VOLUME 1 . EDIÇÃO 3
EDITORIAL
No nosso País, existem especificidades próprias que nos fazem refletir de forma diferente face aos outros países da Europa 27. Neste sentido em Portugal, a esperança média de vida é de cerca de 79 anos de idade, muito semelhante à Espanha, Alemanha e Reino Unido, no entanto existe em Portugal um facto demolidor e referenciador de grande preocupação que é o facto de o número de anos absolutos que as pessoas com mais de 65 anos de idade vivem com saúde ser menos de metade do Reino Unido. O Congresso Internacional do Envelhecimento 2012 pretendeu trazer o tema do envelhecimento para a agenda política, social e científica, pois as pessoas com mais de 65 anos de idade vão aumentar de 1.847.358 pessoas em 2008 para 3.480885 pessoas em 2060. Se considerarmos apenas as pessoas com mais de 80 anos de idade o crescimento demográfico neste período é de cerca de 1.000.000 de pessoas. Se considerarmos os rácios de dependência económica observamos que no mesmo período temporal iremos assistir ao aumento de cerca de 24% atualmente para 45% em 2050. Em nossa opinião, Portugal vai atravessar um período dramático de diminuição de recursos ao nível do sector produtivo, pelo efeito combinado do envelhecimento e do aumento dos níveis de dependência económica e consequente diminuição da força de trabalho. A AAGI-ID entende ser necessárias não apenas o refinamento das medidas atuais, como a rápida perceção e preparação do futuro do País ao nível do envelhecimento. Pensamos que são necessárias mais do que medidas avulsas como temos vindo a tomar nas últimas duas décadas é necessário uma estruturação central das políticas do envelhecimento, combinadas com os fatores de crescimento económico e reestruturação de alguns sectores do estado. Alguns Países Europeus (França, Inglaterra) e os Países Nórdicos têm sido pioneiros, no entanto apesar de termos importado as suas melhores ideias, legislamos medidas avulsas pouco alinhadas com o nosso tecido cultural, social e económico, o que as torna como que inúteis para os cidadãos, com consequente diminuição dos indicadores de bem estar ao nível por exemplo das pessoas aposentadas. A corroborar esta ideia está o facto de a auto perceção das pessoas aposentadas em Portugal, em relação à sua saúde ser referenciada em 49,9% das pessoas inquirida
DEZEMBRO, 2011
como “má” ou “muito má”, o que contrasta com por exemplo o Reino Unido e com a Média dos 27 países da União Europeia. Deste modo, os artigos publicados nesta edição permite-nos observar a qualidade elevada dos nossos investigadores, das organizações públicas e sociais, neste novo paradigma do envelhecimento. Não nos resignamos ao atual momento que se vive no país, entendemos que o nosso passado enquanto povo lusitano de desenvolvimento mundial nos seculos dos descobrimento, deixou em nós uma marca genética única entre os povos do mundo, que nos vai permitir encarar este fase como de estruturante de futuro e com futuro, basta que organizemos os recurso disponíveis. A exemplo disso é a criação do nosso novo Centro de Gestão e Financiamento de Projetos Elderly, que vai permitir nos próximos anos organizar financiamento e acima de tudo fazer Mentoring, de centenas de excelentes projetos. A todos a Direção da Associação Amigos da Grande Idade deixa uma mensagem de agradecimento e de grande esperança para o futuro.
César João Fonseca - Vice-Presidente da Associação Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento.
Santos, V., Santos, A., Gomes, C., Menoita, E. (2012) Colorectal Cancer Screening: Critical Review. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 3-11
RECENSÃO CRÍTICA / CRITICAL REVIEW
ABRIL, 2012
RASTREIO DO CANCRO COLO-RECTAL: RECENSÃO CRÍTICA COLORECTAL CANCER SCREENING: CRITICAL REVIEW DETECCIÓN DEL CÁNCER COLO-RETAL: REVISIÓN CRÍTICA
Autores
Vítor Santos1, Ana Sofia Santos 2, Cláudia Gomes3, Elsa Menoita4 1Enfermeiro
Especialista, MsC, Centro Hospitalar Oeste Norte (CHON) 2Enfermeira, CHON, 3Enfermeira,
Hospital Curry Cabral (HCC), 4Enfermeira Especialista, MsC, HCC. Corresponding Author: 10459chon@gmail.com Resumo Com o objectivo de debater o actual programa de rastreios de cancro colo-rectal, foi efectuada uma recensão crítica acerca de qual a metodologia mais eficaz na prevenção desta patologia, com base num artigo acerca da realidade do sistema de saúde Canadiano. Pretende-se concluir acerca das estratégias mais adequadas a instituir no que concerne a políticas de saúde, bem como salientar o papel do enfermeiro nesta temática. Palavras chave: Rastreios, Neoplasias do Cólon, Recensão Crítica Abstract In order to discuss the current screening program for colorectal cancer, a critical review was made about which method is more effective in preventing this disease, based on a paper about the reality of the Canadian health care system. The aim is to conclude about the most appropriate strategies to establish with regarding health policies as well as highlighting the role of nurses in this theme. Key words: Screening, Colonic Neoplasms , Critical Review
Introdução O cancro é uma doença universal, que é conhecida pela humanidade, desde há milhares de anos, havendo ao longo da história várias referências a este tipo de condição. No século 6 antes de Cristo, já era uma doença de tal modo comum e conhecida, em que os gregos foram os primeiros a lhe dar nome, “carcinos”, a palavra grega para caranguejo, que deu origem à designação da doença em muitas das línguas contemporâneas: “cancer” (adaptado de RICHARDSON, 1995, pág.2). O cancro colo-rectal é a maior causa de morbilidade na América do Norte, Europa Ocidental, Austrália e Nova Zelândia. (GLAUS & RIEGER, 2006, pág. 179). Em Portugal, é responsável por 13% das mortes por doença JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
oncológica e tem vindo a consistentemente a aumentar desde o inicio da década de 80, a uma taxa média anual superior a 4% (SPED, 2006). Pode ser curado se detectado numa fase precoce. É o tumor maligno mais susceptível de ser prevenido, se tiver um método de rastreio adequado. Assim, de modo a efectuar uma análise completa desta temática foi utilizado como base de trabalho o artigo: “Common sense for a common problem: The question of screening the average-risk population for colorectal neoplasia”, no qual se reflecte acerca da importância de uma politica de rastreio adequada para o cancro colo-rectal. Os autores são profissionais da área, que se deparam com um país, o Canadá, que apesar de um elevado indice de
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desenvolvimento económico, social e
no que respeita às “guidelines” no Canadá.
tecnológico, não tem uma poilitica de rastreios
Seguidamente analisa a eficácia dos métodos
definida para o cancro colorectal. É portanto
de rastreio disponíveis, tendo em conta as suas
efectuado um ponto da situação recorrendo aos
vantagens e desvantagens, e sempre tendo em
pontos fortes e identificando os pontos fracos da
conta o factor económico e a capacidade do
evidência cientifica disponível, acerca do
sistema em efectuar os vários métodos de
assunto, e são feitas propostas com vista à
rastreio.
melhoria da situação actual.
O primeiro aspecto abordado no artigo, é relativo à importância do rastreio do cancro colo-
Análise
rectal. Os autores começam por referir que
O artigo, que é alvo desta recensão crítica, foi extraído da base de dados “EBSCO”, seleccionando como base preferencial a “CINAHL Plus”, e utilizando como palavraschave para pesquisa, “screening” AND “colorectal” AND “neoplasia”, no modo “TI”. O artigo seleccionado encontrava-se na posição 10, dessa mesma pesquisa e foi publicado originalmente em Dezembro de 2005, no “Canadian Journal of Surgery, Vol. 48, no.6”, com o título “Common sense for a common problem: The question of screening the averagerisk population for colorectal neoplasia”, apresentando 2 páginas, sendo da autoria de Chris Vinden e Vivian C. McAlister, Médicos do Departamento de Cirurgia da Universidade do Oeste de Ontário (London, Ontário). É um artigo em que dois peritos, nos falam da importância do rastreio do cancro colo-rectal, fazendo uma revisão das várias metodologias de rastreio e qual o estado da arte no Canadá. Trata-se de um artigo de opinião, suportado na revisão de alguns estudos científicos, sem capítulos ou subcapítulos e sem resumo. É um texto bastante interessante, que começa por levantar questões relativas à importância de um rastreio eficaz do cancro colo-rectal
e seu impacto
económico, fazendo depois o ponto da situação JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
existe “uma discrepância entre as orientações a tomar face ao rastreio da população de médio risco para cancro colo-rectal e o conhecimento da sua história natural” (Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), o que levanta uma questão de tom critico, em relação à importância dada ao rastreio do cancro colorectal neste país. De acordo com FARMER & MILLER (1983), citados por CRADDOCK (1995, pág.48), o rastreio consiste na “prática de investigar indivíduos aparentemente saudáveis, com o objectivo de detectar doença assintomática, ou pessoas com um risco excepcionalmente elevado de desenvolver doença, e intervir de modo a prevenir a ocorrência de doença ou melhorar o prognóstico quando esta se desenvolve”, sendo que desta forma se pode tirar o melhor partido do conhecimento que se tem do processo da doença, como referiram os autores. A importância do rastreio no cancro colorectal, é de todo inquestionável, pois este rastreio obedece a todos os critérios para rastreio de cancro, derivados da OMS, enumerados por AUSTOKER (1990), citado por CRADDOCK (1995, pág. 50): “ A condição rastreada deve representar um importante problema de saúde; (...) A sua história natural deve ser bem conhecida; (...) Deve existir uma fase precoce Volume 1. Edição 3
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ou latente, detectável; (...) O tratamento na fase
ocorre em 20 a 25% dos casos, sendo
precoce, deve trazer mais beneficios que na
responsáveis por 3-5% dos casos de cancro
fase tardia; (...) Deve haver um teste ou exame
colo-rectal. Se tivermos em conta que a
adequado, (...) que seja simples, fácil de aplicar,
população assintomática, com risco padrão (6%
com grande sensibilidade e especificidade,
de probabilidade de desenvolver cancro colo-
reproduzível e custo-efectivo, com um rácio
rectal, sem outros factores de risco), deve ser
baixo de risco benefício; (...) O teste, deve ser
rastreada dos 50 aos 70, com sigmoidoscopia
aceite pela população; (...) Em doenças de inicio
de 5/5 anos e pesquisa de sangue oculto nas
insidioso, o rastreio deve ser repetido a
fezes anualmente. Em indivíduos com parente
intervalos determinados pela história natural da
de 1º grau positivo (e com idade superior a 60
doença; (...) As instalações devem ser
anos) este tipo de rastreio deve começar logo
adequadas ao diagnóstico e tratamento de
aos 40 anos ou 10 anos antes da idade do
anormalidades detectadas; (...) O risco de dano,
parente positivo mais jovem, com idade na casa
deve ser inferior ao risco de benefício; (...) Os
do 40 anos, quando houver casos positivos em
custos associados, devem ser pesados face aos
idades inferiores a 60 anos (LAGE, 2010). Os
beneficios que traz;”. Dos critérios identificados,
síndromes hereditários seguem por sua vez
o único que pode ser condicionante para
protocolos específicos.
algumas medidas de rastreio, como as técnicas
À parte dos ganhos evidentes para a
endoscópicas, pode ser a questão das
saúde do doente, os autores referem ainda o
instalações adequadas, apesar deste obstáculo
impacto económico que uma politica eficaz de
poder ser resolvido pela valorização do último
rastreio pode ter no cancro colo-rectal, pois “o
critério, se forem verdadeiramente valorizados
seu custo inicial (...) de tratamento é várias
os beneficios que essa técnica pode trazer, em
vezes superior, ao do tratamento dos cancros do
relação aos custos que acarreta.
colo do útero, mama ou próstata” (Adaptado de
Os próprios autores reforçam a
VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431).
importância que o rastreio tem nesta patologia,
Emerge desta afirmação uma questão
ao afirmar que esta possui “uma fase benigna
interessante e muito importante para a saúde
suficientemente longa e previsivel para permitir
pública e sustentabilidade dos sistemas de
a sua prevenção” (Adaptado de VINDEN &
saúde: Se nós temos uma politica de rastreio
MCALISTER, 2005, pág. 431), o que é
fortemente instituida para estes 3 tipos de
reforçado por ATKIN (2003, pág. 13) que refere
neoplasia referidos, e que funciona bem, porque
ser “necessários cerca de 10 anos para um
não apostar numa politica de rastreio eficaz para
adenoma progredir para carcinoma”, pelo que é
o cancro colo-rectal, que nos poderá trazer
verdadeiramente inegável o papel importante de
ganhos evidentes de saúde e uma poupança de
uma metodologia de rastreio eficaz, que permita
recursos financeiros que podem ser aplicados
uma detecção precoce e eliminação atempada.
noutros campos da saúde, diriamos mesmo da
Esta metodologia de rastreio eficaz assume uma
própria oncologia, de modo a que
importância ainda maior, de acordo com LAGE
indirectamente possamos salvar ainda mais
(2010), quando há agregação familiar, o que
vidas? São factos inegáveis, os ganhos são
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evidentes, para a saúde de todos. VINDEN &
é urgente que se traduzam em politicas
MCALISTER (2005, pág. 431), referem mesmo
concretas, que representem normas
que “ a prevalência da doença e benefício da
vinculativas, que por sua vez levem à obrigação
intervenção, devem ser suficientes para justificar
do seu cumprimento, visto ser evidente o
o rastreio de uma população de médio risco”.
impacto desta doença na sociedade. Por seu
Os autores reforçam que se trata de uma
lado, actualmente a associação de Cancro
patologia comum no Canadá, alertando que sem
Colorectal do Canadá, recomenda a pesquisa
as medidas preventivas adequadas, “6000 em
de sangue oculto nas fezes + teste
cada 100 000 Canadianos desenvolverão
imunoquímico das fezes bianualmente, em
cancro colo-rectal ao longo da sua vida e que a
indivíduos com idade superior a 50 anos,
incidência anual aumenta previsivelmente com a
complementado com colonoscopia se os testes
idade, sendo 1%, 2% e 3% das pessoas
forem positivos.
afectadas, nos seus 50, 60 e 70 anos
existe, apenas existem várias recomendações
respectivamente”
(Adaptado de VINDEN &
pouco uniformizadas, em que os Estados
MCALISTER, 2005, pág. 431). Também em
Unidos, são um exemplo claro, como se pode
Portugal, é a neoplasia com maior incidência,
verificar com as recomendações da “American
com 5000 novos casos por ano e causa de
Cancer Society”, que apontam para o rastreio de
morte para 9 pessoas diáriamente, cerca de
homens e mulheres com mais de 50 anos,
13% de toda a mortalidade por cancro
recorrendo a uma das seguintes metodologias:
(SOARES, 2006, pág.11).
sigmoidoscopia a cada 5 anos, colonoscopia a
O consenso de facto não
A metodologia de rastreio, deve ser
cada 10 anos, enema com bário de duplo
fiável, sensível e aplicável, sendo que de acordo
constraste a cada 5 anos, colonoscopia virtual a
com os autores, apenas a colonoscopia
cada 5 anos, pesquisa de sangue oculto anual,
preenche estes critérios (Adaptado de VINDEN
teste imunoquimico das fezes anual, teste de
& MCALISTER, 2005, pág. 431). De acordo com
DNA das fezes sem intervalo definido; No caso
estes mesmos autores, a “Canadian Task Force
de um destes testes positivos, recomendam a
on preventive health care, não incluiu, a
colonoscopia. Este tipo de recomendação,
colonoscopia nas guidelines para rastreio do
apesar da liberdade de escolha de métodos que
cancro colo-rectal, em 2001, mas sugeriu a
oferece, carece de uniformização, para termos
inclusão de
pesquisa de sangue oculto nas
um rastreio rigoroso e eficaz, aplicável a uma
fezes e sigmoidoscopia flexível, no exame
população, ou seja oferece mais incertezas, do
periódico de saúde de pessoas assintomáticas
que garantias, não constituindo uma medida de
com mais de 50 anos de idade”, sendo uma
fundo para a saúde pública.
