Агх 1 2014 view

ISSN 2070-9781

ПААР

И

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН Я А

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Протокол проведения спермиологического исследования Реконструктивные операции при ампутациях полового члена у детей Анализ параметров эякулята у мужчин с нормальной концентрацией сперматозоидов и полизооспермией Влияние гормонозаместительной терапии на кардиометаболические показатели у мужчин с высоким сердечно- сосудистым риском и гипогонадизмом Позадилонная аденомэктомия у больного, ранее перенесшего фаллопротезирование трехкомпонентным протезом Травма полового члена как причина артериальной формы приапизма

№

1

2 0 1 4

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й

Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й

Ж У Р Н А Л

Издается с 2000 г.

П

Силодозин 4 мг; 8 мг

САМЫЙ УРОСЕЛЕКТИВНЫЙ АЛЬФА-БЛОКАТОР НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ1, 2, 3 БОЛЕЕ ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ ­СИМПТОМОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ НАИБОЛЬШЕЕ БЕСПОКОЙСТВО У ПАЦИЕНТОВ (одновременно учащенное мочеиспускание, никтурия и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), по сравнению с тамсулозином4

ДОКАЗАННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В ОТНОШЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ4, 5 1. Tatemichi S. et al. Yakugaku Zasshi 2006; 126: 209-216 2. Schwinn DA, Roehrborn CG. Int J Urol 2008; 15: 193-199 3. Lepor H. Rev Urol 2009; 11: S9-S13

4. Montorsi F. Eur Urol Suppl 2010; 9: 491-495 5. Silodosin Integrated Summary of Safety, September 2008, data on file

ООО «Русфик». Москва, Краснопресненская набережная, 12, ЦМТ, офис 747 Тел./факс: + 7 495 258-20-06, www.rusfic.ru Для медицинских работников и специалистов здравоохранения.

В К Л Ю Ч Е Н В П Е Р Е Ч Е Н Ь В А К И Р Е К О М Е Н Д О В А Н Д Л Я П У Б Л И К А Ц И И О С Н О В Н Ы Х Н А У Ч Н Ы Х Р Е З У Л ЬТА Т О В Д И С С Е Р ТА Ц И Й Н А С О И С К А Н И Е У Ч Е Н О Й С Т Е П Е Н И Д О К Т О РА И К А Н Д И Д А ТА Н А У К

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

П

ПААР

И

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

АНДРОЛОГИЯ

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

Главный редактор д.м.н., проф. П.А. Щеплев Заместитель главного редактора, научный редактор д.м.н., проф. А.З. Винаров Председатель редакционного совета д.м.н., проф. Л.М. Рапопорт Ответственный секретарь к.м.н. Н.Н. Гарин РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Секция андрологической урологии д.м.н., проф. С.П. Даренков д.м.н., проф. З.А. Кадыров чл.­-корр. РАМН А.Д. Каприн д.м.н., проф. А.А. Костин д.м.н., проф. Д.Г. Курбатов д.м.н., проф. В.В. Михайличенко д.м.н., проф. А.И. Новиков д.м.н., проф. А.С. Сегал д.м.н., проф. А.К. Чепуров Секция генитальной хирургии д.м.н., проф. Р.Т. Адамян д.м.н. Б.Р. Гвасалия Секция эндокринологии д.м.н., проф. Н.П. Гончаров д.м.н., проф. А.В. Древаль Секция детской урологии-андрологии д.м.н., проф. А.Б. Окулов д.м.н., проф. И.В. Казанская д.м.н., проф. С.Л. Коварский д.м.н., проф. И.Б. Осипов д.м.н., проф. Д.И. Тарусин д.м.н., проф. А.К. Файзулин Секция сексуальной медицины д.м.н., проф. Н.Д. Кибрик Секция генитальной дерматологии д.м.н., проф. Е.В. Матушевская Секция доказательной медицины д.м.н., проф. В.В. Власов Секция нейроандрологии д.м.н., проф. Г.Г. Кривобородов д.м.н., проф. В.В. Ромих к.м.н. О.Б. Жуков Секция мужской репродукции д.б.н., проф. Л.Ф. Курило д.б.н., проф. Е.Е. Брагина д.м.н., проф. В.А. Божедомов д.м.н., проф. И.В. Виноградов д.м.н., проф. В.В. Евдокимов Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Руководитель проекта А.В. Николайчук e-mail: avn@abvpress.ru Заведующая редакцией Т.В. Клюковкина

Editor-in-Chief P.A. Shcheplev, MD, DMSci, Prof.

Deputy Editor, Scientific Editor A.Z. Vinarov, MD, DMSci, Prof.

Chairman of the Editorial Board, L.M. Rapoport, MD, DMSci, Prof.

Executive Secretary N.N. Garin, MD, CMSci EDITORIAL BOARD Section of urology andrology S.P. Darenkov, MD, DMSci, Prof.

Z.A. Kadyrov, MD, DMSci, Prof.

A.D. Kaprin, MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.A. Kostin, MD, DMSci, Prof.

D.G. Kurbatov, MD, DMSci, Prof.

V.V. Mikhailichenko, MD, DMSci, Prof.

A.I. Novikov, MD, DMSci, Prof.

A.S. Segal, MD, DMSci, Prof.

A.K. Chepurov, MD, DMSci, Prof.

Section of genital surgery R.T. Adamyan, MD, DMSci, Prof.

B.R. Gvasaliya, MD, DMSci Section of endocrinology N.P. Goncharov, MD, DMSci, Prof.

A.V. Dreval, MD, DMSci, Prof.

Section of pediatric urology, andrology A.B. Okulov, MD, DMSci, Prof.

I.V. Kazanskaya, MD, DMSci, Prof.

S.L. Kovarskiy, MD, DMSci, Prof.

I.B. Osipov, MD, DMSci, Prof.

D.I. Tarusin, MD, DMSci, Prof.

A.K. Faizulin, MD, DMSci, Prof.

Section of sexual мedicine N.D. Kibrik, MD, DMSci, Prof.

Section of genital dermatology Ye.V. Matushevskaya, MD, DMSci, Prof.

Section of evidence-based medicine V.V. Vlasov, MD, DMSci, Prof.

Section of neyroandrology G.G. Krivoborodov, MD, DMSci, Prof.

V.V. Romih, MD, DMSci, Prof.

O.B. Zhukov, MD, CMSci Section of male reproduction L.F. Kurilo, MD, DBSci, Prof.

Ye.Ye. Bragina, MD, DBSci, Prof.

V.A. Bozhedomov, MD, DMSci, Prof.

I.V. Vinogradov, MD, DMSci, Prof.

V.V. Evdokimov, MD, DMSci, Prof.

Корректор В.Е. Ефремова Дизайн Е.В. Степанова Верстка О.В. Гончарук Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, baza@abvpress.ru Служба рекламы +7 (499) 929-96-19 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3324 от 28 апреля 2000 г. выдано Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

ISSN 2070-9781 Андрология и генитальная хирургия 2014. № 1. 1—80 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2014 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 91731 Отпечатано в типографии ООО «Тверская городская типография» Тираж 2500 экз.

№ 2

0

1 1

4

В К Л Ю Ч Е Н В П Е Р Е Ч Е Н Ь В А К И Р Е К О М Е Н Д О В А Н Д Л Я П У Б Л И К А Ц И И О С Н О В Н Ы Х Н А У Ч Н Ы Х Р Е З У Л ЬТА Т О В Д И С С Е Р ТА Ц И Й Н А С О И С К А Н И Е У Ч Е Н О Й С Т Е П Е Н И Д О К Т О РА И К А Н Д И Д А ТА Н А У К

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ПААР

И

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

П

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ д.м.н., проф. В.П. Александров (С.-Петербург) д.м.н., проф. А.В. Гринев (Смоленск) д.м.н., проф. Б.Н. Жиборев (Рязань) д.м.н., проф. И.Д. Кирпатовский (Москва) д.м.н., проф. М.И. Коган (Ростов-на-Дону) д.м.н., проф. Н.О. Миланов (Москва) д.м.н., проф. Н.Г. Короткий (Москва) д.м.н., проф. О.Л. Тиктинский (С.-Петербург) З.И. Фришер (США) А. Гомула (Польша) Ф. Монторси (Италия) Д. Ральф (Великобритания) Й.Р. Шейнкин (США) В.С. Вальтцер (США)

EDITORIAL COUNCIL V.P. Aleksandrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) A.V. Grinev, MD, DMSci, Prof. (Smolensk) B.N. Zhiborev, MD, DMSci, Prof. (Ryazan) I.D. Kirpatovskiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) M.I. Kogan, MD, DMSci, Prof. (Rostov-on-Don) N.O. Milanov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) N.G. Korotkiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) O.L. Tiktinskiy, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) Z.I. Frisher (USA) A. Gomula (Poland) F. Montorsi (Italy) D. Ralph (GB) Y.R. Sheynkin (USA) W.C. Waltzer (USA)

№ 2

0

1 1

4

Книга под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони» по льготной цене ИД «АБВ-пресс» выпустил уникальное издание – книгу под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони». Впервые она была презентована на VII Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Болезнь Пейрони – одно из частых и достаточно мучительных заболеваний полового члена. Деформации полового члена, расстройства эрекции и боли в половом члене – основные симптомы, которые лишают мужчину нормальной половой функции. В издании систематизированы и классифицированы все методы лечения, включая и хирургические. Книга написана доступным языком, хорошо иллюстрирована. В ней представлено более 100 различных схем, таблиц, рисунков и цветных фотографий. Благодаря наглядности и простоте изложения это издание может использоваться как в научной работе, так и в практической деятельности. Ознакомиться с содержанием книги вы можете на нашем сайте www.abvpress.ru

Тираж книги ограничен! Спешите приобрести уникальное издание по льготной цене: стоимость книги «Болезнь Пейрони» – 500 р. Стоимость указана без учета доставки!

Сделать заявку на приобретение книги «Болезнь Пейрони» можно по тел.: +7 (499) 929-96-19 или e-mail: abv@abvpress.ru

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

СОДЕРЖАНИЕ ОБ З О Р Н А Я С Т А Т Ь Я Ю. Г. Аляев, З. К. Гаджиева, Л. М. Рапопорт, Ю. Б. Казилов Медикаментозное лечение симптомов нижних мочевых путей у мужчин. Роль уроселективности в выборе препарата . . . . . . . . . . 6

КЛ И Н И Ч Е С К И Е Р Е К О М Е Н Д А Ц И И Е. Е. Брагина Протокол проведения спермиологического исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ОР И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И В. Б. Бердичевский, А. А. Суфианов, В. Г. Елишев, Д. А. Барашин Роль головного мозга в регуляции процесса мочеиспускания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

А. К. Файзулин, И. В. Поддубный, Е. В. Федорова, И. С. Беспалова, П. А. Колосова Реконструктивные операции при ампутациях полового члена у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

С. Ш. Хаят, М. В. Андреева, Л. В. Шилейко, Т. В. Остроумова, Т. М. Сорокина, Д. А. Мясников, В. Б. Черных, Л. Ф. Курило Анализ параметров эякулята у мужчин с нормальной концентрацией сперматозоидов и полизооспермией . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Е. Е. Брагина, Е. Н. Бочарова Количественное электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов при диагностике мужского бесплодия . . . . . . . . . 41

М.Н. Мамедов, Г.Г. Шарвадзе, А.А. Евдокимова Влияние гормонозаместительной терапии на кардиометаболические показатели у мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском и гипогонадизмом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Giancarlo Balercia, M.D., Francesco Regoli, Ph.D., Tatiana Armeni, Ph.D., Aleardo Koverech, M.D., Franco Mantero, M.D., Marco Boscaro, M.D. Плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование применения L-карнитина, ацетил-L-карнитина или комбинации L-карнитина и ацетил-L-карнитина у мужчин с идиопатической астенозооспермией . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

КЛ И Н И Ч Е С К И Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Я Л. М. Рапопорт, Д. Г. Цариченко, А. С. Попко Позадилонная аденомэктомия у больного, ранее перенесшего фаллопротезирование трехкомпонентным протезом . . . . . . . . . . 69

Л. М. Рапопорт, Д. Г. Цариченко, Д. О. Королев Ретроградная гибкая уретеропиелоскопия, нефролитоэкстракция у пациента, перенесшего реконструктивную операцию по поводу рака мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

П. А. Щеплев, Б. Р. Гвасалия, В. В. Ипатенков Травма полового члена как причина артериальной формы приапизма. Клиническое наблюдение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

ВЕ С Т Н И К А С С О Ц ИА Ц И И Семинар по андрологии: здоровье мужчины – здоровье нации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

CONTENTS REVIE W Yu. G. Alyaev, Z. K. Gadzhieva, L. M. Rapoport, Yu. B. Kazilov Drug treatment of lower urinary tract symptoms in males. Role uroselectivity in the choice of drug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

CLINIC A L G U I D E L I N E S Ye.Ye. Bragina Spermiologic examination protocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ORIGI N A L R E P O RT S V. B. Berdichevskiy, A. A. Sufianov, V. G. Yelishev, D. A. Barashin Role of the brain in the regulation process of urination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

A. K. Fayzulin, I. V. Poddubnyi, Ye. V. Fedorova, I. S. Bespalova, P. A. Kolosova Reconstructive operations at the amputations of the penis of children . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

S. Sh. Khayat, M. V. Andreeva, L. V. Schileyko, T. V. Ostroumova, T. M. Sorokina, D. A. Myasnikov, V. B. Chernykh, L. F. Kurilo Semen parameters evaluation in men with normal sperm concentration and polyzoospermic men . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Ye. Ye. Bragina, Ye. N. Bocharova Quantitative electron microscopic examination of sperm for male infertility diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

M.N. Mamedov, G.G. Sharvadze, A.A. Yevdokimova Impact of hormone replacement therapy on cardiac metabolic indicators in men with high cardiovascular risk and hypogonadism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Giancarlo Balercia, M.D., Francesco Regoli, Ph.D., Tatiana Armeni, Ph.D., Aleardo Koverech, M.D., Franco Mantero, M.D., Marco Boscaro, M.D. Placebo-controlled double-blind randomized trial on the use of L-carnitine, L-acetylcarnitine, or combined L-carnitine and L-acetylcarnitine in men with idiopathic asthenozoospermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

CLINIC A L C A S E L. M. Rapoport, D. G. Tsarichenko, A. S. Popko Retropubic adenomectomy in patient after penile prosthesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

L. M. Rapoport, D. G. Tsarichenko, D. O. Korolev Flexible retrograde ureteropyeloscopy, nephrolithoextraction in a patient undergoing reconstructive surgery for bladder cancer . . . . . . . 73

P. A. Shcheplev, B. R. Gvasaliya, V. V. Ipatenkov Trauma of the penis as a cause of penile arterial priapism form. Clinical case . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

ASSOC I AT I O N B U L L E TI N ,

Workshop on Andrology: men s health – health of the nation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

5

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Медикаментозное лечение симптомов нижних мочевых путей у мужчин. Роль уроселективности в выборе препарата Ю. Г. Аляев, З. К. Гаджиева, Л. М. Рапопорт, Ю. Б. Казилов НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России Контакты: Заида Камалудиновна Гаджиева zaida-gadzhieva@rambler.ru У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. α1-адреноблокаторы являются первой линией терапии для мужчин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Они должны быть предложены пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП. Выбор α1-адреноблокатора должен склоняться к более селективным представителям класса. Селективность α-адреноблокатора обеспечивает наряду с высокой эффективностью низкий процент побочных реакций, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы. Так же как и α-адреноблокаторы, М-холиноблокаторы различаются по степени селективности в отношении воздействия именно на мочевой пузырь. Солифенацин более селективен в отношении мочевого пузыря, чем толтеродин и оксибутинин. Селективность данного препарата по отношению к мочевому пузырю выражается относительно низкой частотой возникновения побочных эффектов, особенно сухости во рту, при его применении, а также возможностью длительной терапии. Комбинированное лечение α1-адреноблокатором с М-холиноблокатором может рассматриваться у пациентов с умеренными и тяжелыми СНМП с преобладанием симптомов наполнения, особенно если монотерапия не привела к облегчению симптомов. Ключевые слова: симптомы нижних мочевых путей, α-адреноблокаторы, М-холиноблокаторы, селективность, тамсулозин, силодозин, солифенацин

Drug treatment of lower urinary tract symptoms in males. Role uroselectivity in the choice of drug Yu. G. Alyaev, Z. K. Gadzhieva, L. M. Rapoport, Yu. B. Kazilov

О б з о р н а я

с т а т ь я

Research Center of Uronephrology and Reproductive Health, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia

6

Most patients lower urinary tract symptoms (LUTS) caused both mechanical and functional factors. Timely identification of the nature of urodynamics, primarily of bladder outlet obstruction and detrusor overactivity, in patients with benign prostatic hyperplasia is of practical importance, since without this factor significantly worse functional outcome of surgical treatment. α1-adrenoblockers are the first line therapy for men with bothersome LUTS. They should be offered to patients with moderate to severe LUTS. Choosing α1-adrenoblocker should lean toward more selective class representatives. Selectivity α1-adrenoblocker provides high efficiency along with a low percentage of adverse effects, especially for cardiovascular system.

As well as α-adrenoblockers, M-cholinobloсkers varying degrees of selectivity of the impact is on the bladder. Solifenacin is more selective for the bladder than tolterodine and oxybutynin. The selectivity of the drug with respect to the bladder is reflected in the relatively low frequency of adverse effects, especially occurrence of dry mouth in its application, as well as the possibility of long term therapy.

Combined treatment with α1-adrenoreceptor antagonist with M-cholinergic antagonists may be considered in patients with moderate to severe LUTS with a predominance of filling symptoms, especially if monotherapy led to relief of symptoms.

Key words: lower urinary tract symptoms, α-adrenoblockers, M-cholinoblockers, selectivity, tamsulosin, silodosin, solifenacin

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) у мужчин чаще всего обусловлены механической обструкцией. Кроме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке нижних мочевых путей, что приводит к постоянному или периодическому их гипертонусу. В то время как механическая обструкция главным образом

вызывает обструктивную симптоматику, гиперактивность объясняет как симптомы обструкции, так и раздражения. Более того, достаточно выраженные СНМП могут встречаться и без существенной органической обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. Острая задержка мочи

1

(ОЗМ) – крайнее проявление СНМП. Риск развития ОЗМ увеличивается с возрастом. Хотя инфравезикальная обструкция (ИВО) вследствие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) бывает наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания у пожилых мужчин, СНМП возможны и при других заболеваниях. Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе могут также стать причиной развития симптомов наполнения и / или опорожнения. Таким образом, для установления окончательного правильного диагноза все пациенты с СНМП должны пройти тщательное обследование. Только в этом случае можно добиться существенного уменьшения симптоматики, а также улучшения качества жизни. Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь ИВО и гиперактивности детрузора (ГД), у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургиче­ ского лечения. По данным C. Chapple (2010), 49 % мужчин с СНМП имеют как симптомы опорожнения, так и симптомы накопления. Нет СНМП у 29 %. До 80 % пациентов с выраженной формой ИВО имеют ГД, которая отмечается в 2 раза чаще, чем случайное обнаружение ГД у пациентов без ИВО [1]. В связи с этим необходим активный опрос всех мужчин в возрасте старше 40 лет в рамках общей проверки здоровья (обследования, диспансеризации), а также пациентов с сопутствующими заболеваниями для активного мониторинга с целью выявления потенциальных СНМП. В связи с многофакторностью патогенеза развития СНМП группой экспертов Европейской ассоциации урологов, участвовавших в создании рекомендаций по диагностике и лечению СНМП у мужчин при ДГПЖ, было принято решение по изменению названия главы

в руководстве (EAU Guidelines, 2011), которое теперь звучит как «Лечение симптомов нижних мочевых путей у мужчин с неневрологическими заболеваниями, включая гиперплазию предстательной железы» в противовес предыдущему названию «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Данное решение объяснено следующим образом: «…В связи с тем, что пациенты ищут помощи по поводу СНМП, а не ДГПЖ, рекомендации по лечению, ориентированные на симптомы, являются более реалистичными и применимыми на практике в отношении разных клинических ситуаций, чем рекомендации, ориентированные на заболевание…» (рис. 1). В рекомендациях также появилась комбинация α1адреноблокаторов с М-холиноблокаторами и комбинация α1-адреноблокаторов с ингибиторами 5-α-редуктазы, а также ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). α1-адреноблокаторы являются первой линией терапии для мужчин с беспокоящими СНМП [2]. В адренергических синапсах передача возбуждения осуществляется посредством медиатора норадреналина (НА). В пределах периферической иннервации НА принимает участие в передаче импульсов с адренергических (симпатических) нервов на эффекторные клетки. В ответ на нервные импульсы происходят высвобождение НА в синаптическую щель и последующее взаимодействие его с адренорецепторами постсинаптической мембраны. Адренергические рецепторы находятся в центральной нервной системе и на мембранах эффекторных клеток, иннервируемых постганглионарными симпатическими нервами. Существующие в организме адренорецепторы обладают неодинаковой чувствительностью к химическим соединениям. С одними веществами образование комплекса лекарство–рецептор вызывает повышение (возбуждение), с другими – снижение (ингибирование) активности иннервируемой Уровень доказательности

Степень рекомендаций

Мужчины со слабовыраженными симптомами подходят для динамического наблюдения

1b

A

Мужчинам с СНМП следует рекомендовать смену стиля жизни перед или одновременно с терапией

1b

A

α1-блокаторы следует рекомендовать мужчинам с СНМП от умеренных до тяжелых

1a

A

Ингибиторы 5-α-редуктазы следует рекомендовать мужчинам, которые имеют СНМП от умеренной до тяжелой степени и увеличенную простату (> 40 мл) или повышенную концентрацию простатического специфического антигена (> 1,4–1,6 нг/мл). Ингибиторы 5-α-редуктазы предупреждают прогрессию болезни относительно острой задержки мочи и необходимости хирургической операции

1b

A

Антагонисты мускариновых рецепторов можно назначать мужчинам с СНМП от умеренной до тяжелой степени тяжести, которые имеют преимущественно симптомы накопления

1b

B

4

C

Следует соблюдать осторожность при назначении мужчинам с инфравезикальной обструкцией Фитотерапия

Комитет по рекомендациям не может дать особых рекомендаций относительно фитотерапии мужчин с СНМП в связи с гетерогенностью продуктов и методологиче­скими проблемами, связанными с метаанализом

Рис. 1. Фармакологическое лечение мужчин со средним и тяжелым вариантом течения СНМП [2]

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н а я

АНДРОЛОГИЯ

7

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н а я

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

8

1

2014

ткани или органа. Для объяснения этих различий в реакциях разных тканей в 1948 г. R.P. Ahlquist предложил теорию существования 2 типов рецепторов: α и β [3]. Антагонисты α1-адренорецепторов (α-адренобло­ като­ры) являются одними из самых эффективных препаратов для лечения пациентов с СНМП, вызванными ДГПЖ (СНМП / ДГПЖ). На основании анализа исходов лечения эти препараты были признаны Американской урологической ассоциацией препаратами выбора для терапии ДГПЖ [4]. Наиболее известными применяющимися в уро­ логической практике α-адреноблокаторами являются следующие (в скобках указаны оригинальные препараты): тамсулозин (Омник и Омник Окас), теразозин (Сетегис), доксазозин (Кардура), альфузозин (Дальфаз) и новый α-адреноблокатор силодозин (Урорек). Наибольшей уроселективностью из них обладают тамсулозин и силодозин, характеризующиеся суперселективным действием на α1A-подтип адренорецепторов. Очевидно, блокирующее действие на α1А-адреноре­ цепторы предстательной железы и α-адренорецепторы мочевого пузыря (и / или иннервирующих его структур, по предварительным результатам исследований с мРНК, которые требуют дальнейшего подтверждения) способствует уменьшению выраженности как симптомов наполнения, так и симптомов опорожнения. Существуют данные о том, что α1В-адреноре­цеп­ торы, которые находятся в кровеносных сосудах, вызывают сокращение в них гладкомышечной ткани и участвуют в регуляции артериального давления, что особенно важно учитывать при лечении пациентов пожилого возраста. Подтип неселективные α1-адрено­ блокаторы не только уменьшают выраженность СНМП, но и блокируют α1В-адренорецепторы сосудов, что вызывает вазодилатацию и снижение артериального давления. Именно поэтому терапию неселективными α-адреноблокаторами необходимо начинать с минимальной дозы, постепенно титруя ее до достижения эффективной терапевтической дозы. Многие непрямые сравнения между плацебо-контролируемыми исследованиями, так же как и не столь многочисленные прямые сравнительные исследования, продемонстрировали одинаковую эффективность α-адреноблокаторов при использовании адекватных дозировок [5]. С другой стороны, различные α-адрено­ блокаторы отличаются переносимостью: селективный α-адреноблокатор тамсулозин пациенты переносят лучше, чем другие α-адреноблокаторы без подтиповой селективности, например доксазозин или теразозин [6], особенно это важно в отношении нежелательных явлений для сердечно-сосудистой системы [7]. Силодозин является новым α-адреноблокатором для лечения СНМП / ДГПЖ с самой высокой селективностью к α1А-адренорецепторам, который также характеризуется хорошей переносимостью.

Сокращение предстательной железы, которое является ключевым фактором патогенеза СНМП / ДГПЖ, опосредовано практически полностью α1A-адреноре­ цеп­торами [8]. Поэтому селективная блокада этого подтипа рецепторов может способствовать эффективному лечению СНМП / ДГПЖ. Все 3 типа α1-адрено­ рецепторов в значительной степени способствуют ­вазоконстрикции [9], функциональная роль α1B-адрено­ рецепторов возрастает с возрастом [10]. Поэтому при наличии селективности в отношении α1A-адренорецеп­ торов препарат будет вызывать меньше нежелательных сердечно-сосудистых явлений по сравнению с неселективным препаратом. По сравнению с α-адреноблокаторами из семей­ ства квиназолина – альфузозином, доксазозином, празозином и теразозином, у которых отсутствует селективность в отношении подтипов α1-адренорецепторов, тамсулозин обладает умеренной селективностью (примерно в 20 раз выше) в отношении α1A-адренорецеп­ торов в отличие от α1B-адренорецепторов с промежуточным сродством к α1D-адренорецепторам [11]. В то же время силодозин обладает наивысшей селективностью к подтипу как α1А-, так и α1D-адренорецепторов. В исследованиях на клонированных α1A- и α1B-адренорецеп­ торах было показано, что α-адреноблокаторы из семейства квиназолина являются обратными агонистами (т. е. способ­ствуют неактивному состоянию рецепторов), в то время как силодозин и тамсулозин являются нейтральными антагонистами [12, 13]. Таким образом, при длительном назначении α-адреноблокаторов из семейства квиназолина, например празозина, происходило увеличение количества α1-адренорецепторов, а при назначении силодозина этого не наблюдали [14]. Возможным нежелательным явлением приема α-адреноблокаторов является нарушение эякуляции, которое часто называют ретроградной эякуляцией. Было показано, что чаще наблюдается анэякуляция, а не ретроградная эякуляция [6, 15]. Это нежелательное явление при использовании тамсулозина отмечали чаще [6]. Его связали с наличием селективности в отношении α1A-адренорецепторов. Нарушение эякуляции часто наблюдали при использовании силодозина [16, 17], но клиническая важность этого явления остается невыясненной, так как пациенты, у которых отмечают нарушения эякуляции во время лечения тамсулозином или силодозином, не желают прекращать лечение, что подтверждает приоритет облегчения симп­томатики для пациентов [18, 19]. Однако частота ретроградной эякуляции при применении тамсулозина значительно реже, чем при применении силодозина. Функции 3 подтипов α1-адренорецепторов суще­ ственно отличны: α1A-рецепторы играют главную роль в обеспечении сокращения предстательной железы, и уретра человека содержит только α1A-рецепторы [8], в то время как α1B- и α1D-адренорецепторы вызывают

1

дилатацию кровеносных сосудов [9]. Таким образом, высокая селективность α-адреноблокатора в отношении рецепторов подтипа α1A будет приводить к лучшей переносимости со стороны сердечно-сосудистой системы без потери эффективности в отношении симптомов мочевого тракта по сравнению с менее селективными α-адреноблокаторами. α-адреноблокаторы – это вещества, препятствующие стимуляции α-адренорецепторов с помощью адреналиноподобных гормонов. В 1975 г. Марко Кэйн (Marco Caine) впервые использовал в клинической практике неселективный α-адреноблокатор – феноксибензамин. Спустя всего 2 года ученые проанализировали результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования и подтвердили терапевтический эффект и побочные реакции первого в урологии α-ад­ ре­ноблокатора [20]. α1А-адренорецеп­торы обеспечивают сократительную функцию простаты как у здоровых мужчин, так и у пациентов с ДГПЖ; снижение тонуса, вызванного α1А-адренорецепторами, приводит к расслаблению гладкомышечных тканей предстательной железы. α1В-адренорецепторы присутствуют в простате в меньшем количестве, чем α1А-подтип; в основном они распределены в кровеносных сосудах и играют важную роль в поддержании артериального давления. Неселективные α-адреноблокаторы влияют на все подтипы α-адренорецепторов и, следовательно, на тонус кровеносных сосудов, нервную систему и гладкомышечные клетки всего организма, что и вызывает нежелательные явления. Наиболее надежный способ избежать побочных эффектов – действовать точечно. То есть не «стрелять из пушки по воробьям», а использовать уроселективные α-блокаторы, обладающие максимальным сродством к рецепторам, вовлеченным в патогенез ДГПЖ [21]. Изначально α-адреноблокаторы были разработаны для лечения пациентов с артериальной гипертензией (АГ), но за прошедшие 30 лет они приобрели еще большее значение в урологической практике. Более чем у 50 % пациентов α-адреноблокаторы улучшают течение СНМП и, соответственно, положительно влияют на качество жизни. Но α-адреноблокаторы могут применяться не только для лечения пациентов с ДГПЖ и СНМП. Например, мы можем говорить о возможности использования α-адреноблокаторов при мочекаменной болезни. В настоящее время есть данные, подтверждающие эффективность α-адреноблокаторов в схеме литокинетической терапии: при назначении α-адреноблокаторов уменьшаются частота и интенсивность почечных колик, увеличивается вероятность отхождения камней, снижается количество принимаемых анальгетиков. Использование α-адреноблокаторов при мочекаменной болезни достоверно связано с увеличением скорости отхождения камней. Предполагается, что наблюдаемые

эффекты обусловлены релаксацией гладкомышечной ткани мочеточника с последующим расширением его просвета [22]. Интересно отметить, что α-адреноблокаторы рассматриваются как препараты, обладающие возможной противоопухолевой активностью, в том числе в отношении рака предстательной железы (РПЖ). Правда, эпидемиологические данные о взаимосвязи α-адрено­ блокаторов и РПЖ высокого риска противоречивы. Согласно некоторым опубликованным результатам, применение α-адреноблокаторов достоверно не влияет на риск развития РПЖ, прогрессирование опухоли или появление биохимического рецидива РПЖ после радикальной простатэктомии. С другой стороны, есть данные о большей распространенности РПЖ среди мужчин, принимающих α-адреноблокаторы. Экспериментальные данные тоже неоднородны, хотя представляют значительный научный интерес. Имеется достаточный массив данных, подтверждающих так называемую противоопухолевую активность блокаторов α1-адрено­ рецепторов в отношении злокачественных клеток предстательной железы, мочевого пузыря, почек и других органов, в том числе не относящихся к мочеполовой системе. Ранее считалось, что нарушение эякуляторной функции связано с релаксацией гладкой мускулатуры предстательной железы, уретры и мочевого пузыря, что, как и после трансуретральной резекции простаты, приводит к ретроградному забросу эякулята в мочевой пузырь. Но недавно ученые выяснили, что нарушение эякуляции, вызванное приемом высокоселективных α1А-адреноблокаторов, связано с нарушением продукции семенной жидкости. Нарушения эякуляции обратимы – она быстро восстанавливается после отмены селективного α-адреноблокатора. Не более чем у 4 % пациентов расстройства эякуляции становятся причиной прекращения лечения. Применение α-адреноблокаторов в предоперационном периоде снижает риск ОЗМ. Ишурия зарегистрирована у 2,3 % пациентов, получавших α-адреноблокатор перед и сразу после оперативного вмешательства, и у 17 % пациентов, не получавших α-адреноблокатор [23]. Таким образом, суперселективные α-адренобло­ка­ торы – это те средства, которые обладают улучшенным профилем безопасности в отношении побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Учитывая указанную положительную особенность этой категории α-адреноблокаторов, в случае необходимости назначения α1-адреноблокатора можно рекомендовать тамсулозин и силодозин даже больным со склонностью к артериальной гипотензии. Сродство силодозина к α1А-адренорецепторам в сравнении с α1В-адреноре­ цепторами – в 162 раза выше. Интересно отметить, что аффинность тамсулозина к α1В-адренорецепторам ниже таковой к α1А-адренорецепторам всего в 20 раз (рис. 2).

