Agh 2 2013 web by Maxim Popach

ISSN 2070-9781

ПААР

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Метаболический синдром и мужское бесплодие Качество жизни мужчин после различных операций по поводу стриктуры уретры Клиторопластика при врожденной гиперплазии коры надпочечников Биологическая безопасность образцов (сперматозоидов, ооцитов и эмбрионов человека) при длительном хранении в жидком азоте Восстановление фертильности у больных сахарным диабетом 1- го типа Новая стратегия профессионального медицинского сопровождения супружеской пары при бесплодии Тезисы VIII Конгресса ПААР/ Российско-Кубинского Форума по андрологии

№

2 0 1 3

Ж У Р Н А Л Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

АНДРОЛОГ И Я

Г ЕНИ ТАЛЬНАЯ

Х И РУ РГИ Я

2’2013

Издается с 2000 г.

ВК ЛЮЧЕН В ПЕРЕЧЕНЬ ВАК И РЕКОМЕНДОВАН ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ О С Н О В Н Ы Х Н А У Ч Н Ы Х Р Е З У Л ЬТА Т О В Д И С С Е Р ТА Ц И Й Н А С О И С К А Н И Е У Ч Е Н О Й С Т Е П Е Н И Д О К Т О РА И К А Н Д И Д А ТА Н А У К

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ПААР

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

АНДРОЛОГИЯ

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л Главный редактор д.м.н., проф. П.А. Щеплев Заместитель главного редактора, научный редактор д.м.н., проф. А.З. Винаров Ответственный секретарь к.м.н. Н.Н. Гарин

Editor-in-Chief P.A. Shcheplev MD, DMSci, Prof. Deputy editor, Scientific editor A.Z. Vinarov, MD, DMSci, Prof. Executive Secretary N.N. Garin, MD, CMSci

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Секция урологии д.м.н., проф. Э.Г. Асламазов — председатель д.м.н. И.В. Виноградов д.м.н., проф. С.П. Даренков д.м.н., проф. В.В. Евдокимов д.м.н., проф. З.А. Кадыров д.м.н., проф. О.Б. Жуков чл.-корр. РАМН, проф. А.Д. Каприн д.м.н., проф. А.А. Костин д.м.н., проф. Д.Г. Курбатов д.м.н., проф. В.Б. Матвеев д.м.н., проф. В.В. Михайличенко д.м.н., проф. А.И. Новиков д.м.н., проф. А.С. Сегал д.м.н., проф. А.К. Чепуров Секция эндокринологии д.м.н., проф. Н.П. Гончаров д.м.н., проф. А.В. Древаль Секция детской андрологии и генитальной хирургии д.м.н., проф. А.Б. Окулов — председатель д.м.н., проф. И.В. Казанская д.м.н., проф. С.Л. Коварский д.м.н., проф. И.Б. Осипов д.м.н., проф. Д.И. Тарусин д.м.н., проф. А.К. Файзулин Секция лабораторной диагностики д.б.н., проф. Л.Ф. Курило Секция сексологии д.м.н., проф. Н.Д. Кибрик Секция дерматовенерологии д.м.н., проф. Е.В. Матушевская Секция доказательной медицины д.м.н., проф. В.В. Власов

EDITORIAL BOARD Section of urology E.G. Aslamazov, MD, DMSci, Prof. – Chief I.V. Vinogradov, MD, DMSci S.P. Darenkov, MD, DMSci, Prof. V.V. Evdokimov, MD, DMSci, Prof. Z.A. Kadyrov, MD, DMSci, Prof. O.B. Zhukov, MD, DMSci, Prof. A.D. Kaprin, MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.A. Kostin, MD, DMSci, Prof. D.G. Kurbatov, MD, DMSci, Prof. V.B. Matveev, MD, DMSci, Prof. V.V. Mikhailichenko, MD, DMSci, Prof. A.I. Novikov, MD, DMSci, Prof. A.S. Segal, MD, DMSci, Prof. A.K. Chepurov, MD, DMSci, Prof. Section of endocrinology N.P. Goncharov, MD, DMSci, Prof. A.V. Dreval, MD, DMSci, Prof. Section of children’s andrology and genital surgery A.B. Okulov, MD, DMSci, Prof. – Chief I.V. Kazanskaya, MD, DMSci, Prof. S.L. Kovarskiy, MD, DMSci, Prof. I.B. Osipov, MD, DMSci, Prof. D.I. Tarusin, MD, DMSci, Prof. A.K. Faizulin, MD, DMSci, Prof. Section of the laboratory diagnosis L.F. Kurilo, MD, DBSci, Prof. Section of sexology N.D. Kibrik, MD, DMSci, Prof. Section of dermatology and venerology E.V. Matushevskaya, MD, DMSci, Prof. Section of evidence-based medicine V.V. Vlasov, MD, DMSci, Prof.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ д.м.н., проф. Л.М. Рапопорт (Москва) — председатель д.м.н., проф. В.П. Александров (С.-Петербург) д.м.н., проф. А.В. Гринев (Смоленск) д.м.н., проф. Б.Н. Жиборев (Рязань) д.м.н., проф. И.Д. Кирпатовский (Москва) д.м.н., проф. М.И. Коган (Ростов-на-Дону) д.м.н., проф. Н.О. Миланов (Москва) д.м.н., проф. Н.Г. Короткий (Москва) д.м.н., проф. С.Б. Петров (С.-Петербург) д.м.н., проф. О.Л. Тиктинский (С.-Петербург) Дж. Чен (Израиль) З.И. Фришер (США) А. Гомула (Польша) Ф. Монторси (Италия) Д. Ральф (Великобритания) Й.Р. Шейнкин (США) В.С. Вальтцер (США)

Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Руководитель проекта А.В. Николайчук e-mail: avn@abvpress.ru Заведующая редакцией Т.В. Клюковкина

EDITORIAL COUNCIL L.M. Rapoport, MD, DMSci, Prof. (Moscow) – Chief V.P. Aleksandrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) A.V. Grinev, MD, DMSci, Prof. (Smolensk) B.N. Zhiborev, MD, DMSci, Prof. (Ryazan) I.D. Kirpatovskiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) M.I. Kogan, MD, DMSci, Prof. (Rostov-on-Don) N.O. Milanov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) N.G. Korotkiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) S.B. Petrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) O.L. Tiktinskiy, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) J. Chen (Israel) Z.I. Frisher (USA) A. Gomula (Poland) F. Montorsi (Italy) D. Ralph (GB) Y.R. Sheynkin (USA) W.C. Waltzer (USA)

Корректор В.Е. Быкова Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.Ю. Тихонов Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, baza@abvpress.ru Служба рекламы +7 (499) 929-96-19 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3324 от 28 апреля 2000 г. выдано Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

ISSN 2070-9781 Андрология и генитальная хирургия 2013. № 2. 1—100 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2013 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 91731 Отпечатано в типографии ООО «Тверская Городская Типография» Тираж 2 500 экз.

№ 2

2 1

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

СОДЕРЖАНИЕ ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ И.А. Тюзиков Метаболический синдром и мужское бесплодие (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

О Р И ГИ Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И З.А. Кадыров, С.И. Сулейманов, Г.М. Эремеишвили, Х.С. Ишонаков, В.Ш. Рамишвили Сравнительная оценка результатов различных методов операции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, А.В. Артемов Применение митомицина в лечении рубцовых осложнений после радикальной простатэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Д.Ю. Пушкарь, А.В. Живов, М.Р. Багаудинов, М.-Р.М. Исмаилов Качество жизни мужчин после различных операций по поводу стриктуры уретры. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, А.И. Новиков, О.А. Муртазаалиев Клиторопластика при врожденной гиперплазии коры надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Э.С. Севергина, Л.О. Севергина, Л.М. Рапопорт, Ю.Л. Рапопорт, Т.И. Дерунова Ремоделирование сосудов как проявление компенсаторных процессов при разной степени выраженности варикоцеле . . . . 35 Е.В. Петрова, Н.П. Макарова, Л.Ф. Курило Биологическая безопасность образцов (сперматозоидов, ооцитов и эмбрионов человека) при длительном хранении в жидком азоте. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 И.А. Панченко, А.И. Шипилов Хирургическая тактика лечения крипторхизма в условиях специализированного уроандрологического центра . . . . . . . . 46 Д.Г. Курбатов, Г.Р. Галстян, Р.В. Роживанов, А.Е. Лепетухин, С.А. Дубский, Я.Г. Шварц Восстановление фертильности у больных сахарным диабетом 1-го типа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 В.Ф. Бавильский, М.Н. Саетов, О.Ф. Плаксин, Ф.Н. Зимин Наш опыт диагностики и лечения врожденного искривления полового члена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 П.С. Зубеев, О.А. Коровин, Ф.А. Севрюков, Н.Л. Святозарский Наш опыт применения соноэластографии простаты при заболеваниях предстательной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Б.У. Шалекенов, Е.А. Куандыков Применение релиз-активных антител в комплексном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 С.К. Мартазинова, П.А. Щеплев Эффективность и безопасность комбинированного применения альфа1-адреноблокатора доксазозина и ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа уденафила у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы . . . . . . . . . 69 О.Б. Жуков, В.В. Евдокимов, А.А. Жуков, Л.Х. Шугушева, Е.Е. Брагина Новая стратегия профессионального медицинского сопровождения супружеской пары при бесплодии. . . . . . . . . . . . . 74

ВЕСТНИК АССОЦИАЦИИ Тезисы VIII Конгресса ПААР/Российско-Кубинского Форума по андрологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

CONTENTS REVIEW I.A. Tyuzikov Metabolic syndrome and male infertility (review) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

O R I G I NA L R E PO RT S Z.A. Kadyrov, S.I. Suleymanov, G.M. Eremeishvili, Kh.S. Ishonakov, V.Sh. Ramishvili Comparative evaluation of different methods of surgery in patients with benign prostatic hyperplasia large . . . . . . . . . . . . . . 11 Yu.G. Alyaev, L.M. Rapoport, D.G. Tsarichenko, A.V. Artemov Application of mitomycin in the treatment of cicatricial complications after radical prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 D.Yu. Pushkar, A.V. Zhivov, M.R. Bagaudinov, M.-R.M. Ismailov Quality of life of men after various methods of operative treatment for urethral stricture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 V.V. Mikhaylichenko, V.N. Fesenko, A.I. Novikov, O.A. Murtazaaliev Klitoroplastika in congenital adrenal hyperplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 E.S. Severgina, L.O. Severgina, L.M. Rapoport, Yu.L. Rapoport, T.I. Derunova Vascular remodeling as compensatory changes in different degrees of varicocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Ye.V. Petrova, N.P. Makarova, L.F. Kurilo Biosafety samples (sperm, oocytes and embryos person) during prolonged storage in liquid nitrogen . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 I.A. Panchenko, A.I. Shipilov Surgical tactics of treatment of a cryptorchism in the specializes uroandrological center . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 D.G. Kurbatov, G.R. Galstyan, R.V. Rozhivanov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy, Y.G. Shwarts Fertility restoration in patients with type 1 diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 V.F. Bavilskiy, M.N. Sayetov, O.F. Plaksin, F.N. Zimin Our experience of diagnosis and treatment of congenital penile curvature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 P.S. Zubeev, О.А. Korovin, F.А. Sevryukov, N.L. Svyatozarskiy The experience of using sonoelastography of prostate in prostatic diseases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 B.U. Shalekenov, E.A. Kuandykov Application release active antibodies in complex treatment of patients with benign prostatic hyperplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

S.K. Martazinova, P.A. Scheplev Efficacy and safety of a combined use of alpha1-blocker doxazosin and phosphodiesterase-5 inhibitor udenafil in patients with benign prostatic hyperplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

O.B. Zhukov, V.V. Evdokimov, A.A. Zhukov, L.H. Shugusheva, E.E. Bragina A new strategy for professional medical support couples with infertility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

A S S O C I AT I O N B U L L ET I N Abstracts of VIII Congress of Professional Association of Andrologists of Russia and III Russian-Cuban Forum of Andrology . . . 82

СОСТАВ:

Будет полезен в комплексной терапии следующих состояний: послеоперационный период у пациентов с варикоцеле нарушение фертильности эректильная дисфункция хронический простатит

Т Е П Е Р Ь

Н О В О Й

C ТАРА Я У ПАКОВК А

У П А К О В К Е

Ф Е В Р А Л Я

2 0 1 3

Г .

НОВА Я У ПАКОВК А • фольгированная серая полоса и боковые грани упаковки • рельефное нанесение названия препарата

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Метаболический синдром и мужское бесплодие (обзор литературы) И.А. Тюзиков ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики», Ярославль Контакты: Игорь Адамович Тюзиков phoenix-67@list.ru Литературный обзор посвящен одной из наиболее актуальных проблем современной андрологии – патогенетической связи компонентов метаболического синдрома и мужского бесплодия. В настоящее время в мировой популяции мужчин наблюдается неуклонный рост частоты заболеваемости метаболическим синдромом, что сопровождается прогрессирующим ухудшением у них показателей фертильности. На основе современных клинико-эпидемиологических и экспериментальных данных показано негативное влияние ключевых компонентов метаболического синдрома – ожирения и инсулинорезистентности – на репродуктивную функцию мужчин, а также описаны известные патофизиологические механизмы этого влияния. Индуцируемые метаболическим синдромом оксидативный стресс сперматозоидов, нейропатия и андрогенный дефицит являются наиболее значимыми механизмами реализации его нейроэндокринных и репродуктивных последствий. Показана настоятельная необходимость раннего выявления и фармакологической коррекции ожирения и инсулинорезистентности у всех пациентов с мужским бесплодием, так как они являются курабельными причинами инфертильности. Однако в рутинной клинической практике они редко выявляются и еще реже корректируются в силу недостаточной информированности урологов и андрологов об этих системных гормонально-метаболических факторах, роль которых в патогенезе мужского бесплодия в условиях мировой эпидемии метаболического синдрома будет только увеличиваться. Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, инсулинорезистентность, андрогенный дефицит, оксидативный стресс, мужское бесплодие

Metabolic syndrome and male infertility (review) I.A. Тyuzikov OOO Medical Diagnosis and Prevention Center, Yaroslavl The literary review is devoted to one of the most actual problems of modern andrology – pathogenetic communication of metabolic syndrome components and male infertility. Now a steady growth of metabolic syndrome frequency in world men population is observed, and that is accompanied by progressing deterioration of fertility parameters at them. Negative influence of key metabolic syndrome components – obesity and insulin resistance – at male reproductive function is shown on the basis of modern clinical, epidemiological and experimental data, and known pathophysiological mechanisms of this influence are described also. Induced by a metabolic syndrome oxidative stress of spermatozoas, neuropathy and androgen deficiency are the most significant mechanisms of neuro-endocrinological and reproductive consequences realization. The imperative necessity of early revealing and pharmacological correction of obesity and insulin resistance in all infertility men is shown, as well as they are curable reasons of male infertility . However, they seldom come to light and even less often corrected in routine clinical practice owing to insufficient knowledge of urologists and andrologists about these system hormonal-metabolic factors of male infertility, which role in male infertility pathogenesis will increase only in the conditions of world epidemic of a metabolic syndrome.

становительных реакций синтеза энергии, элиминация биологически чужеродных белков (экзо- и эндотоксинов микробов, вирусов и т. д.)) [4, 5]. Однако при лавинообразном и неконтролируемом увеличении концентрации АФК в семенной плазме наблюдается обратный эффект: формируется спермальный оксидативный стресс, который приводит к повреждению и дестабилизации мембран сперматозоидов, нарушению упаковки и целостности ДНК в их хромосомах, инициации апоптоза сперматозоидов, что закономерно заканчивается

О б з о р н а я

Введение В настоящее время среди активно обсуждаемых причин мужского бесплодия рассматривается оксидативный стресс сперматозоидов (ОСС), обусловленный гиперпродукцией в семенной плазме активных форм кислорода (АФК) (озон, свободные радикалы, перекись водорода и т. д.) [1–3]. В норме АФК присутствуют в семенной плазме и выступают как физиологические регуляторы функций сперматозоидов (активация акросомальной реакции, регуляция биохимических окислительно-вос-

с т а т ь я

Key words: metabolic syndrome, obesity, insulin resistance, androgen deficiency, oxidative stress, male infertility

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н а я

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

нарушениями их морфологии, подвижности и концентрации [6–9]. Таким образом, ОСС развивается при нарушении динамического равновесия между окислителями и антиоксидантами в семенной плазме, а его частота при мужском бесплодии достигает 30–80 % [1–3, 10]. В качестве индукторов ОСС часто рассматриваются лейкоциты и незрелые клетки сперматогенеза, причем последние оказывают более выраженное негативное действие на зрелые сперматозоиды, чем свободные радикалы лейкоцитов [1, 3, 11, 12]. Гиперпродукция АФК также выявляется при многих патологических состояниях, оказывающих как непосредственное влияние на репродуктивную систему (местные факторы: воспаление половых придаточных желез, варикоцеле, урогенитальные инфекции, липоматоз мошонки), так и косвенное (системные, или общие, факторы: психоэмоциональные стрессы, депрессии, сахарный диабет 2-го типа (СД-2), ожирение, системное хроническое воспаление, гормональные нарушения, курение, плохая экология, применение медикаментов, особенности образа жизни и питания и т. д.) [13–15]. Однако в рутинной урологической практике диагностике ОСС и выявлению всех его возможных причин не уделяется должного внимания в силу нескольких, на наш взгляд, факторов. Во-первых, рекомендуемый ВОЗ (2010) метод лабораторной диагностики спермальных АФК – хемилюминесценция с использованием люцигенина или люминола – практически не доступен большинству клиник репродукции и кабинетов репродуктивного здоровья в российской провинции, прежде всего по причине недостаточного финансирования [16]. Во-вторых, в отечественной андрологической литературе основное внимание уделяется преимущественно местным факторам ОСС [17–19]. Однако современные эпидемиологические данные наглядно свидетельствуют о том, что увеличение частоты мужского бесплодия сегодня происходит на фоне «неинфекционных эпидемий» XXI века: метаболического синдрома (МС), ожирения и СД-2, оказывающих негативное влияние на синтез и эффекты тестостерона – основного гормона, обеспечивающего половую конституцию мужчины и его репродуктивный потенциал [20–24]. Согласно исследованию MMAS (2006), в течение последних 20 лет в мировой популяции мужчин уровень тестостерона прогрессивно снижается, и одной из ведущих причин этого может быть ожирение [25]. Метаболический синдром: эпидемиология и основные компоненты МС в настоящее время примерно одинаково часто встречается у мужчин и женщин, а его частота, например, в США достигает 39 % [20–22]. В целом проблема МС приобрела сегодня общемировое значение, так как рост его частоты наблюдается практически во всех развитых странах мира, включая Россию [20]. МС – это сочетание абдоминального ожирения, инсулинорези-

стентности (ИР) или СД-2, атерогенной дислипидемии, артериальной гипертонии, нарушений системы гемостаза, эндотелиальной дисфункции и хронического субклинического воспаления [20, 26, 27]. Согласно большинству определений, ожирение и ИР/СД-2 являются ключевыми компонентами МС [20]. Снижение уровня тестостерона (андрогенный дефицит) – новый патогенетически важный компонент МС у мужчин, так как частота и выраженность андрогенного дефицита у мужчин находятся в достоверной обратной связи с частотой и выраженностью ожирения и нарушений углеводного обмена (ИР и СД-2) [20, 21, 24, 25]. Ожирение и мужское бесплодие Ожирение – ключевой компонент МС, который имеет четкие диагностические критерии: при окружности талии у европейского мужчины  94 см любым специалистом должен быть поставлен диагноз «ожирение», который имеет свой код в МКБ-10 (Е.66) [26, 27]. Однако негативный вклад ожирения в патогенез мужского бесплодия до сих пор явно не дооценивается в рутинной клинической практике [28–32]. Сегодня хорошо известно, что жировая ткань является активным, самостоятельным и самым большим эндокринным органом, который секретирует целый ряд адипокинов – биологически активных пептидов, оказывающих свое действие как локально, так и системно (эндокринно) [33–36]. В жировой ткани вырабатывается более 100 гормонов, ферментов, провоспалительных цитокинов и других биологически активных веществ, играющих разностороннюю роль в регуляции метаболизма человека [33–36]. Наибольший негативный эффект жировой ткани у мужчин связывают с ее гормоном лептином [37]. Лептин («голос жировой ткани») – белок с молекулярной массой 16 кДа, синтезируемый и секретируемый адипоцитами жировой ткани [37]. Лептин регулирует потребление и расход энергии посредством влияния на гипоталамус: воздействуя на гипоталамический центр насыщения, избыток лептина повышает тонус симпатической нервной системы (симпатическая гиперактивность), усиливает термогенез в адипоцитах, подавляет синтез инсулина, снижает транспорт глюкозы в клетку [37, 38]. При ожирении лептин индуцирует андрогенный дефицит за счет снижения чувствительности андрогеновых рецепторов к тестостерону и блокады синтеза лютеинизирующего гормона в гипофизе, с одной стороны, и за счет усиления ароматизации тестостерона в эстрадиол под влиянием ароматазы в периферических тканях (прежде всего в адипоцитах), с другой стороны [37, 38]. Синергизм эффектов обоих патологических процессов ведет к глубоким нарушениям половой и репродуктивной систем у мужчин с ожирением: в клетках Лейдига наблюдается нарушение цепи трансформации холестерина под влиянием цитохрома Р-450 за счет способности фактора некроза опухоли α и интерлейкина-1

ингибировать стероидогенез, что ведет к его угнетению [24, 39]. Таким образом, можно говорить о липотоксичности жировой ткани, которая, являясь фактором индукции и прогрессирования системного оксидативного стресса, приводит к митохондриальной дисфункции герминогенного эпителия у мужчин с ожирением, т. е. к формированию ОСС [11, 13, 40–42]. Ретроспективные исследования показали, что индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 у мужчин достоверно повышает частоту бесплодия по сравнению с мужчинами, у которых ИМТ < 20 кг/м2, даже после многочисленных ранжировок по возрасту, ИМТ партнера и частоте половых актов [43]. Согласно данным японских исследователей, у мужчин с высоким ИМТ меньше возможность зачатия ребенка по сравнению с мужчинами с более низким ИМТ, даже после ранжировок по возрасту, липидному спектру и уровню гликированного гемоглобина HbA1c крови [44]. По данным перекрестного исследования QATAR, частота бесплодия у мужчин с ожирением (ИМТ > 30 кг/м2) и СД-2 оказалась более чем в 3 раза выше, чем у мужчин с нормальной массой тела (ИМТ < 25 кг/м2) [45]. Наличие ожирения у мужчин с бесплодием вносит существенный и независимый от урологических причин вклад в индукцию ОСС, что сопровождается прогрессирующим ухудшением качества эякулята [46–48]. Степень выраженности ожирения положительно коррелирует с частотой повреждения ДНК хромосом сперматозоидов при оценке целостности хроматина [46, 48, 49]. Одновременно с этим ожирение обратно пропорционально коррелирует с объемом эякулята, индексом спермы и ее плодовитостью [50]. Уменьшение оплодотворяющей способности и объема эякулята отмечено также у мужчин с СД-2 [51]. Компоненты МС могут оказывать негативное влияние на выведение эякулята (эякулятодинамику), что рассматривается как сексуальная причина мужского бесплодия [28, 52–55]. Метаболическая агрессия на герминогенный эпителий при ожирении (тестикулярная липотоксичность жировой ткани) приводит либо к первичным нарушениям сперматогенеза уже у молодых мужчин 25–30 лет при попытках зачатия первого ребенка, либо к вторичному бесплодию у мужчин более старшего возраста, уже имеющих детей и желающих зачать второго (третьего) ребенка [15, 56–59]. Ожирение может увеличивать скротальную температуру, что стимулирует синтез АФК и вызывает повреждение свободными радикалами сперматозоидов с преобладанием явлений их апоптоза [60–62]. Липоматоз мошонки может быть, по мнению некоторых исследователей, одной из основных причин нарушения сперматогенеза у мужчин с ожирением [63, 64]. А. Shafik и S. Olfat (1981) при исследовании мошонки у мужчин с идиопатическим бесплодием выявили, что у тучных пациентов имеет место избыточное экстра- и интравагинальное отложение жира в мошонке, которое они связали с повышением температуры в мошонке, венозным

