2015 4 AGH web by Maxim Popach

ISSN: 2070-9781 (Print) ISSN: 2412-8902 (Online)

ПААР

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Современная тактика преодоления мужского бесплодия Морфологические изменения слизистой оболочки ободочной кишки у орхиэктомированных самцов крыс Влияние различных факторов на параметры эякулята человека in vitrо Прогностическая ценность различных показателей спермы относительно мужской фертильности Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы: технические аспекты

№

2 0 1 5

Памяти Владимира Васильевича Михайличенко

ТОМ 16

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й

Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й

Ж У Р Н А Л

Издается с 2000 г.

С 2015 ГОДА ЖУРНАЛ ЗАРЕГИСТРИРОВАН В CROSSREF, НАУЧНЫЕ СТАТЬИ ИНДЕКСИРУЮТСЯ С ПОМОЩЬЮ ЦИФРОВОГО ИДЕНТИФИКАТОРА DOI

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

АНДРОЛОГИЯ

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

ВКЛЮЧЕН В ПЕРЕЧЕНЬ ВАК И РЕКОМЕНДОВАН ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИЙ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА И КАНДИДАТА НАУК

ПААР

С 2014 ГОДА ЖУРНАЛ «АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ» ВКЛЮЧЕН В НАУЧНУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ БИБЛИОТЕКУ И РОССИЙСКИЙ ИНДЕКС НАУЧНОГО ЦИТИРОВАНИЯ (РИНЦ), ИМЕЕТ ИМПАКТ-ФАКТОР

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР  Щеплев Петр Андреевич, д.м.н., профессор, член Европейской ассоциации урологов, Американской урологической ассоциации, Международного общества андрологов, Европейского общества по сексуальной медицине, член правления Европейского общества по генитоуринарной реконструкции, секции андрологической урологии Европейского общества урологов (Москва, Россия) ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА, НАУЧНЫЙ РЕДАКТОР  Винаров Андрей Зиновьевич, д.м.н., профессор Урологической клиники ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва, Россия) ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА Гарин Николай Николаевич, к.м.н., руководитель группы медицинской информации, ученый секретарь Профессиональной ассоциации андрологов России (Москва, Россия) Председатель редакционного совета Рапопорт Леонид Михайлович, д.м.н., профессор кафедры урологии, заместитель директора по лечебной работе Научно-исследовательского института уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Москва, Россия) Ответственный секретарь Тарусин Дмитрий Игоревич, д.м.н., профессор, врач высшей категории, член-корреспондент Российской академии естественных наук, руководитель Международного детского андрологического центра (Москва, Россия) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Секция андрологической урологии Даренков Сергей Петрович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии, главный уролог Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ (Москва, Россия) Кадыров Зиератшо Абдуллоевич, д.м.н., профессор, член Всероссийского, Московского и Европейского обществ урологов, член Всероссийского общества андрологов, онкоурологов и эндохирургов, член Всемирной ассоциации эндоурологов (Москва, Россия) Каприн Андрей Дмитриевич, д.м.н., профессор, член-корр. РАН, член-корр. РАО, заслуженный врач РФ, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии ФПК Российского университета дружбы народов (Москва, Россия)

Курбатов Дмитрий Геннадьевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент Международной академии общественных наук, член президиума Профессиональной ассоциации андрологов России, член правления секции Европейской ассоциации урологов по урогенитальной и реконструктивной хирургии, член Межрегионального общества специалистов по сексу альной и репродуктивной медицине, Российского общества урологов, Международного экспертного совета по мужскому здоровью, Международного общества андрологов, Международной ассоциации сексуальной хирургии, Европейской ассоциации урологов, Европейского общества по сексуальной медицине, Международной профессиональной ассоциации за трансгендерное здоровье, Международного общества по изучению старения мужчин (Москва, Россия)

ТОМ 16

Костин Андрей Александрович, д.м.н., профессор, заместитель директора по науке ФГБУ «Московский научноисследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России (Москва, Россия)

№ 2

Адрес редакции: 115478, Москва,   Каширское шоссе, 24, стр. 15,   НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 e-mail: abv@abvpress.ru www.abvpress.ru Статьи направлять по адресу: androur@yandex.ru Редактор В.Е. Ефремова Корректор В.А. Наумкина Дизайн Е.В. Степанова Верстка О.В. Гончарук

Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, base@abvpress.ru Руководитель проекта Р.А. Кузнецов, +7 (926) 469-29-89, +7 (499) 929-96-19, kuznetsov@abvpress.ru Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3324 от 28 апреля 2000 г. выдано Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Андрология и генитальная хирургия» обязательна.

ISSN: 2070-9781 (Print) ISSN: 2412-8902 (Online)

Андрология и генитальная хирургия. 2015. Том 16. № 4. 1–68

Редакция не несет ответственности © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2015 за содержание публикуемых Подписной индекс в каталоге рекламных материалов. «Пресса России» – 91731 В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

Отпечатано в типографии ООО «Тверская Фабрика Печати» Тираж 2500 экз.

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Михайличенко Владимир Васильевич, д.м.н., профессор, член Российского общества урологов, Европейской ассоциации урологов, Американской урологической ассоциации, председатель Санкт-Петербургского клуба андрологов, член диссертационного совета Военно-медицинской академии, член Международной академии авторов открытий и изобретений (Санкт-Петербург, Россия) Новиков Андрей Иванович, д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, заместитель председателя Санкт-Петербургского общества урологов, член правления Российского общества урологов, член Российского общества онкоурологов, Европейской ассоциации урологов (Санкт-Петербург, Россия) Сегал Александр Самуилович, д.м.н., профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН Клиники урологии Московского государственного медикостоматологического университета им. А.И. Евдокимова (Россия, Москва) Чепуров Александр Константинович, д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Заслуженный врач РФ (Москва, Россия) Секция генитальной хирургии Адамян Рубен Татевосович, д.м.н., профессор, секретарь Российского общества реконструктивных, эстетических и пластических хирургов, член Ассоциации реконструктивных и пластических микрохирургов России, действительный член Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова, член общества Московских и областных хирургов (Москва, Россия) Гвасалия Бадри Роинович, д.м.н., руководитель медицинского отдела Профессиональной ассоциации андрологов России, заведующий отделом андрологии ФГБУ «3-й центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Минобороны России, профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (Москва, Россия) Секция эндокринологии Гончаров Николай Петрович, д.м.н., профессор, действительный член Европейской академии андрологии (Москва, Россия) Древаль Александр Васильевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической эндокринологии факультета усовершенствования врачей, руководитель отделения терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», главный эндокринолог Московской области (Москва, Россия) Секция детской урологии-андрологии Окулов Алексей Борисович, д.м.н., профессор, заведующий отделом детской хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, профессор кафедры медицинской репродуктологии и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (Москва, Россия) Казанская Ирина Валерьевна, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздрава России, председатель правления Межрегиональной общественной организации детских урологов-андрологов (Москва, Россия) Коварский Семен Львович, д.м.н., профессор, заведующий курсом детской урологии и андрологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, специалист кафедры отделения урологии и плановой хирургии Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, Россия) Осипов Игорь Борисович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии, главный детский уролог Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (СанктПетербург, Россия) Файзулин Айвар Кабирович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, член Европейской ассоциации детских урологов, Европейской ассоциации урологов, лауреат премии Москвы «Уролог года» (Москва, Россия) Секция сексуальной медицины Кибрик Николай Давидович, д.м.н., профессор, почетный член Профессионального объединения врачей-сексологов, член Правления Российского общества психиатров, почетный член Российского психоаналитического общества, почетный член Профессиональной психотерапевтической лиги, почетный член Российского научного сексологического общества (Москва, Россия) Секция генитальной дерматологии Матушевская Елена Владиславовна, д.м.н., профессор, член Российского общества дерматовенерологов, член Диссертационного совета ФГУ «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (Москва, Россия) Секция доказательной медицины Власов Василий Валентинович, к.м.н., ассистент кафедры урологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (Нижний Новгород, Россия)

Р е д а к ц и о н н а я

к о л л е г и я

Секция нейроандрологии

Кривобородов Григорий Георгиевич, д.м.н., профессор, член Московского и Российского обществ урологов, Европейской ассоциации урологов, Международного общества по удержанию мочи, член Диссертационного совета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия) Ромих Виктория Валерьевна, к.м.н., заведующая лабораторией уродинамики и функциональных расстройств органов таза ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Росмедтехнологий (Москва, Россия) Жуков Олег Борисович, д.м.н., профессор, заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения, член-корреспондент Российской академии естественных наук, член Европейской ассоциации урологов, секции андрологической урологии Европейской ассоциации урологов, Европейского общества радиологов, Европейского общества урогенитальной радиологии (Москва, Россия) Секция мужской репродукции Курило Любовь Федоровна, д.б.н., профессор, член Диссертационного совета ФГБНУ «Медико-генетический научный центр», эксперт рабочей группы по созданию Протокола по защите эмбриона и плода человека к Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине) Руководящего комитета по биоэтике Совета Европы (Москва, Россия) Брагина Елизавета Ефимовна, д.б.н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» (Москва, Россия) Божедомов Владимир Александрович, д.м.н., профессор, научный руководитель Поликлиники по андрологии и репродукции Управления делами Президента РФ (Москва, Россия) Виноградов Игорь Владимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (Москва, Россия) Евдокимов Валерий Васильевич, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отдела андрологии ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России (Москва, Россия)

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Гринев Андрей Викторович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России (Смоленск, Россия) Жиборев Борис Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий курсом урологии ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, председатель Рязанского регионального отделения Российского общества урологов, заслуженный врач РФ (Рязань, Россия) Кирпатовский Игорь Дмитриевич, д.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии, академик Российской академии медико-технических наук (Москва, Россия) Коган Михаил Иосифович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии факультета повышения квалификации и переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, директор Научно-исследовательского института урологии и нефрологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, президент Ассоциации урологов Дона, член президиума Российского общества урологов, председатель комитета по образованию Российского общества урологов, член президиума Российского общества онкологической урологии, член Европейской ассоциации урологов, Международного общества по изучению старения мужчин, Американской урологической ассоциации, почетный член Грузинской урологической ассоциации, почетный член Российского общества урологов, заслуженный деятель науки РФ (Москва, Россия) Короткий Николай Гаврилович, д.м.н., профессор, член-корреспондент Российской академии естественных наук, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (Москва, Россия) Тиктинский Олег Леонидович, д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СанктПетербург, Россия) Зелик И. Фришер, Департамент хирургии медицинского университета города Нью Йорк (Нью-Йорк, США) Андрежи Гомула, Медицинский университет города Варшава (Варшава, Польша) Франческо Монторси, Медицинский институт им. Святого Рафаэля, (Милан, Италия) Дэвид Джон Ральф, Исследовательский университет, Центр биомедицинской инженерии (Кранфилд, Великобритания) Ефим Р. Шейнкин, Медицинский институт Стоуни Брук, кафедра урологии (Стони Брук, США)

Р е д а к ц и о н н а я

к о л л е г и я

Вейн С. Вальтцер, Медицинский институт Стоуни Брук, кафедра урологии (Стони Брук, США)

Информация для авторов Уважаемые коллеги! При оформлении статей, направляемых в журнал «Андрология и генитальная хирургия», следует руководствоваться обновленными правилами: 1. Статья должна быть представлена в электронном виде (в отдельных файлах: текст статьи со списком литературы, таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, резюме). Шрифт – Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы. 2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, его (их) полный адрес с указанием индекса. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку. 3. Объем статей: оригинальная статья – не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики – не более 5 страниц; обзор литературы – не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию – 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений; для оригинальных статей – структурированное резюме (введение, материалы и методы, результаты и т. д.). Объем резюме – не более 2000 знаков с пробелами. Количество ключевых слов должно составлять не более 10. 4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы – четкими. • Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). • Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0–10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией. • Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита – «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи.

• Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице. • Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева. 5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков – обычным шрифтом. 6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация – строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. • Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте). • При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы. • При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания. • При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания. • При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника. • Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). • Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20–25 источников, в обзорах литературы – не более 60. 7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается. 8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно, в порядке общей очереди. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по электронной почте на адрес редакции: androur@yandex.ru с обязательным указанием названия журнала.

IN 2015, THE JOURNAL HAS BEEN REGISTERED WITH CROSSREF; ITS PAPERS ARE INDEXED WITH THE DIGITAL OBJECT IDENTIFIER (DOI)

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

A N D G E N I TA L S U R G E R Y

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ANDROLOGY

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

THE JOURNAL IS PUT ON THE HIGHER ATTESTATION COMMISSION (HAC) LIST OF PERIODICALS (THE LIST OF LEADING PEER-REVIEWED SCIENTIFIC JOURNALS RECOMMENDED TO PUBLISH THE BASIC RESEARCH RESULTS OF DOCTOR’S AND CANDIDATE’S THESES)

ПААР

IN 2014, THE JOURNAL “ANDROLOGY AND GENITAL SURGERY” WAS INCLUDED IN THE RESEARCH ELECTRONIC LIBRARY AND THE RUSSIAN SCIENCE CITATION INDEX (RSCI) AND HAS AN IMPACT FACTOR

Q UA R T E R LY P E E R - R E V I E W E D S C I E N T I F I C -A N D - P R AC T I C A L J O U R N A L

EDITOR-IN-CHIEF Scheplev Petr A., MD, PhD, DSc, Professor, Member of the European Association of Urology, American Urological Association, International Society of Andrology, European Society for Sexual Medicine, Member of the Board of the European Society for Genitourinary Reconstruction, Section of Andrologic Urology of the European Society of Urologists (Moscow, Russia) DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF, SCIENCE EDITOR Vinarov Andrey Z., MD, PhD, DSc, Professor of Urology Clinic of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia) DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF Garin Nikolay N., PhD, Head of Health Information, Scientific Secretary of the Professional Association of Andrologists of Russia (Moscow, Russia) CHAIRMAN OF THE EDITORIAL BOARD Rapoport Leonid M., MD, PhD, DSc, Professor at the Department of Urology, Deputy Director for Medical Work at Research Institute of Uronephrology and Human Reproductive Health of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Moscow, Russia) EXECUTIVE SECRETARY Tarusin Dmitry I., MD, PhD, DSc, Professor, Doctor of the Highest Category, Corresponding Member of the Russian Academy of Natural Sciences, Director of the International Children's Andrology Center (Moscow, Russia) EDITORIAL BOARD Section of andrological urology Darenkov Sergey P., MD, PhD, DSc, Professor, Head of the Department of Urology, Head Urologist at Head Medical Office of the Department for Presidential Affairs of the Russian Federation (Moscow, Russia) Kadyrov Zieratsho A., MD, PhD, DSc, Professor, Member of the National, Moscow and European Society of Urology, Member of the National Russian Society of Andrologists, Oncourologists and Endosurgeons, Member of the World Association of Endourology (Moscow, Russia) Kaprin Andrey D., MD, PhD, Professor and Head of the Department of Urology with the Course of Oncourology, Faculty for Postgraduate Training of Healthcare Workers, Peoples` Friendship University of Russia; Director, National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow, Russia)

Kurbatov Dmitry G., MD, PhD, DSc, Professor, Corresponding Member of the International Academy of Social Sciences, Member of the Presidium of the Professional Association of Andrology of Russia, Member of the Board of Urogenital and Reconstructive Surgery Section of the European Association of Urology, Member of the Inter-Regional , Society of Sexual and Reproductive Medicine specialists, Russian Society of Urologists, International Expert Council for Men s Health, International Society of Andrology, International Association for Sexual Surgery, European Association of Urology, European Society for Sexual Medicine, International professional association for transgender health, International Society for the Study of the aging male (Moscow, Russia)

VOL. 16

Kostin Andrey A., MD, PhD, DSc, Professor, Deputy Director for Science of FSBI “P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute” of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)

№ 2

Editorial Office: Research Institute of Carcinogenesis,   Floor 3, 24 Kashirskoye Shosse, Build. 15,   Moscow, 115478. Tel/Fax: +7 (499) 929-96-19 e-mail: abv@abvpress.ru www.abvpress.ru Articles should be sent   androur@yandex.ru Editor V.E. Efremova Proofreader V.A. Naumkina Designer E.V. Stepanova Maker-up O.V. Goncharuk

Subscription & Distribution Service I.V. Shurgaeva, +7 (499) 929-96-19,

base@abvpress.ru

Project Manager R.A. Kuznetsov, +7 (499) 929-96-19, kuznetsov@abvpress.ru The journal was registered at the Federal Service for Surveillance of Communications, Information Technologies, and Mass Media (ПИ No. 77-3324 dated 28 April 2000).

If materials are reprinted in whole or in part, reference must necessarily be made,to the “Andrologiya i genital naya khirurgiya”. The editorial board is not responsible for advertising content. The authors’ point of view given in the articles may not coincide with the opinion of the editorial board. The editorial board is not responsible for advertising content. The authors’ point of view given in the articles may not coincide with the opinion of the editorial board.

4 1

ISSN: 2070-9781 (Print) ISSN: 2412-8902 (Online)

Andrology and genital surgery.   2015. Vol. 16. No 4. 1–68 © PH “ABV-Press”, 2015 Pressa Rossii catalogue index:   91731 Printed at the Tver   Printing Factory 2500 copies

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Mikhaylichenko Vladimir V., MD, PhD, DSc, Professor, Member of the Russian Society of Urologists, European Association of Urology, American Urological Association, Chairman of the St. Petersburg Club of Andrologists, Member of the Dissertation Council of the Military Medical Academy, Member of the International Academy of Authors of Discoveries and Inventions (St.-Peterburg, Russia) Novikov Andrey I., MD, PhD, DSc, Professor at the Department of Urology of SBEI HPE “I.I.Mechnikov Northwest State Medical University” of the Ministry of Health of Russia, Deputy Chairman of the St. Petersburg Society of Urologists, Member of the Board of the Russian Society of Urologists, Member of the Russian Society of Oncourologists, European Association of Urology (St. Petersburg, Russia) Segal Aleksander S., MD, PhD, DSc, Head of Department, Professor of Urology and Operative Nephrology Peoples' Friendship University Clinic of Urology of SBEI HPE “A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medical and Dental” (Moscow, Russia) Chepurov Aleksander K., MD, PhD, DSc, Professor at the Department of Urology of SBEI HPE “N.I.Pirogov Russian National Research Medical University” of the Ministry of Health of Russia, Honorary Doctor of the Russian Federation (Moscow, Russia) Section of genital surgery Adamyan Ruben T., MD, PhD, DSc, Professor, Secretary of the Russian Society of Reconstructive, Aesthetic and Plastic Surgeons, Member of the Association of Reconstructive and Plastic Microsurgeons of the Russian Federation, Fellow of N.I. Pirogov Association of Surgeons, Member of the Moscow and Regional Surgeons Society (Moscow, Russia) Gvasalia Badri R., MD, PhD, DSc, Head of the Department of Medicine of the Professional Association of Andrologists of Russia, Head of the Department of Andrology of FSBI “A.A. Vishnevsky 3rd Central Military Clinical Hospital” of the Ministry of Defense of Russia, Professor at the Department of Urology of SBEI HPE “A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia) Section of endocrinology Goncharov Nikolai P., MD, PhD, DSc, Professor, Member of the European Academy of Andrology (Moscow, Russia) Dreval Aleksander V., MD, PhD, DSc, Professor, Head of Department of Clinical Endocrinology of the Postgraduate Medical Faculty, Head of the Department of Therapeutic Endocrinology of FBHI of Moscow Region “M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research Clinical Institute”, Head Endocrinologist of Moscow Region (Moscow, Russia) Section of pediatric urology-andrology Okulov Aleksey B., MD, PhD, DSc, Professor, Head of Department of Pediatric Surgery of SBEI CPE “Russian Medical Academy of Postgraduate Education” of the Ministry of Health of Russia, Professor at the Department of Medical Reproduction and Surgery of SBEI HPE “A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia) Kazanskaya Irina V., Professor, Head Researcher at the FSBI “Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery” of the Ministry of Health of Russia, Chairman of the Interregional Public Organization of Pediatric Urologists and Andrologists (Moscow, Russia) Kovarskiy Semyon L., MD, PhD, DSc, Professor, Head of the course of Pediatric Urology and Andrology of the Faculty of Continuing Medical Education of SBEI HPE “N.I. Pirogov Russian National Research Medical University” of the Ministry of Health of Russia, Specialist at the Department of Urology and Selective Surgery of N.F. Filatov Children's Clinical Hospital № 13 of the Department of Health in Moscow (Moscow, Russia) Osipov Igor B., MD, PhD, DSc, Professor, Head of the Department of Urology, Head Pediatric Urologist of the Health Committee of St. Petersburg (Russia, St Petersburg) Fayzulin Ayvar K., MD, PhD, DSc, Professor at the Department of Pediatric Surgery of SBEI HPE “A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of the Ministry of Health of Russia, Member of the European Association of Pediatric Urologists, European Association of Urology, Winner of Moscow Award “Urologist of the Year” (Moscow, Russia) Section of sexual medicine Kibrik Nikolay D., MD, PhD, DSc, Professor, Honorary Member of the Professional Association of Doctors-Sexologists, Member of the Board of the Russian Society of Psychiatrists, Honorary Member of the Russian Psychoanalytic Society, Honorary Member of Professional Psychotherapeutic League, Honorary Member of the Russian Scientific Sexological Society (Moscow, Russia) Section of genital dermatology Matushevskaya Elena V., MD, PhD, DSc, Professor, Member of the Russian Society of Dermatovenerologists, Member of the Dissertation Council of Federal State Institution (FSI) “State Research Center of Dermatology and Venereology of the Federal Agency for high-tech medical care” (Moscow, Russia) Section of evidence-based medicine Vlasov Vasily V., Ph.D, Assistant at the Department of Urology of SBEI HPE “Nizhny Novgorod State Medical Academy” of the Ministry of Health of Russia (Nizhny Novgorod, Russia) Section of neuroandrology Krivoborodov Grigoriy G., MD, PhD, DSc, Professor, Member of Moscow and Russian Society of Urologists, European Association of Urology, International Society for Continence, Member of the Dissertation Council of SBEI HPE “N.I. Pirogov Russian National Research Medical University” of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)

Р е д а к ц и о н н а я

к о л л е г и я

Romikh Victoria V., Ph.D, Head of Laboratory of Urodynamics and Functional Disorders of Pelvic Organs of FSI “Research Institute of Urology” of Russian Medical Technologies (Moscow, Russia)

Zhukov Oleg B., MD, PhD, DSc, Professor, Head of the Department of Radiological Methods of Diagnosis and Treatment, Corresponding Member of the Russian Academy of Natural Sciences, Member of the European Association of Urology, Section of Andrological Urology of the European Association of Urology, European Society of Radiology, European Society of Urogenital Radiology (Moscow, Russia) Section of male reproduction Kurilo Lubov F., PhD, DSc, Professor, Member of the Dissertation Council of the Federal State Budgetary Scientific Institution (FSBSI) “Medical Genetics Research Center”, Expert of the Working Group on Creation of Protocol for Protection of Human Embryo and Fetus to the Convention on Protection of Human Rights and Dignity Resulting from the Use of Achievements Biology and Medicine (Convention on Human Rights and Biomedicine) of the Management Committee on Bioethics of the Council of Europe (Moscow, Russia) Bragina Elizaveta E., PhD, DSc, Senior Research Fellow at FSBSI “Medical Genetics Research Center” (Moscow, Russia) Bozhedomov Vladimir A., MD, PhD, DSc, Professor, Science Director of the Clinic of Andrology and Reproduction of the Department for Presidential Affairs of the Russian Federation (Moscow, Russia) Vinogradov Igor V., MD, PhD, DSc, Professor, Head of the Department of Urology and Surgical Nephrology of the Faculty Training of Health Workers FSAEI “Russian Peoples' Friendship University” (Moscow, Russia) Evdokimov Valeriy V., MD, PhD, DSc, Professor, Head Researcher at the Department of Andrology of FSI “Research Institute of Urology” of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia)

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

EDITORIAL COUNCIL Grinyov Andrey V., MD, PhD, DSc, Professor, Head of Department of Urology of SBEI HPE “Smolensk State Medical Academy” of the Ministry of Health of Russia (Smolensk, Russia) Zhiborev Boris N., MD, PhD, DSc, Professor, Head of the Course of Urology of SBEI HPE “Acad. I.P. Pavlov Ryazan State Medical University” of the Ministry of Health of Russia, Chairman of the Ryazan Regional Branch of the Russian Society of Urologists, Honorary Doctor of the Russian Federation (Russia, Ryazan) Kirpatovsky Igor D., MD, PhD, DSc, Professor at the Department of Operational Surgery and Clinical Anatomy, Member of the Russian Academy of Medical and Technical Sciences (Moscow, Russia) Kogan Mikhail I., MD, PhD, DSc, Professor, Head of the Department of Urology and Reproductive Health with the Course of Pediatric Urology, Andrology Faculty Training and Retraining SBEI HPE “Rostov State Medical University” of the Ministry of Health of Russia, Director of the Research Institute of Urology and Nephrology of SBEI HPE “Rostov State Medical University” of the Ministry of Health of Russia, President of the Association of Urologists of Don, Member of the Presidium of the Russian Society of Urologists, Chairman of the Education Committee of the Russian Society of Urologists, Member of the Presidium of the Russian Society of Oncological Urology, Member of the European Association of Urology, the International Society for the Study of the aging male, American Urological Association and an Honorary Member of the Georgian Urological Association, Honorary Member of the Russian Society of Urologists, Honored Scientist of Russia (Moscow, Russia) Korotkiy Nicholay G., MD, PhD, DSc, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Natural Sciences, Head of the Department of Skin and Venereal Diseases of SBEI HPE “N.I. Pirogov Russian National Research Medical University” of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia) Tiktinskiy Oleg L., MD, PhD, DSc, Professor of Urology and Andrology St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education (St. Petersburg, Russia) Frischer Z.I., Department of Surgery, State University of New York (New York, United States) Gomula A., Medical University of Warsaw (Warsaw, Poland) Montorsi F., Universita Vita-Salute San Raffaele (Milan, Italy) Ralph D.J., Cranfield University, Centre for Biomedical Engineering (Cranfield, United Kingdom) Sheynkin Y.R., Stony Brook Medicine, Department of Urology (Stony Brook, United States)

Р е д а к ц и о н н а я

к о л л е г и я

Walzer W.C., Stony Brook University School of Medicine, Department of Urology (Stony Brook, United States)

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

СОДЕРЖАНИЕ ОБ З О Р Н Ы Е С Т А Т Ь И А. В. Зобова, А. Х. Дударова, Г. К. Сахарова, В. Ю. Смольникова, Н. П. Макарова Современная тактика преодоления мужского бесплодия: селекция сперматозоидов по их способности к связыванию с гиалуроновой кислотой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

А. В. Сивков, В. В. Ромих, А. В. Захарченко Хронический простатит категории IIIВ/синдром хронической тазовой боли и сексуальные дисфункции . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Ю. Ю. Винник Современное представление о лечении хронического небактериального простатита с воспалительным компонентом . . . . . . . . . 27

ОР И ГИ Н А ЛЬ Н Ы Е С Т А Т Ь И Е. В. Андреева, Т. И. Хомякова, О. В. Макарова Морфологические изменения слизистой оболочки ободочной кишки и состав просветной микрофлоры у орхиэктомированных половозрелых самцов крыс Вистар . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

В. В. Евдокимов, Д. Т. Айбятов, В. Б. Туровецкий, Л. А. Андреева, Н. Ф. Мясоедов, Е. В. Шмальгаузен, В. И. Муранец Влияние различных факторов на параметры эякулята человека in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Ю. Г. Аляев, В. А. Варшавский, Л. М. Рапопорт, Д. Г. Цариченко, М. Э. Еникеев, Д. О. Королев, И. В. Фокин Сравнительный анализ гистологических данных до и после радикальной простатэктомии у больных с низким дооперационным онкологическим риском . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

А. Ю. Метелев, А. Б. Богданов, Е. В. Ивкин, А. А. Митрохин, М. М. Воднева, Я. А. Черкезов, Е. И. Велиев, О. Б. Лоран Прогностическая ценность различных показателей спермы относительно мужской фертильности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

В.Б. Черных, С.А. Руднева, Т.М. Сорокина, Л.В. Шилейко, Т.В. Остроумова, С.А. Ермолаева, Л.Ф. Курило, О.П. Рыжкова, Е.А. Близнец, А.Л. Чухрова, А.В. Поляков Влияние СAG-полиморфизма гена андрогенового рецептора (AR) на сперматогенез у мужчин с бесплодием . . . . . . . . . . . . . . . 55

ХИ Р У Р ГИ Ч Е С К А Я Т ЕХ Н И К А П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляев, Л. М. Рапопорт, М. Э. Еникеев, Д. В. Еникеев, Н. И. Сорокин, Р. Б. Суханов, А. М. Дымов, О. Х. Хамраев, Д. С. Давыдов, М. С. Тараткин

Р е д а к ц и о н н а я

к о л л е г и я

Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы: технические аспекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

НЕК Р О ЛО Г Памяти Владимира Васильевича Михайличенко . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

CONTENTS RE V IE W S , A. V. Zobova, A. Kh. Dudarova, G. K. Sakharova, V. Yu. Smol nikova, N. P. Makarova Current approach to male infertility treatment: sperm selection procedure based on hyaluronic acid binding ability . . . . . . . . . . . . . . 10

A. V. Sivkov, V. V. Romikh, A. V. Zakharchenko Category IIIB chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and sexual dysfunction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Yu.Yu. Vinnik The current understanding of the treatment chronic non-bacterial prostatitis with inflammatory component . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

ORIGI NA L R E P O RT S E. V. Andreeva, T. I. Khomyakova, O. V. Makarova Morphological changes of a colon mucus and the composition of luminal microbial population at orchiectomy of mature males Wistar rats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

V. V. Evdokimov, D. T. Aybyatov, V. B. Turovetsky, L. A. Andreeva, N. F. Myasoedov, , E. V. Shmal gauzen, V. I. Muranets The in vitro influence of different factors on the indicators of human ejaculate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Yu. G. Alyaev, V. A. Varshavskiy, L. М. Rapoport, D. G. Tsarichenko, М. E. Еnikeev, D. О. Korolev, I. V. Fokin Сomparative analysis of the histologic data before and after radical prostatectomy patients with low pre-operative cancer risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

A. Yu. Metelev, A. B. Bogdanov, E. V. Ivkin, A. A. Mitrokhin, M. M. Vodneva, Ya. A. Cherkezov, E. I. Veliev, O. B. Loran The predictive value of various indicators of sperm for male fertility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

V.B. Chernykh, S.A. Rudneva, T.M. Sorokina, L.V. Shileyko, T.V. Ostroumova, S.A. Ermolaeva, L.F. Kurilo, O.P. Ryzhkova, E.A. Bliznets, A.L. Chukhrova, A.V. Polyakov An influence of androgen receptor (AR) gene СAG-polymorphism on spermatogenesis in infertile men . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

SURGI C A L T E C H NI Q U E P. V. Glybochko, Yu. G. Alyaev, L. M. Rapoport, M. E. Enikeev, D. V. Enikeev, N. I. Sorokin, R. B. Sukhanov, A. M. Dymov, O. Kh. Khamraev, D. S. Davydov, M. S. Taratkin Holmium laser enucleation of the prostate hyperplasia: technical aspects . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

OBITU A RY , In memory of Vladimir Vasil evich Mikhaylichenko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Современная тактика преодоления мужского бесплодия: селекция сперматозоидов по их способности к связыванию с гиалуроновой кислотой А. В. Зобова, А. Х. Дударова, Г. К. Сахарова, В. Ю. Смольникова, Н. П. Макарова Отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова» Минздрава России; Россия, 117997, Москва, ул. Академика Опарина, 4 Контакты: Анастасия Валерьевна Зобова zoana2011@gmail.com Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит широко применяется во всем мире в программах вспомогательных репродуктивных технологий при наличии мужского фактора бесплодия. Однако данный подход может допустить отбор единичного сперматозоида, несущего разные виды патологий. Сведение к минимуму любых потенциальных рисков, влекущих за собой возникновение нарушений в развитии эмбрионов (апоптоз, фрагментация эмбрионов, нарушение экспрессии генов, анеуплоидии), является крайне важным условием для уменьшения возможных отрицательных последствий, возникающих в результате манипуляций с половыми клетками. Процессы, на которые способен оказать влияние эмбриолог, должны быть выполнены как можно более безопасным и физиологичным способом. Данные постоянно увеличивающегося количества публикаций, сообщающих о положительном эффекте использования техники селекции сперматозоидов по связыванию с гиалуроновой кислотой, позволяют сделать вывод о высокой перспективности этого подхода при лечении мужского бесплодия методами экстракорпорального оплодотворения. Отбор сперматозоидов с улучшенными характеристиками, определяющими зрелость и генетическую целостность, предоставляет возможность улучшения параметров преимплантационного эмбриогенеза, оказывая, таким образом, положительное влияние на клинические исходы программ вспомогательных репродуктивных технологий. Ключевые слова: экстракорпоральное оплодотворение, мужское бесплодие, гиалуроновая кислота, селекция сперматозоидов, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, физиологическая интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, вспомогательные репродуктивные технологии

DOI: 10.17650/2070-9781-2015-16-4-10-17 Current approach to male infertility treatment: sperm selection procedure based on hyaluronic acid binding ability , A. V. Zobova, A. Kh. Dudarova, G. K. Sakharova, V. Yu. Smol nikova, N. P. Makarova

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Department of Assistive Reproductive Technology in the Treatment of Infertility, Akad. V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of Russia; 4 Akademika Oparina St., Moscow, 117997, Russia

Intracytoplasmic sperm injection into an oocyte is widely used throughout the world in assisted reproductive technologies programs in the presence of male infertility factor. However, this approach can allow selection of a single sperm, which is carrying different types of pathologies. Minimizing of any potential risks, entailing the occurrence of abnormalities in the embryos development (apoptosis, fragmentation of embryos, alterations in gene expression, aneuploidies) is a very important condition for reducing the potential negative consequences resulting the manipulation with gametes. Processes that could be influenced by the embryologist must be fulfilled in safe and physiological way as much as it is possible. Data of numerous publications reporting about the positive effects of using the technology of sperm selection by hyaluronic acid binding, let make a conclusion about the high prospects of this approach in the treatment of male infertility by methods of in vitro fertilization. The selection of sperm with improved characteristics, which determine the maturity and genetic integrity, provides an opportunity to improve the parameters of pre-implantation embryogenesis, having thus a positive effect on clinical outcomes of assisted reproductive technologies programs. Key words: in vitro fertilization, male infertility, hyaluronic acid, sperm selection, intracytoplasmic sperm injection, physiological intracytoplasmic sperm injection, assisted reproductive technologies

Введение Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ) широко применяется во всем

мире при лечении мужского фактора бесплодия. Прямая инъекция сперматозоида в ооплазму позволяет клиническим эмбриологам преодолевать такие обсто-

AND GENITAL SURGERY

ятельства, как низкая подвижность и малое количество сперматозоидов, плохое связывание сперматозоидов с блестящей оболочкой ооцита (zona pellucida), а также нарушение акросомальной реакции. Несмотря на успешное применение ИКСИ в мировой практике [1], на сегодняшний день недостаточно данных о долгосрочных последствиях этой процедуры. В связи с тем, что при проведении процедуры ИКСИ минуются некоторые этапы отбора сперматозоидов, осуществляемые in vivo, а некоторые шаги существенно отличаются от физиологического процесса, возникают сомнения в безопасности этого метода [2]. Многие исследователи убеждены, что ИКСИ может увеличить риск оплодотворения ооцита сперматозоидом с генетическими или функциональными аномалиями, поскольку отбор сперматозоидов при ИКСИ основан исключительно на микроскопической оценке их подвижности и морфологии и во многом зависит от опыта эмбриолога [3–7]. При этом оценка целостности генетического материала сперматозоида, так же как и выявление хромосомных аберраций, не представляется возможной [8]. Зачастую возникновение генетических аномалий эмбрионов, полученных c помощью ИКСИ, как и невынашивание беременности после проведения данной процедуры, обусловлены наличием повреждений в генетическом материале сперматозоида, использованного для оплодотворения [4, 9, 10]. Данные сведения ставят под сомнение целесообразность отбора сперматозоидов для ИКСИ лишь по таким параметрам, как их морфология и подвижность. Существенно снизить количество аномальных сперматозоидов, в том числе с дефектами ДНК, при подготовке спермы к оплодотворению in vitro позво ляют разнообразные методики ее обработки, широко применяющиеся в рутинной практике. Большинство этих методик дают возможность выделить сперматозоиды, которые обладают не только такими характеристиками, как жизнеспособность, подвижность и нормальная морфология, но также являются зрелыми и содержат неповрежденный генетический материал [11]. Так, количество сперматозоидов с дефектами ДНК может быть значительно снижено путем центрифугирования спермы в градиенте плотности [3, 12]. Однако, несмотря на то, что обработка спермы позволяет уменьшить количество сперматозоидов с низкой подвижностью, аномальной морфологией, а также количество апоптотических сперматозоидов с нарушениями генома, угроза использования сперматозоида с нарушениями в структуре ДНК для ИКСИ все же сохраняется [8, 13]. In vivo, прежде чем произойдет оплодотворение ооцита, сперматозоиды преодолевают несколько барь еров и анатомических структур, включающих цервикальную слизь, матку, маточные трубы, кумулюсные клетки и блестящую оболочку ооцита [14]. Жесткий отбор функциональных сперматозоидов на этих участ-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

