Edição completa Dezembro 2021 by Journal of Aging and Innovation

Editorial: Vítor António Soares Santos, RN, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas, São Peregrino

Jacques-Louis David, “Cupid and Psyche”, 1817

VOLUME 10 . EDIÇÃO 3

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, Dezembro, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3

Editorial: Vítor António Soares Santos, RN, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas, São Peregrino

As pessoas mais velhas correm maior risco de doenças graves e suas chances de sobrevivência são também mais baixas. A pandemia também expôs o preconceito de idade como nunca antes. Os idosos foram separados e isolados, retratados como fracos e indefesos, isto é, sofreram fortemente com o isolamento. Isso afetou sua saúde e bem-estar, e os idosos agora correm o risco de enfrentar mais violência, abuso e negligência do que antes da pandemia, ou seja, ficaram muito mais expostos que anteriormente. Os adultos mais velhos foram duramente atingidos; 95% de todas as mortes por coronavírus nos EUA envolveram um paciente com pelo menos 50 anos, de acordo com dados dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Os adultos mais velhos também são mais propensos a sofrer os efeitos duradouros do vírus, comumente conhecidos como COVID longo. Entre 50% e 80% de todos os pacientes apresentaram sintomas três meses após contrair o vírus, e aqueles que tinham pelo menos 50 anos eram mais propensos a relatar problemas persistentes. Isso porque as pessoas mais jovens são normalmente mais saudáveis de acordo com o Dr. Aaron Bunnell, co-diretor da Clínica de Reabilitação e Recuperação Pós-COVID da Escola de Medicina da Universidade de Washington em Seattle. "Quando você adquire uma doença, a sua linha de base afeta seu resultado", diz Bunnell. "Um homem de 60 anos tem uma reserva cardiopulmonar diferente de um homem de 20 anos. Se você reduzir em 20% sua resistência cardiovascular, o homem mais velho terá menos reserva." Pacientes com COVID longa relataram uma série de sintomas, incluindo fadiga, perda de olfato ou paladar, insônia, falta de ar, confusão mental e frequência cardíaca elevada. Aqueles que passaram algum tempo nos cuidados intensivos geralmente enfrentam maiores complicações e uma recuperação mais longa. É comum que pacientes hospitalizados sofram de síndrome “pós-cuidados intensivos” e neuropatia de doença crítica. A primeira afeta a cognição e a segunda refere-se à fraqueza dos membros do paciente. "A UCI pode ser um lugar muito difícil de se estar", diz Bunnell. Os idosos com COVID longa são propensos a ansiedade, depressão, confusão e perda de apetite. Os psicólogos, acreditam que esses sintomas são causados diretamente pelo vírus e pelo stress do ano passado. O tratamento inclui terapia e medicação para esses pacientes que já estavam nervosos e assustados e e cuja condição se agrava com o surgimento dos sintomas, ou seja para eles, o dia fatídico chegou, estão infectados! Tudo isto deve ser gerido de forma cuidadosa, de modo a promover uma recuperação adequada. Chegados ao final do ano, os casos confirmados de COVID-19 ultrapassaram 276,2 milhões em todo o mundo, segundo a Universidade Johns Hopkins. O número de mortes

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confirmadas já passou de 5,36 milhões. Mais de 8,78 biliões de doses de vacinação foram administradas globalmente, de acordo com o portal “Our World in Data”. Singapura suspendeu as viagens sem quarentena como resultado da disseminação da variante Omicron COVID-19. Israel deve oferecer uma quarta dose da vacina COVID-19 para pessoas com mais de 60 anos em meio a preocupações com a disseminação da variante Omicron. Isso ocorre quando um hospital israelita relatou a primeira morte conhecida no país de um paciente com a variante Omicron COVID-19. O hospital disse que o homem de 60 anos sofria de uma série de condições pré-existentes graves. O Japão identificou seu primeiro caso suspeito de infecção disseminada pela comunidade da variante Omicron COVID-19. Um caso local de COVID-19 fez com que a cidade de Dongxing, perto da fronteira da China com o Vietnã, implementasse a toda a população um regime de quarentena obrigatória, interrompessem os transportes públicos e algumas aulas escolares bem como comercio e livre transito de pessoas. Por seu lado a OMS alerta para aumento significativo de casos europeus de COVID-19. O diretor regional europeu da Organização Mundial da Saúde, Hans Kluge, alertou os países para se prepararem para um “aumento significativo” nos casos de COVID-19, como resultado da disseminação da variante Omicron. Kluge disse em entrevista coletiva que o Omicron foi detectado em pelo menos 38 dos 53 países da Região Europeia da OMS e já é dominante em vários, incluindo Dinamarca, Portugal e Reino Unido. O mesmo perito afirma que “Em semanas, a Omicron será mais prevalente em mais países da região, levando os sistemas de saúde já sobrecarregados ainda mais à beira do precipício”. Até agora, 89% dos primeiros casos de Omicron na Europa estavam associados a sintomas comuns de COVID-19, como tosse, dor de garganta e febre, disse Kluge, que acrescentou que “o grande volume de novas infecções por COVID-19 pode levar a mais hospitalizações e interrupções generalizadas nos sistemas de saúde e outros serviços críticos”. Por outro lado o governo britânico anunciou que a partir de quarta-feira o período de isolamento do COVID-19 seria reduzido de 10 para sete dias para pessoas que obtiverem um resultado negativo no teste dois dias seguidos. A Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido (UKHSA) referiu que um período de isolamento de sete dias, juntamente com dois resultados negativos de teste, teve quase o mesmo efeito protetor que um período de isolamento de 10 dias sem testes. A Novavax anunciou que o painel de especialistas da Organização Mundial da Saúde recomendou uma terceira dose de sua vacina COVID-19 para pessoas imunocomprometidas. A AstraZeneca por seu lado anunciou que está a trabalhar com a Universidade de Oxford para produzir uma vacina para a variante Omicron COVID-19.

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Já em Portugal, desde o início da pandemia, já se passou por 4 vagas epidémicas, encontrando-se agora à beira da 5ª vaga, que se prevê de maior dimensão. O pico poderá ser atingido no inicio de Fevereiro, quando se espera que o país entre numa fase com “tendência decrescente”, em que no entanto, os peritos alertam ser “preciso manter a vigilância” e que “há ameaças que não devem ser esquecidas”, nomeadamente junto da população idosa mais frágil e com mais comorbilidades, que podem sofrer mais com o desiquilibrio destas, do que com os efeitos desta nova variante por si só. Muitos peritos consideram que após atingir este pico e com a proximidade da primavera, nessa fase poderá haver condições para começar a aliviar medidas. Independente do rumo a tomar torna-se um imperativo moral contemplar nessa “abertura”, aspectos/cuidados a ter que não precipitem num aumento catastrófico dos números junto da população idosa, com reflexo na mortalidade. Vamos aguardar para ver. Um bom Ano de 2022!

Vítor Santos

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Soares A., Guerreiro A., Monteiro E. (2021) Nursing Interventions on inpatients in the emergency unit and submitted to non-invasive ventilation, ARTIGO ORIGINAL: Soares A., Guerreiro A., Monterio E. (2021) Nursing Interventions Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 5 - 18 on in-patients in the emergency unit and submitted to non-invasive ventilation, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 5 - 18

 Artigo Original

Intervenções de Enfermagem ao Cliente submetido a Ventilação Não-Invasiva internado no Serviço de Urgência Nursing Interventions on in-patients in the emergency unit and submitted to non-invasive ventilation

Intervenciones de enfermería para el cliente sometidas a Ventilación no invasiva ingresada en Urgencias Anabela Soares1, Ana Cristina Guerreiro2, Elsa Monteiro3 1 RN, MsC 2 RN, CNS, MsC 3 RN, CNS, MsC Corresponding Author: anabelaorik@gmail.com Resumo: O presente artigo tem o propósito de dar a conhecer um projeto de intervenção em serviço aplicado a uma equipa de enfermagem de um serviço de urgência Médico-Cirúrgica de um hospital no Alentejo, sob filiação conceptual à Teoria da Incerteza de Merle Mishel. Este trabalho processa-se de acordo com as regras da metodologia de projeto. Esta baseia-se na pesquisa, análise e resolução de problemas reais do contexto, é promotora de uma prática fundamentada e baseada na evidência. Este projeto cujo tema versa sobre as Intervenções de Enfermagem ao Cliente submetido a VNI internado no serviço de urgência, tem um caráter prolongado, percorrendo as várias etapas, desde a formulação de objetivos até à apresentação dos resultados e avaliação. A ventilação Não-Invasiva (VNI) assume cada vez mais uma maior relevância tanto nos estudos científicos desenvolvidos, como na prática clínica, que a sustentam como sendo uma opção terapêutica segura e eficiente, sem recurso a métodos invasivos da via aérea. O enfermeiro tem um papel crucial no seio da equipa multidisciplinar e na monitorização do Cliente hospitalizado submetido a VNI, pelo que a este se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação (Guidelines) que elevem os cuidados prestados ao Cliente a um nível de excelência. A elaboração deste artigo ilustra, de forma reflexiva, o percurso feito durante os estágios previamente efetuados, suportados pelos melhores níveis de evidência e orientados de fundamentação teórica. Visando a aquisição de competências de Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, em particular em Pessoa em Situação Crítica bem como, as competências de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica.

Palavras-chave: Ventilação Não invasiva, infeção respiratória aguda e adultos

Abstract: This article aims to make known an intervention project in service applied to a team nursing an emergency department of a medical-surgical hospital in Alentejo, under affiliation to the conceptual theory Merle Mishel Uncertainty.This work is processed according to the rules of the project methodology. The project methodology is based on the research, analysis and resolution of the real problems of the context. It promotes a well- founded practice and it is based on the evidence. This project, which subject deals with the Nursing Interventions on in-patients in the emergency unit and submitted to noninvasive ventilation, has got an extended character, going through several stages, from the formulation of objectives to the presentation of the results and evaluation. The non-invasive ventilation assumes more and more a higher relevance not only in

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ARTIGO ORIGINAL: Soares A., Guerreiro A., Monterio E. (2021) Nursing Interventions on in-patients in the emergency unit and submitted to non-invasive ventilation, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 5 - 18 the accomplished scientific studies but also in the clinical practice. Both, the studies and the practice, support it as being a safe and efficient therapeutic option, without using invasive methods in the respiratory tract. The nurse plays a crucial part among the multidiscipline team and in the managing of the in-patient submitted to non-invasive ventilation. So, from the nurse it is required a professional practice based on evidence and on guidelines that raise the cares provided to the patients to a level of excellence. The elaboration of this article shows thoughtfully the all process during the previously mentioned practical trainings, supported by the best levels of evidence and oriented according theoretical basis. It also aims at the acquisition of skills in Medical Surgery Nursing, particularly in Individual in a Critical Situation as well as Master in Medical Surgery Nursing.

Key-words: non-invasive ventilation, acute respiratory infection and adults.

INTRODUÇÃO O Presente artigo intitula-se “Intervenções de Enfermagem ao Cliente submetido a VNI internado no Serviço de Urgência” e traduz um projeto de intervenção em serviço (PIS) realizado numa urgência médico-cirúrgica num hospital do Alentejo. Surge no âmbito do 2º Mestrado em Enfermagem Médico-cirúrgica da Escola de Saúde de Setúbal do Instituto Politécnico de Setúbal (ESS/IPS). A problemática escolhida foi identificada no contexto da nossa prática profissional aquando a realização dos estágios integrados no plano de estudos. O artigo tem como principais objetivos: (1) enquadrar o trabalho à luz da teoria da Merle Mishel; (2) apresentar o projeto desenvolvido de acordo com a metodologia de trabalho de projeto; (3) fundamentar as estratégias utilizadas na sua conceção de acordo com os princípios éticos da investigação e (4) refletir de forma crítica o PIS.

ENQUADRAMENTO CONCETUAL

Como fundamento da prática refirmo-nos à Teoria da Incerteza de Merle Mishel. Esta é definida como sendo uma Teoria de Médio Alcance, derivada de e aplicável à prática clínica, é um exemplo de múltiplas etapas necessárias para desenvolver uma teoria quer com valor heurístico, quer prático. A teoria de Mishel descreve um fenómeno experimentado por indivíduos com doenças agudas e crónicas e pelas suas famílias. O PIS enquadra-se na pessoa em situação crítica, pelo que a teoria será direcionada à fase aguda da doença. A incerteza é definida como sendo a incapacidade de determinar o significado da doença e eventos relacionados, que ocorrem quando quem toma as decisões é

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incapaz de atribuir valor definido a objetos ou eventos e/ou é incapaz de prever os resultados com precisão. Esta teoria, defende que ao longo de uma trajetória de uma doença contínua, a impressibilidade no início, a durabilidade e a intensidade dos sintomas tem sido relacionado com a incerteza observada. Também a natureza ambígua dos sintomas de doença e consequentemente a dificuldade em determinar o significado das sensações físicas tem sido frequentemente identificados como fatores de incerteza . Esta pode diminuir ao longo do tempo e voltar na recidiva da doença ou na sua exacerbação. A dúvida pode ter um impacto negativo a nível psicológico, caraterizados diversamente como ansiedade, depressão e angústia psicológica para uma pessoa durante a fase de diagnóstico. A incerteza também é acentuada por interações entre prestadores de cuidados de saúde, e a pessoa/família. É aqui que os prestadores de Cuidados (Enfermeiros) podem ter um lugar preponderante, diminuindo a Incerteza, educando a pessoa sobre a sua doença, mostrando confiança no tratamento e dando informações de forma clara. O que vai de encontro ao nosso PIS, nas intervenções de Enfermagem ao Cliente submetido a Ventilação Não-Invasiva internado no SU. A teoria da Incerteza postula que a gestão da Incerteza é essencial para a adaptação durante a doença e explica a forma como os indivíduos processam cognitivamente os eventos associados à doença e constroem um sentido a partir deles. Os conceitos da teoria estão organizados num modelo linear em redor de três temas: (1) Antecedentes da Incerteza, (2) Avaliação do Processo de Incerteza e (3) Lidar com a Incerteza. Os antecedentes da Incerteza incluem o quadro de estímulos, as capacidades cognitivas e os fornecedores de estrutura. No âmbito do Serviço de Urgência (SU), a Sala de Emergência e a sala de observações são dois dos setores que mais insegurança criam tanto nos clientes que são cuidados, bem como nos profissionais que ali trabalham. Todos os clientes admitidos possuem um o denominador comum de se encontrarem em situação crítica e por isso em situação de incerteza em relação ao seu processo de saúde/doença. Desta forma, os enfermeiros que cuidam do cliente crítico, na doença aguda, devem possuir um conjunto específico de saberes, de forma a alcançar a excelência dos cuidados.

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A escolha da Teoria da Incerteza enquanto teoria de suporte recaiu precisamente pelo facto dos estágios terem sido realizados neste contexto. Um cliente com necessidade de VNI, pode olhar para a sua situação percecionando como uma oportunidade de melhoria do seu estado de saúde ou como um perigo. É necessário sermos nós enfermeiros os fornecedores de estrutura capazes de identificar, avaliar, intervir com o objetivo de ajudar a pessoa a procurar o seu próprio caminho, num processo de adaptação, ajudando-a a lidar com a incerteza por si percecionada.

METODOLOGIA

O PIS foi ancorado na metodologia de trabalho projeto. Esta envolve reflexão, sustentada pela investigação-ação, visando a implementação de uma mudança ou de uma nova ideia no contexto prático (num ambiente de cuidados de saúde atual). A sua maior vantagem é a de criar soluções práticas para os problemas quotidianos de enfermagem. Devido a implicar a implementação e avaliação de novas ideias também fornece uma resposta para o fosso existente entre a teoria e a prática . Esta metodologia é promotora de uma prática fundamentada e baseada na evidência. Este projeto tem um caráter prolongado e faseado, percorrendo as várias etapas, nomeadamente, as etapas de diagnóstico de situação, planeamento, com a definição de atividades, estratégias e meios, execução, avaliação e divulgação dos resultados .

DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÃO

É a primeira etapa da metodologia de projeto, que visa a identificação de uma problemática clínica de enfermagem médico-cirúrgica, existente no contexto de estágio sobre a qual incidiu a ação. Os instrumentos utilizados para o diagnóstico de situação foram: entrevista nãoestrutura com a Enfª responsável do Serviço de urgência, implementação dos questionários à equipa de enfermagem para conhecer a opinião sobre a temática da ventilação não-invasiva e por fim aplicamos uma ferramenta de avaliação de gestão – FMEA (failure mode and effect analysis) - para suportar a identificação e validação JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-1

do projeto, por forma a avaliar objetivamente o contexto e facilitar o planeamento estratégico. Paralelamente a esses instrumentos utilizados, houve uma consulta do plano de formação de 2007 onde se lê que já nessa altura foi levantado a formação da VNI como uma necessidade formativa pelos elementos da equipa de enfermagem, no entanto essa necessidade nunca foi suplantada .

Definição geral do problema: Falta de Uniformização de intervenções de Enfermagem à Pessoa submetida a Ventilação Não-Invasiva: Adaptação e Manutenção.

Análise do problema: Os enfermeiros são considerados fundamentais para o aumento da eficácia do VNI e para a redução dos fatores de intolerância a esta terapêutica, bem como minimizar situações que possam causar infeções adquiridas associadas aos cuidados de saúde (IACS). Para tal, devem trabalhar de forma eficiente e integrada, sabendo relacionar e executar cuidados na VNI: Adaptação e Manutenção. Contudo, por vezes a falta de experiência/familiaridade dos enfermeiros explica muitas vezes a baixa adesão por parte dos Clientes à opção terapêutica VNI. Há sobretudo uma necessidade de uma equipa de Enfermagem qualificada; de implementação de documentos orientadores para a prestação de cuidados de qualidade aos clientes submetidos a VNI; uma boa organização do serviço de urgência, com material acessível e disponível, assim como equipamentos adequados. Para Ferreira S.N. (2009) e Cordeiro & Menoita (2012) a VNI é uma técnica que exige grande disponibilidade e dedicação do enfermeiro, obrigando a reavaliações frequentes, pois só assim se garante o sucesso. Advoga-se por isso, que seja instruída por profissionais treinados e conhecedores dos fatores preditivos de insucesso, corroborando com Esquinas (2011), quando refere que todas as vantagens da VNI podem virar-se contra o cliente e originar graves consequências por falta de experiência.

Por

isso

fundamental

existência

enfermeiros

com

experiência/formação e motivação que assegure o sucesso da técnica.

Objetivos JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-1

Os objetivos assumem-se como representações antecipatórias centradas na ação a realizar. Estes apontam os resultados esperados, podemos incluir vários níveis, vão do mais geral ao mais específico.

Objetivo geral Contribuir para a melhoria dos Cuidados de Enfermagem prestados ao Cliente submetido a Ventilação Não-Invasiva no serviço de Urgência.

Objetivos específicos 1.

Elaborar uma norma de procedimento sobre as intervenções de Enfermagem

à Pessoa submetida a VNI; 2.

Organizar espaço apropriado para acondicionar material e equipamento,

necessário à VNI; 3.

Realizar formação teórico-prática subordinada ao tema da Ventilação Não-

Invasiva, destinada aos enfermeiros do Serviço de Urgência.

PLANEAMENTO

O planeamento consiste na terceira fase do projeto, foi elaborado um plano detalhado do projeto, englobando as várias vertentes: calendarização das atividades, meios e estratégias, recursos disponíveis, um cronograma, bem como os resultados esperados e indicadores de avaliação .

EXECUÇÃO

Considerámos, esta a fase a mais trabalhosa, no que concerne ao nosso projeto, no entanto também a de maior interesse e a mais prazerosa. Reforçando a ideia de Nogueira (2005), quanto maior o interesse, maior será o processo de pesquisa, experimentação, descoberta e consequentemente a potencialização das diversas competências.

Atividades JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-1

Passamos de seguida a descrever as atividades que foram sendo realizadas ao longo do projeto, a fim de responder aos objetivos delineados inicialmente.

Realização de pesquisa bibliográfica sobre a VNI.

Começamos por realizar pesquisa bibliográfica acerca da temática em questão, o que nos possibilitou não só justificar a problemática como justificar as nossas escolhas, de acordo com os dados de evidência. Efetuámos atualização e aprofundamento de conhecimentos, para a melhoria da qualidade dos cuidados a prestar ao cliente submetido a VNI através de base de dados credíveis, nacionais e internacionais recentes, de acordo com os princípios da revisão sistemática da literatura.

Elaboração de um dossiê temático sobre as intervenções de enfermagem ao

cliente submetido a VNI. Toda a informação recolhida, foi compilada e foi elaborado um dossiê temático que foi colocado no serviço, nomeadamente na sala de observações, para que os profissionais do serviço o possam consultar quando necessário.

Elaboração de uma norma de procedimento.

A falta de Uniformização de intervenções de Enfermagem ao cliente submetido a Ventilação Não-Invasiva, fez com que emergisse esta norma de procedimento. De acordo com a OE (2007), a realização da norma de procedimento foi baseada em práticas recomendadas, em linhas orientadoras baseadas em resultados de estudos sistematizados, fontes científicas e na opinião de peritos reconhecidos, tornando os cuidados prestados mais seguros, visíveis e eficazes. Ou seja, foi feita uma pesquisa bibliográfica, apoiada em estudos científicos, em guidelines internacionais e nacionais, com o mais elevado grau de evidência, bem como a validação por peritos na área da VNI.

Pedido de Homologação pelo Conselho de Administração para implementar na

Norma de procedimento.

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Foi elaborada uma carta para o Conselho de Administração para pedir a homologação da norma de procedimento. Aguarda homologação.

Eleição do espaço para acondicionar material e equipamento, necessário à

VNI. Houve numa fase inicial reunião com a Enfª Chefe do SU e auscultação da equipa para estipular o espaço mais apropriado, e aceitamos sugestões sobre o local apropriado para acondicionar os materiais. Chegamos à conclusão que a Sala de observações, seria a melhor opção visto, que a maioria da VNI, se inica neste espaço. Tornou-se

urgente

encontrar

local

para

concentrar

recursos

materiais/equipamentos, de fácil acesso aos enfermeiros, por forma a otimizar o tempo e que fosse fácil institui a VNI, de forma organizada e disponível. As máscaras foram organizadas e identificadas como pertencendo ao SU, houve a criação de uma folha própria para registo de limpeza/desinfeção das máscaras e uma check-list do material que deve conter os kits usados na VNI. A divulgação do espaço atribuído à VNI aconteceu durante as passagens de turno e via correio eletrónico.

Realização da formação (enfermeiros).

Foi realizada a formação no auditório do hospital como combinado com a Enfermeira responsável pela formação. Estavam presentes num total de 20 enfermeiros do SU. A divulgação do projeto perante os elementos da equipa de enfermagem assegura o conhecimento externo e a possibilidade de discutir estratégias adotadas na resolução de problemas.

Criação de um Fluxograma de atuação.

Foi criado um Fluxograma de atuação de rápido acesso aquando a necessidade de instituir a VNI (este também disponível junto à norma de procedimento que se encontra no dossiê temático na sala de observações). Este fluxograma foi distribuído durante a formação sobre a temática mencionada. AVALIAÇÃO

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A avaliação de um projeto deve integrar dois momentos, a avaliação intermédia que decorre em simultâneo com a execução do projeto e a avaliação final do mesmo, em que ocorre a avaliação do processo e produto do projeto . Este projeto foi sendo avaliado à medida da sua execução através das sugestões dos pares, bem como dos peritos, da Enfº orientadora de estágio A.C.G. e da professora Dr.ª E.M. Para avaliar algo, segundo Malpique, et al (1989), são necessários instrumentos de medida. As avaliações são momentos onde se questiona o trabalho desenvolvido. Deste modo, utilizámos os questionários, a avaliação da formação, a discussão da norma de procedimento com os pares, assim como com os peritos, com a enfermeira responsável do SU, enfermeira responsável da CCIH, entre outros, foram algumas formas de operacionalizar a avaliação. Uma das características da metodologia de projeto é precisamente o facto de a avaliação ser contínua e possibilitar deste modo a readequação de alguns aspetos. Como defende Nogueira (2005) a avaliação como processo dinâmico implicou a comparação dos objetivos delineados inicialmente com os objetivos atingidos, nomeando os indicadores de avaliação. Deste modo, após análise pormenorizada, da forma como foram desenvolvidas as atividades para cada objetivo específico definido, assim como cada um deles foi sendo atingido. Apraz-nos aferir que os mesmos, foram atingidos e todos eles foram pertinentes para o processo. Sendo assim, concluímos que o PIS com o tema: Intervenções de Enfermagem ao cliente submetido a VNI, foi um trabalho bastante compensador, que nos possibilitou desenvolver competências quer comuns, específicas e de mestre, cujos outcomes incidem na melhoria da qualidade e na segurança dos cuidados prestados. Sendo que a segurança e gestão do risco assumem extrema importância nos cuidados de Enfermagem . Este projeto constituiu uma mais-valia tanto para a equipa multidisciplinar, como para a instituição, uma vez que ambas, existem para atender aos problemas dos cidadãos, com cuidados de enfermagem de qualidade (Ordem dos Enfermeiros, 2002), indo de encontro com a missão, visão e valores da instituição que me permitiu a realização dos estágios.

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Defendemos que este projeto não se prescreve ao período de estágio, é necessário que haja essa continuidade ao longo do tempo. Num futuro próximo pretendemos avaliar a continuidade deste projeto, com utilização de instrumentos de medida que nos dê outros critérios de avaliação, que até à data do término do projeto não nos foi possível realizar.

DIVULGAÇÃO

Enquanto futuros mestres ao realizarmos este artigo científico referente ao PIS estamos a divulgar o nosso projeto que trata uma problemática inerente não são aos serviços de urgência, como aos serviços de cuidados intermédios, unidades de cuidados intensivos, enfermarias, e que poderá ser um contributo para o desenvolvimento de novos projetos, em colaboração ou não e até potenciador de mudanças de políticas institucionais. Pretendemos divulgar e dar a conhecer à comunidade científica os resultados do trabalho realizado. Cruzando com o recomendado pela Ordem dos Enfermeiros (2006), que refere que todos os enfermeiros nas várias áreas de atuação tenham espirito investigador assim como pensamento crítico e adotem uma postura de aprendizagem ao longo da vida. Deste modo, segundo Fortin (1999) é necessário a divulgação do projeto e dos seus resultados, porque se não for realizado esta etapa, nenhuma profissão terá o seu contributo na investigação. Indo ao encontro com a OE (2006), quando defende que o conhecimento obtido através da investigação em enfermagem proporciona o desenvolvimento de uma prática baseada na evidência, melhorando a qualidade dos cuidados e otimizando os cuidados em saúde.

Procedimentos éticos

Aquando da realização do PIS foi sempre tido em conta os princípios éticos. Deste modo, a ética na investigação abrange todas as etapas do processo de investigação, enquanto preocupação com a qualidade ética dos procedimentos e com o respeito pelos princípios estabelecidos .

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No sentido de corroborar a problemática do PIS era necessário proceder-se à aplicação de um questionário à equipa de enfermagem do SU da ULSLA. Para tal, procedemos a um pedido de autorização para a respetiva aplicação dos mesmos ao Conselho de Administração, e assim, foi cumprido mais uma diretriz, constituição e responsabilidade de revisão ética . Ou seja, foi enviado para o Conselho de Administração/Conselho de ética, para serem submetidos à revisão e aprovação. É necessário a aprovação da proposta para realizar a pesquisa antes de iniciar a sua execução. E assim se sucedeu, a autorização foi deferida. Com o objetivo de conhecer a opinião da equipa de enfermagem do SU da ULSLA e o tipo de formação que a mesma tinha em relação à temática da VNI, foi elaborado um questionário. De acordo com as Diretivas Éticas Internacionais para a Investigação Biomédica em Seres Humanos e a Convenção de Oviedo, foi elaborado um consentimento informado. Segundo Deodato (2008), o pesquisador deverá obter um consentimento informado do possível sujeito a ser pesquisado. Este consentimento tem que ser dado de forma livre e esclarecida. Posto isto, às pessoas em que incidiu o estudo foi-lhes dada previamente informação adequada quanto ao objetivo e à natureza do estudo, e informado que poderiam revogar livremente o seu consentimento. Deste modo, foi cumprido outra diretriz, que consiste em garantir salvaguardar a confidencialidade, na medida em que se estabeleceu salvaguardas seguras para a confidencialidade de dados de pesquisa .

