Edição Completa Agosto 2021 by Journal of Aging and Innovation

Editorial:

Vítor António Soares Santos, RN, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas, São Peregrino

Simon Vouet, “Father Time Overcome by Love, Hope and Beauty”, 1627

VOLUME 10 . EDIÇÃO 2

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2

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Com pouco menos de 4,4 milhões de novos casos relatados na última semana de Agosto (2329 de agosto), o número de novos casos relatados globalmente permanece semelhante à semana anterior após ter estado a aumentar durante quase dois meses. Na semana anterior, todas as regiões relataram um declínio (Regiões da África e Américas) ou uma tendência semelhante (Europa, Sudeste Asiático e regiões do Mediterrâneo Oriental) nos novos casos, exceto para a região do Pacífico Ocidental, que relatou um aumento de 7% em comparação à semana anterior. O número de mortes relatadas globalmente nesta semana também foi semelhante ao da semana anterior, pouco mais de 67.000 novas mortes. As regiões do Mediterrâneo Oriental e do Pacífico Ocidental relataram um aumento no número de mortes, 9% e 16%, respetivamente, enquanto a Região do Sudeste Asiático relatou a maior redução (20%). O número de mortes relatadas nas regiões da África, Europa e Américas foi semelhante. O número cumulativo de casos relatados globalmente é agora de quase 216 milhões e o número cumulativo de mortes é de pouco menos de 4,5 milhões. Uma característica marcante da COVID-19 é a demografia das populações afetadas. Enquanto os homens sofrem resultados piores e taxas de mortalidade mais altas do que as mulheres, e os indivíduos de raça / minorias étnicas negras e hispânicas são desproporcionalmente afetados, mais notavelmente, os idosos> 60 anos de idade foram os mais gravemente afetados, conforme evidenciado pela morbidade e mortalidade significativamente alta neste grupo. A maioria dos casos e mortes em todos os países do mundo envolvem o envelhecimento da população, e os números correlacionam-se facilmente com o aumento da idade. Além disso, a presença de comorbilidades incluindo obesidade, diabetes, hipertensão, doenças

cardiovasculares

pulmonares

oncológicas

acompanhadas

estados

imunossupressão e dano tecidual predispõe a taxas significativamente mais altas de mortalidade nesse grupo. Verifica-se, portanto, uma preponderância esmagadora de casos e mortes na população idosa, principalmente, naqueles com doenças e comorbilidades pré-existentes. O envelhecimento causa inúmeras alterações biológicas no sistema imunológico, que estão ligadas a doenças relacionadas com a idade e suscetibilidade a doenças infeciosas. As mudanças relacionadas com a idade influenciam a resposta imune do hospedeiro e portanto, não apenas enfraquecem a capacidade de combater infeções respiratórias, mas também de organizar respostas eficazes perante a vacinação. Mudanças quantitativas e qualitativas relacionadas à idade no sistema imunológico afetam as células e os mediadores das respostas imunes inatas e adaptativas nos tecidos periféricos linfóides e não linfóides. Essas mudanças determinam não apenas a suscetibilidade a infeções, mas também a progressão da doença e os resultados clínicos subsequentes. Além disso, a resposta à terapêutica e a resposta imune às vacinas são influenciadas por mudanças relacionadas com a idade no sistema imunológico. Como acontece com todos os sistemas do corpo, o envelhecimento natural é acompanhado por mudanças biológicas progressivas no sistema imunológico, algumas das quais levam ao declínio de suas funções, conforme evidenciado pelo aumento da suscetibilidade a infecções respiratórias, como gripe e novos coronavírus. Por outro lado, a inflamação imunomediada relacionada com idade ou envelhecimento por inflamação e doenças inflamatórias associadas aumentam com o envelhecimento. Essas mudanças em conjunto com as comorbidades tornam os indivíduos mais velhos

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vulneráveis a infeções latentes ou novas e levam aos aumentos observados na morbidade e mortalidade de COVID-19. Em indivíduos mais jovens, um repertório maior de células imunes “naïve” confere a capacidade de combater novas infeções e responder a antígenos estranhos com sucesso, resultando em formas mais leves da doença ou mesmo infeção assintomática, como é observado na maioria dos indivíduos mais jovens com teste positivo para o novo coronavírus. O aumento da mortalidade por COVID-19 foi observado em populações idosas, provavelmente devido a comorbidades, imunosenescência e o estado pró-inflamatório associado que ocorre durante o processo de envelhecimento. Embora uma resposta imune robusta seja necessária para superar a infeção por COVID-19, a hiperativação do sistema imunológico pode causar inflamação excessiva e danos aos tecidos. As vacinas desenvolvidas na luta contra a COVID-19 incluem vacinas vivas atenuadas, vacinas de vírus inativados, subunidade, baseada em vetor viral, DNA e vacinas de RNA. Cada tecnologia de vacina oferece diferentes vantagens e desvantagens. A alta taxa de eficácia demonstrada pela vacina Pfizer em adultos mais velhos é especialmente promissora, uma vez que a vacinação em adultos com mais de 65 anos tem se mostrado menos eficaz devido em parte à imunosenescência relacionada ao envelhecimento. A produção diminuída e a diferenciação de células B e T “naïve” podem contribuir para a diminuição da capacidade de resposta à imunização, e a eficácia mais fraca da vacina contra influenza, hepatite e pneumocócica foi observada em adultos mais velhos. Em resposta à vacinação contra influenza, os adultos mais velhos desenvolvem números menores de células de memória CD4 +, células T CD8 + e expressam menos CD80 quando comparados aos adultos mais jovens. Populações mais velhas também podem produzir respostas mais fracas mediadas por anticorpos e células às vacinas, incluindo menos anticorpos IgA e IgM e proliferação diminuída de linfócitos. Populações mais velhas apresentam sintomas graves de COVID-19 em taxas desproporcionais e são as que mais se beneficiam com um programa de vacinação adequado. Embora a imunosenescência possa causar diminuição da eficácia da vacina em idosos, o desenvolvimento apropriado de vacinas pode ajudar a amenizar esse efeito. Assim facilmente se verifica que a pandemia COVID-19 revelou um viés demográfico marcante no número de casos e mortes, sendo a população idosa a mais afetada. Sem a vacinação, seria esperado que aproximadamente 60% da população fosse infetada num ciclo completo da pandemia antes que a imunidade de grupo fosse atingida. Apesar da simplificação das suposições inerentes aos cálculos do modelo, esses cálculos ilustram a diferença extremamente forte no impacto esperado da vacinação na redução de mortes por COVID-19 (e hospitalizações relacionadas) em pessoas mais velhas e de alto risco em comparação com pessoas de baixo risco com menos de 65 anos. Os resultados, portanto, apoiam fortemente a priorização de ofertas de vacinação para pessoas idosas e de alto risco. Reservar as vacinas limitadas para pessoas de alto risco em uma escala global e alcançar a conclusão oportuna das campanhas de vacinação nesses grupos pode prevenir a grande maioria das mortes por COVID-19 muito antes que a imunidade de grupo ao nível de populações inteiras seja alcançada. Após a conclusão da campanha de vacinação na população de alto risco, o que ocorreu no prazo de semanas a alguns meses na maioria dos países, as severas medidas de isolamento que

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afetaram fortemente a vida social e econômica de muitas sociedades e que podem prosseguir com graves efeitos adversos à saúde podem finalmente começar a ser aliviadas. As pessoas de baixo risco prosseguem com o processo de vacinação na medida em que estas estejam disponíveis, havendo uma maior “garantia” de que os grupos de alto risco tiveram a oportunidade de quase proteção completa, no que respeita a episódios de doença grave. Conseguiremos a imunidade de grupo? Sim, com o tempo, mas sem facilitar nos cuidados gerais, pois o que se vive atualmente com a vacinação permite uma redução de contágio (cargas virais mais reduzidas, menor número de infetados) e da doença grave, mas ainda está longe de constituir uma verdadeira imunidade de grupo. Temos os nossos idosos mais protegidos do que há um ano atrás. É verdade, mas um surto num lar ainda pode ser devastador, e isto é algo a ter presente até que haja uma redução mais acentuada no número de casos totais.

Vítor Santos

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Carvalho C., (2021) Aging, food consumption and nutritional status of the elderly: An integrative review, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): ARTIGO ORIGINAL: Carvalho C., (2021) Interventions in museums as strategies to promote the health 5 - 23 of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 5- 23

 Artigo de Revisão

Envelhecimento, consumo alimentar e estado nutricional do idoso: Uma revisão integrativa Envejecimiento, consumo de alimentos y estado nutricional de las personas mayores: una revisión integradora

Aging, food consumption and nutritional status of the elderly: An integrative review

Milena Gonçalves da Silva1, Jorge Luís Pereira Cavalcante2 1

Nutricionista Residente do Programa Multiprofissional em Saúde da Família, Escola de Formação em Saúde da Família Visconde de Sabóia (EFSFVS), Sobral, Ceará, Brasil. 2 Doutorado em Nutrição (em andamento), Docente do Curso de Nutrição, Centro Universitário UNINTA, Sobral, Ceará, Brasil.

Corresponding Author: jorgeluispcavalcante@uninta.edu.br

RESUMO O envelhecimento da população é uma das maiores conquistas culturais de um povo em processo de humanização, pois reflete a melhoria das condições de vida. Porém, os idosos estão sujeitos a situações características do envelhecer que condicionam o seu consumo alimentar e estado nutricional. O objetivo deste estudo foi analisar a influência do processo de envelhecimento sobre o consumo alimentar e estado nutricional do idoso. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica integrativa. Foram utilizados artigos originais em língua portuguesa, publicados e indexados nas bases de dados: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Google Acadêmico, publicados no período de 2000 a 2017. Para seleção desses estudos utilizou-se os seguintes descritores: envelhecimento, consumo alimentar, estado nutricional e idoso. Através desse estudo foram selecionados oito artigos publicados no período de 2006 e 2017, com maior prevalência de estudos qualitativos com delineamento transversal. Os objetivos dos estudos visam estabelecer correlações e associações entre o estado nutricional e os possíveis fatores que possam alterá-lo. A partir da análise dos estudos encontrados na literatura pode se concluir que o envelhecimento é um processo individualizado, acontecendo de forma diferenciada em cada indivíduo. Ao longo desta etapa da vida podem ocorrer alterações próprias do envelhecimento capazes de alterar o consumo alimentar e estado nutricional do idoso. Dentre essas possíveis modificações, as que merecem maior destaque, encontram-se alterações psicossociais, financeiras, fisiológicas, sensoriais. Sendo possível observar que categorias específicas como sexo e idade são características condicionantes da inadequação do estado nutricional. Descritores: Envelhecimento. Consumo alimentar. Estado nutricional. Idoso.

ABSTRACT The aging of the population is one of the greatest cultural achievements of a people in the process of humanization, as it reflects the improvement of living conditions. However, the elderly is subject to situations typical of aging that condition their food consumption and nutritional status. The objective of this study was to analyze the influence of the aging process on the food consumption and nutritional status of the elderly. This is a systematic bibliographical research of a basic character and with a qualitative approach. It can be classified as exploratory according to its purpose. We used original articles in Portuguese language, published and indexed in the databases: Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Latin American and Caribbean Literature JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-1

ARTIGO ORIGINAL: Carvalho C., (2021) Interventions in museums as strategies to promote the health of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 5- 23 in Health Sciences (LILACS) and Google Scholar, published between 2000 and 2017. To select these studies the following descriptors were used: aging, food consumption, nutritional status and the elderly. Through this study, eight articles published in the period of 2006 and 2017 were selected, with a higher prevalence of qualitative studies with a cross - sectional design. The objectives of the studies are to establish correlations and associations between nutritional status and possible factors that may change it. From the analysis of studies found in the literature it can be concluded that aging is an individualized process, occurring in a differentiated way in each individual. Throughout this stage of life, there may be aging alterations capable of altering the food consumption and nutritional status of the elderly. Among those possible modifications, those that deserve greater prominence are psychosocial, financial, physiological and sensorial changes. It is possible to observe that specific categories such as sex and age are characteristics that determine the inadequacy of nutritional status. Keywords: Aging; Food Consumption; Nutritional status; Aged.

INTRODUÇÃO O envelhecimento da população é umas das maiores conquistas culturais de um povo em processo de humanização, pois reflete a melhoria das condições de vida. No Brasil, o envelhecer da população se deu a partir do declínio acentuado da taxa de fecundidade associada com a redução da taxa de mortalidade. Sendo definido como idoso aqueles indivíduos que possuem 60 anos ou mais de acordo com o estatuto do idoso, já nos países desenvolvidos são tidos como idosos, pessoas com 65 anos ou mais de acordo a Organização Mundial de Saúde (OMS) (Brasil, 2013; Falcão, Santos e Fumagalli, 2016). O envelhecimento, mesmo sendo um processo natural, submete o organismo do indivíduo a diversas alterações, tais como anatômicas, funcionais, biológicas, psicológicas e sociais, que repercutem nas condições de saúde e nutrição do idoso. O acontecimento de tais mudanças acontece de forma individualizada, o que dificulta uma definição precisa do que seja o envelhecimento (Tavares et al., 2017). Envelhecer não condiz com um processo patológico, no entanto, apresenta alterações específicas desta etapa. O indivíduo idoso em condições normais está preparado

para

sobreviver

adequadamente,

porém,

quando

submetido

circunstâncias que fogem das situações rotineiras proporcionando stress físico e/ou emocional, predispõe o organismo a uma quebra da homeostase. Desta forma, exibe uma sobrecarga das funções orgânicas e induz a processos patológicos, devido ao comprometimento dos diversos sistemas (Silva, 2011; Fechine e Trompieri, 2012; Becker e Falcão, 2016). Os idosos dispõem de características que condicionam o seu estado nutricional. Alguns dessas limitações se devem a alterações fisiológicas próprias do processo de envelhecimento, enquanto outras são instigadas por patologias e por

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fatores ligados a situação socioeconômica e convívio familiar. Dentre as alterações fisiológicas que possuem maior relevância no consumo alimentar do idoso destacamse as alterações do funcionamento do trato gastrointestinal, transformações na percepção sensorial e diminuição da sensibilidade a sede, atenuação da eficiência mastigatória e efeitos secundários de fármacos (Campos, Monteiro e Ornelas, 2000; Tavares et al., 2012).

Devido a essas alterações próprias do processo de

envelhecimento, os métodos de avaliação nutricional possuem restrições. Para isso se faz necessária a análise conjunta de diversos métodos, a fim de obter um diagnóstico global e exame acurado do estado nutricional do idoso (Santos, Machado e Leite, 2010). Diante desse contexto, tal estudo busca orientar tanto profissionais da área da saúde como também pessoas que estão intimamente ligadas aos cuidados de idosos sobre como acontece o processo de envelhecimento, através da exposição sobre as individualidades e possíveis alterações fisiológicas, que podem ser naturais acometendo todos os indivíduos, independentemente de suas características biológicas e funcionais, com intensidades variadas ou as modificações que se dão a partir do desenvolvimento de processos patológicos (Fechine e Trompieri, 2012). Para isso se faz necessária a compreensão de tais processos com o intuito de serem desenvolvidas ações que minimizem as modificações inevitáveis desta etapa do curso da vida. O estímulo para o desenvolvimento do presente tema se deu a partir do convívio constante com pessoas idosas que apresentam características visíveis de depleção do seu estado nutricional e, através da convivência rotineira é possível observar que pessoas nessa fase da vida apresentam um consumo alimentar reduzido e uniformizado. Com base no exposto surge o seguinte questionamento: Quais as principais consequências decorrentes do processo de envelhecimento e como estes refletem no estado nutricional do idoso? Quais métodos podem ser utilizados para avaliar o estado nutricional do idoso? O objetivo deste estudo foi analisar a influência do processo de envelhecimento sobre o consumo alimentar e estado nutricional do idoso no Brasil, em especial, nos seus fatores fisiológicos e socioeconômicos.

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MÉTODOS O presente estudo tratou-se de uma pesquisa bibliográfica integrativa com abordagem qualitativa realizada nas bases de dados Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), PubMed e Periódico CAPES. Foram incluídos artigos originais, estudos de caso, estudos experimentais com animais de laboratório ou células incubadas (in vivo e in vitro), artigos de revisão, anais de congresso, relatos de experiência, disponíveis na íntegra em livre acesso, nos idiomas português, inglês e espanhol e que tenham sido publicados nos últimos vinte anos (2000 – 2020). As obras excluídas foram todas aquelas que não se adequavam ao perfil da pesquisa e artigos repetidos de diferentes bases de dados. O levantamento bibliográfico nas bases de dados foi realizado no período de setembro

2019

janeiro

2020.

descritores

utilizados

foram

“envelhecimento”, “consumo alimentar”, “estado nutricional”, “idoso” e “Brasil”, de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e seus correlatos em inglês presentes nos Medical Subject Headings (MeSH). Foram utilizados os operadores booleanos AND e OR nas combinações entre os unitermos, resultando na seguinte arranjo: ([envelhecimento OR idoso] AND [consumo alimentar OR estado nutricional] AND Brasil). Com isso, foram identificadas 1105 obras. O quantitativo de mais de mil trabalhos foi filtrado ao serem inseridos os critérios de inclusão e exclusão. Depois, outros limitadores foram introduzidos a afunilar mais as investigações a serem eleitas. Por fim, aconteceu uma leitura mais intensa, completa, de forma interpretativa para que assim fosse possível relacionar os artigos à temática proposta. Portanto, chegou-se aos artigos eleitos para a revisão integrativa, onde foi feita a leitura na íntegra dos trabalhos. A análise qualitativa dos artigos iniciou com fichamentos. Depois, eles foram categorizados de acordo com os assuntos catalogados. Posteriormente, principais as informações foram apresentadas em forma de um quadro sintético. A quantidade de obras encontradas nas bases de dados encontra-se descrita no fluxograma 1.

(Colocar o Fluxograma 1 aqui). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-1

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RESULTADOS Dos sete artigos selecionados para a revisão constatou-se que as publicações se concentraram entre 2006 e 2017. Desses estudos, o método qualitativo de pesquisa, de delineamento transversal foi predominante, havendo ainda estudos longitudinais. Quanto aos objetivos, constatou-se que as pesquisas visam estabelecer correlações e associações entre o estado nutricional e os possíveis fatores que possam alterá-lo. Os presentes artigos encontram-se distribuídos, principalmente, nas regiões Sul e Sudeste do país. O Quadro 1 apresenta uma síntese das principais informações contidas nos artigos eleitos. (Colocar o Quadro 1 aqui). DISCUSSÃO Após a análise dos artigos selecionados para a revisão, eles foram subdivididos em três categorias conforme a temática principal abordada, sendo assim designadas: categoria 1 – Fatores que interferem no estado nutricional do idoso; categoria 2 – Perfil alimentar e nutricional dos idosos; e categoria 3 – Avaliação nutricional do idoso. Essas categorias são discutidas a seguir. Fatores que interferem no estado nutricional do idoso O principal achado desta revisão aponta diversos fatores, relacionados ao envelhecimento, que são capazes de comprometer o consumo alimentar e, como consequência de tais fatos relaciona-se com alterações no estado nutricional do idoso. Alguns desses elementos são consequências de transformações fisiológicas próprias desta etapa da vida, entretanto outros surgem em decorrência de processos patológicos e por condicionantes relacionados à situação socioeconômica e familiar (CAMPOS, MONTEIRO, ORNELAS, 2000). Fares et al. (2012) evidenciam as variáveis sociodemográficas, estilos de vida e condições de saúde como sendo fatores associados ao estado nutricional e que duas regiões diferentes de um mesmo país podem apresentar um cenário diferenciado quanto as inadequações nutricionais. O estudo avalia idosos de dois municípios localizados nas regiões Sul e Nordeste do Brasil, apresentando diferenças na prevalência de baixo peso e excesso de peso que podem ser explicadas pelas características ambientais, culturais e socioeconômicas dos municípios. Tais atributos JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-1

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podem refletir no estilo de vida e, inclusive, no acesso aos alimentos, afetando as escolhas e padrões alimentares. Em outro estudo, Gomes, Soares, Gonçalves (2016) identificam fatores relacionados à maior vulnerabilidade a baixa qualidade da dieta do idoso. Eles destacam como grupo de risco os homens, pessoas de baixa escolaridade, condições financeiras insuficientes para a aquisição dos alimentos, problemas bucais como perca da dentição ou mesmo uso de próteses mal ajustadas. Os autores mostram que há nos idosos um menor consumo de alimentos essenciais ao organismo, fontes de energia, fibras, vitaminas e minerais, podendo refletir numa ingestão calórica insuficiente para essa população proporcionando-lhes perda de peso. Campos et al. (2006) descrevem o perfil nutricional e os fatores associados de idosos brasileiros através do uso do Índice de Massa Corporal (IMC). Os autores apontam que as variáveis gênero, faixa etária, área de domicílio, região demográfica, anos de estudo, exercício físico, dias de exercício físico por semana, estado de saúde, doença crônica, convênio de saúde, renda domiciliar, renda individual e renda de aposentadoria apresentam significância estatística em pelo menos uma classificação nutricional. Eles observam ainda que usando o sexo masculino e estado nutricional eutrófico como padrões, as mulheres apresentaram maiores chances de obesidade e sobrepeso, e por outro lado, o aumento da idade diminui à chance de obesidade e sobrepeso e aumenta a chance de baixo peso. Melo, Oliveira, Cavalcanti (2015) analisam os fatores físicos que podem afetar o consumo alimentar e agravar a desnutrição nos idosos, uma vez que desempenham importância no fato de ingerir ou não o alimento. A perda gustativa e a perda de apetite em idades mais avançadas, muitas vezes, se devem à inexistência de dentição aliado ao uso de próteses. Sendo assim, os idosos tendem ao consumo diminuído de carnes, frutas e vegetais frescos e passam a ingerir alimentos de fácil mastigação, macios, pobres em fibras, vitaminas e minerais, podendo levar à obtenção inadequada de energia. A pesquisa mostra também que os idosos possuem dificuldade para preparar e comprar os alimentos devido a problemas de locomoção que predispõem a uma má ingestão de alimentos podendo levar ao quadro de desnutrição. Entretanto, no estudo realizado por Felix, Silva, Machado (2017), indivíduos completamente edêntulos que usaram próteses removíveis em ambos os arcos e tiveram suas próteses mandibulares substituídas por próteses com implante foram JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-1

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submetidos à avaliação nutricional, nos aspectos antropométricos, análise bioquímica do sangue e avaliação dietética antes da cirurgia, três e seis meses após o procedimento cirúrgico. Eles constatam que a avaliação antropométrica não apresentou diferença significativa entre os períodos de estudo. A avaliação bioquímica mostrou aumento significativo da albumina nos três meses após o tratamento odontológico, voltando a níveis inferiores após seis meses. A avaliação dietética demonstrou que a ingestão calórica, e de macronutrientes (proteínas e carboidratos) não foram alterados após o tratamento. Porém, o consumo de lipídios foi menor após seis meses do procedimento cirúrgico. Ainda segundo Melo, Oliveira, Cavalcanti (2015), outros fatores como o uso de fármacos podem afetar a nutrição do idoso, pois aumentam a necessidade de nutrientes como também é capaz de reduzir o apetite, alterando o paladar e o olfato. O uso prolongado de medicamentos pode acarretar desnutrição em decorrência de prejuízos na digestão, absorção e metabolismo dos nutrientes. Da mesma forma, os fatores sociais e psicológicos se mostram impactantes de forma negativa para a ingestão de alimentos, em virtude de se sentirem sozinhos e distantes dos filhos.

Perfil alimentar e nutricional dos idosos Quanto ao perfil nutricional, Dobner, Blasi, Kirsten (2012) demostram que a maioria dos idosos estudados encontravam-se com o estado nutricional alterado, sendo que a diferença entres os grupos foi pequena, contudo houve predomínio de indivíduos com baixo peso. Os autores apresentam que tais alterações podem relacionar-se a mudança corporal que acompanha o envelhecimento, à diminuição de massa magra e ao aumento de massa gorda. O estudo revela que os idosos com maior comprometimento nutricional eram aqueles que consumiam o menor valor calórico, mas, mesmo assim, acima das necessidades estimadas. Indicando que a desnutrição pode estar relacionada ao aumento do metabolismo em decorrências de patologias crônicas ou condições infecciosas. A dieta consumida pelo grupo avaliado apresenta boa distribuição de macronutrientes, porém, verificou-se excesso no consumo de colesterol e baixa ingestão de fibras. Em outro estudo, Silva et al. (2010), traçam o perfil nutricional de idosos institucionalizados na cidade de Natal – RN, utilizando a Mini-Avaliação Nutricional (MAN) associada a dados antropométricos, como peso e altura. Para a análise da JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-1

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composição nutricional das refeições oferecidas foi levada em consideração a quantidade de cada nutriente presente nas fichas técnicas da instituição. Após a análise dos resultados, constatou-se uma grande prevalência de risco de desnutrição e desnutrição declarada entre os idosos. Os cardápios examinados contêm inadequações tanto de macro como de micronutrientes. No estudo de Fiore et al. (2006), foi avaliado o perfil nutricional de idosos frequentadores da Unidade Básica de Saúde localizada em uma área de alta vulnerabilidade do município de São Paulo. As variáveis estudadas foram gênero, idade, peso, altura, IMC, circunferência do braço (CB), circunferência muscular do braço (CMB), circunferência da cintura (CC) e dobra cutânea tricipital (DCT). Em relação ao IMC, constatou-se maior prevalência de risco nutricional em comparação ao peso normal. Ao confrontar os pesos por gêneros, houve maior número de mulheres com sobrepeso em contraposição com maior número de homens com baixo peso. Com base na CC, verificou-se elevada prevalência de risco de doenças cardiovasculares e para distúrbios metabólicos, em destaque para sexo feminino. Monteiro e Maia (2015) avaliaram o consumo alimentar de idosos de uma Instituição de Longa Permanência (ILP) em Belo Horizonte – MG através da aplicação de inquérito alimentar 24 horas, por um período de 3 dias consecutivos. A partir da avaliação da adequação nutricional dos cardápios oferecidos, observou-se que o grupo de alimentos das hortaliças apresentou mais inadequação no consumo, seguido de leite e derivados e de frutas. Com base nos dados, sugere-se que a dieta oferecida aos gerontes é pobre em fibras, o que consequentemente causaria uma irregularidade das funções intestinais. Como também em vitaminas, proteínas e cálcio, muito importantes para prevenção de problemas ósseos. Os cereais, massas e pães não atingiram os valores recomendados pressupondo que há uma baixa ingestão calórica. O consumo insuficiente de leite e derivados e de carnes evidencia um carência de proteínas, contribuindo para o catabolismo muscular, já aumentado nessa faixa etária. Em estudo semelhante ao anterior, Nogueira et al. (2016) avaliam e comparam, qualitativamente, o consumo alimentar de idosos institucionalizados e não institucionalizados, classificando o estado nutricional e identificando a percepção sobre os hábitos alimentares saudáveis. Em relação ao estado nutricional avaliado através do IMC, apontaram que a maioria dos indivíduos se encontram com sobrepeso. Percebe-se que maior parte do grupo apresenta percepção regular acerca JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-1

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dos hábitos alimentares saudáveis. Os idosos institucionalizados apresentaram alimentação mais adequada, pois realizaram mais refeições ao dia e possuíam maior consumo de cereais, verduras, legumes, carnes, leguminosas e peixe, e menor consumo de álcool. A ingestão de frutas, alimentos fritos, embutidos, doces e refrigerantes foi semelhante para os dois grupos.

Avaliação nutricional do idoso Navarro e Bennemann (2006) avaliam o estado nutricional de idosos residentes em uma instituição asilar da cidade de Marialva – PR, através da antropometria. As variáveis analisadas foram DCT, CB, IMC e área muscular do braço (AMB). Constatou-se que a maioria dos idosos, em todos os grupos etários, apresentou peso adequado conforme o IMC e a CB. Isso foi verificado em relação à DCT, com exceção do grupo etário de 60-69 anos, da qual a maioria apresentou excesso de peso. Quanto a CMB, a maioria mostrou massa muscular adequada, apresentando baixo risco nutricional. Tavares et al. (2015) refletem a respeito dos métodos e indicadores propostos para avaliação e acompanhamento nutricional dos idosos, tendo como principal método, a antropometria. Porém a utilização de tal ferramenta nessa faixa etária deve tomar cuidados específicos para realizar diagnósticos falsos devido as alterações físicas próprias do envelhecimento. Essas modificações podem estar presentes com a idade, redução da estatura, problemas posturais ou de mobilidade, presença de edema, redução da massa muscular, dentre outros. Em meio as dificuldades de obtenção de medidas fidedignas para avaliar o estado nutricional surge a aplicação de fórmulas capazes de fazer estimativas similares a esses parâmetros, como o uso das medidas da altura do joelho, circunferências e dobras para estabelecer valores de peso e altura. Os estudos encontrados buscaram evidenciar os fatores que interferem no consumo alimentar e estado nutricional do idoso, destacando as condições sociodemográficas, psicológicas, físicas, dentre outras. Apresentando prevalência de inadequação do estado nutricional e da alimentação consumida pelos gerontes. Enfatizou-se que as mulheres possuem maior tendência ao sobrepeso e obesidade e os homens ao baixo peso, assim como, pessoas com idade mais avançada. Portanto,

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os idosos se mostram um grupo com predomínio de risco nutricional condicionado por inúmeros motivos, sejam eles inevitáveis ou evitáveis.

CONCLUSÃO O processo de envelhecimento se mostra de maneira uniforme para cada indivíduo a poder a ocorrer alterações de caráter socioeconômico ou fisiológico, capazes de interferir no consumo alimentar e estado nutricional do idoso. Os fatores psicossociais e financeiros exprimem bastante influência na alimentação dos idosos e a renda mensal é distribuída entre medicamentos, despesas da casa e alimentação, insuficiente para tornar a dieta uma prioridade. Os fatores psicossociais, como a falta de integração social, perda do companheiro, depressão, incapacidade de realizar atividades cotidianas fazem com que o hábito do idoso de preparar e consumir alimentos de qualidade seja menosprezado pela falta de estímulo. As

alterações

fisiológicas

gastrointestinais

são

responsáveis

pelo

comprometimento do consumo alimentar e da integridade do processo de digestão dos alimentos pelos idosos. A perda dentária ou uso de próteses faz com que os idosos consumam alimentos mais macios, mais gordurosos e açucarados, com menos frutas e vegetais frescos, e possível desenvolvimento de carências nutricionais. Há alterações sensoriais parciais ou totais com diminuição da percepção por gostos primários, maior acréscimo de sal e açúcar nas preparações, e possível agravamento ou desenvolvimento de enfermidades hipertensivas e diabéticas. As mulheres possuem maior probabilidade de desenvolverem sobrepeso e obesidade, sendo mais vulneráveis às enfermidades cardiovasculares. Os homens apresentam maior predisposição ao baixo peso, em especial, os indivíduos acima de oitenta anos. O estado nutricional do idoso pode ser avaliado por antropometria, exames bioquímica e subjetiva, todos com limitações devido ao envelhecimento. Sendo assim, as técnicas utilizadas devem ser aplicadas em conjunto a reduzir a possibilidade de diagnóstico equivocado. Logo, o método mais preciso de avaliação corporal é a densitometria por fornecer valores de massa óssea, magra e de gordura do corpo inteiro, apesar de pouco utilizado por apresentar custo mais elevado. A grande maioria dos estudos foram realizados com idosos institucionalizados, o que torna necessário para estudos posteriores a buscar por mais dados referentes JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-1

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aos idosos que morem em residência próprias e que não recebem cuidados especiais. Dessa forma, será possível uma maior observação das consequências próprias do processo de envelhecimento nos idosos que moram sozinhos e não recebem cuidados específicos. Sugere-se a implementação de políticas públicas que proporcionem conhecimento a respeito de uma alimentação saudável e quais os benefícios em longo prazo que esse hábito pode trazer aos idosos. Elas devem ser estendidas aos adultos jovens e de meia-idade, uma vez que quanto mais cedo a alimentação seja posta como uma prioridade poderá conduzir a um envelhecimento normal, saudável. Uma efetuação mais intensa das políticas públicas para idosos poderia acontecer através do desenvolvimento de mais grupos de idosos a fim de instrui-los sobre uma alimentação adequada e saudável, conforme suas realidades, a prevenir e minimizar os efeitos deletérios do envelhecimento. Outra forma de aperfeiçoar o conhecimento sobre os alimentos para os idosos seria a capacitação das Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) em educação alimentar e nutricional, pois elas realizam diariamente visitas domiciliares e possuem maior conhecimento acerca das necessidades da comunidade de sua abrangência. Assim, as ACS poderiam repassar à comunidade orientações básicas de suma importância para uma vida mais saudável.

