EDIÇÃO COMPLETA Abril 2022 by Journal of Aging and Innovation

Editorial: Vítor António Soares Santos, RN, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas, São Peregrino

Jacques-Louis David, “Cupid and Psyche”, 1817

VOLUME 11 . EDIÇÃO 1

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, Abril, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1

Editorial: Vítor António Soares Santos, RN, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas, São Peregrino

O impacto da guerra sobre os idosos nunca foi mais visível do que no conflito na Ucrânia. Imagens de pessoas idosas incapazes de alcançar a segurança de caves, sendo transportadas por pontes improvisadas ou andando por ruas repletas de corpos assombram o nosso dia-a-dia, através dos noticiários. Alguns não conseguiram fugir. Outros optaram por não deixar suas casas, onde viveram a maior parte da sua vida. À medida que os combates se intensificam em Donbass, a evacuação de lá se torna mais difícil e viver sob ocupação russa mais perigoso. Existem relatos de forças russas que ameaçaram idosos com execução sumária e os detiveram arbitrariamente. O Gabinete do Procurador-Geral da Ucrânia está a investigar supostos crimes de guerra contra idosos, incluindo soldados russos que mataram uma mulher idosa e feriram seu marido enquanto iam de bicicleta para um hospital local. Numa vila ao sul de Chernihiv, soldados russos trancaram mais de 350 pessoas na cave de uma escola por 28 dias, em que dez morreram de asfixia ou das duras condições de confinamento. Todos os que morreram eram pessoas mais velhas. A interrupção de alimentos, energia, água e suprimentos médicos também ameaçou a sobrevivência dos idosos. Em Bucha, um homem afirma que enterrou seu vizinho idoso, que dependia de um concentrador de oxigênio e morreu quando a energia na área foi desligada. Por outro lado que tem sido menos visível é o impacto sobre os idosos que vivem institucionalizados em todo o país.O diretor de um asilo para idosos na região de Kiev disse que tentou proteger os idosos das realidades da guerra para evitar que traumas do passado voltassem. Em Bucha, os corpos de seis idosos foram encontrados numa casa de repouso no início de abril. Os trabalhadores do cemitério que os encontraram disseram que tinham eventualmente morrido de fome. Um membro da equipe de uma instalação psiquiátrica em Borodyank disse à Human Rights Watch que os moradores mais velhos passaram uma semana sob ocupação russa antes de serem evacuados. O membro da equipe disse que as forças russas ocuparam o prédio após sua evacuação, saquearam propriedades, incluindo computadores, alimentos e outras provisões. O direito internacional humanitário, ou as “leis da guerra”, e o direito dos direitos humanos protegem os civis idosos e suas propriedades contra danos durante conflitos armados. Todas as partes em conflito devem respeitar o direito internacional e garantir a proteção civil. A assistência humanitária deve ser facilitada para os idosos, incluindo aqueles com deficiência ou doentes ou feridos, e pode exigir atenção especial. Desde o ataque da Rússia, eles foram deixados para trás, indefesos. Não está claro exatamente quantas pessoas estão nesta situação.

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De acordo com dados de 2020, cerca de 16% dos residentes da Ucrânia tinham mais de 65 anos. Falando de uma população de 44 milhões, isso equivale a mais de 7 milhões de idosos. No entanto, de acordo com a organização de ajuda humanitária Cap Anamur, são principalmente mulheres mais jovens com filhos que estão chegando à fronteira perto da cidade ucraniana de Chernivtsi. Existem apenas alguns idosos, disse o gerente do Cap Anamur, Bernd Göken: "Nos anos em que apoiamos vários pequenos projetos no leste da Ucrânia, nossa equipe cuidou de muitos idosos, alguns dos quais viviam em condições muito precárias”. Na Ucrânia, os idosos costumam ficar sozinhos. Quase não há casas de repouso adequadas, e as que existem são caras. Nas grandes cidades, como a capital Kiev, os voluntários estão tentando aliviar as dificuldades e fornecer assistência. A igreja também é um primeiro porto de escala para os idosos e outros necessitados, por exemplo, o mosteiro ortodoxo de São Miguel em Odesa. A instituição cristã tem sido um centro de acolhimento para muitos idosos que não teriam para onde ir, informou a agência de notícias AFP no início de março. Apesar desta assistência, o arcebispo Sviatoslav Shevchuk, da Igreja Católica de rito bizantino da Ucrânia, deixou claro num recente discurso quão grave a situação permanece: "Penso em muitos deles que estão sendo abandonados hoje, que são deixados à própria sorte, deixados sozinho em apartamentos frios, que foram os mais atingidos pelo bombardeio russo." A maioria das pessoas mais velhas só vem às igrejas para ir buscar um pedaço de pão. Ele pediu a todas as pessoas que se lembrem e orem pelos idosos na Ucrânia. No meio destes relatos uma “lógica” impera: a lei da selva! Perdoem-me a franqueza, mas resume-se a isto, o mais forte prevalece e o mais fraco definha. Sabemos que não é fácil evacuar em condições dignas uma população idosa, com muitas necessidades. Sabemos que muitas vezes as pessoas apenas conseguem fugir com a roupa que tem no corpo e pouco mais. No entanto é doloroso imaginar que isto esteja a acontecer e possa ser possível, restanos a indignação e manter a esperança, que receio, seja vã de que um dia os perpetradores de taius actos de violação do direito internacional e dos direitos humanos sejam levados à justiça, pois mesmo na selva, nem sempre as coisas correm de feição ao “leão”. Só podemos continuar à espera de uma paz que permita repor alguma justiça e equilíbrio na vidas destas pessoas. Uma coisa é certa, vivemos tempos difíceis e o mundo como um todo tem de ser muito forte para o poder ultrapassar.

Vítor Santos

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Menoita E. (2022) INCONTINENCE-ASSOCIATED DERMATITIS , Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 4 - 25 REVISÃO NARRATIVA: Menoita E. (2022) INCONTINENCE-ASSOCIATED DERMATITIS , Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 4 - 25

 Revisão Narrativa

DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA

INCONTINENCE-ASSOCIATED DERMATITIS DERMATITIS ASOCIADA A LA INCONTINENCIA Elsa Menoita1 1

Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Coordenadora do Feridasau, Coordenadora dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e Sistema de Informação de Enfermagem no CHULC, Gestora do PMQCEúlceras por pressão do CHULC, Mestre em Gestão Avançada de Recursos Humanos, Especialista em Enfermagem de Reabilitação Corresponding Author: elsacarvela@hotmail.com

RESUMO As dermatites associadas à incontinência são uma lesão cutânea induzida por humidade e consistem num estado inflamatório da pele na zona perineal, porção proximal da coxa e nádegas, comummente associadas a uma situação de incontinência. Podem apresentar um processo eritematoso que exacerbado pode apresentar perda de pele. A maceração é característica de qualquer tipo de lesão cutânea induzida por humidade. Para prevenir este tipo de lesão, é importante evitar os agentes causais; limpar, proteger e reparar a pele, cumprindo alguns princípios para não alterar o manto hidrolípidico da pele e não causar efeito danoso. Palavras-chave: Lesão cutânea induzida por humidade, função barreira, incontinência

ABSTRACT Incontinence-associated dermatitis is a moisture-induced skin lesion and consists of an inflammatory condition of the skin in the perineal area, proximal thigh and buttocks, commonly associated with incontinence. They may present an erythematous process that, when exacerbated, may lead to skin loss. Maceration is characteristic of any type of moisture-induced skin injury. To prevent this type of injury, it is important to avoid the causal agents; clean, protect and repair the skin, complying with certain principles so as not to alter the skin's hydrolipidic mantle and not cause a harmful effect. Keywords: Moisture-induced skin injury, barrier function, incontinence

INTRODUÇÃO As lesões cutâneas associadas à humidade (LCAH) representam um problema significativo e podem ter um efeito negativo no bem-estar e na qualidade de vida do doente (FLETCHER et al, 2020).

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O desenvolvimento de LCAH envolve mais do que apenas fluídos corporais, ou seja, estas lesões podem ser atribuíveis a diversos fatores, incluindo agentes irritativos químicos dentro da fonte de humidade (por exemplo, proteases e lípases nas fezes, metabolitos de medicamentos), o seu pH, microrganismos associados na superfície da pele (por exemplo, flora cutânea comensal) e fatores mecânicos como a fricção (FLETCHER et al, 2020). Este tipo de lesões podem ser (FLETCHER et al, 2020): 1) As dermatites periestomais; 2) As dermatites perilesionais; 3) As dermatites intertriginosas; 4) As dermatites associadas à incontinência - DAI.

A dermatite associada à incontinência - DAI é uma inflamação da pele devido ao contacto prolongado com urina e fezes e pode apresentar eritema, edema, por vezes, com vesiculação e acompanhada por erosão ou “desnudação”, afetando não só o períneo, como também a genitália, glúteo, coxas e a parte superior do abdómen (BEECKMAN et al, 2018). A DAI manifesta-se com sensações de desconforto, prurido e dor, o que compromete a qualidade de vida da pessoa.

Figura nº 1 - Dermatite associada à incontinência

Estima-se que a DAI acometa cerca de 30% dos idosos que vivem na comunidade, 40% a 70% dos idosos hospitalizados, 50% dos idosos que vivem em instituições de

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longa permanência e 83% dos doentes com incontinências urinária ou fecal internados em Unidades de Cuidados Intensivos (BEESON et al., 2017; BLISS et al., 2018).

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

DERMATITE

ASSOCIADA

INCONTINÊNCIA

A etiologia e fisiopatologia da DAI são complexas e estão relacionadas com a irritação química e física recorrente da barreira cutânea, desencadeando inflamação e subsequente dano na pele (BEECKMAN, 2018). O desenvolvimento de DAI é atribuível a múltiplos fatores que têm um impacto negativo na função de barreira da pele, incluindo (BEECKMAN, 2018): • Irritantes químicos na incontinência (como as enzimas digestivas intestinais proteases e lipases); • Alterações no pH da superfície da pele; • Microrganismos associados (como a Candida Albicans causadora de infeções fúngicas); • Atividades repetidas de limpeza da pele; • Ambiente perineal oclusivo (devido ao uso de absorventes de incontinência); • Fatores mecânicos como atrito. De acordo com Ramos-e-Silva e Castro (2009), as três principais alterações fisiopatológicas nas DAI são: rutura da barreira da pele, alteração celular epidérmica e libertação de mediadores, todas interligadas entre si. A exposição prolongada à humidade leva a danos do estrato córneo, como a hiperhidratação dos queratinócitos e rutura das camadas lipídicas intercelulares, induzindo assim o aumento da perda de água transepidermal e o incremento de penetração transdérmica de macromoléculas, podendo assim, haver entrada de agentes irritativos, desencadeando-se, assim, uma reação inflamatória - dermatite. A rutura da barreira induz os queratinócitos a libertar citoquinas inflamatórias, como IL-1 α, IL-1 β e TNF- α, que ativam um número suficiente de mecanismos efetores para desencadear independentemente a inflamação cutânea. A IL-1 α estimula a libertação adicional dessa citoquina e a produção e libertação de outras, como IL-8, IL-6, GM-CSF etc. Assim, uma resposta inflamatória pode ser rapidamente desencadeada por cascatas de citoquinas (RAMOS-E-SILVA & CASTRO, 2009). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-1

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De seguida, serão apresentados os fatores de risco e o seu impacto na patogénese das DAI.

URINA/FEZES Figura 2 – Dermatite associada à incontinência: eritema

Inicialmente, a pele pode ser capaz de manter a sua integridade contra a agressão física e química, no entanto, a intensidade, a duração e frequência da exposição a irritantes irá influenciar a evolução do dano (BEECKMAN, 2018). A presença da humidade excessiva que acompanha a incontinência urinária e fecal desencadeia maceração da pele, o que a torna mais suscetível à penetração de bactérias (BEECKMAN, 2018; FLETCHER et al, 2020). A presença de urina em contacto com a pele, associada a dispositivos, como fralda, aumenta o pH da pele, o que pode desencadear a proliferação de microrganismos, que transformam a ureia em amónia. A amónia, sendo alcalina, torna, por sua vez, o ambiente propicio à proliferação microbiana e desencadeia alterações na função barreira do manto hidrolipídico epidermal, sendo um ciclo vicioso. Quando a urina e as fezes se misturam, as enzimas digestivas existentes nas fezes (inativas no aparelho intestinal) na presença da amónia tornam-se ativas, aumentando o risco de alteração da integridade cutânea (FARAGE et al, 2007, ZULKOWSKI, 2008). O aumento do pH local aumenta a atividade das proteases, lípases, constituindo estas enzimas fatores importantes na etiopatogenia das dermatites, principalmente na presença de diarreia (BIANCHI, 2012; FLETCHER et al, 2020). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-1

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Figura 3 – Impacto do pH na patogénese da DAI

Junkin e Selekof (2008) reforçam que, de entre todos os fatores, as fezes possuem um papel preponderante para o desenvolvimento de dermatites de contacto, através das suas enzimas lipídicas e proteolíticas, como as ureases bacterianas, proteases fecais, lipases, sais biliares (ATHERTON, 2004; FLETCHER et al, 2020). Sabendo que a camada córnea consiste em 70% de proteína, 15% de lípidos e 15% de água, esta facilmente é danificada por estas enzimas, perdendo a sua função de barreira. Estas encontram-se em maior quantidade nas fezes líquidas (BEECKMAN et al, 2009; FLETCHER et al, 2020). Gray et al (2011) esclarecem que as fezes normais contêm 68% a 74% de água. As fezes líquidas contêm 80 a 85% de água. Já Beeckman et al (2009) sustentam que os efeitos das fezes líquidas são mais danosos pois cobrem uma área corporal maior e contêm grande quantidade de lípases pancreáticas e sais biliares.

MICRORGANISMOS

Quando o estrato córneo está danificado, a invasão dos microrganismos para as restantes camadas da pele está facilitada. Por sua vez, a invasão e proliferação microbiana desencadeiam um processo inflamatório e/ou infecioso (BEECKMAN, 2018). Para além disso, o aumento do pH da pele estimula a colonização bacteriana, na maioria das vezes com Candida albicans e Staphylococcus da pele perineal e do JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-1

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trato gastrointestinal (BEECKMAN et al, 2009). Fernandes et al (2008) referem que, alguns microrganismos, principalmente os da microbiótica cutânea e intestinal, são comumente encontrados com destaque para a Candida albicans, Staphylococcus aureus, Bacillos faecalis, Proteus, Pseudomonas e Streptococus. Algumas bactérias que podem provocar uma inflamação da vagina e dos tecidos circundantes (vulvovaginite) incluem Shigella, Escherichia coli, e Yersinia enterocolitica (KRAFCHIK et al, 2003). As fezes contêm muitas bactérias intestinais, mais de 10 11 células bacterianas por grama de fezes. Em doentes com incontinência fecal, a pele perineal é frequentemente exposta à flora bacteriana de alta densidade. A Candida albicans contamina frequentemente as regiões que já apresentam dermatite, sendo muito raramente isolada na ausência de dermatite (ROCHA & SELORES, 2004). A Candida albicans pode surgir em menos de três dias de evolução. Esta produz queratinases que penetram a barreira cutânea. Para além disso, verificase uma sinergia entre bactérias fecais e C .Albicans.

LIMPEZAS FREQUENTES

A limpeza frequente da pele, e a utilização de agentes alcalinos, provoca um aumento da permeabilidade da pele e consequente diminuição da sua função barreira e diminuição da resistência a forças mecânicas externas como a fricção (BEECKMAN, 2018). A limpeza com sabão e agentes de pH elevado, quando associada a técnicas que envolvam um esfregar vigoroso com têxtil, esponja ou outros materiais, pode desenvolver lesões na pele, permitindo a penetração de agentes bacterianos (RAMOS et al, 2021).

2. CLASSIFICAÇÃO DA DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA

A DAI apresenta diferentes níveis de gravidade. Um consenso internacional construiu a escala GLOBIAD para classificar as DAI (RAMOS et al, 2021) (Quadro 1).

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Quadro nº 1 - Classificação das DAI, escala GLOBIAD CATEGORIA 1 - ERITEMA PERSISTENTE 1A - ERITEMA PERSISTENTE SEM SINAIS CLÍNICOS DE INFEÇÃO

Critério obrigatório •

Eritema persistente

Critérios adicionais •Áreas

manchadas

1B - ERITEMA PERSISTENTE COM SINAIS CLÍNICOS DE INFEÇÃO

Critérios obrigatórios ou

Critérios adicionais

• Eritema persistente

•

Áreas

manchadas

Podem estar presentes

descoloração da pele em áreas

Podem estar presentes vários

descoloração da pele em áreas

vários tons de rubor.

com antecedente de lesão, mas já

tons de rubor. Em doentes com

com antecedente de lesão mas já

Em doentes com pele

cicatrizada

pele mais escura, a pele pode

cicatrizada

mais escura, a pele pode

• Aparência brilhante da pele

estar mais pálida que o normal,

• Aparência brilhante da pele

estar mais pálida que o

• Pele macerada

mais escura que o normal ou

• Pele macerada

normal, mais escura que o

•Vesículas e bolhas intactas

apresentar cor púrpura.

• Vesículas e bolhas intactas

normal ou apresentar cor

• A pele pode sentir-se tensa ou

• Sinais de infeção

• A pele pode sentir-se tensa ou

púrpura.

edemaciada ao toque

Tal como a descamação branca da

edemaciada ao toque

•Ardor, formigueiro, prurido ou

pele (sugerindo infeção fúngica)

• Ardor, formigueiro, prurido ou

dor

ou lesões

dor

satélites

(pústulas

rodeando a lesão, sugestivas de infeção

fúngica por

Cândida

albicans).

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CATEGORIA 2 - PERDA DE PELE 2A - PERDA DA PELE SEM SINAIS CLÍNICOS DE INFEÇÃO

2B - PERDA DA PELE COM SINAIS CLÍNICOS DE INFEÇÃO

Critério obrigatório

Critérios adicionais

Critérios obrigatórios

Critérios adicionais

• Perda de pele

• Eritema persistente

• Perda de pele

• Eritema persistente

A perda da pele pode

Podem estar presentes vários tons

A perda da pele pode apresentar-

Podem estar presentes vários tons

apresentar-se

como

de rubor. Em doentes com pele

se como erosão da mesma (pode

de rubor. Em doentes com pele

erosão da mesma (pode

mais escura, a pele pode estar

resultar de vesículas ou bolhas

mais escura, a pele pode estar

resultar de vesículas ou

mais pálida que o normal, mais

danificadas

mais pálida que o normal, mais

bolhas

escura

denudação, escoriação. O padrão

escura

da lesão da pele pode ser difuso.

apresentar cor púrpura.

• Sinais de infeção

•

danificadas

erodidas),

denudação,

que

normal

apresentar cor púrpura. Áreas

manchadas

erodidas),

que

normal

•

O padrão da lesão da pele

descoloração da pele em áreas

Tal como a descamação branca da

descoloração da pele em áreas

pode ser difuso.

com antecedente de lesão mas já

pele (sugerindo infeção fúngica ou

com antecedente de lesão, mas já

cicatrizada

lesões

cicatrizada

• Aparência brilhante da pele

rodeando a lesão, sugestivas de

• Aparência brilhante da pele

• Pele macerada

infeção

• Pele macerada

• Vesículas e bolhas intactas

albicans),

• A pele pode sentir-se tensa ou

húmido visível no leito da ferida

• A pele pode sentir-se tensa ou

edemaciada ao toque

(amarelo, castanho, acinzentado),

edemaciada ao toque

• Ardor, formigueiro, prurido ou

aparência verde dentro do leito da

• Ardor, formigueiro, prurido ou

dor

ferida

dor

fúngica

bacteriana

tecido

(pústulas

por

desvitalizado

(sugerindo por

Cândida

infeção

manchadas

escoriação.

satélites

Áreas

• Vesículas e bolhas intactas

pseudomonas

aeruginosa), níveis de exsudado excessivos, exsudado purulento ou aparência brilhante do leito da ferida.

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PREVENÇÃO

GESTÃO

DERMATITE

ASSOCIADA

INCONTINÊNCIA

É considerada uma condição evitável, quando utilizada uma abordagem correta e dirigida; portanto, a adoção de medidas de prevenção é uma prioridade (BEESON et al., 2017; BEECKMAN et al., 2018). A melhor estratégia de atuação na DAI é a capacitação em reconhecer e diferenciar a lesão e a prevenção precoce. Esta engloba medidas que têm como objetivo manter a pele seca (não desidratada) e a eliminação ou minimização de todos os fatores implicados na etiopatogenia desta entidade (FLETCHER et al, 2020).

Gestão da continência

Como prioridade, sempre que possível, a causa da incontinência deve ser identificada e eliminada, e as opções de tratamento examinadas, se possível – embora possa dever-se a vários fatores, incluindo condições de saúde e problemas de mobilidade (FLETCHER et al, 2020). Se não for possível melhorar a continência, devem utilizar-se produtos adequados para incontinência e implementar-se intervenções comportamentais não invasivas (FLETCHER et al, 2020). Sempre que possível, os fatores de risco indiretos devem ser atenuados. Pode envolver o tratamento de comorbilidades ou quaisquer questões psicossociais que possam ser melhoradas (BEECKMAN et al, 2020). Deve evitar-se o uso fraldas, pois estar-se-á a eliminar os fatores causais/agravantes.

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Figura 4 – DAI e evicção do uso da fralda

Evicção da fralda

A cateterização urinária não deve ser realizada a menos que haja uma justificação, como no caso de uma incontinência urinária descontrolada e com danos na pele. Deve-se realizar uma avaliação de riscos para determinar se o cateterismo a curto prazo é uma boa opção. A cateterização urinária é um procedimento invasivo e, por conseguinte, com riscos de infeção (FOXLEY, 2011). Se a incontinência urinária é um problema grave, e que prejudicou severamente a pele perineal / perigenitais, o recurso a um cateter urinário pode ser considerado, mas este deve ser removido assim que o problema de incontinência aguda tenha diminuído e/ou a lesão melhorado, minimizando o risco de infeção urinária. Em casos de diarreia grave e de DAI deve-se considerar a utilização de dispositivos de contenção fecal como os tampões anais, coletores de fezes e sistemas de gestão de fezes.

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Limpeza da pele

A limpeza deve ser uma parte importante de qualquer regime padrão de cuidados com a pele. É particularmente fundamental garantir que essa limpeza seja suave e que não danifique a pele de forma alguma. Deve utilizar um agente de limpeza com um tensioativo suave.

Resíduos orgânicos e não orgânicos

Importância de uma limpeza de pele eficaz mas suave

Figura 6 – Limpeza de pele numa DAI Uma única ação de limpeza

Resíduos orgânicos e não orgânicos por higienizar

Podem “mascarar”/ ocultar danos na pele

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A lavagem tradicional com água e sabão deve ser evitada, pois altera a barreira cutânea. Recomenda-se limitar a exposição a agentes de limpeza e utilizar substitutos do sabão e produtos sem necessidade de enxaguamento, com propriedades de proteção física. Devem utilizar-se surfactantes suaves e pouco irritantes e agentes de limpeza com pH baixo, em conjunto com água tépida (LICHTERFELD-KOTTNER et al, 2020). Muitos destes produtos foram desenvolvidos como produtos de “não-lavagem” (não necessitam de secagem) porque permanecem na pele após a aplicação e são de secagem rápida. Estes produtos podem reduzir alguns efeitos indesejáveis do sabão, pela sua composição química, e podem ajudar na manutenção do pH reduzindo a degradação da barreira da pele. É possível a utilização de um único produto quando a prioridade para a prevenção de DAI é limpar, proteger e restaurar. Este produto é um 3 em 1 e contém agentes hidratantes impregnados em toalhetes para limpeza. Destinam-se a limpar, proteger e restaurar a pele e têm a vantagem de simplificar os cuidados à pele, porque reduzem o número de intervenções necessárias, com impacto na qualidade de vida da pessoa, com menos desconforto e dor e com impacto económico.

Proteção da pele De acordo com Bianchi (2012), os cremes de barreira com óxido de zinco podem ser usados para ajudar a formar uma camada protetora sobre a pele e fluídos corporais, embora seja importante evitar a sua acumulação, devendo ser retirados e reaplicados em cada episódio de incontinência. Neader (2003) citado por Gouveia et al (2006), defende que o óxido de zinco, do ponto de vista prático, apenas é parcialmente apreciável visto apresentar algumas desvantagens. É de difícil de remoção, permanecendo uma fina camada que pode causar lesões cutâneas quando da tentativa de remoção. Pode, também, dificultar a visualização do estado da pele.

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Figura 7 – Pele com Óxido de zinco – dificulta a visualização da condição do estado da pele Remoção do óxido de zinco

Com óxido de zinco

Sem óxido de zinco

Não permite a visualização da condição da pele

As barreiras à base de polímeros têm a vantagem de ser impermeáveis e respiráveis, em contraste com as pastas e pomadas, que são oclusivas. Os filmes de polímeros barreira são considerados de fácil aplicação e mais custo-efetivos do que os cremes barreira (RAMOS et al, 2021). A película polimérica ou protetor cutâneo não irritativo (PCNI) é constituída por uma mistura de acrílico que forma uma película barreira e um solvente não irritante de evaporação rápida. Após a aplicação, a película polimérica forma um filme semipermeável através do qual ocorrem trocas gasosas de vapor de água e oxigénio entre a pele e o exterior e que impede o contacto de fluídos e bactérias externos com a pele. Tem, então, uma função protetora contra a pele e fluidos corporais (urina, fezes, suor, exsudado de feridas). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-1

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Quanto à sua aplicação com o spray, a pele deve ser limpa e seca e aplicar a uma distância de 10 a 15 cm, numa camada ligeira, fazendo movimentos circulares. Não é necessário retirar a película entre aplicações. Outros produtos contêm dimeticona, que combina proteção contra substâncias irritantes com a hidratação da pele (HOGARTH et al, 2005 citados por BELDON, 2012). Dimeticona é um ingrediente ativo comum em hidratantes porque é hipoalergénico (NAIR, 2003 citado por BELDON, 2012). Dimeticona é um silicone e, por conseguinte, repelente à água – hidrofóbico -, o que o torna ideal para a inclusão num creme barreira. Como um emoliente que atua como um material de enchimento entre os corneócitos descamativos, a dimeticona proporciona, assim, uma barreira contra a humidade confluente. Dimeticona é o ingrediente ativo em muitos cremes barreira modernos. O sucralfato tópico é um complexo de sulfato de alumínio e sacarose, com propriedades de bioadesividade às células epiteliais. Este, no caso das dermatites/lesões por humidade, deve ser aplicado várias vezes ao dia, com uma aplicação em camada fina, uniforme. Outra opção são os produtos com base de cianoacrilato, que formam um revestimento forte com o tecido, criando uma barreira resistente à água, que sai naturalmente com a descamação da pele (RAMOS et al, 2021).

Quadro nº 2 - Opções de Produtos Barreira para a Prevenção e Tratamento de Lesões Associadas à Humidade da Pele PRODUTOS Pomadas de óxido de zinco composto com petrolato

VANTAGENS •

Repele irritantes presentes no exsudado, urina e outros fluidos;

•

As propriedades de adesão à pele protegem contra a agressão mecânica;

•

DESVANTAGENS •

As apresentações podem ser espessas e de difícil aplicação e remoção;

•

Pode deixar um resíduo gorduroso, que interfere com a adesão e absorção do penso primário;

•

A pomada pode escorrer para a ferida e interagir com produtos antimicrobianos.

Anti-inflamatório e antioxidante.

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Produtos com base de silicone (Dimeticone)

Polímeros que formam filmes com base de água ou solventes

Formulações de cianoacrilato

•

Permeável ao vapor de água, o que permite a evaporação e a transpiração e minimiza o risco de rash pelo calor;

•

Cremes espessos podem interferir com a adesão e absorção do penso primário;

•

Conformável à pele circundante da ferida ou área de pele em risco de lesão;

•

De fácil aplicação, não deixa a sensação de pele gordurosa.

O creme pode escorrer inadvertidamente para a ferida, podendo não estar indicado em feridas abertas.

•

Formam uma barreira mecânica na área perilesional;

•

Alguns solventes orgânicos podem provocar dor e irritação perigo de inalação e fogo;

Fina e sem resíduos;

•

• Permite a adesão do material de penso, previne as lesões por adesivo durante a mudança de penso.

Muito do líquido aplicado evapora, deixando apenas uma fina camada, comparativamente com o cianoacrilato.

•

Cria uma barreira resistente na pele;

•

São matérias-primas caras para as formulações barreira;

Protege contra a lesão por fricção;

•

• Não requer solvente, o que é aplicado tornase barreira;

Pode haver pessoas alérgicas ao cianoacrilato.

•

Liga-se à pele por polimerização no local, muito resistente às lavagens ou remoção prematura.

Adaptado de RAMOS et al, 2021.

Se o eritema persistir, pode associar-se um corticoide tópico de baixa potência, no máximo duas vezes ao dia por dois a sete dias a fim de aliviar a inflamação (ROCHA & SELORES, 2004). O corticoide tópico é importante na diminuição/inibição do processo inflamatório e na diminuição do prurido. Se a dermatite não melhorar, mantendo eritema intenso e pústulas, a suspeita principal é de infeção por Candida albicans devendo-se adicionar duas vezes ao dia por 7 a 15 dias creme com ação antifúngica. Em casos mais severos pode mesmo ser necessário tratamento antifúngico sistémico.

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CONCLUSÃO

As DAI são um problema frequente principalmente na população idosa, diminuindo a sua qualidade de vida e acarretando custos às instituições de saúde. Cada vez mais as instituições e os profissionais de saúde devem investir na prevenção através da criação de programas estruturados de prevenção, intervenção e de diagnóstico das situações de dermatite.

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Menoita E. (2022) SKIN TEARS IN AGED SKIN, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 26 - 42 REVISÃO NARRATIVA: Menoita E. (2022) SKIN TEARS IN AGED SKIN, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 26 - 42

 Revisão Narrativa

QUEBRAS CUTÂNEAS NA PELE ENVELHECIDA SKIN TEARS IN AGED SKIN RUPTURAS EN LA PIEL ENVEJECIDA Elsa Menoita1 1

RESUMO O envelhecimento da pele é sem dúvida um dos aspetos mais visíveis do processo do envelhecimento humano. O envelhecimento cutâneo inclui alterações da função protetora e mecânica da pele – dermatoporose. Se a pele estiver sujeita a forças mecânicas pode ocorrer quebra cutânea. Deve ser implementado um protocolo de prevenção, tendo em consideração a pele, mobilidade e estado de saúde geral. Este tipo de lesão tem um plano de tratamento específico, de acordo com a sua apresentação clínica. Palavras-chave: Quebra-cutânea, Dermatoporose, Trauma Mecânico, Classificação, Prevenção, Tratamento, Opções terapêuticas

ABSTRACT Skin aging is undoubtedly one of the most visible aspects of the human aging process. The cutaneous aging of the protective and mechanical function includes changes in the skin – dermatoporosis. If the skin is subjected to mechanical forces, breakage may occur. A prevention protocol should be implemented, taking into account skin, mobility and general health status. This type of injury has a specific treatment plan, according to its clinical presentation. Keywords: Skin tear, Dermatoporosis, Mechanical Trauma, Classification, Prevention, Treatment, Therapeutic Options

INTRODUÇÃO O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas, que determinam a perda gradual da capacidade de adaptação da pessoa ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e consequentemente maior incidência de processos patológicos.

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O envelhecimento cutâneo envolve um componente importante da doença, simplesmente porque nem todos os indivíduos são afetados da mesma forma, e as consequências do envelhecimento da pele têm sérias implicações para a saúde e o bem-estar do organismo como um todo (RUSSELL-GOLDMAN & MURPHY, 2020). O envelhecimento resulta de dois processos biológicos: o envelhecimento natural – ou intrínseco ou cronológico – e as mudanças provocadas pela interação da pele com o ambiente externo – denominado envelhecimento extrínseco. As escolhas de estilo de vida afetam a aparência e a função da pele, e há evidências significativas de que o principal fator ambiental que influencia a biologia da pele é a exposição crónica ao sol (radiação ultravioleta - UV). A este processo designa-se fotoenvelhecimento. O fotoenvelhecimento é distinto do envelhecimento cutâneo cronológico, podendo ser identificado mesmo em pessoas muito jovens. Não tem uma proporcionalidade obrigatória com a idade. Há também evidências crescentes de que fumar e poluição ambiental contribuem para o envelhecimento cutâneo (BLUME-PEYTAVI et al, 2016). Os corticosteroides também podem induzir alterações dermatológicas, por meio da modulação da expressão génica do colagénio I, colagénio III, colagénio IV e metaloproteinases de matriz (MMPs). Em 2007, Kaya e Saurat cunharam o termo dermatoporose para dar nome à fragilidade cutânea crónica do envelhecimento da pele (DYER & MILLER, 2018). A dermatoporose é um conceito emergente que descreve as manifestações clínicas e complicações da insuficiência crónica da pele, também conhecida como síndrome da fragilidade cutânea, por ser acompanhada de extrema atrofia da pele (MANZANARES et al, 2019). Devido às alterações histofisiológicas da pele dermatoporótica, é comum ocorrer quebras cutâneas - skin tear -. As quebras cutâneas são frequentemente lesões evitáveis que geram custos evitáveis. As estimativas de prevalência de quebras cutâneas variam de acordo com os diferentes contextos de cuidados (LEBLANC et al, 2018): ■ Nos cuidados de longa duração: 2,23–92%, embora as estimativas variem e possam ser inferiores;

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■ Na comunidade: 4,5–19,5% em feridas conhecidas em todas as faixas etárias; ■ Em cuidados intensivos: 6,2–11,1%; ■ Em cuidados paliativos: 3,3–14,3%. Figura nº 1 – Quebra cutânea

1. DEFINIÇÃO DE QUEBRA CUTÂNEA Leblanc et al (2018) referem-se à quebra cutânea como uma ferida traumática causada por forças mecânicas, como o cisalhamento, a fricção ou o trauma. Pulido (2010) refere que a principal característica da quebra cutânea é a presença de um retalho de pele, nalgum momento de sua evolução (PULIDO, 2010) (Figura nº2).

