2013 4 og site by Maxim Popach

ТЕРАПИЯ ВЫСОКИХ ДОСТИЖЕНИЙ

ОНКО Г Е М А ТО Л О Г И Я ISSN 1818-8346

Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й

Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й

Ж У Р Н А Л

Коррекция цитопении при терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ Лечение первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы Нервно-мышечные расстройства при терапии острых лейкозов и лимфом

4’ 13

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

Показания. Неходжкинская лимфома Рецидивирующая или химиоустойчивая В-клеточная, СD20-положительная неходжкинская лимфома низкой степени злокачественности или фолликулярная. Фолликулярная лимфома III-IV стадии в комбинации с химиотерапией у ранее нелеченных пациентов. Фолликулярная лимфома в качестве поддерживающей терапии после ответа на индукционную терапию. СD20-положительная диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома в комбинации с химиотерапией по схеме CHOP. Хронический лимфолейкоз в комбинации с химиотерапией у пациентов, ранее не получавших стандартную терапию. Рецидивирующий или химиоустойчивый хронический лимфолейкоз в комбинации с химиотерапией. Ревматоидный артрит (активная форма) у взрослых в комбинации с метотрексатом при непереносимости или неадекватном ответе на текущие режимы терапии, включающие один или более ингибиторов фактора некроза опухолей (ФНО-а). Безопасность и эффективность препарата у детей не установлены. Противопоказания. Гиперчувствительность к ритуксимабу, любому компоненту препарата или к белкам мыши, острые инфекционные заболевания, выраженный первичный или вторичный иммунодефицит. Правила приготовления и хранения раствора. Необходимое количество препарата набирают в асептических условиях и разводят до расчетной концентрации (1-4 мг/мл) в инфузионном флаконе (пакете) с 0.9% раствором натрия хлорида для инфузий или 5% раствором декстрозы (растворы должны быть стерильными и апирогенными). Приготовленный инфузионный раствор Мабтеры физически и химически стабилен в течение 12 ч при комнатной температуре или в течение не более 24 ч при температуре от 2 до 8 °С. Мабтеру вводят внутривенно, инфузионно (медленно), через отдельный катетер. Нельзя вводить в/в болюсно или в виде в/в инъекций. Дополнительная информация в инструкции по применению.

ЗАО «Рош-Москва» Официальный дистрибьютор «Ф. Хоффманн - Ля Рош Лтд.» (Швейцария) Россия, 107031 Москва Трубная площадь, дом 2 Бизнес-центр «Неглинная Плаза» Тел.: + 7 (495) 229-29-99 Факс: + 7 (495) 229-79-99 www.roche.ru

OG_4-2013_Cover.indd 1

2013

28.01.2014 14:26:55

OG_4-2013_Cover.indd 2

28.01.2014 14:26:55

2013_4_OG_block.indd 1

28.01.2014 14:25:30

Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске периодической научной медицинской литературы, книгопечатной продукции и создании сайтов медицинского направления НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ

НАШИ КНИГИ

Книги и наши издания можно заказать и приобрести в редакции по адресу: г. Москва, Каширское ш., д. 24, стр. 15 и по телефону: +7 (499) 929-96-19. Адрес электронной почты: abv@abvpress.ru

НАШИ САЙТЫ

www.oncoproct.ru

www.roou.ru

www.netoncology.ru

Москва, 2013

2013_4_OG_block.indd 2

www.hnonco.ru

www.urotoday.ru

www.neuromuscular.ru

28.01.2014 14:25:31

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР проф., д.м.н. Е.В. Самочатова Заместители главного редактора проф., д.м.н. В.В. Птушкин, проф., д.м.н. Б.В. Афанасьев Ответственный секретарь д.м.н. Ю.В. Румянцева РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ проф., д.м.н. О.В. Алейникова (Минск) проф., д.м.н. А.К. Голенков (Москва) проф., д.м.н. А.И. Карачунский (Москва) д.м.н. Е.Н. Паровичникова (Москва) проф., д.м.н. Ю.А. Криволапов (С.-Петербург) доц., д.м.н. М.Л. Минков (Австрия) д.м.н. Н.В. Мякова (Москва) к.м.н. Е.А. Никитин (Москва) проф., д.м.н. О.А. Рукавицын (Москва) проф., д.м.н. С.А. Румянцев (Москва) д.м.н. Л.П. Менделеева (Москва) к.м.н. Л.Г. Фечина (Екатеринбург) д.м.н. А.Л. Усс (Минск) РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ проф., д.м.н. Е.А. Лукина (Москва) чл.-корр. РАМН И.В. Поддубная (Москва) чл.-корр. РАМН А.Г. Румянцев (Москва) к.м.н. В.А. Россиев (Самара) проф., д.м.н. А.Г. Талалаев (Москва)

Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Заведующая редакцией Т.В. Клюковкина Корректор В.В. Калинина Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.А. Прокофьева Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19 e-mail: baza@abvpress.ru Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19 e-mail: gm@abvpress.ru Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС77-36928 от 21 июля 2009 г.

2013_4_OG_block.indd 3

EDITOR-IN-CHIEF Prof. Ye.V. Samochatova Deputy Editors Prof. V.V. Ptushkin, Prof. B.V. Afanasiev Executive Secretary D. Sci. Yu.V. Rumyantseva EDITORIAL BOARD Prof. O.V. Aleynikova (Minsk) Prof. A.K. Golenkov (Moscow) Prof. A.I. Karachunskiy (Moscow) D. Sci. Ye.N. Parovichnikova (Moscow) Prof. Yu.A. Krivolapov (St.-Petersburg) D. Sci. M.L. Minkov (Austria) D. Sci. N.V. Myakova (Moscow) PhD Ye.A. Nikitin (Moscow) Prof. O.A. Rukavitsyn (Moscow) Prof. S.A. Rumyantsev (Moscow) D. Sci. L.P. Mendeleeva (Moscow) PhD L.G. Fechina (Yekaterinburg) D. Sci. A.L. Uss (Minsk) EDITORIAL COUNCIL Prof. Ye.A. Lukina (Moscow) Prof. I.V. Poddubnaya (Moscow) Prof. A.G. Rumyantsev (Moscow) PhD V.A. Rossiyev (Samara) Prof. A.G. Talalayev (Moscow)

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Онкогематология» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции. ISSN 1818-8346 Онкогематология. 2013. № 4. 1–56 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2013 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» — 42167 Отпечатано в типографии ООО «Графика» Тираж 3000 экз.

2013

28.01.2014 14:25:32

СОДЕРЖАНИЕ

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В.А. Шуваев, М.С. Фоминых, И.С. Мартынкевич, В.Ю. Удальева, Н.А. Потихонова, М.Н. Зенина, К.М. Абдулкадыров Коррекция нейтропении и тромбоцитопении, обусловленных терапией ингибиторами тирозинкиназ при хроническом миелолейкозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Н.В. Минеева, С.В. Гавровская, И.И. Кробинец, И.А. Пашкова, Н.Н. Бодрова, Е.А. Сысоева Частота выявления антиэритроцитарных, антилейкоцитарных, антитромбоцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 М.А. Вернюк, Н.Г. Тюрина, О.А. Павлова, А.М. Червонцева, Н.В. Жуков Опыт лечения первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Е.А. Политова, Н.Н. Заваденко, А.Г. Румянцев Нервно-мышечные расстройства при терапии острых лейкозов и лимфом (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 В.В. Щукин, А.В. Харькин, Е.А. Спиридонова, В.В. Лазарев, Л.Е. Цыпин, В.Л. Айзенберг Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств в детской онкогематологии: возможности и ограничения ингаляционной и внутривенной анестезии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ А.Ю. Устюгов, Е.Ю. Осипова, С.А. Румянцев Критерии стандартизации клеточных препаратов для клинического использования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Г.П. Павлова, А.Г. Румянцев, Н.В. Суслонова Медико-частотные характеристики злокачественных новообразований популяции детского населения 0–17 лет Чувашской Республики за период 1994–2008 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ Ю.И. Кунаков, В.В. Тыренко, Н.С. Галомзик, В.П. Пашкова, В.А. Качнов, А.Г. Максимов Случай гемоглобинопатии Е . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМЫ, СОВЕЩАНИЯ X Российская конференция с международным участием «Злокачественные лимфомы». Москва, 24–25 октября 2013 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ

2013_4_OG_block.indd 4

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

28.01.2014 14:25:32

CONTENTS

HEMATOLOGIC MALIGNANCIES: DIAGNOSIS, TREATMENT, SUPPORTIVE CARE V.A. Shuvaev, M.S. Fominykh, I.S. Martynkevich, V.Y. Udaleva, N.A. Potikhonova, M.N. Zenina, K.M. Abdulkadyrov Tyrosine kinase inhibitors therapy related neutropenia and thrombocythopenia correction in CML patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 N.V. Mineeva, S.V. Gavrovskaya, I.I. Krobinets, I.A. Pashkova, N.N. Bodrova, E.A. Sysoeva Frequency of red cell, leukocytic and platelet alloantibodies in patients with hematological diseases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 M.A. Vernyuk, N.G. Tyurina, O.A. Pavlova, A.M. Chervontseva, N.V. Zhukov Own experience of primary mediastinal B-large cell lymphoma treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 E.A. Politova, N.N. Zavadenko, A.G. Rumyantsev Neuromuscular disorders in acute leukemia and lymphoma treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 V.V. Shchukin, A.V. Kharkin, E.A. Spiridonova, V.V. Lazarev, L.E. Tsypin, V.L. Aizenberg Anesthetic management of minimally invasive intervention in pediatric oncohematology: possibilities and limitations of inhalation and intravenous anesthesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

BASIC RESEARCH A.Yu. Ustyugov, E.Yu. Osipova, S.A. Rumyantsev Standardization criteria of cell preparation for clinical use . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 G.P. Pavlova, A.G. Rumyantsev, N.V. Suslonova Epidemiology of malignant neoplasms in child population of Chuvash Republic for the period 1994–2008. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

RARE DISEASES Yu.I. Kunakov, V.V. Tyrenko, N.S. Galomzik, V.P. Pashkova, V.A. Kachnov, A.G. Maximov The case of hemoglobinopathy E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

CONFERENCES, SYMPOSIUMS, MEETINGS X Russian conference with international participation “Malignant lymphomas”. Moscow, 24–25 Оctober 2013 . . . . . . . . . . . . . 54

INFORMATION FOR AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

2013_4_OG_block.indd 5

28.01.2014 14:25:32

Поздравляем читателей журнала «Онкогематология» с наступившим Новым годом! Желаем всем счастья, здоровья, успехов, много радостных встреч и событий! Редакция журнала благодарит своих читателей за проявленный интерес и внимание, а также за активное участие в жизни нашего издания, что сказалось на рейтинговой оценке его качества. Журнал будет продолжать знакомить вас с разными сторонами нашей общей профессии, но не только. Постараемся привлечь на страницы журнала статьи, посвященные проблемам смежных специальностей, без которых немыслима современная медицина, и, конечно, новым научным разработкам, как отечественным, так и зарубежным. Особое внимание редакция будет уделять проблемам создания и публикации уже предложенных стандартов диагностики и лечения широкого круга нозологий, которые объединены понятием «онкогематология», включая злокачественные заболевания гемопоэтической и иммунной системы. Надеемся на ваше участие в обсуждении этих важных проблем, решение которых может серьезно повлиять не только на состояние медицинской практики, но и на развитие медицинской науки. Ждем ваших откликов, вопросов и публикаций. Главный редактор журнала «Онкогематология» проф. Е.В. Самочатова

2013_4_OG_block.indd 6

28.01.2014 14:25:32

’2013

Коррекция нейтропении и тромбоцитопении, обусловленных терапией ингибиторами тирозинкиназ при хроническом миелолейкозе

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

В. А. Шуваев, М. С. Фоминых, И. С. Мартынкевич, В. Ю. Удальева, Н. А. Потихонова, М. Н. Зенина, К. М. Абдулкадыров ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, Санкт-Петербург Контакты: Михаил Сергеевич Фоминых m.s.fominyh@gmail.com Внедрение в практику терапии хронического миелолейкоза таргетной терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК) сделало хронический миелолейкоз заболеванием, не ограничивающим продолжительность жизни большинства больных. Основным условием достижения положительного эффекта является беспрерывность лечения. Наиболее частой причиной редукции доз и перерывов терапии ИТК служит развитие гематологической токсичности в виде нейтропении и тромбоцитопении. Коррекция побочных эффектов лечения в таких условиях становится жизненно необходимой. В статье представлены рекомендации по коррекции нейтропении и тромбоцитопении. Приведены обоснование и результаты применения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и агонистов рецепторов тромбопоэтина для коррекции гематологической токсичности ИТК с демонстрацией клинического случая. Ключевые слова: хронический миелолейкоз, ингибиторы тирозинкиназ, иматиниб, дазатиниб, тромбоцитопения, нейтропения, ромиплостим

Tyrosine kinase inhibitors therapy related neutropenia and thrombocythopenia correction in CML patients V. A. Shuvaev, M. S. Fominykh, I. S. Martynkevich, V. Y. Udaleva, N. A. Potikhonova, M. N. Zenina, K. M. Abdulkadyrov Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Russian Federal Medico-Biological Agency, Saint Petersburg At present, introduction of target therapy to chronic myelogenous leukemia (CML) treatment made CML not life-limiting disorder. The main condition of treatment efficacy is its continuity. The most common causes of dose reduction and CML therapy interruption is hematologic toxicities such as neutropenia and thrombocytopenia. The adverse events correction in these circumstances is vital. Recommendations for neutropenia and thrombocytopenia correction are proposed in this article. The basement and results of the use of granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) and thrombopoietine receptor agonist for hematologic toxicities correction with clinical case are presented. Key words: chronic myelogenous leukemia, tyrosine kinase inhibitors, imatinib, dasatinib, thrombocythopenia, neutropenia, romiplostim

Введение Хронический миелолейкоз (ХМЛ), являвшийся всего 15 лет назад фатальным заболеванием со средней продолжительностью жизни около 4 лет после установления диагноза [1, 2], в настоящее время уже не рассматривается как заболевание, существенно ограничивающее продолжительность жизни большинства пациентов [3]. Переворот в результатах лечения стал возможным благодаря внедрению высокоэффективной направленной терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК). Данные препараты оказывают прицельное (таргетное) воздействие на ключевое звено патогенеза ХМЛ – образование патологического белка BCR-ABL. Применение ИТК в клинической практике позволило значительно повысить выживаемость больных ХМЛ. Общая выживаемость к 8 годам терапии в настоящее время составляет 85 %, у большинства больных ХМЛ сохраняется хорошее качество жизни и трудоспособность [4–7]. В настоящее время в Российской Федерации для лечения ХМЛ зарегистрированы три ИТК: иматиниб, нилотиниб и дазатиниб. Однако у части пациен-

2013_4_OG_block.indd 7

тов с ХМЛ при терапии ИТК клинически значимый эффект лечения либо не достигается, либо бывает утерян в ходе проведения терапии, т. е. развивается первичная или вторичная резистентность к лечению [3, 5, 8, 9]. Важной проблемой многолетней терапии ИТК при ХМЛ также является соблюдение принципа непрерывного и постоянного воздействия на опухолевый клон, что не всегда возможно у больных с явлениями непереносимости терапии (токсичность III–IV степени, длительная токсичность II степени). Вынужденные перерывы в терапии приводят к снижению ее эффективности и могут способствовать прогрессированию заболевания [3, 10, 11]. Частым побочным эффектом использования ИТК в монорежиме, и, в особенности в комбинации с химиотерапией (ХТ), является гематологическая токсичность: снижение уровня гемоглобина с клиническими проявлениями анемического синдрома, нейтропения с возможностью повышения частоты инфекционных заболеваний, тромбоцитопения с риском развития геморрагических осложнений.

28.01.2014 14:25:34

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Российские федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению ХМЛ, основанные на рекомендациях Европейской организации по лечению лейкозов (ELN) и Национальной онкологической сети США, содержат следующий алгоритм по коррекции нейтропении и тромбоцитопении [3, 9]. При нейтропении и тромбоцитопении I–II степени в любой фазе ХМЛ снижение дозы ИТК и прерывание лечения не требуется. В хронической фазе ХМЛ при нейтропении и/или тромбоцитопении III–IV степени показана временная отмена ИТК с контролем клинического анализа крови 1 раз в неделю: • после восстановления абсолютного числа нейтрофилов до уровня более 1,0 × 109/л, тромбоцитов более 50 × 109/л возможно возобновить терапию ИТК: если перерыв в лечении составит менее 2 нед, лечение возобновляется в прежней дозе, при перерыве более 2 нед – в сниженной дозе [12–14]; если доза ИТК ранее была снижена, при стабильных показателях гемограммы через 1 мес целесообразно возвращение к стандартной дозировке; • при длительных нейтропениях возможно кратковременное применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) в дозе 5 мкг/кг/сут подкожно, при отсутствии эффекта от введения Г-КСФ необходима редукция дозы или смена ИТК; • при длительных повторных цитопениях необходимо провести обследование (миелограмма, гистологическое исследование костного мозга) с целью исключения прогрессирования заболевания, развития фиброза костного мозга. В фазах акселерации и бластного криза ХМЛ у впервые выявленных больных, даже при наличии нейтропении и тромбоцитопении III–IV степени, в течение первых 4 нед терапия ИТК с целью индукции ремиссии не должна прерываться. При тромбоцитопении III–IV степени, геморрагическом синдроме показаны трансфузии тромбоцитного концентрата. Если миелосупрессия сохраняется после 1 мес терапии, показано выполнение пункционной биопсии

костного мозга с подсчетом миелограммы для исключения прогрессирования заболевания [3, 9]: • при относительном количестве бластов менее 5 % и снижении клеточности костного мозга следует прервать терапию. Контроль клинического анализа крови проводить не реже 1 раза в неделю. Возобновить терапию после восстановления абсолютного числа нейтрофилов до уровня более 0,5 × 109/л и тромбоцитов более 50 × 109/л. При повторном возникновении миелосупрессии доза ИТК должна быть снижена. При длительных и/или повторных эпизодах нейтропении и отсутствии бластоза в периферической крови и костном мозге возможно применение Г-КСФ; • при наличии более 5 % бластов и гиперклеточном костном мозге должен быть обсужден вопрос об изменении тактики терапии: – при терапии иматинибом переход на терапию ИТК 2-го поколения; – при терапии нилотинибом переход на терапию дазатинибом или наоборот; – проведение другого вида терапии (ХТ, экспериментальное лечение). При переключении с одного ИТК на другой существует значительная вероятность развития перекрестной гематологической токсичности, так как развитие торпидных цитопений у больных ХМЛ, по-видимому, в большей степени связано с состоянием резервов нормального кроветворения. Это особенно ярко проявляется у пациентов с продвинутыми фазами ХМЛ, а также у больных с резистентностью к 1–2-й линии терапии ИТК. При повторных цитопениях III–IV степени, которые затрудняют проведение терапии ИТК в непрерывном режиме, снижая эффективность лечения, рекомендуется обсудить вопрос о выполнении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Частота развития миелосупрессии III–IV степени в хронической фазе ХМЛ на фоне терапии ИТК, наблюдавшаяся в международных многоцентровых исследованиях, представлена в табл. 1 [15, 16]. При исследовании частоты развития гематологической токсичности III–IV степени при лечении ХМЛ

Таблица 1. Частота гематологической токсичности III–IV степени при применении ИТК в хронической фазе ХМЛ в многоцентровых исследованиях [15, 16] Частота гематологической токсичности Нежелательные явления*

иматиниб 400 мг/сут (n = 283 [15] / n = 260 [16])

нилотиниб 600 мг/сут (n = 282 [15])

дазатиниб 100 мг/сут (n = 259 [16])

5%/7%

10 %

Нейтропения III–IV степени

21 % / 20 %

12 %

22 %

Тромбоцитопения III–IV степени

9 % / 10 %

10 %

19 %

Анемия III–IV степени

*Указаны нежелательные явления, наблюдавшиеся у больных вне зависимости от наличия связи с терапией (по результатам международных исследований).

2013_4_OG_block.indd 8

28.01.2014 14:25:34

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

Таблица 2. Частота гематологической токсичности III–IV степени при применении ИТК в РосНИИГТ

Анемия III–IV степени Нейтропения III–IV степени Тромбоцитопения III–IV степени

Частота гематологической токсичности, среднее значение (доверительный интервал) Нежелательные явления*

иматиниб 400 мг/сут (n = 169)

нилотиниб 800 мг/сут (n = 43)

дазатиниб 100 мг/сут (n = 23)

5,9 % (2,3–9,5 %)

0% (0–0 %)

13,0 % ( – 1,8–27,9 %)

17,6 % (11,9–23,6 %)

9,3 % (0,3–18,3 %)

39,1 % (17,6–60,7 %)

4,7 % (1,5–8,0 %)

2,3 % (2,4–7,0 %)

21,7 % (3,5–40,0 %)

*Указаны нежелательные явления, наблюдавшиеся при лечении больных в клинической практике, группы больных различаются по клиническим характеристикам и предшествующей терапии.

в поликлиническом отделении РосНИИГТ нами были получены следующие данные, представленные в табл. 2. Для коррекции нейтропении тяжелой степени нами успешно применялись кратковременные, не более 1–2 раз, введения Г-КСФ в дозе 5 мкг/кг/сут. Данные действия позволяли продолжать терапию ИТК с соответствующей коррекцией дозы при необходимости. Большие трудности представляли ситуации с развитием тромбоцитопении III–IV степени, когда риск развития геморрагического синдрома заставлял отменять терапию ИТК. К сожалению, у большинства больных с гематологической токсичностью в виде тромбоцитопении III–IV степени оптимальный ответ на лечение не был достигнут. В последние годы в лечении иммунной тромбоцитопении (идиопатической тромбоцитопенической пурпуры – болезни Верльгофа, D69.3 по МКБ 10-го пересмотра) начал активно применяться новый класс лекарственных препаратов – агонисты рецепторов тромбопоэтина (ТПО). Клинические исследования показали высокую эффективность этих препаратов при лечении больных с резистентностью к глюкокортикоидам и/или спленэктомии, позволяя добиваться стойкого повышения тромбоцитов с отменой иммуносупрессивной терапии у 54–87 % больных [17–19]. Внедрение этих препаратов в клиническую практику показало схожие результаты [20–23]. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы 2 агониста ТПО: ромиплостим, применяющийся подкожно в начальной дозе 1 мкг/кг/нед, и элтромбопаг, применяющийся перорально в начальной дозе 50 мг/сут. Оба препарата требуют последующей коррекции дозы в зависимости от динамики уровня тромбоцитов. Существуют результаты клинических исследований применения агонистов ТПО при ХТ у больных с солидными опухолями [8, 24–26] и острым миелоидным лейкозом [27, 28], а также при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток [29–32]. Литературных данных об использовании агонистов ТПО для коррекции тромбоцитопении при ХМЛ при би-

2013_4_OG_block.indd 9

блиографическом поиске нами получено не было. Вместе с тем, по аналогии с успешным опытом использования Г-КСФ для коррекции нейтропении при терапии ИТК, изучение возможности применения агонистов ТПО для коррекции тромбоцитопении на фоне приема ИТК может дать возможность расширения терапевтического потенциала при лечении больных ХМЛ. Клиническое наблюдение Больной П. Н.В., 1960 года рождения. Диагноз ХМЛ был установлен в мае 2011 г. При обследовании была выявлена спленомегалия до 13 см ниже левой реберной дуги, в клиническом анализе крови отмечался гиперлейкоцитоз 147,8 × 109/л со сдвигом до 4 % бластов и базофилия 5 %. При цитогенетическом исследовании во всех метафазах клеток костного мозга была обнаружена классическая филадельфийская (Ph) хромосома. При установлении окончательного диагноза был констатирован высокий риск по всем трем прогностическим системам (Sokal [33], Hasford [34], Eutos [35]). В течение месяца больной получал лечение гидроксимочевиной с достижением полного гематологического ответа, после чего была начата терапия иматинибом в дозе 400 мг/сут. На фоне терапии наблюдались побочные эффекты в виде отеков I степени и дерматита II степени. При обследовании в динамике: через 3 мес терапии иматинибом при цитогенетическом исследовании костного мозга митозов получено не было, количественный уровень белка BCR-ABL в периферической крови составлял 21,432 %. Через 6 мес терапии иматинибом при цитогенетическом исследовании во всех метафазах клеток костного мозга сохранялась Ph-хромосома, уровень белка BCRABL в периферической крови составлял 49,429 %. Была констатирована неэффективность терапии иматинибом. Назначен нилотиниб в дозе 800 мг/сут. Нежелательные явления терапии: периорбитальные отеки I степени (купированы диуретиками), дерматит I степени (купирован антигистаминными препаратами и местными мазями), нейтропения II–III степени в течение 2 нед,

28.01.2014 14:25:34

тромбоцитопения II–III степени в течение 2 нед, в связи с чем была необходима временная отмена нилотиниба на 2 нед. После купирования нейтропении и тромбоцитопении терапия нилотинибом была возобновлена в сниженной дозировке 400 мг/сут. При обследовании через 3 мес терапии нилотинибом: при цитогенетическом исследовании костного мозга: 46XY,t(9;22)(q34;q11)[20], экспрессия гена BCR-ABL в крови 14,407 %. Прием нилотиниба был продолжен в сниженной дозировке 400 мг/сут. Сохранялись побочные явления: нейтропения III степени, тромбоцитопения III–IV степени, что вновь потребовало временной отмены нилотиниба на 3 нед; также больной перенес механическую травму (удар молотком во время ремонта квартиры) III пальца левой кисти, приведшую к ампутации ногтевой фаланги. Стоит отметить, что хотя данная травма и произошла на фоне тромбоцитопении IV степени, ни в момент травмы, ни при хирургической обработке раны не наблюдалось избыточной кровоточивости. Вследствие нежелательных явлений необходимо было продолжение приема нилотиниба в сниженной дозировке 400 мг/сут. При обследовании через 6 мес терапии нилотинибом сохранялись нейтропения II степени и тромбоцитопения IV степени, при цитогенетическом исследовании костного мозга: 46,XY t(9;22)[11]/46,XY[9]. Был констатирован малый цитогенетический ответ (Ph+ 55 %). При всех контрольных исследованиях на фоне терапии ИТК проводилось определение мутационного статуса BCR-ABL, мутаций выявлено не было. Несмотря на достигнутый субоптимальный ответ продолжение приема нилотиниба даже в сниженной дозе было сопряжено с развитием осложнений, вероятностью длительных отмен терапии и утратой достигнутого эффекта. Единственной альтернативой являлась смена терапии на дазатиниб, но с учетом профиля токсичности этого препарата риск сохранения и усугубления цитопений делал вероятность беспрерывной терапии дазатинибом крайне низкой. Была предпринята попытка коррекции токсичности нилотиниба с помощью ростовых факторов: Г-КСФ и агониста ТПО. Для этой цели больному вводились еженедельно подкожно: филграстим 5 мкг/кг и ромиплостим 1 мкг/кг с повышением дозы на 1 мкг/кг каждую неделю. Динамика показателей крови представлена на рисунке. Через неделю после первого введения нейтропения уменьшилась с III до II степени, а тромбоцитопения – с IV до III степени. В результате второго введения ростовых факторов уровень нейтрофилов нормализовался, а уровень тромбоцитов достиг 61 × 109/л, что соответствовало тромбоцитопении II степени и позволяло возобновить терапию нилотинибом в редуцированной дозировке. При следующем обследовании через 9 мес терапии нилотинибом: показатели крови были стабильными с наличием нейтропении I степени и тромбоцитопении II степени, при молекулярно-генетическом исследовании крови экспрессия гена BCR-ABL снизилась до 4,934 %.

