Огш 2 15 web by Maxim Popach

ISSN 2222-1468 (Print) ISSN 2411-4634 (Online)

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

научно-практический рецензируемый журнал

В Н ОМ Е Р Е : Эффективность применения лучевой терапии в лечении рака гортани и гортаноглотки на фоне гипертермии Микрохирургическая реконструкция тканей головы и шеи висцеральными аутотрансплантатами, сформированными из микродоступа Новые мультитаргетные ингибиторы тирозинкиназ в лечении радиойод рефрактерного дифференцированного рака щитовидной железы Материалы Петербургского онкологического форума «Белые ночи»

2 0 1 5

ТОМ 5

Информация для авторов Уважаемые коллеги! При оформлении статей, направляемых в журнал «Опухоли головы и шеи», следует руководствоваться обновленными правилами: 1. Статья должна быть представлена в электронном виде (в отдель ных файлах: текст статьи со списком литературы, таблицы, графики, рисун ки, подписи к рисункам, резюме). Шрифт – Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все стра ницы должны быть пронумерованы. 2. На первой странице должно быть указано: название статьи, иници алы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, его (их) полный адрес с указанием индекса. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку. 3. Объем статей: оригинальная статья – не более 12 страниц; описа ние отдельных наблюдений, заметки из практики – не более 5 страниц; обзор литературы – не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию – 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отра жающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициала ми авторов, названием учреждений; для оригинальных статей – структу рированное резюме (введение, материалы и методы, результаты и т. д.). Объем резюме – 2000–5000 знаков с пробелами. Количество ключевых слов должно составлять от 10 до 50. 4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграм мы – четкими. • Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в фор мате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). • Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0–10.0. При невозможности представления файлов в дан ном формате необходимо связаться с редакцией. • Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указы ваются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита – «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использо ванные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи.

• Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокра щения расшифровываются в примечании к таблице. • Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы при водятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их рас положение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева. 5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полно стью расшифрованы при первом употреблении. Использование необще принятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков – обычным шрифтом. 6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация – строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допу скаются. • Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авто ров (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте). • При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи, название журнала, год, том, номер выпуска, страницы. • При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания. • При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания. • При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают элект ронный адрес цитируемого источника. • Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). • Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не бо лее 20–25 источников, в обзорах литературы – не более 60. 7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допу скается. 8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателя ми ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследова ний, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову либо по электронной п очте: info@hnonco.ru с обязательным указанием названия журнала.

Издание Общероссийской общественной организации «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОПУХОЛЯМ ГОЛОВЫ И ШЕИ» С 2011 года журнал «Опухоли головы и шеи» включен в Научную электронную библиотеку и Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор. С 2015 года журнал зарегистрирован в CrossRef, все научные статьи будут проиндексированы с помощью цифрового идентификатора DOI.

С 2015 года электронная версия журнала представлена в ведущих российских и мировых электронных библиотеках, в том числе EBSCO.

Российское общество специалистов по опухолям

www.hnonco.ru

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

ежеквартальный н а уч н о - п р а ктич ес кий р ец ен з ир уемы й ж ур н а л

HEAD AND NECK TUMORS

www.ogsh.abvpress.ru

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Подвязников Сергей Олегович, д.м.н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России РФ, вице-президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия) ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА Мудунов Али Мурадович, д.м.н., заведующий отделением опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина», президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия) ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ Насхлеташвили Давид Романович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения нейроонкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия)

О С Н О В А Н

В 2 0 0 9

Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru

Редактор В.А. Наумкина Корректор Е.А. Иванова Дизайн Е.В. Степанова Верстка О.В. Гончарук Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, base@abvpress.ru

Статьи направлять по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову e-mail: info@hnonco.ru

Служба рекламы А.А. Белова, +7 (499) 929-96-19, anna.belova@abvpress.ru Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых

Г . коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

ТОМ 5

’15

ISSN 2222-1468 (Print) ISSN 2411-4634 (Online) Опухоли головы и шеи. 2015. № 2. 1—62. © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2015 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 82408 Отпечатано в типографии ООО «Тверская Фабрика Печати» Тираж 2000 экз.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Азизян Рубен Ильич, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) Алешин Владимир Александрович, научный сотрудник нейрохирургического (онкологического) отделения ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) Ахундов Азер Альрамиз оглы, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) Бровкина Алевтина Федоровна, д.м.н., академик РАН, профессор кафедры офтальмологии с курсом детской офталь мологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГБОУ ВПО РМАПО Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства России (Москва, Россия) Важенин Андрей Владимирович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкодиспансер», заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедрой онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, член-корреспондент РАН (Челябинск, Россия) Вихлянов Игорь Владиславович, д.м.н., заместитель главного врача по хирургии ГБУЗ КО «Областной клинический онкологический диспансер» (Кемерово, Россия) Дайхес Николай Аркадьевич, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, главный внештатный оториноларинголог Минздрава России, заслуженный работник здравоохранения РФ, член совета Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации», член президиума правления Российского научного общества оториноларингологов, член-корреспондент Международной академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи, член экспертной комиссии премии «Лучший врач года», председатель попечительского совета Врачебной палаты Южного федерального округа (Москва, Россия) Дворниченко Виктория Владимировна, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, лучший онколог России (2004), главный врач ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер», заведующая кафедрой онкологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», главный онколог Сибирского федерального округа (Иркутск, Россия) Зайцев Антон Михайлович, к.м.н., руководитель отделения нейроонкологии ФГБУ «Московский научно-исследо вательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздрава России (Москва, Россия) Кожанов Леонид Григорьевич, д.м.н., профессор, член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, член Проблемной комиссии по изучению опухолей головы и шеи Научного совета по злокачественным новообразованиям РАН и Минздрава России, врач-онколог высшей квалификационной категории, заместитель главного врача по меди цинской части ГБУЗ г. Москвы «Онкологический клинический диспансер № 1 ДЗ г. Москвы» (Москва, Россия) Матякин Евгений Григорьевич, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) Медведев Виктор Степанович, д.м.н., заведующий отделением радиохирургического лечения закрытыми радио нуклеидами Медицинского радиологического научного центра им. А. Ф. Цыба (филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П. А. Герцена» Минздрава России) (Обнинск, Россия) Мельниченко Галина Афанасьевна, д.м.н., профессор, академик РАН, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, заместитель директора ЭНЦ по научной работе (Москва, Россия) Минкин Александр Узбекович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, член областного отделения Стоматологической ассоциации России (СтАР), член Совета СтАР РФ, член Комитета по опухолям головы и шеи РФ, член ученого совета СГМУ и ученого совета стоматологического факультета, член Проблемных комиссий по онкологии, хирургии, стоматологии (Архангельск, Россия) Никитин Александр Александрович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, руководитель отделения челюстнолицевой хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Влади мирского», лауреат Государственной премии СССР (Москва, Россия) Новожилова Елена Николаевна, д.м.н., врач высшей квалификационной категории, заведующая отделением опухолей головы и шеи Московской городской онкологической больницы № 62, член Российского общества хирургов опухолей головы и шеи, член Проблемной комиссии и Экспертного совета по опухолям головы и шеи, член Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), Международной федерации специалистов по опухолям головы и шеи (IFHNOS) и Об щества онкологов-химиотерапевтов (Russco), лауреат национальной премии «Призвание» 2011 г. (Москва, Россия) Поляков Андрей Павлович, к.м.н., хирург-онколог, микрохирург, маммолог, челюстно-лицевой хирург отделения микрохирургии ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава Росссии, действительный член Российского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов, член Московского научного онкологического общества (Москва, Россия)

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Том 5

Пустынский Илья Николаевич, д.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) Раджабова Замира Ахмед-Гаджиевна, к.м.н., доцент, заведующая отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «Научноисследовательский институт онкологии им. Н. Н. Петрова» (Санкт-Петербург, Россия) Решетов Игорь Владимирович, д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор научно-клинического и обра зовательного центра пластической хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России, научный консультант ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии и реконструктивной пластической хирургии ФГБОУ «Институт повышения квалификации» ФМБА России (Москва, Россия) Романчишен Анатолий Филиппович, д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии, профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заслуженный врач России, член Европейской, Азиатской, Американской и Итальянской ассоциаций эндокринных хирургов (СанктПетербург, Россия) Светицкий Павел Викторович, д.м.н., профессор, руководитель отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «Ростовский научноисследовательский онкологический институт» Минздрава России (Ростов-на-Дону, Россия) Ткачев Сергей Иванович, д.м.н., профессор, руководитель отдела радиационной онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина», вице-президент Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов (РАТРО) (Москва, Россия) Чойнзонов Евгений Лхамацыренович, д.м.н., профессор, академик РАН, директор ФБГНУ «Томский Научно-иссле довательский институт онкологии», член президиума Ассоциации онкологов России, председатель Ассоциации онкологов Сибири (Томск, Россия) РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Алиева Севил Багатуровна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) Бржезовский Виталий Жаннович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела опухолей головы и шеи ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) Карахан Владислав Борисович, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина», академик РАМТН (Москва, Россия) Кропотов Михаил Алексеевич, д.м.н., профессор, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) Поляков Владимир Георгиевич, д.м.н., профессор, академик РАН, главный детский онколог, заведующий кафедрой детской онкологии ГБОУ ВПО РМАПО Минздрава России на базе НИИ детской онкологии и гематологии, заместитель директора НИИ детской онкологии и гематологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) Румянцев Павел Олегович, д.м.н., заместитель директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России (Москва, Россия) Унгиадзе Гурам Вахтангович, д.м.н., профессор, ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» (Москва, Россия) ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫ Адилбаев Галым Базенович, д.м.н., профессор, заведующий отделением опухолей головы и шеи Казахского научноисследовательского института онкологии и радиологии (Алматы, Республика Казахстан) Белоцерковский Игорь Валерьевич, к.м.н., руководитель группы онкопатологии головы и шеи ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова» (Минск, Республика Беларусь) Брауншвейг Тиль, к.м.н., заведующий отделением, Институт патологии клиники Университета RWTH (Аахен, Германия) Демидчик Юрий Евгеньевич, д.м.н., профессор, член-корреспондент Национальной академии наук Республики Беларусь, заведующий кафедрой онкологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (Минск, Республика Беларусь) Заболотный Дмитрий Ильич, профессор, академик Национальной академии медицинских наук Украины, директор ГУ «Институт отоларингологии им. А. И. Коломийченко» НАМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины (Киев, Украина) Марголин Грегори, профессор, хирург отделения опухолей головы и шеи клиники Каролинского института (Стокгольм, Швеция) Мардалейшвили Константин Михайлович, профессор, отделение онкологии Тбилисского государственного меди цинского университета (Тбилиси, Грузия) Пендхаркар Динеш, профессор Азиатского института онкологии (Мумбаи, Индия) Рагимов Чингиз Рагим оглы, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии полости рта и челюстно-лицевой области Азербайджанского медицинского университета (Баку, Азербайджанская Республика) РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР Алымов Юрий Владимирович (Москва, Россия)

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Editor-in-Chief Podvyaznikov Sergey O., MD, PhD, Professor of the Oncology Department of Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia, Vice-President of the Russian National Public Organization "Russian Society of Head and Neck Tumors Specialists" (Moscow, Russia) DEPUTY Editor-in-Chief Mudunov Ali M., MD, PhD, Head of the Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, President of the Russian National Public Organization "Russian Society of Head and Neck Tumors Specialists" (Moscow, Russia) EXECUTIVE SECRETARY Naskhletashvili David R., MD, PhD, Senior Researcher at the Neurooncology Department of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) EDITORIAL BOARD Azizyan Ruben I., MD, PhD, Professor, Leading Research Fellow at the Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Aleshin Vladimir A., Research Fellow at the Neurosurgical (Cancer) Department of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Akhundov Azer A., MD, PhD, Professor, Senior Leading Research Fellow at the Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Brovkina Alevtina F., MD, PhD, Member of the Russian Academy of Sciences, Professor of Ophthalmology Department with a Course of Pediatric Ophthalmology and Ophthalmooncology and Orbital Pathology of Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia, Honored Scientist of the Russian Federation, Laureate of the State Prize of the USSR and Award of the Government of Russia (Moscow, Russia) Vazhenin Andrey V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Chief Physician of Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Center, Head of the Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy Department of South Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Head of Oncology and Radiology Department of the Ural State Academy of Advanced Medical Education, Corresponding member of the Russian Academy of Sciences (Chelyabinsk, Russia) Vikhlyanov Igor V., MD, PhD, Deputy Chief Physician for Surgery, State Budget Healthcare Institution of Kemerovo region “Regional Clinical Oncologic Dispensary” (Kemerovo, Russia) Dayhes Nikolay A., MD, PhD, Professor, Director of the State Organization "Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology» of FMBA of Russia, Chief Freelance Otolaryngologist of the Ministry of Health of Russia, Honored Worker of Health of the Russian Federation, Member of the Russian Public Organization "League of Nation's Health", Member of the Presidium of the Board of the Russian Scientific Community of Otolaryngologists, Corresponding Member of the International Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Member of the Expert Committee of the "Best Doctor of the Year" Award, Chairman of the Board of Trustees of the Medical Association of the Southern Federal District (Moscow, Russia) Dvornichenko Viktoria V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Best Oncologist of Russia (2004), Chief Physician of Irkutsk Regional Oncology Center, Head of the Oncology Department of Irkutsk State Institute for Advanced Training of Physicians, Chief Oncologist of Siberian Federal District (Irkutsk, Russia) Zaitsev Anton M., PhD, Head of Neurooncology Department of P.A. Herzen Moscow Scientific and Research Oncological Institute of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia) Kozhanov Leonid G., MD, PhD, Professor, Member of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, member of the Problem Committee for Head and Neck Tumors Study of the Scientific Council on the Malignancy of Medical Sciences and the Ministry of Health of Russia, Oncologist of the Highest Qualification Category, Deputy Chief Physician at the Medical Unit of Moscow City Clinical Oncology Dispensary № 1 (Moscow, Russia) Matiakin Eugeny G., MD, PhD, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Head of the Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Medvedev Viktor S., MD, PhD, Head of the Radiosurgical Treatment of Closed Radionuclides Department of A.F. Tsyb Scientific Center of Radiology of P.A. Herzen Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of Russia (Obninsk, Kaluga Region, Russia) Melnichenko Galina A., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Institute of Clinical Endocrinology under Endocrinology Research Center (ERS) of the Ministry of Health of Russia, Deputy Director of ERS for Research Studies (Moscow, Russia) Minkin Alexander U., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry of Northern State Medical University (NSMU) of the Ministry of Health of Russia, Member of the Regional Branch of the Russian Dental Association (RDA), Member of the RDA of the Russian Federation, Member of the Committee on Head and Neck Tumors of the Russian Federation, Member of the Academic Council of NSMU and the Academic Council of the Dentistry Faculty of NSMU, Member of the Problem Committee on Oncology, Surgery, Dentistry (Arkhangelsk, Russia) Nikitin Aleksander A., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Maxillofacial Surgery of M. Ph. Vladimirsky Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute, Laureate of the State Prize of the USSR (Moscow, Russia) Novozhilova Elena N., MD, PhD, Doctor of Highest Qualification Category, Head of Head and Neck Tumors Department of the No. 62 Moscow Cancer Hospital, member of the Russian Society of Head and Neck Tumors Surgeons, member of the Russian Prob-

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Том 5

lem Commission and the Expert Council for Head and Neck Tumors, member of ESMO, Russco и IFHNOS International Oncology Societies, Laureate 2011 of the National Award “The Calling” (Moscow, Russia) Poliakov Andrey P., MD, Surgeon Oncologist, Microsurgery Specialist, Mammolog and Maxillofacial Surgeon of the Department of Microsurgery of P.A. Herzen Moscow Scientific and Research Oncological Institute of the Ministry of Health of Russia, Member of the Russian Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons, Member of the Moscow Scientific Cancer Society (Moscow, Russia) Pustynsky Ilya N., MD, PhD, Senior Researcher at the Department of Cranio-Maxillo-Facial Tumors of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Radjabova Zamira A.-G., PhD, docent, Head of the Department of Head and Neck Tumors of N.N. Petrov Oncological Research Institute (Saint Petersburg, Russia) Reshetov Igor V., MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of Clinical Research and Education Center of Plastic Surgery of I.M. Sechenov First Medical State University of the Ministry of Health of Russia, Scientific Consultant of P.A. Herzen Moscow Scientific and Research Oncological Institute of the Ministry of Health of Russia, Head of the Department of Oncology and Reconstructive Plastic Surgery of Institute for Advanced Studies, FMBA of Russia (Moscow, Russia) Romanchishen Anatoly F., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of Russian Federation, Head of the Department of Hospital Surgery with Courses of Traumatology and Military Surgery, Professor of Oncology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of Russia, Member of the European, Asian, American and Italian Associations of Endocrine Surgeons (Saint Petersburg, Russia) Svetitsky Pavel V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Head and Neck Tumors of Rostov Cancer Research Institute of the Ministry of Health of Russia (Rostov-on-Don, Russia) Tkachev Sergey I., MD, PhD, Professor, Head of Radiation Oncology of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, VicePresident of the Russian Association of Radiation Medical Oncology (Moscow, Russia) Choinzonov Evgeny L., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Tomsk Cancer Research Institute, Member of the Presidium of the Russian Association of Oncologists, Chairman of the Association of Oncologists in Siberia (Tomsk, Russia) EDITORIAL COUNCIL Alieva Sevil B., MD, PhD, Leading Research Fellow at the Department of Radiology of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Brzhezovsky Vitaly Zh., MD, PhD, Senior Research Fellow at the Department of Head and Neck Tumors of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Karakhan Vladislav B., MD, PhD, Professor, Leading Researcher at the Department of Neurosurgery of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Academician of RAMTS (Moscow, Russia) Kropotov Mikhail A., MD, PhD, Professor, Head of the Surgical Department of Head and Neck Tumors Research Institute of Clinical Oncology of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Polyakov Vladimir G., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Chief Pediatric Oncologist, Head of the Pediatric Oncology Department of Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia at the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, Deputy Director of Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Rumyantsev Pavel O., MD, PhD, Deputy Director of Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia) Ungiadze Guram V., MD, PhD, Professor, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) FOREIGN EDITORS Adilbaev Galim B., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Head and Neck Tumors of the Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology (Almaty, Republic of Kazakhstan) Belotserkovsky Igor V., PhD, Head of Head and Neck Cancer Pathology Group of N.N. Alexandrov Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology (Minsk, Republic of Belarus) Braunschweig Till, PhD, Head of Department, Institute of Pathology of University Hospital RWTH (Aachen, Germany) Demidchik Yury E., MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the National Academy of Sciences of Belarus, Head of the Oncology Department of State Oncology University “Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education” (Minsk, Republic of Belarus) Zabolotniy Dmitry I., Professor, Member of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Director of A.I. Kolomiychenko Institute of Otolaryngology of NAMS of Ukraine, Honored Scientist of Ukraine (Kiev, Ukraine) Margolin Gregory, Professor, Surgery Department of Head and Neck Tumors of Karolinska Institute Hospital (Stockholm, Sweden) Mardaleyshvili Konstantin M., Professor, Tbilisi State Medical University, Department of Oncology (Tbilisi, Georgia) Pendharkar Dinesh, Professor, Asian Institute of Oncology (Mumbai, India) Ragimov Chingiz R., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Oral and Maxillofacial Surgery of Azerbaijan Clinical University (Baku, Republic of Azerbaijan) Editorial coordinator Alymov Yuriy V. (Moscow, Russia)

Содержание Диагностика и лечение опухолей головы и шеи Е. Л. Чойнзонов, И. О. Спивакова, М. Р. Мухамедов, Ж. А. Старцева, О. В. Черемисина, И. Г. Фролова, Д. Е. Кульбакин, П. В. Суркова Эффективность применения лучевой терапии на фоне локальной гипертермии в лечении рака гортани и гортаноглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 А. Д. Каприн, И. В. Решетов, М. В. Ратушный, С. А. Кравцов, А. П. Поляков, О. В. Маторин, Ф. Е. Севрюков, М. М. Филюшин, В. Н. Васильев, И. В. Ребрикова Микрохирургическая реконструкция тканей головы и шеи висцеральными аутотрансплантатами, сформированными из мини-доступа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Л. Г. Кожанов, А. И. Крюков, А. Л. Кожанов Наш опыт длительного использования отечественных голосовых протезов у больных после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Оригинальные исследования О. Б. Абдурахманов Изучение прогностической значимости маркера апоптоза гена р53 и васкулоэндотелиального фактора роста при оценке клинического течения ангиофибромы носоглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

обзор литературы А. М. Мудунов Новое поколение мультитаргетных ингибиторов тирозинкиназ в лечении радиойодрефрактерного дифференцированного рака щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Оригинальные статьи Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников Изучение качества жизни в лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака. Современное состояние проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Д. Г. Кипарисова, Ю. С. Кипарисов, Н. С. Нуриева Влияние фактора гигиены полости рта на развитие новообразований орофарингеальной зоны . . . . . . . . 39

Клинический случай А. Д. Каприн, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, В. Н. Васильев, И. В. Ребрикова, А. Л. Сугаипов Клиническое наблюдение одномоментного устранения сквозного комбинированного орофациального дефекта с использованием двух микрохирургических аутотрансплантатов . . . . . . . . . . 45

Конференции, симпозиумы, совещания Материалы Петербургского онкологического форума «Белые ночи» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Сontents Diagnosis and treatment of head and neck tumors E. L. Choinzonov, I. O. Spivakova, M. R. Mukhamedov, Zh. A. Startseva, O. V. Cheremisina, I. G. Frolova, D. E. Kulbakin, P. V. Surkova Efficiency of radiotherapy during local hyperthermia in the treatment of laryngeal and laryngopharyngeal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 A. D. Kaprin, I. V. Reshetov, M. V. Ratushnyi, S. A. Kravtsov, A. P. Polyakov, O. V. Matorin, F. E. Sevryukov, M. M. Filyushin, V. N. Vasilyev, I. V. Rebrikova Microsurgical head and neck tissue repair by visceral mini-autografting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 L. G. Kozhanov, A. I. Kryukov, A. L. Kozhanov Our experience with Russian voice prostheses long used in patents after laryngectomy with tracheoesophageal shunting and endoprosthesis replacement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Original report O. B. Abdurakhmanov Investigation of the prognostic value of the apoptotic marker p53 gene and vascular endothelial growth factor in evaluating the clinical course of nasopharyngeal angiofibroma . . . . . . . . . . . . . . . 25

Literature review A. M. Mudunov New-generation mutitargeted tyrosine kinase inhibitors in the treatment of radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Original articles D. V. Sikorsky, S. O. Podvyaznikov Investigation of quality of life in the treatment of locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer: State-of the-art . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 D. G. Kiparisova, Yu. S. Kiparisov, N. S. Nurieva Impact of oral hygiene on the development of oropharyngeal neoplasms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Case report A.D. Kaprin, A.P. Polyakov, M.V. Ratushnyi, O.V. Matorin, M.M. Filyushin, V.N. Vasilyev, I.V. Rebrikova, A.L. Sugaipov A clinical case of single-stage correction of penetration combined orofacial defect with two microsurgical autografts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

CONGRESSES, CONFERENCES, SYMPOSIA Materials of St. Petersburg International Oncology Forum “White Nights” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Том 5

Эффективность применения лучевой терапии на фоне локальной гипертермии в лечении рака гортани и гортаноглотки Е. Л. Чойнзонов1, 2, И. О. Спивакова1, М. Р. Мухамедов1, 2, Ж. А. Старцева1, О. В. Черемисина1, И. Г. Фролова1, Д. Е. Кульбакин1, П. В. Суркова1 ФГБНУ «Томский научно-исследовательский институт онкологии»; Россия, 634028, Томск, ул. Савиных, 12/1; 2 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 634050, Томск, ул. Московский тракт, 2

Контакты: Ирина Олеговна Спивакова irensp2005@mail.ru

Рак гортани и гортаноглотки, являясь доступной локализацией для визуального и инструментального осмотра, по-прежнему остается наиболее актуальной и сложной проблемой в ряду злокачественных новообразований головы и шеи. Согласно исследованиям, заболеваемость данной патологией в России за последние 10 лет характеризуется приростом с 4,5 до 9,67 %. Это тяжелая и прогностически неблагоприятная форма рака, для которой не специфичны ранние клинические проявления, характерны сложность анатомо-топографического строения, высокая частота регионарного метастазирования. В основе лечения злокачественных новообразований головы и шеи лежат 3 составляющие: хирургия, химиотерапия и лучевая терапия (ЛТ), проводимые в самостоятельном варианте или в комбинации. Самым распространенным методом является комбинированный, зачастую носящий калечащий характер вследствие органоуносящих операций. Перспективным подходом в целях улучшения результатов лечения, увеличения радиационного повреждения опухоли ЛТ, достижения ее регрессии, достаточной для выполнения хирургического вмешательства без усиления ранней и поздней токсичности, свойственной химиолучевому лечению, является внедрение в клиническую практику современных радиомодификаторов – установок для локальной и глубокой гипертермии. Результаты проведенного исследования, включающего 35 больных раком гортани и гортаноглотки T2–3N0–2M0, доказывают высокую эффективность применения локальной гипертермии в лечении злокачественных новообразований данной области как в предоперационном периоде (лечебный патоморфоз III–IVстепени), так и при радикальном курсе дистанционной ЛТ. Ключевые слова: рак гортани, рак гортаноглотки, локальная гипертермия, дистанционная лучевая терапия, лечебный патоморфоз, эффективность лечения, выживаемость, установка для локальной и глубокой гипертермии, стандартный режим фракционирования дозы

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-5-2-8-13 Efficiency of radiotherapy during local hyperthermia in the treatment of laryngeal and laryngopharyngeal cancer E. L. Choinzonov1, 2, I. O. Spivakova1, M. R. Mukhamedov1, 2, Zh. A. Startseva1, O. V. Cheremisina1, I. G. Frolova1, D. E. Kulbakin1, P. V. Surkova1 1 Tomsk Cancer Research Institute; 12/1 Savins St., Tomsk, 634028, Russia; Siberian State Medical University, Ministry of Health of Russia; 2 Moskovskiy Trakt, Tomsk, 634050, Russia

Cancer of the larynx and laryngopharynx, which is accessible to visual and instrumental examination, remains the most relevant and complicated problem among head and neck malignances as before. Investigations show that the incidence of cancer at these sites in Russia in the last decade has risen from 4.5 to 9.67 %. This is a severe and poor prognostic form of cancer, which is characterized by its nonspecific early clinical manifestations, complex anatomic and topographic structure, and a high rate of regional metastases. The mainstay of treatment for head and neck cancer involves 3 components: surgery, chemotherapy, and radiotherapy (RT), which are performed alone or in combination. The most commonly used technique is combined, frequently crippling due to organ-removing operations. The clinical introduction of current radio modifiers, local and deep hyperthermia systems, is a promising approach to improving the results of treatment, to enhancing the radiation damage of RT, and to achieving the tumor regression sufficient for surgical intervention without augmenting the early and late toxicity inherent in chemoradiation treatment. The results of the performed study of 35 patients with T2–3N0–2M0 laryngeal and laryngopharyngeal cancer proved the high efficiency of local hyperthermia in treating malignancies in this region during both preoperative (grades III– IV therapeutic pathomorphism) and radical beam RT. Key words: laryngeal cancer, laryngopharyngeal cancer, local hyperthermia, beam radiotherapy, therapeutic pathomorphism, treatment efficiency, survival, local and deep hyperthermia sistem, standard dose-fractionation regimen