Figura nº2 - Quebra cutânea com visualização de retalho

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Entende-se por retalho, um segmento livre de pele não aderido às camadas subjacentes. Um retalho em lesões cutâneas é definido como uma porção da pele (epiderme/derme) que está involuntariamente separada (parcial ou totalmente) do seu local original devido a cisalhamento, atrito e/ou força contundente (BEECKMAN et al, 2020). Este conceito não deve ser confundido com tecido que é intencionalmente separado de seu local de origem para uso terapêutico, como por exemplo, enxerto cirúrgico de pele (BEECKMAN et al, 2020). O retalho de pele pode ser (LEBLANC et al, 2018): •

epidérmico quando o trauma separa a epiderme da derme (ferida de

espessura parcial); •

dermo-epidérmico, quando epiderme e derme permanecem unidas e o

trauma as separa das estruturas subjacentes (ferida de espessura total). Quanto à gravidade, pode variar de acordo com a profundidade, no entanto, nunca se estendendo para o tecido subcutâneo (BEECKMAN et al, 2020). Geralmente, a pele circundante apresenta-se fragilizada, edemaciada, com equimoses, púrpura e alterações na coloração (PAYNE & MARTIN, 1990, 1993) (Figura nº3). Estas características são comuns numa pele dermatoporótica. Figura nº 3 - Condição da pele do membro superior Equimoses

Xerose cutânea

Pele dermatoporótica Fragilidade cutânea

Pele dermatoporótica - Fragilidade cutânea

Edema

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2. ETIOLOGIA DAS QUEBRAS CUTÂNEAS

O desenvolvimento de quebras cutâneas é influenciado por fatores relacionados com os indivíduos e com o contexto envolvente. Relativamente aos fatores intrínsecos, salienta-se a idade, como um fator de risco importante para desenvolvimento das quebras cutâneas. Os estudos apontam para prevalências de 14% a 24%, e 1 a 3 quebras cutâneas por idoso por ano. Estima-se que, a cada ano, 1,9 milhões de quebras cutâneas surjam nos idosos institucionalizados, nos Estados Unidos (LEBLANC et al, 2018). Morey (2007) refere que a idade superior a 80 anos constitui um fator de risco para a ocorrência das quebras cutâneas. Estes dados foram corroborados por LeBlank e Baranoski (2011) ao referir que numa análise a 114 instituições nos EUA, verificou-se uma prevalência de 22% de quebras cutâneas em idosos, com média de idades de 83 anos. As pessoas que se encontrem criticamente doentes ou em final de vida, também, se podem encontrar mais vulneráveis para o seu aparecimento (LEBLANK & BARANOSKI, 2011). De acordo com LeBlanc e Baranoski (2011), as quebras cutâneas são comuns na população idosa, devido às alterações histofisiológicas da pele envelhecida. A pele envelhecida apresenta a síndrome de fragilidade cutânea ou dermatoporose. A pele torna-se mais frágil e suscetível a forças mecânicas de fricção, cisalhamento e trauma, com risco acrescido para o surgimento de lesões (FUMAROLA, et al., 2020). Além da fragilidade da pele, o trauma mecânico é outro fator envolvido na fisiopatologia destas lesões. As quebras cutâneas são consequência de um traumatismo mecânico que produz um rasgo na pele. Para Baranosky e Ayello (2006), o simples ato de mover um doente idoso pode causar uma quebra cutânea. Para os mesmos autores, deslocar ou transferir doentes pode revelar-se um problema quando eles batem em objetos como cadeiras, camas ou mesas. Para os mesmos autores, outro fator de risco é a remoção de adesivos, pensos aderentes, pois podem lesar a pele.

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A utilização de adesivos em pessoas cuja pele é frágil e/ou há a necessidade da aplicação repetitiva de adesivos também pode provocar quebras cutâneas. Estas lesões são um tipo de lesões de pele relacionadas com o uso de adesivos (Medicaladhesive related skin injury - MARSI) e apenas 31% dos profissionais de saúde estão familiarizados com este termo (FUMAROLA, et al., 2020).

3. AVALIAÇÃO DAS QUEBRAS CUTÂNEAS

A identificação precisa das quebras cutâneas a partir da primeira avaliação é essencial para otimizar o tratamento. No entanto, existem, atualmente, problemas na identificação correta, fazendo com que essas lesões sejam subnotificadas, diagnosticadas incorretamente e, consequentemente, mal controladas (LEBLANC et al, 2018).

3.1. Classificação das quebras cutâneas

O sistema Skin Tear Classification System (STAR) foi desenvolvido por Carville et al, (2007) e validado para a população portuguesa por Ribeiro em 2013 (RIBEIRO, 2013), sendo composto por duas partes. A primeira parte é constituída por seis tópicos relacionados com os cuidados à ferida e à pele circundante, tais como (PULIDO, 2010): 1.

Controlar a hemorragia e limpar a ferida de acordo com o protocolo

institucional. 2.

Realinhar (se possível) qualquer segmento de pele ou retalho.

Avaliar o grau de perda tecidular e a coloração da pele ou do retalho,

utilizando o Sistema de Classificação STAR. 4.

Avaliar as condições da pele adjacente à ferida, quanto a fragilidade,

edema, descoloração e equimose. 5.

Avaliar a pessoa, a(s) ferida(s) e a cicatrização, de acordo com o

protocolo institucional. 6.

Se a pele ou o retalho estiver pálido, opaco ou escurecido, reavaliar em

24-48 horas ou na primeira mudança do penso. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-2

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A segunda parte conta com cinco fotografias relacionadas com as respetivas descrições das categorias das quebras cutâneas (1a, 1b, 2a, 2b e 3).

Quadro nº 1 - Categorias das quebras cutâneas contempladas no STAR (PAYNE & MARTIN, 2007) CATEGORIAS DAS QUEBRAS CUTÂNEAS Categoria 1a

• Lesão por fricção cujo retalho de pele pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida.

Categoria 1 b

• Lesão por fricção cujo retalho de pele pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida.

Categoria 2a

• Lesão por fricção cujo retalho de pele não pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida.

Categoria 2b

• Lesão por fricção cujo retalho de pele não pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida.

Categoria 3

• Lesão por fricção cujo retalho de pele está completamente ausente. Adaptado de: PULIDO, K. (2010).

No entanto, segundo alguns autores, este sistema é bastante confuso podendo levar à sobreposição de categorias (LEBLANC et al., 2018), pelo que o ISTAP recomenda o seu próprio sistema de classificação, por considerá-lo mais simples e de fácil utilização. No entanto, este sistema de classificação ainda não está validado para a população portuguesa. A classificação do ISTAP foi desenvolvida para promover uma linguagem universal para documentar as quebras cutâneas (Quadro nº2).

Quadro nº 2 - Classificação das quebras cutâneas (ISTAP) SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DAS QUEBRAS CUTÂNEAS (ISTAP) TIPO 1

Sem perda de pele. A quebra cutânea é linear e o retalho pode ser reposicionado para cobrir a ferida.

TIPO 2

Perda parcial do retalho. Retalho não pode ser reposicionado para cobrir o leito da ferida.

TIPO 3

Perda total do retalho, expondo todo leito da ferida.

Fonte: IDENSOHN et al (2019); LEBLANC et al (2018) JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-2

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Figura nº 4- Quebras cutâneas e sua classificação de acordo com ISTAP

Tipo 1

Tipo 2

36. 6. CUIDADOS PREVENTIVOS Tipo 3

Após avaliação holística do utente, se se considerar que o mesmo tem risco de desenvolvimento de quebras cutâneas, é aconselhada a instituição ter um protocolo de redução de risco, baseado nestas 3 categorias de fatores de risco (BEECKMAN et al., 2020; LEBLANC et al., 2018) (Quadro nº3).

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Quadro nº 3 - Protocolo de redução de risco de desenvolvimento de Quebras Cutâneas Fatores de Risco

Ação

Pele

•

Inspecionar a pele e investigar o histórico de quebras cutâneas;

•

Avaliar risco de trauma acidental se o doente apresentar síndrome de fragilidade cutânea;

•

Não massajar a pele com risco de quebra cutânea;

•

Gerir a xerose cutânea, usando emoliente para hidratar a pele dos membros;

•

Implementar plano individualizado de cuidados da pele usando produto adequado de limpeza (sabão de pH ácido) e água morna (não quente);

•

Evitar traumas cutâneos causados por adesivos e pensos (usar preferencialmente pensos de silicone);

•

Considerar medicamentos que podem afetar diretamente a pele (por exemplo, esteroides tópicos e sistémicos);

Mobilidade

•

Estar ciente do risco aumentado nos doentes com idade avançada;

•

Considerar o uso de roupas de proteção (por exemplo, mangas compridas, calças);

•

Evitar unhas compridas e uso de adornos quando em contato com o doente.

•

Incentivar o envolvimento ativo / exercícios físicos se a função física estiver comprometida;

•

Evitar fricção e cisalhamento (por exemplo, usar transferes e elevadores), usando técnicas adequadas de mobilização e transferência de acordo com os protocolos institucionais;

Saúde Geral

•

Proporcionar uso de sapatos adequados e confortáveis;

•

Usar produtos compressivos com cuidado (roupas, meias, ligaduras);

•

Garantir ambiente seguro - iluminação adequada e remoção de obstáculos;

•

Usar acolchoamento para equipamentos e móveis;

•

Avaliar risco de possíveis danos à pele causados por animais de estimação;

•

Orientar doente e cuidadores sobre o risco e a prevenção de quebras cutâneas;

•

Envolver ativamente o doente / cuidador nas decisões de cuidados;

•

Otimizar a nutrição e a hidratação, consultando uma nutricionista, se necessário;

•

Consultar especialista quando a perceção sensorial comprometida é prejudicial;

•

Considerar possíveis efeitos de medicamentos na pele do doente.

Adaptado de BEECKMAN

et al (2020); IDENSOHN et al (2019); LEBLANC et al. (2018)

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4. PLANO DE TRATAMENTO

Ao contrário das feridas complexas, as quebras cutâneas têm o potencial de cicatrizar por primeira intenção, contudo, devido à fragilidade da pele da pessoa, as suturas e agrafes não são opções viáveis (LEBLANC et al, 2008). Pulido (2010) refere que a maioria dos autores não recomenda a sutura cirúrgica. Sempre que possível, o tratamento das quebras cutâneas deve ter como objetivo preservar o retalho cutâneo e manter o tecido circundante, aproximar novamente as margens da lesão (sem tracionar a pele) e reduzir os riscos de infeção e de lesões adicionais, considerando todas as comorbidades (LEBLANC et al, 2018). É importante considerar os objetivos iniciais e as etapas necessárias a serem seguidas no tratamento das quebras cutâneas (IDENSOHN et al, 2019; LEBLANC et al, 2018):

Promover a hemostase •

Aplicar pressão e elevar o membro, se apropriado;

•

Utilizar pensos para auxiliar na hemostasia, quando o controlo da perda

sanguínea é o objetivo principal;

Limpar e desbridar •

Limpar a lesão (sob a forma de irrigação, com NaCl 0.9%), removendo

qualquer resíduo; •

Secar suavemente a pele perilesional, de modo a evitar lesão adicional;

Se retalho inviável: •

Desbridar o retalho cutâneo inviável, se necessário, com cuidado para

garantir que retalhos cutâneos viáveis sejam deixados intactos e a pele frágil protegida; Se retalho viável •

Assegurar que o retalho viável se mantenha intacto e com os bordos

aproximados – usar o retalho como um "penso fisiológico";

Gerir a infeção / inflamação •

Diferenciar a inflamação provocada por trauma da infeção da lesão;

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•

Diagnosticar a infeção, baseando-se na avaliação clínica e tratá-la de

forma adequada;

Controlar humidade / exsudado •

As quebras cutâneas tendem a ser lesões secas, mas pode haver

algumas circunstâncias nas quais o exsudado é um problema, sendo fundamental o seu equilíbrio com produtos adequados; •

Monitorizar as margens da lesão

4.1. Opções terapêuticas recomendadas

Quando ocorrem quebras cutâneas, é fundamental que os produtos utilizados no seu tratamento otimizem a cicatrização, sem aumentar o risco de danos adicionais à pele.

Silicone

Vários autores (BATTERSBY, 2009; LEBLANC et al., 2018; NAZARKO, 2005) defendem que o penso ideal para cuidar de uma quebra cutânea deve ser atraumático, preferencialmente de silicone, proporcionando o mínimo trauma ao tecido e menor intensidade de dor aquando da sua remoção.

2- octilcianoacrilato LeBlanc et al (2008) relataram, ainda, o uso de 2- octilcianoacrilato tópico e seu sucesso para a cicatrização das quebras cutâneas do tipo 1. As opções à base de cianoacrilato têm monómeros que polimerizam em contato com o exsudado da ferida, resultando na aderência sólida, capaz de manter o retalho de pele alinhado e justaposto.

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4.2. Opções terapêuticas não recomendadas

Consideram-se opções terapêuticas não recomendadas, todas as que, de forma não controlada, podem provocar skin stripping, danificando a epiderme e até o próprio retalho. Neste sentido, tanto os hidrocolóides como os pensos de película de poliuretano tradicional transparente não são recomendados. Alguns autores sugerem que os filmes transparentes são inapropriados uma vez que não são absorventes e podem danificar o retalho quando removidos (LEBLANC et al, 2008; ROBERTS, 2007; PULIDO, 2010). LeBlanc et al (2008) consideram que, os hidrocolóides oferecem um risco semelhante. As tiras adesivas formam uma prática muito usada nas quebras cutâneas do tipo 1, mas dá-se preferência ao uso de pensos com silicone. As interfaces com iodoforos podem desidratar o leito da ferida, de acordo com Leblanc et al (2018). As compressas, não sendo pensos, não são recomendadas para nenhuma ferida – traumáticas, dolorosas, sem permeabilidade seletiva, promovem processos de lateralização, não gerem a humidade, entre outras desvantagens.

4.3. Cuidados a ter na remoção dos adesivos e pensos

Quando se utiliza um penso de silicone numa quebra cutânea tipo 1 é importante identificar com uma seta, na zona exterior do penso, na direção correta para a sua remoção, de forma a preservar o retalho. Pode usar-se a dica prática de 1

2, para orientar o sentido.

Quando são aplicados pensos de película de poliuretano, devem seguir-se algumas orientações para não provocar novas quebras cutâneas associadas a este tipo de pensos (FUMAROLA, et al., 2020): 1 – Alargar os cantos do adesivo ou penso (os adesivos de película transparente podem ser facilmente removidos se se alargar os cantos do adesivo e esticar horizontalmente na direção oposta – retirar penso por estiramento); 2 – Empurrar a pele para baixo e para longe do adesivo;

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3 – Remover o adesivo/penso na direção do crescimento do pelo, paralelamente à superfície da pele (continuar movendo os dedos da mão para apoiar a pele recém exposta na linha de remoção); 4 – Não remover um adesivo/penso com um movimento rápido, nem verticalmente; 5– Idealmente, usar um removedor de adesivo.

CONCLUSÃO Considerando o aumento da esperança média de vida, podemos perceber que as quebras cutâneas são uma problemática atual nos cuidados de saúde e com tendência a agravar. Podemos salientar que, a prevenção é o foco principal para a sua gestão. Manter a integridade da pele em doentes que têm a síndrome de fragilidade cutânea requer conhecimento da gravidade do problema.

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Melo P., et al (2022) Community Care Units – situation diagnosis from the perspective of coordinators, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 43 - 53 ARTIGO ORIGINAL: Melo P., et al (2022) Community Care Units – situation diagnosis from the perspective of coordinators, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 43 - 53

 ARTIGO ORIGINAL

Unidades de Cuidados na Comunidade – diagnóstico de situação na perspetiva dos coordenadores Community Care Units – situation diagnosis from the perspective of coordinators Unidades de Atención Comunitaria – diagnóstico de situación desde la perspectiva de los coordinadores Pedro Melo1,2, José Lima1,3; Isabel Nunes1,4; Fernanda Pombal1,5; Elsa Maia1,6, Susana Santos1,7; Maria Clara Lourenço1,8; Luís Seixo1,9; Fátima Claro1,9 e Alice Martins1,10 1

Associação de Unidades de Cuidados na Comunidade (AUCC); 2Universidade Católica Portuguesa (Instituto de Ciências da Saúde, Porto); 3 ARS Norte, ACeS de Gondomar; 4ARSLVT, ACeS Loures-Odivelas; 5CESPU; 6ARS Algarve, ACeS Algarve Sotavento; 7ARS Lisboa e Vale do TejoACeS Almada-Seixal; 8ARS Alentejo, ACeS Alentejo Central; 9ARS Centro, ACeS Baixo Mondego; 10Unidade Local de Saúde de Matosinhos.

Corresponding Author: isabel.nunes.fonseca@gmail.com

RESUMO Introdução| As Unidades de Cuidados de Saúde na Comunidade (UCC) integram-se nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), como unidades funcionais do Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS). A sua missão consiste no desenvolvimento de cuidados de saúde especializados a pessoas, grupos e comunidades, assentes num processo rigoroso de planeamento em saúde, em articulação com as outras unidades funcionais e com os recursos e parceiros comunitários. A Associação de Unidades de Cuidados na Comunidade (AUCC) no desenvolvimento da sua finalidade de propugnar por uma política de saúde que valorize os contributos das UCC e dos seus profissionais desenvolveu conjuntamente com a Universidade Católica Portuguesa um estudo, com o objetivo de caracterizar as UCC no contexto dos recursos, da satisfação com a relação interinstitucional e organizacional e com os recursos disponíveis e as prioridades de problemas carentes de resolução nas mesmas. Metodologia| Foi desenvolvido um estudo exploratório descritivo, através de um questionário online, aplicado aos coordenadores das UCC. Resultados| Os resultados obtidos revelam dificuldades estruturantes a resolver, nomeadamente ao nível dos recursos humanos, existindo carência de enfermeiros especialistas e de outros profissionais, dificultando a acessibilidade dos utentes a cuidados integrados e especializados. Existe também insatisfação ao nível dos recursos materiais (como material de ajudas técnicas e de reabilitação, viaturas, mobiliário, material de informática com acesso à internet e ainda modelos anatómicos para educação para a sexualidade). Os coordenadores revelaram ainda baixos níveis de satisfação com as estruturas governativas que se traduzem em carreiras profissionais insatisfatórias e na falta de regulamentação que permita a atribuição de incentivos institucionais à semelhança de outras unidades funcionais. Discussão| De um modo geral em 2022 a nível nacional os coordenadores revelam dificuldades e preocupações já assinaladas em estudos anteriores e que põem em risco a missão das UCC e a motivação dos seus profissionais. Importa assim, com vista à resolução dos problemas assinalados e melhoria dos serviços prestados pelas UCC continuar a monitorizar o futuro destas unidades e investir no desenvolvimento das mesmas.

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Palavras-chave: Cuidados de Saúde Primários; Unidade de Cuidados na Comunidade, Gestão de Recursos Humanos em Saúde, Satisfação profissional.

ABSTRACT Introduction| The Community Health Care Units (UCC) form part of the Primary Health Care (CSP), as functional units of the Group of Health Centers (ACeS). Its mission is to develop specialized health care for people, groups and communities, based on a rigorous health planning process, in articulation with other functional units and with community resources and partners. The Association of Community Care Units (AUCC) in the development of its purpose of promoting a health policy that values the contributions of the UCC and its professionals, jointly developed a study with the Portuguese Catholic University, with the objective of characterizing the UCC in the context of resources, satisfaction with the inter-institutional and organizational relationship and with the available resources and the priorities of problems in need of resolution in them. Methodology| A descriptive exploratory study was developed, through an online questionnaire, applied to UCC coordinators. Results| The results obtained reveal structural difficulties to be resolved, namely in terms of human resources, with a lack of specialist nurses and other professionals, making it difficult for users to access integrated and specialized care. There is also dissatisfaction in terms of material resources (such as material for technical and rehabilitation aids, vehicles, furniture, computer material with internet access and even anatomical models for sexuality education). The coordinators also revealed low levels of satisfaction with government structures, which translate into unsatisfactory professional careers and the lack of regulation that allows for the attribution of institutional incentives, similar to other functional units. Discussion| In general, in 2022, at the national level, the coordinators reveal difficulties and concerns already highlighted in previous studies and that jeopardize the mission of the UCC and the motivation of their professionals. Therefore, with a view to solving the problems identified and improving the services provided by the UCC, it is important to continue to monitor the future of these units and invest in their development.

Keywords: Primary Health Care; Community Care Unit, Human Resource Management in Health, Job satisfaction.

INTRODUÇÃO As UCC têm vindo a assumir um papel de destaque enquanto unidades de saúde que prestam cuidados de saúde e apoio psicológico e social, de âmbito domiciliário e comunitário, às pessoas, famílias e grupos mais vulneráveis em situação de maior risco ou dependência física e funcional, atuando na educação para a saúde, na integração em redes de apoio à família e na implementação de unidades móveis de intervenção, garantindo a continuidade e qualidade dos cuidados prestados (DECRETO-LEI N.º 28/2008). O seu desenvolvimento a nível nacional, a articulação com as Unidades Funcionais (UF) dos ACeS, parceiros da comunidade, o processo de contratualização e o impacto do trabalho desenvolvido têm trazido para a discussão as UCC. A Secção Regional do Sul da Ordem dos Enfermeiros, em 2014, levou a cabo um estudo com o intuito de conhecer, com mais rigor o trabalho desenvolvido pelas UCC e que abrangeu os distritos da sua área de abrangência: Santarém, Lisboa, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-3

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Évora, Portalegre, Setúbal, Beja e Faro. Este estudo reforçou a importância das UCC na resposta às necessidades em saúde das populações e evidenciava a carência de recursos humanos. Em 2017, o Despacho n.º 7539/2017, publicado em 28 de maio permitiu a criação do Grupo de Trabalho para o desenvolvimento das UCC. A publicação em abril de 2019 do Relatório de Atividades 2017 – 2019 resultante da intervenção deste grupo, deu a conhecer que, do trabalho de reflexão e diagnóstico, «fica evidenciada a necessidade de prosseguir o investimento e desenvolvimento nestas unidades, a bem da nossa saúde coletiva e do Serviço Nacional de Saúde, considerando a assimetria nacional existente, principalmente ao nível de: recursos humanos, materiais, equipamentos e instalações; articulação com as demais unidades funcionais dos cuidados de saúde primários; documentação/monitorização da sua intervenção por défice dos sistemas de informação; ausência de um sistema de incentivos e regime remuneratório sensível ao seu desempenho; e visibilidade política destas unidades funcionais.» (Ministério da Saúde, 2019). Atentando um espaço de 4 anos entre este trabalho e a atualidade, a AUCC considerou importante promover um estudo que permitisse analisar o estado atual destas unidades e potenciar o cumprimento do artigo 5º do estatuto da AUCC, que indica como desiderato da associação, citamos “(...) perseguir a sustentabilidade e otimização do Sistema Nacional de Saúde, melhorando o acesso, a adequação, a efetividade, a eficiência e a qualidade dos cuidados de saúde das UCC.” (AUCC, 2015), promovendo recomendações para o seu desenvolvimento no futuro. Assim, este estudo tem como objetivos: caracterizar as UCC no contexto dos recursos, da satisfação com a relação interinstitucional e organizacional e com os recursos disponíveis e as prioridades de problemas carentes de resolução nas mesmas

Metodologia: Desenvolveu-se um estudo exploratório e descritivo, através da aplicação de um questionário construído com três partes: uma primeira de caracterização das UCC: a indicação da Administração Regional de Saúde (ARS) a que pertence, a inclusão numa Unidade Local de Saúde (ULS), o início de funções, a dispersão geográfica, o número de habitantes abrangidos, a especialidade do coordenador e a categoria profissional, a caracterização dos recursos humanos, dos projetos que integra, a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-3

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existência de Equipa de Cuidados Continuados Integrados (ECCI), o acolhimento de estudantes em estágios/ensinos clínicos/ internatos. Numa segunda parte foi analisada a satisfação das equipas em relação a diferentes domínios, desde a perceção de valorização da UCC no processo de reconfiguração dos CSP e condições para o exercício profissional, até ao sentido de valorização de estruturas como o Ministério da Saúde, o Ministério das Finanças, a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), os Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), a Direção Geral da Saúde (DGS) e em proximidade os departamentos de contratualização, a Equipa Regional de Apoio (ERA), as equipas de Gestão do ACES e as autarquias e associações como a própria AUCC. Foram ainda questionados os níveis de satisfação com os processos de contratualização, do desenvolvimento das carreiras dos profissionais e, por exemplo, com os incentivos. Na última parte foram questionados os níveis de prioridade atribuídos à resolução de diferentes problemas desde a contratualização, relação intra e interinstitucional, recursos humanos, físicos, materiais, entre outros. O questionário foi enviado a 266 UCC, após pré-testagem e restruturação, pela AUCC, via email para o email institucional dos Coordenadores, entre janeiro e fevereiro de 2022.

Resultados: Como principais resultados destacamos uma taxa de resposta de 46%, representando uma margem de erro de 5,47% e um nível de confiança de 90%. A maior parte das UCC respondentes pertencem à ARS Norte (45,1%), seguidas da ARS Centro (25,4%), ARS Lisboa e Vale do Tejo (15,6%), ARS Alentejo (9,8%) e ARS Algarve (4,1%). Constatou-se que 81,1% das UCC não estão integradas numa ULS. A maior parte (70,5%) tem uma dispersão geográfica superior a 40 Km2 e menos de metade das UCC (41,8%) abrange menos de 40 000 habitantes. No que respeita à especialidade do coordenador da UCC, menos de metade dos coordenadores são (43,4%), Enfermeiros Especialistas em Enfermagem Comunitária/Enfermagem de Saúde Pública/ Enfermagem de Saúde Comunitária e de Saúde Pública, seguindo-se pelos Enfermeiros em Enfermagem de Reabilitação (19,7%), Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica (15,6%) e Saúde infantil e JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-3

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Pediátrica (11,5%). Das restantes especialidades a percentagem é residual, menos que 6%. Constatou-se também que, 91% das UCC não tem ou está em processo de acreditação e 65,6% das UCC tem manual de boas práticas. Analisando os recursos humanos das UCC, verificamos que, no que respeita aos Enfermeiros e a tempo integral os profissionais que existem em maior número de UCC são os Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Reabilitação (82%). Seguem-se

Enfermeiros

Especialistas

Enfermagem

Saúde

Comunitária/Saúde Pública ou Enfermagem de Saúde Comunitária e de Saúde Pública (78%) em mesma percentagem de UCC com enfermeiros de Cuidados Gerais a tempo integral. Os Enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica a tempo integral encontram-se em 65% das UCC, sendo as outras áreas de especialidade existentes em menos de metade das UCC. Ainda no que respeita a Enfermeiros a tempo parcial, encontramos em maioria os Enfermeiros de Cuidados Gerais, em 17% das UCC. Todos os restantes são vestigiais. Analisando os outros recursos humanos, a tempo integral, são os Assistentes Técnicos que ocupam o espaço da maioria das UCC (1 em 31% ou 2 em 6%), seguidos dos Assistentes Operacionais (1 em 19%, 2 em 9% e 3 ou mais em 4%) e dos Fisioterapeutas (1 em 13% das UCC). Os Médicos e Assistentes Sociais são identificados em número único em 6% e 5% das UCC respetivamente. Já os Nutricionistas, apenas foram referidos em 2% das UCC e 1 Psicólogos em 1%, assim como os Terapeutas Ocupacionais. A tempo parcial, são os Assistentes Sociais que ocupam a maior posição (1 em 70% das UCC, 2 em 14% e 3 ou mais em 2%). Seguem-se os Nutricionistas (1 em 53% e 2 em 3% das UCC), os Assistentes Técnicos (1 em 48%, 2 em 4% e 3 ou mais em 1% das UCC) e os Médicos (1 em 44%, 2 em 7% e 3 ou mais em 5% das UCC). Os Fisioterapeutas a tempo parcial ocupam 35% das UCC com profissional único, seguidos dos Assistentes Operacionais (1 em 24%, 2 em 3% e 3 ou mais em 3% das UCC) e dos Psicólogos (1 em 24% das UCC). Com percentagens inferiores a 5% das UCC encontram-se os terapeutas da fala (1 em 4% e 2 em 1%), os Terapeutas Ocupacionais (1 em 4% das UCC), os Técnicos de Saúde Ambiental (1 em 3% das UCC) e Técnicos de Exames Complementares de Diagnóstico e Motoristas (existindo um profissional de cada em 1% das UCC a tempo parcial). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-3

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No que respeita a projetos, a maioria das UCC (99,2%) apresenta projetos na área da Saúde Escolar (SE), seguindo-se os projetos na área da Parentalidade (82%), do Núcleo de Apoio de Crianças e Jovens em Risco (NACJR) (77,9%), da Comissão de Proteção de Crianças e Jovens (CPCJ) (77%), da Intervenção Precoce (73,8%), da Rede Social (73,8%) e da Equipa de Prevenção da Violência nos Adultos (EPVA) (66,4%). Os projetos relacionados com as outras áreas existem em menos de 70% das UCC, sendo os projetos menos frequentes os relacionados com a Saúde Ocupacional (referidos por 2,5% das UCC). Realça-se ainda, nos resultados que 14,9% das UCC refere não se articular com a Unidade de Saúde Pública (USP), 10,7% das UCC não conhecem o Diagnóstico Local de Saúde da sua população e 12, 3% não conhecem o Plano Local de Saúde. Em 99,2% das UCC existe o projeto ECCI, sendo que em 74,4% das mesmas não existe equipa exclusiva para este projeto (sendo os recursos partilhados com os outros projetos da UCC). Quase a totalidade das UCC (97,5%) acolhem estudantes, maioritariamente dos cursos de Especialidade em Enfermagem (92,4%) e da Licenciatura em Enfermagem (89,1%). Seguem os estudantes de Medicina no seu Internato de especialidade (26,9%) e do ano comum de Medicina em 20,2% das UCC e 14,3% das UCC recebem estudantes de Fisioterapia. Os estudantes de Nutrição, Psicologia, Serviço Social desenvolvem estágios em menos de 6% das UCC. No que respeita à investigação, 75,4% das UCC tem parcerias com Centros de Investigação em Enfermagem e 3,3% tem parcerias com outros Centros de Investigação, nomeadamente da área médica. Analisando a satisfação das equipas das UCC, na perceção dos seus coordenadores, destacamos os níveis de satisfação: A valorização das UCC pelo Ministério das Finanças (com níveis insatisfação extrema em 57,4% das UCC). A Valorização das UCC pela DGS (com níveis insatisfação extrema em 37,7% das UCC e satisfação mediana em 43,5%) A valorização das UCC pelo Ministério da Saúde (com níveis insatisfação extrema em 34,5% das UCC e satisfação mediana em 39,8%)

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A valorização das UCC pela ACSS (com níveis insatisfação extrema em 33,6% das UCC). A Valorização das UCC pelos SPMS (com níveis insatisfação extrema em 26,2% das UCC e satisfação mediana em 46%). A Valorização das UCC pelo departamento de contratualização (com níveis insatisfação extrema em 32% das UCC e satisfação mediana em 44,4%) A valorização da UCC pela ARS (com níveis insatisfação extrema em 29,5% das UCC e satisfação mediana em 39,3%). A maior parte das UCC (54,1%) encontra-se medianamente satisfeita com a valorização da UCC pela equipa de gestão do ACES que integram. Já a AUCC ocupa um nível de satisfação elevado com a sua valorização das UCC em 43,14% das UCC. No que concerne às autarquias, mais de 25% das UCC estão satisfeitas com as Juntas de Freguesia e mais de 30% com as Câmaras Municipais. No que respeita a recursos materiais, 79,4% das UCC estão insatisfeitas com os recursos que têm. A maior parte das UCC indica falta de material de ajudas técnicas e de reabilitação, viaturas (preferencialmente com motoristas), mobiliário, material de informática com acesso à internet e Considerando os níveis de prioridade de resolução de problemas das UCC, apresenta-se na figura seguinte o TOP 13 dos problemas a resolver nas UCC, na perspetiva dos seus coordenadores:

Figura 1 – Níveis de prioridade de problemas a resolver nas UCC, na perspetiva dos coordenadores.