ках совершается благодаря разнообразным механическим, биохимическим и биофизическим механизмам. На данный момент полное воспроизведение процесса естественного отбора сперматозоидов, осуществляемого на разных уровнях женского репродуктивного тракта, не представляется возможным в условиях in vitro. В связи с этим возникает необходимость в разработке новых подходов, имитирующих процесс оплодотворения и позволяющих минимизировать риски, связанные с выбором единичного зрелого сперматозоида без потери его жизнеспособности для процедуры ИКСИ [13]. Механизм связывания сперматозоидов с гиалуроновой кислотой Одним из важнейших этапов селекции сперматозоидов в женской репродуктивной системе является связывание сперматозоидов с гиалуроновой кислотой (ГК) и ее расщепление. Данное вещество является одним из основных компонентов лучистого венца, окружающего ооциты человека и состоящего из кумулюсных клеток и белков кумулюсного комплекса [15, 16]. Лишь зрелые сперматозоиды, характеризующиеся на личием специфических рецепторов связывания с ГК, способны достигнуть яйцеклетки и оплодотворить ее [17]. В процессе сперматогенеза, происходящего в яичке человека, элонгированные сперматиды сбрасывают цитоплазматическую каплю, а их плазматическая мембрана претерпевает молекулярные перестроения, определяющие формирование в ней участков связывания с ГК и блестящей оболочкой ооцита [18]. В конце сперматогенеза со степенью зрелости сперматозоидов, целостностью ДНК, частотой возникновения хромосомных анеуплоидий и оплодотворяющей способностью оказываются связанными различные уровни экспрессии 2 специфических белков. Этими белками являются HSPA2 (heat shock protein A2 – белок теплового шока A2) с молекулярной массой 70 кДа, относящийся к классу шаперонов и участвующий в процессе мейоза, и креатинкиназа (КК) – фермент, участвующий в энергетическом обмене сперматозо идов [16, 19]. Для зрелых сперматозоидов характерны повышенная концентрация HSPA2 и низкий уровень содержания КК [16, 20]. В случае же задержки в созревании в цитоплазме сперматозоидов наблюдается пониженный уровень экспрессии HSPA2, что способно приводить к нарушениям в мейозе и, возможно, к хромосомным аномалиям. Установлено, что частота анеу плоидий в зрелых сперматозоидах по сравнению с незрелыми ниже более чем в 5 раз [21]. Высокий уровень КК в незрелых сперматозоидах объясняется нарушением, возникающим в конечной стадии спермато генеза, когда при нормальном развитии происходит удаление излишка цитоплазмы с шейки будущего

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

сперматозоида в виде «остаточного тельца» [16]. При задержке или остановке созревания в сперматозоидах остается большее количество цитоплазмы с КК и другими цитоплазматическими белками, определяется по вышенный уровень перекисного окисления липидов и, как следствие, уровень фрагментации ДНК, а также наблюдаются морфологические нарушения. В связи с тем, что мембрана этих сперматозоидов не претерпевает молекулярных перестроений, они остаются незрелыми. Такие сперматозоиды не в состоянии взаимодействовать с блестящей оболочкой ооцита и участками связывания ГК и поэтому не способны оплодотворить ооцит [16]. Те же сперматозоиды, у которых произошло удаление излишка цитоплазмы, закончилось созревание ядра, а в плазматической мембране завершились молекулярные перестроения, способны к связыванию с ГК не только in vivo, но и in vitro [16, 17, 22]. Структуры сперматозоида, связывающиеся с zona pellucida ооцита, включают несколько молекул распознавания, которые скоординированными действиями складываются в единый функциональный комплекс во время посттестикулярного созревания сперматозоидов и капацитации [23–25]. Одним из таких комплексов является HSPA2/SPAM1/ARSA (SPAM1 – sperm adhesion molecule 1 – молекула адгезии спермы 1; ARSA – arylsulfatase А – арилсульфатаза А) [26]. Комплекс белков HSPA2/SPAM1/ARSA локализуется в плазматической мембране сперматозоида, внутренней и наружной акросомальных мембранах. При этом белок HSPA2 находится в интрацеллюлярной области и не экспрессируется на поверхность спер матозоида [26, 27]. Белки SPAM1 и ARSA, в свою очередь, экспрессируются на внешнюю поверхность мембран. Также имеются сведения о том, что HSPA2 экспрессируется в области хвоста сперматозоида, в цитоплазме и в различных отделах головки сперматозоида [18, 28]. Экспрессия SPAM1 и ARSA на поверхности мембраны капацитировавших и не вступивших в капацитацию сперматозоидов различна. На поверхности более чем 85 % некапацитировавших сперматозоидов отмечена экспрессия SPAM1, в то время как поверхностная экспрессия ARSA составляет до начала капацитации около 5 %, а у капацитировавших сперматозоидов достигает 75 % [26, 27]. При этом в незрелых сперматозоидах SPAM1 локализован преимущественно на задней части головки, тогда как в зрелых данный белок распределен по всей головке [29, 30]. Регуляторным звеном в этом комплексе является белок HSPA2. Он обеспечивает изменение конфи гурации и экспрессии молекул SPAM1 и ARSA в процессе капацитации [31–34]. При этом SPAM1 преи мущественно участвует в расщеплении кумулюсного матрикса, а ARSA опосредует взаимодействие сперматозоида с блестящей оболочкой [35–38]. HSPA2 регу-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

лирует экспрессию SPAM1 и ARSA на поверхности сперматозоида таким образом, что при проникновении через кумулюсный матрикс экспрессия SPAM1 максимальна, а в последующем периоде взаимодействия с блестящей оболочкой экспрессируется ARSA [37–39]. Во время процесса капацитации происходит изменение насыщенности мембраны холестеролом, в результате чего увеличение текучести мембраны приводит к переориентации комплекса HSPA2/SPAM1/  ARSA и активации тирозинового фосфорилирования белков, значимых для процесса капацитации [40]. Ингибирование фосфотирозинкиназ, таких как протеинкиназа А, приводит к блокированию переориентации комплекса HSPA2/SPAM1/ARSA в плазматической мембране, поэтому, возможно, тирозиновое фосфорилирование HSPA2 является критичным для изменений, происходящих на поверхности мембраны сперматозоида в процессе капацитации [26, 27, 31]. При прохождении сперматозоида сквозь кумулюсный матрикс экспрессируемый на поверхности головки сперматозоида белок SPAM1 проявляет гиалуронидазную активность, что приводит к разрыхлению кумулюсного матрикса и облегчает проникновение сперматозоида к zona pellucida [41]. По мере продвижения к zona pellucida в сперматозоиде возрастает уровень внутриклеточного Ca2+. Это провоцирует развитие акро сомальной реакции [42–45]. Однако до ее развития происходит контакт поверхностных структур сперматозоида с гликопротеинами zona pellucida ZP-1, ZP-3 и ZP-4 (первичное связывание), в результате чего также повышается уровень внутриклеточного Ca2+ [46]. При развитии акросомальной реакции содержимое акросомы вместе со свободными частицами ARSA взаимодействует с zona pellucida [47], а белок ARSA в комплексе HSPA2/SPAM1/ARSA, находящемся на внутренней акросомальной мембране, участвует во вторичном связывании [27]. ARSA обладает сульфатазной активностью преимущественно в отношении гликопротеинов блестящей оболочки ZP-2 и ZP-3, облегчая проникновение сперматозоида в перивителлиновое пространство [48]. По некоторым данным, ARSA участвует в расщеплении кумулюсного матрикса [49]. SPAM1 – это одноцепочечный гликопротеин с гликозилфосфатидилинозитольной областью, благодаря которой этот белок крепится в районе плазматической мембраны сперматозоида. Помимо якорной области, в SPAM1 имеются функциональные домены. Нейтральный каталитический домен осуществляет гиалу ронидазную активность в отношении кумулюсного матрикса при нейтральном значении pH [47, 50, 51]. В условиях акросомальной реакции активируется кислотный каталитический домен, обеспечивающий гиалу ронидазную активность в zona pellucida и перивителлиновом пространстве, облегчая пенетрацию [52–54].

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

По некоторым данным, SPAM1 также обладает доменом, связывающим zona pellucida, опосредующим вторичное связывание внутренней акросомальной мембраны с блестящей оболочкой ооцита [41, 55–57]. Применение гиалуроновой кислоты для селекции сперматозоидов in vitro Показано, что гиалуронат-связанные сперматозоиды обладают лучшей морфологией и характеризуются меньшей частотой анеуплоидий или разрывов ДНК [13, 21, 58]. Использование ГК в качестве «физиологического селектора» применимо на практике. Улучшение качественных характеристик сперматозоидов, способных связываться с ГК, подтверждено рядом исследований. Так, продемонстрировано отсутствие фрагментации ДНК в ядрах сперматозоидов, связавшихся с ГК [59]. Кроме того, доказана эффективность селекции сперматозоидов, связывающихся с ГК, в устранении анеуплоидий как при олигозооспермии, так и при нормальной концентрации половых клеток. При этом наблюдается существенное уменьшение частоты дисомий и диплоидий хромосом, что обеспечивает значительное улучшение качества популяции сперматозоидов [21]. На способности связываться с ГК отражается и морфологическая целостность ядра сперматозоида. С помощью микроскопии высокого увеличения было обнаружено, что количество гамет с нормальным ядром

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

согласно критериям MSOME (motile sperm organelle morphology examination – морфологический анализ органелл подвижного сперматозоида) среди сперматозоидов, связавшихся с ГК, существенно выше, чем среди сперматозоидов, погруженных в поливинилпирролидон, предназначенный для замедления сперматозоидов во время процедуры ИКСИ (14,5 и 11,0 % со ответственно) [13, 60]. Кроме того, для ускорения процедуры интрацитоплазматической инъекции морфологически нормального сперматозоида (IMSI – intracytoplasmic morphologically normal sperm injection) авторы рекомендуют выполнять ее совместно с селекцией сперматозоидов с помощью ГК [13]. В таблице представлены результаты некоторых исследований, описывающих корреляцию способности сперматозоидов связываться с ГК с их ядерными, мембранными, цитоплазматическими и морфологическими характеристиками. На основании результатов исследований, описывающих прямую корреляцию качества сперматозоидов с их способностью связываться с ГК, был разработан новый подход к выполнению процедуры ИКСИ, заключающийся в использовании ГК для селекции сперматозоидов перед их введением в ооциты. Данный подход, воспроизводящий важный этап селекции мужских половых клеток, осуществляемый in vivo, был определен как физиологическая ИКСИ, или ПИКСИ (PICSI – physiological intracytoplasmic sperm injection) [13, 22].

Качественные характеристики сперматозоидов, способных к связыванию с ГК Характеристики сперматозоидов, связавшихся с ГК

G. Huszar et al.,   2003 [17]

Окрашивание анилиновым синим

Завершенный процесс молекулярной реорганизации плазматической мембраны, экструзия цитоплазмы и замена ядерных гистонов на протамины, а также целостность акросомы

S. Cayli et al., 2004 [61]

Иммуноцитохимическое окрашивание

Нормальный объем цитоплазмы, отсутствие апоптотических маркеров

A. Jakab et al., 2005 [21] Флуоресцентная гибридизация in situ

P. Prinosilova et al., 2009 [58]

1. Оценка морфологии по строгим критериям Тигерберга. 2. Спектрофотометрическое определение ферментативной активности. 3. Флуориметрическое определение концентрации белков

N. Tarozzi et al,   2009 [62]

Терминальное дезоксиуридиновое мечение концов

Существенное снижение частоты анеуплоидий 1. Увеличение количества сперматозоидов с нормальной морфологией. 2. Снижение активности КК. 3. Увеличение концентрации белка HSPA2 (биохимического маркера зрелости сперматозоидов)

Существенное снижение уровня фрагментации ДНК

A. Yagci et al., 2010 [59] Окрашивание акридиновым оранжевым L. Parmegiani et al., 2010 [13]

1. Тест на дисперсию хроматина сперматозоидов. 2. Оценка морфологии по критериям MSOME

1. Существенное снижение уровня фрагментации ДНК. 2. Значительное улучшение морфологии ядра

S. H. Razavi et al.,   2010 [63]

1. Окрашивание хроматина хромомицином A3. 2. Тест на дисперсию хроматина сперматозоидов. 3. Окрашивание по Папаниколау

Правильная морфология и нормальное содержание протаминов в ядре

с т а т ь и

Метод исследования

О б з о р н ы е

Источник

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

Клиническая эффективность физиологической интрацитоплазматической инъекции сперматозоида Эффективность селекции сперматозоидов с использованием ГК в циклах ИКСИ подтверждена клинически. Доказано статистически значимое снижение частоты самопроизвольных абортов после ИКСИ связанными с ГК сперматозоидами в сравнении с теми, что были отобраны лишь посредством визуальной оценки [64]. Данные клинические результаты подтверждают выводы, полученные в проведенных ранее исследованиях биохимических и молекулярных маркеров функциональной зрелости сперматозоидов человека [17, 61, 65]. Кроме того, использование для ИКСИ сперматозоидов, отобранных с помощью ГК, увеличивает показатель частоты имплантаций [13]. Данные всех этих исследований свидетельствуют об отсутствии негативных влияний на ооциты-реципиенты и пре имплантационный эмбриогенез при использовании ГК для селекции сперматозоидов в циклах ИКСИ. В дополнительных исследованиях было продемонстрировано наличие обратной корреляции между индексом фрагментации ДНК в сперматозоидах и исходами программ вспомогательных репродуктивных технологий. Данный индекс связан с «отцовскими» эффектами, приводящими к ухудшению качества бластоцист и снижению частоты имплантаций [66–68]. В систематическом обзоре 11 исследований, включающих 1549 циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и ИКСИ, было показано, что повреждение спермальной ДНК обладает статистически достоверной прямой корреляцией с частотой самопроизвольных абортов [69]. Кроме того, снижение активности шаперона HSPA2, присущее незрелым сперматозо идам, связано с нарушением транспорта ферментов репарации ДНК и, таким образом, с увеличением количества разрывов и уровня фрагментации ДНК, что снижает частоту наступления беременности [18, 70–72]. Использование феномена связывания сперматозоидов с ГК способствует селекции единичного зрелого, функционально компетентного сперматозоида с целостной ДНК, снижая таким образом потенциальные риски возникновения побочных эффектов, обусловленных вкладом отцовского генома в развитие эмбриона [73]. Показано, что при индексе связывания сперматозоидов с ГК ≤ 65 % селекция сперматозоидов с использованием гиалуроната приводит к статистически значимому снижению частоты спонтанных абортов [64]. Ранее эти же авторы привели убедительное доказательство того, что отбор сперматозоидов с нормальным ядром и интактной ДНК значительно улучшает качество эмбрионов, существенно уменьшает степень фрагментации эмбрионов 3-го дня, а также способствует формированию бластоцист хорошего качества, увеличивая частоту имплантации и наступления клинической беременности [13, 74, 75]. Сущест-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

венно возрастает и скорость развития эмбрионов [13]. Сообщается также о положительной тенденции в частоте оплодотворения после введения в ооциты сперматозоидов, связавшихся с ГК [76]. В ряде публикаций приводятся сведения об отсутствии различий в частоте оплодотворения и наступления беременности после введения гиалуронат-связанных сперматозоидов [77, 78]. Однако отсутствие клинически значимых показателей после введения сперматозоидов, связавшихся с ГК, в ооцит может быть обусловлено малыми выборками пациентов (44 и 18 соответственно), участвовавших в данных исследованиях [75]. В одной из этих публикаций докладывается об отсутствии различий в выходе зигот после оплодотворения 407 ооцитов как связавшимися, так и не связавшимися с ГК сперматозоидами [77]. Однако из-за высокого риска передачи хромосомных аномалий этический аспект данного исследования был поставлен под сомнение другими авторами [79]. Заключение Сведение к минимуму любых потенциальных рис ков, влекущих за собой возникновение нарушений в развитии эмбрионов (таких как апоптоз, фрагментация эмбрионов, нарушение экспрессии генов, анеупло идии), является крайне важным условием для уменьшения возможных отрицательных последствий, возникающих в результате манипуляций с половыми клетками in vitro. По крайней мере, те процессы, на которые способен оказать влияние клинический эмбриолог, должны быть выполнены как можно более безопасным и физиологичным способом. В большинстве исследований, посвященных ПИКСИ с использованием ГК, продемонстрировано улучшение клинического исхода данной процедуры по сравнению с процедурой ИКСИ, широко применяемой в рутинной практике эмбриологических лабораторий. Важно обратить внимание на отсутствие в литературе данных, сообщающих о пагубном влиянии ПИКСИ на результаты лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий. Это означает, что ГК может применяться как минимум в качестве физиологической альтернативы синтетическому поливинилпирролидону, который обычно используется для замедления сперматозоидов во время процедуры ИКСИ в большинстве клиник ЭКО. ПИКСИ можно рекомендовать пациентам, которым показана стандартная процедура ИКСИ, не только для того, чтобы улучшить клинические результаты, но, главным образом, для того, чтобы воссоздать некоторые природные этапы селекции сперматозоидов, обходимые стороной при выполнении традиционной ИКСИ. Эффективная селекция сперматозоидов с помощью ГК представляется особенно важным аспектом при следующих показаниях:

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

•• низкая частота оплодотворения в предыдущих циклах ИКСИ; •• неудовлетворительное качество эмбрионов в пре дыдущих циклах ИКСИ; •• самопроизвольное прерывание беременностей в анамнезе; •• бесплодие неясного генеза; •• отклонение основных показателей спермограммы (концентрация, подвижность и количество морфологически нормальных сперматозоидов) от нормативных критериев Всемирной организации здравоохранения, особенно при абсолютной тератозооспермии; •• использование сперматозоидов, полученных путем биопсии яичка или его придатка; •• малое количество ооцитов. Несомненно, для окончательного подтверждения положительного влияния использования ГК на исход

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

процедуры ЭКО необходимо проведение дальнейших крупномасштабных исследований, которые включали бы выборки еще большего объема. Однако уже сейчас, опираясь на данные постоянно увеличивающегося количества публикаций, сообщающих о положительном эффекте использования техники селекции сперматозоидов по связыванию с ГК, можно сделать вывод о высокой перспективности данного подхода для внедрения в рутинную практику всех лабораторий ЭКО. Благодаря полному отсутствию токсичности ГК, а также возможности снижать частоту возникновения генетических осложнений путем использования данного вещества для селекции сперматозоидов, применение методики ПИКСИ в качестве альтернативы традиционной ИКСИ позволит существенно улучшить характеристики преимплантационного эмбриогенеза и, в конечном счете, увеличить количество благоприятных клинических исходов.

9. Zini A., Finelli A., Phang D., Jarvi K. Influence of semen processing technique on human sperm DNA integrity. Urology 2000;56(6):1081–4. 10. Lucas H., Lammers J., Pfeffer J. et al. Conventional IVF versus ICSI in sibling oocytes: A French experience analysis for BLEFCO. Gynecol Obstet Fertil 2010;38(9):515–20. 11. Henkel R. R., Schill W. B. Sperm preparation for ART. Reprod Biol Endocrinol 2003;1:108. 12. A practical guide to select gametes and embryos. Ed. M. Montag. CRC Press, Taylor & Francis Group, 2014. 13. Parmegiani L., Cognigni G. E., Bernardi S. et al. “Physiologic ICSI”: hyaluronic acid (HA) favors selection of spermatozoa without DNA fragmentation and with normal nucleus, resulting in improvement of embryo quality. Fertil Steril 2010;93(2):598–604. 14. Suarez S. S., Pacey A. A. Sperm transport in the female reproductive tract. Hum Reprod Update 2006;12(1):23–37. 15. Aitken R., Bowie H., Buckingham D. et al. Sperm penetration into a hyaluronic acid polymer as a means of monitoring functional competence. J Androl 1992;13(1):44–54. 16. Cayli S., Jakab A., Ovari L. et al. Biochemical markers of sperm function: male fertility and sperm selection for ICSI. Reprod Biomed Online 2003;7(4):462–8. 17. Huszar G., Ozenci C. C., Cayli S. et al. Hyaluronic acid binding by human sperm indicates cellular maturity, viability, and unreacted acrosomal status. Fertil Steril 2003;79 Suppl 3:1616–24.

18. Huszar G., Stone K., Dix D., Vigue L. Putative creatine kinase M-isoform in human sperm is identified as the 70-kilodalton heat shock protein HspA2. Biol Reprod 2000;63(3):925–32. 19. Yeung C. H., Majumder G. C., Rolf C. et al. The role of phosphocreatine kinase in the motility of human spermatozoa supported by different metabolic substrates. Mol Hum Reprod 1996;2(8):591–6. 20. Huszar G., Celik-Ozenci C., Cayli S. et al. Semen characteristics after overnight shipping: preservation of sperm concentrations, HspA2 ratios, CK activity, cytoplasmic retention, chromatin maturity, DNA integrity, and sperm shape. J Androl 2004;25(4):593–604. 21. Jakab A., Sakkas D., Delpiano E. et al. Intracytoplasmic sperm injection: a novel selection method for sperm with normal frequency of chromosomal aneuploidies. Fertil Steril 2005;84(6):1665–73. 22. Huszar G., Jakab A., Sakkas D. et al. Fertility testing and ICSI sperm selection by hyaluronic acid binding: clinical and genetic aspects. Reprod Biomed Online 2007;14(5):650–63. 23. Nixon B., Aitken R. J. The biological significance of detergent-resistant membranes in spermatozoa. J Reprod Immunol 2009;83(1–2):8–13. 24. Gadella B. M. The assembly of a zona pellucida binding protein complex in sperm. Reprod Domest Anim 2008;43 Suppl 5:12–9. 25. Tanphaichitr N., Carmona E., Bou Khalil M. et al. New insights into spermzona pellucida interaction: involvement of sperm lipid rafts. Front Biosci 2007;12:1748–66.

О б з о р н ы е

1. Van Steirteghem A. C., Nagy Z., Joris H. et al. High fertilization and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1993;8(7):1061–6. 2. Oehninger S. Clinical management of male infertility in assisted reproduction: ICSI and beyond. Int J Androl 2011;  34(5 Pt 2):e319–29. 3. Sakkas D., Manicardi G., Bizarro D., Bianchi P. G. Possible consequences of performing intracytoplasmic sperm injection (ICSI) with sperm possessing nuclear DNA damage. Hum Fertil (Camb) 2000;3(1):26–30. 4. Bonduelle M., van Assche E., Joris H. et al. Prenatal testing in ICSI pregnancies: incidence of chromosomal anomalies in 1586 karyotypes and relation to sperm parameters. Hum Reprod 2002;17(10):2600–14. 5. Heytens E., Parrington J., Coward K. et al. Reduced amounts and abnormal forms of phospholipase C zeta (PLCzeta) in spermatozoa from infertile men. Hum Reprod 2009;24(10):2417–28. 6. Navarro-Costa P., Nogueira P., Carvalho M. et al. Incorrect DNA methylation of the DAZL promoter CpG island associates with defective human sperm. Hum Reprod 2010;25(10):2647–54. 7. Palermo G., Joris H., Devroey P.,   van Steirteghem A. C. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992;340(8810):17–8. 8. Celik-Ozenci C., Jakab A., Kovacs T. et al. Sperm selection for ICSI: shape properties do not predict the absence or presence of numerical chromosomal aberrations. Hum Reprod 2004;19(9):2052–9.

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

26. Redgrove K. A., Anderson A. L., McLaughlin E. A. et al. Investigation of the mechanisms by which the molecular chaperone HSPA2 regulates the expression of sperm surface receptors involved in human sperm-oocyte recognition. Mol Hum Reprod 2013;19(3):120–35. 27. Redgrove K. A., Nixon B., Baker M. A. et al. The molecular chaperone HSPA2 plays a key role in regulating the expression of sperm surface receptors that mediate sperm-egg recognition. PLoS One 2012;7(11):e50851. 28. Motiei M., Tavalaee M., Rabiei F. et al. Evaluation of HSPA2 in fertile and infertile individuals. Andrologia 2013;45(1):66–72. 29. Evans E. A., Zhang H.,   Martin-DeLeon P. A. SPAM1(PH-20) protein and mRNA expression in the epididymides of humans and macaques: utilizing laser microdissection/ RT-PCR. Reprod Biol Endocrinol 2003;1:54. 30. Sabeur K., Cherr G. N., Yudin A. I. et al. The PH-20 protein in human spermatozoa. J Androl 1997;18(2):151–8. 31. Asquith K. L., Baleato R. M.,   McLaughlin E.A. et al. Tyrosine phospho rylation activates surface chaperones facilitating sperm-zona recognition. J Cell Sci 2004;117(Pt 16):3645–57. 32. Nixon B., Mitchell L. A., Anderson A. L. et al. Proteomic and functional analysis of human sperm detergent resistant membranes. J Cell Physiol 2011;226(10):2651–65. 33. Redgrove K. A., Anderson A. L., Dun M. D. et al. Involvement of multimeric protein complexes in mediating the capacitation-dependent binding of human spermatozoa to homologous zonae pellucidae. Dev Biol 2011;356(2):460–74. 34. Dun M. D., Smith N. D., Baker M. A. et al. The chaperonin containing TCP1 complex (CCT/TRiC) is involved in mediating sperm-oocyte interaction. J Biol Chem 2011;286(42):36875–87. 35. Kimura M., Kim E., Kang W. et al. Functional roles of mouse sperm hyalu ronidases, HYAL5 and SPAM1, in fertiliza tion. Biol Reprod 2009;81(5):939–47. 36. Lathrop W. F., Carmichael E. P., Myles D. G., Primakoff P. cDNA cloning reveals the molecular structure of a sperm surface protein, PH-20, involved in spermegg adhesion and the wide distribution of its gene among mammals. J Cell Biol 1990;111(6 Pt 2):2939–49. 37. Carmona E., Weerachatyanukul W., Soboloff T. et al. Arylsulfatase A is present on the pig sperm surface and is involved in sperm-zona pellucida binding. Dev Biol 2002;247(1):182–96. 38. Tantibhedhyangkul J., Weerachatyanukul W., Carmona E. et al. Role of sperm surface arylsulfatase A in mouse sperm – zona

pellucida binding. Biol Reprod 2002;67(1):212–9. 39. Dix D. J., Allen J. W., Collins B. W. et al. HSP70-2 is required for desynapsis of synaptonemal complexes during meiotic prophase in juvenile and adult mouse spermatocytes. Development 1997;124(22):4595–603. 40. Osheroff J. E., Visconti P. E., Valenzuela J. P. et al. Regulation of human sperm capacitation by a cholesterol effluxstimulated signal transduction pathway leading to protein kinase A-mediated up-regulation of protein tyrosine phosphorylation. Mol Hum Reprod 1999;5(11):1017–26. 41. Cherr G. N., Yudin A. I., Overstreet J. W. The dual functions of GPI-anchored PH-20: hyaluronidase and intracellular signaling. Matrix Biol 2001;20(8):515–25. 42. Vandevoort C. A., Cherr G. N., Overstreet J. W. Hyaluronic acid enhances the zona pellucida-induced acrosome reaction of macaque sperm. J Androl 1997;18(1):1–5. 43. Sabeur K., Cherr G. N., Yudin A. I., Overstreet J. W. Hyaluronic acid enhances induction of the acrosome reaction of human sperm through interaction with the PH-20 protein. Zygote 1998;6(2):103–11. 44. Cherr G. N., Yudin A. I., Li M. W. et al. Hyaluronic acid and the cumulus extracellular matrix induce increases in intracellular calcium in macaque sperm via the plasma membrane protein PH-20. Zygote 1999;7(3):211–22. 45. Morales C. R., Badran H., El-Alfy M. et al. Cytoplasmic localization during testicular biogenesis of the murine mRNA for Spam1(PH-20), a protein involved in acrosomal exocytosis. Mol Reprod Dev 2004;69(4):475–82. 46. Ganguly A., Bansal P., Gupta T. et al. “ZP domain” of human zona pellucida glycoprotein-1 binds to human spermatozoa and induces acrosomal exocytosis. Reprod Biol Endocrinol 2010;8:110. 47. Hunnicutt G. R., Mahan K., Lathrop W. F. et al. Structural relationship of sperm soluble hyaluronidase to the sperm membrane protein PH-20. Biol Reprod 1996;54(6):1343–9. 48. Xu H., Liu F., Srakaew N. et al.   Sperm arylsulfatase A binds to mZP2 and mZP3 glycoproteins in a nonenzymatic manner. Reproduction 2012;144(2):  209–19. 49. Reitinger S., Laschober G. T., Fehrer C. et al. Mouse testicular hyaluronidase-like proteins SPAM1 and HYAL5 but not HYALP1 degrade hyaluronan. Biochem J 2007;401(1):79–85. 50. Lin Y., Mahan K., Lathrop W. F. et al. A hyaluronidase activity of the sperm plasma membrane protein PH-20 enables sperm to penetrate the cumulus cell layer

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

surrounding the egg. J Cell Biol 1994;125(5):1157–63. 51. Meyers S. A., Yudin A. I., Cherr G. N. et al. Hyaluronidase activity of macaque sperm assessed by an in vitro cumulus penetration assay. Mol Reprod Dev 1997;46(3):392–400. 52. Talbot P. Hyaluronidase dissolves a component in the hamster zona pellucida. J Exp Zool 1984;229(2):309–16. 53. Dandekar P., Talbot P. Perivitelline space of mammalian oocytes: extracellular matrix of unfertilized oocytes and formation of a cortical granule envelope following fertilization. Mol Reprod Dev 1992;31(2):135–43. 54. Yudin A. I., Li M. W., Robertson K. R. et al. Characterization of the active site of monkey sperm hyaluronidase. Reproduction 2001;121(5):735–43. 55. Hunnicutt G. R., Primakoff P., Myles D. G. Sperm surface protein PH-20 is bifunctional: one activity is a hyaluronidase and a second, distinct activity is required in secondary sperm-zona binding. Biol Reprod 1996;55(1):80–6. 56. Myles D. G., Primakoff P. Why did the sperm cross the cumulus? To get to the oocyte. Functions of the sperm surface proteins PH-20 and fertilin in arriving at, and fusing with, the egg. Biol Reprod 1997;56(2):320–7. 57. Morin G., Sullivan R., Laflamme I. et al. SPAM1 isoforms from two tissue origins are differentially localized within ejaculated bull sperm membranes and have different roles during fertilization. Biol Reprod 2010;82(2):271–81. 58. Prinosilova P., Kruger T., Sati L. et al. Selectivity of hyaluronic acid binding for spermatozoa with normal Tygerberg strict morphology. Reprod Biomed Online 2009;18(2):177–83. 59. Yagci A., Murk W., Stronk J., Huszar G. Spermatozoa bound to solid state hyaluronic acid show chromatin structure with high DNA chain integrity: an acridine orange fluorescence study. J Androl 2010;31(6):566–72. 60. Bartoov B., Berkovitz A., Eltes F. et al. Real-time fine morphology of motile human sperm cells is associated with IVF-ICSI outcome. J Androl 2002;23(1):1–8. 61. Cayli S., Sakkas D., Vigue L. et al. Cellular maturity and apoptosis in human sperm: creatine kinase, caspase-3 and Bcl-XL levels in mature and diminished maturity sperm. Mol Hum Reprod 2004;10(5):365–72. 62. Tarozzi N., Nadalini M., Bizzaro D. et al. Sperm-hyaluronan-binding assay: clinical value in conventional IVF under Italian law. Reprod Biomed Online 2009;19 Suppl 3:35–43. 63. Razavi S. H., Nasr-Esfahani M. H., Deemeh M. R. et al. Evaluation of zeta and HA-binding methods for selection of spermatozoa with normal morphology,

AND GENITAL SURGERY

protamine content and DNA integrity. Andrologia 2010;42(1):13–9. 64. Worrilow K. C., Eid S., Woodhouse D. et al. Use of hyaluronan in the selection of sperm for intracytoplasmic sperm injection (ICSI): significant improvement in clinical outcomes – multicenter, double-blinded and randomized controlled trial. Hum Reprod 2013;28(2):306–14. 65. Huszar G., Vigue L., Morshedi M. Sperm creatine phosphokinase M-isoform ratios and fertilizing potential of men: a blinded study of 84 couples treated with in vitro fertilization. Fertil Steril 1992;57(4):882–8. 66. Benchaib M., Braun V., Lornage J. et al. Sperm DNA fragmentation decreases the pregnancy rate in an assisted   reproductive technique. Hum Reprod 2003;18(5):1023–8. 67. Virro M. R., Larson-Cook K. L., Evenson D. P. Sperm chromatin structure assay(SCSA) parameters are related to fertilization, blastocyst development, and ongoing pregnancy in in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril 2004;81(5):1289–95. 68. Seli E., Sakkas D. Spermatozoal nuclear determinants of reproductive outcome:

implications for ART. Hum Reprod Update 2005;11(4):337–49. 69. Zini A., Borman J. M., Belzile E., Ciampi A. Sperm DNA damage is associated with an increased risk of pregnancy loss   after IVF and ICSI: Systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2008;23(12):2663–8. 70. Allen J. W., Dix D. J., Collins B. W. et al. Hsp70-2 is part of the synaptonemal complex in mouse and hamster spermatocytes. Chromosoma 1996;104(6):414–21. 71. Dix D. J., Allen J. W., Collins B. W. et al. Targeted gene disruption of Hsp70–2 results in failed meiosis, germ cell apoptosis, and male infertility. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93(8):3264–8. 72. Eddy E. M. Role of heat shock protein Hsp70–2 in spermatogenesis. Rev Reprod 1999;4(1):23–30. 73. Parmegiani L., Cognigni G. E., Filicori M. Sperm selection: effect on sperm DNA quality. Adv Exp Med Biol 2014;791:151–72. 74. Worrilow K. C., Eid S., Matthews J. et al. Multi-site clinical trial evaluating PICSI, a method for selection of hyaluronan bound sperm (HBS) for use in ICSI: improved

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

clinical outcomes. Hum Reprod 2010;25(Suppl 1):i7. 75. Parmegiani L., Cognigni G. E., Ciampaglia W. et al. Efficiency of hyaluronic acid(HA) sperm selection. J Assist Reprod Genet 2010;27(1):13–6. 76. Nasr-Esfahani M. H., Razavi S., Vahdati A. A. et al. Evaluation of sperm selection procedure based   on hyaluronic acid binding ability on ICSI outcome. J Assist Reprod Genet 2008;25(5):197–203. 77. Van Den Bergh M., Fahy-Deshe M., Hohl M. K. Pronuclear zygote score following intracytoplasmic injection of hyaluronan-bound spermatozoa: a prospective randomized study.   Reprod Biomed Online 2009;19(6):  796–801. 78. Sanchez M., Aran B., Blanco J. et al. Preliminary clinical and FISH results on hyaluronic acid sperm selection to improve ICSI. Hum Reprod 2005;20(Suppl 1):i200. 79. Parmegiani L., Cognigni G. E., Filicori M. Risks in injecting hyaluronic acid non-bound spermatozoa. Reprod Biomed Online 2010;20(3):437–8.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Хронический простатит категории IIIВ/синдром хронической тазовой боли и сексуальные дисфункции А. В. Сивков, В. В. Ромих, А. В. Захарченко Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России; Россия, 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51, стр. 4 Контакты: Андрей Владимирович Сивков uroinfo@yandex.ru Представлен обзор литературы по актуальной проблеме урологии – хроническому абактериальному простатиту (ХАП) категории IIIВ/синдрому хронической тазовой боли (СХТБ) и сексуальной дисфункции при данной патологии. В настоящее время отсутствуют точные данные относительно этиологии и патогенеза как ХАП/СХТБ, так и сексуальной дисфункции при данном заболевании. Несмотря на значительное количество опубликованных работ, данное патологическое состояние остается недостаточно изученным и плохо поддающимся лечению. Наиболее вероятно, что за диагнозом ХАП/СХТБ скрывается целая гамма различных состояний, в том числе таких, когда предстательная железа вовлечена в патологический процесс лишь косвенно или не вовлечена вовсе. Некоторые факторы, такие как нейропатия пудендального нерва с развитием хронического простатита, СХТБ, везикулообструкции, нейровегетативные расстройства, могут носить одновременно этиологический и патогенетический характер. Проблема терапии ХАП остается нерешенной до настоящего времени, несмотря на многообразие применяемых методов лечения. Как правило, терапевтические подходы направлены лишь на улучшение качества жизни больного. Все существующие методы лечения хронического простатита подразумевают в качестве желаемого результата и снижение уровня сексуальной дисфункции. Надежды на улучшение результатов лечения связаны с прогрессом в области диагностики и дифференциальной диагностики этих состояний, совершенствованием и детализацией клинической классификации заболевания, накоплением достоверных клинических результатов, характеризующих эффективность и безопасность лекарственных средств в четко очерченных группах пациентов. Ключевые слова: хронический простатит категории IIIВ, синдром хронической тазовой боли, этиология, патогенез, лечение

DOI: 10.17650/2070-9781-2015-16-4-18-26 Category IIIB chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and sexual dysfunction A. V. Sivkov, V. V. Romikh, A. V. Zakharchenko

О б з о р н ы е

с т а т ь и

The paper reviews the literature on the topical urological problem category IIIB chronic nonbacterial prostatitis (CNBP)/chronic pelvic pain syndrome (CPPS) and sexual dysfunction in this abnormality. As of now, there is no precise information on the etiology and pathogene sis of CNBP/CPPS and sexual dysfunction in this disease. Despite a considerable body of published work, the disease remains inadequately studied and untreatable. The diagnosis of CNBP/CPPS is most likely to mask a high range of different conditions, including those when the prostate is only indirectly or by no means involved in the pathological process. Some factors, such as pudendal neuropathy with the development of chronic prostatitis, CPPB, vesical obstruction, and neuroautonomic disorders, may be etiological and pathogenetic simultaneously. The problem of CNBP therapy remains unsolved so far in spite of a diversity of used treatments. Therapeutic approaches are gene rally aimed only at improving quality of life in a patient. All existing treatments for chronic prostatitis imply for reducing the level of sexual dysfunction too as a desirable result. Hopes for improving the results of treatment are associated with progress in the diag nosis and differential diagnosis of these conditions, with the improvement and detailed elaboration of clinical classification of the disease, and with the accumulation of the valid clinical results characterizing the efficacy and safety of drugs in well-defined patient groups. Key words: category IIIB chronic prostatitis, chronic pelvic pain syndrome, etiology, pathogenesis, treatment

AND GENITAL SURGERY

В настоящее время отмечается высокая распространенность хронического простатита (ХП). Симптомы этого заболевания, по данным различных источников, наблюдаются у 30–75 % мужского населения [1]. Основная обращаемость приходится на мужчин наиболее трудоспособного и репродуктивного возраста – от 20 до 45 лет. У больных нередко встречаются психологические, эмоциональные, поведенческие, когни тивные проблемы, снижается работоспособность, нарушается социальная адаптация, что вынуждает их многократно обращаться за медицинской помощью. ХП отражается и на половой функции, нарушает семейные отношения и снижает качество жизни мужчин. В 1995 г. рабочая группа по ХП Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH) утвердила классификацию простатита, наиболее распространенную в настоящее время [2]. Согласно этой классификации I и II категории простатита соответствуют острому и хроническому бактериальному простатиту. III категория – хронический абактериальный простатит (ХАП) или синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – разделена на 2 подкатегории: IIIA соответствует воспалительному СХТБ, при котором в секрете предстательной железы выявляют повышенное содержание лейкоцитов (более 10 в поле зрения); IIIB – невоспалительному СХТБ, при котором воспалительные изменения в выделенном секрете отсутствуют. Кроме того, классификация включает IV категорию – асимптоматический простатит. III категория простатита является наиболее распространенной среди всех форм (90 %) и сопряжена с наибольшими трудностями при выявлении причин имеющихся симптомов и, соответственно, их лечении. В соответствии с общим определением (для мужчин и женщин) Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society, ICS) СХТБ подразумевает наличие «постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в области таза, связанной с симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушениями половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции, при отсутствии доказательств инфекционного заболевания или какой-либо другой очевидной патологии» [3]. Этиология и патогенез хронического простатита категории IIIВ/синдрома хронической тазовой боли и сексуальной дисфункции при данном заболевании На сегодняшний день в урологии существуют разрозненные теории относительно генеза и механизма развития простатита, особенно абактериального. Вопросы этиологии и патогенеза сексуальной дисфункции при ХП также остаются предметом разногласий. Несмотря на огромное число опубликованных работ, заболевание остается недостаточно изученным и плохо

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

поддающимся лечению. В последние годы специалисты все больше приходят к мнению о различии патогенеза бактериального и абактериального простатита, а также ХАП/СХТБ, определяемого по классификации NIDDK/NIH категориями IIIA и IIIB. Точка зрения о ведущей роли воспаления в патогенезе ХАП/СХТБ уходит на второй план. Несмотря на то, что сегодня признается существование абактериального простатита, неясным остается вопрос, не является ли он этапом развития бактериального простатита. Высказано предположение, что первичного инфекционного простатита не существует, а есть только вторичный инфекционный, возникающий вследствие морфологических изменений или нарушения функции предстательной железы [4]. Ряд исследователей, допуская вероятность поражения предстательной железы асептическим процессом, считают, что проявления этого состояния обу словлены застоем крови и/или избытком секрета предстательной железы, семенных пузырьков и предшествующим или сопутствующим нарушением вегетативной регуляции органов мочеполовой системы и кровообращения в них. Развитие нейрогенных/невротических симптомов, по мнению этих авторов, является вторичным, т. е. следствием венозного застоя в предстательной железе в результате сидячего характера работы, так называемой «половой абстиненции», неудовлетворенного полового возбуждения и прочих причин [5]. В противоположность этому существует мнение, рассматривающее симптомы нервно-вегетативного нарушения регуляции половых функций как причину застойных изменений в предстательной железе [6, 7]. Имеется предположение о хронической ишемии предстательной железы, являющейся одной из возможных причин болевого симптома у пациентов с ХАП/ СХТБ, основанное на результатах обследований, регистрировавших снижение пиковой систолической скорости артериального кровотока у пациентов с невоспалительной формой ХАП/СХТБ, и прямой зависимости интенсивности боли от пиковой систолической скорости артериального кровотока предстательной железы [8]. Некоторые ученые предполагают, что боль и симптомы ирритативного или затрудненного мочеиспус кания у больных ХАП/СХТБ могут быть обусловлены обструкцией нижних мочевыводящих путей, вызванной дисфункцией шейки мочевого пузыря, сфинктера, стриктурой уретры или дисфункциональным моче испусканием с высоким уретральным давлением. При обследовании мужчин в возрасте до 50 лет с клиническим диагнозом ХП функциональная обструкция шейки мочевого пузыря выявляется более чем у половины из них, обструкция из-за так называемой «псевдодиссинергии» сфинктера – еще у 33 % и нейрогенная дисфункция с нарушением сократительной способности детрузора – примерно у 16 % больных [5].

