Edição Completa Abril 2021

Editorial:

Vítor António Soares Santos, RN, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas, São Peregrino

Sandro Botticelli, “La Primavera”, 1482

VOLUME 10 . EDIÇÃO 1

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

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DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1

Editorial:

Vítor António Soares Santos, RN, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas, São Peregrino

A pandemia do coronavírus 2019 (COVID-19) resultou em mudanças drásticas na vida diária, além de consequências significativas para a saúde, económicas, financeiras e sociais. Desde março de 2020 que vários países em todo o mundo implementaram restrições e medidas de distanciamento físico / social. Centenas de milhares de vidas foram perdidas por causa do COVID-19 em todo o mundo.

Essa perda massiva de vidas, junto com as mudanças abruptas na vida quotidiana por causa da pandemia de COVID-19, pode mesmo ter um efeito adverso nos estilos de vida e na saúde mental. A pandemia COVID-19 já mudou o mundo e continuará a fazê-lo. Embora as consequências económicas e sociais não sejam totalmente previsíveis, há poucas dúvidas de que terá um efeito em muitas áreas da vida - pelo menos a médio prazo.

Embora, por um lado, a pandemia tenha apresentado uma oportunidade para mais tempo para a família, tempo para retomar hobbies / interesses, por outro lado, a necessidade de isolamento e distanciamento social veio a agravar o isolamento social de muitos idosos, no que respeita ao contacto familiar, algo que se agravou substancialmente durante um período inicial da pandemia, no caso dos idosos institucionalizados. Por outro lado, as evidências disponíveis estimam taxas significativamente elevadas de ansiedade e stress entre uma proporção significativa da população durante esta pandemia.

Os efeitos do aumento da ansiedade e do stress entre os elementos ativos da estrutura familiar podem se infiltrar na vida dos idosos, nomeadamente através da perda de emprego e respetivas dificuldades financeiras que podem resultar na diminuição do acesso à saúde ou outras medidas de bem-estar, por uma questão de necessidade de equilíbrio financeiro da própria unidade familiar, na qual o idoso muitas vezes se vê na obrigação de contribuir monetariamente para esse equilíbrio. É amplamente reconhecido que a gravidade da COVID-19, em particular a taxa de letalidade, aumenta consideravelmente com a idade. Um cenário possível é que os idosos deverão continuar a permanecer em casa por longos períodos de tempo para evitar o contato físico com outras pessoas (por exemplo, em contexto de compras), a fim de evitar a infeção com o coronavírus. Isso pode afetar a saúde mental e o bem-estar entre os indivíduos na velhice. Em última análise, isso também pode levar a sentimentos de isolamento social (sentimento de que não se pertence à sociedade) e solidão (discrepância percebida entre as relações sociais reais e desejadas). Esse é o caso, por exemplo, quando os netos não podem ter contato direto com os avós. O isolamento em geral e a redução no contato com a família e amigos, podem ser alguns dos fatores que contribuíram para um aumento da ansiedade, dificuldades comportamentais e afetar negativamente saúde mental de idosos durante esse período. A solidão e o isolamento social estão correlacionados, mas são construtos distintos e diferem nos seus preditores.

Embora os indivíduos possam se perceber socialmente isolados, eles podem não se sentir solitários ao mesmo tempo e vice-versa. No entanto, tanto o isolamento social quanto a solidão devem ser evitados, pois podem ter consequências negativas importantes para a morbimortalidade.

Já o nível de “literacia” digital com aumento do uso da internet e redes sociais, pode constituir um fator amenizador que confere as vantagens da conectividade social, mas traz seus próprios riscos.

Efetivamente uma solução possível para lidar com esta situação e ficar em contato com outras pessoas

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é usar chats de vídeo (por exemplo, Skype) ou as referidas redes sociais (por exemplo, Facebook).

Essas soluções podem, pelo menos temporariamente, substituir o contato físico (por exemplo, com amigos, conhecidos, filhos ou netos) em tempos de pandemia. Parece plausível que essas possibilidades possam reduzir os sentimentos de isolamento social ou solidão (por exemplo, ao ver seus netos no monitor ou smartphone). Além disso, eles podem se comparar com outros indivíduos que não são capazes de participar (por exemplo, por razões de saúde) em chats de vídeo ou redes sociais e podem perceber que estão em melhor situação do que esses indivíduos. Tanto as comparações intrapessoais, quanto interpessoais podem levar a uma diminuição dos sentimentos de isolamento social ou de solidão. Ainda assim, até o momento, poucos estudos investigaram a associação entre o uso de recursos digitais e o isolamento social ou solidão entre idosos. Com base em amostras representativas dos Estados Unidos, apenas 3 estudos abordaram a ligação entre redes sociais e solidão ou isolamento social entre adultos mais velhos. Enquanto um primeiro estudo focou vários resultados (ou seja, conexão social e isolamento social), um segundo estudo focou a solidão e um terceiro estudo focou o isolamento social como medida de resultado. Com base em dados de um “Estudo de Saúde e reforma” nacionalmente representativo (n = 1.620 indivíduos com 50 anos ou mais nos Estados Unidos), o primeiro estudo mostrou uma ligação entre o uso de sites de redes sociais e o aumento da sensação de conexão, enquanto o uso desses sites não foi associado a sentimentos de isolamento social. Partindo de uma amostra de indivíduos residentes na comunidade com 60 anos ou mais (n = 626) na Holanda, o segundo estudo revelou que o uso desses sites não estava associado à solidão geral nem à solidão social ou emocional. O terceiro estudo examinou a ligação entre redes sociais e isolamento social. Com base numa amostra de indivíduos na segunda metade da vida (n = 7.837 indivíduos com 40 anos ou mais) na Alemanha, um estudo transversal recente revelou que utilizadores diários de redes sociais (por exemplo, usuários do Facebook) relataram níveis de isolamento social mais baixos em comparação com aqueles com uso menos frequente ou sem uso de redes sociais. Este estudo também examinou a associação entre o uso da internet "para contato com amigos e parentes (por exemplo, e-mail, Facebook, chat, vídeo chamadas)" e isolamento social. Em comparação com os utilizadores diários, os utilizadores menos frequentes e os não utilizadores apresentaram níveis de isolamento social significativamente mais altos. Essas associações não diferiram por sexo ou nível educacional. Facilmente se conclui que esses recursos podem ajudar a superar sentimentos de solidão e isolamento. Na mesma linha, um estudo qualitativo muito recente concluiu que sites como o Facebook ou chats de vídeo, via Skype, por exemplo, podem ajudar a superar o isolamento social entre adultos mais velhos no Canadá. No entanto esses resultados, que apresentam uma tendência mista, são anteriores ao COVID-19. Portanto, eles podem não ser diretamente correlacionáveis com o nosso período atual. Há necessidade de mais estudos que examinem a ligação entre redes sociais / chat de vídeo e a solidão, bem como o isolamento social, especialmente entre os adultos mais velhos. Estudos futuros são necessários para elucidar os mecanismos subjacentes, visto que num estudo recente entre alunos de 18 a 30 anos mostrou que, embora ter experiências positivas em sites de redes sociais não esteja associado ao isolamento social, experiências negativas em sites de redes sociais estão associadas a níveis aumentados de isolamento social. Isso sugere que os humanos pesam mais entidades negativas do que positivas. Além disso,

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mesmo a intensidade do uso de redes sociais online entre os idosos deve ser estudada, não devendo, no entanto, ser subestimado esse uso, dentro de parâmetros razoáveis, como uma ferramenta útil neste contexto que se vive.

Vítor Santos

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Silva S. et al (2021) Signaling of patients with drug allergies, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 5- 14 ARTIGO ORIGINAL: Silva S. et al (2021) Signaling of patients with drug allergies, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 5- 14

 Artigo Original

Sinalização de utentes com alergias medicamentosas Seguridad en la Administración de Medicinas a pacientes con Alergias Medicamentosas Signaling of patients with drug allergies

Serafim Silva1, Ana Loupa2, Soraia Mesuras3, Rosa Domingues4, Daniela Parreira5, Isabel Taveira6 , Armindo Ribeiro7 1 2

RN, CNS, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna RN, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Urgência Básica de Alcácer do Sal

3

RN, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém/Unidade de Cuidados Continuados 5 RN, CNS, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna 4

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MD, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna PHD, MD, Universidade de Extremadura, Assistente Hospitalar Medicina Interna na Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano.

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Corresponding Author: ana.loupa@gmail.com

Resumo A Segurança do doente deve ser o ponto fulcral da prestação de cuidados de saúde de qualidade, sendo esta um direito fundamental do cidadão. Devemos, desta forma, identificar os riscos, avaliá-los e estratificá-los segundo uma hierarquia, de forma a melhorar a gestão dos riscos associados à prestação de cuidados de saúde. Esta gestão requer medidas preventivas à priori e avaliação das mesmas, assim como medidas reativas à posteriori, após a ocorrência dos eventos ou quase eventos.

Neste artigo, foram avaliados diversos riscos e ações que decorreram de um estudo durante o espaço de 1 mês aproximadamente num serviço de Medicina no HLA. Palavras-chave: Alergias medicamentosas, Segurança na administração do medicamento, riscos associados à administração de terapêutica medicamentosa

Abstract Patient safety should be the main point of quality healthcare, which is a fundamental right of the citizen. In this way, we must identify the risks, assess them and stratify them according to a hierarchy, in order to improve the management of the risks associated with the health care delivery. This management requires preventive measures a priori and their evaluation, as well as reactive measures a posteriori, after the occurrence of events or near events. In this article, several risks and actions that resulted from a study were evaluated during the space of approximately 1 month in a medical service at HLA. Keywords: Drug allergies, Safety in drug administration, risks associated with drug therapy administration

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ARTIGO ORIGINAL: Silva S. et al (2021) Signaling of patients with drug allergies, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 5- 14

INTRODUÇÃO O presente trabalho surge no âmbito do Curso “Segurança do Doente: da qualidade e segurança à excelência clínica” que decorreu entre 03 de Janeiro de 2018 a 13 de Março de 2018 na Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano.

O grupo é composto por 4 enfermeiros que desempenham as suas funções nos serviços de internamento de Medicina Interna existentes na referida unidade.

Como objetivo deste trabalho foi-nos proposto a identificação de áreas de melhoria e o desenho de intervenções de melhoria, de forma a aplicarmos os conhecimentos adquiridos no curso. Para isso, baseados no Ciclo de Resolução de Problemas, identificámos um problema, descrevemos e analisamos o mesmo e planeámos soluções para o referido problema. Não nos vai ser possível aplicar e avaliar as soluções dentro do tempo de entrega do trabalho, no entanto apresentamos os critérios de avaliação que considerámos adequados.

O problema que identificamos decorre da nossa prática diária. A administração de medicamentos aos quais os utentes são alérgicos é uma situação que já ocorreu, nomeadamente a elementos do grupo. Situação esta que coloca em perigo os utentes e que pode ser evitada.

Enquadramento Teórico A segurança na medicação é um processo complexo que envolve múltiplos profissionais de saúde, incluindo médicos, farmacêuticos, enfermeiros e os próprios doentes (Bartonet al. 2012).

Os erros de medicação causam dano significativo aos doentes. Estima-se que nos Estados Unidos morram 44 a 98 mil pessoas por ano devido a erros de medicação (Kohnet al., 1999). Os erros de medicação podem ocorrer durante a prescrição, a dispensa, a administração e monitorização, podendo ser classificados como Eventos Adversos ou Potenciais Eventos Adversos, sendo que um terço poderia ser evitado (Tolley et al. 2018).

Cerca de 60% dos erros de medicação ocorrem quando o doente é admitido, transferido para outra unidade de saúde ou na alta. Uma avaliação exaustiva do doente na admissão, incluindo o seu historial de doença e medicamentoso, deve ser

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ARTIGO ORIGINAL: Silva S. et al (2021) Signaling of patients with drug allergies, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 5- 14

realizado e registado. Este registo deve ser transmitido aquando da transferência do doente (Hayes et al., 2007).

Estratégias para diminuir erros de medicação são sugeridas por diversas instituições, como a Joint Comission International, que recomendam a aplicação de sistemas de informação para minimizar os erros e aumentar a segurança na administração do medicamento (Mahonev et al., 2007; Kaushal et al., 2009).

As reações alérgicas a medicamentos, apesar de preveníveis, apresentam-se como a principal causa de lesão iatrogénica. Mesmo com os avanços dos sistemas de informação em saúde, que teoricamente minimizam a ocorrência destes eventos, continuam a constituir uma causa de morbilidade, mortalidade e aumentos dos custos nos sistemas de saúde (Paul & Robinson, 2012).

Apesar de ser rara a prescrição de um medicamento a que um doente é alérgico, é frequente a prescrição de medicamentos derivados, entre outros, os derivados da penicilina (Davenport et al., 2011).

As reações alérgicas a medicamentos apresentam várias apresentações, desde triviais a potencialmente fatais (Paul & Robinson, 2012). As reações de hipersensibilidade (alérgicas) estão separadas em dois tipos diferentes, as imediatas e as tardias. As imediatas decorrem poucos minutos após o organismo ter sido exposto ao alergénio (incluí a anafilaxia) e as tardias desenvolvem-se várias horas após a exposição.

A anafilaxia trata-se de uma reação alérgica sistémica, severa e rápida a uma determinada substância, caracterizada pela diminuição da pressão arterial, taquicardia e distúrbios gerais na circulação sanguínea, podendo ser acompanhada de uma situação grave, o edema da glote que dificulta a respiração. A reação anafilática pode ser provocada por quantidades minúsculas da substância alergénica.

O tipo mais grave de anafilaxia, o choque anafilático, termina geralmente em morte caso não seja tratado. (Osório, 2017).

A informação da alergia medicamentosa é diversas vezes inadequada, omissa ou inexistente (Lopez-Gonzalez et al.,2009), pelo que é crítico que a informação das alergias medicamentosas esteja acessível aos prescritores e a quem administra, devendo a sua localização ser clara, de fácil acesso e bem definida por políticas e procedimentos institucionais (Paul & Robinson, 2012).

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A existência de sistemas de informação em saúde que permitam o registo de alergias medicamentosas, com alertas, minimizam os erros (Tolley et al. 2018), mas não são infalíveis, dependendo do operador que as introduz e do prescritor que valida ou não o alerta, além da acessibilidade da informação aos outros profissionais de saúde (farmacêuticos, enfermeiros, entre outros), incluídos no processo de administração do medicamento (Paul & Robinson, 2012). Cerca de 35% das alergias não se encontram registadas nos sistemas de informação. Os sistemas de alerta nem sempre identificam os derivados do medicamento, pelo que o risco de prescrição inadequada aumenta (Tolley et al. 2018).

A reconciliação terapêutica, o processo de comparação de diversas listas de medicamentos, para evitar erros de transcrição, omissão, duplicação e interações medicamento-medicamento e medicamento-doença, é importante na diminuição de erros de medicamento, incluindo as reações alérgicas (Hayes et al., 2007;Paul & Robinson, 2012).

A comunicação profissional de saúde-doente é muitas vezes inadequada e as diferentes percepções de uma reação alérgica podem originar erros de registo/avaliação e posterior erro de prescrição e consequente reação alérgica (Paul & Robinson, 2012).

A nível nacional foi elaborado o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes (20152020) que visa a melhoria da segurança dos doentes através da gestão dos riscos associados à prestação de cuidados de saúde. Aumentar a segurança na utilização da medicação é um objectivo estratégico, no qual reforça a correcta comunicação entre os diferentes sistemas de informação, nas transições e transferências de cuidados, apoiando o prescritor na reconciliação terapêutica.

Identificação e Descrição do Problema

O sistema de notificação de eventos ou de quase eventos na Instituição é o Notific@.

A notificação de eventos ou quase eventos, relativos à medicação, foi de zero no ano de 2017, pelo que não existem dados que permitam contextualizar a problemática.

Assim, optou-se por realizar observações à administração de medicação por enfermeiros, utilizando uma grelha de observação (Anexo 1).

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Foram realizadas 65 observações aos enfermeiros do Serviço de Medicina A, no ato da administração de terapêutica, entre os dias 26/02 e 23/03. O objetivo foi observar se existe verificação de alergias, por parte dos utentes, antes da administração da medicação prescrita.

Segundo o gráfico abaixo demonstrado, pode-se constatar que só foi realizada a verificação de alergias antes da administração de terapêutica uma vez. Por outro lado, não se observou a verificação de alergias antes da administração de medicação em 61 vezes em 65 observações.

nº de observações

Observação da atuação do enfermeiro acerca da verificação de alergias antes da administração de medicação 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

61

4 Não realizado

Realizado

Realizou-se também a consulta dos processos clínicos dos primeiros 117 utentes com alta neste ano, num serviço de Medicina, e verificou-se a existência de 7 referências a alergias medicamentosas. Destas 7 referências, apenas uma se encontrava devidamente descrita no local definido para o efeito, no sistema de informação SClínico, encontrando-se as restantes 6 incluídas nos registos médicos, a maioria das vezes de difícil acesso, em textos extensos.

De salientar que o atual sistema de informação não contempla na Avaliação Inicial de Enfermagem o “campo” para referir a presença, ou não, de alergias, sendo uma informação omissa para a equipa de enfermagem.

Pode-se concluir que, através destes dois métodos de análise de situação, que a prescrição e a administração de medicamentos encontram-se em risco de potenciais erros, com o consequente dano para o doente.

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Análise do problema Para a análise do problema utilizou-se o Diagrama de Ishikawa.

Planeamento, Aplicação e Avaliação de Soluções Após a realização do Diagrama de Ishikawa, realizou-se a tabela seguinte, onde se define as ações a realizar e a sua avaliação para as diferentes causas identificadas.

Causa Iliteracia do doente

Ações

Avaliação

- Inclusão da notificação de - Existência de Guia de alergias

no

guia

de acolhimento adequado até

acolhimento;

ao final do 1º semestre de

- Ações de sensibilização;

2018; -Número

ações

sensibilização

de

realizadas

no ano 2018; JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-1

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-Afixação

de

posters

no - Poster afixado até ao final

serviço;

3º trimestre de 2018;

- Distribuição de panfletos.

-Número

de

panfletos

distribuídos no ano 2018.

Inexistência de norma -

Criação

de

norma

de - Norma de procedimento

de

procedimento.

elaborada até ao fim do 1º

procedimento/política

- Divulgação da norma

semestre de 2018.

institucional

para

a

- Divulgação da norma até

sinalização de alergias Ausência sinalização doentes

ao fim de 2018.

de - Requer pulseiras roxas ao - Número de doentes com dos serviço de aprovisionamento.

alergia

medicamentosa

- Sinalizar os doentes com sinalizados. alergias medicamentosas com pulseiras roxas.

Automatismos

na - Ações de sensibilização às -

administração

de equipas de enfermagem para o realizadas no ano 2018;

medicação

Número

de

ações

erro de medicação associado a alergias medicamentosas.

Sistema de informação - Obrigatoriedade da Avaliação -

Avaliação

Inicial

de

deficitário no registo de Enfermagem contemplar a enfermagem com registo alergias

existência de alergias;

de

alergias

medicamentosas

- Obrigatoriedade de registo de medicamentosas; alergias medicamentosas no campo “alergias” do sistema de

-

informação;

medicamentosas

Número

de

alergias

- Interface entre o registo de registadas; alergias medicamentos e a preparação

automática

unidose

no

farmacêutico;

da

serviço

- Existência de interface entre o registo de alergias

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- Inexistência de alertas de medicamentos e serviço alergias

medicamentosas farmacêutico;

aquando a prescrição.

-

Existência

de

alertas

aquando a prescrição.

Défice de informação - Criar a obrigatoriedade nas transferências de de doentes

para

unidade

ou

referência

Número

domicílio.

notas

à alta/transferência

outra existência, ou não, de referência para

de

o alergias

de com

a

alergias

medicamentosas.

medicamentosas.

-Reunião com o grupo - Existência de informação de trabalho do Eixo 1 da sobre alergias na norma da Comissão da Qualidade transição de cuidados.

(Governação clinica) que está a realizar a norma sobre a transição de cuidados.

Profissionais de saúde - Contemplar no guia de -Existência

do

Guia

inexperientes

ao

profissional

acolhimento

ao acolhimento

de

profissional a importância com a referida indicação até ao do registo e validação das final do primeiro semestre de alergias medicamentosas;

2018;

- Ações de sensibilização aos profissionais.

-

Número

de

ações

de

sensibilização realizadas no ano 2018.

Folhas

terapêuticas - Criar interface para as - Existência da interface.

sem informação sobre alergias medicamentosas alergias

transitarem

medicamentosas

automaticamente para as folhas terapêuticas.

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Conclusão

Ao longo do curso que realizamos foi amplamente debatido o fato de o erro em cuidados de saúde ser uma realidade, já que são prestados por seres humanos que devido à sua natureza são falíveis e que operam em organizações complexas e com recurso a tecnologias cada vez mais avançadas e especializadas.

Sabemos que os erros são evitáveis na sua maioria, mas a análise dos eventos adversos ou quase eventos, baseada numa visão sistémica e nunca numa visão da culpabilização dos indivíduos, traz preciosos conhecimentos e aprendizagens que nos permitem criar e afinar barreiras de segurança que evitem o erro.

Como já referido, a prescrição e administração de terapêutica é uma actividade complexa, que envolve diversos profissionais, e como tal, todas as estratégias de aumento de segurança devem ser consideradas.

Ao identificarmos este problema da nossa prática diária e ao criarmos estratégias para o minimizarmos, pensamos que não só consolidamos os conhecimentos adquiridos no curso, mas também demos um contributo importante para incrementar uma Cultura de Segurança na nossa Organização que nesta aérea ainda se encontra a dar os primeiros passos.

Referências Bibliográficas

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Bento M.; Lucas P.; (2021) Nursing Practice Environment in Primary Health Care-Evidence-based practice, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 15- 33 ARTIGO ORIGINAL: Bento M.; Lucas P.; (2021) Nursing Practice Environment in Primary Health CareEvidence-based practice, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 15- 33

 Artigo Original

Ambiente de Prática de Enfermagem em Cuidados de Saúde Primários-Prática Baseada na Evidência Entorno de la práctica de enfermería en la Atención Primaria de Salud-la práctica basada en la evidencia Nursing Practice Environment in Primary Health Care-Evidence-based practice

Maria Bento1, Pedro Bernardes Lucas2, 1

RN, MScN, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), Unidade de Investigação e Desenvolvimento em

Enfermagem, Lisboa, Portugal; ACeS Lisboa Ocidental e Oeiras, USF S. Julião, Lisboa, Portugal. ORCID: 00000001-9280-3764 2 RN, PhD, MSc, MScN, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem, Lisboa, Portugal. ORCID: 0000-0002-2560-7306 Corresponding Author: prlucas@esel.pt Resumo A Prática Clínica de enfermagem Baseada na Evidencia (PCBE) é um método de tomada de decisão clínica que incorpora pesquisa da melhor e mais recente evidência científica, apoiada pela experiência clínica, bem como das preferências do cliente, alvo de cuidados e tendo em consideração os recursos disponíveis. É assim uma prática que potencia os outcomes em saúde, reduz custos e é reconhecida internacionalmente pelas suas mais valias. Há uma relação positiva entre ambientes de prática de enfermagem (APE) favoráveis e melhores resultados nos clientes, nos enfermeiros, como maior satisfação profissional e eficiência das organizações. No artigo analisado, os autores realizaram um estudo transversal, multivariado, em que se propuseram avaliar a perceção dos enfermeiros dos Cuidados de Saúde Primários, sobre a sua PCBE e do APE. A intervenção no APE, na formação e no apoio aos enfermeiros gestores demonstram ter efeito positivo na implementação da PCBE, no entanto esta ainda não é uma prática comum nas organizações de saúde. São escassos os estudos que avaliam o resultado da implementação dos fatores facilitadores da adoção da PCBE. Palavras-chave: Ambiente de Prática de Enfermagem; Cuidados de Saúde Primários; Enfermagem; Gestão; Pratica clínica baseada na evidencia. Revisão.

Abstract Evidence-Based Nursing Clinical Practice (EBNCP) is a clinical decision-making method that incorporates research into the best and most recent scientific evidence, assisted by clinical experience, as well as the preferences of the target client of the care and taking into account the resources available. It is thus a practice that enhances health outcomes, reduces expense and is recognized internationally for its added value. There is a positive relationship between favorable nursing practice environments and better results for clients, nurses, as well as greater professional satisfaction and the efficiency of organizations. In the analyzed article, the authors performed out a cross-sectional, multivariate study, in which they proposed to assess the perception of nurses, of Primary Health Care, about their EBNCP and the nursing practice environment (NPE). The intervention in the NPE, in the training and support of managers have shown to have a positive effect on the implementation of the EBNCP, however this is still not a common practice in health organizations. There are few studies that evaluate the result of the implementation of the factors that facilitate the adoption of EBNCP. Keywords: Evidence-based clinical practice; Primary Health Care; Nursing; Management; Review; Work Environment.

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INTRODUÇÃO

A Prática Clínica de enfermagem Baseada na Evidencia (PCBE) é um método de tomada de decisão clínica que incorpora pesquisa da melhor e mais recente evidência científica, apoiada pela experiência clínica, bem como das preferências do cliente, alvo de cuidados e considerando os recursos disponíveis (ICN, 2012; Pereira et al., 2015).

A PCBE melhora os outcomes e diminui os custos em saúde, sendo que os profissionais que implementam esta prática demonstram maior autonomia e satisfação no trabalho (Melnyk, Fineout-Overholt, Stillwell, & Williamson, 2009).

Para que a tomada de decisão na prática clínica dos enfermeiros seja baseada em evidencias científicas é necessário que estes possuam um espírito crítico que os faça questionar a sua prática, acreditem nas evidências positivas que a PCBE tem demonstrado, tenham conhecimentos e competências para a realizarem, e o apoio para a usarem (Melnyk et al., 2009).

Este contexto está relacionado com o Ambiente de Prática de Enfermagem (APE). O APE é fundamental para o sucesso dos sistemas de saúde (Almeida, Nascimento, Lucas, Jesus & Araújo, 2020) e está relacionado com a qualidade dos cuidados de enfermagem (QCE), com a satisfação profissional, com a segurança do cliente e com a efetividade dos cuidados para os clientes e para a eficiência das organizações (Carvalho & Lucas, 2020; Lake, 2002; Lucas & Nunes, 2020; Sul & Lucas, 2020).

Segundo Lake (2002), APE é definido como as características organizacionais de um contexto de trabalho que facilitam ou constrangem a prática profissional dos enfermeiros.

Promover a qualidade dos cuidados que os enfermeiros prestam e, portanto, contribuir para a melhoria dos contextos das práticas clínicas é um fator fundamental do APE. A QCE é um elemento essencial na profissão e refere-se, entre outros aspetos, à relação direta entre o cliente e o enfermeiro. Depende de muitos fatores, principalmente do APE (Lucas & Nunes, 2020; Tomaszewska, Kłos & Majchrowicz, 2017).

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Um APE favorável leva à melhoria dos resultados dos clientes, é um fator essencial para o aumento da satisfação dos enfermeiros (Lake, 2002; Leone et al., 2015) sendo fundamental para se manter equipas com dotações seguras e nelas reter os enfermeiros (Lucas & Nunes, 2020; Sul & Lucas, 2020).

APE favorável é

caracterizado pela adequação de recursos humanos e materiais, participação ativa dos enfermeiros na governação das organizações, qualidade do atendimento e de prestação de cuidados de enfermagem, e boas relações entre os diferentes grupos profissionais dos serviços de saúde (Almeida et al., 2020; Lake, 2002; Lucas & Nunes, 2020). De acordo com a evidência científica das últimas décadas, estes APE favoráveis têm impactos significativos nos níveis de qualidade e segurança dos cuidados ao cliente, bem-estar dos profissionais de saúde, qualidade e produtividade, e eficácia dos serviços, organizações e sistemas de saúde (Almeida et al., 2020; Lucas & Nunes, 2020).

Por outro lado, APE pobres, com falta de apoio da gestão, fraca liderança e má relação enfermeiro-médico estão associados a: diminuição da QCE; eventos adversos nos clientes (Poghosyan et al., 2015) como erros; aumento da mortalidade e complicações; reinternamentos por complicações; aumento dos custos com os cuidados de saúde; prestação ineficaz de cuidados, conflitos e stress entre os profissionais de saúde (Tomaszewska et al., 2017); insatisfação profissional e aumento da rotatividade dos enfermeiros (Lucas & Nunes, 2020). Todos estes aspetos contribuem fortemente para a insatisfação dos clientes com os cuidados que lhes são prestados.

Um APE seguro caracteriza-se por boas relações profissionais entre os seus membros, apoio da gestão aos profissionais e horários de trabalho equilibrados (Alves & Guirardello, 2016; Copanitsanou, Fotos & Brokalaki, 2017; Lucas & Nunes, 2020).

Caracteriza-se também por adequação entre a carga de trabalho e as competências dos enfermeiros, tempo para dar resposta às necessidades dos clientes, autonomia profissional, recursos adequados e oportunidades de progressão profissional (Alves & Guirardello, 2016; Copanitsanou et al., 2017; Lucas & Nunes, 2020).

Os enfermeiros gestores desempenham um papel fundamental na criação de um APE favorável, positivo (Alves & Guirardello, 2016) e na promoção de uma prestação de cuidados de qualidade (Carvalho & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020). Eles podem

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ainda proporcionar as ferramentas necessárias para o desenvolvimento profissional dos enfermeiros e de futuros gestores (Gea-Caballero et al., 2018). A liderança em enfermagem desempenha, um papel central nos cuidados de qualidade ao cliente, o qual envolve quatro atividades fundamentais: facilitar a comunicação contínua eficaz; fortalecimento das relações intra e interprofissionais; construção e manutenção de equipas; e envolvimento dos pares (Carvalho & Lucas, 2020). A liderança influencia o APE (Lucas & Nunes, 2020; Weber, Ward & Walsh, 2015) e a QCE (Carvalho & Lucas, 2020). Os enfermeiros enquanto líderes, são fundamentais para melhorarem a comunicação com e entre a equipa para alcançarem objetivos, tendo como finalidade a qualidade dos cuidados, a segurança do cliente e a inovação em saúde (Carvalho & Lucas, 2020; Nunes & Gaspar, 2016).

Sem competências e conhecimentos adequados, torna-se difícil para os líderes em enfermagem manterem um APE favorável (Alves & Guirardello, 2016; Lucas & Nunes, 2020). O enfermeiro gestor é um motor de mudança no caminho para a excelência, organizando os recursos existentes e criando um ambiente seguro nos cuidados de enfermagem (Lucas & Nunes, 2020).

MATERIAL E MÉTODOS A metodologia utilizada foi de recensão crítica (RC). Incidiu sobre o artigo de 2012 publicado na Biomedcentral – Health Services Research intitulado: “Perception of evidence-based practice and the professional environment of Primary Health Care nurses in the Spanish context: a cross-sectional study”. A autora principal, GonzalezTorrente é enfermeira em Cuidados de Saúde Primários (CSP) no Serviço de Saúde das Ilhas Baleares, em Espanha e Professora Associada da Universidade das Ilhas Baleares - Departamento de Enfermagem e Fisioterapia. O artigo sujeito a esta RC resultou da sua tese doutoramento: “Factores que influyen en la incorporación de la evidencia cientifíca a la práctica diaria de las enfermeras de atención primaria” realizada em 2014 no Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut.

Os autores realizaram um estudo transversal, multivariado, no ano 2009 onde avaliaram a perceção que os enfermeiros, dos CSP das Ilhas baleares, tinham da sua PCBE e do APE.

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Os artigos utilizados para a realização da RC foram escolhidos para servirem de apoio na análise e na sua articulação com a gestão em enfermagem.