2013_4_OG_block.indd 10

Нейтрофилы, × 109/л Тромбоциты, × 109/л

5,0 300 4,0 мкг 3,0

70 мкг

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

300 мкг

70 мкг

2,0 1,0 0,0 17.05.2012

24.05.2012

Уровень тромбоцитов, × 109/л

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Уровень нейтрофилов, × 109/л

’2013

31.05.2012

Уровень нейтрофилов и тромбоцитов у больного П. Н.В. на фоне введения филграстима и ромиплостима

Продолжена терапия нилотинибом в прежней, сниженной, дозировке 400 мг/сут. При обследовании через год терапии нилотинибом уровень нейтрофилов и тромбоцитов соответствовал I степени, что не препятствовало продолжению терапии. При цитогенетическом исследовании был констатирован полный цитогенетический ответ с дополнительными хромосомными аберрациями в виде трисомии по 8-й хромосоме в 10 % клеток, уровень экспрессии гена BCR-ABL в крови составил 0,438 %. Терапия нилотинибом была продолжена в прежней дозе 400 мг/сут. При последнем обследовании через 2 года от начала терапии нилотинибом в клиническом анализе крови уровень нейтрофилов был в пределах нормы, сохранялась тромбоцитопения I степени с сохранением полного цитогенетического ответа, уровень BCRABL снизился до 0,157 %. Терапия нилотинибом в дозе 400 мг/сут проводилась постоянно, без перерывов. Обсуждение Коррекция гематологической токсичности с помощью ростовых факторов является более предпочтительной, чем трансфузии компонентов крови или редукция дозы химиопрепаратов. Использование Г-КСФ в рамках терапии поддержки при ХТ онкологических заболеваний имеет многолетний опыт применения. Однако коррекция нейтропении с помощью Г-КСФ при лечении ХМЛ первоначально встретила настороженность со стороны гематологов. Основанием этому являлось наличие на опухолевых клетках рецепторов к ростовым факторам, стимуляция которых предположительно могла ускорить прогрессирование заболевания. Практический опыт применения Г-КСФ при терапии ИТК не подтвердил этих предположений [36, 37]. В настоящее время кратковременное введение Г-КСФ с целью коррекции нейтропении при терапии ИТК получило разрешение в международных и национальных рекомендациях по диагностике и лечению ХМЛ [3, 9]. По аналогии с Г-КСФ значительный интерес представляло изучение эффективности агонистов ТПО при проведении ХТ. В настоящее время имеются результаты исследований применения агонистов ре-

28.01.2014 14:25:34

ским обоснованием эффективности их использования являются результаты исследований S. Mustjoki et al. [38], показавших корреляцию между соотношением опухолевых и нормальных гемопоэтических клеток костного мозга во время диагностики и вероятностью ответа. У всех больных, не достигших большого молекулярного ответа через 18 мес терапии ИТК, количество Ph-положительных клеток в костном мозге во время установления диагноза превышало 79 %. Также при большем количестве опухолевых клеток в костном мозге чаще развивалась гематологическая токсичность при использовании ИТК. Таким образом, истинной причиной цитопений при лечении ХМЛ с помощью ИТК является не только гематологическая токсичность в виде угнетения нормального гемопоэза под действием ИТК, а и отсутствие резервов нормального кроветворения при блокировании пролиферативной активности опухоли эффективно действующим ингибитором. Перерыв в терапии ИТК в данной ситуации может вновь привести к повторной экспансии опухоли и подавлению нормального гемопоэза. Усугубить ситуацию могут возникновение мутаций и селекция резистентных к действию ИТК клеток опухоли, являющихся основой дальнейшего прогрессирования заболевания. Поддержка пролиферации нормальных гемопоэтических клеток с помощью ростовых факторов может сохранить показатели крови на уровне, достаточном для продолжения терапии ИТК с подавлением опухолевого клона на время, достаточное для восстановления нормального гемопоэза. Использование агонистов рецепторов ТПО наряду с препаратами Г-КСФ у больных ХМЛ может предупредить перерывы в лечении и повысить эффективность таргетной терапии ИТК.

’2013

цепторов ТПО у больных с солидными опухолями [8, 24–26] и острым миелоидным лейкозом [27, 28]. В результате было выяснено, что использование агонистов ТПО при высокодозной ХТ у больных с солидными опухолями приводит к сокращению времени восстановления уровня тромбоцитов и снижению до 50 % количества необходимых трансфузий тромбоконцентрата. Однако при использовании агонистов ТПО у больных острым миелоидным лейкозом по сравнению с плацебо не было получено разницы ни в сроках восстановления уровня тромбоцитов, ни в количестве перелитых доз тромбоконцентрата. Существует несколько исследований применения агонистов ТПО при трансплантации костного мозга. E. M. O’Donovan et al. применяли ромиплостим и элтромбопаг у 3 больных с тромбоцитопениями после аллогенной трансплантации костного мозга [31]. Во всех случаях пациенты достигли повышения уровня тромбоцитов вне зависимости от переливаний тромбоконцентрата. И. А. Лисуков и соавт. также использовали ромиплостим у больных с тромбоцитопенией после аллогенной трансплантации костного мозга с положительным эффектом в виде повышения уровня тромбоцитов и снижения зависимости от трансфузий [29]. Большую пользу в виде снижения риска кровотечений, а также снижения затрат на гемокомпоненты и продолжительность госпитализации может иметь профилактическое применение ромиплостима в режимах кондиционирования при трансплантации гемопоэтических клеток [30, 32]. Безопасность использования агонистов ТПО для коррекции тромбоцитопении, обусловленной терапией ИТК при ХМЛ, также должна быть тщательно исследована в связи с наличием на поверхности опухолевых клеток рецепторов к ТПО. Теоретиче-

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Абдулкадыров К. М. Клиническая гематология: справочник. Под ред. К. М. Абдулкадырова. СПб.: Питер Принт, 2006. 447 с. 2. Hehlmann R., Berger U., Pfirrmann M. et al. Drug treatment is superior to allografting as first-line therapy in chronic myeloid leukemia. Blood 2007;109(11):4686–92. 3. Абдулкадыров К. М., Туркина А. Г., Хорошко Н. Д. Рекомендации по диагностике и терапии хронического миелолейкоза. М., 2013. 71 с. 4. Голенков А. К., Высоцкая Л. Л., Трифонова Е. В. Эффективность программы лечения хронического миелолейкоза гливеком в широкой клинической практике. Альманах клин мед МОНИКИ 2008;18:9–13. 5. Стахина О. В., Туркина А. Г., Гусарова Г. А. и др. Отдаленные результаты выживаемо-

2013_4_OG_block.indd 11

сти больных в поздней хронической фазе Ph+ хронического миелолейкоза при лечении иматиниб мезилатом (Гливек®). Вестн гематол 2009;5(2):42. 6. Deininger M., O`’Brien S. G., Guilhot F. et al. International randomized study of interferon vs STI571 (IRIS) 8-year follow up: sustained survival and low risk for progression or events in patients with newly diagnosed chronic myeloid leukemia in chronic phase (CML–CP) treated with imatinib. ASH Annual Meeting Abstracts 2009;114(22):1126. 7. Kantarjian H. M., Talpaz M., O’Brien S. et al. Survival benefit with imatinib mesylate versus interferon-α based regimens in newly diagnosed chronic-phase chronic myelogenous leukemia. Blood 2006;108(6):1835–40. 8. Fanucchi M., Glaspy J., Crawford J. et al. Effects of polyethylene glycol-conjugated

recombinant human megakaryocyte growth and development factor on platelet counts after chemotherapy for lung cancer. N Engl J Med 1997;336(6):404–9. 9. Guidelines NCCN. Version 4.2013 Chronic Myelogenous Leukemia. 95 p. URL: www.nccn.org (дата обращения 16.10.2013). 10. Абдулкадыров К. М., Ломаиа Е. Г., Шуваев В. А. и др. Оценка выживаемости, достижения молекулярного, цитогенетического ответов у пациентов с хроническим миелолейкозом в хронической фазе, получающих терапию Иматинибом: данные девятилетнего популяционного наблюдения больных хроническим миелолейкозом Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Вестн гематол 2010;5(2):5. 11. Шуваев В. А., Абдулкадырова А. С.,

28.01.2014 14:25:35

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Мартынкевич И. С. и др. Опыт лечения хронического миелолейкоза в Санкт-Петербурге. Вестн гематол 2011;7(1):43. 12. Cortes J., Rousselot P., Kim D.-W. et al. Dasatinib induces complete hematologic and cytogenetic responses in patients with imatinib-resistant or intolerant chronic myeloid leukemia in blast crisis. Blood 2007;109(8):3207–13. 13. Kantarjian H. M., Giles F., Gattermann N. et al. Nilotinib (formerly AMN107), a highly selective BCR-ABL tyrosine kinase inhibitor, is effective in patients with Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemia in chronic phase following imatinib resistance and intolerance. Blood 2007;110(10):3540–6. 14. Tablets Gleevec. Imatinib prescribing information. Revised November 2007. Novartis Pharmaceuticals Corporation. East Hanover, New Jersey, 2007. 15. Hughes T. P., Hochhaus A., Saglio G. et al. ENESTnd Update: Continued Superiority of Nilotinib Versus Imatinib In Patients with Newly Diagnosed Chronic Myeloid Leukemia In Chronic Phase (CML–CP). ASH Annual Meeting Abstracts 2010;116(21):207. 16. Kantarjian H. M., Shah N. P., Cortes J. E. et al. Dasatinib or imatinib in newly diagnosed chronic phase chronic myeloid leukemia: 2-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood 2011;119(5):7. 17. Bussel J. B., Kuter D. J., Pullarkat V. et al. Safety and efficacy of long-term treatment with romiplostim in thrombocytopenic patients with chronic ITP. Blood 2009;113(10):2161–71. 18. Kuter D. J. New thrombopoietic growth factors. Blood 2007;109(11):4607–16. 19. Nieto M., Calvo G., Hudson I. et al. The European Medicines Agency review of eltrombopag (Revolade) for the treatment of adult chronic immune (idiopathic) thrombocytopenic purpura: summary of the scientific assessment of the Committee for Medicinal Products for Human Use. Haematol 2011;96(9):e33–e40. 20. Масчан А. А., Ковалева Л. Г., Румянцев А. Г., Савченко В. Г. Современные методы диагностики и лечения первичной иммунной тромбоцитопении (по итогам совещания совета экспертов), Санкт-Петербург, май 2010 г. Вопр гематол, онкол и иммунопатол в педиатрии 2010;9(4):5–14.

2013_4_OG_block.indd 12

21. Масчан А. А., Ковалева Л. Г., Румянцев А. Г. Рекомендации российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тромбоцитопенией. Онкогематол 2010;3:36–45. 22. Quittet P., Hamidou M., Bonnotte B. et al. Romiplostim for the Treatment of Adults with Primary Immune Thrombocytopenia (ITP) in Routine Clinical Practice in France – Interim Results From a Large Observational Study. ASH Annual Meeting Abstracts 2012;120(21):4643. 23. Rodriguez-Mejorada M., Marfil-Rivera L.J., Rodriguez-Carrillo J. ThrombopoietinReceptor Agonists the Mexican Experience: Romiplostim in 53 Non-Immune Thrombocytopenia Patients. ASH Annual Meeting Abstracts 2012;120(21):4650. 24. Angiolillo A. L., Davenport V., Bonilla M. A. et al. A phase I clinical, pharmacologic, and biologic study of thrombopoietin and granulocyte colonystimulating factor in children receiving ifosfamide, carboplatin, and etoposide chemotherapy for recurrent or refractory solid tumors: a Children’s Oncology Group experience. Clin Cancer Res 2005;11(7):2644–50. 25. Basser R. L., Underhill C., Davis I. et al. Enhancement of platelet recovery after myelosuppressive chemotherapy by recombinant human megakaryocyte growth and development factor in patients with advanced cancer. J Clin Oncol 2000;18(15):2852–61. 26. Vadhan-Raj S., Verschraegen C. F., Bueso-Ramos C. et al. Recombinant human thrombopoietin attenuates carboplatininduced severe thrombocytopenia and the need for platelet transfusions in patients with gynecologic cancer. Ann Intern Med 2000; 132(5):364–8. 27. Archimbaud E., Ottmann O. G., Yin J. A. et al. A randomized, double-blind, placebocontrolled study with pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor (PEG-rHuMGDF) as an adjunct to chemotherapy for adults with de novo acute myeloid leukemia. Blood 1999;94(11):3694–701. 28. Schiffer C. A., Miller K., Larson R. A. et al. A double-blind, placebo-controlled trial of pegylated recombinant human megakaryocyte growth and development factor as an adjunct to

induction and consolidation therapy for patients with acute myeloid leukemia. Blood 2000;95(8):2530–5. 29. Лисуков И. А., Успенская О. С., Кулагин А. Д., Бондаренко С. Н. Использование ромиплостима в терапии тромбоцитопений после аллогенной трансплантации костного мозга. Онкогематол 2012;2:29–35. 30. Fominykh M., Voloshin S., Schmidt A. et al. Romiplostim after hematopoietic stem cell transplantation: results of a pilot study. Haematol 2012;97(e-Supplement 1):466. 31. O’Donovan E. M., Rezvani K., Sargent J. et al. Thrombopoietic agonists show efficacy in ITP related to allogeneic stem cell transplantation. ASH Annual Meeting Abstracts 2011;118(21):3292. 32. Voloshin S. V., Schmidt A. V., Shuvaev V. A. et al. Romiplostim after autologous peripheral blood progenitor cell transplantation: results of a pilot study. Biology of blood and marrow transplantation: J Am Soc Blood and Marrow Transplant 2012;18(2):136. 33. Sokal J., Cox E., Baccarani M. et al. Prognostic discrimination in «good-risk» chronic granulocytic leukemia. Blood 1984;63(4):789–99. 34. Bonifazi F., de Vivo A., Rosti G. et al. Chronic myeloid leukemia and interferon-α: a study of complete cytogenetic responders. Blood 2001;98(10):3074–81. 35. Hasford J., Baccarani M., Hoffmann V. et al. Predicting complete cytogenetic response and subsequent progression-free survival in 2060 patients with CML on imatinib treatment: the EUTOS score. Blood 2011; 118(3):686–92. 36. Fang B., Mai L., Li N. et al. Imatinib plus granulocyte colony-stimulating factor in chronic myeloid leukemia patients who have achieved partial or complete cytogenetic response while on imatinib. Case Rep Oncol 2011;4(1):192–7. 37. Jørgensen H. G., Copland M., Holyoake T. L. Granulocyte colony-stimulating factor (Filgrastim) may overcome imatinibinduced neutropenia in patients with chronicphase myelogenous leukemia. Cancer 2005; 103(1):210. 38. Mustjoki S. R.J., Barbany G., Ehrencrona H. et al. Impact of malignant stem cell burden on therapy outcome in newly diagnosed chronic myeloid leukemia patients. Leukemia 2013;27(7):1520–6.

28.01.2014 14:25:35

’2013

Частота выявления антиэритроцитарных, антилейкоцитарных, антитромбоцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Н. В. Минеева, С. В. Гавровская, И. И. Кробинец, И. А. Пашкова, Н. Н. Бодрова, Е. А. Сысоева ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России, Санкт-Петербург Контакты: Светлана Викторовна Гавровская mousemoon@mail.ru Наличие в анамнезе у больных гематологическими заболеваниями многократных трансфузий повышает вероятность их сенсибилизации к антигенам форменных элементов крови доноров и развития иммунологических осложнений. Цель работы заключалась в оценке частоты встречаемости аллоантител у данной категории лиц. Исследования по выявлению аллоантител к антигенам эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов проводили у пациентов с апластической анемией, острым лейкозом, лимфолейкозом, аутоиммунной тромбоцитопенией. Полученные результаты обследования 9696 больных показали, что частота выявляемости аллоантител к антигенам эритроцитов составила 3,8 %, при этом в 0,9 % случаев антитела принадлежали к классу иммуноглобулинов IgG, а в 2,9 % случаев были представлены иммуноглобулинами класса IgM. Анализ специфичности выявленных антиэритроцитарных аллоантител класса IgG показал, что наиболее часто у больных в сыворотке присутствовали моноспецифические анти-D антитела (21 случай), анти-DC и DE антитела (4 случая), анти-C (8), анти-E (15), анти-c (13), анти-K (11). Реже выявлялись антитела анти-e (1), анти-Fya (2), анти-Lea (4), анти-S (2), анти-s (2), анти-Jka (2). Аллоантитела к гранулоцитам были обнаружены у 66,7 % из 384 пациентов, при этом результаты выявляемости зависели от метода исследования. На наличие антитромбоцитарных аллоантител исследовались 285 образцов сывороток больных, из которых аллоантитела присутствовали у 99 человек, что составило 34,7 % случаев. Специфичность аллоантител к антигенам тромбоцитов была определена только в 3 образцах сывороток: анти-2b, -1a, -1b. У остальных больных, вероятно, присутствовали антитела к нескольким антигенам одновременно, поэтому идентифицировать их не представлялось возможным. Ключевые слова: сенсибилизация, аллоантитела, антигены, специфичность

Frequency of red cell, leukocytic and platelet alloantibodies in patients with hematological diseases N.V. Mineeva, S.V. Gavrovskaya, I.I. Krobinets, I.A. Pashkova, N.N. Bodrova, E.A. Sysoeva Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, Federal Medical and Biological Agency, Saint Petersburg History of multiple transfusions in patients with hematological diseases increases the likelihood of immunization to donor blood cells antigens and immunological complications development. Incidence of alloantibodies development in this patients was assessed in this work. Alloantibodies detection was performed in patients with aplastic anemia, acute leukemia, chronic lymphocytic leukemia, and autoimmune thrombocytopenia. 9696 patients were included in this study. Frequency of alloantibodies to red cell antigens was 3.8 %, with 0.9 % of the antibody belong to the immunoglobulin G, and 2.9 % of the cases – to immunoglobulin M. Most of the IgG antibodies had following specificity: monospecific anti-D antibody (21 cases), anti-DC and anti-DE antibodies (4 cases), anti-C (8 cases), anti-E (15), anti-c (13), and anti-K (11). Anti-e (1), anti-Fya (2), anti-Lea (4), anti-S (2), anti-s (2), anti-Jka (2) antibodies were less common. Granulocytes antibodies were found in 66.7 % of 384 patients, with results dependent on the detection method used. The presence of antiplatelet alloantibodies studied in 285 serum samples, of which antibodies were detected in 99 patients (34.7 %). Specificity of platelet antibodies was determined in three serum samples only: anti-2b, anti-1a, anti-1b. In other patients, probably present antibodies to several antigens simultaneously, and to identify them was not possible. Key words: immunization, alloantibodies, antigens, specificity

Введение Гемокомпонентная терапия широко используется при лечении больных гематологическими заболеваниями и может сопровождаться развитием сенсибилизации к антигенам, представленным на клетках крови. Кроме антител к антигенам эритроцитов у больных обнаруживают антитела к лейкоцитам и тромбоцитам. Антитела к антигенам форменных элементов крови чаще вырабатываются у реципиентов, имеющих в анамнезе многократные трансфузии цельной крови и компонентов, так как при этом по-

2013_4_OG_block.indd 13

вышается вероятность получения антигена, отсутствующего у реципиента, и возникновения иммунного ответа [1, 2]. Наиболее изучена у реципиентов частота встречаемости антител к антигенам эритроцитов, которая в среднем составляет 1–3,8 %. Однако по данным литературы процент сенсибилизированных после гемотрансфузий реципиентов может быть гораздо выше, и зависит от пола, возраста, категории обследуемой группы (больные, получающие гемотрансфузии периодически в течение жизни; реципиенты крови, не име-

28.01.2014 14:25:35

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ющие хронической патологии; акушерские пациентки и др.), наличия и характера заболеваний, а также от типа и трансфузиологической активности лечебного учреждения [3]. Большинство исследователей указывают на прямую связь между количеством трансфузий и степенью аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Так, частота встречаемости аллоантител у онкогематологических больных, имеющих в анамнезе менее 50 гемотрансфузий, составляет 7 %, при дальнейшем увеличении числа гемотрансфузий количество сенсибилизированных лиц возрастает до 30 % [3, 4]. Аллосенсибилизация к антигенам эритроцитов и лейкоцитов при проведении гемотрансфузий – факт известный. Меньше данных представлено относительно выработки антител к антигенам гранулоцитов и тромбоцитов. Тромбоциты на своей поверхности содержат антигены многих систем: эритроцитарных, главного комплекса гистосовместимости HLA (Human Leukocyte Antigen) и собственно тромбоцитарных HPA (Human Platelet Antigen). По данным зарубежных авторов, HPAантитела наблюдаются с частотой от 8 до 25 % и обычно сочетаются с наличием у реципиента HLA-антител. Иногда антитела к антигенам тромбоцитов вырабатываются без одновременного образования антител к лейкоцитам. Так, было замечено, что при трансфузиях тромбоцитов, совместимых по антигенам системы HLA, у 20–25 % больных вырабатываются специфические антитела против антигенов тромбоцитов, вызывающие в дальнейшем рефрактерность к трансфузиям [5–7]. Показано, что 3,8 % реципиентов с миелодиспластическим синдромом имеют антитела к антигенам тромбоцитов [4]. У больных талассемией, которым проводили трансфузии с 2–4-недельными интервалами, процент сенсибилизированных лиц, имеющих антитела к тромбоцитам, был выше и составил 56 % [8]. В последнее десятилетие установлена роль антител и антигенов гранулоцитов в развитии таких посттрансфузионных осложнений, как острая легочная недостаточность и нейтропения. Поэтому в настоящее время активно разрабатываются методы диагностики антигранулоцитарных аллоантител, а также изучается частота их встречаемости [9]. В отечественной литературе данные по аллосенсибилизации к антигенам форменных элементов крови у больных, получающих многократные трансфузии, малочисленны или отсутствуют. Таким образом, особенности аллосенсибилизации реципиентов к антигенам эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов остаются недостаточно изученными. Целью работы являлось исследование частоты аллосенсибилизации к антигенам форменных элементов крови у больных гематологическими заболеваниями. Материалы и методы Исследования по выявлению аллосенсибилизации проводили у больных гематологическими заболевани-

2013_4_OG_block.indd 14

ями в ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, г. Санкт-Петербург. Материалом исследования служили образцы крови больных, имеющих в анамнезе многократные трансфузии компонентов крови. Контролем служили образцы сывороток доноров-мужчин, не имеющих трансфузий в анамнезе. Наличие аллоантител к антигенам эритроцитов исследовали у 9696 больных, антител к лейкоцитам у 384 больных и антител к тромбоцитам у 285 больных с апластической анемией, острым лейкозом, лимфолейкозом, аутоиммунной тромбоцитопенией. Выявление аллоантител к эритроцитам проводили методом агглютинации в геле на ID-картах, содержащих анти-IgG реактив, с использованием микротипирующей системы DiaMed GmbH (Швейцария) и тестэритроцитов ID–DiaCell I–II–III (ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России). Для определения принадлежности антител к классу иммуноглобулинов использовали IDкарты с NaCl (DiaMed GmbH, Швейцария). Антитела класса IgM разрушали унитиолом. Выявление лейкоцитарных аллоантител проводили методом лейкоагглютинации и агглютинации в геле. Для исследования аллоантител использовали лейкоциты от 5 доноров, при этом заключение о наличии антител в сыворотке делали при положительной реакции хотя бы с одним образцом клеток. Для метода лейкоагглютинации использовали 2 мкл выделенных гранулоцитов доноров, и инкубировали их с 2 мкл сывороток больных в камерах Терасаки 1 ч при 37 °С. Наличие агглютинации оценивалось под микроскопом. Выявление гранулоцитарных аллоантител методом агглютинации в геле проводили в соответствии с описанной нами ранее методикой [10]. Выявление антитромбоцитарных аллоантител. Сыворотки анализировали методом твердофазной адгезии на плашках [11]. Для определения аллоантител на плашку наносили лизаты тромбоцитов доноров, типированных методом полимеразной цепной реакции по антигенам НРА-1a/1b, 2a/2b, 3a/3b, 4a/4b и НРА-5а/5b, а также сыворотку пациентов. Для визуализации реакции к смеси добавляли эритроциты, покрытые анти-IgG. Если в сыворотке имелись антитела, вступающие в реакцию с антигенами тромбоцитов, эритроциты распределялись по всей ячейке равномерно (положительный результат), если антител не было, эритроциты скатывались на дно и образовывали точечный осадок (отрицательный результат) [12]. Перед лизированием тромбоциты доноров предварительно обрабатывали лимонной кислотой или хлороквином для удаления HLA-антигенов [13]. Результаты Выявление антиэритроцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями. В период 2005–2010 гг. скрининг антиэритроцитарных аллоантител проведен у 9696 больных. Аллоантитела различ-

28.01.2014 14:25:35

66,7 %. При этом результаты выявляемости антител зависели от метода исследования. Только в 53 образцах сывороток антитела выявлялись одновременно и реакцией лейкоагглютинации, и агглютинацией в геле (13,8 %); в 188 образцах сывороток – только гелевым методом (48,96 %); в 15 образцах – только лейкоагглютинацией (4,0 %). В 128 образцах сывороток антитела отсутствовали (33,3 %). Различия в выявляемости аллоантител методами лейкоагглютинации и агглютинации в геле, вероятно, связаны с чувствительностью примененных методов исследования в отношении принадлежащих к разным классам иммуноглобулинов (IgM и IgG соответственно). Таким образом, исследование показало высокий процент наличия аллосенсибилизации к гранулоцитам у больных гематологическими заболеваниями. Выявление антитромбоцитарных аллоантител у больных. Наличие антитромбоцитарных аллоантител было исследовано у 285 больных. В сыворотке 99 (34,7 %) больных были выявлены тромбоцитарные антитела. Результаты приведены в табл. 3. В 3 образцах сывороток специфичность антител была установлена: анти-2b, -1а, -1b. В 4 случаях специфичность выводилась нечетко: анти-15а?, -15b?, -1a?, -2b?. В 92 (32,3 %) образцах специфичность ан-

’2013

ной специфичности были выявлены у 371 больного, результаты представлены в табл. 1. У 286 (2,9 %) больных выявленные антитела принадлежали к иммуноглобулинам класса М, они не выявлялись после обработки унитиолом и не имели специфичности к антигенам эритроцитов. У 85 (0,9 %) человек выявлены аллоантитела класса IgG, специфичность которых была установлена при идентификации с расширенной панелью тест-эритроцитов. Анализ специфичности выявленных аллоантител класса IgG к антигенам эритроцитов показал, что наиболее часто у больных в сыворотке присутствовали моноспецифические анти-D антитела (21 случай), анти-DC и DE антитела (4 случая), анти-C (8 случаев), анти-E (15), анти-c (13), анти-K (11). Реже выявлялись антитела анти-e (1), анти-Fya (2), анти-Lea (4), анти-S (2), анти-s (2), анти-Jka (2). Выявление аллоантител к гранулоцитам у больных гематологическими заболеваниями. На наличие антигранулоцитарных аллоантител были исследованы 384 образца сывороток больных. Результаты исследований антител методом лейкоагглютинации в микропланшетах и агглютинации в геле представлены в табл. 2. В процессе исследования аллоантитела были выявлены у 256 из 384 обследованных, что составило

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Таблица 1. Специфичность антиэритроцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями

Количество сенсибилизированных лиц

Число больных, имеющих антитела класса IgМ

Число больных, имеющих антитела класса IgG

Анти-С

Анти-с

Анти-Е

Анти-е

Анти-K

Анти-Fya

Анти-Lea

Анти-S

Анти-s

Анти-Jka

286

Анти-DС, -DE

371

Анти-D

Таблица 2. Выявляемость антигранулоцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями

Результаты исследования образцов сывороток

Количество

Проценты

Образцы, в которых антитела выявлены и гелевым методом, и методом лейкоагглютинации

13,8

Образцы, в которых антитела выявлены только гелевым методом

188

49,0

Образцы, в которых антитела выявлены только методом лейкоагглютинации

4,0

Образцы, в которых антитела не выявлены

128

33,3

Всего исследовали

384

100

2013_4_OG_block.indd 15

28.01.2014 14:25:35

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Таблица 3. Результаты выявления тромбоцитарных аллоантител у больных гематологическими заболеваниями Специфичность антител Обследовано больных

Выявлены антитела

’2013

285

определена

вероятная

не установлена

99 (34,7 %)

тител установить не удалось, так как для выявления антител использовались тромбоциты доноров, типированные только по 10 антигенам, и в панели доноров присутствовали гетерозиготные фенотипы антигенов и отсутствовали гомозиготные. Обсуждение Гемокомпонентная терапия, являясь необходимым и высокоэффективным методом лечения, влечет за собой возможность развития сенсибилизации и иммунологических осложнений у больных. Выявление у реципиентов антител к антигенам эритроцитов является обязательным, и результат присутствия антител учитывается при подборе совместимых эритроцитов доноров для профилактики посттрансфузионных осложнений гемолитического типа. Однако исследование антител к лейкоцитам и тромбоцитам не осуществляется, вследствие чего у реципиентов, имеющих антитромбоцитарные и антигранулоцитарные антитела, при трансфузиях могут развиваться реакции негемолитического типа, обусловленные взаимодействием антител с антигенами перелитых тромбоцитов и гранулоцитов донора. Проведенные исследования аллоантител к антигенам эритроцитов свидетельствуют о более низкой частоте их встречаемости у обследованных нами гематологических больных по сравнению с данными литературы. Это может быть обусловлено существующей в учреждении системой профилактики аллосенсибилизации, включающей трансфузии эритроцитов с учетом фенотипа донора и реципиента по наиболее иммуногенным антигенам. Такая точка зрения подтверждается данными зарубежных исследователей, которые получили высокий процент сенсибилизации реципиентов при отсутствии подбора пар донор-реципиент по антигенам эритроцитов [4, 14]. Кроме того, низкий процент сенсибилизации у больных гематологическими заболеваниями может быть объяснен также проведением иммуносупрессивной терапии у данной категории лиц. Большинство выявленных антител было направлено к антигенам эритроцитов системы Rh, что объясняется их высокой иммуногенностью. Из представленных данных можно сделать заключение, что наиболее часто аллосенсибилизация наблюдается к антигенам D, С, с, E и К. В нашем исследовании антитела также чаще выявлялись у лиц, имеющих в анамнезе многократные трансфузии на протяжении

2013_4_OG_block.indd 16

длительного периода времени, а также у женщин с беременностями в анамнезе [15]. Кроме того, нами установлена высокая встречаемость IgM-антител у больных гематологическими заболеваниями, что также соответствует данным литературы, свидетельствующим о частом выявлении неспецифических IgM-антител наряду с аутоантителами при множественных трансфузиях [4]. Известно, что выявление аллоантител к антигенам гранулоцитов является важным элементом диагностики иммунологических конфликтов у лиц с признаками острого повреждения легких, связанного с трансфузией. По аналогии с антителами к антигенам эритроцитов, антигранулоцитарные антитела представляют собой гетерогенную группу – смесь разных классов иммуноглобулинов, поэтому для их выявления используют различные методы исследования и типы реактивов [9]. Для выявления аллоантител к гранулоцитам мы использовали 2 метода исследования, выявляющие антитела разных классов иммуноглобулинов (IgM и IgG), и получили высокий процент сенсибилизации – 66,7 %. Возможно, такой уровень сенсибилизации к антигенам гранулоцитов обусловлен выявлением антител, не имеющих клинического значения. К сожалению, в литературе отсутствуют сведения о роли IgM- и IgG-антител в разрушении гранулоцитов, в связи с чем, на наш взгляд, существует необходимость дальнейшего усовершенствования методов диагностики, позволяющих оценить клиническое значение обнаруженных антигранулоцитарных антител. Результаты исследования аллоантител к тромбоцитам показали, что 34,7 % обследованных нами больных имели антитела. Это согласуется с данными литературы по аллосенсибилизации к антигенам тромбоцитов у больных, получающих многократные трансфузии. Высокий уровень сенсибилизации объясняется тем, что в настоящее время трансфузии тромбоцитов проводятся без учета специфичности антигенов тромбоцитов донора и реципиента, кроме того, регулярные трансфузии эритромассы c остатками тромбоцитов и их фрагментов могут вызвать аллоиммунизацию к тромбоцитспецифичным антигенам. Известно, что у лиц, получавших многократные гемотрансфузии, чаще выявляются полиспецифические антитела, что затрудняет их идентификацию [9]. В нашем исследовании антитела к тромбоцитам не бы-

28.01.2014 14:25:35

Заключение Эффективность гемокомпонентной терапии в лечении различных заболеваний не подлежит сомнению. Однако многократные трансфузии цельной крови и ее компонентов могут быть причиной иммунологических осложнений, развивающихся по причине выработки у реципиента аллоантител к форменным элементам крови донора. Если выявление антиэритроцитарных антител в настоящее время регламентировано нормативными документами и результат учитывается при подборе пар донор-реципиент, то исследование антител к лейкоцитам и тромбоцитам проводится

в единичных случаях. Однако несовместимость по антигенам приводит к развитию у пациентов реакций негемолитического типа, вызванных взаимодействием антител с антигенами перелитых тромбоцитов и гранулоцитов донора, иммунных нейтропений и тромбоцитопений, конфликта мать-плод. Применение существующих методов исследований антигранулоцитарных и антитромбоцитарных антител не приводит к совпадениям результатов, полученных в разных лабораториях, поэтому усовершенствование существующих и поиск более эффективных методов диагностики антител к антигенам тромбоцитов и гранулоцитов остается актуальной задачей, решение которой позволит: 1) существенно снизить количество посттрансфузионных осложнений; 2) улучшить диагностику заболеваний, сопровождающихся лейкопенией и тромбоцитопенией; 3) решить проблему рефрактерности пациентов к трансфузиям донорских тромбоцитов; 4) выбрать правильную тактику в лечении нейтропений и тромбоцитопений новорожденных.