recomendação pouco seguida na prática, o que
O nosso próprio “Plano Nacional de
faz do Canadá um país sem politica de
Prevenção e Controlo das Doenças
prevenção do cancro colo-rectal (Adaptado de
Oncológicas”, em Portugal, apesar de ter
VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), pois
prevista uma politica de rastreio do Cancro colo-
este tipo de recomendações, por si só não são
rectal, é algo pobre neste campo, pois apenas
suficientes, para mobilizar os serviços de saúde,
prevê no seu 5º capítulo, dedicado aos
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rastreios, a pesquisa de sangue oculto nas
pág.428) sem esquecer que é a técnica que
fezes, em homens e mulheres dos 50 aos 74
mais se aproxima daquela considerada como
anos, com o qual se demonstrou uma redução
“Gold standard”, a colonoscopia total, pois
da mortalidade em 20%. No que respeita aos
permite a visualização de todo o colon. A
doentes com risco de cancro familiar, o plano
pesquisa de sangue oculto nas fezes, tem sido
prevê a referenciação a consultas de risco
amplamente estudada, com estudos
específico, que tomará as medidas de
randomizados e tem “demonstrado reduções na
prevenção adequadas. Serão estas medidas
mortalidade na casa dos 43%”
suficientemente seguras para o rastreio desta
HAKAMA et al.,2005, pág.428), podendo no
patologia ou é possível fazer melhor? Em 2006
entanto “ocorrer alguns falsos-positivos devido a
a Sociedade Portuguesa de Endoscopia
componentes da dieta” (Adaptado de ATKIN,
Digestiva (SPED), lançou uma proposta de
2003, pág. 14), assim como também “falha a
estudo, para rastreio do cancro colo-rectal, com
maioria dos percursores benignos do cancro e
base na colonoscopia esquerda, “em doentes de
muitas das lesões malignas”, (Adaptado de
ambos os sexos, entre os 50 e 70 anos, sem
VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 431), sendo
antecedentes de rectorragias nos últimos 6
que mesmo com “análise do DNA humano, em
meses, nem alterações do trânsito
vez do sangue, apenas se reduziu o rácio de
intestinal” (SOARES, 2006 pág. 13), tendo como
identificação falhada de lesões, de 89.2% com
principal objectivo a implementação deste tipo
pesquisa de sangue oculto, para 81.8%
de rastreio a nível nacional, pois um dos
“(Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005,
fundamentos deste projecto prende-se com uma
pág. 431), o que demonstra uma sensibilidade e
crescente solicitação deste tipo de exame por
segurança duvidosas. De acordo com os
parte dos cuidados de saúde primários e com o
autores, mesmo a “sigmoidoscopia falha entre
facto de a técnica endoscópica permitir que o
65% a 35%, dos doentes com neoplasia
alvo do rastreio seja “o adenoma, o que
avançada do cólon” (Adaptado de VINDEN &
permitirá reduzir a mortalidade por Cancro Colo-
MCALISTER, 2005, pág. 431). A associação
Rectal, em função de uma redução da
destes dois últimos métodos é referida por
incidência, o que é susceptível de induzir
inúmeros autores, mas não existem estudos
poupança de recursos ao sistema
randomizados que demonstrem a eficácia da
financiador.” (SOARES, 2006 pág.12). Esta
sua associação. Como método alternativo
proposta poderá sem dúvida trazer beneficios e
emergente e que permite uma visualização de
ganhos em saúde, pois de acordo com PINTO
todo o cólon, temos a Colonoscopia Virtual, que
(2006, pág.10), a utilização de “sigmoidoscopia
apesar de demontrar “sensibilidade para lesões
flexível (SF), tem sido avaliada em estudos de
com tamanho maior ou igual a 7 mm, de
caso-controlo, que demonstraram reduções
diâmetro, (...) depende sempre da colonoscopia
impressionantes da mortalidade em 80% e da
para a intervenção terapêutica” (Adaptado de
incidência em 50%”, “cobre a área onde cerca
HAKAMA et al.,2005, pág.433).
de
50%
das
neoplasias
(Adaptado de
estão
Ainda acerca do tipo de rastreio, os
localizadas” (Adaptado de HAKAMA et al.,2005,
autores referem um estudo efectuado por
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HILSDEN, et al. (2005, pág. 434), que é
equipamento clinico suficiente para a realização
extremamente interessante, na medida em que
deste tipo de estudo (Adaptado de VINDEN &
consistiu em descrever as atitudes de peritos na
MCALISTER, 2005, pág. 432). HAKAMA et al.
área do rastreio do cancro colo-rectal, face a
(2005, pág.425), na revisão sistemática de
este. Foram enviados questionários a todos os
literatura que faz acerca deste tema, reforça a
gastroenterologistas, cirurgiões gerais e
inexistência de estudos clinicos randomizados
Internistas da provincia de Alberta, acerca de
que suportem os beneficios da colonocopia,
qual seria o melhor método de rastreio na sua
como ferramenta de rastreio, assim como ATKIN
opinião. Em 70% dos inquiridos, a colonoscopia
(2003, pág. 14).
seria o único método, ao qual eles próprios se
Devo dizer que concordo plenamente
submeteriam, apesar das limitações existentes
com os autores, quando estes referem ser
para a generalização da técnica e do facto de
impróprio das autoridades de saúde, a
não ser contemplada nas guidelines de 2001.
permissão deste impasse, que se traduz na falta
VINDEN & MCALISTER (2005, pág. 431 e 432),
de uma politica eficaz. De facto, na falta de toda
referem que se trata de um tipo de resposta
a evidência necessária, para orientar este tipo
semelhante à de um estudo em cirurgiões
de politicas, é de todo o interesse adoptar o
gerais, na qual era perguntado, que método
princípio da precaução, enunciado pela
preferiria para si ou para a sua familia. Os
Comissão das Comunidades Europeias, em
autores desenvolvem, explicando que se trata
2000, tal como defendido por VINDEN &
de respostas esperadas, pois estão fortemente
MCALISTER (2005, pág. 432), para se ponderar
influenciadas pelo senso comum destes
seriamente na adopção da politica de rastreio
profissionais. Por seu lado, as guidelines de
por colonoscopia, na população de médio risco,
2001 e outras existentes em todos os países
a partir dos 50 anos de idade. De salientar que o
ocidentais, em que Portugal não é excepção,
principio da precaução de um modo geral, deve
são fundamentadas na mais recente evidência
ser invocado quando são necessárias medidas
disponível, que aponta fortemente para o uso da
urgentes para prevenir dano ao ser humano,
pesquisa de sangue oculto nas fezes e
apesar dos dados cientificos não permitirem
moderadamente para o uso de sigmoidoscopia
uma avaliação completa do risco (COMISSÃO
(Adaptado de VINDEN & MCALISTER, 2005,
EUROPEIA DAS COMUNIDADES, 2000, pág.
pág. 431). Posto isto, os dados fornecidos pela
10).
evidência cientifica, deveriam “pacificar” a
Apesar de ser considerado o método
questão e levar a uma aceitação da pesquisa de
ideal, os autores identificam alguns obstáculos à
sangue oculto+sigmoidoscopia, como métodos
implementação deste método de rastreio como
de excelência, no rastreio do cancro colo-rectal,
o impacto financeiro e a disponibilidade de
se não fosse a questão de ter sido
equipamento endoscópico VINDEN &
desvalorizado o facto de a colonoscopia nem
MCALISTER (2005, pág. 432). De facto trata-se
sequer ter sido testada, comparativamente aos
de uma metodologia que envolve uma logistica
outros métodos no rastreio do cancro colo-
muito grande e um investimento inicial
rectal, sob o argumento de que não existe
considerável, que apesar de tudo, deve ser
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confrontada com “o custo de de tratar a doença,
minimamente sintomáticos dos hospitais,
numa população sem rastreio” (Adaptado de
actualmente sobrecarregados, trará beneficio ao
VINDEN & MCALISTER, 2005, pág. 432).
sistema de saúde, ao se traduzir numa
Entrando numa lógica financeira, a decisão
verdadeira redução na necessidade de cuidados
também não parece dificil, pois o forte
curativos para o cancro” (Adaptado de VINDEN
investimento, dilui-se ao longo do tempo,
& MCALISTER, 2005, pág. 432), o que permite
quando comparado com os custos permanentes
concluir facilmente acerca da importância dos
e prolongados, com a quimioterapia e outras
cuidados preventivos, nomeadamente do
terapias inovadoras, acerca das quais a
rastreio, na abordagem ao cancro colo-rectal,
indústria farmaceutica reclama custos elevados
que afinal de contas é um flagelo que pode ser
para justificar o seu alto preço. É caso para
melhor combatido, com uma adequada politica
dizer que a opção por um método de rastreio
de detecção precoce, trazendo beneficios
com bons indicadores de eficácia, pode apontar
evidentes para a população em geral, no que
para um caminho de maior sustentabilidade
concerne a ganhos em saúde e para o sistema
económica nesta área
de saúde, contribuindo para a sua
da saúde. VINDEN &
MCALISTER (2005, pág. 432), acerca dos
sustentabilidade.
recursos endoscópicos disponíveis, acrescentam que a nível hospitalar, a própria vertente terapêutica da técnica já encara alguns atrasos consideráveis no atendimento à população, pelo que a solução futura, passaria, pelo desenvolvimento desta prática, fora do meio hospitalar. A nível de recursos humanos, os autores consideram que entre cirurgiões gerais e gestroenterologistas, haverá capacidade técnica para o desempenho dos rastreios em grande escala no Canadá. Neste aspecto, não deve haver qualquer tipo de facilitismo, pois se ao optar por esta técnica, estamos a tentar primar pela máxima segurança, esta máxima segurança não deve ser descurada, perante o risco de ser desempenhada por técnicos sem experiência ou qualificação adequadas, sob pena de esta não ser rentabilizada adequadamente, pelo que a certificação técnica adequada, deve ser salvaguardada. Os autores terminam o artigo, referindo que “o desvio de doentes assintomáticos ou JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Considerações Finais A análise crítica deste artigo, devido à sua natureza, envolveu muitos aspectos do campo das politicas de saúde, da fisiopatologia da doença e da caracterização dos métodos de diagnóstico. Emerge portanto a questão: Qual o papel do Enfermeiro no rastreio do cancro colorectal? De tudo o que foi exposto ao longo do trabalho, podemos concluir que a Enfermagem tem o seu lugar neste processo, e é bastante relevante, pois somos os profissionais mais bem colocados para fazer os devidos ensinos ao doente e família e alertar para a necessidade dos rastreios. Este papel assume maior relevância, se tivermos em conta que se trata de uma área em que as politicas não estão bem definidas, ou pouco acessíveis à população, pelo que os indivíduos por vezes encontram-se “perdidos” e sem informação acerca do que deve ser feito. É o nosso papel e dever, ajudar a informar e orientar o doente neste campo,
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capacitando a tomar a decisão que melhor serve
-Estados Unidos da América. American Cancer
os seus interesses, recorrendo a técnicas de
Society (2010) Guidelines for the early detection
“empowerment”, através da educação para a
of Cancer [em linha], 2010, retirado a 8 de
saúde e passando o locus de controlo, para o
Março de 2010, de: http://www.cancer.org/
doente, também com o objectivo de abranger os
docroot/ped/content/
seus familiares, principalmente no caso de
ped_2_3x_acs_cancer_detection_guidelines_36
n e o p l a s i a s c o m a g r e g a ç ã o f a m i l i a r. O
.asp
enfermeiro deve ser portanto o elo de ligação entre o doente e as politicas de rastreio, pois tal
- GLAUS, A.; RIEGER, T., Early detection of
como refere (GLAUS & RIEGER, 2006, pág.
Cancer. In: NORA, K.; RICHARDSON, A. (2006)
171,172) “ quando o enfermeiro recomenda um
Nursing patients with cancer: Principles and
rastreio a um indivíduo, existe uma maior
Practice. St. Louis, Elsevier, pág. 167-194, ISBN
probabilidade de adesão a esse mesmo
0443072884
rastreio”, o que reflecte a posição privilegiada na relação que temos com o doente, que permite
- HAKAMA, M. et al. (2005) Screening for
transmitir confiança e segurança.
colorectal cancer, [em linha], In: Acta Oncológica, n. 44 p. 425-439, Helsinquia,
Bibliografia
Finlândia . Retirado a 2 de Fevereiro de 2010,
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REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL, 2012
A UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM CLIENTES COM EDEMA AGUDO DO PULMÃO THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN CLIENTS WITH ACUTE PULMONARY EDEMA USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CLIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Autores
Ana Lucia Prates1, Cátia Sofia Marques1, David Alexandre Sousa1 1Enfermeira(o),
Hospital São Bernardo . Corresponding Author: katyamarkes@hotmail.com
RESUMO Objectivo: Determinar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão (EAP). Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE). Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 8 artigos de 122 encontrados. Resultados: A utilização de VNI em contexto de EAP traduz-se numa redução da mortalidade e necessidade de entubação comparado com o uso da terapêutica convencional. Consequentemente reduz dos custos, visto que o recurso a ventilação invasiva acaba por não ser tão necessária. Podemos ainda referir que a utilização do VNI, produz uma melhoria da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Na comparação entre CPAP e Bínivel, o CPAP mostrou-se mais eficaz, com menos custo e mais fácil de implementar. Conclusões: A ventilação nao invasiva, utilizada em contexto de edema agudo pulmonar, diminui significativamente a mortalidade e a necessidade de ventilação mecanica, com repercussao no tempo de internamento e redução dos custos em serviços de saúde. Facilita uma maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica, sendo o CPAP considerado como primeira linha de tratamento. Palavras-chave: ventilação não invasiva e edema agudo do pulmão.
ABSTRACT Objective: In relation to the Clients with acute pulmonary edema what the gains in health, with the use of noninvasive ventilation. Methodology: A search was made in EBSCO (CINAHL, MEDLINE).We used the method of PI [C]O and selected 8 articles from the 122 found. Results: The use of NIV in the context of acute pulmonary edema (APE) results in a reduction of mortality and need for intubation compared with the use of conventional therapy. Consequently reduces costs, since the use of invasive ventilation turns out not to be so necessary. We should also can mention that the use of NIV, produces an improvement in breathing capacity, pulse, decreased dyspnea, leading to a more rapid normalization of the values of blood pressure and respiratory gas measurement. In the comparison between CPAP and Bilevel ventilation, CPAP was more effective with less cost and easier to implement. Conclusions: The noninvasive ventilation used in the context of acute pulmonary edema, significantly reduces mortality and the need for mechanical ventilation, with effects on length of stay and cost reduction in health services. Facilitates a faster normalization of the values of pulse oximetry, respiratory rate and heart rate and systolic pressure, CPAP is considered first-line treatment. Keywords: non-invasive ventilation and pulmonary edema.
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INTRODUÇÃO
os mecanismos de defesa das vias aéreas, possibilitando a eliminação de secreções, de
Desde a década de 80 que a utilização
forma fisiológica. Exige menor tempo de
da ventilação não invasiva (VNI) tem aumentado
internamento, tem menor custo, maior facilidade
de forma significativa assumindo um papel de
no desmame e causa menor mortalidade
grande relevância, transformando-se numa
(Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).
vantajosa alternativa comparativamente à
Concomitantemente o edema agudo de
ventilação mecânica (VM), sobretudo em
pulmão (EAP) cardiogênico representa uma
situação de insuficiência respiratória aguda.
importante causa de insuficiência respiratória
Sendo um modo de ventilação mecânica
aguda (Collins et al., 2006). A presença de
alveolar que não necessita de via endotraqueal
congestão pulmonar ocasiona alterações nas
(Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).
trocas gasosas e na mecânica pulmonar (Winck
A ventilação não invasiva começou por
et al., 2006). O aumento da impedância do
ser utilizada como complemento ao tratamento
sistema respiratório determina o aumento do
da síndrome obstrutiva da apneia do sono.
trabalho respiratório e uma maior variação das
Actualmente é também usada em muitas
pressões intratorácicas durante a inspiração.
situações de insuficiência respiratória crónica e,
Essa variação, por sua vez, leva a uma
ainda, em patologias agudas, quer na
sequência de alterações hemodinâmicas que
insuficiência respiratória crónica agudizada,
podem ser atenuadas com a instalação de
quer na insuficiência respiratória aguda
ventilação não invasiva (VNI) (Collins et al.,
(Shneerson JM, Simonds AK, 2002; Christophe
2006; Winck et al., 2006).
et al. 1999; International Consensus
Paralelamente, compreende-se a
Conferences in Intensive Care Medicine, 2001;
pertinência da presente temática quando se
PlantP, Owen J, Elliott M., 2000; Brochard et al,
verifica o elevado impacto da insuficiência
1996).
cardíaca na saúde pública. Nos Estados Unidos, Considerada como um modo de
a insuficiência cardíaca é a causa mais
ventilação seguro e eficaz, mais confortável
frequente de hospitalização
para o doente e podendo ser ainda usada de
em pessoas com mais de 65 anos de idade
forma intermitente, mostrando ganhos de saúde
(Jessup M, Brozena S, 2003) e, em 2004, os
aquando comparada com a ventilação
custos directos e indirectos estimada foi de 25,8
mecânica. Não estando associada a
bilhões de dólares (American Heart Association,
complicações mais preocupantes como, a lesão
2004). A mortalidade hospitalar de 4% devido à
da via aérea devido à presença do tubo
insuficiência cardíaca foi recentemente
endotraqueal e a possibilidade de infecção
analisada (Fonarow G, ADHERE scientific
nosocomial, que podem condicionar
advisory committee, 2004). Verificando-se que
significativamente a evolução clínica favorável
essa taxa aumenta para os 36% em casos
do doente em estado grave. Ao contrário da
graves que necessitam de ventilação mecânica
ventilação mecânica, a ventilação não invasiva
(Fedullo AJ et al., 1991).
permite ao doente manter a fala, a deglutição e JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Um estudo realizado no âmbito do projecto EPICA (Epidemiologia da Insuficiência
(Agency for healthcare research and quality, 2011).
Cardíaca e Aprendizagem), relativo à
O EAP é a acumulação anormal de
prevalência da insuficiência cardíaca (IC) no Sul
líquido extravascular nos pulmões, dificultando
da Europa, publicado em 2002, demonstrou que
as trocas gasosas e levando a insuficiência
a prevalência desta doença é de 4,36% numa
respiratória. O tratamento depende da causa,
população de 5434 indivíduos com mais de 25
mas baseia-se na maximização da função
anos, representativos da população portuguesa,
respiratória e na remoção da causa do edema
o que significa que cerca de 260 mil doentes
(Patton, W. C., and Champ L. Baker, 2000).
acima desta faixa etária sofrem de insuficiência cardíaca (Ceia F, et al., 2002). Pretende-se assim com este estudo,
METODOLOGIA
demonstrar quais os ganhos em saúde com a
De forma a delimitar um vasto campo de
utilização da ventilação não invasiva, em
hipóteses inerentes à problemática da VNI e a
relação aos clientes com edema agudo do
responder ao objectivo delineado, elaborou-se a
pulmão. Vários artigos de revisão sistemática da
seguinte questão de partida, que atende aos
literatura e 4 meta análises recentemente
critérios do formato PICO (Melny e Fineout-
publicadas, descreveram o uso de ventilação
Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com
não invasiva (VNI) no edema agudo do pulmão
Edema Agudo do Pulmão (Population) quais os
(EAP) como terapêutica adjuvante e
ganhos em saúde (Outcome), com a utilização
demonstraram a redução na taxa de entubação
da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?
traqueal e ventilação mecânica, na redução de custos e da mortalidade.
Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi
CONCEITOS
levada a cabo uma pesquisa em base de dados
A ventilação não invasiva é uma forma
electrónica, na EBSCO em geral e, em particular
de suporte mecânico que consiste na
na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with
administração de ar e oxigénio através de
Full Text, British Nursing Index). As palavras-
pressão positiva pelas vias aéreas superiores
chave orientadoras utilizadas foram previamente
utilizando um interface, sem recorrer a
validadas pelos descritores da United States of
entubação endotraqueal, sendo necessário a
National Liberary of National Institutes of Health,
presença de estímulo respiratório do paciente.
com a respectiva orientação: [(Positive Pressure
A pressão positiva contínua ou o CPAP
Ventilation OR Continuous Positive Airway
(Continuous positive airway pressure) consiste
Pressure OR noninvasive ventilation) AND
na aplicação de apenas uma pressão positiva
(Pulmonary Edema OR Heart Failure OR
contínua, enquanto o Bínivel (BIPAP) permite a
Pulmonary Edema therapy)], as palavras foram
administração de duas pressões positivas, uma
procuradas em texto integral (Dezembro de
na inspiração e outra na expiração, que melhora
2011), retrospectivamente até 2000, resultando
a ventilação oxigenação e recrutamento alveolar
122 artigos no total. Melny e Fineout-Overholt,
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2005, consideram que as revisões sistemáticas
Como critérios de inclusão privilegiaram-
da literatura devem considerar a evidência dos
se os artigos com cerne na problemática da VNI
últimos 5 anos, no entanto consideramos o
no tratamento de EAP, com recurso a
período temporal de 10 anos pelo facto da maior
metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou
abrangência face ao conhecimento existente
revisão sistemática da literatura, que
sobre a matéria em análise.
clarificassem as suas vantagens na aplicação
Para avaliáramos os níveis de evidência
da prática clínica e o seu impacto nos resultados
utilizamos seis níveis de evidência: Nível I:
em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-
revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de
se todos os artigos com metodologia pouco
orientação para a prática clínica com base em
clara, repetidos nas duas bases de dados, com
revisões sistemáticas), Nível II: estudo
data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-
experimental, Nível III: estudos quasi
relação com o objecto de estudo.
e x p e r i m e n t a i s , N í v e l I V: e s t u d o s n ã o experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Melny e Fineout-Overholt, 2005).
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Quadro 1: Artigos incluídos
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DISCUSÃO DOS RESULTADOS
que a VNI apresenta vantagens claras em contexto de Edema Agudo Pulmonar.
Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar
A redução da necessidade da ventilação invasiva é uma das vantagens consensuais, descritas por quase todos os autores. Hubble et
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al., (2006), num estudo quantitativo sobre a
mortalidade dos clientes submetidos a VNI. Tal
verificação dos ganhos positivos da utilização da
como, Hubble et al., (2006) referem no seu
VNI, juntamente com a utilização da medicação
estudo, a mortalidade pode ser reduzida de
standard no tratamento do EAP, demostram
23.2% (grupo controlo) para 5,4 %. Também
uma diminuição de 16,4% da necessidade de
Ursella et al., (2007) comprovam que a
entubação em utentes submetidos a VNI.
mortalidade pode ser reduzida em 39%. Weng
Também para Ursella et al., (2007) a utilização
et al., (2010) na sua meta análise sobre a
prévia de VNI no contexto de EAP reduz em
utilização de VNI em clientes com EAP,
57% a necessidade de entubação endotraqueal,
apoiaram este aspecto referindo que 14 dos 15
acrescenta ainda que há um ganho de tempo
estudos comprovaram a eficácia do CPAP na
para que a medicação seja administrada e que
diminuição da mortalidade comparando com a
surta efeito. Fotti et al., (2008) fala em relação
terapêutica standard. Relativamente ao uso de
ao uso do CPAP (com helmet), provando que
Bínivel, 9 dos 10 estudos verificaram a
esta utilização a nível pré-hospitalar reduz em
diminuição da mortalidade, embora não seja
7,4 % a necessidade de entubação.
estatisticamente significativo. Embora as
Numa meta análise levada a cabo por
vantagens presentes na diminuição da
Weng et al., (2010), a diminuição da entubação
mortalidade em relação, à terapêutica
é referida como uma vantagem em 9 estudos
convencional, não foram observadas diferenças
dos 10 analisados comparando o Bínivel com a
significativas entre o uso de CPAP e Bínivel.
terapêutica convencional. Relativamente ao uso
Peter et al., (2006) comparam a utilização do
do CPAP todos os estudos analisados (15)
CPAP com o Bínivel e concluiram que existe
referiram a diminuição da mortalidade como um
uma diminuição da mortalidade em relação a
dos ganhos positivos para a utilização deste
utilização de terapêutica standard, contudo não
modo ventilatório. Também Winck et al., (2006)
verificaram diferenças substanciais quanto ao
comparam a eficácia da utilização do CPAP com
risco de mortalidade entre o uso do CPAP e
o Bínivel deste contexto. Inferindo que a
bínivel. Para Winck et al., (2006) a utilização de
utilização de CPAP apresentou uma diminuição
CPAP reduz a mortalidade dos utentes com
da necessidade de entubação em 22% e o
EAP, em 13 % e o uso de Bínivel em 7%,
Bínivel de 18%. Em consonância com os
considerando que os resultados do último não
anteriores autores, Peter et al,. (2006)
são significativos.
verificaram uma diminuição da necessidade de
No entanto, nem todos os autores
entubação com a utilização do CPAP (p=0,0003)
referem a utilização de VNI como uma
e do bínivel (p=0,002). Contudo, estes dois
vantagem sobre a terapêutica standard. Gray et
autores discordam num aspecto, para Peter et
al., (2008) vem afirmar na sua revisão de
al., (2006) não houve diferenças significativas
literatura, que não foram observadas diferenças
de eficácia entre a utilização de CPAP e bínivel.
significativas na mortalidade a curto prazo (7
Outro dos ganhos com maior significado da utilização do VNI sobreponível à utilização da
dias) entre o uso de VNI e a oxigenoterapia de alto débito.
terapêutica standard no EAP é, a diminuição da JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Outro dos benefícios da utilização de VNI
no tratamento das situações de EAP. Tal como
foi constatado por Hubble et al., (2006) em que
Winck et al., (2006) comprovaram na sua meta
120 clientes submetidos a VNI, num universo de
análise referindo, que o CPAP deve ser
215 clientes em contexto de EAP, apresentaram
considerado como primeira linha de tratamento,
uma melhoria a nível da capacidade respiratória,
pelo facto de ser mais fácil de implementar e
pulso e diminuição de dispneia. Em
com menor custo. Numa estimativa de custos-
concordância com o anterior autor, Foti et al.,
eficácia do uso de VNI no pré – hospitalar
(2009) vieram comprovar que a utilização de
perante EAP, Hubble et al., (2008) constataram
VNI é benéfica na normalização dos valores da
que o custo associado a cada utilização de
oximetria de pulso, frequência respiratória e
CPAP (equipamento, treino dos profissionais e
cardíaca e diminuição da pressão sistólica.
material associado) é de $89, sendo
Também para Gray et al., (2008) o CPAP e o
teoricamente possível reduzir o custo hospitalar
Bínivel produzem uma rápida melhoria da
em $4075 por ano, devido a redução do tempo
dispneia e parâmetros de gasimetria comparado
de internamento, visto que é esperado a
com o uso da terapia standard. Nos clientes que
utilização de menos uma intubação
utilizaram VNI foram observados melhorias na
endotraqueal em cada 6 aplicações de CPAP.
dispneia (p= 0.008), frequência cardíaca
Contudo, Peter et al., (2006) na sua meta
(p=0,004), pH (p <0,001) e hipercapnia (p
análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos
<0,001) após a primeira hora de tratamento.
clientes com EAP, referem que se obteve
O aumento do risco de EAM é apontado
melhores resultados com a utilização de bínivel
na literatura como uma possível consequência
em comparação com CPAP, porém, o Bínivel
da utilização do VNI no EAP. Winck et al., (2006)
apresenta uma maior probabilidade de
num estudo sobre a eficácia e segurança do VNI
incidência de EAM.
no tratamento do EAP, concluíram que não existe evidência no aumento do risco de enfarte
CONCLUSÃO
agudo do miocárdio (EAM) associado à utilização de VNI. Weng et al., (2010) suportam
Podemos observar que a instituição da
igualmente este aspecto, descrevendo que não
VNI em comparação com a utilização da
são observados mais casos de reincidências de
terapêutica convencional, em contexto de EAP,
EAM comparado com o uso de terapêutica
reduz a mortalidade e a necessidade de
convencional. Também Peter et al., (2010)
entubação. Esta redução da necessidade de
observaram na sua meta análise sobre efeitos
entubação leva a uma consequente redução de
da VNI na mortalidade nos clientes com EAP,
custos visto evitar internamentos mais longos. A
uma baixa evidência, que o autor não considera
sua utilização conjunta com a terapêutica
significativa, no aumento da incidência com
convencional permite um ganho de tempo,
EAM relacionado com a utilização no CPAP em
levando a que terapêutica seja administrada e
relação a utilização de bínivel (p=0,11).
surta efeito. Podemos também referir que a
Em relação ao modos ventilatórios a
utilização do VNI, em contexto de EAP, produz
literatura considera o CPAP o modo mais eficaz
uma melhoria a nível da capacidade respiratória,
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pulso, diminuição de dispneia, levando a uma
-Diminuição da necessidade de ventilação
mais rápida normalização dos valores de
invasiva;
gasimetria e de tensão arterial. Também a nível pre-hospitalar o VNI apresenta-se ainda mais
-Diminuição da mortalidade;
como um tratamento de primeira linha em situações de edema agudo do pulmão. Ve r i f i c a d o q u e o V N I a p r e s e n t a
-Melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia;
vantagens em relação a utilização de terapêutica standard, podemos referir ainda que
-Maior rapidez na normalização dos valores da
perante a comparação do uso de CPAP com
oximetria de pulso, frequência respiratória e
bínivel, podemos considerar que o CPAP é a
cardíaca e diminuição da pressão sistólica;
melhor opção no tratamento de situações de EAP, sendo este mais fácil de implementar, visto
-Redução dos custos do tratamento e tempo de
não serem necessário conhecimentos tão
hospitalização;
específicos como para a entubação endotraqueal e com menor custos.
-Há um ganho de tempo na utilização de VNI,
Apesar de a reincidência do EAM ser
durante um situação de EAP, para que a
apontada como uma das consequências da
medicação seja administrada e que surta
utilização de VNI perante um EAP, concluímos
efeito;
que não existe dados que suportem este factos e quando existe não apresentam significado
-O CPAP considerado como primeira linha de
estatístico.
tratamento, sendo este mais fácil de
Face ao exposto, o conhecimento sobre
implementar e com menor custo.
as principais vantagens que a VNI pode oferecer, em contexto de EAP, podemos considerar a utilização de VNI em contexto hospitalar e pré-hospitalar como uma melhor alternativa à terapêutica standard. Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia, na redução da mortalidade e custos está demonstrada. Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI neste contexto, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Menoita, E., Santos, V., Testas, C., Gomes, C., Santos, A. (2012) Biofilms: Knowing the Entity. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 23-32
REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW
ABRIL, 2012
BIOFILMES: CONHECER A ENTIDADE BIOFILMS: KNOWING THE ENTITY BIOFILMS: CONOCER LA ENTIDAD
Autores
Elsa Menoita1, Vítor Santos2, Carlos Testas 3, Cláudia Gomes4, Ana Sofia Santos5
1Enfermeira
Especialista, MsC, Hospital Curry Cabral (HCC), 2 Enfermeiro Especialista, MsC,
Hospitalar Oeste Norte (CHON),
3 Enfermeiro
Especialista, HCC,
4 Enfermeira,
HCC,
5 Enfermeira,
Centro
CHON
Corresponding Author: elsacarvela@hotmail.com
Resumo Dada a complexidade de algumas feridas complexas/crónicas e sua dificuldade de cicatrização, os biofilmes têm sido apontados como entidades que atrasam todo este processo. Para se poder gerir os casos de feridas com biofilmes é indispensável conhecer a sua origem, estrutura e composição, perceber o seu ciclo de vida de modo a se obter o conhecimento necessário para intervir na sua prevenção e controlo. Como tal, foi efectuada uma revisão bibliográfica de literatura relevante e recente, com vista a caracterizar objectivamente esta entidade, que ainda permanece desconhecida para quem cuida de pessoas com feridas. Palavras chave: Biofilmes, Cicatrização, Ciclo de Vida
ABSTRACT Due to the complexity of some complex/chronic wounds and their hard to heal status, biofilms have been described as entities that delay this process. In order to manage the cases of wounds with biofilms it is essential to know its origin, structure and composition, understand its life cycle in order to obtain the necessary knowledge to intervene in the prevention and control. As so, a literature review of recent and relevant knowledge was made, in order to objectively characterize this entity, which still remains unknown to caregivers of people with wounds. Key words: Biofilms, Wound Healing, Life Cycle Stages
1. Introdução
utilização de moduladores e inibidores das
Actualmente, muitas feridas complexas/
proteases, moduladores do pH entre outros. Já
crónicas, simplesmente estagnam sem razão
é consensual a atribuição de deste atraso na
aparente.
Não respondem ao tratamento com
cicatrização à presença de biofilme no leito da
material de penso avançado, que inclui mesmo
ferida em alguns casos especificos, um conceito
os mais recentes avanços no campo dos
que começa a merecer mais atenção na área de
antimicrobianos e controlo das
tratamento de feridas. No entanto será que
metaloproteinases da matriz. Isto porque
conhecemos suficientemente esta entidade, de
algumas destas feridas apresentam
sinais de
modo a podermos intervir eficazmente no seu
infecção local evidente, sem resposta ao
controlo? Torna-se fundamental conhecer o seu
respectivo tratamento e outras embora sem
processo de formação, estrutura e ciclo de vida,
sinal de infecção evidente ou
tecido inviável,
para melhor podermos traçar um plano de
persistem sem cicatrizar mesmo com a
tratamento de feridas, verdadeiramente custo-
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efectivo, permitindo em última instância uma
primeira publicação detalhada que descreve
melhor qualidade de vida para a pessoa com
biofilmes foi descrita por Zobell em 1943, onde o
ferida complexa/crónica.
autor iniciou estudos sobre a adesão de
1.1. Biofilmes microbianos: comunidade complexa Os microrganismos são estruturas simples, que estão presentes nos mais diversos habitats, mas capazes de desenvolverem comportamentos bastante complexos. Em 1800, Robert Koch formulou os conhecidos postulados de Koch que foram muito úteis para provar que uma bactéria seria o agente causal de uma determinada doença. Estes postulados basearam-se no paradigma uma-doença/umabactéria, e requeriam o isolamento numa cultura pura da bactéria supostamente patogénica. Este conceito da etiologia mono-microbiana das doenças infecciosas ajudou a sedimentar a noção de que cada espécie bacteriana se comportaria como uma entidade isolada tanto no homem como na natureza. A microbiologia tradicional caracterizou durante anos as células encontradas em suspensões como planctónicas (Widgerow, 2008). Estas células foram exaustivamente avaliadas, isoladas e identificadas. Algumas das bactérias planctónicas estudadas têm a capacidade de aderir em várias superfícies, formando biofilmes. O conceito de biofilme tem emergido gradualmente de estudos científicos durante longo período de tempo, porém, nas últimas duas décadas, essa concepção tem avançado consideravelmente. Inicialmente, as observações de biofilmes foram realizadas por Antonie Van Leuwenhoek que, estudando amostras de dente, no seu microscópio, notou mais fragmentos de células agregadas do que planctónicas. Porém, a JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
bactérias marinhas em cascos de navios e em diferentes tipos de superfície que incluíam vidro, metal e plástico que estavam submersas. Técnicas de microscopia mais sofisticadas e efectivas foram empregadas por Costerton em 1978, o qual verificou que a maioria dos microrganismos nos ambientes naturais se encontrava fixo a substatos, e não na forma dispersa em suspensão. Aos microrganismos aderidos foi atribuído o nome de biofilme, composto por células microbianas de fisiologia distinta, chamadas sésseis. A partir de então, o conceito de biofilme tem evoluído e várias pesquisas têm sido realizadas em muitas áreas relacionadas com a ecologia microbiana. Estima-se que mais de 90% dos microrganismos vivem sob a forma de biofilmes (Costerton et al., 1987) e praticamente não existe nenhuma superfície que não possa ser ou vir a ser colonizada por bactérias (Characklis & Marshall, 1990). Em suma, os microrganismos apresentam-se nos ambientes aquosos, tanto na forma planctónica com na forma séssil (Costerton et al., 1987; Characklis et al., 1982). Na forma planctónica os microrganismos encontram-se em suspensão e dispersos no meio aquoso, e na forma séssil encontram-se aderidos a superfícies sólidas sob a forma de biofilmes (Phillips et al., 2010). 1.2. Estrutura e composição do biofilme O biofilme microbiano é definido como uma associação de células microbianas fixadas às superfícies, bióticas ou abióticas, envolvidas numa complexa matriz extracelular de Volume 1. Edição 3
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substâncias poliméricas, juntamente com os
polimérica extracelular e apresentando colunas
nutrientes capturados para a formação da
(Figura nº1).
matriz.