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Fluxograma 1 – Caminho implementado na seleção dos artigos elegíveis do estudo. Estudos identificáveis (n = 1105)

Obras excluídas por não serem

artigos

originais (n = 872)

Artigos originais (n = 233)

Artigos excluídos: duplicação nas bases de dados; sem relação com o tema (n = 201)

Artigos elegíveis (n = 32)

Artigos excluídos: após leitura geral sem detalhes e observada não relação com o tema (n = 25)

Artigos selecionados para a revisão integrativa (n = 7)

Fonte: autoria própria.

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Quadro 1 – Síntese dos principais resultados dos artigos pesquisados.

Título

Autores/

Objetivos

Resultados

Conclusão

Ano Avaliação do

estado Benneman

nutricional de

Navarro e Avaliar o estado Verificou-se que Conclui-se que a

idosos

n, 2006.

nutricional

de a maioria dos antropometria é

idosos asilados.

idosos

importante

apresentou

instrumento

residentes

peso adequado metodológico

quando

uma

para auxiliar na

instituição

avaliados

pelo avaliação

asilar

IMC

CB. diagnóstico

cidade

Quanto a PCT, nutricional.

Marialva,

apenas

Estado do

idosos do grupo

Paraná.

etário

60-69

anos apresentou excesso

peso.

relação à CMB, a maioria dos idosos

exibiu

massa muscular adequada.

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Perfil

Dobner,

Avaliar

nutricional

Blasi,

consumo

idosos Kirsten,

residentes

2012.

o Constatou-se

que a maioria alta prevalência

alimentar

o dos

estado

idosos de baixo peso,

encontrava-se

nutricional

instituição

idosos

nutricional

geriátrica

institucionalizado

alterado.

s no interior do maior

interior

do RS.

estado

de com

Fares

associados

al., 2012.

estado

et Verificar associação

porém

tal

estado percentual se

não

justifica

Com quando comparado

Rio prevalência

Grande do Sul. Fatores

Percebe-se uma

de ingestão calórica

baixo peso.

e proteica.

a O baixo peso foi Contata-se que do mais frequente a

estado

inadequação

nos idosos de nutricional com LC-BA

o prevalente

nutricional

idosos

fatores

excesso

duas

sociodemográfic

peso entre os idosos das duas

de diferenciada nos

regiões do

os, estilo de vida indivíduos

Brasil.

e condições de AC-SC. O baixo saúde em idosos peso de municípios

de localidades.

foi

dois associado de positivamente a

regiões distintas grupos do Brasil.

etários

mais velhos e o excesso

peso

doenças crônicas

não-

transmissíveis.

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Perfil

Monteiro e Avaliar

alimentar

Maia,

consumo

idosos 2015.

alimentar

de em

uma

o Baixo consumo Reflete de

instituição

longa

hortaliças, desequilíbrio no

de leite e derivados consumo

idosos de uma e

instituição

frutas.

Se alimentar

de contrapondo

alto consumo de institucionalizad

permanência do açúcares/ doces os,

ia de Belo

município

Horizonte,

Belo

MG.

Minas Gerais.

de e

podendo

Horizonte, óleos/gorduras.

Avaliação

Tavares et Refletir

nutricional

al., 2015.

sobre Destaca

métodos

utilização

desafios da

propostos

diferentes

atualidade.

para avaliação e métodos acompanhament

a Embora

de importância se

indicadores

estado

qualidade

Soares,

fatores

antropométricas. Constata-se

associados

idosos:

baixa qualidade baixa qualidade públicas da

dieta

de os

dieta

de políticas

seguintes educativas

base

idosos da cidade fatores:

populacion

de Pelotas, RS.

a necessidade de

da dieta de Gonçalves,

do uso de medidas

os Foram

à uma

o acabam destacando

idoso. Identificar

alimentar,

nutricional

Gomes,

consumo

na acompanhar

atualidade.

levantar

e marcadores

o nutricional de para

Baixa

seu estado de

e importância da sinalizem

indicadores

idosos

afetar

saúde.

de idosos:

estudo

dos

a idosos

permanênc

2016.

sexo favoreçam

masculino,

e que o

consumo

al no sul do

idade inferior a alimentar

Brasil.

80 anos, baixa saudável. escolaridade,

Priorizando

condições

grupos de risco.

financeiras JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-1

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insuficiente, baixo

peso,

problemas boca

nos

dentes e realizar menos

quatro refeições por dia. Avaliação

Nogueira

qualitativa

2016.

Avaliar

e Maior

al., comparar, qualitativamente,

Considera-se

quantidade

de necessário

indivíduos

do atenção especial

alimentaçã

o de idosos

alimentar

idosos

etário de 60-93 dado

percepções

institucionalizado

anos,

de hábitos

alimentares

institucionalizado

saudáveis.

suas

consumo sexo

feminino, à

de viúva,

alimentação

grupo desse

grupo, que

Ensino adequado

não fundamental

estado

completo.

nutricional reduz

classificar o Prevalência de complicações de

estado

sobrepeso

nutricional

e percepção

identificar

a sobre

e saúde promove

e um

hábitos envelhecimento

percepção sobre alimentares

bem-sucedido.

hábitos

regulares.

alimentares

idosos

saudáveis.

institucionalizad os apresentaram alimentação mais adequada.

Fonte: autoria própria.

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Messuras S. et al ; (2021) Skin tears incidence in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 24ARTIGO ORIGINAL: Messuras S. et al ; (2021) 30 Skin tears incidence in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 24- 30

 Artigo Original

Incidência de Quebras Cutâneas em 3 Unidades de Cuidados Continuados Integrados na Região do Alentejo – Portugal Incidencia de roturas cutáneas en 3 unidades de cuidados Integrado continúa en la región de Alentejo - Portugal Skin tears incidence in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal

Soraia Mesuras1, Ana Loupa2, Serafim Silva3, Rosa Domingues4, Fernando Vicente5, Daniela Parreira6, Isabel Taveira7, Armindo Ribeiro8 1

RN, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna; RN, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Urgência Básica de Alcácer do Sal; 3 RN, CNS, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna; 4 Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém/Unidade de Cuidados Continuados; 5 Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém/Unidade de Cuidados Continuados; 2

RN, CNS, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna; MD, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna; 8 PHD, MD, Universidade de Extremadura, Assistente Hospitalar Medicina Interna na Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano. Corresponding Author: ana.loupa@gmail.com 7

Resumo Enquadramento: O aumento da longevidade e o incremento das doenças crónicas progressivas das pessoas internadas nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados aumenta a vulnerabilidade de ocorrência de eventos adversos como as quebras cutâneas. Objetivo: Saber a incidência de quebras cutâneas em 3 Unidades de Cuidados Continuados Integrados na Região Alentejo – Portugal. Método: Estudo longitudinal, incidindo sobre as Unidades de Cuidados Continuados Integrados da Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém, num período limitado de tempo de 5 anos, compreendido entre 1 de Janeiro de 2015 e 31 de Dezembro de 2019. Conclusão: A incidência de quebras cutâneas obtida no presente estudo apresentou o seu valor máximo de 2,20‰ e mínimo de 0,73‰ na tipologia de média duração e reabilitação enquanto na tipologia e longa duração o máximo e mínimo de 2,01‰ e 0,67‰ respetivamente. Palavras-Chave: Quebras Cutâneas; Unidades de Cuidados Continuados Integrados.

Abstract Background: Increasing longevity and increasing of the progressive chronic disease conditions of people admitted to long-term care facilities (LTCFs) increases the vulnerability of adverse events such as skin tears. Objective: Knowing the incidence of skin tears in 3 LTCFs in the Alentejo Region - Portugal. Method: Longitudinal study, focusing on the LTCFs of Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém, in a limited period of 5 years, from January 1, 2015 to December 31, 2019. Results: The incidence of skin tears obtained in the present study presented is maximum value of 2.20 ‰ and a minimum of 0.73 ‰ in the medium and rehabilitation typologies, while in the typology of long duration, the maximum and minimum of 2.01‰ and 0.67‰ respectively. Key-words: Skin Tear; long-term care facilities

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ARTIGO ORIGINAL: Messuras S. et al ; (2021) Skin tears incidence in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 24- 30

INTRODUÇÃO

O aumento da esperança média de vida no último século originou um aumento exponencial das populações envelhecidas com o consequente aumento da incidência de doença crónicas (World Health Organization, 2011), pelo que cuidar desta população pode ser um desafio para os profissionais de saúde devido à panóplia de vicissitudes associadas ao envelhecimento. As quebras cutâneas são feridas agudas que são desvalorizadas na pela envelhecida (LeBlanc & Baranoski, 2018). É frequente a confusão na terminologia das quebras cutâneas, pelo que é necessário estandardizar os conceitos e definições. Na prática, são muitas vezes confundidas com lacerações ou lacerações cutâneas, contudo a quebra cutânea é uma lesão específica diferente das lacerações (LeBlanc et al, 2018). LeBlanc e Baranoski (2011) definem Quebras Cutâneas como o resultado de cisalhamento, fricção ou trauma, que provocam a separação das camadas da pele. Consequentemente, as feridas são parciais ou totais, dependendo da espessura e do grau do dano tecidual. No entanto, são habitualmente superficiais, limitadas à derme e têm como característica principal a presença de um retalho de pele O International Skin Tear Advisory Panel (ISTAP), em 2018, actualizou a definição de quebra cutânea, considerando “uma ferida traumática causada por forças mecânicas, incluindo a remoção de adesivos. A gravidade pode variar em profundidade (não se estendendo pela camada subcutânea)”. São feridas agudas com o potencial de cicatrização por primeira intenção (LeBlanc et al, 2018). Podem ocorrer em qualquer região anatómica, mas são mais frequentes nas extremidades, em particular nos membros superiores, onde 70 a 80% ocorre nas mãos e antebraços (Hawk & Shannon, 2018; Idensohn et al, 2019; Vernon et al, 2019), com maior incidência nas pessoas com imobilidade presente, e nos membros inferiores é maior a incidência nas pessoas com mobilidade reduzida, 36 a 45% na tíbia (Vernon et al, 2019). A ISTAP (2018) classifica as quebras cutâneas em 3 categorias: 1 quando não ocorre perda de pele; 2 quando ocorre perda parcial da pele; 3 quando ocorre perda total da pele.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-2

ARTIGO ORIGINAL: Messuras S. et al ; (2021) Skin tears incidence in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 24- 30

Os últimos estudos de incidência e prevalência indicam que as quebras cutâneas são um crescente problema nos cuidados de saúde e com o envelhecimento da população pode-se assumir que a prevalência de quebras cutâneas irá continuar a aumentar proporcionalmente ao envelhecimento (Vanzi & LeBlanc, 2018). São consideradas um problema significativo para pessoas alvo de cuidados e para os profissionais de saúde. Podem ser dolorosas, afectar a qualidade de vida e ser fonte de stress para a pessoa (Vanzi & LeBlanc, 2018). Prolongam o tempo de internamento e aumentam o risco de morbilidades (Carville et al, 2014; Idensohn et al, 2019). É um evento adverso que deve ser reportado, pois compromete a segurança da pessoa (LeBlanc, 2017), contudo o seu diagnóstico incorrecto e consequente não reporte não permite ter conhecimento do impacto financeiro nos sistemas de saúde (LeBlanc et al, 2018; Vanzi & LeBlanc, 2018). Os estudos de incidência são limitados e a prevalência reportada é variada, diferindo nas diferentes regiões do mundo e dos diferentes níveis de cuidados, contudo a literatura evidência que a sua prevalência é maior que nas úlceras por pressão (LeBlanc et al, 2018). Segundo LeBlanc et al (2018), a prevalência nas unidades de internamento de longa duração varia entre 2,23 a 92%, na comunidade entre 4,5 a 19,5%, nas unidades de internamentos de agudos entre 6,2 a 11,1% e nos cuidados paliativos entre 3,3 a 14,3%. Não existem dados disponíveis nas unidades de cuidados intensivos. Van Tiggelen et al (2019), num estudo observacional e transversal em unidade de internamento de longa duração na Bélgica, obteve uma prevalência de 3,0% de quebras cutâneas. A maioria das quebras cutâneas foi de categoria 3 e 75% foram adquiridas nos antebraços e nos membros inferiores. As pessoas internadas em unidades de cuidados continuados integrados (UCCI) devido à sua dependência, à presença de múltiplas doenças crónicas e fragilidade inerente ao envelhecimento encontram-se em risco de desenvolver eventos adversos, como as quebras cutâneas (Decreto-Lei n.º 101/2006; Silva et al, 2020). A Santa Casa da Misericórdia de Santiago, apresenta nas suas múltiplas valências 3 UCCI, no total de 66 camas de internamento. A UCCI Conde Bracial, com 2 tipologias de internamento, Média Duração e Reabilitação e Longa Duração e Manutenção, cada com 20 camas, e a UCCI São João Deus, na tipologia de Longa Duração e Reabilitação, com 26 camas de internamento (Silva et al, 2020). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-2

ARTIGO ORIGINAL: Messuras S. et al ; (2021) Skin tears incidence in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 24- 30

A inexistência de estudos de incidência de quebras cutâneas em Portugal, nomeadamente em unidades de cuidados continuados integrados, demonstra a pertinência da realização do presente trabalho.

MÉTODO Estudo longitudinal, incidindo sobre as UCCI da Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém, num período limitado de tempo de 5 anos, compreendido entre 1 de janeiro de 2015 e 31 de Dezembro de 2019. Os dados foram recolhidos por enfermeiros, devidamente formados na definição de quebras cutâneas. A definição de quebra cutânea utilizada foi a do ISTAP. Através da taxa de ocupação de cada unidade foi possível obter o número total de utentes dia no período em análise. A incidência de quebras cutâneas foi obtida através da seguinte fórmula – número de quebras cutâneas/número total de utentes dia no período em análise x 1000, obtendo-se assim uma taxa permilagem. O tratamento dos dados foi realizado com a separação da tipologia de Média Duração e Reabilitação e a tipologia de Longa Duração e Manutenção.

RESULTADOS A incidência de quebras cutânea (gráfico 1) teve o valor mais alto no ano de 2019 na tipologia de média duração e reabilitação e no ano de 2018 tipologia de longa duração e manutenção, com 2,20 e 2,01‰ respetivamente. A curva de incidência é ascendente nos últimos 2 anos.

Incidência de Quebras Cutâneas Incidência Permilagem

2,5 2 1,5

Média Duração e Reabilitação

Longa Duração e Manutenção

0,5 0 2015

2016

2017

2018

2019

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-2

ARTIGO ORIGINAL: Messuras S. et al ; (2021) Skin tears incidence in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 24- 30

DISCUSSÃO A inexistência de estudos de incidência de quebras cutâneas em Portugal e na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados dificulta a comparabilidade de resultados. A incidência de quebras cutâneas obtida no presente estudo apresentou o seu valor máximo de 2,20‰ e mínimo de 0,73‰ na tipologia de média duração e reabilitação enquanto na tipologia e longa duração o máximo e mínimo de 2,01‰ e 0,67‰ respetivamente. A incidência obtida é francamente inferior ao aos estudos internacionais, nomeadamente comparado com o estudo de Van Tiggelen et al (2019), numa unidade de internamento de longa duração na Bélgica, onde obteve uma prevalência de 3,0% de quebras cutâneas. A

desvalorização

pelos

profissionais

saúde

pelas

quebras

cutâneas

comparativamente às úlceras por pressão, a ausência de formação curricular e a ausência de divulgação científica de fácil acesso, podem contribuir para um subregisto das quebras cutâneas, influenciando assim os resultados obtidos. O elevado turnover dos enfermeiros também pode ser um factor que contribui para o sub-registo e monitorização das quebras cutâneas (Silva et al, 2019).

CONSIDERAÇÕES FINAIS É urgente a publicação de mais estudos de incidência e prevalência de quebras cutâneas em Portugal e na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, para permitir o benchmarking entre as UCCI, e construir um caminho sustentado para a prevenção de quebras cutâneas. Nos próximos estudos é necessário relacionar variáveis que possam estar associadas ao desenvolvimento de quebras cutâneas, nomeadamente a idade, o género, o grau de dependência, os diagnósticos principais e secundários, a presença de dispositivos médicos. Será importante também estudar qual a incidência e prevalência por região anatómica e qual a categoria. O presente estudo pretende ser o ponto de partida para incentivar uma monitorização contínua e devidamente declarada de todas as quebras cutâneas existentes nas UCCI.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-2

ARTIGO ORIGINAL: Messuras S. et al ; (2021) Skin tears incidence in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 24- 30

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Idensohn P, Beeckman D, Santos V, Campos H, Langemo D, LeBlanc K, Gloeckner M, Woo K & Holloway S (2019) Tem Top Tips: Skin Tears. Wounds International Journal- Issue: 03-06-2019, Vol 10, No 2

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Van Tiggelen, H., Van Damme, N., Theys, S., Vanheyste, E., Verhaeghe, S., LeBlanc, K., & Beeckman, D. (2019). The prevalence and associated factors of skin tears in Belgian nursing homes: A cross-sectional observational study. Journal of tissue viability, 28(2), 100-106.

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ARTIGO ORIGINAL: Messuras S. et al ; (2021) Skin tears incidence in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 24- 30

Silva, S. et al (2019). Intervenções de Gestão em Saúde que contribuem na redução de turnover nos enfermeiros. Nursing Portugal

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JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-2

Sul S., Costa A., (2021) The role of Community Health Nursing in preventing sexually transmitted infections among Adults: scoping review, Journal of ARTIGO ORIGINAL: Sul S., Costa A., (2021) The& role of Community Nursing in preventing Aging Innovation, 10 (): 31-Health 42 sexually transmitted infections among Adults: scoping review, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 31- 42

Revisão Scoping da Literatura

O papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção de Infeções Sexualmente Transmissíveis em Adultos: revisão scoping El papel de la enfermería de salud comunitaria en la prevención de infecciones de transmisión sexual entre adultos: revisión de alcance The role of Nursing in Community Health in the Prevention of Sexually Transmissive Infections in Adults: Scope Review Susana Isabel Rodrigues de Sul 1, Andreia Cátia Jorge Silva Costa 2, 1

RN, MSc, Centro Hospitalar de Lisboa Central, Lisboa, Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem (UI&DE), Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal 2

RN, MSc, PhD Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem (UI&DE), Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Portugal Corresponding Author: susana.sul@gmail.com RESUMO Esta revisão scoping pretende mapear a literatura relativamente ao papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção das Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) em Adultos. Através da metodologia do The Joanna Briggs Institute para revisões scoping1 foi selecionado, nas bases de dados MEDLINE, CINAHL, BVS e PUBMED, um total de 11 artigos a serem analisados. Os resultados da revisão evidenciam o papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção das IST como sendo absolutamente essencial e revê-se essencialmente em programas de Educação para Saúde em grupo. Extraíram-se artigos provenientes da América do Norte, América do Sul, África e Europa; da análise dos mesmos compreende-se a necessidade de inovação e de adaptação dos diferentes programas de educação para a saúde aos recursos existentes em cada contexto. Existem grupos de risco sob os quais recai mais atenção aquando do planeamento de programas de saúde, ainda assim continuam a existir assimetrias no seu acesso. São necessários mais estudos que se debrucem sobre o papel da tecnologia nos programas de promoção de saúde sexual e prevenção de IST no contexto da enfermagem comunitária. Palavras Chave: Enfermagem em Saúde Comunitária; Sexualidade; Infeções Sexualmente Transmissíveis; Enfermagem; Adultos. ABSTRACT This scoping review intends to map the literature regarding the role of Community Health Nursing in preventing Sexually Transmitted Infections (STIs) in Adults. Using The Joanna Briggs Institute's methodology for scoping reviews1 a total of 11 articles to be analyzed were selected from the MEDLINE, CINAHL, BVS and PUBMED databases. The review results show the role of Community Health Nursing in the prevention of STIs as being absolutely essential and is essentially reviewed in group Health Education programs. Articles from North America, South America, Africa and Europe were extracted; from their analysis, the need for innovation and adaptation of the different health education programs to the existing resources in each context is understood. There are risk groups on which more attention is paid when planning health programs, yet there are still asymmetries in their access. More studies are needed that look at the role of technology in sexual health promotion and STI prevention programs in the context of community nursing. Keywords: Community Health Nursing; Sexuality; Sexually Transmitted Infections; Nursing; Adults.

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ARTIGO ORIGINAL: Sul S., Costa A., (2021) The role of Community Health Nursing in preventing sexually transmitted infections among Adults: scoping review, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 31- 42

BACKGROUND É absolutamente imperativo nos dias de hoje que exista um crescente foco nas políticas de saúde centradas na promoção da saúde e prevenção da doença2. Para tal, é necessário dar relevância ao impacto dos hábitos e estilos de vida saudáveis, como forma fundamental de potenciar a saúde de indivíduos, famílias, grupos e comunidades. A promoção da saúde deverá, de acordo com a Direção-Geral da Saúde (DGS)3, citando a Carta de Ottawa (1986), criar condições para que os cidadãos possam agir, individual ou coletivamente, sobre os principais determinantes da saúde, de modo a maximizar ganhos em saúde e reduzir desigualdades. A promoção da saúde, com especial ênfase na sua abordagem a nível da enfermagem comunitária, é muitas vezes operacionalizada nos projetos de educação para a saúde. Segundo Tones & Tilford (1994), citado por Carvalho & Carvalho4 (p.25), a educação para a saúde é toda a actividade intencional conducente a aprendizagens relacionadas com a saúde e doença (…), produzindo mudanças no conhecimento e compreensão e nas formas de pensar. Pode influenciar ou clarificar valores, pode facilitar a aquisição de competências, pode proporcionar mudanças de convicções e atitudes e pode ainda conduzir a mudanças de comportamentos ou estilos de vida. Outra definição, oferecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), mais uma vez reforça a educação para a saúde como sendo constituída por todas e quaisquer combinações de experiências de aprendizagem concebidas para ajudar os indivíduos e as comunidades a melhorar a sua saúde através do aumento do seu conhecimento ou influenciando as suas atitudes5. Quando se aborda especificamente a educação para a saúde a nível da prevenção das Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) surge o conceito de saúde sexual. A saúde sexual pode ser definida, segundo a Organização Mundial de Saúde 6, como o bem-estar físico, emocional, mental e social em relação com a sexualidade. Abrange aspetos da saúde reprodutiva, nomeadamente a capacidade de controlo da fertilidade − através da anticonceção e a interrupção voluntária da gravidez −, a prevenção das Infeções de Transmissão Sexual, o tratamento de disfunções sexuais e de sequelas da violência sexual ou da mutilação genital feminina. A Saúde Sexual abrange ainda, além das questões supracitadas, as experiências sexuais seguras e JJOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-3

prazerosas, livres de coação, discriminação ou violência. Sendo assim, a sexualidade humana inclui muitas formas diferentes de comportamento e expressão, e o seu reconhecimento contribui para uma sensação geral de bem-estar e saúde. Focando a atenção no conceito desta revisão, as IST são causadas por bactérias, vírus e parasitas e são predominantemente disseminadas por contacto sexual, incluindo sexo vaginal, anal e oral. Destas infeções, existem oito mais prevalentes, quatro delas curáveis: sífilis, gonorreia, clamídia e tricomoníase. As outras quatro são até agora consideradas incuráveis, sendo elas hepatite B, herpes, HIV e HPV. Independentemente do agente patogénico, as IST têm um profundo impacto na saúde sexual e reprodutiva, sendo que mais de 1 milhão de pessoas adquirem diariamente uma IST. A prevenção deverá ser uma das grandes apostas, especialmente através de aconselhamento e mudança de comportamentos em grupos de risco7.

OBJETIVO Mapear a literatura relativamente ao papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção das Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) em Adultos.

MÉTODOS A presente Revisão scoping teve como guidelines a metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute (JBI) para revisões scoping1. Utilizando a mnemónica PCC, pretendeu-se responder à seguinte questão: “Qual o papel da Enfermagem em Saúde Comunitária na prevenção das Infeções Sexualmente Transmissíveis (IST) em Adultos?”, correspondendo a Population (População) aos “adultos”, o Concept (Conceito) às IST e o Context (Contexto) à enfermagem em saúde comunitária. Relativamente à Estratégia de Pesquisa (Tabela 1), foi realizada uma pesquisa nas bases de dados MEDLINE e CINAHL, com os respetivos termos de indexação; optou-se por excluir o descritor “Adult” pois limitava os resultados da pesquisa e, uma vez que este é um termo bastante amplo, optou-se por fazer posteriormente, na leitura dos artigos, a exclusão dos artigos que não focavam esta faixa etária. Em seguida, foi realizada uma segunda análise nas bases de dados científicas PUBMED e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando os Descritores em Ciências JJOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-3

da Saúde. Uma terceira pesquisa, e última, foi realizada com recurso às referências bibliográficas consideradas pertinentes dos estudos identificados. Tabela 1 – Estratégia de Pesquisa Base de Dados

Síntese de termos de pesquisa ("Sexually Transmitted Diseases" [MESH Terms]) AND ("Community

MEDLINE

Health Nursing " [MESH Terms]) ("Sexually Transmitted Diseases" [MESH Terms]) AND ("Community

CINAHL

Health Nursing " [MESH Terms]) ("Adult" [MESH Terms]) AND ("Sexually Transmitted Diseases" [MESH

PUBMED

Terms]) AND ("Community Health Nursing " [MESH Terms])

BVS (Biblioteca Virtual

("Adult" [MESH Terms]) AND ("Sexually Transmitted Diseases" [MESH

em Saúde)

Terms]) AND ("Community Health Nursing " [MESH Terms])

Os estudos foram selecionados, num primeiro momento, através da leitura dos seus títulos e resumos, por forma a eliminar duplicados e excluir artigos inelegíveis. Foram ainda excluídos do presente estudo artigos que consistissem em comentários ou editoriais. Após essa etapa, foram lidos integralmente os restantes artigos, tendo sido

aplicados

todos

critérios

que

serão

apresentados

seguida.

Consequentemente, foram excluídos artigos que se focavam noutros objetivos que não os do interesse da presente revisão e ainda os que apresentavam dados incompletos e os cujo acesso ao texto integral não era livre.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Para realizar a seleção de artigos, foram elaborados previamente os critérios de inclusão e de exclusão relativamente aos participantes, conceito e contexto. Quanto aos participantes, foi definido como critério de inclusão tratar-se de adultos com idades iguais ou superiores a 18 anos. Em relação ao conceito, foram incluídos todos os estudos que analisam as Infeções Sexualmente Transmissíveis do ponto de vista da prevenção. Seguidamente, configuraram ainda como critério de inclusão os estudos que tivessem sido desenvolvidos no contexto da enfermagem comunitária. Foram também considerados elegíveis todos os artigos apresentados em revistas científicas de enfermagem em língua inglesa e portuguesa, decorrentes dos últimos 5 anos e existentes em texto integral. JJOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-3

RESULTADOS A Figura 1 especifica os resultados das etapas da análise, seguindo o modelo PRISMA Flow Diagram 8.

Figura 1 - Diagrama de PRISMA referente ao processo de seleção dos estudos

Deste modo, foram selecionados para análise 11 artigos, sendo a maioria deles estudos quantitativos (n=6). A proveniência dos mesmos é, na sua maioria, do continente sul-americano (n=5). Todos os artigos analisados se encontram publicados em revistas científicas de enfermagem. Na tabela 2 exibe-se sumariamente as principais caraterísticas dos estudos analisados.

