JAI dezembro 2018

Editorial:

Vítor Santos, RN, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas, São Peregrino

Jennie A. Brownscombe (American, 1850-1936) The First Thanksgiving at Plymouth (1914)

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, Dezembro, 2018, 7 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

VOLUME 7 . EDIÇÃO13

Editorial:

Vítor Santos, RN, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Centro Especializado de Tratamento de Feridas, São Peregrino

EDITORIAL A maioria das pessoas quer envelhecer bem – manter-se mental e fisicamente saudável ao longo de uma vida esperançosamente longa e produtiva. Um estudo publicado na revista “Genetics” analisou dados de 400 milhões de pessoas e concluiu que os genes não influenciam a longevidade tanto quanto se pensava anteriormente. O estudo da “Calico Life Sciences” usou um conjunto enorme de dados do “Ancestry.com” para estimar que os genes não influenciam mais de 7% da longevidade de um individuo. O resto é uma combinação de estilo de vida e meio ambiente - e muito se deve a fatores como a dieta, o exercício, o sono e a atitude para com a vida.

O “Berlin Aging Study” concluiu que 3 em cada 10 homens e 6 em 10 mulheres com 85 anos ou mais precisam de ajuda na higiene, embora apenas 20 por cento precisem de cuidados de longa duração. No entanto a ideia de que o envelhecimento deve incluir fraqueza, incapacidade e confusão é desmentida pela experiência real de milhões de pessoas e “corroborada” pela evidência reunida durante 2018 nesta área, como refere o Dr. Timothy R. Jennings, psiquiatra, autor de "O Envelhecimento do Cérebro: Passos para Evitar Demência e Afinar a sua Mente", que está entre um número crescente de especialistas em envelhecimento que aconselham a colocar de parte as palavras-cruzadas e quebra-cabeças semelhantes, que apenas medem o que o individuo já sabe, sugerindo em vez disso que este aprenda algo completamente novo.

A principal sugestão de Jennings, é a dança de salão, poe exemplo, por se tratar de uma atividade social, fornece exercícios que não parecem exercícios e força o cérebro a memorizar novos movimentos e fazer conexões que ainda não estão ativas. Aprender uma nova língua, também fortalece o cérebro e ajuda a mantê-lo saudável, sendo que importa é fazer coisas novas ou fazê-las de maneira diferente, e essas coisas podem ser simples ou complexas.

Apesar de tudo deve-se salientar algo que está intrinsecamente relacionado com estes aspetos, a importância de se construir e manteruma rede social forte e saudável, principalmente numa era em as redes sociais digitais estão a tomar o controlo e constitui um fenómeno ao qual a grande idade também já não é imune.

Neste sentido a “Ohio State University” sugere que estar ligado a outras pessoas é muito importante para envelhecer bem. Eles mostraram usando ratos que os laços sociais melhoram a memória e diminuem o declínio cerebral.

No entanto, apostar no fortalecimento físico, parece ser também de primordial importância para o envelhecimento saudável. Nunca é tarde demais para se mexer. Um estudo do Centro de Investigação em Nutrição Humana “Jean Mayer” sobre o Envelhecimento revelou que

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mesmo pessoas que sofrem de sarcopenia, podem beneficiar muito com exercícios que incluem aeróbica, treino de força e exercícios de equilíbrio e flexibilidade.

Permanecer forte fisicamente é crucial para o envelhecimento saudável, tal como revela um estudo da Universidade de Würzburg ao referir que a perda muscular progressiva é particularmente importante, pois limita consideravelmente a mobilidade e muitas vezes leva a quedas perigosas que frequentemente marcam o fim da autonomia de uma pessoa. Um outro um estudo do “Journal of Alzheimer's Disease” indica que uma maior aptidão física está associada a uma melhor cognição, isto é, um corpo saudável é mais provável de incluir em si um cérebro saudável.

Cumprimentos Vítor Santos

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Sul, S. (2018) Os Hospitais Magnet e suas implicações para a Enfermagem: Recensão Crítica, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 4 - 12 RECENSÃO CRÍTICA: Sul, S. (2018) Os Hospitais Magnet e suas implicações para a Enfermagem: Recensão Crítica, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 4 - 12

 Recensão Crítica

Os Hospitais Magnet e suas implicações para a Enfermagem: Recensão Crítica Magnet Hospitals and their implications for Nursing: Critical Review Los Hospitales Magnet y sus implicaciones para la Enfermería: Recensión Crítica

Susana Sul 1 1

RN, MsC Student (Gestão em Enfermagem), Centro Hospitalar de Lisboa Central

Corresponding Author: susana.sul@gmail.com

Resumo A presente recensão crítica teve como objetivo refletir sobre os hospitais Magnet, uma vez que estes têm vindo a ganhar aceitação mundial, inclusive na Europa. Assim, refletir e aprender mais sobre os mesmos, poderá ser relevante dada a sua crescente expansão nas instituições de saúde atuais. Os resultados do artigo comprovam que existe uma relação positiva entre a satisfação dos utentes com os cuidados que lhes são prestados e o ambiente da prática de cuidados, que se encontra profundamente melhorada em Hospitais Magnet. Conclui-se que hospitais com esta certificação apresentam vantagens comparativamente a hospitais não-Magnet, sendo que ainda está por avaliar a relação custobenefício da sua aplicabilidade no presente contexto socioeconómico.

Palavras-Chave: Hospitais Magnet; Ambiente da Prática de Cuidados; Enfermagem; Recensão Crítica.

Abstract The present critical review aimed to reflect on Magnet hospitals, as they have gained worldwide acceptance, including in Europe. Thus, reflecting and learning more about them may be relevant given their increasing expansion in today's healthcare institutions. The results of the article show that there is a positive relationship between the satisfaction of the users with the care provided to them and the environment of the practice of care, which is greatly improved in Magnet Hospitals. It is concluded that hospitals with this certification have advantages compared to non-magnet hospitals.

Nevertheless the cost-benefit ratio of its applicability in the present socioeconomic context has yet to be evaluated.

Keywords: Magnet Hospitals; Health Care Work Environment; Nursing; Critical Review.

INTRODUÇÃO Num mundo globalizado cada vez mais exigente, a procura de qualidade nos serviços que são prestados aos utilizadores são apenas um reflexo dessa mesma crescente exigência. Nos serviços de saúde, o cenário não é diferente e cada vez mais se tem procurado a melhoria contínua da qualidade dos cuidados que são prestados aos utentes.

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A enfermagem, como parte integrante, fundamental e de maior expressão no sistema nacional de saúde (SNS) português (PORDATA, 2018) é sem dúvida um recurso essencial para que se consiga obter melhores outcomes para os utentes e maior sustentabilidade para as próprias organizações. Assim, visando estes objetivos e ainda a satisfação dos enfermeiros, surgiu a certificação Magnet.

O reconhecimento Magnet tem por objetivo certificar que o hospital em questão se compromete a apoiar e a fornecer os recursos necessários para a excelência da prática de enfermagem na organização (Upenieks e Sitterding, 2008). Esta acreditação hospitalar é realizada pela Associação de Enfermeiros Americana (ANA) e é constituída por 5 componentes

essenciais:

Structural

Empowerment

(Estrutura

de

Empowerment),

Transformational Leadership (Liderança Transformacional), Exemplary Professional Practice (Prática Profissional Exemplar), New Knowledge, Innovation and Improvements (Novos conhecimentos, inovações e melhorias) e Empirical Outcomes (Resultados Empíricos de Qualidade) (ANCC, 2018).

Atualmente, segundo a ANCC (2018) existem 477 Hospitais com a certificação Magnet. Sendo que a maioria se encontram nos Estados Unidos da América, havendo apenas 8 fora deste contexto, distribuídos pela Bélgica, Arábia Saudita, Líbano, Austrália e Canadá.

Os Hospitais Magnet são então instituições de saúde que apresentam um conjunto de atributos organizacionais que visam uma liderança forte de enfermagem bem como um grande reconhecimento da autonomia e responsabilidade dos enfermeiros colaboradores pela qualidade dos cuidados, visando uma política de descentralização (Upenieks e Sitterding, 2008). Estas caraterísticas vão, em larga medida, ao encontro do Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro Gestor (2015), onde se encontra visado que o enfermeiro gestor, baseado num corpo de conhecimentos do domínio da liderança, "assegura a organização da qualidade dos cuidados de saúde, nomeadamente dos cuidados de enfermagem, prestados pelos enfermeiros integrado na equipa" (p.5950).

Como supracitado os Hospitais Magnet visam alcançar a excelência dos cuidados de enfermagem. Para tal, propõem-se a conseguir, no máximo das suas capacidades, reter os enfermeiros nas instituições, proporcionando para tal, um ambiente de prática de cuidados favorável e atrativo para os enfermeiros. Esta é também uma função do enfermeiro gestor que deverá então promover " a coesão, o espírito de equipa e um bom ambiente de trabalho" (Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro Gestor, 2015, p.5950).

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Vários estudos comprovam que a existência de ambientes favoráveis à prática de enfermagem estão relacionados com maior satisfação dos profissionais de saúde e de utentes (Lake, 2007). Mas poderá fazer-se a mesma assunção relativamente aos hospitais Magnet?

Terão estes uma relação positiva com o ambiente de trabalho e com outcomes favoráveis?

Cresce a necessidade de explorar os possíveis benefícios desta certificação organizacional, pois se tal se comprovar de facto, testar a sua aplicabilidade no contexto português poderá ser relevante para garantir a sustentabilidade do SNS. Assim, realizou-se uma pesquisa em várias bases de dados como a PubMed Central, MEDLINE e CINAHL Plus, utilizando as palavras-chave “Magnet Hospitals”, "Nurses" e “Work Environment”. Desta pesquisa resultaram uma série de resultados, sendo que o artigo escolhido para realizar a recensão crítica foi o estudo de McCaughey, McGhan, Rathert, Williams & Hearld (2018) denominado "Magnetic Work Environments: Patient Experience Outcomes in Magnet versus non-Magnet hospitals". Este servirá de ponto de partida para a reflexão sobre os possíveis benefícios desta certificação versus hospitais sem a mesma. A sua escolha deveu-se à sua atualidade, o periódico em que foi publicado e por englobar, de forma tão harmoniosa, os conceitos pretendidos.

Descrição e Análise O presente artigo foi publicado no ano decorrente (2018) e tem como autores 5 professores universitários, todos eles com doutoramento (phD) na área da administração e políticas de saúde. Três dos autores exercem funções em universidades dos EUA e os restantes dois elementos em universidades do Canadá. A obra destes autores explora a variância das perceções dos pacientes relativamente a hospitais Magnet e hospitais sem essa certificação.

A obra começa por explorar o que são hospitais Magnet e o aparecimento de tal conceito, dando-se algum enquadramento histórico. Segundo o presente artigo, esta certificação teve início nos anos 80, com a adesão de 41 hospitais dos EUA. Estes, tidos como pioneiros, foram essenciais para identificar e definir os critérios estruturais dos hospitais Magnet. Tais critérios foram identificados como Forces of Magnetism e deram origem aos 5 componentes essenciais de um hospital Magnet citados anteriormente. As Forces of Magnetism adquirem no artigo alguma relevância, uma vez que estas caraterísticas vão ao encontro das necessidades sentidas pelos profissionais bem como das expectativas dos utentes, sendo elas: Qualidade da Liderança em Enfermagem, Estrutura Organizacional, Estilo de Gestão, Políticas e

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Procedimentos Internos, Modelos de Prestação de Cuidados, Qualidade dos Cuidados, Melhoria da Qualidade, Consultoria e Recursos, Autonomia, Organização dos serviços de Saúde orientados para a Comunidade, Enfermeiros como Mentores, a Imagem Profissional de Enfermagem, as Relações Interdisciplinares e o Desenvolvimento Profissional. Assim, por forma a atrair os utentes e reter os enfermeiros, todos estes critérios deveriam ser analisados e melhorados.

Em seguida, o artigo continua a sua explicação relativamente aos conceitos centrais, desta vez fazendo algumas considerações relativamente ao custo financeiro e necessidade de dedicação para conseguir atingir o estatuto de Hospital Magnet; os autores baseando-se em estudos anteriores, referem que os que conseguem mais facilmente concretizar tal processo de mudança são os hospitais que se encontram em mercados competitivos, especialmente se já houver outros Hospitais Magnet relativamente perto.

São ainda aferidas também algumas considerações relativamente à experiência do utente que é avaliada no presente artigo através do uso da escala HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Health Providers and Systems), já utilizada várias vezes em estudos semelhantes. A presente escala avalia, através do autopreenchimento por parte dos utentes no momento da alta hospitalar, três parâmetros de interesse para o presente estudo, sendo eles: classificação global do hospital, experiência do utente relativamente à comunicação que estabeleceu com enfermeiros e grau em que recomendariam o hospital a familiares e amigos.

Os autores referem ainda, baseados em evidência científica, que a experiência do utente é uma importante variável a ter em conta quando se procura a melhoria organizacional e institucional.

Na continuação do artigo os autores apresentam então as suas hipóteses, de forma global pretendem perceber se, uma vez que se comprovou já na literatura que os ambientes em hospitais Magnet são melhores e mais bem percecionados pelos enfermeiros, será que estes ambientes favoráveis são também depois percecionados pelos utentes como sendo mais potenciadores de satisfação? Apresentam ainda a hipótese, também já estudada anteriormente noutros artigos, de que uma das principais e mais influentes caraterísticas dos cuidados de enfermagem, que levam à perceção positiva dos utentes relativamente ao hospital, prende-se com o padrão de comunicação que estes estabelecem com os enfermeiros.

Concretamente são apresentadas as hipóteses:

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1) Utentes com alta de Hospitais Magnet irão obter resultados mais altos de satisfação na escala HCAHPS, no item classificação global do hospital, do que os utentes que tiveram alta de hospitais não-Magnet.

2) Utentes que reportam excelente comunicação com enfermeiros na escala HCAHPS são também os que irão reportar mais elevados níveis de satisfação no item classificação global do hospital, comparativamente aos que reportam uma comunicação média ou pobre.

3) Utentes com alta de Hospitais Magnet irão obter resultados mais elevados na escala HCAHPS, no item grau em que recomendariam o hospital a familiares e amigos, comparativamente aos utentes que tiveram alta de hospitais não-Magnet.

4) Utentes que reportam excelente comunicação com enfermeiros na escala HCAHPS são também os que irão obter resultados mais elevados no item grau em que recomendariam o hospital a familiares e amigos, comparativamente aos utentes que tiveram alta de hospitais não-Magnet.

Em seguida, é apresentado o método utilizado pelos autores para a realização do estudo, estes recorrem a análise estatística por forma a relacionar as variáveis e testar as hipóteses apresentadas, sendo este um estudo quantitativo e não experimental.

Os autores explicam, em seguida, que os dados foram obtidos através dos website Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) e

Magnet Recognition Program

onde está

disponível as respostas à escala em questão, bem como as caraterísticas estruturais dos hospitais envolvidos no estudo (Hospitais Magnet e Hospitais Não-Magnet).

Para a realização do estudo, os autores recorreram à análise dos resultados da escala HCAHPS de 518 diferentes hospitais, metade deles (n=259) com o certificado de Magnet e a outra metade (n=259) sem certificado. Em seguida, estes foram analisados relativamente às seguintes caraterísticas: região geográfica, tipo de instituição (domínio patrimonial), serviços oferecidos, número de camas, número de profissionais de saúde e censos médios diários.

Esta análise visou, segundo os autores, conseguir agrupar os hospitais com caraterísticas semelhantes e seguidamente compará-los.

Uma vez que todos estes dados eram já do domínio público e se encontravam disponíveis via internet, os autores referem não terem tido necessidade de elaborar pedidos de autorização às comissões de ética das instituições envolvidas.

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Através do software STATA (versão 13), os autores utilizam a regressão logística ordinal, para variáveis com repostas de duas categorias (Hospital Magnet/Hospital Não-Magnet) e regressão logística multinominal, em variáveis com três ou mais categorias (instituição sem fins lucrativos/instituição com fins lucrativos/ governamentais/religiosas).

Os autores realizam mais algumas considerações relativamente à pertinência dos métodos escolhidos e, em seguida, os resultados são apresentados através da sua descrição com apoio visual em forma de tabela, comprovando as hipóteses supracitadas pelos autores, e que estão também contempladas em estudos anteriores. O artigo demonstra pelos seus resultados e posterior discussão que, de facto, os Hospitais Magnet, bem como uma excelente comunicação com enfermeiros, são variáveis significativamente associadas a mais elevadas pontuações na escala HCAHPS, no item classificação global do hospital, apresentando menos 12,8% de hipóteses de ser mal classificado quando comparado a Hospitais NãoMagnet. Relativamente ao grau em que recomendariam o hospital a familiares e amigos, os hospitais Magnet também obtiveram uma probabilidade mais baixa de serem mal classificados comparativamente a Hospitais Não-Magnet (13,6%).

O artigo termina a sua discussão de forma interessante referindo que, ainda que existam outras formas relevantes de avaliar as organizações de saúde, e estas até terem vindo a ganhar terreno relativamente à perceção dos utentes atualmente, esta última será sempre essencial e significativa.

Os autores tecem, por fim, as suas conclusões, dando especial ênfase às implicações para a prática clínica, referindo essencialmente que melhorar os outcomes para os utentes não é útil apenas para os mesmos e para os profissionais de saúde mas também para a própria organização que mantém e/ou melhora a sua sustentabilidade. Por esse motivo, os autores sugerem que se promova uma comunicação excelente entre profissionais de saúde e utentes, motivada e incentivada pelos profissionais em cargos de gestão; os autores sugerem ainda a utilização dos critérios dos Hospitais Magnet nas instituições que não têm tal acreditação, por forma a que consigam desenvolver políticas e práticas organizacionais melhores.

Todos os 39 estudos referenciados no artigo para sustentar as ideias iniciais e hipóteses dos autores, encontravam-se devidamente referenciadas. A maioria deles apresentavam-se atuais e decorrentes dos últimos 5 anos, excetuando artigos referentes à componente histórica da evolução do conceito Magnet, mas que se revelaram ao longo artigo pertinentes.

Algumas menções a artigos com mais de 10 anos não foram também descabidas, tendo em

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conta que o artigo ia fazendo referência a vários estudos, apontando as suas falhas e tentando a partir desse reconhecimento, não as voltar a cometer. É o caso do agrupamento das caraterísticas dos hospitais envolvidos no presente estudo. Em estudos anteriores, estas caraterísticas não foram tidas em conta, e os resultados acabaram por ser duvidosos tendo em conta a diferença abismal das caraterísticas dos hospitais comparados na altura.

Ainda assim, o presente estudo apresenta limitações no que toca ao método utilizado, uma vez que, por ser um estudo não-experimental, não pode de facto aferir uma relação de causaefeito entre os hospitais Magnet e a classificação dada pelos utentes relativamente à sua satisfação, até porque os dados providenciados pelos utentes não visavam a questão em estudo. Assim, o que pode, de facto, concluir-se é que parece existir uma relação mediadora entre estes conceitos abordados no artigo. Esta relação aparente é sustentada também pela evidência científica que vai sendo apresentada ao longo do artigo alvo de estudo.

Apraz ainda dizer que, para compreender e analisar o artigo, é necessário conhecer linhas de investigação, os modelos de análise apresentados, bem como o significado de alguns instrumentos de tratamento de dados. Ainda assim, o artigo em estudo utiliza uma linguagem técnica mas que, tendo em conta o seu público alvo (profissionais de saúde, gestores, investigadores e especialistas na área da administração em saúde), é clara e coerente, explicitando e clarificando desde o início os conceitos por si utilizados.

Ainda assim, teria sido interessante e promotor de maior coerência, a utilização de um referencial teórico de enfermagem ao longo de toda a obra, visto serem os enfermeiros os grandes intervenientes e promotores de outcomes positivos para os utentes, segundo os autores. Ainda assim, o estudo é bem conseguido e parte de princípios sólidos que permitem comprovar, utilizando um método de abordagem hipotético-dedutivo, as hipóteses colocadas no início do artigo.

Apesar do estudo ter um diferente contexto socioeconómico, o que representa uma considerável limitação para a compreensão da relevância do artigo no contexto português, onde nem sequer existem Hospitais Magnet, os seus resultados são relevantes, uma vez que servem como mais um indício, no sentido de comprovar a eficácia deste tipo de certificação.

Obviamente, não se poderá a partir da leitura deste artigo, inferir-se e tecer-se comentários sobre como seria a sua utilização em Portugal mas, ainda assim, o presente estudo incentiva a que sejam dados os primeiros passos no sentido de realizar uma análise profunda do custobenefício que os Hospitais

Magnet poderiam

representar no presente contexto

socioeconómico.

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Considerações Finais O artigo examinado, foca-se bastante nos outcomes mas, de certa forma, acaba por abordar também parte do processo, quando analisa a comunicação em enfermagem.

A comunicação é sem dúvida uma das ferramentas essenciais à vida em sociedade mas, em enfermagem, ganha uma importância extrema tendo em conta que os cuidados são desenvolvidos por pessoas e para pessoas, através do estabelecimento de relações empáticas com os utentes e relações interpessoais de complementaridade e de entreajuda entre profissionais. Essa é uma ideia que, não estando desenvolvida no artigo, a reflexão sobre o mesmo acaba por trazer à superfície algumas destas considerações. A comunicação é, sem dúvida, essencial para a profissão de enfermagem e encontra-se também ela visada no Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro Gestor (2015), que acentua a sua importância, no papel do enfermeiro gestor, uma vez que este tem o dever de garantir "a existência de mecanismos de comunicação na equipa" (p.5951).

Ainda assim, quer seja através da comunicação, quer seja através da melhoria de outras condições de trabalho, garantir a melhoria contínua da qualidade dos cuidados é algo que não diz respeito apenas aos enfermeiros gestores mas a todos os enfermeiros; uma vez que estes devem procurar a excelência do seu exercício profissional, assegurando por todos os meios ao seu alcance, entre outras coisas, "as condições de trabalho que permitam exercer a profissão com dignidade e autonomia, comunicando, através das vias competentes, as deficiências que prejudiquem a qualidade de cuidados" (Ordem dos Enfermeiros, 2015, p.86).

Referências Bibliográficas American Nurses Credentialing Center (2018). Magnet Recognition Program Publications.

Acedido

em

10/06/2018,

disponível

em:

http://www.nursecredentialing.org/Magnet/MagnetProductsServices/MagnetPublicationsManuals Lake, E. (2007) The nursing practice environment: Measurement and evidence. Medical Care Research and Review. 64(2), 104–122.

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McCaughey, D.; McGhan, G.; Rathert, C.; Williams, J. & Hearld, K. (2018) Magnetic Work Environments: Patient Experience Outcomes in Magnet versus non-Magnet hospitals. Health Care Management Review. 2, 1-11.

Ordem dos Enfermeiros. (2015) Estatuto da Ordem dos Enfermeiros e REPE. Acedido a 13 de

janeiro

de

2018.

Disponível

em

http://www.ordemenfermeiros.pt/publicacoes/Documents/nEstatuto_REPE_29102015_VF_si te.pdf PORDATA (2018) Médicos e outro pessoal de saúde por 100 mil habitantes - Portugal.

Acedido

a

28/05/2018.

Disponível

em:

https://www.pordata.pt/Portugal/M%C3%A9dicos+e+outro+pessoal+de+sa%C3%BAde+por+ 100+mil+habitantes-639 Regulamento n.º 101/2015 de 10 de março (2015) Perfil de Competências do Enfermeiro Gestor. Diário da República, 2.ª série — N.º 48. 5948-5951.

Upenieks, V. & Sitterding, M. (2008) Achieving Magnet Redesignation: A Framework for Cultural Change. The Journal of Nursing Administration. 38(10), 419-428.

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Rodrigues, A., Marques, A., Camarneiro, R., Silva, R., Dias, I., Melo, M. (2018) Apendicite Aguda Perfurada Após Colonoscopia – Um Caso Clínico e Revisão da Literatura, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 12 A., - 18Camarneiro, R., Silva, R., Dias, I., Melo, M. (2018) Estudo de Caso: Rodrigues, A., Marques, Apendicite Aguda Perfurada Após Colonoscopia – Um Caso Clínico e Revisão da Literatura, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 12 - 18

 Estudo de Caso

PERFORATED ACUTE APPENDICITIS AFTER COLONOSCOPY A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW APENDICITE AGUDA PERFURADA APÓS COLONOSCOPIA UM CASO CLÍNICO E REVISÃO DA LITERATURA APENDICITE AGUDA PERFORADA DESPUÉS COLONOSCOPIA UN CASO CLÍNICO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

Ana Rodrigues1, Adriano Marques2, Rita Camarneiro3, Regina Silva4, Isabel Dias5, Margarida Brito e Melo6 1,2,3,4,5,6 MD, General Surgery Department, Centro Hospitalar do Oeste- Portugal Corresponding Author: ana.l.ascenso@gmail.com

Abstract Introduction: Colonoscopy is a widely used fairly safe procedure. Acute appendicitis is a rare complication of colonoscopy, with perforated acute appendicitis being even rarer. A case of acute gangrenous appendicitis with perforation, following a colonoscopy is presented in this study. A systematic literature review is presented.

Case report: A case report of a 56-year-old diabetic and hypertensive female with an abdominal pain 12 hours after colonoscopy is presented.

She was admitted at the emergency department, after having had pain for 72 hours. She had a generalized abdominal pain. Due to suspicious colon perforation an exploratory laparotomy was done and the diagnosis of perforated acute appendicitis confirmed.

Discussion: The physiopathology of acute appendicitis after colonoscopy is not clear. In this case it could be a result of stool accumulation in the appendix due to air insufflation.

There are only 23 case reports described in the literature, with a male predominance and the first symptoms occurring within the first 12 hours after colonoscopy in the majority of the cases.

Conclusion: Acute perforated appendicitis after colonoscopy is rare and it should be excluded when a right quadrant abdominal pain is present.

Keywords: acute appendicitis, perforation, perforated appendicitis, colonoscopy

Resumo Introdução: A colonoscopia é um procedimento amplamente utilizado e seguro. A apendicite aguda é uma complicação rara da colonoscopia, sendo a apendicite aguda perfurada ainda mais rara. Neste estudo, apresentamos um caso de apendicite aguda gangrenosa com perfuração, após colonoscopia. É realizada uma revisão sistemática sobre os casos de apendicite aguda perfurada.

Caso Clínico: É apresentado o caso clínico de uma mulher diabética e hipertensa de 56 anos com dor abdominal com início 12 horas após a realização de colonoscopia.

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Estudo de Caso: Rodrigues, A., Marques, A., Camarneiro, R., Silva, R., Dias, I., Melo, M. (2018) Apendicite Aguda Perfurada Após Colonoscopia – Um Caso Clínico e Revisão da Literatura, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 12 - 18 Esta recorreu ao serviço de urgência com dor abdominal com 72 horas de evolução. À entrada no serviço de urgência apresentava dor abdominal generalizada. Devido à suspeita de perfuração cólica foi realizada uma laparotomia exploradora e constatou-se a presença de apendicite aguda perfurada.

Discussão: A fisiopatologia da apendicite aguda após colonoscopia não é clara. Neste caso, poderia ser o resultado da impactação de fezes no apêndice devido à insuflação de ar.

Existem apenas 23 casos descritos na literatura, com predomínio do sexo masculino, em que os primeiros sintomas se iniciam na maioria dos casos nas primeiras 12 horas após a colonoscopia.

Conclusão: A apendicite aguda perfurada após colonoscopia é rara e deve ser excluída sempre que estiver presente dor abdominal nos quadrantes direitos.

Palavras-chave: apendicite aguda, perfuração, apendicite perfurada, colonoscopia

Introduction Colonoscopy is a widely used screening, diagnosis and treatment procedure, with low risk of complications (0.2-3 %) [18, 22]. The most common complications are perforation, bleeding, diverticulitis and postpolipectomy syndrome [22, 15]. A rare complication of colonoscopy is acute appendicitis, with perforated acute appendicitis being even rarer with only a few cases described in the literature.

The reason why colonoscopy may lead to appendicitis is not clearly understood [18].

An uncommon case of acute gangrenous appendicitis with perforation, following a colonoscopy is presented in this study. A systematic literature review is elaborated.

Case Report: A 56-year-old diabetic and hypertensive female with dyslipidaemia was subjected to a screening colonoscopy and was asymptomatic before the procedure.

The patient had a good mechanical bowel preparation. However, the endoscope was only introduced up to the hepatic flexure of the colon, due to a colon angulation which impaired endoscope progression. A sigmoid polyp was identified and a polypectomy was done without any immediate complications.

She started with mild generalized abdominal pain 12 hours after the procedure, which gradually intensified. She was admitted to the emergency department, after having generalized abdominal pain for 72 hours.

On examination, she was febrile (temperature=38.4ºC), her blood pressure was 137/61 mmHg with a heart rate of 88 beats per minute. Her abdomen showed tenderness with peritoneal sign.

Laboratory tests revealed a hemoglobin of 10,5g/dl, white blood cells of 9x 103/µl with neutrophilia of 88.8% and C-reactive protein level of 31,7mg/dl.

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Estudo de Caso: Rodrigues, A., Marques, A., Camarneiro, R., Silva, R., Dias, I., Melo, M. (2018) Apendicite Aguda Perfurada Após Colonoscopia – Um Caso Clínico e Revisão da Literatura, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 12 - 18

An upright abdominal X-ray demonstrated a colonic distension. A subsequent abdominal and pelvic computerized tomography was done, which revealed a colonic distension and small amount of free gas between the transverse colon and the liver. Having a suspicion of a colon perforation, an emergency laparotomy was done. Intraoperatively there was no evidence of colon perforation and a perforated acute gangrenous appendicitis with localized peritonitis was identified. She was subjected to an appendicectomy and the abdominal cavity was washed and drained. The postoperative course was uneventful. The discharge was on the 5 th postoperative

day

when

she

completed

5

days

of

endovenous

antibiotics

(amoxiciline+clavulanic acid and metronidazole) with the switch to oral for a further 3 days.

Histological specimens confirmed the clinical diagnosis of gangrenous acute appendicitis with a fecalith.

Figura 1: Polipo da sigmóide

Figure 1: Sigmoid polyp in colonoscopy

Figure 2: upright abdominal X-ray demonstrating a colon distension

Figure 3: Abdominal computed tomography showing colonic distension and small amount of free gas between the transverse colon and the liver

Discussion: The definition of acute appendicitis after colonoscopy is an inflammatory process of the appendix which occurs within the first 72 hours after colonoscopy [18].

The physiopathology of acute appendicitis after colonoscopy is not clear, however, some mechanisms can explain this occurrence [18].

Possible explanations may be: the barotrauma from over insufflation [15, 2, 6, 20]; stool accumulation in the appendix due do air insufflation, which may lead to obstruction and/or inflammation [6, 14, 5]; direct trauma by endoscope progression into the appendix lumen [6, 20]; exacerbation or pre-clinical disease [4]; carbon dioxide insufflation and dilatation of the appendix [3] and inflammation due to glutaraldehyde-type solution, used for cleaning endoscopes [20, 13, 10].

The diagnosis may be challenging due to a similar clinical presentation of colon perforation.