REFLEXÃO CRÍTICA

Procuramos

transmitir

forma

clara,

crítica/reflexiva

atividades

que

desenvolvemos durante os estágios que nos propusemos, e a forma como fomos agindo perante os desafios que se iam assomando. Este projeto proporcionou-nos um olhar diferente sobre os cuidados que eram prestados de uma forma muitas vezes rotineira, e muitas vezes pouco fundamentados. Porém, à medida que se ia desenrolando a pesquisa bibliográfica as nossas ações assim como, os nossos argumentos perante o debate com os pares, foram sendo suportadas em bases cientificas.

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Essa pesquisa não teve apenas o objetivo de se circunscrever a nós como elementos ativos no projeto, mas também incutir naqueles que a rodeavam essa vontade, com o desejo último, a mudança de comportamentos, visando a qualidade dos cuidados fornecidos pelos profissionais, aumentando a segurança daqueles para quem direcionamos o nosso foco enquanto enfermeiros – o cliente/família (ser único e individual). O cruzamento da teoria com a prática enraizada na disciplina de enfermagem, a reflexão das competências adquiridas à luz de uma teoria de médio alcance, foi o seu fundamento norteador. A teoria revelou-se adequada, no sentido em que os seus pressupostos permitiram uma consideração fundamentada da prática de enfermagem em ambientes complexos, como aquele em que decorreram os estágios. Para que tudo isto se torne verdade e faça sentido, é necessário divulgar, publicar os estudos que sintetizem os resultados da pesquisa, é um passo para contribuir para a prática baseada na evidência. Para darmos relevo/visibilidade à nossa profissão é necessário fomentar a importância da investigação junto dos elementos novos, dos nossos pares, das chefias, assim como da própria instituição.

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Raposo P., et al. (2021) Telerehabilitation in time of pandemic COVID 19: Integrative Literature Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 19 - 40 ARTIGO ORIGINAL: Raposo P., et al. (2021) Telerehabilitation in time of pandemic COVID 19: Integrative Literature Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 19 - 40

 Revisão Sistemática

Telerreabilitação em tempo de pandemia COVID 19: Revisão Integrativa da Literatura Telerehabilitation in time of pandemic COVID 19: Integrative Literature Review Telerehabilitación en tiempos de COVID 19 pandémico: Revisión de la literatura integradora Pedro Nunes Raposo1, Luís Manuel Mota de Sousa2, Maria do Céu Marques3 , Cátia Sofia Ferrão Ganito 4, Vânia Raquel Dias Nacimento 5, Maria José Bule6 1 Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca. https://orcid.org/0000-0002-0836-0217, 2 Universidade de Évora; Comprehensive Health Research Centre. https://orcid.org/ 0000-0002-9708-5690, 3 Universidade de Évora; Comprehensive Health Research Centre. https://orcid.org/ 0000-0002-9708-5690, 4 RN, CNS, MsC, Hospital Espírito Santo, Évora, Portugal. https://orcid.org/0000-0002-5217-1739, 5 RN, CNS, MsC, Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano – Hospital do Litoral Alentejano, 6 Universidade de Évora. https://orcid.org/0000-0002-0511-2920 Corresponding Author: vaniardn@hotmail.com RESUMO Introdução: A pandemia por COVID-19 está a ter um impacto sem precedentes na vida das pessoas em todo o mundo. Para proteger do vírus as pessoas vulneráveis os programas convencionais de reabilitação organizados oferecidos em centro de reabilitação foram suspensos na maioria dos países. Neste contexto a Telehealth surge como uma solução segura para pacientes, familiares e funcionários. Objetivo: Identificar o estado de conhecimento sobre a utilização da telereabilitação nos pacientes com doença crónica em contexto da pandemia de COVID 19. Método: Revisão integrativa da literatura, realizada em junho de 2020. Foram utilizadas, para a colheita dos dados, as seguintes bases: SCOPUS, MEDLINE e Google Académico. Foi feita a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Resultados: Dos 364 artigos identificados, foram selecionados 15 artigos, todos publicados em 2020. Os dados apontam para benefícios relacionados com redução de fatores de risco, otimização da funcionalidade física e cognitiva, redução da incapacidade, melhoria da funcionalidade social e bem-estar psicológico e prevenção do isolamento. Conclusões: A Telehealth ajuda na promoção da reabilitação precoce, aumento a confiança na recuperação e melhoria dos recursos de autogestão da doença e contribui para a diminuição do isolamento.

Descritores: Telesaúde; Telerreabilitação; Doença crônica; Doente; COVID-19.

ABSTRACT Introduction: COVID-19 pandemic is having an unprecedented impact on people's lives around the world. To protect vulnerable people from the virus, conventional organized rehabilitation programs offered in rehabilitation centers have been suspended in most countries. In this context, Telehealth emerges as a safe solution for patients, families, and employees. Objective: to identify the state of knowledge about the use of telerehabilitation in patients with chronic illness in the context of COVID 19 pandemic.

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ARTIGO ORIGINAL: Raposo P., et al. (2021) Telerehabilitation in time of pandemic COVID 19: Integrative Literature Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 19 - 40 Method: integrative literature review, carried out in June 2020. The following databases were used for data collection: SCOPUS, MEDLINE, and Academic Google. The inclusion and exclusion criteria were applied. Results: of the 364 articles identified, 15 articles were selected, all published in 2020. The data suggest benefits related to risk factors’ reduction, optimization of physical and cognitive functionality, reduction of disability, improvement social functionality and psychological well-being and prevention of isolation. Conclusions: telehealth helps to promote early rehabilitation, increases confidence in recovery and improves self-management resources from the disease and contributes to decrease of isolation.

Descritores: Telehealth; Telerehabilitation; Chronic Disease; Patient; COVID-19.

INTRODUÇÃO A Organização Mundial da Saúde (OMS), no dia11 de março de 2020, declarou a Doença de Coronavírus 2019 (COVID-19), uma doença provocada pelo novo coronavírus (severe acute respiratoryn syndrome coronavirus 2-SARS-COV-2), como uma pandemia (Dantas, Barreto & Ferreira, 2020; Smith et al, 2020). No período de março 2020 a setembro de 2021 foram reportados aproximadamente 300 milhões de casos e 4,7 milhões de mortes (World Health Organization, 2021). A pandemia por COVID-19 está a ter impacto grave e sem precedentes na vida das pessoas em todo o mundo (Hitch et al., 2020). Após a declaração da pandemia global e do estado de emergência em vários países, muitos hospitais começaram a limitar ou cancelar consultas presenciais para minimizar o risco de transmissão e cumprir as orientações sobre distanciamento social (Amuedo-Dorantes

et al., 2020; Bryant,

Fedson, & Sharafkhaneh, 2020; Carneiro et al, 2020; Wright, & Caudill, 2020). A vida diária transformou-se rapidamente em resposta aos novos padrões de restrições, nomeadamente devido ao distanciamento social, quarentena e isolamento (Wright, & Caudill, 2020), e essas mudanças influenciaram a saúde e o bem-estar das pessoas (Hitch et al., 2020). Os programas convencionais de reabilitação organizados oferecidos em centro de reabilitação foram suspensos na maioria dos países afetados para garantir que as pessoas vulneráveis fossem efetivamente protegidas do vírus (Houchen-Wolloff & Steiner, 2020). Perante este senário, o desafio é continuar a prestar cuidados clínicos necessários de modo segura tanto para os profissionais de saúde como para os pacientes e comunidade, seguindo as recomendações gerais da World Health Organization (Dantas, et al., 2020).

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A prestação de cuidados à distância através de Telehealth (utilização de tecnologias de informação e comunicação) fornece uma solução segura para pacientes, familiares e funcionários no meio do COVID-19 (Thomas, Gallagher, & Grace, 2020). Nessas circunstâncias sem precedentes, a Telehealth permite que os cuidados sejam prestados, mantendo distância física, reduzindo a transmissão de doenças e mantendo pacientes vulneráveis com doenças pulmonares e cardíacas crónicas, assim como, os profissionais de saúde em segurança (Bryant et al., 2020, Thomas et al., 2020) Neste contexto, surgiram algumas respostas de telerreabilitação. Através de uma rede de internet segura, doentes e profissionais de saúde conectam-se no espaço virtual e interagem com o objetivo de avaliação diagnóstica prescrição terapêutica e monitorização de resultados. Os profissionais são capazes de identificar problemas novos ou recorrentes e estabelecer planos de cuidados por meio de exame virtual (Bryant et al., 2020, Dantas et al., 2020; Negrini et al, 2020; Nicholls et al., 2020; Thomas et al., 2020, Wright, & Caudill, 2020). Contudo, podem surgir algumas barreiras, provavelmente porque alguns profissionais de saúde não se sintam seguros sobre por onde começar e tenham preocupações sobre a eficácia dos programas de reabilitação remotamente administrados (Thomas et al., 2020), assim como, barreiras relacionadas com os requisitos de confidencialidade, falta de conhecimento sobre as tecnologias (Wright, & Caudill, 2020). Pretende-se com esta pesquisa fazer o mapeamento da literatura de modo a identificar o estado de conhecimento sobre a utilização da telereabilitação nos pacientes com doença crónica em contexto da pandemia de COVID 19.

MÉTODO Aspetos éticos Como se trata de uma revisão integrativa da literatura (RIL), dispensou-se a submissão do protocolo da pesquisa a uma comissão de ética. Contudo, em todas as etapas da revisão foram respeitadas as ideias, conceitos e definições dos autores dos artigos que foram incluídos nesta RIL.

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Tipo de estudo Foi realizada uma pesquisa bibliográfica do tipo RIL (Sousa et al., 2017; Sousa et al., 2018a), com objetivo de Identificar o estado de conhecimento sobre a utilização da telereabilitação nos pacientes com doença crónica em contexto da pandemia de COVID 19. Este método permite fazer a síntese de conhecimento e a incorporação dos resultados de estudos na prática clínica. A RIL tem sido apontada como uma ferramenta essencial na realização da síntese da evidência disponíveis sobre determinada temática, permitindo direcionar a prática baseada na evidência (Sousa et al., 2017). Colheita de dados Na condução da RIL foram seguidas seis etapas: identificação do tema e formulação da questão de pesquisa, definição dos critérios e inclusão e exclusão dos estudos, categorização da extração de informações, amostragem ou pesquisa da literatura, colheita de dados, análise crítica avaliação dos estudos incluídos, interpretação e discussão dos resultados e apresentação da revisão/ síntese de conhecimento (Sousa et al., 2017). Tendo em conta o objetivo desta RIL, foi formulada a seguinte questão norteadora com base na framework PICo (Sousa et al., 2018b): Qual a o conhecimento sobre a telereabilitação (I – Interest phenomenon) em pacientes com doença crónica (P Patient) em contexto de isolamento social por COVID 19 (Co – Context).? O levantamento da literatura científica foi feito em junho de 2020 nas seguintes bases de dados eletrónicas: Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), SCOPUS, tendo sido complementado no google académico. O acesso às bases de dados eletrónicas selecionadas foi efetuado por meio do Portal Regional da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e SCOPUS. Utilizaram-se as seguintes equações booleanas ((Telemedicine) OR (Telehealth) OR (eHealth) OR (mHealt) OR (Telerehabilitation) OR (e-rehabilitation)) AND ((Chronic Disease) OR (Patient)) AND ((COVID-19) OR (SARS-Cov-2)), no campo destinado à pesquisa em “Título, resumo, assunto”. A Figura 1 apresenta o fluxograma das etapas seguidas para culminar na amostra final. Os critérios de elegibilidade adotados foram os seguintes: estudos do tipo relato de experiência, estudo de caso e artigos originais, veiculados em periódicos nacionais e JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-2

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internacionais; que tenham utilizado abordagens qualitativas, quantitativas e quantiqualitativa; publicados entre janeiro de 2020 e junho de 2020, nos idiomas português, espanhol e inglês; disponíveis online e com texto na íntegra. Os critérios de exclusão foram: estudos que não respondessem à questão norteadora.

Extração e Análise dos dados Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão restaram 15 artigos que constituíram a amostra final desta RIL, conforme demonstrado na tabela 1, destacando o título, país, o ano de publicação e os principais resultados de cada artigo selecionado. Nesta etapa, os dados foram avaliados, com o objetivo de constatar sua adequação ao tema da pesquisa. Foi realizada uma triagem por meio da leitura crítica dos estudos selecionados, os quais responderam à questão norteadora desta RIL. Utilizou-se um instrumento de coleta de dados, previamente elaborado para este fim, contendo dados de identificação (autores, ano de publicação e país), revista, objetivos, resultados/ conclusões e desenho/nível de evidência. Os níveis de evidência (NE) dos estudos foram classificados de acordo com critérios da Registered Nurses Association of Ontario (2007): NE III – estudos descritivos e estudos de coorte, series de caso; NE IV – artigos de opinião de peritos, revisões narrativas. (Sousa et al., 2017).

RESULTADOS Foram identificados 364 artigos com a equação booleana nas bases de dados SCOPUS, MedLine e Google académico, após leitura do título, resumo e aplicação dos critérios de elegibilidade foram incluídos 15 (figura 1).

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PRISMA 2009 Flow Diagram

Identification

Figura 1 – Identificação dos estudos Records identified through database searching Scopus(n = 15 ); MedLine (n=266)

Additional records identified through other sources Google Académico (n = 78 )

Eligibility

Screening

Records after duplicates removed (n = 5)

Records screened (n =359)

Full-text articles assessed for eligibility (n =24)

Records excluded (n = 335)

Full-text articles excluded, did not meet eligibility criteria (n = 9)

Included

Studies included in qualitative synthesis (n = 15 )

Todos os artigos foram publicados entre janeiro de 2020 e junho de 2020. A origem do primeiro autor dos artigos era de Austrália (Cottrell, & Russell, 2020; Thomas et al., 2020, Austrália); china (Huang et al., 2020); Espanha (Avellanet et al., 2020), India (Lal et al., 2020); Itália (Iannaccone et al. 2020; Maggio et al., 2020; Negrini et al., 2020; Omboni, 2020), Japão (Mukaino et al. 2020); Portugal (Silva, et al., 2020); Reino Unido (Houchen-Wolloff & Steiner, 2020; ) e USA (Bettger et al., 2020; Bryant et al, 2020). Três dos artigos referem-se a relatos de caso e têm NE: III (Huang et al., 2020; Mukaino et al. 2020; Silva, et al., 2020), e os restantes apresentam NE IV.

Os artigos discutem utilizam vários termos para se referem à aplicação de intervenções remotamente (telereabilitação, telemedicina, telessaúde), recorrendo ao uso de tecnologias de informação e comunicação (TIC), como vídeo, vídeoconferencia, smartphones, aplicativos móveis, Internet, mensagens, e-mail, sites, webcams e uso de sensores vestíveis (Avellanet et al., 2020, Babu et al., 2020; Lal et

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al., 2020; Mukaino et al. 2020; Silva, et al., 2020) e outro equipamento de reabilitação como por exemplo, faixas de resistência, ergómetro e pedómetro, espirómetro de incentivo, oxímetro de pulso, dispositivo auxiliar para tosse, monitor de pressão arterial, folhetos educacionais (Bryant et al, 2020). Discutem os benefícios da utilização das TIC na Era da Pandemia COVID 19 tando em doentes pós infeção SARS-COV-2(Avellanet et al., 2020; Huang et al., 2020; Iannaccone et al. 2020; Mukaino et al. 2020; Silva, et al., 2020), como nos não infetados. Relativamente aos não infetados os programas são dirigidos a pessoas com doença pulmonar crónica (Bryant et al, 2020¸ Houchen-Wolloff & Steiner, 2020; Thomas et al., 2020), Doença cardíaca cronica (Babu et al., 2020), reabilitação cognitiva (Maggio et al, 2020), condições osteomuscular (Cottrell, & Russell, 2020; Lal et al., 2020) e reabilitação em geral (Bettger et al., 2020). São discutidas as vantagens e benefícios (Babu et al., 2020; Bettger et al., 2020; Bryant et al, 2020; HouchenWolloff & Steiner, 2020; Huang et al., 2020; Iannaccone et al. 2020; Maggio et al, 2020; Negrini et al., 2020; Silva, et al., 2020; Thomas et al., 2020) e de desvantagens (Negrini et al., 2020), assim como as barreiras (Bettger et al., 2020; Omboni, 2020). Foi discutida a prescrição de exercício, especificamente, sessões de exercícios de 30 minutos (Babu et al., 2020; Mukaino et al. 2020), de intensidade moderada, 3-5 sessões por semana (Babu et al., 2020). Na figura 2 apresenta-se a síntese das características dos estudos incluídos.

Figura 2- Características dos estudos Autor, Ano, Objetivo

Resultados

Desenho

País

Avellanet et Fazer

um Para

al.,

da equipamento

2020, levantamento

Espanha.

otimização de

do Opinião

proteção peritos.

informação sobre a individual (EPI), optou-se pela NE: IV avaliação,

telereabilitação: projeção de

comorbilidades,

vídeos

tratamento reabilitação pacientes COVID-19.

com

programas

e reabilitação adaptados a cada em possível fase evolutiva dos com pacientes. Em situações de risco

formação

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aerossóis, recomendando-se o uso

estratégias

compensatórias

telereabilitação. Babu et al., Discutir

as Podem ser prescritos sessões Opinião

2020, USA

vantagens

da de exercícios de 30 minutos, de peritos.

implementação

de intensidade

de sessões por semana. Podem

programa

telereabilitação

na ser

moderada,

utilizados

reabilitação

aplicativos

cardíaca.

mensagens,

3-5 NE: IV

smartphones,

móveis,

Internet,

e-mail,

sites,

webcams e uso de sensores vestíveis. A investigação tem demonstrado que a reabilitação cardíaca

baseada

tecnologia é benéfica, reduz os fatores de risco e é custo efetiva. Bettger

et Descrever os ajustes Os serviços de reabilitação são Opinião

al., 2020,

no continuum dos essenciais: precisam continuar peritos.

USA

serviços

de durante

uma

reabilitação em 12 depois,

pois

países de baixa e componente média renda e

países

cuidados alta oferecidos

pandemia são

e NE: IV um

essencial

dos

alto

valor

indivíduos

renda no contexto longo da vida para otimizar a das nacionais

respostas funcionalidade à cognitiva

física

reduzir

preparação para o incapacidade. COVID-19

telerreabilitação é necessária. No entanto, a prestação remota de

cuidados

expansão

rápida

telessaúde

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poderiam ser otimizadas se as barreiras

financeiras,

infraestrutura,

recursos,

treino/formação

cibersegurança

fossem

abordadas. Bryant al, USA

et Relatar

a Os pacientes recebem um Relato

2020, experiência reabilitação pulmonar alternativa

de folheto ilustrado do exercício, experiência. cardio- um CD do exercício (áudio e NE: IV com

a vídeo),

pequenos aparelhos

para exercícios i.e. faixas de

telessaúde durante a resistência, COVID 19

pedómetro,

ergómetro

espirómetro

incentivo, oxímetro de pulso, dispositivo auxiliar para tosse, monitor de pressão arterial, folhetos educacionais sobre a DPOC ou sua doença cardíaca e um diário para acompanhar seu progresso e registo de parâmetros fisiológicos. A telessaúde pode ajudar a reduzir o tempo e o custo ou o tempo

viagem

pacientes,

assim

remover

dos como,

barreiras

geográficas dos pacientes que vivem em áreas remotas ou rurais ou que, de outra forma, não podem ir ao hospital com facilidade.

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Cottrell,

& Discutir a introdução . A telessaúde demonstrou ser Revisão.

Russell,

da telessaúde em uma alternativa viável e eficaz Opinião

2020,

pessoas

Austrália

condições

com para indivíduos com condições peritos. musculoesqueléticas que não NE: IV

musculoesqueléticas conseguem em

contexto

aceder

aos

de serviços de saúde.

COVID 19. HouchenWolloff

Discutir a utilização Os estudos que comparam a Revisão. & da

telereabilitação reabilitação

respiratória Opinião

Steiner,

respiratória

2020,

contexto de COVID telereabilitação

não NE: IV

Reino

19.

nos

Unido

em convencional

apresentam

com

a peritos.

diferenças

resultados e nas taxas de adesão. Nas duas modalidades o desfecho primário (6 minutos a pé) ou mesmo desfechos secundários,

incluindo

sintomas

respiratórios,

qualidade de vida, atividade física e função muscular dos membros

inferiores,

foram

positivos. Huang al., China

et Relato de dois casos O

modelo

multidisciplinar Relato

2020, sobre a utilização de fornece telemedicina

javaliação, dois cas. NE:

em identificação

tratamento III

doentes com COVID precoces da doença, promove 19.

reabilitação

aumenta

precoce,

confiança

recuperação e aprimora os recursos de autogestão da doença.

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Iannaccone Relato

de Recomenda-se a reabilitação Opinião

et al. 2020, experiência sobre a respiratória com monitorização peritos. Itália.

utilização

da cardíaca e da

saturação de NE: IV

telereabilitação após O2. Para reabilitação cognitiva alta

hospitalar

de e motora, a telemedicina deve

doentes COVID

ser adaptada a cada caso clínico. As principais áreas de intervenção

telereabilitação, que devem ser adaptadas ao estado funcional da pessoa, podem ser treino cognitivo, mobilidade, treino de resistência treino de marcha. Este modelo permitiu que os pacientes

com

COVID-19

tivessem alta após a resolução da

infeção

respiratória

(zaragatoas negativas). Lal et al., Identificar

as Recomenda-se

2020, india. estratégias

de transformação de todos os Opinião

segurança

dos tratamentos não essenciais em peritos.

pacientes

e uma

cirurgiões

a Revisão.

modalidade

de NE: IV

telereabilitação

ortopédicos

em (aconselhamento por telefone

contexto

de ou webcam) para o paciente ou

Pandemia

COVID cuidador.

19. Maggio al., Itália

et Discutir

os A

2020, benefícios

COVID-19

cognitiva Opinião

da pode ter um papel central na peritos.

telerreabilitação cognitiva

telerreabilitação

Era COVID-19: pode promover NE: IV Era a recuperação funcional do paciente de maneira segura, pois não há contato direto entre

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-2

ARTIGO ORIGINAL: Raposo P., et al. (2021) Telerehabilitation in time of pandemic COVID 19: Integrative Literature Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 19 - 40

o clínico e o paciente e melhorar

funcionalidade

social e bem-estar psicológico, evitando também o isolamento. Mukaino et Relatar al.

2020, preliminar

Japão

sistema

uso Quatro

indivíduos Relato de 4

um hospitalizados infetados com casos de SARS-CoV-2 participaram num (opinião

telereabilitação sobre

programa

minutos, peritos)

exercício aplicado por vídeo conferencia. NE: III

dirigido a indivíduos As sessões foram completadas isolados

devido

à sem complicações. Os doentes

infeção por SARS- ficaram satisfeitos. CoV-2 Negrini al.,

et Discutir

as Vantagens da telereabilitação Opinião

2020, vantagens

e foram: viabilidade, resultados, peritos.

Itália

desvantagens

do redução

uso

da redução de custos, estímulo à

telereabilitação

isolamento, NE: IV

inovação,

satisfação

durante a pandemia pacientes,

familiares

COVID 19.

profissionais.

aspetos

negativos podem ser devidos ao facto de nunca substituir a base de reabilitação presencial no

encontro

entre

seres

humanos; idade e barreiras tecnológicas devido à ausência de dispositivos, má conexão e desconfiança humana. Omboni,

Discutir

2020, Itália

implicações

as Foram discutidas as barreiras Opinião e da

implementação

da peritos.

barreiras

da telemedicina, nomeadamente a NE: IV

implementação

de heterogeneidade das soluções;

infraestrutura

de má

interconexão

entre

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-2

ARTIGO ORIGINAL: Raposo P., et al. (2021) Telerehabilitation in time of pandemic COVID 19: Integrative Literature Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 19 - 40

telemedicina

em serviços de telemedicina; falta

contexto de COVID de evidências clínicas e de 19.

custo-efetividade das soluções implementadas e o uso dos serviços

telemedicina

depender do pagamento direto, sendo

rejeitados

tanto

como

doentes.

médicos

por A

pandemia de COVID 19, pode ser uma oportunidade para fazer a transição para um sistema mais moderno. Silva, et al., Identificar os ganhos Estudo de caso de uma pessoa Relato 2020,

sensíveis

Portugal

cuidados

de com internamento hospitalar

enfermagem

de seguido de alta com isolamento

reabilitação

aos com 53 anos com COVID 19 caso. NE: III

domiciliário.

Foi

feita

uma

com um programa intervenção com recurso a de

telereabilitação telereabilitação, através de 4

numa pessoa com vídeos. Verificaram-se ganhos COVID 19 ao nível na capacitação da pessoa a da dispneia, ansiedade

nível do controlo da dispneia, e na redução da ansiedade e

depressão e fluxo depressão e no fluxo aéreo. expiratório. Thomas et Discutir a utilização A al.,

2020, da

Austrália

reabilitação

telereabilitação videoconferência,

em respiratórios

doentes supervisionar

contexto de COVID vantagem 19.

possibilitar

permite peritos.

em remotamente,

por Opinião

exercício NE: IV

oferece adicional

comunicação

a de e

visualização; pode permitir que se desenvolva uma relação JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-2

ARTIGO ORIGINAL: Raposo P., et al. (2021) Telerehabilitation in time of pandemic COVID 19: Integrative Literature Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 19 - 40

terapêutica e a perceção do bem-estar

paciente

(obtenção de feedback).

DISCUSSÃO A pandemia global do COVID-19 impulsionou a rápida expansão do uso da telemedicina para atendimento de urgência e consultas não urgentes além dos períodos de referência (Mann et al., 2020). Neste contexto de COVID-19 e tendo em conta as concomitantes medidas de distanciamento social, tomadas em muitos países para suprimir a transmissão do vírus tiveram um efeito imediato e profundo na prestação de serviços de reabilitação pulmonar (Houchen-Wolloff & Steiner, 2020). A utilização das TIC para implementar os programas de reabilitação à distância foram intensificados devido à necessidade de manter esses cuidados aos doentes e pelo facto de ser recomendado o isolamento e distanciamento social como forma de prevenir infeções por SARS-COV-2. Os recursos utilizados vão da videoconferência até ao equipamento mais sofisticado, que depende dos recursos disponíveis pelos profissionais de saúde e pelos doentes, (Avellanet et al., 2020). Além disso, têm de se ter em consideração que para garantir a segurança dos cuidados deve ser feita uma monitorização do paciente com recurso oxímetro de pulso e monitor de pressão arterial (Bryant et al, 2020) para garantir a intensidade moderada da sessão (Babu et al., 2020). A telereabilitação está indicada não só a pacientes pós SARS-COV-2, como na reabilitação cardíaca, pulmonar, cognitiva, musculoesquelética /ortopédica e neurológica.

Os principais benefícios são a redução de fatores de risco (Babu et al., 2020), otimização da funcionalidade física e cognitiva e redução da incapacidade (Bettger et al., 2020; Iannaccone et al. 2020); melhorar a funcionalidade social e bem-estar psicológico, evitando também o isolamento (Maggio et al, 2020; Negrini et al., 2020). Foram referidos benefícios num caso que utilizou a telereabilitaçao, especificamente JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-2

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na capacitação da pessoa a nível do controlo da dispneia, na redução da ansiedade e depressão e do fluxo aéreo (Silva, et al., 2020). Um outro estudo refere melhoria dos sintomas respiratórios, qualidade de vida, atividade física e função muscular dos membros inferior (Houchen-Wolloff & Steiner, 2020). As principais vantagens são: promoção da reabilitação precoce, aumento da confiança na recuperação e melhoria dos recursos de autogestão da doença. (Huang et al., 2020); a viabilidade e efetividade (Cottrell, & Russell, 2020), a redução de custos, nomeadamente pela redução do tempo e custos de viagens, (Babu et al., 2020; Bryant et al, 2020; Negrini et al., 2020) facilita a acessibilidade de pessoas que vivem em zonas remotas (Bryant et al, 2020). Permite o estabelecimento de uma relação terapêutica e o feedback mútuo, uma vez que é possível falar e escutar (Thomas et al., 2020). Por último foi referida como vantagem a satisfação do paciente, familiares e profissionais (Negrini et al., 2020). Neste contexto de pandemia de COVID 19, a utilização das TIC pode ajudar a fazer a transição para um sistema mais moderno (Omboni, 2020). As desvantagens referem-se ao facto de esta alternativa não substituir a reabilitação de base presencial no encontro entre seres humanos (Negrini et al., 2020). As principais barreiras apontadas são financeiras, de infraestrutura, recursos, treino/formação e cibersegurança (Bettger et al., 2020). Especificamente, devem-se à heterogeneidade das soluções; à má interconexão entre os serviços de telemedicina; à falta de evidências clínicas e de custo-efetividade das soluções implementadas, assim como em alguns contextos a utilização de TIC é rejeitada tanto por médicos como pacientes (Negrini et al., 2020; Omboni, 2020) e também pode ser devida à idade dos pacientes (Negrini et al., 2020). Num estudo realizado nos USA verificou-se que o uso de telemedicina foi mais alto entre os pacientes de 20 a 44 anos de idade, principalmente para atendimento de urgência (Mann et al., 2020). A telessaúde está configurada para colmatar as dificuldades no acesso aos cuidados de saúde durante o tempo em que o distanciamento social é obrigatório, espera-se que o COVID-19 deixe um impacto duradouro na maneira como as pessoas acedem aos cuidados depois das restrições serem levantadas (Cottrell & Russell, 2020). No entanto, espera-se que os pacientes tenham mais cuidado ao participar de atividades presenciais ou em grupo, devido à maior conscientização dos riscos de infeção JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-2

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cruzada, o que pode condicionar os níveis já baixos de adesão à reabilitação (Houchen-Wolloff & Steiner, 2020). A telessaúde não deve ser considerada uma modalidade temporária, mas um modo alternativo sustentável no qual os indivíduos possam aceder com segurança aos cuidados de saúde (Cottrell & Russell, 2020). Contudo, é importante treinar ativamente os profissionais de saúde, abordar preocupações sobre a modalidade de tratamento remoto e envolvê-los para facilitar o planeamento de intervenção mais eficazmente (Maggio et al., 2020).

