Ог 3 2013 all by Maxim Popach

ОНКО Г Е М А ТО Л О Г И Я

ТЕРАПИЯ ВЫСОКИХ ДОСТИЖЕНИЙ

ISSN 1818-8346

Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й

Развитие онкологии: от отчаяния к надежде…. Применение экстракорпорального фотофереза для лечения острой реакции «трансплантат против хозяина»

Ж У Р Н А Л

3’ 13

Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

Показания. Неходжкинская лимфома Рецидивирующая или химиоустойчивая В-клеточная, СD20-положительная неходжкинская лимфома низкой степени злокачественности или фолликулярная. Фолликулярная лимфома III-IV стадии в комбинации с химиотерапией у ранее нелеченных пациентов. Фолликулярная лимфома в качестве поддерживающей терапии после ответа на индукционную терапию. СD20-положительная диффузная В-крупноклеточная неходжкинская лимфома в комбинации с химиотерапией по схеме CHOP. Хронический лимфолейкоз в комбинации с химиотерапией у пациентов, ранее не получавших стандартную терапию. Рецидивирующий или химиоустойчивый хронический лимфолейкоз в комбинации с химиотерапией. Ревматоидный артрит (активная форма) у взрослых в комбинации с метотрексатом при непереносимости или неадекватном ответе на текущие режимы терапии, включающие один или более ингибиторов фактора некроза опухолей (ФНО-а). Безопасность и эффективность препарата у детей не установлены. Противопоказания. Гиперчувствительность к ритуксимабу, любому компоненту препарата или к белкам мыши, острые инфекционные заболевания, выраженный первичный или вторичный иммунодефицит. Правила приготовления и хранения раствора. Необходимое количество препарата набирают в асептических условиях и разводят до расчетной концентрации (1-4 мг/мл) в инфузионном флаконе (пакете) с 0.9% раствором натрия хлорида для инфузий или 5% раствором декстрозы (растворы должны быть стерильными и апирогенными). Приготовленный инфузионный раствор Мабтеры физически и химически стабилен в течение 12 ч при комнатной температуре или в течение не более 24 ч при температуре от 2 до 8 °С. Мабтеру вводят внутривенно, инфузионно (медленно), через отдельный катетер. Нельзя вводить в/в болюсно или в виде в/в инъекций. Дополнительная информация в инструкции по применению.

ЗАО «Рош-Москва» Официальный дистрибьютор «Ф. Хоффманн - Ля Рош Лтд.» (Швейцария) Россия, 107031 Москва Трубная площадь, дом 2 Бизнес-центр «Неглинная Плаза» Тел.: + 7 (495) 229-29-99 Факс: + 7 (495) 229-79-99 www.roche.ru

Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств в детской онкогематологии

2013

октябрь

24-25 октября 2013 г.

Место проведения: гостиница «Холидей Инн Сокольники», Русаковская ул., д. 24, г. Москва

ВПЕРВЫЕ! совместные сессии Российского общества онкогематологов с Европейской гематологической ассоциацией (Best of EHA 2013) и Международной конференцией по злокачественным лимфомам (Best of ICML, Lugano 2013).

ПОСТЕРНАЯ СЕССИЯ

принять участие могут все специалисты в области онкологии и гематологии.

ВЫСТУПЛЕНИЯ

крупнейших отечественных и зарубежных специалистов в области диагностики и лечения злокачественных лимфопролиферативных заболеваний. Более детальная информация, а также регистрация на сайте www.lymphoma.ru Мы приглашаем Вас принять участие!

Сайт www.lymphoma.ru представляет российское профессиональное онкогематологическое сообщество и является информационно-обозревательной площадкой для общения как онкологов и гематологов, так и других специалистов. Онкогематология развивается особенно динамично в последние годы. При этом не все российские гематологи и онкологи, а также и врачи смежных специальностей имеют возможность получать своевременно научную и практическую информацию. Знаем по опыту, что многие аспекты практической онкогематологии иногда остаются за рамками периодической научной печати. Именно поэтому ключевой задачей сайта www.lymphoma.ru является своевременное и удобное предоставление нашим специалистам информации практического и инновационного характера для успеха нашего общего дела – диагностики и лечения наших пациентов.

Lymphoma.ru

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР проф., д.м.н. Е.В. Самочатова Заместители главного редактора проф., д.м.н. В.В. Птушкин, проф., д.м.н. Б.В. Афанасьев Ответственный секретарь д.м.н. Ю.В. Румянцева РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ проф., д.м.н. О.В. Алейникова (Минск) проф., д.м.н. А.К. Голенков (Москва) проф., д.м.н. А.И. Карачунский (Москва) д.м.н. Е.Н. Паровичникова (Москва) проф., д.м.н. Ю.А. Криволапов (С.-Петербург) доц., д.м.н. М.Л. Минков (Австрия) д.м.н. Н.В. Мякова (Москва) к.м.н. Е.А. Никитин (Москва) проф., д.м.н. О.А. Рукавицын (Москва) проф., д.м.н. С.А. Румянцев (Москва) д.м.н. Л.П. Менделеева (Москва) к.м.н. Л.Г. Фечина (Екатеринбург) д.м.н. А.Л. Усс (Минск) РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ проф., д.м.н. Е.А. Лукина (Москва) чл.-корр. РАМН И.В. Поддубная (Москва) чл.-корр. РАМН А.Г. Румянцев (Москва) к.м.н. В.А. Россиев (Самара) проф., д.м.н. А.Г. Талалаев (Москва)

Адрес редакции:

115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Заведующая редакцией Т.В. Клюковкина Корректор А.Ф. Фомина Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.А. Прокофьева Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19 e-mail: baza@abvpress.ru Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19 e-mail: gm@abvpress.ru Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС77-36928 от 21 июля 2009 г.

EDITOR-IN-CHIEF Prof. Ye.V. Samochatova Deputy Editors Prof. V.V. Ptushkin, Prof. B.V. Afanasiev Executive Secretary D. Sci. Yu.V. Rumyantseva EDITORIAL BOARD Prof. O.V. Aleynikova (Minsk) Prof. A.K. Golenkov (Moscow) Prof. A.I. Karachunskiy (Moscow) D. Sci. Ye.N. Parovichnikova (Moscow) Prof. Yu.A. Krivolapov (St.-Petersburg) D. Sci. M.L. Minkov (Austria) D. Sci. N.V. Myakova (Moscow) PhD Ye.A. Nikitin (Moscow) Prof. O.A. Rukavitsyn (Moscow) Prof. S.A. Rumyantsev (Moscow) D. Sci. L.P. Mendeleeva (Moscow) PhD L.G. Fechina (Yekaterinburg) D. Sci. A.L. Uss (Minsk) EDITORIAL COUNCIL Prof. Ye.A. Lukina (Moscow) Prof. I.V. Poddubnaya (Moscow) Prof. A.G. Rumyantsev (Moscow) PhD V.A. Rossiyev (Samara) Prof. A.G. Talalayev (Moscow)

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Онкогематология» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции. ISSN 1818-8346 Онкогематология. 2013. № 3. 1–70 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2013 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» — 42167 Отпечатано в типографии ООО «Тверская Городская Типография» Тираж 3000 экз.

2013

СОДЕРЖАНИЕ

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Н.В. Жуков, А.Г. Румянцев Развитие онкологии. От отчаяния к надежде… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 С.А. Смирнихина, Г.А. Цаур, Е.Ю. Челышева, Ю.А. Яковлева, А.В. Лавров, А.О. Абдуллаев, Н.В. Бедерак, О.А. Шухов, А.Г. Солодовников, А.М. Попов, Э.П. Адильгереева, Л.Г. Фечина, А.Г. Туркина, С.И. Куцев Сравнительный анализ использования полимеразной цепной реакции в режиме реального времени и автоматизированной системы GeneXpert Dx System для оценки экспрессии гена BCR-ABL у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом, находящихся в большом и полном молекулярном ответе . . . . . . . 16 В.В. Щукин, Е.А. Спиридонова, В.В. Лазарев, А.В. Харькин, Л.Е. Цыпин, В.Л. Айзенберг Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств в детской онкогематологии: протокол предоперационной подготовки больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ А.В. Козлов, Т.А. Быкова, И.И. Кулагина, С.Н. Бондаренко, Е.В. Семенова, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев Опыт применения экстракорпорального фотофереза для лечения острой реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Н.В. Жуков, А.Л. Усс, Н.Ф. Миланович, В.В. Птушкин, Б.В. Афанасьев, Н.Б. Михайлова, В.Б. Ларионова, Е.А. Демина, Е.Е. Караманешт, Н.Г. Тюрина, О.А. Павлова, А.Г. Румянцев, А.Д. Каприн Снижение частоты ранних фатальных осложнений высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных клеток-предшественников гемопоэза при лимфоме Ходжкина . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Д.Н. Балашов, П.Е. Трахтман Особенности проведения трансфузионной терапии у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Обзор литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Г.Я. Цейтлин, А.Ю. Вашура, М.В. Коновалова, Д.Н. Балашов, М.А. Масчан, С.В. Бельмер Значение биоимпедансного анализа и антропометрии для прогнозирования осложнений у детей с онкологическими и неонкологическими заболеваниями после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

ФАРМАКОТЕРАПИЯ С.Ю. Абашин, Е.Н. Мисюрина, Е.И. Желнова, А.В. Мисюрин Клинико-биохимические особенности некоторых комплексов железа для внутривенного введения . . . . . . . . . . . . . . . . 55

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ Н.В. Минеева, И.И. Кробинец, М.Н. Блинов, С.И. Капустин Антигены и антитела к тромбоцитам (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

ЮБИЛЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

CONTENTS

HEMATOLOGIC MALIGNANCIES: DIAGNOSIS, TREATMENT, SUPPORTIVE CARE N.V. Zhukov, A.G. Rumyantsev Development of oncology: from despair to hope... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 S.A. Smirnikhina, G.A. Tsaur, E.Yu. Chelysheva, Yu.A. Yakovleva, A.V. Lavrov, А.О. Аbdullaev, N.V. Bederak, O.A. Shukhov, A.G. Solodovnikov, A.M. Popov, E.P. Adilgireeva, L.G. Fechina, A.G. Turkina, S.I. Kutsev The comparative analysis of BCR-ABL/ABL detection by real-time quantitative PCR and automated GeneXpert Dx System in chronic myeloid leukemia patients with major and complete molecular response . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 V.V. Shchukin, E.A. Spiridonova, V.V. Lazarev, A.V. Khar'kin, L.E. Tsypin, V.L. Ayzenberg Anesthetic management of minimally invasive intervention in children's oncohematology: preoperative patient management protocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION A.V. Kozlov, T.A. Bykova, I.I. Kulagina, S.N. Bondarenko, E.V. Semenova, L.S. Zubarovskaya, B.V.Afanasyev Application experience of extracorporeal photopheresis for treatment of acute “graft-versus-host” disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation 25 N.V .Zhukov, A.L. Uss, N.F. Milanovich, V.V. Ptushkin, B.V. Afanasyev, N.B. Mikhaylova, V.B. Larionova, E.A. Demina, E.E. Karamanesht, N.G. Tyurina, O.A. Pavlova, A.G. Rumyantsev, A.D. Kaprin Reduction in incidence of early fatal complications of high-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation in Hodgkin lymphoma patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 D.N. Balashov, P.E. Trakhtman Features of transfusion therapy in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Review of the literature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 G.Ya. Tseytlin, A.Yu. Vashura, M.V. Konovalova, D.N. Balashov, M.A. Maschan, S.V. Belmer Value of bioimpedance analysis and anthropometry for complication prediction in children with malignant and non-malignant diseases after hematopoietic stem cells transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

PHARMACOTHERAPY S.Yu. Abashin, E.N. Misyurina, E.I. Zhelnova, A.V. Misyurin Clinical and biochemical features of some intravenous iron complexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

BASIC RESEARCH N.V. Mineeva, I.I. Krobinets, M.N. Blinov, S.I. Kapustin Platelet antigens and antibodies. Literature review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

JUBILEE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Развитие онкологии. От отчаяния к надежде…

’2013

Н.В. Жуков1, 2, А.Г. Румянцев1, 2 ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Москва; 2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Контакты: Николай Владимирович Жуков zhukov.nikolay@rambler.ru Ключевые слова: онкология, химиотерапия, лучевая терапия, хирургия, целевая терапия, клинические испытания, история

Development of oncology: from despair to hope... N.V. Zhukov1, 2, A.G. Rumyantsev1, 2 1

Dmitriy Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow

Key words: oncology, chemotherapy, radiotherapy, surgery, target therapy, clinical trials, history

Опухоли, являющиеся расплатой за изменчивость генома, обусловившую возможность эволюции, являлись «спутниками» человечества на протяжении всей его истории. Однако пока средняя продолжительность жизни людей была невелика, злокачественные новообразования встречались относительно редко и не привлекали внимания врачей и исследователей. На протяжении столетий вершиной теоретических представлений о природе опухолей являлась теория Галена о том, что они являются одной из двух болезней, обусловленных застоем черной желчи (второй болезнью, имевшей те же причины, была меланхолия). Вершиной же лечения были попытки удаления поверхностно расположенных образований и использование различных снадобий, выбираемых по умозрительным критериям. Хотя некоторые врачи древности были более честны в отношении своих способностей в области лечения рака, указывая в медицинских трактатах, что «способов лечения этой болезни не существует». Однако даже в относительно просвещенные годы (в конце XIX, начале XX веков), когда для изучения «микромира» уже использовался микроскоп, Д.И. Менделеев создал свою периодическую систему, а в небе летали аппараты тяжелее воздуха, познания в области онкологии ненамного опережали представления древних греков и врачей средневековья. Врачи и исследователи могли наблюдать естественное развитие опухолей, взвешивать, измерять и описывать их, но практически не имели инструментов для того, чтобы заглянуть внутрь опухолевой клетки и понять как она «работает». Знаменитый врач Джон Беннетт, впервые детально описавший клиническую картину острого лейкоза, обнаружив в сосудах умершего пациента скопление лейкоцитов, объяснил заболевание самопроиз-

вольным «загниванием» крови, приняв опухолевые клетки за гной, распространяющийся по сосудам. Лишь некоторым проницательным наблюдателям удалось несколько опередить время: Рудольф Вирхов при помощи микроскопа в 1863 г. впервые выявил клеточное строение опухолей [1], а Стивен Педжет для объяснения процессов метастазирования в 1889 г. выдвинул теорию «семян и почвы» [2], которая используется нами и по сей день. Другими ключевыми вехами в ранних этапах развития фундаментальной онкологии можно считать вирусную теорию канцерогенеза, выдвинутую Раусом на основании изучения опухолей у птиц [3] и предположение Теодора Бовери о том, что опухоли могут запускаться хромосомными мутациями [4]. Однако средняя продолжительность жизни в начале XX века составляла лишь около 40 лет, в связи с чем проблема злокачественных опухолей не представлялась на тот момент социально значимой, и ее изучение оставалось уделом ученых-энтузиастов. Люди просто не доживали до «своего рака», умирая от внешних воздействий и инфекционных заболеваний, а злокачественные опухоли оставались «спорадическими», хотя и фатальными заболеваниями. В 1899 г. слова американского хирурга Розвел Парк о том, что в качестве причины смерти злокачественные опухоли скоро опередят оспу, тиф и туберкулез были восприняты медицинским сообществом как утопия и повод для насмешек. Однако всего за 40 последующих лет средняя продолжительность жизни в развитых странах увеличилась более чем в 1,5 раза, достигнув, например, в США 68 лет. Смертность от инфекционных и внешних причин сократилась, и злокачественные опухоли стали второй по частоте причиной смерти. Однако и после этого опухоли очень долго оставались «социально немым» заболева-

Локальные методы лечения опухолей Первым и на протяжении столетий единственным методом лечения опухолей являлась хирургия, предусматривавшая удаление новообразований при наличии технических возможностей сделать это. Однако реальные успехи в данной области стали появляться лишь в начале XIX века. Благодаря совершенствованию хирургической техники, появлению анестезии в 1846 г. [5] и внедрению антисептики в 1867 г. [6], хирургические операции стали приводить к излечению некоторых больных с локализованными солидными опухолями [7]. Однако идеологически онкологическая хирургия не была выделена в особую специальность и даже самые блестящие хирурги ограничивались лишь механистическим удалением опухоли из организма, не обладая информацией о сути опухолевого процесса и способах распространения опухолевых клеток по организму. Наибольшее влияние на онкологическую хирургию, определившее путь этой специальности на многие годы вперед, оказал Уильям Холстед [8], который в 1894 г. внедрил радикальную мастэктомию при раке молочной железы (РМЖ). Разрабатывая свою операцию, Холстед базировался на предположении, что РМЖ распространяется центрифугально от первичной опухоли к подлежащим структурам. Исходя из этого предположения, им было предложено удаление единым блоком с опухолью (en bloc resection) наибольшего (из возможных на данном этапе развития хирургии) массива тканей, окружающих опухоль, с целью удаления всех опухолевых клеток. В погоне за «радикализмом» некоторыми хирургами того времени даже выполнялись по «принципиальным соображениям» резекции визуально непораженных участков грудной стенки. Резекция en bloc стала известна под названием «онкологическая операция» и стала применяться для удаления опухолей всех локализаций, несмотря на достаточно скудные доказательства ее преимуществ. Подобная практика, основанная на желании хирургов «догнать с ножом» все опухолевые клетки, просуществовала без значительных пересмотров почти 75 лет. Эра второго из локальных методов лечения – радиотерапии – началась в 1895 г., когда Рентген сообщил об открытии «лучей», в последующем получивших его имя [9], и ускорилась в 1898 г., благодаря открытию радия Пьером и Марией Кюри [10]. В 1928 г. было показано, что рак головы и шеи может быть излечен благодаря использованию фракционированного облучения, что явилось ключевым моментом в доказательстве эффективности лучевой терапии (ЛТ) при злокачественных опухолях [11]. Началом современного этапа ЛТ можно считать 1950 г., когда в практику вошли кобальтовые установки для проведения дистанционного облучения.

В 1950 г. появилось и первое сообщение о возможности ЛТ излечивать больных ранними стадиями лимфомы Ходжкина [12]. Однако дальнейшие достижения в области ЛТ, последовавшие за этими событиями, в большей степени были обусловлены успехами в развитии технологии облучения, что позволило врачам-радиологам прецизионно доставлять ионизирующее излучение к опухоли и сохранять нормальные органы и ткани от его воздействия. По сути же ЛТ все равно оставалась локальным методом лечения, область воздействия которого на опухоль ограничивалась шириной поля облучения и толерантностью нормальных органов и тканей, оказавшихся на пути пучка. Уже к 1950 г. стало абсолютно понятно, что как бы ни были совершенны хирургическая техника и техника облучения, частота излечения при их использовании вместе или по отдельности слишком мала. При использовании только локальных методов лечения не более трети больных ранними стадиями солидных опухолей могли рассчитывать на победу над болезнью, а при наличии отдаленных метастазов и большинстве гемобластозов локальные методы лечения вообще не имели значимого успеха. Еще около четверти века понадобилось для того, чтобы задуматься о том, что же приносит больным «максимальный радикализм» локальных методов лечения, уносящих (или облучающих) объем окружающих опухоль тканей, находящийся на границе физиологической переносимости. Целесообразность «онкологической операции Холстеда» и резекции en bloc были поставлены под вопрос доктором Бернардом Фишером в 1975 г. Базируясь на экспериментах, проведенных на опухолях грызунов, Фишер предположил, что клетки РМЖ весьма рано получают доступ к лимфатическим и кровеносным сосудам, обеспечивающим возможность дистантного метастазирования. Он предположил, что вовлечение регионарных лимфатических узлов является в большей степени признаком распространения болезни и вероятности наличия отдаленных микрометастазов, чем субстратом для обязательного механического удаления. Радикальная мастэктомия по Холстеду одновременно оказалась и слишком большой и слишком маленькой операцией: слишком большой для маленьких опухолей и слишком маленькой для больших, которые в большинстве своем уже успели дать микрометастазы. Несмотря на то, что хирургия и ЛТ до настоящего времени остаются базисом и неотъемлемой частью лечения ранних стадий большинства солидных опухолей, их «идеологический потенциал» в настоящее время практически исчерпан. При опухолях, чувствительных к лекарственному лечению, идет постепенное сокращение объема операций, а при опухолях, не имеющих эффективной лекарственной терапии, гигантские операции зачастую оказываются бессмысленными, так как прогноз больных лежит далеко за пределами первичной опухоли и окружающих ее тканей, которые можно облучить или удалить хирургически. Единственным иде-

’2013

нием, о котором не принято было говорить публично. И несмотря на значительную распространенность заболевания, серьезных шагов по раскрытию его природы и поиску новых способов лечения не предпринималось.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ологическим прорывом, расширившим область применения онкохирургии в последние годы, можно считать лишь использование этого метода для лечения ряда распространенных опухолей (колоректальный рак, рак почки, остеогенная и мягкотканные саркомы), когда хирургию (в комплексе с лекарственной терапией) стали использовать для радикального удаления метастатических очагов. Подобная практика позволила излечивать ряд пациентов, которые на фоне только системной лекарственной терапии подобных шансов не имели. Системная противоопухолевая терапия Первые шаги в лекарственном лечении опухолей были во многом эмпирическими и базировались в большей степени на наблюдении и сопоставлении фактов, чем на понимании сути процесса. Так, перед тем как применить первый из антиметаболитов (антагонист фолиевой кислоты – аминоптерин) при остром лейкозе у детей, Сидней Фарбер пытался лечить это заболевание при помощи фолиевой кислоты, исходя из предположения, что при пернициозной анемии она приводит к «нормализации» кроветворения (и ожидая подобного эффекта и при лейкозах). И лишь явная неудача (вместо «нормализации» отмечалось ускорение прогрессии опухоли) натолкнула автора первого препарата для лечения лейкоза на мысль «зайти от противного» и использовать промежуточные продукты синтеза фолиевой кислоты, сходные с ней структурно, но не способные выполнять ее функцию. Трудно поверить, что кратковременная ремиссия на фоне терапии аминоптерином, длившаяся лишь около 6 мес, рассматривалась тогда как кардинальное достижение в лечении острого лимфобластного лейкоза у детей (более того, исходное сообщение об эффективности аминоптерина было встречено медицинской общественностью с явным недоверием) [13]. Основные открытия, приведшие к изменению взглядов на механизм возникновения и функционирования злокачественных опухолей, а в последующем и на их лечение, пришли из области генетики. Первый поистине судьбоносный шаг к пониманию природы рака был сделан в 1944 г., когда Освальд Авери опубликовал результаты своего блестящего эксперимента, показавшего, что клеточная информация содержится не в белках, а в ДНК [14]. Его работа привела к последующему открытию Уотсоном и Криком (в 1953 г.) структуры ДНК [15]. Восемь лет спустя генетический код был расшифрован Ниренбергом с коллегами [16], что привело к формулировке основной догмы биологии: информация о строении всего живого содержится в ДНК, транслируется через РНК и далее ведет к синтезу необходимых белков. В 1970 г. Смит и Уилкокс смогли решить проблему, обусловленную большим размером ДНК, препятствующим полноценной расшифровке, содержащейся в ней информации, выявив бактериальный фермент, способный расщеплять ДНК в строго определенных областях [17]. Это открытие совершило революцию в биотехно-

логической индустрии и открыло путь к секвенированию генома. Особо необходимо отметить, что ключевые открытия в области терапии злокачественных новообразований были бы невозможны (или произошли бы гораздо позже) без планомерной и длительной борьбы, направленной на «признание» существования самой проблемы рака. Без подобной борьбы, лоббирования интересов онкологических больных на самом высоком уровне шанс на открытие чего-то действительно эффективного был бы значительно меньше, так как опирался на случайное озарение или настойчивость отдельных исследователей-одиночек. Группе врачей-энтузиастов, создавших в 1907 г. первую онкологическую ассоциацию в США (American Association of Cancer Research – AACR), понадобилось около 30 лет усиленной работы с прессой, общественными организациями и выход на уровень Конгресса и нескольких президентов США, для того, чтобы в 1937 г. президентом Рузвельтом был подписан акт о создании Национального Института Рака США (NCI). Однако и после этого проблема борьбы с раком вновь оказалась забытой на два десятилетия. В 1950 г. Фанни Розенов – одна из женщин, излеченная от РМЖ и возглавляющая общественную группу по поддержке пациенток с этим заболеванием, обратилась в редакцию New York Times с просьбой напечатать заметку, посвященную проблеме РМЖ. Ответ редактора был обескураживающим для человека, знакомого с современной ситуацией в этой стране: «Мы не можем печатать на страницах нашей газеты слова «молочная железа» и «рак». Может быть Вас устроит заметка, посвященная проблеме заболевания передней грудной стенки?». Фундаментальная наука в области медицины была (и остается) очень затратным видом деятельности и лишь методичная работа множества медицинских и общественных организаций смогла донести необходимость этих расходов до людей, управляющих реальными средствами. Лишь в середине 1970-х годов Конгресс США был вынужден признать целесообразность подобных расходов, выпустив Национальный противораковый акт (National Cancer Act). Этот акт значимо усилил позиции Национального института рака (NCI), придав ему максимально автономный статус из всех ориентированных на лечение конкретного заболевания агентств в рамках Национального Института здоровья страны (National Institutes of Health (NIH)). В 1971 г. данный акт решением Президента США Ричарда Никсона был превращен в Закон, который выдал NIH мандат на: «поддержку исследований и применение результатов этих исследований для снижения заболеваемости, болезненности и смертности от злокачественных новообразований». Несмотря на то, что энтузиазм политиков и общественности в отношении возможности искоренения рака в большей степени базировался на небольшом числе чисто клинических достижений, около 85 % средств было направлено на фундаментальные иссле-

ненных в рамках National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), на примере одной из наиболее социально значимых опухолей – РМЖ, было убедительно показано, что дополнение локальных методов лечения системными (адъювантная терапия) позволяет одновременно улучшить результаты и снизить потребность в агрессивной хирургии. При проведении адъювантной терапии радикальное en bloc удаление тканей не добавляло ничего к тому, что могло бы быть достигнуто при простом удалении опухоли. При этом сохранные операции, объем которых удалось уменьшить за счет добавления системного лечения, не приводит к столь значимому нарушению качества жизни, как «суперрадикальные» хирургические вмешательства. Эти исследования совершили революцию в лечении РМЖ и других опухолей, а хирургические вмешательства при онкологических заболеваниях стали проводиться с учетом наличия эффективной системной терапии, что в итоге привело к повышению эффективности онкохирургии с одновременным снижением ее травматичности и агрессивности. Внедрение химиотерапии в исходно «хирургические» области лечения опухолей потребовало значительной перестройки сознания онкологов, являвшихся в большинстве своем хирургами. Так, в середине 1970-х годов были опубликованы результаты 2 ключевых исследований по адъювантной химиотерапии при РМЖ. Однако исследование NSABP, тестировавшее монотерапию L-PAM и опубликованное Фишером и коллегами в 1975 г. [21], проводилось на территории США. Второе же исследование, опубликованное в 1976 г. Bonadonna et al. и оценивавшее эффективность и безопасность адъювантной полихимиотерапии в режиме CMF (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил), хотя и было разработано NCI, но выполнялось по контракту специалистами из Италии (Milan Cancer Institute) [22]. Несмотря на достаточное число больных РМЖ в США, американские врачи на тот момент не желали и опасались использовать комбинированную химиотерапию в качестве адъювантного лечения. Однако результаты обоих исследований оказались позитивными, и у врачей появилось желание проводить химиотерапию, к которой они ранее относились с большой подозрительностью. К 1991 г. благодаря появлению большого числа противоопухолевых препаратов и повышению эффективности ранней диагностики смертность от РМЖ в развитых странах начала падать, и этот тренд продолжается до настоящего времени. Успех адъювантной терапии при РМЖ открыл двери для внедрения подобного подхода и при большинстве других часто встречающихся опухолей, например колоректальном раке. Как следствие ранней диагностики, профилактики и адъювантного лечения частота смертей от колоректального рака в США снизилась на 40 % за прошедшие 4 декады. Другое существенное изменение в парадигме лечения злокачественных опухолей произошло в 2006 г., когда Друкер с коллегами [23] опубликовали данные

’2013

дования. В начале 1980-х годов около 23 % всего бюджета NIH приходилось на финансирование NCI, что позволило оплачивать более половины исследований в области молекулярной биологии в США. Именно финансирование в рамках этого закона дало возможность для проведения исследований, совершивших революцию в молекулярной биологии. Открытие генов, которые промотируют или, наоборот, тормозят пролиферацию клеток, различных сигнальных систем, используемых как в нормальных, так и в опухолевых клетках для взаимодействия между собой и микроокружением, пролило свет на работу клеточного механизма опухолей. Ряд открытых сигнальных путей превратился в мишени для высокоэффективной противоопухолевой терапии или послужил основой для разработки методов профилактики развития опухолей. Однако эксперименты, которые могут быть выполнены в лабораториях за несколько часов, в клинике занимают годы и даже десятилетия, в связи с чем клинические успехи, пусть и многочисленные, достигались гораздо более медленно. При этом период от открытия до его практической реализации с каждым годом становился все длиннее, а процесс клинических испытаний обрастал все большим числом ограничений, в идеале призванных защищать пациента от неэффективного и токсичного лечения. Проводя в 1946 г. испытания антифолатов Сидней Фарбер (являвшийся даже не клиницистом, а патоморфологом) был практически не ограничен, так как в те годы не было принято информировать пациентов о сути проводимого лечения (даже экспериментального). Это позволило ему пройти путь от неудачи фолиевой кислоты до успеха аминоптерина менее чем за год. Первый закон, обеспечивающий права пациентов на участие в решениях, касающихся их собственного лечения, был принят гораздо позже. Осознание возможности лекарственного лечения опухолей, пришедшее после испытания нитроген мустарда при лимфомах в Йеле в 1943 г. [18] и публикации Фарбера об эффективности аминоптерина при остром лимфобластном лейкозе у детей в 1948 г., позволило к 1955 г. начать полномасштабный поиск химических субстанций, которые можно было бы использовать в качестве противоопухолевых препаратов. Однако еще достаточно долго противоопухолевая химиотерапия была областью противоречий и сомнений. Отсутствовало доказательство того, что химиотерапия, так же как хирургия и ЛТ, может приводить к излечению злокачественных опухолей. Лишь в середине 1960-х годов подобное подтверждение было получено при лечении больных лейкозами [19] и распространенной лимфомой Ходжкина [20]. С тех пор уже ничто не могло сдержать развитие зародившегося метода лекарственного лечения опухолей, и постепенно он стал внедряться не только в области системных заболеваний, не имевших альтернатив в виде локального лечения, но и в исходно «хирургические» области. В серии клинических исследований, выпол-

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Десятилетняя выживаемость больных РМЖ (данные MD Andersen Cancer Center) [28] Декада

Ранний РМЖ N0 (%)

Ранний РМЖ N+ (%)

Распространенный РМЖ М+ (%)

1944–1954

1955–1964

1965–1974

1975–1984

1985–1994

1995–2004

о долгосрочном эффекте препарата (иматиниба), направленного на уникальную молекулярную особенность хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ). Эта работа явилась подтверждением принципа, что лечение, воздействующее на заранее определенную мишень, специфичную для опухолей, может превратить их в длительно контролируемое хроническое заболевание. На настоящий момент выживаемость больных, ответивших полной молекулярной ремиссией на терапию иматинибом, практически не отличается от выживаемости сопоставимого по возрасту контроля, не имеющего ХМЛ. С этого момента противоопухолевая терапия стала целевой (таргетной) и начал доминировать поиск препаратов, способных ингибировать уникальные молекулярные мишени, что привело к успеху в лечении даже таких очень трудно поддающихся терапии опухолей как меланома [24] и немелкоклеточный рак легкого [25]. Однако до настоящего времени принцип «таргетности» зачастую остается в большей степени декларативным, так как знание мишени далеко не всегда позволяет использовать препарат прицельно (мишени для циклофосфамида и метотрексата хорошо известны и содержатся во всех опухолевых клетках, однако эти препараты эффективны далеко не при всех типах злокачественных новообразований). И многие новые и дорогостоящие препараты, позиционируемые как «целевые» продолжают использоваться эмпирически (как и химиотерапия) – исходя из диагноза и стадии [26]. К сожалению, во многом стремление «расширить» показания к использованию противоопухолевых препаратов даже с известным направленным механизмом действия имеет коммерческий подтекст. В этом отношении весьма показательной можно назвать историю разработки иматиниба. Сейчас трудно поверить, что препарат был синтезирован еще в 1992 г., его эффективность на клеточных линиях и in vivo была показана в 1993 г., но до клинических испытаний он «добрался» лишь в 1998 г. Почти все это время разработчики препарата не могли найти финансовой поддержки для начала испытаний этого потенциально многообещающего в плане эффективности, но очень «неудобного» в отношении малой популяции больных (всего лишь около 5–6 тыс. человек в США заболевают ХМЛ еже-

годно), подлежащих лечению. Как сказал бывший исполнительный директор компании Новартис, все же взявшейся за испытание препарата, доктор Даниэль Вассела, подобные цифры достаточно быстро остужают любой энтузиазм фармацевтических компаний в отношении вложений в исследования [27]. Расходы на поиск и клинические испытания новых препаратов, пусть и обладающих очень высокой эффективностью, но в очень малой популяции больных, могут быть столь велики, что вложения компаний вернутся лишь при крайне высокой стоимости самого препарата. Однако, несмотря на то, что в большинстве случаев эффект от внедрения одного препарата/методики выглядел небольшим в абсолютном исчислении (особенно при эмпирическом использовании в неселектированной группе больных), их суммарное влияние на прогноз пациентов безусловно является впечатляющим (см. таблицу). При этом увеличение выживаемости наблюдалось как при ранних, так и при распространенных стадиях заболеваний. Ряд достижений был отмечен и в отношении потенциально более «универсального» метода воздействия на опухоли – иммунотерапии. До недавнего времени данные о наличии противоопухолевого иммунитета и предположения о возможности использовать иммунотерапию для лечения злокачественных опухолей в большинстве своем носили лишь теоретический характер. Однако за последние 25 лет иммунотерапия стала полноценным компонентом противоопухолевого лечения. Антитела, впервые описанные еще в 1880-х годах, занимали доминирующее место в исследованиях в области иммунологии и активно использовались в борьбе с инфекционными заболеваниями, однако на протяжении почти 100 лет их практически не пытались использовать для лечения злокачественных опухолей. Лишь после того, как в 1975 г. Кохлер и Милштейн разработали метод продукции моноклональных антител смешанной культурой миеломных и нормальных В-клеток [29], их доступность в больших количествах наконец позволила начать использование антител для лечения опухолей. Ритуксимаб – первое моноклональное антитело для лечения злокачественных опухолей (В-клеточных лимфом) – был одобрен Food and Drug Administration (FDA)