O terceiro tipo de biofilme representa o modelo na forma de cogumelo ou tulipa, com estrutura porosa e canais capilares de água, por onde ocorre a distribuição de nutrientes e água (Figura nº2).
Figura 1: Estrutura do Biofilme: Modelo do Mosaico Heterogéneo
Na década de 1980, considerava-se que os biofilmes fossem representados por uma simples estrutura plana, principalmente 2D, com espessura relativamente constante. No entanto, um modelo conceptual formulado a partir da investigação de um sistema particular não deve ser generalizado para a totalidade dos
Figura 2: Estrutura do Biofilme: Modelo em Forma de Cogumelo
sistemas de biofilmes, como aconteceu com o
Os biofilmes são constituídos por
modelo designado water channel model
microrganismos, material polimérico extracelular
(Costerton et al. 1994). Tal generalização é
e resíduos do ambiente colonizado, aderidos a
incorrecta, em especial considerando a
uma superfície sólida, formando uma estrutura
evidência de que cada comunidade microbiana
porosa e altamente hidratada, contendo
é única (Tolker-Nielsen & Molin, 2000).
pequenos canais, abertos por entre as
Depois de várias investigações, foi possível
microcolónias (Allison, 2003; Sutherland et al.,
afirmar que existem, no mínimo, três estruturas
2001). Os microrganismos representam
diferentes de biofilme. A primeira é a tradicional,
somente uma parte da massa de biofilme que,
plana, visão homogénea da estrutura do
frequentemente, é menor que 10%. Os biofilmes
biofilme. A segunda, denominada de “Modelo do
possuem uma enorme diversidade de espécies
Mosaico Heterogéneo”, e foi descoberta
microbianas, em que os microrganismos
utilizando-se microscopia de contraste de
frequentemente encontrados são microalgas,
interferência diferencial (DIC), para examinar
fungos, protozoários, bactérias e vírus
amostras crescidas em superfícies internas de
(Characklis et al., 1990), sendo, no entanto,
sistema de distribuição de água. Desta forma os
devido à sua maior versatilidade e resistência,
investigadores observaram mosaicos
as bactérias os microrganismos predominantes.
constituídos por microcolónias de bactérias
As bactérias, devido às suas características
ligadas umas às outras por uma substância
(como tamanhos reduzidos, elevadas taxas de reprodução, grande capacidade de adaptação e
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de produção de substâncias e estruturas
meio, havendo, assim, influência sobre a
extracelulares que as protegem do meio
regulação genica.
circundante), são, de entre todos os
Assim, as etapas do ciclo de um biofilme
microrganismos, consideradas como excelentes
requerem um sistema adequado de
produtoras de biofilme (Characklis et al., 1990).
comunicação célula-célula (Steinberg, 2011). A
Os biofilmes, complexos ecossistemas
sua fundamental importância consiste na
mi cro bi an o s, podem ser formados p o r
distribuição, na ordenação e na sincronização,
populações desenvolvidas a partir de uma
para a manutenção da relativa homeostase da
única, ou de múltiplas espécies (Rhoads et
comunidade microbiana, o que favorece o
al., 2008).
acesso a nutrientes ou a nichos ambientais mais
Os microrganismos têm sistemas de
favoráveis, permite que as bactérias organizem
comunicação entre si, um dos quais chama-se
respostas defensivas, além de optimizar a
quorum sensing (QS). Estudos baseados
capacidade das bactérias de se diferenciarem
numa cultura pura de biofilme de P. aeruginosa
em formas mais bem adaptadas a sobreviverem
cultivado em fluxo laminar (Davies et al. 1998)
em ambientes hostis.
indicam que quorum sensing é possivelmente
Verificou-se portanto, que os microrganismos
importante para a formação de estrutura em
alteram a transcrição genética como resposta
biofilmes. Quorum sensing é um mecanismo
aos AIs, variando, desse modo, a produção de
para regulação de certas actividades celulares,
exopolissacarídeos, a motilidade, a produção de
dependente da densidade celular (Salmond et
enzimas, como proteases, lípases e alginases e,
al. 1995), ou seja, é um mecanismo intercelular
também, a produção de compostos bactericidas
de sinalização, que tanto pode ocorrer em
e/ou bacteriostáticos. Este processo
células microbianas da mesma espécie como
coordenativo influencia a própria sobrevivência
em interespécies (Rhoads et al., 2008). As
do microrganismo em condições desfavoráveis,
bactérias, sintetizam compostos sinalizadores
principalmente no estágio maduro, no qual há
de baixo peso molecular, os autoindutores (AIs),
limitação na disponibilidade de oxigénio,
que são excretados no ambiente. Quando se
nutrientes, componentes orgânicos e
atinge uma quantidade crítica desses
inorgânicos, e, até mesmo, a restrição quanto
compostos, as bactérias detectam a presença
ao espaço físico. Por outro lado, os
de um número suficiente ou quórum de
microrganismos podem rapidamente começar a
bactérias e respondem por meio da activação ou
produzir até 800 novas proteínas para formar
repressão de certos genes. Em baixas
microcolónias dentro horas (Sauer, et al, 2002
densidades populacionais, há,
citados por Wolcott & Rhoads, 2008), através do
proporcionalmente, baixas concentrações
referido mecanismo de quorum sensing (Rhoads
destes autoindutores e, por esta razão, talvez
et al., 2008).
não haja seu impacto sobre a expressão
Para Flemming (1993), a substância
genética. Entretanto, quando a densidade
polimérica extracelular (“Extracellular
populacional de microrganismos se eleva, o
Polymeric Substances” - EPS) que envolve
mesmo acontece com a concentração de AIs no
todas as células microbianas representa cerca
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de 70 a 95% da matéria orgânica da massa
químicas e biológicas dos biofilmes (Flemming &
seca do biofilme, formando glicocálix.
Wingender, 1999).
Glicocálix é uma camada abundante de material
No que concerne à distribuição da populacional,
polimérico extracelular produzida pelas células
as células microbianas presentes nas camadas
bacterianas, quando aderentes (Cooper, 2010).
s superficiais externas têm propriedades
Para Bakke et al. (1984), a EPS pode variar
semelhantes às das células planctónicas com
entre 50 e 90% do total da matéria orgânica dos
acesso fácil a oxigénio e nutrientes, são
biofilmes. Rhoads et al. (2008) por sua vez
metabolicamente activas e não têm dificuldade
defendem que, geralmente o biofilme é
na eliminação de detritos metabólicos, sendo
constituido por 80% de EPS e os
que as células incorporadas na matriz estão
microorganismos cerca de 20%. A composição
protegidas de agentes stressores, são
química das EPS é muito heterogénea e
metabolicamente menos activas e em fase de
complexa, no entanto, de um modo geral, são
dormência.
os polissacarídeos que predominam
Conforme já referido, um biofilme é considerado
(Wimpenney et al., 1993). A matriz polimérica
uma estrutura muito adsorvente e porosa
pode ser constituída por proteínas, substância
(possui espaços intersticiais com água), sendo
húmicas, ácidos nucleicos (DNA, RNA), (Jahn &
constituído essencialmente por água, pois
Nielsen, 1995), glicoproteínas, fosfolípidos
contém cerca de 80 a 95% de água. A água é a
(Phillips et al., 2010), etc.
fracção mais significativa da massa total do
Os exopolissacarídeos da EPS são
biofilme, podendo variar entre 70 a 95% da
considerados componentes importantes que
massa total do biofilme (Flemming, 1993).
determinam a estrutura e a integridade funcional
Outros autores, como Christensen e Characklis
do biofilme microbiano. A EPS age como
(1990); Neu (1994) e Azeredo e Oliveira (2000)
barreira defensiva, protegendo as células para
referem que a razão massa de água/massa de
que não sejam arrastadas pelo fluxo de
biofilme pode ser até próximo de 99% ou
substâncias, auxiliando a célula a resistir a
mesmo atingir valores superiores.Os canais
condições de stress múltiplo, tais como a
aquosos dos biofilmes (Figura nº3) podem ser
diminuição de nutrientes e água, a presença de
comparados a um sistema circulatório primitivo,
biocidas e outros agentes antimicrobianos e
permitindo a troca de nutrientes e metabólitos,
condições ambientais.
assim como a remoção de metabótilos
Em alguns casos, o EPS é capaz de captar
potencialmente tóxicos. Assim, os biofilmes que
catiões, metais e toxinas, conferindo, também,
se encontram em ambientes naturais são de um
protecção contra radiações UV, alterações de
modo geral heterogéneos, contendo mais do
pH, choques osmóticos, etc.
que um microambiente distinto. No mesmo
Assim, a matriz polimérica é a responsável pela
biofilme podem ser encontrados estratos
morfologia, estrutura, coesão, integridade
aeróbios e estratos anaeróbios (Characklis &
funcional dos biofilmes e a sua composição
Marshall, 1989; Van Der Wende & Characklis,
determina a maioria das propriedades físico-
1990). Os primeiros situam-se nas zonas mais superficiais do biofilme e os segundos nas mais
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meio aquoso onde está imerso (Characklis e Marshall, 1990; Wimpenny et al., 1993), ou fragmentos proteicos, como fibrina, corpos estranhos como parte de certos materiais de penso, no caso de feridas complexas/crónicas. 1.3. Ciclo de vida do biofilme A acumulação de biofilme em superfícies é um fenómeno natural que resulta de processos Figura 3: Canais Aquosos no Biofilme
profundas, junto ao substrato sobre o qual o biofilme se desenvolve. Esta estratificação devese à dificuldade de difusão do oxigénio presente na água através do biofilme, conjugado com o facto do oxigénio disponível ser logo consumido pelos microrganismos que compõem as camadas mais superficiais. De referir ainda que a composição dos biofilmes é dependente das condições do meio (como a temperatura, composição do meio, pressão, pH e oxigénio dissolvido) (Flemming, 1991; O’Toole et al., 2000) e não é necessariamente uniforme, podendo até englobar partículas sólidas (argilas, areias, partículas orgânicas) provenientes do
físicos, químicos e biológicos que ocorrem simultaneamente. Na Figura nº 4 estão esquematizadas as diferentes etapas de formação de biofilme. O transporte de células livres do meio líquido para uma superfície sólida, e sua subsequente fixação, é a base de todo o desenvolvimento de um biofilme. Esta fase ocorre em poucos minutos após o transporte e adsorção à superfície de substâncias orgânicas dissolvidas no meio aquoso (Etapa 1 e 2). Os microganismos, denominados colonizadores primários, que se aderem a uma superficie, p a s s a m a s e d e s e n v o l v e r, o r i g i n a n d o microcolónias, que sintetizam a EPS (Rhoads et al., 2008), que passam a ser um substrato para
Figura 4: Ciclo de Vida do Biofilme
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Figura 5: Acumulação de Biofilme ao longo do tempo (Pereira, 2001)
a aderência dos colonizadores secundários.
biofilme está facilitado (Steinberg, 2011).O pili é
Estes últimos podem se aderir directamente aos
um componente competitivo muito importante no
primários, ou promoverem a formação de
processo de adesão inicial e colonização da
coagregados com outros microrganismos e
superfície, essencialmente para microrganismos
então se aderirem aos primários. De facto, uma
gram-negativos. O pili tipo IV pode-se ligar a
vez formada a primeira camada de
uma grande variedade de superfícies sejam elas
microrganismos, a adesão de outros
abióticas, bem como bióticas, onde se tem
microrganismos é favorecida. O
adesão célula-célula. É de ressaltar que a
desenvolvimento e reprodução dos primeiros
colonização de superfícies e o deslocamento de
colonizadores podem, também, contribuir para a
microcolónias, onde o pili tipo IV está presente,
modificação das propriedades superficiais da
é um movimento social, ou seja, envolve o
superfície do suporte, tornando-a mais
contacto célula-célula, orientando-se este por
adequada para a colonização subsequente dos
nutrientes e sinalizadores, a que se designa por
microrganismos secundários, favorecendo
quimiotaxia. Os flagelos são utilizados para
assim a acumulação de biofilme (Charackils et
locomoção do microrganismo, e são
al. 1990).
constituídos por unidades de flagelina e
A velocidade a que ocorre a formação inicial do
emergem por uma extensão da membrana
biofilme depende da concentração de moléculas
externa, sendo a sua força motora garantida
orgânicas no meio aquoso que contacta com a
pela diferença de potencial osmótico de sódio
superfície sólida, da afinidade das moléculas
transmembrana e pela degradação de grupos
para com o suporte e das condições
fosfato.
hidrodinâmicas do meio líquido (Chamberlain,
Após ter ocorrido a formação inicial do biofilme,
1992), sendo de capital importância para a
ocorre o transporte de células microbianas
adesão das moléculas orgânicas as
desde o meio aquoso até à superfície sólida
características da superfície do suporte (carga
(Etapa 3).
superficial, energia livre de superfície,
Esse transporte ocorre devido ao gradiente de
rugosidade da superfície) (Marshall & Blainey,
concentrações de microrganismos entre o meio
1990; Flemming, 1990). Quando presentes
aquático e a superfície. As moléculas existentes
alguns apêndices celulares, como pili, flagelos e
no desenvolvimento inicial do biofilme podem
fímbrias o processo de aderência e formação do
estabelecer ligações para uma adesão forte e
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estável através da formação de cadeias
entre vários processos físicos, químicos e
poliméricas com os microrganismos existentes à
biológicos que ocorrem em simultâneo.
superfície, ou em consequência da motilidade que os microrganismos apresentam devido à
1.4. Considerações Finais
existência dos referidos apêndices externos
A percepção da forma como as comunidades
filamentosos, tais como flagelos que permitem a
microbianas co-existem com o seu substrato,
mobilidade, pili, fímbrias que permitem a adesão
como por exemplo o leito de uma ferida, são
(Characklis, et al., 1990; Widgerow, 2008).
extremamente importantes, de modo a perceber
O processo de dispersão/desprendimento de
como abordar este potencial impedimento do
porções de biomassa de biofilme pode ter
processo de cicatrização. Perceber que na sua
origem em fenómenos de erosão superficial,
maioria, os microorganismos vivem em
descolamento (“sloughing off”), abrasão e
comunidades como biofilmes,
ataque por predadores (Characklis et al., 1990; Gjaltema, 1996) (Etapa 4). A erosão consiste na perda contínua de porções de biofilme causada pelas alterações ambientais. A taxa de remoção do biofilme aumenta à medida que o biofilme se vai desenvolvendo. O descolamento ou “sloughing off” acontece quando há destacamento de grandes porções de biofilme em resultado da alteração de certas condições dentro do próprio biofilme. A abrasão
Figura 6: Acumulação de Biofilme ao longo do tempo (Pereira, 2001)
corresponde à perda de biofilme devido a repetidas colisões entre a superfície que suporta o biofilme e as partículas existentes no fluído, ou a colisões de partículas suspensas com biofilme
e conhecendo as suas propriedades e modo
(Gjaltema, 1996). O ataque por predadores
como se organizam, ajuda na adequação do
(“grazing”) pode também reduzir
tratamento e controlo desta entidade.
consideravelmente a acumulação de biofilme
Por seu lado, também a percepção do biofilme
(Ratsak et al., 1996). As próprias células
não como uma massa de bactérias e outros
englobadas no biofilme podem provocar o seu
microorganismos, mas essencialmente uma
desprendimento pela segregação e excreção de
massa composta maioritariamente por
enzimas que podem
substância polimérica extracelular, na qual se
levar à quebra das
ligações da matriz polimérica (Boyd &
alojam
Chakrabarty, 1994).
factor fundamental na adequação da estratégia
Deste modo, de acordo com Bott (1993), a
de tratamento.
acumulação de biofilme é um processo natural,
Também fundamental para nortear a nossa
que ocorre segundo um padrão sigmoidal
intervenção neste tipo de situação, é perceber
(Figura nº 6), como resultado de um balanço
como é que evoluem estas comunidades ao
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
e desenvolvem
estas entidades, é
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longo do seu ciclo de vida, de modo a abrir uma
In: Characklis W. G.; Marshall, K. C. (eds)
nova janela de oportunidade, sob a forma de
Biofilms. John Wiley and Sons Inc. New
prevenção do seu crescimento ou
York. p. 93-130
reconstituição.
7. Characklis, W. G., Marshall, K. C. (1990)
Apesar de ser uma temática relativamente
Biofilm: A basis for an interdisciplinary
recente na área do tratamento de feridas, os
approach. In: Characklis, W. G., Marshall, K.
biofilmes já cá estavam antes da humanidade, e
C (eds) Biofilms. John Wiley and Sons Inc.
estão para continuar. É nosso dever aprender a
New York.
co-habitar com estes, de modo a podermos
8.
Cooper, R. (2010) Biofilms and wounds:
assegurar os nossos próprios objectivos
much ado about nothing? Wounds uk, Vol
pessoais, que neste caso especifico, passa pelo
6, No 4. P. 84 – 90
tratamento de feridas, algo também tão antigo
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REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW
ABRIL, 2012
PAPEL DOS BIOFILMES NAS FERIDAS CRÓNICAS ROLE OF BIOFILMS IN CHRONIC WOUNDS PAPEL DE LOS BIOFILMS EN LAS HERIDAS CRÓNICAS
Autores
Elsa Menoita1, Vítor Santos2, Cláudia Gomes 3, Ana Sofia Santos4
1Enfermeira
Especialista, MsC, Hospital Curry Cabral (HCC), 2 Enfermeiro Especialista, MsC,
Hospitalar Oeste Norte (CHON),
3 Enfermeira,
HCC,
4 Enfermeira,
Centro
CHON.