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Введение Ведение больных раком гортаноглотки остается наиболее актуальной проблемой в лечении плоскоклеточного рака головы и шеи, так как опухоли этой области составляют 0,8 % от общего количества злока чественных новообразований. За последнее 10-летие прирост заболеваемости составил 21,6 %; ежегодно в России выявляют чуть менее 2000 новых случаев заболевания [1–3]. Это тяжелая и прогностически неблагоприятная форма рака, для которой не специфичны ранние клинические проявления, характерны сложность анатомо-топографического строения, высокая частота регионарного метастазирования, низкая эффективность применяемых методов лечения, калечащий характер расширенно-комбинированных операций [4, 5]. Согласно статистическим данным, заболеваемость раком гортани и гортаноглотки в России за последнее 10-летие выросла с 4,5 до 9,67 % [6]. В общей структуре злокачественных опухолей данный вид рака составляет 0,4–1,3 %. Удельный вес больных раком гортаноглотки I–II стадии с впервые установленным диагнозом в 2012 г. составил 29,2 %, а III–IV стадии – 69,0 % от общего числа заболевших [1, 7]. Летальность в 2012 г. составила 17,6 % [1, 7]. При раке гортани и гортаноглотки I–II стадии стандартно применяют резекции с реконструкцией или пластикой с последующим облучением [8]. Общепринятые методы лечения III и IV стадий – комбинированные и расширенно-комбинированные операции, включающие предоперационный курс дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) и хирургическое лечение, зачастую носят калечащий характер и имеют низкую эффективность, а 5-летняя выживаемость не превышает 30 % [1, 4, 9–11]. Часть больных к подобному объему хирургического лечения психологически не готовы и нередко отказываются от операции. Наличие постоянной трахеостомы, отсутствие голосовой функции значительно снижают качество жизни пациентов и их адаптацию в социальной среде [4]. Как правило, опухоли гортаноглотки имеют эндофитную форму роста, что обусловливает бедность кли нической симптоматики и трудность диагностики на ранних стадиях. Наличие злокачественной опухоли в глотке сопровождается болью, дисфагией различной степени тяжести и дыхательной недостаточностью, а также ранней реализацией метастатического поражения регионального коллектора шеи [2]. Одногодичная летальность больных раком гортаноглотки составляет 38,6 %, что определяет актуальность исследований по поиску новых технологических приемов и методов лечения данного заболевания с учетом современных принципов органосбережения и функционально-щадящего лечения [1, 2, 12, 13]. В целях улучшения результатов лечения, увеличения радиационного повреждения опухоли, достижения

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Том 5

ее регрессии, достаточной для выполнения хирургического вмешательства без усиления ранней и поздней токсичности, используются различные схемы нестандартного фракционирования, химиотерапевтические препараты и другие радиомодифицирующие агенты [1, 4, 14–16]. Особый интерес вызывают исследования по применению ДЛТ в сочетании с гипертермией, ре зультаты которых свидетельствуют об увеличении радиационного ответа и выраженной регрессии опухоли, а также о длительном безрецидивном периоде. Такие результаты наблюдаются при использовании различных схем локальной гипертермии, режимов ДЛТ, уровней температуры, кратности и продолжительности нагревания. В условиях гипертермии, по данным различных авторов, противоопухолевая эффективность ионизирующего излучения усиливается от 1,5–2 до 10–15 раз [1, 17, 18]. Основными целями локальной гипертермии в сочетании с ДЛТ при раке гортаноглотки являются: оптимизация комбинированного или самостоятельного лечения; достижение в предоперационном периоде глубоких морфологических изменений непосредственно в опухоли для повышения абластичности хирургического этапа лечения; перевод больных в операбельное состояние по первичному очагу [1, 18, 19]. Итоги III фазы рандомизированного исследования по оценке эффективности ДЛТ с локальной гипертермией у 141 больного раком гортани и гортаноглотки III–IV стадий демонстрируют эффективность лечения. Показано, что сочетание лучевой терапии (ЛТ) с локальной гипертермией позволило повысить уровень полных регрессий с 41 до 83 %, локальный 5-летний контроль – с 24 до 68 %, общую 5-летнюю выживаемость – до 53 % по сравнению с самостоятельной ЛТ [1]. Материалы и методы С появлением новых гипертермических аппаратов изменилась и методика проведения локальной и общей гипертермии. Одним из таких устройств является система для локальной и глубокой гипертермии. При ее воздействии наблюдается равномерное прогревание новообразований с минимальным тепловым повреждением тканей, окружающих опухоль [1, 20]. В отделении опухолей головы и шеи ФГБНУ «Томский научно-исследовательский институт онкологии» с 2013 г. начато исследование по использованию локальной гипертермии в сочетании с ЛТ у больных злокачественными новообразованиями гортани и гортаноглотки. Всего по данной методике проведено лечение 35 больным раком гортани и гортаноглотки T2–3N0–2M0. У 5 больных верифицирован рак гортаноглотки, у 30 – рак гортани. Пациенты получали курс ДЛТ с суммарной очаговой дозой (СОД) 40 Гр в сочетании с локальной гипертермией (8 сеансов). Сеансы локальной гипертермии проводились 2 раза в неделю. ЛТ проводилась непосредственно после локальной 9

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

гипертермии в стандартном режиме фракционирования дозы (разовая очаговая доза (РОД) 2,0 Гр, кратность 5 раз в неделю). Эффект от ЛТ в сочетании с локальной гипертермией оценивался согласно критериям оценки ответа солидных опухолей (Response evaluation criteria in solid tumors, RECIST). При регрессии опухолевого процесса более 50 % ЛТ продолжалась по радикальной программе в сочетании с локальной гипертермией. ДЛТ по радикальной программе проведена 19 больным. Оценка эффекта ЛТ проводилась при СОД 40 и 60 Гр. Больным раком гортани и гортаноглотки с эффектом регрессии опухоли менее 50 % или стабилизацией опухолевого процесса выполнено оперативное лечение. По результатам гистологического исследования операционного материала, у всех пациентов, получивших комбинированное лечение, отмечался лечебный патоморфоз III–IV степени. Комбинированное лечение с предоперационным курсом ЛТ на фоне локальной гипертермии получили 16 больных. При проведении сеансов локальной гипертермии (8–10) не возникло ни общих реакций, изменивших сроки проведения лечения, ни локальных реакций со стороны кожи. Наличие превентивной трахеостомы также не препятствовало лечению [1]. Мы приводим случай применения ЛТ на фоне локальной гипертермии в самостоятельном варианте у пациента с раком гортаноглотки II стадии. Клинический случай Больной К., 46 лет, обратился с жалобами на «комок в горле» при глотании в ноябре 2013 г. Из анамнеза: дискомфорт в горле беспокоит с сентября 2013 г. При обращении к лор-врачу выполнена биопсия новообразования, верифицирован рак гортаноглотки. Самостоятельно обратился в Томский НИИ онкологии, госпитализирован в отделение опухолей головы и шеи. Пациент в хорошем соматическом состоянии, без сопутствующей патологии и семейного онкоанамнеза. а

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

2 ’2 0 1 5

По данным фиброларингоскопии выявлено, что на левой черпалонадгортанной связке визуализируется почти округлое плотное розовое образование. Выполнена биопсия. Грушевидные синусы полностью раскрываются с обеих сторон. Голосовая щель при фонации подвижна (рис. 1). При ультразвуковом исследовании эхоскопических данных о метастатическом поражении лимфатических узлов не получено. По данным спиральной компьютерной томографии (СКТ) гортани, слева в толще черпалонадгортанной складки с вовлечением латеральной стенки грушевидного синуса и задней стенки гортаноглотки определяется дополнительное образование размером 21,9 × 13,9 мм, выступающее в просвет синуса, интенсивно накапливающее контрастное вещество, деформирующее левый гортанный желудочек, распространяющееся на задне-боковую стенку гортани слева. Просвет грушевидного синуса справа раскрывается, дифференцируется, слева полностью занят образованием (рис. 2). Голосовые, вестибулярные складки и хрящи гортани не изменены. При фонации голосовые складки симметрично подвижны. Просвет гортани не сужен. Щитовидная железа не увеличена, однородной структуры. С обеих сторон определяются лимфатические узлы: подчелюстные – до 8,6 мм слева, до 8,8 мм справа; шейные – до 7,2 мм справа, до 6,9 мм слева. Признаки хронического гайморита справа. Костных деструктивных изменений не выявлено. Предварительный диагноз: опухоль гортаноглотки слева. Лимфаденопатия шейных лимфатических узлов с обеих сторон. Признаки хронического гайморита справа. По результатам проведенного обследования установлен диагноз: рак гортаноглотки T2N0M0. Гистологическое заключение от 18.11.2013: плоскоклеточный неороговевающий рак низкой степени дифференцировки. С 15.11.2013 по 18.12.2014 больному проведен пред операционный курс ДЛТ (СОД 40 Гр) на фоне локальной гипертермии (8 сеансов). б

Рис. 1. Фиброларингоскопия до начала лечения: а – голосовая щель в покое; б – голосовая щель при фонации

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Том 5

Рис. 4. Аппарат для проведения ЛТ

Рис. 2. СКТ гортани до лечения

Рис. 5. Фиброларингоскопия после окончания лечения (СОД 66 Гр)

Рис. 3. Пациент К. во время сеанса гипертермии

Сеансы локальной гипертермии проводились 2 раза в неделю (рис. 3). ЛТ осуществлялась непосредственно после локальной гипертермии в стандартном режиме фракционирования дозы (РОД 2,0 Гр 5 раз в неделю (рис. 4)). При оценке эффекта проведенного лечения по данным фиброларингоскопии отмечается резкая положительная динамика. Голосовая щель симметричная, при фонации полностью смыкается, слизистая гортани розовая, левый грушевидный синус раскрывается, левая черпалонадгортанная связка розового с участком ярко-красного цвета. Таким образом, произошел полный лизис опухоли, в связи с чем принято решение о продолжении курса ДЛТ (СОД 66 Гр) на фоне локальной гипертермии (12 сеансов) до радикальной дозы (рис. 5). Через 3 мес после радикального курса ДЛТ на фоне локальной гипертермии по данным фиброларингоскопии

слева: черпалонадгортанная складка умеренно отечная, в верхней трети визуализируется участок гиперемиро ванной слизистой. Сосудистый рисунок в режиме узкого спектра (narrow band imaging, NBI) упорядочен. Выпол нена биопсия. Грушевидный синус слева полностью не рас крывается (рис. 6). Гистологическое заключение от 21.03.2014: много слойный плоский неороговевающий эпителий с дистрофи ческими изменениями. СКТ гортани с контрастированием через 3 мес после лечения (рис. 7): отмечается утолщение надгортанника, черпалонадгортанных складок (больше справа), левой вестибулярной складки за счет проведенной ЛТ. В левой черпалонадгортанной складке на фоне постлучевого оте ка явные объемные изменения не визуализируются, накопление контрастного вещества неравномерное. Левый грушевидный синус при фонации не раскрывается, правый раскрыт, свободен. Голосовые складки симметричны, по движны. Гортанный желудочек слева сглажен. Подскладочное пространство свободно. Хрящи гортани не изме11

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

2 ’2 0 1 5

Рис. 6. Фиброларингоскопия через 3 мес после лечения (NBI-режим): а – голосовая щель в покое; б – голосовая щель при фонации

нены. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена, однородной структуры. Заключение: состояние после ЛТ по поводу опухоли гортаноглотки: постлучевые изменения в гортани, на этом фоне достоверных данных за опухоль не выявлено. Больной динамически наблюдается в Томском НИИ онкологии в течение 15 мес. За этот период данных о рецидивах или регионарном метастазировании рака гортаноглотки не получено. Выводы Локальная гипертермия – мощный модификатор ЛТ при лечении злокачественных заболеваний гортани и гортаноглотки, характеризующийся повышением эффективности терапии новообразований данной локализации без токсичности, свойственной другим радиомодификаторам. Таким образом, представленный клинический случай демонстрирует удовлетворительные результаты и позволяет говорить о перспективности применения локальной гипертермии в лечении больных раком гортаноглотки. Рис. 7. СКТ гортани через 3 мес после лечения

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чойнзонов Е. Л., Старцева Ж. А., Мухамедов М. Р. и др. Локальная гипертермия в комбинированном лечении рака гортани и гортаноглотки. Сибирский онкологический журнал 2014;5:5–12. [Choinzonov E. L., Startseva Zh. A., Mukhamedov M. R. et al. Local hyperthermia in the combined treatment of the laryngeal cancer and the hypopharynx cancer. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Oncological Journal 2014;5:5–12. (In Russ.)].

2. Чижевская С. Ю., Чойнзонов Е. Л. Современные возможности и перспективы комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки. Сибирский онкологический журнал 2007;4:127–32. [Chizhevskaya S. Yu., Choinzonov E. L. Modern opportunities and prospects of combined treatment of the laryngeal cancer and the hypopharynx cancer. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Oncological Journal 2007;4:127–32. (In Russ.)].

3. Светицкий П. В., Волкова В. Л., Аединова И. В. и др. Рак гортаноглотки в Ростовской области. Сибирский онкологический журнал 2014;6:81–2. [Svetitskiy P. V., Volkova V. L., Ayedinova I. V. et al. Hypopharynx cancer in rostov region. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian oncological journal 2014;6:81–2. (In Russ.)]. 4. Мухамедов М. Р. Новые технологии в лечении и реабилитации больных раком гортани: Дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2005. 293 с. [Mukhamedov M. R. New technologies

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

in treatment and rehabilitation of patients with the laryngeal cancer. Thesis… of MD. Tomsk, 2005. 293 p. (In Russ.)]. 5. Письменный В. И., Письменный И. В. Рак гортаноглотки. Хирургический метод лечения. Сибирский онкологический журнал 2014;6:80–1. [Pismennyi V. I., Pismennyi I. V. Hypopharynx cancer. Surgical method of treatment. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Oncological Journal 2014;6:80–1. (In Russ.)]. 6. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М., 2014. [Kaprin A. D., Starinskiy V. V., Petrova G. V. Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidity and mortality rate). Moscow, 2014. (In Russ.)]. 7. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году. М., 2013. [Kaprin A. D., Starinskiy V. V., Petrova G. V. Status of oncology aid to the population of Russia in 2012. Moscow, 2013. (In Russ.)]. 8. Решетов И. В., Чиссов В. И., Трофимов Е. И. Рак гортаноглотки. М., 2005. 300 с. [Reshetov I. V., Chissov V. I., Trofimov E. I. Hypopharynx cancer. Moscow, 2005. 300 p. (In Russ.)]. 9. Алферов В. С. Органосохраняющее лечение рака гортани. Материалы конг рессов и конференций: IV Российская онкологическая конференция. М., 2009. С. 80–1. [Alfyorov V. S. Organ-sparing treatment of the laryngeal cancer. Materials of congresses and conferences: the IV Russian Oncological Conference. Moscow, 2009. Рр. 80–1. (In Russ.)]. 10. Кулешова Д. В., Лощенов В. Б., Шевчик С. А. и др. Экспериментальное и теоретическое исследование лазерной гипертермии биологической ткани. Альманах клинической медицины 2006;12:25. [Kuleshova D. V., Loshchenov V. B., Shevchik S. A. et al. Experimental and theoretical study of laser hyperthermia of biological tissues. Almanakh

2 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

klinicheskoy meditsiny = Almanac of Clinical Medicine 2006;12:25. (In Russ.)]. 11. Чойнзонов Е. Л. Рак верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта (эпидемиологические и иммуновирусологические аспекты, оценка эффективности лечения). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Томск, 1995. 46 с. [Choyzonov E. L. Cancer of the upper respiratory and digestive tract (epidemiological, immune and virological aspects, assessment of effectiveness of , treatment). Author s abstract of thesis … of MD. Tomsk, 1995. 46 p. (In Russ.)]. 12. Курпешев О. К., Мардынский Ю. С., Бердов Б. А. Локальная электромагнитная гипертермия в лечении злокачественных опухолей. Методическое пособие для врачей. Обнинск, 2001. [Kurpeshev O. K., Mardynskiy Yu. S., Berdov B. A. Local electromagnetic hyperthermia in treatment of malignant tumors. Methodological manual for physicians. Obninsk, 2001. (In Russ.)]. 13. Бойков В. П., Гладилина И. А., Павлюк Д. Ю. и др. Лечебная тактика при раке гортаноглотки. Практическая онкология 2003;4(1):51–5. [Boykov V. P., Gladilina I. A., Pavlyuk D. Yu. et al. Therapeutic practice with the hypopharynx cancer. Prakticheskaya onkologiya = Practical Oncology 2003;4(1):51–5. (In Russ.)]. 14. Масленникова А. В., Ильин Н. В., Терентьев И. Г. Консервативное лечение прогностически неблагоприятного рака глотки и гортани. Сибирский онкологический журнал 2006;1:67. [Maslennikova A. V., Ilyin N. V., Terentiyev I. G. Conservative treatment of the prognostically unfavorable laryngeal cancer and hypopharynx cancer. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Oncological Journal 2006;1:67. (In Russ.)]. 15. Панкратов В. А., Андреев В. Г., Рожнов В. А. и др. Одновременное применение химио- и лучевой терапии при самостоятельном консервативном и комбинированном лечении больных местно-распространенным раком гортани и гортаноглотки. Сибирский онкологический журнал 2007;1:18–22. [Pankratov V. A., Andreyev V. G., Rozhnov V. A. et al.

Том 5

Simultaneous application of the chemical and radiation therapy with independent conservative and combined treatment of patients with the locally distributed laryngeal cancer and hypopharynx cancer. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Oncological Journal 2007;1:18–22. (In Russ.)]. 16. Канаев С. В. Лучевая терапия злокачественных опухолей головы и шеи. Практическая онкология 2003;4(1):15–24. [Kanaev S. V. Radiation therapy of malignant tumors of the head and the neck. Prakticheskaya onkologiya = Practical Oncology 2003;4(1):15–24. (In Russ.)]. 17. Wise-Draper T. M., Draper D. J., Gutkind J. S. et al. Future directions and treatment strategies for head and neck squamous cell carcinomas. Transl Res 2012;160(3):167–77. 18. van der Zee J. Heating the patient: a promising approach? Ann Oncol 2002;13(8):1173–84. 19. Шевченко Л. Н. Лучевая терапия местно-распространенного рака шейки матки в условиях локальной лазериндуцированной гипертермии. Вестник Российского научного центра рентгенологии Минздрава России 2010;1(10):14. [Shevchenko L. N. Radiation therapy of the locally distributed cervical cancer in conditions of local laser-induced hyperthermia. Vectnik Rossiyskogo nauchnogo tsentra rentgenologii Minzdrava Rossii = Herald of the Russian Scientific Center of Radiology with the Ministry of Health of Russia 2010;1(10):14. (In Russ.)]. 20. Довгаль А. Ю., Стрижкова Л. А., Артеменков С. М. и др. Лучевое лечение рака гортани и меры профилактики лучевых реакций. Сибирский онкологический журнал 2007;2:41–2. [Dovgal A. Yu., Strizhkova L. A., Artyomenkov S. M. et al. Radiological treatment of the laryngeal cancer and measures of prevention of radioreactions. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Oncological Journal 2007;2:41–2. (In Russ.)].

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Микрохирургическая реконструкция тканей головы и шеи висцеральными аутотрансплантатами, сформированными из мини-доступа А. Д. Каприн1, И. В. Решетов2, М. В. Ратушный1, С. А. Кравцов3, А. П. Поляков1, О. В. Маторин1, Ф. Е. Севрюков1, М. М. Филюшин1, В. Н. Васильев1, И. В. Ребрикова1 ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздрава России – филиал ФГБУ ФМИЦ им. П. А. Герцена Минздрава России; Россия, 125284, Москва, 2-й Боткинский пр-д, 3; 2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» Минздрава России; Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2; 3 ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 105005, Москва, ул. Бауманская, 17/1 1

Контакты: Михаил Владимирович Ратушный mvr75@mail.ru

Цель исследования – уменьшение объема операционной травмы у больных с опухолями головы и шеи при микрохирургической пластике висцеральными аутотрансплантатами. Материалы и мeтоды. Нами накоплен клинический опыт лечения 53 пациентов со злокачественными местно-распространенными опухолями краниофациальной (n = 27) и орофарингеальной локализации (n = 36). Для пластического закрытия обширных дефектов после резекционного этапа операции использовали органы брюшной полости. В качестве способа доступа избрали параумбиликальный разрез, позволяющий обеспечить адекватный подход в брюшную полость с минимальной внешней травмой передней брюшной стенки. При помощи видеоассистированной техники рассекали апоневроз по средней линии. Донорские органы (сальник, большая кривизна желудка, поперечная ободочная и тонкая кишка) выводили через мини-лапаротомное отверстие на переднюю брюшную стенку, после чего выделяли сосудистую ножку и формировали висцеральный аутотрансплантат. После создания и отсечения трансплантата органные анастомозы формировались экстракорпорально. Результаты. В 50 из 53 случаев удалось завершить операцию из минимального доступа (у 4 пациентов ранее осуществлялись абдоминальные вмешательства). Были сформированы и подготовлены к аутотрансплантации сальниковые (n = 26), толстокишечно-сальниковые (n = 15), желудочно-сальниковые (n = 7) и тонкокишечные (n = 5) лоскуты. Интра- и послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости не выявлено. Заключение. Использование малоинвазивных технологий при формировании висцеральных аутотрансплантатов для реконструкции тканей головы и шеи позволяет значительно уменьшить объем операционной травмы и сократить срок лечения. Показаниями к такому способу доступа являются ослабленное состояние онкологического больного или молодой возраст пациента, не желающего иметь дополнительный шрам в донорской области. Ключевые слова: микрохирургическая реконструкция, висцеральные аутотрансплантаты, мини-доступ, опухоли головы и шеи, малоинвазивные технологии, фрагменты желудочно-кишечного тракта

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-5-2-14-19 Microsurgical head and neck tissue repair by visceral mini-autografting A. D. Kaprin1, I. V. Reshetov2, M. V. Ratushnyi1, S. A. Kravtsov3, A. P. Polyakov1, O. V. Matorin1, F. E. Sevryukov1, M. M. Filyushin1, V. N. Vasilyev1, I. V. Rebrikova1 1

P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health of Russia, Branch, P. A. Herzen Federal Medical Research Center, Ministry of Health of Russia; 3 2nd Botkinsky Proezd, Moscow, 125284, Russia; 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; Bldg. 2, 8 Trubetskaya St., Moscow, 119991, Russia; 3 Oncology Clinical Dispensary One, Moscow Healthcare Department; 17/1 Baumanskaya St., Moscow, 105005, Russia

Objective. To minimize surgical trauma in patients with head and neck tumors during microsurgical plasty with visceral autografts. Subjects and methods. Clinical experience has been gained in the treatment of 53 patients with locally advanced craniofascial (n = 27) and oropharyngeal (n = 36) cancers. Abdominal organs were used for plastic closure of extensive defects after surgical resection. Paraumbilical incision allowing for an adequate approach into the abdominal cavity with minimal external trauma in the anterior abdominal wall was chosen as an access procedure. Video-assisted techniques were used to excise the midline aponeurosis. Donor organs, such as the omentum, greater curvature of the stomach, transverse colon, small intestine) were taken through a mini-laparotomic incision to the anterior abdominal wall, then the vascular pedicle was exposed and a visceral autograft was made. After forming and cutting off the autograft, organ anastomoses were created extracorporeally.

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Том 5

Results. Mini-access surgery could be completed in 50 of the 53 cases (4 patients had previously undergone abdominal interventions). Omental (n = 26), colo-omental (n = 15), gastro-omental (n = 7), and entero-omental (n = 5) flaps were made and prepared for autografting. No intra- or postoperative abdominal complications were found. Conclusion. Minimally invasive technologies used to create visceral authografts for head and neck tissue repair can minimize surgical trauma and reduce treatment duration. The indications for this access are the debilitating state of a cancer patient or the young age of a patient who does not wish to have an additional scar in the donor region. Key words: microsurgical repair, visceral autografts, mini-access, head and neck tumors, minimally invasive technologies, fragments of the gastrointestinal tract

Введение Расширенные оперативные вмешательства у больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи способны привести к травматизации, порой не совместимой с жизнью [1–3]. Перспектива инвалидизации наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента и в ряде случаев вынуждает его отказываться от необходимого радикального лечения [4]. Выполнение реконструктивно-пластических вмешательств на этапе комбинированного и/или комплексного лечения пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи значительно сокращает сроки и качество реабилитации, снижает уровень инвалидизации оперированных больных. С этой целью необходимо использовать наиболее современный, эффективный и высокотехнологичный метод реконструктивной и пластической хирургии – микрохирургическую ауто трансплантацию органов и тканей [5]. Применение малоинвазивных технологий при хирургическом лечении больных с опухолями головы и шеи является самым перспективным направлением в современной онкологии. В МНИОИ им. П. А. Герцена разработана и внедрена в повседневную практику методика малоинвазивного абдоминального доступа для формирования аутотрансплантатов из различных фрагментов желудочно-кишечного тракта в целях микрохирургической реконструкции удаленных органов и тканей. Материалы и методы Нами накоплен клинический опыт лечения 53 пациентов (22 мужчины и 31 женщина) в возрасте от 16 до 63 лет (табл. 1) со злокачественными местно-распространенными опухолями краниофациальной (n = 27) и орофарингеальной локализации (n = 36). У 17 больных обнаружены опухоли кожи волосистой части головы, у 8 – рак гортаноглотки, у 5 – рак языка , у 5 – рак верхней челюсти, у 5 – опухоль клеток решетчатого лабиринта, у 4 – рак слизистой оболочки дна полости рта, у 4 – рак околоушной слюнной железы, у 3 – рак ротоглотки, у 1 – саркома мягких тканей лица, у 1 – саркома нижней челюсти. В качестве способа доступа избрали параумбиликальный разрез, позволяющий обеспечить адекватный подход в брюшную полость с минимальной внешней

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту, n Возраст

Женщины

Мужчины

< 40 лет

40–60 лет

> 60 лет

–

Всего

травмой передней брюшной стенки (рис. 1). При помощи видеоассистированной техники (видеоэндоскопическая стойка) рассекали апоневроз по средней линии и осуществляли ревизию органов брюшной полости (рис. 2). Принципиальным считаем отказ от газовой лапароскопии в пользу создания малого хирургического пространства с использованием ретракторов с ос вещением. Это позволяет из единого кратчайшего доступа осуществить ревизию брюшной полости и щадяще мобилизовать потенциальный аутотрансплантат. При необходимости рассекали спайки в брюшной полости. Донорские органы (сальник, большая кривизна желудка, поперечная ободочная и тонкая кишка) выводились через мини-лапаротомное отверстие на переднюю брюшную стенку. После выведения органов выделяли сосудистую ножку лоскута (правые желудочно-сальниковые, средние ободочные и тонкокишечные сосуды) и формировали висцеральный аутотрансплантат (рис. 3). После создания и отсечения трансплантата органные анастомозы формировались экстракорпорально. Приводим описание клинического случая (рис. 4.) Больной Х., 29 лет, установлен диагноз: рак языка II стадии T2N0M0, состояние после комбинированного лечения в 2004 г. Данные морфологического исследования: инфильтративный рост высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Из анамнеза: считает себя больным с февраля 2004 г., когда появились болезненность и изъязвление в правых отделах языка. Для обследования обратился в МНИОИ им. П. А. Герцена. При осмотре на правой боковой поверхности языка в средней трети обнаружено опухолевое образование с изъязвлением, размером до 2 см в диаметре. Гистологическое исследование опухоли выявило инфиль15

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Параумбиликальный разрез

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Зона хирургических манипуляций