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Tabela 2. Principais caraterísticas dos artigos incluídos na Scoping Review Variável

Total Artigos (N=11)

Tipo de Estudo Quantitativo Qualitativo Misto

6 4 1

Zonas geográficas de origem do estudo América do Sul América do Norte África Europa

5 3 2 1

Ano publicação 2015 – 2017 2018 – 2020

8 3

Jovem Adulto Adulto

6 5

Nenhum Feminino

8 3

Grupo etário focado

Género focado

DISCUSSÃO Da leitura dos artigos selecionados, compreende-se que, relativamente à enfermagem de saúde comunitária, o principal papel que lhe é atribuído é o da educação para a saúde, especialmente nas suas vertentes de capacitação e promoção de autonomia. Esta ideia é apresentada em todos os 11 artigos que foram analisados9-19. Quando o assunto é a prevenção das IST, a educação para a saúde surge inequivocamente como ideia principal; no entanto, a sua operacionalização surge nas mais variadas formas, tendo sempre como objetivo a promoção de uma vivência sexual saudável, que diminua comportamentos de risco. Assim, a utilização do preservativo surge como um dos grandes focos, através de sessões de demonstração da sua utilização17, de disponibilização de preservativos a nível comunitário9 ou de incentivo à sua utilização (quer masculino ou feminino)9,16; por fim, um dos artigos aborda ainda a influência exercida pelos profissionais de saúde no sentido de intervir na comunidade, levando-a num todo a compreender a utilização do preservativo como uma questão de responsabilidade social15. JJOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-3

A questão do preservativo é sempre a mais focada quando o assunto é as IST, dado compreensível tendo em conta que o preservativo é efetivamente um método de proteção de barreira eficaz. Ainda assim, são referidas outras estratégias de prevenção de IST que os enfermeiros em saúde comunitária destacam em alguns programas de promoção da saúde sexual, como a diminuição do número de parceiros sexuais ou mesmo abstinência9,16. Para debater a prevenção das IST, a literatura analisada sugere que na enfermagem de saúde comunitária a abordagem é maioritariamente realizada em grupos15,17, o que vai ao encontro das competências específicas do enfermeiro especialista em enfermagem comunitária, cuja intervenção − mais do que individual − visa liderar “processos comunitários com vista à capacitação de grupos e comunidades na consecução de projetos de saúde e ao exercício da cidadania” 20 (p.19356). Outro aspeto que se salienta deste processo de revisão é a importância dada pela enfermagem de saúde comunitária à utilização dos mais variados recursos na comunidade. Este estabelecimento de parcerias com os mais variados agentes na comunidade, como escolas ou meios de comunicação locais, aparece como sendo essencial para a intervenção primária junto de um determinado grupo de indivíduos13,14,17-19. Mais uma vez, este facto vai ao encontro das competências do enfermeiro especialista em saúde comunitária, posto que, de acordo com o Regulamento n.º 428/201820, este “promove o trabalho em parceria/rede no sentido de garantir uma maior eficácia das intervenções” (p.19355). A escolha dos grupos sociais em que se intervém, especificamente na prevenção de IST, também não é um processo realizado de ânimo leve. A enfermagem de saúde comunitária procura intervir prioritariamente junto de grupos de risco, ou seja, grupos que exibem comportamentos que se associam com o aumento da probabilidade de uma ocorrência específica, embora não exista necessariamente uma relação causal21. No caso das IST, e de acordo com a revisão realizada, um dos principais grupos de risco são os jovens adultos, quando associados ao fator de risco de consumo de álcool e drogas − que aumenta a probabilidade de comportamentos sexuais de risco14,15,18. Por outro lado, grupos minoritários como a comunidade LGBT JJOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-3

são também um grupo de risco, derivado, por um lado, da discriminação e do desconhecimento a que são sujeitos e, por outro, por os profissionais de saúde comunitária não terem muitas vezes formação específica para dar resposta a estes utentes e intervir junto dos mesmos10. A questão da necessidade de formação em algumas áreas mais específicas da promoção da saúde não é a única limitação da enfermagem de saúde comunitária. A intervenção de enfermagem é ainda apresentada como tendo uma resposta limitada, no âmbito da saúde sexual e prevenção de IST, especialmente a nível dos grupos em que consegue de facto intervir. Um dos principais problemas apontados nesta revisão prende-se com as assimetrias a nível dos géneros que são incluídos nos programas de educação sexual. Contrariamente aos indivíduos do sexo masculino, as mulheres acabam por ter mais acesso a programas de saúde sexual e reprodutiva, uma vez que vão a consultas de planeamento familiar e ginecologia. Por sua vez, os homens terão uma dificuldade acrescida em encontrar este recurso na comunidade 9,15. Refletindo sobre os artigos analisados, é curioso, ainda quem sem qualquer valor científico dada a metodologia da presente revisão, que de facto se tenham encontrado alguns artigos dirigidos à capacitação de mulheres, mas nenhum especificamente para homens (Tabela 2). É também de notar que, apesar do termo Adultos utilizado para selecionar os participantes incluídos na presente revisão, uma percentagem considerável (cerca de 55%) dos artigos debruçou-se especificamente nos jovens adultos, o que pode ser um indicador da prioridade que é dada a esta faixa etária na prevenção das IST (Tabela 2). Outro aspeto a relevar, e que surgiu em vários dos artigos analisados, prendese com a necessidade de inovação e utilização de recursos existentes. Foi deveras interessante analisar diferentes realidades geográficas e económicas e perceber que as estratégias de intervenção comunitária se encontravam profundamente afetadas por essas realidades. Os locais que foram descritos, nos artigos analisados, como tendo recursos humanos e materiais mais escassos basearam bastante a sua intervenção comunitária numa ótica de educação para a saúde auto-sustentável em cadeia, passando a mensagem pretendida “friend-to-friend”, uma vez que os JJOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-3

profissionais de saúde não tinham meios suficientes para desenvolver projetos com maior intervenção de proximidade 12,13. Esta questão de necessidade de inovação e adaptabilidade foi focada também noutros artigos, entre eles na aposta nos recursos tecnológicos 10, mas também na diversificação da educação para a saúde em termos da língua que é utilizada, tendo em conta contextos de grande multiculturalidade17. De acordo com Blackwell10 existe um fenómeno de safer sex fatigue, que consiste no cansaço e na perda de interesse, por parte das comunidades, relativamente aos programas de educação sexual que promovem práticas sexuais saudáveis, pelo que se torna imperativo conseguir ir gradualmente inovando na forma como se veiculam estes projetos. Por fim, uma última ideia apresentada ainda no artigo de Santos, Ferreira, Duarte & Ferreira15 tem que ver com a importância da divulgação. Por muita qualidade que os programas de educação para a saúde sexual e prevenção de IST na comunidade tenham, é absolutamente essencial que exista a divulgação desses mesmos programas, sob pena da intervenção não ter o impacto pretendido. Apresenta-se no seguinte diagrama as ideias-chave da análise dos artigos. Figura 2 – Diagrama resultante da análise dos artigos selecionados

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LIMITAÇÕES DO ESTUDO As limitações da presente revisão scoping estão relacionadas com o facto de a mesma se restringir a artigos escritos em inglês e português, bem como à limitação temporal. Por estes motivos, pode excluir variadíssimos artigos potencialmente relevantes, escritos noutras línguas ou noutros anos não contemplados. Esta foi uma limitação necessária para restringir o volume de artigos a ser analisado. Outra limitação foi a impossibilidade de acesso a artigos sem texto integral, pelo que muitos artigos potencialmente relevantes para a temática foram excluídos por não ser possível a sua leitura na totalidade. CONSIDERAÇÕES FINAIS Considerando os resultados apresentados, conclui-se que a Enfermagem em Saúde Comunitária tem um papel de extrema importância na prevenção das IST. A sua importância, justificada de diversas formas em diferentes contextos geográficos, revê-se na sua maioria em projetos de educação para a saúde que visam promover a autonomia e capacitação de grupos, com objetivo supremo de promover uma vivência sexual saudável. Reitera-se que é necessário o investimento na promoção da saúde sexual e prevenção das IST de forma sustentável, adaptando os programas de promoção de saúde aos recursos existentes, em concomitância com os vários parceiros disponíveis na comunidade. Em futuras investigações seria interessante continuar a explorar a vertente tecnológica, de inovação e adaptabilidade dos programas de prevenção de IST, por forma a aproximar os cuidados de saúde primários de grupos de risco como o caso dos jovens adultos e grupos minoritários. Contribuições S. Sul participou na conceção e projeto do estudo, análise e interpretação, bem como redação do artigo. A. Costa participou na revisão crítica relevante do conteúdo intelectual e aprovação da versão final. Financiamento Os autores declaram que não receberam financiamento para a realização da presente revisão.

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Dias N.; Fernandes C.; Sabino S. (2021) Application of PDCA cycle to fill the SI RNCCI nursing records in CU, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 43ARTIGO ORIGINAL: Dias N.; Fernandes C.; 55Sabino S. (2021) Application of PDCA cycle to fill the SI RNCCI nursing records in CU, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 43- 55

 Artigo Original

Aplicação do ciclo PDCA no preenchimento dos registos de enfermagem do SI RNCCI numa UC Aplicación del ciclo PDCA en el llenado de los registros de enfermeira del SI RNCCI en una UC Application of PDCA cycle to fill the SI RNCCI nursing records in CU

Nuno Dias 1; Clarinda Fernandes 2; Severino Sabino3 11

RN, CN, MsC Student, Hospital Arcebispo João Crisóstomo, Cantanhede, Portugal

RN, CN, MsC, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal 3 RN, MsC Student, Unidade de Oncologia, Rio de Janeiro, Brasil Corresponding Author: nunodias@live.com.pt

Resumo Enquadramento: Os sistemas de informação na saúde têm como objetivo promover a qualidade e continuidade dos cuidados. Na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), a comunicação é realizada numa plataforma on-line, denominada de SI (Sistema de Informação) RNCCI, através do preenchimento dos registos de informação pelas equipas de cuidados. A Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e o Instituto da Segurança Social (ISS) para uniformizar o preenchimento desses registos emitiu uma circular normativa conjunta. Em Unidades de Convalescença (UC) que objetivam a reabilitação funcional do doente, a frequência de preenchimentos dos registos é: na admissão (primeiras 48 horas), reavaliação quinzenal e à alta. Objetivos: Aferir se os registos do SI RNCCI sob a responsabilidade de equipa de enfermagem da UC são preenchidos de acordo com a norma da ACSS/ISS; identificar fatores para o não preenchimento dos registos e elaborar um projeto de melhoraria contínua para a aumentar a eficácia do preenchimento dos registos do SI da RNCCI. Metodologia: Estudo quantitativo com análise retrospetiva do preenchimento dos registos de enfermagem do SI RNCCI e entrevista não estruturada com o enfermeiro gestor de uma UC. Resultados: Verificaram-se falhas no preenchimento dos registos de enfermagem do SI RNCCI no momento da admissão dos doentes, no preenchimento quinzenal e o no momento da alta. Após análise foi elaborada uma proposta de melhoria contínua para otimizar a eficácia do preenchimento dos registos do SI RNCCI. Conclusão: De modo a sistematizar o controle eficaz e confiável das atividades da organização, recorreu-se ao ciclo PDCA, que permitiu a elaboração de uma proposta de intervenção, de forma a aumentar a eficácia do preenchimento dos registos de enfermagem do SI RNCCI e o cumprimento da Circular Normativa Conjunta n.º 4/2020/ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020.

Palavras-chave - SI RNCCI; registos de enfermagem; Unidade de Convalescença; melhoria contínua; ciclo PDCA

Abstract Background: Health information systems aim to promote quality and continuity of care. In the National Network for Integrated Continuous Care (NNICC), communication is carried out on an online platform, called the SI (Information System) (NNICC), by filling out information records by the care teams. The Central Administration of the Health System (CASS) and the Social Security Institute (SSI) to standardize the completion of these records issued a joint normative circular. In Convalescence Units (CU) that

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ARTIGO ORIGINAL: Dias N.; Fernandes C.; Sabino S. (2021) Application of PDCA cycle to fill the SI RNCCI nursing records in CU, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 43- 55 aim at the functional rehabilitation of the patient, the frequency of filling in the records is: on admission (first 48 hours), biweekly revaluation and discharge. Aim: Confirm if the SI NNCCI records under the responsibility of the CU nursing team are completed in accordance with the CASS / SSI standard; to identify factors for the non-filling of the records and create a project of continuous improvement to increase the effectiveness of filling in the records of the SI NNCCI. Methodology: Quantitative study with retrospective analysis of filling in the nursing records of SI NNCCI and unstructured interview with the nurse manager of a CU. Results: There were flaws in filling in the nursing records of the SI NNCCI at the time of the patients' admission, in the biweekly revaluation and at the discharge. After analysis, a proposal for continuous improvement was created to optimize the efficiency of completing the SI NNCCI records. Conclusion: In order to systematize the effective and reliable control of the organization's activities, the PDCA cycle was used, which allowed the create an intervention proposal, in order to increase the efficiency of completing the nursing records of the SI NNCCI and the compliance with Normative Circular n. 4/2020 / CASS / ISS of 8 April 2020.

Keywords - SI NNCCI; nursing records; Convalescence Unit; Continuous improvement; PDCA cycle

INTRODUÇÃO Em Portugal os cuidados continuados integrados são assegurados pela Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), desses fazem parte unidades de internamento, de ambulatório e de equipas intra-hospitalares e domiciliárias (SNS, 2020). A RNCCI é formada por um conjunto de instituições públicas e privadas que prestam cuidados continuados no local de residência do utente e em locais especificamente equipados para o efeito (Idem). A comunicação entre esta Rede é realizada numa plataforma on-line, denominada de SI (Sistema de Informação) da RNCCI. O objetivo desta plataforma é responder a todas as necessidades de registo e monitorização da RNCCI, mantendo o foco no utente, através do preenchimento de registos de informação da responsabilidade dos vários elementos que constituem as equipas de cuidados. A Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) e o Instituto da Segurança Social (ISS) para uniformizar o preenchimento desses registos emitiu uma circular normativa conjunta n.º 4/2020/ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020. Em Unidades de Convalescença (UC), unidade de internamento de curta duração, que têm como finalidade a estabilização clínica e funcional, a avaliação e a reabilitação integral da pessoa com perda transitória de autonomia. O preenchimento dos registos é fundamental para a continuidade de cuidados, assim como o cumprimento da Circular Normativa Conjunta n.º 4/2020/ACSS/ISS de 8 de abril de 2020, que define os registos de preenchimento obrigatório no SI da RNCCI e a adequação da periodicidade de reavaliação. Essa periocidade ocorre na admissão (primeiras 48 horas), reavaliação quinzenal e na alta.

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Este trabalho foi realizado numa UC, em que a metodologia de organização os cuidados de enfermagem adotada, é o do Enfermeiro de Referência (ER). Tem uma base metodológica quantitativa da análise retrospetiva dos registos dos registos no SI RNCCI, através do preenchimento de instrumento criado para o efeito, e uma entrevista não estruturada com o enfermeiro gestor da UC. Os objetivos operacionais aferir se os registos do SI RNCCI sob a responsabilidade de equipa de enfermagem da UC são preenchidos de acordo com a norma da ACSS/ISS, identificar os fatores para o não preenchimento dos registos e elaborar um projeto de melhoraria contínua para a aumentar a eficácia do preenchimento dos registos do SI da RNCCI. Para a elaboração da proposta de melhoria recorreu-se ao modelo o ciclo PDCA, com ações interventivas desenhadas, nas quatro etapas básicas: Plan (Planear), Do (Executar), Check (Verificar) e Act (Agir/Ação). Quanto à estrutura, o artigo apresenta-se dividido: enquadramento teórico, metodologia utilizada e proposta de intervenção para resolução dos problemas identificados.

ENQUADRAMENTO TEÓRICO

O aumento da esperança média de vida assim como as patologias de evolução prolongada e potencialmente incapacitantes, impõe novas necessidades em cuidados de saúde, nomeadamente aos cuidados de enfermagem, para as quais é fundamental organizar respostas adequadas. A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), segundo Costa e Mourão (2015), é o resultado entre a combinação de dois eixos de governância do Estado: saúde e apoio social. Foi criada através do Decreto-Lei nº 101/2006 de 6 de junho, e destina-se a pessoas que independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência, numa perspetiva de cuidados de longa duração. É um conjunto estruturado de unidades (internamento e ambulatório) e equipas que prestam cuidados continuados de saúde e de apoio social a pessoas em situação de dependência com falta ou perda de autonomia (SNS, 2020). Segundo informação disponível na página do Serviço Nacional de Saúde, (2020), a prestação dos cuidados de saúde e de apoio social é assegurada pela RNCCI através de unidades de internamento e de ambulatório e de equipas hospitalares e domiciliárias: ●

Unidades de internamento: unidades de convalescença, unidades de média duração e reabilitação, unidades de longa duração e manutenção e unidades de cuidados paliativos;

●

Unidades de ambulatório: unidade de dia e de promoção de autonomia;

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●

Equipas hospitalares: equipas de gestão de altas, equipas intra-hospitalares de suporte em cuidados paliativos;

●

Equipas domiciliárias: equipas de cuidados continuados integrados, equipas comunitárias de suporte em cuidados paliativos.

A RNCCI é formada por um conjunto de instituições públicas e privadas que prestam cuidados continuados no local de residência do utente e, quando tal não for possível, em locais especificamente equipados para o efeito (SNS, 2020). A comunicação entre esta Rede é realizada através da plataforma on-line, denominada de SI (Sistema de Informação) da RNCCI. O objetivo desta plataforma é responder a todas as necessidades visando a monitorização da RNCCI, mantendo o foco no utente. O seu funcionamento web, em tempo real, responde às necessidades de todos os níveis da Rede (Equipas de Gestão de Altas, Centros de Saúde, Equipas de Coordenação Local, Equipas de Coordenação Regional, Prestadores - Unidades e Equipas - e ao próprio Núcleo Funcional da RNCCI), que acedem à informação necessária para produzir os maiores ganhos em saúde em cada um dos utentes da RNCCI e a sua análise estatística, com a criação do seu relatório anual por parte da Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS). De acordo com a Norma Conjunta n.º 4/2020/ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020, as funcionalidades e registos mais significativos para as unidades de cuidados, nesta plataforma são: avaliação dos parâmetros vitais, avaliação dos parâmetros biofísicos, avaliação do Risco de Úlcera de Pressão, avaliação da úlcera de pressão (sempre que presente), avaliação do risco da queda, avaliação da queda, avaliação da diabetes (sempre que presente), avaliação médica, avaliação de enfermagem, avaliação social, agregado familiar, contatos privilegiados, classificação do grau de funcionalidade e nota de alta. Os profissionais das unidades/equipas prestadoras, devem proceder ao preenchimento dos registos do SI RNCCI apresentados, respeitando a periodicidade expressa na Norma Conjunta n.º 4/2020/ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020. O desenvolvimento deste projeto de melhoria contínua teve como foco uma Unidade de Convalescença (UC) inserida numa unidade de saúde da região centro e a sua equipa de enfermagem. Uma UC caracteriza-se por ser independente, integrada num hospital de agudos ou noutra instituição. Quando articulada com um hospital de agudos presta tratamento e supervisão clínica, continuada e intensiva, bem como para cuidados clínicos de reabilitação. Este processo perpassa na sequência de internamento hospitalar originado por situação clínica aguda, recorrência ou descompensação de processo crónico. Tem como finalidade a estabilização clínica e funcional, a avaliação e a reabilitação integral da pessoa com perda JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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transitória de autonomia. Destina-se a internamentos com previsibilidade até 30 dias, podendo estes serem ou não prorrogados mediante a avaliação da equipa multidisciplinar do potencial de recuperação do doente (SNS, 2020). O período de internamento é também muitas vezes alongado por referenciação para outras unidades da RNCCI, encontrando-se o doente aguardar vaga. Para dar resposta às necessidades dos cuidados, a equipa de enfermagem, do nosso estudo tem como método de organização dos cuidados: o Enfermeiro de Referência (ER). O ER tem como base a metodologia Primary Nursing criada a partir de 1970 nos Estados Unidos, especificamente nos Hospitais da University of Minnesota. O método foi desenvolvido pela enfermeira Marie Manthey com o objetivo de dar resposta a fragmentação dos cuidados e a ausência de responsabilização devida à equipa de enfermagem. É utilizado como uma ferramenta de gestão dos cuidados, a fim de solidificar a prestação de cuidados com foco no doente (Kusk & Groenkjaer, 2016). A longo dos anos, a prática desta metodologia foi replicada em várias instituições de saúde, reduzindo custos e elevando os níveis de satisfação do doente e dos profissionais de enfermagem, bem como a qualidade dos cuidados prestados (Molin et al, 2018). Incide sobre o ER a responsabilidade da tomada de decisão sobre os cuidados ao doente e sua continuidade. Desenvolve uma relação terapêutica e um plano de cuidados individualizado com o utente e família, sendo responsável pela sistematização e organização dos cuidados de enfermagem, desde a admissão até à alta, incluindo: a avaliação inicial, os diagnósticos, o planeamento, a prescrição, a implementação das intervenções e avaliação dos cuidados (Wessel & Manthey, 2015). Quando analisamos a definição da metodologia de organização dos cuidados por ER, presumimos que a adoção desta, favorece o preenchimento dos registos do SI RNCCI, obrigatórios na Circular Normativa da ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020 a realizar: na admissão (primeiras 48 horas), reavaliação quinzenal e à alta. O presente trabalho tem por objetivo a identificação de um problema, que segundo Simões & Ribeiro (2005) na verdade é o resultado indesejável de um processo, ou seja, é o resultado de um processo ineficiente o qual sofreu algum tipo de adversidade e não atingiu o nível das especificações desejadas originando um resultado defeituoso ou uma meta não alcançada. Nesse sentido, da análise realizada, emerge a seguinte questão problema: Os profissionais de enfermagem da UC, preenchem os registos de acordo com a adequação da periodicidade e reavaliação da Circular Normativa da ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020? A implementação de processos de mudança acarreta muitas vezes falhas, por mais eficiente que seja o seu planeamento e execução. Por esse motivo construímos uma proposta de melhoria contínua da qualidade. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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A qualidade enquanto proposta de melhoria está associada ao ciclo PDCA, através desta ferramenta muitas organizações em todo mundo superam dificuldades, resolvem problemas e alcançam resultados. O ciclo PDCA é um método para análise e solução de problemas que pode ajudar a organização a solucionar problemas através de análises, planeamentos e ações corretivas ou preventivas que formarão uma filosofia de melhoria contínua necessária para o alcance das metas (Simões & Ribeiro, 2005). Para Silva et al (2019), esta metodologia definida por Deming (1986) e difundida por Kotler (1996) e outros, assegura que os problemas que foram detetados, corrigidos e eliminados não voltam a acontecer. Esta é uma ferramenta simples de aplicar, que se rege pelo ciclo de melhoria contínua e que se divide em quatro etapas básicas: Plan (Planear), Do (Executar), Check (Verificar) e Act (Agir/Ação). Em suma, esta é uma ferramenta agregadora que contempla a avaliação, a melhoria e a monitorização (Lima, 2017). Neste caso específico, é garantir que os registos de enfermagem da SI RNCCI sejam preenchidos pelo ER da UC, de forma eficaz e de acordo com as instruções na norma da ACSS/ISS.

DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÃO/PROBLEMA O preenchimento dos registos referentes aos cuidados de enfermagem é obrigatório nas Unidades da RNCCI e deve respeitar a metodologia expressa na circular Normativa Conjunta n.º 4/2020/ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020, ficando a cargo da equipa de enfermagem. Recorremos a uma metodologia de pesquisa quantitativa, com análise estatística descritiva para avaliar o preenchimento dos registos do SI RNCCI – Aplicativo de Monitorização da RNCCI. Este trabalho foi realizado numa UC da RNCCI em Portugal com capacidade máxima de 30 camas. A equipa de enfermagem da UC é constituída por 18 elementos: 1 enfermeiro gestor, 4 enfermeiros Especialistas em Enfermagem de Reabilitação (EER) e 13 enfermeiros generalistas, que realizam trabalho por turnos (roulement), com exceção do enfermeiro gestor. Em entrevista não estruturada, com o enfermeiro gestor da UC, aferimos que os registos que são da responsabilidade da equipa de enfermagem são: avaliação dos parâmetros vitais, avaliação dos parâmetros biofísicos, avaliação do Risco de Úlcera de Pressão, avaliação da úlcera de pressão (sempre que presente), avaliação do risco de queda, avaliação da queda, avaliação de enfermagem e classificação do grau de funcionalidade. A metodologia de trabalho adotada na UC é do Enfermeiro de Referência (ER), porque, considerando o tipo de cuidados prestados e o tempo de internamento, objetiva a melhor

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prática dos cuidados de enfermagem e o melhor acompanhamento do doente e da sua família ou cuidador informal. Ao enfermeiro são atribuídos dois utentes e aos enfermeiros especialistas de EER apenas um utente. Isto é, cada enfermeiro assume o papel de ER, do utente que se encontra internado na cama atribuída (ex: enfermeiro X, pelos doentes internados na cama 1 e 2; enfermeiro Z, pelos doentes internados na cama 3 e 4, e assim sucessivamente). Na distribuição dos profissionais pelos doentes em cada turno, o enfermeiro gestor preferencialmente distribui o ER com os seus doentes privilegiando um acompanhamento constante durante o internamento. Procedeu-se a uma recolha de dados retrospetiva dos últimos 30 doentes internados na UC, com alta clínica à data da colheita de dados, dia 5 de novembro de 2020, através de um instrumento de colheita de dados criado para o efeito, com o preenchimento dos seguintes itens: sexo, n.º de dias de internamento, preenchimento dos registos: avaliação de enfermagem, avaliação do risco de UP, avaliação do risco de queda, avaliação dos parâmetros vitais, parâmetros biofísicos, grau de funcionalidade, avaliação de UP e avaliação da queda. Consideramos os seguintes focos em análise, na admissão (1.ªs 48 horas); frequência quinzenal e na alta: ●

Percentagem (%) de doentes com a Avaliação de Enfermagem;

●

Percentagem (%) de doentes com a Avaliação do risco de Úlcera de Pressão (UP);

●

Percentagem (%) de doentes com a Avaliação do Risco de Queda;

●

Percentagem (%) de doentes com a Avaliação dos Parâmetros Vitais;

●

Percentagem (%) de doentes com a Avaliação dos Parâmetros Biofísicos;

●

Percentagem (%) de doentes com a Avaliação do grau de funcionalidade (TNF)

●

Percentagem (%) de doentes com a Avaliação de UP (sempre que presente, uma por UP);

●

Percentagem (%) de doentes com a Avaliação da Queda.

Na tabela 1, apresentamos o resultado dos dados, do preenchimento em percentagens absolutas dos parâmetros em análise, referentes aos últimos 30 doentes, à data de recolha de dados:

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Registos de Enfermagem do SI Preenchimento

Preenchimento

Preenchimento na

RNCCI

na admissão (%)

quinzenal (%)

alta (%)

Avaliação de Enfermagem

100,0

70,0

73,3

Avaliação do risco de UP

90,0

60,0

70,0

Avaliação do Risco de Queda

90,0

56,7

70,0

Avaliação dos Parâmetros Vitais

93,3

53,3

60,0

Parâmetros 83,3

40,0

56,7

40,0

46,7

Avaliação

dos

Biofísicos Avaliação

Grau

de 53,3

Funcionalidade Avaliação de UP

3,3

0,0

Avaliação da Queda

0,0

Tabela 1 – Tabela de percentagens absolutas (%) do preenchimento, dos registos do SI RNCCI, por parte do ER da UC, segundo as instruções da circular n. 4/2020/ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020

Na análise da tabela 1, verificamos os seguintes aspetos. Na admissão o módulo Avaliação de Enfermagem é sempre preenchido (100,0%). O módulo Avaliação dos Sinais Vitais é o segundo (93,3%), seguido pelos registos Risco de UP e de Queda (ambos 90,0%) e Parâmetros Biofísicos (83,3%), sendo que o módulo Grau de Funcionalidade é o antepenúltimo (53,3%). O módulo Avaliação da UP tem muito pouca expressão no preenchimento (3,3%) e a avaliação da Queda é nulo (0,0%). No preenchimento de frequência quinzenal (15 em 15 dias), o módulo Avaliação de Enfermagem continua a ser o mais preenchido (70,0%). O módulo Avaliação do Risco de UP é o segundo (60,0%), seguido ordenadamente pelos registos Risco de Queda (56,7%), Parâmetros Vitais (53,3%), Parâmetros Biofísicos e Grau de Funcionalidade (ambos 40,0%). Os registos Avaliação da UP e da Queda têm preenchimento nulo (0,0%). No preenchimento dos registos na alta, o módulo Avaliação de Enfermagem mantem-se o mais preenchido (73,3%). Os registos Avaliação do Risco de UP e Queda são os segundos (70,0%), seguido ordenadamente pelos registos Parâmetros Vitais (60,0%), Parâmetros Biofísicos (56,7%) e Grau de Funcionalidade (46,7%). Os registos Avaliação da UP e da Queda repetem o preenchimento nulo (0,0%). Em entrevista não estruturada, com o enfermeiro gestor da UC, fomos informados, que forçadamente, no horário referente ao mês de Setembro, não existiu distribuição dos enfermeiros EER, pelo que o preenchimento do módulo da TNF no SI RNCCI, da responsabilidade dos enfermeiros EER, não esteve assegurado nesse mês, uma vez que

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estes realizaram apenas trabalho de generalistas, justificando os valores percentuais de baixo preenchimento neste campo (inferior a 54% em todos os momentos de avaliação). Os valores das frequências refentes à avaliação de UP e da Queda, em todos os momentos de avaliação, estão completamente desajustados quando comparados com as taxas de prevalência e incidência de UP da RNCCI publicados pela ACSS, no relatório de monitorização anual de 2019 (ex.: prevalência de quedas em UC na região centro é 10,9%, prevalência de UP em UC na região centro é 9,3%). Isto é, esses registos são sempre preenchidos pelo ER da UC, na presença da uma UP ou até na presença de uma nova UP (incidência). Se nos últimos 30 doentes não existiu o preenchimento dos registos referidos, significa que a taxa de prevalência e incidência de UP é zero naquele período, assim como a taxa de incidência de quedas, o que não corrobora com os dados do relatório de monitorização de 2019 da ACSS. Este exercício de análise simples de comparação dos dados, permite afirmar que o preenchimento dos registos do SI RNCCI fidedignos e de forma correta, permitirá extrair facilmente, dados importantes, sobre a qualidade e segurança dos cuidados realizados na UC.

PROPOSTA DE INTERVENÇÃO

De acordo com os resultados obtidos na análise estatística, desencadeamos um momento reflexivo com o objetivo de elaborar uma proposta de intervenção eficaz, que permita aumentar as percentagens do preenchimento dos registos de enfermagem do SI RNCCI, dando cumprimento à imposição Normativa Conjunta n.º 4/2020/ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020. Para estruturar o processo de melhoria contínua, recorremos ao método do ciclo PDCA, nas seguintes etapas: Plan (Planear), Do (Executar), Check (Verificar) e Act (Agir/Ação). Na fase P (Planear) realizamos uma análise do fenómeno e planeamos os objetivos a serem alcançados em cada etapa do processo, de acordo com o contexto da instituição. No passo D (Executar) é o momento onde executa-se o plano criado a partir do planeamento anterior, com o auxílio dos indivíduos envolvidos nos processos. Na fase C (Verificar) é realizada uma análise criteriosa visando encontrar falhas ou erros nos processos postos em execução. Na etapa A (Agir/Ação) há uma mensuração do grau de objetivos atingidos, e caso sejam encontradas falhas e erros nos processos ou os objetivos propostos não sejam alcançados, inicia-se o processo do ciclo através das quatro etapas (Schroeder, 1992). Na aplicação do ciclo PDCA, contruímos uma ilustração 1, que permite estruturar as etapas do ciclo, de acordo com as intervenções que propomos para cada uma das fases. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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Etapas

Intervenções •

Entrevista não estruturada com o enfermeiro Gestor com o objetivo de saber quais registos do SI seriam da responsabilidade de preenchimento da equipe de enfermagem da UC.

P (Planear)

•

Análise retrospetiva (últimos 30 dias) dos registos do SI RNCCI na procura da conformidade no preenchimento segundo a norma conjunta n.4/2020/ACSS/ISS.

•

Análise dos dados coletados pelo programa SPSS.

Estabelecimento de Metas: ●

Garantir que toda a equipa de enfermagem tem conhecimento da norma da ACSS sobre o preenchimento dos registos no SI RNCCI;

●

Aumentar para pelo menos 95% a percentagem de preenchimento dos registos de enfermagem do SI RNCCI (exceto avaliação de queda e UP),

na admissão, quinzenalmente e na alta, na UC até final do ano; ●

Apresentar em reunião e/ou por e-mail institucional, os resultados obtidos no diagnóstico da situação, à equipa de enfermagem da UC;

●

Informar todos enfermeiros sobre a imposição normativa da ACSS do preenchimento dos registos no SI RNCCI (frequência de preenchimento e registos obrigatórios a preencher);

● D (Executar)

Criar um documento editável e sempre disponível na intranet, no qual o ER por cada doente, possa registar e datar o preenchimento dos registos;

C (Verificar)

●

Criar um instrumento de auditoria do preenchimento dos registos;

●

Definir equipa de auditoria ao preenchimento dos registos.

●

Realizar auditoria do preenchimento dos registos trimestralmente;

●

Analisar os resultados obtidos e comparar com os resultados de diagnóstico.

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●

Comunicar/publicar a análise (sempre comparativa) dos resultados obtidos a todos os elementos da equipa;

● A (Agir/Ação)

Em função dos resultados obtidos, verificar se existem oportunidades de melhoria do plano executado junto da equipa de enfermagem e auscultar para sugestões de melhoria;

●

Redefinir objetivos em função dos resultados.

Ilustração 1 – Apresentação das etapas do ciclo PDCA e as respetivas intervenções: Uma proposta de melhoria contínua da qualidade

As propostas de melhoria contínua dos cuidados, necessitam da colaboração e da motivação de todos os profissionais envolvidos, de modo a planear e concretizar, com a equipa de enfermagem, ações que visem a melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem, procedendo à respetiva avaliação” (Artº 8, nº 1 alíneas f) e g) do Decreto-Lei nº 437/91). Para Donabedian (1980) a qualidade no cuidado visa maximizar o bem-estar do utente, tendo em conta a avaliação entre os ganhos e perdas esperados em todas as etapas do processo. Segundo o autor a aplicação dos conhecimentos científicos e a utilização de recursos tecnológicos, bem como a eficácia na relação entre profissional e utente, são eixos essenciais que atribuem qualidade aos cuidados de saúde. Apesar de ser uma imposição normativa da ACSS/ISS, o preenchimento dos registos do SI RNCCI, permitirá no futuro vantagens para todas os grupos de trabalhos da Unidade de Saúde (ex.: Núcleo de Reabilitação, Grupo Gestão do risco de UP e Queda, entre outros), gestão operacional, gestão intermédia e de topo. A otimização dos registos permitirá realizar análises de dados no âmbito da qualidade e segurança dos cuidados de forma fidedigna (ex.: taxa de prevalência e incidência de UP, taxa de incidência de Queda, avaliação da evolução funcional do doente) entre outros pontos que são indicadores de qualidade dos cuidados em saúde, nomeadamente de enfermagem. É ainda, igualmente importante, de forma a assegurar a continuidade dos cuidados, na ausência do ER do doente atribuído, garantir a sua substituição, por um enfermeiro que conheça a situação do doente, de modo a manter a continuidade de cuidados e o preenchimento dos registos no SI RNCCI. Para Mendes et al (2017) a continuidade dos cuidados assegura a qualidade nos cuidados assistenciais, reduz custos, e torna-se uma estratégia adequada a ser seguida pelos serviços de saúde. Os autores descrevem que a partilha de informação clínica entre as equipas de cuidados, configura-se como um importante veículo de sustentação à prestação e à continuidade de cuidados.