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н а я

АНДРОЛОГИЯ

9

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

То есть тамсулозин менее избирателен к тканям простаты, чем силодозин, но при этом эффективность лечения обоими α-блокаторами выглядит статистически схожей. Оба препарата одинаковы по эффективности и превосходят плацебо по уменьшению общего балла IPSS и баллов по подшкалам «опорожнение» и «наполнение» (рис. 3). По результатам нескольких проведенных исследований, разница эффективности тамсулозина и силодозина статистически не значима [25]. Во всех проведенных исследованиях силодозин достоверно более эффективно уменьшал клинические проявления ДГПЖ по сравнению с плацебо (p < 0,001). Причем субъективное улучшение пациенты основных групп отмечали уже на 3–4‑е сутки с момента начала лечения (– 4,2 vs –2,3 по шкале IPSS; p < 0,0001). Увеличение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) отмечалось уже через 3–6 ч после приема первой дозы силодозина. К моменту завершения исследования Qmax в группах пациентов, получавших силодозин, оказалась достоверно выше по сравнению с контроль-

ными группами (p < 0,002). Средний прирост этого показателя составил 2,9–3,8 мл / с [26, 27]. Ряд пациентов по завершению предусмотренного протоколом 12‑недельного курса терапии продолжили лечение силодозином еще в течение 40 нед. Основной целью этих исследований являлась оценка безопасности препарата. На фоне длительного приема силодозина продолжилось снижение показателей по шкале IPSS. Однако изменения оказались сравнительно невелики: 0,82–1 балл (p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем) [26]. К моменту завершения 12‑недельного курса лечения было отмечено несколько более выраженное уменьшение субъективных проявлений ДГПЖ, однако различия не достигли статистически значимого уровня (–7,0–6,7 по шкале IPSS; p > 0,05) [28, 29]. Интересные данные представил в своей статье С. К. Яро­вой (2012), где говорил о том, что к α-адрено­ блокаторам могут быть предъявлены повышенные требования в плане селективности при состояниях, клинически схожих с побочными действиями α-адрено­

О б з о р н а я

с т а т ь я

Рис. 2. Сродство празозина, силодозина и тамсулозина по логарифмической шкале к различным подтипам α-адренорецепторов по отчетам 2 не­ зависимых лабораторий. Самый высокий столбик отображает самую высокую аффинность, низкий – более низкое сродство α-блокатора [24]

10

Рис. 3. Эффективность наиболее селективных α-адреноблокаторов тамсулозина и силодозина в сравнении с плацебо [25]

1

блокаторов. Например, предсуществующая склонность к гипотензии, особенно на фоне ишемической болезни сердца (α-адреноблокаторы повышают потребность миокарда в кислороде и могут спровоцировать приступ стенокардии или аритмии), раньше была поводом для отказа от лечения ДГПЖ α-адреноблока­ торами. Сейчас вполне обоснованно можно применять силодозин. Тахикардия и тахиаритмия в настоящее время неплохо корригируются медикаментозно, однако если есть необходимость назначить такому больному α-адреноблокатор, то селективность нужна более высокая. Тем самым мы уменьшим риск рецидивов нарушения ритма. В силу своей высокой уроселективности тамсулозин и силодозин предпочтительны, если пациент принимает гипотензивные препараты, а также ингибиторы ФДЭ-5 (тадалафил, силденафил). Учитывая преимущественно пожилой возраст больных ДГПЖ, фактор безопасности в отношении сердечнососудистой системы при одновременном приеме селективных α-блокаторов с гипотензивными препа­ ратами / ингибиторами ФДЭ-5 становится особенно актуальным. В этой же статье автор пишет о том, что α-адреноблокаторы могут усиливать желудочную секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта. Таким образом, можно говорить о том, что если пациент страдает язвой или эрозиями желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки, рецидивирующим гипер­ ацидным гастритом и одновременно имеет показания к приему α-адреноблокаторов, то наиболее селективные α-адреноблокаторы можно считать препаратами выбора в своей группе [29]. С учетом того, что ДГПЖ является заболеванием возрастзависимым, а у пожилых пациентов чаще выявляется АГ, возникает вопрос: «возможно и целесообразно ли лечение ДГПЖ и АГ одним препаратом или разными?» У пожилых людей функция барорецепторов часто нарушена. Проявления ортостатических изменений кровяного давления (под влиянием использования α-адрено­ блокаторов): •• сильное головокружение; •• постуральная гипотензия; •• нарушения ритма; •• падения. При лечении α-адреноблокаторами пожилые пациенты намного более чувствительны к проявлениям блокады α-адренорецепторов и у них значительно выше выраженность ортостатических жалоб по сравнению с более молодыми гипертониками. По данным исследования ALLHAT, через примерно 3,3 года непрерывное лечение доксазозином прекращено в связи с превышением, по сравнению с диуретиком, следующих показателей [30, 31]: •• на 25 % – случаев «комбинированного» кардио­ васкулярного заболевания, коронарной смерти, нефа-

тального инфаркта миокарда, госпитализации по поводу стенокардии; •• в 2 раза – случаев сердечной недостаточности; •• на 20 % – относительного риска инсульта; •• на 15 % – случаев стенокардии. Результаты ALLHAT убедительно доказывают, что монотерапия α-адреноблокаторами не является оптимальной для АГ и что лечение указанных 2 состояний должно проводиться отдельно – сначала подбирается эффективный антигипертензивный препарат, а затем – высокоселективный α-адреноблокатор с минимальным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Ассоциация гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) c ИВО встречается в 30–60 % [32]. ГМП отмечается у 52–80 % мужчин с ИВО вследствие гиперплазии простаты, а у 38 % мужчин с ИВО вследствие гиперплазии простаты ГМП сохраняется после оперативного устранения обструкции [33]. У большинства пациентов с обструктивными симптомами расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. По результатам нашей работы [34], ГМП выявляется у 46,9 % пациентов после трансуретральных операций по поводу ИВО, а у 12,5 % пациентов после операции продолжает иметь место динамический компонент ИВО. Своевременное выявление характера дисфункций нижних мочевых путей у больных с ИВО имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции нижних мочевых путей и истинную причину нарушения их функции, что имеет исключительное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения. Зная побочные эффекты М-холиноблокаторов, целесообразно ли и безопасно ли применять М-холинолитики у больных с ГМП при наличии ИВО вследствие ДГПЖ? У больных ДГПЖ с симптомами ГМП после проведения оперативного лечения симптомы наполнения сохраняются достоверно реже при предоперационной терапии М-холиноблокатором, чем при лечении α1-ад­ реноблокатором – 12,5 % vs 27,5 % [35]. Хорошая переносимость наиболее селективного М-холиноблокатора у пациентов старшей возрастной группы является значимым моментом в выборе именно данного препарата в лечении императивных расстройств мочеиспускания, так как больные данной возрастной группы и без того отягощены сопутствующими заболеваниями со стороны различных внутренних органов, что осложняет прием препаратов с большим количеством побочных эффектов. Солифенацин избирательно блокирует мускариновые М3‑рецепторы. Он проявляет небольшую аффинность или вовсе

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н а я

АНДРОЛОГИЯ

11

АНДРОЛОГИЯ

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

не блокирует другие типы рецепторов. Основным недостатком антимускариновых препаратов является то, что они действуют на мускариновые рецепторы в других тканях, что приводит к появлению побочных эффектов. При взаимодействии данных препаратов со слюнными железами возникает сухость во рту. Исследования на животных оценивали силу взаимодействия различных антимускариновых препаратов с мочевым пузырем и слюнной железой. У солифенацина была обнаружена более высокая аффинность к рецепторам мочевого пузыря, чем к слюнным железам, при сравнении данного препарата с другими антимускариновыми агентами, применяющимися для лечения ГМП (табл. 1). Так же как и α-адреноблокаторы, М-холиноблокаторы различаются по степени селективности в отношении воздействия именно на мочевой пузырь. Солифенацин более селективен в отношении мочевого пузыря, чем толтеродин и оксибутинин. Эта условная селективность препарата по отношению к мочевому пузырю отражается в относительно низкой частоте возникновения сухости во рту при его применении, что в последующем было доказано в исследованиях [36], а также возможности длительной терапии без опаски развития большого количества побочных эффектов. Кому показана комбинация α-адреноблокатор + холинолитик? Мужчинам с сочетанием ИВО и персистирующих симптомов ГМП, а также пациентам с низким риском возникновения ОЗМ [37]: •• клинически выраженная ИВО (Qmax < 15 мл / с); •• частота мочеиспусканий ≥ 8 за 24 ч; •• ургентные позывы ≥ 1 за 24 ч, с ургентным недержанием мочи или без; •• ноктурия; •• суммарный балл по шкале IPSS ≥ 12; •• QоL (качество жизни) ≥ 3; •• объем остаточной мочи < 200 мл; •• отсутствие ОЗМ в анамнезе; •• Qmax > 5 мл / с. По данным M. Abdel-Khalek, A. Nabieh, E. Ibrahiem (2006) [38]: •• мускариновые рецепторы играют не меньшую роль в патофизиологии СНМП / ДГПЖ, чем α1-адрено­ ре­цепторы;

большая концентрация мускариновых рецепторов наблюдается в передней капсуле и простатической уретре. Настоящее исследование вылилось в новую схему терапии СНМП / ДГПЖ комбинацией антагонистов α1-адреноре­ц епторов и антимускариновых препаратов. Комбинированная терапия α-адреноблокаторами и М-холиноблокаторами показывает высокую терапевтическую эффективность у 87,5 % больных ГМП в сочетании с ДГПЖ [39]. На фоне комбинированного лечения α-адреноблокаторами и М-холиноблокаторами не выявлено существенного увеличения количества остаточной мочи, равно как и развития эпизодов ОЗМ (табл. 2). В связи с положительными результатами применения комбинированной терапии α-адреноблокатора­ ми и М-холиноблокаторами создан новый препарат, в котором в одной таблетке присутствуют селективный α1-ад­реноблокатор тамсулозин (Омник Окас) в дозировке 0,4 мг и высокоселективный М-холиноблокатор солифенацин. По данным проведенных исследований [46]: •• комбинированная терапия фиксированной дозой тамсулозина 0,4 мг + солифенацина 6 мг показала значимо лучший результат лечения в сравнении с плацебо, была более эффективна в сравнении с селективным использованием тамсулозина 0,4 мг в отношении симптомов наполнения и качества жизни у мужчин с СНМП (симптомы наполнения + симптомы опорожнения); •• комбинированная терапия с использованием высокой дозировки солифенацина (тамсулозин 0,4 мг + солифенацин 8 мг) не показала дополнительного положительного эффекта в сравнении с более низкой дозировкой солифенацина; •• обе дозировки солифенацина (6 мг и 8 мг) при комбинированной терапии СНМП были хорошо переносимы. Выводы α-адреноблокаторы являются препаратами первой линии для лечения СНМП у мужчин. Они должны быть предложены пациентам с умеренными и тяжелы-

Таблица 1. Аффинность различных М-холиноблокаторов к рецепторам мочевого пузыря [36]

О б з о р н а я

ID30 (95 % доверительный интервал)

12

Антимускариновые препараты

Селективность по отношению к мочевому пузырю

повышение внутрипузырного давления

секреция слюны

Солифенацин

0,023 (0,010–0,039)

0,15 (0,11–0,24)

6,5

Толтеродин

0,010 (0,008–0,014)

0,024 (0,016–0,047)

2,4

Оксибутинин

0,027 (0,015–0,045)

0,030 (0,024–0,038)

1,1

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Таблица 2. Объем остаточной мочи и частота ОЗМ на фоне комбинированной терапии с использованием α-адреноблокаторов и М-холиноблокаторов Исследование

Длительность (нед)

H. Saito et al., 1999 [40]

4

A. Athanasopoulos et al., 2003 [41]

12

K.S. Lee et al., 2004 [42]

12 + 8

K.S. Lee et al., 2005 [43]

8

S.A. Kaplan et al., 2006 [44]

12

S.A. MacDiarmid et al., 2008 [45]

12

Задержка мочи

Лечение

Пациенты (n)

Объем остаточной мочи (мл)

n

%

Тамсулозин

59

–5,5

0

0

Тамсулозин + пропиверин

75

+24

2

2,7

Тамсулозин

25

–8,2

0

0

Тамсулозин + толтеродин

25

–4,2

0

0

Доксазозин

84

–

0

0

Доксазозин + толтеродин

60

–

2

3,3

Доксазозин

67

–4,7

0

0

Доксазозин + пропиверин

131

+20,8

0

0

Плацебо

215

–3,6

3

1,4

Тамсулозин + толтеродин

217

+6,4

2

0,9

Тамсулозин + плацебо

209

+7,8

0

0

Тамсулозин + оксибутинин

209

+18,2

0

0

ми СНМП. Выбор α-адреноблокатора должен склоняться к более селективным представителям класса. Ингибиторы 5-α-редуктазы должны быть предложены пациентам, имеющим умеренные или тяжелые СНМП и увеличенную простату. Они могут предотвратить прогрессирование заболевания, ОЗМ и необходимость хирургического вмешательства, но пригодны только для длительного лечения. М-холиноблокаторы могут рассматриваться как препараты для пациентов с умеренными и тяжелыми СНМП, которые имеют преимущественно сторожевые симптомы (симптомы

накопления). Комбинированное лечение адреноблокаторами с ингибиторами 5-α-редуктазы должно быть предложено пациентам с умеренными и тяжелыми СНМП, увеличенной простатой, а также снижением Qmax (склонность к развитию прогрессии). Комбинированное лечение не рекомендуется для краткосрочной терапии (< 1 года). Комбинированное лечение адреноблокаторами с М-холиноблокаторами может рассматриваться у пациентов с умеренными и тяжелыми СНМП, если монотерапия не привела к облегчению симптомов.

5. Milani S., Djavan B. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic ­hyperplasia: latest updated on α1-adreno­ ceptor antagonists. BJU Int 2005;95(Suppl 4):29–36.

6. Van Dijk M. M., de la Rosette J. J., Michel M. C. Tamsulosin – modified-release and oral controlled absorption system formulation in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Therapy 2006;3:237–46.

7. Nickel J. C., Sander S., Moon T. D. A meta-analysis of the vascular-related safety profile and efficacy of alpha-adrenergic blockers for symptoms related to benign ­prostatic hyperplasia. Int J Clin Pract 2008;62:1547–59.

8. Michel M. C., Vrydag W. Alpha1-, alpha2- and beta-adrenoceptors in the ­urinary bladder, urethra and prostate. Br J Pharmacol 2006;147(Suppl 2):S88–119.

9. Guimaraes S., Moura D. Vascular ­adrenoceptors: an update. Pharmacol Rev 2001;53:319–56.

10. Rudner X. L., Berkowitz B. A., Booth J. V. et al. Subtype specific regulation of human vascular α1-adrenergic receptors by vessel bed and age. Circulation 1999;100:2336–43.

11. Michel M. C., Kenny B. A., Schwinn D. A. Classification of α1-adreno­ ceptor subtypes. Naunyn Schmiedeberg’s Arch Pharmacol 1995;352:1–10.

12. Zhu J., Taniguchi T., Takauji R. et al. ­Inverse agonism and neutral antagonism at a constitutively active alpha1a-adrenoceptor.

Br J Pharmacol 2000;131:546–52.

13. Hein P., Goepel M., Cotecchia S., Michel M. C. A quantitative analysis of ­antagonism and inverse agonism at wild-type and constitutively active hamster α1B-adreno­

О б з о р н а я

1. Chapple C. R., Roehrborn C. G. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder.

Eur Urol 2006;49:651.

2. Oelke M., Bachmann A., Descazeaud A. et al. Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO), 2013.

3. Ahlquist R. P. A study of the adrenotropic receptors. Am J Physiol 1948;153(3): 586–600.

4. Roehrborn C. G., Mc Connel J., ­Barry M. J. et al. Guideline on the Management of Benign Prostatic Hypertrophy, AUA. http://www.auanet.org / content / guidelines-and-quality-care / clinical-guidelines / main-reports / bph-management / preface_toc. pdf.

с т а т ь я

Л И Т Е Р А Т У Р А

13

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н а я

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

14

ceptors. Naunyn Schmiedeberg’s Arch ­Pharmacol 2001;363:34–9.

14. Zhang L., Taniguchi T., Tanaka T. et al.

Alpha-1 adrenoceptor up-regulation induced by prazosin but not KMD-3213 or reserpine in rats. Br J Pharmacol 2002;135:1757–64.

15. Nagai A., Hara R., Yokoyama T. et al.

Ejaculatory dysfunction caused by the new α1-blocker silodosin: a preliminary study to analyze human ejaculation using color Doppler ultrasonography. Int J Urol 2008;15:915–8.

16. Marks L. S., Gittelman M. C., Hill L. A. Rapid efficacy of the highly ­selective A1-adrenoceptor antagonist ­silodosin in men with signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: pooled results of 2 phase 3 studies. J Urol 2009;181:2634–40.

17. Kawabe K., Yoshida M., Homma Y. Silodosin, a new a1A-adrenoceptorselective antagonist for treating benign prostatic hyperplasia: a results of a phase III randomized, placebo-controlled, ­double-blind study in Japanese men. BJU Int 2006;98:1019–24.

18. Speakman M. J., Snijder R. J., Anthonijs G., Doyle C. A. Patients on tamsulosin experiencing abnormal ejaculation choose to remain longer in clinical trials and have slightly better improvement in symptom score than other patients abstract. J Urol 2003;169(Suppl 4):334.

19. Roehrborn C. G., Lepor H., Kaplan S. A. et al. Retrograde ejaculation induced by silodosin is associated with greater urodynamic and symptomatic improvement in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. Podium ­presentation at the 85th annual meeting of the Western Section of the American Urological Association, October 25–29, 2009.

20. Лепор Г. Альфа-блокаторы: отбор на селективность. Истинно селективный альфа-блокатор. Урол сегодня 2013;3(25):3.

21. Говоров А. В. Альфа-блокаторы: отбор на селективность. Альфа-блокаторы: уроселективность по максимуму. Урол сегодня 2013;3(25):1–2.

22. Монторси Ф. Альфа-блокаторы: ­отбор на селективность. Альфа-блокаторы: наука в фокусе. Урол сегодня 2013;3(25):4.

23. Мельников А. В. Послеоперационная острая задержка мочеиспускания: Дис. … канд. мед. наук. М., 2002. 136 c.

24. Tatemichi S., Kobayashi K., Maezawa A. et al. α1-Adrenoceptor subtype selectivity and organ specifi city of silodosin (KMD3213). Yakugaku Zasshi 2006;126:209–16.

25. Watanabe T., Ozono S., Kageyama S. A randomized crossover study comparing patient preference for tamsulosin and ­silodosin in patients with lower urinary tract symptoms associated with benign

1

2014

prostatic hyperplasia. J Int Med Res 2011; 39(1):129–42.

26. Marks L. S., Gittelman M. C., Hill L. A. et al. Rapid efficacy of the highly selective alpha1A-adrenoceptor antagonist silodosin in men with signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: pooled results of 2 phase 3 studies. J Urol 2009;181(6):2634–40.

27. Chapple C., Montorsi F., Tammela T. et al.; European Silodosin Study Group.

Silodosin therapy for lower urinary tract symptoms in men with suspected benign prostatic hyperplasia: results of an ­international, randomized, double-blind, placebo- and active-controlled clinical trial performed in Europe. Eur Urol 2011;3(59):342–52.

28. Montorsi F. Profile of silodosin. Eur Urol 2010;4(Suppl 9):491–5.

29. Яровой С. К. Силодозин – новый препарат группы селективных α1-адрено­ блокаторов. Экспер и клин урол 2012;3:57–62.

30. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy. Final ­results from the antihypertensive and ­lipid-lowering treatment to prevent heart ­attack trial (ALLHAT). Hypertension 2003;42:239–46.

31. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk ­hypertensive patients randomized to ­angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the ­antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT).

JAMA 2002;288(23):2981–97.

32. Blaivas J., Marks B., Weiss J. et al. ­Differential diagnosis of overactive bladder in men. J Urol 2009;182(6):2814–7.

33. Abrams P. H., Farrar D. J., Turner-Warwick R. T. et al. The results of prostatectomy: a symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol 1979;121:640–2.

34. Гаджиева З. К. Уродинамические ­исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2009.

35. Тангриберганов М. Р. Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы в сочетании с клиническими симптомами гиперактивного мочевого пузыря: Дис. … канд. мед. наук. М., 2011.

36. Ohtake A., Ukai M., Hatanaka T. et al.

In vitro and in vivo tissue selectivity profile of Solifenacin succinate (YM905) for urinary bladder over salivary gland in rats. Eur J Pharmacol 2004;492:243–50.

37. Chapple C., Herschornb S., Abrams P. et al. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of overactive bladder in men treated with alpha-blockers. Eur Urol 2009;56(3):534–41.

38. Abdel-Khalek M., Nabieh A., ­Ibrahiem E. Do muscarinic receptors of the prostate have a significant role in the pathophysiology of bladder outlet obstruction? phase 1 (in vitro) study. Eur Urol Suppl 2006;5(2):120.

39. Козырев С. В. Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы: Дис. … канд. мед. наук. М., 2008.

40. Saito H., Yamada T., Oshima H. et al.

A comparative study of the efficacy and ­safety of tamsulosin hydrochloride alone and combination of propiverine hydrochloride and tamsulosin hydrochloride in the benign prostatic hypertrophy with pollakisuria and / or urinary incontinence. Jpn J Urol Surg 1999;12:525–36.

41. Athanasopoulos A., Gyftopoulos K., ­Giannitsas K. et al. Combination treatment with an α-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol 2003;169:2253–6.

42. Lee K. S., Kim D. Y., Kim J. C. et al.

Combination treatment with propiverine ­hydrochloride plus doxazosin gits in men with overactive bladder coexisting benign prostatic obstruction: a prospective, ­randomized, controlled, multicenter study.

ICS annual meeting, 2004 (abstr. 207).

43. Lee K. S., Choo M. S., Kim D. Y. et al.

Combination treatment with propiverine ­hydrochloride plus doxazosin controlled ­release gastrointestinal therapeutic system formulation for overactive bladder and ­coexisting benign prostatic obstruction: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J Urol 2005;174:1334–8.

44. Kaplan S. A., Roehrborn C. G., ­Rovner E. S. et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial.

JAMA 2006;296(19):2319–28.

45. MacDiarmid S.A., Peters K. M., Chen A. et al. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination with tamsulosin for treatment of lower ­urinary tract symptoms in men: randomized, double-blind, placebo-controlled study. Mayo Clin Proc 2008;83(9): 1002–10.

46. Drake M., Chapple C., van Kerrebroeck P. et al. Efficacy of combination therapy with tamsulosin OCAS and solifenacin in ­NEPTUNE: Results from a randomised, phase 3 trial in men with LUTS. Eur Urol 2012; EAU abstracts #746H.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Протокол проведения спермиологического исследования Е. Е. Брагина Научно-исследовательский институт физико-химической биологии им. А. Н. Белозерского ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М. В. Ломоносова»; ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва Контакты: Елизавета Ефимовна Брагина bragor@mail.ru Выпущенное в 2010 г. Руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по проведению семиологических исследований содержит описание стандартных тестов, дополнительных тестов и тестов, имеющих исследовательское значение, подробно разбираются различные ситуации при проведении анализа и возможные ошибки. В настоящей работе приводится реферат ­Руководства ВОЗ, краткий протокол применения стандартных методов спермиологического исследования, а также ряд замечаний, отражающих альтернативную точку зрения на ряд вопросов. Ключевые слова: спермограмма, концентрация сперматозоидов, подвижность сперматозоидов, нормальная и аномальная морфология сперматозоидов

Spermiologic examination protocol Ye.Ye. Bragina A. N. Belozersky Institute of Physico-Chemical Biology, M. V. Lomonosov Moscow State University; Medical Genetics Research Centre, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The 2010 World Health Organization (WHO) guidelines for semiological examinations describe standard, additional tests and tests of ­scientific value and analyze in detail different situations and possible errors. This paper gives an abstract of the WHO guidelines, a concise protocol for using the standard methods of a spermiolofic examination, and a number of commentaries that reflect the alternative view of a number of problems.

Key words: semen analysis, sperm concentration, sperm motility, normal and abnormal sperm morphology

1. Сбор образца 1.1. Время воздержания 2–7 дней. Для максимальной стандартизации оптимальное время воздержания – 3–4 дня.

1.2. Эякулят собирают путем мастурбации. Эякулят следует собирать в сосуд из нетоксичного пластика с достаточно широкой горловиной. При приеме материала следует установить, полностью ли материал попал в сосуд для сбора спермы.

1.3. Если возникают сложности получения эякулята в лаборатории – возможно получить образец на дому, время доставки – не более 1 ч, при температуре от 20 до 37 оС. В бланке анализа следует отметить, что материал получен вне лаборатории.

1.4. Использование кондома допустимо только при наличии специальных неспермицидных кондомов.

1.5. Следует проинструктировать пациента перед сдачей анализа о времени воздержания, отсутствии тепловых процедур, приеме антибиотиков, больших доз алкоголя.

1.6. При сборе эякулята для микробиологического исследования пациент должен помочиться перед сбо-

р е к о м е н д а ц и и

рыми замечаниями, отражающими альтернативную точку зрения на ряд вопросов.

К л и н и ч е с к и е

В 2010 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила 5-е издание Руководства по проведению семиологических исследований (WHO, 2010) [1]. В 2012 г. вышел его перевод на русский язык (ВОЗ, 2012) [2]. Это Руководство явилось результатом многолетней работы ряда научных групп, в нем содержатся ценные сведения, позволяющие стандартизовать проведение спермиологических исследований. В Руководстве выделены стандартные тесты, входящие в спермиологическое исследование, дополнительные тесты и тесты, имеющие исследовательское значение, подробно разбираются различные ситуации при проведении анализа и возможные ошибки. Необходимость тщательного изучения всего материала, изложенного в Руководстве ВОЗ, не подлежит сомнению. Однако в каждой лаборатории должен присутствовать протокол, необходимый для проведения рутинной повседневной работы. Этот протокол должен быть создан по методикам, изложенным в Руководстве, однако он может учитывать особенности проведения анализа в данной лаборатории. В настоящем реферате Руководства ВОЗ мы приводим краткий протокол стандартных методов спермиологического исследования, снабженный некото-

15

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

ром семени, тщательно вымыть половой член и руки. Сбор эякулята производится в стерильный контейнер.

1.7. При приеме материала следует заполнить вопросник пациента: ФИО Дата рождения Лабораторный индивидуальный номер (сквозная нумерация) Дата последней эякуляции Дата сбора образца Время сбора образца Время проведения анализа Полностью ли собран эякулят ДА НЕТ Если эякулят был собран не полностью, потеряна ПЕРВАЯ ПОРЦИЯ ПОСЛЕДНЯЯ ПОРЦИЯ ВЕСЬ ЭЯКУЛЯТ 1.8. Контейнер должен быть промаркирован (ФИО, номер образца, время эякуляции).

К л и н и ч е с к и е

р е к о м е н д а ц и и

2. Макроскопическая оценка эякулята 2.1. Разжижение Поместить контейнер в термостат +37 оС на 25– 30 мин. Перемешивать раз в 8–10 мин колебательными движениями. Через 25–30 мин убедиться, что разжижение произошло, вращая контейнер 20 с. Если материал привезен из дома, его следует поместить в термостат на 5–10 мин.

16

2.2. Оценка разжижения и вязкости Если разжижение не полное (присутствуют тяжи слизи или гелевые частицы), поместить в термостат 37 оС еще на 30 мин. Если разжижения не произошло, сперму следует развести равным объемом фосфатно-солевого буфера, физиологического раствора или культуральной среды и аккуратно размешать (подвижность при этом может меняться). Оценку разжижения производят, опустив пипетку (обычно пластиковую пастеровскую пипетку) в эякулят и позволив жидкости свободно стекать. Другой метод определения вязкости – опустить в эякулят стеклянную палочку и наблюдать длину нити, которая тянется за палочкой после ее выведения из эякулята. Если образуется нить длиной более 2 см, регистрируется повышенная вязкость.

2.3. Объем эякулята Самый простой – прямой метод измерения. Перелить эякулят в мерную пробирку, определить объем. Минимальным референсным значением для объема эякуля­ та является 1,5 мл (доверительный интервал – 1,4–1,7 мл).

2.4. Цвет эякулята Прозрачный эякулят – показатель сниженного количества клеток; желтый цвет эякулята может быть при

лейкоспермии, длительном половом воздержании, при желтухе, приеме некоторых лекарственных препаратов; красно-бурый – при наличии в эякуляте эритроцитов.

2.5. Определение рН тест-полосками Использовать рН бумагу с диапазоном значений между 6,0 и 10,0. Низшей границей значения рН считается 7,2. Повышение уровня рН происходит с увеличением времени после эякуляции, поэтому считается, что клинического значения данные при рН больше 8 не имеют.

3. Первоначальная микроскопическая оценка эякулята 3.1. Приготовление влажного препарата Хорошо перемешать препарат, избегая образования пены и пузырьков (не пользоваться вортексом). Поместить 10 мкл эякулята на поверхность чистого пред­ метного стекла, накрыть покровным стеклом 22 × 22 мм (если покровное стекло размерами 18 × 18 мм – следует брать 6 мкл эякулята). Исследование влажного препарата следует проводить после того, как остановится «течение» препарата. Если «дрейф» не прекратится через 60 с – повторить приготовление влажного препарата.

3.2. Исследование влажного препарата Производится с фазово-контрастной оптикой или при опущенном конденсоре при объективе ×10 или ×20 и окуляре ×10.

3.3. Оценка наличия агрегации сперматозоидов Слипание неподвижных сперматозоидов между собой либо прилипание к клеточному дебрису, нитям слизи или несперматогенным клеткам считается неспецифической агрегацией. Единичные агрегаты имеются в эякуляте здоровых мужчин, их наличие не имеет клинического значения.

3.4. Оценка наличия агглютинации сперматозоидов Прикрепление подвижных сперматозоидов друг к другу головка-головка, жгутик-жгутик или голов­кажгутик считается агглютинацией сперматозоидов. Степень агглютинации оценивается по количеству склеенных сперматозоидов (I степень – менее 10 сперматозоидов в агглютинате; II степень – 10–50 сперматозоидов; III степень – более 50 сперматозоидов; IV степень – склеивание всех сперматозоидов). Наличие агглютинации само по себе не имеет клинического значения, но является показанием к определению антиспермальных антител.

4. Определение подвижности сперматозоидов Производится на влажном препарате сразу после разжижения, но не позднее 1 ч после эякуляции. Оценка подвижности производится с фазово-контрастной

1

оптикой или при опущенном конденсоре при объективе ×40 и окуляре ×10. Определение подвижности осуществляется немедленно после приготовления влажного препарата и остановки «течения» препарата. Исследование подвижности проводят в полях зрения, удаленных от края препарата. Если более 25 % сперматозоидов находится в агрегатах – подвижность определяется только по свободным сперматозоидам, что должно отражаться в бланке исследования. Сперматозоиды с головками в виде «булавочной головки» не учитываются при определении подвижности.

4.1. Измерение подвижности на влажном препарате Для измерения подвижности следует готовить 2 влажных препарата из 2 аликвот эякулята. Должно быть подсчитано не менее 200 сперматозоидов на каждом влажном препарате. Для подсчета подвижности в каждом препарате следует выбирать не менее 5 случайных полей зрения (не на краю препарата). При большом количестве сперматозоидов желательно использование окуляра с мерной сеткой (окуляр-микрометр) и подсчет сперматозоидов не во всем поле зрения. Вначале следует подсчитывать сперматозоиды с быстрой и медленной прогрессивной подвижностью, затем – с ротационной подвижностью и колебательными движениями головки и неподвижные. Подсчитываются только те сперматозоиды, которые находились в поле зрения в момент начала отсчета.

4.2. Категории подвижности Быстрая прогрессивная подвижность

a

≥ 25 мкм / с, или длины 5 головок

Медленная прогрессивная подвижность

b

5–24 мкм / с

Непрогрессивная подвижность

с

≤ 5 мкм / с (менее 1 длины головки, или движение по окружности, или колебательные ­движения головки)

Неподвижные сперматозоиды

d

–

Примечание 1. В Руководстве ВОЗ 2010 г. рекомендуется использовать упрощенную систему градации подвижности сперматозоидов: прогрессивно подвижные (PR, progressive motility), непрогрессивно подвижные (NP, non-progressive motility) и неподвижные (IM, immotility). Авторы мотивируют упрощение тем, что специалистам сложно разделить быструю и медленную прогрессивную подвижность типа а и b.

Нам ближе точка зрения специалистов ESHRE, которые считают, что лабораторные работники с нормальной подготовкой и при соблюдении правил выполнения спермиологического исследования должны быть способны правильно дифференцировать типы подвижности [3].

4.3. Подсчет подвижности Следует подсчитать содержание в процентах сперматозоидов каждой группы подвижности для каждого из 2 препаратов. Для этого количество подсчитанных спер­матозоидов в каждой группе подвижности (a, b, c, d) разделить на общее количество сперматозоидов и умножить на 100. Например, для одного влажного препарата получили следующие значения: a = 15, b = 10, c = 8, d = 26. Сумма (a + b + c + d) = 15 + 10 + 8 + 26 = 59. Содержание сперматозоидов с подвижностью типа а = 15 × 100 / 59 = 25,4 % = 25 % (округляем до ближайшего целого числа). Соответственно, подвижность типа b – 17 %, типа с – 14 %, типа d – 44 %. Для другого влажного препарата получили значения: a = 18, b = 12, c = 6, d = 34. Сумма (a + b + c + d) = 70. Соответственно, в процентах содержание сперматозоидов с подвижностью типа a – 26 %, типа b – 17 %, типа c – 13 %, типа d – 48 %.

4.4. Определение ошибки подсчета 1. После вычисления процентного содержания спер­ матозоидов каждой группы подвижности следует вычислить среднее процентное содержание сперматозоидов для каждой группы подвижности по результатам 2 измерений (для приведенного выше примера: a = (25 + 18) / 2 = 22; b = (17 + 17) / 2 = 17; c = (14 + 13) / 2 = 14; d = (44 + 48) / 2 = 46).

2. Выбрать группу подвижности с самым большим показателем (т. е. одну из групп a, b, c или d). В приведенном примере – группу d. Подсчитать разницу в значениях между 2 измерениями в этой группе. В приведенном примере разница 48 – 44 = 4 %.

3. Определение подвижности считается удовлетворительным, если разница между 2 подсчетами в этой выбранной группе с самыми большими значениями равна или меньше значения, указанного в табл. 1. Если разница больше допустимого различия, следует приготовить 2 новых влажных препарата и повторить исследование. В приведенном примере среднее значение подвижности типа d = 44. Для данного среднего значения ­допустимая ошибка равна 10, у нас получилось 4, т. е. результат признается годным.

4.5. Запись результатов Если подсчеты в 2 влажных препаратах не превышают значения допустимой ошибки, вычисляют среднее значение подвижности по каждой группе (a – d) и записывают в округленной форме (без дробей); 0,5 %

р е к о м е н д а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

17

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

округляют в большую сторону. Сумма процентов во всех группах подвижности должна составлять 100 %. При необходимости корректируется процентное со­ держание группы с самым высоким значением (уменьшается или увеличивается на 1–2 %, чтобы сумма составляла 100 %). Результаты записываются в бланк анализа. Минимальным референсным значением прогрессивной подвижности принято значение 32 % (дове­ рительный интервал – 31–34), минимальным референсным значением для общей подвижности принята величина 40 % (доверительный интервал – 38–42). Таблица 1. Определение ошибки при подсчете подвижных сперматозоидов

К л и н и ч е с к и е

р е к о м е н д а ц и и

Среднее значение, %

18

Допустимое различие между 2 измерениями

0

1

1

2

2

3

3–4

4

5–7

5

8–11

6

12–16

7

17–23

8

24–34

9

35–65

10

66–76

9

77–83

8

84–88

7

89–92

6

93–95

5

96–97

4

98

3

99

2

100

1

5. Определение жизнеспособности сперматозоидов Исследование рекомендуется проводить в том случае, если подвижность сперматозоидов меньше 50 %.

5.1. Приготовление красителя В 100 мл дистиллированной воды растворить 0,67 г эозина и 0,9 г хлорида натрия при мягком нагревании в водяной бане, добавить 10 г нигрозина. Раствор вытащить из кипятка, остудить при комнатной температуре. Профильтровать, хранить в стеклянной посуде при комнатной температуре.

5.2. Окраска и приготовление мазка препарата Смешать 1 каплю (50 мкл) неразведенного перемешанного эякулята после разжижения с 1 каплей (5 мкл) красящего раствора эозин-нигрозина на фарфоровой пластине, инкубировать 30 с.

Поместить каплю раствора (12–15 мкл) на предметное стекло и приготовить мазок. Высушить мазок и исследовать с масляной иммерсией (объектив × 100) с поднятым конденсором. Живые сперматозоиды не окрашиваются и имеют на препарате белый цвет. Мертвые сперматозоиды имеют розовый цвет. Просчитать не менее 200 сперматозоидов. Результат выразить в процентах. Минимальным референсным значением для жизнеспособности сперматозоидов принято 58 % (доверительный интервал – 55–63). Примечание 2. Положение Руководства ВОЗ 2010 г. о том, что светло-розовые головки сперматозоидов после окраски эозином являются живыми, ошибочно [4], за исключением тех случаев, когда происходит артефактное нарушение мембраны и окрашивается самая нижняя часть головки сперматозоида [5]. Примечание 3. В Руководстве ВОЗ 2010 г. рекомендуется проводить подсчет сперматозоидов на 2 окрашенных мазках, по 200 клеток на каждом препарате, с последующим вычислением разности между 2 измерениями и определением ошибки. R. Menkveld et al. [6] было доказано, что подсчет 200 сперматозоидов достаточен для определения жизнеспособности спермато­зоидов и увеличение количества подсчитанных клеток незначительно увеличивает точность исследования, однако увеличивает время, потраченное на анализ.

6. Подсчет количества сперматозоидов 6.1. Определение разведения эякулята для подсчета концентрации сперматозоидов При приготовлении препарата так, как указано в п. 4 (10 мкл, покровное стекло 22 × 22 мм), глубина препарата примерно 20 мкм. Используется подсчет сперматозоидов в поле зрения для определения оптимального разведения при помощи табл. 2. При диаметре поля зрения микроскопа (измерять объективом-микрометром) 500 мкм обнаружение 4 сперматозоидов в поле зрения примерно соответствует 1 млн / мл. Если диаметр поля зрения 250 мкм – 1 сперматозоид в поле зрения соответствует 1 млн / мл. В этом случае пользоваться табл. 2 следует после умножения количества обнаруженных сперматозоидов на 4. Таблица 2. Определение разведения Объем Количество сперматозоидов Раствор Разведение спермы, в поле зрения при объективе × 40 (фиксатор) мкл Swim up (менее 10)

1:2

100

100

Менее 15

1:5

100

400

15–40

1:10

50

450

40–200

1:20

50

950

Более 200

1:50

50

2450

1

Стандартным является разведение 1:10 и 1:20. Если предполагается азооспермия или выраженная олигозооспермия (менее 1 сперматозоида в поле зрения), следует просмотреть весь препарат (около 400 полей зрения) и отметить на бланке анализа количество подвижных и неподвижных сперматозоидов. Если сперматозоиды не обнаружены или обнаружены единичные сперматозоиды в препарате, следует провести центрифугирование образца (15 мин при 1000 или 1500 об / мин) и исследовать осадок в микроскопе (покровное стекло 22 × 22 мм, примерно 400 полей зрения). В бланке анализа записывается обнаруженное количество сперматозоидов в осадке спермы, а также подвижные они или неподвижные. Если при сканировании влажного препарата, полученного из осадка спермы (примерно 400 полей зрения при объективе ×40), сперматозоиды не обнаружены, в заключении можно написать, что существует подозрение на азооспермию и в осадке содержится менее 188 сперматозоидов.

6.2. Приготовление раствора для фиксации препарата 50 г NaHCO3; 10 мл 36–40 % раствора формальдегида (насыщенный раствор). Растворить компоненты в дистиллированной воде, довести объем до 1000 мл, профильтровать. Хранить при +4 оС (может храниться по крайней мере 12 мес). Заменять при появлении осадка.