Late diagnosis can lead to peritonitis and death [18].

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Estudo de Caso: Rodrigues, A., Marques, A., Camarneiro, R., Silva, R., Dias, I., Melo, M. (2018) Apendicite Aguda Perfurada Após Colonoscopia – Um Caso Clínico e Revisão da Literatura, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 12 - 18

In this study, acute appendicitis could be a result of stool accumulation in the appendix due to air insufflation, which may lead to obstruction and/or inflammation. In this particular case report the explanation of direct trauma was excluded, since the colonoscopy did not visualize the right side of the colon.

The hypothesis of a pre-existing initial acute appendicitis is unlikely as the patient was asymptomatic before the procedure.

The precise diagnose can be challenging and the delay in diagnosis can lead to perforated acute appendicitis. In addition, clinical symptoms may mimic other severe complications such as colon perforation.

It is essential to think of acute appendicitis after colonoscopy, when pain is present, particularly in the right quadrants of abdomen.

A literature review of perforated acute appendicitis is presented in this study.

An electronic literature search was done on MEDLINE. There were no limitations due to language or date of publication. A total of 23 case reports (including ours) were identified in the literature as perforated acute appendicitis after colonoscopy.

The basic characteristics of these cases, including our study, are presented in Table 1.

Based on cases reported in the literature, perforated appendicitis after colonoscopy seems to be much more common in males (65%). The range of age of patients with this complication varied between 47 and 79.

The first symptoms occurred within the first 12 hours after colonoscopy in the majority of the cases, with diagnosis confirmation after 24 hours from the beginning of the pain in 6 cases.

Table 1: Case reports of postcolonoscopy perforated appendicitis First author

Segawa

17

Year

Sex

Age

Time after

Diagnosis

colonoscopy

(time after

(onset)

colonoscopy)

Treatment

1992

M

49

NS

4 hours

Vender20

1995

F

57

Immediate

Immediate

20

2012

M

54

4 hours

<52 hours

1999

M

71

12 hours

1 day

2002

M

71

<12 hours

24 hours

NS

Kapral9

2003

M

79

Same day

NS

NS

Kapral9

2003

M

79

Same day

NS

NS

Izzedine7

2005

M

61

24 hours

24 hours

Vender

le Leusse11 Doohenl

4

NS Laparotomy, appendicectomy NS Antibiotics, appendicectomy

Antibiotics, appendicectomy

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Estudo de Caso: Rodrigues, A., Marques, A., Camarneiro, R., Silva, R., Dias, I., Melo, M. (2018) Apendicite Aguda Perfurada Após Colonoscopia – Um Caso Clínico e Revisão da Literatura, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 12 - 18

Laparotomy,

Jonhston8

2008

M

55

5 hours

16 hours

Sheikh15

2010

F

50

NS

4 hours

13

2010

F

71

NS

12 hours

Moorman13

2010

M

47

NS

27 hours

2011

F

50

6 hours

6 hours

Loureiro12

2011

M

54

4 hours

36 hours

Musielak14

2012

F

45

4 hours

<12 hours

19

2012

M

47

27 hours

92 hours

NS

Srivastaval19

2012

M

55

5 hours

<24 hours

NS

22

2012

F

71

24 hours

<33 hours

NS

April1

2012

M

71

0-12 hours

24 hours

NS

Wong21

2014

M

47

13 hours

NS

Paramythiotis3

2016

F

60

10 hours

24 hours

Zhou22

2017

M

73

72 hours

NS

Rodrigues

2018

F

56

12 hours

72 hours

Moorman

RodriguezOtero16

Srivastaval

Srivastaval

appendicectomy Laparotomy, appendicectomy NS Laparotomy, appendicectomy Laparotomy, appendicectomy Laparoscopic appendicectomy Laparoscopic appendicectomy

Laparotomy, appendicectomy Laparotomy, appendicectomy Laparotomy, appendicectomy Laparotomy, appendicectomy

M/F: Male/Female; NS: Not specified

Conclusion: Acute perforated appendicitis after colonoscopy is rare.

The diagnosis may be challenging. The clinical presentation may be confused with other complications after colonoscopy such as colon perforation. The late diagnosis can lead to peritonitis and death. It is essencial to exclude acute appendicitis when a patient presents right quadrant abdominal pain after colonoscopy.

References: [1] April M, Simmons J, Nielson A. (2013). An unusual cause of colonoscopy abdominal pain.

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Estudo de Caso: Rodrigues, A., Marques, A., Camarneiro, R., Silva, R., Dias, I., Melo, M. (2018) Apendicite Aguda Perfurada Após Colonoscopia – Um Caso Clínico e Revisão da Literatura, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 12 - 18

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Estudo de Caso: Rodrigues, A., Marques, A., Camarneiro, R., Silva, R., Dias, I., Melo, M. (2018) Apendicite Aguda Perfurada Após Colonoscopia – Um Caso Clínico e Revisão da Literatura, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 12 - 18

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Azeredo, Z. (2018) Confusão mental aguda no idoso: um Síndrome Geriátrico, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 18 – 23 Revisão Bibliográfica Narrativa: Azeredo, Z. (2018) Confusão mental aguda no idoso: um Síndrome Geriátrico, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 18 – 23

 Revisão Bibliográfica Narrativa

Confusão mental aguda no idoso: um Síndrome Geriátrico

Acute Mental Confusion in the Elderly: a Geriatric Syndrome Confusión mental aguda en el anciano: un Síndrome Geriátrico

Zaida Azeredo1 1 MD, Mestre em Gerontologia Social Aplicada pela Universidade de Barcelona, Doutorada em Saúde Comunitária pelo ICBAS (Universidade do Porto), Coordenadora da RECI (Research Unit in Education and Community Intervention), Médica de Clinica Geral/ Medicina Familiar com competências em Geriatria, reconhecidas pela OM, a exercer no Porto - Portugal Corresponding Author: zaida.azeredo@gmail.com

Resumo Com o envelhecimento demográfico e o aumento da longevidade, surgem, com uma frequência novas situações clínicas não necessariamente específicas de uma determinada patologia mas resultantes de múltiplos fatores, como são os síndromes geriátricos.

Alguns destes síndromes como é o caso do delirium obrigam a uma decisão clínica urgente, pelo seu caracter agudo e evolutivo Muitas vezes a sintomatologia do delirium é erradamente atribuída à idade ou a outras patologias ( ex AVC, demências) atrasando o seu tratamento e tornando as suas sequelas irreversíveis. Nestes casos a confusão mental aguda do idoso (delirium), pode assim conduzir à institucionalização do idoso ou mesmo à sua morte.

A incidência do delirium em idosos é elevada a nível hospitalar sobretudo quando estes sofrem intervenções cirúrgicas ou invasivas ou são idosos de idades avançadas.

No presente artigo a autora tem por objetivo fazer uma revisão da principal sintomatologia do delirium no idoso, aflorando também a sua etiopatogenia.

Conclui que o delirium é um síndrome ainda muito sub-diagnosticado, sendo a história clinica fundamental pa estabelecer um diagnóstico diferencial Palavras chave : idosos ; confusão mental aguda; hospitalização

Abstract With demographic aging and increased longevity, new clinical situations often arise that are not necessarily specific to a particular pathology but result from multiple factors, such as geriatric syndromes.

Some of these syndromes, such as delirium, require an urgent clinical decision due to its acute and evolutionary nature Often the symptomatology of delirium is mistakenly attributed to age or other pathologies (eg stroke, dementias) delaying its treatment and making its sequelae irreversible. In these cases the acute mental confusion of the elderly (delirium), can thus lead to the institutionalization of the elderly or even to their death.

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Revisão Bibliográfica Narrativa: Azeredo, Z. (2018) Confusão mental aguda no idoso: um Síndrome Geriátrico, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 18 – 23

The incidence of delirium in the elderly is high at the hospital level especially when they undergo surgical or invasive procedures or are elderly at an advanced age.

In this article, the author aims to review the main symptomatology of delirium in the elderly, also revealing its etiopathogenesis.

It concludes that delirium is a syndrome still very under-diagnosed, and the clinical history is fundamental to establish a differential diagnosis Key words: Elderly; Delirium; Hospitalaization

Resumen Con el envejecimiento demográfico y el aumento de la longevidad, surgen, con una frecuencia nuevas situaciones clínicas no necesariamente específicas de una determinada patología pero resultantes de múltiples factores, como son los síndromes geriátricos.

Algunos de estos síndromes como es el caso del delirium obligan a una decisión clínica urgente, por su carácter agudo y evolutivo Muchas veces la sintomatología del delirium se atribuye erróneamente a la edad oa otras patologías (ex AVC, demencias) retrasando su tratamiento y haciendo sus secuelas irreversibles. En estos casos la confusión mental aguda del anciano (delirium), puede conducir a la institucionalización del anciano o incluso a su muerte.

La incidencia del delirium en ancianos es elevada a nivel hospitalario sobre todo cuando éstos sufren intervenciones quirúrgicas o invasivas o son ancianos de edades avanzadas.En el presente artículo la autora tiene por objetivo hacer una revisión de la principal sintomatología del delirium en el anciano, aflorando también su etiopatogenia.

Concluye que el delirium es un síndrome aún muy sub-diagnosticado, siendo la historia clínica fundamental para establecer un diagnóstico diferencial Palabras clave: ancianos; confusión mental aguda; hospitalización

Introdução Com o envelhecimento demográfico e o aumento da longevidade, surgem, com uma frequência em crescendo, novas situações clínicas não necessariamente relacionadas a uma patologia específica, mas que merecem pelo seu caracter urgente, a atenção clínica.

Nas idades mais avançadas, o aumento da prevalência de multimorbilidades e comorbilidades, conduz a um entre-cruzamento de vários sintomas e sinais, comuns a várias patologias . No idoso, estas patologias podem também apresentar-se com uma atipia não comum no adulto jovem.

Com o acentuado envelhecimento demográfico surge, na segunda metade do século XX, um novo conceito que é o de Síndrome Geriátrico caracterizado por um conjunto de quadros clínicos comuns a várias patologias com grande prevalência em idosos, que quando não tratados atempadamente podem ter consequências graves, nomeadamente produzir incapacidades funcionais e/ou perturbações sociais 1,2

Os Síndromes Geriátricos têm em comum as seguintes características:

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1 – Os seus sinais e sintomas têm uma elevada prevalência em idosos, aumentando nos idosos de idades avançadas e nos idosos fragilizados.

2 – Podem pôr em causa a autonomia/ independência do idoso, obrigando, muitas vezes a cuidados adicionais de saúde e/ou

sociais conduzindo em algumas situações à sua

institucionalização 3 – Em muitos dos casos o aparecimento destes sinais e sintomas pode ser prevenido, pois quando detectados precocemente e descoberta a sua etiologia , esta pode ser tratada, envolvendo uma equipa multidisciplinar. A sua detecção bem como o seu tratamento exigem uma cuidadosa valorização de toda a situação clínica, bem como muito senso clínico para que não haja agravamento da situação.

Os Síndromes Geriátricos podem gerar uma maior morbilidade e ter consequências mais graves do que a doença que o gerou ( ex delirium originado por uma infecção urinária aguda) devendo, por isso, a sua abordagem ser feita de forma integral e por uma equipa multidisciplinar.

São condições clínicas com cariz multifactorial próprias do idoso, que nele determinam um estado de fragilidade que lhe condiciona a capacidade de resposta a solicitações quer do meio interno, quer do meio externo.

Surgem frequentemente em hospitalizações de idosos, sobretudo quando são acompanhadas de intervenções cirúrgicas. Segundo o Instituto Mexicano del Seguro Social ( S/ data) a incidência de complicações em doentes acima dos 80 anos submetidos a cirurgias varia entre 20 – 50 % correspondendo a cerca do dobro da existente em doentes adultos jovens 3

Entre os diversos síndromes geriátricos podemos citar o Estado confusional Agudo do idoso, também chamado de Delirium.

O Estado Confusional agudo do idoso reveste-se de grande importância , sobretudo no idoso hospitalizado e nos idosos mais velhos, porquanto é bastante sub-diagnosticado, atribuindo-se erradamente, os sinais e sintomas que surgem, à idade do paciente e/ou ao agravamento de patologias previamente existentes ( ex AVC , Demências). Estima-se que em 50% dos casos de doentes idosos hospitalizados o delirium pode passar despercebido. Sabese também que se este for diagnosticado correctamente e tratado adequadamente pode em pelo menos 50% dos idosos, ser reversível. 3

Objectivo Fazer uma revisão sobre o estado confusional agudo do idoso ( delirium)

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Finalidade Contribuir para cuidados geriátricos de excelência

Confusão mental aguda em idosos O estado confusional agudo no idoso, também chamado delirium, é um síndrome que consiste em alterações agudas cognitivas e de atenção, frequentemente associadas a problemas de saúde agudos e/ou mudanças bruscas ambientais. São perturbações cognitivas globais , com alterações ( flutuantes ) da consciência que se desenvolvem num curto espaço de tempo. A sua origem é geralmente multifactorial, sendo talvez um dos distúrbios psiquiátricos mais comum no idoso fragilizado, que quando diagnosticado atempadamente, pode ser reversível.

Quando não diagnosticado atempadamente pode-se tornar irreversível e/ou deixar sequelas permanentes. ( advindo daí a importância de um diagnóstico precoce) A sua frequência varia entre 15-20% em doentes hospitalizados, porém pode atingir os 60 a 65% em doentes que foram submetidos a cirurgia ou a tratamentos agressivos / invasivos surgindo, geralmente entre 24-48h após estes.3 Em idosos a viver na comunidade foi difícil encontrar dados epidemiológicos, sabendo-se no entanto que nestes idosos a causa mais frequente de delirium são causas infecciosas ( infecção do trato urinário, pneumonias), a desidratação e, causas iatrogénicas. bem como o retorno ao domicilio após alta hospitalar.

Embora não totalmente esclarecida, pensa-se que na patogénese do delirium está entre outros fatores, um desequilibro entre os neurotransmissores, com

uma

diminuição da

acetilcolina, um excesso de libertação de dopamina e uma oscilação na atividade seratoninérgica e do GABA ( ac gama – aminobutírico) bem como alterações inflamatórias induzidas por endotoxinas e citoquinas, que podem causar redução da aceticolina) e uma perfusão cerebral insuficiente. Assim drogas anticolinergicas e dopaminergicas ( ex levodopa) ministradas a idosos podem induzir delirium 4-7 Na maior parte das vezes, a sua etiologia é complexa e multifatorial instalando-se em doentes idosos frequentemente fragilizados , portadores de multimorbilidades e co-morbilidades.

Podemos,assim, dividir os fatores etiológicos em: factores predisponentes , com particular realce para a idade e a pré-existência de uma demência e factores precipitantes ( factores extrinsecos ao doente) geralmente multifactoriais mas nos quais se incluem, entre outros: a hospitalização / mudança de ambiente, cirurgias e a prescrição de alguns farmacos ( ex anticolinergicos, hipnóticos, corticoides ) e/ou a polimedicação.

Os doentes com delirium apresentam uma grande variedade de sinais e sintomas , porém estes surgem de forma aguda desenvolvendo-se em horas ou poucos dias ( diagnóstico diferencial com demências); a sua sintomatologia exacerba-se ao pôr do sol e cursa de forma

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flutuante. Há desorientação sobretudo temporal e ocasionalmente espacial, pensamento desorganizado, alterações da linguagem e deterioração da memória (especialmente a de fixação). Pode também haver perturbações no ciclo sono – vigília. Podem também existir alucinações e ilusões visuais (a maioria, mas, de curta duração e pouco estruturadas) e auditivas. Pode ainda existir tremor fino e mioclonias. Outra sintomatologia: incontinência urinária, taquicardia e sudação.7 De acordo com a atividade psicomotora um doente com delirium pode apresentar-se hiperactivo (estado de hiper-alerta, agitação, agressividade, alucinações ) ou hipoactivo ( lentificado, sonolento, letárgico, desatento e por vezes incapaz de obedecer a ordens) ou um misto das duas formas ( 43-56%). No idoso, a forma mais frequente é a hipoactiva (20-70%), sendo também a mais preocupante por a sua sintomatologia ser atribuída à idade do doente ou a outra patologia pré-existente e passar despercebida ( em 30-60% dos casos) , enquanto que na forma hiperactiva ( 15-20%) a própria agitação chama a atenção dos profissionais. 710

Cursa de forma flutuante, sendo frequentemente subdiagnosticado, o mesmo sucedendo com a identificação da sua etiologia .

Alguns destes doentes (sobretudo os mais idosos) quando tratados, não recuperam totalmente da situação mantendo aquilo a que se chama de delirium permanente, sendo, neste caso, o prognóstico mais reservado, pois com maior mortalidade e mais institucionalizações.

Conclusões O síndrome confusional agudo (delirium) em idosos é um sindrome ainda muito subdiagnosticado pelos profissionais de saúde que pode levar a situações irreversíveis, bem como a um aumento da mortalidade ou da instituicionalização do idoso, sobretudo dos idosos mais velhos, fragilizados e do sexo masculino e com multimorbilidade, sendo por isso importante a formação nesta área.

Em doentes idosos hospitalizados, que sofreram fratura do colo do femur ou foram submetidos a cirurgias o risco de desenvolver este síndrome é maior, pelo que é importante identificar precocemente os factores precipitantes.

O diagnóstico diferencial deve ser feito tendo em atenção várias situações associadas a alterações no estado mental, mas mais comummente com demências, depressões e alterações psicóticas não orgânicas10 A história clínica do doente colhida junto dele e junto de um informante fidedigno são muito importantes para detectar precocemente alterações cognitivas

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Magalhães, D., Frade, M., Barros, M., Lopes, M. (2018) Microanálise e a análise de dados: Experiências de utilização na Investigação em Enfermagem, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 24 - 39 Artigo Original: Magalhães, D., Frade, M., Barros, M., Lopes, M. (2018) Microanálise e a análise de dados: Experiências de utilização na Investigação em Enfermagem, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 24 - 39

 Artigo Original

Microanálise e a análise de dados: Experiências de utilização na Investigação em Enfermagem Microanalysis and data analysis: Experiences of use in Nursing Research Microanálisis y análisis de datos: Experiencias de uso en la investigación en enfermeira

Dulce Cabral de Magalhães1, Maria dos Anjos Galego Frade2, Maria da Luz Barros3, Manuel José Lopes4 1 Professora Coordenadora Universidade de Évora - Portugal, 2,3 Professora Adjunta Universidade de Évora – Portugal, 4 Ministério da Saúde. Lisboa Portugal Corresponding Author: mdc@uevora.pt

Resumo

Objetivo: descrever a experiência da utilização da Microanálise como um instrumento de análise, na Investigação em Enfermagem.

Método: Estudo teórico-reflexivo, baseado em trabalhos científicos e a descrição da experiência dos investigadores na sua utilização.

Resultados: A microanálise revelou-se um instrumento estratégico que contribuiu para a descoberta do significado dos dados no processo de codificação no método Grounded Theory.

Conclusões: Em Investigação podemos considerar a Microanálise um instrumento de análise de dados viável e exequível contribuindo para a produção de conhecimento em Enfermagem.

Palavras-chave: Grounded Theory; Metodologia Qualitativa; Microanálise; Enfermagem

Abstract Objective: To describe the experience of using Microanalysis as an analytical tool in Nursing Research.

Method: Theoretical-reflexive study, based on scientific works and description of the researchers' experience in their use.

Results: Microanalysis proved to be a strategic tool that contributed to discover the meaning of the data in the coding process in the Grounded Theory method.

Conclusions: In Research we can consider Microanalysis a viable and feasible data analysis tool contributing to the production of knowledge in Nursing.

Keywords: Grounded Theory; Qualitative Methodology; Microanalysis; Nursing

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Artigo Original: Magalhães, D., Frade, M., Barros, M., Lopes, M. (2018) Microanálise e a análise de dados: Experiências de utilização na Investigação em Enfermagem, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 24 - 39 Resumen

Objetivo: describir la experiencia de la utilización del Microanálisis como un instrumento de análisis, en la Investigación en Enfermería.

Método: Estudio teórico-reflexivo, basado en trabajos científicos y la descripción de la experiencia de los investigadores en su utilización.

Resultados: El microanálisis se ha revelado un instrumento estratégico que ha contribuido al descubrimiento del significado de los datos en el proceso de codificación en el método Grounded Theory.

Conclusiones: En Investigación podemos considerar la Microanálisis un instrumento de análisis de datos viable y realizable contribuyendo a la producción de conocimiento en Enfermería.

Palabras clave: Grounded Theory; Metodología Cualitativa; microanálisis; enfermería

Introdução Durante muito tempo, a oposição entre objetivismo e subjetivismo esteve marcada pelos títulos “pesquisa quantitativa” versus “pesquisa qualitativa”, atribuindo-se à primeira um maior grau de representatividade, confiabilidade e relevância. A pesquisa quantitativa – também conhecida como survey research - tornou-se, sobretudo a partir das décadas de 1950 e 1960, o padrão de investigação dominante. Não obstante, no final da década de 1960 e início de 1970 a dominância desse formalismo metodológico empirista passou a ser contestado, sobretudo pelas ciências humanas (Martins, 2004). Tais questionamentos contribuíram para o regresso das metodologias qualitativas, que atualmente, já não são vistas em contraposição aos métodos quantitativos, mas como abordagens diferentes e necessárias no campo da pesquisa social empírica (Flick, 2004).

Uma característica importante do método indutivo, utlizado na pesquisa qualitativa, consiste na heterodoxia no momento da análise dos dados. A variedade de material obtido qualitativamente exige do investigador uma capacidade integrativa e analítica que, por sua vez, depende do desenvolvimento de uma capacidade criadora e intuitiva.

A maior dificuldade da disciplina de métodos e técnicas de pesquisa está na dificuldade de ensinar como se analisam os dados — isto é, como se lhes atribui significados. Referimo-nos à importância de uma intuição que consideramos fundamental, não como um dom, mas resultante da formação teórica e dos exercícios práticos do investigador.

Tem-se destacado a importância e a necessidade do uso de referenciais teóricos e metodológicos, para apoiar as pesquisas qualitativas na área da Enfermagem de forma a agregar cientificidade e qualidade aos estudos, aspetos estes que são debatidos e salientados desde o final do século passado (Benjumea, 2005).

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O debate é sempre aliciante sobretudo na área da saúde, onde a diversidade metodológica associada a diferentes instrumentos de análise se tem revelado uma riqueza no desenvolvimento disciplinar; razão pela qual apresentamos a microanálise como um instrumento de análise de dados, que pode levar a uma compreensão mais profunda dos dados. Nesse sentido, o presente trabalho visa analisar a contribuição da microanálise, enquanto instrumento de análise de dados no desenvolvimento de aportes teóricometodológicos na pesquisa de carater indutivo, resultante de dados colhidos e já analisados, procedentes de investigação realizada no âmbito de três processos de doutoramento.

As ideias que apresentamos são um resultado, que é maior que a soma de uma apropriação das conceções dos autores, mais referenciados no método da grounded theory, Strauss & Corbin (2008) e Charmaz (2009), apesar de não defendermos a microanálise como uma técnica específica desse método.

GROUNDED THEORY E A ANÁLISE DE DADOS Os métodos qualitativos na pesquisa de campo, foram popularizados a partir do interacionismo simbólico, que emergiu na Escola de Chicago nas primeiras décadas do século XX. Sob esta ideologia, o conhecimento só pode ser percebido pelo investigador a partir da observação direta e imediata das interações entre as pessoas, das suas ações práticas, e do sentido que elas atribuem aos objetos, às situações, e aos símbolos que os rodeiam. Com este enquadramento teórico Glaser (1930) da Universidade de Columbia, e Anselm Strauss (1916-1996) da Universidade de Chicago, apesar de não partilharem as mesmas visões do mundo, desenvolveram uma metodologia e um método a que chamaram Grounded Theory.

Os investigadores tinham como objetivo comum o desenvolvimento de um processo de análise que defendia a descoberta indutiva de teorias, a partir dos dados sistematicamente analisados, e com a finalidade de produzir compreensões abstratas e conceituais dos fenómenos estudados. A metodologia também surgiu como uma alternativa às metodologias tradicionais, que têm por base hipóteses e análises quantitativas de dados.

O estudo – The Discovery of Grounded Theory: Strategies for qualitative Research marcou a criação desta metodologia, e contestou o paradigma positivista da ciência na altura. Porém, num determinado momento estes dois autores separaram-se por divergências ideológicas.

Enquanto Glaser tinha desenvolvido os seus estudos na escola que seguia a corrente positivista, com Paul Lazarsfeld (Universidade de Columbia), em que o investigador teria que analisar com rigor os dados e cumprir o método de uma forma sistemática, Strauss defendia uma corrente mais “relacional”; nesta corrente, mais importante do que uma estrutura de análise rigorosa, seria o processo de recolha de dados e a subjetividade de cada participante.

Postura esta mais relacionada com o legado do Interacionismo Simbólico.

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Artigo Original: Magalhães, D., Frade, M., Barros, M., Lopes, M. (2018) Microanálise e a análise de dados: Experiências de utilização na Investigação em Enfermagem, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 24 - 39

Glaser manteve a sua visão positivista e pragmática da técnica, Strauss associou-se a Juliet Corbin que publicaram outra versão da Grounded Theory na obra “Basics of Qualitative Research: Techniques and procedures for developing Grounded Theory” (Strauss e Corbin, 1990). Neste livro, os autores apresentam o método de análise e um conjunto de técnicas para desenvolver a sensibilidade teórica e a confirmação da teoria emergente. Este método procurou ser a resposta de Strauss e Corbin aos investigadores que solicitavam um “manual” para a aplicação e desenvolvimento da Grounded Theory.

A reação de Glaser foi a publicação do livro Emergence vs. Forcing: Basics of Grounded Theory Analysis (Glaser, 1992), no qual critica a proposta de Strauss e Corbin (1990). No ponto de vista de Glaser, esta formalização é restritiva, e prejudica a emergência dos conceitos. Glaser mantém uma visão “purista” do método da Grounded Theory, não permitindo qualquer intervenção do investigador. Considera que a observação não participante é a melhor técnica de recolha de dados, na medida em que o investigador apenas observa e não intervém; preconiza a entrada no campo da investigação, tanto quanto possível, sem conceitos teóricos predeterminados, fazendo tábua rasa do conhecimento existente.

Logo, a teoria emerge diretamente dos dados, não comprometida pelo enviesamento dos investigadores (Charmaz, 2006; Mills et al, 2006).

Na discussão sobre o caráter construtivista do método, a partir dos anos 2000, uma autora ganha destaque: Kathy Charmaz que defende que a Grounded Theory “alia duas tradições opostas e concorrentes” (Charmaz, 2009). De um lado, o positivismo da Universidade de Columbia, representado por Glaser e sua formação quantitativa. Do outro, na pessoa de Strauss, que valorizou os significados subjetivos que emergem da ação humana, revelando a tradição filosófica pragmática. Essa abordagem sugere que o investigador focalize o seu olhar em “o quê” e “como”, porque a pesquisa ocorre sempre em contextos diversos, que compreendem múltiplos aspetos sociais, históricos e políticos (Creswell, 2014).

Enquanto a preocupação de Glaser e Strauss foi defender que a teoria deve emergir dos dados, algo indispensável para o conhecimento aprofundado dos fenómenos sociais (Strauss A., Corbin J., 2008), significando isso adotar um processo estratégico para produzir e analisar informações, através da utilização de conceitos, Charmaz defende a Grounded Theory Construtivista e introduz uma nova perspetiva, em especial no que diz respeito aos procedimentos analíticos.

Partilhamos da ideia de que o método da Grounded Theory, independentemente das ortodoxias dos autores, conduz à descoberta de conceitos e proposições (entendidas estas como postulados que determinam relações entre conceitos) derivados de dados, que são sistematicamente reunidos e analisados. A recolha de dados é definida, pelo seu carácter de

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recolha orientada, repetida e com a preocupação de obter dados fiáveis (De Ketele J. M, Roegiers X., 1999).

O método é caracterizado por um procedimento de análise e de síntese, nomeado como codificação aberta, codificação axial e codificação seletiva. Num primeiro tempo tem como foco segmentar o texto para descobrir categorias e codificá-las. A segunda codificação agrupa as categorias para formar conceitos com densidade relevante; e a terceira codificação é seletiva e discriminatória. Cada uma destas fases corresponde a uma procura de significado dos dados sob níveis diferentes de abstração (Lopes, 2006).

Neste método a comparação constante dos dados, associada a uma amostra teórica é reconhecida como procedimento analítico de eleição, embora não se reduza a eles (Strauss & Corbin, 2009). As comparações constantes integram cada uma das etapas da codificação e são parte de um conjunto de instrumentos analíticos que procuram aumentar a sensibilidade do investigador aos dados.

Para que os dados sejam fiáveis o primeiro instrumento que deve ser tido em consideração é o questionamento dos dados. Formular perguntas, não para gerar dados, mas para gerar ideias ou formas de olhar para os dados. Há diferentes tipos de perguntas que têm características mundanas. Umas podem ser de fácil resposta, outras exigem atividades mais complexas para poder responder. Há perguntas que são boas e outras que não o são e, não é fácil responder o que as distingue. As boas são, por princípio, inspiradas pelo conhecimento relevante no domínio da pesquisa, e pela sensibilidade do investigador para aquilo que os dados parecem revelar. A pergunta também pode ser bem formulada, mas mal respondida.

Há perguntas que são adequadas ao primeiro tempo da análise, como por exemplo: quais são as propriedades desta dimensão? Outras que são adequadas ao segundo tempo da análise, como por exemplo: como é que se relacionam os dados que estão em análise?

Sobre elas há ainda a considerar a natureza das diferentes perguntas. Há aquelas que são substanciais, por exemplo: como começa o processo de cuidados numa unidade de internamento? há outras que são teóricas, por exemplo: quais são os princípios que apoiam as decisões clínicas? Quando assim é o investigador tem que ir olhar microscopicamente para os dados. É importante que, desde logo, o investigador vá à da procura da resposta porque saber se a pergunta foi boa ou não depende da pesquisa em si e da experiência do investigador. As boas perguntas são aquelas que orientam para o desenvolvimento da teoria: 1). Guiar o pensamento do investigador para não se confinar à literatura técnica e à experiência profissional.

2). Evitar formas padronizadas de pensar sobre o fenómeno.

3). Estimular o processo indutivo.

4). Focar naquilo que são os dados, e não tomar nada por garantido.

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Artigo Original: Magalhães, D., Frade, M., Barros, M., Lopes, M. (2018) Microanálise e a análise de dados: Experiências de utilização na Investigação em Enfermagem, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 24 - 39

5). Permitir clarificar e expor as assunções feitas pelos informantes 6). Ouvir o que as pessoas estão a dizer e a fazer.

7). Evitar precipitar-se quando examinar os dados.

8). Forçar as questões e respostas provisórias.

9). Permitir nomear de forma proveitosa os conceitos, apesar de provisórios.