Implicações práticas e para a política de saúde Com estimativas de que algumas medidas de distanciamento social podem persistir no tempo, é claro que as alternativas de telemedicina/telessaúde/telerealibilitação continuarão a desempenhar um papel cada vez mais proeminente na prestação de serviços de saúde após a crise do COVID-19 (Nouri et al., 2020). Esse tipo de sistema de telereabilitação, que pode ser criado usando uma combinação de tecnologias acessíveis, pode ser um recurso em contexto hospitalar ou na comunidade. A necessidade de evidências científicas robustas consubstancia a importância na análise e divulgação dos resultados. Estas intervenções permitem minimizar o declínio do funcional, especialmente em populações vulneráveis, como idosos e pessoas com deficiência (Mukaino et al. 2020). Recomendam-se novas estratégias de telereabilitação em contexto de confinamento, tanto para os que têm COVID 19, como os pacientes não COVID 19 (Avellanet et al., 2020).

Esta

intervenção deve ser modelada de acordo com as necessidades do usuário, de modo a incentivar a aceitação e adesão a este tipo de programa de saúde inovador e altamente tecnológico (Maggio et al., 2020). A acessibilidade aos cuidados e os indícios de uma relação custo eficácia favoráveis são indicadores a considerar nas políticas de saúde. O estabelecimento de novas parcerias que incluem a comunidade de reabilitação podem melhorar a comunicação e fornecer estratégias de reabilitação em casa que sejam seguras e eficazes para mitigar as consequências do COVID-19 e reduzir o risco de incapacidade (Bettger et al., 2020).

Limitações

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As principais limitações devem-se ao nível de evidência dos artigos incluídos ao facto do horizonte temporal ser de 6 meses, ambos enquadrados na unicidade do tema. Recomendam-se mais estudos com amostras robustas e desenhos experimentais e quasi-experimentais.

CONCLUSÕES A telereabilitação pode ser uma oportunidade para modernizar a prestação de cuidados. Esta modalidade teve o seu impulso com as medidas de distanciamento e isolamento social para fazer face à prevenção de infeções por COV2. Foram apresentadas as indicações, benefícios, vantagens, desvantagens e barreiras à sua implementação. Esta intervenção é segura, viável e efetiva. Os principais benefícios estão relacionados com a melhoria/optimização da funcionalidade, bemestar, qualidade de vida, gestão de sintomas e prevenção do isolamento. Podem ainda ser reduzidos custos e melhorar a acessibilidade.

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PRISMA 2009 Flow Diagram

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Additional records identified through other sources Google Académico (n = 78 )

Eligibility

Screening

Records after duplicates removed (n = 5)

Records screened (n =359)

Full-text articles assessed for eligibility (n =24)

Records excluded (n = 335)

Full-text articles excluded, did not meet eligibility criteria (n = 9)

Included

Studies included in qualitative synthesis (n = 15 )

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Ganito C., et al. (2021) "Agency Relationship" (ADVOCACY) Nurse / Client Challenge for Management: Integrative Review, Journal of Aging & ARTIGO ORIGINAL: Ganito C., et al. (2021) "Agency10Relationship" Innovation, (3): 41 - 62 (ADVOCACY) Nurse / Client Challenge for Management: Integrative Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 41 - 62

 Revisão Sistemática

“Relação de Agência” (ADVOCACY) Enfermeiro/Cliente – Desafio para a Gestão: Revisão Integrativa "Agency Relationship" (ADVOCACY) Nurse / Client - Challenge for Management: Integrative Review Enfermera / cliente de "relación de agencia" (DEFENSA) - Desafío para la gestión: revisión integradora Cátia Ganito1, Raquel Bajanca2, Sandra Calado3, Sandra Silveira4, Sónia Azeitona Bilro5, Vilma Prior 6 Coautores: Raul Cordeiro7, António Calha8 1

Enfermeira Especialista e Mestre em Enfermagem de Reabilitação, Pós-Graduanda em Gestão em Saúde, Hospital

Espirito Santo, Évora, Portugal, 2Enfermeira, Pós-Graduanda em Gestão em Saúde, ULSNA, EPE, Elvas, Portugal, 3 Enfermeira Especialista e Mestre em Enfermagem de Reabilitação, Pós-Graduanda em Gestão em Saúde, Hospital Espirito Santo, Évora, Portugal, 4Enfermeira Especialista e Mestre em Enfermagem Médico-cirúrgica: A Pessoa em Situação Critica, Pós-Graduanda em Gestão em Saúde, ULSNA, EPE, Elvas, Portugal, 5Enfermeira Especialista e Mestre em Enfermagem Médico-cirúrgica: A Pessoa em Situação Critica, Pós-Graduanda em Gestão em Saúde, ULSNA, EPE, Elvas, Portugal, 6Enfermeira Especialista em Enfermagem de Reabilitação, Pós-Graduanda em Gestão em Saúde, ACES Alentejo Central UCC Alandroal, Portugal, 7PhD, 8PhD Corresponding Author: catia.ganito@gmail.com

RESUMO A advocacia em saúde, através de ações de defesa dos direitos, salvaguarda os interesses das pessoas impedindo que estes sejam ignorados e desrespeitados. Os enfermeiros têm uma obrigação ética de defesa de cliente/famílias em situações de maior vulnerabilidade. Na equipa de enfermagem o enfermeiro gestor é o responsável pela defesa da segurança e pela qualidade dos cuidados de enfermagem mas será que a advocacia é valorizada pelo enfermeiro gestor e pela equipa? Perante esta problemática surge a questão de investigação: Qual a intervenção do enfermeiro gestor na relação de agência do enfermeiro com o cliente durante a prestação de cuidados? Método: Foi efetuada uma revisão integrativa através da síntese dos resultados de estudos, publicados e indexados à plataforma EBSCO. Resultados: Foram selecionados 11 estudos, que abordam três áreas temáticas de relevante importância para a relação de agência: o desenvolvimento profissional do enfermeiro e a sua intervenção como advogado do cliente, a importância da comunicação e a intervenção do enfermeiro gestor para otimização da qualidade dos cuidados. Conclusões: Concluiu-se que os enfermeiros, quanto mais especializados maiores a capacidade para ser advogado do cliente. A comunicação eficaz é fundamental na defesa do cliente seja ela enfermeiro/cliente ou enfermeiro/equipa multidisciplinar. Os enfermeiros gestores, têm que proporcionar momentos de formação e treino sobre a importância da comunicação na defesa do cliente.

Palavras-chave: Advocacia, enfermagem, paciente

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-3

ARTIGO ORIGINAL: Ganito C., et al. (2021) "Agency Relationship" (ADVOCACY) Nurse / Client Challenge for Management: Integrative Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 41 - 62 ABSTRACT Health advocacy, through advocacy, safeguards the interests of people by preventing them from being ignored and disrespected. Nurses have an ethical obligation to defend clients / families in situations of greater vulnerability. In the nursing team, the nurse manager is responsible for the defense of the safety and quality of nursing care, but is the advocacy valued by the nurse manager and the team? Faced with this problem, the question of research arises: What is the intervention of the nurse manager in the agency relationship of the nurse with the client during the care? Method: An integrative review was performed through the synthesis of the results of studies, published and indexed to the EBSCO platform. Results: Eleven studies were selected that address three thematic areas of relevant importance to the agency relationship: the professional development of the nurse and his intervention as a client advocate, the importance of communication and the intervention of the nurse manager to optimize the quality of care. Conclusions: It was concluded that nurses, the more specialized the greater the ability to be advocate of the patient. Effective communication is critical in defending the client whether it is a nurse / client or nurse / multidisciplinary team. The nurse managers have to provide training and training time on the importance of communication in the defense of the client. Keywords: Advocacy, clinical nurse, patient

INTRODUÇÃO

O conceito de gestão traduz-se num processo de coordenação de atividades, com o objetivo de alcançar resultados de forma eficiente através da utilização de recursos disponíveis e da cooperação de pessoas (Chiavenato, 2002). A sua definição estendese como uma arte de pensar, decidir, agir e obter resultados, pelo que o gestor deve estar focado no desenvolvimento da sociedade, no empreendedorismo e ser facilitador de processos organizacionais (Tomaschewski-barlem, Lunardi, Luiz, Barlem, & Marcelino, 2016). A organização entende-se por sua vez, como a forma dominante das instituições modernas constituírem uma sociedade altamente especializada e interdependente, que se define como um crescente padrão de vida, envolvendo a participação de vários colaboradores (Chiavenato, 2002). No setor público, na área da saúde, as organizações são consideradas de acordo com Rego & Nunes (2010), instituições amplamente complexas, definidas essencialmente pelo propósito de prestar cuidados de saúde diferenciados, onde se concentram os poderes dominantes na área da gestão em saúde, uma vez que obedecem a um conjunto de regras de gestão empresarial que permitem a realização de experiências inovadoras.

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A gestão em saúde comporta inúmeras exigências pelo que a grande missão do gestor em enfermagem é garantir a segurança do cidadão, família e comunidade, bem como a qualidade dos cuidados prestados (Bastos, 2014). Neste sentido, o enfermeiro gestor, pela contiguidade da sua ação, relativamente aos clientes e à equipa é quem melhor entende e analisa as necessidades de ambos, bem como o impacto dos cuidados prestados. Este detém assim a capacidade estratégica de planear adequadamente as respostas que lhe são solicitadas, enquanto promove o trabalho em equipa. O presente paradigma orientado para o resultado, assegura que a qualidade e segurança dos cuidados prestados aos clientes estejam diretamente relacionadas com a qualidade da prática dos enfermeiros na área da gestão (Couto, 2002). Este “skill mix” de saberes encontra-se consagrado no regulamento da competência avançada em Gestão (Regulamento n.º 76/2018 publicado no Diário da Republica nº21/2018, Serie II de 2018-01-30), no qual se refere que o enfermeiro gestor detém um conhecimento concreto e sistematizado, no domínio da disciplina de enfermagem, na profissão de enfermeiro e na área da gestão. As competências de gestão em enfermagem definem-se como um conjunto de procedimentos, técnicas, e competências nessa área de especialização, que incluem como ferramentas de trabalho a aplicação de habilidades, de acordo com um conjunto de conhecimentos e capacidades especializadas. As competências (planear, organizar liderar e coordenar), as funções e os papeis (interpessoal, de informação e de decisão) refletem o trabalho do gestor, pelo que é através das habilidades técnicas, concetuais, administrativas e relacionais que os administradores executam as funções e desempenham as atividades (Mateus & Serra, 2017). Assim, o enfermeiro gestor é o responsável pela defesa da segurança e pela qualidade dos cuidados de enfermagem, cabendo-lhe a responsabilidade de: impulsionar o desenvolvimento profissional dos enfermeiros; desenvolver o processo de tomada de decisão com competência relacional, de forma efetiva e transparente; e assumir uma atitude ética e de responsabilidade social, centrada no cidadão e na obtenção de resultados em saúde (Ordem dos Enfermeiros, 2018). Estão subjacentes na prestação de cuidados e consequentemente na ação do enfermeiro gestor os quatro pilares da Teoria Principialista de Beauchamp & Childress, (2002): o princípio da autonomia no qual o individuo exerce a sua liberdade JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-3

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de escolha; o princípio da beneficência que diz respeito ao agir em benefício do outro; o princípio da não-maleficência no qual é esperado não causar algum tipo de dano ou “não lesar” e o princípio da justiça que se baseia no pressuposto ético de tratar cada pessoa de forma adequada indo de encontro às suas necessidades. É na interação da relação terapêutica, que o enfermeiro adquire conhecimento sobre a saúde de um determinado cliente, o que facilita os objetivos do tratamento tal como a defesa das suas necessidades, na relação com o próprio e na relação com a restante equipa multidisciplinar (Oliveira & Silva, 2018; Ramos et al., 2018). Surge assim o termo de advocacia em saúde.

O termo advocacia teve origem no termo latim “advocatus”, relacionado com termo advogado, aquele que intercede, defende ou julga a outra pessoa. As discussões sobre a advocacia, na área da Enfermagem, tiveram início por volta da década de 1970, a partir de movimentos sociais que reivindicavam mais autonomia para as pessoas, no cuidado à saúde (Cohen & Marshall, 2017). A advocacia em saúde engloba ações de defesa de direitos e são aplicáveis à salvaguarda dos interesses das pessoas impedindo que os mesmos sejam ignorados e desrespeitados. A advocacia é vista com um processo que mobiliza o apoio para uma causa, de modo a provocar mudanças favoráveis, por meio de parcerias, com indivíduos ou grupos, que possuem objetivos comuns (Tomaschewski-Barlem et al., 2016).

Uma vez que os enfermeiros são os que mais próximos, e mais tempo passam com o cliente, então estes são os mais indicados para desempenhar este papel. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) e com a ANA (American Nurses Association) citado por Oliveira & Silva (2018) a advocacia é inerente à prática de enfermagem, uma vez que os princípios como o respeito dos direitos humanos, do direito à vida e à dignidade humana são inerentes à prática profissional. Os enfermeiros têm uma obrigação ética de defesa de indivíduos e famílias vulneráveis em diferentes contextos e em sistemas de saúde hierárquicos, pois a advocacia reconhece que tantos os indivíduos quanto as famílias, em situações de maior JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-3

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vulnerabilidade, necessitam de alguém que os defenda quando não são capazes de falar por si mesmos ou quando suas vozes não são escutadas (Oliveira & Silva, 2018; Ramos et al., 2018). Por outro lado, a advocacia em saúde, também se relaciona com a justiça social, uma vez que permite a construção de ações e políticas que visam reduzir iniquidades, caracterizadas por condições de vida relacionadas à distribuição desigual de poder, rendimento e recursos entre países, grupos sociais e pessoas (Andrade, 2012; Luz, 2018). Segundo os mesmos autores, é uma iniciativa poderosa para promover a melhoria das condições de vida e saúde, mas exige dos profissionais de saúde uma ação orientada pelos princípios norteadores da justiça e da equidade. Na prática clinica, o enfermeiro com conhecimento e domínio da área em que atua é capaz de influenciar a equipa multidisciplinar com habilidades naturalmente adquiridas e argumentos que efetivam a advocacia do cliente. Porém, estas competências e conhecimentos precisam ser reforçados, ao longo da formação contínua, pois é necessário manter os conhecimentos atualizados, nas diversas aéreas para poder defender o cliente (Ramos et al., 2018).

Como elementos facilitadores da prática da advocacia em enfermagem destacam-se a componente ética e moral da profissão tal como o respeito pelo cliente, a posição fulcral

enfermeiro

interação

multidisciplinar,

relação

enfermeiro/cliente/família, a comunicação e o diálogo, com o cliente e com as diferentes intervenientes no processo de saúde (Luz, 2018). Muitas vezes, o cliente vulnerável necessita que os profissionais atuem como um elo entre ele e os serviços de saúde; além disso, ressalta-se o papel do enfermeiro como conselheiro e advogado, numa perspetiva de “advogar pela causa” como uma arte e uma ciência. A ação de advocacia inclui o ato de informar e educar os clientes, com vista à sua capacitação e “empowerment” (Oliveira & Silva, 2018). Os enfermeiros, como pilar das instituições de saúde têm um papel chave no apoio a clientes e familiares, de modo a alcançar os melhores resultados em saúde, e ao mesmo tempo otimizar as práticas organizacionais (Andrade, 2012). Para tal é necessário que a comunicação enfermeiro/cliente/família seja efetuada de forma eficaz. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-3

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A comunicação é um processo de troca e partilha de informação colocando em comum sentimentos e emoções entre os intervenientes (Phaneuf, 2005). Nas organizações a comunicação eficaz é fundamental para atingir os objetivos a que se propõem, constituindo uma prioridade a existência de uma comunicação interpessoal clara e eficaz, que proporcione um melhor relacionamento entre os intervenientes para se atingir um resultado positivo para o cliente (Chiavenatto, 2004; Devesa, 2016).

Na enfermagem, a comunicação faz parte do dia-a-dia das funções do enfermeiro e é considerada um instrumento básico fundamental quer no cuidado ao cliente, no atendimento à família ou nas relações com a equipa de trabalho (Phaneuf, 2005). Se existir uma barreira a uma comunicação eficaz, existe muitas vezes a intimidação e a desmoralização, não só dos intervenientes no processo de comunicação como também de quem assiste à ocorrência (Kimes, Davis, Medlock, & Bishop, 2015). Dentro das organizações existe uma forte insistência dos líderes para neutralizar os problemas de comunicação e para que esta se faça de forma eficaz, pois interações negativas dificultam a comunicação entre os membros da equipa e aumenta a probabilidade da ocorrência de erros, colocando em causa a segurança do cliente (Kimes et al., 2015).

Segundo Torke et al., (2016), a presença de um enfermeiro interlocutor entre a equipa de cuidados e os familiares ajuda-os estes últimos a perceber a situação clínica e a participar ativamente nos cuidados e no processo de tomada de decisão. Os enfermeiros, ao comunicarem eficazmente com os clientes/famílias conseguem distinguir-se e ser líderes nos cuidados centrados ao cliente(Bell, 2016). É nesta capacidade de comunicação e na liderança de cuidados, em que existe uma “relação de agência” enfermeiro/cliente, na qual o enfermeiro desempenha o papel de advogado do cliente, que surge a presente revisão integrativa da literatura. Assim, este estudo tem como objetivo geral identificar a intervenção do enfermeiro como gestor na relação de agência, assegurando os interesses do cliente.

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METODOLOGIA

Através do método de pesquisa de prática Baseada na Evidência, foi elaborada uma revisão integrativa que teve como premissa a seguinte pergunta de partida: Qual a intervenção do enfermeiro gestor na relação de agência do enfermeiro com o cliente durante a prestação de cuidados? Fontes de dados: estudos publicados e indexados à plataforma eletrónica EBSCO. Operador booleano: and. Descritores Mesh (2019): Advocacy, clinical nurse, patient. Desenho do estudo - Foram englobados estudos de natureza qualitativa, quantitativa e mistos, nos quais o fenómeno remeta para a relação de agência, publicados entre 2013 e 2019 e que possuíssem texto integral. Critérios de exclusão: Artigos não indexados à base de dados da pesquisa, artigos sem texto integral, artigos não gratuitos e artigos com ausência de relação objetiva entre o objeto de estudo e os resultados obtidos. Estratégia de pesquisa: utilizando os descritores mencionados e os limitadores do estudo, foi realizada a pesquisa, e foram abrangidos 25 estudos. Numa primeira análise foi feita a leitura dos títulos e foram excluídos 7 artigos, 6 cujos títulos não se enquadravam no fenómeno do estudo e 1 que se encontrava repetido. Numa segunda fase, foi feita a leitura dos resumos e excluímos 4 artigos, uma vez que estes não possuíam resumo e eram artigos de opinião sem metodologia científica evidenciada. Dos 14 artigos até aqui selecionados foi realizada uma leitura mais aprofundada e foram excluídos 3, 2 que não respondiam à pergunta de partida e 1 que explicava a aplicação de um programa, sem ter resultados na aplicação. Obtiveram-se assim 11 artigos que foram incluídos no estudo. São eles: 1 estudo de caso, 1 estudo fenomenológico, 1 estudo exploratório prospetivo misto, 1 estudo prospetivo transversal, 1 estudo descritivo transversal, 1 estudo quase experimental, 1 artigo de opinião e 4 estudos qualitativos.

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Pesquisa EBSCO 2013-2019 Full Test

Descritores

25 – Estudos Possivelmente Relevantes 6 - Título não se enquadra 1 - Repetido 18 – Analisado Resumo 4 – Sem Metodologia Científica

14 – Analisados 2 – Não Respondem à Pergunta 1 - Sem Resultado 11 – Estudos Selecionados e Incluídos

1 - Estudo de Caso 1 - Estudo Fenomenológico 1 - Estudo Exploratório Prospetivo Misto 1 - Estudo Prospetivo Transversal 1 - Estudo Descritivo Transversal 1 - Estudo Quase Experimental 1 – Artigo de Opinião 4 – Estudos Qualitativos

Figura 1: Fluxograma de critérios de seleção dos estudos Fonte: Elaboração Própria

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Os artigos foram avaliados de acordo com as grelhas de avaliação de qualidade metodológica de Joanna Briggs, (2017). Os resultados são apresentados na tabela seguinte: Referência

Tipo de estudo

Qualidade Metodológica JBI

(Mackinson et al., 2018)

Estudo de Caso

75%

(Núñez, Reinoso, Raies, & Fuentes, 2017)

Estudo fenomenológico

100%

(Monterosso, Platt, Krishnasamy, Yates, & Bulsara, 2016)

Exploratório prospetivo misto (qualitativo e quantitativo)

80%

(Watson & October, 2016a)

Estudo prospetivo transversal

100%

(Tariman et al., 2016)

Estudo descritivo transversal

80%

(Pasek & Licata, 2016)

Estudo quase-experimenta

55%

(Bailey BN, Trad BN, MHIM, Kastelan BScN, RN, MSN, & Lamont RN, RMN, MN (Hons), 2015)

Opinião

83%

(Kimes, Davis, Medlock, & Bishop, 2015)

Qualitativo

100%

(Howell, Hardy, Boyd, Roman, & Johnson, 2014)

Qualitativo

90%

(Lamb et al., 2013)

Qualitativa

80%

(van Brummen & Griffiths, 2014)

Qualitativo

80%

Tabela 1: Classificação dos artigos incluídos para análise, por níveis de evidência (JBI) e qualidade metodológica. Fonte: Elaboração Própria

Após esta avaliação verificou-se que os artigos se situavam entre os 55% e os 100% de concordância e decidiu-se incluir todos os artigos. Apesar de existir um estudo com um valor significativamente inferior (55%) foi decidido que este seria incluído, uma vez que, esta percentagem se encontrava acima dos 50% e porque este é um estudo com elevado nível de evidência (2), o que significa ser um bom estudo para inclusão (Joanna Briggs Institute, 2013).

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RESULTADOS

Artigos (autores, data, local)

Macki nson et. al. (2018)

USA

Participantes

3 Enfermeiros 77 Clientes, da unidade de cuidados intensivos de um centro médico

Intervenções

Outcomes

Aplicação de um projeto de enfermagem numa unidade de cuidados intensivos, na qual os participantes contribuíram com a sua experiência clinica e conhecimentos, com o intuito de desenvolver competências que otimizem os cuidados prestados.

Desenvolvimento formal do papel de consultor do projeto de enfermagem, que coloca a experiência e os conhecimentos dos enfermeiros que trabalham na UCI, no centro das iniciativas de qualidade de forma a melhorar o atendimento aos clientes. Diferenciação dos diferentes tipos de enfermeiro: Enfermeiro especialista; Enfermeiro Líder; Enfermeiro Campeão/Modelo – que vai além da cabeceira do cliente, estabelecendo uma relação de ajuda/ “advogado” do cliente. Através deste projeto os enfermeiros afirmam-se como um reforço dentro da organização, resultando em medidas sustentáveis para melhorar a qualidade dos cuidados. 5 anos após a aplicação do projeto, a avaliação do desenvolvimento demonstra que a liderança é uma competência acrescida pelos enfermeiros, melhorando os cuidados de saúde e redesenhando o sistema de saúde.

Criado um modelo de consultor, que permite redesenhar os cuidados de saúde e envolver os enfermeiros da UCI, de forma a torná-los líderes.

Entrevistas

Núñez et. al. (2017)

Chile

Monte rosso et. al. (2016)

Austrá lia

Watso n& Octob er (2016)

USA

9 Enfermeiros orientadores de alunos (último estágio) do Hospital de S. Tiago do Chile

18 Enfermeiros especialistas em coordenação de utentes oncológicos

47 Enfermeiros

Validação da Escala de Atividade do Praticante de Enfermagem Evercare. Revalidação da escala em SRAQ. Pesquisa. Entrevista semi estruturada.

Gravações áudio Entrevista

Significado de enfermagem (4 categorias): 1- vocação e gratificação 2- desafio pessoal e profissional 3- grande responsabilidade 4- transmissão de experiência A orientação clinica é uma experiência relevante na vida profissional dos enfermeiros e implica a superação de desafios e a autoformação, entregando o melhor de si mesmo, com a finalidade da formação de futuros profissionais preparados integralmente para a prática de enfermagem. 41% Dos enfermeiros interpretou a comunicação entre o cliente/família e um profissional de saúde. 59% Dos enfermeiros especialistas forneceu aos clientes e famílias estratégias para fazer perguntas, ou levantou questões, durante uma consulta com um profissional de saúde. 65% Atuou como responsável pela continuidade dos cuidados aos clientes.

A maioria das enfermeiras considerou importante frequentar as reuniões com a família, mas identificou a carga de trabalho como uma barreira. As enfermeiras desempenham um papel importante na discussão da situação clinica e no fornecimento de informação ao cliente, suporte emocional e advocacia. Fornece uma perspetiva única do cliente cuidado, o que pode ser uma mais valia do enfermeiro como defensor do paciente e da família, apoiando tanto a família como o medico. Os enfermeiros são um canal crítico para passar informações junto a outros

Desenho

Estudo de caso

Estudo Fenomeno lógico

Exploratóri o prospetivo misto

Estudo prospetivo transversa l

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Tarim an et. al. (2016)

USA

Pasek & Licata (2016)

30 Enfermeiros na área da oncologia: maioria do sexo feminino, com idade entre os 40-59 anos, e experiência profissional> 10 anos

150 Enfermeiros pediátricos da unidade de cuidados intensivos

Convocatórias por mail. Realizadas entrevistas com perguntas abertas gravadas em áudio e posteriormente transcritas. Analisadas as perguntas de forma a garantir a proteção dos participantes e a sua confidencialidade.

Aplicação aos enfermeiros da Family Nurse Careing Belief Scale (FNCBS). Os enfermeiros do PAGER receberam educação em contexto de crise.

USA

Bailey et. al. (2015) 7 Austrá lia

Reuniões estruturadas Conversas telefónicas Correspondência por email 3 Coordenadore s de cuidados neurooncológicos

As entrevistas forneceram dados sobre o papel contemporâneo das enfermeiras (educação do paciente, advocacia e gestão dos efeitos colaterais do tratamento) nas diferentes fases do processo compartilhado de decisão terapêutica do cliente oncológico. Os níveis de conhecimento das enfermeiras na área da oncologia influenciam o grau de participação no processo compartilhado de decisão terapêutica. O papel da enfermagem na área da oncologia pode ser complicado e requerer flexibilidade.