Рис. 1. Мини-доступ в брюшную полость

Рис. 2. Мини-лапаротомия, ревизия брюшной полости при помощи эндоскопического инструментария

тративный рост высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Регионарные лимфатические узлы не изменены. Комплексное обследование регионарных и отдаленных матастазов не выявило. Состояние пациента обсуждено на консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов. Учитывая локализацию, гистологическую структуру и распространенность опухоли, выработан план комбинированного лечения с проведением на 1-м этапе химиолучевой терапии. С 17.08.2004 по 28.09.2004 больной находился на стационарном лечении в отделении радиологии, где была 16

проведена химиолучевая терапия препаратами флуороурацила и платины с суммарной очаговой дозой 22 Гр (терапия закончена 03.09.2004). Лечение прекращено в связи с выраженными лучевыми реакциями. На 2-м этапе комбинированного лечения 29.09.2004 выполнена операция: гемиглоссэктомия справа с подчелюстной лимфаденэктомией справа, микрохирургическая пластика толстокишечно-сальниковым лоскутом, трахеостомия. Ход операции. Проведено оформление нижней трахео стомы. Трансоральным доступом электрохирургическим

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

2 ’2 0 1 5

Том 5

Рис. 3. Варианты висцеральных аутотрансплантатов: а – желудочно-сальниковый; б – толстокишечно-сальниковый; в – сальниковый; г – тонкокишечный

способом выполнена резекция правой половины языка и слизистой оболочки дна полости рта справа. Осуществлен разрез кожи в правой подчелюстной области. Выделена и удалена подчелюстная слюнная железа с прилежащей подчелюстной и подбородочной клетчаткой. Выделены и подготовлены к анастомозированию лицевая артерия и вена справа. Проведен параумбиликальный разрез. При помощи эндоскопического инструментария под видеоассистированным контролем выполнена минилапаротомия. При ревизии органов брюшной полости патологии не выявлено. Поперечная ободочная кишка и большой сальник выведены на переднюю брюшную стенку через мини-лапаротомное отверстие. Рассечена висцеральная брюшина над средними ободочными сосудами. Мобилизована питающая ножка аутотрансплантата – средняя ободочная артерия и вена. На питающую ножку аутотрансплантата наложена сосудистая клипса – коллатеральное кровообращение в поперечной ободочной кишке состоятельно. Клипса снята. Учитывая место отхождения коллатералей от ободочных сосудов к большому сальнику, при помощи аппаратов для наложения желудочно-кишечных анастомозов проведено пересечение поперечной ободочной кишки длиной 10 см с включением в аутотрансплантат прилежащей пряди большого саль-

ника. Питающие сосуды пересечены, и аутотрансплантат перенесен в полость рта. Сосудистая ножка и сальниковая порция лоскута проведены в тоннеле через мышцы дна полости рта в подчелюстную область к реципиентным сосудам. Под оптическим увеличением выполнена реваскуляризация аутотрансплантата путем анастомозирования средней ободочной артерии и вены с правой лицевой артерией и веной по типу «конец в конец». После пуска кровотока жизнеспособность аутотрансплантата восстановлена. Кишечная порция аутотрансплантата рассечена по противобрыжеечному краю и фиксирована по периметру дефекта языка и слизистой дна полости рта справа. Зона сосудистых анастомозов в подчелюстной области укрыта сальниковой порцией лоскута. Одновременно сформирован анастомоз между фрагментами ободочной кишки по типу «конец в конец» двухрядными швами. Брюшная полость дренирована и ушита наглухо. Течение послеоперационного периода гладкое. Раны зажили первичным натяжением. Приживление аутотрансплантата в полости рта полное. В раннем после операционном периоде питание проводилось через назогастральный зонд. На 14-е сутки начато питание через рот; на 16-е сутки больной деканулирован. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара. 17

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

2 ’2 0 1 5

Рис. 4. Клинический пример микрохирургической пластики языка толстокишечно-сальниковым лоскутом с использованием мини-лапаротомного доступа: а – границы резекции языка; б – удаленный препарат; в – резецированный язык; г – разметка параумбиликального разреза; д – ревизия брюшной полости через мини-лапаротомный доступ; е – экстракорпоральное формирование толстокишечно-сальникового лоскута; ж – кишечная порция лоскута фиксирована в позиции резецированной правой половины языка; з – окончательный вид мини-лапаротомной раны; и – вид слизистой толстой кишки в полости рта через 6 мес после операции; к – рубец передней брюшной стенки через 6 мес после операции

При контрольном обследовании через 10 лет признаков прогрессирования заболевания нет. Больной питается через рот в полном объеме, диспепсический синдром отсутствует. В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением. Результаты В 50 из 53 случаев нам удалось завершить операцию из минимального доступа (у 4 пациентов ранее осуществлялись абдоминальные вмешательства). Было сформировано и подготовлено к аутотрансплантации 26 сальниковых, 15 толстокишечно-сальниковых, 7 же лудочно-сальниковых и 5 тонкокишечных лоскутов. 18

В отличие от методики рутинных резекций органов брюшной полости важной особенностью формирования аутотрансплантатов является необходимость адекватной перфузии тканей пересаживаемого фрагмента, который кровоснабжается одной сосудистой ножкой (состоящей из артерии и вены) не в ущерб питанию и функциям донорских органов. Благодаря применению малоинвазивной техники ишемических явлений в пересаженных тканях мы не наблюдали. После ревизии органов брюшной полости 3 пациентам была выполнена стандартная верхнесрединная лапаротомия. Поводом для расширения хирургического доступа послужил выраженный спаечный процесс при попытке формирования

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

2 ’2 0 1 5

Том 5

Таблица 2. Тип аутотрансплантата и варианты осложнений Осложнения Аутотрансплантат

Число, n

донорская рана

реципиентная рана, n (%)

Сальниковый

–

Некроз лоскута – 1 (3,8) Краевой некроз лоскута – 1 (3,8)

Желудочно-сальниковый

–

Толстокишечно-сальниковый

–

Краевой некроз сальниковой порции лоскута – 1 (3,8)

Тонкокишечный

–

Всего

3 (5,7)

1 желудочно-сальникового, 1 сальникового и 1 толстокишечно-сальникового аутотрансплантатов. План операции в этих случаях также был реализован – трансплантаты были сформированы и пересажены на реципиентные раны. После операции ведение больных с пересаженными висцеральными лоскутами осуществлялось так же, как ведение пациентов после операций на органах брюшной полости и желудочно-кишечного тракта. В результате проведенных клинико-морфологических сопоставлений мы не обнаружили достоверных признаков структурно-функциональной перестройки слизистой оболочки желудочного и толстокишечного фрагментов после их пересадки в полость рта или глотки в сроки до 1 года. Интра- и послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости отмечено не было (табл. 2). Собственный клинический опыт формирования висцеральных аутотрансплантатов с использованием видеоассистированной техники для последующей их микрохирургической реваскуляризации в целях рекон-

струкции органов и тканей свидетельствует о том, что метод может успешно применяться в клинической онкологии. Исходя из анализа наблюдений (см. табл. 1), показаниями для малоинвазивного доступа можно назвать ослабленное состояние пациентов с алиментарными нарушениями и высоким риском развития эвентрации, а также молодой возраст пациентов, не желающих иметь протяженный послеоперационный рубец на брюшной стенке. Заключение Использование малоинвазивных технологий при формировании висцеральных аутотрансплантатов для реконструкции органов головы и шеи позволяет значительно уменьшить объем операционной травмы и сократить срок лечения. Показаниями к этому способу доступа является ослабленное состояние онкологического больного или молодой возраст пациента, не желающего иметь дополнительный шрам в донорской области.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Старинский В. В., Александрова Л. М., Чиссов В. И. и др. Основные итоги четырехлетнего опыта реализации мероприятий, направленных на совершенствование онкологической помощи населению России. Онкология 2014;4;45–9. [Starinskiy V. V., Alexandrova L. M., Chissov V. I. et al. Main results of the four-year experience of implementation of events aimed at improvement of oncology aid to the population of Russia. Onkologiya = Oncology 2014;4;45–9. (In Russ.)]. 2. Иванов В. М., Матякин Е. Г. Реконструктивно-пластические операции у пациентов пожилого и старческого возраста со злокачественными опухолями орофарингеальной области. Анналы

ластической, реконструктивной и эстеп тической хирургии 2006;2;79–80. [Ivanov V. M., Matyakin E. G. Reconstruction and plastic surgery of the elderly and old patients with malignant tumors in the oropharyngeal area. Annaly plasticheskoy, rekonstruktivnoy i esteticheskoy khirurgii = Annals of Plastic, Reconstruction, and Aesthetic Surgery 2006;2;79–80. (In Russ.)]. 3. Шинкарев С. А. Пластика при операциях по поводу опухолей головы и шеи. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи». Сибирский онкологический журнал 2006;прил. 1;143. [Shinkaryev S. A. Plastics in the course of surgeries for head and neck tumors. materials of the all-russian research

and practical conference “Head and Neck Tumors”. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Oncological Journal 2006;(supрl 1); 143. (In Russ.)]. 4. Чиссов В. И. Принципиальный подход к функциональнощадящему лечению больных со злокачественными опухолями. М., 1991. С. 5–9. [Chissov V. I. Principal аpproach to functional and sparing treatment of patients with malignant tumors. Moscow, 1991. Pp. 5–9. (In Russ.)]. 5. Решетов И. В., Чиссов В. И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М., 2001. С. 5. [Reshetov I. V., Chissov V. I. Plastic and reconstruction microsurgery in oncology. Мoscow, 2001. P. 5. (In Russ.)].

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Наш опыт длительного использования отечественных голосовых протезов у больных после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием Л. Г. Кожанов1, А. И. Крюков2, 3, А. Л. Кожанов3 ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 105005, Москва, ул. Бауманская, 17/1; 2 ГБУЗ «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л. И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы»; Россия, 117152, Москва, Загородное шоссе, 18а, стр. 2; 3 кафедра оториноларингологии, лечебный факультет ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова»; Россия,117437, Москва, ул. Островитянова, 1 1

Контакты: Леонид Григорьевич Кожанов kojanov2@mail.ru

Несмотря на широкие возможности современной диагностики, большинство больных раком гортани (60–70 %) обращаются за помощью лишь на III и IV стадиях заболевания. Ларингэктомия до настоящего времени остается самым распространенным способом лечения рака гортани и гортаноглотки. Одним из важнейших направлений хирургических методов восстановления голоса после удаления гортани является трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием. По данным различных авторов, средний срок эксплуатации голосовых протезов составляет 6–12 мес. Длительная эксплуатация голосовых протезов у больных после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием послужила причиной для нашего исследования. Пациент Г., 34 года, поступил в отделение опухолей головы и шеи ОКД № 1 ДЗ г. Москвы 16.09.2010 с диагнозом: рак гортани с метастазами в лимфатические узлы (ЛУ) шеи слева T3N1M0. Оперативное вмешательство в объеме ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и установкой отечественного голосового протеза, футлярно-фасциальное иссечение ЛУ и клетчатки шеи слева выполнены 21.09.2010. В течение 4-летней эксплуатации протеза голос звучный, хорошего качества. В ноябре 2014 г. проведено удаление голосового протеза. Назначена противогрибковая терапия, установлен новый голосовой протез. Речь беглая, голос звучный, хорошего качества. Пациент М., 54 года, поступил в отделение опухолей головы и шеи ОКД № 1 ДЗ г. Москвы 18.11.2003 с клиническим диагнозом: рак гортаноглотки T4N1M0, состояние после гамма-терапии с суммарной очаговой дозой 42 Гр. Оперативное вмешательство в объеме ларингэктомии с резекцией гортаноглотки, трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием с установкой отечественного голосового протеза, футлярно-фасциальное иссечение ЛУ и клетчатки шеи справа выполнены 25.11.2003. В декабре 2014 г. проведено удаление голосового протеза. Назначена противогрибковая терапия. В трахеопищеводный шунт установлен новый отечественный эндопротез. Голос звучный, хорошего качества. Ключевые слова: ларингэктомия, отечественный голосовой протез, длительная эксплуатация голосового протеза, восстановление голосовой функции

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-5-2-20-24 Our experience with Russian voice prostheses long used in patents after laryngectomy with tracheoesophageal shunting and endoprosthesis replacement L. G. Kozhanov1, A. I. Kryukov2, 3, A. L. Kozhanov3 Oncology Clinical Dispensary One, Moscow Healthcare Department; 17/1 Baumanskaya St., Moscow, 105005, Russia; 2 L.I. Sverzhevsky Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology, Moscow Healthcare Department; Bldg 2, 18a Zagorodnoe Shosse, Moscow, 117152, Russia; 3 Department of Otorhinolaryngology, Faculty of Therapeutics, N. I. Pirogov Russian National Research Medical University; 1 Ostrovityanov St., Moscow, 117437, Russia 1

Despite broad current diagnostic capabilities, most (60–70 %) patients with larynx cancer seek medical advice only when they have stages III and IV. Until the present time, laryngectomy has remained the most common treatment option for cancer of the larynx and laryngopharynx. Tracheoesophageal shunting with endoprosthesis replacement is one of the most important surgical vocal rehabilitation techniques after laryngectomy. According to different authors» data, the mean lifetime of voice prostheses is 6–12 months. The long-term use of voice prostheses in patients after laryngectomy with tracheoesophageal shunting with endoprosthesis replacement was the object of our investigation. Patient G., aged 34 years was admitted to the Department of Head and Neck Tumors, Oncology Clinical Dispensary (OCD) One, Moscow Healthcare Department, with a diagnosis of larynx cancer spreading to lymph nodes (LN) (T3N1M0) in the left neck on September 16, 2010. Surgery involving laryngectomy with tracheoesophageal shunting and implantation of a Russian voice prosthesis, as well as radical

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Том 5

fascial excision of LN and fat in the neck on the left side were performed on September 21, 2010. During the 4-year use of the voice prosthesis, his voice was sonorous and good. The voice prosthesis was removed in November 2014. Antifungal therapy was used; a new voice prosthesis was implanted. His speech was fluent and his voice was sonorous and good. Patient M., aged 54 years was admitted to the Department of Head and Neck Tumors, OCD One, Moscow Healthcare Department, with a clinical diagnosis of laryngopharynx cancer (T4N1M0) and an aftereffect of gamma-therapy with a summary focal dose of 42 Gy on November 18, 2003. Surgery involving laryngectomy with laryngopharyngeal resection, tracheoesophageal shunting, and endoprosthesis replacement with implantation of a Russian voice prosthesis, as well as radical fascial excision of LN and fat in the neck on the right side were performed on November 25, 2003. The voce prosthesis was removed in December 2014. Antifungal therapy was performed. A new Russian prosthesis was implanted in the tracheoesophageal shunt. His voice was sonorous and good. Key words: laryngectomy, Russian voice prosthesis, long-term voice prosthesis use, restoration of voice function

Рак гортани, по данным различных авторов, состав ляет от 2 до 5 % в структуре онкологической заболеваемости. Несмотря на широкие возможности современной диагностики, большинство больных раком гортани (60–70 %) обращаются за помощью только на III и IV стадиях заболевания [1–5]. Ларингэктомия до настоящего времени остается самым распространенным способом лечения рака гор тани и гортаноглотки. Эта операция сохраняет жизнь пациенту, разрушая при этом важнейшие функции гортани: дыхательную, разделительную, голосообразую щую. В настоящее время восстановление голосовой функции у больных, перенесших удаление гортани, может быть достигнуто несколькими способами: псевдоголосом, использованием голосовых аппаратов, различными вариантами реконструктивных операций. Одним из важнейших направлений хирургических методов восстановления голоса после удаления гортани является трахеопищеводное шунтирование с эндопротезированием [1, 3–14]. По данным различных авторов, средний срок эксплуатации голосовых протезов составляет 6–12 мес [2, 4, 7, 8, 12, 15]. Длительная эксплуатация голосовых протезов у больных после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием послужило поводом для нашего исследования. Клинический случай 1 Пациент Г., 34 года, поступил в отделение опухолей головы и шеи ОКД № 1 ДЗ г. Москвы 16.09.2010 с диаг нозом: рак гортани с метастазами в лимфатические узлы (ЛУ) шеи слева T3N1M0. Из анамнеза установлено, что впервые охриплость появилась в июне 2010 г., в связи с чем больной обратился к лор-врачу по месту жительства. Проведена противовоспалительная терапия без положительной динамики. Больной направлен в поликлинику ОКД № 1 ДЗ г. Москвы, где был обследован. Морфологически подтвержден диагноз: рак гортани T3N1M0. При поступлении общее состояние удовлетворительное. При осмотре массив гортани не увеличен, симптом крепитации слева не определялся. При пальпации на шее слева в верхней трети сосудисто-нервного пучка был вы-

явлен опухолевый узел до 1,5 см в диаметре, плотной консистенции, подвижный относительно подлежащих тканей. ЛУ на шее справа не определялись. Результаты непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии: опухоль эндофитной формы роста занимает левую вестибулярную, голосовую складки, гортанный желудочек, вызывая неподвижность левой половины гортани. Гистологическое заключение: плоскоклеточный не ороговевающий рак. Цитологическое исследование ЛУ шеи слева: метастаз плоскоклеточного рака. По данным ультразвукового исследования шеи: щитовидная железа не увеличена, однородная, без узловых образований. ЛУ шеи справа, подчелюстных областей без признаков патологических изменений. Слева в верхней трети от сосудисто-нервного пучка определялся метастатический ЛУ до 1,5 см. Оперативное вмешательство в объеме ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и установкой отечественного голосового протеза, футлярно-фасциальное иссечение ЛУ и клетчатки слева выполнены 21.09.2010. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. После удаления назогастрального зонда больной произносил единичные звуки. При выписке пациенту даны рекомендации по методам восстановления голосовой функции и уходу за голосовым протезом. В послеоперационном периоде был проведен курс гамма-терапии со средней очаговой дозой (СОД) 40 Гр. Больной наблюдался у лор-онколога. Через 4 года после операции пациент отметил подтекание слюны через голосовой протез. Разговорная речь беглая, голос звучный. Госпитализирован в отделение опухолей головы и шеи ОКД № 1 ДЗ г. Москвы 29.10.2014. Состояние при поступлении удовлетворительное; жалобы на подтекание слюны и жидкой пищи из голосового протеза. Результаты осмотра: дыхание через трахеостому свободное, пальпаторно ЛУ шеи не увеличены. При осмотре полости рта и доступных отделов глотки онкопатологии не выявлено. Глоточная воронка сформирована, вход в нее сужен до 1 см, слизистая оболочка гладкая, 21

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

без признаков рецидива. Трахеостома широкая, с хорошо оформленными краями и гладкой слизистой оболочкой. На верхнем крае трахеостомы имеется рубцовая деформация в виде «козырька», на задней стенке трахеи визуализируется голосовой протез (рис. 1). Операция по реконструкции трахеостомы выполнена 05.11.2014, удален голосовой протез (рис. 2), проведена противогрибковая терапия, установлен новый голосовой протез. Голос звучный, хорошего качества.

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Том 5

Рис. 1. Результат осмотра пациента Г.: на задней стенке трахеостомы визуализируется «козырек» и голосовой протез

ноглотки (гистологическое заключение: плоскоклеточный умеренно-дифференцированный рак). В Курском областном онкологическом диспансере был выработан план комбинированного лечения, на первом этапе проведена дистанционная гамма-терапия с СОД 42 Гр. От хирургического лечения в г. Курске больной отказался. Общее состояние больного при поступления в ОКД № 1 ДЗ г. Москвы удовлетворительное. При осмотре на шее справа на границе средней и нижней трети проекции сосудисто-нервного пучка определялся метастатический ЛУ размерами 3 × 3,5 см, ограниченно подвижный. При непрямой ларингоскопии и фиброларингоскопии опухоль с изъязвлением инфильтративной формы роста занимала правый грушевидный синус с распространением на правую половину гортани, вызывая ее неподвижность. Распространенность опухоли подтверждена рентгенологическим исследованием. Оперативное вмешательство в объеме ларингэктомии с резекцией гортаноглотки, трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием с установкой отечественного голосового протеза, футлярно-фасциальное иссечение ЛУ и клетчатки шеи справа выполнены 25.11.2003. Гистологическое заключение: разрастание умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с инвазивным ростом в гортаноглотке, в ЛУ – метастаз плоскоклеточного рака с очагами некроза. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. После удаления назогастрального зонда на 14-е сутки больной стал произносить единичные звуки и слова. После выписки были даны рекомендации по восстановлению голосовой функции. Для того чтобы голосовой протез нормально функционировал, за ним необходим тщательный ежедневный уход: удаление образовавшихся корок, остатков пищи, обработка антисептическими, противогрибковыми препаратами [5, 7, 16]. Однако боль-

Рис. 2. Голосовой протез пациента Г. после 4-летней эксплуатации

Рис. 3. Результат осмотра пациента М.: на задней стенке трахеи визуализируется голосовой протез

Клинический случай 2 Пациент М., 54 года, поступил в отделение опухолей головы и шеи ОКД № 1 ДЗ г. Москвы 18.11.2003 с клиническим диагнозом: рак гортаноглотки T4N1M0, состояние после гамма-терапии с СОД 42 Гр. Из анамнеза известно, что пациент болен с мая 2003 г., когда появились охриплость и боль при глотании. Обследован у лор-врача по месту жительства. Установлен диагноз: рак горта-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Том 5

Рис. 4. Пациент М.: вид голосового протеза в просвете пищевода

Рис. 5. Вид голосового протеза пациента М. после 11-летней эксплуатации

ной для ухода за голосовым протезом использовал только 3 % раствор перекиси водорода. Через 11 лет после операции пациент отметил подтекание слюны через голосовой протез и обратился в ОКД № 1 ДЗ г. Москвы. Общее состояние при осмотре удовлетворительное. На шее имеются послеоперационные рубцы и концевая трахеостома, на задней стенке которой визуализируется протез серо-коричневого цвета (рис. 3). При глотании отмечается умеренное подтекание слюны через клапан. Разговорная речь беглая, голос звучный, громкий, слова хорошо различимы. Частота основного тона составляет 166,3 Гц, интенсивность – 52,2 дБ, показатели Jitter – 0,899, Shimmer – 0,893, время фонации – 26 с. При микробиологическом исследовании мазка с протеза выявлен рост S. epidermidis, Candida krusei, Prevotella bivia. По данным эзофагогастродуоденоскопии

от 02.12.2014 аппарат свободно введен в пищевод, в верхней трети пищевода по передней стенке определяется голосовой протез; слизистая вокруг розовая, дистальнее просвет пищевода аппаратом проходим (рис. 4). В декабре 2014 г. проведено удаление голосового протеза (рис. 5), выполнена противогрибковая терапия в трахеопищеводный шунт установлен новый отечественный эндопротез. Голос звучный, хорошего качества. Пациент направлен под наблюдение онколога по месту жительства в Курский областной онкологический диспансер. Уникальность представленных наблюдений заключается в том, что ни в отечественной, ни в зарубежной литературе ранее мы не встречали публикаций о столь длительной (4- и 11-летней) эксплуатации голосовых протезов у больных после ларингэктомии с трахеопищеводным шунтированием и эндопротезированием.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Амиралиев Н. М., Исаева Э. Г. Восстановление голосовой функции после ларингэктомии по поводу рака гортани с применением голосовых протезов. Журнал вушних, носових і горлових хвороб 2010;2:20–4. [Amiraliyev N. M., Isayeva E. G. Recovery of the Voice functions after laryngectomy for laryngeal cancerg with the use of voice prostheses. Journal of Otorhinolaryngologic Diseases 2010;2:20–4. (In Russ.)]. 2. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2015. [Malignant neoplasms in Russia in 2013 (morbidity and mortality rate). Under the editorship of A. D. Kaprin, V. V. Starinskiy, G. V. Petrova. Moscow, 2015. (In Russ.)].

3. Кожанов Л. Г. Хирургические аспекты лечения и реабилитации больных распространенным раком гортани с применением эндопротезов. Дис. … канд. мед. наук. М., 1996. [Kozhanov L. G. Surgical aspects of treatment and rehabilitation of patients with advanced laryngeal cancer with the application of endoprostheses. Thesis … of candidate of medical sciences. Moscow, 1996. (In Russ.)]. 4. Кожанов Л. Г., Сдвижков А. М. Хирургические методы лечения рака гортани [электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru/library/ congress/ru/2011/09/02/index. pdf. [Kozhanov L.G., Sdvizhkov A.M. Surgical methods of laryngeal cancer management [electronic resource]. Access mode: http://www.rosoncoweb.ru/library/

congress/ru/2011/09/02/index.pdf. (In Russ.)]. 5. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Клинические рекомендации. Онкология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 108–24. [Chissov V. I., Dariyalova S. L. Clinical Recommendations. Oncology. Moscow: GEOTAR-Media, 2006. Рр. 108–24. (In Russ.)]. 6. Гащенко А. Д. Опыт трахеопищеводного шунтирования с протезированием в условиях Краснодарского краевого онкодиспансера. Онкохирургия 2009;2:14. [Gashchenko A. D. Experience of tracheoesophageal shunt with prostheses in conditions of the krasnodar regional oncology center. Onkokhirurgiya = Oncological Surgery 2009;2:14. (In Russ.)]. 7. Залуцкий И.В., Жуковец А. Г., Белоцерковский И.В., Кузьмин Е. Н.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

еабилитация голосовой функции Р у больных после ларингэктомии с использованием трахеопищеводного шунтирования с протезированием. Инструкция по применению. Минск: ГУ «Научноисследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова», 2007. [Zalutskiy I. V., Zhukovets A. G., Belotserkovskiy I. V., Kuzmin E. N. Voice function rehabilitation of patients after laryngectomy with the use of the tracheoesophageal shunt with prostheses. Directions for use. Minsk: N. N. Alexandrov Research Institute of Oncology and Medical Radiology, 2007. (In Russ.)]. 8. Кузьмин Е. Н., Белоцерковский И. В., Жуковец А. Г. Опыт использования голосовых протезов для реабилитации голосовой функции у пациентов после расширенной ларингэктомии. II Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. Тезисы докладов. М., 2014. [Kuzmin E. N., Belotserkovskiy I. V., Zhukovets A. G. Experience of the use of voice prostheses for rehabilitation of the voice function of patients after advanced laryngectomy. The II Interdisciplinary congress for diseases of the head and neck organs. Theses of reports. Moscow, 2014. (In Russ.)].

2 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

9. Ольшанский В.О., Новожилова Е. Н., Дворниченко В. В. Голосовые протезы – оптимальный способ реабилитации голосовой функции после ларингэктомии. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. С.16. [Olshanskiy V. O., Novozhilova E. N., Dvornichenko V. V. Voice prostheses as the optimal method of voice function rehabilitation after laryngectomy. Materials of the III Congress of oncologists and radiolo gists of the CIS. Minsk, 2004. Р. 16. (In Russ.)]. 10. Blom E. D., Hamaker R. C. Tracheoesophageal voice restoration following total laryngectomy. In: Cancer of the Head and Neck 1. Under the editorship of Myers E., Suen J. Filadelfia, 1996. Рр. 839–52. 11. Марголин Г. Карлинг Я. Голосовая и легочная реабелитация после ларингэктомии: новейшие техники и методики. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Москва 2009;20(2 прил. 1):125–6. [Margolin G. Karling Y. Post-laryngectomy voice and pulmonary rehabilitation: state-of-the-art techniques and methods. Vestnik RONC im. N.N. Blokhina RAMN = Bulletin of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS. Moscow 2009;20(2):encl. 1:125–6. (In Russ.)]. 12. Koscielny S. Restorative procedures in ca ses of impaired voice function following complete

laryngectomy Department of the Friedrich Schiller University [электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.egms.de/static/en/ journals/cto/2005–4/cto000022. shtml. 13. Ольшанский В. О., Решетов И. В., Новожилова Е. Н., Дворниченко В. В. Восстановление голоса у больных раком гортани после ларингэктомии при помощи голосовых протезов. Материалы регионального семинара «Современные методы лечения и реабилитации больных раком гортани». Сибирский онкологический журнал 2003;2(6):40–3. [Olshanskiy V. O., Reshetov I. V., Novozhilova E. N., Dvornichenko V. V. Voice recovery of patients with laryngeal cancer after laryngectomy with the use of voice prostheses. Materials of the regional workshop “Modern methods of treatment and rehabilitation of patients with laryngeal cancer”. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal = Siberian Oncological Journal 2003;2(6):40–3. (In Russ.)]. 14. Ольшанский В. О., Новожилова Е. Н., Дворниченко В. В., Митрохин С. Д. Микрофлора голосовых протезов. Вестник оториноларингологии 2004; 1:61–3. [Olshanskiy V. O., Novozhilova E. N., Dvornichenko V. V., Mitrokhin S. D. Microflora of voice prostheses. Vestnik otorinolaringologii = Otorhinolaryngology Herald 2004;1:61–3. (In Russ.)].