10). Descobrir propriedades e dimensões das categorias ((Strauss A., Corbin J., 2008). É a codificação que define o que são os dados. Nesta fase de definição daquilo que são os dados, o corpus deve ser submetido a outro instrumento analítico que oferece maior acuidade e que é chamado de microanálise. Como o nome sugere a análise é feita palavra a palavra, frase a frase ou parágrafo a parágrafo. Fazer análise de uma palavra implica procurar todos os possíveis significados da mesma no enquadramento do corpus em análise. Na primeira fase de codificação, mas não se limite a esta, é um instrumento que se revela muito importante para definir o que são os dados.

Definidos os dados, para Strauss e Corbin (2008) as comparações são essenciais para identificar e desenvolver os códigos e as categorias. As categorias são conceitos derivados dos dados, que representam os fenómenos. E os fenómenos são ideias analíticas importantes que emergem dos dados (Strauss e Corbin, 2008 p, 114).

O investigador à medida que analisa os dados elabora códigos qualitativos, quando percebe a ideia que os dados revelam. O objetivo das primeiras comparações é procurar similaridades e diferenças entre as propriedades de cada código e pode haver comparação incidente por incidente, ou objeto por objeto.

Os autores reconhecem dois tipos de comparações teóricas. Comparações com recurso a técnica de flip-flop e a comparação sistemática de dois ou mais fenómenos. A primeira explora os conceitos no sentido positivo e no sentido negativo para reconhecer a relevância do conceito no contexto em que ele se insere. A segunda tem como objetivo sensibilizar o investigador para as propriedades e as dimensões nos dados que podem ter sido negligenciados porque o investigador ainda não sabia o que procurava. Pode dizer-se que as comparações teóricas têm os mesmos fins que as comparações que são feitas no dia-a-dia de cada pessoa. Strauss e Corbin (2008) enfatizam que as respostas às perguntas e as comparações teóricas não podem ser usadas como dados. Elas são usadas como operações básicas para ajudar a interpretar os dados em análise.

Trata-se assim de um método que reúne um conjunto de atributos externos ao investigador e ao processo de pesquisa, que lhe conferem rigor e objetividade. A comparação constante permite validar a qualidade dos dados recolhidos e reduzir a subjetividade, embora não possam ser excluídos desvios interpretativos. Esta forma de comparar, constitui um instrumento analítico para preservar a fidedignidade dos dados à fonte. Condição de enorme

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relevância porque nos critérios de verdade em que nos inscrevemos, o rigor combina com a intuição.

Um outro atributo do método da teoria fundamentada é a saturação teórica e/ou suficiência teórica que valida a qualidade e densidade dos conceitos, classificada por (Charmaz, 2009) como procedimento central no método. O investigador toma como amostra factos e incidentes e não pessoas em si mesmo (Strauss & Corbin, 2009). Os dados recolhidos de forma indutiva são cumulativos, em função do desenvolvimento da amostra que é desenvolvida durante o processo de análise.

Esta é uma forma de amostragem que permite ao investigador escolher o percurso da amostra, de forma a obter um maior suporte teórico. O objetivo é maximizar as oportunidades para comparar ações ou interações, para reconhecer o modo como cada categoria se diferencia, em função das suas propriedades e dimensões; mas também para enriquecer e controlar o processo de seleção de dados para gerar uma teoria.

Logo que o investigador tenha algumas categorias emergentes e repetidamente encontradas, a amostragem é focalizada no desenvolvimento, densificação e na saturação teórica dessas categorias (Charmaz K., 2009). O termo saturação é incongruente com um procedimento que “interrompe bruscamente a codificação de todos os dados” (Charmaz K., 2009 p.158) e por isso a autora aqui citada optou pelo termo suficiência teórica. Mas, até lá para que tal aconteça o investigador não deve deixar de estar aberto a todas as possibilidades, até que seja descoberto um conceito que tenha relevância teórica.

Este é um dos objetivos da amostragem teórica no método da teoria fundamentada e.g., a obtenção de dados para ajudar o investigador a explicar as suas categorias. Mas também é ela que orienta o investigador para a densificação dos conceitos já descobertos, e não para uma procura incessante de novos dados (Charmaz K., 2009). A amostragem teórica difere da amostragem inicial porque a teórica elege o campo de pesquisa, em função dos informantes que são facilitadores de matéria relevante para o processo de pesquisa.

O eixo é definido em função da relação entre as categorias e as suas subcategorias. Nesta fase do processo é ainda possível, se necessário, desenvolver melhor as categorias em termos das suas propriedades e dimensões e.g. densificá-las. A codificação seletiva num terceiro nível de abstração é uma característica definidora da última fase. E traduz-se num processo de integração e refinamento da teoria. Ela é feita à volta de uma categoria que tem poder explicativo de todas as outras (Lopes, 2003).

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Microanálise: Experiências de utilização na Investigação em Enfermagem

O processo de formação de conceitos na Grounded Theory ou noutros processos de teorização indutiva é gerado a partir de uma codificação. A codificação não é uma ciência precisa; é antes de mais um ato interpretativo. Mas a excelência da pesquisa assenta em grande parte na excelência da codificação. É a codificação que começa a consubstanciar as ideias. Ela é determinante na formação dos códigos, das categorias, dos conceitos (Saldaña, 2009) e em consequência na construção de uma teoria que se estrutura a partir do método da Grounded Theory.

São as etapas iniciais (codificação aberta e axial) que orientam a direção analítica. Esta é uma condição que justifica fazer microanálise, associada à capacidade que este instrumento de análise de dados tem para fazer transparecer a realidade observada. Revela-se útil porque mostra, de forma transparente os dados, e fideliza a realidade observada. Através da análise da palavra a palavra, frase a frase ou parágrafo a parágrafo identificam-se os aspetos pessoais e não os conceptuais da realidade (Charmaz, 2006), a grandeza, a imediatez e a diversidade da própria existência viva. Fazer análise de uma palavra implica procurar todos os possíveis significados da mesma no enquadramento do corpus.

Fazer microanálise não consiste em aprender a ler dados objetivos e explícitos, mas em compreender porque é que alguém diz o que diz. A microanálise é uma técnica que possui um conjunto de qualidades. Ela estimula-nos a “ouvir” cuidadosamente o que os dados revelam, ou seja, a interpretação que os informantes fizeram dos factos; força-nos a pensar sobre os dados como se estivéssemos no campo onde eles foram recolhidos e faz apelo a todos os sentidos e experiências, conhecimento e intuição; exige que tenhamos intimidade e familiaridade com o documento em análise. Porque reconhecer o significado não passa apenas pelo conhecimento do texto e do ambiente onde ele foi criado, seja no tempo e/ou no espaço, mas por um nível de compreensão da experiência de vida de quem o escreveu. E é esse nível de compreensão que permite ir mais além do que aquilo que as palavras isoladamente podem significar. O sentido das palavras ou das frases deve ser considerado, a cada novo segmento de texto. É preciso estar atento, apreensivo, desconfiado e ser meticuloso.

O processo de análise é exigente, mas, como qualquer outra técnica, está dependente da capacidade de quem a usa. É preciso que o investigador se liberte de ideias estereotipadas para não desvirtuar os próprios dados, sejam eles de que natureza for, e manter o rigor da análise. O investigador na sua relação com os dados deve fazer um esforço constante para se distanciar dos seus preconceitos, construídos a partir do senso comum ou do seu enquadramento conceptual, deve ter a abertura necessária para dar voz aos seus informantes

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sob pena de distorcer os dados. A falta de abertura pode comprometer a identificação e descrição de elementos específicos da frase ou texto. E se assim acontecer os preconceitos impedem que se conheça a realidade tal como ela é. Deve estar disponível para ponderar o imponderável, o que não era expectável, deve ser criativo e usar as suas capacidades metacognitivas.

O processo pode ser sentido inicialmente como moroso e penoso, exigindo dos investigadores a aquisição de sensibilidade teórica. Esta pode ser conseguida com o desenvolvimento de exercícios de interpretação, aferidos por outro investigador e posteriormente por uma avaliação de um conjunto de peritos que podem ou não validar a interpretação. O que resulta numa mais-valia, porque evita erros de interpretação e ajuda a considerar explicações alternativas.

Este modo de análise é extremamente relevante nos momentos iniciais da investigação.

Como ponto de partida para a conceptualização, dá início ao percurso que vai do mundo do concreto e da descrição para o mundo do abstrato e do teórico e.g., pode ir da observação das ações, dos eventos, dos incidentes, de todos os factos ou fenómenos que puderam ser diretamente ou indiretamente observáveis, para o mundo das ideias. Ele pode ser usado sempre que os dados pareçam confusos ou quando os dados antigos, uma vez revisitados, mostrem não ter sido suficientemente explorados.

Para que o investigador consiga descobrir o significado dos dados é preciso fazer uma leitura geral do texto para apreender o sentido do todo, com o objetivo de fazer despertar ideias, estimular a criatividade e a imaginação. Após a leitura e registo das primeiras impressões, o texto deve ser submetido à microanálise. E esta, num primeiro tempo cria segmentos nos dados, num segundo tempo interpreta e descreve o/s significado/s daquele segmento, conforme exemplo do quadro1. Se necessário pode ainda haver um outro nível de análise que sintetize a descrição anterior. O que acontece com alguma frequência porque dificilmente os dados são suficientemente compreendidos numa primeira fase da análise, sobretudo quando a sensibilidade teórica dos investigadores é limitada.

Quadro 1 - Exemplo da criação de unidades de significado através da microanálise 1º nível de análise

2º nível de análise

3º

Segmentos

Unidades

de

Unidades de significado

aos dados

dados reunidos

significado

Início de Outubro,

Proporciona silêncio.

Nº reduzido de doentes

Estas

Turno

tarde

Adequa a luz ambiente

17-18,30

à luz do dia e põe

período

da

dos

Unidade com tês

nível

de

análise

Questões colocadas

intervenções

acontecem porquê?

Cuidados com ambiente envolvente:

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doentes. Ambiente

música num volume de

-

Luz

silencioso iluminado

som muito reduzido.

-

Som

pela luz natural e com música num volume reduzido.

Olhando do meio da

Olha transversalmente

- Posição estratégica de

O que a terá levado a

sala a enfermeira

sobre os doentes.

observação do conjunto

inquirir? Presumirá

pergunta à doente

Decide parar o olhar e

- Fixa-se numa pessoa em

algo com base no

da cama C Está

perguntar se a cabeça

concreto e inquire - sobre

conhecimento da

muito

está muito alta

posicionamento

pessoa e sua situação

alta,

a

cabeça?

da

cabeça

ou com base em

- Olhar sobre a doente, faz

sinais observados?

juízo preceptivo e - devolve-o à doente A doente abana a

A doente confirma a

- A doente valida a

cabeça

suspeita da enfermeira

perceção

A gente já arranja

Envolvimento

- Manifesta intenção de

e pergunta se a

doente na ação que vai

atuar de imediato

doente se quer virar

realizar

- Usa plural majestático

afirmativamente. da

um bocadinho

nessa manifestação - Responde à necessidade detetada e validada.

- Inquire sobre posicionamento do corpo - Estratégia de envolvimento

A doente não quis

A doente usou o tempo

- Doente não valida

Será simultaneamente

mudar de posição e

de maior proximidade e

constatação da enfª

preocupação?

comentou e disse:

de execução de uma

- Doente informa sobre

“há

ação para expor a sua

quantidade de drenagem

preocupação

- A doente manifesta as

bocadinho

drenou muito!

E porque será?

preocupações que não foram questionadas pela enfermeira - enquanto esta desenvolve outras

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intervenções dirigidas a outros objetivos. e

a

enfermeira

A enfermeira usou a

- Enfª devolve feedback à

responde que tem

proximidade e o tempo

doente:

que

da execução da ação

-

deitar

tudo.

Logo a seguir vai

para

conversando com a

doente

doente

possibilidade do banho

sobre

desejo da doente de

refletir

assegurando

com a

sobre

a

adequabilidade

a

da situação; -

gerindo

no WC

ansiedade latente

um banho no WC

- Estratégia da ação -

Estratégia

de

envolvimento A

enfermeira

aproxima-se

de

Na sequência do olhar

- Fixa-se noutra pessoa e

transversal

inquire sobre:

decide

outro doente que

parar

ocupa a outra cama

perguntar

e pergunta-lhe se

levantar a cabeça um

- Olhar sobre o doente e

quer

bocadinho.

questiona-o em função de

levantar

cabeça

a

o

olhar se

e quer

*

Posicionamento

da

cabeça

algo…

um

bocadinho?

Sem esperar pela

Não

resposta

resposta

e

cabeceira, controla

intervir,

eleva

o

cabeceira,

eleva

a

espera

pela decide

-

Responde

necessidade

à

detetada

a

(???) e não validada.

o

- Desenvolve estratégia

oxigénio e pede ao

débito do oxigénio e ao

preventiva com prescrição

doente

mesmo tempo pede a

de atividade ao doente

colaboração do doente

- Estratégia de resolução

manómetro

para

respirando fundo

do

ir

regula

com apoio do doente

A operabilidade da técnica pode ser facilitada por um conjunto de ferramentas analíticas: a experiência, o conhecimento na área e a comparação dos dados entre as diferentes fontes, a que se junta o questionamento sistemático. Durante a (re) leitura intensa dos dados somos forçados a colocar questões: que cuidados prestam ao membro da família? Quando acontecem? Porque ocorrem? Quais as consequências? Que processos são mobilizados?

Que conhecimentos têm e como os adquirem? O que está envolvido nesta situação? Quem está envolvido? Estas e outras questões estimularam o pensamento e tornaram-nos mais sensíveis na procura de novos dados.

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A aplicação destas ferramentas ao corpus conduz à separação deste em unidades de significado que examinadas detalhadamente são agrupadas em códigos mais abstratos, designados de categorias. A integração de uma unidade de significação em mais do que uma categoria permite a preservação da complexidade do significado expresso pelos informantes. É exemplo o extrato “(…) ela vai à padaria comprar o pãozinho, (…) ela cuida da higiene dela (…) toma a medicação (…) cuida das flores do jardim, é independente (A pessoa em quimioterapia cuida de si) (…) toma a medicação, é independente e não gosta que ninguém interfira, mande nela (Autonomia/Não envolvimento de outro elemento)” que integra em simultâneo as subcategorias autonomia e autocuidado.

As questões que o investigador coloca a si próprio, obrigam-no a focalizar-se nos dados e a refletir no significado do que está escrito, remetendo-o constantemente para os objetivos e para a questão de investigação em causa. Elas são relevantes porque sensibilizam para os problemas e questões presentes nos dados, conduzindo a novas interpretações, novas formas de pensar sobre os dados. Elas são muito úteis para ajudar a descobrir o significado das palavras, das frases ou parágrafos e para libertar os investigadores dos preconceitos de dizer algo que não corresponde ao esperado, mas também para tornar inteligível a exposição dos resultados.

Numa fase inicial, a questão que se coloca é a de distinguir quais as ações que devem ser incluídas ou reconhecidas pela sua relevância. A questão de investigação e os objetivos devem estar sempre presentes, porque são eles que orientam a seleção dos segmentos a analisar no texto. Quanto mais sensível for o investigador à relevância teórica de certos conceitos, maior a facilidade que ele tem para reconhecer as dimensões desses conceitos nos dados.

Por vezes uma só palavra tem um significado muito relevante. Por exemplo, observámos que os enfermeiros quando descrevem as suas práticas de cuidado - ou mesmo quando lhes pedimos para explicarem uma determinada ação individual por eles realizada - usam com regularidade o pronome pessoal “nós” e questionámo-nos: mas porquê o uso sistemático do “nós” quando estão a escrever ou a falar sobre si próprios? Voltámos a observar os dados com detalhe porque eles é que são relevantes e percebemos que usam “nós” porque as suas decisões, apesar de serem levadas a cabo individualmente são resultado de informações oriundas de várias fontes. Usam “nós” quando realizam uma qualquer intervenção com o doente, usam “nós” quando criam espaços e tempos de cooperação, etc., e neste questionar fomos descobrindo as unidades de significado de uma nova categoria.

Numa outra situação, um dos enfermeiros perante algumas queixas de dor ligeira de um dos seus doentes responde-lhe “ainda bem que sente alguma dor, é sinal que está vivo”. Numa primeira análise, a expressão revela ausência de qualquer empatia ou compreensão pelo

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sentir do doente. Numa análise detalhada de um investigador desconfiado e apreensivo pudemos perceber uma explicação alternativa. O enfermeiro, há algum tempo tinha desenvolvido competências clínicas numa unidade de cuidados intensivos, onde os doentes podem ter um nível de sedação que lhes retira a dor, mas que se associa a um grau elevado de gravidade clínica e/ou indícios de uma morte próxima. A análise feita num primeiro momento, descontextualizada e na sequência da recolha, nem sempre nos remete para a verdadeira razão da ação que observámos. Foi preciso ler todo o texto da entrevista e depois voltar à frase para compreendermos que foi dita como estratégia de confronto com o processo de convalescença do doente.

As unidades de significado não são determinadas exclusivamente pela semântica da frase. O investigador precisa de compreender o discurso, mas também a intenção do autor no discurso. Por exemplo, um doente está internado por dificuldades respiratórias e numa fase pós-operatória diz a um dos enfermeiros: - “vou deixar de fumar” e o enfermeiro responde-lhe “Já ouvi muito boa gente dizer o mesmo”. O enfermeiro não contestou diretamente a afirmação, nem falou sobre o fumar ou malefícios do fumar, mas indiretamente revelou a sua intenção. A resposta foi dada com ironia e resultou da natureza da interação existente entre o doente e o enfermeiro, das características do contexto em que ocorreu e do conhecimento dos dados clínicos do doente.

O comentário de uma senhora em relação ao marido, em fase terminal por doença oncológica, “…às vezes também me trata mal, mas eu é como o outro, eu nem faço caso nem lhe digo nada…” numa primeira leitura remete-nos para cuidados inadequados da senhora para com o marido doente. Quando contextualizamos a frase, no texto completo da entrevista transcrita, compreendemos que a atitude é um mecanismo de defesa da esposa para lidar com a situação de términus da doença do marido. Por outro lado, e tendo sempre presentes os objetivos da investigação, a atitude da esposa em não valorizar as queixas do doente não lhe dizendo nada, está relacionada com as estratégias que adotou, onde a desvalorização da agressividade do doente é um dos exemplos. No excerto de uma entrevista “Ser familiar cuidador de alguém quando não se tem muitos conhecimentos, por vezes é melhor…porque não fazem comparações com as situações, é como se fossem leigos e isso por vezes é melhor…quando se sabe muito pode prejudicar” remete para uma interpretação que nos faz pensar que ser ignorante, não ter conhecimentos, nem habilidades é preferível que ter competências para lidar com as dificuldades inerentes ao papel de familiar cuidador de pessoas com doença oncológica. No entanto, numa análise mais atenta e contextualizada, verificamos que o comentário está relacionado com as dificuldades que o profissional tem no acompanhamento dos familiares cuidadores dos doentes.

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Quando interpretamos os dados num nível de microanálise, verificamos que a falta de tempo para dar as informações necessárias em contexto clínico é minorada, quando os familiares têm menos conhecimentos e experiência para lidar com a situação. Não têm tantas dúvidas porque ainda não se depararam com as dificuldades e por isso o enfermeiro não necessita de tanto tempo para esclarecimentos. Na análise inicial do seguinte extrato do registo de uma entrevista “…ele tem as coisas ali, ele sabe ou abre o frigorífico, vai à casa de banho…senta-se no sofá, deixo-lhe a televisão acesa todo o dia para ele não ter que estar a acender porque é complicado para ele…se quiser ir para a cama vai, mas ele tem que se habituar a estar sozinho durante aquele espaço de tempo e tem que se habituar a levantar e ser autónomo para ir à casa de banho…” interpretou-se como a necessidade do familiar cuidador procurar promover o autocuidado do doente, fornecendo-lhe os instrumentos necessários para que, na sua ausência, conseguisse assegurar, com o máximo de independência, algumas das necessidades mais prementes. No entanto, após leitura mais cuidadosa dos dados foi possível verificar que a atitude do familiar cuidador não passava de uma estratégia de gestão de esforço individual. O cuidador foi obrigado a avaliar o que o doente pode fazer porque ele enquanto tal já não podia dar conta de tudo…era uma situação de cuidados que durava há cerca de 2 anos e o desgaste físico e emocional do cuidador era já considerável, o familiar estava claramente numa situação de dificuldade de gestão da situação.

Num outro nível de análise também podemos constatar a habilidade do cuidador para avaliar as capacidades do doente para que durante um determinado período do dia este permaneça sozinho em casa. Noutro exemplo, que passamos a demonstrar, começámos por fazer a interpretação que o familiar cuidador utiliza estratégias justificativas da assunção do papel de familiar cuidador em prol dos restantes elementos do agregado familiar “…. Quando está com a minha irmã, a medicação se calhar já não é tomada nos timings certos e quando está comigo já sabe pronto é assim tem que ser às seis da manhã e é às seis da manhã…sei que acabo por ser um bocadinho a má da fita mas ela (a mãe) acaba por perceber que realmente está melhor comigo, não é que as outras pessoas não a tratem tão bem quanto eu, não coloco isso em causa…”.

No entanto, após leituras do excerto, contextualizado no registo mais alargado dos dados, podemos constatar que as estratégias utilizadas têm outras finalidades. Por um lado, procuram ir ao encontro das necessidades de cuidados da doente e por outro da necessidade da própria cuidadora se sentir eficaz naquilo que está a fazer e as estratégias que implementa não são só para a doente, mas também para ela enquanto responsável pelos cuidados que presta.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Os autores deste artigo partilharam da sua experiência da Grounded Theory, nomeadamente no que concerne à análise de dados de uma investigação através da utilização da microanálise dando, no seu conjunto, uma ideia que consideram caracterizadora.

Como instrumento de análise a microanálise ajuda a discernir sobre a substância dos dados.

Ajuda a compreender ideia a ideia à medida que elas vão surgindo no âmbito de um discurso ou de uma narrativa e permite compreender com profundidade a informação semântica ou o significado do que é transmitido. Fazer microanálise não se trata de aprender a ler dados objetivos e explícitos, mas de compreender porque é que alguém diz o que diz. Pode ser no inicio sentida como um processo moroso e penoso. Porque a formação dos conceitos representa um processo de conhecimento no confronto com a dúvida até alcançar a sensibilidade teórica.

Este tipo de análise apresenta-se como um grande desafio, permitindo o aprofundamento e compreensão dos significados expressos no texto. Não é um processo estruturado nem rígido, mas o recurso a esta técnica fideliza os dados às suas fontes, conferindo fidedignidade a um processo de investigação ou de teorização de natureza substantiva. Os exercícios de interpretação que foram feitos, aferidos pelo orientador da pesquisa e posteriormente por um conjunto de peritos para validar ou não a interpretação que tínhamos feito dos dados, resultaram numa mais-valia pois não nos deixou cair em conclusões teóricas precipitadas ou considerar explicações alternativas.

Consideramos que este instrumento de análise de dados poderá trazer contributos à investigação dos fenómenos em estudo relacionados com a condição humana inerentes ao saber da disciplina de Enfermagem.

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Texto

Contexto

Enferm,

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ARTIGO ORIGINAL: Ferreira, L. & Santos, V. ; Pinto, D.; Silva, F.; Sousa, A. D,; Martins, C.; (2018) Avaliação de Desempenho – Papel do Enfermeiro Gestor, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 40 – 49

 Artigo Original

Avaliação de Desempenho – Papel do Enfermeiro Gestor Performance Evaluation - Role of the Nurse Manager Evaluación de Desempeño - Papel del Enfermero Gestor

Liliana Ferreira 1, Vitor Santos 2; Dina Duarte Pinto3, Fernanda Silva,4 Armando David Sousa 5; Claudina Martins 6 1-6

RN, CNS, MsC

Corresponding Author: enfliliana@hotmail.com RESUMO O Sistema Integrado de Gestão e Avaliação de Desempenho na Administração Pública (SIADAP) é um sistema de Avaliação de Desempenho (AD) misto, que envolve a avaliação através de comportamentos e objetivos, sendo um modelo individual, aplicado ao grupo profissional dos Enfermeiros. Este sistema de AD pressupõe a motivação dos trabalhadores para um desempenho de qualidade, reconhecendo o mérito e a excelência.

O presente artigo tem como objetivo evidenciar a importância da AD dos enfermeiros bem como o papel do enfermeiro gestor, tendo sido efetuada pesquisa bibliográfica e legislação vigente.

A AD é um dos desafios que se coloca ao Enfermeiro Gestor. A relevância do tema parece-nos de primordial importância na atualidade para a Gestão em Enfermagem e o desenvolvimento profissional.

Palavras-Chave: Avaliação de Desempenho; Enfermeiro Gestor; Enfermagem; Qualidade.

ABSTRACT The Integrated Management and Performance Evaluation System in Public Administration (SIADAP) is a mixed Performance Evaluation (AD) system, which involves evaluation through behaviors and objectives, and it is an individual model applied to the professional group of Nurses. This system of performance evaluation presupposes the motivation of the workers for a quality performance, recognizing the merit and the excellence of practice.

The purpose of this article is to highlight the importance of nurses' performance evaluation as well as the role of the nurse manager, with bibliographical research and current legislation.

Performance evaluation is one of the challenges facing the nurse manager. The relevance of the issue seems to us of primary importance at the present time for the Management in Nursing and the professional development.

Keywords: Performance evaluation; Nurse Manager; Nursing; Quality.

INTRODUÇÃO Para Caetano & Vala (2007) o conceito de AD está relacionado com um processo social e de comunicação, que deriva da própria atividade organizativa cumprindo objetivos específicos, implícitos ou explícitos. Destacam ainda, que a AD tem tido um papel primordial ao nível da gestão dos recursos humanos, dado que este processo pode ter consequências sobre a produtividade diretamente através do processo de controlo do desempenho, ou indiretamente,

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através das suas relações com a formação, desenvolvimento profissional, promoção e remuneração. Tal é também corroborado por Chiavenato (1997, p. 338), quando afirma que “de acordo com os tipos de problemas identificados, a AD pode colaborar na determinação e no desenvolvimento de uma política adequada de recursos humanos às necessidades da organização”. De acordo com o mesmo autor, a AD resulta numa apreciação sistemática do desempenho de cada pessoa e o seu potencial de desenvolvimento no futuro. Na atualidade os recursos humanos emergem como um dos principais fatores determinantes da competitividade das organizações, a AD profissional destaca-se como um dos problemas mais críticos com que se deparam os processos de gestão (Caetano, 2008).

Conceito e Métodos de Avaliação de Desempenho De acordo com Marquis & Huston (2017), muitas ferramentas de avaliação foram desenvolvidas desde a década de 1920. A Joint Comission, nos Estados Unidos, defende desde a década de 1990 o uso da descrição do cargo de um empregado como padrão para AD, sugerindo que os empregadores devem ser capazes de demonstrar que os funcionários sabem como planear, implementar e avaliar cuidados. Este aprimoramento contínuo de competências críticas para a prática profissional de enfermagem tem um tremendo impacto nas ferramentas utilizadas no processo de avaliação, refletindo uma aproximação à filosofia da Gestão da Qualidade Total. No entanto, é importante lembrar que a avaliação de competências não é o mesmo que AD. Uma avaliação de competências “avalia se um indivíduo tem conhecimentos e habilidades ou experiência para realizar a tarefa, enquanto uma AD examina o quão bem esse indivíduo realmente completa essa tarefa” (Marquis & Huston, 2009, p. 575). Verifica-se na prática que muitas organizações combinam vários tipos de avaliações para melhorar a qualidade dos seus processos de AD, dentro dos quais se destacam: Escalas de classificação de Atributos (Trait Rating Scales); Escalas da Dimensão do Trabalho (Job Dimension); Escalas de Classificação Ancorada ao Comportamento (BARS); Lista de Verificação (Checklists); Gestão por Objetivos; Ensaios; Auto-Avaliação e Revisão por pares. Como referido por Lizarondo, Grimmer e Kumar (2014) o principal objetivo da AD é medir a qualidade dos serviços de saúde com o objetivo final de melhorar os resultados de saúde. A avaliação do desempenho e medição da qualidade em saúde é um processo complexo que se encontra ainda no início. A AD levanta vários desafios aos profissionais de saúde e não há nenhuma abordagem definida para medir ou monitorizar o desempenho dos serviços de saúde. Cada sistema de prestação de cuidados de saúde é único e tem diferentes necessidades de desempenho, portanto, requer diferentes abordagens. Assim, um exame cuidadoso das barreiras à AD deve ser feito, com posterior adaptação de estratégias para superar essas barreiras de forma a alcançar os objetivos da AD (Lizarondo, et al., 2014).

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Avaliação de Desempenho na Função Pública O SIADAP define-se legalmente pela Lei n.º 66-B/2007 de 28 de dezembro, estabelecendo assim o sistema integrado de gestão e AD na Administração Pública, contribuindo para a melhoria do desempenho e qualidade dos serviços. De acordo com o Artigo 6.º que define os objetivos do SIADAP, este método pretende contribuir para a melhoria da gestão da Administração Pública, desenvolver e consolidar práticas de avaliação, identificar as necessidades formativas dos dirigentes e trabalhadores, promover a motivação e o desenvolvimento das competências e qualificações dos profissionais reconhecendo e distinguindo os serviços e respetivos trabalhadores e dirigentes pelo seu desempenho e resultados obtidos. O SIADAP contempla a existência de 3 subsistemas no artigo 9.º do decreto que o define, nomeadamente o SIADAP 1 (ciclo de avaliação anual), SIADAP 2 (ciclo de avaliação de cinco ou três anos) e SIADAP 3 (ciclo de avaliação bienal), respetivamente para avaliar serviços, dirigentes e trabalhadores. O SIADAP 3 considera a AD do colaborador baseada na confrontação entre objetivos fixados e resultados obtidos. Também as competências demonstradas e a desenvolver são consideradas para a diferenciação de desempenhos, na medida em que estas visam avaliar os conhecimentos, capacidades técnicas e comportamentais adequadas ao exercício de uma função. A avaliação final é o resultado da média ponderada das pontuações obtidas nos dois parâmetros de avaliação.

Resultante desta avaliação, constitui-se uma série de efeitos para a carreira do trabalhador que estão expostas no artigo 52.º da referida Lei.