Профилактика Без сомнения – насколько бы эффективным и безопасным не стало лечение злокачественных опухолей, предпочтительным способом борьбы с ними является все же профилактика. Но на протяжении длительного времени эта цель оставалась иллюзорной. Лишь 3 вида профилактики (борьба с курением, вакцинопрофилактика рака шейки матки и химиопрофилактика РМЖ) до настоящего время дали значимый эффект или позволяют рассчитывать на него. Кроме того, можно отметить выявление канцерогенного воздействия различных химических и физических факторов (ионизирующее излучение, асбест и т. д.) с последующим ограничением контакта с ними. Однако большую проблему представ-

ляет реализация знаний в области канцерогенного воздействия различных субстанций, так как в большинстве случаев для их элиминации требуются усилия не только врачей, но других заинтересованных сторон (правительства, пациентов и т. д.). Даже в случае, если причина развития опухолей становится очевидной, для ее устранения требуется поиск путей модификации привычек и поведения людей, снижение продукции канцерогенных веществ промышленностью и т. д. Так, экспозиция к табачному дыму является наиболее частой причиной развития злокачественных опухолей, отвечая примерно за 40 % заболеваемости. Однако никотин, содержащийся в том же табачном дыме, представляет собой одну из наиболее сильных субстанций, вызывающих зависимость. Вклад курения в риск развития рака легкого хорошо иллюстрирует тот факт, что до появления устройства для массового производства сигарет, рак легкого являлся спорадическим заболеванием, присутствовавшим в медицинских журналах в разделе «описание случаев». В настоящий момент рак легкого – лидирующая причина смерти от онкологических заболеваний. Связь между курением и раком легкого была показана еще в 1912 г. [34], а зрелые эпидемиологические данные стали однозначными в 1950-х годах. Эти данные привели к тому, что в США в 1965 г. было законодательно закреплено размещение предупреждающей информации на сигаретных пачках (в СССР надписи «Минздрав предупреждает» появились лишь в 1977 г.). Запрет широкой рекламы табака в США произошел в 1970-х годах. Однако антитабачные меры в США и многих других развитых странах не сводились лишь к формальным «предупреждениям» и ограничениям – предпринимались и другие общественные меры, которые активно поддерживались и промотировались American Cancer Society. Все это привело к постоянному и неуклонному уменьшению курения табака, которое по сравнению с 1950 г. в США снизилось наполовину. Однако необходимо отметить, что для реализации конечных целей этой кампании (снижение заболеваемости и смертности) понадобилось значительное время, так как эти показатели на протяжении почти 20 лет определялись лицами, активно курившими ранее. Снижение заболеваемости раком легкого было отмечено в США лишь в 1990 г., а снижение смертности – в 1991 г. К сожалению, активная антитабачная кампания набирает силу в нашей стране лишь сейчас и, соответственно, ее результаты (если она окажется успешной) можно ожидать лишь через два десятилетия после снижения потребления табака. До настоящего времени историческая цель по созданию противораковой вакцины достигнута лишь в отношении заболеваний, вызываемых канцерогенными вирусами. Даже после выделения этиотропного вируса время, прошедшее с момента открытия до создания эффективного средства профилактики, оказалось достаточно длительным. Вирус папилломы человека (ВПЧ) был открыт в 1907 г., но не связывался с раком шейки

’2013

в 1997 г. [30], после чего данный вид терапии стал активно развиваться и арсенал терапевтических антител для лечения различных видов новообразований значительно пополнился за последние годы. В лечении ряда опухолей (колоректальный рак, РМЖ, лифомы) в настоящее время может использоваться одновременно или последовательно несколько препаратов из этой группы. Однако основной механизм действия моноклональных антител при злокачественных опухолях до настоящего времени не до конца изучен и, возможно, доминирующим является не иммунно-опосредованное воздействие, а ингибирование функции рецепторов-мишеней, расположенных на поверхности опухолевых клеток. В начале 1960-х годов стало понятно, что за иммунное разрушение опухолевых клеток чаще отвечает клеточный, чем гуморальный иммунитет, что было подтверждено в ряде экспериментальных работ. Однако невозможность манипулировать с Т-клетками за пределами человеческого организма значительно сдерживала изучение этого звена противоопухолевого иммунитета. Описание в 1976 г. Морганом и Русцетти ростового фактора для Т-клеток (в последующем получившего название интерлейкин-2) явилось ключевым открытием, стимулировавшим множество исследований в данной области [31]. Описанные в 1985 г. длительные ремиссии после назначения интерлейкина-2 при метастатической меланоме и почечно-клеточном раке, явились первой демонстрацией того, что манипуляции с иммунной системой могут вызвать регрессию распространенного опухолевого процесса [32]. Интерлейкин-2 был одобрен для лечения распространенного рака почки в 1992 г., а для лечения меланомы в 1998 г. Последующая разработка иммуномодуляторных препаратов, таких как ипилимумаб [33], доказательство наличия реакции «трансплантат против опухоли» и попытки терапии генетически модифицированными иммунными клетками дали дополнительные подтверждения способности иммунотерапии вызывать длительную регрессию распространенных опухолей. Это позволяет надеяться, что рано или поздно иммунотерапия добьется успехов, как минимум не меньших, чем были получены от других видов противоопухолевого лечения.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

матки до 1976 г. [35], а вакцина для предотвращения хронической инфекции у девочек была одобрена FDA лишь в 2000 г. Несмотря на то, что в настоящее время нет прямых доказательств снижения заболеваемости раком шейки матки, данные о высокой эффективности вакцин в отношении профилактики хронической ВПЧинфекции (основного фактора риска развития рака шейки матки) и внутриэпителиальных дисплазий оказались достаточными для введения вакцин против ВПЧ в календарь прививок многих развитых стран. Более того, данные вакцины в настоящий момент рассматриваются и как возможный способ профилактики ВПЧассоциированых опухолей у мальчиков. Вирус гепатита В был открыт в 1967 г., его связь с гепатоцеллюлярным раком печени – в 1974 г., а возможность вакцинации от гепатита В предотвращать не только инфекцию, но и развитие гепатоцеллюлярного рака была доказана лишь в 1984 г. [36]. После этого в некоторых регионах мира вакцинация новорожденных против гепатита В стала рутинной. В связи с тем, что примерно 20 % всех злокачественных новообразований в той или иной мере связаны с вирусами, подобная стратегия сохраняет большой потенциал для развития. Использование препаратов для предотвращения развития опухолей (химиопрофилактика) так же оказалось эффективным подходом при ряде заболеваний [37]. Антиэстрогены предотвращают развитие протокового РМЖ in situ и снижают заболеваемость РМЖ в целом, финастерид предотвращает развитие рака предстательной железы, а аспирин – колоректального рака. Тем не менее эти подходы используются не достаточно часто, так как подразумевают, что профилактическое лечение (не лишенное токсичности) будут получать многие лица, у которых опухоль никогда бы не развилась. Кроме того, исследования в области профилактики обычно весьма длительны и дорогостоящи, а их результат непредсказуем. Так, например, попытка использования каротиноидов для профилактики рака легкого привела к обратным результатам – в группе активных курильщиков каротиноиды приводили к обратному результату – увеличению заболеваемости раком легкого. Это необходимо помнить, так как советская, а в последующем и российская медицина зачастую имела декларативно «профилактический» характер, при этом часто эффективность профилактики не оценивалась, а выводилась умозрительно. Касается это, например, использования флюорографии для «скрининга» рака легкого (несмотря на данные исследований, свидетельствующих о том, что даже рентгенография с или без цитологического исследования мокроты не снижает смертность от рака легкого). Относится это и к диспансеризациям, зарубежный эквивалент которых (regular general health checkups) по данным метаанализа, включившего данные более 180 000 лиц, не привел к снижению ни общей смертности, ни смертности от онкологических заболеваний [38].

Выживаемость в настоящее время и в будущем Несмотря на увеличение средней продолжительности жизни, смертность от злокачественных новообразований в ряде развитых стран мира продолжает снижаться, что является следствием появления эффективных методов диагностики, профилактики и лечения, о которых говорилось выше. К сожалению, далеко не всегда выраженность успеха в области лечения конкретного заболевания транслировалась в сухие цифры статистики, отражающие ситуацию в онкологии «в целом». Так, вскоре после разработки в 1970-х годах крайне эффективных режимов лечения лейкозов у детей и лимфомы Ходжкина смертность от этих заболеваний начала снижаться драматически. Однако встречаемость этих опухолей была слишком мала для того, чтобы хоть сколько-нибудь значимо повлиять на смертность от опухолевых заболеваний в целом. Так же не могли существенно повлиять на смертность от злокачественных опухолей потрясающие успехи использования иматиниба при ХМЛ. Однако эти результаты являлись мощным толчком для продолжения исследований в области онкологии и формирования позитивного общественного мнения о возможностях подобного лечения. С другой стороны, иногда весьма несущественный в абсолютном исчислении выигрыш, получаемый от новых видов профилактики, диагностики и лечения часто встречаемых опухолей (колоректальный рак, РМЖ, рак легкого), спустя годы приводил к значимому падению смертности от онкологических заболеваний в целом. Незадолго до одобрения Национального противоракового акта (в 1960-х годах) 5-летняя общая выживаемость при злокачественных опухолях в США составляла лишь 38 %. В настоящее время она достигла 68 %, а согласно прогнозам к 2015 г. может увеличиться до 80 %. С 1990 г., когда в США впервые было отмечено снижение смертности от злокачественных опухолей, этот показатель сократился уже на 24 %, а к 2015 г. может сократиться еще на 14 % [39, 40]. Однако даже эти прогнозы могут оказаться более пессимистичными, чем реальность, так как строятся на предположении, что за это время не произойдет значительных изменений в лечении и профилактике опухолевых заболеваний. Однако большинство современных достижений являются результатами широкого внедрения относительно «старых» технологий, а пик эффекта даже от этих методов еще не пройден, не говоря уже о новых достижениях молекулярной онкологии. Величина потенциального выигрыша от этих достижений пока не может быть измерена современной статистикой. Будущее Полное секвенирование человеческого генома, впервые осуществленное в 2000 г., оказало значимое воздействие на все области медицины, но в большей степени на онкологию. Цена секвенирования падает с гораздо большей скоростью, чем предсказывается за-

Ситуация в Российской Федерации К сожалению, ситуация в нашей стране на настоящий момент далека от оптимизма. Российская Федерация является лишь потребителем зарубежных данных, методик и препаратов, самостоятельно не производя ничего из вышеперечисленного. При этом уровень потребления недостаточен для того, чтобы обеспечить получение результатов, сопоставимых с зарубежными. Однако это и физически невозможно с учетом того, что суммарный бюджет здравоохранения в стране примерно в 7 раз меньше, чем выделяется в США только на онкологию. При этом злокачественные опухоли представляют в нашей стране не меньшую социальную проблему, чем в развитых странах мира. Согласно данным, предостав-

ленным МНИОИ им. П.А. Герцена, за 2011 г. в стране злокачественными опухолями заболело 522 410 человек, умерло – 289 535 [42]. Одногодичная летальность составила 29 %, т. е. практически каждый 3-й больной с впервые выявленной опухолью в РФ погиб, не прожив и года после выявления заболевания. Разумеется, подобная проблема требует решения, но в условиях дефицита средств крайне важным является расстановка приоритетов в их распределении. В настоящее время явно прослеживается «профилактическая» направленность расходования средств (профилактика, ранняя диагностика, скрининг). Однако, как было сказано выше, не только РФ, но и зарубежные страны не располагают полноценным арсеналом методик, способных коренным образом изменить ситуацию. Эффективность большинства современных методов скрининга (за исключением скрининга рака шейки матки) крайне невелика или вообще сомнительна (регулярные «профилактические» обследования). Так, например, для предотвращения 1 смерти от РМЖ необходимо скринировать 2500 женщин на протяжении 10 лет (при начале скрининга в возрасте 40 лет), а абсолютное снижение смертности от этого заболевания в результате внедрения скрининга составляет около 1 %. При этом большинство опухолей, выявленных даже на самых ранних стадиях, все равно требуют дополнительного высокотехнологичного системного лечения для получения оптимальных результатов. Эффекта же от борьбы с курением стоит ожидать лишь через 15–20 лет. В то же время, при адекватном распределении средств существует реальный шанс на достижение значимых успехов. Успехи, достигнутые в экономически развитых странах мира, убедительно доказывают, что злокачественные опухоли можно и нужно лечить. Проведение противоопухолевой терапии позволяет излечить многих пациентов, а у значительной доли больных превратить опухоль из неизлечимого заболевания с небольшой продолжительностью жизни, в хроническую болезнь с длительной выживаемостью. И это вполне возможно в России. Так, адаптация зарубежных протоколов лечения позволила увеличить 10-летнюю выживаемость при острых лимфобластных лейкозах у детей с неприемлемо низких 7 % в 1990-х годах, до почти 90 % в настоящее время [43, 44]. Причем сделать это не в отдельных «элитных» клиниках при научно-исследовательских институтах, а по всей стране – в рутинной практике. Адаптация подобных подходов при заболеваниях, требующих хотя и весьма дорогостоящего, но далеко не такого технически и организационно сложного лечения, как острые лейкозы у детей (РМЖ, колоректальный рак, рак легкого и т. д.) могло бы спасать десятки тысяч жизней ежегодно. Если в США от РМЖ погибает лишь каждая 10-я из заболевших женщин, в РФ – каждая 2-я. Учитывая, что в РФ за год РМЖ заболевает примерно 55 000 женщин, а погибает около 25 000, «подняв» результативность лечения лишь при одном

’2013

коном Мура, при котором стоимость снижается вдвое каждые 2 года. Уже не так сложно предвидеть время, когда стоимость расшифровки индивидуального генома будет составлять не более 100 долларов, что переместит генетические исследования из передовых, но малочисленных исследовательских институтов в обычные рутинные лаборатории. Компании, производящие оборудование для секвенирования, которые поставили себе такую цель, уже существуют. Это позволяет нашим зарубежным коллегам смотреть в будущее с большим оптимизмом. Как написали в своей статье «200 лет исследования опухолей» одни из основоположников современной онкологии Винцент ДеВита младший и Стивен Розенберг: «Глубокое секвенирование 2-го и 3-го поколения уже позволяет выявить комплексные изменения опухолевого генома и, без сомнения, в ближайшее время позволит выявить сигнальные сети, которые пока еще не открыты» [41]. Мы вплотную подошли к ситуации, когда секвенирование генома станет рутинный тестом для онкологических пациентов и лиц с повышенным риском развития злокачественных опухолей. Более того, удешевление секвенирования позволит в массовом порядке сравнивать генетический профиль нормальных, пограничных и злокачественных тканей как между пациентами, так и в пределах одного организма. Выявленные нарушения станут мишенью для относительно простой терапии, и если ее эффективность будет соответствовать той, которую мы видим в последние годы, нас ждут впечатляющие успехи в лечении злокачественных опухолей. Экономическое и социальное влияние превращения рака в излечимое или длительно контролируемое хроническое заболевание трудно переоценить. И, судя по наблюдающимся тенденциям, ситуация в экономически развитых странах мира будет развиваться именно таким путем. Онкология стоит перед очередным скачком развития, когда большое количество новых открытий готово перевести ее на качественно новый уровень понимания биологии опухолевого процесса и, соответственно, качественно новый уровень профилактики, диагностики и лечения.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

виде злокачественных новообразований мы могли бы спасти больше жизней, чем программа, направленная на снижение смертности в дорожно-транспортных происшествиях (за 2012 г. в ДТП на территории РФ погибло 27 991 человек, что даже несколько больше, чем 27 593 человека, погибшие за полный 2011 г.). Однако возможные пути развития лежат не только (и не столько) в воспроизведении успехов, уже достигнутых нашими зарубежными коллегами. В настоящий момент, как уже говорилось выше, онкология находится на этапе качественного скачка. Подготовительные шаги для него уже почти сделаны – разработаны методики исследований, открыты новые пути стимуляции опухолей, способы производства высокотехнологичных противоопухолевых препаратов. Используя эту базу, российская онкологическая наука, явно пропустившая промежуточные шаги, все равно может принять участие в гонке за получение адекватных результатов. Разумеется, если вложения в науку не будут ограничиваться бессистемными закупками «новейшего» оборудования и методик без четкой цели их использования. Обладает Россия и достаточным потенциалом для валидации полученных результатов. Онкологических пациентов в стране абсолютно достаточно для того, чтобы проводить национальные исследования по аналогии с теми, что проводятся в ряде зарубежных стран. Это прекрасно показано на основе все тех же лимфобластных лейкозов у детей. При столь редко встречающемся заболевании (не идущим ни в какое сравнение с РМЖ или раком легкого, заболеваемость которыми исчисляется десятками тыс. в год) удается проводить национальные российские рандомизированные исследования, позволяющие получать адекватные ответы на клинически и научно значимые вопросы. Результаты этих исследований наравне с работами из гораздо более обеспеченных медицинской помощью стран публикуются в престижных зарубежных журналах и получают высокие оценки на международных конференциях. Создание единых стандартов лечения, основанных не на соблюдении равных прав компаний на доступ к рынку, а на величине реального выигрыша от приме-

нения производимых ими препаратов и оборудования, могло бы значимо изменить ситуацию к лучшему. Подобные стандарты, предусматривающие минимум степеней свободы при принятии решения о выборе тактики лечения, могли бы создать популяцию однотипно пролеченных больных, служащих контролем для последующих национальных исследований, не требующих столь значимых вложений, как «классические» исследования III фазы. При этом шанс на то, что такой подход значимо проиграет существующему в отношении точности поиска различий, не столь велик. Этот вид исследований достаточно широко распространен в области лечения заболеваний, где цена ошибки может быть значимо выше, чем при лечении метастатического РМЖ или рака легкого – гемобластозов и опухолей у детей, герминогенных опухолей. Почти 90 % больных этими потенциально высококурабельными опухолями в Германии принимают участие в национальных исследовательских проектах, генерируемых ведущими научными центрами. Крайне важными представляются и независимые исследования, посвященные поиску предсказательных факторов ответа на определенные виды уже доступной терапии. Уже сейчас в наиболее успешных областях онкологии – онкопедиатрии и онкогематологии – очень редко лечение назначается «по диагнозу и стадии»: существует большое число молекулярных, клинических, морфологических и других факторов, на основании которых лечение действительно «индивидуализируется». И это при весьма ограниченном количестве противоопухолевых препаратов, зарегистрированных для лечения гемобластозов и детских опухолей. Солидная же онкология пока не в состоянии «переварить» даже уже созданные препараты и выбор между десятками доступных режимов определяется на основании 2–3 весьма неточных предсказательных факторов и «клинического мышления». Таким образом, и в России существуют значимые предпосылки для прогресса в области онкологии, а с учетом более низкого исходного уровня результаты такого прогресса выглядят очень многообещающими.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Virchow R. Cellular pathology as based upon physiological and pathological histology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1863. 2. Paget S. The distribution of secondary growths in cancer of the breast. Lancet 1889;1:571–3. 3. Rous P. A transmissible avian neoplasm (sarcoma of the common fowl). J Exp Med 1910;12:696–705. 4. Boveri T. Zur Frage der Entwicklung maligner Tumoren. Jena, Germany: Gustav Fischer-Verlag, 1914.

5. Warren J.C. Inhalation of ethereal vapor for the prevention of pain in surgical operations. Boston Med Surg J 1846;35:375–9. 6. Lister J. On the antiseptic principle in the practice of surgery. Br Med J 1867;2:246–8. 7. Whipple A.O., Parsons W.B., Mullins C.R. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 1935;102:763–79. 8. Halsted W.S. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg 1894;20:497–555.

9. Roentgen K. On a new kind of rays. Stanton A, trans. Nature 1896;53:274. 10. Curie P., Curie M., Bémont G. On a new, strongly radioactive substance contained in pitchblende. CR (East Lansing, Mich) 1898;127:1215–7. 11. Coutard H. Roentgen therapy of epitheliomas of the tonsillar region, hypopharynx, and larynx from 1920 to 1926. Am J Roentgenol 1932;28:313–31. 12. Peters M.V. A study in survivals in Hodgkin’s disease treated radiologically.

23. Druker B.J., Guilhot F., O'Brien S.G. et al. Five-year follow-up of patients receiving imatinib for chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2006;355:2408–17. 24. Chapman P.B., Hauschild A., Robert C. et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med 2011;364:2507–16. 25. Kwak E.L., Bang Y.-J., Camidge D.R. et al. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in nonsmall-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:1693–703. 26. Zhukov N.V., Tjulandin S.A. Targeted therapy in the treatment of solid tumors: practice contradicts theory. Biochemistry (Mosc) 2008;73(5):605–18. 27. Vasella D., Slater R. Magic Cancer Bullet: How a Tiny Orange Pill is Rewriting Medical History. New York: Harper Business, 2003. 28. Buzdar A., Hunt K., Buchholz T.A. et al. Improving survival of patients with breast cancer over the past 6 decades: The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center experience. 2010 Breast Cancer Symposium: Abstract 176. Presented October 2, 2010. 29. Kohler G., Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature 1975;256:495–7. 30. Maloney D.G., Grillo-Lopez A.J., White C.A. et al. IDEC-C2B8 (rituximab) anti-CD20 monoclonal antibody therapy in patients with relapsed low-grade non-Hodgkin's lymphoma. Blood 1997;90:2188–95. 31. Morgan D.A., Ruscetti F.W., Gallo R.G. Selective in vitro growth of T lymphocytes from normal bone marrows. Science 1976;193:1007–8. 32. Rosenberg S.A., Lotze M.T., Muul L.M. et al. Observations on the systemic administration of autologous lymphokineactivated killer cells and recombinant interleukin-2 to patients with metastatic cancer. N Engl J Med 1985;313:1485–92. 33. Hodi F.S., O'Day S.J., McDermott D.F. et al. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma. N Engl J Med 2010;363:711–23. 34. Adler L. Primary malignant growth of the lungs and bronchi. London: Longmans-Green, 1912.

35. zur Hausen H. Condylomata acuminata and human genital cancer. Cancer Res 1976;36:794. 36. Wong V.C., Ip H.M., Reesink H.W. et al. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of hepatitis-B vaccine and hepatitis-B immunoglobulin: double-blind randomised placebo-controlled study. Lancet 1984;1:921–6. 37. Hong W.K., Lippman S.M., Itri L.M., Karp D.D. Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 1990;323:795–801. 38. Krogsbøll L.T. et al. "General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease" Cochrane Database Syst Rev 2012; DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub2. 39. Byers T., Barrera E., Fontham E.T. et al. A midpoint assessment of the American Cancer Society challenge goal to halve the U.S. cancer mortality rates between the years 1990 and 2015. Cancer 2006;107:396–405. 40. Byers T.E. Trends in cancer mortality. In: DeVita V.T. Jr, Lawrence T.S., Rosenberg S.A., DePinho R.A., Weinberg R.A., eds. DeVita, Hellman, and Rosenberg's cancer: principles & practices of oncology, 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2011. Pp. 261–268. 41. DeVita V.T. Jr, Rosenberg S.A. Two hundred years of cancer research. N Engl J Med 2012;366:2207–14. 42. Злокачественные новообразования в России в 2011 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава России, 2013. 289 с. 43. Karachunskiy A., Herold R., von Stackelberg A. et al. Results of the first randomized multicentre trial on childhood acute lymphoblastic leukemia in Russia. Leukemia 2008;22(6):1144–53. 44. Карачунский А.И., Румянцева Ю.В., Румянцев А.Г. Эволюция лечения острого лимфобластного лейкоза у детей: критическое использование мирового опыта в России. Вопр гематол, онкол и иммунопатол в педиатрии 2011;10(2):15–31.

’2013

Am J Roentgenol 1950;63:299–311. 13. Farber S., Diamond L.K., Mercer R.D. et al. Temporary remissions in acute leukaemia in children produced by folic acide antagonist, 4-aminopteroyl-glutamic acid (aminopterin). N Engl J Med 1948;238:787–93. 14. Avery O.T., Macleod C.M., McCarty M. Studies of the chemical nature of the substance inducing transformation of pneumococcal types: induction of transformation by a desoxyribonucleic acid fraction isolated from pneumococcus type III. J Exp Med 1944;79:137–58. 15. Watson J.D., Crick F.H.C. Molecular structure of nucleic acids: structure for deoxyribose nucleic acid. Nature 1953;171:737–8. 16. Nirenberg M.W., Matthaei J.H. The dependence of cell-free protein synthesis in E. coli upon naturally occurring or synthetic polyribonucleotides. Proc Natl Acad Sci U S A 1961;47:1588–602. 17. Smith H.O., Wilcox K.W. A restriction enzyme from Hemophilus influenzae. I. Purification and general properties. J Mol Biol 1970;51:379–91. 18. Goodman L.S., Wintrobe M.M., Dameshek W. et al. Nitrogen mustard therapy: use of methyl-bis(beta-chloroethyl) amine hydrochloride and tris (beta-chloroethyl) amine hydrochloride for Hodgkin's disease, lymphosarcoma, leukemia, and certain allied and miscellaneous disorders. JAMA 1946;105:475–6. 19. Frei E. III, Karon M., Levin R.H. et al. The effectiveness of combinations of antileukemic agents in inducing and maintaining remission in children with acute leukemia. Blood 1965;26:642–56. 20. DeVita V.T., Moxley J.H., Brace K., Frei E. III. Intensive combination chemotherapy and X-irradiation in the treatment of Hodgkin's disease. Proc Am Assoc Cancer Res 1965;6:15. 21. Fisher B., Carbone P., Economou S.G. et al. L-phenylalanine mustard (L-PAM) in the management of primary breast cancer. N Engl J Med 1975;292:110–22. 22. Bonadonna G., Brusamolino E., Valagussa P. et al. Combination chemotherapy as an adjuvant treatment in operable breast cancer. N Engl J Med 1976;294:405–10.

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Сравнительный анализ использования полимеразной цепной реакции в режиме реального времени и автоматизированной системы GeneXpert Dx System для оценки экспрессии гена BCR-ABL у пациентов с хроническим миелоидным лейкозом, находящихся в большом и полном молекулярном ответе С.А. Смирнихина1, Г.А. Цаур2, 6, Е.Ю. Челышева3, Ю.А. Яковлева2, 6, А.В. Лавров1, А.О. Абдуллаев3, Н.В. Бедерак4, О.А. Шухов3, А.Г. Солодовников5, 6, А.М. Попов2, 6, Э.П. Адильгереева1, Л.Г. Фечина2, 6, А.Г. Туркина3, С.И. Куцев1, 7 1 ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва; ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1», Екатеринбург; 3 ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва; 4 МБУ «Центральная городская больница № 7», Екатеринбург; 5 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Екатеринбург; 6 ГБУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий», Екатеринбург; 7 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва 2

Контакты: Сергей Иванович Куцев kutsev@mail.ru В данной работе проанализирована возможность использования новой автоматизированной системы GeneXpert Dx System (Cepheid, США) в сравнении со стандартизованной полимеразной цепной реакцией в реальном времени (ПЦР-РВ) для определения величины экспрессии BCR-ABL/ABL у пациентов с хроническим миелолейкозом, достигших большого (БМО) или полного молекулярного ответа (ПМО). Сравнительный анализ, проведенный на 46 образцах пациентов, показал, что общая качественная сопоставимость двух методов составила 73,9 %. При сравнительном анализе по Бланду–Альтману выявлена высокая конкордантность количественных результатов, полученных двумя методами: 95,6 % образцов находились внутри 95 % границы согласия. Полученные нами данные свидетельствуют о более высокой чувствительности анализируемого метода по сравнению с ПЦР-РВ. Ключевые слова: хронический миелоидный лейкоз, экспрессия гена BCR-ABL, автоматизированный метод GeneXpert

The comparative analysis of BCR-ABL/ABL detection by real-time quantitative PCR and automated GeneXpert Dx System in chronic myeloid leukemia patients with major and complete molecular response S.A. Smirnikhina1, G.A. Tsaur2, 6, E.Yu. Chelysheva3, Yu.A. Yakovleva2, 6, A.V. Lavrov1, А.О. Аbdullaev3, N.V. Bederak4, O.A. Shukhov3, A.G. Solodovnikov5, 6, A.M. Popov2, 6, E.P. Adilgereeva1, L.G. Fechina2, 6, A.G. Turkina3, S.I. Kutsev1, 7 Research Center for Medical Genetics of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2 Regional Children’s Hospital One, Yekaterinburg; 3 Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow; 4 Municipal City Hospital Seven, Yekaterinburg; 5 Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia, Yekaterinburg; 6 Research Institute of Medical Cell Technologies, Yekaterinburg; 7 Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow 1

The standardized RQ-PCR is recommended for the detection of values of BCR-ABL transcripts and the evaluation of patients response for TKI treatment. We have investigated BCR-ABL/ABL value comparability in CML patients with MMR and CMR by new automated GeneXpert Dx System in comparison with manual standardized RQ-PCR. The analysis performed on 46 patients’s samples showed that the total qualitative comparability of the two methods reached 73.9 %. The Bland-Altman analysis showed a high concordance of the quantitative results, obtained by two methods: 95.6 % samples were within the 95 % limits of agreement. The analysis of BCR-ABL/ABL expression has revealed the high sensitivity of GeneXpert Dx System in comparison with RQ-PCR. Key words: chronic myeloid leukemia, BCR-ABL expression, automated GeneXpert method

В августе 2013 г. в журнале “Blood” опубликована новая версия рекомендаций European LeukemiaNet (ELN) по диагностике, лечению и мониторингу терапии хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ) [1]. В этой статье эксперты ELN дают рекомендации по

1-й и 2-й линии терапии ингибиторами тирозинкиназ (ИТК), обсуждают наиболее информативные контрольные точки терапии, наилучшие подходы к мониторингу ответа на терапию ИТК, использование и интерпретацию результатов молекулярного и цитогене-

к международной шкале (IS), основанной на определении экспрессии гена BCR-ABL у 30 впервые выявленных больных ХМЛ в исследовании IRIS, позволило сравнивать данные, полученные во множестве лабораторий по всему миру [3, 4]. На сегодняшний день международная шкала внедрена и в нашей стране [5, 6]. В зависимости от отношения величины экспрессии химерного транскрипта BCR-ABL к транскрипту нормального гена ABL выделяют БМО [7] и ПМО, которые на сегодняшний день рекомендовано разделять на молекулярный ответ (МО) МО4,0, МО4,5, МО5,0 [8]. Именно эти типы ответов при ХМЛ признаны клинически значимыми. Доказано, что достижение БМО является важным фактором для прогнозирования безрецидивной выживаемости при ХМЛ. ПМО (МО4,0, МО4,5, МО5,0) в настоящее время приобретает все большее значение в связи с разработкой протоколов ведения больных ХМЛ без терапии после достижения глубокого МО и, вероятно, молекулярный мониторинг с помощью методов с высокой чувствительностью станет ключевым для определения возможности прекращения пожизненной терапии ИТК в обозримом будущем. Характеристика типов молекулярных ответов приведена в табл. 1. Тем не менее, очевидно, что стандартизация молекулярных лабораторий была прагматичным компромиссом между желаемым и доступным [8]. Процесс стандартизации имеет ряд хорошо известных недостатков. Во-первых, это длительный и трудоемкий процесс. Во-вторых, для проведения процедуры стандартизации необходимо наличие референс-лаборатории и, следовательно, на определенном отрезке времени стандартизация оказывается доступной для ограниченного числа молекулярных лабораторий. В-третьих, для многих лабораторий проблематично собрать необходимое для стандартизации количество образцов крови больных ХМЛ. В-четвертых, до сих пор не ясно как часто надо проводить повторную стандартизацию, так как установлено, что более чем в 50 % уже стандартизованных лабораторий конверсионный фактор оказывается нестабильным без каких-либо очевидных причин [9]. И наконец, остается открытым вопрос – что делать тем 50 % лабораторий, которые не смогли пройти стандартизацию. С целью решения существующих проблем недавно была разработана платформа GeneXpert® Dx System

Таблица 1. Типы молекулярного ответа Глубина МО БМО (МО ) 3,0

МО

4,0

МО4,5 МО5,0

Уровень BCR-ABL/ABL(IS) ≤ 0,1 % и > 0,01 % ≤ 0,01 и > 0,0032 % или неопределяемый уровень BCR-ABL при количестве ABL ≥ 1,0 × 104 ≤ 0,0032 % и > 0,001 % или неопределяемый уровень BCR-ABL при количестве ABL ≥ 3,2 × 104 ≤ 0,001 % или неопределяемый уровень BCR-ABL при количестве ABL ≥ 1,0 × 105

’2013

тического исследований, рассматривают клиническое значение анализа мутаций гена BCR-ABL, важность мониторинга побочных эффектов и роль трансплантации костного мозга в лечении ХМЛ. В соответствии с новыми рекомендациями ELN возрастает значение молекулярных исследований и, в частности, анализа величины экспрессии химерного гена BCR-ABL в периферической крови методом количественной полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (ПЦР-РВ). Так, по мнению экспертов, экспрессия гена BCR-ABL выше 10 % после 3 мес терапии ИТК свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и после повторного молекулярного исследования предполагает переключение на 2-ю линию препаратов ИТК. В разделе, касающемся мониторинга эффективности терапии, эксперты указывают на возможность оценки результатов терапии молекулярным и/или цитогенетическим методом. Таким образом, впервые в рекомендациях ELN недвусмысленно предлагается заменять классический цитогенетический мониторинг молекулярным с возможностью принятия по результатам последнего определенного терапевтического решения. Однако, эксперты ELN делают важное уточнение – определение большого молекулярного ответа (БМО) возможно только в стандартизованных лабораториях, применяющих конверсионный фактор и приводящих полученные результаты экспрессии BCR-ABL к международной шкале. Также очень важным замечанием экспертов ELN, на наш взгляд, является то, что результаты исследования методом ПЦР-РВ нередко характеризуются флуктуацией, обусловленной технологическими особенностями данного метода. Не все авторы данной статьи разделяют постепенный, но настойчивый отказ экспертов ELN от еще недавно «золотого стандарта» диагностики и мониторинга эффективности терапии ХМЛ – цитогенетического исследования клеток костного мозга [2]. Этому есть причины, которые мы надеемся обсудить в последующих публикациях. Тем не менее, никто из авторов этой статьи не отрицает того, что стандартизованная ПЦР-РВ крайне важна для определения БМО и полного молекулярного ответа (ПМО). Действительно, стандартизация ПЦР-РВ была важным этапом в развитии молекулярных исследований при ХМЛ. Приведение результатов всех исследований

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

(“Cepheid”, США), которая представляет собой полностью автоматизированную закрытую систему [10], совмещающую внутри одного картриджа выделение РНК, обратную транскрипцию и собственно стандартизованную количественную ПЦР-РВ с представлением результатов в процентах по международной шкале. Проведенные ранее сравнительные исследования уровня экспрессии BCR-ABL/ABL транскрипта автоматизированным (GeneXpert) и рутинным (стандартизованная ПЦР-РВ) методами показали хороший уровень сходимости результатов [11, 12]. В то же время в ряде исследований было показано, что у пациентов, достигших БМО, уровень сходимости был заметно ниже, чем в диапазоне 0,1–10 % [13]. Целью данной работы явилась оценка сопоставимости результатов определения величины относительной экспрессии гена BCR-ABL автоматизированным (GeneXpert) и рутинным (ПЦР-РВ) методами у пациентов с ХМЛ, получающих терапию ИТК и достигших БМО и более глубоких типов МО. Материалы и методы В исследование включено 53 пациента с подтвержденным диагнозом Ph-позитивного ХМЛ и получающих терапию ИТК 1-го (иматиниб) или 2-го (нилотиниб, дазатиниб) поколения. Из них 33 пациента находились под наблюдением в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ и 20 пациентов – в ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга. По данным предварительного скрининга, проведенного методом ПЦР-РВ за 3–6 мес до начала исследования, у всех пациентов отмечен БМО или более глубокие типы МО. Медиана возраста составила 49,5 года (диапазон – 22–73 года). Информированное согласие на проведение диагностических исследований было получено во всех случаях. Взятие периферической крови проводили при стандартной венепункции в 2 пробирки с ЭДТА, одна из которых использовалась для стандартизованной ПЦР-РВ, 2-я – для проведения автоматизированного анализа с использованием GeneXpert® Dx System. Транспортировку и хранение материала осуществляли при +4 °C. Образцы анализировали не позднее 48 ч после взятия материала. Стандартизованная ПЦР-РВ выполнялась на наборах «АмплиСенс Лейкоз Квант M-bcr-FRT» (ООО «Интерлабсервис», Россия) согласно инструкции производителя с последующей коррекцией полученной величины BCR-ABL/ABL в % по международной шкале с использованием фактора конверсии. Анализ на приборе GeneXpert Dx System (“Cepheid”, США) проводили из 200 мкл цельной крови с использованием наборов GeneXpert BCR-ABL Assay (“Cepheid”, США) с автоматическим пересчетом результатов в проценты по международной шкале согласно инструкции производителя. Оба набора позволяют выявлять 2 наиболее частых типа химерных транскриптов BCR-ABL – e13a2 (b2a2) и e14a2 (b3a2) (рис. 1).