Destacamos ainda que, cerca de 40% das UCC sugerem a atualização ou a criação de novos indicadores de contratualização, nomeadamente a potenciação de

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indicadores de resultado relacionados com a Saúde Escolar, Saúde Mental, Saúde Infantil e Saúde Materna e Obstétrica. Discussão: As UCC, estando nas prioridades do Governo para a próxima legislatura (Governo de Portugal, 2022:25), no que respeita à saúde precisam de ver resolvidos vários problemas estruturantes para o cumprimento da sua missão de cuidar de pessoas e grupos mais vulneráveis e no que respeita ao acesso de cuidados especializados, principalmente de Enfermagem, mas também nos cuidados às comunidades. Desde logo, relativamente aos cuidados de Enfermagem, é preciso reforçar os recursos humanos em Enfermagem de Saúde Comunitária e de Saúde Pública, considerando que, a natureza do trabalho das UCC, exige a gestão de programas e projetos e a capacitação de grupos e comunidades, devendo por isso 100% das UCC ser dotadas por estes enfermeiros especialistas, que no momento ocupam a segunda posição, existindo a tempo integral em menos de 80% das UCC. Os especialistas em Enfermagem de Saúde Mental, que atualmente existem a tempo integral em menos de metade das UCC, precisam também de ver um reforço, considerando que a saúde mental é uma área prioritária e uma componente fundamental do bem-estar dos indivíduos e as perturbações mentais são, de entre as doenças crónicas, a primeira causa de incapacidade em Portugal (DR, Decreto-Lei n.º 113/2021). É ainda grave a inexistência de enfermeiros especialistas na área da Pessoa em Situação Paliativa, existentes apenas em 6% das UCC. Claro que as outras áreas de especialidade em Enfermagem precisam também de reforço. Ainda que a Enfermagem de Reabilitação esteja presente a tempo integral, em 82% das UCC, é preciso analisar as dotações associadas a um Portugal altamente envelhecido, com doença crónica ou com problemas de saúde prolongados afetando cerca de 43,9% da população residente em Portugal em 2021 (Peralta, Carvalho e Esteves, 2021). Nas outras áreas profissionais identifica-se escassez em psicólogos (existentes a tempo parcial em apenas 24% das UCC), considerando a prioridade da intervenção da saúde mental. Estudos também evidenciam a necessidades de se investir em mais nutricionistas que segundo a Ordem de Nutricionista em 2022, “nos CSP há um nutricionista para cerca de 100 mil utentes, sendo o rácio defendido de 12 mil utentes por cada profissional”, fisioterapeutas e assistentes sociais. Menos de metade das JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-3

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UCC têm assistentes técnicos e menos de 30% assistentes operacionais. Também os profissionais médicos, que se encontram a tempo parcial em apenas 44% das UCC, precisam de um investimento, para otimizar a operacionalização dos cuidados médicos de uma forma efetiva, não apenas nos cuidados continuados integrados, mas em resposta a outros projetos que potencialmente possam precisar de cuidados destes profissionais. Os baixos níveis de satisfação das UCC com as estruturas governativas (Ministérios da Saúde e das Finanças e DGS) exigem uma aproximação destas estruturas, considerando a valorização dos contributos únicos das UCC para a saúde das comunidades, promovendo carreiras satisfatórias e motivadoras dos seus profissionais, regimes de incentivos coadunados com o valor que acrescentam ao Sistema Nacional de Saúde (SNS) e ainda uma comunicação efetiva com estas Unidades. Mas também localmente é preciso melhorar a comunicação e valorização com as ARS, com as estruturas de contratualização, com as ERA e com os próprios órgãos de gestão dos ACeS. Considerando a natureza da missão das UCC é prioritário resolver problemas estruturantes relacionados com as carreiras, principalmente dos enfermeiros, grupo profissional maioritário nas UCC; a atribuição de incentivos financeiros e institucionais compatíveis com o valor único que acrescentam (à semelhança do que acontece com as Unidades de Saúde Familiar (USF) modelo B); a atualização dos indicadores de contratualização; a disponibilização de viaturas, de motoristas, de material informático e de acesso à internet e ainda melhorar os sistemas de informação (nomeadamente para a parametrização dos cuidados às comunidades) e a sua relação com a monitorização dos indicadores contratualizados. Os resultados obtidos evidenciam problemas já bem conhecidos e alguns comuns a várias unidades funcionais ao nível dos CSP e corroboram com o descrito por Escoval et al. (2010) no estudo realizado no âmbito da perceção dos profissionais dos CSP, nomeadamente os relacionados com contratualização e os recursos humanos e materiais. No nosso estudo identifica a manutenção das preocupações com estas mesmas dimensões, nomeadamente o descontentamento com a qualidade dos sistemas de informação em saúde, falhas ao nível da dos recursos humanos e do sistema de incentivos (ainda ausentes nas UCC) que continua a não permitir uma

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correta inter-relação do desempenho e resultados, com a valoração financeira e de incentivos institucionais.

Conclusão: As UCC são unidades funcionais dos ACES que prestam cuidados de proximidade às pessoas, grupos e comunidades mais vulneráveis. Desde a sua criação, com o despacho publicado em 2009 (República Portuguesa, 2009), tem demonstrado a sua individualidade e imprescindibilidade no acesso das pessoas, grupos e comunidades a cuidados especializados (de enfermagem e de outras áreas profissionais), quer por referenciação das equipas de saúde familiar quer por acesso direto às UCC. No contexto da pandemia, por exemplo, foi demonstrada a importância fulcral destas unidades no empoderamento das comunidades para o controlo da pandemia (nomeadamente nas Estruturas Residenciais para Pessoas Idosas), mas também nas diferentes áreas de intervenção na resposta à pandemia. A previsão do impacto da pandemia no contexto do bem-estar das comunidades, nomeadamente nos desafios no contexto da saúde mental (Lira, Pereira, Ramos e Pachú, 2021), vêm reforçar a necessidade de otimizar os recursos humanos e o investimento nas infraestruturas das UCC. O estudo realizado e aqui apresentado, revela muitas fragilidades na dinâmica das UCC, quer pelos insuficientes recursos humanos e materiais, quer pelos níveis de satisfação muito baixos condicionantes da motivação dos profissionais. Aspetos, estes, basilares para a garantia da qualidade dos cuidados prestados por estas unidades. A referência do XXIII Governo constitucional indicando que prevê “Reforçar as Unidades de Cuidados na Comunidade, pela sua relevância no trabalho de apoio às pessoas mais vulneráveis, no domicílio e na comunidade” (Governo de Portugal, 2022:25), assim como a sua referência à otimização das carreiras dos profissionais de saúde (Governo de Portugal, 2022:30) vem otimizar a perceção de melhoria face às preocupações identificadas neste estudo.

A integração e a continuidade de

cuidados, a promoção da saúde das comunidades, através do seu empoderamento e potenciação dos seus níveis de literacia em saúde estarão melhor garantidas com este caminho que se vislumbra.

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estruturação

funcionamento dos Agrupamentos de Centros de Saúde do Serviço Nacional de Saúde. Decreto-Lei nº 28/2008 de 22 de fevereiro. Diário da República n.º38, Série I.

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Lima J. (2022) A saúde tem um preço? Devemos falar de Serviço Nacional de Saúde ou de Sistema Nacional de Saúde?, Journal of Aging & Innovation, 11 ARTIGO ORIGINAL: Lima J. (2022) A saúde tem- 58 um preço? Devemos falar de Serviço Nacional de (1): 54 Saúde ou de Sistema Nacional de Saúde?, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 54 - 58

 ARTIGO DE OPINIÃO

A saúde tem um preço? Devemos falar de Serviço Nacional de Saúde ou de Sistema Nacional de Saúde? José Lima1 1 Enfermeiro especialista em saúde comunitária, coordenador da UCC Inovar – ACeS de Gondomar e presidente da direção da AUCC.

O estado de saúde de uma comunidade é muito influenciado por fatores de vária ordem. Podem ser fatores económicos, sociais, culturais e sempre por políticas de saúde. Assim, implica a adoção de medidas fortes de saúde pública e, nomeadamente, preocupações de saúde primárias. Estes ganhos globais em matéria de saúde da comunidade assentam em valores inalienáveis para a dignidade da pessoa humana. Três exemplos destes valores são a liberdade, a igualdade e a solidariedade humana. Só assim, podemos afirmar que existe uma relação estrutural entre os cidadãos portugueses e o estado. O estado social surge então como garante desses direitos. O objetivo principal é termos uma sociedade justa e solidária do ponto de vista ético. Vivemos com um Serviço Nacional de Saúde dos melhores a nível mundial, mas ainda se notam algumas fragilidades no bom cumprimento de alguns indicadores de saúde e sociais importantes. Estas falhas do governo levam-nos a ter que reinventar o estado social. O perfil dos doentes, utentes e/ou clientes mudou radicalmente nos últimos anos e nota-se principalmente no aumento das doenças crónicas. A continuidade dos cuidados e a articulação entre os vários níveis de cuidados tem de funcionar. Esta articulação é muito fácil de entender, mas muito difícil de colocar em prática!

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É no domicílio que os profissionais conseguem objetivar a realidade em que o utente está inserido, adequando da melhor forma a intervenção. É no seu domicílio que os utentes querem permanecer e é aqui que encontram a resposta diferenciada às altas precoces, aos tratamentos de reabilitação, às doenças do foro oncológico e aos cuidados paliativos. A consequência destas alterações demográficas leva ao aumento dos custos com as prestações sociais e à contenção com as despesas públicas. A sustentabilidade das finanças públicas leva a uma profunda reforma do modelo de estado social, sendo esta uma das principais problemáticas dos políticos do nosso país. Temos que reconhecer que o atual estado de “bem-estar social” está parcialmente esgotado. Temos que equacionar um novo modelo em que exista uma ponderação justa entre direitos e deveres do cidadão, no exercício da cidadania responsável e que garanta a sustentabilidade do sistema. Esta redefinição funcional implica uma abordagem moderna e coerente da gestão empresarial pública. Entenda-se que esta gestão empresarial pública não é o mesmo que privatizar. A partilha de custos, através dos co-pagamentos, tem sido uma prática corrente em países desenvolvidos. No entanto, não podemos deixar de garantir o acesso de todos às prestações sociais básicas que o utente tem direito. O objetivo da maximização em saúde, condicionada pelos escassos recursos, instalam frequentemente as discussões em torno do “preço da saúde” versus o “preço da doença”. Podemos também pensar na contratualização de cuidados de saúde, que tem sido um sucesso nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) ao nível das Unidades de Saúde Familiares (USF) - Modelo B. Não seria de levar este projeto para os cuidados diferenciados? Não se deve privilegiar o melhor desempenho dos profissionais de saúde? Não se deve tornar sustentável os cuidados de saúde? Não devemos privilegiar o acesso à saúde? Não deve existir um sistema de informação único e transversal a cada região? A configuração interna dos sistemas de proteção social deve ser revista para aproximar os decisores do cidadão e abrir o setor público aos operadores que melhor sirvam os interesses da sociedade portuguesa. A concorrência é saudável e deve ser encarada como investimento público e complementar sem gerar grandes lucros. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-4

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O que se tem notado nos últimos anos é que a maior fatia do orçamento para a saúde passa para o setor hospitalar e não para os CSP. Como enfermeiro coordenador de uma Unidade de Cuidados na Comunidade (UCC) - unidade funcional do agrupamento de centros de saúde (ACeS), vejo finalmente, com muito agrado, no Plano de Recuperação e Resiliência (PRR) um forte investimento nos CSP. É aqui que tudo deve começar com a figura de “gestão de caso” centrado na pessoa e com a fundamental integração de cuidados. O modelo tradicional de financiamento baseado nos impostos cobrados aos contribuintes deve evoluir para a dinâmica de utilizador/pagador. Também os copagamentos diretos deviam ser ponderados, porque além do custo individual de cada contribuinte ser muito elevado, muitos cidadãos já aderiram aos seguros de saúde. Outro fator importante é a diminuição do desperdício na saúde, valor que ronda os 20%, sendo este um valor exuberante. Portanto, o problema maior do estado é a sua sustentabilidade financeira e, por isso, há que repensar o modelo de governação interna – o estado regula-se a si próprio. Esta regulação deve ser independente. A emergência da regulação do poder político coloca a questão de se determinar quais os mecanismos de controlo da sua atividade. O debate tem que existir em torno da translação de um modelo de EstadoPrestador para um modelo de Estado-Garantia, para melhor utilização dos recursos. Temos de alterar as linhas de orientação estratégica para uma reconfiguração sustentada do Estado Social. Isto deve ser feito com planeamento e priorização em saúde. Esta modernização não deve colocar em causa os valores das democracias plurais. As prestações sociais devem ser complementadas pela responsabilidade de cada contribuinte. Cada pessoa é única e possuidora de dignidade intrínseca pelo fato de ser pessoa. Esta pessoa tem que entender que vive em comunidade porque “o que há de melhor no homem somente desabrocha quando se envolve numa comunidade”. A modernização do estado social depende, em grande parte, de uma nova política fiscal, também resultante das alterações demográficas. O cidadão também devia ter o direito de optar por escolher uma modalidade privada de proteção social como alternativa ao sistema público através de regimes de benefícios fiscais atrativos. A descentralização administrativa devia também ser perspetivada como uma fase de reforma estrutural do estado social. Nota-se, que um modelo de financiamento assente na participação direta do cidadão implica uma redução da carga fiscal. Só o JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-4

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aumento correlativo do rendimento disponível dos portugueses poderá permitir suportar os custos de utilização. O novo estado social deve incluir os valores humanos e terá que ser moderno e sustentável. Para além de respeitar os valores principais das democracias plurais, deve respeitar o impacto da globalização económica e cultural dos níveis de rendimento e de saúde do cidadão. Não há doentes, mas sim pessoas doentes. As políticas sociais devem tentar conciliar os princípios éticos e os direitos e deveres dos doentes no financiamento com o imperativo também ético de ganhar eficácia, eficiência e combate ao desperdício. Estas políticas sociais existem para as pessoas. Nos dois últimos séculos, razões de natureza política, ideológica, social e económica suportaram os governos a intervir fortemente na saúde, uma vez que as instituições caritativas já não respondiam suficientemente aos problemas emergentes. Segundo Simões (2004) os sistemas de saúde emergiram motivados por vários fatores, como os acidentes de trabalho e as doenças infeciosas, que reduziam a produtividade. Apoiado neste direito constitucional surge o Serviço Nacional de Saúde, universal e gratuito, cujo financiamento era proveniente dos impostos. A crise económica dos últimos anos e a crescente globalização colocaram os governos sob pressão. Assim, levou-os a tomar medidas de contenção de custos e a adotarem medidas pragmáticas, muitas vezes com a política a sobrepor-se aos aspetos técnicos. O século XX e já o XXI foram marcados por sistemas de saúde alternativos, pelas sucessivas reformas introduzidas e pela discussão em torno da sua viabilidade, eficiência e equidade. Nesta conformidade foram ensaiados novos modelos de gestão de serviços públicos de saúde com a intenção de flexibilizar e aumentar a eficiência dos sistemas de saúde. Surge, nesse caso, uma forma de privatização da própria administração pública que se consubstanciaram quer em mudanças organizacionais dos hospitais pertencentes ao setor público administrativo (SPA), quer na introdução de novas formas de gestão com a sua transformação em empresas públicas, quer, ainda, através do recurso a parcerias entre o setor público e o privado. Com a lei nº 48/90 (Lei de Bases da Saúde), o Serviço Nacional de Saúde (SNS) deixa de ser visto como o único prestador de serviços de saúde e os cuidados JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-4

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prestados pelo SNS passam de gratuitos a tendencialmente gratuitos. Além disso, admite também a gestão privada em unidades de saúde públicas e que a gestão de unidades de saúde passe a obedecer a regras de gestão empresarial. A concorrência dentro do próprio setor público torna-se uma realidade, desde as USF aos hospitais EPE que procuram competir entre si por melhores resultados e maior satisfação dos seus utilizadores. Estas governações clínicas e políticas deram maior versatilidade à gestão, desburocratização dos aspetos ligados ao financiamento e às compras, alteração da política de incentivos aos profissionais e outras que, de acordo com vários estudos, tem melhorado a eficiência destes serviços. Estabelece-se um verdadeiro mercado de cuidados de saúde composto pelo “tradicional” do setor social e privado, o mercado das convenções e concessões do SNS e o “mercado administrativo” dos cuidados de saúde no setor público, o qual engloba a prestação de cuidados de saúde pelos serviços e estabelecimentos públicos aos beneficiários do SNS e dos subsistemas. A evolução nos modelos de gestão e estatuto jurídico dos hospitais em Portugal, iniciada em 2002, de 34 hospitais do SPA levou a 31 hospitais SA e posteriormente transformados em EPE. Pelo exposto, posso afirmar, sem qualquer dúvida, que a saúde tem um preço e que apesar de não ser um mercado perfeito está sempre sujeito às regras da economia. A saúde é um bem, no qual todos devemos investir, quer a nível individual, quer a nível coletivo. Um dos pilares essenciais passa pela promoção da saúde e pela prevenção da doença e, simultaneamente, pela capacitação/empoderamento para a literacia em saúde dos cidadãos. Estes, devem estar preparados para se manterem saudáveis e quando doentes participar ativamente de forma consciente e informada na tomada de decisão. Por isso, a resposta é sim. A saúde tem um preço, que depende do que estamos disponíveis para pagar! Na saúde o dinheiro não é infinito, mas no momento pandémico que atravessamos vimos o homem a enfrentar as causas sociais e a dar maior atenção à prevenção. Notamos também que é na complementaridade entre o Serviço Nacional de Saúde e no Sistema Nacional de Saúde que todos temos a ganhar e a afirmar que a saúde é um bem Maior!

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Pino H., Jesus S., Araújo N. (2022) TELEREABILITATION IN RECOVERY AFTER ORTHOPEDIC SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW, Journal of Aging & REVISÃO SISTEMÁTICA: Pino H., JesusInnovation, S., Araújo 11 N. (1): (2022) IN RECOVERY 59 -TELEREABILITATION 83 AFTER ORTHOPEDIC SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 59 83

 REVISÃO SISTEMÁTICA

TELEREABILITATION IN RECOVERY AFTER ORTHOPEDIC SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW TELERREABILITAÇÃO NA RECUPERAÇÃO APÓS CIRURGIA ORTOPÉDICA: REVISÃO SISTEMÁTICA TELEREHABILITACIÓN EN LA RECUPERACIÓN DESPUÉS DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA: REVISIÓN SISTEMÁTICA Helder Neto Pino1, Sandra Jesus2, Nuno Araújo3 1 MSc Enfermeiro especialista, Centro Hospitalar Universitário do Algarve – Unidade de Portimão, Mestrado em Enfermagem de Reabilitação, Pós-graduação em executive master em gestão e administração em saúde, 2 Enfermeira especialista, Centro Saúde de Portimão, Pós-graduação em executive master em gestão e administração em saúde, 3 Doutorado em Gestão pelo ISCTE-IUL, Mestre em Ciências Empresariais, pós-graduado em Estudos Avançados em Gestão Geral Estratégia e Desenvolvimento Empresarial e com um Master em Gestão de Unidades de Saúde. Enfermeiro especialista em Enfermagem de Reabilitação e com título de especialista em Ciências de Enfermagem. É investigador associado da BRU-IUL (Business Research Unit - ISCTE). Consultor internacional nas áreas da Gestão, Administração e Economia da Saúde em projetos da Cooperação EuropeAid e perito da European Quality Assurance in Vocational Education and Training.

Corresponding Author: helderpino@gmail.com

RESUMO O presente artigo consiste numa revisão sistemática da literatura sobre “telerreabilitação na recuperação após cirurgia ortopédica: revisão sistemática”. Objetivo: Comparar se os programas de telerreabilitação(TR) realizados em pessoas submetidas a artroplastia da anca/joelho têm a mesma eficácia que os programas convencionais(TC). Foram analisados desfechos clínicos, satisfação, custos e duração do internamento. Métodos: Foram realizadas pesquisas nas plataformas da base de dados EBSCO, com uma delimitação cronológica 2015-2020, usando a metodologia PRISMA. Foi realizada síntese narrativa e meta-analise, quando estudos homogéneos. Resultados: Analisados12 estudos, 9 estudos clínicos randomizados(RCT), 2 case control e 1 estudo de coorte prospetivo, somando um total de 2214 pessoas, destes 990 submetidas a TR aos restantes 1204, cuidados convencionais. Demonstrou-se não inferioridade da TR. Foram encontrados alguns aspetos homogêneos nos desfechos clínicos idênticos entre os grupos, na função, qualidade de vida e AVD´s. Os custos foram menores na TR.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

REVISÃO SISTEMÁTICA: Pino H., Jesus S., Araújo N. (2022) TELEREABILITATION IN RECOVERY AFTER ORTHOPEDIC SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 59 83 Conclusões: O recurso a programas de TR à distância que disponibilizam exercícios e informações clínicas oportunas via smartphones ou equivalentes, demonstram melhoria dos seus níveis de conhecimento, adesão aos programas, satisfação, resultados clínicos semelhantes, além de ter um efeito positivo na redução de custos e diminuição da duração do internamento. Descritores: telerreabilitação; telemedicina; telemonitoramento; artroplastia; resultado do tratamento;

ABSTRACT This article is a systematic review of the literature on “telerehabilitation in recovery after orthopedic surgery: systematic review”. Objective: To compare whether telerehabilitation (TR) programs performed in people undergoing hip/knee arthroplasty have the same effectiveness as conventional programs (TC). Clinical outcomes, satisfaction, costs, and length of stay were analyzed. Methods: Searches were carried out on the EBSCO database platforms, with a chronological delimitation 2015-2020, using the PRISMA methodology. Narrative synthesis and meta-analysis were performed when homogeneous studies. Results: 12 studies, 9 randomized clinical studies (RCT), 2 case control and 1 prospective cohort study were analyzed, totaling 2214 people, of which 990 underwent TR and the remaining 1204, conventional care. Non-inferiority of TR has been demonstrated. Some homogeneous aspects were found in identical clinical outcomes between groups, in function, quality of life and ADLs. Costs were lower at TR. Conclusions: The use of remote TR programs that provide exercises and timely clinical information via smartphones or equivalent, demonstrate improved levels of knowledge, adherence to programs, satisfaction, similar clinical results, in addition to having a positive effect on cost reduction and decreased length of stay. Descriptors: telerehabilitation; telemedicine; telemonitoring; arthroplasty; treatment outcome;

INTRODUCTION With the general aging of the population, at least in industrialized countries, the limited resources devoted to public health, the development of new rehabilitation models and practices seems a mandatory process to attend the changing needs of the population (Pino, 2019). The establishment of priorities in health is complex and must incorporate all actions to clarify and validate decisions. This process should place the citizen at the center of the healthcare delivery model as well as all social and political actors with an emphasis on cost-efficiency (Araújo, 2019). The growing development of new technologies, smartphones, and other electronic devices, use of the internet and its democratization, has boosted the opportunity to apply technology-based solutions to provide health services, whether before, during or after orthopedic surgery such as is ATA total hip arthroplasty or TKA total knee arthroplasty. Orthopedic surgeries need specific rehabilitation care to achieve the recovery of functional capacity and the best clinical outcomes.

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Telerehabilitation (TR) is an important subdiscipline of telemedicine. Although its history is relatively recent compared to other areas of telemedicine, it has quickly emerged as an area of practice where communication and information technology can have a large positive impact on the health and well-being of those who capitalize on its advantages. Comparison of TR with the traditional on-site rehabilitation service reveals that costs can be reduced and effectiveness can be improved with the use of TR(Kumar & Cohn, 2013). Telehealth, in terms of telemedicine, teletraining and telemonitoring are relatively recent concepts and should be part of a new approach in terms of rehabilitation.

According to the

American Telemedicine Association (ATA),

Telemedicine is an exchange of information via electronic communications to improve the health status of patients (ATA, 2020). It is closely associated with the term "telehealth" or "e-health" or "e-health/m-health". The terminology of this concept can still be confusing. The word "telemedicine" was originally used to denote the provision of medical services at a distance. From the moment when there was an expansion of the use of Telemedicine, the term Telehealth was introduced to refer to a broader scope of functions related to health, such as education and administration. More recently, terms such as e(electronic)-health, m(mobile)-health and connected health have emerged. The term e-health, for example, was created to cover the applications of data processing and computer networking (including the use of the Internet) in the healthcare field. Telehealth was originated from telemedicine, but ended up extending to health promotion and disease prevention (Marques, 2014). Telerehabilitation consists of remote rehabilitation, using information and communication technologies. It enables health professionals to remotely monitor and adapt rehabilitation programs to the patient's needs (Carvalho et al., 2015). TR intends to bring professionals together, share knowledge, take Rehabilitation anywhere and to all citizens and promote their empowerment (Amorim, 2017). Thus, TR may have the potential to increase access to rehabilitation care in remote and difficult-to-access areas, where adequate health facilities and offers are lacking, as it promises to increase access, improve quality and reduce health costs (Eichler et al., 2017). The scarcity of resources, both human and economic, for health services and the current pandemic situation (covid-19), demand new approaches in rehabilitation programs that start in the preoperative period and end a few months after discharge. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

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Telerehabilitation appears as a possibility. Are remotely assisted TR programs effective and safe compared to conservative (in-person) programs? To answer this question, we performed a systematic review of the literature with the purpose of investigating the impact of TR programs carried out in adults after hospitalization in people undergoing ATA or TKA. Arthroplasty is one of the most common surgical procedures for treating patients suffering from osteoarthritis. By 2030, the estimated primary ATA and TJA in the US alone will be 572,000 and costs 3.48 million per year (Koutras, Bitsaki, Koutras, Nikolaou, & Heep, 2015). Therefore, the development of e-Health services to facilitate communication between the person and the services is extremely important, as it allows the provision of care without the need to travel to a health unit. The pre and postoperative care provided by TR has shown good results, being able to respond to remote populations of difficult access, given the constant technological innovation and increasingly accessible costs (Berton et al., 2020; Maureen, Labby, & Sally, 2013). However, although there are some studies all over the world, we are not aware of the existence of reviews along these lines, so it is urgent to carry out a systematic literature review (RSL) on the problem in order to systematize knowledge according to the care model based on evidence (Berton et al., 2020). It is intended to help not only health professionals, but also help in decision-making of health facility managers to base their options on the best scientific evidence. Our objective is to understand if TR has identical results to conventional care and if the realization of telerehabilitation programs as a complement has benefits in the recovery of functionality/performance identical to more conservative rehabilitation programs.

METHODOLOGY With the purpose of synthesizing the state of knowledge about the subject, we resorted to the principles of a systematic literature review. This systematic review followed the recommendations of the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, 2015) and the JBI Manual for Evidence Synthesis (Peters et al., 2020). Considering the defined objective and in order to guide the elaboration of the review, the PICO method was used both in the elaboration of the guiding question and in the definition of the inclusion and exclusion criteria for the selection of articles. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

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Following this line of thought, the following question was formulated: "What is the effectiveness of telerehabilitation programs in people undergoing arthroplasty in their functional recovery/rehabilitation?"; Population: “Adults undergoing orthopedic surgery, hip or knee arthroplasty”; Intervention: “Rehabilitation programs in telerehabilitation or at a distance”; Comparison: “comparing people undergoing telerehabilitation programs with conventional programs, comparison between telerehabilitation programs + conventional treatment with conventional treatment”; and Outcomes: “functional recovery/functionality/performance; Study: (RCT, cohort studies, case control, case series…)” In the preamble of the research, it was defined that all randomized or nonrandomized clinical studies found in the databases, published in Portuguese, English and Spanish, with full text available, in the last five years, carried out in human beings, adults, would be included. Underwent orthopedic surgery (ATA TKA) for which telerehabilitation or telemedicine instruments were used. Research carried out on EBSCO electronic database platforms (databases: medline, Academic Search Complete, CINAHL Plus with Full Text, PsycARTICLES, Psychology and Behavioral Sciences Collection) SCIELO. Two independent researchers read the titles and abstracts of each pre-selected work, separately identifying articles that met the criteria. Then, each researcher read the articles, and only those compatible with the criteria proposed for this systematic review were selected. In cases of doubt, a third researcher was consulted. Second, the first author digitized the research strategy ((Treatment Outcome AND ((telemedicine OR Telerehabilitation OR Telemonitoring)) AND ( (Arthroplasty* OR Orthopedic Procedures ) ) ) OR ( (telemedicine OR Telerehabilitation OR Telemonitoring OR App-based* OR Text-Messaging*) ) AND ( (Arthroplasty* OR Orthopedic Procedures ) ) )). The identification, screening, eligibility and inclusion of articles are illustrated in Figure 1 in flowchart form.

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IDENTIFICATION

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N. of articles identified in the database after the search (319)

Excluded from the selection:

After temporal limitation

SELECTION

(249)

(N=70) Published < 2015

(n=83) Have not been reviewed by experts

Analyzed by experts (166)

(n=53) Repeated

Repeated removal (119)

ELIGIBILITY

Excluded by:

After reading the summary (26)

(n=93) Eligibility criteria, after reading the summary

(n=13) Full text could not be obtained Full text

INCLUSION

(13)

(n=1) It did not present data

After reading the full text (12)

Figure 1 – Search flowchart.

To perform the critical assessment, methodological quality and assessment of the risk of bias, the JBI(Peters et al., 2020) checklists (Appendix I) were used by 2 different reviewers, when in doubt the 3rd reviewer was consulted. They were considered low methodological quality when they did not meet at least 50% of the items evaluated. Summary of study identification (Table 1).

Title/country

Design and level of evidence

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Telerehabilitation is non-inferior to usual care following total hip replacement - a randomized controlled non-inferiority trial (Nelson, Bourke, Crossley, & Russell,

RCT/Level II

2020) Austrália Effects of Virtual Exercise Rehabilitation In-Home Therapy Compared with Traditional Care After Total Knee Arthroplasty(Bettger et al., 2020) EUA, Carolina

RCT/Level II

do Norte The Effect of an App for Day-to-Day Postoperative Care Education on Patients With Total Knee Replacement: Randomized Controlled Trial (Timmers et al., 2019) 5

RCT/Level II

hospitais Holandeses Digital Versus Conventional Rehabilitation After Total Hip Arthroplasty: A SingleCenter, Parallel-Group Pilot Study (Correia, Nogueira, Magalhães, Guimarães, Moreira, Barradas, Molinos, Teixeira, Pires, et al., 2019) Portugal Medium-Term

Outcomes

Digital

Versus

Conventional

Case Control/Level IV

Home-Based

Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty: Prospective, Parallel-Group Feasibility

Case

Study Medium-Term (Correia, Nogueira, Magalhães, Guimarães, Moreira,

Control/Level IV

Barradas, Molinos, Teixeira, Tulha, et al., 2019) Portugal The role of prehabilitation with a telerehabilitation system prior to total knee

Cohort Studies/

arthroplasty (TKA) (Chughtai et al., 2019) EUA

/Level IV

A Novel, Automated Text-Messaging System Is Effective in Patients Undergoing Total Joint Arthroplasty (Campbell et al., 2019) Ilinois, EUA. Improved early outcome after TKA through an app-based active muscle training programme—a randomized-controlled trial (Hardt et al., 2018) Germany. The effectiveness of extended care based on Internet and home care platform for orthopaedics after hip replacement surgery in China (Wang et al., 2018) China

RCT/Level II

Clinical outcomes of remote asynchronous telerehabilitation are equivalent to traditional therapy following total knee arthroplasty: A randomized control study

RCT/Level II

(Bini & Mahajan, 2016) EUA In-Home Telerehabilitation Compared with Face-to-Face Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty A Noninferiority Randomized Controlled Tria(Moffet et al., 2015)

RCT/Level II

Canadál Cost Analysis of In-Home Telerehabilitation for Post-Knee Arthroplasty (Tousignant et al., 2015) Quebec Canadá

RCT/Level II

Table 1 - Table with the identification of the selected articles .

Data extraction was performed using extraction tables (Appendix-II), the reviewers synthesized the relevant data in line with what was defined in the PICO question. Given the heterogeneity of the studies, a descriptive and qualitative narrative

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summary will be carried out, however, whenever possible, the synthesis of data will be presented in graphs (meta-analysis). We used the Review_Manager_5.4 software.