застоем и высоким расположением яичка в мошонке на фоне ожирения [63]. После выполнения скротальной липэктомии у большинства бесплодных мужчин с ожирением получены положительные результаты в виде улучшения морфологии и оплодотворяющей способности эякулята [64]. Негативное влияние ожирения на тестикулярную функцию проявляется в уменьшении уровня общего тестостерона и глобулина, связывающего половые стероиды, при этом гормоны жировой ткани лептин, резистин и грелин играют наиболее важную роль [65, 66]. Возникающий при ожирении андрогенный дефицит способен привести к ИР, которая является главным метаболическим фактором, запускающим системный оксидативный стресс [66, 67]. P.M. Mah и G.A. Wittert (2010) приводят аналогичные данные о том, что ожирение у мужчин достоверно ассоциируется с низким уровнем общего и свободного тестостерона крови, что, в свою очередь, повышает риск развития как ИР, так и СД-2 [68] (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь ожирения и других компонентов МС в патогенезе мужского бесплодия (адаптировано из [15, 20, 63, 64])

Инсулинорезистентность и мужское бесплодие ИР – это неспособность клеток адекватно утилизировать глюкозу несмотря на нормальный ее уровень в крови, что позволяет говорить о том, что ИР – это комплекс компенсаторно-приспособительных реакций, развивающихся на фоне ожирения и/или андрогенного дефицита и направленных на восстановление энергетического обмена всех клеток организма, включая сперматозоиды [21, 69, 70]. При снижении уровня андрогенов на фоне ожирения резко снижается экспрессия гена рецептора инсулина, что ведет к уменьшению плотности рецепторов на поверхности клеток и возникновению ИР [70]. Другой причиной нарушений утилизации глюкозы при ИР является жировое перерождение печени и мышечной ткани – основных зон метаболизма глюкозы в организме, которое в своем патогенезе также тесно связано с андрогенным дефицитом [71]. Так как ИР направлена на поддержание эффективности углеводного обмена и обеспечение адекватной митогенной актив-

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О б з о р н а я

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н а я

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

ности в условиях недостатка эндокринного активатора деления клеток (тестостерона), то при этом отмечается нарушение дифференцировки андрогензависимых клеток репродуктивной системы мужчины, морфологически проявляющееся атрофией данных клеток [69–71]. Дополнительно к этому ИР ведет к повышению системной симпатической активности через нарушение метаболизма глюкозы в вентромедиальных гипоталамических нейронах, что сопровождается формированием автономной симпатической нейропатии [72–75]. По данным N.O. Palmer et al. (2012), маложирная диета и физические упражнения улучшают показатели подвижности и морфологии сперматозоидов у мужчин с бесплодием и ожирением, а также уменьшают выраженность ОСС и повреждения ДНК хромосом сперматозоидов, что достоверно коррелирует с уровнями гликемии, инсулина и холестерина крови [74]. M. Sankhla et al. (2012) при обследовании 120 мужчин в возрасте 17–26 лет с ожирением и бесплодием выявили достоверное повышение уровня малонового диальдегида (маркера системного окислительного стресса) при увеличении ИМТ, а также достоверные корреляции между уровнями малонового диальдегида и адипонектина у бесплодных мужчин с ожирением [75]. S. La Vignera et al. (2012) среди механизмов нарушения фертильности у больных СД-2 называют характерное для этой группы пациентов гистологическое поражение придатков яичек, которое способно привести к нарушениям транспорта сперматозоидов, а также урогенитальную нейропатию на фоне оксидативного стресса и дефицита оксида азота (NO), ведущую к повреждению ядерной и митохондриальной ДНК сперматозоидов и их повышенной иммобилизации [76]. Все это ассоциируется с анатомо-функциональными дефектами клеток Лейдига и Сертоли, ведущими к нарушениям сперматогенеза и/или стероидогенеза у мужчин [77]. Как возможный механизм нарушения сперматогенеза при расстройствах углеводного обмена называется также аутоиммунное локальное воспаление яичка и придатков, которое индуцируется цитокинами на фоне ИР и андрогенного дефицита [78]. Аналогичные данные можно найти и в работах отечественных авторов последних лет [79, 80]. Таким образом, индуцируемая на фоне ИР автономная нейропатия мочеполовой системы является ранней (доклинической) причиной не только ОСС, но и других патофизиологических механизмов, приводящих к снижению репродуктивной функции мужчины (в частности, эректильной дисфункции и нарушений эякуляции) [74–80] (рис. 2). В современной андрологической практике ИР как распространенная причина ОСС выявляется редко, поэтому на фоне персистенции последнего даже при антиоксидантной коррекции бесплодие прогрессирует, нередко переходя из фармакологически курабельного на ранних

Рис. 2. Взаимосвязь ИР и других компонентов МС в патогенезе мужского бесплодия (адаптировано из [74–80])

стадиях ИР в резистентное или даже фармакологически неизлечимое на ее поздних стадиях, предшествующих развитию клинически манифестированного СД-2 [81–83]. ИР – недостаточно знакомый российским урологам и андрологам метаболический феномен и причина ОСС, но это просто выявляемая и хорошо поддающаяся лечению причина мужского бесплодия, ассоциированного с ОСС, клинический опыт фармакологической коррекции которой с использованием препаратов инсулиновых сенситайзеров группы бигуанидов уже накоплен и представлен в литературе [81–83]. Заключение Наблюдающийся в последние годы катастрофический рост репродуктивных нарушений у мужчин является отражением общей коморбидной отягощенности мужской популяции, среди факторов которой МС играет сегодня первостепенное значение. Современные литературные данные убедительно показывают, что наличие любых компонентов МС у инфертильного мужчины молодого или среднего возраста при отсутствии урологических причин патозооспермии не является поводом для постановки диагноза идиопатического бесплодия и дальнейшего симптоматического эмпирического лечения. С точки зрения междисциплинарного подхода такое бесплодие рассматривается как гормонально-метаболическое, а значит фармакологически курабельное и подлежащее комплексной диагностике и патогенетической терапии, которая улучшает показатели плодовитости, достаточные либо для естественного зачатия, либо для подготовки к экстракорпоральному оплодотворению. Сегодня совершенно очевидно, что комплексная диагностика и патогенетическая терапия мужского бесплодия возможны только при работе в команде специалистов,

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

и это жесткие требования XXI века – века патогенетической и профилактической медицины и междисциплинарных взаимодействий. Поэтому современный уролог из хирурга должен превращаться в клинициста и активно

взаимодействовать со смежными специалистами (прежде всего, эндокринологами). В противном случае потери репродуктивного потенциала мужской популяции очень скоро могут достичь своей «точки невозврата»…

12. Henkel R., Kierspel E., Stalf T. et al. Effect of reactive oxygen species produced by spermatozoa and leukocytes on sperm functions in non-leukocytospermic patients. Fertil Steril 2005;83(3):635–42. 13. Sarkar O., Bahrainwala J., Chandrasekaran S. et al. Impact of inflammation on male fertility. Front Biosci (Elite Ed) 2011;3:89–95. 14. Eisenberg M.L., Lipshultz L.I. Varicocele-induced infertility: Newer insights into its pathophysiology. Indian J Urol 2011;27(1):58–64. 15. Perez-Crespo M., Pintado B., Gutierrez-Adan A. Scrotal heat stress effects on sperm viability, sperm DNA integrity, and the offspring sex ratio in mice. Mol Reprod Dev 2008;75(1):40–7. 16. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed., 2010; pp. 142–6. 17. Аляев Ю.Г., Алленов С.Н., Кулакова Е.В. и др. Стресс и инфертильность: психологические аспекты бесплодия. Материалы IV Конгресса «Мужское здоровье». М., 2008. С. 198–9. 18. Божедомов В.А., Громенко Д.С., Ушакова И.В. и др. Причины оксидативного стресса сперматозоидов. Материалы IV Конгресса «Мужское здоровье». М., 2008. С. 209. 19. Макрушин Г.А., Кузнецова Н.Н., Шамин М.В. и др. Зависимость фертильных свойств эякулята от уровня лейкоспермии. Материалы VI Конгресса «Мужское здоровье». М., 2010. С. 205–6. 20. Gorbachinsky I., Akpinar H., Assimos D.G. Metabolic syndrome and urologic diseases. Rev Urol 2010;12(4):e157–80. 21. Knowler W.C., Barrett-Connor E., Fowler S.E.; Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346(6):393–403. 22. Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.L., Johnson C.L. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2000. JAMA 2002;288(14):1723–7. 23. Geiss L.S., Pan L., Cadwell B. Changes in incidence of diabetes in U.S. adults, 1997–2003. Am J Prev Med 2006;30(5):371–7. 24. Kalyani R.R., Dobs A.S. Androgen deficiency, diabetes and the metabolic syndrome in men. Curr Opin Endocrinol

Diabetes Obes 2007;14(3):226–34. 25. Kupelian V., Hayes F.J., Link C.L. et al. Inverse association of testosterone and the metabolic syndrome in men is consistent across race and ethnic groups. J Clin Endocrinol Metab 2008;93(9):3403–10. 26. Alberti G. Introduction to the metabolic syndrome. Eur Heart J 2005; 7(Suppl D):D3–5. 27. Huang P.L. A comprehensive definition for metabolic syndrome. Dis Model Mech 2009;2(5–6):231–7. 28. Dohle G.R., Diemer T., Giwercman A. et al. Male Infertility Guideline. EAU, 2012. 68 р. 29. Тюзиков И.А., Бажина О.В. Некоторые аспекты эндокринного бесплодия у мужчин. Заочные электронные конференции РАЕ. URL: http://article\4728 (дата обращения 13.10. 2010). 30. Тюзиков И.А. К вопросу о нарушении сперматогенной функции яичек. Сб. материалов Пленума Российского общества урологов. Краснодар, 2010. С. 217–8. 31. Тюзиков И.А. Скрытые нарушения метаболизма как возможная причина мужской инфертильности. Актуальные вопросы урологии и андрологии: Сборник материалов международной научнопрактической конференции, посвященной 100-летию кафедры урологии и андрологии СПбМАПО. СПб., 2011. С. 227–30. 32. Тюзиков И.А. Возможности метаболической терапии бесплодия у молодых мужчин с ожирением. Материалы VII Всероссийского конгресса «Мужское здоровье». Ростов-на-Дону, 2011. С. 288–90. 33. Gustafson B., Hammarstedt А., Andersson C.X., Smith U. Inflamed adipose tissue: a culprit underlying the metabolic syndrome and atherosclerosis. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27(11):2276–83. 34. Trayhurn P., Wood I.S. Adipokines: inflammation and the pleiotropic role of white adipose tissue. Br J Nutr 2004;92(3):347–55. 35. Sánchez-Lara K., Morales-Graf L., Green D. et al. Cancer and obesity. Gac Med Mex 2010;146(5):326–31. 36. Ройтберг Г.Е. Метаболический синдром. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 224 с. 37. Lee M.J., Fried S.K. Integration of hormonal and nutrient signals that regulate

О б з о р н а я

1. Божедомов В.А., Ушакова И.В., Спориш Е.А. и др. Роль гиперпродукции активных форм кислорода в мужском бесплодии и возможности антиоксидантной терапии (обзор литературы). Consilium Medicum 2012;7:51–5. 2. Божедомов В.А., Громенко Д.С., Ушакова И.В. и др. Причины оксидативного стресса сперматозоидов. Пробл репродукции 2008;6:67–73. 3. Божедомов В.А., Громенко Д.С., Ушакова И.В. и др. Оксидативный стресс сперматозоидов в патогенезе мужского бесплодия. Урология 2009;2:51–6. 4. Fujii J., Tsunoda S. Redox regulation of fertilisation and the spermatogenic process. Asian J Androl 2011;13(3):420–3. 5. Sheriff D.S, Ali E.F. Perspective on plasma membrane cholesterol efflux and spermatozoa function. J Hum Reprod Sci 2010;3(2):68–75. 6. Villegas J., Schulz M., Soto L. et al. Influence of reactive oxygen species produced by activated leukocytes at the level of apoptosis in mature human spermatozoa. Fertil Steril 2005;83(3):808–10. 7. Zorn B., Vidmar G., Meden-Vrtovec H. Seminal reactive oxygen species as predictors of fertilization, embryo quality and pregnancy rates after conventional in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Int J Androl 2003;26:279–85. 8. Koppers A.J., Mitchell L.A., Wang P. et al. Phosphoinositide 3-kinase signalling pathway involvement in a truncated apoptotic cascade associated with motility loss and oxidative DNA damage in human spermatozoa. Biochem J 2011; 436(3):687–98. 9. Kemal Duru N., Morshedi M., Oehninger S. Effects of hydrogen peroxide on DNA and plasma membrane integrity of human spermatozoa. Fertil Steril 2000;74(6):1200–7. 10. Tremellen K. Oxidative stress and male infertility – a clinical perspective. Hum Reprod Update 2008;14(3):243–58. 11. Garrido N., Meseguer M., Alvarez J. et al. Relationship among standard semen parameters, glutathione peroxidase/ glutathione reductase activity, and mRNA expression and reduced glutathione content in ejaculated spermatozoa from fertile and infertile men. Fertil Steril 2004; 82(Suppl 3):1059–66.

с т а т ь я

Л И Т Е Р А Т У Р А

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н а я

с т а т ь я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

leptin synthesis and secretion. Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;296(6):E1230–8. 38. Kapoor D., Clarke S., Stanworth R. et al. The effect of testosterone replacement therapy on adipocytokines and C-reactive protein in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2007;156(5):595–602. 39. Svartberg J., von Möhlen D., Schirmer H. et al. Association of endogenous testosterone with blood pressure and left ventricular mass in men. The Tromsø Study. Eur J Endocrinol 2004;150(1):65–71. 40. Schaffer J.E. Lipotoxicity: when tissues overeat. Curr Opin Lipidol 2003;14(3):281–7. 41. Weinberg J.M. Lipotoxicity. Kidney Int 2006;70(9):1560–6. 42. Aitken R.J., Krausz C. Oxidative stress, DNA damage and the Y chromosome. Reproduction 2001;122(4):497–506. 43. Nguyen R.H., Wilcox A.J., Skaerven R., Baird D.D. Men’s body mass index and infertility. Hum Reprod 2007;22(9):2488–93. 44. Ohwaki K., Endo F., Yano E. Relationship between body mass index and infertility in healthy male Japanese workers: a pilot study. Andrologia 2009;41(2):100–4. 45. Bener A., Al-Ansari A.A., Zirie M., Al-Hamaq A.O. Is male fertility associated with type 2 diabetes mellitus? Int Urol Nephrol 2009;41(4):777–84. 46. Stewart T.M., Liu D.Y., Garrett C. et al. Associations between andrological measures, hormones and semen quality in fertile Australian men: inverse relationship between obesity and sperm output. Hum Reprod 2009;24(7):1561–8. 47. Chavarro J.E., Toth T.L., Wright D.L. et al. Body mass index in relation to semen quality, sperm DNA integrity, and serum reproductive hormone levels among men attending an infertility clinic. Fertil Steril 2010;93(7):2222–31. 48. Hammoud A.O., Wilde N., Gibson M. et al. Male obesity and alteration in sperm parameters. Fertil Steril 2008;90(6):2222–5. 49. Kort H.I., Massey J.B., Elsner C.W. et al. Impact of body mass index values on sperm quantity and quality. J Androl 2006;27(3):450–52. 50. Fejes I., Koloszár S., Szöllosi J. et al. Is semen quality affected by male body fat distribution? Andrologia 2005;37(5):155–9. 51. Ali S.T., Shaikh R.N., Siddiqi A.N., Siddiqi P.Q. Semen analysis in insulindependent/noninsulin-dependent diabetic men with/without neuropathy. Arch Androl 1993;30(1):47–54. 52. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26(5):1553–79. 53. Gilja I., Parazajder J., Radej M. et al. Retrograde ejaculation and loss of emission: possibilities of conservative treatment. Eur

2013

Urol 1994;25(3):226–8. 54. el-Rufaie O.E., Bener A., Abuzeid M.S., Ali T.A. Sexual dysfunction among type II diabetic men: a controlled study. J Psychosom Res 1997;43(6):605–12. 55. El-Sakka A.I. Premature ejaculation in non-insulin-dependent diabetic patients. Int J Androl 2003;26(6):329–34. 56. Kasturi S.S., Tannir J., Brannigan R.E. The metabolic syndrome and male infertility. J Androl 2008;29(3):251–9. 57. Тюзиков И.А., Греков Е.А. Новая метаболическая концепция патогенеза идиопатического мужского бесплодия. Здравоохр Таджикистана 2011;3:392–4. 58. Тюзиков И.А. Системная метаболическая терапия мужского бесплодия, ассоциированного с ожирением и инсулинорезистентностью. Материалы Пленума Российского общества урологов. Кисловодск, 2011. С. 415–6. 59. Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю., Мартов А.Г. Роль коррекции метаболического статуса при репродуктивных нарушениях у мужчин. Материалы X Всероссийского Форума с международным участием «Мужское здоровье и долголетие». М., 2012. С. 95–6. 60. Shiraishi K., Takihara H., Matsuyama H. Elevated scrotal temperature, but not varicocele grade, reflects testicular oxidative stress-mediated apoptosis. World J Urol 2010;28(3):359–64. 61. Tsao C.W., Hsu C.Y., Chou Y.C. et al. The relationship between varicoceles and obesity in a young adult population. Int J Androl 2009;32(4):385–90. 62. Handel L.N., Shetty R., Sigman M. The relationship between varicoceles and obesity. J Urol 2006;176(5):2138–40. 63. Shafik A., Olfat S. Scrotal lipomatosis. Br J Urol 1981;53(1):50–4. 64. Shafik A., Olfat S. Lipectomy in the treatment of scrotal lipomatosis. Br J Urol 1981;53:55–61. 65. Brannian J.D. Obesity and fertility. S D Med 2011;64(7):251–4. 66. Goulis D.G., Tarlatzis B.C. Metabolic syndrome and reproduction: I. testicular function. Gynecol Endocrinol 2008;24(1):33–9. 67. Pasquali R., Patton L., Gambineri A. Obesity and infertility. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007;14(6):482–7. 68. Mah P.M., Wittert G.A. Obesity and testicular function. Mol Cell Endocrinol 2010;316(2):180–6. 69. Бернштейн Л.М. Антидиабетический бигуанид метформин и онкологическая заболеваемость. Сах диабет 2010;3:3–6. 70. Baron A.D. Insulin resistance and vascular function. J Diabetes Complications 2002;16(1):92–102. 71. Srikanthan P., Karlamangla A.S. Relative muscle mass is inversely associated with insulin resistance and prediabetes. Findings

from the third National Health and Nutrition Examination Survey. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(9):2898–903. 72. McVary K.T., Rademaker A., Lloyd G.L. et al. Autonomic nervous system overactivity in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2005;174(4 Pt 1):1327–33. 73. Brüning J.C., Gautam D., Burks D.J. et al. Role of brain insulin receptor in control of body weight and reproduction. Science 2000;289(5487):2122–5. 74. Palmer N.O., Bakos H.W., Owens J.A. et al. Diet and exercise in an obese mouse fed a high-fat diet improve metabolic health and reverse perturbed sperm function. Am J Physiol Endocrinol Metab 2012;302(7):768–80. 75. Sankhla M., Sharma T.K., Mathur K. et al. Relationship of oxidative stress with obesity and its role in obesity induced metabolic syndrome. Clin Lab 2012; 58(5–6):385–92. 76. La Vignera S., Condorelli R., Vicari E. et al. Diabetes mellitus and sperm parameters. J Androl 2012;33(2):145–53. 77. Yassin A.A., Saad F., Gooren L.J. Metabolic syndrome, testosterone deficiency and erectile dysfunction never come alone. Andrologia 2008;40(4):259–64. 78. Mallidis C., Czerwiec A., Filippi S. et al. Spermatogenic and sperm quality differences in an experimental model of metabolic syndrome and hypogonadal hypogonadism. Reproduction 2011;142(1):63–71. 79. Тюзиков И.А. Патология мужских половых органов как маркер сахарного диабета. Материалы Пленума Российского общества урологов. Краснодар, 2010. С. 292. 80. Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю., Мартов А.Г. Диагностическое и прогностическое значение нейропатии в протоколе андрологического обследования. Материалы I Конгресса урологов Сибири. Кемерово, 2012. С. 325–8. 81. Morgante G., Tosti C., Orvieto R. et al. Metformin improves semen characteristics of oligo-terato-asthenozoospermic men with metabolic syndrome. Fertil Steril 2011;95(6):2150–2. 82. Тюзиков И.А. Инсулинорезистентность и мужское бесплодие: диагностика и возможности медикаментозной коррекции. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии-2011». М., 2011. С. 148–9. 83. Тюзиков И.А. Идиопатическое мужское бесплодие: есть ли «свет в конце туннеля» современной стандартной диагностики? Материалы Региональной научной конференции «Мужское здоровье в Сибири». Томск, 2011. С. 100–3.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Сравнительная оценка результатов различных методов операции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров З.А. Кадыров, С.И. Сулейманов, Г.М. Эремеишвили, Х.С. Ишонаков, В.Ш. Рамишвили Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва Контакты: Зиератшо Абдуллоевич Кадыров zieratsho@yandex.ru В работе приведены результаты удаления предстательной железы традиционными и видеоэндоскопическими методами у 122 больных доброкачественной гиперплазией простаты больших размеров (более 80 мл). Проанализированы периоперационные результаты и осложнения экстраперитонеоскопической (ЭА), традиционных чреспузырной (ЧПА) и позадилонной (ПА) аденомэктомий и трансуретральной резекции (ТУР). Выявлено, что объем кровопотери, сроки активизации, количества использованных наркотических и ненаркотических анальгетиков, сроки ирригации мочевого пузыря, динамика гемоглобина, сроки уретрального катетера и госпитализации после ЧПА оказались худшими, чем при использовании других методов. ЭА сопровождается более продолжительным временем выполнения, однако послеоперационное дренирование мочевого пузыря, короткий койко-день и минимальное проявление послеоперационной боли делают метод привлекательным. По многим параметрам наилучшие результаты продемонстрировали ТУР и ПА. Выявлено, что ранние и поздние послеоперационные осложнения чаще всего встречались у больных после ТУР – 93,2 % и традиционной аденомэктомии (ЧПА) – 65 % по сравнению с ПА и ЭА – 20,5 % и 41,9 % соответственно. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, чреспузырная аденомэктомия, позадилонная аденомэктомия, экстраперитонеоскопическая аденомэктомия, трансуретральная резекция

Comparative evaluation of different methods of surgery in patients with benign prostatic hyperplasia large Z.A. Kadyrov, S.I. Suleymanov, G.M. Eremeishvili, Kh.S. Ishonakov, V.Sh. Ramishvili Department of Endoscopic Urology, Faculty of Continuing Medical Education, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

Введение Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) представляет собой одно из самых распространенных урологических заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста и является одной из ведущих причин возникновения симптомов нижних мочевых путей у мужчин [1–5]. Проблема хирургического лечения ДГПЖ больших размеров остается актуальной в урологии [6, 7]. У больных ДГПЖ при выборе метода операции важным фактором является объем предстательной железы. В европейских странах у больных ДГПЖ традиционная

аденомэктомия применяется в 14–32 % случаев. Однако процент переливания крови и кровезаменителей составляет от 0 до 57 % из-за возникающего кровотечения [7, 8]. В российских урологических клиниках лечение ДГПЖ у 65–70 % пациентов проводится хирургическим методом, при этом стандартом оперативного лечения остается открытая аденомэктомия – 27,2 % операций и трансуретральная резекция простаты (ТУР) – 27,8 % [9]. В то же время у 10–20 % оперированных пациентов во время и после операции наблюдаются серьезные осложнения – массивные кровотечения, ТУР-синдром и др., часто связанные с возрастной патологией [10–12]. Исхо-

О р и г и н а л ь н ы е

Key words: benign prostatic hyperplasia, traditional simple prostatectomy, extraperitoneoscopic adenomectomy, transurethral resection of prostate

с т а т ь и

This paper presents the results of different removal methods of the prostate in 122 patients with benign prostatic hyperplasia in larger sizes (80 ml). The perioperations data of extraperitoneoscopic, traditional simple prostatectomy (EP, TTP and RP) and TUR were analyzed. The results of blood loss, time of activation, the uses of analgesics, time of irrigation, Hb dinamic, duration of catheterization and hospital stay after the TP were worse compared to other methods. EP has long operation time however short time duration of catheterization and hospital stay, and the minimal use of analgesics make this method more feasible. TUR and RP demonstrate better results in many parameters. It was revealed that early and late postoperative complications were more common in patients after TUR – 93.2 % and traditional prostatectomy (TTP) – 65 %, compared to the RP and EP – 20.5 % and 41.9 %, respectively.