Type b3-a2

b2-a2

BCR-ABL 11

14 FAM

FAM

3 OSY7

145 bp 3

77 bp

OSY7

ABL a2

70 bp TxRd

OSY21

Рис. 1. Локализация праймеров для количественной ПЦР в картридже Xpert BCR-ABL Monitor. Зелеными стрелками обозначены праймеры для первого этапа ПЦР, желтыми – для 2-го. На рисунке указаны 2 типа гена BCR-ABL: b3-a2 и b2-a2. Зонд TaqMan к BCR-ABL (зеленые прямоугольники) имеет флуоресцентный краситель FAM и гаситель QSY7. Зонд TaqMan к ABL (оранжевый прямоугольник) имеет флуоресцентный краситель Texas Red и гаситель QSY21; bp – пары оснований. Цифрами в гене обозначены экзоны [14]

Для статистической обработки данных использовали программное обеспечение «Statistica 8.0», «SPSS 13.0». При сравнении групп пациентов по количественным признакам применяли критерий Манна–Уитни, по качественным – χ2 с поправкой Йетса. Различия считались достоверными при р < 0,05. Для графического сравнения результатов, полученных разными методами, применяли метод Бланда–Альтмана [15]. Результаты Из 53 пациентов в дальнейший анализ были включены 46 больных ХМЛ, так как в результате проведения молекулярно-генетического исследования экспрессии гена BCR-ABL методом ПЦР-РВ было обнаружено, что 7 пациентов не соответствовали основному критерию включения – достижение БМО или более глубокого МО, определяемых рутинным методом стандартизованной ПЦР-РВ. Уровень экспрессии гена BCR-ABL у этих 7 пациентов был выше 0,1 %: диапазон значений BCRABL/ABL колебался в пределах 0,126–2,998 % по данным стандартизованной ПЦР-РВ. В 46 образцах крови методом стандартизованной ПЦР-РВ установлено следующее: у 24 пациентов выявлена экспрессия гена BCR-ABL ниже 0,1 %, в 22 случаях  – негативный результат. При исследовании этих же образцов крови автоматизированным методом GeneXpert Dx System экспрессия гена BCR-ABL выявлена в 28 случаях, отрицательный результат – у 18 пациентов с ХМЛ. Из 46 образцов экспрессия BCR-ABL обоими методами выявлена в 20 случаях, только GeneXpert Dx System – в 8 случаях, только стандартизованной ПЦРРВ – в 4 случаях и еще у 14 пациентов оба метода согласованно не выявили экспрессии химерного транскрипта BCR-ABL. При разделении пациентов на 3 группы – БМО, МО4,0-5,0 с наличием и отсутствием экспрессии химерного гена BCR-ABL – показано, что оба метода идентич-

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Стандартная ПЦР-РВ

GeneXpert Dx System

Количество совпавших результатов (%)

’2013

6 из 9 (66,7 %)

Таблица 2. Распределение образцов в зависимости от глубины МО

8 из 15 (53,3 %)

14 из 22 (63,6 %)

28 из 46 (60,9 %)

Количество образцов

Глубина МО БМО МО4,0-5,0 с наличием экспрессии BCR-ABL МО4,0-5,0 экспрессия BCR-ABL не выявлена Всего

Разница между величиной BCR-ABL/ABL, полученной в ходе ПЦР-РВ и GeneXpert

но распределили 60,9 % пациентов (табл. 2). При этом не было найдено достоверных различий (p = 0,213). Сравнительный анализ количественных результатов, полученных 2 методами, по методу Бланда–Альтмана показал высокую сопоставимость результатов: величина диапазона 95 % границы согласия составила 0,037, а 44 (95,6 %) из 46 образцов находились внутри этой границы. Также обращает на себя внимание тот факт, что среднее значение разности между величиной экспрессии BCR-ABL/ABL, полученной в ходе стандартизованной ПЦР-РВ и с использованием GeneXpert, составляет всего 0,001 % (рис. 2). В 12 случаях GeneXpert Dx System показал более высокую чувствительность по сравнению со стандартизованным методом ПЦР-РВ. Применение GeneXpert Dx System позволило выявить 8 случаев МО4.0-5.0 при отрицательном результате неавтоматизированного подхода. Медиана BCR-ABL/ABL в этой группе составила 0,004 %IS (диапазон – 0,00088–0,0074 %IS). Кроме того, с помощью GeneXpert Dx System удалось выявить 4 случая БМО, в то время как стандартизованная ПЦР-РВ показала отрицательный результат. Однако полученные обоими методами результаты были близки по значению (0,005–0,009 %IS для стандартной методики и 0,014–0,017 %IS для GeneXpert Dx System). 0,05 0,04 -0,03

0,019

0,02 0,01 0,00

0,001

- 0,01

-0,018

- 0,02 - 0,03

0,00

0,01

0,02

0,03

0,04

Среднее значение BCR-ABL/ABL между ПЦР-РВ и GeneXpert Рис. 2. Анализ сопоставимости определения величины BCR-ABL/ABL по методу Бланда–Альтмана. Сплошная синяя линия – среднее. В центре показано среднее, пунктир – 95 % граница согласия

Обсуждение Первые результаты по сравнению уровней экспрессии гена BCR-ABL, определенных методами стандартизованной ПЦР-РВ и GeneXpert Dx System, были получены в 2007 г. в США. Всего в исследовании принимало участие 46 человек. У 26 из них обоими методами была обнаружена положительная экспрессия BCR-ABL; у 17 – отрицательный результат обоими методами; у 3 пациентов экспрессия BCR-ABL была обнаружена только методом GeneXpert Dx System. Основная причина этому, по мнению авторов, более высокая чувствительность автоматизированного метода [14]. Также в 2007 г. опубликованы результаты еще одного пилотного исследования, посвященного сравнению GeneXpert Dx System со стандартной методикой. Исследование проведено с участием 53 пациентов (39 с диагнозом ХМЛ с ПМО, 1 с Ph-положительным острым лимфобластным лейкозом и 13 здоровых доноров). У всех 13 здоровых доноров отрицательный результат был подтвержден обоими методами (100 % сходимость). Из 40 пациентов отрицательный результат стандартной методикой получен у 6, из них только у 5 больных – с помощью GeneXpert Dx System (специфичность – 95 %). У оставшихся 34 пациентов экспрессия BCR-ABL выявлена стандартной методикой, тогда как методом GeneXpert Dx System только у 31 из них (чувствительность – 91,2 %). В этом же исследовании при сравнении экспрессии в 10-кратных разведениях клеток было показано, что коэффициент корреляции между двумя методами составил 0,96 [16]. Следует отметить, что в обоих исследованиях не использовался фактор конверсии, позволяющий привести результаты исследований, полученных с помощью GeneXpert Dx System, к международной шкале. В 2012 г. опубликованы результаты сравнительного исследования GeneXpert Dx System и стандартизованной ПЦР для оценки экспрессии гена BCR-ABL в 2 лабораториях в Испании [12]. В данном исследовании уже использовался пересчет результатов, полученных с помощью GeneXpert Dx System, в соответствии с международной шкалой. Экспрессию BCR-ABL определяли как в клетках крови, так и в клетках костного мозга пациентов с ХМЛ. Из 117 образцов 106 оказались положительными, что было выявлено обоими методами. Остальные 11 были отрицательными

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

при стандартизованной ПЦР-РВ, но положительными при исследовании с помощью GeneXpert Dx System. Корреляция между 2 методами составила 0,881. Исследование показало, что между лабораториями различий в результатах нет. Кроме того, было показано, что источник клеток для анализа (кровь или костный мозг) не влияет на корреляцию между методами. В ходе данной работы мы сравнили метод стандартизованной ПЦР-РВ и автоматизированный метод определения экспрессии BCR-ABL/ABL с использованием GeneXpert Dx System, который имеет ряд достоинств: простота выполнения исследования, низкие трудозатраты [10], низкий риск контаминации [10, 14], хорошая воспроизводимость результатов [11, 12], отсутствие необходимости проведения стандартизации [12]. Выполнение исследования в течение 2 ч от момента забора крови и получение результата ПЦР в тот же день – является дополнительным преимуществом метода. При больших объемах исследований нивелируется также и такой недостаток, как относительно высокая стоимость тест-систем [11]. Полученные нами результаты свидетельствуют о хорошей качественной сопоставимости результатов выявления BCR-ABL/ABL между стандартизованной ПЦР-РВ и GeneXpert Dx System у наиболее значимой для молекулярного мониторинга группы пациентов с ХМЛ, достигших БМО или более глубокого МО. Данные, полученные с использованием метода Бланда–Альтмана, указывают на высокую степень сходимости полученных нами количественных результатов. Так, диапазон между 95 % границами согласия в нашей работе составил всего 0,037, тогда как только в работе J.-M. Cayella et al. он был менее 1 lg [11], а в остальных – заметно выше [12, 16]. Одним из самых важных преимуществ подхода, использованного в GeneXpert Dx System, является высокая чувствительность. Первые исследования показали, что чувствительность определения экспрессии гена BCR-ABL достигает 0,001 % по международной шкале [14, 16, 17]. Столь высокое значение связано с используемым методом нормализации данных – ΔCt. При этом рассчитывается разница между пороговым значением флюоресценции BCR-ABL и ABL. Максимальная разница между ними – 20, что обеспечивает

минимальное теоретически возможное измерение равное 0,0001 % BCR-ABL/ABL. При стандартной методике ПЦР-РВ определение экспрессии основано на подсчете количества копий, а наименьшее количество – это 1 плазмида на 20 000 копий транскрипта ABL в тесте, поэтому минимальное теоретическое измерение не может быть ниже 0,005% [11]. Как зарубежные, так и отечественные специалисты отмечают, что ключевым вопросом в терапии больных ХМЛ является эффективная индукционная терапия, обеспечивающая быстрое снижение опухолевой массы [1, 18]. Поэтому чувствительные методы определения минимальной остаточной болезни при ХМЛ важны для более точной оценки динамики редукции опухолевого клона и выбора кандидатов для прекращения терапии ИТК. Выявленная нами с помощью GeneXpert Dx System экспрессия BCR-ABL/ ABL в ПЦР-РВ-негативных образцах, подтверждает более высокую чувствительность GeneXpert Dx System, что делает этот метод необходимым для мониторинга пациентов с МО4,0-5,0. Таким образом, сравнительный анализ экспрессии гена BCR-ABL методом стандартизованной ПЦРРВ и автоматизированным методом GeneXpert Dx System показал сопоставимость результатов у пациентов с ХМЛ, достигших БМО и более глубоких МО. Технология, используемая в GeneXpert Dx System, обладает большей чувствительностью и сопоставимой специфичностью, что позволяет использовать ее для определения остаточной экспрессии BCR-ABL. Применение данной технологии позволяет избежать необходимости стандартизации ПЦР-РВ, так как при использовании GeneXpert Dx System полученный результат автоматически приводится к международной шкале. Автоматизация таких процессов, как выделение РНК, обратная транскрипция и собственно стандартизованная количественная ПЦРРВ, позволяет избежать технических лабораторных ошибок. Благодарности Работа проведена при частичной финансовой поддержке грантов МОН РФ, Соглашение № 8599 от 14.09.2012 и Соглашение № 8113 от 24.08.2012.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Baccarani M., Deininger M.W., Rosti G. et al. European LeukemiaNet Recommendations for the Management of Chronic Myeloid Leukemia: 2013. Blood 2013;122(6):872–84. 2. Куцев С.И. Эволюция мониторинга лечения хронического миелоидного лейкоза. Гематол и трансфузиол 2009;54(4):36–44.

3. Hughes T., Deininger M., Hochhaus A. et al. Monitoring CML patients responding to treatment with tyrosine kinase inhibitors – review and recommendations for ‘harmonizing’ current methodology for detecting BCR-ABL transcripts and kinase domain mutations and for expressing results. Blood 2006;108:28–37.

4. Mueller M., Cross N., Erben P. et al. Harmonization of molecular monitoring of CML therapy in Europe. Leukemia 2009;23:1957–63. 5. Дубина М.В., Куевда Д.А., Хомякова Т.Е. и др. Молекулярный мониторинг эффективности терапии больных хроническим миелолейкозом в России. Совр онкол 2010;12(4):11–7.

reverse transcription-PCR clinical testing. Clin Chem 2005;51:882–90. 11. Cayuela J.-M., Macintyre E., Darlington M. et al. Cartridge-based automated BCRABL1 mRNA quantification: solving the issues of standardization, at what cost? Haematologica 2011;96:664–71. 12. López-Jorge C., Gómez-Casares M., Jiménez-Velasco A. et al. Comparative study of BCR-ABL1 quantification: Xpert assay, a feasible solution to standardization concerns. Ann Hemat 2012;91:1245–50. 13. Sacha T., Zawada M., Leszczyńska A. et al. Comparison of the BCR-ABL gene expression analysis by the GeneXpert System and standardized RQ-PCR method in three Polish Molecular Laboratories in patients with chronic phase chronic myeloid leukemia treated with TKIs. Haematologica 2012;97(Suppl 1):286.

14. Winn-Deen E.S., Helton B., Van Atta R. et al. Development of an integrated assay for detection of BCR-ABL RNA. Clinical chemistry 2007;53(9):1593–1600. 15. Altman D., Bland J. Measurement in Medicine: the Analysis of Method Comparison Studies. The Statistician 1983;32:307–17. 16. Jobbagy Z., van Atta R., Murphy K.M. et al. Evaluation of the Cepheid GeneXpert BCR-ABL assay. J Mol Diag 2007;9(2): 220–7. 17. Dufresne S.D., Belloni D.R., Levy N.B., Tsongalis G.J. Quantitative assessment of the BCR-ABL transcript using the Cepheid Xpert BCR-ABL Monitor assay. Arch Pathol Lab Med 2007;131(6):947–50. 18. Туркина А.Г., Челышева Е.Ю. Стратегия терапии хронического миелолейкоза: возможности и перспективы. Тер архив 2013;7:4–9.

’2013

6. Zaritskey A., Bobrynina V., Tsaur G. et al. International Standardization of qualitative studies of BCR-ABL chronic myeloid leukemia patients in Russia. Haematologica 2012;97(Suppl 1):545. 7. Hughes T., Kaeda J., Branford S. et al. Frequency of major molecular responses to imatinib or interferon alfa plus cytarabine in newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 2003;349:1423–32. 8. Cross N., White H., Mueller M. et al. Standardized definitions of molecular response in chronic myeloid leukemia. Leukemia 2012;26:2172–5. 9. Müller M.C., Munjal U., Erben P. et al. Stability of Conversion Factors for BCR-ABL Monitoring – Implications for the Frequency of Validation Rounds. Blood 2010;116:893. 10. Raja S., Ching J., Xi L. et al. Technology for automated, rapid, and quantitative PCR or

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств в детской онкогематологии: протокол предоперационной подготовки больного В.В. Щукин1, 2, Е.А. Спиридонова1, 3, В.В. Лазарев1, 2, А.В. Харькин1, Л.Е. Цыпин2, В.Л. Айзенберг2 ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; 3 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России 1

Контакты: Владислав Владимирович Щукин schukinv@gmail.com Представлен протокол предоперационной подготовки больного в комплексе анестезиологического обеспечения малоинвазивных вмешательств и диагностических процедур в детской онкогематологии. Показано, что выбор метода общей анестезии определялся конкретной клинической ситуацией на основании анализа совокупности следующих факторов: обеспечение проходимости дыхательный путей, необходимости и предполагаемой продолжительности выключения сознания, необходимости аналгезии, необходимости и продолжительности обездвиживания, профилактики гипотермии, наличия нарушений в системе гемостаза и степени их выраженности, комфортности для ребенка и его представителей (родителей). Изложены перечень методов базового клинического предоперационного обследования ребенка, а также методология прогнозирования риска развития в периоперационном периоде неблагоприятного для жизни больного события. Ключевые слова: онкогематологические заболевания, анестезия, предоперационная подготовка, малоинвазивные вмешательства

Anesthetic management of minimally invasive intervention in children's oncohematology: preoperative patient management protocol V.V. Shchukin1, 2, E.A. Spiridonova1, 3, V.V. Lazarev1, 2, A.V. Khar'kin1, L.E. Tsypin2, V.L. Ayzenberg2 Dmitriy Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Ministry of Health of Russia 1

Preoperative patient management protocol in the complex anesthetic support of minimally invasive interventions in pediatric oncology is described. Choice of general anesthesia method was determined by the specific clinical situation by analyzing all of the following factors: airway management, necessity and anticipated duration of unconsciousness, the need for analgesia, necessity and duration of immobilization, prevention of hypothermia, the presence and severity of disturbances in the hemostatic system, comfort for the child and his representatives (parents). Basic techniques of child preoperative examination, as well as the methodology for predicting the risk of perioperative adverse events are described. Key words: hematological malignancies, anesthesia, preoperative management, minimally invasive interventions

Целью общей анестезии при проведении малых вмешательств в детской онкогематологии является обеспечение безопасности пациента и его комфорта во время выполнения болезненных или вызывающих страх у ребенка манипуляций. К числу наиболее распространенных малых вмешательств, выполнение которых требует проведения общей анестезии или седации в детской онкогематологии, относятся следующие: обеспечение сосудистого доступа, костно-мозговая пункция, люмбальная пункция, трепанобиопсия, стоматологические процедуры, консервативное лечение инвагинации кишок, лучевая терапия, выполнение диагностических исследований (компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия и др.). Необходимость проведения анестезии обусловлена как болезненностью выполнения указанных манипуля-

ций, так и необходимостью сохранения неподвижности больного. Выбор метода общей анестезии при проведении малоинвазивных вмешательств и диагностических процедур определялся конкретной клинической ситуацией на основании анализа совокупности следующих факторов: обеспечения проходимости дыхательный путей, необходимости и предполагаемой продолжительности выключения сознания, необходимости аналгезии, необходимости и продолжительности обездвиживания, профилактики гипотермии, наличия нарушений в системе гемостаза и степени их выраженности, комфортности для ребенка и его представителей (родителей) [1–13]. Следует учитывать, что анестезия местным анестетиком в детской онкогематологии имеет ограниченное применение вследствие тромбоцитопении и риска раз-

стаз) и мониторинг жизненно важных функций, обеспечение адекватного температурного баланса пациента. Предоперационное обследование ребенка осуществляется по следующим направлениям [17–21]. Физикальный осмотр должен быть направлен на выявление отклонений в функционировании органов и систем, способных оказать влияние на состояние пациента во время анестезии. Электрокардиограмма (ЭКГ). У здоровых детей частота выявления патологических изменений на ЭКГ, способных повлиять на стратегию анестезиологического пособия, относительно мала. Однако, заболевания онкогематологического профиля сопровождаются интоксикационной кардиопатией как за счет течения основного патологического процесса, так и реализации побочных эффектов специфической терапии. ЭКГ позволяет выявить изменения, требующие коррекции перед общим обезболиванием, или определить тактику дальнейшего обследования (например, проведение эхокардиографии или, в некоторых случаях, холтеровского мониторирования). Для анестезиолога представляют интерес следующие изменения на ЭКГ. ∆ Мерцательная аритмия – остро возникшая требует неотложных мероприятий по коррекции ритма. Постоянная форма требует наблюдения, возможен прием антикоагулянтных препаратов. ∆ АВ-блокада – увеличение степени блокады может явиться показанием для установки наружного электрокардиостимулятора. ∆ Изменения сегмента ST требуют исключения ишемии миокарда и необходимости назначения антиангинальной терапии. ∆ Экстрасистолия – единичные экстрасистолы не требуют активного вмешательства. Частые экстрасистолы на ЭКГ могут быть инициаторами развития пароксизмов тахикардий, к чему анестезиолог должен быть готов. ∆ Синдромы преждевременного возбуждения желудочков (WPW, укорочение PQ) могут осложниться развитием пароксизмальных тахиаритмий. При отсутствии пароксизмов требуется наблюдение. ∆ Гипертрофия отделов сердца. ∆ Искусственный ритм, навязываемый электрокардиостимулятором. ∆ Признаки перенесенного инфаркта миокарда – более актуально для взрослых пациентов (старше 40 лет), однако могут встречаться и у детей. Наиболее частыми причинами инфаркта миокарда у детей являются: коронариты, аномалии коронарных артерий, травма сердца и коронарных артерий, феохромоцитома, гипертрофическая кардиомиопатия, опухоль сердца, инфекционный эндокардит. Выявление признаков перенесенного инфаркта миокарда требует решения вопроса о необходимости приема антиангинальных препаратов и выполнения эхокардиографии для выяснения функциональных возможностей миокарда.

’2013

вития гематом в месте инъекций, а использование нестероидных противовоспалительных препаратов нежелательно из-за возможной маскировки лихорадки. Анестезиологическое сопровождение диагностических и лечебных манипуляций зависит от технологических особенностей их выполнения [1–4, 6–7, 14–21]. В частности, при катетеризации центральной вены требуется обеспечение сна больного и обезболивания. Учитывая тот факт, что катетеризация центральной вены у пациента с частыми предшествующими выполнениями данной манипуляции в подавляющем большинстве случаев имеет технические особенности и, как следствие, продолжительна во времени, необходимо предусмотреть согревание пациента, особенно раннего возраста. Наиболее распространенным показанием к проведению общей анестезии в детской онкогематологии является выполнение диагностических гематологических манипуляций (костномозговые и люмбальные пункции, трепанобиопсии), требующих как обездвиженного положения больного, так и достаточного уровня аналгезии. Несмотря на отсутствие болевого воздействия, проведение КТ в детской онкогематологии также требует участия анестезиолога, что связано с отсутствием рядом родителей и необходимостью сохранения неподвижности больного во время исследования. При проведении МРТ, по сравнению с КТ, анестезиологу необходимо учитывать следующие факторы: большая продолжительность исследования (до 2 ч), низкая температура в помещении (технологически в кабинете создается температура воздуха ниже 20 °С), высокий уровень шума. Кроме этого, для обеспечения мониторинга состояния больного во время анестезии в кабинете МРТ требуется предусмотреть наличие специализированных мониторов, которые в капсуле Фарадея не создают электромагнитного излучения и минимизируют риск развития помех при исследовании. При проведении сцинтиграфии задачами анестезии являются неподвижность больного и его согревание. Продолжительность исследования может изменяться по ходу выполнения исследования и достигать 1,5–2 ч. Соответственно продолжительности исследования может изменяться и тактика анестезии: от глубокой седации до анестезии с искусственной вентиляцией легких. Для проведения лучевой терапии необходимо обеспечить сон и неподвижность пациента. При облучении головы или шеи перед началом терапии выполняется разметка с формированием специального шлема, в котором пациент будет в дальнейшем получать терапию. Шлем формируется однократно и в нем необходимо предусмотреть возможность установки воздуховода или ларингеальной маски. Таким образом, задачами общей анестезии при выполнении малых вмешательств являются: обеспечение отсутствия сознания пациента во время вмешательства, обеспечение достаточного уровня аналгезии во время вмешательства и после него, обеспечение адекватности жизненно важных функций (дыхание, гемодинамика, гемо-

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Исходы заболевания (по Р. Флетчер, 2004) Исходы заболевания Смерть Заболевание Дискомфорт Инвалидизация Неудовлетворенность

Характеристика Плохой исход, если смерть преждевременная Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы Такие симптомы, как боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах Неспособность к обычной деятельности Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение

Лабораторные исследования. Расширять программу лабораторных исследований рекомендуется в зависимости от характера предстоящего вмешательства и выявленных анамнестических данных. Назначение специальных и дорогостоящих исследований перед анестезией требуется в случае их существенного значения для оценки анестезиологического риска или если от результатов исследований будет зависеть тактика дальнейшего лечения. Базовый перечень предоперационного лабораторного обследования включает: • общий анализ крови; • общий анализ мочи; • биохимический анализ крови: АлТ, АсТ, билирубин, холестерин, общий белок, мочевина, глюкоза, креатинин, калий, натрий; • коагулограмма; • определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови; определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в иммуноферментном исследовании в сыворотке крови с кодом; • анализ на ВИЧ; • анализ на HBS и HCV (анализ на гепатит); • группа крови; • резус фактор. Целью рентгенографии органов грудной клетки является выявление не диагностированных ранее заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, подтверждение наличия заболеваний, установленных при сборе анамнеза или клиническом обследовании. Объем предоперационного обследования определяется характером малоинвазивного вмешательства: плановое, срочное, экстренное. Очевидно, что в случае необходимости выполнения манипуляции в экстренном или срочном порядке перечень предполагаемых к выполнению методов исследования может быть сокращен. Следует особо подчеркнуть, что приоритетной задачей оценки степени тяжести состояния больного в анестезиологии–реаниматологии является прогнозирование риска развития неблагоприятного события (в том числе, преждевременной смерти). Клиническое значение факторов риска развития неблагоприятного события определяется влиянием особенностей организма больного или любого внешнего

воздействия на больного (включая диагностические или лечебные процедуры) на увеличение вероятности возникновения неблагоприятного исхода заболевания (таблица) [22]. Очевидно, что результатом комплексной оценки тяжести состояния больного является выявление индивидуальных особенностей ребенка, способных оказать значимое отрицательное влияние на течение периоперационного периода [17–23]. Учитывая тот факт, что выполнение ряда малоинвазивных вмешательств осуществляется в ургентной клинической ситуации, в комплексе мероприятий по оценке тяжести состояния больного целесообразно использовать шкалу прогнозирования летального исхода в педиатрии (Pediatric Risk of Mortaliti (PRISM III), M. Pollack et al., 1996) [25]. В прогнозировании риска развития неблагоприятного для жизни больного события также необходимо учитывать наличие следующих факторов: сердечно-сосудистые заболевания, не излечивающиеся оперативным путем, хромосомные аномалии, онкологические заболевания, предшествующие госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, сердечнолегочная реанимация до поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии, ранний послеоперационный период, диабетический кетоацидоз. Парентеральная плановая терапия продолжается до момента анестезии и может быть продолжена во время анестезии. Прекращение энтерального приема пищи и жидкости перед анестезией обязательно: • грудное молоко за 4 ч; • обычная пища и молочные смеси за 6 ч; • прозрачные жидкости (вода, чай, сок) за 2 ч в объеме до 1 мл/кг; под термином «прозрачная» жидкость понимают следующее: через жидкость, налитую в стакан, можно прочесть печатный текст. Премедикация в предоперационном периоде выполняется по общепринятым методикам и преследует достижение следующих целей: коррекция тревожного состояния у ребенка, предоперационная седация, потенцирование анестезии и, в ряде случаев, потенцирование послеоперационной аналгезии. Коррекция тревожного состояния осуществляется комплексно, с учетом анализа степени выраженности болевого синдрома [3, 5, 21, 25–26]. В рутинной практике оценка интенсивности боли у детей может быть вы-

(BIS) или слуховых вызванных потенциалов (АЕР) [28, 29]. Визуальный мониторинг уровня седации может быть обеспечен за счет использования шкал оценки уровня седации и эффективности премедикации у детей, нуждающихся в хирургических вмешательствах: модифицированная шкала оценки седации у детей – Modified Sedation Score in Children (R.A. Barker, I.A. Nisbet, 1973), шкала оценки уровня седации у детей – The Children’s Hospital of Wisconsil Sedation Scale (G.M. Hoffman, R. Nowakovski, 2002) [24]. Вопрос о выборе метода обеспечения проходимости дыхательных путей, а также метода респираторной поддержки решается индивидуально в зависимости от предполагаемой продолжительности малоинвазивного вмешательства, степени тяжести больного, наличия особых условий при выполнении анестезиологического пособия при конкретном виде вмешательств. Таким образом, в рамках подготовки больного к выполнению малоинвазивного вмешательства анестезиологом-реаниматологом осуществляются оценка тяжести состояния больного с последующим прогнозированием риска выполнения вмешательства в условиях общей анестезии, определение оптимального для решения конкретной клинической задачи метода общей анестезии (седации). Технологическое обеспечение предстоящей анестезии осуществляется в соответствии с нормативной документацией, регламентирующей работу реанимационно-анестезиологической службы.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Kim J.M., Lee J.H., Lee H.J., Koo B.N. Comparison of emergence time in children undergoing minor surgery according to anesthetic: desflurane and sevoflurane. Yonsei Med J 2013;54(3):732–8. 2. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs. Guidelines for monitoring and management of pediatric patients during and after sedation for diagnostic and therapeutic procedures. Pediatrics 1992;89:1110–5. 3. American College of Emergency Physicians. Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 1998;31:663–77. 4. American Academy of Pediatric Dentistry. Guidelines for the elective use of pharmacologic conscious sedation and deep sedation in pediatric dental patients. Pediatr Dent 1993;15:297–301. 5. Goodwin S.A., Caro D.A., Wolf S.J. Тhe American College of Emergency Physicians. Clinical policy: Procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005;45:177–96. 6. Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation, and general anesthesia

in pediatric patients. Pediatr Dent 1985;7:334. 7. Vangerven M., Van Hemelrijck J., Wouters P. Light anaesthesia with propofol for paediatric MRI. Anaesthesia 1992;47:706–7. 8. Sury M.R., Harker H., Begent J., Chong W.K. The management of infants and children for painless imaging. Clin Radiol 2005;60:731–41. 9. Sury M., Jonathan S.H.. Deep sedation and minimal anesthesia: Review article. Pediatr Anesth 2008;18:18–24. 10. Hohl C.M., Sadatsafavi M., Nosyk B., Anis A.H. Safety and clinical effectiveness of midazolam versus propofol for procedural sedation in the emergency department: A systematic review. Acad Emerg Med 2008;15:1–8. 11. Falk J., Zed P.J. Etomidate for procedural sedation in the emergency department. Ann Pharmacother 2004;38:1272–7. 12. Weaver C.S., Hauter W.E., Brizendine E.J., Cordell W.H. Emergency department procedural sedation with propofol: Is it safe? J Emerg Med 2007;33:355–61. 13. Green S.M. Research advances in procedural sedation and analgesia. Ann Emerg Med 2007;49:31–6.

14. Bloomfield E.L., Masaryk T.J., Caplin A. Intravenous sedation for MR imaging of the brain and spine in children: Pentobarbital versus propofol. Radiology 1993;186:93–7. 15. Valtonen M. Anesthesia for computerised tomography of the brain in children: A comparison of propofol and thiopentone. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33:170–3. 16. Острейков И.Ф., Бабаев Б.Д., Шишков М.В. и др. Применение ингаляционных анестетиков севорана и изофлурана у детей. Анестезиол и реаниматол 2007;1:11–4. 17. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология, 3-е издание (пер. с англ.), 2004. 367 с. 18. Детская анестезиология и реаниматология. Под ред. В.А. Михельсона и В.А. Гребенникова, 2-е изд. М.: 2001. 480 с. 19. Курек В.В., Кулагин А.Е. Анестезиология и интенсивная терапия детского возраста. Практическое руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 992 с. 20. Сидоров В.А., Цыпин Л.Е., Гребенников В.А. Ингаляционная анестезия в педиатрии. М.:

’2013

полнена с использованием следующих вербальных шкал: рейтинговая шкала оценки боли по выражению лица Вонга–Бейкера для детей старше 3 лет (D. Wong, C. Baker, 1988); шкала оценки острой боли у новорожденных, основанная на наблюдении за поведением ребенка (R. Carbajal, A. Paule, 1997); модифицированная объективная количественная оценка боли (G. Wilson, E. Doyle, 1996) [24]. Технологическое обеспечение анестезиологического пособия малоинвазивных вмешательств определяется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 909-н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология» [27]. Базовый мониторинг эффективности общей анестезии [16–20, 27] (в том числе ингаляционной низкопоточной) при выполнении малоинвазивных вмешательств включает определение следующих показателей: давление в дыхательных путях, дыхательный и минутный объемы, вдыхаемая концентрация кислорода (инспираторная оксиметрия), капнометрия или капнография, пульсоксиметрия, измерение артериального давления, ЭКГ, концентрация анестетика во вдыхаемой смеси при потоке менее 1 л/мин. В качестве методов дополнительного мониторинга представляется целесообразным рекомендовать контроль за температурой тела пациента, применение трансторакальной импедансометрии, динамический анализ показателей биспектрального индекса

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

’2013

ГЕМОБЛАСТОЗЫ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Медицинское информационное агентство, 2010. 192 с. 21. Krauss B., Green S.M. Procedural sedation and analgesia in children. Lancet 2006;367:766–80. 22. Салтанов А.И. Основные вопросы анестезиологического обеспечения в клинике детской онкологии. Дет хирургия 2001;5:35–9. 23. Лекманов А.У., Салтанов А.И. Современные компоненты общей анестезии у детей. Вестн интенсив тер 1999;4:39–42.

24. Александрович Ю.С., Гордеев В.И. Оценочные и прогностические шкалы в медицине критических состояний. СПб.: «ЭЛСБИ-СПб», 2010. 247 с. 25. Pena B.M., Krauss B. Adverse events of procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1999;34:483–90. 26. Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004–17.

27. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 909 «Об утверждении порядка медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология – реаниматология». 28. Цыпин Л.Е., Лазарев В.В., Брызжева И.А. и др. Оценка анальгетического компонента при общей анестезии севофлюраном у детей. Дет больница 2011;2:35–9. 29. Powers K.S., Nazarian E.B., Tapyrik S.A. Bispectral index as a guide for titration of propofol during procedural sedation among children. Pediatrics 2005;115(6):1666–74.