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Оригинальные исследования

Том 5

Изучение прогностической значимости маркера апоптоза гена р53 и васкулоэндотелиального фактора роста при оценке клинического течения ангиофибромы носоглотки О. Б. Абдурахманов Ташкентский институт усовершенствования врачей; Республика Узбекистан, 100007, Ташкент, ул. Паркентская, 51 Контакты: Отабек Бахтиярович Абдурахманов otabek5555@mail.ru

Цель исследования – изучить прогностическую значимость маркера апоптоза (р53) и васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) при оценке клинического течения ювенильной ангиофибромы носоглотки (ЮАН). Материалы и методы. В исследовании приняли участие 43 больных с первичной ЮАН (основная группа) и 20 – с рецидивами (контрольная группа). Наличие экспрессии VEGF и маркера мутантного гена р53 (mtp53) определяли иммуногистохимическим (ИГХ) методом с помощью наборов фирмы DAKO (Дания). Результаты реакций с анителами к VEGF-A и mtp53, локализованным в ядрах и мембранах, выражали в процентах с учетом количества окрашенных клеток на 100 исследованных в различных полях зрения. Результаты. Ассоциативный анализ показал, что больные как основной, так и контрольной группы с высокой экспрессией mtp53 в опухолевых клетках имели IIIА–В и IV клинические стадии, а у пациентов со слабой экспрессией этого маркера или его отсутствием выявлены I и II клинические стадии. Наличие высокой (3+) и умеренной (2+) экспрессии маркера mtp53 свидетельствует о более тяжелой форме заболевания. Это имеет прогностическую значимость и является неблагоприятным прогностическим признаком. Отсутствие мутаций или снижение экспрессии данного маркера ассоциировано с благоприятным исходом заболевания. Наши исследования показали, что высокая экспрессия маркера VEGF не была выявлена ни в одном опухолевом образце. Умеренная (2+) экспрессия данного маркера в основной группе была обнаружена в опухолевых клетках у 18 (41,9 %) из 43 больных, слабая – у 6 (13,9 %)из 43, а отсутствие – у 19 (44,2 %) из 43 . В контрольной группе больных отсутствие экспрессии маркера VEGF в опухолевых образцах было ниже в 9 раз по сравнению с основной группой. Сравнение с клинической характеристикой больных показало, что как в основной, так и в контрольной группе умеренная экспрессия VEGF наблюдалась у больных с IIIА–В и IV клиническими стадиями, слабая – в образцах больных со II стадией, отсутствие экспрессии этого маркера было у больных с I стадией. Выводы. Ассоциативный анализ показал, что больные как основной, так и контрольной группы с высокой экспрессией mtp53 в опухолевых клетках имели IIIА–В и IV клинические стадии. Ключевые слова: ангиофиброма носоглотки, белок р53, васкулоэндотелиальный фактор роста, иммуногистохимия, клиническое течение

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-5-2-25-29 Investigation of the prognostic value of the apoptotic marker p53 gene and vascular endothelial growth factor in evaluating the clinical course of nasopharyngeal angiofibroma O. B. Abdurakhmanov Tashkent Institute for Postgraduate Training of Physicians; 51 Parkent St., Tashkent, 100007, Republic of Uzbekistan Objective. To investigate the prognostic value of the apoptotic markers (p53) and vascular endothelial growth factor (VEGF) in evaluating the clinical course of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA). Subjects and methods. The investigation enrolled 43 patients with primary JNA (a study group) and 20 with its relapses (a control group). The expression of VEGF and mutant p53 (mtp53) gene was immunohistochemically determined using DAKO kits (Denmark). The results of reactions with antibodies to VEGF-A and mtp53 located in the nuclei and membranes were expressed as percentages in terms of stained cell counts per 100 cells examined in different visual fields. Results. An associative analysis showed that both study and control group patients with high mtp53 gene expression in the tumor cells had clinical stages IIIA–B and IV and those in whom the expression of this gene in the tumor cells was weak or absent were found to have clinical stages I and II. The high (3+) and moderate (2+) mtp53 gene expressions suggest that the disease is severe. Consequently, this is of prognostic value and a poor predictor and the absence of mutations or the decreased expression of this gene is associated with a favorable disease outcome. Our investigations indicated that the high expression of the VEGF gene was detected in none of the tumor specimens. In the study group, the tumor cell expression of this gene was found to be moderate (2+) in 18 (41.9 %) patients, weak in 6 (13.9 %) and absent in 19 (44.2 %) of the 43 patients. In the control group, the absence of VEGF gene expression in the tumor specimens was 9 times lower than that in the study group.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Оригинальные исследования

A comparison with the clinical characteristics of the patients demonstrated that in both the study and control groups, the VEGF expression was observed to be moderate, or weak and absent in those with clinical stages IIIA–B and IV or in those with stage II and I, respectively. Conclusion. The associative analysis showed that both study and control group patients with high tumor cell mtp53 expression had clinical stages IIIA–B and IV. Key words: nasopharyngeal angiofibroma, protein p53, vascular endothelial growth factor, immunohistochemistry, clinical course

Введение Несмотря на то, что ангиофиброма носоглотки по своему гистологическому строению относится к доброкачественным опухолям, по клиническому течению она проявляет себя как злокачественное образование. Опухоль не только оттесняет, но и разрушает близлежащие структуры, вызывая деструкцию кости, прорастает в орбиту, полость черепа, в результате чего развиваются тяжелые внутричерепные осложнения, нарушаются функции жизненно важных органов. Еще одним последствием данного заболевания является спонтанное носовое кровотечение, которое приводит иногда к летальному исходу [1–5]. Успех лечения ювенильной ангиофибромы носоглотки (ЮАН) во многом зависит от различных факторов, в числе которых молекулярно-генетический профиль особенностей роста опухоли. Многообразие видов опухолей и неясность механизма возникновения быстро прогрессирующего ангиоматозного роста свидетельствуют о необходимости привлечения дополнительных методов диагностики для разработки научно обоснованных показаний к тому или иному хирургическому вмешательству. Немаловажным остается вопрос рецидивирования, а точнее, продолженного роста опухоли после ее хирургического удаления [1, 6–8]. Поэтому только клинические методы исследования при ЮАН не всегда являются специфическими. В связи с этим появилась необходимость в поиске новых биомаркеров роста клеток, используемых для оценки риска развития опухолей, их ранней диагностики, выбора индивидуализированной терапии, мониторинга прогрессирования и рецидивов данного заболевания [2, 3, 9, 10]. Один из универсальных методов обнаружения белковых биомаркеров – иммуногистохимическое (ИГХ) исследование, основанное на использовании моноклональных антител к антигенам, которое позволяет выявить ИГХ-профиль больных, заключающийся в со вокупной оценке различия экспрессии маркеров и их интенсивности [11–15]. Изучение молекулярно-биологических характери стик ЮАН выходит на первый план в клинической практике для выявления прогностических биомаркеров и групп риска среди обследованных пациентов с первичным диагнозом. Однако в оценке прогноза заболевания и выбора эффективного хирургического вмешательства молекулярно-генетические маркеры все еще не являются общепринятыми в клинической практике [16–18]. 26

Важным остается вопрос о возможности использования генетического тестирования для мониторинга эффективности проводимой терапии больных ЮАН. Комплексное изучение молекулярно-генетических, патоморфологических и клинических характеристик данного заболевания свидетельствует об актуальности исследований, которые ставят целью повышение эффективности ранней диагностики, лечения и профилактики. На сегодняшний день доказано, что существуют неблагоприятные молекулярно-биологические факторы прогноза при ЮАН [5, 19, 20]. Индивидуальные особенности опухоли, специфику ее «биологического поведения» характеризуют тканевые, клеточные или молекулярные маркеры. Эти маркеры составляют фундаментальные свойства опухолевых клеток, такие как инвазия, неограниченная пролиферация, активность процессов неоангиогенеза, способность противостоять апоптозу, а также чувствительность этих клеток к экзогенным и эндогенным регуляторам. Для понимания основ определенных этапов развития новообразований в условиях свершившейся опухолевой трансформации клеток ИГХ-метод считается удобным при исследовании экспрессии белков в тканях различных опухолей [17, 20]. Цель исследования – изучить прогностическую значимость маркера апоптоза (р53) и васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) при оценке клинического течения ЮАН. Материалы и методы В исследовании принимали участие 43 больных с первичной опухолью ЮАН (основная группа) и 20 – с рецидивами (контрольная группа). Наличие экспрессии VEGF и мутантного гена р53 (mtp53) определяли ИГХ-методом с помощью наборов фирмы DAKO (Дания). Результаты реакций с анителами к VEGF-A и mtp53, локализованными в ядрах и мембранах, выражали в процентах с учетом количества окрашенных клеток на 100 исследованных в различных полях зрения. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Sta tistica 8.0. Статистически значимыми различия считались при p < 0,05. Результаты В последние годы стало очевидным, что более чем 50 % опухолей человека – результат мутации гена р53 [5, 18]. Изменения в гене р53 связаны со спонтанными

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

мутациями, которые накапливаются с возрастом. Большинство исследователей считают, что мутации в гене р53 происходят на поздних стадиях развития опухолей и могут служить важным прогностическим признаком [15, 21]. Процесс неоангиогенеза является необходимым для длительной адаптации тканей в условиях повре ждения. При этом происходит частичное поступление фактора роста в кровь, что имеет диагностическое значение. VEGF представляется нам самым мощным и доминирующим фактором неоангиогенеза [3, 7, 16]. Анализ результатов, полученных при изучении экспрессии гена mtp53 (маркера апоптоза), показал, что у 48,8 % больных ЮАН основной группы в опухолевых клетках наблюдается высокая (рис. 1) и умеренная (рис. 2) экспрессия mtp53. В 25,6 % опухолевых образцов больных данной группы экспрессия маркера мутантного гена была слабой и у 25,6 % – отсутствовала (табл. 1, рис. 3).

Оригинальные исследования

Том 5

Рис. 1. Опухолевая ткань больного Х. Высокая экспрессия р53 (+++). ИГХ-окраска. Ув. ок. × 10, об. × 20

Таблица 1. Экспрессия маркера р53 в опухолевых клетках больных ЮАН, n = 63 Группа

Основная, n = 43

Контрольная, n = 20

Выраженность экспрессии

Частота встречаемости, n (%)

Стадия

– – + ++ +++ – – + ++ +++

11 (25,6) 11 (25,6) 14 (32,6) 7 (16,1) 1 (5,0) 5 (25,0) 6 (30,0) 8 (40,0)

I II IIIА IIIВ–IV I II IIIА IIIВ–IV

Примечание. «–» – отсутствие иммунопероксидазного окрашивания; «+» – окрашивание 10 % опухолевых клеток; «++» – окрашивание 50 % опухолевых клеток; «+++» – окрашивание более 50 % опухолевых клеток.

В контрольной группе 70 % больных ЮАН в опухолевых клетках имели умеренную и сильную экспрессию mtp53. Слабая экспрессия mtр53 и ее отсутствие было выявлено у 30 % больных этой группы (см. табл. 1). Таким образом, у больных контрольной группы высокая экспрессия mtp53 встречалась в 2,5 раза чаще, чем у пациентов основной группы. Это свидетельствует о подавлении апоптоза у большего числа больных, а также о более выраженном несоответствии норме прохождения клеточного цикла после повреждения ДНК и выживания клеток с нарушениями генома, что приводит к возникновению генетической нестабильности и способствует злокачественной трансформации [2, 11, 12]. Ассоциативный анализ показал, что больные обеих групп с высокой экспрессией mtp53 в опухолевых клетках имели IIIА–В и IV клинические стадии, а у больных со слабой экспрессией или ее отсутствием были диагностированы I и II клинические стадии.

Рис. 2. Опухолевая ткань больного У. Умеренная экспрессия гена р53 (++). ИГХ-окраска. Ув. ок. × 10, об. × 40

Рис. 3. Опухолевая ткань больного Н. Отсутствие экспрессии гена р53. ИГХ-окраска. Ув. ок. × 10, об. × 40

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Наличие высокой (3+) и умеренной (2+) экспрессии гена mtp53 является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о более тяжелой форме заболевания. Отсутствие мутаций или снижение экспрессии данного гена ассоциировано с благоприятным исходом заболевания. Исследования показали, что высокая экспрессия маркера VEGF не была выявлена ни в одном опухолевом образце (табл. 2). Умеренная (2+) экспрессия этого маркера (рис. 4) в основной группе была обнаружена в опухолевых клетках 18 (41,9 %) из 43 больных, слабая – 6 (13,9 %, рис. 5) из 43, а отсутствие – 19 (44,2 %, рис. 6) из 43. В контрольной группе больных отсутствие экспрессии маркера VEGF в опухолевых образцах было ниже в 9 раз по сравнению с основной группой. Умеренная и слабая реакция клеток на наличие белка VEGF была выявлена в 95 % опухолевых образцов больных, оперированных ранее. Сравнение с клинической характеристикой больных показало, что как в основной, так и в контрольной группе умеренная экспрессия VEGF наблюдалась у больных с IIIА–В и IV клиническими стадиями, слабая – в образцах больных со II стадией, отсутствие экспрессии – у больных с I стадией (см. табл. 2).

Оригинальные исследования

Рис. 4. Опухолевая ткань больного Х. Умеренная экспрессия VEGF (++). ИГХ-окраска. Ув. ок. × 10, об. × 20

Таблица 2. Экспрессия VEGF в опухолевых клетках больных ЮАН, n = 63 Группа

Выраженность экспрессии

Частота встречаемости, n (%)

Стадия

– – 19 (44,2) I + 6 (13,9) II ++ 18 (41,9) III–IV – – 1 (5,0) I Контрольная, + 7 (35,0) II n = 20 ++ 12 (60,0) III–IV Примечание. «–» – отсутствие иммунопероксидазного окрашивания; «+» – окрашивание 10–50 % опухолевых клеток; «++» – окрашивание более 50 % опухолевых клеток. Основная, n = 43

Отсутствие экспрессии VEGF или ингибирование его активности подавляет ангиогенез и рост опухоли. Кроме того, последние исследования свидетельствуют о проапоптотической активности блокирования VEGF, который ингибирует внутриклеточные сигнальные пути, запускающие апоптоз [8, 19, 21]. Выводы Ассоциативный анализ показал, что больные как основной, так и контрольной группы с высокой экспрессией mtp53 в опухолевых клетках имели IIIА–В и IV клинические стадии, а у больных со слабой экспрессией этого гена или его отсутствием выявлены I и II стадии. Сравнение с клинической характеристикой больных показало, что как в основной, так и в контрольной группе умеренная экспрессия VEGF наблюдалась у больных с IIIА–В и IV клиническими стадиями, слабая – в образцах больных со II стадией, отсутствие экспрессии – у больных с I стадией. 28

Рис. 5. Опухолевая ткань больного Н. Слабая экспрессия VEGF (+). ИГХокраска. Ув. ок. × 10, об. × 20

Рис. 6. Опухолевая ткань больного У. Отсутствие экспрессии гена VEGF. ИГХ-окраска. Ув. ок. × 10, об. × 20

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Оригинальные исследования

Том 5

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Арифов С. С., Лутфуллаев У. Л., Лутфуллаев Г. У. Оценка эффективности лечения больных с юношеской ангио фибромой носовой части глотки при кровотечении. Журнал вушних, носових i горлових хвороб 2009;6:85–7. [Arifov S. S., Lutfullayev U. L., Lutfullayev G. U. Assessment of treatment of patients with the juvenile angiofibroma of the nasal part of the pharynx with bleeding. Journal of Otorhinolaryngologic Diseases 2009;6:85–7. (In Russ.)]. 2. Герштейн Е. С., Щербаков А. М., Обушева М. Н., Кушлинский Н. Е. Иммуноферментное исследование содержания фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) в опухолях и сыворотке крови больных р аком молочной железы. Кремлевская м едицина 2005;3:45–52. [Herstein E. S., Shcherbakov A. M., Obusheva M. N., Kushlinskiy N. E. Enzyme immunoassay of the content of vascular endothelial growth factor (VEGF) in Tumors and blood serum of breast cancer patients. Kremlyevskaya meditsyna = Kremlin Medicine 2005;3:45–52. (In Russ.)]. 3. Киселев С. М., Луценко С. В., Северин С. Е., Северин Е. С. Ингибиторы опухолевого ангиогенеза. Биохимия 2003;68(5):611–31. [Kiselyov S. M., Lutsenko S. V., Severin S. E., Severin E. S. Tumor angiogenesis inhibitors. Biokhimiya = Biochemistry 2003;68(5):611–31. (In Russ.)]. 4. Schick B., Rippel C., Brunner C. et al. Numerical sex chromosome aberrations in juvenile angiofibromas: genetic evidence for an androgen-dependent tumor? Oncol Rep 2003;10(5):1251–5. 5. Som M. L., Neffson A. H. Fibromas of the nasopharynx: juvenile and cellular types. Ann Otol Rhinol Laryngol 1940;49(1):211–9. 6. Герштейн Е. С., Щербаков А. М., Алиева С. К. и др. Фактор роста эндотелия сосудов в опухолях и сыворотке крови больных раком молочной железы. Бюллетень экспериментальной биологии 2003;135(1):99–102. [Herstein E. S., Shcherbakov A. M., Aliyeva S. K. et al. Vascular Endothelial Growth Factor in Tumors and Blood Serum of Breast Cancer Patients. , Bulleten eksperimentalnoy biologii = Biological Expert Bulletin 2003;135(1): 99–102. (In Russ.)]. 7. Давиденко И. С., Пефти Е. Б., Фокин А. Н. Значение ангиогенеза в терапии метастатического рака молочной ж елезы. Российский биотера-

певтический журнал 2007;4:8–12. [Davydenko I. S., Pefti E. B., Fokin A. N. Importance of angiogenesis in therapy of metastatic breast cancer. Rossiyskiy bioterapevticheskiy zhurnal = Russian Biotherapeutic Journal 2007;4:8–12. (In Russ.)]. 8. Карамышева А. Ф. Ангиогенез опухоли: механизмы, новые подходы к терапии. В кн.: Канцерогенез. Под ред. Д. Г. Заридзе. М.: Научный мир, 2000. С. 298–309. [Karamysheva A. F. Tumor angiogenesis: mechanisms, new approaches to therapy: In book: Carcinogenesis. Under the editorship of D. G. Zaridze. Moscow: Nauchnyi mir = Scientific World, 2000. Pp. 298–309. (In Russ.)]. 9. Имянитов Е. Н., Моисеенко В. М. Применение молекулярно-генетического анализа для выбора противоопухолевой терапии. Вопросы онкологии 2008; 54(2):121–32. [Imyanitov E. N., Moiseyenko V. M. Application of the molecular genetic analysis for selection of the anti-tumor therapy. Voprosy onkoligii = Oncology Issues 2008;54 (2):121–32. (In Russ.)]. 10. Луценко С. В., Киселев С. М., Фельдман Н. Б., Северин С. Е. Молекулярные механизмы ангиогенеза в физиологических и патологических процессах. В кн.: Введение в молекулярную медицину. Под ред. М. А. Пальцева. М.: Медицина, 2004. С. 446–95. [Lutsenko S. V., Kiselyov S. M., Feldman N. B., Severin S. E. Molecular mechanisms of angiogenesis in physiological and pathological processes: In book: Introduction into molecular medicine. Under the editorship of М. А. Paltsev. Moscow: Medicinа, 2004. Pp. 446–95. (In Russ.)]. 11. Имянитов Е. Н., Хансон К. П. Молекулярная онкология: клинические аспекты. СПб.: СПбМАПО, 2007. 211 с. [Imyanitov E. N., Hanson K. P. Molecular oncology: clinical aspects. St. Petersburg: SPbMAPO, 2007. 211 p. (In Russ.)]. 12. Лукьянова Н. Ю., Кулик Г. И., Чехун В. Ф. Роль генов р53 и bcl-2 в апоптозе и лекарственной резистентности опухолей. Вопросы онкологии 2000;46(2):121–8. [Lukiyanova N. Yu., Kulik G. I., Chekhun V. F. The role of the р53 and bcl-2 genes in the apoptosis and drug resistance of tumors. Voprosy onkologii = Oncology Issues 2000;46(2):121–8. (In Russ.)].

13. Полушкина И. Н., Степанова Е. Б., Дбар Ж. Н. Молекулярно-биологические маркеры, характеризующие апоптоз, пролиферацию и ангиогенез при раке яичников. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН 2004;4:60–4. [Polushkina I. N., Stepanova E. B., Dbar Zh. N. Molecular and biological markers that characterize apoptosis, proliferation, and angiogenesis in ovarian cancer. Vestnik RONC im. N. N. Blokhina RAMN = N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center with the RAMS Herald 2004;4:60–4. (In Russ.)]. 14. Brentani M. M., Butugan O., Oshima C. T. et al. Multiple steroid receptors in nasopharyngeal angiofibromas. Laryngoscope 1989;99(4):398–401. 15. Langerød A., Zhao H., Borgan Ø. et al. TP53 mutation status and gene expression profiles are powerful prognostic markers of breast cancer. Breast Cancer Res 2007;9(3):R30. 16. Пальцева Е. М., Секачева М. И., Федоров Д. Н., Скипенко О. Г. Влияние предоперационной химиотерапии на экспрессию факторов апоптоза в метастазах колоректального рака в печени. Архив патологии 2014;76(4):18–23. [Paltseva E. M., Sekachyova M. I., Fyodorov D. N., Skipenko O. G. Effect of pre-surgery chemotherapy on expression of apoptotic factors in metastases of colorectal cancer in the liver. Arkhiv patologii = Pathology Archive 2014;76(4):18–23. (In Russ.)]. 17. Петров С. В., Райхлин Н. Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Казань: Титул, 2004. 451 с. [Petrov S. V., Reichlin N. T. Manual for immune histochemical diagnosis of human tumors. Kazan: Titul, 2004. 451 p. (In Russ.)]. 18. Bouchet B. P., Caron de Fromentel C., Puisieux A., Galmarini C. M. p53 as a target for anti-cancer drug development. Crit Rev Oncol Hematol 2006;58(3):190–207. 19. Farag M. M., Ghanimah S. E., Ragaie A., Saleem T. H. Hormonal receptors in juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Laryngoscope 1987;97(2):208–11. 20. Karthikeya P., Mahima V. G., Bagewadi S. B. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Indian J Cancer. Dent Res 2005;16(1):22–6. 21. Пальцев М. А. Введение в молекулярную медицину. М.: Медицина, 2004. 496 с. [Paltsev M. A. Introduction into molecular medicine. Moscow: Medicinа, 2004. 496 p. (In Russ.)].