RESULTS Twelve primary studies were analyzed, of which 9 randomized clinical trials (RCT), 2 feasibility studies with case control and 1 prospective cohort study, involving telerehabilitation, totaling a total sample of 2214 people, of these 990 people, were submitted to TR, different, but had in common being carried out at a distance and using new technologies connected to the internet, the remaining 1,204 were provided with conventional care without these technological resources. The studies are heterogeneous, both in the size of their population (ranging between n=14 and n=200) and in their interventions, so the comparison between them will be essentially qualitative, whenever possible a quantitative analysis will be performed. In light of geographic location, 4 studies were conducted in the USA, 2 studies were conducted in Canada, 2 in Portugal, 1 in the Netherlands, 1 in Australia, 1 in Germany and 1 in China. Telerehabilitation

interventions

can

typified

into

typologies

(videoconferencing sessions, counseling via app and interactive systems): 3 studies included live videoconferencing sessions (Bini & Mahajan, 2016; Moffet et al., 2015; Tousignant et al., 2015), 4 studies included in the counseling via app/smartphone typology (Campbell et al., 2019; Chughtai et al., 2019; Timmers et al., 2019; Wang et al., 2018)and 5 studies in the videos typology of asynchronous exercises and/or interactive virtual systems/videogames (Bettger et al., 2020; Correia, Nogueira, Magalhães, Guimarães, Moreira, Barradas, Molinos, Teixeira, Pires, et al., 2019; Correia, Nogueira, Magalhães, Guimarães, Moreira, Barradas, Molinos, Teixeira, Tulha, et al., 2019; Hardt et al., 2018; Nelson et al., 2020). Interventions compared also range from conventional face-to-face rehabilitation, home physical therapy consultations, and face-to-face teaching and leaflet delivery. The duration of the intervention ranged from 2 weeks to 6 months. Some homogeneous aspects were found in clinical outcomes, especially in the areas of function, quality of life and activities of daily living (ADLs), and lesser assessment of disability (passive and active ranges of movement, balance and muscle strength), pain and length of hospital stay (LOS). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

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Nelson et al (2020) in Australia, in his study did an RCT intending to determine the efficacy of TR versus CT after ATA. Here, the intervention group (IG) (n=35) completed a TR program with a tablet or ipad with 2 applications (wellpeppe_inc and eHAB) that allow the visualization of exercises asynchronously, record the performance of the exercises, be visualized by health professionals, exchanging messages/instructions remotely, as well as recording data related to quality of life, pain, among others. Participants were evaluated: at discharge, at 6 weeks postoperatively and 6 months later. All participants had a visit/consultation by a professional at the 2nd, 4th and 6th weeks, in addition to these sessions, the control group (CG) (n=35) only received the exercises/program on paper, and extra sessions may be requested if such a need was detected. There were no differences between groups regarding hip functionality and quality of life scale. Results after six weeks (P = 0.970). In strength, balance and self-perceived function, the groups showed no differences. Overall satisfaction was high in both, with GI scoring more for in attendance at appointments (intervention 95 (10), control 86 (18), mean difference 9 (95% CI 2 to 16), P = 0.017. Was more compliant with their home exercise program (86% intervention (20%), 74% control (26%), mean difference 12% (95% CI 1% to 23%), P = 0.048). In Bettger et al (2020) in the USA, North Carolina, we can find an RCT intending to examine the effect of a virtual rehabilitation (PR) program on health care costs and clinical outcomes compared to traditional care after TKA. The GI (n=143) before surgery, had access to the virtual rehabilitation program (VERA) installed in their home, with the possibility of meeting virtually with a professional/physiotherapist by telehealth, with the ability to use the system and receive recommended exercises to perform at home after surgery. It is a system that works using 3 technologies: dimensional tracking (3D), to quantify pose and movement; an avatar (digitally simulated trainer) to demonstrate and guide the activity, visual and audible instructions and immediate feedback on exercise quality, and a virtual video link for synchronous telehealth visits with a professional. Virtual PR had lower costs (12 weeks) after discharge than usual care (median, $1,050 compared with $2,805; p<0.001). Average costs were $2,745 lower for patients with virtual PR. Patients with virtual RP had fewer readmissions than the usual care group (12 compared with 30; p = 0.007). The virtual PR was not inferior to the normal PR in terms of KOOS at 6 weeks (difference, 0.77; JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

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90% confidence interval [CI], 21.68 to 3.23) and 12 weeks (difference, 22.33; 90% CI, 24.98 to 0.31). The virtual PR was also not inferior to usual care at 6 weeks in terms of knee extension, knee flexion and walking speed and at 12 weeks in terms of pain and hospital readmissions. The Fall Rate was higher in GI, reported by 19.4% of patients with virtual RP and 14.6% of usual care patients (difference, 4.83%; 90% CI, 22.60 to 12.25) . Timmers et al (2019) carried out an RCT study in 5 Dutch hospitals to determine whether a teaching program for people undergoing ATA/TKA who were provided with information about postoperative care (timely and daily through an application) could lead to a decrease in pain compared to those who only receive standard information. Functional capacity, quality of life, ability to perform exercises and daily self-care activities, satisfaction, perceived involvement by the hospital and consumption of health care between the 2 groups were evaluated. All participants had access to an application for their smartphone and tablet to guide them after discharge. The GI could unlock information daily based on birth date and discharge date by entering a personal code. The GC only received basic weekly information. 114 people participated in the IG and 99 in the CG. Four weeks after discharge, patients in the IG performed significantly better than patients in the CG in all pain dimensions: pain at rest (mean 3.45 vs mean 4.59; P=.001), pain during activity (mean 3.99 vs mean 5.08; P=.001) and pain at night (mean 4.18 vs mean 5.21; P=.003). Furthermore, significant differences in favor of GI were demonstrated for all secondary outcomes. Correia A et al., (2019) in Portugal, in a pilot study with case control evaluated the feasibility of a new digital biofeedback program (SWORD) after ATA and compared the clinical results with supervised conventional rehabilitation. Sixty-six patients were included: 35 undergoing a TR program versus 31 TC. After hospital discharge, both groups received an 8-week period, starting between day 7 and day 10 after surgery. In the GI group, patients received an initial visit from a practitioner to assess specific needs and to teach patients and caregivers how to set up and use the system. Patients then independently performed exercise sessions using the system, under asynchronous remote monitoring by a healthcare professional. The conventional rehabilitation group received home treatment (provided by a professional, three times a week, 1 hour). There were no baseline differences between groups except lower scores in HOOS quality of life (QOL) subscale for the GI group. The GI had a retention JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

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rate of 86% by the end of the program (30/35). Per-protocol analysis revealed GI superiority for all outcome measures. Analysis of motivation and commitment revealed superiority of the GI, as well as in all items of the TUG scale (baseline, 4 and 8 weeks: P=.001; change between baseline and 3 and 6 months: P=.001 and P= .005, respectively), with a difference between median changes of −4.79 seconds (95% CI −7.24 to −1.71) at 6 months after THA. Between baseline and month 6, results were also higher in the GI for the HOOS and QoL subscales and all ROM sports, except for foot dorsiflexion. Correia et al. B, ((2019)) in Portugal, conducted another study identical to the previous one, a parallel group feasibility study (case control), comparing two different home programs after TKA: conventional face-to-face sessions and a digital intervention performed using a system of biofeedback (SWORD). Digital intervention uses a motion tracker that allows the quantification of 3D movements, a mobile app and a web portal. During the treatment phase, patients in the digital GI demonstrated high levels of empowerment and satisfaction, with a retention rate of 82%. Both groups achieved clinically relevant improvements from baseline to 6 months after TKA. At the end of the 8-week program, clinical outcomes were superior in the GI intervention. At the 3- and 6-month assessments, the results remained higher for the Timed Up and Go score (P<0.001) and all KOOS subscale scores (at 3 months, P<0.001 overall; at 6 months, KOOS Symptoms: P = 0.006, Pain: P = 0.002, Activities of Daily Living: P = 0.001, Sports: P = 0.003 and Quality of Life: P = 0.001). There was progressive convergence between the two groups in terms of knee range of motion, which remained greater for foot flexion in the IG than in the CG at 6 months (P = 0.01). For the primary outcome, at 6 months, the difference in the median between the groups was 4.87 seconds (95% CI 1.85-7.47), in favor of the GI group. Chughtai et al. (2019) in the USA, with the objective of evaluating a teaching program in the preoperative period, through an ATJ telehealth platform and what is its impact on short-term results, for this they carried out a study of cohort with 476 people (IG with n=114 and CG n=362). The GI carried out a teaching program before surgery, which provided daily exercises, nutritional counseling, education regarding home safety and medical risk reduction, and pain management skills, through an application on a smartphone or computer, to be performed. weeks before surgery. In the control group they did not use the platform. The postoperative period was identical and there JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

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was no different intervention between the groups. The results suggest that the mean hospital stay in the intervention group was significantly shorter than in the control group (2.0 vs. 2.7 days, P < 0.001). In addition, individuals from the IG had a higher acceptance status to have a more favorable discharge compared to the CG. In the GI, 77.2% went home without assistance, compared to 42.8% in the control group (P < 0.001). In addition, significantly fewer patients in the GI were discharged to continuing care (SNF) compared to the control group (1.8% vs. 21.8%, P < 0.0001). Campbell et al.,(2019) in a RCT study conducted in the USA, with one hundred and fifty-nine people (83 in CG and 76 in GI). The objective was to compare the effectiveness of an SMS boot (GI) with the traditional education process (control group) in patients undergoing primary total knee or hip arthroplasty. Before surgery, all people had a preoperative consultation, where the rehabilitation care to be taken in the postoperative period was explained. In the IG, automated text messages that included instructions for recovery were sent, paired with motivational and empathetic videos, personalized video messages from their surgeon and short rehabilitation video’s for the person to practice for 6 weeks, in the CG they received no message. The results were intended to evaluate: the time spent exercising at home; range of motion of the knee, use of analgesics, visual analogue scale (VAS), mood score, phone calls to the health unit, patient satisfaction and emergency room visits. The results verified that the GI exercised 8.6 minutes more per day: mean time (and standard deviation) of 46.4 ± 17.4 minutes compared to 37.7 ± 16.3 minutes in the control group (p <0.001). The GI improved mood (mean VAS, 7.5 ± 1.8 points compared to 6.5 ± 1.7 points for the control group; p < 0.001), discontinued their analgesic medications 10 days earlier (mean time, 22.5 ± 13.4 days compared to 32.4 ± 11.8 days for the control group; p <0.001), made fewer phone calls to the surgeon's office (mean calls, 0.6 ± 0, 8 compared to 2.6 ± 3.4 for the control group; p <0.001) and had greater range of knee motion 3 weeks after the surgical procedure (mean flexion, 101.2_ ± 11.2_ compared to 93 .8_ ± 14.5_ for the control group; p = 0.008), but had an equal range of motion at 6 weeks. There was a trend towards fewer emergency room visits in the GI, but this comparison lacked statistical power.

Hardt et al, (2018) in an RCT, in Germany, intended to assess whether a feedback-controlled active muscle training program carried out through a device can JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

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be used to improve the result in the postoperative period in total knee arthroplasty ( ATJ). Sixty people participated in the study, divided into 2 groups, the IG (n=27) and the CG (n=33). The program consists of two different games, with monitoring of the results in the device (GenuSport Knietrainer) controlled by feedback, through the which the patient is guided step by step, performed 3xday. The strength needed increases as the patient gains more strength in subsequent training sessions. The clinical result allowed better results, especially range of motion (ROM) (ROM; degrees (SD): 78(12) vs. 67 (18), p<0.038) and reduced pain (Pain at rest; NRS (SD): 2 (1) vs. 4 (2), p<0.01 Pain on exercise; NRS (SD): 4 (1) vs. 5 (1), p<0.002) GenuSport Strength; kg (SD): 17.2 (5.3) vs. 14.9 (5.6). Wang et al. (2018) in China in an RCT with 400 people (IG n=200/GC n=200), tested

the

effect

home

telerehabilitation

program

based

application/smartphone on patient recovery, quality of life and activities of daily life after hip arthroplasty, The application/app guides people to master the correct knowledge of the disease and rehabilitation exercise methods, promotes the recovery of joint function, improves daily life activity, improves quality of life and meets the need for long-term management. Rehabilitation nursing specialists can continuously observe the patient's functional exercise after discharge and promptly resolve the person's problems. The results were measured at the 3rd and 6th postoperative month, using the Harris Hip Score; (SD): 92.7 (3.7) vs. 86.6 (4.6), p < 0.001 – MOS SF-36; (SD): 119.0 (10.5) vs. 112.3 (97.2), p < 0.001 - Barthel Index (IB); (SD): 93.9 (4.7) vs. 88.9 (5.8), p < 0.001 Overall, GI presented better results in all parameters evaluated. Bini & Mahajan, (2016), in the USA, performed an RCT with 29 people (IG n=14 and CG=15), to assess whether the clinical gains of asynchronous TR are equivalent to traditional rehabilitation after total knee arthroplasty. In GI they used a program/software

based

asynchronous/deferred

video

ipod/smartphone/mobile device. All underwent preoperative consultation, home visits by a nurse and conventional rehabilitation for 2 weeks. The CG only performed all the in-person rehabilitation sessions, and the IG, in addition to the TR sessions, could request extra in-person sessions. The TR program included 23 videos, illustrating the same exercises taught in the clinic. The videos were less than three minutes long, narrated by a therapist in English, and had text-based on-screen instructions. The videos were sent and after viewing they would respond with recordings of themselves JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

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completing their exercises. The instructor was notified, reviewed the video, compared the patient's progress to previous videos, and provided any necessary comments. The results show that there were no statistically significant differences in any clinical outcome between groups. Satisfaction with the service was equivalent between groups. Overall use of hospital resources was 60% less than for the traditional group. Moffet et al. (2015), in an RCT carried out in Québec/Canada, with 205 people (GI=98/GC=100) intended to determine whether a home TR program is not clinically inferior to a face-to-face home visit approach (standard treatment) after hospital discharge of patients after TKA total knee arthroplasty. The IG performed the physical therapy sessions by videoconference while the CG was performed in person, the rehabilitation program was standardized for both groups and lasted for 8 weeks. The results demonstrate that the mean differences between groups in WOMAC gains were close to zero, with slight improvements for the GI (for 182 patients in the per-protocol analysis): 21.6% (95% confidence interval [ CI ]: –5.6%, 2.3%) for the total score, – 1.6% (95% CI: –5.9%, 2.8%) for pain, –0.7% (CI 95%: –6.8%, 5.4%) for stiffness, and –1.8% (95% CI: –5.9%, 2.3%) for function. Tousignant et al. (2015), in an RCT in Québec/Canada, 197 post-TKA people participated (GI=97 GC=100), to analyze and compare TR home costs with conventional treatment with conventional home visits. The intervention in the GI (TELE) was performed by videoconference over the Internet. The VISIT group received the same intervention at home while in the GC (VISIT) it was performed by a professional at the person's home. The costs related to the delivery of the two services (TELE and VISIT) were calculated. The average cost of a single session was Can$93.08 for the VISIT group (SD$35.70) and $80.99 for the TELE group (SD$26.60). When comparing the two groups, the actual total cost analysis showed a cost differential in favor of the TELE group (TELE minus VISIT: -$263, 95% CI -$382 to -$143). However, when the patient's home was located less than 30 km to and from the health center, the difference in costs between TELE and VISIT treatments was not significant (P = 0.25, 0.26 and 0, 11 the strata <10, 10-19 and 20-29 km, respectively). The cost of TELE treatments was lower than VISIT treatments when the distance was 30 km or more (30-49 km: $81 < $103, P = 0.002; ≥50 km: $90 <$152, P <0.001 ). In addition to the qualitative analysis of the results, a brief synthesis was carried out in the form of a meta-analysis, although with obvious limitations given the JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

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heterogeneity of the studies, using two forest plot graphs where we compared the gains obtained. In figure 2 we compare: symptoms, pain, activities of daily living, sports and quality of life assessed by the HOOS/KOOS scales, evaluated and 5 of the 12 studies reviewed, the results were obtained between the 4th week and the 6th week. In graph 2, we compare the ROM amplitude in knee flexion and extension, based on 2 of the 12 studies analyzed. The results in both graphs demonstrate that the TR was non-inferior (the diamond touches the vertical line, but tends to be displaced for CT compared to CT). The discussion of the results will be carried out below.

Figure 2 – Forest plot chart comparing the HOOS/KOOS difference of means scales.

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Figure 3 – Forest plot that compares the ROM amplitude difference of mean standard deviation.

DISCUSSION In this review, we sought to compare existing TR programs that had identical results to conventional programs. The analysis of qualitative and quantitative outcomes showed equal or even better compared to conventional treatments, but with lower costs (Bettger et al., 2020; Chughtai et al., 2019; Moffet et al., 2015), especially when the person is more than 30km from the rehabilitation unit or a professional travels (Tousignant et al., 2015). The effectiveness of TR in orthopedics was supported by all studies. It was not inferior to face-to-face therapy in several outcomes. TR can reduce costs for the national health system. Although the generalization of results may not be adequate in all cases, as the studies were conducted in different environments with differences in socioeconomic level. In one of the studies, there was a higher prevalence of +-5% of falls in GI (Bettger et al., 2020), it is not clear whether the fall occurred when they performed the TR program or not, in another study (Correia, Nogueira, Magalhães, Guimarães, Moreira, Barradas, Molinos, Teixeira, Pires, et al., 2019) that also evaluated the record of falls there were no differences between groups and in no case occurred when performing the TR sessions. The main limitations of this review are: the heterogeneity of the included studies, different procedures and the lack of standard protocols. Outcome measurement methods differed between studies, and much of the data was qualitative rather than quantitative. Yet 9 were of high or moderate quality RCT and the risk of bias was low. In 5 of the studies, the scales used were the same and the data analyzed demonstrate non-inferiority of the GI. The literature lacks data on the person's perception of new

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technologies and adherence to therapy, and the role of informal caregivers who can also play an active role in the rehabilitation process of this kind has not been studied. However, other questions arise, namely to know which programs analyzed, among the different types, have the best clinical outcomes. In this review, it was not possible to recognize the ideal TR model. We consider that virtual systems that include videogames and feedback systems like the studies (Correia, Nogueira, Magalhães, Guimarães, Moreira, Barradas, Molinos, Teixeira, Pires, et al., 2019; Correia, Nogueira, Magalhães, Guimarães, Moreira, Barradas, Molinos, Teixeira, Tulha, et al., 2019; Hardt et al., 2018) seem to be those with the greatest growth potential, as they present more advanced technological resources, however their application also requires more resources. , its application on a large scale in the short term is still somewhat hampered, given some complexity in combining technological resources with the operationalization of equally effective programs and accessible costs. However, the results are positive and encouraging. According to the results, as well as the consulted bibliography, there is no ideal model, but the results seem to show that the use of apps for smartphones or other computer platform, as a way to improve the knowledge and empowerment of the person to be submitted to an arthroplasty is useful and leads to a greater degree of satisfaction, although there is clearly a limitation in these studies. One of them is related to the person's age, another is the cognitive capacity and also the level of previous qualification to use technological tools. Use in people with impaired cognitive ability has not been studied.

CONCLUSION TR has been gaining prominence and increasing interest in recent decades and its role has gained even greater importance after the recent dissemination of the COVID pandemic19. This review demonstrates that digital platforms that provide medical information through smartphones or tablets allow their users to improve their levels of knowledge, adherence to rehabilitation programs, satisfaction, and clinical results, in addition to having a positive effect on cost reduction. As long as they have the skills and abilities to use them. The availability of gradual information showed better results.

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TR systems after ATA/TKA orthopedic surgery, regardless of the technique used (videoconference, telephone intervention, asynchronous exercise programs, videos or games), the clinical outcomes are comparable and not inferior to conventional rehabilitation programs. Despite some limitations, there seem to be clear benefits from distance rehabilitation. The combination of these different possibilities, with daily teaching and monitoring of exercises over time are viable alternatives and not just complementary. Of the analyzed studies, some are simple platforms and replication is relatively simple. They don't require complicated software or installation of sophisticated equipment and the necessary equipment already exists in our homes. A person only has a computer or smartphone to connect to the Internet. However, more high-quality studies must be carried out to standardize and issue new telerehabilitation recommendations so that they can improve health interventions and policies.

POTENTIAL CONFLICT OF INTEREST We declare that there is no relevant conflict of interest.

SOURCES OF FUNDING The present study had no external sources of funding.

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Apendice I – Avaliação o risco de VIES/BIOS JBI CRITICAL APPRAISAL CHECKLIST FOR COHORT STUDIES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Chughtai 2019 (19) S S S S N S S S S S S 1. Os dois grupos eram semelhantes e recrutados na mesma população? 2. As exposições foram medidas de forma semelhante para designar as pessoas para grupos expostos e não expostos? 3. A exposição foi medida de forma válida e confiável? 4. Foram identificados fatores de confusão? 5. Foram estabelecidas estratégias para lidar com fatores de confusão? 6. Os grupos / participantes estavam livres do desfecho no início do estudo (ou no momento da exposição)? 7. Os resultados foram medidos de forma válida e confiável? 8. O tempo de acompanhamento foi relatado e suficiente para ser longo o suficiente para que os resultados ocorressem? 9. O acompanhamento foi completo e, em caso negativo, os motivos da perda de acompanhamento foram descritos e explorados? 10. Foram utilizadas estratégias para lidar com o acompanhamento incompleto? 11. Foi usada análise estatística apropriada?

Total 10/11

JBI- CASE CONTROL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Correia 2019 A(17) S S S S S N N S S Correia 2019 B(18) S S S S S N N S S 1. Os grupos eram comparáveis, exceto pela presença de doença nos casos ou ausência de doença nos controles? 2. Os casos e controles foram combinados adequadamente? 3. Os mesmos critérios foram usados para identificação de casos e controles? 4. A exposição foi medida de forma padrão, válida e confiável? 5. A exposição foi medida da mesma forma para casos e controles? 6. Foram identificados fatores de confusão? 7. Foram estabelecidas estratégias para lidar com fatores de confusão? 8. Os resultados foram avaliados de forma padrão, válida e confiável para casos e controles? 9. O período de exposição de interesse foi longo o suficiente para ser significativo? 10. Foi usada uma análise estatística apropriada?

10 S S

Total 8/10 8/10

JBI- RCT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Nelson 2020 (14) S S ? N N S S S S S S S S Bettger 2020 (15) S S S S S S S S S S S S S (Timmers, 2019)(16) S S S S S S S S S S S S S (Chughtai., 2019)(19) S S S ? N N S S S S S S S Campbell 2019(20). S N S N S N S S S S S S S Hardt 2018(21) S S S N ? S S S S S S S S Wang 2018; (22) S ? S ? ? ? S ? ? S S S S Bini 2016 (23) S ? S ? ? ? ? S ? N ? S S Moffet 2015;(24) S S S N N S N S S S ? S S Tousignant 2015;(25) S N S N N ? S S S S S S S 1. A verdadeira randomização foi usada para designar participantes a grupos de tratamento? 2. A alocação para grupos de tratamento foi ocultada? 3. Os grupos de tratamento eram semelhantes na linha de base? 4. Os participantes não perceberam a atribuição do tratamento? 5. Os que administravam o tratamento eram cegos para a atribuição do tratamento? 6. Os avaliadores de resultados não perceberam a atribuição do tratamento? 7. Os grupos de tratamento foram tratados de forma idêntica, exceto pela intervenção de interesse? 8. O acompanhamento foi completo e, em caso negativo, as diferenças entre os grupos em termos de acompanhamento foram adequadamente descritas e analisadas? 9. Os participantes foram analisados nos grupos para os quais foram randomizados? 10. Os resultados foram medidos da mesma forma para os grupos de tratamento? 11. Os resultados foram medidos de forma confiável? 12. Foi usada uma análise estatística apropriada? 13. O desenho do estudo foi apropriado, e quaisquer desvios do desenho RCT padrão (randomização individual, grupos paralelos) foram levados em consideração na condução e análise do estudo?

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Total 10/13 13/13 13/13 10/13 10/13 11/13 7/13 6/13 9/13 9/13

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Apendice II - Quadros de Extração dos estudos (14) EUA

Objetivo de estudo Desenho do Estudo Participantes, tipo e número Intervenções ou fenómenos de interesse

Resultados

Conclusão

Autores (15) EUA, Carolina do Norte Objetivo de estudo Desenho do Estudo Participantes,

tipo

número Intervenções

fenómenos

interesse

Resultados

Conclusão

Autores

1. Telerehabilitation is non-inferior to usual care following total hip replacement — a randomized controlled non-inferiority trial/A TR não é inferior aos cuidados usuais após a substituição total do quadril — um ensaio randomizado controlado de não inferioridade Determinar se os cuidados de reabilitação ambulatórios através de telerreabilitação são tão eficazes como os cuidados presenciais após a substituição total da anca. Ensaio controlado randomizado RCT 70 divididos em 2 grupos (GI n=35/GC n=35) O grupo de controlo (n = 35 com idade média de 67; feminino 60%) recebeu um programa de reabilitação em ambulatório presencial e um programa de exercícios domiciliários baseado em papel. O grupo de intervenção (n= 35; com idade média de 62; feminino 66%) recebeu um programa idêntico via telerreabilitação, remotamente, em suas casas e um programa de exercícios no domicílio baseado em tecnologia usando uma aplicação de iPad. Todos os participantes tiveram uma visita/consulta de um profissional de reabilitação de 30’ às 2ª, 4ª e 6 semanas. Os resultados foram avaliados na alta às 6 semanas pós-operatório e 6 meses após. Foram avaliadas: Não foram detetadas diferenças entre os grupos, no que respeita à funcionalidade da da anca e escala que avalia a qualidade de vida. Resultados após seis semanas (P = 0,970). Na força, no equilíbrio e a função, auto-percepcionada, os grupos não mostraram diferenças. A satisfação geral foi elevada em ambos os grupos, com o grupo de intervenção a pontuar mais para facilitar a presença nas consultas (intervenção 95 (10), controlo 86 (18), diferença média 9 (95% CI 2 a 16), P = 0,017. O grupo de intervenção foi mais cumpridor com o seu programa de exercício domiciliário (intervenção 86% (20%), controlo de 74% (26%), diferença média de 12% (95% CI 1% a 23%), P = 0,048). Os programas de telerreabilitação podem ser realizados para pacientes com artroplastia total de quadril em suas próprias casas, usando tecnologia prontamente disponível, mantendo altos níveis de satisfação. Mais importante, os pacientes de telerreabilitação parecem atingir resultados físicos e funcionais não inferiores do que aqueles que recebem programas de reabilitação presencial. Nelson, M.; Bourke, M.; Crossley, K.; Russell, T. 2. Effects of Virtual Exercise Rehabilitation In-Home Therapy Compared with Traditional Care After Total Knee Arthroplasty/Efeitos da terapia de reabilitação de exercício virtual em casa em comparação com os cuidados tradicionais após a artroplastia total do joelho (TKA) Examinar o efeito de um programa reabilitação PR virtual de um programa de reabilitação sobre os custos de saúde e os desfechos clínicos em comparação com o cuidados tradicionais após a TKA. Randomized Controlled Trial De 306 pacientes (idade média, 65 anos; 62,5% mulheres) que foram randomizados de novembro de 2016 a novembro 2017, 290 submetidos a ATJ. Desses, só 287, foram divididos em 2 grupos: (incluindo 143 no grupo PR virtual e 144 no grupo de tratamento usual) completaram o ensaio. Antes da cirurgia, os pacientes do grupo de intervenção tinham acesso ao PR system virtual instalado em sua casa, com possibilidade de encontro virtualmente com um profissional/fisioterapeuta por telessaúde, com a capacidade de usar o sistema e receber exercícios recomendados para realizar em casa após a cirurgia. VERA é um sistema baseado em nuvem sistema de telessaúde virtual que funciona com o uso de 3 tecnologia de rastreamento dimensional (3D) para quantificar a pose e movimento, um avatar (treinador simulado digitalmente) para demonstrar e orientar a atividade, instruções visuais e sonoras e imediatas feedback sobre a qualidade do exercício e uma conexão de vídeo virtual para visitas síncronas de telessaúde com um intervenção fisioterapeuta em telessaúde. Prescrição individualizada regimes de terapia foram programados eletronicamente para pacientes através da interface do médico antes da cirurgia. Avaliados os resultados às 6 e 12 semanas PO; O PR virtual teve custos mais baixos 12 semanas após a alta do que o tratamento usual (mediana, $ 1.050 em comparação com $ 2.805; p <0,001). Os custos médios foram $ 2.745 mais baixos para pacientes com PR virtual. Os pacientes com PR virtual tiveram menos reinternamentos do que o grupo de tratamento usual (12 em comparação com 30; p = 0,007). O PR virtual não foi inferior ao PR normal em termos de KOOS em 6 semanas (diferença, 0,77; intervalo de confiança de 90% [CI], 21,68 a 3,23) e 12 semanas (diferença, 22,33; 90% CI, 24,98 a 0,31). O PR virtual também não foi inferior ao cuidado usual em 6 semanas em termos de extensão do joelho, flexão de joelho e velocidade de marcha e em 12 semanas em termos de dor e reinternamentos hospitalares. A Taxa de Quedas foram maiores no grupo de intervenção, relatadas por 19,4% dos pacientes com PR virtual e 14,6% dos pacientes de cuidados habituais (diferença, 4,83%; IC 90%, 22,60 a 12,25). Os pacientes que receberam o PR virtual com VERA apresentaram custos de saúde significativamente menores, nos 3 meses, em relação ao atendimento habitual. O PR virtual era tão eficaz e seguro quanto o PR tradicional (exceto em termos de taxa de quedas) e foi considerado melhor na recuperação da funcionalidade do do joelho, durante desporto e atividades recreativas, bem como para a redução de rehospitalizações nas 12 semanas após a cirurgia. Mais pesquisas de implementação destes sistemas são necessárias para estudar a aceitação das seguradoras/pagador de serviços, sistema de saúde e paciente. Janet Prvu Bettger, ScD, Cynthia L. Green, PhD, DaJuanicia N. Holmes, MS, Anang Chokshi, DPT, Richard C. Mather III, MD, MBA, Bryan T. Hoch, DPT, Arthur J. de Leon, MPT, Frank Aluisio, MD, Thorsten M. Seyler, MD, PhD, Daniel J. Del Gaizo, MD, John Chiavetta, MD, Laura Webb, BS, Vincent Miller, MMCi, Joseph M. Smith, MD, PhD, and Eric D. Peterson, MD, MPH

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

Objetivo de estudo

Desenho do Estudo Participantes, tipo e número Intervenções ou fenómenos de interesse Resultados

Conclusão

Autores

(17) Portugal

Objetivo de estudo

Desenho do Estudo Participantes, tipo e número Intervenções ou fenómenos de interesse

Resultados

Conclusão

Autores

The Effect of an App for Day-to-Day Postoperative Care Education on Patients With Total Knee Replacement: Randomized Controlled Trial O efeito de um aplicativo para educação pós-operatória diária em pacientes com substituição total do joelho: ensaio controlado randomizado Determinar se a educação para a saúde em pessoas submetidas a ATA/TKR com informações sobre os cuidados pós-operatórios oportunos e diários através de uma aplicação, pode levar a uma diminuição da dor em comparação com aqueles que apenas recebem informações padrão. Avaliar a capacidade funcional, a qualidade de vida, a capacidade de realizar exercícios e atividades diárias de autocuidado, satisfação, envolvimento percebido pelo hospital e consumo de cuidados de saúde entre os 2 grupos. Randomized Controlled Trial No total, participaram 213 doentes que tinham sido submetidos a TKR eletivo, primário e unilateral. Todos os pacientes tinham acesso a uma aplicação para o seu smartphone e tablet para guiá-los após a alta. O grupo de intervenção poderia desbloquear informações do dia-a-dia introduzindo um código pessoal. O grupo de controlo só recebeu informação básica semanal. No total, foram matriculados 114 doentes no grupo de intervenção (IG) e 99 no grupo de controlo (CG). Quatro semanas após a alta, os pacientes no IG apresentaram um desempenho significativamente melhor do que os pacientes no CG em todas as dimensões da dor: dor em repouso (média 3.45 vs média 4.59; P=.001), dor durante a atividade (média 3.99 vs média 5.08; P& lt;. 001) e dor à noite (média 4.18 vs média 5.21; P=.003). Além disso, foram demonstradas diferenças significativas a favor do grupo de intervenção para todos os resultados secundários. Nas quatro semanas seguintes à TKR, a educação ativa e diária dos pacientes através da app diminuiu significativamente o seu nível de dor e melhorou o seu funcionamento físico, qualidade de vida, capacidade de realizar exercícios de fisioterapia e atividades de autocuidado diário, satisfação com informação, envolvimento percebido pelo hospital e consumo de cuidados de saúde em comparação com a educação padrão do paciente. Dado o aumento do número de pacientes com TKR e a maior ênfase na auto-gestão, sugerimos a utilização de uma app com educação pós-operatória oportuna como parte padrão dos cuidados. Thomas Timmers1,2, MSc; Loes Janssen3, PhD; Walter van der Weegen4, PhD; Dirk Das4, MD; WillemJan Marijnissen5, MD, PhD; Gerjon Hannink6, PhD; Babette C van der Zwaard7, PhD; Adriaan Plat7, MD; Bregje Thomassen8, PhD; Jan-Willem Swen8, MD; Rudolf B Kool2, MD, PhD; Frederik Okke Lambers Heerspink9, MD, PhD Digital Versus Conventional Rehabilitation After Total Hip Arthroplasty: A Single-Center, Parallel-Group Pilot Study/ Reabilitação digital versus convencional após artroplastia total do quadril: um estudo piloto de grupo paralelo e de centro único O objetivo deste estudo foi avaliar a viabilidade de um novo biofeedback digital movido por inteligência artificial sistema após THA e comparar os resultados clínicos com a reabilitação convencional supervisionada. Estudo piloto com caso control Foram incluídos 66 pacientes: 35 submetidos a programa de reabilitação digital (TP) versus 31 convencionais. Após a alta hospitalar, ambos os grupos receberam um período de 8 semanas programa de reabilitação começando entre o dia 7 e o dia 10 após cirurgia. No GI, os pacientes receberam uma visita inicial de um fisioterapeuta para avaliar as necessidades específicas e para ensinar pacientes e cuidadores como configurar e usar o sistema. Os pacientes então realizaram sessões de exercícios de forma independente, usando o sistema, sob monitoramento remoto assíncrono do fisioterapeuta, O grupo de reabilitação convencional recebeu um tratamento domiciliar programa supervisionado fornecido por fisioterapeuta, três vezes por semana, por 1 hora. Não houve diferenças de base entre os grupos, exceto para menores pontuações de subescala de qualidade de vida hoos (QV) no GI. Clinicamente foram observadas melhorias em ambos os grupos. O GI apresentou uma taxa de retenção de 86% (30/35). A análise por protocolo revelou uma superioridade do grupo digital PT para todas as medidas de desfecho. Análise de intenção de tratar revelada a superioridade do GI em todos os pontos de tempo para TUG (mudança entre a linha de base e 4 e 8 semanas: P<.001; alteração entre a linha de base e 3 e 6 meses: P=.001 e P=.005, respetivamente), com diferença entre as alterações medianas de −4,79 segundos (IC 95% −7,24 a −1,71) aos 6 meses após o THA. Entre a linha de base e o mês 6, os resultados também foram superiores no digital Grupo PT para os desportos HOOS e subescalas QoL e todas as ROM, exceto na dorsiflexão do pé. Este estudo demonstra que esta nova solução é promissora na reabilitação após a THA, garantindo melhores resultados clínicos do que a reabilitação convencional, reduzindo a dependência dos recursos humanos. Fernando Dias Correia1, MD; André Nogueira2, MPhysio; Ivo Magalhães2, Mphysio; Joana Guimarães2, Mphysio; Maria Moreira2, Mphysio; Isabel Barradas2, Mphysio; Maria Molinos2, PhD; Laetitia Teixeira3,4,5, PhD; Joaquim Pires6, MD; Rosmaninho Seabra6, MD; Jorge Lains7, MD; Virgílio Bento8, PhD

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

REVISÃO SISTEMÁTICA: Pino H., Jesus S., Araújo N. (2022) TELEREABILITATION IN RECOVERY AFTER ORTHOPEDIC SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 59 83

14 Portugal

Objetivo de estudo

Desenho do Estudo Participantes, tipo e número Intervenções ou fenómenos de interesse