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CONCLUSÃO

A proposta de melhoria passou pela sistematização, controle eficaz e confiável das atividades da organização, recorreu-se ao ciclo PDCA, método interativo de gestão de quatro passos. Esse método permitiu a elaboração de uma proposta de intervenção, que permita aumentar as percentagens do preenchimento dos registos de enfermagem do SI RNCCI. Concluímos que o ciclo PDCA pode ser aplicável aos mais diversos contextos organizacionais, e também nos processos que envolvem a continuidade dos cuidados. A resolução de um problema requer, inicialmente um processo de identificação estruturado do mesmo – preenchimento deficiente dos registos de enfermagem do SI RNCCI na UC, seguindo-se uma análise apurada de dados e informações que possibilitem uma ação eficaz. O ciclo PDCA é umas das ferramentas da qualidade que buscam melhorar os resultados ajudando a encontrar as causas que originam um problema e movimentar uma ação eficaz para sua solução. O método permitiu a elaboração de uma proposta de intervenção, que visa aumentar as percentagens do preenchimento dos registos de enfermagem do SI RNCCI. Foi possível colocar em evidência a necessidade de realização de formação sistemática e a elaboração de documentos de controle, para cumprir as diretrizes emanadas pela Circular Normativa Conjunta n.º 4/2020/ACSS/ISS de 8 de Abril de 2020, referente aos registos de preenchimento obrigatório no SI RNCCI numa UC.

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Brito A., Cavalgante J., (2021) Nutritional status of the elderly in the city of Ceará Brazil, of Aging Innovation, 10 (2): 56- 71 ARTIGO ORIGINAL: Brito A., Cavalgante J.,Viçosa (2021) do Nutritional statusJournal of the elderly in & the city of Viçosa do Ceará Brazil, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 56- 71

 Artigo Original

Estado Nutricional em idosos da cidade de Viçosa do Ceará Brasil Estado nutricional de los ancianos de la ciudad de Viçosa do Ceará Brasil Nutritional status of the elderly in the city of Viçosa do Ceará Brazil Alessandra Maria Silva de Brito1, Jorge Luis Pereira Cavalcante2. 1 Bacharela em Nutrição, Prefeitura Municipal de Viçosa do Ceará, Ceará, Brasil. alessandra-a-26@hotmail.com 2 Doutorado em Nutrição (em andamento), Docente do Curso de Nutrição, Centro Universitário UNINTA, Sobral, Ceará, Brasil. jorgeluispcavalcante@uninta.edu.br Corresponding Author: jorgeluispcavalcante@uninta.edu.br RESUMO O envelhecimento é um processo natural e varia conforme os aspectos intrínsecos e extrínsecos dos seres humanos. Os sistemas biológicos sofrem modificações temporais e causam transformações no corpo. A dimensão das mudanças pode ser investigada pelo estado nutricional contendo técnicas objetivas e subjetivas, pois qualquer investigação em gerontes é tem impacto nas suas vidas. O estudo avaliou o estado nutricional antropométrico de um grupo de cinquenta idosos por meio de uma pesquisa transversal, descritiva e quantitativa no período de junho a dezembro de 2016, no Centro de Referência e Assistência Social da cidade de Viçosa do Ceará, Brasil. Os dados coletados foram peso, altura, dobras cutâneas e circunferências corporais por meio dos quais se calculou o índice de massa corpórea e o percentual de gordura dos participantes. A pesquisa foi iniciada após expedição de parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa. Houve predominância do sexo feminino na amostra e no registro de doenças crônicas não transmissíveis como diabetes, hipertensão, hipercolesterolemia, artrite e osteoporose. Dos idosos investigados, 28% tinha sobrepeso pelo índice de Quételet; em torno de 20% estava propenso à desnutrição pelas circunferências do braço e panturrilha; e 25% tinha tendência à adiposidade abdominal de média a muito alta. Os estudos que avaliam o estado nutricional dos idosos ainda são escassos, necessitando de avaliação completa dessa população e não somente utilizando um único parâmetro. A presença de doenças crônicas, sobrepeso, possível sarcopenia e adiposidade abdominal alta é um alerta aos profissionais para intensificar o rastreamento na saúde dos idosos. Descritores: Avaliação nutricional. Antropometria. Idoso. Gerontologia. ABSTRACT Aging is a natural process and varies according to the intrinsic and extrinsic aspects of humans. Biological systems undergo temporal changes and cause changes in the body. The magnitude of the changes can be investigated by the nutritional state containing objective and subjective techniques, since any research in gerontologists is having an impact on their lives. The study evaluated the anthropometric nutritional status of a group of fifty elderly people through a descriptive and quantitative crosssectional study from June to December 2016 at the Reference and Social Assistance Center of the city of Viçosa do Ceará, Brazil. The data collected were weight, height, skinfolds and body circumference, which calculated the body mass index and the fat percentage of the participants. The research was initiated after issuing an opinion by the Research Ethics Committee. There was a predominance of females in the sample as well as in the registry of the most prevalent chronic non-communicable diseases with diabetes, hypertension, hypercholesterolemia, arthritis and osteoporosis. Of the elderly investigated, 28% were overweight by the Quételet index; around 20% were prone to malnutrition by the circumference of the arm and calf; and 25% had a tendency to medium to very high abdominal adiposity. Studies that evaluate the nutritional status of elderly are still scarce, requiring a complete evaluation of this population and not only using a single parameter. The presence of chronic diseases, overweight, possible sarcopenia and high abdominal adiposity is a warning to professionals to intensify the screening in the health of the elderly. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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Keywords: Nutrition Assessment. Anthropometry. Aged. Gerontology.

INTRODUÇÃO A nutrição dos idosos é condicionada por alterações fisiológicas, psicológicas, morfológicas e patológicas desenvolvidas ao longo da vida. Estas transformações são ocasionadas por processos naturais do envelhecimento e diminuição da capacidade adaptativa do organismo ao ambiente no qual está inserido. A senilidade, descrita como o processo de envelhecimento, interfere no estado nutricional dos idosos, pois submete o organismo a todas essas mudanças. Portanto, as evoluções no perfil nutricional dos idosos brasileiros mostram-se cada vez mais constantes, ocorrendo redução de massa muscular e aumento gradativo de tecido adiposo (Terra et al., 2011; Barbosa, 2012; Mauricio, Febrone, & Gagliardo, 2014; França & Cavalcante, 2019). A avaliação nutricional do idoso, diante da presença de alterações anatômicas e funcionais, requer de métodos e procedimento diferenciados. O processo de avaliação do estado nutricional desses indivíduos é realizado por meio de mais de uma técnica, seja ela subjetiva ou objetiva. Logo, dos diversos métodos presentes na literatura,

antropométricos,

bioquímicos,

dietéticos,

exames

físicos,

socioeconômicos e culturais são os mais aplicáveis em adultos jovens, nos de meia idade e em idosos (Frangella, Marucci, & Tchakmakian, 2008; Vasconcelos, 2008; Pereira, Spryrides, & Andrade, 2016). A divisão dos métodos para avaliação do estado nutricional em indivíduos com idade acima de 60 anos segue a mesma divisão aplicada para os das demais faixas etárias, ou seja, em indicadores diretos e indiretos. As técnicas diretas são direcionadas às situações em que já existem patologias instaladas no indivíduo e buscam meios de tratamento; elas são representadas pela antropometria, exames bioquímicos e clínicos. (Vasconcelos, 2008; Miranda et al., 2012; Mussoi, 2014). Os métodos de avaliação do estado nutricional aplicado em idosos possuem limitações devendo o pesquisador escolher aquele que melhor se encaixar com o perfil do grupo em estudo. Dessa forma, nos idosos são aplicados inquérito alimentar, antropometria, exame físico e questionário socioeconômico e cultural. Em cada método deverá ser escolhido a melhor forma de abordagem para a população em análise (Vasconcelos, 2008; Pereira, Spryrides, & Andrade, 2016; Sousa et al., 2018). Portanto, de acordo com as peculiaridades dos indivíduos geriátricos, as medidas JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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antropométricas mais usadas são peso, altura, circunferência da panturrilha, circunferência do braço, circunferência do quadril, dobras cutâneas tricipital e subescapular, índice de massa corpórea - IMC e circunferência muscular do braço (Moreira, Melo, & Oliveira, 2012; Cortez, Brandão, Silva, Dantas, & Martins, 2019). A quantidade de dados apresentando um aumento contínuo do número de idosos no Brasil é um fato presente há alguns anos. Isto mostra a atenção a ser dada a esse grupo etário, uma vez que estudos mostram que a população brasileira possui aspectos negativos de envelhecimento, como qualidade de vida inferior, surgimento de doenças crônicas não transmissíveis - DCNT e falta de rendimentos suficientes. Por conseguinte, esses fatores refletem no estado nutricional dessa população, pois este condicionante é considerado um aspecto que repercute no envelhecimento, visto que tem relação direta com o controle de muitas enfermidades bem com redução e prevenção de suas complicações (Nascimento et al., 2011; Barbosa, 2012; Silva et al., 2017). O grande crescimento da população geriátrica no mundo faz com que seja necessário conhecer este grupo em todos os seus aspectos e peculiaridades. Kuznier (2007) indica que todo indivíduo envelhece de uma maneira diferente, pois as regiões brasileiras possuem características culturais diferentes que influenciam no estilo de vida e no estado nutricional dos idosos. Assim, dentro deste contexto e entendendo a existência de uma complexa situação social, política, cultural e regional da população brasileira, surgiram as seguintes questões norteadoras: Como estará o estado nutricional físico e antropométrico dos idosos viventes no município de Viçosa do Ceará, cidade localizada no Nordeste do Brasil? Haveria alguma particularidade nos achados nutricionais desses idosos por viverem em uma cidade do interior do Brasil? A pesquisa teve como objetivo avaliar o estado nutricional físico e antropométrico de idosos residentes na cidade de Viçosa do Ceará, estado do Ceará, Brasil. MÉTODOS Tratou-se de um estudo do tipo transversal, descritivo e quantitativo, realizada de junho a dezembro de 2016 no Centro de Referência e Assistência Social (CRAS) do município de Viçosa do Ceará, estado do Ceará, Brasil, com cinquenta idosos JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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(idade acima de 60 anos), de ambos os sexos, participantes do grupo de terceira idade do CRAS. Foram excluídos àqueles que faleceram no decorrer da pesquisa, afastaram-se do grupo por motivos pessoais ou patológicos; os portadores de doenças crônicas neurodegenerativas em estado avançado; e àqueles que por algum motivo ficaram impossibilitados de locomoção durante a coleta de dados. Assim, a amostra foi por conveniência e não probabilística. A coordenadora do centro concedeu anuência à implementação do estudo, após terem sido explanados os objetivos, os benefícios e os procedimentos metodológicos ao idoso. Eles foram recrutados por meio de uma palestra inicial que ocorreu de modo informal sobre o projeto de pesquisa, onde foram explicadas as técnicas e a importância do estudo para a saúde deles. Depois, os participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecimento (TCLE) concordando em participar da investigação e autorizando a divulgação dos resultados. No entanto, todos estiveram bem informados dos procedimentos de retirada dos seus dados a qualquer momento da coleta de dados ou após ela. Os instrumentos de coleta de dados usados foram questionários contendo informações sobre as medidas antropométricas e exame físico nutricional dos idosos. Na avaliação antropométrica foi mensurado peso (Balança Digital Magna 150 kg Glife ®), altura (e a estimada conforme a fórmula de Chumlea, Roche e Steinbaugh (1985)), IMC (classificado de acordo com os critérios de Lipschitz (1994)), circunferência do braço (usou-se fita métrica inelástica Sanny®), circunferências (do braço, cintura e panturrilha também com uma fita inelástica Sanny®; e a muscular do braço - CMB calculada conforme a fórmula de Gurney e Jelliffe (1973) e classificação do estado nutricional no percentil 50 - p50 usando Frinsancho (1981)). A aferição da circunferência da cintura (CC) foi feita com o idoso em posição ortostática passando a fita entre a última costela e a crista ilíaca cujo resultado foi classificado conforme o risco de complicações da OMS (2000). (Miranda et al., 2012; Mussoi, 2014). O exame físico nutricional foi executado palpando os seguimentos corporais mais propícios ao surgimento de sinais físicos de deficiências ou excessos nutricionais, tratando-se de um indicador subjetivo. Para isso, foram utilizadas luvas descartáveis em cada participante e, aplicando a semiologia nutricional, buscou-se sinais de desnutrição na pele, face, gengivas, língua, cabelos, unhas, olhos, boca, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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pescoço, tórax, abdômen, coxas e pernas (Miranda et al., 2012). Os resultados de todos esses procedimentos foram tabulados em planilha do Microsoft Office Excel 2016 e expostos em estatísticas descritivas básicas como médias, desvio-padrão, mediana e porcentagens. Os dados qualitativos foram apresentados na forma de tabelas e gráficos (Mastroeni et al., 2010; Kümpel et al., 2011). O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Vale do Acaraú (UVA) com o parecer nº 1.485.368/2016 e CAAE nº 54616816.5.0000.5053. RESULTADOS A pesquisa desenvolvida com cinquenta idosos (n = 50) mostrou elevada prevalência de indivíduos do sexo feminino (80%) contra os 20% de homens. A idade dos participantes variou de 61 a 80 anos (média de 69,76 anos). As

principais

patologias

encontradas

foram

diabetes,

hipertensão,

hipercolesterolemia, artrite e osteoporose. O quantitativo dessas afecções está exposto no gráfico 1 com destaque para a hipertensão. (Colocar o Gráfico 1 aqui) A tabela 1 mostra os valores médios e desvio padrão de peso, altura estimada, circunferências (da cintura, da panturrilha e do braço), onde foram divididos de acordo com o sexo. A média dos pesos foi de 63,81 kg. As estaturas mais elevadas estiveram presentes no sexo masculino. A circunferência da cintura maior foi no sexo feminino com média de 91,21 cm. (Colocar a Tabela 1 aqui). A classificação do estado nutricional de acordo com o IMC está descrita no gráfico 2. Notou-se que 16% dos idosos apresentaram baixo peso, 24% risco de déficit, 32% eutrofia e 28% sobrepeso.

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(Colocar o Gráfico 2 aqui). A diabetes mellitus foi identificada em 19 idosos e 14 deles apresentavam sobrepeso. A hipertensão esteve presente em 36 indivíduos e destes 24 estavam com sobrepeso e 12 eutróficos. Todos os 9 gerontes com hipercolesterolemia eram dotados de circunferência da cintura acima do recomendado e foram classificados como sobrepeso. A análise da CMB constatou que 11 idosos (4 do sexo masculino e 7 do sexo feminino) apresentaram percentuais abaixo da faixa de eutrofia, o que constitui um indicador de desnutrição. Já a circunferência da panturrilha em mulheres teve uma média de 30,41 cm e 33,3 cm em homens, com os valores expressos no gráfico 3. (Colocar o Gráfico 3 aqui). O exame físico nutricional detectou-se que 32,5% (n=13) das mulheres e 40% (n=4) dos homens apresentavam possível abdômen globoso por adiposidade após toque nesta região. Foi descarta a presença de edemas nesta região, nos membros inferiores e no corpo inteiro de todos os idosos investigados. Os demais aspectos físicos estavam dentro da normalidade. DISCUSSÃO A predominância do gênero feminino em estudos envolvendo idosos é bem prevalente. Garcia, Godoy e Pereira (2012), realizaram uma pesquisa com 50 idosos que participavam de um projeto social em Taguatinga-DF, onde houve predominância do gênero feminino (88%) sobre o masculino (12%). Também encontraram resultados semelhantes a este estudo, Oliveira, Duarte, & Reis (2016) em pesquisa realizada com 82 idosos em Vitória da Conquista-BA onde 92,7% dos participantes eram do sexo feminino; Lima (2016) que avaliou 233 idosos em Borba-AM sendo 58% constituídos de mulheres; Bandeira (2017) com 71,1% de idosas recifenses de um grupo de 129 participantes; Leite e Pereira (2018) ao investigarem 50 idosos do CRAS de Elói Mendes-MG, pois 93,94% eram do gênero feminino. O peso mensurado dos idosos desta pesquisa foi similar ao encontrado por JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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Lima (2016) tanto em homens como em mulheres. No entanto, a estatura diferiu em cinco e oito centímetros a mais para os idosos do gênero feminino e masculino, respectivamente, de Viçosa do Ceará ao equiparar com os de Borba-AM. É possível que essa diferença entre os pesos e estaturas dos participantes dos dois estudos se justifique pelos aspectos etnográficos, mas isso não foi avaliado por nenhum dos pesquisadores. O IMC nesta pesquisa, determinado pela altura estimada, apresenta uma pequena probabilidade de mostrar valores imprecisos. De acordo com Souza, Fraga, Gottschall, Busnello, & Rabito (2013), onde avaliaram as diferenças estatísticas entre a classificação do IMC por peso e altura estimados versus o peso real com altura estimada em idosos, os autores evidenciaram que a utilização dessa medida é viável, uma vez que os valores se encontravam próximos do real determinados por balanças e estadiômetros. Esses pesquisadores observaram em vários pontos de cortes a presença de moderada concordância, levando a crer que a utilização de medidas estimadas é necessária nessa faixa etária devido às transformações físicas que acontecem após os 60 anos de idade. Logo, entendendo que normalmente em idosos ocorre inclinação da coluna vertebral dificultando a aferição de altura, o uso da altura estimável é uma alternativa a se tornar praticável neste ciclo da vida. O grande número de mulheres idosas e com excesso de peso é facilmente verificável em estudos populacionais como o realizado em Porto Alegre com 304 idosos. Os pesquisadores verificaram a presença de 217 mulheres contra 87 homens, e determinaram mais excesso de peso no sexo feminino (73,8%) do que no masculino (67,8%) (Venturini, Engroff, Gomes, & De Carli, 2013). Um ano antes, Garcia, Godoy e Pereira (2012) constataram a presença de sobrepeso em 45% dos idosos com predominância nas mulheres, quando analisado o índice de massa corporal (IMC), o que foi similar aos achados de Oliveira, Duarte, & Reis (2016) com 54,9% do acima de 60 anos com excesso de peso; e Leite e Pereira (2018) com 57,50% das idosas em sobrepeso. Já Bandeira (2017) determinaram que 52,34% de todos os idosos tinham excesso de peso na avaliação do IMC, mas somente em 11,72% foi observado baixo peso. Todos esses dados são semelhantes aos encontrados na presente pesquisa. O achado de alguma enfermidade foi referido por todos os idosos JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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independentemente do gênero, pois os 50 participantes relataram possuir pelo menos uma afecção crônica. Como não houve qualquer relato de ausência de DCNT, a presença dessas doenças em idosos é um tanto comum. Essa está de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), onde 80% dos idosos apresentam pelo menos uma DCNT e 33% deles contêm duas ou mais enfermidades (Brasil, 2009). Corroborando com esses dados, Cavalcanti, Gonçalves, Asciutti, & Cavalcanti (2010) avaliaram a prevalência de doenças crônicas em um grupo de idosos em João Pessoa-PB, notando que 82,1% tinham ao menos uma doença crônica e 37,6% possuíam uma única DCNT, sendo prevalente a hipertensão. Bandeira (2017) também encontrou a presença de hipertensão em 72,7% dos 129 idosos de uma Unidade da Saúde da Família de Recife-PE. Já Marcelino (2012), e Leite e Pereira (2018) identificaram prevalência de hipertensão e diabetes em iguais proporções nos idosos estudados. Os achados da atual pesquisa mostraram um percentual de 72% de idosos com hipertensão arterial, 18% dislipidemias, 38% de diabetes mellitus, 16% artrite e 2% de osteoporose. Assim, há indicativo de haver predominância de hipertensão dentro de um mesmo conjunto de DCNT em idosos seja qual for o lugar estudado. A circunferência da cintura e da panturrilha dos idosos homens de Viçosa do Ceará foram semelhantes aqueles de Borba-AM conforme os estudos de Lima (2016) estando ambos eutróficos. Porém, essas variáveis antropométricas foram menores nas mulheres viçosenses quando feito um paralelo com os valores da idosas borbenses, sugerindo no primeiro grupo, risco de desnutrição proteica com possível sarcopenia. Já Bandeira (2017) observou excelente mediana de 34cm nas CP dos idosos estudados em Recife-PE, mas, mesmo assim, 13,39% foi indicados com desnutridos. Pereira et al. (2017), investigando 51 idosos em Barreira-BA, mostraram déficit da massa magra pela CP em 17,6% e indução positiva para ocorrência de sarcopenia, pois houve uma correlação positiva dessa medida com a força de preensão palmar, o IMC e a massa magra avaliada pela bioimpedância elétrica. No entanto, conforme determinado pelo European Working Group on Sarcopenia in Older People met again (EWGSOP2) que a provável sarcopenia é identificada pela presença de baixa força muscular cujo diagnóstico é confirmado pela baixa quantidade ou qualidade muscular dos idosos, a circunferência da panturrilha não é uma técnica JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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apropriada para determinar a presença de sarcopenia (Cruz-Jentoft et al., 2019). A presente investigação mostrou 11 idosos (22% deles), na maioria mulheres, com a CMB abaixo da faixa de eutrofia, indicando-os como possíveis desnutridos. Achados opostos foram descritos por Menezes e Marucci (2011) que revelaram elevada proporção de idosos desnutridos em uma instituição de longa permanência: 91,7% dos homens e 77,2% as mulheres. Já Rosa et al. (2017) determinaram risco de desnutrição em 23,3% de 1229 idosos assistidos pela Estratégia de Saúde da Família (61,7% mulheres) em sete municípios do Rio Grande do Sul, o que foi similar aos dados deste estudo. É sugestivo que a grande diferença encontrada entre os estudos de 2011 e de 2017 sejam pelos locais investigados e as técnicas utilizadas. CONCLUSÃO Os idosos se configuram em situações de risco para a saúde. Determinados indivíduos neste ciclo da vida apresentaram-se equilibrados do porto de vista antropométrico como peso, estatura, IMC, CQ, e CP. No entanto, como não houve um aprofundamento do atual estado nutricional por meio de outras ferramentas convencionais (dobras cutâneas, percentuais de massa magra e de massa gorda, exames laboratoriais) e dos não convencionais (funcionalidade do músculo adultor do polegar, índice de conicidade, diâmetro abdominal sagital etc.), há a necessidade de se interpretar melhor os achados envolvendo idosos a fim de definir desnutrição ou risco nutricional. Neste último caso, é sugestivo aplicar a triagem nutricional como a Mini Nutritional Assessment (MNA) e a Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65 years plus (SNAQ 65+), excelentes ferramentas de triagem nutricional em idosos que podem ser aplicadas tanto naqueles hospitalizados como em estudo em comunidades, saúde pública, saúde coletiva etc. O índice de Quételet mostrou-se não útil como parâmetro exclusivo para diagnóstico do estado nutricional. Sugere-se para a avaliação do estado nutricional a aplicação de dois ou mais variáveis em associação ao IMC para um diagnóstico mais preciso. Outro fator limitante foi a não mensuração das dobras cutâneas, uma vez justificada pela flacidez da pele, em alguns idosos, o que traz dificuldades para diferenciação de gordura e tecido epitelial. Ainda são escassos estudos que avaliem o estado nutricional de idosos que JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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contemplem várias técnicas e ferramentas, tais como as usadas neste estudo (medidas antropométricas e exame físico). Grande parte das investigações encontrados traçou o diagnóstico utilizando apenas um método de avaliação. Dessa forma, é fundamental uma verificação nutricional mais completa nos idosos evitando parâmetros errôneos baseados em métodos incompletos. Os métodos de avaliação se configuram como boa alternativa, desde que aplicados por profissionais capacitados a fim de ajudar na íntegra os idosos a desenvolverem maiores cuidados com a saúde. Para aplicação destas técnicas é necessário um profissional que esteja atualizado nos procedimentos de aferições para a obtenção de resultados confiáveis. Nesse quesito, o nutricionista se encaixa de uma forma melhor, uma vez que são práticas comumente realizadas na sua profissão. Além do mais, é necessário que o aplicador tenha identidade, afinidade com idosos, pois haverá maior colaboração dos investigados. O estudo também mostrou indícios de como as enfermidades crônicas podem prejudicar a realização de atividades diárias deixando o idoso mais suscetível a limitações. Logo, muitas consequências graves e permanentes poderiam serem geradas a ponto de levar os idosos à hospitalização e diminuição da qualidade de vida. Portanto, rastrear as possibilidades de DCNT nos indivíduos deste ciclo da vida será fundamental para manter a sua qualidade de vida. Um ponto importante a investigar seria correlacionar as características emocionais, psíquicas do idoso com o estado nutricional, pois somente foram aplicados métodos indiretos quantitativos. Dessa forma, seria básico documentar com eficiência a saúde integral equilibrada de um idoso, pois isso faria desta ferramenta, importante meio para promoção e manutenção da saúde, efetivação de hábitos alimentares balanceados pelo comportamento e eclosão de uma condição a contribuir para uma longevidade com qualidade. REFERÊNCIAS Bandeira, G. F. S. (2017). Influência de determinantes sociais no estado nutricional de idosos assistidos na atenção básica em uma comunidade do Recife. Dissertação de mestrado, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-4

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Gráfico 1 - Patologias identificadas nos idosos do grupo de terceira idade. Viçosa do Ceará, 2016. 35 30 25 20 15 10 5 0

Homem

Mulher

Fonte: Autoria própria (2016)

Tabela 1 - Valores médios, desvio padrão (mínimo e máximo) e mediana de peso, altura, circunferência da cintura e circunferência da panturrilha. Viçosa do Ceará, 2016.

Variáveis Peso (kg) Peso total Peso em homens Peso em mulheres; Altura (m) Altura total Altura em homens Altura em mulheres Circunferência da cintura (cm) CC total CC em homens CC em mulheres Circunferência da panturrilha (cm) CP total CP em homens CP em mulheres CC = circunferência da cintura; CP = circunferência da panturrilha; DP = desvio padrão. Fonte: Autoria própria (2016)

Média ± DP

Mediana

63,81 ± 9,8 68,17 ± 11,96 62,72 ± 8,84

60,75 70,27 60,20

1,59 ± 0,072 1,68 ± 0,062 1,57 ± 0,055

1,59 1,58 1,67

92,00 ± 7,36 95,09 ± 8,02 91,21 ± 6,98

90,75 90,05 95,95

30,99 ± 2,89 33,3 ± 3,74 30,41±2,29

31 32 30,95

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Gráfico 2 - Estado Nutricional de homens e mulheres idosos segundo IMC (Lipschitz,1994). Viçosa do Ceará, 2016. 14

12 10 8 6 4 2 0 Baixo Peso

Risco de déficit Homens

Eutrofia

Sobrepeso

Mulheres

Fonte: Autoria própria (2016)

Gráfico 3 - Estado Nutricional de homens e mulheres idosos segundo circunferência da panturrilha. Viçosa do Ceará, 2016. 25

0 < 31 cm

> 31 cm Homem

Mulher

Fonte: Autoria própria (2016).

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Sousa A. et al (2021), Prevention of nosocomial pneumonia not associated with the fan, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 72- 85 ARTIGO ORIGINAL: Sousa A. et al (2021), Prevention of nosocomial pneumonia not associated with the fan, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 72- 85

 Artigo Original

Prevenção da pneumonia nosocomial não associada ao ventilador Prevención de la neumonía nosocomial no asociada con el ventilador Prevention of nosocomial pneumonia not associated with the fan

Armando Sousa1;, Dino Fernandes2, Mara Calaça3, Pedro Temtem4, Sílvia Correia 5, Sónia Fernandes6, Tânia Lourenço7;; Vítor Henriques8 1

RN, MsC, CNS, PhD Escola Superior de Enfermagem São José de Cluny, CIDNUR, Centro de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem de Lisboa 2 RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE 3 RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE 4 RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE 5

RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE 7 RN, MsC, PHD, Escola Superior de Enfermagem São José de Cluny, CINTESIS, Centro de Investigação em 6

Tecnologias e Serviços de Saúde 8 RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Lar Bela Vista, ASCS Corresponding Author: adsousa@esesjcluny.pt RESUMO A Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS) ou infeção nosocomial é reconhecida mundialmente como um grave problema de saúde pública. Segundo o Grupo Coordenação do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (GCPPCIRA) em 2017, Portugal apresentou 7,8% de doentes com IACS (GCPPCIRA, 2018). Na Região Autónoma da Madeira (RAM), a taxa de prevalência de infeção hospitalar em 2017, era de 8,3%, sendo que 26,9%, correspondem a prevalência da infeção do trato respiratório inferior. A pneumonia nosocomial não associada à ventilação mecânica, tem vindo a ser referenciada como uma causa importante de mortalidade. O objetivo deste projeto é reduzir este tipo de pneumonia em 50% na RAM, num período de quatro anos. A intervenção projetada, vai ao encontro das medidas preventivas – bundles, preconizadas internacionalmente, recorrendo há estratégia de planeamento, implementação e coordenação, focado na formação e sensibilização dos profissionais de saúde envolvidos, e no acompanhamento contínuo, com vista à obtenção dos resultados. Palavras Chave: Pneumonia Associada a Assistência à Saúde Pneumonia; Gestão de Mudança; Segurança do Paciente; Enfermeiro; Médico.