’2013

ли идентифицированы в 97 %. Данные литературы подтверждают, что применение различных методов исследований не приводит к совпадениям результатов, и процесс выявления тромбоцитарных антител затруднен [16]. Очевидно, что внедрение генотипирования тромбоцитов позволит точнее идентифицировать обнаруженные антитела.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Daniels G., Pool J., de Silva M. et аl. The clinical significance of blood group antibodies. Transfus Med 2002;12(5):287–95. 2. Norton A., Allen D., Murphy M. et аl. Platelet alloantigen and antibodies and their clinical significance. Immunohematol 2004; 20(2):89–102. 3. Schonewille H., Haak H. L., van Zijl A. M. Alloimmunization after blood transfusion in patients with hematologic and oncologic diseases. Transfusion 1999;39(7):763–71. 4. Sanz C., Nomdedeu M., Belkaid M. et аl. Red blood cell alloimmunization in transfused patients with myelodysplastic syndrome or chronic myelomonocytic leukemia. Transfusion 2013;53(4):710–5. 5. Lin S., Lo S., Lib D. Anti-platelet antibodies in multiply transfused patients. Vox Sang 2002;83(2):242. 6. Tasaku T., Fujiik K., Gotoh K. et al. Significance of platelet-reactive antibody screening for patients facing frequent platelet transfusions. Immunohematol 2002;18(4):104–8.

2013_4_OG_block.indd 17

7. Головкина Л. Л., Зотиков Е. А. Аллоиммунизация к антигенам систем НРА и HLA у гематологических больных с множественными трансфузиями компонентов крови. Новое в трансфузиологии 2003;34:12–22. 8. Lo S., Chang J., Lin S., Lin D. T. Platelet alloimmunization after long-term red cell transfusion in transfusion-dependent thalassemia patients. Transfusion 2005;45(5):761–5. 9. Kwon S.W, Procter J., Dale J. K. et аl. Neutrophil and platelet antibodies in autoimmune lymphoproliferative syndrome. Vox Sang 2003;85(4):307–12. 10. Минеева Н.В., Елхина Е.В., Бодрова Н.Н. и др. Выявление ауто- и аллоантител к антигенам гранулоцитов методом агглютинации в геле. Мед иммунол 2011; 13(2,3):253–6. 11. Shibata Y., Juji T., Nishizawa Y. et al. Detection of platelet antibodies by a newly developed mixed agglutination with platelets. Vox Sang 1981;41(1):25–31.

12. Минеева Н. В., Блинов М. Н., Заварзина О. А. и др. Метод выявления антител к антигенам тромбоцитов. Трансфузиология 2007;1–2:47–8. 13. Kurata Y., Oshida M., Take H. et аl. Aсid treatment as a simple procedure for distinguishing platelet-specific antibodies from anti-HLA antibodies: comparison with chloroquine treatment. Vox Sang 1990;59(2):106–11. 14. Miller S. T., Kim H. Y., Weiner D. L. et аl. Red blood cell alloimmunization in sickle cell disease: prevalence in 2010. Transfusion 2013;53(4):704–9. 15. Пашкова И. А., Рыжанова Л. Г., Федоренко Т. В. и др. Анализ специфичности аллоиммунных антител, выявленных у реципиентов. Гематол и трансфузиол 2009;56(2):28–32. 16. Moncharmont P., Canillas S., Vignal M. et аl. Platelet specific antibodies testing: study of two methods. Vox Sang 2007; 93(1):198.

28.01.2014 14:25:35

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Опыт лечения первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы

’2013

М.А. Вернюк, Н.Г. Тюрина, О.А. Павлова, А.М. Червонцева, Н.В. Жуков ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России Контакты: Мария Андреевна Вернюк Vernyuk_mnioi@mail.ru В связи с относительной редкостью первичной медиастинальной B-крупноклеточной лимфомы (ПМВККЛ) оптимальные подходы к ее лечению разработаны недостаточно. Изучается возможность улучшения результатов лечения ПМВККЛ за счет интенсификации индукционной химиотерапии (ХТ) и использования ритуксимаба, целесообразность применения высокодозной ХТ с трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови (ауто-ТСКК) и лучевой терапии (ЛТ). Целью данного исследования явилась оценка эффективности и переносимости индукционной терапии по программе МАСОР-B с или без ритуксимаба у больных ПМВККЛ. В исследование включено 34 пациента с ПМВККЛ, получивших лечение по программе MACOP-B (n = 10) или R-MACOP-B (n = 24) в ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена МЗ РФ за период с января 2006 по август 2013 г. После завершения программы MACOP-B ± ритуксимаб частичная/полная ремиссия была достигнута у 28 (82,4 %) больных. При недостаточном ответе (большой остаточной опухоли) или первично-резистентном варианте ПМВККЛ лечение было интенсифицировано: проведена ХТ 2-й линии и/или ауто-ТСКК. После завершения ХТ 25 пациентам была проведена ЛТ на резидуальную опухоль. По окончании всей программы лечения ремиссия была достигнута у 32 (94,1 %) пациентов: полная у 27 (79,4 %) и частичная у 5 (14,7 %). Рецидив заболевания развился у 3 (8,8 %) больных. При медиане наблюдения 36,5 мес 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 93 %, бессобытийная – 75 %, общая – 90 %. Таким образом, режим MACOP-B ± ритуксимаб при лечении ПМВККЛ обладает высокой эффективностью и удовлетворительной переносимостью. Вопрос о необходимости консолидации первой ремиссии с помощью ауто-ТСКК и ЛТ остается открытым. Ключевые слова: первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, MACOP-B, ритуксимаб, трансплантация аутологичных стволовых клеток крови

Own experience of primary mediastinal B-large cell lymphoma treatment M.A. Vernyuk, N.G. Tyurina, O.A. Pavlova, A.M. Chervontseva, N.V. Zhukov P.A. Herzen Moscow Research Institute of Oncology, Ministry of Health of Russia Due to the relative low incidence of primary mediastinal B-large cell lymphoma (PM BLCL) optimal approaches to its treatment is still not well developed. Possibility to improve PM BLCL clinical outcomes by intensifying induction chemotherapy (CT) and the use of rituximab, the usefulness of high-CT with autologous stem cells transplantation (autologous HSCT) and radiotherapy (RT) is currently being studied. The purpose of this study was to evaluate the efficacy and tolerability of induction therapy MACOP-B with or without rituximab in patients with PM BLCL. 34 patients with PM BLCL, received MACOP-B (n = 10) or R-MACOP-B (n = 24) in P.A. Herzen Moscow Research Institute of Oncology during January 2006 and August 2013, were included in the study. 28 patients (82.4 %) achieved partial/complete remission after MACOP-B ± rituximab completing. In case of insufficient response (large residual tumor) or primary resistance patients received the second line chemotherapy and/or autologous HSCT. 25 patients received radiotherapy for residual tumor mass after CT completion. After completion of full treatment program remission was achieved in total of 32 patients (94.1 %): complete remission in 27 (79.4 %) and partial remission in 5 (14.7 %). Relapse occurred in 3 patients (8.8 %). With a median follow-up of 36.5 months, 3-year disease-free survival was 93 %, eventfree survival – 75 % and overall survival – 90 %. Thus, the “MACOP-B ± rituximab” program was highly effective and acceptable tolerated in PM BLCL patients. The necessity of autoHSCT and radiotherapy remains debatable. Key words: primary mediastinal B-large cell lymphoma, MACOP-B, rituximab, autologous stem cell transplantation

Введение Первичная медиастинальная (тимическая) B-крупноклеточная лимфома (ПМВККЛ) впервые подробно была описана A. Lichtenstein более 20 лет назад [1]. Считавшаяся ранее подвариантом диффузной крупноклеточной лимфомы, в настоящее время ПМВККЛ выделена в самостоятельный клинико-иммуноморфологический вариант В-клеточных неходжкинских лимфом (НХЛ) [2].

2013_4_OG_block.indd 18

Опухоль развивается из собственных B-клеток вилочковой железы и имеет характерное клиническое течение, обусловленное особенностями распространения заболевания. С одной стороны, для ПМВККЛ характерен агрессивный локальный рост в пределах грудной полости, инфильтрация прилежащих структур и органов, что уже на начальных этапах болезни вызывает у большинства больных развитие синдрома верхней полой вены и дыхательной недостаточности.

28.01.2014 14:25:35

2013_4_OG_block.indd 19

[7, 9–13]. По данным одних исследователей, статистически значимых различий по ОВ и выживаемости без прогрессирования при ПМВККЛ в группе ритуксимаб + MACOP-B/VACOP-B по сравнению с группой больных без ритуксимаба не получено [9], по данным других, 5-летняя выживаемость без прогрессирования существенно выше в группе больных ПМВККЛ, получивших ритуксимаб [13]. Широко обсуждается роль высокодозной ХТ с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток крови (ауто-ТСКК) в качестве консолидации первой полной/частичной ремиссии при ПМВККЛ. Подобный подход исторически обосновывался представлением о ПМВККЛ как о неблагоприятном варианте В-клеточных крупноклеточных лимфом. Однако в настоящее время показано, что прогноз при ПМВККЛ как минимум не хуже, чем при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме (ДВККЛ). Эффективность применения высокодозной ХТ с ауто-ТСКК по ОВ и бессобытийной выживаемости (БСВ) больных ПМВККЛ из группы неблагоприятного прогноза, по данным литературы, сопоставима с результатами при ДВККЛ [14]. По данным ретроспективного многоцентрового исследования ELSG, частота достижения полных ремиссий при ПМВККЛ после консолидации высокодозной ХТ с последующей ауто-ТСКК не выше, чем при применении режимов ХТ 3-й генерации, однако после ауто-ТСКК реже возникают рецидивы [5].

’2013

С другой – опухолевые очаги за пределами грудной клетки и генерализованная лимфаденопатия в дебюте заболевания встречаются крайне редко. Таким образом, даже при очень большой опухолевой массе и выраженном влиянии на состояние пациента, по распространенности большинство опухолей представлены локализованными стадиями болезни (I–II стадия). В связи с относительной редкостью ПМВККЛ (6–10 % всех типов B-крупноклеточных НХЛ) и отсутствием проспективных клинических исследований оптимальные лечебные подходы разработаны недостаточно. Предложенный в 70-е годы прошлого столетия режим CHOP длительное время оставался «золотым стандартом» лечения всех крупноклеточных НХЛ. Повысить эффективность индукционной противоопухолевой терапии пытались путем применения новых комбинаций химиопрепаратов и интенсификации лечения, однако в проведенных рандомизированных исследованиях показать преимущество новых режимов над СНОР не удалось. Следует отметить, что в тот период все В-крупноклеточные лимфомы рассматривались (и оценивались в клинических исследованиях) как единое заболевание, что, возможно, не позволило выявить преимущество новых режимов при отдельных их подтипах. При выделении ПМВККЛ из общей группы В-крупноклеточных лимфом оказалось, что при данном заболевании так называемые режимы 3-го поколения позволяют добиться многообещающих результатов. Хотя преимущество MACOP-B над CHOP-подобными режимами по частоте достижения полной ремиссии показано не во всех сравнительных исследованиях, долгосрочные результаты (общая (ОВ) и безрецидивная выживаемость (БРВ)) оказались существенно лучше в группе больных ПМВККЛ, леченных режимами химиотерапии (ХТ) 3-й генерации [3–7]. Несмотря на то, что проспективных сравнительных исследований, включавших только пациентов с ПМВККЛ, до настоящего времени нет, режимы 3-й генерации стали активно использоваться для лечения этого заболевания. Другой возможностью улучшения результатов лечения больных ПМВККЛ является использование таргетной терапии. В связи с высокой экспрессией CD20 антигена на опухолевых клетках ПМВККЛ предпринимались попытки повысить эффективность лечения за счет добавления к ХТ моноклональных антител к этому антигену (ритуксимаба). Ритуксимаб сенсибилизирует опухолевые клетки к различным цитостатическим препаратам, а также обладает синергизмом с рядом химиопрепаратов и глюкокортикоидами [8]. В комбинации с ХТ ритуксимаб сегодня применяют для лечения целого ряда индолентных и агрессивных вариантов НХЛ. Однако до настоящего времени нет однозначных данных о том, приводит ли добавление ритуксимаба к улучшению результатов лечения при ПМВККЛ. Результаты применения ритуксимаба при ПМВККЛ достаточно противоречивы

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Материалы и методы За период с января 2006 по август 2013 г. в отделении высокодозной ХТ с блоком трансплантации костного мозга ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ получили противоопухолевое лечение 34 больных ПМВККЛ (23 женщины и 11 мужчин). Медиана возраста составила 33 года (от 19 до 64 лет). Диагноз во всех случаях был установлен на основании гистологического и иммуногистохимического исследований. Время от появления первых симптомов до установления диагноза в среднем составило 4 мес (от 1 до 23,5 мес). У 3 пациентов до начала ХТ опухоль средостения была хирургически удалена (у 2 полностью, у 1 частично). До поступления в ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» МЗ РФ 4 больным была проведена ХТ (CHOP, BEACOPP), но не более 1 курса. С целью определения распространенности опухолевого процесса всем пациентам до начала лечения было проведено комплексное обследование по протоколу лимфопролиферативных заболеваний: компьютерная томография органов грудной и брюшной полостей, ультразвуковое исследование всех групп периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, билатеральная трепанобиопсия костного мозга. Дополнительные методы обследования использовались по показаниям. Стадию заболевания устанавливали в соответствии с классификацией Энн Арбор.

28.01.2014 14:25:35

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение Всем пациентам был проведен курс MACOP-B (в/в доксорубицин 50 мг/м2 1, 3, 5, 7, 9, 11-я нед; циклофосфан 350 мг/м2 1, 3, 5, 7, 9, 11-я нед; метотрексат 400 мг/м2 и лейковорин по схеме 2, 6, 10-я нед; винкристин 2 мг 2, 4, 6, 8, 10, 12-я нед; блеомицин 10 мг/м2 4, 8, 12-я нед и р. о. преднизолон 75 мг/день 1, 3, 5, 7, 9, 11 нед), у 24 (70,6 %) из них с включением ритуксимаба (в дозе 375 мг/м2 1, 4, 8, 12-я нед). В связи с наличием большой остаточной опухоли в средостении после индукционного лечения 14 (41,2 %) из 34 больных была проведена ХТ 2-й линии (DHAP (цисплатин, цитарабин, дексаметазон), ESHAP (этопозид, цисплатин, цитарабин, метилпреднизолон), mini-BEAM (кармустин, этопозид, цитарабин и алкеран)). Для больных с первично-резистентным течением заболевания в качестве терапии спасения планировалось проведение высокодозной ХТ с ауто-ТСКК. Решение о выполнении высокодозной ХТ с последующей ауто-ТСКК (ранняя интенсификация) у больных, достигших ремиссии, принималось в индивидуальном порядке в зависимости от исходной распространенности опухоли и/или размеров резидуального образования. Высокодозная ХТ с последующей ауто-ТСКК с целью консолидации проведена 14 больным: 11 после ХТ 2-й линии и 3 непосредственно по завершении курса MACOP-B ± ритуксимаб. Предтрансплантационное кондиционирование проводилось по программе BEAM (кармустин, этопозид, цитарабин и алкеран). В качестве завершающего этапа после окончания лекарственной терапии 25 пациентам была проведена лучевая терапия (ЛТ) на резидуальные опухолевые очаги (суммарная очаговая доза (СОД) 30–36 Гр). Определения Непосредственную эффективность лечения оценивали в соответствии со следующими критериями. Полная ремиссия – полное отсутствие клинических проявлений заболевания (при их наличии до лечения), сокращение размеров опухоли средостения от исходных более чем на 75 % и отдельных лимфатических узлов  15 мм по наибольшему диаметру, если до начала лечения их размеры были больше. Допустимо наличие любого размера остаточного образования в средостении при негативном результате позитронноэмиссионной томографии (ПЭТ). Эффект должен был сохраняться более 3 мес после завершения противоопухолевого лечения. Частичная ремиссия – уменьшение опухолевой массы в средостении более чем на 50 % от исходной, но менее чем на 75 %. Стабилизация – уменьшение опухоли в средостении более чем на 25 %, но менее чем на 50 % от исходной при отсутствии новых очагов и длительности наблюдения более 3 мес.

2013_4_OG_block.indd 20

Прогрессирование – увеличение опухоли в средостении более чем на 25 % от исходной или появление новых очагов. Как первично-резистентных расценивали пациентов, не достигших частичной ремиссии после завершения терапии или имевших прогрессирование в процессе лечения или в сроки менее 3 мес от его завершения. Под рецидивом понимали появление новых очагов поражения и/или увеличение резидуальных опухолевых очагов. Отдаленные результаты лечения оценивали по следующим показателям. ОВ оценивалась как время, прошедшее с момента начала лечения до смерти больных от любых причин или до последнего наблюдения за пациентом. БРВ оценивалась только у больных, достигших в результате лечения полной или частичной ремиссии, как время, прошедшее с момента начала лечения до рецидива заболевания или смерти от любых причин (неблагоприятное событие) или до последнего наблюдения за пациентом. БСВ оценивалась как время, прошедшее с момента начала лечения до неблагоприятного события (недостижение полной или частичной ремиссии после ауто-ТСКК, смерть от любых причин, рецидив) или даты последнего наблюдения за больным. Статистический анализ Для оценки выживаемости использовался метод Каплана–Майера, данные анализировались с использованием статистического пакета SPPSS 13 for Windows. Результаты и их обсуждение Из 34 больных, включенных в исследование, у 11 (32,4 %) была установлена I стадия болезни, у 17 (50 %) – II, с III и IV стадией было по 3 пациента. Несмотря на то, что у 28 (82,4 %) больных имелись локализованные стадии заболевания, местная распространенность процесса была значительна: инфильтрация легких по прилежанию была выявлена у 26 пациентов, прорастание перикарда диагностировано у 27 больных, плевры – у 28, магистральных сосудов – у 29. Тромбоз сосудов системы верхней полой вены был обнаружен у 18, прорастание мягких тканей грудной стенки у 16 пациентов. Одно- или двусторонний гидроторакс был диагностирован у 22 больных, гидроперикард – у 16. На момент установления диагноза у 32 (94,1 %) из 34 пациентов в средостении определялось массивное опухолевое образование ( 7,5 см). При поступлении в клинику состояние 23 (67,6 %) пациентов было расценено как среднетяжелое, что в основном было обусловлено проявлениями синдрома верхней полой вены. У 15 из 34 больных наблюдались симптомы опухолевой интоксикации. Повышение уровня лактатдегидрогеназы выявлено у 18 из 34 пациентов.

28.01.2014 14:25:35

2013_4_OG_block.indd 21

и 4 с первично-резистентным процессом) после проведения ХТ 2-й линии был отмечен выраженный противоопухолевый эффект. У всех пациентов с первично-резистентным течением заболевания была достигнута ремиссия: у 3 – частичная, у 1 – полная (подтверждено ПЭТ). С целью консолидации первой полной/частичной ремиссии 14 (41,2 %) из 34 больных была проведена высокодозная ХТ по программе BEAM с последующей ауто-ТСКК: 11 пациентам после ХТ 2-й линии и 3 непосредственно после окончания MACOP-B ± ритуксимаб. После курса BEAM у 4 из 14 пациентов частичная ремиссия была переведена в полную, у 1 пациента с первично-резистентным течением заболевания полная ремиссия была достигнута перед высокодозной консолидацией; у остальных 9 больных сохранялся частичный ответ. С учетом 15 больных, получивших ЛТ непосредственно после MACOP-B ± ритуксимаб (см. выше), суммарно ЛТ была проведена 25 пациентам (СОД 30–36 Гр). Десяти больным ЛТ была проведена в качестве завершающего этапа лечения после ауто-ТСКК. Таким образом, по окончании всей программы лечения из 34 больных, включенных в исследование, ремиссия была достигнута у 32 (94,1 %), из них полная у 27 (79,4 %) больных, частичная – у 5 (14,7 %). У 1 пациента была констатирована резистентность заболевания, он погиб; еще 1 больной в настоящее время только что закончил курс R-MACOP-B, достигнута частичная ремиссия и планируется ЛТ на остаточное образование. Окончательный эффект будет оценен после завершения химиолучевого лечения. Рецидивы заболевания развились у 3 (8,8 %) больных. У 2 из них после проведения противорецидивного лечения (курсы R-ICE, блоковая ХТ) была достигнута частичная ремиссия, которая сохраняется в настоящее время. На момент анализа (при медиане наблюдения 36,5 мес) под наблюдением остается 31 больной. У всех этих пациентов сохраняется ремиссия заболевания: у 26 – полная и у 5 – частичная. Трое пациентов погибли: 2 – от прогрессии заболевания и 1 – от других причин. Трехлетняя БРВ составила 93 %, БСВ – 75 % и ОВ – 90 % (рисунок). Различий в выживаемости в зависимости от включения ритуксимаба в программу индукционной ХТ не было, что, возможно, связано с небольшим числом пациентов. Однако рецидивы были отмечены в группе без ритуксимаба, несмотря на проведение химиолучевого лечения с включением высокодозной ХТ. Таким образом, в качестве терапии первой линии при ПМВККЛ режим MACOP-B/R-MACOP-B является достаточно эффективным: в нашем исследовании после курса ХТ полная/частичная ремиссия достигнута у 82,4 % больных. Переносимость программы MACOP-B/R-MACOP-B относительно удовлетвори-

’2013

Однако при оценке в соответствии с международным прогностическим индексом, 29 (85,3 %) из 34 больных были отнесены к группе низкой и промежуточной/низкой степени риска, что было обусловлено молодым возрастом пациентов и локализованной, несмотря на большой объем опухолевой массы, стадией заболевания. Из 10 больных, получавших терапию по схеме MACOP-B, после ее завершения полная ремиссия была констатирована у 2 (у 1 из них опухоль средостения была полностью оперативно удалена до начала курса ХТ), частичная ремиссия – у 6 пациентов. В 2 случаях констатирована первичная резистентность заболевания. Таким образом, частота объективного ответа на терапию MACOP-B составила 80 % (8 из 10 больных). После курса R-MACOP-B полный ответ был зарегистрирован у 5 пациентов (у 1 из них было произведено частичное удаление опухоли перед началом лечения), частичный – у 15, у 4 констатирована первичная резистентность. Частота достижения объективного ответа на терапию R-MACOP-B составила 83,3 % (20 из 24 пациентов). Суммарная непосредственная эффективность после завершения программы составила 82,4 % (28 из 34 больных). Из 28 больных, достигших частичной/полной ремиссии, некоторые в последующем не получали дополнительного лечения (n = 2) или получили только ЛТ на область остаточной опухоли (n = 15). Улучшить непосредственные результаты индукционного лечения (перевести частичную ремиссию в полную) после проведения ЛТ удалось у 7 из 15 больных. Одна пациентка погибла в процессе ЛТ, все остальные больные живы в полной/частичной ремиссии на момент проведения анализа. У 8 больных (у 3 после MACOP-B, у 5 после R-MACOP-B) несмотря на формальное достижение частичной ремиссии в средостении определялась большая остаточная опухоль, и эффект индукционного лечения у них был расценен как недостаточный. Всем этим пациентам, а также больным с первичнорезистентным течением заболевания, была проведена ХТ 2-й линии по различным программам (DHAP, ESHAP, mini-BEAM). Количество курсов зависело от ответа на ХТ и составило от 1 до 3. Из 14 пациентов, которым была проведена ХТ 2-й линии, у 1 больного была констатирована абсолютная резистентность опухолевого процесса, и он погиб от прогрессии заболевания. Еще 1 пациенту в связи с отсутствием эффекта была проведена ХТ 3-й линии, однако существенного уменьшения размеров образования в средостении отмечено не было. Этому больному было выполнено полное удаление остаточной опухоли, при гистологическом исследовании которой был выявлен лечебный патоморфоз IV степени. До настоящего времени у этого пациента сохраняется полная ремиссия заболевания (наблюдение 35 мес). У остальных 12 больных (8 с частичной ремиссией

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

28.01.2014 14:25:35

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

1,0

1 2 0,8

Выживаемость

3 0,6

Выживаемость: 1– ОВ 2 – БРВ 3 – БСВ

0,4

Выживаемость ОВ БРВ БСВ

0,2

3-летняя 90 93 75

5-летняя 90 84 69

0,0 0

100

Время (мес) Эффективность режима MACOP-B/R-MACOP-B

тельная, развившиеся осложнения были курабельны, летальность составила 0 %. Улучшить результаты лечения (перевести частичную ремиссию в полную или преодолеть первичную резистентность) мы пытались с помощью проведения ЛТ на область остаточной опухоли или путем интенсификации лекарственного лечения ± ЛТ. После проведения дополнительного лечения частота ремиссий увеличилась до 94,1 %. Следует отметить, что у некоторых больных полная ремиссия была констатирована

не сразу после завершения всей программы лечения, а только через несколько месяцев наблюдения, так как отмечалось дальнейшее уменьшение резидуальной опухоли в средостении. В связи с этим нам представляется, что наличие остаточного образования в средостении после завершения индукционной терапии не всегда диктует необходимость интенсификации лечения. Учитывая вероятность остаточного фиброза (в том числе и больших размеров) и высокую токсичность «терапии спасения», целесообразно подтверждение жизнеспособности опухоли: проведение ПЭТ или биопсии. При сохраняющейся активной опухоли показана дальнейшая интенсификация лечения. В случае выявления фиброзной ткани оправданна наблюдательная тактика. Выводы Использование режима MACOP-B/R-MACOP-B в качестве индукционной терапии при ПМВККЛ позволяет добиться удовлетворительных непосредственных и долгосрочных результатов. В нашем исследовании полный/частичный ответы достигнуты у 82,4 % больных, после дополнительного лечения (ЛТ, интенсификация ХТ) частота ремиссий возросла до 94,1 %. В результате 3-летняя БРВ составила 93 %, БСВ – 75 %, ОВ – 90 %. Вопрос о необходимости высокодозной консолидации первой ремиссии остается открытым. В настоящее время использовавшийся нами чрезмерно агрессивный подход представляется не всегда оправданным. Наличие резидуального образования в средостении после завершения индукционного лечения не всегда диктует необходимость интенсификации лечения. Учитывая вероятность остаточного фиброза и высокую токсичность терапии спасения, целесообразно подтверждение жизнеспособности опухоли.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Lichtenstein A. K., Levine A., Taylor C. R. et al. Primary mediastinal lymphoma in adults. Am J Med 1980;68:509–14. 2. Gaulard P., Harris N. L., Pileri S. A. et al. Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma. In: World Health Organization Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (Jaffe E. S., Harris N. L., Stein H., Vardiman J. W., eds.). IARC Press Lyon, France, 2008. Pp. 250–251. 3. Lazzarino M., Orlandi E., Paulli M. et al. Treatment outcome and prognostic factors for primary mediastinal (thymic) B-cell lymphoma: a multicenter study of 106 patients. J Clin Oncol 1997;15:1646–53. 4. Aisenberg A. C. Primary large-cell lymphoma of the mediastinum. J Clin Oncol

2013_4_OG_block.indd 22

1993;11:2291–4. 5. Zinzani P. L., Martelli M., Bertini M. et al. International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG). Induction chemotherapy strategies for primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis: a retrospective multinational study on 426 previously untreated patients. Haematologica 2002;87:1258–64. 6. Todeschini G., Secchi S., Morra E. et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma (PMLBCL): long-term results from a retrospective multicentre Italian experience in 138 patients treated with CHOP or MACOP-B/ VACOP-B. Br J Cancer 2004;90:372–6. 7. Savage K. J., Al-Rajhi N., Voss N. et al. Favorable outcome of primary mediastinal large B-cell lymphoma in a single institution:

the British Columbia experience. Ann Oncol 2006;17:123–30. 8. Cartron G., Watier H., Golay J. and SolalCeligny P. From the bench to the bedside: ways to improve rituximab efficacy. Blood 2004;104:2635–42. 9. Zinzani P. L., Stefoni V., Finolezzi E. et al. Rituximab combined with MACOP-B or VACOP-B and radiation therapy in primary mediastinal large B-cell lymphoma: a retrospective study. Clin Lymphoma Myeloma 2009;9:381–5. 10. Dunleavy K., Pittaluga S., Janik J. et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma (PMBL) outcome is significantly improved by the addition of rituximab to dose adjusted (DA) – EPOCH and overcomes the need for radiation. Blood 2005;106:929.