Resultados

Conclusão

Autores

Medium-Term Outcomes of Digital Versus Conventional Home-Based Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty: Prospective, Parallel-Group Feasibility Study/ Resultados a médio prazo da reabilitação digital versus convencional baseada em casa após artroplastia total do joelho: Estudo prospectivo de viabilidade de grupo paralelo (18) Portugal Este estudo teve como objetivo apresentar os resultados do acompanhamento de um estudo de viabilidade comparando dois programas domiciliares diferentes após ATJ: sessões presenciais convencionais e uma intervenção digital realizada através do uso de uma artificial sistema de biofeedback movido a inteligência sob monitoramento clínico remoto. Estudo prospectivo de viabilidade de grupo paralelo Um total de 59 pacientes completaram o estudo (30 no grupo de intervenção digital e 29 na reabilitação convencional grupo) e avaliações de acompanhamento. A intervenção digital utiliza um rastreador de movimento que permite a quantificação de movimentos 3D, um aplicativo móvel e um portal web. Este estudo apresenta os resultados do estudo anterior de viabilidade em um único centro, prospectivo e de grupo paralelo, incluindo um estudo de 8 semanas estágio de tratamento ativo e avaliações adicionais aos 3 e 6 meses pós-ATJ. O resultado principal foi a pontuação Timed Up and Go, e os desfechos secundários foram a pontuação da Knee Osteoarthritis Outcome Scale (KOOS) e a amplitude de movimento do joelho. Durante a fase de tratamento ativo, os pacientes no grupo de intervenção digital demonstraram alto níveis de empoderamento e satisfação, com índice de retenção de 82%. Ambos os grupos alcançaram melhorias clinicamente relevantes de basal até 6 meses após ATJ. No final do programa de 8 semanas, os resultados clínicos foram superiores na intervenção digital grupo. Nas avaliações de 3 e 6 meses, os resultados permaneceram superiores para a pontuação Timed Up and Go (P <0,001) e todos Pontuações da subescala KOOS (aos 3 meses, P <0,001 no geral; aos 6 meses, Sintomas KOOS: P = 0,006, Dor: P = 0,002, Atividades do dia a dia Vivendo: P = 0,001, Esportes: P = 0,003 e Qualidade de Vida: P = 0,001). Houve convergência progressiva entre os dois grupos em termos da amplitude de movimento do joelho, que permaneceu maior para flexão em pé no grupo de intervenção digital do que o convencional grupo aos 6 meses (P = 0,01). Para o resultado primário, em 6 meses, a diferença mediana entre os grupos foi de 4,87 segundos (95% IC 1,85-7,47), em favor do grupo de intervenção digital. O presente estudo demonstra que esta nova intervenção digital para reabilitação domiciliar independente após ATJ é viável, envolvente e capaz de maximizar os resultados clínicos em comparação com a reabilitação convencional em o curto e médio prazo; além disso, esta intervenção é muito menos exigente em termos de recursos humanos. Fernando Dias Correia1,2, MD; André Nogueira1, MPhysio, MBA; Ivo Magalhães1, MPhysio; Joana Guimarães1, MPhysio; Maria Moreira1, MPhysio; Isabel Barradas1, MPhysio; Maria Molinos1, PhD; Laetitia Teixeira3,4,5, PhD; José Tulha6, MD; Rosmaninho Seabra6, MD; Jorge Lains7, MD; Virgílio Bento1,8, PhD

(19) EUA

The role of prehabilitation with a telerehabilitation system prior to total knee arthroplasty (TKA)/ O papel de um programa de ensinos com telereabiltação pre-operatória ATJ/TKA

Objetivo de estudo

Avaliar um programa de telerreabilitação (ensinos pré-operatórios) com base numa plataforma de telessaúde antes da artroplastia total do joelho (ATJ) e seu impacto nos resultados de curto prazo. Estudo de coorte

Desenho do Estudo Participantes,

tipo

número Intervenções

fenómenos

interesse Resultados

Conclusão

Autores

(20)

Foram incluídos um total de 476 doentes consecutivos que se submeteram à TKA em três instituições. Desses 114 foram submetidos a um programa de ensinos (grupo intervenção) e os restantes 362 não fizeram o programa (grupo de controle) O grupo de intervenção realizou o novo programa de pré-habilitação que forneceu exercícios, aconselhamento nutricional, educação em relação à segurança domiciliária e redução de riscos médicos, e competências de gestão da dor antes da cirurgia. Os resultados avaliados como duração do internamento LOS (até o momento de ter alta) para casa quer seja (lar com auxiliar de saúde, ou instalação de enfermagem/cuidados continuados (SNF). A idade média dos 476 doentes foi de 65,1 anos (intervalo, 35 e 93 anos). O tempo médio de permanência no hospital no grupo intervenção foi significativamente menor do que no grupo controle (2,0 vs. 2,7 dias, P <0,001). Além disso, os indivíduos de GI tiveram um status de maior aceitação para ter alta mais favorável em comparação ao GC. No grupo de intervenção, 77,2% foram para casa sem assistência, em comparação com 42,8% no grupo controle (P <0,001). Além disso, significativamente menos pacientes no GI receberam alta para cuidados continuados (SNF) quando comparados ao grupo controle (1,8% vs. 21,8%, P <0,0001). o presente estudo fornece evidências iniciais para apoiar os benefícios da pré-reabilitação com uma plataforma de telessaúde. A utilização de programas de telerreabilitação pré-operatórios como este, mostrou diminuição da duração da estadia (LOS) e melhor condição/status na alta em comparação ao protocolo préoperatório padrão. Mais estudos são necessários para avaliar os resultados de longo prazo, economia de custos e satisfação do paciente e do médico em programas de pré-reabilitação em plataformas de telessaúde para ATJ. Morad Chughtai1, Neil V. Shah2, Assem A. Sultan1, Maximillian Solow3, John V. Tiberi4, Nima Mehran5, Trevor North6, Joseph T. Moskal7, Jared M. Newman2, Linsen T. Samuel1, Anil Bhave8, Michael A. Mont1,9 A Novel, Automated Text-Messaging System Is Effective in Patients Undergoing Total Joint Arthroplasty.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

REVISÃO SISTEMÁTICA: Pino H., Jesus S., Araújo N. (2022) TELEREABILITATION IN RECOVERY AFTER ORTHOPEDIC SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 59 83 Objetivo de estudo

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de mensagens (SMS) no envolvimento da pessoa após procedimentos de substituição de ATA/ATJ, um ensaio clínico randomizado. RCT

Desenho do Estudo Participantes,

tipo

número Intervenções

fenómenos

interesse

Resultados

Cento e cinquenta e nove pacientes (83 pacientes no grupo de controle e 76 pacientes no grupo de intervenção) foram incluídos em um ensaio clínico randomizado comparando a eficácia de um bot SMS (grupo de intervenção) com o processo de educação perioperatória tradicional (controle grupo) em pacientes submetidos a artroplastia total primária de joelho ou quadril. Foram enviadas mensagens de texto automatizadas que incluíam instruções para a recuperação, emparelhadas com vídeos de motivação e empáticas, mensagens de vídeo personalizadas de seu cirurgião e vídeos curtos de reabilitação para a pessoa praticar durante 6 semanas. O resultado primário de tempo de exercícios em casa e os resultados secundários de amplitude de movimento do joelho, o uso de analgésicos, escala visual analógica (VAS), pontuação de humor, telefonemas para a unidade de saúde, satisfação do paciente e idas à urgência foram medidas e foram comparados entre os 2 grupos. Os resultados foram analisados por meio de regressão linear e as correlações foram analisados com o teste do qui-quadrado de Pearson. Os pacientes do grupo intervenção exercitaram-se 8,6 minutos a mais por dia: tempo médio (e desvio padrão) de 46,4 ± 17,4 minutos em comparação com 37,7 ± 16,3 minutos do grupo controle (p <0,001). O grupo de intervenção melhorou o humor (média VAS, 7,5 ± 1,8 pontos em comparação com 6,5 ± 1,7 pontos para o grupo de controle; p <0,001), interrompeu seus medicamentos analgésicos 10 dias antes (tempo médio, 22,5 ± 13,4 dias em comparação com 32,4 ± 11,8 dias para o grupo de controle; p <0,001), fez menos chamadas telefônicas para o consultório do cirurgião (média de chamadas, 0,6 ± 0,8 em comparação com 2,6 ± 3,4 para o grupo de controle; p <0,001) e teve maior amplitude de movimento do joelho 3 semanas após o procedimento cirúrgico (flexão média, 101,2_ ± 11,2_ em comparação com 93,8_ ± 14,5_ para o grupo de controle; p = 0,008), mas teve uma amplitude de movimento igual em 6 semanas. Houve uma tendência de menos idas à urgência no grupo de intervenção, mas esta comparação carecia de poder estatístico. Um serviço de SMS-automático pode melhorar os resultados clínicos e aumentar o empenhamento da pessoa no período pós-operatório inicial, em pessoas submetidas a artroplastia de quadril ou joelho. Kevin J. Campbell, MD, Philip K. Louie, MD, Daniel D. Bohl, MD, MPH, Tori Edmiston, MD, Christopher Mikhail, MD, Jefferson Li, BA, Derek A. Khorsand, MD, Brett R. Levine, MD, and Tad L. Gerlinger, MD Investigation

Conclusão Autores

(21)

Improved early outcome after TKA through an app-based active muscle training programme—a randomized-controlled trial

Objetivo de estudo

Avaliar se um programa de treinamento muscular ativo controlado por feedback realizado através de um aplicativo pode ser usado para melhorar o resultado no período pós-operatório na artroplastia total do joelho (ATJ). RCT

Desenho do Estudo Participantes,

tipo

N=60 (GI 27 /GC 33)

número Intervenções

fenómenos

interesse Resultados

Conclusão

Autores

O programa de treino consiste em dois jogos diferentes, com monitorização com o aparelho próprio (GenuSport Knietrainer) controlado por feedback, através dos quais o paciente é guiado passo a passo, realizado 3xdia. A força necessária aumenta à medida que o paciente ganha mais força nas sessões de treinamento subsequentes. – Active ROM; degree (SD): 78(12) vs. 67 (18), p¼0.038 – Pain at rest; NRS (SD): 2 (1) vs. 4 (2), p¼0.01 – Pain in motion; NRS (SD): 4 (1) vs. 5 (1), p¼0.002 – GenuSport strength; kg (SD): 17.2 (5.3) vs. 14.9 (5.6) O uso deste programa de treino controlado por feedback baseado em aplicativo pode melhorar o resultado clínico após ATJ, especialmente ADM e reduzir a dor. Clinicamente relevante é que o programa de treinamento pode ser considerado uma alternativa ao movimento passivo contínuo após a artroplastia total do joelho Sebastian Hardt1 · Matthias R. G. Schulz2 · Tilman Pfitzner3 · Georgi Wassilew1 · Hauke Horstmann4 ·Emmanouil Liodakis2 · Thomas Sanjay Weber‑Spickschen2,5

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

REVISÃO SISTEMÁTICA: Pino H., Jesus S., Araújo N. (2022) TELEREABILITATION IN RECOVERY AFTER ORTHOPEDIC SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 59 83

(22) 18 hospitals in the province of Jiangsu, China. April to October 2016 Objetivo de estudo Desenho do Estudo Participantes, tipo número Intervenções fenómenos interesse

ou de

Resultados Conclusão

Autores

(23)

Avaliar o efeito de um programa de telerreabilitação no domicílio baseada na Internet na recuperação articular funcional dos pacientes, qualidade de vida e atividades da vida diária após a artroplastia da anca RCT Quatrocentos pacientes submetidos à artroplastia de anca de abril a outubro de 2016 foram selecionados em 18 hospitais com enfermeiros especialistas em reabilitação ortopédica. Esses pacientes foram randomizados em grupos de controle e intervenção (n = 200 por grupo). No grupo controle, apenas os cuidados de enfermagem de rotina foram realizados após a alta. No grupo de intervenção, foi realizada por meio da aplicação web. Os pacientes dos dois grupos foram comparados em termos de recuperação funcional (escore de quadril de Harris), escore de qualidade de vida (MOS SF-36) e atividades de vida diária (índice de Barthel) 3 e 6 meses após a alta. A aplicação/app orienta os pacientes para o domínio do conhecimento correto da doença e métodos de exercícios de reabilitação, promove a recuperação da função articular, melhora a atividade da vida diária, eleva a qualidade de vida e atende a necessidade de manejo a longo prazo. Os especialistas em enfermagem podem observar continuamente o exercício funcional do paciente após a alta e resolver prontamente o problema para o paciente. Harris hip score; mean (SD): 92.7 (3.7) vs. 86.6 (4.6), p < 0.001 – MOS SF-36; mean (SD): 119.0 (10.5) vs. 112.3 (97.2), p < 0.001 – Activities of daily living (IB); mean (SD): 93.9 (4.7) vs. 88.9 (5.8), p < 0.001 O programa/plataforma orienta os pacientes para o domínio do conhecimento, acerca dos cuidados de saúde e exercícios de reabilitação, promove a recuperação da função articular, melhora a atividade da vida diária (AVDs), eleva a qualidade de vida e atende a necessidade dos cuidados de enfermagem de reabilitação nos doentes submetidos a cirurgia por artroplastia total da anca e joelho. Jie Wang1 | Yahui Tong1 | Yingqing Jiang1 | Hongxia Zhu1 | Hui Gao1 |Rong Wei2 | Xianfeng Que2 | Luoluo Gao3

Medical Center, EUA

Clinical outcomes of remote asynchronous telerehabilitation are equivalent to traditional therapy following total knee arthroplasty: A randomized control study Os desfechos clínicos da TR assíncrona remota são equivalentes à terapia tradicional após a artroplastia total do joelho: Um estudo de controle randomizado

Objetivo de estudo

Avaliar se os ganhos clinicos da

Permanente

Kaiser

The effectiveness of extended care based on Internet and home care platform for orthopaedics after hip replacement surgery in China

Oakland

TR assíncrona/remota é equivalente à reabilitação tradicional após a

artroplastia total do joelho. Desenho do Estudo Participantes,

tipo

RCT; e

número Intervenções

fenómenos

interesse

Resultados

Conclusão

Autores

Um grupo intervenção GI(n =14) e um grupo controle GC (n=15); pacientes com TKR. Média de idade de 62,9 anos no grupo de intervenção e 63,6 anos no grupo controle. Todos tiveram uma consulta preoperatória, após a cirurgia, após a alta tiveram visitação domiciliar por enfermeiro, tiveram 2 semanas reabilitação convencional. Após as 2 semanas foram randomizados em 2 grupos GI e GC. No GI usaram um programa/software baseada em vídeo assíncroníncro/diferido num ipod/smartphone/dispositivo móvel. O programa com23 vídeos ilustrando os mesmos exercícios ensinados no ambulatório. Os vídeos tinham menos de três minutos de duração, narrados por um terapeuta em inglês e tinham instruções na tela baseadas em texto. Os videos eram enviados e após a visualização estes responderiam com gravações de si mesmos completando seus exercícios. O instrutor foi notificado, analisou o vídeo, comparou o progresso do paciente com os vídeos anteriores e fez os comentários necessários. Embora os tipos de exercícios recomendados para cada grupo de pacientes fossem os mesmos, o tipo, a quantidade e a frequência dos exercícios eram sempre personalizados de acordo com as necessidades de cada paciente com base em sua recuperação. Avaliação foi realizada antes e 3 meses após a cirurgia a todos os participantes. - KOOS (change); mean (SD): Physical Functioning Short Form: -17.6 (17.2) vs. -17.3 (14.2), p =0.40 - VAS for pain score (change); mean (SD): -3.4 (2.7) vs. -4.0 (3.2), p =0.35 - Duração dos exercícios (minutos); média: 47 vs. 60 - Número de pessoas que necessitaram de visitas adicionais presenciais (%): GI 3 (29%) vs. GC 4 (20%) - Número total de idas/visitas à fisioterapia para visitas presenciais: 17 vs. 31 Número total de idas/visitas à fisioterapia para visitas em grupo: 3 vs. 66 Não houve diferenças estatisticamente significativas em qualquer resultado clínico entre grupos. A satisfação com o atendimento foi equivalente entre os grupos. A utilização geral dos recursos hospitalares foi 60% menos do que para o grupo tradicional. SA Bini, MD1 and J Mahajan, MD

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

REVISÃO SISTEMÁTICA: Pino H., Jesus S., Araújo N. (2022) TELEREABILITATION IN RECOVERY AFTER ORTHOPEDIC SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 59 83

(24)

Objetivo de estudo

Desenho do Estudo Participantes, tipo número Intervenções fenómenos interesse

Resultados

Conclusão

Autores

ou de

In-Home Telerehabilitation Compared with Faceto-Face Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty A Noninferiority Randomized Controlled Trial TR em casa em comparação com reabilitação face a face após artroplastia total do joelho Um ensaio controlado randomizado não inferioridade determinar se um programa de telerreabilitação domiciliar não é clinicamente inferior a uma abordagem de visita domiciliar face a face (tratamento padrão) após a alta hospitalar de pacientes após uma artroplastia total do joelho. RCT; eight hospitals in three Quebec regions in Canada. 205 pacientes submetidos a ATJ foram randomizados antes da alta hospitalar para o grupo de intervenção (GI) (n = 98) de telerreabilitação ou o grupo de controle (GC) (n = 100) visita domiciliar convencional. Interação em tempo real com um fisioterapeuta através de um sistema de videoconferência baseado na Internet. controladas por médicos e software dedicado que permite a interação de áudio e vídeo bidirecional em tempo real pela Internet O programa tem a duração de 8 semanas. A duração e a intensidade das sessões foram padronizadas (16 sessões de 45-60 minutos) e com base nas recomendações dos especialistas. Os exercícios supervisionados foram fornecidos por fisioterapeuta treinado durante um período de aproximadamente 30 minutos (por exemplo, mobilidade, fortalecimento, função, exercícios de equilíbrio) A intensidade e o nível de dificuldade dos exercícios foram aumentando de acordo com a tolerância e necessidades de cada paciente Avaliação antes e depois do exercício (por exemplo, entrevista estruturada, observação) Prescrição de exercícios em casa para realizar em dias sem sessões supervisionadas, e conselhos sobre controle da dor, ajudas para caminhada , e o retorno às atividades tempo de vídeo bidirecional e interação de áudio durante tele Internet Mean age of 65 (SD 8) years in intervention group and 67 (SD 8) years in control group. Measurements before and after (2- and 4-month) discharge. – KOOS (change); % (SD), MD (95% CI): _ Symptoms: 74.8 (1.5) vs. 71.9 (1.5), _2.6 (_7.0, 1.8) _ Pain: 80.1 (1.4) vs. 78.1 (1.4),m_1.8 (_6.2, 2.5) _ Activities of daily living: 85.7 (1.3) vs. 84.2 (1.3), _0.8 (_4.7, 3.0) _ Sports and recreational activities: 30.9 (2.0) vs. 29.8 (1.9), _1.9 (_8.8, 5.0) _ Quality of life: 69.5 (1.9) vs. 69.0 (1.9), _0.4 (_6.8, 6.1) – WOMAC Index (change); % (SD) _ Pain: 84.0 (1.4) vs. 82.8 (1.4), _0.7 (_4.8, 3.4) Stiffness: 71.0 (2.0) vs. 72.1(1.9), 0.7 (5.2, 6.5) Function: 84.9 (1.3) vs. 83.9(1.3), 0.4 (4.3, 3.4) Total: 83.5 (1.3) vs. 82.6 (1.3), 0.1 (3.9, 3.7) – ROM flexion (change); deg (SD), MD (95% CI): 111.5 (1.0) vs. 112.4 (1.0), 1.1 (2.1, 4.3) – ROM extension (change); deg (SD), MD (95% CI): 3.6 (0.4) vs. 3.4 (0.4), 0.01 (1.0, 1.0) – 6 minute walk test (change); m (SD), MD (95% CI): 407.5 (6.0) vs. 396.3 (5.9), 7.4 (27.8, 13.1) – Timed stair test (change); (SD), MD (95% CI): 26.6 (1.4) vs. 29.9 (1.3), 1.2 (4.8, 2.4) Os resultados demonstraram a não inferioridade da telerreabilitação domiciliar e apóiam seu uso como um método eficaz alternativa à prestação de serviço face to face após a alta hospitalar de pacientes após artroplastia total do joelho. Helene Moffet, PT, PhD, Michel Tousignant, PT, PhD, Sylvie Nadeau, PT, PhD, Chantal Merette, PhD, Patrick Boissy, PhD, Helene Corriveau, PT, PhD, Francxois Marquis, MD, Francxois Cabana, MD, Pierre Ranger, MD, Étienne L. Belzile, MD, and Ronald Dimentberg, MD

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-5

REVISÃO SISTEMÁTICA: Pino H., Jesus S., Araújo N. (2022) TELEREABILITATION IN RECOVERY AFTER ORTHOPEDIC SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 59 83

(25)

Quebec

Cost Analysis of In-Home Telerehabilitation for Post-Knee Arthroplasty

Canadá

Objetivo de estudo Desenho do Estudo Participantes, tipo e número Intervenções

fenómenos

interesse

Resultados

Conclusão

analisar e comparar os custos reais de dois métodos de entrega de serviço: telerreabilitação domiciliar e visitas domiciliares convencionais. RCT estudo multicêntrico randomizado controlado (RCT) sobre telerreabilitação para ATJ e envolveu 197 pacientes pós-ATJ (GI=97 GC=100). Duas vezes por semana durante 8 semanas, os participantes receberam fisioterapia supervisionada por meio de dois métodos de entrega, dependendo da alocação do grupo de estudo: telerreabilitação domiciliar (TELE) e reabilitação por visita domiciliar (VISIT). Os pacientes foram recrutados em oito hospitais da província de Quebec, Canadá. A intervenção em grupo TELE foi realizada por videoconferência pela Internet de alta velocidade. O grupo VISIT recebeu a mesma intervenção em casa. Foram calculados os custos relacionados com a entrega dos dois serviços (TELE e VISIT). O custo médio de uma única sessão foi Can $ 93,08 para o grupo VISIT (SD $ 35,70) e $ 80,99 para o grupo TELE (SD $ 26,60). Ao comparar os dois grupos, a análise de custo total real mostrou um diferencial de custo a favor do grupo TELE (TELE menos VISITA: - $ 263, IC de 95% - $ 382 a - $ 143). No entanto, quando a casa do paciente estava localizada a menos de 30 km de ida e volta do centro de saúde, a diferença nos custos entre os tratamentos TELE e VISIT não foi significativa (P = 0,25, 0,26 e 0,11 os estratos <10, 10-19 e 20-29 km, respectivamente). O custo dos tratamentos TELE foi menor do que os tratamentos VISIT quando o a distância foi de 30 km ou mais (30-49 km: $ 81 <$ 103, P = 0,002; ≥50 km: $ 90 <$ 152, P <0,001). O custo de uma única sessão de telerreabilitação domiciliar em comparação com a reabilitação por visita domiciliar convencional foi menor ou quase o mesmo, dependendo da distância entre a casa do paciente e o centro de saúde. Sob as condições controladas de um RCT, um diferencial de custo favorável foi observado quando o paciente estava a mais de 30 km do provedor. As partes interessadas e planejadores do programa podem usar esses dados para orientar as decisões sobre a introdução da telerreabilitação como um novo serviço em sua clínica.

Os resultados obtidos para a eficácia demonstraram a não inferioridade da telerehabilitação interna e apoiam a sua utilização como uma alternativa eficaz à prestação de serviço presencial para doentes com TKA após a alta hospitalar Autores

Michel Tousignant1,2, PT, PhD; Hélène Moffet3,4, PhD; Sylvie Nadeau5,6, PhD; Chantal Mérette3,7, PhD; Patrick Boissy1,2, PhD; Hélène Corriveau1,2, PT, PhD; François Marquis3,8, MD; François Cabana2,9, MD; Pierre Ranger5,6,10, MD; Étienne L Belzile3,8, MD; Ronald Dimentberg11,12, MD

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Afonso C., et al. (2022) Anxiety management on a person in palliative care: a case study, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 84 - 97 ARTIGO ORIGINAL: Afonso C., et al. (2022) Anxiety management on a person in palliative care: a case study, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 84 - 97

 ARTIGO ORIGINAL

Gestão da ansiedade numa pessoa em cuidados paliativos: um estudo caso Anxiety management on a person in palliative care: a case study Manejo de la ansiedad en una persona en cuidados paliativos: un estudio de caso Catarina Afonso1 Dora Domingues2 Rita Alves 3 Lídia Moutinho 4, Olga Valentim 5

1.Doutoranda em Enfermagem, Mestre em Enfermagem de Saúde Comunitária, Investigadora integrada na ui&de, Coordenadora da Unidade de Cuidados à Comunidade Dr. Arnaldo Sam+aio no Agrupamento de Centros de Saúde Pinhal Litoral 2.RN Enfermeira na Unidade de Internamento de Doentes de Evolução Prolongada em Psiquiatria do CHL 3. RN Enfermeira na USF Condestável, ACES Pinhal Litoral 4. Doutora em Enfermagem, Mestre em Terapias Cognitivo-Comportamentais; Professora Adjunta no Instituto Politécnico de Leiria, Escola Superior de Saúde; Enfermeira Especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica na Unidade de Alcoologia do Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa, Portugal. Investigadora integrada no CINTESIS. 5. Doutora em Enfermagem, Mestre em Terapias Cognitivo-Comportamentais; Professora Adjunta no Instituto Politécnico de Leiria, Escola Superior de Saúde; Enfermeira Especialista em Saúde Mental e Psiquiátrica na Unidade de Desabituação das Taipas; Lisboa, Portugal. Investigadora integrada no CINTESIS, grupo NursID.

Corresponding Author: ciafonso@arscentro.min-saude.pt

Resumo: Contexto: O estudo desenvolve-se no contexto das intervenções do enfermeiro especialista em enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (EESMP) na pessoa com ansiedade associada ao diagnostico recente de Adenocarcinoma do Pulmão acompanhada pela Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP). Objetivo: Identificar as intervenções de enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (SMP), na gestão da ansiedade numa pessoa em Cuidados Paliativos. Metodologia: Recorreu-se à metodologia de estudo de caso retrospetivo de uma mulher, na gestão da ansiedade associado ao diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar com metastização ganglionar seguida pela Equipa comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos. Resultados: Perante a evidência de ansiedade face à morte foram realizadas intervenções de enfermagem de SMP promotoras de esperança através da construção de narrativa de história de vida, centradas na pessoa com envolvimento do cuidador familiar. As intervenções de enfermagem de SMP manifestaram-se na redução da ansiedade, bem como na tranquilização do cuidador familiar em relação ao processo de luto e ao fim de vida da pessoa alvo de cuidados. Conclusões: As intervenções dos ESMP em utentes seguidos pelas ECSCP são importantes na gestão da ansiedade e ajudam os utentes e cuidadores a alcançar segurança interpessoal e um sentido de bem-estar. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-6

ARTIGO ORIGINAL: Afonso C., et al. (2022) Anxiety management on a person in palliative care: a case study, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 84 - 97 Palavras-Chave: Ansiedade, Saúde Mental, Cuidados de Enfermagem, Diagnósticos de Enfermagem

Abstract Context: The study is developed in the context of the interventions of the nurse specialist in Mental Health and Psychiatric Nursing (EESMP), in the person with anxiety, associated with a recent diagnosis of Lung Adenocarcinoma, accompanied by the Community Support Team in Palliative Care (ECSCP). Objective: To identify Mental Health and Psychiatric (SMP) nursing interventions in the management of anxiety in a person in Palliative Care. Methodology: We used the methodology of a retrospective case study of a woman, in the management of anxiety associated with the diagnosis of pulmonary adenocarcinoma with lymph node metastasis, followed by the Community Support Team in Palliative Care. Results: In view of the evidence of anxiety in the face of death, SMP nursing interventions that promote hope were carried out through the construction of a life story narrative, centered on the person with the involvement of the family caregiver. The SMP nursing interventions were manifested in the reduction of anxiety, as well as in the reassurance of the family caregiver regarding the grieving process and the end of life of the person receiving care. Conclusions: ESMP interventions in clients followed by ECSCPs are important in managing anxiety and help clients and caregivers to achieve interpersonal safety and a sense of well-being. Key Words: Anxiety Disorders, Mental Health, Nursing Care, Nursing Diagnosis

INTRODUÇÃO Pretende-se realizar um estudo de caso de uma pessoa com os diagnósticos de perturbação de ansiedade e de adenocarcinoma do pulmão com metastização ganglionar, descrevendo o exame objetivo, o exame mental, os diagnósticos de enfermagem (de acordo terminologia padronizada, CIPE®, versão 2019 (International Council of Nurses [ICN], 2021) e por fim o Plano de Cuidados com as respetivas intervenções de enfermagem. De acordo com o estudo World Mental Health Initiative, promovido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e realizado em 2013, a prevalência das perturbações de ansiedade em Portugal, é a terceira mais elevada num conjunto de 30 países analisados, com uma prevalência de 17% (Conselho Nacional de Saúde [CNS], 2019). Em Portugal, no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), o Plano Nacional de Saúde Mental (PNSM) (2017) preconiza melhorar a acessibilidade dos utentes e a qualidade de tratamento das pessoas com perturbações de ansiedade, incentiva a articulação dos cuidados especializados de saúde mental com os CSP (Direção Geral de Saúde [DGS], 2020). A ICN (2017) define ansiedade como uma emoção negativa caracterizada por sentimentos de ameaça, perigo ou angústia que tem um papel adaptativo e protetor face a ameaças reais ou imaginadas da pessoa. A ansiedade é um sinal de alerta que potencia na pessoa medidas para lidar com a ameaça percebida (Sequeira & Sampaio, 2020). A experiência da ansiedade JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-6

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acompanha-se de um sentimento vago de desconforto e temor, é correspondente a um mecanismo adaptativo de resposta a ameaças, que causam stresse, e que acompanham a atividade do sistema nervoso simpático, sistema responsável para preparar o organismo para situações de stresse e emergências que requerem uma ação rápida e um grande esforço (Bateman, Brown, & Pedder, 2003; Mackay, 2009; Sequeira & Sampaio, 2020; Townsend, 2011). A intervenção de enfermagem no âmbito da Saúde Mental em CSP pode ser baseada no Modelo Psicodinâmico na perspetiva da Teoria das Relações Interpessoais, desenvolvida por Peplau. A visão da enfermagem pelos olhos de Peplau apresenta-se como um instrumento educativo, uma força que visa promover a maturidade e o avanço de uma vida criativa, construtiva, produtiva, pessoal e comunitária (Peplau,1997). Peplau acreditava que os enfermeiros eram a chave no desenvolvimento da relação terapêutica, a sua convicção centrava-se na interação com a pessoa baseada no respeito, empatia e aceitação. A descrição da estrutura da relação é edificada na confiança e na mediação com a pessoa na identificação dos problemas, no acompanhamento do trabalho da pessoa com os problemas e por fim, na facilitação do termino do processo conjunto (Peplau,1997). O Modelo de Intervenção de Peplau transcende a especialidade de Saúde mental, e expande-se no exercício da profissão, na ciência e na prática de cuidados. Na verdade, a visão de Peplau faz sobressair a relação enfermeiro-utente como promotora de crescimento pessoal (Peplau,1997). As classificações de diagnósticos de enfermagem representam para os enfermeiros uma ferramenta no processo de decisão clínica. A inclusão do diagnóstico de enfermagem death anxiety (00147) na classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA International, em 1998, foi justificada pela necessidade de definir e descrever cuidados específicos a pessoas que lidam com o processo de morrer (AbreuFigueiredo, Sá, Lourenço & Almeida, 2019). Ao nível do potencial terapêutico os diagnósticos de Enfermagem elaborados de acordo com a linguagem classificada da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem® (CIPE®) é uma forma de obter indicadores de resultado em Enfermagem mais positivos (Ordem dos Enfermeiros, 2018). Os cuidados paliativos integram a clínica e são constituídos por um quadro teórico, com uma filosofia de cuidados clara e concisa. De destacar as quatro áreas chave na intervenção dos cuidados paliativos controlo de sintomas, apoio à família, comunicação e trabalho em equipa. Esta organização de pensamento, embora tenha nascido no seio do movimento dos cuidados paliativos, é hoje transversal na prática de cuidados, aplicando-se a uma forma de estar na intervenção com e para a pessoa doente (International Assotiation for Hospice and Paliative

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Care [IAHPC], 2018). A ansiedade em processos de fim de vida é descrita na literatura (AbreuFigueiredo, Sá, Lourenço & Almeida, 2019), no entanto o impacto da intervenção do enfermeiro de SMP enquanto promotor de redução de ansiedade e co-construtor de caminhos de esperança está por desocultar. METODOLOGIA Recorreu-se à metodologia de estudo de caso de uma mulher, Maria, com o diagnóstico de enfermagem de ansiedade moderada (CIPE, versão 2019; ICN, 2021). Maria tem uma perturbação de ansiedade associada a um diagnóstico recente de adenocarcinoma pulmonar com metastização ganglionar. Maria é acompanhada por uma Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos. Este caso reporta a 2018 e o processo de acompanhamento decorreu no período de um mês. Para a realização do estudo de caso foi solicitado o consentimento livre e esclarecido para uso de dados, tendo sido cumpridos os princípios éticos da Declaração de Helsínquia e da Convenção de Oviedo. Para garantir a sua privacidade e confidencialidade da informação o nome da utente utilizado, bem como dos familiares é fictício. Foram salvaguardados os princípios éticos que regem a profissão de Enfermagem. Apresentação do Caso em estudo História de Vida: Maria tem 57 anos, caucasiana, natural e residente na periferia de Lisboa, é ajudante familiar numa Instituição Particular de Solidariedade Social (IPSS) de apoio a idosos, é divorciada há 17 anos e teve um filho fruto desse relacionamento, com quem vive. O filho tem 18 anos e tem deficiência motora. O pai do filho abandonou-a, após o divórcio, embora a tenha voltado a contatar mais tarde e acompanhado a educação do filho. Maria seguiu a sua vida com apoio de dois irmãos com quem tem muita proximidade e lhe dão muito apoio. Os pais tinham vergonha de Maria ser divorciada, motivo pelo qual o seu relacionamento com eles era distante. Os pais faleceram e embora tenham sido uma perda significativa, Maria manteve o seu percurso de estabilidade. O dia a dia de Maria gira entre o trabalho e o cuidar do filho. Pouco tempo sobra para si. No entanto, sabe que precisa de rotinas para se equilibrar para não ter crises de ansiedade. Por isso para se libertar do stresse, caminha sempre que pode (evitando os transportes públicos), lê antes de dormir e faz meditação. É Católica (“não praticante” sic) Maria descreve uma infância feliz, embora com evidência de períodos de ansiedade associada ao percurso escolar. O primeiro episódio de ansiedade que se recorda aconteceu aos 16 anos antes de um momento de avaliação, apresentou na altura, agitação ou sensação de nervosismo, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular, alterações do sono, preocupação excessiva. Os sintomas começaram a ser mais frequentes, com implicações na assiduidade e no cumprimento dos momentos de avaliação, o que levou JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-6