А.В. Козлов, Т.А. Быкова, И.И. Кулагина, С.Н. Бондаренко, Е.В. Семенова, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России Контакты: Андрей Вадимович Козлов kozlovandrew1983@yandex.ru Экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ) использовался в качестве компонента комбинированной иммуносупрессивной терапии у 53 пациентов с рефрактерной к стероидам острой реакцией «трансплантат против хозяина». Общий ответ отмечен у 35 пациентов (66 %; 95 % CI 52,6–77,3): полный ответ (ПО) – у 15 (28,3 %; 95 % CI 18–41,6) и частичный ответ (ЧО) – у 20 (37,7 %; 95 % CI 25,9–51,2). В случае клинического ответа пациентов (ПО или ЧО) на терапию 3-летняя общая выживаемость (ОВ) составила 39 %, при отсутствии клинического ответа ОВ в течение первого года была равна 8 % (p < 0,0001). Медиана дозы метилпреднизолона до применения ЭКФ равнялась 2 мг/кг/сут, а на момент окончания курса ЭКФ медиана дозы медилпреднизолона составляла 0,7 мг/кг/сут (p < 0,0001). Ключевые слова: аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток крови, экстракорпоральный фотоферез, комбинированная иммуносупрессивная терапия, острая реакция «трансплантат против хозяина»

Application experience of extracorporeal photopheresis for treatment of acute “graft-versus-host” disease after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation A.V. Kozlov, T.A. Bykova, I.I. Kulagina, S.N. Bondarenko, E.V. Semenova, L.S. Zubarovskaya, B.V.Afanasyev Raisa Gorbacheva Memorial Institute of Children Hematology and Transplantation, First Pavlov Saint Petersburg State Medical University, Ministry of Health of Russia Extracorporeal photopheresis (ECP) has been used as a component of combined immunosuppressive therapy in 53 patients with steroid-refractory acute “graft-versus-host” disease. Overall response was observed in 35 patients (66 %; 95 % CI 52.6–77.3): complete response (CR) in 15 pts (28.3 %; 95 % CI 18–41.6) and partial response (PR) in 20 pts (37.7 %; 95 % CI 25.9–51.2). 3-year OS was 39 % in patients with clinical response (CR or PR); in the absence of clinical response OS was 8 % during the first year (p < 0.0001). Median methylprednisolone dose before ECP was 2 mg/kg/day, and at the end of ECP course – 0.7 mg/kg/day (p < 0.0001). Key words: allogeneic hematopoietic stem cells transplantation, extracorporeal photopheresis, combined immunosuppressive therapy, acute “graft-versus-host” disease

Введение Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) широко используется в лечении онкологических, гематологических и наследственных заболеваний у детей и взрослых. Наряду с установленной эффективностью, не вызывает сомнения, что общая выживаемость (ОВ) и безрецидивная выживаемость (БРВ) пациентов после алло-ТГСК напрямую зависят от степени выраженности осложнений раннего и позднего периодов. Одним из наиболее частых и, возможно, наиболее тяжелых из них, является острая реакция «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) [1]. Частота и степень выраженности оРТПХ зависят от ряда факторов, таких как источник гемопоэтических стволовых клеток, возраст реципиента, вариант сочетания донора и реципиента по полу и группе крови, тип и стадия заболевания на момент алло-ТГСК и других факторов. По обобщенным данным, частота

оРТПХ при алло-ТГСК от родственного донора составляет 30–50 %, неродственного донора – 60–80 %, после алло-ТГСК с Т-клеточным истощением – 35–46 %, после алло-ТГСК пуповинной крови – 10 % и после алло-ТГСК от гаплоидентичного донора – от 10 до 78 % в зависимости от применения/неприменения Т-клеточного истощения [2]. «Золотым стандартом» профилактики и терапии оРТПХ являются медикаментозные методы, основанные на использовании следующих препаратов: ингибиторов кальциневрина (циклоспорин А, такролимус), цитостатических препаратов (метотрексат, циклофосфан), глюкокортикостероидов (метилпреднизолон, преднизолон), антилимфоцитарного глобулина, исследуется эффективность новых препаратов – моноклональных антител (ритуксимаб, алемтузумаб), ингибиторов mTOR (сиролимус), протеасом (велкейд) [3]. Однако, ввиду высокой вероятности развития побочных реакций, связанных с их

’2013

Опыт применения экстракорпорального фотофереза для лечения острой реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

’2013

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

применением, за последние годы были предприняты попытки внедрения немедикаментозных методов профилактики и терапии оРТПХ, которые включают механическое удаление Т-клеток из трансплантата (Тклеточное истощение), а также использование мезенхимных стволовых клеток и экстракорпорального фотофереза (ЭКФ) [4]. Фотоферез используется при состояниях, в патогенезе которых решающая роль принадлежит Т-лимфоцитам, а именно, при ревматоидном полиартрите, системной склеродермии, системной красной волчанке, пузырчатке, псориатическом артрите, атопическом дерматите и болезни Крона, а также для профилактики отторжения трансплантата сердца, легких, почек [5]. При алло-ТГСК применение ЭКФ наиболее эффективно для лечения хронической реакции «трансплантат против хозяина» (хрРТПХ) с поражением кожи и слизистых оболочек – частота общего ответа (ОО) составляет 92 %, с вероятностью полного ответа (ПО) в 11 % и частичного ответа (ЧО) в 81 % случаев [6]. В ряде пилотных работ было показано, что при использовании у пациентов с оРТПХ наиболее чувствительной к ЭКФ является кожная форма (частота ОО достигает 66–93 %) [7, 8] и что пациенты с более тяжелой стадией оРТПХ хуже отвечают на ЭКФ (частота ПО при II, III и IV стадиях составляет 86 %, 55 % и 30 % соответственно) [9]. В то же время, ответившие на фотоферез пациенты со стероид-рефрактерной оРТПХ имеют достоверно более долгую продолжительность жизни по сравнению с не ответившими пациентами [7]. Технические особенности экстракорпорального фотофереза Принципиально существует 2 способа выполнения ЭКФ. Первый способ (открытый) позволяет проводить ЭКФ у детей с весом от 10 кг и взрослых. Особенностью методики является то, что цитаферез и ультрафиолетовое облучение (УФО) мононуклеарных клеток проводятся на отдельных аппаратах (например, COBE® Spectra Apheresis System, TerumoBCT и Macogenic, Macopharma). Второй способ проведения ЭКФ (закрытый) осуществляется с помощью аппарата Therakos (Therakos Inc, США). Аппарат Therakos был разработан для применения у взрослых и детей с массой тела более 40 кг. Также появилась модификация аппарата Therakos для применения у детей c низкой массой тела (CELLEX). Особенностью методики является то, что цитаферез и УФО проводятся одним универсальным аппаратом. В настоящий момент считается, что оба способа выполнения ЭКФ сопоставимы по эффективности [10]. Также разработан метод минифотофереза, позволяющий выполнять фототерапию без цитафереза [11]. Это дает возможность использовать данную модификацию у пациентов с любой массой тела и при наличии противопоказаний для цитафереза.

Противопоказания Так как пациенты с рефрактерностью к стероидам имеют неблагоприятный прогноз и дальнейшее лечение является «терапией спасения», то абсолютных противопоказаний для проведения у них фотофереза не существует. Выделяют следующие относительные противопоказания: генерализованная вирусная, грибковая или бактериальная инфекция, лихорадка более 38 °C, абсолютное количество лимфоцитов менее 0,2 × 109/л, органная недостаточность или геморрагический диатез. Единственным абсолютным противопоказием для ЭКФ может считаться низкий вес пациента. В этом случае можно рассматривать минифотоферез в качестве альтернативы. Материалы и методы За период с декабря 2009 по январь 2013 г. в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова было проведено пилотное исследование по изучению эффективности комбинированной иммуносупрессивной терапии (ИСТ) с использованием ЭКФ у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ. У 53 пациентов ЭКФ был включен в комбинированную ИСТ для лечения стероид-рефрактерной оРТПХ. Характеристика пациентов представлена в табл. 1–3. Стадии и степень тяжести оРТПХ определяли в соответствии с классификацией D. Przepiorka et al. (1995) [12]. Терапию оРТПХ начинали при наличии признаков II–IV стадии, первой линией терапии являлось назначение глюкокортикостероидов в дозе 1–2 мг/кг/сут. Острая РТПХ считалась рефрактерной к стероидам при отсутствии ответа на терапию метилпреднизолоном в дозе 2 мг/кг/сут в течение 3 дней или при обострении оРТПХ на фоне снижения дозы стероидов. Выбор дальнейшей терапии при развитии рефрактерности к стероидам осуществляли после проведения медицинского консилиума на индивидуальной основе. В качестве 2-й линии терапии ЭКФ был выбран у 32 (60,4 %) пациентов и у 21 (39,6 %) больного ЭКФ был выбран в качестве 3-й линии терапии. У всех пациентов (n = 21), получавших ЭКФ в качестве 3-й линии, предварительно безуспешно проводилась 2-я линия терапии оРТПХ моноклональными антителами. В качестве моноклональных антител у 16 (76,2 %) пациентов использовали энбрел (ингибитор рецептора фактора некроза опухоли α), у 3 (14,3 %) пациентов – ремикейд (ингибитор фактора некроза опухоли α) и у 2 (9,5 %) пациентов – алемтузумаб (инактивация CD52-позитивных лимфоцитов). Энбрел применяли в дозе 0,4 мг/кг 2 раза в неделю с медианой длительности лечения 3 нед. Алемтузумаб применяли в суммарной дозе 0,8 мг/кг, разделенной на 4 введения в течение 4 дней подряд. Ремикейд использовали в дозе 10 мг/кг/день еженедельно с медианой длительности лечения 3 нед. Рефрактерными к моноклональным антителам считались пациенты, не ответившие (отсутствие ПО или ЧО) на 6 введений энбрела в дозе 0,4 мг/кг, либо

Характеристики пациентов

Общее число пациентов

Медиана возраста (годы)

17 (1–59)

Дети (≤ 18 лет)/взрослые (> 18 лет)

24/29

Медиана веса (кг)

52 (7–123)

Мужчины/женщины

32/21

Группа риска по основному заболеванию* Стандартная/высокая

18/35

Тип донора (родственный/неродственный/гаплоидентичный)

7/35/11

Источник трансплантата (КМ/ПСКК/КМ + ПСКК)**

38/11/4

Режим кондиционирования (миелоаблативный/со сниженной интенсивностью и немиелоаблативный)

29/24

Профилактика оРТПХ Ингибитор кальциневрина (циклоспорин)

Ингибитор кальциневрина + метотрексат

Ингибитор кальциневрина + микофенолата мофетил

Ингибитор кальциневрина + метотрексат + антитимоцитарный глобулин

Ингибитор кальциневрина + микофенолата мофетил + антитимоцитарный глобулин

Ингибитор кальциневрина + метотрексат + микофенолата мофетил + антитимоцитарный глобулин

Ингибитор кальциневрина + микофенолата мофетил + антитимоцитарный глобулин + мабтера

Ингибитор кальциневрина + микофенолата мофетил + циклофосфан

Ингибитор кальциневрина + сиролимус + циклофосфан

Стадия оРТПХ: II

III

Поражение кожи

Поражение кишечника

Поражение печени

Изолированное/комбинированное поражение при оРТПХ Время от алло-ТГСК до ЭКФ (медиана и интервал), дни Время от дебюта оРТПХ до ЭКФ (медиана и интервал), дни

35/18 47 (16–146) 17 (3–96)

Примечание. *Группой стандартного риска считались пациенты с наследственными заболеваниями, пациенты с острыми лейкозами в первой ремиссии, пациенты в хронической стадии хронического миелолейкоза и пациенты с хроническим лимфолейкозом. Все остальные пациенты были отнесены к высокой группе риска по основному заболеванию. **КМ – костный мозг; ПСКК – периферические стволовые клетки крови. Таблица 2. Распределение пациентов, получивших ЭКФ, в зависимости от диагноза Диагноз

Число пациентов (n)

Острый миелобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз

Острый бифенотипический лейкоз

Хронический миелоидный лейкоз

Неходжкинская лимфома

Миелодиспластический синдром

Хроническое миелопролиферативное заболевание

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Хронический лимфолейкоз

Нейробластома

Синдром Костманна

Анемия Фанкони

’2013

Таблица 1. Характеристики пациентов, получивших ЭКФ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

’2013

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Таблица 3. Терапия оРТПХ 2-й линии Комбинация иммуносупрессивных препаратов

Число пациентов (n)

Метилпреднизолон + ЭКФ

Метилпреднизолон + ММФ* + ЭКФ

Метилпреднизолон + энбрел**

Метилпреднизолон + алемтузумаб***

Метилпреднизолон + ремикейд****

Примечание. *ММФ – мофетила микофенолат; **энбрел использовался в дозе 0,4 мг/кг 2 раза в неделю подкожно с медианой длительности лечения 3 нед; ***алемтузумаб использовался в суммарной дозе 0,8 мг/кг, разделенной на 4 введения в течение 4 дней подряд; ****ремикейд использовался в дозе 10 мг/кг/день еженедельно с медианой длительности лечения 3 нед.

на 4 введения алемтузумаба в дозе 0,2 мг/кг, либо на 3 введения ремикейда в дозе 10 мг/кг. Основными параметрами оценки (endpoints) исследования были частота достижения ПО и ЧО, ОВ и трансплантационная летальность. Дополнительными параметрами оценки исследования были побочные эффекты ЭКФ и возможность снижения дозы метилпреднизолона. Режим проведения ЭКФ включал 1–2 процедуры в неделю, что определялось индивидуальной переносимостью и чувствительностью. ЭКФ выполняли с помощью открытой методики на аппарате Macogenic (Macopharma, Франция) (n = 46), с помощью закрытой методики на аппарате Therakos (Therakos Inc, США) (n = 3) и с помощью модифицированной открытой методики (минифотоферез) на аппарате Macogenic (Macopharma, Франция) (n = 3) у пациентов с наличием противопоказаний для аппаратного цитафереза. Средняя продолжительность стандартной процедуры ЭКФ составляла 3,5 ч (3–4 ч). Медиана мононуклеарных клеток, набираемых за 1 процедуру ЭКФ, была равна 3,4 × 109 (0,7 × 109 – 9,2 × 109). Всего осуществили 295 процедур ЭКФ с медианой на 1 пациента 6 (3–22). Медиана длительности терапии с использованием ЭКФ составила 27 (4–105) дней. После алло-ТГСК ЭКФ назначали с медианой в 47 (16–146) дней. Первая процедура ЭКФ проводилась с медианой в 17 дней от момента развития оРТПХ (3–96). Ответ на ИСТ оценивали по следующим критериям:  – ОО – достижение ПО или ЧО;  – ПО – исчезновение всех симптомов оРТПХ;  – ЧО – уменьшение проявлений оРТПХ более чем на 50 %;  – отсутствие ответа – стабилизация или уменьшение проявлений оРТПХ менее чем на 50 % или прогрессия оРТПХ. Сравнение дозы метилпреднизолона до и после курса ЭКФ использовали в качестве дополнительного критерия эффективности проводимой терапии. Статистический анализ Статистический анализ проводился с помощью программ Statistica 10 (StatSoft, Inc.) и EZR (Easy R). Для расчета ОВ использовался метод Каплана–Майера. Значимость различий кривых выживаемости оценивалась

с помощью логрангового критерия. Расчет кумулятивной частоты трансплантационной летальности и кумулятивной частоты рецидива основного заболевания проводился с учетом влияния конкурирующих рисков. Для сравнения кумулятивной частоты в различных группах применялся Gray test. Для выявления факторов, влияющих на прогноз, использовались однофакторный и многофакторный анализ, которые выполнялись с помощью регрессии Кокса. Исследовалось влияние на прогноз стадии оРТПХ, времени возникновения оРТПХ, длительности временного интервала между появлением первых признаков оРТПХ и проведением ЭКФ, количества пораженных органов при оРТПХ, возраста, пола реципиента и донора, режима кондиционирования (миелоаблативный/со сниженной интенсивностью и немиелоаблативный), источника трансплантата (костный мозг/ периферические стволовые клетки), типа донора (родственный/неродственный/гаплоидентичный), основного заболевания, стадии основного заболевания, дозы метилпреднизолона до и после курса ЭКФ. Результаты и обсуждение Ответ на терапию. ОО на комбинированную ИСТ с использованием ЭКФ отмечался у 35 пациентов (66 %; 95 % CI 52,6–77,3): ПО – у 15 (28,3 %; 95 % CI 18–41,6) и ЧО – у 20 (37,7 %; 95 % CI 25,9–51,2). При этом ПО при поражении кожи, кишечника и печени составил 46,8 % (95 % CI 33,3–60,8), 31,6 % (95 % CI 15,4–54) и 11 % (95 % CI 2–43,5) соответственно, а ЧО при поражении кожи, кишечника и печени – 29,8 % (95 % CI 18,7–44), 15,8 % (95 % CI 5,5–37,6) и 11,1 % (95 % CI 2–43,5) соответственно. При оРТПХ с изолированным поражением 1 органа-мишени ПО наблюдали у 14 из 35 человек (40 %; 95 % CI 25,6–54,6%) и ЧО у 13 из 35 человек (37,1 %; 95 % CI 23,2–53,7), в то время как при комбинированном поражении нескольких органов ПО отмечали у 5 из 18 человек (27,8 %; 95 % CI 12,5–50,9) и ЧО у 4 из 18 человек (22,2 %; 95 % CI 9–45,2). При оРТПХ II стадии ПО был у 13 из 28 пациентов (46,4 %; 95 % 29–64,2) и ЧО у 11 из 28 человек (39,3 %; 95 % CI 23,6–54,6), а при оРТПХ III/IV стадии ПО отмечался у 6 из 25 (24 %; 95 % CI 11,5–43,4) и ЧО у 6 из 25 человек (24 %; 95 % CI 11,5–43,4) (табл. 4). При сравнении частоты ответа на комбинированную ИСТ с использованием ЭКФ с данными других работ (табл. 5) показано, что

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

’2013

Таблица 4. Эффективность ИСТ с использованием ЭКФ у пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ Эффективность в зависимости от пораженного органа (%) Кишечник (n = 19)

Печень (n = 9)

ПО

46,8 % (n = 22) 31,6 % (n = 6) (95 % CI 33,3–60,8) (95 % CI 15,4–54)

11,1 % (n = 1) (95 % CI 2–43,5)

ЧО

29,8 % (n = 14) (95 % CI 18,7–44)

11,1 % (n = 1) (95 % CI 2–43,5)

15,8 % (n = 3) (95 % CI 5,5–37,6)

Изолированное Комбинированпоражение 1 органа ное поражение (n = 35) нескольких органов (n = 18) 40 % (n = 14) 27,8 % (n = 5) (95 % CI 25,6–54,6) (95 % CI 12,5–50,9) 37,1 % (n = 13) 22,2 % (n = 4) (95 % CI 23,2–53,7) (95 % CI 9–45,2)

ОО (n = 53)

Кожа (n = 47)

28,3 % (n = 15) (95 % CI 18–41,6) 37,7 % (n = 20) (95 % CI 25,9–51,2)

Таблица 5. ЭКФ в лечении рефрактерной к стероидам оРТПХ (данные литературы) Автор

Число пациентов (n)

Поражение кожи (ЧО и ПО), %

Поражение печени (ЧО и ПО), %

Messina et al., 2003 [7]

ОВ, %

Поражение кишечника (ЧО и ПО),% 75

Greinix et al., 2006 [9]

Perfetti et al., 2008 [8]

Perotti et al., 2010 [12]

в нашем исследовании удалось воспроизвести высокую частоту ответа на проводимую терапию при кожной форме оРТПХ, однако частота ответа при поражении кишечника и печени оказалась ниже ожидаемой. Общая выживаемость. Трехлетняя ОВ всех пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ после ИСТ с использованием ЭКФ составила 28 %. Медиана наблюдения была 235 (46–1124) дней. В случае клинического ответа пациентов (ПО или ЧО) на терапию 3-летняя ОВ составила 39 %, при отсутствии клинического ответа ОВ в течение первого года – 8 % (p < 0,0001) (рис. 1). ОВ оказалась ниже, чем в более ранних пилотных исследованиях, посвященных применению ЭКФ при стероид-рефрактерной оРТПХ (см. табл. 5). Тем не менее достигнутое значение 3-летней ОВ является обнадеживающим результатом для этой, в целом, неблаго100% 90%

Выживаемость (%)

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Время от алло-ТГСК (мес .)

отс утс твие 45 ответа (n = 18) ПО/ЧО (n = 35)

Рис. 1. Выживаемость пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ в зависимости от клинического ответа на ИСТ с использованием ЭКФ

приятной группы пациентов. По данным крупного исследования, проведенного в MD Anderson Cancer Center, 2-летняя ОВ пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ составляет 17 % [13]. В результате однофакторного анализа показано, что достижение ПО или ЧО (HR = 0,12; CI 95 % 0,05–0,3; p < 0,0001) и доза метилпреднизолона менее 1мг/кг/сут после первого месяца ИСТ с использованием ЭКФ (HR = 0,24; CI 95 % 0,1–0,54; p < 0,0001) достоверно увеличивают ОВ. Комбинированное поражение нескольких органов (HR = 2,67; CI 95 % 1,2–5,96; p < 0,0001) было ассоциировано с более низкой выживаемостью. Длительность временного интервала между появлением первых признаков оРТПХ и проведением ЭКФ не оказывала влияния на ОВ (HR = 0,99; CI 95 % 0,97–1,01; p = 0,16) (табл. 6). При многофакторном анализе только достижение клинического ответа (ПО или ЧО) после ИСТ с применением ЭКФ (HR = 0,2; 95 % CI 0,06–0,63; p = 0,006) было связано с лучшей выживаемостью (табл. 7). В целом, эти данные соответствует результатам, опубликованным ранее другими исследователями [12]. Влияние на сопутствующую терапию метилпреднизолоном. За время проведения ЭКФ у 11 (20,8 %; 95 % CI 12–33,5) больных отменили глюкокортикоидные препараты, у 24 (45,3 %; 95 % CI 33,7–59,5) пациентов была снижена доза метилпреднизолона. Медиана дозы метилпреднизолона у этих пациентов до ЭКФ составляла 2 мг/кг/сут, а на момент окончания курса ЭКФ – 0,7 мг/кг/сут (p < 0,0001). Эти данные подтверждают предположение, что применение комбинированной ИСТ с использованием ЭКФ способно редуцировать дозу стероидов, уменьшая побочные эффекты длительной гормональной терапии.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Таблица 6. Влияние различных факторов на ОВ пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ, получавших комбинированную ИСТ с использованием ЭКФ (однофакторный анализ) Фактор

Доза метилпреднизолона менее 1мг/кг/сут после первого месяца ИСТ с использованием ЭКФ

95 % CI

0,24

p < 0,0001

0,1–0,54

Достижение ПО или ЧО

0,12

0,05–0,3

< 0,0001

Комбинированное поражение нескольких органов

2,67

1,2–5,96

0,02

Возраст (дети/взрослые)

0,97–1,03

0,77

0,34–1,73

0,52

0,72

0,32–1,63

0,43

0,55–2,81

0,6

0,79

0,35–1,79

0,57

Группа риска по основному заболеванию (стандартная/высокая)

2,35

0,87–6,27

0,08

Использование такролимуса или циклоспорина в качестве базовой ИСТ

1,18

0,52–2,67

0,98

Пол Вариант режима кондиционирования (миелоаблативный/со сниженной интенсивностью и немиелоаблативный) Источник трансплантата (костный мозг/ периферические стволовые клетки) Степень совместимости донора и реципиента по ГКГС (полная совместимость по ГКГС/гаплоидентичность)

Время возникновения оРТПХ

0,98–1,01

0,68

Длительность временного интервала между появлением первых признаков оРТПХ и проведением ЭКФ

0,99

0,97–1,01

0,16

оРТПХ II стадии

1,48

1–2,2

0,06

Таблица 7. Анализ влияния различных факторов на ОВ пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ, получавших комбинированную ИСТ с использованием ЭКФ (многофакторный анализ)

Комбинированное поражение нескольких органов Достижение ПО или ЧО Доза метилпреднизолона менее 1 мг/кг/сут после первого месяца ИСТ с использованием ЭКФ

0,13 0,006 0,34

Токсичность терапии. Были проанализированы осложнения, которые наблюдались у пациентов, получающих ЭКФ. У 7 человек после сеанса ЭКФ отмечали субфебрильный подъем температуры, у 2 пациентов наблюдали болевой абдоминальный синдром, у 4 больных с оРТПХ с поражением желудочно-кишечного тракта отмечено обострение кишечного кровотечения, у 1 пациента во время процедуры ЭКФ зафиксировано снижение артериального давления. Ни одно из осложнений не послужило причиной летального исхода. Трансплантационная летальность. Из 53 пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ живы 27 человек (50,5 %; 95 % CI 37,9–57,9). Основными причинами летального исхода были рефрактерная оРТПХ (n = 18; 69,2 %; 95 % CI 50–83,5), инфекционные осложнения (n = 5; 19,2 %; 95 % CI 8,5–37,9), прогрессия основного заболевания (n = 3; 11,5 %; 95 % CI 4–28). Общая кумулятивная частота трансплантационной летальности за 3 года составила 64 % (95 % CI 37–89). В случае клинического ответа (ПО или ЧО) на проводимую ИСТ с использованием ЭКФ кумулятивная частота трансплантационной летальности за 3 года была 49 % (95 % CI 18–74), при отсутствии ответа – 92 % (95 % CI 35–99) (p < 0,0001) (рис. 2). Кумулятивная частота транс-

95,0 % CI для HR Нижняя

Верхняя

1,96 0,2

0,82 0,06

4,71 0,63

0,58

0,19

1,77

плантационной летальности за 5 лет в случае неродственной алло-ТГСК по данным Центра международных 1 – отсутствие клинического ответа 2 – наличие клинического ответа

1,0 Кумулятивная частота события

’2013

1 2

0,8 p < 0,0001 0,6 0,4 0,2 0,0 0

Время от алло-ТГСК (мес) Рис. 2. Кумулятивная частота трансплантационной летальности в зависимости от клинического ответа на ИСТ с использованием ЭКФ

Фактор

95 % CI

Доза метилпреднизолона менее 1мг/кг/сут после первого месяца ИСТ с использованием ЭКФ

0,12

0,04–0,4

0,001

Достижение ПО или ЧО

0,19

0,07–0,52

0,001

Комбинированное поражение нескольких органов

1,76

0,74–4,1

0,19

оРТПХ II стадии

0,45

0,18–1,14

0,09

Возраст (дети/взрослые)

0,97–1,04

0,8

Пол

1,74

0,7–4,31

0,23

Вариант режима кондиционирования (миелоаблативный/со сниженной интенсивностью и немиелоаблативный)

0,88

0,36–2,2

0,79

Источник трансплантата (костный мозг/ периферические стволовые клетки)

1,04

0,43–2,5

0,93

Степень совместимости донора и реципиента по ГКГС (полная совместимость по ГКГС/гаплоидентичность)

2,49

0,89–7

0,08

Группа риска по основному заболеванию (стандартная/высокая)

0,5

0,18–1,42

0,2

Использование такролимуса или циклоспорина в качестве базовой ИСТ

0,83

0,35–1,96

0,68

Длительность временного интервала между появлением первых признаков оРТПХ и проведением ЭКФ

0,99

0,97–1,01

0,34

исследований трансплантации крови и костного мозга (CIBMTR) составляет 40 % [14]. Таким образом, в случае ответа стероид-рефрактерных пациентов на проводимую ИСТ с использованием ЭКФ кумулятивная частота трансплантационной летальности сопоставима с таковой в общей популяции. В результате однофакторного анализа было показано, что достижение ПО или ЧО (HR = 0,19; CI 95 % 0,07–052; p = 0,001) и доза метилпреднизолона менее 1мг/кг/сут после первого месяца ИСТ с использованием ЭКФ (HR = 0,12; CI 95 % 0,04–0,4; p = 0,001) достоверно снижают трансплантационную летальность. Длительность временного интервала между появлением первых признаков оРТПХ и проведением ЭКФ не оказывала влияния на трансплантационную летальность (HR = 0,99; CI 95 % 0,97–1,01; p = 0,34) (табл. 8). Рецидив основного заболевания и хрРТПХ. Рецидив основного заболевания зарегистрирован у 4 человек. Кумулятивная частота рецидива за 3 года составила 12,3 % (95 % CI 0,03–0,27). Пациенты, получавшие ЭКФ для лечения оРТПХ, имеют относительно невысокий риск развития хрРТПХ (из 40 пациентов, проживших более 100 дней от момента алло-ТГСК, в дальнейшем хрРТПХ развилась у 8 человек). Заключение До сих пор не существует стандартных протоколов по лечению оРТПХ с помощью ЭКФ, применяемые протоколы были взяты на основании опыта лечения кожной Т-клеточной лимфомы и хрРТПХ, так же неизвестны оптимальная частота проведения и оптимальная длительность курса ЭКФ. Большинство исследователей при оРТПХ проводят 1–3 процедуры ЭКФ еженедельно в течение первого месяца терапии [15].

В результате нашего исследования установлено, что применение комбинированной ИСТ с использованием ЭКФ приводит к достижению ПО у 28,3 % (95 % CI 18–41,6) и ЧО у 37,7 % (95 % CI 25,9–51,2) больных, при этом наибольший ответ наблюдается у пациентов с кожной формой оРТПХ (ОО = 76,6 %; 95 % CI 62,8–86,4). По окончании первого месяца лечения целесообразно принимать решение об эффективности либо неэффективности фотофереза и, соответственно, о продолжении или прекращении фотофереза. Хотя в ряде работ было показано, что раннее начало применения ЭКФ при рефрактерности к стероидам может приводить к лучшим клиническим результатам [9], в нашей работе не удалось подтвердить данную закономерность. Применение комбинированной ИСТ с использованием ЭКФ позволяет снижать дозу метилпреднизолона у пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ, что соответствуют результатам, опубликованным ранее другими исследователями [16]. Таким образом, в результате пилотного исследования, проведенного в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, было продемонстрировано, что ЭКФ технически выполним у пациентов с оРТПХ после алло-ТГСК. Применение комбинированной ИСТ с использованием ЭКФ является эффективным методом лечения стероид-рефрактерной оРТПХ. При наличии оРТПХ с поражением желудочно-кишечного тракта ЭКФ следует использовать с осторожностью, учитывая возможность обострения желудочно-кишечного кровотечения. В дальнейшем необходимо проведение многоцентровых проспективных рандомизированных исследований по использованию ЭКФ у пациентов с рефрактерной к стероидам оРТПХ.

’2013

Таблица 8. Влияние различных факторов на трансплантационную летальность пациентов со стероид-рефрактерной оРТПХ, получавших комбинированную ИСТ с использованием ЭКФ (однофакторный анализ)

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

’2013

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Зубаровская Л.С., Фрегатова Л.М., Афанасьев Б.В. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при гемобластозах. В кн.: Клиническая онкогематология под ред. проф. М.А. Волковой, 2-е издание. М., 2007. 2. Станкевич Ю.А. Профилактика острой реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2011. 3. Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation, 4th edition. Edited by F.R. Appelbaum, S.J. Forman, R.S. Negrin et al. © 2004 Blackwell Publishing Ltd. UK. ISBN: 978-1-405-15348-5. 4. Shaughnessy P.J., Bolwell B.J., van Besien K. et al. Extracorporeal photopheresis for the prevention of acute GVHD in patients undergoing standard myeloablative conditioning and allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2010;45:1068–76. 5. McKenna K.E., Whittaker S., Rhodes L.E. et al. Evidence-based practice of photopheresis

1987–2001: a report of a workshop of the British Photodermatology Group and the U.K. Br J Dermatol 2006;154(1):7-20. 6. Dignan F.L., Greenblatt D., Cox M. et al. Efficacy of bimonthly extracorporeal photopheresis in refractory chronic mucocutaneous GVHD. Bone Marrow Transplant 2012;47(6):824–30. 7. Messina C., Locatelli F., Lanino E. et al. Extracorporeal photochemotherapy for paediatric patients with graft-versus-host disease after haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol 2003; 122:118–27. 8. Perfetti P., Carlier P., Strada P. et al. Extracorporeal photopheresis for the treatment of steroid refractory acute GVHD. Bone Marrow Transplant 2008;42:609–17. 9. Greinix H.T., Knobler R.M., Worel N. et al. The effect of intensified extracorporeal photochemotherapy on long-term survival in patients with severe acute graft-versus-host disease. Haematologica 2006;91:405–8. 10. Greinix H.T., Socie G., Bacigalupo A. et al. Assessing the potential role of photopheresis in hematopoietic stem cell transplant. Bone Marrow Transplant 2006;38:265–73.

11. Hackstein H., Misterek J., Nockher A. et al. Mini buffy coat photopheresis for children and critically ill patients with extracorporeal photopheresis contraindications. Transfusion 2009;49(11):2366–73. 12. Perotti C., Del Fante C., Tinelli C. et al. Extracorporeal photochemotherapy in graftversus-host disease: a longitudinal study on factors influencing the response and survival in pediatric patients. Transfusion 2010;50(6):1359–69. 13. Westin J. R., Saliba R.M., De Lima M. et al. Steroid-refractory acute GVHD: Predictors and outcomes. Adv Hematol 2011;2011:601953. 14. Jagasia M., Arora M., Flowers M.E. et al. Risk factors for acute GVHD and survival after hematopoietic cell transplantation. Blood 2012;119(1):296–307. 15. Marshall S.R. Technology Insight: ECP for the treatment of GvHD – can we offer selective immune control without generalized immunosuppression? Nature Clinical Practice Oncology 2006;3(6):302–14. 16. Greinix H.T. The Role of Extracorporeal Photopheresis in Graft-vs-Host Disease. APJOH 2009;1(3):12–6.