ABSTRACT Health Care Associated Infection (HAI) or nosocomial infection is recognized worldwide as a serious public health problem. In Portugal, the percentage of patients with HAI was 7.8% in 2017, according to the Coordination Group of the Program for the Prevention and Control of Infections and Antimicrobial Resistance (GCPPCIRA, 2018). In the Autonomous Region of Madeira (RAM), the prevalence rate of hospital infection was 8.3%, with 26.9% corresponding to the prevalence of lower respiratory tract infection. Lately, an increasing significance has been attributed to the prevention of nosocomial pneumonia not associated with mechanical ventilation, which is an important cause of mortality. The aim of this project is to reduce this type of pneumonia by

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-6

ARTIGO ORIGINAL: Sousa A. et al (2021), Prevention of nosocomial pneumonia not associated with the fan, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 72- 85 50% in RAM, over the course of four year. Interventions were created based on sets of prevention measures, bundles, which will be applied in a coordinated manner through the awareness and training of the professionals involved and subject to continuous monitoring, with a view to obtaining results and improving the care provided. KEYWORDS: Healthcare-Associated Pneumonia; Change Management; Patient Safety; Nurse; Physicians

INTRODUÇÃO A Infeção Associada aos Cuidados de Saúde (IACS) ou infeção nosocomial é uma infeção adquirida pelos doentes decorrente dos cuidados e procedimentos de saúde que lhe são prestados, podendo, do mesmo modo, afetar os profissionais de saúde que os prestam (DGS, 2020). Nas últimas décadas tem sido valorizado esta problemática da infeção associada aos cuidados de saúde, e segundo o Centro Europeu de Prevenção e Controle de Doenças, estima-se que ocorra anualmente mais de 2,6 milhões de novos casos de infeções associadas aos cuidados de saúde na Europa, responsável por uma elevada mortalidade e morbilidade, associado a elevados custos (Cassini, A., Plachouras, D., Eckmanns, T., Abu Sin, M., Blank, H. P., Ducomble, T. et al., 2016). A World Health Organization (WHO) traçou diretrizes para programas de prevenção e controlo das IACS, enaltecendo o impacto positivo relativamente ao custo/benefício quando comparado com os custos causados pela IACS (WHO, 2016). Além dos benefícios económicos, existem ganhos em saúde populacional, e a redução da mortalidade e da morbilidade (Arefian, Vogel, Kwetkat, & Hartmann, 2016). Os tipos mais comuns de infeções associadas aos cuidados de saúde são: pneumonia, infeções do foro cirúrgico, infeções do trato urinário, infeções gastrointestinais e infeções da corrente sanguínea (Donaldson L., Ricciardi W., Sheridan S. & Tartaglia R., 2021). A pneumonia nosocomial é amplamente documentada, geralmente associada à ventilação mecânica e são causas importantes de mortalidade, apesar das melhorias na prevenção, terapêutica antimicrobiana e cuidados de suporte (Klompas, Calandra, & Singer, 2018). É um problema atual que faz parte da nossa realidade profissional e define-se como uma inflamação aguda dos pulmões causada por infeção, que se desenvolve pelo menos 48h após a hospitalização (Zaragoza R., Vidal-Cortés P., Aguilar G., Borges M. et al., 2020). Os projetos preveem uma mudança, contribuindo para a melhoria dos cuidados prestados e para a segurança dos utentes, sendo um empreendimento temporário levado a efeito com objetivo de produzir um produto, serviço ou resultado final (Miguel A. 2019) Conscientes da pertinência desta problemática, e excluindo a pneumonia associada à ventilação mecânica, o presente projeto tem como objetivo geral, reduzir a pneumonia associada aos cuidados de saúde em 50% num período de quatro anos. Os objetivos específicos foram divididos em estruturais, de processo e de resultados. Os estruturais são: envolver os diferentes elementos da cadeia hierárquica no projeto; operacionalizar o serviço quanto aos recursos humanos e materiais necessários. Os objetivos de processo são: JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-6

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identificar a percentagem de IACS atual nos serviços e seus fatores que contribuem para o seu aumento; alcançar em 80% a adesão da equipa multidisciplinar às medidas de intervenção formativas relativamente às boas práticas (bundles necessários à mudança na prática clínica). E os objetivos de resultados são: identificar menos de 25% de notas de não conformidade nas auditorias; atingir uma adesão superior a 95% em todas as bundles inseridas no pacote de mudanças para prevenção da pneumonia associada aos cuidados de saúde, não relacionada com o ventilador. IDENTIFICAÇÃO, DESCRIÇÃO E DIMENSÃO DO PROBLEMA A WHO reconhece que as IACS impedem o tratamento adequado de doentes em todo o mundo, sendo uma causa importante de morbilidade e mortalidade, bem como do consumo acrescido de recursos hospitalares e comunitários (WHO, 2016). Estudos internacionais revelam que aproximadamente um terço das infeções adquiridas no decurso da prestação de cuidados de saúde são evitáveis (DGS, 2007). Segundo o inquérito de prevalência das IACS realizado nos Estados Unidos em 2014, num total de 11.282 doentes, 504 apresentaram uma ou mais infeções associadas aos cuidados de saúde, correspondendo a 4,5%. Destaque-se que, destas infeções, a mais comum foi a pneumonia não associada ao ventilador, com 21.8% (Magill et al., 2014). Em 2015, realizou-se um novo estudo com uma amostra superior, tendo se verificado, uma redução do número de IACS, especificamente nas infeções cirúrgicas e do trato urinário, mantendo-se os valores relativamente às infeções por pneumonia e gastrointestinais (Magill et al., 2018). Segundo o autor, devem ser adotadas estratégias de combate à pneumonia nosocomial e às infeções gastrointestinais (Magill et al., 2014; Magill et al., 2018). Num estudo de incidência dos IACS na Europa realizado entre 2011-2012, que comparou as IACS e a disability-adjusted life years (DALYs), que representa o tempo de vida saudável perdido, constatou-se que, a cada ano ocorram mais de 2,6 mil novos casos de IACS na União Europeia e no Espaço Econômico Europeu (UE / EEE) e que a carga cumulativa dos tipos de IACS é de 501 DALYs por 100.000 habitantes em geral a cada ano, o estudo salientou ainda que, os tipos de IACS com maior percentagem foi as infeções por Pneumonia e as infeções na corrente sanguínea representando mais de 60% da carga total, com 169 e 145 DALYs por 100.000 habitantes respetivamente (Cassini et al., 2016). Em Portugal, segundo os dados do 2º inquérito de prevalência realizado em 2017, onde participaram 125 unidades hospitalares das sete Regiões de Saúde/Regiões Autónomas de Portugal, a percentagem de doentes com IACS era de 7,8%, valor inferior quando comparado com 2012 que obteve 10,8% (PPCIRA, 2018). Na Região Autónoma da Madeira (RAM), de acordo com a mesma fonte, a taxa de prevalência de infeção hospitalar no universo JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-6

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dos 590 doentes estudados era de 8,3%. A infeção do trato respiratório inferior e as infeções do local cirúrgico surgiram como as mais prevalentes, com 26,9 % cada (PPCIRA, 2018). A taxa de mortalidade por doenças respiratórias representa a terceira principal causa de morte nos países da União Europeia, num total de 8% das mortes em 2015, das quais, 90% foi entre pessoas com 65 anos ou mais (OECD, 2018). Portugal é um dos países onde mais se morre por pneumonia, cerca de 16 pessoas por dia, e as pneumonias representam cerca de 36% dos internamentos por doenças do foro respiratório, em que 25% dos custos estão associados a estes episódios de internamento (ONDR, 2018). Segundo a mesma fonte, nos últimos 20 anos, a infeção por pneumonia obteve um aumento de 171,1% e a mortalidade por esta infeção cresceu 52,7% (ONDR, 2018). Na Região Autónoma da Madeira, verificou-se em 2018 uma mortalidade de 313 casos por pneumonia, correspondendo a uma taxa 1.1 % por 100.000 habitantes, superior à taxa em Portugal Continental que é de 0.5% (DREM, 2019). A causa mais comum deste tipo de infeção é a microaspiração de bactérias que colonizam a orofaringe e as vias respiratórias superiores em doentes com situação clínica grave (Kalil et al., 2016). Embora a pneumonia nosocomial não associada à ventilação, posso ser descrita como menos severa, o agravamento do quadro clínico pode conduzir a taxas de mortalidade similares às provocadas por pneumonia associada a ventiladores mecânicos, (Kalil et al., 2016). Estima-se que os custos mensais destas infeções, sejam cerca de 7 mil milhões de euros no continente europeu e 6.5 mil milhões de dólares nos EUA, mensalmente (Arefian et al., 2016). Estes custos prendem-se com o prolongamento do internamento podendo ser superior a oito dias (Evans, 2018). É fundamental a criação de protocolos específicos no combate às IACS que envolvam uma intervenção multifatorial e multiprofissional, recorrendo a indicadores de processo ou bundles que permitem aferir a variabilidade na prática clínica, orientando os profissionais para práticas baseadas na evidencia (Tablan, Anderson, & Besser, 2004; Baker & Quinn, 2018). De salientar que, a maior parte das intervenções que visam a prevenção das infeções adquiridas no decorrer da prestação de cuidados de saúde, incluem a otimização de atitudes profiláticas associadas ao investimento feito na formação dos profissionais de saúde. Estas medidas são mencionadas em diversos estudos como significativamente satisfatórias a nível de eficácia, com resultados económicos comprovados, além de diminuírem a morbilidade e mortalidade associadas a estas infeções (Arefian et al., 2016). A vigilância epidemiológica (VE) como estratégia preventiva, assenta num conjunto de práticas simples designadas por Bundles of care ou feixes de intervenção, propostos pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI), que consistem num conjunto de intervenções ou JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-6

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boas práticas, usualmente três e cinco, baseadas na melhor evidência disponível. Quando agrupadas e implementadas de forma integrada, promovem um resultado com impacto superior ao que teriam se fossem praticadas individualmente. Os exemplos basilares destas Bundles configuram-se na higiene das mãos dos profissionais, na adequada utilização das luvas, na higiene das superfícies no espaço do doente, na paragem da antibioterapia profilática cirúrgica nas 24 horas anteriores à intervenção e a suspensão da antibioterapia aos 7 dias.

OBJETIVOS INICIAIS Os objetivos são evidenciam o propósito pelo qual se empreende o projeto, descrevendo o resultado pretendido com a elaboração do projeto (Miguel A., 2019). Para a elaboração dos objetivos será utilizado a tríade proposta por Donabedian (1988). Sendo assim, o objetivo geral pretendido com a elaboração deste projeto é: Reduzir a pneumonia associada aos cuidados de saúde nas unidades selecionadas, em 50% num período de quatro anos. Como objetivos específicos, distribuímos em objetivos estruturais, processo e resultados. Objetivos Estruturais: 1) Envolver os diferentes elementos da cadeia hierárquica no projeto; 2) Operacionalizar o serviço quanto aos recursos humanos e materiais necessários. Objetivos de Processo: 1) Identificar a percentagem de IACS atual nos serviços e seus fatores que contribuem para o seu aumento; 2) Alcançar em 80% a adesão da equipa multidisciplinar às medidas de intervenção formativas relativamente às boas práticas (bundles necessários à mudança na prática clínica) Objetivos de Resultados: 1) Identificar menos de 25% de notas de não conformidade nas auditorias; 2) Atingir uma adesão superior a 95% em todas as bundles inseridas no pacote de mudanças para prevenção da pneumonia associada aos cuidados de saúde, não relacionada com o ventilador; 3) Reduzir a pneumonia associada aos cuidados de saúde nas unidades selecionadas, em 50% num período de quatro anos. PERCEBER AS CAUSAS Recorremos ao método de Brainstorming para conseguirmos colher informações sobre as causas possíveis da problemática. A análise foi realizada entre os elementos do grupo. Além disso, utilizamos ainda o Diagrama de Ishikawa, ferramenta também conhecida como Espinha de Peixe, utilizada para análise causa-efeito do problema identificado (Gomes, 2004). O diagrama de causa-efeito procura chegar à raiz de uma falha de qualidade explorando

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causas primárias do problema, causas de causas primárias e assim sucessivamente (Gomes, 2004), tendo sido agrupadas as causas em dimensões. Identificação das dimensões em estudo Identificamos quatro dimensões, a Profissional, a Estrutura física, os Recursos materiais e a Gestão dos serviços. Em relação à profissional identificamos a falta de conhecimentos dos profissionais de saúde sobre as estratégias para prevenção da pneumonia nosocomial, desmotivação dos profissionais de saúde, envolvimento insuficiente dos profissionais de saúde com os objetivos da instituição, dificuldade de trabalhar em equipa entre médicos e enfermeiros e dificuldade na comunicação interprofissional. A Estrutura física da instituição é antiga e desadequada ao contexto atual com espaço limitado nas enfermarias. A nível dos recursos materiais subsiste escassez de cadeirões e cadeiras de rodas nos serviços. Quanto à Gestão dos serviços, os recursos humanos são reduzidos para as necessidades, com elevada rotatividade dos profissionais de saúde pelos serviços, fraco envolvimento das chefias, fraca supervisão dos serviços prestados pelos profissionais de saúde e deficiente higienização dos espaços e equipamentos. Unidades de estudo A avaliação deste projeto terá como unidades no estudo, todos os indivíduos (≥ 18 anos de idade) internados nos serviços agudos selecionados para a aplicação do projeto e respetivos profissionais de saúde. Tipos de dados Neste projeto serão colhidos dados quantitativos, retirados dos indicadores de processo e de resultado. Fontes de dados Colheita de dados através da observação direta da prestação de cuidados por um observador (auditor). Análise do processo clínico e de resultados analíticos para validação dos resultados e evitar falsos positivos. Consulta dos dados estatísticos relativos aos Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDH) – infeção nosocomial. Tipo de avaliação A avaliação é interna, interpares, através da monitorização de um conjunto de indicadores de resultado e de processo por uma equipa multidisciplinar (médicos e enfermeiros). Critérios de avaliação

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A avaliação consiste numa busca sistemática de resposta sobre as intervenções de desenvolvimento e pode ser efetuada em diferentes momentos ao longo do ciclo do projeto, implicando o processo de recolha, analise, interpretação e divulgação da informação (GAA, 2014). Após a avaliação do ponto de situação atual relativamente ao foco do projeto (pneumonia nosocomial não associada à ventilação mecânica), através da análise dos resultados apresentados pela GCPPCIRA, e das auditorias de análise efetuadas pela equipa do projeto, serão desenvolvidas as formações de boas práticas, seguido da criação de grelhas de auditorias com os respetivos bundles de boas práticas. Colheita de dados (quem colhe e como) Os números de processo clínico, sinalizados com o diagnóstico de Pneumonia Nosocomial à entrada ou alta dos serviços que integram o projeto, serão sinalizados e enviado mensalmente essa informação para o gabinete de estatística do Hospital, até ao dia cinco de cada mês. O corpo clínico selecionado para o projeto, irá validar o diagnóstico até ao dia 15 de cada mês, sendo posteriormente divulgado os resultados à equipa multidisciplinar e à linha hierárquica do Hospital (plataforma interna). As auditorias internas serão realizadas trimestralmente por dois elementos da equipa multidisciplinar selecionada para este projeto, desenvolvidas em turnos e dias destintos, efetuando uma avaliação por equipa clínica. Será promovida uma cultura de efeciência e segurança dos cuidados, juntamente com as ações corretivas, em articulação com a equipa de gestão do Risco Global e com o GCPPCIRA. Após a recolha dos dados, estes serão publicados numa plataforma interna da instituição. Relação temporal O projeto terá a duração de quatro anos, produzindo entre 16 a 20 auditorias por ano, o que irá perfazer um total de 64 a 80 auditorias no final do projeto. Definição da população e seleção da amostra Este projeto assenta na base populacional constituída por todos os doentes adultos que sejam internados nos serviços de agudos selecionados para o projeto, de um Hospital Central e à equipa multidisciplinar. Intervenções previstas As intervenções previstas serão o diagnóstico da situação atual, recorrendo para isso aos dados quanto a taxa de pneumonia nosocomial não relacionada à ventilação disponibilizado pelo risco clínico e GCPPCIRA, será ainda realizada uma avaliação dos cuidados prestados recorrendo a uma grelha de avaliação dos mesmos. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-6

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Posteriormente será analisado os resultados, e apresentado na intervenção formativa que será realizada à equipa multidisciplinar, promovendo os princípios dos cuidados baseados na evidência. Serão estabelecidas metas formativas, duas sessões anuais e treino de atuação em simulação clínica (cenários de cuidados). As auditorias terão lugar após a formação inicial. O envolvimento de toda a equipa multidisciplinar em todo o processo, será a base para o sucesso do projeto, nomeadamente, os auxiliares, enfermeiros, médicos, a linha hierárquica e o próprio utente. Indicadores de avaliação Um indicador traduz‐se em informação objetiva, representativa e comparável sobre os recursos utilizados e os fins alcançados, permitindo saber quão distante um projeto se encontra dos objetivos e resultados previamente definidos (GAA, 2014), sendo um elemento essencial para aferir a viabilidade de um projeto, pelo que, a identificação e monitorização dos indicadores é fundamental para a execução de um projeto. Foram definidos indicadores de processo e de resultado para avaliação do impacto da mudança, descritos na tabela 1. Tabela 1 – Indicadores de avaliação do projeto Tipo de indicador

Designação

Processo

Percentagem atual de doentes com IACS nos serviços selecionados Percentagem de profissionais que frequentaram as formações

Resultado

Taxa de infeção por pneumonia não relacionada ao ventilador, associada aos cuidados de saúde no final dos quatro anos. Taxa de notas de não conformidade das auditorias aos cuidados prestados. Taxa de adesão aos bundles do pacote de mudanças para a prevenção da pneumonia associada aos cuidados de saúde não relacionada com o ventilador.

A grelha de avaliação para a observação, irá conter os seguintes itens: se a cabeceira dos utentes mantem um ângulo entre os 30 e 45º ou a 90º (bundle 2); se os doentes aderem à higiene oral pelo menos 2 vezes dia (bundle 3); se os doentes cumprem com o plano de mobilidade, executando levante diário (bundle 4); se os doentes recebem cuidados respiratórios específicos (bundle 5); se administração da alimentação entérica e por via oral é realizada de forma segura (bundle 6); se é cumprido todas as recomendações (2 a 6) da bundle de prevenção da pneumonia nosocomial não associada à ventilação mecânica.

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A vigilância epidemiológica (VE), como estratégia, assenta em bundles, isto é, em conjuntos de práticas simples cuja aplicação simultânea define um resultado do tipo tudo-ou-nada, em que este resultado é superior ao obtido pela aplicação individual de cada prática. Deve ser alicerçado na monitorização diária e com o envolvimento total da equipa. PLANEAR E EXECUTAR AS ATIVIDADES O planeamento envolve um conjunto de atividades projetadas para se atingir um objetivo, e é limitado por um começo e um fim (Tappen, 2005). Há várias ferramentas eficientes que auxiliam o planeamento de um projeto, contudo uma das mais usadas nas organizações de saúde é a análise SWOT que permite a análise estratégica identificando as questões que provavelmente causarão maior impacto relativamente à situação ou organização, conduzindo ao planeamento de ações ajustadas (Huston & Marquis, 2010). Na tabela 2 podemos observar a análise SWOT realizada neste projeto. Tabela 2 – Análise SWOT Pontos Fortes (S) ▪ A existência da comissão de controlo da infeção hospitalar: grupo PPCIRA na RAM desde 1993; ▪ Existência de elos da PPCIRA em cada serviço – risco clínico; ▪ Implementação institucional de medidas preventivas, como a higiene das mãos; ▪ Experiência em projetos similares – STOP Infeção; ▪ Sensibilização e formação a todos os profissionais das instituições; ▪ Identificação dos agentes infeciosos; ▪ Competência dos profissionais de saúde; ▪ Processo clínico informatizado e integrado. Oportunidades (O)

Pontos Fracos (W) ▪ Estruturas físicas das instituições degradadas e propícias à propagação dos agentes infeciosos; ▪ Carência de recursos humanos e materiais; ▪ Internamentos recorrentes em diferentes unidades de saúde; ▪ Excesso de procedimentos invasivos; ▪ Vulnerabilidade dos doentes; ▪ Terapêutica antibiótica agressiva e imunossupressora; ▪ Tempos de internamento elevados e consequente aumento dos custos associados. Constrangimentos (T)

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▪ Disponibilidade de sistemas de informação; ▪ Comunicação/articulação entre unidades de saúde; ▪ Interesse do ministério da saúde e instituições de saúde na redução dos IACS.

▪ Envelhecimento demográfico; ▪ Mortalidade/morbilidade associado a doenças crónicas; ▪ Crise económico-financeira e consequentes restrições orçamentais; ▪ Restrição de contratação de recursos humanos; ▪ Imprevisibilidade de acontecimentos em saúde (por exemplo: COVID, catástrofes naturais, entre outros).

O planeamento do projeto foi efetuado na íntegra por enfermeiros, mas a execução do mesmo será por enfermeiros e médicos designados em parceria com o GCPPCIRA. A implementação do projeto irá requerer uma grande envolvência institucional e dos seus profissionais das diversas áreas, pelo que as atividades delineadas em cronograma se concentram nos profissionais de acordo com o seu grau na instituição.

Atividades dirigidas aos gestores institucionais A apresentação, validação e apoio do GCPPCIRA é fundamental para alcançar o projeto, dado que o conhecimento e experiência permitirão a obtenção dos apoios necessários do conselho de Administração do SESARAM E.P.E. e envolvimento das lideranças técnicas (Direção Clínica e Direção de Enfermagem). Após a validação por parte do GCPPCIRA, o projeto será apresentado ao Conselho de Administração, à Direção Clínica e à Direção de Enfermagem.

Atividades dirigidas aos profissionais Nesta fase, as atividades irão concentrar-se na nomeação e responsabilização dos colaboradores das equipas que irão integrar o projeto. Cada equipa deverá nomear um enfermeiro para gerir a implementação do projeto na sua equipa. Este enfermeiro irá promover a implementação, aplicando os ciclos de Plan, Do, Study, Act (PDSA) e testando as mudanças de acordo com o diagrama direcionado. Serão efetuadas diversas apresentações do projeto junto dos profissionais, inicialmente junto dos diretores de serviço e dos enfermeiros gestores e posteriormente nas reuniões médicas e nos serviços junto dos enfermeiros e assistentes operacionais. Nestas apresentações será enfatizado, o objetivo do projeto, a importância do trabalho em equipa, a promoção da cultura de segurança e a estratégia de monitorização.

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Mensalmente serão realizadas reuniões com o diretor do serviço, os enfermeiros gestores e com os enfermeiros responsáveis, apresentando os dados do relatório mensal, ouvindo as sugestões e dificuldades das equipas e discutindo estratégias de melhoria. Os líderes que participam nesta reunião deverão transmitir as conclusões e orientações à sua equipa. O relatório mensal elaborado será enviado igualmente para o conselho de administração, para a direção clínica e para a direção de enfermagem, para promover o seu envolvimento e colaborar na expansão do projeto para toda a instituição. Serão realizadas visitas de acompanhamento semestrais às equipas envolvidas, pelos líderes do projeto, para promover a discussão de estratégias de melhoria, a recolha das dificuldades, enaltecer os sucessos e aprender com as equipas com melhor desempenho. VERIFICAÇÃO DOS RESULTADOS A verificação dos resultados será retrospetiva (último mês) realizada pelos médicos e enfermeiros responsáveis pelo projeto, através da análise dos dados publicados na aplicação interna da instituição e da execução de um relatório mensal de acompanhamento. PROPOR MEDIDAS CORRETIVAS Após a análise dos relatórios com os dados tratados, os responsáveis do projeto irão identificar os problemas e propor medidas corretivas aos elementos locais. Nas reuniões multidisciplinares mensais, serão apresentadas as sugestões de melhoria permitindo que os elementos locais coloquem as suas dúvidas e dificuldades na implementação do projeto, potenciando a reformulação das estratégias para a melhoria contínua e potenciando os resultados. RECONHECER E PARTILHAR O SUCESSO A divulgação dos resultados obtidos será efetuada nas reuniões mensais junto das lideranças das equipas locais e à direções clinicas e conselho de administração sob a forma de um relatório mensal com os principais resultados obtidos. Será potenciada a partilha de experiências e conhecimentos entre as equipas locais com melhores resultados no decorrer da implementação. No final do projeto será efetuado o relatório final do projeto e será realizado um artigo científico com os dados colhidos no projeto após autorização pela comissão de ética da instituição. CONCLUSÃO JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-6

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Em Portugal não é possível saber-se com rigor quantas pessoas morreram devido a infeções contraídas nos hospitais, mas há dados sobre os óbitos associados a este grave problema de saúde pública. São milhares as pessoas que em cada ano morrem devido a este problema, a mortalidade associada a este fenómeno é relevante, mas é impossível separar os óbitos em que a infeção é a causa, daquelas em que este problema está associado à morte. A constatação surge no último relatório “Portugal – Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números - 2014”. A mudança é um processo complexo e desafiante. Depende das pessoas, mas com um planeamento adequado, apoio das lideranças e envolvimento dos profissionais é possível atingir os resultados propostos. A monitorização dos indicadores é essencial para garantir a adesão às mudanças e a implementação do projeto. Além disso, é fundamental a adaptação das atividades às necessidades das equipas envolvidas e a partilha de conhecimentos e experiências das equipas mais bem-sucedidas com as equipas em fase de desenvolvimento do projeto. As infeções nosocomiais são um problema sério que fazem parte da nossa rotina. É importante diminuir a sua ocorrência, não menos importante é acreditar que é possível.

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Auken H., Ardakani M., Carraher S., Avorgani R. (2021) Signaling of patients with drug allergies, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 86- 119 ARTIGO ORIGINAL: Auken H., Ardakani M., Carraher S., Avorgani R. (2021) Signaling of patients with drug allergies, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 86- 119

 Artigo Original

Innovation Among SMEs During the COVID-19 in Iran Innovación entre las pymes durante el COVID-19 en Irán Inovação entre PMEs durante o COVID-19 no Irã Howard E. Van Auken 1, Mohammad Fotouhi Ardakani 2, Shawn Carraher 3, Razieh Khojasteh Avorgani 4 1 2 3

PhD, Iowa State University MSc. Ardakan University PhD, University of Texas

Bsc., Ardakan University Corresponding Author: vanauken@iastate.edu Abstract As a worldwide disaster, the COVID-19 pandemic is profoundly affecting the development of the global economy and threatening the survival of SMEs worldwide. Therefore, this paper examines product and process innovation among Small and Medium-Sized Enterprises (SMEs) during the COVID-19 crisis. So in order to answer this question, that how factors influence product and process innovation. Research methodology was of regression type and research instrument were interview and questionnaire. This study has been conducted in a sample including 185 entrepreneurs of SMEs in Ardakan, Iran by using simple random sampling and path analysis method by SPSS26 software was applied for data analysis. The results of this study indicated that experience is one of the most important factors affecting innovation. Organization size and age are negatively associated with innovation. Employee training to facilitate cooperation as well as higher commitment to R&D can lead to greater innovation. In the COVID-19 period, government forced SMEs to create new product according to this situation. The results should be useful for owners of SMEs and providers of services to SMEs to better understand which factors affect adaptation of innovation. Embracing innovation as a core organization value can position SMEs to remain competitive. Key words: Innovation, Entrepreneur, COVID-19, SMEs.

Resumo Como um desastre mundial, a pandemia COVID-19 está afetando profundamente o desenvolvimento da economia global e ameaçando a sobrevivência das PMEs em todo o mundo. Portanto, este artigo examina a inovação de produtos e processos entre as Pequenas e Médias Empresas (PMEs) durante a crise do COVID-19. Portanto, para responder a essa pergunta, veja como os fatores influenciam a inovação de produtos e processos. A metodologia da pesquisa foi do tipo regressão e os instrumentos de pesquisa foram entrevista e questionário. Este estudo foi conduzido em uma amostra incluindo 185 empreendedores de PMEs em Ardakan, Irã, usando amostragem aleatória simples e o método de análise de caminho pelo software SPSS26 foi aplicado para análise de dados. Os resultados deste estudo indicaram que a experiência é um dos fatores mais importantes que afetam a inovação. O tamanho e a idade da organização estão negativamente associados à inovação. O treinamento dos funcionários para facilitar a cooperação, bem como um maior comprometimento com a P&D, podem levar a uma maior inovação. No período COVID-19, o governo forçou as PMEs a criar novos produtos de acordo com essa situação. Os resultados devem ser úteis para que os proprietários de PMEs e prestadores de serviços às PMEs possam entender melhor quais fatores afetam a adaptação à inovação. Abraçar a inovação como um valor central da organização pode posicionar as PMEs para permanecerem competitivas. Palavras-chave: Inovação, Empreendedor, COVID-19, PMEs.

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INTRODUCTION

Crisis are complex and their effects are felt immediately but over a long period of time (Ansell & Boin, 2019). The COVID-19 crisis was a low-probability event that was unpredictable and a surprise (Ratten & Paul, 2020; World Health Organization, 2020). As Clark et al. (2020) state, there are many different ways countries have responded to the COVID-19 crisis depending on their regulatory policies. Therefore, the COVID19 pandemic represents a unique opportunity for entrepreneurs to transform existing practices (Kirk & Rifkin, 2020) and think in an entrepreneurial manner (Parnell, Widdop, Bond, & Wilson, 2020). An entrepreneurial attitude includes an emphasis on a personal control over a situation that incorporates some degree of innovation, which is important during the COVID-19 crisis (Brown & Rocha, 2020). This means emphasizing an individual's ability to change a course of action because of their self-esteem and need for achievement (Rauch & Hulsink, 2015). The COVID-19 pandemic tremendously challenged governments, society, and SMEs worldwide (Clark et al., 2020). While some industries suffered from minor consequences, SMEs almost completely lost their business for months (Baum & Hai, 2020). The COVID-19 pandemic has led to a changing environment posing many challenges that call for innovative solutions, leading to a changing innovation landscape (Ebersberger & Kuckertz, 2021) especially innovation in product and process. Nowadays, SMEs are confronted by strong and sophisticated competition, which can easily provide the same or similar products/services in the market. Simultaneously, consumers are also changing their habits and expect additional benefits from purchased products/services. Consequently, SMEs need to continuously provide new products/services or improve their existing ones (Ramadani et al., 2019). Innovation is widely recognized as being important to the competitiveness of nations and SMEs (Madrid, García & Van Auken, 2013; Galia & Legros, 2004; Tourigny & Le, 2004). Competitiveness is becoming more important due to increased global competition, decreased product lifecycles, increased technological capabilities of SMEs, and rapidly changing consumer demands (Madrid-Guijarro, Garcia & Van Auken, 2009).

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Innovation, which is defined as “the implementation of a new or significantly improved product (goods or service), or process, a new marketing method, or a new organizational method in business practice” (OECD, 2005), is considered as the tool that contributes to increasing SMEs performance and competitive advantages (Castaño, Méndez, & Galindo, 2016). According to Onetti et al. (2010), SMEs success and survival in the global markets depend on the joint effect of innovation and internationalization (Saridakis et al., 2019). SMEs that successfully pursue innovation increase productivity, growth potential and the likelihood of survival (Cefis & Marsili, 2006; Freel, 2000) as well as contributing to economic growth, new employment, and increased national wealth (Nijkamp & Poot, 1997). SMEs that successfully pursue innovation increase productivity, growth potential, and likelihood of survival SMEs that do not embrace innovation risk becoming uncompetitive and under-preforming because of obsolete products and processes (Madrid-Guijarro et al., 2009; McAdam & McConvery, 2004). SMEs play an important role in the economic development, job creation, and competitiveness of all countries (Wen-Hsien & Hsiso-Chiao, 2011; O'Regan et al., 2006). Large organizations make fewer innovative and technological advances due to their complex structure and low flexibility. Facilitating innovation and technological advancement through SMEs can be an effective policy approach to sustain economic development (Feyzbakhsh & Dehghanpour, 2005). Rapid changes in science and technology, continued economic and social challenges, and increases in poverty and unemployment have encouraged policymakers and scholars to focus greater attention on the role of SME development to help alleviate social challenges through economic growth (Baraati et al., 2007). According to Lecerf (2012) when SMEs have the ability to develop and launch new products or services or implement new processes through innovation, they will be superior to their competitors. Therefore, SMEs that have the ability to produce new products/services or implement new ways of production will gain competitive advantages (Saridakis et al., 2019). SMEs that introduce new processes are more likely to introduce new products. Others argue that SMEs tend to focus their efforts more on product innovation than on process innovation to increase their profits and grow (e.g., Wolff & Pett, 2000). Product innovation is unquestionably the main

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determinant of the establishment of new SMEs (Drucker, 2014; Pedeliento, Bettinellim, Andreini, & Bergamaschi, 2018). This paper examines factors affecting innovation and investigates the product and process innovation (Nassimbeni, 2001). Very little research has been completed on SMEs in Iran, especially in the area of innovation. Specifically, this study examines factors (entrepreneur characteristics, internal issues, and external issues) affecting product and process innovation among 185 entrepreneurs in SMEs in Ardakan City, Iran during the COVID-19 crisis. The role of innovation in SMEs success is central to sustaining a competitive advantage in the market because SMEs with high innovation capacity can respond faster to environmental challenges (Jimens et al., 2008). The next section of the paper presents previous research on innovation followed by presentation of the research questions and results. The last section of the paper presents a discussion of the results and conclusions.