O FNCBS é um instrumento do tipo Likert com 25 itens. O Cronbach foi estimado em 0,81 o que indica que o FNCBS tem consistência interna e reflete discriminações em níveis de construção dos cuidados sensíveis à família. Os líderes do PAGER definiram os enfermeiros com melhor pontuação para realizarem o cuidado à família com itens de 90%. Apresentam melhores scores os FNCBS de enfermeiros com uma pré-estabilidade de 2 anos de educação (P <0,05), sugerindo que os enfermeiros com maior grau em enfermagem podem ter tido mais exposição a alguns dos conceitos complexos. Os enfermeiros PAGER melhoraram o atendimento das famílias de crianças que vivenciaram episódios de reanimação cardiopulmonar e servem de modelo para a prestação de cuidados sensíveis às famílias durante a crise. A defesa do cliente é fundamental nos cuidados. Estes clientes e cuidadores possuem deficits comportamentais e cognitivos, pelo que se sentem muitas vezes desamparados e a necessitarem de apoio. A advocacia envolve o apoio aos cuidadores que se encontram envolvidos na problemática e nos desafios inerentes ao cuidar de clientes. Os enfermeiros estão posicionados de maneira ideal para ser defensores, pelo que é um aspeto muito gratificante, pois o enfermeiro escuta os clientes e avalia as suas necessidades, comunicando-o à restante equipa médica de modo a que pacientes atinjam seus objetivos pessoais. Advogar por alguém requer familiarização do paciente o mais cedo possível, antes que ocorram déficits neurológicos graves e / ou a comunicação se deteriora. Com este conhecimento podemos melhorar defesa do cliente em relação ao que é realmente importante para eles e não ao que pensamos ser importante. A relação que os NOCCs têm com os pacientes baseia-se na confiança e empatia, pelo que a defesa do paciente é amplamente aceite como central para a profissão de enfermagem.

Estudo descritivo transversa l

Estudo quaseexperimen tal

Artigo de Opinião

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Kimes, Davis, Medlo ck, & Bishop (2015)

USA

Howell et. al. (2014)

15 Enfermeiros de duas comunidades sem fins lucrativos com bacharel e/ou licenciatura em enfermagem, com um mínimo 5 anos de experiência na área médicocirúrgica

34 Utentes idosos e Enfermeiras Especialistas

Lamb, et. al. (2013)

2054 Colaboradores de Equipas Multidisciplinar es (médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde); coordenadore s das Equipas multidisciplinar es e pessoal não clínico

Formulário narrativo perguntas abertas

com

Observação direta dos enfermeiros durante 38 interações com 34 pacientes. Foram gravadas as interações enfermeiro/ cliente.

Inquérito Nacional da Equipa de ação de luta contra o cancro

A comunicação é essencial em cuidados de saúde e a sua falta é muitas vezes causa raiz de erros de cuidados de saúde. É responsabilidade do enfermeiro defender o cliente. No entanto muitas vezes estes sentem ser um aborrecimento para o médico, quando o contactam para assistência ao cliente e sentem-se desrespeitadas e desvalorizadas pelos médicos, no que respeita aos seus conhecimentos e a importância da sua intervenção nos cuidados. Os educadores e líderes devem preparar os enfermeiros através de treino e educação sobre a importância da comunicação e defesa do paciente. O treino em habilidades de comunicação pode ter um impacto positivo nos resultados dos clientes, incluindo a sua segurança. E fortalece a interdisciplinaridade. Sugerir padrões comportamentais e de educação sobre comunicação eficaz para cada nível de cuidado pode melhorar a corrente médico- enfermeiro- cliente. Os enfermeiros prestaram cuidados multifacetados, e atuaram como pontos de ligação entre diferentes profissionais. Têm o papel de planear antecipadamente os cuidados. Os enfermeiros têm que possuir um conhecimento abrangente, necessário para abordar as preocupações multifacetadas manifestadas pelo cliente/família. È importante para o trabalho em equipa na enfermagem: as habilidades não técnicas, o suporte organizacional, o bom relacionamento entre os membros da equipa; o registo de discordâncias (partilhando-as com os clientes), a importância das informações fornecidas ao cliente para a tomada de decisão; o papel central dos especialistas clínicos em enfermagem como defensores do cliente, complementando o papel dos médicos. É importante definir quem deve representar o cliente e os seus interesses na equipa. Os enfermeiros, em virtude da sua habilidade em colher e assimilar informações centradas no cliente, devem ter um papel central na tomada de decisão clínica da equipa multidisciplinar. Os clientes só devem ser representados na equipa por enfermeiros que os conhecem bem. O especialista em enfermagem é o membro preferido da equipe para representar o cliente nas reuniões, mas o consultor/cirurgião assistente e outros membros da equipa também têm este dever.

Estudo Qualitativo

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-3

ARTIGO ORIGINAL: Ganito C., et al. (2021) "Agency Relationship" (ADVOCACY) Nurse / Client Challenge for Management: Integrative Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 41 - 62

Van Brum men & Griffith s (2013)

4 Enfermeiras de Cuidados Paliativos e 4 Enfermeiras Parteiras

Entrevista de 30 minutos gravadas

A medicalização dos cuidados existe em ambos os extremos do continuum da vida. Foi formada uma categoria central, constituída por médico e enfermeiro trabalhando para combater a patologização do nascimento e da morte que ilustra os processos sociais para combater a medicalização do cuidado. Consideram importantes, as memórias do viver para os envolvidos em ambas as extremidades continuum da vida e, enfatizam a importância de prestar cuidados adequados e apoio de forma holística. Os participantes sentem-se insatisfeitos com o nível de cuidado que seus clientes recebem. Referem que os enfermeiros têm que passar mais tempo com o seu cliente e Cuidados holísticos. Devem ser encorajados a trabalharem em conjunto com seus colegas médicos e profissionais de saúde, existindo a complementaridade de papeis. È essencial que seja alcançado um equilíbrio entre o uso da tecnologia biomédica e a prestação de cuidados holísticos no que diz respeito ao nascimento e à morte. Os enfermeiros, quer no início, quer no fim de vida, assumem o papel de defensor para assegurar que os interesses dos clientes estão em primeiro plano, muitas vezes levando a conflitos com os médicos.

Estudo Qualitativo

Tabela 2: Resultados dos estudos Fonte: Elaboração Própria

DISCUSSÃO DE RESULTADOS

Nos estudos selecionados, verificou-se que em todos eles os participantes são enfermeiros. Para além dos enfermeiros, existe um estudo que tem como intervenientes clientes da UCI e um outro que tem como participantes médicos e outros profissionais de saúde. Após análise dos estudos, os resultados, foram agrupados em três áreas temáticas todas elas de importância relevante para a relação de agência “Advocacy” do enfermeiro com o cliente: o desenvolvimento profissional do enfermeiro e a sua intervenção como advogado do cliente, a importância da comunicação e a intervenção do enfermeiro gestor para otimização da qualidade dos cuidados.

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ARTIGO ORIGINAL: Ganito C., et al. (2021) "Agency Relationship" (ADVOCACY) Nurse / Client Challenge for Management: Integrative Review, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 41 - 62

Desenvolvimento profissional do enfermeiro/intervenção como advogado do cliente Tendo por base a análise dos artigos, todos referem que a relação de agência é uma das intervenções essenciais dos enfermeiros na relação que este estabelece com o cliente/família, sendo a defesa do cliente fundamental na prestação de cuidados. É responsabilidade do enfermeiro defender o cliente, sendo que advogar por alguém requer familiarização com a pessoa e com a sua situação. Com este conhecimento podemos melhorar defesa do cliente em relação ao que é realmente importante para eles e não em relação ao que pensamos ser importante (Bailey BN, Trad BN, MHIM, Kastelan BScN, RN, MSN, & Lamont RN, RMN, MN (Hons), 2015; Kimes, Davis, Medlock, & Bishop, 2015). É na interação da relação terapêutica, que o enfermeiro adquire conhecimento sobre a saúde de um determinado cliente, o que facilita os objetivos do tratamento tal como a defesa das suas necessidades, na relação com o próprio e na relação com a restante equipa multidisciplinar (Howell, Hardy, Boyd, Roman, & Johnson, 2014;Oliveira & Silva, 2018; Ramos et al., 2018). Embora todos os estudos tenham como participantes enfermeiros, existem diferenças quer no desenvolvimento profissional dos participantes quer nas áreas de atuação. Constatou-se que foi efetuada uma diferenciação dos enfermeiros nas categorias de enfermeiro especialista, enfermeiro gestor/líder e enfermeiro de cuidados gerais. Apesar da diferenciação, qualquer que seja a categoria, os enfermeiros afirmamse como um reforço dentro da organização, resultando em medidas sustentáveis para melhorar a qualidade dos cuidados (Mackinson et al., 2018). No entanto o especialista em enfermagem é o membro de referência para participar nas reuniões da equipa multidisciplinar (Lamb et al., 2013). Os enfermeiros com categoria mais elevada são mais expostos a conceitos e a situações mais complexas, no que respeita à advocacia em saúde (Pasek & Licata, 2016). Na prática clinica, com a experiencia profissional e as competências acrescidas, o enfermeiro desenvolve novas capacidades e supera mais facilmente os desafios, tanto a nível pessoal como profissional. A formação constante, assume assim, um papel primordial, na prática da enfermagem, e na advocacia do cliente (Núñez, Reinoso, Raies, & Fuentes, 2017).

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O desenvolvimento da capacidade de advocacia de acordo com a experiência profissional remete para o modelo de aquisição de competências de Patricia Benner. No último estadio esta autora classifica como perito, o enfermeiro que ao ser detentor de uma enorme experiência, compreende de maneira intuitiva cada situação no seu todo e focaliza-se no aspeto predominante do problema em detrimento de aspetos menos relevantes. É um profissional flexível, com um nível elevado de adaptabilidade, agindo rapidamente e em conformidade com a situação/ação (Benner, 2001). Apesar destes estudos referenciarem que quanto maior a categoria melhor será o desempenho na defesa do cliente, estudos realizados com enfermeiros de cuidados gerais em diferentes serviços referem que os enfermeiros estão posicionados de maneira ideal para ser defensores e é um aspeto muito gratificante, pois o enfermeiro escuta os clientes e avalia as suas necessidades. O papel dos enfermeiros de oncologia na educação do cliente, advocacia e gestão de efeitos colaterais da medicação contribui significativamente para o bem-estar do cliente e para a minimização da ansiedade (Bailey BN et al., 2015; Pasek & Licata, 2016; Tariman et al., 2016; Watson & October, 2016).

Importância da Comunicação enfermeiro/cliente/ equipa Diretamente relacionada com a advocacia em enfermagem surge a comunicação, seja a comunicação enfermeiro/cliente ou a comunicação enfermeiro equipa multidisciplinar. E essencial uma comunicação eficaz com o enfermeiro/cliente para que este possa conhecer melhor o seu cliente e para que lhe possa fornecer as informações necessárias, aumentado o conhecimento e incentivando a sua participação na tomada de decisão. Num estudo de Monterosso et al, (2016), esta foi referenciada como fundamental na relação cliente/enfermeiro e, quando eficaz, é responsável por uma boa qualidade na continuidade de cuidados. A comunicação é essencial em cuidados de saúde e a sua falta é muitas vezes causa raiz de erros de cuidados de saúde. Para que os enfermeiros comuniquem de forma eficaz é necessário que estes sejam treinados e educados para a importância da comunicação na defesa do cliente. O treino em habilidades de comunicação pode ter um impacto positivo nos resultados, incluindo a segurança do cliente (Kimes et al., 2015; Monterosso, Platt, Krishnasamy,

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Yates, & Bulsara, 2016). Como refere Phaneuf (2005: 12) “as pessoas têm que ser olhadas com os olhos do coração”. Não menos importante surge a comunicação enfermeiro/equipa multidisciplinar. Os enfermeiros são um canal crítico para passar informações junto a outros profissionais, incluindo médicos (Bailey BN et al., 2015). É responsabilidade do enfermeiro defender o cliente, no entanto muitas vezes estes sentem-se desrespeitados e desvalorizados pelos médicos, no que respeita aos seus conhecimentos e à importância da sua intervenção nos cuidados (Kimes et al., 2015). Apesar desta desmotivação, a comunicação na equipa multidisciplinar tem que ser eficaz de modo a que a mensagem a transmitir seja clara e que o enfermeiro seja capaz de defender os reais interesses do cliente, fortalecendo a interdisciplinaridade (Kimes et al., 2015; Monterosso et al., 2016). Os enfermeiros desempenham assim, um papel importante na discussão da situação clinica e no fornecimento de informação ao cliente, suporte emocional e advocacia. São estes profissionais que têm informação suficiente que fornece uma perspetiva única do cliente cuidado, que é uma mais-valia do enfermeiro como defensor do cliente e da família (Bailey BN et al., 2015). Para que efetivamente essa comunicação seja eficaz Kimes (2015) sugere que as organizações desenvolvam padrões comportamentais e de educação sobre comunicação eficaz para cada nível de cuidado de forma a melhorar a corrente médico- enfermeiro- cliente.

Intervenção do Enfermeiro gestor e Otimização da qualidade cuidados Numa última área temática, verificou-se que a intervenção do enfermeiro gestor na equipa assume uma importância relevante nesta relação de agência. A liderança da equipa é uma competência acrescida adquirida para melhorar os cuidados de saúde, redesenhando o sistema de saúde (Mackinson et al., 2018). É o enfermeiro gestor/líder que tem a responsabilidade de preparar os enfermeiros da equipa para esta “relação de agência”, treinando-os e educando-os para a importância da comunicação de defesa do cliente (Kimes et al., 2015). Não menos importante é a orientação clinica de alunos que, por um lado é relevante para a experiência profissional do enfermeiro, obrigando-o a realizar algum tipo de autoformação na área da comunicação, e por outro lado prepara os futuros enfermeiros nestas técnicas de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-3

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comunicação para o estabelecimento da relação de agência no futuro (Núñez et al., 2017). É também da responsabilidade do enfermeiro gestor/líder a sugestão de padrões comportamentais e técnicas de comunicação eficaz, na equipa de enfermagem, para que o enfermeiro na sua prática seja advogado do cliente e assuma também ele o papel de gestor de caso na relação com o cliente (Kimes et al., 2015; van Brummen & Griffiths, 2014). Van Brummen & Griffiths (2014) defendem ainda que é necessário desenvolver medidas, no seio da equipa, para permitir aos enfermeiros passar mais tempo com o cliente/família, facilitando assim a prestação de cuidados holísticos. Para além destes aspetos o enfermeiro gestor tem ainda a importante função de manter o bom relacionamento entre os membros da equipa, pois existindo bom relacionamento e um bom suporte organizacional, a defesa do cliente é privilegiada (Lamb et al., 2013).

CONCLUSÃO Após análise e discussão dos artigos conclui-se que o enfermeiro é o profissional identificado como capacitado para a defesa do cliente, no seio da equipa multidisciplinar. Foram consideradas três áreas temáticas todas elas de importância relevante para a relação de agência “Advocacy” do enfermeiro com o cliente: o desenvolvimento profissional do enfermeiro e a sua intervenção como advogado do cliente, a importância da comunicação e a intervenção do enfermeiro gestor para otimização da qualidade dos cuidados. Quanto maior é a categoria e mais especializados os enfermeiros são, maior é a complexidade de problemas e maior a capacidade para ser advogado do cliente. A comunicação eficaz é fundamental na defesa do cliente seja ela enfermeiro/cliente ou enfermeiro/equipa multidisciplinar. Relativamente aos enfermeiros gestores, estes têm que proporcionar momentos de formação e treino sobre a importância da comunicação na defesa do cliente. Respondendo à pergunta inicial da investigação considera-se que a intervenção do enfermeiro gestor é fomentar uma comunicação eficaz entre os membros da equipa

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e enfermeiro/cliente, proporcionando momentos de formação e treino para o desenvolvimento de habilidades comunicacionais. É necessário manter o bom relacionamento no seio da equipa e é necessário proporcionar momentos para que os enfermeiros passem mais tempo com os clientes. Assim, o enfermeiro gestor tem um papel ativo na relação de agência (advocacy) do cliente.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO Foram consideradas algumas limitações aquando da sua elaboração. Em primeiro lugar o termo utilizado (advocacia) não é utilizado na maior parte das vezes em língua portuguesa, dificultando a pesquisa. A maior parte dos estudos encontrados referem-se a estudos na área da oncologia, sendo esta a área onde a advocacia está mais desenvolvida e a área com mais bibliografia. Quando se fala em advocacia na gestão de cuidados, existe alguma dificuldade na aquisição de bibliografia, existindo ainda pouca informação.

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Carreira J., et al. (2021) Palliative Care in Primary Health Care in Portugal, Revisão Narrativa: Carreira J., et al. (2021) Palliative Care in Primary Health Care in Portugal, Journal Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 63 - 74 of Aging & Innovation, 10 (3): 63 - 74

 Revisão Narrativa

Cuidados Paliativos nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal Palliative Care in Primary Health Care in Portugal Cuidados paliativos en la Atención Primaria en Portugal Joaquim Carreira1, Mónica Silva2, Catarina Valente3, Cláudia Chaves4 1

Enfermeiro, Unidade de Cuidados na Comunidade Viseense – ACeS Dão Lafões, 2 Enfermeira, Centro Hospitalar

Tondela Viseu, 3Enfermeira, Hospital CUF Viseu, 4 Docente, Escola Superior de Enfermagem de Viseu Corresponding Author: quimlipe@gmail.com

Resumo Enquadramento: Os Cuidados Paliativos surgem como uma filosofia que se desenvolve continuamente para cuidar de doentes em estado terminal, apoiando igualmente as famílias aliviando a sua dor e sofrimento, sendo, nos Cuidados de Saúde Primários, responsabilidade das Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos. Objetivo: Este artigo pretende abordar a realidade dos Cuidados Paliativos nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal, confrontando com as recomendações existentes. Principais tópicos em análise: Plano Nacional de Cuidados Paliativos, legislação mais recente, assim como as recomendações europeias para os Cuidados Paliativos. Conclusão: Apesar de há muito se falar em Cuidados Paliativos, no que toca ao suporte do doente e da família em colaboração com os Cuidados de Saúde Primários, Portugal ainda se encontra numa fase bastante inicial sem grandes progressos. É de extrema importância o diálogo entre as diversas equipas que contactam com os utentes em Cuidados Paliativos de modo a identificar pontos fortes e fracos, trabalhando todos em conjunto para uma melhor prestação de cuidados a este tipo de doentes.

Palavras-Chave: Cuidados Paliativos; Cuidados de Saúde Primários; Equipa Comunitária de Suporte em Cuidados Paliativos

Abstract Background: Palliative Care emerges as a philosophy to made possible to care terminal patients, also supporting families for their pain and suffering’s relieve. Home Palliative Care Teams are responsible for Palliative Care at Primary Health Care. Objective: The aim of this article is to explore the reality of Palliative Care in Primary Health Care in Portugal, confronting to existing recommendations.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-4

Revisão Narrativa: Carreira J., et al. (2021) Palliative Care in Primary Health Care in Portugal, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 63 - 74

Main topics under analysis: National Palliative Care Plan, recent legislation, as well as the European recommendations for Palliative Care. Conclusion: Although palliative care is mentioned through years, there is much work to do in Portugal about Palliative Care at Primary Health Care. It is extremely important the dialogue between the different teams in order to identify strengths and weaknesses, as well working together to improve care for this kind of patients.

Keywords: Palliative Care; Primary Health Care; Palliative Care Community Support Team

Introdução

O acentuado envelhecimento populacional que se tem vindo a registar em Portugal coloca desafios ao nível dos cuidados de saúde, nomeadamente no fim de vida, com reflexo nos Cuidados de Saúde Primários (CSP). As alterações demográficas ocorridas em toda a Europa levam uma importância crescente nos Cuidados Paliativos (CP). Para centrar a prestação de cuidados nos cidadãos e suas famílias requer-se uma organização de serviços que permita acesso a cuidados no tempo certo, no local certo e pelo prestador mais adequado (Direção Geral da Saúde, 2005). Existe evidência sólida que é importante possibilitar a morte no domicílio, o local preferido para a maioria dos europeus, incluindo os portugueses (Aguiar, 2012). Portugal apresenta uma das mais destacadas taxas de morte em meio hospitalar a nível europeu, reflexo provável também, do investimento escasso na capacitação do Serviço Nacional de Saúde (SNS) para o final de vida (Aguiar, 2012). Os CP, quando aplicados precocemente, trazem benefícios quer para os doentes, quer para as famílias, diminuindo a carga sintomática dos doentes e a sobrecarga dos familiares, e consequentemente reduz os tempos de internamento hospitalar, os reinternamentos, a futilidade terapêutica, o recurso aos serviços de urgência, cuidados intensivos e os custos em saúde (Despacho n.º 14311-A/2016, 2016). A filosofia dos CP tem vindo progressivamente a ser desenvolvida e é hoje perspetivada como um direito humano, no entanto, ainda nos deparamos com grandes assimetrias na acessibilidade a estes cuidados, quer por diferentes países, quer em diferentes regiões do mesmo país (Galriça Neto, 2010). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o envolvimento dos CSP é um processo fundamental para tornar a prática dos CP mais precoce, acessível e global (Aguiar, 2012).

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No documento que define as normas e padrões para os CP na Europa criado pela AECP, esta considera essencial a prática de ações/CP por parte de profissionais com responsabilidades no cuidado a doentes terminais, referindo-se a toda a equipa multidisciplinar presente nos CSP. Posto isto, considerando os CP uma prioridade para os SNS no nosso país, nomeadamente nos CSP, pretendemos com este artigo abordar o que existe em Portugal acerca desta temática e até que ponto o que está a ser estruturado para o nosso País vai ao encontro das recomendações existentes para os CP.

Cuidados Paliativos nos Cuidados de Saúde Primários em Portugal

1.1.

Síntese da realidade legislativa

Até há alguns anos atrás, a filosofia dos cuidados de saúde a nível hospitalar estava orientada para o tratamento e cura da doença e nos CSP a enfermagem integra o processo de promoção da saúde e prevenção da doença, destacando-se as atividades de educação para a saúde, manutenção, restabelecimento, coordenação, gestão e avaliação dos cuidados prestados aos indivíduos, famílias e grupos que constituem uma dada comunidade (Correia, Dias, Coelho, Page, & Vitorino, 2001; Direção Geral da Saúde, 2005). No entanto, quando os meios falham e o doente se aproxima da morte, os cuidados de saúde não estavam preparados para tratar e cuidar o sofrimento destes doentes (Direção Geral da Saúde, 2005). O desenvolvimento do Plano Nacional de Cuidados Paliativos (PNCP) em 2005 veio tentar alterar esta realidade, embora em 2003 tenha surgido a Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) onde estavam implícitas ações paliativas, não estava prevista a prestação diferenciada de CP a doentes em fase avançada de doença incurável com grande sofrimento (Direção Geral da Saúde, 2005). A RNCCI contempla as Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI), da responsabilidade dos CSP e das entidades de apoio social, com o objetivo de prestar serviços domiciliários decorrentes da avaliação integral, de cuidados médicos, de enfermagem, de reabilitação e de apoio social, ou outros, a pessoas em situação de dependência funcional, doença JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-4

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terminal ou em processo de convalescença, com rede de suporte social, cuja situação não requer internamento mas que não podem deslocar-se de forma autónoma” (Decreto-Lei n.º 101/2006 de 5 de Junho, 2006, p. 3862) e que de certa forma poderão dar resposta a ações paliativas, a doentes sem elevada complexidade. A complexidade do sofrimento combinado com fatores físicos, psicológicos e existenciais na fase final da vida obrigam à existência de uma abordagem multidisciplinar por profissionais especializados envolvendo o doente e a família, sendo uma prioridade identificada pela OMS (Direção Geral da Saúde, 2005). Em 2012 foi legislada a Lei de Bases dos CP que define CP como “os cuidados ativos, coordenados e globais, prestados por unidades e equipas específicas, em internamento ou no domicílio, a doentes em situação em sofrimento decorrente de doença incurável ou grave, em fase avançada e progressiva, assim como às suas famílias, com o principal objetivo de promover o seu bem-estar e a sua qualidade de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, com base na identificação precoce e do tratamento rigoroso da dor e outros problemas físicos, mas também psicossociais e espirituais” (Lei n.º 52/2012 de 5 de Setembro, 2012), sendo os princípios dos CP: “(…) Aumento da qualidade de vida do doente e sua família; (…) Prestação individualizada, humanizada, tecnicamente rigorosa, de cuidados paliativos aos doentes que necessitem deste tipo de cuidados; (…) Consideração pelas necessidades individuais dos pacientes; (…) Continuidade de cuidados ao longo da doença” (Lei n.º 52/2012 de 5 de Setembro, 2012, p. 5120). A Lei de Bases dos CP consagra o direito e regula o acesso dos cidadãos aos CP, tendo como alicerce o respeito da vontade, individualidade, dignidade e da inviolabilidade da vida humana, diz-nos que o doente tem direito a escolher o local de prestação de CP e os profissionais, assim como em não ser prejudicado ou discriminado em função da sua área de residência (Lei n.º 52/2012 de 5 de Setembro, 2012). Neste âmbito, o Estado é responsável por promover, acompanhar, fiscalizar, avaliar e responder pela execução de políticas nacionais de CP, assegurar a prestação de CP através da criação da Rede Nacional de Cuidados Paliativos (RNCP), garantir a qualidade dos cuidados, podendo ser necessário contratualizar com entidades do setor social ou privado, visando a máxima eficiência de forma a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-4

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garantir a efetiva cobertura em todo o território nacional (Lei n.º 52/2012 de 5 de Setembro, 2012). A RNCP baseia-se num modelo de intervenção integrada e articulada, que prevê diferentes tipos de unidades e de equipas para a prestação de CP, cooperando com outros recursos de saúde hospitalares, comunitários e domiciliários (Direção Geral da Saúde, 2017). Os objetivos desta rede passam, de entre vários, pelo “acesso atempado e equitativo dos doentes e suas famílias aos cuidados paliativos em todo o território nacional; (…) manutenção dos doentes no domicilio, desde que seja essa a vontade da pessoa doente, sempre que o apoio domiciliário possa garantir os cuidados paliativos necessários à manutenção de conforto e qualidade de vida” (Lei n.º 52/2012 de 5 de Setembro, 2012). Ao nível dos cuidados de saúde primários, a RNCP contempla as ECSCP que são equipas multidisciplinares, podendo estar integradas nos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACeS) ou nas estruturas das Unidades Locais de Saúde (ULS), que asseguram formação em CP e “prestam apoio e aconselhamento diferenciado em cuidados paliativos, a todas as unidades funcionais do ACeS” e ainda asseguram a “prestação de CP domiciliários a doentes com necessidades paliativas complexas para as quais for solicitada a sua atuação e prestam apoio às suas famílias e/ou cuidadores” (Circular Normativa n.º 1/2017/CNCP/ACSS, 2017, p. 6), de forma “a garantir a permanência do doente em de fim de vida no seu ambiente comunitário e familiar” (Portaria n.º 165/2016 de 14 de junho, 2016). Segundo o PNCP, as equipas domiciliárias de CP deverão assegurar suporte telefónico durante 24h, visitas urgentes e uma articulação eficaz com as unidades de internamento, permitindo fácil acesso a estes, sempre que necessário (Direção Geral da Saúde, 2005). O Decreto-Lei n.º 136/2015, que altera o Decreto-Lei n.º 101/2006 de 6 de Junho, decreta a possibilidade de integrar as ECCI nas ECSCP (Decreto-Lei n.º 136/2015 de 28 de Julho, 2015). A Circular Normativa N.º 1/2017/CNCP/ACSS define as dotações para 150 mil habitantes: Médicos – 1,5 Equivalente a Tempo Completo (ETC); Enfermeiros – 2 ETC; Psicólogo – 0,5 ETC; Assistente Social – 0,3 ETC (podendo ser reduzido a metade durante o primeiro ano de atividade), devendo ajustar os serviços a prestar de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-4

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acordo com as prioridades levantadas, privilegiando o atendimento domiciliar aos doentes mais complexos, em articulação com as outras unidades funcionais do ACeS e com as equipas da RNCCI (Circular Normativa n.º 1/2017/CNCP/ACSS, 2017). A mesma circular define ainda que para cumprir a totalidade dos serviços da ECSCP implica o reforço para além das dotações enunciadas. Com os Planos estratégicos para os Cuidados Paliativos dos biénios 2018-2019 e 2020-2021, as dotações foram ajustadas, sendo que, as recomendações atuais são:

para 100.000 habitantes

Médicos – 1,5 Equivalente a Tempo Completo (ETC) (2 ou 3 profissionais); Enfermeiros – 2 ETC (2 a 3 profissionais); Psicólogo – 1 ETC (2 profissionais); Assistente Social – 1 ETC (2 profissionais) (Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, 2019). Segundo o “Plano estratégico para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos para o biénio 2017-2018”, estima-se que Portugal Continental deveriam existir entre 66 a 101 ECSCP, sendo que em alguns ACeS, com mais de 300.000 habitantes, deverão ter mais do que uma equipa (Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, 2016). Com o “Plano estratégico para o desenvolvimento dos Cuidados Paliativos para o biénio 2019-2020”, considerando que vários ACeS têm mais do que 150.000 habitantes, e numa estratégica de gestão de recursos, fará mais sentido a criação de 1 ECSCP em cada ACeS com a dotação de recursos humanos ajustada à população, o que corresponde a 5ª ECSCP em Portugal (Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, 2019). A maioria dos doentes crónicos com situações evolutivas pode e deve ser atendida na comunidade por equipas de CSP, mas requerem mecanismos flexíveis de acesso à intervenção das equipas específicas de CP (Direção Geral da Saúde, 2005).