Н.В. Жуков1, 2, А.Л. Усс3, Н.Ф. Миланович3, В.В. Птушкин2, Б.В. Афанасьев4, Н.Б. Михайлова4, В.Б. Ларионова5, Е.А. Демина5, Е.Е. Караманешт6, Н.Г. Тюрина1, О.А. Павлова1, А.Г. Румянцев2, А.Д. Каприн1 1

ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России; 2 ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 3 Республиканский центр гематологии и трансплантации костного мозга, Минск, Республика Беларусь; 4 Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ГБОУ ВПО ПСпбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; 5 ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН» Москва; 6 Киевский центр трансплантации костного мозга, Украина Контакты: Николай Владимирович Жуков zhukov.nikolay@rambler.ru

Традиционно, опасение риска фатальных осложнений является основным препятствием для направления больных с неблагоприятным течением лимфомы Ходжкина (ЛХ) в отечественные трансплантационные центры. Целью данного ретроспективного многоцентрового исследования явилась оценка ранней летальности после проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных клеток-предшественников гемопоэза (ТКПГ) в клиниках России, Украины и Республики Беларусь. Материалы и методы. В исследование были включены 372 пациента, получивших в период с января 1990 по июнь 2013 г. ТКПГ по поводу неблагоприятного течения ЛХ: первичная резистентность 35,5 %, ранний рецидив 30,6 %, поздний рецидив 33,1 %, консолидация первой полной ремиссии 0,8 %. Результаты. В течение первых 100 дней после ТКПГ погибло 14 (3,8 %) больных, в течение года 31 (8,4 %) пациент. За исследуемый период произошло значимое уменьшение 100-дневной и одногодичной летальности (р < 0,0001 для обоих показателей). Среди больных, получивших ТКПГ в 1990–1995, 1996–2000, 2001–2005, 2006–2013 гг., 100-дневная летальность составила 19,4 %, 6,3 %, 1,1 % и 0,6 % соответственно. Одногодичная летальность за эти же интервалы составила 32,3 %, 14,7 %, 4,5 % и 1,9 % соответственно. Выводы. В настоящий момент ТКПГ, осуществляемая у больных с неблагоприятным течением ЛХ в отечественных трансплантационных центрах, сопровождается крайне низким риском развития фатальной токсичности. Ключевые слова: лимфома Ходжкина, высокодозная химиотерапия, трансплантация клеток-предшественников гемопоэза, токсичность

Reduction in incidence of early fatal complications of high-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation in Hodgkin lymphoma patients N.V .Zhukov1, 2, A.L. Uss3, N.F. Milanovich3, V.V. Ptushkin2, B.V. Afanasyev4, N.B. Mikhaylova4, V.B. Larionova5, E.A. Demina5, E.E. Karamanesht6, N.G. Tyurina1, O.A. Pavlova1, A.G. Rumyantsev2, A.D. Kaprin1 1 P.A. Gertsen Moscow Research Institute of Oncology, Ministry of Health of Russia; Dmitriy Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 National Center of Hematology and Bone Marrow Transplantation, Minsk, Belarus; 4 Raisa Gorbacheva Memorial Institute of Children Hematology and Transplantation, First Saint Petersburg Pavlov State Medical University, Ministry of Health of Russia; 5 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 6 Kiev Center of Bone Marrow Transplantation, Ukraine

Traditionally, the concern of fatal complication is a major obstacle to transfer patients with unfavorable course of Hodgkin’s lymphoma to national transplantation centers. Early mortality after high-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) in the Russia, Ukraine and Belarus was assessed in this retrospective multicenter study. Patients and methods. The study included 372 patients with unfavorable course of Hodgkin’s lymphoma received HSCT between 01.1990 and 06.2013: 35.5 % patients with primary resistance, 30.6 % with early relapse, 33.1 % with late relapse and 0.8 % during consolidation of first complete remission. Results. During first 100 days after HSCT died 14 (3.8 %) patients, during first year – 31 (8.4 %) patients. During the study period a significant decrease in the 100-day and 1-year mortality rate was observed (p < 0.0001 for both). Among patients received HSCT in 1990– 1995, 1996–2000, 2001–2005 and 2006–2013 the 100-day mortality was 19.4 %, 6.3 %, 1.1 % and 0.6 %, respectively. 1-year mortality for the same intervals was 32.3 %, 14.7 %, 4.5 % and 1.9 %, respectively.

’2013

Снижение частоты ранних фатальных осложнений высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных клеток-предшественников гемопоэза при лимфоме Ходжкина

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Conclusions. Currently HSCT in patients with unfavorable course of Hodgkin's lymphoma in national transplant centers, accompanied by an extremely low risk of fatal toxicity. Key words: Hodgkin lymphoma, high-dose chemotherapy, hematopoietic stem cell transplantation, toxicity

’2013

С середины 1990-х годов, когда стали известны результаты 2 рандомизированных исследований, показавших преимущество высокодозной химиотерапии (ХТ) с трансплантацией аутологичных клеток-предшественников гемопоэза (ТКПГ) перед стандартной терапией 2-й линии [1, 2], ТКПГ стала стандартом лечения больных с чувствительными к индукционной ХТ рецидивами лимфомы Ходжкина (ЛХ). Кроме того, несмотря на отсутствие формализованных доказательств преимущества ТКПГ при лечении резистентных рецидивов или первично-резистентных форм ЛХ, данный метод так же стал использоваться у подобных больных, не имеющих, обычно, другой альтернативы на достижение долговременной ремиссии [3, 4]. Однако проведение ТКПГ сопровождалось высокой частотой тяжелой гематологической и органной токсичности, в ряде случаев приводившей к смерти больных. В ранних исследованиях токсическая смертность после ТКПГ при ЛХ достигала 25 % [5], снизившись до 5–10 % в конце 1990-х – начале 2000-х годов [6]. В большинстве случаев причиной гибели больных в раннем посттрансплантационном периоде являлись инфекционно-геморрагические осложнения, возникшие на фоне продленной цитопении, реже пациенты погибали от негематологической токсичности или прогрессирования опухоли. Однако зарубежные данные не могут быть напрямую экстраполированы на отечественные трансплантационные центры, имевшие на ранних этапах становления достаточно высокие показатели ранней посттрансплантационной летальности [7]. Высокая токсическая смертность, наблюдавшаяся при осуществлении ТКПГ в клиниках России и стран бывшего СССР в начале 1990-х годов, ставила определенный барьер для широкого использования ТКПГ в отечественной практике. В связи с этим ТКПГ зачастую рассматривалась и продолжает рассматриваться лишь как терапия последнего шанса у больных, не ответивших на многократные попытки проведения терапии 2-й линии, особенно если речь идет о ЛХ, воспринимаемой врачами как заболевание с относительно благоприятным прогнозом даже в случае развития рецидива. Однако ситуация с аутологичной ТКПГ как в отечественной, так и в зарубежной практике за последние годы значимо изменилась, что обусловлено рядом причин: 1. Изменение источника клеток для ТКПГ (клетки-предшественники гемопоэза (КПГ) из периферической крови вместо костного мозга). 2. Появление миелоцитокинов, обеспечивающих более быстрое восстановление кроветворения.

3. Появление и широкая доступность современных средств для борьбы с инфекционными и геморрагическими осложнениями (новые антибактериальные, противогрибковые и противовирусные препараты, бóльшая доступность заместительных трансфузий). 4. Изменение критериев отбора больных для проведения ТКПГ. 5. Увеличение опыта и трансплантационной активности отечественных клиник. Все перечисленные факторы могли потенциально повлиять на риск фатальных ранних осложнений ТКПГ, снизив летальность, ассоциированную с лечением. Целями данного многоцентрового ретроспективного исследования являлись оценка динамики ранней (100-дневной и одногодичной) посттрансплантационной летальности и выявление возможных причин, влияющих на эти показатели. Материалы и методы Критерии отбора Исследованию подвергались клинические данные больных ЛХ, получивших ТКПГ в период с января 1990 по июнь 2013 г. в 5 трансплантационных центрах России и стран бывшего СССР: ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Минздрава России, Москва, Российская Федерация. Республиканский Центр гематологии и трансплантации костного мозга, Минск, Республика Беларусь. Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Российская Федерация. Киевский центр трансплантации костного мозга, Украина. ФГБУ «Российский онкологический центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва, Российская Федерация. Для включения в исследование в первичной медицинской документации или в базе данных учреждения, выполнявшего ТКПГ, должны были в обязательном порядке присутствовать данные о наличии у пациента морфологически подтвержденного диагноза ЛХ, о возрасте на момент трансплантации, режиме кондиционирования, типе трансплантата, дате выполнения ТКПГ и дате последнего наблюдения или смерти больного, причине смерти.

Высокодозная химиотерапия и трансплантация аутологичных клеток-предшественников гемопоэза Всем больным, включенным в исследование, проводилась высокодозная ХТ с использованием одного из нижеперечисленных режимов: BEAM (BCNU, мелфалан, цитарабин, этопозид), CBV (циклофосфамид, BCNU, этопозид), CBV + митоксантрон, ТАСС (CCNU, циклофосфамид, цитарабин, 6-тиогуанин), BETCAM (BCNU, мелфалан, цитарабин, этопозид, циклофосфамид, ТиоТЭФ), тотальное терапевтическое облучение тела + циклофосфамид. После проведения высокодозной ХТ в сроки, оговоренные стандартным протоколом, специфичным для каждого из режимов, осуществлялась ТКПГ, источником которых являлся костный мозг, периферическая кровь или использовалась комбинация КПГ из костного мозга и периферической крови. Сопроводительная терапия Антиинфекционная, противорвотная, обезболивающая и др. терапия и заместительные гемотрансфузии проводились в соответствии со стандартами клиник на время проведения ТКПГ и отдельно не оценивались. Статистика Для хранения и первичной обработки данных использовали базу данных MS Excel. Статистический анализ проводили при помощи программы SPSS for Windows, версия 13. Для оценки выживаемости использовался метод Каплана–Майера, для анализа непараметрических данных использовали метод хи-квадрат или точный критерий Фишера (в соответствии с требованиями тестов). Средние величины указаны с указанием стандартного отклонения. Результаты В исследование было включено 372 пациента (180 мужчин, 192 женщины), медиана возраста которых на

момент ТКПГ составила 28 лет (от 11 до 57 лет). Все больные страдали ЛХ с неблагоприятным прогнозом, определявшимся как первичная резистентность у 132 (35,5 %), ранний рецидив у 114 (30,6 %) и поздний рецидив/множественные поздние рецидивы у 123 (33,1 %). У 3 (0,8 %) больных ТКПГ была проведена в качестве консолидации первой полной ремиссии в связи с исходно неблагоприятным прогнозом заболевания. До проведения ТКПГ больные получили от 1 до 36 циклов (в среднем 8,56 ± 4,9) стандартной ХТ. Количество линий лечения, полученных больными до этого момента, составило от 1 до 6 (в среднем 1,54 ± 0,79). Дополнительно перед проведением высокодозной ХТ больные получили от 0 до 6 (в среднем 1,82 ± 0,9) циклов реиндукции ремиссии в различных режимах. Подробные характеристики больных представлены в табл. 1. На момент анализа из 372 больных, включенных в исследование, в различные сроки после ТКПГ погибло 127 (34,1 %) пациентов, 5-летняя общая выживаемость составила 65 %, 10-летняя – 51 % (рис. 1). В течение первых 100 дней от момента выполнения ТКПГ погибли 14 (3,8 %) пациентов, в срок от 100 дней до года после ТКПГ – 17 (4,6 %) больных. Таким образом, в течение года после ТКПГ суммарно погиб 31 (8,4 %) больной. Основной причиной 100-дневной летальности являлась токсичность лечения, обусловившая смерть 10 из 14 больных, погибших в этот срок. Смерть 9 из 10 пациентов, погибших от токсичности в течение 100 дней после ТКПГ, была обусловлена инфекционно-геморрагическими осложнениями. Одна пациентка погибла от анафилактического шока. Смерть остальных 4 пациентов, погибших в течение 100 дней после ТКПГ, наступила от быстрого прогрессирования ЛХ. В более поздние сроки (от 100 до 365 дней после ТКПГ) превалирующей причиной смерти пациентов являлось прогрессирование заболевания, от которого погибли 12 из 17 больных. От осложнений проведенного лечения в этот период умерло лишь 5 пациентов. У 4 из них причиной смерти явились инфекционные осложнения, 1 пациентка погибла от лучевого пульмонита. Таким образом, смерть от токсичности проводимого лечения в течение первого года от момента выполнения ТКПГ была отмечена у 15 (4 %) больных, из них в течение первых 100 дней после ТКПГ у 10 (2,7 %). Непосредственной причиной смерти 13 из 15 больных, погибших в течение первого года после ТКПГ от токсичности проведенного лечения, являлись инфекционно-геморрагические осложнения. Однако вероятность погибнуть в раннем посттрансплантационном периоде (как от токсичности проводимого лечения, так и от других причин) значимо различалась в зависимости от времени выполнения ТКПГ

’2013

Процедура сбора данных Для получения данных больных, включенных в анализ, производили обработку первичной медицинской документации (истории болезни), результаты которой заносили в разработанные электронные формы MS Excel. Информацию об этапах лечения, проходивших вне учреждений, выполнявших ТКПГ, получали из сопроводительной документации (выписки из истории болезни, эпикризы). Информацию о катамнезе больных получали при обследовании пациентов (если пациент оставался под наблюдением учреждения, выполнявшего ТКПГ) или из других источников (паспортные столы, онкологические регистры, контакт с учреждениями, в которых наблюдается пациент, телефонный контроль).

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Таблица 1. Характеристики больных, включенных в исследование Характеристика

Возраст

Стадия перед ТКПГ

В-симптомы перед ТКПГ

Количество циклов ХТ, полученных до ТКПГ

Количество линий ХТ, полученной перед ТКПГ

Источник КПГ

Режим высокодозной ХТ

Годы осуществления ТКПГ

Варианты < 16 16–39 40–49 > 49 I II III IV Нет данных Отсутствовали Присутствовали Не оценены < 10 10–19 > 19 Неизвестно 1 2 >2 Неизвестно Костный мозг Периферическая кровь Комбинированный трансплантат BEAM CBV Другие 1990–1995 1996–2000 2001–2005 2006–2013

(года трансплантации). Различия высоко статистически значимы – р < 0,001 (табл. 2 и рис. 2). Анализ факторов, потенциально способных повлиять на раннюю посттрансплантационную леталь-

Survival Function Censored

1,0 Cum Survival

’2013

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00

5,00

10,00

15,00

N (%) 13 (3,5) 32 (8,6) 8,6) 8 (2,1) 8 (2,1) 117 (31,4) 69 (18,5) 113 (30,5) 65 (17,7) 157 (42,1) 146 (39,1) 69 (18,8) 258 (69,4) 100 (26,9) 13 (3,5) 1 (0,3) 203 (54,6) 115 (30,9) 31 (8,3) 23 (6,2) 54 (14,5) 286 (76,9) 32 (8,6) 339 (91,1) 20 (5,4) 13 (3,5) 31 (8,3) 95 (25,5) 88 (23,7) 158 (42,5)

ность, выявил, что за указанные периоды времени произошло изменение ряда из них. Значимо чаще в качестве источника гемопоэтического материала стала использоваться периферическая кровь, сократилась длительность глубокой нейтропении и тромбоцитопении, уменьшилась доля больных с первичнорезистентным вариантом течения заболевания и больных с распространенным заболеванием при рестадировании перед началом индукционной терапии, произошел отказ от использования других режимов кондиционирования, кроме режима ВЕАМ. Однако практически неизменным осталась интенсивность предлеченности больных на ранних этапах болезни – количество получаемых курсов и линий ХТ, доля больных, получивших большие объемы химиотерапевтического лечения до принятия решения о необходимости трансплантации (табл. 3).

20,00

Время (годы) Рис. 1. Общая выживаемость больных, включенных в исследование

Дискуссия Результаты нашего ретроспективного многоцентрового исследования однозначно свидетельствуют

Год проведения ТКПГ N Общая 100-дневная летальность от токсичности Общая одногодичная летальность от токсичности

1990–1995 31 6 (19,4 %) 6 (19,4 %) 10 (32,3 %) 9 (29 %)

1996–2000 95 6 (6,3 %) 4 (4,2 %) 14 (14,7 %) 4 (4,2 %)

2001–2005 88 1 (1,1 %) 0 (0 %) 4 (4,5 %) 1 (1,1 %)

2006–2013 158 1 (0,6 %) 0 (0 %) 3 (1,9 %) 1 (0,6 %)

Таблица 3. Изменение факторов, потенциально влияющих на раннюю посттрансплантационную летальность, в зависимости от года выполнения ТКПГ Год проведения ТКПГ 1990–1995 1996–2000 2001–2005 Изменение характеристик больных и лечения, предшествовавшего ТКПГ Первичная резистентность 48,4 % 40 % 39,8 % III–IV стадия перед ТКПГ 80 % 60 % 70 % Курсов ХТ до ТКПГ (среднее значение) 7,45 9,27 8,89 Линий ХТ до ТКПГ (среднее значение) 1,33 1,74 1,63 > 10 курсов стандартной ХТ перед ТКПГ 19,4 % 33,7 % 39,6 % > 2 линий стандартной ХТ перед ТКПГ 26,7 % 46,4 % 52,4 % Изменения в процедуре ТКПГ и гематологической токсичности лечения Режим кондиционирования ВЕАМ 35,5 % 91,6 % 94,3 % Использование КПГ из периферической крови 9,7 % 46,3 % 92 % 22,96 ± 9,2 16,28 ± 6,8 12,04 ± 9,1 Длительность нейтропении < 0,5 × 109/л (средняя) 25,2 ± 14 17,1 ± 13,8 11,8 ± 10,3 Длительность тромбоцитопении < 20 × 109/л (средняя)

Одногодичная летальность (%)

2006–2013 27,8 % 40 % 8,16 1,42 25,3 % 34,4 % 100 % 100 % 9,28 ± 2,1 8,9 ± 3,4

32,3 29

20 14,7

Общая От токсичности

10 4,2

4,5 1,1

1990–1995

1996–2000

2001–2005

1,9

0,6

2006–2013

Годы выполнения ТКПГ Рис. 2. Динамика одногодичной смертности в зависимости от года выполнения ТКПГ

о том, что риск гибели больных ЛХ от осложнений ТКПГ в раннем посттрансплантационном периоде и одногодичная летальность после ТКПГ драматически снизились за последние годы. За период с 1990 г. по настоящее время 100-дневная летальность уменьшилась почти в 20 раз, одногодичная – в 15 раз. Таким образом, результаты, полученные в нашем исследова-

нии, полностью согласуются с тенденцией, имеющейся в зарубежных клиниках. К настоящему моменту риск погибнуть от токсичности в течение 100 дней после выполнения ТКПГ приближается к нулю, а одногодичная смертность от осложнений ТКПГ составляет менее 1 %. Подобные цифры сопоставимы с риском смерти при проведении стандартной ХТ 2-й

’2013

Таблица 2. Ранняя посттрансплантационная летальность в зависимости от времени выполнения ТКПГ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

’2013

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

линии и даже интенсивных программ 1-й линии лечения. Потенциально причиной снижения ранней посттрансплантационной летальности могло служить изменение критериев отбора больных для выполнения ТКПГ: снижение доли больных с резистентным течением заболевания и пациентов, получавших большой объем химиотерапевтического лечения до принятия решения об осуществлении ТКПГ. Однако, согласно данным нашего исследования, как среднее количество циклов ХТ перед ТКПГ, так и доля больных, получивших значительный объем ХТ (> 10 циклов лечения), значимо не изменились. Несмотря на то, что в процентном соотношении число пациентов, имевших распространенное заболевание и первично-резистентное течение заболевания, к 2006–2013 гг. значительно уменьшилось, в абсолютном исчислении количество подобных больных даже несколько наросло по сравнению с предыдущими периодами. В связи с этим изменение критериев отбора не может быть причиной (во всяком случае – основной) снижения ранней посттрансплантационной летальности. Наиболее вероятно, что причиной наблюдаемой тенденции является изменение подходов к проведению высокодозной ХТ, ТКПГ, сопроводительной терапии. Использование КПГ из периферической крови вместо костного мозга, вкупе с широким применением гранулоцитарных колониестимулирующих факторов, привело к очевидному снижению длительности глубокой цитопении, являющейся основным фактором риска развития инфекционно-геморрагических осложнений [8, 9]. Отказ от использования режимов высокодозной ХТ (особенно, содержащих тотальное терапевтическое облучение тела), обладающих высокой органной токсичностью, в пользу режима ВЕАМ, используемого в большинстве зарубежных клиник в качестве режима кондиционирования у больных ЛХ, так же потенциально мог привести к наблюдаемому снижению токсической смертности [10]. Однако существуют и дополнительные причины, которые в силу ограниченности возможностей сбора информации для исследования не могли быть проанализированы, однако представляются весьма очевид-

ными. В 1990-х и начале 2000-х годов арсенал препаратов, которые могли быть использованы для борьбы с инфекционными осложнениями ТКПГ, был крайне скуден. Карбенициллин, цефалоспорины 1–2-го поколения в комбинации с аминогликозидом и амфотерицин B позволяли пациентам пережить первые эпизоды инфекции, однако если на фоне продленной цитопении возникали последующие эпизоды, обусловленные резистентной флорой, препараты для их контроля отсутствовали. В настоящее время спектр антиинфекционных препаратов значимо расширился за счет появления новых цефалоспоринов, карбапенемов, препаратов активных в отношении резистентной грампозитивной флоры, новых классов противогрибковых и противовирусных препаратов. Все это позволяет при необходимости контролировать инфекционный процесс, возникающий на фоне посттрансплантационной цитопении и иммуносупрессии, на протяжении длительного времени. Одновременно повысился и опыт отечественных трансплантационных центров, отработаны алгоритмы сопроводительной терапии, что, по данным зарубежных исследований, является критическим фактором, влияющим на безопасность проведения ТКПГ. Однако каковы бы ни были причины снижения частоты ранних фатальных осложнений после ТКПГ, очевидным становится, что данная методика в настоящее время обладает вполне приемлемой токсичностью, значимо отличающейся от результатов ранних исследований. И это является дополнительным аргументом для более широкого и раннего (первый рецидив, констатация первичной резистентности) ее применения без многократных предшествующих попыток использовать более привычную, но менее эффективную терапию 2-й линии. Выводы В настоящий момент ТКПГ, осуществляемая у больных с неблагоприятным течением ЛХ в отечественных трансплантационных центрах, сопровождается крайне низким риском развития ранней фатальной токсичности, сопоставимым с наблюдаемым в зарубежных центрах.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Linch D., Winfield D., Goldstone A. et al. Dose intensification with autologous bonemarrow transplantation in relapsed and resistant Hodgkin's disease: results of a BNLI randomised trial. Lancet 1993;341:1051. 2. Schmitz N., Sextro M., Pfistner B. HDR-1: high-dose therapy (HDT) followed by hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) for relapsed chemosensitive Hodgkin's disease (HD): final results of a randomized

GHSG and EBMT trial (HD-R1). Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18(Suppl 5):18. 3. Sweetenham J.W., Carella A.M., Taghipour G. High-dose therapy and autologous stem cell transplantation for adult patients with Hodgkin's disease who fail to enter remission after induction chemotherapy: results in 175 patients reported to the EBMT. J Clin Oncol 1999;17:3101. 4. Lazarus H., Rowlings P., Zhang M. et al.

Autotransplants for Hodgkin's disease in patients never achieving remission:a report from the Autologous Blood and Marrow Transplant Registry. J Clin Oncol 1999;17:534. 5. Goldstone A.H., McMillan A.K. The place of high-dose therapy with haemopoietic stem cell transplantation in relapsed and refractory Hodgkin's disease. Ann Oncol 1993; 4 Suppl 1:21–7. 6. Horning S.J., Chao N.J., Negrin R.S. et al.

and the Ukraine. Cellular Therapy and Transplantation 2008;1(1):43–7. 8. Linch D.C., Milligan D.W., Winfield D.A. et al. G-CSF after peripheral blood stem cell transplantation in lymphoma patients significantly accelerated neutrophil recovery and shortened time in hospital: results of a randomized BNLI trial. Brit J Haematol 1997;99(4):933–8. 9. Majolino I., Pearce R., Taghipour G., Goldstone A.H. Peripheral-blood stem-cell transplantation versus autologous bone marrow

transplantation in Hodgkin's and nonHodgkin's lymphomas: a new matched-pair analysis of the European Group for Blood and Marrow Transplantation Registry Data. Lymphoma Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. J Clin Oncol 1997;15(2):509–17. 10. Sureda A., Constans M., Iriondo A. et al. Prognostic factors affecting long-term outcome after stem cell transplantation in Hodgkin's lymphoma autografted after a first relapse. Ann Oncol 2005;16(4):625–33.

’2013

High-dose therapy and autologous hematopoietic progenitor cell transplantation for recurrent or refractory Hodgkin's disease: Analysis of the Stanford University results and prognostic indices. Blood 1997;89:801–13. 7. Ptushkin V.V., Afanasyev B.V., Zhukov N.V. et al. Efficacy and safety of high-dose chemotherapy with autologous hematopoietic stem cell rescue for relapsed/refractory Hodgkin‘s lymphoma patients in former USSR countries. Retrospective analysis of data from four transplantation centers in Belarus, Russia

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

’2013

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Особенности проведения трансфузионной терапии у пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Обзор литературы Д.Н. Балашов, П.Е. Трахтман ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва Контакты: Дмитрий Николаевич Балашов bala8@yandex.ru Показания для проведения трансфузий компонентов крови после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) принципиально не отличаются от показаний при иных клинических ситуациях, однако правила проведения такой терапии имеют целый ряд особенностей. Одной из них является вероятность несоответствия АВ0-групповой принадлежности донора и реципиента гемопоэтических стволовых клеток, что не только чревато развитием различных аллоиммунных осложнений, но и в корне меняет регламентированные стандарты по подбору компонентов крови для трансфузий. Серьезной проблемой после ТГСК является длительное вторичное иммунодефицитное состояние, что чрезвычайно важно учитывать для обеспечения мер по профилактике трансфузионно-трансмитируемых инфекций (в частности, цитомегаловирусной инфекции), а также для проведения мероприятий, направленных на предотвращение трансфузионно-ассоциированной реакции «трансплантат против хозяина». ТГСК сегодня является медицинской технологией, эффективность которой нередко зависит от правильности и целостности ее выполнения. В связи с этим серьезное отношение к различным видам сопроводительной терапии, в том числе, к трансфузиям компонентов крови, является важной составляющей, от которой зависит успех проводимого лечения. Ключевые слова: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, трансфузионная терапия, гемолиз, аллоиммунизация, трансфузионно-ассоциированная реакция «трансплантат против хозяина»

Features of transfusion therapy in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Review of the literature D.N. Balashov, P.E. Trakhtman Dmitriy Rogachev Federal Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow The indications for transfusion of blood components support after stem cell transplantation (SCT) usually do not differ form other clinical situations, but the rules for such therapy have a number of features. One of them is the possibility of inconsistence of AB0 group between donor and recipient of hematopoietic stem cells, which is not only fraught with the development of various alloimmune complications, but also fundamentally changes the standards for the selection of blood components for transfusion. A major problem after HSCT is a secondary immunodeficiency, which is important to consider for ensuring prevention of transfusion-transmitted infections (eg, CMV), as well as to carry out activities aimed for the prevention of transfusion- associated graft-versus-host disease. HSCT is a medical technology today, the effectiveness of which is often dependent on the accuracy and integrity of its implementation. So, serious attitude to various supportive therapy, including transfusions of blood components is an important component which determines the success of the treatment. Key words: hemopoietic stem cell transplantation, transfusion therapy, hemolysis, alloimmunization, transfusion-associated graft-versushost disease

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) активно используется в настоящее время для лечения целого ряда онкологических, гематологических, иммунологических и наследственных заболеваний. Одной из серьезных проблем после ТГСК является тяжелая длительная панцитопения (иногда до 4 нед и более) и ассоциированная с ней потребность в заместительных трансфузиях компонентов крови, в первую очередь эритроцитарной массы и тромбоконцентрата. В целом, показания для проведения трансфузий после ТГСК не отличаются от показаний при иных клинических ситуациях, хотя потребность в компонентах крови в данной когорте больных нередко существенно выше. Однако не показания определяют

особое отношение к трансфузионной терапии после ТГСК. Одной из важных особенностей значительного числа пациентов после ТГСК является смена их АВ0групповой принадлежности, что в корне может менять отношение к существующим алгоритмам трансфузионной терапии. Кроме того, длительный вторичный иммунодефицит после проведенной трансплантации является веским аргументом для обеспечения мер по профилактике трансфузионно-трансмитируемых инфекций, таких как цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, а также для проведения мероприятий, направленных на предотвращение трансфузионноассоциированной реакции «трансплантат против хозяина» (ТА-РТПХ).

100 80

1000

60 100 40 10

0 0

32 57

97 118 135 158 179 435

Процент донорских эритроцитов

Дни после трансплантации Рис. 1. Удлинение сроков эритроцитарной реконституции при большой (major) АВ0-несовместимости. Уровень донорских эритроцитов у реципиента снижен при повышении титра антидонорских изоагглютининов [2]

’2013

в данном случае может сохраняться в течение нескольких месяцев после восстановления уровня гранулоцитов и тромбоцитов. Хотя красноклеточная реконституция отсрочена, это никак не влияет на процесс приживления эритроидного ростка, так как эритроидные предшественники в костном мозге могут длительно определяться в виде предшественников миелоидных клеток, не экспрессирующих на себе АВ0-антигены и потому не подвергающихся атаке аллоагглютининов, что и способствует их выживанию в костном мозге. Как правило, ПККА развивается у пациентов, получивших немиелоаблативное кондиционирование, так как именно в этом случае гемопоэтический потенциал костного мозга может быть частично сохранен. Существуют различные подходы к лечению ПККА. Есть данные об эффективности заменного переливания плазмы, применения кортикостероидов, рекомбинантного человеческого эритропоэтина, антитимоцитарного глобулина, инфузии донорских лимфоцитов, ритуксимаба. Малая (minor) АВ0-несовместимость приводит либо к развитию немедленного гемолиза, связанного с пассивной трансфузией АВ0-агглютининов, содержащихся в трансплантате, либо к отсроченному, связанному с продукцией АВ0-агглютининов зрелыми донорскими лимфоцитами, трансфузированными с трансплантатом. Естественно, что деплеция донорской плазмы из трансплантата способствует элиминации проблем, связанных с немедленным гемолизом. Наиболее тяжелым осложнением при малой (minor) АВ0-несовместимости является синдром пассажирских лимфоцитов (СПЛ), в основе которого лежит продукция зрелыми донорскими лимфоцитами антиА и анти-В антител, вызывающих деструкцию эритроцитов реципиента (рис. 2) [3]. СПЛ развивается на 1–3-й неделях после ТГСК и подтверждается положительным результатом прямой пробы Кумбса. При развитии СПЛ, как правило, ограничиваются трансфузи-

Титр изогемагглютининов

Несовместимость по системе АВ0 между донором и реципиентом гемопоэтических стволовых клеток Приблизительно 20 % пациентов после ТГСК имеют различия в АВ0-групповой принадлежности с донором гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) [1]. Такое несоответствие нередко становится триггером целого ряда осложнений у пациента, что является аргументом для модификации подхода к трансфузионной терапии, так как непринятие необходимых мер может стать причиной развития потенциально опасных и даже жизнеугрожающих гемолитических осложнений. Различают несколько вариантов групповой несовместимости между пациентом и донором ГСК по АВ0системе: большая (major), малая (minor) и смешанная (major + minor). Под большой (major) несовместимостью по АВ0-системе подразумевают наличие в плазме у реципиента анти-А, анти-В или анти-АВ аллоагглютининов, активных в отношении донорских эритроцитов, например при проведении ТГСК от донора с А(II) группой крови пациенту с 0(I) группой. Малая (minor) несовместимость по АВ0-системе обусловлена обратной ситуацией, т. е. наличием в плазме донора ГСК анти-А, анти-В или анти-АВ аллоагглютининов, активных в отношении эритроцитов реципиента, например при ТГСК от донора с 0(I) группой крови реципиенту с А(II) группой. О смешанной (major + minor) несовместимости говорят в том случае, когда и у донора, и у реципиента анти-А, анти-В или антиАВ аллоагглютинины, активные в отношении эритроцитов реципиента и донора соответственно, например при проведении ТГСК от донора с А(II) группой крови реципиенту с B(III) группой. Для большой (major) групповой АВ0-несовместимости характерны как ранние осложнения, т. е. возникающие непосредственно после инфузии ГСК, так и отсроченные. Объектом гемолиза в раннем периоде после трансплантации являются донорские эритроциты, содержащиеся в трансплантате и являющиеся мишенями для аллоагглютининов реципиента. Естественно, что удаление эритроцитов из трансплантата – весьма эффективная мера для предотвращения подобного рода осложнений. В свою очередь, развитие отсроченных гемолитических осложнений нередко способствует удлинению сроков эритроцитарной реконституции (рис. 1) и приводит к длительной (иногда до 12 мес) зависимости от трансфузий эритроцитарной массы. Отсроченные проявления большой (major) групповой несовместимости носят название парциальной красноклеточной аплазии (ПККА), которая является патологическим процессом, характеризующимся поражением эритрокариоцитов в костном мозге и протекающим в виде тяжелой нормохромной анемии. Помимо ретикулоцитопении характерным лабораторным признаком при ПККА является выявление высокого титра АВ0-антител в периферической крови реципиента. Трансфузионная зависимость

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

14,000

12,000

10,000

8,000

6,000

4,000

2,000

ЛДГ (U/l)

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Ht (%), Лейкоциты (109/l)

’2013

Дни после трансплантации Рис. 2. Тяжелый гемолиз у реципиентов с малой (minor) групповой несовместимостью с донором по АВ0-системе [3]

ями эритроцитарной массы 0(I) группы или донорской группы с целью дилюции эритроцитов реципиента. Осложнения, связанные с различной групповой принадлежностью донора ГСК и реципиента, наиболее характерны для пациентов, у которых в качестве источника ГСК использовался костный мозг или периферические стволовые клетки. При применении пуповинной крови в качестве трансплантата, проблемы связанные с АВ0-несовместимостью не являются частыми. По данным исследования Tomonari et al. [4], ни у одного из 21 пациента с большой (major), 18 пациентов со смешанной (major-minor) и 29 пациентов с малой (minor) АВ0-несовместимостью, получивших в качестве трансплантата пуповинную кровь, признаков гемолиза зарегистрировано не было. По данным Snell et al. [5], ни у одного из 14 пациентов с малой (minor) АВ0-несовместимостью, получивших трансплантацию пуповинной крови, не было выявлено признаков гемолиза, в то время как при трансплантации ГСК, полученных из периферической крови, иммунный гемолиз был верифицирован у 14 из 25 больных. В связи с вероятностью развития тяжелых осложнений, связанных с групповой АВ0-несовместимостью донора и реципиента ГСК, существуют четко сформулированные правила проведения трансфузи-

онной терапии после трансплантации, соблюдение которых является обязательным, начиная с дня проведения ТГСК и заканчивая периодом появления лабораторных доказательств, свидетельствующих о смене группы крови у реципиента на донорскую (таблица). Особенности проведения трансфузий тромбоконцентрата пациентам после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток В большинстве случаев трансфузии тромбоцитов у пациентов после ТГСК проводятся исключительно с профилактической целью, а не в связи с необходимостью купирования геморрагического синдрома. Показания к проведению профилактических трансфузий претерпели ряд изменений за последнее десятилетие. Если ранее снижение уровня тромбоцитов ниже 20 × 103/мкл считалось абсолютным показанием для проведения заместительной трансфузии, то современные подходы, основанные на обобщенном опыте, отличаются. В частности, существуют данные различных исследовательских групп, свидетельствующие о целесообразности проведения трансфузий тромбоцитарного концентрата только при снижении уровня тромбоцитов ниже 10 × 103/мкл, с учетом отсутствия у пациентов таких клинически-значимых осложнений, как инфекции и тяжелая РТПХ, при которых пограничным уровнем тромбоцитов по-прежнему является 20 × 103/мкл [7, 8]. Собственно, именно наличие вышеперечисленных клинических проблем, а не изолированный лабораторный показатель уровня тромбоцитов в периферической крови, является наиболее значимым фактором риска развития кровотечений. В пользу последнего вывода свидетельствуют опубликованные данные о том, что почти две трети кровотечений у пациентов после ТГСК с вышеперечисленными проблемами развиваются при уровне тромбоцитов выше 20 × 103/мкл [9, 10]. Массивная длительная трансфузионная терапия клеточными продуктами крови может приводить