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

дя из этого, даже при больших объемах простаты становится очевидной важность использования малоинвазивных методов. «Золотым стандартом» лечения ДГПЖ небольших размеров остается трансуретральная электрорезекция простаты. Однако при ДГПЖ больших объемов из-за длительности операции, высокого риска осложнений, отсутствия специалистов и соответствующей подготовки не всегда удается выполнить ТУР [1, 6]. При ожидаемой продолжительности ТУР более 90 мин риск возникновения осложнений у больных с нарушением уродинамики в верхних мочевых путях и лиц старшего возраста значительно возрастает. У пациентов с размерами простаты более 80 мл, сопутствующей паховой грыжей, большим дивертикулом мочевого пузыря или камнями многие специалисты рекомендуют традиционную операцию [7, 8]. При больших объемах простаты многие клиники из-за отсутствия специалистов и оборудования не имеют возможности выполнить трансуретральную аденомэктомию как «золотой стандарт». Поэтому на сегодняшний день открытая позадилонная (ПА) и чреспузырная (ЧПА) аденомэктомии во многих клиниках остаются основным методом лечения больных ДГПЖ больших объемов [9, 11, 13]. В последние годы в урологическую практику активно внедряются эндоскопические методы лечения ДГПЖ, позволяющие минимизировать осложнения и расширить показания для оперативного лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями. Все чаще успешно применяются новые модификации эндоскопических методов – трансуретральная энуклеация, биполярная ТУР и вапоризация простаты [14, 15–20]. Появление видеоэндоскопических методов, в частности экстраперитонеоскопической аденомэктомии (ЭА), единственного порта и робот-ассистированной методики при больших размерах предстательной железы, расценивающихся как менее инвазивные вмешательства, требует дальнейшего изучения [21–26]. В настоящей работе мы проанализировали наш опыт применения разных методов аденомэктомии при лечении ДГПЖ больших размеров. Материалы и методы Основу настоящего исследования составили комплексное клинико-лабораторное исследование и лече-

ние, проведенные у 122 больных ДГПЖ больших размеров с 2006 по 2012 г. в 3 урологических клиниках. Возраст больных варьировал от 50 до 84 лет. Все пациенты были прооперированы по поводу ДГПЖ и распределены нами на 4 группы в зависимости от метода оперативного лечения: I группу составили 24 (19,7 %) пациента, перенесшие ЭА, II и III группы – 40 (32,8 %) и 28 (23,0 %) – ЧПА и ПА, и IV группу – 30 (24,6 %) больных, которым была выполнена ТУР (рис. 1). У всех 4 групп пациентов в возрасте от 50 до 84 лет объем гиперплазированной предстательной железы был более 80 см3, следовательно, у всех пациентов железа была больших размеров и по этому параметру группы были сопоставимы между собой (табл. 1). Самый большой объем простаты достиг 300 см3. Проведенный опрос о характере жалоб больных на мочеиспускание и данные обследования показали преимущественно обструктивный тип мочеиспускания во всех исследуемых группах – у 78 (63,9 %) пациентов. У 24 (19,7 %) больных зафиксирована смешанная симптоматика, и у 20 (16,4 %) преобладала ирритативная симптоматика. У 16 (13,1 %) больных до операции ЧПА была установлена цистостома, и у этих пациентов выявлен обструктивный тип мочеиспускания.

ЭА ЧПА ПА ТУР

Рис. 1. Распределение больных по группам согласно видам операции

Таблица 1. Средние значения размеров предстательной железы у больных с различными методами лечения ДГПЖ Группы Объем предстательной железы, см3 80–90 91–100 101–120 Свыше 120 Всего больных

III

абс.

3 14 4 3 24

2,5 11,5 3,3 2,5 19,8

17 11 8 4 40

13,9 9,0 6,5 3,3 32,7

14 8 4 2 28

11,5 6,5 3,3 1,6 22,9

12 8 6 4 30

9,8 6,5 4,9 3,3 24,5

Сопутствующие заболевания со стороны органов мочевыделительной системы представлены в табл. 2. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) в латентной и интермиттирующей стадии зафиксирована у 15 (12,3 %) больных. При обследовании у 8 (6,6 %) пациентов отмечено повышение уровня мочевины и креатинина. Хронический цистит диагностирован у 36 (29,4 %) больных, камни почек и мочеточников – у 24 (19,6 %) пациентов. У 102 (83,6 %) больных выявлен сопутствующий хронический простатит в стадии ремиссии и у 27 (22,1 %) – латентного течения. Диагноз установлен на основании анамнеза, клинической симптоматики, данных пальцевого исследования, трансректального ультразвукового исследования и посева секрета простаты. Большинство больных в разные сроки ранее лечились у врачей-урологов поликлиник. У 30 (24,6 %) больных мы зафиксировали истинный и ложный дивертикулы мочевого пузыря, и у 9 (7,4 %) из них был обнаружен камень мочевого пузыря. Паховая грыжа выявлена у 12 (9,8 %) пациентов. Цистостома была установлена у 16 (13,1 %) больных. Таблица 2. Сопутствующие заболевания со стороны органов мочеполовой системы Число Сопутствующие заболевания абс. % ХПН Хронический цистит Мочекаменная болезнь Хронический простатит в стадии ремиссии и латентного течения Истинный и ложный дивертикулы мочевого пузыря Надлобковый свищ Камни мочевого пузыря Паховая грыжа Всего

15 36 24

12,3 29,4 19,6

102

83,6

24,5

16 9 12 243

13,1 7,4 9,8 –

Показанием для выполнения аденомэктомии считали наличие ДГПЖ I и II стадии с легкой (IPSS < 7 баллов), умеренной (IPSS = 8–19 баллов) или тяжелой симптоматикой (IPSS > 20 баллов), уровнем простатического специфического антигена не более 6 нг/мл и/ или после исключения рака простаты и объемом предстательной железы более 80 см3. Методика выполнения ЧПА представляет собой ЧПА по Федорову–Фрейеру или по Hrynchak. Техника выполнения ПА не отличалась от предложенной в 1945 г. Миллином (Millin). ТУР аденомы простаты при больших объемах ДГПЖ проводилась под спинномозговой анестезией после внутриуретральной инстилляции катеджеля и на фоне антибактериальной терапии, которую получили все больные. В качестве техники резекции применялась методика Barnes, в основе которой лежит подолевое удаление ДГПЖ. Дан-

ная методика применима для ТУР гиперплазированной простаты больших размеров. Методика Barnes имеет очевидное преимущество в том, что операция может быть завершена на любом этапе и в любое время, если этого требует интраоперационная ситуация (вскрытие венозного синуса, перфорация мочевого пузыря или уретры, нарушения системного кровообращения, анестезиологические проблемы и др.). Экстраперитонеоскопическую операцию выполняли под общим эндотрахеальным наркозом путем создания экстрапневмоперитонеума давлением до 12 мм рт. ст. Использовали надлобковый экстраперитонеоскопический доступ удаления железы по Миллину. В настоящей работе мы проанализировали периоперационные результаты, к которым принято относить параметры интраоперационного, ближайшего и раннего послеоперационного периодов: продолжительность оперативного вмешательства, объем кровопотери, частота трансфузий, длительность ирригации, динамика гемоглобина, дизурия после операции, сроки дренирования мочевого пузыря, койко-день, проявление послеоперационной боли, сроки реабилитации, выраженность субъективных симптомов заболевания и качество жизни пациентов по Международной системе суммарной оценки симптомов заболеваний простаты IPSS и QoL (ВОЗ, 1995) до и через 3–6 мес после операции, а также ближайшие и отдаленные осложнения. Периоперационные результаты при всех методиках лечения пациентов по группам сравнивались с помощью критериев ANOVA Краскела–Уоллиса и медианного теста. Было показано, что исследуемые группы имеют между собой достоверное различие по ряду признаков. В таком случае рекомендуется провести парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна–Уитни, что нами и было выполнено. Кроме того, мы использовали автоматический расчет t-критерия Стьюдента. Средняя продолжительность операции (рис. 2) ЭА составила 130,4 ± 5,2 (110–160) мин, ЧПА – 90,5 ± 12,4 (50–130) мин, ПА – 110,2 ± 7,2 (70–150) мин и ТУР – 80,5 ± 10,8 (50–110) мин. При статистическом анализе выявлено достоверное различие между группой после ЭА с ЧПА и ТУР (t = 5,3; p < 0,001). Различие во времени операции между ЭА и ПА недостоверно. При выполнении операции ЧПА, в отличие от других методов, кроме уретрального катетера применялся и другой вариант дренирования мочевого пузыря – цистостомический дренаж. Поэтому они объединены в один изучаемый параметр. Бóльшая продолжительность оперативного вмешательства при ЭА объясняется тем, что это был ранний опыт таких операций. Объем кровопотери (рис. 3) после ЭА составил 230,4 ± 5,5 (100–500) мл, после ЧПА – 350,5 ± 29,2 (250–700) мл, после ПА – 220,8 ± 18,8 (100–1500) мл

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

мин 140 120 100 80 60 40 20 0

ЭА

ЧПА

ПА

ТУР

Рис. 2. Средняя продолжительность различных операций

и после ТУР – 150,3 ± 15,6 (100–220) мл. У 1 пожилого больного при ПА возникло кровотечение из расширенных вен тазовой стенки (около 1500 мл). Различие в объемах кровопотери между группой после ЧПА и ЭА недостоверно, а между группами после ПА и ТУР достоверно (t = 4,3; p < 0,01). У 1 (4,2 %) пациента при выполнении ЭА после удаления аденоматозных узлов с целью остановки кровотечения из ложи использовали мини-доступ. Необходимость в переливании эритроцитарной массы или аутокрови возникла у 2 (5 %) больных после ЧПА и у 1 (4,2 %) пациента после ЭА. Среди 24 больных после ЭА только 6 (25 %) находились в палате интенсивной терапии, после ЧПА – 14 (35 %) из 40, после ПА – 8 (28,6 %) из 28 и после ТУР – 4 (13,3 %) из 30. мл 400 350 300 250 200

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

150

100 50 0

ЭА

ЧПА

ПА

Ирригация мочевого пузыря антисептическим раствором в течение суток проведена только 4 (13,3 %) больным после ЭА и 8 (28,6 %) после ПА. Всем больным после ЧПА и ТУР проведена ирригация мочевого пузыря – от 2 до 5 суток. Длительность ирригации мочевого пузыря у больных после ЧПА и ТУР обусловлена большим объемом предстательной железы и соответственно большей площадью поверхности ран в ложе удаленной железы. При ЭА и ПА, во-первых, ложа удаленной железы коагулируется, а во-вторых – ушивается капсула простаты, что значительно уменьшает ложу, и соответственно ушиваются сосуды, что значительно уменьшает кровотечение. Таким образом, ирригация мочевого пузыря антисептическим раствором имеет прямое соотношение как с активизацией больных, так и с послеоперационным кровотечением из ложи удаленной железы. Одним из важных показателей явилась динамика гемоглобина в послеоперационном периоде (рис. 4). Исходные показатели гемоглобина до операции у больных при ЭА составили 137,0 ± 14,1 г/л, при ЧПА – 138,7 ± 13,8 г/л, при ПА – 134,4 ± 12,6 г/л и при ТУР – 140,1 ± 15,3 г/л. В первые сутки после операции показатели гемоглобина после ЭА составили 107,9 ± 15,4 г/л, после ЧПА – 100,4 ± 10,9 г/л, после ПА – 118,4 ± 14,3 г/л и после ТУР – 120,1 ± 13,9 г/л. На 5-е сутки показатели гемоглобина после ЭА составили 112,8 ± 12,2 г/л, после ЧПА – 94,7 ± 9,8 г/л, после ПА – 120,5 ± 12,9 г/л и после ТУР – 120,2 ± 12,8 г/л. Динамика показателей гемоглобина на 10-е сутки показала улучшение во всех группах: после ЭА – 126,8 ± 10,2 г/л, после ЧПА – 110,6 ± 9,5 г/л, после ПА – 126,8 ± 12,4 г/л и после ТУР – 128,2 ± 10,4 г/л. Динамика показателей гемоглобина отразила падение цифр гемоглобина в послеоперационном периоде у всех групп больных, однако у больных после ЧПА и ТУР снижение гемоглобина отмечено и в раннем послеоперационном периоде, что еще раз подтверждает продолжающееся кровотечение. На основании полученных нами данных по оценке снижения уровня гемоглобина крови после операции мы установили, что после ЭА уровень гемоглобина снижается в сред-

ТУР г/л

Рис. 3. Объем кровопотери в зависимости от метода операции

160 140

Больные после ЭА, ПА и ТУР активизировались на 1–3-и сутки, а после ЧПА – на 2–5-е сутки. Всем больным после ЧПА назначали наркотические анальгетики от 2 до 4 раз (промедол 2,0 мл) и до 6 раз ненаркотические анальгетики (диклофенак, анальгин). После ЭА и ПА только 5 больным назначали наркотические анальгетики, всем остальным – ненаркотические анальгетики. Всем больным после ТУР назначали только ненаркотические анальгетики.

120 100 До операции Первые сутки 5-е сутки 10-е сутки

80 60 40 20 0

ЭА

ЧПА

ПА

ТУР

Рис. 4. Динамика гемоглобина в послеоперационном периоде

нем на 29,1 ± 3,9 г/л, после ЧПА – на 38,3 ± 4,7 г/л, после ПА – на 16,3 ± 2,9 г/л и после ТУР – на 20,0 ± 3,8 г/л. Различие в показателях гемоглобина до и в первые сутки после операции по группам достоверно (р < 0,001), а на 10-е сутки различие достоверно только в группах больных после ЧПА. Таким образом, динамика показателей гемоглобина указывает, что у больных с большим объемом предстательной железы кровопотеря после ЧПА выше, что связано с потерей крови не только во время операции, но и в послеоперационном периоде из-за продолжающегося кровотечения из ложи удаленной железы. После ЭА уретральный катетер удален на 8,0 ± 2,3 (4–12-е) сутки, после ЧПА – на 11,3 ± 2,8 (8–15-е) сутки, после ПА – на 9,2 ± 2,6 (7–12-е) сутки и после ТУР – на 4,5 ± 1,5 (3–8-е) сутки. Таким образом, минимальные сроки нахождения катетера зафиксированы после ТУР по сравнению с другими методами (р < 0,001). Интраоперационные осложнения (табл. 3) зафиксированы у 1 (4,2 %) больного на этапе проведения ЭА, где выполнена конверсия из мини-доступа для остановки кровотечения, у 1 (3,4 %) больного во время ПА возникло кровотечение (около 1500 мл) из расширенных вен тазовой стенки, которое остановлено тампонированием. В послеоперационном периоде 2 (5 %) больным после ЧПА пришлось выполнить повторную операцию в связи с кровотечением, у 4 (13,3 %) больных после ТУР возникла тампонада мочевого пузыря, что потребовало эвакуации сгустков. Позднее кровотечение (на 7–10-е сутки) возникло у 2 (5 %) больных после ЧПА и у 1 (3,3 %) после ТУР. Острая задержка мочи после удаления катетера наступила у 1 (4,2 %) больного после ЭА, у 2 (5 %) после ЧПА, у 2 (6,7 %) после ТУР. У 3 больных самостоятельное мочеиспускание восстановилось после повторной установки уретрального катетера, 2 больных выписаны с уретральным катетером. Инфекционно-воспалительные осложнения (атака острого пиелонефрита, обострение простатита, острый эпидидимит) в раннем послеоперационном периоде (см. табл. 3) после ЭА зафиксированы у 2 (8,4 %) больных, после ЧПА – у 5 (12,5 %), после ПА – у 2 (7,1 %) и у 9 (30,0 %) после ТУР (t = 9,5; р < 0,001; сравнение группы ТУР с другими). Как видно из таблицы, периоперационные осложнения (интраоперационные, ближайшие и ранние послеоперационные) встречались чаще всего у больных после ТУР. Одними из основных осложнений ближайшего послеоперационного периода являлись инфекционновоспалительные. В целом они чаще всего встречались после ТУР. Среди них преобладало обострение простатита, которое встречалось во всех группах. Однако это не привело к нарушению опорожнения мочевого пузыря, в связи с чем от выполнения пункционной цисто-

стомии было решено воздержаться. Проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии позволило купировать данное осложнение. Возможно, развитие данного осложнения явилось следствием более продолжительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером после операции и ТУР простаты, так как данных за наличие воспалительного процесса на дооперационном этапе выявлено не было. Таким образом, анализ показал, что периоперационные осложнения чаще всего встречались после ТУР – у 17 (56,7 %) больных и после ЧПА – у 12 (30 %) пациентов. Таблица 3. Периоперационные и инфекционно-воспалительные осложнения в зависимости от метода операции Группы больных (n = 122) Вид осложнения

Конверсия из мини-доступа Кровотечение во время операции Повторная операция в связи с кровотечением Тампонада мочевого пузыря Позднее кровотечение Обострение пиелонефрита Обострение простатита Острый эпидидимоорхит Острая задержка мочи после удаления катетера Всего

I (n = 24)

II (n = 40)

III (n = 28)

IV (n = 30)

абс.

4,2

–

3,6

–

2,5

–

13,3

–

3,3

–

6,6

8,4

3,6

–

2,5

3,8

6,6

4,2

–

6,6

16,7

30,0

10,7

56,7

Осложнения в раннем послеоперационном периоде, связанные с другими органами, представлены в табл. 4. Как видно, желудочно-кишечные кровотечения отмечены у 2 (1,6 %) больных, острая сердечнососудистая недостаточность – у 4 (3,3 %), инфаркт миокарда – у 1 (0,8 %), тромбоэмболия легочной артерии – у 2 (1,6 %), инсульт – у 2 (1,6 %) и тромбофлебит вен нижних конечностей – у 2 (1,6 %) пациентов. Все осложнения были пролечены с помощью консервативных методов. Анализ данных, представленных в табл. 4, показывает, что процент осложнений со стороны других органов выше у больных после ЧПА, что еще раз доказывает большую инвазивность метода по сравнению с другими.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Таблица 4. Осложнения, связанные с другими органами, в раннем послеоперационном периоде в зависимости от метода операции Метод операции Осложнения

ЭА абс.

ЧПА %

с т а т ь и О р и г и н а л ь н ы е

абс.

–

2,5

–

3,3

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

4,2

–

3,3

Инфаркт миокарда

–

2,5

–

Тромбоэмболия легочной артерии

–

2,5

–

3,6

Острое нарушение мозгового кровообращения

4,2

2,5

–

Тромбофлебит вен нижних конечностей

–

2,5

3,4

–

Всего

8,4

17,5

3,4

10,0

сут 14 12 10 8 6 4 2

ЭА

ЧПА

ПА

ТУР

Рис. 5. Сроки пребывания в больнице в зависимости от метода операции

ТУР

Желудочно-кишечные кровотечения

У 2 (8,3 %) больных после ЭА и у 4 (10 %) после ПА цистостома и уретральный катетер удалены амбулаторно через 20–28 суток после выписки из-за атонии мочевого пузыря. Сроки пребывания больных (рис. 5) в стационаре после ЭА составили 9 ± 1,9 (6–12) суток, после ЧПА – 12 ± 2,1 (9–18), после ПА – 10 ± 3,2 (8–14) и после ТУР – 7,4 ± 3,2 (5–16) суток. В 1 случае после ЭА удалось сохранить уретру, что позволило удалить катетер на 4-е сутки. Через 3–6 мес у пациентов после ЭА суммарный балл IPSS уменьшился с 25,2 ± 3,2 до 6,2 ± 2,2 (р < 0,001); у пациентов после ЧПА – с 24,4 ± 2,6 до 5,8 ± 2,4 (р < 0,001); у пациентов после ПА – с 23,2 ± 2,0 до 5,4 ± 2,2 (р < 0,001) и у пациентов после ТУР суммарный балл IPSS уменьшился с 22,8 ± 2,4 до 4,8 ± 1,4 (р < 0,001). Таким образом, после операции показатели IPSS по сравнению с дооперационными достоверно улучшились во всех группах. Через 3–6 мес после лечения у пациентов после ЭА показатели качества жизни (QoL) в баллах уменьшились c 5,2 ± 0,4 (4–6) до 2,2 ± 0,2 (2–3) (р < 0,001); у пациентов после ЧПА – c 5,5 ± 0,3 (4–6) до 2,4 ± 0,2 (р < 0,001); у пациентов после ПА – с 5,7 ± 0,3 (4–6) до

ПА

абс.

2,3 ± 0,1 (р < 0,001) и у пациентов после ТУР – с 5,7 ± 0,3 (4–6) до 2,6 ± 0,4 (р < 0,001). Показатели качества жизни больных после операции во всех группах достоверно улучшились. Достоверных различий между показателями качества жизни по группам до и после операции не выявлено. Улучшение качества мочеиспускания после проведенного оперативного лечения нашло свое отражение в значительном изменении показателей урофлоуметрии и количества остаточной мочи. Удовлетворительная положительная динамика отмечена уже в течение первого месяца послеоперационного периода с наибольшим приростом к концу наблюдения через 6 мес. Объем остаточной мочи через 3–6 мес после лечения у пациентов после ЭА уменьшился с 280 ± 15,5 (50–400) до 40 ± 3,5 (0–90) мл (р < 0,05), после ЧПА – с 220 ± 12,8 (60–350) до 30 ± 4,9 (10–110) мл (р < 0,05), после ПА – с 240 ± 13,5 (100–360) до 50 ± 5,5 (10–110) мл (р < 0,001) и у пациентов после ТУР – с 230 ± 16,8 (80–360) до 35 ± 7,5 (10–110) мл (р < 0,001). Различие до и после операции по группам достоверно, но между группами недостоверно. Анализ поздних осложнений в зависимости от метода операции (табл. 5) показал, что у 1 (2,5 %) больного после ЧПА зафиксирован длительно незаживающий свищ, который ликвидирован иссечением. Частичное недержание мочи наблюдалось у 1 (2,5 %) больного после ЧПА и у 1 (3,3 %) после ТУР. Склероз шейки мочевого пузыря диагностирован у 5 больных: у 1 (4,2 %) больного после ЭА, у 2 (5 %) после ЧПА и у 2 (6,6 %) после ТУР. Всем была выполнена ТУР шейки мочевого пузыря. Бактериурия наблюдалась у всех групп – от 3,4 до 7,6 % больных. Стриктура уретры диагностирована у 1 больного после ЭА, ЧПА и ПА соответственно. Рецидив ДГПЖ выявлен у 1 (4,2 %) больного после ЭА, у 1 (2,5 %) после ЧПА и у 3 (10 %) после ТУР, без значимой остаточной мочи и признаков нарушения мочеиспускания. За ними ведется динамическое наблюдение. Кроме того, у 2 (5 %) больных после ЧПА выявлена послеоперационная грыжа.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Таблица 5. Поздние осложнения аденомэктомии в зависимости от метода операции Метод операции ЧПА

ПА

ТУР

абс.