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

Результаты ряда исследований уродинамики у больных ХАП/СХТБ свидетельствуют о наличии так называемой «функциональной» обструкции нижних мочевых путей. Эта обструкция существует только в момент мочеиспускания и связана с недостаточным расслаблением шейки мочевого пузыря и поперечно-полосатого сфинктера уретры, что приводит к турбулентному течению мочи и в конечном итоге к уретропростатическому рефлюксу [9]. Некоторые ученые придерживаются нейромышечной теории патогенеза ХАП/СХТБ [6, 10–12]. Детальное изучение симптомов и неврологическое обследование могут указывать на наличие симпатической рефлекторной дистрофии мышц промежности и тазового дна. При функциональном и неврологическом обследовании пациентов с ХАП/СХТБ, особенно категории IIIB по классификации NIH, часто выявляют наличие неврологически обусловленных нарушений функции мышц тазового дна и нижних мочевых путей [13]. Причиной тазовой боли могут быть, в частности, патологические изменения на уровне мышц, поднимающих тазовое дно (мыщц-леваторов тазового дна). Боль возможна вследствие опосредованной ишемии ткани предстательной железы при застое в венозной системе таза или при спазме артерий мышц, поднимающих задний проход. Увеличение показателей пиковой систолической скорости, пульсаторного индекса в артериях предстательной железы, в артериях и венах мышц-леваторов может свидетельствовать о причинах СХТБ в виде нарушения кровотока (как вариант – застойные явления в питающих сосудах, спазм сосудов) в леваторных мышцах диафрагмы малого таза и предстательной железе [14]. То есть различные повреждения на уровне регуляторных центров спинного мозга способны приводить к изменениям мышечного тонуса, чаще по спастическому типу, которым сопутствуют или следствием которых являются нарушения уро динамики (спазм шейки мочевого пузыря и поперечно-полосатого сфинктера уретры, псевдодиссинергия). При длительно существующем ХАП/СХТБ далеко не всегда удается выяснить, что первично: боль как причина мышечного спазма с функциональными блокадами крестцово-подвздошных и пояснично-крестцовых сочленений, усугубляющими ее, или, наоборот, мышечный спазм и функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов и боль как следствие, усугубляющее мышечное напряжение [15]. Кроме того, длительно существующий гипертонус мышечносвязочного аппарата таза может также вызывать или усугублять имеющиеся функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые нередко сопровождаются алгическими проявлениями и могут составлять дополнительное звено порочного круга. В целом любой из этих факторов способен запустить формирование порочного круга [16]. Длительно суще-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

ствующий мышечно-тонический синдром может приводить к мышечной дисфункции с развитием миофасциального синдрома, появлению характерных для последнего триггерных точек и соответствующих отраженных болевых паттернов. Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности вкупе с болью могут инициировать дизурические расстройства механического и рефлекторного генеза. Однажды возникшая боль может поддерживаться с помощью центральных нисходящих симпатических проводящих путей [17]. Рассматривая механизм развития ХАП/СХТБ, нельзя не упомянуть о пудендальном нерве, который анатомически и функционально вовлечен во многие патологические процессы в малом тазу. Нерв выходит из полости таза, огибая седалищную ость или прикрепляющуюся к нему крестцово-остистую связку. Компрессия нерва может развиться как из-за воздействия напряженной грушевидной мышцы, так и вследствие сдавления его между крестцово-остистой и крестцовобугорной связками. Также нерв может быть компримирован в половом канале, который сформирован расщепленной фасцией внутренней запирательной мышцы. Главной проблемой эффективности терапии этого нарушения является недооценка клинических признаков и, как следствие, крайне редкая выявляемость. При пудендоневропатии имеются характерные жалобы на односторонние боли в промежности, усиливающиеся при ходьбе, в положении сидя, при акте дефекации, половом акте, позывах к мочеиспусканию. Нередко наблюдаются «сфинктерные» расстройства. Жалобы больных могут симулировать заболевания нижних мочевыводящих путей, и без детального неврологического осмотра пудендопатия длительное время может оставаться недиагностированной [18]. При ХАП/СХТБ нередко отмечаются различные психоэмоциональные расстройства. Психологическое тестирование показало, что около 35 % пациентов с ХАП/СХТБ высказывают суицидальные мысли, 17 % не желают или не способны принимать правильное решение относительно изменения образа жизни и работы, 27 % имеют выраженную депрессию и лекарственную зависимость, а у 18 % отмечаются значительные эмоциональные расстройства в период обострения болевого синдрома [19, 20]. Есть данные, что сочетание психовегетативных, тазовых мышечно-тонических и патобиомеханических нарушений облигатно для невоспалительного ХАП/СХТБ, при этом психические факторы могут играть причинную роль для ХП [21, 22]. H. J. Berberich и M. Ludwig (2004) отмечают, что, кроме редких случаев бактериальных простатитов, многочисленные соматические модели не были в состоянии полностью объяснить патологические взаимосвязи [21]. Приблизительно у 60 % больных психопатологическая симптоматика предшествует сексуальному расстройству, а у 18 % пациентов психоневрологическая

AND GENITAL SURGERY

симптоматика возникает при длительном и неэффективном лечении основного заболевания и вносит определенную специфику в клинику копулятивных нарушений [13]. Ю. Я. Кузнецкий (2006) обратил внимание на такие известные факты, как: •• аномальное мочеиспускание у молодых мужчин, не имеющих органической патологии мочевыводящих путей, приводящее к уретропростатическому рефлюксу; •• нарушение тонуса тазовой диафрагмы и ее дискоординированной деятельности во время мочеиспускания; •• измененная местная болевая чувствительность; •• высокий уровень психоэмоциональных расстройств; •• минимальные воспалительные изменения в пред стательной железе (или их отсутствие) в биопсийном материале, не соответствующие выраженности клинических проявлений; •• высокая эффективность антистрессовой терапии без использования средств, точкой приложения которых была бы предстательная железа, и сделал вывод о высокой вовлеченности психологических и неврологических (нейромышечных) нару шений при СХТБ, что позволило предположить их значимую, если не основную роль в патогенезе заболевания [22]. Одной из причин ухудшения либидо у больных ХП является снижение концентрации тестостерона в сыворотке крови [23]. Так, в работах R. Schiavi (1991) и G. Lunglmayr (1997) была установлена прямая корреляция между уровнем половых гормонов и выраженностью сексуального влечения у мужчин [2]. В работе Т. Н. Вакиной и соавт. (2003) было доказано негативное влияние снижения плазменной концентрации дегидроэпиандростерона на либидо и эректильную функцию у больных ХП. Эти данные свидетельствуют о важной роли нетестикулярных андрогенов в регуляции половой функции мужчин [24]. Предстательная железа и яичко находятся в положительной коррелятивной зависимости, и при нарушении функции одного из органов страдает другой. В данном случае – яичко, которое продуцирует меньшее количество андрогенов. С другой стороны, предстательная железа является органом, отвечающим за метаболизм половых гормонов, который может нарушаться при заболевании железы [13]. Сексуальная дисфункция, выявляемая при ХП, многими исследователями рассматривается как проявление астенического, тревожно-ипохондрического, астеноипохондрического и астенодепрессивного синдромов, а также других психопатологических состояний. Сообщается, что, например, маскированная депрессия с преобладанием сексуальных расстройств часто сопровождается жалобами на ускоренную или замедленную эякуляцию в сочетании с ослаблением

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

эрекции, реже – на снижение полового влечения и выраженности оргастических ощущений. При обследовании таких больных выявляются признаки конгестии в предстательной железе. Сексуальные расстройства при маскированной депрессии возникают периодически (часто сезонно), имеют суточные колебания интенсивности, тесно связаны с соматовегетативными нарушениями, относительно резистентны к психостимуляторам, терапии мужскими половыми гормонами, психотерапии. Прослеживается отчетливая положительная реакция на терапию антидепрессантами. Также отмечается, что нередко расстройства исчезают спонтанно [25, 26]. По мнению Г.С. Кочаряна (2012), отрицание роли ХП в возникновении сексуальных дисфункций по соматическим механизмам не соответствует реальной действительности. Автор предлагает различные модели формирования сексуальных дисфункций у больных ХП (психосоматическая, психопатологической детерминации, нейрорецепторная, вегетодисфунк циональная, алгическая, дисгормональная, смешанная, системная) и подчеркивает роль ХП, в том числе биогенную, в генезе сексуальных дисфункций [27]. Ассоциация заболевания с такими нарушениями, как преждевременная эякуляция [28], болезненная эякуляция [29], вызывает все же меньше сомнений, чем наличие взаимосвязи ХАП/СХТБ и эректильной дисфункции, по поводу которой наблюдается больше противоречий [30]. Высокая распространенность эректильной дисфункции у больных ХАП/СХТБ отмечалась многими авторами [30, 31]. Однако А. А. Камалов и соавт. (2000) указывают, что непосредственная коррелятивная взаимосвязь между ХП и расстройствами эрекции не выявляется. Нарушение эректильной составляющей копулятивного цикла при ХП не более, а в некоторых случаях даже менее выражено, чем при хронических соматических заболеваниях другой локализации [13]. Вместе с тем локализация патологического процесса и его клинические проявления преобладают в ряду нарушений половой сферы преимущественно по психосоматическому принципу [13, 31–33]. Однако нельзя исключить и вклад эндокринных и неврологических факторов в патогенез эректильной дисфункции у больных ХАП/СХТБ [31]. Что касается либидо, то его ослабление может произойти на психогенной основе в связи с депрессией и повышенной тревожностью пациента, нарушением оргазма и вторичным ослаблением эрекции. Пациент, опасаясь фиаско, сознательно и подсознательно избегает половой близости. Угасание половой функции сопровождается постепенным ослаблением условно-рефлекторных механизмов половой деятельности, что способствует еще большему расстройству копулятивного цикла [2]. Расстройства эякуляции можно объяснить повышенной чувствительностью интерорецепторов и высо-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

О б з о р н ы е

с т а т ь и

ким тонусом α1-адренорецепторов, так как за феномен эякуляции отвечает преимущественно симпатическая нервная система. Преждевременная эякуляция может быть вызвана и невротическим состоянием с клинической картиной гиперстенической неврастении [13]. В. Н. Chung и S. J. Hong (2006) полагают, что патологические изменения в предстательной железе приводят к нарушению чувствительности рецепторного аппарата полового члена, что, в свою очередь, влечет за собой расстройство функционирования спинальных сексуаль ных центров [7]. По мнению М. И. Когана и соавт. (2011), исследования последних 5–7 лет позволяют предположить, что в основе боли при воспалительной форме СХТБ/ХП все же лежат тканевые воспалительные факторы. Напротив, при невоспалительной форме этого синдрома определяющими клинику факторами, скорее всего, являются нейрогенные [8]. Наиболее вероятно, что за диагнозом ХАП/СХТБ скрывается целая гамма различных состояний, в том числе таких, когда предстательная железа вовлечена в патологический процесс лишь косвенно или не вовлечена вовсе. Такие факторы, как нейропатия пудендального нерва с развитием ХП, СХТБ, везикулообструкции, нейровегетативные расстройства, могут носить одновременно этиологический и патогенетический характер [6, 34].

Методы лечения хронического простатита категории IIIВ/синдрома хронической тазовой боли Проблема терапии ХАП остается весьма сложной до настоящего времени, несмотря на многообразие применяемых методов лечения. Это объясняется сложностью органной структуры предстательной железы, многочисленностью этиологических и патогенетических факторов заболевания и трудностью их ликвидации, склонностью простатита к упорному, рецидивирующему течению, а также подчас неоправданными надеждами больного на возможность быстрого и полного излечения. Поскольку точные причины ХАП/СХТБ без детального и сложного обследования на сегодняшний день установить не удается, быстрое и эффективное излечение большинства пациентов с ХАП/СХТБ является нереальным. Именно поэтому терапевтические подходы, как правило, направлены лишь на улучшение качества жизни больного. Все существующие методы лечения ХАП/СХТБ в качестве желаемого результата подразумевают и снижение уровня сексуаль ной дисфункции. К основным принципам лечения больных ХП относят: •• воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания; •• учет категории, активности и степени распространенности процесса; •• применение комплекса терапевтических мероприятий [6, 35–37].

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Однако стандартная терапия больных ХАП/СХТБ имеет недостаточную эффективность с частым наступлением рецидива [36]. Можно с уверенностью сказать, что единый подход к лечению больных ХАП/СХТБ еще не сформирован. По той же причине для лечения этих состояний предложено многообразие различных лекарственных средств, основные группы которых можно классифицировать следующим образом: •• антибиотики и антибактериальные препараты; •• нестероидные противовоспалительные средства; •• миорелаксанты и спазмолитики; •• α1-адреноблокаторы; •• растительные экстракты; •• ингибиторы 5α-редуктазы; •• антихолинергические препараты; •• модуляторы и стимуляторы иммунитета; •• биорегуляторные пептиды; •• комплексы витаминов и микроэлементов; •• антидепрессанты и транквилизаторы; •• анальгетики; •• препараты, улучшающие микроциркуляцию, рео логические свойства крови, антикоагулянты; •• энзимы; •• противоэпилептические средства; •• ингибиторы ксантиноксидазы; •• экстракты красного стручкового перца [38]. В терапии больных ХП, даже небактериальным, довольно часто эмпирически используют антибиотики, нередко с положительным эффектом. До 40 % больных ХП отвечают на лечение антибиотиками как при наличии бактериальной инфекции по данным анализов, так и без таковой [38]. Считается оправданным проводить пробные курсы антибиотикотерапии и в случае положительного эффекта – продлить лечение на 4–6 нед. При возникновении рецидива после прекращения антимикробной терапии необходимо возобновить ее проведение с использованием низких дозировок препаратов. Несмотря на то, что последнее положение вызывает определенные сомнения, оно вошло в рекомендации Европейской ассоциации урологов (European Association of Urology) [36]. Е. Б. Мазо и М. Е. Школьников (2008) на основании собственных наблюдений сделали вывод, что группы препаратов, действие которых в основном направлено на предстательную железу, эффективны лишь у небольшой группы больных, что является еще одним основанием предполагать внепростатический патогенез ХАП/СХТБ [39]. Для коррекции гемодинамических расстройств И. В. Шаляпин (2002) рекомендует применять капельно антиагреганты [40]. Имеются сообщения об успешном применении простагландина E1 у больных ХП. Больший интерес вызывает использование в терапии ХП α1-адреноблокаторов. Результаты урофлоумет

AND GENITAL SURGERY

рии, однако, не являются критерием для назначения такого лечения, но 12–14-недельная терапия с использованием этих препаратов во многих случаях представляется оправданной [41]. Пока еще нет общего мнения относительно выбора пациентов для терапии α1-адрено блокаторами, как и нет ясности в отношении их эффективности, что позволяет рекомендовать их только в качестве эмпирической терапии. Согласно систематическому обзору 6 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований α1-блокаторов, объ единившему данные 386 больных ХАП, 4 исследования свидетельствуют о статистически значимом улучшении по Международной шкале оценки простатических симптомов (International Prostate Symptom Score, IPSS) и 2 указывают на отсутствие значимого изменения показателей качества жизни больных. Авторы обзора отмечают, что в исследованиях использовались различные α-блокаторы и не было четких данных о методике оценки достоверности различий. Учитывая механизм действия современных α-блокаторов, их положительный эффект может быть реализован не только за счет действия на предстательную железу и шейку мочевого пузыря, но и за счет влияния на детрузор или спинной мозг [42]. По наблюдению Л. В. Шаплыгина (2007), у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы на фоне лечения α1-адреноблокаторами выраженность симптомов нижних мочевых путей уменьшается на 35–50 %, максимальная объемная скорость мочеиспускания возрастает на 30–47 %, а количество остаточной мочи снижается на 50 % [43]. Однако, по мнению H. A. Лопаткина и соавт. (2002), использование α-блокаторов не позволяет полностью избежать рецидива заболевания после отмены препарата, но существенно снижает выраженность симптомов и увеличивает время до возникновения рецидива [35]. По данным R.Yu. Anderson и соавт. (2005), применение рилизинга триггерных точек и методики парадоксальной релаксации привело к улучшению состояния у 72 % больных СХТБ [44]. В том случае, когда боль выступает как следствие нарушения прикрепления тазовых мышц в так называемых триггерных точках к крестцу, копчику, лобковым, седалищным костям, эндопельвикальной фасции, патогенетически оправданным можно также считать включение в комплексную терапию миорелаксантов и спазмолитиков. Сообщается, что мышечные релаксанты эффективны при дисфункции сфинктера, спазме мышц тазового дна и промежности [10]. D. E. Osborn и соавт. (1981) принадлежит приоритет в отношении изучения действия мышечных релаксантов при простатодинии. Авторы провели сравнительное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности адреноблокатора, агониста ГАМК-В-рецепторов – релаксанта поперечнополо

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

сатой мускулатуры и плацебо у 27 пациентов с про статодинией. Симптоматическое улучшение было зарегистрировано у 48 % больных после применения адреноблокатора, у 37 % – после агониста ГАМК-Врецепторов и у 8 % – при использовании плацебо. Однако масштабные проспективные клинические испытания, которые могли бы подтвердить эффективность препаратов данной группы у больных ХАП/СХТБ, до сих пор не были предприняты [10]. В то же время А. С. Переверзев (2008) отмечает, что наблюдения не показали достаточной эффективности миорелаксантов центрального действия в качестве монотерапии ХАП/  СХТБ, однако их включение в комплексную лечебную программу заметно усиливает эффект терапии [45]. Известно, что хроническая боль и депрессия имеют общие звенья патогенеза в виде недостаточности нисходящих антиноцицептивных, норадренергических и особенно серотонинергических систем мозга, нарушения метаболизма субстанции Р и нейрокининов. Длительно существующий болевой синдром может стать причиной возникновения вторичных депрессивных расстройств, ухудшающих переносимость боли и усиливающих ее. Антидепрессанты являются базовыми препаратами в терапии хронических болевых синдромов [46]. В литературе имеются данные об эффективном применении антидепрессантов для лечения ХП. Так, в наблюдении 74 больных с ХАП/СХТБ проводилась монотерапия антидепрессантами из группы ингибиторов обратного захвата серотонина. Терапевтическим результатом явилось умеренное снижение болевого синдрома на фоне значительной редукции тревожно-депрессивных расстройств, а также существенный регресс сопутствующих сексуальных расстрой ств [47]. В исследовании, описанном Ю.Я. Кузнецким (2006), пациенты были разделены на 2 группы с применением рандомизации. В 1-й группе проводилось традиционное лечение, во 2-й – сочетание противовоспалительной и психотропной терапии, включающей применение антидепрессантов, транквилизаторов, антиастенических препаратов. Анкетирование после лечения по казало достоверно выраженное улучшение профиля болевого синдрома, психоэмоционального статуса и качества жизни пациентов 2-й группы. Повторное тестирование по шкале оценки симптомов ХАП/СХТБ (NIH Chronic Prostatitis Symptom Index, NIH-CPSI) показало более выраженную позитивную динамику показателей, характеризующих болевой синдром и качество жизни, в группе, комплексная терапия в которой включала психотропные препараты [22]. Подход к лечению сексуальных нарушений при ХП должен носить комплексный характер. Несомненно, патогенетически оправданными являются медикаментозная терапия (антибактериальная, противовоспалительная, улучшающая микроциркуля-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

О б з о р н ы е

с т а т ь и

цию), симптоматическая, методы физического воздействия (магнито-лазерная терапия, гипертермия, фонофорез, массаж предстательной железы и др.) и рефлексотерапия для лечения основного заболевания. Мы считаем, что вышеперечисленные методы лечения допускается сочетать с терапией, направленной на улучшение сексуальной функции, которую можно разделить на 3 группы: •• коррекция нарушений эрекции (современные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, препараты сверхмалых доз, биогенные стимуляторы); •• психотропные средства (анксиолитики, транквилизаторы и антидепрессанты) и методы психотерапевтического воздействия; •• коррекция гормональных нарушений (синтетические аналоги тестостерона, антиэстрогены, препараты, снижающие уровень пролактина в плазме крови). Необходимо учитывать, что сексуальные нарушения и причины их возникновения могут существовать сами по себе, а ХП только усугубляет состояние. В этом случае диагностику и лечение сексуального расстройства необходимо проводить параллельно с лечением ХАП/СХТБ. Ускоренная эякуляция и болезненные оргастические ощущения часто исчезают по мере излечения ХП. При необходимости стандартное лечение можно подкрепить специальными методами (анестезирующий гель, секс-терапия и др.) [13]. Для лечения эректильной дисфункции при ХАП/СХТБ используют препараты периферического действия. Исследование, проведенное в 2005 г., показало, что при применении ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа помимо улучшения качества эрекции у пациентов с ХАП отмечено улучшение мочеиспускания, выражавшееся в увеличении интервалов между мочеиспусканиями, усилении скорости потока мочи, исчезновении

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

неприятных ощущений во время мочеиспускания. Значительно уменьшились интенсивность и частота болей в промежности [48]. Нельзя забывать и о тренировке мышц тазового дна по методу биологической обратной связи, которая показывает эффективность у пациентов с ХАП/СХТБ категории IIIВ и дисфункциональным мочеиспусканием [13]. Заключение В целом, анализируя литературные источники, можно отметить, что вопросы этиологии и патогенеза ХАП/СХТБ, характерных для него сексуальных расстройств и терапевтические подходы к лечению этого заболевания далеки от разрешения. Об этом свидетельствуют десятки теорий и гипотез его возникновения. В наибольшей степени это относится к абактериальному простатиту и в частности к генезу сексуальной дисфункции при данном заболевании. Мало сомнений вызывает широкое распространение сексуальных нарушений у больных ХП, однако роль ХП в генезе сексуальных дисфункций остается не проясненной. Ряд авторов полагают, что сексуальные нарушения коморбидны ХАП/СХТБ, и отрицают роль ХАП/СХТБ в их возникновении. Нельзя исключить, что столь значительно разнящиеся мнения по этому поводу связаны с гетерогенностью самого состояния и разнообразием путей развития ассоциированной с ним эректильной дисфункции. Надежды на улучшение результатов лечения связаны с прогрессом в области диагностики и дифференциальной диагностики этих состояний, совершенствованием и детализацией клинической классификации заболевания, накоплением достоверных клинических результатов, характеризующих эффективность и безопасность лекарственных средств в четко определенных группах пациентов [38].

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S 1. Gujadhur R., Aning J. Careful assessment key in managing prostatitis. Practitioner 2015;259(1781):15–9. 2. Krieger J. N., Nyberg L. Jr, Nickel J. C. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282(3):236–7. 3. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standartisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standartisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 2002;187(1):116–26. 4. Гундорова Л. В. Новое в лечении хронического простатита. Русский медицин-

ский журнал 2003;11(6):37.   [Gundorova L. V. New aspects of the treatment of chronic prostatitis. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2003;11(6):37.   (In Russ.)]. 5. Сивков А. В., Толстова С. С., Егоров А. А., Ромих В. В. Роль комбинированного уродинамического исследования в диагностике нарушений мочеиспускания   у пациентов с хроническим простатитом моложе 50 лет. В сб.: Современные принципы диагностики и лечения хронического простатита. Курск, 2000. С. 145–6.

[Sivkov А. V., Тоlstovа S. S., Еgorov А. А., Romikh V. V. Role of the combined urodynamic examination for the diagnostics of urination at patients with chronic prostatitis younger than 50 y. o. In: Modern principles of the diagnostics and treatment of chronic prostatitis. Kursk, 2000. Pp. 145–6. (In Russ.)]. 6. Мазо Е. Б., Касаткина Л. Ф., Школьников М. Е., Горчханов М. А. Синдром хронической боли или хронический простатит: взгляд с точки зрения игольчатой электромиографии мышц тазового дна. Урология 2006;(1):43–7. 6. [Маzо Е. B.,

AND GENITAL SURGERY

, Kasatkina L. F., Shkol nikov М. Е., Gorchkhanov М. А. Сhronic pain syndrome or chronic prostatitis: from the point of view of the intramuscular electromyography of pelvic muscles. Urologiya = Urology 2006;(1):43–7. (In Russ.)]. 7. Chung B. H., Hong S. J. Long-term followup study to evaluate the efficacy and safety of the doxazosin gastrointestinal therapeutic system in patients with benign prostatic hyperplasia with or without concomitant hypertension. BJU Int 2006;97(1):90–5. 8. Коган М. И., Белоусов И. И., Болоцков А. С. Артериальный кровоток в простате при синдроме хронической тазовой боли/хроническом простатите. Урология 2011;(3):22–4. 8. [Kogan М. I., Belousov I. I., Bolotskov А. S. Arterial blood flow in the prostate at the chronic pelvic pain syndrome/chronic prostatitis. Urologiya = Urology 2011;(3):22–4. (In Russ.)]. 9. Сивков А. В., Егоров А. А., Ромих В. В. Псевдодиссинергия и синдром хронической тазовой боли у больных хроническим абактериальным простатитом. В сб.: Тезисы пленума правления Российского общества урологов. Саратов, 2004. С. 260–1. [Sivkov А. V., Еgorov А. А., Romikh V. V. Pseudodissinergy and chronic pelvic pain syndrome at patients with chronic abacterial prostatitis. In: Proceedings of the board plenum of the Russian Urologists’ Society. Saratov, 2004. Pp. 260–1. (In Russ.)]. 10. Osborn D. E., George N. J., Rao P. N. et al. Prostatodynia – physiological characte ristics and rational management with muscle relaxants. Br J Urol 1981;53(6):621–3. 11. Коган М. И., Белоусов И. И., Шорников П. В. Нейрофизиологическая оценка пациентов с хроническим простатитом (синдром хронической тазовой боли IIIБ). Урология 2012;(4):37–43. [Kogan М. I., Belousov I. I., Shornikov P. V. Neurophysiological evaluation of patients with chronic prostatitis (chronic pelvic pain syndrome IIIB). Urologiya = Urology 2012;(4):37–43. (In Russ.)]. 12. Zhang Z., Liang C. Z., Zhang X. S. et al. Impact of BKCa channel in prostate smooth muscle cells on the membrane potential in rats with chronic abacterial prostatitis. Zhonghua Nan Ke Xue 2013;19(1):10–4. 13. Егоров А. А. Нарушение уродинамики нижних мочевых путей и функции тазового дна у больных хроническим абактериальным простатитом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. [Еgorov А. А. Urodynamical dysfunction of lower urinary tracts and pelvic functions at patients with chronic abacterial prostatitis: Author,s abstract of thesis … of candidate of medical sciences. Moscow, 2007. (In Russ.)]. 14. Davis S. N., Morin M., Binik Y. M. et al. Use of pelvic floor ultrasound to assess pelvic

floor muscle function in urological chronic pelvic pain syndrome in men. J Sex Med 2011;8(11):3173–80. 15. Извозчиков С. Б. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли у мужчин: неврологические аспекты урологической проблемы. Дис. … канд. мед. наук. М., 2007. [Izvozchikov S. B. Neurous inflammatory syndrome of the chronic pelvic pain at men: neurologic aspects of the uro logic problem. Thesis … of candidate of medical sciences. Мoscow, 2007. (In Russ.)]. 16. Извозчиков С. Б. «Тазовая боль напряжения»: взгляд невролога на проблему простатодинии. Урология 2010;(3):68–70. [Izvozchikov S. B. “Pelvic pain strain”: , neurologist s vision of the prostalgia problem. Urologiya = Urology 2010;(3):  68–70. (In Russ.)]. 17. Berger R. E., Ciol M. A., Rothman I., Turner J. A. Pelvic tenderness is not limited to the prostate in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CPPS) type IIIA and IIIB: comparison of men with and without CP/CPPS. BMC Urol 2007;7:17. 18. Извозчиков С. Б., Селицкий Г. В., Камчатнов П. Р. Синдром хронической тазовой боли. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2011;111(5):71–4. [Izvozchikov S. B., Selitskiy G. V., Kamchatnov P. R. Chronic pelvic pain syndrome. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S. S. Korsakova = S. S. Korsakov Journal of Neurology and Psychiatry 2011;111(5):71–4. (In Russ.)]. 19. Schover L. R. Psychological factors in men with genital pain. Cleve Clin J Med 1990;57(8):697–700. 20. Pierce A. N., Christianson J. A. Stress and chronic pelvic pain. Prog Mol Biol Transl Sci 2015;131:509–35. 21. Berberich H. J., Ludwig M. Psycho somatische aspekte des chronischen becken schmerzes. Urologe A 2004;43(3):254–60. 22. Кузнецкий Ю. Я. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли как психосоматическое заболевание и его рациональная терапия. Омский научный вестник 2006;(6):215–21. [Kuznetskiy Yu. Ya. Chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome as psychosomatic diseases and its rational therapy. Omskiy nauchnyy vestnik = Omsk Scientific Herald 2006;(6):215–21. (In Russ.)]. 23. Михайличенко В. В., Александров В. П. Сексуальное здоровье мужчины, решение деликатной проблемы. СПб.: Невский проспект, 2003. 160 с. [Мikhaylichenko V. V., , Аlexandrov V. P. Men s sexual health, delicate problem solving. Saint Petersburg: Nevskiy Prospekt, 2003. 160 p. (In Russ.)]. 24. Вакина Т. Н., Шутов А. М., Шалина С. В. и др. Дегидроэпиандростерон и половая функция у мужчин с хро-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

ническим простатитом. Урология 2003;(1):49–51. [Vakina Т. N., Shutov А. М., Shalina S. V. et al. Dehydroepiandrosterone and sexual function at men with chronic prostatitis. Urologiya = Urology 2003;(1):49–51. (In Russ.)]. 25. Gonen M., Kalkan M., Cenker A., Ozkardes H. Prevalence of premature ejaculation in Turkish men with chronic pelvic pain syndrome. J Androl 2005;26(5):601–3. 26. Aubin S., Berger R. E., Heiman J. R., Ciol M. A. The association between sexual function, pain, and psychological adaptation of men diagnosed with chronic pelvic pain syndrome type III. J Sex Med 2008;5(3):657–67. 27. Кочарян Г. С. Сексуальные дисфункции у больных хроническим простатитом: модели формирования. Здоровье мужчины 2012;(2):114–22. [Kocharyan G. S. Sexual dysfunctions at patients with chronic , prostatitis: formation models. Zdorov e , muzhchiny = Men s Health 2012;(2):  114–22. (In Russ.)]. 28. Althof S. E., McMahon C.G., Waldinger M. D. et al. An update of the International Society of Sexual , Medicine s guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation (PE). J Sex Med 2014;11(6):1392–422. 29. Seyam R. A systematic review of the correlates and management of nonpremature ejaculatory dysfunction in heterosexual men. Ther Adv Urol 2013;5(5):254–97. 30. Chen X., Zhou Z. R., Qiu X. C. et al. The effect of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) on Erectile function: a systematic review and metaanalysis. PLoS One 2015;10(10):1–13. 31. Tran C. N., Shoskes D. A. Sexual dysfunction in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. World J Urol 2013;31(4):741–6. 32. Riegel B., Bruenahl C. A., Ahyai S. et al. Assessing psychological factors, social aspects and psychiatric co-morbidity associated with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS) in men – a systematic review. J Psychosom Res 2014;77(5):  333–50. 33. Mo M. Q., Long L. L., Xie W. L. et al. Sexual dysfunctions and psychological disorders associated with type IIIa chronic prostatitis: a clinical survey in China. Int Urol Nephrol 2014;46(12):2255–61. 34. Гаврилов В. Е. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли у мужчин – особенности клиники, диагностика и лечение. Дис. … канд. мед. наук. М., 2005. [Gavrilov V. Е. Syndrome of the non-inflammatory chronic pelvic pain at men – clinical peculiarities, diagnosis and treatment. Thesis … of candidate of medical sciences. Moscow, 2005. (In Russ.)].

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

О б з о р н ы е

с т а т ь и

35. Лопаткин H. A., Пугачев А. Г., Аполихин О. И. Урология. Под ред. Н. А. Лопаткина. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. [Lopatkin N. A., Pugachev А. G., Аpolikhin О. I. Urology. Ed. N.А. Lopatkin. 5th ed., revised and enlarged. Moscow: GEOTAR-МЕD, 2002. (In Russ.)]. 36. Сивков A. B., Ощепков В. Н., Егоров A. A. Терапия хронического абактериального неинфекционного простатита. В кн.: Современные принципы диагностики и лечения хронического простатита: материалы пленума правления Российского общества урологов. М., 2004. С. 216–30. [Sivkov A. V., Оshchepkov V. N., Еgorov A. A. Тherapy of the chronic abacterial non-infectious prostatitis. In: Modern principles of diagnosis and treatment of the chronic prostatitis: materials of the board plenum of the Russian , Urologists Society. Moscow, 2004.   Pp. 216–30. (In Russ.)]. 37. Magistro G., Wagenlehner F. M., Grabe M. et al. Contemporary management of chronic prostatitis/chronic pelvic   pain syndrome. Eur Urol 2016;69(2):  286–97. 38. Смирнов В. А. Лекарственная терапия хронического простатита. ФАРМиндексПрактик 2006;(6):46–55. [Smirnov V. А. Pharmaceutical therapy of the chronic prostatitis. FARMindeks-Praktik = PHARMindex-Practic 2006;(6):46–55. (In Russ.)]. 39. Мазо Е. Б., Школьников М. Е. Синдром хронической тазовой боли у мужчин (обзор литературы). Consilium

Medicum 2008;10(4):15–7. [Маzо Е. B., , Shkol nikov М. Е. Chronic pelvic pain syndrome at men (literature review). Consilium Medicum 2008;10(4):15–7. (In Russ.)]. 40. Шаляпин И. В. Значение гемореологических и гемостатических нарушений в патогенезе хронического простатита. Дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2001. [Shalyapin I. V. Meaning of hemo reologic dysfunctions and hemostatic diseases in the chronic prostatitis pathogenesis. Thesis … of candidate of medical sciences. Novosibirsk, 2001. (In Russ.)]. 41. Schaeffer A. J., Weidner W., Barbalias G. A. Summary consensus statement: diagnosis and management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2003;Suppl 2:1–4. 42. Mishra V. C., Browne J., Emberton M. Role of alpha-blockers   in type III prostatitis: a systematic review of the literature. J Urol 2007;177(1):25–30. 43. Шаплыгин Л. В. Применение блокаторов альфа1-адренорецепторов в урологической практике. Военно-медицинский журнал 2007;(7):16–9. [Shaplygin L. V. Application of blockers of alpha1-аdrenoreceptors in the urologic practice. Voenno-meditsinskiy zhurnal = Military Medical Journal 2007;(7):16–9. (In Russ.)]. 44. Anderson R. U., Wise D., Sawyer T., Chan C. Integration of myofascial  trigger point release and paradoxical relaxation training treatment of chronic pelvic pain in men. J Urol 2005;174(1):  155–60.