6.3. Фиксация эякулята Хорошо перемешать эякулят. Необходимое количество эякулята (согласно табл. 2) поместить в пробирку с помощью автоматической пипетки с положительным замещением. Пробирка должна быть с плотной крышкой. Добавить определенное количество фиксатора.

6.4. Приготовление счетной камеры (гемоцитометра) Смочить покровное стекло камеры (специальное для гемоцитометра) небольшим количеством жидкости. Притереть стекло до образования колец Ньютона. Примечание 4. Руководство ВОЗ 2010 г. рекомендует для подсчета концентрации сперматозоидов использовать усовершенствованный гемоцитометр Нейбауэра (Neubauer hemocytometer). Но так как в настоящее время в большинстве лабораторий РФ для подсчета концентрации клеток используется камера Горяева, мы приводим расчеты концентрации сперматозоидов с использованием последней.

6.5. Заполнение окошек гемоцитометра эякулятом Разведенную фиксатором сперму перемешать в течение 10 с на вортексе, взять аликвоту 6–10 мкл и по-

местить в окошко счетной камеры. Повторно взять аликвоту фиксированного эякулята и заполнить вторую камеру. Камеры должны быть заполнены полностью, но не должно образовываться избытка жидкости.

6.6. Осаждение сперматозоидов в камере Камеру инкубировать 10–15 мин во влажной камере, чтобы сперматозоиды осели на сетку счетной камеры.

6.7. Определение количества больших квадратов, необходимых для подсчета сперматозоидов Подсчитать количество сперматозоидов в квадрате, расположенном в верхнем левом углу счетной камеры: < 10 – считать по 25 больших квадратов в обоих окошках камеры; 10–40 – считать по 10 больших квадратов в обоих окошках камеры; > 40 – считать по 5 больших квадратов в обоих окошках камеры. Должно быть подсчитано около 200 сперматозоидов в каждом окошке камеры, чтобы определить допустимую ошибку между 2 подсчетами (всего около 400 сперматозоидов).

6.8. Критерии подсчета клеток Подсчет осуществляется в больших квадратах камеры Горяева. Если сперматозоиды попадают головками на линии границы квадрата, следует учитывать только те, которые лежат на левой и верхней линиях. Свободные головки рекомендуется подсчитывать, «булавочные головки» не учитываются. Если сперматозоидов типа «булавочные головки» более 20 %, их на­ ­личие отмечается в бланке анализа отдельно.

6.9. Вычисление концентрации сперматозоидов 6.9.1. Определение допустимой ошибки при подсчете сперматозоидов в гемоцитометре Сравнить результаты подсчета сперматозоидов 2 али­ квот в 2 окошках камеры Горяева. Вычислить общее количество подсчитанных сперматозоидов и разницу между 2 подсчетами. Подсчет считается удовлетво­ рительным, если разность между 2 подсчетами равна или меньше цифры, указанной в табл. 3 для данного количества подсчитанных клеток. Если разность больше указанного числа, следует перемешать зафиксированную (разведенную) сперму на вортексе в течение 10 с и повторно заполнить камеру 2 аликвотами.

6.9.2. Объем большого квадрата Длина стороны большого квадрата камеры Горяева 0,2 мкм, глубина (зазор между основным стеклом камеры и покровным стеклом) – 0,1 мм. Таким образом,

р е к о м е н д а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

V = 0,2 × 0,2 × 0,1 = 0,004 мм3, или 0,004 мкл.

19

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Таблица 3. Определение ошибки при подсчете количества сперматозоидов по 2 камерам Сумма подсчитанных клеток в 2 камерах

Допустимая ошибка

Сумма подсчитанных клеток в 2 камерах

Допустимая ошибка

144–156

24

329–346

36

157–169

25

347–366

37

170–182

26

367–385

38

183–196

27

386–406

39

197–211

28

407–426

40

212–226

29

427–448

41

227–242

30

449–470

42

243–258

31

471–492

43

259–274

32

493–515

44

275–292

33

516–538

45

293–309

34

539–563

46

310–328

35

564–587

47

6.9.3. Коэффициент для подсчета концентрации клеток Рассчитывать концентрацию клеток (содержание в 1 мл) следует по формуле:

К л и н и ч е с к и е

р е к о м е н д а ц и и

С = А × 100 000 / V × В,

20

где А – общее количество подсчитанных клеток; В – количество просмотренных квадратов в 1 окошке гемоцитометра. Так как подсчет велся в 2 окошках, следует количество подсчитанных клеток разделить на 2. Таким образом, при подсчете 5 квадратов С = А / 2 × 50 000 × В; 10 квадратов С = А / 2 × 25 000 × В; 25 квадратов С = А / 2 × 10 000 × В. Можно также воспользоваться таблицей коэффициентов (табл. 4). Сумму сперматозоидов, просчитанных в 2 окошках камеры Горяева, следует умножить на коэффициент, исходя из разведения и количества просчитанных в 1 окошке квадратов. Минимальное референсное значение для концент­ рации сперматозоидов – 15 × 106 сперматозоидов на 1 мл (доверительный интервал – 12–16 × 106).

6.9.4. Вычисление общего числа сперматозоидов в эякуляте Значение общего количества сперматозоидов в эякуляте получают умножением концентрации сперматозоидов на объем эякулята. Минимальное референсное значение для общего числа сперматозоидов – 38 × 106 сперматозоидов в эякуляте (доверительный интервал – 33–46 × 106).

7. Подсчет круглых клеток Подсчитать количество круглых клеток в 2 окошках камеры Горяева, отдельно считать нейтрофильные лейкоциты, которые имеют сегментированные ядра

и в процессе приготовления препарата приобретают «шероховатую» микроворсинчатую поверхность, незрелые половые клетки (НПК) и безъядерные «остаточные тельца». Другой вариант подсчета концентрации круглых клеток – на окрашенных мазках, приготовленных для изучения морфологии сперматозоидов.

7.1. Вычисление концентрации нейтрофильных лейкоцитов Концентрация нейтрофильных лейкоцитов определяется в зависимости от подсчитанного количества квадратов: 5 квадратов N = L / 2 × 50 000 × В; 10 квадратов N = L / 2 × 25 000 × В; 25 квадратов N = L / 2 × 10 000 × В, где N – концентрация нейтрофильных лейкоцитов; L – количество лейкоцитов, подсчитанное в 2 окошках гемоцитометра; В – разведение. Если концентрацию сперматозоидов определяют в повторно взятых аликвотах, количество нейтрофильных лейкоцитов также определяется повторно. Таблица 4. Коэффициенты для расчета концентрации сперматозоидов

Разведение

Количество подсчитанных квадратов 25

10

5

1:2

10 000

25 000

50 000

1:5

25 000

62 500

125 000

1:10

50 000

125 000

250 000

1:20

100 000

250 000

500 000

1:50

250 000

625 000

1 250 000

1

Минимальное референсное значение концентрации лейкоцитов в настоящее время не определено. За пороговое значение принята концентрация 1 × 106 нейтрофильных лейкоцитов в 1 мл эякулята.

7.2. Определение содержания незрелых половых клеток Содержание НПК выражается в процентах от общего количества половых клеток (сумма сперматозоидов и НПК). НПК (%) = В / (А + В) × 100, где А – количество сперматозоидов, подсчитанное в 2 окошках гемоцитометра (камеры Горяева); В – количество НПК, подсчитанное в тех же квадратах гемоцитометра.

8. Оценка морфологии сперматозоидов 8.1. Предметные стекла Для приготовления мазка следует использовать обезжиренные предметные стекла. Перед приготовлением мазка на шлифованной части мазка следует подписать стекло несмываемым фломастером или карандашом (фамилия, № образца).

8.2. Приготовление мазка Для приготовления мазка на стекло поместить 5–10 мкл эякулята. Если концентрация сперматозоидов менее 20 млн / мл, следует поместить на стекло 10–20 мкл. При низкой концентрации сперматозоидов возможно предварительно центрифугировать эякулят при 1000 об / мин, удалить бóльшую часть супернатанта, осадок ресуспендировать и использовать для приготовления мазка. При повышенной вязкости образца или большом количестве слизи возможно развести сперматозоиды физиологическим раствором и центрифугировать 10 мин при 1000 об / мин. Слить супернатант, ресуспендировать осадок и использовать для приготовления мазка. В этом случае следует использовать адгезивные предметные стекла. Центрифугирование и отмывка мазка могут влиять на морфологию сперматозоидов и должны быть запротоколированы. Мазок делается предметным стеклом со шлифованным краем, как показано на рисунке. Толщина мазка зависит от угла наклона шлифованного стекла –

Образец проведения мазка

чем меньше угол, тем тоньше мазок. Толщина мазка зависит от скорости движения шлифованного стекла – чем больше скорость, тем толще мазок. Обычный угол наклона 45°, но угол и скорость могут варьировать при повышенной вязкости спермы. Мазок следует высушить на воздухе (долгое высушивание может привести к морфологическим изменениям сперматозоидов – разрыву головки и жгутика, «усадке» акросомы). Рекомендуется проводить фиксацию сразу после высушивания при получении мазка на адгезивном стекле, на не полностью высушенном стекле. Рекомендуется делать по 2 мазка с каждого образца. В этом случае 1 стекло остается резервным.

8.3. Фиксация мазка Фиксация 15 мин в 95 % этаноле. Мазки можно оставлять на несколько дней до окраски в фиксирующем этаноле. Для долгого хранения лучше использовать 70 % этанол. Возможно окрашивание спреем влажного мазка. При использовании спрея, содержащего полиэтиленгликоль (Carbovax), необходимо промыть мазок до окрашивания для его удаления (50 % этанолом).

8.4. Окраска мазка Сосуды с растворами должны находиться в вытяжном шкафу. В табл. 5 описана процедура окраски мазка эякулята по Папаниколау.

8.5. Заключение окрашенного мазка Заключение позволяет хранить мазки в течение долгого времени. Заключенные мазки рекомендуется просматривать не ранее чем через сутки, в крайнем случае – через 30 мин, избегая надавливания на стекло. Мазки без заключения должны просматриваться так быстро, как возможно. Использование спирторастворимых монтирующих сред рекомендовано вместо вредного для здоровья ксилола (табл. 6).

8.6. Оценка морфологии сперматозоидов 8.6.1. Количество просмотренных сперматозоидов Должно быть просмотрено по крайней мере 200 сперматозоидов в проходящем свете при объективе ×100 и окуляре ×10, с иммерсионным маслом. Рекомендуется проводить повторный подсчет в случае, когда содержание морфологически нормальных сперматозоидов колеблется около значения 4 %. Подсчет удобно проводить с помощью лабораторного счетчика клеток. Примечание 5. В Руководстве ВОЗ 2010 г. рекомендуется проводить подсчет сперматозоидов на 2 окрашенных мазках, по 200 клеток на каждом препарате, с последующим вычислением разности между 2 измерениями и оп-

р е к о м е н д а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

21

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Таблица 5. Окраска мазка по Папаниколау Краска или реагент

Этанол 50 %

Экспозиция

10 с или 10 погружений

Комментарии Мазки, которые переносят непосредственно из 95 % этанола без высушивания, должны перемещаться по крайней мере через 1 контейнер с 50 % этанолом. Мазки, высушенные на воздухе. Регидратация должна проводиться более долго, 2–3 мин в 50 % этаноле (если мазки хранились несколько дней или недель)

Дистиллированная вода 10 погружений

Гематоксилин Харриса

4 мин по рекомендации ВОЗ (2010), 3 мин по рекомендации ESHRE

Фиксированные и высушенные мазки можно переносить прямо в гематоксилин, но время инкубации должно быть увеличено. Гематоксилин – ядерный краситель. Следует следить за «истощением» гематоксилина. Если окраска ядер светлая – следует либо увеличить время экспозиции, либо заменить краситель на свежий

Проточная водопроводная вода

5 мин

Удаление несвязанного гематоксилина

Подкисленный этанол (0,25 % HCl в 70 % этаноле)

Гематоксилин связывается со всей клеткой. Кислое воздействие удаляет неспецифическую окраску, так как краситель, связанный с цитоплазмой, удаляется Двух погружений обычно ионами Н2. Однако слишком длительное кислотное воздействие уменьшает окдостаточно для удаления рашивание ядра. После кислой обработки стекла должны быть помещены в пронесвязавшегося красителя. точную воду немедленно для увеличения рН и для предотвращения удаления Проверять под микроско- всего гематоксилина. В этот момент, перед продолжением окраски, проверяется пом интенсивность окраски. Если ядро слишком темное, обработка подкисленным спиртом может быть повторена. Слишком светлая окраска ядра показывает, что инкубация в гематоксилине недостаточна

Проточная водопроводная вода или щелочная вода

5 мин

Цвет гематоксилина зависит от рН. После кислой обработки гематоксилин красный. Промывание мазков в проточной воде несколько минут увеличивает рН, и окраска ядер становится голубой. В некоторых случаях водопроводная вода имеет кислую реакцию, что означает, что изменения цвета не произойдет. В этих случаях мазки можно поместить в раствор Скотта (3,5 г бикарбоната натрия, 20 г сульфата магния, 1000 мл проточной воды и 1 маленький кристалл тимола для предотвращения пророста). Другой метод подщелачивания воды – погружать стекла в раствор, содержащий 2–3 капли жидкого аммония (NH4OH) на 200 мл проточной воды. Это быстро изменит цвет ядер на голубой и позволит ускорить процедуру

К л и н и ч е с к и е

р е к о м е н д а ц и и

Дистиллированная вода 1 погружение

22

Этанол 50 %

10 погружений

Этанол 70 %

10 погружений

Этанол 80 %

10 погружений

Этанол 95 %

10 погружений

Оранжевый Orange G6

2 мин

Этанол 95 %

10 погружений

Этанол 95 %

10 погружений

ЕА50 (модифицированный эозин)

5 мин

Подготовка к окрашиванию цитоплазмы. Для окраски цитоплазматических компонентов проводится дегидратация в серии спиртов возрастающей концентрации, так как красители растворимы только в спирте

Окраска цитоплазмы в розовый цвет

Удаление оранжевого G6. Если держать в этаноле дольше – окраска исчезнет Окраска цитоплазмы и ядрышка. Небольшое количество ацетиловых остатков в окрашивающей смеси увеличивает количество положительно заряженных компонентов ткани, которые затем связывают эозин. Слишком интенсивная окраска отмывается этанолом (ЕА50 растворяется в 95 % этаноле-метаноле)

Красителей хватает на 25–30 окрашиваний. Если появляется осадок – краситель следует профильтровать или заменить

ределением ошибки. Так же как и при определении жизнеспособности сперматозоидов, ряд специалистов [3] считает, что подсчет 200 сперматозоидов достаточен для определения морфологии и увеличение количества подсчитанных клеток незначительно увеличивает точ-

ность исследования, увеличивая время, потраченное на анализ.

8.6.2. Оценка нормальных сперматозоидов Вначале подсчитываются «идеальные» сперматозоиды.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Таблица 6. Заключение окрашенного мазка Этап

Экспозиция

Этанол 95 %

5 погружений

Этанол 95 %

5 погружений

Этанол 95 %

5 погружений

Этанол 98–99,5 % (абсолютный)

2 мин

Комментарии

Дегидратация для заключения в неорганическую среду

Монтирующая среда, 2–3 капли

жет быть при коротком времени воздержания и частых эякуляциях.

8.6.3.5. Специфические дефекты Специфическая патология отмечается, если все или абсолютное большинство сперматозоидов пациента имеют одинаковые дефекты (глобулозооспермия – округлые головки, микроголовки при синдроме ацефалических сперматозоидов, утолщенные укороченные жгутики при дисплазии фиброзной оболочки жгутиков). Если какаялибо специфическая патология сперматозоидов больше 20 % – это также должно быть отражено в бланке анализа. Примечание 6. Морфология сперматозоидов представлена на цветных вкладках в Руководстве ВОЗ 2012 г. Обратите внимание: в результате типографского брака рисунки на вклейке 2 повторяют рисунки на вклейке 1 и демонстрируют нормальные сперматозоиды, хотя по подписям это аномальные сперматозоиды.

8.7. Подсчет индекса тератозооспермии Индекс тератозооспермии показывает среднее количество дефектов на 1 аномальный сперматозоид и считается по формуле: (a + b + c + d) / Е = TZI (teratozoospermia index), где a – количество сперматозоидов с дефектами головки; b – с дефектами шейки; c – с дефектами жгутика; d – с цитоплазматическими каплями; Е – общее количество аномальных сперматозоидов. Примечание 7. Индекс тератозооспермии согласно Руководству ВОЗ 2010 г. относится к дополнительным тестам. Специалисты ESHRE считают, что величина TZI является важным предиктивным показателем [3].

8.9. Подсчет концентрации незрелых половых клеток и нейтрофильных лейкоцитов на окрашенном мазке Если подсчет концентрации НПК затруднен в гемоцитометре, их подсчитывают на окрашенном мазке. Следует сосчитать количество на 100 сперматозоидов:

р е к о м е н д а ц и и

Головка нормального сперматозоида должна быть гладкой, с четким овальным контуром, акросома зани­ мает 40–70 % области головки, в зоне акросомы – не более 2 маленьких вакуолей. Длина головки 3,7–4,7 мкм, ширина 2,5–3,2 мкм. Шейка нормального сперматозоида тонкая, ее дли­ на равна длине головки, ось шейки должна совпадать с центральной осью головки. Цитоплазматическая капля рассматривается как аномальная, если ее размеры превышают 1 / 3 размера головки. Основная часть жгутика должна иметь одинаковый диаметр по всей длине (около 45 мкм – примерно в 10 раз длиннее длины головки). Минимальное референсное значение нормальных форм – 4 % (доверительный интервал – 3,0–4,0). Это значение используется только тогда, когда оценка морфологии производится на мазках, окрашенных вышеуказанным способом, по указанным в данном разделе критериям [7].

8.6.3. Параметры оценки сперматозоидов Оценка морфологии аномальных сперматозоидов проводится по 4 параметрам.

8.6.3.1. Дефекты головки Размер, форма, вакуолизация, аномальная акросома, двойная головка. Сперматозоиды типа «булавочная головка» оцениваются в том случае, если их более 20 %.

8.6.3.2. Дефекты шейки и среднего отдела жгутика Отсутствие жгутика, отсутствие прикрепления жгутика, асимметричное прикрепление жгутика, толстый, тонкий или изогнутый средний отдел жгутика, отсутствие митохондриальной спирали.

8.6.3.3. Дефекты жгутика Короткий, двойной, шпилькообразный, изогнутый, закрученный, неправильной толщины. Свободные жгутики не подсчитываются.

8.6.3.4. Аномальная цитоплазматическая капля Капля размером более 1 / 3 нормальной головки. Повышенное количество сперматозоидов с каплей мо-

Первый контакт покровного стекла с мазком начинать с одного края покровного стекла для избежания воздушных пузырей. Мягко нажимая на стекло, удалить излишки среды

К л и н и ч е с к и е

Покровное с­ текло 24 × 60 мм

23

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

СН = Н / 100 × С, где СН – концентрация НПК; Н – количество НПК на 100 сперматозоидов; С – концентрация сперматозоидов (%). Аналогичный подсчет проводят для нейтрофильных лейкоцитов.

8.10. Запись результатов оценки морфологии сперматозоидов В бланке должно быть записано: 1. Процентное содержание нормальных («идеальных») сперматозоидов.

2. Процентное содержание сперматозоидов с дефектами головки, шейки / среднего отдела жгутика, жгутика, сперматозоидов с цитоплазматической каплей. Содержание сперматозоидов с дефектами вычисляется от общего количества сперматозоидов, оно может быть больше 100 %.

3. Индекс тератозооспермии. Примечание 8. В Руководстве ВОЗ 2010 г. рекомендуется упростить классификацию сперматозои-

дов на «нормальный / аномальный сперматозоид». Мы считаем, что данные о характере нарушения морфологии дают дополнительные сведения о характере возможных нарушений органов репродуктивной системы.

9. Осуществление внутреннего и внешнего контроля качества Для внутреннего контроля качества должны проводиться двойные подсчеты с определением возможной допустимой ошибки при подсчете концентрации и подвижности сперматозоидов. Должны регулярно проводиться оценки одного и того же образца разными исполнителями, но в одно время и на одинаковом оборудовании. Средние значения основных показателей спермограммы должны незначительно отличаться в течение года (с учетом сезонных колебаний). Вопрос о внешнем контроле качества должен обсуждаться на административном уровне, так как в настоящее время возможность осуществлять внешний контроль качества отсутствует.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К л и н и ч е с к и е

р е к о м е н д а ц и и

1. WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen. WHO, 2010. Fifth edition, 2012.

2. Руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека. Пятое ­издание. М., 2012.

3. Barratt C. L., Björndahl L., Menkveld R., Mortimer D. ESHRE special interest group for andrology basic semen analysis course: a continued focus on accuracy, quality,

24

efficiency and clinical relevance. Hum Reprod 2011;26(12):3207–12.

4. Mortimer D. Practical Laboratory Andrology. Oxford: Oxford University Press, 1994.

5. Björndahl L., Söderlund I., Johansson S. et al. Why the WHO recommendations for eosin-nigrosin staining techniques for human sperm vitality assessment must change. J Androl 2004;25(5):671–8. Review.

6. Menkveld R., Stander F. S ., Kotze T. J . et al. The evaluation of morphological characteristics of human spermatozoa according to stricter criteria. Hum Reprod 1990;5: 586–92.

7. Kruger T. F., Menkveld R., Stander F. S. et al. Sperm morphologic features as a prognostic factor in vitro fertilization.

Fertil Steril 1986;46(6):1118–23.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Роль головного мозга в регуляции процесса мочеиспускания В. Б. Бердичевский, А. А. Суфианов, В. Г. Елишев, Д. А. Барашин Клиника урологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России Контакты: Вадим Борисович Бердичевский doktor_bba@mail.ru В результате анализа данных позитронно-эмиссионной томографии головного мозга с изотопом глюкозы 18F-фтордезоксиглюкозой у здоровых мужчин и женщин в период накопления и опорожнения мочевого пузыря не выявлено гендерных особенностей активности головного мозга. У мужчин и у женщин период накопления и хранения мочи протекает при стандартной активности головного мозга с доминированием левого полушария. Зоной гиперактивности головного мозга в этот период является регион задней поясной извилины. В период акта мочеиспускания у мужчин и женщин имеет место возрастание активности коры всего головного мозга. Сохраняется доминирование левого полушария. Зоной гиперактивности головного мозга в этот период является регион передней поясной извилины. Таким образом, корковый контроль за актом накопления и опорожнения мочевого пузыря у здорового человека в наших исследованиях не выявил гендерных различий. Вместе с тем особенности нейрогуморального обеспечения ответной реакции спинальных центров и периферической нейрорегуляции функции нижних мочевых путей могут иметь у мужчины и женщины значимые различия. Ключевые слова: позитронно-эмиссионная томография, функция мочевого пузыря

Role of the brain in the regulation process of urination V. B. Berdichevskiy, A. A. Sufianov, V. G. Yelishev, D. A. Barashin Department of Urology, Tyumen State Medical Academy, Ministry of Health of Russia The analysis of positron emission tomography of the brain with glucose isotope 18F-fluorodeoxyglucose in healthy men and women during the period of accumulation and emptying of the bladder revealed no gender-specific brain activity. The men and women during the accumulation and storage of urine occurs at a standard activity of the brain with the dominance of the left hemisphere. Zone hyperactivity of the brain during this period is the region of the back of the cingulate gyrus.

During urination in both men and women have the increased activity of the cortex of the brain. Preserved the dominance of the left hemisphere. Hyperactivity zone of the brain during this period is the region of the anterior cingulate gyrus.

Thus, the cortical control of the act of accumulation and bladder emptying in healthy people in our studies did not reveal gender differences.

However, security features neurohumoral response of spinal centers and peripheral neuroregulation function of the lower urinary tract, may have a man and a woman significant differences.

Таким образом, кора головного мозга человека определяет этикет мочеиспускания (можно, нельзя), а ствол головного мозга реализует протокол мочеиспускания (хранение, опорожнение). И есть мнение, что у мужчины и женщины эти программы имеют вполне определенные отличия [4–6]. Материалы и методы В рамках настоящего исследования проведен анализ гендерных особенностей нейрофизиологического контроля над мочеиспусканием по результатам позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) головного мозга, выполненной на аппарате PET / CT (Siemens Biograph) с изотопом глюкозы 18F-фтордезоксиглюкозой (18F-ФДГ) у 12 человек (6 мужчин и 6 женщин в возрасте 25–

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Современные знания о неврологическом контроле за мочеиспусканием основаны на теоретических и экспериментальных исследованиях, указывающих на наличие у мочевого пузыря только двух функций – хранения и опорожнения мочи. Нейрогенная программа этих взаимоисключающих видов деятельности заложена в мосту головного мозга и корковых образованиях, позволяющих перейти из одного состояния в другое. Жизненное пространство человека на 98 % посвящено свободному волеизъявлению в режиме автоматического накопления и хранения мочи. И только 2 % из него отведено активному поиску условий для этически приемлемого исполнения акта мочеиспускания и его физиологической реализации [1–3].

с т а т ь и

Key words: positron emission tomography, the function of the bladder

25

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

35 лет), прошедших комплексное медицинское обследование, признанных здоровыми и пожелавших дополнительно пройти ПЭТ-сканирование головного мозга. Полученные результаты анализировались визуальным и полуколичественным методами. Визуальную оценку проводили с использованием шкалы, позволяющей определить интенсивность захвата радиофармпрепарата (РФП) 18F-ФДГ в регионе мозга, его локализацию и размеры. В 6 случаях ПЭТ-исследование проведено по стандартной схеме, в течение получаса после очередного мочеиспускания. В 6 случаях с письменного согласия обследуемых ПЭТ проведена в момент мочеиспускания в положении лежа в заранее подготовленный мочеприемник или памперс.

Обсуждение В результате анализа результатов ПЭТ-сканирования головного мозга с изотопом глюкозы 18F-ФДГ у здоровых мужчин и женщин в период накопления и опорожнения мочевого пузыря не выявлено гендерных особенностей активности головного мозга. У мужчин и женщин период накопления и хранения мочи протекает при стандартной активности головного мозга с доминированием левого полушария. Зоной гиперактивности головного мозга в этот период является регион задней поясной извилины. В период акта мочеиспускания у мужчин и женщин имеет место возрастание активности коры всего головного мозга. Сохраняется доминирование левого полушария. Зоной гиперактивности головного мозга

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Результаты исследования В результате проведенного ПЭТ-сканирования у всех обследованных не выявлено признаков органических и функциональных заболеваний головного мозга, вместе с тем активность головного мозга в период удержания и выведения мочи имела определенную особенность. Так, в целом активность головного мозга у мужчин и женщин в период удержания мочи характеризовалась средней интенсивностью поглощения РФП с преобладанием тропности к нему левого полушария. В период мочеиспускания как у мужчин, так и у женщин выявлено значительное увеличение интенсивно­ сти поглощения РФП с сохранением доминирования левого полушария. При этом в зависимости от состояния нижних мочевых путей в регионах передней и задней поясной извилины уровень захвата РФП был выше общепринятой допустимой разницы от среднего значения в 12–15 %. На рис. 1 представлены результаты ПЭТ-сканирования головного мозга в период физиологического удержания мочи у мужчины и женщины.

Как видно из представленных результатов ПЭТсканирования, в процессе физиологического удержания мочи как у мужчин, так и у женщин имеет место доминирование левого полушария с регионами повышенного захвата РФП в проекции задней поясной извилины, что указывает на активное включение этой области головного мозга в нейрофизиологический контроль за удержанием мочи. На рис. 2 представлены результаты ПЭТ-сканирования головного мозга в период опорожнения мочевого пузыря у здоровых мужчины и женщины. В период реализации акта мочеиспускания как у мужчины, так и у женщины имеет место тотальное повышение тропности головного мозга к РФП. Сохраняется доминирование левого полушария. Однако центром наивысшего поглощения меченой молекулы глюкозы становится проекция передней поясной извилины, что указывает на интенсивную работу клеточной структуры этой зоны. В наших исследованиях мы не выявили повышения тропности к РФП области моста головного мозга.

26

а

б

Рис. 1. Результаты ПЭТ-сканирования в период физиологического накопления и удержания мочи (пунктиром отмечена зона гиперактивности коры головного мозга): а – головного мозга мужчины; б – головного мозга женщины

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

а

б

Рис. 2. Результаты ПЭТ-сканирования в период опорожнения мочевого пузыря: а – головного мозга здорового мужчины; б – головного мозга здоровой женщины

в этот период является регион передней поясной извилины. Таким образом, корковый контроль за актом накопления и опорожнения мочевого пузыря у здорового человека в наших исследованиях не выявил гендерных

различий. Вместе с тем особенности нейрогуморального обеспечения ответной реакции спинальных центров и периферической нейрорегуляции функции нижних мочевых путей могут иметь у мужчины и женщины значимые различия.

Л И Т Е Р А Т У Р А 5. Fukuyama H., Matsuzaki S., Ouchi Y. et al. Neural control of micturition in man examined with single photon emission computed tomography using 99mTcHMPAO. Neuroreport 1996;7:3009–12.

6. Blok B. F. M., Sturms L. M., Holstege G. Brain activation during micturition in women. Brain 1998;121:2033–42.

с т а т ь и

3. Fowler C. Neurological disorders of micturition and their treatment. Brain 1999;122(7):1213–31.

4. Позитронная эмиссионная ­томография: руководство для врачей. Под ред. А. М. Гранова и Л. А. Тютина. СПб.: Фолиант, 2008.

368 с.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Аляев Ю. Г., Григорян В. А., ­Гаджиева З. К. Расстройства ­мочеиспускания. М.: ­Литтерра, 2006.

160 с.

2. Stohrer M., Blok B., Castro-Diaz D. et al.

Guidelines on Neurogenic Lower Urinari Tract Dysfunction. European Association of Urology, 2010.

27

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Реконструктивные операции при ампутациях полового члена у детей А. К. Файзулин, И. В. Поддубный, Е. В. Федорова, И. С. Беспалова, П. А. Колосова ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России Контакты: Ирина Сергеевна Беспалова panikhina83@mail.ru В статье представлены варианты реконструктивных операций на половом члене у детей с ятрогенными и травматическими ампутациями полового члена. Описаны хирургические приемы, позволяющие добиться удлинения ствола полового члена с одномоментным устранением меатального стеноза. Применение свободного кожного лоскута для имитации головки и закрытия ствола полового члена является методом выбора при дефиците кожного покрытия, что значительно улучшает косметический результат операции. Ключевые слова: реконструктивные операции, ампутации, половой член, дети

Reconstructive operations at the amputations of the penis of children A. K. Fayzulin, I. V. Poddubnyi, Ye. V. Fedorova, I. S. Bespalova, P. A. Kolosova A. I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia In the article the versions of rendering to surgical aid to children with the iatrogenic and traumatic amputations of penis are represented. Are described the surgical methods, with make it possible to attain lengthening the state of sexual term with the simultaneous elimination of the meatal stenosis. The application of a free skin flap for the imitation of head and closing of the trunk of penis is the method of selection with the deficiency of skin coating and considerably improves cosmetic result of operation.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: reconstructive operations, amputation, penis, children

28

Введение Проблема лечения детей после ампутации полового члена весьма актуальна, поскольку требует точной оперативной тактики, определенных навыков и знаний генитальной хирургии. Поскольку данная патология встречается с частотой от 2 до 5 % среди всех видов повреждений половых органов у лиц мужского пола [1], у многих урологов возникает ряд проблем с определением тактики ведения данной группы больных. Хирургическое лечение проводится с использованием различных методик и включает в себя как многоэтапные технологии, так и одноэтапные операции. Одни авторы предлагают применять микрохирургиче­ ские операции с использованием кожных и кожномышечных лоскутов на сосудистой ножке, другие придер­живаются методик с использованием местных тканей. Между тем недостатки известных методик реконструкции полового члена, по данным литературы, приводят к осложнениям в 10–70 % случаев [2]. Независимо от вида операционного вмешательства зачастую возникает ряд серьезных послеоперационных осложнений, таких как недостаточная длина полового члена, стриктуры и свищи артифициальной уретры, некроз сформированного полового члена и другие. Показания к применению той или иной ме-

тодики противоречивы, в связи с чем до сих пор не существует единой тактики лечения данной группы больных, не выбран единый дифференцированный подход к их ведению. По данным мировой литературы, первая реплантация полового члена была выполнена в 1929 г. W. S. Ehrich [12]. В 1976 г. ряд авторов (Tamai et al., Cohen et al.) доложили об успешной реплантации с использованием микрохирургических технологий у мужчины с травматической ампутацией полового члена. В детской практике, как правило, такие осложнения редки, и встречаются лишь единичные публикации [7, 8, 11, 18]. Самое большое число наблюдений насчитывается у египетских хирургов, описывающих 9 случаев ампутации полового члена после обрезания крайней плоти: у 7 пациентов произошла ампутация только головки, у 2 – головки и части кавернозных тел [14]. Оперативная техника заключалась в удлинении и перемещении полового члена за счет пересечения подвешивающей связки полового члена, частичного удаления надлобкового жира и Z-образной пластики кожи мошонки. J. Sherman, J. G. Borer (1996) описали 7 детей с такими тяжелыми осложнениями обрезания крайней плоти [17]. Большинство авторов предлагают выполнение ре­ плантации ампутированной части, заключающейся в на-

1

ложении анастомоза между ампутированной частью и оставшимся стволом полового члена, даже несмотря на значительное время ишемии (от 8 до 18–20 ч), и говорят о приемлемом косметическом результате [7, 9, 14, 17]. Для улучшения косметического результата операции описывают использование слизистой щеки для имитации венечной борозды [6]. В зарубежной литературе встречаются упоминания о возможных повреждениях уретры, возникающих после частичной ампутации головки полового члена, – это свищи и деформация уретры [5]. Фистулы могут быть успешно закрыты путем рассечения оставшейся головки полового члена и уретропластики по методике Mathieu или васкуляризованным кожным лоскутом. У нескольких пациентов с частичной ампутацией головки предлагается выполнение мобилизации дистальной уретры с формированием меатуса внутри оставшейся головки [5]. О применении свободного полнослойного кожного лоскута в пластической генитальной хирургии в качестве альтернативы одноэтапным методам лечения тяжелых форм гипоспадии впервые рассказывает английский уролог A. Bracka (1993) [4]. Приверженцами этих технологий стали некоторые российские хирурги, описавшие использование свободного кожного лоскута внутреннего листка крайней плоти для подготовки уретральной площадки как первого этапа уретропластики [4]. Материалы и методы На базе кафедры детской хирургии МГМСУ, расположенной в Измайловской детской городской клинической больнице, в период с 2003 по 2013 г. опе­ рировано 13 детей в возрасте от 7 месяцев до 17 лет с травматическими ампутациями полового члена. У 10 из них ампутация пениса и различные степени повреждения полового члена были ятрогенными: возникли во время операций по обрезанию крайней плоти у 5 пациентов, у 3 больных возник некроз кавернозных тел во время операций по поводу гипоспадии. У 1 пациента был отмечен ожог кожи полового члена и уретры в результате обрезания с использованием лазера. Один ребенок оперирован после резекции кавернозных тел по поводу приапизма. По степени повреждения больные распределились следующим образом: ампутация головки полового члена (n = 1) (рис. 1), головки и ствола полового члена (n = 4), тотальная ампутация полового члена (n = 4), дорсальная дистопия головки полового члена в результате 6 операций по поводу гипоспадии (n = 1), ожог кожи по­ лового члена и уретры (n = 1), тотальная резекция висячего отдела уретры по поводу лимфогемангиомы (n = 1), у 1 больного с тестикулярной феминизацией была выполнена фаллопластика паховым лоскутом на сосудистой ножке в связи с микропенией (n = 1).

Рис. 1. Внешний вид полового члена после ампутации головки

Все дети были оперированы в больницах регионов России, стран ближнего зарубежья, Москвы и поступили в клинику в разные сроки после первичной операции (от нескольких часов до нескольких лет). Один из них обратился в клинику в возрасте 17 лет, спустя 12 лет после первичной операции по формированию культи полового члена. В 1 случае некроз полового члена возник в результате обрезания крайней плоти, выполненного в домашних условиях. У 6 пациентов была сформирована культя полового члена, в 2 случаях в сочетании со стенозом меатуса (рис. 2). В плановом порядке в нашей клинике 12 мальчикам выполнены повторные оперативные вмешательства. Задачей операции являлось создание приемлемой

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Рис. 2. Внешний вид полового члена после ампутации головки и части ствола. Стеноз меатуса

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

29

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

длины полового члена с головкой, приближенной к естественному виду, с одновременным устранением меатального стеноза по необходимости. Производилось максимальное удлинение полового члена с имитацией головки за счет использования свободного полнослойного кожного лоскута. Один ребенок с тромбозом кавернозных тел оперирован в экстренном порядке. Первым этапом была выполнена ревизия кавернозных тел с удалением некротизированных тканей до средней трети ствола полового члена и формированием культи полового члена. Через 3 мес после проведения противорубцовой терапии ребенок повторно оперирован с использованием описанных технологий. Результаты клинических исследований рассматривались в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. На каждом этапе оценивалось функцио­ нальное состояние полового члена, изменение общего состояния больных, их психоэмоционального состояния, а также оценивались послеоперационные осложнения.