Длительно незаживающий свищ

–

2,5

–

Частичное недержание мочи

–

2,5

–

3,3

Склероз шейки мочевого пузыря

4,2

–

6,6

Бактериурия

4,2

7,5

3,4

6,6

Стриктура уретры

4,2

2,5

3,4

–

Рецидив ДГПЖ

4,2

2,5

–

10,0

Предпузырь

–

3,3

Послеоперационная грыжа

–

Всего

16,8

27,5

6,4

26,5

Выводы Таким образом, можно заключить, что по некоторым периоперационным показателям методы оперативного лечения ДГПЖ имели достоверное различие. Объем кровопотери, сроки активизации, количество использованных наркотических и ненаркотических анальгетиков, сроки ирригации мочевого пузыря, динамика гемоглобина, сроки уретрального катетера и госпитализации после ЧПА оказались худшими, чем при использовании других методов хирургического вмешательства. ЭА сопровождается более продолжительным временем операции, однако послеоперационное дренирование мочевого пузыря, короткий койко-день и минимальное проявление послеоперационной боли делают метод привлекательным. По многим параметрам наилучшие результаты продемонстрировали ТУР и ПА. По частоте гемотрансфузий и числу больных с осложнениями в раннем послеоперационном периоде методика ЧПА достоверного различия не показала. С другой стороны, ранние и позд-

ние послеоперационные осложнения чаще всего встречались у больных после ТУР – 93,2 % и традиционной аденомэктомии (ЧПА) – 65 % по сравнению с ПА и ЭА – 20,5 % и 41,9 % соответственно. При этом нужно отметить, что после ТУР чаще всего встречались осложнения инфекционно-воспалительного характера, которые были ликвидированы консервативным путем. Исходя из этого, необходимость во внедрении других методов оперативного лечения ДГПЖ больших размеров остается актуальной. Для широкого применения современных малоинвазивных методов лечения ДГПЖ кроме материально-технического обеспечения необходимо решение кадровой проблемы урологической службы, что, на наш взгляд, достигается обучением урологов не только основам оперативной урологии (нужно учесть, что доля традиционных операций постепенно уменьшается), но и основам видеоэндоскопии (эндо- и лапароскопии) с обязательным самостоятельным выполнением операций.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы в общемедицинской практике. Методические рекомендации. Под ред. О.Б. Лорана и др. М., 2008. 45 с. 2. EAU BHP Guidelines. Eds. M. Oelke, A. Bachmann, A. Descazeaud et al. EAU, 2010. 38 p. 3. Schulman C.C. Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS): Initial Choices and Final Outcomes. Euro Urol 2001;40 (Suppl 4):21–30. 4. Temml C., Obermayr R., Marszalek M. et al. Are lower urinary tract symptoms

influenced by metabolic syndrome? Urology 2009;73(3):544–8. 5. Щепин О.П. Здоровье населения – основа развития здравоохранения. Самара, 2010. 181 с. 6. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Руководство по трансуретральной эндоскопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты. М., 1997. 7. Arrighi H.M., Metter E.J., Guess H.A., Fozzard J.L. Natural history of benign prostatic hyperplasia and risk of prostatectomy. The Baltimore Longitudinal Study of Aging. Urology 1991;38:4–8.

8. Tubaro A., Carter S., Hind A. et al. A prospective study of the safety and efficacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2001;166:172–6. 9. Урология: Национальное руководство. Под ред. Н.А. Лопаткина. М., 2009. 10. Коротеев М.А., Кореньков Д.Г. Профилактика обострений сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Воен мед журн 2008;329(2):66–7.

с т а т ь и

ЭА абс.

О р и г и н а л ь н ы е

Показатели

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

11. Голайко В.Ю. Снижение риска кровопотери при аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы старческого возраста. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. M., 2010. 12. Tkocz M., Prajsner A. Comparison of long-term results of transurethral incision of the prostate with transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic hypertrophy. Neurourol Urodyn 2002;21:112–6. 13. Serretta V., Morgia G., Fondacaro L. et al. Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in Southern Europe in the late 1990s: a contemporary series of 1800 interventions. Urology 2002;60:623–7. 14. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Павлов Д.А. и др. Новые эндоскопические технологии в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Урология 2003;2:56–64. 15. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Григорьев Н.А. и др. Новое направление электрохирургии простаты – биполярная трансуретральная резекция. Здравоохр Башкортостана 2005;3:265–6.

2013

16. Аляев Ю.Г., Еготе А.К., Рапопорт Л.М. Биполярная трансуретральная эндоскопическая электрохирургия в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Малоинвазивные технологии в хирургии. Межрегиональная научнопрактическая конференция. Махачкала, 27–28 мая 2005 г. С. 36–38. 17. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Еготе А.К. Сравнительный анализ осложнений биполярной и монополярной трансуретральной резекции у больных гиперплазией предстательной железы. Мужское здоровье. Материалы 3-й Всероссийской конференции. Москва, 18–20 октября 2006 г. С. 93–94. Д5. 18. Севрюков Ф.А. Комплексные медико-социальные и клинико-экономические аспекты профилактики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2012. 19. Nickel J., Hersechorn S., Corcos J. et al. Canadian guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia. Can J Urol 2005;12(3):2677–83.

20. Norara G., Galfuno A., Gardi M. et al. Critical review of guidelines for BPH diagnosis and treatment strategy. Eur Urol Suppl 2006;5:418–29. 21. Bulent O., Gokhan K., Hakan V. et al. Extraperitoneal simple prostatectomy for benign prostate hyperplasia. J Urol 2011;8:107–12. 22. Porpiglia F., Terrone C., Renard J. et al. Transcapsular adenomectomy (Millin): a comparative study, extraperitoneal laparoscopy versus open surgery. Eur Urol 2006;49:120. 23. Baumert H., Ballaro A, Dugardin F., Kaisary A.V. Laparoscopic versus open simple prostatectomy: a comparative study. J Urol 2006;175:1691–4. 24. Sotelo R., Clavijo R., Carmona O. et al. Robotic simple prostatectomy. J Urol 2008;179:513–5. 25. Yuh B., Laungani R., Perlmutter A. et al. Robot-assisted Millin’s retropubic prostatectomy: case series. Can J Urol 2008;15:4101–5. 26. Sotelo R.J., Astigueta J.C., Desai M.M. et al. Laparoendoscopic single-site surgery simple prostatectomy: initial report. Urology 2009;74:626–30.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Применение митомицина в лечении рубцовых осложнений после радикальной простатэктомии Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, А.В. Артемов НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Контакты: Артем Викторович Артемов artie@mail.ru При выборе способа лечения локализованного рака предстательной железы не последнее место занимает оценка возможных осложнений после выполненной операции. В структуре всех послеоперационных осложнений рубцовые изменения занимают лишь 3-е место, однако при расчете абсолютных цифр они представляются как серьезная мировая проблема. В статье представлены мировые данные и собственные данные по профилактике развития осложнений после выполненной открытой радикальной простатэктомии, а также опыт применения препарата митомицин. Ключевые слова: рак простаты, осложнения, радикальная простатэктомия, стриктура уретры, рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, стриктура анастомоза, митомицин

Application of mitomycin in the treatment of cicatricial complications after radical prostatectomy Yu.G. Alyaev, L.M. Rapoport, D.G. Tsarichenko, A.V. Artemov Research Centre of Uronephrology and Reproductive Health, Department of Urology of First I.M. Sechenov Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia At a choice of a way of treatment of the localized prostate cancer not the last place is occupied by an assessment of possible complications after the executed operation. In structure of all postoperative complications cicatricial changes take only the third place, however at calculation of absolute figures are represented as a serious world problem. The article presents the global data and our own data for the prevention of complications after performing open radical prostatectomy and also experience with Mitomycin.

раничили частоту послеоперационных осложнений. Впервые анатомию дорсального венозного комплекса в 1982 г. описали Walsh и Donker. В эти же 80-е годы, по сути, была сформирована современная концепция диагностики и стадирования карциномы простаты, что привело к пересмотру эпидемиологического подхода к заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Развитие диагностического и хирургического подхода дало огромный толчок в прогрессе радикальной хирургии РПЖ: в ведущих странах мира РПЭ стала самой частой онкоурологической операцией. Рубцовые изменения являются одним из осложнений РПЭ и могут встречаться, по данным различных авторов, у 0,5–37 % больных. Как правило, стриктуры появляются в течение 1 года с момента операции. Так, по некоторым данным, у наибольшего числа больных они сформировались уже через 3,8 мес после операции. Другие авторы отмечали появление стриктур в зоне анастомоза у 66 % больных в течение 6 мес после РПЭ. Среди специалистов ведутся горячие дебаты о причинах, способствующих возникновению стрик-

О р и г и н а л ь н ы е

Впервые радикальная простатэктомия (РПЭ) была выполнена хирургом H. Young через промежностный доступ в начале XX века (Young H. Radical perineal prostatectomy. John Hopkins Hosp Bull, 1905). Первыми, кто выполнил простатэктомию через позадилонный доступ, были Memmelaar и Millin в 1947 г. – работа опубликована в “The Journal of Urology” за сентябрь 1949 г. Впоследствии европейские и американские урологи внесли ряд усовершенствований в эту технику. Однако операция не получила широкого распространения ни в России, ни в мире до 80-х годов прошлого столетия в силу ряда веских причин: редкой диагностики локализованного рака простаты, отсутствия надежных методов выявления метастатических поражений, технической сложности самой операции и присущих ей интраоперационных осложнений, таких как кровотечение и повреждение прямой кишки. Восьмидесятые и 90-е годы ознаменовались рядом анатомических разработок, которые способствовали технической модернизации операции и позволили ликвидировать проблему массивных кровотечений, существенно ог-

с т а т ь и

Key words: prostate cancer, complications, radical prostatectomy, urethral stricture, bladder neck contracture, anastomotic stricture, mitomycin

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

тур, и наиболее эффективных способах восстановления мочеиспускания [1]. Исследователи (S. Altinova, E.C. Serefoglu, A.T. Ozdemir, A.F. Atmaca) выявили факторы, приводящие к формированию послеоперационных рубцовых осложнений после выполненной позадилонной РПЭ. В исследовании приняли участие 56 пациентов с локализованными формами рака простаты после РПЭ, выполненной в Ataturk Education and Research Hospital. Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й группе на 7-е сутки с момента оперативного вмешательства пациентам была выполнена цистография, и при отсутствии затеков контрастного препарата за пределы мочевого пузыря удалялся уретральный катетер. Во 2-й группе при выявлении затеков контрастного препарата на 7-е сутки эта процедура выполнялась повторно на 14-е или 21-е сутки, пока не было достигнуто герметичности пузырно-уретрального анастомоза. В течение года после операции проводился контроль уровня простатического специфического антигена (ПСА), объема остаточной мочи и уродинамических показателей (урофлоуметрия). Также подробно оценивалось влияние на развитие рубцовых осложнений таких факторов, как возраст пациентов, объем простаты, дооперационный уровень ПСА, сумма баллов по Глисону, реконструкция шейки мочевого пузыря, сохранение сосудисто-нервного пучка, интраоперационная герметичность сформированного пузырно-уретрального анастомоза, интраоперационная кровопотеря и длительность дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. После обработки статистических данных были обнаружены различия между сроком удаления уретрального катетера и развитием стриктуры уретры. Всего у 1 (4 %) из 25 пациентов после удаления катетера на 7-е сутки после оперативного вмешательства в последующем развилась стриктура уретры. Во 2-й группе у 2 (12,5 %) пациентов из 16 и у 6 (40 %) из 15 больных катетеры были удалены на 14-й и 21-й дни соответственно, отмечено формирование рубцовых осложнений. Стоит отметить, что пациенты с рубцовыми послеоперационными осложнениями были старше (67,4 ± 4,5 и 63,1 ± 6,5 года; p = 0,048). Раннее формирование герметичности пузырно-уретрального анастомоза позволяет раньше удалять уретральный катетер, что в свою очередь значительно снижает частоту развития послеоперационных осложнений [2]. С января 1991 по декабрь 1993 г. хирургами J.D. Doublet, H. Barreto, B. Gattegno было выполнено 50 РПЭ по поводу локализованного рака простаты: 41 пациент был прооперирован через позадилонный, а 9 больных – через промежностный доступ. Все участники исследования подверглись ретроспективной оценке для выяснения причин формирования стриктур пузырно-уретрального анастомоза и определения существенно влияющих на этот аспект факторов. Учи-

тывая многофакторное влияние на формирование рубцовых осложнений, исследователи анализировали следующие параметры: предшествующие операции на предстательной железе, технические моменты оперативного вмешательства, интраоперационную кровопотерю, стадию процесса, наличие затеков контрастного препарата за пределы пузырно-уретрального анастомоза при ретроградной цистографии, наличие рецидива (биохимического) в момент формирования стриктуры, применение адъювантной терапии. У 7 (14 %) пациентов в послеоперационном периоде было отмечено формирование значимого сужения просвета уретры с ухудшением оттока мочи. Формирование рубцовой ткани у пациентов заняло от 1,5 до 10 мес, в среднем – 3 мес с момента операции. Все вышеперечисленные факторы, возможно влияющие на формирование рубцовых изменений, своего подтверждения в исследовании не нашли. Формирование стриктур в группе после выполненной РПЭ через промежностный доступ встречалось реже, однако размер группы не позволяет судить об этом с уверенностью. Все пациенты со сформированными стриктурами были прооперированы: выполнена оптическая уретротомия с последующим дренированием мочевого пузыря катетером Фолея размером 22 Ch в течение 2 суток. После оперативного лечения по поводу стриктуры проблем с удержанием мочи пациенты не испытывали. Через 13 мес наблюдения за группой из 7 пациентов (после операции по поводу стриктуры пузырно-уретрального анастомоза) ни у одного из исследуемых данных за рецидив стриктуры получено не было [3]. Уретральные стриктуры – старейшее урологическое заболевание, они представляют серьезную проблему в связи со значительной встречаемостью в популяции. Общепринятым методом лечения стриктур уретры является уретротомия, которая заключается в рассечении стенки уретры в зоне сужения ее просвета при помощи холодного ножа уретротома или выполнения абляции данного участка. Самое распространенное, к сожалению, осложнение оптической уретротомии – это рецидив стриктуры уретры. Успех при выполнении первичной уретротомии при любых заболеваниях, по данным H. Mazdak, I. Meshki, F. Ghassami, не превышает и 20 %. При формировании рубцовых изменений шейки мочевого пузыря, зоны пузырно-уретрального анастомоза, уретры качество жизни пациента резко снижается. Но в отличие от восстановления удержания мочи, которое происходит постепенно, рубцовые изменения мочевых путей требуют безотлагательного хирургического вмешательства. Зачастую в стационар пациенты поступают уже с задержкой мочеиспускания. Основными методами коррекции просвета уретры для восстановления оттока по ней мочи после РПЭ также являются: оптическое бужирование, оптическая уре-

тротомия или электрорезекция. В каждом конкретном случае в зависимости от протяженности рубцовых изменений и их выраженности хирургом может использоваться любой из предложенных методов. При рецидивирующем характере рубцовых осложнений зачастую лечение носит периодический и многоэтапный характер. D. Besarani, P. Amoroso, R. Kirby анализировали результаты возникновения контрактур шейки мочевого пузыря после позадилонной РПЭ. Из группы прооперированных в период с 1994 по 2003 г. пациентов были выбраны те, у кого в последующем отмечалось ухудшение качества мочеиспускания. В среднем в течение 30 (2–89) мес из наблюдаемой группы из 510 больных контрактура шейки мочевого пузыря возникла у 48 пациентов, что составило 9,4 % от общего числа. Для исправления возникшего сужения просвета уретры авторы использовали оптическое бужирование под внутривенным наркозом. Указанный метод лечения показал свою высокую эффективность – после первого этапа всего несколько пациентов прошли повторный сеанс [4]. Не всегда результаты проводимого лечения стриктур являются столь многообещающими. В более раннем исследовании, проводимом B.V. Surya, J. Provet, K.E. Johanson, наблюдались пациенты со стриктурами уретры после перенесенной позадилонной РПЭ по поводу локализованного РПЖ. Детальному анализу подвергались интраоперационная кровопотеря, случаи отсутствия герметичности созданного пузырно-уретрального анастомоза, предшествующие трансуретральные резекции. Все перечисленные факторы риска с большой долей вероятности способствовали дальнейшему формированию рубцовых изменений шейки и уретры. Среди 156 пациентов после РПЭ число больных со сформировавшимися стриктурами уретры в исследовании составило 18 (11,5 %) человек. Более половины пациентов при оперативном лечении по поводу стриктуры уретры нуждались помимо оптического бужирования в рассечении места сужения ее просвета. Сама по себе оптическая уретротомия была эффективна лишь в 62 % случаев, не попавшие в данное число пациенты в дальнейшем периодически нуждались в выполнении оптического бужирования уретры для достижения адекватной скорости мочеиспускания. Использование же электрокоагуляции во время рассечения элементов рубцовой ткани почти в 100 % случаев приводило к ухудшению функции удержания мочи [5]. Однако существует и иная точка зрения, подтвержденная клиническими испытаниями. Исследователями G. Popken, H. Sommerkamp, W. Schultze-Seemann были подобраны в группу пациенты, которые перенесли позадилонную РПЭ в период с 1988 по 1996 г. Среди всех пациентов (n = 340) случаи появления рубцо-

вых осложнений были выявлены у 24 больных, что составило примерно 7 %. По данным детального анализа, основанного на рентгеноконтрастных методах исследования, было установлено, что в большинстве случаев рубцовая ткань после позадилонной РПЭ образуется выше зоны дистального сфинктера уретры и мышечного аппарата, формирующего дно таза. Именно данный факт позволил выполнять пациентам трансуретральную резекцию зоны сужения просвета уретры. Через 12–72 мес после выполнения трансуретральной резекции не было отмечено ни одного случая ухудшения функции удержания мочи. Таким образом, исследователи продемонстрировали в своей работе возможность применения трансуретральной резекции вместо общепринятого рассечения зоны сужения пузырно-уретрального анастомоза холодным ножом уретротома или бужирования. При отсутствии влияния на функцию удержания мочи данный метод восстановления проходимости уретры позволяет в большей степени расширить ее просвет [6]. Все же в настоящее время чаще всего для восстановления нормальной функции нижних мочевых путей после РПЭ или цистэктомии выполняют рассечение обтурированного участка шейки мочевого пузыря и уретры при помощи холодного ножа уретротома при оптической уретротомии. А для поддержания проходимости мочевых путей (например, при рецидиве образования рубцовой ткани) можно выполнить пластическую реконструктивную операцию или установить дополнительно уретральный стент. Выполнение же достаточно обширной электрорезекции с последующей имплантацией уретрального стента можно назвать равноценной альтернативой пластической операции. Однако указанные методы лечения имеют и свои недостатки: к примеру, формирующееся стойкое недержание мочи. Учитывая этот факт, вторым этапом лечения для улучшения качества жизни пациента всегда следует предусмотреть имплантацию искусственного сфинктера [7]. Весомый опыт в выполнении открытых РПЭ в нашей практике и большое количество наблюдений пациентов в послеоперационном периоде предоставили нам возможность выбирать наиболее подходящую тактику послеоперационного лечения пациентов с локализованным РПЖ. Встречающиеся в послеоперационном периоде случаи рецидивирующих стриктур пузырно-уретрального анастомоза и стриктур уретры, не поддающихся однократному оперативному лечению в виде оптической уретротомии, побудили нас, основываясь на опыте зарубежных коллег, искать способы дополнения стандартной тактики лечения. Одним из таких условий на сегодняшний день является, на наш взгляд, комбинация стандартной оптической уретротомии (бужирования) с подслизистым введением в зону стриктуры препарата, обладающего цитостатиче-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

ским и иммуносупрессивным эффектом. В данном случае наиболее подходящий препарат – митомицин. Именно митомицин отвечает предъявляемым нами требованиям к местной фармакологической активности и широко доступен в практике врача. Большую роль в патогенезе уретральных стриктур играет фиброз, связанный с чрезмерным включением коллагена в структуру тканей. Стоит отметить, что препарат митомицин имеет выраженные антифибробластические свойства и препятствует образованию коллагена в тканях. В литературе встречается большое количество сообщений об эффективности митомицина в борьбе с чрезмерной пролиферацией фибробластов, однако пока его активно применяют в других областях медицины. Информация о его использовании при трабекулотомии и миринготомии (рассечение барабанной перепонки) часто встречается в периодических изданиях. В урологической (онкологической) практике врач стационара чаще всего использует препарат митомицин как средство для внутрипузырного введения после трансуретральной электрорезекции стенки мочевого пузыря по поводу локализованного рака. В представленных многочисленных работах и популярных изданиях препарат подтвердил свою высокую эффективность в борьбе с рецидивом рака мочевого пузыря. Действительно, представленные положительные результаты и данные о безрецидивном течении рака мочевого пузыря могут позиционировать внутрипузырное послеоперационное курсовое введение препарата митомицин как «золотой стандарт» терапии. В онкологической практике митомицин широко применяется повсеместно. В спектр применения препарата входят следующие заболевания, требующие дополнительной химиотерапии совместно с хирургическим лечением или без него: рак желудка, рак поджелудочной железы, рак пищевода, рак печени, рак желчных протоков, рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы, рак шейки матки, рак вульвы, рак эндометрия, немелкоклеточный рак легкого, мезотелиома, рак почечных лоханок и мочеточников, рак мочевого пузыря, РПЖ, злокачественные опухоли головы и шеи, хронический миелоцитарный лейкоз. Столь обширный список заболеваний, при которых рекомендовано использовать этот препарат, обусловлен различными возможными способами введения: внутривенно (внутриартериально), внутрипузырно, внутриплеврально, внутрибрюшинно. Митомицин – антибиотик, продуцируемый культурой грибов Streptomyces caespitosus. Вещество термостабильно, обладает высокой точкой плавления, легко растворяется в органических растворителях. После проникновения в клетку проявляет свойства би- и трифункционального алкилирующего агента и избирательно ингибирует синтез ДНК. В высоких концент-

рациях вызывает супрессию синтеза клеточной РНК и белка, особенно в поздних (G1 и S) фазах митоза. Для расплавления двойной спирали используются специальные белки геликазы, которые разрешают осуществлять транскрипцию или репликацию другим соответствующим белкам. Механизм действия препарата митомицин связан с образованием поперечных сшивок между нитями ДНК, препятствующих действию геликазы (рис. 1).