28.01.2014 14:25:35

2013_4_OG_block.indd 23

Prognostic significance of rituximab and radiotherapy for patients with primary mediastinal large B-cell lymphoma receiving doxorubicin-containing chemotherapy. Leuk Lymphoma 2013;54 (8):1684–90. 13. Avigdor А., Sirotkin T., Shemtov N. et al. Combination of rituximab with initial chemotherapy improves the outcome of

patients with primary mediastinal В-cell lymphoma: a retrospective analysis of a single institution cohort. Haematologica 2008;93:307. 14. Rodríguez J., Conde E., Gutiérrez A. et al. Primary mediastinal large cell lymphoma (PMBL): frontline treatment with autologous stem cell transplantation (ASCT). The GEL-TAMO experience. Hematol Oncol 2008;26:171–8.

’2013

11. Dunleavy K., Pittaluga S., Janik J. et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma (PMBL) outcome may be significantly improved by the addition of rituximab to dose-adjusted (DA) – EPOCH and оbviates the need for radiation: results from a prospective study of 44 patients. Blood 2006;108:209. 12. Xu L. M., Fang H., Wang W. H. et al.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

28.01.2014 14:25:35

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Нервно-мышечные расстройства при терапии острых лейкозов и лимфом (обзор литературы)

’2013

Е. А. Политова1, 2, Н. Н. Заваденко2, А. Г. Румянцев1 1

ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2 кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Москва Контакты: Екатерина Алексеевна Политова nervine-polite@mail.ru

В статье представлены различные патогенетические механизмы развития нервно-мышечных осложнений, варианты их клинической картины, методы диагностики, прогноза и принципы терапии. Обзор структурирован по уровням поражения нервной системы, с включением различных нозологических форм. Подробно рассмотрены заболевания спинного мозга, периферических нервов и сплетений, нервно-мышечного синапса и мышц как результат воздействия химиопрепаратов и лучевой терапии. Подчеркнута системность действия компонентов программной терапии на периферическую нервную систему, различные отделы которой могут быть одновременно вовлечены в патологический процесс. Ключевые слова: химиотерапия, нервно-мышечные осложнения, миопатия, химиоиндуцированная периферическая нейропатия, миопатия

Neuromuscular disorders in acute leukemia and lymphoma treatment E. A. Politova1, 2, N. N. Zavadenko2, A. G. Rumyantsev1 1

Dmitriy Rogachev Federal Research Centеr of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow Different mechanisms of neuromuscular complications, their clinical presentation, methods of diagnosis, prognosis and treatment options are presented. The material is presented according to the level of nervous system damage, with inclusion of different clinical entities. Authors reviewed a wide range of disease – disease of the spinal cord, peripheral nerves and plexus, neuromuscular junction and muscle – as a result of chemotherapy and radiation therapy. Systemic effects of drugs on peripheral nervous system, various departments of which can be simultaneously involved in the pathological process, were also highlighted. Key words: chemotherapy, neuromuscular complications, myopathy, chemotherapy-induced peripheral neuropathy, myopathy

Введение Программные режимы терапии острых лейкозов и лимфом, сочетающие блоки высокодозных химиопрепаратов и лучевую терапию, в ряде случаев могут приводить к нервно-мышечным осложнениям – поражению спинного мозга, периферической нервной системы, синаптического аппарата и мышц. Тяжесть этих осложнений зависит от вида препарата, его разовой и кумулятивной дозы, длительности терапии, комбинации химиопрепаратов между собой и с лучевой терапией, наличия предшествующих неврологических расстройств. Предрасполагающими факторами к развитию нервно-мышечных расстройств являются соматическая и эндокринная патологии, дефекты иммунитета, дефицит нутриентов и витаминов, ряд наследственных факторов. Большинство нервно-мышечных нарушений умеренно выражены и обратимы после отмены препарата. Реже могут возникать тяжелые поражения со стойким неврологическим дефицитом. Клиническая картина может раз-

2013_4_OG_block.indd 24

виваться в сроки от нескольких часов от начала терапии до нескольких лет после ее окончания. Основными видами нервно-мышечных расстройств являются миелопатии, радикулопатии, нейропатии, поражение нервно-мышечного синапса и мышц. Миелопатии Поражение спинного мозга или миелопатия, как осложнение лучевой и химиотерапии при гемобластозах встречается редко. Миелопатии чаще всего вызывают антиметаболиты, особенно метотрексат и цитарабин при интратекальном введении. Риск развития миелопатии увеличивается при многократном введении высоких доз препаратов, наличии в анамнезе краниоспинального облучения, сочетания препаратов с флударабином [1]. Очень редко симптомы поражения спинного мозга развиваются при внутривенном введении препаратов. Клиника обычно дебютирует после 5-го введения, в единичных случаях после первого-второго [2]. Миелопатия может быть представлена тран-

28.01.2014 14:25:35

2013_4_OG_block.indd 25

(ИФН-α), ингибиторы фактора некроза опухолей α (ФНО-α) (этанерцепт) [7]. Для лечения миелопатии в ряде случаев применяются гормоны [8]. Улучшение состояния пациентов описано при использовании лейковорина, цианокобаламина, метионина и S-метионина [9]. Лучевая миелопатия встречается, по разным данным, с частотой 1–15 %. Риск лучевой миелопатии увеличивается при высоких дозах облучения. Наиболее чувствительно к облучению белое вещество спинного мозга. В патогенезе миелопатии играют роль аксональная дегенерация, демиелинизация, некроз мелких сосудов спинного мозга, в ряде случаев – некротические изменения самого вещества спинного мозга [10]. Выделяют 3 вида лучевой миелопатии. Транзиторная подострая миелопатия встречается в 3,6–15 % случаев. Симптомы развиваются через 1–30 мес (в среднем через 4–6 мес) после облучения. Клинически транзиторная миелопатия проявляется симптомом Лермитта – ощущением прохождения электрического тока по позвоночнику при наклонах головы, могут отмечаться чувствительные нарушения по проводниковому типу. В основе этого вида миелопатии лежит транзиторная демиелинизация задних столбов спинного мозга. Симптомы самостоятельно регрессируют в течение 1–9 мес [11]. Отсроченная прогрессирующая миелопатия встречается реже. Латентный период перед развитием неврологической симптоматики в среднем составляет 12–28 мес, у детей – 7–9 мес [12]. В клинике отмечаются нарушения чувствительности, дисфункция сфинктеров, парезы конечностей. Описан тип поражения в виде синдрома Броун-Секара. Миелопатия прогрессирует в течение нескольких месяцев и редко разрешается самостоятельно. Причины смерти при отсроченной лучевой миелопатии такие же, как и при токсическом поражении. Самый редкий вид лучевой миелопатии – селективное поражение мотонейронов передних рогов спинного мозга. Чаще вовлекаются мотонейроны пояснично-крестцовой области, а также двигательные корешки и проксимальные отделы нервов. После латентного периода от 4 мес до 14 лет [13] постепенно развивается симметричная слабость нижних конечностей с атрофией проксимальных отделов, арефлексией, фасцикуляциями мышц. Чувствительные нарушения и дисфункция сфинктеров не характерны. По данным электромиографии определяются признаки денервации. Стабилизация состояния может происходить через несколько месяцев, но симптомы необратимы [11]. МРТ при транзиторной миелопатии малоинформативна. В случае отсроченной миелопатии выявляется гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме, как правило, ограниченный одним сегментом. При контрастном усилении отмечается накопление контраста либо про-

’2013

зиторной формой, протекающей по типу фуникулярного миелоза, поперечным поражением спинного мозга, в единичных случаях – некротизирующей миелопатией. Самая частая форма – восходящая миелопатия с развитием прогрессирующих вплоть до плегии восходящих пара- и тетрапарезов, нарушением функции тазовых органов и сенсорным дефицитом. При острых лимфобластных лейкозах и неходжкинских лимфомах чаще встречается именно эта форма миелопатии [1, 3]. Чаще всего миелопатия имеет острое или подострое течение. Тяжесть симптомов варьирует от умеренных нарушений, обратимых в течение суток, до тяжелых, при которых неврологическая симптоматика может сохраняться месяцами, годами или на всю жизнь. Смертельный исход возможен при распространении поражения на центры продолговатого мозга или вследствие паралича диафрагмальных мышц. Наиболее часто фатальные случаи возникают вследствие инфекционных осложнений, часто развивающихся у тяжело инвалидизированных пациентов. В патогенезе миелопатии играют роль несколько факторов. При транзиторной миелопатии развитие симптомов связано с изменением осмолярности ликвора, раздражающим или токсическим действием химиотерапии. Метотрексат истощает запасы фолиевой кислоты, индуцирует свободнорадикальные процессы, нарушает обмен нейротрансмиттеров, вызывает спазм мелких сосудов спинного мозга. Цитарабин вызывает демиелинизацию задних и боковых столбов и апоптоз мотонейронов передних рогов, что подтверждено экспериментальными данными [4]. При аутопсии выявляются микрососудистые нарушения, демиелинизация и дегенерация аксонов, микровакуолизация серого и белого вещества, «пенистые» макрофаги, наполненные жиром [5]. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) в Т2-режиме в случае диффузного поражения отмечается гиперинтенсивный сигнал от боковых и/или задних столбов, отек спинного мозга [6]. В ряде случаев зона поражения ограничивается несколькими сегментами, чаще в грудном отделе. Накопление контраста избирательно. При измерении соматосенсорных вызванных потенциалов отмечается удлинение времени прохождения импульса. В ликворе часто повышен основной белок миелина (ОБМ) и олигоклональный иммуноглобулин G [1]. Среди других химиотерапевтических препаратов поражение спинного мозга могут вызывать кладрибин, неларабин и флударабин. Миелопатии описаны при интратекальном введении тиотепы, доксорубицина, даунорубицина, винкристина, винорельбина, митоксантрона, внутривенном введении третиноина и митоксантрона. Кармустин в сочетании с цисплатином может привести к развитию миелопатии преимущественно ишемического генеза с тромбозом и некрозом сосудов спинного мозга. Иммуноопосредованные миелопатии могут вызвать алемтузумаб, интерферон α

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

28.01.2014 14:25:35

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

дольно, либо в виде кольца. Изредка имеется несоответствие между клинической картиной и локализацией процесса по данным МРТ. При исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) может отмечаться нарушение проведения по спинному мозгу. В ликворе может наблюдаться повышение уровня белка и ОБМ [12]. Терапия лучевой миелопатии посимптомная. Имеются единичные данные об успешном применении кортикостероидов, гипербарической оксигенации, антагонистов эндотелиального фактора роста (бевацизумаб), антикоагулянтов [14]. Поражение периферической нервной системы Поражение периферической нервной системы при лечении гемобластозов представлено радикулопатиями, поражением чувствительных ганглиев и нейропатиями. Нейропатии, в свою очередь, подразделяются на плексопатии, мононейропатии, множественные мононейропатии и полинейропатии. Клиника нейропатий, развивающихся преимущественно вследствие дегенеративных процессов, сходна с невритами, возникающими в результате воспаления нерва. Подтверждением воспалительного процесса служит обнаружение лимфоцитарных инфильтратов в структуре нерва или питающих его сосудов. Радикулопатии (повреждение корешков) могут развиваться при интратекальном введении метотрексата и цитарабина, чаще всего параллельно с миелопатией. Очень редко при применении метотрексата возникает изолированная подострая моторная пояснично-крестцовая полирадикулопатия с нижним парапарезом [15]. В единичных случаях радикулопатии вызывает митоксантрон. Синдром конского хвоста (радикулопатия L3-S5) описан при применении метотрексата, цитарабина, флударабина и неларабина [16]. Лучевая пояснично-крестцовая радикулопатия может быть вызвана непосредственно самим облучением, а также развиваться на фоне компрессии корешков образовавшимися каверномами [17]. В ряде случае при лечении эффективны кортикостероиды и варфарин [18]. Плексопатии (поражение нервных сплетений) могут возникать при применении высоких доз цитарабина, интерлейкина 2 (ИЛ-2) и ИФН-α [7]. Лучевые плексопатии развиваются в 1–2 % на сроках от 1–2 мес до 1–4 лет после облучения. Они вызваны как прямым вазо- и нейротоксическим действием излучения, так и фиброзом прилежащей к нервам соединительной ткани [19]. Чаще встречается мотосенсорная плечевая плексопатия, характеризующаяся преимущественно гипорефлексией, чувствительными нарушениями и выраженным болевым синдромом. Для более редкой пояснично-крестцовой плексопатии больше характерна слабость нижних конечностей. При обоих видах плексопатий описаны миокимические подергивания мышц и болезненные мышечные спазмы. В тяжелых случаях развиваются вялые парезы

2013_4_OG_block.indd 26

и параличи конечностей. При электронейромиографии (ЭНМГ) определяются блоки проведения в проксимальных отделах и выпадение F-волн. Плексопатии имеют медленно прогрессирующее течение с развитием стойкого неврологического дефицита. Для лечения плексопатий применяются анальгетики и противосудорожные препараты, а также антикоагулянты, стероиды и антиоксиданты, гипербарическая оксигенация и электростимуляция [19, 20]. Для уменьшения фиброзирования используются пентоксифиллин и токоферол [21]. В тяжелых случаях проводится хирургическая декомпрессия нервных стволов. Мононейропатии и невриты. Поскольку химиопрепараты обладают системным токсическим действием, они крайне редко вызывают поражение одного нерва. По данным литературы описана рецидивирующая мононейропатия малоберцового нерва при применении винкристина [22], нейропатия бедренного и запирательного нервов при применении ИФН-α [23] и компрессионная нейропатия из-за отека, вызванного ИЛ-2 [7]. Множественный мононеврит большеберцовых и малоберцовых нервов с поражением локтевого нерва развился при применении ритуксимаба (Мабтеры) у пациентки с парапротеинемией, что, возможно, было связано с усилением накопления иммуноглобулина G в мелких сосудах нервов [24]. Полинейропатии. Химиоиндуцированная периферическая нейропатия или полинейропатия (ХИПН; Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy, CIPN) – диффузное поражение нервных волокон периферических нервов при применении химиотерапевтического препарата – наиболее частое осложнение со стороны периферической нервной системы при лечении острых лейкозов и лимфом [25]. В русскоязычной литературе чаще применяется термин «токсическая полинейропатия» [26]. С учетом электрофизиологических методов частота ХИПН составляет 30–40 % [27]. Наиболее часто полинейропатии развиваются при применении винкаалкалоидов, препаратов платины, бортезомиба, реже – этопозида, пуриновых аналогов и ингибиторов кальцинейрина [27, 28]. Большинство полинейропатий имеют прямой дозозависимый эффект и возникают после 1–3 циклов препарата [28], в отдельных случаях – через несколько месяцев или лет. Кумулятивная доза для цисплатина составляет 300–400 мг/м2, карбоплатина – 300–400 мг/м2, оксалиплатина – 800 мг/м2, винкристина – 5–15 мг/м2, бортезомиба – 1–1,3 мг/м2 [28]. В большинстве случаев ХИПН проявляется сенсорными нарушениями, представленными гипестезией, онемением и парестезиями дистальных отделов конечностей, может отмечаться болевой синдром. Для полинейропатий, вызванных циспластином, характерен симптом Лермитта. В ряде случаев нарушается глубокая чувствительность, угнетаются сухожильные рефлексы. Двигательные нарушения представлены

28.01.2014 14:25:35

нального повреждения чувствительных волокон в виде снижения амплитуды сенсорного ответа и/или М-ответа при поражении моторных волокон. При увеличении дозы препаратов может присоединяться демиелинизирующее поражение волокон, проявляющееся снижением скорости проведения импульса по нервам, увеличением длительности и латентности М-ответа. В табл. 1 представлена характеристика химиоиндуци-

’2013

снижением мышечной силы в конечностях, в тяжелых случаях могут развиться парезы или даже параличи, чаще в стопах. Для таких препаратов, как кладрибин, характерно преимущественно проксимальное поражение с развитием мышечной слабости в мускулатуре бедер. ЭНМГ позволяет уточнить характер и степень поражения. Наиболее часто отмечаются признаки аксо-

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Таблица 1. Характеристика ХИПН (начало) Препарат

Частота

Вид полинейропатии

ЭНМГ-признаки

Циклофосфамид

Редко

Сенсомоторная

Аксональная

Сенсомоторная

Аксональная

Хлорамбуцил

Редко

Сенсомоторная

Аксональная

Треосульфан

32 %

Сенсорная

Аксональная

Более 50 %

Сенсорная, реже сенсомоторная*

Аксональная, редко – аксонально-демиелинизирующая

Карбоплатин

4–6 %

Сенсорная

Аксональная, редко – аксонально-демиелинизирующая

Оксалиплатин

Более 70 %

Сенсорная, крайне редко – сенсомоторная*

Аксональная

Прокарбазин

10–20 %

Сенсорная, в единичных случаях – сенсомоторная*

Аксональная

Флударабин

1–10 %

Сенсомоторная

Аксонально-демиелинизирующая

Неларабин

12–21 %

Сенсомоторная

Аксональная, реже – аксонально-демиелинизирующая

Кладрибин

Сенсорная, редко сенсомоторная*

Аксональная, при высоких дозах – аксональнодемиелинизирующая

Цитарабин

Сенсорная, реже – сенсомоторная*

Аксонально-демиелинизирующая

Клофарабин

Сенсорная

Аксональная

Гемцитабин

10 %

Сенсорная

Аксональная

Бендамустин

Сенсорная

Аксональная

Редко

Сенсорная, при сочетании с цисплатином – сенсомоторные

Аксональная

Идарубицин

Сенсомоторная, в сочетании с флударабином, цитарабином

Аксональная

Блеомицин

Сенсорная, в сочетании с цисплатином и винкристином

Аксональная

Винкристин

От 43 до 100 %

Сенсорная, реже – сенсомоторная*

Аксональная, крайне редко – аксонально-демиелинизирующая1. Демиелинизирующая при развитии синдрома Гийена–Барре (СГБ) и болезни Шарко–Мари–Тута 1А

Винорельбин

От 6 до 29 %

Сенсорная, реже – сенсомоторная*

Аксональная

Топотекан

Сенсорная

Аксональная

Этопозид

1–10 %

Сенсорная

Аксональная, очень редко – аксонально-демиелинизирующая

Иматиниб

Единично

Сенсомоторная

Аксональная

Бортезомиб2

От 30 до 45 %

Сенсорная, реже – сенсомоторная*

Аксональная, реже – аксонально-демиелинизирующая*

Сорафениб

13 %

Сенсорная

Аксональная

Ифосфамид

Цисплатин

Доксорубицин

2013_4_OG_block.indd 27

28.01.2014 14:25:35

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Таблица 1. Характеристика ХИПН (окончание) Препарат

’2013

Такролимус Циклоспорин

Частота

Вид полинейропатии

ЭНМГ-признаки

Сенсорные в 20–40 %

Сенсорная, сенсомоторная*, моторная*

Аксональная, реже – аксонально-демиелинизирующая

Сенсорная, редко – сенсомоторная*

Аксональная, реже – аксонально-демиелинизирующая

Примечание. * – при высоких дозах препарата;? – частота не установлена; 1 – в опытах доказано, что винкристин может поражать шванновские клетки и миелиновую оболочку, а также вызывать «псевдоаксональный» вариант нейропатии с «врастанием» отростков шванновских клеток внутрь аксона с разделением его на отдельные «отсеки» [31]. Экспериментально зафиксировано вовлечение в патологический процесс перехватов Ранвье с их последующей дегенерацией [32]. При биопсии нервов у человека отмечалась сегментарная демиелинизация предположительно вторичного генеза; 2 – частота полинейропатий вызванных бортезомибом, установлена при множественной миеломе.

рованной периферической нейропатии. В случае затруднений в диагностике может потребоваться биопсия кожи или нерва, определенную ценность может иметь измерение фактора роста нервов [29]. Основными патогенетическими механизмами ХИПН являются нарушение аксонального транспорта (винкаалкалоиды), аккумуляция тяжелых металлов в спинномозговых ганглиях, спинномозговых корешках и нервах (цисплатин, бортезомиб), повреждение невральных натриевых каналов нерва (оксалиплатин), оксидативный стресс (препараты платины, этопозид, бортезомиб, ингибиторы кальцинейрина), нарушение обмена нейротрофных факторов, прямой нейротоксический эффект, воспалительные и аутоиммунные процессы, васкулопатии [28]. Повреждение миелиновой оболочки может происходить ввиду непосредственного токсического действия химиопрепаратов, вторично по отношению к аксонопатии, вследствие аутоиммунного поражения и дисбаланса между демиелинизирующими и репаративными процессами [30]. Большинство полинейропатий проходят после отмены химиотерапевтического средства, в редких случаях симптомы могут сохраняться до полугода и более. У препаратов платины имеется феномен «последействия», заключающийся в нарастании симптомов даже после их отмены. Двигательные нарушения и изменения на ЭНМГ у пациентов, получающих винкристин, зафиксированы через 10 лет после окончания терапии [33]. Для оценки тяжести ХИПН используются различные шкалы (WHO, ECOG, Ajani, NCIC–CTC, NCI– CTAE, TNS), оценивающие чувствительные нарушения, рефлексы, выраженность мышечной слабости, данные ЭНМГ, автономные симптомы, активность и качество жизни человека [28]. Эффективная терапия ХИПН остается дискутабельной. Используются инфузии кальция и магния, глутамин, глутатион, альфа-липоевая кислота, L-карнитин, антиоксиданты, эффективность которых установлена лишь в отдельных случаях, а также противосудорожные препараты, антидепрессанты и опиоидные анальгетики для купирования болевого синдрома [27, 28]. При лечении винкристиновой полинейропатии в двойном слепом рандомизированном исследовании доказана эффектив-

2013_4_OG_block.indd 28

ность глутаминовой кислоты [34], имеются сообщения об успешном приеме пиридостигмина и пиридоксина [35]. Наиболее эффективным методом лечения ХИПН остается снижение дозы препарата или его отмена. Помимо ХИПН в редких случаях могут развиваться аутоиммунные полинейропатии (табл. 2) в виде различных форм СГБ, хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) и мультифокальной моторной нейропатии (ММН). Некоторые цитостатики и иммуносупрессанты вызывают нарушение регуляции иммунных процессов в виде снижения числа Т-клеток (пуриновые аналоги, алемтузумаб, ингибиторы кальцинейрина), активации CD4+ лимфоцитов (этанерцепт), нарушения транскрипции генов MHC–I (ИФН-α), образование антител к фрагментам лизированных злокачественных клеток (этанерцепт), продукции провоспалительных цитокинов (ИФН-α, ингибиторы ФНО-α). Запускать аутоиммунный процесс могут сопутствующие иммунодефициту инфекционные агенты. Винкристин, повидимому, служит триггером аутоиммунных полинейропатий на фоне нарушения регуляции супрессорных и аутореактивных Т-клеток на фоне основного заболевания. Аутоиммунные полинейропатии развиваются в течение нескольких недель или месяцев, чаще через 3–8 мес от начала лечения. В редких случаях описан дебют симптомов на 1–2-е сутки, редко – в течение нескольких суток. Чаще развиваются преимущественно тяжелые мотосенсорные полирадикулонейропатии с развитием восходящих парезов, поражением краниальных нервов, автономной дисфункцией и тазовыми нарушениями. При вовлечении диафрагмальных мышц возможен летальный исход. Для лечения демиелинизирующих полинейропатий используются внутривенные иммуноглобулины, плазмаферез, гормоны и цитостатики [36, 37]. Поражение нервно-мышечного синапса Поражение нервно-мышечного синапса при применении химиопрепаратов встречается редко и представлено миастенией и миастеническим синдромом Ламберта–Итона. В единичных случаях описано развитие миастении при применении бусульфана, флударабина, сочетания цисплатина с этопозидом, циклофосфами-

28.01.2014 14:25:35

Таблица 2. Препараты, вызывающие аутоиммунные полинейропатии

Пуриновые аналоги (цитарабин, неларабин, флударабин, кладрибин)

ХВДП

ММН

(+)

Винкристин

Алемтузумаб

(+)

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) в сочетании с цитостатиками

(+)

Ингибиторы ФНО-α1 ИФН-α2 Ингибиторы кальцинейрина Сиролимус

СГБ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

(+)

Примечание. (+) – единичные случаи; + – очень редко; ++ – редко; 1, 2 – демиелинизирующие поражения нервной системы, вызванные ингибиторами ФНО-α, описаны при системных заболеваниях. Нервно-мышечные поражения при применении ИФН-α чаще встречаются при гепатитах С.