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

45. Переверзев А. С. Хронический тазовый болевой синдром в урологии. Новости медицины и фармации. Урология и нефрология 2008;(258). [Pereverzev А. S. Chronic pelvic pain syndrome in urology. Novosti meditsiny i farmatsii. Urologiya i nefrologiya = News of Medicine and Pharmacy. Urology and Nephrology 2008;(258). (In Russ.)]. 46. Вейн А. М., Вознесенская Т. Г., Голубев В. Л., Дюкова Г. М. Депрессия в неврологической практике. М.: МИА, 2007. 208 с. [Veyn А. М., Voznesenskaya Т. G., Golubev V. L., Dukova G. М. Depression in the neurologic practice. Moscow: МIА, 2007. 208 p. (In Russ.)]. 47. Селицкий Г. В., Каприн А. Д., Извозчиков С. Б. и др. Милнаципран (иксел) в лечении тревожно-депрессивных и сексуальных расстройств у больных с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Терапевтический архив 2007;(5):81–4. [Selitskiy G. V., Kaprin А. D., Izvozchikov S. B. et al. Мilnacipran (ixel) in the treatment of anxiety and depressive disorders at patients with noninflammatory syndrome of the chronic pelvic pain. Terapevticheskiy arkhiv = Тherapeutic Archive 2007;(5):81–4. (In Russ.)]. 48. Пушкарь Д. Ю., Юдовский С. О., Тевлин К. П. Эректильная дисфункция: современные возможности медикаментозной терапии. Український терапевтич, ний журнал 2005;(3):84–8. [Pushkar D. Yu., Yudovskiy S. О., Теvlin K. P. Erectile dysfunction: modern possibilities of the pharmaceutical therapy. Ukrainskiy terapevtichniy zhurnal = Ukrainian Thera peutic Journal 2005;(3):84–8.(In Ukr.)].

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Современное представление о лечении хронического небактериального простатита с воспалительным компонентом Ю. Ю. Винник Кафедра урологии, андрологии и сексологии ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России; Россия, 660049, Красноярск, просп. Мира, 5 Контакты: Юрий Юрьевич Винник vinnik33@mail.ru Обзор литературы посвящен одной из наиболее актуальных проблем современной андрологии – лечению хронического небактериального простатита (ХП) с воспалительным компонентом. На протяжении последних десятилетий, несмотря на многочисленные методы профилактики и лечения, предложенные российскими и зарубежными урологами, заболеваемость ХП неуклонно прогрессирует. Лечение больных ХП должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья патогенеза болезни. Оно имеет свои особенности в зависимости от возраста пациента, наличия и характера проявлений ХП, в том числе изменения психического статуса, особенностей течения болезни, стадии и фазы активности воспалительного процесса в предстательной железе, степени вовлечения в патологический процесс близлежащих органов, состояния иммунитета и других факторов. В предложенном научном обзоре освещаются основные методы терапевтического воздействия на больных ХП. Приведенные в статье данные позволяют более рационально подойти к лечению данной категории пациентов. Ключевые слова: хронический небактериальный простатит, антибиотикотерапия, α-адреноблокаторы, массаж предстательной железы, нестероидные противовоспалительные средства, растительные экстракты

DOI: 10.17650/2070-9781-2015-16-4-27-34 The current understanding of the treatment chronic non-bacterial prostatitis with inflammatory component Yu.Yu. Vinnik Department of urology, andrology and sexology, Prof. V.F. Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Ministry of Health of Russia; 5 Mira Prospekt, Krasnoyarsk, 660049, Russia A literature review is dedicated to one of the most urgent problems of modern andrology – the treatment of chronic non-bacterial prostatitis (CP) with inflammatory component. Over the past decades, despite numerous methods of prevention and treatment offered by the Russian and foreign urologists, the incidence of CP has been steadily progressing. Treatment of patients with CP should be comprehensive and be sure to include the effects on all the links in the pathogenesis of the disease. It is different depending on the age of the patient and the presence and nature of CP manifestations, including changes in mental status, especially disease progression, stage and phase inflammatory activity in the prostate, the degree of involvement in the disease process nearby organs, immune status and other factors. The proposed scientific review covers the basic techniques of therapeutic effect on patients with CP. Given in article data allows a more rational approach to the treatment of these patients.

креативных и рекреативных функций мужского организма [2]. Длительное течение ХП сопровождается, как правило, нарушением внутрисемейных отношений, разводами, одиночеством, что еще больше осложняет про явления заболевания и приводит к психологической инвалидизации мужчины [3]. Социально-экономический урон для общества от увеличения заболеваемости ХП не вызывает сомнения. В связи с этим представляются актуальными работы по изучению ХП российскими [4] и зарубежными учеными [5, 6], которые констатируют, что частота ХП может достигать 30 %

О б з о р н ы е

Небактериальный хронический простатит (ХП) с воспалительным компонентом – одно из наиболее тяжелых и распространенных заболеваний органов мочеполовой системы. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные его профилактике и лечению, добиться снижения заболеваемости ХП пока не удается ввиду склонности болезни к рецидивирующему течению [1]. Обострения ХП обусловлены переохлаждением, снижением двигательной активности, персистированием инфекций, передаваемых половым путем, психосексуальными напряжениями, дизритмиями в половой жизни, ведущими к нарушению про-

с т а т ь и

Key words: chronic non-bacterial prostatitis, antibiotics, α-blockers, prostate massage, non-steroidal anti-inflammatory drugs, plant extracts

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

у мужчин молодого возраста и занимать до 20 % общего амбулаторного приема уролога [7, 8]. Многообразие субъективных и объективных симп томов, связанных с воспалением предстательной железы (ПЖ), затрудняет диагностику, а общепринятые клинические и лабораторные методы не всегда позволяют подтвердить наличие воспалительного процесса в органе [9]. По-прежнему дискутируется вопрос об инфекционных агентах, поражающих ПЖ и ведущих к ХП, и их роли в детерминации воспалительного процесса. ХП характеризуется длительным течением с периодами ремиссий и обострений, приводящим при неквалифицированном лечении к ухудшению функции ПЖ. Широкое применение антибиотиков также грозит повышением резистентности микроорганизмов и создает трудности в этиотропном лечении больных. Традиционные методы терапии без учета этиологии и патогенеза ХП не обеспечивают существенного и стойкого улучшения состояния больных, что, несомненно, требует поиска новых способов диагностики и лечения. Снижение функции ПЖ, в свою очередь, приводит к ухудшению качества жизни мужчин, бесплодию, сексуальным дисфункциям, нарушению внутрисемейных отношений [10, 11]. В свете приказа Правительства РФ от 29.12.2012 № 1673н, направленного на диагностику, лечение и профилактику ХП, утверждается стандарт первичной медико-санитарной помощи для того, чтобы заболеваемость ХП из чисто медицинской проблемы не трансформировалась в глубоко социальную [12, 13]. Обращает на себя внимание тот факт, что, по данным современных исследователей, недостаточная эффективность проводимой терапии и отсутствие современной классификации простатитов, основанной на патологоанатомических и гистологических изменениях органа, снижают эффективность диагностики заболевания ХП. Лечение больных ХП должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья патогенеза болезни [9, 14]. Оно имеет свои особенности в зависимости от возраста пациента, наличия и характера проявлений ХП, в том числе изменения психического статуса, особенностей течения болезни, стадии и фазы активности воспалительного процесса в ПЖ, степени вовлечения в патологический процесс близлежащих органов, состояния иммунитета и других факторов [15, 16]. Предложено множество методов лечения ХП, однако на возможность излечения от этой патологии ученые имеют противоположные точки зрения [17, 18]. Так, одни отмечают высокую эффективность предложенных ими схем и методов терапии ХП, тогда как другие считают заболевание неизлечимым [19, 20]. Не смотря на многообразие лекарственных средств, с уверенностью можно сказать, что единый подход к лечению ХП еще не сформирован [21, 22]. Применение

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

многих препаратов основано только на эпизодических сообщениях об опыте их использования, часто сомнительных с точки зрения доказательной медицины [23, 24]. Однако применяемое порой симптоматическое лечение, особенно для пациентов с ХП категории IIIВ, является наиболее совершенным способом улучшения качества жизни мужчины [25, 26]. На сегодняшний день приоритетная роль в консервативном лечении ХП отводится антибактериальной терапии, основной целью которой является создание концентрации препарата, достаточной для подавления инфекционного воспаления [27–29]. В тех случаях, когда после применения микроскопических, бактериологических и иммунологических методов диагностики возбудитель не выявлен, проводится эмпирическая антибактериальная терапия [30, 31]. При этом препаратами выбора являются фторхинолоны III и IV поколений, так как концентрация их в секрете ПЖ выше, чем в сыворотке крови [32, 33]. Другим достоинством препаратов этой группы является высокая активность в отношении большинства бактерий и инфекций, передаваемых половым путем [34, 35]. В последнее время для лечения ХП с успехом применяется левофлоксацин, что было продемонстрировано J. C. Nickel и соавт., а также российскими исследователями [36, 37]. Препаратами второго ряда являются тетрациклины и макролиды [38–40], эффективность которых при лечении ХП значительно ниже, чем у фторхинолонов [41]. Длительность лечения ХП антибиотиками должна составлять не менее 2 нед. После этого при наличии положительного результата в виде улучшения клинической симптоматики терапия продолжается еще в течение 2–4 нед (общая продолжительность 4–6 нед) [5, 42]. Неэффективность антибактериальной терапии обусловлена, как правило, неверным выбором препарата, его дозировки и кратности приема, выработкой бактериями различных приспособительных механизмов для защиты (бактериальные биопленки, внеклеточная слизеподобная субстанция) [43, 44]. Учитывая значительную роль в патогенезе ХП простатического рефлюкса, при лечении заболевания широко используют α-адреноблокаторы [45–47]. Они блокируют α-адренорецепторы шейки мочевого пузыря и ПЖ, снижают турбулентность мочеиспускания и внутриуретральное давление, тем самым препятствуя рефлюксу мочи в протоки ПЖ [48]. Так, А. В. Сивков и соавт. [49], применяя теразозин в качестве монотерапии у больных ХП, достигли симптоматического улучшения у большинства наблюдавшихся мужчин (96 %), в том числе уменьшения дизурии (82 %), боли (93 %) и частоты мочеиспускания (96 %). J. C. Nickel и соавт. [50] доложили о результатах 6-недельного двойного слепого рандомизированного плацебо-конт ролируемого исследования у больных ХП. Было выявлено достоверное снижение симптомов у пациентов,

AND GENITAL SURGERY

принимавших тамсулозин, и их нарастание в группе плацебо. Кроме этого, имеются многочисленные сообщения специалистов об успешном применении у больных ХП доксазозина [51], альфузозина [52] и теразозина [53]. Применение α-адреноблокаторов в сочетании с антибиотиками позволяет усилить эффект последних и продлить период ремиссии ХП после окончания лечения [54]. К сожалению, многие из этих публикаций не отягощены деталями, так как нет четкого разделения больных по стадиям ХП, а для оценки симптомов авторами часто применялись неспецифичные для ХП алгоритмы [49]. Массаж ПЖ применяется не только в диагностических, но и в лечебных целях [55]. Эта манипуляция позволяет удалить значительную часть скопившегося секрета ПЖ и семенных пузырьков. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США (National Institute of Health), среди 17 наиболее часто применяемых методов лечения при ХП массаж ПЖ занимает 3-е место после антибиотикотерапии и применения α-адреноблокаторов [56]. Некоторые ученые считают ведущей нейрогенную теорию развития ХП [57, 58]. В этом случае включение в комплексную терапию миорелаксантов и спазмолитиков можно считать патогенетически оправданным [59]. Однако масштабные проспективные клинические испытания, которые могли бы подтвердить эффективность препаратов данной группы у больных ХП, до сих пор не были предприняты. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, целекоксиб, нимесулид) может оказаться эффективным при лечении некоторых пациентов с ХП [56, 60]. Назначение этих средств позволяет устранить болевой синдром и улучшить качество жизни мужчин [61]. Применяя нимесулид у больных ХП, А. И. Неймарк и соавт. [62] существенно уменьшили болевой синдром и кровоток в ПЖ. Имеются данные о небольших плацебо-контролируемых исследованиях, посвященных применению ингибиторов 5α-редуктазы у больных ХП и подтверждающих мнение, что финастерид оказывает благотворное влияние на мочеиспускание и уменьшение болей в половых органах [14]. Применение финастерида приводит к атрофии стромальной и железистой тканей, что обусловливает уменьшение объема и снижение отека ПЖ [56]. Результаты расценивают как положительные, несмотря на то, что они нуждаются в подтверждении более крупными исследованиями. Об успешном лечении финастеридом пациентов с ХП сообщили А. С. Сегал и Д. Ю. Пушкарь [63]. Авторы отметили уменьшение боли и дизурии, а также улучшение качества жизни. Некоторые отечественные и зарубежные ученые полагают, что возникновение ХП обусловлено имму-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

нологическими процессами, ускоренными неизвестным антигеном или аутоиммунной реакцией [64, 65]. Весьма популярны различные варианты терапии, включающие интерфероны, препараты тимуса, индукторы синтеза эндогенного интерферона [66, 67]. В то же время необходимо помнить, что необходимо относиться к назначению иммунокорригирующей терапии с осторожностью и использовать ее только согласно результатам иммунологического обследования [68, 69]. Появилось множество сообщений о целесообразности применения растительных экстрактов в лечении ХП [70]. Наиболее изученными являются препараты Serenoa repens (пермиксон), Pygeum africanum (таденан, трианол) и жирорастворимая фракция микробиологически ферментированного экстракта пыльцы растений (цернилтон) [71–73]. Подчеркивается их влияние на сосудистую фазу воспаления, регенерацию клеток железистого эпителия и секреторную активность ПЖ, уменьшение гиперактивности и повышение порога возбудимости детрузора [74–76]. При лечении ХП отечественными специалистами широко применяются биорегуляторные пептиды (витапрост, простатилен) [77–79]. Они представляют собой вытяжки из ПЖ крупного рогатого скота, обладают иммуномодулирующим, противовоспалительным, микроциркуляторным и трофическим действием [80, 81]. В последнее время в целях повышения эффективности лечения больных ХП в комплексе лечебных мероприятий кроме вышеперечисленных методов лечения стали применять различные физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, термотерапия, электрофорез, лазеротерапия, ультрафонофорез и т. д.) [82–84]. При этом кроме выраженного противовоспалительного и противоотечного действия отмечается бактериостатический эффект, происходит стимуляция общего и местного иммунитета, улучшается микроциркуляция в ПЖ, стабилизируется проницаемость сосудистой стенки [85, 86]. Озонотерапия, являющаяся немедикаментозным методом лечения, находит широкое применение в различных областях урологии, в том числе при лечении ХП [87–89]. Высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая себестоимость и простота применения являются несомненными преимуществами. Тем не менее широкое внедрение в клиническую практику озонотерапии для лечения ХП сдерживается единичными исследованиями и отсутствием лечебной аппаратуры, соответствующей всем необходимым современным требованиям [90, 97]. Так, В. В. Кузьменко и соавт. [92], исследовав влияние озонотерапии на мочеполовые органы, выявили увеличение параметров микроциркуляции уретры, мочевого пузыря и ПЖ у больных ХП на фоне хламидийной инфекции, что, по их мнению, свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

Таким образом, можно сделать следующие выводы. •• Несмотря на огромное число исследований, в настоящий момент накопленных знаний явно не всегда достаточно, чтобы четко определить критерии диагностики ХП и назначить адекватную этиотропную терапию. •• Проведенное изучение литературных источников свидетельствует о необходимости продолжения

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

поиска более совершенных методов обследования и лечения на различных этапах патогенеза заболевания для ликвидации воспалительных изменений в ПЖ. •• Все большее внимание уделяется клиницистами поиску новых методов лечения, обусловленных конституциональным типом мужчины, особенностями стро ения ПЖ, нарушением гемодинамики и местного иммунитета в ПЖ.

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S

1. Глыбочко П. В., Гусейнов Ф. И., Винаров А. З. и др. Камни простаты: состав и структура. Андрология и генитальная хирургия 2012;(2):49–55. [Glybochko P. V., Guseynov F. I., Vinarov А. Z. et al. Prostate calculi: сomposition and structure. Andrologiya , i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2012;(2):49–55. (In Russ.)]. 2. Неймарк А. И., Кондратьева Ю. С., Неймарк Б. А. Лазерная допплеровская флоуметрия при заболеваниях мочеполовой системы. М.: Практическая медицина, 2011. 104 с. [Neymark А. I.,   , Kondrat eva Yu.S., Neymark B. А. Laser doppler flowmetry at genitourinary system diseases. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2011. 104 p. (In Russ.)]. 3. Пушкарь Д.Ю., Сегал А. С., Рендашкин И. В. Критика неадекватного использования антибактериальных препаратов при хроническом простатите и ИППП. В кн.: IX Конгресс «Мужское здоровье»: сб. науч. тр. СПб., 2013. Кн. 2. , С. 101–2. [Pushkar D. Yu., Segal А. S., Rendashkin I. V. Critics of the non-adequate use of antibacterial prostatitis and STD.   , In: IX Men s Health Congress: volume of scientific works. Saint Petersburg, 2013. Book 2. Pp. 101–2. (In Russ.)]. 4. Рахматулина М. Р., Филон О. Ф. Сексуальные дисфункции у мужчин, больных инфекциями, передаваемыми половым путем. Вестник дерматологии и венерологии 2013;(2):33–41. [Rahmatulina М. R., Filon О. F. Sexual dysfunctions at men with sexually transmitted diseases. Vestnik dermatologii i venerologii = Dermatology and Venerology Herald 2013;(2):33–41. (In Russ.)]. 5. Nickel J. C., Zadeikis N., Spivey M. Clinical significance of anti-microbial therapy in chronic prostatitis associated with non-traditional uropathogens. Urology 2005;173(4):30. 6. Potts J., Payne R. E. Prostatitis: infection, neuromuscular disorder, or pain syndrome? Proper patient classification is key. Cleve Clin J Med 2007;74 Suppl 3:S63–71. 7. Камалов А. А., Ефремов Е. А., Дорофеев С. Д. и др. Клинико-иммуноло-

гические аспекты хронического бактериального простатита на фоне проведения иммуномодулирующей терапии. Вестник последипломного медицинского образования 2009;(1):65–6. [Kamalov А. А., Еfremov Е. А., Dorofeev S. D. et al. Clinical and immunologic aspects of the chronic bacterial prostatitis at the background of the immunomodulating therapy. Vestnik poslediplomnogo meditsinskogo obrazovaniya = Post-Diplom Medical Education Herald 2009;(1):65–6. (In Russ.)]. 8. Молочков В. А., Молочков А. В., Гущин А. Е. и др. Спектр возбудителей и рациональная терапия хронического хламидийного простатита. Российский журнал кожных и венерических болезней 2011;(2):37–41. [Моlochkov V. А., Моlochkov А. V., Gushchin А. Е. et al. Spectrum of etiological agents and rational therapy of the chronic chlamydial prostatitis. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i veneri cheskikh bolezney = Russian Journal of Skin and Venereal Diseases 2011;(2):37–41. (In Russ.)]. 9. Кульчавеня Е.В., Неймарк А. И. Простатит: диагностика и лечение.   М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 256 с. [Kulchavenya Е. V., Neymark А. I. Prostatitis: diagnosis and treatment. Moscow: GEOTAR-Меdia, 2010. 256 p. (In Russ.)]. 10. Камалов А. А., Аполихин О. И., Буров В. Н. и др. Мужское бесплодие – на стыке специальностей. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 16–18 сентября 2009 г. Н. Новгород, 2009. С. 419–23. [Kamalov А. А., Аpolikhin О. I., Burov V. N. , et al. Мen s infertility – at the edge of specialties. In: Маterials of the Plenum , Board of the Russian Urologists Society, September 16–18, 2009. Nizhniy Novgorod, 2009. Pp. 419–23. (In Russ.)]. 11. Сегал А. С. Заболевания половой системы мужчин. М.: Икар, 2010. 324 с. , [Segal А. S. Men s genital system diseases. Moscow: Ikar, 2010. 324 p. (In Russ.)]. 12. Абоян И. А. Программа перспективного развития мужского здоровья в Ростове-

на-Дону. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 16–18 сентября 2009 г. Н. Новгород, 2009. С. 471–2. [Аboyan I. А. Program for , the prospective men s health development in Rostov-na-Donu. In: Маterials of the Board Plenum of the Russian , Urologists Society, September 16–18, 2009. Nizhniy Novgorod, 2009. Pp. 471–2. (In Russ.)]. 13. Неймарк А. И., Алиев Р. Т., Колядо В. Б. Андрологическая служба в Российской Федерации – организационная модель. М.: Медпрактика-М, 2009. 116 с. [Neymark А. I., Аliev R. Т., Kolyado V. B. Аndrologic service in the Russian Federation – оrganizational model. Moscow: Меdpraktika-М, 2009. 116 p. (In Russ.)]. 14. Тиктинский О. Л., Калинина С. Н., Михайличенко В. В. Андрология.   М.: МИА, 2010. 576 с. [Тiktinskiy О. L., Kalininа S. N., Мikhaylichenko V. V. Аndrology. Moscow: МIА, 2010. 576 p. (In Russ.)]. 15. Аль-Шукри С. Х., Солихов Д. Н. Современные методы лечения хронического простатита. Нефрология 2009;(2):86–91. [Аl-Shukri S.Kh., Solikhov D. N. Modern methods of the chronic prostatitis treatment. Nefrologiya = Nephrology 2009;(2):86–91. (In Russ.)]. 16. Курбатов Д. Г., Кузнецкий Ю. Я., Калинченко С. Ю. Влияние препаратов тестостерона на эффективность терапии синдрома хронической тазовой боли   в сочетании с андрогенодефицитом. Андрология и генитальная хирургия 2008;(2):46–52. [Kurbatov D. G., Kuznetskiy Yu. Ya., Kalinchenko S. Yu. Influence of testosterone substances on the efficiency of the the chronic pelvic pain syndrome therapy combined with , androgenodeficit. Andrologiya i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2008;(2):46–52. (In Russ.)]. 17. Кореньков Д. Г., Хуснутдинов Р. Р., Александров В. П. и др. Внутрисосудистая фотомодификация крови в сочетании с ронколейкином и антиоксидантной за-

AND GENITAL SURGERY

щитой в лечении абактериального хронического простатита. В сб.: Материалы XI Съезда урологов России, 6–8 ноября 2007 г. , М., 2007. С. 475–6. [Koren kov D. G., Husnutdinov R. R., Aleksandrov V. P. et al. Intravascular photo modification of blood combined with roncoleukine and antioxidant protection in the treatment of the abacterial chronic prostatitis. In: Маterials of the XI conference of urologists of Russia, November 6–8, 2007. Moscow, 2007. Pp. 475–6. (In Russ.)]. 18. Rosted P. Chronic prostatitis/сhronic pelvic pain syndrome and acupuncture – a case report. Acupunct Med 2007;25(4):198–9. 19. Гусниев Н. М., Рамазанов М. Р. Ангиостимулирование как патогенетически обоснованный способ лечения хронического простатита. В сб.: Материалы XI Съезда урологов России, 6–8 ноября 2007 г. М., 2007. С. 426–7. [Gusniev N. М.,   Ramazanov М. R. Аngyostimulation as pathogenetically justified mean of the chro nic prostatitis treatment. In: Маterials of the XI сonference of urologists of Russia, November 6–8, 2007. Moscow, 2007. Pp. 426–7. (In Russ.)]. 20. Рязанцев Е. В., Балченкова Ю. П. Ультрафиолетовое облучение аутокрови в комплексном лечении хронического неспецифического простатита. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 16–18 сентября 2009 г. Н. Новгород, 2009. С. 533–4. [Ryazantsev Е. V., Balchenkova Yu. P. Ultraviolet exposure of the autoblood in the comprehensive treatment of the chronic non-specific prostatitis. In: Мaterials , of the Plenum Board of the Russian Urologists Society, September 16–18, 2009. Nizhniy Novgorod, 2009. Pp. 533–4. (In Russ.)]. 21. Аполихин О. И., Вороновицкий В. Д., Гонсалес Э. Н. Опыт применения аппарата для локальной трансректальной микроволновой гипертермии простаты АЛМГП-01 в лечении хронического простатита. Урология 2010;(5):39–41. [Аpolikhin О. I., Voronovitskiy V. D., Gonsales E. N. Experience of the use of ALMGP-01 – device for the local transrectal microwave hyperemia of the prostate in the chronic prostatitis treatment. Urologiya = Urology 2010;(5):  39–41. (In Russ.)]. 22. Марусанов В. Е., Михайличенко В. В., Кореньков Д. Г. и др. Нарушения гомеостаза и возможные пути их коррекции у больных в активной фазе бактериального хронического простатита. Андрология и генитальная хирургия 2010;(2):56–61. [Маrusanov V. Е., Мikhaylichenko V. V., Korenkov D. G. et al. Homeostasis dysfunctions and possible ways of its correction at patients in the active phase of the bacterial , chronic prostatitis. Andrologiya i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2010;(2):56–61. (In Russ.)].

23. Котенко К. В., Лядов К. В., Финогенов В. В. Применение электрофореза трентала больным хроническим простатитом. Физиотерапия, бальнеология, реабилитация 2008;(6):48–9. [Коtenko K. V., Lyadov K. V., Finogenov V. V. Application of trental electrophoreses to patients with chronic prostatitis. Fizioterapiya, , bal neologiya, reabilitatsiya = Physiotherapy, Balneology, Rehabilitation 2008;(6):48–9. (In Russ.)]. 24. Ходаев С. П. Современный подход к лечению хронического хламидийного простатита. Врач 2007;(11):82–3. [Khodaev S. P. Modern approach to the treatment of chronic chlamydial prostatitis. Vrach = Physician 2007;(11):82–3. (In Russ.)] 25. Кузнецкий Ю. Я., Курбатов Д. Г. Психоэмоциональный статус и качество жизни – основа эффективной реабилитации пациентов с хроническим неинфекционным простатитом. Физиотерапия, бальнеология, реабилитация 2007;(1):37–41. [Kuznetskiy Yu. Ya., Kurbatov D. G. Psychoemotional status and life quality – basis for the effective rehabilitation of patients with chronic non-infectious prostatitis. , Fizioterapiya, bal neologiya, reabilitatsiya = Physiotherapy, Balneology, Rehabilitation 2007;(1):37–41. (In Russ.)]. 26. Сивков А. В., Ромих В. В., Кукушкина Л. Ю. и др. Результаты применения метода биологической обратной связи у пациентов с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с дискоординацией мышц тазового дна. Андрология и генитальная хирургия 2011;(2):110. [Sivkov А. V., Romikh V. V., Kukushkina L. Yu. et al. Results of the application of the bio logical feedback method at patients with chronic pelvic pain syndrome combined with incoordination of pelvic muscles. Andrologiya , i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2011;(2):110. (In Russ.)]. 27. Аль-Шукри С. Х., Солихов Д. Н., Ткачук И. Н. Эффективность применения препаратов фторхинолонового ряда в комплексном лечении хронического бактериального простатита. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 16–18 сентября 2009 г. Н. Новгород, 2009. С. 35. [Аl-Shukri S. Kh., Solikhov D. N., Tkachuk I. N. Efficiency of the application of fluorquinolone substances in the comprehensive treatment of the chronic bacterial prostatitis. In: Маterials of the Board , Plenum of the Russian Urologists Society, September 16–18, 2009. Nizhniy Novgorod, 2009. P. 35. (In Russ.)]. 28. Мазо Е. Б., Карабак В. И., Попов С. В. Современные подходы к антимикробной терапии хронического бактериального простатита. Антибиотики и химиотерапия 2008;(1–2):25–9. [Маzо Е. B., Karabak V. I., Popov S. V. Modern approaches to the antimicrobial therapy of the chronic

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

bacterial prostatitis. Antibioniki i khimio terapiya = Аntibiotics and Chemotherapy 2008;(1–2):25–9. (In Russ.)]. 29. Wisell K. T., Kahlmeter G., Giske C. G. Trimethoprim and enterococci in urinary tract infections: new perspectives on an old issue. J Antimicrob Chemother 2008;62(1):35–40. 30. Гресь А. А., Ниткин Д. М. Антибактериальная терапия хронического простатита. , Рецепт 2006;(3):92–6. [Gres А.А., Nitkin D. M. Аntobacterial therapy of the chronic prostatitis. Retsept = Recept 2006;(3):92–6. (In Russ.)]. 31. Дорофеев С. Д., Камалов А. А. Современные взгляды на проблему хронического простатита. Русский медицинский журнал 2004;(7):492–5. [Dorofeev S. D., Kamalov А. А. Modern perceptions of the chronic prostatitis problem. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2004;(7):492–5. (In Russ.)]. 32. Гвасалия Б. Р., Щеплев П. А. Применение фторхинолонов IV поколения в урологической практике. Лечащий врач 2007;(7):78–9. [Gvasalia B. R., Shcheplev P. А. Application of the IV gene ration of fluorquinolones in the urologic practice. Lechashchiy vrach = Attending Doctor 2007;(7):78–9. (In Russ.)]. 33. Lipsky B. A., Byren I., Hoey C. T. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis 2010;50(12):1641–52. 34. Асхаков М. С., Чеботарев В. В. Хронический инфекционный уретропростатит: новая методика лечения. Современные проб лемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии 2010;(6):46–52. [Аskhakov М. S., Chebotarev V. V. Chronic infectious uretroprostatitis: new treatment method. Sovremennye problemy dermato venerologii, immunologii i meditsinskoy kosmetologii = Modern Problems of Dermato venerology, Immunology and Medical Cosmetology 2010;(6):46–52. (In Russ.)]. 35. Зайцев А. В., Пушкарь Д. Ю., Раснер П. И. Современные аспекты антибактериальной терапии хронического бактериального простатита. Фарматека , 2007;(10):32–6. [Zaytsev А. V., Pushkar D. Yu., Rasner P. I. Modern aspects of the antibacterial therapy of the chronic bacterial prostatitis. Farmateka = Pharmateca 2007;(10):32–6. (In Russ.)]. 36. Кривобородов Г. Г., Шумило Д. В. Лево флоксацин (флорацид) в лечении хронического бактериального простатита. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 16–18 сентября 2009 г. Н. Новгород, 2009. С. 104. [Krivoborodov G. G., Shumilo D. V. Levofloxacine (fluroacide) in the treatment of the chronic bacterial prostatitis. In: Маterials of the Board Plenum of Russian , Urologists Society, September 16–18, 2009. Nizhniy Novgorod, 2009. P. 104.   (In Russ.)].

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

37. Nickel J. C., Downey J., Clark J. Levofloxacin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo controlled multi-center trial. Urology 2003;62(4):614–7. 38. Борисик В. И., Забиров К. И., Мусаков В. Ю. Фармакотерапия хронического бактериального простатита. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 16–18 сентября 2009 г. Н. Новгород, 2009. С. 58–9. [Borisik V. I., Zabirov K. I., Musakov V. Yu. Pharmacotherapy of the chronic bacterial prostatitis. In: Маterials of the Board Plenum , of Russian Urologists Society, September 16–18, 2009. Nizhniy Novgorod, 2009. Pp. 58–9. (In Russ.)]. 39. Молочков В. А., Молочков А. В. Азитрал в терапии хронической осложненной урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин. В сб.: IX Всероссийский съезд дерматовенерологов: тез. науч. работ. М., 2005. С. 79–80. [Моlochkov V. А., Моlochkov А. V. Аzitral in the therapy of the chronic aggravated urogenital Chlamydia infection at men. In: IX All-Russian Conference of Dermatovenerologists: abstracts of scientific works. Moscow, 2005.   Pp. 79–80. (In Russ.)]. 40. Симченко Н. И., Драчева И. А. Терапия кларитромицином некоторых форм хронического простатита. Рецепт 2008;(4):43–7. [Simchenko N. I., Dracheva I. А. Clarythromycin therapy of several forms of the chronic prostatitis. Retsept = Recept 2008;(4):43–7. (In Russ.)]. 41. Аляев Ю. Г., Шпоть Е. В., Султанова Е. А. Применение лево флоксацина (Левокцина) при хроническом простатите. Русский медицинский журнал 2011;(16):1018–23. [Аlyaev Yu. G., , Shpot Е. V., Sultanova Е. А. Application of levofloxacine (levocine) at chronic prostatitis. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2011;(16):1018–23. (In Russ.)]. 42. Попов С. В., Мазо Е. Б. Этиотропная терапия хронического бактериального простатита. Урология 2008;(3):36–41. [Popov S. V., Маzo Е. B. Etiotropic therapy of the chronic bacterial prostatitis. Urologiya = Urology 2008;(3):36–41. (In Russ.)]. 43. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. Под ред. Н. А. Лопаткина, О. И. Аполихина, Д. Ю. Пушкаря и др. М.: Прима-принт, 2014. 64 с. [Аntimicrobial therapy and prophylactics of the infection of kidneys, , urinary tracts and men s genitals.   Russian national recommendations. Eds.: N.А. Lopatkin, О. I. Аpolikhin, , D. Yu. Pushkar et al. Moscow: Prima-print, 2014. 64 p. (In Russ.)].

44. Калинина С. Н., Тиктинский О. Л. Лечение хронического простатита, обусловленного хламидийной   и уреаплазменной инфекцией и осложненного мужским бесплодием. Урология 2010;(3):52–7. [Kalinina S. N., Tiktinskiy О. L. Treatment of the chronic prostatitis, stipulated by the Chlamydia and , ureaplasma infection, aggravated by men s infertility. Urologiya = Urology 2010;(3):52–7. (In Russ.)]. 45. Лоран О. Б., Лукьянов И. В., Марков А. В. Актуальные проблемы лечения простатита. Качество жизни , 2005;(2):18–22. [Loran О. B., Luk yanov I. V., Markov А. V. Аctual problems of prostatitis treatment. Kachestvo zhizni = Life Quality 2005;(2):18–22. (In Russ.)]. 46. Аполихин О. И., Максимов В. А., Сивков А. В. и др. Опыт применения тамсулозина у пациентов с хроническим абактериальным простатитом. Врач 2009;(9):53–5. [Аpolikhin О. I., Маksimov V. А., Sivkov А. V. et al. Experience of tamsulozine application at patients with chronic abacterial prostatitis. Vrach = Physician 2009;(9):53–5. (In Russ.)]. 47. Anothaisintawee Т., Attia J., Nickel J. C. et al. Management of chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis. JAMA 2011;305(1):78–86. 48. Евдокимов М. С. Результаты применения тамсулозина у больных хроническим абактериальным простатитом. Русский медицинский журнал 2008;(14):981–4. [Еvdokimov М. S. Results of tamsulozine application at patients with chronic abacterial prostatitis. Russkiy meditsinskiy zhurnal = Russian Medical Journal 2008;(14):981–4. (In Russ.)]. 49. Сивков А. В., Ощепков В. Н., Егоров А. А. Терапия хронического абактериального неинфекционного простатита. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 8–10 июня 2004 г. Саратов, 2004. С. 216–30. [Sivkov А. V., Оshchepkov V. N., Еgorov А. А. Тherapy of the chronic abacterial non-infectious prostatitis. In: Маterials of the Board Plenum of Russian , Urologists Society, June 8–10, 2004. Saratov, 2004. Pp. 216–30. (In Russ.)]. 50. Nickel J. C., Narayan P., MacKay J. et al. Treatment of chronic prostatitis/chronic   pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. Urology 2004;171(4):1594–7. 51. Мазо Е. Б., Шашин М. Н. Клинические направления применения альфаадреноблокатора доксазозина в лечении симптомов нижних мочевых путей. Consilium medicum 2005;(7):599–602. [Маzо Е. B., Shashin М. N. Clinical fields of the application of doxasozine alphaadrenoblocker in the treatment of lower

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

, urinary tracts symptoms. Consilium medicum 2005;(7):599–602. (In Russ.)]. 52. Соколов А. В., Бычковских В. А. Опыт применения альфузозина в лечении хронического неинфекционного простатита. Здравоохранение Башкортостана 2005;(3):164–5. [Sokolov А. V., Bychkovskikh V. А. Experience of alfusozine application in the treatment of noninfectious prostatitis. Zdravookhranenie Bashkortostana = Bashkortostan Healthcare 2005;(3):164–5. (In Russ.)]. 53. Аляев Ю. Г., Чалый М. Е., Султанова Е. А. и др. Теразозин (сетегис) в комплексном лечении хронической тазовой боли. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 16–18 сентября 2009 г. Н. Новгород, 2009. С. 48–9. [Аlyaev Yu. G., Chalyy М. Е., Sultanova Е. А. et al. Теrazozine (setegis) in the comprehen sive treatment of the chronic pelvic pain. In: Маterials of the Board Plenum of Russian , Urologists Society, September 16–18, 2009. Nizhniy Novgorod, 2009. Pp. 48–9. (In Russ.)]. 54. Гориловский Л. М., Доброхотов М. М. Хронический простатит. Медицинский совет 2010;(7–8):72–7. [Gorilovskiy L. М., Dobrokhotov М. М. Chronic prostatitis. Meditsinskiy sovet = Меdical Council 2010;(7–8):72–7. (In Russ.)]. 55. Чеботарев В. В., Касымов Б. К., Асхаков М. С. Комплексное лечение рецидивов хронического уретропростатита. Российский журнал кожных и венерических болезней 2007;(6):37–41. [Chebotarev V. V., Kasymov B. K., Askhakov М. S. Comprehensive treatment of backsets of the chronic uretroprostatitis. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i veneri cheskikh bolezney = Russian Journal of Skin and Venereal Diseases 2007;(6):37–41. (In Russ.)]. 56. Простатит. Под ред. П. А. Щеплева. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 232 с. [Prostatitis. Ed. P.А. Shcheplev. Moscow: МЕDpress-inform, 2007. 232 p. (In Russ.)]. 57. Antolak S. J., Hough D. M., Pawlina W., Spinner R. J. Anatomical basis of chronic pelvic pain syndrome: the ishial spine and pudendal nerve entrapment. Med Hypotheses 2002;59(3):349–53. 58. Egan K. J., Krieger J. L. Chronic abacterial prostatitis – a urological chronic pain syndrome? Pain 1997;69(3):213–8. 59. Pontari M. A., Krieger J. N., Litwin M. S. et al. Pregabalin for the treatment of men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Arch Intern Med 2010;170(17): 1586–93. 60. Коган М. И., Белоусов И. И., Шангичев А. В. Сравнение антиангинального эффекта целекоксиба и флупиртина у пациентов с синдромом хронической тазовой боли. В сб.: Материалы XI Съезда урологов России, 6–8 ноября 2007 г.