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Обзор литературы

Новое поколение мультитаргетных ингибиторов тирозинкиназ в лечении радиойодрефрактерного дифференцированного рака щитовидной железы А. М. Мудунов ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина»; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 23 Контакты: Али Мурадович Мудунов ali.mudunov@info.ru

Введение. Рак щитовидной железы (РЩЖ) – одна из самых распространенных онкологических патологий в области головы и шеи. Однако его лечение резко ограничивается при местно-распространенном и метастатическом опухолевом процессе. За последнее 10-летие произошли кардинальные изменения в понимании молекулярных основ канцерогенеза РЩЖ, которые привели к созданию новых таргетных препаратов, направленных на борьбу с диссеминированным и рефрактерным РЩЖ. Мультикиназные ингибиторы, способные блокировать процессы пролиферации, инвазии и неоангиогенеза, активно изучаются во всем мире. Проведенные плацебо-контролируемые исследования привели к регистрации противоопухолевых препаратов для терапии диссеминированного медуллярного и дифференцированного РЩЖ, что в недалеком будущем может способствовать изменению ситуации в лечении радиойодрефрактерного дифференцированного РЩЖ. Целью настоящей публикации является обзор литературы о современных достижениях таргетной терапии РЩЖ с особенным вниманием к ленватинибу – мультикиназному ингибитору. Ключевые слова: рак щитовидной железы, ленватиниб, ингибиторы тирозинкиназ, мультикиназные ингибиторы, таргетная терапия, радиойодрефрактерный дифференцированный рак

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-5-2-30-34 New-generation mutitargeted tyrosine kinase inhibitors in the treatment of radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer A. M. Mudunov N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center; 23 Kashirskoe Shosse, Moscow, 115478, Russia Background. Thyroid cancer (TC) is one of the common oncological disease of the head and neck. However, its treatment is sharply restricted in a locally advanced and metastatic cancer process. In the past decade, there have been fundamental changes in the understanding of the molecular bases of thyroid carcinogenesis, resulting in the design of novel targeted drugs aimed at disseminated and refractory TC control. Multikinase inhibitors that are able to block the processes of proliferation, invasion, and neoangiogenesis are being intensively studied worldwide. Performed placebo-controlled trials have culminated in the registration of the antitumor drugs that is highly active against disseminated medullary and differentiated TC, which will make a change in the situation in treating radioactive iodine-refractory differentiated TC in the near future. Objective: to review recent advances in the targeted therapy of TC with particular emphasis on lenvatinib, a multikinase inhibitor. Key words: thyroid cancer, lenvatinib, tyrosine kinase inhibitors, multikinase inhibitors, targeted therapy, radioactive iodine-refractory differentiated cancer

Рак щитовидной железы (РЩЖ) – одно из самых распространенных онкологических заболеваний в области головы и шеи. За последнее 10-летие отмечается значительное увеличение заболеваемости данной патологией во всем мире [1]. Большинство авторов связывают эту тенденцию с улучшением качества диагностики. Чаще всего РЩЖ регистрируется среди женского населения Северной Америки, составляя 15,1 на 100 тыс. женщин, в то время как аналогичный показатель в Западной Европе не превышает 5,8 на 100 тыс. женщин [2]. 30

Выделяют 3 гистологических типа РЩЖ: •• дифференцированный – 94 %, включая папиллярный (80 %), фолликулярный (11 %) и гюртлеклеточный (3 %) рак; •• медуллярный – 4 %; •• анапластический – 2 %. РЩЖ относят к группе заболеваний с благоприятным клиническим прогнозом, что связано с высокой дифференцировкой клеточного состава опухоли. Лечебная тактика, как правило, строится на проведении хирургического вмешательства, супрессивной тирео-

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

тропной терапии и использовании радиойодабляции в группе пациентов с высоким риском развития рецидива и у больных с диссеминированным процессом. Подобная тактика позволяет добиться общей 5-летней выживаемости в 97,7 % случаев [3]. Частота развития местных рецидивов достигает 20 %, а отдаленные метастазы возникают у 10 % пациентов в течение 10 лет после проведенного лечения [4]. Рецидив РЩЖ, по явившись, эволюционирует с постепенным развитием отдаленных метастазов и потерей способности к захвату радиоактивного йода (I131), что ведет к снижению эффективности лечебных методик и общей 5-летней выживаемости до 15 % в течение 10 лет [5]. В ряде случаев у пациентов с отдаленными метастазами дифференцированного РЩЖ удается достичь выраженного лечебного эффекта с полной эрадикацией опухолевых очагов после применения I131. Однако даже после адекватной стимуляции тиреотропным гормоном только 2/3 случаев демонстрируют достаточный захват йода метастатическими очагами, и лишь в 42 % случаев из них достигается полное излечение [1]. Пациенты с опухолевыми очагами, нечувствительными к радиойодабляции, редко переживают 5-летний рубеж, а лечебные мероприятия часто сводятся к проведению симптоматической терапии [1]. До недавнего времени прогресс в разработке эффективных методик лечения этой группы больных сдерживался отсутствием общего мнения относительно определения критериев оценки радиойодрезистентного дифференцированного РЩЖ. В 2012 г. в рамках международного экспертного совещания с участием членов Американской и Европейской тиреоидологических ассоциаций были предложены рабочая классификация и алгоритм ведения пациентов с такой патологией [6]. Согласно этой классификации, большинство больных с радиойодрефрактерным дифференцированным РЩЖ можно разделить на 4 группы. 1. Пациенты с метастатическими очагами, не накапливающими I131 на этапе начального лечения (подтверждается при проведении диагностического сканирования всего тела) [7]. Для этой группы больных не существует доказательств улучшения результатов лечения после радиойодабляции. 2. Пациенты, у которых опухолевые очаги потеряли способность кумулировать I131 после предшествующего периода достаточного накопления. Чаще всего такая ситуация встречается у больных со множественными очагами крупных размеров, в которых погибает пул высокодифференцированных раковых клеток, захвативших токсическую дозу I131, и, напротив, выживает популяция низкодифференцированных клеток, не накапливающих йод. 3. Пациенты с крупными множественными опухолевыми очагами, часть из которых имеет способность кумулировать I131, в то время как другая потеряла эту

Обзор литературы

Том 5

способность. У таких опухолей (потерявших способность кумулировать I131) часто имеется предрасположенность к накоплению меченой глюкозы (по результатам позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18-фтор дезоксиглюкозой (18-ФДГ)) [2, 3, 8]. 4. Пациенты со множественными очагами, которые достаточно кумулируют I131, однако опухоль все равно продолжает прогрессировать. В такой ситуации проведение дополнительных курсов радиойодабляции неэффективно [4]. Существует группа пациентов с неопределенной тактикой лечения, у которых опухолевые очаги, накап ливающие I131, сохраняют свои размеры даже после проведения нескольких курсов радиойодабляции [5]. В этой группе больных ожидаемая эффективность лечения остается низкой, а вероятность развития осложнений значительно увеличивается, включая риск развития вторых опухолей и лейкозов [9]. Открытым остается вопрос: какое дальнейшее лечение проводить пациентам, особенно получившим облучение более 600 мКю? В таких случаях решение о продолжении терапии I131 должно строиться на: оценке эффективности после пред шествующих курсов, выраженного накопления радиопрепарата (I131), уровня накопления меченой глюкозы в очагах по данным ПЭТ с 18-ФДГ и наличия побочных эффектов. Так, у пациентов с метастатическими очагами, накапливающими I131, вероятность полной регрессии значительно снижается при наличии выраженного накопления 18-ФДГ по данным ПЭТ [3, 8]. В то же время решение об отказе проведения радиойодабляции не должно зависеть только от факта и степени накопления 18-ФДГ в опухолевых очагах. Наконец, можно выделить группу пациентов с местно-распространенным опухолевым процессом, которым по каким-либо причинам невозможно выполнить тиреоидэктомию, при этом проведение радиойодабляции также противопоказано. Тактику лечения таких больных нужно выбирать по тем же принципам, что и пациентов с радиойодрефрактерным дифференцированным РЩЖ [6]. В случае потери эффективности радиойодабляции у больных РЩЖ с диссеминацией возможности системного лечения по традиционной схеме (с включением доксорубицина) резко ограничены даже при положительном эффекте из-за дозолимитирующего эффекта, обусловленного кардиотоксичностью [10]. До последнего времени терапия таргетными препаратами оставалась вне поля зрения исследователей в связи с отсутствием лекарственных средств с зарегистри рованными показаниями для РЩЖ. В то же время активные поиски эффективных агентов в лечении распространенного медуллярного РЩЖ, слабочувствительного к стандартным режимам химиотерапии, привели к появлению 2 препаратов с зарегистрированными показаниями – вандетаниб и кабозантиниб [10, 11]. 31

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Современные исследования направлены на поиск эффективных агентов в лечении рецидивирующего дифференцированного РЩЖ, особенно его радиойодрефрактерных форм, и сводятся к группе таргетных препаратов – мультикиназных ингибиторов (сора фениб, сунитиниб, акситиниб, вандетаниб, пазопаниб и ленватиниб) [12–17]. Ленватиниб – таблетированный мультикиназный ингибитор, избирательно блокирующий рецептор фактора роста эндотелия сосудов-1–3 (VEGFR-1–3), рецептор фактора роста фибробластов-1–4 (FGFR-1–4), тирозинкиназные рецепторы (RET, c-KIT), рецептор фактора роста тромбоцитов-β (PDGFR-β) [18]. В настоящее время эффективность этого препарата изучается в качестве монотерапии или в комбинации с другими химиопрепаратами в лечении множества злокачественных опухолей – РЩЖ, рака печени, почки, немелкоклеточного рака легкого, меланомы кожи, глиобластомы, рака эндометрия. В 2015 г. ленватиниб зарегистрирован в качестве препарата для таргетной терапии радиойодрезистентного РЩЖ в США и Японии. В этом же году ожидается регистрация препарата в странах Европы и в России. В США, Японии и Европе ленватиниб получил статус орфанного препарата. Папиллярный РЩЖ более чем в 70 % случаев несет мутации генов BRAF и RAS (50 и 10 % случаев соответственно) и RET/PTC (30–40 % случаев). Сочетания подобных вариантов мутаций редко пересекаются в одной и той же опухоли [19, 20]. При этом RET является наиболее изученным тирозинкиназным рецептором, участвующим в канцерогенезе РЩЖ путем активации различных сигнальных путей. Одним из основных достоинств ленватиниба в механизме противоопухолевой активности является его способность регулировать ангио- и лимфангиогенез через рецепторы VEGFR, FGFR и PDGFR-β. Как известно, ангиогенез – один из основных процессов, влияющих на выживаемость опухолевых клеток, местную инвазию и развитие отдаленных метастазов. Различие в действии между мультикиназными ингибиторами с антиангиогенезной активностью и ленватинибом состоит в способности последнего ингибированть FGFR-1, преодолевая механизм устойчивости к ингибиторам VEGF/VEGFR [18, 21]. Кроме того, ленватиниб обладает прямым воздействием на процессы регулирования клеточной пролиферации путем ингибирования RET, c-KIT, PDGFR-β и микроструктурного регулирования в опухоли через блокирование FGFR и PDGFR-β [22]. Результаты I фазы исследования ленватиниба выявили его потенциальные способности контролировать неоангиогенез при экспрессии FGFR в опухолевых клетках при РЩЖ. Это позволило в 2008 г. начать II фазу исследования по изучению эффективности препарата у больных с распространенным радиойодрефрактер32

Обзор литературы

ным дифференцированным РЩЖ [23]. Всего в исследование были включены 58 пациентов (у 43 (74 %) – папиллярный рак), все больные получали ленватиниб в дозировке 24 мг ежедневно в течение 28 дней (несколько курсов). При этом 30 % пациентов согласно анамнезу получали анти-VEGFR-терапию. Медиана продолжительности лечения составила 13,5 мес. Частичный регресс опухоли отмечен у 59 % больных, стабилизация опухолевого процесса – у 36 %. Медиана безрецидивной выживаемости (БРВ) – 13,3 мес (вне зависимости от наличия предшествующей антиVEGFR-терапии). Наиболее частыми побочными эффектами ленватиниба в ходе данного исследования были гипертензия, протеинурия, снижение массы тела, диарея и усталость, которые обусловили уменьшение дозы препарата у 39 % пациентов и его отмену у 29 %. Снижение уровня тиреоглобулина в крови было отмечено во время 2-го курса и коррелировало с максимальным сокращением размеров опухоли. Мутации NRAS и KRAS были обнаружены у 35 % пациентов, причем частота выраженных ответов в этой группе составила 100 % со значительным увеличением медианы БРВ (14 мес; у 80 % пациентов с мутациями и только у 20 % в группе с геном дикого типа) [23]. Успехи II фазы подтолкнули к проведению III фазы клинического мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования применения препарата ленватиниб в лечении дифференцированного РЩЖ (Study of (E7080) lenva tinib in differentiated cancer of the thyroid – SELECT (NCT01321554)), результаты которого были опубликованы в начале 2015 г. [24]. В исследование вошли 392 пациента с прогрессирующим дифференцированным РЩЖ из 23 стран мира (в том числе и России), которые были рандомизированы на 2 группы. Основную группу (n = 261) составили больные, получавшие ленватиниб в ежедневной дозе 24 мг, контрольную (n = 131) – получавшие плацебо. Основным критерием оценки действия препарата являлась БРВ, далее анализировали выраженность опухолевой регрессии и общую выживаемость больных. Оценку эффективности ленватиниба проводили каждые 8 нед. Медиана БРВ составила 18,3 мес (95 % доверительный интервал (ДИ)) в основной группе по сравнению с 3,6 мес (95 % ДИ) в контрольной (HR (hazard ratio – отношение рисков) 0,21; 99 % ДИ; р < 0,001). Шестимесячная БРВ составила 77,5 и 25,4 % соответственно. Улучшение показателя БРВ в группе ленватиниба происходило независимо от половозрастных характеристик, предшествующей терапии другими ингибиторами тирозинкиназ, гистологического типа опухоли и уровня тиреотропного гормона. В группе пациентов, принимавших ленватиниб в качестве терапии 1-й линии, медиана БРВ составила 18,7 мес, в то время как у пациентов, получавших препарат после терапии ингибиторами тирозинкиназ, она была значительно

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

ниже – 15,1 мес. Представляет интерес тот факт, что улучшение показателя БРВ наблюдалось при всех гистологических типах РЩЖ (папиллярный, низкодифференцированный, фолликулярный, гюртлеклеточный). В группе больных, получавших ленватиниб, частота общего клинического ответа была достоверно выше (64,8 %), чем в группе плацебо (1,5 %) (95 % ДИ; р < 0,001). Полный ответ был выявлен у 4 (1,5 %) пациентов в основной группе, при этом в контрольной группе не было ни одного случая полной регрессии опухоли. Во всех 4 случаях с полным клиническим ответом ремиссия отмечалась на протяжении всего периода наблюдения (от 84 до 124 нед). Частичный регресс достигнут у 165 (63,2 %) пациентов группы ленвантиниба и у 2 (1,5 %) группы плацебо. Стабилизация опухолевого процесса в течение 23 нед или более – у 40 (15,3 %) и 39 пациентов (29,8 %) соответственно. Прогрессирование заболевания отмечалось у 18 (6,9 %) и 52 (39,7 %) больных соответственно. Медиана времени до наступления объективного клинического ответа на фоне терапии ленватинибом составила 2 мес (95 % ДИ). Различия в общей выживаемости между обеими группами не были достоверными (HR 0,73; 95 % ДИ; р = 0,10), что объясняется тем, что пациенты группы плацебо при наступ лении прогрессирования имели возможность начать терапию ленватинибом. Медиана продолжительности лечения составила 13,8 мес среди пациентов основной группы и 3,9 мес в контрольной. Побочные эффекты в исследовании SELECT были отмечены на фоне лечения ленватинибом у 97,3 % пациентов и у 59,5 % у больных группы плацебо [24]. Частота встречаемости побочных эффектов III и более степени тяжести составила 75,9 и 9,9 % соответственно. Характерные для ленватиниба побочные явления следующие: гипертензия, все стадии – 69,3 % (III степени и выше – 42,9 %), протеинурия – 32,2 % (10 %), арте-

Обзор литературы

Том 5

риальные тромбозы – 5,4 % (2,7 %), венозные тромбоэмболии – 5,4 % (3,8 %), почечная недостаточность – 1,5 % (0,8 %), увеличение интервала QT – 8 % (1,5 %), печеночная недостаточность III степени и выше – 0,4 %. Отмена ленватиниба происходила в основном вследствие таких побочных явлений, как астения и гипертензия, наблюдавшихся с одинаковой частотой (1,1 %). Отсрочка терапии или редукция дозы препарата существенно чаще отмечена в группе ленватиниба (82,4 % против 8,3 % и 67,8 % против 4,6 % соответственно). Таким образом, средняя суточная доза ленватиниба составила 17,2 мг в пересчете на 1 пациента основной группы. Медиана времени до первого снижения дозы препарата составила 3 мес (95 % ДИ). Наиболее частыми причинами, приводившими к снижению дозы ленватиниба, были: диарея (22,6 %), гипертензия (19,9 %), протеинурия (18,8 %) и снижение аппетита (18,0 %). У 4 (1,5 %) пациентов потребовалась корректировка дозы ленватиниба в связи с гипокальциемией. На момент проведения анализа в группе ленватиниба умерли 27,2 % больных и 35,9 % пациентов в группе плацебо (р = 0,08). Причиной летальных исходов в большинстве случаев было прогрессирование основного заболевания (74,6 % в основной группе и 74,5 % в контрольной), в 7,7 % случаев в группе ленватиниба причиной смерти послужили серьезные побочные яв ления (тромбоэмболия ветвей легочного ствола, геморрагический инсульт, внезапная смерть). Таким образом, эффективность препарата ленватиниб доказана у больных с прогрессирующим радио йодрезистентным дифференцированным РЩЖ: медиана БРВ оказалась на 14,7 мес выше по сравнению с плацебо (HR 0,21; 99 % ДИ; р < 0,001), что на данный момент демонстрирует наилучший результат среди таргетных препаратов и объясняется особенностями механизма действия лекарственного средства [22].

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Durante C., Haddy N., Baudin E. et al. Long-term outcome of 444 patients with distant metastases from papillary and follicular thyroid carcinoma: beneﬁts and limits of radioiodine therapy. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(8):2892–9. 2. Sgouros G., Kolbert K. S., Sheikh A. et al. Patient-speciﬁc dosimetry for I131 thyroid cancer therapy using I124 PET and 3-dimensional-internal dosimetry (3D–ID) software. J Nucl Med 2004;45(8):1366–72. 3. Leboulleux S., El Bez I., Borget I. et al. Postradioiodine treatment whole-body scan in the era of 18-fluorodesoxyglucose positron emission tomography for differentiated

thyroid carcinoma with elevated serum thyroglobulin levels. Thyroid 2012;22(8): 832–8. 4. Vaisman F., Tala H., Grewal R., Tuttle R. M. In differentiated thyroid cancer, an incomplete structural response to therapy is associated with signiﬁcantly worse clinical outcomes than only an incomplete thyroglobulin response. Thyroid 2011;21(12):1317–22. 5. Deandreis D., Al Ghuzlan A., Leboulleux S., et al. Do histological, immunohistochemical, and metabolic (radioiodine and ﬂuoro deoxyglucose uptake) patterns of metastatic thyroid cancer correlate with patient

outcome? Endocr Relat Cancer 2011;18(1):159–69. 6. Schlumberger M., Brose M., Elisei R. et al. Deﬁnition and management of radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2(5):356–8. 7. Sabra M. M., Grewal R. K., Tala H. et al. Clinical outcomes following empiric radioiodine therapy in patients with structurally identiﬁable metastatic follicular cell-derived thyroid carcinoma with negative diagnostic but positive post-therapy I131 whole-body scans. Thyroid 2012; 22(9): 877–83.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

8. Robbins R. J., Wan Q., Grewal R. K. et al. Real-time prognosis for metastatic thyroid carcinoma based on 2- [18F] ﬂuoro-2-deoxyD-glucose-positron emission tomography scanning. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(2):498–505. 9. Rubino C., De Vathaire F., Dottorini M. E. et al. Second primary malignancies in thyroid cancer patients. Br J Cancer 2003;89(9):1638–44. 10. Wells S. A. Jr., Robinson B. G., Gagel R. F. et al. Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind Phase III trial. J Clin Oncol 2012;30(2):134–41. 11. Elisei R., Schlumberger M. J., Müller S. P. et al. Cabozantinib in progressive medullary thyroid cancer. J Clin Oncol 2013;31(29):3639–46. 12. Kroll T. G., Sarraf P., Pecciarini L. et al. PAX8-PPARgamma1 fusion oncogene in human thyroid carcinoma [corrected]. Science 2000;289(5483):1357–60. 13. Hou P., Liu D., Xing M. Functional characterization of the T1799-1801del and

2 ’2 0 1 5

Обзор литературы

A1799-1816ins BRAF mutations in papillary thyroid cancer. Cell Cycle 2007;6(3):377–9. 14. Saji M., Ringel M. D. The PI3K-AktmTOR pathway in initiation and progression of thyroid tumors. Mol Cell Endocrinol 2010;321(1):20–8. 15. Mulligan L. M., Kwok J. B., Healey C. S. et al. Germ-line mutations of the RET protooncogene in multiple endocrine neoplasia type 2A. Nature 1993;363(6428):458–60. 16. Learoyd D. L., Messina M., Zedenius J., Robinson B. G. Molecular genetics of thyroid tumors and surgical decision-making. World J Surg 2000;24(8):923–33. 17. Holbro T., Civenni G., Hynes N. E. The ErbB receptors and their role in cancer progression. Exp Cell Res 2003; 284(1):99–110. 18. Matsui J., Funahashi Y., Uenaka T. et al. Multi-kinase inhibitor E7080 suppresses lymph node and lung metastases of human mammary breast tumor MDA-MB-231 via inhibition of vascular endothelial growth factor-receptor (VEGF-R) 2 and VEGF-R3 kinase. Clin Cancer Res 2008; 14(17):5459–65.

19. Krause D. S., Van Etten R. A. Tyrosine kinases as targets for cancer therapy. N Engl J Med 2005;353(2):172–87. 20. Antonelli A., Fallahi P., Ferrari S. M. et al. Dedifferentiated thyroid cancer: a therapeutic challenge. Biomed Pharmacother 2008; 62(8):559–63. 21. Grande E., Diez J. J., Zafon C., Capdevila J. Thyroid cancer: molecular aspects and new therapeutic strategies. J Thyroid Res 2012;2012:847108. 22. Stjepanovic N., Capdevila J. Multikinase inhibitors in the treatment of thyroid cancer: specific role of lenvatinib. Biologics 2014;8:129–39. 23. Sherman S. I., Jarzab B., Cabanillas M. E. et al. A phase 2 trial of lenvatinib (E7080) in advanced, progressive, radioiodinerefractory, differentiated thyroid cancer: A clinical outcomes and biomarker assessment. Cancer 2015. 24. Schlumberger M., Tahara M., Wirth L. J. et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med 2015;372:621–30.

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Оригинальные статьи

Том 5

Изучение качества жизни в лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака. Современное состояние проблемы Д. В. Сикорский1, С. О. Подвязников2 ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», филиал № 1; Россия, 603081, Нижний Новгород, Анкудиновское шоссе, 1; 2 кафедра онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; Россия, 125993, Москва, ул. Баррикадная, 2/1 1

Контакты: Дмитрий Валентинович Сикорский sikorski-d@mail.ru

Показателями эффективности лечения в большинстве случаев считаются сроки жизни больных после операции. Однако вопросы медико-социальной реабилитации пациентов данной группы имеют не меньшее значение, и у больных со стадией III–IVА в связи с низкой 2-летней и еще более низкой 5-летней выживаемостью на 1-е место выходит не только продолжительность предстоящей жизни, но и вопросы функциональной реабилитации и качества жизни (КЖ). Основным критерием эффективности в сравнении программ противоопухолевого лечения при отсутствии различий в выживаемости является КЖ больного. Многокомпонентная операция при местно-распространенном и рецидивном орофарингеальном раке, являясь в большинстве случаев единственной возможностью излечения или продления жизни, может быть отклонена пациентом из-за боязни быть потерянным для общества. Выявление изменений КЖ у больных на фоне проводимого хирургического лечения может быть использовано как критерий оценки проведенных операций. Изменения в организме больного орофарингеальным раком связаны с нарушением основных физиологических функций (возможность глотания, жевания, дыхания), чувствительности (вкус, обоняние и слух) и индивидуальных характеристик человека (например, внешний вид и голос). КЖ – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. К методам изучения КЖ относятся прежде всего опросники, которые подразделяются на общие и специальные. Общие предназначены для оценки КЖ как здоровых, так и больных людей независимо от патологии, специальные – для изучения КЖ у отдельных категорий и групп пациентов. Общие опросники позволяют сравнивать больных людей со здоровыми. Необходимо также учитывать, что КЖ изменяется в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Значительное количество методик измерения КЖ у разных групп людей определяет целесообразность использования в клинической практике наиболее изученного метода для адекватной оценки полученных результатов и сопоставимого сравнения с проведенными ранее исследованиями. Изучение изменений КЖ после выполнения спасительной операции является перспективным направлением в исследовании данной патологии и может являться критерием успеха проводимого хирургического лечения, в том числе и в паллиативном варианте. Ключевые слова: орофарингеальный рак, качество жизни, опросники по качеству жизни, хирургическое лечение, общее состояние здоровья, физическое функционирование, психическое здоровье

DOI: 10.17650/2222‑1468‑2015‑5‑2‑35‑38 Investigation of quality of life in the treatment of locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer: State-of the-art D. V. Sikorsky1, S. O. Podvyaznikov2 1

Branch One, Nizhny Novgorod Regional Oncology Dispensary; 1 Ankudinvskoe Shosse, Nizhny Novgorod, 603081, Russia; 2 Department of Oncology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia; 2/1 Barrikadnaya St., Moscow, 125993, Russia

Postsurgical survival is considered to be indicators of treatment efficiency in most cases. However, the sociomedical rehabilitation of patients in this group is no less important; not only life expectancy, but also functional rehabilitation and quality of life are in the lead in patients with , Stage III–IVA due to their low 2-year and much lower 5-year survival. The main efficiency criterion is patients quality of life as compared to antitumor treatment programs in the absence of differences in survival. As the only chance of cure or life prolongation in most cases, multicomponent surgery for locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer may be refused by a patient for fear of being lost to society. Identification of surgical treatment-induced changes in quality of life in patients may be used as a criterion for assessing the performed operations. , The body s changes in a patient with otopharyngeal cancer are associated with impairment of basic physiological functions (deglutition, mastication, and breathing), sensitivity (taste, olfaction, and hearing), and individual characteristics of a human being (for example, appearance and voice). The quality of life is integral characteristics of the physical, psychological, emotional, and social functioning of a patient,

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Оригинальные статьи

Том 5

which is based on his subjective perception. The methods for studying the quality of life include first of all questionnaires that are classified as general and special ones. The general questionnaires are intended to assess the quality of life of both healthy individuals and patients regardless of their disease; the special questionnaires are used to study that in certain categories and groups of patients. The general questionnaires allow the comparison of patients with a population of healthy people. Account must be also taken of the fact that the quality of life varies with age and comorbidities. A great deal of procedures for measuring the quality of life in different groups of people determine whether it is expedient to use the most extensively studied method to adequately assess the findings and to compare with previously performed studies. Examination of changes in the quality of life after saving surgery is a promising line in the study of this disease and may be a success criterion for performed surgical treatment, including palliative care. Key words: oropharyngeal cancer, quality of life, quality of life questionnaire, surgical treatment, general health status, physical performance, mental health

Введение Показателями эффективности лечения в большинстве случаев принято считать сроки жизни больных после операции. Однако вопросы медико-социальной реабилитации пациентов данной группы имеют не меньшее значение, и у больных со стадией III–IVА в связи с низкой 2‑летней и еще более низкой 5‑летней выживаемостью на 1-е место выходит не только продолжительность предстоящей жизни, но и вопросы функциональной реабилитации и качества жизни (КЖ). Это положение сформулировано на совместной конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1996 г. При этом основным критерием эффективности в сравнении программ противоопухолевого лечения при отсутствии различий в выживаемости является КЖ больного. В настоящее время многие авторы отмечают улучшение КЖ при комбинированном лечении, включающем операцию. При этом в большинстве случаев не указываются какие‑либо определенные критерии оценки КЖ. Многокомпонентная операция при местно-распространенном и рецидивном орофарингеальном раке, являясь в большинстве случаев единственной возможностью излечения или продления жизни, может быть отклонена пациентом из‑за боязни быть потерянным для общества. В отечественной и зарубежной литературе в последнее время все больше внимания уделяется вопросам КЖ при выполнении операции как компонента комбинированного противоопухолевого лечения. В то же время зачастую не указываются какие-либо определенные критерии, позволяющие унифицировать разнообразные проявления нарушений КЖ при проведении агрессивного противоопухолевого лечения. Выявление изменений КЖ у больных на фоне хирургического лечения может быть использовано как критерий оценки проводимых операций. Изменения в организме больного орофарингеальным раком связаны с нарушением основных физио36

логических функций (глотание, жевание, дыхание), чувствительности (вкус, обоняние и слух) и индивидуальных характеристик человека (внешний вид и голос). По определению Всемирной организации здравоохранения (1996 г.), «КЖ – это восприятие индивидами их положения в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами». Другими словами, КЖ – это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Основными характеристиками КЖ можно считать: 1) многомерность критериев; 2) изменяемость показателей во времени; 3) участие больного в оценке его состояния. К методам изучения КЖ относят прежде всего опросники. Опросники по КЖ подразделяются на общие и специальные. Общие предназначены для оценки КЖ как здоровых, так и больных людей, независимо от заболевания. Специальные предназначены для изу чения КЖ у отдельных категорий и групп пациентов. Общие опросники позволяют сравнивать больных людей со здоровыми. Необходимо также учитывать, что КЖ изменяется в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Поэтому при сравнении больных людей со здоровыми необходимо принимать во внимание и этот фактор. К требованиям, которые предъявляются к опросникам, относят: •• многомерность; •• простоту и краткость; •• приемлемость вопросов; •• применимость в различных языковых и социальных культурах. Психометрические особенности опросников по изу чению КЖ: •• надежность – показатель точности и постоянства измерений; •• валидность – способность опросника измерять ту характеристику, для которой он приспособлен;

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

•• чувствительность – способность опросника выявлять изменения или различия показателей КЖ в соответствии с изменениями в состоянии больного или различия в состоянии групп больных. Значительное количество методик измерения КЖ у разных групп людей определяет целесообразность использования в клинической практике наиболее изу ченного метода для адекватной оценки полученных результатов и сопоставления с проведенными ранее исследованиями. Чаще всего в клинических исследованиях используются следующие критерии: физическая нетрудоспособность, психологическое благосостояние, общественное здоровье, депрессия, беспокойство, умственный статус, боль, КЖ и общий статус здоровья. Для изучения КЖ больных с опухолями головы и шеи были разработаны специальные опросники. Одним из ведущих является опросник КЖ Европейской орга низации по исследованию и лечению рака – EORTCQLQ-H&N35 (European organisation for research and treat ment of cancer). Опросник EORTC-QLQ-H&N35 был разработан для использования вместе с общим опросником C30. До настоящего времени EORTC-QLQ-H&N35 переведен на 49 языков, в том числе и на русский, и используется во всем мире как один из стандартных инструментов для оценки КЖ у больных с опухолями головы и шеи. За время использования этого опросника появились критические замечания, связанные с использованием новых схем противоопухолевого лечения: не учитываются побочные эффекты, имеющие отношение к хирургическому лечению, химиолучевой терапии, особенно к комбинации этих направлений. Лучевая терапия в комбинации с химиотерапией улучшила выживаемость, но за счет увеличения количества побочных эффектов, например выраженного мукозита, алопеции, полинейропатии, хронической дисфагии. Также все чаще используется терапия таргетными препаратами, в первую очередь цетуксимабом. К побочным эффектам относятся прежде всего сыпь и головные боли, оба не включены в данный опросник, поэтому пока не изучено влияние этих факторов на КЖ. В этой связи опросник EORTC-QLQ-H&N35 подвергнут изменениям самими разработчиками (в настоящее время находится в фазе II разработки). После систематического обзора литературы в опросник включены новые вопросы, которые были протестированы вместе с предыдущим вариантом EORTC-QLQ-H&N35. Данная версия переведена пока на немецкий, датский, голландский, греческий, итальянский, испанский языки, иврит. Пока отсутствуют публикации о результатах тестирования новой версии опросника. По данным отечественной и зарубежной литературы, у значительного количества исследователей наи-

Оригинальные статьи

Том 5

большим успехом пользуется общий опросник для оценки КЖ Soft from-36 health status survey (SF-36). Короткая форма SF-36 была разработана корпорацией RAND как общий указатель статуса здоровья для использования в исследованиях КЖ населения и может также быть использована вместе с болезнь-спе цифическими факторами как критерий результата клинической практики и исследований. SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки КЖ, он широко распространен в США и странах Европы при проведении исследований КЖ. Опросник SF-36 был адаптирован для общей популяции США и репрезентативных выборок в Австралии, Франции, Италии. В США и странах Европы провели исследования отдельных популяций, в результате которых были установлены нормы для здорового населения и для людей, страдающих различными хроническими заболеваниями. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена Институтом клинико-фармаколо гических исследований (Санкт-Петербург) с учетом психометрических свойств опросника. Показатель КЖ определялся методом интегральных профилей на основании шкал опросника SF-36. Одним из положительных качеств данного метода является быстрота анкетирования – обычно для ответа на вопросы достаточно 5–10 мин, пожилым пациентам может потребоваться до 15 мин. Все 36 вопросов сгруппированы в 8 шкал, которые оцениваются количественно: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Результаты каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где 100 – полное здоровье. 1. Физическое функционирование (physical func tioning – PF) отражает степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием здоровья. 2. Ролевое функционирование, обусловленное фи зическим состоянием (role-physical functioning – RP), – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей). Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента. 3. Интенсивность боли (bodily pain – BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента. 37

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

4. Общее состояние здоровья (general health – GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и в перспективе. Чем ниже балл по этой шкале, тем ниже оценка состояния здоровья. 5. Жизненная активность (vitality – VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным. Низкий балл свидетельствует об утомлении пациента, снижении жизненной активности. 6. Социальное функционирование (social functioning – SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение). Низкий балл свидетельствует о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. 7. Ролевое функционирование, обусловленное эмо циональным состоянием (role-emotional – RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.). Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. 8. Психическое здоровье (mental health – MH) характеризует настроение, наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций. Низкий по казатель свидетельствует о наличии депрессивных, тревожных состояний, психическом неблагополучии.