Avaliação de Desempenho em Enfermagem Apesar do SIADAP ter uma vocação universal, o artigo 3.º, no ponto 3, da Lei n.º 66B/2007 de 28 de dezembro, refere que podem ser realizadas adaptações ao regime previsto na presente lei em razão das carreiras, a par desta norma, o artigo 21.º/1 do Decreto-Lei nº 248/2009 de 22 de setembro (diploma que define o regime da carreira especial de enfermagem, bem como os respetivos requisitos de habilitação profissional), estabelece que a AD dos trabalhadores que integrem a carreira especial de enfermagem rege-se por sistema adaptado do SIADAP a estabelecer em diploma próprio. Este sistema foi aprovado pela Portaria nº. 242/2011, de 21 de junho, que no seu artigo 1.º adapta o SIADAP 3, aprovado pela Lei n.º 66-B/2007, de 28 de dezembro, aos trabalhadores integrados na carreira especial de enfermagem estabelecida pelo Decreto-Lei n.º 248/2009, de 22 de setembro. A presente Portaria refere que os parâmetros da avaliação estabelecem «Objetivos individuais», em articulação com os objetivos da respetiva unidade, avaliados com base em indicadores de medida previamente estabelecidos pelo conselho coordenador da avaliação e em

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«Comportamentos

profissionais»,

que

visam

avaliar

as

capacidades

técnicas

e

comportamentais adequadas ao exercício das funções do avaliado. No artigo 3.º estão definidos os objetivos de realização, de qualidade e de aperfeiçoamento e desenvolvimento a serem definidos, designadamente: intervenções de enfermagem; qualidade e segurança da atividade de enfermagem; eficiência organizacional; aperfeiçoamento e desenvolvimento profissional e atividade formativa. Anualmente serão fixados pelo menos 5 objetivos para cada enfermeiro, que se devem enquadrar nas áreas previstas anteriormente. Dos objetivos escolhidos será atribuído uma ponderação que poderá variar entre 40% e 60%, no conjunto dos objetivos de realização, 20% e 40% no conjunto dos objetivos de qualidade e 20% e 30% no conjunto dos objetivos de aperfeiçoamento e desenvolvimento. A avaliação do grau de cumprimento dos objetivos é expressa em 3 níveis, «Objetivo superado» a que corresponde uma pontuação de 5, «Objetivo atingido» com uma pontuação de 3, ou «Objetivo não atingido» com pontuação de 1. No parâmetro de avaliação «Comportamentos profissionais», definidos no artigo 5.º, os comportamentos são escolhidos de entre os que constam em lista previamente aprovada pelo conselho coordenador de avaliação que deve especificar os respetivos critérios de avaliação. Os comportamentos a contratualizar devem ter em consideração as funções desenvolvidas pelo enfermeiro avaliado, bem como o conteúdo funcional legalmente fixado para a respetiva categoria, podendo ser escolhidas de entre os que se direcionam para: Orientação para resultados; Planeamento e organização; Conhecimentos especializados e experiência; Responsabilidade e compromisso com o serviço; Relacionamento interpessoal; Comunicação; Trabalho de equipa e cooperação; Coordenação; Tolerância à pressão e contrariedades. Os comportamentos profissionais são avaliados em 3 níveis: «Comportamento demonstrado a um nível elevado», a que corresponde a pontuação de 5; «Comportamento demonstrado», a que corresponde a pontuação de 3; «Comportamento não demonstrado», a que corresponde a pontuação de 1.

A avaliação final corresponde à média ponderada das pontuações obtidas nos dois parâmetros, em que é atribuída uma ponderação mínima de 70% aos «objetivos individuais» e para os «comportamentos profissionais» uma ponderação máxima de 30%. A avaliação final é expressa em menções qualitativas em função das pontuações finais em cada parâmetro, nos seguintes termos, Desempenho relevante (avaliação final de 4 a 5), Desempenho adequado (avaliação final de desempenho positivo de 2 a 3,999), Desempenho inadequado (avaliação final de 1 a 1,999). A avaliação dos enfermeiros é feita por trabalhadores enfermeiros, intervindo, em regra, um primeiro e um segundo avaliador, designados pelo dirigente ou órgão máximo de gestão do estabelecimento ou serviço de saúde, em que ambos os avaliadores devem possuir o contacto funcional com o avaliado pelo tempo mínimo legal exigível.

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Papel do Enfermeiro Gestor na Avaliação de Desempenho O SIADAP é um sistema de AD misto, que envolve a avaliação através de comportamentos e objetivos, sendo o modelo de AD individual, aplicado ao grupo profissional dos Enfermeiros.

Este sistema de AD pressupõe a motivação dos trabalhadores para um desempenho de qualidade, reconhecendo o mérito e a excelência. Permite ao enfermeiro gestor compreender de forma objetiva os ganhos alcançados por cada enfermeiro, de modo a redefinir estratégias individuais de melhoria de desempenho e recompensa, alocar recursos humanos e logísticos de modo mais eficiente, permitindo um impacto positivo na gestão da organização e no próprio desenvolvimento da qualidade dos cuidados prestados na organização de saúde.

Adepoju, Opafunso & Lawal (2017), citando Bekele et al. (2014), afirmam que AD é um processo de identificação, avaliação e desenvolvimento do desempenho dos profissionais na organização, que vai permitir atingir os objetivos e metas da organização e aos profissionais o seu reconhecimento e orientação profissional. Os mesmos autores referindo-se a Musvoka (2015), afirmam que a AD possibilita aos gestores a identificação dos profissionais com potencial para ser promovidos e os profissionais que necessitam de formação, dando feedback da sua evolução. Segundo Caetano (2008), a AD pretende promover a melhoraria do desempenho, o aumento da produtividade e da motivação, através do aconselhamento aos colaboradores sobre estratégias de melhoria. O acompanhamento anual do desempenho do colaborador permite ao gestor uma tomada de decisão sustentada com vista à atribuição de incentivos, quer de natureza qualitativa (progressões, promoções e demissões) quer quantitativa (incentivos financeiros). Moreira & Pereira (2015) referem que os profissionais de enfermagem são elementos fulcrais de qualquer organização de saúde, pelo que a AD deve ser motivadora da melhoria do desempenho, com vista à satisfação pessoal, dos clientes e famílias, da organização, contribuindo para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados, sendo para tal, necessário realizar uma AD adequada, precisa e justa. Para se atingir a melhoria contínua do desempenho e da qualidade, Caetano (2008), considera que são necessários dispositivos organizativos e técnicos, de entre os quais estruturas mais horizontais, integração de processos, papel ativo dos clientes, informação fiável e disponibilizada atempadamente, valores de confiança e responsabilidade. Nesta perspetiva, compreende-se que o contexto influencia significativamente a gestão do desempenho, e simultaneamente os indivíduos contribuem diferenciadamente para a dinâmica do sistema e para a sua eficácia, dando relevância ao desempenho individual enquanto fator que pode marcar a diferença no desempenho e na qualidade do próprio sistema em que está integrado.

Na perspetiva da AD, importa que o enfermeiro gestor compreenda, que a gestão eficaz do contributo individual do desempenho de cada enfermeiro contribuirá para a maximização do

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desempenho da organização de saúde, o que se traduzirá num aumento de produtividade e numa melhoria da qualidade dos cuidados prestados. No que concerne à perceção que os enfermeiros têm relativamente à importância do processo de AD na melhoria da qualidade dos cuidados, a maioria demonstra uma opinião positiva, salientando a importância desta ser efetuada de forma correta, consistente e justa; “permite estabelecer objetivos; permite identificar os pontos fortes, os pontos a melhorar e refletir sobre a prática” (Moreira & Pereira, p. 49, 2015). No entanto, ainda existe um número preocupante de enfermeiros que não atribuem importância á AD referindo que esta não tem utilidade nem influência a qualidade dos cuidados prestados e funciona como um mero processo burocrático e obrigatório (Moreira & Pereira, 2015). Os enfermeiros desempenham um papel central nas organizações de saúde, pelo que é fundamental promover a qualidade do seu desempenho, através de um sistema de AD preciso e justo, que diferencie e dê visibilidade aos cuidados de excelência, promovendo o desenvolvimento do profissional e da sua organização, reforçando de forma evidente a imagem da profissão na sociedade atual (Moreira & Pereira, 2015). A enfermagem, assenta o seu desenvolvimento numa construção que tem como finalidade a melhoria da qualidade, sendo que cabe aos enfermeiros gestores a responsabilidade de garantir a qualidade dos cuidados que são prestados no seu serviço (Decreto-Lei, 247/2009), devendo alertar e motivar a equipa para uma prática de enfermagem de qualidade, atendendo às necessidades do cliente, conduzindo-o à satisfação com a qualidade de cuidados de enfermagem recebidos.

Numa lógica da melhoria da qualidade dos cuidados prestados ao cliente e na busca de tornar as organizações de saúde mais eficientes e com cuidados de excelência, insere-se uma gestão em enfermagem com mais qualidade em que os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem devem ser norteadores na definição de objetivos e comportamentos no contexto da AD, tanto por parte das Direções de Enfermagem como pelos Conselhos Coordenadores de Avaliação.

Influência da Avaliação de Desempenho na Qualidade – Outcomes Como referido por Greenfield (2014), a AD pode ser entendida como um processo de diálogo construtivo em que o avaliado tem uma oportunidade formal e estruturada para refletir sobre o seu trabalho e a forma como o melhor. A AD, tem assim um papel importante na prática da prestação de cuidados de saúde de qualidade, fazendo uso efetivo das competências de cada membro da equipa. É então essencial para favorecer a promoção de competências dos enfermeiros, permitindo melhorar a qualidade dos cuidados de saúde nas organizações, sendo este um componente básico dos Direitos Humanos e um objetivo da Saúde 2020. Num estudo misto, desenvolvido em 2012 por Damschroder et al., com o objetivo de perceber a

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influência do desempenho nas ações de gestão e clínica diárias, com amostra de 62 indivíduos (gestores e profissionais de saúde), conclui-se que a AD é uma poderosa ferramenta de gestão que pode orientar avanços significativos na qualidade em saúde. No entanto, os resultados demonstraram que devido à dificuldade em controlar o sistema motivacional, a AD pode ser afetada, principalmente em ambientes onde o foco é o fracasso (punição). A evidência demonstra que a força motivacional extrínseca desencadeada pela AD pode alterar o desejo intrínseco, influenciando os cuidados prestados. Demonstra ainda, que deve ser desenvolvida uma estrutura de suporte, com o objetivo de fortalecer o caminho motivacional, contendo os critérios de avaliação de forma clara e transparente em relação à sua operacionalização, elaborado em parceria entre o gestor e o profissional. O reforço positivo de força motivacional resulta em maior empenho do indivíduo nos objetivos organizacionais, mais inovação, mais feedback, menos ambiguidade de funções e conflitos, mais confiança entre gestor e profissional e consequente melhoria da qualidade organizacional (Damschroder et al., 2014). Pardue (2000) citado por Adepoju et al (2017), assegura que a AD vai permitir melhorar a qualidade do desempenho dos profissionais, tendo por base os critérios definidos pela organização. Esta ideia é corroborada por Adepoju et al (2017), através do estudo em que analisaram a influência da AD na prestação de serviços de 241 profissionais de saúde a 239 clientes, em cuidados de saúde primários no sudoeste da Nigéria. Concluíram que a AD representa cerca de 55,6% da variabilidade da qualidade do serviço e que a prestação de serviços de qualidade aumenta em 67,5%, se a prática de AD (satisfação) aumentar em um valor, assegurando que esta influencia significativamente a qualidade da prestação de serviços. De acordo com Lizarondo et al. (2014) existem na literatura inúmeras razões para realizar AD e na maioria dos estudos consultados, esta está correlacionada com a medição da qualidade dos cuidados de saúde. A obtenção de uma visão precisa sobre a qualidade dos cuidados e promoção de melhorias em termos de prestação de serviços de saúde, administração, gestão operacional e financeira foram identificadas como uma das principais funções da AD, na revisão sistemática desenvolvida por este autor. O derradeiro objetivo da AD é a melhoria dos resultados de saúde estimulando melhorias nos cuidados de saúde, auxiliando os profissionais e organizações de saúde a identificar questões que exigem atenção ou oportunidades para melhoria e reconhecer o desempenho satisfatório e práticas eficientes por parte dos trabalhadores. Uma vez identificadas, as estratégias podem ser levadas a promover a melhoria e alcançar os resultados desejados. Num estudo qualitativo realizado no Hospital Universitário do Cairo em 2016, com uma amostra de 150 enfermeiros com o objetivo de avaliar a relação entre a qualidade do processo de AD e a satisfação no trabalho, conclui-se que existe correlação significativa entre a perceção dos enfermeiros do processo de AD e a sua satisfação no trabalho. Como referido por Jha, Pandey & Vashisht

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(2016) as organizações de saúde são diferentes das restantes organizações dadas as suas especificidades, sendo necessário que estas desenvolvam as suas próprias técnicas de AD. Assim, um sistema de AD imparcial pode dar origem a satisfação no trabalho entre os profissionais, o que vai influenciar a eficiência e a eficácia dos serviços de saúde, ajudando na melhoria da qualidade dos cuidados aos clientes e consequente satisfação de todos.

Conclusão Na atualidade uma gestão de qualidade tem que incorporar, planeamento coordenação, organização e instrumentos de avaliação. Promover ainda a integração de sistemas de informação, incentivando a utilização de novas tecnologias de informação que são hoje um valor acrescido para a utilização de metodologias de avaliação e medição de resultados sensíveis aos cuidados de Enfermagem. Com a responsabilidade acrescida de medição de resultados com base em indicadores de referência associados às decisões e liderança, tendo em conta fatores económicos e financeiros, de acordo com os recursos humanos e materiais.

Para Alves & Feldman, (2011) ao Enfermeiro Gestor compete coordenar vários processos utilizando métodos e instrumentos administrativos, como: planeamento, tomada de decisão, supervisão e auditoria.

A AD é um dos desafios que se coloca ao Enfermeiro Gestor. A relevância do tema parecenos de primordial importância na atualidade para a Gestão em Enfermagem e o desenvolvimento profissional. O enfermeiro gestor é, para além de um líder, um estratega com conhecimentos em gestão, um visionário e empreendedor. Deverá desenvolver e reconhecer competências técnicas inovadoras, ser capaz de incorporar na sua prática conceitos inovadores de gestão, tais como: Total Quality Management e o Benchmarking. Em suma, os enfermeiros têm de estar atentos às mudanças que se verificam na gestão, indo ao encontro do desenvolvimento e ampliando os seus conhecimentos, obtendo assim ferramentas essenciais para administrar os recursos humanos, sendo que só com o envolvimento pessoal e profissional de todos os colaboradores, com a qualidade dos cuidados prestados e com medidas inovadoras de gestão é possível garantir o sucesso organizacional das instituições de saúde.

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 Artigo Original

BENEFICIOS DO TREINAMENTO DE FORÇA COM PESO NAS MODIFICAÇÕES MORFOFUNCIONAIS DE IDOSOS

BENEFITS OF STRENGTH TRAINING WITH WEIGHT IN MORPHFUNCTIONAL MODIFICATIONS OF ELDERLY

BENEFICIOS DEL ENTRENAMIENTO DE FUERZA CON PESO EN LAS MODIFICACIONES MORROFUNCIONALES DE IDOSOS Carlos Alberto Castro Monteiro1 1

MsC student, Universidade de Ribeirão Preto, Brasil

Corresponding Author: carlomontiero@gmail.com RESUMO O presente artigo de revisão tem por objetivo abordar o tema envelhecimento e, tendo como componente diferencial para a investigação as modificações morfofuncionais decorrente do treinamento de força com peso.Mostrar através de resultados encontrados na literatura os principais benefícios com programas e metodologias distintas aplicadas ao público idoso. Nesta perspectiva, investigar as variáveis biológicas (força e composição corporal) envolvidas durante o processo de envelhecimento. A metodologia utilizada buscou pesquisar em periódicos os artigos científicos que demonstraram os resultados, sejam eles benéficos ou não, e, através dos achados sugerir qual seria os melhores programas para esta população em questão.

Palavras-Chave: Treinamento de força; idosos; funcionalidade.

ABSTRACT The aim of this study was to review the issue and aging, with the differential component for research morphofunctional changes resulting from strength training with weights. Show results found through the literature the main benefits and programs with different methodologies applied to the elderly population. In this perspective, investigating the biological variables (strength, flexibility, body composition and cardiopulmonary) engaging during the aging process. The methodology sought to find scientific articles in journals that demonstrate the results, be they beneficial or not and through the findings suggest what would be the best programs for this population in question.

Keywords: Strength training.Seniors.Morphofunctional modifications.

Keywords: Strength training; seniors; functionality.

INTRODUÇÃO O envelhecimento da população é um processo universal, dinâmico, progressivo, lento e gradual, para o qual concorre uma multiplicidade de fatores genéticos, biológicos, sociais, ambientais, psicológicos e culturais. KALACHE (1999).A classificação gerontológica e o processo etário de envelhecimento é assim dividido: Idade adulta jovem ( 15 – 30 anos ) ,

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idade madura ( 31- 45 anos ), idade de mudança ou média ( 46 – 60 anos ), faixa etária do homem mais velho ( 61 – 75 anos ), faixa etária do homem velho ( 76 a 90 anos) e faixa etária do homem muito velho ( 90 anos) Reuter & Hunecke ( 1982, p.1) apud Weineck ( 2008,.p.273 ).O Brasil ocupará a 6ª posição do rancking em população de idosos, que chegará a 33 milhões em 2025. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2005) e Organização Mundial da Saúde – OMS ( 2003 ). Ligado ao crescimento de indivíduos idosos, há informações que indicam que brasileiros nascidos em 2008 têm expectativa de vida, em média 3 anos a mais do que os nascidos em 1998. IBGE ( 2008 ).

FORÇA RELACIONADA AO ENVELHECIMENTO

Força é entendida como a capacidade de usar a energia mecânica, produzindo contrações que levam o segmento ou o corpo a vencer resistências, superar oposições criadas pela ação das leis naturais que regem o universo. RIZZO PINTO (1977) apud Carnaval ( 1998, p.100).

Enquanto que envelhecimento é a alteração irreversível da substância viva em função do tempo, Frolkis ( 1975, p.15) apud Weineck ( 2008, p.364). No período da idade de mudança ( 46 – 60 anos ) também designado como período do homem em envelhecimento ocorrem alterações consideráveis nos mecanismos de regulação. Ocorrem distúrbios no sistema hipotálamo - hipófise – glândulas sexuais, que agem sobre o metabolismo e função dos tecidos. As alterações do organismo humano são determinantes para o subseqüente decorrer do envelhecimento) Cebotarev & Minc ( 1978, p.258 / 259 ) Apud Weineck ( 2008, p.373 ). O começo da idade de mudança – também descrito como o início da idade da involução – ainda pode ser grosseiramente delimitado como a idade da queda de desempenho.A delimitação dessa fase, porém, não é simples. Deve-se investigar sobretudo a existência de fases de estabilização da queda do desempenho durante esse período. Ries ( 1972, p.164). apud Weineck ( 2008, p.373 ). ‘’Com o envelhecimento, a massa muscular diminui e, com isso, também o percentual de massa muscular em relação à massa corporal total ‘’Weineck ( 2008, p.375).Em geral em indivíduos destreinados, no que se refere à força muscular, a força diminui, e paralelamente à densidade óssea, em cerca de 1% ao ano, após ao pico de força, por volta dos trinta anos de idade. No entanto a força muscular é treinável a qualquer momento da vida. Aumentos de mais de 100% da força muscular são possíveis mesmo após aos 90 anos de idade. Fiaterone ( 1990, p.3029 ) apud Weineck ( 2008, p.375 ).‘’Devido a redução da massa muscular ocorre uma diminuição na relação carga – força, a massa muscular média de uma pessoa jovem reduz-se de 36 Kg para 23 Kg em relação a uma pessoa de 70 anos’’ Steinbach (1972, p.638 ) & Bringmann ( 1977, p.662.).Com relação a força nas extremidades

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diminui de forma contínua depois da idade do desempenho máximo e de forma mais acentuada nos homens do que nas mulheres e, além do mais existe uma relação estreita entre treinamento e produção de hormônios sexuais.Weineck ( 2008, p.376).Do ponto de vista da biologia do esporte indivíduos que conseguem manter ou até aumentar sua massa muscular por meio de exercícios regulares durante toda a vida também podem manter ou mesmo aumentar suas concentrações endógenas de hormônios sexuais. Bosco (1997, p.11) apud Weineck (2008, p.376). A diminuição da massa muscular, em aproximadamente 1% ao ano acomete sobretudo fibras de contração rápida ( tipo II ), pois estas quase não são treinadas no dia – dia. Weineck ( 2008, p.376.). Uma combinação de um regime alimentar inadequado e falta de força criam um ciclo vicioso de progressiva inatividade física e acelerada perda muscular. Bortz( 1982) apud Shephard ( 2003, p.237 ).À proporção que os músculos enfraquecem constata-se uma diminuição do comprimento da passada .Shephard ( 1990, p.237). Uma desacelaração da velocidade da caminhada e um declínio progressivo na carga que os músculos não conseguem erguer. Jette & Branch ( 1981) Apud Shephard ( 1990, p.237 ). Este processo deve ser compreendido como sarcopenia, pois à medida que há as combinações acima citadas há uma perda progressiva de sarcômeros.

TREINAMENTO DE FORÇA, DESEMPENHO E RESULTADOS

Durante os últimos anos, também tem havido vários estudos longitudinais bem controlados de treinamento de força para idosos de várias idades. Quase todas as pesquisas tem demonstrado ganhos substanciais de força.Foram adotados um programa de exercícios progressivos com cargas de peso a um grupo de mulheres entre 50 e 64 anos. Um programa de oito semanas que envolvia uma sessão supervisionada e duas não supervisionada de atividade física por semana, produziu ganhos de força significativo no quadríceps, posteriores da coxa e força de preensão manual. Shephard

( 2003, p.165 ).Em um programa de

treinamento em subidas de escadas com pesos como uma técnica para desenvolver tanto a força como a potência aeróbia em indivíduos idosos.Ganhos significativos de força na área das coxas foram observados ao longo de 5 semanas de treinamento e, nesse estudo, a área de fibras tipo IIb aumentou quando comparado a um declínio

nos grupos de controles

Shephard ( 2003, p.165 ).Fronteira e colaboradores ( 1988 ) deram a homens entre 60 e 72 anos um treinamento de 12 semanas de extensores dos joelhos, isso aumentou a força máxima de uma repetição, porém a secção transversal do quadríceps foi aumentada.A área das fibras musculares individuais no vasto lateral aumentou nas fibras tipo I e nas fibras tipo IIb.Shephard ( 2003, p.165). FIATERONE e colaboradores ( 1994 ) recrutaram um grupo até

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mais velhos de pacientes, entre 72 e 98 anos. Todos eram residentes em uma instituição para idosos.Ainda assim, Fiaterone e seus colaboradores foram capazes de obter 94% de adesão a um programa de treinamento progressivo de força por 10 semanas. Suplementos nutricionais também foram fornecidos. A força muscular localizada aumentou no grupo que se exercitou. Além disso, houveram ganhos associados em mensurações menos específicas, tais como velocidade do padrão de caminhada e energia para subir escadas.(...) Shephard ( 2003, p.165 ).A manutenção da massa muscular, principalmente de membros inferiores, é um dos fatores decisivos para a manutenção do equilíbrio e alta mobilidade durante toda a vida(....)’’Brill ( 2000, p.414).``Quando o caminhar não foi mais possível, desceu-se a ladeira Weineck ( 1991, p.230).Em exercícios simples de reação – e com isso também se apresenta a questão do treinamento – podem ser eliminadas quase por completo quaisquer diferenças de idade até aproximadamente os 60 – 70 anos, em situações em que há práticas de exercícios. Bringmman (1966, p.113; ) & Steinbach ( 1972, p.641).‘’Com o envelhecimento, a massa muscular diminui e, com isso, também o percentual de massa muscular em relação à massa corporal total ‘’ Weineck ( 2008, p.375).

TABELA 1 Especifica o treino de força com peso para a faixa etária, o tempo de duração, os resultados em percentuais e os músculos treinados. SHEPHARD ET AL (2003).

TREINAMENTO DE FORÇA COM PESOS

Idade Duração Músculos Treinados

50 a 64 anos 8 semanas Quadríceps

Resultados

Aumento 21%

da

============= 8 semanas Isquiotibiais Força

Aumento da Força 9%

============= 8 semanas Flexores e e xtensoresdo Braço Aumento da Força 14%

TABELA 2 Especifica o treino de força com peso para a faixa etária, o tempo de duração, os resultados em percentuais e as fibras musculares que mais tiveram ganhos significativos. FRONTEIRA ET AL (1988).

TREINAMENTO DE FORÇA EM SUBIDA DE ESCADA COM PESO

Idade Duração Mùsculos Treinados Resultados

60 a 72 anos 12 semanas Extensores do Joelho Aumento da Força 110%

================= 12 semanas Quadríceps Aumento da Força 95%

================= 12 semanas Vasto Lateral Aumento da Força 28%

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TABELA 3 Especifica o treino de força sem peso para a faixa etária, o tempo de duração, os resultados em percentuais e os ganhos pertinentes às atividades da vida diária. FIATERONE ET AL (1994) TREINAMENTO DE FORÇA PARA INDIVÍDUOS IDOSOS E MUITO VELHOS

Idade Duração Resultados Atividades diária

da

Vida

72 a 98 anos 10 semanas 113% de aumento de força Força Muscular localizada

================= 10 semanas 11,8% de aumento de força Velocidade Padrão da caminhada

================= 10 semanas 28,4% de aumento de força Energia para subir Escada

CONSIDERAÇÕES Como consequência do envelhecimento pode-se observar alterações fisiológicas e morfológicas caracterizadas pelo avanço da idade e diminuição de todas as capacidades físicas relacionadas à saúde. Guedes Jr. ( 2007, p.255). De acordo com os resultados encontrados na literatura específica, podemos verificar que o estado do envelhecimento pode ser retardado de forma saudável quando há envolvimento com atividade física orientada com ou sem pesos realizado de forma sistemática, e programada, respeitando os critérios da individualidade biológica desta população.

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Rodrigues, A. et al (2018) UMA CAUSA RARA DE HEMOPERITONEUROTURA ESPLÉNICA ESPONTÂNEA EM MONONUCLEOSE INFECIOSA, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 57- 62

ARTIGO ORIGINAL: Rodrigues, A. et al (2018) UMA CAUSA RARA DE HEMOPERITONEU- ROTURA ESPLÉNICA ESPONTÂNEA EM MONONUCLEOSE INFECIOSA, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 57 - 62

 Estudo de Caso

UMA CAUSA RARA DE HEMOPERITONEU- ROTURA ESPLÉNICA ESPONTÂNEA EM MONONUCLEOSE INFECIOSA A RARE CAUSE OF HEMOPERITONEUM- SPONTANEOUS SPLENIC RUPTURE IN INFECTIOUS MONONUCLEOSIS UNA CAUSA RARA DE HEMOPERITONEU- ROTURA ESPLÉNICA ESPONTÁNEA EN MONONUCLEOSIS INFECIOSA

Ana Rodrigues1, Adriano Marques2, Rita Camarneiro3, Regina Silva4, Ágata Ferreira5, Isabel Dias6, Margarida Brito e Melo7 1,2,3,4,5,6,7 MD, General Surgery Department, Centro Hospitalar do Oeste- Portugal Corresponding Author: ana.l.ascenso@gmail.com

ABSTRACT Introduction: Infectious mononucleosis (IM) is a disease caused by the Epstein-Barr virus, characterized by the triad: fever, pharyngitis and adenopathy, and may be accompanied by splenomegaly and hepatitis. Spontaneous splenic rupture is a rare complication of IM and may be a cause of death.

Case report: The authors present two case reports of a 26 and a 44 year-old males, previously healthy, with suspicious and posteriorly confirmed infectious mononucleosis, who developed an acute abdomen with hemodynamic instability, requiring surgical intervention. The authors present treatment and the patients’ evolution.

Discussion/Conclusion: Splenic rupture is a rare complication of IM, occurring in 0.1-0.5% of patients. The patients usually have an acute abdomen where its early detection and treatment are crucial.

Keywords: infectious mononucleosis, hemoperitoneum, spontaneous splenic rupture, splenic hematoma, Epstein Barr Virus.

RESUMO Introdução: A mononucleose infeciosa é uma doença causada pelo vírus de Epstein-Barr, classificada pela tríade: febre, faringite e adenopatias, podendo ser acompanhada de esplenomegalia e hepatite. A rotura esplénica espontânea, apesar de ser uma complicação muito rara, é a principal causa de morte em doentes com mononucleose infeciosa.

Caso clínico: Os autores apresentam dois casos clínicos, ambos do género masculino, 26 e 44 anos, previamente saudáveis, com quadro sugestivo e confirmado de mononucleose infeciosa que desenvolveram um quadro de abdómen agudo com instabilidade hemodinâmica, necessitando de intervenção cirúrgica. Os autores apresentam o tratamento e evolução.

Discussão/Conclusão: A rotura esplénica é uma complicação rara desta doença, podendo ocorrer em 0.1-0.5% dos doentes.

Cursa, geralmente, com um quadro de abdómen agudo e a sua deteção precoce e tratamento atempado são cruciais.

Palavras-Chave: mononucleose infecciosa, hemoperitoneu, ruptura esplênica espontânea, hematoma esplênico, vírus de Epstein Barr..

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INTRODUÇÃO Introduction Infectious Mononucleosis (IM) is a disease caused by the Epstein-Barr Virus. It affects mainly young adults and teenagers with an incidence of 345-671 cases per 100 000 population peryear [3].

IM is characterized by the triad of fever, pharyngitis and lymphadenopathy as well as an increase proportion of atypical lymphocytes [2].

Most cases are self-limited with pharyngitis subsiding within 7-10 days, fever 7-14 days and lymphadenopathy up to 3 weeks [2]. On physical examination splenomegaly was detected in 50 percent of the cases whereas by ultrasound it could be detected in almost 100 percent of the patients [2]. Ninety percent of the patients may have hepatitis with mild elevation in serum transaminases [2] and the level of bilirubin may also be increased due to hepatitis or haemolytic anaemia [8].

In spite of the disease having a benign clinical process, IM may cause haematological or neurological complications, splenic rupture, upper airway obstruction, acute myocarditis and mucosal oedema (which can increase the risk of bleeding) [10].

Splenic rupture is the most common potentially fatal complication of IM. It has been estimated to occur in 0.1-0.5% of all cases [2,11], mostly between the 7th and the 28th day of illness [11] and occurring almost exclusively in males [1].

Case Report 1 A 44-year-old male painter who smokes and had unprotected sexual intercourse with an HIV and tuberculosis infected partner, was medicated the previous month with penicillin due to odynophagia.

He was admitted to the emergency department with a 3 day odynophagia and fever. He was observed by an otolaryngologist and was medicated with ceftriaxone, paracetamol and ibuprofen. Three days later he returned to the emergency department complaining of fever, malaise, diffuse abdominal pain, thoracic pain, lipothymia and sweating. He denied a previous history of abdominal trauma.

On examination, he was febrile (temperature=39ºC), sweaty and pale, his blood pressure was 82/40 mmHg with a heart rate of 75 beats per minute. His abdomen was generally painful to palpation, especially in the left upper quadrant with tenderness and peritoneal sign.

Laboratory tests revealed a hemoglobin of 12,4g/dl, white blood cell count of 14x 103/µl with lymphocytosis of 70% and an increase proportion of atypical lymphocytes, platelet count of

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166x103/µl and a protein C reactive of 3,7mg/dl. An increase of the liver enzymes was noted with an aspartate aminotransferase (AST) level of 279U/l, an alanine aminotransferase (ALT) level of 271U/l, alkaline phosphatase level of 214 U/l, gamma-glutamyl transferase (GGT) level of 323U/l, total bilirubin level of 2.1mg/dl and a lactate dehydrogenase level (LDH) of 736mg/dl.

The HIV serology was negative. Monospot test obtained at the time of admission was later confirmed as positive for infectious mononucleosis.

An abdominal computed tomography (CT) scan showed a moderate amount of free liquid in the abdominal cavity and poor definition of spleen contours (probably a hemoperitoneum due to splenic subcapsular hematoma rupture).