AND GENITAL SURGERY

М., 2007. С. 491–2. [Kogan М. I., Belousov I. I., Shangichev А. V. Сomparison of the antianginal effect of celecoxib and flupirtin at patients with the chronic pelvic pain syndrome. In: Маterials of the XI Conference of Urologists of Russia, November 6–8, 2007. Moscow, 2007. Pp. 491–2. (In Russ.)]. 61. Ткаченко Е. В. Применение свечей мовалис в амбулаторной практике врача-уролога. Врач 2010;(1):65–7. [Тkachenko Е. V. Application of Movalis , suppositories in the urologist s ambulance situation. Vrach = Physician 2010;(1):65–7. (In Russ.)]. 62. Неймарк А. И., Яковец Я. В., Алиев Р. Т. Опыт использования найза (нимесулид) в комплексном лечении больных хроническим абактериальным простатитом с синдромом хронической тазовой боли. Урология 2004;(5):31–4. [Neymark А. I., Yakovets Ya. V., Аliev R. Т. Experience of Nise (Nimesulide) use in the comprehensive treatment of patients with chronic abacterial prostatitis with chronic pelvic pain syndrome. Urologiya = Urology 2004;(5):31–4. (In Russ.)]. 63. Сегал А. С., Пушкарь Д. Ю. Первоначальный опыт лечения хронического простатита проскаром (финастерид). Материалы X Съезда урологов России, 1–3 октября 2002 г. М., 2002. С. 323–4. , [Segal А. S., Pushkar D. Yu. Initial experience of the chronic prostatitis with Proscar (Finasteride). In: Маterials of the X Confe rence of Urologists of Russia, October 1–3, 2002. Moscow, 2002. Pp. 323–4. (In Russ.)]. 64. Бойченко А. Н. Влияние различных методов лечения на показатели сывороточных иммуноглобулинов у больных хроническим простатитом. Цитокины и воспаление 2012;(3):55. [Boychenko А. N. Influence of different treatment methods , at serum immunoglobulins indices at patients with chronic prostatitis. Tsitokiny i vospalenie = Cytokins and Inflammation 2012;(3):55. (In Russ.)]. 65. Братчиков О. И., Шестаков С. Г., Шумакова Е. А. и др. Повышение клинико-иммунологической эффективности комплексного лечения больных хроническим простатитом. Урология 2008;(2):44–8. [Bratchikov О. I., Shestakov S. G., Shumakova Е. А. et al. Enhancement of the clinical and immunologic efficiency of the comprehensive treatment of patients with chronic prostatitis. Urologiya = Urology 2008;(2):44–8. (In Russ.)]. 66. Репин Е. В., Долгих В. Т., Долгих Т. Н. и др. Влияние иммунокорригирующей терапии на изменение иммунологических показателей у больных хроническим бактериальным простатитом. Урология 2011;(6):50–4. [Repin Е. V., Dolgikh V. Т., Dolgikh Т. N. et al. Influence of the immuno correcting therapy on the change of immuno

logic indices at patients with chronic bacterial prostatitis. Urologiya = Urology 2011;(6):50–4. (In Russ.)]. 67. Пушкарь Д. Ю., Касян Г. Р. Новое в лечении хронического простатита: интерферон-гамма. Фарматека 2012;(4):65–7. , [Pushkar D. Yu., Kasyan G. R. New in the chronic prostatitis treatment: interferon-gamma. Farmateka = Pharmateca 2012;(4):65–7. (In Russ.)]. 68. Кузьменко В. В., Золотухин О. В., Пивоварова Ю. Ю. Вариант коррекции иммунодефицитных расстройств у больных хроническим бактериальным простатитом. Андрология и генитальная хирур, гия 2009;(4):50–4. [Kuz menko V. V., Zolotukhin О. V., Pivovarova Yu. Yu. Option of the correction of immunodeficiencies at patients with chronic bacterial prostatitis. , Andrologiya i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2009;(4):  50–4. (In Russ.)]. 69. Логвинов Л. А., Кумачев К. В., Виноградов И. В. и др. Современная фармакотерапия хронического простатита. Андрология и генитальная хирургия 2012;(3):52–7. [Logvinov L. А., Kumachev K. V., Vinogradov I. V. et al. Modern pharmacotherapy of the chronic , prostatitis. Andrologiya i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2012;(3):52–7. (In Russ.)]. 70. Аляев Ю. Г., Винаров А. З., Демидко Ю. Л. и др. Лечение хронического простатита как профилактика возможного развития аденомы предстательной железы. Урология 2012;(2):39–43. [Аlyaev Yu. G., Vinarov А. Z., Demidkо Yu. L. et al. Treatment of the chronic prostatitis as prophylactics of the possible development of the prostate adenoma. Urologiya = Urology 2012;(2):39–43. (In Russ.)]. 71. Дымов А. М. Российский опыт применения лекарственного препарата Цернилтон в лечении ДГПЖ и хронического простатита. Эффективная фармакотерапия 2013;(16):44–9. [Dymov А. М. Russian experience of the application of Cernilton pharmaceutical in BPH and chronic prostatitis treatment. Effektivnaya farmakoterapiya = Effective Pharmacotherapy 2013;(16):44–9. (In Russ.)]. 72. Назаров Т. Н., Михайличенко В. В. Эффективность применения препарата таденан при хроническом простатите, осложненном бесплодием. Урология 2008;(4):40–3. [Nazarov Т. N., Мikhaylichenko V. V. Efficiency of the appli cation of tadenan substance at chronic prostatitis, complicated with infertility. Urologiya = Urology 2008;(4):40–3. (In Russ.)]. 73. Аполихин О. И., Сивков А. В., Ощепков В. Н. и др. Сравнительное исследование эффективности двух доз пре-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

парата цернилтон у больных хроническим абактериальным простатитом. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 16–18 сентября 2009 г. Н. Новгород, 2009. С. 42–3. [Аpolikhin О. I., Sivkov А. V., Оshchepkov V. N. et al. Сomparative studies of the efficiency of two dosages of cernilton substance at patients with chronic abacterial prostatitis. In: Маterials of the Board Plenum of Russian , Urologists Society, September 16–18, 2009. Nizhniy Novgorod, 2009. Pp. 42–3. (In Russ.)]. 74. Аляев Ю. Г., Винаров А. З. Экстракты Serenoa repens в лечении аденомы предстательной железы и хронического абактериального простатита: результаты краткосрочных (3-месячных) курсов лечения. Урология 2007;(2):80–2. [Аlyaev Yu. G., Vinarov А. Z. Serenoa repens extracts in the treatment of the prostate adenoma and the chronic abacterial prostatitis (3 months) treatment courses. Urologiya = Urology 2007;(2):80–2. (In Russ.)]. 75. Кузьменко В. В., Кузьменко А. В., Курносова Н. В. Применение индигалплюс в комплексной терапии хронического простатита. Андрология и генитальная хирургия 2012;(3):64–9. , , [Kuz menko V. V., Kuz menko А. V., Kurnosova N. V. Application of indigalplus in the comprehensive therapy of the chronic , prostatitis. Andrologiya i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2012;(3):64–9. (In Russ.)]. 76. Трапезникова М. Ф., Дутов В. В., Долгов А. Г. и др. Простамол-уно в лечении пациентов с аденомой предстательной железы и хроническим неинфекционным простатитом. Урология 2008;(5):39–42. [Тrapeznikova М. F., Dutov V. V., Dolgov А. G. et al. Prostamoluno in the treatment of patients with prostate adenoma and chronic non-infectious prostatitis. Urologiya = Urology 2008;(5):39–42. (In Russ.)]. 77. Зиганшин О. Р., Безпалько Ю. В., Ковалев Ю. Н. Эффективность применения препарата витапрост у пациентов с бесплодием, развившимся на фоне хронического простатита. Урология 2010;(6):50–4. [Ziganshin О. R., , Bezpal ko Yu. V., Kovalev Yu. N. Efficiency of the application of vitaprost substance at patients with infertility, developed at the background of the chronic prostatitis. Urologiya = Urology 2010;(6):50–4. (In Russ.)]. 78. Аль-Шукри С. Х., Бобков Ю. А., Горбачев А. Г. и др. Наш опыт применения простатилена в урологии. Урология 2003;(6):32–6. [Аl-Shukri S. Kh., Bobkov Yu. А., Gorbachev А. G. et al. Our experience of prostatylene application in the urology. Urologiya = Urology 2003;(6):32–6. (In Russ.)].

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

79. Саватеева-Любимова Т. Н., Сивак К. В., Малинин В. В. Влияние суппозиториев простатилена® АЦ на течение экспериментального простатита. Урология 2012;(4):50–4. [SavateevaLyubimovа Т. N., Sivak K. V., Malinin V. V. Influence of prostatylene® АC suppositories on the course of the experimental prostatitis. Urologiya = Urology 2012;(4):50–4. (In Russ.)]. 80. Ткачук В. Н., Аль-Шукри С. Х., Солихов Д. Н. и др. Витапрост плюс в лечении больных хроническим бактериальным простатитом. В сб.: Материалы Пленума Правления Российского общества урологов, 16–18 сентября 2009 г. Н. Новгород, 2009. С. 156–7. [Тkachuk V. N., АlShukri S. Kh., Solikhov D. N. et al. Vitaprost plus in the treatment of patients with chronic bacterial prostatitits. In: Маterials , of the Board Plenum of Russian Urologists Society, September 16–18, 2009. Nizhniy Novgorod, 2009. Pp. 156–7. (In Russ.)]. 81. Сельков С. А., Петленко С. В., Селькова М. С. Применение препарата простатилен в комплексной терапии хронического простатита, ассоциированного с половыми и репродуктивными нарушениями. Андрология и генитальная хирур, гия 2012;(3):93–6. [Sel kov S. А., , Petlenko S. V., Sel kova М. S. Application of the prostatylene substance in the comprehensive therapy of the chronic prostatitis, associated with sexual   and reproductive dysfunctions.   , Andrologiya i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2012;(3):  93–6. (In Russ.)]. 82. Неймарк А. И., Ноздрачев Н. А., Крайниченко С. В. и др. Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии при хроническом абактериальном простатите, осложненном нарушением сперматогенеза. Лазерная медицина 2008;(3):35–9. [Neymark А. I., Nozdrachev N. А., Kraynichenko S. V. et al. Microcirculation studies by method of the laser Doppler flowmetry at chronic abacterial prostatitis, complicated with spermatogenesis dysfunctiion. Lasernaya meditsina = Laser Medicine 2008;(3):35–9. (In Russ.)]. 83. Маннапова Г. Ф., Дарий Е. В. Физические факторы в лечении хронического абактериального простатита (синдрома хронической тазовой боли). Урология

2012;(3):74–8. [Маnnapova G. F., Dariy Е. V. Physical factors in the treatment of the chronic abacterial prostatitis (chronic pelvic pain syndrome). Urologiya = Urology 2012;(3):74–8. (In Russ.)]. 84. Дектярев О. В., Касаткин С. Н., Луцкий Д. Л. и др. Применение лазерномагнитной терапии при хронических простатитах. В сб.: II Всероссийский конгресс дерматовенерологов: тез. науч. работ. СПб., 2007. С. 128–9. [Dektyarev О. V., Kasatkin S. N., Lutskiy D. L. et al. Application of the laser and magnetic therapy at chronic prostatitis. In: II All-Russian Congress of Dermatovenerologists: abstract of scientific works. Saint Petersburg, 2007. Pp. 128–9. (In Russ.)]. 85. Арсланов М. М., Камалов И. И., Фаттахов В. В. Физиотерапевтические методы лечения хронического простатита. Практическая медицина 2011;(48):22–4. [Аrslanov М. М., Kamalov I. I., Fattakhov V.V. Physiotherapeutic methods of the chronic prostatitis. Prakticheskaya meditsina = Practical Medicine 2011;(48):22–4. (In Russ.)]. 86. Неймарк А. И., Алиев Р. Т., Райгородский Ю. М. и др. Вибромагнитная терапия с помощью аппарата АВИМ-1 при хроническом простатите с синдромом тазовой боли. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация 2013;(3):11–4. [Neymark А. I., Аliev R. Т., Raygorodskiy Yu. М. et al. Vibromagnetic therapy with AVIM-1 at chronic prostatitis with pelvic pain syndrome. Fizioterapiya, balneologiya i reabilitatsiya = Physiotherapy, Balneology, Rehabilitation 2013;(3):11–4. (In Russ.)]. 87. Винник Ю. Ю., Прохоренков В. И., Николаев В. Г. Особенности течения хронического простатита на фоне комплексного лечения с применением озонотерапии. Клиническая дерматология и венерология 2013;(4):47–50. [Vinnik Yu. Yu., Prokhorenkov V. I., Nikolaev V. G. Peculiarities of the chronic prostatitis course with ozone therapy. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya = Clinical Dermatology and Venerology 2013;(4):47–50. (In Russ.)]. 88. Савзиханов Р. Т., Казилов Ю. Б., Газимагомедов Г. А. и др. Магнито-   и озонотерапия у больных с хроническим обструктивным простатитом. В сб.: Материалы XII съезда Российского общества

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

урологов, 18–21 сентября 2012 г. М., 2012. С. 47–8. [Savzikhanov R. Т., Kazilov Yu. B., Gazimagomedov G. А. et al. Маgnetic and ozone therapy at patients with chronic obstructive prostatitis. In: Маterials , of the XII Conference of Russian Urologists Society, September 18–21, 2012. Moscow, 2012. Pp. 47–8. (In Russ.)]. 89. Семенов А. В., Микешина Е. Н. Эффективность применения озонокислородной терапии для коррекции патоспермии у больных хроническим простатитом. Вестник новых медицинских технологий 2008;(1):50–2. [Semenov А. V., Мikeshina Е. N. Efficiency of the application of the ozone and oxygen therapy for the pathospermia correction at patients   with chronic prostatitis. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy = Herald of New Medical Technologies 2008;(1):50–2. (In Russ.)]. 90. Неймарк А. И., Кондратьева Ю. С. Применение озонотерапии в коррекции микроциркуляторных расстройств у больных с хроническим уретропростатитом, осложненным хламидийной инфекцией. Проблемы клинической медицины 2007;(1):84–9. [Neymark А. I., , Kondrat eva Yu. S. Application of the ozone therapy for the correction of mircocircular dysfunctions and patients with chronic uretroprostatitis, aggravated by Chlamydia infection. Problemy klinicheskoy meditsiny = Problems of Clinical Medicine 2007;(1):84–9. (In Russ.)]. 91. Винник Ю. Ю., Прохоренков В. И., Николаев В. Г. и др. Озонотерапия хронических уретрогенных простатитов, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Материалы XII съезда Российского общества урологов, 18–21 сентября 2012 г. М., 2012. С. 128. [Vinnik Yu. Yu., Prokhorenkov V. I., Nikolaev V. G. et al. Ozone therapy of uretrogenic prostatitis, associated with Chlamydia infection. In: Мaterials of the XII Conference , of the Russian Urologists Society,   September 18–21, 2012. Moscow, 2012.   P. 128. (In Russ.)]. 92. Кузьменко В. В., Неймарк А. И., Кузьменко А. В. и др. Озонотерапия в урологии. Воронеж: Новый взгляд, 2009. , 508 с. [Kuz menko V. V., Neymark А. I., , Kuz menko А. V. et al. Оzone therapy in urology. Voronezh: Novyy Vzglyad, 2009. 508 p. (In Russ.)].

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Морфологические изменения слизистой оболочки ободочной кишки и состав просветной микрофлоры у орхиэктомированных половозрелых самцов крыс Вистар Е. В. Андреева1, Т. И. Хомякова1, О. В. Макарова1, 2 1

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека»; Россия, 117418, Москва, ул. Цюрупы, 3; 2 ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова»; Россия, 119991, Москва, Ленинские горы, 1 Контакты: Елена Владимировна Андреева biotin.rus@mail.ru

Гипоандрогенемия имеет место как при возрастных изменениях в организме мужчин, так и при ряде патологических состояний и может проявляться как совокупность симптомов, характерных для заболеваний желудочно-кишечного тракта. Общеизвестна роль микробиома в поддержании состояния организма в целом, однако роль микрофлоры и структурных компонентов толстой кишки в развитии синдромов, связанных со снижением уровня андрогенов в организме, не изучена. Целью настоящего исследования было изучение влияния экспериментальной гипоандрогенемии на структуру слизистой оболочки ободочной кишки, а также на некоторые компоненты микрофлоры толстой кишки. Ключевые слова: крысы Вистар, гипоандрогенемия, микробиом, энтерохромаффинные клетки, серотонин

DOI: 10.17650/2070-9781-2015-16-4-35-39 Morphological changes of a colon mucus and the composition of luminal microbial population at orchiectomy of mature males Wistar rats E. V. Andreeva1, T. I. Khomyakova1, O. V. Makarova1, 2 Research Institute of Human Morphology; 3 Tsyurupy St., Moscow, 117418, Russia; M.V. Lomonosov Moscow State University; 1 Leninskie Gory, Moscow, 119991, Russia 1

Hypoandrogenaemia can take place in men body at aging and different pathologies. It can appear as the complex of gastrointestinal dis, eases symptoms. It s common knowledge that the intestinal structure and function as well as microbiome changes are extremely important for body homeostasis, but their role in the development of hypoandrogenaemia is not described. A argentaffin cells produced serotonin acts to the structure and function of the colon and its microbiome and its production acts to the blood serum androgen level. The aim of the study was the investigation of the influence of the experimentally induced hypoandrogenaemia to the colon mucus structure and some components of its luminal population.

обществом урологов был предложен термин «частичный андрогенодефицит пожилых мужчин», или «синдром PADAM» (partial androgen deficiency in aging male) [4]. При PADAM наблюдается нарушение механизмов регуляции в системе гонады–гипофиз–гипоталамус [1], а также увеличивается содержание 5α-дигидро тестостерона и 17β-эстрадиола [5, 6]. Клиническая картина гипогонадизма крайне вариабельна. Организм реагирует на андрогенный дефицит снижением либидо, эректильной дисфункцией, уменьшением полового оволосения, массы яичек и мышечной массы, увеличением количества жировой ткани, остеопорозом, снижением эластичности и толщины кожи. Со стороны нервно-психической сферы отмечаются повышенная

О р и г и н а л ь н ы е

Введение В возрасте 30–40 лет у мужчин отмечается прогрессирующее снижение уровня тестостерона в сыворотке крови на 1–2 % в год. По данным клинических исследований, в 80-летнем возрасте содержание тестостерона снижается на 20–40 %. Это состояние получило название «возрастной дефицит андрогенов» [1]. Недостаточность секреции тестостерона в возрасте 40–50 лет отмечается у 7 % мужчин, после 60 лет – у 20 %, после 70 лет – у 30 %, после 80 лет – у 50 % [2]. В возрасте 50–60 лет дефицит свободного тестостерона выявляется у 15,9 %, а дефицит общего тестостерона – у 22,1 % мужчин [3]. Для описания синдрома возрастного дефицита андрогенов в 1994 г. Австрийским

с т а т ь и

Key words: Wistar rats, hypoandrogenaemia, microbiome, argentaffin cells, serotonin

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

раздражительность, снижение способности к концентрации внимания, ослабление памяти и когнитивных функций, депрессия, бессонница. С дефицитом тестостерона может быть связан патогенез ряда соматических, онкологических и метаболических заболеваний. При андрогенной недостаточности увеличивается частота развития таких заболеваний желудочно-кишечного тракта, как гастрит, рак поджелудочной железы и толстой кишки [7]. Колоректальный рак является распространенным онкологическим заболеванием. В течение последнего 10-летия в России по статисти ческим данным отмечается неуклонный рост числа новых случаев заболевания. В структуре онкологических заболеваний колоректальный рак занимает у мужчин 3-е место после рака легкого и предстательной железы. Чаще (в 65–70 % наблюдений) он развивается у мужчин старше 60 лет. В динамике показателей заболеваемости колоректальным раком у мужчин в 2001–2011 гг. преобладает локализация опухолевого процесса в ободочной кишке [8]. Установлено, что развитие рака толстой кишки связано с уровнем половых гормонов: так, низкий уровень тестостерона обнаруживается при раке ободочной кишки в 100 % наблюдений в опухолевой ткани и в 50 % – в неповрежденной ткани независимо от возраста и пола пациентов [9]. Данные о влиянии андрогенов на гистофизиологическое состояние органов нерепродуктивной системы, в частности желудочно-кишечного тракта, в литературе отсутствуют. Известно, что развитие воспалительных заболеваний кишечника связано с нарушениями микробиома желудочно-кишечного тракта [10, 11], метаболическим синдромом [12], остеопорозом [13], нарушением функционирования иммунной системы [14]. Однако связь морфологических изменений толстой кишки и нарушений состава ее микрофлоры при развитии андрогенного дефицита не изучена. Ранее нами было показано, что при гиперандрогенемии изменяются процессы дифференцировки эпителиальных клеток тонкой кишки с увеличением среди них доли клеток ЕС1-1, продуцирующих серотонин [15], играющий важную роль в регуляции секреторной активности и моторики толстой кишки. Известно, что 90 % эндогенного серотонина производят ЕС1-клетки, составляющие наибольшую популяцию среди эндокриноцитов желудочно-кишечного тракта. Важная роль в обмене серотонина отводится также бактериямсимбионтам толстой кишки (например, Escherichia coli), которые способны декарбоксилировать триптофан с образованием серотонина [16]. В связи с этим целью настоящего исследования было изучение влияния гипоандрогенемии на структуру слизистой оболочки ободочной кишки и состав просветной микрофлоры толстой кишки у орхиэктомированных самцов крыс Вистар.

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Материалы и методы В эксперименте использовали 20 половозрелых самцов крыс Вистар (по 10 животных в опытной и контрольной группах) массой тела 220–240 г. При работе с экспериментальными животными руководствовались приказом Минздрава СССР № 775 от 12.08.1977. Андрогенную недостаточность моделировали путем проведения орхиэктомии. Операцию выполняли под эфирным наркозом. Животных выводили из эксперимента на 14-е и 21-е сутки после кастрации. Для определения уровня нейромедиаторов, общего тестостерона и эндотоксина получали кровь из шейных вен наркотизированных золетилом животных. Содержание общего тестостерона измеряли в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем фирмы Adaltis. Анализ содержания серотонина и его основного метаболита – 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) в плазме крови проводили с помощью хроматографической системы с насосом PM-80 (BAS, США) с электрохимическим детектором LC-4B (BAS, США). Для изучения просветной микрофлоры выделенное стерильно содержимое прямой кишки разводили физиологическим раствором в соотношении 1:9 (по массе), гомогенизировали, 40 мин инкубировали при комнатной температуре с 3-кратным перемешиванием через каждые 10 мин. После осаждения в течение последних 10 мин надсадочную жидкость использовали для посева на селективные среды (HiMedia, Индия) методом серийных разведений. Оценивали содержание лактозоферментирующих и лактозонеферментирующих энтеробактерий (посев на агар Эндо), лактобактерий (лактобак-агар) и энтерококков (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium) (посев на энтерококкагар) в пересчете на 1 г содержимого просвета прямой кишки. Косвенным методом оценки состояния микробиома и его взаимоотношения с организмом хозяина является уровень эндотоксина, который определяли в сыворотке крови при помощи хромогенного LALтеста (Hycult Biotech, HIT302, Нидерланды). Объектом морфологического исследования служила ободочная кишка. Материал фиксировали в жидкости Буэна, заливали в парафиновые блоки. Получали гистологические срезы толщиной 10 мкм, окрашивали их ге матоксилином и эозином. Для выявления ЕС1-клеток в качестве первичных антител применяли коммерческие моноклональные антитела к серотонину (5НТ-Н209, Abcam, ab16007). Подсчет клеток осуществляли на участке слизистой оболочки длиной 3,5 мм на продольно ориентированных срезах под световым микроскопом Leica DM 2500 с программным обеспечением ImageScope Color. Статистическую обработку данных проводили в программе Statistica 7.0. Достоверность различий между показателями определяли с использованием парамет рического t-критерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Для значений измеряемых

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY AND GENITAL SURGERY

Результаты На 14-е сутки после орхиэктомии по сравнению с контрольной группой уровень тестостерона в сыворотке крови снизился в 200 раз, в плазме крови уровень 5-ОИУК уменьшился в 4 раза, уровень серотонина снизился незначительно (табл. 1). Глубина крипт ободочной кишки по сравнению с контрольной группой увеличилась с 0,15 до 0,17 мм. В эпителиальной выстилке достоверно уменьшилась объемная доля бокаловидных клеток (в 1,6 раза), увеличилось количество митозов (в 2 раза) и серотониноцитов (в 1,5 раза). В составе клеток собственной пластинки слизистой оболочки повысился показатель относительного содержания сегментоядерных лейкоцитов (табл. 2). На 21-е сутки уровень тестостерона сохранялся стабильно низким, а значения метаболита серотонина 5-ОИУК были сопоставимы с показателями контрольной группы. Уровень серотонина статистически знаТаблица 1. Содержание общего тестостерона, серотонина и 5-ОИУК в крови крыс контрольной группы и в разные сроки после орхиэктомии (M ± m) Тестостерон, нг/мл

5-ОИУК, нг/мл

Серотонин, нг/мл

Контрольная

2,01 ± 0,55

14,25 ± 1,62

315,82 ± 40,42

Орхиэктомия, 14-е сутки

0,0095 ± 0,0095*

3,52 ± 0,62*

194,05 ± 28,36

Орхиэктомия, 21-е сутки

0,011 ± 0,01*

39,58 ± 13,72

234,00 ± 127,67

Группа

Примечание. Статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой: * p < 0,025.

чимо не изменился (см. табл. 1) по сравнению с группой контроля. После орхиэктомии глубина крипт увеличилась с 0,15 до 0,18 мм. В эпителиальной выстилке отмечено уменьшение объемной доли бокаловидных клеток, увеличение числа митозов, увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (в 2 раза). В составе клеток собственной пластинки слизистой оболочки отмечено повышение содержания сегментоядерных гранулоцитов (см. табл. 2). На 14-е сутки после орхиэктомии у крыс Вистар по данным бактериологического исследования ко личество энтерококков E. faecalis увеличилось в 10, а E. faecium – в 60 раз. Возросло количество колиформных лактозонегативных (Lac–) энтеробактерий и энтерококков, а количество лактозопозитивных (Lac+) энтеробактерий и лактобактерий было сопоставимо с показателями животных контрольной группы. В целом в составе микрофлоры толстой кишки у крыс Вистар на 14-е сутки после орхиэктомии обнаруживалось значительное повышение уровня бактерий, обладающих патогенным потенциалом. На 21-е сутки было отмечено статистически значимое снижение всех определяемых показателей про светной микрофлоры. Количество Lac– энтеробактерий уменьшилось в 30, энтерококков E. faecalis – в 450, E. faecium – в 60 раз. Показатель количества лактобактерий снизился в опытной группе в 15 раз по сравнению с контрольной. По данным литературы, энтерококки обладают высокой патогенностью при их транслокации из кишки [17]. Количественное увеличение патогенной флоры на 14-е сутки эксперимента может приводить к активации иммунной системы толстой кишки и, соответст венно, к подавлению роста энтерококков, а также других представителей микрофлоры кишки. На 21-е сутки после орхиэктомии значительно уменьшилось количество лактобактерий. Отмечено также уменьшение уровня Lac+, но увеличение количества колиформных

Таблица 2. Морфометрическая характеристика слизистой оболочки ободочной кишки у самцов крыс Вистар после орхиэктомии (M ± m) Морфометрические параметры абсолютное количество на площади эпителия 0,03 мм2

объемная доля, %

Группа

Состав клеточных элементов в собственной пластинке, %

бокаловидные клетки

колоноциты

инфильтрат

строма

митозы

межэпителиальные лимфоциты

серотониноциты

лимфоциты

сегменто ядерные

другие клетки

23,9 ± 2,5

40,9 ± 2,4

10,5 ± 0,4

24,7 ± 2,7

2,0 ± 0,6

9,0 ± 1,0

4,3 ± 0,3

3,6 ± 0,5

7,0 ± 0,8

89,4 ± 0,5

Орхиэктомия, 15,9 ± 1,5* 50,4 ± 5,4* 14-е сутки

10,9 ± 1,7

22,8 ± 4,5 4,6 ± 0,7*

12,7 ± 2,9

6,6 ± 0,3*

3,9 ± 0,8 9,9 ± 1,0* 86,1 ± 1,5*

Орхиэктомия, 15,1 ± 1,7* 52,5 ± 3,4* 21-е сутки

7,5 ± 0,9*

24,8 ± 3,5

18 ± 3,6*

5,7 ± 0,7

5,1 ± 0,9 10,7 ± 1,3* 84,2 ± 1,5*

Контрольная

2,6 ± 0,3

Примечание. Статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой: * p < 0,05.

с т а т ь и

показателей вычисляли медиану и интерквартильный размах (Me; 25–75 %) или среднее арифметическое и стандартную ошибку среднего (М ± m). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

О р и г и н а л ь н ы е

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

Lac– энтеробактерий. Вероятно, Lac+ энтеробактерии были вытеснены Lac–. На 21-е сутки после орхиэктомии уменьшение количества просветной микрофлоры сопровождалось снижением уровня эндотоксина в сыворотке крови в 4 раза (табл. 3).

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Обсуждение В норме у самцов крыс Вистар бокаловидные клетки составляют 22–26 % от общего объема клеточных элементов эпителия и стромы. Секретируемый бокаловидными клетками муцин является одним из структурных компонентов кишечного барьера. На 14-е сутки после орхиэктомии увеличились митотическая активность эпителия, глубина крипт и, соответственно, площадь эпителиального пласта. На 14-е и 21-е сутки объемная доля колоноцитов возросла, а бокаловидных клеток – сократилась. В то же время достоверно увеличилось количество ЕС1-клеток, что указывает на изменение направления дифференцировки камбиальных клеток в сторону секреторных эндокринных ЕС1-клеток и уменьшения экзокринных бокаловидных клеток [18]. По данным литературы, пролиферация и дифференцировка экзокринных секреторных и эндокринных клеток в андроген-зависимых органах – предстательной и бульбоуретральных железах – регулируются стероидными половыми гормонами, которые взаимодействуют с андроген-реактивными клетками-мишенями. Показано, что введение андрогенов способствует гиперплазии бульбоуретральных желез и их эпителия и уменьшению объема соединительной ткани в строме [19]. Увеличение хромогранин-позитивных клеток (ЕС1) в бульбоурет ральных железах у мужчин пожилого и старческого возраста может быть следствием снижения уровня циркулирующих андрогенов и увеличения эстрадиола [20, 21]. По результатам бактериологического исследования, на 14-е сутки после орхиэктомии у крыс Вистар количество энтерококков и лактобактерий в составе микрофлоры толстой кишки повышается; видимо, они

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

вытесняют другие виды микроорганизмов, обитающих в дистальном отделе толстой кишки. Популяция энтеробактерий в просвете кишечника увеличивается в целом за счет повышения Lac–. На 21-е сутки отмечается значительное уменьшение определяемых показателей микрофлоры, исключая Lac–, которые, вероятно, вытесняются энтеробактериями Lac+. При этом уровень эндотоксина в крови снижается. Таким образом, на 14-е и 21-е сутки у орхиэктомированных крыс Вистар нарушается состав микрофлоры толстого кишечника, что отражает развитие дисбиотического состояния. Выводы По сравнению с контрольной группой у самцов крыс Вистар на 14-е сутки после орхиэктомии численность популяции эндокринных ЕС1-клеток в эпителиальной выстилке толстой кишки увеличивается. Уровень серотонина во все сроки эксперимента статистически достоверно не изменяется. Показатель содержания метаболита серотонина 5-ОИУК снижается в 4 раза на 14-е сутки, а на 21-е сутки он нормализуется, что отражает компенсаторный характер изменений метаболизма серотонина. В эпителиальной выстилке проксимального отдела ободочной кишки у крыс Вистар по сравнению с группой контроля на 21-е сутки после кастрации уменьшается объемная доля бокаловидных клеток, увеличивается число межэпителиальных лимфоцитов. На 14-е сутки возрастает число митозов, а на 21-е оно снижается до показателей контрольной группы. В собственной пластинке слизистой оболочки увеличивается количество сегментоядерных гранулоцитов. После орхиэктомии отмечено снижение количества определяемых показателей просветной микрофлоры толстого кишечника, нарушение ее состава, что отражает развитие дисбиотического состояния. На 21-е сутки после орхиэктомии уровень эндотоксина в сыворотке крови снижается.

Таблица 3. Уровень содержания эндотоксина в сыворотке крови и показатели состава просветной микрофлоры у самцов крыс Вистар после орхиэктомии (Me (25 %; 75 %)) Энтеробактерии, КОЕ/г, × 104

Энтерококки, КОЕ/г, × 104

Группа

Лактобактерии, КОЕ/г, × 104

Эндотоксин, eU/мл

Lac+

Lac–

Lac+/Lac–

E. faecalis

E. faecium

E faecalis/ E. faecium

Контрольная

31,0 (1,0; 58,0)

1,6 (1,0; 58,0)

1,0 (1,0; 1,0)

1100,0   (83,0; 2700,0)

10,0 (8,0; 100,0)

25,29 (10,38; 27,00)

3800,0 (2200,0; 6600,0)

0,17 (0,12; 0,23)

Орхи эктомия,   14-е сутки

36,0   12000,0 (8,3; 625,0) (4100,0; 30000,0)

0,02 (0,01; 1,0)

13000,0 (5000,0; 17000,0)*

5000,0 (1400,0; 5300,0)**

3,40 (1,88; 10,90)

6250,0 (5000,0; 8700,0)

0,15 (0,1; 0,22)

0,03 (0,01; 0,03)

1,0 (1,0; 2,0)*

1,0 (1,0; 1,0)**

1,0 (1,0; 2,0)

Орхиэктомия, 21-е сутки

1,0 (1,0; 1,0)

37,0 (31,0; 100,0)

Примечание. Статистически значимые различия по сравнению с контрольной группой: * p < 0,1; ** p < 0,02.

260,0 0,04 (170,0; 380,0)* (0,04; 0,06)*

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

зования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). М., 2013. 289 с. [Chissov V. I., Starinskiy V. V., Petrova G. V. Malignant tumors in Russia in 2011 (morbidity and fatality). Moscow, 2013. 289 p. (In Russ.)]. 9. Козлова М. Б., Франциянц Е. М., Геворкян Ю. А. Содержание половых гормонов в опухоли и в неповрежденной ткани у больных раком прямой и ободочной кишки. Сибирское медицинское обозрение 2010;62(2):48–51. [Kozlova М. B., Frantsiyants Е. М., Gevorkyan Yu. А. Соntent of sex hormones in the tumor and undamaged tissue at patients with colorectal cancer. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie = Siberian Medical Review 2010;62(2):48–51. (In Russ.)]. 10. Packey Ch. D., Sartor R.B. Commensal bacteria, traditional and opportunistic pathogens, dysbiosis and bacterial killing in inflammatory bowel diseases. Curr Opin Infect Dis 2009;22(3):292–301. 11. Fava F., Danese S. Intestinal microbiota in inflammatory bowel disease: Friend of foe? World J Gastroenterol 2011;17(5):557–66. 12. Harris K., Kassis A., Major G., Chou C. J. Is the gut microbiota a new factor contributing to obesity and its metabolic disorders? J Obes 2012;2012:879151. 13. Sjögren K., Engdahl C., Henning P. et al. The gut microbiota regulates bone mass in mice. J Bone Miner Res 2012;27(6):  1357–67. 14. Fujimura K.E., Slusher N. A., Cabana M. D., Lynch S. V. Role of the gut microbiota in defining human health. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8(4):435–54. 15. Андреева Е. В., Макарова О. В. Изменение уровня серотонина, 5-ОИУК в плазме крови и численности популяции серотонинсекретирующих клеток тонкой и толстой кишки у самцов крыс Вистар при гипоандрогенемии и гиперандрогенемии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2012;154(11):  637–41. [Аndreeva Е. V., Маkarova О. V. Change of serotonin level, 5-oxyanthracene acid in the blood plasma, as well as of the number of population of serotonin secreting cells of the small and large intestine , at Wistar rats males at hypoandrogenemia , and hypoandrogenemia. Byulleten , eksperimental noy biologii i meditsiny = Bulletin of the Experimental Biology and Medicine 2012;154(11):637–41. (In Russ.)].