дом и доксорубицином, чаще – при применении ФНО-α, ИФН-α, ИЛ-2, ингибиторов кальцинейрина и микофенолата мофетила (СеллСепт), особенно у пациентов с хронической реакцией «трансплантат против хозяина» [7, 38]. Миастенический синдром описан при сочетании цисплатина с циклофосфамидом. В некоторых исследованиях выявлено, что преднизолон оказывает облегчающее пресинаптическое и блокирующее постсинаптическое действие на нервно-мышечный синапс, способствуя спонтанному высвобождению ацетилхолина в межсинаптическую щель и блокируя рецепторы ацетилхолина постсинаптической мембраны, что приводит к нарушению нервно-мышечной передачи и обострению миастении [39]. Поражение мышц Мышечные нарушения встречаются реже невральных. Они представлены различными видами миопатий, рабдомиолизом, миалгиями, мышечной слабостью, мышечными спазмами и крампи. Очень редко могут развиваться воспалительные поражения мышц, склеротические постлучевые изменения в мышцах и феномен «лучевого отклика». По современным понятиям миопатии представляют собой поражение мышцы, клинически представленное мышечной слабостью. В то же время синдром мышечной слабости может быть как проявлением мышечной патологии, так и следствием метаболических и эндокринных расстройств, а также возникать вторично по отношению к невральному поражению ввиду денервационного процесса. В той или иной степени мышечная слабость встречается при применении практически всех химиопрепаратов. Ее патогенез связан с нарушением синтеза белка (сорафениб), дегенеративными изменениями в миоцитах и нарушением окислительного фосфорилирования в миоцитах, ведущим к их протеолизу (доксорубицин), митохондриальной дисфункцией (ингибиторы кальцинейрина),

2013_4_OG_block.indd 29

катаболическими процессами [40, 41]. В развитии мышечной слабости, вызванной винкристином, преимущественную роль играют невральные факторы. В основе патогенеза миопатий лежат непосредственное повреждение или атрофия мышечных волокон, митохондриальная дисфункция, васкулопатии, нарушение синтеза белка. Структурные миопатии, связанные с накоплением определенных веществ в мышце, дегенеративными процессами или митохондриальной дисфункцией, в единичных случаях могут развиваться в отдаленном периоде при применении таких препаратов, как доксорубицин (миопатия вакуольного типа) и циклоспорин (митохондриальная миопатия, миопатия с рваными красными волокнами) [42]. ИФН-α и СеллСепт могут вызывать проксимальную миопатию. При применении винкаалкалоидов в редких случаях развивается миопатия с поражением проксимальных отделов конечностей c поражением ретикулярной системы миоцитов [43], а также дистальная миопатия с нарушением мелкой моторики кистей. Однократно описана некротизирующая миопатия, вызванная винкристином. Отдельно выделяют хроническую стероидную миопатию, развивающуюся более чем в 50 % случаев при длительном применении фторированных глюкокортикоидов, обладающих выраженным катаболическим действием. Для стероидной миопатии характерно преимущественное вовлечение мышц проксимальных отделов конечностей, тазового и плечевого поясов. ЭНМГ-картина характеризуется снижением амплитуды М-ответа. При биопсии мышц обнаруживается атрофия волокон IIb типа. После отмены гормонов регресс симптомов отмечается в течение 1–4 мес [44]. Рабдомиолиз в единичных случаях развивается при применении циклофосфамида, неларабина, винбластина, иматиниба, бортезомиба, Г-КСФ, ИФН-α и его комбинации с ИЛ-2, винбластином, дакарбазином и цисплатином; чаще – при применении цитара-

28.01.2014 14:25:35

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

бина, сиролимуса, сорафениба, высоких доз глюкокортикоидов и ингибиторов кальцинейрина, в том числе со статинами [7]. Воспалительные заболевания мышц (миозиты и дерматомиозиты) при применении химиотерапевтических агентов, таких как третиноин, этанерцепт, гемцитабин и цисплатин, ИЛ-2, ИФН-α, СеллСепт и ингибиторы кальцинейрина, возникают очень редко [7]. Острые постлучевые миозиты и дерматомиозиты развиваются в течение нескольких недель. Наиболее часто вовлекаются мышцы шеи, плечевого пояса и спины. По данным МРТ в Т2-режиме обнаруживается гиперинтенсивный сигнал от мышцы и признаки ее отека. В сыворотке повышен уровень креатинфосфокиназы. Выраженность симптоматики уменьшается при применении нестероидных противовоспалительных средств и кортикостероидов [45]. Феномен «лучевого отклика» (radiation recall) заключается в развитии воспаления в ранее облученной мышце под действием лекарственных препаратов. С момента облучения до появления воспалительных изменений могут пройти от нескольких дней до нескольких лет (в среднем – 8 сут). В основе данного феномена могут лежать васкулит, «память» выживших клеток, наследование мутаций при делении клеток [46]. Из химиопрепаратов феномен «лучевого отклика» вызывают гемцитабин и цисплатин. Хронические постлучевые дегенеративные изменения в мышцах могут развиваться через 4–30 лет после облучения. Ведущими факторами их развития являются ишемия, воспаление и последующий фиброз мелких артериол и капилляров. В клинической картине помимо слабости и атрофии мышц отмечается их уплотнение за счет фиброза, нередко встречается развитие контрактур. Основными методами терапии хро-

нической постлучевой миопатии являются физиотерапия и лечебная физкультура. Такие химиопрепараты, как циклофосфамид, также могут вызывать развитие склероза в ранее облученных мышцах [47]. Как очень редкий вид отсроченной лучевой реакции описана немалиновая миопатия. К другим мышечным синдромам относятся миалгии, мышечные спазмы и крампи. Болезненные ощущения в мышцах в той или иной степени вызывают многие химиотерапевтические агенты, наиболее часто – ИФН-α (75 %), ингибиторы кальцинейрина, бортезомиб, иматиниб, Г-КСФ, клофарабин, АТГАМ, ромиплостим. Мышечные спазмы до 1/3 случаев встречаются на фоне терапии винкристином и цисплатином, часто при применении ингибиторов кальцинейрина, ромиплостима и бортезомиба. По-видимому, определенную роль в развитии мышечных спазмов играют нестабильность мембран миоцитов, электролитные нарушения, полинейропатии. Выводы Таким образом, нервно-мышечные поражения при применении химиотерапевтических средств и лучевой терапии представлены широким спектром патологий. Один и тот же препарат может вызывать различные виды неврологических осложнений. Комбинация препаратов в протокольных режимах, последовательная сменяемость режимов зачастую «накладывает» один вид неврологических осложнений на другой, утяжеляя клиническое течение более поздно возникших форм. Установление характера неврологических расстройств, механизмов действия и точек приложения химиотерапевтического средства или лучевой терапии может существенно улучшить качество диагностики и терапии нервно-мышечных нарушений.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Clark A. W., Cohen S. R., Nissenblatt M. J., Wilson S. K. Paraplegia following intrathecal chemotherapy: neuropathologic findings and elevation of myelin basic protein. Cancer 1982;50(1):42–7. 2. Lee H. Y., Im S. I., Kang M. H. et al. Irreversible paraplegia following one time prophylactic intrathecal chemotherapy in an adult patient with acute lymphoblastic leukemia. Yonsei Med J 2008;49(1):151–4. 3. Dunton S. F., Nitschke R., Spruce W. E. et al. Progressive ascending paralysis following administration of intrathecal and intravenous cytosine arabinoside. A Pediatric Oncology Groupstudy. Cancer 1986;57:1083–8. 4. Burch P. A., Grossman S. A., Reinhard C. S. Spinal cord penetration of intrathecally

2013_4_OG_block.indd 30

administered cytarabine and methotrexate: a quantitative autoradiographic study. J Natl Cancer Inst 1988;80:1211–6. 5. Bates S., McKeever P., Masur H. et al. Myelopathy following intrathecal chemotherapy in a patient with extensive Burkitt’s lymphoma and altered immune status. Am J Med 1985;787:697–702. 6. Saito F., Hatano T., Hori M. et al. Lateral and dorsal column hyperintensity on magnetic resonance imaging in a patient with myelopathy associated with intrathecal chemotherapy. Case Rep Neurol 2013; 5(2):110–5. 7. Wen P. Y., Schiff D., Lee E. Q., Quant E. Neurologic complications of cancer therapy. Demos Medical Publishing, 2011.

8. Teh H. S., Fadilah S. A.W., Leong C. F. Transverse myelopathy following intrathecal administration of chemotherapy. Singapore Med J 2007;48(2):e46–9. 9. Ackermann R., Semmler A., Maurer G. D. et al. Methotrexate-induced myelopathy responsive to substitution of multiple folate metabolites. J Neurooncol 2010 May; 97(3):425–7. 10. Pallis C. A., Lewis S., Morgan R. L. Radiation myelopathy. Brain 1961;84:460–79. 11. Dropcho E. J. Radiation myelopathy. www.medmerits.com. 12. Sundaresan N., Gutierrez F.A., Larsen M.B. Radiation myelopathy in children. Ann Neurol 1978;4(1):47–50. 13. van der Sluis R. W., Wolfe G. I., Nations S. P.

28.01.2014 14:25:35

2013_4_OG_block.indd 31

Klein C. J. Case of mononeuritis multiplex onset with rituximab therapy for Waldenström’s macroglobulinemia. J Neurol Sci 2007;260:240–3. 25. Wampler М. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy fact sheet. www.oncologypt.org/pdfs/fact-sheets/CIPNFactsheet. pdf. 26. Семенова А. И. Кардио- и нейротоксичность противоопухолевых препаратов (патогенез, клиника, профилактика, лечение). Практич онкология 2009;10(3):168–76. 27. Wolf S., Barton D., Kottschade L. et al. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: prevention and treatment strategies. Eur J Cancer 2008;44(11):1507–15. 28. Grisold W., Oberndorfer S., Windebank A. J. Chemotherapy and polyneuropathies. Eur Assoc Neurol Mag 2012;2(1):25–36. 29. Cavaletti G., Bogliun G., Marzorati L. et al. Early predictors of peripheral neurotoxicity in cisplatin and paclitaxel combination chemotherapy. Ann Oncol 2004;15(9):1439–42. 30. Caminero A., Comabella M., Montalban X. Tumor necrosis factor alpha (TNF-α), antiTNF-α and demyelination revisited: an ongoing story. J Neuroimmunol 2011;234 (1–2):1–6. 31. Dambska M., Muzylak M., Maślińska D. The features of peripheral nerve lesions in young and adult rabbits after vincristine administration. Folia Neuropathol 1995;33(1):21–4. 32. Maślińska D., Muzylak M. Ultrastructure of the Ranvier’s node in vincristine neuropathy. Folia Neuropathol 1994;32 (3):121–8. 33. Ness K. K., Hudson M. M., Pui C. et al. Signs and symptoms of peripheral neuropathy in adult survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL): Associations with physical performance and chemotherapy doses. J Clin Oncol 2010;28:15s. 34. Jackson D. V., Wells H. B., Atkins J. N. et al. Amelioration of vincristine neurotoxicity by glutamic acid. Am J Med 1988;84(6):1016–22. 35. Bhat K. G., Singhal V., Borker A. S. Successful treatment of vincristine induced

ptosis and polyneuropathy with pyridoxine and pyridostigmine in a child with acute lymphoblastic leukemia. Indian J Med Paediatr Oncol 2012;33(3):185–7. 36. Re D., Schwenk A., Hegener P. et al. Guillain–Barre syndrome in a patient with non-Hodgkin’s lymphoma. Ann Oncol 2000;11:217–20. 37. Shin I. S., Baer A. N., Kwon H. J. et al. Guillain-Barré and Miller Fisher syndromes occurring with tumor necrosis factor alpha antagonist therapy. Arthritis Rheum 2006;54(5):1429–34. 38. Fee D. B., Kasarskis E. J. Myasthenia gravis associated with etanercept therapy. Muscle Nerve 2009;39(6):866–70. 39. Wilson R. W., Ward D. W., Johns T. R. Corticosteroids: a direct effect at the neuromuscular junction. Neurology1974;24(11);1091–5. 40. Sorafenib: muscle wasting. Prescrire Int 2011;20(122):296–7. 41. van Norren K., van Helvoort A., Argilés J. M. et al. Direct effects of doxorubicin on skeletal muscle contribute to fatigue. Br J Cancer 2009;100(2):311–4. 42. Breil M., Chariot P. Muscle disorders associated with cyclosporine treatment. Muscle Nerve 1999;22(12):1631–6. 43. Karpati G., Hilton-Jones D., Griggs R. C. Disorders of voluntary muscle. Cambridge University Press, 2001. Р. 680. 44. Bowyer S. L., LaMothe M.P., Hollister J. R. Steroid myopathy: Incidence and detection in a population with asthma. J Allergy Clin Immunol 1985;76:234. 45. Welsh J. S., Torre T. G., DeWeese T.L., O’Reilly S. Radiation myositis. Ann Oncol 1999;10:1105–8. 46. Azria D., Magné N., Zouhair А. et al. Radiation recall: a well recognized but neglected phenomenon. Cancer Treat Rev 2005;31(7):555–70. 47. Borroni G., Vassallo C., Brazzelli V. et al. Radiation recall dermatitis, panniculitis, and myositis following cyclophosphamide therapy: histopathologic findings of a patient affected by multiple myeloma. Am J Dermatopathol 2004;26(3):213–6.

’2013

et al. Post-radiation lower motor neuron syndrome. J Сlin Neuromuscul Dis 2000; 2(1):10–7. 14. Godwin-Austen R. B., Howell D. A., Worthington B. Observations on radiation myelopathy. Brain 1975;98:557–68. 15. Pascual A. M., Coret F., Casanova B., Láinez M. J. Anterior lumbosacral polyradiculopathy after intrathecal administration of methotrexate. J Neurol Sci 2008;267(1–2):158–61. 16. Ostermann K., Pels H., Kowoll A. et al. Neurologic complications after intrathecal liposomal cytarabine in combination with systemic polychemotherapy in primary CNS lymphoma. J Neurooncol 2011;103(3):635–40. 17. Ducray F., Guillevin R., Psimaras D. et al. Postradiation lumbosacral radiculopathy with spinal root cavernomas mimicking carcinomatous meningitis. Neuro-Oncology 2008;10:1035–9. 18. Anezaki T., Harada T., Kawachi I. et al. A case of post-irradiation lumbosacral radiculopathy successfully treated with corticosteroid and warfarin. Rinsho Shinkeigaku 1999;39(8):825–9. 19. Vasić L. Radiation-induced peripheral neuropathies: etiopathogenesis, risk factors, differential diagnostics, symptoms and treatment. Arch Oncol 2007;15(3–4):81–4. 20. Torkan E., Önal H. C., Yavuz M. N., Yavuz A. A. Pathophysiology and treatment of radiation-induced brachial plexopathy. UHOD (Int J Hematol Oncol) 2008;18(3):180–5. 21. Delanian S., Porcher R., Balla-Mekias S., Lefaix J. L. Randomized, placebo-controlled trial of combined pentoxifylline and tocopherol for regression of superficial radiation-induced fibrosis. J Clin Oncol 2003;21(13):2545–50. 22. Matsubara K., Nigami H., Harigaya H. et al. Peroneal mononeuropathy in pediatric Hodgkin’s disease. Leuk Lymphoma 2000;40(1–2):205–7. 23. Maeda M., Ohkoshi N., Hisahara S. et al. Mononeuropathy multiplex in a patient receiving interferon alpha therapy for chronic hepatitis C. Rinsho Shinkeigaku 1995;35(9):1048–50. 24. Mauermann M. L., Ryan M. L., Moon J. S.,

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

28.01.2014 14:25:35

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств в детской онкогематологии: возможности и ограничения ингаляционной и внутривенной анестезии В. В. Щукин1, 2, А. В. Харькин1, Е. А. Спиридонова1, 3, В. В. Лазарев1, 2, Л. Е. Цыпин2, В. Л. Айзенберг2 1

ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва; 3 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России Контакты: Владислав Владимирович Щукин vladislav.schukin@gmail.com В отличие от «взрослой» медицины, детская онкология и гематология требуют значительно большего участия анестезиолога в лечебно-диагностическом процессе: по данным анестезиологической службы ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, более чем в 70 % случаев показанием к выполнению общей анестезии являются именно малоинвазивные манипуляции. Целью общей анестезии при малых вмешательствах является обеспечение безопасности пациента и его комфорта во время выполнения болезненных манипуляций или действий, вызывающих страх у пациента. Представлены протоколы ингаляционной и внутривенной анестезии, рекомендуемые для широкого применения в педиатрической практике. Ключевые слова: малоинвазивные вмешательства, дети, внутривенная анестезия, ингаляционная анестезия

Anesthetic management of minimally invasive intervention in pediatric oncohematology: possibilities and limitations of inhalation and intravenous anesthesia V.V. Shchukin1, 2, A.V. Kharkin1, E.A. Spiridonova1, 3, V.V. Lazarev1, 2, L.E. Tsypin2, V.L. Aizenberg2 1

Dmitry Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 N.N. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia

In contrast to the "adult" medicine, pediatric oncology and hematology requires considerably more anesthesiologist participation in diagnostics and treatment. According to data of Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology more than 70 % of indications for general anesthesia are minimally invasive interventions. The purpose of general anesthesia for small interventions is to provide patient safety and comfort during painful and fear-inducing manipulations. Protocols of inhalation and intravenous anesthesia recommended for widespread use in pediatric patients are presented. Key words: minimally invasive interventions, children, intravenous anesthesia, inhalation anesthesia

Заболеваемость детей онкогематологическими заболеваниями в России соответствует общемировым показателям. При этом один из пиков заболеваемости связан с первыми тремя годами жизни [1]. В отличие от «взрослой» медицины, детская онкология и гематология требуют значительно большего участия анестезиолога в лечебно-диагностическом процессе: по данным анестезиологической службы ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, более чем в 70 % случаев показанием к выполнению общей анестезии являются именно малоинвазивные манипуляции. К малым вмешательствам, требующим проведения общей анестезии у детей, относятся: • болезненные манипуляции или исследования: костно-мозговая пункция, люмбальная пункция, трепанобио-псия, лечение зубов, консервативное лечение кишечной инвагинации, катетеризация центральных вен, литотрипсия; • манипуляции или исследования, требующие длительной неподвижности: компьютерная томогра-

2013_4_OG_block.indd 32

фия, магнитно-резонансная томография, томотерапия, лучевая терапия, радиоизотопная диагностика, позитронно-эмиссионная томография. При решении указанных диагностических и лечебных задач возникает необходимость в обеспечении способности пациента контролировать свои движения. Очевидно, что все вышеперечисленные методы диагностики и лечения могут быть проведены только в условиях общей анестезии. Целью общей анестезии при проведении малых вмешательств является обеспечение безопасности пациента и его комфорта во время выполнения болезненных манипуляций или действий, вызывающих страх у пациента; следовательно, целью фармакологического воздействия является обеспечение седации/ анальгезии или общей анестезии [2–5]. Необходимый уровень седации и анальгезии определяют степенью угнетения центральной нервной системы, обеспечивающей достижение комфортного состояния пациента в условиях проведения тех

28.01.2014 14:25:35

изменения частоты дыхания и дыхательного объема не превышают 30 % от исходных значений. Индукция осуществляется на спонтанном дыхании во избежание нарушений механики дыхания, а также выраженных изменений давления в дыхательных путях. Выполнение индукции севофлураном возможно методом «пошаговой» индукции или методом «болюсной» индукции [16]. Пошаговая индукция. Предварительно в дыхательный контур наркозного аппарата в течение 2–3 мин подается 100 % кислород в объеме 2–8 л/мин в зависимости от возраста ребенка; дыхание больным осуществляется через маску. Далее в газовую смесь подается севофлуран в объемной концентрации 0,5 с последующим повышением его концентрации на 0,5 об % после каждых 2–3 вдохов ребенка. Необходимая индукционная объемная концентрация – 4 об %. Через 2–3 мин от начала ингаляции может отмечаться быстро проходящая стадия возбуждения. Продолжительность индукции в анестезию при применении данной методики – от 5 до 7 мин. Болюсная индукция (быстрая ингаляционная индукция по жизненной емкости легких). Дыхательный контур наркозного аппарата предварительно заполняется смесью кислорода и севофлурана с концентрацией анестетика на вдохе 8 об % до получения аналогичного показателя на экране газового анализатора. Для этого предварительно в контур подается кислород в объеме 2–8 л/мин – в зависимости от возраста ребенка, и одномоментно включается испаритель с показателем подачи анестетика в концентрации 8 об %. Дыхательный контур наркозного аппарата продувается данной газонаркотической смесью с 3-кратным заполнением и опорожнением дыхательного мешка аппарата. У детей старшего возраста: при наложении маски ребенка просят сделать глубокий вдох, задержав дыхание на 2–3 с, затем глубокий выдох (повторяют 3–5 раз). Преходящая стадия возбуждения возникает через 1,5–2 мин от начала ингаляции газонаркотической смеси и продолжается не более 20–30 с. После окончания индукции концентрация

’2013

или иных манипуляций или процедур (в том числе болезненных). Существенно, что у больного сохраняется способность к адекватному реагированию на словесные команды или тактильную стимуляцию; при штатном течении анестезии показатели гемодинамики и дыхания находятся в пределах возрастных норм (допустимое изменение указанных показателей не превышает 10–15 % от референсных значений). У детей в возрасте до 4–5 лет состояние седации от 6 до 1 балла по шкале оценки уровня седации у детей (таблица) [6, 7] не может гарантировать неподвижность пациента во время лечения или обследования, что требует использования общей анестезии. Интерпретация: 6 баллов – неадекватная седация; 5 баллов – минимальная седация; 4 балла – умеренная седация; 3 балла – седация от умеренной до глубокой; 2 балла – глубокая седация; 1 балл – от глубокой седации к анестезии – чрезмерная седация; 0 баллов – анестезия. Требованиями к препаратам для общей анестезии в педиатрии являются: быстрота действия, безопасность, контролируемость анестетического эффекта, возможность использования в условиях гиповолемии [1–11]. Наиболее часто используемым препаратом для индукции в общую анестезию у детей является севофлуран (Севоран®) [5, 7, 12–16]. Препарат обладает относительно приятным запахом, не раздражает слизистые дыхательных путей, что позволяет обеспечить комфортное проведение аппаратно-масочной индукции у детей без рутинной предварительной премедикации. Присутствие родителей в момент засыпания ребенка позволяет ему оставаться спокойным. При этом следует предупредить родителей о возможности развития неблагоприятных реакций на ингаляцию анестетика и действиях медицинского персонала в указанных ситуациях. Проведение гладкой индукции севофлураном возможно со скоростью, сопоставимой с действием внутривенных анестетиков. При использовании не более 2 минимальных альвеолярных концентраций (МАК)

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Шкала оценки уровня седации у детей (G. M. Hoffman, R. Nowakovski, 2002) (The Children’s Hospital of Wisconsin Sedation Scale) Уровень сознания

Стимуляция

Баллы

Взволнован, возбужден, беспокоен при боли

Спонтанно, без стимуляции

Не спит, спокоен

Спонтанно, без стимуляции

С мягкой или умеренной голосовой стимуляцией

Умеренная тактильная стимуляция или громкий голос

Может быть разбужен до сознания, но медленно

Требуется длительная болевая стимуляция

Может быть разбужен, но не до ясного сознания

Требуется длительная болезненная стимуляция

Не отвечает на болезненные манипуляции

Дремлет с открытыми или закрытыми глазами, легко пробуждается Дремлет, можно разбудить

Без ответа

2013_4_OG_block.indd 33

28.01.2014 14:25:35

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

севофлурана на испарителе снижается до 3–6 об %, достигая целевой концентрации выдыхаемой смеси 2,6 об % (равной 1,3 МАК), и поддерживается на этом уровне до наступления поверхностного уровня хирургической стадии наркоза. МАКEI у детей от 1 года до 9 лет составляет 2,69– 2,83 об %, а у пациентов старше 16 лет – 4,52 об %. Под «МАКEI» понимается концентрация анестетика в конце выдоха, достаточная для выполнения мягкой интубации трахеи при отсутствии в 50 % случаев двигательной реакции на раздувание манжеты без использования дополнительных средств для анестезии. Достижение MAKEI позволяет обеспечить надежную проходимость дыхательных путей путем интубации трахеи или установки ларингеальной маски. Поддержание анестезии. Севофлуран характеризуется высокой степенью управляемости анестезии как на этапе поддержания анестезии, так и на этапе пробуждения. На этапе поддержания анестезии концентрация препарата уменьшается до 2,8 об %. После 5–8 аппаратных дыхательных циклов в данной концентрации севофлурана поток кислорода снижается до 3 л/мин и далее в течение 1-й минуты поток кислорода уменьшается до 1–2 л/мин. В процессе анестезии, в зависимости от этапа манипуляции или исследования, концентрация анестетика изменяется в пределах 1,8–2,3 об %. Пробуждение. В зависимости от продолжительности анестезии, через 5–10 мин после выключения подачи севофлурана на испарителе и увеличения потока свежего газа до 6–8 л/мин пациент способен открыть по команде глаза. Через 20–30 мин при отсутствии тошноты и рвоты можно разрешить прием жидкости в небольшом количестве. Несмотря на то что в настоящее время ингаляционная анестезия севофлураном является наиболее часто используемым методом анестезиологического пособия при малых вмешательствах в детской онкологии и гематологии, внутривенная анестезия также имеет свое широкое применение. Внутривенная индукция в анестезию предпочтительна у детей с имеющимся сосудистым доступом, в случае экстренной операции, а также у пациентов с высоким риском регургитации. Кроме того, в ряде случаев на проведении именно внутривенной анестезии настаивают родители ребенка или сам пациент, достигший 15 лет, мотивируя отказ от ингаляционной анестезии севофлураном последующим возбуждением и рвотой. Наконец, анестезиолог может выбрать внутривенную анестезию по «технологическим» причинам, например, в тех случаях, где нет наркозно-дыхательной аппаратуры с современными испарителями или отсутствует принудительный отвод газов от аппарата, в связи с чем при длительных процедурах происходит загрязнение воздуха операционной парами севофлурана.

2013_4_OG_block.indd 34

В настоящее время в арсенале педиатрических анестезиологов основными препаратами для внутривенной анестезии являются пропофол и кетамин [17– 21]. При отсутствии выраженных нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы (показатели гемодинамики в пределах возрастной нормы) препаратом выбора является пропофол. Пропофол (диприван, пофол, пропофол-липуро) – короткодействующий внутривенный гипнотик с быстрым началом действия. Промежуток времени от инъекции до введения в анестезию составляет от 30 до 40 с, что обусловлено быстрым переходом препарата из крови в мозг вследствие высокой липофильности. Продолжительность действия после разового болюсного введения короткая (4–6 мин) из-за высокой скорости метаболизма и экскреции. Метаболизм происходит в основном в печени в виде глюкуронидов пропофола и глюкуронидов и сульфатов его производных. Все метаболиты не активны и выводятся в основном с мочой. Препарат не оказывает анальгетического действия, поэтому при выполнении болезненных процедур пропофол необходимо сочетать с анальгетиками [5,18–21]. Влияние на сердечно-сосудистую систему: • брадикардия (слабый ваголитический эффект пропофола); • гипотензия, обусловленная снижением общего периферического сосудистого сопротивления, что может привести к снижению также коронарной перфузии и сердечного выброса; • прямая депрессия миокарда; • аритмия в стадии пробуждения (редко). Влияние на систему дыхания: • гипервентиляция при индукции в анестезию; • транзиторное апноэ (у 25–35 %), что требует проведения кратковременной, в течение 10–15 с, вспомогательной вентиляции легких с помощью мешка наркозного аппарата и маски; • кашель. Влияние на центральную нервную систему (ЦНС): • снижение внутричерепной гипертензии; • снижение мозгового кровотока; • уменьшение метаболизма мозга; • угнетение гортанных и глоточных рефлексов, что позволяет выполнить интубацию трахеи; • противорвотный эффект, что делает возможным применение пропофола в качестве антиэметика после ингаляционной анестезии и наркотических анальгетиков; • у пациентов с эпилепсией в редких случаях возможно развитие конвульсий, в том числе спустя несколько дней после анестезии. В связи с этим у больных эпилепсией перед применением пропофола необходимо убедиться, что пациент получил противоэпилептическую терапию.