Due to hemodynamic instability and a hemoglobin drop of 3g/dl, he was subjected to an emergency laparotomy. Intra-operatively, there was a hemoperitoneum and a spontaneous splenic rupture involving the splenic hilum. A splenectomy was performed.

The postoperative period was uneventful, with a clinical and laboratory improvement. The serology for B and C Hepatitis Virus and Cytomegalovirus was negative. He had a positive IgM and a negative IgG for Epstein Barr Virus. The discharge was on the 7th postoperative day and he did the vaccine for the capsulated microorganism after a complete recovery from the infectious disease.

Figure 1: Abdominal computed tomography scan showing hemoperitoneum, perisplenic hematoma and poor definition of splenic contours

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Figure 2: Specimen of splenectomy

Case Report 2 A 26-year-old male smoker with sporadic alcoholic habits was admitted to the emergency department with a 10 day history of headaches and myalgia and odynophagia started on the day of admission. He was medicated with clarithromycin and anti-inflammatory. Three days later he returned to the emergency department complaining of malaise and epigastric abdominal pain. He was treated symptomatically. Five days later he turned up in the emergency department with the same complaints accompanied with worsening abdominal pain, nausea, vomiting, jaundice, diarrhea and eructation.

On examination, he was afebrile and pale. His blood pressure was 91/60 mmHg with a heart rate of 137 beats per minute. His tonsils were hyperemic and his abdomen was distended and painful to deep palpation in the epigastric and left upper quadrant.

Laboratory tests revealed a hemoglobin of 14,2 g/dl, white blood cell count of 24,2x 10 3/µl with lymphocytosis of 53%, platelet count of 208x10 3/µl and normal renal function. An increase of the liver enzymes was detected with an aspartate aminotransferase (AST) level of 213U/l, an alanine aminotransferase (ALT) level of 492U/l, alkaline phosphatase level of 214 U/l, gammaglutamyl transferase (GGT) level of 112U/l, total bilirubin level of 2.1mg/dl and a lactate dehydrogenase level of 524mg/dl.

An abdominal ultrasound was performed which revealed a splenomegaly with 15,3cm and a heterogeneous parenchyma with a hyperechoic area. Under observation in the emergency department, there was a hemoglobin drop to 8.6g/dl with hemodynamic instability. An emergency laparotomy was made. Intra-operatively, there was hemoperitoneum and a spontaneous splenic rupture involving the splenic hilum. A splenectomy was performed and 4 units of red blood cells were transfused.

The postoperative period was uneventful, with a clinical and laboratory improvement. The serology for Cytomegalovirus was negative. He had a positive Monotest for the Epstein Barr

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Virus. The discharge was on the 7th postoperative day and he did the vaccine for the capsulated microorganism after a complete recovery from the infectious disease.

The histologic specimen revealed hyperplasia of red pulp of the spleen with histiocytic cells which suggested an infectious process.

Discussion Spontaneous splenic rupture (SSR) due do IM is rare. Patients usually complain of abdominal pain and the presence of Kehr’s sign may be present in 50 percent of the cases of SSR. Signs of hypovolemia, such as tachycardia, hypotension, oliguria and pallor, may also be present [2, 12]. Splenic involvement in IM is common. Histologically, Epstein-Barr infection leads to lymphocytic and mononuclear infiltration of splenic parenchyma, causing distortion of normal tissue anatomy [11] which may end up in splenomegaly and fragility. In splenomegaly the spleen loses some protection through the rib cage [13] and this infiltration and fragility might contribute to splenic capsule fragmentation [11].

The mechanisms that may induce SSR include an acute increase in portal venous pressure from a Valsava-like manoeuvre, contributing to engorgement of the already enlarged and fragile spleen; capsule rupture due to sudden compression from diaphragmatic or abdominal wall contraction [11]; and anticoagulants, fibrinolytics and anti-platelet agents [5,9,10].

Some authors have suggested that the splenic architecture takes time to be altered, for this reason the splenic rupture is more frequent during the third week of disease [13], as occurred in the second case report.

However, Asgari et al. describe the time of highest vulnerability between 10-21 days [2]. Early rupture is unusual, but has been reported as early as 3 days following the onset of symptoms [2], as seen in our first case report.

The standard treatment was splenectomy. In hemodynamically unstable patients, emergency splenectomy continues to be the gold standard. In case of patients who are stable hemodynamically and have minimal transfusion requirements, non-operative management are gaining popularity and have been described successfully [2,4], such as splenic embolization [7, 12], vigilance or somatostatin infusion [11].

The advantages of non-operative management are the avoidance of post-splenectomy sepsis and the avoidance of postoperative complications [2].

In spite of the advantages, the non-operative management may carry some risks which include acute and ongoing (or delayed) haemorrhage, blood transfusions, extended hospitalization and long-term activity restriction [11].

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Conclusion Spontaneous splenic rupture is a rare and life-threatening complication of IM and it occurs mainly between day 10 to 21. The diagnosis may the challenging due to a variety of clinical manifestations and when it happens early, within the onset of disease. It can be manifested as an acute abdomen in hypotensive and tachycardic patients with previous history compatible with IM. An early diagnosis and treatment are crucial.

References: [1] Aldrete JS. (1992). Spontaneous rupture of spleen in patients with infectious mononucleosis.

Mayo Clin Proc. 67:910-912 [2] Asgari MM, Begos D. (1997). Spontaneous Splenic Rupture in Infectious Mononucleosis: A R*/eview. YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE. 70:175-182 [3] Bailey RE. (1994). Diagnosis and treatment of infectious mononucleosis. Am Fam Physician.

49:879-88 [4] Bartlett A, Williams R, Hilton M. (2015). Splenic rupture in infectious mononucleosis: A systematic review of published case reports. Injury. 47(3):531-8 [5] Blankenship C, Indeck M. (1993). Spontaneous splenic rupture complicating anticoagulant or thrombolytic therapy. American Journal of Medicine. 94 (4):433–437 [6] Ghobrial MW, Karim M, Mannam S. (2002). Spontaneous splenic rupture following the administration of intravenous heparin: case report and retrospective case review. American Journal of Hematology. 71 (4): 314–317 [7] Jenni F, Lienhardt B, Fahrni G, Yuen B. (2013). Nonsurgical management of complicated splenic rupture in infectious mononucleosis. American Journal Of Emergency Medicine.

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Costa, P., et al (2018) Near-infrared light devices utilized during the peripheral venous catheterization of the elderly: a scoping review protocol on device characteristics and methods of use, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 63 - 72 REVISÃO SISTEMÁTICA: Costa, P., et al (2018) Near-infrared light devices utilized during the peripheral

venous catheterization of the elderly: a scoping review protocol on device characteristics and methods of use, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 63 - 72

 Revisão Sistemática

Near-infrared light devices utilized during the peripheral venous catheterization of the elderly: a scoping review protocol on device characteristics and methods of use Características e métodos de utilização de dispositivos de luz quase-infravermelha utilizados na cateterização venosa periférica de idosos: um protocolo de scoping review Características y métodos de utilización de dispositivos de luz casi-infrarroja utilizados en la cateterización venosa periférica de ancianos: un protocolo de scoping review

Paulo Santos Costa1, Anabela Salgueiro-Oliveira1,2, João Graveto1,2, Nádia Osório3, Vânia Oliveira1, Fernando Gama4, David Adriano4, Rita Barroca5, Luciene Muniz6, Liliana B. Sousa1, Inês A. Marques1, Rafael Bernardes1, & Pedro Parreira1,2 1 2 3 The Health Sciences Research Unit: Nursing, Coimbra, Portugal, Nursing School of Coimbra, Coimbra 3046-851, Portugal, Escola Superior 4 de Tecnologia da Saúde de Coimbra - Instituto Politécnico de Coimbra, Coimbra 3046-854, Portugal, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, 5 6 Coimbra, Portugal, Portuguese Oncology Institute Francisco Gentil, Lisbon, Portugal, Universidade Federal de Viçosa - Departamento de Medicina e Enfermagem, Minas Gerais, Brazil

Corresponding Author: anabela@esenfc.pt ABSTRACT Background: Peripheral venous catheterization is the most performed clinical procedure by health professionals in hospital settings. However, elderly patients often display a number of factors that increase difficulty in the selection of an optimal puncture site, supporting the need to use auxiliary devices to reduce associated complications and costs. In the literature, near-infrared light emerges as a standard practice in these scenarios; however, there are no known studies on these devices’ characteristics and methods of use. Objective: To map the available evidence on near-infrared light devices used in the peripheral venous catheterization of the elderly, as well as identify its characteristics and methods of use. Review method: Methodology proposed by the Joanna Briggs Institute. A scoping review protocol was established, suitable to each database/repository, with the purpose of identifying relevant studies that meet the outlined criteria. Two independent reviewers will assess all articles for relevance, as well as perform data extraction and synthesis. Conclusion: This scoping review is expected to contribute to the critical analysis of the current near-infrared light devices in use, highlighting their methods of use, potentialities and gaps. Furthermore, this review may substance the development of a new near-infrared light device that enhances the efficacy and quality of the procedure.

Keywords: catheterization, peripheral; spectroscopy, near-infrared; medical devices, elderly, scoping review.

RESUMO Introdução: A cateterização venosa periférica é o procedimento clínico mais frequentemente realizado pelos profissionais de saúde em contexto hospitalar. Todavia, os doentes idosos são detentores de diversos fatores que aumentam a dificuldade na seleção de um local ideal de punção, sustentando a necessidade de se utilizarem dispositivos auxiliares para reduzir as complicações e custos associados. Na literatura, a utilização da luz quase-infravermelha surge como uma prática recomendada nestes contextos; no entanto, não existe evidência produzida sobre as características e métodos de uso destes dispositivos.

Objetivo: Mapear a evidência disponível sobre dispositivos de luz quase-infravermelha utilizados na cateterização venosa periférica de idosos, bem como identificar as suas características e métodos de uso. Método de Revisão: Metodologia proposta

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pelo Joanna Briggs Instituto. Foi estabelecido um protocolo de scoping review adequado a cada base de dados/repositório, com o objetivo de identificar estudos relevantes que atendam aos critérios de inclusão delineados. Dois revisores independentes avaliarão todos os artigos quanto à sua relevância, bem como realizarão a extração e síntese de dados. Conclusão: Espera-se que esta scoping review contribua para a análise crítica dos atuais dispositivos de luz quase-infravermelha existentes, destacando os seus métodos de utilização, potencialidades e lacunas. Adicionalmente, esta revisão poderá substanciar o desenvolvimento de um novo dispositivo que potencialize a eficácia e a qualidade do procedimento.

Palavras-chave: Cateterismo Periférico; Luz quase-infravermelha; dispositivos médicos; idosos; scoping review

Introduction Population ageing is a phenomenon affecting most countries around the world (OECD, 2017).

By 2050, 79% of the population will be 60 years of age or over, amounting to nearly 1.6 billion people (Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, 2007).

It is estimated that almost half of 65–74 year-olds have five or more chronic health conditions, and this may reach 70% once individuals are aged over 85 years (Lomonte et al., 2016). This exponential growth is expected to place a substantial demand on healthcare systems worldwide due to the intensive use of healthcare services, specifically acute settings (Brandão, Ribeiro, Freitas & Paúl, 2017).

In acute clinical settings, the insertion of peripheral venous catheters (PVC) is the most often performed invasive procedure, and there is evidence that up to 96.7% of patients need to have a PVC inserted (Braga, 2017; Grüne et al., 2004, Wallis et al., 2014). In this sense, PVC have become an indispensable resource in acute care for the intravenous administration of medications, solutions, blood components, parenteral nutrition and diagnostic purposes (Braga et al., 2018).

Traditionally, health professionals detect and select a new venous access using the landmark technique (Infusion Nurses Society, 2016). This technique involves applying a tourniquet at a proximal location to the insertion site, promoting venous distention, followed by the palpation and observation of the limb (Infusion Nurses Society, 2016; Oliveira et al., 2018).

However, this technique may not be suitable for the elderly population, since they often display a number of factors that increase difficulty, such as: disease processes that result in structural vessel changes (eg, diabetes, hypertension); history of recurrent venipuncture and/or extensive courses of infusion therapy; variations in skin such as excessive hair and scars; and advanced age (Infusion Nurses Society, 2016; Royal College of Nursing, 2016).

Guidelines state that puncture should be attempted only twice per professional up to a maximum of four attempts (Infusion Nurses Society, 2016). However, against this

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recommendation, there is evidence that the total number of puncture attempts amounts to 49 times, at an average of 6.5 times per patient (Braga, 2017).

In this regard, as a practice standard, international guidelines recommend the use of nearinfrared light technology to aid health professionals in "locating viable superficial peripheral venous sites and decreasing procedure time for short peripheral catheter insertion" (Infusion Nurses Society, 2016, p. 44).

Infrared technologies allow illuminating the vein with a near-infrared light, which is absorbed by blood and reflected by contiguous tissue (Figure 1). This technology can improve peripheral venous catheterization first-attempt success rates, reduce the number of associated complications, prevent health professionals’ frustration and improve the patient's overall experience (Curtis et al., 2015; Fekonja & Pajnkihar, 2017; Sun et al., 2013).

Figure 1. Example of the use of near-infrared light in peripheral venous catheterization.

Adapted from "Evaluating the Effectiveness of a Vascular Access Imaging Device Used in Training Recently Graduated Nurses" by Y. Murakami, Y. Ohno, M. Nishimura, M. Kido, and K. Yamada, 2017, J. Robot. Mechatron., 29(2), pp. 346-352.

Existing technologies on the market include hands-free devices that enable the capture of an image of the peripheral venous network, reflecting it on the surface of the patient's skin or to a screen (Infusion Nurses Society, 2016). Health professionals can use a static process by imaging and marking the vein location on the skin or a dynamic process of using the image to guide catheter insertion (Infusion Nurses Society, 2016).

However, no studies are known that have mapped all the near-infrared light devices on the market, exploring which features of these devices enhance or limit their use in clinical practice.

Furthermore, no studies have compared the various methods of device use, "leaving this

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decision to the discretion of the clinician" (Infusion Nurses Society, 2016, p.45).

Review Method In order to review the existing evidence on this topic, a scoping review was outlined because its main purpose is to map the evidence available on a particular research focus and identify gaps as a primary effort to substantiate the development of a systematic literature review (Peters et al., 2017). Moreover, specific scoping reviews can assist health professionals during their decision-making process and clinical practice.

Search strategy and study identification According to the Joanna Briggs Institute guidance (Peters et al., 2017), this scoping review will use the participants, concept, and context strategy (PCC). Concerning the participants, this review will focus on studies that include elderly people who need to have a PVC inserted.

For the purpose of this review, we will adopt the cutoff age of 60+ years proposed by the United Nations to refer to elderly persons.

As regards the concept, it will include studies focused on near-infrared light devices used for peripheral venous catheterization. For the purpose of this scoping review, we will use the definition proposed by the Infusion Nurses Society (2016, p.150), that defines near-infrared light devices as those that operate within the range of 700 to 1000 nanometers on the electromagnetic spectrum and "may transilluminate the extremity and project the vessel image to a screen or by capturing an image of the superficial veins and reflecting it to the skin surface".

Concerning the context, all clinical settings and geographical regions will be included in this review. With regard to study design, this review will consider experimental and epidemiological designs, including randomized controlled studies, quasi-experimental studies, case and before-and-after studies. Moreover, this review will also consider literature reviews, observational studies, cross-sectional and longitudinal descriptive designs. Recognizing that the research question is intrinsically linked to the areas of innovation and technological development, other forms of gray literature such as academic dissertations and theses, opinion documents, reports and newsletters will be considered.

In relation to the search strategy and study identification, the following online databases will be searched: Cochrane Central Register of Controlled Trials, JBI Data- base of Systematic Reviews and Implementation Reports, Scopus, MEDLINE (via PubMed), CINAHL Complete (via EBSCO), and SciELO. The search for unpublished studies will be performed in OpenGrey, ProQuest, Scientific Open Access Repository of Portugal, and Banco de Teses CAPES.

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Initial keywords and search expressions to be used will be: Catheter; Cannula; "vascular access devices"; "peripheral access"; "peripheral intravenous catheterization"; "peripheral venous catheterization"; "peripheral intravenous access"; "venous access"; "peripheral venous access"; infrared*, NIR*, Accuvein; "Active Vascular Imaging Navigation"; nearinfrared*; infra-red*; VeinViewer*; technolog*; machine*; light*; device*; "Spectroscopy, NearInfrared". The search strategy will consider studies published until December 2018 in Portuguese, Spanish, French, and English.

Data extraction Data will be extracted by two independent reviewers, using an extraction tool developed by the researchers consistent with the scoping review objective and questions (Figure 2).

Throughout the data extraction process, this instrument can be revised and altered contingent on the researchers’ requirements.

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Figure 2. Extraction tool designed by the research team.

Data synthesis Data will be presented in narrative form, using tables, consistent with the objective and focus of this scoping review. This process will be accomplished through consensus between two reviewers. Any disagreement will be resolved with a third reviewer.

In the review question “What are the main characteristics of the current near- infrared light devices used in the peripheral venous catheterization of the elderly?”, the tables and charts can include data indicated in Figure 3.

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Figure 3. Data synthesis grid for the first review question.

In the review question “What methods do health professionals employ when using nearinfrared light devices for the peripheral venous catheterization of the elderly?”, the tables and charts can include data indicated in Figure 4.

Figure 4. Data synthesis grid for the second review question.

In the review question “What are most commonly advantages and disadvantages reported by health professionals regarding the use of near-infrared light devices for the peripheral intravenous catheterization of the elderly?”, the tables and charts can include data indicated in Figure 5.

Figure 5. Data synthesis grid for the third review question.

Conclusion This scoping review will allow the mapping of the available evidence on current near-infrared light devices used in the peripheral venous catheterization of the elderly, contributing to the identification of their methods of use, potentialities and possible gaps, guiding health professionals and managers in the selection of the most suitable devices. In addition, this review may contribute to the creation of a new near-infrared light device, whose characteristics and methods of use enhance its effectiveness during the peripheral venous catheterization of the elderly, contributing not only to the quality and safety of the care provided, but also to the well-being of the elderly.

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Costa, P., et al (2018) Medical devices used in the subcutaneous hydration (hypodermoclysis) of the elderly: a scoping review protocol, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 73 - 79

REVISÃO SISTEMÁTICA: Costa, P., et al (2018) Medical devices used in the subcutaneous hydration (hypodermoclysis) of the elderly: a scoping review protocol, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 73 - 79

 Revisão Sistemática

Medical devices used in the subcutaneous hydration (hypodermoclysis) of the elderly: a scoping review protocol Dispositivos médicos utilizados na hidratação subcutânea (hipodermóclise) de idosos: protocolo de scoping review Dispositivos medicos utilizados en la hidratación subcutánea (hipodermóclisis) de ancianos: protocolo de scoping review

Paulo Costa1, Liliana B. Sousa1, Inês A. Marques1, Anabela Salgueiro-Oliveira1,2, Arménio Cruz1,2, Joana Parreira3, Lisete Mónico4, Luciene Braga5, Rafael Bernardes1, Joana Dias6, Mara Costa6, Sara Branco6, Manuel Alves Rodrigues1,2, & Pedro Parreira1,2.

1 2 3 The Health Sciences Research Unit: Nursing, Coimbra, Portugal, Nursing School of Coimbra, Coimbra, Portugal, Escola Superior de Saúde 4 5 Politécnico de Leiria, Leiria, Portugal, University of Coimbra - Faculty of Psychology and Education Sciences,, Coimbra, Portugal, 6Universidade 6 Federal de Viçosa - Departamento de Medicina e Enfermagem, Minas Gerais, Brazil, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal

Corresponding Author: parreira@esenfc.pt ABSTRACT Background: Subcutaneous hydration is one of the oldest known techniques used in a state of dehydration, a common cause of hospitalization and death among the elderly. However, despite the multiple studies published around this issue, as well as it s shifting popularity in clinical practice, there are no studies that map which medical devices are commonly used in the subcutaneous hydration of the elderly. Objective: To map the available evidence on the medical devices used in the subcutaneous hydration of the elderly, as well as identify its characteristics. Review method: Methodology proposed by the Joanna Briggs Institute. A scoping review protocol was established, suitable to each data- base/repository, with the purpose of identifying relevant studies that meet the outlined criteria. Two independent reviewers will assess all articles for relevance, as well as perform data extraction and synthesis. Conclusion: This scoping review is expected to contribute to the critical analysis of the current devices in use, highlighting their potentialities and gaps, guiding health professionals and managers in the selection of the best available technologies. Furthermore, this review may substance the development of a new medical device that enhances the efficacy and quality of the care provided.

Keywords: Hypodermoclysis, Subcutaneous Hydration, Medical Devices, Elderly, Scoping Review.

RESUMO Introdução: A hidratação subcutânea é uma das mais antigas técnicas utilizadas em estados de desidratação, uma causa comum de hospitalização e morte entre os idosos. No entanto, apesar dos múltiplos estudos publicados em torno desta questão, bem como a mudança da sua popularidade na prática clínica, não há estudos que mapeiem quais os dispositivos médicos que são comumente usados na hidratação subcutânea de idosos. Objetivo: Mapear as evidências disponíveis sobre os dispositivos médicos utilizados na hidratação subcutânea de idosos, bem como identificar as suas principais características. Método de Revisão: Metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute. Foi estabelecido um protocolo de scoping review, adequado a cada base de dados/repositório, com o objetivo de identificar estudos relevantes que atendam aos critérios delineados. Dois revisores independentes avaliarão todos os artigos quanto à sua relevância, bem como realizarão a extração e síntese de dados.

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REVISÃO SISTEMÁTICA: Costa, P., et al (2018) Medical devices used in the subcutaneous hydration (hypodermoclysis) of the elderly: a scoping review protocol, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 73 - 79 Conclusão: Espera-se que esta scoping review contribua para a análise crítica dos dispositivos atuais em uso, destacando as suas potencialidades e lacunas, orientando os profissionais e gestores de saúde na seleção das melhores tecnologias disponíveis. Além disso, esta revisão poderá substanciar o desenvolvimento de um novo dispositivo médico que potencie a eficácia e a qualidade dos cuidados prestados.

Palavras-chave: Hipodermóclise, Hidratação Subcutânea, Dispositivos Médicos, Idosos, Scoping Review.

Introduction The increase of the average life expectancy is a reality, with global projections for 2050 estimating a 60% increase in the number of people over 65 years of age (He, Goodkind, & Kowal, 2016). Elderly population is a risk group for dehydration because of physiological (e.g. decreased thirst, high prevalence of comorbidities associated with chronic diseases, polymedication, swallowing alterations), social (e.g. social isolation, negligence or absence of informal caregivers for older adults living in their residences), and environmental factors (e.g. higher temperatures) (Begum & Johnson, 2010; Remington & Hultman, 2007; Schols et al., 2009). This reality gains new contours when we focus on the institutionalized elderly, who reduced fluid intake due to fear of triggering episodes of urinary incontinence or due to the existence of function- al limitations that constrain their access to beverages (Remington & Hultman, 2007; Schols et al., 2009).

Frequently, dehydration is associated to recurrent episodes of hospitalization due to the clinical significance that this condition can present in the hemodynamic state and well-being of the elderly (e.g. weight loss, renal failure, respiratory and urinary tract infections) (Begum & Johnson, 2010; Thomas et al., 2008). Even in hospitalized older adults, dehydration levels can be significant because of the difficulty in the early identification of symptoms by health professionals (Begum & Johnson, 2010).

There are several dehydration treatments known in the literature, with subcutaneous hydration (also known as hypodermoclysis) firstly appearing in the literature in 1865, by the Italian physician Cantani (Lopez & Reyes-Ortiz, 2010). By 1903, it was widely used in hospitals for treating dehydrated patients; however, several reports from the 1950s associated its use with severe complications. In the 1980s, the technique was resurrected, but despite its multiple advantages, it still remains underused by health professionals (Lopez & Reyes-Ortiz, 2010).

Despite alternating periods of greater and lesser popularity, the technique of subcutaneous hydration remained constant. Generically, it involves the infusion of fluids in subcutaneous tissues through a needle, and can be done in a single or multiple anatomical regions. After appropriate skin care, a cannula (22 to 24-gauge needle) is inserted at a 45° angle into the subcutaneous space and aimed toward the head/thorax (Caccialanza, Constans, Cotogni,

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Zaloga & Pontes-Arruda, 2016). After insertion, the needle is covered with a bandage/transparent semipermeable dressing, and connected to the fluid bag through a giving set. With this technique, in 24 hours of treatment, it is possible to infuse up to 1.5 liters to 3 liters of fluid, pending on the number of regions used (Remington & Hultman, 2007).

Subcutaneous hydration seems to be particularly useful in those patients whose venous accesses are difficulty (e.g., cancer patients, palliative patients), as well as for cases of malnutrition or severe electrolyte dysfunction that require a rapid administration of higher volumes of fluids (Remington & Hultman, 2007). In fact, this technique is a safe and effective alternative to the intravenous administration of fluids. Moreover, subcutaneous hydration can be considered efficient, not requiring an increased volume of material or time in its preparation and maintenance (Remington & Hultman, 2007). This technique can also be used in several settings, for example, hospitals, nursing homes, and hospices. Subcutaneous hydration can be also used in home care by informal caregivers (Vidal et al., 2016), reducing the need for hospitalization.

However, although there are several published studies on subcutaneous hydration, especially focused on different insertion and maintenance care-related topics (e.g., technique, route of administration, compatibility and effectiveness of the different infusions and drugs administered), there are no known studies focused on the characteristics of the medical devices currently used.

Review Method The conduction of a scoping review was preferred because its main purpose is to map the evidence available on a particular research focus and identify gaps as a primary effort to substantiate the development of a systematic literature review (Peters et al., 2017).

Furthermore, specific scoping reviews can assist health professionals during their decisionmaking process and clinical practice.

Search strategy and study identification This scoping review will use the participants, concept, and context strategy (PCC), as defined by the Joanna Briggs Institute (Peters et al., 2017). Concerning the participants, this review will focus on studies that include elderly people who are undergoing subcutaneous hydration.

For the purpose of this review, we will adopt the cutoff age of 60+ years proposed by the United Nations to refer to elderly persons.

As regards the concept, it will include studies focused on medical devices used for subcutaneous hydration. For the purpose of this scoping review, we will use the definition proposed by the European Regulatory System that defines medical device as “any instrument,

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appliance, apparatus, material or other article, whether used alone or in combination, including the software necessary for its proper application, intended by the manufacturer to be used for human beings for the purpose of: (i) diagnosis, prevention, monitoring, treatment or alleviation of disease; (ii) diagnosis, monitoring, alleviation of or compensation for an injury or handicap; (iii) investigation, replacement or modification of the anatomy or of physiological process; (iv) control of conception and which does not achieve its principal intended action in or on the human body by pharmacological, immunological or metabolic means, but which may be assisted in its function by such means” [Regulation (EU) 2017/745 of the European Parliament and of the Council of 5 April 2017 on medical devices].

Concerning the context, all clinical settings and geographical regions will be included in this review. With regard to study design, this review will consider experimental and epidemiological designs, including randomized controlled studies, quasi-experimental studies, case and before-and-after studies. Moreover, this review will also consider literature reviews, observational studies, cross-sectional and longitudinal descriptive designs. Recognizing that the research question is intrinsically linked to the areas of innovation and technological development, other forms of gray literature such as academic dissertations and theses, opinion documents, reports and newsletters will be considered.

In relation to the search strategy and study identification, the following online databases will be searched: Cochrane Central Register of Controlled Trials, JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Scopus, MEDLINE (via PubMed), CINAHL Complete (via EBSCO), and SciELO. The search for unpublished studies will be performed in OpenGrey, ProQuest, Scientific Open Access Repository of Portugal, and Banco de Teses CAPES. Initial keywords and search expressions to be used will be: “elder*”, “old*”, “aged”, “geriatric”, “subcutaneous hydration”, “subcutaneous rehydration”, “hypodermoclysis”, “dehydration therapy”, “subcutaneous infusion”, “fluid therapy”, “device”, “technol*”, “innovat*”. The search strategy will consider studies published until November 2018 in Portuguese, Spanish, French, and English.

Data extraction Data will be extracted by two independent reviewers, using an extraction tool developed by the researchers consistent with the scoping review objective and questions (Figure 1).

Throughout the data extraction process, this instrument can be revised and altered contingent on the researchers’ requirements.

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Figure 1. Extraction tool designed by the research team, which includes the initial approach to the articles to be included in the scoping review.

Data synthesis Data will be presented in narrative form, using tables, consistent with the objective and focus of this scoping review. This process will be accomplished through consensus between two reviewers. Any disagreement will be resolved with a third reviewer.

In the review question “What are the most common devices used in the subcutaneous hydration of the elderly?”, the tables and charts can include data indicated in Figure 2.

Figure 2. Data synthesis grid for the first review question.

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In the review question “What are the fluids most commonly administered during the subcutaneous hydration of the elderly?”, the tables and charts can include data indicated in Figure 3.

Figure 3. Data synthesis grid for the second review question.

In the review question “What are the health professionals and/or caregivers’ practices related to handling these devices?”, the tables and charts can include data indicated in Figure 4.

Figure 4. Data synthesis grid for the third review question.

Conclusion The elderly constitute a risk group for dehydration, which may lead to significant health-related complications and consequent decrease in their quality of life. Given the worldwide increase in average life expectancy, this reality is expected to take on new proportions in the near future.

Subcutaneous hydration constitutes one of the earliest clinical interventions performed in these situations, particularly used in elderly patients with poor venous access, difficulties in oral fluid intake or in palliative care. However, despite the technological revolution witnessed in the health sector, the technique and devices used do not seem to have undergone significant changes.

Therefore, this scoping review will allow the mapping of the available evidence on current medical devices used in the subcutaneous hydration of the elderly, contributing to the identification of their potentialities and possible gaps, guiding health professionals and managers in the selection of the best existing technologies. Moreover, this review can substantiate the creation of new medical devices that may enhance the efficacy and quality of the care provided in this domain.

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Guerra, M., Azeredo, Z., Ferreira, M., Sousa, I. (2018) O idoso no serviço de urgência: uma revisão integrativa, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 80 - 90

REVISÃO iNTEGRATIVA: Guerra, M., Azeredo, Z., Ferreira, M., Sousa, I. (2018) O idoso no serviço de urgência: uma revisão integrativa, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 80 - 90

 Revisão Integrativa

O idoso no serviço de urgência: uma revisão integrativa The elderly in the emergency department: an integrative review El anciano en el servicio de urgencia: una revisión integrativa Magda Guerra1, Zaida Azeredo2, Marta Ferreira3, Joana Lopes3, Inês Sousa3 1

Enfermeira, Docente da ESS Jean Piaget Viseu, membro da RECI, 2Médica, Doutorada em Saúde Comunitária, Coordenadora da RECI/ IPIAGET, 3Alunas de Enfermagem da ESS Jean Piaget Viseu

Corresponding Author: magdasantosguerra@gmail.com RESUMO O presente artigo de revisão tem por objetivo abordar o tema envelhecimento e, tendo como componente diferencial para a investigação as modificações morfofuncionais decorrente do treinamento de força com peso.Mostrar através de resultados encontrados na literatura os principais benefícios com programas e metodologias distintas aplicadas ao público idoso. Nesta perspectiva, investigar as variáveis biológicas (força e composição corporal) envolvidas durante o processo de envelhecimento. A metodologia utilizada buscou pesquisar em periódicos os artigos científicos que demonstraram os resultados, sejam eles benéficos ou não, e, através dos achados sugerir qual seria os melhores programas para esta população em questão.