16. Ардатская М. Д. Микробиоценоз кишечника и его роль в развитии и поддержании заболеваний желудочно- кишечного тракта. Новости медицины и фармации 2010;(313). [Аrdatskaya М. D. Intestine microbiocenosis and its role in the development and maintenance of the gastro-intestinal tract diseases.   Novosti meditsiny i farmatsii = News of Medicine and Pharmacy 2010;(313). (In Russ.)]. 17. Бондаренко В. М., Суворов А. Н. Симбиотические энтерококки и проблема энтерококковой оппортунистической инфекции. М., 2007. 30 с. [Bondarenko V. М., Suvorov А. N. Symbiotic enterococcus and problem of the entero coccus opportunistic infection. Moscow, 2007. 30 p. (In Russ.)]. 18. Костюкевич С. В. Дифференцировка эндокринных клеток эпителия слизистой оболочки толстой кишки у человека   и некоторых представителей позвоночных. Цитология 2004;46(6):506–13.   [Kostyukevich S. V. Differentiation of endocrinal cells of the epithelium of the human large intestine mucous membrane, as well as at some vertebrata. Tsitologiya = Cytology 2004;46(6):506–13.   (In Russ.)]. 19. Левкович Л. Г., Салмина А. Б., Зыкова Л. Д. Нейрогуморальная регуляция функциональной активности предстательной железы. Сибирское медицинское обозрение 2009;60(6):7–12. [Levkovich L. G., Salmina А. B., Zykova L. D. Neurohumoral regulation of the prostate functional activity. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie = Siberian Medical Review 2009;60(6):7–12. (In Russ.)]. 20. Теппермен Дж., Теппермен Х. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. М., 1989. [Теppermen G., Теppermen Kh. Physiology of the meta bolism and of the endocrinal system. Moscow, 1989. (In Russ.)]. 21. Боронихина Т. В. Возрастная динамика количества эндокринных клеток в бульбоуретральных железах человека. Вестник новых медицинских технологий 2005;12(3–4):75–6. [Bоronikhina Т. V. Age dynamics of the number of endocrinal cells in human bulbouretral glands. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy = Herald of New Medical Technologies 2005;12(3–4):75–6. (In Russ.)].

О р и г и н а л ь н ы е

1. Vermeulen A., Kaufman J. M. Androgens and cardiovascular disease in men and women. Aging Male 1998;1:35–50. 2. Harman S. M., Metter E. J., Tobin J. D. et al. Longitudinal effects of aging on serum total and free testosterone levels in healthy men. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(2):724–31. 3. Chueh K. S., Huang S. P., Lee Y. C. et al. The comparison of the aging male symptoms (AMS) scale and androgen deficiency in the aging male (ADAM) questionnaire to detect androgen deficiency in middle-aged men. J Androl 2012;33(5):817–23. 4. Morales A., Lunenfeld B. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males. Official recommendations of ISSAM. International Society for the Study of the Aging Male. Aging Male 2002;5(2):74–86. 5. Семиглазов В. Ф., Мазуров В. И., Карпищенко А. И. и др. Влияние уровня тестостерона на образование 5α-дигидро тестостерона и 17β-эстрадиола в тестостерон-чувствительной клеточной линии фибробластов крайней плоти человека. Цитология 2005;47(2):172–4. [Semiglazov V. F., Mazurov V. I., Kapishchenko А. I. et al. Influence of the testosterone level on the formation of 5α-dihydrotestosterone and 17β-estradiol in the testosterone-sensitive cell line of fibroblasts of the human foreskin. Tsitologiya = Cytology 2005;47(2):172–4. (In Russ.)]. 6. Печерский А. В., Семиглазов В. Ф., Лоран О. Б. и др. Влияние уровня тестостерона на развитие рака предстательной железы. Онкоурология 2005;(3):31–8. [Pecherskiy А. V., Semiglazov V. F., Loran О. B. et al. Influence of the testo sterone level of the prostate cancer development. Onkourologiya = Cancer Urology 2005;(3):31–8. (In Russ.)] 7. Тюзиков И. А., Калинченко С. Ю. Андрогенный дефицит в общей врачебной практике: эндокринология, рациональная диагностика и клинические «маски». Медицинский алфавит 2012;3(15):59–68. [Тyuzikov I. А., Kalinchenko S. Yu. Аndrogenic deficiency in the common medical practice: endocrino logy, rational diagnostics and clinical “masks”. Meditsinskiy alfavit = Меdical Alphabet 2012;3(15):59–68. (In Russ.)]. 8. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообра-

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Влияние различных факторов на параметры эякулята человека in vitro В.В. Евдокимов1, Д. Т. Айбятов1, В. Б. Туровецкий2, Л. А. Андреева3, Н. Ф. Мясоедов3, Е. В. Шмальгаузен4, В. И. Муранец4 НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина – филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрава России; Россия, 105425, Москва, ул. 3-я Парковая, 51, стр. 4; 2 биологический факультет ФГБОУ ВО «МГУ им. М. В. Ломоносова»; Россия, 119991, Москва, Ленинские горы, 1, стр. 12; 3 ФГБУН «Институт молекулярной генетики Российской академии наук»; Россия, 123182, Москва, площадь Академика Курчатова, 2; 4 Научно-исследовательский институт физико-химической биологии им. А. Н. Белозерского ФГБОУ ВО «МГУ им. М. В. Ломоносова»; Россия, 119991, Москва, Ленинские горы, 1, стр. 40

Контакты: Валерий Васильевич Евдокимов vvevdok@mail.ru Представлены результаты исследований влияния ряда экспериментальных воздействий (химических веществ и электромагнитного излучения) на сперматозоиды человека. Показано, что излучение подавляет подвижность сперматозоидов. Негативный эффект в отношении подвижности и жизнеспособности сперматозоидов оказывают также высокая концентрация перекиси водорода и криоконсервация эякулята. Противоположный эффект на подвижность сперматозоидов вызывает низкая концентрация перекиси водорода. Положительные результаты получены также при использовании некоторых регуляторных пептидов. Антиоксиданты в эксперименте увеличивают число подвижных половых клеток. Клинические наблюдения с использованием антиоксидантов подтверждают результаты лабораторных исследований. Ключевые слова: демография, бесплодный брак, эндогенные и экзогенные воздействия, мужской фактор, сперматозоиды

DOI: 10.17650/2070-9781-2015-16-4-40-45 The in vitro influence of different factors on the indicators of human ejaculate V. V. Evdokimov1, D. T. Aybyatov1, V. B. Turovetsky2, L. A. Andreeva3, N. F. Myasoedov3, , E. V. Shmal gauzen4, V. I. Muranets4

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

N.A. Lopatkin Research Institute of Urology and Interventional Radiology – Branch of National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia; 51 3rd Parkovaya St., Build. 4, Moscow, 105425, Russia; 2 Faculty of Biology, M. V. Lomonosov Moscow State University; 1 Leninsky Gory, Build. 12, Moscow, 119991, Russia; 3 Institute of Molecular Genetics, Russian Academy of Sciences; 2 Akademika Kurchatova Square, Moscow, 123182, Russia; 4 A.N. Belozersky Research Institute of Physicochemical Biology, M. V. Lomonosov Moscow State University; 1 Leninsky Gory, Build. 40, Moscow, 119991, Russia

The paper presents the results of investigations dealing with the impact of experimental exposures (to chemical substances and electromagnetic radiation) on human sperm. The radiation is shown to suppress sperm motility. High hydrogen peroxide concentrations and ejaculate cryopreservation have also a negative effect on sperm motility and viability. Low hydrogen peroxide levels cause the opposite effect on sperm motility. The use of some regulatory mechanisms also yields positive results. Antioxidants increase the number of mobile sex cells in an experiment. Clinical observations using antioxidants support the results of laboratory tests. Key words: demography, infertile couples, endogenous and exogenous exposures, male factor, sperm

Введение Современная демографическая ситуация в России характеризуется снижением рождаемости. По оценкам демографов и социологов, эта тенденция не исчезнет на протяжении многих лет. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота бесплод-

ных браков в разных странах колеблется от 10 до 20 % от общего числа супружеских пар (в России число бесплодных браков достигает 17 %) [1–3]. В настоящее время установлено, что ведущей причиной бесплодного брака служит мужской фактор. Поэтому проблема нарушения репродуктивной функции мужчин при

AND GENITAL SURGERY

обрела особую медицинскую и социальную значимость. Прогрессирующее снижение мужской фертильности оценивают как многофакторное состояние, которое может быть связано с воздействием эндогенных и экзогенных факторов или носить идиопатический характер. Основными внешними факторами являются экологические: электромагнитные излучения мобильных телефонов, компьютеров, ноутбуков, бытовых приборов, промышленной аппаратуры, радиация из различных источников – рентгеновская аппаратура, изотопы, а также загрязнение воздуха, воды, почвы. Эти воздействия могут быть одновременными, что повышает риск для человека. Установлено, что под влиянием даже незначительных по величине физических или химических факторов, действующих совместно, в организме человека происходят глубокие изменения различных функций, и это явление называется биологическим усилением. Причинами мужского бесплодия, помимо упомянутых внешних факторов, могут быть внутренние: различного рода инфекции, включая инфекции, передаваемые половым путем, вызывающие заболевания репродуктивных органов и варикоцеле [4–6]. Значительные усилия исследователей и клиницистов направлены на нейтрализацию вредных факторов, влияющих на мужскую фертильность. Эти работы ведутся с использованием различных веществ и препаратов, стимулирующих сперматогенез и повышающих фертильность эякулята. Целью наших исследований явилось изучение влияния различных физико-химических факторов на параметры эякулята in vitro и in vivo. Материалы и методы Исследования проводили на сперматозоидах человека. Эякулят был получен в соответствии с рекомендациями ВОЗ. После разжижения эякулят исследовали с использованием микроскопа Amplival (Karl Zeiss Jena) при увеличении × 400. Параметры эякулята оценивали по стандартам ВОЗ 4-го издания [7]. Эксперименты проводили при температуре 20–22 °С. Для определения подвижности сперматозоидов в опытах с регуляторными пептидами в 1 мл эякулята вносили 10 или 1000 мкг пептида и измеряли общую и активную подвижность сперматозоидов через 1 и 3 ч инкубации. При изучении влияния низких концентраций перекиси водорода в 1 мл эякулята вносили 10 мкл вещества в соответствующем разведении, так чтобы конечная концентрация составляла 10–4 и 10–5 М. Определяли изменение подвижности сперматозоидов через 30 мин и 1 ч инкубации при комнатной температуре. После определения подвижности сперматозоидов перекись водорода удаляли добавлением каталазы и сперматозоиды отделяли центрифугированием в течение 20 мин при 3000 об/мин. Затем в сперматозоидах из тех же образцов эякулята определяли активность фер-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

мента глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы (ГАФДс), как описано в работе [8]. Жизнеспособность сперматозоидов оценивали по наличию или отсутствию проницаемости клеточной мембраны для красителя эозина (ЭО; 1 % водный раствор) по рекомендациям ВОЗ с последующим подсчетом живых и мертвых клеток через 3 и 24 ч. С помощью проточного цитометра Culter Epix XL с использованием 2 флюорохромов: сибра-14 и пропидия иодида (ПИ), как описано в работе [9], оценивали жизнеспособность сперматозоидов через 24 ч или после криоконсервации. Для криоконсервации эякулята применяли стерильную среду для замораживания, используемую в практике вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (Sperm Freeze, Бельгия). Замораживание эякулята в жидком азоте и его размораживание проводили по стандартной схеме. Подсчет окрашенных клеток осуществляли сразу после оттаивания образцов [10]. Применению антиоксидантной терапии в клинической практике предшествовали эксперименты с использованием оводорина и мексидола, как описано в работах [11–13]. Полученные результаты представлены в виде среднеарифметических значений и среднеквадратических ошибок исследованных параметров. Результаты экспериментов обрабатывали статистически с использованием критерия Стьюдента. Различия между средними арифметическими значениями параметров считали достоверными при р ≤ 0,05. Результаты и обсуждение Широкое использование сотовых телефонов, компьютеров, ноутбуков и других аппаратов и приборов представляется небезвредным для человека. Многочисленные исследования в основном касаются их влияния на нервную и иммунную системы и в меньшей степени – на репродуктивную функцию [14–17]. В связи с этим мы провели изучение влияния этой аппаратуры на эякулят человека in vitro. Образцы эякулята подвергали облучению сотового телефона или монитора компьютера в течение 3 ч и затем определяли подвижность сперматозоидов через 1, 3 и 24 ч. Общая подвижность снизилась к 3-му часу наблюдения до 57 % по отношению к исходному уровню (100 %), через 24 ч подвижность упала до 16 % (в контроле – до 34 %). Активная подвижность сперматозоидов через 3 ч достигала только 66 % от исходного уровня (100 %), через 24 ч – 8 % (в контроле – 35 %). Выживаемость сперматозоидов через 24 ч сохранялась на уровне 74 % (в контроле – 95 %). Аналогичные результаты получены при изучении воздействия электромагнитного излучения компьютера на образцы эякулята. При определении жизнеспособности сперматозоидов в нативном эякуляте с использованием разных красителей (ЭО и ПИ) были получены сопоставимые

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

результаты: при окрашивании как ЭО, так и ПИ число мертвых клеток составляло 35 %. Однако через 24 ч результаты подсчета клеток значительно различались: окрашивание ЭО выявляло 40 % мертвых сперматозоидов, окрашивание ПИ – 50 %. Эти различия были статистически достоверными, указывая на то, что флюоресцентный метод окрашивания обнаруживает большее число клеток с поврежденной мембраной, чем метод световой микроскопии. Определение жизнеспособности сперматозоидов после криоконсервации представляет важную проблему в связи с широким применением метода длительного хранения спермы человека и племенных животных. Образцы эякулята замораживали по принятой схеме. Подсчет нежизнеспособных сперматозоидов осуществляли сразу после процедуры оттаивания. Использование ЭО выявляло 58 % мертвых клеток, использование ПИ – 69 %. Полученные результаты показывали достоверно большее количество поврежденных клеток при применении метода проточной цитометрии. Параллельно с выявлением жизнеспособных сперматозоидов определяли содержание клеток с сохраненной подвижностью после размораживания. Общая подвижность сперматозоидов падала при нормозооспермии с 59 до 37 %, что составляло 64 % от исходных 100 %. Наиболее низкий уровень подвижности сперматозоидов был отмечен в группе пациентов с варикоцеле: после размораживания их подвижность составляла 32 % от исходных 100 %. В группе пациентов с хроническим простатитом подвижность клеток находилась на уровне 56 %. В целях изучения влияния оксидативного стресса, создаваемого в клетках активными формами кислорода (АФК), включая перекись водорода, на жизнеспособность сперматозоидов были проведены опыты с использованием 3 % перекиси водорода. Окрашивание ЭО выявляло 48 % поврежденных клеток, а применение ПИ – 86 %. И в данной серии экспериментов метод проточной цитометрии выявлял достоверно более высокий уровень повреждения сперматозоидов. Известно, что повышенный уровень АФК в клетках вызывает в них оксидативный стресс. Это происходит, например, при увеличении концентрации внутриклеточной перекиси водорода [18–21]. В нашем опыте были использованы 2 концентрации перекиси водорода: 47 и 97 мМ (1,4 и 2,9 %). После внесения в 1 мл эякулята соответствующего количества перекиси водорода определяли через 1, 3 и 24 ч число жизнеспособных клеток при окрашивании ЭО. Через 1 ч изменения проницаемости клеточной мембраны были незначительными в обоих случаях, но через 3 и 24 ч повреждения мембран были существенно заметнее: при концентрации 47 мМ число живых клеток через 3 ч составляло 70 %, через 24 ч – 66 %, при концентрации 97 мМ – 71 и 57 % соответственно, в контроле в эти

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

периоды оставалось 95 и 91 % живых клеток соответственно. Для защиты от оксидативного стресса, вызванного перекисью водорода, в тех же экспериментах был использован этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), обладающий антиоксидантными свойствами [13]. Его добавляли в эякулят в концентрации 500 мкг/мл в присутствии перекиси водорода в ука занных концентрациях и в те же интервалы времени определяли число живых сперматозоидов. Через 3 ч инкубации число живых клеток существенно не изменялось: при концентрации перекиси водорода 47 мМ оно составило 93 %, при 97 мМ – 84 % (в контроле – 95 %), но через 24 ч защитный эффект был менее заметен: 64 и 69 % соответственно (в контроле – 88 %). Мексидол, как антиоксидант, позволил поддерживать целостность мембран на протяжении лишь 3 ч. Было также исследовано влияние мексидола на подвижность сперматозоидов. Оценивали общую подвижность на протяжении 1, 3 и 24 ч инкубации эякулята с мексидолом в концентрации 50 и 500 мкг/мл. Через 1 и 3 ч наблюдения существенное повышение подвижности отмечено в образцах эякулята с мексидолом в концентрации 500 мкг/мл: с 42 до 51 и 49 % соот ветственно. Мексидол в концентрации 50 мкг/мл не вызывал значительного изменения подвижности сперматозоидов. Через 24 ч инкубации подвижность в опытных образцах с мексидолом в обеих концентрациях находилась на уровне контроля: 12 и 15 % соответственно (контроль – 14 %). Учитывая положительный экспериментальный эф фект мексидола на подвижность сперматозоидов и целостность мембран клеток, мы использовали данный препарат в группе пациентов с выраженной астенотератозооспермией. Поскольку мексидол является разрешенным фармакологическим препаратом в кардиологии, неврологии, травматологии, мы применили его в клинической практике [13]. В группе из 13 мужчин в возрасте 22–45 лет с жалобами на бесплодный брак назначали мексидол перорально в суточной дозе 100 мг, разделенной на 2 приема. У всех пациентов получено информированное согласие. Курс лечения составлял 1 мес. В анализах эякулята через 1 нед после завершения курса отмечено существенное улучшение параметров фертильности: активная подвижность повысилась почти в 2 раза (на 97 %), общая подвижность – на 50 %, число нормальных форм – на 31 %, число живых клеток – на 12 %. Монотерапия мексидолом дала выраженный эффект, повысив фертильность эякулята. Наряду с мексидолом в качестве монотерапии был использован оводорин, также обладающий антиоксидантными свойствами [12]. Препарат имеет патентное подтверждение (патент на изобретение № 2422151 зарегистрирован в 2011 г.) и применяется в клинике

AND GENITAL SURGERY

как гепатопротектор, при опухолях различной лока лизации, а также в неврологии. Препарат назначали 12 мужчинам с идиопатической астенотератозооспермией. У пациентов получено информированное согласие. Через 1 мес терапии отмечено повышение общей подвижности сперматозоидов на 18 %, активной по движности – на 59 %, количества нормальных форм – на 23 %. Положительная динамика параметров фер тильности эякулята при данной форме патоспермии сохранялась на протяжении 3–6 мес, что позволяет рекомендовать эти препараты в андрологической прак тике для коррекции выявляемых нарушений репродуктивной функции. Актуальной задачей андрологии и репродукции является поиск агентов, способных увеличивать подвижность сперматозоидов, а также повышать их устойчивость к действию повреждающих факторов различной природы. В этом плане интерес в последние годы обращен к олигопептидам, которые способны повышать выживаемость клеток при неблагоприятных воздействиях [22–25]. Важным аспектом этих исследований является отбор тех пептидов, которые обладают максимально выраженным эффектом при действии на сперматозоиды. Нами были проведены эксперименты с несколькими регуляторными пептидами, синтезированными в отделе химии физиологически активных веществ Института молекулярной генетики РАН (руководитель – академик Н. Ф. Мясоедов). Каждый пептид в концентрации 1000 мкг/мл вносили в 1 мл эякулята больных с выраженной астенотератозооспермией (общая подвижность не превышала 43 %, активная – 20 %) и инкубировали при комнатной температуре. Определяли активную и общую подвижность сперматозоидов через 1 и 3 ч. Из исследованных пептидов максимальный эффект в отношении подвижности сперматозоидов был обнаружен при действии пептида семакса. Активная подвижность через 1 ч наблюдения повысилась в 5 раз, и этот уровень сохранялся на протяжении 3 ч (в контроле повышение составляло 95 %). Общая подвижность сперматозоидов увеличилась почти в 2 раза (в контроле – на 9 %). Эффект других пептидов был менее выраженным и не превышал 30–40 %. Эти результаты свидетельствуют о восстановлении подвижности, особенно активной фракции клеток. Вопрос о механизме действия пептидов еще не решен до конца и находится на стадии изучения, однако имеются указания на то, что эти свойства пептидов в определенной степени связаны с их влиянием на кальцие-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

вый гомеостаз и функционирование митохондрий. Кроме того, известно, что подвижность сперматозо идов обеспечивается за счет энергии гликолиза, одним из ферментов которого является ГАФДс, который прочно связан с фиброзным слоем жгутика сперматозоида [26]. Авторы предполагают, что подвижность сперматозоидов существенно зависит от активности этого фермента, который высокочувствителен к повреждающему действию клеточных АФК. Это обстоятельство объясняет интерес к поиску агентов, снижающих повышенную продукцию АФК, которая приводит, в частности, к уменьшению подвижности сперматозоидов. В литературе имеются указания на повышение активности некоторых типов клеток при действии низких концентраций перекиси водорода [27, 28]. В связи с этим нами были проведены эксперименты в целях изучения влияния низких концентраций перекиси водорода на подвижность сперматозоидов. В 1 мл эякулята вносили 10 мкл перекиси водорода в соответствующей концентрации, так чтобы конечная концентрация составляла 10–4 и 10–5 М. Через 1 ч инкубации отмечено повышение общей подвижности сперматозоидов на 11 %, активной – на 19 %. В тех же образцах эякулята определяли активность ГАФДс. Обнаружено повышение активности фермента на 24 %. Таким образом, действие низких концентраций перекиси водорода приводит к повышению подвижности сперматозоидов и одновременно к увеличению активности фермента ГАФДс. На основании этих данных можно предположить, что выявленный эффект связан с активацией метаболических путей, сопровождающихся увеличением содержания восстановленного глутатиона, что может приводить к восстановлению окисленных активных центров фермента, повышая его активность. Отмеченный эффект может служить индикатором нормальной работы клеточной системы антиоксидантной защиты. Одним из практических приложений полученных экспериментальных результатов с регуляторными пептидами и низкими концентрациями перекиси водорода является возможность повышения подвижности сперматозоидов при исходной астенозооспермии для использования их в программах ВРТ (экстракорпоральное оплодотворение и интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида). Эти же вещества могут быть использованы при криоконсервации эякулята после процедуры размораживания.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S

1. Сухих Г. Т., Божедомов В. А. Мужское бесплодие. Практическое руководство для урологов и гинекологов.   М.: Эксмо, 2009. 240 с. [Sukhikh G. T., Bozhedomov V. A. Male infertility. Practical guide for urologists and gynecologists. Moscow: Eksmo, 2009. 240 p. (In Russ.)]. 2. Бесплодие. Серия технических докладов ВОЗ. 2001. C. 76. [Infertility. Technical Report Series of WHO. 2001. P. 76. (In Russ.)]. 3. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. Под ред. Э. Нишлага и Г. М. Бере.   , М., 2005. 450 с. [Аndrology. Мen s health and reproductive system dysfunction. Eds.: E. Nishlag, G. М. Berе. Moscow, 2005. 450 p. (In Russ.)]. 4. Евдокимов В. В., Гущин А. Н., Кондратьев А. С. и др. Изменение показателей сперматогенеза мужчин с сочетанным инфекционным поражением половых желез. Андрология и генитальная хирургия 2011;(2):127–30. [Еvdokimov V. V., Gushchin А. N., , Kondrat ev А. S. et al. Change of indices , of men s spermatogenesis with combined infectious affect of sexual glands. Andrologiya , i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2011;(2):127–30. (In Russ.)]. 5. Абубакиров А. Н. Повреждение ДНК сперматозоидов и мужское бесплодие. Урология 2009;(3):86–90. , [Аbubakirov А. N. Damage of sperms DNA , and men s infertility. Urologiya = Urology 2009;(3):86–90. (In Russ.)]. 6. Oehniger S. C., Kruger T. F. Male infertility diagnosis and treatment. London: Informa Healthcare, 2007. 7. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. 4-е изд. М., 2001. 143 с. [WHO guidance on laboratory studies , of human ejaculate and sperms interaction th with cervical mucous. 4 ed. Moscow, 2001. 143 p. (In Russ.)]. 8. Шуцкая Ю. Ю., Элькина Ю. Л., Куравский М. Л. и др. Исследование глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы из сперматозоидов человека. Биохимия 2008;73(2):228–37. [Shutskaya Yu. Yu., , El kina Yu.L., Kuravskiy M. L. et al. Investigation of glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase from human sperm. Biokhimiya = Biochemistry 2008;73(2):  228–37. (In Russ.)]. 9. Евдокимов В. В., Харламова Л. А., Айбятов Д. Т. и др. Сопоставление методов и условий для качественной оценки сперматозоидов человека. Проблемы репродукции 2012;(3):68–71.

[Еvdokimov V. V., Kharlamova L. А., Аybyatov D. Т. et al. Соmparions of methods and conditions for the qualitative evaluation of human sperms. Problemy reproduktsii = Reproduction Problems 2012;(3):68–71. (In Russ.)]. 10. Евдокимов В. В., Ерохин А. С., Айбятов Д. Т. Эффективность замораживания эякулята человека в зависимости от используемых сред и криопротекторов. Андрология и генитальная хирургия 2012;(1):21–5. [Еvdokimov V. V., Еrokhin А. S., Аybyatov D. Т. Efficiency of freezing of human ejaculate depending on used media and cryoprotectors. Andrologiya , i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2012;(1):21–5. (In Russ.)]. 11. Евдокимов В. В., Ерохин А. С., Туровецкий В. Б. и др. Исследование эффекта антиоксидантов на подвижность сперматозоидов и при криоконсервации спермы. Андрология и генитальная хирургия 2009;(1):23–8. [Еvdokimov V. V., Еrokhin А. S., Тurovetskiy V. B. et al. Studies , , of antioxidants effect on sperms mobility, as well as on sperm cryonics. Andrologiya , i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2009;(1):23–8. (In Russ.)]. 12. Евдокимов В. В., Харламова Л. А., Туровецкий В. Б. и др. Действие перекиси водорода и этилметилгидроксипиридина сукцината на сперматозоиды человека in vitro. Андрология и генитальная хирургия 2010;(1):35–7. [Еvdokimov V. V., Kharlamova L. А., Тurovetskiy V. B. et al. Effect of the hydrogen dioxide and of the ethylmethylhydroxypyridine succinate on human sperms in vitro. Andrologiya , i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2010;(1):35–7. (In Russ.)]. 13. Короткина Р. Н., Руднева В. Г., Коростелев А. Н. и др. Защитное действие антиоксидантного препарата мексидол на мембраны тромбоцитов при кардио хирургических операциях. Клиническая лабораторная диагностика 2005;(9):67–8. [Korotkina R. N., Rudneva V. G., Korostelev А. N. et al. Protective effect of the antioxidant substance of mexidol , on thrombocytes membranes at cardio surgical operations. Klinicheskaya laborator naya diagnostika = Clinical Laboratory Diagnostics 2005;(9):67–8. (In Russ.)]. 14. Луцкий Д. Л., Николаев А. А., Сухова И. В. Влияние миллиметрового электромагнитного излучения низкой интенсивности на резистентность мембран сперматозоидов. Успехи современного естествознания 2004;(8):56–8. [Lutskiy D. L., Nikolaev А. А., Sukhova I. V. Influence of millimeter electromagnetic radiance of low intensiveness , on the resistance of sperms membranes.

Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya = Successes of the Modern Natural Science 2004;(8):56–8. (In Russ.)]. 15. Луцкий Д. Л., Николаев А. А., Сухова И. В. Эффекты КВЧ-облучения спермы человека. Успехи современного естествознания 2004;(3):22–3. [Lutskiy D. L., Nikolaev А. А., Sukhova I. V. Effects of the EHF radiation of the human sperm. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya = Successes of the Modern Natural Science 2004;(3):22–3. (In Russ.)]. 16. Волкова Н. А., Павлович Е. В., Гапон А. А. и др. Влияние электромагнитного облучения миллиметрового диапазона на морфофункциональное состояние криоконсервированных спермиев человека. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2014;157(5):587–90. [Volkovа N. А., Pavlovich Е. V., Gapon А. А. et al. Influence of the electromagnetic radiation of millimeter diapason on the morphofunctional status of cryopreserved , , human sperms. Byulleten eksperimental noy biologii i meditsiny = Bulletin of the Experimental Biology and Medicine 2014;157(5):587–90. (In Russ.)]. 17. Евдокимов В. В., Туровецкий В. Б. Влияние излучения сотового телефона на фертильность эякулята человека in vitro. В сб.: Материалы 1-го конгресса Украинской ассоциации андрологии и сексуальной медицины. Киев, 2009.   С. 126. [Еvdokimov V. V., Turovetskiy V. B. Influence of the cellular phone radiation on the ejaculate fertility in vitro. In: Маterials of the 1st congress of the Ukrainian Association of Andrology and Sexual Medicine. Кiev, 2009. P. 126. (In Russ.)]. 18. Божедомов В. А., Торопцева М. В. Активные формы кислорода и репродуктивная функция мужчин (обзор литературы). Андрология и генитальная хирургия 2011;(3):10–6. [Bozhedomov V. А., Тоroptseva М. V. Аctive oxygen forms and , men s reproductive function (literature , review). Andrologiya i genital naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2011;(3):10–6. (In Russ.)]. 19. Agarval A., Saleh R. A., Bedaiwy M. A. Role of reactive oxygen species in the patho physiology of human reproduction. Fertil Steril 2003;79(4):829–43. 20. Зини А., Ал-Натал Н. Антиоксидантная терапия при мужском бесплодии: факт или вымысел? Азиатский журнал по андрологии 2011;13(3):374–81. [Zini А., , Аl-Natal N. Аntioxidant therapy at men s infertility: fact or invention? Aziatskiy zhurnal po andrologii = Аsian Andrology Journal 2011;13(3):374–81. (In Russ.)]. 21. Tarozzi N., Bizzaro D., Flamigni C., Borini A. Clinical relevance of sperm DNA

AND GENITAL SURGERY

damage in assisted reproduction. Reprod Biomed Online 2007;14(6):746–57. 22. Пирутин С. К., Туровецкий В. Б., Одгаева А. В. и др. Влияние пептида семакса на индуцированное УФ-излучением повреждение плазматических мембран перитонеальных макрофагов мышей. Вестник МГУ. Серия 16. Биология 2007;(3):3–5. [Pirutin S. K., Turovetskiy V. B., Odgaeva А. V. et al. Influence of the semax peptide on the damage of plasma membranes of peritoneal macrophages of mice, induced by UV-radiation. Vestnik MGU. Seriya 16. Biologiya = MSU Herald. Series 16. Biology 2007;(3):3–5. (In Russ.)]. 23. Сторожевых Т. П., Тухбатова Г. Р., Сенилова Я. И. и др. Влияние семакса и его фрагмента pro-gly-pro на кальциевый гомеостаз нейронов и их выживаемость в условиях глутаматной токсичности. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2007;143(5):538–41. [Storozhevykh Т. P., Тukhbatova G. R., Senilova Ya. I. et al. Influence of the semax and of its pro-gly-pro fragment on the calcium homeostasis of neurons and on its survival rate under glutamate toxicity

, , conditions. Byulleten eksperimental noy biologii i meditsiny = Bulletin of the Experimental Biology and Medicine 2007;143(5):538–41. (In Russ.)]. 24. Хавинсон В. Х., Тарновская С. И., Линькова Н. С. и др. Короткие пептиды, проникающие в клетку: модель взаимодействия с промоторными участками генов. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2012;154(9):391–6. [Khavinson V. Kh., Tarnovskaya S. I., , Lin kova N. S. et al. Short cell-penetrating peptides: model of interaction with promoter , , parts of genes. Byulleten eksperimental noy biologii i meditsiny = Bulletin of the Experimental Biology and Medicine 2012;154(9):391–6. (In Russ.)]. 25. Малинин В. В., Дурнова А. О., Полякова В. О. и др. Влияние пептида lys-glu-trp на межклеточные взаимодействия и пролиферацию эндотелия сосудов в норме и при атеросклерозе. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины 2014;157(3):298–300. [Маlinin V. V., Durnova А. О., Polyakova V. О. et al. Influence of lys-glu-trp peptide on intracellular interactions and

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

on the proliferation of vessels endothelium in both normal condition and atherosclerosis. , , Byulleten eksperimental noy biologii i meditsiny = Bulletin of the Experimental Biology and Medicine 2014;157(3):298–300. (In Russ.)]. 26. Элькина Ю. Ю., Атрощенко Е. Е., Шмальгаузен Е. В. и др. Окисление глицеральдегид-3-фосфатдегидрогеназы приводит к снижению подвижности сперматозоидов. Биохимия , 2011;76(2):338–44. [El kina Yu. Yu., , Atroshchenko E. E., Shmal gauzen E.V. et al. Oxidation of glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase leads to a reduction in sperm mobility. Biokhimiya = Biochemistry 2011;76(2):338–44. (In Russ.)]. 27. Rivlin J., Mendel J., Rubinstein S. et al. Role of hydrogen peroxide in sperm capacitation and acrosome reaction. Biol Reprod 2004;70(2):518–22. 28. Hosseinzadeh Colagar A., Karimi F., Jorsaraei S. G. Correlation of sperm parameters with semen lipid peroxidation and total antioxidants levels in astheno- and oligoasthenoteratospermic men. Iran Red Crescent Med J 2013;15(9):780–5.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Сравнительный анализ гистологических данных до и после радикальной простатэктомии у больных с низким дооперационным онкологическим риском Ю. Г. Аляев, В. А. Варшавский, Л. М. Рапопорт, Д. Г. Цариченко, М. Э. Еникеев, Д. О. Королев, И. В. Фокин Научно-исследовательский институт уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России; Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 Контакты: Дмитрий Олегович Королев demix84@inbox.ru Рак предстательной железы (РПЖ) считается сегодня одной из самых серьезных медицинских проблем среди мужского населения. В настоящее время РПЖ занимает 2-е место среди онкологических заболеваний по смертности у мужчин. Гистологическая градация является важным прогностическим фактором в лечении РПЖ. Оценка аденокарциномы предстательной железы по шкале Глисона служит самым надежным прогностическим фактором клинического поведения опухоли и ее ответа на лечение. Выбор оптимального лечения больных РПЖ намного усложнился в связи с тем, что разные методы имеют равные онкологические результаты, но различаются по своим осложнениям. С прогностической точки зрения существует значительный интерес, насколько гистологические результаты биопсии предстательной железы (сумма баллов по шкале Глисона) соответствуют таковым после радикальной простатэктомии. В настоящей статье мы приводим сравнительный анализ гистологических данных до и после радикальной простатэктомии у больных с низким дооперационным онкологическим риском. Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, оценка по шкале Глисона, биопсия предстательной железы, низкий онкологический риск, простатспецифический антиген, локализованный рак предстательной железы, промежностная простатэктомия

DOI: 10.17650/2070-9781-2015-16-4-46-50 Сomparative analysis of the histologic data before and after radical prostatectomy patients with low pre-operative cancer risk Yu. G. Alyaev, V. A. Varshavskiy, L. М. Rapoport, D. G. Tsarichenko, М. E. Еnikeev, D. О. Korolev, I. V. Fokin

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Research Institute of Uronephrology and Human Reproductive Health, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; Build. 2, 8 Trubetskaya St., Моscow, 119991, Russia

Prostate cancer (PC) is the most frequent cancer among men in the world. At current PC takes 2nd place in men mortality among all oncological diseases. Histological grading is an important part of the diagnostic evaluation. The most commonly used grading system is the one described by Gleason. The choice of optimal PC treatment becomes complicated due to the fact that different methods have the same oncological results but differ in their complications. From a prognostic point of view, it is of considerable interest to know how accurate the needle biopsy Gleason score is in predicting the final score of the radical prostatectomy specimen. This paper describes comparative analysis of the histologic data before and after radical prostatectomy patients with low pre-operative cancer risk. Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, Gleason score, prostate biopsy, low cancer risk, prostate specific antigen, localized prostate cancer, perineal prostatectomy

Актуальность Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. Ежегодно в мире регистрируют более 550 тыс. новых случаев РПЖ. Именно с этим связан тот факт, что диагностике и лечению данной пато логии в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в России. Наиболее высокие показатели заболеваемости РПЖ отмечены в США,

Канаде и ряде стран Европы, где он выходит на 1-е место в структуре онкологической патологии. В России заболеваемость РПЖ в последнее время также неуклонно возрастает [1, 2]. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения России РПЖ в 2004 г. составлял 6,9 %, а в 2009 г. – уже 10,7 %. В стране в 2000 г. на учете у онкологов состояли 37 442 больных РПЖ, в 2010 г. – 107 942 пациента. Прирост за последние 10 лет соста-

AND GENITAL SURGERY

вил 155 %. Несмотря на улучшение методов диагностики РПЖ и внедрение в ряде клиник мониторинга уровня простатспецифического антигена (ПСА), заболеваемость запущенными формами РПЖ в России остается высокой. Если распределить по стадиям больных РПЖ, выявленных в 2010 г., то на долю локализованного РПЖ (I–II стадии) придется 44,8 %, местно-распространенного (III стадия) – 34,9 %, метастатического (IV стадия) – 18,5 %. Пятилетняя выживаемость для местных и региональных стадий составляет 100 %, для РПЖ с отдаленными метастазами – только 34 % [3, 4]. К основным методам диагностики РПЖ относятся пальцевое ректальное исследование, опреде ление уровня ПСА и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении аденокарциномы в биопсийном и/или послеоперационном материале предстательной железы (ПЖ). Патоморфологические исследования также позволяют стадировать опухоль и определить ее распространенность. При этом установлена тенденция к росту выявляемости высокодифференцированного локализованного РПЖ у пациентов низкого онкологического риска, что связано с ПСА-скринингом и большим количеством биопсий (в том числе повторных) [5, 6]. Подобные обстоятельства позволяют предположить, что большинство этих пациентов можно не оперировать, а активно наблюдать. Речь идет о больных с местно локализованным РПЖ, уровнем ПСА крови < 10 нг/мл и степенью дифференцировки опухолевых клеток ≤ 6 по шкале Глисона. Проведенные рандомизированные многоцентровые исследования [7, 8] свидетельствуют о сравнимой онкологической и общей выживаемости в группах пациентов с активным наблюдением или выжидательной тактикой и получивших радикальное лечение РПЖ с медианой наблюдения 10 лет. Однако, несмотря на высокий уровень современной патоморфологической диагностики, гистологические заключения после пункционной биопсии органа (стадия С) нередко не соответствуют гистологическим данным после радикальной простатэктомии (РПЭ) (стадия Р) [9]. При этом известно, что риск смерти от РПЖ в течение 15 лет при сумме баллов по шкале Глисона, равной 7, составляет 42–70 %, а при сумме 8–10 – соответственно 60–87 % [10–13]. Таким образом, диагностическая ошибка в определении степени злокачественности опу холевых клеток при отказе от операции в пользу наблюдения может оказаться фатальной. Материалы и методы Материалом исследования послужили клинические данные больных, находившихся на лечении в Клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в 2015 г. Проведен ретроспективный анализ 50 историй болез-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

ни больных РПЖ с клинической стадией Т1–2N0–хМ0, подвергшихся РПЭ. Перед началом лечения было проведено комплексное клиническое обследование по традиционной схеме, принятой для диагностики РПЖ: жалобы, сбор анамнеза, физикальный осмотр (в том числе пальцевое ректальное исследование), клиниколабораторные исследования (в том числе ПСА общий, ПСА свободный, соотношение свободного/общего ПСА), ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография, гистологический и иммуногистохимический анализы биопсийного материала. Критериями включения пациентов в исследование являлись: •• местно локализованный РПЖ Т1–2N0–хМ0; •• уровень ПСА крови < 10 нг/мл; •• степень дифференцировки опухолевых клеток ≤ 6 по шкале Глисона. Критериями исключения являлись: •• распространенный РПЖ; •• уровень ПСА крови > 10 нг/мл; •• степень дифференцировки опухолевых клеток > 6 по шкале Глисона. Возраст пациентов составил 52–71 год (средний – 63,7 ± 2,8 года). Объем ПЖ по данным ТРУЗИ составил 40–82 см3 (средний – 62,5 ± 1,8 см3). Все операции выполнены под эндотрахеальным наркозом. Предпочтение отдавали позадилонному (n = 43) и промежностному (n = 7) доступам. Все больные оперированы двумя опытными хирургами, выполняющими в течение года не менее 30 РПЭ. При позадилонном доступе пациент находился в положении Тренделенбурга (угол наклона стола 20°, с приподнятым тазовым концом). Осуществлялся продольный срединный разрез от лобкового симфиза до пупка. После перевязки и пересечения дорсального венозного комплекса пересекали уретру на границе с ПЖ. Далее проводили стандартную ретроградную мобилизацию и удаление ПЖ и семенных пузырьков с обязательным захватыванием в препарат переднего листка фасции Денонвилье. Анастомоз формировали 6 нитями монокрил 3/0. Длительность операции составляла от 85 до 190 мин (средняя – 116 мин). При промежностной простатэктомии мы использовали подсфинктерный доступ Белта. При этом в максимально литотомическом положении (промежность находится параллельно поверхности пола с валиком под крестцом, ноги подвешивают на специальных «держалках») U-образным кожным разрезом промежности кнутри от седалищных бугров проникали через подкожную часть наружного анального сфинктера под его поверхностную и глубокую части к собственной фасции прямой кишки. Продолжая выделение вдоль этой фасции, обнажали сухожильный центр промежности и пучки прямокишечно-уретральной мышцы. После пересечения сухожильного центра происходило

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

обнажение стенки прямой кишки. Далее выделяли дорсальную и латеральную поверхности ПЖ кзади до семенных пузырьков, после чего выделяли и пересекали уретру вблизи верхушки железы. Затем отделяли переднюю поверхность ПЖ от шейки пузыря до его слизистой оболочки. После этого пересекали семявыносящие протоки и удаляли ПЖ с семенными пузырьками. Далее узловыми швами монокрил 3/0 формировали пузырно-уретральный анастомоз. Длительность операции составляла от 95 до 175 мин (средняя – 135 мин). Промежностный доступ выбирали при небольшом (до 50 см3) объеме железы и достаточном (не менее 85 мм) расстоянии между седалищными буграми. Серьезных интраоперационных осложнений при обоих видах операций не отмечено. Уретральный катетер удаляли на 9–10-е сутки после подтверждения состоятельности пузырно-уретрального анастомоза путем ретро градной цистографии. Гистологический пункционный и РПЭ-материал исследовали в одной и той же лаборатории под непосредственным руководством одного из самых квалифицированных патоморфологов России.