30

Ход операции В случаях меатального стеноза и стриктур уретры вначале выполнялась калибровка или бужирование мочеиспускательного канала. Затем, по необходимо­ сти, производилась меатотомия. Удалялись некротизированные ткани при их наличии (рис. 3). Посредством окаймляющего разреза вокруг артифициального меатуса оставшаяся кожа ствола полового члена обнажалась до основания. Выполнялась максимальная мобилизация кавернозных тел за счет частичного отделения ножек кавернозных тел от нижнего края лонных костей, а также полного пересечения ligamentum suspensorium penis (рис. 4). Эта манипуляция позволяла удлинить половой член от 3–4 до 11 см в зависимости от возраста пациента и сроков обращения. Выполнялся тщательный гемостаз. Остатки кожи ствола полового члена фиксировались по кругу к мобилизованным кавернозным телам. В тех случаях, когда отмечался значительный дефицит кожи полового члена (рис. 5), вариантом решения данной проблемы являлось использование ­аутологичного свободного полнослойного кожного лоскута, что позволило восполнить дефицит кожи и имитировать головку полового члена. Таким образом, обнаженную часть кавернозных тел укрывали свободным кожным лоскутом. У 17-летнего подростка было достигнуто удлинение ствола полового члена до 11 см, что затруднило закрытие кавернозных тел только свободным лоскутом. Он был использован для имитации головки, а кавернозные тела были погружены в мошонку с последующим разобщением мошонки и ствола полового члена через 6 мес.

Рис. 3. Внешний вид до операции. Некроз головки

Рис. 4. Максимальная мобилизация кавернозных тел за счет частичного отделения ножек кавернозных тел от нижнего края лонных костей, а также полного пересечения ligamentum suspensorium penis

Рис. 5. Укорочение ствола полового члена с выраженным дефицитом пениальной кожи

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Для забора кожного лоскута использовалась кожа внутренней поверхности бедра (рис. 6). Выполнялся эллипсообразный разрез кожи в данной области нужного размера. Важным моментом являлся правильный расчет размера донорского лоскута. Кожный лоскут мобилизовался и полностью освобождался от подкожно-жировой клетчатки (рис. 7). Лоскут апплицировался на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел (рис. 8). Фиксацию свободного лоскута начинали от уретры. Неомеатус формировали на катетере Ch № 10 узловыми швами c использованием шовного материала PDS 7.0. Важным моментом в приживлении лоскута являлось тщательное прижатие его к подлежащим тканям. Поэтому для плотного прилегания кожного лоскута накладывали промежуточные фиксирующие швы между лоскутом и кавернозными телами. Края лоскута сшивались с кожей ствола полового члена узловыми швами пролен 5 / 0 (рис. 9, 10). Плотное прижатие лоскута обеспечивалось также наложением марлевой повязки типа «пелот», которая оставалась на 10–14 дней. В мочевой пузырь устанав-

Рис. 8. Имитация головки полового члена. Лоскут апплицировался на свободную мобилизованную дистальную часть кавернозных тел. Фиксацию свободного лоскута начинали от уретры. Неомеатус формировали на катетере Ch № 10 узловыми швами c использованием шовного материала PDS 7.0.

Рис. 9. Внешний вид после операции. Края лоскута сшивались с кожей ствола полового члена узловыми швами пролен 5 / 0

Рис. 7. Свободный кожный лоскут. Кожный лоскут мобилизовался и полностью освобождался от подкожно-жировой клетчатки

Рис. 10. Вид после операции. Края лоскута сшивались с кожей ствола полового члена узловыми швами пролен 5 / 0

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 6. Забор кожного лоскута с внутренней поверхности бедра. Выполнялся эллипсообразный разрез кожи в данной области нужного размера

31

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

ливался уретральный катетер, накладывалась повязка с глицерином. После забора лоскута в донорской зоне производился тщательный гемостаз и послойное ушивание раны узловыми швами без натяжения.

32

Результаты Непосредственные результаты были оценены у 13 пациентов в течение госпитального периода после операции. У всех больных был достигнут высокий косметический и функциональный результат оперативного лечения, улучшение общего состояния, а также улучшение урофлоуметрических показателей (нормоки­ нетический тип кривой мочеиспускания) и данных доплерографии сосудов полового члена. Во всех случаях у пациентов отмечалась полноценная эрекция, как правило в ночное и утреннее время в послеоперационном периоде. Анализ выполненных операций показал, что ближайший период после хирургического вмешательства, как правило, протекал благоприятно. В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия, направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирование болевого синдрома и устранение нарушений гомеостаза. На фоне этого лечения быстро улучшалось и стабилизировалось общее состояние детей. У них появлялся аппетит, восстанавливалась двигательная активность. В первые 2 суток у оперированных детей отмечалась температурная реакция до субфебрильных цифр, которая нормализовалась к 3–4-м суткам на фоне проводимой терапии. Уретральный катетер удалялся на 10–14-е сутки. После удаления «пелота» во всех случаях отмечено приживление лоскута. У 2 больных в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено образование фликтен на головке полового члена (в месте пересаженного аутологичного свободного полнослойного кож­ ного лоскута), которые впоследствии пунктировали, а затем использовались апплицированные повязки с мазью эплан. В течение 10–14 дней отмечалась полная эпителизация раневой поверхности. После удаления уретрального катетера дети самостоятельно мочились широкой струей (рис. 11). В 1 случае в послеоперационном периоде сформировался стеноз неомеатуса, что потребовало проведения курса бужирования. Швы с донорской зоны снимались на 10-е сутки, с полового члена – на 14–17-е сутки. Использование данной методики оперативного лечения позволило во всех случаях добиться приемлемой длины полового члена: 3–5 см для детей младшей возрастной группы, 10–11 см – для старшей, и создать видимость головки полового члена. Обсуждение Обрезание крайней плоти по медицинским и ритуальным показаниям во всем мире считается распро-

Рис. 11. Через 12 дней после операции. После удаления уретрального катетера дети самостоятельно мочились широкой струей

страненной, достаточно простой и безопасной опе­ рацией. Процент послеоперационных осложнений колеблется от 0,1 до 17,6 %, по данным различных авторов [10, 13, 15]. Среди наиболее часто встречающихся осложнений операций отмечают инфицирование (2 %), кровотечение (4 %), меатальный стеноз (3 %), плохой косметический результат операции (1 %) [16]. Но одним из трагических и серьезнейших осложнений считается травматическая ампутация головки и ствола полового члена. Вариантами хирургической помощи у данной категории больных являются реплантация полового члена, позволяющая восстановить ампутированный орган, либо выполнение фаллоуретропластики [1, 2, 7, 12]. Тактика хирургических вмешательств у этих пациентов определяется возможностью мобилизации кавернозных тел и уретры, степенью их повреждения. Реплантация полового члена возможна при неполной ампутации пениса или в случае сохранности ампутированной части [2]. При полной ампутации полового члена возможно лишь выполнение фаллопластики. В настоящее время чаще используется метод микрохирургической аутотрансплантации тканей с использованием торакодорсального или лучевого лоскутов [2, 3]. Предложенные в нашей клинике методики по удлинению полового члена в сочетании с использованием свободного кожного лоскута в качестве пластического материала позволяют добиться удовлетворительной длины ствола с имитацией головки, что улучшает косметический и функциональный результат операции. Выводы 1. Анализ результатов оперативного лечения ампутированного полового члена у детей выявил, что, к сожалению, на местах реплантация ампутированной

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

части выполняется либо с большим опозданием, вслед­ ствие чего возникает отторжение части органа, либо вообще не выполняется. И дети поступают в специализированные стационары спустя определенное время, чаще уже со сформированной культей и стенозом меатуса. Вари­антом помощи этим детям служит применение хирургических методик, с помощью которых возможна пересадка тканей с отсечением от кровоснабжающих сосудов, от окружающих тканей с последующим прикреплением к сосудам в реципиентной зоне. Это пластика свободным лоскутом.

2. Предложенный в нашей клинике метод по удлинению полового члена в сочетании с использованием свободного кожного лоскута в качестве пластического материала позволяет добиться определенной длины

ствола с имитацией головки, что улучшает косметический результат операции.

3. Оптимизированы известные методы пластики полового члена, позволяющие получить приемлемый косметический и функциональный результат, а значит и социально реабилитировать пациента в обществе.

4. Проведенный анализ клинических наблюдений и недостатков известных методов фаллопластики позволил разработать собственную методику пластики головки полового члена после его ампутации, при использовании которой более чем у 90 % больных отмечен хороший косметический результат. На основе сравнительного анализа фаллоуретропластики мы пришли к выводу, что данный метод является вариантом выбора при полной или частичной ампутации полового члена у детей.

7. Essid A., Hamzaoui M., Sahli S., Houissa T. Glans reimplantation after circumcision accident. Prog Urol 2005;15(4):745–7.

8. Gluckman G. R., Stoller M. L., ­Jacobs M. M., Kogan B. A. Newborn penile glans amputation during circumcision and successful reattachment. J Urol 1995;153(3):778–9.

9. Hashem F. K., Ahmed S., al-Malaq A. A., AbuDaia J. M. Successful replantation of penile amputation (post-circumcision) complicated by prolonged ischaemia.

Br J Plast Surg 1999;52(4):308–10.

10. Huntley J. S., Bourne M. C., Munro F. D., Wilson-Storey D. Troubles with the foreskin: one hundred consecutive referrals to paediatric surgeons. J R Soc Med 2003;96(9):449–51.

11. Izzidien A. Y. Successful reimplantation of a traumatically amputated penis in a neonate. J Pediatr Surg 1981; 16(2):202–3.

12. Lidman D., Danielsson P., Abdiu A., Fåhraeus B. The functional result two years after a microsurgical penile replantation.

Case report. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999;33(3):325–8.

13. Mak Y. L.M., Cho S. C., Fai M. W. Childhood circumcision: ­conventional dissection or Plastibell ­device – a prospective randomized trial.

Hong Kong Practit 1995;17(3):101–5.

14. Mokhless I. A., Abdeldaeim H. M., ­Rahman A. et al. Penile advancement and lengthening for the management of post-­ circumcision traumatic short penis in ­adolescents. Urology 2010;76(6):1483–7.

15. Okeke L. I., Asinobi A. A., Ikuerowo O. S. Epidemiology of complications of male ­circumcision in Ibadan, Nigeria. BMC Urology 2006;6:1–3.

16. Suhail M. A., Hayat A. M. Circumcision: complication associated with Plastibell ­device and conventional dissection surgery: a trial of 200 neonates. A. P. M.C. 2010;4(1):44–8.

17. Sherman J., Borer J. G., Horowitz M., Glassberg K. L. Circumcision: successfulglanular reconstruction and survival ­following traumatic amputation. J Urol 1996;156(2):842–4.

18. Yilmaz A. F., Sarikaya S., Yildiz S. Rare complication of circumcision: penile amputation and reattachment. Eur Urol 1993;23(3):423–4.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Лоран О. Б., Щеплев П. А., Сокольщик М. М. и др. Хирургическое лечение ампутаций полового члена. ­Андрол и генит хир 2001;1:46–52.

2. Миланов Н. О., Щеплев П. А., ­Адамян Р. Т. и др. Ампутация неофаллоса. Андрол и генит хир 2001;1:86–7.

3. Михайличенко В. В., Фесенко В. Н., Вавилов В. Н. Использование лучевого лоскута для тотальной фаллоуретропластики после онкологической ампутации полового члена. Андрол и генит хир 2008;1:40–2.

4. Суходольский А. А., Зоркин С. Н., ­Апакина А. В. Результаты двухэтапной хирургической коррекции гипоспадии с использованием свободного кожного лоскута крайней плоти. Дет хирургия 2011;4:36–9.

5. Baskin L. S., Canning D. A., Snyder H. M., Duckett J. W. Surgical repair of urethral circumcision injuries. J Urol 1997;158(6):2269–71.

6. Cook A., Khoury A. E., Bagli D. G. et al.

Use of buccal mucosa to simulate the coronal sulcus after traumatic penile amputation. Urology 2005;66(5):1109.

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

33

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Анализ параметров эякулята у мужчин с нормальной концентрацией сперматозоидов и полизооспермией С. Ш. Хаят1, М. В. Андреева1, Л. В. Шилейко1, Т. В. Остроумова1, Т. М. Сорокина1, Д. А. Мясников2, В. Б. Черных1, Л. Ф. Курило1 ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва; 2ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

1

Контакты: Любовь Федоровна Курило kurilo@med-gen.ru В статье приведены результаты ретроспективного исследования 10 178 образцов эякулята мужчин с бесплодием в браке и / или с заболеваниями половой системы, обратившихся в лабораторию генетики нарушений репродукции ФГБУ МГНЦ РАМН в 2007–2012 гг. Проанализированы основные показатели спермограммы при различных концентрациях сперматозоидов, а также результаты количественного кариологического анализа состава незрелых половых клеток на разных стадиях их развития из эякулята. Ключевые слова: полизооспермия, патозооспермия, лейкоспермия, апоптоз

Semen parameters evaluation in men with normal sperm concentration and polyzoospermic men S. Sh. Khayat1, M. V. Andreeva1, L. V. Schileyko1, T. V. Ostroumova1, T. M. Sorokina1, D. A. Myasnikov2, V. B. Chernykh1, L. F. Kurilo1 Medical Genetics Research Centre, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow 1

2

We analyzed 10 178 semen samples from men in infertile couples within a retrospective clinical study (2007–2012). Basic semen parameters at different sperm concentrations were evaluated, immature germ cells in polyzoospermic men were estimated.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: polyzoospermia, pathozoospermia, leukospermia, apoptosis

34

Введение Возможная связь количества сперматозоидов в эякуляте с репродуктивным здоровьем мужчин давно привлекает внимание специалистов. Одной из первых таких работ была публикация D. Macomber и М. Sanders в 1929 г. [1]. Но если снижение фертильности вслед­ ствие низкой концентрации сперматозоидов в настоящее время не вызывает сомнений, то вопрос о связи высокой концентрации зрелых гамет в эякуляте с бесплодием до сих пор остается дискуссионным. Не существует ни общепринятого определения термина «полизооспермия», ни единого мнения о ее влиянии на фертильность. В отечественной литературе повышенной часто называют концентрацию более 200 млн сперматозоидов в 1 мл эякулята [2], в зарубежной – более 130 млн / мл или более 250 млн / мл [3, 4]. Существует мнение, что термином «полизооспермия» следует обозначать повышенное количество быстро подвижных сперматозоидов в эякуляте [5]. Некоторые авторы обращают внимание только на концентрацию, но ряд исследователей уточняет, что о наличии полизооспермии можно говорить только при нормальном объеме эякулята [4]. Значительное повышение концентрации сперматозоидов может появляться в результате нарушения функции секреции придаточных половых желез, в первую

очередь семенных пузырьков, при котором снижается объем вырабатываемой семенной жидкости (олигоспермия). В таком случае причина повышения концентрации сперматозоидов может быть принципиально иной, чем при полизооспермии при нормальном объеме эяку­ лята. Ни в 4-м, ни в 5-м изданиях Руководства ВОЗ по анализу эякулята [6–9] не указано, существует ли верхняя граница нормы для концентрации сперматозоидов. В Руководстве ВОЗ по обследованию мужчин с бесплодием [10] полизооспермией названо состояние, при котором наблюдают чрезвычайно высокую (выше 250 млн / мл) концентрацию спер­матозоидов при нормальном объеме эякулята. Этого определения в настоящее время придерживается большинство исследователей. Некоторые авторы полагают, что концентрация сперматозоидов в эякуляте, значительно превышающая норму, может быть в той или иной степени связана со снижением мужской фертильности [4, 11, 12], другие специалисты не находят подтверждений тому, что у мужчин с полизооспермией нарушена репродуктивная функция [13–15]. Несмотря на исследования, показывающие, что полизооспермия может быть связана со снижением фертильности и повышением частоты спонтанных выкидышей, ряд авторов подчер­ кивают, что особенности этого явления до сих пор не выяснены [16].

1

Материалы и методы Из более чем 14 тыс. семиологических анализов пациентов, обратившихся в лабораторию генетики нарушений репродукции ФГБУ «МГНЦ» РАМН в 2007– 2012 гг. в связи с бесплодием в браке и / или заболеваниями половой системы, были отобраны 10 178 образцов, в которых объем эякулята соответствовал нормальному (по ВОЗ, 2010), т. е. 1,5 мл и более. Все анализы были разделены на 3 группы в зависимости от концентрации сперматозоидов в 1 мл: группа I – 15–129,9 млн / мл (8721 образец); группа II – 130–249,9 млн / мл (1266 об­ разцов); группа III – 250 и более млн / мл (191 образец). Пациенты с гемоспермией были исключены из исследования. Оценивали долю (%) живых, морфологически нормальных, поступательно подвижных сперматозоидов, концентрацию лейкоцитов, наличие или отсут­ ствие агглютинации сперматозоидов. Средние значения и стандартные отклонения основных параметров эякулята для каждой из групп приведены в табл. 1. Для 45 пациентов (из них для 6 пациентов повторно) был выполнен количественный кариологический анализ состава по стадиям развития незрелых половых клеток (НПК) из эякулята [17] (патент на изобретение № 2328736), всего было выполнено 52 анализа НПК (табл. 2, 3). Все семиологические образцы были проанализированы согласно нормам ВОЗ 2010 г. Для сопоставимости данных заключения по анализам, выполненным в 2007–2009 гг., пересмотрены согласно нормам ВОЗ 2010 г., долю прогрессивно подвижных сперматозоидов (PR) считали как сумму быстро и медленно (а + b) поступательно подвижных сперматозоидов. Равенство дисперсий в группах проверено согласно критерию Левене, различия между тремя исследуемыми группами выявлены с использованием критерия Краскела–Уоллиса, последующие попарные сравнения проводили с использованием критерия Манна– Уитни. Для предотвращения ошибки при множественных сравнениях для критерия Манна–Уитни считали достоверными отличия при уровне р < 0,017.

Таблица 2. Сравнение показателей НПК в норме [17] и при концентра­ции сперматозоидов 130 млн / мл и выше Норма [17]

Полизооспермия (≥ 130 млн / мл)

2–4 %

5,42 ± 3,01 %

В прелептотене-зиготене

0,66 ± 0,16 %

2,59 ± 2,27 %

В пахитене

0,45 ± 0,10 %

0,63 ± 1,28 %

В диплотене

1,11 ± 0,26 %

0,43 ± 0,84 %

В диакинезе, МI, МII

0,04 ± 0,02 %

0 ± 0 %

Сперматоциты II + сперматиды

91,99 ± 0,89 %

86,3 ± 8,11 %

Неразошедшиеся сперматиды

22,98 ± 2,65 %

18,93 ± 12,34 %

Неидентифицированные половые клетки

5,85 ± 0,85 %

10,05 ± 6,65 %

Показатели Индекс НПК

Результаты исследования и обсуждение В предыдущих исследованиях нашей лаборатории мы уже изучали некоторые особенности спермато­ генеза при полизооспермии [4, 18]. В данной работе мы проанализируем динамику изменения параметров ­эякулята отдельных пациентов и результаты семиологических исследований с различной концентрацией сперматозоидов. Известно, что концентрация сперматозоидов в эякуляте значительно колеблется во времени. Согласно 4-му изданию Руководства ВОЗ по анализу эякулята [6, 7], концентрация сперматозоидов в эякуляте одного и того же мужчины, который не принимал никаких лекарств и не испытывал лихорадочного состояния, за 120 нед наблюдений 1 раз достигала 170 млн / мл и 3 раза снижалась до менее чем 10 млн / мл, в подавляющем большинстве наблюдений оставаясь в пределах от 120 до 20 млн / мл. В 5-м издании Ру­ководства приведены результаты наблюдений за кон­цент­рацией спермато-

Таблица 1. Средние значения и стандартные отклонения основных параметров эякулята для групп I–III Группа I (15–129,9 млн / мл)

Группа II (130–249,9 млн / мл)

Группа III (250 и более млн / мл)

ср. ± ст. откл.

ср. ± ст. откл.

ср. ± ст. откл.

58,39 ± 29,91

169,38 ± 30,4

313,29 ± 64,78

Объем эякулята, мл

3,59 ± 1,51

3,14 ± 1,36

2,79 ± 1,04

Живые сперматозоиды, %

93,39 ± 8,21

91,94 ± 8,34

90,09 ± 10,02

Подвижность (PR), %

20,5 ± 12,32

21,34 ± 12,62

17,72 ± 11,81

Морфологически нормальные сперматозоиды, %

11,52 ± 8,79

14,41 ± 9,91

14,93 ± 8,51

Лейкоциты, млн / мл

1,22 ± 1,62

1,86 ± 1,88

2,39 ± 1,97

8721

1266

191

Концентрация Параметры эякулята Количество сперматозоидов, млн / мл

Исследовано образцов

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

35

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Таблица 3. Показатели количественного кариологического анализа состава по стадиям развития НПК из эякулята при концентрации сперматозоидов 130 млн / мл и выше

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Код Концентрация В прелепВ диаки- Сперматоциты Неразошед- Неидентифици- Клетки ЛeйкоИндекс В пахи- В диплопаци- сперматозоитотене-зинезе, МI, II + спермати- шиеся спер- рованные поло- эпите- циты, НПК, % тене, % тене, % ента дов, млн / мл* готене, % МII, % ды, % матиды, % вые клетки, % лия, % %

36

1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 10 11 11 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 31 32 32 33 34 35 36 37 38 38 39 40 41 42 43 44 45

197 269 172 139 210 160,5 135 142,5 139 144 168 153 142 133 134 229 173 176 211 152 159 159 132 163 168 132 156 244 130 362 189 228 141 238 171 178 192 182 163 166 176 170 294 182 131 158 142,5 164 220 360 174 137,2

11,6 7,4 7 8,3 1,5 11,5 10,7 5,6 7,4 3,3 6,3 1,4 4,7 8 1,7 4,2 6 4,5 4 4 9,2 2,3 6,8 8,2 8,5 4,4 5,6 5,6 4,3 3 0,7 2,2 0,9 4,8 6,2 1,2 8,2 2,8 3 2 3,9 1,5 12,2 5,3 6,2 9,6 1,7 6,7 4,1 9,5 7,4 4,7

2,3 1,4 1,6 1 0 3 2,6 4,5 4,3 4,5 0 5,7 0,5 1,2 4 0 5 2,8 4,7 6 4,5 6 0 3 5,4 0 1 0 6 0 0 0 3,7 5 1,4 6,4 3 0 2 7,8 1,5 0 3,3 0 0 6,1 0 1,9 3,8 1,8 5 0,9

0 0 0 0 0 0 0 1,4 0 2,8 0 1,8 0 0 2 0 1,4 1 0,9 3 0 4 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 1,8 0 0 4,2 0 0 0 5,8 0 0 0 0 0 0 0 0,38 0,4 0 0 0

0,6 0 0,65 0,66 0 0 0 2,3 1,1 2,3 0 1,8 0,5 0 2 0 0,7 0 0,9 0 0 0 0 0 0,9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 3,9 0 0 0 0 0 1,8 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

78,8 90,8 84,6 89,3 95 84,3 88,7 85 82,9 83 90 87 81,8 90 85 92,6 84,6 93 89,7 72 86,4 86 97 84,9 84,2 97 86,3 95 80 95 93 100 83,5 72,5 81,6 74,4 83,6 100 75,9 76,7 83 100 86,6 97,3 95 73 89 83,7 60 86,5 78,8 93,7

36,7 10,8 23 20 12 42,5 47,5 13 34,5 4 12 13 22,2 28 9 13 26 13,4 16 7 30 8 9 19,3 32,2 7 26,9 12 7 12 0 0 11 24,2 15,9 8 24,4 6 15,3 0 28,7 7 34,6 12 18 44,4 10 38,2 27 38 38,1 16,6

18,3 7,8 13,15 9,04 5 12,7 8,7 6,8 11,7 7,4 10 3,7 17,2 8,8 7 7,4 8,4 3,2 3,8 19 9,1 4 3 12,1 9,5 3 12,7 5 12 5 7 0 11 22,5 17 13 13,4 0 22,1 5,8 15,5 0 10,1 2,7 5 19,1 11 14,02 35,8 11,7 16,2 5,4

6,1 6,2 5,6 22,6 32 6 7,5 12 12,7 10 27 34 7 15 22 19 5 23 15 15 14 14 15 12 9,9 24 6,5 10 7,3 27 22 14 22 18,3 18 23 10,3 27 24,4 17 10 33 36,7 11 9 8 12 11,8 14,5 7,9 7,5 24,4

2,9 4,4 10 2,4 22 3,2 41,9 25 5,3 38 24 20 9,7 2,2 13 2 25 13 20 33 5,7 20 9 3,4 5,3 63 28 12 24 25 29 21 37 2,2 1,9 26 8,4 33 2,6 22 2,6 37 2 21 24 7 21 7,4 14 11,4 2,3 1,6

Примечание. * – концентрация сперматозоидов в нативном эякуляте на момент выполнения исследования количественного кариологического анализа НПК. Жирным шрифтом выделены образцы с концентрацией более 250 млн / мл.

1

зоидов 5 добровольцев, так же по­казывающие значительную вариабельность этого по­казателя [8, 9]. Доля образцов эякулята с концентрацией выше 250 млн / мл и объемом эякулята не менее 1,5 мл, по нашим данным, составляет 1,3 % среди мужчин с бесплодием в браке и / или заболеваниями половой системы (188 образцов из 14 388). Сходные данные получены для Пакистана, M. Khan et al. сообщают о 0,9 % полизооспермии в популяции [19, 20]. Всего за период исследования (2007–2012 г.) был обследован 161 пациент с концентрацией сперматозоидов выше 250 млн / мл и нормальным объемом эякулята. Для 71 из них выполнили 2 или более анализов эякулята за время обследования. Следует отметить, что пациенты с полизооспермией в большинстве случаев не являются исключениями из общего правила выраженной индивидуальной вариабельности концентрации сперматозоидов во времени. Так, концентрация выше 250 млн / мл в 2 анализах сохранилась только у 12 пациентов. У остальных 59 мужчин она варьировала, но не опускалась ниже нормы. Также повторно было обследовано 494 пациента, концентрация сперматозоидов в эякуляте которых хотя бы в 1 образце достигала 130 млн / мл, но не поднималась выше 250 млн. У большинства пациентов концентрация сперматозоидов в эякуляте во всех исследованных образцах изменялась в пределах нормы, но у 14 человек в одном из повторных исследований концентрация гамет была ниже 15 млн / мл. У одного из таких пациентов концентрация снизилась со 146 и 73 млн / мл (2 исследования, выполненные в 2007 г. с интервалом в 3 нед при 3 днях полового воздержания) до 0,1 и 2,5 млн / мл (2 исследования, выполненные в 2012 г. с интервалом в 2 мес при 2 и 3 днях полового воздержания), но подробные сведения об этом пациенте, к сожалению, отсутствуют. Некоторые андрологи считают, что в ряде случаев полизооспермия может являться предшественником олигозооспермии [21, 22]. Предполагают, что пациенты с полизооспермией нуждаются в наблюдении врача-андролога и в периодическом проведении контрольных спермограмм. Выявлена повышенная частота полизооспермии у работников газоперерабатывающего завода, которая, по предположению автора [23], может быть объяснена особенностями индивидуальных ответов организма на действие токсикантов и в ряде случаев может являться одной из стадий развития более тяжелых нарушений фертильности. Однако автор работы уточняет, что это предположение требует отдельных исследований. В Руководстве ВОЗ (2010) [8, 9] подчеркивается, что невозможно охарактеризовать качество эякулята мужчины при анализе единственного образца семени, желательно оценить 2 или 3 образца [24, 25]. К сожалению, далеко не все следуют этому правилу, многие ограничиваются единственным анализом. Полученные

нами данные подтверждают значительную индивидуальную вариабельность показателей спермограммы, продемонстрированную другими исследователями, поэтому считаем нужным еще раз подчеркнуть необходимость повторной сдачи эякулята (не менее 2 раз, с интервалом между этими анализами не менее 2 нед) перед постановкой диагноза и назначением лечения. На графиках (pисунок) проиллюстрированы примеры динамики концентрации сперматозоидов в эякуляте отдельных пациентов. При количественном анализе НПК – состава сперматоцитов I на разных стадиях профазы I мейоза, спер­ матоцитов II и сперматид, нарушения деления сперматид и дегенеративных форм (из эякулята) в 36 (69 %) образцах из 52 исследованных выявлен частичный блок на допахитенных стадиях: от прелептотены до зиготены профазы I мейоза (см. табл. 2, 3). Среди всех 10 178 образцов эякулята с нормальной концентрацией сперматозоидов (≥ 15 млн / мл) доля тако­ вых с концентрацией ≥ 130 млн / мл, но < 250 млн / мл (II группа) составляла 12,4 %, а с концентрацией ≥ 250 млн / мл (III группа) – 1,9 %. Максимальная концентрация среди исследованных нами образцов достигала 615 млн / мл. М. Khan et al. [19, 20] в своих работах по Пакистану наблюдали пациента с максимальной концентрацией 660 млн / мл, а R. Amelar et al. [26] обследовали 2 супружеские пары с бесплодием, в которых концентрация сперматозоидов у мужей превышала 1 млрд / мл. Объем эякулята в нашем исследовании достоверно различается во всех 3 группах, в группе I он наибольший, в группе III – наименьший. Повышенная доля мертвых сперматозоидов в эякуляте (некрозооспермия) в группах I и II выявлена у 1 % мужчин, а в группе III – в 3 % случаев. При этом доля живых сперматозоидов (см. табл. 1) достоверно отличалась во всех 3 группах, в группе I она достоверно выше, а в группе III – ниже, чем в других группах. У мужчин всех 3 групп преобладала астенозооспермия (доля прогрессивно подвижных сперматозоидов менее 32 %). Так, в группе I она была выявлена в 62 %, в группе II – в 64 %, а в III – в 77 % образцов. Астенотератозооспермия выявлена в 18, 12 и 8 % образцов в группах I, II и III соответственно. В группе III тератозооспермия не была отмечена, в группах I и II она составляла менее 1 %. Между группами I и II не выявлено различий по показателю прогрессивной подвижности сперматозоидов, а в группе III она достоверно ниже, чем в группах с меньшей концентрацией. Доля морфологически нормальных сперматозоидов в группе I достоверно ниже, чем в группах II и III, а достоверных различий между группами II и III не выявлено. Нормозооспермия (по нормам ВОЗ, 2010) [8, 9] отмечена в 20, 24 и 15 % случаев в группах I, II и III соответственно.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

37

1

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

180

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

160

160

140

140

120

120

100

100

80 60 40 20 0 0

100

200

300

400

500

600

700

800

Дни

A

900

60 40 20 0 0

50

100

150

200

250

300

Дни

200

350

B

400

180 160

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

80

350 300

140 120

250

100 80

200 150

60 40

100

20 0 0

200

400

600 Дни

800

1000

C

1200

50 0 0

200

400

600

800

1000 Дни

1200

1400

1600

1800

D

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Примеры изменения параметров эякулята отдельных пациентов (A–D)

38

В группе I доля образцов эякулята с агглютинацией сперматозоидов составляет 10,6 %, в группе II – 44 %, а в группе III – 55 %. Таким образом, при увеличении концентрации возрастает агглютинация сперматозоидов. Доля пациентов с повышенной концентрацией лейкоцитов (лейкоспермией) в группе I составляет 30 %, в группе II – 55 %, в группе III – 67 %. Все группы достоверно отличаются друг от друга. Качество сперматозоидов при повышенной концентрации лейкоцитов в эякуляте является предметом продолжающейся дискуссии в научной литературе. В ряде исследований показано, что лейкоциты могут оказывать положительное влияние на долю морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте. Так, M. Tomlinson et al. продемонстрировали, что лейкоциты фагоцитируют атипичные сперматозоиды [27], а A. Kiessling et al. отметили улучшение подвижности сперматозоидов в образцах эякулята с концентрацией лейкоцитов более 2 млн / мл [28]. Тем не менее результаты исследований последних лет свидетельствуют о негативном влиянии активных радикалов кислорода, выделяемых лейкоцитами, на качество сперматозоидов. Ряд авторов приводят данные о негативном действии окислительного стресса на сперматозоиды. Полагают, что следствием данного воздействия являются нарушения жгутика и акросомы сперматозоида [29]. Кроме того, было показано, что активные формы кислорода провоцируют изменения в симметрии цитоплазматической мембраны сперматозоидов [30], а по данным других авторов, также приводят к повышению фрагментации ДНК [31, 32].

Результаты некоторых исследований свидетель­ ствуют о том, что при полизооспермии наблюдается снижение фертильной способности сперматозоидов, в частности нарушение акросомной реакции [33]. При исследовании акросомной реакции в 3 группах – у пациентов с полизооспермией, с нормозооспермией и в группе доноров (мужчин с доказанной фертильно­ стью) было показано, что в большей части сперматозоидов пациентов с полизооспермией не происходит акросомная реакция [33]. Объектом ряда исследований стал акрозин (сериновая протеиназа), один из 3 ключевых акросомных ферментов, играющий важную роль в процессе оплодотворения яйцеклетки. В исследованиях W. Schill et al. установлено, что у пациентов с полизооспермией ферментативная активность акрозина снижена на 59 % по сравнению с группой контроля (нормозооспермия) [34]. J. Calamera et al. также сравнили показатели сперматогенеза и концентрацию акрозина у 46 пациентов с полизооспермией и в группе контроля (50 мужчин). Объем эякулята, подвижность и морфологические критерии в 2 группах статистически не различались, однако концентрация акрозина в группе пациентов с полизооспермией была значительно снижена [35]. Наряду с накоплением доказательств, что повышение концентрации сперматозоидов при нормальном объеме эякулята может быть одной из причин снижения мужской фертильности, частое сохранение фертильности у пациентов с полизооспермией позволяет авторам [15] усомниться в том, действительно ли следует рассматривать полизооспермию как патологиче­

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

ское состояние, приводящее к бесплодию. В ретро­ спективном исследовании, включавшем 121 пациента с полизооспермией, было показано, что такие пока­ затели спермограммы, как подвижность и доля морфологически нормальных сперматозоидов в эякуляте, у данных пациентов соответствовали нормам ВОЗ. При этом повышенная концентрация сперматозоидов не влияла на вероятность оплодотворения и частоту наступления беременности в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [15]. Другие авторы, проанализировавшие результаты переноса эмбриона после цикла ЭКО с использованием сперматозоидов мужчин с полизооспермией [13], также делают выводы, что частота наступления беременности в этих случаях находилась в тех же пределах, что и у мужчин с нормальной концентрацией сперматозоидов. При этом только 0,5 % из 7863 циклов ЭКО были проведены с использованием материала данных пациентов [13].

Согласно полученным нами результатам, доля образцов с концентрацией ≥ 130 млн / мл и нормальным объемом эякулята составляет около 10 % (1457 из 14 388) всех образцов, исследованных в нашей лаборатории за период 2007–2012 гг. У пациентов с бесплодием в браке и / или заболеваниями половой системы, в образцах эякулята которых концентрация сперматозоидов ≥ 130 млн / мл, доля морфологически нормальных спер­ матозоидов достоверно выше, чем при нормальной концентрации, повышена концентрация лейкоцитов и чаще встречается агглютинация сперматозоидов. Подвижность сперматозоидов в образцах с концентрацией ≥ 250 млн / мл достоверно ниже, чем в остальных. До настоящего времени остается открытым вопрос, влияет ли повышенная концентрация сперма­ тозоидов в эякуляте на фертильность мужчины. Для ­выяснения причин бесплодия в браке необходимо проведение комплексного медико-генетического обследования пар с бесплодием.

9. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. WHO, 2010. 271 p.

10. WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. 102 p.

11. Glezerman M., Bernstein D., Zakut C. et al. Polyzoospermia: a definite pathologic entity. Fertil Steril 1982;38:605–8.