28.01.2014 14:25:35

2013_4_OG_block.indd 35

жит консервантов, что способствует быстрому размножению бактерий в случае контаминации раствора. Кроме того, следует помнить, что открытые ампулы следует хранить не более 6 ч, после чего происходит дестабилизация эмульсии. Кетамин – сравнительно короткодействующий гипнотик, обладающий, в отличие от пропофола, умеренной анальгетической активностью. Отличительная особенность кетамина – способность угнетать функции одних отделов ЦНС и повышать активность других (так называемая диссоциативная анестезия), с чем связан галлюциногенный, мощный анальгетический и амнестический эффект препарата [10, 18]. Влияние на систему гемодинамики: • стимуляция симпатической нервной системы, увеличение выброса катехоламинов и уменьшение их обратного захвата; • увеличение артериального давления, общего легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии (что делает кетамин препаратом выбора при гиповолемии); • увеличение частоты сердечных сокращений; • увеличение сердечного выброса (однако у больных с хронической сердечной недостаточностью и истощением запасов катехоламинов сердечный выброс может снижаться). Влияние на систему дыхания: • бронходилатация; • увеличение саливации; • увеличение бронхиальной секреции; • отсутствие угнетения дыхания; • при однолегочной искусственной вентиляции легких кетамин не угнетает благоприятную для больного гипоксическую легочную вазоконстрикцию. Влияние на ЦНС: • увеличение метаболизма мозга; • увеличение мозгового кровотока; • увеличение внутричерепного давления; • увеличение судорожной готовности (особенно у пациентов с судорогами в анамнезе); • увеличение внутриглазного давления; • отсутствие миорелаксации; • отсутствие угнетения и даже стимуляция гортанных и глоточных рефлексов. Кетамин вводится: • в/в в дозе 1–2,5 мг/кг (эффект наступает через 30–60 с и длится до 15 мин, хотя для восстановления полной ориентации может потребоваться дополнительно 60–90 мин); • в/м и ректально в дозе 5–7 мг/кг старшим детям и 8–10 мг/кг новорожденным (наступление эффекта через 3–6 мин с длительностью его до 25 мин); • для премедикации перорально (5–6 мг/кг в небольшом количестве сахарного сиропа), эффект наступает через 30 мин и длится до 60 мин, или интраназально (3–6 мг/кг).

’2013

Влияние на выделительную систему: • фармакокинетика пропофола у больных с почечной недостаточностью не изменяется; • при длительном использовании/введении больших доз пропофола возможно позеленение мочи, не сопровождающееся какими-либо нарушениями почечных функций. Пробуждение обычно происходит быстро и без возбуждения, частота случаев головной боли, послеоперационных тошноты и рвоты – низкая. Учитывая наличие в составе препарата соевого масла и яичного лецитина, пропофол не должен применяться у пациентов с аллергией к данным продуктам. Для индукции в наркоз препарат вводится внутривенно болюсно методом титрования с шагом 0,5–1 мг/кг каждые 10 с до появления клинических признаков анестезии. Доза пропофола зависит от возраста: • детям до месяца препарат противопоказан; • от 1 мес до 3 лет – 3,5–4 мг/кг; • от 3 до 8 лет – 2,5–3,5 мг/кг; • старше 8 лет – 2,5 мг/кг. Для поддержания общей анестезии у детей старше 3 лет рекомендуется продолжительная инфузия в дозе 9–15 мг/кг/ч. Детям в возрасте от 1 мес до 3 лет требуется увеличение дозы по сравнению с вышеуказанной (индивидуальный подбор дозы). Максимально допустимая продолжительность использования пропофола для поддержания анестезии не должна превышать 75 мин. Основные побочные эффекты: • гипотензия; • брадикардия; • гипервентиляция, преходящее апноэ; • чувство приливов крови; • боль в месте пункции периферической вены. Угнетение сердечно-сосудистой системы весьма вероятно, особенно у пациентов с гиповолемией. Для восстановления артериального давления обычно бывает достаточно уменьшения скорости введения/ дозы пропофола и быстрой инфузии 10–15 мл/кг жидкости. Учитывая возможность угнетения дыхательной системы, необходимо также быть всегда готовым к проведению вспомогательной вентиляции легких в случае необходимости. Для введения препарата предпочтительнее использовать центральный венозный катетер, так как введение в периферическую вену часто сопровождается болевыми ощущениями и развитием тромбофлебита. Эти осложнения можно предупредить выбором вены более крупного калибра, предварительным введением лидокаина 0,2–0,5 мг/кг (противопоказан у больных с наследственной острой порфирией) и разведением раствора пропофола 5 % раствором глюкозы вплоть до 0,1–0,2 % раствора. При введении пропофола особенно необходимо соблюдать требования асептики и антисептики, так как препарат является жировой эмульсией и не содер-

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

28.01.2014 14:25:35

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Метаболизируется кетамин в печени до норкетамина, продукты гидролиза выводятся почками. Фармакокинетика кетамина при почечной недостаточности не изменяется (с мочой экскретируется менее 3 % неизмененного препарата) [10].

Таким образом, малоинвазивные вмешательства в детской онкогематологии являются показанием к проведению общей анестезии, эффективное выполнение которой возможно как с использованием ингаляционных, так и внутривенных анестетиков.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Соленова Л. Г. Информационный бюллетень «Первичная профилактика рака» 2007;2(6):3–6. 2. American College of Emergency Physicians. Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 1998;31:663–77. 3. American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines for the elective use of pharmacologic conscious sedation and deep sedation in pediatric dental patients. Pediatr Dent 1993;15:297–301. 4. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992;89:1110–5. 5. Arlachov Y., Ganatra R. H. Sedation/ anaesthesia in paediatric radiology. Brit J Radiol 2012;85:e1018–e31. 6. Александрович Ю. С., Гордеев В. И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. СПб.: «ЭЛСБИ-СПб», 2010. 247 с. 7. Kim J. M., Lee J. H., Lee H. J., Koo B. N. Comparison of emergence time in children undergoing minor surgery according to anesthetic: desflurane and sevoflurane. Yonsei Med J 2013;54(3):732–8.

2013_4_OG_block.indd 36

8. Салтанов А. И. Основные вопросы анестезиологического обеспечения в клинике детской онкологии. Дет хирургия 2001;5:35–9. 9. Бараш П.Дж., Куллен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезиология. 3-е издание (пер. с англ.), 2004. С. 82–84, 89–91, 228– 230, 367. 10. Детская анестезиология и реаниматология. Под ред. В. А. Михельсона и В. А. Гребенникова, 2001. 382 с. 11. Murray D. J., Schmid C. M., Forbes R. B. Anesthesia for magnetic resonance imaging in children: a low incidence of protracted postprocedure vomiting. J Clin Anesth 1995;7(3):232–6. 12. Сидоров В. А., Цыпин Л. Е., Гребенников В. А. Ингаляционная анестезия в педиатрии. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 192 с. 13. Montes R. G., Bohn R. A. Deep sedation with inhaled sevoflurane for pediatric outpatient gastrointestinal endoscopy. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31(1):41–6. 14. Davis P., Cladis F., Motoyama E. Smith’s anesthesia for infants and children. Eighth Edition chapter 33. Pp. 1041–57. 15. Kim S., Kim Y., Koo Y. Deep sedation with sevoflurane insufflated via a nasal cannula in

uncooperative child undergoing the repair of dental injury. Am J Emergency Med 2013;31(5):894. e1–e3. 16. Лазарев В.В., Цыпин Л.Е., Линькова Т.В. и др. Церебральная оксиметрия методом параинфракрасной спектрометрии при индукции анестезии ингаляцией севофлурана в потоке воздуха у детей. Вестн интенсивн тер 2009;1:28–3. 17. Смит Й., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия. Клиническое руководство. М.: Бином, 2006. 18. Gottschling S., Meyer S., Krenn T. et al. Propofol versus midazolame/ketamine for procedural sedation in pediatric oncology. J Pediatr Hematol Oncol 2005; 27(9):471–6. 19. Roberts F. L., Dixon J., Lewis G.T.R. et al. Induction and maintenance of propofol anesthesia. A manual infusion scheme. Anesthesia 1988;43 (suppl.):14–7. 20. Smith I., White P. F., Nathanson M. et al. Propofol: an update on its clinical use. Anesthesiology 1994;81:1005–43. 21. Vespasiano M., Finkelstein M., Kurachek S. Propofol sedation: intensivists experience with 7304 cases in a children’s hospital. Pediatrics 2007;120(6):e1411–7.

28.01.2014 14:25:35

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

’2013

Критерии стандартизации клеточных препаратов для клинического использования

А.Ю. Устюгов1, 2, Е.Ю. Осипова1, 3, С.А. Румянцев1–3 1

ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва; 3 ГБОУ ВПО «Московский физико-технический институт (государственный университет)» Министерства образования и науки России, Долгопрудный Контакты: Сергей Александрович Румянцев s_roumiantsev@mail.ru Использование различных клеточных препаратов прочно входит в технологии лечения многих заболеваний. Технологии производства и контроля качества такого продукта являются фактически биотехнологическим исследованием с множеством необходимых критериев. Система контроля качества в России отсутствует, поэтому авторами статьи предпринята попытка проанализировать и адаптировать критерии контроля качества GMP-производства клеточных препаратов FDA США и Евросоюза. Разработанная методика протестирована при приготовлении клеточных препаратов аллогенных и аутологичных мезенхимальных стволовых клеток, подвергавшихся процедуре экспансии ex vivo для клинического использования в ряде экспериментальных терапевтических программ при онкогематологических заболеваниях у детей. Ключевые слова: клеточные препараты, мезенхимальные стволовые клетки, ex vivo экспансия

Standardization criteria of cell preparation for clinical use A.Yu. Ustyugov1, 2, E.Yu. Osipova1, 3, S.A. Rumyantsev1–3 1

Dmitry Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 N.N. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 Moscow Institute of Physics and Technology, Ministry of Education and Science, Dolgoprudny Using of different cell preparations is an essential part of treatment of many diseases. Production technology and quality control of these products are actually biotechnology research with a variety of the necessary criteria. Quality control system in Russia is missing, so the authors attempt to analyze and adapt FDA and EU criteria for quality control GMP-producing cell preparations. The developed methodology has been tested on cell preparations of allogeneic and autologous mesenchymal stem cells undergoing ex vivo expansion for clinical use in a number of experimental therapeutic programs in pediatric hematologic malignancies. Key words: cell preparations, mesenchymal stem cells, ex vivo expansion

В последнее время было предложено и введено в практику множество новых терапевтических методик, в том числе методик, связанных с ex vivo модификацией и возвращением в организм соматических клеток. Терапия соматическими клетками – это введение пациенту аутологичных, аллогенных или ксеногенных жизнеспособных клеток (отличающихся от входящих в состав компонентов крови), обработанных ex vivo. Производство препаратов для терапии соматическими клетками подразумевает культивирование ex vivo, экспансию и селекцию клеток, их обработку фармакологическими препаратами или внесение каких-либо других изменений в их биологические характеристики. Полученные клеточные препараты можно также использовать в целях диагностики или профилактики. Производителям клеточных препаратов необходимо придерживаться соответствия законодательным нормам, относящимся к терапии соматическими клетками и генной терапии.

2013_4_OG_block.indd 37

Генная терапия – это разновидность терапевтического вмешательства, основанная на модификации генома живых клеток. Возможно внесение модификаций ex vivo с последующим введением клеток пациенту или введение генетического препарата напрямую пациенту с последующей in vivo модификацией генома. Если манипуляции с геномом клеток производятся ex vivo и измененные клетки вводятся в организм пациента, то такая терапевтическая методика рассматривается как разновидность терапии соматическими клетками. Модификация генома может быть направлена на достижение терапевтического или профилактического эффекта, либо маркировки клеток для последующей идентификации. Рекомбинантные ДНК-содержащие материалы, используемые при переносе генетической информации, рассматриваются как компоненты терапевтической методики и подлежат законодательной регуляции.

28.01.2014 14:25:35

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Терапевтическое воздействие Терапевтический эффект методик, связанных с использованием соматических клеток, может основываться на имплантации клеток в качестве in vivo источника молекулярных продуктов, таких как ферменты, цитокины или факторы свертывания, инфузии активированных лимфоидных клеток, например лимфокин-активированных натуральных киллеров или инфильтрирующих опухоль лимфоцитов, и имплантации модифицированных клеточных популяций, выполняющих различные биологические функции, например популяций гепатоцитов, миобластов или клеток островков поджелудочной железы. Изначально генная терапия подразумевала введение измененных соматических клеток. Тем не менее разработаны новые подходы к генной терапии, например, введение напрямую ретровирусных векторов или генетического материала в другой форме. Изложенные ниже рекомендации относятся ко всем методам, хотя применяемые при тестировании методики могут отличаться. Существует несколько путей введения используемых в терапевтических целях клеток. Например, можно произвести их инфузию или инъекцию, а также хирургическую имплантацию в виде агрегата или вместе с опорной структурой или капсулой. Любые формы материалов, используемых при создании опорной структуры, должны относиться к группе инертных материалов, дополнительных активных компонентов или медицинских устройств. По причине потенциального взаимодействия между клетками и другими компонентами препарата дополнительные компоненты следует рассматривать как часть окончательного продукта, которую необходимо учитывать при проведении доклинических исследований. Юридические аспекты Во многих случаях биологические продукты – это сложная смесь компонентов, которой невозможно дать исчерпывающее определение. Необходим контроль качества на этапе производства и контроль качества итоговой продукции. При недостаточном контроле производственных процессов конечный продукт может содержать посторонние примеси или быть загрязнен, могут также наблюдаться скрытые (не выявляемые стандартными методами проверки на этапе производственного контроля) изменения биологических свойств или снижение стабильности продукта. По этой причине следует определить методы и реагенты, используемые при производстве продукта. Контроль качества необходим также при использовании клеточных банков и на всех важнейших промежуточных стадиях. Необходимо изучение общей воспроизводимости финального продукта и основных материалов, например, вектор-содержащих супернатантов. Исследования I фазы, изучающие методы терапии, основанные на использовании соматических клеток,

2013_4_OG_block.indd 38

должны быть достаточно безопасными и основанными на достоверных исследовательских данных. На ранних стадиях клинических исследований допустимо предоставление меньшего объема информации, чем на более поздних стадиях исследования метода; такой подход допустим при терапии жизнеугрожающих заболеваний. Основной массив данных должен относиться к безопасности применяемого метода. На более поздних стадиях разработки необходимо предоставить данные о промежуточном тестировании продукта. Необходимо разработать количественный метод in vivo оценки биологической активности препарата, дополнительно изучается степень стабильности полученного препарата. Для лицензирования необходимы, помимо информации о безопасности, данные, свидетельствующие о клинической эффективности препарата. Если в процессе разработки изменена форма препарата, то необходимо провести ее сравнение с предыдущей формой путем сравнения биологического потенциала и, если это возможно, оценки безопасности на доклиническом этапе. Если препарат, используемый на поздних стадиях исследования, значительно отличается от использованного на ранних стадиях, но результаты ранних стадий исследования имеют решающее значение для окончательной оценки, то необходимо продемонстрировать совместимость продуктов или рассмотреть возможность повторения исследований, предпринятых на ранних стадиях [1]. Разработка и тестирование клеточных популяций, применяемых для терапии Забор клеток. Необходимо предоставить следующую информацию: 1. Типы клеток: тип (-ы) используемых клеток выделяются по их происхождению – аутологичные, аллогенные и ксеногенные. Необходимо предоставить информацию о ткани – источнике клеток и другие идентификационные данные. 2. Критерии выбора доноров: необходимо предоставить все значимые характеристики донора (-ов), в том числе возраст и пол. Минимизированные требования к аллогенным донорам – это соответствие требованиям для доноров компонентов крови. Необходимо описать тестовые процедуры и процедуры приема, а также все отклонения от процедур. При необходимости при составлении требований учитываются дополнительные рекомендации по отбору доноров органов и тканей. Критерии исключения должны основываться на возможности инфицирования ВИЧ-1 и ВИЧ-2, вирусами гепатита B и C, HTLV-1 или другими инфекционными агентами. Необходимо указать данные серологических и других диагностических тестов доноров, их клинические данные. В некоторых случаях следует принять меры для обеспечения наблюдения доноров и привести методы сбора данных и ведения записей и подробно описать эти меры.

28.01.2014 14:25:36

Процедуры культивирования клеток 1. Контроль качества: необходимо тщательное управление операциями по культивированию (качество материалов, контроль производства, экспертная оценка оборудования и мониторинг). 2. Среды для культивирования: необходимо определить критерии утверждения для всех сред и компонентов, в том числе критерии верификации чистоты сывороток и факторов роста, определения наличия примесей. Записи должны содержать подробное описание компонентов сред, их источников и номеров серий. Следует избегать использования компонентов сред, которые могут вызвать сенсибилизацию, например, некоторых сывороток животного происхождения, отдельных белков и компонентов крови, обладающих групповой специфичностью. Чтобы обеспечить воспроизводимость характеристик культур тканей, необходимо обеспечить одинаковое происхождение, чистоту и эффективность используемых факторов роста. Не рекомендуется использовать антибиотики из группы бета-лактамов из-за риска развития сенсибилизации. 3. Дополнительные компоненты: необходимо предоставить документацию, свидетельствующую о том, что клетки получаются, накапливаются и подвергаются лабораторным воздействиям в условиях, способных обеспечить минимальное загрязнение и минимум примесей. При длительном культивировании необходимо периодически проводить тесты на загрязнение. Тесты

2013_4_OG_block.indd 39

должны гарантировать отсутствие бактерий, дрожжевых и плесневых грибов, микоплазм и вирусов. 4. Мониторинг природы и гетерогенности клеток: чтобы обеспечить контроль природы и гетерогенности клеточных культур, необходимо использовать соответствующие производственные и тестовые процедуры. Методы и технические средства, используемые при культивировании клеток, должны быть рассчитаны на предотвращение контаминации одной культуры другой. При культивировании клеток может произойти значительное изменение свойств клеточной популяции или быть зафиксирован избыточный рост отдельного типа клеток, изначально представленного в небольшом количестве. Чтобы своевременно выявлять эти изменения, необходима качественная оценка культур, например путем мониторинга мембранных антигенов или биохимических маркеров. Выбранный метод идентификации должен быть способен выявить контаминацию культуры или ее замещение другим типом клеток, культивируемых в лаборатории. Необходимо задать допустимые нормы клеточного состава культуры. В качестве количественного метода оценки функции клеток может послужить иммунофенотипирование клеточных популяций. Функциональный мониторинг основных свойств клеток следует производить при манипуляциях с популяцией клеток с соблюдением периодичности. Тест на природу клеточной популяции должен включать в себя верификацию совместимости донор-реципиент и иммунофенотипирование. 5. Тестирование терапевтического агента: если желаемый терапевтический эффект клеточного препарата основан на синтезе клетками определенного вещества, то необходимо предоставить доказательства присутствия активной формы этого вещества. 6. Долговечность культуры: необходимо определить наиболее значимые характеристики культивируемой клеточной популяции (фенотипические маркеры, например мембранные антигены, функциональные свойства, биологическая активность) и оценить стабильность этих характеристик в культуре. Заданный профиль характеристик используется для оценки периода культивации.

’2013

При использовании аутологичных клеток необходимо учитывать дополнительные рекомендации по тестированию и маркировке дополнительных агентов. При использовании животных следует привести описание источников клеток, генетических особенностей и состояния популяции или колонии. 3. Тканевое типирование: если предполагается использование аллогенных доноров, то при необходимости включаются данные о типировании, например типировании полиморфизма групп крови. Необходимо рассмотреть значение типирования антигенов гистосовместимости (HLA I и/или II класса, иногда минорных антигенов) донора и реципиента, а также соответствующие процедуры и критерии. При необходимости использования клеток от нескольких доноров следует уделить особое внимание их возможным взаимодействиям, иммунным реакциям или другим факторам, способным воздействовать на функцию клеток. Тестирование клеток от нескольких доноров может оказаться проблематичным. Клеточные препараты, полученные из нескольких источников, не будут соответствовать стандартным критериям. 4. Процедуры: необходимо предоставить данные о процедурах забора клеток, в том числе деталях расположения лаборатории, и используемых инструментах и материалах.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Процедуры системы клеточных банков Для использования при банкировании клеток, которые берутся для производства клеточных препаратов, или клеток, используемых при выращивании вирусных векторов, из одних и тех же источников (например, бактериальные клетки для производства плазмид или культуры клеток млекопитающих для культивации вирусных векторов) могут применяться системы Generation and Characterization of Master Cell Banks (MCB), Working Cell Banks (WCB) и Producer Cells Cell. При работе с этими культурами применяются системы формального банкирования

28.01.2014 14:25:36

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

(часто это двуслойные системы). При описании банка клеток используются следующие параметры [1]: 1. Происхождение клеток: необходимо предоставить описание. 2. Процедуры: необходимо описать процедуры замораживания и размораживания клеток. Необходимо указать используемые криопротекторы (например, DMSO или глицерол). Необходимо указать число жизнеспособных клеток в размороженной культуре и условия хранения. 3. Тестирование: природу клеток необходимо подтвердить с помощью определения генных или фенотипических маркеров, а также часть популяции, экспрессирующую данные маркеры. При использовании трансдуцированных или вирус-продуцирующих клеток стабильность продукции вектора и культуры необходимо подтвердить с помощью тестов на активность белка, транскрибируемого с внедренного гена. 4. Тестирование на контаминацию микроорганизмами: необходимо подтвердить отсутствие контаминации MCB биологическими агентами (бактериями, грибами, микоплазмами, посторонними вирусами). При использовании бактериальных культур, несущих нужные плазмиды, тестирование на наличие бактериофагов не обязательно, но возможно при выявлении признаков снижения стабильности и продуктивности культуры. 5. Срок истечения годности: необходимо разработать план, включающий в себя демонстрацию срока, в течение которого клетки могут оставаться замороженными, сохраняя активность после размораживания. 6. Тестирование размороженных клеток: после размораживания и/или экспансии культуры клеток необходимо провести тестирование на природу и функциональную активность клеток. Необходимо сравнивать долю жизнеспособных клеток и/или результаты количественных методов оценки функциональной активности до замораживания и после размораживания клеток. Необходимо подтвердить стерильность при оценке нескольких проб клеток. При использовании системы WCB необходим ограниченный спектр генных и фенотипических маркеров. Ретенцию вектора и сохранение природы клеток необходимо подтверждать, так же как с MCB, с помощью рестрикционного картирования или тестов на активность секретируемого белка. Необходимо дополнительное подтверждение отсутствия микробного или вирусного загрязнения [1]. Для производственных клеточных культур необходимо производить разовую оценку окончательной культуры на наличие новых контаминирующих агентов, которые могли быть внесены в культуру при ее росте, или свойств вирусного вектора. Спонсор исследования должен предоставить поэтапное расписание наиболее информативных и чувствительных тестов.

2013_4_OG_block.indd 40

Допустимо использование отдельных процессов банкирования при клеточной терапии с индивидуальными условиями для каждого из пациентов, например при использовании аутологичных клеток. Тем не менее не следует пропускать этап тестирования важнейших характеристик окончательного продукта. Материалы, используемые при производстве Материалы, используемые при in vitro манипуляциях, например антибиотики, сыворотки, протеин А, токсины, антитела, другие химические вещества или структурообразующие материалы, могут повлиять на безопасность, чистоту и терапевтическую активность конечного продукта. Необходимо предоставить определение этих продуктов и программу проверки, используемые в процессе производства. Если используемый материал относится к классу реагентов, то в программу проверки необходимо включить тестирование на безопасность, чистоту и активность компонента. При использовании компонентов для клинического применения может применяться сокращенная программа проверки. Материалы животного происхождения иногда необходимо тестировать на наличие примесей. Необходима сертификация этих компонентов в зависимости от страны происхождения на отсутствие опасности контаминации возбудителем губчатой энцефалопатии. Необходимо задать предельные значения концентраций всех компонентов, которые могут обнаруживаться в конечном продукте. Необходимо предоставить результаты тестирования для подтверждения эффективности методик по удалению примесей и количественных методик (в том числе описание методов и их чувствительности). Некоторые из примесей (благодаря их связыванию или хранению в клетках) могут сохраняться в значимых количествах в конечной клеточной культуре. В этих случаях необходимо предусмотреть оценку их токсичности на животных или в соответствующих системах. Окончательное тестирование препаратов для клеточной или генной терапии, в том числе клеток, подвергнутых ex vivo трансдукции генов для генной терапии Конечный биологический препарат, а также процесс его производства и используемые материалы необходимо подвергнуть процедуре оценки качества. Необходимо определить характеристики конечного продукта и других элементов процесса производства, а также спектр значений для каждой из характеристик. В качестве пробы биологического продукта расценивается определенный объем материала, смешанный в одной емкости. Эта концепция применима к соматическим клеткам и препаратам для генной терапии при планировании процедур тестирования образца. Это означает, что каждая из клеточных популяций, культур для производства вектора или другой препарат для кле-

28.01.2014 14:25:36

Дополнительные сферы применения: добавление к клеточным препаратам токсинов или радиоизотопов Можно предложить несколько областей терапевтического и диагностического применения клеточных препаратов, модифицированных с помощью радиоизотопных меток или связывания с биологически активными веществами, например токсинами. Клетки могут использоваться как средство доставки не только тех веществ, которые синтезируются самой клеткой, но и других продуктов. Новые факторы, влияющие на безопасность, могут быть связаны с местом имплантации клеток и локализацией радионуклида или токсина,

2013_4_OG_block.indd 41

а также с метаболическими свойствами клеток. Всегда следует ожидать и принимать в расчет эти изменения.

’2013

точной терапии – это уникальное окончательное сочетание клеток, прошедшее процедуру тестирования образца. Препараты, предназначенные для введения одному реципиенту, отличаются от продуктов, произведенных крупными партиями; в этих случаях выбираются отдельные критерии для тестирования каждого из образцов. Степень воспроизводимости процедур определяется различиями между образцами. Природа клеток. Количественное тестирование фенотипических и/или биохимических свойств используется для подтверждения природы клеток и оценки гетерогенности. Терапевтический потенциал. Терапевтическое воздействие клеток (если известно) и/или синтезируемых ими продуктов определяется и обобщается в качестве меры их терапевтического потенциала. Жизнеспособность. Определяется жизнеспособность клеток и задается ее нижнее пороговое значение. Тестирование на наличие примесей. Тесты должны подтверждать отсутствие контаминации посторонними примесями и инфекционными агентами, например бактериями, грибами, микоплазмами и вирусами. Необходим свод правил для оценки отсутствия загрязнения микоплазмами при производстве, применимый в тех случаях, когда срок жизни конечного клеточного продукта перед введением пациенту слишком короток для традиционных методов исследования. Чистота. Чистота или оценка уровня эндотоксинов при тестировании по методике LAL или другим подходящим методикам. Адекватность и точность методов тестирования на эндотоксины рассматривается для каждого отдельного случая. Следует удостовериться в том, что на результаты используемого теста на эндотоксины не влияют условия культивирования клеток. Проверка общей безопасности. Тестирование на общую безопасность необходимо выполнять для конечного продукта. При необходимости могут использоваться модифицированные процедуры. Банки замороженных клеток. При размораживании замороженных клеток для дальнейшего введения пациенту или экспансии необходимо тестирование каждого из замороженных образцов. Могут применяться правила, изложенные в части, посвященной банкированию клеток.