Utilizaram-se as bases de dados da EBESCO: CINAHL Complete, Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE Complete.

A pesquisa restringiu-se aos anos de 2018 e 2019 e a artigos que permitissem acesso ao texto integral.

Os dois artigos escolhidos são revisões sistemáticas da literatura (RSL): 1. “Evidence-based Practice, Knowledge, attitudes, implementation, facilitators, and barriers among community nurses—systematic review” de Shu, Meijuan, & Xuejiao, (2019).

2. “Managerial leadership for research use in nursing and allied health care professions: a systematic review” de Gifford et al., (2018).

Os autores do 1º artigo são oriundos da República Popular da China e estão ligados à Nursing Faculty, Medical College, Hangzhou Normal University, China. No artigo utilizam referências bibliográfica publicadas em revistas de renome. O artigo foi publicado no “Medicine Journal” que é uma revista com um fator de impacto de 1,876, de revisão médica baseada em evidencias, indexada à MEDLINE, PubMed, PubMed Central, Europe PMC, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Web of Science, ISI Journal Citation Reports, Ovid.

O artigo foi obtido usando como palavras chave Evidence-Based, and Practice, and Community Nurses, tendo sido obtidos 9 artigos na pesquisa.

Shu et al., (2019), delinearam como objetivo responder a questões relacionadas com o status, conhecimento, atitudes, facilitadores, barreiras e o nível de implementação da PCBE em enfermeiros comunitários em todo o mundo. Usaram bases de dados internacionais e chinesas.

Com a escolha do artigo de Shu et al. (2019) pretendeu-se anular uma das limitações apontada por Torrente ao seu trabalho que foi o facto dos profissionais que participaram estarem sujeitos a isolamento territorial pelas características do local onde exercem funções.

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Os autores do 2º artigo são oriundos do Canadá e estão ligados a instituições universitárias. A primeira autora, Gifford, pertence à Faculdade de Ciências da Saúde, Escola de Enfermagem, Universidade de Ottawa, Canadá. No artigo utilizam referências bibliográficas publicadas em revistas de renome. O artigo foi publicado no “Implementation Science Journals”. que é indexado ao Citebase, Current contentes, DOAJ, EmCare, MEDLINE, OAIster, PubMed, PubMed Central, Science Citation Index, Science Citation Index Expanded, SCImago, Scopus, Social Sciences Citation Index, SOCOLAR, Zetoc.

Foi obtido usando como palavras-chave Evidence Based Practice, and leadership behaviours, and Nurse tendo sido obtidos 10 artigos.

Gifford et al., (2018) estabeleceram como objetivo identificar os comportamentos de liderança dos gestores associados ao uso da PCBE pela equipa de enfermagem.

Os resultados deste artigo identificam a capacidade de liderança e apoio dado pelo líder aos enfermeiros como um dos pontos com maior importância no APE para a implementação de uma PCBE. Pretendi ao escolher estas palavras-chave, perceber se existe alguma evidencia entre os comportamentos dos líderes e a PCBE.

RESULTADOS a. Estrutura do artigo O resumo encontra-se dividido em contextualização, metodologia, resultados e conclusões. Não são identificadas as palavras chave, o que pode dificultar a pesquisa e a utilização deste artigo por outros profissionais interessados na temática abordada.

González-Torrente et al. (2012), desenvolve o tema dividindo o artigo em contextualização, metodologia (desenho e configuração, colheita e análise dos dados), resultados (entrevistados, avaliação dos questionários) discussão, conclusão e limitações do estudo.

Para terminar apresenta informação sobre a ausência de conflito de interesses, a contribuição de cada um dos autores para a execução deste artigo, o projeto do qual faz parte, referências bibliográficas, agradecimentos e por fim informação sobre os autores.

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Os autores apresentaram ao longo do artigo 5 tabelas que favorecem a compreensão dos dados. Têm uma dificuldade de leitura por terem legendas deficitárias com iniciais que podem ser confusas para leitores menos conhecedores de estatística ou que não dominam a língua inglesa e possam interpretar as informações de forma errónea.

b. Atualidade do tema A qualidade dos cuidados apresenta-se como uma procura constante com maior destaque nos últimos anos e é reconhecida como fundamental para a obtenção de qualidade em saúde. Esta busca é defendida por entidades quer a nível internacional, como a Organização Mundial de Saúde e o Conselho Internacional dos Enfermeiros, quer a nível nacional resultando no surgimento de, por exemplo, os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem elaborados pela OE ou do Departamento de Qualidade de Saúde, da Direção-Geral de Saúde, com a implementação dos processos de certificação da qualidade das instituições de Saúde (OE, 2012).

Também os clientes das instituições de saúde exigem que os cuidados de que são alvos sejam de qualidade e têm cada vez mais capacidade para os avaliarem e imporem aos profissionais de saúde exatidão e coerência científica. É reconhecido pela OE que “…guias orientadores da boa prática de cuidados de enfermagem baseados na evidência empírica constitui uma base estrutural importante para a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros.” (OE, 2012, p. 12).

No entanto a implementação da PCBE ainda está longe da realidade desejável. A investigação relacionada com os fatores que influenciam a sua prática é uma temática de interesse para a disciplina de enfermagem, principalmente na área dos CSP onde a investigação ainda é mais escassa (Lucas & Nunes, 2020).

c. Referências utilizadas pelo autor do artigo No artigo são citados autores de referência e a bibliografia apresentada engloba autores espanhóis e internacionais, publicados em revistas de renome internacional

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como por exemplo Nursing Research e The Journal of Nursing Administration. São usadas 61 referências ao longo do artigo, destas apenas 5 são anteriores a 2000.

Segundo

https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-

12-227/metrics este artigo teve 8267 acessos, 29 citações, em web of science 28.

d. Resumo do artigo Os autores, realçam a importância de uma PCBE para a melhoria dos cuidados de enfermagem com reflexos positivos nos resultados e na diminuição dos custos. São referenciados autores que já abordaram esta temática e sistematizados os fatores encontrados como barreiras e facilitadores desta prática, assim como a preocupação existente sobre a dificuldade da adoção PCBE por parte dos profissionais.

Os objetivos do estudo são a avaliação dos fatores que influenciam a PCBE dos enfermeiros de CSP das Ilhas baleares, descrevendo os seus padrões em PCBE, analisando as diferenças relacionadas às características da equipa (género, idade, anos de experiência profissional e atividade principal – área de gestão ou clínica) e a potencial influência do APE. É um estudo transversal, multivariado, com a totalidade dos enfermeiros (619) que exercem funções nos CSP nas Baleares.

São referidos os princípios éticos e assegurado aos participantes a confidencialidade dos dados.

Os questionários aplicados para a recolha de dados, estão validados para a população espanhola, e foram a Practice Environment Scale of Nursing Work Index (PES-NWI) (31 itens agrupados em 5 fatores: Participação do Enfermeiro na Tomada de Decisões; Fundamentos de Enfermagem para a Qualidade dos Cuidados; Capacidade da Liderança e Apoio Dado pelo Líder aos Enfermeiros; Adequação dos Recursos Humanos; Relação Enfermeiros/Médicos) para avaliação do APE. Para avaliação do conhecimento, uso e atitudes em relação à PCBE foi usado o questionário EBCQ (24 itens estruturados em 3 fatores: Prática; Atitude; Conhecimento/Habilidades).

As outras variáveis estudadas são categoria profissional e número de anos de serviço.

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A análise dos dados incluiu análise bivariada com testes paramétricos e não paramétricos. Foi usado um modelo de regressão multivariada para analisar o efeito dos APE na PCBE. As variáveis independentes foram: idade, sexo, anos de prática profissional e tipo de prática, e a pontuação geral da PES-NWI. A variável dependente foi o EBQC. O programa estatístico usado foi SPSS e o intervalo de confiança foi 95% (p=0.05).

O número de resposta aos questionários foi de 60,9% e é dada informação sobre sexo, média de idade, formação académica, categoria e experiência profissional.

A avaliação geral e os diferentes fatores dos dois instrumentos, são apresentadas em tabela, sendo o score total obtido do EBPQ de 112.7(168) e o da PES-NWI 80.4(124).

A avaliação do EBPQ total e da PES-NWI total e dos seus fatores é apresentada de acordo com número de anos de exercício profissional estratificado em 4 grupos (0-2 A; 2-10 A; 10–20 A; >20 A;).

Os resultados totais do EBPQ apresentaram valores com diferenças significativas entre grupos com diferentes anos de experiência profissional, na pontuação geral (p=0.018) e o fator conhecimento/habilidades (p=0.023).

Os resultados obtidos pelos enfermeiros com menor número de anos de exercício profissional, apresentam uma maior perceção do seu nível de competência para o desenvolvimento de uma PCBE e os enfermeiros em funções de gestão no fator atitude (p= 0.008).

Nos resultados obtidos da PES-NWI, observou-se uma melhor pontuação dos enfermeiros com menos de 2 anos de experiência. Dos fatores da PES-NWI estratificado por anos de experiência profissional o único fator com diferenças significativas foi o da relação entre enfermeiros/médicos (p<0.027).

A avaliação da PES-NWI e dos seus fatores também foi apresentado de acordo com a categoria profissional. Os enfermeiros que exercem funções de gestão apresentam scores significativamente mais altos (p= 0.004) em 3 dos fatores: Participação do Enfermeiro na Tomada de Decisão; Fundamentos de Enfermagem para a Qualidade dos Cuidados; Adequação dos Recursos Humanos. Nos fatores Capacidade da Liderança

e

Apoio

Dado

pelo

Líder

aos

Enfermeiros

e

Relação

entre

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Enfermeiros/Médicos não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos.

A análise multivariada revelou uma relação significativa entre anos de experiência profissional e o nível de PCBE com capacidade explicativa de 30%.

Na discussão são feitas referências às diferenças e semelhanças em relação a outros estudos realizados. Realçam a existência de uma taxa de resposta superior e à diferença entre o nível académico e tradição em desenvolvimento profissional das enfermeiras em Espanha em comparação com enfermeiras de outros países onde têm sido realizados estudos semelhantes. É apontada como causa para os resultados contraditórios obtidos em relação aos scores de EBPQ versus número de anos de experiência profissional, à inexistência de uma carreira que incentive a progressão pelo desenvolvimento profissional. Também pelo fato de a formação pós-graduada em enfermagem comunitária ser recente em Espanha e ser prática corrente dos enfermeiros mudarem para os CSP no final da carreira (muitos anos de exercício profissional/pouca experiência na área). Os scores mais elevados dos enfermeiros com menos de 2 anos de experiência profissional devem-se à sua formação universitária recente e à possibilidade de ainda poder existir uma ligação próxima aos académicos que podem de alguma forma facilitar a adoção de uma PCBE. O score mais elevado do fator Atitude dos Enfermeiros em Funções de Gestão (EFG) é justificado pelos autores por os enfermeiros nestas posições serem habitualmente enfermeiros com maior comprometimento e motivação.

O fator Capacidade de Liderança e Apoio Dado pelos Líderes aos Enfermeiros é o que obtém uma percentagem mais elevada na PES-NWI. Outros estudos também encontram os mesmos resultados como o fato de que os EFG proporcionam/facilitam a pesquisa, apoiam a sua aplicação, adotam um papel de mentores e possuem mais conhecimentos em fundamentos de enfermagem para a qualidade dos cuidados. Os EFG devem desenvolver e treinar estas competências em formação pós-graduada pois facilitam a procura e implementação da PCBE. O fator Participação do Enfermeiro na Tomada de Decisão é melhor pontuado pelos EFG o que é justificável pelas funções que desempenham e pelo fluxo de informação

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piramidal existente nos CSP em Espanha e já relatado noutro estudo realizado em Madrid.

Um bom APE é fundamental para o recrutamento de novos elementos e para a qualidade de cuidados, no entanto a definição de bom APE pode não ser igual para enfermeiros clínicos e para os que têm funções de gestão.

O fator Adequação dos Recursos Humanos é o que tem menos pontuação. Em Espanha a proporção de enfermeiros/população está abaixo dos padrões europeus o que origina insatisfação no trabalho devido à sobrecarga e pior qualidade nos cuidados prestados o que é uma barreira para a implementação de PCBE. O estudo destaca autores que identificaram, nos CSP em Maiorca, a existência de um mau rácio enfermeiro/população, a falta de atualização de guias e protocolos clínicos e de enfermeiros experientes e com especialidade em enfermagem comunitária, como fatores em falta para implementação de um bom ATPE. São introduzidos aspetos, identificados por outros autores, de características para além das até aqui identificadas, que podem influenciar os enfermeiros a implementar uma PCBE. São fatores menos mensuráveis como, características individuais, valores, ambiente, empatia, mas tão importantes como os anteriormente estudados.

Os resultados deste estudo destacam a importância da cultura organizacional e do contexto para alcançar a PCBE. Para que exista uma mudança das práticas é necessário um compromisso dos enfermeiros e dos gestores de topo para promoverem uma mudança na aplicação da PCBE, para garantir o mais alto nível de competência e eficácia, o que leva a melhores resultados para os clientes. É recomendado a criação de um APE favorável para a pesquisa em enfermagem, favorável à transferência de conhecimento, colocando em prática o que alguns autores chamam de mudança de cultura. Envolveria um aumento na comunicação e colaboração na tomada de decisões organizacionais e clínicas, uma atitude mais ativa em relação à investigação e uma mudança de atitudes e crenças. Além disso, seria altamente desejável melhorar as competências de liderança dos EFG pois eles são fundamentais na implementação de uma cultura mais favorável à PCBE. É fundamental o envolvimento de toda a equipa, valorizando as características dos

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enfermeiros e as suas contribuições, sobretudo dos enfermeiros altamente experientes, devido ao seu papel fundamental na implementação do PCBE. As limitações do estudo são o desenho escolhido para a investigação (que não permite explorar a direccionalidade das associações) e o fato de ter sido pouco explorada a importância da liderança na PCBE. A terceira limitação relaciona-se com o processo de amostragem que conduziu a um viés de seleção ao ser critério de exclusão ter menos de 6 meses de experiência profissional. Por fim os autores consideram que as características geográfica/culturais das ilhas baleares podem condicionar a generalização dos resultados.

e. Possibilidade de reprodução dos resultados obtidos O estudo descrito apresenta uma metodologia que facilita a sua replicação. Os instrumentos aplicados encontram-se os dois validados para a população portuguesa.

O EBPQ foi validado por Pereira et al., (2015) e a PES-NWI por Amaral, Ferreira & Amendoeira (2012), e com atualização psicométrica de Almeida et al., (2020). De realçar uma revisão de literatura muito importante sobre o APE em CSP de Lucas & Nunes, (2020). A pertinência da replicação deste estudo fundamenta-se no fato de os CSP serem pouco representados nos estudos realizados a nível mundial e também em Portugal e devido à atual organização dos CSP em Portugal em ACeS. Os ACeS são constituídos por diversas unidades funcionais com características diferentes em termos de organização e recursos humanos, e com resultados diferentes no que respeita a indicadores de acessibilidade, taxa de cobertura, gestão da saúde e da doença, formação/investigação de onde resulta, à partida, ATPE muito dispares entre si.

f. Sugestão de trabalhos futuros Os autores não fazem referência a trabalhos futuros, no entanto outros estudos permitiriam resolver as limitações e melhorar as conclusões.

O tipo de estudo não permite, segundo os autores, “explorar a direccionalidade das associações”. Também Swiger et al. (2007), referem nas suas conclusões que estudos mais longitudinais e de intervenção permitiram determinar se a melhoria APE JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-2

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produzirá as melhorias previstas nos resultados de enfermagem, clientes e organizações.

Tal como sugerido por Swiger et al. (2007), estudos com separação dos resultados obtidos por gestores e enfermeiros em cuidados diretos permitiriam relacionar os resultados dispares com a PCBE. O alargamento do estudo a outras zonas de Espanha também é sugerido uma vez que os autores consideram que as ilhas Baleares são um território geograficamente isolado que pode potenciar a existência de uma cultura de saúde própria.

g. Lista de dúvidas Foi usada como variável o número de anos de experiência profissional dos enfermeiros. Não é indicado se a experiência profissional é em CSP ou como enfermeiro, independentemente do contexto. Os autores afirmam que é prática comum em Espanha que os enfermeiros no final de carreira mudem dos cuidados hospitalares para os CSP. Não é assim possível perceber se os anos de experiência em CSP influencia ou não a perceção do APE e a PCBE. No artigo os autores concluem que seria desejável melhorar as competências dos enfermeiros que desempenham funções de gestão uma vez que consideram que estes parecem ser elementos fundamentais na implementação da PCBE. Não há informação sobre o grau académico dos enfermeiros a exercer em funções de gestão ficando por isso a dúvida se os autores consideram que estes enfermeiros têm pouca ou inadequada formação.

h. Perguntas sugestivas Qual é a perceção que os enfermeiros de CSP têm do seu APE? Qual o fator que os enfermeiros em CSP identificam como o mais dificultador de PCBE? Quais os fatores que determinam uma baixa implementação de uma PCBE nos enfermeiros com maior número de anos de prática clínica?

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O enfermeiro a exercer funções de gestão tem influência na PCBE dos enfermeiros da equipa?

DISCUSSÃO A revista publicada bimestralmente por Wiley-Blackwell, da Health Research and Educational Trust é um jornal oficial da AcademyHealth. Está indexada à Biomedcentral. A revista abrange estudos, métodos e conceitos relacionados com financiamento, organização, avaliação e resultados dos serviços de saúde.

O artigo está bem organizado/estruturado, com linguagem cuidada, de fácil compreensão para o publico a que se destina.

Na exposição da metodologia no resumo, é identificado o NWI como um dos instrumentos aplicados, no entanto o instrumento aplicado foi a PES-NWI. A PES-NWI é dos instrumentos, segundo a literatura, que demonstra maior adesão na avaliação do APE (Lucas & Nunes, 2020) e por ser uma escala de rápida aplicação. GonzálezTorrente et al. (2012), utilizou assim a versão validada para a população espanhola da PES-NWI, realizada por um dos autores deste artigo em 2009 (após a definição do desenho do estudo é utilizada as siglas NWI e PES-NWI de forma indiscriminada).

Os autores optam por um estudo transversal, que foi o tipo de estudos maioritariamente encontrados na RSL (11 em 20) realizada por Shu et al., (2019) o que é justificável pelos baixos custos associados à sua utilização. São estudos que possuem limitações, mas sendo uma população pouco estudada são de grande utilidade (Shu et al., 2019).

González-Torrente et al. (2012), encontrou diferenças significativas na perceção de competência profissional para a implementação de PCBE, sendo o grupo com menos anos de experiência profissional que se classificou com mais capacidade. Estes também são os que melhor pontuam na avaliação dos conhecimentos. Este achado também é confirmado por Shu et al., (2019), que afirmam, que os enfermeiros com formação mais elevada se classificam da mesma forma. A argumentação para esta avaliação é comum aos autores, são os enfermeiros com menos anos de profissão os que tiveram uma formação académica com integração da PCBE no currículo escolar.

González-Torrente et al. (2012), ainda considera que a ligação recente aos JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-2

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académicos também poderá ser um fator facilitador, pelo apoio que aí possam ir buscar.

Shu et al., (2019) também encontrou consistências de que os EFG também se identificavam como possuindo conhecimentos para implementarem uma PCBE. Apesar dos autores não terem identificado no artigo este achado, reconhecem nos EFG uma maior atitude em comparação com os enfermeiros da área clínica e novamente considera que a formação está na base destas diferenças. No entanto Shu et al., (2019) identificaram estudos em que 98% dos enfermeiros não sabiam ou pouco sabiam sobre a temática e identificou atitudes de más práticas em PCBE em estudos desenvolvidos em países com cultura de desenvolvimento profissional reconhecido, como o Canadá.

González-Torrente et al. (2012), não identifica as crenças da população em relação à PCBE, mas Shu et al., (2019) encontraram estudos onde os enfermeiros revelam crenças positivas e identificam as mais valias de uma PCBE nos CSP. No entanto essas crenças não se concretizam em atitudes de implementação. O que vai de encontro à avaliação realizada em programas de formação direcionada para PCBE em que alguns se mostraram promissores a curto prazo e classificados como muito uteis pelos participantes. Quase um terço dos enfermeiros reconheceram que não colocam em prática os conhecimentos adquiridos.

Na classificação do APE, o fator Participação do Enfermeiro na Tomada de Decisões é melhor classificado pelos EFG. Os autores consideram essa classificação natural devido às suas funções e à forma piramidal do fluxo de informação dos CSP em Espanha. Gifford et al., (2018) identifica que os gestores com uma liderança promotora de bons relacionamentos têm uma comunicação eficaz dos motivos da mudança de comportamentos, das metas a atingir, participam na discussão das dificuldades sentidas e fazem um acompanhamento ao longo do processo de implementação da PCBE. Estes obtiveram uma maior adesão da sua equipa às mesmas.

O fator Capacidade de Liderança e Apoio Dados pelos Líderes aos Enfermeiros obtém uma percentagem mais elevada nas respostas. Sendo um dos fatores que influencia a perceção de APE funcional, os EFG devem no seu processo de liderança aumentar o apoio aos enfermeiros clínicos. Gifford et al., (2018) encontrou evidência de que a forma como o gestor se envolve na mudança da PCBE, estabelece ligações com JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-2

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enfermeiros peritos e negoceia apoio para a sua equipa apoiado nos resultados da PCBE e aumenta a implementação da mesma.

O fator Adequação dos Recursos Humanos é o pior classificado no estudo de González-Torrente et al., (2012). Este fator também é sustentado no estudo de Shu et al., (2019) tendo identificado a escassez de tempo e de recursos, como uma barreira importante na implementação da PCBE. Gifford et al., (2018) considera que os resultados que encontrou são contraditórios na importância dada à influência dos recursos humanos para o uso de PCBE. No entanto esse aspeto foi apontado como comportamentos dos gestores de topo, com competência de decisão na contratação de mais funcionários.

A importância da cultura organizacional e do contexto na implementação de uma PCBE pelos enfermeiros é suportada pelos autores dos três artigos. É reconhecido que essa influência vai mais além da relação entre gestor e enfermeiro clínico, as políticas, visão, valores e missão da organização têm de estar alinhadas com esta prática. O líder/gestor tem de desenvolver competências que lhe permitam envolver os seus colaboradores nas tomadas de decisão alinhá-los com a cultura organizacional

estabelecendo

para

isso,

uma

comunicação

eficaz.

A

formação/atualização dos gestores para os tornar peritos na adoção de PCBE permitirá que estes sejam parceiros, incentivando, acompanhando e apoiando a implementação destas práticas. Os autores consideram ser desejável o envolvimento de profissionais peritos com efeitos positivos na alteração de comportamento. Como última ideia, o acompanhamento, monitorização e avaliação dos resultados obtidos será um fator motivador na obtenção de feedback para os profissionais envolvidos, da área clínica, de gestão intermédia e de topo (Gifford et al., 2018; Shu et al., 2019).

CONCLUSÕES A PCBE permite o desenvolvimento de práticas de enfermagem baseadas na melhor e mais recente evidência científica, suportada pela experiência dos profissionais que a implementam na sua prática e com os recursos disponíveis. Com esta prática, o cliente alvo dos cuidados, também participa na tomada de decisão com as suas preferências e conhecimento da sua situação. É assim uma prática que potencia os

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outcomes em saúde, reduz custos e é reconhecido internacionalmente as suas mais valias. No entanto, ainda não é uma prática comum nas organizações de saúde.

São reconhecidas diversas barreiras e aspetos facilitadores para a sua implementação. A intervenção no APE, a formação e o apoio dos gestores, demonstram ter efeito positivo na implementação da PCBE. No entanto são escassos os estudos que avaliem o resultado da implementação dos fatores facilitadores da adoção da PCBE. Os enfermeiros gestores têm, no âmbito das suas competências, áreas que lhe permitem o desenvolvimento APE favoráveis, apoiar o desenvolvimento de competências dos enfermeiros das suas equipas e ser detentor de formação que lhe possibilita incentivar, apoiar e implementar a PCBE.

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Dias, N.; Fernandes, C.; Sabino, S. (2021) Nurse Manager in the process o maintenance of hospital equipment: A proposal for continuou Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 34ARTIGO ORIGINAL: Dias, N.; Fernandes, C.;improvement, Sabino, S.; (2021) Nurse Manager in the process of 46 maintenance of hospital equipment: A proposal for continuous improvement, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 34- 46

 Artigo Original

O Enfermeiro Gestor no processo da manutenção do Equipamento hospitalar: Uma proposta de melhoria contínua La enfermera responsable en el proceso de mantenimiento del equipamento hospitalario: una propuesta de mejora continua

Nurse Manager in the process of maintenance of hospital equipment: A proposal for continuous improvement

Nuno Dias 1; Clarinda Fernandes 2; Severino Sabino 3 1

RN, CN, MsC Student, Hospital Arcebispo João Crisóstomo, Cantanhede, Portugal RN, CN, MsC, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal 3 RN, MsC Student, Unidade de Oncologia, Rio de Janeiro, Brasil 2

Corresponding Author: nunodias@live.com.pt

Resumo

Introdução: A gestão da manutenção dos equipamentos hospitalares (EH) é primordial para a segurança, qualidade e confiabilidade dos cuidados de saúde. Neste sentido os EH cadeiras de rodas, produtos de apoio, possuem uma importante finalidade em todos os serviços de saúde.

Objetivo: Este trabalho pretende identificar as principais barreiras operacionais existentes numa Unidade de Convalescença (UC) que colaboram para a não manutenção das cadeiras de rodas de forma sistemática, e a partir de modelos conceptuais estruturar formas possíveis de as reduzir.

Metodologia: Na realização do estudo foram utilizadas ferramentas da qualidade, no diagnóstico da situação/problema utilizouse o diagrama de causa-efeito e como proposta de melhoria contínua o plano de ação 5W1H. A observação do meio ambiente permitiu identificar o estado das cadeiras de rodas da UC, assim como a entrevista não estruturada realizada (brainstorming) com o enfermeiro gestor (EG) da unidade, essas metodologias permitiram analisar os processos de manutenção adotados pela unidade.

Resultados: Verificamos a existência de causas, M´s no diagrama de causa-efeito, que influenciam mais significativamente as falhas na manutenção dos EH, nomeadamente a nível do material, mão-de-obra, método, medida e meio ambiente. A ferramenta 5W1H, permitiu-nos a conceção de um plano de ação estruturado para tratar as causas principais das falhas na manutenção dos EH. Conclusão: Concluímos que para reduzir as falhas no processo de manutenção dos EH, nomeadamente das cadeiras de rodas, deve existir um planeamento bem estruturado, desenvolvido e da responsabilidade dos enfermeiros gestores e do Conselho Diretivo da Unidade de Saúde. Garantir o bom funcionamento dos EH determina uma prestação de cuidados de saúde de qualidade e segura.

Palavras chave: Enfermeiro Gestor, Manutenção, Equipamentos Hospitalares, Melhoria Contínu

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-3

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ARTIGO ORIGINAL: Dias, N.; Fernandes, C.; Sabino, S.; (2021) Nurse Manager in the process of maintenance of hospital equipment: A proposal for continuous improvement, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 34- 46 Abstract Introduction: The management of the maintenance of hospital equipment (HE) is essential for the safety, quality and reliability of health care. The wheelchairs, support products, have an important purpose in all health services.

Aim: This work aims to identify the main operational barriers existing in a Convalescence Unit (CU) that collaborate for the systematic maintenance of wheelchairs, from conceptual models to structure possible ways to reduce them.

Methodology: At study, quality tools were used, in the diagnosis of the situation / problem the cause-effect diagram was used and the 5W1H action plan was proposed for continuous improvement. The observation of the environment allowed to identify the state of the CU wheelchairs, as well as the unstructured interview carried out (brainstorming) with the nurse manager of the unit, these methodologies allowed to analyze the maintenance processes adopted by the unit.

Results: We verified the existence of causes, M´s in the cause-effect diagram, which most significantly influence failures in the maintenance of HE, namely in terms of material, labor, method, measure and environment. The 5W1H tool allowed us to design a structured action plan to address the main causes of failures in maintaining the HE. Conclusion: We conclude that to reduce the failures in the maintenance process of HE, at wheelchairs, there must be a wellstructured planning, developed and the responsibility of the nurse managers and the Board of Directors of the Health Unit. Ensure the proper functioning of the HE determines safe and quality healthcare provision.

Keywords: nurse manager; maintenance; hospital equipment; continuous improvement

INTRODUÇÃO A funcionalidade dos Equipamentos Hospitalares (EH) contribui para o sucesso dos cuidados dos doentes pela equipa de cuidados (Freitas, 2018).

A avaria de um equipamento no decorrer de sua utilização no âmbito hospitalar, compromete a qualidade e segurança dos cuidados, o que poderá gerar danos ao doente (idem). Quando o equipamento se encontra fora de uso devido a alguma avaria, a aguardar reparação, pode afetar de maneira direta ou indireta os resultados e a qualidade dos cuidados.

O Enfermeiro Gestor (EG) tem a responsabilidade acrescida pela segurança e qualidade dos cuidados. Nesse sentido a gestão dos EH e do seu processo de manutenção está intrinsecamente associada à suas funções.

Para o serviço de reabilitação funcional que integra a prestação dos cuidados ao doente internado numa Unidade de Convalescença (UC), a utilização da cadeira de rodas é fundamental para a mobilidade dos doentes. A cadeira de rodas faz parte dos EH e se configura como um produto de apoio com muita utilização na UC, como resultado sofre um processo de desgaste elevado. Por esse motivo visa ser alvo de um programa de manutenção efetiva e estruturado, a fim de aumentar o tempo de sua utilização e diminuir os prejuízos diretos e indiretos gerados a partir de sua falha.

Os objetivos do trabalho são, identificar as principais barreiras operacionais existentes na UC que colaboram para a não manutenção das cadeiras de rodas de forma sistemática, e a partir de modelos conceptuais estruturar formas possíveis de as reduzir.

Os dados/informação recolhidos referem-se ao processo de manutenção da cadeira de rodas.

Trata-se de um trabalho que utilizou uma metodologia observacional de pesquisa. Para a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-3

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identificação do problema procedeu-se à observação/avaliação do meio ambiente da UC, do estado das cadeiras de rodas da unidade e a uma entrevista não estruturada (brainstorming) com o EG. Posteriormente, procedeu-se à construção do diagrama de causa-efeito, uma ferramenta que auxilia no diagnóstico das causas raízes do problema.

Para a elaboração da proposta de melhoria recorreu-se à ferramenta 5W1H, permitindo a conceção de um plano de ação estruturado (anexo I) para tratar as causas principais das falhas na manutenção da cadeira de rodas.

Quanto à estrutura, o artigo apresenta-se dividido: enquadramento teórico, diagnóstico da situação problema, proposta de intervenção para resolução dos problemas identificados e conclusão.

Enquadramento Teórico O conceito manutenção é transversal a todos os setores, e universalmente carateriza-se pelo ato de conservar, sustentar, manter ou concertar algum tipo de instalação, sistema ou equipamento que necessite de estar sempre em ótimo estado de operação.

No setor da saúde, de forma a garantir o bom funcionamento do hospital é essencial que o estado das instalações e o correto funcionamento dos equipamentos sejam avaliados de forma criteriosa visando garantir o respetivo funcionamento em condições de segurança para os pacientes, profissionais e outros que se encontrem nas instalações do hospital (ACSS, 2016).

A correta função que desempenham os EH é essencial na área dos cuidados de saúde, tem um caráter aditivo nas instituições de saúde, tais como: diagnóstico, tratamento, reabilitação e monitorização de doenças.