1.2.

Cuidados Paliativos nos Cuidados de Saúde Primários: realidade ou utopia?

Muitos doentes têm a possibilidade de passar o último dia de vida em casa, mas são internados nas unidades hospitalares para morrer, sendo resultado de CP domiciliários deficientes. O local de eleição para morrer deve ser conhecido e discutido com o doente e família e respeitado sempre que as condições o permitirem (Radbruch JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-4

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& Payne, 2010), havendo uma tendência, sobretudo em países latinos e asiáticos, onde os valores culturais primam pela integração familiar, a harmonia do grupo e os interesses sociais, pela escolha do domicílio do doente (Wanssa, 2012). A AECP recomenda a existência de um sistema de saúde que permita CP em internamento, domiciliários e ainda equipas de apoio, permitindo que cada doente, consoante as suas características e necessidades, seja cuidado no local certo e durante o tempo certo (Radbruch & Payne, 2010). Esta associação refere ainda que a ECSCP é a pedra basilar de uma adequada rede de cuidados e estima a necessidade de 1 equipa por 100 mil habitantes, que permita acessibilidade 24h por dia e 7 dias por semana, tendo em consideração que nas zonas rurais os cuidados domiciliários têm de cobrir uma vasta área para rentabilizar a nível económico (Radbruch & Payne, 2010). O cerne da ECSCP consiste em 4 a 5 profissionais, incluindo médicos, enfermeiros e assistente social, com formação especializada em CP, devendo trabalhar em estreita parceria com outros profissionais, tais como fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais,

entre

outros,

privilegiando

uma

equipa

multiprofissional

interdisciplinar (Radbruch & Payne, 2010). Em Portugal existiam, a 14 de junho de 2020, 29 ECSCP em Portugal, estando ainda 7 distritos sem qualquer ECSCP, segundo dados da APCP (República Portuguesa Gabinete do Secretário de Estado Adjunto e da Saúde, 2020). Tendo em consideração os seguintes pontos: •

As recomendações da AECP sobre a existência de uma ECSCP para 100 mil

residentes e que em Portugal foi legislado a existência de uma equipa para 150 mil residentes; •

O número de profissionais recomendado para a constituição das equipas

(existindo uma incógnita do número real para dar resposta todas as funções da ECSCP); •

Estas equipas podem ser integradas nas ECCI, que prestam cuidados a outros

utentes que não necessitam de CP; •

As ECCI estão inseridas em Unidades de Cuidados na Comunidade (UCC) que

também têm outras atividades além das referentes à ECCI; JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-4

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•

Há regiões de área de abrangência com grandes áreas geográficas envolvidas

e com consequente dispersão dos utentes (habitualmente nas zonas do interior do país); •

O crescente envelhecimento da população;

•

A elevada discrepância entre número existente de ECSCP e o número

necessário; •

A dotação de recursos humanos insuficiente das equipas existentes;

•

A legislação refere que as ECSCP deverão dedicar-se aos doentes mais

complexos quando o número de profissionais seja inferior ao pretendido para dar resposta às demais atividades. Questionamos: •

Será que o que foi legislado para os CP nos CSP é suficiente para dar

possibilidade ao utente e família optarem por ficar no seu domicílio e ser alvo de CP de forma humanizada e contínua, com efeitos benéficos no bem-estar e qualidade de vida, de forma atempada? •

Podemos considerar que a rapidez de resposta das equipas nas grandes

cidades do litoral é igual à das equipas das aldeias do interior? •

O número de profissionais em cada equipa é suficiente para uma resposta em

tempo útil? Relembramos que a Lei de Bases dos CP refere que não deve existir discriminação em função da área de residência, colocando em questão o princípio bioético da justiça que exige equidade na distribuição e acesso aos serviços de saúde (Beauchamp & Childress, 2012). O que existe neste momento é claramente insuficiente para dar reposta às necessidades do país. Na nossa perspetiva, a constituição das equipas não deverá ser baseada apenas no número de residentes, mas deverá ser realizada uma análise detalhada das áreas de abrangência tendo em consideração mais fatores/características da população, tais como o índice de envelhecimento, o histórico de causas de morte e necessidades de CP para uma projeção de qual será a necessidade futura em CP de cada região, os recursos da comunidade existentes, a área geográfica envolvida, entre outros. Desta

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forma, faz sentido que existam vários polos da equipa dispersos pela área geográfica com um numero adequado de recursos. A formação em CP dos demais profissionais que possam prestar cuidados de saúde a estes doentes e que não sejam pertencentes às ECSCP é fundamental quer para a possibilidade de realização de ações paliativas, mas também para que haja uma identificação precoce e uma referenciação atempada para as equipas que possam dar uma resposta eficaz tal como é recomendado pela OMS, pela filosofia dos CP e tal como referido no Despacho n.º 14311-A/2016. Os cuidados ao utente paliativo no domicílio revela-se um verdadeiro desafio para a família/cuidador principal, sendo fulcral o apoio que as equipas prestam. São vários os fatores que levam a família a assumir responsabilidades no cuidar do seu familiar, especialmente em situação de doença avançada. No entanto, na sua maioria, não possui formação específica para garantir a qualidade dos cuidados nem estão emocionalmente preparados, podendo colocar em risco o bem-estar do doente (Ferreira, 2009). Neste sentido, os profissionais devem permitir que a família/cuidador principal obtenham respostas adequadas às suas necessidades, para conseguir assegurar cuidados de saúde com a máxima qualidade e dignidade ao seu familiar/amigo, promovendo o bem-estar dos cuidadores (Ferreira, 2009). Na realidade, um tratamento adequado da dor e de outros sintomas não depende da presença física e constante de um serviço especializado em CP, isto porque a família se for devidamente treinada e apoiada por profissionais 24h por dia poderá promover a qualidade de cuidados além da satisfação das atividades de vida diária (AVD) (Organização Mundial da Saúde, 2004). Posto isto, é extremamente importante a existência das ECSCP em estreita articulação com as equipas de saúde familiar para que seja desenvolvido um apoio domiciliário eficaz e eficiente de forma a dar resposta às necessidades do doente e da família/cuidador principal, realizar ensinos que permitam a continuidade dos cuidados entre profissionais e família/cuidador principal, e que o doente possa viver os últimos dias de vida em sua casa, se for este o seu desejo.

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Conclusão

Depois da análise à legislação existente em Portugal para a constituição das ECSCP para dar resposta a CP domiciliários, face às recomendações existentes, e considerando a especificidade do nosso país, julgamos haver ainda muito a fazer. Os CP nos CSP ainda não são uma realidade em todo o país, mas também não podemos considerar uma utopia, pois acreditamos que estes são necessários, e que, com os recursos necessários, será possível construir uma RNCP eficaz e com uma resposta atempada, eficaz e eficiente à população. Embora já se fale de CP há mais de uma década, podemos considerar que em Portugal os CP, sobretudo a nível domiciliário, estão numa fase muito embrionária e que o que temos definido/legislado/previsto para dar resposta à população neste âmbito deixa muitas questões na capacidade de resposta às situações que possam vir a surgir, mas que devem ser corrigidas o mais atempadamente possível. Acreditamos que com o “arrancar” das ECSCP haja uma fase de turbulência, esperando que todos (profissionais e governantes) consigam dialogar para identificar os pontos fracos e os pontos fortes e que consigam trabalhar em consonância para melhorar a prestação de CP domiciliários para que num futuro próximo, o doente e família possam viver esta fase da melhor forma possível. A Carta de Praga refere que o acesso aos CP é uma obrigação legal dos governos, sendo considerado um direito humano, cuja indisponibilidade é considerada como um tratamento cruel, desumano e degradante. Neste sentido, é preponderante que em Portugal os CP sejam aprimorados, envolvendo os CSP para poder dar resposta adequada aos utentes que deles necessitam (Associação Europeia de Cuidados Paliativos; Associação Internacional de Cuidados Paliativos; Aliança Mundial de Cuidados Paliativos; Observatório dos Direitos Humanos, 2014). Na realização deste artigo deparámo-nos com alguma dificuldade na obtenção de dados atuais pelo que sugerimos que deva ser criada uma base de informação sobre a realidade dos CP em Portugal, onde inclua quer a legislação existente, quer a informação sobre as diferentes equipas no País e profissionais que as compõem. Além disso, é premente, em termos práticos, a implementação das ECSCP e a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-4

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promoção da investigação nesta área, que se revela ainda escassa, e que poderá trazer mais contributos na implementação das ECSCP.

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Borgas A.; Coelho A.; Fernandes C.; Dias N., (2021) Leadership styles and job satisfaction of nursing teams: A systematic review of the literature, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 75 - 93 SYSTEMATIC REVIEW: Borgas A.; Coelho A.; Fernandes C.; Dias N., (2021) Leadership styles and job satisfaction of nursing teams: A systematic review of the literature, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 75 - 93

 Revisão Sistemática

Estilos de liderança e a satisfação profissional das equipas de enfermagem Leadership styles and job satisfaction of nursing teams Estilos de liderazgo y satisfacción profesional de los equipos de enfermería 1

Ana Borgas; 2Ana Coelho; 3Clarinda Fernandes; 4Nuno Dias

RN, CNs Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; RN, CNs Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra; 3 RN, CNs, MSc, Enfermeira Gestora no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra 4 RN, CNs, Hospital de Arcebispo João Crisóstomo, Cantanhede 2

Corresponding Author: nunodias@live.com.pt RESUMO A liderança é uma competência fundamental à prática profissional do enfermeiro dentro das organizações, na sociedade e no mercado de trabalho atual. O enfermeiro gestor orienta o seu processo de trabalho e conduz a sua equipe na satisfação profissional, com a adoção de características e métodos que definem um estilo de liderança. Objetivo: O objetivo é identificar e analisar a relação entre os estilos de liderança e a satisfação profissional nas equipas de enfermagem. Método de revisão: O trabalho é uma revisão sistemática da literatura de eficácia, segundo o modelo da Joanna Briggs Institute. Dois revisores independentes realizaram a análise de relevância dos artigos, a extração e síntese dos dados. Apresentação e interpretação dos resultados: De um total de 292 artigos encontrados, foram incluídos 10. É consensual entre os vários autores, que a satisfação profissional é influenciada pelo estilo de liderança do enfermeiro gestor. Existe tendência para a adoção de um estilo de liderança transformacional por parte dos enfermeiros gestores e a relação com a satisfação profissional das equipas de enfermagem. Conclusão: A conclusão de que a liderança consensual é uma utopia, não nos impede de afirmar que os liderados preferencialmente estão mais satisfeitos com um enfermeiro gestor, que se inspira num estilo de liderança transformacional. Palavras Chave: Estilo de liderança, Satisfação profissional; Enfermeiro gestor; Equipas de enfermagem

ABSTRACT Leadership is a fundamental competence to the professional practice of nurses at organizations, society and job market. The nurse manager guides his work process and leads his team to professional satisfaction, with the adoption of characteristics and methods that define a leadership style. Aim: Identify and analyze the relationship between leadership styles and job satisfaction in nursing teams. Methodology: The work is a systematic review of the effectiveness literature, following the model of the Joanna Briggs Institute. Two independent reviewers performed the analysis of the relevance of the articles, the extraction and synthesis of the data. Presentation and interpretation of results: of a total of 292 articles found, 10 were included. It is a consensus among the various authors that professional satisfaction is influenced by the leadership style of the nurse manager. There is a trend towards the adoption of a transformational leadership style by the nurse managers and the relationship with the professional satisfaction of the nursing teams. Conclusion: The conclusion that consensual leadership is a utopia, does not prevent us from saying that those led are preferably more satisfied with a nurse manager, who is inspired by a transformational leadership style. Keywords: leadership style, job satisfaction; Manager nurse; Nursing teams

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-5

SYSTEMATIC REVIEW: Borgas A.; Coelho A.; Fernandes C.; Dias N., (2021) Leadership styles and job satisfaction of nursing teams: A systematic review of the literature, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 75 - 93

INTRODUÇÃO

As organizações de saúde enquadram-se numa atmosfera dinâmica e complexa de constantes mudanças políticas e humanas: pela forma como estão estruturadas, pelas relações entre os elementos envolvidos na assistência à saúde, recursos humanos e utentes, pelos seus processos de trabalho, bem como pela especificidade de recursos materiais despendidos (Melo, 2011). Na atual economia, as organizações necessitam de uma liderança empreendedora em todos os níveis, de forma a promover a inovação organizacional, a resolução de problemas e a eficiência através da maximização das suas competências, talentos e energia coletiva (Caetano et al, 2015). A liderança é o processo pelo qual uma pessoa exerce influência sobre outra(s) no sentido de a(s) orientar para a execução de determinados objetivos. Por isso, o capital humano, continua a ser o bem mais valioso de uma organização (Tappen, 2005). Deste modo, torna-se importante identificar as várias as teorias em liderança, e a sua influência no bem-estar, satisfação e desempenho nos ambientes de trabalho. Segundo Tappen (2005) e Strapasson & Medeiros (2009) a liderança comportamental propõe comportamentos específicos que diferenciam os líderes dos liderados, podendo ser orientados para as tarefas ou para as pessoas, e inclui vários estilos: autoritário (fixa as diretrizes sem a participação do grupo), democrático (promove a qualidade da relação interpessoal) e laissez-faire (não há imposição ao grupo por parte do líder), entre outros. A teoria da autoliderança tem sido descrita na literatura como um processo através do qual os indivíduos se influenciam e lideram a si próprios, recorrendo a um leque de estratégias

comportamentais

cognitivas

especificas,

forma a

atingir

comportamentos desejáveis, influenciando positivamente a sua eficácia pessoal (Manz, 1986; Manz & Neck, 2004; Manz & Sims, 2001 citados por Almeida & Morgado 2016). A liderança autêntica define-se como um padrão de comportamento do líder que se baseia e promove ambos, as capacidades psicológicas e um clima ético positivo, para fomentar uma maior autoconsciência, uma perspetiva moral internalizada, o processamento balanceado de informações e a transparência relacional por parte de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-5

líderes que trabalham com seguidores, promovendo o autodesenvolvimento positivo (Esper & Almeida Cunha, 2015). A liderança ética pode ser considerada como “a demonstração de conduta normativamente adequada através de ações pessoais e das relações interpessoais, assim como a promoção de tal conduta para os liderados através de uma comunicação bidireccional, reforço e tomada de decisão” Brown, Treviño, & Harrison (2005, p. 120) citados por Neves, Jordão, Cunha, Vieira & Coimbra (2016, p.165). A liderança ressonante acontece quando um líder está sintonizado com as pessoas que lidera e segue um caminho emocional positivo onde as pessoas se sentem compreendidas e apreciadas (Goleman, Boyatzis & Mckee, 2002). A Liderança transacional encara a gestão como uma série de transações com os seus liderados. Já a liderança transformacional move-se pela paixão e por um ideal, inspira e motiva os seus liderados a transcender os seus próprios interesses para o bem da organização, alterando a sua visão, ajudando-os a refletir nos problemas em termos das soluções. Neste estilo de liderança estabelece-se uma relação baseada na confiança, que influencia de forma positiva líder e liderados, tornando as metas e objetivos da organização um propósito coletivo. A visão é a essência e o envolvimento de todos uma consequência (Marquis & Huston, 2015). Existe um consenso entre os investigadores quando se afirma que o sucesso do líder não depende, unicamente da caraterística pessoal ou de um determinado estilo de ação. Perante os diferentes estilos de liderança, cabe a cada líder eleger qual o tipo de liderança que melhor se adequa às suas características e ao contexto onde estão inseridos (Bento, 2013). Das várias teorias descritas e da liderança em particular, a literatura, de um modo geral, relaciona-a com a satisfação profissional. A satisfação no trabalho, quer seja definida como uma emoção ou como uma atitude, “trata-se de um construto que visa dar conta de um estado emocional positivo ou de uma atitude positiva face ao trabalho e às experiências em contexto de trabalho” (Vala & Monteiro, 1997, p. 109). Por isso, entende-se ser fundamental que os líderes adotem estilos de liderança promotores de satisfação profissional. Hoje, os estudos desenvolvidos em enfermagem, centram-se sobre como essa competência influência os indivíduos na cultura organizacional, no seu ambiente de trabalho, nos resultados relacionados ao JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-5

doente (satisfação do doente, eventos adversos) e na relação interativa entre líder e liderados, a exemplo disso, a relação entre liderança e satisfação no trabalho (Marquis & Huston, 2015). Torna-se pertinente compreender, de que forma o estilo de liderança exercido pelo enfermeiro gestor influencia a satisfação profissional do enfermeiro porque, na verdade, não é possível ter serviços de saúde eficientes sem profissionais motivados pelo seu trabalho e pelas condições em que este é prestado. Esta revisão, foca-se na perceção sobre o conhecimento que os enfermeiros têm sobre os diferentes estilos de liderança e as suas implicações na satisfação do profissional nos diferentes serviços de saúde. A temática desta revisão é importante para Enfermagem, porque na classe profissional sempre existiu um líder, historicamente categorizado - enfermeiro-chefe; na atualidade substituído pelo legislador no Decreto-Lei n. 71/2019 de 27 de maio enfermeiro gestor. Na pesquisada da literatura, encontramos uma revisão integrativa da literatura de 2017, com título semelhante. Após leitura e análise crítica verificamos que esta, não dá resposta ao nosso objetivo e questão de investigação, motivando a necessidade de se realizar um novo trabalho, que visa identificar e explorar o conhecimento produzido e as lacunas existentes, dando resposta à nossa questão de investigação. Consequentemente, decidiu-se realizar uma revisão sistemática de literatura de eficácia, orientada pela metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute (Tufanaru, et al. In Aromataris & Munn, 2017), com o objetivo de identificar e analisar a relação entre os estilos de liderança e a satisfação profissional nas equipas de enfermagem. Assume-se a oportunidade de traduzir orientações para os líderes de enfermagem, de forma a identificarem e refletirem sobre o estilo de liderança mais adequado aos seus liderados, com o objetivo de aumentar os níveis de satisfação no seio da equipa. Esta revisão pretende dar resposta à seguinte questão: Qual a relação entre o estilo de liderança dos enfermeiros gestores e a satisfação profissional nas equipas de enfermagem?

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MÉTODO DE REVISÃO SISTEMÁTICA A síntese de evidências sob a forma da revisão sistemática da literatura (RSL) está no centro da prática baseada em evidência (Donato & Donato, 2019). A RSL segue o protocolo Joanna Briggs Institute (JBI) com uma aceitação geral das etapas a seguir e necessárias na construção de uma revisão sistemática de eficácia. O objetivo desta revisão é identificar e analisar a relação entre os estilos de liderança e a satisfação profissional nas equipas de enfermagem. Utilizando uma estratégia PI C O, foram incluídos no relatório os estudos que: a) quanto ao tipo de participantes, abordem enfermeiros a exercer funções nos cuidados diretos ao doente; b) quanto à intervenção de interesse, que se refira a estilos de liderança de enfermeiros gestores; c) quanto ao resultado de interesse, seja a satisfação profissional medido por qualquer instrumento; e d) quanto ao tipo de estudos, que sejam estudos quantitativos, são também ainda considerados, todos os estudos de natureza experimental, podendo também ser considerados os estudos observacionais, publicados sem limitação temporal, redigidos em língua portuguesa, espanhola e inglesa; e) quanto à acessibilidade, se encontrem disponíveis em full text (texto completo) e open acess (acesso livre). São excluídas teses, dissertações, revisões (sistemática, narrativa e integrativa), assim como artigos de opinião e editoriais.

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

A estratégia de pesquisa incluiu estudos publicados em bases de dados com relevância para a Enfermagem, e foi constituída pelos seguintes passos: 1) Pesquisa inicial limitada nas bases de dados MEDLINE complete ; CINAHL complete

e Business Source Complete

via EBSCO host , seguindo-se uma

análise de palavras de texto nos títulos e dos termos de índice usados para descrever o artigo; 2) Segunda pesquisa usando todas as palavras-chave e termos de índice identificados, na base de dados Scielo

via B-on . As referências bibliográficas de

todos os artigos e relatórios identificados foram analisadas para identificar estudos adicionais.

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A pesquisa foi realizada no mês de Dezembro, 2019, tendo em conta a seguinte conjugação booleana com os descritores em inglês: 1) via EBSCO host ; TI ( nurs* ) AND TI ( leadership or management* or chief or director or executive or supervisor ) AND TI ( “job satisfaction” or “work satisfaction” or “employee satisfaction” or “professional satisfaction” ); com resultado de 207 artigos. 2) via B-on ; AB nurs* AND AB ( leadership or management* or chief or director or executive or supervisor ) AND AB ( job satisfaction or work satisfaction or employee satisfaction or professional satisfaction ); com resultado de 85 artigos.

Avaliação da qualidade metodológica dos estudos A avaliação da qualidade metodológica dos estudos foi realizada pelos elementos do grupo. Esta foi realizada de forma independente por dois investigadores, recorrendo a um terceiro se dúvidas existentes na avaliação. Ficou definido, pelos elementos do grupo que só se incluiriam os estudos que demonstrassem qualidade metodológica elevada, ou seja, apresentassem um score de pelo menos 7 (superior a 75%), somatórios de Y (ponto de corte) no “JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross Sectional Studies" (JBI, 2017).

Extração dos dados A relevância dos artigos para a revisão foi analisada por dois revisores independentes, com base nas informações fornecidas no título e resumo. O artigo completo foi recuperado para todos os estudos que cumpriam os critérios de inclusão da revisão, e sempre que os revisores tiveram dúvidas sobre a relevância de um estudo a partir do resumo. Os dois revisores examinaram, de forma independente, o texto completo dos artigos para verificar se cumpriam os critérios de inclusão. Desacordos surgidos entre os revisores foram resolvidos através de discussão, ou com um terceiro revisor. Posteriormente construiu-se uma tabela (tabela 1) de extração de dados, que incluiu para cada estudo informações sobre: título, autores, ano, local onde foi desenvolvido o estudo, orientação metodológica, caraterísticas dos participantes, objetivos do estudo, procedimento de intervenção, instrumentos de recolha de dados e principais resultados.

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Identificação

Registos identificados através das pesquisas nas bases de dados: (n = 292)

Seleção

Registos após eliminação dos duplicados (n = 242)

Registos selecionados por título/resumo (n = 242)

Inclusão

Elegibilidade

Registos excluídos (n = 222) Artigos em texto completo avaliados para elegibilidade (n = 20) Artigos em texto completo excluídos (n = 10)

Estudos incluídos em síntese quantitativa (n = 10)

Figura 1: Fluxograma PRISMA (adaptado) do processo de seleção dos estudos Fonte: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi:10.1371/journal.pmed1000097

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Tabela 1 - Apresentação dos estudos que integram a RSL

Autor/ País/ Ano

Tipo de estudo/

Objetivo

Intervenção

Baek, Han & Ryu (2019)

Coreia do Sul

Resultados

N.º de participantes

Estudo descritivo correlacional transversal

N = 1118 enfermeiros com mais de 6M de experiência

6 hospitais escolhidos;

Examinar as - Colheita de dados associações entre entre abril 2017 e as perceções dos março 2018; enfermeiros sobre - Entregues 1439 as autênticas envelopes, com um qualidades de questionário liderança dos estruturado, uma gestores de proposta de unidade e a participação e satisfação no consentimento trabalho e o informado, comprometimento distribuídos por 124 organizacional dos unidades dos 6 enfermeiros e hospitais; investigar se o tempo de serviço - Enfermeiros tinham de do enfermeiro ter mais de 6 meses tem um efeito de experiência moderador sobre profissional; essas relações Instrumentos/escalas -

Liderança autêntica, avaliada pela escala Korean version of the Authentic Leadership Questionnaire;

Satisfação profissional avaliada por item único, questão tipo likert com 4 opções;

Enfermeiros com uma liderança autêntica por parte gestores de serviço, apresentaram significativamente índices de maior satisfação profissional. Esses enfermeiros são também os que apresentam menor experiência profissional.

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Özden, Arslan, Ertuğrul & Karakaya (2019)

Estudo descritivo correlacional transversal

N = 285 enfermeiros

Turquia

Realizada aos enfermeiros dos departamentos de Cirurgia, Medicina Interna e Unidades de Terapia Intensiva de um hospital universitário e de um hospital de ensino e pesquisa em Izmir, entre 15 de julho e 31 de dezembro de 2016;

285 enfermeiros preenchem os critérios de inclusão da amostra e concordaram em participar do estudo;

Determinar a liderança ética, o clima ético e a satisfação profissional nos enfermeiros e examinar a relação entre essas variáveis

A correlação entre a liderança ética, do clima ético e satisfação profissional foi moderadamente positiva e estatisticamente significativa.

Instrumentos/escalas

E3 Choi & Kim (2014) Coreia do Sul

Estudo descritivo correlacional transversal N = 210 enfermeiros com menos de 12M de experiência profissional

Identificar a correlação entre a autoliderança reconhecida pelos enfermeiros recémempregados, o compromisso organizacional e a satisfação profissional e verificar o efeito mediador em um modelo hipotético

Formulário de Informações Pessoais,

The Ethical Leadership Scale, The Hospital Ethical Climate Survey;

Minnesota Satisfaction Questionnaire (MSQ).

- 210 enfermeiros recémempregados a trabalhavar num dos 4 hospitais universitários, entre 27 de setembro de 2013 e 4 de novembro de 2013; Instrumentos/Escalas - Questionários de autoliderança de Manz e mais tarde revisto e complementado por Kim;

Autoliderança, compromisso organizacional e satisfação profissional estão positivamente correlacionados nos jovens enfermeiros

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baseado nessa correlação.

- Organizational Commitment Questionnaire (OCQ); - General Satisfaction Scale de Taylor & Bowers e adaptado por Lee.

E4 RobertsTurner, Hinds, Nelson, Pryor, Robinson & Jichuan Wang (2014)

Estudo descritivo correlacional transversal N = 935 Enfermeiros que trabalham em cuidados pediátricos

Descrever a relação entre as características de liderança dos enfermeiros (liderança transformacional e transacional) e a satisfação no trabalho dos enfermeiros

Washington, USA

- Acesso à base de dados dos enfermeiros pediátricos registados, em 2008. Dos 1223 enfermeiros elegíveis convidados, 935 participaram (76,5% de taxa de resposta). Estes receberam informações antes e no dia da pesquisa, sobre como ter acesso a uma página na Intranet do hospital por um link para participar na pesquisa. Instrumentos/escalas - Healthcare Environment Survey (HES)

E6 Lapeña, Tuppal, Loo & Abe (2017) Reino da Arábia Saudita

Estudo correlacional transversal N = 100 enfermeiros com pelo menos de 1 ano de experiência

Descrever e explorar relações entre estilos de liderança e satisfação profissional

Selecionados 100 dos 285 enfermeiros, com pelo menos 1 ano de experiência; Receberam um envelope selado que continha: questionário demográfico, estilos de liderança e satisfação no trabalho, que posteriormente devolveram, salvaguardo a confidencialidade;

Tanto os papéis da autonomia (liderança transformacional) quanto da justiça distributiva (liderança transacional) têm um efeito positivo estatisticamente significativo na satisfação no trabalho. O coeficiente de autonomia do caminho padronizado é muito maior que o da justiça distributiva, indicando que a autonomia tem um efeito mais forte na satisfação profissional. Estudo refere que a satisfação profissional está relacionada com o estilo de liderança transformacional e transacional.

Instrumentos/escalas - Questionário sociodemográfico; - Escala de avaliação da SP; - Questionário que distingue liderança Transformacional e Transacional;

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E7 M Alshahrani & Baig (2016) Arábia Saudita

Estudo descritivo correlacional transversal N = 89 enfermeiros

Avaliar o efeito dos estilos de liderança transformacional e transacional dos enfermeiros gestores em unidades de terapia intensiva de um hospital de atendimento terciário.

- Enviados 160 questionários e retornados 94 com uma taxa de resposta de 59%. Na análise, os casos com informações ausentes foram excluídos em listas. - Participaram enfermeiros com 6 M de experiência e a trabalhar em unidades de cuidados intensivos

Os enfermeiros referem níveis de satisfação profissional mais elevadas associados ao estilo de liderança transformacional.