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à repetição de 2 anos escolares, tendo abandonado os estudos no fim do 9º ano. Aos 18 anos começou a trabalhar como ajudante familiar num lar de idosos. Os períodos de ansiedade estabilizaram até ter uma colega de trabalho com quem tinha dificuldade em se relacionar. Nessa altura procurou ajuda numa consulta de psiquiatria e foi-lhe diagnosticado perturbação de ansiedade tendo sido medicada com Imipramida 10mg. Mantém acompanhamento desde os 20 anos tendo-se mantido estável, apenas com uma agudização após o nascimento do filho por redução da terapêutica. Em junho de 2017 por um quadro de anorexia marcada com perda ponderal de 10Kg e um cansaço fácil com marcado compromisso de realização de atividades de vida diária recorreu ao Serviço de Urgência (SU) da área de residência. Realizou exames complementares de diagnóstico e foi-lhe diagnosticado um adenocarcinoma pulmonar com metastização ganglionar. Maria esteve internada dois meses. Durante esse período o filho ficou com o pai. Dada a progressão clínica iniciou quimioterapia sem efeito. O caso foi discutido em reunião terapêutica e decidiu-se encaminhar para uma Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos da área de residência. A colheita de dados decorreu num momento de tranquilidade, a casa estava em silêncio, apenas se ouvia o barulho da botija de oxigénio. Maria estava deitada, de olhar risonho convidou-me a sentar na cama. Maria narrou o seu percurso de vida, o que fazia, a sua relação com o filho e com o trabalho. Descreveu como ficou doente “Tudo mudou recentemente deixei de ter força, eu sabia que algo não estava bem, não podia ser só uma gripe.” (sic). Conduzia a identificar momentos de mudança. “Quando fiquei internada tive de partilhar, o meu filho teve de ficar com o pai. Sabe…, isso tranquiliza-me sei que eles se aproximaram e isso foi bom.” (sic). Falámos do significado que talvez tudo isso tivesse. “Bem eu não sei o que me espera, sei que tenho medo de morrer e deixar o meu filho. Não gosto de me ver, estou com um ar de morte. Mas, creio que Deus irá proteger o meu menino e eu talvez fique bem. Gostava de ficar aqui em casa, não sei se será possível, mas gostava. Todos estão nervosos, nem me deixam dormir. As minhas irmãs passam a noite a vigiar a minha respiração. Gostava de ter mais tranquilidade.” (sic). Revelou que na última consulta de oncologia fez Rx tórax que revelou área de metastização pulmonar extensa. O oncologista comunicou-lhe a progressão da doença. “Eu já imaginava, eu andava tão cansada. Mas agora penso como vai ser a minha morte. Como vai ser a minha morte? Tenho medo de sofrer. Chega a noite e não durmo, tenho medo de morrer. Tenho medo de morrer. Tenho medo de deixar o meu filho. Ajude-me, diga como vai ser.” (sic). A cuidadora familiar, a irmã de Maria, mostra preocupação face à ansiedade de Maria “ela está tão nervosa que não dorme, e eu não sei o que fazer. Estou a ficar cansada, não é dela, mas eu também não consigo descansar” (sic). Ansiedade, Foco de Atenção de Enfermagem JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-6

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Na perturbação de ansiedade segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), Maria, apresenta os seguintes critérios: ansiedade e preocupações face à morte, agitação ou sensação de nervosismo ou tensão, cansaço fácil, dificuldade de concentração, irritabilidade, tensão muscular e alterações do sono. De acordo com os critérios estabelecidos foi identificado o diagnóstico de enfermagem ansiedade

(CIPE, versão 2019; ICN, 2021), associado ao diagnóstico médico de adenocarcinoma do pulmão e medo de morrer. Terapêutica atual, sertralina 20mg/dia há 1mês e alprazolam em SOS, Maria, reconhece alguma melhoria desde que faz a terapêutica. Avaliação Objetiva Exame Físico: Maria está asténica e com evidente emagrecimento (48Kg, pesava há dois meses 65Kg). Pele e mucosas descoradas sem perdas hemáticas aparentes. Eupneica em repouso, mas com cansaço fácil a médios esforços. Cumpre oxigénio por óculos nasais a 2l/min.. Permanece grande parte do tempo em repouso no leito. Necessita de ajuda total na Higiene e no Vestir/Despir, relativamente à atividade de alimentar e beber necessita de ajuda parcial. Quanto à eliminação tem controle de esfíncteres. Tem fralda de proteção, mas faz pequenas deslocações em cadeira de rodas à casa de banho para eliminação, tem um padrão intestinal regular diário. No que se refere à alimentação há a evidência de apetite diminuído com tolerância a pequenas refeições, sem disfagia. O padrão de sono, anteriormente com um padrão contínuo de 7h diárias após deitar o filho, apresenta-se alterado. Atualmente, dorme por pequenos períodos durante o dia, mais de tarde com insónia inicial à noite (refere ter medo de morrer!). Segundo a irmã demora 2 a 3 h a adormecer. “Fico com a sensação que ela adormece por exaustão” (sic). Exame do Estado Mental: Aspeto, atitude e atividade: Maria é uma mulher com idade aparente semelhante à real. Aspeto pouco cuidado. Dentição completa. Cabelo de cor natural penteado, mas pouco arranjado. Unhas roídas, biótipo endomórfico. Vestuário limpo e adequado à estação do ano atual. Usa uma echarpe para aquecimento/conforto, sem brincos ou outros acessórios. Com expressividade facial, e contacto ocular fácil, cruza o olhar com o do enfermeiro. Vígil, e orientada, no tempo, espaço, auto e alopsiquicamente, refere alguma dificuldade em concentrar-se especialmente na tomada de decisão face ao futuro do filho. É possível captar e manter a sua atenção, por alguns períodos, verbaliza períodos de irritabilidade a agitação emocional, refere sentir ser um peso muito grande para os irmãos cuidadores, nomeadamente a irmã, e sente que estes andam exaustos. Aparenta alterações a nível da concentração, tentando, contudo, colaborar em todo o processo inerente às entrevistas realizadas que são breves, com grandes períodos de silêncio. Nestes momentos

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de contacto, a Maria permanece deitada com motricidade lentificada pelo cansaço fácil, apresenta movimentos repetidos com os dedos das mãos. Humor e emoções triste/angustiado nos contactos iniciais, apresenta e verbaliza manifestações de ansiedade. Emoções congruentes com o humor, emoções de ansiedade cognitiva e motora, associada à preocupação (com a aproximação da morte, com a sobrecarga para os cuidadores). Discurso e linguagem fluído, lógico e coerente de acordo com a literacia, com períodos de pausas (enquanto fala reflete no que está a dizer). Pensamento: curso lentificado, forma circunstancial e vago por períodos; perceção sem alterações; conteúdo crenças e ideias sobrevalorizadas em relação ao não merecimento da dedicação dos irmãos. Memória: refere esquecer-se frequentemente de fazer a medicação para a ansiedade. Funções biológicas vitais apresenta insónia inicial. Insight e juízo crítico: sem alterações. A doente reconhece que está doente “eu sei que vou morrer, mas tenho muito medo. À noite quando fecho os olhos penso sempre que será a minha última noite” sic Maria afirma que precisa de ajuda, reconhecendo-se ansiosa e com medo face à morte, refere que será bom para si própria colaborar com os profissionais de saúde nos cuidados que lhe são prestados, participando ativamente no delinear de estratégias e objetivos, mostrando-se disponível para a intervenção. Genograma e Ecomapa: O Genograma e o Ecomapa constituem instrumentos para obter informações da constituição familiar e de todos os sistemas em envolvem a pessoa alvo de cuidados (Agostinho, 2007; Muniz & Eisenstein, 2009). São retratos gráficos da história e do padrão familiar, que identificam a estrutura básica, o funcionamento e os relacionamentos da família (Genograma) (Muniz & Eisenstein, 2009), bem como os sistemas em que a família/pessoa se inclui e as relações que estabelece com o meio envolvente, no fundo dá a imagem do sistema ecológico (Ecomapa) (Agostinho, 2007). No caso da fotografia de Maria (Figura 1), percebe-se a importância de centralizar a intervenção na própria, na irmã cuidadora familiar e no filho.

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Figura 1. Genograma e Ecomapa de Maria Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos

Instituto Português de Oncologia

IPSS Trabalho

Instituição CERCI

Plano Individual de Cuidados: Para Peplau o desenvolvimento da relação acontece no decorrer de quatro fases: orientação, identificação, exploração e resolução. As fases podemse sobrepor e inter-relacionar, variando a sua duração, à medida que o problema evolui para uma resolução. No decorrer destas fases a enfermeira assume vários papeis. Inicialmente é estranha, mas depois assume o papel de recurso ou instrumento para a pessoa, e mais tarde pode ter um papel de professora ou de consultora (Peplau,1997). A comunicação é um processo dinâmico e multidirecional de troca de informação que constitui uma ferramenta básica na relação com a família e a pessoa doente. Neste processo a palavra e a escuta são essenciais, o que toca na ideia de ser close listener (Charon, 2006), isto é escutar, o outro, estando atento à sua narrativa, indo ao seu encontro, descodificando-o. A construção do plano de cuidados decorre sob o olhar da enfermagem psicodinâmica, recorrendo aos diagnósticos de enfermagem, através da linguagem CIPE® (ICN, 2021) e com base no Padrão de Documentação Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica (Ordem dos Enfermeiros, 2018).

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-6

ARTIGO ORIGINAL: Afonso C., et al. (2022) Anxiety management on a person in palliative care: a case study, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 84 - 97

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-6

ARTIGO ORIGINAL: Afonso C., et al. (2022) Anxiety management on a person in palliative care: a case study, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 84 - 97

DISCUSSÃO O enfoque é no desenvolvimento das relações que é também um foco de atenção da prática de enfermagem em saúde mental e psiquiátrica. Os enfermeiros desenvolvem relações terapêuticas com as pessoas para as ajudar a generalizar a capacidade de interagir com sucesso com os outros. Deste modo, pretende-se contribuir, através da abordagem de um estudo de caso, num processo retrospetivo, para a reflexão do processo de cuidar da pessoa, desenvolvendo uma compreensão e intervenção terapêutica eficaz na promoção e proteção da saúde mental, na prevenção da doença mental, no tratamento e na reabilitação psicossocial num contexto de Cuidados Paliativos. Ao traduzir o caso e pôr por escrito a narrativa de Maria é ir ao encontro do modo de estar mais próximo da pessoa e melhor ver o mundo pelos seus olhos, sem perder de vista o olhar clínico. Invariavelmente, a narrativa conduz à leitura próxima “close reading” (Charon; 2006) permite uma aproximação do sentir do outro. Como diz Bochner “Quando a nossa história de vida é interrompida pela inevitabilidade da doença, somos confrontados com o propósito e o significado da vida e da morte. As racionalidades narrativas não são de forma alguma uma panaceia para as dificuldades da vida, mas reconhecem o sofrimento de maneiras que vão além da habilidade tradicional da biomedicina.” (Bochner, 2009, p.116). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-6

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Ao recorrer à narrativa de Maria vamos ao encontro do significado que atribui à vida e à aproximação da morte. A construção de sentido recorrendo à esperança poderia ser uma forma de intervir com Maria, sabendo que “(…) as pessoas com doença crónica, avançada e progressiva vivenciam um processo

transição

esperança

dinâmico,

com

vários

focos

nomeadamente, controlo de sintomas adequado de modo a não sofrerem, esperam uma morte serena e sem dor, esperam conforto e querem aproveitar o tempo que lhes resta e priorizam a qualidade sobre a quantidade de vida, num claro interesse de acrescentar vida aos dias” (Querido, 2016, p. 784). Por fim, o apelo do medo face ao sofrimento “tenho medo de sofrer”. Maria diz “Eu já imaginava, eu andava tão cansada. Mas agora penso como vai ser a minha morte. Tenho medo de sofrer. Ajude-me diga como vai ser.” Aqui encontramos o passado e o presente (agora), identifica-se a diferença entre a fantasia e o concreto/realidade. A vulnerabilidade da pessoa doente em fim de vida faz emergir questões éticas, relacionadas com a definição de planos terapêuticos, estratégias de intervenção, vontades do próprio e da família. Com este apelo Maria viaja do passado ao presente, com alguma projeção para o futuro. Para Peplau (1997), existem quatro estádios de desenvolvimento: aprender a contar com os outros (aprender a comunicar de várias formas com o cuidador primário de forma a ter as suas necessidades de conforto realizadas), aprender a adiar a satisfação (aprender a satisfação de agradar aos outros ao adiar a autogratificação), identificar-se a si próprio (aprender os papéis e comportamentos apropriados ao adquirir a capacidade de perceber as expectativas dos outros), desenvolver capacidades de participação (aprender as capacidades de se comprometer, competição e cooperação com os outros, estabelecer uma visão mais realista do mundo e sentimento de pertença). Neste caso Maria encontra-se a aprender a contar com os outros. Maria e os seus cuidadores receberam cuidados de enfermagem especializados em SMP assentes na relação terapêutica e neste processo terapêutico entreviu-se na gestão da ansiedade e no acompanhamento da evolução da sua situação clínica intervindo no seu processo adaptativo a um percurso de doença terminal. Foi neste processo terapêutico de desenvolvimento da relação entre a enfermeira e Maria, que desenvolveu um maior crescimento individual. No processo relacional, o enfermeiro de SMP foi facilitador da diminuição da insegurança e ansiedade,

convertendo-os

potencial

construtivo,

com

impacto

bilateral

desenvolvimento pessoal e profissional da enfermeira como da Maria (Franzoi et al, 2016). CONCLUSÃO E IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-6

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Os enfermeiros, os profissionais da relação com o outro, no encontro com a pessoa querem conhecer as suas histórias, explorar os eventos de vida como forma de estar em relação, crescem com as histórias que escutam e vivenciam, cruzam-nas, recontam-nas, tornam-se contadores de histórias. O estudo de caso parte por um contar de uma história, pelos olhos de quem o experienciou. Depois, há a escuta de quem não experienciou, mas compreende o léxico da história contada, e por fim há o momento da reflexão conjunta de todo um processo que acontece pelos olhos peritos de um conjunto. Com a realização deste estudo de caso espera-se ter contribuído para o desenvolvimento da realização de planos de cuidados com diagnósticos de enfermagem e intervenções associadas como instrumento metodológico e sistemático. Deste modo acredita-se que será um contributo para a melhoria dos padrões de qualidade no âmbito dos Cuidados em Saúde Mental em contexto de Cuidados Paliativos em Cuidados de Saúde Primários. Perspetiva-se que possa abrir caminho para futuros trabalhos em pessoas em contexto de Cuidados Paliativos com necessidades de intervenção em Saúde Mental. Maria faleceu ao fim de 1 mês da intervenção, no entanto, no decorre da intervenção manifestou satisfação com todo o apoio com evidência de redução da ansiedade. Os seus cuidadores, especialmente a irmã, mostraram-se apaziguados e acompanhados no processo de cuidado e no processo de morrer de Maia. Após o falecimento de Maria, aquando a visita de luto, a irmã, cuidadora familiar mostrou-se tranquila no seu processo de luto com concretização que a redução de ansiedade face à morte de Maria tinha tido impacto na sua tranquilidade e agora perante o seu processo estava a ser facilitador. A recolha de narrativas como estratégia resultou numa ferramenta de construção de sentido de vida face à ansiedade de Maria. Os efeitos de ganhos em saúde traduziram-se simultaneamente para a irmã, cuidadora familiar. A intervenção de enfermagem em SMP com foco na gestão da sobrecarga reverteu em tranquilidade e paz interior, tendo sido facilitadora para o seu processo de luto. Em suma, trabalhar a esperança, enquanto intervenção de enfermagem de SMP, em contexto de cuidados paliativos, constitui uma estratégia de coping, colocando-se o enfoque nas possibilidades do presente, preparando o futuro, assente na confiança, em objetivos realistas, reforçando a saúde mental e a redução da ansiedade (Querido, 2020). Este estudo de caso mostra que mesmo que o futuro constitua o fim de vida a intervenção de enfermagem de SMP faz diferença na construção de caminhos de esperança promotores de redução de ansiedade. REFERÊNCIAS BIBILOGRÁFICAS Abreu-Figueiredo, Rita Maria Sousa, Sá, Luís Octávio de, Lourenço, Tânia Marlene Gonçalves, & Almeida, Sandra Sofia Barbosa Pinto de. (2019). Ansiedade relacionada JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-6

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Afonso C., et al. (2022) Anxiety management on a person in palliative care: a case study, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 98 - 111 ARTIGO ORIGINAL: Afonso C., et al. (2022) Anxiety management on a person in palliative care: a case study, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 98 - 111

 ARTIGO ORIGINAL

Noites paliativas: relato de experiência de acadêmicos de enfermagem sobre projeto de extensão Palliative nights: experience report of nursing students on extension Project Noches paliativas: informe de experiencias de estudiantes de enfermería sobre proyecto de extensión Andrielly Cavalcante Fonseca¹; Ana Cláudia de Queiroz²; Monique Pereira da Silva³; Maria Aparecida Martins4; Maria Luiza Azevedo dos Reis5; Glenda Agra6. 1,2,3,4,5

Discente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité.

Enfermeira. Especialista em Cuidados Paliativos. Mestre e Doutora em Enfermagem. Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité.

Corresponding Author: andriellycavalcante11@gmail.com Resumo O cuidado paliativo é considerado uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes e suas famílias, que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida; previne e alivia o sofrimento através da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais. Diante do contexto atual da pandemia da COVID-19, houve a necessidade urgente de toda a sociedade se mobilizar e buscar se adaptar às exigências impostas pelos órgãos fiscalizadores da saúde e uma das soluções mais debatidas nesse contexto é a utilização de tecnologias digitais de comunicação e informação. Nesse sentido, o objetivo deste estudo é relatar a experiência de acadêmicos de enfermagem como membros voluntários do projeto de extensão Noites Paliativas. Trata-se de um relato de experiência de um projeto de extensão denominado “Noites Paliativas” desenvolvidos por estudantes voluntários e da coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos de uma universidade pública do estado da Paraíba. As palestras foram transmitidas via Youtube, sempre às quintas-feiras, no período noturno, durante o período de fevereiro a junho de 2021, com a participação de professores e/ou expertises nacionais e internacionais na área, com duração de 2 horas, cada, sob a orientação da coordenadora do projeto e participação do público. O projeto apresentou sete palestras: Apontamentos poéticos para o cuidado; História, filosofia e princípios dos cuidados paliativos; Comunicação e Cuidados Paliativos; Visão da constelação familiar sistêmica relacionada à eutanásia; Processo de morte e morrer; Luto e cuidados paliativos; O fim da vida e o papel das doulas da morte. Observou-se que um espaço de educação para cuidados paliativos é necessário e viável com tecnologias digitais de comunicação e informação, uma vez que os participantes se envolveram, interagiram, partilharam experiências e tiraram suas dúvidas pelo chat e sugeriram a continuidade do projeto. Palavras-chave: Cuidados Paliativos, Tanatologia, Educação à Distância. Abstracte: Palliative care is considered an approach that improves the quality of life of patients and their families, who face problems associated with life-threatening diseases; it prevents and alleviates suffering through early identification, correct assessment and treatment of pain and other physical, psychosocial and spiritual problems. Given the current context of the COVID-19 pandemic, there was an urgent need for the entire society to mobilize and seek to adapt to the requirements imposed by health inspection bodies and one of the most debated solutions in this context is the use of digital communication and information. In this sense, the aim of this study is to report the experience of nursing students as volunteer members of the Palliative Nights extension project. This is an experience report of an extension project called “Palliative Nights” developed by volunteer students and the coordinator of the Center for Studies and Research in Palliative Care of a public university in the state of Paraíba. The lectures were broadcast via Youtube, always on Thursdays, at night, from February to June 2021, with the participation of professors and/or national and international experts in the area, lasting 2 hours each, under the guidance of the project coordinator and JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-7

ARTIGO ORIGINAL: Afonso C., et al. (2022) Anxiety management on a person in palliative care: a case study, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 98 - 111 public participation. The project presented seven lectures: Poetic notes for care; History, philosophy and principles of palliative care; Communication and Palliative Care; View of the systemic family constellation related to euthanasia; Process of death and dying; Bereavement and palliative care; The end of life and the role of the doulas of death. It was observed that an education space for palliative care is necessary and viable with digital communication and information technologies, since the participants got involved, interacted, shared experiences and answered their doubts through the chat and suggested the continuation of the project. Keywords: Palliative Care, Tanatology, Distance Education.

INTRODUÇÃO

Em 2017, a Organização Mundial de Saúde revisou mais uma vez o conceito de cuidado paliativo e, a partir de então, é considerado “uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes (adultos e crianças) e suas famílias, que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida; previne e alivia o sofrimento através da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas, físicos, psicossociais e espirituais" (Who, 2017). No Brasil, a prática dos cuidados paliativos é recente, tendo seu início nos anos de 1980 com a consolidação de serviços pioneiros e a criação de outros também importantes a partir do ano 2000 (Brasil, 2018). Os cuidados paliativos requerem uma abordagem multiprofissional, na qual os profissionais de saúde têm um importante papel ao prover informações, aconselhamento e educação a pacientes, familiares e comunidade ao facilitar a continuidade do cuidado (Who, 2017). Em 2018, foi criada a Resolução nº 41 de 31 de outubro de 2018, que dispõe sobre as diretrizes para a organização dos cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito do Sistema Único de Saúde, que no seu Artigo 3, objetiva fomentar a instituição de disciplinas e conteúdos programáticos de cuidados paliativos no ensino de graduação e especialização dos profissionais de saúde; ofertar educação permanente em cuidados paliativos para os trabalhadores da saúde no SUS e promover a disseminação de informação sobre os cuidados paliativos na sociedade dentre outros (Brasil, 2018). O objetivo da Educação em Saúde não é o de informar para a saúde, mas de transformar saberes existentes. A prática educativa, nesse contexto, pretende desenvolver autonomia e responsabilidade dos profissionais, gestores e usuários no cuidado com a saúde, porém não mais pela imposição de um saber técnico-científico

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detido pelo profissional de saúde, mas sim pelo entorno relacional dos sujeitos envolvidos e compreensão da situação de saúde. Essa prática educativa é emancipatória e valoriza a comunicação dialógica, com vistas à construção de um saber sobre o processo de saúde-doença-cuidado que prepare as pessoas a definirem quais as estratégias mais adequadas para promover, manter e recuperar sua saúde (Souza & Jacobina, 2009). Entende-se que a Universidade Federal de Campina Grande se preocupa com a qualificação/formação profissional no intuito de integrar-se à comunidade paraibana e para isso sempre procurou articular-se com ensino, pesquisa e extensão, conforme a demanda e necessidades dos serviços de saúde. Diante do contexto atual da pandemia da COVID-19, houve a necessidade urgente de toda a sociedade se mobilizar e buscar se adaptar às mudanças ocorridas em todos os setores seja ele econômico, social e inclusive referente ao sistema educacional, que necessitou estabelecer uma nova perspectiva para conseguir se adaptar a esse novo aspecto social. Como uma forma de prevenir o contágio da doença nesse período anormal, a OMS orientou o distanciamento social entre as pessoas (Médici, Tatto & Leão, 2020). Diante dessa perspectiva, a sociedade tem buscado soluções para que a educação seja viável de outro jeito. Para isso, é importante a busca por novos métodos de ensino que permitam manter as orientações da OMS sobre o isolamento social. Uma das soluções mais debatidas nesse contexto é a utilização de tecnologias digitais de comunicação e informação (TDIC) (Médici, Tatto & Leão, 2020). É necessário considerar que a utilização de ferramentas tecnológicas é um mecanismo que permite a ampliação das atividades humanas em todas as esferas sociais, sobretudo na educação. Por essa razão, a opção de mais relevância nessa situação de pandemia, é a utilização de mecanismos presentes na Educação à Distância (EaD), como a utilização das TDIC, para atuar como meio de comunicação entre estudantes e docentes, possibilitando com que não exista interrupção nos estudos, permitindo a realização de um da tríade universitária ensino-pesquisaextensão (Médici, Tatto & Leão 2020). Nesse sentido, foi criado um projeto intitulado “Noites Paliativas” vinculado ao Núcleo de Estudos e Pesquisas de Cuidados Paliativos (NECUP) do Centro de Educação e

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Saúde da Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité – PB, durante o período de março a maio de 2021, com o objetivo de promover rodas de conversa de cunho educativo acerca de diversos temas envolvendo o contexto dos cuidados paliativos a fim de explorar, conscientizar e mostrar sua importância a toda comunidade. Nesta perspectiva, o objetivo deste estudo é relatar a experiência de acadêmicos de enfermagem como membros voluntários do projeto de extensão Noites Paliativas.

MÉTODO

Trata-se de um estudo do tipo relato de experiência, referente à vivência de estudantes voluntárias do Curso de Bacharelado em Enfermagem, vinculadas ao “Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos” (NECUP) da Universidade Federal de Campina Grande, Campus Cuité-PB. O relato de experiência é um tipo de estudo em que autores tentam descrever uma vivência ou experiência profissional considerada proveitosa e significativa para a área de atuação, de modo a gerar reflexões e discussões que irão contribuir para abertura de novos caminhos no campo do ensino e da pesquisa. Dessa forma, deve ser produzido de forma subjetiva e detalhada na 1ª pessoa (Grollmus & Tarrés, 2015). Com o objetivo disseminar conhecimentos e partilhar experiências na área dos Cuidados Paliativos e Tanatologia, o NECUP criou um projeto denominado “Noites Paliativas" para os acadêmicos e profissionais de saúde, por meio de palestras mensais denominadas “Noites Paliativas", que ocorreram em ambiente virtual. As palestras aconteciam às quintas-feiras, no período noturno, durante o período de fevereiro a junho de 2021, com a participação de professores e/ou expertises nacionais e internacionais na área e/ou colaborador do NECUP, com duração de 2 horas, cada, sob a orientação da coordenadora do projeto e participação do público. A equipe desenvolveu um plano de trabalho, com as seguintes atividades: 1) divulgação dos encontros pelas redes sociais; 2) inscrições dos participantes pela Plataforma Even; 3) criação do canal do You Tube do NECUP e plataforma StreamYard para a transmissão dos encontros; 4) criação de formulários de presença para serem preenchidos pelos participantes; 5) convite e recepção dos palestrantes; 6) condução dos encontros; 7) desenvolvimento de roteiro e ata dos encontros; 8) JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-7

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registro fotográfico ou prints screans dos encontros; 9) emissão dos certificados dos participantes de cada encontro. O projeto apresentou sete palestras, com eixo-temático escolhido pelo professor e/ou expertise convidado e/ou colaborador do NECUP, as quais serão descritas a seguir.

RELATO DE EXPERIÊNCIA

Encontro 1: Apontamentos poéticos para o cuidado O primeiro encontro teve como eixo-temático a filosofia de Emmanuel Levinàs, filósofo franco-lituano, que situa os alicerces de sua filosofia na relação entre o sujeito (o profissional da saúde) e o outro (o paciente), singulares, únicos e concretos. Trata-se de um ‘eu’ (profissional da saúde) e de ‘outrem’ (pacientes em cuidados paliativos) que estão situados no tempo e no espaço e que vivem a relação e o encontro movidos pelo caráter sensível do contato que os vincula (Almeida & Ribeiro Júnior, 2012, Almeida, 2013). O foco da palestra norteou-se na humanização da saúde concebida na perspectiva da sensibilidade, que remete à reflexão das atitudes do profissional da saúde em função da sua ocupação central com o sujeito que padece e que está vulnerável, isto é, com o cuidado com o corpo frágil e mortal do outro a partir do qual o profissional da saúde redefine o significado de sua vida pessoal e, consequentemente, de sua atividade laboral e de sua tarefa incansável de proteger, dignificar e respeitar a vida de outrem (Almeida & Ribeiro Júnior, 2012, Almeida, 2013).

Encontro 2: História, filosofia e princípios dos cuidados paliativos O segundo encontro teve como ênfase a história e os princípios sobre os cuidados paliativos. A palestrante trouxe conceitos sobre o tema e explanou sobre seus marcos históricos, filosóficos e os princípios dos cuidados paliativos, destacando a evolução e o reconhecimento da importância desta prática. Em 2017, a OMS revisou mais uma vez o conceito de cuidado paliativo e, a partir de então, é considerado uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes (adultos e crianças) e suas famílias, que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida; previne e alivia o sofrimento através da identificação precoce,

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avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas, físicos, psicossociais ou espirituais (OMS, 2017). Em 2020, profissionais de saúde do mundo redefiniram o conceito de cuidados paliativos a partir de um consenso e adotaram a definição de cuidados paliativos como cuidados holísticos ativos, ofertados a pessoas de todas as idades que se encontram em intenso sofrimento relacionado à saúde, proveniente de doença grave e ameaçadora de vida, especialmente aquelas que estão no final de vida. Os objetivos dos cuidados paliativos são, portanto, melhorar a qualidade de vida dos pacientes, de suas famílias e seus cuidadores (Radbruch et al., 2020). Em 2018, a Comissão Intergestores Tripartite (CIT), no uso de suas atribuições, criou a resolução nº 41 de 31 de outubro de 2018, que dispõe sobre as diretrizes para a organização dos cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados integrados, no âmbito do SUS e ressaltou, no seu parágrafo único, que toda pessoa afetada por uma doença que ameace a vida, seja aguda ou crônica, a partir desta condição é elegível para cuidados paliativos (Brasil, 2018). No que diz respeito à rede de atenção à saúde, os cuidados paliativos deverão ser ofertados em qualquer ponto desta rede, a saber: atenção básica, atenção domiciliar, atenção ambulatorial, urgência e emergência e atenção hospitalar. Outro aspecto merecedor de atenção desta resolução salienta que os especialistas em cuidados paliativos atuantes na rede de atenção à saúde poderão ser referência e potenciais matriciadores dos demais serviços da rede, podendo isso ser feito in loco ou por tecnologias de comunicação à distância (Brasil, 2018). Os cuidados paliativos requerem uma abordagem multiprofissional, na qual o enfermeiro tem um importante papel ao prover informações, aconselhamento e educação de pacientes, familiares e equipe de enfermagem e ao facilitar a continuidade do cuidado no hospital e em domicilio. Além disso, devido à sua proximidade com o paciente, tem uma posição privilegiada para monitorar, avaliar e tratar a dor e outros sintomas (Who, 2017). Encontro 3: Comunicação e Cuidados Paliativos O terceiro encontro teve como eixo-temático comunicação e cuidados paliativos e durante o encontro a palestrante relatou algumas experiências sobre a sua atuação profissional relacionada à comunicação interpessoal não verbal e verbal. Inclusive JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-7

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vale ressaltar que a palestrante tem alguns livros publicados sobre comunicação (Silva, 2015, Silva, 2016, Silva, 2002). A palestrante iniciou sua fala utilizando contação de história, que é um recurso narrativo utilizado como uma ligação que transita pelos afetivos, cognitivos e sociais do ser humano. O ato de contar histórias é considerado recurso social e coletivo, que se concretiza por meio da escuta afetiva e efetiva (Peres; Naves & Borges, 2018). A comunicação interpessoal é um processo complexo, que abrange a percepção, a compreensão e a transmissão de mensagens por parte de cada sujeito envolvido na interação. Os pacientes em cuidados paliativos desejam ser compreendidos como um ser que sofre e que possui conflitos internos e necessidades específicas. Para que estas necessidades sejam atendidas é fundamental que os profissionais de saúde resgatem a relação interpessoal empática e compassiva em suas condutas (Manual de Cuidados Paliativos ANCP, 2012, Galvão, Borges & Pinho, 2017). Todo o processo de comunicação é constituído por duas dimensões, a verbal e a não verbal. A comunicação verbal é aquela que ocorre por meio de palavras, com o objetivo de expressar um pensamento, elucidar um fato ou confirmar a compreensão de algo. Já a dimensão não verbal é constituída pela paralinguagem, cinésica e proxêmica, ou seja, gestos, entonação de voz, distância física e contato físico (Manual de Cuidados Paliativos, 2020). Em se tratando de comunicação de más notícias, a palestrante ressaltou que os profissionais de saúde precisam ser treinados técnica e cientificamente para atender às reais necessidades do momento em que for comunicada uma notícia difícil. Nesse sentido, mencionou o uso do protocolo SPIKES, que, sumariamente, apresenta as seguintes etapas: preparação para a comunicação (saber o quanto o paciente sabe e o quanto quer receber de informação e a escolha de um lugar adequado), comunicação em si (usar linguagem acessível, objetiva, demonstrando empatia) e seguimento (resumo da conversa, tirar dúvidas, planejar próximos passos).

Encontro 4: Visão da constelação familiar sistêmica relacionada à eutanásia O quarto encontro trouxe a visão da constelação familiar sistêmica relacionado à eutanásia como assunto da palestra. A convidada explanou sobre o que seria a constelação familiar utilizada na medicina veterinária para abordar o processo de

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morte animais de estimação e o luto dos tutores. Contudo, a palestrante abordou as experiências, vivências e a importância do movimento, para levar o conhecimento aos acadêmicos e aos profissionais de saúde. A constelação familiar é uma prática considerada terapêutica que busca resolver conflitos familiares que atravessam gerações, que pode ser feita em grupo ou individualmente. Durante a sessão são recriadas cenas que envolvam os sentimentos e sensações que o constelado sente sobre sua família. Trata-se de uma técnica subjetiva criada pelo teólogo, filósofo e pesquisador alemão Bert Hellinger (19252019) que leva em consideração conceitos energéticos e fenomenológicos e foi incorporada ao rol das práticas integrativas e complementares em saúde (Soares, 2020, Brasil, 2018). A constelação sistêmica voltada para os animais é um caminho integrativo que utiliza o método e permite identificar e correlacionar emaranhamentos que permeiam o sistema familiar e que podem refletir na saúde física, mental, emocional e espiritual dos animais e seus tutores levando a desequilíbrios (Soares, 2020). Frente ao exposto, o principal objetivo da palestra foi mostrar a importância dessa terapêutica associada aos animais e seus tutores, para assim fortalecer a conexão levando dignidade, conforto e autenticidade em seu processo de finitude, para que haja a ressignificação da morte do animal de estimação.