A manutenção dos EH, não está relacionada apenas com os benefícios nos custos dos hospitais ou das empresas que os fornecem, está também com a diminuição dos riscos para os doentes e profissionais envolvidos nos cuidados. Deve deixar de ser entendida como uma área de emergência de reparação dos equipamentos e passar a ter uma importância significativa na estratégia para a tomada de decisões e o alcançar de objetivos. Um dos pilares para a sistematização do processo de gestão da manutenção, é um plano bem estruturado de manutenção, onde deve constar todas as informações da organização em relação ao escopo do seu processo (Gerônimo, Leite & Oliveira, 2017).

A gestão da manutenção tem se mostrado um fator primordial para o alcance da qualidade e confiabilidade dos processos, fazendo com que se invista cada vez mais em ferramentas que auxiliem na melhoria contínua dos indicadores de manutenção (Idem).

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Um plano estruturado de manutenção ajuda na prevenção de falhas ou possíveis quebras dos EH, reduz os custos associados ao processo de manutenção, permitindo a otimização dos processos que devem ser realizados (Ibidem). Segundo Kardec & Nascif (2001), a função da manutenção tem por objetivo a não existência de manutenção, ou seja, que não ocorra a manutenção corretiva não planeada.

Segundo o Instituto Português de Qualidade (2005), a validade e a manutenção de todos os equipamentos críticos suscetíveis de ter um impacto direto ou indireto sobre a qualidade e a segurança dos serviços de saúde, devem ser realizadas em periodicidade definida (anual) e, consequentemente, registadas e documentadas. Os serviços de saúde devem ter procedimentos definidos para o funcionamento de cada equipamento crítico, apresentado em detalhe as etapas/tarefas a seguir em caso de avaria. As manutenções a efetuar são discriminadas para cada tipo de equipamento e deverão mencionar informações bem definidas, serem objeto de um relatório técnico datado e assinado, justificativo da intervenção e descritivo da anomalia ao funcionamento, qualquer que seja o regime de subcontratação.

Quanto ao processo de manutenção podemos dividir em duas grandes etapas: manutenção preventiva e corretiva. Entenda-se por manutenção preventiva como aquela que tiver sido prevista pelo fornecedor e realizada em períodos definidos. O objetivo deste serviço é o controlo de parâmetros funcionais e a redução de falhas no equipamento, com base em seis conceitos fundamentais: adiantar-se às avarias; controlo da conservação dos equipamentos; cumprimento dos programas de manutenção; controlo exaustivo dos seguintes parâmetros: desempenho, fiabilidade operacional e segurança dos sistemas e equipamentos; controlar as ações do pessoal responsável pelo equipamento e garantir a segurança funcional, tanto para o paciente como para o profissional (IPAC, 2005; Moro & Auras, 2007).

Relativamente à manutenção corretiva é uma metodologia que apresenta ações imediatas de curto prazo, objetivando a devolução do pleno funcionamento do equipamento que está inoperável. Os serviços de saúde deverão empreender a sua reparação ou remoção da área de atividade, rotulando-o em conformidade com o seu estado. As reparações deverão ser realizadas sempre por pessoal devidamente habilitado para o efeito. Além disso, deverá o serviço de saúde dispor de um procedimento interno validado onde estejam definidas as ações a adotar para assegurar a continuidade da atividade nas melhores condições de segurança. Essas intervenções deverão ser devidamente registadas na ficha de manutenção para controlo de vida útil do equipamento e dos custos com as suas reparações (Idem).

Existem mais de 2 milhões de tipos diferentes de EH no mercado mundial (OMS, 2017).

Também em relação à literatura nacional e internacional encontramos uma multiplicidade de

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conceitos associados ao material utilizado em contexto hospitalar para a prestação de cuidados. Em Portugal, o enquadramento da gestão dos EH, à semelhança de outros países, nomeadamente, os estados membros da União Europeia, é determinado por decretos-lei, diretrizes e normas. O Decreto-lei n.º 145/2009 publicado em 17 de junho, denomina dispositivos médicos como “qualquer instrumento, aparelho, equipamento, software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológico, imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios, destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de: i) Diagnóstico, prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; ii) Diagnóstico, controlo, tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; iii) Estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; iv) Controlo da concepção”. Estes são aprovados para colocação no mercado pela INFARMED, de acordo com todos os pressupostos e orientações legais comunitárias da Comissão Europeia e estados membros.

O Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho, disciplina também que o Sistema Nacional de Vigilância de Dispositivos Médicos (SNVDM), tem a competência de regulamentar, controlar e vigiar a funcionalidade dos DM, com a ajuda dos fabricantes, mandatários, distribuidores, profissionais de saúde e demais utilizadores relacionados com a sua utilização, uma vez que estes devem comunicar à autoridade competente todas as informações relativas a incidentes ocorridos em Portugal.

O SNVDM fiscaliza a utilização e a manutenção dos DM, através de um conjunto articulado de normas, recursos materiais e humanos destinados à recolha sistemática de informação referente à segurança da utilização no Homem do DM. O objetivo central desta avaliação é a adoção de padrões adequados à proteção da saúde dos cidadãos e (SNS, 2020).

Importa ainda sublinhar que, o utilizador tem um papel essencial na fiscalização do mercado dos DM, participando como notificador de situações de suspeita de não conformidades que verifique no âmbito da sua atividade, à Autoridade competente (IPAC, 2015).

No presente trabalho, pretendemos focar-nos na cadeia de manutenção de apenas um DM, cadeira de rodas, que quando utilizado no ambiente hospitalar é referenciado como um produto dos EH. A pessoa com deficiência ou com mobilidade reduzida na maior parte do internamento necessitam deste equipamento, designado na literatura recente de produto de apoio. De acordo com Decreto-Lei 93/2009 de 16 de abril, “produtos de apoio (anteriormente designados por ajudas técnicas), são qualquer produto, instrumento, equipamento ou sistema

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técnico usado por uma pessoa com deficiência, especialmente produzido ou disponível que previne, compensa, atenua ou neutraliza a limitação funcional ou de participação”. Neste sentido podemos citar, a cadeira de rodas, como um produto de apoio que possui uma importante finalidade em todos os serviços saúde no país, e como parte dos EH atuam no processo de reabilitação ou no auxilio da mobilidade nos casos de deficiência ou incapacidade do utente (Caro & Cruz, 2020).

O enfermeiro gestor (EG) assume um papel de extrema importância na gestão da manutenção dos EH, enquanto líder da maior classe profissional do setor da saúde.

Conforme o Regulamento n.º 76/2018 de 30 de janeiro emitido pela Ordem dos Enfermeiros, o enfermeiro com competência acrescida avançada em gestão “é o responsável, em primeira linha, pela defesa da segurança e qualidade dos cuidados de enfermagem e o promotor do desenvolvimento profissional dos enfermeiros”. No anexo I do regulamento, na competência D do planeamento, organização, direção e controlo, o EG a nível operacional, deve, na sua prática diária desenvolver as seguintes funções em relação aos EH: assegurar a gestão eficiente dos recursos materiais; monitorizar o cumprimento dos procedimentos orientadores da utilização de dispositivos médicos; validar o nível de adequação dos EH às necessidades de cuidados; participar na conceção, remodelação e adequação dos espaços físicos de forma a garantir a sua funcionalidade; elaborar procedimentos orientadores da utilização dos equipamentos e atualizar procedimentos orientadores da utilização de dispositivos médico.

Também o Decreto-Lei n.º 71/2019 de 27 de maio, no artigo 10.º-B, sobre o conteúdo funcional do EG, o legislador afirma que este deve: “p) Participar na determinação das necessidades de recursos materiais e equipamentos para a prestação de cuidados na unidade ou serviço, tendo em conta critérios de custo, efetividade e segurança; q) Emitir pareceres, exercer funções de assessoria técnica e participar nas comissões de escolha de materiais e equipamentos para a prestação de cuidados”.

Diagnóstico de Situação/Problema

Este trabalho foi realizado numa Unidade de Covalescença (UC) da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) em Portugal, com capacidade máxima de 30 camas. Os dados/informação recolhidos referem-se ao processo de manutenção dos EH cadeiras de rodas. Trata-se de um trabalho que utilizou uma metodologia observacional de pesquisa, permitindo enumerar as causas do problema em questão. O método observatório segundo Gil (2008), auxilia em um elevado nível de exatidão dos problemas mais relevantes

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dentro de um processo.

Para a identificação do problema procedeu-se à observação do meio ambiente da UC, do estado das cadeiras de rodas que pertencem à unidade, e a uma entrevista não estruturada (brainstorming) com o EG da unidade. Posteriormente, procedeu-se à construção do diagrama de causa efeito (Diagrama de Ishikawa), uma ferramenta que auxilia no diagnóstico das causas raízes do problema (Figura 1).

Segundo Vaz (2012) o diagrama de causa-efeito é uma ferramenta gráfica de segregação de problemas que permite a hierarquização dos fatores por tipologias diferentes, no sentido de discutir e definir oportunidades de melhoria. Estes fatores podem ser identificados numa sessão de brainstorming, em que devem participar o grupo de trabalho e os elementos envolvidos no processo onde se identificou o problema. Deve procurar-se exprimir os fatores selecionados através de variáveis quantitativas, o que facilitará a seleção das causas que, hipoteticamente, influenciam mais significativamente o problema em estudo, nomeadamente: as falhas na manutenção do EH.

Método

Medida

Falta de padronização nos serviços

Atrasos na manutenção corretiva

Falta de manutenção preventiva

Procedimentos não descritos

Meio ambiente

Ausência de indicadores de falhas

Ausência local de manutenção Carência de ferramentas

Falta de controlo entre as manutenções

Ausência de parceiros

Falhas na manutenção do EH Quantidade insuficiente Falta de profissionais

Danificado / Obsoleto Falta de qualificação técnica Material

Mão de obra

Figura 1 - Diagrama causa-efeito nas falhas na manutenção das cadeiras de rodas

Para uma melhor compreensão do diagrama (figura 1), procedemos à análise individual de cada causa (cada M). Relativamente ao método, que questiona como a forma de desenvolver o trabalho influencia o problema, constatámos, que apesar do circuito de identificação dos problemas estar bem definido, isto é, o EG é informado da necessidade de reparação/manutenção e reporta informaticamente em circuito definido a situação, existem JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-3

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atrasos constantes na manutenção corretiva dos EH, por falta de padronização nos serviços, ou seja, ausência de manuais e procedimentos não descritos de manutenção dos equipamentos, principalmente relacionados com a manutenção preventiva, que se verificou quase inexistente, uma vez que só existe manutenção corretiva, mesmo assim, deficiente no seu processo.

Na análise da causa, medida, que questiona como as métricas utilizadas para medir o desenvolvimento da atividade influenciam o problema, verificamos que não existem indicadores de falhas, inclusive existe pouco controlo entre as manutenções, isto é, existe um programa de manutenção para os equipamentos sob a responsabilidade de uma empresa de manutenção hospitalar, mas essa manutenção não se estende a equipamentos de uso diário como: cadeiras de rodas, cadeirões, camas, andarilhos, canadianas, cadeiras de higiene, entre outros equipamentos destacados como essenciais nos cuidados diários aos doentes.

Quanto à causa, meio ambiente, como o meio em que a atividade está a ser desenvolvida influencia o problema, verificámos que não existe um local propriamente identificado para a manutenção dos equipamentos, uma vez que apenas existe um local onde são depósitos os EH que estão danificados ou inoperáveis. Existe carência de ferramentas adequadas para manutenções básicas dos equipamentos, nomeadamente, segundo a informação recolhida são por vezes os próprios profissionais que trazem de sua casa ferramentas para por exemplo apertar uma cadeira de rodas, lubricar as rodas entre outras atividades básicas de manutenção. Relativamente a esta temática, fomos informados que a direção do hospital iniciou contatos com a autarquia local para a disponibilidade de apoio na manutenção dos EH, contudo esse protocolo ainda não se encontra finalizado por força da atual conjuntura pandémica.

Na causa, material, como a qualidade do material e o tipo de materiais utilizados influenciam o problema, verificamos numa breve inspeção que existe muito material de apoio aos cuidados que se encontra deteriorado. A UC dispõe de um total de 16 cadeiras de rodas, e no momento da inspeção 12 unidades necessitavam de algum tipo de manutenção corretiva para que pudessem desempenhar sua perfeita funcionalidade. A inspeção encontrou algumas cadeiras de rodas com travões e pedais danificados, falta de lubrificação nos rolamentos das rodas. Essas falhas podem provocar acidentes e danos ergonómicos aqueles as que utilizam. Também segundo informação dos profissionais, não existe quantidade adequada de equipamentos de apoio.

Na causa, mão de obra, como as pessoas envolvidas na atividade influenciam o problema, constámos que não existem profissionais disponíveis dentro da unidade de saúde para a realização dos processos de manutenção dos EH. A manutenção é por vezes assegurada por

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um assistente operacional de outro departamento, que não tem formação para o efeito, nem total disponibilidade para assegurar o serviço de manutenção.

Proposta de Intervenção:

A gestão da manutenção surge como um objetivo de melhoria constante dos processos nas organizações, como forma de estar sempre competitivo. A manutenção não deve ser compreendida como uma área de emergência de reparação dos equipamentos, mas deve ter uma importância significativa na estratégia para a tomada de decisões e o alcançar de objetivos.

Um dos pilares para a sistematização do processo de gestão da manutenção de EH é um plano bem estruturado de manutenção, onde deve constar todas as informações da organização em relação ao escopo do seu processo (Gerônimo, Leite & Oliveira, 2017).

Como constatamos no referencial teórico do presente trabalho, o EG assume um papel determinante na gestão do processo de manutenção dos EH, motivo pelo qual nos propomos, após identificação de situações causais mais relevantes, desenhar uma proposta de intervenção, de acordo com as competências atribuídas ao EG. Nesta proposta de intervenção usamos a ferramenta 5W1H, que consiste na conceção de um plano de ação para tratar as causas principais de um determinado problema. Segundo os autores George et al (2004) referem que esta ferramenta leva a equipa a procurar as “causasraiz” e não satisfazer apenas soluções superficiais. Ao longo da cadeia de valor são colocadas questões como: Why? Porque se realiza; What? O que está a ser realizado?; When? Quando é que se realizada?; Who? Quem o está a realizar?; Where? Onde é que está a acontecer?; e How? Como está a ser realizado?

Na figura 2 apresentamos um quadro com as respostas à ferramenta 5W1H, de cada M identificado como problema, no diagrama causa-efeito das falhas na manutenção dos equipamentos hospitalares, especificamente nas cadeiras de rodas (figura 1).

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Anexo I – Aplicação da ferramenta 5W1H na falha na manutenção do EH. What? O quê?

Why? Porque?

Where?

Onde?

Who? Quem?

When?

Quando?

Enfermeiro Gestor da UC/Enfermeiro Curto prazo Responsável por essa área

How? Como?

- Identificar o equipamento que poderá ser reparado e proceder ao pedido de reparação ou abate para posterior substituição.

- Material sem reparação encaminhar para abate/ valorização; - Organização do parque de equipamentos, aquisição de ferramentas adquadas – Inventário das cadeiras de rodas - Descrever as etapas que devem ser seguidas para a identificação das necessidades de manutenção e como fazer esses pedido e registo.

- Definir planos de manutenção preventiva dos equipamentos e atribuição de responsabilidades - Nomear um Enfermeiro para essa área Contratar profissionais qualificados

Material Identificação/Avaliação do material danificado/obsoleto

- Reduzir o risco de eventos adversos para os doentes e profissionais;

Método Elaboração de um manual de equipamentos, onde conste um procedimento sobre processo de manutenção

- Melhoria da padronização e execução das atividades na área da manutenção.

Hospital

Método Criação de uma equipa interna responsável pelo diagnóstico e manutenção preventiva dos equipamentos

- Identificação precoce de danos irreversíveis nos equipamentos; - Diminuição das ocorrências de falhas e de manutenção corretiva;

Enfermeiros gestores e profissionais Hospital qualificados na área da manutenção

Curto prazo

Medida Implementação de um sistema de controlo de manutenções.

- Aumento da confiabilidade e controlo os processos de manutenção;

Enfermeiros gestores e Hospital Direção do Hospital

Curto/médio prazo

- Aquisição de software que permita a identificação dos equipamentos (inventário) e permita o registo e controlo de pedido manutenção

Meio ambiente Criação um espaço adequado para a realização de manutenções e adquisição de ferramentas adequadas

- Criar condições de segurança e saúde no trabalho para a equipa de manutenção

Enfermeiros gestores e Hospital Direção do Hospital

Curto/médio prazo

- Definir e organizar área de manutenção do hospital e adquirir ferramentas adequadas aos processos de manutenção

Meio ambiente Criação de parcerias com oficinas locais com formação nessa área, estabelecer protocolos

- Diminuição dos tempos de manutenção corretiva

Direção do Hospital Hospital

Curto/médio prazo

- Desenvolvimento de protocolos com parceiros locais (ex.: autarquia) e empresa de manutenção de equipamentos hospitalares

Mão de obra Qualificação da mão de obra e aumento de RH

- Melhoria na qualidade e confiabilidade dos processos e serviços de manutenção

Hospital

Direção do Hospital

Curto/médio prazo

- Admissão de RH e formação em manutenção hospitalar

UC

Enfermeiros gestores e Direção do Hospital

Curto/médio prazo

Aplicação da ferramenta 5W1H na falha na manutenção do EH

Na proposta de melhoria, as alterações sugeridas prendem-se de uma forma sucinta por: avaliar os EH obsoletos/danificados, substituindo ou reparando; elaborar procedimentos do processo de manutenção; criar uma equipa interna responsável pelo diagnóstico e manutenção preventiva dos EH; implementar um sistema de controlo de manutenções; definir uma área para realização de manutenções e adquirir ferramentas adequadas; contatar com fornecedores e parceiros locais para estabelecimento de protocolos; e qualificar da mão de obra e aumentar recursos humanos. Nesta proposta de melhoria continua apresentamos os indicadores de estrutura, que permitirá assegurar e solidificar a estratégia de gestão da JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-3

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manutenção dos EH no ambiente da UC.: i) 98 % das cadeiras de rodas são reparadas nos 5 dias a seguir à identificação da avaria; ii) A existência de um manual de equipamentos, onde conste um procedimento sobre o processo de manutenção.

A utilização dos indicadores de desempenho é essencial para a gestão do processo de melhoria contínua da qualidade na manutenção dos EH, pois esses instrumentos de mensuração permitem analisar a desempenho de cada equipamento. Na área da gestão de manutenção há inúmeros indicadores do processo de manutenção e cada um se propõe a fornecer uma informação estratégica. O EG pode apropriar-se da metodologia de alguns dos indicadores de gestão da manutenção para dar resposta aos problemas encontrados na manutenção das cadeiras de rodas na UC, desses sugerimos: Mean Time Between Failure (MTBF) / tempo médio entre falhas; Mean Time To Repair (MTTR) / tempo médio para reparo (Gomes, Andrade & Costa, 2018).

Segundo autores, o indicador MTBF é calculado com base no tempo médio entre o fim de uma falha funcional do equipamento e o início de outra, ou seja, o somatório de horas de trabalho em bom funcionamento do equipamento, dividido pelo número de paradas para a manutenção corretiva (Pimentel, Lima & Neto, 2012). O objetivo do indicador é fornecer a informação ao EG da confiabilidade e disponibilidade de cada cadeira de rodas do serviço, o que contribui para avaliar o custo-benefício do equipamento.

O indicador de desempenho MTTR verifica o tempo gasto pela equipe de manutenção para colocar o equipamento em condições de operar novamente, visando indicar a quantidade de horas que a cadeira de rodas esteve inoperável na UC. É calculado utilizando o somatório dos tempos para reparo dividido pelo número de intervenções realizadas num período (Oliveira, 2014). A aplicabilidade deste instrumento permitirá ao EG identificar o espaço temporal entre a realização do pedido informatizado da manutenção corretiva e a realização da manutenção do equipamento, e propor melhorias para o processo institucional referente a manutenção dos EH.

Conclusão

Com o presente trabalho concluímos que a um processo de manutenção estrutura e efetivo dos EH é fundamental para garantir o desempenho suas funções na máxima capacidade, pelo maior tempo possível, tendo sempre como meta a segurança do doente. Essa prática contribui para a diminuição de riscos, promoção de uma cultura de segurança, otimização dos procedimentos, promoção de saúde e preservação da imagem da instituição.

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Neste trabalho a proposta de melhoria passou pela sistematização, controle eficaz e confiável da manutenção dos EH, recorreu-se ao plano de ação 5W1H, método interativo de gestão, para tratar as principais causas na falha dos processos de manutenção. Esse método permitiu a elaboração de uma proposta de intervenção, visando reduzir os custos diretos e indiretos gerados pelas falhas no processo de manutenção da cadeira de rodas na UC. Um processo de manutenção eficiente não acontece numa situação corretiva, onde se faz urgente a reparação dos EH, ele deve ter um carater preventivo e passar a ter uma importância significativa na estratégia organizacional para a tomada de decisões e o alcançe de objetivos. É essencial o envolvimento e o compromisso da direção organizacional, do EG, e de todos os profissionais relacionados ao processo, na formulação e organização de um sistema de controlo de manutenção dos EH. A utilização de indicadores de desenpenho permitirá a análise do desempenho dos EH, controlo do processo de melhoria contínua, e acessibiliade a informações úteis à tomada de decisão. Garantir o bom funcionamento dos EH determina uma prestação de cuidados de saúde de qualidade e segura.

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 Revisão sistemática

Relações familiares intergeracionais: uma revisão sistemática da literatura nacional Relaciones familiars intergeracionales: un repaso sistematico de la literature nacional Intergeneration family relations: a systematic national review Maria Luísa Aguiar Morais 1, Ricardo Bezerra Félix Gomes 2, Ubiracelma Carneiro da Cunha 3 1

Graduandos de Bacharelado em Psicologia pela Centro Universitário da Vitória de Santo Antão – UNIVISA

Graduandos de Bacharelado em Psicologia pela Centro Universitário da Vitória de Santo Antão – UNIVISA 3 Docente do Departamento de Psicologia do Centro Universitário da Vitória de Santo Antão – UNIVISA 2

Corresponding Author: maria.luisa@univisa.edu.br Resumo Introdução: O aumento do envelhecimento populacional traz à tona as novas configurações familiares como, por exemplo, os lares multigeracionais, que são lares compostos por três ou mais gerações que convivem na mesma residência. Desta forma, aponta-se a importância de estudos nessa área, visto que essa configuração possui aspectos importantes a serem considerados no que se refere ao cuidado para com as pessoas idosas e seus familiares. Objetivo: O objetivo geral deste estudo foi analisar o panorama da literatura nacional acerca dos relacionamentos intergeracionais no âmbito familiar entre 2009 a 2019. Método: Trata-se de uma pesquisa exploratória, na qual foi realizada uma revisão sistemática da literatura. As bases de dados utilizadas foram: Google Scholar, Ibict Oasis BR, Lilacs e Scielo. Para a estratégia de busca foram utilizados descritores, previamente selecionados no DeCs. Resultados: Foi possível perceber que o motivo mais frequente para a formação dos lares multigeracionais, foram questões econômicas, divórcios e separações. No tocante aos membros familiares, a segunda geração em sua maioria era feminina e a terceira geração consistia desde netos bebês até netos jovens adultos. As dificuldades predominantes encontradas na corresidência foram as questões de diferenças de valores e crenças. E os benefícios mais apontados foram o apoio financeiro e emocional. Conclusões: Observa-se que a troca de experiências e de afetos pode ser uma consequência da corresidência, favorecendo um aprendizado mútuo. E, apesar dos conflitos existente nesses lares, é possível que haja o exercício do respeito pelas escolhas de cada um visando a busca por um convívio harmônico. Ressalta-se a necessidade de mais estudos nessa área, visto que se verificou a escassez de literatura sobre o tema no Brasil.

Palavras-chave: Família. Relação entre gerações. Revisão Sistemática.

Abstract Introduction: The increase of populational aging brings to light new family configurations, such as, for example, multi-generational homes which are homes composed of three or more generations living together in the same house. Thus, the importance of studies in this area is pointed out, once that this configuration has important aspects for being considered about caring for the elderly and their families. Objective: The general objective of this study was to analyze the national literature panorama on intergenerational relationships within the family between 2009 and 2019. Method: This treats about an exploratory research, in which a systematic literature review was carried out. The databases used were: Google Scholar, Ibict Oasis BR, Lilacs, and Scielo. Descriptors were used for the search strategy, previously selected in DeCs. Results: It was possible to realize that the most frequent reason for the formation of multigenerational homes was economic issues, divorces, and separations. Regarding the family members, the second generation was mostly female, and the third generation consisted from baby grandchildren to young adult grandchildren. The predominant difficulties found in co-residence were issues of differences in values and beliefs.

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REVISÃO SISTEMÁTICA: Morais M.; Gomes R.; Cunha U; (2021) Intergeneration family relations: a systematic national review, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 56- 64 And the most pointed benefits were the financial and emotional support. Conclusions: It is observed that the exchange of experiences and affections could be a consequence of co-residence, favoring mutual learning. And, despite the conflicts that exist in these homes, it is possible that there is the exercise of respect for the choices of each one aiming at the search for a harmonious coexistence. The need for further studies in this area is emphasized since there was a scarcity of literature on the subject in Brazil.

Keywords: Family. Intergenerational Relations. Systematic Review

INTRODUÇÃO

O processo de envelhecimento e a fase da velhice trazem consigo modificações que ocorrem na dimensão física, ou seja, alterações fisiológicas, como cabelos brancos e rugas.

Além disso, como todas as fases etárias, também ocorrem mudanças na forma de pensar, sentir e agir, compreendendo que o ser humano é um ser biopsicossocial. Por consequência, os contextos do envelhecimento e da velhice são heterogêneos e complexos em sua essência (Santos, 2010).

A partir dos dados divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2018) estima-se que em 2060, 25,5% da população brasileira será idosa. Durante a Primeira Assembleia Mundial das Nações Unidas (ONU, 1982) sobre o envelhecimento da população, foi definido, através da resolução 39/125, que para os países em desenvolvimento, são considerados idosos as pessoas com 60 anos ou mais, já nos países desenvolvidos considera-se a partir dos 65 anos de idade. Este envelhecimento populacional traz à tona um fator que já está presente e opera-se numa constante, que é a formação dos lares multigeracionais, que são lares compostos por três ou mais gerações convivendo na mesma residência (Camarano & El Ghaouri, 2003). Considera-se também que a situação econômica vigente no país é um dos principais motivadores para a formação desses arranjos familiares, visto que torna em evidência questões como o desemprego, por exemplo, onde os membros da família podem ir em buscar auxílio do idoso, que na maioria dos casos, apresenta-se como o principal contribuinte na renda da família (IBGE, 2018).

Uma das primeiras pesquisas que abordou esse tema foi o estudo de Camarano e El Ghaouri (2003), que procurou compreender como as famílias com idosos estão se organizando no Brasil face ao envelhecimento populacional. Essas pesquisadoras discutem que a corresidência é uma estratégia familiar que vem sendo usada não apenas para beneficiar as gerações mais velhas, mas também os jovens, visto que estes, vem ficando dependentes financeiramente dos pais por mais tempo, dadas as instabilidades no mercado de trabalho, maior exigência de desenvolvimento profissional e relações afetivas instáveis (Camarano & El Ghaouri, 2003; Cunha, 2017; Cunha & Dias, 2019).

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Essa configuração familiar pode ser formada por dois motivos: “coabitação permanente” ou “recoabitação”. A primeira define-se pelas gerações sempre conviverem na mesma casa, já a segunda, é quando há um afastamento físico entre as gerações, mas depois, elas tornam a morar juntas (Attias-Donfut, 1995 apud Peixoto & Luz, 2007). Já no que diz respeito à chefia destes lares, Camarano e El Ghaouri (2003) apresentaram que há uma diferença entre a “família de idosos” e a “família com idosos”. A “de idosos”, refere-se ao fato de que os idosos chefiam o lar, e a “com idosos” ocorre quando o idoso reside com outros familiares que são os chefes da residência.

Ainda, sabe-se que a família pode ser uma forte rede de apoio para os indivíduos, podendo favorecer a saúde. Com isso, pessoas que com frequência, tem um suporte familiar, e uma convivência intergeracional mais harmônica, possuem melhores condições de saúde (Aquino, Baptista & Souza, 2011). Neste contexto, no estudo de Leme, Falcão, Braz, Coimbra e Fernandes (2016) destacam a importância de investigar os avós, no cenário dos lares multigeracionais, visto que por diversas vezes eles são protagonistas nas dinâmicas de trocas e apoios que estão presentes nas relações familiares da atualidade. Sendo assim, é um cenário importante a ser considerado pelos profissionais, dado ao cuidado com as pessoas idosas e seus familiares. A compreensão desse panorama permite uma nova visão sobre a dimensionalidade dessas relações para uma atuação profissional mais congruente com a realidade (Silva et al., 2015a).

Dessa forma, esse estudo teve como objetivo geral analisar o panorama da literatura nacional acerca dos relacionamentos intergeracionais no âmbito familiar entre 2009 a 2019.

Especificamente objetivou-se: caracterizar o perfil dos integrantes dessas famílias multigeracionais; identificar, nas pesquisas selecionadas, os motivos que vêm ocasionando a formação dos lares multigeracionais no Brasil e verificar os fatores que geram conflitos e/ou que facilitam a convivência dos membros nesse tipo de configuração familiar.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, na qual foi realizada uma revisão sistemática da literatura, com objetivo de avaliar e sintetizar estudos acerca dos relacionamentos intergeracionais no âmbito familiar, contemplando pesquisas realizadas em território nacional e publicadas no idioma Português, entre os anos 2009 e 2019. As bases de dados utilizadas foram: Google Scholar, Ibict Oasis BR, Lilacs e Scielo. Para a estratégia de busca foram utilizados descritores, previamente selecionados no DeCs (Descritores em ciência da saúde) e termos livres: “relação entre gerações”; “relacionamento intergeracional”; “corresidência” e “coabitação”.

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Os critérios de inclusão utilizados foram: pesquisas em que os participantes residiam em lares multigeracionais, artigos de pesquisas empíricas, no idioma português e realizadas no Brasil. Os critérios de exclusão foram: artigos de revisão de literatura, anais de congressos, dissertação, teses, artigos em outro idioma e pesquisas realizadas em outros países.

Durante a pesquisa foram encontrados 524 artigos potencialmente relevantes nas bases de dados acima mencionadas, após seleção, 502 deles foram retirados devido aos critérios de exclusão, restando 22 artigos. Realizada a leitura integral, mais 16 artigos foram removidos, restando no banco de dados final 6 artigos.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

- CARACTERÍSTICAS DOS MEMBROS No estudo de Falcão e Bucher- Maluschke (2009), sobre o impacto da Doença de Alzheimer nas relações intergeracionais, desenvolvido no Centro de Referência em Assistência à Saúde do Idoso e Portadores de Doença de Alzheimer no Hospital Universitário de Brasília (HUB) participaram 24 filhas (com idade que variam de 35 a 64 anos) e 24 pais idosos (5 pais e 19 mães). Os lares eram formados por idosos com possível diagnóstico de Alzheimer, que tinham suas filhas como cuidadoras, e que coabitavam com seus netos e também, em alguns casos, bisnetos.

Das 24 filhas, todas eram mães e tinham em média dois filhos, sendo que quatro delas já eram avós e duas eram bisavós. A maioria delas estavam na meia idade, era a primogênita, possuía grau de escolaridade de nível superior, era de religião católica, era aposentada ou exercia a profissão do lar e possuía nível socioeconômico médio. Importante notar que esses lares fazem parte da categoria de “família com idosos” pelo fato dos idosos residirem com as filhas que chefiavam a residência.