Результаты Во всех наблюдениях в РПЭ-материале были выявлены опухолевые клетки. Что касается различий в степенях дифференцировки, то мы установили любопытные и заставляющие задуматься факты. У 31 (62 %) из 50 пациентов результаты гистологического исследования пункционного материала и материала РПЭ не совпали. Клетки материала РПЭ оказались в 11 (22 %) наблюдениях более дифференцированными, а в 20 (40 %) – менее дифференцированными. Среди этих 20 больных у 5 (10 % от общего числа пациентов) степень дифференцировки отличалась на 2 балла по шкале Глисона, а у 2 (4 %) пациентов – на 3 и 4 балла. То есть в 2 наблюдениях при степени дифференцировки клеток по результатам пункционной биопсии ПЖ 5 баллов по шкале Глисона в материале РПЭ степень дифференцировки клеток составила 8 и 9 баллов. Приводим 2 клинических наблюдения. Клиническое наблюдение 1 Больной С., 68 лет, в течение 2 лет наблюдался у уролога по месту жительства по поводу аденомы предстательной железы. В мае 2015 г. при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повышение уровня ПСА до 7,32 нг/мл, по поводу чего выполнена биопсия ПЖ – при иммуногистохимическом исследовании выявлена высокодифференцированная аденокарцинома ПЖ 4 (2 + 2) балла по шкале Глисона. Поражено до 10 % биоптатов (рис. 1). Пациент обратился в нашу клинику. Стеклопрепараты пересмотрены, степень дифференцировки подтверждена. При пальцевом ректальном исследовании: ПЖ с четкими ровными контурами, не увеличена, плотной конси-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

стенции, безболезненная, междолевая бороздка сглажена, слизистая оболочка прямой кишки смещаема, парапростатическая клетчатка не инфильтрирована. При ТРУЗИ: ПЖ с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры за счет единичных гиперэхогенных включений без акустической дорожки в парауретральной зоне. Объем железы 65 см3. Семенные пузырьки не расширены, структурно однородные. При цветовом допплеровском картировании: кровоток в ПЖ распределен равномерно и симметрично, очагов патологической васкуляризации не выявлено. 19.08.2015 выполнена позадилонная РПЭ. Уретральный катетер удален на 10-е сутки после операции. Гистологическое заключение после РПЭ: картина низко-/умеренно дифференцированной аденокарциномы ПЖ 7 (4 + 3) баллов по шкале Глисона (рис. 2). Клиническое наблюдение 2 Больной Г., 65 лет, в 2014 г. при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства выявлено повы-

Рис. 1. Больной С., 68 лет. Микрофотография биопсийного материала (высокодифференцированная аденокарцинома ПЖ 4 (2 + 2) балла по шкале Глисона)

Рис. 2. Больной С., 68 лет. Микрофотография гистологического мате риала после РПЭ (низко-/умеренно дифференцированная аденокарцинома ПЖ 7 (4 + 3 ) баллов по шкале Глисона)

AND GENITAL SURGERY

шение уровня ПСА до 8 нг/мл, по поводу чего выполнена биопсия ПЖ – данных за РПЖ не получено. В феврале 2015 г. ввиду неудовлетворительного мочеиспускания выполнена трансуретральная резекция (ТУР) железы. В гистологическом материале выявлены очаги аденокарциномы ПЖ 4 (2 + 2) балла по шкале Глисона. Через 3 мес после операции отмечено повышение уровня ПСА до 10 нг/мл. В онкодиспансере по месту жительства проводилась максимальная андрогенная блокада (флутамид, золадекс), на фоне чего уровень ПСА снизился до 5,5 нг/мл. Пациент обратился к нам в клинику. Стеклопрепараты были пересмотрены, установлена умеренно дифференцированная аденокарцинома ПЖ 6 (3 + 3) баллов по шкале Глисона (рис. 3). При пальцевом ректальном исследовании: ПЖ с четкими ровными контурами, не увеличена, плотной кон систенции, правая доля уплотнена, безболезненна, междолевая бороздка сглажена, слизистая оболочка прямой кишки смещаема, парапростатическая клетчатка не инфильтрирована. При ТРУЗИ: ПЖ с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры. Парауретрально лоцируются гиперэхогенные влючения без акусти ческой дорожки. Отмечается ТУР-дефект конической формы шириной до 0,9 см. Объем железы 8,5 см3. Семенные пузырьки не расширены, структурно однородны. При цветовом допплеровском картировании: кровоток в ПЖ распределен равномерно и симметрично, очагов патологической васкуляризации не выявлено. Магнитно-резонансная томография органов малого таза: ПЖ деформирована, контуры неровные, четкие. Размеры: высота до 26 мм, переднезадний размер до 21 мм, ширина 30 мм. На T2-изображениях в периферической зоне, преимущественно справа, определяется гипоинтенсивное образование с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры, размером 11 × 18 мм, с признаками инвазии в капсулу. При остеосцинтиграфии данных за метастазы в кости скелета нет. 20.08.2015 выполнена позадилонная РПЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией. Во время операции выявлен выраженный склеротический процесс в области апекса ПЖ и шейки мочевого пузыря. Уретральный катетер удален на 10-е сутки после операции. Гистологическое заключение после РПЭ: низкодифференцированная аденокарцинома ПЖ (8 (4 + 4) баллов по шкале Глисона) с поражением обеих долей (pT2c), очагами периневрального роста с прорастанием в капсулу (R1), поражением семенных пузырьков. В лимфатических узлах опухолевого роста не выявлено. Хирургический край со стороны уретры и мочевого пузыря без признаков опухолевого роста (рис. 4). Выводы Однозначного ответа на вопрос о причинах столь значимых несоответствий нет. Возможно, речь идет

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Рис. 3. Больной Г., 65 лет. Микрофотография биопсийного материала (умеренно дифференцированная аденокарцинома ПЖ 6 (3 + 3) баллов по шкале Глисона)

Рис. 4. Больной Г., 65 лет. Микрофотография гистологического материала после РПЭ (низкодифференцированная аденокарцинома ПЖ 8 (4 + 4) баллов по шкале Глисона)

о характерном для опухолей ПЖ клеточном полиморфизме, возможно – ту или иную роль следует отвести субъективному (человеческому) фактору. Может, есть и иные объяснения. Тем не менее бесспорным яв ляется то, что большая степень расхождения био псийного и РПЭ-материала, причем, как правило, в сторону худшего прогноза, не позволяет безапелляционно отказывать в хирургическом лечении больным с предполагаемой низкой степенью онкологического риска. Ну а в случае выбора активного наблюдения необходим тщательный мониторинг (контроль времени удвоения ПСА, повторные, в том числе и сатурационные, биопсии), чтобы при необходимости начинать лечение на заранее выявленных этапах прогрессирования рака.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Quinn M., Babb P. Patterns and trends in prostate cancer incidence, survival, prevalence and mortality. Part I:   international comparisons. BJU Int 2002;90(2):162–73. 2. Ries L. A.G., Kosary C. L., Hankey B. F. et al. SEER Cancer Statistics Review 1973– 1995. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 1998. 3. Чиссов В. И., Русаков И. Г. Заболеваемость раком предстательной железы в Российской Федерации. Экспериментальная и клиническая урология 2011;  (2–3):6–7. [Chissov V. I., Rusakov I. G. Prostate cancer rate in the Russian , Federation. Eksperimental naya i klinicheskaya urologiya = Experimental and Clinical Urology 2011;(2–3):6–7. (In Russ.)]. 4. Parkin D. M., Pisani P., Ferlay J. Estimates of worldwide incidence of eighteen major cancers in 1985. Int J Cancer 1993;54(4):594–606.

5. Catalona W. J., Richie J. P., Ahmann F. R. et al. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of multicenter clinical   trial of 6630 men. J Urol 1994;151(5):  1283–90. 6. Billis A., Guimaraes M. S., Freitas L. L. et al. The impact of the 2005 International Society of Urological Pathology consensus conference on standard Gleason grading of prostatic carcinoma in needle biopsies. J Urol 2008;180 (2):548–52. 7. Bill-Axelson A., Holmberg L., Filen F. et al. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group – 4 randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008;100(16):1144–54. 8. Tewari A., Johnson C. C., Divine G. et al. Long-term survival probability in men with clinically localized prostate cancer: a casecontrol, propensity modeling study stratified

by race, age, treatment and comorbidities. J Urol 2004;171(4):1513–9. 9. Djavan B., Kadesky K., Klopukh B. et al. Gleason scores from prostate biopsies obtained with 18-gauge biopsy needles poorly predict Gleason scores of radical prostatectomy specimens. Eur Urol 1998;33(3):261–70. 10. Gleason D. Classification of prostate carcinomas. Cancer Chemother Rep 1966;50(3):125–28. 11. Baillar J., Mellinger G., Gleason D. Survival rates of patients with prostatic cancer, tumor stage and differentiation. Cancer Chemother Rep 1966;50:129–36. 12. Gleason D. F., Mellinger G. T. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 1974;111(1):58–64. 13. Gleason D. F. Histological grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In: Urologic pathology: The prostate. Philadelphia, 1977. Pp. 171–97.

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Прогностическая ценность различных показателей спермы относительно мужской фертильности А. Ю. Метелев1, А. Б. Богданов1, 2, Е. В. Ивкин1, 2, А. А. Митрохин1, М. М. Воднева1, Я. А. Черкезов3, Е. И. Велиев1, 2, О. Б. Лоран1, 2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С. П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы; Россия, 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 5; 2 кафедра урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; Россия, 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 5а; 3 отделение репродуктологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»; Россия, 101000, Москва, ул. Покровка, 22а 1

Контакты: Алексей Юрьевич Метелев urometelev@mail.ru Введение. Одной из возможных причин снижения фертильного потенциала мужчин является фрагментация ДНК сперматозо идов. Однако не выявлено значимой корреляции между традиционными параметрами спермы и фрагментацией ДНК сперматозоидов. С учетом этого актуальность представляет изучение влияния различных показателей спермы на фертильность мужчин. Материалы и методы. Исследование включало 60 мужчин в возрасте 26–36 лет (медиана – 30 лет) с идиопатическим бесплодием и уровнем фрагментации ДНК сперматозоидов более 15 %. У них проведен курс лечения с помощью гипербарической оксигенации, после этого через 3 мес выполняли процедуру экстракорпорального оплодотворения. Фрагментацию ДНК сперматозоидов определяли с помощью метода TUNEL (верхняя граница нормы – 15 %). Уровень активных форм кислорода (АФК) в эякуляте определяли методом хемилюминесценции (верхняя граница нормы – 0,64 мВ/с). Результаты. Частота беременности у партнерш при экстракорпоральном оплодотворении составила: 62,8 и 64,7 % (p > 0,05) при количестве сперматозоидов < 38 × 106 и ≥ 38 × 106 соответственно; 63,3 и 63,6 % (p > 0,05) при подвижности (a + b) сперматозоидов < 40 и ≥ 40 % соответственно; 58,3 и 64,6 % (p > 0,05) при количестве нормальных форм сперматозоидов < 4 и ≥ 4 % соответственно; 67,3 и 20,0 % (p < 0,05) при уровне фрагментации ДНК сперматозоидов ≤ 15 и > 15 % соответственно; 64,9 и 33,3 % (p < 0,05) при уровне АФК в сперме ≤ 0,64 и > 0,64 мВ/с соответственно. Заключение. Вероятность наступления беременности после экстракорпорального оплодотворения достоверно зависит от уровней фрагментации ДНК сперматозоидов и АФК в сперме. Ключевые слова: мужское бесплодие, фрагментация ДНК сперматозоидов, активные формы кислорода в эякуляте

DOI: 10.17650/2070-9781-2015-16-4-51-54 The predictive value of various indicators of sperm for male fertility

1 S.P. Botkin Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department; 5 2nd Botkinskiy Proezd, Moscow, 125284, Russia; Department of Urology and Surgical Andrology, Russian Medical Academy for Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia; 5a 2nd Botkinskiy Proezd, Moscow, 125284, Russia; 3 Department of Reproductology, Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology; 22a Pokrovka St., Moscow, 101000, Russia

Introduction. DNA fragmentation of sperm is one of the possible causes of reduced fertility potential of men. However, a significant correlation between conventional semen parameters and sperm DNA fragmentation was not found. This fact determines the relevance of the study of the influence of various parameters of sperm on male fertility. Materials and methods. The study included 60 men, aged 26–36 years (median – 30 years) with idiopathic infertility and the level of DNA fragmentation of sperm is higher than 15 %. These men were treated with hyperbaric oxygen therapy, after 3 months in vitro fertilization performed partners of these men. DNA fragmentation of sperm cells was determined by TUNEL (upper limit of normal – 15 %). The level of reactive oxygen species (ROS) of the ejaculate were determined by chemiluminescence (upper limit of normal – 0.64 mV/s). Results. The frequency of pregnancy in vitro fertilization was following: 62.8 and 64.7 % (p > 0.05) for the total number sperm of spermatozoa < 38 × 106/ejaculate and ≥ 39 × 106/ejaculate, respectively; 63.3 and 63.6 % (p > 0.05) for mobility (a + b) of spermatozoa < 40 and ≥ 40 %, respectively; 58.3 and 64.6 % (p > 0.05) for normal forms of spermatozoa < 4 and ≥ 4 %, respectively; 67.3 and 20.0 % (p < 0.05) for the level of DNA fragmentation of sperm ≤ 15 and > 15 %, respectively; 64.9 and 33.3 % (p < 0.05) for the level of ROS in semen ≤ 0.64 and > 0.64 mV/s, respectively.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

A. Yu. Metelev1, A. B. Bogdanov1, 2, E. V. Ivkin1, 2, A. A. Mitrokhin1, M. M. Vodneva1, Ya. A. Cherkezov3, E. I. Veliev1, 2, O. B. Loran1, 2

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Conclusion. The probability of pregnancy after in vitro fertilization significantly depends on the levels of sperm DNA fragmentation in the sperm and level of ROS in semen. Key words: male infertility, sperm DNA fragmentation, reactive oxygen species in semen

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Введение Часто встречающейся в андрологической практике проблемой является идиопатическое мужское бесплодие, когда без изменений при физикальном осмотре, нарушений гормонального статуса и т. д. выявляются различные отклонения в эякуляте [1–4]. В качестве одной из возможных причин снижения фертильного потенциала у таких пациентов рассматривают фрагментацию ДНК сперматозоидов, представляющую собой одно- или двухцепочечный разрыв молекул ДНК [5]. В настоящее время не установлены все возможные этиологические факторы развития фрагментации ДНК сперматозоидов. По некоторым данным, к ее возникновению часто приводит повышение концентрации активных форм кислорода (АФК) или свободных радикалов в сперме [6–8]. Противоречивость проблеме придает тот факт, что во многих исследованиях показано отсутствие значимой корреляции между традиционными параметрами спермы и фрагментацией ДНК сперматозоидов [9–11]. К примеру, по данным ряда авторов, 25–40 % мужчин с нормальными показателями спермограммы имеют бесплодие вследствие повышения уровня фрагментации ДНК сперматозоидов более 20–30 % [12–14]. Таким образом, с учетом вышеуказанных проблемных вопросов актуальность приобретает исследование, целью которого является изучение прогностической значимости различных показателей спермы в отношении повышения фертильности мужчин и шансов наступления беременности у их половых партнерш.

Материалы и методы В работу включены 60 мужчин с идиопатическим бесплодием и уровнем фрагментации ДНК сперматозоидов более 15 %. У данной категории пациентов на базе ГКБ им. С. П. Боткина г. Москвы проведен курс лечения с помощью гипербарической оксигенации (ГБО), после этого через 3 мес выполняли процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Возраст пациентов составлял 26–36 лет, медиана – 30 лет. Традиционные параметры эякулята оценивали в соответствии с требованиями 5-го издания Руководства Всемирной организации здравоохранения (2010). Фрагментацию ДНК сперматозоидов определяли с помощью метода TUNEL. Результат теста оценивали в виде индекса фрагментации ДНК сперматозоидов, выраженного в процентах, что означало долю сперматозоидов с поврежденной ДНК. Верхней границей нормальных показателей степени фрагментации ДНК

сперматозоидов считали величину 15 %. Уровень генерации АФК в эякуляте измеряли методом хемилюминесценции с использованием люминометра LKBWallac 1256 (Финляндия) и выражали в мВ/с; верхней границей нормы продукции АФК считали 0,64 мВ/с. Исследование указанных показателей спермы проводили до ГБО и через 3 мес после нее. ГБО выполняли по стандартной методике в барокамере отечественного производства БЛКС-303 с использованием медицинского кислорода. Всего проводили 10 сеансов – по 1 сеансу в день с перерывом на выходные дни. Общее время 1 сеанса составляло 60 мин, из которых компрессия – 5–10 мин, изопрессия – 40 мин, декомпрессия – 10 мин. Режимы баротерапии устанавливали индивидуально с учетом переносимости пациентом повышенного давления внутри камеры. Давление кислорода в режиме изопрессии в среднем составляло 1,2–2,0 АТА. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica v.17.0. Влияние различных показателей спермы на вероятность наступления беременности в результате ЭКО определяли с помощью одно- и многофакторного регрессионного анализа с вычислением показателя отношения шансов (ОШ) с 95 % доверительным интервалом (ДИ) для каждого изучаемого параметра. При нормальном распределении показателей в выборке пациентов данные представляли в виде среднего значения со средним квадратическим отклонением (M ± SD), при ненормальном типе распределения – в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25 %; Q75 %). Результаты и обсуждение Через 3 мес после курса ГБО отмечено увеличение среднего значения общего количества сперматозоидов в эякуляте с (28,8 ± 12,2) × 106 до (30,8 ± 11,7) × 106 (p < 0,05), медианы подвижности (a + b) сперматозоидов с 28 до 30 % (p < 0,05), медианы количества нормальных форм сперматозоидов с 8 до 10 % (p < 0,05), а также снижение среднего уровня фрагментации ДНК сперматозоидов с 33,2 ± 7,5 до 11,9 ± 5,9 % (p < 0,05) и медианы уровня АФК в сперме с 0,89 до 0,39 мВ/с (p < 0,05). После выполнения ЭКО беременность половых партнерш наступила в 63,3 % (38/60) случаев. Для исследования роли каждого из рассмотренных выше основных показателей спермы в наступлении беременности в результате ЭКО после курса ГБО значения каждого изучаемого признака были разделены на 2 группы:

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY AND GENITAL SURGERY

Таблица 1. Корреляции основных показателей спермы с исходами ЭКО Прогностические признаки

Общее количество сперматозоидов

0,03

> 0,05

Подвижность сперматозоидов

0,02

> 0,05

Морфология сперматозоидов

0,08

> 0,05

Уровень фрагментации ДНК сперматозоидов

–0,51

< 0,05

Уровень АФК в сперме

–0,39

< 0,05

Исходы ЭКО в зависимости от различных значений выбранных показателей спермы отражены в табл. 2. Таблица 2. Результаты ЭКО в зависимости от показателей спермы Показатель и его значение

Частота наступления беременности после 1 процедуры ЭКО

Общее количество сперматозоидов в эякуляте 6

< 38 × 10

62,8 % (27/43)

≥ 38 × 10

64,7 % (11/17)

> 0,05

Подвижность (a + b) сперматозоидов < 40 %

63,3 % (31/49)

≥ 40 %

63,6 % (7/11)

> 0,05

Количество нормальных форм сперматозоидов < 4 %

58,3 % (7/12)

≥ 4 %

64,6 % (31/48)

> 0,05

Уровень фрагментации ДНК сперматозоидов ≤ 15 %

67,3 % (37/55)

> 15 %

20,0 % (1/5)

< 0,05

Уровень АФК в сперме ≤ 0,64 мВ/с

64,9 % (37/57)

> 0,64 мВ/с

33,3 % (1/3)

< 0,05

На основе выявленных особенностей взаимосвязи различных показателей спермы с исходами ЭКО проведен одно- и многофакторный регрессионный анализ по оценке вклада каждого из данных параметров спермы в вероятность наступления беременности. Окончательные результаты одно- и многофакторного анализа приведены в табл. 3. Таблица 3. Результаты одно- и многофакторного анализа факторов, влияющих на исходы ЭКО

Прогностический фактор

Общее количество спер матозоидов: ≥ 38 × 106 против < 38 × 106

Однофакторный анализ ОШ (95 % ДИ) 1,08 (0,76–1,53)

Подвижность (a + b) 1,02 сперматозоидов: ≥ 40 % (0,72–1,44) против < 40 %

Многофакторный анализ ОШ (95 % ДИ)

1,11 > 0,05 (0,79–1,57) > 0,05

> 0,05

1,04 > 0,05 (0,73–1,46)

> 0,05

1,39 > 0,05 (0,98–1,89)

Количество нормальных форм сперматозоидов: ≥ 4 % против < 4 %

1,3 (0,92–1,84)

Уровень фрагментации ДНК сперматозоидов: ≤ 15 % против > 15 %

8,24 < 0,05 (5,82–11,65)

Уровень АФК в сперме: ≤ 0,64 мВ/с против > 0,64 мВ/с

3,7 (2,61–5,23)

< 0,05

8,49 (5,89– 11,74)

< 0,05

3,81 < 0,05 (2,73–5,44)

Таким образом, анализ показал, что только такие показатели спермы, как уровень фрагментации ДНК сперматозоидов и концентрация АФК, имеют достоверную прогностическую ценность в отношении мужской фертильности. Наши данные согласуются с выводами других авторов о большом вкладе этих показателей спермы в вероятность наступления беременности. Например, по данным разных исследований, при высокой степени фрагментации ДНК сперматозоидов вероятность беременности естественным способом сни жается в 6,5–10,0 раза, с помощью внутриматочной инсеминации – в 7,0–8,7 раза, ЭКО – в 2 раза и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида – в 1,5 раза относительно случаев с низкой степенью фрагментации ДНК [15, 16]. Кроме того, уникальность и ценность нашего исследования заключаются в том, что мировая литература включает только работы, в которых показано положительное влияние ГБО на традиционные параметры спермы, и в них отсутствует опыт использования ГБО в преодолении других прогностически значимых показателей спермы. Эффективность ГБО именно в коррекции этих двух важных показателей эякулята выд-

с т а т ь и

1) общее количество сперматозоидов в эякуляте: < 38 × 106 и ≥ 38 × 106; 2) подвижность (a + b) сперматозоидов: < 40 и ≥ 40 %; 3) количество нормальных форм сперматозоидов: < 4 и ≥ 4 %; 4) уровень фрагментации ДНК сперматозоидов: ≤ 15 и > 15 %; 5) уровень АФК в сперме: ≤ 0,64 и > 0,64 мВ/с. Результаты оценки корреляционной связи (r) данных признаков с исходами ЭКО (наступление или отсутствие беременности) приведены в табл. 1. Корреляция была признана статистически значимой только между уровнями фрагментации ДНК сперматозоидов и АФК в сперме и результатом ЭКО. При этом данная связь оказалась умеренной по своей силе.

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

О р и г и н а л ь н ы е

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

вигает метод в число наиболее перспективных подходов к лечению пациентов данной категории. Тем не менее отсутствие подобных исследований диктует необходимость продолжения таких работ, после чего возможны окончательные выводы о преимуществах данного метода лечения. Заключение Результаты исследования показали, что вероятность наступления беременности после ЭКО достоверно зависит от уровней фрагментации ДНК сперматозоидов и АФК в сперме. При этом исход ЭКО в наибольшей

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

степени зависит от уровня фрагментации ДНК сперматозоидов: при нормальном значении этого показателя вероятность наступления беременности половой партнерши выше более чем в 8 раз относительно случаев повышенного уровня фрагментации ДНК. Полученные данные подтверждают важную роль уровней фрагментации ДНК сперматозоидов и АФК в сперме в обеспечении фертильности мужчин, а также указывают на необходимость и возможность коррекции указанных патологических изменений в сперме. Использование в этих целях метода ГБО показало большую перспективу в решении данной проблемы.

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Рутинский А. И. Особенности диагностики идиопатического мужского бесплодия (обзор литературы). Медикосоциальные проблемы семьи 2013;18(1):116–21. [Rutinskiy А. I. Peculiarities of the diagnosis of the idiopathic , men s infertility (literature review). Mediko, , sotsial nye problemy sem i = Меdical and Social Problems of the Family 2013;18(1):116–21. (In Russ.)]. 2. Sabanegh E. J., Agarwal A. Male infertility. In: Campbell-Walsh urology. 10th ed. Eds.: M.F. Campbell, P. C. Walsh, A. J. Wein. Phi ladelphia: Saunders Elsevier, 2012. Pp. 616–47. 3. Jung J. H., Seo J. T. Empirical medical therapy in idiopathic male infertility: Promise or panacea? Clin Exp Reprod Med 2014;41(3):108–14. 4. Imamovic Kumalic S., Pinter B. Review of clinical trials on effects of oral antioxidants on basic semen and other parameters in idiopathic oligoasthenoteratozoospermia. Biomed Res Int 2014;2014:426951. 5. Lewis S. E., John Aitken R., Conner S. J. et al. The impact of sperm DNA damage in assisted conception and beyond: recent

advances in diagnosis and treatment. Reprod Biomed Online 2013;27(4):325–37. 6. Walczak-Jedrzejowska R., Wolski J. K., Slowikowska-Hilczer J. The role of oxidative stress and antioxidants in male fertility. Cent European J Urol 2013;66(1):60–7. 7. Aitken R. J., Jones K. T., Robertson S. A. Reactive oxygen species and sperm function – in sickness and in health. J Androl 2012;33(6):1096–106. 8. Ko E. Y., Sabanegh E. S. Jr, Agarwal A. Male infertility testing: reactive oxygen species and antioxidant capacity. Fertil Steril 2014;102(6):1518–27. 9. Patrizio P., Sanguineti F., Sakkas D. Modern andrology: from semen analysis to postgenomic studies of the male gametes. Ann NY Acad Sci 2008;1127:59–63. 10. Fraser L. Structural damage to nuclear DNA in mammalian spermatozoa:   its evaluation techniques and relationship with male infertility. Pol J Vet Sci 2004;7(4):311–21. 11. Das M., Al-Hathal N., San-Gabriel M. et al. High prevalence of isolated sperm DNA damage in infertile men with advanced

paternal age. J Assist Reprod Genet 2013;30(6):843–8. 12. Bungum M., Bungum L., Giwercman A. Sperm chromatin structure assay (SCSA): a tool in diagnosis and treatment of infertility. Asian J Androl 2011;13(1):69–75. 13. Avendaño C., Oehninger S. DNA fragmentation in morphologically normal spermatozoa: how much should   we be concerned in the ICSI era? J Androl 2011;32(4):356–63. 14. Giwercman A., Lindstedt L., Larsson M. et al. Sperm chromatin structure assay   as an independent predictor of fertility in vivo: a case-control study. Int J Androl 2010;33(1):e221–7. 15. Wyrobek A. J., Eskenazi B., Young S. et al. Advancing age has differential effects on DNA damage, chromatin integrity, gene mutations, and aneuploidies in sperm. Proc Natl Acad Sci USA 2006;103(25):9601–6. 16. Benchaib M., Lornage J., Mazoyer C. et al. Sperm deoxyribonucleic acid fragmentation as a prognostic indicator of assisted reproductive technology outcome. Fertil Steril 2007;87(1):93–100.

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Влияние СAG-полиморфизма гена андрогенового рецептора (AR) на сперматогенез у мужчин с бесплодием В.Б. Черных, С.А. Руднева, Т.М. Сорокина, Л.В. Шилейко, Т.В. Остроумова, С.А. Ермолаева, Л.Ф. Курило, О.П. Рыжкова, Е.А. Близнец, А.Л. Чухрова, А.В. Поляков ФГБНУ «Медико-генетический научный центр»; Россия, 115478, Москва, ул. Москворечье, 1 Контакты: Вячеслав Борисович Черных chernykh@med-gen.ru Проведен анализ результатов спермиологического исследования у 200 мужчин с бесплодием, имеющих различное количество СAG-повторов в экзоне 1 гена андрогенового рецептора (AR). Число повторов варьировало от 7 до 31, в среднем оно составило 22,2 ± 1,6, а наи более часто встречающимся вариантом (13 %) был 21 повтор. Полученные данные свидетельствуют об определенном влиянии CAGполиморфизма гена AR на показатели сперматозоидов у мужчин, а также о том, что нарушение сперматогенеза у носителей «коротких» последовательностей CAG-повторов может иметь не менее выраженный характер, чем у носителей «длинных» CAG-аллелей. Ключевые слова: андрогеновый рецептор, ген AR, CAG-полиморфизм, мужское бесплодие, сперматогенез

DOI: 10.17650/2070‑9781‑2015‑16‑4‑55‑61 An influence of androgen receptor (AR) gene СAG-polymorphism on spermatogenesis in infertile men V.B. Chernykh, S.A. Rudneva, T.M. Sorokina, L.V. Shileyko, T.V. Ostroumova, S.A. Ermolaeva, L.F. Kurilo, O.P. Ryzhkova, E.A. Bliznets, A.L. Chukhrova, A.V. Polyakov Research Centre for Medical Genetics; 1 Moskvorech’e St., Moscow, 115478, Russia We analyzed the results of semen examination in 200 infertile men with various numbers of GAG-repeats in the exon 1 of the androgen receptor (AR) gene. The number of repeats ranged from 7 to 31, the average number of repeats was 22.2 ± 1.6, with the most common variant (13 %) present 21 repeats. Our findings confirm that of AR gene СAG-polymorphism can an effect on sperm parameters and male fertility. The spermatogenesis can be impaired in infertile men with “short” CAG-repeats not less than with “long” CAG-repeats.

Нарушение их гормональной регуляции является распространенной причиной бесплодия. Ведущую роль в гормональной регуляции в мужском организме играют андрогены: тестостерон и его производное – дигидротестостерон (ДГТ) [4]. Их взаимодействие с андрогеновым рецептором (androgen receptor, АR) определяет развитие мужских половых признаков, нормальное протекание сперматогенеза, регулирует клеточную пролиферацию в предстательной железе и другие андроген-зависимые процессы [5–9]. Снижение продукции, нарушение метаболизма андрогенов или чувствительности к ним может привести к тяжелым сбоям в регулируемых ими процессах, в том числе к аномалиям формирования пола и развития половой системы по мужскому типу, нарушению сперматогенеза, гипогонадизму и / или бесплодию [1, 8]. Дефекты чувствительности к андрогенам представляют группу заболеваний с различной степенью андрогенной резистентности. Полная форма андрогенной нечувствительности – синдром тестикулярной феминизации;

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Генетические факторы являются одной из частых причин нарушения репродукции, в частности тяжелых форм бесплодия [1]. Среди генетических факторов мужского бесплодия ведущее место занимают синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы в локусе AZF (azoospermia factor), мутации в гене муковисцидоза (CFTR) [1–3]. Так, почти у всех мужчин с синдромом Клайнфельтера, полными AZF-делециями, врож денным двусторонним отсутствием семявыносящих протоков или двусторонней обструкцией семявыносящих путей вследствие мутаций CFTR отмечают азооспермию или олигозооспермию тяжелой степени. У мужчин с бесплодием, имеющих частичные AZFcделеции, выраженность нарушения сперматогенеза варьирует от азооспермии и олигозооспермии различной степени до астено(терато)зооспермии [3]. Помимо генетических, значимую роль в развитии органов половой системы и регуляции репродуктивной функции играют эндокринные факторы.