Instrumentos/escalas - Questionário de caraterísticas demográficas; - Multifactor leadership questionnaire (MLQ-5X) - Job satisfaction survey (JSS) E10 Bawafaa, Wong & Laschinger (2015)

Estudo descritivo correlacional transversal

Canada

N = 1216 enfermeiros

Conhecer a influência da liderança ressonante enfermeiros gestores, na satisfação profissional dos enfermeiros

- Selecionados enfermeiros que trabalham nos cuidados diretos (hospitalares e comunidade) de 9 províncias Canadianas; - Usado o método de amostragem estratificado desproporcional para garantir representatividade. Dos 3600 enfermeiros (400 por província) receberam a pesquisa por correio distribuída de setembro de 2010 a janeiro de 2011 usando a metodologia de design total de Dillman (2007); - Os que não responderam receberam uma carta de lembrança por mês após o envio da primeira e, quatro semanas depois, uma segunda carta foi enviada para os que não responderam; - Taxa de resposta de 34%, resultando em 1216 pesquisas utilizáveis.

A perceção dos enfermeiros sobre a liderança ressonante dos seus líderes estava significativa e positivamente relacionada ao fortalecimento do local de trabalho e à satisfação profissional;

Instrumentos/escalas - A liderança ressonante foi medida usando a escala de liderança ressonante de Cummings et al., (2010b); - O CWEQ-II de Laschinger et al. (2001) foi usado para JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-5

medir as quatro dimensões (acesso a oportunidades, apoio, recursos e informações) do empoderamento estrutural; - A satisfação profissional foi medida por quatro itens da subescala de diagnóstico de satisfação de Hackman e Oldham (1975);

E11 Wang, Chontawan & Nantsupawat (2012) China

E14 Negussie & Demissie (2013) Etiópia

Estudo descritivo correlacional transversal N = 238 enfermeiros com mais de 1 ano de experiência profissional

Estudo descritivo correlacional transversal

N = 175 enfermeiros

Descrever a relação entre a liderança transformacional dos enfermeiros gestores e a satisfação profissional dos enfermeiros dos cuidados

Investigar a relação entre o estilo de liderança dos enfermeiros gestores e a satisfação profissional dos enfermeiros

- Selecionados enfermeiros que atuam em nove departamentos (Medicina, Cirúrgica, Obstetrícia e Ginecologia, Pediatria, Departamento de Geriatria, Ambulatório, Unidade de Terapia Intensiva, Sala de Operações e Sala de Emergência), com um total de 514 enfermeiros. - Utilizando uma amostra aleatória estratificada, foram selecionados os enfermeiros com experiência de trabalho superior a 1 ano. - De acordo com a fórmula de Yamane (1973), o tamanho da amostra de enfermeiros foi de 225. Considerando a possível perda de participantes, 10% do tamanho da amostra foi adicionado. - Questionários foram aplicados entre Maio de Agosto de 2006; Instrumentos/escalas - Questionários com dados sociodemográficos; - Escala Leadership Practice Inventory (LPI); - Nurse Job Satisfaction Scale (NJSS) - Estudo realizado no Jimma University Specialized Hospital (JUSH) entre Janeiro a Junho 2012; - O estudo utilizou o censo em vez da amostra, pois o tamanho da população era pequeno (186 enfermeiros preenchiam os critérios de admissão); - Entregue questionários aos participantes que

Existe uma correlação positiva estatisticamente significativa entre a liderança transformacional dos enfermeiros gestores e a satisfação no trabalho por parte dos enfermeiros dos cuidados gerais.

Os enfermeiros tendiam a ficar mais satisfeitos com a uma liderança transformacional do que com o estilo de liderança transacional.

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posteriormente devolveram dentre de 7 dias; Instrumentos/escalas - Formulários com dados sociodemográficos - Minnesota Satisfaction Questionnaire (MSQ); - Multifactor Leadership Questionnaire (MLQ)

E15 GonzáLez ÁLvarez, Guevara Sotomayor, MoraLes Figueroa, Segura Hernández & Luengo Martínez (2013)

Estudo descritivo correlacional transversal N = 214 enfermeiros

Determinar se a SP percebida pelos profissionais de enfermagem está relacionada aos EL.

- Realizada uma amostragem em cluster, probabilística para selecionar 5 hospitais em 17 da região; - Todos os enfermeiros dos cuidados diretos foram submetido a estudo, de acordo com os critérios de inclusão definidos no estudo; Instrumentos/escalas - SP avaliada pelo questionário do Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo de España; - EL foram avaliados pelo SBDQ (Supervisory Behavior Description Questionnaire);

Chile

A SP está associada preferencialmente a um estilo de liderança "treinador", enquanto que os enfermeiros insatisfeitos estão relacionados ao estilo de liderança "diretor".

APRESENTAÇÃO DOS DADOS

Tal como apresentado na figura 1, a pesquisa identificou um total de 292 estudos, 73 da MEDLINE complete ; 128 da CINAHL complete Complete

via EBSCO host ; e 85 da Scielo

e 6 de Business Source

via B-on . Após eliminação dos

artigos duplicados (n=50), os estudos identificados com potencial interesse foram avaliados quanto à relevância com base no seu título e resumo (n=242). Por não satisfazerem os critérios de inclusão previamente definidos, 222 registos foram excluídos. Os 20 artigos em texto completo foram submetidos a análise com o instrumento JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross Sectional Studies (JBI, 2017). Construiu-se uma tabela de análise às respetivas perguntas do instrumento JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-5

(apêndice I), permitindo classificar os artigos (n=20) de acordo com a sua qualidade metodológica. Um total de 10 artigos apresentaram um coeficiente de qualidade inferior a 7 (ponte de sorte) após aplicação do instrumento, perfazendo um total de 10 artigos a incluir na revisão. Os artigos incluídos nesta revisão estavam redigidos 9 (nove) em língua inglesa e 1 (um) língua espanhola, tendo sido publicados entre 2012 a 2019. Dois destes foram realizados na Coreia do Sul, dois na Arábia Saudita, um na Turquia, um nos Estados Unidos da América, um no Canadá, um na China, um na Etiópia e um no Chile. Quanto ao desenho de estudo, verifica-se a presença de todos os estudos serem de natureza quantitativa, descritivo correlacional e transversais. Não menos importante é o fato de todos os estudos selecionados cumprirem os critérios éticos inerentes ao processo de investigação, tendo todos eles obtido a aprovação por parte dos comités de ética envolvidos, assim como, o consentimento informado de todos os participantes no estudo.

INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

Ao longo da exploração das evidências produzidas pelos artigos incluídos nesta revisão, foi consensual entre os vários autores, que a satisfação profissional é influenciada pelo estilo de liderança do enfermeiro gestor (Baek, Han & Ryu, 2019, Özden, Arslan, Ertuğrul & Karakaya, 2019, Choi & Kim, 2014, Roberts-Turner, Hinds, Nelson, Pryor, Robinson & Jichuan Wang, 2014, Lapeña, Tuppal, Loo & Abe, 2017, M Alshahrani & Baig, 2016, Bawafaa, Wong & Laschinger, 2015, Wang, Chontawan & Nantsupawat, 2012, Negussie & Demissie, 2013, GonzáLez ÁLvarez, Guevara Sotomayor, MoraLes Figueroa, Segura Hernández, & Luengo Martínez, 2013). Na análise detalhada foi possível constatar que alguns dos estudos incluídos na revisão procuram relacionar as variareis satisfação profissional e estilo de liderança com a experiência profissional dos enfermeiros liderados (Baek, Han & Ryu, 2019, Choi & Kim, 2014, Tuppal, Loo & Abe, 2017, Wang, Chontawan & Nantsupawat, 2012). Esta tendência de associação vai ao encontro da literatura, na qual se constata que o estilo de liderança adotado pelo líder, depende da maturidade dos liderados. Baek, Han & Ryu (2019) refere que um estilo de liderança autêntico, tem mais influência sobre os jovens enfermeiros. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-5

Choi & Kim (2014) referem que a autoliderança é um estilo de liderança que potencia o compromisso organizacional e a satisfação profissional junto dos jovens enfermeiros. Segundo os autores o compromisso organizacional estabelece-se como um mediador parcial entre a autoliderança e a satisfação profissional, e que os jovens enfermeiros, sobe um estilo de autoliderança, desenvolvem habilidades para liderarse a si próprios com o objetivo de alcançar algo. Dos artigos incluídos na revisão, cinco, dos autores Roberts-Turner, Hinds, Nelson, Pryor, Robinson & Jichuan Wang (2014), Lapeña, Tuppal, Loo & Abe (2017), M Alshahrani & Baig (2016), Wang, Chontawan & Nantsupawat (2012) e Negussie & Demissie (2013) reforçam uma tendência para a adoção de um estilo de liderança transformacional por parte dos enfermeiros gestores e a relação com a satisfação profissional das equipas de enfermagem. Esta tendência, segundo Lin, Maclennan, Hunt & Cox (2015) relaciona-se com o fato da liderança transformacional, aplicada ao setor da saúde, favorecer um aumento da qualidade dos cuidados prestados aos utentes e constituir-se, assim, como uma estratégia para promover a eficácia das organizações de saúde, nomeadamente, através da emergência e reforço dos Comportamento de Cidadania Organizacional (CCO). Nos enfermeiros, uma das principais vantagens dos CCO seria a melhoria do desempenho, da eficácia e qualidade da organização, além de fazer com que o colaborador sinta que realmente pertence a uma equipa, aumentando a sua satisfação e reduzindo a rotatividade do pessoal (Azizollah, Hajipour, & Mahdi, 2014). A aplicabilidade e a generalização dos achados desta revisão, devem ser analisados de um ponto de vista crítico e reflexivo. Um estilo de liderança consensual é uma utopia pompeica, isto é, a ideia de que tudo deve ser organizado de uma forma superior e perfeita e que a mesma irá permanecer assim para sempre, é completamente irrealista. O estilo de liderança assumido pelo enfermeiro gestor nunca será consensual nos elementos da equipa de enfermagem. Fatores relacionados com as caraterísticas dos liderados, do contexto e da cultura organizacional são dinâmicos e constantemente desafiantes para o líder que deverá comportar-se e tomar as suas decisões com inteligência emocional, isto é, com a capacidade de reconhecer os próprios sentimentos e os sentimentos dos outros, e consequentemente regular os dois sentimentos na tomada de decisão (Phillips & Harris, 2017).

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Limitações do estudo Esta revisão apresenta várias limitações que não devem ser esquecidas na análise dos resultados, entre elas: a) não foi explorada a literatura cinzenta produzida; b) as pesquisas circunscrevem-se a quatro bases de dados eletrónicas (MEDLINE complete , CINAHL complete , Business Source Complete

e Scielo ) e com

restrições definidas quanto ao idioma da publicação (português, inglês e espanhol); c) a pesquisa apresenta como critério a disponibilidade de texto integral e de acesso livre; d) apenas foram incluídos estudos com qualidade metodológica elevada de acordo com JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross Sectional Studies (JBI, 2017). Outra limitação da revisão é o uso de diferentes escalas nos estudos, por parte dos autores na avaliação das variáveis, satisfação profissional e estilo de liderança. Todavia, como não foi definido um critério de ilegibilidade ou exclusão relacionado com os instrumentos de colheita de dados, estes foram aceites desde que a sua fiabilidade e validade tenha sido comprovada pelos autores no texto.

CONCLUSÃO A revisão apresentada alcançou o objetivo inicialmente proposto de identificar e analisar a relação entre os estilos de liderança e a satisfação profissional nas equipas de enfermagem. Um líder eficiente é aquele que tem êxito nas tentativas para influenciar os outros a trabalharem juntos de forma satisfatória e produtiva. Deve adquirir conhecimentos adequados em liderança e no seu campo profissional, comunicar de modo eficaz e claro, possuir autoconhecimento, mobilizar energia, deliberar metas significativas e atuar com objetividade. A revisão reforça uma tendência para a adoção de um estilo de liderança transformacional por parte dos enfermeiros gestores e a relação com a satisfação profissional das equipas de enfermagem. A conclusão de que a liderança consensual é uma utopia, não nos impede de afirmar que os liderados preferencialmente estão mais satisfeitos com um enfermeiro gestor, que se inspira num estilo de liderança transformacional, que se move pela paixão e por um ideal, inspira e motiva os seus liderados a transcender os seus próprios interesses para o bem da organização, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-5

alterando a sua visão, ajudando-os a refletir nos problemas em termos das soluções, a estabelecer uma relação baseada na confiança, que influencia de forma positiva o líder e liderados, tornando as metas e objetivos da organização um propósito coletivo.

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Agra G., et al. (2021) Perception of nursing students about the processo of death and dying: a bibliometric study, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): ARTIGO ORIGINAL: Agra G., et al. (2021) Perception 94 - 114 of nursing students about the processo of death and dying: a bibliometric study, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 94 - 114

 Revisão Sistemática

Percepção de acadêmicos de enfermagem sobre o processo de morte e morrer: um estudo bibliométrico Perception of nursing students about the processo of death and dying: a bibliometric study Percepción de estudiantes de enfermería sobre el processo de la muerte y el morir: um estúdio bibliométrico Wilma da Costa Santos1, Olavo Maurício de Souza Neto2, Elicarlos Marques Nunes3, Alana Tamar Oliveira de Sousa4, Alynne Mendonça Saraiva Nagashima5, Glenda Agra6 1

RN Enfermeira. Bacharel em Enfermagem. Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité. RN Student Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité. 3 RN, PhD, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité. 4 RN, PhD, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, 2

campus Cuité. 5 RN, PhD, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité. 6 RN, CNS, PhD, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité. Corresponding Author: g.agra@yahoo.com.br

RESUMO O objetivo deste estudo foi analisar a produção científica sobre a percepção de acadêmicos de enfermagem acerca do processo de morte e morrer. Trata-se de um estudo bibliométrico, realizado com 14 artigos, publicados entre 2009 e 2019, selecionados nas bases de dados LILACS, MEDLINE e BDENF e no Portal CAPES. Os anos de 2009 e 2011 apresentaram um quantitativo maior de publicações sobre a temática, destacando-se três veículos de divulgação: Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista Investigação e Educação em Enfermagem e Revista da Escola de Enfermagem USP, com 28,5% dos trabalhos selecionados. O periódico que apresentou maior fator de impacto foi a Revista de Divulgação Científica Sena Aires com 1.021. A investigação apontou que a maior parte das publicações foi conduzida por pesquisadores da área de enfermagem, predominando autores com o título de doutor. A percepção dos acadêmicos de enfermagem sobre o processo de morte e morrer apontou algumas especificidades: 1) a morte é um tema permeado de sentimentos, tais como incerteza, medo, tristeza, frustração, temor, impotência, uma vez que é um evento desconhecido e imprevisível; 2) existem fragilidades no processo de ensino-aprendizagem sobre a temática durante a formação acadêmica nas disciplinas teóricas e práticas; 3) despreparo para atuar frente às situações de morte de pacientes; 4) dificuldades pessoais relacionadas às vivências particulares envolvendo o processo de morte e morrer de familiares e que são projetados nos pacientes. É necessário considerar a interdisciplinaridade e a formação em educação para a morte na academia de forma que discentes e egressos de enfermagem estejam preparados para cuidar de pacientes nos vários ciclos da vida, inclusive na morte. Palavras Chave: Percepção. Estudantes de Enfermagem. Morte.

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ARTIGO ORIGINAL: Agra G., et al. (2021) Perception of nursing students about the processo of death and dying: a bibliometric study, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 94 - 114 ABSTRACT The aim of this study was to analyze the scientific production on the perception of nursing students about the process of death and dying. It is a bibliometric study, carried out with 14 articles, published between 2009 and 2019, selected in the LILACS, MEDLINE and BDENF databases and in the CAPES Portal. The years of 2009 and 2011 presented a greater number of publications on the subject, with emphasis on three vehicles of dissemination: Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista Investigação e Educação em Enfermagem and Revista da Escola de Enfermagem USP, with 28.5% of the works selected. The journal with the greatest impact factor was the Revista de Divulgencia Cientifica Sena Aires with 1,021. The investigation pointed out that most of the publications were conducted by researchers in the field of nursing, with predominance of authors with the title of doctor. The perception of nursing students about the process of death and dying pointed out some specificities: 1) death is a theme permeated with feelings, such as uncertainty, fear, sadness, frustration, fear, impotence, since it is an unknown event and unpredictable; 2) there are weaknesses in the teaching-learning process on the subject during academic training in theoretical and practical disciplines; 3) unpreparedness to act in the face of patient death situations; 4) personal difficulties related to particular experiences involving the process of death and dying of family members, which are projected on patients. It is necessary to consider interdisciplinarity and training in death education in the academy so that nursing students and graduates are prepared to care for patients in various life cycles, including death. Keywords: Perception. Nursing Students. Death.

1. INTRODUÇÃO A morte é um fenômeno natural, irreversível e comum a todo ser vivo. Segundo Leina Junior & Eltink (2011), a morte ocorre quando há falência de um ou mais órgãos e o organismo passa a não mais manter suas necessidades vitais. No entanto, a visão em torno desse evento depende do contexto social ao qual se está inserido, podendo assumir diversas representações, haja vista que é um processo construído ao longo da vida. Assim sendo, depende da história de vida de cada pessoa e do seu contexto sociocultural. Santos & Hormanez (2013) ressaltam que o avanço das tecnologias duras e a consolidação do modelo hospitalocêntrico, curativista e cartesiano, a temática morte começou a ser vista como um acontecimento representativo de fracasso e impotência, passando a ser considerada como inimiga e indesejável, devendo ser evitada a todo custo, sobretudo na área da saúde. De acordo com Nunes & Santos (2017), o processo de morrer no contexto hospitalar é permeado de significações científicas e subjetivas. Com os avanços tecnológicos na área da medicina, o processo de morte e morrer ganhou uma nova configuração, pois em meio à inovação crescente, os profissionais procuram dominar e controlar esse processo natural, buscando, incansavelmente, manter a vida de um paciente a qualquer custo, prolongando assim o sofrimento do mesmo. Segundo Moura et al. (2018), o morrer é intrínseco e inevitável a todos os seres vivos, independente dos avanços tecnológicos e das inovações desenvolvidas na área da JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-6

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saúde. E, apesar dessa realidade, esse assunto ainda é pouco discutido nos cursos de formação acadêmica, o que contribui com o despreparo de profissionais para ofertar os cuidados necessários aos pacientes em processo de morte e morrer, bem como aos seus familiares. Os profissionais de saúde lidam diariamente com a morte, todavia são os enfermeiros os profissionais que têm maior convivência com os pacientes, pois estão diretamente envolvidos com o cuidado nos vários ciclos da vida, inclusive no processo de morte. Apesar dos enfermeiros permanecerem mais tempo com os pacientes, sobretudo com aqueles que estão em processo de morte, não significa dizer que os mesmos estão preparados para enfrentar tal situação (Sales et al., 2013). Neste contexto, vale mencionar que essa fragilidade na assistência ao paciente em processo de morte e morrer pode também estar relacionada à abordagem sobre o tema na graduação. Pesquisadores ressaltam que temas relacionados ao processo de morte e morrer nos cursos de graduação em Enfermagem são ministrados de forma superficial e as poucas disciplinas que tratam da temática, quando a evidenciam, denotam de forma fragmentada e fazendo-se relação apenas ao cuidar técnico (Sales et al., 2013). Essa fragilidade, possivelmente, configura-se como fator principal nas lacunas de formação dos futuros profissionais, deixando-os inseguros frente às situações de finitude de vida, pois não foram preparados adequadamente para enfrentar tais situações. Diante dessa conjuntura, vale questionar se os acadêmicos de enfermagem estão sendo preparados, teórico-tecnicamente e sensivelmente, para assistir o paciente em seu processo de morte e morrer (Sales et al., 2013; Moura et al., 2018). Nesse sentido, a academia precisa preparar os novos profissionais de enfermagem, estrategicamente, para compreender o processo de finitude humana como etapa natural da vida. Para isso, faz-se necessária uma formação adequada, com disciplinas que enfatizem melhor a temática e contribuam com a construção de conhecimentos e habilidades específicas (Sales et al., 2013; Moura et al., 2018). Assim sendo, julga-se necessário conhecer as evidências científicas acerca da percepção dos acadêmicos de enfermagem sobre o processo de morte e morrer, emergindo a seguinte questão norteadora do estudo: Qual é a produção científica

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disponibilizada em periódicos on-line que aborda as percepções de acadêmicos de enfermagem sobre o processo de morte e morrer? Nesse contexto, o presente estudo objetivou analisar a produção científica sobre a percepção de acadêmicos de enfermagem acerca do processo de morte e morrer.

2. MÉTODO O presente estudo é uma revisão bibliométrica, que de acordo com Medeiros et al. (2012), trata-se de um método que vem sendo utilizado por diversas áreas do conhecimento, com a finalidade de agrupar e sintetizar resultados de pesquisas sobre um tema delimitado. Para o desenvolvimento desta pesquisa realizou-se busca no Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (CAPES), como também nas bases de dados Literatura Latino-americana em Ciências da Saúde (LILACS), National Library of Medicine and National Institutes of Health (MEDLINE) e Base de Dados de Enfermagem (BDENF). A busca em diversas bases de dados teve como finalidade ampliar o campo da pesquisa e minimizar vieses. O levantamento dos artigos realizou-se durante o período de agosto de 2019 a julho de 2020, utilizando-se os descritores em português “morte” e “estudantes de enfermagem” e “Percepção’’ conectados com o operador lógico booleano AND. Cumpre assinalar que foram adotados os seguintes critérios de inclusão: artigos que abordassem a percepção do processo de morte e morrer pelos estudantes de enfermagem; artigos completos; disponíveis gratuitamente e eletronicamente; na língua vernácula; publicados entre o período de 2009 e 2019. Foram excluídos da amostra: revisões (narrativas, integrativas, sistemáticas), teses, dissertações, monografias, trabalhos de conclusão de curso, relatos de caso, relatos de experiência, manuais, resenhas, notas prévias, editoriais, cartas ao editor, artigos que não apresentassem resumos disponíveis e publicações duplicadas. O recorte temporal ampara-se no pressuposto de que se pode inferir com mais segurança sobre a evolução da temática, partindo-se da investigação de uma situação temporal mais longa, procurando evidenciar a trajetória de um determinado fenômeno. Desse modo, tem-se o intuito de abranger o maior número de estudos disseminados na literatura sobre a percepção do processo de finitude humana pelos acadêmicos de

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enfermagem, assim, fez-se necessário adequar a delimitação temporal de dez anos (2009-2019). Os estudos selecionados, após a leitura, foram analisados com o auxílio de um instrumento já validado (Minayo, 2007), avaliando-se informações referentes à base de dados; ano de publicação; periódicos; formação profissional e titulação dos autores; instituição de vinculação dos autores; dados dos estudos quanto à modalidade; abordagem; local de pesquisa; grupo de participantes; análise dos dados; técnicas e instrumentos de coleta de dados e referência aos aspectos éticos; descritores utilizados e principais resultados. Em relação aos descritores, empregou-se a metodologia do mapa conceitual. Os mapas conceituais são estruturas esquemáticas representadas por um conjunto de ideias e conceitos, desde os mais abrangentes até os menos inclusivos, organizados de modo a apresentar mais claramente a exposição do conhecimento e organizá-lo para simplificar e ordenar os conteúdos abordados, visualizados e analisados em profundidade e em extensão, com o uso do software Cmap Tools® (Balduino et al., 2013). Para a análise dos dados, utilizou-se a estatística descritiva, com a distribuição de frequência em números absolutos (n) e da frequência relativa (%), disposto no Quadro 1.

3. RESULTADOS Nesta seção, apresentam-se os resultados encontrados a partir das produções científicas selecionadas, considerando-se os indicadores bibliométricos. A primeira seleção dos artigos resultou em 389 estudos (362 na Biblioteca Virtual em Saúde e 27 no Portal de CAPES), realizada por meio da leitura dos títulos e resumos. A segunda seleção, após a leitura do artigo na íntegra, a partir do cumprimento dos critérios de inclusão e exclusão, permaneceram 14 artigos, assim distribuídos: sete indexados no Portal Capes, três na base de dados LILACS, três na MEDLINE e um na BDENF. O Quadro 1 destaca a distribuição dos artigos de acordo com o título do manuscrito, a base de dados/Portal, o ano de publicação, o periódico e o Fator de Impacto. Ressalta-se que, não se encontrou Fator de Impacto de alguns periódicos para o anobase 2020. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-6

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Quadro 1 - Distribuição de dados dos artigos relacionados à caracterização dos periódicos. ID

Título do artigo Morte e morrer: sentimentos e condutas de estudantes de Enfermagem A relação docenteacadêmico no enfrentamento do morrer A visão do graduando de enfermagem perante a morte do paciente O cuidar de pacientes terminais: experiência de acadêmicos de enfermagem durante estágio curricular Análise da formação tanatológica do aluno de enfermagem da Universidade Federal do Maranhão, Brasil Significado da morte e de morrer para os alunos de enfermagem A morte e o morrer na perspectiva de estudantes de enfermagem O processo morte-morrer: definições de

Base de Ano de Dados/PORTAL publicação

Periódico

Fator de Impacto

2009

Acta Paulista de Enfermagem

2010

Revista da Escola de Enfermagem da USP

0.945

2011

Journal Health Scientific Institute

2011

Revista Baiana de Saúde Pública

2011

Investigação em Educação e Enfermagem

2011

Investigação em Educação e Enfermagem

CAPES

2012

Revista de Divulgação Cientifica Sena Aires

LILACS

2013

Revista Rene

CAPES

MEDLINE

LILACS

CAPES

0.628

0.250

1.021

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100

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No que se refere às bases de dados, o Quadro 1 apresenta sete artigos (50%) distribuídos no portal de periódicos da CAPES, três (21,5%) na base de dados da MEDLINE, três (21,5%) na base de dados LILACS e um artigo (7%) na BDENF. Quanto à dinâmica temporal da produção de artigos, vê-se que, na distribuição dos estudos, houve uma frequência de publicações quase que anual, durante o recorte de tempo pesquisado, ou seja, 2009 a 2019. Todavia, observou-se que não houve publicação nos anos de 2015, 2016, 2017, e 2019, bem como, destaca-se o ano de 2011 com o maior número de publicações, quatro no total. Observa-se que, as pesquisas referentes ao tema tiveram um declínio com o passar dos anos, fato esse preocupante, uma vez que demonstra um desinteresse e/ou falta de investimento em pesquisas nessa área. Com relação aos periódicos onde os estudos foram publicados, observou-se que, os quatorze artigos (100%) foram publicados em revistas diferentes, todas com escopo de publicações na área de enfermagem, sendo que a Revista Gaúcha de Enfermagem, Revista da Escola de Enfermagem e Revista Investigação em Educação e Enfermagem apresentaram duas publicações cada. Para o idioma utilizado, foi selecionado o português dentro dos critérios de inclusão, uma vez que a acesso aos artigos se deu de maneira mais ampla no Brasil. O fator de impacto (FI) dos veículos de publicação, considerando o ano base de 2020, foi de 1.021 para a Revista de Divulgação Científica Sena e de 0,945 para Revista Escola de Enfermagem, considerados os mais elevados. Reforça-se que, para quatro periódicos não foi encontrada a classificação de FI no ano de 2020. Considerando

formação

profissional

acadêmica,

foram

identificados

pesquisadores de distintas áreas do conhecimento. De acordo com os dados obtidos, destacaram-se a Enfermagem com 91% (29) dos autores; Psicologia com 2% (1); Filosofia com 2% (1) e Sociologia com 2% (1) e Medicina com 2% (1) autor. Em relação à formação profissional e acadêmica dos pesquisadores, os dados indicaram que 36% (17) são doutores, 9% (4) mestres, 6% (3) especialistas, 2% (1) doutorando, 2% (1) mestrando e 13% (6) graduados. No que diz respeito ao número de autores por artigo, houve uma ascendência de estudos com dois autores, representando 36% (5) dos estudos. Os artigos com três

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representaram 21% (3); com cinco autores, 14% (2) e os demais, com um, quatro, seis e sete autores representaram um quantitativo de 7% (1) cada. Em relação ao vínculo institucional dos autores, a região sudeste se destacou com a participação de quatro universidades, seguida da região centro-oeste e nordeste com três universidades cada e as regiões sul e norte com duas universidades cada, que divulgaram pesquisas sobre tanatologia na perspectiva dos discentes da enfermagem. Quanto aos dados referentes ao percurso metodológico utilizado em cada um dos artigos que compôs a amostra desta pesquisa, 100% foram estudos originais. O objetivo em selecionar estudos originais deve-se ao fato de investigar acerca da percepção da morte e do morrer pelos acadêmicos de enfermagem, no cenário nacional. No que se refere à abordagem, dos 14 artigos originais, a prevalência de estudos foi a abordagem qualitativa aplicada em 12 artigos (75%), com ênfase na fenomenologia. Considerando-se o local da pesquisa, 100% dos estudos tiveram como cenário instituições de ensino superior e os participantes dos estudos foram acadêmicos do Curso de Graduação em Enfermagem. No tocante aos aspectos éticos da pesquisa, em suma, a amostra do estudo revelou que 13 trabalhos (93%) mencionaram os aspectos éticos de pesquisas com seres humanos e/ou Protocolo de Aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa das instituições de ensino. Apenas um estudo (7%) não ressaltou os aspectos éticos, uma vez que se tratava de uma pesquisa documental. Em relação à coleta de dados, a entrevista semiestruturada apareceu em 42,8% dos estudos, associada à entrevista gravada. Em relação à verificação dos dados, a técnica de análise de conteúdo foi a que mais se destacou com um percentual de 35,7%. Os entrevistados respondiam às perguntas por meio de formulários, questionários semiestruturados e gravação das entrevistas. Sob o prisma da produção científica, a discussão acerca da percepção da morte e do morrer pelos acadêmicos de enfermagem, foi contextualizada a partir da análise dos descritores de saúde destacados nos artigos expostos na Figura 1 e representação por meio de mapa conceitual construído de forma linear.