Правила проведения трансфузионной терапии у пациентов после ТГСК [6]

АВО-major

ABO-minor

ABO-major и minor

Реципиент

Донор

Эритроциты и гранулоциты

Тромбоциты и плазма

0 0 0 A B A B AB AB AB A B

A B AB AB AB 0 0 0 A B B A

0 0 0 A, 0 B, 0 0 0 0 A, 0 B, 0 0 0

A, AB B, AB AB AB AB A, AB B, AB AB AB AB AB AB

ненный нефильтрованный и необлученный тромбоконцентрат. После 8 нед наблюдения HLA-антитела определялись у 45 % пациентов в контрольной группе, у 21 % пациентов в группе УФВ-ОТ, у 18 % пациентов в группе ФОТ и у 17 % пациентов в группе ФАТ. В контрольной группе рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов зарегистрирована у 13 % больных, в группе ФОТ – у 3 %, в группе ФАТ – у 4 % и в группе УФВ-ОТ – у 5 %. В настоящее время лейкоредукция компонентов крови является одним из стандартных подходов к терапии пациентов, которые заведомо будут длительно нуждаться в трансфузионной поддержке. Помимо профилактики аллоиммунизации, лейкоредукция компонентов крови позволяет снизить вероятность ЦМВ-инфицирования пациента. Определение рефрактерности к донорским тромбоцитам является поводом для выяснения причин и модификации стратегии трансфузионной поддержки у конкретного пациента. Если причиной рефрактерности является не аллоиммунизация, то эффективность проводимых трансфузий можно повысить, используя недавно заготовленный (за 1–2 дня до трансфузии) тромбоконцентрат от донора, совпадающего с реципиентом по системе АВ0 [17]. В случае если в рефрактерности все-таки задействованы иммунные механизмы, одним из путей преодоления данной проблемы является подбор донора тромбоконцентрата по HLA-фенотипу, где предпочтительным является донор, имеющий наименьшее количество различий с реципиентом по локусам системы HLA. Профилактика трансмиссии цитомегаловирусной инфекции при проведении трасфузионной терапии ЦМВ относится к семейству герпесвирусов (HHV-5) и способен инфицировать широкий спектр клеток, включая зрелые лейкоциты и их предшественников. ЦМВ чаще других известных герпес-вирусов является причиной тяжелых и даже жизнеугрожающих инфекций, однако последние встречаются только у пациентов с выраженными дефектами иммунной системы, в том числе у реципиентов аллогенной ТГСК. В тех случаях, когда реципиент ГСК является изначально носителем ЦМВ, развитие у него висцеральной инфекции является результатом реактивации вируса. При ЦМВ-негативности реципиента и донора ГСК, появление лабораторных и клинических признаков ЦМВ-инфекции связано с первичным инфицированием, нередко с трансмиссией вируса пациенту с компонентами крови [18]. Эффективным методом контроля и профилактики первичного инфицирования пациентов ЦМВ является серологичекий скрининг доноров компонентов крови на наличие ЦМВ. В настоящее время применение серонегативных компонентов крови позволяет снизить частоту развития ЦМВ-инфекций ниже 3 % [19]. Редкие случаи ЦМВ-инфекции по всей видимо-

’2013

к развитию у пациента аллоиммунизации к различным HLA-антигенам, что в свою очередь может лежать в основе недостаточности трансплантата или его отторжения. Как правило, развитие этих осложнений связано в первую очередь с неполной гистосовместимостью донора и реципиента, где медиаторами дисфункций трансплантата становятся Т-лимфоциты реципиента [11]. Профилактика HLA-аллоиммунизации у пациентов-кандидатов на ТГСК является необходимой как для предотвращения недостаточности трансплантата, так и для профилактики развития рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов. Одной из наиболее простых мер, направленных на профилактику сенсибилизации реципиента к HLA и не-HLA-антигенам донора, является запрет на использование препаратов крови от потенциального донора ГСК. Рефрактерностью к трансфузии тромбоцитов называется состояние, при котором регистрируется отсутствие адекватного прироста уровня тромбоцитов после 2 или более трансфузий тромбоконцентрата. К неиммунологическим факторам риска развития такого осложнения относятся лихорадка, сепсис, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, использование некоторых фармпрепаратов (например, амфотерицина В), кровотечение, спленомегалия, веноокклюзивная болезнь печени и РТПХ. Во всех остальных случаях рефрактерность к трансфузиям тромбоконцентрата является причиной аллоиммунизации, где мишенью для иммунного ответа могут стать HLA-антигены I класса. Несмотря на то, что тромбоциты экспрессируют HLA-антигены I класса, их иммуногенность невысока. В ранних доклинических исследованиях на животных было продемонстрировано, что мишенью для первичного анти-HLA иммунного ответа являются не тромбоциты, а лейкоциты, которые содержатся в некотором количестве в тромбоконцентрате [12, 13]. Гипотеза о том, что удаление лейкоцитов из продуктов крови поможет предотвратить аллоиммунизацию и рефрактерность к донорским тромбоцитам, была доказана в ранних клинических исследованиях [14, 15], а окончательные выводы были сделаны после завершения крупного проспективного мультицентрового исследования, посвященного изучению различных методов снижения аллоиммуногенности тромбоцитов [16]. В исследование были включены 530 пациентов с недавно диагностированным острым миелобластным лейкозом. В зависимости от особенностей получаемых препаратов донорских тромбоцитов больные были рандомизированы на следующие группы: 1-я группа – пациенты, получавшие фильтрованный объединенный (от нескольких доноров) тромбоконцентрат (ФОТ); 2-я группа – фильтрованный аферезный тромбоконцентрат (ФАТ), т. е. полученный от одного донора; 3-я группа – объединенный тромбоконцентрат после ультрафиолетового B-облучения (УФБ-ОТ); контрольная группа – пациенты, получавшие объеди-

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

’2013

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

сти связаны с неэффективностью серологического анализа, выполненного до начала сероконверсии. В связи с тем, что трансмиттером ЦМВ-инфекции являются лейкоциты, одним из способов минимизации риска первичного заражения пациента является лейкодеплеция [20]. В настоящее время лейкоредукция компонентов крови с применением лейкофильтров последнего поколения является стандартной процедурой при отсутствии возможности применения ЦМВ-серонегативных продуктов крови. Трансфузионно-ассоциированная реакция «трансплантат против хозяина» ТА-РТПХ – одно из наиболее тяжелых и в большинстве случаев фатальных осложнений у иммунокомпрометированных пациентов, в том числе реципиентов ТГСК. В основе патогенеза развития ТА-РТПХ лежит приживление иммунокомпетентных лимфоцитов, трансфузированных вместе с компонентами крови, их активная пролиферация и цитотоксическое поражение различных тканей-мишеней реципиента, таких как кожа, печень, кишечник и костный мозг. Клиническая симптоматика чаще всего возникает через 7–10 дней после трансфузии и первыми клиническими проявлениями могут быть сыпь, лихорадка, затем увеличение уровня ферментов печени, тошнота, рвота, диарея. Довольно частым и характерным проявлением ТА-РТПХ является тяжелая рефрактерная панцитопения.

ТА-РТПХ иногда может развиваться и у иммунокомпетентных пациентов, как правило, это случается в тех случаях, когда донор и реципиент имеют схожие HLA-гаплотипы. Трансфузированные лимфоциты не отторгаются, так как распознаются иммунной системой реципиента, как собственные. Схожие HLAгаплотипы, как правило, встречаются у близких родственников или в небольших популяциях с ограниченной HLA-гетерогенностью. Одним из эффективных современных методов профилактики ТА-РТПХ является гамма-облучение компонентов крови в дозе 25 Гр. Сегодня это стандартная процедура предтрансфузионной подготовки клеточных компонентов крови для использования их у пациентов, имеющих риск развития данного осложнения [21]. ТГСК сегодня является рутинным методом терапии большого количества заболеваний. Успешность ее проведения во многом зависит от правильности и целостности выполнения целого ряда технологий, направленных на решение различного рода задач, в том числе связанных и с особенностями трансфузионной поддержки, подходы к которой нередко отличаются от регламентированных стандартов, разработанных для иммунокомпетентных пациентов. Особенности и уникальность пациентов онкогематологических и трансплантационных центров являются веским аргументом для серьезного отношения к проблеме трансфузионной терапии, от адекватности проведения которой нередко зависит и результат проводимого лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Worel N., Greinix H.T., Schneider B. et al. Regeneration of erythropoiesis after related- and unrelated-donor BMT or peripheral blood HPC transplantation: a major ABO mismatch means problems. Transfusion 2000;40(5):543–50. 2. Maciej Zaucha J., Mielcarek M., Takatu A. et al. Engraftment of early erythroid progenitors is not delayed after nonmyeloablative major ABO-incompatible hematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol 2002;119:740–50. 3. Bolan C.D., Childs R.W., Procter J.L. et al. Massive immune haemolysis after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation with minor ABO incompatibility. Br J Haematol 2001;112:787. 4. Tomonari A., Takahashi S., Ooi J. et al. Impact of ABO incompatibility on engraftment and transfusion requirement after unrelated cord blood transplantation: a single institute experience in Japan. Bone Marrow Transplant 2007;40(6):523–8. 5. Snell M., Chau C., Hendrix D. et al. Lack of isohemagglutinin production following minor ABO incompatible unrelated HLA mismatched umbilical cord blood transplantation. Bone Marrow Transplant 2006;38(2):135–40.

6. Gajewski J.L., Johnson V.V., Sandler S.G. et al. A review of transfusion practice before, during, and after hematopoietic progenitor cell transplantation. Blood 2008;112(8):3036–47. 7. Schiffer C.A., Anderson K.C., Bennett C.L. et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 200;19(5):1519–38. 8. Gil-Fernández J.J., Alegre A., FernándezVillalta M.J. et al. Clinical results of a stringent policy on prophylactic platelet transfusion: non-randomized comparative analysis in 190 bone marrow transplant patients from a single institution. Bone Marrow Transplant 1996;18(5):931–5. 9. Bernstein S.H., Nademanee A.P., Vose J.M. et al. A multicenter study of platelet recovery and utilization in patients after myeloablative therapy and hematopoietic stem cell transplantation. Blood 1998;91(9):3509–17. 10. Nevo S., Enger C., Hartley E. et al. Acute bleeding and thrombocytopenia after bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2001;27(1):65–72. 11. Barge A.J., Johnson G., Witherspoon R., Torok-Storb B. Antibody-mediated marrow

failure after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 1989;74(5):1477–80. 12. Claas F.H., Smeenk R.J., Schmidt R. et al. Alloimmunization against the MHC antigens after platelet transfusions is due to contaminating leukocytes in the platelet suspension. Exp Hematol 1981;9(1):84–9. 13. Welsh K.I., Burgos H., Batchelor J.R. The immune response to allogeneic rat platelets; Ag-B antigens in matrix form lacking Ia. Eur J Immunol 1977;7(5):267–72. 14. Oksanen K., Kekomäki R., Ruutu T. et al. Prevention of alloimmunization in patients with acute leukemia by use of white cellreduced blood components – a randomized trial. Transfusion 1991;31(7):588–94. 15. Saarinen U.M., Kekomäki R., Siimes M.A., Myllylä G. Effective prophylaxis against platelet refractoriness in multitransfused patients by use of leukocyte-free blood components. Blood 1990;75(2):512–7. 16. The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. N Engl J Med 1997;337(26):1861–9.

19. Pamphilon D.H., Rider J.R., Barbara J.A., Williamson L.M. Prevention of transfusiontransmitted cytomegalovirus infection. Transfus Med 1999;9(2):115–23. 20. Narvios A.B., de Lima M., Shah H., Lichtiger B. Transfusion of leukoreduced cellular blood components from cytomegalovirus-unscreened donors in allogeneic hematopoietic transplant recipients: analysis of 72 recipients. Bone Marrow

Transplant 2005;36(6):499–501. 21. FDA memorandum to registered blood establishments: Recommendations regarding license amendments and procedures for gamma irradiation of blood products. (http:// www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/guidance complianceregulatoryinformation/otherrecom mendationsformanufacturers/ memorandumtobloodestablishments/default. htm).

’2013

17. Friedberg R.C., Donnelly S.F., Boyd J.C. et al. Clinical and blood bank factors in the management of platelet refractoriness and alloimmunization. Blood 1993;81(12):3428–34. 18. Bowden R.A., Sayers M., Gleaves C.A. et al. Cytomegalovirus-seronegative blood components for the prevention of primary cytomegalovirus infection after marrow transplantation. Considerations for blood banks. Transfusion 1987;27(6):478–81.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

’2013

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Значение биоимпедансного анализа и антропометрии для прогнозирования осложнений у детей с онкологическими и неонкологическими заболеваниями после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток Г.Я. Цейтлин1, А.Ю. Вашура1, М.В. Коновалова1, Д.Н. Балашов1, М.А. Масчан1, С.В. Бельмер2 ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2 ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Контакты: Григорий Янкелевич Цейтлин grigoryts@yandex.ru Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) нашла широкое применение в лечении злокачественных опухолей и аутоиммунных заболеваний. Течение посттрансплантационного периода часто сопряжено с различными осложнениями, которые могут значительно ухудшать клинические исходы трансплантации, поэтому возможность прогнозировать риски тяжелых осложнений имеет важное практическое значение. В работе проанализировано прогностическое значение ряда показателей антропометрии и биоимпедансного анализа (БИА), измеренных у пациентов до кондиционирования для оценки рисков развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде (до 100-го дня). Антропометрия и БИА применялись в комплексной оценке нутритивного статуса с целью оптимизации нутритивной поддержки этих пациентов. Перед кондиционированием и в различные сроки раннего посттрансплантационного периода обследован 101 пациент: 50 детей в возрасте от 5 до 17 лет обследовались с использованием БИА и антропометрии; 61 ребенок в возрасте от 6 месяцев до 4 лет обследовался с применением только антропометрического метода, биоимпедансный анализ в этой подгруппе не применялся в связи с возрастными ограничениями. Показано, что прогностическое значение имеют 2 показателя БИА: фазовый угол (ФУ) и отношение активной клеточной массы к тощей массе тела (АКМ/ТМТ), а так же антропометрический показатель – окружность мышц плеча (ОМП). Так, у больных со значением ФУ ≤ 4°, АКМ/ТМ < 0,45 и ОМП ≤ 10-го перцентиля до кондиционирования риск развития тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде достоверно выше, чем у пациентов с более высокими показателями (р < 0,05). Также при значениях ФУ ≤ 4°, АКМ/ТМ < 0,45 имеется существенно более высокий риск развития гипофункции трансплантата по сравнению с пациентами с более высокими значениями этих показателей (р < 0,05). Ключевые слова: детская онкология, нутритивный статус, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток, тканевый состав тела, биоимпедансный анализ, антропометрия

Value of bioimpedance analysis and anthropometry for complication prediction in children with malignant and non-malignant diseases after hematopoietic stem cells transplantation G.Ya. Tseytlin1, A.Yu. Vashura1, M.V. Konovalova1, D.N. Balashov1, M.A. Maschan1, S.V. Belmer2 1

Dmitriy Rogachev Federal Research Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow

Hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) is widely used in the treatment of malignant and autoimmune diseases. Various complications often develop during the post-transplantation period that can significantly impair the clinical outcomes, so the ability to predict the risk of severe complications is of great practical importance. Predictive value of some anthropometric indices and bioimpedance analysis (BIA) measured before conditioning to assess the risks of serious complications and graft hypofunction in the early post-transplant period (100 days) were analyzed. Anthropometry and BIA used in a comprehensive assessment of nutritional status in order to optimize the nutritional support of these patients. 101 patients were examined before conditioning and at different times during the early post-transplant period: 50 children (5–17 years of age) were examined using BIA and anthropometry, 61 children (6 months – 4 years of age) – using only anthropometry without BIA due to age restrictions. The prognostic value of the phase angle (FA), ratio of the active cell mass to lean body mass (ACM/LBM) and shoulder muscle circumference (SMC) was shown. Thus, in patients with FA ≤ 4, ACM/LBM < 0.45 and SMC ≤ 10th percentile before conditioning risk of severe complications during early post-transplant period was significantly higher (p < 0.05). Also, in patients with FA ≤ 4 and ACM/ LBM < 0.45 a significantly higher risk of graft hypofunction developing was observed (p < 0.05). Key words: children oncology, nutritional status, hematopoietic stem cell transplantation, body tissue composition, bioimpedance analysis, anthropometry

ки рисков развития у пациентов тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата. Цель работы – оценить возможность прогнозирования рисков развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата у детей в раннем периоде после ТГСК (до +100-го дня) на основе анализа показателей биоимпедансометрии и антропометрии. Пациенты и методы Обследован 101 пациент (табл. 1) в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (медиана возраста – 6 лет), из них БИА произведен 50 пациентам, и всем пациентам была проведена антропометрия. Мальчиков в исследовании было 59 (58 %), девочек – 42 (42 %). Все пациенты обследовались до начала кондиционирования и в различные сроки раннего посттрансплантационного периода. Для обследования применялись следующие методы. Антропометрия (соматометрия) применена при обследовании всех пациентов (n = 101). Массу тела (МТ) измеряли на медицинских весах с точностью до 100 г, длину тела определяли ростомером с точностью до 0,5 см. Индекс МТ (ИМТ) вычисляли по формуле: ИМТ = МТ (кг) / рост2 (м2) Кожно-жировая складка над трицепсом (КЖСТ) измерялась с помощью калипера AF-FT 03 с электронным индикатором. КЖСТ служит показателем состояния жировых депо, определение ее в динамике позволяет оценивать изменения жировой компоненты тела. Окружность плеча (ОП) измеряли на уровне средней трети гибкой сантиметровой лентой со специальным устройством, позволяющим оказывать при измерении одинаковое давление на мягкие ткани. Окружность мышц плеча (ОМП) вычисляли по формуле: ОМП (мм) = ОП (мм) – 3,14 КЖСТ (мм) ОМП отражает содержание соматического пула белка в организме, ассоциированного со скелетными мышцами. Измерение ИМТ, КЖСТ и ОМП имеет существенное значение при комплексной оценке нутритивного статуса ребенка и его изменений в процессе лечения. Показатели сравнивали с возрастным стандартом для детей по центильным таблицам: ИМТ [11]; КЖСТ и ОМП [12]. БИА осуществляли с помощью прибора АВС-01 («Медасс», Москва). Измерения проводили по стандартной схеме при частоте зондирующего тока 50 кГц, в положении пациентов лежа на спине с наложением адгезивных одноразовых измерительных электродов в области правых лучезапястного и голеностопного суставов. На основании полученных значений вычисляли: индекс жировой массы (иЖМ) = ЖМ (кг)/рост2

’2013

Введение Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) нашла широкое применение в лечении злокачественных опухолей и аутоиммунных заболеваний. Течение посттрансплантационного периода часто сопряжено с развитием тяжелых осложнений, вплоть до летальных, что связано с токсичностью высокодозной полихимиотерапии и торакоабдоминального облучения, применяемых в различных режимах кондиционирования, иммуносупрессией, развитием реакции «трансплантат против хозяина» и пр. Поэтому возможность прогнозировать риски тяжелых осложнений еще до начала кондиционирования имеет важное практическое значение. Как было показано в нашей предыдущей работе, у детей после ТГСК ухудшается нутритивный статус и нарастает тканевый дисбаланс с относительным преобладанием жировой компоненты и уменьшением количества мышечной ткани, что эквивалентно снижению соматического пула белка в организме [1]. Биоимпедансный анализ (БИА) и его значение в комплексной оценке нутритивного статуса подробно описаны в работах различных зарубежных [2, 3] и отечественных авторов [4], а так же в наших прошлых работах [1, 5]. Этот метод основан на измерении электрической проводимости биологических тканей и позволяет оценить ряд показателей тканевого состава тела. Особый интерес в ряду этих показателей представляют фазовый угол (ФУ), как показатель состояния клеточных мембран, и активная клеточная масса (АКМ), отражающая метаболическую активность клеток. ФУ определяется как арктангенс отношения реактивного и активного сопротивлений тканей тела человека, измеренных на частоте 50 кГц. ФУ характеризует состояние клеточных мембран [3, 4, 6]. Установлено, что при некоторых хронических заболеваниях величина ФУ коррелирует с тяжестью состояния пациентов и прогнозом [7]; при некоторых формах рака отмечен низкий показатель выживаемости больных со сниженными значениями ФУ [8–10]. АКМ – это совокупность клеток организма, потребляющих основную часть кислорода и энергии, выделяющих большую часть углекислого газа, т. е. активно участвующих в обмене веществ [2, 4]. АКМ не включает клетки соединительной, костной и других тканей с низкой скоростью обменных процессов. Понятие АКМ объединяет компоненты тела, подверженные наибольшим изменениям под влиянием режима питания, физических нагрузок, заболеваний, лечения. Таким образом, ФУ и АКМ являются чувствительными индикаторами состояния организма. Учитывая вышеизложенное, представилось важным проанализировать возможность использования измеряемых показателей нутритивного статуса и тканевого состава тела для прогнозирования течения посттрансплантационного периода, в частности, для оцен-

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Таблица 1. Распределение обследованных пациентов соответственно диагнозу основного заболевания Число пациентов

Диагноз

Абс.

Острый миелобластный лейкоз

25,7

Острый лимфобластный лейкоз

9,9

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

5,0

Хронический миелобластный лейкоз

1,0

Бифенотипический лейкоз

1,0

Лимфома Ходжкина

2,0

Неходжкинская лимфома

2,0

’2013

Онкологические заболевания

Миелодиспластический синдром

1,0

Нейробластома

10,9

Саркома Юинга

1,0

Всего

59,4

Приобретенная апластическая анемия

10,9

Анемия Фанкони

8,9

Неонкологические заболевания

Анемия Даймонда-Блекфана

1,0

Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность

5,0

Синдром Вискотта–Олдрича

3,0

Гипер IgM-синдром

2,0

Хроническая гранулематозная болезнь

1,0

Синдром Чедиака–Хигаси

1,0

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

3,0

Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром

1,0

Лейкодистрофия

1,0

Синдром Гурлера

1,0

Рассеянный склероз

1,0

Остеопетроз

1,0

Всего

40,6

ИТОГО

101

100

Миелодиспластический синдром в стадии рефрактерной анемии с избытком бластов в трансформации.

(м2); индекс скелетно-мышечной массы (иСММ) = СММ (кг)/рост2 (м2); индекс АКМ (иАКМ) = АКМ (кг)/рост (м); и соотношение АКМ/ТМТ, которое показывает долю активно метаболизирующих клеток в тощей МТ. В качестве тяжелых осложнений выделены1: 1) стероидный диабет; 2) эрозивный или язвенный гастродуоденит/энтероколит, сопровождающийся кровотечением; 3) гастродуоденит/энтероколит, не сопровождающийся значительными рвотой/диареей и кровотече-

нием, но длящийся по времени более 30 дней, либо имеющий волнообразное течение более 2 мес; 4) панкреатит, подтвержденный показателями панкреатической амилазы и липазы в биохимическом анализе крови, длительностью более 30 дней, или деструктивный панкреатит (панкреонекроз); 5) веноокклюзионная болезнь; 6) геморрагический цистит длительностью более 14 дней; 7) токсическая нефропатия длительностью более 30 дней;

Примечание. Использованы общие критерии токсичности Национального института рака США (National Cancer Institute USA, Common Toxicity Criteria, NCI CTC). Выраженность орального мукозита оценивалась по шкале ВОЗ (WHO Oral Mukositis Assessment Scale). 1

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Результаты и обсуждение Как сказано выше, все пациенты, обследованные до кондиционирования, разделены по признаку наличия или отсутствия тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде на 2 подгруппы: «есть тяжелые осложнения» и «нет тяжелых осложнений». Также, соответственно характеристике функционирования трансплантата, обследованные пациенты разделены на 2 подгруппы – «есть гипофункция трансплантата» и «нет гипофункции трансплантата». Предварительные расчеты показали наличие прогностической значимости только у 2 показателей БИА – ФУ и АКМ/ТМТ и 1 соматометрического показателя – ОМП, поэтому в статье представлен анализ значения только этих показателей. На рис. 1 видно, что распределение значений ФУ в подгруппе без тяжелых осложнений после ТГСК достоверно отличается от такового в подгруппе с тяже-

’2013

8,0 7,5

7,0 6,5 6,0 ФУ, град

8) острая почечная недостаточность; 9) токсикодермия длительностью клинических проявлений более 30 дней; 10) сердечно-сосудистая недостаточность степени IIа и выше; 11) дыхательная недостаточность степени IIа и выше; 12) энцефалопатия токсического либо инфекционного генеза; 13) тяжелая токсическая полинейропатия; 14) мукозит II степени и выше, сопровождающийся сильными болями, требующими купирования наркотическими анальгетиками, длящийся по времени 14 дней и более; 15) септический шок. Если у пациента в период наблюдения отмечалось хотя бы одно из вышеперечисленных осложнений, его относили к подгруппе «есть тяжелые осложнения»; если не было ни одного из указанных осложнений, он относился к подгруппе «нет тяжелых осложнений». Что касается гипофункции трансплантата, в подгруппу «есть гипофункция» относились пациенты, отвечающие хотя бы одному из следующих критериев: – гипофункция трансплантата по гранулоцитарному ростку (уровень лейкоцитов в периферической крови менее 1,0/мкл) 14 дней подряд и более; – гипофункция трансплантата по гранулоцитарному ростку длилась менее 14 дней подряд, но выявлялась повторно и суммарно занимала более 30 дней в раннем посттрансплантационном периоде; – гипофункция трансплантата по мегакариоцитарному ростку (уровень тромбоцитов в периферической крови менее 20 × 103/мкл), суммарно выявляющаяся более 20 дней в период от приживления до +100-го дня. Статистическую обработку данных проводили с применением точного критерия Фишера, теста Уилкоксона и корреляционного анализа Пирсона с использованием пакета Statistica 7.0

5,5 5,0

p < 0,05

4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0

нет

есть

медиана 25–75 % мин–макс

Рис. 1. Распределение значений ФУ до кондиционирования в подгруппе пациентов с тяжелыми осложнениями после ТГСК и в подгруппе без тяжелых осложнений после ТГСК. «Нет» – не было тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде (до +100-го дня); «есть» – были тяжелые осложнения в раннем посттрансплантационном периоде. Уровень р оценивался с помощью критерия Манна–Уитни

лыми осложнениями после ТГСК (р < 0,05). Кроме того, в 1-й подгруппе медиана ФУ равна 5,2°, т. е. находится практически на нижней границе нормы, которая составляет 5,4°; медиана ФУ во 2-й подгруппе существенно меньше – 4,0°. В практическом плане необходимо определить дихотомическую точку – значение ФУ, которое «делит» обследуемых пациентов на 2 подгруппы: с благоприятным прогнозом – низким риском тяжелых осложнений и с неблагоприятным прогнозом – высоким риском тяжелых осложнений. Предварительная оценка показала, что точка дихотомического деления численно равна 4° (табл. 2). Из данных табл. 2 видно, что у пациентов с низкими значениями ФУ (≤ 4°), измеренного до кондиционирования, отмечалась достоверно более высокая частота развития тяжелых осложнений. У пациентов

Таблица 2. Частота развития тяжелых осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде (до +100-го дня) в зависимости от величины ФУ до кондиционирования ФУ (градусы)

Тяжелые осложнения

Всего n (%)

Есть n (%)

Нет n (%)

≤4

19 (100)

16 (51,6)

15 (48,4)

31 (100)

Примечание. p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,001; χ2 (максимального правдоподобия) < 0,001; точный критерий Фишера < 0,001.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Таблица 3. Частота гипофункции трансплантата у детей в раннем посттрансплантационном периоде (до +100-го дня) в зависимости от величины ФУ до кондиционирования ФУ (градусы)

Гипофункция трансплантата

Всего n (%)

Есть n (%)

Нет n (%)

≤4

11 (73,3)

4 (26,7)

15 (100)

5 (21,7)

18 (78,3)

23 (100)

Примечание. p-уровень: χ (Пирсона) < 0,01; χ (максимального правдоподобия) < 0,01; точный критерий Фишера < 0,01. 2

с ФУ > 4° только в половине случаев отмечены тяжелые осложнения в раннем периоде после ТГСК. Далее мы проанализировали возможное прогностическое значение ФУ в отношении риска гипофункции трансплантата в раннем периоде после ТГСК. Для анализа отобраны 38 пациентов; 12 пациентов из 50 не вошли в анализ: 10 была проведена ауто-ТГСК, 1 пациент погиб до установления приживления трансплантата и еще у 1 больного отмечалось первичное неприживление трансплантата. Пациенты разделены на 2 подгруппы: «есть гипофункция» – 16 детей и «нет гипофункции» – 22 ребенка. Анализ показал, что у абсолютного большинства пациентов (73,3 %), имевших до кондиционирования низкие значения ФУ (≤ 4°), восстановление нормального гемопоэза происходит существенно позже, чем у детей с исходно более высокими (> 4°) значениями этого показателя (табл. 3). 0,65 0,60 0,55 0,50 АКМ/ ТМ

’2013

0,45 0,40 0,35 0,30 0,25

нет

есть

медиана 25–75 % мин–макс

Рис. 2. Распределение значений относительного количества АКМ/ТМТ до кондиционирования в подгруппе пациентов c тяжелыми осложнениями после ТГСК и в подгруппе без тяжелых осложнений после ТГСК. «Нет» – не было тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде (до +100-го дня); «есть» – были тяжелые осложнения в раннем посттрансплантационном периоде. Уровень р оценивался с помощью критерия Манна–Уитни

Таким образом, представленные данные позволяют сделать вывод о том, что ФУ является прогностически значимым фактором в отношении риска развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде. Как указывалось выше, АКМ – один из показателей БИА – представляет собой совокупность клеток организма, активно участвующих в обмене веществ, и является важной характеристикой нутритивного статуса. Хорошо известно, что нутритивный статус играет значительную роль в адаптации организма к неблагоприятным условиям. После ТГСК нутритивный статус детей ухудшается [1]. Поэтому представлялось интересным оценить возможное прогностическое значение АКМ в отношении риска тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде. В качестве показателя, характеризующего количество АКМ в организме, выбрано отношение АКМ/ТМТ, показывающее какую часть тощей (безжировой) МТ составляет АКМ, что позволяет сравнивать между собой детей с различной тощей (безжировой) массой. Из рис. 2 видно, что распределение значений АКМ/ТМТ в подгруппе без тяжелых осложнений после ТГСК достоверно отличается от такового в подгруппе с тяжелыми осложнениями после ТГСК (р < 0,05). Предварительная оценка показала, что точка дихотомического деления – значение АКМ/ТМТ, которое «делит» обследуемых пациентов на 2 подгруппы – с благоприятным и неблагоприятным прогнозом, численно равна 0,45 (табл. 4). Из данных табл. 4 видно, что у абсолютного большинства пациентов (87,5 %) с низкими значениями АКМ/ТМТ (< 0,45) до кондиционирования отмечались тяжелые осложнения в раннем посттрансплантационном периоде, в то время как при высоких значениях этого показателя – АКМ/ТМТ ≥ 0,45 осложнения были у половины пациентов (р < 0,05). Следовательно, при относительно низком содержании АКМ перед кондиционированием у детей существенно увеличивается риск развития тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде. Также проведена оценка возможного прогностического значения показателя АКМ/ТМТ относительТаблица 4. Частота развития тяжелых осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде (до +100-го дня) в зависимости от величины АКМ/ТМТ до кондиционирования Тяжелые осложнения АКМ/ТМТ

Всего n (%)

Есть n (%)

Нет n (%)

< 0,45

21 (87,5)

3 (12,5)

24 (100)

≥ 0,45

14 (53,8)

12 (46,2)

26 (100)

Примечание. p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,01; χ2 (максимального правдоподобия) < 0,01; точный критерий Фишера < 0,05.

АКМ/ТМТ

Гипофункция трансплантата

Всего n (%)

Есть n (%)

Нет n (%)

< 0,45

11 (64,7)

6 (35,3)

17 (100)

≥ 0,45

5 (23,8)

16 (76,2)

21 (100)

Примечание. p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,05; χ2 (максимального правдоподобия) < 0,05; точный критерий Фишера < 0,05.

но риска гипофункции трансплантата у детей в раннем периоде после ТГСК (табл. 5). Анализ показал, что у большинства пациентов (64,7 %) со значениями АКМ/ТМТ < 0,45 отмечалась гипофункция трансплантата после ТГСК, тогда как у абсолютного большинства в подгруппе пациентов с АКМ/ТМТ ≥ 0,45 гипофункции трансплантата отмечено не было (р < 0,05). Далее мы проанализировали прогностическое значение антропометрического показателя – ОМП при оценке риска тяжелых осложнений после ТГСК. ОМП отражает состояние соматического пула белка, ассоциированного со скелетной мускулатурой. Ранее мы показали с помощью БИА, что ухудшение нутритивного статуса у детей после ТГСК происходит в основном за счет уменьшения СММ; при этом отмечена высокая корреляция антропометрического показателя ОМП и биоимпедансного показателя СММ (r = +0,80) [1]. Поскольку исследуемая группа детей гетерогенна по возрастному составу, целесообразно индивидуальные значения ОМП выразить не в миллиметрах, а в перцентилях. Для этого использованы перцентильные таблицы [12]. К зоне низких значений относятся все значения ОМП ниже 10-го перцентиля; поэтому 10-й перцентиль принят в качестве точки дихотомического деления при анализе прогностического значения ОМП в отношении риска развития тяжелых осложнений после ТГСК (табл. 6). Видно, что подгруппы пациентов, сформированные соответственно значению перцентиля ОМП, достоверно различаются по частоте тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде. Так, у 2/3 (63,8 %) пациентов, имевших до кондиционирования нормальный соматический пул белка (ОМП > 10 – Таблица 6. Частота развития тяжелых осложнений у детей в раннем посттрансплантационном периоде (до +100-го дня) в зависимости от величины ОМП до кондиционирования ОМП (перцентиль)

Тяжелые осложнения Есть n (%)

Нет n (%)

Всего n (%)

≤ 10

35 (81,4)

8 (15,6)

43 (100)

> 10

2 1(36,2)

37 (63,8)

58 (100)

Примечание. p-уровень: χ2 (Пирсона) < 0,001; χ2 (максимального правдоподобия) < 0,001; точный критерий Фишера < 0,001.