Corresponding Author: elsacarvela@hotmail.com
Resumo Começa a amplamente aceite, que as feridas crónicas na sua maioria apresentam biofilme e que este representa um importante potencial infeccioso. O que importa considerar também é o importante papel que este desempenha ao perpetuar o estímulo inflamatório que caracteriza a ferida crónica. A sua complexidade conferelhe essa capacidade para induzir a libertação de proteinases e outros factores inflamatórios, enfraquecendo o organismo, danificando o leito da ferida e no fundo comprometendo todo o processo de cicatrização. Caracterizase ainda por apresentar multiplos mecanismos de resistência às abordagens terapêuticas tradicionais, o que acentua o seu cariz de factor de cronicidade. A necessidade estratégias terapêuticas especificas para esta entidade, é urgente. Palavras chave: Biofilmes, Cicatrização, Ferida Crónica Abstract It is becoming widely accepted that biofilm is present in most of chronic wounds and that it represents an important potential for infection. It is also important to consider the important role it plays in perpetuating the inflammatory stimulus that characterizes the chronic wound. Its complexity gives it the ability to induce the release of proteinases and other inflammatory factors, weakening the organism, damaging the wound bed and compromising the entire healing process. It is still characterized by presenting multiple mechanisms of resistance to traditional therapeutic approaches, which enhances its factor of chronicity nature. The need for specific therapeutic strategies for this entity, is urgent. Key words: Biofilms, Wound Healing, Chronic Wound
1. Introdução
em biotecnologia ambiental com grande
Os biofilmes desempenham um papel
sucesso no tratamento de efluentes, removendo
importante na natureza e em processos
poluentes orgânicos e inorgânicos de águas
tecnológicos. Do ponto de vista do interesse do
contaminadas. Na indústria alimentar, os
Homem podem ser benéficos ou prejudiciais.
biofilmes apresentam inúmeras vantagens,
Como exemplo de biofilmes benéficos existem
podendo ser utilizados na produção de
aqueles que se acumulam em ambientes
alimentos fermentados, como por exemplo, na
naturais nos depósitos dos rios, lagos ou
produção de vinagre. Contudo, na maioria das
ambientes marinhos, e que se desenvolvem em
situações, a adesão de microrganismos a
associação com as raízes de algumas plantas,
superfícies sólidas é indesejável, pois, de uma
fornecendo-lhes alguns nutrientes. São também
maneira geral, está associada à deterioração
biofilmes benéficos aqueles que são utilizados
das superfícies e/ou ambiente circundante.
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1.1. Biofilmes e a cronicidade
controlo devem ser mobilizadas e até mais
Aos biofilmes estão associados a um grande
desenvolvidas.
número de problemas de saúde, tais como
Rhoads et al. (2008) referem que, as bactérias
infecções em tecidos, infecções do trato
isoladas em feridas crónicas são geralmente
urinário, infecções desencadeadas por
cultivadas e estudadas através de métodos
dispositivos médicos, como cateteres
tradicionais aplicáveis somente às bactérias em
vasculares, infecção e consequente rejeição de
estado planctónico. No entanto, as bactérias
próteses e implantes e infecções da placa
planctónicas cultivadas em laboratório
dentária, entre outras (Costerton et al., 1999).
comportam-se de forma diferente das bactérias
No entanto, a ecologia e a gestão dos biofilmes
em biofilme localizadas no leito das feridas
ainda não são bem conhecidos na medicina
crónicas. É já sobejamente conhecido que mais
(Costerton, et al., 1999 citados por Wolcott &
de 99% das bactérias encontradas na natureza
Rhoads, 2008). Pelo menos a sua valorização
existem em estado séssil, formando biofilmes
na prática clinica, ainda não atinge a relevância
(Widgerow, 2008), e crê-se que o mesmo se
devida e isso é comum a todas as áreas da
aplica às feridas crónicas (Rhoads et al., 2008).
prestação de cuidados de saúde.
Os biofilmes são de um modo geral
Nos últimos anos, constatou-se que os biofilmes
heterogéneos, contendo mais do que um
têm um papel preponderante na patogenese de
microambiente distinto, por exemplo, no mesmo
numerosas infecções que não envolvem bio-
biofilme podem ser encontrados estratos
materiais. De facto, cerca de 65% das infecções
aeróbios e estratos anaeróbios (Characklis &
humanas de etiologia bacteriana poderão
Marshall, 1989; Van Der Wende & Characklis,
envolver biofilmes (Costerton, et al. 1999;
1990), apesar de que, de acordo com Flemming
Potera, 1999). The National Institutes of Health
(1993) cerca de 70 a 95% da matéria orgânica
(NIH) sugere, mesmo, que 80% das doenças
da massa seca do biofilme seja constituido por
infecciosas é causada por biofilmes podendo
substância polimérica extracelular (“Extracellular
causar infecções crónicas (Association for the
Polymeric Substances” - EPS).
Advancement of Wound Care, 2008; Wolcott &
A presença de biofilme no leito da ferida crónica
Rhoads, 2008; Rhoads et al., 2008; Widgerow,
tem vindo a ser mencionado em estudos há
2008). De acordo com Wolcott (2010), há mais
vários anos (Mertz, 2003; Welsh, et al., 2003,
de 14 milhões de infecções por biofilme nos
Serralta et al., 2001, Bello et al., 2001, citados
EUA cada ano, resultando em mais de 350.000
por Wolcott & Rhoads, 2008), mas actualmente
mortes - uma taxa de mortalidade semelhante à
há evidências concretas da sua presença
do cancro. Os consórcios de biofilmes podem,
(James et al., 2008).
mesmo, serem agentes causais de infecções
Num estudo realizado num modelo suíno, por
graves em indivíduos imunocomprometidos
microscopia eletrónica e microscopia confocal a
(Costerton et a.l, 1999). Assim, todos estes
laser, verificaram, em queimaduras infectadas
dados epidemiológicos, devem servir de alerta
por Pseudomonas aeruginosa, que as bactérias
para um problema grave, que deve ser
se encontravam envolvidas numa matriz
encarado como real, as estratégias para o seu JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Observação Clínica
In vitro In vivo Feridas agudas cicatrizam em 2-4 semanas e as feridas complexas na mesma área cicatrizam em 4-6 meses Eficácia dos Antibióticos nas feridas agudas vs ineficácia nas feridas complexas
Forma Planctónica
Forma Biofilme Complexa colónia de bactérias constituída por diferentes proteínas (diferentes fenotipos) com Contém proteínas e estruturas (flagelos diferentes papéis na sobrevivência. e fímbria) que permitem a sua Fixam-se a um substrato, protegendo-se de múltiplas mobilidade e fixação. formas. Sensíveis aos antibióticos, biocidas e Resistentes aos antibióticos, biocidas e sistema sistema imunitário. imunitário. Nas feridas agudas, as formas Algumas bactérias podem invadir o sistema planctónicas são eliminadas, impedindo imunitário do hospedeiro e forma-se o biofilme; a formação de biofilme. Interferem na cicatrização. Rápido crescimento bacteriano
Crescimento lento dos biofilmes é um factor facilitador à resistência
As células planctónicas facilmente são A sua aplicação sobre o biofilme vai traduzir-se numa fonte de alimento, resultando na inviabilidade do Autoenxerto e Aloenxerto inviáveis em eliminadas pelos neutrófilos, anticorpos enxerto e promoção de exsudado, inflamação e odor. feridas e preparação do leito da ferida. Culturas negativas podem ocorrer (viáveis mas não Culturas negativas em feridas A maioria é fácil de cultivar cultiváveis) Resistentes à resposta inflamatória. Feridas estagnadas numa fase São facilmente eliminadas pela Alimentam-se do exsudado produzido. inflamatória prolongada resposta inflamatória Promovem a inflamação prolongada. Quadro 1: Forma planctónica versus biofilme: explicação para as observações clínicas Adaptado: Wolcott (2008) – A study of biofilm-based wound management in subjects with critical limb ischaemia.
polimérica (Serralta et al., 2001, citados por
Curiosamente, a libertação "deliberada" de
Cooper, 2010).
bactérias planctónicas do biofilme tem sido
Noutra ocasião foi efectuado um estudo de
proposto para manter uma resposta inflamatória
referência por James et al. (2008), citados por
em feridas (Wolcott et al., 2008 citados por
Phillips et al., (2010) e Wolcott e Rhoads (2008),
Cooper, 2010).
através de microscopia de imagem electrónica a
De um microrganismo plantónico a uma
50 feridas crónicas e 16 agudas. Os autores
comunidade complexa com impressionantes
verificaram que, 60% das feridas crónicas
defesas, incluindo um aumento da resistência
possuíam biofilme e apenas 6% das feridas
aos antibióticos, biocidas, e imunidade humana,
agudas apresentavam biofilme
pode levar somente 10 horas (Fux, et al., 2005,
(Steinberg, 2011; James et al., 2008; Widgerow,
citados por Wolcott & Rhoads, 2008; Widgerow,
2008). Estes resultados sugerem para os
2008).
autores que, não só as feridas crónicas
Já de acordo com Costerton (1984) e Bester et
apresentavam biofilme, como, também, a sua
al. (2010) citados por Phillips et al. (2010),
presença pode prejudicar a cicatrização,
estudos experimentais têm mostrado que as
contribuindo para a cronicidade das feridas.
bactérias planctónicas (como por exemplo,
Wolcott e Rhoads (2008) corroboram esse facto,
estafilococos, estreptococos, Pseudomonas e
sublinhando que, os biofilmes podem ser uma
Escherichia coli), geralmente:
das causas da cronicidade das feridas. Phillips
- Fixam-se em poucos minutos;
et al., (2010) consideram, mesmo, que é
- As microcolónias formam-se dentro de 2-4
provável que quase todas as feridas crónicas
horas;
tenham biofilme, em pelo menos uma parte do
- A EPS forma-se em 6- 12 horas, tornando o
leito da ferida.
biofilme cada vez mais resistente a biocidas e a antibióticos;
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- O biofilme maduro pode começar a desprender
aeróbio do oxigénio, causando stress oxidativo.
bactérias planctónicas dentro 2-4 dias.
As ERO podem romper a membrana
-Um biofilme maduro depois de libertar células
lipoproteica, destruir as funções enzimáticas
bacterianas pode recuperar num espaço
celulares, alterar o DNA e conduzir à morte
temporal de 24 horas.
celular.
Stoodley et al. (2001), citados por Association
As enzimas produzidas pelas células
for the Advancement of Wound Care (2008),
inflamatórias são proteínas que facilitam
também, referem que o biofilme leva cerca de
reacções biológicas e que geralmente actuam
24 horas para restabelecer a sua biomassa.
sobre um número limitado de moléculas
Estes achados experimentais são fundamentais
(conhecidas como substratos das enzimas),
para a gestão dos biofilmes, pois significa que
transformando-as fisicamente noutras
depois de desencadear a ruptura de células
substâncias. As proteinases (também
bacterianas planctónicas com desbridamento e
conhecidas como proteases) são enzimas que
tratamento tópico, como por exemplo com
actuam sobre as proteínas, geralmente
surfactantes, há uma janela de oportunidade
fragmentando a molécula da proteína (Gibson et
de 24 horas, utilizando antimicrobianos, de
al., 2009; Schultz et al., 2009). Uma família
forma a não se recuperarem.
especifica de proteinases, as metaloproteinases
Um biofilme pode se reconstituir numa ferida por
da matriz - MMP’s, são prticularmente nocivas
(Phillips et al., 2010):
para o leito da ferida. Os substratos naturais
- Crescimento a partir de bactérias planctónicas
para as diferentes MMPs variam
deixadas pelo desbridamento / limpeza;
substancialmente, mas incluem importantes
-Crescimento por
microorganismos
recém
introduzidos.
proteínas da matriz extracelular (MEC), como o colagénio, a gelatina e os proteoglicanos. As
Segundo Gibson et al. (2009), parece provável
MMPs degradam estas proteínas fragmentando-
que, em muitos casos, as feridas agudas sejam
as em pequenas partes.
colonizadas por bactérias que em dias se
Segundo Gibson et al. (2009), a designação
transformam em bactérias de biofilme
“matriz metaloproteinase” (ou “matriz
persistente, estabelecendo uma fonte
metaloprotease”) indica as propriedades-chave
inflamatória a longo prazo. Numa fase
p a r t i l h a d a s p e l a s M M P s . To d a s e l a s ,
inflamatória prolongada existe um estímulo pró-
preferencialmente, degradam as proteínas que
inflamatório constante, com aumento de
compõem a matriz extracelular dos tecidos e
libertação de neutrofilios e leucócitos para o leito
requerem um ião metálico (zinco) no centro
da ferida. Estes libertam espécies reactivas de
activo da enzima. Rhoads et al. (2008)
oxigénio (ERO) e enzimas (Philipps et al., 2010).
defendem que, provavelmente, o biofilme pode
As espécies reactivas de oxigénio são
desencadear uma resposta imunitária com
moléculas capazes de modificarem outras
aumento de MMP, como a MMP -2, MM-8, MMP
moléculas, como proteínas, hidratos de carbono,
-9 e a elastase, para além de desencadear
lipídos e o ácido desoxirribonucléico (DNA).
senescência com incapacidade funcional dos
Estas desenvolvem-se a partir do metabolismo JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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fibroblastos, queratinócitos, e das células
Um dos grandes avanços da medicina tem sido
endoteliais para iniciar a angiogénese.
o controlo de infecções através do uso de
Quando sintetizadas inicialmente, as MMPs
antibióticos, contudo estes têm uma eficácia
permanecem em forma latente (inactivas ou pro-
limitada nos biofilmes, podendo estes ser mil
MMP). Elas são activadas por outras proteases
vezes mais resistentes a antibióticos do que o
que recortam uma pequena parte da molécula,
mesmo organismo em forma plantónica, sendo
abrindo o centro activo da molécula MMP,
ainda parcialmente protegidos da acção
permitindo ligar-se ao(s) substrato(s) da sua
destruidora dos fagócitos (Davey & O’toole,
proteína. Outras moléculas designadas como
2000). Para Wolcott et al. (2009), os biofilmes
inibidores de tecido de metaloproteinases
podem 50 a 1500 vezes mais ser resistentes
(TIMPs) podem inibir as MMPs activadas e
aos antibióticos. Os biofilmes bacterianos são
bloquear a activação de pro-MMPs (Gibson et
muito resistentes à eliminação efectuada pelos
al., 2009).
anticorpos do hospedeiro, pelas células
Enquanto a maioria das MMPs é segregada
inflamatórias, pelos antibióticos e pelos
para a MEC (matriz extracelular) circundante,
antissépticos (Gibson et al., 2009; James et al.,
algumas MPPs mantêm-se associadas a
2008; Costerton J, Stewart, 2001). Wolcott e
membranas celulares, sendo conhecidas como
Rhoads (2008) corroboram, defendendo que o
MMPs “tipo membrana” (MMP-TPs). Pensa-se
sistema imunitário e os antibióticos são mais
que este grupo de MMPs desempenha um papel
bem-sucedidos em destruir bactérias individuais
importante na activação de pro-MMPs, bem
do que em biofilmes.
como na activação de pro-TNF (factor de
Para além das já mencionadas resistências, os
necrose tumoral - um mediador
importante
biofilmes demonstram, também, resistência
envolvido na inflamação e morte celular)
acrescida à radiação UV (Elasri & Miller, 1999) e
(Gibson et al., 2009).
à desidratação, pois a matriz de EPS é
As MMPs, que essenciais para a cicatrização
altamente hidratada. Flemming (1991) e
em feridas agudas, tornam-se prejudiciais nas
Mittelman (1998) acrescentam, defendendo que
crónicas, destruindo ou corrompendo
os biofilmes têm processos de protecção contra
continuamente as proteínas essenciais da MEC
factores ambientais agressivos, como por
(Gibson et al., 2009; Schultz et al., 2009).
exemplo as flutuações de pH, concentração de
Adicionalmente, as proteinases captam os
sais, desidratação, substâncias químicas
factores de crescimento, tornando-os
agressivas, agentes bactericidas (biocidas),
indisponíveis para o processo de cicatrização.
predadores, antibióticos. Existem algumas explicações que defendem as
1.2. Mecanismos de resistência de bactérias
suas multi-resistências, tais como as que iremos
A capacidade de sobrevivência do biofilme é um
explanar.
resultado de estratégias de adaptação
1. O d e s e n v o l v i m e n t o p r e f e r e n c i a l e m
desenvolvidas ao longo de milhões de anos
superfícies inertes, tecidos mortos e
(Association for the Advancement of Wound
instrumentos médicos (Costerton et a.l,
Care, 2008).
1999, Yasuda et al., 1994).
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2. A capacidade para estabelecer e colonizar
twitching motility, são necessárias para o
nichos ecológicos (Flemming, 1991;
desenvolvimento de biofilmes, como a de P.
Mittelman, 1998).
aeruginosa (O’Toole & Kolter, 1998).