Em contrapartida, no estudo de Paixão e Morais (2016), observa-se que o perfil dos lares era a “família de idosos”. Nessa pesquisa, os autores discorrem sobre as experiências de 6 adolescentes (15 a 18 anos) criados por avós, sendo 4 deles do sexo masculino e 2 do sexo feminino. Todos eram solteiros e não exerciam atividade laboral remunerada, tendo como ocupação principal, o estudo. A formação desses lares multigeracionais era composta por avós idosos, segunda geração (pais e/ou tios) e os adolescentes.

Ainda no seguimento da “família de idosos”, a pesquisa de Meira, Vilela, Casotti, Nascimento e Andrade (2015), investigou 154 idosos que viviam em estado de corresidência com outras gerações (filhos e netos) em um município no interior da Bahia, sendo 79,2% mulheres, 69,5% analfabetos e 41% de viúvas.

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Na pesquisa “A recoabitação dos filhos e netos na perspectiva de idosas chefes de família”, Cunha e Dias (2019) entrevistaram 9 idosas que conviviam em lares multigeracionais, com idades entre 60 e 70 anos. O perfil dessas idosas eram: 4 casadas, 3 viúvas e 2 divorciadas/separadas. Em relação ao grau de escolaridade, apenas 1 possuía ensino superior completo, 3 possuíam o ensino médio completo, 3 ensino fundamental incompleto, 1 não era alfabetizada e 1 possuía o supletivo. No que se refere aos outros membros da casa, a segunda geração era, em sua maioria, as filhas mais novas das idosas. Já a terceira geração variava entre netos bebês e netos jovens adultos, sendo grande parte do sexo feminino.

O estudo de Silva et al. (2015a) retrata a dinâmica das relações familiares intergeracionais na ótica de idosos residentes no Município de Jequié (Bahia). Ele foi realizado com 32 idosos, sendo eles 13 homens e 19 mulheres. A composição dos lares eram avós idosos, pais adultos e netos. Nessa pesquisa não foram descritos o estado civil e o grau de escolaridade dos participantes e membros da família. Convém evidenciar que, assim como no estudo de Silva, Vilela, Oliveira e Alvez (2015b), foi observado que nem todos os lares dos participantes eram multigeracionais, havendo residências com apenas duas gerações. Dessa forma, para essa revisão foram selecionados, dentro desses estudos, somente as informações referentes aos lares que tinham três ou mais gerações.

- MOTIVO DA FORMAÇÃO DOS LARES

No contexto da formação dos lares multigeracionais, aspectos familiares foram apontados como fatores motivadores para a corresidência, questões como divórcio dos pais biológicos (Cunha & Dias, 2019; Paixão & Morais, 2016), adiamento da saída dos filhos por questões econômicas, (Silva e et al., 2015b) gravidez precoce e a garantia de melhor escolarização dos filhos (Paixão & Morais, 2016) foram alguns pontos que favoreceram a corresidência.

A necessidade de cuidados com as pessoas idosas também foi um fator apontado para constituição desses lares, como mencionado nas pesquisas de Silva et al. (2015b) e Falcão e Bucher-Maluschke (2009). Neste segundo estudo, o possível diagnóstico da Doença de Alzheimer foi o que modificou a estrutura familiar de alguns lares, contribuindo para que a corresidência acontecesse, para que assim os membros familiares pudessem prestar melhor assistência aos idosos.

Também foi possível constatar que o sentimento de solidão também foi um motivador dessa formação, visto que, algumas idosas relataram que não gostariam de ficar só ou deixar sua filha morando sozinha, buscando a solução para isso na corresidência (Cunha & Dias, 2019). Por fim, o estudo de Silva et al. (2015a) e Meira et al. (2015) não apontaram em suas pesquisas o motivo da formação dos lares.

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- FATORES QUE GERAM CONFLITOS

Nas pesquisas de Falcão e Bucher- Maluschke (2009), Paixão e Morais (2016), Silva et al. (2015a) e Silva et al. (2015b) corroboraram o choque de gerações como um fator gerador de conflito, principalmente entre avós e netos. O primeiro atestou, que a Doença de Alzheimer interferiu diretamente nas relações familiares, ocasionando conflitos dos avós com pelo menos um de seus filhos, bem como o impacto emocional da doença, gerando o envolvimento com drogas e afastamento do convívio familiar, por parte dos netos. O segundo destacou brigas em relação aos estudos, conflitos ocasionados pelo neto não atenderem os pedidos das avós e uso abusivo de álcool por parte de um avô. O terceiro, ressaltou a insatisfação que alguns idosos tinham em relação a condutas e comportamentos dos seus filhos e netos, bem como dificuldade da parte dos netos de aceitarem a divergência de valores entre as gerações, e por fim, o quarto aponta divergência de metas a serem atingidas e valores a serem respeitados.

Já no estudo de Cunha e Dias (2019), o fator gerador de conflito foi a sobrecarga, decorrente da recoabitação, que gerou uma demanda excessiva de responsabilidades para as idosas, de cuidado com os netos e de mais responsabilidades no dia a dia. Por fim, no estudo Meira et al. (2015), os fatores conflituosos apontados pelos idosos foram os problemas de saúde e o não recebimento de visitas de vizinhos e parentes.

- FATORES QUE FACILITAM A CONVIVÊNCIA

Falcão e Bucher- Maluschke (2009) apontam que a proximidade afetiva que os netos tinham com os avós com Doença de Alzheimer, foi um fator que contribuiu para que eles exercessem ações de solidariedade e auxiliassem no cuidado com os avós. Foram descritos como fatores facilitadores da convivência, de acordo com Paixão e Morais (2016), o apoio emocional que os avós fornecem, através do diálogo, bem como conselhos e dicas sobre a vida que eles compartilham. Outros fatores encontrados foram: flexibilidade, respeito, diálogo e profunda ligação afetiva entre os membros (Silva et al., 2015a).

Ajuda nas necessidades financeiras, de cuidados físicos, companhia e o suporte emocional foram pontuados pelos pais idosos e filhos adultos como benefícios desse tipo de configuração familiar. Registrou-se ainda que 80,5% dos idosos da pesquisa relataram estar satisfeitos com a vida (Meira et al., 2015).

Com a convivência intergeracional harmoniosa, percebeu-se, de acordo com Silva et al.

(2015b) que as pessoas idosas se mostravam mais positivas em relação a elas mesmas e ao JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-4

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mundo, suportando melhor as doenças, os estresses e outras dificuldades. Foi pontuado também que a compreensão entre as gerações é um forte fator que facilita a convivência e, destacam que, a família se apresenta como um ambiente de cuidado, bem como uma fonte de apoio para os idosos, podendo vir a ser um espaço para garantir o bem-estar, a sobrevivência e a proteção integral dos membros.

Com a presença da família, o sentimento de solidão apresentado na pesquisa de Cunha e Dias (2019) é sobreposto pelo sentimento de acolhimento que acaba sendo mútuo, pela recepção dos familiares nos lares dessas idosas e pela companhia e suporte por parte desses familiares. A ajuda financeira também é relatada como algo contribuinte para o bom funcionamento desses lares, visto que a atitude é benquista pelas idosas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante do exposto nas pesquisas selecionadas, percebe-se que houve duas fortes influências para a formação dos lares multigeracionais: divórcio/separação e fatores econômicos, onde a situação econômica vigente no país pode forçar os indivíduos a buscarem habitação em um único lar a fim de diminuir os prejuízos. Foi possível observar também que essa convivência pode acarretar em conflitos que se apresentam por questões como valores, crenças e estilos de vida distintos.

O fato de estarem em um lar composto por diferentes gerações, permite com que ocorra uma troca de experiências, favorecendo um aprendizado mútuo e o exercício do respeito pelas escolhas de cada um, buscando um convívio harmônico. Além disso, também favorece a troca de afetos, que se faz necessário para desenvolver um ambiente saudável e de acolhimento para todos os membros presentes nos lares multigeracionais.

Verificou-se a escassez de literatura sobre o tema no Brasil, visto que apenas seis artigos foram encontrados diante dos critérios dos autores. Observou-se também uma maior concentração das pesquisas na região nordeste (83,3%), especificamente no estado da Bahia. Com relação a área de estudos dos autores principais, os artigos ficaram divididos igualmente, foram conduzidos por profissionais da área de Enfermagem (50%), e profissionais de Psicologia (50%).

Por fim, ressalta-se a necessidade de estudos que abordem a dinâmica dessa crescente configuração familiar, pois trata-se de aspectos importantes a serem considerados na atuação de profissionais da área da saúde, no que se refere ao cuidado para com as pessoas idosas e seus familiares.

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Santos W.; Neto O.; Nunes E.; Sousa A.; Nagashima A.; Agra G.; (2021) Perception of nursing students about the processo of death and dying: a ARTIGO ORIGINAL: Santos W.; Neto O.; Nunes E.; Sousa A.; Nagashima Agra&G.; (2021) Perception bibliometric study, Journal ofA.; Aging Innovation, 10 (1): 65- 82 of nursing students about the processo of death and dying: a bibliometric study, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 65- 82

 Revisão Bibliográfica Narrativa

Percepção de acadêmicos de enfermagem sobre o Processo de morte e morrer: um estudo bibliométrico Percepción de estudiantes de enfermería sobre el processo de la muerte y el morir: um estúdio bibliométrico Perception of nursing students about the processo of death and dying: a bibliometric study

Wilma da Costa Santos1, Olavo Maurício de Souza Neto2, Elicarlos Marques Nunes3, Alana Tamar Oliveira de Sousa4, Alynne Mendonça Saraiva Nagashima5, Glenda Agra6 1 2

RN. Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité.

Bachelor student Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité.

3

RN, PhD, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité 4 RN, PhD, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité 5 RN, PhD, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité 6.

RN, CNS, PhD, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité.

Corresponding Author: g.agra@yahoo.com.br Resumo O objetivo deste estudo foi analisar a produção científica sobre a percepção de acadêmicos de enfermagem acerca do processo de morte e morrer. Trata-se de um estudo bibliométrico, realizado com 14 artigos, publicados entre 2009 e 2019, selecionados nas bases de dados LILACS, MEDLINE e BDENF e no Portal CAPES. Os anos de 2009 e 2011 apresentaram um quantitativo maior de publicações sobre a temática, destacando-se três veículos de divulgação: Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista Investigação e Educação em Enfermagem e Revista da Escola de Enfermagem USP, com 28,5% dos trabalhos selecionados. O periódico que apresentou maior fator de impacto foi a Revista de Divulgação Científica Sena Aires com 1.021. A investigação apontou que a maior parte das publicações foi conduzida por pesquisadores da área de enfermagem, predominando autores com o título de doutor. A percepção dos acadêmicos de enfermagem sobre o processo de morte e morrer apontou algumas especificidades: 1) a morte é um tema permeado de sentimentos, tais como incerteza, medo, tristeza, frustração, temor, impotência, uma vez que é um evento desconhecido e imprevisível; 2) existem fragilidades no processo de ensino-aprendizagem sobre a temática durante a formação acadêmica nas disciplinas teóricas e práticas; 3) despreparo para atuar frente às situações de morte de pacientes; 4) dificuldades pessoais relacionadas às vivências particulares envolvendo o processo de morte e morrer de familiares e que são projetados nos pacientes. É necessário considerar a interdisciplinaridade e a formação em educação para a morte na academia de forma que discentes e egressos de enfermagem estejam preparados para cuidar de pacientes nos vários ciclos da vida, inclusive na morte.

Palavras-chave: Percepção. Estudantes de Enfermagem. Morte.

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ARTIGO ORIGINAL: Santos W.; Neto O.; Nunes E.; Sousa A.; Nagashima A.; Agra G.; (2021) Perception of nursing students about the processo of death and dying: a bibliometric study, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 65- 82 Abstract The aim of this study was to analyze the scientific production on the perception of nursing students about the process of death and dying. It is a bibliometric study, carried out with 14 articles, published between 2009 and 2019, selected in the LILACS, MEDLINE and BDENF databases and in the CAPES Portal. The years of 2009 and 2011 presented a greater number of publications on the subject, with emphasis on three vehicles of dissemination: Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista Investigação e Educação em Enfermagem and Revista da Escola de Enfermagem USP, with 28.5% of the works selected. The journal with the greatest impact factor was the Revista de Divulgencia Cientifica Sena Aires with 1,021. The investigation pointed out that most of the publications were conducted by researchers in the field of nursing, with predominance of authors with the title of doctor. The perception of nursing students about the process of death and dying pointed out some specificities: 1) death is a theme permeated with feelings, such as uncertainty, fear, sadness, frustration, fear, impotence, since it is an unknown event and unpredictable; 2) there are weaknesses in the teaching-learning process on the subject during academic training in theoretical and practical disciplines; 3) unpreparedness to act in the face of patient death situations; 4) personal difficulties related to particular experiences involving the process of death and dying of family members, which are projected on patients. It is necessary to consider interdisciplinarity and training in death education in the academy so that nursing students and graduates are prepared to care for patients in various life cycles, including death.

Keywords: Perception. Nursing Students. Death.

INTRODUÇÃO

A morte é um fenômeno natural, irreversível e comum a todo ser vivo. Segundo Leina Junior & Eltink (2011), a morte ocorre quando há falência de um ou mais órgãos e o organismo passa a não mais manter suas necessidades vitais. No entanto, a visão em torno desse evento depende do contexto social ao qual se está inserido, podendo assumir diversas representações, haja vista que é um processo construído ao longo da vida. Assim sendo, depende da história de vida de cada pessoa e do seu contexto sociocultural.

Santos & Hormanez (2013) ressaltam que o avanço das tecnologias duras e a consolidação do modelo hospitalocêntrico, curativista e cartesiano, a temática morte começou a ser vista como um acontecimento representativo de fracasso e impotência, passando a ser considerada como inimiga e indesejável, devendo ser evitada a todo custo, sobretudo na área da saúde.

De acordo com Nunes & Santos (2017), o processo de morrer no contexto hospitalar é permeado de significações científicas e subjetivas. Com os avanços tecnológicos na área da medicina, o processo de morte e morrer ganhou uma nova configuração, pois em meio à inovação crescente, os profissionais procuram dominar e controlar esse processo natural, buscando, incansavelmente, manter a vida de um paciente a qualquer custo, prolongando assim o sofrimento do mesmo.

Segundo Moura et al. (2018), o morrer é intrínseco e inevitável a todos os seres vivos, independente dos avanços tecnológicos e das inovações desenvolvidas na área da saúde. E, apesar dessa realidade, esse assunto ainda é pouco discutido nos cursos de formação

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acadêmica, o que contribui com o despreparo de profissionais para ofertar os cuidados necessários aos pacientes em processo de morte e morrer, bem como aos seus familiares.

Os profissionais de saúde lidam diariamente com a morte, todavia são os enfermeiros os profissionais que têm maior convivência com os pacientes, pois estão diretamente envolvidos com o cuidado nos vários ciclos da vida, inclusive no processo de morte. Apesar dos enfermeiros permanecerem mais tempo com os pacientes, sobretudo com aqueles que estão em processo de morte, não significa dizer que os mesmos estão preparados para enfrentar tal situação (Sales et al., 2013).

Neste contexto, vale mencionar que essa fragilidade na assistência ao paciente em processo de morte e morrer pode também estar relacionada à abordagem sobre o tema na graduação.

Pesquisadores ressaltam que temas relacionados ao processo de morte e morrer nos cursos de graduação em Enfermagem são ministrados de forma superficial e as poucas disciplinas que tratam da temática, quando a evidenciam, denotam de forma fragmentada e fazendo-se relação apenas ao cuidar técnico (Sales et al., 2013).

Essa fragilidade, possivelmente, configura-se como fator principal nas lacunas de formação dos futuros profissionais, deixando-os inseguros frente às situações de finitude de vida, pois não foram preparados adequadamente para enfrentar tais situações. Diante dessa conjuntura, vale questionar se os acadêmicos de enfermagem estão sendo preparados, teóricotecnicamente e sensivelmente, para assistir o paciente em seu processo de morte e morrer (Sales et al., 2013; Moura et al., 2018).

Nesse sentido, a academia precisa preparar os novos profissionais de enfermagem, estrategicamente, para compreender o processo de finitude humana como etapa natural da vida. Para isso, faz-se necessária uma formação adequada, com disciplinas que enfatizem melhor a temática e contribuam com a construção de conhecimentos e habilidades específicas (Sales et al., 2013; Moura et al., 2018).

Assim sendo, julga-se necessário conhecer as evidências científicas acerca da percepção dos acadêmicos de enfermagem sobre o processo de morte e morrer, emergindo a seguinte questão norteadora do estudo: Qual é a produção científica disponibilizada em periódicos online que aborda as percepções de acadêmicos de enfermagem sobre o processo de morte e morrer?

Nesse contexto, o presente estudo objetivou analisar a produção científica sobre a percepção de acadêmicos de enfermagem acerca do processo de morte e morrer.

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MÉTODO

O presente estudo é uma revisão bibliométrica, que de acordo com Medeiros et al. (2012), trata-se de um método que vem sendo utilizado por diversas áreas do conhecimento, com a finalidade de agrupar e sintetizar resultados de pesquisas sobre um tema delimitado.

Para o desenvolvimento desta pesquisa realizou-se busca no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (CAPES), como também nas bases de dados Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine and National Institutes of Health (MEDLINE) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF). A busca em diversas bases de dados teve como finalidade ampliar o campo da pesquisa e minimizar vieses.

O levantamento dos artigos realizou-se durante o período de agosto de 2019 a julho de 2020, utilizando-se os descritores em português “morte” e “estudantes de enfermagem” e “Percepção’’ conectados com o operador lógico booleano AND. Cumpre assinalar que foram adotados os seguintes critérios de inclusão: artigos que abordassem a percepção do processo de morte e morrer pelos estudantes de enfermagem; artigos completos; disponíveis gratuitamente e eletronicamente; na língua vernácula; publicados entre o período de 2009 e 2019. Foram excluídos da amostra: revisões (narrativas, integrativas, sistemáticas), teses, dissertações, monografias, trabalhos de conclusão de curso, relatos de caso, relatos de experiência, manuais, resenhas, notas prévias, editoriais, cartas ao editor, artigos que não apresentassem resumos disponíveis e publicações duplicadas.

O recorte temporal ampara-se no pressuposto de que se pode inferir com mais segurança sobre a evolução da temática, partindo-se da investigação de uma situação temporal mais longa, procurando evidenciar a trajetória de um determinado fenômeno. Desse modo, tem-se o intuito de abranger o maior número de estudos disseminados na literatura sobre a percepção do processo de finitude humana pelos acadêmicos de enfermagem, assim, fez-se necessário adequar a delimitação temporal de dez anos (2009-2019).

Os estudos selecionados, após a leitura, foram analisados com o auxílio de um instrumento já validado (Minayo, 2007), avaliando-se informações referentes à base de dados; ano de publicação; periódicos; formação profissional e titulação dos autores; instituição de vinculação dos autores; dados dos estudos quanto à modalidade; abordagem; local de pesquisa; grupo de participantes; análise dos dados; técnicas e instrumentos de coleta de dados e referência aos aspectos éticos; descritores utilizados e principais resultados.

Em relação aos descritores, empregou-se a metodologia do mapa conceitual. Os mapas conceituais são estruturas esquemáticas representadas por um conjunto de ideias e JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-5

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conceitos, desde os mais abrangentes até os menos inclusivos, organizados de modo a apresentar mais claramente a exposição do conhecimento e organizá-lo para simplificar e ordenar os conteúdos abordados, visualizados e analisados em profundidade e em extensão, com o uso do software Cmap Tools® (Balduino et al., 2013).

Para a análise dos dados, utilizou-se a estatística descritiva, com a distribuição de frequência em números absolutos (n) e da frequência relativa (%), disposto no Quadro 1.

RESULTADOS

Nesta seção, apresentam-se os resultados encontrados a partir das produções científicas selecionadas, considerando-se os indicadores bibliométricos.

A primeira seleção dos artigos resultou em 389 estudos (362 na Biblioteca Virtual em Saúde e 27 no Portal de CAPES), realizada por meio da leitura dos títulos e resumos. A segunda seleção, após a leitura do artigo na íntegra, a partir do cumprimento dos critérios de inclusão e exclusão, permaneceram 14 artigos, assim distribuídos: sete indexados no Portal Capes, três na base de dados LILACS, três na MEDLINE e um na BDENF. O Quadro 1 destaca a distribuição dos artigos de acordo com o título do manuscrito, a base de dados/Portal, o ano de publicação, o periódico e o Fator de Impacto. Ressalta-se que, não se encontrou Fator de Impacto de alguns periódicos para o ano-base 2020

Quadro 1 - Distribuição de dados dos artigos relacionados à caracterização dos periódicos.

ID

01

02

03

04

Título do artigo Morte e morrer: sentimentos e condutas de estudantes de Enfermagem A relação docenteacadêmico no enfrentamento do morrer A visão do graduando de enfermagem perante a morte do paciente O cuidar de pacientes terminais: experiência de

Base de Ano de Dados/PORTAL publicação

Periódico

Fator de Impacto

2009

Acta Paulista de Enfermagem

MEDLINE

2010

Revista da Escola de Enfermagem da USP

0.945

LILACS

2011

Journal Health Scientific Institute

-

LILACS

2011

Revista Baiana de Saúde Pública

-

CAPES

0.628

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05

06

07

08

09

10

11

12

acadêmicos de enfermagem durante estágio curricular Análise da formação tanatológica do aluno de enfermagem da Universidade Federal do Maranhão, Brasil Significado da morte e de morrer para os alunos de enfermagem A morte e o morrer na perspectiva de estudantes de enfermagem O processo mortemorrer: definições de acadêmicos de enfermagem Cuidando de pacientes em fase terminal: a perspectiva de alunos de enfermagem Significado do processo morte/morrer para os acadêmicos ingressantes no curso de enfermagem Temporalidade: o existir e a perspectiva da finitude para o Ser-acadêmico-deenfermagem ao experienciar a morte Formação do enfermeiro em relação ao processo de mortemorrer: percepções

CAPES

2011

Investigação em Educação e Enfermagem

CAPES

2011

Investigação em Educação e Enfermagem

CAPES

2012

Revista de Divulgação Cientifica Sena Aires

LILACS

2013

Revista Rene

CAPES

2013

Revista da Escola de Enfermagem da USP

CAPES

2013

Revista Gaúcha de Enfermagem

0.3446

CAPES

2014

Texto e Contexto em Enfermagem

0,3050

MEDLINE

2014

Revista Gaúcha de enfermagem

0.250

0.250

1.021

-

0.945

0.3446

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13

14

a luz do pensamento complexo Ensino da tanatologia nos cursos de graduação em enfermagem A morte e o morrer no processo de formação do enfermeiro

BDENF

2018

MEDLINE

2018

Revista Baiana de Enfermagem

Psicologia, saúde & doenças

-

0.066

Fonte: Elaborado pelos autores, 2020.

No que se refere às bases de dados, o Quadro 1 apresenta sete artigos (50%) distribuídos no portal de periódicos da CAPES, três (21,5%) na base de dados da MEDLINE, três (21,5%) na base de dados LILACS e um artigo (7%) na BDENF. Quanto à dinâmica temporal da produção de artigos, vê-se que, na distribuição dos estudos, houve uma frequência de publicações quase que anual, durante o recorte de tempo pesquisado, ou seja, 2009 a 2019. Todavia, observou-se que não houve publicação nos anos de 2015, 2016, 2017, e 2019, bem como, destaca-se o ano de 2011 com o maior número de publicações, quatro no total. Observa-se que, as pesquisas referentes ao tema tiveram um declínio com o passar dos anos, fato esse preocupante, uma vez que demonstra um desinteresse e/ou falta de investimento em pesquisas nessa área.

Com relação aos periódicos onde os estudos foram publicados, observou-se que, os quatorze artigos (100%) foram publicados em revistas diferentes, todas com escopo de publicações na área de enfermagem, sendo que a Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista da Escola de Enfermagem e Revista Investigação em Educação e Enfermagem apresentaram duas publicações cada.

Para o idioma utilizado, foi selecionado o português dentro dos critérios de inclusão, uma vez que a acesso aos artigos se deu de maneira mais ampla no Brasil.

O fator de impacto (FI) dos veículos de publicação, considerando o ano base de 2020, foi de 1.021 para a Revista de Divulgação Científica Sena e de 0,945 para Revista Escola de Enfermagem, considerados os mais elevados. Reforça-se que, para quatro periódicos não foi encontrada a classificação de FI no ano de 2020.

Considerando a formação profissional e acadêmica, foram identificados pesquisadores de distintas áreas do conhecimento. De acordo com os dados obtidos, destacaram-se a Enfermagem com 91% (29) dos autores; Psicologia com 2% (1); Filosofia com 2% (1) e Sociologia com 2% (1) e Medicina com 2% (1) autor.

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Em relação à formação profissional e acadêmica dos pesquisadores, os dados indicaram que 36% (17) são doutores, 9% (4) mestres, 6% (3) especialistas, 2% (1) doutorando, 2% (1) mestrando e 13% (6) graduados.

No que diz respeito ao número de autores por artigo, houve uma ascendência de estudos com dois autores, representando 36% (5) dos estudos. Os artigos com três representaram 21% (3); com cinco autores, 14% (2) e os demais, com um, quatro, seis e sete autores representaram um quantitativo de 7% (1) cada.

Em relação ao vínculo institucional dos autores, a região sudeste se destacou com a participação de quatro universidades, seguida da região centro-oeste e nordeste com três universidades cada e as regiões sul e norte com duas universidades cada, que divulgaram pesquisas sobre tanatologia na perspectiva dos discentes da enfermagem.

Quanto aos dados referentes ao percurso metodológico utilizado em cada um dos artigos que compôs a amostra desta pesquisa, 100% foram estudos originais. O objetivo em selecionar estudos originais deve-se ao fato de investigar acerca da percepção da morte e do morrer pelos acadêmicos de enfermagem, no cenário nacional.

No que se refere à abordagem, dos 14 artigos originais, a prevalência de estudos foi a abordagem qualitativa aplicada em 12 artigos (75%), com ênfase na fenomenologia.

Considerando-se o local da pesquisa, 100% dos estudos tiveram como cenário instituições de ensino superior e os participantes dos estudos foram acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem.

No tocante aos aspectos éticos da pesquisa, em suma, a amostra do estudo revelou que 13 trabalhos (93%) mencionaram os aspectos éticos de pesquisas com seres humanos e/ou Protocolo de Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa das instituições de ensino. Apenas um estudo (7%) não ressaltou os aspectos éticos, uma vez que se tratava de uma pesquisa documental.

Em relação à coleta de dados, a entrevista semiestruturada apareceu em 42,8% dos estudos, associada à entrevista gravada. Em relação à verificação dos dados, a técnica de análise de conteúdo foi a que mais se destacou com um percentual de 35,7%. Os entrevistados respondiam às perguntas por meio de formulários, questionários semiestruturados e gravação das entrevistas.

Sob o prisma da produção científica, a discussão acerca da percepção da morte e do morrer pelos acadêmicos de enfermagem, foi contextualizada a partir da análise dos descritores de saúde destacados nos artigos expostos na Figura 1 e representação por meio de mapa conceitual construído de forma linear.

DISCUSSÃO JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-5

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Os periódicos das ciências da saúde e de enfermagem destacam-se na comunicação científica, cujas características são a regularidade e a rapidez na disseminação do conhecimento. Esses periódicos garantem um fluxo ininterrupto de informações sobre os resultados de estudos e possibilitam a dinâmica e a evolução do processo de conhecimento em determinada área no âmbito do ensino, pesquisa, gestão e cuidado.

Dentre os 11 periódicos (100%) que fazem parte da amostra, sete (63,6%) são especificamente da Enfermagem e são considerados, no Brasil, veículos de importante disseminação do conhecimento nas mais variadas áreas de atuação da Enfermagem, bem como respeitados pela comunidade científica e assistencial.

Em relação aos periódicos que publicaram a respeito da percepção da morte e do morrer na perspectiva dos acadêmicos de enfermagem, foi possível constatar que durante o período de 2015 a 2017 não houve publicação por periódico. Essa escassez de publicações acerca da temática revela, provavelmente, uma limitação por parte dos acadêmicos de enfermagem e/ou docentes de enfermagem em investigar fenômenos no entorno da Tanatologia.

Todos os estudos que fazem parte da amostra (ver Quadro I) revelaram a carência na oferta de disciplinas voltadas ao ensino-aprendizagem do processo de morte e morrer durante a formação acadêmica, explicitando que essa realidade tem como consequência a geração de futuros profissionais despreparados para enfrentar esse processo, pois durante a graduação, as disciplinas abordam, em sua maioria, estudos voltados para manutenção e recuperação da vida.

Os estudos de Vargas (2010) e de Ribeiro & Fortes (2012) destacam que os conhecimentos adquiridos pelos acadêmicos de enfermagem em relação ao processo de morte e morrer durante a formação são inexistentes ou pouco abordados. Ademais, revelam também que quando explanados, são abordados de forma sintetizada, fragmentada, rápida e superficial.

Mencionam ainda que, os acadêmicos reconhecem essa fragilidade no curso e reforçam a importância da discussão do tema durante a graduação, no intuito de prepará-los para a realidade que será vivenciada na prática.

Moura et al. (2018) revelam que a abordagem da tanatologia constava como componente específico do curso de graduação de enfermagem em poucas instituições públicas e privadas e, a maioria delas trazia a abordagem com conteúdo superficial e incipiente, em disciplinas distintas. Essa incipiência na abordagem da temática nos cursos de graduação mostra-se como fator cultural, inerente às relações humanas, sobretudo ocidentais. A palavra morte e o seu enfrentamento são, historicamente, tratados pela sociedade ocidental como um tabu, ficando o seu significado ligado à perda, dor e sofrimento (Lima et al., 2012).

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Nessa perspectiva, o ensino da morte e do morrer deve ser abordado de forma transversal, uma vez que o desenvolvimento das habilidades profissionais necessita de envolvimento diário, interesse, busca do aprimoramento sobre a temática, além de envolver a quebra de paradigmas e pré-julgamentos, mitos e medos historicamente enraizados na formação pessoal e profissional (Lima et al., 2012).

O estudo de Moura et al. (2018) enfatiza a importância da abordagem sobre a temática da morte e morrer durante a formação acadêmica, pois os cuidados da enfermagem não se findam com a constatação do óbito, tampouco nos cuidados ofertados ao corpo; pelo contrário, os cuidados iniciam-se desde o diagnóstico de processo de fim de vida, dando continuidade nas últimas horas de vida e cuidados pós-morte, abrangendo a assistência no luto, que deve ser fornecida aos familiares nesse momento permeado de dor e sofrimento.

O Fator de Impacto (FI) de uma revista científica consiste na equação média de citações dos artigos científicos publicados em determinado periódico indexado em uma base de dados (Ruiz, Greco & Braile, 2009). Nesse contexto, dentre os periódicos de maior FI, constatou-se que a Revista de Divulgação Científica Sena Aires (REVISA) é uma publicação trimestral e bilíngue da Faculdade de Ciências e Educação Sena Aires (FACESA) de Valparaíso de Goiás, em circulação desde 2012. Que tem por finalidade divulgar trabalhos relacionados às áreas das ciências da saúde e afins.

Em relação à área do conhecimento das publicações inseridas no estudo e a formação dos autores, constatou-se que a maioria provém da Enfermagem, contudo, há autores com formação em Medicina, Filosofia, Psicologia e Sociologia, evidenciando que a temática morte e morrer é um tema que necessita de olhares múltiplos das áreas do conhecimento.

A pesquisa de Lima et al. (2012) revelou que há escassez de produção de artigos sobre o ensino da morte e morrer nos cursos da área de saúde, o que evidencia uma fragilidade na abordagem da educação para a morte, tornando-se uma questão preocupante, uma vez que o encontro do discente e do profissional da saúde com a morte é inevitável na rotina de serviços de atendimento e na própria vida.