выше 10-го перцентиля), не было тяжелых осложнений после ТГСК, в то время, как в подгруппе пациентов с низким значением этого показателя (ОМП ≤ 10-го перцентиля) тяжелые осложнения после трансплантации отмечены в 81,4 % случаев (p < 0,001). Заключение Таким образом, анализ полученных данных с применением адекватных методов статистической обработки указывает на существование определенной связи между значениями некоторых параметров нутритивного статуса (ФУ, АКМ, ОМП) до кондиционирования и риском развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата у детей в раннем периоде после ТГСК. В настоящее время мы не можем объяснить патофизиологический механизм этой связи. Вместе с тем, хорошо известно, что спектр и интенсивность токсических эффектов химиотерапии зависят не только от дозы и режима введения препаратов, но также от общего состояния пациента [13]. Не вызывает никаких сомнений, что нутритивный статус является важнейшей характеристикой состояния больного ребенка. В литературе имеются убедительные данные о связи нарушений нутритивного статуса с пониженной толерантностью к химиотерапии, повышенной восприимчивостью к инфекциям и увеличенной частотой неблагоприятных исходов у детей с онкологическими заболеваниями [14–17]. Низкие значения ФУ, АКМ и ОМП являются индикаторами нарушения нутритивного статуса. Следовательно, обнаруженный в нашей работе факт ассоциации низких значений ФУ, АКМ и ОМП до кондиционирования с развитием тяжелых осложнений после ТГСК и гипофункцией трансплантата можно интерпретировать как связь этих осложнений с нарушением нутритивного статуса. Как указывалось, в литературе есть сведения о том, что низкие значения ФУ у больных СПИДом, циррозом печени, другими тяжелыми хроническими заболеваниями и некоторыми формами злокачественных опухолей коррелируют с тяжестью состояния пациентов и прогнозом – малыми сроками дожития [7–10]. Опираясь на эти наблюдения, мы и предприняли анализ возможного прогностического значения ФУ и других показателей нутритивного статуса у детей после ТГСК. Мы предполагаем, что в основе наших данных и наблюдений других авторов лежат одни и те же патофизиологические механизмы, которые ждут своего изучения. Теоретическое объяснение найденной связи еще предстоит исследовать, но важный практический результат данной работы очевиден уже сейчас и состоит, по нашему мнению, в том, что получено убедительное экспериментальное подтверждение необходимости включения коррекции нутритивного статуса в комплексную подготовку детей к ТГСК, используя для мониторинга показатели БИА и соматометрии.

’2013

Таблица 5. Частота гипофункции трансплантата у детей в раннем посттрансплантационном периоде (до +100-го дня) в зависимости от величины АКМ/ТМТ до кондиционирования

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

’2013

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

Выводы 1. У детей с низкими значениями ФУ (≤ 4°) и АКМ/ТМТ (< 0,45) до начала кондиционирования отмечается существенно более высокая частота развития тяжелых осложнений и гипофункции трансплантата в раннем периоде после ТГСК по сравнению с пациентами, имеющими исходно высокие значения этих показателей (p < 0,05). 2. У детей с низкими значениями ОМП (≤ 10-го перцентиля) до кондиционирования отмечается существенно более высокая частота развития тяжелых осложнений в раннем посттрансплантационном периоде по сравнению с пациентами, имею-

щими исходно высокое значение этого показателя (p < 0,001). 3. Возможность использовать ОМП для прогноза развития тяжелых осложнений у детей после ТГСК имеет важное практическое значение, так как применение БИА ограничено возрастными рамками и не проводится детям моложе 5 лет. Антропометрия не имеет подобных ограничений и проводится всем детям независимо от возраста при мониторинге нутритивного статуса. 4. Коррекция нутритивного статуса должна быть включена в качестве обязательного компонента в комплексную подготовку детей к ТГСК.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Вашура А.Ю., Коновалова М.В., Скоробогатова Е.В. и др. Нутритивный статус и тканевый состав тела у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Онкогематол 2011;4:33–8. 2. Forbes G.B. Human body composition: growth, aging, nutrition and activity. N.Y.: Springer, 1987. P. 350 3. Baumgartner R.N., Chumlea W.C., Roche A.F. et al. Bioelectric impedance phase angle and body composition. Amer J Clin Nutr 1988;48(1):16–23. 4. Николаев Д.В., Смирнов А.В., Бобринская И.Г., Руднев С.Г. Биоимпедансный анализ состава тела человека. М.: Наука, 2009. С. 391. 5. Коновалова М.В., Анисимова А.В., Вашура А.Ю. и др. Сравнительное биоимпедансное исследование состава тела детей с различными формами онкологических заболеваний в состоянии ремиссии. Онкогематол 2012;2:41–7. 6. Bosy-Westphal A., Danielzik S., Dorhofer R.-P. et al. Phase angle from bioelectrical impedance analysis: population reference values by age,

sex, and body mass index. J Parenter Enteral Nutr 2006;30(4):309–16. 7. Selberg O., Selberg D. Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy human subjects, hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis. Eur J Appl Physiol 2002;86(6):509–16. 8. Gupta D., Lammersfeld C.A., Burrows J.L. et al. Bioelectrical impedance phase angle in clinical practice: implications for prognosis in advanced colorectal cancer. Am J Clin Nutr 2004;80(6):1634–8. 9. Gupta D., Lammersfeld C.A., Vashi P.G. et al. Bioelectrical impedance phase angle as a prognostic indicator in breast cancer. BMC Cancer 2008;8:249. 10. Santarpia L., Marra M., Montagnese C. et al. Prognostic significance of bioelectrical impedance phase angle in advanced cancer: preliminary observations. Nutrition 2009;25(9):930–1. 11. Cole T.J., Flegal K.M., Nicholls D., Jackson A.A. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007;335(7612):194.

12. Frisancho A.R. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 1981;34(11):2540–5. 13. Румянцев А.Г., Масчан А.А. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей. М.: МИА, 2003. С. 912. 14. Schiavetti A., Fornari C. Bonci E. et al. Nutritional status in childhood malignancies. Nutr Cancer 2002;44:153–5. 15. Viana M.B., Murao M., Ramos G. et al. Malnutrition as a prognostic factor in lymphoblastic leukaemia: a multivariate analysis. Arch Dis Child 1994;71:304–10. 16. Lobato-Mendizabal E., Ruiz-Arguelles G.J., Marin-Lopez A. Leukemia and nutrition. I: Malnutrition is an adverse prognostic factor in the outcome of treatment of patients with standart-risk acute lymphoblastic leukaemia. Leuk Res 1989;13:899–906. 17. Ottery F.D. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 1996; 12(1 Suppl):15–9.

Клинико-биохимические особенности некоторых комплексов железа для внутривенного введения

’2013

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

С.Ю. Абашин1, Е.Н. Мисюрина2, Е.И. Желнова3, А.В. Мисюрин1 ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Минздрава России, Москва; 2 Консультативно-диагностический центр «Генотехнология», Москва; 3 ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва

Контакты: Сергей Юрьевич Абашин sergabash@mail.ru Большинство клинических случаев анемий связаны с дефицитом железа. Для компенсации дефицита железа применяются различные терапевтические подходы. В некоторых случаях требуется быстрое восполнение запасов железа в организме, что возможно только при внутривенном введении препаратов железа. В современной клинической практике применяются различные препараты железа для внутривенного введения, каждый из которых обладает не только достоинствами. Учитывая особенности побочных эффектов, возникла необходимость в препарате, обладающем высокой эффективностью, низкой иммуногенностью и минимальной токсичностью. Одним из решений стало создание препаратов на основе мальтозы и изомальтозы. Такими новыми железосодержащими препаратами для внутривенного введения являются карбоксимальтозат железа и олигоизомальтозат железа. В настоящее время не существует достоверных клинических данных о том, что препараты на основе изомальтозы и на основе мальтозы существенно различаются в отношении нежелательных реакций, связанных с их иммуногенностью. Результаты проведенных исследований показали, что препарат на основе изомальтозы следует с большой осторожностью применять у пациентов, сенсибилизированных к декстрану. При этом нельзя совершенно исключить того, что оба эти препарата могут провоцировать иммунный ответ иной специфичности, чем тот, который развивается при действии декстрана. Препараты на основе мальтозы, сахарозы и глюконата в проведенных исследованиях были нейтральны в тесте иммунопреципитации с декстран-реактивными антителами, что определяет их предпочтительность для пациентов, сенсибилизированных к декстрану. Другими важными свойствами карбоксимальтозата железа являются: удобство применения и отсутствие оксидативного стресса, которые определяются медленным высвобождением железа. Ключевые слова: препараты, железо, внутривенно, мальтоза, изомальтоза, карбоксимальтозат железа

Clinical and biochemical features of some intravenous iron complexes S.Yu. Abashin1, E.N. Misyurina2, E.I. Zhelnova3, A.V. Misyurin1 1

Dmitriy Rogachev Federal Research Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Consultation and Diagnostic Centre “Genotechnologya”, Moscow; 3 Hematological Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow

Most anemia cases associated with iron deficiency. There are various therapeutic approaches to compensate iron deficiency. In some cases, a rapid restore of body iron is required, which is only possible with intravenous administration. Now a number of intravenous iron preparations are available, and each of them has not only advantages. Considering the drugs side effects, there was a need for drugs with high efficiency, low immunogenicity, and minimal toxicity. One of the decisions was to create preparations based on maltose and isomaltose. Such new intravenous iron preparations are ferric carboxymaltose and iron isomaltoside. Currently, there are no available clinical data that isomaltose and maltose preparations differ significantly with respect to adverse reactions associated with their immunogenicity. Based on study results isomaltose preparations in patients with dextran sensibilization should be used with caution. This is not completely exclude the possibility that both of these drugs can be an immune response trigger with a different specificity than the one on dextran develops. Preparations based on maltose, sucrose and gluconate were neutral in immunoprecipitation assay with dextran-reactive antibodies that determines their preference for patients with dextran sensibilisation. Other important properties of ferric carboxymaltose are: convenience of application and lack of oxidative stress that are determined by the slow iron release. Key words: preparations, iron, intravenous, maltose, isomaltose, ferric carboxymaltose

С дефицитом железа связано до 80 % всех анемий. Железо в организме человека участвует в регуляции обмена веществ, в процессах транспорта кислорода, в тканевом дыхании и оказывает влияние на состояние иммунологической резистентности. В организме человека железо входит в состав различных белков и ферментов. Для компенсации дефицита железа применяются различные терапевтические подходы, выбор

которых зависит как от клинического состояния пациента, нуждающегося во введении дополнительного количества железа, так и от причин его развития. В некоторых случаях требуется быстрое восполнение запасов железа в организме путем введения максимальной дозы железосодержащего препарата за относительно короткий промежуток времени, что возможно только при внутривенном введении [1].

’2013

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

В настоящее время в клинической практике используются следующие препараты железа для внутривенного введения: декстран, сахарат, глюконат, карбоксимальтозат, олигоизомальтозат железа. Все перечисленные препараты являются коллоидами, состоящими из сфероидальных железо-углеводных комплексов. Каждый комплекс состоит из ядра и стабилизирующей его углеводной оболочки. В некоторых препаратах соединение гидроксида железа с углеводной оболочкой образует структуру, сходную по строению с ферритином и защищающую организм от токсичности несвязанного неорганического иона железа. Активные ингредиенты препаратов имеют различный размер ядра, оболочки и разный общий размер комплексов. Разница в размере ядра и свойствах углеводной оболочки определяет фармакологические и биологические различия между препаратами, в том числе различный клиренс после инъекции, скорость высвобождения железа in vitro, а также такие характеристики, как максимально переносимая разовая доза, допустимая скорость введения, иммуногенность и токсичность [2–4]. Комплексы с низкой молекулярной массой (например, глюконат железа) менее стабильны и быстрее высвобождают железо в плазму. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 ч после введения препарата и не используется для эритропоэза. Кроме того, свободное железо, образующееся при применении подобных препаратов, может активировать процесс перекисного окисления липидов и повреждение тканей, в связи с чем они не могут быть использованы в высоких разовых дозах [1, 3]. Типичным представителем группы высокомолекулярных комплексов для внутривенного введения является декстран железа. Декстраны – группа бактериальных полисахаридов, состоящих из остатков a-D-глюкопиранозы. Молекулы декстранов – разветвленные цепи, линейная часть которых содержит 1:6-связи и небольшое количество 1:3-связей или их чередование (рис. 1). Разветвления в молекуле декстрана образуются с помощью 1:2, 1:3 или 1:4-связей. В декстране имеются 1 или 2 типа связей ветвления. Боковые ветви молекулы состоят обычно из 1 или 2 остатков глюкозы, реже встречаются более длинные боковые цепи. Свойства полисахарида зависят от его структуры и молекулярной массы. Известны декстраны, которые

Рис. 1. Строение молекулы декстрана

хорошо растворяются в воде и формамиде. В инфракрасном спектре декстраны дают полосы поглощения в области 917, 840 и 768 см-1, характерные для 1:6-гликозидных связей. Частично гидролизированные декстраны используются для приготовления плазмозаменителей противошокового и гемодинамического действия и называются «клиническими декстранами» [5]. Декстран, входящий в состав оболочки некоторых микроорганизмов, является веществом высоко иммунногенным для человека. Многие пациенты являются сенсибилизированными к этому веществу в связи с естественной иммунизацией, вызванной контактами с декстран-содержащими бактериями. Например, декстраны, синтезируемые бактериями, являющимися компонентом зубного налета. В связи с этим, внутривенное введение сенсибилизированным пациентам препаратов железа, разработанных на основе декстрана или же на основе подобных по структуре декстрану молекул других углеводов, может вызывать смертельно опасный анафилактический шок или тяжело протекающую анафилактоидную реакцию [6]. Следует отметить, что при внутривенном введении железа могут развиваться иммунные реакции 2 типов. Во-первых, анафилактическая реакция, опосредованная действием иммуноглобулинов. Такая реакция наблюдается чаще всего после введения декстрана железа и она обусловлена образованием декстран-реактивных антител. Во-вторых, анафилактоидная реакция в виде таких симптомов, как одышка, свистящее дыхание, артралгия, миалгия, боли в животе и в спине, тошнота, рвота, гипотензия [7]. Реакция, возможно, опосредована гистамином, но пока неясно, триггируется ли она иммунной реакцией. Показано, что декстран-реактивные антитела вырабатываются у большинства пациентов [8]. Иммунные реакции на декстран могут возникать как при первом его клиническом применении, так и после введения последующих доз. Было показано, что титр декстранреактивных антител положительно коррелирует со степенью тяжести декстран-индуцированных анафилактических реакций (ДИАР), однако не позволяет прогнозировать, возникнет ли реакция у конкретного пациента [8]. Показано, что тяжелые ДИАР вызываются преимущественно антителами класса IgG, что указывает на анафилаксию с образованием иммунных комплексов, как на основополагающий механизм развития тяжелых ДИАР [9]. Известно, что большинство антидекстрановых антител связываются с линейной α(1→6)-последовательностью глюкозы, что объясняет их перекрестную реактивность с синтетическими линейными фракциями декстрана [8]. В связи с высокой вероятностью развития ДИАР перед применением декстран-содержащих препаратов, необходимо введение тест-дозы [10, 11]. Для решения этой проблемы некоторые производители препаратов железа для внутривенного введения

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

’2013

Рис. 2. Строение молекул: а – карбоксимальтозат железа; б – олигоизомальтозат железа 1000; в – низкомолекулярный декстран железа

отказались от использования декстрана, либо применяют его низкомолекулярную форму, обладающую меньшей иммуногенностью, а также используют для маскировки декстрана дополнительный углеводный компонент [2, 12–15]. Учитывая особенности вышеописанных препаратов, возникла необходимость в препарате, обладающем высокой эффективностью, низкой иммуногенностью и минимальной токсичностью. Одним из решений стало создание препаратов на основе мальтозы и изомальтозы. Такими новыми железосодержащими препаратами для внутривенного введения являются карбоксимальтозат железа (Феринжект®) и олигоизомальтозат железа (МоноФер®). Мальтоза представляет собой природный дисахарид, состоящий из двух остатков глюкозы. Мальтоза легко растворима в воде и является восстанавливающим сахаром, так как имеет незамещенную полуацетальную гидроксильную группу. Изомальтоза отличается от мальтозы тем, что вместо α(1→4)- имеет α(1→6)-гликозидную связь [2]. Карбоксимальтозат железа – новый, не содержащий декстран препарат, представляющий собой карбоксимальтозный комплекс полиядерного железа (III) гидроксида с молекулярной массой 150 000 Да. Карбоксимальтозат железа обладает низкой иммуногенностью

(практически не вызывает развитие реакций гиперчувствительности) и низкой токсичностью вследствие более медленного физиологичного высвобождения железа. Данные свойства определяют ряд преимуществ препарата: возможность введения высоких доз (до 200 мг за 1 инъекцию и до 1000 мг за 1 инфузию) в короткий промежуток времени (минимальная длительность инфузии – 15 мин) и отсутствие необходимости введения тест-дозы [1, 16, 17]. Олигоизомальтозат железа представляет собой комплекс гидроксида железа III с поли-(α-D-глюкопиранозил(1→6)-D-глюкозой) и позиционируется как недекстрановый препарат. Молекулярная масса соединения – 1000 Да. Время инфузии олигоизомальтозата железа составляет 30–60 мин, в зависимости от дозировки препарата. Максимальная разовая доза – 20 мг/кг и должна вводиться не менее 60 мин. Кроме того, пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение часа после окончания инфузии [2, 18] (рис. 2). Целесообразность разработки препарата МоноФер® (олигоизомальтозат железа) заключалась в создании стабильного комплекса железа с декстраном, который благодаря неиммуногенным свойствам своего лиганда олигоизомальтозата 1000 не индуцировал бы развитие ДИАР [2]. Этот углевод производится из

’2013

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

декстрана-1, линейного олигомера декстрана с низким молекулярным весом (3–5 единиц глюкозы), который является неанафилактогенным [19]. Кроме того, декстран-1 действует как моновалентный гаптен и минимизирует (но не исключает) риск развития ДИАР, в случаях когда он вводится перед инъекцией высокомолекулярных декстранов [20–22]. Активный ингредиент препарата МоноФер® (олигоизомальтозат железа) состоит из полинуклеарного железа(III)-оксигидроксидного ядра, окруженного рядом молекул декстрана-1 [2]. Таким образом, изомальтозид железа 1000 может иметь иммунологическое сходство с поливалентным декстраном с более высокой молекулярной массой и, следовательно, вступать в перекрестную реакцию с антидекстрановыми антителами [10]. Предположения о наличии такого эффекта высказывались после того, как в экспериментах in vitro с аналогичными комплексами железа с декстраном-1 были отмечены положительные реакции между антигеном и антителом [3]. Кроме того, антигенные свойства изомальтозида 1000 были выявлены в ходе исследования, целью которого была оценка антигенных свойств различных препаратов железа для внутривенного введения (низкомолекулярный декстран (Космофер®), Ферумокситол®, изомальтозид 1000 (МоноФер®), железа глюконат, сахарат железа и карбоксимальтозат железа (Феринжект®)). При проведении иммунодиффузионного анализа было показано, что олигоизомальтозат железа 1000 образовывал кольцо преципитации вследствие реакции с декстран-реактивными антителами (рис. 3, таблица). Это подтверждает предположение о том, что если декстран-1 окружает железо в полину-

клеарном «ядре», он может действовать как поливалентный высокомолекулярный декстран [10]. Многофакторный анализ не исключает того, что несмотря на неанафилактогенные свойства олигоизомальтозата 1000 при применении комплекса железа МоноФер® (олигоизомальтозат железа) существует теоретическая вероятность развития ДИАР. В настоящее время не существует достоверных клинических данных о том, что препараты на основе изомальтозы и на основе мальтозы существенно различаются в отношении нежелательных реакций, связанных с их иммуногенностью. Результаты исследования показали, что препарат на основе изомальтозы следует с большой осторожностью применять у пациентов, сенсибилизированных к декстрану [10]. При этом нельзя совершенно исключить того, что оба эти препарата могут провоцировать иммунный ответ иной специфичности, чем тот, который развивается при действии декстрана. Препараты на основе мальтозы, сахарозы и глюконата в проведенном исследовании были нейтральны в тесте иммунопреципитации с декстран-реактивными антителами, поэтому можно сделать вывод, что данные препараты более предпочтительны для пациентов, сенсибилизированных к декстрану, чем препараты на основе изомальтозы и, тем более, производные декстрана железа или низкомолекулярного декстрана. Кроме удобства применения важными свойствами карбоксимальтозата железа являются низкая токсичность и отсутствие оксидативного стресса, которые определяются медленным высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, по структуре сходного с ферритином. Перед началом лечения сле-

Декстран-5

КосмоФер®

МоноФер®

Ферагем®

Декстран-1

Феринжект®

Венофер®

Феррлецит®

Рис. 3. Оценка антигенности декстрана у различных препаратов железа для внутривенного введения методом обратной одномерной радиальной иммунодиффузии. Положительная реакция антигена с антителом показана циркулярным помутнением вокруг лунки (красный цвет). Декстран-5 использовался в качестве положительного контроля [10]

Наименование

Лиганд

Молекулярный вес (Дa)*

Реакция с антителами к декстрану

Низкомолекулярный декстран железа

КосмоФер®

Декстран

80 000

Да

Изомальтозид железа 1000

МоноФер®

69 000

Да

185 000

Да

Активный ингредиент

Ферумокситол Карбоксимальтозат железа Железа сахарат

Ферагем®

Очень низкомолекулярный декстран (3–5 единиц глюкозы) Карбоксиметилированный, редуцированный декстран

Феринжект®

Карбоксимальтоза

150 000

Нет

Венофер®

Сахароза

43 000

Нет

Натрий-железоглюконатный Глюконат / сахароза 38 000 Нет Феррлецит® комплекс *Да – средневесовая молекулярная масса комплекса в соответствии с методом, описанным в Фармакопее США для инъекционной формы железа сахарата, т. е. по отношению к стандарту пуллулана.

дует рассчитать оптимальную кумулятивную дозу препарата, которую не следует превышать. В заключение нужно подчеркнуть, что применение внутривенных препаратов железа требует высокой

квалификации врача, способности учитывать клинические особенности течения заболевания, лабораторные данные, а также возможные нежелательные последствия применения таких препаратов.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Сельчук В.Ю., Чистяков С.С., Толокнов Б.О. и др. Железодефицитная анемия: современное состояние проблемы. Русский мед журн 2012;17:1–7. 2. Jahn M.R., Andreasen H.B., Fütterer S. et al. A comparative study of the physicochemical properties of iron isomaltoside 1000 (MonoFer®), a new intravenous iron preparation and its clinical implications. Euro J Pharm Biopharm 2011;78:480–91. 3. Crichton R.R., Danielson B.G., Geisser P. Iron therapy with special emphasis on intravenous administration, 3rd ed. Bremen: UNI-MED Verlag, Germany, 2005. P. 83. 4. Моисеев С.В. Железа карбоксимальтозат (Феринжект®) – новый внутривенный препарат для лечения железодефицитной анемии. Клин фармакол и терап 2012;21(2):2–7. 5. Преображенская М.Е. Декстраны и декстраназы. Успехи биологической химии, т. 16. М., 1975. С. 214–235. 6. Bailie G.R., Clark J.A., Lane C.E., Lane P.L. Hypersensitivity reactions and deaths associated with intravenous iron preparations. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1443–9. 7. Павлов А.Д., Моршакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эритропоэтин,

железо. Молекулярные и клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 8. Richter A.W., Hedin H.I. Dextran hypersensitivity. Immunol Today 1982;3:132–8. 9. Ljungström K.G., Renck H., Hedin H. et al. Hapten inhibition and dexrtan anaphylaxis Anesthesia 1988;3:729–33. 10. Neiser S., Wilhelm M., Schwarz K. et al. Assessment of dextran antigenicity of intravenous iron products by an immunodiffusion assay. Port J Nephrol Hypert 2011;25(3):219–24. 11. Инструкция по применению препарата КосмоФер®. 12. McCarthy J.T., Regnier C.E., Loebertmann C.L., Bergstralh E.J. Adverse events in chronic hemodialysis patients receiving intravenous iron dextran – a comparison of two products. Am J Nephrol 2000;20:455–62. 13. Fletes R. Lazarus J.M., Gage J., Chertow G.M. Suspected iron dextran-related adverse drug events in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2001;37:743–9. 14. Chertow G.M., Mason P.D., Vaage-Nilsen O., Ahlmen J. On the relative safety of parenteral iron formulations. Nephrol Dialys Transplant 2004;19:1571–5.

15. Chertow G.M., Mason P.D., Vaage-Nilsen O., Ahlmen J. Update on adverse drug events associated with parenteral iron. Nephrol Dialys Transplant 2006;21:378–82. 16. Инструкция по медицинскому применению препарата Феринжект®. 17. Geisser Р. The pharmacology and safety profile of ferric carboxymaltose (Ferinject®): structure/reactivity relationships of iron preparations. Port J Nephrol Hypert 2009;23(1):11–6. 18. Инструкция по медицинскому применению препарата МоноФер®. 19. Richter W. Minimal molecular size of dextran required to elicit heterologous passive cutaneous anaphylaxis in guinea pigs. Int Arch Allergy 1972;43:252–68. 20. Messmer K. Risiken der Infusion kolloidaler Losungen. Infusionsther Transfusionsmed 1993;20:284–5. 21. Richter W., Hedin H., Ring J. et al. Anaphylaktoide Reaktionen nac Dextran. Allergologie 1980;3:51–8. 22. Allhoff T., Lenhart F.P. Schwere dextraninduzierte anaphaylaktische/ anaphylaktoide Reaktion (DIAR) trotz Haptenprophylaxe. Infusionsther Transfusion med 1993;20:301–6.

’2013

Обзор тестируемых препаратов железа для внутривенного введения [10]

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Антигены и антитела к тромбоцитам (обзор литературы)

’2013

Н.В. Минеева, И.И. Кробинец, М.Н. Блинов, С.И. Капустин ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии» ФМБА России, Санкт-Петербург Контакты: Ирина Ивановна Кробинец irina_laborant@mail.ru В статье представлен обзор литературы о строении антигенов тромбоцитов, показана роль тромбоцитарных антител в патогенезе различных клинических состояний, дана характеристика современных методов выявления антител. Ключевые слова: тромбоциты, антигены, аллоантитела, аутоантитела, тромбоцитопения новорожденного, аллоиммунизация, HLA, трансфузии тромбоцитов, рефрактерность

Platelet antigens and antibodies. Literature review N.V. Mineeva, I.I. Krobinets, M.N. Blinov, S.I. Kapustin Russian Research Institution of Hematology and Transfusiology, Federal Medical and Biological Agency, Saint Petersburg Platelet antigens structure, role of platelet antibodies in the pathogenesis of various clinical conditions, characteristic of modern antibodies detection methods are presented in this article. Key words: platelets, antigens, alloantibodies, autoantibodies, neonatal thrombocytopenia, alloimmunization, HLA, platelet transfusion, refractory

Трансфузии тромбоцитов являются эффективным методом лечения многих заболеваний. Однако в некоторых случаях они не только не приводят к ожидаемому клиническому эффекту, но и сопровождаются осложнениями негемолитического типа. Все это по служило стимулом к изучению антигенов тромбоцитов и причин возможной аллоиммунизации. Тромбоциты являются носителями антигенов различных аллогенных систем. Наиболее значимыми являются антигены собственно тромбоцитарные, главного комплекса гистосовместимости, а также эритроцитов. На мембране тромбоцитов присутствуют антигены системы АВ0, Левис, I, i, P, но отсутствуют антигены систем Резус, Даффи, Келл, Кидд и Лютеран [1–6]. Антигены главного комплекса гистосовместимо сти – HLA (Human Leukocyte Antigens) – экспрессированы уже на мегакариоцитах и крепко связаны с мембраной тромбоцитов [7]. Существует другая точка зрения, согласно которой присутствие антигенов HLA является результатом их сорбции из плазмы. При этом количество HLA-антигенов, присутствующих в плазме, не коррелирует с количеством таковых на тромбоцитах, так как адсорбируется лишь их малая часть [8]. Тромбоциты несут на своей поверхности только антигены HLA класса I. Среди них преобладают HLA А и HLA В. HLA С на тромбоцитах присутствуют в небольшом количестве. Вариации HLA-экспрессии могут иметь клиническое значение при трансфузиях донорских тромбоцитов с низким содержанием антигенных детерминант способных нормально выживать у больного с HLA-антителами [2, 9]. Количество антигенных детерминант зависит от генотипа: в гомози-

готном состоянии на одном тромбоците содержится от 34 000 до 43 000 молекул НРА-la, в гетерозиготном – от 19 000 до 24 000 молекул. Если сравнить количество HLA-детерминант (например, HLA-А2 присутствует в количестве от 4000 до 10 000 детерминант на тромбоцит), расположенных на том же гликопротеине, можно заметить, что их экспрессировано значительно меньше, чем НРА-детерминант. Эти данные позволяют предположить, что в некоторых случаях антитела к тромбоцитам могут играть более существенную роль в разрушении тромбоцитов, чем анти-HLA-антитела [2, 8]. Номенклатура и молекулярная генетика аллоантигенов тромбоцитов Тромбоцитам свойственно наличие своих собст венных антигенов. Более 20 антигенов были описаны как тромбоцит-специфичные. До 1990 г. не существовало единых подходов к обозначению различных вариантов антигенов тромбоцитов и многие исследователи использовали для обозначения одних и тех же антигенов различные названия, что приводило к путанице и затрудняло сопоставление результатов типирования в различных лабораториях. Современные иммуногенетические методы позволили изучить молекулярную структуру как самой белковой молекулы, так и гена, кодирующего ее синтез. Гены системы HPA локализованы на длинном плече 5, 17 и 22-й хромосом. Наличие аллельных вариантов обусловлено единичным нуклеотидным полиморфизмом (заменой одного нуклеотида в аллель-специфичных участках). В 1990 г. была создана международная номенклатура тромбоцит-специфич-

Таблица 1. Международная номенклатура HPA Другие названия

Частота фенотипа*,%

Локализация на гликопротеине (GP) мембраны

Нуклеотидная замена в гене

Аминокислотная замена в белке

HPA-1a HPA-1b

Zwa,PIA1 Zwb,PIA2

97,9 28,8

GPIIIa

T196 C196

Лейцин33 Пролин33

HPA-2a HPA-2b

Kob Koa,Siba

> 99,9 13,2

GPIba

C524 T524

Треонин145 Метионин145

HPA-3a HPA-3b

Baka,Leka Bakb

80,95 69,8

GPIIb

T2622 G2622

Изолейцин843 Серин843

HPA-4a HPA-4b

Yukb,Pena Yuka,Penb

> 99,9 < 0,1

GPIIIa

G526 A526

Аргинин143 Глутамин143

HPA-5a HPA-5b

Brb,Zavb Bra,Zava

99,0 19,7

GPIa

G1648 A1648

Глутаминовая кислота505 Лизин505

HPA-6bw

Caa,Tua

0,7

GPIIIa

G1564 A1564

Аргинин489 Глутамин489

HPA-7bw

Moa

0,2

GPIIIa

C1267 G1267

Пролин407 Аланин407

HPA-8bw

Sra

< 0,01

GPIIIa

T2004 C2004

Аргинин636 Цистеин636

HPA-9bw

Maxa

0,6

GPIIb

G2603 A2603

Валин837 Метионин837

HPA-10bw

Laa

< 1,6

GPIIIa

G281 A281

Аргинин62 Глутамин62

HPA-11bw

Groa

< 0,25

GPIIIa

G1996 A1996

Аргинин633 Гистидин633

HPA-12bw

Iya

0,4

GPIbb

G141 A141

Глицин15 Глутаминовая кислота15

HPA-13bw

Sita

0,25

GPIa

C2531 T2531

Треонин799 Метионин799

HPA-14bw

Oea

< 0,17

GPIIIa

D AAG1929–1931

D Лизин611

HPA-15a HPA-15b

Govb Gova

74 81

CD109

C2108 A2108

Серин703 Тирозин703

HPA-16bw

Duva

GPIIIa

C517 T517

Треонин140 Изолейцин140

HPA-17bw

Vaa

< 0,4

GPIIIa

C622 T622

Треонин195 Метионин195

HPA-18bw

Caba

GPIa

G2235 T2235

Глутамин716 Гистидин716

HPA-19bw

Sta

GPIIIa

A487 C487

Лизин137 Глутамин137

HPA-20bw

Kno

GPIIb

C1949 T1949

Треонин619 Метионин619

HPA-21bw

Nos

GPIIa

G1960 A1960

Глутаминовая кислота628 Лизин628

Антиген

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

Частота встречаемости среди белых европейцев.

ных аллоантигенов – HPA (Human Platelet Antigens). Согласно этой номенклатуре каждый локус нумеруется последовательно с буквенным обозначением аллеля, один из которых («а») встречается значительно чаще второго («b»). В номенклатуру были включены только те антигены, к которым были выявлены антитела. Если антитела были выявлены только к одному аллелю, то к названию антигена добавляется «w» (HPA-10bw). К настоящему времени хорошо изучены гены 6 основ-

ных локусов (НРА1–5, 15) и несколько редко встречающихся генов, кодирующих продукцию антигенов (табл. 1) [2–5]. Антигены системы HPA локализованы на гликопротеиновых (GP) комплексах как представлено на рисунке [3, 4]. GP-мембраны относятся к семейству интегринов – рецепторов, имеющих сходную структуру и ответственных за взаимодействие между клетками, а также между клетками и белками [1–6].

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

’2013

Gpla Gplla α2 2β1

GPVI

HPA-5

CD109 Gpllb GpllIa αllB β3 HPA-17w HPA-19w HPA-16w

HPA-18w

HPA-10w

HPA-4 HPA-7w

HPA-13w

HPA-20w

HPA-1

HPA-9w

HPA-6w

HPA-3 HPA-21w

HPA-11w HPA-14w

GPV

GPlbα HPA-2

HPA-15 GPIX HPA-12w

GPIbβ

Локализация антигенов системы HPA на GP мембраны тромбоцита [3, 4]

GP-комплексы являются ключевыми для гемостаза и отвечают за пошаговый процесс прикрепления тромбоцита к поврежденной сосудистой стенке. Комплекс GPIb/IX/V – главный рецептор для фактора Виллебранда, обеспечивающий прикрепление тромбоцитов к поврежденному субэндотелию. Комплекс GPIa/IIa, являясь коллагеновым рецептором, поддерживает связь тромбоцита с коллагеном, тогда как рецептор GPVI проводит сигнал через мембрану внутрь клетки для последующей активации тромбоцита, в результате этого тромбоциты связываются между собой с помощью фибриногена посредством активированных рецепторов GP IIb/IIIa. Функция CD109 изучена недостаточно [10]. Применение молекулярно-генетических методов позволило изучить частоту аллелей среди различных расовых и этнических групп населения. В популяции белых европейцев частота аллелей большинства НРАсистем отклоняется в сторону «а» аллеля, а гомозиготы по «b» составляют около 0–15 %. Исследования частоты встречаемости аллоантигенов тромбоцитов в разных зарубежных популяциях указывают на значительные различия в распространенности этих антигенов среди жителей разных стран. Например, HPA-1 полиморфизм почти отсутствует в популяциях Дальнего Востока, в то время как HPA-4 полиморфизм практически отсутствует у белых европейцев, но присутствует в дальневосточной популяции. Данные о частоте встречаемости HPA в российской популяции огра ничены единичными исследованиями. Нами было генотипировано 402 донора г. Санкт-Петербурга. Полученные данные представлены в табл. 2 в сравнении с данными европейской популяции [11]. По нашим данным, у доноров крови г. Санкт-Петербурга гены локусов HPA-1, 2, 3, 5 являются полиморфными, а гены локуса HPA-4 не полиморфны.