Доклиническая оценка препаратов для клеточной терапии [1] Общие принципы. Доклинические исследования направлены на выявление фармакологических и токсических эффектов при использовании препаратов в терапии не только до начала клинического исследования, но и в процессе его проведения. У этих исследований следующие задачи: определить безопасные стартовые дозы и разработать схему их эскалации, определить органы-мишени токсических эффектов и группы пациентов, которым необходимо проводить мониторинг, а также группы риска развития токсических эффектов клеточного или генного препарата. При дизайне доклинических исследований необходимо учесть следующее: 1) используемая клеточная популяция или класс вектора, 2) животные и физиологические состояния, больше всего подходящие для планируемых показаний к применению и класса продуктов, и 3) планируемые дозы, пути назначения и терапевтические режимы. Параметры, которые следует изучить, описаны ниже. Учитывая уникальность и разнообразие продуктов, используемых для клеточной и генной терапии, обычные тесты на фармакологические свойства и токсические эффекты часто бывают неприменимы для определения безопасности и биологической активности этих агентов. В рамках дизайна исследований должны рассматриваться такие вопросы, как специфичность трансдуцированного гена, пермиссивность для инфицирования вирусными векторами и сравнительная физиология. Доступные биологические модели, имитирующие заболевание, на терапию которого направлено воздействие, могут оказаться полезными в целях достижения достаточной безопасности и получения данных об эффективности до того, как препараты будут испытаны в рамках клинических исследований. Если продукт можно сравнить с агентами, опыт использования которых уже есть или для которых смена экспрессионной кассеты, вероятно, не повлияет на токсичность или диссеминацию вектора, то объем доклинического исследования может быть меньше. Если план исследования подразумевает быстрый набор пациентов, то ему должны предшествовать доклинические исследования. Выбор лабораторных животных и использование альтернативных биологических моделей. Не для каждого из заболеваний бывают доступны биологические модели, пригодные для испытания системы для клеточной или генной терапии. В доклинических исследованиях фармакологических свойств и безопасности следует пользоваться наиболее подходящими и фармакологически адекватными биологическими моделями. Наиболее подходящими признаются те виды животных, биологический ответ которых на терапию более всего

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

28.01.2014 14:25:36

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

схож c реакцией людей. Например, вектор, экспрессирующий человеческий цитокин, тестируется на тех животных, у которых экспрессируется рецептор для этого цитокина, аффинность которого не уступает аффинности человеческого рецептора и активация которого вызывает те же эффекты [1, 2]. Соматические клетки и терапия генно-модифицированными клетками. 1. Биологическая/фармакологическая активность in vivo: процедуру трансдукции, дозу размноженных или генетически модифицированных клеток и путь их назначения необходимо оценить в рамках доклинического исследования. Фармакологические исследования на животных могут предоставить полезную информацию о функциях in vivo, времени выживания клеток и их распределении. 2. Токсикологические исследования: тестирование на безопасность размноженных, активированных или генетически модифицированных соматических клеток следует проводить на животных. Данные по распределению и персистированию клеток in vivo служат и для определения безопасности их применения. По крайней мере, у подопытных животных необходимо проводить мониторинг общего состояния, биохимических показателей сыворотки и гематологических показателей. Необходимо провести гистопатологическую оценку тканей органов-мишеней. Применение клеток напрямую in vivo. Разрабатывается ряд векторов для применения напрямую у людей. При этом может встать ряд вопросов, связанных с безопасностью, которые будут рассмотрены в данном разделе. При исследовании всех токсических эффектов и распределения клеток, в том числе описанные ниже исследования тканей гонад, необходимо использовать конечный продукт, потому что дополнительные компоненты (например, липосомы или вещества, влияющие на содержание электролитов или кислотность) могут повлиять на токсичность или распределение препаратов. Специфические особенности для каждого из подклассов векторов необходимо исследовать отдельно для каждого из случаев. 1. Путь назначения: путь назначения векторов может повлиять на их токсичность in vivo. При оценке безопасности в ходе доклинических исследований необходимо пользоваться тем же путем и способом назначения, который будет применяться в клиническом исследовании. Если этого трудно достигнуть при использовании небольших животных, то путь и метод назначения должны как можно больше соответствовать тому, который планируется использовать в клинике. Например, интрапульмональная инстилляция аденовирусных векторов трансназально хомячкам или мышам – это допустимая альтернатива интрапульмональному введению через бронхоскоп. 2. Выбор подопытных животных: при выборе для доклинического токсикологического исследования вида животных следует руководствоваться их чувствительностью к инфекции и сходством патофизио-

2013_4_OG_block.indd 42

логических последствий инфицирования вектором, а также их пригодностью в качестве биологической модели для конструкта вектора. Часто грызуны демонстрируют более характерную патологическую картину вирусного поражения, чем обезьяны. Если оценивать активность вектора удобно, то на основании исследования биологической модели можно собирать данные о безопасности и о патологических изменениях в ответ на введение вектора. 3. Выбор дозы: выбор доз вектора для доклинического исследования должен быть основан на изучении его активности в исследованиях in vitro и in vivo. Необходимо определить дозу, которой недостаточно для достижения клинического эффекта, дозу, обладающую излишней токсичностью, а также несколько промежуточных доз, проверенных на контроле, например на животных, которые не подвергались воздействию вирусов или получили вирус-носитель. Для продуктов, доза которых ограничена, или тех, токсичность которых невелика, максимальная доза составляет максимальную из использованных на стадии доклинических исследований. Доклиническая оценка безопасности должна включать в себя не менее одного режима доз, эскалированного по сравнению с запланированным в клиническом исследовании; дозировки, необходимые для определения безопасного для пациентов диапазона, могут отличаться для каждого из применяемых классов векторов, данные, полученные на различных моделях, также могут не совпадать. Схема расчета доз на основании веса или площади поверхности тела схожа у разных биологических видов. Полученная информация может помочь определить безопасные границы доз для использования в клинических исследованиях и выявить пригодную схему эскалации дозировок. 4. Токсикологическое тестирование: у подопытных животных необходимо проводить мониторинг общего состояния, биохимических показателей сыворотки и гематологических показателей, а также гистопатологическую оценку тканей органов-мишеней. 5. Распределение вектора в организме: рекомендуется проводить дополнительные исследования, направленные на изучение распределения вектора после его введения. Если это возможно, то лучше пользоваться запланированным путем введения. В исследовании можно использовать дополнительные группы животных, которым препарат вводится внутривенно, для демонстрации «наихудшего из возможных» вариантов диссеминированного распределения вектора. Перенос гена, помимо первоначального органа-мишени, в нормальные окружающие или отдаленные ткани должен оцениваться с помощью наиболее чувствительных методов определения персистирования гена. Дозы препарата выбираются в соответствии с известными токсическими эффектами. Если наблюдается аберрантная или непредвиденная локализация гена, то необходимо изучить его влияние на функцию ткани, в которой он персистирует.

28.01.2014 14:25:36

Эффективность использования технологии Эффективность использования технологии оценена на примере приготовления индивидуальных клеточных препаратов аллогенных мезенхимальных стволовых клеток (МСК). В работе был использован метод, предложенный проф. А.Я. Фриденштейном в модификации проф. Е.Б. Владимирской [3, 4]. При использовании данного метода, начиная с 3-го пассажа, морфология культуры не менялась, МСК имели мономорфный вид и состояли из клеток веретенообразной формы, что соответствует гистологическому описанию МСК. Оценивая дифференцировочные потенции клеток культуры МСК, получаемых в процессе длительного культивирования, мы определили, что способность клеток монослойной культуры к дифференцировке в адипоциты и остеоциты на ранних и поздних пассажах сохраняется, что является характерным свойством МСК.

2013_4_OG_block.indd 43

Таким образом, мы стремились гистологически подтвердить, что в данной культуральной системе при использовании нами методики выделения и культивирования МСК костного мозга in vitro поддерживается рост МСК, а также сохраняется характерная способность МСК к дифференцировке в адипоциты и остеоциты на ранних и поздних пассажах [5]. По светооптическим характеристикам МСК как на ранних, так и на поздних пассажах представляли собой гомогенную популяцию крупных по размеру клеток, отличающуюся от гемопоэтических клеток. В связи с отсутствием специфических маркеров для точной идентификации МСК принято идентифицировать МСК в культуре по определенной совокупности маркеров. Используя полученные данные при оценке экспрессии маркеров, характерных для гемопоэтических, эндотелиальных и мезенхимальных предшественников на ранних и поздних пассажах культивирования МСК, было показано, что при длительном культивировании МСК костного мозга на 3–4-м пассаже наблюдалась высокая экспрессия маркеров, характерных для МСК: CD90, CD105, CD166, CD73. Стромальные клетки костного мозга не несли маркеры CD45, CD34, CD133, CD3, CD19, CD25, CD38, CD45, CD106, CD31 ( % положительных клеток < 5 %). С увеличением количества пассажей МСК из культур исчезают примеси гемопоэтических клеток (CD45+,СD34+,CD133+). При увеличении срока культивирования МСК до 10–12-го пассажа снижалось количество клеток, экспрессирующих CD90, CD105 и CD166. Динамика изменения экспрессии маркеров, характерных для гемопоэтических предшественников и МСК, представлена на рис. 1–4. Различий в экспрессии CD133 (р = 0,77) и CD34 (р = 0,77) между инициальным образцом и 4-м пассажем не найдено. Наблюдается резкое уменьшение экспрессии CD45 в 4-м пассаже (p = 0,0015). Различий в экспрессии CD133 (р = 0,68) и CD34 (р = 0,22) между 4-м и 10-м пассажем не найдено. Отмечается дальнейшее уменьшение экспрессии CD45 в 10-м пассаже (p = 0,05). Следовательно, содержание гемопоэтических предшественников в результате культивирования не нарастает, а снижается за счет экспрессии CD45. Отмечается значительный рост экспрессии маркеров дифференцировки CD90 (p = 0,0015), CD105 (p = 0,0015), CD166 (p = 0,009), CD73 (p = 0,008), характерных для фибробластов, в 4-м пассаже по сравнению с инициальными значениями. При сравнении экспрессии маркеров дифференцировки фибробластов между 4-м и 10-м пассажем отмечается снижение CD90 (p = 0,04), CD105 (p = 0,04), CD166 (p = 0,02), CD73 не изменялся. При анализе интенсивности экспрессии характерных для МСК антигенов на ранних и поздних пассажах наблюдалось, что при увеличении срока культивирования МСК до 10–12-го пассажа, несмотря на снижение количества CD90+- и СD105+-клеток, интенсивность экспрессии этих антигенов повышалась.

’2013

a. Экспрессия продукта гена и индукция иммунного ответа Экспрессия терапевтического продукта гена в ткани-мишени или другой ткани может быть связана с непредвиденными токсическими эффектами, которые следует изучить на стадии доклинических исследований. Важным фактором может стать воспалительный, иммунный или аутоиммунный ответ, индуцированный продуктом экспрессии гена. Срок проведения исследований на животных должен быть достаточно длительным, чтобы позволить проявиться этим эффектам. Иммунный ответ на вирусные или трансгенные белки может лимитировать полезный эффект клинического применения препарата. б. Локализация вектора в репродуктивных органах При назначении вектора напрямую следует оценить риск его персистирования в половых клетках. Необходимо проанализировать пробы яичек или яичников подопытных животных на наличие нуклеотидных последовательностей вектора. Если в клетках гонад выявляется вирусная ДНК, то следует оценить, не приводит ли это к последствиям, которые отличаются от наблюдаемых в соматических тканях; при этом можно использовать различные методики, не ограничиваясь выделением материала с помощью полимеразной цепной реакции in situ и т. д. Для выяснения степени внедрения вектора в половые клетки у взрослых особей, в том числе у самцов мышей, забираются образцы спермы. 6. Иммунный статус реципиента и его влияние на вектор: при оценке соотношения риск/преимущества продукта необходимо учитывать иммунный статус предполагаемых реципиентов, особенно если речь идет о вирусном векторе. Если исключение из протокола пациентов с иммунодефицитом недопустимо, то в ходе предварительного тестирования с целью оценки потенциального риска можно использовать животных в состоянии фармакологической иммуносупрессии, генетическими дефектами иммунной системы или новорожденных животных.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

28.01.2014 14:25:36

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

50 40

p = 0,0015

0,8 0,68

CD133

CD34

инициально (n = 17)

p = 0,008

CD45

CD90

10,45

2,61 CD166

CD105

инициально (n = 17)

CD73

после 4-го пассажа (n = 12)

Рис. 3. Динамика изменения маркеров, характерных для МСК в процессе культивирования между инициальными показателями и 4-м пассажем 97,5 98,5

100

8 p = 0,22

5,31

1,25

после 4-го пассажа (n = 12)

10 p = 0,68

65,6

Рис. 1. Динамика изменения маркеров, характерных для гемопоэтических предшественников в процессе культивирования между инициальными показателями и 4-м пассажем

p = 0,009

66,6

64,27

2,8

2,07 0,56

p = 0,015

60 %

p = 0,77

20 10

p = 0,041

p = 0,04

p = 0,04 66,6

64,27

65,6

2,8

0,68 0,99

1,16

0,56 0,64

CD133 после 4-го пассажа (n = 12)

p = 0,015

80 p = 0,77

97,5

100

42,9

CD34

41,7

30,84

29,87

20 0

CD45

после 10-го пассажа (n = 6)

CD90

CD105

после 4-го пассажа (n = 12)

CD166

CD73

после 10-го пассажа (n = 6)

Рис. 2. Динамика изменения маркеров, характерных для гемопоэтических предшественников в процессе культивирования между 4-м и 10-м пассажами

Рис. 4. Динамика изменения маркеров, характерных для МСК в процессе культивирования между 4-м и 10-м пассажами

По остальным антигенам не выявлено достоверных изменений интенсивности экспрессии на поверхности МСК при экспансии in vitro (табл. 1). Оценивая динамику роста клеточной популяции, используя данные по количеству МСК, полученных нами на разных пассажах, мы пришли к выводу, что при длительном культивировании in vitro МСК костного мозга человека 3–4-го пассажа обладали значительно более высокой пролиферативной активностью по сравнению с культурами после 10–12-го пассажа. Кратность прироста клеток составила 5,4 и 2,1 соответственно. Скорость увеличения клеточной популяции была максимальна на 3–4-м пассаже, несколько

снижалась к 5–6-му пассажу и достоверно уменьшалась на поздних (10–12) пассажах. Так же в части образцов МСК костного мозга начиная с 7-го пассажа отмечалось отсутствие роста клеточной популяции (табл. 2). При оценке влияния времени доставки материала для выделения и культивирования МСК показано, что наибольшее содержание МСК после первого пассажа отмечалось в образцах, доставленных в течение 6 ч, по сравнению с образцами, доставленными после 6 ч и более (табл. 3). В связи с тем, что при длительном культивировании МСК in vitro возможна спонтанная трансформация, был проведен генетический анализ культивируемых

Таблица 1. Интенсивность экспрессии характерных для МСК антигенов при культивировании Интенсивность экспрессии Поверхностный маркер

Антитело

МСК 3–4-й пассаж (n = 32), медиана

МСК 10–12-й пассаж (n = 30), медиана

Достоверность различий

Маркер миелоидных клеток

CD13

422

647

р = 1,0

B-1 интегрин

CD29

400

727

р = 0,89

HCAM-1

CD44

5309

4725

р = 0,34

SH3

CD73

2577

1538

р = 0,74

Thy-1

CD90

496

703

р = 0,047*

Эндоглин, SH2

CD105

1507

2060

р = 0,038*

Маркер стволовых клеток

CD133

р = 0,64

SB 10/ALKAM

CD166

354

374

р = 0,26

2013_4_OG_block.indd 44

28.01.2014 14:25:36

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Кратность прироста МСК

3, 4

5, 6

7, 8, 9

10, 11, 12

5,88 ± 0,84, n = 32

4,81 ± 0,33, n = 32

2,63 ± 0,11, n = 32

2,03 ± 0,08, n = 25

Величина p

№ пассажа

’2013

Таблица 2. Динамика прироста МСК в культуре при длительном культивировании in vitro

р3, 4–10, 11, 12 = 0,01

Таблица 3. Зависимость содержания МСК в культуре при расчете на 1 мл начального образца костного мозга Время доставки Количество образцов Медиана

<6ч

>6ч

0,06

0,03

Величина p

р = 0,2

нами МСК на ранних и поздних пассажах с целью оценки генетической безопасности МСК. Кариотипирование МСК в 9 культурах на ранних и поздних пассажах показало, что во всех случаях хромосомный набор культур МСК соответствовал нормальному – 46, XY или 46, XX и не менялся в процессе культивирования. При анализе частоты анеуплоидии в культурах МСК на ранних и поздних пассажах было изучено около 25 000 ядер. Число нормальных клеток с одной хромосомой X составило 99,4 % на ранних и 99,5 % – на поздних пассажах. Частота ядер с 2 хромосомами X варьировала от 0,1 до 1,07 %, в среднем составляя 0,52 % и 0,46 % соответственно. Нуллисомия по хромосоме X зафиксирована как крайне редкое явление. Такие клетки могут быть выявлены благодаря чувствительности метода FISH на интерфазных ядрах и, скорее всего, для них уже запущен механизм апоптоза, так как нуллисомия по хромосоме X не совместима с выживанием клетки. На ранних и поздних пассажах были зафиксированы ядра, нуллисомные по хромосоме Y. Спонтанная частота потери хромосомы Y в культурах МСК варьировала от 0 до 0,87 % на разных пассажах. Частота гиперплоидии (дисомия) составила 0,19 ± 0,10 % как на ранних, так и на поздних пассажах. Таким образом, частота анеуплоидии по половым хромосомам не менялась в процессе культивирования. Тем не менее

в одной культуре МСК выявлен клеточный клон с трисомией по хромосоме 8. Клон выявлялся уже на 4-м пассаже и составлял 24 % общего числа проанализированных клеток, на 6-м пассаже выявлено уже 34 % ядер с трисомией по хромосоме 8. Однако к 12-му пассажу наблюдали только 16 % трисомных клеток в этой культуре. Условия культивирования и пересевов клеточных культур были стандартными, поэтому появление аномальных клонов клеток можно объяснить их селективным преимуществом в размножении. Изменение размера клона может свидетельствовать о разной скорости его деления в процессе культивирования. Возможно, что процессы пролиферации и старения в анеуплоидных клетках протекают быстрее, чем в нормальных. Перед применением в клинической практике все полученные in vitro образцы МСК были тестированы на предмет бактериологической и вирусологической безопасности. По нашим данным, среды, в которых выращивались образцы МСК, не были контаминированы исследованными микроорганизмами. Также отсутствовала ДНК CMV. Таким образом, продемонстрирована эффективность использования свода правил для производства и тестирования клеточных препаратов для клинического использования.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Осипова Е.Ю., Никитина В.А., Астрелина Т.А. и др. Динамика скорости роста, иммунофенотипа и генетическая стабильность мезенхимальных стволовых клеток костного мозга человека на ранних и поздних пассажах при культивировании ex vivo. Онкогематол 2009;1:44–50. 2. Osipova E.U., Astrelina T.A., Purbueva B.B.

2013_4_OG_block.indd 45

et al. Dynamics of immunphenotype of human bone marrow MSCs on early and late passages during ex vivo expansion. 35th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2009. P. 265. 3. Владимирская Е.Б., Майорова О.А., Румянцев С.А., Румянцев А.Г. Биологиче-

ские основы и перспективы терапии стволовыми клетками. М.: ИД Медпрактика, 2005. 4. Мейл Д., Бростофф Дж., Ротт Д.Б., Ройтт А. Иммунология. М.: Логосфера, 2007. 5. A Proposed Approach to the Regulation of Cellular and Tissue-based Products. FDA USA (1997–2011).

28.01.2014 14:25:36

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

’2013

Медико-частотные характеристики злокачественных новообразований популяции детского населения 0–17 лет Чувашской Республики за период 1994–2008 гг. Г. П. Павлова1, А. Г. Румянцев3, Н. В. Суслонова2 1

БУ «Республиканская детская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, Чебоксары; 2 Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики, Чебоксары; 3 ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва Контакты: Галина Петровна Павлова pava_56@mail.ru

Целью исследования явилось изучение заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗН) среди детской популяции (0–17 лет) за 15-летний период (1994–2008 гг.) в Чувашской Республике (ЧР). Всего за анализируемый период в ЧР было зарегистрировано 499 случаев ЗН среди детского и подросткового населения, что составило в среднем 33,3 ± 1,8 случая в год. Среднегодовой показатель заболеваемости (ПЗ) ЗН у детей и подростков составил 10,1 ± 0,4 на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет. Отчетливой тенденции к изменению ПЗ ЗН нами не установлено, линия регрессивного анализа имеет практически горизонтальный характер. Ключевые слова: дети, злокачественные новообразования, заболеваемость, Чувашская Республика

Epidemiology of malignant neoplasms in child population of Chuvash Republic for the period 1994–2008 G.P. Pavlova1, A.G. Rumyantsev3, N.V. Suslonova2 Republic Children Clinical Hospital, Cheboksary; 2Ministry of Health and Social Development of the Chuvash Republic, Cheboksary; Dmitry Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow

1 3

Aim of this study was to investigate the incidence of malignant neoplasms (MN) in pediatric population (0–17 years) in the Chuvash Republic for the 15-year period (1994–2008). For study period total of 499 MN cases have been reported with an average of 33.3 ± 1.8 cases per year. The incidence rate of MN in children and adolescents was 10.1 ± 0.4 per 100.000. Distinct tendency to a change in the MN incidence rate has not been found, a regression analysis line is almost horizontal. Key words: children, malignant neoplasms, morbidity, Chuvash Republic

Одним из основных приоритетов социально-экономического развития государства является сохранение и укрепление здоровья детского населения как основного демографического, кадрового и оборонного потенциала общества. Изучение заболеваемости детского населения, в том числе злокачественными новообразованиями (ЗН), является актуальным направлением в современной отечественной педиатрии. Ключевым моментом эпидемиологического исследования явилось выполнение расчетов по единой методике для получения сравнимых результатов, что соответствует принципам доказательной медицины. Отсутствие полной информации о структуре ЗН в популяции детского населения, гендерных распределений пациентов в отдельных субъектах Российской Федерации порождает дополнительные проблемы в детской онкологии [1, 2]. Изучение медико-частотных характеристик ЗН у детей и подростков Чувашской Республики (ЧР) до настоящего времени не проводилось. Цель исследования – изучение заболеваемости ЗН детей и подростков в ЧР за период 1994–2008 гг.

2013_4_OG_block.indd 46

Материалы и методы исследования Анализ заболеваемости проведен с использованием демографических, статистических показателей Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по ЧР (Чувашстат), показателей заболеваемости (ПЗ) детского населения ГУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр» Минздравсоцразвития ЧР (МИАЦ), данных территориального сегмента государственного ракового регистра и ежегодных отчетов районных педиатров ЧР за период 1994–2007 гг. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы Excel 2007, программного пакета Statistiсa 6.0. Данные представлены в виде средней величины ± ошибка средней (M ± m). В работе учтены следующие нозологические формы ЗН (коды по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра – МКБ-10): – гемобластозы: острый лимфобластный лейкоз – ОЛЛ (С91.0), острые нелимфобластные лейкозы – ОНЛЛ (С92.0, С92.4, С92.5, С 92.7, С 93.0), неходжкинские лимфомы (НХЛ) (С82.2, С83.0, С83.3, С83.4,

28.01.2014 14:25:36

Заболеваемость на 100 тыс. детского населения

Результаты исследования и их обсуждение За анализируемый период среднегодовая численность детского населения составила 322 002 ± 13 201 человек. Возраст заболевших ЗН детей колебался от 0,12 до 17,5 года (медиана возраста – 9,3 года). В ЧР за период 1994–2008 гг. зарегистрировано 499 случаев ЗН среди детского населения (0–17 лет). Среди заболевших ЗН было 283 (56,3 %) мальчика и 216 (43,7 %) девочек, соотношение по полу 1:0,8 свидетельствует о небольшом преобладании мальчиков. Линейный регрессивный анализ позволил выявить тенденцию к снижению заболеваемости ЗН в детской популяции ЧР (y = –0,0725х + 10,667) на 8,9 % (рис. 1). Среднегодовой ПЗ составил 10,1 ± 0,4 на 100 тыс. детского населения; разброс – от 7 в 2003 г. до 11,8 в 2000 г. Абсолютное число случаев заболеваний ЗН среди пациентов в возрасте до 1 года колебалось от 0 до 6

14 12 10 8 6 4 2 0

11,3 9,1

заболеваемость на 100 тыс. детского населения линейный (заболеваемость на 100 тыс. детского населения) 11,6 11,8 11,1 10,8 10,6 11,3 9,4 10,3 10,2 9,8 8,1 8,9 7

Солидные опухоли 49,3 %

’2013

Гистиоцитозы 2,4 %

Гемобластозы 48,3 % Рис. 2. Структура ЗН детской популяции (0–17 лет) ЧР за период 1994–2008 гг.

случаев в год; в возрасте 1–9 лет – от 4 до 12 случаев в год; 10–17 лет – от 10 до 19 случаев в год. Повозрастной среднегодовой ПЗ ЗН составил до 1 года 4,9 ± 1,6 (разброс – 0,0–25,1); в возрасте 1–9 лет – 11,2 ± 0,5 (разброс – 6,6–14,1); в возрасте 10–17 лет – 10,1 ± 0,6 (разброс – 6,1–14,4) на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста. В структуре заболеваемости ЗН в ЧР среди детей и подростков 0–17 лет солидные опухоли и гемобластозы имеют практически равные доли, с превышением доли солидных новообразований на 1,0 %, что в целом соответствует общероссийским данным и не отличается от показателей других исследователей [1, 4] (рис. 2). Проведенный анализ долгосрочной ОВ пациентов со ЗН в ЧР за период 1994–2008 гг. составил 57 ± 2 % (рис. 3). При анализе показателя ОВ пациентов со ЗН в ЧР за 2 временных промежутка (1-й период – 1994– 2001 гг., 2-й период – 2002–2008 гг.) в первом временном промежутке долгосрочная ОВ составила 52 %, во втором – 65 % (р = 0,00185), различия достоверны (рис. 4). К сожалению, в Российской Федерации (РФ) ОВ при всех ЗН в популяции населения 0–17 лет до настоящего времени широко не представлена, в официальной статистике указаны данные долгосрочной выживаемости по отдельным нозологическим формам. Гемобластозы в ЧР среди детского населения в возрасте 0–17 лет за период 1994–2008 гг. зарегистрированы в 241 случае. Среди заболевших гемобластозами было 143 (59,3 %) мальчика и 98 (40,7 %) де-

Вероятность

С83.5, С83.7, С83.8, С84.4, С84.5, С85.0, С85.7), лимфомы Ходжкина (ЛХ) (С81.0, С81.1, С81.2, С81.3, С81.4), множественная миелома (С90.0), хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) (С92.1), злокачественный гистиоцитоз (С96.1); – солидные новообразования: ЗН центральной нервной системы (ЦНС) (С70.0, С71.1, С71.2, С71.3, С71.4, С71.5, С71.6, С71.7, С71.9), ЗН мягких тканей (С10.9, С45.1, С49.0, С49.2, С49.3, С49.4, С49.8, С67.2, С67.4), ЗН печени (С22.2, С22.7), ЗН костей и суставных хрящей конечностей (С40.0, С40.2, С40.3, С40.9, С41.1, С41.3, С41.4), меланома (С43), опухоли симпатической нервной системы (С47, С48.0, С76.1), герминоклеточные и трофобластные опухоли, неоплазии гонад (С56, С57, С62.1, С63.1, С63.7), ЗН почек (С64), ЗН глаза и его придаточного аппарата (С69.2), ЗН щитовидной железы (С73), ЗН надпочечника (С74) [3]. Расчет ПЗ проводили по формуле: Y = n × 105/N, где Y – ПЗ (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) за год; n – число впервые выявленных случаев заболевания за год; N – среднегодовая численность населения исследуемой возрастной группы. Анализ динамических рядов ПЗ проведен методом линейного регрессивного анализа. Рассчитывали следующие частотные характеристики: заболеваемость, общая выживаемость (ОВ).

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

y = -0,0725x + 10,667 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Годы

Рис. 1. Динамика среднегодового ПЗ ЗН на 100 тыс. детского и подросткового населения ЧР за период 1994–2008 гг. и линейный тренд

2013_4_OG_block.indd 47

Все больные со ЗН, N = 499, 290 живы (0,57 ± 0,02)

Годы

Рис. 3. ОВ пациентов со ЗН в ЧР за период 1994–2008 гг.

28.01.2014 14:25:36

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

ХМЛ 2,1 %

ЛХ 15,8 %

ММ 0,4 %

Вероятность

ОНЛЛ 13,3 %

НХЛ 21,6 %

ОЛЛ 46,9 %

Больные со ЗН до открытия центра, N = 288, 150 живы (0,52 ± 0,03) Больные со ЗН после открытия центра, N = 211, 150 живы (0,65 ± 0,03)

Рис. 6. Структура гемобластозов в популяции детского населения ЧР в возрасте 0–17 лет за период 1994–2008 гг.

Log-Rank Test: p = 0,00185

Годы

y = -0,0764x + 5,4648 8 6

6,4 4,8 3,9

6,2

5,5

5,4 5

5,7

4,9 3,8

4,4

3,6 3,5

0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Годы Заболеваемость на 100 тыс. детского населения

Годы

Рис. 7. ОВ пациентов ЧР с гемобластозами в возрасте 0–17 лет за период 1994–2008 гг.