Оригинальные статьи

Шкалы группируются в 2 показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья». 1. Физический компонент здоровья (physical health – PH): •• PF; •• RPF; •• BP; •• GH. 2. Психологический компонент здоровья (MH): •• MH; •• RE; •• SF; •• VI. Инструкция по обработке данных, полученных с помощью опросника SF-36, опубликована. В нашей работе мы не приводим эти сведения в связи с их общедоступностью в медицинской литературе. Выводы Изучение изменений КЖ после выполнения спасительной операции является перспективным направлением в исследовании данной патологии и может служить критерием успеха проводимого хирургического лечения, в том числе и в паллиативном варианте. Таким образом, применение опросника SF-36 может быть полезным для унифицированной оценки КЖ больных местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком при выполнении операции в комбинированном лечении.

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Оригинальные статьи

Том 5

Влияние фактора гигиены полости рта на развитие новообразований орофарингеальной зоны Д. Г. Кипарисова, Ю. С. Кипарисов, Н. С. Нуриева Кафедра ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России; Россия, 454048, Челябинск, ул. Воровского, 38в Контакты: Диана Габбасовна Кипарисова 5829133@mail.ru Цель исследования – оценить влияние гигиены полости рта на развитие злокачественных новообразований (ЗНО) орофарингеальной зоны. Материалы и методы. Материалом для настоящего исследования послужили данные проспективного изучения показателей стоматологического здоровья у 586 больных (мужчин – 76,4 %, женщин – 23,6 %) с ЗНО орофарингеальной зоны. Локализация ново образований у обследуемых пациентов была следующей: язык – 195 (33 %) случаев, дно полости рта – 147 (25 %), ротоглотка – 139 (24 %), верхняя челюсть – 36 (6 %), слизистая оболочка щеки – 21 (4 %), мягкое нёбо – 18 (3 %), ретромолярная область – 14 (2 %), нижняя челюсть – 12 (2 %), нос – 4 (1 %). При обследовании пациентов использовались обычные методы стоматологического осмотра, определение индекса гигиены и индекса КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов), оценивалось умение и желание пациента проводить индивидуальную гигиену ротовой полости. Для оценки исходного умения использовался индекс эффективности гигиены полости рта (PHР) (Podshadley, Haley, 1968). Также проводился анализ первичной обращаемости пациентов с опухолями орофарингеальной зоны к врачам различной специализации. Результаты. У пациентов с ЗНО орофарингеальной зоны индекс КПУ был высокий и составил 15 ± 0,4 с преобладанием в структуре кариозных и удаленных зубов, индекс РНР составил 1,4 ± 0,1, что соответствует показателю «удовлетворительно». Так, среди пациентов группы сравнения, имевших справку о санации, удовлетворительная санация полости рта была только у 4,8 % больных. Следовательно, 95,2 % больных были не подготовлены к специализированному лечению. Из всех обследованных пациентов 176 (30 %) первично обратились с жалобами к стоматологу, 155 (26,5 %) – к онкологу, 107 (18,3 %) – к лор-врачу, 103 (17,7 %) – к участковому терапевту и 43 (7,5 %) – к хирургу. Из анамнеза также выявлено, что 59,2 % пациентов (с их слов) лечились самостоятельно до обращения к специалистам. Было установлено, что 52,4 % пациентов в среднем затратили на самостоятельное лечение или на лечение у специалистов неонкологического профиля 1–3 мес, 28,6 % – 4–6 мес, 19 % – от 6 мес до 1 года. С этим фактором связана обращаемость пациентов в онкологические учреждения с III–IV стадиями опухолевого процесса. Заключение. Сделан вывод о низком уровне гигиены полости рта, об общем неудовлетворительном состоянии органов и тканей ротовой полости у пациентов с новообразованиями орофарингеальной зоны, нерегулярном посещении врача-стоматолога и преимущественном самолечении. Нерегулярное посещение врача-стоматолога в целях профилактического осмотра полости рта и несвоевременное обращение пациентов к врачу-стоматологу при наличии проблем со стороны полости рта приводят к тому, что госпитализация в специализированное учреждение пациентов данной категории происходит преимущественно на III–IV стадиях опухолевого процесса, что соответствующим образом влияет на последующую тактику специализированного лечения и долгосрочные прогнозы. Врач-стоматолог должен вносить существенный вклад в диагностику ЗНО челюстно-лицевой области. Ключевые слова: новообразования головы и шеи, гигиена полости рта, экзогенные факторы, курение, орофарингеальная зона, индекс КПУ, индекс эффективности гигиены полости рта, лечение, предраки

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-5-2-39-44 Impact of oral hygiene on the development of oropharyngeal neoplasms D. G. Kiparisova, Yu. S. Kiparisov, N. S. Nurieva Department of Orthopedic Dentistry and Orthodontics, South Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia; 38c Vorovsky St., Chelyabinsk, 454048, Russia Objective. To evaluate the impact of oral hygiene on the development of oropharyngeal malignancies. Subjects and methods. The data of a prospective study of dental health indicators were analyzed in 586 patients (there were 76.4 % men and 23.6 % women) with oropharyngeal malignancies. In the examinees, the sites of oropharyngeal neoplasms were as follows: the tongue in 195 (33 %) cases, mouth floor in 147 (25 %), oropharynx in 139 (24 %), maxilla in 36 (6 %), buccal mucosa in 21 (4 %), soft palate in 18 (3 %), , retromolar area in 14 (2 %), mandibula in 12 (2 %), and nose in 4 (1 %). The patients examination employed routine dental examinations, , determination of oral hygiene index, CFE index (a sum of carious, filled, and extracted teeth), and assessment of a patient s skill and desire to perform individual oral hygiene. The patient hygiene performance (PHP) index (Podshadley, Haley, 1968) was used to estimate his/her baseline ability. The rates of initial visits made by patients with oropharyngeal tumors to physicians of different specialties were also analyzed. Results. In the patients with oropharyngeal malignancies, the CFE index was high and amounted to 15 ± 0.4 с with a preponderance of carious and extracted teeth in the pattern; the PHP index was 1.4 ± 0.1, which corresponded to a satisfactory index. Thus, among the compari-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Оригинальные статьи

son group patients, satisfactory oral cavity sanitation was noted in only 4.8 % of the patients having a sanitation certificate. Consequently, 95.2 % of the patients were unready for specialized treatment. Out of the examinees, 176 (30 %) made an initial visit for complaints to a dentist, 155 (26.5 %) to an oncologist, 107 (18.3 %) to an ENT doctor, 103 (17.7 %) to a local therapist, and 43 (7.5 %) to a surgeon. The collected history data also revealed that 59.2 % of the patients had self-treatment before going to specialists (according to them). Self-treatment or treatment by a noncancer specialist was ascertained to take an average of 1 to 3 months, 4 to 6 months, and 6 months to 1 year in 52.4 %, 28.6 % and 19 %, respectively. This factor is responsible for the visits made by patients with stages III–IV cancer to oncology facilities. Conclusion. It is concluded that the level of oral hygiene practices is low; the state of oral organs and tissues is generally unsatisfactory in the patients with oropharyngeal neoplasms; their dental visits are irregular, and they had mainly self-treatment. Irregular dental visits for oral prophylaxis and an untimely dental search for oral problems lead to the fact that the patients of this category are hospitalized to a specialized institution when they have mainly stages III–IV cancer, which accordingly determines further specialized treatment policy and long-term prognoses. The dentist should make a significant contribution to the diagnosis of maxillofacial malignancies. Key words: head and neck neoplasms, oral hygiene, exogenous factors, smoking, precancerous position

Введение Диагностика патологии челюстно-лицевой области не представляет трудностей для врача-стоматолога, так как красная кайма губ и слизистая оболочка полости рта доступны для визуального и мануального обследования. Кроме того, врач-стоматолог зачастую является врачом «первого контакта» для большой категории пациентов. Однако до настоящего времени лечение больных раком орофарингеальной области остается достаточно сложной проблемой, о чем свидетельствуют неудовлетворительные показатели 5-летней выживаемости. Это связано в первую очередь с трудностями излечения больных местно-распространенными формами рака III–IV стадий, удельный вес которых составляет 70–80 % [1]. Удельный вес злокачественных новообразований (ЗНО) орофарингеальной зоны в структуре заболеваемости в России и в мире в целом достаточно велик и продолжает расти. По данным официальной онкологической статистики, общий интенсивный показатель заболеваемости ЗНО полости рта и глотки в России за период с 2000 по 2010 г. увеличился с 7,26 до 8,4 на 100 тыс. населения. В 2010 г. в России было выявлено 11 494 больных с впервые установленным диагнозом ЗНО полости рта и глотки, при этом на поздних (III и IV) стадиях опухоли были выявлены у 70,8 % больных. Летальность на первом году с момента постановки диагноза составила 38,6 %. За 2010 г. по России показатель процентного соотношения диагностики стадий онкологических заболеваний следующий: I–II стадии – в 28 %, III – в 39 %, IV – в 33 % случаев. Обращает на себя внимание большой процент выявления ЗНО на III и IV стадиях, это так называемые запущенные формы рака [1]. Из сказанного следует, что рак орофарингеальной зоны представляет собой актуальную медико-социальную проблему, в решении которой важную роль играет стоматологическое здоровье па циента. Ниже рассмотрим ситуацию, сложившуюся при обследовании пациентов, поступавших на лечение в Челябинский окружной онкологический диспансер. 40

Материалы и методы Материалом для настоящего исследования послужили данные проспективного изучения показателей стоматологического здоровья у 586 больных (мужчин – 76,4 %, женщин – 23,6 %) с ЗНО орофарингеальной зоны. Локализация новообразований у обследуемых пациентов была следующей: язык – 195 (33 %) случаев (рис. 1), дно полости рта – 147 (25 %), ротоглотка – 139 (24 %), верхняя челюсть – 36 (6 %), слизистая оболочка щеки – 21 (4 %), мягкое нёбо – 18 (3 %), ретромолярная область – 14 (2 %), нижняя челюсть – 12 (2 %), нос – 4 (1 %). Так, у мужчин наиболее частым местом локализации явились ротоглотка (59,7 %), язык (49,7 %) и дно полости рта (49,6 %), у женщин – опухоли в области носа (25 %), ретромолярные (21,4 %) и верхней челюсти (19,4 %) (рис. 2). Анализ возрастного состава больных подтверждает социальную значимость лечения ЗНО орофарингеальной зоны, поскольку 55,7 % больных находились в трудоспособном и общественно активном возрасте. Всех пациентов мы разделили на 2 группы: в основную группу вошли 195 больных, в группу сравнения – 391. В настоящее время установлено, что опухоли чаще всего возникают и развиваются под воздействием неблагоприятных внутренних и внешних факторов. Устранение факторов, способствущих возникновению опухолей, является реальной основой для предупреждения развития новообразований [2]. Существенную роль в развитии рака головы и шеи играют местные травмирующие и раздражающие факторы: травмы разрушенными зубами или ортопедическими конструкциями, одиночно стоящими зубами, курение, употребление крепких спиртных напитков, воздействие химических соединений и температурных раздражителей. Любые ортопедические конструкции в полости рта, а также дентальные имплантаты, получившие в последнее время широкое распространение, являются объектом повышенного скопления зубного налета, что при ненадлежащем гигиеническом уходе может привести к хроническому воспалению слизистой оболочки,

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

а также к ее гиперплазии. Длительное воздействие неблагоприятных факторов, например хронической механической травмы, на воспаленную слизистую оболочку может привести к образованию травматической язвы, которая может озлокачествиться. Если в течение 10–15 дней после устранения причины не наблюдаются признаки заживления язвы, следует заподозрить ее озлокачествление [3]. При плохой гигиене полости рта любые поражения слизистой оболочки ротовой полости заживают долго, так как зубной налет представляет собой скопление микроорганизмов. Также плохая гигиена полости рта способствует прогрессивному развитию кариеса. При несвоевременном лечении кариеса возникает такое осложнение, как периодонтит. При периодонтите в запущенных стадиях в области верхушки корня зуба может образоваться киста, представляющая собой доброкачественное новообразование, способное озлокачест виться. Кроме того, зуб, пораженный кариесом, при отсутствии лечения может разрушиться с образованием острых травмирующих краев. В общей структуре онкологических заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области предраковые заболевания слизистой оболочки рта и губ составляют 4,2–16,4 % [4]. Предраки – патологические процессы, обязательно предшествующие злокачест венной опухоли, но не всегда переходящие в нее [5]. Пациенты с предраковыми заболеваниями должны находиться на диспансерном учете у врача-стоматолога. Однако в проведенном нами исследовании было установлено, что лишь 6,2 % пациентов имели информацию о состояниях, предшествующих развитию опухоли, и только 24,8 % проходили регулярный осмотр ротовой полости у врача-стоматолога. Полученные данные, скорее всего, отражают как уровень стоматологической помощи, так и санитарную грамотность населения Челябинской области. Обращает на себя внимание тот факт, что 29 % больных раком орофарингеальной зоны связывают разви-

Рис. 1. ЗНО языка

Оригинальные статьи

Том 5

тие опухоли с различными стоматологическими вмешательствами: удалением зубов, установкой съемных и несъемных зубных протезов, лечение зубов и десен, а также с травмированием слизистой оболочки собственными разрушенными и одиночно стоящими зубами, оставшимися острыми корнями зубов. При обследовании пациентов мы использовали обычные методы стоматологического осмотра, определения индекса гигиены и индекса КПУ (сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов). Кроме этого, мы обращали внимание на умение и желание пациента проводить индивидуальную гигиену ротовой полости. Для оценки исходного умения мы использовали индекс эффективности гигиены полости рта (PHP) (Podshadley, Haley, 1968). Результаты Анализ результатов исследования показал, что в среднем уровень гигиены у обследуемых пациентов составил 1,4 ± 0,1, что соответствует показателю «удовлетворительно» (табл. 1, рис. 3). Результаты, полученные по итогам обследования, полностью соответствуют ука занным анкетным данным о частоте ухода за полостью рта. Так, 2 раза в день чистят зубы 83,6 % опрошенных, 1 раз в день – 10,2 %, вообще не чистят зубы – 6,2 %. Индекс КПУ – критерий оценки распространенности кариозных поражений – у пациентов с ЗНО орофарингеальной зоны был высокий и составил 15 ± 0,4 с преобладанием в структуре кариозных и удаленных зубов (табл. 2, рис. 4). Характер этого показателя не может не привлечь внимания к отсутствию регулярной стоматологической помощи.

Рис. 2. ЗНО верхней челюсти

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 60,00 60,00

30,00 20,00 10,00 0,00

Группы

Том 5

уровень гигиены 40,00 Хороший(0,1–0,6)

Удовлетворительный (0,7–1,6)

Неудовлетворительный (более 1,7) 8 (4,1)

30,00 Основная (n = 195)

78 (40)

109 (55,9)

Сравнения (n = 391) 20,00

140 (35,8)

228 (58,3)

Средние показатели

Хороший 1,3 ± 0,1

Удов летв оритель ны й 23 (5,9) 1,5 ± 0,2 Хороший Неудов летв оритель ны й % Всего (n = 586) 218 (37,2) 337 (57,5) 31 (5,3) 1,4 ± 0,1 10,00 60,00 Удов летв оритель ны й % Неудов летв оритель ны й 0,00 60,00 50,00 Таблица 2. Оценка индекса интенсивности кариеса пациентов основной группы и группы сравнения Основ ная Группа Всего 50,00 40,00 группа срав нения Группы Кариозные зубы Пломбированные зубы Удаленные зубы Средние показатели Основ ная Группа Всего 40,00 Основная (n = 195) 23 ± 0,3 10 ±30,00 0,3 18 ± 0,2 17 ± 0,3 группа срав нения 25 Сравнения (n = 391) 19 ± 0,2 6 ± 30,00 0,4 14 ± 0,3 13 ± 0,4 20,00 Всего (n = 586)

8 ± 20,00 0,4

21 ± 0,3

16 ± 0,3

15 ± 0,4

10,00 15 Кариозные зубы 10,00 Пломбиров анные зубы 0,00 10 В нашем исследовании были получены неутеши- 0,00 ОсновКариозные ная Группа Всего Удаленные зубы зубы 5 тельные данные относительно исходного стоматологруппа нения Основ ная срав Группа Индек с КПУ Пломбиров анные зубы Всего гического состояния пациентов. Так, среди пациентов группа сравзубы нения 0 Удаленные

20 15 10

из группы сравнения, госпитализированных Основ ная Группав Челя- Всего Индек с КПУ бинский окружной клинический 25 группа онкологический срав нения диспансер (отделение головы и шеи) и имевших справку 25 Основ ная Группа Всего о санации, удовлетворительная санация полости рта 20 30 группа срав нения 30 была только 4,8 % больных. Следовательно, 95,2 % боль- 20 15 ных были не подготовлены к специализированному 26,50 15 25 30 лечению. Этот факт остается тем более тревожным, что 10 18,30 20 из всех обследованных пациентов 176 (30 %) первично 1017,70 26,50 5 обратились с жалобами к стоматологу (рис. 5), 155 5 15 18,30 (26,5 %) – к онкологу, 107 (18,3 %) – 17,70 к лор-врачу, 103 0 10 0 (17,7 %) – к участковому терапевту и 43 (7,5 %) – к хиОснов ная Группа Стоматолог Основ ная Группа 7,50 рургу. По проведенному нами анализу первичной обгруппа срав нения 5 группа срав нения Лор ращаемости пациентов с опухолями орофарингеальной 0 зоны получены результаты, представленные на рис. 6. Рис. 4. Индекс Онколог 30 7,50 интенсивности кариеса

5 0

30 30 Хороший Хороший Удов летв оритель ны й оритель ны й25 Удов летв Хороший 25 Неудов летв оритель ны Неудов Удов летв оритель нылетв й й оритель ны 20й 20 Неудов летв оритель ны й 15 15

30 Терапевт

Стоматолог Лор

Всего Онколог Всего

Терапевт Хирург

26,50

Хирург 26,50 Из анамнеза выявлено, что 59,2 % пациентов (с их 18,30 17,70 к специслов) лечились самостоятельно до обращения 18,30 17,70 алистам. Однако даже после обращения к специали% стам неонкологического профиля консервативное 60,00 лечение затягивалось. В своей работе М. Д. Филюрин Всего 10 10 приводит следующие рекомендации: «Лечение различ7,50 50,00 7,50 5 ных изменений на слизистой оболочке осуществляет5 40,00 ся врачом-стоматологом. Если в течение 2 нед консер0 0 Хороший вативного лечения не наступает улучшение, больной 30,00 должен быть осмотрен онкологом» [6]. 1–3 Удов летв оритель ны ймес 20,00 Нами было установлено, что 52,4 % пациентов Кариозные зубыКариозные зубы Неудов летв оритель ны й в среднем затратили на самостоятельное лечение или Пломбиров зубы анные зубы 4–6 мес 10,00 Кариозные анные зубыПломбиров 1–3на мес лечение у специалистов неонкологического проУдаленные зубыУдаленные зубы Пломбиров анные зубы 0,00 филя 1–3 мес, 28,6 % – 4–66–12 мес, мес 19 % – от 6 мес Индек с КПУ зубыИндек с КПУ Удаленные 4–6 мес Основ ная Группа Всего до 1 года (рис. 7). С этим фактором также связана Индек с КПУ срав нения Всего группа обращаемость пациентов в онкологические учрежде6–12 мес Рис. 3. Уровень гигиены полости рта ния с III–IV стадиями опухолевого процесса.

52,40 %

Всего Группа рав нения Всего

52,40 % 28,60 %

28,60 19 % %

19 %

52,40 %

Всего Группа срав нения Всего

Оригинальные статьи

2 ’2 0 1 5

Таблица 1. Оценка гигиенического состояния полости рта у пациентов основной группы и группы сравнения, абс. (%) 50,00

50,00 40,00

28,60 %

26,50 17,70 17,70

19 %

42 20 15 10

17,70 Стоматолог

Стоматолог

Кариозные зубы Пломбиров анные зубы

1–3 1–3

Удов летв оритель ны

20,0040,00 Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 10,0030,00

2 ’2 0 1 5

Неудов летв оритель ми орофарингеальной зоны, нерегулярном посещении

Основ ная Группа 10,00 группа срав нения

20 15 10

Всего врача-стоматолога и преимущественном самолечении.

Каждому человеку рекомендуется посещать врача-стоматолога не реже 1 раза в полгода. В связи с этим врачстоматолог должен играть ведущую роль в диагностике 60,00 Основ ная Группа Всего ЗНО челюстно-лицевой области. 25 50,00 группа срав нения Нерегулярное посещение врача-стоматолога в целях профилактического осмотра полости рта и несво40,00 20 евременное обращение пациентов к врачу-стоматолоХороший 30,00 гу при наличии жалоб со стороны полости рта приводят 25 15 Кариозные зубы Удов летв оритель ныучй к тому, что госпитализация в специализированное 20,00 20 летв происходит оритель ны й анные реждение данной категории Неудов пациентов Пломбиров 10 10,00 Рис. 5. Ортопантомограмма ЗНО нижней челюсти, впервые выявлен- преимущественно на III–IV стадиях опухолевого проУдаленные 15 Кариозные зубы ного при проведении профилактического осмотра полости рта цесса, что соответствующим образом влияет на после- зубы 0,00 5 дующую тактику специализированного лечения и долИндек с КПУ анные Основ ная Группа Всего Пломбиров 10 Заключение госрочные прогнозы. Посещение стоматолога 1 раз группа срав нения 0 Удаленные зубы На основании проведенного исследования можно в полгода в целях осмотра и проведения профессиоОснов ная Группа Всего 5 сделать выводы о низком уровне гигиены полости рта, нальной гигиены необходимо для своевременной Индекдиас КПУ 25 группа срав нения общем неудовлетворительном состоянии органов и тка- гностики заболеваний органов полости рта, в том 0 ней ротовой полости у пациентов с новообразования- числе и таких, как ЗНО челюстно-лицевой области. 20 Основ ная Группа Всего 30 15 Кариозные зубы группа срав нения

0,00

Хороший

Удов летв оритель ны

0,0020,00

Неудов летв оритель Том 5

Оригинальные статьи

26,50

18,30 0

Основ ная группа

18,30

20 30

15 10

Удаленные зубы

26,50 Группа

Индек с КПУ

17,70

срав нения

Всего

Стоматолог

17,70

Лор

18,30

Стоматолог

Онколог

7,50

26,50

Пломбиров анные зубы

17,70

7,50

Лор

Терапевт Онколог

Стоматолог Лор

7,50

Хирург

Терапевт

ОнкологХирург Терапевт

Хирург Рис. 6. Структура первичной обращаемости пациентов с опухолями орофарингеальной зоны к специалистам неонкологического профиля

52,40 %

52,40 % 52,40 %

28,60 % 19 %

19 %

28,6028,60 % %

19 %

1–3 месмес 1–3

1–3мес мес 4–6

4–6 мес

6–12 4–6мес мес

Рис. 7. Сроки непрофильного лечения пациентов до направления к врачу-онкологу

6–12 мес

6–12 мес 43

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Оригинальные статьи

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2011. [Malignant neoplasms in Russia in 2009 (morbidity and mortality rate). Under the editorship of V.I. Chissov, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow, 2011. (In Russ.)]. 2. Евграфова О. Л., Пермякова Н. Е., Игнатьева С. В. Диагностика онкологических заболеваний челюстно-лицевой области. Ижевск, 2012. [Evgrafova O.L.,

Permyakova N.E., S.V. Diagnostics of oncological diseases of the maxillofacial area. Izhevsk, 2012. (In Russ.)]. 3. Вагнер В. Д., Ивасенко П. И., Д емин Д. И. Амбулаторно-поликлиническая онкостоматология. М.: Медицинская книга, 2002. [Wagner V.D., Ivasenko P.I., Dyomin D.I. outpatient and ambulatory oncological stomatology. Moscow: Meditsinskaya kniga = Medical Book, 2002. (In Russ.)]. 4. Вагнер В. Д., Ивасенко П. И., Анисимова И. В. Онкологическая

настороженность в практике врача-стоматолога. М.: Медицинская книга, 2010. [Wagner V.D., Ivasenko P.I., Anisimova I.V. Oncological awareness in the dentist’s practice. Moscow: Meditsinskaya kniga = Medical Book, 2010. (In Russ.)]. 5. Леонтьев, В. К., Пахомов Г. Н. Профилактика стоматологических заболеваний. М.: Медицина, 2006. [Leontiyev V.K., Pakhomov G.N. Prevention of stomatological diseases. Moscow: Medicinа, 2006. (In Russ.)].