3. A facilidade de desenvolvimento de
8. O crescimento lento dos biofilmes é um
microconsórcios que permitem o
factor facilitador à resistência (Costerton et
estabelecimento de relações de simbiose,
a.l, 1999; Yasuda et al., 1994). Estas
bem como a utilização de substratos de
microcolónias têm ecologia diferente das
difícil degradação (Flemming, 1991;
formas planctónicas, pois elas proliferam
Mittelman, 1998). Os biofilmes são
mais devagar, prejudicando, portanto, a sua
ambientes ideais para o desenvolvimento de
resposta a muitos antibióticos que agem
relações sintróficas, que é um tipo de
essencialmente quando as células se
simbiose onde dois tipos de organismos
encontram na fase mitótica. De acordo com
metabolicamente distintos dependem um do
Phillips et al. (2010), as bactérias em
outro para utilizarem certos substratos, na
biofilme podem se encontrar, mesmo, em
produção de energia.
estado de hibernação, conforme já
4. A matriz polimérica parece funcionar como
referido, em que as células estão
uma barreira protectora contra factores
metabolicamente quiescentes. As bactérias
agressivos externos - efeito Blocking
precisam de ser metabolicamente activas
(Phillips et al., 2010). De acordo com alguns
para poderem ser eliminadas pelos
autores, esta matriz EPS tem o potencial de
antibióticos.
prevenir o acesso físico de certos agentes
9. A libertação de antigénios que levam à
antimicrobianos (Allison, 2003; Elvers &
produção de anticorpos específicos e
Lappin-Scott, 2000;).
formação de imunocomplexos que podem
5. O quorum sensing regula actividades
provocar lesões nos tecidos adjacentes
celulares, como a produção de metabolitos,
(Phillips et al., 2010; Costerton et a.l., 1999).
como enzimas citotóxicas, conforme já
10. A possibilidade de troca de material genético
referido. Loryman e Mansbridge (2007),
devido aos longos tempos de retenção dos
citados por Steinberg (2011), observaram
microrganismos (Flemming, 1991;
que o efeito do quorum sensing inibia a
Mittelman, 1998). Assim, esta comunidade
migração de queratinócitos.
bacteriana adquire novas informações
6. O aumento da concentração de nutrientes
genéticas. O designado processo de
nas interfaces líquido-biofilme uma vez que
conjugação, ou seja, o mecanismo de
a matriz polimérica favorece a adsorção de
transferência de plasmídios (porções de
moléculas de nutrientes (Flemming, 1991;
DNA), ocorre a uma taxa superior entre
Mittelman, 1998).
células em biofilmes do que entre células
7. Os componentes da membrana externa das
livres (Roberts et al. 1999; Steinberg, 2011),
bactérias envolvidos na aderência, tais como
e estirpes de relevância médica contendo
pili, e a actividade flagelar por parte das
certos plasmídios demonstram maior
células fixas inicialmente, designada por
tendência para a formação de biofilmes
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(Ghingo, 2001). Assim, com esse
no biofilme, e a transferência de massa
mecanismo, uma mesma bactéria pode
torna-se num processo limitante para os
adquirir resistência simultânea contra
bioprocessos (Characklis et al., 1990).
diversos antibióticos diferentes das
Limitações de transferência de massa que
bactérias vizinhas (Steinberg, 2011; Phillips
impedem penetração eficiente de
et al., 2010).
antibióticos no biofilme são também,
11. Apresentam processos de transferência diferentes (Stewart, 2003), ou seja, as implicações físicas do crescimento em sistemas geometricamente tão diferentes, como o caso dos biofilmes em comparação com as células livres. Em culturas de células livres ou planctónicas, o transporte de solutos do meio líquido (normalmente bem homogeneizado) para uma célula, ou viceversa, é um processo relativamente rápido, não constituindo um passo limitante na totalidade dos bioprocessos que ocorrem na célula. Agregados microbianos, no entanto, são ambientes densamente empacotados onde o fluxo de líquido é limitado. Apesar do facto de se observar fluxo de líquido ocorrendo nos canais de água dos biofilmes (De Beer et al. 1994; Stoodley et al., 1994), nos agregados em si, toda a transferência de massa se dá através de difusão (De Beer et al., 1994), um processo muito mais lento. Este facto é ainda agravado por limitações difusionais acrescidas, causadas pela matriz do biofilme (Stewart, 2003). Em agregados microbianos suficientemente espessos, usuais em biofilmes, as distâncias difusionais são suficientemente grandes para que o transporte de solutos de e para as células bacterianas interiores se torne lento em comparação com as cinéticas de bioprocessos dos microrganismos. Nestas situações formam-se gradientes de solutos JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
frequentemente, apontadas como possíveis causas para a resistência a antibióticos. De acordo com Donlan e Costerton (2002) e Gilbert et al. (2003), as limitações difusionais à passagem do agente pela matriz extracelular, são muitas vezes acompanhados por alterações/mutações fenotípicas das células no biofilme e ainda com o desenvolvimento de mecanismos de resistência por alteração do genótipo das células. Nestes ambientes em limitação de transporte de solutos, os gradientes de concentração formados constituem condições favoráveis para a criação de micro-nichos. Baixas concentrações de oxigénio podem originar micro-ambientes propícios à proliferação de organismos anaeróbios, apesar da presença de oxigénio em solução no meio líquido. Em suma, a resistência ocorre em função de inúmeros factores inter-relacionados, incluindo actividade metabólica diferencial, barreiras de difusão e ultra-estrutura da parede celular. É fundamental, ainda, fazer a diferenciação dos 3 tipos de resistência: 1) resistência natural ou inerente ou intrínseca; 2) resistência adquirida devido à mutação e, 3) resistência por adaptação (Cloete, 2003; Heinzel, 1998). Dos diferentes tipos de resistência bacteriana, a resistência intrínseca é considerado o mecanismo mais utilizado pelas bactérias para se adaptarem às condições físico-químicas
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Página 40
agressivas a que são submetidas (McDonnell &
que lhe confere ainda uma série de mecanismos
Russell, 1999).
de resistência face às modalidades terapêuticas
Bactérias intrinsecamente resistentes são
tradicionais. Mais do que salientar o papel do
aquelas cujas propriedades naturais podem
biofilme na cronicidade da ferida, pretendeu-se
reduzir ou prevenir acções bacterianas. Um
com esta revisão, alertar para a necessidade de
microrganismo, que apresente uma maior
desenvolver estratégias cada vez mais
capacidade de produção de polímeros
diversificadas de abordagem deste problema,
extracelulares, adere com maior facilidade a
bem como para o abandono de algumas, ditas
substratos sólidos por ligação entre as cadeias
tradicionais, que podem trazer mais maleficio
de polímeros situadas na parede do organismo
que beneficio, ao potenciar o desenvolvimento
e no substrato. Geralmente é verificado que as
de microorganismos multi-resistentes, sendo
bactérias Gram – são menos susceptíveis a
que ficou bem patente a capacidade desta
biocidas e antibióticos do que as bactérias Gram
comunidade microbiológica, em desenvolver
+ (McDonnell & Russell, 1999).
variados mecanismos de resistência.
No caso da resistência adquirida, os
A ideia central que fica, assenta na necessidade
mecanismos de resistência surgem, geralmente,
de desenvolver estratégias dirigidas ao biofilme,
como resultado da aquisição de material
sempre que haja probabilidade da sua
genético ou de mutação. Também podem
presença, para podermos ter um verdadeiro
ocorrer trocas genéticas resultantes da
“biofilm based wound care”, pois se não
conjugação, transformação ou mutações no
encararmos esta entidade como associada à
genoma da célula (Cloete, 2003; Lambert et al.,
ferida, mas diferente desta, as consequências
2001). Numa colónia de biofilme, onde as
podem vir a ser desastrosas para o prognóstico
células microbianas estão mais próximas umas
da ferida.
das outras, acredita-se que esta proximidade
É fundamental portanto saber reconhecer sinais
pode aumentar a troca de material genético.
e sintomas, que sugiram grande probabilidade
A resistência adaptativa é um tipo de resistência
de presença de biofilme e dispor de alternativas
que as bactérias rapidamente perdem assim
capazes para o seu tratamento, algumas já
que se alteram as condições fisiológicas
existentes, outras em desenvolvimento, mas
(Heinzel, 1998).
que sejam verdadeiramente efectivas pois o biofilme já mostrou ser verdadeiramente
1.3. Considerações Finais
complexo e eficaz, no que respeita à sua
O biofilme cada vez mais revela ser uma
sobrevivência em relação a agressões
entidade de extrema relevância clínica, pois não
exteriores.
somente constitui um entrave à cicatrização, pelo componente infeccioso, mas também
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
consequentemente, pelo estímulo inflamatório que promove a cronicidade da ferida crónica.
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REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL, 2012
ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO E ERROS NA EXECUÇÃO DA TÉCNICA DE TERAPÊUTICA INALATÓRIA ADHERENCE TO THE THERAPEUTIC REGIME, ERRORS IN THE EXECUTION OF INHALATION THERAPY TECHNIQUE LA ADHERENCIA AL RÉGIMEN TERAPÉUTICO Y LOS ERRORES EN LA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE TERAPÉUTICA DE INHALACIÓN
Autores
Maria do Carmo Oliveira Cordeiro1, Duarte Moura Mateus2
1Enfermeira
Especialista, MsC, Hospital Curry Cabral,
2 Enfermeira
Especialista, MsC, Hospital Curry
Cabral. Corresponding Author: carmocordeiro1@gmail.com RESUMO Objectivos: Descrever estudos empíricos de intervenção que conduzam a alteração na adesão á terapêutica e que simultaneamente descrevam os factores que condicionam a adesão ao regime terapêutico no adulto/idoso, identifiquem taxas de adesão e identificar os principais erros na execução da técnica da terapêutica inalatoria em pessoas já com ensino prévio. Metodologia: Realizada revisão sistemática de literatura, e como ponto de partida, formula-mos a pergunta de investigação em formato PICOD. Consulta-mos no motor de busca Google, B-ON e EBSCO nas seguintes bases de dados: CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE - with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE). Resultados: Seleccionaram-se 10 artigos de uma amostra inicial de 17. Da revisão da literatura, foram encontrados factores que podem contribuir positiva ou negativamente, para adesão: características do regime terapêutico, comportamentos de saúde, efeitos secundários dos medicamentos, suporte social, depressão e função cognitiva a incapacidade física para auto-administrar os medicamentos, limitações económicas e diminuição intencional da dose prescrita. As dificuldades referidas, na administração da terapêutica inalatória, foram coordenação mão/pulmão, complexidade do dispositivo, não expirar de forma lenta antes de realizar a inalação, não suster a respiração após a inalação e não efectuar uma pausa de tempo suficiente antes de uma inalação posterior. Conclusões: As intervenções dos profissionais de saúde devem resultar de acções múltiplas e multidisciplinares e não apenas de um tipo de intervenção. Tornam-se necessárias intervenções que serão de âmbito educacional ou comportamental e em que se exige a estes profissionais de saúde se mantenham em constante actualização para um correcto ensino/ educação/acompanhamento da pessoa. Palavras-chave: adesão; medicamentos terapêutica; intervenções; adulto/idoso; inaloterapia; terapêutica inalatória; formação; erros.
ABSTRACT Objectives: To analyse empirical studies of intervention leading to change in medication adherence; describe factors that influence treatment compliance in adults / elderly; identify rates of compliance; and to identify major errors in inhalation technique of therapy in patients who underwent previous teaching. Methodology: Systematic review of literature. Format PICOD was used to work the main research question. Several search engines were used: Google, B-ON and the following EBSCO databases: CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE - with Full Text; COCHRANE CENTRAL REGISTER OF CONTROLLED TRIALS; COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA; CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON LINE). Results: Ten articles were selected out of 17. We found the following factors that can contribute positively or negatively for compliance: treatment regimen characteristics; health behavior; side effects of medications; social support; depression and cognitive function; physical impairment to self-administer medications. The difficulties mentioned in the administration of inhalation therapy, were hand coordination/lung; complexity of the device. Incorrect inhalation therapy is also described: absence of a slow expiration before performing the inhalation will; not hold the breath after inhaling; and not pause long enough before an inhalation later. Conclusions: The interventions of health professionals must result from multiple and multidisciplinary actions and not just one type of intervention. The interventions performed by experienced health carriers result in a better therapeutic adherence and reduction of errors in inhalation technique. Health professionals must keep updated for a proper education / education / monitoring of the person. Keywords: compliance/adherance; drug therapy, interventions, adult / elderly; inhalation therapy, inhalation therapy, training, mistakes
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INTRODUÇÃO
impulsionadores de muitos trabalhos seguintes o “First International Congresso n Patient
Este artigo visa analisar uma problemática com
Counselling”, com realização em Abril de 1976.
base numa revisão sistemática da literatura.
Encontramos frequentemente os dois termos
Como objectivos deste trabalho estabelecemos:
distintos para adesão, compliance e adherence,
medidas de adesão e factores condicionantes á
muitas vezes utilizados indiferentemente, no
adesão ao regime terapêutico e os principais
entanto o primeiro tem uma conotação negativa,
erros na execução da técnica da terapêutica
na medida em que sugere passividade e
inalatória após formação ensino.
submissão da pessoa às prescrições, atribuindo
Para a revisão sistemática de literatura
todo o poder a quem prescreve enquanto o
consultámos a base de dados EBSCO, B-ON e
segundo sugere uma participação mais activa
Google.
da pessoa no processo de decisão incorporando
Organizámos o trabalho em cinco tempos, no
os conceitos de concordância, cooperação e
primeiro tempo faremos um breve
parceria entre a pessoa e o prestador de
enquadramento teórico da temática escolhida,
cuidados de saúde (Myers & Midence, 1998;
no segundo tempo reserva-se à clarificação da
Vermeire & et al., 2001). Assim compliance,
metodologia utilizada, no terceiro tempo
coaduna com a perspectiva do aconselhamento
procederemos à análise dos artigos, o quarto
por parte dos técnicos de saúde face a um
tempo visa a discussão dos dados obtidos e no
regime terapêutico, em que se preconiza que a
último tempo faremos a conclusão do trabalho.
pessoa siga todos os conselhos do técnico de
ENQUADRAMENTO TEÓRICO No que concerne à adesão terapêutica nos adultos/idosos (adherence or compliance), esta temática tem vindo cada vez mais a ocupar um lugar importante nas preocupações dos técnicos de saúde (entre os quais, dos enfermeiros), pois todos começam a tomar consciência das repercussões da não adesão em termos pessoais, sociais e económicos. Dos vários estudos realizados sobre o tema, as expressões “cumprimento” (complieance) e “adesão terapêutica” (adherance), têm sido utilizados simultaneamente ao longo do tempo, por vezes, dento de cada estudo. Os estudos sobre a adesão á terapêutica têm vindo a aumentar desde a década de 1950, destacandose como um dos marcos mais importantes e JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
saúde, o segundo termo, adherence, emerge daquilo que é consequência de decidir e poder optar de forma informada e responsável. Existe uma estimativa de que 30 - 50% dos doentes, independentemente da doença, do tratamento e do prognóstico, não aderem ao regime terapêutico (Vermeire & et al., 2001). Um elevado número de estudos apontam para uma taxa de adesão, em pessoas com doenças crónicas, nos países desenvolvidos na ordem dos 50%, sendo a magnitude e impacto da não adesão ainda maior nos países mais pobres (WHO, 2003). Dos vários estudos consultados, estes referem que as causas da não adesão terapêutica são várias e incluem o tipo de regime terapêutico (complexidade e custo), a envolvência da equipa de saúde e a atitude do doente, assim como as características individuais do mesmo Volume 1. Edição 3
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(existência de patologias concomitantes,
estudos. Identificaram-se os participantes
problemas psiquiátricos, etc.). A adesão
adultos/idosos, as intervenções que influenciam
terapêutica assume um papel importante nos
a adesão, compararam-se resultados (taxa de
doentes portadores de doenças crónicas, com
adesão, métodos de avaliação de adesão,
enormes repercussões na incidência e
resultados de saúde e factores de adesão
prevalência de inúmeras patologias. O problema
quando possível), erros terapêuticos com os
da adesão ao tratamento é um indicador central
dispositivos inalatórios estudados após
de avaliação de qualidade em qualquer sistema
formação e definiu-se o tipo de estudo.
de saúde que se queira moderno e eficaz (Bogalho & Carneiro, 2004).
Critérios para considerar os estudos para esta
Dos muitos estudos publicados neste âmbito,
revisão (PICOD)
estes mencionam a existência de elevada
• Tipo de Participantes (Participants):
prevalência de erros realizados, pelos doentes e
Adultos e Idosos a quem tenha sido prescrita
profissionais de saúde, no manuseamento dos
medicação para uma ou varias patologias de
dispositivos inalatórios e na execução da técnica
qualquer medicamento e de qualquer fórmula, e
de inalação (Morais et al, 2001; Sandrini et al,
pessoas com prescrição de terapêutica
2001; Sotomayor et al, 2001; Muchão et al,
inalatória.
2008).
• Tipo de Intervenção (Intervention):
Assim, é exigido que o próprio profissional de
Avaliação da adesão com identificação do
saúde esteja familiarizado com o uso correcto
método de avaliação, dos factores e das
dos dispositivos inalatórios para poder ensinar e
intervenções que de alguma forma contribuam
corrigir de forma adequada a técnica inalatória
para alteração da adesão, execução da técnica
nos doentes com doenças respiratórias, ou seja,
inalatória após formação/ensino.
para que a terapêutica inalatória seja
• Tipo de comparação (Comparisons):
efectivamente uma terapêutica eficaz, é
Comparação das variáveis dos estudos
necessário que todos os profissionais de saúde
• Tipo de resultados (Outcomes):
responsáveis por doentes com patologia
Caracterização dos adultos/idosos; factores de
respiratória, tenham um conhecimento correcto
adesão; métodos de avaliação de adesão, taxas
sobre a terapêutica inalatória em questão e a
de adesão, tipo de intervenção e principais erros
técnica correcta da administração da mesma
na administração da terapêutica inalatória.
(Barreto, 2000).
• Tipos de Estudo (Design):
METODOLOGIA Critérios e estratégias de identificação dos estudos Da pesquisa electrónica e manual de
Estudos controlados e aleatorizados (RCTRandomized Control Trails), meta-analises de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e normas de orientação (guidelines) e outros estudos.