Рис. 1. Схема репликации ДНК

Основной целью проведенного исследования на мышах было выявить связь введения небольших доз митомицина С с возможностью формирования рубцовой ткани. В исследовании приняли участие 35 мышей мужского пола породы Wistar albino. Повреждение уретры производилось при помощи ножа уретротома. Исследуемые объекты были разделены на 3 группы в соответствии с проводимым лечением. В 1-ю группу (контрольная) попали 5 мышей, во 2-ю группу из 10 мышей попали те, которым проводилось лечение митомицином С в дозе 2 мг/л, и в 3-ю группу попали 20 мышей, которым было проведено лечение тем же препаратом, но в дозе 10 мг/л. Поступление препарата в поврежденную уретру выполнялось путем медленной ирригации раствора по ней в течение 5 мин. Исследуемые объекты были вскрыты через 14 дней с момента эксперимента для гистологического исследования уретры при окраске гематоксилинэозином. Сравнение в группах проводилось по разнице в количестве макрофагов, насыщенных гемосидерином, выраженности моноцитарной инфильтрации и фиброза. При сравнении были выявлены явные различия между контрольной группой и 2 группами эксперимента по предложенным параметрам (р1 < 0,01, р2 < 0,05, р3 < 0,005). Однако при сравнении 2-й и 3-й групп значимого различия выявлено не было. Митомицин С в больших дозах является крайне токсичным препаратом, однако в небольших он вполне может быть использован в качестве препарата, снижающего уровень фиброза ткани уретры и, соответственно, снижающего количество руб-

цовых изменений уретры после хирургического вмешательства на ней [8]. H. Mazdak, I. Meshki было проведено клиническое исследование на 40 пациентах с рецидивирующими стриктурами уретры. Все пациенты в случайном порядке были распределены на 2 равнозначные группы (по 20 пациентов) в зависимости от того, вводили им в подслизистый слой уретры митомицин С или нет. Уретротомия выполнялась при оптическом контроле холодным ножом уретротома. Препарат вводился во время оперативного пособия в дозе, равной 0,1 мг. Повторное обследование пациентов проводилось через 6 мес с последующей оценкой результатов 2 групп исследования. В результате обработки данных было получено, что рецидив стриктуры уретры в группе, в которой вводили в подслизистый слой митомицин С, составил 10 % (2 пациента), а во 2-й группе – 50 %, что составило 10 пациентов (при этом р = 0,0006). Указанные результаты исследования являются ярким примером того, что применение митомицина С в борьбе с рецидивирующими стриктурами уретры является высокоэффективным и безопасным методом [9]. Для исключения рецидива рубцовой деформации шейки мочевого пузыря после эндоскопического пособия исследователи из Lahey Clinic Medical Center провели анализ своих данных по применению митомицина в качестве антипролиферативного фактора, вводимого в стенку уретры во время оптической уретротомии. В ретроспективное исследование попали пациенты с рецидивирующими рубцовыми деформациями шейки мочевого пузыря, прооперированные в период с января 2007 по апрель 2010 г. До момента оперативного лечения все пациенты имели 1 неудачную эндоскопическую попытку исправления рубцовой деформации. Всем пациентам выполнялась оптическая уретротомия при помощи холодного ножа уретротома (в 3 или 4 местах по окружности) с одномоментным введением митомицина С в дозировке 0,3–0,4 мг/мл в место каждого рассечения. Всего в исследовании участвовало 18 пациентов. В среднем через 12 мес (от 4 до 26 мес) с момента выполнения оперативного лечения при обследовании 13 (72 %) пациентов имели сохраненную широкую шейку мочевого пузыря, 3 (17 %) пациента после 2 сеансов оптической уретротомии и 1 пациент перенес 4 процедуры повторной оптической уретротомии с введением митомицина С. В результате проведенного анализа данных можно с точностью сказать, что после выполнения 2 процедур оптической уретротомии по поводу рубцовой деформации шейки мочевого пузыря 89 % пациентов последующих сеансов не потребуется, и это подтверждает эффективность митомицина С как антипролиферативного фактора [10].

Учитывая введение митомицина в небольших количествах в зону значительно измененной рубцовой ткани, имеющей в основном бессосудистое строение, в виде болюса, достигается минимальное попадание препарата в сосудистое русло, а далее и в системный кровоток. Данный аспект представляется достаточно важным в связи с тем, что достигается местное, а не системное действие. Так, препарат не оказывает в отличие от внутривенного введения миелосупрессивное действие с относительно поздним токсическим влиянием на все 3 ростковых элемента костного мозга (поздняя форма токсических эффектов проявляется в поражении стволовых клеток). Не отмечается также описанных при парентеральном введении тромбо- или лейкоцитопений, тошноты, рвоты (в течение первых 1–2 ч после введения), диареи, анорексии, стоматита, нарушения функции печени, повышения уровня креатинина, протеинурии, гематурии, отеков, цистита, нефротоксического действия в виде гемолитико-уремического синдрома. Клинические аспекты применения Зачастую уже в стационар пациент с рубцовыми изменениями после выполненной РПЭ поступает с задержкой мочеиспускания. Дренировать мочевой пузырь, учитывая значительное сужение просвета уретры, катетером даже минимального диаметра не представляется возможным, а чрезмерное упорство при подобных попытках может закончиться травматическим повреждением уретры. Поэтому оптимальным способом лечения в первые часы после поступления является оптическая уретротомия. При поступлении пациента в стационар в плановом порядке по поводу ухудшения качества мочеиспускания необходимо выполнить ряд исследований помимо общего обследования для определения дальнейшей тактики лечения: • исследование мочи в 2 порциях; • бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибактериальной терапии; • ПСА (в динамике); • ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочеполовой системы (трансректальное УЗИ + микционная цистоуретрография при необходимости); • урофлоуметрия; • восходящая уретрография; • магнитно-резонансная томография органов малого таза при подозрении на рецидив рака простаты. Конечным результатом обследования пациента является выполнение оптической уретротомии (трансуретральной электрорезекции шейки мочевого пузыря). Оперативное лечение целесообразно выполнять под спинальной анестезией, для того чтобы при необходимости расширить стандартную уретротомию до

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

резекции шейки мочевого пузыря. Перед вмешательством особое внимание стоит уделить послеоперационному течению процесса, а именно ухудшению способности удерживать мочу после рассечения суженного участка мочеиспускательного канала. Необходимо в полной мере разъяснить больному, что нарушение оттока мочи в его ситуации более опасно, чем недержание. Техника выполнения оптической уретротомии при стриктурах пузырно-уретрального анастомоза после РПЭ мало отличается от стандартной, описанной во многих руководствах. Пузырно-уретральный анастомоз удовлетворительного диаметра свободно проходим для инструмента 21–24 Ch. Стенки его зачастую представлены бессосудистыми рубцовыми тканями (рис. 2).

Для безопасного рассечения зоны суженного участка уретры целесообразно, а в некоторых случаях и необходимо воспользоваться струной в качестве проводника и ориентира (рис. 4).

Рис. 4. Проведение струны в мочевой пузырь

Рассечение рубцовой ткани обычно производится в 3–4 местах, равномерно удаленных друг от друга, по кругу при помощи холодного ножа уретротома (рис. 5).

Рис. 2. Пузырно-уретральный анастомоз

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

При значительном сужении анастомоза зачастую пройти его без рассечения не представляется возможным и необходимым ввиду маленького диаметра и достаточной плотности рубцовой ткани стенки (рис. 3).

Рис. 3. Суженный пузырно-уретральный анастомоз

Рис. 5. Рассечение рубцовой ткани зоны анастомоза

При рецидивирующем характере протекающего рубцового процесса стенки уретры в местах рассечения ножом уретротома операцию целесообразно дополнить введением препарата митомицин при помощи специальной эндоскопической иглы. В нашей практике применялась специальная игла с заостренным кончиком и расположенными по бокам на расстоянии 1 мм от него отверстиями для введения препарата в стенку. Именно данная схема иглы позволяется беспрепятственно «вколоться» в достаточно плотные рубцовые ткани и равномерно ввести препарат, предварительно разведенный в физиологическом растворе с концентрацией не более 0,2 мг/мл. В нашей практике встречались случаи выявления при оптической уретротомии зоны пузырно-уретрального анастомоза шовного материала (рис. 6). В таких случаях достигнуть нормальной проходимости уретры без удаления этого материала невозможно. Оптимальным способом удаления считаем «экономную» резекцию, выполняемую при помощи петли

резектоскопа с последующим удалением остатков с использованием эндоскопических щипцов.

Рис. 6. Шовный материал зоны пузырно-уретрального анастомоза

Для предотвращения рецидива рубцовых изменений на фоне проводимой антибактериальной и противовоспалительной терапии уретральный катетер удалялся не позднее чем на 7-е сутки с момента операции. Системного действия препарата митомицин, а также острой задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде отмечено не было. После выписки пациента из стационара необходимым считаем выполнение контрольного УЗИ с определением остаточной мочи и урофлоуметрии через 2 нед. Далее урофлоуметрию целесообразно повторять не реже 1 раза в 3 мес. Также для самоконтроля пациентам в домашних условиях необходимо рекомендовать не реже 1 раза в месяц измерять скорость мочеиспускания и вести дневник. Для правильного выполнения данного исследования оно должно быть максимально простым, что

позволит выявить постепенное ухудшение мочеиспускания и своевременно обратиться к врачу. Для исследования средней скорости мочеиспускания необходима мерная емкость и часы с секундной стрелкой. В начале акта мочеиспускания пациент засекает время и прекращает отсчет в конце. Для правильной интерпретации результатов объем мочеиспускания делится на время. Полученная таким способом средняя скорость мочеиспускания измеряется в мл/с при минимальном объеме 100 мл (если последнее возможно в силу способности удерживать мочу). Измерение для точности результата необходимо повторить 2 раза. При прогрессирующем снижении скорости мочеиспускания по данным самостоятельного исследования пациент незамедлительно должен обратиться к врачу для выполнения урофлоуметрии и УЗИ в условиях стационара. В нашей практике подслизистое введение препарата митомицин было выполнено 7 пациентам с рецидивирующими стриктурами уретры, которые перенесли более чем 1 операцию по восстановлению ее проходимости. За более чем год с момента первой операции ни у одного пациента не было отмечено ухудшения мочеиспускания в виде снижения скорости ниже 10 мл/с. При этом ни один пациент не оставляет мочу в мочевом пузыре после акта мочеиспускания. Исследование в данном направлении будет продолжено для накопления более полного опыта в применении цитостатической терапии в решении проблемы рецидивирующих стриктур уретры после позадилонной РПЭ. Однако на настоящий момент однозначно можно утверждать, что препарат митомицин оправдал наши ожидания как средство, предотвращающее рецидив рубцовых изменений уретры, и он может безопасно применяться в рекомендованных дозах для дальнейшей социальной адаптации пациентов после такой сложной операции, как простатэктомия.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. М., 2006. 2. Altinova S., Serefoglu E.C., Ozdemir A.T. et al. Factors affecting urethral stricture development after radical retropubic prostatectomy. Int Urol Nephrol 2009;41(4):881–4. 3. Doublet J.D., Barreto H., Gattegno B., Thibault P. Urethro-vesical stenosis after radical prostatectomy. Prog Urol 1994;4(3):357–61. 4. Besarani D., Amoroso P., Kirby R. Bladder neck contracture after radical

retropubic prostatectomy. BJU Int 2004;94(9):1245–7. 5. Surya B.V., Provet J., Johanson K.E., Brown J. Anastomotic strictures following radical prostatectomy: risk factors and management. J Urol 1990;143(4):755–8. 6. Popken G., Sommerkamp H., SchultzeSeemann W. Anastomotic stricture after radical prostatectomy. Incidence, findings and treatment. Eur Urol 1998;33(4):382–6. 7. Westney O.L. Salvage surgery for bladder outlet obstruction after prostatectomy or cystectomy. Curr Opin Urol 2008;18(6):570–4.

8. Ayyildiz A., Nuhoglu B., Gülerkaya B. et al. Effect of intraurethral Mitomycin-C on healing and fibrosis in rats with experimentally induced urethral stricture. Int J Urol 2004;11(12):1122–6. 9. Mazdak H., Meshki I., Ghassami F. Effect of mitomycin C on anterior urethral stricture recurrence after internal urethrotomy. Eur Urol 2007;51(4):1089–92; discussion 1092. 10. Vanni A.J., Zinman L.N., Buckley J.C. Radial urethrotomy and intralesional mitomycin C for the management of recurrent bladder neck contractures. J Urol 2011;186(1):156–60.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Качество жизни мужчин после различных операций по поводу стриктуры уретры Д.Ю. Пушкарь1, А.В. Живов1, 2, М.Р. Багаудинов1, М.-Р.М. Исмаилов1 1

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; 2 Международная клиника «MEDEM», Санкт-Петербург Контакты: Магомед Рамазанович Багаудинов magom.1985@mail.ru

Качество жизни пациентов было лучшим после заместительной буккальной уретропластики и анастомотической уретропластики по Turner-Warwick в модификации Webster, чем после внутренней оптической уретротомии. Это обусловлено высокой частотой рецидива стриктуры уретры после последней операции, что диктует необходимость ее применения по строгим показаниям. Ключевые слова: качество жизни, стриктура уретры, внутренняя оптическая уретротомия, уретропластика

Quality of life of men after various methods of operative treatment for urethral stricture 1

D.Yu. Pushkar1, A.V. Zhivov1, 2, M.R. Bagaudinov1, M.-R.M. Ismailov1 Department of Urology, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 2 OOO MEDEM International Clinic, Saint Petersburg

Quality of life of patients was the best after substitution buccal urethroplasty and Turner-Warwick modified by Webster anastomotic urethroplasty, than after internal optical urethrotomy. It is caused by high frequency of recurrence of urethral stricture after internal optical urethrotomy that dictates necessity of its use only at strict indications.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: quality of life, urethral stricture, internal optical urethrotomy, urethroplasty

Введение В настоящее время в медицинской практике качество жизни считается высокоинформативным показателем оценки состояния здоровья и является важным, а в ряде случае основным критерием эффективности лечения в клинических исследованиях [1]. В связи с этим исследование качества жизни при тяжелых и широко распространенных заболеваниях представляет собой актуальную задачу. Стриктура мочеиспускательного канала служит частой причиной обращения пациентов к урологу и является социально значимым заболеванием в силу существенного его влияния на трудоспособность и бюджетные расходы. Например, в Великобритании ежегодно более 16 000 мужчин поступают на стационарное лечение в связи со стриктурой уретры, из которых более 12 000 человек нуждаются в оперативном вмешательстве, что приводит к годовым расходам на лечение этого заболевания в размере около 10 млн фунтов стерлингов [2, 3]. Исходя из указанных предпосылок, было проведено настоящее исследование с целью изучения качества жизни мужчин после различных вариантов оперативного лечения. Дополнительным основанием для его проведения служило то обстоятельство, что в настоящее

время сохраняется проблема адекватного выбора метода лечения стриктур уретры у мужчин, а оценка результатов различных методов лечения с точки зрения качества жизни могла бы стать индикатором эффективности лечения и, следовательно, оптимизировать отбор пациентов для каждого из вариантов лечения. Материалы и методы Исследование основано на результатах оперативного лечения 248 мужчин со стриктурой мочеиспускательного канала, которым с 2008 по 2011 г. в клинике урологии Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) и Международной клинике «MEDEM» были выполнены различные виды оперативных вмешательств: 1) внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ) при стриктурах различных отделов уретры – 73 пациентам (у 41 пациента операция выполнена однократно, у 20 пациентов – 2 раза, у 12 пациентов – 3 и более раз); 2) заместительная уретропластика с использованием слизистой щеки при стриктурах передней уретры – 42 пациентам; 3) анастомотическая уретропластика по TurnerWarwick в модификации Webster при стриктурах

(дистракционных дефектах) задней уретры – 38 пациентам. Качество жизни пациентов до выполнения оперативного лечения оценивали с помощью международной системы суммарной оценки симптомов заболеваний нижних мочевых путей (IPSS) и определения индекса качества жизни (QoL), а также Международного индекса эректильной функции (IIEF). Использование IIEF включало исследование собственно эректильной функции (вопросы 1–5 и 15) и оргазмической функции (вопросы 9, 10). ВОУ выполняли различные специалисты кафедры урологии МГМСУ и урологических отделений городской клинической больницы № 50 г. Москвы по общепринятой методике с использованием уретротомов с холодным ножом по Sachse. Стриктура уретры после проведения дистальнее нее мочеточникового катетера рассекалась на 12 ч до достижения максимально допустимого просвета уретры или, в идеале, появления интактной ткани спонгиозного тела. ВОУ проводились во всех отделах уретры при длине стриктуры от 0,2 до 5 см. Все операции уретропластики выполнялись одним специалистом (А.В. Живов). Показаниями для заместительной уретропластики с использованием буккальной слизистой служили рецидивные или длинные стриктуры бульбозного, бульбомембранозного ( 4 см) и пенильного (> 0,5 см) отделов уретры. Мы выполняли 2 вида пластических операций: дорсальную и вентральную пластики уретры свободным трансплантатом (графтом) слизистой щеки. Основным критерием при выборе той или иной реконструкции были локализация стриктуры и характер спонгиофиброзного процесса. Показанием к вентральной пластике переднего отдела уретры являлось наличие следующих факторов: локализация стриктуры в бульбозном отделе уретры, отсутствие массивного спонгиофиброза. Относительными показаниями к вентральной пластике считались: необходимость выполнения операции из минимального доступа и минимизация времени операции, наличие в анамнезе ранее выполненных множественных ВОУ на 12 ч условного циферблата. Показанием к выполнению дорсальной пластики являлось наличие выраженного спонгиофиброза при стриктурах бульбозного и бульбомембранозного отделов уретры, а также любые стриктуры пенильной уретры длиной более 0,5 см. Забор трансплантата слизистой щеки и сама дорсальная уретропластика выполнялись по методике Barbagli [4]. Анастомотическую уретропластику по Turner-Warwick в модификации Webster выполняли при стриктурах (дистракционных дефектах) задней уретры по описанной авторами методике [5, 6]. Изучение различных сторон качества жизни пациентов после операций включало следующие обследования: 1) исследование показателей IPSS и QoL – через 3, 6 и 12 мес после операции;

2) оценка половой функции с помощью анкеты IIEF – через 3, 6 и 12 мес после операции. Эффективность каждого метода лечения оценивали по частоте рецидива после операций. Критериями развития рецидива стриктуры уретры считали возобновление симптомов обструктивного мочеиспускания и уменьшение максимальной скорости мочеиспускания менее 12 мл/с в сочетании со следующими факторами: • наличие уретрографических или уретроскопических данных за сужение просвета мочеиспускательного канала до 10 и менее по Шарье; • необходимость бужирования или повторных операций (ВОУ, пластика уретры) для восстановления нормального мочеиспускания. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica v.17.0 производства компании «StatSoft». При сравнении 3 групп больных по количественным признакам использовали критерий ANOVA (analysis of variation) Краскела–Уоллиса. Если p > 0,05, то различие между группами признавали недостоверным. Статистически значимой считали разницу между группами при p < 0,05, и в этом случае проводили парное сравнение групп больных с применением U-критерия Манна–Уитни. Сравнение показателей до и после лечения проводили с использованием критерия Вилкоксона. Результаты и обсуждение Данные предоперационного обследования представлены по 3 группам в зависимости от оперативного вмешательства: ВОУ (группа 1), буккальная пластика (группа 2) и анастомотическая уретропластика по Turner-Warwick в модификации Webster (группа 3). Согласно анализу с помощью критерия Шапиро– Уилка распределение всех исследуемых количественных признаков отличалось от нормального типа, поэтому для их описания использованы медиана (Me), нижний (Q25%) и верхний (Q75%) квартили, минимальное (Min) и максимальное (Max) значения признаков, число пациентов (n). Так как показатели IPSS и QoL до операции исследовали только у пациентов с самостоятельным мочеиспусканием, у пациентов группы 3 (с эпицистостомой) эти параметры не указаны. Если самые выраженные проявления эректильной дисфункции в группе 1 можно объяснить старшим возрастом пациентов этой группы, то достаточно частое развитие эректильной дисфункции в относительно молодой группе 3 вытекает из особенностей анамнестических данных. Так, в группе 3 у 6 (15,8 %) пациентов эректильная дисфункция возникла в результате травмы, а у 2 (5,3 %) – вследствие предыдущих безуспешных анастомотических уретропластик, выполнявшихся по отличным от нашей техники методикам. Различия, которые были выявлены при сравнении групп по эрек-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

тильной функции, были аналогичны и при сравнении групп по оргазмической функции (табл. 1). Изменение суммы баллов после ВОУ (в группе 1) по шкале IPSS и индекса QoL происходило следующим образом: оба параметра после существенного улучшения к 3 мес далее имели тенденцию к постепенному ухудшению и к 18 мес приблизились к своим базовым дооперационным значениям. Что касается эректильной и оргазмической функций, то выполнение ВОУ не оказало значимого влияния на них (табл. 2). Ухудшение качества мочеиспускания и, следовательно, качества жизни пациентов объясняется высо-

кой частотой рецидива стриктуры уретры после ВОУ. За наблюдаемый период в группе 1 рецидив заболевания отмечен у 49 (67,1 %) из 73 пациентов. При этом вероятность развития стриктуры уретры после ВОУ возрастала по мере увеличения частоты применения данного вмешательства. После первой ВОУ рецидивы стриктуры уретры возникли у 24 (58,5 %) из 41 пациента, 2-й ВОУ – у 17 (85 %) из 20 пациентов, 3-й и более частой ВОУ – у всех 12 (100 %) пациентов. Динамика показателей IPSS и индекса QoL, а также эректильной и оргазмической функций в группе 2 представлена в табл. 3.

Таблица 1. Результаты предоперационного обследования Значения показателей по группам Показатель

группа 1 (n = 73)

группа 2 (n = 42)

группа 3 (n = 38)

Возраст, годы: Me [Q25%; Q75%], Min–Max

52 [40; 67], 15–83

41 [33; 51], 19–69

32 [27,5; 37,5], 21–56

< 0,05

IPSS, баллы: Me [Q25%; Q75%], Min–Max

20 [15; 23], 4–33

19 [17; 23], 15–30

–

> 0,05

QoL, баллы: Me [Q25%; Q75%], Min–Max

5 [4; 5], 4–6

–

> 0,05

Эректильная функция (IIEF: вопросы 1–5, 15), баллы: Me [Q25%; Q75%], Min–Max

20 [17; 23], 7–30

24 [20; 28], 13–30

22 [18; 22], 10–30

< 0,05

Оргазмическая функция (IIEF: вопросы 9, 10), баллы: Me [Q25%; Q75%], Min–Max

5 [3; 7], 1–10

7 [5; 9], 3–10

6 [4; 8], 2–10

< 0,05

Таблица 2. Динамика показателей обследования пациентов после ВОУ Me [Q25%; Q75%] показателей в различные сроки обследования после ВОУ

Параметры обследования пациентов

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

до операции

Сумма баллов по шкале IPSS

20 [15; 23]

p Индекс QoL, баллы

5 [4; 5]

p Эректильная функция (IIEF: вопросы 1–5 и 15), баллы

20 [17; 23]

p Оргазмическая функция (IIEF: вопросы 9, 10), баллы p

5 [3; 7]

через 3 мес

через 6 мес

через 12 мес

через 18 мес

10,8 [7; 15]

12,8 [9; 16]

14,6 [12; 18]

18,6 [14; 21]

< 0,0001

0,0431

0,0411

0,0265

2,7 [4; 5]

3,2 [4; 5]

3,7 [4; 5]

4,7 [4; 5]

< 0,0001

0,0467

0,0488

0,0327

19 [16; 23]

20 [17; 23]

20 [17; 24]

20 [16; 23]

0,8997*

0,9022*

0,9571*

0,9438*

5 [3; 6]

5 [3; 7]

5 [4; 6]

5 [3; 6]

0,9294*

0,9342*

0,9375*

0,9349*

Примечание (здесь и в табл. 3 и 4). * – статистически незначимое различие между двумя соседними сроками.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Судя по таким критериям, как сумма баллов по шкале IPSS и индекс QoL, эффективность лечения после буккальной уретропластики была достигнута уже к 3 мес без существенного ухудшения на протяжении всего наблюдаемого периода. Это высокое качество проведенного лечения связано с низкой частотой рецидива стриктуры уретры после данной операции. В группе из 42 пациентов, которым выполняли буккальную уретропластику, рецидив стриктуры уретры был диагностирован только в 6 (14,3 %) случаях. Изменения эректильной и оргазмической функций у пациентов после применения буккальной уретропластики не выявлены.