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4. DISCUSSÃO

Os periódicos das ciências da saúde e de enfermagem destacam-se na comunicação científica, cujas características são a regularidade e a rapidez na disseminação do conhecimento. Esses periódicos garantem um fluxo ininterrupto de informações sobre os resultados de estudos e possibilitam a dinâmica e a evolução do processo de conhecimento em determinada área no âmbito do ensino, pesquisa, gestão e cuidado. Dentre os 11 periódicos (100%) que fazem parte da amostra, sete (63,6%) são especificamente da Enfermagem e são considerados, no Brasil, veículos de importante disseminação do conhecimento nas mais variadas áreas de atuação da Enfermagem, bem como respeitados pela comunidade científica e assistencial. Em relação aos periódicos que publicaram a respeito da percepção da morte e do morrer na perspectiva dos acadêmicos de enfermagem, foi possível constatar que durante o período de 2015 a 2017 não houve publicação por periódico. Essa escassez de publicações acerca da temática revela, provavelmente, uma limitação por parte dos acadêmicos de enfermagem e/ou docentes de enfermagem em investigar fenômenos no entorno da Tanatologia. Todos os estudos que fazem parte da amostra (ver Quadro I) revelaram a carência na oferta de disciplinas voltadas ao ensino-aprendizagem do processo de morte e morrer durante a formação acadêmica, explicitando que essa realidade tem como consequência a geração de futuros profissionais despreparados para enfrentar esse processo, pois durante a graduação, as disciplinas abordam, em sua maioria, estudos voltados para manutenção e recuperação da vida. Os estudos de Vargas (2010) e de Ribeiro & Fortes (2012) destacam que os conhecimentos adquiridos pelos acadêmicos de enfermagem em relação ao processo de morte e morrer durante a formação são inexistentes ou pouco abordados. Ademais, revelam também que quando explanados, são abordados de forma sintetizada, fragmentada, rápida e superficial. Mencionam ainda que, os acadêmicos reconhecem essa fragilidade no curso e reforçam a importância da discussão do tema durante a graduação, no intuito de prepará-los para a realidade que será vivenciada na prática. Moura et al. (2018) revelam que a abordagem da tanatologia constava como componente específico do curso de graduação de enfermagem em poucas instituições públicas e privadas e, a maioria delas trazia a abordagem com conteúdo JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-6

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superficial e incipiente, em disciplinas distintas. Essa incipiência na abordagem da temática nos cursos de graduação mostra-se como fator cultural, inerente às relações humanas, sobretudo ocidentais. A palavra morte e o seu enfrentamento são, historicamente, tratados pela sociedade ocidental como um tabu, ficando o seu significado ligado à perda, dor e sofrimento (Lima et al., 2012). Nessa perspectiva, o ensino da morte e do morrer deve ser abordado de forma transversal, uma vez que o desenvolvimento das habilidades profissionais necessita de envolvimento diário, interesse, busca do aprimoramento sobre a temática, além de envolver a quebra de paradigmas e pré-julgamentos, mitos e medos historicamente enraizados na formação pessoal e profissional (Lima et al., 2012). O estudo de Moura et al. (2018) enfatiza a importância da abordagem sobre a temática da morte e morrer durante a formação acadêmica, pois os cuidados da enfermagem não se findam com a constatação do óbito, tampouco nos cuidados ofertados ao corpo; pelo contrário, os cuidados iniciam-se desde o diagnóstico de processo de fim de vida, dando continuidade nas últimas horas de vida e cuidados pós-morte, abrangendo a assistência no luto, que deve ser fornecida aos familiares nesse momento permeado de dor e sofrimento. O Fator de Impacto (FI) de uma revista científica consiste na equação média de citações dos artigos científicos publicados em determinado periódico indexado em uma base de dados (Ruiz, Greco & Braile, 2009). Nesse contexto, dentre os periódicos de maior FI, constatou-se que a Revista de Divulgação Científica Sena Aires (REVISA) é uma publicação trimestral e bilíngue da Faculdade de Ciências e Educação Sena Aires (FACESA) de Valparaíso de Goiás, em circulação desde 2012. Que tem por finalidade divulgar trabalhos relacionados às áreas das ciências da saúde e afins. Em relação à área do conhecimento das publicações inseridas no estudo e a formação dos autores, constatou-se que a maioria provém da Enfermagem, contudo, há autores com formação em Medicina, Filosofia, Psicologia e Sociologia, evidenciando que a temática morte e morrer é um tema que necessita de olhares múltiplos das áreas do conhecimento. A pesquisa de Lima et al. (2012) revelou que há escassez de produção de artigos sobre o ensino da morte e morrer nos cursos da área de saúde, o que evidencia uma fragilidade na abordagem da educação para a morte, tornando-se uma questão

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preocupante, uma vez que o encontro do discente e do profissional da saúde com a morte é inevitável na rotina de serviços de atendimento e na própria vida. Nesse contexto, acredita-se que a realização de pesquisas destinadas a compreender as representações sociais de docentes na área de saúde e profissionais da educação acerca da morte e do morrer poderia ser uma estratégia inicial no processo de transformação do ensino-aprendizagem acerca dessa temática, no sentido de desconstruir, construir e/ou reconstruir bases formativas na academia, e, com isso, estimular a reflexão na vida pessoal e profissional desses atores sociais. No que concerne à titulação dos autores, entende-se que os profissionais de saúde vêm buscando mecanismos que visem à sofisticação e aprimoramento da pesquisa científica. Prova disso é que a maioria os autores são doutores, possibilitando, de tal modo, agregar confiabilidade e relevância ao conhecimento que esses pesquisadores anseiam publicar. A originalidade de um estudo determina o progresso científico mediante a disseminação de resultados de pesquisas que aprimoram a compreensão sobre determinado assunto. Desse modo, o número, mesmo numa quantidade pequena de artigos originais encontrados, a partir desta pesquisa, demonstra o interesse e a inquietação dos autores em aprofundar o conhecimento sobre a percepção da morte e o morrer pelos acadêmicos de enfermagem, que é um tema de intervenção educacional e pesquisa de grande relevância, além de ser temática contemporânea de discussão. Quanto à abordagem prevalente entre os artigos inseridos nesta pesquisa, pode-se ratificar que o resultado vai ao encontro do que sugere que a percepção da morte e do morrer pelos acadêmicos de enfermagem, que é sua compreensão em profundidade, possível por meio de pesquisas qualitativas, estas por sua vez contribuem para que o participante se envolva mais, apreenda o processo e os resultados obtidos, atuando como aliado da construção do conhecimento, o que promove um aprofundamento da realidade estudada. O fato da maioria dos artigos inseridos neste estudo utilizar a entrevista como instrumento de coleta de dados confirma que esta é uma das principais técnicas utilizadas para se obter informações sobre determinado assunto, pois possibilita a apreensão de informações categóricas e a obtenção de dados em profundidade (Campos & Turato, 2009). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-6

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Explorando ainda, dados dos artigos incluídos neste trabalho é possível inferir sobre a atual tendência, no que tange à utilização da técnica de análise de conteúdo, para interpretar dados oriundos de pesquisas qualitativas, abordagem mais prevalente entre os manuscritos, conforme apresentado. A análise de conteúdo, como uma técnica de tratamento de dados em pesquisas científicas, visa obter, por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis inferidas) destas mensagens (Campos & Turato, 2009). Com base nesse conceito, compreende-se o motivo pelo qual essa técnica de análise vem sendo utilizada entre as pesquisas relacionadas ao tema da morte e do morrer, uma vez que permite compreender as características relacionadas ao fenômeno e que estão por trás dos discursos dos participantes (Bardin, 2011). O estudo procurou verificar se os descritores de saúde utilizados na busca nas bases de dados estavam presentes como descritores nos artigos. Para isso, foi realizada uma contagem da frequência desses descritores da amostra. Os descritores utilizados nos artigos que envolveram essa amostra foram: morte (10); estudantes de enfermagem (10); educação em enfermagem (07); atitudes frente à morte (07); cuidados de enfermagem (07); ensino (02); percepção (02); doente terminal (02); unidade de terapia intensiva (02); programas de graduação em enfermagem (01); filosofia em enfermagem (01); tanatologia (01); bioética (01); comportamento (01); medo (01) e relações familiares (01). O DeCS, acrônimo de Descritores em Ciências da Saúde, é um vocábulo estruturado e trilíngue (inglês, português e espanhol), criado pela Bireme para ser usado na indexação de artigos de periódicos científicos, dissertações, teses, livros e outros tipos de documentos. É usado, também, no processo de busca e de recuperação de artigos nas bases de dados LILACS, SciELO, MEDLINE, entre outras. O DeCS foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headings (MeSH) pelo Centro Latinoamericano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (Bireme), com a finalidade de propiciar o uso da terminologia comum para a pesquisa e um meio seguro e único para indexar e internacionalizar a informação, a fim de facilitar um diálogo uniforme entre as 600 bibliotecas online dispostas entre países (Campanatti,

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Andrade, 2010). Por isso, é imprescindível que os autores ao submeterem seus manuscritos atentem para escreverem os descritores indexados corretamente. A Figura 1, apresenta mapa conceitual elaborado a partir de descritores dos estudos, relacionados à percepção de acadêmicos de enfermagem acerca da morte e do morrer no período de 2009 a 2019. Figura 1 – Mapa Conceitual dos descritores dos artigos da amostra do estudo.

Fonte: Elaborado pelos autores, 2020.

Todos os artigos inseridos na amostra (ver Quadro I) pontuaram que a percepção da morte e morrer por acadêmicos de enfermagem apresenta algumas especificidades, dentre elas: 1) a morte é um tema permeado de sentimentos, tais como incerteza e medo, tristeza, frustração, temor, impotência, uma vez que é um evento desconhecido e imprevisível; 2) existem fragilidades no processo de ensino-aprendizagem sobre a temática durante a formação acadêmica nas disciplinas teóricas e práticas; 3) há um despreparo para atuar frente às situações de morte de pacientes; 4) existem dificuldades pessoais relacionadas às vivências particulares envolvendo o processo de morte e morrer de familiares e que são projetados nos pacientes. As dificuldades dos estudantes em lidar com o processo de morte e morrer está relacionado tanto com o despreparo individual em lidar com a morte, bem como com a falta de formação teórico-prática para trabalhar com o processo de finitude do paciente na academia. Os estudos da amostra (ver Quadro I) mostram que a maioria das instituições de ensino superior reservam uma parte mínima do currículo voltada ao estudo dos aspectos psicossociais de cuidar e essa fragilidade gera insegurança e sofrimento aos futuros enfermeiros que, irão cuidar de pacientes com doenças ameaçadoras de vida, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-6

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fazendo com que esses se sintam impotentes, inseguros e frustrados frente ao sofrimento do paciente e das ações profissionais que não levam à cura, à recuperação e/ou ao salvamento do paciente. Ribeiro & Fortes (2012) enfatizam que algumas instituições de ensino já ofertam a disciplina de Tanatologia, mas sua abordagem enfrenta dificuldades, devido aos tabus em seu entorno, ficando o seu significado ligado à perda, dor e sofrimento. Nesta perspectiva, o ensino da morte e do morrer deve ser abordado de forma transversal, uma vez que o desenvolvimento das habilidades profissionais necessita de envolvimento diário, interesse, busca do aprimoramento sobre a temática, além de envolver a quebra de paradigmas e pré-julgamentos, mitos e medos historicamente enraizados na formação pessoal e profissional (Lima et al., 2012). De acordo com as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Enfermagem (DCNs), o perfil do egresso deve se pautar numa formação generalista, humanista, crítica e reflexiva capaz de conhecer e intervir sobre os problemas e situações de saúde-doença, identificando os aspectos biopsicossociais e espirituais e seus determinantes, relacionando a sua práxis ao senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como representante social da saúde integral do ser humano, o que inclui o autocuidado físico e psíquico, bem como a busca pelo bemestar da população (Brasil, 2001). Desse modo, ressalta-se a importância da abordagem do ensino do processo de morte e morrer de forma contínua, ao longo do percurso acadêmico, não focalizando em uma disciplina específica, mas sim na integração de componentes curriculares diversos, bem como a articulação da temática com ações extensionistas, realização de pesquisas e criação de grupos de estudos voltados para a temática (Kempfer & Carraro, 2014; Moura, et al. 2018; Praxedes, Araújo & Nascimento, 2018). Os estudos que fazem parte da amostra (ver Quadro 1) evidenciam que o entendimento sobre a terminalidade de vida é diverso e individual, ou seja, o conhecimento e a atitude frente à finitude humana estão associados à temporalidade e à historicidade de cada ser, por isso, se faz necessária uma compreensão científica, filosófica, sociológica, antropológica, psicológica, religiosa e bioética da temática morte durante o processo acadêmico, para que dessa forma, os estudantes sintamse mais preparados para assistir, de forma integral, o paciente em processo de

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terminalidade, bem como acompanhar sua família neste momento de grande sofrimento. Estudos ressaltam que os acadêmicos de enfermagem possuem conceitos diferentes sobre morte e morrer, se percebem como seres temporais e finitos, contudo ao experienciar o processo de morte e morrer de um paciente trazem à tona recordações de perdas parenterais, o que provoca sentimentos de angústia e tristeza e, com isso, distanciamento do processo de fim de vida do paciente que está aos seus cuidados (Dias et al., 2014; Kempfer & Carraro, 2014; Moura et al. 2018; Praxedes, Araújo & Nascimento, 2018). Nesse sentido, os estudos que fazem parte da amostra (ver Quadro 1) salientam que vivências pessoais relacionadas à morte geram um gatilho de sentimentos e emoções negativas quando o acadêmico se depara com processo de finitude humana durante atividades

práticas

e/ou

estágios

curriculares.

Assim,

imprescindível

(re)formulação dos currículos dos cursos da área de saúde, uma vez que é fundamental que os discentes, em seu processo de formação, tenham oportunidades de vivenciar atividades práticas com tecnologias leves no cuidado à pessoa em finitude humana, tais como a escuta, o diálogo, o respeito, a compaixão. Além disso, outra estratégia que pode ser oferecida pelas instituições de ensino superior é o atendimento psicológico aos acadêmicos, bem como formação de grupos de apoio, como forma de acolhimento e de compreensão destes sentimentos que são deflagrados em momentos de assistência ao paciente em finitude humana, para que dessa forma, o acadêmico tenha oportunidade de se conhecer melhor e, com isso, possa conduzir o processo de cuidar diante da morte de forma mais natural possível (Dias et al., 2014; Kempfer & Carraro, 2014; Moura, et al. 2018; Praxedes, Araújo & Nascimento, 2018). Os estudos que fazem parte da amostra (ver Quadro I) sugerem uma reformulação dos Projetos Pedagógicos dos Cursos de Enfermagem, de forma que alcancem a interdisciplinaridade em um contexto de metodologias ativas, bem como o aprimoramento da formação docente, para que os mesmos possam conduzir mais seguramente o processo de ensino-aprendizagem sobre a morte e o morrer. A morte e o processo de morte-morrer apresentam-se como fenômenos complexos, incertos e singulares. Nesse caso, cabe aos cursos de graduação em enfermagem proporcionar, aos discentes, ambientes favoráveis (aulas extramuros) para a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-6

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ampliação das percepções, reflexões e significados que compreendem a dinâmica do viver humano (Dias et al., 2014). As incertezas relacionadas à temática não são apenas vazios e lacunas do conhecimento dos discentes, mas necessitam e podem ser apreendidas como possibilidades que favorecem o desenvolvimento da inteligência no âmbito da complexidade (Morin, 2005). O pensamento complexo é aquele responsável pela ampliação do saber e capaz de considerar todas as influências internas e externamente recebidas (Morin, 2011). Nesse caso, existe a possibilidade de reflexão do processo de morte-morrer como parte integrante do ciclo vital (Dias et al., 2014). É importante discutir-se referenciais capazes de ampliar o pensamento, tanto do docente quanto do discente de enfermagem. Sustenta-se, portanto, referenciais que abarcam a complexidade, bem como a multidimensionalidade do processo de viver humano, compreendendo a morte não como um evento pontual. Assim, essas discussões necessitam ser assumidas da mesma forma como se discute o nascimento/desenvolvimento humano (Oliveira, Kintano & Bertolino, 2010).

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão bibliométrica respondeu ao objetivo da pesquisa ao analisar a produção científica sobre a percepção de acadêmicos de enfermagem acerca do processo de morte e morrer. Os resultados reforçam a importância da reformulação dos Projetos Pedagógicos dos Cursos de Enfermagem, de forma que alcancem a interdisciplinaridade em um contexto de metodologias ativas, utilizando tecnologias leves, bem como o aprimoramento da formação docente, para que os mesmos possam conduzir mais seguramente o processo de ensino-aprendizagem sobre a morte e o morrer. Além disso, há necessidade de criação de grupos de apoio e atendimento psicológico aos acadêmicos de enfermagem, tendo em vista, as dificuldades enfrentadas por eles no campo de atividades práticas e estágios, onde o processo de morte e morrer é mais comum. A partir da caracterização dos estudos analisados, observou-se que a temática é pouco explorada no Brasil, o que demonstra que as pesquisas ainda não estão consolidadas, apresentando lacunas na produção do conhecimento, como por JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-6

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exemplo, a não contemplação de pesquisas no que se refere à educação para a morte. Desse modo, acredita-se que investir em grupos de estudos, ligas acadêmicas e pesquisas voltados para a Tanatologia seja um dos aspectos que possam contribuir para transformar a visão de mundo dos acadêmicos de enfermagem sobre a morte e com isso, proporcionar uma formação mais científica, reflexiva e humana. Com a análise dos aspectos bibliométricos da produção científica, os profissionais da área de saúde e educação, bem como os docentes pesquisadores, podem compreender as características dos artigos disseminados sobre a temática investigada. Maiores investigações sobre esse tema podem contribuir para a ampliação das discussões acerca do processo de morte e morrer na graduação, pósgraduação e em instituições de saúde por meio de Educação Continuada e Educação Permanente, respectivamente. A limitação deste estudo encontra-se no número incipiente de estudos relacionados ao tema. Ademais, a contribuição que o estudo apresenta é a indicação da necessidade dos profissionais de saúde e da educação, bem como docentes pesquisadores desenvolverem mais estudos considerando a interdisciplinaridade e a formação em educação para a morte, o que contribuirá para que discentes e egressos possam compreender que a morte é um processo natural e faz parte da vida, e, com isso, sejam capazes de estabelecer relações interpessoais de ajuda a pessoas que vivenciam o processo de finitude humana.

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Sousa A., et al. (2021) Capacitating Asian' Nursing Students on Prevention and Control of Healthcare-associated Infections, Journal of Aging & ARTIGO ORIGINAL: Sousa A., et al. (2021)Innovation, Capacitating 10 Asian' (3): 115Nursing - 123 Students on Prevention and Control of Healthcare-associated Infections, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 115 - 123

 ARTIGO ORIGINAL

Capacitating Asian' Nursing Students on Prevention and Control of Healthcareassociated Infections Capacitar estudantes de enfermagem de Ásia sobre prevenção e controlo de infeções associadas a cuidados de saúde Capacitar estudiantes de enfermería de Asia en la prevención y control de infecciones asociadas a atención sanitária Ana Sousa1, Marja Silén-Lipponen3 , Leena Koponen3, Ulla Korhonen3 , Mikko Myllymäki3, Ngo Hoang4 , Vu La4, Mai Anh4, Hoang Thai4, Nguyen Huong4, Pham Ngoc4, Le Cuong4, Mai Thu4, Pham Chinh4, Dinh Xuyen5, Do Hien5, Pham Phuong5, Nguyen Hue5, Vu Hai5, Dam Thuy5, Neth Barom6, Vouch Phisith6, Toun Soksambat6, Sath Mutta6, Nget Buntha6, Gnan Channoeurn6, Dam Thida6, Chhay Kry6, Kim Chantha6, Y Sokchhay6, Siv Sarin7, Im Soresreyrath7, Ouch Bory7, Sek Sophon7, Mao Eam7, Song Chhiay7, Beatriz Serambeque2, Pedro Parreira1, Anabela Salgueiro-Oliveira1, Lurdes Lomba1, Paulo SantosCosta1, Filipe Paiva-Santos1, João Pardal1, João Graveto1

1 - Health Sciences Research Unit: Nursing, Nursing School of Coimbra (ESEnfC), Coimbra, Portugal (+351 239 487 217) 2 - Centre for Innovative Biomedicine and Biotechnology (CIBB), Faculty of Medicine, Pole III (Health Sciences), Coimbra, Portugal (+351 239 820 190) 3 - Savonia University of Applied Sciences, Health and Social Care, Kuopio, Finland (+358 44 7857001) 4 - Nam Dinh University of Nursing, Nam Dinh, Vietnam (+84 228 3649 666) 5 - Hai Duong Medical Technical University, Hai Duong, Vietnam (+84 220 3891 799) 6 - International University, Phnom Penh, Cambodia (+855 17 926 969) 7 - Bolyno Institute, Phum Ou Rung, Cambodia (+026 66 16 161) Corresponding Author: ana.carolpls00@gmail.com

Abstract: Introduction: Healthcare-associated infections (HAIs) represent a major challenge for patient safety and care experience in Asian countries. However, current curricula in Asian Nursing Higher Education Institutions (HEIs) do not comprehensively address the prevention and control of HAIs. To overcome this situation, six international HEIs developed the Erasmus+ PrevInf Project. Objective: To improve Asian’ nursing students’ competences in preventing and controlling HAIs and Antimicrobial Stewardship (AMS). Methods: The PrevInf Project will be developed in six main work packages, to produce the PrevInf Pedagogical Model through innovative teaching and learning tools and establish an international community for students, teachers, and nurses to share experiences and opportunities within this field. Quantitative and qualitative data will be collected through structured literature

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ARTIGO ORIGINAL: Sousa A., et al. (2021) Capacitating Asian' Nursing Students on Prevention and Control of Healthcare-associated Infections, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 115 - 123 reviews, questionnaires, focus groups and lab-based simulation scenarios. All ethical principles will be respected throughout the Project. Results: With the PrevInf Model students are expected to change their behaviours and develop their competencies in preventing and controlling HAIs and AMS. Nursing teachers will also access to innovative pedagogical tools, adapted to local realities and can easily integrated into the current curricula. Conclusion: The implementation of the PrevInf Project’s intellectual outputs in Asian nursing curricula will enhance students’ critical thinking, innovative, and entrepreneurial competencies in the field of prevention and control of HAIs and AMS, preparing them to face the current challenges of clinical settings. Keywords: students, nursing; healthcare-associated infections; models, educational Resumo: Introdução: As infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) constituem um grande desafio para a segurança dos pacientes e respetivos cuidados de saúde nos países asiáticos. No entanto, os atuais currículos das Instituições Asiáticas de Ensino Superior de Enfermagem não abordam de forma abrangente a prevenção e o controlo das IACS. Para ultrapassar esta situação, seis Instituições de Ensino Superior (IES) internacionais desenvolveram o Projeto Erasmus+ PrevInf. Objetivo: Desenvolver as competências dos estudantes de enfermagem asiáticos para a prevenção e controlo das IACS e resistência aos Antimicrobianos (RAM). Metodologia: O projeto PrevInf será desenvolvido em seis pacotes de trabalho principais, destinados à produção do Modelo Pedagógico PrevInf, através de ferramentas inovadoras de ensino e aprendizagem, e ao estabelecimento de uma comunidade internacional de estudantes, professores e enfermeiros direcionada para a partilha de experiências e oportunidades dentro desta área. Serão recolhidos dados quantitativos e qualitativos através de revisões de literatura estruturadas, questionários, grupos focais, e cenários de simulação em laboratório. Todos os pressupostos éticos serão respeitados ao longo de todo o Projeto. Resultados: Através da implementação do Modelo PrevInf, espera-se que os estudantes alterem os seus comportamentos e desenvolvam as suas competências para a prevenção e controlo de IACS e RAM. Os professores de enfermagem também terão acesso a ferramentas pedagógicas inovadoras e adaptadas às realidades locais que poderão ser facilmente integradas nos currículos de enfermagem atuais. Conclusão: A implementação dos resultados intelectuais do Projeto PrevInf nos currículos de enfermagem asiáticos irá desenvolver o pensamento crítico e as competências inovadoras e empresariais dos estudantes no campo da prevenção e controlo das IACS e RAM, capacitando-os para lidarem com os desafios atuais dos ambientes clínicos. Palavras-chave: Estudantes de Enfermagem; infeções associadas a cuidados de saúde; modelos educacionais Abstracto: Introducción: Las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) representan un gran reto para la seguridad del paciente y experiencia asistencial en los países asiáticos. Sin embargo, los planes de estudio actuales de las instituciones de educación superior de enfermería (IES) de Asia no abordan la prevención y el control de las IAAS con un enfoque integral. Para solucionar este asunto, seis IES internacionales desarrollaron el proyecto Erasmus+ PrevInf. Objetivo: Mejorar las competencias de los estudiantes de enfermería de Asia relacionadas con la prevención y el control de las IAAS, así como con la administración de antimicrobianos (AM). Métodos: El proyecto PrevInf se desarrollará en seis paquetes de trabajo principales, con la intención de producir un modelo pedagógico (modelo PrevInf), herramientas innovadoras de enseñanza y aprendizaje, y una comunidad internacional para que estudiantes, profesores y enfermeros compartan experiencias y oportunidades dentro de este campo. Los datos cuantitativos y cualitativos se obtendrán mediante revisiones estructuradas de la literatura, cuestionarios, grupos focales y escenarios de simulación en laboratorios. Se respetarán todos los supuestos éticos a lo largo del proyecto. Resultados: Con la implementación del modelo PrevInf se espera que los estudiantes adopten un cambio de comportamiento y potencien sus competencias relacionadas con la prevención y el control de las IAAS y la AM. Por su parte, los profesores de enfermería tendrán acceso a herramientas pedagógicas innovadoras, adaptadas a las realidades locales, que pueden integrarse fácilmente en los planes de estudio actuales. Conclusión: La aplicación de los resultados intelectuales del proyecto PrevInf en los planes de estudio de enfermería de Asia mejorará potencialmente el pensamiento crítico y las competencias innovadoras y emprendedoras de los estudiantes en el ámbito de la prevención y el control de las IAAS, así como la AM, y los preparará para afrontar los retos actuales en los entornos clínicos. Palabras clave: estudiantes de enfermería; infecciones relacionadas con la atención sanitaria; modelo pedagógico

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INTRODUCTION Healthcare-associated infections (HAIs) are defined as “infections that patients acquire while receiving health care” (Haque et al., 2018). These occur at least 48 hours after hospitalization or within 30 days of receiving medical care (Escobar & Pegues, 2021). HAIs represent a major problem for patient safety. They can result in prolonged hospital stays, long-term disabilities, increased resistance of microorganisms to antimicrobial agents, added financial burden for health systems and excess deaths (WHO, 2011). The patient environment has become a key focus for infection control interventions in healthcare facilities. Weber et al. (2010) explain that although a large proportion of HAIs is attributed to patients’ endogenous microflora, up to 40% of nosocomial infections are cross-infections passed on via healthcare providers’ hands, and high-touch patient-care surfaces contamination. A more recent study also underlines that antimicrobial resistance is one of the Public Health´s greatest challenges and highlights the high impact HAIs have on the number of cases, attributable deaths, and disability-adjusted life-years (Serra-Burriel et al., 2020). In fact, of every 100 hospitalized patients at any given time, 7 in developed and 10 in developing countries will acquire at least one HAI. The endemic burden of HAIs is also significantly higher in low and middle-income countries than in high-income countries, particularly in patients admitted to intensive care units and in neonates (WHO, n.d.). The European Centre for Disease Prevention and Control describes an average HAI prevalence of 7.1% in European countries (WHO, n.d.). However, in low and middle-income countries, the available data is limited and often of low quality. Nevertheless, the WHO found that HAIs are more frequent in resource-limited settings than in developed countries (WHO, n.d.). HAIs and epidemics in Asia increase healthcare institutions’ expenditure and the patients’ morbidity and mortality rates (WHO, 2011). National surveillance is rare and is usually implemented only in Asian developed nations, such as Taiwan, Singapore, Japan and Korea (Ling, Apisarnthanarak, & Madriaga, 2015). (WHO, 2011). National surveillance is a rarity and is usually only addressed in developed nations, such as Taiwan, Singapore, Japan and Korea (Ling, Apisarnthanarak, & Madriaga, 2015). In 2013, infectious diseases were responsible for 25.3% of hospitalizations and a high mortality rate (12.23%) in Vietnam (Ministry of Health, 2016). A study in Cambodia also observed an HAI incidence of 3.1% with a prevalence of respiratory tract infections of 52.9% (Hearn et al., 2017).