1990-2010, em língua inglesa francesa,
Estratégia de busca para identificar os estudos
espanhola e portuguesa, nas principais bases
Para a revisão sistemática de literatura
de dados disponíveis, foram incluídos 10
(realizada entre Dezembro de 2010 e Fevereiro
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de 2011), consultámos através dos motores de
Apenas foram considerados os estudos
busca GOOGLE (académico - beta; Web;
publicados em língua portuguesa, inglesa
books), B-ON e EBSCO. A revisão sistemática
Espanhola ou francesa.
foi restrita ao período de 1990-2010, uma vez
Das 9140 citações iniciais sem filtro (adherence
que foram identificados revisões sistemáticas de
and medication, inhalation therapy), reduziu-se a
1991, sobre a temática em estudo. A pesquisa
46 artigos, com a aplicação de filtros (adulto,
incidiu sobre as seguintes bases de dados:
RCT, revisões sistemáticas, metaanalise,
CINAHL- Plus with Full Text; SCIELO; MEDLINE
transversal e longitudinal e anos 1990-2010).
- with Full Text; COCHRANE CENTRAL
Estes foram analisados através do título e
REGISTER OF CONTROLLED TRIALS;
resumo e foram reduzidos a 17; obtidas as
COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC
publicações completas desses estudos para
REVIEWS; DATABASE OF ABSTRACTS OF
análise posterior.
REVIEWS OF EFFECTS; MEDICLANTINA;
Através da aplicação de critérios de validade,
CIENCIAS DA SAÚDE (PERIODICOS ON
importância e aplicabilidade foram incluídos 10
LINE).
nesta revisão. As fontes utilizadas nesta revisão
Foi também feita pesquisa nos catálogos das
foram fontes secundarias designadamente
Escolas Superiores de Enfermagem, das
revisões sistemáticas e artigos de revisão. Estas
Faculdades de Medicina e de Farmácia, Escola
fontes consideram como as fontes primárias
Nacional de Saúde Publica, Direcção Geral de
(artigos e estudos) exclusivamente ensaios
Saúde, Instituto Nacional Estatística.
aleatorizados controlados e prospectivos, o que
A estratégia da pesquisa nas bases de dados
fazem sobre eles uma avaliação crítica baseada
foi: patient adherence, patient compliance,
na estrutura metodológica, seleccionando
elderly, adult / older people, medication
apenas aquelas, que pela validade e
adherence, treatment adherence, interventions
importância para a prática apresenta evidência
nursing. 1. Patient adherence or compliance,
valida (níveis de evidencia 1 e 3).
2.Patient and Compliance, 3.Patient and Adherence, 4.Treatment and adherence or compliance medication adherence or compliance, 5.Patient adherence or compliance and interventions nursing, 6.Inhalation therapy, 7. Errors in inhalation, 8. technique of inhalation therapeutic, 9. Metered dose inhalers, 10. technique of inhalation therapy after explanation, 11. Aérosols-doseurs. Foram identificados vários tipos de artigos: transversais, ensaios clínicos aleatorizados randomized clinical trials – RCT, meta-analises de ensaios clínicos ou revisões sistemáticas e
Quadro 1- Critérios para a formulação da questão de investigação.
revisões. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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CRITÉRIOS DE SELECÇÃO PARTICIPANTES
INTERVENÇÃO
DESENHO
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Doentes adultos com prescrição terapêutica; Doentes com idade inferior ou com terapêutica inalatória (mais de 19 anos) igual a 18 anos; adultos/idosos, que não facção terapêutica. Estudos que descrevam os factores de adesão; métodos de avaliação de adesão, taxas de adesão, tipo de intervenção e principais erros na administração da terapêutica inalatória após ensino.
Estudos que não descrevam os factores de adesão; métodos de avaliação de adesão, taxas de adesão, tipo de intervenção e estudos que não incluam a realização prévia de uma acção de formação da técnica de inaloterapia dos vários dispositivos.
Estudos controlados e aleatorizados (RTC), meta-analises de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e normas de orientação (guidelines) de abordagem qualitativa, quantitativa e outros estudos.
Todos os achados da pesquisa que não apresentem metodologia científica e não se apresentem em Full-text.
Quadro 2 – Critérios para a inclusão/exclusão de estudos/artigos.
ANÁLISE DOS DADOS Segue-se a análise dos artigos que foram selecionados e considerados pertinentes para o estudo em causa. Quadro 3 - Síntese dos estudos da literatura no âmbito da adesão à medicação e estratégias de intervenção
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Quadro 4 - Síntese dos estudos da literatura no âmbito da terapêutica inalatória.
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DISCUSSÃO Construíram-se os quadros 3 e 4 com os
inaloterapia dos dispositivos estudados após
estudos, para análise final e extracção dos
ensino. Os estudos incluídos nesta analise não
dados: estudo (autores e ano), desenho,
permitem fazer meta-analise já que não existe a
participantes, intervenções, métodos de
possibilidade de constituir uma única amostra e
avaliação da adesão, taxa de adesão e factores
fazer a sua analise estatística em conjunto,
de adesão, tipos de erros na técnica de
nomeadamente em termos de definição de
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adesão, medidas de adesão intervenções,
secundários dos medicamentos, suporte social
factores de adesão e qual a principal origem dos
depressão e função cognitiva (Schlenk,E.A.;
erros identificados na técnica de administração
Dunbar-Jacob,J; Engberg,S, 2004). A idade nem
da terapêutica inalatória.
sempre e encontrada como factor de adesão. O
Da análise do Quadro 3, a maioria dos estudos
isolamento e o estado civil, o nível cognitivo
utiliza mais do que um método de medição de
défice funcional, maior défice de funcionalidade
adesão e de intervenção, sendo possível
em AVD (atividade de vida diária) e não ter
identificar, na sua maioria um aumento de
revisões terapêuticas sistemáticas são factores
adesão, mas poucos com repercussões nos
negativos de adesão ou preditores de não
resultados terapêuticos e de saúde. Os estudos
adesão (Cooper, C. et al , 2005).
utilizam quase todos, como forma de medir
A não adesão intencional pode ser devida a
adesão, o auto relato dos doentes e contagem
esquecimentos não intencionais, regimes
de medicamentos e alguns sistemas
complexos, grande número de medicamentos
electrónicos. O valor da adesão é apresentado
que os adultos/idosos tem que tomar, deficit
em % e varia dos 40-80%.
cognitivo, dificuldade em abrir os distribuidores/
A grade maioria dos estudos realizados utilizam
embalagens dos medicação e problemas de
mais do que um método de medição de adesão
memória. A não adesão intencional ocorre
e de intervenção, sendo possível identificar, na
quando o doente conscientemente toma a
sua maioria um aumento de adesão, mas
decisão de não tomar os medicamentos
poucos com repercussões nos resultados
prescritos, esta deve-se essencialmente a
terapêuticos e de saúde (hospitalização e re-
reacções adversas aos medicamentos, falhas
hospitalizações, reacções adversas, controlo
de comunicação, poucas instruções ou a crerem
hipertensão arterial e da glicemia capilar e
que a medicação tem poucos benefícios.
qualidade de vida) (Haynes,R.B.,2006;
Um estudo de Heneghan C. et al, (2006), avalia
Hughes,C.M.,2004; Schlenk,E.A.;Dunbar-
taxas de adesão, resultados de saúde e custos
Jacob,J; Engberg,S, 2004).
correlacionados com intervenções e formas de
Os estudos utilizam quase todos, como forma
ajuda diversas que utilizam embalagens de
de medir adesão, o auto relato dos doentes e
medicamentos de diversas formas e com
contagem de medicamentos. Um deles Cooper,
diferentes memorandos de ajuda (caixas de
C. et al (2005), apenas utilizou auto-relatos. Foi
comprimidos divididas por dia da semana, com
ainda utilizado, em alguns estudos, o sistema se
diversos compartimentos por dia que apenas
dispensa electrónica (MEMS- Medication-
comportam comprimidos ou cápsulas que não
Events-Monitoring-System), bem como a
se alertem fora do blister, dispensadores
avaliação da concentração sérica, e o registo de
mensais e calendário para 28 dias). Conclui que
omissões ou registos farmacêuticos, noutros.
nalguns estudos e significativa a diferença nas
Os estudos encontram factores de adesão que
taxas de adesão e noutros são inconclusivos os
podem contribuir positiva ou negativamente,
resultados.
para adesão: características do regime
Quanto aos resultados de saúde, só nalguns
terapêutico, comportamentos de saúde, efeitos
estudos se encontram valores significativos. Em
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Volume 1. Edição 3
Página 53
relação a custos há poucos dados disponíveis
retirar a tampa do dispositivo; o não agitar o
para obter conclusões generalizáveis
inalador antes da inalação; inalar muito devagar
(Heneghan et al, 2004).
e superficialmente, e o não realizar a pausa
Da análise do Quadro 4, no que diz respeito, ao
inspiratória. Pontes et al (2002), sublinham
tipo de dispositivo verificou-se que os mais
como erros, relacionados com a coordenação
utilizados são os dispositivos MDI (com mais
ente a activação do inalador e a inalação:
evidencia), câmara expansora e
activação do MDI antes ou no final da
DPI,Rotahaler®,Turbohaler®, Diskaler®,
inspiração; activação do MDI durante a
Diskus® e Aerolizer®.
expiração; e activações múltiplas do MDI
Os resultados apresentados não demonstram
durante a inalação.
haver uma diferença evidente entre os
No que concerne aos dispositivos de pó seco
dispositivos estudados no que diz respeito ao
(DPI), Lavorini et al (2009) fazem-nos referência
número de erros cometidos pelos utilizadores.
a uma recente revisão sistemática que revelou,
Para Morais et al (2001) o incorrecto uso dos
que 90% dos doentes não usa o seu DPI
dispositivos inalatórios, deve-se, não só à
correctamente.
complexidade de alguns deles, mas também ao
Morais et al (2001) realizaram um estudo numa
número de passos exigidos para a execução da
população de 80 indivíduos, com média de
técnica inalatória em alguns dos dispositivos,
idade entre os 45 anos, sem anterior contacto
bem como à exigência de alguns desses
com inaladores. O estudo teve como objectivo
passos.
investigar, o grau de dificuldade exigido na
A revisão da literatura documenta alguns dos
execução da técnica inalatória dos vários
erros mais frequentes, descritos por autores,
inaladores existentes em Portugal (do estudo
durante o procedimento da técnica inalatória,
fizeram parte 6 inaladores: MDI, DPI, Rotahaler,
quer por parte dos doentes quer por parte dos
Turbohaler, Diskus, Diskhaler e Aerolizer). Numa
profissionais de saúde.
primeira fase deste estudo, foram efectuadas
Relativamente aos inaladores pressurizados,
instruções da técnica inalatória de todos os
Lavorini et al (2009) destacam como erro
inaladores incluídos. Após a instrução sobre o
frequente por parte dos doentes, no que diz
inalador, os participantes disponham de 3
respeito aos MDI, a activação do inalador antes
tentativas para executarem correctamente a
da inalação, ou no final da inalação. Os mesmos
técnica de cada um dos inaladores. Por último, e
autores dizem-nos, que também os médicos,
após as manobras inalatórias com os 6
enfermeiros usam o MDI incorrectamente.
inaladores, os participantes escolhiam qual
Barreto (2003) aponta como erros comuns na
deles é que tinha sido mais fácil de manusear e
utilização deste tipo de inaladores, o não
em caso de terem de efectuar terapêutica
aquecer a embalagem à temperatura ambiente;
inalatória, qual deles escolheriam e qual deles
a não pré-agitação do inalador; e a não
rejeitariam. Neste estudo verificou-se uma
colocação do inalador na posição certa. De igual
grande diferença no manuseamento dos vários
modo, Machado et al (2008) descrevem-nos no
inaladores, o Turbohaler® foi considerado como
seu livro, como erros frequentes: o esquecer de
o mais fácil de ser manuseado. Ao contrário do
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MDI que foi considerado o mais difícil,
31 auxiliares de enfermagem). Concluíram neste
observando-se maior dificuldade na realização
estudo, que o conhecimento sobre os inaladores
da técnica inalatória, 38 (47,5%) dos
pressurizados entre os profissionais de saúde é
participantes não a conseguiram efectuar nas 3
bastante insatisfatório, principalmente entre os
tentativas dadas, só 2 (2,5%) dos participantes
enfermeiros e auxiliares de enfermagem,
conseguiram inalar de forma correcta na 1ª
directamente envolvidos na aplicação prática
tentativa. No que concerne aos erros, verificou-
destes inaladores.
se, que o agitar inicial do inalador e
Autores como Sotomayor et al (2001), Muchão
principalmente a fase de coordenação mão-
et al (2008) referem que o ensino e a
pulmão, foram os passos que mais contribuíram
implementação de sessões educativas
para o insucesso da técnica inalatória com o
diminuem a percentagem de erros na execução
MDI.
da técnica inalatória, melhorando o desempenho
Noutro estudo, da mesma natureza realizado
dos doentes e dos Profissionais de Saúde.
por Sandrinii et al (2001) numa amostra que
Julgamos poder concluir que os resultados
nunca tinham realizado terapêutica inalatória, foi
destes estudos, confirmam a importância de
ministrado ensino teórico - prático ao doente
educar, reeducar e voltar a educar o doente. Os
pelo Pneumologista no dia em que era prescrita
profissionais de Saúde devem demonstrar o
a terapêutica inalatória, regressando o doente à
correcto uso dos dispositivos prescrito ao
consulta dez dias depois, para reavaliação da
doente, e solicitar ao doente a demonstração do
técnica inalatória. Registaram-se como erros
seu uso.
mais frequentes: a introdução do dispositivo dentro da boca (28 doentes; 68%); inspirarem antes de accionar o jacto (7 doentes, 15%); inspiração rápida (5 doentes, 11%); inspiração pelo nariz em 4 doentes (9%). Contudo, os resultados deste estudo mostraram ainda que, após o ensino sobre a técnica inalatória, 48,4% dos doentes realizaram a técnica correcta, 16,2% usaram de forma totalmente errada o inalador, 19,3% apresentaram técnica pouco errada e 16,2% apresentavam um erro intermédio. No estudo de Muchão et al (2008) foram avaliados os conhecimentos teórico-práticos dos Profissionais de Saúde na utilização do inalador pressurizado, numa amostra de conveniência de 146 profissionais (30 médicos residentes ou Estagiários de pediatria, 23 médicos assistentes, 29 fisioterapeutas, 33 enfermeiras e JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
CONCLUSÃO Na população adulta/idosa não há adesão total, apresentando os estudos valores de média de adesão de 50%, dependendo da definição de adesão e dos métodos de avaliação. Os métodos mais utilizados para avaliar a adesão são os auto-relatos e a contagem de medicamentos (um bom método de avaliação de adesão no contexto de investigação e não no da pratica diária). São quase sempre referenciados factores relacionados com o doente, com a medicação e económicos. A maior limitação desta revisão é que a analise maioritariamente realizada a partir de revisões sistemáticas e não a partir de RCT. Estes tem uma evidencia ciência de nível superior as revisões sistemáticas. Assim os resultados analisados e
Volume 1. Edição 3
Página 55
considerados não atingem o nível mais elevado
2)BARRETO, Celeste [et al] (2000). Normas de
de evidência científica.
Terapêutica Inalatória. In: Revista Portuguesa de
Os factores de adesão encontrados são
Pneumologia. Lisboa. Separata, Volume VI, nº5.
múltiplos. Os estudos apresentados identificam
(Setembro/Outubro) p.395-434. Disponível em:
alguns com significado estatístico mas outros
http://www.sppneumologia.pt/publicacoes/?
devido ao tamanho da amostra e desenho do
imc=50n&fmo=pa&publicacao=22&edicao=401
estudo não podem ser associados a adesão ou não adesão com elevada relevância. São quase
3)BARRETO, Celeste (2003). Terapêutica
sempre referenciados factores relacionados com
inalatória. In: GOMES, Mª João;
o doente, com a medicação e económicos.