Результаты исследования влияния анастомотической уретропластики на показатели IPSS, QoL, эректильной и оргазмической функций в группе 3 приведены в табл. 4. Так как ранее было объяснено, что из-за малого числа пациентов с сохраненным самостоятельным мочеиспусканием в данной группе статистические расчеты по сумме баллов по шкале IPSS и индексу QoL не проводились, их базовые значения в таблице не указаны. Поэтому показатели этих параметров обследования приведены начиная с 3-го месяца после операции. Видно, что по этим критериям достигнута эффективность оперативного лечения. Это подтверждено и данными о низкой час-

Таблица 3. Динамика показателей обследования пациентов после буккальной уретропластики Me [Q25%; Q75%] показателей в различные сроки обследования Параметры обследования пациентов

после буккальной уретропластики до операции

Сумма баллов по шкале IPSS

19 [17; 23]

p Индекс QoL, баллы

5 [4; 5]

p Эректильная функция (IIEF: вопросы 1–5 и 15), баллы

24 [20; 28]

p Оргазмическая функция (IIEF: вопросы 9, 10), баллы

7 [5; 9]

через 3 мес

через 6 мес

через 12 мес

через 18 мес

2,8 [2; 4]

2,6 [2; 3]

2,8 [2; 4]

3,4 [2; 5]

< 0,0001

0,3981*

0,3751*

0,1035*

0,8 [0; 1]

0,7 [0; 1]

1,2 [0; 1]

< 0,0001

0,6881*

0,4341*

0,9132*

25 [20; 29]

24 [20; 27]

25 [21; 28]

24 [21; 27]

0,7764*

0,7613*

0,7599*

0,7578*

7 [6; 9]

7 [5; 8]

7 [5; 9]

0,9311*

0,9213*

0,9305*

0,9289*

Таблица 4. Динамика показателей обследования пациентов после анастомотической уретропластики

до операции

Сумма баллов по шкале IPSS

через 3 мес

через 6 мес

через 12 мес

через 18 мес

2,7 [2; 3]

2,8 [2; 4]

2,6 [2; 3]

0,4234*

0,3837*

0,8784*

0,7 [0; 1]

0,7154*

0,8497*

0,8629*

21 [17; 22]

21 [18; 22]

21 [17; 22]

0,3635*

0,7854*

0,7791*

0,7781*

6 [4; 7]

6 [4; 8]

6[5; 8]

0,9121*

0,9139*

0,9105*

0,9149*

p Индекс QoL, баллы

0,8 [0; 1]

p Эректильная функция (IIEF: вопросы 1–5 и 15), баллы

22 [18; 22]

p Оргазмическая функция (IIEF: вопросы 9, 10), баллы p

6 [4; 8]

О р и г и н а л ь н ы е

после анастомотической уретропластики

Параметры обследования пациентов

с т а т ь и

Me [Q25%; Q75%] показателей в различные сроки обследования

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

тоте рецидива стриктуры уретры после анастомотической уретропластики: частота рецидивов после данного вмешательства составила лишь 2,6 %. Незначительное снижение показателя эректильной функции связано с тем, что у 2 (5,3 %) пациентов с сохраненной предоперационной эректильной функцией ее нарушение в результате операции было обусловлено обширной диссекцией в зоне дистракционного дефекта бульбомембранозной уретры из-за выраженного рубцового процесса и эпителизированных ложных ходов после многочисленных бужирований. В целом по группе 3 изменения эректильной функции, связанные с анастомотической уретропластикой, были расценены как статистически незначимые. Указанное вмешательство также не привело к ухудшению оргазмической функции. Частота рецидива стриктуры уретры после ВОУ, полученная в нашем исследовании, укладывается в диапазон значений, полученных в других многочисленных работах [7–9]. В тех исследованиях, где были получены лучшие результаты, чаще всего имели место неправильная интерпретация результатов лечения, когда за успех принимали временное улучшение состояния, короткие сроки наблюдения либо проведение дополнительного к ВОУ лечения [10]. Поэтому с учетом такой высокой частоты неэффективности лечения, что проявляется худшим качеством жизни пациентов после операции, применение ВОУ должно быть строго ограничено. Основным показанием для использования ВОУ следует считать

короткие стриктуры уретры с минимальными проявлениями спонгиофиброза [11]. По нашему мнению, применение ВОУ должно ограничиваться короткими (до 1,0 см) стриктурами наилучшим образом кровоснабжаемого бульбозного отдела уретры, и эта процедура должна выполняться однократно. Наше исследование подтвердило высокую эффективность буккальной уретропластики и анастомотической уретропластики методом Turner-Warwick в модификации Webster в лечении стриктур уретры. Следовательно, эти результаты сопровождались высоким качеством жизни пациентов после оперативного лечения. Полученные нами результаты сопоставимы с данными большинства исследований в этой области, показавшими эффективность указанных методик уретропластики [12–15]. Заключение Проведенное нами исследование убедительно продемонстрировало, что выполнение ВОУ не по показаниям, особенно множественное использование данной операции, приводит к частой неудаче лечения и низкому качеству жизни пациентов после операции. Наоборот, широкое внедрение современных методик пластики уретры с использованием патогенетически обоснованного подхода к лечению стриктуры уретры позволяет существенно повысить эффективность лечения больных указанной категории, что было подтверждено низкой частотой рецидива заболевания и высоким качеством жизни больных после оперативного вмешательства.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание, под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с. 2. UK NHS. Hospital Episode Statistics. 2010. URL: http//www.hesonline.nhs.uk (Дата обращения: 11.01.2012). 3. UK NHS. Reference Costs. 2010. URL: http/www.dh.gov.uk/en/Publications andstatistics/Publications/Publications PolicyAndGuidance/DH_111591 (Дата обращения: 11.01.2012). 4. Barbagli G., Guazzoni G., Lazzeri M. One-stage bulbar urethroplasty: retrospective analysis of the results in 375 patients. Eur Urol 2008;53(4):828–33. 5. Turner-Warwick R. Urethral stricture surgery. In: Current operative surgery. Ed. by A.R. Mundy. London: Balliere Tindall, 1988. P. 160–218.

6. Webster G.D., Ramon J. Repair of pelvic fracture posterior urethral defects using an elaborated perineal approach: experience with 74 cases. J Urol 1991;145(4):744–8. 7. Husmann D.A., Rathbun S.R. Longterm follow-up of visual internal urethrotomy for management of short (less than 1 cm) penile urethral strictures following hypospadias repair. J Urol 2006;176(4 Pt 2):1738–41. 8. Pansadoro V., Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term follow up. J Urol 1996;156(1):73–5. 9. Santucci R.A., McAninch J.W. Actuarial success rates of open urethral stricture repair in 369 patients. J Urol 2001;165(Suppl):13. Abstr. 54. 10. Jin T., Li H., Jiang L.H. et al. Safety and efficacy of laser and cold knife urethrotomy for urethral stricture. Chin

Med J (Engl) 2010;123(12):1589–95. 11. Dubey D. The current role of direct vision internal urethrotomy and selfcatheterization for anterior urethral strictures. Indian J Urol 2011;27(3):392–6. 12. Breyer B.N., McAninch J.W., Whitson J.M. et al. Multivariate analysis of risk factors for long-term urethroplasty outcome. J Urol 2010;183(2):613–7. 13. Rourke K., Martin B.S. Long-term outcomes of urethral reconstruction: risk factors for stricture recurrence. CUAJ 2011;5(3 Suppl 1):70. Abstr. MP-09.07. 14. Crane C., Santucci R.A. Surgical treatment of post-traumatic distraction posterior urethral strictures. Arch Esp Urol 2011;64(3):219–26. 15. Koraitim M.M. On the art of anastomotic posterior urethroplasty: a 27-year experience. J Urol 2005;173(1):135–9.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Клиторопластика при врожденной гиперплазии коры надпочечников В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, А.И. Новиков, О.А. Муртазаалиев Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург Контакты: Владимир Васильевич Михайличенко mapo_urology@mail.ru Приведено наблюдение успешного выполнения клиторопластики по оригинальной методике у пациентки с врожденной гиперплазией коры надпочечников и клиторомегалией. Ключевые слова: врожденная гиперплазия коры надпочечников, гипертрофия клитора, клиторопластика

Klitoroplastika in congenital adrenal hyperplasia V.V. Mikhaylichenko, V.N. Fesenko, A.I. Novikov, O.A. Murtazaaliev Department of Urology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg Given observation successful klitoroplastika by the original method in a patient with congenital adrenal hyperplasia and klitoromegalia. Key words: congenital adrenal hyperplasia, clitoridauxe, klitoroplastika

Материалы и методы Представляем клиническое наблюдение женского андрогеногенитального синдрома с псевдогермафродитизмом по Prader II, проявляющегося простой гипертрофией клитора, без наличия урогенитального синуса. Пациентка Н., 18 лет, 16.05.2012 поступила в урологическое отделение Александровской больницы г. СанктПетербурга для планового оперативного лечения: клиторопластики. Она имеет отягощенную наследственность (у старшей сестры ВГКН), получает заместительную терапию гидрокортизоном (25 мг в сутки). У обеих сестер выполнено кариотипирование, установлен кариотип ХХ. Объективный осмотр: рост 161 см, вес 58 кг, отмечается чрезмерный рост волос на туловище, конечностях. Наружные половые органы развиты по женскому типу, отмечается клиторомегалия. При эрекции его длина достигает 6–7 см. Влагалище и матка развиты правильно (рис. 1–3). Имеется выписной эпикриз эндокринологического отделения ФЦСКиЭ им. В.А. Алмазова, где отражены данные обследования пациентки. Клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи без патологии. При гор-

с т а т ь и

При своевременной диагностике благодаря заместительной терапии можно сохранить нормальный рост и половое развитие. У девочек с псевдогермафродитизмом при лечении наступает менархе. При незначительных пороках развития половых органов, а также после хирургической коррекции возможны беременности и роды.

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН) – это группа заболеваний, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Такая патология приводит к усилению секреции надпочечниковых андрогенов с возникновением андрогеногенитального синдрома и проявляется псевдогермафродитизмом у девочек и гипертрофией половых органов у мальчиков. При этом у девочек матка и влагалище развиваются нормально, а дифференцировка мочеполового синуса и полового бугорка нарушается [1, 2]. Между женскими и мужскими половыми органами различают по Прадеру (Prader) 5 переходных степеней женского псевдогермафродитизма [3]. Избыток надпочечниковых гормонов подавляет продукцию лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Отмечается гипертрофия полового члена у мальчиков и маленькие яички, в которых отсутствует сперматогенез. У девочек отмечается гирсутизм, гипертрофия клитора. Больные обоего пола быстро растут, а после 9–10 лет избыток андрогенов подавляет зоны роста костей, и они остаются низкорослыми. В сыворотке крови повышена продукция половых гормонов надпочечника. Цитогенетические исследования не выявляют отклонений. Рентгенография костей указывает на превышение паспортного возраста. Компьютерная томография позволяет обнаружить двустороннее увеличение надпочечников. При урологическом и гинекологическом обследовании выявляются пороки развития половых органов.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

мональном исследовании установлены следующие показатели: прогестерон – 1,83 нг/мл, ЛГ – 2,4 mUl/ml, ФСГ – 4,5 mUl/ml, дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) – 105,3 (51–321) мг/дл, андростендион – 0,97 нг/мл, тестостерон общий – 0,93 (0,29– 1,67) нмоль/л, кортизол – 724 (260–720) нмоль/л, адренокортикотропный гормон (АКТГ) – 53,2 нг/мл (< 50), эстрадиол – 40 (57–227) пг/мл, тиреотропный гормон (ТТГ) – 0,5 (0,17–4,05) мМЕ/л. Осмотрена эндокринологом. В связи с отсутствием клинической картины острой надпочечниковой недостаточности, наличием клиторомегалии при рождении, повышением уровня АКТГ, 17-ОН прогестерона, снижением уровня кортизола в крови складывается впечатление о недостаточности 21-гидроксилазы (легкая форма). В ходе обследования уровень АКТГ, кортизола, ДГЭА-С, андростендиона, общего тестостерона, ФСГ, ЛГ, проге-

стерона, ТТГ в пределах нормальных значений. В сравнении с анализами от октября 2011 г. отмечается уменьшение уровня АКТГ (201 —> 53,2 пг/мл), дозу кортефа решено оставить прежней (25 мг в сутки). По данным рентгенограммы органов грудной клетки легкие без очаговых и инфильтративных изменений, сердце в размерах не увеличено. Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез: признаки умеренно выраженного фиброаденоматоза. УЗИ органов малого таза: киста? Неовулированный фолликул? Нарушение менструального цикла. Консультирована гинекологом. Основной диагноз при выписке: ВГКН, недостаточность 21-гидроксилазы (легкая форма). Сопутствующий: нормогонадотропная недостаточность яичников. Ановуляция (неполноценная лютеиновая фаза, нарушения менструального цикла) по типу олигоменореи и межменструальных кровяных выделений. Киста правого яичника (рецидивирующая). Состояние после цистаденэктомии справа от 08.2011 г. Гипертрофия клитора. Диффузный фиброаденоматоз молочных желез. Даны рекомендации по дальнейшему наблюдению эндокринолога и гинеколога. Показано выполнение клиторопластики. С учетом установленной патологии после клинико-лабораторного предоперационного обследования под интубационным наркозом 17.05.2012 произведена клиторопластика. Методика операции: производится продольный разрез на дорсальной поверхности тела клитора до вентральной комиссуры половых губ. После чего разрез продолжается по бокам головки вдоль венечной бороздки. На вентральной поверхности, продолжая разрезы, формируется вентральный лоскут трапециевидной формы с основанием в сторону заднего прохода – лоскут Юнга (Joung) (рис. 4). Затем лоскут препарируется от тела клитора (от преддверия влагалища до венечной борозды). По боковым по-

Рис. 2. Клитор в состоянии покоя

Рис. 3. Клитор в состоянии эрекции

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 1. Вид пациентки спереди и сзади

Рис. 4. Произведен разрез с выкраиванием вентрального лоскута

Рис. 5. Вентральный лоскут отпрепарирован, мобилизован дорсальный сосудисто-нервный пучок

Рис. 6. Головка клитора отделена от кавернозных тел

Рис. 7. Выделены ножки кавернозных тел

верхностям продольно рассекается фасция Бака (Buck) и мобилизуется сосудисто-нервный пучок, который отделяют от белочной оболочки кавернозных тел (от основания клитора до венечной борозды) с применением очков с лупой (рис. 5). Спонгиозное тело головки препарируется от кавернозных тел. При этом головка спонгиозного тела удерживается на дорсальном сосудисто-нервном пучке и вентральном лоскуте Юнга (рис. 6). Следующим этапом выделяются ножки пещеристых тел до места их фиксации (рис. 7). Далее они отсекаются у восходящей части лобка после прошивающих лигатур (рис. 8). Головка клитора размещается на культе пещеристых тел (рис. 9).

Боковые части головки клитора и лоскута Юнга подшивают к краям влагалища узловыми швами, размещая клитор под вновь сформированной передней комиссурой половых губ (рис. 10). Накладывается давящая повязка. В рану устанавливают дренаж на вакуум. Уретральный катетер оставляют на 5–7 дней. Снятие швов на 8–10-е сутки. При осмотре пациентки через 4 мес после клиторопластики (рис. 11) установлено присутствие эрогенной чувствительности клитора и удовлетворенность результатом оперативного лечения. Пациентка находится под наблюдением эндокринолога, гинеколога по месту жительства.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Рис. 8. Кавернозные тела удалены

Рис. 9. Спонгиозное тело головки клитора размещено на культе пещеристых тел

Рис. 10. Головка клитора и вентральный лоскут подшиты к краям разреза влагалища

Рис. 11. Внешний вид половых органов через 4 мес после клиторопластики

Заключение Представленное клиническое наблюдение гипертрофии клитора у пациентки является следствием ВГКН. Клиторопластика с сохранением спонгиозного тела го-

ловки на сосудисто-нервном пучке позволила добиться хорошего косметического результата, способствовала сохранению эрогенной чувствительности и сексуальнопсихологической адаптации пациентки.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Altwein J.E., Walz P.H. Urologisсhe Behandlung der Intersexualitat. In: Urologie in Klinik unol Praxis, Bd2. Hohenfellner R., Zingg E.J. (Hesg.). Thieme, Stutgart 1983. Pp. 1114–34.

2. Bolkenius M., Daum R. Verbesserte Methode zur operativ – plastischen Korrektur der Klitors bei Pseudohermaphroditismus femininus. Z Kinderchir 1977;20:71–5.

3. Prader A. Genitalbefund beim Pseudohermaphroditismus femininus des kongenitalen syndroms. Helv Pediatr Acta 1954;9:231–48.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Ремоделирование сосудов как проявление компенсаторных процессов при варикоцеле разной степени выраженности Э.С. Севергина1, Л.О. Севергина1, Л.М. Рапопорт2, Ю.Л. Рапопорт2, Т.И. Дерунова3 1

Кафедра патологической анатомии и кафедра урологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; 3 кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва 2

Контакты: Любовь Олеговна Севергина losevergina@gmail.com Изучены биоптаты детей с разной степенью выраженности варикоцеле и показана возможность развития процесса ремоделирования стенок вен различного типа при данном заболевании. Наиболее характерными были изменения строения стенок вен 3-го типа, в которых мы обнаружили многочисленные фиброзно-мышечные валики; в стенках более крупных вен как 1-го, так и 2-го типов наблюдались явления артериализации. Данные процессы являются проявлением адаптивного ответа на повышение венозного давления и направлены на улучшение гемодинамики яичка. Ключевые слова: варикоцеле, ремоделирование сосудов

Vascular remodeling as compensatory changes in different degrees of varicocele E.S. Severgina1, L.O. Severgina1, L.M. Rapoport2, Yu.L. Rapoport2, T.I. Derunova3 Department of Morbid Anatomy, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 2 Department of Urology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 3 Department of Pediatric Surgery, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow 1

We investigated biosises obtained from children with different varicocele stages and showed the possibility of remodeling development in different type vein walls. Most typical changes were found in the third type vein walls – multiple rolls, composed of muscular and collagen bundles; in the larger first and second type veins markers of arterialization were seen. These processes are the manifestations of adaptive response, which is connected with elevated venous pressure; they can improve testicular hemodynamic.

болезнь или поражения артерий воспалительного характера. Что же касается возможности ремоделирования стенок вен, то исследований, посвященных данной тематике, крайне мало. В этой связи обращает на себя внимание публикация P. Zilla et al. [3], где на экспериментальном материале (приматы) изучались возможности изменений в венозных имплантах (v. saphena magna) в коронарной и бедренной артериях. По данным внутрисосудистого ультразвукового исследования (УЗИ) и морфологического исследования, через 24 нед после операции просвет коронарного импланта сократился более чем наполовину, а бедренного – лишь на треть; зона так называемой «неоинтимальной ткани», т. е. расширение субинтимальной зоны за счет гиперпластического процесса, в коронарном импланте была в 2,3 раза больше, чем в бедренном; при этом площадь просвета коронарного импланта была в 4 раза меньше, чем бедренного. По результатам исследования авторы делают вывод о взаимосвязи процесса ремоделирова-

О р и г и н а л ь н ы е

С 80-х годов прошлого столетия и вплоть до настоящего времени термин «ремоделирование сосудов» часто используется для обозначения практически любого изменения в сердечно-сосудистой системе, т. е. неоправданно широко. Это связано с тем, что даже сейчас нет четкого определения данного понятия. Наиболее полная трактовка этого термина приводится С.Н. Поливодой и А.А. Черепком [1], которые предлагали понимать под ремоделированием сосудов всякое изменение структурно-функционального состояния как анатомического образования в целом, так и отдельных элементов сосудистой стенки. Кроме того, дефиниции этого процесса даны в публикации А.Д. Багмета [2], где в качестве однозначной причины ремоделирования стенок сосудов называется длительное изменение гемодинамики. Практически во всех работах, посвященных этой проблеме, авторы рассматривают процесс ремоделирования при таких сосудистых патологиях, как атеросклероз, гипертоническая

с т а т ь и

Key words: varicocele, vascular remodeling

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

ния и анатомического расположения сосуда. Кроме того, можно говорить как о высокой адаптивной способности сосудов венозного типа в целом, так и о возможности ремоделирования их стенок в зависимости от величины функциональной нагрузки, которая безусловно выше в миокарде по сравнению с нижней конечностью. Вместе с тем вопрос о ремоделировании вен у пациентов с варикоцеле вплоть до настоящего времени не освещен ни в отечественной, ни в зарубежной литературе. Для оценки выраженности компенсаторных процессов в стенках вен при разной степени варикоцеле именно с точки зрения возможности ремоделирования в нашем исследовании проанализированы изменения их структуры. Для проведения данного исследования использованы данные 28 детей в возрасте 11–15 лет. Выделены 3 клинические группы с различной степенью варикоцеле с учетом данных УЗИ и цветового доплеровского картирования. Биопсийный материал изучен на светооптическом уровне с окрашиванием гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, по Вейгерту на эластику, проведено иммуногистохимическое исследование с применением стрептавидин-биотин-пероксидазного метода с антисыворотками к TGF-β1, α-SМА. Первая клиническая группа (n = 5) характеризовалась расширением вен гроздьевидного сплетения, которое определялось пальпаторно в вертикальном положении больного при напряжении мышц живота. Индекс резистентности (ИР) составил в среднем 0,59 у детей 11–13 лет (при контрольном значении 0,65) и 0,60 у детей 13–15 лет (при контрольном значении 0,62). У детей 2-й клинической группы (n = 13) расширенные и извилистые вены в вертикальном положении были четко видны через кожу мошонки, однако в горизонтальном положении они спадались. Эхогенность паренхимы яичек была повышена, объем левого яичка уменьшен по сравнению с контролем, средний показатель ИР снижен до 0,57 в 11–13 лет (в норме 0,65) и 0,55 в возрасте 13–15 лет (в норме 0,62). Третья клиническая группа (n = 10) характеризовалась, помимо визуально определяемого расширения вен, тестоватостью и уменьшением объема левого яичка. При УЗИ выявлено значительное повышение эхогенности левого яичка, выраженное уменьшение объема яичка, тяжелые нарушения кровотока (ИР значительно снижен – 0,53 у детей 11–13 лет и 0,49 у пациентов 13–15 лет). Следует отметить, что такие значения ИР указывают на серьезные нарушения внутриорганного кровоснабжения, поскольку этот показатель напрямую зависит от периферического сопротивления сосудов. При морфологической оценке материала мы опирались на полученные ранее данные [4]: учитывался как рассыпной характер ветвления v. spermatica sinistra,

так и наличие 3 различных типов вен со своими структурными особенностями. Вены 1-го типа крупного диаметра в большинстве биоптатов 1-й группы имели типичное строение: выстилка представлена эндотелием, под ним расположены тонкий внутренний продольный слой гладкомышечных клеток (ГМК), более выраженный циркулярный и значительно утолщенный за счет гипертрофии ГМК наружный продольный слой. В стенках вен определялись «островки» коллагена, чаще между циркулярным и продольным слоями ГМК. Тонкие или более выраженные соединительнотканные «муфты» окружали гладкомышечные волокна наружного продольного слоя. Разноразмерные эластические волокна встречались во всех слоях стенки. В биоптатах детей 2-й группы эти вены уже имели различный диаметр; отмечалось утолщение среднего циркулярного слоя ГМК, наружный продольный слой был выражен более значительно и представлен крупными гипертрофированными гладкомышечными волокнами. В нескольких биоптатах обнаружены вены с вариабельной толщиной стенки, в этих участках отмечена дезориентация структур с преобладанием то одного, то другого слоя. На одной из сторон сохранившей структуру вены 1-го типа крупного диаметра расположены высокие, хорошо сформированные валики. Похожие структуры типа «валиков», «подушечек» или «прокладок», которые могут обнаруживаться в устьях артериальных сосудов и стенках вен, описаны в литературе и рассматриваются некоторыми авторами [5] как физиологический процесс регуляции кровотока. В сосудах венозного типа они выглядят как единичные поперечные складки и формируются за счет сокращения продольных мышечных пучков. Однако в наших наблюдениях валики были многочисленными, округлыми, значительно выступающими в просвет вен, с хорошо выраженной поперечной ориентацией пучков гипертрофированных ГМК и участками рыхлой соединительной ткани между ними, т. е. имели фиброзно-мышечное строение (рис. 1). В стенках вен 1-го типа обнаружено неравномерное распределение коллагеновых волокон, причем в венах крупного диаметра они преобладали в наружном продольном слое, иногда образуя «муфты» вокруг гладкомышечных волокон, также они располагались между циркулярным и продольным мышечными слоями или равномерно распределялись между пучками ГМК наружного продольного слоя. Эластические волокна в виде толстых пучков локализовались в наружном продольном слое ГМК; наблюдались явления артериализации стенки вены. При исследовании биоптатов детей 3-й группы обнаружены вены 1-го типа преимущественно большого диаметра. Стенки вен сохраняли типичное строение: слой эндотелиальных клеток, внутренний продольный

Рис. 1. Вена 1-го типа, 2-я клиническая группа. Многочисленные фиброзно-мышечные валики на одной стороне стенки вены. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×100

