alArte
}
PorAmor
Fotografía
concurso y exposición
Planila de Inscripción: Parte 1: Información general
Nombres:
Apellidos:
CI:
Edad:
Teléfono celular:
Teléfono habitación
E-mail:
Ciudad:
Eres estudiante de la USB?
Carrera:
Eres estudiante de otra Universidad?
Cual?
Fecha de nacimiento:
Cohorte:
Ocupación:
1/2
Nota: Recuerda que esta planilla debe ser entregada en la cede de la FCE en la Universidad Simón Bolívar
Parte II: Información Fotografía Formato(s):
Digital [ ]
Negativo digitalizado [ ]
Participa en “Cultura Venezolana” NÚMERO
Diapositiva digitalizada [ ]
SÍ [ ]
TITULO
LUGAR
NO [ ] FECHA
1 2 3 4 5 Participa en “Ambiente y conciencia ecológica” NÚMERO
TITULO
SÍ [ ] LUGAR
1 2 3 4 5 2/2
Nota: Recuerda que el número de cada foto debe coincidir en la planilla y archivo
NO [ ] FECHA