с т а т ь и

Key words: androgen receptor, AR gene, СAG-polymorphism, male infertility, spermatogenesis

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

неполные формы характеризуются частичной маскулинизацией, вплоть до мягких вариантов, проявляющихся минимальной резистентностью к андрогенам у фенотипически нормальных мужчин с нарушенной или даже сохраненной репродуктивной функцией [8]. AR экспрессируется в клетках тестикул, предстательной железы, кожи, нервной системы и других органов и тканей [4, 6]. Он является внутриклеточным регулятором транскрипции, который активируется путем связывания с андрогенами [10]. В эндоплазматическом ретикулуме клеток многих тканей тестостерон под действием фермента 5α-редуктазы А2 превращается в ДГТ. Обладая большей аффинностью к AR, ДГТ связывается с ним, обеспечивая лучшую стабильность данного рецептора и более эффективную передачу сигнала, чем тестостерон [4]. В связи с этим интенсивность превращения тестостерона в ДГТ в тканях является важным внутриклеточным фактором андрогенного ответа. Основные механизмы действия андрогенов на клетку-мишень показаны на рис. 1. Благодаря наличию положительного градиента концентрации гормон пассивно проникает в клетку, где находит свой рецептор в комплексе с белками теплового шока, которые защищают клетку от различных стрессовых воздействий (вы-

HSP90

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

сокой температуры, гипоксии, изменения рН и других факторов) [10]. Действие андрогенов на ткани и органы-мишени регулируется изменением их концентрации в крови. После того как гормон соединяется со своим рецептором, происходит изменение пространственной трехмерной структуры последнего, в результате чего рецептор освобождается от белка теплового шока HSP90. Затем запускается сложный каскад реакций, включающий фосфорилирование, димеризацию – удвоение комплекса гормон–рецептор, перемещение его в ядро, взаимодействие со специфическими последовательностями ДНК (андроген-чувствительными элементами – androgen response elements (ARE)), что вызывает активацию транскрипции нескольких сотен андрогенрегулируемых генов. Для этой активации гомодимер комплекса АR–лиганд соединяется с акцепторными участками в промоторных регионах ARE [5, 6, 10]. Изменение соотношения фосфорилирование / дефосфорилирование АR – один из важных этапов их пост трансляционной модификации [10]. Взаимодействие стероидного гормона и его рецептора находится под контролем особых ядерных белков: корепрессоров и коактиваторов. Многие из обнаруженных коактиваторов являются гистон-ацетилтрансферазами, активность которых связана с локальной модификацией белков

ЦИТОПЛАЗМА

HSP70 HSP90

ЯДРО

HSP90

ДГТ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

HSP90

ДГТ

HSP70

ДГТ

мРНК ДГТ

5α-редуктаза

Трансляция

Тестостерон

Белок Андрогенный ответ

Рис. 1. Схематичное изображение взаимодействия тестостерона и его метаболита ДГТ с АR и механизма их действия на клетку-мишень путем изменения экспрессии генов [6, в модификации]

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

Х-ХРОМОСОМА

q11–12 p

5 ́ ИНТРОНЫ: 1 Размер (kb): кДНК

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

2 > 26

> 15

5 5,6

7 7

3́ 8

4,8 0,8 0,7

ЭКЗОНЫ:

Размер (bp):

1613

152

117

228

15 145

131

158

155

ДНК-связывающий БЕЛОК ДОМЕНЫ:

регулирующий транскрипцию

NH2–

петля Zn2+

Zn2+

связывание со стероидами –COOH

[8, 14, 16–18]. Выраженная экспансия CAG-повторов (≥ 40) приводит к развитию Х-сцепленного рецессивного нейродегенеративного заболевания – спинобульбарной мышечной атрофии (СБМА) (болезнь Кеннеди), чаще встречающейся у мужчин. Некоторые авторы свидетельствуют, что короткие (< 16) CAG-аллели гена AR ассоциированы с раком предстательной железы и синдромом поликистозных яичников [3] и могут быть связаны с нарушением сперматогенеза, бесплодием и старением у мужчин [6–9, 13, 15, 18]. Целью настоящей работы являлось исследование состояния сперматогенеза у мужчин с различным количеством СAG-повторов в экзоне 1 гена AR и выявление связи данного полиморфизма с нарушением сперматогенеза у российских мужчин с бесплодием. Материалы и методы Исследуемую выборку составили 200 российских мужчин, обратившихся в ФГБНУ МГНЦ для медикогенетического обследования по поводу бесплодия в браке. При проведении исследования использовали следующие методы: клинико-генетические, цитогенетические (анализ кариотипа по лимфоцитам периферической крови), спермиологические и молекулярногенетические (исследование CAG-полиморфизма гена AR и анализ микроделеций локуса AZF Y-хромосомы и частых мутаций гена CFTR). Критериями отбора пациентов являлись первичное и вторичное бесплодие в браке, а также отсутствие в анамнезе явных причин бесплодия: пороков разви-

О р и г и н а л ь н ы е

хроматина и имеет принципиальное значение для регуляции экспрессии генов [11]. Ген, кодирующий АR (AR / HUMARA), локализован на коротком плече хромосомы Х (локус Xq12) и содержит 8 экзонов [8, 10]. В структуре кодируемого им белка-рецептора имеются 3 домена: домен, активирующий транскрипцию путем взаимодействия с другими корецепторами (экзон 1); ДНК-связывающий домен, содержащий петлевой участок из 2 элементов «цинковых пальцев» (экзоны 2 и 3) и гормон-связывающий домен (экзоны 4–8) (рис. 2) [10]. Экзон 1 гена AR содержит последовательность CAG-повторов (цитозин-аденин-гуанин), количество которых может значительно варьировать (от 5 до 65) у разных индивидуумов [10, 12–14]. Триплет CAG кодирует аминокислоту глутамин, поэтому при изменении количества тринуклеотидных CAG-повторов меняются как длина полиглутаминового тракта в белке, так и конформация самого белка [9, 13, 15]. Как и в других генах, содержащих тринуклеотидные повторы, возникновение вариабельности по числу повторов обусловлено «проскальзыванием» ДНК-полимеразы на данном участке в процессе репликации ДНК, при этом происходит увеличение (экспансия) количества повторов [6]. Показано, что длинный полиглутаминовый тракт AR ассоциирован с первичным гипогонадизмом, нарушением сперматогенеза (меньшими объемом яичек, концентрацией сперматозоидов в эякуляте и ингибина В в сыворотке крови) и снижением фертильности у мужчин

с т а т ь и

Рис. 2. Схематичное изображение хромосомной локализации и экзон-интронной структуры гена AR (локус Xq12), кодирующей ДНК (кДНК), а также структуры доменов кодируемого им белка

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Число носителей данного аллеля гена AR

30 25 20 15 10 5 0

5 6

7 8 9 10 11 12 13 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 31 32 33 Число CAG-повторов в экзоне 1 гена AR

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 3. Встречаемость аллелей гена AR с различным числом CAG-повторов среди 200 российских мужчин с бесплодием

тия половой системы, травм половых органов, непроходимости семявыносящих путей. Спермиологический анализ эякулята выполняли по стандартным методикам [19]. Оценивали следующие параметры: объем, цвет, консистенцию, рН, концентрацию сперматозоидов и их общее количество, степень подвижности (по категориям), количественный анализ (в %) патологических форм, мертвых и живых сперматозоидов. Для исследования количества CAG-повторов в экзоне 1 гена AR проводили молекулярный анализ соответствующего полиморфного участка предложенным ранее методом [12]. В качестве материала использовали геномную ДНК, выделенную из лейкоцитов пери ферической крови. Экстракцию ДНК выполняли с помощью набора реактивов Wizard® Genomic DNA Puri f ic ation Kit (Promega, США) согласно протоколу производителя. Амплификацию фрагментов ДНК, содержащих CAG-повторы, проводили методом полимеразной цепной реакции на программируемом термоциклере МС2 («ДНК-технология», Россия). Полученные фрагменты ДНК разделяли и визуализировали с помощью прибора 3130 ABI Genetic Analyzer (Applied Biosystems, США). Статистическую обработку данных выполняли с использованием программ Microsoft Excel из пакета Microsoft Оffice 2010 (Microsoft Inc., США) и Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Результаты Нами исследован CAG-полиморфизм экзона 1 гена AR и определены частота и спектр аллелей с различным числом CAG-повторов в выборке обследованных 200 российских мужчин с бесплодием. Обнаружено

17 различных аллельных вариантов гена AR. Количество тринуклеотидных повторов варьировало от 7 до 31, при этом наиболее часто (13 %) встречался аллель, имеющий 21 CAG-повтор. Среднее число повторов составило 22,2 ± 1,63 (рис. 3). Распределение количества AR-аллелей, несущих различное число CAG-повторов, в обследованной выборке максимально приближено к нормальному, так как значение среднего практически совпадало с медианой (22,0). На рис. 4 показано распределение концентрации сперматозоидов в обследованной выборке мужчин с бесплодием, имеющих различное количество CAGповторов в экзоне 1 гена AR. Концентрация сперматозоидов варьировала от 0 до 170 млн / мл, а среднее ее значение составило 16,47 ± 14,51 млн / мл. Распределение концентрации сперматозоидов в зависимости от количества повторов не являлось нормальным. Статистический анализ не выявил зависимости концентрации сперматозоидов от количества CAG-повторов  (р = 0,11). На основании данных литературы об условно нормальных значениях количества CAG-повторов в экзоне 1 гена АR выбран интервал 20–25 повторов [6]. Согласно этому обследованные нами пациенты разделены на 3 группы: 1‑ю составили мужчины с количеством CAG-повторов меньше условной нормы (≤ 19; n = 40); 2‑ю – в пределах условной нормы (20–25; n = 135); 3‑ю – выше условной нормы (≥ 26; n = 25). Средние значения концентрации, количества подвижных и атипичных (морфологически аномальных) сперматозоидов в данных группах приведены в таблице. Статистический анализ не выявил значимых различий (при уровне значимости

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

180 170 160 Концентрация сперматозоидов, млн/мл

150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Число CAG-повторов в экзоне 1 гена AR

с астенотерато- или астенозооспермией – 22,5; 30,3 и 40,0 % соответственно. Мужчины с нормозооспермией отмечены только во 2‑й и 3‑й группах. Примечательно, что мужчины, у которых число CAG-повторов было < 19 или > 28, имели азооспермию или олигозооспермию. Доля носителей «коротких» (< 19 CAG-повторов) и «длинных» аллелей (> 28 CAG-повторов) гена AR в обследованной выборке мужчин с бесплодием составила 8,9 и 1,4 % соответственно. Средние значения концентрации сперматозоидов у мужчин с количеством повторов < 19, 19–28  и > 28 составили 3,94 ± 1,1; 17,1 ± 6,8 и 2,5 ± 0,7 млн / мл соответственно. Обсуждение Результаты статистического анализа количественных и качественных показателей сперматозоидов

Средние значения показателей эякулята в различных группах пациентов Группа

Показатель 1-я

2-я

3-я

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

11,95 ± 7,33

20,46 ± 15,40

25,42 ± 19,32

Количество прогрессивно подвижных (a + b) сперматозоидов, %*

18,10 ± 6,62

17,08 ± 5,45

18,18 ± 5,46

Количество атипичных сперматозоидов, %*

95,89 ± 3,00

95,79 ± 2,88

92,09 ± 4,50

Примечание. *При расчете показателей не учитывали пациентов с азооспермией.

О р и г и н а л ь н ы е

p < 0,05) между группами пациентов по указанным количественным и качественным параметрам эякулята, отражающим состояние сперматогенеза, хотя обнаружено различие между 1‑й и 3‑й группами по показателю средней концентрации сперматозоидов при использовании t-критерия для независимых и неравнозначных выборок (t = –1,84 при уровне значимости р = 0,07). По результатам заключений спермиологического исследования в каждой из групп определена структура патозооспермии (рис. 5). В целом она была сходна во всех группах, однако отмечено большее сходство в соотношении форм патозооспермии в 1‑й и 2‑й группах, при этом в 1‑й и 3‑й наблюдали наибольшие отличия. Так, количество пациентов с азооспермией или олигозооспермией в 1‑й, 2‑й и 3‑й группах составило 77,5; 69,9 и 56,0 % соответственно; пациентов

с т а т ь и

Рис. 4. Распределение концентрации сперматозоидов у мужчин с бесплодием, имеющих различное количество CAG-повторов в экзоне 1 гена AR

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

% 100

AND GENITAL SURGERY

0,8

15,0

7,5

17,5

20,7

50 40

42,5

43,7 24,0

16,0

20,0

24,0

9,6 11,1

4,0

17,5

14,1

12,0

1-я группа

2-я группа

3-я группа

Нормозооспермия Астенозооспермия Астенотератозооспермия

Олигоастеноозооспермия Олигоастенотератозооспермия Азооспермия

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 5. Структура патозооспермии в группах мужчин с бесплодием, имеющих разное количество CAG-повторов в экзоне 1 гена AR

не выявили статистически значимых различий между группами. Однако выраженные нарушения сперматогенеза отмечены нами у мужчин, имеющих «короткие» (< 19 повторов) и «длинные» (> 28 повторов) CAGаллели. Данные других исследователей свидетельствуют о повышенном среднем значении количества CAGповторов в гене AR у мужчин с бесплодием по сравнению с фертильными мужчинами, а также о большей частоте нарушений сперматогенеза у носителей «длинных» CAG-аллелей [2, 8, 14, 16, 20], при этом наименьший риск бесплодия имеют мужчины с числом повторов 22–23 [15]. Не существует строгой прямой или обратной зависимости концентрации сперматозоидов от длины AR-аллеля, однако мужчины с числом CAG-повторов > 30, а также с СБМА часто страдают бесплодием, при этом выраженность экспансии повторов увеличивает риск нарушений сперматогенеза, в том числе возникающих с возрастом [8]. У ранее обследованного пациента с СБМА нами была диагностирована секреторная форма азооспермии (данные не приведены). Важно отметить, что дебют данного заболевания может быть поздним (после 30–35 лет), и пациенты в молодом возрасте могут не страдать бесплодием и / или не иметь выраженных нарушений сперматоге-

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

неза. Показано, что наличие «коротких» CAG-аллелей (< 16 повторов) в гене AR ассоциировано с развитием рака предстательной железы [6, 13], а также может быть связано с нарушением сперматогенеза и фертильности у мужчин [8, 9, 15, 17, 18]. Однако влияние «коротких» CAG-аллелей на сперматогенез и фертильность мужчин изучено в меньшей степени по сравнению с «длинными». Механизмы нарушения функции AR при «длинных» или «коротких» CAG-последовательностях в экзоне 1 недостаточно изучены. Они могут затрагивать различные уровни экспрессии самого гена AR и / или кодируемого им белка-рецептора, а также влиять на взаимодействующие с ними молекулы. Показано, что эффекты наличия «коротких» и «длинных» аллелей CAG-полиморфизма гена AR могут быть связаны с нарушением транскрипции гена AR, стабильности кодируемой мРНК, процессами РНК-интерференции, изменением конформации, модификацией (ацетилирование, сумоилирование и др.), снижением стабильности и функциональной активности белкарецептора и AR-комплекса, изменением экспрессии генов рибосомной РНК, активацией проапоптотических сигнальных систем (р53) в клетке и другими факторами [21, 22]. Многие из обнаруженных коактива торов AR являются гистон-ацетилтрансферазами, а модификация гистонов непосредственно связана с изменением транскрипции ДНК. Так как при изменении количества тринуклеотидных CAG-повторов может меняться как длина полиглутаминового тракта в белке, так и конформация самого белка, то соответственно меняется и сродство данного белка к коактиваторам и корепрессорам. Вероятно, выраженное уменьшение или увеличение количества CAG-повторов приводит к нарушению «тонкого» регулирования транскрипции тестостерон-зависимых генов, вызывая расстройства сперматогенеза. Заключение Полученные нами данные свидетельствуют о возможном влиянии CAG-полиморфизма гена AR на сперматогенез и его роли в снижении фертильности у российских мужчин. Вероятно, мужчины не только с «длинными», но и с «короткими» CAG-последовательностями имеют повышенный риск нарушения сперматогенеза и репродуктивной функции. Для точной оценки этого риска у носителей различного количества CAG-повторов требуются дальнейшие исследования на больших выборках.

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

malignancies. Front Biosci 2003;8:  d780–800. 7. Buchanan G., Yang M., Cheong A. et al. Structural and functional consequences   of glutamine tract length variation   in the androgen receptor. Hum Mol Genet 2004;13(16):1677–92. 8. Gottlieb B., Lombroso R., Beitel L.K.   et al. Molecular pathology of the androgen receptor in male (in)fertility. RBM Online 2005;10(1):42–8. 9. Mimeault M., Batra S.K. Recent advances on multiple tumorigenic cascades involved   in prostatic cancer progression and targeting therapies. Carcinogenesis 2006;27(1):1–22. 10. Roy A.K., Tyagi R.K., Song C.S. et al. Androgen receptor: structural domains and function; dynamics after ligand-receptor interaction. Ann NY Acad Sci 2001;949:  44–57. 11. Gaughan L., Logan I.R., Cook S. et al. Tip60 and histone deacetylase 1 regulate androgen receptor activity through changes   to the acetylation status of the receptor. J Biol Chem 2002;277(29):25904–13. 12. Allen R.C., Zoghbi H.Y., Moseley A.B.   et al. Methylation of HpaII and HhaI sites near the polymorphic CAG repeat   in the human androgen-receptor gene correlates with X chromosome inactivation. Am J Hum Genet 1992;51(6):1229–39. 13. Giovannucci E., Stampfer M.J., Krithivas K. et al. The CAG repeat within the androgen receptor gene and its relationship to prostate cancer. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94(7):3320–3. 14. Tut T.G., Ghadessy F., Trifiro M.A. et al. Long polyglutamine tracts in the androgen receptor are associated with reduced transactivation, impaired sperm production, and male infertility. J Clin Endocrinol Metab 1997;82(11):3777–82. 15. Nenonen H.A., Giwercman A.,   Hallengren E. et al. Non-linear association

between androgen receptor CAG repeat length and risk of male subfertility – a meta-analysis. Int J Androl 2011;34(4):327–32. 16. Mengual L., Oriola J., Ascaso C. et al.   An increased CAG repeat length in the androgen receptor gene in azoospermic ICSI candidates. J Androl 2003;24(2):279–84. 17. Lazaros L., Xita N., Takenaka A. et al. Semen quality is influenced by androgen receptor and aromatase gene synergism.   Hum Reprod 2012;27(12):3385–92. 18. Giagulli V.A., Carbone M.D., de Pergola G. et al. Could androgen receptor gene CAG tract polymorphism affect spermatogenesis in men with idiopathic infertility? J Assist Reprod Genet 2014;31(6):689–97. 19. Руководство ВОЗ по исследованию   и обработке эякулята человека. 5-е изд.   М.: Капитал Принт, 2012. 291 c. [WHO instruction on studies and processing   of human ejaculate. 5th ed. Мoscow: Kapital Print, 2012. 291 p. (In Russ.)]. 20. Фесай О.А., Кравченко С.А., Тыркус М.Я. и др. CAG-полиморфизм гена андрогенового рецептора у мужчин с азооспермией   и олигозооспермией из Украины. Цитология и генетика 2009;(6):45–50. [Fesay О.А., Kravchenko S.А., Тyrkus М.Ya. et al. CAGpolymorphism of the androgenic receptor gene at men with azoospermia and oligozoospermia from Ukraine. Tsitologiya i genetika = Cytology and Genetics 2009;(6):45–50.   (In Russ.)]. 21. Davies P., Watt K., Kelly S.M. et al. Consequences of poly-glutamine repeat length for the conformation and folding   of the androgen receptor amino-terminal domain. J Mol Endocrinol 2008;41(5):  301–14. 22. Sheppard R.L., Spangenburg E.E.,   Chin E.R., Roth S.M. Androgen receptor polyglutamine repeat length affects receptor activity and C2C12 cell development. Physiol Genomics 2011;43(20):1135–43.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Курило Л.Ф., Сорокина Т.М.,   Черных В.Б. и др. Структура генетически обусловленных заболеваний органов репродуктивной системы. Андрология   и генитальная хирургия 2011;(3):17–26. [Kurilo L.F., Sorokinа Т.М., Chernykh V.B.   et al. Structure of diseases of the reproductive system organs of the genetic origin. Andrologiya i genital’naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2011;(3):  17–26. (In Russ.)]. 2. Михайленко Д.С., Бабенко О.В.,   Кириллова Е.А. и др. Молекулярно-генетический анализ области AZF, гена CFTR   и CAG-повтора гена AR у мужчин с бесплодием. Проблемы репродукции 2005;(6):  52–5. [Мikhaylenkо D.S., Babenkо О.V., Kirillovа Е.А. et al. Моlecular and genetic analysis of AZF area, CFTR gene and CAGreplicate of the AR gene at men with infertility. Problemy reproduktsii = Reproduction Problems 2005;(6):52–5. (In Russ.)]. 3. Черных В.Б., Руднева С.А., Сорокина Т.М.   и др. Характеристика состояния сперматогенеза у мужчин с различными типами AZFc-делеций. Андрология и генитальная хирургия 2014;(2):48–57. [Chernykh V.B., Rudnevа S.А., Sorokinа Т.М. et al. Spermatogenesis characteristics at men with different kinds of AZFc-deletions. Andrologiya i genital’naya khirurgiya = Аndrology and Genital Surgery 2014;(2):48–57. (In Russ.)]. 4. Дегтярь В.Г., Кушлинский Н.Е. Метаболизм андрогенов. Успехи современной биологии 2000;120(1):48–59. [Degtyar’ V.G., Kushlinskiy N.Е. Меtabolism of androgens. Uspekhi sovremennoy biologii = Successes   of Modern Biology 2000;120(1):48–59.   (In Russ.)]. 5. Gelmann E.P. Molecular biology   of the androgen receptor. J Clin Oncol 2002;20(13):3001–15. 6. Meehan K.L., Sadar M.D. Androgens   and androgen receptor in prostate and ovarian

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы: технические аспекты П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляев, Л. М. Рапопорт, М. Э. Еникеев, Д. В. Еникеев, Н. И. Сорокин, Р. Б. Суханов, А. М. Дымов, О. Х. Хамраев, Д. С. Давыдов, М. С. Тараткин НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России; Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 Контакты: Дмитрий Викторович Еникеев Enikeev_dv@mail.ru В 1996 г. в Новой Зеландии доктор P. J. Gilling и его коллеги впервые описали технику гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы (holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP), которая заключается в анатомически обоснованном иссечении долей предстательной железы до ее хирургической капсулы. После выделения и энуклеации доли смещают в ретроградном направлении в мочевой пузырь, где они в последующем подвергаются морцелляции. В статье представлены технические аспекты выполнения HoLEP. Ключевые слова: гольмиевая лазерная энуклеация предстательной железы, гольмиевая лазерная аденомэктомия, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, инфравезикальная обструкция, удаление аденомы

DOI: 10.17650/2070‑9781‑2015‑16‑4‑62‑66 Holmium laser enucleation of the prostate hyperplasia: technical aspects P. V. Glybochko, Yu. G. Alyaev, L. M. Rapoport, M. E. Enikeev, D. V. Enikeev, N. I. Sorokin, R. B. Sukhanov, A. M. Dymov, O. Kh. Khamraev, D. S. Davydov, M. S. Taratkin Research Institute of Uronephrology and Human Reproductive Health, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; Build. 2, 8 Trubetskaya St., Моscow, 119991, Russia Holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) was first described by doctor P. J. Gilling et al. from New Zealand in 1996. The operation involves anatomical dissection of the prostatic tissue off the surgical capsule using a high-powered holmium laser followed by intravesical morsellation. The objective of this article is to explain the techniques for HoLEP.

Х и р у р г и ч е с к а я

т е х н и к а

Key words: holmium laser enucleation of the prostate, holmium laser adenomectomy, benign prostatic hyperplasia, bladder outlet obstruction, removal of the adenoma

Введение В 1980-х годах начались разработки цветных лазеров для разрушения камней мочевого пузыря. Лицензию на эту технологию получила компания Candela, выпустившая первые лазеры для коммерческого использования. И уже ближе к 1990-м годам в одном из крупнейших исследовательских центров мира – Центре фотомедицины Веллмана (The Wellman Center for Photomedicine) при Общеклинической больнице штата Массачусетс (Massachusetts General Hospital) (США) – был создан первый гольмиевый лазер. Учитывая успехи применения гольмиевого лазера при проведении литотрипсии, было выдвинуто предположение об использовании его в операции по удалению предстательной железы. В 1996 г. в Новой Зеландии доктор Питер Гиллинг (P. J. Gilling) и его коллеги впервые описали технику гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы (holmium laser enucleation

of the prostate, HoLEP), которая заключается в анатомически обоснованном иссечении долей предстательной железы до ее хирургической капсулы. После выделения и энуклеации доли смещают в ретроградном направлении в мочевой пузырь, где они в последующем подвергаются морцелляции [1]. Множество рандомизированных исследований показали, что результатом HoLEP в послеоперационном периоде является сокращение времени катетеризации и госпитализации [2, 3]. По данным недавнего метаанализа, сравнивающего лазерную энуклеацию с другими минимально инвазивными эндоскопическими операциями (лазерная вапоризация, биполярная трансуретральная резекция (ТУР)), было установлено, что только HoLEP ведет к статистически значимому улучшению показателя по шкале IPSS (International Prostate Symptom Score – Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы) и статистически значи-

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

мому улучшению Qmax (максимальная объемная скорость потока мочи) [4]. По данным 2 рандомизированных исследований, результаты HoLEP относительно Qmax и индекса IPSS были сопоставимы с результатами открытой аденомэктомии при более коротком периоде после операционной катетеризации и госпитализации [5].

Рис. 3. Лазерное волокно с концевым свечением Slim LineTM 550

Рис. 1. Инструменты, используемые для выполнения лазерной энуклеации предстательной железы

Методика выполнения лазерной энуклеации предстательной железы Первым этапом эндоскоп вводится в мочевой пузырь с последующим проведением лазерного волокна по каналу лазероскопа. Кончик волокна фиксируется в конце эндоскопа на расстоянии 1 см от края оптики в положении на 6 ч условного циферблата. Это позволяет освободить руки хирурга от необходимости удерживать лазерное волокно. Хирург придерживает одной рукой наружную часть эндоскопической камеры, другой он может вращать и двигать эндоскоп во время энуклеации. Далее осуществляются надрезы в области шейки мочевого пузыря в позициях на 5 и 7 ч условно-

т е х н и к а

Рис. 2. Лазерная установка Lumenis PowerSuite

Х и р у р г и ч е с к а я

Техническое обеспечение для выполнения лазерной энуклеации предстательной железы В Клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова мы используем резектоскоп 26Ch фирмы Richard Wolf (Германия) или Karl Storz (Германия) с постоянной ирригацией, обеспечивающий низкое давление ирригационной жидкости (типа Iglesias), рабочий элемент с каналом для проведения лазерного волокна (рис. 1), а также лазерную установку Lumenis PowerSuite мощностью 100 Вт с длиной волны 2,1 нм (рис. 2) и лазерное волокно с концевым свечением Slim LineTM 550 (рис. 3). Также можно применять лазер мощностью 80 или 60 Вт, однако снижение мощности может сказаться на продолжительности операции. Для морцелляции и эвакуации аденоматозной ткани используются цистоскоп с прямым рабочим каналом (диаметр рабочего канала 5 мм) и морцеллятор фирмы Lumenis Versacut. Морцеллятор состоит из 2 5-миллиметровых полых вращающихся лезвий, рукоятки, двухфазной педали и контрольного блока. Контрольный блок представлен моторной частью, подающей энергию во все приспособление и создающей разряжение в тубусе морцеллятора, благодаря чему вся удаленная ткань засасывается через просвет внутренней трубы в банку аспиратора. Оставшиеся в мочевом пузыре небольшие фрагменты аденомы могут быть удалены с помощью модифицированной петли резектоскопа или шприца Рене–Александера.

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

Х и р у р г и ч е с к а я

т е х н и к а

го циферблата, в складках между медиальной и ла теральными долями гиперплазии. Разрезы проходят через всю толщу аденоматозной ткани до достижения циркулярных волокон простатической капсулы. Они выполняются из дистального положения по направлению к семенному бугорку. По мере приближения к хирургической капсуле инцизии необходимо расширять. Гемостаз достигается отведением лазерного волокна от ткани на расстояние 5 мм, благодаря чему идет процесс коагуляции кровоточащих сосудов. Далее необходимо объединить выполненные надрезы проксимально перед семенным бугорком и поэтапно осуществить смещение средней доли ретроградно в мочевой пузырь. При этом нужно концентрировать внимание на том, чтобы не повредить шейку мочевого пузыря и устья мочеточников. Закончив выделение средней доли, ее смещают «клювом» эндоскопа в мочевой пузырь. Инцизия левой доли гиперплазии предстательной железы начинается с разреза в позиции на 5 ч условного циферблата от шейки мочевого пузыря до уровня семенного бугорка и достигает волокон хирургической капсулы предстательной железы (рис. 4). Достигнув уровня хирургической капсулы, разрез необходимо расширить, направляя лазерное волокно латеральнее и выделяя аденоматозную ткань. Эндоскоп при этом движется в направлении против часовой стрелки, до уровня 2 ч условного циферблата. Далее инцизия проводится из позиции на 12 ч условного циферблата вдоль капсулы от шейки мочевого пузыря до семенного бугорка с последующим объединением. Окончательное отделение от хирургической капсулы выполняется с помощью энергии лазера, после чего долю смещают в мочевой пузырь. Правая доля железы энуклеируется аналогично. Сначала делается инцизия на позиции 7 ч условного

Рис. 4. Энуклеация гиперплазии предстательной железы

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

циферблата. Разрез проводится в направлении от шейки мочевого пузыря до уровня семенного бугорка. Он идет через аденому до достижения волокон простатической капсулы. Достигнув уровня хирургической капсулы, разрез необходимо расширить, направляя лазер медиально. Эндоскоп при этом движется в направлении по часовой стрелке. Далее инцизия осуществляется из позиции 11 ч условного циферблата вдоль капсулы. Затем инцизии из позиций на 7 и 11 ч условного циферблата объединяются на уровне семенного бугорка, тем самым энуклеируя правую долю предстательной железы. При использовании вышеописанной методики почти всегда достигается хороший гемостаз, тем не менее перед морцелляцией необходимо коагулировать все кровоточащие сосуды, даже если кровотечение незначительно. Морцелляция После замены инструмента выполняется проведение цистоскопа с прямым рабочим каналом, при этом наружный тубус не меняется. Для осуществления эффективной и безопасной морцелляции необходимо хорошее наполнение мочевого пузыря. В процессе морцелляции подключается дополнительная ирригация, при этом канал для оттока жидкости перекрывают. По каналу цистоскопа проводится нож для морцелляции. Его лезвие должно находиться в центре мочевого пузыря, на максимальном удалении от слизистой оболочки. Далее включается аспирация, но не вращение лезвий. Аденоматозная ткань всасывается кончиком ножа морцеллятора (рис. 5). Следует отметить, что небольшие фрагменты аденомы не стоит пытаться поймать в морцеллятор, так как есть большая вероятность повреждения мочевого пузыря. Вместо этого для удаления небольших кусочков аденоматоз-

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

ной ткани возможно использование модифицированной петли резектоскопа или шприца Рене–Александера. Когда вся аденоматозная ткань удалена, в мочевой пузырь проводится трехходовой катетер Фолея диаметром 18–20 Fr и подключается промывная система.

ем остаточной мочи – 15,0 ± 8,5 мл, средний объем предстательной железы – 24,3 ± 7,8 см3. У 3 (1,7 %) пациентов отмечено послеоперационное кровотечение. Кратковременное стрессовое недержание мочи составило 9,2 % в сроки до 2 мес.

Послеоперационный период Подключение промывной системы к уретральному катетеру осуществляется в среднем на 4–12 ч. Урет ральный катетер удаляется в среднем через 24–48 ч.

Обсуждение Многие хирурги против принятия HoLEP в ка честве «золотого стандарта» лечения гиперплазии предстательной железы в связи с необходимостью траты значительного времени на освоение техники, увеличением длительности операции, а также высокой стоимостью лазерного оборудования. Стоит отметить, что в большинстве опубликованных обзоров, сравнивающих длительность ТУР и HoLEP, максимальная разница во времени составляет 20–30 мин. К тому же, по результатам проведенных исследований, дальнейшее лечение пациентов после ТУР дороже, чем после HoLEP [6]. Если суммировать все эти данные, можно сделать вывод, что HoLEP – альтернатива открытой аденомэктомии. Многие исследователи сообщают, что при удалении аденом массой более 100 г улучшения показателя по шкале IPSS и Qmax после HoLEP сравнимы с таковыми после открытой аденомэктомии [5]. Выводы По нашему мнению, HoLEP можно считать операцией выбора при гиперплазии предстательной железы объемом более 80 см3. HoLEP стала реальной альтернативой открытой аденомэктомии, доказав свою эффективность.

Рис. 5. Морцелляция аденоматозной ткани

Х и р у р г и ч е с к а я

т е х н и к а

Результаты применения гольмиевой лазерной энуклеации при гиперплазии предстательной железы В Клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова в период с 2013 по 2015 г. выполнены 174 лазерных энуклеации гиперплазии предстательной железы больших размеров (более 80 см3). Средний возраст пациентов составил 68,6 (58–89) года. Средний объем предстательной железы был 124,1 (80–280) см3. Индекс IPSS до операции составил 20,7 ± 4,5; индекс качества жизни – 4,3 ± 0,6; Qmax – 6,2 ± 1,5 мл/с; объем остаточной мочи – 58,3 ± 40,5 мл. Продолжительность операции в среднем достигала 115 (90–175) мин; масса удаленной ткани – 95,7 (63–210) г. Продолжительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером составила в среднем 2 (1–3) дня, срок пребывания в стационаре – 3 (3–4) дня. Высокую эффективность в ликвидации инфравезикальной обструкции показали контрольные результаты обследования. Через 6 мес после операции индекс IPSS составил 6,5 ± 2,0; индекс качества жизни – 1,8 ± 0,7; Qmax – 20,3 ± 3,5 мл/с; объ-

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Л И Т Е Р А Т У Р А / R E F E R E N C E S 3. Tan A. H., Gilling P. J., Kennett K. M. et al. A randomized trial comparing holmium laser enucleation of the prostate with transurethral resection of the prostate for the treatment of bladder outlet obstruction secondary to benign prostatic hyperplasia in large glands (40 to 200 grams). J Urol 2003;170(4):  1270–4. 4. Ahyai S. A., Gilling P. J., Kaplan S. A. et al. Meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms

resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol 2010;58(3):384–97. 5. Kuntz R. M., Lehrich K. Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open enucleation for prostate adenoma greater than 100 gm: a randomized prospective trial of 120 patients. J Urol 2002;168(4):1465–9. 6. Fraundorfer M. R., Gilling P. J., Kennett K. M., Dunton N. G. Holmium laser resection of the prostate is more cost effective than transurethral resection of the prostate: results of a randomized prospective study. Urology 2001;57(3):454–8.

Х и р у р г и ч е с к а я

т е х н и к а

1. Gilling P. J., Cass C. B., Cresswell M. D. et al. Holmium laser resection   of the prostate: preliminary results   of a new method for the treatment   of benign prostatic hyperplasia. Urology 1996;47(1):48–51. 2. Gupta N. Comparison of standard transurethral resection, transurethral vapour resection and holmium laser enucleation of the prostate for managing benign prostate hyperplasia of > 40 g. Br J Urol Int 2006;97(1):85–9.

Дополнение к статье Е.Е. Брагиной и соавт. «Генетически обусловленные формы патозооспермии. Обзор литературы и результаты исследований», опубликованной в журнале «Андрология и генитальная хирургия» № 3 за 2015 г.: «Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 14-50-00029) и при поддержке Программы развития МГУ».

АНДРОЛОГИЯ ANDROLOGY И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

AND GENITAL SURGERY

ТОМ 16 / VOL. 16 2 0 1 5

Памяти Владимира Васильевича Михайличенко

Владимир Васильевич родился 30 марта 1941 г. в г. Новороссийске. В 1961 г. он окончил Первый Ленинградский медицинский институт им. акад. И. П. Павлова, затем 2 года обучался в клинической ординатуре Ленинградского санитарногигиенического института им. И. И. Мечникова. В течение 37 лет В. В. Михайличенко работал на кафедре урологии и андрологии Ленинградского государственного института для усовершенствования врачей (Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования), затем на кафедре урологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова на базе городской Александровской больницы, где осуществлял преподавательскую, лечебную и консультативную помощь жителям Санкт-Петербурга и других регионов России. Владимир Васильевич выполнял наиболее сложные оперативные уро андрологические вмешательства. Им самим и при его участии разработаны новейшие технологии и инструменты, подтвержденные 16 патентами на изобретение. Прекрасный педагог, В. В. Михай личенко всегда с большим желанием и умением передавал свой богатый опыт лечения самых сложных больных врачам клинических баз, слушателям, клиническим ординаторам, кафедральным коллегам. Вне аудитории он обладал свойством быстро становиться душой любого профессионального сообщества. Являлся председателем Санкт-Петербургского клуба андрологов.

Кафедра урологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова с глубокой скорбью сообщает, что 27 декабря 2015 г. после тяжелой продолжительной болезни ушел из жизни доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Михайличенко

Автор 670 научных трудов, в том числе 13 монографий, 25 учебных пособий для врачей, 16 изобретений и 1 научного открытия, подготовил 5 кандидатов медицинских наук. В. В. Михайличенко – член диссертационного совета Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, Российского общества урологов, Европейской и Американской ассоциаций урологов, Международной академии авторов открытий и изобретений; член редколлегии журнала «Андрология и генитальная хирургия». В 2001 г. награжден грамотой Минздрава России за многолетний пло

дотворный труд. Является лауреатом премии Минздравсоцразвития России «Призвание» (2006) в номинации «За разработку новых направлений в медицине». В 2010 г. награжден грамотой Законодательного собрания Санкт-Петербурга за личный вклад в развитие медицинской науки в Санкт-Петербурге. Награжден памятной серебряной ме далью «Автор научного открытия», медалью «В память 300-летия Санкт-Петербурга». В. В. Михайличенко известен медицинской общественности, его имя внесено в книги «Деятели отечественной урологии» (2004) и «Хирурги Санкт-Петербурга» (2006). Он был теплым, ярким и обаятельным человеком, блестящим лектором и просто очень хорошим врачом-практиком. Нам будет недоставать его юмора и жизнелюбия, неизменной доброжелательности к людям, особого артистизма его лекций, умения очень человечно и изящно разрешать самые сложные вопросы. Кафедра урологии вместе с родными и близкими скорбит по поводу безвременного ухода из жизни этого замечательного человека. Тяжело сознавать, что смерть забирает наших глубоко уважаемых учителей, чьими словами и умениями пронизаны все наши дела в заботе о здоровье пациентов. Будем верны памяти Владимира Васильевича и вместе будем чтить его труд и по мыслы. Коллектив кафедры

Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске периодической научной медицинской литературы, книгопечатной продукции, создании и поддержке сайтов медицинского направления НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ

ISSN 1111-2222

РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГ The Russian oncologist

Рецензируемый научно-практический журнал The Peer-Reviewed Journal for Russian Practicing Oncologists & Researchers

1 2015

oncologist@inbox.ru

К 70 летию онкологической службы России В номере:

• История, современность, перспективы развития онкологии Московского региона • Селективная внутриартериальная химиотерапия при метастатическом колоректальном раке • Первичная множественность опухолей (синдром Мюир-Торре) в онкологической практике

Новый хирургический корпус Московского областного онкологического диспансера (срок сдачи в эксплуатацию – декабрь 2015)

НАШИ КНИГИ

Книги и другие наши издания можно заказать и приобрести в редакции по адресу: г. Москва, Каширское ш., 24, стр. 15 и по телефону: +7 (499) 929-96-19. Адрес электронной почты: abv@abvpress.ru

НАШИ САЙТЫ НАШИ САЙТЫ

www.oncoproct.ru

www.roou.ru

www.hnonco.ru

www.urotoday.ru

www.neuromuscular.ru

www.breastcancersociety.ru

Москва, 2016