слой, однако циркулярный слой был утолщен, а наиболее выраженным был наружный продольный слой, представленный пучками гипертрофированных продольно ориентированных ГМК. В части случаев в стенках вен отсутствовала четкость разделения слоев, не было выраженной границы между внутренним продольным и циркулярным слоями ГМК, просветы имели неровные контуры. Коллагеновые волокна в виде тонких прослоек равномерно располагались в толще стенок вен или образовывали «муфты» вокруг пучков гипертрофированных ГМК всех слоев стенки. В некоторых наблюдениях коллагеновые волокна практически полностью замещали мышечные слои и замуровывали «островки» ГМК; просветы этих вен были значительно дилатированы (рис. 2). Вены 2-го типа у детей 1-й группы были с истонченными, вялыми, часто гофрированными стенками,

единичными фиброзно-мышечными валиками в просвете. Часто коллагеновые волокна превалировали над мышечными во всех слоях стенки и даже в валиках. Во 2-й клинической группе эти вены имели узкие щелевидные просветы, часто вытянутую форму, тонкие, неравномерные по толщине стенки; несмотря на то что некоторые из них практически были лишены просвета, определялись и дилатированные вены. Стенки некоторых вен имели неравномерную толщину и были частично замещены соединительной тканью с нарушением соотношения слоев; в их просветах располагались разрушенные клапаны. Тонкие пучки коллагеновых волокон равномерно распределялись по всем слоям стенки с некоторым преобладанием в наружном продольном слое ГМК. Эластические волокна в виде отдельных фрагментов встречались во всех слоях стенок вен, наблюдались явления артериализации. Вены детей 3-й группы имели различный диаметр и вариабельную толщину стенки, удлиненную форму, гофрированные стенки, узкий или неровный контур просвета за счет многочисленных фиброзно-мышечных валиков (рис. 3); обнаруживались и единичные

Рис. 3. Вена 2-го типа, 3-я клиническая группа. Крупные фиброзномышечные валики с поперечной ориентацией пучков ГМК. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×200

Рис. 2. Вена 1-го типа, 3-я клиническая группа. «Островки» гипертрофированных ГМК, окруженные коллагеновыми волокнами. Окрашивание пикрофуксином по Ван-Гизону, ×200

дилатированные вены. Слои стенок большинства вен были деструктурированы: четкая ориентация пучков гипертрофированных ГМК в слоях отсутствовала, наружный продольный слой был представлен лишь их очаговыми скоплениями. В 2 венах обнаружены длинные вялые клапаны, свисающие в просвет. Определялись «муфты» из коллагеновых волокон вокруг пучков ГМК всех слоев стенок. Вены 3-го типа в 1-й клинической группе имели толстые стенки с преобладанием наружного продольного слоя гипертрофированных ГМК, просветы их часто были сужены за счет крупных валиков (рис. 4). Коллагеновые волокна располагались в циркулярном

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Рис. 4. Вена 3-го типа, 1-я клиническая группа. Утолщение стенок за счет гипертрофии ГМК наружного продольного слоя; крупные фиброзно-мышечные валики в суженном просвете. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×100

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

и утолщенном наружном продольном слоях. Тонкие эластические волокна формировали своеобразный каркас стенки сосуда за счет диффузного распределения по всем слоям; во многих венах аналогичная сетка эластики определялась и в крупных округлых валиках (рис. 5). В просветах вен детей 2-й группы выявлялись или единичные крупные фиброзно-мышечные валики, или несколько мелких. Стенки сосудов были утолщены за счет преобладания наружного продольного слоя гипертрофированных ГМК, просветы узкие. Тонкие коллагеновые волокна распределялись по всем слоям стенок. Вены 3-го типа в биоптатах детей 3-й группы имели щелевидный суженный просвет за счет либо единичных крупных, либо нескольких мелких фиброзно-мы-

Рис. 5. Вена 3-го типа, 1-я клиническая группа. Эластические волокна во всех слоях стенки и в крупных валиках. Окрашивание на эластику по Вейгерту, ×100

шечных валиков; толстые стенки с нарушением четкой ориентации их слоев. В единичных венах коллагеновые волокна в виде тонких структур окружали пучки ГМК во всех слоях; просветы этих сосудов были расширены. Иммуногистохимическое исследование в некоторых случаях выявило слабую экспрессию, а в других – практически негативную реакцию TGF-β1 на эндотелиальных клетках и ГМК вен 1-го типа и более выраженную его экспрессию в стенках вен 2-го типа при отрицательном результате в венах 3-го типа. Отмечена слабая нерегулярная экспрессия α-SMA в стенках дилатированных вен с признаками склероза (в основном вен 2-го типа) и его выраженная реакция в цитоплазме ГМК вен с сохранной структурой. Сопоставление морфологических изменений в 3 типах v. spermatica interna sinistra у пациентов с разной степенью варикоцеле позволило выявить признаки изменения типичного строения стенок вен, т. е. процесса ремоделирования. Крупные вены 1-го типа во всех группах характеризовались утолщением стенок, в основном за счет гипертрофии наружного продольного слоя ГМК, которая носила как фокальный, так и диффузный характер, что подтверждается и данными других авторов [6]. Данный процесс, безусловно, является адаптивной реакцией на нарушение гемодинамики яичка и направлен на нормализацию кровотока. Распределение коллагеновых волокон в стенке вен 1-го типа было вариабельным как по количеству, так и по локализации; можно отметить небольшое преобладание этих изменений в 3-й клинической группе. В венах 2-го типа выявлена тенденция к истончению стенки, обнаружены признаки очагового склероза, повреждение клапанов; однако в части этих вен встречались утолщения стенок очагового характера, вплоть до формирования фиброзно-мышечных валиков, особенно у детей 2-й и 3-й клинических групп, имеющих признаки декомпенсации. Кроме того, в этих же группах в стенках вен 1-го и 2-го типов определялись явления артериализации, что может быть спровоцировано повышением внутрисосудистого давления и дополнительной нагрузкой на стенки вен. Эластические волокна в виде различных по толщине фрагментов определялись во всех слоях вен 2-го типа с преобладанием во внутреннем продольном слое. В венах 2-го типа коллагеновые волокна чаще превалировали над ГМК. С одной стороны, триггером процесса коллагеногенеза является пролонгированная гипоксия, и это объясняет нарастание склероза в стенках при венозном застое. С другой стороны, давление крови на стенки сосудов большого диаметра сильнее, чем на стенки вен малого калибра, что, соответственно, требует большей сопротивляемости и «уплотнения» стенок; поэтому в части крупных вен явления склероза доминируют над процессом гипертрофии ГМК. Таким образом,

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

наличие коллагеновых и эластических фибрилл в виде тонких структур при незначительном утолщении стенок сосудов можно рассматривать как компенсаторную реакцию, усиливающую сопротивляемость стенок вен, однако их избыточное накопление, ассоциированное с выраженным утолщением стенок вен и дилатацией их просветов, вызывает ригидность стенок сосудов при варикозе и приводит к так называемой фиброэластической дегенерации мышечных слоев [7, 8]. В просветах большинства вен 3-го морфологического типа найдены фиброзно-мышечные валики, образованные гипертрофированными поперечно ориентированными пучками ГМК и прослойками соединительной ткани. Как правило, они были многочисленными, но иногда одиночными, очень крупными и высокими, и значительно сужали просветы сосудов. В части вен более крупного калибра валики располагались лишь на одной стороне просвета сосуда, что позволяет исключить физиологическую гофрированность стенки (образование так называемых «подушечек» или поперечных складок), которая всегда носит циркулярный характер. Формирование фиброзно-мышечных валиков рассматривается нами как безусловно компенсаторный процесс, связанный с перестройкой или ремоделированием стенки сосуда в ответ на избыточное давление крови и направленный на восстановление дренажной функции яичковых вен. При этом наиболее приспособленными к сопротивлению оказываются именно вены небольшого диаметра, поскольку из-за более выгодного отношения толщины стенки к ширине просвета давление крови на их стенки не столь велико и гипертрофия ГМК в них развивается быстрее. Коллагеновые волокна в венах 3-го типа были представ-

лены тонкими фибриллами, расположенными между слоями ГМК стенок сосудов, и лишь в единичных случаях превалировали над ними, т. е. усиливали сопротивляемость стенок вен, не приводя к их ригидности. Таким образом, наиболее приспособленными к обеспечению компенсаторных процессов за счет ремоделирования стенок можно считать именно вены 3-го типа. Особенности развития склеротических процессов в стенках вен отражает экспрессия TGF-β1 на эндотелиальных клетках и ГМК: слабая в венах 1-го типа, более выраженная в венах 2-го типа и практически отсутствующая в венах 3-го типа. При этом полученные результаты согласуются и с данными литературы [9]. Вариабельность экспрессии α-SMA – фактора, ответственного за механизм сокращения ГМК, – указывает на различную степень выраженности склероза стенок вен; отмечена отрицательная коррелятивная зависимость между количеством коллагеновых волокон в стенках вен и уровнем экспрессии α-SMA. Следовательно, можно заключить, что характерные морфологические изменения: утолщение стенок вен, в основном за счет гипертрофии наружного продольного слоя ГМК; образование фиброзно-мышечных валиков, наиболее многочисленных и хорошо сформированных в стенках вен 3-го типа; развитие склеротических процессов – появление коллагеновых волокон между слоями ГМК с образованием соединительнотканных «муфт» вокруг пучков ГМК; усиление эластического каркаса стенок и явления артериализации вен 1-го и 2-го типов, служат проявлением ремоделирования сосудов при варикоцеле и представляют собой компенсаторные процессы, направленные на восстановление гемодинамики яичка.

Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варианты формирования v. testicularis sinistra при варикоцеле у детей. Арх патол 2006;1:33–5. 5. Асфандияров А.Р. Структурные преобразования системы почечной артерии на этапах пренатального онтогенеза, старения и патологических состояний. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Саратов, 2011. 6. Gioffre L. Structure of the venous wall of the pampiniform plexus in idiopathic varicocele. G Chir 2001;22(6–7):213–6. 7. Kirsch D., Schreiber J., Dienes H.P. et al.

Alterations of the extracellular matrix of venous wall in varicous vein. Vasa 1999;28(2):95–9. 8. Porto L.C., Ferriera M.A., Costa A.M., da Silveira P.R. Immunolabeling of type IV collagen, laminin, and alfa-smooth muscle actin cells in the intima of normal and varicocele saphenous veins. Angiology 1998;49(5):391–8. 9. Pascual G., Menddieta C., GarciaHonduvilla N. et al. TGF beta 1 upregulation in the aging varicicele vein. J Vasc Res 2007;44(3):192–201.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Поливода С.Н., Черепок А.А. Ремоделирование артериальных сосудов у больных с гипертонической болезнью. Укр кардиол журн 2003;6:31–9. 2. Багмет А.Д. Ремоделирование сосудов и апоптоз в норме и при патологии. Кардиология 2002;3:83–6. 3. Zilla P., Moodley L., Scherman J. et al. Remodeling leads to distinctly more intimal hyperplasia in coronary than in infrainguinal vein grafts. J Vasc Surg 2012;55(6):1734–41. 4. Севергина Э.С., Леонова Л.В.,

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Биологическая безопасность образцов (сперматозоидов, ооцитов и эмбрионов человека) при длительном хранении в жидком азоте Е.В. Петрова1, Н.П. Макарова1, Л.Ф. Курило2 1

Отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва; 2 лаборатория генетики нарушений репродукции ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва Контакты: Любовь Федоровна Курило kurilo@med-gen.ru Криоконсервация сперматозоидов, ооцитов и эмбрионов играет важную роль в современных вспомогательных репродуктивных технологиях. На сегодняшний день единственным доступным источником низких температур, удовлетворяющим условиям долгосрочного хранения клеток, является жидкий азот. Однако необходимо учитывать, что существует вероятность передачи инфекционных агентов между образцами через жидкий азот при их совместном размещении в криохранилище. В статье обсуждаются пути снижения риска перекрестной контаминации и комплексный подход к обеспечению биологической безопасности процесса криоконсервации в рамках создания криобанков. Ключевые слова: криохранение, сперматозоиды, ооциты, эмбрионы человека, вспомогательные репродуктивные технологии, жидкий азот, перекрестная контаминация

Biosafety samples (sperm, oocytes and embryos person) during prolonged storage in liquid nitrogen Ye.V. Petrova1, N.P. Makarova1, L.F. Kurilo2 Department of Assistive Technology in the Treatment of Infertility, Acad. V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Laboratory of Genetics of Reproduction Disorders, Medical Genetics Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 1

Cryopreservation of sperm, oocyte and embryo plays an important role in modern assisted reproductive technologies. To date the only available source of low temperatures satisfying the conditions of long-term storage of cells is liquid nitrogen. However there is a possibility of transmission of infectious agents between samples in liquid nitrogen at their co-location in a cryostorage. The article discusses ways to reduce the risk of cross-contamination and the integrated approach to biosecurity.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: cryostorage, sperm, oocyte, human embryos, in vitro fertilisation, liquid nitrogen, cross contamination

Введение Криоконсервация сперматозоидов, ооцитов и эмбрионов играет важную роль в репродуктивной медицине, в том числе во вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ). На сегодняшний день единственным доступным источником низких температур, удовлетворяющим условиям долгосрочного хранения клеток, является жидкий азот (LN2). Объектом многих научных исследований становится безопасность хранения в жидком азоте половых клеток и эмбрионов, минимизация риска потери их жизнеспособности. Но не менее важной проблемой является биологическая безопасность образцов и возможность перекрестной контаминации в криохранилище, так как при этом сперматозоиды, ооциты и эмбрионы могут быть инфицированы различными микроорганизмами.

Выживаемость микроорганизмов в условиях жидкого азота Большинство видов микроорганизмов способны выдерживать хранение при низких температурах, в том числе и в жидком азоте (–196 °С). Кроме того, компоненты семенной плазмы, питательных сред и криопротекторы, используемые при замораживании, могут защищать вирусы и бактерии от холодовых повреждений [1]. M.J. Van der Maaten (1987) заражал аликвоты жидкости из криобанка эмбрионов различными изолятами Infectious bovine rhinotracheitis, Bovine viral diarrhea virus (BVDV), Parainfluenza-3 virus и Bluetongue virus. Затем он помещал эти аликвоты в хранилища при 4, –20 и –70 °С. Все вирусы сохраняли свои титры при 4 °С лишь в течение 6 сут. После хранения при –20 °С в те-

чение 3 мес наблюдали некоторое снижение титров, но при –70 °С все вирусы хорошо сохранились [2]. Также показано, что и другие вирусы, например Herpes simplex virus и Cytomegalovirus (CMV), выживают в сперме при криоконсервации [3–6]. Бактерии чрезвычайно устойчивы к замораживанию [7, 8]. N. Iaffaldano et al. (2010) показали снижение концентрации Salmonella spp. в сперме индюков после замораживания и сохранение при этом способности вызывать заболевание у птиц при инсеминациях [9]. J.K. Sherman et al. (1991) описали выживаемость Trichomonas vaginalis при замораживании спермы человека [10]. S.L. Aarnaes et al. (1984) показали, что при температуре –176 °С выживают до 65 % Chlamydia trachomatis, в то время как при 4 и –20 °С – лишь 0–3 % бактерий [11]. Замораживание в жидком азоте даже используют для сохранения различных штаммов микроорганизмов: Mycoplasma замораживают в среде, содержащей сахарозу в качестве криопротектора [12], T. vaginalis – в среде с диметилсульфоксидом или глицерином и др. [13]. Грибы же, напротив, очень чувствительны к действию низких температур и криопротекторов. Криоконсервация приводит к снижению концентрации грибов в сперме более чем на 90 % [14]. R.S. Tedder et al. (1995) описали случай перекрестной контаминации в криобанке. Из-за недостаточной герметичности контейнеров для хранения образцов костного мозга произошло заражение Hepatitis B virus (HBV) жидкого азота в криохранилище и инфицирование пациентов после трансплантации [15]. Имеющиеся данные литературы доказывают, что действие низких температур не дезинфицирует биологический материал, а следовательно, существует вероятность передачи инфекционных агентов между образцами через жидкий азот при их совместном размещении в криохранилище. Пути снижения риска перекрестной контаминации В настоящее время один из подходов к преодолению перекрестной контаминации в криохранилище – серологическое обследование всех доноров и пациентов на носительство Human immunodeficiency virus (HIV), Hepatitis C virus (HCV), HBV и Treponema pallidum перед криоконсервацией образцов. Другой способ – создание карантинных хранилищ для размещения образцов до момента получения результатов скринингового обследования пациентов, после чего образцы от здоровых пациентов помещают в общее криохранилище, а образцы от серопозитивных пациентов – в специальное для инфицированных образцов [16, 17]. Но таких мер предосторожности может оказаться недостаточно, так как пациенты могут быть носителями инфекций, на наличие которых обследование не проводили. Кроме того, не может быть полностью

исключено инфицирование у серонегативных пациентов, ввиду того что серологические тесты не обладают 100 % чувствительностью, а вирусы могут быть обнаружены в семенной жидкости серонегативных обследуемых. Ряд авторов [5, 6] в своих исследованиях показали, что CMV не только определяется в семенной жидкости, но и сохраняет свою жизнеспособность после размораживания. При этом вирус может персистировать в сперме как серопозитивных, так и серонегативных (в день получения образцов и после 6-месячного карантина) пациентов. Именно поэтому необходим комплексный подход к вопросу преодоления перекрестной контаминации в криохранилище. Подготовка половых клеток и эмбрионов к криоконсервации Одной из важных превентивных мер является подготовка половых клеток и эмбрионов к замораживанию. Ооциты необходимо тщательно очищать от фолликулярных клеток и промывать в культуральной среде. Промывка ооцит-кумулюсных комплексов в день пункции фолликулов, повторная промывка в день оценки пронуклеарного статуса и промывка эмбрионов в день переноса снижают концентрацию HCV в культуральной среде ниже детектируемого уровня [18]. Важным защитным барьером для ооцитов и эмбрионов является прозрачная оболочка (zona pellucida, ZP). Нужно стараться сохранять ее целостность при замораживании и размораживании. К сожалению, вспомогательные техники в эмбриологии (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида, биопсия полярных телец или бластомеров, искусственное рассечение прозрачной оболочки) повреждают ZP, что делает клетки более чувствительными к действию микроорганизмов [19]. Несмотря на криопротекторную функцию семенной плазмы [20], обработанный эякулят предпочтительнее с точки зрения биологической безопасности. Для удаления бактериальной микрофлоры из спермы желательно использовать метод обработки в градиенте PureSperm, что позволяет избежать добавления антибиотиков в среду для промывки сперматозоидов [21]. Однако вирусная контаминация (HIV, HCV) семенной жидкости снижается ниже уровня детекции только при сочетании обработки в градиенте PureSperm и метода Swim-up [22–27]. В то же время отделение всех вирусов от популяции сперматозоидов не всегда возможно, так как половые клетки могут служить векторами для определенных вирусов [28]. Выбор метода замораживания биологических объектов На вероятность возникновения перекрестной контаминации в криобанке влияет тип носителя, выбранного для замораживания сперматозоидов, ооцитов или эмбрионов (открытый или закрытый).

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Наиболее распространенными в России открытыми носителями являются системы для витрификации производства Origio (McGill Cryoleaf) и Kitazato BioPharma. При использовании открытых носителей предполагается непосредственный контакт образца с жидким азотом. К носителям закрытого типа относят соломины для спермы и эмбрионов (CryoBioSystem). Соломины PETG с одного конца имеют фабричную хлопковую пробку, а с другого запечатываются (после заполнения их биологическим материалом) криопастой, специальным порошком, запаиваются термически или с помощью ультразвука, что предотвращает прямой контакт образца с жидким азотом. С точки зрения биологической безопасности наиболее предпочтительным считают использование закрытых носителей. A. Bielanski et al. (2000) [29] витрифицировали эмбрионы в открытых соломинах и пластиковых криовиалах и затем помещали в жидкий азот, содержащий BVDV, Bovine herpesvirus 1 (BHV-1) и Bovine immunodeficiency virus (BIV). После 3–5-недельного хранения в жидком азоте эмбрионы с интактной ZP были обследованы на контаминацию данными вирусами. В 13 из 61 образца, подвергавшихся воздействию BVDV и BHV-1, результат оказался положительным, в то время как все 22 образца, хранившиеся в среде с BIV, остались стерильными. В контрольных образцах, витрифицированных в закрытых виалах, вирусную контаминацию не наблюдали [29]. Однако и закрытые носители не обеспечивают абсолютной защиты от перекрестной контаминации. Наиболее распространенными причинами заражения жидкого азота являются недостаточная герметичность, разрушение пробки или самого носителя при хранении. При использовании раствора с PVA-порошком (в контейнерах многоразового использования) или криопасты риск контаминации максимален, так как данные субстанции могут аккумулировать микроорганизмы. Именно поэтому для образцов, полученных от разных пациентов, необходимо применять аликвоты (однократного использования) материалов для запечатывания. Применение ультразвукового запаивания также не исключает риск передачи инфекционных агентов между соломинами. Авторы предполагают, что существуют 2 причины возникновения этого риска: разбрызгивание образца и контаминация внешней поверхности соломинки при запечатывании ультразвуком и неполная герметизация носителя [30]. Таким образом, минимальный риск контаминации обеспечивает термическое запаивание носителей. Кроме того, некоторые носители могут абсорбировать жидкий азот всей поверхностью или через свои пробки [16]. Для преодоления этой проблемы возможно использование метода «соломина-в-соломине», что

предотвращает прямой контакт биологического материала с жидким азотом, повышает надежность запечатывания носителя и, следовательно, снижает риск перекрестной контаминации в процессе хранения [31]. Или необходимо повышать надежность материала носителя. На данный момент наиболее безопасными (из доступных в России) считают соломины из иономерного полимера (IR) производства CryoBioSystem. Данный материал физически и химически инертен, не поглощает и не выделяет никакие вещества, что гарантирует безопасность образцов. Закрытая с 3 сторон система обеспечивает биологическую безопасность материала в ходе процедур заполнения и опустошения. Герметично термически запаянные с обоих концов IRсоломины CryoBioSystem предотвращают контаминацию материала и среды, они нечувствительны к термическому шоку, не бьются. Биологическая безопасность IRсоломин была доказана в исследованиях с гаметами и эмбрионами человека, зараженными HCV и HIV [30, 32]. Микроорганизмы из зараженного образца могут загрязнять инструменты и наружную поверхность соломин в процессе запечатывания (особенно в случае ультразвукового запаивания), поэтому инструменты необходимо подвергать дезинфекции после использования, а соломины должны быть не только герметично запечатаны, но и обработаны снаружи 3 % гипохлоритом натрия или 70 % этиловым спиртом после запечатывания и после размораживания. Профилактическая дезинфекция криохранилищ Помимо биологических образцов, источником контаминации жидкого азота при многолетнем использовании сосудов Дьюара в отсутствие дезинфекции может стать окружающая среда: воздух криокомнаты, эмбриолог, работающий с материалом (дыхание, кожа рук). В исследовании A. Bielanski et al. (2003) [33] была показана контаминация спермы и эмбрионов, хранившихся в запечатанных пластиковых соломинах в течение 6–35 лет в жидком азоте. В сосудах Дьюара были обнаружены 32 вида бактерий и 1 вид грибов, в основном представлявших собой возбудителей оппортунистических инфекций, способных вызывать заболевания у человека и животных, снижать фертильность спермы после размораживания и подавлять развитие эмбрионов in vitro [33]. Поэтому необходима периодическая дезинфекция криохранилищ и жидкого азота. На основании рекомендаций производителей и поставщиков для обработки сосудов Дьюара можно использовать любые растворы, не вступающие в химические реакции с алюминием и нержавеющей сталью. В большинстве случаев применима хлорная известь, бытовые детергенты и даже жидкое мыло. Кроме того, приемлема и 3–6 % перекись водорода, и 37 % денатурированный спирт. Для борьбы с высококонтагиозными вирусами (ретровирусы, аденовирусы и др.), бакте-