ние гемобластозов в целом соответствует статистическим данным РФ. Необходимо отметить преобладание в структуре заболеваемости НХЛ над ЛХ, что нехарактерно для многих регионов РФ и стран Восточной Европы [4, 7, 8] (рис. 6). Вероятность долгосрочной ОВ пациентов ЧР в возрасте 0–17 лет с гемобластозами за период 1994– 2008 гг. составила 60 ± 3 % (рис. 7). Долгосрочная ОВ пациентов с гемобластозами в возрасте 0–17 лет за период 1994–2001 гг. в ЧР составила 59 %; за период 2002–2008 гг. – 62 %, р = 0,60874. Различия статистически недостоверны (рис. 8). Среди детского населения в возрасте 0–17 лет в ЧР за период 1994–2008 гг. зарегистрировано 246 случаев солидных опухолей. Среди заболевших солидными опухолями было 134 (54,5 %) мальчика и 112 (45,5 %)

Больные с гемобластозами до открытия центра, N = 138, 81 живы (0,59 ± 0,04) Больные с гемобластозами после открытия центра, N = 103, 66 живы (0,62 ± 0,05) Log-Rank Test: p = 0,60874

Линейный (заболеваемость на 100 тыс. детского населения)

Рис. 5. Заболеваемость гемобластозами в популяции детского населения ЧР в возрасте 0–17 лет за период 1994–2008 гг. на 100 тыс. детского и подросткового населения

2013_4_OG_block.indd 48

Больные гемобластозами, N = 241, 147 живы (0,60 ± 0,03)

Вероятность

Заболеваемость на 100 тыс. детского населения

вочек, соотношение по полу 1:0,7 свидетельствует о преобладании пациентов мужского пола. Абсолютное число случаев заболевания гемобластозами в ЧР в популяции детского населения в возрасте 0–17 лет колебалось от 9 (2007–2008 гг.) до 22 (2000 г.), среднегодовой ПЗ составил 4,8 ± 0,2 (разброс – 3,5–6,4) на 100 тыс. детского населения в возрасте 0–17 лет. Установлено, что заболеваемость детей и подростков гемобластозами в ЧР коррелирует с показателями официальных статистических данных РФ – 5,02 [1, 5, 6] (рис. 5). Анализ повозрастной заболеваемости гемобластозами пациентов 0–17 лет за изучаемый период показал, что среди детей до 1 года частота колебалась от 0 до 1 случая в год; 1–9 лет – от 3 до 10 случаев в год; 10–17 лет – от 1 до 14 случаев год. Среднегодовой ПЗ гемобластозами до 1 года составил 1,0 ± 0,4 (разброс – 0,0–3,8); 1–9 лет – 5,0 ± 0,3 (разброс – 2,9–6,9); 10–17 лет – 5,3 ± 0,5 (разброс – 0,8–7,8) на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста. В структуре гемобластозов 1-е ранговое место принадлежит ОЛЛ (46,9 %); на 2-м месте – НХЛ (21,6 %), на 3-м – ЛХ (15,8 %), на 4-м – нелимфобластные лейкозы (13,3 %). Случаи заболевания ХМЛ единичны. Примечательно, что за исследуемый период среди подросткового населения был выявлен 1 случай множественной миеломы: у 17-летней девочки. Этот случай был гистологически верифицирован в 2 патоморфологических лабораториях. Распределе-

Вероятность

Рис. 4. ОВ пациентов ЧР со ЗН в возрасте 0–17 лет за 2 временных промежутка (1994–2008 гг. и 2002–2008 гг.)

Годы

Рис. 8. ОВ пациентов ЧР с гемобластозами в возрасте 0–17 лет за 2 временных промежутка 1994–2001 гг. и 2002–2008 гг.

28.01.2014 14:25:36

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Нейробластома 8,9 %

Опухоли ЦНС 35,4 %

’2013

Герминогенноклеточные опухоли ЗН мягких тканей 6,5 % 11,4 % Вероятность

Прочие опухоли 6,5 %

Нефробластома 12,6 % Ретинобластома 4,9 %

Опухоли костей 13,8 % Все больные со всеми солидными ЗН, N = 246, 133 живы (0,53 ± 0,03)

y = 0,03x + 4,7733

8 6

5,2

5,1 4,9

5,3

5,2

5,9

Годы

Рис. 11. ОВ пациентов ЧР в возрасте 0–17 лет с солидными новообразованиями за период 1994–2008 гг.

3,7 3,8

4,6 3,2

7,2

3,4

0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Годы Заболеваемость на 100 тыс. детского населения Линейный (заболеваемость на 100 тыс. детского населения)

Рис. 10. Заболеваемость солидными новообразованиями детской популяции населения ЧР в возрасте 0–17 лет за период 1994–2008 гг. на 100 тыс. детского и подросткового населения

девочек, соотношение по полу 1:0,7 свидетельствует о небольшом преобладании пациентов мужского пола. В структуре солидных новообразований преобладают опухоли ЦНС (35,4 %), что соответствует как российским, так и зарубежным литературным данным [1, 2]. В группе прочих опухолей 4 случая гепатобластомы, 1 опухоль коры надпочечников, 2 меланомы, 9 случаев рака щитовидной железы (рис. 9). Линия регрессивного анализа заболеваемости солидными новообразованиями среди детей и подростков ЧР характеризует слабо выраженную динамику роста, y = 0,03х + 4,7733 (рис. 10). Распределение пациентов в возрасте 0–17 лет за период 1994–2008 гг. со ЗН по возрастным группам в ЧР: до 1 года – 20 (4,0 %); 1–9 лет – 228 (45,7 %); 10–17 лет – 251 (50,3 %). Абсолютное число случаев заболеваний солидными новообразованиями среди пациентов в возрасте до 1 года колебалось от 0 до 7 случаев в год; в возрасте 1–9 лет – от 4 до 12 случаев в год; 10–17 лет – от 5 до 13 случаев в год. Среднегодовой ПЗ солидными новообразованиями в возрасте до года составил 3,9 ± 1,4 (разброс – 0,0–25,1); 1–9 лет – 4,7 ± 0,4 (разброс – 2,1–6,9); 10–17 лет – 4,7 ± 0,64 (разброс – 2,9–7,5) на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста. Вероятность долгосрочной ОВ пациентов в возрасте 0–17 лет с солидными новообразованиями за период 1994–2008 гг. в ЧР составила 53 ± 3 % (рис. 11). ОВ пациентов в возрасте 0–17 лет с солидными новообразованиями за период 1994–2001 гг. в ЧР составила 44 %; в 2002–2008 гг. – 67 %, р = 0,000006. Получены статистически достоверные различия (рис. 12).

2013_4_OG_block.indd 49

Вероятность

Заболеваемость на 100 тыс. детского населения

Рис. 9. Структура солидных новообразований детской популяции населения ЧР в возрасте 0–17 лет за период 1994–2008 гг.

Больные со всеми солидными ЗН до открытия центра, N = 143, 63 живы (0,44 ± 0,04) Больные со всеми солидными ЗН после открытия центра, N = 103, 70 живы (0,67 ± 0,05) Log-Rank Test: p = 0,00006

Годы

Рис. 12. ОВ пациентов ЧР в возрасте 0–17 лет с солидными новообразованиями за период 1994–2001 гг. и 2002–2008 гг.

Выводы 1. В ЧР за описываемый 15-летний период линейный регрессионный тренд «грубого» среднегодового показателя заболеваемости ЗН детской популяции в возрасте 0–17 лет имеет слабую отрицательную направленность, y = –0,0725х + 10,667. 2. В структуре заболеваемости ЗН ЧР детской популяции 0–17 лет соотношение солидных новообразований и гемобластозов характеризуется незначительным преобладанием солидных новообразований (1,0 %). 3. Пик заболеваемости гемобластозами приходится на возраст 10–17 лет, составляя 5,3 ± 0,5 (разброс – 0,8–7,8), преимущественно за счет лимфом. 4. Солидные новообразования минимально представлены у детей в возрасте до года, среднегодовой ПЗ составил 3,9 ± 1,4 (разброс – 0,0–25,1). 5. Показатель ОВ пациентов со ЗН в ЧР имеет достоверную тенденцию роста за период 2001–2008 гг. (log-rank test: p = 0,00185), что можно связать с организацией единой онкогематологической службы в субъекте РФ, использованием единых подходов в диагностике и лечении ЗН, улучшением качества сопроводительной терапии и лекарственного обеспечения, что подтверждается опытом коллег из других регионов [8, 9]. В настоящее время целесообразно дальнейшее изучение эпидемиологических показателей ЗН и выживаемости детского населения на территории ЧР.

28.01.2014 14:25:36

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Варфоломеева С. Р. Клинико-эпидемиологический и терапевтический контроль злокачественных новообразований у детей и подростков. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 75 с. 2. Поляков В. Г., Мень Т. Х. Заболеваемость злокачественными новообразованиями детей в России в 1990–2005 гг. Рос онкол журн 2008;2:30–3. 3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). Женева: ВОЗ, 1995. Т. 1 (ч. 1). 4. Савва Н. Н., Зборовская А. А., Алейникова О. В. Злокачественные новоо-

2013_4_OG_block.indd 50

бразования у детей Республики Беларусь. Минск: ГУ РНМБ, 2008. 184 с. 5. Савва Н. Н., Быданов О. И., Ромашевская И. П., Алейникова О. В. Заболеваемость острыми лейкозами детей Республики Беларусь: дескриптивный анализ данных периода 1990–2004 гг. Вопр гематол/онкол и иммунол в педиатрии 2007;6(1):5–9. 6. Мерабишвили В. В. Динамика онкологической заболеваемости и выживаемости подростков от злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге. Вопр онкол 2008;54(6):706–9. 7. Аношина С. В., Желудкова О. Г., Варфоломеева С. Р., Румянцев А. Г. Медико-

частотные характеристики опухолей центральной нервной системы у детей и подростков Московской области в 1992– 2002 гг. Дет онкол 2008;3:7–10. 8. Крылова В. В., Раков М. А., Рогачева Е. Р. и др. Заболеваемость острыми лейкозами в детской популяции различных территорий Брянской области за период 1994– 2007 гг. Вопросы гематол/онкол и иммунол в педиатрии 2010;9(4):15–8. 9. Спичак И.И., Жуковская Е.В., Башарова Е.В. и др. Использование фармакоэкономических методов для совершенствования медицинской помощи детской онкогематологии в Челябинской области. Мед технол. Оценка и выбор 2012;2(8):123–31.

28.01.2014 14:25:36

РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ

’2013

Случай гемоглобинопатии Е

Ю. И. Кунаков1, В. В. Тыренко1, Н. С. Галомзик1, В. П. Пашкова2, В. А. Качнов1, А. Г. Максимов1 1

Кафедра факультетской терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург; 2 СПБ ГБУЗ «Консультативно-диагностический центр для детей», Санкт-Петербург Контакты: Андрей Геннадиевич Максимов 9750230@gmail.com

Аномальные нестабильные гемоглобины (Hb) широко распространены в определенных географических зонах (Hb S, Hb C, Hb E, Hb D). Клинические проявления у носителей аномальных гемоглобинов могут отсутствовать или быть выраженными в виде тяжелой гемолитической анемии с высокой летальностью. В статье описан случай сочетания Hb E с эритроцитозом, что вызвало определенные трудности в диагностике заболевания. Ключевые слова: гемоглобинопатии, гомозиготное и гетерозиготное носительство, Hb E (α2β226глу→лиз)

The case of hemoglobinopathy E 1

Yu. I. Kunakov , V. V. Tyrenko , N. S. Galomzik1, V. P. Pashkova2, V. A. Kachnov1, A. G. Maximov1 1

S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of the Russian Federation, Saint Petersburg; 2 Saint Petersburg State Budget Institution of Health Consultative and Diagnostic Center for Children

Abnormal unstable hemoglobins are common in certain geographic areas (Hb S, Hb C, Hb E, Hb D). The clinical manifestations in carriers of abnormal hemoglobins may be absent or expressed in the form of severe hemolytic anemia with high mortality. The article describes the case with the combination of Hb E and erythrocytosis, which caused some difficulties in the diagnosis of disease. Key words: hemoglobinopathies, homozygous and heterozygous carriage, Hb E (α2β226glu→liz)

Заболевания, связанные с наследственным нарушением синтеза гемоглобина, относят к гемоглобинопатиям. Они делятся на качественные (структурные) и количественные формы. Качественные гемоглобинопатии (гемоглобинопатии S, C, D, E, носительство нестабильных гемоглобинов и гемоглобинов с повышенным сродством к кислороду и др.) сопровождаются изменениями первичной структуры молекулы гемоглобина; при них могут нарушаться стабильность и функции гемоглобина. При количественных гемоглобинопатиях (талассемии и др.) структура гемоглобина бывает нормальной, и лишь снижается количество тех или иных цепей глобина. Гемоглобинопатии являются наиболее распространенными моногенными наследственными заболеваниями. По данным ВОЗ, на земном шаре насчитывается около 240 млн человек, страдающих как структурными (качественными), так и количественными (талассемии) гемоглобинопатиями. Ежегодно в мире рождаются и умирают 200 000 больных детей [1]. Гемоглобин Е впервые был обнаружен в 1954 г. у жителей Таиланда. В дальнейшем было выявлено его широкое распространение среди жителей ряда стран Юго-Восточной Азии: Камбоджи, Лаоса, Бирмы, Индонезии. По данным ВОЗ, прогнозируется появление до 100 000 новых случаев гемоглобинопатии Е в Таиланде в ближайшие десятилетия [2]. Имеются сообще-

2013_4_OG_block.indd 51

ния о случаях Hb Е в Таджикистане. В настоящее время полностью расшифрованы место и характер аминокислотного замещения для аномального гемоглобина Е. Это изменение отражено в формуле: Hb E (α2β226глу→лиз). В результате точечной мутации (замена глутаминовой кислоты на лизин в 26-м положении), помимо появления аномального гемоглобина (Hb E), появился дополнительный сплайсинговый сайт, в результате количество синтезируемого глобина снижено, что клинически имеет талассемические проявления. Гетерозиготное носительство (Hb АE) не сопровождается клиническими проявлениями. У гомозигот (Hb EE) обычно отмечается легкая гемолитическая анемия с выраженной мишеневидностью эритроцитов и увеличением размеров селезенки. Иногда наблюдают умеренный эритроцитоз. Диагноз подтверждается электрофорезом гемоглобина, с помощью которого выявляется наличие Hb E, имеющего подвижность, близкую к Hb А2, и небольшое повышение Hb F. Двойное гетерозиготное состояние Hb E/βталассемия – проявляется клиникой, напоминающей анемию Кули с тяжелой гемолитической анемией, микроцитозом, гипохромией и мишеневидностью эритроцитов, ретикулоцитозом, нормобластозом, базофильной пунктацией эритроцитов, повышением их осмотической резистентности, спленомегалией. Изредка отмечается более благоприятное течение. При электрофоретическом исследовании находят Hb E и увеличение содержания Hb F [3].

28.01.2014 14:25:36

’2013

РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ

Таким образом, наиболее прогностически неблагоприятный вариант гемоглобинопатии Е – это гомозиготное или компаунд-гетерозиготное состояние Hb E/β-талассемия, при котором часто требуется проведение гемозаместительной терапии [4]. Связанные с этим заболеванием клинические проявления различаются по степени тяжести – от проявлений, характерных для промежуточной талассемии, до трансфузионно-зависимой большой талассемии. Причины такой вариабельности установлены только частично, так как у больных с вроде бы идентичными генотипами обнаруживаются очень разные по степени тяжести клинические проявления. Патогенез Hb E/β-талассемии является комплексным процессом. Сюда входят и неэффективный эритропоэз, апоптоз, оксидативный стресс, которые приводят к снижению продолжительности жизни эритроцитов [5]. В тяжелых случаях возможны летальные исходы, которые, как правило, обусловлены сердечно-легочными заболеваниями. Возможно развитие кардиомиопатии у пациентов с постоянной гемозаместительной терапией, обусловленной развитием гемосидероза. У пациентов, не получающих постоянной гемозаместительной терапии, часто развивается легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность. Возможно развитие тромбоэмболических осложнений и внезапной сердечной смерти [6, 7]. Приводим наше клиническое наблюдение. У мужчины 30 лет, камбоджийца по национальности, студента, при медицинском обследовании в поликлинике было выявлено повышение числа эритроцитов до 6,67 × 1012/л. В связи с чем для уточнения диагноза пациент был направлен на консультацию к гематологу в клинику факультетской терапии. При осмотре предъявлял жалобы на общую слабость, слабость в ногах, периодические головные боли, судороги в икроножных мышцах. Дополнительно из анамнеза удалось выяснить, что родился в Камбодже, до приезда в Санкт-Петербург проживал в Таиланде. В 2001 г. переболел малярией. С 2009 г. отмечает частые простудные заболевания. Чем болели родственники – не знает. При физикальном обследовании общее состояние удовлетворительное, питается хорошо. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система развита хорошо. Пульс 68 ударов в минуту, АД 110/70 мм рт. ст., тоны сердца звучные. В легких дыхание везикулярное. Язык обложен беловатосерым налетом, живот мягкий, при пальпации отмечается небольшая болезненность в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются. Результаты исследований Общеклинический анализ крови: Hb – 134 г/л, эритроциты – 6,25 × 1012/л, MCH – 21,5 пг, MCV – 63,2 фл, ретикулоциты – 46 ‰, MCHC – 339 г/л, анизоцитоз

2013_4_OG_block.indd 52

Электрофорез фракций гемоглобина у больного

(1–2), гипохромия, пойкилоцитоз (мишеневидные эритроциты, микросфероциты), полихроматофилия – 2, лейкоциты – 8,9 × 109/л, тромбоциты – 315 × 109/л, СОЭ – 2 мм/час. При капиллярном электрофорезе на аппарате Миникап выявлена фракция Hb E (рисунок). В таблице представлены фракции гемоглобина больного. Фракции гемоглобина больного Название теста

Результат

Ед. измерения

Норма

Гемоглобин А

35,1

96–99

Гемоглобин А2

3,5

1–3

Гемоглобин F

0,6

0–2

Гемоглобин E

60,8

Гемоглобин S

Биохимический анализ крови: холестерин – 3,74 ммоль/л, глюкоза – 5,1 ммоль/л, билирубин – 16,4 мкмоль/л, альбумин – 48,6 г/л, АЛТ – 44 U/l, АСТ – 31 U/l, Са – 2,38 мкмоль/л, фосфор – 1,08 ммоль/л, железо – 13,86 мкмоль/л, креатинин – 94,5 мкмоль/л, мочевина – 5,2 ммоль/л, протромбиновый индекс – 110 %, фибриноген – 2,28 г/л. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – перегиб желчного пузыря в области шейки, селезенка 107 × 45 мм. Электрокардиограмма – вариант нормы. При рентгенографии органов грудной полости патологических изменений не выявлено. Фиброгастродуоденоскопия – признаки антрального гастрита, бульбита. В результате клинического обследования установлен диагноз гемоглобинопатии Е со вторичным эритроцито-

28.01.2014 14:25:36

мией. Однако по данным литературы, при гемоглобинопатии с высокой аффинностью к кислороду (как в случае с гемоглобинопатией Е) при многих талассемических синдромах наблюдается повышение числа эритроцитов в периферической крови [1, 8]. В данном случае наличие увеличенного количества эритроцитов и выраженная мишеневидность эритроцитов позволили заподозрить у больного гемоглобинопатию и назначить необходимое обследование.

’2013

зом. Больному даны рекомендации избегать подъемов на высоту (в условиях гипоксии возможен гемолиз эритроцитов) и проходить диспансерно-динамическое наблюдение у терапевта и гематолога в поликлинике. Данное клиническое наблюдение представляет интерес для гематологов в связи с тем, что у больного с повышенным числом эритроцитов выявлена редкая форма гемоглобинопатии. Обычно клиницист предполагает диагноз гемоглобинопатии у больного с ане-

РЕДКИЕ БОЛЕЗНИ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Гематология детского возраста: руководство для врачей. Под ред. Н. А. Алексеева. СПб.: Гиппократ, 1998. С. 191–206. 2. Weatherall D. J. Thalassemia: the long road from bedside to genome. Nat Rev Genet 2004;8:625–31. 3. Идельсон Л. И., Дидковский Н. А., Ермильченко Г. В. Гемолитические анемии. М.: Медицина, 1975. С. 131–132. 4. Fucharoen S., Winichagoon P. Clinical

2013_4_OG_block.indd 53

and hematologic aspects of hemoglobin E beta-: thallasemia. Curr Opin Hematol 2000;7:106–12. 5. Pootrakul P., Sirankapracha P., Hemsorach S. et al. A correlation of erythrokinetics, ineffective erythropoiesis, and erythroid precursor apoptosis in thai patients with thalassemia. Blood 2000;96:2606–12. 6. Winichagoon P., Fucharoen S., Chen P. et al. Genetic factors affecting clinical severity in

beta-thalassemia syndromes. Pediatr Hematol Oncol 2000;22:573–80. 7. Panigrahi I., Agarwal S., Gupta T. et al. Hemoglobin E-beta thalassemia: factors affecting phenotype. Indian Pediatr 2005;42:357–62. 8. Шевченко Ю. Л., Новик А. А., Мельниченко В. Я. Анемии: руководство по диагностике и лечению. М.: 2012. 350 с.

28.01.2014 14:25:36

КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМЫ, СОВЕЩАНИЯ

X Российская конференция с международным участием «Злокачественные лимфомы»

’2013

Москва, 24–25 октября 2013 г. Последние десятилетия привнесли поистине значимые изменения в понимание и возможности терапии злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Была подробно изучена морфология опухолей и лимфомогенез, что привело к разработке патогенетической классификации лимфом; для многих лимфом были разработаны прогностические модели, позволяющие сегодня индивидуально подбирать терапию больным в зависимости от риска развития рецидива; появление новых лекарственных препаратов позволило значительно улучшить результаты лечения больных. Еще более интересные результаты ожидаются в ближайшем будущем, так как интенсивные исследования в этой области продолжаются и количество текущих исследований превышает 3,5 тыс. Как результат этого научного поиска ежегодно публикуется свыше 7000 печатных работ по диагностике и лечению злокачественных лимфом, множественной миеломы и хронического лимфолейкоза. В этой связи особое значение приобретает возможность получения систематизированного анализа всех современных тенденций и новых открытий в онкогематологии, возможность коммуникации с экспертами, оказывающими наибольшее влияние на развитие этой области медицины. Именно с этой целью на протяжении уже 10 лет в Москве под председательством чл.-корр. РАМН, проф. И. В. Поддубной ежегодно проходит Российская конференция с международным участием «Злокачественные лимфомы». В рамках этой конференции ведущие российские и зарубежные эксперты обсуждают последние достижения и текущие проблемы мировой онкогематологии, их значение и возможность воспроизведения в повседневной практике российского врача. Юбилейная X конференция «Злокачественные лимфомы» состоялась в Москве 24–25 октября 2013 г. под председательством чл.-корр. РАМН, проф. И. В. Поддубной, проф. Volker Diehl (Германия) и проф. Jorge Sierra (Испания). Организаторами конференции были Российское общество онкогематологов, Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ и некоммерческое партнерство «Равное право на жизнь». На конференции выступили ведущие мировые специалисты в области онкогематологии: проф. Luca Arcaini (Италия), проф. Finbarr Cotter (Великобритания), проф. Emili Montserrat (Испания), проф. Michael Pfreundschuh (Германия), проф. Andreas Rosenwald (Германия), проф. Peter Sonneveld (Нидерланды), а также ведущие российские эксперты:

2013_4_OG_block.indd 54

проф. Г. С. Тумян, проф. Ю. А. Криволапов, проф. О. А. Рукавицын, проф. Е. А. Демина, проф. Л. П. Менделеева, проф. В. Я. Мельниченко, проф. Е. Е. Гришина, Т. С. Константинова, А. М. Ковригина, Н. Б. Михайлова, Е. А. Никитин, Е. А. Стадник, Л. Г. Бабичева и др. Впервые в России в рамках конференции проводились совместные сессии с Европейской гематологической ассоциацией (EHA) и Международной конференцией по злокачественным лимфомам (ICML). В конференции приняло участие около 700 онкологов, гематологов и патоморфологов более чем из 40 городов России и ближнего зарубежья. В рамках мероприятия были освещены вопросы патогенеза, диагностики и современного лечения различных лимфопролиферативных заболеваний, таких как лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы, в том числе редкие и экстранодальные лимфомы, хронический лимфолейкоз и множественная миелома. С докладом, посвященным перспективам лечения онкогематологических больных в свете новых данных о патогенезе опухолей, выступил руководитель отделения экспериментальной гематологии клиники Barts Health (Лондон, Великобритания) проф. Finbarr Cotter. На конференции широко обсуждались место и роль современных методов лечения, в том числе применения таргетных препаратов и аутологичной и аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, значение отдельных прогностических моделей и диагностических методов в выборе тактики лечения больных, профилактика и коррекция осложнений лечения. В рамках отдельной сессии были подняты вопросы организации помощи онкогематологическим больным в России, а также значение клинических рекомендаций для работы практических врачей и организаторов здравоохранения. Совместные научно-практические сессии с EHA и ICML были посвящены последним достижениям и перспективам лечения агрессивных лимфом, хронического лимфолейкоза, множественной миеломы, а также лимфом, ассоциированных с вирусом гепатита С. Особое внимание было уделено новым возможностям лечения диффузной В-крупноклеточной лимфомы – индивидуализации лечения и применению альтернативных R-CHOP режимов лечения в зависимости от индивидуальных факторов прогноза пациента. На конференции был также торжественно подписан Меморандум о дальнейшем сотрудничестве между Российским обществом онкогематологов и ЕНА. Подтверждено намерение провести совместный симпози-

28.01.2014 14:25:36

2013_4_OG_block.indd 55

ми российскими экспертами в соответствующих областях – проф. Г. С. Тумян, проф. Т. И. Поспеловой и Е. А. Никитиным, а также со всеми желающими поучаствовать в дискуссии. Проблему перспектив клинических исследований в России подробно осветила в своем выступлении проф. И.В. Поддубная. Она подчеркнула высокое значение клинических исследований для улучшения результатов лечения больных. В качестве следующих шагов, необходимых для развития клинических исследований в России, она указала создание объединенных исследовательских групп для проведения мультицентровых академических клинических исследований; применение появившихся клинических рекомендаций в качестве «стандарта» для сравнения результатов, в том числе для группы сравнения в рандомизированных исследованиях; а также создание единой базы российских клинических исследований, что позволит большему числу больных получать современные методы лечения и большему количеству исследований получать валидные данные благодаря достаточному набору пациентов. Проф. Volker Diehl и проф. Jorge Sierra поддержали выступление проф. И. В. Поддубной, отметив, что создание кооперированных групп в России укрепит международную позицию российских специалистов и позволит более активно проводить совместные работы с академическими исследовательскими группами со всего мира по различным научным проблемам, как клиническим, так и фундаментальным. Конференция проходила в деловой и конструктивной обстановке. Участники отметили ее большую значимость для усиления профессиональных коммуникаций, расширения и углубления знаний и опыта и, как результат, – для повышения возможностей и качества диагностики и ведения онкогематологических больных и для улучшения результатов их лечения.

’2013

ум ЕНА, Российского общества онкогематологов (проф. И. В. Поддубная) и Национального гематологического общества (акад. В. Г. Савченко) в рамках очередного 19-го ежегодного Конгресса ЕНА, который состоится в Милане в 2014 г. ЕНА также подтвердила свое намерение регулярно участвовать в конференции «Злокачественные лимфомы». Кроме того, планируется разработать совместные мастер-классы по различным проблемам гематологии и онкогематологии, еще больше привлекать российских специалистов к проектам ЕНА, в том числе к работе над европейскими рекомендациями, и др. Традиционно в рамках конференции «Злокачественные лимфомы» проводилась постерная сессия, в которой приняло участие более 60 специалистов со всей России. Представленные постеры охватывали широкий спектр вопросов диагностики и лечения лимфопролиферативных заболеваний. В этом году впервые более половины постеров представляли собой оригинальные научные работы. Отдельные работы, отобранные научным комитетом конференции, были доложены в рамках основной программы конференции. К ним были отнесены работы из Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска и Уфы, а также междугородние мультицентровые исследования. Темы представленных работ включали эпидемиологию хронического лимфолейкоза, оценку молекулярно-генетических факторов прогноза при различных лимфопролиферативных заболеваниях, исследования новых возможностей режимов лечения лимфомы Ходжкина, хронического лимфолейкоза и индолентных лимфом. Впервые в рамках российской конференции «Злокачественные лимфомы» состоялось интерактивное обсуждение постеров. Авторы постеров по темам «Агрессивные В-клеточные лимфомы», «Индолентные лимфомы» и «Хронический лимфолейкоз» имели возможность в рамках отдельной сессии представить и обсудить свои постеры с ведущи-

КОНФЕРЕНЦИИ, СИМПОЗИУМЫ, СОВЕЩАНИЯ

28.01.2014 14:25:36

’2013

Информация для авторов

При оформлении статей, направляемых в журнал «Онкогематология», следует руководствоваться следующими правилами:

• Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

1. Статья должна быть представлена в электронном виде (компактдиск или дискета) с распечаткой на бумаге формата А4 в двух экземплярах (таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, список литературы, резюме — на отдельных листах). Шрифт — Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков — обычным шрифтом.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, город. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация — строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. • Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте). • При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы. • При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания. • При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания. • При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника. • Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). • Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20—25 источников, в обзорах литературы — не более 60.

Уважаемые коллеги!

3. Объем статей: оригинальная статья — не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики — не более 5 страниц; обзор литературы — не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию — 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений. Объем резюме — не более 1/3 машинописной страницы с указанием ключевых слов. 4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы — четкими. • Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). • Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0—10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией. • Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита — «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи. • Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.

2013_4_OG_block.indd 56

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается. 8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15 либо по электронной почте на адрес редакции: redactor@abvpress.ru с обязательным указанием названия журнала.

28.01.2014 14:25:36

OG_4-2013_Cover.indd 2

28.01.2014 14:26:55

ТЕРАПИЯ ВЫСОКИХ ДОСТИЖЕНИЙ

ОНКО Г Е М А ТО Л О Г И Я ISSN 1818-8346

Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й

Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й

Ж У Р Н А Л

4’ 13

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

OG_4-2013_Cover.indd 1

2013

28.01.2014 14:26:55