Nesse contexto, acredita-se que a realização de pesquisas destinadas a compreender as representações sociais de docentes na área de saúde e profissionais da educação acerca da morte e do morrer poderia ser uma estratégia inicial no processo de transformação do ensinoaprendizagem acerca dessa temática, no sentido de desconstruir, construir e/ou reconstruir bases formativas na academia, e, com isso, estimular a reflexão na vida pessoal e profissional desses atores sociais.

No que concerne à titulação dos autores, entende-se que os profissionais de saúde vêm buscando mecanismos que visem à sofisticação e aprimoramento da pesquisa científica.

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Prova disso é que a maioria os autores são doutores, possibilitando, de tal modo, agregar confiabilidade e relevância ao conhecimento que esses pesquisadores anseiam publicar.

A originalidade de um estudo determina o progresso científico mediante a disseminação de resultados de pesquisas que aprimoram a compreensão sobre determinado assunto. Desse modo, o número, mesmo numa quantidade pequena de artigos originais encontrados, a partir desta pesquisa, demonstra o interesse e a inquietação dos autores em aprofundar o conhecimento sobre a percepção da morte e o morrer pelos acadêmicos de enfermagem, que é um tema de intervenção educacional e pesquisa de grande relevância, além de ser temática contemporânea de discussão.

Quanto à abordagem prevalente entre os artigos inseridos nesta pesquisa, pode-se ratificar que o resultado vai ao encontro do que sugere que a percepção da morte e do morrer pelos acadêmicos de enfermagem, que é sua compreensão em profundidade, possível por meio de pesquisas qualitativas, estas por sua vez contribuem para que o participante se envolva mais, apreenda o processo e os resultados obtidos, atuando como aliado da construção do conhecimento, o que promove um aprofundamento da realidade estudada.

O fato da maioria dos artigos inseridos neste estudo utilizar a entrevista como instrumento de coleta de dados confirma que esta é uma das principais técnicas utilizadas para se obter informações sobre determinado assunto, pois possibilita a apreensão de informações categóricas e a obtenção de dados em profundidade (Campos & Turato, 2009).

Explorando ainda, dados dos artigos incluídos neste trabalho é possível inferir sobre a atual tendência, no que tange à utilização da técnica de análise de conteúdo, para interpretar dados oriundos de pesquisas qualitativas, abordagem mais prevalente entre os manuscritos, conforme apresentado.

A análise de conteúdo, como uma técnica de tratamento de dados em pesquisas científicas, visa obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens (Campos & Turato, 2009). Com base nesse conceito, compreende-se o motivo pelo qual essa técnica de análise vem sendo utilizada entre as pesquisas relacionadas ao tema da morte e do morrer, uma vez que permite compreender as características relacionadas ao fenômeno e que estão por trás dos discursos dos participantes (Bardin, 2011).

O estudo procurou verificar se os descritores de saúde utilizados na busca nas bases de dados estavam presentes como descritores nos artigos. Para isso, foi realizada uma contagem da frequência desses descritores da amostra.

Os descritores utilizados nos artigos que envolveram essa amostra foram: morte (10); estudantes de enfermagem (10); educação em enfermagem (07); atitudes frente à morte (07); JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-5

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cuidados de enfermagem (07); ensino (02); percepção (02); doente terminal (02); unidade de terapia intensiva (02); programas de graduação em enfermagem (01); filosofia em enfermagem (01); tanatologia (01); bioética (01); comportamento (01); medo (01) e relações familiares (01).

O DeCS, acrônimo de Descritores em Ciências da Saúde, é um vocábulo estruturado e trilíngue (inglês, português e espanhol), criado pela Bireme para ser usado na indexação de artigos de periódicos científicos, dissertações, teses, livros e outros tipos de documentos. É usado, também, no processo de busca e de recuperação de artigos nas bases de dados LILACS, SciELO, MEDLINE, entre outras. O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headings (MeSH) pelo Centro Latinoamericano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), com a finalidade de propiciar o uso da terminologia comum para a pesquisa e um meio seguro e único para indexar e internacionalizar a informação, a fim de facilitar um diálogo uniforme entre as 600 bibliotecas online dispostas entre países (Campanatti, Andrade, 2010). Por isso, é imprescindível que os autores ao submeterem seus manuscritos atentem para escreverem os descritores indexados corretamente.

A Figura 1, apresenta mapa conceitual elaborado a partir de descritores dos estudos, relacionados à percepção de acadêmicos de enfermagem acerca da morte e do morrer no período de 2009 a 2019.

Figura 1 – Mapa Conceitual dos descritores dos artigos da amostra do estudo

Todos os artigos inseridos na amostra (ver Quadro I) pontuaram que a percepção da morte e morrer por acadêmicos de enfermagem apresenta algumas especificidades, dentre elas: 1) a morte é um tema permeado de sentimentos, tais como incerteza e medo, tristeza, frustração, temor, impotência, uma vez que é um evento desconhecido e imprevisível; 2) existem fragilidades no processo de ensino-aprendizagem sobre a temática durante a formação acadêmica nas disciplinas teóricas e práticas; 3) há um despreparo para atuar frente às situações de morte de pacientes; 4) existem dificuldades pessoais relacionadas às vivências JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-5

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particulares envolvendo o processo de morte e morrer de familiares e que são projetados nos pacientes.

As dificuldades dos estudantes em lidar com o processo de morte e morrer está relacionado tanto com o despreparo individual em lidar com a morte, bem como com a falta de formação teórico-prática para trabalhar com o processo de finitude do paciente na academia.

Os estudos da amostra (ver Quadro I) mostram que a maioria das instituições de ensino superior reservam uma parte mínima do currículo voltada ao estudo dos aspectos psicossociais de cuidar e essa fragilidade gera insegurança e sofrimento aos futuros enfermeiros que, irão cuidar de pacientes com doenças ameaçadoras de vida, fazendo com que esses se sintam impotentes, inseguros e frustrados frente ao sofrimento do paciente e das ações profissionais que não levam à cura, à recuperação e/ou ao salvamento do paciente.

Ribeiro & Fortes (2012) enfatizam que algumas instituições de ensino já ofertam a disciplina de Tanatologia, mas sua abordagem enfrenta dificuldades, devido aos tabus em seu entorno, ficando o seu significado ligado à perda, dor e sofrimento.

Nesta perspectiva, o ensino da morte e do morrer deve ser abordado de forma transversal, uma vez que o desenvolvimento das habilidades profissionais necessita de envolvimento diário, interesse, busca do aprimoramento sobre a temática, além de envolver a quebra de paradigmas e pré-julgamentos, mitos e medos historicamente enraizados na formação pessoal e profissional (Lima et al., 2012).

De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem (DCNs), o perfil do egresso deve se pautar numa formação generalista, humanista, crítica e reflexiva capaz de conhecer e intervir sobre os problemas e situações de saúde-doença, identificando os aspectos biopsicossociais e espirituais e seus determinantes, relacionando a sua práxis ao senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como representante social da saúde integral do ser humano, o que inclui o autocuidado físico e psíquico, bem como a busca pelo bem-estar da população (Brasil, 2001).

Desse modo, ressalta-se a importância da abordagem do ensino do processo de morte e morrer de forma contínua, ao longo do percurso acadêmico, não focalizando em uma disciplina específica, mas sim na integração de componentes curriculares diversos, bem como a articulação da temática com ações extensionistas, realização de pesquisas e criação de grupos de estudos voltados para a temática (Kempfer & Carraro, 2014; Moura, et al. 2018; Praxedes, Araújo & Nascimento, 2018).

Os estudos que fazem parte da amostra (ver Quadro 1) evidenciam que o entendimento sobre a terminalidade de vida é diverso e individual, ou seja, o conhecimento e a atitude frente à finitude humana estão associados à temporalidade e à historicidade de cada ser, por isso, se faz necessária uma compreensão científica, filosófica, sociológica, antropológica, psicológica, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-5

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religiosa e bioética da temática morte durante o processo acadêmico, para que dessa forma, os estudantes sintam-se mais preparados para assistir, de forma integral, o paciente em processo de terminalidade, bem como acompanhar sua família neste momento de grande sofrimento.

Estudos ressaltam que os acadêmicos de enfermagem possuem conceitos diferentes sobre morte e morrer, se percebem como seres temporais e finitos, contudo ao experienciar o processo de morte e morrer de um paciente trazem à tona recordações de perdas parenterais, o que provoca sentimentos de angústia e tristeza e, com isso, distanciamento do processo de fim de vida do paciente que está aos seus cuidados (Dias et al., 2014; Kempfer & Carraro, 2014; Moura et al. 2018; Praxedes, Araújo & Nascimento, 2018).

Nesse sentido, os estudos que fazem parte da amostra (ver Quadro 1) salientam que vivências pessoais relacionadas à morte geram um gatilho de sentimentos e emoções negativas quando o acadêmico se depara com processo de finitude humana durante atividades práticas e/ou estágios curriculares. Assim, é imprescindível a (re)formulação dos currículos dos cursos da área de saúde, uma vez que é fundamental que os discentes, em seu processo de formação, tenham oportunidades de vivenciar atividades práticas com tecnologias leves no cuidado à pessoa em finitude humana, tais como a escuta, o diálogo, o respeito, a compaixão.

Além disso, outra estratégia que pode ser oferecida pelas instituições de ensino superior é o atendimento psicológico aos acadêmicos, bem como formação de grupos de apoio, como forma de acolhimento e de compreensão destes sentimentos que são deflagrados em momentos de assistência ao paciente em finitude humana, para que dessa forma, o acadêmico tenha oportunidade de se conhecer melhor e, com isso, possa conduzir o processo de cuidar diante da morte de forma mais natural possível (Dias et al., 2014; Kempfer & Carraro, 2014; Moura, et al. 2018; Praxedes, Araújo & Nascimento, 2018).

Os estudos que fazem parte da amostra (ver Quadro I) sugerem uma reformulação dos Projetos Pedagógicos dos Cursos de Enfermagem, de forma que alcancem a interdisciplinaridade em um contexto de metodologias ativas, bem como o aprimoramento da formação docente, para que os mesmos possam conduzir mais seguramente o processo de ensino-aprendizagem sobre a morte e o morrer.

A morte e o processo de morte-morrer apresentam-se como fenômenos complexos, incertos e singulares. Nesse caso, cabe aos cursos de graduação em enfermagem proporcionar, aos discentes, ambientes favoráveis (aulas extramuros) para a ampliação das percepções, reflexões e significados que compreendem a dinâmica do viver humano (Dias et al., 2014).

As incertezas relacionadas à temática não são apenas vazios e lacunas do conhecimento dos discentes, mas necessitam e podem ser apreendidas como possibilidades que favorecem o JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-5

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desenvolvimento da inteligência no âmbito da complexidade (Morin, 2005). O pensamento complexo é aquele responsável pela ampliação do saber e capaz de considerar todas as influências internas e externamente recebidas (Morin, 2011). Nesse caso, existe a possibilidade de reflexão do processo de morte-morrer como parte integrante do ciclo vital (Dias et al., 2014). É importante discutir-se referenciais capazes de ampliar o pensamento, tanto do docente quanto do discente de enfermagem. Sustenta-se, portanto, referenciais que abarcam a complexidade, bem como a multidimensionalidade do processo de viver humano, compreendendo a morte não como um evento pontual. Assim, essas discussões necessitam ser assumidas da mesma forma como se discute o nascimento/desenvolvimento humano (Oliveira, Kintano & Bertolino, 2010).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão bibliométrica respondeu ao objetivo da pesquisa ao analisar a produção científica sobre a percepção de acadêmicos de enfermagem acerca do processo de morte e morrer.

Os resultados reforçam a importância da reformulação dos Projetos Pedagógicos dos Cursos de Enfermagem, de forma que alcancem a interdisciplinaridade em um contexto de metodologias ativas, utilizando tecnologias leves, bem como o aprimoramento da formação docente, para que os mesmos possam conduzir mais seguramente o processo de ensinoaprendizagem sobre a morte e o morrer. Além disso, há necessidade de criação de grupos de apoio e atendimento psicológico aos acadêmicos de enfermagem, tendo em vista, as dificuldades enfrentadas por eles no campo de atividades práticas e estágios, onde o processo de morte e morrer é mais comum.

A partir da caracterização dos estudos analisados, observou-se que a temática é pouco explorada no Brasil, o que demonstra que as pesquisas ainda não estão consolidadas, apresentando lacunas na produção do conhecimento, como por exemplo, a não contemplação de pesquisas no que se refere à educação para a morte. Desse modo, acredita-se que investir em grupos de estudos, ligas acadêmicas e pesquisas voltados para a Tanatologia seja um dos aspectos que possam contribuir para transformar a visão de mundo dos acadêmicos de enfermagem sobre a morte e com isso, proporcionar uma formação mais científica, reflexiva e humana.

Com a análise dos aspectos bibliométricos da produção científica, os profissionais da área de saúde e educação, bem como os docentes pesquisadores, podem compreender as características dos artigos disseminados sobre a temática investigada. Maiores investigações sobre esse tema podem contribuir para a ampliação das discussões acerca do processo de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-5

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morte e morrer na graduação, pós-graduação e em instituições de saúde por meio de Educação Continuada e Educação Permanente, respectivamente.

A limitação deste estudo encontra-se no número incipiente de estudos relacionados ao tema.

Ademais, a contribuição que o estudo apresenta é a indicação da necessidade dos profissionais de saúde e da educação, bem como docentes pesquisadores desenvolverem mais estudos considerando a interdisciplinaridade e a formação em educação para a morte, o que contribuirá para que discentes e egressos possam compreender que a morte é um processo natural e faz parte da vida, e, com isso, sejam capazes de estabelecer relações interpessoais de ajuda a pessoas que vivenciam o processo de finitude humana.

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Guerra M.; Pinheiro B.; Ferreira C.; Ferreira M.; Azeredo Z. (2021) Detección de violencia contra el anciano en Urgencias: el papel de la Enfermera, ARTIGO ORIGINAL: Guerra M.; Pinheiro B.; Ferreira C.; Ferreira M.; Azeredo Z. 83(2021) Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 107Detección de violencia contra el anciano en Urgencias: el papel de la Enfermera, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 83- 107

 Revisão Sistemática

Deteção de violência contra a pessoa idosa no Serviço de Urgência: o papel do Enfermeiro Detección de violencia contra el anciano en Urgencias: el papel de la Enfermera Detection of violence against the elderly in the Emergency Room: the role of the Nurse

Magda Guerra1; Beatriz Pinheiro 2; Cristiana Ferreira3; Marta Ferreira4; Zaida Azeredo5 1

RN, Docente da ESS Jean Piaget Viseu, membro da RECI RN Student da ESS Jean Piaget Viseu 3 RN Student da ESS Jean Piaget Viseu 4 RN Student da ESS Jean Piaget Viseu 5 PHD, MD de Saúde Comunitária, Coordenadora da RECI/ IPIAGET 2

Corresponding Author: diana.ferreira@live.com.pt Resumo Introdução: O envelhecimento demográfico é uma realidade nas sociedades atuais, única na história da humanidade. O aumento da expetativa de vida e, consequentemente, o maior número de idosos entre a população em geral, é uma realidade vivenciada pela maioria dos países. A violência contra a pessoa idosa é um fenómeno real reconhecido internacionalmente que se assume como um problema de enfermagem, o qual os enfermeiros têm dificuldade em identificar e dar uma resposta adequada. O serviço de urgência assume um papel preponderante na identificação destes casos.

Objetivo: Conhecer, através de revisão bibliográfica, qual o papel dos enfermeiros perante um idoso vitimizado e identificar que dificuldades encontraram na deteção de casos.

Desenho: Revisão integrativa da literatura pelo método PI[C]OD. Método: Foram incluídos cinco estudos a partir da pesquisa em bases de dados eletrónicas (PubMed, B-On e Wiley Online Library), cujos critérios de inclusão foram artigos apresentados em texto gratuito integral (Free full text), artigos em língua portuguesa, inglesa e espanhola publicados no período entre 2015 e 2020. Tiveram-se como critérios de exclusão, os artigos que não abordassem a temática, artigos repetidos e/ou cujo resumo/título não se integrasse no tema.

Resultados/ Conclusões: Os estudos selecionados para análise demonstraram que o enfermeiro tem um papel preponderante na deteção do abuso de idosos. Porém, existem diversas barreiras que dificultam a identificação de violência contra idosos, como: a falta de protocolos ou treino específico para a deteção de abuso de idosos, desafios na comunicação, limitações de tempo e falta de acompanhamento quando os profissionais relatam preocupações.

Palavras-chave: Abuso de Idosos, Cuidados de Enfermagem e Serviço de urgência

Abstract Introduction: Demographic aging is a reality in today's societies, unique in human history. The increase in life expectancy and, consequently, the greater number of elderly people among the general population, is a reality experienced by most countries.

Violence against the elderly is a real internationally recognized phenomenon that is assumed to be a nursing problem, which nurses have difficulty in identifying and providing an adequate response to. Thus, the emergency service assumes a preponderant role in identifying these cases.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

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ARTIGO ORIGINAL: Guerra M.; Pinheiro B.; Ferreira C.; Ferreira M.; Azeredo Z. (2021) Detección de violencia contra el anciano en Urgencias: el papel de la Enfermera, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 83- 107 Objective: To know the role of the nurse before a victimized elderly person and to identify what difficulties they encounter in detecting cases.

Design: Integrative literature review using the PI [C] OD method.

Method: Five studies were included from the search in electronic databases (PubMed, B-On and Wiley Online Library), whose inclusion criteria were articles presented in full free text (Free full text), articles in Portuguese, English and Spanish published in the period between 2015 and 2020. Exclusion criteria were articles that did not address the theme, repeated studies and that the abstract / title was not in accordance with the theme.

Results / Conclusions: The studies selected for analysis have shown that nurses have a leading role in detecting abuse of the elderly. However, there are several barriers that make it difficult to identify violence against the elderly, such as: the lack of protocols or specific training to detect abuse of the elderly, communication challenges, time limitations and lack of follow-up when professionals report concerns.

Keywords: Elderly Abuse, Nursing Care and Emergency Department.

INTRODUÇÃO

No ano de 2019, existiam a nível mundial, 703 milhões de idosos com 65 ou mais anos. Nas últimas décadas em Portugal, a população residente tem envelhecido exponencialmente e particularmente na faixa etária superior aos 65 anos.

Segundo a PORDATA (2019) em 1961, por cada 100 jovens, havia 27,5 idosos,

verificando-se

atualmente

um

significativo

aumento

do

índice

de

envelhecimento, sendo já em 2018 de 157,4%.

O aumento de pessoas idosas bem como o aumento de pessoas a viver sozinhas Na operação “Censos Sénior 2019” a GNR sinalizou, em Portugal, 41 868 idosos a viverem sozinhos e/ou isolados, ou em situação de vulnerabilidade, quer pela sua condição física, quer psicológica ou outra que colocava a sua segurança em causa.

O aumento de pessoas idosas bem como o aumento de pessoas idosas a viver só ou com o conjugue também idoso, vai certamente refletir-se na procura de cuidados de saúde e sociais, bem como na necessidade de cuidadores, nem sempre preparados ou com o perfil adequado para o serem.

Vários estudos em Portugal e noutros países revelam que a violência contra idosos, principalmente contra idosos vulneráveis e fragilizados está a aumentar, sendo, no caso da violência doméstica, frequentemente um familiar e/ou cuidador. Por esse motivo, associado ao medo do abandono ou que a sua que a sua situação pioro idoso raramente se queixa aos profissionais de saúde, ainda que estes lhes prestem cuidados continuados a nível dos CSP, a não ser que mostrem sinais evidentes de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

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ARTIGO ORIGINAL: Guerra M.; Pinheiro B.; Ferreira C.; Ferreira M.; Azeredo Z. (2021) Detección de violencia contra el anciano en Urgencias: el papel de la Enfermera, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 83- 107

agressão. É então nos S. Urgência hospitalares que estes últimos casos emergem, devendo os profissionais de saúde estar muito atentos e ter formação adequada para a sua deteção, sem alarmismos (Azeredo, 2014) (Jullamate; Azeredo & Paul, 2006).

Autores como Van der Wath et al (2016) e Guerra M, Azeredo Z, Ferreira M, Lopes J & Sousa I (2018), afirmam que é nos serviços de urgência hospitalares, que reside uma elevada probabilidade de encontrar vítimas de violência sobre idosos, sobretudo com a tipologia física. É neste contexto que, os profissionais têm um papel central na deteção e referenciação de casos de violência sobre idosos, devendo por tal motivo ter competências para tal (Nogueira; Azeredo &Teixeira,2020).

A violência contra a pessoa idosa é um fenómeno real reconhecido que sempre existiu, sobretudo em algumas culturas, porém pela sua emergência e dimensão assume-se internacionalmente como um novo desafio para os profissionais de saúde nomeadamente os profissionais de enfermagem, pois é este profissional que faz no S Urgência a 1ª triagem e aquele que mais contacto tem com o doente idoso e sua família.

A violência contra idosos está a assumir proporções quer em frequência, quer em tipologia que exige não só a sua deteção precoce mas também uma intervenção quer dirigida à intervenção primária, quer a sua prevenção secundária e terciária, Esta situação é hoje reconhecida internacionalmente como um problema de saúde e social complexo e de tal forma preocupante que a ONU e a OMS , entre outros organismos se têm envolvido para diminuir a sua frequência e as suas nefastas consequências que podem também estar associados a outros como sejam problemas geriátricos, o crescimento de idosos e de grande idosos como sejam os centenários, , s idosos a viver só ou com o conjugue também idoso, idosos isolados e/ou fragilizados, e idosos dependentes ( Azeredo a) 2016).

Estes problemas de saúde, bem como a violência sobre idosos representam alguns dos grandes desafios para o seculo XXI, sendo que os Profissionais de saúde e sociais terão de estar preparados para dar resposta (Azeredo b) 2016).

Os Enfermeiros, pela sua proximidade aos utentes que recorrem ao S Urgência são um dos grupos profissionais mais importantes na deteção de sinais de violência contra idosos, devendo para o efeito estar capacitados para tal.

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Assim para uma primeira abordagem deste tema surgiu a ideia de fazer uma investigação documental, revendo de forma integrativa o que a literatura científica mais atual nos diz.

Partindo da questão de investigação: Qual o papel do enfermeiro na deteção de violência contra a pessoa idosa em contexto do serviço de urgência?” elaborou-se o processo de investigação cujos aspetos metodológicos e resultados se apresentam seguidamente.

Metodologia A Revisão Integrativa da Literatura segue as seis etapas estabelecidas por Galvão, Sawada e Mendes (2003) por ser fundamentada na Prática Baseada na Evidência. A primeira etapa corresponde à seleção do tema e questão norteadora. A segunda etapa centra-se na definição dos critérios de inclusão e exclusão. Na terceira etapa, procede-se à definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados. Na quarta etapa engloba-se a avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa. Na quinta etapa realiza-se a interpretação dos resultados obtidos.

Por fim, na sexta e última etapa elabora-se a síntese de conhecimentos.

Para a formulação da questão de investigação, definição de critérios de inclusão e seleção da amostra, recorreu-se ao método denominado de PI[C]OD, isto é, Participantes, Intervenções, Resultados e Desenho de Estudo.

A presente RIL procura dar resposta à seguinte questão de investigação: “Qual o papel do Enfermeiro na deteção de violência contra a pessoa idosa em contexto do serviço de urgência?”

Partindo-se desta questão, elaborou-se o processo de investigação cujas etapas metodológicas se apresentam seguidamente.

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a) Descritores/ MESH: De acordo com a temática foram selecionados os seguintes descritores: Elder abuse AND Nursing care AND Emergency department

b) Critérios

Critérios de inclusão: • Artigos apresentados em texto integral e gratuitos (Free full text); • Artigos em língua portuguesa, inglesa, espanhol; • Data de publicação de 2015 a 2020;

Critérios de exclusão: • Não abordem a temática; • Resumo e título que não vai de acordo com a temática; • Estudos repetidos; • Apenas apresentem resumo.

Em seguida, procedeu-se à busca nas várias bases de dados eletrónicas, aplicando os critérios de inclusão e exclusão para definir o final corpus amostral.

c) Bases de Dados consultadas: • PubMed (9 artigos) • B-on (ESBCO) (85 artigos) • Wiley Online Library (147 artigos) Total: 241 artigos

Excluídos 8 artigos repetidos

Excluídos 220 artigos pela análise dos títulos e dos resumos

Excluídos 8 artigos pela análise total dos mesmos 5 artigos

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Resultados Durante a extração dos dados de cada estudo, foi elaborada uma síntese descritiva, por meio de um resumo textual das caraterísticas e da informação relevante das evidências científicas. Na tabela seguinte apresenta-se a síntese descritiva dos artigos selecionados.

Estudos (E)

Autor/Autores

Ano/País

Título

E1

Richmond, N., L.; Zimmerman, S.; Reeve, B., B.; Dayaa, J., A.; Davis, M., E.; Bowen, S., B.; Iasiello, J., A.; Stemerman, R.; Shams, R., B.; Haukoos, J., S.; Sloane, P., D.; Travers, D.; Mosqueda, L., A.; McLean, S., A.; Platts-Mills, T., F.

2020

Capacidade de os idosos denunciarem o abuso: um estudo transversal num departamento de emergência

Gonzales, J., M., R.; Cannell, M., B.; Jetelina, K., K.; Radpour, S.

2016

Platts-Mills, T., F.; Dayaa, J., A.; Reeve, B., B.; Krajick, K.; Mosqueda, L.; Haukoos, J., S.; Patel, M., D.; Mulford, C., F.; McLean, S., A.; Sloane, P., D.; Travers, D.; Zimmerman, S.

2018

Rosen, T.; Lien, C.; Stern, M., E.; Bloemen, E., M.; Mysliwiec, R.; McCarthy, T., J.; Clark, S.; Mulcare, M., R.; Ribaudo, D., S.; Lachs, M., S.; Pillemer, K.; Flomenbaum, M., E.

2018

Rosen, T.; Michael E., S.; Elman, A.; Mulcare, M., R.

2017

Estudo quantitativo

E2

EUA

EUA

Barreiras na deteção do abuso de idosos entre técnicos de emergência médica

Estudo qualitativo E3

Estudo quantitativo E4

Estudo qualitativo E5

EUA

EUA

EUA

Desenvolvimento da ferramenta de Identificação de Abuso Sénior do Departamento de Emergência

Perspetivas dos Serviços Médicos de Emergência sobre a identificação e denúncia de vítimas de abuso, negligência e autonegligência de idosos

Identificação e iniciação da intervenção para o abuso e negligência de idosos no departamento de emergência

Reflexão Crítica

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No que diz respeito ao estudo 1 (E1) intitulado “Capacidade de os idosos denunciarem o abuso: um estudo transversal num departamento de emergência” fornece descobertas relevantes para a triagem do abuso de idosos. Este foi realizado num Emergency Department (ED), entre janeiro e outubro de 2017, na Califórnia, EUA. Os utentes com 65 ou mais anos, que se dirigiram a este ED foram avaliados por investigadores ou enfermeiros treinados. Os participantes (n=276) preencheram o Abbreviated Mental Test 4 (AMT4) constituído por quatro itens (idade, data de nascimento, lugar onde se encontra e ano). Os utentes com pontuação de AMT4 igual ou inferior a 3 completaram o Mini-Mental State Examination (MMSE) e realizaram uma entrevista, a qual teve por base a ferramenta de Identificação de Abuso Sénior do Departamento de Emergência, constituída por 15 questões; foi projetada para detetar vários domínios de abuso de idosos.

Os investigadores realizaram ainda aos participantes um exame físico para detetar possíveis contusões, lesões padronizadas, abrasões, evidências de desidratação, problemas médicos mal controlados, desnutrição ou negligência.

Com base na avaliação cognitiva e na entrevista de segurança, os investigadores classificaram a sua confiança na capacidade de o utente relatar abuso como: absolutamente confiante, confiante, um tanto confiante ou não confiante.

O AMT4 mostrou poder ser uma ferramenta útil para classificar idosos em dois grupos distintos: (1) utentes com pontuações de 4 no AMT4 provavelmente têm a capacidade de denunciar abusos; e (2) utentes com pontuação do AMT4 de 3 ou menos, têm menos capacidade de denunciar abusos e, portanto, o exame físico e a consideração de outras pistas de contexto são mais frequentemente necessários para determinar a presença de abuso.

Os avaliadores utilizaram as seguintes informações para determinar a capacidade do utente de relatar abusos: aparência geral no exame físico; atenção; capacidade de assistir a conversas; precisão percebida das respostas às perguntas com base no nível de detalhe fornecido; consistência das respostas e plausibilidade; concordância entre as informações fornecidas; tom de voz e expressões faciais para sugerir a compreensão das perguntas.

Os resultados deste estudo evidenciaram que os investigadores suspeitaram de abuso a idosos em 18 dos 276 utentes, ou seja, em 6,5% dos participantes. 75,0% JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

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maioria era caucasiano, 59,8% do sexo feminino, morava de forma independente (90,0%) e não possuía formação académica (60,1%).

Dos utentes com um AMT4 menor que 4 (n = 27), 4 tiveram uma pontuação no MMSE igual ou superior a 24 (sem comprometimento), 12 tiveram uma pontuação de 18 a 23 (comprometimento leve) e 11 tiveram uma pontuação igual ou inferior a 17 (comprometimento grave).

Os investigadores estavam confiantes ou absolutamente confiantes na capacidade de os utentes relatarem abusos em 81% dos utentes com pontuação no AMT4 igual ou inferior a 3, incluindo 11 com comprometimento cognitivo leve e 7 utentes com comprometimento cognitivo grave.

Entre os utentes com um AMT4 de 4 (n = 249), os investigadores estavam confiantes ou absolutamente confiantes em 100% dos utentes.

Os resultados deste estudo sugerem ainda que utentes com comprometimento cognitivo podem fornecer respostas significativas a perguntas sobre a qualidade de vida, embora em indivíduos com comprometimento grave possa ser necessário fazer perguntas com respostas binárias em vez de multinível.

Estes resultados são consistentes, visto que foi concluído que mais de metade dos utentes com comprometimento cognitivo grave têm a capacidade de denunciar o abuso.

As conclusões extraídas deste estudo revelam que, mesmo entre os utentes com comprometimento cognitivo moderado ou grave, muitos deles também foram avaliados pelos investigadores como capazes de denunciar abusos.

Desta forma, uma breve triagem cognitiva pode servir para diferenciar eficientemente os utentes entre aqueles em que as perguntas são suficientes para triagem de abuso e aqueles indivíduos para os quais uma avaliação adicional é necessária e apropriada.

No estudo 2 (E2) designado “Barreiras na deteção do abuso de idosos entre técnicos de emergência médica”, o objetivo principal foi identificar as barreiras que existem na notificação de casos suspeitos de abuso a idosos, identificados pelos Emergency Medical Technicians (EMT´s). Por outro lado, procurou determinar-se se estes utilizariam uma ferramenta de triagem se a mesma fosse desenvolvida.

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Para este estudo foram recrutados 23 participantes de dois serviços: 11 EMT´s de um serviço de saúde móvel proveniente do Norte do Texas e 12 assistentes sociais do Adult Protective Services (APS) de um escritório regional da mesma área.

Foram formados cinco grupos focais semiestruturados que variaram de 2 a 8 participantes por grupo.

O APS foi incluído neste estudo, pois estes são responsáveis por investigar casos de abuso, negligência e exploração de idosos, relatados por pessoas que suspeitam destes casos, incluindo EMT´s.

As entrevistas aos grupos focais de EMT´s (n = 3 grupos) e APS (n = 2 grupos) foram realizados no local de cada serviço entre maio e junho de 2015.