Encontro 5: Processo de morte e morrer O quinto encontro buscou refletir sobre a morte e o morrer. A morte é um dos fenômenos que mais traz questionamentos aos seres humanos e refletir sobre ela gera uma angústia existencial em torno da vulnerabilidade humana, dificuldade de pensamento sobre o próprio processo de morte e incerteza de como, onde e quando vai acontecer (Lima et al., 2017). A palestrante utilizou trechos de filmes, músicas, poesias como estratégias educativas de forma que pudesse ofertar um espaço dialógico e dinâmico, os quais pudessem desmistificar os tabus que envolvem a morte e o morrer. No que se refere aos cuidados paliativos, a palestrante ratificou que para morrer com dignidade é fundamental ter conhecimento da aproximação da morte; controle; intimidade e privacidade; conforto para sintomas incapacitantes; opção de escolha do

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local da morte; informação, esclarecimento, apoio emocional e espiritual; acesso aos cuidados paliativos; pessoas com quem compartilhar; acesso às Diretivas Antecipadas de Vontade; poder decisório para morrer sem impedimentos (Kovacs, 2018).

Encontro 6: Luto e cuidados paliativos Os cuidados paliativos e o luto estão intimamente interligados na área de Tanatologia, uma vez que um é objeto de ação do outro, sendo de grande importância correlacionálos para efetuar uma assistência de qualidade em todo o processo de finitude humana vivenciado pelo paciente e sua família, tendo em vista que, de acordo com as características contextuais e subjetivas, alguns indivíduos podem ser mais vulneráveis a sofrimento espiritual e psíquico que outros (Reis et al., 2021). Dessa forma, o penúltimo encontro teve como momento introdutório o agraciamento da música “Travessia” de Milton Santos, composto por trechos como “vou seguindo pela vida”, “eu não quero mais a morte”, “tenho muito o que viver”, “vou seguindo pela vida, me esquecendo de você”. Esse momento foi essencial para a recepção e acolhimento aos participantes, o que favoreceu a comunicação e expressão de sentimento mesmo em ambiente virtual. O luto é uma reação de resposta a um fato desestruturante, devido à quebra de laços afetivos, em que todos irão vivenciar alguma vez na vida, e reagir de diferentes maneiras (REIS et al., 2021). Neste encontro, foram contempladas as diversas teorias do luto, a saber: Teoria psicanalítica de Freud (Luto e Melancolia), Jonh Bowby (Teoria do apego), Parkes (Luto complicado), Pauline Boss (Luto ambíguo) e Lindemann (Luto antecipatório) (Dunkerr, 2019, Carnaúba, Pelizzari & Cunha, 2016). Diante disso, de maneira geral, foi possível compreender as diversas facetas e elaboração do processo e do trabalho do luto. A palestra foi finalizada por um momento de interação entre a palestrante e os participantes em que puderam honrar seus entes queridos por meio de frases descritas no chat da plataforma Youtube, mencionada entre os participantes como uma demonstração de amor, carinho, lembrança, afeto e saudades.

Encontro 7: O fim da vida e o papel das doulas da morte JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-7

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O último encontro teve como eixo-temático a finitude da vida e a importância das doulas da morte, que são profissionais da saúde ou não, autônomos ou vinculados a alguma instituição de saúde, que prestam um serviço a um paciente que esteja em cuidados paliativos (Trzeciak-Kerr, 2016, Fukuzawa & Kondo, 2017). A palestrante, que é enfermeira e doula da morte, destacou que existem curso de aperfeiçoamento e treinamento realizados por profissionais de saúde com um programa que contempla as particularidades do processo de morte e do morrer e luto. Também ressaltou que as doulas da morte desempenham algumas funções, dentre elas: assumem um papel de liderança desde a avaliação formalizada dos cuidados a serem realizados e registros de seus serviços, mantendo o paciente e a família informados sobre questões médicas, preocupações, dúvidas e escolhas e explicam sobre as condições clínicas do processo de morrer que serão vivenciadas pelo paciente; mantém um espaço compassivo; ajudam no planejamento do processo de morte e morrer (antes, durante e após a morte); ajudam na realização do testamento vital; realizam a mediação para que os desejos da pessoa que esteja morrendo sejam honrados; ajudam na aceitação/ pacificação do processo de morrer / significado à vida e à morte; dão apoio logístico e domiciliário; realizam os cuidados pós morte; ajudam na realização de rituais de despedida e ajudam na realização do funeral (TrzeciakKerr, 2016, Fukuzawa & Kondo, 2017). O encerramento do sétimo encontro foi marcado como a finalização do projeto e teve a participação de uma colaboradora externa, que é cantora e que presenteou a todos com voz e violão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dos encontros, observou-se que um espaço de educação para cuidados paliativos é necessário e viável com tecnologias digitais de comunicação e informação, uma vez que os participantes se envolveram, interagiram, partilharam experiências e tiraram suas dúvidas pelo chat e sugeriram a continuidade do projeto. As limitações do projeto estavam relacionadas à necessidade de adaptação à operacionalidade, uma vez que foi requerido o aprendizado necessário das tecnologias para uma comunicação efetiva entre membros do NECUP e os

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participantes. Afinal, a comunicação digital nunca foi tão importante quanto na atual circunstância para o desenvolvimento de ações. Como potencialidades, o projeto tende a crescer, trazendo pessoas de diversas áreas para dialogar de maneira plural e multidisciplinar. O projeto permite ampliar as ideias e não somente permanecer no ambiente acadêmico, sendo aberto ao público não universitário. A extensão universitária deve assumir sua responsabilidade com os diversos segmentos da sociedade, construindo novos caminhos para os projetos e ações junto à comunidade, com o uso das plataformas digitais, como forma de minimizar os impactos da pandemia na vida da população em todas as esferas. Portanto, este projeto tem o dever de buscar o novo e transformá-lo em conhecimento, mas esse conhecimento precisa ser divulgado e tornar-se útil para sociedade.

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Campens J., et al. (2022) Identifying subgroups of non-internet-users among community dwelling older people, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 112 ARTIGO ORIGINAL: Campens J., et al. (2022) 130 Identifying subgroups of non-internet-users among community dwelling older people, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 112 - 130

 ARTIGO ORIGINAL

Identifying subgroups of non-internet-users among community dwelling older people Identificação de não usuários de Internet nos idosos morando em casa Identificando no-usuarios de internet entre personas mayores viviendo en casas

Jorrit Campens ¹; Werner Schirmer ²; Anina Vercruyssen ³; Emily Verté 4; Nico De Witte 5 1

Faculty of Psychology and Educational Sciences, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium, School of Healthcare, HOGENT University of Applied Sciences and Arts, Ghent, Belgium, 2 TOR Research Group - Department of Sociology, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium, 3 Centre for Population, Family and Health (CPFH), Antwerp, Belgium, Faculty of Social Sciences, University of Antwerp, Antwerp, Belgium, 4 Department of Family Medicine and Population Health, University of Antwerp, Antwerp, Belgium, Department of Family Medicine and Chronic Care, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium, 5Faculty of Psychology and Educational Sciences, Faculty of Medicine, FRAILTY IN AGEING (FRIA) Research group, Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium School of Healthcare, HOGENT University of Applied Sciences and Arts, Ghent, Belgium

Corresponding Author: Jorrit.Campens@vub.be

Authors’ contribution statements The manuscript has been seen and approved by all authors, and all contributed to it significantly. Funding This study was funded by the Research Foundation – Flanders (FWO), SBO-project [S005221N]. Ethics approval This study was approved by the ethical committee of the Vrije Universiteit Brussel (B.U.N. 143201111521). Disclosure of potential conflicts of interest The authors have no relevant financial or non-financial interests to disclose.

Abstract Title: Identifying subgroups of non-internet-users among community dwelling older people

112 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

ARTIGO ORIGINAL: Campens J., et al. (2022) Identifying subgroups of non-internet-users among community dwelling older people, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 112 - 130 Objective: Internet use is increasing among all age groups. However, older people are less likely to adopt the internet. This study aims to examine the cumulative impact of sociodemographic variables enabling case finding of non-users among community dwelling older people. Methods: This study uses data from the Belgian Ageing Studies. The sample consists of 64,553 people aged 60 and older. Age, gender, marital status, education, monthly household income and internet use are included. Logistic regression analyses and CHAID-analyses are performed to determine the impact of sociodemographic characteristics on internet use. Results: According to logistic regression analyses, being female, high age, low education, low income and being widowed showed to be related with lower odds of internet use. CHAID-analyses revealed education, income and age, respectively, as the strongest predictors of non-use. Based on the cumulative impact of these sociodemographic characteristics, diverse subgroups composed almost entirely of non-internet-users could be determined. The highest proportion of non-users (98.6%) was observed in the subgroup of people with no degree/only primary education, who had a net household income of less than 999 euro/month and were 80 years and older. Conclusions: The lower the education and income and the higher the age, the higher the possibility of being non-internet-user. These results can assist policy makers and internet training providers to identify non-users when deploying e-inclusion initiatives. Keywords aging, internet, digital gap, sociodemographic impact

Resumo Título: Identificação de não usuários de Internet nos idosos morando em casa Objetivo: A utilização de Internet está a aumentar em todos os grupos de idade. Contudo, os idosos são menos propensos a utilizar a Internet. Este estudo visa a investigar o impacto cumulativo das variáveis sociodemográficas que permitem de encontrar os não usuários de Internet entre as pessoas idosas que vivem em casa. Metodologia: Este estudo utiliza dados dos Belgian Ageing Studies (estudos sobre as necessidades dos idosos). A amostra é composta por 64.553 pessoas com idades de 60 anos e mais. Idade, sexo, estado civil, educação, rendimento mensal do agregado familiar e a utilização de Internet foram incluídos neste estudo. Análises de regressão logística e análises CHAID foram realizadas para avaliar o impacto das características sociodemográficas na utilização de Internet. Resultados: De acordo com as análises de regressão logística, verificou-se que idosos do sexo feminino, de idade elevada, com renda familiar baixa e que são viúvo(a) foram associados com as menores probabilidades de utilização de Internet. As análises CHAID mostraram que a educação, o rendimento e a idade, respetivamente, são os preditores mais fortes da não utilização de Internet. Com base o efeito cumulativo destas características sociodemográficas, vários subgrupos compostos quase inteiramente por não usuários de Internet poderiam ser distinguidos. A maior percentagem de não usuários de Internet (98,6%) foi observada no subgrupo de pessoas sem diploma/ que apenas foram para o ensino fundamental, que tinham um rendimento familiar líquido inferior a 999 euros/mês e que tinham 80 anos de idade ou mais. Conclusão: Quanto menor for a educação e o rendimento mensal e quanto maior for a idade, maior será a possibilidade de ser um não usuário de Internet. Estes resultados podem ajudar os decisores políticos e os provedores de cursos de Internet a identificar os não-usuários quando eles implementam iniciativas de e-inclusão. Palavras Chave envelhecimento, Internet, divisão digital, repercussões sociodemográficas

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Introduction The internet is pervasive in most areas of life and its importance in today's society is increasing at high pace (Gao et al., 2020). It has become one of the most eminent means of communication, hobby-related or entertainment activities, administration, shopping, community resources, and the prime source of information (van Boekel et al., 2017). In addition, the internet allows people to communicate with healthcare professionals or informal caregivers and, in this way, enables provision of home-based healthcare (van Boekel et al., 2017). Over the last decades, public administration and business companies have been moving more of their services online or replaced them by automats and self-service solutions (Lombardo et al., 2021), which makes everyday life increasingly difficult without internet. Moreover, during the COVID-19 crisis social distancing rules, quarantine and lockdown protocols were implemented and people were forced to reduce physical interactions and to adopt online alternatives (Seifert et al., 2020). Taking into account the importance of internet in daily life, the proportion of internet users has increased among all age groups over the last decades. However, the number of older internet users is far smaller than that of younger ones (Eurostat, 2020). This age gap is often referred to as the grey digital divide (Cruz-Jesus et al., 2012). For example, one in four (26%) Europeans aged 65 to 74 have never used the internet in 2019, compared to only 6 per cent of people aged 25-64 (Eurostat, 2020). The digital divide is not only about internet access, but is also related to the lack of competencies or skills required for effective internet use (Telstra, 2015). Furthermore, inexperienced older people are often concerned about internet security and expect the internet to be complicated and difficult to understand, both of which can discourage them from using the internet (Friemel, 2016). Given the increasingly important role the internet plays in daily life, it becomes a prime concern to facilitate internet access and enhance digital skills of older people (Smith, 2014). Not surprisingly, digital inclusion has become a hot topic on recent political agendas worldwide (Choi and Dinitto, 2013; Smith, 2014). Scholars keep pointing out the need for digital inclusion in order to benefit from the growing array of online applications and e-services which enable an independent, socially connected and meaningful life (Neves et al., 2018), even for housebound people (Sum et al., 2008). 114 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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As internet can facilitate participation in society and reduce feelings of disconnectedness from family, friends or the broader community (Barrett et al., 2012) it becomes increasingly important for the majority of older people who desire to age in place and grow old in their own homes, especially for those older people who have physical, mental or mobility limitations that prevent them from getting out of the home (Sum et al., 2008). In order to facilitate digital inclusion of older people, numerous e-inclusion initiatives have been developed (Jun, 2020). However, the population of older people is diverse and heterogeneous, and chronological age by itself is found to be a poor predictor of digital inclusion and digital skills (Berner et al., 2015; Choi and Dinitto, 2013; König et al., 2018; Silver, 2014). Hence, we argue that it is important to know which segments of older people are non-internet-users and would benefit most from digital inclusion initiatives. Non-internet-users are often described in terms of sociodemographic characteristics (van Deursen and Helsper, 2015) and differ most notably in terms of education, income and age (Hargittai and Dobransky, 2017; Hunsaker and Hargittai, 2018). The oldest old – those aged 80 and older – and those with lower education levels or lower income are less likely to be an internet user (Berner et al., 2015; Dixon et al., 2014; Friemel, 2016; Hargittai and Dobransky, 2017; Hunsaker and Hargittai, 2018; König et al., 2018; Sum et al., 2008; van Deursen and Helsper, 2015). While these sociodemographic variables reveal clear social disparities in becoming an internet user, differences by gender are less clear (Hunsaker and Hargittai, 2018). Finally, marital status seems to influence internet adoption among older people as well (Hunsaker et al., 2019; van Deursen and Helsper, 2015). van Deursen and Helsper (2015) mention that older people living alone cannot learn about the internet from partners or someone else in the household and are less likely to start using it. Although research has already examined the relation between internet use among older people and their sociodemographic characteristics, the frequently used regression models do not allow to properly examine the cumulative impact of the sociodemographic characteristics on internet use among older people (Watada et al., 2020). Moreover, regression analyses only identify predictors in the study population as a whole and are not able to identify different sets of predictors for subgroups of a 115 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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population (Gorunescu, 2011; Watada et al., 2020; Ye et al., 2016). Furthermore, previous studies have typically reported the ratio of non-users to users per capita and have not examined the prevalence of non-internet-use in subgroups of the population of older people (Eurostat, 2020). Yet, knowledge about which subgroups have the lowest prevalence rates of internet use can assist policy makers and internet training providers to identify the population of non-users and target those who may particularly benefit from e-inclusion initiatives (Bakken-Gillen et al., 2015). Additionally, most studies on internet use only focus on the youngest old – with a cut-off point at the ages of 75 (Eurostat, 2020) or lower (E.g. Siliquini et al., 2011) – and often exclude people in the highest age groups. Furthermore, most studies on internet use in older people are often based on relatively small samples (Berner et al., 2015; Hargittai and Dobransky, 2017; van Deursen and Helsper, 2015). In order to fill these gaps, this study aims to examine the cumulative impact of sociodemographic variables allowing to identify subgroups of non-internet-users among older people, based on a vast and representative sample of community dwelling people aged 60 and older (N = 64,553) in Flanders (the Dutch speaking part of Belgium) with a proper representation of the oldest old.

Methodology Data collection and participants In this study, we use quantitative data originating from the Belgian Ageing Studies (BAS), an ongoing research project that started in 2004. The BAS-survey collects information of community dwelling people, aged 60 and older, about their perceptions on various aspects related to quality of life and living conditions in later life, using a standardized self-administered questionnaire. Since the project started, older people living in 169 municipalities have participated. Within each participating municipality, a stratified sample using gender and age (60-69, 70-79, 80+), is randomly drawn from population registers. Individual participants are required to be at least 60 years old and to still live at home (i.e. older people living in residential care facilities were excluded from the sample). The complete BAS-data (N = 86,977) were checked to identify possible irregular response patterns and outliers. Participants who did not respond to at least one of the five sociodemographic characteristics measured in this study or did not answer the 116 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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question concerning internet use were excluded, resulting in a final sample of 64,553 respondents, which corresponds to 74.22 per cent of the BAS database. Among them 30,228 (46.8%) are aged 60-69, while 22,822 (35.4%) are aged 70-79 and 11,503 (17.8%) are 80 and older. The research was conducted within the standards required by the Declaration of Helsinki and approved by the ethics committee of the institution where the research was conducted.

Measures and statistical strategy In the BAS-survey internet use is assessed by asking respondents “How often do you use internet?”. Response categories were never (1), less than weekly (2), weekly (3), daily (4) and several times a day (5). For the purpose of this study we dichotomised internet use into non-use and use (by grouping together the response categories 2-5). As this study focusses on sociodemographic characteristics, age, gender (man, woman), marital status (married, never married, divorced, cohabiting, widowed), educational level (no degree or primary education, lower secondary, higher secondary, higher education) and monthly household income (< €999, €1000 - €1499, €1500€1999, ≥€2000) were included. Age was assessed by asking the respondents their age in years and was recoded into three categories; 60-69 years old, 70-79 years old and 80+. As a first step, chi-square analyses are performed to assess the association between sociodemographic characteristics ‘age’, ‘gender’, ‘marital status’, ‘educational level’, ‘income’ and internet usage. Second, multiple logistic regression analyses are used to determine the impact of each of the five sociodemographic characteristics on internet usage separately, which results in five models. Furthermore, we study the joint effect of these sociodemographic variables in a 6th model. According to Gorunescu (2011) and Ye et al. (2016), the combination of regression analyses

and

Chi-squared

Automatic

Interaction

Detector

(CHAID)-analysis

contributes to a better understanding of the significance of the potential factors and to the identification of the target population of non-internet-users. Therefore, in the third step, we performed CHAID-analysis that has great value for a number of reasons (Biggs et al., 1991; Guillon et al., 2016; Hsu and Kang, 2007; Kass, 1980): it is a stepwise process that allows to identify the most significant relations between the 117 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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sociodemographic variables and non-internet-use; it is useful to explore predictor variables; it allows to explore the cumulative impact of the sociodemographic variables on non-internet-use; it allows to develop predictive models and generate easy-to-read decision trees; it does not force a universal model for the entire population; it enables partition of the study population into subgroups and to focus on potentially useful subgroups of large datasets; it allows to verify if interacting sociodemographic predictors are different for different subgroups; and finally, it results in prevalence rates of non-internet-use in different subgroups of the population. CHAID-analysis determines the most significant sociodemographic predictor to partition the sample into subsamples in order to explain the dependent variable (internet use). Subsequently, a new analysis defines, in each subsample, the second best predictor. The software continues to analyse until no more significant predictors remain (Biggs et al., 1991; Hsu and Kang, 2007; Kass, 1980). All statistical analyses were performed using SPSS 25.0 (IBM, SPSS, Armonk, NY: IBM Corp). Given the large sample size, statistical significance was set at p < .001 (Field, 2017).

Results In the sample, 52.4 per cent of the respondents were female. As for age, 46.8 per cent of the respondents were 60-69 years, 35.4 per cent were 70-79 years and 17.8 per cent were 80 years and older. Concerning marital status, 69.2 per cent were married, 20.7 per cent widowed, 4.4 per cent divorced, 3.8 per cent never married and 1.9 per cent cohabiting. As for income level, 56.3 per cent had a net household income of less than 1500 euro/month, while 21.6 per cent had an income between 1500 and 1999 euro/month and 22.1 per cent had an income of at least 2000 euro/month. More than one in three of the respondents (37.4%) had no degree or only primary education, one in two (48.2%) completed secondary education and one in seven (14.4%) had attained the highest educational level (university/higher education college). 44,862 of the 64,553 respondents (69.5%) were non-internet-user (presented in table 1). Table 1: Respondents’ characteristics N

30 711

47.6%

Gender Men

118 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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Women

33 842

52.4%

< €999

12 616

19.5%

€1000 - €1499

23 734

36.8%

€1500 - €1999

13 917

21.6%

≥ €2000

14 286

22.1%

No degree or primary

24 120

37.4%

Lower secondary

18 668

28.9%

Higher secondary

12 438

19.3%

Higher education (university/higher education college)

9327

14.4%

60 - 69

30 228

46.8%

70 - 79

22 822

35.4%

80+

11 503

17.8%

Married

44 657

69.2%

Never married

2438

3.8%

Divorced

2867

4.4%

Cohabiting

1210

1.9%

Widowed

13 381

20.7%

44 862

69.5%

Yes

19 691

30.5%

Income

Educational level

Age

Marital status

Internet user

Bivariate statistics between the sociodemographic characteristics and internet use are presented in table 2. Among internet users were significantly more men (59.4%), while there were more women among non-users (57.6%) (χ2 (1) = 1587.93, p < .001). Concerning income, 44.2 per cent of the users had a net monthly household income of at least 2000 euro and this percentage differs significantly with the 12.4 per cent in non-users (χ2 (1) = 10,053.03, p < .001). Approximately one in three users (32.8%) indicated that they received higher education, which was significantly more than the 6.4 per cent in non-users (χ2 (1) = 12,576.51, p < .001). The majority of internet users 119 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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(69.5%) were younger than 70 years, while the majority of non-internet-users (63.1%) were people aged 70+ (χ2 (2) = 6274.08, p < .001). Table 2: Sociodemographic differences in internet use Users (n=19 691)

Non-users (n=44 862)

Men

59.4%

42.4%

Women

40.6%

57.6%

Gender

χ2

1587.93*

Income < €999

6.6%

25.2%

€1000 - €1499

24.2%

42.3%

€1500 - €1999

25.0%

20.0%

≥ €2000

44.2%

12.4%

χ2

10 053.03*

Educational level No degree or primary

13.3%

47.9%

Lower secondary

24.8%

30.7%

Higher secondary

29.1%

14.9%

Higher education (university/higher education college)

32.8%

6.4%

χ2

12 576.51*

Age 60 - 69

69.5%

36.9%

70 - 79

24.6%

40.1%

80+

6.0%

23.0%

χ2

6274.08*

Marital status

χ2

Married

79.4%

64.7%

Never married

3.0%

4.1%

Divorced

6.0%

3.8%

Cohabiting

2.8%

1.5%

Widowed

8.8%

25.9%

2667.38*

120 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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*p < .001

Table 3 shows the results of logistic regression models, using internet usage as dependent

variable

(reference

category:

users).

Five

models,

for

each

sociodemographic indicator, and one overall model, containing all indicators at once, were developed. In this latter model (model 6) all sociodemographic characteristics were significantly (p < .001) related to internet usage. The regression analysis indicates that women were more likely to be non-internet-user than men (OR 1.56, 95% CI 1.50-1.63). Similarly, people aged 70-79 and those aged 80 years and older were more likely to be a non-user than those aged 60-69 years (OR 2.38, 95% CI 2.272.49 and OR 4.69, 95% CI 4.36-5.05 respectively). In addition, a positive effect of income and education on internet use was found. Having a monthly household income of €1000 - €1499, €1500 - €1999 and ≥ €2000 was associated with a smaller chance of being a non-user than the reference group (OR 0.57, 95% CI 0.53-0.61, OR 0.37, 95% CI 0.34-0.40 and OR 0.20 95% CI 0.18-0.21 respectively). Similarly, people who obtained lower secondary, higher secondary or higher education were more likely to be an internet user than respondents with a primary degree or no degree (OR 0.47, 95% CI 0.45-0.50, OR 0.23, 95% CI 0.22-0.25 and OR 0.12 95% CI 0.11-0.13 respectively). Finally, widow(er)s were 1.17 times (95% CI 1.10-1.25) more likely to be a non-user than those married. By contrast, those divorced were less likely to be a non-user than those married (OR 0.60, 95% CI 0.55-0.66), which is also the case for people who were cohabiting (OR 0.74, 95% CI 0.64-0.84 respectively). Those never married were not significantly more likely to be non-internet-user than those married (OR 1.10, 95% CI 0.98-1.23).

121 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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In order to examine the cumulative impact of the sociodemographic characteristics on (non-) internet use a CHAID analysis was performed, of which the results can be found in figure 1. The decision tree revealed three levels. Of the five sociodemographic variables that were entered into the CHAID analysis, the educational degree turned out to be the strongest predictor of non-internet-use among older people. Specifically, the subgroup of people with no degree/only primary education were less likely to use internet than the subgroup of people with any additional school education (lower secondary, higher secondary or higher education). Furthermore, income was found to be the second strongest predictor of non-internet-use among those with no degree/only primary education, on the one hand, and those with a lower secondary degree, on the other hand. This was different within the subgroup of people with a higher secondary degree or higher education, where age and not income was the second strongest predictor of (non-) internet use. More specifically, the higher the income (for people with lower education levels) or the lower the age (for people with higher education levels), the greater the chance of being an internet user. The CHAID-analysis further identified age, income and marital status as predictors in the third layer of the decision tree model. However, marital status is only a predictor in the subgroup of higher educated people aged 80 and above, with widow(er)s and people who were never married being less likely to use internet than those who were cohabiting, divorced or married.

122 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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According to the CHAID-analysis, the subgroup of people with no degree/only primary education who had a net household income of less than 999 euro/month and who were 80 and above had the highest proportion of non-internet-users (98.6%). The subgroup with no degree/only primary education, who had a net household income of less than 999 euro/month and who were 60-79 years old had the second highest proportion of non-use (95.8%). Similarly, based on the cumulative impact of the sociodemographic characteristics CHAID-analysis revealed that the third highest proportion of noninternet-use (95.4%) was again observed in the subgroup of people with no degree/only primary education, but this time in the subgroup of those with a net household income of less than 1500 euro/month and who are at least 80 years.

Discussion This study examined the cumulative impact of sociodemographic variables in order to identify subgroups of non-internet-users in the population of community dwelling people aged 60 and older in Flanders (the Dutch speaking part of Belgium). The identification of subgroups of non-users can assist policy makers and internet training providers to target those who may particularly benefit from e-inclusion initiatives.

123 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

ARTIGO ORIGINAL: Campens J., et al. (2022) Identifying subgroups of non-internet-users among community dwelling older people, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 112 - 130

Logistic regression revealed that, among people over 60 years old, non-internet-use was related to being female, high age, low education, low income and being widowed, which is in line with previous research (Berner et al., 2015; Choi and Dinitto, 2013; Dixon et al., 2014; Friemel, 2016; Hargittai and Dobransky, 2017; Hunsaker and Hargittai, 2018; König et al., 2018; van Deursen and Helsper, 2015; Vulpe and Craciun, 2020). While previous studies only used regression analyses to investigate the link between the sociodemographic characteristics and non-internet-use in older people (Berner et al., 2015; Friemel, 2016; König et al., 2018; van Deursen and Helsper, 2015), we argue that the combination of regression analyses and CHAID-analysis contributes to a better understanding of the significance of the potential factors and to the identification of the target population of non-internet-users (Gorunescu, 2011; Ye et al., 2016). One reason that makes the findings of our study particularly robust is the large sample size with which the CHAID-analysis was performed. Most studies on internet use in older people are often based on much smaller samples (Berner et al., 2015; Hargittai and Dobransky, 2017). Furthermore, our study was conducted on a stratified sample (age and gender) that enables us to include people aged 80 and above in proportions similar to those in the population, which is important as this group is often absent in previous studies often using a cut-off point at the age of 75 (Eurostat, 2020). CHAID-analysis showed the educational degree to be the primary and most important risk factor that divides the sample in four subgroups. The subgroup of people with no degree/only primary education is less likely to use internet than the subgroups of people with a lower secondary, higher secondary or higher education degree. This result is in line with previous research showing that higher educated older people are more likely to use internet (Berner et al., 2015; Choi and Dinitto, 2013; König et al., 2018). However, our study is the first to reveal prevalence rates of non-internet-use in subgroups of the population of older people. According to the CHAID-analysis we conducted, income was the second most important risk factor for non-internet-use, however only in lower educated people (i.e. older people with no degree/only primary education and older people with a lower secondary degree). This result is consistent with studies that show that lower educational degree is associated with lower income, which may limit the ability to purchase internet access and technological devices (Dickson and Ellison, 2000; Silver, 124 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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2014; Zhang, 2013). The cumulative impact of education and income enabled us to identify a subgroup of people with the lowest educational degree and the lowest income with a prevalence rate of non-internet-use of 95.2 per cent. The CHAID-analysis also showed age as the third most important predictor of noninternet-use among the lower educated people (i.e. older people with no degree/only primary education and older people with a lower secondary degree) and the second most important predictor of non-use among the higher educated people (i.e. higher secondary educated people and higher educated people). The cumulative impact of education, income and age enabled us to find a subgroup composed almost entirely of non-internet-users (98.6%). This group consisted of people with no degree/only primary education, who had a net household income of less than 999 euro/month and were at least 80 years old. The identification of this group is relevant for policy makers and internet training providers if they want to reach non-internet-users in the population of older people and include them in e-inclusion initiatives. Although logistic regression analysis revealed the highest odds of non-internet-use in people aged 70-79 (2.38) and people aged 80+ (4.69), CHAID-analysis puts new perspectives about the link between age and non-internet-use since age is not a predictor in the first layer of the CHAID-decision tree. This nuance is consistent with Morris and Brading (2007) who state that the gap between internet users and nonusers is not only related to age but also to income and education attainment. Similarly, CHAID-analysis has put the gender gap into perspective. Although logistic regression analysis showed that women are more likely to be non-internet-user, gender was not a significant predictor of non-internet-use according to CHAID-analysis. This is in line with research that indicates that the gender gap in internet use largely disappears since more and more older women start using the internet (Bimber, 2000; Dixon et al., 2014; König et al., 2018). Finally, the predictive value of marital status is less important according to CHAID-analysis. Compared with logistic regression analysis, which revealed that widow(er)s are at greater risk of non-use than married older people, CHAID-analysis indicates that this is only the case in the highest educated people aged 80 and over. In line with van Deursen and Helsper (2015), we can conclude that more research is needed to further investigate the relation between marital status and/or household composition and internet use and to understand why marital status is a predictor of non-internet-use only among the oldest old who are higher educated. 125 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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Limitations and further research Some limitations need to be considered. A first limitation is the cross-sectional design of this study, which makes it impossible to determine causal relationships and assess evolutions over time. A second shortcoming might be that the sample only contains Dutch speaking older adults in Flanders. As a consequence, we cannot make statements about the prevalence of non-internet-use among non-Dutch speaking older people in Flanders or among those in the French and German-speaking part of Belgium. Third, we dichotomised respondents into non-internet-users and internet users by grouping together the respondents who indicated they use internet less than weekly, weekly, daily or several times a day. With this binary approach between noninternet-users and users, this study does not focus on the variety in frequency of internet use, nor on the types of internet activities older people use. In line with Neves et al. (2018), we recommend further research to focus on the continuum between noninternet-use and use. Moreover, Vulpe and Craciun (2020) recommend broadening the scope by investigating why people are (non-) user and which and to which degree internet features are used. Although our study shows there are demographic factors (education, income and age) influencing non-internet-use, more research is needed to investigate other factors as well (Gallagher et al., 2008). In addition, more in-depth research is needed to investigate the role internet plays in older people’s lives (van Deursen and Helsper, 2015).

Conclusions Digital inclusion of older people has become a hot topic on recent political agendas worldwide. E-inclusion initiatives have been developed in order to reduce the proportion of non-internet-users among older people. In order to provide accurate case finding of older people who are non-internet-users and will likely benefit from einclusion initiatives, this study examined the cumulative impact of sociodemographic variables allowing to identify subgroups of non-internet-users in the population of community dwelling people aged 60 and older. According to logistic regression analysis, women, the oldest old, the lowest educated, those in the lowest income class and those who are widowed are at greater risk of non-internet-use in Flanders, Belgium. The decision tree based on CHAID modeling reveals that education is the

126 JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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strongest predictor of non-internet-use in older people. The CHAID analysis further identified income and age as predictors in the second layer of the decision tree model. Based on the cumulative impact of education, income and age, we identified a subgroup composed almost entirely of non-internet-users (98.6%). This group consisted of people with no degree/only primary education who had a net household income of less than 999 euro/month and who were 80 and above – exactly that growing age group of which most other datasets do not have information. Our findings can assist policy makers and internet training providers to identify the population of nonusers and target those who are at the greatest risk of non-internet-use and pay more attention to the growing segment of ‘oldest old’. Given that private and public companies as well as governments and authorities are increasingly moving their services online, our results can benefit policy makers to identify subgroups of older people excluded from these services.

Acknowledgements I would like to express my deep gratitude to the founders of the Belgian Ageing Studies for using their data.