Таблица 2. Распределение НРА-генотипов среди белых европейцев и доноров г. Санкт-Петербурга Частота генотипов, % Генотип

J.G. McFarland, 1993

Bontadini et al., 2000

Собственные данные

HPA-1a/1a

74,7

HPA-1a/1b

21,9

HPA-1b/1b

3,4

HPA-2a/2a

83,3

HPA-2a/2b

15,5

HPA-2b/2b

1,7

HPA-3a/3a

38,35

HPA-3a/3b

50,7

HPA-3b/3b

14,95

HPA-4a/4a

нет данных

100

HPA-4a/4b

< 0,1

нет данных

HPA-4b/4b

< 0,1

нет данных

HPA-5a/5a

58,5

83,8

HPA-5a/5b

16,2

HPA-5b/5b

1,5

Поэтому, при подозрении на HPA-аллоиммунизацию важно учитывать этническую принадлежность пациентов. Антитела и их клиническое значение Гемотрансфузии, беременности и прием лекарственных препаратов стимулируют иммунный ответ

Клиническими последствиями аллоиммунизации могут быть: рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов, посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура (ПТП) и аллоиммунная тромбоцитопения плода и новорожденного (АИТПН) [1–5]. Рефрактерность к трансфузиям тромбоцитов Осложнением трансфузий тромбоцитов является состояние рефрактерности, определяемое как отсут ствие существенного увеличения их количества у реципиента в ответ на переливание тромбоцитного концентрата. Развитие рефрактерности может быть обусловлено иммунными или неиммунными причинами. Однако, у пациентов, получающих множественные трансфузии, этиология рефрактерности может быть многофакторной. Неиммунными причинами развития рефрактерности являются спленомегалия, ДВС-синдром, прием лекарственных препаратов (например, амфотерицин В), тромбоз вен печени. Иммунная тромбоцитарная рефрактерность связана с наличием антител у реципиента [1–5, 14]. Главной причиной иммунной рефрактерности у пациентов с множественными трансфузиями является наличие HLA-А и/или HLA-В-антител. У 3–9 % рефрактерных пациентов встречаются НРА-антитела (анти-НРА-1а, 1b, 3а, 2b и 15b-антитела) в сочетании с HLAантителами [5]. HLA-антитела преимущественно встречаются у женщин, имеющих в анамнезе беременности, и у пациентов с множественными трансфузиями. Развитие HLA-сенсибилизации при трансфузиях обусловлено примесью лимфоцитов, содержащихся в большинстве гемокомпонентов [14]. Пороговой величиной, так называемой «дозой иммуногенной нагрузки», является 1 × 106 клеток на трансфузию [15]. Однако описаны случаи отсутствия рефрактерности у некоторых пациентов с HLA-антителами после трансфузии случайно отобранных донорских тромбоцитов. Этот феномен может наблюдаться при трансфузии тромбоцитов со слабой экспрессией антигенов HLA локуса В. Например, может быть «широкая» специфичность экспрессии В12 и его «сплитов» – В44 и В45 на тромбоцитах и лимфоцитах [9, 14]. Высокий титр АВ0-антител, тромбоцитарные аутоантитела и лекарственно-зависимые антитела у реципиента также могут стать причиной рефрактерности. Сроки развития рефрактерности к трансфузиям тромбоцитов у реципиентов зависят от количества трансфузий в анамнезе. У пациентов с множественными трансфузиями в анамнезе рефрактерность развивается в течение 10 дней, а у пациентов, в анамнезе которых трансфузий не было, рефрактерность возникает в среднем через 60 дней. Причем у больных, не имеющих в анамнезе трансфузий, развитие рефрактерности наступало после переливания тромбоцитов и эритроцитов по объему в 2 раза превосходящему объемы, необходимые для получения рефрактерности

’2013

и могут привести к выработке антител к тромбоцитам. Независимо от специфичности индуцированные антитела могут разрушать тромбоциты, что обусловливает снижение их числа в крови. Антитела, вырабатываемые к тромбоцитам, разделяют на аутоантитела, аллоантитела и лекарственно-зависимые антитела [2–5]. В основе патогенеза всех аутоиммунных заболеваний лежит срыв толерантности к собственным антигенам (аутотолерантность). В результате этого возникает иммунный ответ против собственных антигенов или тканей, так как иммунная система продуцирует огромное разнообразие антиген-специфических рецепторов, в том числе способных реагировать с аутоантигенами. Тромбоцитарные аутоантитела направ лены против GP-тромбоцитов [12]. По данным литературы, большинство антител связываются с рецепторными GP-комплексами IIb/IIIa и Ib/IX. Бóльшая часть аутоантител принадлежит к классу IgG, меньшая часть – к IgМ и IgА. Выработка аутоантител к тромбоцитам может приводить к развитию аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры, тромбоцитопении новорожденных (опосредованной наличием аутоиммунных антител у матери) и рефрактерности к трансфузиям донорских тромбоцитов (при наличии аутоантител у реципиента) [13]. Сенсибилизация аллоантигенами в результате беременностей или гемотрансфузий может приводить к выработке аллоантител. По специфичности алло антитела к тромбоцитам подразделяют на 3 группы: АВ0-антитела, HLA-антитела и антитела к тромбоцитспецифичным антигенам [1–5]. Появление у реципиента анти-НРА и анти-HLAантител может являться причиной развития иммунологических реакций негемолитического типа и привести к полному отсутствию клинического эффекта от переливания тромбоцитов. Иногда после трансфузий тромбоцитов доноров, несовместимых с реципиентом как по НРА, так и HLA, в организме больного происходят тяжелые нарушения в иммунной системе, проявляющиеся развитием аутоиммунной тромбоцитопении и приводящие к тяжелым геморрагическим проявлениям [13]. Установлено, что HLA-иммунизация развивается только в ответ на введение несовместимых лейкоцитов. Трансфузии тромбоцитов сами по себе не могут вызвать выработку HLA-антител, так как они не содержат антигенов II класса гистосовместимости, необходимых для Т-хелперной активации В-клеток (только В-лимфоциты, активированные Т-клетками и моноцитами крови, могут давать необходимый стимул для продукции антител) [12]. Аллоиммунизация к антигенам тромбоцитов возникает чаще у реципиентов, имеющих в анамнезе многократные трансфузии цельной крови и компонентов, так как с каждой последующей трансфузией повышается вероятность получения антигена, отсутствующего у реципиента, и возникновения иммунного ответа.

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

у больных, в анамнезе которых гемотрансфузии были [14, 16–19].

Посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура Клинический случай тромбоцитопении, развившейся у женщины на 7-е сутки после трансфузии тромбоцитов и спонтанно разрешившейся через 3 нед, был впервые описан в 1959 г. van Loglem et al. Спустя 2 года подобный случай описали Shulman et al. и ввели термин «посттрансфузионная тромбоцитопеническая пурпура». ПТП развивается у сенсибилизированого реципиента с анти-НРА-антителами, которому переливают тромбоциты донора с антигенами, к которым имеются антитела. Данное осложнение развивается у гомозиготных по НРА реципиентов и может ассоциироваться с тромбоцитарными антителами одной или нескольких специфичностей [14]. ПТП чаще встречается у женщин, имеющих в анамнезе беременности, развивается на 7–10-е сутки после трансфузии тромбоцитов и сопровождается тромбоцитопенией. Заболевание начинается быстро и характеризуется паде нием количества тромбоцитов менее 10 × 109. Средняя и тяжелая степень течения сопровождается кровотечением из слизистых оболочек пищеварительного и мочевого тракта. Развитие данного осложнения связано с наличием определенной аллели HLA II класса-DRB3*01:01 [4]. Специфичность антител, вызывающих данное осложнение, установлена только в нескольких исследованиях зарубежных авторов. Чаще всего причиной ПТП являются антитела анти-HPA-1а (85 % случаев), 2b (5 %), 3а (7 %) [5]. Аллоиммунная тромбоцитопения плода и новорожденного АИТПН развивается в результате разрушения тромбоцитов ребенка антителами матери, направленными против специфических HPA. Частота встречаемости данной патологии составляет 1 случай на 1200 ро дов в европейской популяции и 1 на 500–700 родов в Японии [4, 5]. Патогенез данного заболевания аналогичен патогенезу гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью матери и плода по антигену D системы Резус. В отличие от несовместимости по D-антигену, АИТПН может развиться уже при первой беременности [20–24]. Выработка антител у матери при беременности происходит к антигенам тромбоцитов плода, унаследованным от отца и отсутствующим у матери. Антитела матери, принадлежащие к IgG, проникая через плацентарный барьер и адсорбируясь на антигенах тромбоцитов плода, вызывают их деструкцию макрофагами [20]. Большинство антигенов тромбоцитов плода экспресси руются уже к 18-й неделе беременности, поэтому деструкция тромбоцитов может наблюдаться на ранних сроках. После рождения тяжесть проявления тромбоцитопении зависит от скорости удаления антитромбоцитарных антител матери из кровотока плода.

Обычно количество тромбоцитов плода возвращается к норме в течение 1–3 нед после родов. Заболевание часто является кратковременным, протекающим без последствий для здоровья ребенка. Но встречаются и тяжелые формы с развитием внутричерепных кровоизлияний и, как следствие, нейрологических нарушений или смерти в период тромбоцитопении. Согласно данным литературы, половина случаев внутричерепных кровоизлияний, ассоциированных с аллоиммунной тромбоцитопенией, происходит внутриутробно [20–24]. В европейской популяции 2–2,5 % беременных женщин не имеют антигена HPA-1a, и большин ство из них ожидают детей HPA-1a положительных, так как 97,5 % людей имеют этот антиген. Однако только 6–12 % этих женщин вырабатывают HPA-1aантитела. Выработка антител связана со специфично стью антигена HLA-DR. Так, наличие у матери аллели HLA-DRB3*01:01 стимулирует выработку антиHPA-1a-антител, а наличие HLA-DRB1*13 и HLADRB1*14 – анти-HPA-5b-антител [22, 25]. Среди белого населения 80–90 % случаев АИТПН обусловлены анти-HPA-1a-антителами, 10–15 % – анти-HPA-5bантителами и малая часть – анти-HPA-3а-антителами. В литературе также описаны случаи тромбоцитопении, вызванной антителами другой специфичности [5, 26–30]. Подбор тромбоцитов для трансфузии В клинической медицине широко применяются гемотрансфузии крови и ее компонентов, в частности тромбоцитных концентратов. В соответствии с требованиями по переливанию крови в нашей стране и за рубежом тромбоциты пары донор – реципиент должны быть идентичны по антигенам систем AB0 и Rh. Однако, при ограниченном количестве доноров и большом числе нуждающихся реципиентов, допускаются трансфузии тромбоцитов группы крови 0 реципиентам других групп. В этом случае существует опасность осложнения гемолитического типа из-за высокого титра АВ0-антител у донора. В литературе описаны подобные случаи и установлено, что риск развития посттрансфузионных осложнений гемолитического типа выше у реципиентов с множественными трансфузиями тромбоцитов и особенно у детей. Оптимальным способом лечения тромбоцитопений новорожденных являются трансфузии тромбоцитов идентичных по АВ0 и Rh, с низким титром естественных антител и совместимых по HPA- и HLA-антигенам [31, 32]. В связи с объективной трудностью исследования антигенов тромбоцитов и лейкоцитов, подбор совместимых по антигенам тромбоцитов и лейкоцитов пар донор – реципиент не проводится. Обычно однократная трансфузия тромбоконцентрата, полученного аферезом, не требует подбора по системе HLA и HPA. Аллоиммунизированные пациенты с множественными трансфузиями и рефрактерностью к тромбоцитам

Молекулярно-генетические методы детекции антигенов тромбоцитов Для детекции НРА к настоящему времени предложено несколько методов, основанных на технологии ПЦР: полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ), ПЦР с аллель-специфическими праймерами (ПЦР-АСП) и ПЦР-гибридизация с аллель-специфичными олигонуклеотидами (АСО) [37–39]. Коротко остановимся на каждом из них. ПЦР-ПДРФ-метод основан на том, что в результате мутации (нуклеотидной замены) в ДНК появляются новые (или утрачиваются существовавшие) места (сайты) узнавания для специфических рестриктаз – ферментов, способных разрезать ДНК в строго определяемых последовательностями нуклеотидов участках. Таким образом, обработка амплифицированного в ПЦР исследуемого участка ДНК соответствующим образом подобранной рестриктазой и последующее разделение продуктов рестрикции (чаще всего электрофорезом в агарозе или полиакриламидном геле) позволяет по картине ПДРФ выявить искомую мутацию. Данный методический подход достаточно широко используется для детекции единичных нуклеотидных замен, в том числе и для типирования НРА. ПЦР-АСП метод основан на использовании в ПЦР так называемых аллель (или сиквенс)-специ-

фических праймеров (АСП), комплементарных или нормальному, или мутированному аллелю. Кроме того, в реакции используется и так называемый «общий» праймер, комплементарный участку ДНК как нормального, так и мутированного аллеля. ПЦР при типировании НРА проводится в 2 пробах для каждого антигена, которые отличаются друг от друга используемыми АСП. Продукт ПЦР – амплификат – выявляется в той пробе, где тестируемая ДНК содержит участок, комплементарный одному из двух АСП. Обнаружение амплификата в обеих пробах свидетельствует о гетерозиготном носительстве исследуемого аллеля. Этот метод был впервые использован при типировании антигенов системы HLA, а затем и для генотипирования тромбоцитов. В последние годы в научно-исследовательских лабораториях широко внедрено типирование антигенов, основанное на секвенировании – SBT (sequence-based typing). Секвенирование представляет собой определение нуклеотидной последовательности фрагмента ДНК путем получения серии комплементарных молекул ДНК, различающихся по длине на одно основание. Этот метод позволяет получить информацию о полной последовательности ДНК (новых аллелях и мутациях). Главными недостатками технологии SBT являются:  – трудоемкость (сложная и длительная процедура подготовки ДНК для секвенирования);  – низкая производительность;  – высокая стоимость оборудования и реагентов и, как следствие, высокая себестоимость типирования одного образца;  – отсутствие у компаний-производителей секвенаторов специальных реагентов, оборудования и программного обеспечения для серологического типирования и для определения антител к антигенам HPA и HLA. Поэтому данный метод вряд ли найдет широкое применение в клинических лабораториях в ближайшее время. Широкое использование тест-систем, основанных на описанных методах ПЦР, для типирования тромбоцитов в повседневной практике лабораторий затруднено необходимостью проведения электрофореза для оценки конечного результата реакции. Поэтому в настоящее время разработаны тест-системы для ПЦР в реальном времени, позволяющие значительно упростить процесс исследования [40–44]. Выявление антител к тромбоцитам Проведенный нами анализ данных литературы о существующих методах выявления антитромбоцитарных антител, показал, что наиболее эффективными являются методы иммуноферментного анализа и иммунофлюоресцентные [45–47]. Однако проведение тестов с использованием указанных методов требует наличия дорогостоящего оборудования или/и реактивов, что ограничивает их применение. В связи с этим, за рубежом был разработан твердофазный антигло

’2013

в анамнезе требуют комплексного подхода к подбору гемокомпонента, предусматривающего совместимость по антигенам HLA I класса локусов А и В или постановку перекрестной лимфоцитотоксической пробы на совместимость. Число подходящих доноров обеспечивается при наличии регистра типированных доноров в 2–5 тыс. человек. Однако было замечено, что около 30 % трансфузий тромбоцитов, подобранных в лимфоцитотоксическом тесте, являются неэффективными. Трансфузии тромбоцитов, совместимых по антигенам системы HLA, у 20–25 % больных приводили к выработке антител против специфических антигенов тромбоцитов [33–35]. Все перечисленное привело к применению за рубежом, кроме HLA-перекрестной пробы, перекрестной пробы с тромбоцитами донора, а также к типированию антигенов тромбоцитов при подборе совместимых гемокомпонентов аллоиммунизированным реципиентам [9]. Учитывая определенные трудности типирования тромбоцитарных антигенов серологическими методами, в последние годы все чаще с этой целью применяются молекулярно-генетические методы, основанные на использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР). С учетом имеющихся в настоящее время данных о характере и месторасположении единичных нуклеотидных замен, обусловливающих полиморфизм НРА, молекулярно-генетические методы типирования антигенов тромбоцитов сводятся к детекции этих замен в структуре ДНК соответствующих генов [36].

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

булиновый тест, принцип которого заключается в адсорбции донорских тромбоцитов, предварительно сенсибилизированных исследуемой сывороткой реципиента, на поверхность плашки и последующей детекции антител после добавления эритроцитов, нагруженных анти-IgG-антителами. При наличии в исследуемой сыворотке антитромбоцитарных антител, анти-IgG взаимодействует с ними, что приводит к равномерному распределению эритроцитов по плашке. При отсутствии антитромбоцитарных антител эритроциты образуют осадок в виде точки. Многими авторами была показана высокая чувствительность твердофазного метода для определения ауто- и аллоантител [45]. «Золотым стандартом» для идентификации тромбоцит-специфических антител признан метод им мобилизации тромбоцитарных антигенов специфи ческими моноклональными антителами (MAIPA) с использованием моноклональных мышиных антител, специфичных к гликопротеинам тромбоцитов. Преимущество MAIPA состоит в том, что антитела (человека и мышиные) присоединяются к соответствующему антигену мембраны тромбоцита, что позволяет сократить ложноположительные реакции. Метод позволяет не только выявлять антитела, но и проводить фенотипирование редко встречающихся антигенов (например, HPA-5b/5b). Однако метод имеет и свои недостатки. Выявление антител основано на формировании трехмолекулярного соединения, связывающего мышиные и человеческие антитела с мембраной тромбоцита, на которой локализованы соответствующие эпитопы. Ложноотрицательные результаты могут наблюдаться вследствие конкуренции между человеческими и мышиными антителами за присоединение к одному и тому же эпитопу, что затрудняет диагностику иммунных тромбоцитопений. Кроме того, метод очень трудоемкий и не подходит для скрининга [48, 49]. Другим методом, обладающим высокой чувствительностью и специфичностью, является метод проточной цитофлуориметрии. Метод позволяет выявлять антитромбоцитарные антитела разных классов иммуноглобулинов (IgM, IgG и IgА) [34]. По данным литературы, проточная цитометрия является первым шагом для выявления антител. Преимуществами служат высокая скорость, позволяющая анализировать большие клеточные объемы, и возможность выполнения сложных одновременных измерений нескольких параметров каждой клетки в одной суспензии. Все это позволяет использовать метод для скрининговых исследований [50–51]. На втором этапе применяется метод MAIPA, позволяющий определять специфичность антител. Такой алгоритм дает возможность проводить исследования антител более эффективно [48, 49].

Определенную трудность в стандартизацию методов выявления алло- и аутоантител к тромбоцитам вносит отсутствие референтных образцов с установленной специфичностью (обычно такие образцы используются для постановки положительного контроля для подтверждения правильности исследования антител по аналогии с использованием моноклональных антител к антигенам эритроцитов при их типировании). В последние годы было получено несколько образцов моноклональных антител, имеющих специфичность к антигенам тромбоцитов, в частности анти-НРА-1а, 3b. Однако эти немногие образцы зачастую получены к синтетическому пептиду, содержащему HPA-1a, и не взаимодействуют с указанным антигеном, присутствующим на интактных тромбоцитах, поэтому могут использоваться только в иммуноферментном методе [52]. С целью стандартизации методов выявления антител к антигенам тромбоцитов периодически проводятся многоцентровые исследования. На 15-м рабочем совещании ISBT (Международного общества переливания крови) анализировали результаты выявления аутоантител в образцах сыворотки, полученных от 2 пациентов с иммунной тромбоцитопенией, а также оценивали чувствительность и специфичность выявления аллоантител анти-НРА-1а и антиНРА-3 и методы НРА-генотипирования с помощью стандартных протоколов. Результаты тестирования образцов сывороток с антителами, проведенного 30 лабораториями-участниками, были неоднозначны. Выявленные специфичности аутоантител разнились между лабораториями, были найдены отсутствующие специфичности и в одном из образцов не получен общий результат. С выявлением анти-НРА-1а-антител и генотипированием НРА успешно справились все лаборатории; трудно диагностируемые антиНРА-3а и анти-НРА-3b не были определены во многих лабораториях. На основании проведенного анализа сделан вывод о том, что протоколы и методы исследования антител требуют доработки [49]. Аналогичные данные получили R. Fontão-Wendel et al. при исследовании частоты сенсибилизации к антигенам тромбоцитов у пациентов многопрофильного стационара до и после трансфузий методами флуоресценции, MAIPA, проточной цитофлуориметрии и в лимфоцитотоксическом тесте. Анализ данных показал, что не было 100 % совпадения результатов тестирования разными методами. Только в 8,1 % образцов антитела были выявлены всеми 4 методами [53]. Таким образом, анализ данных литературы свидетельствует о том, что методы выявления антител к антигенам тромбоцитов нуждаются в дальнейшем изучении, совершенствовании и стандартизации.

1. Norton A., Allen D., Murphy M. Review: Platelet alloantigen and antibodies and their clinical significance. Immunohematology 2004;20(2):89–102. 2. Зотиков Е.А., Бабаева А.Г., Головкина Л.Л. Тромбоциты и антитромбоцитарные антитела. М.: Монолит, 2003. 128 с. 3. Transfusion and transplantation science (Fundamentals of biomedical science). Editor R. Knight. Oxford, 2012. 304 p. 4. Murphy M., Pamphilon D. Practical Transfusion Medicine. Wiley-Blackwell, 2013. 549 p. 5. Green A., Hoffbrand A., Catovsky D. et al. Postgraduate Haematology. Wiley-Blackwell, 2011. 1076 p. 6. Landau M., Rosenberg N. Molecular insight into human platelet antigens: structural and evolutionary conservation analyses offer new perspective to immunogenic disorders. Transfusion 2011;51:558–69. 7. Gouttefangeas C., Diehl M., Keilholz W. Thrombocyte HLA molecules retain nonrenewable endogenous peptides of megakaryocyte lineage and do not stimulate direct allocytotoxity in vitro. Blood 2000;95(10):3168–75. 8. Kao K.J., Scornik J.C., McQueen C.F. Evalution of individual spesificities of class I HLA on platelet by a new developed monoclonal antibody. Hum Immunology 1990;27(4):285–97. 9. Schiffer C.A. Management of alloimmunized, refractory patients in need of platelet transfusions. Vox Sang 1997;73:197–8. 10. Воронина Е.Н., Филипенко М.Л., Сергеевич Д.С. и др. Мембранные рецепторы тромбоцитов: функции и полиморфизм. Вестник ВОГиС 2006;10(3):553–64. 11. Bontadibi A., Tazzari P.L., Manfroi S. et al. Human-platelet-antigen and neutrophil-antigen gene frequency in the Italian population determined by polymerase chain reaction with sequence specific primers. Haematologica 2000;85:430. 12. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д.Б. и др. Иммунология. М.: Логосфера, 2007. 555 с. 13. Chong B.H. Diagnosis, treatment and pathophysiology of autoimmune trombocytopenias. Crit Rev Oncol Hematol 1995;20(3):271–96. 14. Kickler T. The challenge of platelet alloimmunization: management and prevention. Transfus med rev 1990; 4(4 Suppl. 1):8–18. 15. Мельникова В.Н., Кирьянов Г.Ю., Филиппова О.И. Карантинизация лейкофильтрованных донорских эритроцитов – важное звено в обеспечении инфекционной и иммунологической безопасности гемотрансфузий. Трансфузиол 2007;8(1–2):63.

16. Tasaku T., Fujiik K., Gotoh K. et.al. Significance of platelet-reactive antibody screening for patients facing frequent platelet transfusions. Immunohematology 2002;18(4):104–8. 17. Allen D., Samon J., Benjamin S. et al. Survey of the use and clinical effectiveness of HPA-1a/5b-negative platelet concentrates in proven or suspected platelet alloimmunization. Transfusion Med 2004;14:409–17. 18. Lin S., Lo S., Lib D. Anti-platelet antibodies in multiply transfused patients. Vox Sang 2002;83(2):242. 19. Головкина Л.Л., Зотиков Е.А. Аллоиммунизация к антигенам систем НРА и HLA у гематологических больных с множественными трансфузиями компонентов крови. Новое в трансфузиологии 2003;34:12–22. 20. Масчан А.А., Румянцев А.Г. Иммунно-опосредованные тромбоцитопении новорожденных: дифференциальный диагноз и принципы терапии. Вопр гематол/онкол и иммунопатол в педиатрии 2010;9(3):3–7. 21. Kaplan C. Neonatal Alloimmune Thrombocytopenia: a 50-year story. Immunohematol 2007;23(1):9–13. 22. Muniz-Diaz E. Diagnostic evaluation of FNAIT. ISBT Science Series 2007;2:48–55. 23. Husebekk A., Kjaer Kilie M., Kjeldsen-Kragh J. et al. Screening of antiHPA-1a antibodies in HPA-1a-negative mothers. Science Series 2007;2:111–3. 24. Husebekk A., Skogen B., Kilie M.K. et al. Foetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia (FNAIT). ISBT Science Series 2011;6:261–4. 25. Loewenthal R., Rosenberg N., Kalt R. et al. Compound heterozygosity of HLADRB3*01:01 and HLA-DRB4*01:01 as a potential predictor of fetal neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion 2013;53:344–52. 26. Davoren A., Curtis B.R., Aster R.H. et al. Human platelet antigen-specific alloantibodies in 1162 cases of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion 2004;44:1220–5. 27. Davonen A., Smith G., Lucas G. et al. Neonatal alloimmune thrombocytopenia due to HPA-3a antibodies: a case report. Immunohematology 2002;18(Suppl. 2): 33–6. 28. Foxcoft Z. Intrauterine death involving fetomaternal alloimmune thrombocytopenia due to HPA 5a antibodies. Vox Sang 2004;87(3):133. 29. Peterson J.A., Balthazor S.M., Curtis B.R. et al. Maternal alloimmunization against the rare platelet-specific antigen HPA-9b is an important cause of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion 2005;45:1487–95.

30. Marin L., Torio A., Muro M. et al. Alloimmune neonatal neutropenia and thrombocytopenia associated with maternal anti HNA-1a, HPA-3b, HLA antibodies. Pediatr/Allergy/Immunol 2005;16:279–82. 31. Shehata N., Tinmouth A., Naglie G. et al. AB0-identical versus nonidentical platelet transfusion: a systematic review. Transfusion 2009;49(11):2442–53. 32. Moolten D. Group 0 red blood cells in massive transfusion-when to pull the switch? Immunohematology 2008;24(3):116–8. 33. Allen D., Ouwehand M., Kekomaki R. et al. Interlaboratory variation in the detection of HPA-specific alloantibodies and in molecular HPA typing. Vox Sang 2007;93:316–24. 34. Bertrand G., Drame G., Martageix C. et al. Prediction of the fetal status in non-invasive management of alloimmune thrombocytopenia. Blood 2010;10:1182. 35. Nance S., Hsu S., Vassallo R. et al. Review: Platelet matching for alloimmunezed patients – room for improvement. Immunohematology 2004;20(2):80–8. 36. VeldhuisenB., van der Schoot C.E., Haas M. Blood group genotyping:from patient to high-throughput donor screening. Vox Sang 2009;97:198–206. 37. Metcalfe P., Waters A.H. HPA-1 typing by PCR amplification with sequence-specific primers (PCR-SSP): a rapid and simple technique. Br J Haematol 1993;85:227–31. 38. Miller S.A., Dykes D.D., Polesky H.F. A simple salting out procedure for extracting DNA from human nucleated cells. Nucl Acid Res 1988;16:1215–8. 39. Gavanagh G., Dunn A.N., Chapman C.T. HPA genotyping by PCR sequence-specific priming (PCR-SSP): a streamlined method for rapid routine investigations. Transfusion Med1997;7:41–5. 40. Panzer S. Report on the Tenth International Platelet Genotyping and Serology Workshop on behalf of the International Society of Blood Transfusion. Vox Sang 2001;80:72–8. 41. Li R., Pei B., Li Q. Multicolor real-time polymerase chain reaction genotyping of six human platelet antigens using displacing probes. Transfusion 2007;47:1637–42. 42. Ёлов А.А., Бурылёв В.В., Минеева Н.В. и др. Типирование антигенов тромбоцитов методом ПЦР в реальном времени. Молекулярная диагностика. Сб трудов VII всерос науч.-практич. конфер с международным участием 2010;III:60–1. 43. Ёлов А.А., Лихонин А.Г. Генотипирование ДНК доноров и реципиентов крови как метод обеспечения антигенной безопасности трансфузий. Трансфузиол 2009;10(1–2):33. 44. Mинеева Н.В., Ёлов А.А., Бурылёв В.В. и др. Типирование антигенов тромбоци-

’2013

Л И Т Е Р А Т У Р А

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

’2013

ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ тов доноров и пациентов методом ПЦР в реальном времени. Трансфузиол 2011;12:62. 45. Shibata Y., Juji T., Nishizawa Y. et al. Detection of platelet antibodies by a newly developed mixed agglutination with platelets. Vox Sang 1981;41(1):25–31. 46. Nguyen X., Dugrillon A., Beck C. et al. Novel method for simultaneous analysis of specific platelet antibodies: SASPA. Br J Haematol 2004;127(5):552–60. 47. Meyer O., Agaylan A., Bombard S. et al. Novel antigen-specific capture assay for the detection of platelet antibodies and HPA-1a phenotyping. Vox Sang 2006;91:324–30.

48. Kaplan C., Freedman J., Foxcroft Z. et al. Monoclonal platelet antigen capture assays (MAIPA) and reagents: a statement. Vox Sang 2007;93:298–9. 49. Sachs U.J., Kiefel V., Kroll H. et al. Report on the 15th International Society of Blood Transfusion platelet immunology workshop. Vox Sang 2012;103:343–52. 50. Hezard N., Simon G., Mace C. et al. Is flow cytometry accurate enough to screen platelet autoantibodies? Transfusion 2008;48:513–8. 51. Lucas G., Culliford S., Green A. et al. Recipient-derived HPA-1a antibodies: a cause of prolonged thrombocytopenia after unrelated

donor stem cell transplantation. Transfusion 2010;50:334–9. 52. Ghevaert C., Wilcox D.A., Fang J. et al. Developing recombinant HPA-1a-specific antibodies with abrogated Fcgamma receptor binding for the treatment of fetomaternal alloimmune thrombocytopenia. J Clin Invest 2008;118(8):2929–38. 53. Fontão-Wendel R., Silva L., Saviolo C. et al. Incidence of transfusion-induced platelet-reactive antibodies evaluated by specific assay for the detection of human leukocyte antigen and human platelet antigen antibodies. Vox Sang 2007;93(3):241–9.

А.Д. Павлов родился в Семипалатинске, школьные и студенческие годы Анатолия Дмитриевича прошли в Свердловске в трудные послевоенные годы. После окончания в 1952 г. Военно-медицинской академии в Саратове Анатолий Дмитриевич служил старшим врачом авиационной части Южной группы войск. В эти годы впервые проявились исследовательские наклонности молодого врача, и он наряду с обычными обязанностями начал изучать особенности психических реакций у летчиков до и после полетов, а также в условиях гипоксической барокамеры. А.Д. Павловым выполнены исследования в области патофизиологии и молекулярной биологии эритрона, имеющие большое теоретическое значение и практическую ценность. В 1963 г. Анатолий Дмитриевич защитил в Свердловском медицинском институте кандидатскую диссертацию, а в 1970 г. – докторскую диссертацию. Изучение регуляции эритропоэза на клеточном и молекулярном уровнях оказалось плодотворным. В многолетних исследованиях механизмов образования и действия эритропоэтина (ЭПО) Анатолий Дмитриевич и его ученики успешно использовали методы молекулярной биологии, что открыло широкие возможности для более полного и глубокого понимания патогенеза ряда гематологических заболеваний, в том числе анемий и эритроцитозов.

21 сентября 2013 г. исполнилось 85 лет известному российскому патофизиологу и гематологу, заслуженному деятелю науки РФ, члену-корреспонденту РАЕН, доктору медицинских наук, профессору Анатолию Дмитриевичу Павлову

А.Д. Павлов был одним из инициаторов создания в 1994 г. Рязанского филиала НИИ детской гематологии Минздрава России (ныне Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии (ФНКЦ ДГОИ) им. Дмитрия Рогачева Минздрава России). В короткий срок в Рязани сформировался коллектив научных и клинических кадров, основным научным направлением деятельности которых стало изучение патологии эритрона. Большой опыт руководителя, эрудиция, умение предвидеть ход событий и принимать нестандартные решения позволили Анатолию Дмитриевичу

в трудный социально-экономический период сохранить научный потенциал руководимого им коллектива. С этого времени все усилия и энергия А.Д. Павлова и его учеников были направлены на внедрение рекомбинантного ЭПО в клиническую практику в качестве альтернативы гемотрансфузиям в лечении анемии при злокачественных новообразованиях, анемии недоношенных детей, анемии беременных и других ЭПО-дефицитных анемий. А.Д. Павлов является автором 8 монографий и более 300 научных статей, опубликованных в зарубежной и отечественной печати. Анатолий Дмитриевич – организатор и активный участник различных симпозиумов, конференций, съездов и конгрессов, в различной степени связанных с его научными интересами. Под руководством Анатолия Дмитриевича выполнено более 20 кандидатских и докторских диссертаций. Имя Анатолия Дмитриевича хорошо известно в зарубежных научных кругах – США, Германии, Венгрии, где он и его ученики неоднократно участвовали в проведении совместных научных исследований. Благодаря неиссякаемой энергии и огромному творческому потенциалу Анатолий Дмитриевич и сегодня продолжает активно работать. В 2012 г. вышла его очередная монография «Стресс и болезни адаптации».

Коллеги и друзья от всей души поздравляют Анатолия Дмитриевича Павлова с юбилеем и желают ему крепкого здоровья, благополучия и творческих успехов!

’2013

Поздравляем Анатолия Дмитриевича Павлова с 85-летием

Юбилей

Информация для авторов

При оформлении статей, направляемых в журнал «Онкогематология», следует руководствоваться следующими правилами:

• Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

1. Статья должна быть представлена в электронном виде (компактдиск или дискета) с распечаткой на бумаге формата А4 в двух экземплярах (таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, список литературы, резюме — на отдельных листах). Шрифт — Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков — обычным шрифтом.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, город. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация — строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. • Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.»  – в английском тексте). • При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы. • При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания. • При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания. • При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника. • Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). • Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20—25 источников, в обзорах литературы — не более 60.

Уважаемые коллеги!

3. Объем статей: оригинальная статья — не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики — не более 5 страниц; обзор литературы — не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию — 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений. Объем резюме — не более 1/3 машинописной страницы с указанием ключевых слов. 4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы — четкими. • Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). • Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0—10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией. • Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита — «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи. • Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается. 8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15 либо по электронной почте на адрес редакции: redactor@abvpress.ru с обязательным указанием названия журнала.

ОНКО Г Е М А ТО Л О Г И Я

ТЕРАПИЯ ВЫСОКИХ ДОСТИЖЕНИЙ

ISSN 1818-8346

Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й

Ж У Р Н А Л

3’ 13

Е Ж Е К В А Р Т А Л Ь Н Ы Й

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

Анестезиологическое обеспечение малоинвазивных вмешательств в детской онкогематологии

2013