De modo a incentivar discussões em grupo sobre experiências de campo, o grupo focal dos EMT´s realizaram uma discussão geral sobre casos de abuso de idosos encontrados. No caso dos grupos dos assistentes sociais da APS, foi discutido sobre como trabalham com EMT´s em casos relatados por estes.

Os EMT´s foram questionados acerca de: razão de reportarem/ não reportarem casos de abusos a idosos; quais as barreiras no que diz respeito à denuncia; e se achavam “difícil de detetar” se o abuso estava realmente a ocorrer.

No final de cada grupo focal, foi pedido aos participantes para comentarem como é que uma ferramenta de triagem hipotética (se desenvolvida) poderia melhorar: 1) a facilidade de relatar casos suspeitos de abuso ou negligência de idosos por EMT´s, 2) transmissão de casos e informações à APS e 3) uma investigação bemsucedida.

Todas as sessões foram áudio gravadas e posteriormente transcritas por um investigador treinado imediatamente após cada grupo focal.

Os resultados do presente estudo sugerem que os técnicos de emergência médica podem estar unicamente posicionados para servir como equipa de vigilância em abusos e negligência a idosos.

Os técnicos de emergência médica tencionam trabalhar com a APS para lidar com a subnotificação de abusos e negligências de idosos, porém, o seu treino é mínimo e os procedimentos atuais de denúncia são proibitivos, dado o seu papel principal como prestadores de serviços de saúde de emergência.

As conclusões sugerem que várias barreiras impedem os técnicos de emergência médica de denunciar à APS o abuso de idosos. Os técnicos de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

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emergência médica sugeriram que o treino, a criação de um sistema automatizado de relatórios ou uma breve ferramenta de triagem poderiam ser usados para aprimorar a capacidade dos técnicos, detetarem e comunicarem casos suspeitos de abuso de idosos.

No estudo 3 (E3) intitulado: “Desenvolvimento da ferramenta de Identificação de Abuso Sénior do Departamento de Emergência” foi levado a cabo o desenvolvimento de uma ferramenta de triagem projetada por uma equipa multidisciplinar. O refinamento da ferramenta foi baseado em informações de especialistas clínicos e no feedback de enfermeiros e utentes.

Os participantes deste estudo foram utentes com 65 ou mais anos que se apresentaram ao Emergency Department (ED) e foram selecionados para participar.

Foram excluídos os utentes que estivessem com índice de gravidade de emergência 1, em espera psiquiátrica, que não falassem inglês, que estivessem com oxigénio por máscara facial ou ventilação com pressão positiva, que estivessem a participar noutro estudo ou que tivessem restrição médica.

O desenvolvimento da ferramenta foi norteado por caraterísticas que foram identificadas como necessárias para uma ferramenta de triagem bem-sucedida, a saber: (1) ser aplicável a uma população diversificada de utentes idosos no ED, independentemente da educação, raça, cognição ou acompanhamento de um cuidador; (2) conduzido por enfermeiros de emergência, devido ao seu contato próximo com os utentes; (3) sensível na identificação de utentes com Elder Abuse (EA); (4) eficiente, principalmente para excluir EA em utentes com funcionamento cognitivo normal; (5) utilizar perguntas para determinar a capacidade do utente de relatar abusos, seguido de avaliação adicional, incluindo um exame físico, para utentes cuja capacidade de relatar abusos esteja comprometida; e (6) incorporar uma série de perguntas / solicitações específicas para formar um julgamento final no sentido de determinar a suspeita de EA, utilizando todas as informações disponíveis.

As entrevistas foram realizadas por dois enfermeiros e sete investigadores.

Antes de iniciar a interação com os utentes, a equipa identificou técnicas que melhorariam a divulgação de informações. Essas técnicas foram então verificadas pelos investigadores antes da realização das entrevistas: foi tida em conta a privacidade do utente durante a entrevista, pedindo a todos os familiares e cuidadores para saírem da sala.

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Todas as entrevistas foram realizadas na área de tratamento de emergência, isto é, não na sala de espera nem na triagem. Foram realizadas técnicas de diálogo empático, como escuta ativa, sentar-se com o utente ao nível dos olhos, toque físico apropriado e tentar identificar e aliviar qualquer confusão ou stresse que o utente apresentasse.

O rascunho inicial da ferramenta de triagem começou por uma avaliação cognitiva. A ferramenta de avaliação Ottawa 3DY (O3DY) foi escolhida por ser breve e constituída por quatro perguntas (dia da semana, data, soletrar “mundo” ao contrário e ano) e ter sido validada para o ED. A ferramenta de avaliação cognitiva foi alterada durante o refinamento do instrumento, sendo substituído pelo AMT4, para avaliar a cognição. O O3DY pede que os utentes relatem a data, o que geralmente é difícil para os idosos, mesmo aqueles que não apresentem comprometimento cognitivo.

Aos utentes com AMT4 ≤ 3, foi realizado o MMSE para melhor definir a capacidade cognitiva desses participantes do estudo, porém, os investigadores reconheceram que o MMSE seria muito longo para ser incluído na versão final da ferramenta de triagem.

Após a avaliação cognitiva, todos os utentes foram questionados sobre abuso de idosos. Optaram por fazer perguntas a todos os utentes, porque mesmo utentes com comprometimento cognitivo grave podem ser capazes de descrever uma relação alarmante com o cuidador.

A ferramenta que incluía 15 perguntas sobre abuso de idosos, foi testada num serviço de emergência. Calcularam a confiabilidade, a sensibilidade e a especificidade entre os investigadores de questões individuais de abuso de idosos.

Após revisão das perguntas, identificaram uma combinação de seis questões, que cobrem os domínios incluídos do abuso de idosos, demonstrando boa ou excelente confiabilidade entre investigadores, e tinham sensibilidade e especificidade de 94%: (1) Essa pessoa está sempre lá quando precisa (se o indivíduo refere que precisa de ajuda e recebe ajuda de alguém em atividades que incluem tomar banho, vestir-se, fazer compras e ir ao banco)?; (2) Alguém perto de si o ameaçou ou o fez sentir mal?; (3) Alguém perto de si lhe chamou nomes ou o fez sentir diminuído?; (4) Alguém já lhe disse que lhe dá muitos problemas?; (5) Alguém tentou forçá-lo a

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assinar papéis ou usar o seu dinheiro contra a sua vontade?; (6) Alguém perto de si tentou magoá-lo ou prejudicá-lo?).

Completou-se o estudo com o exame físico nos indivíduos considerados incapazes de denunciar abusos, nos indivíduos para os quais a presença de abuso é incerta ou nos indivíduos em que o investigador suspeitava haver abuso.

Para determinar a existência de abuso, optaram por pedir ao avaliador que fizesse um julgamento holístico sobre a presença ou ausência desse mesmo abuso: “Com base nas informações disponíveis e nas respostas fornecidas pelo utente, existe preocupação com a presença de abuso, ou o potencial de abuso?".

Porém, para a versão final da ferramenta, a frase "potencial para abuso" foi removida. Além disso, no estudo, a pergunta solicitada foi enquadrada em torno de "preocupação". No entanto, a “preocupação” conota um julgamento de valor por parte do investigador, o que não foi considerado necessário para uma triagem positiva.

A redação da pergunta solicitada na versão final da ferramenta de triagem foi: “Com base em todas as informações disponíveis, incluindo as respostas que o utente forneceu, a sua queixa principal e quaisquer observações que fez, suspeita de um problema contínuo de abuso de idosos? ".

No total, 17 (6,8%) dos 259 participantes apresentaram resultado positivo quanto à suspeita de abuso de idosos. A maioria desses 17 utentes era do sexo feminino (75%) e não apresentava comprometimento cognitivo (ou seja, AMT4 = 4; 76%).

O abuso psicológico foi a forma de abuso mais prevalente (12 casos, 71%).

Sete casos (41%) incluíram uma mistura de tipos de abuso. Os utentes que apresentaram resultado positivo para suspeita de abuso foram semelhantes em relação à idade e raça daqueles em que não houve suspeita.

Queixas de dores músculo-esqueléticas foram a principal e mais comum referência entre aqueles que apresentaram resultado positivo para suspeita de abuso.

As queixas relacionadas a problemas cardíacos, problemas vasculares e síncope foram menos comuns entre os que apresentaram resultado positivo em relação àqueles que apresentaram resultado negativo.

Os outros, descreveram o desenvolvimento de uma ferramenta destinada a ser usada por enfermeiros para rastrear todos os utentes em contexto de urgência vítimas de abuso. Abordaram esse desafio com a intenção de criar uma ferramenta que JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

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pudesse ser aplicada a todos os idosos, para que seja rapidamente concluída (ou seja, entre 1 e 3 min) na maioria dos utentes e que seja sensível à identificação do problema.

O estudo 4 (E4) denominado: “Perspetivas dos Serviços Médicos de Emergência sobre a identificação e denúncia de vítimas de abuso, negligência e autonegligência de idosos” teve como objetivo principal explorar qualitativamente atitudes e práticas dos profissionais de Emergency Medical Services (EMS) no que diz respeito à identificação e relato de abusos de idosos.

Foram selecionados cinco grupos focais semiestruturados com um total de 27 participantes, incluindo 20 paramédicos e 7 EMT´s compostos por profissionais de EMS num serviço de ambulâncias hospitalar privado em Nova York, EUA. Os grupos focais foram realizados de outubro de 2014 a fevereiro de 2015. Cada grupo focal foi moderado por um ou dois dos investigadores e cada entrevista foi áudio gravada e transcrita profissionalmente.

Neste estudo, muitos relataram discutir com pouca frequência as suas preocupações com outros prestadores de cuidados de saúde ou assistentes sociais sobre este assunto e não denunciar os abusos às autoridades devido a barreiras tais como: (1) falta de protocolos EMS ou treino específico para casos de idosos vulneráveis, (2) desafios na comunicação com prestadores de serviços de emergência, incluindo assistentes sociais, que geralmente não estão disponíveis ou não são recetivos, (3) limitações de tempo e (4) falta de acompanhamento quando os profissionais de EMS relatam preocupações.

Foram também identificadas estratégias adicionais que incluíram documentar fotograficamente o ambiente doméstico, treino adicional, melhorar a comunicação direta com os assistentes sociais, um local dedicado aos formulários existentes ou um novo formulário para documentar suspeitas, uma linha direta para relatórios, um sistema para fornecer feedback aos profissionais do EMS sobre os resultados dos casos que estes identificaram e paramédico da comunidade com visitas domiciliárias.

Os profissionais de EMS também destacaram oportunidades adicionais para deteção e intervenção em maus-tratos a idosos. Os participantes a importância do seu papel em garantir a segurança dos idosos que recusam o transporte para o serviço de urgência.

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Os profissionais de EMS, que realizam avaliações iniciais aos utentes, no seu ambiente doméstico, podem desempenhar um papel fundamental na identificação, notificação e intervenção nas vítimas vulneráveis, neste caso, a idosos.

Um ambiente doméstico inseguro geralmente constitui um fator de risco de autonegligência e os profissionais de EMS podem identificar comprimidos fora do prazo da validade, um frigorífico vazio e acumulação ou infestação de vermes, informações às quais os profissionais do ED não teriam acesso.

Foram relatados pelos participantes desafios na comunicação, incluindo a perda de informações durante a transferência entre o pessoal do EMS e ED. Para as vítimas de maus-tratos, as consequências dessa perda de informações podem ser graves, pois é improvável que os profissionais de ED identifiquem os maustratos durante a breve avaliação médica. Isso resultaria no retorno desses idosos a um ambiente inseguro ou aos cuidados do agressor. Portanto, garantir que as preocupações ou suspeitas do EMS sejam retransmitidas com sucesso, é particularmente importante para estes utentes.

Desta forma, os participantes sugeriram melhorar a comunicação direta com os profissionais de emergência, que podem avaliar melhor os maus-tratos a idosos enquanto o utente recebe atendimento.

Tendo em conta a barreira das restrições de tempo e as pressões para retornar ao serviço imediatamente após a entrega de um utente ao ED, os profissionais de EMS devem ser incentivados a comunicar diretamente com o pessoal do ED se tiverem preocupações com maus-tratos a idosos e não devem ser penalizados por quaisquer atrasos resultantes.

Os profissionais de EMS geralmente prestam atendimento aos utentes por um curto período e geralmente não verificam o resultado das intervenções que eles iniciam ou as informações que eles transmitem ao pessoal da emergência. Assim, os protocolos para relatórios do EMS sobre maus-tratos a idosos devem incorporar feedback sobre os resultados dos casos, o que capacitará os profissionais, incentivará a continuação dos relatórios e proporcionará oportunidades adicionais de educação.

Concluindo, os profissionais de EMS desempenham um papel fulcral no cuidado de idosos e estão numa posição ideal para detetar e denunciar maus-tratos, o que pode ter um impacto na saúde do utente.

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Ao capacitar estes profissionais, fornecendo treino adicional e implementando protocolos abrangentes para avaliação, transferência de informações e feedback, é possível ter um impacto significativo no atendimento a estes idosos vulneráveis.

O estudo 5 (E5) designado: “Identificação e iniciação da intervenção para o abuso e negligência de idosos no departamento de emergência” consiste numa reflexão crítica na qual os investigadores/autores analisam os fatores de risco do abuso de idosos ou negligência e como os profissionais de saúde devem estar atentos a esses fatores aquando da avaliação dos idosos.

Apesar disso, muitos casos ocorrem na ausência de fatores de risco, sendo, por isso importante que os profissionais de emergência estejam capacitados para saberem detetar estes casos Posteriormente, a obtenção de um historial médico completo e preciso é fundamental para determinar se há abuso ou negligência. Se um cuidador estiver presente, o profissional de ED deve inicialmente observar cuidadosamente a interação entre eles, procurando sugestões de uma tensão na relação.

Um profissional de ED deve estar com o utente sozinho, sem cuidadores ou familiares presentes e garantir ao utente privacidade e confidencialidade. Muitas vítimas estão relutantes em denunciar abuso ou negligência por culpa, vergonha ou medo de represálias. Se existir uma barreira linguística, deve-se recorrer a um tradutor profissional ou serviço telefónico, assim, os cuidadores ou membros da família não devem ser usados como intérpretes, mesmo se não houver suspeita de abuso.

Após analisar o principal motivo de apresentação do utente, o profissional de ED deve explorar o status funcional do utente, a cognição, as necessidades de cuidados e a segurança do utente e do ambiente doméstico. O clínico também pode avaliar se o utente se sente isolado ou deprimido. Quando existem preocupações, um profissional de ED pode realizar perguntas sobre tipos específicos de abuso ou negligência.

Para os utentes que apresentam lesões, as perguntas devem se concentrar em como as lesões ocorreram, incluindo a averiguação direta sobre se alguém agrediu ou ameaçou a sua integridade física. Durante a avaliação, os profissionais de ED também devem observar sinais comportamentais e outros, que sugerem abuso e negligência em idosos, incluindo medo, contato visual diminuído, ansiedade, baixa autoestima e desamparo.

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Os enfermeiros devem evitar emitir juízos de valor, mas sim abordar a entrevista como uma oportunidade de aprender mais sobre o utente. Reconhecer os desafios de cuidar e expressar simpatia pode ajudar a construir um relacionamento.

Embora possa ser difícil num ED ocupado, a realização de um exame abrangente é essencial para avaliar adequadamente se há abuso e negligência. Os profissionais devem centrar-se num exame completo, assim como na presença de vários indícios sugestivos que aumentem o índice de suspeita de um profissional, tal como devem ser sempre consideradas se as lesões físicas são consistentes com o mecanismo de lesão mencionado pelo utente.

Os enfermeiros ao prestarem cuidados intensivos e continuados têm muito mais contato pessoal com utentes, cuidadores e outros familiares. do que outros profissionais. Assim, ao observar interações entre o utente e os cuidadores de alguns idosos, que possam levantar suspeitas, impõe-se uma investigação mais aprofundada. Os enfermeiros ao prestarem cuidados de higiene a utentes geriátricos, nomeadamente banho e mudança de fraldas, podem fazer um exame cuidadoso durante esse procedimento sem levantar suspeitas identificando sinais suspeitos, anteriormente não identificados.

A documentação completa e precisa é uma parte essencial do atendimento de emergência às vítimas em potencial de abuso e negligência de idosos. O profissional de ED deve ter em mente que o prontuário médico pode ser usado para investigação e processo, e a qualidade da documentação pode afetar significativamente a justiça e a proteção da vítima, sendo, por isso, importante um trabalho em equipa.

Assim, a avaliação no ED deve incluir, pelo menos, o histórico médico abrangente, a observação da interação utente-cuidador, e o exame físico do idoso. As existências de protocolos formais para triagem podem também ser úteis. Os profissionais do ED quando preocupados com alguma suspeita de abuso, negligência ou outra forma de violência sobre idosos devem documentar o melhor possível as suas descobertas e aconselhar-se.

Discussão dos Resultados O abuso e a negligência de idosos são cada vez mais comuns e com sérias repercussões na saúde e no social quer para as vítimas quer para a sua rede social (família), quer ainda para os serviços de saúde e serviços sociais, porém ainda há JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

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grande dificuldade na identificação dos casos., A procura pelos idosos do serviço de urgência, ainda que por outras razões, pode ser um local importante de identificação de situações de violência sobre idosos, sobretudo a violência física e/ou psicológica.

Mas, para isso, os profissionais de saúde têm que ter formação adequada, serem sensibilizados e motivados e, estarem atentos, para além de possuíram competências empáticas e disponibilidade de tempo para recolher uma anamnese e fazer uma adequada observação.

Relativamente à abordagem inicial no serviço de urgência de idosos suspeitos de abuso, os estudos 1 e 3 defendem que a avaliação cognitiva é um requisito inicial importante para a deteção desses casos e, para tal, ambos utilizam a ferramenta AMT4 de forma a determinar a cognição. Esta irá permitir determinar a capacidade de o utente relatar esses abusos e esta poderá ser modificada com respostas binárias em vez de multiníveis na eventualidade de existir comprometimento cognitivo, como demonstra o estudo 1.

Ambos os estudos sugerem ainda que, posteriormente à avaliação da cognição, devem ser realizadas perguntas, tendo por base a ferramenta de Identificação de Abuso Sénior do Departamento de Emergência, de modo a detetar vários domínios de abusos referindo ainda que mesmo utentes com comprometimento cognitivo grave têm a capacidade de descrever uma relação preocupante com o cuidador.

Contrariamente ao estudo 1, que defende a necessidade de realizar o exame físico em todos os idosos, para eventual deteção de indícios de violência, o estudo 3 afirma que este só deve ser realizado em indivíduos considerados incapazes de denunciar abusos, em indivíduos para os quais a presença de EA é incerta ou em indivíduos para os quais o investigador suspeita de abuso de idosos (EA - Elder Abuse).

Os estudos 3 e 5 fornecem ainda informações relevantes no que diz respeito ao ambiente da entrevista, a qual deve sempre assegurar a privacidade e confidencialidade do utente, bem como a ausência de familiares e/ou cuidadores, mesmo que exista uma barreira na linguagem ou que não exista suspeita de abuso.

O estudo 5, por ser uma reflexão crítica, na qual os autores testemunham a sua experiência clínica num ED, permite-nos verificar com maior detalhe as lacunas relacionadas com o EA. Além disso, oferecem sugestões de melhoria na abordagem JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

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ao utente, promovendo um historial médico completo, exame físico abrangente, documentação precisa, assim como a importância de protocolos. Os autores dão ênfase à relação estabelecida entre o utente e profissional de saúde, dando relevância à enfermagem, pois os enfermeiros ao prestarem cuidados, normalmente têm muito mais contato pessoal com utentes, cuidadores e outros familiares.

Contudo, existem barreiras identificadas e avaliadas pelos profissionais de saúde, como evidenciam os estudos 2 e 4. Enquanto que no estudo 2 as barreiras são identificadas por EMT´s e assistentes sociais, no estudo 4 estas são reconhecidas por EMT´s e paramédicos, ou seja, ambos os estudos têm por base a emergência préhospitalar, ao contrário dos restantes estudos, que são realizados no ED. Uma das barreiras que foi identificada em ambos os estudos foi a falta de treino específico para casos de idosos vulneráveis, assim como dificuldades na comunicação entre os prestadores de serviços de emergência, incluindo assistentes sociais, que geralmente não estão disponíveis ou não são recetivos. A falta de protocolos e as limitações de tempo constituem também barreiras relevantes na deteção de EA. Por fim, a falta de acompanhamento quando os profissionais relatam preocupações, leva a que haja uma desmotivação por parte do profissional de relatar estas situações.

Todos os estudos incluídos nesta revisão integrativa da literatura apresentam sugestões para melhoria de deteção de EA, tanto no ED como na emergência préhospitalar.

Um estudo realizado no Brasil conclui que existe necessidade de capacitação e educação permanente direcionada para profissionais, o que iria facilitar a identificação de vítimas de violência. Quando os profissionais se deparam com algum caso de violência contra idosos, não encontram uma rede de apoio para auxiliar nesse processo (Oliveira K. S. M. et al, 2018). Verificou-se, assim, que este estudo vai de encontro às conclusões dos artigos anteriormente analisados, em que foram detetados problemas/ constrangimentos como a identificação de casos e o circuito de informação a estabelecer.

Assim, é necessário tomar as medidas apropriadas para um atendimento adequado a idosos vítimas de violência, sendo que este deve ser feito por profissionais com competências para tal, permitindo a identificação de casos que possam surgir no serviço de urgência (ainda que o motivo expresso de recorrer a ele não seja este), e encaminhá-los para soluções que visem o bem-estar do idoso e a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

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melhoria da sua saúde, numa perspetiva da definição dada pela OMS (abrangendo o físico, o psíquico, o social e o espiritual).

A competência dos profissionais deve ser alargada, permitindo, também um trabalho em equipa na comunidade, de forma a diminuir a taxa de incidência de casos de violência sobre idosos. Um dos elementos essenciais a trabalhar nesta equipa, quer a nível do serviço de urgência quer a nível dos cuidados de saúde primários, é o enfermeiro, pelo que não deve ser descurada a sua formação nesta área tanto no prégraduado como em pós-graduações.

Conclusão A violência à pessoa idosa é um fenómeno social e comportamental (Ferraz et al, 2009), ao qual os enfermeiros devem possuir conhecimentos, e estarem sensibilizados e vigilantes para poderem identificar situações relacionadas.

A evidência revela que os enfermeiros não estão capacitados para esta realidade, havendo necessidade de os sensibilizar, motivar, treinar e educar. Dada a sua importância os currículos de formação, devem ser atualizados, contemplando nos seus conteúdos este tema, em diferentes contextos de cuidados (Ferreira Alves, 2006).

Consideramos que os objetivos delineados para este trabalho foram atingidos, na medida em que ficámos a conhecer qual o papel do enfermeiro perante um idoso vitimizado e conseguimos identificar algumas das dificuldades que encontram na deteção de casos.

Tendo por base os estudos analisados, depreende-se que o enfermeiro tem um papel primordial na deteção de abuso de idosos desde a triagem à entrevista, estabelecendo uma relação empática com o utente. É também importante a obtenção de um historial clínico completo, um exame físico abrangente, mas dirigido, bem como a existência, nos serviços de protocolos/ linhas de orientação de procedimentos que facilitem a tarefa dos profissionais de saúde. Não menos importante é a elaboração de registos completos.

Ficou evidente que diversas barreiras dificultam a identificação da violência contra idosos, como: a falta de protocolos ou treino específico para a deteção de abuso de idosos, insuficiência na comunicação, limitações de tempo e falta de acompanhamento quando os profissionais relatam preocupações, bem como, por

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vezes, instalações adequadas a uma privacidade essencial à exploração de casos detetados ou suspeitos A realização desta revisão integrativa da literatura, permitiu-nos aprofundar conhecimentos, de modo a que pudéssemos responder à questão de investigação “Qual o papel do Enfermeiro na deteção de violência contra a pessoa idosa em contexto do serviço de urgência?” Através dela, pudemos assegurar a pertinência do estudo, clarificar, enquadrar o tema e orientar o desenho da investigação.

A partir da análise dos estudos, foi-nos possível responder ao problema que foi inicialmente formulado.

Podemos concluir que os enfermeiros, enquanto profissionais que prestam assistência ao utente no serviço de urgência durante 24h podem ter um papel primordial na deteção e notificação de situações de violência desde que esteja sensibilizado, motivado e treinado para tal.

Desta forma, e para além do treino adequado destes, sugerimos a elaboração de protocolos no serviço de urgência facilitadores de deteção de casos de violência contra idosos e respetivo encaminhamento dos mesmos. Estes protocolos deverão ser colocados em prática por uma equipa multidisciplinar, que inclui enfermeiros tendo em conta que este possui conhecimentos/habilidades que lhe permitem atender de forma eficiente o utente no momento da sua chegada ao serviço de urgência.

Durante a realização deste estudo, fomos confrontadas com algumas dificuldades, nomeadamente em encontrar artigos científicos realizados em Portugal. É fulcral para a prática baseada na evidência, que mais estudos sejam realizados acerca deste tema, em especial, no nosso país.

Acreditamos que o trabalho agora realizado poderá contribuir não só para um planeamento que irá colmatar algumas das deficiências detetadas e seja motivador de uma produção científica nesta temática, mas sobretudo que tenha em atenção a realidade portuguesa.

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Nobre L. (2021) Knowledge of elderly diabetics about diabetes: Characterization, associated factors and impact on self-care, Journal of ARTIGO ORIGINAL: Nobre L. (2021) Knowledge diabetics about Characterization, Agingof & elderly Innovation, 10 (1): 108-diabetes: 125 associated factors and impact on self-care, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 108- 125

 Artigo Original

Conhecimento de idosos diabéticos sobre diabetes: Caracterização, fatores associados e impacto no autocuidado Conocimiento de los diabéticos de edad avanzada sobre la diabetes: Caracterización, factores asociados e impacto en el autocuidado Knowledge of elderly diabetics about diabetes: Characterization, associated factors and impact on self-care Luciana Nobre 1 Corresponding Author: luciana.nobre@ufvjm.edu.br

Resumo Objetivo: Avaliar conhecimento em diabetes de idosos atendidos num Centro Estadual de Atenção Especializada, conhecer seus fatores associados e impacto no autocuidado. Métodos: Trata-se de estudo transversal e descritivo com 63 idosos com diabetes. Foram avaliados conhecimento e autocuidado em diabetes, e informações sobre condição sociodemográfica e de saúde. Para análise estatística foram utilizados os testes Qui-quadrado, correlação de Sperman, regressão de Poisson e regressão linear. Adotou-se nível de significância 0,05.

Resultados: Conhecimento insatisfatório em diabetes foi identificado em 49% dos idosos, e maior idade (RP= 2,1; p-valor= 0,00) e baixa escolaridade (RP=1,9; p-valor= 0,01) foram associados a esse desfecho. Os idosos relataram respectivamente maior adesão aos eixos de autocuidado medicação (95,2%), seguido de alimentação geral (80,9%), alimentação específica (74,7%), cuidado com os pés (68,3%), monitorização da glicemia (25,4%) e atividade física (15,8%). O autocuidado em diabetes não foi associado a nenhuma variável avaliada.

Conclusões: O conhecimento em diabetes entre os idosos foi aquém do esperado, e as variáveis que impactaram nesse resultado foram a elevada idade e baixa escolaridade. Por outro lado, os idosos relataram um bom escore de autocuidado em DM, e esta não foi associada ao conhecimento em DM e a nenhuma das variáveis estudadas. Assim no planejamento das reuniões de educação em diabetes devem ser levado em consideração que aprender pode não depender apenas da didática da equipe de saúde, mas da multiplicidade desse processo, e o envelhecimento e as características próprias do DM podem dificultar a assimilação do conhecimento recebido.

Palavras Chave: Diabetes Mellitus. Saúde do idoso. Autocuidado. Conhecimento.

Abstract Objective: Assess knowledge on diabetes of elderly people attended at a State Center for Specialized Care, to know its associated factors and impact on self-care. Methods: This is a cross-sectional descriptive study with 63 elderly people with diabetes. Knowledge and self-care in diabetes, and information on sociodemographic and health conditions were evaluated. For statistical analysis, Chi-square, Spearman correlation, Poisson regression and linear regression tests were used. A significance level of 0.05 was adopted.

Results: Unsatisfactory knowledge about diabetes was identified in 49% of the elderly, and older age (PR=2.1; p-value=0.00) and low educational level (PR=1.9; p-value=0.01) were associated with this outcome. The elderly respectively reported greater adherence to the axes of self-care medication (95.2%), followed by general food (80.9%), specific food (74.7%), foot care (68.3%),

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ARTIGO ORIGINAL: Nobre L. (2021) Knowledge of elderly diabetics about diabetes: Characterization, associated factors and impact on self-care, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 108- 125 monitoring blood glucose (25.4%) and physical activity (15.8%). Self-care in diabetes was not associated with any assessed variable.

Conclusions: Knowledge about diabetes among the elderly was lower than expected, and the variables that impacted this result were high age and low education. On the other hand, the elderly reported a good self-care score in DM, and this was not associated with knowledge of DM or any of the variables studied. Thus, when planning diabetes education meetings, it should be taken into account that learning may not depend only on the teaching of the health team, but on the multiplicity of this process, and aging and the characteristics of DM can make it difficult to assimilate the knowledge received.

Keywords: Diabetes Mellitus. Elderly health. Self-care. Knowledge.

INTRODUÇÃO

Com o envelhecimento da população e o aumento da expectativa de vida, nota-se mudanças no perfil epidemiológico, predominando as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), fazendo com que os idosos necessitem de tratamentos mais específicos e eficazes. A atuação multiprofissional tem importante papel na melhoria da qualidade de vida e saúde dos idosos, podendo auxiliar na manutenção da independência, da capacidade funcional por mais tempo, reduzir os gastos em saúde e demandas de cuidados.1 Dentre as DCNT, o diabetes mellitus (DM) é uma das mais comum entre os idosos.

No Brasil foram diagnosticados 16,8 milhões de casos de adultos com diabetes no ano de 2019, ocupando o quinto lugar no mundo em maior número de ocorrência. 2 Em idosos a prevalência dessa doença foi também muito elevada atingindo nesse ano 6,1 milhões de idosos.2 O DM está relacionado com disfunção das células beta (especialmente diabetes tipo 1), que impacta em menor produção da insulina e maior resistência insulínica, hábitos inadequados, além das mudanças corporais, natural do envelhecimento, e o aumento da expectativa de vida.3 O tratamento dessa doença envolve vários cuidados e conhecimento acerca de sua fisiopatologia. Ademais para o seu controle é fundamental a participação ativa do paciente. Quando este tem boa educação em diabetes, tem melhor níveis glicêmicos, e estão mais protegidos das complicações cardiovasculares, retinopatia, doença renal do diabetes e neuropatia.3 Uma das estratégias utilizadas para o tratamento do DM são as intervenções educativas, que usa o recurso do empoderamento, dentro dos grupos operativos e de

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discussão que podem ocorrer na atenção primária à saúde e em centros especializados em saúde. Tem sido demonstrando que este tipo de intervenção, tem promovido resultados positivos em relação ao autocuidado, conhecimento e atitudes acerca da doença, melhorando a adesão ao tratamento. 4,5 Estudo realizado com idosos acompanhados em Unidades Básicas de Saúde (UBS) de Recife6, identificou que a maioria apresentou conhecimento e atitude negativa em relação aos cuidados com o DM. Os pesquisadores identificaram que ser do sexo masculino, residir sozinho e ter alguma complicação crônica de DM foram variáveis protetivas de atitudes negativas do DM enquanto baixa escolaridade foi variável de risco.