12. Damjanov I. Clinical evaluation of the infertile couple. In: Pathology of infertility.

Mosby-Year Book, Inc. St. Louis, Missouri, 1993. Pp. 7–42.

13. Tournaye H., Staessen C., Camus M. et al. No evidence for a decreased fertilizing potential after in-vitro fertilization using spermatozoa from polyzoospermic men.

Hum Reprod 1997;12:2183–5.

14. Chan S.Y., Tang L.C., Tang G.W. et al.

Spermatozoal fertilizing capacity in polyzoospermia: a preliminary study.

Andrologia 1986;18(2):208–13.

15. Haji-Maghsoudi F., Anvari M., Khalili M. Semen analysis and in vitro fertilization cycle outcome in polyzoospermia. J Reprod Infertil 2008;9(3):238–45.

16. Cooper T.G., Noonan E., Eckardstein S. et al. World Health Organization reference values for human semen characteristics.

Hum Reprod Update 2010;16(3):231–45.

17. Курило Л.Ф., Дубинская В.П., ­Остроумова Т.В. и др. Оценка ­сперматогенеза по незрелым половым клеткам эякулята. Пробл репрод 1995;3:33–8.

18. Хаят С.Ш., Мясников Д.А., Курило Л.Ф. Анализ патогенеза ­полизооспермии. Андрол и генит хир 2011;3:51–7.

19. Khan M.S., Ali I., Khattak A.M. et al.

Frequency of polyzoospermia and teratozoospermia in infertile men. Gomal J Med Sci 2006;4(1):10–4.

20. Khan M.S., Deepa F., Ahmed Z. et al.

Assessment of male reproductive health by conventional method of semen analysis.

J Ayub Med Coll Abbottabad 2011;23(1):84–8.

21. http://www.uronet.ru/analis/ spermogramma.html.

22. http://www.andrologia.ru/index.php/ fuseaction/spermogramma.

23. Выборнов С.В. Биохимические показатели репродуктивного здоровья мужчин, работающих на Астраханском газоперерабатывающем заводе. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. 19 с.

24. Berman N.G., Wang C., Paulsen C.A. Methodological issues in the analysis of human sperm concentration data. J Androl 1996;17(1):68–73.

25. Castilla J.A., Alvarez C., Aguilar J. et al.

Influence of analytical and biological variation on the clinical interpretation of seminal parameters. Hum Reprod 2006;21(4):847–51.

26. Amelar R.D., Dubin L., Quigley M.M., Schoenfeld C. Successful management of infertility due to polyzoospermia. Fertil Steril 1979;31(5):521–4.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Macomber D., Sanders M. The spermatozoa count: its value in the diagnosis, prognosis and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 1929;200:981–4.

2. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. СПб.: Медиа Пресс, 1999.

464 с.

3. Krause W. The significance of the “routine spermiogram”. A critical analysis. Hautarzt 1993;44(5):269–74.

4. Курило Л.Ф., Гришина Е.М., Сорокина Т.М. и др. Полизооспермия как одна из причин снижения мужской фертильности. Андрол и генит хир 2004;3:32–5.

5. Dorland’s Medical Dictionary for Health Consumers. Saunders, 2007. Доступен на http://medical-dictionary.thefreedictionary. com/polyzoospermia.

6. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. 4-е изд. Пер. с англ. Р.А. Нерсесяна, научн. ред. Л.Ф. Курило. М.: МедПресс, 2001. 143 с.

7. WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and ­Sperm-cervical Mucus Interaction. 4th ed.

Cambridge: Cambridge University Press, 1999. 128 p.

8. Руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека. 5-е изд. Пер. с англ. Н.П. Макарова, научн. ред. Л.Ф. Курило. М.: Капитал принт, 2012.

291 с.

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

39

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

27. Tomlinson M.J., White A., Barratt C.L. et al. The removal of morphologically abnormal sperm forms by phagocytes: a positive role for seminal leukocytes? Hum Reprod 1992; 7(4):517–22.

28. Kiessling A.A., Lamparelli N., Yin H.Z. et al. Semen leukocytes: friends or foes?

Fertil Steril 1995;64(1):196–8.

29. Aziz N., Agarwal A., Lewis-Jones I. et al. Novel associations between specific sperm morphological defects and leukocytospermia. Fertil Steril 2004;82(3):621–7.

40

1

2014

30. Villegas J., Schulz M., Soto L. et al.

Influence of reactive oxygen species produced by activated leukocytes at the level of apoptosis in mature human spermatozoa.

Fertil Steril 2005;83(3):808–10.

31. Barroso G., Taylor S., Morshedi M. et al. Mitochondrial membrane potential integrity and plasma membrane translocation of phosphatidylserine as early apoptotic markers: a comparison of two different sperm subpopulations. Fertil Steril 2006;85(1):149–54.

32. Henkel R., Kierspel E., Stalf T. et al.

Effect of reactive oxygen species produced

by spermatozoa and leukocytes on sperm functions in non-leukocytospermic patients.

Fertil Steril 2005;83(3):635–42.

33. Töpfer-Petersen E., Völcker C., Heissler E., Schill W.-B. Absence of acrosome reaction in polyzoospermia.

Andrologia 1987;19:225–8.

34. Schill W.-B., Feifel M. Low acrosin activity in polyzoospermia. Andrologia 1984;16:589–91.

35. Calamera J.C., Giovenco P., Brugo S. et al.

Adenosine 5 triphosphate (ATP) content and acrosin activity in polyzoospermic subjects.

Andrologia 1987;19:460–3.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Количественное электронно-микроскопическое исследование сперматозоидов при диагностике мужского бесплодия Е. Е. Брагина1, Е. Н. Бочарова2 1

НИИ физико-химической биологии им. А. Н. Белозерского ФГБОУ ВПО МГУ им. М. В. Ломоносова; 2 ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения г. Москвы, филиал «Клиника им. В. Г. Короленко» Контакты: Елизавета Ефимовна Брагина bragor@mail.ru

Традиционное изучение показателей спермограммы является основным методом обследования мужчин при нарушениях фертильности. Однако показатели спермограммы могут значительно перекрываться в группе фертильных и инфертильных мужчин и не дают полного представления о фертилизационной способности сперматозоидов. В последние годы интенсивно разрабатываются тесты, позволяющие определять функциональные свойства сперматозоидов. В настоящем обзоре рассматривается метод количественного электронно-микроскопического исследования сперматозоидов (ЭМИС), который позволяет оценить структуру и функции пенетрационного и двигательного аппарата сперматозоидов. Выявление нарушений в структуре хроматина сперматозоидов позволяет понять причины нарушения раннего эмбрионального развития. Приводятся показания для применения и интерпретация результатов ЭМИС. Ключевые слова: ультраструктура сперматозоидов, хроматин сперматозоидов, акросома, астенозооспермия

Quantitative electron microscopic examination of sperm for male infertility diagnosis Ye. Ye. Bragina1, Ye. N. Bocharova2 A.N. Belozersky Institute of Physico-Chemical Biology, M. V. Lomonosov Moscow State University; 2 Moscow Scientific and Practical Center of Dermatology and Venereology and Cosmetology, Moscow Healthcare Department, Branch “V. G. Korolenko Clinic”

1

The traditional study of spermogram readings is a main method for examination of male infertility. However, the spermogram readings may be considerably covered in the group of fertile and infertile men and fail to give a full insight into sperm fertilizing ability. In recent years, tests determining the functional properties of sperm have been intensively developed. This review considers a quantitative electron microscopic technique of sperm (EMTS), which assesses the structure and function of the sperm penetration and motor apparatus. The detection of sperm chromatin structural disorders can understand the causes of early embryonic malformation. Indications for EMTS and interpretation of its results are given.

Ультраструктурная организация нормальных сперматозоидов была подробно описана еще 40 лет назад, в годы бурного развития электронной микроскопии [3]. Морфологи пришли к выводу, что уникальная струк­тура сперматозоида идеально приспособлена для выполнения его основной и, как тогда считалось, единственной функции – переноса мужского генома в яйцеклетку [4]. Однако исследования последних десятилетий показывают, что сперматозоиды – не просто «извозчики», переносящие мужской геном в ооцит. Сейчас стало по­ нятно, что помимо переноса «генетической информации» сперматозоиды принимают участие в таких процессах, как сингамия (слияние мужского и женского ядер), активация ооцита, эпигенетическая регуляция развития раннего эмбриона. Достижения современной молекулярной биологии, цитологии и генетики дают возможность определить морфологический субстрат почти для каждой

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Традиционное изучение показателей спермограммы остается основным видом обследования мужчин при нарушениях фертильности. Ведущими показателями, отражающими оплодотворяющую способность спермы, считаются концентрация сперматозоидов (их общее количество), подвижность и содержание сперматозоидов нормальной (типичной) морфологии [1]. Хотя у фертильных мужчин эти показатели в общем выше, чем у бесплодных, тем не менее в группе фертильных и бесплодных мужчин они могут значительно перекрываться, позволяя предполагать наличие неких важных, но не учитываемых в традиционной диагностике факторов, влияющих на фертильность [2]. В связи с этим в последние годы интенсивно развиваются методы исследования функциональных свойств сперматозоидов, определяющих их репродуктивный потенциал.

с т а т ь и

Key words: sperm ultrastructure, sperm chromatin, acrosome, asthenozoospermia

41

1

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

функции сперматозоида. В частности, они дают понимание того, что морфология сперматозоидов является показателем их компетентности как в процессе собст­ венно оплодотворения (проникновения сперматозоида в яйцеклетку), так и в процессе эмбриогенеза. Метод количественного электронно-микроскопического исследования сперматозоидов (ЭМИС) позволяет исследовать морфологические субстраты подвижности и пенетрационной способности сперматозоидов, компетентности в раннем эмбриогенезе. Заключение по спермограмме «тератозооспермия» определяет только аномальную форму сперматозоидов, но не позволяет выявить морфологическую основу их функциональной некомпетентности [5], тем более что и сперматозоиды нормальной формы могут быть функционально недостаточными. Исследование аномалий ультраструктуры сперматозоидов дает возможность не только выявить причину бесплодия, но и определить тактику клинициста: выбрать терапию, рекомендовать вспомогательные ре­ про­дуктивные технологии (ВРТ) либо (в случае вероятности наследования аномалии) предложить использование донорских сперматозоидов.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

I. Ядро сперматозоидов Большую часть головки сперматозоида занимает ядро с плотным конденсированным хроматином (рис. 1), его плотность по крайней мере в 10 раз превышает плотность хроматина соматических клеток [6]. Чтобы достигнуть такой уникальной степени компактизации, ДНК сперматозоидов упаковывается специфическим образом, который значительно отличается от упаковки хроматина соматических клеток. В процессе спермиогенеза гистоны заменяются транзитными протеинами, а затем более основными и более мелкими белками с высоким положительным зарядом – протаминами, содержащими большое количество аргинина и цистеина [7]. Компактизация протаминизированно-

42

го хроматина обеспечивает его метаболическую инактивацию, с одной стороны, и механическую и химическую стабильность, с другой, защищая отцовский геном от действия нуклеопротеаз во время прохождения сперматозоидов через мужские и женские половые пути и во время взаимодействия с ооцитом. В зрелых сперматозоидах человека 10–15 % ДНК генома остаются свободными от протаминов и сохраняют нуклеосомную структуру [8]. До недавнего времени роль этих остаточных нуклеосом оставалась неясной. Недавно стало понятно, что остаточные нуклеосомы – не просто случайные остатки неэффективной протаминизации. Распределение генов в протаминизированных и гистоновых (нуклеосомных) районах хроматина подчиняется определенному порядку. Протамины обеспечивают отсутствие экспрессии генов и защиту от действия экзогенных факторов, а «остаточные» нуклеосомы маркируют гены, кодирующие факторы раннего развития эмбрионов [8–10]. Аномалии конденсации хроматина. В эякуляте фертильных мужчин – доноров спермы практически всегда выявляются сперматозоиды с незавершенной конденсацией хроматина в ядрах эякулированных сперматозоидов. В таких клетках выявляются гранулярно-фибриллярные нуклеопротаминовые комплексы диаметром около 40 нм. Подобная структура хроматина сперматозоидов морфологически идентична хроматину удлиненных сперматид, вследствие чего для описания подобных сперматозоидов употребляют термин «незрелый хроматин» (НХ) (рис. 2). У фертильных доноров спермы содержание сперматозоидов с гранулярно-фибриллярным НХ не превышает 28 % и в среднем составляет 12 % [11]. У па­ циентов с нарушениями фертильности содержание сперматозоидов с НХ может достигать 80 % [12]. Возможная причина патологического значения нарушения компактизации хроматина – в нарушении эпигенетической регуляции раннего эмбриогенеза при

A A

X HX

Рис. 1. Продольный срез через головку нормального сперматозоида. В ядре электронно-плотный конденсированный хроматин (Х), акросома (А) покрывает 2 / 3 ядра

Рис. 2. Сперматозоид с нормальной формой головки и нормальной акросомой (А). В ядре – недостаточно конденсированный НХ

1

оплодотворении. В недавней работе S.S. Hammoud et al.

[13] было показано, что при нарушении протаминизации у инфертильных пациентов наблюдается случайное распределение в геноме нуклеосомного (т. е. связанного с гистонами и потенциально активного) хроматина, в отличие от запрограммированного распределения нуклеосомного хроматина у фертильных мужчин. Проблема еще далека от разрешения, однако ясно, что нарушение процесса ремоделирования хроматина сперматозоидов может приводить к существенным нарушениям после оплодотворения. Терапия препаратами фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) у пациентов с повышенным содержанием сперматозоидов с НХ позволяет нормализовать состояние хроматина и улучшить результаты применения ВРТ [14, 15]. Возникает вопрос – есть ли связь между нарушением конденсации хроматина сперматозоидов и фрагментацией ДНК? Нам не удалось обнаружить корреляции аномальной упаковки хроматина в сперматозоидах и количе­ ства выявляемых по методу TUNEL разрывов ДНК [16].

R. Henkel et al. [17] считают, что мнение о том, что нарушение протаминизации и, следовательно, конденсации хроматина автоматически ведет за собой повышение фрагментации ДНК сперматозоидов, должно быть пересмотрено. Наличие в эякуляте большого количества сперматозоидов, содержащих недостаточно конденсированный НХ, является самостоятельным диагностическим признаком и не связано с повышенным содержанием сперматозоидов с фрагментацией ДНК [16]. Клинически и при повышенном содержании в эякуляте сперматозоидов с НХ, и при повышенном содержании сперматозоидов с фрагментацией ДНК выявляется повышенный риск спонтанного аборта в первом триместре беременности, однако природа этих нарушений различна. Первоначальная дискриминация повреждений генетиче­ ского материала сперматозоидов позволяет применять терапию, соответствующую выявленной аномалии, – препараты ФСГ при нарушении конденсации хроматина [18], антиоксидантные препараты при повышенном содержании сперматозоидов с фрагментацией ДНК [19].

II. Акросома Акросома – это секреторный пузырек, который формируется из пузырьков зоны Гольджи, начиная с ранних этапов спермиогенеза. Акросома расположена в виде шапочки на переднем полюсе ядра (см. рис. 1). В матриксе акросомы локализованы протеолитические ферменты, которые участвуют во взаимодействии сперматозоида и яйцеклетки и обеспечивают проникновение через zona pellucida (ZP) [20]. Между акросомой и ядерной оболочкой находится тонкий слой вещества средней электронной плотно­

сти – перинуклеарная тека (ПТ). В постакросомном сегменте ПТ выявлен комплекс белков, которые считаются фактором активации ооцитов [21]. Высвобождение фактора активации ооцитов из головки сперматозоида в цитоплазму ооцита ведет к активации ооцита, включая завершение мейоза, развитие пронуклеуса и защиту от полиспермии. Аномалии акросомы. Электронно-микроскопическое исследование акросомы представляет собой экспериментально обоснованную альтернативу пенетрационных тестов. С помощью этого метода надежно выявляется целостность акросомы, состояние ее ферментного аппарата и постакросомного сегмента, уча­ ствующего в прикреплении сперматозоида к яйцеклетке. Выявление в эякуляте повышенного содержания сперматозоидов с аномальной акросомой может быть объяснением идиопатического бесплодия, даже при нормативных параметрах спермограммы. При количественном ЭМИС мы оцениваем следующие параметры акросомы.

1. Первичное или вторичное отсутствие акросомы. Потеря акросомы считается первичной, если она вызвана нарушениями процесса спермиогенеза. Классическим примером первичного отсутствия акросомы является глобулозооспермия с предполагаемой генетической природой заболеваний. Вторичная потеря акросомы – результат прежде­ временно произошедшей акросомной реакции, т. е. разрушения существующей акросомы (рис. 3а). В последнем случае наблюдается разрушение плазматической мембраны, на поверхности сперматозоида в акросомной зоне выявляется ядерная оболочка. При физиологической акросомной реакции в живом сперматозоиде сохраняются постакросомный сегмент и плазматиче­ ская мембрана постакросомного сегмента. В эякуляте фертильных пациентов количество сперматозоидов с прореагировавшей акросомой не превышает 20 %. Выявление в эякуляте повышенного (более 20 %) содержания сперматозоидов с прореагировавшей акросомой (с деградацией акросомы) может быть причиной снижения фертилизационной способности эякулята. К преждевременной акросомной реакции сперматозоидов может приводить наличие в эякуляте бактериальных микроколоний и / или лейкоспермия [22]. Повышенное содержание сперматозоидов с прореагировавшей акросомой позволяет рекомендовать клиницистам применение соответствующего курса терапии. Лечение воспалительных заболеваний и антиоксидантная терапия позволяет нормализовать структуру акросомы.

2. Расширение субакросомного пространства, отсутствие ПТ и постакросомного сегмента (рис. 3б). В эякуляте фертильных мужчин обнаруживается 2–5 % сперматозоидов с отсутствием постакросомного сегмента ПТ, однако в некоторых случаях такие

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

43

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

сперматозоиды могут составлять более половины клеточной популяции, что, по-видимому, является причиной идиопатического бесплодия при нормальных параметрах традиционного спермиологического исследования. Внедрение метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) могло бы решить во­ прос для этих пациентов, но не во всех случаях. При отсутствии активации ооцитов с различной степенью успеха применяются методы стимуляции потока Са2+ в ооцит стронцием, электрическими зарядами, инкубацией с ионоформой кальция [23].

3. Гипоплазия акросомы (рис. 3в, г) и отсутствие внутреннего содержимого (ферментная недостаточность акросомы) встречаются как при выраженной тератозооспермии, так и при нормозооспермии. Гипо­ плазия акросомы – частый компонент выраженной тератозооспермии, хорошо распознается при электронно-микроскопическом изучении и должна быть диагностирована, поскольку недостаточность функции акросомы можно корректировать использованием ИКСИ.

III. Жгутик Жгутик обеспечивает подвижность сперматозоидов. Морфологической основой подвижности ресничек и жгутиков всех эукариотических (имеющих ядро) клеток является аксонема, которая в сперматозоиде тянется вдоль всего жгутика. Аксонема состоит из 9 пар периферических микротрубочек, расположенных по окружности (дуплетов микротрубочек), и одной пары центральных микротрубочек, описывается формулой

(9+2). От каждого дуплета отходят так называемые «динеиновые ручки», обладающие АТФазной активностью. Центральная пара микротрубочек (центральный дуплет) соединена с периферическими дуплетами радиальными спицами (рис. 4а). Характерной особенностью жгутика сперматозоида, в отличие от ресничных структур, является наличие так называемых периаксонемных структур (рис. 4б–г) – наружных плотных фибрилл и митохондриального слоя в среднем отделе жгутика, фиброзной оболочки в основном отделе жгутика. Митохондрии расположены по спирали вокруг аксонемы и обеспечивают сперматозоиды энергией при относительно аэробных условиях. В фиброзной оболочке обнаружены ферменты гликолиза, обеспечивающие сперматозоиды энергией в анаэробных условиях женских половых путей [24]. Аномалии структуры жгутика. Аномалии структуры жгутиков можно разделить на 2 основные группы – так называемые «функциональные» и генетически обусловленные «синдромные» формы патоспермии, такие как первичная цилиарная дискинезия (ПЦД), дисплазия фиброзной оболочки (ДФО) или аномалии структуры митохондрий. Наиболее распространенной является «функциональная» форма астенозооспермии. При этом наблюдаются многообразные гетерогенные изменения ультраструктуры аксонемы (рис. 5) и периаксонемных структур – изменение количества дуплетов микротрубочек, изменение формы наружных плотных фибрилл или архитектуры фиброзной оболочки. В эякуляте фертильных мужчин количество сперматозоидов с морфологическими атипиями аксонемы жгутиков

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

а

44

б

ПA

A

в

г HX

A

A

Рис. 3. Сперматозоиды с нормальной формой головки и аномальной морфологией акросомы (А): а – сперматозоид с прореагировавшей акросомой (стрелка) и сохранным постакросомным сегментом ПТ (ПА); б – сперматозоид с расширенным субакросомным пространством и отсутствием постакросомного сегмента (стрелка); в – гипоплазия акросомы, акросома неправильной формы с неравномерно распределенным веществом акросомного матрикса; г – двуядерный сперматозоид с Т-образной акросомой

1

а

б A П

Ф М

в г A

Ф

М

Рис. 4. Структура нормального жгутика сперматозоида: а – схема строения аксонемы (9+2); б – поперечный срез через средний отдел жгутика. Аксонема (А) окружена 9 наружными плотными фибриллами (П) и митохондриями (М); в – поперечный срез жгутика через основной отдел жгутика. Аксонема окружена фиброзной оболочкой (Ф); г – продольный срез через переходную зону между средним и основным отделами жгутика

а

в

б

г

Рис. 5. Поперечные срезы через жгутики сперматозоидов аномальной морфологии из эякулята пациентов с различной степенью астенозоо­ спермии: а – отсутствие «динеиновых ручек» аксонемы; б – отсут­ ствие одного дуплета аксонемы (8+2) (стрелка); в – отсутствие центральной пары микротрубочек аксонемы (9+0) (стрелка); г – дез­ организация микротрубочек аксонемы и наружных плотных фибрилл

не превышает 30 %, с атипиями фиброзной оболочки и наружных плотных фибрилл – 10 % [18]. Функциональная астенозооспермия может быть вторичным нарушением при варикоцеле, инфекционных заболеваниях органов репродуктивной системы, экзогенных воздействиях [25]. Описано нарушение ультраструктуры аксонемы жгутиков у наркоманов [26]. При выявленной функциональной астенозооспермии возможна терапевтическая коррекция показателей спермограммы. При отсутствии эффекта терапии имеется хороший прогноз для проведения ИКСИ. Иная ситуация наблюдается у пациентов с генетически обусловленной астенозооспермией. ПЦД – редкое генетически гетерогенное заболевание с аутосомально-рецессивным наследованием, которое характеризуется врожденными аномалиями структуры и функции подвижных ресничек и жгутиков, включая сперматозоиды и реснички респираторных тканей [27]. ДФО жгутиков сперматозоидов – генетически обусловленное заболевание, характеризующееся выраженной или тотальной астенозооспермий. На ультраструктурном уровне заболевание характеризуется хаотичным расположением колонн и ребер фиброзной оболочки в аксонеме жгутика сперматозоидов (рис. 6а) [28]. Во многих случаях отмечают семейный характер ДФО. Нарушения структуры фиброзной оболочки часто сочетаются с нарушением структуры аксонемы (рис. 6б). В этих случаях возможно говорить о сочетании ПЦД и ДФО. Внедрение технологии ИКСИ сделало возможным получение потомства у мужчин с выраженной астенозооспермией, в том числе и с генетически обусловленными ее формами. Следует учитывать потенциальную опасность перенесения аномалии потомству. Так, показано, что у пациентов с ПЦД в 200 раз по сравнению с общей популяцией повышен риск возникновения бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний [29]. Немногочисленность случаев ИКСИ и ДФО, закончившихся рождением ребенка, не позволяет сделать заключение о реальном наследовании цилиарных аномалий [30]. Соединительный участок (шейка) сперматозоида соединяет головку и жгутик. У основания головки выявляется тонкая базальная пластина. Под базальной пластиной расположены 9 исчерченных колонн, непосредственным продолжением которых являются наружные плотные фибриллы и центриоль, заключенная в электронно-плотный капитулум (рис. 7). Центриоль – универсальный компонент эукариотических животных клеток – необходима для формирования веретена деления при митозе. Проксимальная центриоль представляет собой цилиндр, состоящий из 9 компонентов, каждый из которых содержит 3 микротрубочки (триплеты).

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

45

1

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

а

Ф

б

Ф

Рис. 6. Сперматозоиды пациента с абсолютной астенозооспермией: а – продольный срез через сперматозоид с аморфной головкой, отсутствием митохондриальной спирали и ДФО (Ф); б – срез через жгутик сперматозоида с ДФО (Ф) и отсутствие центральной пары микротрубочек аксонемы (стрелка)

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

М

46

Ц К

С Рис. 7. Продольный срез через нормальный сперматозоид. У основания головки центриоль (Ц), состоящая из 9 триплетов микротрубочек, окружена электронно-плотным материалом (капитулум, К) и исчерченными столбиками (С), переходящими в наружные плотные фибриллы. У основания ядра сперматозоида – базальная пластина (стрелка). М – митохондрия

Проксимальная центриоль сперматозоида после оплодотворения попадает в яйцеклетку и участвует в создании веретена дробления [31]. Аномалии центросомы описаны как причина неудач оплодотворения и аномального эмбрионального развития [32, 33]. Синдром ацефалических сперматозоидов является генетически обусловленной формой патозооспермии, связанной с нарушенным соединением головки и жгутика. Внутригаметное вирусное инфицирование сперматозоидов. С помощью трансмиссионной электронной микроскопии в ядре и в цитоплазматической капле инфицированных сперматозоидов мы обнаруживали вирусные капсиды, морфологически идентичные капсидам вируса простого герпеса (ВПГ) [34, 35] (рис. 8). Герпетическая природа выявленных капсидов была подтверждена с помощью гибридизации in situ и реакции иммунофлюоресценции [36, 37]. Инфицирование выявлено как в общей фракции сперматозоидов, так и в выделенной фракции подвижных сперматозоидов. Сохранение генома ВПГ в подвижных морфологически нормальных сперматозоидах позволяет предполагать возможность вертикальной передачи вируса потомству во время оплодотворения естественным путем или при применении различных методик вспомогательных репродуктивных технологий, включая экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) / ИКСИ. Герпетическое инфицирование сперматозоидов статистически значимо чаще выявляется в группе инфертильных мужчин, а также мужчин, у жен которых в анамнезе было спонтанное прерывание беременно­ сти или неудачи применения методов ВРТ, по сравнению с группой фертильных мужчин [38–40]. Проведение специфической антигерпетической терапии в случае выявления внутриклеточного герпетиче­ ского инфицирования сперматозоидов позволяет суще­ ственно, почти в 5 раз, улучшить показатели успешного развития бластоцист после ИКСИ и наступления клинической беременности при применении ВРТ [41]. Бактериальное инфицирование эякулята. В эякуляте пациентов с нарушениями фертильности выяв­ ляются бактериальные колонии, в которых гетероморфные микроорганизмы соединены волокнистым веществом, по-видимому, полисахаридной природы, по типу бактериальных биопленок. Бóльшая часть микроколоний прикреплена к клеткам плоского эпителия, но также микроколонии могут прикрепляться к головкам или жгутикам сперматозоидов (рис. 9). Е. Moretti et al. [42] при исследовании образцов эякулята пациентов с нарушением фертильности наиболее часто выявляли Enteroccocus faecalis и Escherichia coli, а также Streptococcus agalactiae, Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus anginosus, Morga­ nella morganii. Все эти микроорганизмы, кроме U. urea­

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

а

в

К

1 мкм

К

б К

500 нм

1 мкм

Рис. 8. Вирусные капсиды (К) в сперматозоидах: а – продольный срез через сперматозоид; б – поперечный срез через средний отдел жгутика. В цитоплазме сперматозоидов видны вирусные капсиды; в – капсиды имеют двойную мембрану и гексагональную форму

а

б Ж

Э

г

Г Ж Рис. 9. Бактериальное инфицирование эякулята: а – бактериальная микроколония на эпителиальной клетке (Э). Микроколония окружена мембранными структурами; б, г – бактериальные микроколонии прикреплены к жгутику сперматозоидов (Ж); в – бактериальная микроколония прикреплена к головке сперматозоида (Г)

ly­ticum, считаются неспецифической сапрофитной микро­ флорой, их наличие не определяют при стандартном обследовании по поводу бесплодия.

Бактерии могут оказывать повреждающее действие на сперматозоиды даже в отсутствие выраженной ­воспалительной реакции. Мы показали повышенное

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

в

47

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Интерпретация результатов ЭМИС Результат ЭМИС

Заключение

1. Содержание сперматозоидов с недостаточно конденсированным НХ более 30 %

Следствие – повышенная вероятность спонтанного аборта в первом триместре беременности у жены пациента, остановка развития эмбриона при применении ВРТ. Причиной могут быть генетические нарушения (редкая форма атипии) либо действие экзогенных факторов. В последнем случае возможна терапевтическая коррекция

2. Содержание сперматозоидов с прореагировавшей акросомой более 20 %

Следствие – неспособность сперматозоидов проникнуть в яйцеклетку (отсутствие оплодотворения). Причиной могут быть воспалительные заболевания урогенитального тракта, повышенное содержание активных форм кислорода. Возможна терапевтическая коррекция. Альтернатива пенетрационных тестов

3. Содержание сперматозоидов с расширенным субакросомным пространством и / или отсутствием пост­ акросомного сегмента ПТ более 20 %

Следствие – отсутствие фактора активации ооцитов. В яйцеклетке не завершается мейотическое деление, проникновения сперматозоида в яйцеклетку не происходит. Плохо изученная форма патозооспермии, доказана в эксперименте на мышах. Предполагается, что возможна ИКСИ с активацией ооцита

4. Содержание сперматозоидов с гипоплазией акросомы больше 60 %

Следствие – неспособность сперматозоидов проникнуть в яйцеклетку (отсутствие оплодотворения). Причина не известна, атипия, скорее всего, носит функциональный характер. Возможна связь с нарушениями процесса сперматогенеза

5. Тотальное отсутствие акросомы или зачаточные акросомы в сочетании с округлой формой сперматозоидов – глобулозооспермия

Неспособность сперматозоидов проникнуть в яйцеклетку (отсутствие оплодотворения). Генетически обусловленная атипия, терапевтическая коррекция морфологии сперматозоидов не дает результатов. Редкая форма атипии. Применение ИКСИ возможно, необходима активация ооцитов. Более благоприятный прогноз при использовании в ИКСИ сперматозоидов с зачаточной акросомой. Возможно наследование аномалии после применения ИКСИ (не доказано)

6. Содержание интактных головок сперматозоидов (т. е. головок нормальной формы с нормальной морфологией акросомы, конденсированным хроматином и отсутствием крупных вакуолей, занимающих более 1 / 3 площади ядра) менее 4 %

Тактика клиницистов зависит от характера выявленной атипии. В тех случаях, когда выявлено повышенное содержание сперматозоидов с НХ или прореагировавшей акросомой, – терапия (см. пункты 1, 2). При тотальной аномальной форме ядер сперматозоидов и гипоплазии акросомы – выявление сопутствующих заболеваний. При отсутствии эффекта терапии – применение ВРТ

8. Выявлено 70 % или более однотипных аномалий морфологии аксонемы жгутика – отсутствие наружных или внутренних «динеиновых ручек», центральной пары микротрубочек – у пациентов с тотальной астенозоо­ спермией. Синдром ПЦД

Генетически обусловленная атипия, терапевтическая коррекция подвижности сперматозоидов не дает результатов. После применения ИКСИ повышен риск развития бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваний. Редкая форма атипии

с т а т ь и

9. Выявлено 70 % или более однотипных аномалий морфологии фиброзной оболочки жгутика, часто в сочетании с нарушением структуры аксонемы (отсутствие центральной пары микротрубочек, 9+0) у пациентов с тотальной астенозооспермией. ДФО

Генетически обусловленная атипия, терапевтическая коррекция подвижности сперматозоидов не дает результатов. Возможно наследование аномалии после применения ИКСИ. При сочетании ДФО и атипии аксонемы (9+0) риски такие же, как и при ПЦД. Редкая форма атипии

О р и г и н а л ь н ы е

7. Гетерогенные аномалии морфологии аксонемы и периаксонемных структур жгутиков сперматозоидов – Вероятная причина – действие экзогенных факторов. Возможна терапевтическая коррекция функциональная астенозооспермия (атипия больше 30 %)

10. Выявляется 70 % или более однотипГенетически обусловленная атипия, терапевтическая коррекция подвижности сперматозоидов ных аномалий морфологии митохондне дает результатов. Митохондрии наследуются по материнской линии, риск наследования рий жгутиков сперматозоидов у пацианомалии после ИКСИ минимален. Редкая форма атипии ентов с тотальной астенозооспермией

48

11. Более чем в 3 % случаев в сперматозоидах выявлены внутригаметные капсиды вирусов герпеса

Следствие – повышенная вероятность спонтанного аборта в первом триместре беременности жены пациента, вероятность замершей беременности, остановки развития эмбриона при применении ВРТ. Возможна терапевтическая коррекция

12. В эякуляте выявлены бактериальные микроколонии, прикрепленные к эпителиальным клеткам или к сперматозоидам

Возможно (в зависимости от клинических симптомов) назначение антибактериальной терапии. Наличие межклеточного вещества в микроколониях определяет применение антибактериальных и мукоцидных препаратов

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

содержание сперматозоидов с прореагировавшей акро­ сомой (т. е. с преждевременно прошедшей акросомной реакцией) у пациентов с наличием в сперме бактериальных микроколоний. Наличие бактерий оказывает повреждающее действие на митохондрии спермато­ зоидов [43]. Заключение Несмотря на успехи молекулярной биологии, морфологические методы исследования продолжают играть большую роль при установлении диагноза при на­рушении фертильности мужчин. Диагностическая ценность количественного ЭМИС определяется тем, что этот метод позволяет определять структуру компонентов сперматозоидов с известными функциями, давая картину структурно-функциональной целостности клеток. Показаниями для применения ЭМИС являются: 1) идиопатическое бесплодие при нормозооспермии или при небольших отклонениях показателей

спермограммы (выявление аномалий сперматозоидов, не видимых при традиционном спермиологическом исследовании); 2) обследование пациентов, у жен которых в анамнезе были спонтанные аборты в первом триместре беременности или замершая беременность, неудачные попытки ЭКО / ИКСИ; 3) дифференциальная диагностика генетически обусловленных и функциональных форм патозооспермии при выраженной астено- и тератозооспермии. Референсные значения для основных показателей ультраструктуры сперматозоидов человека были установлены на основании изучения эякулята доноров спермы [44, 45]. Изменения референсных значений в ис­ следуемом эякуляте являются следствием тех или иных патологических процессов. Понимание характера выявленной патологии позволяет назначить этиотропную терапию, выбрать метод ВРТ либо предупредить пациента о возможности наследования аномалии в случае генетически обусловленной патозооспермии (таблица).

10. Arpanahi A., Brinkworth M., Iles D. et al. Endonuclease-sensitive regions of human spermatozoal chromatin are highly enriched in promoter and CTCF binding sequences. Genome Res 2009;19:1338–49.

11. Бочарова Е. Н., Брагина Е. Е., ­Гусак Ю. К. Количественное ультраструктурное исследование сперматозоидов ­человека при нарушениях фертильности. Вестн нов мед технол 2007;24(4):199–201.

12. Брагина Е. Е., Замятнина В. А., ­Бочарова Е. Н. и др. Количественное ­ультраструктурное исследование ­хроматина сперматозоидов при нарушении фертильности. Андрол и генит хир 2009;1:44–9.

13. Hammoud S. S., Nix D. A., ­Hammoud A. O. et al. Genome-wide analysis identifies changes in histone retention and epigenetic modifications at developmental and imprinted gene loci in the sperm of infertile men. Hum Reprod 2011;26:2558–69.

14. Ben-Rafael Z., Farhi J., Feldberg D. et al. Follicle-stimulating hormone treatment for men with idiopathic oligoteratoasthenozoospermia before in vitro fertilization: the impact on sperm microstructure and fertilization potential.

Fertil Steril 2000;73(1):24–30.

15. Baccetti B., Piomboni P., Bruni E. et al.

Effect of follicle-stimulating hormone on sperm quality and pregnancy rate. Asian J Androl 2004;6(2):133–7.

16. Брагина Е. Е., Замятнина В. А., Гаврилов Ю. А. и др. Упаковка хроматина и фрагментация ДНК – два типа нарушений наследственного материала сперматозоидов. Мед ген 2009;8(10): 29–35.