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Today, the worldwide reduction of HAIs has become a regulatory, financial and quality imperative (Escobar & Pegues, 2021). In the Global Action Plan on Antimicrobial Resistance (2015), the WHO has highlighted the importance of the prevention and control of HAIs and Antimicrobial Stewardship (AMS) as key components of professional education, training, certification, continuing education and development, reinforcing academic institutions’ role in generating such knowledge and translating it into clinical practice. Local academic institutions, including universities and others with a mandate for health workforce education, have a key role in curriculum development, endorsement and in training provision. A country’s capacity and expertise in Infection prevention and control depends on the level of implementation its education and training in preventing HAIs. According to WHO recommendations (2020), countries must have national infection prevention and control curricula and training programs, developed in collaboration with academic institutions and aligned with national guidelines. This goal can be achieved through the PrevInf Project, a Capacity Building for Higher Education European-funded project. PrevInf focuses on education for a better quality of healthcare, by capacitating Higher Education Institutions (HEIs) and other involved stakeholders. Six HEIs from Portugal, Finland, Cambodia, and Vietnam form the consortium established to develop Asian Nursing HEIs’ current curricula. This will be carried out, by assessing and updating their learning objectives, curricula contents, teaching and learning methodologies and tools through the introduction and implementation of the Capacitating Asian' Nursing Students on Innovative and Sustainable Prevention and Control of HealthcareAssociated Infections – PrevInf – Model in their course programs. METHODOLOGYS The sequential development of the PrevInf Model consists of three key phases: 1) elaboration of an initial version based on international recommendations and scientific studies, gathered through systematic literature review processes; 2) implementation of pilot studies (agile cycles and full pilot), to collect the necessary data to evaluate the applicability and feasibility of the PrevInf Project’s outputs in Asian nursing curricula, specifically in two HEI from Cambodia and Vietnam each; and 3) extensive and transnational dissemination of the Project ‘s outputs through the collaborative network of the InovSafeCare Project. The Project’s activities are divided into Work Packages (WP), each presenting single methods and specific goals to achieve their proposed objectives and phases. The first WP (WP1 – Preparation) is directed at a key outcome: the Quality Plan (outcome 1), specifying the proposed activities, deadlines, requirements for outcomes acceptances, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-7

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identification of each activity/task leader, conflict-resolution procedures and communication and collaboration strategies. In the second WP (WP2 - Development), the Project will focus on designing the PrevInf Model to facilitate the competences acquisition in prevention and controlling HAIs and AMS in nursing education. Therefore, the main objectives of WP2 are to review the best quality practices and research and elaborate the first drafts of the PrevInf Model (outcome 2) and the PrevInf Simulation Scenarios (outcome 3). The latter will trigger nursing students' reflexive analysis of the clinical realities’ settings surrounding them and support their clinical practice by mobilizing the theoretical evidence embedded in the PrevInf Model. The third WP (WP3 – Development) aims to pilot the designed PrevInf Model (outcome 4) and Simulation Scenarios (outcome 5) using an agile approach. e purpose of the agile approach is to enable easy reactions and responses and improve any deficiencies or inadequacies detected in both draft versions. In Asia, at this stage of the Project, a minimum of 35 nursing teachers are expected to be trained to implement the referred tools before the agile pilots, in which a minimum of 400 students will be involved. Thus, the WP3 is divided into two main activities: 1) to implement planned learning and training activities in each HEI to train and integrate nursing teachers into their respective teams, and 2) to develop five trial cycles. The first cycle will use a theoretical approach to the PrevInf Model in a classroom environment. The following cycles will include the implementation of the Simulation Scenarios in a laboratory setting. After each trial cycle, meeting will be held with the nursing students and teachers involved. The partners will examine their findings and experiences, thus resulting in the adaptation of both outputs. The main activities in the fourth WP (WP4 – Quality Plan) aim to test the PrevInf Model (outcome 6) and Simulation Scenarios (outcome 7) in eight nursing course programs from Asian’ HEIs. They will involve 60 teachers and a minimum of 600 students. At this stage of the Project, at least 80 clinical nurses from regional health institutions will also be involved to receive training in the PrevInf Model’s theoretical framework. The main purpose of WP4 is to collect data to assess the PrevInf Model’s effectiveness and influence and guarantee positive impact of the Project’s outcomes on the development of nursing curricula.

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The fifth WP (WP5 – Dissemination & Exploitation) will raise awareness of the positive impact the PrevInf Model has in Asian’ Nursing HEIs’ curricula. This objective will be achieved by producing the PrevInf E-book (outcome 8), with the Asian partners organizing national training days, during which additional stakeholders will receive training in the PrevInf Model The sixth and last WP (WP6 - Management) will ensure the Project’s quality, accuracy, adherence to deadlines and objectives, and transnational work meetings’ effectiveness. The existing course programs in Asian’ HEIs will be enhanced by the adaptation and integration the PrevInf Model into their nursing curricula and adapting and validating the PrevInf Simulation Scenarios and E-book as innovative pedagogical tools for student learning. RESULTS The PrevInf Model is expected to facilitate nursing students’ acquisition of the best practices of prevention and control of HAIs, raising their awareness and encouraging them to critically reflect on current maladaptive practices in clinical settings and develop innovative solutions for their resolution. With the implementation of the PrevInf Model in nursing curricula, students are expected to change their behaviours and develop their competencies in the prevention and control of HAIs and AMS. On the other hand, nursing teachers will have at their disposal an innovative pedagogical model and useful method to integrate such competencies into their course programs. Moreover, PrevInf Simulation Scenarios offer students, teachers, and educators a link between students’ experiences and the real-world, constituting a recognized interactive pedagogical tool. Teachers can use these interactive scenarios in the classroom, exposing students to new learning experiences and actively involving them in their execution. Students can also use the Simulation Scenarios as a distance learning tool in their individual study sessions, for example, at home. As future health professionals, graduated students will improve patient care quality and safety, being at the forefront of the prevention and control of HAIs. The PrevInf Model will improve students’ preparation to take on an active role in an integrated and patient-centred care system focused on patients’ safety and overall wellbeing and reduce risky practices in clinical settings that increase the incidence and prevalence of infections. The PrevInf Model’s final version can also be used in nurses’ differentiated training by establishing a collaborative network between the partner HEIs and regional health institutions.

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Hence, the PrevInf Project can emerge as a response that enables existing infrastructures, creates new links between key stakeholders, and develops lasting pedagogical tools. DISCUSSION The PrevInf approach can assist in finding solutions along the care continuum that are not included in official guidelines, thus narrowing the gap between intentions and actions. The development of this pedagogical model, that formally addresses the prevention and control, of HAIs and its dissemination, should improve nursing curricula quality in the different Asian settings and contribute to establishing safe and quality care. In the long term (after the funded Project’s completion), the PrevInf Project will help nursing students develop their competencies in the prevention and control, of HAIs and AMS by stimulating their critical thinking and decision-making and providing them with the necessary high-quality skills to plan, implement, and assess their nursing care delivery. The PrevInf Project aims to expand nursing curricula regarding the prevention and control of HAIs by providing pedagogical materials and teaching strategies, such as the PrevInf Model and practice based PrevInf Simulation Scenarios, to teachers and nursing students. By providing nursing students with clinical skills based on quality and safety practices, critical analysis and entrepreneurial spirit, the PrevInf Project allows future nurses to become agents of change and a pillar of support within multidisciplinary health teams. CONCLUSION The best practices established under the PrevInf Project constitute an approach to supporting nursing students’ competencies in preventing and controlling HAIs and AMS. To achieve its main objective, the PrevInf consortium will optimizes its Asian partner HEIs’ nursing curricula on the prevention and control of HAIs by evaluating and updating their learning objectives, curricula content, pedagogical methods, educational institutions, and available tools, as well as involving the relevant stakeholders in the design of the PrevInf Model’s development process. This pedagogical model will be based on research studies, which the consortium will conduct, and developed within scientific frameworks, adapted to each participating country’s reality, thus integrating the best practices for the prevention and control of HAIs with the presentation of practice-based simulation scenarios, directed at nursing students and teachers as innovative educational tools. The PrevInf Model and Simulation Scenarios will be compiled into

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a digital book - the PrevInf E-book, with the guidelines for the best practices to develop nursing students’ competencies in preventing and controlling HAIs and AMS. ACKNOWLEDGMENTS This study was carried out within the scope of the PrevInf Project (618396-EPP-1-2020-1-PTEPPKA2-CBHE-JP), co-funded by the Erasmus+ Programme of the European Union. REFERENCES Escobar, D., & Pegues, D. (2021). Healthcare-associated infections: where we came from and where we are headed. BMJ Journal, 30, 440-443. DOI: 10.1136/bmjqs-2020-012582 Haque, M., Sartelli, M., McKimm, J., & Bakar, M. (2018). Health care-associated infections: an overview.

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Rosa M., Souza M. (2021) Monitoring social functioning using board games – 2 case studies with cognitive decline, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): ARTIGO ORIGINAL: Rosa M., Souza M. (2021) social functioning using board games – 2 124 - Monitoring 138 case studies with cognitive decline, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 124 - 138

 ARTIGO ORIGINAL

Monitoring social functioning using board games – 2 case studies with cognitive decline Monitorizar a função social através do jogo de tabuleiro – 2 estudos de caso com declínio cognitivo Monitoreo de la función social a través del juego de mesa: 2 estudios de casos con deterioro cognitivo Marlene Cristina Neves Rosa1, Micael da Silva e Souza2

1 – PhD, Polytechnic Institute of Leiria, School of Health Sciences, ciTechCare - Center for Innovative Care and Health Technology. https://orcid.org/0000-0001-8276-655X 2 – PhD, Department of the Civil Engineering, University of Coimbra, Portugal (CITTA). Corresponding Author: marlene.rosa@ipleiria.pt Author Note This manuscript had no specific funding sources; The authors disclose any financial and personal relationships with other people or organizations that could inappropriately influence (bias) their work

ABSTRACT Aim: This study aimed to test Board Games as a performance-based method to monitoring social functioning in people with cognitive decline and dementia. Method: A pilot board game-based session was implemented in 2 study cases. Junk Art was the game chosen for testing, including serious adaptations (Part I, free exploration of game components; Part 2, implementation of game rules) for recreation of social behaviours related to daily experiences and older personal memories. Session was video recorded and players’ interactions with the game system were accounted to characterise individual participation profile and differences between players’ participation profile. Results: A female (Player 1 (P1) - 89yrs; mild cognitive deficit) and a male (Player 2 (P2) - 71yrs; moderate stage of dementia) participated in this study. Contrarily to P2, the P1 demonstrated a quite balanced performance between Part 1 and Part 2, e.g., P1 - 51.5% Social interaction vs P2 - 65.5% Social interaction between players. In total, P1 had 68 interactions, while P2 had only 29 interactions. Conclusions: The Junk Art was able to detect players with higher cognitive impairment, demonstrating potential for evaluating social functioning, including number of social interactions, of memories recall and creativity thinking. Key words: diagnostic; game; aged

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ARTIGO ORIGINAL: Rosa M., Souza M. (2021) Monitoring social functioning using board games – 2 case studies with cognitive decline, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 124 - 138 RESUM0 Objetivo: Este estudo teve como objetivo testar os jogos de tabuleiro como uma metodologia de avaliação de performance para monitorização do funcionamento social em pessoas com declínio cognitivo e demência. Método: Uma sessão piloto baseada num jogo de tabuleiro foi implementada em 2 estudos de caso. Junk Art foi o jogo escolhido para teste, incluindo adaptações sérias (Parte I, exploração livre dos componentes do jogo; Parte 2, implementação das regras do jogo) para a recriação de comportamentos sociais relacionados a experiências diárias e memórias pessoais mais antigas. A sessão foi gravada em vídeo e as interações dos jogadores com o sistema de jogo foram contabilizadas para caracterizar o perfil de participação individual e as diferenças entre o perfil de participação dos jogadores. Resultados: Participaram do estudo uma mulher (Jogador 1 (P1) - 89 anos; déficit cognitivo leve) e um homem (Jogador 2 (P2) - 71 anos; demência moderada). Ao contrário de P2, o P1 demonstrou um desempenho bastante equilibrado entre a Parte 1 e a Parte 2, por exemplo, P1 - 51,5% de interação social vs P2 - 65,5% de interação social entre jogadores. No total, P1 teve 68 interações, enquanto P2 teve apenas 29 interações. Conclusões: O Junk Art foi capaz de detetar jogadores com maior comprometimento cognitivo, demonstrando potencial para caracterizar o funcionamento social, incluindo o número de interações sociais, de evocação de memórias e pensamento criativo. Palavra-chave: diagnóstico; jogo; idoso

Introduction Social functioning, which is the way individuals associate and interacts with others, is a core domain of people with dementia (Boer et al., 2008). In fact, these individuals often lose their interest in previous value hobbies, they also lose emotional self-control, which negatively affects the course of close relationships (Evans & Lee, 2013). Lower social functioning can be one of the first signs of progression in dementia and an important clinical criterion to adapt and personalise specific therapies (Bennett DA, Schneider JA, Tang Y, Arnold SE, 2006), therefore this is a central factor in dementia monitorisation. Although the importance of social functioning for detecting progression in dementia, there is only one specific instrument to measure this ability, which is the Social Functioning in Dementia scale (SF_DEM) and this needs to be completed in a face-to-face interview with the person with dementia or their family caregiver, being classified as a self-report or proxy-report measure (Sommerlad, Singleton, Jones, Banerjee, & Livingston, 2017). In contrast to self-reported and proxy-reported measures, a performance-based measure assesses the necessary abilities to perform goal-directed activities including initiation, planning, problem identification, problem-solving and sequencing processes, using direct observation and more realistic perception of patient’s difficulties and needs (Harvey, Velligan, & Bellack, 2007). Given the impracticality of conducting observations in the natural environment, the performance-based measures should be developed on wellspecific simulated scenarios and interactions. These interactions are videotaped for subsequent coding by trained raters (Harvey et al., 2007).

According to their general

properties, games are able to simulate common daily experiences of social interactions and scenarios, stimulating players to link with their partners and providing shared experiences (Mccallum, 2012). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-8

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As a summary, new performance-based measures to assess social functioning in people with dementia and cognitive decline are needed and game-based assessment methods might have potential in this field. Therefore, the aim of this study is to test Board Games Activities as a performance-based method for monitoring social functioning in people with cognitive decline and dementia. Materials and Methods An exploratory descriptive study was conducted after Ethical Approval by Portugal Alzheimer Foundation. Included participants had 60 years old or over; were not bedridden; had cognitive decline or dementia diagnosis in a non-advanced status (Mini-mental state examination >10) (Perneczky et al., 2006). Severe impairments in status-conscious, diagnosis of global aphasia or vision severe limitations were exclusion criteria for this study. A previous meeting was conducted with invited participants and respective caregivers in order to present information, as clear as possible, about study methodology. All procedures performed in this study were following the ethical standards of the Institution Ethical Committee and are in accordance with the 1964 Helsinki Declaration. The informed consent was obtained after this meeting, if both patient and caregiver would agree to participate. Two study cases were included and sociodemographic data were obtained (gender, age, occupation, mini-mental state examination, cognitive status classification). A pilot assessment session of 40 minutes was implemented, including 2 participants around a table, facing each other. Protocol for this pilot session followed the Design, Play and Experience (DPE) framework (Winn, 2009), considering a design adaptation of a modern board game in order to achieve the serious games objectives (Castronova & Knowles, 2015), in this case related to the simulation of common daily experiences of social interactions and scenarios. Modern board games are popular because they are providing innovative collective payable face-to-face playable experiences. These new games, through presential object manipulation, stimulate socialization and cooperation between players (Zagal, Rick, & Hsi, 2006), providing engaging experiences through manipulation of the game components and even the game related chores (Xu, Barba, Radu, Gandy, & Macintyre, 2012). Within the modern board game gender (Sousa, M., & Bernardo, 2019) eurogames are the most innovative, providing elegant mechanics and simple rulesets that provide compelling gameplay (Rogerson & Gibbs, 2016) (Woods, 2012), enjoyable to all ages. Eurogames are also known because they explore specific themes though relative simple models where players decisions are meaningful, providing a conscious gameplay where players can express personal perspectives through their gameplay and related materiality in face-to-face activities (Dias, Sousa, & Rosa, 2020).

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Junk Art (Cormier & Lim, 2016) was the modern board game explored in this study, a party and dexterity game with evident eurogame design inspirations but that maintain low complexity among the modern board game gender. This game contains more than 60 big plastic colourful components inspired in junkyard objects. In the present study, the implementation of Junk Art was seriously adapted to assess a high diversity of abilities that are usually decreased in people with dementia or cognitive decline and affects social competence, such as: creativity or divergent thinking (Palmiero, Di Giacomo, & Passafiume, 2012), verbal and non-verbal expression (Rousseaux, Sève, Vallet, Pasquier, & Mackowiak-Cordoliani, 2010) or recall of memories (Son, Therrien, & Whall, 2002). The protocol of the session and then designed to enable the natural occurrence of these abilities and it was divided in two different parts: (i) Part 1 - the first 20 minutes of free exploration of the game components, with no competitive rules; (ii) Part 2 – the last 20 minutes included the implementation of game rules, requiring strategy/competition in the choice of game components (format, colour) and on their coupling to build the tallest tower. The DPE framework (Winn, 2009) was adapted to produce a new framework called Redesign, Play Experience (RPE) considering the need to adapt the game to the two activities parts and introducing the facilitator role to explain and guide the player during the play if necessary and to interpret the game experiences. Because analog games do not have the automatic rules enforcement like digital games (Sato & Haan, 2016) a facilitator is mandatory to make the game flow, which is also useful to make ongoing adaptations and to help debriefing (Lederman, 1992) the game experiences with a direct communication channel to the players.

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Figure 1. RPE framework adaptation to the experiment with the adapted version of Junk Art.

The entire session was video recorded for data analysis (Figure 2), considering the methods for evaluating events and percentages of time during gameplay in which the players interact with the game system by doing and having different behaviours (Berland & Lee, 2011) (Guhe, MarkusLascarides, 2012) (Masuda & Dehaan, 2015)(Xu et al., 2012), in this case related to the object manipulation to help identify daily experiences and older personal memories.

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Figure 2. Implementation of Junk Art seriously adapted to assess social functioning in people with dementia and cognitive decline.

Data analysis Two independent ratters with experience in taking care of people with dementia were dedicated to the video analysis of this session. They were trained to account the following parameters: (i)

the number of connections with real life, as an outcome to interpret the ability to remember something (e.g., recall of memories);

(ii)

the number of judgments or advisements between players and number of verbal and non-verbal expressions are an outcome of level of social interaction between players;

(iii)

the amount of interactions with game components are an outcome of players’ creativity.

These criteria were accounted for each player, namely the number of interactions for player 1 (NP1) and for player 2 (NP2). Differences between NP1 and NP2 and the % of participation for each Player in Part 1 (Formula 1) and in Part 2 (Formula 2) were calculated. The % of players’ participation was used to characterise the Individual Participation Profile. Formula 1

[Individual Participation Profile of P1/P2] = N interactions Part 1 /total interactions

during the entire session for each player*100; JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-8

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ARTIGO ORIGINAL: Rosa M., Souza M. (2021) Monitoring social functioning using board games – 2 case studies with cognitive decline, Journal of Aging & Innovation, 10 (3): 124 - 138 Formula 2

[Individual Participation Profile of P1/P2] = N interactions Part 2/ total interactions

during the entire session for each player*100; Absolute numbers of players’ interactions (NP1; NP2; NP1-NP2) were used to characterise differences between players’ participation profile in Part 1 (Formula 3 and Formula 4) and in Part 2 of game session (Formula 5). Formula 3

[Differences between players’ participation profile in Part 1] = NP1 social interaction - NP2

social interaction Formula 4

creativity

[Differences between players’ participation profile in Part 1] = NP1 memories recall and

- NP2 memories recall and creativity

Formula 5

[Differences between players’ participation profile in Part 2] = NP1 social interaction - NP2

social interaction

Results A female aged 89 years old, presenting a mild cognitive deficit and a male aged 71 years old, presenting a moderate stage of dementia participated in this pilot session (Table 1).

Gender (M;F) Age (years) Occupation Mini Mental Examination (Total) Cognitive classification M, male; F, female;

Player 1 F 89 School teacher State 27

Player 2 M 71 Factory manager 20

status Mild cognitive Moderate deficit dementia

stage

Table 1. Demographic (gender, age) characterisation of Player 1 and Player 2 included in board game’s session.

Characterisation of individual participation profile The performance of P1 in Part 1 (23.5% Memories recall and creativity + 25.0% Social interaction between players) and in Part 2 of the session (51.5% Social interaction between players) was quite balanced. The performance of P2 was quite asymmetric between Part 1 (20.7% Memories recall and creativity + 13.8% Social interaction between players) and Part 2

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of the session (65.5% Social interaction between players). In fact, most of interactions of P2 happened in Part 2 of the session (Table 2; Figure 3).

Figure 3. Percentage (%) of individual participation in Part 1 and Part 2 of game’s session.

Differences between players’ participation profile In total, P1 had 68 interactions, while P2 had only 29 interactions, with the following differences: in Part 1 of the session the P1 had more 10 interactions in memories recall and creativity processes and more 13 social interactions (Figure 4); in Part 2 of the session, P1 had more 16 social interactions (Figure 5). An important difference between players was found in the higher number of non-verbal expressions (specifically expression of dissatisfaction / discomfort) for P2 (N = 15), compared to P1 (N = 7) during Part 2 of the session (Table 2).

Figure 4. Differences between players’ participation in Part 1 of the game’s session. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-8

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Figure 5. Differences between players’ participation in Part 2 of the game’s session

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Table 2. Characterisation of individual participation profile (Player 1 and Player 2) and differences between players’ participation profile in Part 1 of the game’s session (when stimulating social interactions and memories recall and creativity) and in Part 2 (when stimulating social interactions during strategy/competitive rules).

Discussion Findings from the present study suggest that modern board games, such as Junk Art, can be used as a performance-based tool for characterisation of social profile of people with cognitive decline and dementia, and can be used as a method to identify needs and adjust therapy. The use of these games should have some guidance framework, and departing from the DPE it is possible to create a redesign game flexible process, called Redesign, Play and Experience (RPE) with the presence of facilitators to overcame the nature of board games systems and implement a simple ongoing debriefing support to players. For example, in the present study, it was possible to understand that player 1 is able to adjust to the entire session, responding in a similar way to challenges of creativity and memory (Part 1 of the session), as well as to more competitive dynamics (Part 2 of the session). In contrast to player 1, player 2 demonstrates unbalanced responses to the two parts of the session, with less participation and interaction in part 1 and better performance when he was involved in competitive dynamics, including specific rules. In fact, the profile identified by players’ performance in this study is in accordance with the results of a previous systematic review focused on the relationship between dementia and the progressive declining in creativity (Palmiero et al., 2012). For example, and according to this assumption, the implementation of Junk Art tested in the present study, was able to detect that players with higher cognitive impairment (Player 2, moderate stage of dementia) had more JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2021, 10 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i3-8

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difficulties in producing an original product (Creation by handling game’s components: P1=6.9% vs P2=13.2%). The implementation of the Junk Art also allows us to identify different levels of memory function between Player 1 and Player 2. In the present study, one of the most common tests was used to classify the levels of cognitive impairment of the included players, which was the Mini-Mental State Examination. However, this test has been demonstrating the inability to measure working memory or the recognition of personal experiences (Arabi, Aziz, Abdul Aziz, Razali, & Wan Puteh, 2013). In this context, the Junk Art revealed the potential for evaluating memory based on the payers’ performance in a simulated context, by counting the personal memories according to the parameter “Talking about the personal meaning of the components of the game” (P1 = 7; P2 = 4). Through the experimental test of Junk Art game, it was possible to match the different parts of the session (Part 1 and Part 2) with two different learning models, both commonly discussed in people with dementia: Part 1 of this game has an equivalence with explicit learning models, where specific instructions and aims are explained to participants; in turn, Part 2 of this game has an equivalence to the implicit learning model, in which instructions are given and the specific aim to be achieved is specified (Pohl, McDowd, Filion, Richards, & Stiers, 2001). It is known that implicit learning, unlike explicit learning, is preserved in people with dementia in more severe stages (Ardila, Bernal and Rosselli, 2018), which may explain the poorer performance of Player 2 in Part 1 of Junk Art implementation (van Tilborg, Kessels and Hulstijn, 2011). Data on the present study demonstrated some surprising results for Player 2 (N=19 social interactions in Part2), considering his score on Mini-Mental State Examination (score=20; moderate stage of dementia).

These surprising results might be explained by the

implementation of innovative game-based methodologies. These methodologies follow the new recommendations to assess active learning performance and the ability to co-construct significant social and collaborative opportunities by including rich communicative environments (Duff, Hengst, Tranel, & Cohen, 2008). This trend totally contradicts the specific model of conventional instruments (e.g., the Mini-mental State Examination), which are often individualcentred and focused on specific individual impairments (Hengst, Duff, & Dettmer, 2010). The present study presents an exploratory case study methodology, mainly because there is a lack of detailed preliminary research (Mills, Durepos, & Wiebe, 2010), especially dedicated to the characterisation of social functioning in people with dementia using a game-based methodology. The following step for Junk Art validation as a measure for social functioning in

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people with dementia should be the development of a content validity study. This study may start by the appreciation of each of the items assessed, using this experimental game-based methodology RPE and the respective judgment by a group of professional experts and a representative group of the target population (e.g., a group of caregivers)(Boateng, Neilands, Frongillo, Melgar-Quiñonez, & Young, 2018). Conclusion This study demonstrated that modern board games can be implemented with serious adaptations, developing a proper framework (RPE), for measuring social functioning in people with dementia or cognitive decline. The Junk Art method implemented in this study was divided in two different challenges based on two different learning models (implicit and explicit learning models) and demonstrated the ability to characterise different levels of social functioning in people with dementia (e.g., worse difficulties in creativity thinking in people with more severe dementia). Thinking on the clinical acceptance of this experimental game-based methodology, future research should move forward for content-validity studies, proving its validity to assess active learning performance, as recently recommended in dementia research.

Acknowledgments The authors would like to thank the patients that participate in this pilot session as well as to their caregivers. We are also grateful to the support of Alzheimer Portugal association in the patients’ recruitment process. Funding Sources This research did not receive any specific grant from funding agencies in the public, commercial, or not-for-profit sectors. References Arabi, Z., Aziz, N. A., Abdul Aziz, A. F., Razali, R., & Wan Puteh, S. E. (2013). Early Dementia Questionnaire (EDQ): A new screening instrument for early dementia in primary care practice. BMC Family Practice, 14(1), 49. https://doi.org/10.1186/1471-2296-14-49 Bennett DA, Schneider JA, Tang Y, Arnold SE, W. R. (2006). The effect of social networks on the relation between Alzheimer’s disease pathology and level of cognitive function in old people:

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