Overview on studies about innovation in SMEs Research on innovation has emphasized the necessities of processes through which organizations renew their resource bases by both recombining their existing resources and introduce new resources and factors of production (Mahoney, 2005). It is tacit and explicit knowledge stocks tend to create the ability to respond to environmental challenges and market opportunities with a view to seeking out sustained competitive advantage (Dougherty & Hardy, 1996; Nonaka et al., 2000; Zollo & Winter, 2002). While innovation has been a key factor in the long-term success of SMEs (Van Auken, Madrid & Gracia, 2008; Espallarado, 2008), embracing innovation to create a competitive advantage can be a challenge (Guidice et al., 2009). Innovation is, however, important for a companies' and nations' competitiveness and growth (OECD, 2005; Stock, Greis, & Fischer, 2002). Innovation is an important motivation for companies to collaborate (Fischer & Varga, 2002), and to be involved in interorganizational relationships (Gulati, Nohria, & Zaheer, 2000; Pittaway et al., 2004; Ritter & Gemünden, 2003). Innovations can be classified as: product innovations process innovations and organizational innovations (Ramadani et al., 2019). Process innovators are different than product innovators (Hervas-Oliver et al., 2014). Furthemore, Higón & Driffield (2010) distinguish between product and process innovation activities. Following Chetty JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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& Stangl (2010), among others (e.g., Chiva, Ghauri, & Alegre, 2014; De Massis, Frattini, Pizzurno, & Cassia, 2015; Higón & Driffield, 2010; OECD, 2005), product innovation is defined in this research as the introduction of improved goods or services, for example to increase sales or improve customer service. Product innovation occurs when a SMEs implements a new or improved product or process that is new to the SMEs itself but has already been implemented in other SMEs (Saridakis et al., 2019). In this research, process innovation is defined as the introduction of new methods of production that aim to decrease costs, increase quality, or improve services (Chetty & Stangl, 2010; Chiva et al., 2014; Higón& Driffield, 2010; OECD, 2005). According to Paul et al., (2017), SMEs can gain competitive advantages from innovation when the foreign market needs a specific type of service or product innovation. Some researchers claim that process innovation that is based on new technological advancements is generally used to enhance product innovation (e.g., Lewandowska et al., 2016; Martínez-Ros, 1999; Martínez-Ros & Labeaga, 2009; Van Beers & Zand, 2014). Studies that take into account these complementarities between product and process innovation provide a useful insight but not a consistent picture. Innovations are considered to be building blocks of the future of the SMEs (Hisrich & Ramadani, 2017). Innovation represents a decisive and substantial factor in determining a SMEs performance and success (Gërguri-Rashiti et al., 2017; Pratali, 2003; Szerb & Ulbert, 2009). SMEs that do not innovate can be faced with underperformance or even failure (Ratten, 2015; Wilkinson & Thomas, 2014). SMEs introduce innovation by doing something new or different (Van Auken, Madrid & Garcia, 2008; Garcia & Calantone, 2002). Successful implementation strategies often depend on issues that can facilitate the introduction of innovation such as bureaucracy, owner expertise, and closeness between owners and customers. Hausman (2005) reported that owners of SMEs who exert too much control and lack the appropriated training are limited in their ability to develop their SMEs innovative climate. Other studies found that barriers to innovation can be associated with cost, human resources development, organizational culture, and government policy (Mohen & Roller, 2005; Baldwin & Lin, 2002). Innovation can be especially limited in SMEs because of their more limited resource base (Hadjimanolis, 1999; Hewitt-Dundas, 2006). Entrepreneurs and managers of SMEs can embrace product, technology and process innovation but also must consider organization culture, norms and values (Humphreys JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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et al., 2005). Khalil (2000) and Edwards (2002) believe that innovation can be conceptualized to represent products, services, or process by creating new markets or new applications of existing technologies, or to create and commercialize new technologies. Ho (2011) and Rowley et al. (2011) stated that innovation could be divided into four categories: product, process, location and opinions. From the process perspective, innovation means the operation of an idea that started the process and eventually leads to the production and distribution of a new product or service to market (Tidd, 2009). Innovation is not limited to the products or services but also includes changes in organizational processes (Boly et al., 2003). Previous literature has examined factors affecting innovation in SMEs. In this paper these factors are classified into three main categories; entrepreneur characteristics, internal factors and external factors. This paper examines the factors affecting innovation and investigates product innovation (new design and new product…) and innovation in process (updating machinery and production process, etc.).

Research Framework This study focuses on the relationships between (1) entrepreneur characteristics, internal organizational characteristics and external factors and (2) product and process innovation (Fig 1). Product innovation refers to changes in changes in products while process innovation refers to changes in manufacturing processes or acquisition of new equipment (Madrid et al., 2009). The research examines the relationship between product and process innovation in relation to entrepreneurs, SMEs, and environmental characteristics during the COVID-19 period. Adoption of innovation requires organization commitment and effort (Madrid, Garcia, & Van Auken, 2009; Acemoglu & Pischke, 1999). McAdam & McConvery (2004) concluded that weak management commitment is one of the more significant barriers to innovation among SMEs. Constraints arising from weak management support are an innovation choke point because innovation can disrupt established routines and schedules (Shanteau & Rohrbaugh, 2000). Hausman (2005) pointed out that SMEs managers often lack the types of education and training that have been linked with a successful innovation strategy. University students allows SMEs to achieve innovation and corporate entrepreneurships (Lazzarotti & Manzini, 2009; Secundo et al., 2017;

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Secundo et al., 2020). To sum up, personal initiative training increase in an aggregate index of innovation activities (Campos et al., 2017). Information about a SMEs external environment, such as market opportunities, changes in technology, and government policy, impact managers’ adoption of innovation as a strategy to better meet customer needs and to help make the SMEs more competitive (Galia & Legros, 2004). The SMEs external environment includes a variety of influences and challenges that require SMEs to communicate to managers the importance of innovation as a core strategy that is needed to be competitive (Frishammar & Hörte, 2005). Katila & Shane (2005), Souitaris (2002), and Khan & Manopichetwattana (1989) found a positive relationship between economic conditions and innovation. Economic turbulence creates conditions that trigger SMEs to incorporate innovation into their business strategy to remain competitive (Madrid et al., 2009). This discussion leads to the research issues investigated in the study: 1. What is the relationship between the (1) entrepreneur characteristics and (2) product and process innovation? 2. What is the relationship between the (1) organizational characteristics and (2) product and process innovation? 3. What is the relationship between the (1) external environment and (2) product and process innovation?

Variables Entrepreneur Characteristics 1. Degree (Education level). Nowadays, COVID-19 is posing a significant challenge to management education (Brammer & Clark, 2020; Marshall & Wolanskyj-Spinner, 2020). Characteristics, such as the adoption of technology and hiring human capital with applied education, help develop the learning-by doing – as well as the interacting mode of innovation (Ramadani, 2019). Hornaday & Tiken (1979) reported that successful entrepreneurs believe the younger generations are less educated level than the older population. In fact, the educational backgrounds of the managers, business owners and entrepreneurs have been found to be important to SME innovation (Koellinger, 2008). Broukhas & Nord (1979) found that self-employed are less JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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educated than managers. Ramadani et al. (2017) concluded that employees' level of education and skills, and labor cost had a positive impact on the ability of SMEs to invent and bring to the market innovative products. 2. Experience. Previous experience have significantly influence with innovation in SMEs (Robinson & Sexton, 1994). Innovation can be enhanced within an organization through the accumulation of the entrepreneur’s knowledge and experience (Koellinger, 2008). A large part of the relevant knowledge for innovation is of a tacit and unspoken nature, and is derived from experience (Arora & Gambardella, 1994). The entrepreneur’s practical knowledge is especially important within the process of organizational learning (Dosi, 1988), the development phase of the innovation process (OECD, 2002) and the process of incremental innovation (Malerba & Orsenigo, 1995). Jennings (1994) reported that the majority technology companies prefer to hire employees with previous experience because of the added contribution to an innovative company culture. In addition, companies that have more experienced employees possess a higher level of innovation than those with fewer experienced employees (Buch et al., 2011). Fernades et al. (2013) and Roura (2009) found a positive, statistically significant impact of skilled and experienced labor force on product innovation. 3. Motivation. Entrepreneur motivation and attitude also affect SME innovation (Block & Sandner, 2009). Motivation is a prerequisite for creativity (Wong & Ladkin, 2008; Wong & Pang, 2003). Individual characteristics and traits associated with innovative behavior include curiosity, cognitive flexible, learning orientation, and perseverance (George, 2007; Shalley et al., 2004; Marcati et al., 2008; Baron & Tang, 2011). Guzmán & Santos (2001) stated that entrepreneurs with an extrinsic motivation may be less prone to accepting innovation. Furthermore, the motivations of these efforts lack empirical analysis (Bogers et al., 2017; Santos & Mendonca, 2017). 4. Age. Fry (1993) showed that the majority of people who started a business were between 20-50 years old and 65% 20-40 years old. These ages provide a balance between the needed experience and family responsibilities (Fry, 1993). Susbauer (1972) believed that those younger than 25 years old and older than 60 face experience and energy constraints to operating a business.

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Organization Characteristics 1. Education (Training). Human capital is essential innovation in general, but especially important for service innovation (Pires et al., 2008). Investment in human resources, then, plays an especially important role in service innovations (Miles, 2001). Human resource development through education is an important component to innovation and, thus, SMEs competitiveness and economic growth (Robinson & Sexton, 1994; Freel, 2005). Individual training contributes to the generation of new ideas within a business (Galende & De la, 2003; Nonaka & Takeuchi, 1995; Damanpour, 1991). The growth of entrepreneurship education during the past decade has been phenomenal and is now a common course in most business schools (Santos, Neumeyer, & Morris, 2019). Training approach can lead to innovation and improved entrepreneurial success (Campos et al., 2017).Walsworth & Verma (2007) show that human resource training is positively associated with both product and process innovation. Universities contribute to the promotion of innovation, human capital training (Audretsch et al., 2016). Beugelsdijk (2008) suggested that human resource training contributes to incremental innovation. Amara et al. (2008) suggested that human resource training and education affect the novelty of innovation. 2. Cooperation. Cooperation and coordination among organizational units have a positive influence on SME innovation (Nonaka & Takeuchi, 1995; Damanpour, 1991). Systematic research on new market opportunities and interaction with similar companies enhance SME innovation (Guzman et al., 2009). Collaboration with foreign SMEs is an important factor of product innovation in transition economies (KurtishiKastrati et al., 2016). These relationships can be summarized as follows (Cheung & Lin, 2004; Gërguri-Rashiti et al., 2017; Ramadani et al., 2017): (i) Local SMEs can learn about the designs of the new products and technology, through reverse engineering, and then come up with improved new innovations. (ii) This collaboration can cause spillovers to local SMEs through labor market turnover where skilled workers who once worked for the foreign SMEs move to local SMEs. (iii) The foreign SMEs products can stimulate local SMEs creative thinking and help generate blueprints for new products and processes. Hence, it would be beneficial to effectively increase collaboration for innovation between SMEs, entrepreneurs, research

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institutions and the public sector in a way that is easily accessible and beneficial for SMEs (Leckela et al., 2020). 3. Size. Business size is directly associated with innovation because of the capabilities and resources needed to create innovation (Soete, 1979; Vaona & Pianta, 2008; Acs & Audretsch, 1990; Nonaka & Takeuchi, 1995). Acs & Audretsch (1990) showed that the effects of SMEs size on innovation can vary significantly among industries. Rogers (2004) emphasized the role of the industry life cycle in that innovation tends to concentrate in larger SMEs as industries evolve towards maturity. The nature of the knowledge environment has emerged as a factor influencing the relationship between SMEs size and innovation (Vaona & Pianta, 2008). In addition, Forés & Camisón (2016) find that the organization size has a positive effect on incremental innovation performance but a negative non-significant effect on radical innovation performance. External Factors 1. Research and Development (R&D). R&D represents the company's internal efforts to obtain knowledge that will lead to greater innovation (Hull & Covin, 2010; Girma et al., 2008; Li & Kozhikode, 2009; Puranam et al., 2009; Quintana & Benavides, 2008; Subramaniam & Youndt, 2005; Romijn & Albaladejo, 2002; Furman et al., 2002). R&D includes both product and process R&D. In product R&D business owners, improve their products, while in process R&D marginal costs are reduced (Egeraat, 2010; Lin & Saggi, 2002). Absence of an R&D system would lead to lower SMEs competitiveness and performance (Lee et al., 2011). Companies often need external sources such as collaboration with other companies, partnerships with universities, and R&D initiatives to enhance innovation (Kroll & Schiller, 2010). Reviewing studies of innovation, Becheikh et al. (2006) concluded that 80% found a positive and significant effect of R&D expenditures on innovation activities. Battisti & Stoneman (2010), Hashi & Stojcic (2013), and Janz et al. (2004) found that R&D leads to product/process innovation. However, it can be the case that this statistically insignificant relationship can be attributed to the fact that many SMEs might under-report their R&D measures and their innovation activities (Saridakis et al., 2019). 2. Culture. A supportive organizational culture is essential to achieve innovation (Morris, 2007). National culture affects innovation through, for example, efficiency of R&D, and technology (Jones & Davis, 2000; Steensma et al., 2000; Shane, 1993;

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Dwyer et al., 2005). All of these are related because culture directly affects SME innovation (Akman & Yilmaz, 2008). 3. Government Support. Improving the relationship between government and SME is a major factor affecting innovation. Government can assist in planning, raise industry awareness about the importance of innovation, and stimulate innovation (Moffat & Auer, 2006). Moreover, government policies, such as lowering tax rates and granting loans, can promote SME innovation (Romijn & Albaladejo, 2002; Souitaris, 2002). Methodology 1) Sample and data To analyze and evaluate the practical implementation of a grassroots initiative, we apply a case study methodology. During the COVID-19 period in year 2020, most of SMEs were closed. Therefore, we uses questionnaires and interviews for data collection. The interviews by phone calls and the questionnaires were sent by mail to a stratified random sample. The population of this study includes entrepreneurs working in the SMEs of Ardakan City, Iran. There are approximately 225 SMEs in Arakan. In this survey we interviewed with 108 entrepreneurs which only 101 answered (answer rate=93.5%). In addition, 92 questionnaires were distributed of which only 84 were usable (return rate= 91.3%). In generally, we obtained data from 185 entrepreneurs of SMEs during the COVID-19 period in year 2020. 2) Measurements We collected information on sample characteristics (includes; Number of Staff, Experience, Education and age) and measures of the main variables that were a combination of questions about internal and external factors of the organization. Table 1 gives the description of the variables entrepreneurs. Questions, which allow us to specify the variables of our interest by following the theory. A total of 34 questions measured these internal and external characteristics using a 5 point Likert scale (1= Very low, 2= Low, 3= Average, 4= Much and 5= Very much). The questionnaire was pre-tested and revised based on comments. 3) Reliability and Validity Analysis In this study, standard questionnaires are used to assess the validity of questionnaire we use. In addition, after its localization, its initial questionnaire was drawn and by the JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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time of codification, the researcher distributed questionnaires among experts, scholars and some of entrepreneurs, then after collecting opinions of the group, corrective enterprises in the initial questionnaires get under way. Then, in the next stage, the researcher distributed 30 questionnaires among entrepreneurs. Finally, considering entrepreneurs' opinions and experts' and advisors' final considerations, final questionnaire was codified. In this study, reliability or trust ability of the questionnaire is assessed by measurement method of Cronbach's α by using SPSS22 software. In order to assess the reliability level, an examination with a sample of 185 entrepreneurs was taken in Ardakan. The results of the pre-test indicated the reliability of the measurement tool with Cornbrash’s alpha 92.1%. To summarize, the measurement indicators of the questionnaire in this study have good reliability and validity. Data analysis Path analysis is a generalized form of multiple regression method in the formulation of causal models. In addition to direct effects, indirect effects of each of independent variables on the dependent variables are identified. The default linear regression used in the path analysis shows that the distribution of dependent variables is normal or near normal. In order to verify the normality of data, a Kolmogorov - Smirnov single sample was used. This test compares the observed cumulative distribution function and the normal theoretical cumulative distribution function. Test results of Kolmogorov - Smirnov showed that for most variables trait distribution in the sample with its distribution is not normal and there is a significant difference between observed and expected frequencies. Because of the abnormal data distribution, natural logarithm was used for the regression analysis. In conducting the path analysis, innovation was a dependent variable, individual and organizational characteristics and external factors were independent variables, and product and process innovation were mediator variables. Stepwise regression was used in the path analysis. All factors were used in the regression. One of the most important assumptions in testing causal relationships is the lack of co-linear relationships between variables. High co-linearity signifies a low validity despite a high coefficient of determination. Variance Inflation Factor (VIF) was used to test for co-linearity, which is the reverse of tolerance statistics or the proportion of variance which is not explained by other independent variables. The rate of coJOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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linearity increases the lower the tolerance and the higher the VIF index. This leads to the increase of variance of regression coefficients and causes adverse regression models for prediction. The maximum VIF in the regression models used in all path analysis procedures is 1.130, which is an acceptable number and indicates high model validity. The empirical model and results are shown in Figure 2. The impact of direct, indirect and total effects was calculated to determine which variables have a strong impact on innovation. Findings shown in Table 4 indicate that no External environment or individual characteristics are directly associated with innovation. Product innovation had a higher effect on innovation than process innovation. However, product innovation had the highest effect on innovation. SMEs size and age were negatively associated with innovation. Innovation declined as the SMEs size and age increased and increased as SMEs size and age declined. Results and Discussion Demographic data shown in Table 1 indicate that about 34.05% of respondents had been working at the company between 1 - 3 years and about 49.73% did not have a diploma. These results reflect a low educational level and thus would be expected to have a negative impact on innovation. About 45.41% of respondents’ age ranged between 30-40 years old, which prevented formation of business units due to reasons such as military service and/or education. These indicate direct control over the business by the members, which is consistent with Bullet & Seigyoung (2010), Xu & Lin (2008) and Chandler et al. (2000). Correlations shown in Table 2 were used to examine the relationships between variables. The dominant structural features associated with the external and internal environment of organization have a significant correlation with characteristics of individuals. Table values show that the average of organizational size, age and education level is less than 2, which indicates low age, size of organization, and education level. In addition, experience and motivation revealed the highest correlation with innovation. Table values show that size and culture were significantly and positively related to process innovation (r=0.417, P<.01), but not significantly related to product innovation (P-value>.05). For the two contextual variables, age and government were significantly and positively related to innovation in product (r=0.167, P<.05; r=0.165, P<.05; respectively). Therefore the two contextual variables, education(r=.206) and government(r=0.254) were significantly and related to JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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innovation in process at the 0.01 level. During the COVID-19 government has a negative effect to product innovation. Actually, government forced SMEs to create new product according the COVID-19 situation. Table 3 shown the results and presents the procedure of path analysis and effect on all variables using 8 stages. In stage 1, process innovation is more important than product innovation. In stages 2 and 3, organizational size and age are significantly and negatively

associated

Government(r=0.426)

and

with

process

innovation

exigence(r=0.191)

are

(r=-0.271,

significantly

and

r=-0.216). positively

associated with process innovation. Also experience(r=0.438), motivation(r=0.199) and degree(r=0157) are significantly and positively associated with product innovation. Additional government is significant at the 0.01 level and negatively associated with product innovation (r=-0.144). In other stages, the findings show that other variables are also associated with innovation. The impact of direct, indirect and total effects was calculated to determine which variables are associated with innovation. Findings shown in Table 4 indicate that no external environment or entrepreneur characteristics are directly associated with innovation. Product innovation had a higher effect on innovation than process innovation. However, product innovation had the highest effect on innovation. SMEs size was negatively associated with innovation. Innovation declined as the SMEs size increased. Specifically, the variables can have direct and indirect effects on product innovation (0.804), but do not have indirect effects on process innovation (0.625). The SMEs variable does not have a direct effect on innovation but does have an indirect effect on innovation. Moreover, age has a negative effect on innovation (0.136). These findings show that experience is the most important factor influencing innovation. In addition, education and degree are also significantly associated with innovation. SMEs size was found be indirectly associated with innovation. As employment increased, the rate of innovation declined. These findings are consistent with Isidro & Martinez-Roman (2011). Size is also indirectly associated with innovation, which is consistent with the findings of Soete (1979). Additional findings show that the cooperation and assistance of units is associated with product improvement and SMEs new products in this time. Sher & Yang (2005) found that the cooperation of units and their integration has a positive effect on innovation. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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These results suggest that R&D allow SMEs to develop products that had better meet consumer needs. This is consistent with Bertrand (2009) who found that innovation depended heavily on R&D. Another factor that affects innovations is government support. Government policies help managers to acquire or develop new technologies that can ultimately improve SMEs performance (Madrid, Garcia & Van Auken, 2009). This finding is consistent with Kyung & Park (2012) who showed that a positive relationship exists between state aid and innovation. Through the reduction in SMEs constraints, such as financial and human resources, and by providing the needed infrastructure, government policy can have significant impact on SME performance and improvement in innovation especially in product. Conclusions This research project examined product and process innovation among 185 entrepreneurs of SMEs during the COVID-19 in Ardakan, Iran. In addition, is one of only a few papers to examine innovation in COVID-19 period. The results of this study indicated that experience was directly associated with innovation while organization size was negatively associated with innovation. Employee training to facilitate cooperation as well as higher commitment to R&D can lead to greater innovation. The results should be useful for entrepreneurs, government, stockholders, and owners of SMEs and providers of services to SMEs to better understand which factors affect adaptation of innovation. Understanding factors that affect innovation can provide a perspective on how SMEs can continue to embrace innovation as a core value and remain competitive in the increasingly competitive world markets especially pandemic disease such as COVID-19 crisis. Financial statements provide important information that should be used, both by external evaluators and internally, to help guide decisions. Entrepreneurs, owners and providers of services can use the information to understand which factors affect their use of financial statements. Such an understanding of what factors have this influence may improve the process by which financial statements get incorporated into decisions. The several limitations of this study also provide avenues for further research. The study could be expanded to investigate the relationship between innovation and performance across multiple markets and regions of the world during the COVID-19 pandemic. Finally, the data was collected at a single point in the coronavirus crisis. A

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Table 1. Respondent Characteristics Variables Frequency Percent (%) <10

46.49

10-19

28.65

20-29

14.59

>29

10.27

24.32

1-3

34.05

3-6

20.54

6-10

12.97

>10

8.11

< Diploma

49.73

Bachelor

35.14

<Graduate

20.54

<30

31.89

30-40

45.41

>40

22.70

Experience (years)

Degree (Education level)

Age

N = 185

Number of Staff

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Age

Process

Product

Innovation

Government

R&D

Culture

Motivation

Cooperation

Education

Size

Experience

Degree

Age

Table 2. Correlation Between Variables

Degree

-0.210**

Experience

0.324**

-0.161*

Size

-0.090

0.161*

-0.076

Education

-0.437**

Cooperatio n

0.205**

0.136

0.000

Motivation

-0.154*

-0.107

0.041 -0.206** 0.296**

Culture

-0.027

-0.120

-0.016 -0.263** 0.225** 0.271**

0.559**

R&D

-0.143

-0.050

-0.087

0.484** 0.414**

Governmen t

0.066

-0.082

-0.068 0.346** 0.273** 0.375**

Innovation

0.071

-0.017 0.417** -0.145*

0.088

Product

0.167*

0.077

Process

-0.050

-0.103 0.245**

Mean

1.86

Std. Deviation

0.968

0.238** -0.139

1 0.141

-0.027

0.171*

0.097

1 0.055

0.445** 0.367**

0.079

0.287**

0.053

0.252** 0.170*

0.148*

0.057

0.066

0.015

0.184*

0.096

0.165* 0.804**

-.146*

0.206**

0.099

0.223** 0.172*

0.431** -0.088

0.108

0.102

1 1

0.143 -0.254** 0.814** 0.309**

1.79

3.64

1.81

3.73

3.42

3.46

4.16

3.26

2.43

3.8054

3.87

3.74

1.001

0.786

0.962

0.816

0.828

0.654

0.567

0.711

0.927

0.689

0.842

0.861

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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ARTIGO ORIGINAL: Auken H., Ardakani M., Carraher S., Avorgani R. (2021) Signaling of patients with drug allergies, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 86- 119

Table 3. Total Procedure of Path Analysis

Stage

Independent Variable(s)

Dependent Variable

Adjusted R2

Sig

Innovation

0.662

0.660

358.67 0

0.000

Process Product

0.000

Product Government Size Experience Age

0.381 0.365 0.244 0.214

Process

0.301

0.281

15.395

Beta

Sig

VIF

0.625 0.611

0.000 0.000

1.105 1.105

0.309 0.426 -0.271 0.191 -0.216

0.000 0.000 0.000 0.009 0.001

1.259 1.180 1.153 1.336 1.143

2-1

Governmen t

0.348

0.333

24.008

0.000

Cooperation Size degree Education

2-1-1

Cooperatio n

0.300

0.281

15.394

0.000

Age Degree Culture

0.284 0.223 0.256 0.438 0.199 0.157 -0.144

Product

0.261

0.245

15.900

0.000

Experience Motivation Degree Government

3-1

Experience

0.105

0.100

21.530

0.000

Age

0.324

0.000

Culture R&D Cooperation Size

0.411 0.404 0.208 -0.143

0.000

Education Culture Cooperation Degree Size

0.353 0.288 0.255 0.159 0.155

3-2

3-2-1

Motivation

R&D

0.443

0.393

0.431

0.376

35.826

23.172

0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.001 0.001 0.000 0.003 0.018 0.027 0.000 0.000 0.000 0.001 0.017 0.000 0.000 0.000 0.011 0.013

1.045 1.043 1.092 1.097 1.095 1.072 1.532 1.035 1.023 1.045 1.024 1.000 1.381 1.393 1.180 1.137 1.184 1.274 1.120 1.129 1.133

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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Table 4. Type and Intensity Impact of Each Variable on Innovation Effects Variables

Direction effect

Indirection effect

Total

Product Innovation

0.611

0.193

0.804

Process Innovation

0.625

Experience

0.471

Degree

0.172

Motivation

0.159

Government

0.150

Size

-0.136

Culture

0.111

Cooperation

0.106

R&D

0.064

Age

0.062

Education

0.044

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-7

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ARTIGO ORIGINAL: Auken H., Ardakani M., Carraher S., Avorgani R. (2021) Signaling of patients with drug allergies, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 86- 119

Figure 1. Research Framework

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Figure 2. Research Framework Results

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Sousa A. et al (2021) Quality Improvement Project: Promotion of Home Hospitalization in Palliative Care, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 120ARTIGO ORIGINAL: Sousa A. et al (2021) 132 Quality Improvement Project: Promotion of Home Hospitalization in Palliative Care, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 120- 132

 Artigo Original

Projeto de Melhoria da Qualidade: Promoção da Hospitalização Domiciliária em Cuidados Paliativos Proyecto de Mejora de la calidad: Promoción de la Hospitalización Domiciliaria en Cuidados Paliativos Quality Improvement Project: Promotion of Home Hospitalization in Palliative Care Armando Sousa1; Cláudia Silva2; Fátima Rabim3; Hugo Freitas4; Lisa Gomes5; Sara Serrão6; Tânia Lourenço7 1

RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE

RN, Pós-Graduado em Gestão de Serviços de Saúde, Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, EPE RN, CNS, PhD,Escola Superior de Enfermagem São José de Cluny, CINTESIS, Centro de Investigação em

Tecnologias e Serviços de Saúde Corresponding Author: adsousa@esesjcluny.pt RESUMO A prevalência de doenças crónicas progressivas, tem aumentado a necessidade de cuidados paliativos e o domicílio surge como local privilegiado. O presente projeto que se enquadra na melhoria contínua da qualidade, tem como objetivo geral, contribuir para a implementação da hospitalização domiciliária em cuidados paliativos, promovendo a qualidade em saúde, e satisfação das necessidades da população no que diz respeito aos cuidados paliativos. Tivemos premente a metodologia adotada pela Ordem dos Enfermeiros Portuguesa para o desenvolvimento de projetos de melhoria contínua da qualidade, bem como a evidência científica, de forma a demonstrar que a fundamentação científica, o planeamento e respetiva definição de estratégias, objetivos e criação de indicadores mensuráveis, além de ajudarem nas tomadas de decisão nesta área, também permitem conceder visibilidade aos cuidados de enfermagem, constituindo ganhos para a população, profissionais e Sistema de Saúde. Palavras-chave: Melhoria de Qualidade; Enfermagem; Serviços Hospitalares de Assistência Domiciliar; Cuidados Paliativos

ABSTRACT The prevalence of progressive chronic diseases has increased the need for palliative care and the home appears as a privileged place. The project, which is part of continuous quality improvement, aimed to contribute to the implementation of hospital-based home care service in palliative care, promoting quality in health, and satisfying the needs of the population regarding to palliative care. This aims to contribute to the monitoring and surveillance of people with palliative needs to promote the quality of health. We urgently had the methodology adopted by the Portuguese Order of Nurses for the development of projects for continuous quality improvement, as well as scientific evidence, in order to demonstrate that the scientific basis, planning and respective definition of strategies, objectives and creation of measurable indicators, in addition to helping in decision making in this area, also allow granting visibility to nursing care, constituting gains for the population, professionals and the health system. Keywords: Quality Improvement; Nursing; Hospital-Based Home Care Services; Palliative Care

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IDENTIFICAÇÃO E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA Os cuidados paliativos, são definidos de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2002), como um conjunto de cuidados que visam melhorar a qualidade de vida de uma pessoa doente e dos seus familiares, melhorando a qualidade de vida, aliviando e prevenindo o sofrimento diante de uma doença que pode ameaçar a sua vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meio da identificação precoce e avaliação rigorosa, bem como o tratamento da dor e outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. Em Portugal, de acordo com o Plano Estratégico para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos, estima-se que existem entre 74 873 a 88 979 doentes com necessidades paliativas (Comisssão Nacional de Cuidados Paliativos (CNCP), 2017). Segundo o relatório de Perfil de Saúde do País, da Organização para a cooperação e desenvolvimento económico (OECD, 2017), contata-se que o cancro é um dos fatores que mais contribui para a mortalidade e as doenças crónicas estão entre as principais determinantes da saúde precária. Esta informação vai ao encontro dos dados publicados pelo Instituto Nacional de Estatística (INE), que apresenta os resultados obtidos ao nível da UE-28 indicando que Portugal é um dos cinco países em que a proporção de pessoas com doença crónica ou problema de saúde prolongado foi mais elevada em 2018, e ainda, redige dados relativos a 2019, notificando que 41,2% da população com 16 e mais anos referiu ter uma doença crónica ou problema de saúde prolongado (INE, 2020). Também foi aferido que, “em comparação com outros países europeus, Portugal tem uma oferta relativamente baixa de camas para o tratamento médico por cada 100 000 habitantes (352,2) …” (OECD, 2017, p.7) O domicilio é visto como um local privilegiado para o desenvolvimento de processos terapêuticos que promovem a saúde familiar e subsequentemente da saúde global (Diário da República, 2015). Conferem muitas vantagens, uma vez que proporcionam cuidados individuais num ambiente familiar. A pessoa doente tem todos os seus bens e recordações. Os familiares estão presentes e participam nos cuidados, favorecendo a continuidade das atividades quotidianas do doente enquanto é possível (Guarda, Galvão, & Gonçalves, 2010). Contudo, segundo os mesmos autores, os cuidados paliativos no domicílio também apresentam desvantagens, nomeadamente a alteração das rotinas familiares e também em situação do agravamento do estado clínico, o que habitualmente é um dos grandes receios das famílias. O controlo domiciliário da sintomatologia do utente, é descrito com um desafio (Ferreira, Sousa & Stuchi, 2008). É sublinhado que não é possível manter um doente em casa se os sintomas não estiverem controlados e a terapêutica devidamente ajustada (Reigada, Ribeiro, & Novellas, 2010). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-8

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A HD é vista como uma alternativa ao internamento convencional, com garantia de assistência continua e coordenada com a equipa multidisciplinar (Barros, 2019). É definida como uma organização de cuidados de saúde que surgiu no contexto de outras formas de organização da prestação de cuidados hospitalares, como os Hospitais de Dia, a Consulta a Tempo e Horas (CTH), os Cuidados Continuados, a Rede Nacional de Cuidados Continuados (RNCCI) incluído a Equipa de Gestão de Altas (EGA) e a Equipa de Cuidados Paliativos (EIHSCP), a Telemedicina e a Cirurgia do Ambulatório, que permitiram um melhor acesso com ajuste às reais necessidades de cuidados da comunidade (Hospital Garcia de Orta, 2018). Segundo o modelo do Sistema Nacional de Saúde (SNS), a HD incide aos utentes que se encontrem em fase aguda da doença e/ou agudização da doença crónica (Direção Geral de Saúde, 2018). Neste sentido, a HD poderá ser vantajosa para fazer face ao supracitado. Apresenta resultados muito positivos na inovação e na modernização do SNS; melhoria na acessibilidade aos cuidados de saúde; redução de complicações inerentes ao internamento convencional, bem como na envolvência psicossocial, promovendo uma humanização dos cuidados com a possibilidade de participação ativa da família e de cuidadores; com ganhos em eficácia e em qualidade (Direção Geral de Saúde, 2018). Verificou-se um acréscimo na procura de cuidados em HD no corrente ano, de forma a libertar camas para os casos de covid-19 e esta modalidade praticamente triplicou em algumas unidades hospitalares. Especula-se que no final de 2020, que cerca de 11 mil doentes venham a beneficiar desta modalidade de internamento. Estes ganhos em saúde resultam, da reforma do SNS no planeamento e implementação de HD antes da pandemia (Gomes, 2020). O mesmo autor reforça que projetando uma menor taxa de mortalidade e de reinternamento e maior Qualidade de Vida (QV), como grandes benefícios financeiros, um doente custa 45% menos ao SNS em caso de internamento domiciliário. Assim, constatámos que a HD foi uma alternativa adaptada e favorecedora, face à pandemia provocada pela Covid-19 (Direção Geral de Saúde, 2020). A mesma fonte, exemplifica, que o Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa (CHTS), permitiu desde abril de 2019, um total de 3.242 visitas a doentes com HD, das quais, 1667 visitas foram multidisciplinares (enfermeiro e médico), e as restantes apenas pelo enfermeiro. Avaliado o índice de satisfação dos doentes e familiares, traduz-se na taxa de 84% de “muito satisfeitos” com os cuidados recebidos no domicílio (Direção Geral de Saúde, 2020). Atendendo ao facto de que a Hospitalização Domiciliária (HD), poderá ser uma resposta em cuidados paliativos, consideramos apropriado, desenvolver um projeto nesta área. Este, enquadra-se, no enunciado descritivo dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem “satisfação do cliente” e “A organização dos cuidados de enfermagem” da JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-8

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Ordem dos Enfermeiros Portugueses (2012). Igualmente comunga com o Plano Nacional de Saúde (Direção Geral de Saúde, 2015) nomeadamente com o eixo estratégico, Qualidade na Saúde. O projeto tem como objetivo geral contribuir para a implementação da HD em cuidados paliativos, tendo em vista, a qualidade da saúde, e satisfação das necessidades da população no que diz respeito aos cuidados paliativos.