17. Henkel R., Hoogendijk C. F., Bouic P. J., Kruger T. F. TUNEL assay and SCSA determine different aspects of sperm DNA damage. Andrologia 2010;42(5):305–13.

18. Bartoov B., Eltes F., Pansky M. et al.

Improved diagnosis of male fertility potential via a combination of quantitative ultramorphology and routine semen analyses. Hum Reprod 1994;9(11):2069–75.

19. Greco E., Iacobelli M., Rienzi L. et al.

Reduction of the incidence of sperm DNA fragmentation by oral antioxidant treatment.

J Androl 2005;26:49–53.

20. Ramalho-Santos J., Schatten G., Moreno R. D. Control of membrane fusion during spermiogenesis and the acrosome reaction. Biol Reprod 2002;67(4):1043–51.

21. Sutovsky P., Manandhar G., Wu A., Oko R. Interactions of sperm perinuclear theca with the oocyte: implications for oocyte activation, anti-polyspermy defense, and assisted reproduction. Microsc Res Tech 2003;61(4):362–78.

22. Aitken R. J., West K. M. Analysis of the relationship between reactive oxygen species production and leucocyte infiltration in fractions of human semen separated on Percoll gradients. Int J Androl 1990;13(6):433–51.

О р и г и н а л ь н ы е

1. WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen. Fifth edition. World Health Organization, 2010.

2. Evenson D. P., Jost L. K., Marshall D. et al. Utility of the sperm chromatin structure assay as a diagnostic and prognostic tool in the human fertility clinic. Hum Reprod 1999;14(4):1039–49.

3. Fawcett D. W. The mammalian spermatozoon. Dev Biol 1975;44(2):394–436.

4. Zamboni L. Sperm structure and its relevance to infertility. An electron microscopic study. Arch Pathol Lab Med 1992;116(4):325–44.

5. Kruger T. F., Menkveld R., Stander F. S. et al. Sperm morphologic features as a prognostic factor in vitro fertilization.

Fertil Steril 1986;46:1118–32.

6. Braun R. E. Packaging paternal chromosomes with protamine. Nat Genet 2001;28:10–2.

7. Oliva R. Protamines and male infertility.

Hum Reprod Update 2006;12(4):417–35.

8. Brykczynska U., Hisano M., Erkek S. et al. Repressive and active histone methylation mark distinct promoters in human and mouse spermatozoa. Nat Struct Mol Biol 2010;17(6):679–87.

9. Hammoud S., Liu L., Carrell D. Protamine ratio and the level of histone retention in sperm selected from a density gradient preparation. Andrologia 2009;41:88–94.

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

49

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

23. Yanagida K., Morozumi K., Katayose H. et al. Successful pregnancy after ICSI with strontium oocyte activation in low rates of fertilization. Reprod Biomed Online 2006;13(6):801–6.

24. Miki K., Ou W., Goulding E. et al.

Glyceraldehyde 3-phosphate dehydrogenase-S, a sperm-specific glycolytic enzyme, is required for sperm motility and male fertility. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101:16501–6.

25. Chemes H. E., Rawe V. Y. Sperm pathology: a step beyond descriptive morphology. Origin, characterization and fertility potential of abnormal sperm phenotypes in infertile men. Hum Reprod Update 2003;9:405–28.

26. el-Shoura S. M., Abdel Aziz M., Ali M. E. et al. Deleterious effects of khat addiction on semen parameters and sperm ultrastructure. Hum Reprod 1995;10(9):2295–300.

27. Blouin J. L., Meeks M., Radhakrishna U. et al. Primary ciliary dyskinesia: a genomewide linkage analysis reveals extensive locus heterogeneity. Eur J Hum Genet 2000;8:109–18.

28. Chemes H. E., Olmedo S. B., Carrere C. et al. Ultrastructural pathology of the sperm flagellum: association between flagellar pathology and fertility prognosis in severely asthenozoospermic men. Hum Reprod 1998;13(9):2521–6.

29. Kennedy M. P., Omran H., Leigh M. W. et al. Congenital heart disease and other heterotaxic defects in a large cohort of patients with primary ciliary dyskinesia.

Circulation 2007;115(22):2814–21.

30. Dávila Garza S. A., Patrizio P. Reproductive outcomes in patients with male infertility because of Klinefelter’s syndrome, Kartagener’s syndrome, round-

50

1

2014

head sperm, dysplasia fibrous sheath, and ‘stump’ tail sperm: an updated literature review. Curr Opin Obstet Gynecol 2013;25(3):229–46.

31. Schatten H., Sun Q.-Y. The role of centrosomes in mammalian fertilization and its significance for ICSI. Molecular Human Reprod 2009;15(9):531–8.

32. Sathananthan A. H., Ratnasooriya W. D., de Silva P. K., Menezes J. Characterization of human gamete centrosomes for assisted reproduction. Ital J Anat Embryol 2001;106(Suppl 2):61–73.

33. Nakamura S., Terada Y., Horiuchi T. et al. Analysis of the human sperm centrosomal function and the oocyte activation ability in a case of globozoospermia, by ICSI into bovine oocytes. Hum Reprod 2002;7:2930–4.

34. Брагина Е. Е., Абдумаликов Р. А., Курило Л. Ф. и др. Выявление сперматозоидов, инфицированных вирусом простого герпеса. Вестн дерматол и венерол 2000;5:18–22.

35. Брагина Е. Е., Абдумаликов Р. А., ­Бочарова Е. Н. и др. Внутриклеточное инфицирование сперматозоидов ­человека вирусами группы герпеса. ­Андрол и генит хир 2002;3:81–2.

36. Бочарова Е. Н., Абдумаликов Р. А., Брагина Е. Е. и др. Обнаружение белков и капсидов ВПГ в сперматозоидах человека. ДАН 2003;391(6):836–41.

37. Бочарова Е. Н., Завалишина Л. Э., Брагина Е. Е. и др. Выявление геномной ДНК вируса простого герпеса методом гибридизации in situ в сперматозоидах человека при нарушении фертильности. ДАН 2007;412(3):417–21.

38. Бочарова Е. Н., Брагина Е. Е., Гусак Ю. К. и др. Герпетическое инфицирование сперматозоидов при

неудачах использования репродуктивных технологий и спонтанном прерывании беременности. Урология 2007;3:59–63.

39. Абдулмеджидова А. Г., Торганова И. Г., Витязева И. И. и др. Влияние бессимптомной формы герпес-вирусной инфекции на эффективность лечения бесплодия методами вспомогательных репродуктивных технологий. Акуш и гин 2009;1:45–8.

40. Kapranos N. C., Kotronias D. C. Detection of herpes simplex virus in first ­trimester pregnancy loss using molecular techniques. In Vivo 2009;23(5):839–42.

41. Брагина Е. Е., Виноградов И. В., ­Сухомлинова М. Ю. и др. Улучшение ­результатов ИКСИ у пациентов с внутригаметным герпетическим инфицированием сперматозоидов. Андрол и генит хир 2011;1:65–9.

42. Moretti E., Capitani S., Figura N. et al.

The presence of bacteria species in semen and sperm quality. J Assist Reprod Genet 2009;26(1):47–56.

43. Barbonetti A., Vassallo M. R., Cinque B. et al. Soluble products of Escherichia coli induce mitochondrial dysfunction-related sperm membrane lipid peroxidation which is prevented by lactobacilli. PLoS One 2013;8(12):e83136.

44. Bartoov B., Eltes F., Reichart M. et al.

Quantitative ultramorphological analysis of human sperm: fifteen years of experience in the diagnosis and management of male factor infertility. Arch Androl 1999;43(1):13–25.

45. Бочарова Е. Н., Брагина Е. Е., Гусак Ю. К. Количественное ультраструктурное исследование сперматозоидов человека при нарушениях фертильности. Вестн новых мед технол 2007; XXIV(4):199–201.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Влияние гормонозаместительной терапии на кардиометаболические показатели у мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском и гипогонадизмом М. Н. Мамедов1, Г. Г. Шарвадзе1, 2, А. А. Евдокимова1 Отдел профилактики коморбидных состояний ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва; 2 ГБУЗ «Городская поликлиника № 8» Департамента здравоохранения г. Москвы

1

Контакты: Георгий Гелаевич Шарвадзе giga@bk.ru Статья посвящена оценке влияния заместительной гормональной терапии (ЗГТ) андрогенами на кардиометаболические показатели у мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) и андрогенодефицитным состоянием. В открытое рандомизированное клиническое исследование были включены 52 мужчины в возрасте 30–64 лет с высоким ССР и выявленным андрогенодефицитным состоянием. Мужчины были рандомизированы в 2 группы: группа контроля (ГК) (n = 26) продолжала получать прежнюю терапию, проводимую до исследования; основная группа (ОГ) (n = 26) на фоне прежней терапии получала ежедневные аппликации трансдермального геля с тестостероном (Андрогель) в суточной дозе 50 мг тестостерона в 5 г геля. Продолжительность исследования составила 180 дней. Динамика исследуемых показателей отслеживалась через 90 дней после начала лечения на промежуточном визите и через 180 дней от начала терапии – в конце лечения. В конце исследования ЗГТ у мужчин с андрогенодефицитным состоянием и высоким ССР привела к нормализации уровня тесто­ стерона у всех пациентов в ОГ и улучшению эректильной функции на 12 %. Терапия Андрогелем способствовала статистически значимому снижению артериального давления на 10 %, в ГК изменений практически не наблюдалось. ЗГТ способствовала небольшому, но достоверному снижению массы тела (в среднем на 2,8 кг) и окружности талии (в среднем на 1,7 см). Проведенная терапия также снизила концентрацию общего холестерина в среднем на 11 %, уровень триглицеридов уменьшился на 22 %. На фоне терапии отмечалось достоверное снижение уровня инсулина и глюкозы натощак. В целом курсовая терапия с применением трансдермального геля с тестостероном в совокупности привела к снижению уровня прогнозируемого суммарного ССР на 30 %. Таким образом, ЗГТ с применением препаратов тестостерона у мужчин с гипогонадизмом и высоким ССР приводит к нормализации уровня тестостерона, улучшению эректильной функции, нормализации основных кардиометаболических показателей. Ключевые слова: андрогенодефицитное состояние, трансдермальный гель с тестостероном, кардиометаболические факторы риска

Impact of hormone replacement therapy on cardiac metabolic indicators in men with high cardiovascular risk and hypogonadism M.N. Mamedov1, G.G. Sharvadze2, A.A. Yevdokimova1

The paper evaluates the impact of hormone replacement therapy (HRT) with androgens on cardiac metabolic indicators in men with high cardiovascular risk (CVR) and androgen deficiency state. An open-label randomized clinical trial enrolled 52 men aged 30–64 years with high CVR and detected androgen-deficiency state. The men were randomized into 2 groups: a control group (CG) (n = 26) continued to receive the pre-trial therapy; during the previous therapy, a study group (SG) (n = 26) had daily applications of transdermal gel with testosterone (AndroGel) in a daily dose of 50 mg of testosterone in 5 g of the gel. The trial lasted 180 days. The changes in the indicators under study were traced 90 days after treatment initiation at an intermediate visit and 180 days after the initiation of treatment – at the end of its treatment.

At the end of the trial, HRT in men with androgen deficiency and high CVR led to normalization of testosterone levels in all the SG patients and to improvement in erectile function by 12 %. Androgen therapy caused a statistically significant reduction in blood pressure by 10 %; no changes were virtually observed in the CG. HRT promoted a slight, but significant weight loss (by an average of 2.8 kg) and waist circumference (by an average of 1.7 cm). The therapy performed also lowered the concentration of total cholesterol by an average of 11 % and that of triglycerides by 22 %. During the therapy, there was a significant decrease in fasting insulin and glucose levels. Overall, the course therapy with transdermal gel in combination with testosterone resulted in a reduction in the expected total CVR by 30 %. Thus, HRT using testosterone preparations in men with hypogonadism and high CVR led to normalization of testosterone levels and major cardiac metabolic indicators and to improvement in erectile function.

Key words: androgen-deficiency state, transdermal gel with testosterone, cardiac metabolic risk factors

с т а т ь и

Department of Comorbidity Prevention, State Research Center for Preventive Medicine, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 City Polyclinic Eight, Moscow Healthcare Department

О р и г и н а л ь н ы е

1

51

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

52

1

2014

Введение В последние годы возрастной гипогонадизм или возрастной андрогенный дефицит у мужчин рассматривается еще одним фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности ишемической болезни сердца (ИБС). В ряде исследований показана связь между уровнем тестостерона в сыворотке и показателями липидного спектра. В большинстве работ выявлена положительная корреляционная связь между уровнем тестостерона и холестерином (ХС) липо­ протеинов высокой плотности (ЛПВП) и отрицательная между содержанием в сыворотке общего, ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и тестостерона [1]. В работе G. B. Phillips et al. (1994) была получена корреляция между уровнем свободного тестостерона и степенью окклюзии коронарных артерий [2]. L. Sie­minska et al. (2003) доказали, что уровень свободного тесто­ стерона достоверно ниже у пациентов с коронарным атеросклерозом [3]. В исследовании M. Muller (2004) установлено, что концентрация свободного тестостерона находится в обратном соотношении с увеличением толщины «интима-медиа» сонной артерии [4]. Связь андрогенного дефицита с некоторыми кардиометаболическими показателями изучалась в исследовании TromsoStudy, которое показало, что концентрации общего тестостерона и гормона, связывающего половые стероиды (ГСПС), имели отрицательную корреляцию с систолическим артериальным давлением (АД) (р < 0,001). У мужчин с уровнем АД > 140 / 90 мм рт. ст., кроме того, было достоверно ниже содержание как общего, так и свободного тестостерона. Также выявлена взаимосвязь концентрации общего тестостерона и массы миокарда левого желудочка [5]. Еще в 70-х годах XX века впервые была продемон­ стрирована связь между половыми гормонами и уровнем глюкозы, инсулина, параметров липидного обмена у мужчин с инфарктом миокарда [6]. В последующем была подтверждена тесная взаимосвязь андрогенного дефицита и метаболического синдрома (МС) у мужчин [7]. Некоторые авторы рассматривают низкий уровень тестостерона как один из компонентов МС и самостоятельный фактор кардиоваскулярного риска у мужчин. По данным проспективных исследований, низкий уровень тестостерона предшествует развитию абдоминального ожирения, МС и сахарного диабета (СД) [8]. Таким образом, кардиометаболические факторы риска выступают в качестве объединяющего звена между развитием ССЗ и андрогенодефицитным состоянием. С учетом того факта, что между метаболическими нарушениями и андрогенным дефицитом имеется патогенетическая связь, применение заместительной гор­ мональной терапии (ЗГТ) может способствовать не­

которому улучшению показателей АД, показателей липидного спектра, оказать позитивное влияние на углеводный обмен, антропометрические показатели. В литературе подобные исследования малочисленны. Нет также данных о влиянии ЗГТ на коронарные события [9]. Целью данного исследования было оценить влияние ЗГТ андрогенами на кардиометаболические показатели у мужчин с высоким сердечно-сосудистым риском (ССР) и андрогенодефицитным состоянием. Материалы и методы исследования В открытое сравнительное рандомизированное клиническое исследование было включено 52 мужчины в возрасте 30–64 лет с наличием факторов риска ССЗ, высоким ССР и выявленным андрогенодефицитным состоянием. Высокому ССР соответствовало ≥ 5 % пациентов согласно европейской шкале SCORE для стран высокого риска, что соответствовало наличию ≥ 2 из ниже перечисленных факторов риска: •• артериальная гипертензия (АГ) (по критериям Европейского общества гипертонии, 2009); •• высокий уровень общего ХС > 5 ммоль / л и ХС ЛПНП > 3 ммоль / л; •• курение. Критерием андрогенного дефицита являлся уровень общего тестостерона < 12 нмоль / л и / или свободного тестостерона < 0,225 нмоль / л. С целью изучения эффектов ЗГТ тестостероном мужчины были рандомизированы в 2 группы: – первая (I) – группа контроля (ГК) (n = 20) – продолжала получать прежнюю терапию, проводимую до исследования (в большинстве случаев антигипертензивную терапию); – вторая (II) – основная группа (ОГ) (n = 20) – на фоне прежней терапии стала получать ежедневные аппликации трансдермального геля с тестостероном (Андрогель, Безен) в суточной дозе 50 мг тестостерона в 5 г геля. Водно-спиртовой гель с 1 % тестостерона высыхает за несколько минут после аппликации на кожу предплечий, плеч и живота; при этом биодоступность тестостерона составляет приблизительно 9–14 %. Продолжительность исследования составила 180 дней. Динамика исследуемых показателей отслеживалась через 90 дней после начала лечения на промежуточном визите и через 180 дней от начала терапии – в конце лечения. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 1. Критериями исключения являлись СД 1‑го и 2‑го типов, ИБС, хроническая сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, тяжелые нарушения функции печени, хронический алкоголизм, онкологические заболева-

1

Таблица 1. Исходная клиническая характеристика обследованных больных Показатель Длительность АГ (годы)

Значения 4,8 ± 0,4

Систолическое АД (САД) (мм рт. ст.)

158,3 ± 2,4

Диастолическое АД (ДАД) (мм рт. ст.)

100,3 ± 1,5

Частота сердечных сокращений (уд / мин)

71,8 ± 1,2

Индекс массы тела (ИМТ) (кг / м2)

30,7 ± 0,6

Обхват талии (см)

104,0 ± 0,6

Курение

36,2 %

Злоупотребление алкоголем

11,7 %

Низкая физическая активность

33,3 %

Нарушение питания

11,0 %

Наследственная отягощенность по ССЗ

31,7 %

Препараты, принимаемые на момент включения в исследование: – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – антагонисты кальция – β-адреноблокаторы – диуретики – статины

36,0 % 0 % 16,7 % 8,3 % 10,0 %

ния, периферический атеросклероз, врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом, приобретенный первичный гипогонадизм. Методы исследования Стандартный опрос проводился по специально раз­ работанной для данного исследования анкете (на основании анкет ARIC, ВОЗ и ГНИЦ ПМ). Эректильная дисфункция оценивалась с помощью опросника МИЭФ (R. C. Rosen et al., 1997), который позволяет в баллах оценить 5 компонентов половой функции: эрекция, оргазм, половое влечение, удовлетворение от полового акта и общее сексуальное удовлетворение. Нормальной эректильной функцией считалось количество баллов 22–25, легкой степенью нарушения эрекции – 17–21 балл, умеренно-легкой степенью – 12–16 баллов, умеренной степенью – 8–11, тяжелой степенью нарушений считалась сумма баллов 5–7. Исследование андрогенного статуса включало клиническую оценку дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты AMS, состоя­ щей из 17 вопросов с оценкой ответов по 5-балльной шкале. Симптомы дефицита андрогенов считали невыраженными при количестве баллов 17–26, легкими – 27–36, выраженными – 37–49 и тяжелыми > 50. Андрогенодефицитное состояние или гипогонадизм диагностировались при наличии нижеперечисленных признаков:

клинические симптомы гипогонадизма; ≥ 37 баллов по опроснику AMS; уровень общего тестостерона < 12 нмоль / л и / или свободного тестостерона < 0,225 нмоль / л. Инструментальные и биохимические методы исследования включали: антропометрическое обследование (САД и ДАД в покое); липиды крови (общий ХС, ХС ЛПНП, триглицериды (ТГ), ХС ЛПВП); уровень глюкозы в венозной крови натощак; уровень иммунореактивного инсулина в крови натощак; уровни тестостерона и ГСПС; уровень свободного тестостерона. Динамика кардиометаболических показателей, уровня общего тестостерона, ГСПС, а также выраженности клинических проявлений андрогенного дефицита, эректильной функции отслеживались до лечения, через 90 дней – промежуточный визит и через 180 дней от начала терапии – в конце лечения. Для оценки эффективности проводимой терапии до и после исследования пациентам определяли суммарный ССР (европейская шкала SCORE), сумму баллов по опроснику AMS и опроснику МИЭФ. Статистический анализ Для оценки эффективности лечения использовался обобщенный дисперсионно-ковариационный анализ с помощью процедур PROC GLM и PROC REG. Эффекты делились на непрерывные или двоичные (показатели эффективности) переменные. Применялись стандартные критерии значимости: χ2, t-тест Стьюдента и критерий Фишера. Доверительный интервал для показателей эффективности составлял 95 %. Результаты исследования Влияние трансдермального геля тестостерона на основные кардиометаболические показатели у мужчин с гипогонадизмом и высоким сердечнососудистым риском На фоне ЗГТ у пациентов с гипогонадизмом и высо­ ким ССР мы получили нормализацию уровня тесто­ стерона у всех пациентов ОГ, который стал достоверно выше, чем у ГК (рис. 1). Проведенное курсовое лечение в ОГ способст­ вовало достоверному улучшению эректильной функ­ ции на 12,6 %, тогда как в ГК средние показатели не подверглись статистически значимым изменениям. Большинство пациентов обеих групп исходно имели высокий и очень высокий суммарный ССР, что обусловлено сочетанием нескольких факторов риска различной степени выраженности. В частности, у многих пациентов с высоким ССР и гипогонадизмом была диагностирована АГ I–II степени. На проме­жуточном визите терапия тестостероном привела к статистиче­ ски значимому снижению САД на 10 %, и эта тенденция сохранилась до конца лечения. В ГК изменений практически не наблюдалось. Аналогичная картина

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

53

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

нмоль/л

16

&&&

****

&&&

****

исходно

14 12

промежуточный визит в конце терапии

ġ

10 8 6 4 2 0

ОГ

ГК

Рис. 1. Изменение уровня общего тестостерона на фоне ЗГТ. Примечание: **** – p < 0,0001 достоверность различия по сравнеммоль/л нию с исходным уровнем; &&& – p < 0,001 достоверность различия до лечения по сравнению с ГК 7

6

после лечения

****

отмечалась в отношении ДАД: оно снизилось в среднем 5 на 10 % в ОГ, что является достоверным в отношении исходного уровня **** и ГК. ЗГТ способст­вовала не4 большому, но достоверному снижению массы тела. Исходно у пациентов с высоким ССР и гипо­гона­ 3 дизмом в ОГ средняя масса тела ** соста­вила 94,9 ± 3,5 кг, 2 промежуточном визите отмечено ее снижение на в среднем на 1,3 кг, а в конце ЗГТ – на 2,8 кг. В ГК на1 блюдалось небольшое, но достоверное увеличение 0 массы тела. На фоне терапии отмечалась аналогичная общий ХС ХС ЛПНП ХС ЛПВП динамика ИМТ (табл. 2). ТГ Таблица 2. Динамика показателей ИМТ

% риск а

14

Показатель до лечения

после лечения

Исходный ИМТ, кг / м2

12

ИМТ на промежуточном 10 2 визите, кг / м

8

****

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

ИМТ после лечения, кг / м2

54

ОГ

ГК

30,31 ± 0,78

29,54 ± 1,00

29,92 ± 0,74*

29,94±1,02*

29,42 ± 0,74***

30,13 ± 1,03***

6

Примечание. * – p < 0,05; *** – p < 0,001 достоверность различия по сравнению с исходным уровнем.

4

2

Оценка терапии с применением трансдермального тестостерона ОГна промежуточном ГКвизите показала сни­ жение окружности талии в среднем на 1,7 см, в процессе дальнейшей терапии также отмечалась тенденция к не­ значительному, но достоверному его снижению. В ГК была получена противоположная динамика. Все пациенты с высоким ССР и гипогонадизмом имели мягкую и умеренную гиперхолестеринемию. Про­веденная терапия способствовала снижению концентрации общего ХС в среднем на 11 %. В ГК за время наблюдения не выявлена динамика уровня общего ХС. Концентрация ХС ЛПНП подверглась достоверному снижению в среднем на 12 %. В ГК отмечалась 0

противоположная тенденция. ЗГТ способствовала снижению концентрации ТГ по сравнению с исходным уровнем на 22 %. В ГК изменения концентрации ТГ отсутствовали. Концентрация ХС ЛПВП до исследования в обеих группах находилась в пределах нормы. Курсовая ЗГТ не повлияла на уровень ХС ЛПВП в кро**** **** 16 В ГК уровень ви. ХС ЛПВП в крови также исходно не изменил14(рис. 2). ся промежуточный терапии 12 **** 16 На фоне ġ **** трансдермальным тестостероном визит исходно в конце терапии отмечалось достоверное снижение уровня инсулина 10 14 промежуточный в ОГ, а в ГК изменения отсутствовали. Проведенная 8 12 визит терапия такжеġ способствовала небольшому, но стати­ в конце терапии 6 10 стически значимому снижению концентрации глюкозы4 8 в крови. А в ГК наблюдали обратную тенденцию. У пациентов с высоким ССР и гипогонадизмом уро2 6 вень С-реактивного белка на момент обследования 0 4 был выше нормы. ЗГТ способствовала незначительноОГ ГК 2 статистически не значимому снижению концентму, 0 ОГ ГК ммоль/л

до лечения

7

ммоль/л 6

7 5 6 4 5 3 4 2 3 1 2 0 1

после лечения

****

до лечения ****

после лечения

****

****

**

** общий ХС ХС ЛПНП

ТГ

ХС ЛПВП

Рис. 2. Изменение параметров липидного спектра после курсовой 0 терапии трансдермальным гелем тестостерона. общий ХС ХС ЛПНП ТГ ХС ЛПВП Примечание: ** – p < 0,01; **** – p < 0,0001 достоверность разли% риск а чия по сравнению с исходным уровнем показателей

14 % 12риск а 14 10 12 8 10 6 8 4 6 2 4 0 2

0

до лечения после лечения

до лечения после лечения ****

****

ОГ

ГК

ОГ

ГК

Рис. 3. Влияние курсовой ЗГТ на уровень суммарного ССР. Примечание: **** – p < 0,0001 достоверность различия с исходным уровнем и с ГК

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

рации этого маркера воспаления. В ГК его концентрация не изменилась. В завершение изучения влияния ЗГТ на кардиометаболические показатели была проанализирована динамика суммарного ССР. Высокий суммарный ССР являлся одним из критериев включения пациентов в исследование. Курсовая терапия с применением трансдермального тестостерона достоверно привела к снижению уровня суммарного ССР на 30 % по сравнению как с исходным уровнем, так и с ГК (рис. 3). Однако среднестатистические показатели суммарного ССР после ЗГТ по-прежнему оставались в диапазоне высокого риска.

56

Обсуждение Польза и безопасность ЗГТ является предметом дискуссии. Одним из наиболее часто применяемых препаратов на современном этапе является трансдермальный гель тестостерона (Андрогель), выпускающийся в двух дозах – 5 г и 10 г геля. При применении этого количества геля тестостерон поступает в организм в дозе 5 мг / сут и 10 мг / сут соответственно. Транс­ дермальный путь введения тестостерона представляет собой эффективную альтернативу инъекционным андрогенам. Трансдермальные пластыри с тестостероном нормализуют сывороточные концентрации тесто­стерона и способствуют обратному развитию симптомов андрогенной недостаточности у мужчин с гипогонадизмом. Однако применение закрытых систем, т. е. тестостероновых пластырей, ограничивается часто возникающими кожными раздражениями и / или неудовлетворительной комплаентностью пациентов. При применении трансдермальных гелей обе эти проблемы сводятся к минимуму. В целом трансдермальный гель с тестостероном обеспечивает гибкий режим дозирования и редко вызывает кожные раздражения и, соответственно, редко приводит к прекращению терапии. Эффективность этого препарата была подтверждена многочисленными исследованиями на пациентах с гипогонадизмом и некоторыми факторами риска ССЗ, в частности АГ, дислипидемией, инсулинорезистентностью, СД 2‑го типа и ожирением [10, 11]. Этот препарат мы и использовали в нашей работе. В первую очередь эффективность ЗГТ оценивается по динамике уровня тестостерона. По данным Е. Н. Арининой, происходит достоверный рост уровней свободного и общего тестостерона на фоне терапии тестостероном, а также стабильное поддержание физиологической концентрации этого параметра в дальнейшем [8]. Наряду с этим отмечается постепенное, но стабильное снижение уровней эстрадиола, ГСПС, гипофизарных гормонов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов). В нашем исследовании терапия с применением трансдермального тесто­ стерона привела к увеличению концентрации общего

тестостерона в крови у обследуемых пациентов на 35,7 % по сравнению с исходным уровнем. Эти изменения сопровождались статистически значимым увеличением концентрации свободного тестостерона и снижением уровня ГСПС. Повторный опрос пациентов по опроснику AMS также продемонстрировал уменьшение клинических проявлений возрастного гипогонадизма у пациентов с высоким ССР. В то время как у пациентов, не получавших ЗГТ (ГК), уровни гормонов за период наблюдения не изменились. Одним из позитивных эффектов ЗГТ является улучшение эректильной функции у мужчин с эректильной дисфункцией [12, 13]. В нашем исследовании отмечалось улучшение эректильной функции на 11,3 %. Это согласуется с данными плацебо-контролируемого исследования the TIMES2 Study, в котором отмечалось улучшение эректильной функции на 26 %. Безусловно, с помощью только ЗГТ невозможно существенно улучшить эректильную функцию, поскольку в ее развитие большой вклад вносят другие сердечно-сосудистые факторы риска [14]. В условиях сочетания основных сердечно-сосудистых факторов риска и гипогонадизма влияние ЗГТ на такие параметры, как АД, инсулинорезистентность, дислипидемия и избыточная масса тела, является важным аргументом для ее применения. Эффекты тесто­ стерон-терапии на основные факторы риска хорошо изучены у пациентов с СД 2‑го типа и МС [15]. В ранее цитируемом исследовании D. Kapoor курсовая терапия препаратом тестостерона Сустаноном в суточной дозе 200 мг способствовала снижению общего ХС на 0,4 ± 0,17 ммоль / л, ХС ЛПНП – на 0,23 ± 0,15 ммоль / л, ТГ – на 0,4 ± 0,3 ммоль / л, глюкозы натощак – на 1,58 ± 0,68 ммоль / л и недостоверному снижению САД и ДАД в среднем на 0,34 мм рт. ст., при этом уровни инсулина, ХС ЛПВП и ИМТ не менялись [16]. Схожие данные получены и при использовании трансдермальной формы тестостерона. По данным A. Heufelder, при сочетании тестостерон-терапии с изменением образа жизни (физические нагрузки и диета) отмечается значительная динамика метаболических показателей, включая окружность талии, гликированный гемоглобин, ТГ и ХС ЛПВП [11]. В нашем исследовании применение трансдермального тестостерона способствовало снижению САД на 9,5 %, а ДАД – на 9,2 % по сравнению с исходным уровнем. Курсовая терапия также привела к статистически значимому уменьшению окружности талии на 2 см. Среди показателей липидного спектра наибольшему снижению подверглись ТГ, хотя концентрации общего ХС и ХС ЛПНП также достоверно снизились. Необходимо отметить, что позитивные эффекты ЗГТ не решают проблемы коррекции кардиометаболических показателей це­ ликом. Концентрации иммунореактивного инсулина и глюкозы натощак в крови снизились незначительно.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

В конечном итоге все эти изменения способствовали положительной динамике суммарного ССР. Он снизился на 30 %. Полученные данные согласуются с результатами российских и зарубежных исследований по изучению эффектов тестостерона. В целом обзор литературных данных демонстрирует, что позитивный эффект ЗГТ может быть обусловлен несколькими механизмами: прямым снижением периферической сосудистой резистентности, улучшением эндотелиальной функции, влиянием на обмен и синтез ХС в печени, снижением инсулинорезистентности [17].

Заключение Подводя итог проведенной работе, можно сделать следующее заключение: ЗГТ с применением трансдермального геля тестостерона у мужчин с андрогенодефицитным состоянием и высоким ССР не только приводит к нормализации уровня тестостерона и улучшению эректильной функции, но и к уменьшению основных кардиометаболических нарушений. Эти позитивные эффекты ЗГТ, усиливая эффекты кардиологических препаратов, могут способствовать снижению прогнозируемого суммарного ССР.

in healthy adult men: The Telecom Study.

J Clin Endocrinol Metab 1997;82(2):682–5.

8. Аринина Е. Н., Аристархова О. Ю., Верткин А. Л. и др. Гендерные подходы к лечению сердечно-сосудистой ­патологии: мужчина в центре внимания. Рус мед журн 2008;№ спец:17–21.

9. Мамедов М. Н. Эректильная дисфунк­ ция, андрогендефицитное состояние и сердечно-сосудистые заболевания: комплексный подход к проблемам мужского здоровья. Научно-методическое ­пособие. М.: Медицинская книга, 2008. С. 118.

10. Swerdloff R. S., Wang C., Cunningham G. et al. Long-term pharmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(12):4500–10.

11. Heufelder A. E., Saad F., Bunck M. C., Gooren L. Fifty-two-week treatment with diet and exercise plus transdermal testosterone reverses the metabolic syndrome and improves glycemic control in men with newly diagnosed type 2 diabetes and subnormal plasma testosterone. J Androl 2009;30(6):726–33.

12. Aversa A., Isidori A. M., Spera G. et al.

Androgens improve cavernous vasodilation

and response to sildenafil in patients with erectile dysfunction. Clin Endocrinol 2003;58(5):632–8.

13. Francis S. H., Corbin J. D. Molecular mechanisms and pharmacokinetics of phosphodiesterase-5 antagonists. Cur Urol Rep 2003;4:457–65.

14. McKinlay J. B. The worldwide prevalence and epidemiology of erectile dysfunction.

Int J Impot Res 2000;12 Suppl 4:6–12.

15. Rhoden E. L., Morgentaler A. Testosterone replacement therapy in hypogonadal men at high risk for prostate cancer: results of the 1 year of treatment in men with prostatic intraepithelial neoplasma. J Urol 2003; 170(6 Pt 1):2348–51.

16. Kapoor D., Goodwin E., Channer K. S., Jones T. H. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Euro J Endocrinol 2006;154:899–906.

17. Дедов И. И., Калинченко С. Ю. Возрастной андрогенный дефицит. М.: Практическая медицина, 2006. С. 150–160.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Vermeulen A., Kaufman J. M., Goemaere S., van Pottelberg I. Estradiol in elderly men. Aging Male 2002;5(2):98–102.

2. Phillips G. B., Pinkernell B. H., Jing T. Y. The association of hypotestosteronemia with coronary artery disease in men. Arterioscler Thromb 1994;14(5):701–6.

3. Siemińska L., Wojciechowska C., Swietochowska E. Serum free testosterone in men with coronary artery atherosclerosis.

Med Sci Monit 2003;9(5):CR162–6.

4. Muller M., van den Beld A. W., Bots M. L. et al. Endogenous sex hormones and progression of carotid atherosclerosis in elderly men. Circulation 2004;109(17):2074–9.

5. Svartberg J., Jenssen T., Sundsfjord J. et al. Association of endogenous testosterone with blood pressure and left ventricular mass in men. The Tromso Study. Eur J Endocrinol 2004;150(1):65–71.

6. Phillips G. B., Gerald B. Relationship between serum sex hormones and glucose, insulin and lipid abnormalities in men with myocardial infarction. PNAS 1977;74:1729–33.

7. Simon D., Charles M. A., Nahoul K. et al.

Association between plasma total testosterone and cardiovascular risk factors

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

57

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование применения L-карнитина, ацетилL-карнитина или комбинации L-карнитина и ацетил-L-карнитина у мужчин с идиопатической астенозооспермией* Giancarlo Balercia1, M.D., Francesco Regoli2, Ph.D., Tatiana Armeni2, Ph.D., Aleardo Koverech3, M.D., Franco Mantero4, M.D., Marco Boscaro1, M.D. 1 Andrology Unit and Laboratory of Andrology, Endocrinology, Department of Internal Medicine, and 2Department of Biology and Genetics, Umberto I Hospital, School of Medicine, Polytechnic University of Marche, Ancona; 3 Carnitine Research Unit, Sigma Tau, Pomezia; 4 and Endocrinology, Department of Medical and Surgical Sciences, University of Padua, Padua, Italy

Автор перевода: К. А. Ширанов (кафедра урологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России, Ростов-на-Дону) Контакты: Кирилл Александрович Ширанов urologgg@mail.ru

Placebo-controlled double-blind randomized trial on the use of L-carnitine, L-acetylcarnitine, or combined L-carnitine and L-acetylcarnitine in men with idiopathic asthenozoospermia Giancarlo Balercia1, M.D., Francesco Regoli2, Ph.D., Tatiana Armeni2, Ph.D., Aleardo Koverech3, M.D., Franco Mantero4, M.D., Marco Boscaro1, M.D. 1 Andrology Unit and Laboratory of Andrology, Endocrinology, Department of Internal Medicine, and 2Department of Biology and Genetics, Umberto I Hospital, School of Medicine, Polytechnic University of Marche, Ancona; 3 Carnitine Research Unit, Sigma Tau, Pomezia; 4 and Endocrinology, Department of Medical and Surgical Sciences, University of Padua, Padua, Italy

* Оригинальная статья “Placebo-controlled double-blind randomized trial on the use of L-carnitine, L-acetylcarnitine, or combined L-carnitine and L-acetylcarnitine in men with idiopathic asthenozoospermia” опубликована в журнале Fertility and Sterility 2005 September;84(3):662–71.