Para a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)3, meios de educação para que os pacientes pratiquem o autocuidado são imprescindíveis. A educação deve contribuir não somente nos cuidados diários, mas também proporcionar efeito no controle metabólico, nas complicações agudas e crônicas, e consequentemente na melhoria da qualidade de vida. Esta educação deve transformar o comportamento do paciente para o cuidado com a doença, o qual deve ocorrer de maneira contínua.

Contudo, é preciso salientar que apenas o conhecimento sobre a doença pode não ser suficiente para que ocorra mudança de comportamento do indivíduo. Isto se deve ao fato que esta envolve outras variáveis, como o tempo de diagnóstico da doença, apoio familiar, acesso aos serviços de saúde, escolaridade, dentre outras. 7 Assim sendo, programas educativos para pacientes diabéticos devem considerar todas as vertentes que podem influenciar na chegada da informação. Devendo, portanto, levar em consideração aspectos sociais, culturais e econômicos, além da capacidade individual de entendimento. Um bom programa educativo pode proporcionar melhora na aceitação da doença, na compreensão da importância do autocuidado, além de estimular a motivação, ou seja, o comportamento e o impulso interno para manutenção de ações positivas sobre a doença. 5 Tendo em vista os aspectos supracitados este estudo tem como objetivo avaliar o conhecimento em diabetes de idosos com condição clínica de diabetes atendidos num centro de atenção especializada, conhecer seus fatores associados e o impacto no autocuidado.

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MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal, descritivo com abordagem quantitativa realizado com pacientes com DM atendidos em um centro Estadual de Saúde – CEAE no interior de Minas Gerais, nos meses junho de 2017 a fevereiro de 2018. Esse serviço ambulatorial é integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS) e oferece consultas, exames e atividades de prevenção de diversas especialidades a pacientes de 15 municípios do interior do estado de Minas Gerais. A amostra, por conveniência, foi constituída por 63 pacientes portadores com DM atendidos nesse serviço ambulatorial, com idade acima de 60 anos.

Os critérios de inclusão para entrada dos participantes neste estudo foram: portadores de diabetes mellitus, com idade mínima de 60 anos e capazes de responder verbalmente aos instrumentos da pesquisa.

Aquele idoso que atendeu aos critérios de inclusão e aceitou participar do estudo respondeu a três questionários: conhecimento em diabetes mellitus (DKN–A)8, atividades

de

autocuidado

com

o

diabetes

(QAD)9 e sobre

condições

socioeconômicas. Estas informações foram coletados por meio de entrevista individual com cada participantes ocorrida no momento dos retornos às consultas, realizadas para acompanhamento dos pacientes ou dos encontros nos grupos de educação em saúde.

O DKN-A8 é um instrumento validado e adaptado para a cultura brasileira contém 15 itens de resposta de múltipla escolha acerca de diferentes aspectos relacionados ao conhecimento geral em diabetes. A escala de medida utilizada é de 0 - 15. Um escore maior que oito indica um bom conhecimento acerca de diabetes mellitus.

O instrumento QAD9 avalia cinco aspectos distintos do tratamento do DM. Apresenta 6 dimensões e 15 itens de avaliação do autocuidado com o diabetes, incluindo alimentação (geral e específica), atividade física, uso da medicação, monitorização da glicemia, cuidado com os pés e três itens para avaliação de tabagismo. A adesão ao tratamento do DM é verificada conferindo quantos dias da semana o entrevistado conseguiu seguir os cuidados necessários para controle dessa doença, sendo a resposta nenhum dia a situação menos desejável e sete a mais favorável, entretanto

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no grupo de perguntas sobre alimentação específica, o questionamento sobre alimentos ricos em gorduras e doces apresentam valores invertidos.

Foram coletadas ainda informações sobre peso, altura e hemoglobina glicada dos idosos. Estas informações foram extraídas dos prontuários dos idosos pela nutricionista do CEAE, sendo utilizados os registros mais recentes.

O estado nutricional dos idosos foi avaliado por meio do cálculo de índice de massa corporal, o qual foi classificado segundo os pontos de corte propostos pela Organização Pan-Americana de Saúde.10 Valor de hemoglobina glicada superior de 8,5%3 foi caracterizado como controle metabólico ruim.

Os dados foram apresentados por meio de valores absolutos e relativos. Para análise dos fatores associados aos escores de conhecimento em diabetes foram utilizados os testes Qui-quadrado e regressão de Poisson. A análise dos fatores associados aos eixos que compõem o autocuidado em diabetes foi realizada pelo teste de correlação de Spearman e regressão linear. Adotou-se um nível de significância de p<0,05 de probabilidade de erro amostral. Os dados foram analisados por meio do programa estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 18.0.

A pesquisa foi desenvolvida de acordo com as Resoluções nº 466/2012 e nº 510/2016.

Todos os idosos foram informados sobre os objetivos da pesquisa, que a participação era voluntária e esclarecidos quanto ao sigilo das informações colhidas durante a realização do trabalho, resguardando suas identidades. Depois de repassadas essas informações, os idosos assinaram ou deixaram a marca digital no Termo de Consentimento Livre e esclarecido.

RESULTADOS

Perfil socioeconômico, clínico e ações de autocuidado Dos 63 idosos entrevistados a maioria são mulheres (n=48, 76,1%), com excesso de peso (n= 43, 68,2%), não fazem o uso de cigarro (n= 61, 96,9%), de bebida alcoólica (n=54, 85,7%) e não praticam atividade física (n=37, 58,7%). A maioria é aposentado (n=51, 80,9 %), reside com menos de três pessoas no domicílio (n= 36, 57,1%), grande parte tem mais de 10 anos de diagnóstico de DM (n=33; 52,3 %), não está com bom controle do DM (n=18, 28,5%) e estão sendo acompanhados no CEAE há pelo menos 1 ano (n= 36, 57,1%) JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-7

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Sobre o número de dias que os idosos mantiveram os autocuidados nos seis eixos avaliados, observa-se pela Tabela 1 que a atividade física e monitorização da glicemia foram os menos frequentes e a medicação e alimentação geral os eixos com maior adesão.

Tabela 1 – Valores médios e seus respectivos desvio-padrão da variáveis avaliadas dos idosos. Diamantina, MG, Brasil, 2018 (n=63).

Variáveis

Mínimo

Máximo

Média

dp

Mediana

Idade

61

81

68,8

6,2

68

Anos de escolaridade

0

10

3,1

2,8

3

156

4685

838,8

687,1

937

Número pessoas/casa

1

7

2,7

1,5

2

Número de medicamentos em uso

2

9

5,9

1,8

6

Tempo de DM

0

40

10,6

8,9

10

Tempo no CEAE

0

4,8

1,7

1,6

1,3

Hemoglobina glicada

5

15

7,7

1,9

7

21,9

49,1

31,2

5,7

30,3

1

12

7,2

1,6

8

Renda familiar per capita

IMC DKN – A

1,0

QAD (5 Eixos) 0

7

5,5

7,5

6,5

1,7

7

4,9

2,3

5

Atividade Física

0

7

1,8

Monitorização da glicemia

0

7

2,2

1,9

1

Cuidado com pés

0

7

4,8

1,7

4,7

Medicação

0

7

6,7

2,1

7

Alimentação geral Alimentação específica

1,5

†

Salário mínimo vigente de R$957,00, ††CEAE= Centro Estadual de Atenção Especializada, ‡DKN – A= Questionário de Conhecimento em diabetes, ‡‡QAD= Questionário de Atividades de Autocuidado em Diabetes.

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Conhecimento em diabetes Em relação ao conhecimento em DM, 51% dos idosos (n=32) apresentaram conhecimento satisfatório sobre esta doença e as variáveis associadas a esse desfecho estão apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2 – Razão de prevalência bruta e ajustada da análise das variáveis associadas ao escore de conhecimento em diabetes mellitus (DKN) em idosos Diamantina, MG, Brasil, 2018 (n=63).

Escore de conhecimento em diabetes RP‡‡ bruto

≥8

<8

Feminino

23

25

1

Masculino

9

6

0,7 [0,4; 1,5]

60 - 69

27

15

1

> 70

5

16

2,1 [1,3; 3,4]

>3

19

9

1

≤3

13

22

1,9 [1,1; 3,3]

≤5

13

13

1

>5

19

18

0,9 [0,5; 1,6]

≥ 1,7

13

13

1

< 1,7

19

18

0,9 [0,5; 1,6]

Sim

15

19

1

Não

17

12

0,7 [0,4; 1,2]

Variáveis

§

(IC)

p- valor

RP

p-

ajustado (IC)

valor*

Gênero

0,44

-

Idade (anos) 1 0,00

2,1 [1,3; 3,3]

0,00

Anos de escolaridade† 1 0,02

1,9 [1,1; 3,3]

0,91

-

0,91

-

0,01

Tempo de Diabetes††

Tempo no CEAE‡

Usa insulina

†

0,26

Valor refere-se ao tempo que começa a aparecer as primeiras complicações do DM após a sua

instalação segundo literatura.

††

Valor refere-se ao valor mediano.

‡‡

RP= Razão de prevalência, §IC=

intervalo de confiança. ‡CEAE= Centro Estadual de Atenção Especializada. *Valor obtido da regressão de Poisson.

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Pode ser observado pela Tabela 2 que conhecimento insatisfatório sobre DM apresentou associação significativa com maior idade e menor escolaridade dos idosos. Entretanto, no presente estudo, não é possível inferir que a idade e escolaridade representam causas do baixo conhecimento, mas, apenas, que os com menor nível de conhecimento em DM tem maior idade e menor escolaridade.

Autocuidado em diabetes

Sobre o autocuidado em diabetes observou-se que os eixos alimentação geral e específica, cuidado com os pés e medicação foram classificados com tendo bom autocuidado para 80,9%, 74,7%, 68,3% e 95,2% dos idosos, respectivamente.

Enquanto nos eixos atividade física e monitorização da glicemia apenas 15,8% e 25,4% dos idosos apresentaram pontuação que caracteriza um bom autocuidado nos respectivos eixos.

Em relação ao eixo alimentação geral, 77,7% dos idosos, relataram uma dieta saudável nos últimos sete dias, e no eixo sobre alimentação específica, 58,7% dos idosos relataram ter consumido cinco ou mais porções de vegetais e/ou frutas nos últimos sete dias. Sobre o consumo de alimentos gordurosos e consumo de açúcar, 61,9% e 96,8% respectivamente relataram não ter ingerido alimentos desses grupos nos últimos sete dias.

Foi realizado teste de correlação para verificar a associação entre os eixos do QAD e as variáveis analisadas (Tabela 3). As que apresentaram correlação com valor de p <0,02 estão apresentadas em negrito na tabela 3. Os eixos que mais apresentaram variáveis correlacionadas foram alimentação geral e cuidado com os pés. Nenhuma variável mostrou-se correlacionada ao eixo medicação.

As variáveis que apresentaram correlação com valor de p <0,02 nos diferentes eixos do QAD foram analisadas pela regressão linear múltipla. Todos os pressupostos necessários para essa análise foram obedecidos e os resultados não estão apresentados porque nenhuma variável mostrou-se associada.

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Tabela 3. Correlação entre variáveis socioeconômicas e clínica com variáveis dos seis eixos que compõem o autocuidado em diabetes mellitus (QAD) (n=63). Diamantina, MG, Brasil, 2018.

Alimentação

Atividade

Monitorização

geral

específica

Física

da glicemia

r

r

r

r

r

r

Idade

0,08

0,09

-0,4

-0,7

0,00

-0,04

Anos de escolaridade

-0,05

0,05

-0,7

0,08

-0,08

-0,15

Renda per capita

0,25**

-0,03

-0,25**

0,13

-0,08

0,12

Moradores/domicílio

0,01

-0,29**

-0,22*

0,13

0,17*

0,02

-0,02**

0,10

0,15

0,13

-0,01

-0,01

0,07

0,16

0,06

0,03

0,06

0,10

Hemoglobina Glicada

-0,18*

0,25*

-0,01

0,33**

0,21*

0,04

IMC††

-0,20*

-0,10

-0,10

-0,04

0,02

-0,06

0,08

0,10

-0,01

-0,10

-0,16*

0,05

Variáveis

Tempo diabetes (anos) Tempo no CEAE†

DKN – A§ †

Cuidado

Alimentação

CEAE= Centro Estadual de Atenção Especializada,

com os

Medicação

pés

††

IMC= Índice de Massa Corporal, §DKN–A=

Questionário de Conhecimento em Diabetes. **Significativo ao nível de 5% pelo teste de correlação de Spearman. *Significativo ao nível de 20% pelo teste de correlação de Spearman.

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou o conhecimento em diabetes e seu impacto no autocuidado de idosos em tratamento ambulatorial numa unidade de atenção secundária à saúde na cidade Diamantina (MG). Os resultados mostram que a idade e escolaridade apresentam associações estatisticamente significativas com o nível de conhecimento dos idosos. A maioria relatou realizar ações de autocuidado, no entanto, o conhecimento em diabetes e as demais variáveis não associaram ao autocuidado.

Quando comparamos as características sociodemográficas dos idosos avaliados com os de outros estudo observou-se predominância de mulheres. Esse resultado JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-7

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corrobora com estudo realizado com idosos atendidos na atenção básica e em condição clínica de DM, ocorridos na cidade de Recife/PE6 (73,3%). Maior número de mulheres pode ser justificado pela maior longevidade das mesmas,11 e pela maior procura pela assistência médica.12 Grande parte dos idosos estão com excesso de peso, são aposentados, tem baixa escolaridade, estão com mal controle do diabetes, realizam a polifarmácia e tem logo tempo de diagnóstico do DM. Esses resultados assemelham-se a resultados de estudos realizados com idosos brasileiros também com diabetes. 6,13 Numa revisão sobre alterações morfofisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento Araujo et al.14 citam explicação sobre o aumento da massa adiposa com o envelhecimento, especialmente entre as mulheres. A cada década há aumento da adiposidade de 1,7%, para as mulheres, e de 1,5% para os homens. Esta substituição de tecido faz com que a tecido adiposo seja depositado em maior quantidade no tronco e ao redor de órgãos viscerais, enquanto a gordura subcutânea aumenta levemente. Esse aumento na gordura corporal e redução do tecido muscular no idoso ocorrem, principalmente, em virtude da diminuição da atividade física e da taxa metabólica basal do indivíduo.

Destaca-se ainda que elevada deposição de gordura na região visceral e ingestão de gordura saturada pode favorecer piora do controle glicêmico. O tecido adiposo visceral produz citocinas pró-inflamatórias, o que gera uma resistência à insulina, e esta está envolvida na gênese do DM215. O consumo de alimentos ricos em gordura saturada como carnes e leite integral e derivados (itens avaliados em alimentação específica no QAD) foram relatados por 38,1% dos idosos deste estudo (dados não apresentados) e isto pode piorar o controle glicêmico. O consumo de gordura saturada induz processo inflamatório, visto ativar proteínas com atividade de serina-quinase, e estas proteínas interferem negativamente na transdução do sinal da insulina. 16 Quase 30% dos idosos estavam com elevado valor de hemoglobina glicada.

Isto indica que esse quantitativo de idosos não estavam tendo boa adesão ao tratamento do DM. Pode indicar, por exemplo, consumo elevado de alimentos ricos em carboidratos, um hábito comum entre a população brasileira e em moradores do Vale do Jequitinhonha, local de moradia dos idosos estudados. A gordura saturada também afeta no controle glicêmico, e além do exposta acima, 36,8% dos idosos relataram utilizar banha de porco no preparo dos alimentos (dados não mostrados).

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Em relação ao conhecimento em DM, 51% apresentou conhecimento satisfatório. Os fatores associados a esta variável foram a idade e escolaridade, indicando que maior idade e menor escolaridade influenciaram negativamente no conhecimento em DM. Destaca-se, que o processo de envelhecer pode favorecer dificuldade cognitiva,17 e um baixo grau de escolaridade pode dificultar o entendimento. A maioria dos idosos avaliados tem menos de três anos de estudo, e é sabido que maiores escores de conhecimento ocorrem mais frequentemente entre pessoas com maior escolaridade18. Destaca-se, no entanto, que o diabetes é também um fator de risco para alteração de memória7,17, assim os idosos estudados apresentam uma tríade que pode impactar negativamente na capacidade de reter informação sobre o DM. No entanto, nossos resultados sobre conhecimento em DM diferem de alguns estudos desenvolvidos com idosos6,19 e assemelha a outros,20,21 os quais também estudaram população idosa com diabetes.

Um estudo realizado com idosos em condição clínica de DM, atendidos na atenção primária na cidade do Recife/PE,6 identificou que apenas 22,3% apresentavam conhecimento satisfatório sobre DM e ter menor escolaridade também contribuiu para um conhecimento insatisfatório. Seramin et al.,19 desenvolveram pesquisa com adultos e idosos de uma ESF da cidade de Bebedouro/SP, e identificaram que 36,4% tinham conhecimento satisfatório sobre DM. Enquanto Assunção et al.,20 avaliaram usuários da Atenção Primária à Saúde na cidade de Montes Claros/MG e também observaram elevada prevalência de analfabetos e baixo grau de escolaridade, e identificaram similarmente a este estudo que 44% tinham conhecimento satisfatório sobre DM. Quando comparamos às médias de dias na semana em que as atividades de autocuidado eram realizadas, observou-se que nossos resultados diferem de estudo desenvolvido com idosos com DM, atendidos num ambulatório de DM no interior paulista22 e com idosos da Malásia com DM223 atendidos na atenção primária a saúde, os quais identificaram bom autocuidado em relação a quase todos os eixos. No entanto, se assemelha no quesito atividade física, que assim como no presente estudo os idosos avaliados por Trevizani et al.22 apresentaram menor média para esta variável. Esse achado é também compartilhado por outros estudos. 24,25 Esse resultado pode ser justificado pela redução da capacidade funcional, como a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-7

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diminuição do equilíbrio, da mobilidade, de força muscular dos idosos, levando a diminuição da prática de atividade física.26 Ao compararmos as médias de dias dos diferentes eixos do autocuidado com as médias de outros estudos, nossos resultados diferem dos resultados de outras pesquisas22,24 no que se refere a monitorização da glicemia. Tal resultado pode ser justificado pela falta de insumo (glicosímetro, tiras de teste para glicose) para monitorização nas UBS. O fornecimento de insumos era apenas para os pacientes que fazem o uso de insulina, como priorizado pelo Ministério da Saúde, 27 mas em 2019 foi ampliado para os portadores de DM2, no entanto, este estudo ocorreu antes dessa ampliação. No entanto, no eixo cuidado com os pés, o qual foi classificado como bom, os resultados se assemelham aos estudos desenvolvidos por Trevizani et al.22 e Coelho et al.28. Uma explicação para esse resultado é o trabalho de educação em diabetes realizado no CEAE, eles explicam aos idosos sobre a sua importância do teste, orienta quanto ao uso de sapatos fechados, confortáveis, secagem entre os dedos, e a olharem dentro dos sapatos antes de usá-lo, além de realizam testes de sensibilidade dos pés periodicamente.

Sobre uso de medicação, nosso resultado corrobora com resultados de outras pesquisas22,24,28 as quais também identificaram que a maioria dos idosos citam fazer uso correto dos medicamentos para controle do DM. Ross et al. 24 citam que esse autocuidado pode ser de mais fácil execução, quando comparado à realização de atividade física e a melhora nas práticas alimentares, que são considerados mais complexos, porque requer adoção de novos hábitos de vida.

Sobre o resultado da análise de correlação entre os seis eixos do autocuidado e as variáveis analisadas observou-se que apesar de na análise univariada algumas variáveis terem apresentado correlação, elas não se mantiveram na análise multivariada. Esses resultados diferem do estudo de Ishak et al.23 os quais estudaram idosos da Malasia com DM2 e identificaram um adequado autocuidado com diabetes foi associado a conhecimento em diabetes raça, apoio social, ter cuidadores durante períodos de agudização da doença, e ter complicações microvasculares diabéticas.

Difere também do estudo de Trevizani et al.22 os quais identificaram que quanto maior a renda, maior foi a adesão a uma alimentação saudável, e maior seguimento de orientações repassadas por profissionais da saúde. E do estudo de Lima et al. 29 que desenvolveram pesquisa na cidade de São Paulo e observaram que pessoas com JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-7

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nível socioeconômico mais elevado, utilizavam mais transportes privados ou coletivos em comparação com pessoas com nível socioeconômico menor, que utilizam a caminhada para locomoção.

Destaca-se que o questionário de autocuidado faz referência às práticas realizadas nos últimos 7 dias, e é comum pessoas portadoras de doenças crônicas que necessitam exercer cuidados diários com a saúde só exercê-las mais integralmente quando tiverem consultas médicas agendadas. E os idosos deste estudo foram avaliados justamente nos dias das consultas pré-agendadas com equipe médica e de atividade educativa. Isso pode explicar por que os escores da QAD não parecem refletir na antropometria, adiposidade e no controle metabólico do DM de muitos dos idosos avaliados.

Estudos que utilizaram questionários como o DKN–A e QAD são relevantes para reconhecer quais eixos do tratamento do DM precisam ser discutidos em grupos de atividades educativas, nas UBS e em centros especializados, para maximizar os resultados e auxiliar num melhor controle da condição clínica dos idosos com diabetes.

Como dificuldades e limitações do estudo pode-se citar o pequeno tamanho amostral assim como amostra muito homogênea, o que dificultou identificação de algumas associações estudadas, assim como generalização dos resultados, ademais por se tratar de um estudo transversal, apresenta problema de direção temporal entre exposições e desfechos, visto que essas informações são obtidas ao mesmo tempo.

Assim, os estudos transversais impossibilitam a identificação da causa das relações.

Portanto, futuras pesquisas com análises de dados longitudinais se fazem necessárias visando obter maiores explicações sobre a causalidade dessas relações nessa população.

CONCLUSÃO

O conhecimento em diabetes entre os idosos foi aquém do esperado, visto que 49% apresentaram baixo escore de conhecimento, e as variáveis que impactaram nesse resultado foram a elevada idade e baixa escolaridade. Por outro lado, os idosos relataram um bom escore de autocuidado em DM, e esta não foi associada ao conhecimento em DM e a nenhuma das variáveis estudadas. Destaca-se que esta JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-7

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avaliação pode não refletir o cotidiano da pessoa com DM visto a sua escala temporal se referir aos cuidados na última semana. Assim nas reuniões de educação em diabetes que o grupo participa, atenção especial deve ser dada à identificação das causas do baixo escore de conhecimento em diabetes dos idosos. As intervenções devem ser planejadas levando em consideração que o aprender pode não depender apenas da didática da equipe de saúde, mas da multiplicidade desse processo, e o envelhecimento e as características próprias do DM podem dificultar a assimilação do conhecimento recebido.

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Ardakani M., Avorgani R. (2021) Decision Making of Entrepreneurs in Small and Medium-Sized Enterprises (SMEs), Journal of Aging & Innovation, 10 ARTIGO ORIGINAL: Ardakani M., Avorgani(1): R. 126(2021) Decision Making of Entrepreneurs in Small and 141 Medium-Sized Enterprises (SMEs), Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 126- 141

 Artigo Original

Tomada de decisão de empreendedores em pequenas e médias empresas (PMEs) Toma de decisiones de emprendedores en pequeñas y medianas empresas (PYMES) Decision Making of Entrepreneurs in Small and Medium-Sized Enterprises (SMEs)

Mohammad Fotouhi Ardakani 1, Razieh Khojasteh Avorgani 2, 1 2

MSc Ardakan University Bsc. Ardakan University

Corresponding Author: m.fotoohi90@yahoo.com

Resumo É óbvio que a tomada de decisões é o elemento principal da atividade empreendedora e seu componente indissociável, e isso se manifesta no comportamento empreendedor. Esta pesquisa teve como foco a análise dos fatores pessoais e as características de uma decisão afetiva sobre as decisões empreendedoras de pequenas e médias empresas (PMEs). Na coleta de dados a fim de investigar o histórico da pesquisa e a revisão da literatura, são utilizadas fontes de biblioteca, e as escolhas são avaliadas com questionador distribuidor e aplicação de método de campo. Para o reconhecimento preciso de cada escolha os dados foram analisados aplicando-se os programas SPSS e AMOS. Os resultados mostram que entre os fatores pessoais apenas a informação tem efeito significativo nas decisões dos empreendedores.

Palavras-chave: Tomada de Decisão, Empreendedores, Pequenas e Médias Empresas (PMEs).

Abstract It is obvious that making decisions is the major element of entrepreneurships activities and its inseparable component, and it shows itself in entrepreneur behavior. This research focused on personal factors analysis and the characteristics of an affective decision on entrepreneurs decisions of small and medium-sized enterprises(SMEs). In collecting data in order to investigate the history of the research and the review of the literature, library sources are used, and the choices are assessed with distributing questioner and applying field method. For precise recognition of each choice the data were analyzed applying SPSS and AMOS programs. The results show that among personal factors only the information has a significant effect on entrepreneurs decisions.

Keywords: Decision Making, Entrepreneurs, Small and Medium-Sized Enterprises (SMEs).

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-8

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ARTIGO ORIGINAL: Ardakani M., Avorgani R. (2021) Decision Making of Entrepreneurs in Small and Medium-Sized Enterprises (SMEs), Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 126- 141

INTRODUCTION

It is obvious that making decisions is the major element of entrepreneurships activities and its inseparable component, and it shows itself in entrepreneur behavior. Generally decision making is the main factor in all of the entrepreneurship activities, goals, direction, performance and entrepreneurship activities. Besides it is the decision’s innovation which determines the level of success and priority. Decision making is a process through which a certain solution is decided. (Eston, 1983). Decision making is the main part of a occupation, which is very difficult and sensitive and this arises from complicated nature of decision making. (Sidney, et.al, 2012). Generally, decision is a position, idea and judgment after investigation (Miller, 2009). It is a cognitive phenomenon and results from a complicated process of consultation, which include an assessment of potential and uncertainty results (Mooler, et al. 2009).

The decisions which are made by entrepreneurs in occupation is the heart and substance of entrepreneurship (Dekart, et al. 2010). Gibkas (2003) explained entrepreneurship decisions as a free decision or planed reactions in the area of the objects which affect the survival and nature of the organization. Corso, et al. (2010) made a difference between entrepreneurs behavioral approach and others.

Hiks et al. (2010) and Hoy and Tater (2010) stated that entrepreneurs by working in dynamic and complicated environments ignore rational principals and resort to creative and innovative decisions. Developing countries discovered the entrepreneurs incumbency in industrial success, so identifying new methods and recognizing affective factors on decision making, decision making techniques and cooperating with other people is of great importance. Benefiting from these methods and tools individual’s ability in making decision will be more affective and profitable. The purpose of this research is to investigate the affective factors on making decision. Then methodology and data analysis and after that conclusion and suggestion will be introduced.

Theoretical framework and literature review Entrepreneurs are a key factor in economical development of the countries ( Gibkas, et al. 2010, Simpson, et al. 2010) and it is an important element in countries success ( Antonsic, 2008). And it is the source of great changes in industrial, producing and servicing (Lord Kipands, 2002). A lot of researchers introduce entrepreneurship as a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-8

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tool through which market depressions consisting environmental and social destructions can be reformed. (Hell, et al. 2010).

Other researchers in entrepreneurship found various combinations of personal, structural and environmental factors which affect the reason and posture of entrepreneurship phenomenon (Ikso, et al. 2007). In this study, the effect of personal factors (including information, creative reflection and risk taking) on entrepreneurs decision making was investigated.

Personal factors Usually, in defined literature of decision making the activities which take place in decision making process are explained. But the way identifying the problem or the opportunity to make decision and the more important the way of inventing the choices is surrounded by personal factors (Ikaf, Shareeati, et al. 2005:62). The researches have indicated that those who investigate the possible choices for making decision logically and precisely, in risk taking occasions perform avoidably. In fact they are influenced by these occasions in decision making in risk, observes and excitements (Behchera, et al. 1994). Entrepreneurs physiologic traits including taking risks, innovation, positive mentality and creativity have positive effect on occupation (Markatio et, al. 2008, Barn and Taung 2011). The researches showed that coworkers are the main factors in personal decisions (Gookri, 2005; Slovic 1987).

Several empirical studies worked with some similar factors of this model, Heeth and Teeler (1991) supported that the difference between decisions criterion, business traits and decision maker’s characteristics like; Demographic, stylistics and personalization influence decision making.

Creative thinking Researchers majored in behavioral sciences applied the term creative reflection for explaining the strategies existing in searching and processing information (Dicart and Vermelon 2010). From Dean and Shaferman (1993), Fisk and Tilore (1991), Corseo, et al. (2010) point of view, creative reflection, judgmental rules, cognitive mechanism, cognitive crosscuts, mental ideas and abstract judgments which people use in order to make entrepreneurship decisions. The findings resulted from cognitive researches in entrepreneurship shows that entrepreneurs are more to do innovative decisions than the managers of big companies (Chowa 2011). In Gaglyo’s view (1997) creative reflection is in fact mental simulations or un normal reflections or in Corseo’s JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-8

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explanation (2010), they are pre stimulating ideas which may have been arisen from negative situations. Creative reflection help the entrepreneurs to make decision better in complicated and uncertain environments (Simon, et al. 2000, Grier and Stiphen 2001).

Albar and Jeter (2009), Canman and Shien (2002) believe that innovation and creativity influence the entrepreneurs comprehension and explanation of information.

Smith Kida (1991) in this respect, indicated that entrepreneurs often unconsciously and half consciously simplify difficult problems and answer to them. In Fisk and Tilore (1991) and Baron’s (2004) view, entrepreneurs often, through the nature of their occupation face with information surplus or an unknown and new condition along with insecurity and great danger and they cant make decision using mental framework or stand in emotional condition, powerful sensation or time pressure. (Hoy and Tater, 2010) An important point which the researchers emphasized on, was applying creative thinking in entrepreneurs decisions. Smith and Kida (1991) introduce entrepreneurship cognition as a useful factor for broad usage of creative and innovative reflection and personal belief which affect entrepreneurs decisions.

In this respect Gostavson (2008) believes that entrepreneurs creative reflections are cognitive processes which are completely different from norms based on logical processes. Bosnits (1999) showed that, there is a direct relation between using creative reflection and mental discoveries in decision making process and entrepreneurs.

Information Making decision is a broad area of research for assessment and it is an activity based on information. (Hanson and Fregosen 2011: 111). Information play an important role in making decision (Hanson, 2008). Information circulation like blood circulation has a vital role in the survival and the health of a production unit or an occupation. ( Stiner , 1969:475). Because information is the foundation of making decision, a part of organizational structure which controls information circulation is paid more attention. the decision which is taken based on 90 percent information and 10 percent intuitional evidence is called a good decision (Winner 1948:187). Lonrid (2003) concluded that people apply a broad area of their information sources including internal and external information in their decisions.

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Theoretical framework and literature review Ahmadi (1996), in his research named “investigating the effect of environmental factors on decreasing decisions quality of education ministry managers decisions in Tehran” found that environmental factors of inside and outside of the organization can be an obstacle to a favorite decision. Argon (1998) in his research “ The study of organizational culture and its effect on the method of making decision of Radio and Television organization managers” concluded that there isn’t any relation between organizational culture and managers decisions and the reason is that the managers method of making decision is organizational.

Khademi Grashi (2007) investigated and identified “The affective factors on Tehran stockholders bourse stocks based on structural equation model”. First data was collected by questioner and then the related factors were identified using operative analyzing method. The results showed that economic factors doesn’t influence people’s decisions.

Albana and Chield (2007) in research named “ The effect environmental and organizational factors on logical strategies of employees decisions in Egypt” investigated environmental and organizational factors using a questioner and in two steps and they concluded the following results: 1) Environmental factors have less effect on making decision than organizational traits and decision importance.

2) Organizational and environmental factors and the characteristics of decisions have relationship with managers decision.

3) Organization size, decision motivation and importance and performance have positive relationship with decision making process.