Deste modo delineamos como objetivos

específicos: Identificar a evidência científica existente relativamente à HD; caraterizar a população com necessidades paliativas no local a implementar; definir o circuito e critérios de aceitação para HD; elaborar um protocolo de atuação para HD – de acordo com a Norma da Hospitalização Domiciliária em Idade Adulta (Direção Geral de Saúde, 2018) e por fim sensibilizar os profissionais de saúde e população para os benefícios da HD. De acordo com o Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro Gestor (Diário da República, 2015a) podemos referir que o projeto vai ao encontro de uma das competências esperadas no que concerne à implementação da melhoria contínua da qualidade dos cuidados de enfermagem bem como a otimização de respostas às necessidades dos clientes em cuidados de Enfermagem” Na mesma linha, o presente artigo contempla a primeira fase do ciclo de vida do projeto, onde debruçamo-nos em outra competência regulada no respeitante ao desenvolvimento de uma prática profissional baseada na evidência, pelo que iremos definir indicadores, de forma a avaliar a pertinência do próprio projeto, o impacto das intervenções e estratégias definidas, recorrendo à evidência científica. DIMENSÃO DO PROBLEMA A prática baseada na evidência é uma abordagem de resolução de problemas para a tomada de decisões clínicas que incorporam uma busca pelas melhores e mais recentes evidências, perícia clínica, avaliação e valores de preferência do utente dentro de um contexto de cuidado (Conselho Internacional de Enfermeiro, 2012). A HD é um modelo organizativo centrado no doente, visa ganhos em eficiência e em qualidade, diminuição de complicações e alcance de maior nível de humanização e satisfação dos doentes e famílias (Barros, 2019). Assim sendo, há necessidade de uma análise de custobenefício que poderá conduzir a uma melhoria do bem-estar social, se os benefícios superarem os custos. Nesta linha de pensamento Miguel (2019), profere que a análise custobenefício, o planeamento da qualidade deve-se ao compromisso entre o custo e o benefício, em que se traduz na satisfação dos requisitos de qualidade, ou seja, menor trabalho corretivo adicional, resultando em maior produtividade, redução de custos e maior satisfação das partes

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interessadas no projeto, e perante os resultados dos custos associados à atividade de gestão da qualidade do mesmo. Este modelo é uma alternativa válida à hospitalização convencional, pois garante grande vantagens desde a maior disponibilidade dos profissionais para a pessoa doente, envolvimento no seio familiar, mais educação para a saúde, menor deterioração do estado funcional, articulação com os CSP e a satisfação dos profissionais de saúde (Cunha, et.al; 2017). Um dos benefícios identificados por Delerue e Correia (2018) é que a HD “vai desenvolver e fortalecer a relação com os cuidados de saúde primários” (p.16). Permitindo um trabalho interdisciplinar em equipa e em coordenação com os recursos em saúde. Num estudo, Oliveira et al. (2012) sublinham a vantagem de HD na fase paliativa, “por todo o contexto que cuidar de um paciente terminal envolve, desde o momento da informação de que ele está fora de possibilidades terapêuticas de cura” (p.592); ou seja, garantindo qualidade dos cuidados de saúde; não se justificando a ocupação de uma vaga no internamento convencional e possibilitando o apoio familiar no seu lar. Associam o internamento hospitalar a uma “atmosfera de cura, pelos tratamentos curativos ofertados” (p.598).

PERCEBER AS CAUSAS Obtivemos alguma informação sobre as causas possíveis da nossa problemática, porém recorremos ao método de Brainstorming, entre os autores do presente artigo, para enquadrar localmente o problema e facilitar a identificação das suas causas reais. Foi utilizada como ferramenta o Diagrama de Ishikawa também designado por Espinha de Peixe no sentido de identificar as causas do problema definido. Identificamos como problemas: falta de conhecimento da população relativamente aos cuidados paliativos; desmotivação dos profissionais de saúde; adesão política à hospitalização domiciliária comprometida.

Figura 1 - Diagrama de Ishikawa JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-8

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Identificação das dimensões em estudo A adequação deste projeto, traduz-se na criação de um protocolo capaz de responder às necessidades da população no âmbito dos cuidados paliativos, procurando ganhos para as pessoas com necessidades paliativas e sua família, como também para o Sistema de Saúde. A satisfação do cliente é um padrão de qualidade, sendo, portanto, fundamental compreender as suas reais necessidades de forma a oferecer uma resposta adequada e efetiva, através da reorganização dos cuidados, por meio de conhecimentos e recursos disponíveis, facilitando a acessibilidade aos cuidados, salientado a efetividade como a capacidade de promover os resultados traduzida em ganhos em saúde com eficiência, despendendo o mínimo de recursos e esforços.

Unidades de estudo Os utilizadores incluídos na avaliação serão os adultos (≥ 18 anos de idade) com necessidades paliativas que se encontrem internados ou seguidos no domicílio por uma Unidade de Cuidados Paliativos (UCP).

Tipos de dados Neste projeto os dados utilizados são de processo e de resultado. O acesso aos dados, só poderão iniciar-se após parecer favorável da respetiva comissão de ética da instituição.

Fonte de dados A fonte de dados passa pelo processo clínico consultado através dos seguintes sistemas de informação, onde podemos obter informação sobre os utentes, respetivo agregado familiar e identificar a população com necessidades paliativas. Também, através da realização de entrevistas aos utentes, familiares e profissionais de saúde no respeitante à adequação do protocolo de HD desenvolvido às necessidades reais existentes.

Tipo de avaliação A avaliação é interna, interpares, com respetiva realização e monitorização pelos enfermeiros responsáveis pelo projeto.

Quem colhe os dados e como O enfermeiro responsável pela UCP e respetiva equipa faz a recolha de dados referente à população com necessidades paliativas, através do sistema de informação em utilização no serviço. Relativamente às entrevistas aos utentes, familiares e diferentes

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profissionais de saúde estão são realizadas pelos responsáveis do projeto, após consentimento informado. Toda a compilação e análise de dados será efetuada pelos enfermeiros responsáveis pelo projeto. Relação temporal O projeto terá a duração de dois anos. Definição da população e seleção da amostra Este projeto assenta na base populacional, constituída por todos os utentes e respetivos familiares seguidos numa UCP, bem como todos os seus profissionais de saúde dessa unidade e dos cuidados de saúde primários que garantem a prestação de cuidados a essa população específica. Intervenção Prevista As intervenções previstas são de forma a ir ao encontro dos objetivos definidos anteriormente e comportam: realização uma revisão de literatura em busca da melhor evidência existente sobre o custo-benefício da HD em cuidados paliativos; consulta de normas e legislação relativamente à realização do circuito para esta situação bem como das diferentes fases de um protocolo; envolvem reuniões com a chefe e profissionais de saúde da UCP para colaboração na colheita de dados para a caraterização da população com necessidades paliativas, bem como para reunir opiniões relativamente ao circuito e protoloco elaborados de forma a adaptar à realidade e necessidades; medidas educacionais para os profissionais de saúde e população para sensibiliza-los para os benefícios desta temática. Indicadores de avaliação Os indicadores têm como objetivo apoiar os profissionais de saúde na quantificação, qualificação e comparação da respetiva atividade e auxiliar processos de melhoria contínua de qualidade, de modo que a gestão se faça de uma forma racional (Ministério da Saúde, 2013). Por outro lado, a existência de indicadores pressupõe uma gestão capacitada, comprometida com o processo de mudança e melhoria contínua da qualidade dos cuidados e de uma liderança capaz de envolver toda a equipa no cumprimento desses objetivos (Mezomo, 2001). Seguem-se os indicadores de processo e resultado definidos pelos responsáveis do projeto com vista à consecução dos objetivos a que se propuseram.

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Quadro 1 – Indicadores de processo e respetivas metas Indicadores de Processo Realização das atividades planeadas Nº de atividades realizadas Nº de atividades planeadas

Meta 80% das atividades planeadas sejam realizadas 70% dos convidados aceitem participar 40% de participação nas reuniões

x 100

Aceitação de participação Nº de parceiros que aceitaram Nº de parceiros convidados Participação nas várias reuniões

x 100

Nº de participantes/presentes x 100 Nº total de convocados Quadro 2 – Indicadores de resultado e respetivas metas Objetivos específicos Identificar a evidência científica existente relativamente à hospitalização domiciliária Caraterizar a população com necessidades paliativas

Indicadores de Resultado

Meta

Realização de uma Revisão de Literatura (RL)

100% Que seja realizada uma RL no espaço de 2 meses

Nº de RL realizada x 100 Nº de RL planeada

Caraterização da população com necessidades paliativas Nº de utentes caraterizados segundo a idade x 100 Nº total de utentes com necessidades paliativas Nº de utentes caraterizados segundo o género Nº total de utentes com necessidades paliativas

x 100

Nº de utentes caraterizados segundo o critério paliativo 100 Nº total de utentes com necessidades paliativas

Nº de utentes caraterizados segundo o grau dependência x 100 Nº total de utentes com necessidades paliativas Nº de utentes caraterizados segundo controlo de sintomas x 100 Nº total de utentes com necessidades paliativas Nº de utentes caraterizados segundo suporte familiar 100 Nº total de utentes com necessidades paliativas

Que pelo menos 70% da população que possui necessidad es paliativas seja caraterizad a relativament e a: idade; género; critério paliativo; grau de dependênci a; controlo de sintomas; suporte familiar; local preferido

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Definir o circuito e critérios de aceitação para HD

Nº de utentes caraterizados de acordo c/ local eleito p/morrer x 100 Nº total de utentes com necessidades paliativas

para morrer.

Definição de circuito e critérios de aceitação para HD

100% definição do circuito e de inclusão dos critérios de aceitação para HD, conforme a sugestão dos peritos 100% elaboração de um protocolo de HD 50% das ações planeadas para os profissionai se população sejam realizadas.

Nº de circuito definido x 100 Nº de circuito planeado Nº de critérios incluídos x 100 Nº de critérios sugeridos pelos peritos

Elaborar o protocolo de Elaboração de protocolo atuação para HD Nº de protocolos elaborados x 100 Nº de protocolos planeados Sensibilizar os profissionais de saúde e população para os benefícios da HD

Ações realizadas aos profissionais e população Nº de ações realizadas aos profissionais x 100 Nº de ações planeadas Nº de ações realizadas aos profissionais x 100 Nº de ações planeadas

PLANEAR E EXECUTAR AS ATIVIDADES O planeamento em saúde, impõe que se elabore um plano a atingir com um propósito ou seja deve-se à necessidade de estabelecer prioridades, identificar as causas do problema, assim como, os recursos e barreiras e adequação dos recursos para alcançar os objetivos. No presente projeto, o planeamento é dos responsáveis do projeto e a sua execução será da responsabilidade de todos os envolvidos. As atividades planeadas, têm em vista atividades dirigidas aos clientes adultos; atividades dirigidas aos profissionais de saúde e reuniões com as Equipas Multidisciplinares. Todas têm como foco a obtenção da opinião relativamente a aplicabilidade do protocolo elaborado pelos responsáveis do projeto. Para avaliação da pertinência dos vários itens definidos em protocolo, os responsáveis realizaram vários quadros com os diferentes critérios avaliados conforme os diferentes participantes. Nas atividades desenvolvidas aos vários destinatários supracitados, também se pretende medidas educativas através de várias sessões de educação sobre a temática.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-8

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VERIFICAR OS RESULTADOS A verificação dos resultados será realizada pelos responsáveis pelo projeto de forma permanente a partir de dados decorrentes da atividade realizada na UCP e registos próprios mensalmente de acordo com os indicadores referidos anteriormente. PROPOR MEDIDAS CORRETIVAS A realização de uma monitorização intermédia para avaliação, apresentação e discussão dos resultados obtidos vai permitir aos responsáveis pelo projeto, identificar e propor medidas corretivas para alcançarem os objetivos propostos.

RECONHECER E PARTILHAR O SUCESSO A partilha e divulgação dos resultados do projeto, será feita a toda a equipa multidisciplinar da UCP, às Direções Técnicas, e ao Conselho de Administração da respetiva instituição. Será também feita divulgação do projeto e dos seus resultados através dos canais de partilha de informação da respetivas instituições.

CONCLUSÃO É importante tomar decisões com vista a garantir a qualidade e obtenção de ganhos em saúde com custos economizados, ou seja, benefícios económicos, em que o resultado é positivo e compense o custo dos serviços de saúde, recorrendo à melhor evidência científica disponível. Os enfermeiros gestores devem desenvolver várias competências tais como: uma prática profissional baseada na evidência, de forma a avaliar a pertinência do próprio projeto, o impacto das intervenções e estratégias definidas; implementação da melhoria contínua da qualidade dos cuidados de enfermagem e a otimização de respostas às necessidades dos clientes em cuidados de Enfermagem. Aferimos que é igualmente crucial proceder a um planeamento rigoroso, atendendo à respetiva definição de estratégias, objetivos e criação de indicadores mensuráveis, uma vez que além de ajudarem nas tomadas de decisão nesta área, também permitem conceder visibilidade aos cuidados de enfermagem e demonstrar os respetivos ganhos para a população e Sistema de Saúde.

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Carvalho C., (2021) Interventions in museums as strategies to promote the health of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 133- 145 ARTIGO ORIGINAL: Carvalho C., (2021) Interventions in museums as strategies to promote the health of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 10 (2): 133- 145

 Artigo Original

Intervenções realizadas em museus enquanto estratégias para a promoção da saúde de pessoas idosa Intervenciones llevadas a cabo en museos como estrategias para la Promoción de la salud de los ancianos Interventions in museums as strategies to promote the health of the elderly Claudia Reinoso Araujo de Carvalho1 1 Doutora em Saúde Pública, Professora Adjunta da Faculdade de Medicina Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal do Rio de Janeiro- Brasil Corresponding Author: claudiareinoso@medicina.ufrj.br

Resumo O enfoque do “envelhecimento ativo” preconizado pela Organização Mundial da Saúde para o desenvolvimento de políticas e programas voltados para as pessoas idosas em diferentes países, preconiza que essas participem ativamente dos aspectos sociais, culturais, econômicos e políticos da sociedade. As pesquisas mostram que programas em museus podem ser benéficos para a qualidade de vida de pessoas idosas. Nesse sentido, o objetivo desse artigo foi discutir, com base na literatura, de que forma as ações realizadas nos museus podem favorecer a promoção da saúde no envelhecimento. Tratou-se de um estudo de abordagem qualitativa, do tipo revisão integrativa, no qual foram analisadas 15 publicações, dos últimos 10 anos, advindas principalmente de países desenvolvidos, quase todas no idioma inglês. Constatou-se que as intervenções puderam ser categorizadas em torno de dois eixos principais: intervenções com foco nas demências, intervenções visando estimular a participação social. Foram encontradas também outras duas possibilidades: uma relacionada a promoção do bem-estar e outra à Educação em Saúde. Conclui-se que o tema ainda é mais discutido nos países desenvolvidos e evidencia-se um incremento na produção do conhecimento especialmente nos últimos cinco anos, com aumento no número de publicações crescente ao longo dos anos que se seguiram. Palavras-chave: Idosos, Museus, Geriatria, Promoção da Saúde, Envelhecimento.

Abstract The “active aging” approach advocated by the World Health Organization for the development of policies and programs aimed at elderly people in different countries, advocates that they actively participate in the social, cultural, economic and political aspects of Society. Research shows that museum programs can be beneficial for the quality of life of older people. In this sense, the objective of this article was to discuss, based on the literature, how the actions carried out in museums can favor the promotion of health in aging. It was a qualitative study, of the integrative review type, in which 15 publications from the last 10 years were analyzed, coming mainly from developed countries, almost all in the English language. It was found that the interventions could be categorized around two main axes: interventions focusing on dementias, interventions aimed at stimulating social participation. Two other possibilities were also found: one related to the promotion of well-being and the other to Health Education. It is concluded that the topic is still more discussed in developed countries and there is an increase in the production of knowledge, especially in the last five years, with an increase in the number of publications growing over the years that followed. Keywords: Elderly, Museums, Geriatric, Health Promotion, Aging.

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INTRODUÇÃO No que se refere à gerontologia, a Organização Mundial da Saúde- OMS adotou o "envelhecimento ativo" como orientador para políticas públicas em todo o mundo. Entendido como "processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança" com o objetivo de melhorar a qualidade de vida à medida que as pessoas envelhecem” (OMS, 2005, p. 13), o “envelhecimento ativo” refere-se à participação contínua das pessoas idosas nas questões sociais, econômicas, culturais, espirituais e civis, e não apenas à capacidade de ser fisicamente ativo ou fazer parte do força de trabalho (OMS / OPS, 2005) . O enfoque do “envelhecimento ativo” preconizado pela OMS para o desenvolvimento de políticas e programas voltados para idosos em diferentes países, pretende, entre outras coisas, que as pessoas idosas participem ativamente dos aspectos sociais, culturais, econômicos e políticos da sociedade, na vida doméstica e familiar e na vida comunitária. Nessa perspectiva, o envelhecimento faz parte de uma construção coletiva e o “envelhecimento ativo” deve ser facilitado por políticas públicas e pelo aumento de iniciativas sociais e de saúde ao longo da vida, com base na participação contínua dos cidadãos na sociedade (REINOSO & SILVA, 2019). A promoção da saúde definida pela Carta de Ottawa (1986), exaustivamente utilizada na literatura do campo da saúde pública, preconiza que as pessoas e a comunidade possam exercer controle sobre sua saúde, listando uma série de fatores necessários à vida saudável e enfatizando a importância da participação social e a integração intersetorial para a sua prática e alcance (SOUZA; SILVA & BARROS, 2019). O envelhecimento populacional enquanto fenômeno mundial trouxe desafios nas esferas social, cultural, de lazer e de saúde. É necessário, portanto, que o envelhecimento seja alvo de diferentes pesquisas, contemplando os diferentes aspectos que envolvem esta população. As pesquisas mostram que programas em museus podem ser benéficos para a qualidade de vida de pessoas idosas (BERNARDO & CARVALHO, 2020). Nesse sentido, o objetivo desse artigo foi discutir, com base na literatura, de que forma as ações realizadas nos museus podem favorecer a promoção da saúde no envelhecimento.

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MÉTODO Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa, do tipo revisão integrativa, onde foram analisados os estudos destinados a abordar as intervenções realizadas em museus enquanto estratégias de promoção da saúde tendo como público as pessoas em envelhecimento. A busca aconteceu durante os meses de janeiro e fevereiro de 2020 na Biblioteca Virtual em Saúde, que inclui entre outras, Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América- MEDLINE, a base de dados Latino-Americana de informação bibliográfica em ciências da saúde- LILACS e a Biblioteca Eletrônica científica – Scielo. Por meio do formulário avançado, na primeira linha foi inserido na aba “título, resumo e assunto” o termo “idosos” e na segunda linha antecedido pelo operador boolenano “and”, o termo “museus” também na aba “título, resumo e assunto”. Aplicado o filtro de intervalo de tempo de publicação dos últimos 10 anos, ou seja, de 2010 a 2020, chegou-se ao resultado de 27 publicações. Após a leitura dos resumos das 27 publicações, 12 foram descartadas porque não tinham os idosos como assunto principal. Dessa forma foram selecionados os 15 artigos científicos que fizeram parte do estudo. Os 15 estudos foram lidos na integra e submetidos a análise de suas temáticas principais, de modo que foi possível categorizá-los em torno de dois eixos: Intervenções com foco nas Demências, intervenções visando estimular a participação social.

RESULTADOS As publicações analisadas foram quase todas publicadas no idioma inglês (12). Apenas três estavam em outros idiomas, duas delas em português e uma em espanhol. Dos 15 artigos analisados, oito tiveram como enfoque as intervenções em museus como estratégias para o tratamento das demências, cinco as intervenções visando estimular a participação social, um artigo enfocou o museu como estratégia para abordar a automedicação em idosos e um o bem-estar promovido pelo uso de um programa envolvendo atividades educativas de determinado museu. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-9

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Entre os artigos analisados a maioria foi decorrente estudos realizados em países nórdicos: seis no Reino Unido, três nos Estados Unidos, um na Alemanha, um na Dinamarca e um na Holanda. Outras três publicações foram decorrentes de estudos latino-americanos: dois realizados no Brasil e um em Cuba. Observa-se um incremento das publicações na temática, especialmente nos últimos 5 anos. Tabela com as publicações analisadas Autor, ano

Título

Periódico

Hendriks et al., 2019

Implementation and impact of

International

unforgettable: an interactive art program for

Psychogeriatrics

people with dementia and their caregivers. Ian, 2019

The Art of Analgesia: A Pilot Study of Art

Pain Medicine

Museum Tours to Decrease Pain and Social Disconnection Among Individuals with Chronic Pain Fancourt, Steptoe,

Cultural engagement and cognitive reserve:

The British Journal of

Cadar,2018

museum attendance and dementia

Psychiatry

incidence over a 10-year period Fancourt., Steptoe, 2018

Cultural engagement predicts changes in

Nature Sci Rep

cognitive function in older adults over a 10 year period: findings from the English Longitudinal Study of Ageing Antunes et al,. 2018

O museu como contexto de educação

Estud. interdiscip.

comunitária: um projeto de promoção do

envelhec

envelhecimento bem–sucedido Schall et al., 2018

Art museum-based intervention to promote

Dementia

emotional well-being and improve quality of life in people with dementia: The ARTEMIS project. Todd et al., 2017

Museum-based programs for socially

Health & Place

isolated older adults: Understanding what works Johnson, 2017

Museum activities in dementia care: Using

Dementia

visual analog scales to measure subjective wellbeing Linda, Chatterjee, 2016

Well-Being With Objects: Evaluating a

J Appl Gerontol

Museum Object-Handling Intervention for Older Adults in Health Care Settings JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-9

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Camic et al., 2016

Theorizing How Art Gallery Interventions

Gerontologist

Impact People With Dementia and Their Caregivers Flatt et al., 2015

Subjective experiences of an art museum

Am J Alzheimers Dis

engagement activity for persons with early-

Other Demen

stage Alzheimer's disease and their family caregivers St Jacques et al., 2015

Modifying memory for a museum tour in

Memory

older adults: Reactivation-related updating that enhances and distorts memory is reduced in ageing Miles et al., 2013

Turning back the hands of time:

Conscious Cogn

autobiographical memories in dementia cued by a museum setting. Campagna, Schwartz,2010

O conteúdo intelectual do lazer no

Motriz rev. educ. fís.

processo do aprender a envelhecer Sedeño et al., 2010

Museo de la Farmacia Habanera y el adulto

Rev Cubana Farm

mayor: cita con el patrimonio farmacéutico y con temas de educación para la salud.

DISCUSSÃO

O museu como estratégia de intervenção nas demências. O declínio cognitivo em idosos é uma condição reconhecida que leva a piora da memória e de outras habilidades cognitivas e está associado à falta de independência funcional e a menor qualidade de vida, além de sinalizar o aparecimento de demências. As demências referem-se a uma variedade de doenças que são caracterizadas por dificuldades cognitivas e um declínio geral nas habilidades da vida diária. A identificação de formas de retardar o declínio cognitivo é reconhecida como uma prioridade de saúde pública para as sociedades em envelhecimento, e, uma área de crescente interesse na pesquisa tem sido investigar se as atividades de lazer nos tempos livres podem proteger contra esse declínio cognitivo. Teorias de reserva cognitiva, síndrome de desuso e estresse sugeriram que atividades mentalmente envolventes, agradáveis e socialmente interativas poderiam ser protetoras contra o desenvolvimento de demência (FANCOURT, STEPTOE & CADAR, 2018). Há JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-9

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evidências crescentes de que levar um estilo de vida ativo e socialmente comprometido pode proteger contra o declínio cognitivo. As artes foram propostas como atividades potencialmente benéficas devido à sua combinação de complexidade cognitiva e criatividade mental. Os estudos mostraram que houve uma evidente relação entre o engajamento cultural e a prevenção do declínio cognitivo. Pessoas idosas que visitam museus a cada poucos meses ou mais apresentam menor taxa de incidência de demência ao longo de um período de acompanhamento de 10 anos em comparação com as que não frequentam (FANCOURT, STEPTOE & CADAR, 2018). Participar de atividades culturais está associado ao aumento do funcionamento intelectual ao longo de um período de 20 anos (FANCOURT & STEPTOE, 2018) St Jacques, Montgomery, Schacter (2015) utilizaram um método para estudar a recuperação autobiográfica de memória na demência através da análise da recuperação em um ambiente cotidiano e em um museu histórico. Os resultados comprovaram que mais recordações foram lembradas no cenário do museu do que a condição de controle e que também no museu essas memórias eram mais elaboradas, espontâneas e tinham mais detalhes episódicos. Os programas específicos em museus para as pessoas com demência foram benéficos para a qualidade de vida dessas pessoas. Hendriks et al (2019) avaliaram a implementação de um programa interativo de museus para pessoas com demência e seus cuidadores, o programa "Inesquecível" e investigaram o impacto da implementação do programa nos museus e nas atitudes dos funcionários em relação às pessoas com demência. Os autores concluíram que tanto a disseminação bemsucedida do programa Inesquecível quanto as atitudes mais positivas dos funcionários nos museus que implementam esse programa podem contribuir para a participação social das pessoas com demência e, assim, para a sua qualidade de vida. ARTEMIS (Encontros de Arte: Estudo de Intervenção em Museu) foi uma intervenção baseada em arte no Museu Frankfurt Städel na Alemanha, que foi projetada especialmente para pessoas com demência e seus cuidadores. A intervenção envolveu uma combinação de visitas ao museu e atividades artísticas na qual pessoas idosas visitavam o museu uma vez por semana em seis ocasiões préagendadas. A intervenção consistiu em seis diferentes visitas guiadas (60 minutos), seguidas de arte no estúdio (60 minutos). Os resultados mostraram que as JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-9

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intervenções foram capazes de melhorar o bem-estar subjetivo, o humor, e qualidade de vida em pessoas com demência (SCHALL et al., 2018) Johnson et al., 2017 compararam quantitativamente o impacto de duas atividades realizadas com pessoas idosas com demência no início do estado moderado e seus cuidadores. Uma atividade consistiu em manipular objetos de um museu e a outra foi uma atividade social de pausa para um lanche. Escalas visuais analógicas foram usadas para avaliar o bem-estar subjetivo antes e depois de cada atividade. A análise de variância de projeto misto indicou que o bem-estar aumentou significativamente com o manuseio de objetos e a exibição de arte para pessoas com demência e cuidadores, mas não na atividade social de uma pausa para o lanche. O estudo de Camic et al (2016) procurou entender melhor como os programas das galerias de arte contemporânea e tradicional podem desempenhar um papel na vida das pessoas com demência. O estudo incluiu 12 pessoas com demência leve a moderada, seus 12 cuidadores e quatro facilitadores da galeria. Aqueles com demência e seus cuidadores estiveram envolvidos em exibição de arte durante um período de 8 semanas. Os dados, coletados por meio de entrevistas pós-intervenção com os participantes, notas de campo e extensa comunicação escrita entre os facilitadores e a equipe de pesquisa, foram analisados usando a metodologia da teoria fundamentada para teorizar como as intervenções baseadas em galerias afetam as pessoas com demência e aqueles que cuidam delas. Identificou-se que a galeria de arte é vista como um local com valor físico, que fornece estímulo intelectual e oferece oportunidades de inclusão social que podem mudar a percepção da demência. A percepção desses fatores propiciou efeitos emocionais e relacionais positivos para pessoas com demência e cuidadores. Descrever as experiências subjetivas de idosos com Doença de Alzheimer em estágio inicial ou distúrbios cognitivos relacionados e seus cuidadores familiares que participaram de uma atividade de engajamento em museus de arte foi o objetivo do estudo de Flatt et al (2015). A referida pesquisa envolveu a realização de grupos focais após a conclusão de uma atividade de engajamento de 1 hora e 3 horas. Os participantes também completaram uma breve pesquisa de satisfação e as associações foram examinadas usando estatísticas. Dessa forma identificadas as potencialidades da atividade como estímulo cognitivo, conexões sociais e melhora na auto-estima. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-9

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As publicações analisadas mostraram que os museus podem ser espaços privilegiados de intervenção frente as demências pois reúnem atributos distintos que podem incrementar as abordagens e abrir novas possibilidades, ainda pouco exploradas pelos profissionais de saúde.