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Клинический случай

Том 5

Клиническое наблюдение одномоментного устранения сквозного комбинированного орофациального дефекта с использованием двух микрохирургических аутотрансплантатов А. Д. Каприн, А. П. Поляков, М. В. Ратушный, О. В. Маторин, М. М. Филюшин, В. Н. Васильев, И. В. Ребрикова, А. Л. Сугаипов ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» Минздрава России – филиал ФГБУ ФМИЦ им. П. А. Герцена Минздрава России; Россия, 125284, Москва, 2-й Боткинский пр-д, 3 Контакты: Ирина Валерьевна Ребрикова rebrikovaiv@mail.ru

После хирургического лечения местно-распространенного опухолевого процесса полости рта с резекцией мягких тканей, слизистой оболочки и структур лицевого скелета формируются сквозные сочетанные дефекты, устранение которых – сложная задача для специалистов реконструктивной хирургии. Одной из проблем в устранении сочетанных дефектов полости рта является восстановление нижней челюсти. Для устранения дефектов нижней челюсти в хирургии применяются различные трансплантаты. Трансплантация одного лоскута не всегда решает все задачи реконструкции и обеспечивает восстановление слизистой оболочки, мягкотканного компонента, кожных покровов и лицевого скелета. Нами представлено клиническое наблюдение успешного одномоментного устранения сквозного комбинированного орофациального дефекта после резекции языка, дна полости рта, блоковой резекции нижней челюсти, мягких тканей подбородочной области, верхнезональной лимфаденэктомии на шее слева и справа, формирования дефекта нижней челюсти по J. Boyd стадия LCL СМ с использованием 2 микрохирургических аутотрансплантатов: малоберцового кожно-мышечно-костного и кожно-фасциального лучевого у пациентки 39 лет с клиническим диагнозом рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти слева IVА стадии T4аN0M0. В отделении микрохирургии ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздрава России накоплен опыт комплексного устранения обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны с использованием 2 и более трансплантатов у 27 пациентов, которым суммарно произведена аутотрансплантация 73 лоскутов. На первом этапе реконструктивного лечения устраняли наиболее инвалидизирующий в функциональном плане или не совместимый с жизнью пациента дефект. После проведения комплекса специализированной противоопухолевой терапии и оценки ее результатов при отсутствии продолженного роста выполняли отсроченную реконструкцию. При не одномоментном устранении дефектов большую проблему создают отсутствие реципиентных сосудов после лимфаденэктомии на шее, рубцовые изменения мягких тканей, тризм и анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, контрактуры и смещение краев резецированной нижней челюсти, аутотрансплантация в область хронической инфекции. Одномоментная реконструкция, в том числе с использованием нескольких микрохирургических аутотрансплантатов, является наиболее предпочтительной для обеспечения полноценной анатомической и функциональной реабилитации, способствует скорейшему восстановлению больных, сокращает сроки послеоперационного периода и позволяет пройти весь курс противоопухолевого лечения. Однако ее выполнение в специализированных центрах возможно при невысоком риске прогрессирования заболевания и при наличии подготовленных специалистов в области хирургии на голове и шее, реконструктивной микрохирургии и анестезиологов. Ключевые слова: сквозные сочетанные дефекты полости рта, дефекты нижней челюсти, малоберцовый кожно-мышечно-костный аутотрансплантат, кожно-фасциальный лучевой аутотрансплантат, одномоментная одноэтапная реконструкция, отсроченная реконструкция, верхнезональная лимфаденэктомия A clinical case of single-stage correction of penetration combined orofacial defect with two microsurgical autografts A.D. Kaprin, A.P. Polyakov, M.V. Ratushnyi, O.V. Matorin, M.M. Filyushin, V.N. Vasilyev, I.V. Rebrikova, A.L. Sugaipov P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health of Russia, Branch, P.A. Herzen Federal Medical Research Center, Ministry of Health of Russia; 3 Second Botkinsky Passage, Moscow, 125284, Russia After surgical treatment for locally advanced oral tumors with resection of soft tissues, mucosal membrane, and facial skeletal structures, there are penetration combined defects, removal of which is a challenge for reconstructive surgeons. Mandibular repair is one of the problems in the correction of combined oral defects. Surgeons use different grafts to remove mandibular defects. One-flap transplantation does not al-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Клинический случай

Том 5

ways solve all reconstruction problems and ensure the repair of the mucosal membrane, a soft-tissue component, skin integuments, and facial skeleton. The authors describe a clinical case of successful single-stage correction of penetration combined orofacial defect after resection of the tongue, mouth floor, en bloc resection of the lower jaw and mental soft tissues, bilateral cervical supramyochoroidal lymphadenectomy, stage LCL CM mandibular defect formation after J. Boyd, by using two microsurgical autografts (a peroneal skin-muscle-skin autograft and a radial skin-fascia one) in a 39-year-old female patient clinically diagnosed with carcinoma of the left mandibular alveolar ridge mucosa, Stage IVA (T4аN0M0). The Department of Microsurgery, P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Ministry of Health of Russia, has gained experience in comprehensively correcting extensive combined maxillofacial defects with two or more grafts in 27 patients who underwent autografting with a total of 73 flaps. The most functionally incapacitating and life-incompatible defect was removed at Stage 1 of reconstructive treatment. Delayed reconstruction was made after a complex of specialized antitumor therapy and assessment of treatment results in the absence of progressive growth. A great problem during multi-stage defect correction is presented by the lack of recipient vessels after cervical lymphadenectomy, the presence of soft tissue scar changes, trismus, temporomandibular joint ankylosis, contractures and displacement of the edges of the resected mandible, and autografting into the chronically infected area. Single-stage repair, including that using a few microsurgical autografts, is the operation of choice for adequate anatomic and functional rehabilitation, permits the promptest recovery of patients, reduces a postoperative period, and allows them to undergo an antitumor treatment cycle. However, the repair is possible, when the risk of disease progression is low, in specialized centers and when there are trained head and neck surgery and reconstructive microsurgery specialists and anesthesiologists. Key words: penetration combined oral defects, mandibular defects, peroneal skin-muscle-skin autograft, radial skin-fascia autograft, singlestage repair, delayed repair, supramyochoroidal lymphadenectomy

Введение Заболеваемость опухолями полости рта в течение последних 10 лет увеличивалась с каждым годом. В 2013 г. зарегистрировано 7970 больных с первичными опухолями полости рта [1]. Из них 63,6 % пациентов имели III и IV стадии заболевания, что требовало комбинированного лечения и расширения объема хирургического вмешательства. После хирургического лечения местно-распространенного опухолевого процесса полости рта с резекцией мягких тканей, слизистой оболочки и структур лицевого скелета формируются сквозные сочетанные дефекты, устранение которых с восстановлением всех анатомических структур является сложной задачей реконструктивной хирургии. Особую сложность при устранении сочетанных дефектов полости рта составляет восстановление нижней челюсти. Хирургами описано использование различных трансплантатов для решения этой проблемы [2–4]. G. I. Taylor et al. [5] впервые описали применение малоберцового лоскута в 1975 г., но широко использовать его для реконструкции нижней челюсти хирурги начали с 1989 г., когда D. A. Hidalgo [6] опубликовал свой опыт выполнения остеотомий в целях моделирования костного фрагмента трансплантата по форме нижней челюсти. С тех пор малоберцовый лоскут считается оптимальным для реконструкции фрагмента нижней челюсти протяженностью более половины ее длины и является «золотым стандартом» [2, 7–9]. Благодаря длине кости и широким возможностям формирования кожной площадки дизайн лоскута может быть различным. F. C. Wei и et al. описали использование кожно-перегородочно-костного малоберцового лоскута для реконструкции нижней челюсти в 1994 г. [10]. 46

В том же году F. C. Wei et al. [11] и M. J. O,Leary et al. [12] независимо друг от друга произвели формирование иннервированного малоберцового лоскута с включением бокового икроножного нерва. Y. R. Kuo et al. комбинировали фрагмент камбаловидной мышцы с малоберцовым кожно-перегородочно-костным лоскутом. G. I. Taylor и N. Watson впервые использовали свободный кожно-костный лоскут с включением гребня подвздошной кости в 1978 г. [13]. В последующем I. Koshima et al. в 1994 г., S. Miyamoto et al. в 2011 г., S. P. Moubayed et al. в 2014 г. и другие авторы описали различные модификации этого лоскута [14]. Впервые свободный лучевой кожно-фасциальный лоскут был применен в Китае в 1978 г. Впоследствии этот так называемый китайский лоскут был описан G. F. Yang et al. в 1981 г. [15] и R. Song et al. в 1982 г. [16]. Оба автора на момент публикаций выполнили более 100 успешных аутотрансплантаций. Вскоре хирурги стали широко использовать данный лоскут для устранения мягкотканных дефектов головы, шеи и полости рта. После включения в состав лоскута сегмента лучевой кости он приобрел кожно-костную структуру, подходящую для реконструкции дефектов нижней че люсти [17]. В 1986 г. W. M. Swartz et al. для устранения дефектов нижней и верхней челюстей использовали кожно-костный лопаточный лоскут [18]. Применение этого лоскута описано H. Karcher, L. Borbely et al. в 1988 г., S. C. Cole man et al. в 2000 г., M. M. Hanasono et al. в 2010 г., J. Yoo et al. в 2013 г. и другими авторами для симультанной контурной пластики лица и нижней челюсти, в ряде случаев лоскут был сформирован с включением широчайшей мышцы спины [19–21].

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

В 1987 г. D. W. Klotch и J. Prein представили случай применения реконструктивной титановой пластины со свободными кожно-фасциальными или мышечными лоскутами для восстановления целостности нижней челюсти [22]. Впоследствии многими хирургами описано использование титановых пластин для реконструкции нижней челюсти вместе с мышечными аутотрансплантатами [7, 23, 24]. В 2007 г. P. D. Kim и K. E. Blackwell предложили брать реберно-мышечный лоскут с включением широчайшей мышцы спины и зубчатой мышцы для оромандибулярной и верхнечелюстной реконструкции [25]. Современные достижения микрохирургической аутотрансплантации сложных комплексов тканей с пластическим закрытием дефектов в соответствии с площадью, объемом и структурой и восстановлением анатомо-функциональных соотношений обозначили новые перспективы в лечении и реабилитации больных с опухолями орофарингеальной зоны. Зачастую требуется трансплантация нескольких лоскутов, поскольку один трансплантат не решает всех задач реконструкции и не обеспечивает полного восстановления слизистой оболочки, мягкотканного компонента, кожных покровов, лицевого скелета. Анализ микрохирургической реконструкции лицевого скелета, выполненной в ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» у 177 пациентов показал, что возможность выполнения одномоментной реконструкции зависит от прогноза опухолевого процесса. Рецидивные опухоли, инфильтративная инвазивная форма роста, 2-стороннее метастазирование в лимфатические узлы (ЛУ) шеи, низкая дифференцировка опухоли являются противопоказаниями для первичной реконструкции. В процессе работы мы использовали классификацию дефектов нижней челюсти по J. Boyd (рис. 1), что позволило планировать реконструктивные операции. Согласно классификации, центральный дефект нижней челюсти обозначается буквой С, боковой – L, дефект с включением суставных отростков – Н. Кроме того, для обозначения вовлечения кожи и слизистой оболочки существуют следующие обозначения: О – без кожи и слизистой оболочки, S – с кожей, М – со слизистой оболочкой, SМ – с кожей и слизистой оболочкой. Представляем клиническое наблюдение больной, которой произведена одномоментная реконструкция нижней зоны лица 2 микрохирургическими аутотрансплантатами. Клинический случай Пациентка Б., 39 лет, обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на опухоль в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева. Из анамнеза известно, что в июне 2014 г. впервые отметила появление изъязвления в области слизистой

Клинический случай

Том 5

оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти слева, лечилась самостоятельно по поводу стоматита, без эффекта. В декабре 2014 г. пациентка обратилась к врачам по месту жительства, направлена к онкологу в ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского», где была выполнена биопсия опухоли альвеолярного отростка нижней челюсти слева, при плановом гистологическом исследовании верифицирован рак. Самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П. А. Герцена. При осмотре полости рта в области слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти слева определялась инфильтративная опухоль от 36-го до 43-го зуба с распространением на слизистую оболочку дна полости рта. Отмечалась нестабильность 33-го и 34-го зубов. В области тела нижней челюсти слева определялась болезненная опухолевая инфильтрация, распрост раняющаяся в подбородочную и подчелюстную область слева. На шее слева в верхней трети определялись увеличенные ЛУ плотно-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные до 1,5 см в диаметре, на шее справа в верхней трети определялись увеличенные ЛУ мягкоэластичной консистенции, подвижные, до 1 см в диаметре (рис. 2). По данным комплексного обследования (магнитнорезонансная томография (МРТ) лицевого отдела черепа и шеи (рис. 3); ультразвуковое исследование полости рта, шеи, брюшной полости; рентгенография органов грудной клетки) выявлена опухолевая инфильтрация слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти от 32-го до 35-го зуба с распространением на дно полости рта и тело нижней челюсти; в подчелюстной области определяется зона инфильтрации с гнойным воспалением; в левой подчелюстной области – гиперплазированные ЛУ размером до 14 × 8 × 8 мм, в правой подчелюстной области – гиперплазированные ЛУ размером до 8 × 7 × 11 мм.

Рис. 1. Классификация дефектов нижней челюсти по J. Boyd (1993)

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Рис. 2. Пациентка Б., 39 лет: а – внешний вид пациентки до начала лечения; б – опухоль слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти слева

Клинический случай

Учитывая распространенность опухолевого процесса (Т4а) без признаков регионарного и отдаленного метастазирования, высокодифференцированную морфологическую структуру опухоли, возраст пациентки и отсутствие сопутствующей патологии, выработан план комбинированного лечения с выполнением на первом этапе оперативного вмешательства с одномоментной реконструкцией с последующим проведением послеоперационной лучевой терапии. Изготовлена стереолитографическая модель нижней челюсти, на которой спланированы зоны мандибулотомии, протяженность и форма дефекта нижней челюсти (рис. 4). 25.02.2015 пациентке выполнена операция в объеме резекции языка, дна полости рта, блоковой резекции нижней челюсти, мягких тканей подбородочной области, трахеостомии, верхнезональной лимфаденэктомии на шее слева (удалены 1–3 группы ЛУ), верхнезональной лимфаденэктомии на шее справа (удалены 1–3 группы ЛУ), одномоментного микрохирургического устранения сквозного комбинированного орофациального дефекта малоберцовым кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом, кожно-фасциальным лучевым аутотрансплантатом. Согласно классификации дефектов нижней челюсти по J. Boyd – стадия LCL СМ. Ход операции. Произведен разрез кожи в подчелюст ных и подбородочной областях, окаймляющий инфильт рацию кожных покровов, продлен в правую и левую под челюстные области параллельно телу нижней челюсти и вдоль кивательной мышцы справа и слева до средней трети шеи (рис. 5). Удалены 1–3 группы ЛУ слева и спра

Рис. 3. МРТ нижней челюсти

Данных о другой очаговой патологии не получено. Установлен клинический диагноз: рак слизистой оболочки аль веолярного отростка нижней челюсти слева, стадия IVА (T4аN0M0). При гистологическом исследовании биопсийного материала опухоли полости рта выявлен высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак. По данным цитологического исследования пунктата ЛУ левой подчелюстной области – клеточный состав ЛУ. 48

Том 5

Рис. 4. Стереолитографическая модель нижней челюсти

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Клинический случай

Том 5

Рис. 5. Предоперационная разметка на шее

ва с сохранением и выделением на протяжении лицевых артерий и вен с обеих сторон (рис. 6). Справа отмечено разделение лицевой вены на 3 ветви. При ревизии полости рта: в области слизистой обо лочки альвеолярного отростка нижней челюсти опре деляется инфильтративная опухоль от 36-го до 43-го зуба с распространением на слизистую оболочку дна полости рта. Отмечается нестабильность 33-го и 34-го зубов. В области тела нижней челюсти слева определяется опухолевая инфильтрация, распространяющаяся в подбородочную и подчелюстную области слева. Осуществлен разрез слизистой оболочки по нижней поверхности языка, дна полости рта, щечно-десневому карману в области преддверия полости рта. Мобилизо вана нижняя губа от тела нижней челюсти. Выполнены мандибулотомии между 43-м и 44-м зубами и между 37-м и 38-м зубами. Сформирован блок тканей, включающий мягкие ткани дна полости рта, фрагмент тела

Рис. 6. Удаленный препарат: ЛУ шеи справа и слева

нижней челюсти, ткани подчелюстной и подбородочной областей, подчелюстной футляр слева (рис. 7а), препарат единым блоком удален (рис. 7б, 8). При срочном цитологическом исследовании соскобов с тканей по краям резекции опухолевого роста не выявлено. б

Рис. 7. Формирование блока тканей, включающего мягкие ткани дна полости рта, фрагмент тела нижней челюсти, ткани подчелюстной и подбородочной областей, подчелюстной футляр слева (а); вид раны после удаления препарата (б)

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Рис. 8. Удаленный препарат: мягкие ткани дна полости рта, фрагмент тела нижней челюсти, ткани подчелюстной и подбородочной областей, подчелюстной футляр слева в едином блоке

Одновременно второй бригадой хирургов на левой голени сформирован кожно-мышечно-костный малоберцовый трансплантат на малоберцовых артерии и венах. Размер кожной площадки составлял 10 × 5 см, длина костного фрагмента – 8 см. Согласно моделированию по стереолитографической модели нижней челюсти произведена остеотомия на расстоянии 4 см от дистального края костного фрагмента. В области остеотомии костный фрагмент лоскута смоделирован по стереолитографической модели нижней челюсти, произведен металлоостео синтез при помощи титановых пластин (рис. 9). Сосудистая ножка пересечена, лоскут перенесен в область шеи. Костный фрагмент трансплантата установлен в позицию нижней челюсти. Дистальный фрагмент фиксирован а

Клинический случай

к фрагменту тела нижней челюсти справа, проксималь ный – к фрагменту тела нижней челюсти слева (фик сация при помощи титановых пластин) (рис. 10). Сосудистая ножка трансплантата проведена к сосудам шеи. Под оптическим увеличением произведено форми рование 2 микрососудистых анастомозов между малоберцовой и левой лицевой артерией по типу «конец в конец», малоберцовой и левой лицевой веной по типу «конец в конец». После пуска кровотока жизнеспособность аутотрансплантата восстановлена. Одновременно 3-й бригадой хирургов на левом предплечье сформирован кожно-фасциальный лучевой лоскут на лучевых артерии и венах и подкожной вене предплечья (рис. 11). Размер кожной площадки составлял 13 × 7 см. Сосуды лоскута пересечены, лоскут перенесен в полость рта. Кожной площадкой восстановлены ткани в области дна полости рта. Наложены отдельные узловые швы между краем резекции языка и кожной площадкой лоскута; слизистой оболочкой преддверия полости рта и кожной площадкой лоскута. Ножка лоскута проведена к сосудам шеи. Под оптическим увеличением произведено формирование 3 микрососудистых анастомозов между лучевой артерией и правой лицевой артерией по типу «конец в конец», лучевой веной и правой 1-й веткой лицевой вены по типу «конец в конец», подкожной веной предплечья и 2-й веткой правой лицевой вены по типу «конец в конец», 3-я ветвь лицевой вены прошита. После пуска кровотока жизнеспособность аутотрансплантата восстановлена.

Рис. 9. Разметка малоберцового трансплантата (а); моделирование костного фрагмента по стереолитографической модели (б, в); металлоостеосинтез (г, д)

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Клинический случай

Том 5

Рис. 12. Окончательный вид раны

Рис. 10. Остеосинтез костного фрагмента лоскута к фрагментам тела нижней челюсти справа и слева

Рис. 11. Разметка лучевого трансплантата (а); сформированный лучевой трансплантат (б)

Кожной площадкой малоберцового трансплантата восстановлены кожные покровы подбородочной области (рис. 12). Кожные покровы в области левого предплечья и левой голени восстановлены расщепленным аутодермальным трансплантатом. Сформирована средняя трахеостома.

Общая продолжительность операции, в которой принимали участие 7 хирургов, 2 анестезиолога и 2 операционные сестры, составила 9 ч. Течение раннего послеоперационного периода осложнилось респираторным дистресс-синдромом с переходом в 2-стороннюю пневмонию. Проводилась консервативная терапия в условиях реанимации с положительным эффектом. Течение раневого процесса гладкое. На 7-е сутки выполнена компьютерная томография черепа, показавшая адекватную фиксацию костного фраг мента малоберцового аутотрансплантата в позиции тела нижней челюсти (рис. 13). Аутотрансплантаты полностью прижились (рис. 14). Пациентка деканулирована на 21-е сутки после операции, восстановлено питание через рот (рис. 15). Функции левой нижней и левой верхней конечностей не нарушены. Результаты планового морфологического исследования: высокодифференцированный плоскоклеточный рак слизистой оболочки с изъязвлением с инвазией в субмукозный слой, клетчатку, мышцы дна полости рта. Опухоль врастает в малые слюнные железы и прилегающие поверхностные отделы подчелюстной слюнной железы. Определяется периневральный рост. Края резекции по мяг ким тканям интактны. Флегмона мягких тканей подбородочной области с микроабсцедированием. В 36 ЛУ – гистиоцитоз синусов, без опухолевого роста. Пациентка направлена на послеоперационную лучевую терапию. Обсуждение В отделении микрохирургии МНИОИ им. П. А. Герцена накоплен опыт комплексного устранения обширных сочетанных дефектов челюстно-лицевой зоны с использованием 2 и более трансплантатов у 27 пациентов, которым суммарно произведена аутотрансплантация 73 лоскутов: 19 – из поперечно-ободочной кишки, 25 – реберно-мышечных, 23 – желудочно-сальниковых, 4 – лучевых, 2 – малоберцовых. Двум пациентам выполнена аутотрансплантация 3 свободных реваску51

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Клинический случай

Рис. 13. 3D-реконструкция лицевого скелета (7-е сутки после операции)

Рис. 15. Рентгенография нижней челюсти и акта глотания через 21 день после операции

Рис. 14. Внешний вид пациентки через 21 день после реконструкции

ляризированных лоскутов: у одного пациента было использовано 2 реберно-мышечных аутотрансплантата и 1 аутотрансплантат из поперечной ободочной кишки, у второго – реберно-мышечный, толстокишечно-сальниковый трансплантаты и лоскут из прямой мышцы живота. На 1-м этапе реконструктивного лечения устра52

няли наиболее инвалидизирующий в функциональном плане или не совместимый с жизнью пациента дефект. После проведения комплекса специализированной противоопухолевой терапии и оценки результатов лечения при отсутствии продолженного роста выполняли отсроченную реконструкцию менее значимых функционально, но более значимых эстетически структур челюстно-лицевой зоны. Многоэтапные реконструкции значительно удлиняют период реабилитации, пациентам приходится переносить несколько оперативных вмешательств, требующих неоднократного анестезиологического пособия.

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

При выполнении отсроченных реконструктивных операций большую проблему создают отсутствие реципиентных сосудов после лимфаденэктомии на шее, рубцовые изменения мягких тканей, тризм и анкилоз височно-нижнечелюстных суставов, контрактуры и смещение краев резецированной нижней челюсти. Кроме этого, при вторичной реконструкции осуществляется аутотрансплантация в область хронической инфекции, что может привести к послеоперационным осложнениям [26]. Наиболее предпочтительным для полноценной функциональной реабилитации является выполнение одномоментных реконструктивных операций. Возможность неотсроченного пластического устранения дефекта после удаления опухоли создает предпосылки для скорейшей реабилитации больного, надежная пластика сокращает сроки послеоперационного периода и позволяет пройти весь курс противоопухолевого лечения. Однако возможность одномоментной одноэтапной реконструкции с использованием нескольких аутотрансплантатов требует изменения подхода к организации проведения оперативных вмешательств. Необ-

Клинический случай

Том 5

ходимо формировать операционную бригаду (хирурги в области головы и шеи, специалисты по реконструктивной хирургии, анастезиологи) таким образом, чтобы одновременно производились удаление опухоли и формирование трансплантатов из различых донорских мест. В связи с этим подобные оперативные вмешательства возможны только в крупных специализированных центрах. Заключение Результаты приведенного клинического наблюдения позволяют сделать вывод о том, что одномоментная реконструкция с использованием 2 микрохирургических аутотрансплантатов позволяет полностью устранить сочетанные дефекты нижней зоны лица с восстановлением выстилки полости рта, нижней челюсти и мягких тканей нижней зоны лица, обеспечивая полноценную анатомическую и функциональную реабилитацию. Одноэтапная одномоментная реконструкция является предпочтительнее отсроченной, однако ее осуществление возможно при невысоком риске прогрессирования заболевания и в специализированных подготовленных центрах.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2013 г. (заболеваемость и смертность). М., 2015. [Kaprin A. D., Starinskiy V. V., Petrova G. V. Malignant neoplasms in Russia in 2013 (Morbidity and mortality rate). Moscow, 2015. (In Russ.)]. , 2. Moubayed S. P., L Heureux-Lebeau B., Christopoulos A. et al. Osteocutaneous free flaps for mandibular reconstruction: systematic review of their frequency of use and a preliminary quality of life comparison. J Laryngol Otol 2014;128(12):1034–43. 3. Dean N. R., Wax M. K., Virgin F. W. et al. Free flap reconstruction of lateral mandibular defects: indications and outcomes. Otolaryngol Head Neck Surg 2012;146(4):547–52. 4. Rana M., Warraich R., Kokemüller H. et al. Reconstruction of mandibular defects – clinical retrospective research over a 10-year period. Head Neck Oncol 2011;3:23. 5. Taylor G. I., Watson N. One-stage repair of compound leg defects with free, reva scularized flaps of groin skin and iliac bone. Plast Reconstr Surg 1978;61(4): 494–506. 6. Modabber A., Ayoub N., Möhlhenrich S. C. et al. The accuracy of computer-assisted primary mandibular reconstruction

withvascularized bone flaps: iliac crest bone flap versus osteomyocutaneous fibula flap. Med Devices (Auckl) 2014;16(7):211–7. 7. Taylor G. I., Miller G. D., Ham F. J. The free vascularized bone graft. A clinical extension of microvascular techniques. Plast Reconstr Surg 1975;55(5):533–44. 8. Hidalgo D. A. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1989;84;(1);71–9. , 9. Moubayed S. P., L Heureux-Lebeau B., Christopoulos A. et al. Osteocutaneous free flaps for mandibular reconstruction: systematic review of their frequency of use and a preliminary quality of life comparison. J Laryngolоtol 2014;128(12):1034–43. 10. López-Arcas J. M., Arias J., Del Castillo J. L. et al. The fibula osteomyo cutaneous flap for mandible reconstruction: a 15-year experience. J Oral Maxillofac Surg 2010;68(10):2377–84. 11. Kim M. G., Lee S. T., Park J. Y., Choi S. W. Reconstruction with fibular osteocutaneous free flap in patients with mandibular osteoradionecrosis. Maxillofac Plast Reconstr Surg 2015;37(1):7. 12. Logan H., Wolfaardt J., Boulanger P. et al. Exploratory bench top study evaluating the use of surgical design and simulation in fibula free flap mandibular reconstruction. J Oto laryngol Head Neck Surg 2013;42(1):42.