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Rosa A., Grilo, E. (2022) Housing variables that contribute to the occurrence of falls in the elderly – Scoping Review, Journal of Aging & Innovation, 11 REVISÃO SISTEMÁTICA: Rosa A., Grilo, E. (2022) variables that contribute to the occurrence (1): 131 -Housing 152 of falls in the elderly – Scoping Review, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 130 - 152

 REVISÃO SISTEMÁTICA

Variáveis habitacionais que contribuem para a ocorrência de quedas em idosos – Scoping Review Housing variables that contribute to the occurrence of falls in the elderly – Scoping Review Variables habitacionales que contribuyen a la ocurrencia de caídas en ancianos – Scoping Review Ana Rafaela Rosa1, 2; Eugénia Grilo2, 3, 4 1 – Mestranda em Gerontologia Social na Escola Superior de Educação de Castelo Branco, IPCB; 2 – Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias, IPCB; 3 – PhD, Investigadora da Unidade de Investigação AGE.COMM; 4 – Colaboradora da NURSE’IN – Unidade de Investigação em Enfermagem do Sul e Ilhas

Corresponding Author: ana.rafaelarosa1994@gmail.com

Resumo

Objetivo: Determinar quais as variáveis físicas/habitacionais que mais contribuem para a ocorrência de quedas em idosos. Métodos: Scoping Review segundo o protocolo Joanna Briggs Institute (JBI) através de pesquisa em base de dados científica e eletrónica pela plataforma B-ON, repositório RCAAP e base de dados SciELO, tendo sido incluídos artigos publicados entre 2015 e 2021, com recurso aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Resultados: Após a realização da pesquisa foram encontrados 108 artigos, dos quais oito deram resposta aos critérios de inclusão definidos. Dos artigos incluídos na análise, dois são revisões sistemática e integrativa da literatura, respetivamente, e seis são estudos originais (um estudo quase-experimental não randomizado, um estudo de natureza mista e quatro de corte transversal). Conclusões: Existe grande consenso na literatura no que diz respeito à interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos para a ocorrência de quedas nas pessoas idosas, e a presente scoping review permitiu verificar que existe um grande número de artigos que abordam os fatores ambientais, contudo poucos estudam em profundidade os riscos domiciliares que mais frequentemente causam quedas nestas pessoas. A maioria dos riscos domiciliares são passíveis de ser modificados, contudo esta intervenção deve ser acompanhada por sessões de sensibilização e prevenção de quedas. A educação para a saúde deve ser, sempre que possível, aplicada tanto à pessoa idosa, como à rede familiar e social, de modo a capacitar todos os que envolventes e garantir o apoio emocional. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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REVISÃO SISTEMÁTICA: Rosa A., Grilo, E. (2022) Housing variables that contribute to the occurrence of falls in the elderly – Scoping Review, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 130 - 152 Concluiu-se, por isso que o presente trabalho poderá constituir um ponto de partida para futuras investigações que estudem em profundidade as variáveis habitacionais que contribuem para a ocorrência de quedas e quais os instrumentos de avaliação mais eficazes, por forma a melhorar a intervenção junto das pessoas idosas com risco acrescido associado às condições habitacionais e assim poder contribuir para a sua prevenção.

Descritores: idoso; quedas; habitação; fatores de risco

Abstract Aim: To determine which physical/housing variables most contribute to the occurrence of falls in the elderly. Methods: Scoping Review according to the Joanna Briggs Institute (JBI) protocol through research in scientific and electronic databases using the B-ON platform, RCAAP repository and SciELO database, including articles published between 2015 and 2021, using the Science Descriptors of Health (DeCS). Results: After conducting the search, 108 articles were found, eight of which responded to the defined inclusion criteria. Of the articles included in the analysis, two are systematic and integrative literature reviews, respectively, and six are original studies (one non-randomized quasi-experimental study, one study of mixed nature and four cross-sectional studies). Conclusions: There is great consensus in the literature that does not concern the interaction between intrinsic and extrinsic factors for the occurrence of falls in the elderly, the present scoping review on the exact literature that there is a large number that addresses environmental factors, however, in depth the Households that cause more risks for these people. Most home risks can be modified, however this intervention must be supplied by sensitization and fall prevention sessions. Health education should, whenever possible, be applied both to the elderly person and to the family and social network, in order to empower all those involved and ensure emotional support. From now on, elderly people at increased risk associated with housing conditions and thus be able to contribute to their prevention.

Keywords: elderly; falls; home; risk factors

Introdução O envelhecimento é um processo natural, contínuo e inevitável, que se manifesta através de alterações biopsicossociais, que têm em conta as características de cada indivíduo e o seu contexto social, sendo por isso um processo bastante heterogéneo (Moreira, 2020). As constantes alterações decorrentes deste processo, tornam a pessoa idosa mais vulnerável, com possível perda de autonomia e independência, o que aumenta a probabilidade de desenvolver patologias e aumenta também o risco de queda (Silva et al., 2018).

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Entre 30% a 60% das pessoas idosas que vivem na comunidade sofrem pelo menos uma queda e 50% dessas pessoas voltam a experienciar outro episódio de queda (Agudelo-Botero et al., 2018) com consequências variáveis. A World Health Organization (WHO, 2018) define queda como um evento súbito e inesperado no qual a pessoa cai no solo ou numa superfície inferior àquela onde se encontra. As quedas nas pessoas idosas não deverão ser atribuídas apenas a uma causa específica, mas sim a uma interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos à pessoa (WHO, 2007). De acordo com Agudelo-Botero et al. (2018), a complexidade desta interação envolve fatores biológicos, comportamentais, socioeconómicos e ambientais. Contudo, existem fatores distintos que quando associados potenciam o risco de queda, e que são: ser do sexo feminino; ter idade igual ou superior a 80 anos; ter um nível de escolaridade baixo; estar polimedicado; apresentar défices visuais, auditivos, cognitivos ou físicos; ser portador de doenças crónicas, cardiovasculares, pulmonares, oncológicas ou diabetes mellitus (Agudelo-Botero et al., 2018). Estes eventos podem causar lesões ligeiras, ou em casos mais graves incapacidades, distúrbios psicológicos e até a morte prematura (Agudelo-Botero et al., 2018). Agudelo-Botero et al. (2018) referem que 25% a 75% das pessoas idosas que sofrem fratura da anca na sequência de uma queda, não conseguem recuperar a capacidade funcional que tinham anteriormente, demonstrando que as consequências podem ser permanentes e irreversíveis. A estas consequências podem acrescentarse hospitalizações, tratamentos e recuperações morosas e custos significativos para os sistemas de saúde, mas sobretudo perda da qualidade de vida para as pessoas (Agudelo-Botero et al., 2018; Sherrington et al., 2019). De acordo com Coimbra et al. (2019), a prevalência de lesões por queda, em Portugal ascende aos 76% na faixa etária dos 65 – 74 anos, valor que sobe para os 90% no grupo das pessoas com 75 e mais anos. O sentimento de medo de voltar a cair, a perda de confiança e segurança, acabam por levar a pessoa idosa a não realizar parte das atividades da vida diária, reduzindo a atividade física e interação social, o que também contribui para a deterioração física e cognitiva e consequentemente também aumenta o risco de queda (Sherrington et al., 2019).

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Perante o medo de cair, as pessoas idosas passam grande parte do seu tempo em casa, por se sentirem mais seguras, contudo é em casa que se registam cerca de 50% das quedas em pessoas idosas (WHO, 2007; Tanaka et al., 2018). A casa de banho é a divisão da casa onde se regista o maior número de quedas e a maior parte destas ocorrem durante a realização das atividades da vida diária (Marinho et al., 2020). Neste sentido, parece ser fundamental a modificação e adaptação da casa à situação de cada pessoa ao longo da vida, de modo a torná-la um local seguro e assim reduzir o risco de queda. Importa, por isso, compreender melhor e identificar quais os fatores de risco presentes na habitação que podem estar na origem de quedas, com a convicção de que reduzindo os riscos, as quedas poderão ser evitadas e deste modo contribuir para a manutenção da autonomia, independência e qualidade de vida das pessoas idosas (Fonseca, 2020). Metodologia A Scooping Review (SR) pretende identificar a existência de um corpo de literatura atual relacionado com uma determinada temática, de modo a fornecer uma visão clara do volume de artigos disponíveis (Munn et al., 2018). Os objetivos da SR serão então identificar a tipologia da evidência disponível numa determinada área temática; clarificar conceitos e definições; avaliar como são conduzidos os processos metodológicos; averiguar quais as lacunas existentes numa dada área do conhecimento, constituindo-se assim a SR como um processo precedente ao da realização de uma revisão sistemática. Nesta revisão seguiu-se o método de Joanna Briggs Institute (Peters et al., 2020), que pressupõe a elaboração de um protocolo da SR, de modo a definir os objetivos e métodos, por forma a que a SR seja um processo transparente e claro. Partindo da questão que se pretende ver respondida, são definidos objetivos, critérios de inclusão e exclusão e é descrita toda a metodologia de pesquisa, seleção, extração e apresentação da evidência seguida da apresentação sucinta dos resultados obtidos. Recorreu-se à estratégia PCC - População, Conceito e Contexto com o objetivo de formular a questão de investigação direcionada para o tema pretendido que foi “Quais JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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as variáveis físicas/habitacionais (Contexto) que mais contribuem para a ocorrência de quedas (Conceito) em idosos (População)”. E definiram-se como critérios de inclusão e exclusão os seguintes: Tabela 1: Critérios de inclusão e exclusão

Critérios de inclusão Artigos publicados entre 2015 – 2021

Critérios de exclusão Artigos relacionados com quedas em contexto hospitalar/instituições

Artigos disponíveis em texto integral

Artigos que abordem quedas em idosos institucionalizados

Artigos analisados por pares Artigos redigidos em língua portuguesa e inglesa

Quedas em pessoas com idade inferior a 60 anos

Artigos relacionados com quedas em idosos ocorridas no domicílio Numa primeira fase, entre 6 a 28 de agosto de 2021, através da plataforma de pesquisa Biblioteca do Conhecimento Online (B-ON) foi realizada uma pesquisa inicial de modo a identificar as palavras-chave mais adequadas à pesquisa a realizar e foram as seguintes: idosos (População), domicílio (Contexto) e quedas (Conceito). Posteriormente, durante o mês de novembro de 2021, com recurso aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), organizados com o operador booleano AND, realizouse nova pesquisa na Biblioteca do Conhecimento Online (B-ON), no Repositório Científicos de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP) e no Scientific Eletronic Library Online (SciELO), com a seguinte sequência de pesquisa: falls AND elderly (4274 artigos); falls AND elderly AND risk factors (988 artigos), falls AND elderly AND risk factors AND home (108 artigos). Através da plataforma de pesquisa B-ON foram encontrados 76 artigos distribuídos pelas seguintes bases de dados MEDLINE (65), Directory of Open Acess Journals (3), na Scienc Direct (3); Academic Search Complete (2); RCAAP (1), Complementary Index (1), Supplemental Index (1). No repositório agregador RCAAP foi encontrado 1

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artigo da base de dados Oasisbr, enquanto na base de dados SciELO foram encontrados 31 artigos. Na fase seguinte os artigos foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão previamente definidos. Os 108 artigos inicialmente encontrados, foram restringidos ao limite temporal 2015-2021, tendo sido encontrados 50 artigos (30 na plataforma B-ON, 1 no repositório agregador RCAAP e 19 na base de dados SciELO), foi ainda selecionada a opção de texto integral (44), revistas científicas analisadas pelos pares perfazendo um total de 44 artigos. Dos 44 artigos selecionados, um deles foi excluído por se relacionar com quedas em idosos em ambiente hospitalar e 7 por abordarem a ocorrência de quedas em idosos institucionalizados, recorrendo a mais dois Descritores em Ciências da Saúde, e acrescentando o operador booleano NOT com a seguinte sequência: falls AND elderly AND risk factors AND home NOT hospital (43 artigos), falls AND elderly AND risk factors AND home NOT hospital NOT nursing home (36 artigos). Posteriormente foram eliminados 9 por não cumprirem com o critério de ser escrito em língua portuguesa ou inglesa, resultando num total de 27 artigos. Dos 27 artigos resultantes foram excluídos 5 por não cumprirem com o critério de livre acesso e 5 foram excluídos por não abordarem a temática da forma pretendida. Dos 17 artigos selecionados, foram excluídos 2 por estarem repetidos, perfazendo um total de 15 artigos. Deste modo, foram apenas selecionados 8 artigos que cumpriam os critérios previamente definidos. O processo de seleção dos artigos supramencionado encontra-se esquematizado na figura 1, com recurso ao PRISMA Flow Diagram (Moher et al., 2009).

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Figura 1: Processo de seleção dos artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, com recurso ao Prisma Flow Diagram.

Resultados Os artigos selecionados com base nos critérios previamente definidos são provenientes maioritariamente do Brasil (6 artigos), um artigo dos Estados Unidos da América e outro da República Checa.

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Todos os artigos foram publicados nos últimos 4 anos (5 em 2018, 1 em 2020 e 1 em 2021), à exceção de um que foi publicado em 2017. Dos 8 artigos incluídos, 2 são revisões sistemática e integrativa da literatura e 6 são estudos originais (um estudo quase-experimental não randomizado, um estudo de natureza mista e quatro são estudos de corte transversal). Na tabela seguinte clarificam-se os resultados extraídos da análise dos artigos incorporados na SR, de acordo com a estratégia PCC.

Tabela 2: Principais resultados extraídos da análise dos artigos incluídos na SR, segundo a estratégia PCC.

Base de dados B-ON Título / Autor Participantes Contexto

Conceito

Resultados extraídos

Fatores que influenciam a participação das pessoas idosas em programas de prevenção de quedas no domicílio, após alta hospitalar

Este estudo analisou um total de 17 artigos. As barreiras mais citadas estão relacionadas com a fragilidade, a linguagem e comunicação; nível de escolaridade baixo e problemas de saúde. A adesão a programas de prevenção relaciona-se com idades mais jovens, uso de meios audiovisuais para transmitir a informação de forma mais clara, tipo de intervenção e adaptação a novos dispositivos auxiliares de marcha.

/ Ano Barriers and facilitators to old adults participating in fall-prevention strategies after transitioning home from acute hospitalization: a scoping review

Tzeng 2020

Pessoas idosas com 60 e mais anos

Transição para o domicílio após alta hospitalar

al.,

The effect of educational intervention by nurses on home environmental risk factors for falls

O apoio e acompanhamento da pessoa idosa neste processo são aspetos que aumentam a sua participação. 106 idosos (29 homens e 77 mulheres), com idades compreendidas entre os 67 e 96 anos (média de idades de 81 anos) a viver na

Domicílio das pessoas idosas

Incidência de fatores de risco domiciliares para quedas, em pessoas idosas e avaliação da

12 semanas após as sessões de sensibilização e prevenção aumentou a perceção dos riscos habitacionais, e o número médio de fatores de risco domiciliares reduziu de 15 para 11. Antes da intervenção, os fatores de risco mais frequentes foram: ausência de protetores nas margens dos

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Tienfenbachová & Zeleníková, 2018

sua própria casa. 79% viviam com familiares (que foram incluídos nas sessões de educação para a saúde). 62% eram viúvos e 44% apresentavam patologia cardiovascular.

intervenção educativa sobre os riscos ambientais nos domicílios das pessoas idosas

móveis; ausência de iluminação; ausência de corrimão e altura da sanita não adaptada. O efeito da intervenção educacional foi estatisticamente significativo para 22 fatores de risco, pelo que se pode concluir que este aumentou a consciência dos idosos para os riscos existentes nas suas próprias casas.

Base de dados RCAAP Título / Autor Participantes Contexto

Conceito

Resultados extraídos

Fatores de risco associados à queda de idosos no domicílio

Os 8 estudos analisados confirmam que a prevalência de quedas em idosos está relacionada com a polimedicação, alterações cognitivas, da visão e da mobilidade, assim como a idade mais avançada e com o sexo feminino.

/ Ano O ambiente domiciliar e seus riscos para quedas em idosos: uma revisão integrativa da literatura

Faleiros et al., 2018

Pessoas Idosas

Domicílio

No que aos fatores extrínsecos, os que mais contribuem para o risco de queda são: a ausência de barra de apoio, iluminação inadequada ou dificuldade em aceder ao interruptor, ausência de tapete antiderrapante na casa de banho e organização dos espaços. As fraturas e o risco de queda são as consequências mais frequentemente relatadas. Esta revisão sistemática concluiu que existem poucos estudos que abordam ações de prevenção de quedas no domicílio.

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Base de Dados SciELO Título / Autor Participantes Contexto

Conceito

Resultados extraídos

/ Ano Queda domiciliar de idosos: implicações de estressores e representações no contexto da covid-19

Santos et al., 2021

Quedas e fatores associados em idosos residentes na comunidade

Cruz & Leite, 2018

Percepção sobre queda e exposição de idosos a fatores

190 pessoas idosas, 41 do género masculino e 149 do género feminino, com idades compreendidas entre os 65 e 96 anos. 66% dos participantes são casados e 21,5% são viúvos.

Domicílio das pessoas idosas

Condições pessoais e estrutura domiciliar que aumentam o risco de queda em pessoas idosas

Os fatores de risco intrínsecos relatados estão associados à alteração da acuidade visual e ao sexo feminino. Dos inquiridos, 53,5% sentem medo de cair na realização das atividades da vida diária. A autoperceção de vulnerabilidade relaciona-se com situações que envolvem barra de apoio, piso escorregadio ou irregular, presença de escadas e ausência de corrimão. Contudo, existem fatores de risco passíveis de modificação mesmo em contexto de pandemia e respetiva recomendação de isolamento social.

400 participantes (258 mulheres e 142 homens), com uma média de idade de 73,8 anos (tendo sido incluídos indivíduos com idade superiores a 60 anos), 89,5% residiam acompanhados e 45,9% eram viúvos.

Domicílio de pessoas idosas

Prevalência de quedas em idosos e fatores de risco associados

Do total dos inquiridos, 92% tomam pelo menos um medicamento diariamente. Os transtornos de saúde que mais referem são a depressão, transtornos de ansiedade, síndromes geriátricas e síndrome de fragilidade e 95,7% referem medo de cair. Registouse uma prevalência de quedas de 35,3% e dos inquiridos que sofreram quedas, 44% afirma ter caído mais que uma vez. As quedas ocorreram no domicílio em 69,2% dos casos e 21,9% ocorreram no quarto. A idade avançada, o baixo nível socioeconómico e a viuvez são fatores que aumentam o risco de queda.

Foram consideradas para análise 473 entrevistas,

Pessoas idosas residentes

Quedas de idosos residentes na comunidade

44% (n= 208) dos participantes sentem medo de sofrer uma queda e 35,9% nunca receberam qualquer tipo de informação sobre a temática.

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de risco domiciliares

Neto 2018

al.,

58,4% género feminino 41,6% género masculino.

na comunidade

e do

e fatores de risco domiciliares

Os 473 participantes tinham idades compreendidas entre 60 a 95 anos, com uma média de idades de 70,6 anos.

Avaliação do risco de quedas em idosos residentes no domicílio

Smith 2017

al.,

Participaram no estudo 240 indivíduos com mais de 60 anos de idade, sendo que a faixa etária mais prevalente foi a 70-74 anos. 69,6% do género feminino. A maioria da amostra vive acompanhada (95,4%).

180 idosos disseram já terem recebido informações sobre queda. O fator de risco domiciliar mais verificado foi a ausência de iluminação noturna, seguido de piso escorregadio e ausência de barra de apoio na casa de banho. A maioria da população idosa apresenta pouco conhecimento sobre quedas. Indivíduos com mais informação sobre quedas estão expostos a menos fatores de risco domiciliares, possivelmente pela adoção de mais medidas preventivas através da modificação do ambiente doméstico.

Domicílio das pessoas idosas

Risco de quedas em pessoas idosas residentes no domicílio

O sexo feminino apresenta maior prevalência de sofrer quedas quando comparado ao sexo masculino. Um baixo desempenho cognitivo, assim como história de quedas nos últimos 6 meses aumenta o risco de sofrer quedas. Existem diversas comorbilidades que podem potenciar o risco de queda como: hipertensão arterial sistémica (HAS), diminuição da acuidade visual, osteoporose e doenças reumatológicas e da coluna. Verifica-se, ainda, que os idosos que são acometidos por HAS têm aproximadamente sete vezes maior risco de sofrer quedas. Este estudo enfatiza ainda a necessidade de avaliar os riscos ambientais.

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Risk Assessment of falls in the elderly assisted in the Family Health Strategy

Antunes et al., 2018

132 pessoas idosas com idades compreendidas entre os 60 e os 99 anos (medida de idade 74,7 anos). 61,4% eram do sexo feminino, 56,1% dos inquiridos não tinham escolaridade, 31,1% eram viúvos.

Comunidade

Ocorrência de quedas e fatores de risco relacionados em pessoas idosas

Há uma grande exposição dos idosos a fatores extrínsecos como ausência de barras de apoio na casa de banho, presença de irregularidades no piso assim como presença de escadas. No que aos fatores intrínsecos diz respeito, os mais relatados foram tontura/vertigem. Verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre doença vascular periférica e queda nas escadas, assim como o uso de polimedicação e calçado inadequado. As pessoas idosas viúvas tem maior probabilidade de queda, devido ao facto de realizarem mais atividades sozinhas e terem reduzida a sua rede social.

Discussão dos resultados Todos os artigos analisados realçam a importância da temática e encaram o envelhecimento como um processo multifatorial, que requer uma abordagem multidisciplinar e enquanto processo deve ser analisado e intervencionado tendo em conta todas as suas áreas de atuação. Os 6 artigos realizados no Brasil, considerado um país em desenvolvimento e onde o envelhecimento da população é um fenómeno exponencial e rápido, refletem essa preocupação sendo a investigação nesta área fundamental (Escorsim, 2021). O processo de envelhecimento acarreta um conjunto de alterações naturais, mais acentuadas em alguns indivíduos e que podem originar patologias, contudo todas tornam a pessoa idosa mais frágil e vulnerável (Bárrios et al., 2020).

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No que concerne aos participantes dos artigos em análise, as investigações de Thienfenbachová and Zelenîkova (2018) e de Santos et al. (2021) centraram-se em pessoas com 65 e mais anos, o que tornou possível a comparação dos resultados com a de outros estudos internacionais. De facto, o conceito de pessoa idosa poderá variar tendo em consideração o nível socioeconómico do país. Nos países em desenvolvimento as pessoas com mais de 60 são consideradas idosas e nos países desenvolvidos apenas integram esta categoria, as pessoas com 65 e mais anos (Dardengo & Mafra, 2018). Nesta revisão foram consideradas os estudos com pessoas que tinham mais de 60 anos. Tendo em conta que em Portugal e nos restantes países da Europa, a pessoa idosa é defina como aquela que tem idade igual ou superior a 65 anos, foram integrados na presente SR 6 artigos que não cumpriam com este critério, mas como continham informações pertinentes acerca das causas e consequências de quedas em

idosos,

assim

como

conhecimento

relacionado

com

intervenções

sensibilização e prevenção de quedas nesta população foram integrados. Tzeng et al. (2020) desenvolveu uma scoping review nos Estados Unidos da América, cujos artigos analisados incluíram pessoas com 60 e mais anos, tal como a revisão integrativa da literatura realizada por Faleiros et al. (2018). De igual forma, os restantes 4 estudos originais definiram como critério de inclusão ter idade igual ou superior a 60 anos (Cruz & Leite, 2018; Smith et al., 2017; Neto et al., 2018; Antunes et al., 2018). A esperança de vida das mulheres é claramente superior à dos homens, facto que se traduz na feminização do envelhecimento e numa viuvez mais acentuada no sexo feminino (Moreira, 2020). Com efeito, a amostra dos diversos estudos analisados na presente SR era maioritariamente feminina (Thienfenbachová & Zelenîkova, 2018; Santos et al., 2021; Cruz & Leite, 2018; Smith et al., 2017; Neto et al., 2018; Antunes et al., 2018). O aumento exponencial do número de quedas em idosos, nas últimas décadas, permitiu reconhecer as quedas como um grave problema de saúde pública que pode ser evitado (Ye, 2021). Os artigos analisados tinham como objetivos identificar a prevalência de quedas (Cruz & Leite, 2018); averiguar a eficácia de programas de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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sensibilização e prevenção (Thienfenbachová & Zelenîkova, 2018); identificar os fatores que contribuem e dificultam a adesão aos programas de prevenção de quedas (Tzeng et al., 2020) e informar sobre os fatores de risco para quedas (Faleiros et al., 2018; Santos, 2021; Smith et al., 2017; Neto et al., 2018; Antunes et al., 2018). A recolha da informação nos diferentes estudos foi bastante distinta de artigo para artigo, o que indica que não há um instrumento de avaliação de aplicação universal, quando se avaliam os riscos de queda, facto comprovado pelos inúmeros instrumentos de avaliação disponíveis na literatura (Sousa et al., 2016; Bernardes et al., 2019). Deste modo, Thienfenbachová and Zelenîkova (2018), construíram uma checklist de verificação de segurança, com base na literatura encontrada. Esta lista continha 34 itens que avaliam a presença de fatores de riscos, utilizada antes e após a ação de sensibilização. Por sua vez, no estudo de Santos et al. (2021), utilizou a Falls Efficacy Scale – Internacional (FES-I) para avaliar os fatores de risco para quedas, tal como Cruz e Leite (2018). Smith et al. (2017) recorreram ao Fall Risk Score, enquanto Neto et al. (2018) usaram o Falls Risk Awareness Questionnaire (FRAQ-Brasil). No estudo de Antunes et al. (2018), os autores recorreram a um questionário, que permitia a avaliação de vários domínios, onde apenas 6 itens permitiam aferir os fatores de risco de queda. Todos os artigos se focaram na população idosa a residir em ambiente domiciliar, por forma a avaliar o risco de queda e fatores de risco associados. A população idosa passa grande parte do tempo em casa, por sentir que a casa é um lugar familiar e seguro, contudo cerca de 70% das quedas ocorrem no domicílio (Marinho et al., 2020). Como as pessoas idosas se sentem mais confiante em casa, este facto poderá reduzir o nível de atenção durante a realização das atividades da vida diária, aumentando o risco de as pessoas caírem (Marinho et al., 2020). Neste sentido, a necessidade de garantir um ambiente domiciliar seguro e sem riscos, deve ser equacionada de modo a manter a qualidade de vida e bem-estar da população idosa. Tzeng et al. (2020) procuraram estudar os fatores que influenciam a aderência a programas de intervenção na população idosa residente na comunidade, após alta hospitalar, demonstrando assim a importância das ações de sensibilização na prevenção de novas quedas e consequente hospitalização. Por outro lado, e apesar

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de Smith et al. (2017) se focarem no contexto domiciliar das pessoas idosas, os autores abordaram apenas os fatores de risco intrínsecos, o que não permitiu identificar uma estratégia de prevenção global e eficaz. O tema central dos artigos selecionados foi a avaliação do ambiente domiciliar e a identificação de fatores de risco, contudo nos artigos revistos é unânime a opinião de que as quedas resultam de uma associação entre agentes biológicos e agentes extrínsecos, como os ambientais (Oliveira et al., 2019), o que poderá justificar o número reduzido de artigos exclusivamente sobre os riscos associados ao ambiente neste caso o domicílio. Dos artigos que mencionam os vários fatores de risco, três abordam fatores de risco intrínsecos e extrínsecos, dando maior enfase aos primeiros (Faleiros et al., 2018; Santos, 2021; Antunes et al., 2018); dois artigos referem-se aos fatores biológicos que podem estar na origem das quedas em pessoas idosas (Cruz & Leite, 2018; Smith et al., 2017), e apenas os artigos de Thienfenbachová e Zelenîkova (2018) e Neto et al. (2018) dão destaque aos fatores domiciliares, o que sugere que existe uma lacuna na bibliografia atual relacionada com a investigação dos riscos habitacionais para a ocorrência de quedas em idosos, e ausência de estudos que avaliem a eficácia das ações de prevenção e modificação habitacional. Tal como já foi referido o risco de queda depende da associação entre a capacidade funcional e mobilidade da pessoa idosa e os fatores ambientais (Faleiros et al., 2018), por isso a inadequação do ambiente domiciliar representa um fator de risco que deve ser tido em conta na avaliação multidisciplinar das pessoas idosas. O domicílio das pessoas idosas, apesar de representar um lugar de afetos e onde as pessoas se sentem seguras, pode conter diferentes fatores de risco para queda, tais como o uso de tapetes sem fixação (Oliveira et al., 2021), piso escorregadio, iluminação inadequada, escadas e rampas sem corrimão e outras medidas de proteção, disposição inadequada dos móveis; degraus altos ou estreitos (Queiroz et al., 2020) e ausência de barras de apoio (Campani et al., 2021). De entre os mais mencionados destacam-se a ausência de barras de apoio na casa de banho (mencionado em 4 artigos), seguido da iluminação inadequada (3 artigos), presença de escadas ou ausência de corrimão (3 artigos) e piso escorregadio JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-9

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ou irregular (3 artigos). A altura inadequada da sanita, ausência de tapetes antiderrapantes ou presença de tapetes e a organização inadequada das divisões representam fatores de risco para quedas igualmente referidos em 3 artigos. Neste sentido, e analisando os fatores de risco avaliados em cada um dos estudos podemos concluir que as checklists, que permitem a avaliação da segurança do domicílio das pessoas idosas, devem incluir itens relacionados com a presença dos seguintes fatores de risco: iluminação noturna inadequada; piso escorregadio ou não antiderrapante; piso irregular; presença de escadas no domicílio; ausência de corrimão nas escadas; ausência de barras de apoio na casa de banho; banheira sem piso antiderrapante; objetos fora do alcance da pessoa idosa; cadeiras sem encosto ou sem o apoio de braços; arrumação e organização dos espaços inadequada; ausência de proteções nos móveis; presença de móveis instáveis, fios e cabos no chão; calçado inadequado, presença de animais de estimação e altura inadequada da cama e da sanita (Santos et al., 2021; Antunes et al., 2018; Neto et al., 2018; Thienfenbachová & Zelenîkova, 2018). As visitas domiciliares orientadas para a prevenção de quedas poderão permitir não só a avaliação do risco domiciliar para quedas, como intervenções imediatas, tanto relacionadas com a adequação do ambiente como com a capacitação das pessoas idosas para a modificação dos fatores de risco comportamentais (Oliveira et al., 2018). A literatura atual sugere um conjunto de modificações que permitem tornar o ambiente domiciliar mais seguro, através da instalação de iluminação com sensores de movimento; remoção de tapetes ou fixação dos mesmos ao solo; colocação de barras de apoio, nomeadamente na casa de banho, reorganização de movéis e espaços e colocação de corrimão em todas as escadas (Campani et al., 2021). Os artigos analisados realçam também a importância do envelhecimento ativo e de ações de promoção da saúde, como forma de minimizar as consequências do processo de envelhecimento. Estas ações englobam ações a nível pessoal, como a alteração de fatores de risco (modificáveis) e ações no ambiente, através da modificação de circunstâncias e correção de inadequações ambientais que podem aumentar o risco de queda, para assim minimizar esses eventos (Cruz & Leite, 2018; Smith et al., 2017). Outros artigos também concluem sobre a importância da

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capacitação das pessoas sobre o autocuidado acerca das quedas e das consequências, através de intervenções educacionais, no sentido de pode aumentar a sua perceção do risco, e deste modo permitir a alteração de comportamentos e modificações no ambiente doméstico (Neto et al., 2018; Thienfenbachová & Zelenîkova, 2018). O Programa de Conforto Habitacional para Pessoas Idosas (PCHI), criado em 2007 com o objetivo de melhorar as condições de habitabilidade das pessoas idosas que usufruam do serviço de apoio domiciliário (SAD) (Despacho n.º 6716-A/2007) é uma das alternativas para a modificação do ambiente doméstico de modo a torná-lo mais seguro. Não obstante, o processo de candidatura poderá representar um obstáculo para as pessoas idosas, no sentido de que é pouco divulgado e só se aplica nos casos de habitação própria. Também importante na prevenção de quedas e na manutenção da qualidade de vida das pessoas idosas é o envolvimento familiar. Este, é apontado como elo indispensável quer nas ações de sensibilização quer nas ações de prevenção e posterior modificação (Faleiros et al. 2018). Ao longo do processo de envelhecimento, tanto o apoio afetivo como as ajudas financeiras parecem ser fundamentais na prevenção de quedas. As modificações e adaptações do ambiente familiar podem interferir com o bem-estar emocional dos mais velhos e serem dispendiosas, mas são necessários mais estudos que relacionem as intervenções desta natureza em termos de custo-eficiência (Campani et al. 2021). No que se refere aos elementos facilitadores e às barreiras que influenciam a adesão das pessoas idosos a programas de prevenção de quedas, Tzeng et al. (2020), identificaram, também, o apoio social, o suporte e empatia dos familiares, como os fatores que facilitam a adesão a estratégias de prevenção. Apesar os vários artigos analisados abordem os fatores ambientais, constata-se a falta de publicações no que diz respeito aos fatores de risco domiciliares e aos efeitos produzidos pela modificação dos mesmos. Neste sentido, a realização de mais estudos de investigação acerca dos fatores habitacionais que potenciam a ocorrência de quedas, das medidas de prevenção eficazes como as ações de sensibilização e os seus resultados nas atividades da vida diária das pessoas idosas poderão trazer um conhecimento mais profundo sobre estas questões, embora esta poderá ser uma

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limitação desta revisão uma vez que o número reduzido de artigos encontrados também poderá estar relacionado com as plataformas de pesquisa a que se recorreu.

Conclusão Existe grande consenso na literatura no que diz respeito à interação entre fatores intrínsecos e extrínsecos para a ocorrência de quedas em pessoas idosas, e a presente scoping review permitiu verificar que existe um grande número de artigos que abordam os fatores ambientais, contudo, poucos artigos estudam em profundidade os riscos domiciliares que mais frequentemente causam quedas nestas pessoas. A maioria dos riscos domiciliares são passíveis de ser modificados, e é possível tornar o ambiente domiciliar mais seguro, através da instalação de iluminação com sensores de movimento, remoção de tapetes ou fixação dos mesmos ao solo, colocação de barras de apoio, nas casas de banho, e reorganização dos espaços e colocação de corrimão em todas as escadas. Contudo a intervenção nesse sentido não dispensa as sessões de sensibilização e outras medidas relacionadas com a adesão das pessoas à prevenção de eventos de queda. A promoção da saúde e as atividades de educação para a saúde devem ser, sempre que possível, dirigidas tanto às pessoas idosas, como à sua rede familiar e social, de modo a capacitar tanto as pessoas idosas como os seus envolventes de modo a garantir o apoio emocional que as pessoas idosas também necessitam. Concluiu-se, por isso que o presente trabalho poderá constituir um ponto de partida para futuras investigações que estudem em profundidade as variáveis habitacionais que contribuem para a ocorrência de quedas em pessoas idosas e quais os instrumentos de avaliação mais eficazes, por forma a melhorar a intervenção junto das pessoas com risco acrescido associado às condições habitacionais e deste modo poder contribuir para a sua prevenção.

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