S O T T O _ M AY O R R e n a t o . Tr a t a d o d e
As intervenções devem resultar das acções
pneumologia, 1ª ed. Lisboa: Sociedade
múltiplas e multidisciplinares e não apenas de
portuguesa de Pneumologia. Secção V. Capítulo
um tipo de intervenção. São utilizadas
142.5, p.1829-1836. ISBN 972-733-139-4.
estratégias educacionais e comportamentais. No que diz respeito à técnica inalatória dos
4)BUGALHO, A., & CARNEIRO, A. V. (2004).
diferentes tipos de dispositivos estudados, não
Intervenções para aumentar a adesão
existe informação que permita identificar as
terapêutica em patologias crónicas. Lisboa:
objectivas e reais dificuldades sentidas em
Faculdade de Medicina da Universidade de
contexto prático na utilização destes dispositivos
Lisboa, 116pp.
inalatórios. A formação deverá ser realizada em cursos de especialização na área, com maior
5)HAYNES, K. (2005). Designing written
número de “horas”, integrando uma componente
medication instructions. Effective ways to help
teórica e componente prática com treino e
older adults self-medicate. J Gerontological
avaliação de competências adquiridas. No
Nursing. 2005, May; 31(5):5-10.
entanto também sabemos que, os conhecimentos adquiridos se vão “deteriorando”
6)HENEGHAN, C. J.; GLASZIOU,P.; PERERA,
com o tempo e caindo no esquecimento, pelo
R. (2006). Reminder packaging for improving
fica a sugestão de dar continuidade a este
adherence to self-administered long-term
trabalho, programando sessões de formação de
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y errores en el uso de los
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ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
ABRIL, 2012
NURSING CONSULTATION IN CHILD HEALTH AT CENTRO ASSISTENCIAL CRUZ DE MALTA: THE EXPERIENCE WITH ADOLESCENT MOTHERS CONSULTA DE ENFERMAGEM DE SAÚDE INFANTIL NO CENTRO ASSISTENCIAL CRUZ DE MALTA: EXPERIÊNCIA COM MÃES ADOLESCENTES CONSULTA DE ENFERMERÍA EN SALUD INFANTIL EN EL CENTRO CRUZ DE MALTA: EXPERIENCIA CON MADRES ADOLESCENTES
Autores
Paula Rosenberg de Andrade1, Mariana da Rocha Almeida2, Conceição Vieira da Silva Ohara3, Circea Amália Ribeiro4 1Enfermeira
Especialista, MsC, PhD student, Centro Assistencial Cruz de Malta - São Paulo (Brasil), 2Enfermeira,
Centro Assistencial Cruz de Malta - São Paulo (Brasil), 3 e 4 Enfermeira, PhD, Docente Universidade Federal de são Paulo (Brasil) Corresponding Author: paularandrade@uol.com.br
KEYWORDS: Nursing care; nursings pediatric; Adolescent Pregnancy; prevention; self esteem. Purpose: The purpose of this research study was understanding and describing the importance of the health professionals to give support to care of their child at Nursing Consultation in Child Health. Background: The study was conducted at the at the Nursing Consultation in Child Health of Centro Assistencial Cruz de Malta, Sao Paulo-Brazil, philanthropic non governmental institution that maintains a Teaching Care Integration Program with the Nursing School from University Federal São Paulo (UNIFESP) 1. Methods: Qualitative research used Symbolic Interactionism as the theoretical framework and the Grounded Theory as methodological framework. Eight adolescent mother aged between 15 and 19 years old who lived the experience of take care their children took part in this study. Data collection tool were observant participation and semi-structured interviews which intends allowing the construction of theoretical model: Overcoming difficulties with the power of love. This process led to the emergence of various representative categories of different aspects of the investigated experience, among which we will highlight: Having support to care of the child at Nursing Consultation in Child Health 2. Results: It was found that adolescent mothers value the Nursing Consultation in order to provide support to care for their child. Therefore, it plays an important role to promote significant nursing assistance regarding their baby, family and network support in the sense of providing conditions that not only take care of the child but also in shaping her identity like adolescent and mother. Our experience reflected in qualification and satisfaction in their performance like mother and valuation of their esteem as well as providing conditions to return to school and continue their life projects that still exists 2-3 Final Consideration/ Conclusion: The full understanding of the importance of our practice as being a humanized nursing care shows us how it has been important to maintain a channel permanently trusted and opened with the adolescent mother including the whole context which will provide conditions to establish a health bound and increase their sense of security. Finally, the importance of implementing the Nursing Consultation in Child Health should be emphasized in different levels of healthcare.
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REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL, 2012
CONTROLO DO EXSUDADO EM FERIDAS CRÓNICAS: UMA ABORDAGEM BASEADA NA EVIDÊNCIA EXUDATE CONTROL IN CHRONIC WOUNDS: EVIDENCE BASED APPROACH CONTROLO DEL EXUDADO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA
Autores Vítor Santos1, José Marques2, Ana Sofia Santos3, Bruno Cunha4, Marisa Manique5 1Enfermeiro
Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste Norte (CHON); 2,3,5Enfermeiro CHON, 3Enfermeiro, Hospital
Beatriz Ângelo. Corresponding Author: 10459chon@gmail.com
RESUMO A quantidade de exsudado é extremamente importante na preparação do leito da ferida crónica. É fundamental encontrar o equilíbrio da humidade, para que a proliferação celular e os mecanismos de cicatrização não sejam inibidos ou destruídos, o que pode acontecer na presença de feridas com leito “muito seco” ou “muito húmido”. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada do equilíbrio da humidade em feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico. Palavras chave: feridas, exsudado, controlo do exsudado ABSTRACT The amount of exudate is extremely important in the chronic wound bed preparation. It is essential to achieve the balance of moisture, so that the cell proliferation and wound healing mechanisms are not inhibited or destroyed, what can happen in the presence of wounds with "very dry" or "very wet" wound bed. Thus, it presents a structured approach to balance the moisture in chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on EBSCOhost database in order to legitimize the evidence obtained, with greater scientific rigor. Keywords: wound exudate, control of exudate
INTRODUÇÃO
favorecer a cicatrização na linha dos princípios
A preparação do leito da ferida é um conceito,
da terapia de cicatrização em ambiente húmido,
que proporciona uma abordagem estruturada no
defendidos na década de 60 por George Winter.
tratamento de feridas crónicas.
Com esta prática recomendada, baseada numa
As componentes da preparação do leito da
revisão sistemática da literatura, pretende-se
ferida e da ferramenta TIME (tratamento do
uma abordagem estruturada do equilíbrio da
tecido, controlo da inflamação e infecção,
humidade em feridas crónicas. Uma vez mais o
equilíbrio da humidade e avanço epitelial/
Grupo de Formação em feridas do Centro
margens) endereçam as diferentes
Hospitalar Oeste Norte, trabalhou no sentido de
anormalidades fisiopatológicas subjacentes às
cumprir com o seu dever científico para com a
feridas crónicas. O “M” no TIME refere-se à
instituição, ao reunir a evidência cientifica mais
obtenção do controlo do exsudado para
recente e credível acerca da temática, com o
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intuito de disponibilizar uma linha orientadora
eletrónica na Base de dados EBSCO,
para a prática profissional na instituição.
seleccionando as bases CINAHL e Medline. Em todas as pesquisas foram procurados
METODOLOGIA
artigos científicos publicados em texto integral
Uma vez definida a nossa problemática
(14-05-2011), publicados entre 1990 e 2011,
continuámos a desenvolver o processo de
assim na primeira pesquisa usamos as
revisão sistemática, recorrendo à formação de
seguintes palavras-chave: Wound* AND
uma pergunta de investigação, o que permitiu
Exudate AND Assessment. Através desta
definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em
pesquisa obtivemos um total de 132 artigos, a
relação à pessoa com ferida crónica que
partir dos quais foram selecionados 2 artigos.
apresenta desequilíbrio em relação à humidade
Na segunda pesquisa, usamos as palavras-
do leito da ferida, quais as intervenções (I) com
chave Wound* AND Exudate control. Através
vista à gestão do ambiente húmido (O)? O
desta pesquisa obtivemos um total de 254
objetivo desta revisão sistemática de literatura é
artigos, a partir dos quais foram selecionados
divulgar as ferramentas existentes que permitam
apenas 3 artigo. Na terceira pesquisa, usando
controlar o exsudado e gerir o ambiente húmido
as seguintes palavras-chave: Perilesional skin
na ferida.
AND Wound AND Moisture Balance. Através
Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as
desta pesquisa obtivemos um total de 92
revisões sistemáticas da literatura, livros e
Artigos, a partir dos quais foram selecionados 2
publicações redigidos em Inglês; possuam
artigos. Assim, como resultado da pesquisa
delimitação temporal inferior a 20 anos, exceto
efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca
no caso dos autores de referência de anos
da temática em estudo
precedentes, que poderão também ser incluídos; estejam disponíveis integralmente; e
CARACTERÍSTICAS DO EXSUDADO
abranjam as seguintes áreas do conhecimento:
A quantidade de exsudado é extremamente
Enfermagem, Tratamento de Feridas e
importante na preparação do leito da ferida. É
Investigação.
fundamental encontrar o equilíbrio da humidade,
Os critérios de exclusão abrangem os estudos
para que a proliferação celular e os mecanismos
que não obedecem aos critérios de significância
de cicatrização não sejam inibidos ou
(importância que o artigo tem para o tema em
destruídos, o que pode acontecer na presença
estudo, para os clientes, para a enfermagem
de feridas com leito “muito seco” ou “muito
enquanto profissão e ciência), exequibilidade
húmido” (Nazarko, 2009).
(disponibilidade ou recursos para desenvolver a
O exsudado é produzido como parte da
pesquisa) e testabilidade (a formulação do
resposta do corpo aos danos nos tecidos
problema deve ser mensurável tanto por
(Dowsett, 2008), sendo constituído por água,
métodos quantitativos como qualitativos).
electrólitos, proteínas, mediadores inflamatórios,
Excluíram-se também todos os artigos pagos. A
proteinases, factores de crescimento,
revisão bibliográfica resultou da pesquisa
metabólitos
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e vários tipos de células
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(neutrófilos, macrófagos e plaquetas),
podendo esta aumentar o seu tamanho
microorganismos.
(Nazarko, 2009).
É um fenómeno normal em todos os tipos de
A maceração não é mais do que a saturação da
feridas e etiologias das mesmas, sendo
pele por fluidos que permanecem em contacto e
produzido como uma parte do processo
interacção directa, tanto com a superfície da
inflamatório (Fletcher, 2005). O seu papel na
pele íntegra e sã, leito da ferida, assim como a
cicatrização da ferida é essencial:
região perilesional, durante grandes períodos de tempo (Fornells & González, 2006 - 2008).
o
o o
Fornece nutrientes essenciais como
Alguns autores estabeleceram uma
fonte de energia para activar o
classificação por cores:
metabolismo celular
Maceração vermelha, como consequência
Evita que o leito da ferida seque,
de um contacto irritativo (por exemplo, urina
facilitando um ambiente húmido
adesivos ou ao próprio exsudado)
Ajuda a migração das células
Maceração branca, a mais frequente e que
reparadoras dos tecidos
traduz uma exposição a exsudado
o
Permite a difusão de factores imunitários
descontrolado.
o
Ajuda a separar o tecido desvitalizado (autólise) através da enzimas proteolíticas
Maceração azulada, associado a um problema isquémico e colecção hemática Maceração amarela, que poderá ser resultado da acumulação de fibrina e restos
A quantidade de exsudado cai decrescendo ao
de esfacelos.
longo do processo normal de cicatrização,
Em feridas crónicas o excesso de exsudado
dependendo do tipo de tecido presente e da
pode retardar ou impedir a proliferação dos
extensão da ferida. Deve ser avaliado após a
queratinócitos, dos fibroblastos e das células
remoção do penso e antes da limpeza da ferida.
endoteliais, que são essenciais para a cicatrização da ferida (Fletcher, 2005; EWMA,
A IMPORTÂNCIA DA GESTÃO DO
2004).
EXSUDADO
Este exsudado bloqueia a proliferação celular e
Numa ferida que não cicatriza, a produção do
angiogénese e contém quantidades excessivas
exsudado continua excessiva devido a
de enzimas proteolíticas, nomeadamente
inflamação ou infecção. Esta variação vai levar
metaloproteinases da matriz (MMPs), capazes
a que a escolha do penso a aplicar seja
de destruir proteínas essenciais da matriz
ponderada para que o excesso de exsudado
extracelular, tais como o colagénio e elastina
seja absorvido e não passe para os bordos da
(Fletcher, 2005; EWMA, 2004).
ferida, macerando os mesmos ou causando
Não há duvida de que algumas MMPs
dermatites (Dowsett, 2008; Nazarko, 2009):
desempenham um papel chave na cicatrização
O excesso de fluido pode causar
das feridas. Por exemplo, a colagenase
maceração dos bordos da ferida,
intersticial (MMP-1) é importante para a migração dos queratinócitos. No entanto, a
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actividade excessiva ou mal distribuída de
na qual possam migrar, surgindo assim bordos
outras enzimas (MMP-2, MMP-9) atrasa a
enrolados.
cicatrização (EWMA, 2004).
A falta de humidade torna a migração
A acção deletéria das MMPs pode ser vista se o
das células epiteliais lenta, atrasando o
exsudado estiver em contacto com a pele
processo de cicatrização (Nazarko,
perilesional, uma vez que esta se tornará
2009).
inflamada (Fletcher, 2005). O fluido excessivo da ferida não tem que conter
R E S TA U R A N D O O E Q U I L Í B R I O D A
MMPs anormais ou inapropriadamente
HUMIDADE
activadas para ser prejudicial. Os componentes
Há três princípios envolvidos no controlo da
normais do plasma, se presentes
humidade: remover o tecido não viável, controlar
continuamente, podem levar ao que tem sido
o nível da humidade do leito da ferida e
formulado como hipótese de aprisionamento dos
promover um equilíbrio bacteriano (Nazarko,
factores de crescimento, segundo a qual certas
2009).
macromoléculas e até factores de crescimento
Estes processos estão relacionados.
estão sujeitos ao aprisionamento nos tecidos, o
Removendo o tecido inviável, será afectado os
que pode resultar numa falta de disponibilidade
níveis da humidade da ferida. Controlando os
ou má distribuição de mediadores críticos
níveis da humidade, será promovido um
incluindo as citoquinas. O aprisionamento dos
equilíbrio bacteriano e também a remoção do
factores de crescimento e citoquinas assim
tecido inviável (Nazarko, 2009).
como o material da matriz, embora limitado, têm
A gestão bem sucedida do exsudado requer a
o potencial de causar uma cascata de
atenção às áreas físicas, psicológicas e sociais
anormalidades patogénicas e os pensos podem
da vida do utente. Se todos estes aspectos
desempenhar um papel importante na
relacionados não forem considerados, podem
modelação destes factores (EWMA, 2004).
ser afectados os resultados obtidos Dowsett,
No que se refere a feridas secas e desidratadas,
2008).
estas podem ser dolorosas ou provocar prurido. A presença de crostas secas pode também
ELEIÇÃO DOS PRODUTOS DE TRATAMENTO
contribuir para um atraso na cicatrização e num
Nas últimas décadas, houve alterações
resultado estético pobre, porque as células
consideráveis nos métodos e produtos
epiteliais não podem migrar através dos tecidos
associados tratamento de feridas. O abandono
desidratados (Nazarko, 2009).
do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo
As células epiteliais movem-se mais depressa e
reconhecimento da necessidade de um
em maiores distâncias em ambiente húmido, ao
microambiente favorável à cicatrização.
passo que um ambiente seco pode
A revolução nos métodos de tratamento de
efectivamente retardar o seu progresso
feridas deu-se em 1962, quando o Dr. George
As células têm de desaparecer para baixo do
Winter definiu a terapia de cicatrização em
leito da ferida para encontrar uma área húmida
ambiente húmido como a desejável para a
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obtenção de uma cicatrização rápida e com o
produzidos por feridas exsudativas e poderão
menor número de intercorrências.
ser usados em conjugação com a terapia
A evidência dos estudos experimentais que
compressiva, por exemplo. O material altamente
indicam que manter as feridas húmidas acelera
absorvente destes pensos, ajuda também a
a reepitelização foi um dos maiores avanços das
prevenir infecções e a reduzir os níveis
últimas décadas e levou ao desenvolvimento de
prejudiciais de MMPs .
uma vasta gama de pensos absorventes de
Uma vez que a pele perilesional, perante uma
exsudado que promovem o ambiente húmido de
produção de grande quantidade de exsudado,
cicatrização. Contrariamente ao que era
se encontra em risco de maceração e
convencional, manter a ferida húmida não
consequentemente de perder as suas barreiras
aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004).
protectoras, deve-se recorrer a produtos barreira (dowsett, 2008).
Leito da ferida muito húmido
Nos produtos barreira, destacam-se as Películas
De modo a controlar a produção excessiva de
Poliméricas. Estas apresentam-se sob a forma
fluidos e evitar a maceração, manter os níveis
de spray, cotonetes impregnados ou creme.
apropriados de humidade requeridos para
Após a aplicação formam um filme
facilitar a acção de factores de crescimento,
semipermeável através do qual ocorrem trocas
citoquinas, fibroblastos e queratinócitos, deve-se
gasosas, entre a pele e o exterior e que impede
recorrer a: Hidrocolóides, Espumas, Hidrofibras,
o contacto de fluidos e bactérias externas com a
Alginatos, Terapia por Vácuo ou Terapia
pele. O filme que se forma após a sua aplicação
Compressiva (esta no caso de úlceras de perna
é muito resistente aos fluidos orgânicos e à
de origem venosa) (Nazarko, 2009; Fletcher,
água, não existindo necessidade de reaplicação
2005; Bowler 2002; Romanelli et al., 2010).
nas 24 a 48h seguintes (Elias et al., 2009).
A Terapia por Vácuo trata-se de uma terapia tópica de pressão negativa, que tem
Leito da ferida seco
revolucionado a gestão de feridas
De forma a promover um ambiente húmido que,
extremamente exsudativas, demonstrado que
facilite a hidratação do tecido inviável, a acção
no tratamento de feridas crónicas reduz a
das enzimas endógenas (desbridamento
colonização por bactérias e diminui o edema e o
autolítico) e a restauração da migração das
líquido intersticial. Deve ser usada
células epiteliais, deve-se recorrer a: apósitos
apropriadamente, dando consideração às
semi-permeáveis (Películas Transparentes ou
contra-indicações, o tipo e a localização da
Hidrocolóides) ou fornecer humidade através de
ferida, os recursos necessários e as
Hidrogel (Nazarko, 2009; Fletcher, 2005; Bowler
competências do cuidador EWMA, 2004;
2002; Romanelli et al., 2010).
Romanelli et al., 2010).
A utilização do Hidrogel em feridas com
Recentemente em Portugal, foi também lançada
exsudado é desnecessária e contraproducente
uma nova linha de pensos super-absorventes,
pois pode levar à maceração dos bordos e da
os pensos com poliacramida. Estes pensos são
pele circundante (Elias et al., 2009).
primariamente dedicados a gerir os fluidos JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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CONCLUSÃO
http://ewma.org/fileadmin/user_upload/
O controlo do exsudado, reduz o tempo de
EWMA/pdf/Position_Documents/2004/
cicatrização, reduz lesões perilesionais e
pos_doc_English_final_04.pdf
infecção, reduz a necessidade de mudança de
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http://www.advancis.co.uk/eclypse.html (11)ELIAS, Cláudia et al – Material de Penso com Acção Terapêutica: Penso – Acto de Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense, Lda., 2009. ISBN 978-989-20-1595-5.
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