13. Wei F. C, Seah C. S., Tsai Y. C. et al. Fibula osteoseptocutaneous flap for reconstruction of composite mandibular defects. Plast Reconstr Surg 1994; 93(2):294–304. 14. Wei F.C., Chuang S. S., and Yim K. K. The sensate fibula osteoseptocutaneous flap: a preliminary report. Br J Plas Surg 1994;47(8):544–47. , 15. O Leary M. J., Martin P. J., Hayden R. E. The neurocutaneous free fibula flap in mandibular reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 1994;27(6):1081–96. 16. Swartz W. M., Banis J. C., Newton E. D. et al. The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg 1986;77(4):530–45. 17. Bianchi B., Ferri A., Ferrari S. et al. Reconstruction of mandibular defects using the scapular tip free flap. Microsurgery 2015;35(2):101–6. 18. Nthumba P. M. Use of the osteomuscular dorsal scapularflap in the reconstruction of mandibular defects. Ann Plast Surg 2013;70(1):53–6. 19. Louis M. Y., Rame J. P., De Raucourt D., Mayaleh H. A. Revascularized free scapular flaps in mandibular reconstruction. Report of 93 cases (April 1997 – October 2009). Rev Laryngol Otol Rhinol 2010; 131(4-5):263–8.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

20. Yang G. F., Chen P. J., Gao Y. Z. et al. Fore arm free skin transplantation: a report of 56 cases. 1981. Br J Plast Surg 1997;50(3):162–5. 21. Song R., Gao Y., Song Y. et al. The forearm flap. Clin Plast Surg 1982;9(1): 21–6. 22. Soutar D. S., Widdowson W. P. Immediate reconstruction of the mandible using

2 ’2 0 1 5

Конференции, симпозиумы, совещания

a vascularized segment of the radius. Head Neck Surg 1986;8(4):232–46. 23. Kim P. D. Blackwell K. E. Latissimusserratus – rib free flap for oromandibular and maxillary reconstruction. Arch Otola ryngol Head Neck Surg 2007;133(8):791–5. 24. Klotch D. W., Prein J. Mandibular reconstruction using AO plates. Am J Surg 1987;154;(4):384–8.

25. Salvatori P., Motto E., Paradisi S. et al. Oromandibular reconstruction using titanium plate and pectoralis major myocutaneous flap. Acta Otorhinolaryngol Ital 2007;27(5):227–32. 26. Lin P. Y., Lin K. C., Jeng S. F. Oromandibular Reconstruction: The history, operative options and strategies, and our expe rience. Review Article. 2011 ISRN Surg;824251.

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Конференции, симпозиумы, совещания

Том 5

МАТЕРИАЛЫ Петербургского онкологического форума «Белые ночи» 8–10 июня 2015 г. г. Санкт-Петербург

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Редкий случай диагностики и лечения зоба корня языка. Клинический случай Д. А. Алексеева, А. А. Васильев, Д. И. Певцов, М. А. Куканов, С. В. Рачинский СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

Цель исследования – показать редкий случай локализации зоба и тактику его хирургического лечения. Впервые в России случай зоба корня языка был продемонстрирован Я. Б. Зельдовичем на заседании «Пироговского общества» в 1897 г. В настоящее время заболевание составляет 3,7 % доброкачественных опухолей ротоглотки. В редких случаях зоб может развиваться из зачатков щитовидной железы, которые локализуются в подъязычной, предгортанной, загрудинной, язычной областях. Общие симптомы зоба корня языка связаны с гипотиреозом. Местные симптомы зависят от локализации и интенсивности роста узла: дисфагия, стеноз верхних дыхательных путей, расстройство речи (осиплость, закрытая гнусавость), кровотечение. Пока заниями к хирургическому лечению являются кровотечение, заметный рост зоба, злокачественное перерождение, выраженный тиреотоксикоз. Выбор хирургического подхода зависит от размера зоба: трансоральный доступ используют при зобе корня языка менее 20 мм в диаметре; фаринготомию (боковую или надподъязычную) – в случае, если размер превышает 20 мм. Пациентка З., 34 года, поступила в СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологческий диспансер» 16.02.2015 с новообразованием корня языка. Жалобы на нарастающую дисфагию (около 2 лет) и появление крови в слюне (около 2 мес). По результатам фарингоскопии в области корня языка определялось безболезненное крупнобугристое образование с выраженным сосудистым рисунком: размер опухоли – 40 мм в диаметре. Выявлен гипотиреоз: уровень тиреотропного гормона – 7,169 мМЕ/л. При УЗИ, проведенном 18.02.2015, щитовидная железа в типичном месте не определялась, но установлено гипоэхогенное образование в области корня языка. Проведенная ранее (25.01.2015) КТ мягких тканей шеи выявила образование корня языка в капсуле, неоднородной структуры, тесно прилежащее к надгортаннику и подъязычной кости, размерами 31 × 26 × 25 мм. По результатам субтракционной и ротационной ангиографии от 19.02.2015 было визуализировано гиперваскулярное образование корня языка с четкими контурами, кровоснабжающееся из правой язычной и лицевой артерий. Тонкоигольная аспирационная биопсия и последующее цитологическое исследование выявили клетки приз матического и цилиндрического эпителия. При сцинтиграфии с технецием в корне языка был зафиксирован участок с нечеткими контурами, активно накапливающий радиофармпрепарат, в то время как на уровне обычного расположения щитовидной железы накопление отсутствовало. 56

Конференции, симпозиумы, совещания

Том 5

Учитывая возраст пациентки, ее желание избежать наружных разрезов на шее, а также высокий риск возникновения глоточных свищей, был выбран трансоральный доступ хирургического вмешательства. Операция проведена 02.03.2015. Интубация трахеи выполнена через левый носовой ход. С техническими трудностями осуществлено электроиссечение опухоли корня языка в пре делах здоровых тканей. Кровопотеря составила 50 мл. Рана послойно ушита викриловым швом. Установлен питательный назогастральный зонд. Гистологическое исследование препарата: микрофолликулярная аденома с выраженной фиброзной капсулой в ткани щитовидной железы. Контрольная фарингоскопия, выполненная 10.03.2015, пока зала заживление операционного поля первичным натяжением.

Возможности организации реабилитации пациентов после ларингэктомии Д. А. Алексеева, Э. В. Балобина, Е. А. Зуева СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

Введение. Злокачественные заболевания относятся к группе наиболее социально значимых, в значительной степени определяющих качество трудового потенциала современного общества. В настоящее время в реабилитации голосовой функции после ларингэктомии в России ежегодно нуждаются около 2500 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет. Качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевого лечения после выживаемости. Цель исследования – обеспечить комплексную медицинскую, психологическую и социальную реаби литацию пациентов после ларингэктомии, осуществить своевременное выявление и коррекцию поздних осложнений у пациентов с постоянной трахеостомой, обеспечить информирование пациентов и их родственников о необходимости индивидуального подбора средств реабилитации и ухода, оценить качество жизни. Материалы и методы. В центре реабилитации стомированных пациентов Городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга с 2005 г. по настоящее время на учете состоит 832 пациента после ларингэктомии в возрасте с 42 до 74 лет. Всем пациентам оказывает помощь команда специалистов, включающая онколога, логопеда, психолога, сотрудников Фонда социального страхования и Бюро медикосоциальной экспертизы. Результаты. После ларингэктомии голосовую функцию восстановили: путем трахеопищеводного шунтирования и голосового протезирования (n = 507), посредством электрогортани (n = 216), методом пищеводной речи (n = 84); 25 пациентов находятся в процессе вос-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

становления голосовой функции и реабилитации дыхательной функции. Вернулись к своей профессиональной деятельности 312 пациентов. Выводы. Реабилитация пациентов после ларингэктомии в значительной мере связана с психологическими и социальными аспектами. Критериями эффективности реабилитации являются: полная психологическая адаптация к наличию трахеостомы, восстановление речи и дыхания, восстановление трудоспособности и соци ального статуса, сохранение семьи.

Экспрессия р16 и р53 в плоскоклеточных раках ротовой полости А. С. Артемьева, Н. А. Максимова, З. А. Раджабова, А. В. Гурин, Е. А. Туркевич, В. Ф. Климашевский, Д.А. Ракитина, Р.А. Нажмудинов ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России

В патогенезе некоторых опухолей головы и шеи (плоскоклеточный рак, базалоидный плоскоклеточный рак, папиллярный плоскоклеточный рак и реже микро скопически недифференцированный рак) существенную роль играет паппиломавирус человека (human papillomavirus, HPV). Такие опухоли выделяются в HPVассоциированную группу рака. Более чем 85 % из них ассоциированы с HPV 16-го типа, гораздо реже – с 18, 31, 33, 35 и 59-м типами. На сегодняшний день оптимальным способом HPV-тестирования с точки зрения чувствительности, специфичности, простоты использования и экономической целесообразности является иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с антителами к р16. Нами исследовано 22 случая плоскоклеточного рака ротовой полости, из них 16 – опухоли языка (14 – с локализацией на боковой поверхности языка, 2 – без уточнения локализации), 3 – слизистой оболочки щеки, 2 – дна полости рта, 1 – альвеолярного отростка нижней челюсти. В 2 случаях для ИГХ-исследования были доступны только метастатически измененные лимфатические узлы, в 20 – первичная опухоль. При микроскопическом исследовании определяли гистологический тип опухоли, степень дифференцировки, наличие и степень выраженности ороговения. Степень выраженности ороговения определялась полуколичественно: 0–10 % – 0, 10–30 % – 1+, 30–70 % – 2+, более 70 % – 3+. Далее выполняли ИГХ-исследование с антителами к р16 (clone 16PO4) и р53 (Sp5-Neomark). При оценке результатов исследования положительным считали ядерно-цитоплазматическое окрашивание 70 % и более опухолевых клеток.

Конференции, симпозиумы, совещания

Том 5

В 5 (22,7 %) исследованных случаях диагностирован высокодифференцированный плоскоклеточный рак с ороговением (2–3+), в 11 (50,0 %) – умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак с умеренно или слабо выраженным ороговением (1–2+), в 5 (22,7 %) – низкодифференцированный рак с фокальным (n = 4) и обычным (n = 1) ороговением; в 1 (4,5 %) случае на фоне обычного ороговевающего плоскоклеточного рака выявлен очаг веретеноклеточного плоскоклеточного рака. Положительная реакция с антителами к р16 обнаружена в 4 (18,2 %) случаях, при этом в 3 из них также выявлена гиперэкспрессия р53. Среди них 1 (4,5 %) опухоль была высокодифференцированной с выраженным ороговением (3+), 2 (9,0 %) – умеренно-дифференци рованные со слабо выраженным ороговением (1+) и 1 (4,5 %) – низкодифференцированная с фокальным ороговением (1+). В 3 (13,6 %) случаях выявили опухоль с локализацией на боковой поверхности языка и в 1 (4,5 %) – на слизистой оболочке дна полости рта с распространением на язык. Среди 11 (50 %) р16-негативных случаев выявлена гиперэкспрессия белка р53. Таким образом, в 7 (31,8 %) случаях опухоль была негативна к обоим маркерам. В опухоли с веретеноклеточной дифференцировкой имела место выраженная экспрессия р16 и р53 в веретеноклеточном компоненте. По данным литературы, лишь небольшая часть (около 10 %) плоскоклеточного рака ротовой полости ассоциирована с HPV-инфекцией, в отличие от орофарингеальной зоны и миндалины, где доля HPV-пози тивных опухолей достигает 40–50 %. Высокую частоту выявления экспрессии р16, как суррогатного маркера HPV-инфекции, среди исследованных случаев можно объяснить небольшой выборкой. Выявление HPVассоциированных опухолей имеет большое значение, так как они более чувствительны к консервативному лечению.

Топографо-анатомическое обоснование эндовидеохирургических вмешательств в лечении новообразований средней и верхней зон лица Д. Ю. Мадай, О. Д. Мадай Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии факультета стоматологии и медицинских технологий ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Введение. Рост числа больных с новообразованиями головы, анатомическая сложность образований, высокие требования к эстетическим результатам лече57

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

ния требуют переосмысления тактик челюстно-лицевых хирургов, лор-врачей и офтальмологов в отношении совершенствования существующих методических подходов и разработки новых малоинвазивных оперативных доступов и технических приемов. Благодаря возможностям современной видеоэндоскопической техники эндокраниоскопия находит все более широкое применение в челюстно-лицевой хирур гии, как один из самых эффективных малоинвазивных методов диагностики и лечения (Д. Ю. Мадай, 2006). Проведенные исследования показали, что современные методы диагностики и оперативных вмешательств при повреждениях органов и тканей средней зоны лица немыслимы без знания закономерностей строения черепа как целостной системы, многообразных вариантов его формы и точного учета пространственных взаимоотношений. Следует заметить, что много важных вопросов требуют разработки и решения с позиций медицинской краниологии и ее прикладных анатомо-топографических аспектов (И. В. Гайворонский, 1993). Цель исследования – изучение морфофункциональных особенностей строения внутренних анатомических структур носа в зависимости от типа строения че репа как целостной системы. Материалы и методы. Нами были проанализированы корреляционные связи размеров и объема внутренних анатомических структур носа с указателями, рассчитываемыми на рентгенограммах черепов в носоподбородочной проекции (носовой указатель, орбитный указатель, широтный указатель пневматизации лобных пазух, высотный указатель пневматизации лобных пазух). Были исследованы черепа взрослых людей без ниж ней челюсти (n = 20), рентгенограммы черепа в носоподбородочной проекции (n = 23), проведено ретроспективное исследование историй болезни (n = 27). В анализ включены больные, которым были проведены эндовидеохирургические вмешательства на структурах верхней и средней зоны лица. Все полученные данные были обработаны с помощью пакета прикладных программ Statistica 8.0. По итогам проведенной работы нами были выделены корреляционные зависимости носового указателя с другими исследованными краниометрическими признаками: носовой указатель имеет обратную корреляционную зависимость (– 0,39 по шкале Кэнделла) между правыми и левыми размерами носа, высотными размерами лица в передних отделах и шириной орбит. Из этого следует, чем меньше носовой указатель, тем выше вертикальные размеры полости и внутренних структур носа. Выводы •• Длиннотные и широтные признаки структур полости носа имеют достоверные половые различия при слабой степени их вариабельности. 58

Конференции, симпозиумы, совещания

•• Высотные размеры структур носа не имеют половых различий, однако отмечаются выраженные типовые особенности. •• Сторона измерения существенно не влияет на ре зультаты измерения. •• Необходимо исследовать степень и характер связи параметров носовой полости с признаками лицевого и мозгового черепа методом корреляционного анализа в целях выяснения причинной обусловленности половой и типовой изменчивости. Заключение. Следует отметить, что топографо-анатомические особенности строения структур носа в зависимости от типа строения черепа позволяют повысить эффективность применения эндовидеохирургии в терапии больных с новообразованиями структур верхней и средней зоны лица, а также позволяют улучшить результаты лечения за счет повышения функциональных и эстетических признаков.

Криодеструкция как метод выбора в лечении базально-клеточного рака кожи З. А. Раджабова, Г. Г. Прохоров, А. С. Мадагов, А. В. Гурин, Д. А. Ракитина, Р. А. Нажмудинов ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» Минздрава России

Введение. Базально-клеточный рак кожи (БКРК) является одним из самых распространенных злокачественных образований кожи. В настоящее время, по данным ряда авторов, отмечается увеличение количества пациентов с данной нозологией. В структуре злокачественных эпидермальных образований кожи частота встречаемости БКРК составляет 45,0–96,8 % (Б. А. Беренбейн, 1989; М. Н. Ежова, 1998; Ю. В. Сергеев, 1999; М. И. Курдина, Н. П. Малышевская, 2001; В. И. Чиссов, 2006; В. А. Молочков, 2006). БКРК может возникнуть на любом участке кожного покрова. Наиболее частой локализацией данной опухоли является лицо, волосистая часть головы и шеи, поэтому при выборе метода лечения большое значение уделяется созданию минимального косметического дефекта. Большинство применяемых методов терапии (лазерная деструкция, электроэксцизия, хирургическое удаление опухоли, лучевая терапия (ЛТ), фотодинамическая терапия) или их комбинация не всегда позволяют избежать рецидива и осложнений и получить удовлетворительный косметический результат. Частота рецидивов после хирургического вмешательства при БКРК составляет 12,5–34 % (Н. Н. Блохин, 1979; Д. В. Овчинников, 2002; З. Х. Хусейнов, 2004; С. А. Хатырев, Е. М. Франциянц, 2010; V. G. Lawson, 1979; H. W. Walling, 2004). Лучевой метод терапии используется в комби-

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

нированном лечении или при невозможности выполнения радикальной операции (В. И. Попович, 2000; М. О. Al-Othman et al., 2001; A. Pompucci et al., 2004; R. Hulyalkar et al., 2011). После проведенной ЛТ высок риск возникновения выраженных косметических дефектов (например, разрушение хрящей носа, облысение, ухудшение зрения). Лазерная деструкция у некоторых пациентов приводит к недостаточному облучению основания опухоли из-за значительного перепада доз, что сопряжено с развитием рецидивов у 1,2–48 % пациентов (И. Л. Давыдова, 1997). Криодеструкция опухоли обеспечивает надежную девитализацию тканей в области низкотемпературного воздействия при всех формах опухолевых заболеваний. Вместе с тем даже строгое ограничение показаний к криодеструкции при инфильтративных формах опухоли, а также в случаях вовлечения в патологический процесс костей все же не исключает возможности рецидивирования (А. И. Пачес, 2013; И. Н. Пустынский, 2013). Несмотря на наличие множества способов терапии БКРК, до сих пор не разработан оптимальный алгоритм, который являлся бы радикальным, малотравматичным, позволил бы иметь минимальные косметические дефекты. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения данного заболевания. Цель исследования – разработать методику и изучить результаты лечения БКРК различной локализации с применением нового оборудования и современных методов мониторинга. Материалы и методы. Клинические исследования были проведены в хирургическом отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова в период с 2013 по 2014 г. Под наблюдением находились 54 пациента в возрасте от 43 до 89 лет с БКРК различной локализации. Группу пациентов старше 60 лет составили 52 (96,3 %) человека. Среди всех пациентов было 35 (64,8 %) женщин, 19 (35,2 %) мужчин. При анализе данных выявлено, что как с рецидивом опухоли, так и впервые обратившиеся пациенты разделились на 2 равные группы – по 27 (50,0 %) человек в каждой. Из пациентов, госпитализированных повторно, отмечено, что рецидив возник после хирургического лечения – у 14 (51,8 %), после лазерной коагуляции – у 6 (22,2 %), после комбинированных видов лечения – у 6 (22,2 %). У 1 (3,7 %) больного рецидив опухоли был выявлен после 9 сеансов ЛТ. Диагноз был установлен на основании анамнеза, клинической картины заболевания и данных патогистологического исследования, что явилось показанием к применению данной методики. Всем 54 пациентам выполнена криодеструкция опухоли различной лока-

Конференции, симпозиумы, совещания

Том 5

лизации с использованием криогенной системы МКС, криозондов и ультразвуковой (УЗ) техники. БКРК локализовался на коже головы и шеи. Для проведения криодеструкции использовали криогенный аппарат заливного типа АКГЭ-01, который обладает наибольшей мощностью среди приборов, разрешенных к применению, и современную криотерапевтическую систему МКС. Набор инструментов включал инъекционные криозонды 1,5 мм и аппликационные наконечники диаметром от 5 до 30 мм. Конечная рабочая температура поверхностей игл и аппликаторов составляла от –160 до –180 °С. Криогенное воздействие выполняли в 3 циклах с экспозицией 5 мин в каждом. Отсчет времени производился после достижения аппликатором рабочей температуры. Параметры температуры удерживались в заданных пределах автоматически контролерами МКС. Оттаивание происходило в пассивном режиме. При поверхностных поражениях 3-й аппликационный цикл заменяли открытой обработкой опухоли спреем азота. Процесс формирования ледяного фронта мониторировался при помощи УЗ-техники. Число точек аппликации или инъекций криозондами определяли соответственно размерам опухоли и глубине ее распространения. Вовлечение в опухоль костей носа не служило противопоказанием к операции. Использование УЗ-техники позволило определить окончательную форму ледяной сферы. Это также зависело от распространенности опухоли и очертаний границ опухолевой инфильтрации. Абсолютных противопоказаний к лечению БКРК методом криодеструкции нами не выявлено. После операционный период проходил гладко. Осложнений не отмечено как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. Результаты. Период наблюдения составил 1 год 6 мес. По данным клинического осмотра, повторного морфо логического исследования признаков рецидива в этой группе пациентов не обнаружено. Отмечен хороший косметический эффект, что зафиксировано при помощи цифровой фототехники до и после лечения. Таким образом, на основании данных проведенного исследования, метод криодеструкции можно рекомендовать как «золотой стандарт» в лечении БКРК различной локализации. Выводы. Использование техники криодеструкции позволяет достигнуть хорошего результата лечения с положительным косметическим эффектом, низким риском рецидивирования, минимальными финансовыми затратами. Данный метод терапии при БКРК может быть использован и под местной анестезией, что позволяет применять его у ослабленных пациентов, или у больных с серьезной сопутствующей патологией.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

Хирургическая реабилитация больных после неудачной микрохирургической реконструкции глотки и шейного отдела пищевода В. С. Ушаков1, В. Н. Вавилов2 Кафедра отоларингологии ФГБВОУ ВПО «Военномедицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России; 2 кафедра факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Минздрава России 1

Введение. Применение микрохирургической аутотрансплантации тканевых комплексов – прогрессивного метода пластической хирургии – позволило увеличить число операбельных пациентов с распространенными формами злокачественных опухолей, добиться одномоментного или отсроченного восстановления пищепроводящих путей, тем самым существенно улучшив качество жизни этой категории онкологических больных. Мы хотим обратить внимание специалистов на трудности и ошибки, возникающие при микрохирургической реконструкции дефектов глотки и шейного отдела пищевода у больных раком гортаноглотки, и возможности успешной хирургической реабилитации после неудачных операций. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 57 пациентов с распространенным раком гортани и гортаноглотки, оперированных на кафедре отоларингологии ВМА им. С. М. Кирова и кафедре факультетской хирургии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Возраст больных – 35–68 лет. Для восстановления пищепроводящего пути в 29 случаях нами использовался фрагмент тонкой кишки, в 28 случаях – стенки желудка. Приводим описание клинического наблюдения. Больной Ч., 52 года, поступил в клинику 12.03.2012 с диагнозом: рак гортаноглотки с метастазами в лимфатические узлы шеи справа; прошел курс лучевой и химиотерапии в ноябре 2011 г. С учетом распространенности опухолевого процесса, было принято решение выполнить расширенную ларингэктомию с резекцией глотки и одномоментной пластикой дефекта кишечным трансплантатом с применением микротехники. Использование желудочного лоскута не представлялось возможным изза перенесенной операции по поводу язвенной болезни. 29.03.2012 двумя бригадами хирургов параллельно осуществлялось удаление опухоли и формирование тонкокишечного трансплантата. Восстановление непрерывности осуществлялось посредством микрохирургической аутотрансплантации тканевого комплекса на шею. Сосуды кишки ушивали способом «конец в конец» с правой наружной сонной артерией и «конец в бок» с правой внутренней яремной веной. После завершения операции сегмент кишки имел обычную окраску, наблюдалась пе 60

Конференции, симпозиумы, совещания

ристальтика, сосуды брызжейки пульсировали во всех видимых отделах. 30.03.2012 изо рта больного отмечено поступление крови темного цвета, что могло являться признаком тромбоза вен. При ревизии раны обнаружено изменение цвета кишки до темно-багрового и отсутствие ее перистальтики. Попытки консервативной терапии остались безрезультативны, в ходе реоперации кишечный трансплантат был удален. Поступления крови из дистального отдела внутренней яремной вены не наблюдалось. Операция завершилась наложением эзофагостомы для питания больного через зонд. 13.05.2012 на левом предплечье пациента на базе лучевого лоскута сформирована кожно-фасциальная трубка донорского трансплантата длиной 10 см с внутренним диаметром 15 мм, раневая поверхность которой покрыта расщепленным кожным лоскутом. Формирование просвета, адекватного для свободного питания, проходило под контролем врачей. 18.10.2012 больному выполнена операция по пересадке донорского трансплантата, сформированного на лучевых сосудах, на шею. Реципиентными сосудами являлись левая язычная артерия и левая внутренняя яремная вена. Артерии соединены способом «конец в конец», обе коммитантные лучевые вены вшиты способом «конец в бок» во внутреннюю яремную вену. Время аноксии составило 3,5 ч. К концу операции отмечался умеренный цианоз трансплантата, значительно усилившийся через 2 ч после окончания вмешательства. Больной оперирован повторно, при ревизии раны обнаружено, что обе вены лоскута увеличены в объеме, оттока крови по сосудам нет. На 2-е сутки после вмешательства явления тромбоза нарастали, что диктовало условия для выполнения операции по удалению трансплантата и формированию оростомы и эзофагостомы. 28.02.2012 больному произведено вмешательство в объеме пластической реконструкции глотки и пищевода с использованием местных тканей шеи и торакодорсального лоскута на питающей ножке. Операция прошла успешно, удалось сформировать пищепроводящую трубку для питания через естественные пути. Контроль просвета с использованием бария подтвердил беспрепятственное его прохождение через сформированный анастамоз. Осмотр пациента в марте 2014 г. не выявил наличия опухоли и метастазов. Питание без ограничений. Дыхание через сформированную трахеостому. Выводы •• Столь тяжелые осложнения микрохирургических пересадок технического свойства у одного и того же больного наблюдаются не так часто. Полагаем, что причиной венозного тромбоза в результате первой операции были либо не вполне понятные нарушения оттока по внутренней яремной вене, либо перегиб вены кишечного трансплантата. ••Причиной венозной недостаточности лучевого лоскута, вероятнее всего, стало неправильное по отноше-

Том 5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2 ’2 0 1 5

нию к реципиентным сосудам расположение трансплантата и его питающей ножки. Последняя располагалась по задней его поверхности и таким образом сдавливалась тяжестью тканей. По-видимому, для вены эта позиция оказалась фатальной. Простой поворот лоскута по оси и ликвидация изгиба вены могли бы изменить ситуацию, но понять это можно было только постфактум.

Конференции, симпозиумы, совещания

Том 5

•• Использование кожно-мышечных лоскутов с осевым типом кровоснабжения описано достаточно давно, хорошо известно и понятно, но для успеха операции необходимо было сформировать на шее кожные лоскуты с хорошим кровоснабжением и закрыть раневую поверхность надежно питаемым трансплантатом.

Для заметок

Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске периодической научной медицинской литературы, книгопечатной продукции, создании и поддержке сайтов медицинского направления НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ

ISSN 1111-2222

РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГ The Russian oncologist

Рецензируемый научно-практический журнал The Peer-Reviewed Journal for Russian Practicing Oncologists & Researchers

1 2015

oncologist@inbox.ru

К 70 летию онкологической службы России В номере:

• История, современность, перспективы развития онкологии Московского региона • Селективная внутриартериальная химиотерапия при метастатическом колоректальном раке • Первичная множественность опухолей (синдром Мюир-Торре) в онкологической практике

Новый хирургический корпус Московского областного онкологического диспансера (срок сдачи в эксплуатацию – декабрь 2015)

НАШИ КНИГИ

Книги и наши издания можно заказать и приобрести в редакции по адресу: г. Москва, Каширское ш., 24, стр. 15 и по телефону: +7 (499) 929-96-19. Адрес электронной почты: abv@abvpress.ru

НАШИ САЙТЫ НАШИ САЙТЫ

www.oncoproct.ru

www.roou.ru

www.hnonco.ru

www.urotoday.ru

www.neuromuscular.ru

www.breastcancersociety.ru

Москва, 2015