4) Insecurity has a reverse effect on decision making process.

Ibn, et al. (2011) in a research with the subject of “ How much is the entrepreneurship traits effects on decision making” in 308 females entrepreneur in Turkey found that: 1) Females entrepreneur risk taking has a negative effect on their making decisions.

2) Female entrepreneurs with high succession motivation, resort less on decision making process.

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Hypothesis development and conceptual model The main purpose of this study is to investigate and identify the affective factors on entrepreneurs decision making of small and medium business (SMEs) on Zahedan province industrial park. In this research, personal factors like (risk taking, information and creative reflection) as independent variances and entrepreneurs decision making as dependant variance were studied.

Regarding the research the following hypothesis are indicated: 1- Taking risk has an effect on entrepreneurs decision making of small and medium business.

2- Information has an effect on entrepreneurs decision making of small and medium business.

3- Creative thinking has an effect on entrepreneurs decision making of small and medium business.

From Cornel’s point of view (2005), conceptual model is a beginning point and a framework for doing researches and studies, it is so that the research variances and the relationship between them is determined. The beginning model of this research is provided according to the data collected on scientific views and practical researches inside and outside of the country like the researchers of Albana and chield (2007), Pelard, et al. (2008), Chals (2011), Ibn, et al. (2011), Spensor, et al. (2012). In the next step regarding the studied area and special condition an appropriate and local model is provided.

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Methodology This research is practical from its purpose point of view and descriptive survey from its nature point of view. For assessing the questioner’s reliability, first standard questioners were used and after commensuration, it will be submitted to some experts, sages and managers, after they gave their comments reforming measures were done in questioners regarding the specialists and experts ultimate polling. The reliability or the ability to rely on this research is presented in table 1.

First this research is investigated and reviewed concisely using library sources and field studies. Then a questioner including two parts demographic( age, education, job experience) and main body as an assessment tool was provided. The questioner’s main body which assess the main variances of the study is the mixture of risk taking, information and creative reflection questioners which totally include 18 close – ended questions and Likert 5 calibration spectrum.

Statistical population of this research are Zahedan province entrepreneurs small and medium business. The statistic sample includes 65 working entrepreneurs in industrial park of this city. The calculated Cronbach alpha coefficient is (Alpha=./909). For analyzing the demographic condition of the researcher’s statistical population, four questions are posited in the questioner, in order to give a more general and precise cognition from the statistical population which are working entrepreneurs of small and medium occupation of this city.

In the first part demographic information is relevant to the age of entrepreneurs.

According to the obtained results, it can be concluded that the age of working entrepreneurs in these companies (55.6%) ranges from 25-31 years old which contains 55.6% of the total sample. Entrepreneurs’ education shows that, most of the working entrepreneurs in this industry are educated in junior college diploma which are 33.3% of the total sample. The least frequency is related to diploma and less than it. In third part of demographic information working experience was assessed. The obtained results of descriptive statistics shows that most of entrepreneurs (33.3%) have less than 5 years working experience. The least experienced were upper than 25 years old.

Assessing the information sources which entrepreneurs use when making decision, we found that they use more personal experiences, consulting and discussing with

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others rather than internet and other mass media in making decisions. The government can help them in making decisions with offering counseling and research centers.

In the table below, each variance alternatives, supporting operative factor and its significance are presented.

Table 1- The result of supporting operative analysis and significance for each personal factor

Statistic

Factor

Risk taking

Number

Personal factors alternatives

11

Risk taking

0.648

***

12

Quick decision making

0.704

***

13

Precise decision

0.777

***

14

0.415

-

0.671

***

16

Selecting different solutions before making decision about an important issue Paying attention to fundamental information Benefiting from past experiences

0.640

***

17

Data collection for making decision

0.668

***

18

Analyzing data for making decision

0.666

***

19

Enjoying the solution

0.460

-

110

Investigating the nature of reality and thinking about it Belief in more education

0.470

-

0.746

***

Common questions in educational environment Belief in the existence of different solutions for answering the questions

0.573

***

0.586

***

15

Information Creative thinking

111 112 113

loading

Significance

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The number of questioner alternatives are supporting alternative factors which in order to obtain them, each one of the scaling model are separately performed in the software and for each one operative and significant factors were calculated, which shows that how much the question explained the relevant variance. The supporting operative factors, show the explanation level of that variance by the relevant question, which usually should be significant and more than 5%, otherwise this question should be omitted from later experiments of the research, because its reliability is low.

Regarding the following tables alternative 4I belonging to risk taking variance and 9I and 10I belonging to creative reflection are omitted from because of low operative factor, but all of the variances of information remain. So these questions are significant and own more than 5% operative factor. So, the questioner’s questions benefit from high reliability. In the below figure the hypothesis test is presented.

Figure 1- Ultimate model and hypothesis supporting operative factors For admitting or rejecting these hypothesis, first the total statistic of model suitability are investigated and make sure of their suitability.

Table 2- Statistics and total measures of hypothesis ultimate model suitability RMSEA

PCFI

PNFI

TLI

CFI

IFI

GFI

RMR

CMIN/DF

CMIN

Df

0.036

0.761

0.653

0.969

0.975

0.977

0.908

0.065

1.141

81.01

71

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According to the results it can be concluded that, all of the model fitness indexes relating to the main hypothesis of the research are acceptable. So in the following, operative alternatives significance and the model coefficients will be investigated. The following table shows the minor indexes Table 3- Minor indexes and hypothesis paths Path

(Estimate)

(S.E)

(C.R)

(P)

Risk taking → decision making

-.226

.232

-1.284

.199

Information → decision making

.691

.259

3.161

.002

Creative thinking → decision making

-.090

.097

-.792

.428

Risk taking → 11

.642

-

-

-

Risk taking → 12

.722

.184

5.322

***

Risk taking → 13

.766

.232

5.469

***

Information → 15

.631

-

-

-

Information → 16

.406

.232

3.513

***

Information → 17

.575

.215

4.282

***

Information → 18

.709

.263

4.500

***

Creative reflection →111

.600

.152

4.473

***

Creative reflection →112

.747

.234

4.412

***

Creative reflection →113

.665

-

-

-

Decision making → D4

.568

.181

5.058

***

Decision making → D3

.766

.194

6.201

***

Decision making → D2

.833

.197

6.394

***

Decision making → D1

.653

-

-

-

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The results of the above table show that all of the operative alternatives are significantly different from 0, and P which is related to structural coefficient is larger than 0.05 and it is significant. So the minor indexes of fitness are confirmed.

According to the results presented in the table, the results of the hypotheses is as it follows: The first hypothesis: the efficacy coefficient of risk taking variance on entrepreneurs decision making is equal to 0.226. P is larger than 0.05 (0.199) and critical rate (CR) is equal to 1.284 that is smaller than acceptable confine that is 1.96, so it is claimed that the first hypothesis is not confirmed in the research sample. Therefore, the entrepreneurs risk taking doesn’t influence their decisions.

The second hypothesis: the efficacy coefficient of information variance on entrepreneurs decision making is equal to 0.691. P is smaller than 0.05 and critical rate (CR) is equal to 3.161 that stands in acceptable confine, so it is claimed that the second hypothesis is confirmed in the research sample. In other words, the entrepreneurs information has a direct and positive effect on their decisions.

The third hypothesis: the efficacy coefficient of creative thinking variance on entrepreneurs decision making is equal to 0.090. P is larger than 0.05 and critical rate (CR) is equal to 0.792, so it is claimed that the third hypothesis is not confirmed in the research sample. So creative thinking doesn’t influence entrepreneurs decisions.

Conclusion Decision making and finding a solution for it, is necessary but not enough. Usually decision making is devoted to the activities which take place in decision making process. But the way of recognizing the issue or decision making opportunity and more important the way of inventing choices, creativity, … stands in personal traits. This fact shows that entrepreneur’s internal traits including: risk taking, ambiguity tolerance, self- dependency and … have been followed affective role in entrepreneurs decision making process. Along with the research goals realization, first descriptive findings will be explained and then the related results to the test of each hypothesis of the research will be stated.

In this part each one of the hypothesis will be analyzed:

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Ikso, et al. researches (2007) and Howard (2004) shows that personal factors like taking risk, internal control, self confidence, creative reflection and … influence the entrepreneurs behavior, activity, choice and decision making. Besides several empirical studies which worked with similar factors of this research model including Heet and Teeler (1991), Albana and chield (2007) supported that personal factors influence entrepreneurs decisions.

In studying the effect of taking risk in entrepreneurs decision making of small and medium business it was showed that efficacy coefficient of risk taking variance on entrepreneurs decisions was equal to 0.226 regarding the proportion of P and critical ratio (CR) it can be claimed that the first hypothesis is not confirmed in the study sample. It means that entrepreneurs risk taking doesn’t affect decision making.

Investigating the effect of the information level on entrepreneurs decisions of small and medium business showed that regarding the analysis and P and CR space this equation is confirmed, in other words, information plays an important role in making decision.

Information circulation like blood circulation has an important role in a productive unit or an occupation life and health maintenance. (Winner 1948: 187). Lonrid (2003) researches shows that entrepreneurs information sources which include internal and external information influence their decisions. In Barron’s view (2004) entrepreneurs information level in an unknown and new condition influence their making decisions which accord with the result of this study.

The affective studies of creative thinking on entrepreneurs decision making of small and medium business shows that creative thinking is judgmental rules, cognitive mechanism, cognitive crosscuts, abstract ideas and mental judgments which entrepreneurs apply when making decision, and help them make their decisions better in complicated and insecure environments.

Chowa (2011) findings, which are resulted from cognitive researches in entrepreneurship, show that entrepreneurs apply creative thinking more than company managers in their decisions. Bosnits (1999) indicates that there is a direct relationship between creative thinking and mental discoveries in entrepreneurs decision making process. The results of this study doesn’t correspond with Mobaraki, et al. (2002), Corseo, et al. (2010), Dikart and Vermelon (2010), Dean and Shaferman (1993), Fisk JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-8

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and Tilore (1991) research which was based on this idea that creative thinking affects entrepreneurs decision making.

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Oliveira A. et al (2021) The Impact of Transformational Leadership by Nurse Managers on Nurses' Satisfaction, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): ARTIGO ORIGINAL: Oliveira A. et al (2021) 143-The 153Impact of Transformational Leadership by Nurse Managers on Nurses' Satisfaction, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 120- 130

 Artigo Original

O Impacto da Liderança Transformacional do Enfermeiro Gestor na Satisfação dos Enfermeiros El impacto del liderazgo transformacional de los gerentes de enfermería en la satisfacción de las enfermeras The Impact of Transformational Leadership by Nurse Managers on Nurses' Satisfaction

Arlinda Oliveira1; Armando Sousa2; Carolina Gonçalves3; Cátia Figueira4; Élcio Marote5; Nélia Silva6; Vitalina Faria7; Tânia Lourenço8 1 2

RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE RN, MsC, CNS, PhD Escola Superior de Enfermagem São José de Cluny, CIDNUR, Centro de Investigação e

Desenvolvimento em Enfermagem de Lisboa 3 RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE 4 RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE 5

RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE

6

RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE 8 RN, CNS, PhD, Escola Superior de Enfermagem São José de Cluny, CINTESIS, Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde 7

Corresponding Author: adsousa@esesjcluny.pt Resumo A liderança assume um papel fulcral na satisfação profissional e retenção dos enfermeiros. Os enfermeiros gestores que não promovem o trabalho em equipa, tomada de decisão participativa, comunicação, desenvolvimento interpessoal e gestão de conflitos, tendem a gerar maiores níveis de insatisfação nos enfermeiros. Liderar com eficácia é um dos principais objetivos dos enfermeiros gestores, no sentido de conduzir a equipa de enfermagem na busca dos objetivos institucionais, desenvolvimento profissional consequentemente, ao sucesso das organizações de saúde. O estilo de liderança que cada enfermeiro gestor adota poderá ser determinante no alcance desse êxito.

O objetivo deste trabalho é propor um projeto de intervenção que permita avaliar o impacto da liderança transformacional do enfermeiro gestor na satisfação dos enfermeiros da prática clínica. Será utilizada a metodologia de projeto, como as seguintes estratégias: analise a evidência científica existente sobre esta temática; avaliação da satisfação dos enfermeiros relativamente à liderança do enfermeiro gestor; avaliação o tipo de liderança desenvolvido pelo gestor; instrução os enfermeiros gestores sobre liderança transformacional e gestão em saúde (transformacional e transacional); avaliação da satisfação dos enfermeiros relativamente ao gestor após a implementação do projeto; analise da relação entre o tipo de liderança e a satisfação. Considera-se que este projeto de intervenção, ao ser implementado, contribuirá para a melhoria contínua dos cuidados de enfermagem prestados aos cidadãos.

Palavras-chave: Enfermeiro Gestor; Liderança, Satisfação no Trabalho

Abstract Leadership takes a central role in nurses' job satisfaction and retention with a significant impact on the quality of nursing care. Manager nurses that don’t promote cohesion and teamwork, participatory decision-making, communication, interpersonal

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ARTIGO ORIGINAL: Oliveira A. et al (2021) The Impact of Transformational Leadership by Nurse Managers on Nurses' Satisfaction, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 120- 130 development and conflict management, tend to produce higher levels of dissatisfaction between nurses. Leading effectively is one of the main objectives of nurse managers, in the sense of leading the nursing team in the search for institutional objectives, professional development, consequently, for the success of health organizations. The leadership style that embraces each head nurse can be fundamental in achieving success.

This work aims are to propose an intervention project that allows assessing the impact of the transformational leadership of the nurse manager on the satisfaction of nurses in clinical practice.

The project methodology will be used, such as the following strategies: analyze the existing scientific evidence on this theme; assess nurses' satisfaction with the nurse manager's leadership; evaluate the type of leadership developed by the manager; instruct nurse managers on transformational leadership and health management (transformational and transactional); assess nurses' satisfaction with the manager after the project is implemented; analyze the relationship between the type of leadership and satisfaction. It is considered that this intervention project, when implemented, will contribute to the continuous improvement of nursing care provided to citizens.

Keywords: nurse administrator; leadership; job satisfaction

INTRODUÇÃO A liderança é uma temática, que ao longo dos tempos, tem merecido destaque, em virtude do reconhecimento da sua importância quer na gestão de qualquer organização, quer no papel que o líder representa no grupo e no desenvolvimento da própria organização.

Considerando esta perspetiva, e perante um mercado altamente competitivo, as organizações de saúde manifestam cada vez mais, a preocupação com a seleção e a formação de líderes eficazes. A liderança não é sinónimo de gestão uma vez que, enquanto a gestão tem o seu foco na escolha da metodologia e no estabelecimento de procedimentos inerentes às tarefas que serão atribuídos à equipa, já o processo de liderança orienta-se principalmente para a consecução de objetivos da organização e caracteriza-se por ser mais emotivo e inspirador, através da qual o líder dirige a sua influência para o grupo (Mateus & Serra, 2017; Fradique & Mendes, 2013).

A gestão baseada na evidência pode ser vista como uma forma de encarar o mundo e pensar sobre a gestão. De acordo com Pereira (2016), gestão baseada na evidência, definese como um movimento que integra a melhor evidência disponível na tomada de decisões.

Neste âmbito, sustenta que as decisões sejam baseadas numa combinação de pensamento crítico, juntamente com as melhores “provas” disponíveis. Estas provas, por sua vez, não são mais do que informações, que podem advir da pesquisa científica. O pensamento crítico é o cerne da Gestão Baseada na Evidência. Implica dedicar tempo a pensar, envolvendo o questionamento dos pressupostos, a avaliação de provas e o teste à lógica das ideias, propostas e linhas de ação (Pereira, 2016). Mais do que uma habilidade cognitiva, envolve a procura constante da razão e da lógica que permita auxiliar na tomada de decisão consciente, para fazer julgamentos e tomar decisões. Com o desenvolvimento das tecnologias de informação, decorrentes no setor da saúde, nos últimos anos, emerge a transformação de um novo paradigma, num desafio, de inovação pela aplicação das Tecnologias de Informação e Comunicação para a formação em serviço.

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O enfermeiro gestor tem um papel preponderante nessa nova realidade na saúde, as condicionantes económicas existentes, o défice de recursos humanos nos serviços das instituições de saúde, colocam em risco a formação, sendo esta fulcral para o desenvolvimento de competências enquanto profissional de saúde, e para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados ao cliente. O direito à formação, à atualização e aperfeiçoamento profissional e suas condições de acesso, é referenciado no Estatuto da Ordem dos Enfermeiros (Diário da República, 2015).

O painel de indicadores proposto pela Ordem dos Enfermeiros (2007) constituiu uma das múltiplas possibilidades de ler aquele conjunto de dados, o que acaba por sublinhar o potencial associado à existência de um Resumo Mínimo de Dados e Core de Indicadores de Enfermagem Nacional, no que respeita à gestão na saúde.

O objetivo deste trabalho é propor um projeto de intervenção que permita avaliar o impacto da liderança transformacional do enfermeiro gestor na satisfação dos enfermeiros da prática clínica. Será utilizada a metodologia de projeto, como as seguintes estratégias: analise a evidência científica existente sobre esta temática; avaliação da satisfação dos enfermeiros relativamente à liderança do enfermeiro gestor; avaliação o tipo de liderança desenvolvido pelo gestor; instrução os enfermeiros gestores sobre liderança transformacional e gestão em saúde (transformacional e transacional); avaliação da satisfação dos enfermeiros relativamente ao gestor após a implementação do projeto; analise da relação entre o tipo de liderança e a satisfação.

São vários os modelos e estilos de liderança abordados na literatura, mas foi a liderança transformacional que embora não tendo origem na Enfermagem, despertou positivamente os enfermeiros, pela sua capacidade de resposta a ciclos de mudança rápidos e o instilar nas pessoas um sentido de missão que vai para além da necessidade que elas têm, de relações de trabalho positivas ou recompensas (Tappen, 2005).

Marquis & Huston (2010) destacam a existência de dois tipos Liderança com base na postura do líder: • Liderança transacional: o líder define as tarefas em função das metas, esclarecendo a equipa quanto às exigências e responsabilidades de cada elemento, controlando as situações e seguidores. Utiliza a recompensa para reforçar comportamentos desejados.

• Liderança transformacional: é baseado no carisma do líder; identifica valores comuns, delega poder, envolvido, criativo, inspira os demais com a sua visão motivando o desempenho para além das suas expetativas, pela capacidade de influenciar as atitudes.

A relação entre a satisfação no trabalho e a liderança / supervisão, tem sido objeto de estudo, o qual associa a satisfação no trabalho a determinados fatores, entre os quais, o apoio

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dos supervisores e chefias, a responsabilização, a participação na tomada de decisão, o sentimento de pertença, o trabalho em equipa e a comunicação eficaz (Menezes, 2010).

A qualidade dos cuidados prestados e produtividade estão diretamente relacionadas com a satisfação dos enfermeiros. Quanto mais satisfeitos os enfermeiros estiverem, mais envolvidos e comprometidos estarão na concretização dos objetivos e metas, reduzindo a rotatividade no trabalho (Wei et al, 2018). Em contrapartida, a insatisfação pode gerar prejuízos à saúde física, mental e social, acarretando problemas à organização e ao ambiente de trabalho (Marqueze & Moreno, 2005).

ENQUADRAMENTO DO PROJETO As instituições de saúde são organizações de estruturação complexa, dinâmica e em constante mudança. Neste contexto, são necessários profissionais de saúde detentores de competências de liderança, capazes de influenciar os comportamentos dos profissionais de saúde no sentido da melhoria da qualidade dos cuidados, na promoção da satisfação dos clientes e na operacionalização das propostas institucionais, conduzindo às metas institucionais.

A necessidade de desenvolvimento de competências de liderança nunca atingiu proporções tão elevadas, não só para ocupar os diferentes níveis de gestão, mas também para manter um grupo funcional coeso e garantir a prática de cuidados de alta qualidade, segundo Marquis & Huston (2010).

Verificamos nos nossos contextos da prática clínica que os Enfermeiros gestores focam-se na gestão hospitalar e desvalorizam a liderança da equipa, deparam se com muitos dilemas na liderança das suas equipas e a escassez de formação na área da liderança e supervisão são obstáculos a um ambiente de trabalho satisfatório por parte dos enfermeiros liderados com impacto sobre o rendimento e o desempenho dos mesmos. Outro aspeto fundamental também referenciado frequentemente pelos enfermeiros é a existência de relações entre enfermeiros chefes e enfermeiros, que levam à insatisfação dos enfermeiros e degradação das equipas, prejudicando severamente a qualidade dos cuidados prestados aos utentes (Pereira, 2016). Vários estudos referem que os enfermeiros gestores que não promovem a coesão e trabalho de equipa, a tomada de decisão participativa, a comunicação e o desenvolvimento interpessoal e a gestão de conflitos, tendem a gerar níveis de insatisfação mais elevados nos enfermeiros (Pereira, 2016; Wei et al ,2018).

A liderança em Enfermagem é um fator chave na construção e manutenção de um ambiente de prática saudável e assume um papel fundamental na retenção e satisfação dos enfermeiros com impacto significativo na qualidade dos cuidados de enfermagem (Wei et al ,2018). De acordo com a mesma autora, a satisfação dos enfermeiros tem sido considerada JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-9

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uma variável importante porque, implícita ou explicitamente, é associada à produtividade, à realização pessoal dos indivíduos e à satisfação dos utentes.

O estilo de liderança transformacional é o que está principalmente relacionado à satisfação e é o perspetivado pelos enfermeiros como “Influência idealizada atribuída”, sendo que os enfermeiros da equipa percebiam como “respeito”, “cuidar dos outros”, “desenvolvimento profissional” e “valorização” (Morsiani et al, 2017).

Há estudos que apontam para a realização de ciclos de formação sobre liderança/gestão dirigidos aos enfermeiros gestores contribuindo de forma significativa para os ambientes da prática saudáveis, melhoria na segurança e qualidade dos cuidados prestados, satisfação dos enfermeiros e dos utentes, assim como para os resultados organizacionais devendo ser incorporado nos programas institucionais (Alshahrani & Baig, 2016; Negussie & Demissie, 2013; Galvão et al. 2000).

IDENTIFICAÇÃO DAS DIMENSÕES DO ESTUDO De acordo com a literatura consultada verificamos que o estilo de liderança tem uma correlação positiva com a satisfação dos enfermeiros no local de trabalho, sendo que a liderança transformacional é a mais adequada, pois acrescenta potencial na retenção dos enfermeiros, melhor desempenho e aumento na produtividade (Negussie & Demissie, 2013; Furtado et al. 2011).

Desta forma, elaborou-se a seguinte questão orientadora: qual o impacto da liderança transformacional do enfermeiro gestor na satisfação dos enfermeiros?

UNIDADES DE ESTUDO O nosso projeto pretende avaliar a satisfação dos enfermeiros na prática clínica de acordo com a liderança transformacional do enfermeiro gestor.

Assim as unidades de estudo terão como objetivo avaliar o impacto da liderança transformacional do enfermeiro gestor na satisfação dos enfermeiros da prática clínica. Como objetivos específicos temos a analisar a evidência científica existente sobre esta temática; avaliar a satisfação dos enfermeiros relativamente a liderança do enfermeiro gestor; avaliar o tipo de liderança desenvolvido pelo gestor; instruir os enfermeiros gestores sobre liderança transformacional e gestão em saúde (transformacional e transacional); avaliar a satisfação dos enfermeiros relativamente ao gestor após a implementação do projeto; analisar a relação entre o tipo de liderança e a satisfação

TIPO E CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO

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Serão aplicados dois questionários, o Questionário da Satisfação com a Supervisão, aplicado aos enfermeiros dos serviços a aplicar o projeto, e o Questionário de Autoavaliação Sobre o Estilo de Liderança que será aplicado aos enfermeiros gestores dos serviços selecionados.

O Questionário da Satisfação com a Supervisão - Short From Supervision Satisfaction Questionnaire (SFSSQ) Adaptado de Munson (2002), por Garrido (2004). Este questionário apresenta-se sob a forma de uma escala do tipo Likert pontuada de 1 a 6 valores, variando entre discorda plenamente e concorda plenamente. É constituída por 23 afirmações. O enfermeiro, com base na sua opinião, assinala para cada afirmação um item que tem uma correspondência numérica. Do somatório do valor numérico dos 23 itens, resulta o score final, sendo uma medida global.

A classificação global pode oscilar entre 23 (mínimo) e 138 (máximo) tendo diferentes categorias de interpretação dos níveis de satisfação: Categorias de interpretação do nível de satisfação com a supervisão: 23 a 46 Muito baixo; 47 a 69 Baixo; 70 a 92 Moderado; 93 a 115 Alto; 116 a 138 Muito alto. Este questionário será aplicado aos enfermeiros por uma pessoa externa ao serviço.

O Questionário de Autoavaliação Sobre o Estilo de Liderança, com base no instrumento Multifactor Leadership Questionnaire (MLQ), desenvolvido por Avolio & Bass (2004) e amplamente utilizado em estudos portugueses (Souza, 2015; Guiomar, 2010; Inocêncio, 2013). É constituído por 21 perguntas que procuram identificar três tipos de liderança (liderança transformacional, que se divide em quatro dimensões: influência idealizada, motivação inspiracional, estimulação intelectual e consideração individualizada; liderança transacional, que se divide em duas dimensões: recompensa contingente e gerenciamento por exceção e a ausência de liderança. Os itens foram avaliados numa escala Likert de 1 a 6, que variou de “discordo totalmente” a “concordo totalmente”. Para verificar em que grau se encontrava cada dimensão, foi feito o somatório dos indicadores que as representavam. A interpretação do resultado da soma ocorreu da seguinte forma: igual ou menor que 8 – baixo grau; entre 9 e 13 – grau moderado; acima de 14 – grau elevado. Este questionário será aplicado aos enfermeiros por uma pessoa externa ao serviço.

COLHEITA DE DADOS Aplicar a Escala de Satisfação com a Supervisão (SFSSQ), em 2 momentos, para medir e avaliar a satisfação dos enfermeiros em relação à supervisão dos enfermeiros gestores e o Questionário de Autoavaliação Sobre o Estilo de Liderança (MLQ), para identificar o tipo de liderança que os enfermeiros gestores possuem.

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•

1º Momento: no início do projeto para avaliar o estado de arte em relação à satisfação com a supervisão, e para identificar o tipo de liderança que os gestores possuem.

•

2º Momento: após a intervenção (ciclos de formações sobre liderança transformacional) para monitorizar os resultados relativamente ao nível de satisfação com a supervisão; para monitorizar a percentagem de enfermeiros gestores que adotam a liderança transformacional como método de gestão e também para monitorizar a relação entre o tipo de liderança e a satisfação

RELAÇÃO TEMPORAL O projeto tem a duração prevista de um ano. Numa primeira fase será avaliada a satisfação dos enfermeiros e o tipo de liderança desenvolvida pelo gestor. Seguindo-se a formação sobre a liderança transformacional e suas vantagens. Ao fim de seis meses reavaliação com os gestores sobre as medidas implementadas relativamente ao tipo de liderança e medidas corretivas. Ao fim de um ano é realizada nova a avaliação da satisfação dos enfermeiros e o tipo de liderança.

DEFINIÇÃO DA POPULAÇÃO E SELEÇÃO DA AMOSTRA Enfermeiros de um Hospital central e respetivos gestores de serviço.

INTERVENÇÕES PREVISTAS As nossas intervenções serão: 1- Elaboração de uma revisão sistemática da literatura sobre a satisfação dos enfermeiros relativamente ao tipo de liderança do enfermeiro gestor.

2- Solicitação de autorização à comissão de ética para aplicação dos questionários.

3- Seleção dos serviços piloto para a implementação deste projeto.

4- Realização de uma abordagem inicial aos intervenientes no estudo.

5- Aplicação da Escala de Satisfação (SFSSQ) aos enfermeiros e o Questionário de Autoavaliação Sobre o Estilo de Liderança (MLQ) aos enfermeiros gestores 6- Formação sobre a liderança transformacional a todos os gestores que entraram no projeto.

7- Acompanhamento mensal aos gestores.

8- Reavaliação das medidas implementadas pelos gestores que deem resposta a um tipo de liderança transformacional.

9- Avaliação final da satisfação dos enfermeiros de acordo com o tipo de liderança, e avaliação do tipo de liderança desenvolvida pelos enfermeiros gestores.

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10- Análise dos resultados.

11- Realização do relatório final.

12- Divulgação dos dados.

INDICADORES DE AVALIAÇÃO A aplicação de indicadores de qualidade para avaliar a prestação de cuidados de enfermagem envolve aspetos relacionados com as atividades desenvolvidas entre enfermeiros e utentes.

Os indicadores são instrumentos que funcionam como uma medida que pode ser usada como guia para monitorizar a qualidade dos cuidados e serviços prestados. Sinalizam divergências e atuam como alerta para aspetos que necessitam ser mudados (Vituri & Matsuda, 2009).

Estrutura: •

Número de solicitações realizadas pelos enfermeiros gestores.

Processo: •

Taxa de adesão dos enfermeiros gestores nos ciclos de formações sobre a liderança transformacional.

•

Taxa dos enfermeiros gestores que desistiram do projeto.

Resultado: •

Monitorizar os níveis de satisfação com a supervisão através da Aplicação da Escala de Satisfação (SFSSQ) antes e depois da realização da formação.

•

Monitorizar a percentagem de enfermeiros gestores que adotam a liderança transformacional como método de gestão através da aplicação do Questionário de Autoavaliação Sobre o Estilo de Liderança (MLQ)

•

Monitorizar a taxa de absentismos.

•

Monitorizar a relação entre o tipo de liderança e a satisfação.

VERIFICAÇÃO DOS RESULTADOS A verificação dos resultados será realizada pelos enfermeiros responsáveis pelo projeto com recurso ao software Statistical Package for Social Sciences (SPSS).

Posteriormente os resultados deverão ser apresentados à instituição.

PROPOR MEDIDAS CORRETIVAS Como este projeto tem a duração de um ano, durante o seu desenvolvimento iremos realizar reuniões com o enfermeiro Gestor mensalmente após o primeiro ciclo de formação.

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Ao fim de seis meses reavaliar as medidas implementadas pelos gestores que deem resposta a um tipo de liderança transformacional e implementação de novas ações ou intervenções corretivas.

RECONHECER E PARTILHAR O SUCESSO Divulgação dos resultados do projeto ao Conselho de Administração, à Direção de Enfermagem e aos participantes no projeto através de elaboração de relatórios e apresentação na Biblioteca da Instituição.

Publicação dos resultados.

CONCLUSÃO A liderança é crucial na satisfação dos enfermeiros no local de trabalho, devendo ser contemplada formação contínua específica nos programas institucionais. Não obstante, devem ser realizados mais estudos de maior qualidade metodológica, para depreender se os enfermeiros estão satisfeitos com a liderança.

Com base do que foi descrito depreende-se que há necessidade de identificar a evidência científica atual sobre a liderança do enfermeiro gestor na satisfação dos enfermeiros no local de trabalho, os estilos/tipos de liderança mais adequados, e compreender os benefícios dos programas de formação sobre a gestão na liderança transformacional e na satisfação dos enfermeiros, de forma a possibilitar um maior e atualizado conhecimento sobre a temática com o intuito de aprimorar a atuação na prática clínica.

Com este projeto pretendeu-se identificar a evidência científica atual sobre o impacto da liderança transformacional do enfermeiro gestor na satisfação dos enfermeiros no trabalho, sensibilizando-os para a importância de uma liderança ou supervisão eficaz, ativa e efetiva, e por fim identificar e monitorizar os indicadores.

Este projeto tem a durabilidade de um ano, pelo que ainda não conseguimos aplicá-lo na íntegra. A divulgação de resultados carece da sua aplicação.

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