Palavras-Chave: Treinamento de força; idosos; funcionalidade.

ABSTRACT The aim of this study was to review the issue and aging, with the differential component for research morphofunctional changes resulting from strength training with weights. Show results found through the literature the main benefits and programs with different methodologies applied to the elderly population. In this perspective, investigating the biological variables (strength, flexibility, body composition and cardiopulmonary) engaging during the aging process. The methodology sought to find scientific articles in journals that demonstrate the results, be they beneficial or not and through the findings suggest what would be the best programs for this population in question.

Keywords: Strength training.Seniors.Morphofunctional modifications.

Keywords: Strength training; seniors; functionality.

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INTRODUÇÃO O envelhecimento demográfico, o aumento de idosos e grandes idosos a viver sós ou com o conjugue também idoso, ou com cuidadores sem qualquer formação específica podem conduzir a uma maior afluência de idosos aos serviços de urgência hospitalares.

Com efeito sofrendo grande parte destes idosos de grande multimorbilidade e de uma alta comorbilidade é natural que surja na sua rede social mais próxima uma grande ansiedade quando observam qualquer alteração na pessoa idosa, tanto mais que patologias facilmente tratáveis podem apresentar quadros clínicos exuberantes que apontam para outras patologias mais graves.

O surgimento recente da figura do idoso fragilizado como um idoso que embora possa ou não padecer de patologias, tem as suas capacidades de adaptação seriamente comprometidas apresentando também uma grande redução da capacidade de resposta a fatores stressantes, ainda que estes sejam mínimos, podem também ser uma causa de aumento no recurso a um serviço de urgência hospitalar.

Estas situações, bem como o equilíbrio instável que o idoso vivencia com o meio, conduzem muitas vezes a que ele ou alguém da sua rede social considere determinado acontecimento como uma urgência que o profissional de saúde, com a sua longa experiência, se apercebe que pode não o ser. No entanto dada a fragilidade do idoso uma situação que à entrada não era urgente pode transformar-se em pouco tempo numa situação mais grave.

Quer por este motivo quer para sossego de quem traz o idoso à urgência, quer ainda pela atipia com que algumas doenças se apresentam há necessidade de observar neste local, cuidadosamente o idoso e se necessário pedir exames complementares, obrigando o idoso a permanecer algum tempo neste serviço Como Azeredo (2014) afirma o serviço de urgência pelas suas caraterísticas intrínsecas, a intensidade e frequência de emoções vivenciadas (em que há um contacto permanente com situações emergentes e morte), bem como a mobilidade de profissionais, doentes e familiares é por si só indutor de despersonalização e de desumanização dos cuidados prestados, podendo gerar no idoso desconforto, insegurança e confusão, com consequente agravamento do seu estado físico e mental, já de si fragilizado pela situação clínica.

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Assim, há necessidade de conhecer melhor quais os motivos que levam um idoso a recorrer a um serviço de urgência. Sem declinar a necessidade de uma investigação de foro qualitativo, optou-se por numa primeira fase fazer uma revisão integrativa sobre este tema.

Partindo da questão de investigação:Quais os fatores que influenciam a procura dos serviços de urgência pelos idosos? elaborou-se o processo de investigação cujos aspetos metodológicos e resultados se apresentam seguidamente.

Metodologia Para a definição de critérios de inclusão e seleção da amostra, recorreu-se ao método denominado de PI[C]OD: Participantes (e situação clínica), Intervenções, Resultados (Outcomes) e Tipo de Estudo (Study).

Para a pesquisa escolheram-se as palavras chave abaixo mencionadas:

a) Descritores/ Mesh: De acordo com a temática foram selecionados os seguintes descritores: Elderly and Emergency service and Emergencies

b) Critérios

Critérios de inclusão: • Artigos apresentados em texto integral (Full text); • Artigos em língua inglesa; • Data de publicação de 2014 a 2018;

Critérios de exclusão: • Artigos anteriores a 2014; • Não abordem a temática; • Resumo que não vai de acordo com a temática; • Artigos não gratuitos.

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Em seguida, procedeu-se á busca nas várias bases de dados eletrónicas, aplicando os critérios de inclusão e exclusão para definir o final corpus amostral.

c) Bases de Dados consultadas: • Medline (136 artigos) • PubMed (157 artigos) • Psychology and behavioral sciences collection (27 artigos) Total: 376 artigos

Excluídos 10 artigos repetidos Excluídos 355 artigos pela análise dos títulos e resumos rereredos resumos

Excluídos 4 artigos pela análise total dos mesmos

7 artigos

Resultados A maior parte dos artigos era referente a estudos feitos nos EUA. Dos restantes um foi feito na Alemanha outro em França, outro na Coreia do Sul e um em Hong Kong Todos os estudos foram de cariz quantitativo, porém identificaram motivos diferentes para recorrer a um serviço de urgência sendo que grande parte se devia a “doença” (80,7% no estudo Sul-Coreano), no entanto os acidentes nos quais se incluem as quedas são outro motivo.

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Título

Autor

Visitas ao departamento de emergência por adultos mais velhos com doença mental na Carolina do Norte.

Hakenewerth AM Tintinalli JE Waller AE Ising A

Impacto da onda de calor de 2011 na mortalidade e nas visitas ao departamento de emergência.

Houston, Texas

Zhang K.; Hsuan T.; Begley . .; (2015)

Validade Preditiva da Identificação de idosos em ferramenta de triagem de risco em um Departamento de Emergência Alemã.

Estudo de Intervenção com Algoplus: Uma Escala de Dor Comportamental para Pacientes Idosos no Departamento de emergência.

Tipo de estudo Quantitativo

Métodos

Resultados

Conclusões

Extraímos os dados da visita ao DE da North Carolina Disease Event Tracking e Epidemiologic Collection Tool (NC DETECT).

Pessoas com idade igual ou superior a 65, que apresentam MHD deram entrada no DE corresponde a uma percentagem de 27.3% sendo que 51.2% foram admitidos. Os diagnósticos mais comuns de MHD para essa faixa etária foram psicose e stresse / ansiedade / depressão.

Os idosos com MHDS representam mais de um quarto dos pacientes do DE e os números continuarão a aumentar à medida que a população envelhece.

Precisamos de nos antecipar e preparar para as necessidades dos idosos com MHDS.

Quantitativo

Foram usados modelos de desfasamento distribuídos para calcular associações entre a onda de calor de 2011 e todas as causas de mortalidade que ocorrem no departamento de emergência (DE), de 1º de maio a 30 de setembro para o período de cinco anos 2007-2011.

A onda de calor de 2011 em Houston foi associada a um risco excessivo de 3,6% em consultas de emergência (95% CI: 0,6%, 6,6%) e aumento de 0,6% no risco de mortalidade (IC 95%: 5,5%, 7,1%). Idosos acima de 65 anos de idade foram os maiores riscos em visitas de emergência.

A onda de calor de 2011 em Houston teve um impacto substancial nas visitas ao DE e não houve impacto na mortalidade.

Singler K.; Jürgen H.; Heppner; Andreas; Skutetzky; Sieber .; Christ M; Thiem U; (2013)

Observacional

Durante um período de 8 meses (abril a novembro de 2010), uma enfermeira do estudo treinada aplicou o ISAR a pacientes consecutivos com idade ≥ 75 anos para o DE.

A idade média ± DP foi de 82,8 ± 5,0 anos.

Segundo ISAR, 425 pacientes (81,7%) pontuaram ≥ 2 pontos, e 315 pacientes (60,5%) obtiveram ≥ 3 pontos.

(48,1%) no dia 28 e em 260 pacientes (50,0%) no dia 180. Usando uma pontuação ISAR contínua, a área sob a curva o dia 28 foi de 0,621 (intervalo de confiança de 95%, IC 0,573 a 0,669) e 0,661 (IC 95% 0,615-0,708) no dia 180, respetivamente.

A versão alemã da ferramenta de rastreio ISAR identificou de forma correta os doentes idosos na emergência com risco aumentado de um resultado negativo.

Usando o ponto de corte maior ou igual 3 pontos em vez de maior ou igual que dois pontos obteve melhores resultados globais.

Moustafa F.; MD; Macian N; MSc; Giron F; BSc; Schmidt Je; MD; (2017)

Quantitativo

O estudo de intervenção (NCT 02258503) foi realizado em 4 etapas no DE,Hospital Universitário Clermont-Ferrand, França. A avaliação da dor e a prescrição de analgésicos foram prescrições médicas por 3 meses.

A intervenção levou à avaliação sistemática da dor com Algoplus em 100% dos pacientes (≥ 75 anos, n = 434) e foi completado pela escala de classificação numérica (NRS) entre outras avaliações. A correlação de Pearson entre NRS ≥ 3 e Algoplus <2 foi 0,61.

A prescrição de analgésicos (+ 6%) especialmente os opióides aumentaram de forma não significativa,

A introdução sistemática de Algoplus no DE, permitiu uma mudança na pratica, melhorando a avaliação e gestão da dor em pacientes com idades igual ou superior a 75anos, especialmente quando difíceis de serem avaliados. A Algoplus permitiu um nivelamento objetivo da prescrição de

(2011)

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mas foram semelhantes para todos os pacientes, seja qual for a avaliação.

As principais queixas de Indivíduos Idosos em Apresentação ao Departamento de Emergência: Uma Análise Retrospetiva dos Dados Nacionais Sul-Coreanos 2014.

Song M; Jin X; Ko HN; Tak SH; (2014)

Quantitativo

Identificação de visitas ao departamento de emergência potencialmente evitáveis pelo lar de idosos Residentes nos Estados Unidos.

Burke RE.; Rooks SP.; Levy C.; Schwartz R.; Ginde A (2015)

Quantitativo

A influência do clima frio no uso de ligações de emergência: um estudo de caso em Hong Kong.

Chen F.;

Qualitativo

Yip PS. (2015)

O banco de dados de registros de 2014 do Sistema Nacional de Informações do Departamento de Emergência na Coréia do Sul, que incluiu dados sobre 908.761 visitas de emergência por indivíduos com 65 anos ou mais, foi revisado.

Dados demográficos do paciente, informações sobre a visita ao prontosocorro, incluindo testes realizados, intervenções (tanto procedimentos quanto medicamentos) fornecidas e diagnósticos tratados.

Quaisquer temperaturas críticas são identificadas inspecionando visualmente o gráfico da função de efeito da temperatura.

Descobrimos que 80,7% das consultas de emergência estavam relacionadas com a doença, enquanto que as visitas restantes estavam relacionadas com a lesão.

Residentes mais velhos do NH foram responsáveis por 3857 de 208.956 visitas ao DE durante o período de interesse (1,8%).

Os efeitos dos dias da semana e do mês são significativos, com a segunda-feira vendo mais chamadas do PE Link do que os de domingo e junho, com menos de janeiro. A temperatura tem um efeito significativo na taxa de chamadas do PE Link, com o efeito altamente não linear.

Uma temperatura crítica, abaixo da qual o aumento excessivo das ligações do PE que levam à hospitalização, é identificado como sendo de cerca de 15 ° C.

analgésicos em todos os pacientes admitidos. Também promoveu ações de campo para melhorar o manejo da dor em disfunção erétil.

Esses achados podem ser usados para estabelecer um currículo de treinamento em DE para estudantes de enfermagem e enfermeiros de emergência, particularmente para a triagem de DE em idosos Esta amostra nacionalmente representativa de residentes de NH mais antigos sugere que as visitas a DE por lesão, aquelas que estão associadas a sinais vitais de triagem normais e aquelas que não estão associadas a qualquer teste de diagnóstico são potencialmente evitáveis.

A identificação de uma temperatura limiar que gera um aumento excessivo no número esperado de ligações PE-Link seria útil no planejamento da provisão de serviços e no apoio aos idosos que necessitam de internamento hospitalar.

No estudo da Carolina do Norte os motivos foram sobretudo de stress, ansiedade/ depressão e psicoses. Já o estudo do Texas cujo período abrangeu uma onda de calor observou-se um maior número de consultas de idosos no serviço de urgência relacionados precisamente com a onda de calor. Este estudo é corroborado pelo estudo realizado em Hong Kong que chega à mesma conclusão, que a temperatura ambiente, quando excessiva influencia a ida dos idosos a um serviço de urgência.

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Discussão de resultados As pessoas idosas que recorrem ao serviço de urgência (SU) têm uma apresentação clínica complexa e muitas vezes manifestam resultados adversos após a vinda ao SU. Intervenções específicas podem ser empreendidas no sentido de identificar as pessoas idosas em risco.

Segundo o estudo “Visitas ao departamento de emergência por adultos mais velhos com doença mental na Carolina do Norte.”, as pessoas mais velhas apresentam um risco acrescido para as perturbações de ansiedade e para isso contribuem a fragilidade crescente, a presença de doenças orgânicas e as perdas globais que contribuem para um sentimento de vulnerabilidade e medo. Para Ferreti (2011), cerca de 90% das doenças mentais apresentadas pelos idosos são constituídas quer pela perturbação da ansiedade generalizada, quer pelas fobias específicas, representando ansiedade generalizada cerca de 50%, tendo usualmente tido início numa idade mais precoce, com exacerbações na idade avançada (50-97%).

Os estudos “Impacto da onda de calor de 2011 na mortalidade e nas visitas ao departamento de emergência. Houston, Texas” e “A influência do clima frio no uso de ligações de emergência: um caso em Hong Kong” a temperatura ambiente exibe grande influência sob a recorrência do idoso ao serviço de urgência. Assim, o processo de envelhecimento associado à onda de calor, aumenta o risco de desidratação sendo esta uma das causas mais frequentes de hospitalização entre os 65 e os 75 anos. Com o envelhecimento, a proporção de água no corpo humano reduz de 70% do peso corporal. À medida que esta percentagem de água vai decrescendo, a capacidade do organismo de responder à desidratação fica comprometida. A desidratação está associada ao aumento de quedas, fraturas, confusão, delirium,

úlceras

de

pressão,

dificuldades

na

cicatrização,

obstipação,

infeções

(principalmente as urinárias), nefrolitíase, insuficiência renal, toxicidade medicamentosa, má tolerância ao calor, acidente vascular cerebral, tromboses venosas e enfarte agudo do miocárdio, que levam os idosos a recorrer ao serviço de urgência (Costa, 2015).

Contrariamente ao calor, o frio está associado a uma menor taxa metabólica e a uma disfunção da regulação da temperatura corporal. Com a diminuição da temperatura, ocorre a vasoconstrição relacionada com o frio, logo o idoso tem maior dificuldade em reter calor. Além disso, em situação de hipotermia (temperatura corporal inferior a 35º C), os tremores que um idoso apresenta são menos intensos, limitando por sua vez a capacidade de gerar calor.

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Ocorre também, uma redução da sensibilidade térmica da pele. Em suma, o que ocorre para se chegar a uma condição de hipotermia, é um somatório da perda excessiva de calor (por fatores ambientais), assim como a proteção inadequada ao frio, não somente a física como cobertores e aquecedores, mas a intrínseca, relacionada à própria fragilidade do idoso e à diminuição da sua capacidade de regulação térmica (envelhecimento fisiológico) (Azeredo, 2011). Após a análise do estudo “Estudo de Intervenção com Algoplus: uma escala de dor comportamental para paciente idosos no Departamento de Emergência” e tendo em conta a Associação Internacional para o Estudo da Dor, a IASP, que caracteriza a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesão tecidular real ou potencial, ou descrita em termos dessa lesão (adaptado de Merkey & Bogduk, 1994, citados por Willens, 2003), podemos concluir que a dor é subjetiva, o que pode ser urgente para o idoso/cuidador, pode não ser para o profissional de saúde. Assim, a dor é de facto uma experiência biopsicossocial e a cultura desempenha um papel importante, em determinar como interpretamos e expressamos a dor. Os principais motivos dos idosos recorrerem a um serviço de urgência têm por base a doença ou quedas, de acordo com o estudo “As principais queixas de indivíduos idosos em apresentação ao departamento de emergência: uma análise retrospetiva dos dados Nacionais Sul-Coreanos 2014”. Sendo que o processo de envelhecimento é pautado por alterações biológicas progressivas (físicas, sensitivas, cognitivas, de coordenação), torna a população geriátrica mais propensa a sofrer quedas e lesões através deste mecanismo, risco este que aumenta com a idade e em indivíduos institucionalizados. O acesso ao departamento de emergência (DE) é potencialmente evitável pelos idosos residentes em lares (segundo um estudo da tabela de evidências realizado nos EUA). É importante recorrer a este tipo de serviços, no entanto estes levam à hospitalização e podem estar associadas a custos significativos para o paciente e para o sistema de saúde.

De acordo com os resultados obtidos e após a análise dos mesmos, o idoso cada vez mais é uma pessoa solitária e, à medida que a idade avança, mais fragilizada, recorrendo por estas razões mais ao serviço de urgência (Azeredo, 2014).

O medo da proximidade da morte e de complicações frequentes em patologias préexistentes, o cansaço ou a insegurança do cuidador, bem como a baixa literacia em saúde e por vezes, a conjugação de fatores ambientais fazem com que o idoso recorra mais a um serviço de urgência do que a população em geral.

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Conclusão O processo de envelhecimento assume, cada vez mais, maior relevância em todos os países, sobretudo nos mais desenvolvidos, pela sua dimensão e pelos problemas que levanta em termos epidemiológicos, assistenciais e de saúde.

A nível individual, vários problemas poderão influenciar o envelhecimento, como problemas físicos, psicológicos ou cognitivos, não descurando a influência de fatores externos, ambientais, socioeconómicos e profissionais.

Com o aumento da esperança de vida que se verifica atualmente temos de nos esforçar para que esse prolongamento corresponda a um envelhecimento saudável, de modo a que o idoso continue disponível para viver cada dia de um modo independente. Após pesquisa nas bases de dados citadas nos métodos, a evidência disponível permite que tenhamos acesso a uma nova perspetiva sobre esta temática, que sirva de alerta para a adequação dos cuidados de saúde.

O recurso a um serviço de urgência não é isento de riscos sobretudo para pessoas fragilizadas quer biologicamente quer psiquicamente como são muitos dos idosos e grandes idosos.

Por isso estudos feitos na comunidade, bem como uma melhor formação / informação dos cuidadores no sentido de conhecerem melhor sinais de alerta em idosos torna-se fundamental, bem como uma melhor vigilância dos idosos a viver na Comunidade, por parte dos profissionais de Cuidados de Saúde Primários A proporção de idosos e centenários na sociedade vai continuar a aumentar exigindo dos serviços de saúde e sociais mudanças, de forma a adaptarem-se a esta nova realidade (Azeredo, 2016).

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Azeredo Z (2011). O Idoso como um todo…. Viseu: Psicosoma

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Azeredo Z (2016) – Envelhecimento: um desafio para o século XXI Journal of Ageing and Innovation 5(2) 20-26 Azeredo Z. (2014). O idoso no serviço de urgência hospitalar. Revista Journal of Aging and Innovation. 2 (4): 20-26 Burke RE.; Rooks SP.; Levy C.; Schwartz R.; Ginde AA.; (2015) Identifying Potentially Preventable Emergency Department Visits by Nursing Home Residents in the United States.

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Soc

Nurs

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Nogueira, A., Azeredo, Z. (2018) O que falta atualmente aos idosos para o seubem estar?, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 91 - 101

ARTIGO ORIGINAL: Nogueira, A., Azeredo, Z. (2018) O que falta atualmente aos idosos para o seu-bem estar?, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 91 - 101

 Artigo Original

O que falta atualmente aos idosos para o seu bem-estar?

What is lacking to the elderly taking into account the well-being Qué le falta actualmente a los ancianos para su bienestar?

Assunção Nogueira1, Zaida Azeredo2.

1 2 Escola Superior de Saúde Vale do Sousa, IPSN, IINFACTS, CESPU, PhD, Portugal, Médica, Doutorada em Saúde Comunitária, Coordenadora da RECI, Portugal,

Corresponding Author: zaida.reci@gmail.com RESUMO Introdução: As mudanças socio-demográficas observadas

em Portugal

estão a processar-se

a uma velocidade que,

infelizmente não é acompanhada por iguais mudanças na sociedade que assim não consegue dar resposta a um envelhecimento tão acelerado. Portugal assistiu (e está a assistir) à emergência de um grupo etário, que, embora idoso, sabe o que quer, mas sobretudo sabe o que não quer para o seu futuro que pode ainda ser longo Objectivo: Conhecer a opinião da população sobre o que falta ao idoso tendo em atenção o seu bem-estar Metodologia: Foram entrevistadas 121 pessoas, de ambos os sexos de forma aleatória, até à saturação dos dados, após garantia de confidencialidade e anonimato Resultados: Das 121 pessoas inquiridas 60,3% era do sexo feminino. A idade dos inquiridos está compreendida entre os 13 e os 86 anos, 10% entendem que os idosos têm já o que necessitam, mas os restantes entenden que há necessidade de equipamentos de saúde e sociais, mais espaços e actividades para ocupação dos tempos livres, melhores condições de habitação, entre outros. Referiram ainda a necessidade de uma mudança cultural no sentido de diminuir conflitos intergeracionais e haver maior respeito e afectividade pelos idosos Conclusões: Sem querer extrapolar para a sociedade em geral, nas respostas obtidas identificamos várias condicionantes do bem-estar do idoso que exigem medidas políticas não só para aquisição de equipamentos e serviços na comunidade, mas também de educação para a saúde e cidadania com participação activa dos idosos na vida em sociedade

Palavras chave : Envelhecimento,Necessidades dos Idosos; Bem-estar

ABSTRACT Introduction: The socio-demographic changes observed in Portugal are proceeding so fast that, unfortunately, is not accompanied by equal changes in society that can not respond to such accelerated aging. Portugal has witnessed (and is assisting) the emergence of an age group, which, although old, knows what want and what doesn’t want , for the future that can still be long. Aim: To know the opinion of the population about what is lacking to the elderly taking into account their well-being Methodology: A total of 121 people,of both sexes were inquired. We did randomly interviewed until data saturation (after a guarantee of confidentiality and anonymity). Results Among the 121 people surveyed, 60.3% are female. The age of respondents is between 13 and 86 years old, 10% understand that the elderly already have what they need, but 90% understand that, among others, there is a need for health and social facilities, more spaces and activities for leisure, better housing conditions. They also refer the need for a cultural change in order to reduce intergenerational conflicts and to have greater respect and affection for the

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ARTIGO ORIGINAL: Nogueira, A., Azeredo, Z. (2018) O que falta atualmente aos idosos para o seu-bem estar?, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 91 - 101 elderly. Conclusions: We identified several conditions for the well-being of the elderly, which require political measures not only for the acquisition of equipment and services in the community, but also for health and citizenship education and also motivate the active participation of the elderly in the society life.

Key words: Ageing,Elderly needs, Well-being

Introdução O envelhecimento demográfico é algo impar na Humanidade.

Os países do sul da Europa no qual se inclui Portugal e a Espanha estão a sofrer um envelhecimento mais acelerado do que outros países da CE, o que dificulta uma adaptação da sociedade a uma percentagem elevada e em crescendo de idosos e a uma nova imagem social desejada por estes, e correspondente à sua situação atual.1 No entanto as mudanças socio-demográficas sofridas pela sociedade portuguesa processaram-se (e processam-se) a uma velocidade que, infelizmente não é acompanhada por iguais mudanças nas crenças e estereótipos existentes sobre ser idoso/velho e sobre velhice, dificultando assim a compreensão pela sociedade desta nova realidade. A persistência destes estereótipos é também um factor de constrangimento a um envelhecimento activo e a uma nova imagem social do idoso, bem como ao desenvolvimento de uma sociedade que parece viver com alguma inércia e resistência à mudança.2 Estes estereótipos estando presentes na sociedade em geral, também o estão certamente entre os decisores políticos impedindo-os de assim tomarem decisões de antecipação adequadas.3,4 Portugal assistiu (e está a assistir) à emergência de um grupo etário, que, embora idoso, sabe o que quer, mas sobretudo sabe o que não quer para o seu futuro que pode ainda ser longo.1 Por outro lado hoje qualquer plano de ação deve ter por base as necessidades sentidas e não sentidas da população, sendo, por isso essencial, fazer estudos de caráter qualitativo, que permitam auscultar opiniões e necessidades das populações, para que se possam tomar medidas políticas adequadas. 3,4,5 Esta auscultação de opinião/ necessidades, deve ter em atenção não só o presente mas o futuro, pensando não só no bem-estar do idoso atual, mas também daquele que se lhe vai seguir, e que será forçosamente diferente.6 Para que haja equilíbrio homeostático com o meio exterior há necessidade de um indivíduo sentir satisfeitas as suas necessidades ( ou pelo menos parte delas) sendo a necessidade fisiológica a mais básica , mas também a mais forte e essencial enquanto a auto-realização

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é a mais difícil de se atingir, encontrando-se no topo da hierarquia estabelecida por Abraham Maslow. Só assim se sentirá motivado para uma participação ativa na construção do seu bem-estar, que se deverá fazer de forma escalonada, rodopiando em espiral entre privação, dominação, gratificação e ativação, devendo este dinamismo ser acompanhado de uma cultura flexível e permissiva que permita um desenvolvimento.7 Abraham Maslow acreditava que toda a ação humana é motivada por uma ou mais necessidades que se encontram hierarquizadas em cinco níveis: fisiológicas, de segurança, de amor, de estima e de auto-realização. Assim ao darmos ênfase às necessidades sentidas e expressas pelos indivíduos estamos a contribuir para a sua motivação para agir de forma gratificante satisfazendo novas necessidades no percurso para alcançar a auto-realização ( topo da hierarquia) e o bem-estar.7 Ao auscultarmos a opinião de pessoas sobre o que lhes falta para melhorar o bem-estar dos idosos, estamos a dar o nosso contributo, ainda que pequeno, para a mudança de uma sociedade já envelhecida, mas que ainda continua a envelhecer

Objectivo Conhecer a opinião da população sobre o que falta ao idoso tendo em atenção o seu bemestar

Metodologia 1.População alvo Através de um estudo exploratório foram inquiridas 121 pessoas, de ambos os sexos com idades compreendidas entre os 13 e os 86 anos que aceitaram colaborar, após terem sido devidamente informados sobre os objectivos do estudo.

As pessoas foram selecionadas através de uma amostra aleatória constituída por indivíduos que circulavam na rua em algumas localidades dos distritos do Porto e de Braga, e que anuíram participar.

Foram excluídas as pessoas menores de 13 anos por considerarmos que poderiam não ter a maturidade para responder ao inquérito, bem como as pessoas que, por situações cognitivas não estavam em condições de o fazer e as que não quiseram responder Foram inquiridas pessoas até se obter a saturação de dados nas respostas

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2. Instrumento Para efeito deste estudo foi elaborado um pequeno inquérito de perguntas abertas, de aplicação direta tendo as respostas sido diretamente escritas no próprio inquérito.

Neste instrumento de investigação constavam, além de perguntas sobre caracterização dos respondentes, perguntas relacionadas com o envelhecimento, ser idoso, velhice

e

necessidades sentidas que pudessem contribuir para o bem estar do idoso na região, e em Portugal, entre outras questões.

O presente trabalho apenas se foca nas necessidades locais

percecionadas pelos

respondentes para que os idosos tenham bem-estar

3. Procedimentos e considerações éticas

Sendo um estudo de cariz exploratório em que foi aplicado um inquérito a transeuntes, sem envolvimento de instituições, apenas se solicitou o consentimento informado dos mesmos.

Assim não houve necessidade de solicitar autorização a instituições.

No tratamento dos dados (análise de conteúdo) e sua divulgação respeitou-se o principio do anonimato e da confidencialidade.

Para análise dos resultados, e após uma breve leitura das respostas foram estabelecidas categorias e subcategorias que após uma análise profunda das respostas foram reorganizadas

Análise e discussão dos resultados Das 121 pessoas inquiridas 60,3% era do sexo feminino e 39,7% do sexo masculino. A idade dos inquiridos está compreendida entre os 13 e os 86 anos, predominando o grupo etário entre os 21 e os 64 anos (49,6%), logo seguido do grupo etário com 65 ou mais anos ( 23,1%).

A média de idades foi de 41,4 anos.

40,4% dos respondentes possuía o ensino primário ou não tinha escolaridade; 51,2% possuía o ensino secundário e 17,4% o ensino superior.

Dos respondentes 10,0% entendem que não é preciso nada, pois os idosos residentes já possuem tudo que necessitam

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As respostas dos restantes podem ser agrupadas nas seguintes categorias: 1.Serviços Serviços de Saúde e afins Mais centros de saúde e Um centro de saúde 41 A,F mais próximos Mais Farmácias e mais próximas

Haver farmácias mais próximas 21 A, M

Apoio domiciliário Farmácia e serviços de saúde mais pertos 69 A, M Mais apoio aos idosos 72 A,F Serviços sociais

Melhor apoio domiciliário

Mais apoio domiciliário 79 A, F Melhor

acompanhamento

social para não haver tanta solidão 84 A, F Terem alguém a cuidar deles quando estão sozinhos 16 A, M Mais dinamismo em lares e centros de dia 26 A, F Construir um lar apenas para Mais lares

dia

para

as

pessoas

conviverem e interagirem com os outros 45 A,F Deveria haver um lar e um centro de dia, mas não tenho intenção de ir para lá 66 A, F Ter um centro de dia 42 A, F

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Mais centros de dia

Ter um centro de dia de qualidade 46 A, M Ter um centro de dia para se poder passar o tempo 64 A,F

Mais centros de convívio Serviços ocupacionais e Mais de lazer

parques

e

mais Criar parques naturais para

jardins para se caminhar

fazer caminhadas 24 A,F O meu avô sentia-se muito bem no jardim,por isso é bom para

Outros espaços de lazer

os idosos caminharem 25 A,F Zona de convívio ao ar livre,

Ginásios

com mesas para lanchar 68 A, M Local

onde

se

pudesse

conversar e passar o tempo 64 Complexo termal Universidades seniores

A, M Mais lugares de lazer 40 A,F Haver um local para os idosos conviverem 76 A, M

Outros espaços de lazer

Criava eventos para idosos e passatempos 18 A,M

Complexo termal 51 A,F Haver uma Universidade sénior 46 A, M

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Local

onde

se

pudesse

conversar e passar o tempo 64 A, M Outros Serviços

Associações de apoio a Criava associações de idosos idosos

18 A, F Criava mais associações de apoio a idosos 16 A, F ; 15 A,F

S. de apoio a refeições Refeições para as pessoas mais desfavorecidas ou que vivam sozinhas 18 A, M

Foi ainda focada a necessidade de haver pessoas mais qualificadas para cuidar de idosos

2. Acessibilidade Nesta categoria foi pelos respondentes, reconhecida a necessidade de

rampas que

facilitassem a deslocação e a mobilidade dos idosos, quer no acesso a edifícios quer nos passeios das ruas, bem como a existência de passeios nas estradas/ruas ( segurança) Há necessidade de fazer passeios nas estradas para ser mais seguro (24 A, F ) Mais e melhor acessibilidade para os idosos continuarem a aproveitar a vida ( 27 A, F) Melhores passeios para os idosos andarem ( 62 A, F) Haver rampas de acesso ( 57 A, F) Mais rampas ( 13 A, F Foi ainda referida a necessidade de transportes adaptados à menor mobilidade dos idosos, bem como a criação de lugares aprazíveis com atividades dinâmicas que motivassem o idoso a sair de casa Haver mais atividades e mais dinâmicas ( 25 A,F) Mais espaços com várias atividades (44 A, F)

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3. Habitação Habitações com melhores condições e melhores acessos constituíram outra das necessidades mencionadas Melhores condições domiciliárias ( 70 A. F) Habitação com melhores condições ( 16 A, M) A habitação não ter escadas e ter sofás confortáveis (14 A, F)

4. Factores económicos Reformas mais altas e melhor apoio financeiro e social ao idoso são contributos para o bemestar do mesmo Melhor apoio financeiro e social ( 30 A, F) Mais apoio financeiro e social ( 75 A, F) Maiores apoios financeiros ( 76 A, M) Refeições para as pessoas mais desfavorecidas ( 18 A, M) Diminuir os preços dos lares e aumentar os subsídios a idosos ( 15 A, F)

5. Cultura A necessidade de mudar a sociedade para uma visão mais positiva do idoso pode contribuir para combater o ageismo, havendo, também necessidade de mudar a forma de agir de alguns idosos.