О р и г и н а л ь н ы е

Ключевые слова: мужское бесплодие, прием карнитина, астенозооспермия, общая связывающая способность

с т а т ь и

Цель исследования – оценить эффективность монотерапии L-карнитином (LК), ацетил-L-карнитином (АLК) и их комбинации для улучшения подвижности сперматозоидов и общей способности эякулята к связыванию свободных радикалов кислорода. Дизайн: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Место проведения: отделение андрологии, отдел внутренней медицины, политехнический университет Марке, Италия. Пациенты: 60 мужчин с бесплодием в возрасте 20–40 лет со следующими исходными критериями: концентрация сперматозоидов > 20 × 10 6 / мл, прогрессивная подвижность < 50 %, сперматозоиды с нормальной морфологией > 30 %. Исследование завершили 59 больных. Вмешательство: пациенты получали по двойной слепой схеме 3 г LК в сутки, 3 г АLК в сутки, комбинацию 2 г LК + 1 г АLК в сутки или плацебо. Исследование состояло из 1 мес включения, 6 мес терапии и 3 мес наблюдения. Основной оцениваемый критерий: различия в параметрах эякулята, использованных для отбора пациентов, и различия в общей способности семенной плазмы к связыванию свободных радикалов кислорода. Результаты: у пациентов, получавших АLК в виде моно- или комбинированной терапии с LК, наблюдалось улучшение подвижности сперматозоидов (общей и прогрессивной, включая кинетические характеристики, определяемые компьютерным анализом эякулята). Комбинированная терапия позволила статистически значимо улучшить прямую прогрессивную подвижность через 3 мес. Также отмечалось увеличение общей способности семенной плазмы к связыванию гидроксильных и пероксильных радикалов кислорода, которая положительно коррелировала с улучшением подвижности сперматозоидов. У пациентов с более низкими исходными показателями подвижности и общей связывающей способности семенной плазмы показана более высокая эффективность лечения. Выводы: применение LК и АLК эффективно в увеличении подвижности сперматозоидов у пациентов с идиопатической астенозооспермией и улучшении общей способности семенной плазмы к связыванию свободных радикалов в этой же группе больных.

59

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Objective: To evaluate the effectiveness of L-carnitine (LC) or L-acetyl-carnitine (LAC) or combined LC and LAC treatment in improving semen kinetic parameters and the total oxyradical scavenging capacity in semen. Design: Placebo-controlled, double-blind, randomized trial.

Setting: Andrology unit, Department of Internal Medicine, Polytechnic University of Marche, Italy.

Patient(s): Sixty infertile men, ages 20 to 40 years, with the following baseline sperm selection criteria: concentration > 20 × 10 6 / mL, sperm forward motility < 50 %, and normal sperm morphology > 30 %; 59 patients completed the study.

Intervention(s): Patients underwent a double-blind therapy of LC 3 g / d, LAC 3 g / d, a combination of LC 2 g / d + LAC 1 g / d, or placebo.

The study design was 1 month of run in, 6 months of therapy or placebo, and 3 months of follow-up evaluation.

Main Outcome Measure(s): Variations in semen parameters used for patient selection, and variations in total oxyradical scavenging capa­ city of the seminal fluid.

Result(s): Sperm cell motility (total and forward, including kinetic features determined by computer-assisted sperm analysis) increased in patients to whom LAC was administered both alone or in combination with LC; combined LC + LAC therapy led to a significant improvement of straight progressive velocity after 3 months. The total oxyradical scavenging capacity of the semen toward hydroxyl and peroxyl radicals also increased and was positively correlated with the improvement of kinetic features. Patients with lower baseline values of motility and total oxyradical scavenging capacity of the seminal fluid had a significantly higher probability of responding to the treatment.

Conclusion(s): The administration of LC and LAC is effective in increasing sperm kinetic features in patients affected by idiopathic asthenozoospemia and improves the total oxyradical scavenging capacity of the seminal fluid in the same population (Fertil Steril® 2005;84:662–71. © 2005 by American Society for Reproductive Medicine.).

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: male infertility, carnitine therapy, asthenozoospermia, total scavenging capacity

60

L-карнитин (LК) играет центральную роль в энергетическом метаболизме клеток, выступая в роли транс­ портера активированных длинноцепочечных жирных кислот (ацил-КоА) в митохондрии, где происходит их бета-окисление [1–3]. Важная роль в клеточном метаболизме сперматозоидов убедительно подтверждается высоким уровнем LК в аспирате придатков благодаря активному механизму секреции [4], а также тем, что подвижность сперматозоидов связана с повышением уровня LК в просвете придатков и ацетил-L-карнитина (АLК) в сперматозоидах [5–7]. Избыток свободных радикалов кислорода (СРК) и других окислительных радикалов связан с мужским бесплодием [8–15]. Определение общей способности к связыванию свободных радикалов (ОССР) – это недавно разработанный анализ, позволяющий определить общую способность биологических жидкостей или клеточных антиоксидантов к нейтрализации токсичности различных радикалов [16, 17]. Анализ ОССР помогает различить разные формы СРК и определить роль специфических антиоксидантов и пути их формирования при развитии токсикологического или патологического процесса. Раннее применение анализа ОССР в андрологии позволило обнаружить снижение антиоксидантной эффективности семенной плазмы у мужчин с бесплодием и статистически значимую корреляцию между связывающей способностью к гидроксильным радикалам и подвижностью сперматозоидов [18]. Кроме того, показано, что лечение пациентов с астенозо­о­ спермией антиоксидантами приводит к улучшению качества эякулята [19, 20] и частоты наступления беременности [20].

LK применялся для лечения отдельных форм олигоастенозооспермии [21–25], учитывая его роль в энер­

гетическом метаболизме. Хотя предполагалась вторичная роль LК как антиоксиданта [26], еще только предстоит определить механизмы, ответственные за антиоксидантную защиту от окислительного повреждения СРК. Мы приводим результаты 6-месячного двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования применения LК или АLК или их комбинации у мужчин с бесплодием и астенозооспермией. Основным оцениваемым показателем была эффективность этих препаратов в улучшении подвижно­ сти сперматозоидов и изменении общей способности семенной плазмы к связыванию свободных радикалов после лечения. Материалы и методы Отбор больных В исследование включено 60 пациентов (возраст 24–38 лет, средний возраст – 30 лет) с идиопатиче­ ской астенозооспермией. Больных отбирали в отделении андрологии, отделе эндокринологии госпиталя Умберто I политехнического университета Марке (Анкона, Италия). У всех мужчин диагностировано бесплодие в течение более 2 лет, и они проходили ­скрининг, включавший сбор анамнеза и клинический ­осмотр. У каждого пациента оценивали объем яичек с помощью орхидометра Прадера. Для подтверждения клинического диагноза проводили следующие исследования: анализ эякулята, Mar-тест (SpermMar test, CGA, Флоренция, Италия) на антиспермальные антитела; посев эякулята и мазок из уретры для выяв­ ления Chlamydia и Mycoplasma urealyticum; опреде­ ление уровня фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, тестостерона, эстрадиола и пролактина с помощью коммерчески доступных радиоиммунных методов; ультразвуковое исследова-

1

ние (УЗИ) органов мошонки, простаты и семенных пузырьков, а также УЗИ с доплером сосудов лозовидного сплетения для выявления анатомических изменений и варикоцеле. Ни в одном из случаев не было выявлено женского фактора бесплодия. У всех партнерш (возраст 21–32 го­ да, средний возраст – 26 лет) были регулярные овуляции, подтвержденные двухфазовым изменением ба­зальной температуры и уровнем прогестерона в лютеиновую фазу. В каждом случае при УЗИ органов малого таза не было выявлено анатомических изменений, а при гистеросальпингографии не показано нарушений проходимости маточных труб. Дизайн исследования и лечения Включенные больные получали терапию по двойной слепой схеме: LК (флаконы по 10 мл, содержащие 3 г / сут карнитина (Sigma Tau, Pomezia, Italy), n = 15); или АLК (таблетки 3 г / сут, Zibren (Sigma Tau), n = 15); или комбинацию LК (флаконы по 10 мл, содержащие 2 г / сут карнитина) и АLК (таблетки, содержащие 1 г / сут Zibren) (n = 15); или идентичное по виду плацебо (каждый флакон по 10 мл с плацебо содержал яблочную кислоту, натрия бензоат, натрия сахарината дигидрат, безводный цитрат натрия, ананасовый ароматизатор и негазированную воду). Каждая таблетка плацебо содержала 1-гидролактозу, стеарат магния, поливинилпирролидон, кукурузную муку и оболочку из ацето­ фталата целлюлозы, диметикона, этилфталата (Sigma Tau). Все пациенты принимали 1 флакон и 2 таблетки 3 раза в сутки. Выбранную дозу карнитина наиболее часто применяют для лечения других заболеваний (заболевания нервной системы, сердца, мышц), и она совпадает с дозой, используемой в других исследованиях по мужскому бесплодию [21–25]. Дизайн исследования включал 1 мес вводной фазы, 6 мес приема препаратов (n = 45) или плацебо (n = 15) и 3 мес последующей оценки (контроль при визитах Т-1, Т0, T3, T6, T9). Для оценки стабильности параметров эякулята каждый пациент сдавал 2 анализа эякулята с разницей в 1 мес (Т-1 и Т0) до начала лечения согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [27]. Анализ проводился в различные временные точки. Исследование эякулята выполняли при визитах Т-1, Т0, Т3, Т6 и Т9, включая компьютерный анализ (CASA) при визитах T0, Т3, Т6, Т9 для оценки изменений параметров спермограммы [27]. Для оценки каких-либо различий на фоне терапии при визитах T0 и T6 проводили анализ ОССР семенной плазмы к различным СРК [16, 17]. Все анализы проводили в лечебных группах и группе плацебо. Также анализировались приверженность схеме лечения и возможные побочные эффекты. При визитах Т0 и Т6 выполняли анализ крови для оценки безопасности лечения.

На основании ранее полученных результатов в нашей группе и данных других исследователей [20–25] основным критерием эффективности было выбрано улучшение подвижности сперматозоидов (общей и прогрессивной). Данное исследование было одобрено Министерством здравоохранения Италии и этическим комитетом медицинского факультета в госпитале Университета Анконы. Все пациенты подписали информированное согласие. Критерии включения В исследовании были следующие критерии включения: 1) возраст 20–40 лет, бесплодие в течение более 2 лет регулярной половой жизни с фертильной партнершей; 2) нормальные реологические параметры эякулята (внешний вид, консистенция и разжижение), объем и pH в пределах нормы; 3) количество сперматозоидов > 20 × 106 / мл, подвижность сперматозоидов (прогрессивная подвижность, класс a и b согласно критериям ВОЗ [27] < 50 % и количество сперматозоидов с нормальной морфологией > 30 %; 4) количество лейкоцитов < 1 × 106 / мл, отрицательный результат посева эякулята и мазка из уретры на Chlamydia и Myco­plasma urealyticum; 5) нормальный уровень гонадотропинов, тестостерона, эстрадиола и пролактина; 6) отсутствие половых инфекционных заболеваний, анатомических изменений половой системы, включая варикоцеле и антиспермальные антитела; 7) отсутствие системных заболеваний или приема других препаратов в течение 3 мес до включения в настоящее исследование; 8) пациенты не должны были курить, принимать алкоголь или запрещенные препараты или подвергаться воздействию вредных веществ. Пациентам необходимо было соблюдать стандартную диету, чтобы избежать различий в приеме карнитина с едой. Ни один из пациентов не страдал от недостаточности карнитина. Для включения в исследование пациентам необходимо было соответствовать вышеприведенным критериям включения при визитах T-1 и T0. Исключались больные со временным снижением качества эякулята во время периода вымывания и пациенты с внезапным (независимым от лечения) улучшением показателей эякулята. Анализ эякулята Качество эякулята оценивалось одним биологом по следующим показателям: концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов в соответствии с критериями ВОЗ [27]. Для оценки подвижности сперматозоидов использовали компьютерный анализ эякулята (CASA) по стандартной методике [20]. Один образец (3 мл) по­ гружали в камеру 20 нм. Загружали 2 камеры 20 нм

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

61

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

(Conception Technologies, La Jolla, CA) с последующей рандомной оценкой 6 различных полей в каждой камере; в каждом поле камеры оценивали не менее 200 сперматозоидов. Характеристики движения оценивали с помощью автоматического анализатора (CellTrack VP110, Motion Analysis Corporation, Palo Alto, CA). Кинетические характеристики оценивали только для подвижных сперматозоидов и выражали как средний показатель, учитывая трековую и прямую скорость.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Определение общей способности к связыванию свободных радикалов Образец эякулята (1 мл) центрифугировали после разжижения в течение 15 мин с частотой 2000 об / мин, с разделением супернатанта плазмы и обогащенной фракции сперматозоидов, которые хранили до ана­лиза при температуре –80 °C. Небольшое количество семенной плазмы оценивали до хранения для исключения наличия сперматозоидов в супернатанте. Анализ ОССР основан на реакции между различными формами СРК и субстратом Α-кето-Υ-метил­ бутановой кислоты (КМБК), которая окисляется до этилена. Антиоксидантная эффективность образца рассчитывалась по способности связывать выделяющиеся СРК, препятствуя взаимодействию с КМБК и образованию этилена [15]. Техническая процедура анализа ОССР выполнялась согласно ранее опубли­ кованным данным из нашей лаборатории [18]. Для ­различных систем, создающих свободные радикалы, показатели ОССР рассчитывали по уравнению: ОССР = 100 – (SA / CA × 100), где SA и CA – интегрированные области, рассчитанные под наименьшей площадью кинетической кривой, построенной во время взаимодействия образца (SA) и контрольной реакции (CA) соответственно.

62

Статистический анализ Во всех лечебных группах применялась описательная статистика по каждому изучаемому показателю. Гомогенность 4 групп больных до начала лечения (визиты T-1 и T0) оценивали с помощью анализа вариант с лечением как промежуточным фактором (4 уровня: плацебо, LК, АLК, комбинация LК и АLК). Для всех непрерывных показателей, определяемых при визитах Т-1, Т0, Т6 и Т9, рассчитывались процентные изменения по отношению к визиту Т-1 (или Т0, если большинство показателей при визите Т-1 не были получены) для исключения влияния возможных различий в начале исследования. Для разделения влияния 2 молекул – LК и АLК, а также для оценки их комбинированного применения рассчитывалось 2 новых «лечебных» показателя: первый, LКTX, отражал терапию LК в виде моно- или комбинированной терапии; АLКTX отражал прием АLК в виде моно- или комбинированной терапии. Для

оценки значимости времени и влияния терапии на процент­ные изменения проводился анализ изменений при повторных визитах. Для непрерывных показателей, определяемых исходно и в конце лечения, рассчитывались абсолютные изменения, также проводился анализ вариант с лечением как промежуточным фактором. Для дискретных показателей при каждом визите выполнялся тест хи-квадрат для оценки корреляции с лечением (с учетом 1 фактора на 4 уровнях). Для основного параметра эффективности, подвиж­ ности сперматозоидов, как общей, так и прогрессивной, проводились дальнейшие анализы. Для 2 показателей рассчитывались изменения между визитами Т0 и Т6, и улучшение больше или равное медиане считалось ответом на лечение. При этом рассчитывали 2 новых показателя, принимая пациентов с ответом на лечение и без него в отношении общей и прогрессивной подвижности как 1 и 0 соответственно. Для оценки того, влияют ли исходные и компьютеризированные показатели на более выраженные изменения подвижности, рассчитывались 2 логистиче­ ские модели, с учетом соответственно 2 показателей ответа как зависимых, а исходной общей подвижно­сти, трековой скорости, прямой скорости, ОССР и концентрации сперматозоидов как независимых переменных. Результаты Один пациент вышел из исследования. После открытия листа рандомизации в конце исследования показано, что исследование завершили 44 из 45 больных в лечебных группах (подгруппа А: LК, 15 паци­ ентов; подгруппа В: АLК, 15 пациентов; подгруппа С: комбинированная терапия, 14 пациентов) и 15 пациентов в группе плацебо. В табл. 1 представлены средние показатели эякулята со стандартным отклонением при каждом визите; процентные отклонения по сравнению с исходным уровнем приведены в табл. 2. Процентные отклонения прогрессивной подвижности сперматозоидов во всех группах при каждом визите показаны на рис. 1. Однофакторный анализ вариант, проведенный по показателям для определения гомогенности (процент­ ные отклонения по сравнению с Т-1 или Т0) при исходном визите (Т0 или Т3), показал отсутствие статистически значимых различий между группами в отношении подвижности (общей и прогрессивной), концентрации сперматозоидов, пропорции атипичных спермато­ зоидов, объема эякулята или трековой скорости. Напротив, процентные отклонения прямой скорости между визитами T0 и T3 были статистически значимо выше в подгруппе C (LК и ALК) по сравнению с груп­ пой плацебо (44,86 и 76,24 vs –4,59 и 37,05; F = 3,077; p = 0,035). Примечание: показатели выражены в процентных отклонениях от визита Т0. Другими словами,

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Общая подвижность ­сперматозоидов

Прогрессивная подвижность ­сперматозоидов

Концентрация сперматозоидов

Сперматозоиды с атипичной морфологией

Объем эякулята

Трековая скорость

Прямая скорость

Лечение

Т-1

Т0

Т3

Т6

Т9

Плацебо

43,73 ± 10,06

43,93 ± 10,26

44,60 ± 7,68

43,40 ± 9,85

42,73 ± 10,02

LК

54,33 ± 8,59

51,67 ± 11,08

59,93 ± 8,04

64,53 ± 8,41

54,27 ± 8,96

АLК

45,07 ± 12,01

43,87 ± 11,36

56,47 ± 11,56

60,43 ± 10,46

50,57 ± 5,71

LК + АLК

46,73 ± 10,10

44,53 ± 11,84

55,13 ± 10,15

61,07 ± 9,07

49,00 ± 7,80

Плацебо

24,33 ± 7,93

24,13 ± 7,74

22,33 ± 7,76

24,00 ± 8,50

23,20 ± 8,96

LК

33,47 ± 6,55

31,20 ± 7,43

38,93 ± 7,09

43,80 ± 7,12

34,00 ± 7,02

АLК

27,00 ± 10,87

25,53 ± 10,43

34,93 ± 9,24

37,50 ± 9,20

30,21 ± 7,84

LК + АLК

25,47 ± 8,90

24,60 ± 9,40

33,87 ± 8,37

38,13 ± 8,23

28,47 ± 8,27

Плацебо

35,27 ± 21,98

29,53 ± 10,07

31,40 ± 12,85

33,73 ± 14,36

30,13 ± 9,30

LК

35,47 ± 9,21

39,00 ± 10,39

41,00 ± 17,34

45,53 ± 21,42

39,40 ± 13,93

АLК

27,07 ± 6,47

30,40 ± 10,80

39,33 ± 18,05

39,57 ± 19,99

31,21 ± 8,60

LК + АLК

29,93 ± 10,57

29,40 ± 9,39

36,93 ± 19,71

37,40 ± 16,42

33,27 ± 13,62

Плацебо

66,40 ± 6,50

68,20 ± 5,86

67,40 ± 6,42

67,27 ± 6,71

67,53 ± 7,42

LК

63,13 ± 5,04

62,87 ± 4,69

58,47 ± 6,20

54,87 ± 7,27

58,07 ± 11,82

АLК

65,93 ± 8,19

67,13 ± 7,06

61,73 ± 6,82

58,93 ± 5,62

60,93 ± 10,12

LК + АLК

65,40 ± 6,22

67,13 ± 6,01

61,73 ± 5,86

59,60 ± 5,82

61,53 ± 8,84

Плацебо

2,97 ± 1,36

3,01 ± 0,83

3,08 ± 0,85

2,75 ± 0,68

2,82 ± 0,45

LК

2,96 ± 0,74

3,12 ± 1,04

3,10 ± 0,68

3,18 ± 0,93

3,03 ± 0,83

АLК

2,89 ± 0,85

2,59 ± 0,63

2,71 ± 0,62

3,03 ± 0,66

2,76 ± 0,51

LК + АLК

3,05 ± 0,94

2,87 ± 0,88

2,75 ± 0,80

2,69 ± 0,78

2,50 ± 0,41

Плацебо

41,67 ± 14,14

39,67 ± 14,07

42,87 ± 6,83

46,33 ± 11,96

LК

41,73 ± 13,47

47,73 ± 13,43

57,13 ± 13,95

41,67 ± 6,28

АLК

39,73 ± 12,57

45,87 ± 11,33

51,79 ± 6,17

44,79 ± 8,19

LК + АLК

43,00 ± 12,02

44,93 ± 15,72

51,40 ± 13,71

42,53 ± 7,78

Плацебо

24,47 ± 15,19

21,80 ± 12,23

15,87 ± 2,47

17,67 ± 2,58

LК

20,00 ± 7,87

21,13 ± 6,92

21,47 ± 3,52

16,80 ± 2,11

АLК

23,27 ± 16,28

18,60 ± 5,78

20,36 ± 3,41

16,36 ± 2,41

LК + АLК

18,60 ± 6,93

25,67 ± 12,75

22,53 ± 10,26

16,73 ± 2,89

у пациентов в группе комбинированной терапии в течение первых 3 мес терапии наблюдалось статистически значимое улучшение. Также показано статистически значимое улучшение общей подвижности сперматозоидов у больных, получавших ALК, как в виде моно-, так и комбинированной терапии с LК (с 3,3 ± 17,4 при T0 до 37,7 ± 27,8 при T6; F = 11,19; p = 0,001) (рис. 2). Анализ прогрессивной подвижности сперматозоидов показал схожие результаты (с –2,9 ± 26 при T0 до 63 ± 66,8 при T6; F = 12,68; p = 0,001) (рис. 3). При-

мечание: показатели выражены в процентных отклонениях от визита Т-1. У пациентов, получавших комбинированную терапию, отмечалось улучшение прогрессивной подвижности по сравнению с группами монотерапии, хотя различия в параметрах подвижности не были статистически значимыми (см. рис. 1). В группе плацебо не выявлено статистически значимых изменений. Во всех группах больных, получавших карнитин, обнаружена статистически значимая корреляция изменений общей и прогрессивной подвижнос-

О р и г и н а л ь н ы е

Показатель

с т а т ь и

Таблица 1. Описательная статистика показателей эякулята при каждом визите: среднее ± стандартное отклонение

63

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Таблица 2. Процентные отклонения показателей эякулята от исходного уровня: среднее ± стандартное отклонение Показатель

Общая подвижность сперматозоидова

Прогрессивная ­подвижность ­сперматозоидова

Концентрация сперматозоидова

Сперматозоиды с атипичной морфологиейа

Объем эякулятаа

с т а т ь и

Трековая скоростьb

Прямая скоростьb

Лечение

Т0

Т3

Т6

Т9

Плацебо

1,30 ± 13,52

4,15 ± 16,26

0,52 ± 17,43

–1,22 ± 17,46

LК

–5,32 ± 9,91

11,01 ± 8,46

19,90 ± 12,74

0,31 ± 9,65

АLК

1,31 ± 23,07

30,83 ± 33,99

41,25 ± 29,98

19,78 ± 28,51

LК + АLК

5,16 ± 10,18

19,59 ± 16,63

34,46 ± 26,20

6,75 ± 14,77

Плацебо

–0,30 ± 9,81

–8,31 ± 13,73

–0,96 ± 18,99

–4,38 ± 21,71

LК

5,92 ± 16,21

18,01 ± 15,73

33,08 ± 17,29

2,67 ± 14,40

АLК

4,09 ± 27,85

41,85 ± 42,43

56,84 ± 54,23

22,32 ± 29,03

LК + АLК

1,86 ± 25,16

43,58 ± 46,86

68,70 ± 78,18

17,73 ± 28,61

Плацебо

–4,31 ± 27,75

–3,17 ± 20,06

–6,98 ± 36,97

–1,51 ± 32,69

LК

11,14 ± 19,58

17,18 ± 45,99

24,50 ± 35,55

12,06 ± 30,16

АLК

6,95 ± 22,06

46,55 ± 55,80

42,88 ± 50,80

15,90 ± 32,10

LК + АLК

1,26 ± 19,66

24,34 ± 41,83

29,78 ± 41,53

15,18 ± 42,83

Плацебо

2,92 ± 4,68

1,70 ± 5,97

1,49 ± 6,50

1,86 ± 7,46

–0,28 ± 4,86

–7,42 ± 6,23

–13,24 ± 7,66

–7,51 ± 19,46

АLК

2,20 ± 5,48

–6,00 ± 6,90

–10,24 ± 5,56

–6,32 ± 18,07

LК + АLК

2,90 ± 6,66

–5,27 ± 8,13

–8,35 ± 10,41

–5,36 ± 14,29

Плацебо

11,76 ± 31,35

19,75 ± 62,98

4,85 ± 40,95

12,03 ± 51,56

LК

3,63 ± 12,23

6,58 ± 16,51

11,26 ± 34,40

4,91 ± 25,76

АLК

–5,20 ± 22,97

0,00 ± 27,80

11,63 ± 39,62

2,09 ± 32,97

LК + АLК

–4,94 ± 17,07

–8,27 ± 16,62

–5,38 ± 38,63

–13,74 ± 19,09

Плацебо

2,20 ± 54,71

20,16 ± 67,30

31,24 ± 79,69

LК

26,00 ± 67,68

64,99 ± 104,59

20,06 ± 74,02

АLК

30,95 ± 66,09

53,31 ± 71,53

31,23 ± 62,97

LК + АLК

8,27 ± 33,87

29,05 ± 51,98

8,44 ± 44,17

Плацебо

–4,59 ± 37,05

–22,08 ± 27,78

–15,04 ± 25,40

LК

11,08 ± 22,75

17,07 ± 32,81

–6,45 ± 29,37

АLК

2,05 ± 43,11

15,57 ± 46,31

–6,78 ± 38,88

44,86 ± 76,24

33,26 ± 70,62

–3,15 ± 26,25

LК

LК + АLК

Примечание. – процентные отклонения по сравнению с визитом T-1; – процентные отклонения по сравнению с визитом T0

О р и г и н а л ь н ы е

a

64

ти и исходных показателей. У пациентов с более низкими исходными показателями подвижности вероятность ответа на лечение была статистически значимо выше. После вымывания (T9) характеристики подвижности сперматозоидов (общая и прогрессивная подвижность, прямая скорость) в лечебных группах были статистически значимо ниже по сравнению с визитом Т6.

b

В группе пациентов, получавших АLК (в виде моноили комбинированной терапии), на фоне терапии наблюдались статистически значимые изменения концентрации (с 6,95 ± 22,06 при визите T0 до 42,88 ± 50,80 при визите T6; F = 3,611; p = 0,015). Примечание: показатели выражены в процентных отклонениях от визита Т-1. Между визитами Т6 и Т0 показано статистически значимое снижение числа клеток с атипичной морфо-

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ 80,0

1

2014

70,0

LK + ALK

70,0

Group 1

60,0

60,0 50,0

50,0

ALK

40,0 30,0

40,0 30,0

LK

20,0

20,0

10,0 0,0

Baseline

Т+3

-10,0

Т+6

Placebo

10,0

Т9

0,0

-20,0 Рис. 1. Прогрессивная подвижность сперматозоидов при каждом визите в 4 группах: процентные отклонения по сравнению с визитом T-1 40,0 35,0

Baseline

Т+3

Т+6

Т+9

-10,0 Рис. 3. Прогрессивная подвижность сперматозоидов при каждом визите: процентные изменения по отношению к визиту T-1 (время: p < 0,001; АLКTX: p = 0,001). Группа 1: АLК в виде моно- или комбинированной терапии. Группа 2: LК или плацебо

Group 1

логией. При этом улучшение было статистически значимым в группе пациентов, получавших LК. У пациентов не отмечалось статистически значимых различий в объеме эякулята и трековой скорости.

30,0 25,0 20,0 15,0

Group 2

Общая способность к связыванию свободных радикалов В табл. 3 приведены средние показатели ОССР и стандартное отклонение при каждом визите, а также процентное отклонение по сравнению с исходным уровнем. Анализ ОССР семенной жидкости для различных СРК показал статистически значимое снижение уровня гидроксильных и пероксильных радикалов в лечебных группах, но отсутствие статистически значимых изменений в группе плацебо. Увеличение показателей ОССР между визитом Т0 и Т6 положительно коррелировало с улучшением общей и прогрессивной подвижности для обоих радика-

10,0 5,0 0,0

Group 2

Baseline

Т+3

Т+6

Т+9

-5,0 -10,0 Рис. 2. Общая подвижность сперматозоидов при каждом визите: процентные отклонения по отношению к визиту Т-1 (время: p < 0,001; АLКTX: p = 0,001). Группа 1: АLК в виде моно- или комбинированной терапии. Группа 2: LК или плацебо

Лечение

Т0

Т6

Абсолютное изменение

Процентное изменение

31 276,67 ± 5467,22

28 931 ± 5351,48

–2345,53 ± 3516,51

–7,12 ± 10,43

LК

26 301 ± 6127,76

30 636,20 ± 5646,47

4334,67 ± 3454,27

18,52 ± 15,49

АLК

27 566 ± 6139,02

31 645,79 ± 4680,91

4382,64 ± 3883,61

20,67 ± 27,19

LК + АLК

27 207 ± 6061,33

31 712,67 ± 5933,07

4505,07 ± 2730,59

18,38 ± 12,72

Плацебо

24 879,20 ± 4865,76

24 358,20 ± 5466,47

–521,00 ± 1548,79

–2,43 ± 6,79

LК

26 035,60 ± 4098,60

31 003,00 ± 5841,52

4967,40 ± 3900,30

19,48 ± 15,86

АLК

22 775,73 ± 5675,95

24 924,07 ± 6344,44

2474,00 ± 3487,15

12,32 ± 21,72

LК + АLК

25 899,00 ± 5147,45

29 889,13 ± 5345,76

3990,13 ± 2533,32

16,53 ± 12,64

Плацебо Гидроксильные радикалы

Пероксильные радикалы

О р и г и н а л ь н ы е

ОССР

с т а т ь и

Таблица 3. Описательная статистика ОССР при каждом визите: абсолютные и процентные отклонения, среднее ± стандартное отклонение

65

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

лов и с трековой или прямой скоростью для гидроксильных и пероксильных радикалов соответственно (табл. 4). Кроме того, обнаружено, что различия в прогрессивной подвижности зависят от исходных показателей ОССР (для гидроксильных радикалов). Таблица 4. Описательная статистика ОССР при каждом визите: корреляция между увеличением показателя для гидроксильных или пероксильных радикалов и характеристиками эякулята ОССР

Показатель эякулята Общая подвижность

0,391

0,002

0,455

< 0,001

Трековая скорость

3,57

0,006

Общая подвижность

0,410

0,001

Прогрессивная подвижность

0,439

0,001

Прямая скорость

0,316

0,015

Гидроксильные Прогрессивная радикалы подвижность

Пероксильные радикалы

Корреляция Значимость Пирсона (двусторонняя)

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Спонтанные беременности В течение периода наблюдения наступило 12 спонтанных беременностей. Открытие протокола рандо­ мизации показало, что 9 беременностей относились к группе пациентов, получавших карнитин. Пять из них наступили у партнерш больных, получавших комбинированную терапию (3 случая через 3 мес и 2 – через 5 мес лечения). Две беременности наблюдались в группе LК (после 3 мес терапии). Еще 2 беременности ­отмечены в группе больных, получавших АLК (1 через 2 мес, другая – через 5 мес терапии). Три из 12 беременностей наступили у партнерш пациентов в группе плацебо (через 1 и 3 мес лечения и после 2 мес вымывания).

66

Обсуждение В нескольких контролируемых и неконтролируемых исследованиях получены данные о положительном влиянии терапии LК и его ациловыми производными при некоторых формах олигоастенозооспермии [21–25]. В частности, в совсем недавно проведенном контролируемом исследовании показана эффективность комбинированной терапии LК и АLК в улучшении подвижности сперматозоидов, особенно у больных с более низкими исходными показателями [25]. Основным объяснением служит центральная роль карнитина в энергетическом метаболизме и его накопление в жидкости придатков и сперматозоидах как в свободной, так и в ацетилированной форме [4]. Хотя некоторые данные отражают вторичную роль карнитина как антиоксиданта [26], его эффективная роль и механизм дей­ ствия по-прежнему остаются открытым вопросом.

В литературе представлено много данных о неблагоприятном влиянии СРК и других прооксидантов на качество эякулята [8–15]. С другой стороны, некоторые данные говорят о снижении способности семенной плазмы к связыванию свободных радикалов у мужчин с бесплодием и патоспермией [18, 28, 29]. Примечательно, что показано улучшение качества эякулята у мужчин с бесплодием на фоне приема антиоксидантов, таких как глутатион и коэнзим Q10 [19, 20]. В нашем двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании оценивали следующие показатели: 1) эффективность различных препаратов в улучшении параметров эякулята и сравнение монотерапии LК и АLК или комбинации LК + АLК; 2) различный ответ в зависимости от исходных параметров эякулята; 3) различия в ОССР и ее корреляция с параметрами эякулята после лечения. Что касается первого показателя, основной целью исследования было улучшение общей и прогрессивной подвижности сперматозоидов (включая прямую скорость, определяемую анализом CASA) у пациентов, принимавших АLК в виде монотерапии или в ком­ бинации с LК. Интересно отметить, что комбинированная терапия LК и АLК более выраженно улучшила прогрессивную подвижность и прямую скорость сперматозоидов по сравнению с монотерапией каждым из препаратов в отдельности. Хотя это улучшение было статистически значимым только для прямой скорости при визите T3, мы считаем необходимым это отметить с биологической точки зрения, поскольку первый показатель важен для мужской фертильности [27]. Период вымывания и 2 анализа эякулята до начала лечения позволили минимизировать влияние спонтанных различий в показателях спермограммы и оценить лечебный эффект [27]. Статистически значимое снижение подвижности сперматозоидов через 3 мес вымывания (с визита T6 до визита T9) показывает связь между улучшением показателей эякулята и приемом карнитина. Кажется обоснованным связать это с отсут­ ствием положительного влияния карнитина на энергетический метаболизм сперматозоидов и ОССР после прекращения терапии. Примечательно, что эффективность лечения отличалась в зависимости от исходных данных подвижности, при этом более низкие показатели коррелировали с хорошим ответом на лечение. Полученные данные полностью соответствуют недавно опубликованным результатам 2 других исследований [24, 25]. Улучшение способности семенной плазмы к связыванию свободных гидроксильных и пероксильных радикалов у пациентов, получавших лечение, по анализу ОССР – это один из наиболее важных результатов нашего исследования. Показана положительная корреляция ОССР и улучшения подвижности сперма­ тозоидов; также выявлена статистически значимая

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

зависимость изменения прогрессивной подвижности и исходных показателей ОССР. Кроме того, более низкие показатели ОССР (гидроксильных радикалов) коррелировали с более вы­ раженным ответом на прием карнитина. Эти данные убедительно поддерживают роль карнитина как антиоксиданта и патогенетическое участие сниженной ОССР при астенозооспермии согласно ранее опубликованным результатам [18]. В настоящее время остается нерешенным вопрос, как именно карнитин действует в роли антиоксиданта. С биохимической точки зрения он напрямую не связывает СРК. Мы можем только предполагать наличие непрямого механизма, возможно связанного со снижением перекисного окисления липидов [30–32], и протективного влияния на клеточные мембраны и окисление белков, а также окислительное повреждение пирувата и лактата [33]. У пациентов, получавших LК, также показано статистически значимое уменьшение числа сперматозоидов с нарушенной морфологией. Эти данные можно попробовать объяснить возможной метаболической модификацией на фоне приема карнитина и прямым влиянием на клеточные гаметы, а также улучшением способности семенной плазмы связывать свободные радикалы. Хотя наступление беременности не было оцениваемым показателем в нашем контролируемом исследо-

вании, что связано со многими другими факторами, интересно отметить, что у партнерш пациентов, получавших карнитин, наступило 9 беременностей, 5 из которых наблюдались в группе комбинированной терапии. В отношении беременности партнерш пациентов в группе плацебо можно сказать, что 2 из них наступили через 1 мес лечения и 2 мес вымывания соответст­ венно, поэтому ни одна из них по времени не была связана с терапией. Совместно полученные данные позволяют предположить, что длительный прием карнитина эффективен для улучшения показателей эякулята и способности к зачатию. Следуя оцениваемым критериям исследования, мы можем сделать первый вывод, что прием LК и АLК позволяет улучшить подвижность сперматозоидов у пациентов с идиопатической астенозооспермией, в особенности у больных с более низкими исходными показателями и низкой способностью связывать свободные радикалы. Комбинированная терапия LК и АLК улучшает прогрессивную подвижность (хотя статистически незначимо) и прямую скорость (статистически значимое улучшение) по сравнению с монотерапией отдельно каждым из препаратов. Второй вывод заключается в том, что LК и АLК позволяют улучшить общую способность семенной плазмы связывать свободные радикалы в этой же группе больных.