O museu como estratégia para fomentar a participação social das pessoas idosas O isolamento social é descrito como falta de pertencimento e engajamento com os outros, e relações interpessoais limitadas em quantidade e qualidade (Nicholson, 2012). O envolvimento social é um determinante crítico da saúde física até o final da idade adulta. A inclusão social é um resultado importante nas intervenções em museus, pois, a diminuição do isolamento social é um dos principais fatores que contribui para o bem-estar das pessoas idosas. Intervenções que abordam fatores ambientais ou sociais, pode mudar a experiência de solidão. O estudo qualitativo de Campagna e Schwartz (2010) objetivou investigar as ressonâncias das vivências do conteúdo intelectual do lazer para idosos. Os dados foram analisados descritivamente, pela Técnica de Análise de Conteúdo Temático e evidenciaram que tais vivências estimulam a reflexão e o exercício da cidadania. Entre os principais conteúdos intelectuais para o preenchimento qualitativo do tempo estiveram as visitas a museus (8%). Os autores concluíram que as vivências intelectuais aguçam a crítica e a criatividade e subsidiam a melhor compreensão sobre envelhecimento. Avaliar o bem-estar psicológico em uma nova intervenção social de prescrição para idosos socialmente isolados chamada Museums on Prescription foi o objetivo dos estudos de Thomson et al (2017) e Carolyn et al (2017). No estudo um protocolo avaliativo, a Medida de Bem-Estar do Museu para Adultos (MWM-OA) foi administrado antes da sessão no início, no meio e no final do programa. As análises mostraram melhoras significativas nos participantes em todas as seis emoções avaliadas pelo MWM-AO. Os autores concluíram que os museus podem ser úteis para oferecer programas baseados para pessoas idosas, a fim de melhorar o bem-estar psicológico ao longo do tempo. Os participantes do estudo relataram experimentar uma sensação de privilégio e valorizaram a oportunidade de estabelecer contato com os curadores, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-9

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visitar partes do museu fechadas ao público e manipular objetos normalmente atrás de vidro. Os participantes apreciaram as oportunidades oferecidas pelas atividades criativas e co-produtivas para adquirir aprendizado e habilidades e conhecer novas pessoas em um contexto diferente. Antunes e Jesus (2018) publicaram os resultados de uma oficina de educação de idosos em num museu cuja finalidade se centrou na promoção do envelhecimento ativo através da animação sociocultural. Na experiência foram desenvolvidos quatro ateliers: atividades físicas; desenvolvimento interpessoal; informação e expressão artística, nos quais foram dinamizados diversos tipos de atividades a nível físico, cognitivo, lúdico, social e afetivo, que permitiram desenvolver as capacidades funcionais do idoso (mobilidade, memória, criatividade, reflexão crítica), fomentar o convívio e as relações interpessoais. A intervenção teve resultados positivos dado que na avaliação final os participantes destacaram os benefícios do projeto, nomeadamente, aos níveis do bem-estar físico e psicológico, do relacionamento interpessoal. Hendriks et al (2019) examinaram a viabilidade de visitas a museus de arte como uma intervenção para indivíduos com dor crônica e desconexão social. Cinquenta e sete por cento dos participantes relataram alívio da dor durante o passeio e a relataram diminuição da desconexão social e l da dor antes e depois das visitas. Os participantes indicaram alta satisfação com o programa e comentaram sobre o impacto isolado da dor crônica e como as experiências negativas com o sistema de saúde freqüentemente compunham esse sentimento de isolamento. Os participantes experimentaram as visitas como uma experiência positiva e inclusiva, com potencial benefício duradouro. Por meio das publicações analisadas observa-se que as iniciativas de saúde pública, baseadas em programas de museus podem ajudar a reduzir o isolamento e a solidão. os museus precisam ser lugares acessíveis e envolventes que apoiem propositadamente a interação social.

Outras possibilidades Dois entre os estudos analisados não puderam ser incluídos nas categorias anteriormente apresentadas e mostram outras possibilidades de intervenção.

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Chatterjee, Well-Being (2016) realizaram um estudo utilizando objetos de museus como possibilidade de recurso terapêutico. Em sessões de 30 a 40 minutos, conduzidas pelo facilitador, que apresentavam e discutiam os objetos do museu com grupos de pessoas idosas de diferentes contextos: idosos em atendimento de consultório, em atendimento residencial, e psiquiátrico. Os idosos eram atendidos em grupo e o estudo teve como um dos objetivos com determinar se os benefícios terapêuticos poderiam ser medidos objetivamente usando escalas clínicas. As medidas pré-pós de bem-estar psicológico (afeto positivo e cronograma de afetos negativos) e bem-estar subjetivo e felicidade (escalas analógicas visuais) foram comparadas. O efeito positivo e o bem-estar aumentaram significativamente nos cuidados agudos e idosos e residenciais, embora não os psiquiátricos, enquanto o efeito negativo diminuiu e a felicidade aumentou em todos os contextos. O exame das gravações de áudio dos grupos revelou maior confiança, interação social e aprendizado. O estudo de Sedeño et al (2010) teve como cenário um museu que inclui coleções históricas relacionadas a Farmácia. A ação de Educação em Saúde teve como enfoque discutir a questão da automedicação entre as pessoas idosas. O programa sociocultural organizado nessas reuniões habituais começava com um café da manhã social, que permitia a identificação e a troca de experiências entre grupos. A seguir, era apresentada uma visita integral ao museu da casa, dirigida por um especialista em museus, e culminava com palestras culturais, históricas e técnicas relacionadas à farmácia. Os encontros terminavam com a intervenção dos participantes, que narraram suas experiências sociais, recreativas e participativas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Esse estudo de revisão buscou demonstrar o museu como um espaço de diferentes possibilidades para a realização de intervenções em prol da saúde das pessoas idosas. Nesse sentido as ações intersetoriais são potentes e necessárias. É interessante que os profissionais da Saúde se articulem também em outros cenários e busquem parcerias fora de seus locais habituais de prática, o que possibilita e confere mais inovação em suas ações.

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As experiências com idosos em museus mostraram-se ainda concentradas em torno de dois eixos principais: as intervenções com doentes de Alzheimer e as intervenções visando aumento da participação social. No entanto foram encontradas também outras duas possibilidades: uma relacionada a promoção do bem-estar e outra a Educação em Saúde. O tema ainda é mais discutido nos países desenvolvidos e evidencia-se um incremento na produção do conhecimento especialmente nos últimos cinco anos, com aumento no número de publicações crescente ao longo dos anos que se seguiram.

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 Artigo Original

Escala do Ambiente de Prática do Índice de Trabalho de Enfermagem:uma Meta-Análise de Generalização de Confiabilidade Escala de Entorno de Práctica del Índice de Trabajo de Enfermería: un Metaanálisis de Generalización de Confiabilidad Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: a Reliability Generalization Meta-Analysis Eliana Sousa 1, Pedro Lucas 2 1

RN, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E., Penafiel, Portugal. RN, PhD, MSc, MScN, Nursing Research, Innovation and Development Centre of Lisbon (CIDNUR). Nursing School of Lisbon. Lisbon. Portugal. 2

Corresponding Author: prlucas@esel.pt Resumo A Practice Environment Scale - Nursing Work Index (PES-NWI) é um instrumento que mede o ambiente de prática de enfermagem e é o mais utilizado em todo o mundo. O Ambiente de Prática de Enfermagem influência a qualidade dos cuidados de enfermagem e os resultados nas equipas, nos clientes e nas organizações de saúde. No artigo em análise, foi aplicada a PES-NWI em vários locais, e avaliaram a sua confiabilidade. Esta meta-analise, inclui 51 estudos que utilizam a escala PES- NWI na integra, em diferentes contextos e, analisa a qualidade dos diferentes estudos e as suas variáveis. Os resultados revelam que a utilização da escala PES-NWI é um instrumento confiável e encontra-se a ser bem implementado, segundo os artigos incluídos na meta-analise, para classificar o ambiente de prática de enfermagem. Conclui-se que o ambiente da prática de enfermagem é um fator essencial para a satisfação dos enfermeiros e, consequentemente, revê-se em melhores resultados nos cuidados ao cliente. Palavras-chave: Ambiente da Prática de Enfermagem, Gestão, PES- NWI, Qualidade dos Cuidados de Enfermagem, Revisão.

Abstract The Practice Environment Scale - Nursing Work Index (PES-NWI) is an instrument that measures the nursing practice environment and is the most used worldwide. The Nursing Practice Environment influences the quality of nursing care and the results in teams, clients, and health organizations. In the article under analysis, PES-NWI was applied in several places, and they assessed its reliability. This meta-analysis includes 51 studies that use the PES-NWI scale in its entirety, in different contexts, and analyzes the quality of the different studies and their variables. The results reveal that the use of the PES-NWI scale is a reliable instrument and is being well implemented, according to the articles included in the meta-analysis, to classify the nursing practice environment. It is concluded that the nursing practice environment is an essential factor for nurses' satisfaction and, consequently, it is seen in better results in client care Keywords: Nursing Practice Environment, Management, PES-NWI, Quality of Nursing Care, Review.

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INTRODUÇÃO

Conhecer os ambientes onde decorrem as práticas de cuidados de enfermagem, é uma forma de contribuir para melhorá-las e, consequentemente, promover a qualidade dos cuidados de enfermagem (QCE) (Lucas & Nunes, 2020; Carvalho & Lucas, 2020). O ambiente de prática de enfermagem (APE) é fundamental para o sucesso dos sistemas de saúde (Almeida, Nascimento, Lucas, Jesus & Araújo, 2020) e está relacionado com a QCE, com a segurança do cliente e com a efetividade dos cuidados para os clientes e para a eficiência das organizações (Carvalho & Lucas, 2020; De Sul & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020). Promover a qualidade dos cuidados que os enfermeiros prestam e, portanto, contribuir para a melhoria dos contextos das práticas clínicas é um fator fundamental para a satisfação profissional e para a satisfação do cliente. A QCE é um elemento essencial na profissão e refere-se, entre outros aspetos, à relação direta entre o cliente e o enfermeiro. A QCE depende de muitos fatores, principalmente do APE (Lucas & Nunes, 2020). Lake define o ambiente da prática como as características organizacionais de um contexto de trabalho que facilitam ou constrangem a prática profissional de enfermagem (Almeida et al., 2020; Lake, 2002; Lucas & Nunes, 2020). Um APE favorável leva à melhoria dos resultados dos clientes, é um fator essencial para o aumento da satisfação dos enfermeiros sendo fundamental para se manter equipas com dotações seguras e nelas reter os enfermeiros (De Sul & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020). APE favorável é caracterizado pela adequação de recursos humanos e materiais, participação ativa dos enfermeiros na governação das organizações, qualidade do atendimento e de prestação de cuidados de enfermagem, e boas relações entre os diferentes grupos profissionais dos serviços de saúde (Almeida et al., 2020; Lake, 2002). De acordo com a evidência científica das últimas décadas, estes APE favoráveis têm impactos significativos nos níveis de qualidade e segurança dos cuidados ao cliente, bem-estar dos profissionais de saúde, qualidade e produtividade, e eficácia dos serviços, organizações e sistemas de saúde (Almeida et al., 2020).

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Por outro lado, APE pobres, com falta de apoio da gestão, fraca liderança e má relação multidisciplinar estão associados: diminuição da QCE; eventos adversos nos clientes (Poghosyan, Shang, Liu & Berkowitz, 2015) como erros; aumento da mortalidade e complicações; reinternamentos por complicações; aumento dos custos com os cuidados de saúde; prestação ineficaz de cuidados, conflitos e stress entre os profissionais de saúde (Tomaszewska & Majchrowicz, 2017); insatisfação profissional e aumento da rotatividade dos enfermeiros (Lucas & Nunes, 2020). Todos estes aspetos contribuem fortemente para a insatisfação dos clientes com os cuidados que lhe são prestados. Um APE seguro caracteriza-se por boas relações profissionais entre os seus membros, apoio da gestão aos profissionais e horários de trabalho equilibrados (Alves & Guirardello, 2016; Copanitsanou, Fotos & Brokalaki, 2017; Lucas & Nunes, 2020). Caracteriza-se também por adequação entre a carga de trabalho e as competências dos enfermeiros, tempo para dar resposta às necessidades dos clientes, autonomia profissional, recursos adequados e oportunidades de progressão profissional (Alves & Guirardello, 2016; Copanitsanou et al., 2017; Lucas & Nunes, 2020). Os enfermeiros gestores desempenham um papel fundamental na criação de um APE favorável/positivo (Alves & Guirardello, 2016) e na promoção de uma prestação de cuidados de qualidade (Carvalho & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020). Eles podem ainda proporcionar as ferramentas necessárias para o desenvolvimento profissional dos enfermeiros e de futuros gestores (Gea-Caballero et al., 2018). A liderança em enfermagem desempenha, um papel central nos cuidados de qualidade ao cliente, o qual envolve quatro atividades fundamentais: facilitar a comunicação contínua eficaz; fortalecimento das relações intra e interprofissionais; construção e manutenção de equipas; e envolvimento dos pares (Carvalho & Lucas, 2020). A liderança influencia o APE (Lucas & Nunes, 2020; Weber, Ward & Walsh, 2015) e a QCE (Carvalho & Lucas, 2020). Os enfermeiros enquanto líderes, são fundamentais para melhorarem a comunicação com e entre a equipa para alcançarem objetivos, tendo como finalidade a qualidade dos cuidados, a segurança do cliente e a inovação em saúde (Carvalho & Lucas, 2020; Nunes & Gaspar, 2016). Sem competências e conhecimentos adequados, torna-se difícil para os líderes em enfermagem manterem um APE favorável (Alves & Guirardello, 2016; Lucas & Nunes, 2020). O enfermeiro gestor é um motor de mudança no caminho para a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-10

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excelência, organizando os recursos existentes e criando um ambiente seguro nos cuidados de enfermagem (Lucas & Nunes, 2020). Para podermos identificar os resultados de um APE favorável, foi desenvolvido por Lake (2002), um instrumento Practice Environment Scale of the Nursing Work Index (PES-NWI). Este instrumento contém 31 itens e está dividido em 5 dimensões que inclui a perceção dos enfermeiros relativamente à participação nas políticas hospitalares; a qualidade dos cuidados; à capacidade de gestão, liderança e de apoio aos colegas de profissão; à adequação dos recursos humanos e materiais; a relação entre médicos e enfermeiros. A PES-NWI, tem sido implementado em diferentes contextos e em diferentes países. Ferreira & Amendoeira (2014) referem que a PES-NWI tem sido amplamente utilizado em diferente estudos e contextos, nomeadamente: China, Nova Zelândia, Espanha, Austrália, Suíça, Bélgica, Inglaterra, Finlândia, Suécia, Irlanda, Holanda, Noruega e Portugal. Por isso, se torna importante a realização de uma meta-analise para compreender a confiabilidade e a qualidade de cada estudo. Esta qualifica os vários estudos realizados e que foram incluídos em alta, moderada ou baixa qualidade, consoante a utilização de toda a escala ou só algumas subescalas. Como também, interligando estes ao local geográfico de cada estudo e ao tipo de contexto. A presente recensão foi realizada com o objetivo de destacar a importância da adequada implementação e confiabilidade da escala PES-NWI e a sua relevância para melhorar o Ambiente de Prática de Enfermagem.

DESCRIÇÃO e ANÁLISE DO ARTIGO O artigo no qual incidiu a recensão crítica, foi publicado no Western Journal of Nursing Research, volume 41, número 11, com o título de “Practice Environment Scale of the Nursing Work Index: A Reliability Generalization Meta-Analysis”. Trata-se de um artigo de investigação quantitativa com o objetivo de analisar a confiabilidade das pontuações da escala PES- NWI através das amostras registadas pelos enfermeiros e analisar as variações nas pontuações da escala entre estudos de acordo com a qualidade deste, como também do país onde foi realizado o estudo. Os autores compararam os resultados obtidos, pela aplicação do questionário PES-NWI com 5 dimensões: (I) Participação do Enfermeiro em Assuntos Hospitalares (9 itens);

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(II) Fundamentos de Enfermagem para Qualidade dos Cuidados (10 itens); (III) Capacidade, liderança e suporte do enfermeiro gestor (5 itens); (IV) Adequação de pessoal e recursos (4 itens) e (V) Relações colegiais entre Enfermeiro-Médico (3 itens). A seleção dos estudos teve como critérios: (a) uma análise quantitativa dos dados empíricos usando a PES-NWI, (b) a confiabilidade da PES-NWI foi descrita para a amostra do estudo, (c) o tamanho da amostra foi descrito no estudo, (d) a amostra foi constituída por enfermeiros, (e) o estudo foi publicado em inglês e (f), com estudos publicados entre 2002 e 2017. São 2, os autores deste artigo, sendo que George A. Zangaro é o investigador principal. George A. Zangaro é Professor Assistente na Universidade Walden, Minneapolis, USA. Trata-se de um investigador reconhecido internacionalmente na área do ambiente da prática de enfermagem, em que participou em 10 artigos e realizou 9 artigos como autor principal. Nas suas pesquisas, estudou a satisfação profissional, o turnover e a prática avançada de enfermagem. Nos últimos anos, realizou vários estudos de investigação sobre o ambiente da prática de enfermagem. O artigo encontra-se integralmente escrito em inglês e segue a estrutura utilizada pelos artigos de investigação, sendo constituído pelo resumo, introdução, método, apresentação e análise dos resultados e a discussão. As suas palavras-chave são: Meta-analysis; Nursing work environment; Practice environment scale; Reliability generalization.

Referências Utilizadas Este estudo inclui 88 referências (Web - 4 referências e 4 Citações; Livros - 10 Referências e 15 Citações; Congresso - 1 referência e 1 Citação; Revistas Científica - 59 Referências e 33 Citações). Pode verificar-se que, parte delas, são referentes a estudos publicados em revistas com fator de impacto, tais como: Journal of Advanced Nursing; Journal of The American Medical Association; Journal of Nursing Management; Journal of Nursing Research; The Journal of Nursing Administration e Research in Nursing & Health. Os

autores

deste

artigo

utilizaram

várias

referencias

maioritariamente de revistas científicas desde 1998 até 2018.

bibliográficas,

Os autores citam

investigadores de referência no tema, tais como Lake. O autor principal George A.

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Zangaro realizou 3 auto citações, juntamente com 2 colegas de 2 artigos anteriores, que realizou em 2005 e 2010.

Resumo do Artigo No resumo, os autores referem o objetivo da realização da meta-analise. Apresentam uma explicação simples sobre a PES-NWI que é um instrumento utilizado para avaliar o APE e que este estudo avalia a sua confiabilidade. Também refere que foram incluídos 51 estudos, mas destes só 38 foram utilizados. Apresenta os valores da confiabilidade dos estudos e classifica-os. Igualmente apresenta os valores de confiabilidade conforme a sua localização (EUA e fora dos EUA).

Por fim, a

consideração final mostra que as pontuações da PES- NWI são confiáveis para medir o APE, tanto nos EUA como fora dos EUA. Os autores na introdução, começam por uma breve contextualização do tema que vai ser abordado. Inicialmente aborda que existiu várias organizações a desenvolver critérios para identificar os elementos que influenciavam um trabalho saudável. Por isso, foi reconhecido a importância de estudar esta temática. De seguida, menciona o objetivo do estudo, que se prende com analise da confiabilidade da PES-NWI em amostras de enfermeiros entre 2002 e 2017, em diferentes países e contextos. Na literatura, a PES-NWI foi identificado como um instrumento psicometricamente consistente. Os autores descrevem a especificação da escala utilizada. Escala de 31 itens tipo Likert 4 pontos (concordo totalmente, concordo, discordo, discordo totalmente) com cinco subescalas: Participação do Enfermeiro em Assuntos Hospitalares (9 itens); Fundamentos de Enfermagem para Qualidade dos Cuidados (10 itens); Capacidade, liderança e suporte do enfermeiro gerente (5 itens); Adequação de pessoal e recursos (4 itens); e Relações colegiais entre Enfermeiro-Médico (3 itens). As cinco subescalas unidas, formam uma pontuação composta que serve como uma medida do ambiente de prática de enfermagem. Uma pontuação composta acima de 2,5 indica um ambiente de prática favorável e abaixo de 2,5 indica um ambiente de prática desfavorável. Os autores terminam este ponto com as definições do termo da meta-analise e “generalização da confiabilidade”. O primeiro termo refere-se a uma análise estatística

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que combina vários estudos semelhantes com o mesmo resultado, para fornecer evidências suficientes para efetuar decisões para a prática clínica. O segundo termo é uma técnica que estuda a variação nos cálculos de confiabilidade entre os vários estudos em função das características da amostra. Também, referem que a utilização desta técnica ajuda os investigadores a usar instrumentos de medição com mais precisão e a identificar os fatores que afetam a confiabilidade da pontuação. O método utilizado neste estudo, aparece descrito em seguida. Na pesquisa, foram utilizadas várias bases de dados, entre janeiro de 2002 e dezembro de 2017. As palavras-chave utilizadas foram "Practice Environment Scale", "Practice Environment Scale", "PES-NWI", "Nursing" e "Nursing work environment". As pesquisas resultaram num total de 602 resumos: Medline (143 artigos), CINAHL (136 artigos), Psyc INFO (147 artigos), Ovid (128 artigos) e PUBMED (48 artigos). Foram excluídos 245 artigos que estavam duplicados e 204 artigos usando os critérios de inclusão. Foram adicionados 4 artigos através da lista de referências dos artigos incluídos, permanecendo 157 artigos completos para revisão bibliográfica. Na seleção dos estudos foram utilizados critérios de inclusão que consistiram nos seguintes: 1º - uma análise quantitativa dos dados empíricos utilizando a PESNWI, 2º - a confiabilidade da PES-NWI relatada para a amostra do estudo, 3º - o relato do tamanho da amostra para o estudo, 4º - a amostra constituída por enfermeiros, 5º - o estudo publicado em inglês e 6º - o estudo publicado entre 2002 e 2017. Para além de excluir os estudos que não satisfazem os critérios de inclusão, os revisores excluíram os que modificaram o item 31 da escala PES-NWI e os que não conseguiram distinguir respostas e análises entre enfermeiros registados e outros assuntos. No fim, exclui-se 106 estudos e foram incluídos 51 estudos na meta-análise. Para a colheita de dados, os autores aplicaram o formulário de extração de dados, utilizada para extrair características e coeficientes de confiabilidade de cada estudo, e a escala de classificação de qualidade para avaliar a qualidade do estudo. Os itens a serem extraídos de cada estudo consistiram em: autor, ano de publicação, características da amostra (idade média da amostra, género, tipo de enfermeiros, anos de experiência e nível educacional), tipo de ambiente (instituição e localização geográfica), abordagem da pesquisa (correio, Internet, in loco), design do estudo, taxa de resposta, modificações do instrumento (itens excluídos, subescalas excluídas), tipo

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de coeficiente de confiabilidade relatado e coeficiente de confiabilidade para escala geral e para cada subescala. A escala de classificação da qualidade foi adotada a partir de uma meta-análise anterior de Zangaro e Soeken (2005). A escala apresenta 7 itens (Questões de pesquisa, Sujeitos de amostra, Configuração, Método de colheita de dados, Taxa de resposta fornecida, Instrumento de medição, Confiabilidade PES-NWI). Os cinco primeiros itens foram opções de resposta dicotómicas. O 6º foi avaliado duas vezes mais. O item 7 foi classificado três vezes mais que os itens 1 a 5. A razão para o aumento da ponderação desses dois itens foi porque são itens críticos para abordar a confiabilidade do PES-NWI. O intervalo de pontos de qualidade total foi de 0 a 10: todos os estudos com pontuação de 9 ou 10 foram considerados de alta qualidade, 6 a 8 de qualidade moderada e 5 e abaixo foram considerados de baixa qualidade. Para conduzir a análise dos dados, os autores recorreram ao software Comprehensive Meta-Analysis, Versão 2.0. A estatística desta meta-analise baseiase no coeficiente de confiabilidade descrito em cada um dos estudos individuais. O coeficiente de confiabilidade (número de itens no instrumento e a sua correlação média) foi transformado numa estatística Z, tendo sido ponderado pela variação inversa, que é a soma dos estudos e as variações de cada um. Também, foi aplicado um modelo de efeitos aleatórios com o objetivo de estimar a distribuição média dos efeitos entre os estudos. A estatística Q foi calculada para testar a homogeneidade dos tamanhos de efeito entre os estudos. A estatística I2 foi calculada para estimar a variação dos efeitos verdadeiros, em vez do erro de amostragem. Os valores de I2 variam de 0% (variação alterada) a 100% (variação real). Se for variação real, podese continuar com a análise de sensibilidade para explicar a variação. Por fim, os autores para fornecer uma estatística significativa ao interpretar os resultados, o valor Z é convertido de volta ao coeficiente de confiabilidade r, que é um tamanho médio do efeito ponderado (MWES). A análise de sensibilidade foi realizada para estimar a influência das variáveis moderadoras. Neste estudo, espera-se que haja variação no coeficiente alfa devido às classificações de qualidade do estudo, localização geográfica e configuração. Será calculado nos resultados o tamanho do efeito, o intervalo de confiança (IC) de 95% e, o MWES para cada uma das cinco subescalas da PES-NWI e descrito com uma estatística Q, IC e I2.

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Os resultados consistiram numa análise descritiva seguidamente. A amostra é composta por 80.563 enfermeiros registados em 51 estudos incluídos na metaanálise. A idade média da amostra, em 35 estudos localiza-se nos 39 anos. A maioria dos participantes é do género feminino, descrito em 41 estudos. O número médio de anos de experiência é de 14,35 anos, com base em 22 estudos. A maioria da amostra detém um diploma de bacharel ou superior, apesar da educação ter sido relatada de forma diferente entre os estudos. No total dos 51 estudos, 27 são considerados de alta qualidade, 24 de qualidade moderada, e não houve estudos de baixa qualidade. Dos 51 estudos, 22 são realizados nos Estados Unidos e 29 noutros países. As configurações dos estudos abrangem 9 estudos em Hospital Universitário, 36 em múltiplos locais (estudos em que cada um recolheu dados em vários hospitais) e 6 outros (2 num Hospital Comunitário, 1 em Unidade de Longa Duração, 1 numa Clínica de Hemodiálise e 2 em que os enfermeiros trabalham em contextos diferentes). Dos 51 estudos, 38 relatam um coeficiente de confiabilidade para a escala PESNWI e 30 estudos relatam um coeficiente de confiabilidade para cada subescala individual da PES-NWI. Confiabilidade da PES-NWI de 31 itens: com base num modelo de efeitos aleatórios, em 38 estudos que relatam o MWES geral, o coeficiente de confiabilidade é de 0,922 em que um coeficiente de confiabilidade acima de 0,70 é considerado aceitável. Confiabilidade das subescalas PES-NWI: com base num modelo de efeitos aleatórios, o MWES para cada subescala, em 30 estudos, é o seguinte:

Participação

Enfermeiros

Assuntos

Hospitalares

(0,825);

Fundamentos de Enfermagem para Qualidade dos Cuidados (.774); Capacidade, liderança e suporte do enfermeiro gerente (.832); Pessoal e adequação de recursos (0,806); e Relações colegiais entre Enfermeiro-Médico (.829). O coeficiente de confiabilidade para cada uma das subescalas é considerado aceitável. A estatística Q é significativa, o que indica que a variabilidade entre os estudos é maior do que seria esperado apenas com o erro de amostragem. A estatística I2 fornece evidências para conduzir análises adicionais para explicar parte da heterogeneidade. Em relação aos 38 estudos, a análise de sensibilidade usou as seguintes variáveis moderadoras: localização geográfica, localização e qualidade do estudo. A estatística QBetween é significativa, o que expressa que os grupos diferem mais do que apenas o erro de amostragem. A estatística QWin é significativa dentro de cada grupo, exceto a estimativa de confiabilidade para o Hospital Universitário. O JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-10

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MWES é significativo para cada uma das variáveis moderadoras e as percentagens de I2 são superiores a 85% para cada uma das variáveis, exceto para o Hospital Universitário. O MWES é mais forte nos estudos realizados nos EUA do que fora dos EUA. O MWES é significativo para cada tipo de configuração. Os resultados indicam que os estudos de qualidade moderada apresentam maior confiabilidade no score PES-NWI quando comparados aos estudos de alta qualidade. As vias de publicação são avaliadas numa meta-análise, porque é improvável que uma revisão da literatura descubra todos os estudos realizados, sendo assim calculou-se a quantidade estudos” nulos” que precisariam de ser localizados para que esta meta-analise fosse considerada pouco significativa. Em conclusão, não foi considerado nenhuma via de publicação neste achado. Os autores efetuam a discussão destes resultados. Segundo os autores, a estimativa de confiabilidade para todo o instrumento de 31 itens é mais alta que as subescalas, visto que as estimativas de confiabilidade são influenciadas pela dimensão do instrumento. Escalas mais longas tendem a ter coeficientes de confiabilidade mais altos; portanto, as subescalas que compõem o instrumento tendem a ter estimativas de confiabilidade mais baixas. As diferenças nas abordagens da amostra, pesquisa por correio e in loco, podem ter afetado a variabilidade. Os resultados desta meta-análise indicam que a PES-NWI de 31 itens e as suas subescalas são um indicador confiável do APE quando usado com enfermeiros dentro e fora dos EUA. A análise do subgrupo com base na localização geográfica indicou que os EUA tinham um MWES maior em comparação com os países fora dos EUA. Esta diferença pode estar relacionada com as diferenças culturais entre esses dois grupos. A meta-analise teve algumas limitações, pois as variáveis não foram trabalhadas em todos os estudos. Para entender como as características da amostra afetam a confiabilidade do PES-NWI, as características da amostra precisam ser relatadas de forma mais consistentemente nos estudos primários. Da mesma forma, a falta de descrição do coeficiente de confiabilidade para a PES-NWI em muitos estudos limita o número de estudos que foram incluídos na meta-análise. Nas implicações para a prática, os autores referem que a meta-análise consiste numa contribuição valiosa para a literatura e também foi estabelecido que a escala PES-NWI é um instrumento confiável para medir o APE. Os autores declaram JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i2-10

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que os enfermeiros gestores podem usar os resultados da PES-NWI para criar estratégias inovadoras para mudar o APE, o que pode aumentar o recrutamento e a retenção de enfermeiros nos seus serviços. Por fim, apresentam a lista das referências consultadas, onde podemos localizar alguns artigos de autores considerados de referência em estudos sobre o APE, tais como Aiken et al. (2012), Lake (2012), e o investigador principal deste artigo, George Zangaro.

Sugestão de Trabalhos Futuros Os autores sugerem adicionar questões sobre a utilização de tecnologia e o espírito de equipa, por causa das mudanças que existem nos sistemas de prestação de cuidados de saúde. Também, referem que esta recomendação é congruente com a recomendação de Swiger et al (2017) na sua revisão narrativa do PES-NWI. Estes autores mencionam que os gestores de enfermagem, também, utilizando esta metaanalise podem criar estratégias inovadoras para mudar o APE, e assim aumentar o recrutamento e a retenção de enfermeiros (De Sul & Lucas, 2020; Swiger et al, 2017)

CONCLUSÃO Este artigo é importante e recomendável para leitura. Apresenta organização e legibilidade, utiliza uma escrita correta e sucinta, como também utiliza corretamente as normas da pesquisa, de forma a leitura ser mais clara. Abordam corretamente cada um dos tópicos da estrutura do artigo. Apresenta com clareza a metodologia científica aplicada e os resultados obtidos. Este artigo é muito relevante para a prática dos cuidados, para a gestão e para a investigação, porque os resultados obtidos confirmam que a utilização da escala PES-NWI é um instrumento confiável e encontra-se a ser bem implementado. Portanto, esta meta-analise é uma contribuição muito valiosa para a evidência científica.

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