Mudava a mentalidade de algumas pessoas ( 38 A, F) Mais cultura na sociedade e mais respeito ( 47 A, F)

6. Comunicação intergeracional A necessidade de criar espaços e oportunidades de interação dos idosos com crianças e jovens, acompanhado de mudanças culturais na sociedade ( cultura para uma ancianidade ), foram também mencionados, tanto pelos adolescentes inquiridos como por adultos jovens e idosos Sessões de grupos para partilha de experiências de vida ( 16 A, M )

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Maior comunicação de actividades seniores para partilha intergeracional e integração geracional (15 A, M) Espaços para interação com crianças e jovens ( 17 A, F) Foi ainda sugerido que havia necessidade de as pessoas que cuidam dos idosos terem maiores qualificações e mais específicas.

Deveria haver pessoas mais qualificadas para apoiar os idosos nas suas tarefas ( 25 A,F) Vemos, assim, que das respostas obtidas ressaltaram algumas situações, que podem transformar-se em problemas para o bem estar do idoso se não houver políticas que vão ao encontro da sua resolução (colmatar as necessidades encontradas). São elas : 1) serviços sociais e de saúde ( falta de apoio e/ou insuficiente 2) equipamentos na comunidade para idosos ( lares e centros de dia / convívio insuficientes) bem como a necessidade de adaptar os existentes à nova imagem do idoso (poucas actividades) 3) habitação do idoso inadequada 4) ageismo / descriminação do idoso pela sociedade e pelos jovens 5) Isolamento / solidão do idoso 6) conflitos intergeracionais 7) status económico ( dificuldades económicas que vão condicionar o seu bem estar).

Curiosamente ninguém mencionou a família ou o combate à violência contra idosos, no entanto a propósito da resposta a outras questões estes temas foram aflorados por alguns dos participantes.

Quando questionamos sobre quais as necessidades importantes para melhorar localmente o bem estar do idoso são referidas mais frequentemente as necessidades de segurança (ambiente físico e económico), necessidades afectivas (de amor e estima) bem como de autorealização, sendo menos focadas as necessidades fisiológicas como vêm expressas na hierarquia de Maslow.

O bem-estar também depende da satisfação das necessidades, porém tem subjacentes situações multifactoriais nas quais se incluem as expectativas dos idosos.

No inquérito realizado, em alguns dos testemunhos expressos, sobretudo nos dos idosos, observa-se haver algum isolamento/ solidão, bem como a necessidade de ajuda quer na habitação quer de outra índole.

A necessidade de um ambiente (físico e social)

favorável, que proporcione o

desenvolvimento positivo da auto-estima e da autoatualização são também necessários O facto de o inquérito ter sido realizado mais em zonas suburbanas / rurais e menos em urbanas poderá ter influenciado as respostas. Assim seria interessante prosseguir com o

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mesmo inquérito em outras zonas do país , com características sociodemográficas e geográficas diferentes.

Conclusões Sem querer extrapolar para a sociedade em geral, nas respostas obtidas identificamos várias condicionantes do bem-estar do idoso que exigem medidas políticas não só para aquisição de equipamentos e serviços na comunidade, mas também de educação para a saúde e cidadania com participação activa dos idosos na vida em sociedade8,9 O facto de termos auscultado a opinião não só dos idosos mas também de pessoas de outras faixas etárias foi importante para os sensibilizar para a problemática dos idosos e do seu bem estar, obrigando-os também a reflectir sobre o seu futuro e a questionarem-se sobre o bem estar colectivo.

O bem-estar inclui entre outras componentes as relações positivas com os outros, a relação com o ambiente, a autonomia, e perspectiva positivas de vida, para além de um crescimento pessoal, e da aceitação do que a pessoa é e do que vai ser no futuro ( capacidade de adaptação) Todo o ser humano aspira a um bem-estar que depende da integração social do individuo, mas também da actualização social do mesmo e da capacidade de perceber em que organização está inserido e que trajectória a sociedade leva Segundo Maslow para que um individuo possa participar na vida de uma sociedade tem que primeiro satisfazer as suas necessidades básicas ( fisiológicas) e afectivas desenvolvendo só depois capacidades de autorrealização Nas entrevistas efectuadas ressaltam carências afectivas e de serviços de saúde e sociais, entre outras que a sociedade tem que colmatar se quer o idoso integrado na sociedade e participativo

Inquéritos de opinião como este são importantes em tomadas de decisão que visem o bemestar não só do idoso atual, mas também do idoso do futuro.

Portugal é um país com assimetrias, devendo por isso fazer-se inquéritos semelhantes, em outras regiões do país.

Referências bibliográficas

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Costa, P., et al (2018) Safety and effectiveness of disposable tourniquet use on peripheral intravenous catheterization-related contamination rates: a systematic review protocol, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 102 - 109

REVISÃO SISTEMÁTICA: Costa, P., et al (2018) Safety and effectiveness of disposable tourniquet use on peripheral intravenous catheterization-related contamination rates: a systematic review protocol, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 102 - 109

 Revisão Sistemática

Safety and effectiveness of disposable tourniquet use on peripheral intravenous catheterization-related contamination rates: a systematic review protocol

Segurança e eficácia do uso de garrotes descartáveis nas taxas de contaminação associadas ao cateterismo intravenoso periférico: um protocolo de revisão sistemática

Seguridad y efectividad del uso de garrotes desechables en las tasas de contaminación relacionadas con el cateterismo intravenoso periférico: un protocolo de revisión sistemática

Paulo Santos Costa1, Anabela Salgueiro-Oliveira1,2, João Graveto1,2, Nádia Osório3, Vânia Oliveira1, Fernando Gama4, David Adriano4, Rita Barroca5, Luciene Muniz6, Liliana B. Sousa1, Inês A. Marques1, Rafael Bernardes1, & Pedro Parreira1,2 1 2 3 The Health Sciences Research Unit: Nursing, Coimbra, Portugal, Nursing School of Coimbra, Coimbra, Portugal, Escola Superior de 4 Tecnologia da Saúde de Coimbra - Instituto Politécnico de Coimbra, Portugal, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal, 6 5 Portuguese Oncology Institute Francisco Gentil, Lisbon, Portugal , Universidade Federal de Viçosa - Departamento de Medicina e Enfermagem, Minas Gerais, Brazil

Corresponding Author: anabela@esenfc.pt ABSTRACT Background: Peripheral intravenous catheterization constitutes an indispensable resource in care provision, especially for elderly patients. To detect and select an optimal peripheral vessel for catheter insertion, international recommendations advised the use of a tourniquet near the puncture site. Evidence points to the need of implementing disposable tourniquets in clinical settings, since reusable tourniquets can harbor microorganisms that are resistant to conventional antibiotic therapy. However, there are no known studies that synthesized the effectiveness of such devices on peripheral intravenous catheterization-related contamination rates. Objective: To identify the best evidence available on the safety and effectiveness of disposable tourniquet use on peripheral intravenous catheterization-related contamination rates. Review method: Following the Joanna Briggs Institute’s methodology, this review will use specific search strategies for each database/repository to find significant studies. Two independent reviewers will analyze titles/abstracts and compare them based on the outlined inclusion criteria. The included articles will be subjected to methodological quality assessment and data extraction/synthesis. Conclusion: The critical analysis of existing data on this topic will contribute to the dissemination of the best available evidence and potentially sustain the need to implement disposable tourniquets in clinical practice.

Keywords: catheterization, peripheral; tourniquet; systematic review protocol.

RESUMO Introdução: O cateterismo intravenoso periférico constitui um recurso indispensável na prestação de cuidados, especialmente em doentes idosos. Para detectar e selecionar um vaso periférico ideal para a inserção de um cateter, as recomendações internacionais recomendam o uso de um garrote próximo ao local da punção. Existe evidência que sustenta a necessidade de se introduzirem garrotes descartáveis nos contextos clínicos, uma vez que os garrotes reutilizáveis podem estar contaminados por microrganismos resistentes à antibioterapia convencional. Todavia, não existem estudos conhecidos que sintetizem a eficácia

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destes dispositivos na redução das taxas de contaminação associadas ao cateterismo intravenoso periférico. Objetivo: Identificar a melhor evidência disponível sobre a segurança e a eficácia do uso de garrotes descartáveis nas taxas de contaminação associadas ao cateterismo venoso periférico. Método de revisão: Seguindo a metodologia do Joanna Briggs Institute, esta revisão utilizará estratégias de pesquisa específicas para cada base de dados/repositório de modo a encontrar estudos significativos. Dois revisores independentes analisarão os títulos/resumos, confrontando-os com os critérios de inclusão descritos. Os artigos incluídos serão submetidos a avaliação da qualidade metodológica e extração/síntese de dados.

Conclusão: A análise crítica dos dados existentes sobre este tema contribuirá para a divulgação da melhor evidência disponível e, potencialmente, sustentará a necessidade de implementar garrotes descartáveis na prática clínica.

Palavras-chave: cateterismo intravenoso periférico; garrote; protocolo de revisão sistemática

Introduction Peripheral intravenous catheterization is one of the most recurrent procedures performed in clinical practice (Marsh, Webster, Mihala, & Rickard, 2017; Rickard et al., 2012; Wallis et al., 2014). However, patients have never been more complex in terms of their vascular access needs (Infusion Nursing Society, 2016), especially the elderly who often present a history of recurrent venipuncture and need of extensive courses of infusion therapy (Infusion Nurses Society, 2016; Royal College of Nursing, 2016).

To promote vascular distension and help health professionals select an optimal peripheral vessel, guidelines recommend the use a tourniquet at a distance of 5-10 centimeters above the chosen puncture site, for a period not exceeding 60 seconds (Infusion Nurses Society, 2016; Royal College of Nursing, 2016).

However, tourniquet contamination, similar to other highly portable medical de- vices, is a major public health concern, since their extensive reprocessing and reuse between patients may hamper the care provided (Costa, 2017; Hassan, Gonzalez, Hitchins, & Ilev, 2016).

Tourniquets have been associated with high contamination rates, often linked with bacterial cultures that are multidrug resistant to conventional antibiotic therapy (Costa, 2017; Costa et al., 2018). Yet, recent studies highlight the existence of a wide gap between health professionals’ knowledge and practices in this topic (Aftab, Zia, Zahid, Raheem, Beg, 2015).

Such results were confirmed through a recent scoping review on the potential for contamination of tourniquets during peripheral venipuncture (Oliveira et al., 2018). In this review, several authors from included studies acknowledged the existence of unstandardized professional practices regarding tourniquet use in peripheral intravenous catheterization, constituting a potential risk of infection. Nonetheless, the introduction of disposable tourniquets in some of the included clinical settings constituted a good clinical practice, guaranteeing the quality and safety of procedure (Oliveira et al., 2018).

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However, there are no known studies that have critically analyzed the effectiveness of using disposable tourniquets on reducing peripheral intravenous catheterization- related contamination rates.

Systematic review method This systematic literature review will follow the model recommended by the Joanna Briggs Institute (Tufanaru, Munn, Aromataris, Campbell, & Hopp, 2017) that identifies inclusion and exclusion criteria for Population, Intervention, Comparison, and Outcomes (PICO). As regards the type of participants, this review will consider studies that include patients of all ages, in any clinical setting, who need peripheral intra- venous catheterization.

With regard to the intervention, this review will consider studies that assess the effectiveness of the use of disposable tourniquets in patients requiring peripheral venous catheterization.

Studies that compare the effectiveness of disposable tourniquets with other techniques or technologies for vein distension in peripheral vein catheterization will be included in this review.

This review will focus on at least on one the following primary outcomes: tourniquet contamination rates; insertion site contamination rates; and peripheral catheter contamination rates. Additionally, this review will also focus on secondary outcomes such as peripheral venous catheterization-related patient outcomes (e.g., pain or discomfort); provider-reported outcomes (e.g., satisfaction or perceived ease of use); and immediate post-use complications (e.g., hematoma formation, skin injuries, or local sensitive impairment), measured by any reliable instrument, scale or index, as other outcomes described in these studies. The quality of the disposable tourniquet and time required for tourniquet application and vein distension will also be regarded as secondary outcomes.

The review will consider all studies of quantitative evidence, including randomized controlled trials, non-randomized or quasi-experimental, observational, analytical, cohort, case-control, descriptive, cross-sectional, case report or case series studies. In the absence of research studies, other text such as opinion papers and reports will be considered. As there is no known date for the initial use of this type of devices, no time horizon limit will be applied. Moreover, studies in English, Portuguese, French or Spanish will be considered for inclusion in this review. The search strategy will aim to find both published and unpublished studies. An initial limited search of MEDLINE (via PubMed) and CINAHL (via EBSCO) has been undertaken, followed by analysis of the text words in the title and abstract, and of the index terms used to describe the article. This informed the development of a search strategy which will be adapted

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to each information source. A full search strategy for MEDLINE (via PubMed) is detailed in Table 1. The reference list of all studies selected for critical appraisal will be screened for additional studies.

Table 1 Example of a search strategy for MEDLINE (via PubMed) Search

Query

S5

Search (S1 AND S2 AND S3) Filters: English; French; Portuguese; Spanish

S4

Search (S1 AND S2 AND S3) Search

((((((((((((((((((contamination[Title/Abstract])

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“Infection+”[Mesh] “Fomites”[Mesh]

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catheterization”[Title/Abstract])

OR

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venous

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Abstract]) OR “venous access”[Title/Abstract]) OR “peripheral venous access”[Title/Abstract])

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The databases to be searched include MEDLINE (via PubMed); CINAHL (via EBSCOHost); Scopus; Cochrane Central Register of Controlled Trials and SciELO. The search for unpublished studies will include: RCAAP – Repositório Científico de Acesso Aberto de Portugal; OpenGrey; and Dissertation Abstracts Online (EThOS).

Assessment of the methodological quality of the studies Quantitative articles selected for retrieval will be assessed by two independent reviewers for methodological validity prior to inclusion in the review using the JBI standardized critical appraisal instruments, namely: the Checklist for Randomized Controlled Trials; Checklist for Quasi-Experimental Studies (non-randomized experimental studies); Checklist for Analytical Cross Sectional Studies; Checklist for Cohort Studies; Checklist for Case Control Studies; Checklist for Case Reports; and Checklist for Case Series (Moola et al., 2017; Tufanaru et al., 2017).

All studies, regardless of their methodological quality, will undergo data extraction and synthesis. Any disagreements that arise between the reviewers will be resolved through discussion or with a third reviewer. In the absence of research studies, textual articles selected for retrieval will be assessed by two independent reviewers for authenticity prior to inclusion in the review using the JBI Critical Appraisal Checklist for Text and Opinion Papers (McArthur, Klugárová, Yan, & Florescu, 2015). Any disagreements that arise between the reviewers will be resolved through discussion or with a third reviewer.

Data extraction Quantitative data will be extracted from articles included in the review using the standardized data extraction tool from JBI System for the Unified Management, Assessment and Review of Information (JBI-SUMARI). The extracted data will include specific details about the interventions, populations, study methods, and outcomes of significance to the review question and specific objectives. The authors of primary studies will be contacted to provide missing or additional data. Any disagreements that arise between the reviewers will be resolved through discussion or with a third reviewer.

Data synthesis Quantitative data, wherever possible, will be pooled in a statistical meta-analysis using JBISUMARI. The meta-analysis will be performed using the random-effects model to allow

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generalization. However, if less than five studies are included in the meta-analysis, it will be performed using the fixed-effects model. All results will be subject to double data entry. Effect sizes expressed as odds ratio (for categorical variables) and weighted mean differences (for continuous variables) and their 95% confidence intervals will be calculated. The I2 statistic can be used to quantify the amount of dispersion and I2 values of 25%, 50%, and 75% are interpreted as representing small, moderate and high levels of heterogeneity, respectively.

Heterogeneity and inconsistency analyses will be explored based on identified subgroups, including, but not limited to, different quantitative study designs, participants’ age or clinical settings. Where statistical pooling is not possible, the findings will be presented in narrative form including tables and figures to aid in data presentation wherever appropriate. In the absence of research studies, textual articles, wherever possible, will be pooled using JBISUMARI. This will involve the aggregation or synthesis of conclusions to generate a set of statements that represent that aggregation, through assembling and categorizing these conclusions on the basis of similarity in meaning.

Conclusion The critical analysis of data regarding the effectiveness of disposable tourniquet use on peripheral intravenous catheterization-related contamination rates will contribute to the dissemination of the best evidence available on the topic. It is expected that this dissemination will be reflected in the definition of guidelines and recommendations on peripheral intravenous catheterization, highlighting the specific contributions of disposable tourniquets in the overall effectiveness, quality and safety of the procedure.

Acknowledgements This protocol is part of the project Transfer of technological innovations to nursing practice: a contribution to the prevention of infections, funded by the European Regional Development Fund - FEDER, under the Operational Program Competitiveness and Internationalization of PORTUGAL 2020.

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Monteiro, D., et al (2018) O exercício físico e a hemodiálise – relação entre um programa regular de exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): - 129 ARTIGO ORIGINAL: Monteiro, D., et al (2018) O exercício físico e a110 hemodiálise – relação entre um

programa regular de exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 110 - 129

 Artigo Original

O exercício físico e a hemodiálise – relação entre um programa regular de exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise Physical exercise and hemodialysis - relationship between a regular intradialytic physical exercise program and the functional capacity of patients on a regular hemodialysis program Actividad física y la hemodiálisis - relación entre un programa regular de actividad física in-tradialítico y la capacidad funcional de los pacientes en un programa regular de hemodiálisis

Dora Monteiro1, Cláudio Martins2, Nádia Santos3, Marta Infante4, Pedro Carrapato5, Márcio Pires6, Edgar Almeida7, Pedro Correia8 1,3,4,5,7

Hospital de Dia Médico- Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo, Loures.

2

Serviço de Medicina Intensiva/Unidade de Diálise Hospital Beatriz Ângelo, Loures.

6

Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Hospital Beatriz Ângelo, Loures.

8

Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas da Universidade de Lisboa.

Corresponding Author: dora.monteiro@hbeatrizangelo.pt RESUMO Introdução: O envelhecimento da população tem sido apontado como um dos fatores por detrás do aumento das doenças consideradas crónicas. Dentro do grupo de doenças consideradas crónicas, a doença renal crónica (DRC) é uma das que está associada a problemas sociais, económicos e a grandes gastos em saúde (Nunes, Santos, Leite, Costa & Guihem, 2014). A condição clínica dos indivíduos com DRC que iniciam hemodiálise (HD) tem vindo a degradar-se na última década (apesar de todo o desenvolvimento a que se assistiu no que diz respeito às técnicas de substituição da função). O referido associado ao sedentarismo e o envelhecimento da população, em geral, leva o grupo de doentes submetidos a técnicas de substituição de função renal, nomeadamente hemodiálise, a apresentarem diminuição de força muscular (Norma da Direção Geral de Saúde, 2012; Mavromichalaki, Papailiou, Dimitrova, , Babayev e Loucas, 2012). Objetivo: Analisar qual é a relação entre o exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise no Hospital de dia MédicoUnidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo. Metodologia: Foi desenvolvido um estudo quasi-experimental, comparativo, retrospectivo. Foi aplicado um programa regular de exercício intradialítico e avaliada a capacidade funcional com o teste de marcha de 6 minutos (6MWT) e Timed Up And Go (TUG) antes e após a aplicação do programa de exercício. Conclusões: A realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise melhora a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise.

Palavras chave: dialise, exercício físico; capacidade funcional

ABSTRACT Introduction: Population aging has been pointed out as one of the factors behind the increase in chronic diseases. Among chronic diseases, chronic kidney disease (CKD) is one of those associated with social, economic and major health expenses (Nunes, Santos, Leite, Costa & Guihem, 2014). The clinical condition of individuals with CKD who initiate hemodialysis (HD) has been degrading in the last decade (despite all the development that has been observed with the replacement techniques). Sedentary

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ARTIGO ORIGINAL: Monteiro, D., et al (2018) O exercício físico e a hemodiálise – relação entre um programa regular de exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 110 - 129 lifestyle and the aging of the population, in general, leads the group of patients who undergo renal function replacement techniques, such as hemodialysis, to decrease muscle strength (Mavromichalaki, Papailiou , Dimitrova, Babayev and Loucas,2012). Objective: Analyze the relationship between the intradialytic physical exercise and the functional capacity of patients in a regular hemodialysis program at Hospital Day-Medical Dialysis Unit at Hospital Beatriz Ângelo. Methodology: A quasi-experimental, comparative, retrospective study was developed. A regular intradialytic exercise program was applied and the functional capacity was assessed with the 6 minute walking test (6MWT) and Timed Up And Go (TUG) before and after the exercise program. Conclusions: Performing regular physical exercise during hemodialysis sessions improves the functional capacity of patients on a regular hemodialysis program.

Key words: dialysis, physical exercise; functional capacity

Introdução O aumento das doenças consideradas crónicas tem sido verificado ao longo do tempo, sendo o envelhecimento um dos fatores que contribui para que tal aconteça. O seu impacto é de tal forma significativo que há quem considere as doenças crónicas como um problema de saúde pública. A doença crónica tem um impacto profundo tanto a nível dos doentes como a nível familiar, impondo grandes modificações a nível das atividade de vida diária, a nível físico, psicológico e social. Dentro do grupo de doenças consideradas crónicas, a doença renal crónica (DRC) é uma das que está associada a problemas sociais, económicos e a grandes gastos em saúde (Nunes, Santos, Leite, Costa & Guihem, 2014).

A DRC pode ser definida como uma lesão da estrutura do rim ou uma perturbação do seu funcionamento que perdura mais do que três meses. A DRC é um processo patológico de causas múltiplas, que se reflete na perda progressiva de nefrónios, levando a uma irreversibilidade da função renal traduzindo-se em níveis fatais de urémia. Como tal, muitas pessoas passam a depender de técnicas de substituição renal (Rocha, Magalhães e Lima, 2010).

Atualmente, a evidência mostra que um número significativo de indivíduos com DRC poderá desenvolver complicações cardiovasculares graves, num grau superior ao da população sem DRC. O conjunto de fatores referidos anteriormente, leva a que atualmente a condição clínica dos indivíduos com DRC que iniciam hemodiálise (HD) (como terapia de substituição da função renal) se tenha vindo a degradar na última década (apesar de todo o desenvolvimento a que se assistiu no que diz respeito às técnicas de substituição da função). O referido justifica ainda a elevada taxa de mortalidade associada aos indivíduos com DRC sob terapia de substituição da função renal com hemodiálise (15-20%), quando comparada com outras patologias como a diabetes (4,4%) (Norma da Direção Geral de Saúde, 2012).

O sedentarismo e o envelhecimento da população, em geral, leva o grupo de doentes submetidos a técnicas de substituição de função renal, nomeadamente hemodiálise, a

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apresentarem diminuição de força muscular (Mavromichalaki, Papailiou, Dimitrova, , Babayev e Loucas, 2012).

A HD pelas suas caraterísticas, provoca descondicionamentos e limitações funcionais, confinando os doentes a um cadeirão cerca de 12h por semana. A capacidade física torna-se um dos grandes problemas, uma vez que a mobilidade que se encontra reduzida.

Por consequência, constata-se diminuição na autonomia nas atividades de vida diária, diminuição da qualidade de vida, fator associado diretamente com aumento do numero de hospitalizações, originando aumento dos gastos em saúde (KosmadaKis et al.,2010).

Perante a evidência, urge a necessidade de potencializar a funcionalidade dos doentes, tendo a enfermagem e a reabilitação um papel primordial.

A Enfermagem de Reabilitação assenta em intervenções que recuperem o grau de função compatível com uma vida mais autónoma e mais saudável, como tal, assume um papel de construção de evidência científica.

A reabilitação dos doentes em geral, “(...) para além da pessoa que recebe cuidados e da sua família, recorre a inúmeros intervenientes, a diversos profissionais. Todos eles, no lugar que ocupam e com a sua profissão ou actividade, contribuem para a cultura da reabilitação, nas instituições ou serviços especializados (...) o espírito da reabilitação para além de omnipresente, deve ser cultivado por todos os membros da equipa. É pois conveniente sensibilizá-la” (Hesbeen, 2003, p.63) Os cuidados de enfermagem de reabilitação surgem com uma perspectiva holística, motivo pelo qual adquirem significados cada vez mais complexos, na medida em que requerem mais competências, perspicácia, cautela e maturidade na atenção particular dispensada ao utente e família. Para isso, serve-se de técnicas específicas de reabilitação que intercedem particularmente na educação, e optimização das capacidades do utente e conviventes significativos, planeamento da alta, continuidade dos cuidados e reintegração das pessoas na família e na comunidade, proporcionando-lhes assim, o direito à dignidade e à qualidade de vida (Ordem dos Enfermeiros, 2010).

As intervenções do enfermeiro especialista em reabilitação estão centradas nas pessoas com necessidade de intervenção, sensíveis a prática autónoma de enfermagem e conducente a ganhos em saúde e optimização de custos.

Aliada à necessidade de reabilitação física e funcional dos doentes com DRC, surge a necessidade de evidenciar indicadores de ganhos em saúde sustentados na pratica clinica dos cuidados de enfermagem.

O presente artigo tem como objetivo analisar qual é a relação entre o exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise no Hospital de dia Médico- Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo. Após esta análise

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pretende responder-se à questão, “a realização de exercício físico regular durante as sessões de hemodiálise tem impacto na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado dos testes teste de marcha de 6 minutos (6MWT) e Timed Up And Go (TUG)?”

Para dar resposta à questão colocada foi desenvolvida uma pesquisa quase experimental com a duração de 6 meses, no Hospital de dia Médico- Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo.

Doença renal crónica (DRC) e a técnica de substituição de função renal Portugal apresenta a maior incidência de DRC da União Europeia. Considera-se que a prevalência de doença renal crónica (DRC) é de 6,1%, sendo a diabetes a principal causa de uma prevalência de 9,7% (Nolasco, 2011).

A incapacidade da função vital do rim verifica-se com acumulação de urémia no organismo, sendo que as terapias de substituição de função renal desempenham um papel preponderante na prevenção de níveis urémicos fatais (Parsons, Toffelmire e king Van- Vlack, 2006).

A DRC é considerada um problema de saúde pública a nível mundial. O avanço da DRC, carateriza-se por uma panóplia de sintomas, surgindo o seu aparecimento após perda de cerca de 50% da função renal. Neste sentido, a hemodiálise, surge como uma técnica que corrige as alterações provocadas pelas modificações da função do rim. Processo este, efetuado através de um circuito extra corporal, que conduz o sangue até uma membrana semi permeável banhada por uma solução eletrolítica (dialisante), permitindo a remoção das impurezas e da água em excesso, utilizando mecanismos de convenção e difusão (Souza et al., 2010; Bastos & Kirsztajn, 2011).

A optimização da técnica dialítica depende de diversos fatores, tais como a capacidade de difusão e de convenção dos tratamentos. Ambos estão dependentes do tipo de acesso vascular, pois, o debito do acesso vascular, da circulação, da velocidade do sangue e do dialisante implica um aumento na depuração das toxinas (Ferreira, 2004).

Na hemodiafiltração (HDF), a remoção de solutos de menor e maior peso molecular é feita em simultâneo, quando se combina a difusão e a convecção. A crescente utilização da HDF como método de tratamento de eleição encontra-se descrita em alguns trabalhos (ver por exemplo: Carreira et al., 2016; Morena et al., 2017) , com a Europa a liderar a sua utilização.

Desta forma, novos conceitos foram implementados na prática clínica levando a diferentes formas de HDF. O desenvolvimento e a evolução da HDF tem acontecido com o intuito de minimizar os fatores de morbilidade associados ao tratamento da hemodiálise. A classificação depende fundamentalmente da quantidade de fluido de substituição utilizado (Jirka et al, 2005; Vinhas, Vaz, Barreto & Assunção, 2007; Silva, 2013).

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É referido por White (2011) que a HDF reduz a mortalidade e os efeitos colaterais, nomeadamente, cãibras, arritmias e cefaleias. Nos doentes que beneficiam de HDF, incluemse os doentes com instabilidade hemodinâmica, nomeadamente, a hipotensão que é uma das complicações intradialíticas mais frequentes, descritas na literatura. Evidenciam também que as hipotensões foram consideravelmente mais baixas com o tratamento convetivo do que com a HD. A HDF melhora a estabilidade hemodinâmica e controlo de pressão arterial, justificando-se com a remoção de mediadores potencialmente vasodilatadores (Maduell, et al., 2013).

Nos doentes com DRC, as doenças cardiovasculares tornam-se relevantes. A inflamação crónica, leva a um aumento de citoquinas. A hemodiálise de alto fluxo traduz uma ativação dos macrófagos e osteoclastos, prevenindo a aterosclerose inibindo a sua progressão (Ferreira, 2004).

Por outro lado, a remoção de moléculas médias (responsáveis pela resistência à eritropoetina) é mais eficaz na HDF, quando comparada com a HD, permitindo uma melhoria nos níveis de hemoglobina (Sciffl, 2007).

A HDF compreende membranas e técnicas convectivas tendo limitações de utilização, que passam por um tratamento de águas para obter água ultra pura, análises de água mais frequentes, módulos de hemodiafiltração on-line, maior consumo de água e soluções dialisantes e maiores custos de dialisadores (Ferreira, 2004).

A preparação das soluções de dialisante, permitiu o desenvolvimento da técnica on-line de HDF, sendo que esta técnica combina a difusão com elevada conveção, no qual o líquido de diálise é utilizado na preparação do fluido de substituição. O desenvolvimento do equipamento foi de encontro às taxas de reposição de ultrafiltração devido à utilização de alta permeabilidade nos filtros. O controle dos sistemas de tratamento da água, concentração e filtração do dialisante de infusão, deve ser regular, para garantir a sua qualidade e segurança microbiológica (Canaud, Morena, Leray-Moragues, Chalabi & Cristol, 2006).