­ ost-gonadal maturation of mammalian p spermatozoa. Hum Reprod Update 1996;2:87–102.

7. Radigue C., Es-Slami S., Soufir J. C. Relationship of carnitine transport across the epididymis to blood carnitine and androgens in rats. Arch Androl 1996;37:27–31.

8. Alvarez J. G., Storey B. Spontaneous lipid peroxidation in rabbit epididymal spermatozoa: its effect on sperm motility.

Biol Reprod 1982;27:1102–8.

9. Aitken R. J., Clarkson J. S. Cellular basis of defective sperm function and its association with the genesis of reactive oxygen species by human spermatozoa. J Reprod Fertil 1987;81:459–69.

10. Aitken R. J., Clarkson J. S., Fishel S. Generation of reactive oxygen species, lipid peroxidation and human sperm function.

Biol Reprod 1989;40:183–97.

11. Rao B., Soufir J. C., Martin M., David G. Lipid peroxidation in human spermatozoa as related to midpiece abnormalities and motility. Gamete Res 1989;24:127–34.

12. Suleiman S. A., Ali M. E., Zaki Z. M. et al. Lipid peroxidation and human sperm motility: protective role of vitamin E. J Androl 1996;17:530–7.

13. Aitken R. J., Krausz C. Oxidative stress, DNA damage and the Y chromosome.

Reproduction 2001;122:497–506.

14. Aitken R. J., Baker M. A. Reactive oxygen species generation by human spermatozoa: a continuing enigma. Int J Androl 2002;25:191–4.

15. Balercia G., Moretti S., Vignini A. et al.

Role of nitric oxide concentration on human sperm motility. J Androl 2004;25:245–9.

16. Winston G. W., Regoli F., Dugas A. J. Jr et al. A rapid chromatographic assay for determining oxyradical scavenging capacity of antioxidants and biological fluids. Free Radic Biol Med 1998;24:480–93.

17. Regoli F., Winston G. W. Quantification of total antioxidant scavenging capacity (TOSC) of antioxidants for peroxynitrite, peroxyl radicals and hydroxyl radicals.

Toxicol Appl Pharmacol 1999;156:96–105.

18. Balercia G., Mantero F., Armeni T. et al.

Oxyradical scavenging capacity toward

О р и г и н а л ь н ы е

1. Bremer J. Carnitine-metabolism and functions. Physiol Rev 1983;63:1420–80.

2. Jeulin C., Dacheux J. L., Soufir J. C. Uptake and release of free L-carnitine by boar epididymal spermatozoa in vitro and subsequent acetylation rate.

J Reprod Fertil 1994;100:263–71.

3. Di Lisa F., Barbato R., Manebo R., Siliprandi N. Carnitine and carnitine esters in mitochondrial metabolism and function.

In: De Jong J. W., Ferrari R., eds. The carnitine system. A new therapeutical approach to cardiovascular diseases.

Dordrecht: Kluwer Academic, 1995:21–38.

4. Enomoto A., Wempe M. F., Tsuchida H. et al. Molecular identification of a novel carnitine transporter specific to human testis. Insights into the mechanism of carnitine recognition. J Biol Chem 2002;39:36262–71.

5. Bohmer T., Johansen L. Carnitinebinding related suppressed oxygen uptake by spermatozoa. Arch Androl 1978;1:321–4.

6. Jeulin C., Lewin L. M. Role of free ­L-carnitine and acetyl-L-carnitine in

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

67

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

different reactive species in seminal plasma and sperm cells. A possible influence on kinetic parameters. Clin Chem Lab Med 2003;41:13–9.

19. Lenzi A., Culasso F., Gandini L. et al.

Placebo-controlled, double blind, cross-over trial of glutathione therapy in male infertility.

Hum Reprod 1993;8:1657–62.

20. Balercia G., Mosca F., Mantero F. et al.

Conezyme Q10 supplementation in infertile men with idiopathic asthenozoospermia: an open uncontrolled pilot study. Fertil Steril 2004;81:93–8.

21. Costa M., Canale D., Filicori M. et al.

L-сarnitine in idiopathic asthenozoospermia: a multicenter study.

Andrologia 1994;26:155–9.

22. Vicari E., Calogero A. E. Effects of treatment with carnitines in infertile patients with prostato-vesiculo-epididymitis. Hum Reprod 2001;16:2338–42.

23. Vicari E., La Vignera S., Calogero A. E. Antioxidant treatment with carnitine is effective in infertile patients with prostatovesiculo-epididymitis and elevated seminal

68

1

2014

leukocyte concentration after treatment with nonsteroidal anti-inflammatory compounds.

Fertil Steril 2002;78:1203–8.

24. Lenzi A., Lombardo F., Sgrò P. et al.

Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: a double blind crossover trial. Fertil Steril 2003;79:292–300.

25. Lenzi A., Sgrò P., Salacone P. et al.

Placebo controlled double blind randomized trial on the use of L-carnitine and L-acetylcarnitine combined treatment in asthenozoospermia. Fertil Steril 2004;81:1578–84.

26. Kobayashi A., Fujisawa S. Effect of ­L-carnitine on mitochondrial acyl-carnitine, acyl-coenzyme A and high energy phosphate in ischemic dog hearts. J Mol Cell Cardiol 1994;26:499–508.

27. World Health Organization. Laboratory manual for the examination of human semen and semen-cervical mucus interaction.

4th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1999.

28. Lewis S., Boyle P., McKinney M.B. et al.

Total antioxidant capacity of seminal plasma

is different in fertile and infer tile men. Fertil Steril 1995;64:868–70.

29. Rhemrev J. P., Van Overveld F. W., Haenen G. R. et al. Quantification of the nonenzymatic fast and slow TRAP in a postaddition assay in human seminal plasma and the antioxidant contribution of various seminal compounds. J Androl 2000;21:913–20.

30. Dayanandan A., Kumar P., Panneerselvam C. Protective role of ­L-carnitine on liver and heart lipid peroxidation in atherosclerotic rats.

J Nutr Biochem 2001;12:254–7.

31. Arockia Rani P. J., Panneerselvam C. Carnitine as a free radical scavenger in aging.

Exp Gerontol 2001;36:1713–26.

32. Arockia Rani P. J., Panneerselvam C. Effects of L-carnitine on brain lipid peroxidation and antioxidant enzymes in old rats. J Gerontol 2002;57: B134–7.

33. Arduini A. Carnitine and its acyl esters as secondary antioxidants? Am Heart J 1992;123:1726–7.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Позадилонная аденомэктомия у больного, ранее перенесшего фаллопротезирование трехкомпонентным протезом Л. М. Рапопорт, Д. Г. Цариченко, А. С. Попко ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России Контакты: Алексей Сергеевич Попко alexpopko1972@gmail.com Данная статья посвящена особенностям позадилонной аденомэктомии у больного, ранее перенесшего фаллопротезирование трехкомпонентным протезом. Ключевые слова: гиперплазия простаты, эректильная дисфункция, фаллопротезирование, позадилонная аденомэктомия

Retropubic adenomectomy in patient after penile prosthesis L. M. Rapoport, D. G. Tsarichenko, A. S. Popko I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia This article dedicated to features of retropubic adenomectomy after penile prosthesis.

Клиническое наблюдение Пациент К., 62 года, обратился в клинику урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова с жалобами на затрудненное, вялой струей мочеиспускание до 1–2 раз за ночь. Описанные жалобы отмечает на протяжении 10 лет. В поликлинике по месту жительства выявлена гиперплазия простаты объемом 200 см3. Проводилось медикаментозное лечение (омник, аводарт) с нестойким эффектом. Кроме того, в 2008 г. по поводу эректильной дисфункции выполнено фаллопротезирование трехкомпонентным протезом АМS-650. В настоящее время протез функцио­ нирует хорошо, пациент полностью удовлетворен эректильной функцией и своей половой жизнью. При поступлении состояние пациента удовлетворительное. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно, в кавернозных телах пальпируется пенильный протез. Мошонка не увеличена, не гиперемирована, складчатость сохранена. Яички с придатками в мошонке, не увеличены, безболезненны,

эластичны. В правой половине мошонки пальпируется помпа протеза. Per rectum: простата значительно увеличена, плотноэластической консистенции, безболезненная, с гладкой поверхностью. Срединная бороздка сглажена. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована. Обращало на себя внимание умеренное повышение уровня простатического специфического антигена (ПСА) крови (до 5,05 нг / мл). Однако, учитывая значение плотности ПСА (0,03), уровень свободного ПСА 23 %, отсут­ ствие патологических изменений при пальцевом исследовании, небольшой объем подозрительных участков при гистосканировании (рис. 1), данное повышение ПСА было расценено как следствие значительного объема гиперплазированной простаты. В остальном в анализах крови и мочи – без патологических изменений. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) почки без особенностей. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, с однородным содержимым. Паравезикально справа определяется округлая анэхогенная структура размером до 5 см (резервуар протеза) (рис. 2). Простата объемом 158 см3, при трансректальном УЗИ – 138 см3, с четкими, ровными контурами, однородной эхоструктуры (рис. 3). Остаточной мочи нет. Урофлоуметрия: максимальная объемная скорость потока мочи (Qmax) = 7,6 мл / с, суммарный объем мочеиспускания (V) = 317,6 мл (рис. 4). Таким образом, был установлен следующий диагноз: гиперплазия простаты I степени, состояние после фаллопротезирования. Принимая во внимание выраженную инфравезикальную обструкцию, с целью восстановления нормального

К л и н и ч е с к и е

В настоящее время протезирование полового члена находит свое применение в лечении эректильной дисфункции. Как правило, данному виду оперативного лечения подвергаются мужчины пожилого возраста. В то же время одним из наиболее часто встречающихся заболеваний у данной категории больных является гиперплазия простаты. Данное клиническое наблюдение посвящено особенностям позадилонной аденом­ эктомии у больного, ранее перенесшего фаллопротезирование трехкомпонентным протезом.

н а б л ю д е н и я

Key words: benign prostatic hyperplasia, erectile dysfunction, penile prosthesis, retropubic adenomectomy

69

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Рис. 1. Гистосканирование

70

Рис. 2. УЗИ мочевого пузыря

мочеиспускания показано оперативное лечение. Учитывая большие размеры простаты, 15.11.2013 выполнена позадилонная аденомэктомия, двусторонняя вазорезекция. В ходе оперативного пособия отмечены технические сложности за счет паравезикально расположенного резервуара пенильного протеза, затрудняющего манипуляции в ране. Кроме того, аналогичные трудности возникли на этапе вазорезекции справа вследствие близости к трубке, соединяющей помпу с резервуаром. С целью ­предотвращения повреждения протеза все интраоперационные действия выполнялись с большой осторожностью, крайне деликатно. Аденома простаты вылущена единым блоком. Шейка мочевого пузыря тригонизирована четырьмя узловыми лигатурами. Мочевой пузырь дренирован трехходовым катетером Фолея № 20 Ch. Послеоперационный период без особенностей. На 10-е сутки катетер удален, выполнена микционная цистоуретрография. На рентгенограммах мочевой пузырь и уретра с четкими

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Рис. 3. Трансректальное УЗИ

Рис. 4. Урофлоуметрия при поступлении

71

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

ровными контурами, затеков контрастного вещества нет. Определяется ложе удаленной аденомы простаты (рис. 5–7). После удаления катетера восстановилось нормальное мочеиспускание. Урофлоуметрия при выписке: Qmax = 33,3 мл / с, V = 309,8 мл (рис. 8). При морфологическом исследовании удаленной аденоматозной ткани – железисто-кистозная гиперплазия простаты. Анализ данного клинического наблюдения показывает возможность успешного выполнения позадилонной аденомэктомии больным, ранее перенесшим фаллопротезирование трехкомпонентным протезом, без его повреждения, хотя данная операция сопряжена с определенными техническими сложностями. В ходе операции целесообразно использовать электроинструменты, а также катетер Фолея небольшого диаметра, что позволит предотвратить ишемию уретры. Рис. 7. Микционная цистоуретрограмма

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Рис. 5. Обзорный снимок

72

Рис. 6. Ретроградная цистограмма

Рис. 8. Урофлоуметрия при выписке

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Ретроградная гибкая уретеропиелоскопия, нефролитоэкстракция у пациента, перенесшего реконструктивную операцию по поводу рака мочевого пузыря Л. М. Рапопорт, Д. Г. Цариченко, Д. О. Королев Кафедра и клиника урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России Контакты: Дмитрий Олегович Королев demix84@inbox.ru В данной статье описывается использование метода гибкой уретеропиелоскопии и нефроскопии у пациента, ранее перенесшего реконструктивную операцию по поводу рака мочевого пузыря (пластика мочевого пузыря сегментом тонкой кишки по Брикеру). Ключевые слова: гибкая уретеропиелоскопия, гибкая нефроскопия, рак мочевого пузыря, пластика мочевого пузыря сегментом тонкой кишки по Брикеру, уролитиаз, илеокондуит

Flexible retrograde ureteropyeloscopy, nephrolithoextraction in a patient undergoing reconstructive surgery for bladder cancer L. M. Rapoport, D. G. Tsarichenko, D. O. Korolev Department and Clinic of Urology, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia This article describes the using of flexible retrograde ureteropyeloscopy and nephroscopy with patient who has underwent reconstructive operation about bladder cancer (radical cystectomy with ileal conduit urinary diversion Brikker`s operation).

ненных поздних осложнений выделяют осложнения со стороны анастомоза (до 24 % случаев), а также функциональные и морфологические изменения верхних отделов мочевыводящих путей (до 30 % случаев) [4]. На протяжении последних лет коллективом клиники урологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И. М. Сеченова проводится работа, направленная на улучшение результатов лечения больных с онкологическими заболеваниями органов мочеполового тракта, а также пациентов, перенесших по поводу них реконструктивные операции. Приводим одно из наших наблюдений. Больной Д., 64 года, в 2004 г. по поводу опухоли мочевого пузыря выполнена радикальная цистпростатвезикул­ эктомия с пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки по Брикеру. В мае 2008 г. по поводу конкрементов левой почки и мочеточника выполнены перкутанная нефролитоэкстракция слева, бужирование пузырно-уретерального анастомоза, контактная уретеролитотрипсия слева, стентирование левого мочеточника. В дальнейшем регулярно выполнялись замены катетера-стента слева, последняя – в июне текущего года. В настоящее время при обследовании выявлены миграция дистального завитка катетера-стента слева в мочеточник, конкременты левой почки (рис. 1).

К л и н и ч е с к и е

Проблема Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 9-е место среди всех злокачественных новообразований в мире. Ежегодно диагностируется более 330 000 новых случаев РМП. Данное заболевание становится причиной смерти 130 000 человек, при этом соотношение между полами равняется 3,8:1 [1]. У 2,7 млн человек в анамнезе имеется РМП [1]. В 70 % случаев впервые выявленный РМП является неинвазивным, в 30 % – инвазивным. Среди больных, которым выполнена радикальная цистэктомия (РЦЭ) по поводу инвазивного РМП, мышечная инвазия на момент операции имела место у 57 %, тогда как у 43 % наступило прогрессирование болезни после проведения органосохраняющего лечения первоначально диагностированного поверхностного РМП [2]. РЦЭ с деривацией мочи в сегмент кишечного тракта – одно из сложнейших оперативных вмешательств в реконструктивной урологии. Сегодня оно является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного и некоторых других форм РМП. Тем не менее у 48 % больных развиваются ранние осложнения, включающие инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, несостоятельность анасто­ моза между мочеточником и подвздошной кишкой, стенозы анастомоза [3]. Среди наиболее распростра-

н а б л ю д е н и я

Key words: flexible retrograde ureteropyeloscopy, flexible nephroscopy, bladder cancer, radical cystectomy with ileal conduit urinary diversion Brikker`s operation, urolithiasis, ileal conduit

73

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Рис. 3. Просвет левого мочеточника с мочеточниковым стентом

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма (дистальный завиток катетерастента мигрировал проксимально по мочеточнику)

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Рис. 4. Мочеточниковый стент захвачен щипцами

74

Рис. 2. В левый мочеточник заведен гибкий инструмент, по которому проведены 2 струны

Принимая во внимание наличие у пациента илеокондуита, с целью замены катетера-стента и удаления кон­ крементов левой почки наиболее целесообразно выполнение гибкой уретеропиелоскопии, ретроградной контактной нефролитоэкстракции, замены мочеточникового катетера-стента слева.

Рис. 5. Чашечно-лоханочная система левой почки

1

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Рис. 6. Гибкий инструмент заведен в левую почку

Рис. 8. Эндоскопическая нефролитоэкстракция

Заключение Гибкая уретеропиелоскопия и нефроскопия являются безопасными и эффективными методами лечения и диагностики больных уролитиазом. Их преимуществами являются: проникновение в труднодоступные для ригидных инструментов отделы мочевых путей, меньшая травматичность во время операции, легкая переносимость манипуляций пациентами, возможность использования у больных, перенесших реконструктивные операции на мочевых путях.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Ploeg M., Aben K. K., Kiemeney L. A. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world. World J Urol 2009;27:289–93.

2. Vaidya A., Soloway M. S., Hawke C., Tiguert F. De novo muscle invasive bladder

cancer: is there a change in trend? J Urol 2001;165(1):47–50.

3. Nieuwenhuijzen J. A., de Vries R. R., Bex A. et al. Urinary diversions after cystectomy: the association of clinical factors, complications and functional results

of four different diversions. Eur Urol 2008;53:834–44.

4. Madersbacher S., Schmidt J., Eberle J. M. et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol 2003;169(3):985–90.

н а б л ю д е н и я

Особенности оперативного вмешательства Операция проводилась под перидуральной анестезией. В кишечный кондуит по свищу введен цистоскоп № 21 Ch. Визуализировано артифициальное устье левого мочеточника, в него свободно проведены 2 гидрофильные струны. Цистоскоп заменен на гибкий уретероскоп. Уретероскоп проведен в мочеточник по гидрофильной струне (рис. 2). На 6,5 см проксимальнее устья в просвете мочеточника визуализируется завиток мочеточникового кате-

К л и н и ч е с к и е

Рис. 7. Эндоскопическая картина конкремента левой почки

тера-стента (рис. 3). Последний захвачен щипцами и бес­ препятственно удален (рис. 4). Инструмент доведен до лоханочно-мочеточникового сегмента и далее – в чашечно-лоханочную систему. Осуществлена ревизия чашечно-лоханочной системы – в ниж­ ней чашечке визуализирован конкремент неправильной формы, белого цвета, размером 1,5 × 1,5 см (рис. 5–7). Осуществлена экстракция конкремента с помощью корзинки (рис. 8). Инструмент удален. По страховой струне верхние мочевые пути дренированы мочеточниковым катетеромстентом № 7 Сh.

75

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Травма полового члена как причина артериальной формы приапизма. Клиническое наблюдение П. А. Щеплев, Б. Р. Гвасалия, В. В. Ипатенков Поликлиника НИИ физико-химической медицины ФГБУН «Научно-исследовательский институт физико-химической медицины» ФМБА России, Москва Контакты: Виталий Васильевич Ипатенков vipatenkov@mail.ru В данной статье описывается проблема приапизма. Приводится клиническое наблюдение пациента, которому выполнена им­ плантация однокомпонентного протеза полового члена. Ключевые слова: приапизм, эректильная дисфункция, корпоротомия полового члена, ультразвуковая доплерография полового члена, протез полового члена

Trauma of the penis as a cause of penile arterial priapism form. Clinical case P. A. Shcheplev, B. R. Gvasaliya, V. V. Ipatenkov Policlinic Institute of Physico-Chemical Medicine, Scientific Research Institute of Physico-Chemical Medicine, Federal MedicalBiological Agency of Russia, Moscow This article describes the problem of priapism. We present the clinical observation of the patient, which had undergone implantation of a single-component penile prosthesis.

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Key words: priapism, erectile dysfunction, corporotomy, Doppler ultrasound of the penis, penile prosthesis

76

Введение Приапизм – длительная, болезненная эрекция, продолжающаяся более 6 ч, не сопровождающаяся сексуальным желанием и не исчезающая после эякуляции [1, 2]. Приапизм является одной из ургентных урологических ситуаций, которая с высокой степенью вероятности приводит к потере эректильной функции и, как следствие этого, существенному снижению качества жизни [3]. Впервые приапизм был описан в 1616 г. Petraens. Слово «приапизм» происходит от имени греческого бога Приапа, который был сыном Афродиты и Дионисия. Приап – бог плодородия и покровитель садов. Он также был главным божеством сладострастия и распутства [2]. Приапизм может развиваться в любом возрасте, но чаще это происходит в 20–50 лет, и частота его составляет от 0,11 до 0,4 % среди урологических пациентов [4]. Различают 3 вида приапизма: ишемический, артериальный и перемежающийся. Основными причинами приапизма являются: интракавернозное введение вазоактивных препаратов, гематологические заболевания (серповидно-клеточная анемия, лейкоз), метастатические процессы, лекарственные средства и химические вещества (алкоголь, кокаин, психотропные средства, антигипертензивные препараты), травмы промежности, заболевания нерв­

ной системы (рассеянный склероз, опухоли, травмы головного и спинного мозга) [5, 6]. Артериальный приапизм практически всегда развивается вследствие тупой травмы полового члена и промежности, при которых происходит разрыв кавернозной артерии или одной из ее ветвей. Вне зависимости от причины, при артериальном приапизме существует фистула между артерией полового члена (высокое давление) и синусоидами кавернозных тел (низкое давление), что является причиной усиленного кровотока и тумесценции [7]. В некоторых случаях артериальный приапизм может развиваться через несколько дней после травмы, что, вероятно, объясняется временным спазмом или тромбозом поврежденной артерии с последующим разрешением [7, 8]. Не исключено влияние других механизмов на поддержание тумесценции при артериальном приапизме, например усиление выработки оксида азота [9]. Артериальный приапизм развивается в связи с избыточным притоком крови в кавернозные тела при нормальном венозном оттоке [10]. При этом виде приапизма ишемические процессы в половом члене не развиваются и пациенты не испытывают болевых ощущений [7, 10]. Наличие или отсутствие боли в половом члене является одним из диагностических признаков, отличающих веноокклюзивный приапизм от артериального [7].

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

В диагностике приапизма, после выявления этиологических факторов, основным считается дифференциальная диагностика ишемической и артериальной формы [11–13]. Для решения этой задачи достаточно определения газового состава крови артерий и кавернозных тел (табл. 1) и цветовой доплерографии сосудов полового члена [11]. Таблица 1. Газометрия пенильной ткани при различных формах приапизма [14, 15] Изучаемый параметр

Веноокклюзивный приапизм

Артериальный приапизм

pO2

Менее 30 мм рт. ст.

50 мм рт. ст.

pCO2

Более 60 мм рт. ст.

40 мм рт. ст.

Менее 7,25

7,35–7,45

pH

пации половой член (кавернозные тела) «каменистой» плотности. При пальцевом ректальном исследовании: предстательная железа не увеличена, безболезненная при пальпации. По данным ультразвуковой ангиографии сосудов полового члена на уровне корня полового члена в правом кавернозном теле определяется анэхогенная пульсирующая полость 1,4 × 1,1 см с разрывом интракавернозных коллекторов (рис. 1). При включении режима цветового доплеровского картирования данная полость представляет собой пульсирующую гематому с подходящей правой кавернозной артерией (рис. 2). Пиковая скорость кровотока в зонах притока составляет 600 см / с. Отток крови из области гематомы осуществляется в кавернозные тела через венозные коллекторы (табл. 2). Учитывая вышесказанное, у больного установлен клинический диагноз: артериальная форма приапизма (посттравматическая пульсирующая гематома в виде артериовенозного соустья правого кавернозного тела).

Клинический случай Больной 49 лет обратился в клинику с жалобами на персистирующую и не связанную с половым возбуждением эрекцию, половой член при этом не становился полностью ригидным, пальпаторно «каменистой» плотности, болезненных ощущений в половом члене пациент не ощущал. При уточнении анамнеза заболевания: около 3 мес назад имела место предшествующая травма промежности. К врачам больной не обращался, местно применял гепариновую мазь без эффекта. При обследовании: состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфатические сосуды не увеличены. Пульс 72 уд / мин. Артериальное давление 120 / 80 мм рт. ст. Визуально наружные половые органы сформированы и развиты правильно (по мужскому типу). При паль-

н а б л ю д е н и я

Цветовая доплерография сосудов полового члена при артериальном приапизме выявляет признаки, характерные для внутрикавернозного артериовенозного шунтирования и псевдоаневризм кавернозных артерий, увеличение линейной скорости кровотока по кавернозным артериям до 20–30 см / с и низкорезистентную форму кривой [8, 10, 11]. Тактика ведения артериального приапизма в основном консервативная. Если при ультразвуковом исследовании не выявляют значительных повреждений кавернозных сосудов, тактикой ведения этих больных является динамическое наблюдение, в большин­стве случаев происходят спонтанные ремиссии [8, 11, 16, 17]. При отсутствии разрешения заболевания и желании пациента применяют суперселективную эмболизацию кавернозных сосудов, которая на сегодняшний день является самым широко используемым и эффективным методом лечения артериального приапизма [18–20], но связана с высокими рисками (до 40 %) возникновения эректильной дисфункции [8, 9].

Рис. 1. Ультразвуковая ангиография сосудов полового члена: анэхогенная пульсирующая полость с разрывом интракавернозных коллекторов

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

77

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

Таблица 2. Результаты ультразвуковой доплерографии сосудов полового члена 1-я фаза – покоя

2-я фаза – латентная

3-я фаза – набухание

4-я фаза – максимального наполнения

5-я фаза – ригидная

до пробы

3–5 мин

5–10 мин

15–20 мин

> 25 мин

правая

0,1

0,3

0,35

0,2

0,15

левая

0,1

0,3

0,35

0,2

0,15

правая

9

40

80

левая

7,9

58,2

84

Время

Диаметр пещери­ стых артерий, см Vmax, см / с

правая

–

0

Ретроградный

левая

–

0

Ретроградный

Индекс резистент­ ности

правая

0

1,0

1,0

левая

0

1,0

1,0

Дорсальная артерия

правая

–

40

левая

–

40

Vmin, см / с

Дорсальная вена

5,6

Больному была выполнена операция: имплантация однокомпонентного протеза полового члена Promedon T-120VS. Время операции составило 70 мин.

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Техника операции Под спинномозговой анестезией в положении больного на спине произведен продольный разрез (около 3 см) в верхней части мошонки, в области пеноскротального перехода. Затем произведено выделение мочеиспускательного канала и обоих кавернозных тел после рассечения fascia dartos и фасции Бака. Следующим этапом была выполнена корпоротомия обоих кавернозных тел длиной 2 см, накладывание 2 горизонтальных швов (Vicryl 3 / 0) на каждый корпоротомический разрез в качестве провизорных швов для измерения и дилатации кавернозных тел, что затем и было произведено. Затем в каждое кавернозное тело вводился измерительный инструмент для определения расстояния между дистальным краем корпоротомического разреза и дистальным концом кавернозного тела, расположенным посередине головки полового члена, а также между дистальным краем корпоротомического разреза и местом соединения crus penis с седалищной костью. Каждое кавернозное тело (полость) было промыто раствором антибиотика (цефазолин 2,0). Далее были произведены имплантация однокомпонентного протеза полового члена Promedon T-120VS, ушивание корпоротомии (Vicryl 3 / 0) после имплантации обоих стержней протезов, послойное ушивание раны (Vicryl 4 / 0), наложение асептической повязки. Половой член должен оставаться фиксированным к низу живота в течение 2–3 нед после операции.

78

Рис. 2. Режим цветового доплеровского картирования (данная полость представляет собой пульсирующую гематому)

Заключение Несмотря на известность и более чем вековую историю изучения приапизма в современной медицине,

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

он до сих пор остается серьезной, ургентной и в то же время редкой и недостаточно исследованной урологической патологией. Выделение гемодинамических форм приапизма позволило сделать значимые шаги в правильном ведении больных. Установлена роль гематологических и коагуляционных нарушений как основной причины идиопатического приапизма. Новые данные о связи болезни с дисбалансом регуляции тонуса трабекулярных гладкомышечных клеток позволили несколько прояснить патогенез заболевания и охарактеризовать универсальный характер нарушений микроциркуляции и уровня клеточных субстратов при различной этиологии приапизма. Возможно, дальнейшее изучение роли молекулярных факторов в механизме развития приапизма позволит создать

эффективные и безопасные препараты для его лечения. В настоящее время ведущую роль в лечении большинства форм приапизма играют инвазивные манипуляции и оперативные методики. Хотя опи­ сано применение различных групп лекарств для ­вторичной профилактики рецидивирующего приапизма, в силу отсутствия значительного числа наблюдений нет доказательной базы для выбора того или иного фармакологического средства или способа вмешательства. Хочется надеяться, что в будущем использование опыта и накопление новых данных в исследованиях, имеющих правильный дизайн и достаточную статистическую мощность, поможет со­ временной урологии решить проблему загадочного феномена приапизма.

initial veno-occlusive priapism. Int J Impot Res 2002;14:195–6.

9. Hakim L. S., Kulaksizoglu H., Mulligan R. et al. Evolving concepts in the diagnosis and treatment of arterial high flow priapism. J Urol 1996;155:541–8.

10. Ji M. X., He N. S., Wang P., Chen G. Use of selective embolization of the bilateral ­cavernous arteries for posttraumatic arterial priapism. J Urol 1994;151:1641–2.

11. Feldstein V. A. Posttraumatic “high flow” priapism: evaluation with color flow doppler sonography. J Ultrasound Med 1993;12:589–93.

12. Burnett A. L. Pathophysiology of priapism: dysregulatory erection physiology thesis. J Urol 2003;170:26–34.

13. Hodgson D. Of gods and leeches: treatment of priapism in the nineteenth century. J R Soc Med 2003;96:562–5.

14. Hauri D., Spycher M., Bruhlmann W. Erection and priapism: a new physiopathological concept. Urol Int 1983;38:138–45.

15. Lue T. F. Physiology of penile erection and pathophysiology of erectile dysfunction

and priapism. In: Walsh P. C., Retik A. B., Vaughan E. D. Jr. et al., eds. Campbell’s Urology. Philadelphia: WB Saunders, 2002.

Pр. 1610–96.

16. Sari I., Akar S., Secil M. et al.

Thrombosis and priapism in a patient with Henoch-Schonlein purpura. Rheumatol Int 2005;25:472–4.

17. Bertolotto M., Serafini G., Savoca G. et al. Color Doppler US of the postoperative penis: anatomy and surgical complications.

Radiographics 2005;25:731–48.

18. Miller S. F., Chait P. G., Burrows P. E. et al. Posttraumatic arterial priapism in children: management with embolization.

Radiology 1995;196:59–62.

19. Perimenis P., Athanasopoulos A., Papathanasopoulos P., Barbalias G. Gabapentin in the management of the recurrent, refractory, idiopathic priapism.

Int J Impot Res 2004;16:84–5.

20. Ralph D. J., Pescatori E. S., Brindley G. S., Pryor J. P. Intracavernosal phenylephrine for recurrent priapism: ­self-administration by drug delivery implant.

J Urol 2001;165:1632.

К л и н и ч е с к и е

1. Papadopoulos I., Kelami A. Priapus and priapism: from mythology to medicine.

Urology 1988;32:385–6.

2. Shokeir A. A., Hussein N. I. The urology of Pharaonic Egypt. BJU Int 1999;84:755–61.

3. Munarriz R., Park K., Huang Y. H. et al.

Reperfusion of ischemic corporal tissue: physiologic and biochemical changes in an animal model of ischemic priapism.

Urology 2003;62:760–4.

4. Montague D. K., Jarow J., Broderick G. A. et al. American urological association guideline on the management of priapism.

J Urol 2003;170:1318–24.

5. Kulmala R., Lehtonen T., Nieminen P., Tammela T. Aetiology of priapism in 207 patients. Eur Urol 1995;28:241–5.

6. Shlamovitz G. Z. Penile injection and aspiration. Medscape Reference, March 2012.

7. Lazinger M., Beckmann C. F., Cossi A., Roth R. A. Selective embolization of bilateral arterial cavernous fistulas for posttraumatic penile arterial priapism. Cardiovasc Intervent Radiol 1996;19:281–4.

8. McMahon C. G. High flow priapism due to an arterial-lacunar fistula complicating

н а б л ю д е н и я

Л И Т Е Р А Т У Р А

79

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1

2014

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

Семинар по андрологии: здоровье мужчины – здоровье нации

80

Пятое издание Руководства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) переведено в 2012 г., что создает условия для применения в клинической андрологической практике стандартов при оценке параметров эякулята. Важно придерживаться уровня разработанных стандартов ВОЗ в каждодневной работе врача-лаборанта, поскольку точное соблюдение заданных параметров позволяет поставить правильный диагноз состояния сперматогенеза пациента на данный период времени. Например, в Руководстве указано, что суммарное количество сперматозоидов в эякуляте дает более точную оценку тестикулярной функции. Морфологический анализ включает выявление типа аномалии формы сперматозоида, частоту аномалии, ее локализацию (головка, шейка, хвост). Изменены параметры подвижности: прогрессивная, включая активную и малую подвижность, и непрогрессивная подвижность и неподвижные. Значения всех параметров в последних Рекомендациях ВОЗ имеют более низкий уровень в оценке фертильности. Однако для полного выявления состояния фертильности пациента необходимо включать клинический анамнез и дополнительные методы обследования: медико-генетическую консультацию, электронно-микроскопический метод, гормональный профиль и другие. В клиническом анамнезе необходимо учитывать региональные экологические факторы, которые могут влиять на репродуктивную функцию: промышленное производство с вредными условиями труда, химиче­ ское производство, полярные области и др. Все эти факторы обусловливают повреждающее воздействие на репродуктивную систему мужчин, участвующих в этих производствах. Поэтому необходим тесный и постоянный контакт врача-лаборанта и практикующего уролога-андролога.

Врач-лаборант помимо умения провести анализ эякулята в соответствии с Рекомендациями ВОЗ должен учитывать особенности региональных условий труда каждого пациента. Для поддержания профессионального уровня врачла­борант должен проходить аттестацию каждые 3–5 лет в зависимости от стажа работы и с появлением новых Рекомендаций ВОЗ. Необходимо помнить, что длительная абстиненция (несколько месяцев) может исказить истинное состояние сперматогенеза, при этом рекомендуется повторный анализ, полезно сделать 2–3 анализа с коротким интервалом в 1–2 дня. При различных заболеваниях половых желез эякулят часто становится вязким и длительно не разжижается. Образец можно оставить в термостате до полного разжижения либо внести в него кристалл трипсина с тщательным размешиванием. При возникновении затруднения интерпретации полученных результатов анализа эякулята необходимо провести консультацию с экспертами, используя Интернет, сотовую связь, электронную почту. Можно прове­ сти повторную спермограмму в центре, в лаборатории, имеющих устойчивую репутацию в области андро­логии. На съездах Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР) необходимо создать постоянно действующий семинар (консультативный совет) с участием экспертов – сперматологов и андрологов. Там же следует проводить анкетирование практических сперматологов (в устной и письменной форме). П. А. Щеплев, д.м.н., профессор кафедры урологии ФПК МР ФГБОУ ВПО РУДН, президент ПААР, зам. председателя Российского общества урологов

За Санк по 24 т-Пе м -26 М терб ни ая ур г те да ты РОССИЙСКО-АЗИАТСКИЙ УРОАНДРОЛОГИЧЕСКИЙ

КОНГРЕСС

КОНГРЕСС ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АССОЦИАЦИИ АНДРОЛОГОВ РОССИИ ЕВРАЗИЙСКИЙ АНДРОЛОГИЧЕСКИЙ САММИТ