A pessoa hemodialisada e a capacidade funcional A perda de massa muscular nas pessoas hemodialisadas, desde muito cedo se tornou evidente. Estudos de 1977 revelam a existência de uma predisposição a situações de fadiga, que leva a baixo nível de capacidade física (Silva, Amaral, Monteiro, Nascimento Boschetti, 2011).

A maior parte dos doentes com DRC são sedentários, limitando a sua atividade física em cerca de 60 a 70% do esperado para a sua idade. A diminuição da autoconfiança associada à doença condiciona a atividade física, com repercussão ao nível da resistência óssea. Existe

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evidencia de que as fraturas do colo do fémur são 3 a 4 vezes mais frequentes em doentes submetidos a hemodiálise do que na população em geral (Desmet et al., 2005; ver Kutner, Bowles, Zhang, Huang & Pastan, 2008; Johansen & Painter, 2014).

A deteriorização do sistema músculo-esquelético (em qualidade e quantidade, com o consequente risco acrescido de episódios de fraturas) está associada às pessoas com DRC, em programa regular de HD. Há inclusivamente evidencia de que quanto

maior

for a massa muscular dos doentes em programa de hemodiálise, menor será a taxa de mortalidade (Novo & Paz, 2009; Novo, Martins & Videira, 2016).

Para além dos problemas músculo esqueléticos associados às pessoas em programa regular de HD, a evidencia tem mostrado que este grupo de doentes têm uma maior prevalência de doenças cardiovasculares, quando comparados com a população em geral. A fadiga apresenta-se como um dos principais sintomas na pessoa submetida a HD, como resultado do síndrome de neuropatia, da anemia, da dificuldade na mobilidade e do mal estar. A fadiga irá traduzir-se posteriormente na diminuição da autonomia e independência, com consequente impacto na vida pessoal e profissional, pela debilidade muscular marcada e menor tolerância ao exercício (SarnaK et al., 2000; Johansen et al., 2001; Van der Ham et al., 2005; Johansen, Chertow, da Silva, Carey & Painter, 2011).

A capacidade cardio-respiratória e o consumo de oxigénio utilizado pelo organismo em repouso, segundo alguns autores, podem ser considerados indicadores da capacidade funcional. Esta é influenciada pela prática regular de exercício aeróbico. Se por um lado, a evidência mostra que há algum tempo, que o consumo de oxigénio em doentes submetidos a HD é em média 60% menor, quando comparado com a população em geral, por outro a literatura também revela que o treino muscular otimiza o consumo de oxigénio por forma a obter um aumento dos níveis de hematócrito (Novo, Martins,Videira, 2016).

A taxa de filtração glomerular diminui gradualmente à medida que a doença renal evolui, o que leva à diminuição da função muscular e consequentemente diminuição do exercício. Temse tornado evidente a inatividade associada a pessoas com DRC em programa regular de hemodiálise, não só pelas características da doenças em si, mas também pela inatividade inerente ao tempo de espera dos transportes e viagens para realizar os tratamentos 3 dias por semana (Leikis et al., 2006; Kurrella Tamura et al., 2009).

Os baixos níveis de atividade física há muito que são descritos na literatura, com alguns trabalhos a revelarem que esta população de doentes passa mais tempo a dormir ou fisicamente inativo do que em atividade moderada (ver por exemplo Painter, 2005; Greenwood et al., 2012).

Para além da pesquisa desenvolvida sobre a atividade/inatividade das pessoas com DRC em programa regular de tratamento, têm sido desenvolvidos alguns trabalhos sobre a prática de

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exercício fisico. Estes têm vido a demonstrar a diminuta adesão à prática de exercício fisico.

Johansen (2005) verificou que 35% dos doentes em hemodiálise não realiza exercício fisico.

Posteriormente, Tentori (2008), observou que em países desenvolvidos, cerca de 45% dos doentes submetidos a HD raramente pratica exercício fisico.

A doença renal crónica acarreta por si só complicações (as complicações cardiovasculares condicionam a capacidade física, limitando a capacidade de realização de exercício fisico), que quando associadas à falta de exercício fisico, tornam-se mais evidentes. Neste sentido, a realização de exercício fisico pode ter um contributo positivo nas complicações associadas à doença renal crónica, com a consequente diminuição da mortalidade associada ao sedentarismo (O'Hare, Tawney, Bacchetti & Johansen, 2003; Roberedo et al., 2011).

Copley e Lindberg (1999), relataram que os efeitos adversos do exercício intradialítico podem ser cardiovasculares e as lesões músculo-esqueléticas, embora estas aconteçam quando se pratica exercício de alta intensidade. O seu estudo incentiva a realização de exercício moderado, avaliado através de uma escala de esforço com supervisão contínua da equipa de diálise, sendo realizado nas primeiras duas horas de tratamento hemodialítico.

Pelo exposto, tem vindo a ser desenvolvida pesquisa que procura analisar o impacto que o exercício fisico tem nas pessoas com DRC em programa regular de hemodiálise.

Lima et al. (2013), desenvolveram um estudo utilizando o teste da caminhada de seis minutos, tendo orientado os doentes a utilizarem calçado e roupa confortável. Os doentes em programa regular de hemodiálise tiveram um período de descanso de cerca de 10 minutos antes da realização da caminhada, incentivando-os a realizar a caminhada o mais rápido possível durante seis minutos. Após a realização deste teste anota-se a distância percorrida.

O autor verificou que as médias das distâncias percorridas pré e pós programa de exercícios foram semelhantes.

Com resultados diferentes, Faria et al. (2008), demonstrou que os doentes submetidos a hemodiálise apresentam redução significativa da distância percorrida, quando comparados com indivíduos sem DRC, pelo que a introdução de um programa de exercício intradialítico pode ter impacto positivo no resultado do teste de caminhada, nos doentes submetidos a hemodiálise. Contrariamente aos trabalhos referidos anteriormente, onde foi verificada uma melhoria da força muscular após o tratamento, Cury e Aydos (2010) constataram uma diminuição da força muscular após as sessões de hemodiálise. Importa referir que no trabalho de Faria et al. (2008) e Cury e Aydos (2010) não houve intervenção de exercício fisico.

Mais recentemente têm vindo a surgir trabalhos onde é associado exercício fisico às pessoas com DRC em programa regular de hemodiálise (ver por exemplo Novo, 2013; Martins, Novo, Morais, 2016).; Bennet et al, 2015).

Resultados positivos associados ao exercício fisico no doente com DRC em programa de HD

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têm vindo a ser evidenciados. Numa pesquisa desenvolvida por Jung e Park (2011) sobre a prática de exercício aeróbico durante a hemodiálise, foi possível evidenciar a facilidade de uma maior remoção de solutos como por exemplo, ureia e fósforo, devido a um aumento do fluxo de toxinas para o compartimento vascular onde podem ser removidas, promovendo alterações musculares morfológicas evitando desta forma a atrofia de fibras musculares e melhorando a força muscular .

A evidencia do declínio da capacidade funcional das pessoas com DRC sob HD antes de iniciarem um programa de exercícios de resistência intradialítico ficou evidente no trabalho desenvolvido por Bennet et al (2015). Foi concluído que o programa de exercícios (exercícios de resistência) mantido pelo menos 3 meses, por um mínimo de 3 dias por semana durante a primeira hora de tratamento de HD, é uma maneira viável de melhorar a capacidade funcional das pessoas com doença renal crónica que realizam HD. A adoção do TUG como instrumento de avaliação de funcionalidades físicas, para pessoas com doença renal crónica sob tratamento de hemodiálise, tem vindo a ser crescente. Bučar Pajek et al (2016) desenvolveram um trabalho com o objetivo de reduzir o numero de testes de função física com poder preditivo da atividade física diária. Foram encontradas altas correlações entre todos os testes analisados, especialmente nos testes que envolvem extremidades inferiores, nomeadamente o TUG e o 6MWT.

Teste de marcha de 6 minutos (6MWT)

O teste de marcha de 6 minutos (6MWT) tem como objetivo avaliar a distância percorrida durante seis minutos. Diversas pesquisas têm recorrido ao 6MWT para avaliar a capacidade aeróbia e de endurance de pessoas com doença renal crónica (ver por exemplo Koufaki & Kouidi, 2010; Kohl et all, 2012).

A American Thoracic Society (ATS) recomenda que o 6MWT seja aplicado num corredor de 30 metros de comprimento marcados a cada 3 metros. Os pontos de viragem devem ser marcados por dois cones, um em cada ponto. Deve ser realizado num ambiente fechado, ao longo de um corredor plano, numa superfície rígida que não tenha movimento. Avalia a globalidade e a resposta integrada de todos os sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo o sistema respiratório, sistema cardiovascular, sistema circulatório, circulação periférica, unidades neuromusculares, e o metabolismo muscular. A grande vantagem do 6MWT é a ausência de necessidade de equipamentos desportivos ou treino avançado do

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técnico que o está a aplicar. Tem como limitação não providenciar informação específica sobre cada órgão individual ou sistema envolvido (ATS 2002).

Como contraindicações absolutas a ATS indica: - Angina instável durante o mês anterior ou enfarte do miocárdio durante o mês anterior; Como contraindicações relativas a ATS indica: - Uma frequência cardíaca em repouso superior a 120 batimentos por minuto, uma pressão arterial sistólica superior a 180 mmHg, e uma pressão arterial diastólica superior a 100 mmHg. Diversos autores em diversas áreas têm vindo a recorrer ao 6MWT no desenvolvimento de pesquisas. Dentro da área da nefrologia, Koufaki e Kouidi (2010) recomendaram o 6MWT como uma ferramenta para a avaliação das limitações funcionais em pessoas com doença renal crónica.

O teste 6MWT foi utilizado por Kohl et all. (2012) como indicador na esperança média de vida em pessoas com DRC. A pesquisa que desenvolveram teve como objetivo avaliar o valor prognóstico 6MWT para a expectativa de vida de pessoas com DRC em estadio terminal. A pesquisa evidenciou que a sobrevida aumentou em aproximadamente 5% a cada 100 metros percorridos no 6MWT. Foi possível afirmar que o teste utilizado é uma opção viável para avaliar a capacidade funcional em pessoas com doença renal crónica no estadio terminal.

Timed Up And Go O Timed Up And Go (TUG) é um simples e rápido teste que foi originalmente desenvolvido para indivíduos frágeis e idosos, atualmente também recomendado para avaliação de condições músculo-esqueléticas. É um teste de funcionalidade que tem como objectivo avaliar, o equilíbrio, agilidade dinâmica, velocidade da marcha, e risco de queda durante múltiplas actividades como passagem de sentado para a posição de pé, caminhar pequenos percursos e alteração do sentido da marcha (Podsiadlo & Richardson, 1991).

O TUG tem como indicações genéricas a medição em segundos do tempo que, um indivíduo precisa para se levantar (de uma cadeira com apoio de braços com cerca de 46 cm de altura do assento e apoio de braços a 65 cm de altura), percorrer um percurso em linha reta de 3 metros de distância (a um ritmo confortável para este), a retornar à cadeira e sentar-se com as costas apoiadas no encosto (Podsiadlo & Richardson, 1991).

Deve ser colocado no chão a 3 metros de distância da cadeira uma marca que seja facilmente visível para o doente. Este deve realizar o teste com as suas ajudas técnicas e sem apoio do profissional de saude. O teste inicia ao comando verbal “Avance” e termina quando o indivíduo se senta e fica com a coluna totalmente apoiada (Podsiadlo & Richardson, 1991).

Mais recentemente, Mesquita et all (2013), desenvolveram uma pesquisa pioneira, onde concluíram que o TUG é um teste confiável para avaliar o equilíbrio, agilidade dinâmica,

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velocidade da marcha, e risco de queda para doentes com falência crónica de orgão, nomeadamente, com doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca e doença renal crónica.

Metodologia

Para dar continuidade ao objetivo da pesquisa, foi desenvolvido durante 6 meses um estudo quasi-experimental, comparativo, retrospectivo. No final pretende-se responder à questão “a realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise tem impacto na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado dos testes teste de marcha de 6 minutos (6MWT) e Timed Up And Go (TUG)?

Os critérios de inclusão na amostra definidos foram: 1- Acesso vascular permanente há cerca de 6 meses; 2- Permanência no hospital de dia médico- unidade de diálise, durante a fase de implementação do projeto; 3- Consentimento informado assinado; 4- Resultado da avaliação funcional compatível com a aplicação do protocolo de exercício; 5- Ganho de peso inter dialítico igual ou inferior ao recomendado (3% do peso corporal).

Como critérios de exclusão foram definidos: 1- Acesso vascular permanente com menos de 6 meses; 2- Acesso vascular temporário; 3- Alteração do estado de saúde durante a implementação do programa de exercicio.

4- Ausência do hospital de dia médico- unidade de dialise, durante a fase de implementação do projeto; 5- Ausência de consentimento informado assinado; 6- Resultado da avaliação funcional incompatível com a aplicação do protocolo de exercício (ver contra indicações do 6MWT); 7- Ganho de peso inter dialítico igual ou superior ao recomendado (3% do peso corporal).

Foi ainda definido que o programa de exercício seria interrompido temporária ou definitivamente sempre que: 1- O doente manifestar interesse; 2- A avaliação da escala de Borg com score igual ou superior a 4 (pouco forte);

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3- Frequência cardíaca com um aumento igual ou superior a 25% do valor prévio ao inicio do exercício.

O programa de exercício foi composto por três sessões por semana para cada doente, com duração de 30 minutos de exercício cardiovascular, com recurso a pedaleira com intensidade ajustável. Os primeiros 5 minutos de exercício com baixa intensidade, fase de aquecimento e adaptação, seguidos de 20 minutos com intensidade mais elevada, controlando a intensidade do exercício (carga da pedaleira) e a tolerância do mesmo pela aplicação da escala de Borg Modificada e parâmetros vitais (avaliados a cada 5 minutos durante os 30 minutos de exercício). Após os 20 minutos de exercício seguiram-se 5 minutos de exercício com intensidade idêntica aos 5 minutos iniciais para recuperação.

Previamente à aplicação do programa de exercício, foram aplicados os testes 6MWT e TUG a todos os doentes incluídos na amostra realiza. O resultado destes, para alem de permitir comparar com o resultado obtido no final da aplicação do programa de exercício (6 meses após o inicio), permitiu ainda validar a inclusão dos doentes na amostra do estudo.

Análise e Discussão dos Resultados

A amostra foi constituída por 13 doentes do programa de hemodiálise em regime ambulatório.

A idade mínima da amostra foi de 36 anos e máxima 89 anos, com uma média de 57,92 anos e mediana 56 anos (tabela 1).

Tabela 1 - Idade Xmin

Xmax

Média

Mediana

36

89

57,92

56

Desvio Padrão 13,14

Dividida a amostra por grupos etários, verificou-se que o grupo etário mais expressivo foi o de 52-64 anos, com 6 elementos da amostra (gráfico 1).

Gráfico 1 - Grupos Etários 10

6 3

1

2

0 26-38

39-51

52-64

65-77

1

78-90

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Relativamente ao género, da amostra da pesquisa, 5 elementos da amostra eram do género feminino e 8 elementos do género masculino (gráfico 2).

Gráfico 2 - Género 8

5

10 0

Feminino Masculino

Da amostra inicial de 13 elementos, 6 foram excluídos, ficando a amostra final com 7 elementos (tabela 2). Os motivos de exclusão foram três, 2 elementos da amostra demonstraram interesse em sair do programa de exercício, 2 elementos sairam do programa por complicações de saúde que impossibilitaram a realização de exercício e 2 elementos não se encontravam na unidade na fase final de recolha de dados, impossibilitando a realização dos testes 6MWT e TUG após o termino do programa de exercício.

Tabela 2 - Elementos excluídos da amostra inicial Inicio Excluídos Fim

13 2 por outras complicações de saúde 2 por vontade própria 2 por impossibilidade de realizar os testes no final 7

De forma a conseguir atingir o objetivo proposto para a presente pesquisa e conseguir responder à questão de investigação definida, é necessário perceber se as diferenças observadas nos resultados dos testes 6MWT e TUG são suficientes para serem consideradas estatisticamente significativas ou se, pelo contrário, podem ser atribuídas a flutuações aleatórias nos dados. Para tal, foi aplicado o Teste de Wilcoxon1, que permite analisar as diferenças entre duas condições (pré teste e pós teste), neste caso concreto, permite perceber se existem diferenças significativas nos valores obtidos nos testes 6MWT e TUG relativamente ao momento antes e após a introdução do programa de exercício, da amostra anteriormente caracterizada. O nível de significância considerado foi 0,05.

1

Teste utilizado para a comparar os valores médios de amostras emparelhadas.

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Na tabela 3 encontram-se os resultados estatísticos obtidos pela aplicação do Teste de Wilcoxon.

Tabela 3 – Resultado Teste de Wilcoxon Test Statisticsa

Z

UPGOdepois UPGOantes -,762b

Caminhada_depois - Caminhada_antes -2,028b

0,446

0,043

Asymp. Sig. (2-tailed) a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks.

De salientar que relativamente ao teste TUG o p-valor obtido é superior ao nível de significância previamente estabelecido, o que conduz à aceitação da hipótese nula do teste e à rejeição da hipótese alternativa. Atesta-se assim que não existem diferenças estatísticas consideradas significativas para o referido teste. Por outras palavras, considerando a amostra em questão, a realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise não tem influencia no resultado do teste TUG. Ainda que possa ser considerado um instrumento de avaliação da função física nos doentes em tratamento de hemodiálise (ver Mesquita et all, 2013; Bučar Pajek, 2016), neste caso concreto não.

Ao observar o p-valor obtido para o teste 6MWT, constata-se que é inferior ao nível de significância previamente estabelecido, o que, contrariamente ao observado no TUG, conduz à rejeição da hipótese nula do teste e à aceitação da hipótese alternativa.

Atesta-se, relativamente ao 6MWT, que existem diferenças estatísticas consideradas significativas. Por outras palavras, considerando a amostra em questão, pode afirmarse que a realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise tem influência no resultado do teste 6MWT, tal como observado por Kohl et al. (2012) e Lima et al. (2013).

Conclusões

É cada vez maior o número de literatura que identifica uma relação positiva entre o exercício intradialítico e a função física de doentes sob tratamento de hemodiálise. Para além deste

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tema de pesquisa, são indicados como instrumentos de determinação da capacidade funcional dos doentes em tratamento de hemodiálise, o 6MWT e o TUG. O trabalho desenvolvido teve como objetivo responder à questão, “a realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise tem impacto na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado dos testes teste de marcha de 6 minutos (6MWT) e Timed Up And Go (TUG)?”. Após a análise dos dados, considerando o enquadramento teórico e os resultados estatísticos obtidos (para o contexto específico em análise, podem resumir-se os principais contributos deste estudo nos seguintes tópicos: - A realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise tem impacto positivo na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado do 6MWT. - A realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise não tem impacto na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado do TUG. - A realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise melhora a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise.

As limitações identificadas no decurso desta pesquisa estão relacionadas com o tamanho da amostra e o tempo de permanência, pelo que se sugerem pesquisas futuras com amostras de maiores dimensões e/ou períodos de exercício mais prolongados no tempo, de forma a poder avaliar o impacto do exercício a médio e longo prazo. Numa pesquisa com a mesma metodologia, pode ser interessante analisar o impacto de exercício aeróbico durante a hemodiálise nos resultados de ureia e fósforo.

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 Revisão Bibliográfica

O calçado no Pé Diabético Diabetic Footwear El calzado en el pie diabético

Ana Sofia Santos1, Vítor Santos2 1,2

RN, Centro Hospitalar do Oeste, Portugal

Corresponding Author: anasofiateixeira80@gmail.com

RESUMO A síndrome do pé diabético está a tornar-se cada vez mais uma epidemia. Assim, o uso de calçado adequado entre os pacientes com diabetes, especialmente naqueles com síndrome de pé diabético, desempenha um papel determinante na prevenção e no tratamento da doença do pé. Com alguma pesquisa bibliográfica simples, o calçado apropriado para pacientes com diabetes mellitus e as melhores práticas são analisadas.

Palavras chave: calçado, pé diabético; prevenção

ABSTRACT Diabetic foot syndrome is more and more becoming an epidemic. As so, the use of appropriate footwear among patients with diabetes specially on those with diabetic foot problems plays a determinant role in the prevention and treatment of foot disease.

With some simple bibliographic research, appropriate footwear for patients with diabetes mellitus and the best practice is analyzed.

Key words: footwear, diabetic foot; prevention

Calçado como causa de lesão São várias as evidências e opiniões indicam que os calçados podem causar ulcerações nos pés nos pés (Apelqvist et al. 1990; Edmonds et al. 1986; Reiber 1994; MacfarJane e JefFcoate 1997, citados por Armstrong et al, 2010). De acordo com o mesmo autor, vários investigadores sugerem que 21-82% das úlceras do pé estão relacionadas à pressão do calçado, na maioria dos casos é muito apertado ou de configuração inadequada. A maioria destas ulcerações consistem em lesões na superfície não plantar do pé. Na verdade verifica-se que muitos pacientes diabéticos usam calçados muito pequenos para o tamanho do seu pé (Harrison et al. 2007), por

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variados motivos, quer seja por alterações anatómicas do mesmo de entre as quais se destacam as deformidades estruturais e o edema periférico, bem como pela perda de sensibilidade em si, visto que de acordo com Nixon et al (2006, citado por Armstrong, 2010), a hipótese de que pacientes com pouca sensibilidade preferem calçados mais apertados é real e proporciona uma sensação de maior “segurança e conforto” num pé já por si com redução ou ausência de sensibilidade protectora, o que aumenta o desafio para os profissionais, pelas implicações importantes para o plano de cuidados e ensinos ao utente diabético.

Quem está em risco de ferimentos nos pés?

São vários os fatores de risco para a ulceração no pé diabético e todos são de vital importância, no entanto é consensual afirmar que a preparação de todo o processo de prevenção começa com uma avaliação da sensação no pé, com recurso a um monofilamento de 10 g, que confirma a perda da sensação de proteção quando o utente refere não sentir o seu toque, podendo portanto ferir os seus pés sem sequer dar conta. Outros fatores de risco importantes como as deformidades nos pés (joanetes, proeminência das cabeças do metatarsicas, dedos com garra ou dedos ou uma proeminência no meio do pé como resultado da neuroartropatia de Charcot), podem ocasionar episódios de ulceração no local da deformidade devido à pressão elevada e repetitiva durante a caminhada (com maior impacto nas faces plantares), ou nas faces não plantares, devido ao mau ajuste do calçado e diminuição do aporte circulatório arterial das extremidades inferiores, que pode facilmente ser rastreada indicada, por exemplo, pela avaliação do índice tibio-braquial (Boulton et al., 2008).

Todos os pacientes com episódio prévio de ulceração e/ou com historial de amputação major ou minor, devem ser considerados em risco (Armstrong et al, 2010).

Assim sendo, apesar de parecer que o risco seria maior para indivíduos mais ativos, por causa do maior stress cumulativo no pé, as evidências atuais (LeMaster et al., 2008) não suportam esta hipótese. Pelo contrário, é sugerido que uma atividade acima da média, em relação ao padrão habitual do utente, pode constituir um risco. Desta forma, os utentes de alto risco devem ser encorajados a evitar grandes oscilações do seu padrão de caminhada, acima do nível habitual de atividade (sendo qualquer tipo de aumento na atividade, implementado de forma gradual), ter cuidado com os dias de alta atividade (por exemplo, viagens, compras, passeios de longa duração) e

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retomar a atividade normal, muito lentamente e com cautela após um período de atividade reduzida/imobilidade, como por exemplo no caso de uma hospitalização.

O calçado terapêutico e a prevenção De um modo geral, "calçado terapêutico" deve obedecer a pelo menos cinco aspetos (Armstrong, 2010): 1- fornecer espaço suficiente para acomodar

um pé

potencialmente deformado e uma palmilha; 2- proteger a superfície plantar reduzindo a pressão; 3- ser funcional em todas as situações do quotidiano; 4- ser visualmente apelativo para que o utente o utilize e 5- estar adaptado a situações de instabilidade do pé e/ou tornozelo. Esses objetivos nem sempre são alcançáveis facilmente e, muitas vezes, dependem muito de compromissos que devem ser interiorizados pelo utente. A importância de tais compromissos deve ser explicada de forma clara ao utente.

Prevenção Primária Muitas úlceras do pé ocorrem na superfície plantar em pontos de alta pressão plantar, mais frequentemente sob as cabeças dos metatarsos. O calçado terapêutico pode distribuir carga e, assim, reduzir a pressão nesses pontos e, portanto, deve ter utilidade na prevenção de tais úlceras, embora nenhum estudo comprove efectivamente o papel do calçado na prevenção do primeiro episódio de úlcera em pessoas com diabetes (Bus et al. 2008). Ainda assim, o calçado tem um efeito protetor comprovado na prevenção secundária (Armstrong, 2010), e a prescrição de calçado adequados para todos os pacientes que têm fatores de risco para lesão no pé é uma medida recomendada.

Prevenção Secundária A recorrência da úlcera é o problema dominante no tratamento da doença do pé diabético. Estimativas de recorrência anual variam de <5% a quase 60% (Armstrong et al. 2010), dependendo do nível de cuidados disponível. O risco relativo de uma úlcera para pacientes com histórico de úlcera prévia é de 10 vezes maior do que o de pacientes sem essa história (Abbott et al., 2002). Existem estudos que sugerem um efeito protetor do calçado para prevenir a recorrência da úlcera, embora muito disto venha de estudos clínicos que nem sempre são randomizados ou apropriadamente

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controlados (Bus et al. 2008). Dois estudos na verdade não conseguiram mostrar o efeito do calçado (Wooldridge et al. 2002; Reiber et al. 2002), apresentando falhas significativas no design. Ainda assim, enquanto a evidência, não é de nível elevado, a prática de recomendar aos utentes um plano terapêutico para os pés, cuidadosamente elaborado, constitui uma abordagem sensata.

Tipos de calçado Os profissionais que recomendam calçado para os utentes em risco devem ter em conta o estilo de vida destes. Normalmente, os utentes precisam de calçados adequados à sua ocupação, atividades de lazer, exposição ao clima e uso doméstico, incluindo calçado para evitar andar descalço pela casa à noite, o que pode representar um risco significativo de ulceração. Conseguir tudo isso com o único par de sapatos é utópico, mas pode ser alcançado adicionando diferentes tipos de calçados ao repertório do utente, sempre procurando harmonizar as necessidades do mesmo, características do calçado para determinado contexto e o fator preço. Essa harmonização deve ser feita de acordo com o grau de risco do pé, sendo que situações de baixo risco frequentemente podem utilizar calçado desportivo largo sem qualquer modificação, bastando ter o cuidado de ter a profundidade suficiente para acomodar alguma deformidade do pé. Este tipo de calçado pode reduzir a pressão plantar até 30% e estão associados à redução de formação de calos plantares (Perry et al. 1995). Os pacientes que precisam de mais proteção devem ser equipados com "sapatos de profundidade", que fornecem altura suficiente na área do antepé para permitir a aplicação de uma palmilha espessa (plana ou personalizada) sem forçar o dorso do pé contra a parte superior do calçado.

Finalmente, alguns indivíduos com fraqueza ou instabilidade nas articulações do pé ou tornozelo podem precisar de calçado adaptado que possa melhorar a estabilidade e / ou transferir alguma carga do pé para a perna.

De modo a se recomendar calçado adequado, deve-se atender ao uso pretendido do sapato, por exemplo, uso doméstico, de trabalho, à prova de água, para todos os climas. Deve-se selecionar o nível de proteção plantar necessário - espessura da palmilha, relevos e suportes, fundo sólido/resistente, atendendo sempre ao volume / forma do calçado necessário para acomodar alguma eventual deformidade dorsal e a

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palmilha selecionada, bem como abordar questões de estabilidade do tornozelo e da própria biomecânica da caminhada.

Palmilhas O objetivo principal das palmilhas em calçados para utentes diabéticos em risco é a redução da pressão plantar em regiões de alto risco, como a região plantar das cabeças dos metatarsos, os dedos grandes e rígidos, ou as extremidades dos dedos deformados. Assim, as palmilhas para utentes com perda de sensibilidade devem acomodar em vez de "corrigir". As órtoteses funcionais, os dispositivos internos que são amplamente usados para corrigir o alinhamento dos, tendem a aumentar a carga e pressões localizadas, pelo que normalmente não são apropriados para utentes neuropáticos.

As

palmilhas

fornecidas

com

a

maioria

dos

calçados

terapêuticos

são

"preenchedoras" e geralmente precisam ser substituídas antes do utente usar os sapatos. No entanto, como referido acima, as palmilhas de calçados desportivos podem ser suficientes para alguns utentes de baixo risco.

Além da espessura, as palmilhas podem ser personalizadas com “relevos” ou suportes especificamente colocados que transferem carga para outras regiões do pé.

Os utentes devem receber/adquirir vários pares de palmilhas quando os sapatos são distribuídos, para que possam ser usados em rotação, para reduzir o desgaste da palmilha. Meias grossas (semelhantes às meias desportivas) também são eficazes na redução pressão (Veves et al., 1989), mas devem ser usadas somente quando há espaço suficiente no calçado.

Para utentes com risco muito alto de lesão plantar, o calçado pode ser modificado para ter sola rígida, junto com uma palmilha apropriada, que permita que os utentes caminhem sem estender significativamente seus dedos nas articulações metatarsofalangeais. Este projeto demonstrou reduzir a pressão plantar em até 50% (Van Schie et al. 2002, citado por Armstrong, 2010).

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Conclusão

Desta breve análise, facilmente constatamos que não existe um "sapato diabético", mas apenas um sapato adequado a um determinado utente em risco, e para alguns isso pode ser um simples sapato desportivo como foi sobejamente referido. Por outro lado, só porque o sapato é especial e / ou caro não garante que seja o adequado para qualquer utente em risco num determinado momento. Além disso, o melhor calçado disponível não é de todo eficaz se os pacientes não o usarem. Os profissionais devem educar seus utentes sobre a importância do calçado e fornecer calçados atraentes e socialmente aceitáveis que protejam contra a lesão no pé. Por seu lado os utentes devem entender que usar o calçado prescrito tem a mesma importância da insulina, da medicação para a hipertensão arterial ou da terapia compressiva na doença venosa, é algo essencial para preservar sua saúde e para manter toda a vida.

A síndrome da "úlcera do feriado" é comum (Armstrong et al. 2003): muitas úlceras desenvolvem-se em casamentos, funerais, eventos religiosos ou em férias porque o utente seleciona calçados inadequados "só desta vez" e geralmente envolve-se em atividade aumentada, em relação ao seu padrão habitual. A conformidade com o uso de calçado apropriado e evitar andar descalço devem ser enfatizados em todos os contatos com o utente. Por outro lado, o profissional deve explicar aos pacientes de baixo risco por que eles não precisam de calçados especializados.

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