риями (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp.) и грибами (Candida albicans, Aspergillus flavus) могут быть рекомендованы другие дезинфектанты, например Вирконт S (натрия хлорид/калия пероксомоносульфат). Важно помнить, что после обработки чистящим средством (в течение 15–30 мин) внутреннюю поверхность необходимо тщательно промывать стерильной водой. В настоящий момент нет опубликованных данных об эффективности дезинфектантов и детергентов для деконтаминации криохранилищ. Можно только предполагать их безопасность для сосудов Дьюара по опыту их применения в других отраслях для обработки алюминиевых и стальных сосудов. Пустые криобанки должны храниться чистыми, сухими, с плотно закрытыми крышками для предотвращения заселения их микроорганизмами, а перед заполнением свежим жидким азотом проходить дополнительную очистку. Более сложной является дезинфекция так называемых сухих хранилищ (хранение образцов в парах жидкого азота) ввиду конструкционных особенностей сосудов. Выбор способа дезинфекции обусловлен типом абсорбента. Сосуды, содержащие гидрофобные абсорбенты, можно целиком заполнять дезинфицирующим раствором, затем тщательно ополаскивать и высушивать в ламинарном потоке. Сосуды с гидрофильным абсорбентом можно обрабатывать только паром, так как применение растворов приводит к их необратимому повреждению [19]. Хранение биологического материала в парах жидкого азота Более безопасной альтернативой хранению в жидком азоте может стать хранение в его парах. Жизнеспособность эмбрионов и сперматозоидов, хранившихся в парах жидкого азота, после оттаивания сопоставима с результатами при хранении в жидкой фазе [16, 34, 35]. Однако этот способ сопряжен с различными трудностями при длительном хранении и поддержании постоянной температуры в диапазоне между –150 и –190 °С. А частые открывания и высокая влажность окружающего воздуха могут привести к образованию льда на крышке и стенках сосудов, который будет абсорбировать микроорганизмы из окружающей среды. Кроме того, вопрос перекрестной контаминации при длительном хранении в парах жидкого азота по-прежнему остается открытым, так как механизмы движения микроорганизмов в сухих хранилищах детально не известны. A. Bielanski et al. (2005) не выявили контаминации образцов спермы и эмбрионов после содержания их в сухом хранилище, предварительно зараженном вирусными и бактериальными агентами, в течение 7 дней [36]. Однако D. Fourtain et al. (1997) обнаружили бактерии и грибы в парах над жидким азотом в сосудах Дьюара. Эта контаминация была обус-

ловлена образованием аэрозоля, содержащего микроорганизмы, при кипении жидкого азота в сосудах, длительное время не подвергавшихся дезинфекции [37]. Именно поэтому в настоящее время более целесообразно использовать пары жидкого азота для краткосрочного хранения и транспортировки замороженного биологического материала. Тем не менее, хранение сперматозоидов и эмбрионов в парах жидкого азота успешно практикуется в некоторых зарубежных клиниках [16]. Стерилизация жидкого азота Жидкий азот может быть контаминирован при хранении зараженного биологического материала, кроме того, производимый в промышленных масштабах, он сам по себе может стать источником микроорганизмов. Обеспечить стерильность жидкого азота в заводских условиях крайне сложно, если вообще возможно. Конечно, такие инфекции, как HIV, вирусные гепатиты и герпесвирусы, передаются только парентеральным путем и, следовательно, не могут стать причиной контаминации жидкого азота на производстве. Но возбудители воздушно-капельных инфекций могут снизить эффективность программ ВРТ, влияя на жизнеспособность сперматозоидов, ооцитов и эмбрионов при их контаминации в криохранилище. Следовательно, необходимо производить периодическую дезинфекцию жидкого азота в хранилище. Для удаления некоторых бактерий и спор грибов может быть рекомендована фильтрация жидкого азота. Эффективность этого метода дезинфекции была показана L.D. McBurnie и B. Bardo (2002) на примере 0,2 мкм PTEF-фильтров и Brevudimonas diminut в качестве инфекционного агента [38]. Также может быть рекомендована дезинфекция жидкого азота с помощью ультрафиолетового (УФ) излучения. Адекватная доза УФ-излучения останавливает рост всех микроорганизмов – от вирусов, таких как вирусы гепатитов (что требует 8000 мкВт/см2), до грибов, таких как Aspergillus niger (330 000 мкВт/см2) [39]. Широко известна стерилизация воды и других жидкостей с помощью УФ-облучения, но для стерилизации жидкого азота этот метод применить сложнее в связи с тем, что он очень быстро испаряется. Тем не менее, L. Parmegiani et al. (2009) [40] продемонстрировали возможность деконтаминации небольших количеств жидкого азота от бактерий и грибов, таких как Aspergillus (наиболее устойчивый к ультрафиолету микроорганизм, обнаруженный в жидком азоте [33, 41]), с помощью УФизлучения. Их метод стерилизации основан на действии минимальных доз УФ-излучения, необходимых для уничтожения микроорганизмов, выживающих при температуре кипения жидкого азота (–196 °С), в течение короткого времени (за которое жидкий азот не успевает испариться полностью) [40]. Этот способ неприменим для получения стерильного азота в больших количествах,

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

но может быть использован, например, для безопасной витрификации или других методов замораживания биологического материала. В этом случае образец замораживают в небольшом объеме полученного жидкого азота, после чего помещают в стерильный герметичный контейнер и только в таком виде отправляют в криохранилище [42]. Выводы Основными источниками контаминации жидкого азота микроорганизмами служат биологический материал (особенно при разрушении носителя или использовании открытых носителей), воздух криокомнаты, эмбриолог, работающий с биологическим материалом, и сам по себе жидкий азот, производимый в нестерильных условиях завода. Контаминация биологического материала в криохранилище и перекрестная контаминация между образцами может стать причиной инфицирования пациентов, участвующих в программах ВРТ, и снизить эффективность циклов ВРТ, оказывая негативное влияние на жизнеспособность гамет после размораживания и нарушая развитие эмбрионов. Именно поэтому необходимо соблюдать определенные меры предосторожности, позволяющие снизить риск контаминации в криохранилище. Они включают в себя:

– серологическое обследование всех доноров и пациентов на носительство HIV, HCV, HBV и Tr. pallidum перед криоконсервацией образцов; – создание карантинных хранилищ для размещения образцов до момента получения результатов скринингового обследования пациентов; – специальную обработку половых клеток и эмбрионов перед замораживанием, позволяющую снизить концентрацию микроорганизмов в потенциально инфицированном биологическом материале; – использование, по возможности, закрытых носителей либо запаивание открытых носителей в герметичные контейнеры, а также дезинфекцию наружной поверхности при криоконсервации и размораживании; – периодическую дезинфекцию криохранилищ, стерилизацию жидкого азота; – работу в условиях, максимально приближенных к стерильным (использование масок, перчаток, дезинфекция рабочих поверхностей). Необходимо учитывать, что существует вероятность передачи инфекционных агентов между образцами через жидкий азот при их совместном размещении в криохранилище. Только комплексный подход к обеспечению биологической безопасности процесса криоконсервации позволит избежать контаминации.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Wallis C., Melnik J.L. Stabilization of enveloped viruses by dimethyl sulfoxide. J Virol 1968;2:953–4. 2. Van der Maaten M.J. Determining the health status of embryos for international movement. In: Hare W.C.D., Seidel S.M. (eds.). International Embryo Movement. Montreal: IETS, 1987; pp. 147–161. 3. Sherman J.K., Menna J.H. Cryosurvival of herpes simplex virus-2 during cryopreservation of human spermatozoa. Cryobiology 1986;23:383–5. 4. Hammitt D.G., Aschenbrenner D.W., Williamson R.A. Culture of cytomegalovirus from frozen-thawed semen. Fertil Steril 1988;49(3):554–7. 5. Mansat A., Mengelle C., Chalet M. et al. Cytomegalovirus detection in cryopreserved semen samples collected for therapeutic donor insemination. Hum Reprod 1997;12(8):1663–6. 6. Bresson J.L., Clavequin M.C., Mazeron M.C. et al.; Fédération Française des CECOS. Risk of cytomegalovirus transmission by cryopreserved semen: a study of 635 semen samples from 231 donors. Hum Reprod 2003;18(9):1881–6. 7. Garcia A., Sierra M.F., Friberg J. Survival of bacteria after freezing of human semen in liquid nitrogen. Fertil Steril 1981;35(5):549–51.

8. Hirayama Y. Successful production of piglets derived from vitrified morulae and early blastocysts without direct exposure to liquid nitrogen. Reprod Fertil Dev 2007;17:177–8. 9. Iaffaldano N., Reale A., Sorrentino E. et al. Risk of Salmonella transmission via cryopreserved semen in turkey flocks. Poult Sci 2010;89(9):1975–80. 10. Sherman J.K., Hostetler T.L., McHenry K., Daly J.J. Cryosurvival of Trichomonas vaginalis during cryopreservation of human semen. Cryobiology 1991;28(3):246–50. 11. Aarnaes S.L., Peterson E.M., De La Maza L.M. The effect of media and temperature on the storage of Chlamydia trachomatis. Am J Clin Pathol 1984;81(2):237–9. 12. Norman M.C., Franck E.B., Choate R.V. Preservation of Mycoplasma strains by freezing in liquid nitrogen and by lyophilization with sucrose. Appl Microbiol 1970;20(1):69–71. 13. Habib F.S., Metwally D.M., Habib K.S. Cryopreservation of Trichomonas vaginalis: a trial of using four different cryoprotectants. J Egypt Soc Parasitol 2004;34(3):931–40. 14. Hubalek Z. Protectants used in the cryopreservation of microorganisms. Cryobiology 2003;46(3):205–29.

15. Tedder R.S., Zuckerman M.A., Goldstone A.H. et al. Hepatitis B transmission from contaminated cryopreservation tank. Lancet 1995;346(8968):137–40. 16. Clarke G.N. Sperm cryopreservation: is there a significant risk of crosscontamination? Hum Reprod 1999;14(2):2941–3. 17. Mortimer D. Current and future concepts and practices in human sperm cryobanking. Reprod Biomed Online 2004;9(2):134–51. 18. Devaux A., Soula V., Sifer C. et al. Hepatitis C virus detection in follicular fluid and culture media from HCV+ women, and viral risk during IVF procedures. Hum Reprod 2003;18(11):2342–9. 19. Bielanski A., Vajta G. Risk of contamination of germplasm during cryopreservation and cryobanking in IVF units. Hum Reprod 2009;24(10):2457–67. 20. Grizard G., Chevalier V., Griveau J.F. et al. Influence of seminal plasma on cryopreservation of human spermatozoa in a biological material-free medium: study of normal and low-quality semen. Int J Androl 1999;22(3):190–6. 21. Моррелл Дж.М., Холмз П.В. Приготовление человеческих сперматозоидов

в программах ВРТ. Пробл репродукции 2000;4:25–31. 22. Marina F. Special semen-washing technique as a safe method for using assisted-reproduction techniques in HIV-1 seropositive men. Hum Reprod 1998;15:155–6. 23. Marina S., Marina F., Alcolea R. et al. Pregnancy following intracytoplasmic sperm injection from an HIV-1-seropositive man. Hum Reprod 1998;13(11):3247–9. 24. Fridström M., Matilainen E., Hovatta O. et al. Is it possible to reduce the amount of HIV virus in semen. Proc. XIII Nordic IVF Congress 2000; p. 34. 25. Pasquier C., Daudin M., Righi L. et al. Sperm washing and virus nucleic acid detection to reduce HIV and hepatitis C virus transmission in serodiscordant couples wishing to have children. AIDS 2000;14(14):2093–9. 26. Lyerly A.D., Anderson J. Human immunodeficiency virus and assisted reproduction: reconsidering evidence, reframing ethics. Fertil Steril 2001;75(5):843–58. 27. Cassuto N.G., Sifer C., Feldmann G. et al. A modified RT-PCR technique to screen for viral RNA in the semen of hepatitis C virus-positive men. Hum Reprod 2002;17(12):3153–6. 28. Chan P.J., Su B.C., Kalugdan T. et al. Human papillomavirus gene sequences in

washed human sperm deoxyribonucleic acid. Fertil Steril 1994;61(5):982–5. 29. Bielanski A., Nadin-Davis S., Sapp T., Lutze-Wallace C. Viral contamination of embryos cryopreserved in liquid nitrogen. Cryobiology 2000;40(2):110–6. 30. Letur-Könirsch H., Collin G., Sifer C. et al. Safety of cryopreservation straws for human gametes or embryos: a study with human immunodeficiency virus-1 under cryopreservation conditions. Hum Reprod 2003;18(1):140–4. 31. Kuleshova L.L., Shaw J.M. A strategy for rapid cooling of mouse embryos within a double straw to eliminate the risk of contamination during storage in liquid nitrogen. Hum Reprod 2000;15(12):2604–9. 32. Maertens A., Bourlet T., Plotton N. et al. Validation of safety procedures for the cryopreservation of semen contaminated with hepatitis C virus in assisted reproductive technology. Hum Reprod 2004;19(7):1554–7. 33. Bielanski A., Bergeron H., Lau P.C., Devenish J. Microbial contamination of embryos and semen during long term banking in liquid nitrogen. Cryobiology 2003;46(2):146–52. 34. Tomlinson M., Sakkas D. Is a review of standard procedures for cryopreservation needed: safe and effective cryopreservationshould sperm banks and fertility centres move toward storage in nitrogen vapour? Hum Reprod 2000;15(12):2460–3.

35. Saritha K.R., Bongso A. Comparative evaluation of fresh and washed human sperm cryopreserved in vapor and liquid phases of liquid nitrogen. J Androl 2001;22(5):857–62. 36. Bielanski A. Non-transmission of bacterial and viral microbes to embryos and semen stored in the vapour phase of liquid nitrogen in dry shippers. Cryobiology 2005;50(2):206–10. 37. Fountain D., Ralston M., Higgins N. et al. Liquid nitrogen freezers: a potential source of microbial contamination of hematopoietic stem cell components. Transfusion 1997;37(6):585–91. 38. McBurnie L.D., Bardo B. Validation of sterile filtration of liquid nitrogen. Pharm Technol North America 2002;26:74–82. 39. Srikanth B. Water Conditioning Purification. The basic benefits of ultraviolet technology, 1995; pp. 26–7. 40. Parmegiani L., Accorsi A., Cognigni G.E. et al. Sterilization of liquid nitrogen with ultraviolet irradiation for safe vitrification of human oocytes or embryos. Fertil Steril 2009;2010;94(4):1525–8. 41. Morris G.J. The origin, ultrastructure, and microbiology of the sediment accumulating in liquid nitrogen storage vessels. Cryobiology 2005;50(3):231–8. 42. Parmegiani L., Cognigni G.E., Filicori M. Ultra-violet sterilization of liquid nitrogen prior to vitrification. Hum Reprod 2009;24(11):2969.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Хирургическая тактика лечения крипторхизма в условиях специализированного уроандрологического центра И.А. Панченко, А.И. Шипилов МАУЗ «Медицинский центр охраны мужского здоровья», Ставрополь Контакты: Игорь Андреевич Панченко pancher88@gmail.com Крипторхизм – полиэтиологическое заболевание, проявляющееся неопущением одного или двух яичек. В Медицинском центре охраны мужского здоровья (г. Ставрополь) разработан и успешно применяется алгоритм активного выявления, лечения и наблюдения больных крипторхизмом. Это ведет к обнаружению различных форм крипторхизма на ранних стадиях. Применение прецизионной хирургической техники позволяет избежать рецидивов заболевания, осложнений в виде атрофии. Активное послеоперационное наблюдение и гормональная реабилитация максимально снижают риски развития мужского бесплодия. Ключевые слова: крипторхизм, ретенция яичка, эктопия яичка, лапароскопическая ревизия брюшной полости, атрофия яичка

Surgical tactics of treatment of a cryptorchism in the specializes uroandrological center I.A. Panchenko, A.I. Shipilov Medical Male Health Care Center, Stavropol Cryptorchism is a polyetiological disease that may affect one or two undescended testicles. In the Medical Center of Male Health in Stavropol an algorithm of active detection, treatment and monitoring of patients with cryptorchism has been developed and successfully applied. This leads to the identification of different forms of cryptorchism in the early stages. Using precise surgical techniques allows to avoid complications such as testicular atrophy and disease recurrence. Furthermore, active postoperative surveillance and hormone rehabilitation minimizes the risk of male infertility.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: cryptorchism, retention of testicle, testicular ectopia, laparoscopic examination of the abdominal cavity, testicular atrophy

Введение Крипторхизм – полиэтиологическое заболевание, которое проявляется неопущением яичек в мошонку. Несмотря на то что нарушение процесса опущения яичек в мошонку известно давно, единое мнение об этиологии и патогенезе этого заболевания до сих пор отсутствует. Установлен ряд факторов, приводящих к возникновению этого заболевания. 1. Генетически обусловленные нарушения развития оболочек яичка и формирования направляющей связки. 2. Механические факторы: – перитонеальные фиброзные спайки; – окклюзия перитонеовагинального канала; – укорочение сосудистой ножки; – неправильное направление влагалищного отростка брюшины; – неправильное прикрепление направляющей связки. 3. Гормональные расстройства [1]. Установлено, что для нормальной жизнедеятельности тестикулы обязательно должны находиться в мошонке. В противном случае возникают факторы, кото-

рые приводят к нарушению фертильности у пациента в будущем: изменение температурного режима, нарушение гематотестикулярного барьера, снижение диаметра семенных протоков, уменьшение числа сперматогоний, а также риск малигнизации в будущем [2]. Неонатально в неопустившемся яичке имеются нормальные клетки сперматогенеза. Снижение их числа начинается с 6-месячного возраста и усиливается в зависимости от местонахождения яичек и длительности заболевания. Чем выше ретенция, тем меньше зародышевых клеток имеется в яичке. Первое резкое снижение клеток сперматогенного эпителия в неопустившемся яичке происходит на 18-м месяце жизни. К 2-летнему возрасту около 40 % неопустившихся яичек уже не содержат клеток сперматогенеза [3]. В возрасте 3 лет образование сперматозоидов полностью отсутствует почти в 70 % дистопированных яичек, а по достижении больным совершеннолетия – в 100 %. Целью нашей работы явилась разработка оптимальной модели алгоритма диагностики, стандарта хирургического лечения и послеоперационной реабилитации в условиях Медицинского центра охраны мужского здоровья (МЦОМЗ) г. Ставрополя.

Материалы и методы За время работы МЦОМЗ в стационаре с 2010 по 2012 г. были пролечены 62 пациента с неопущением одного либо обоих яичек. Односторонний крипторхизм имел место у 49 (79 %) из них, двусторонний – у 13 (21 %). Паховая ретенция была обнаружена у 54 (87 %) больных, паховая эктопия – у 2 (3,2 %), брюшная форма – в 6 (9,8 %) случаях. Первично выявлены и пролечены 44 (70,9 %) ребенка, прооперированы по поводу рецидива заболевания 18 (29,1 %) пациентов. Атрофия либо резкая гипотрофия неопустившегося яичка после ранее проведенных оперативных вмешательств либо при несвоевременном обращении за медицинской помощью наблюдались в 12 (20 %) случаях. Орхэктомия по поводу атрофированного яичка проведена 4 (6,5 %) пациентам. Лапароскопическая ревизия была выполнена в 8 (12,9 %) случаях. Больным с выраженной гипотрофией яичка после оперативного лечения проводили курс терапии с применением хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) в возрастной дозировке. ХГЧ-терапия до операции проводилась у 34 детей по рекомендации по месту жительства при одностороннем процессе и без учета локализации и по мнению родителей приводила только к нежелательным побочным эффектам: увеличению полового члена (100 % случаев), учащению спонтанных эрекций (100 % случаев), преждевременной психологической половой доминанте (50 % случаев). В то же время на результаты и ход хирургического лечения предварительная гормонотерапия, по нашим наблюдениям, не влияла. Распределение выявленных форм крипторхизма по возрастам приведено в таблице. Распределение форм крипторхизма по возрастам у детей, пролеченных в стационаре МЦОМЗ Формы крипторхизма

Возраст, годы 0–3

3–8

Односторонняя ретенция яичка

18 (29 %)

23 (37,1 %)

19 (30,6 %)

Односторонняя эктопия яичка

1 (1,6 %)

Двусторонний крипторхизм (ретенция яичек)

4 (6,45 %)

6 (9,7 %)

3 (4,8 %)

Паховый крипторхизм

14 (22,6 %)

30 (48,4 %)

18 (29 %)

Брюшной крипторхизм

1 (1,6 %)

3 (4,8 %)

2 (3,2 %)

Первичное лечение

7 (11,3 %)

23 (37 %)

14 (22,6 %)

Рецидив заболевания

2 (3,2 %)

9 (14,5 %)

7 (11,3 %)

Атрофия, гипотрофия

1 (1,6 %)

5 (8 %)

6 (9,7 %)

В МЦОМЗ разработан и внедрен алгоритм трехуровневой профилактики крипторхизма и его осложнений. Первый уровень включает в себя обеспечение информационной пропаганды уроандрологического здоровья, настороженности в области состояния органов мочеполовой системы, информирование о сроках и способах профилактики патологии. Эта задача решается через действующие школы мужского здоровья, выступления в средствах массовой информации, проведение в школах профилактических бесед и лекций для подростков старше 14 лет как потенциальных родителей. Второй уровень медицинской профилактики – активная диспансеризация детей и подростков, осуществляемая по заранее подготовленному плану. Согласно приказу МЗ РФ № 656 от 30.12.2003 обязательному осмотру детского уролога-андролога подлежат все лица мужского пола в возрасте 3, 6, 8, 10, 12, 13, 14, 15 и 16 лет. С учетом большого числа не выявленных вовремя случаев крипторхизма, рецидивов, послеоперационных осложнений в г. Ставрополе и Ставропольском крае в целях ранней диагностики крипторхизма и других патологий в декретированный возраст введены мальчики первого года жизни. Всех детей с выявленным крипторхизмом переводят на диспансерный учет в специализированный уроандрологический центр. Результатом этого явилось активное лечение патологии на максимально ранних стациях заболевания. Детей, нуждающиеся в дальнейшем лечении, направляют непосредственно в узкоспециализированное медицинское учреждение, где они получают уроандрологическую помощь. Третий уровень медицинской профилактики – специализированное уроандрологическое лечение, основанное на комплексном подходе к диагностике, ведению и реабилитации больных крипторхизмом, максимально исключающее такие осложнения, как атрофия яичка, бесплодие, малигнизация, гипоплазия. Наибольшую трудность представляет ведение больных с синдромом непальпируемого яичка. В МЦОМЗ разработан алгоритм выявления, диагностики и стандарт лечения крипторхизма (приказ МЗ СК № 0113/285 от 02.07.2009) [4], который предполагает дифференцированный подход в зависимости от возможности пальпаторного определения неопустившегося яичка. При обращении детей с синдромом неопустившегося яичка прежде всего проводят осмотр пациента и пальпацию. При обнаружении неопустившегося яичка в области пахового канала выполняют ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным дуплексным картированием органов мошонки, мягких тканей пахового канала, а также определяют уровень половых гормонов. Затем пациент направляется на плановое оперативное лечение. Операцией выбора при данной форме является орхопексия по Петривальскому–Шумахеру [5].

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Оптимальным сроком лечения пациентов с неопустившимся яичком с учетом патологических изменений в нем определен возраст до 2 лет. При синдроме непальпируемого яичка компьютерная томография, УЗИ органов мошонки, пахового канала, брюшной полости в 100 % случаев не позволяли установить наличие или точное место расположения неопустившегося яичка (рис. 1). При невыявлении

ную область и 2 троакара в правую и левую подвздошные области для манипуляторов и операционных инструментов. Дальнейший ход операции зависел от места расположения жизнеспособного яичка. При расположении яичка не далее 2,5–3 см (рис. 2) от вну-

Рис. 2. Локализация неопущенного яичка в паховой ямке

треннего пахового кольца производили мобилизацию яичка путем пересечения направляющей связки и рассечения брюшины латеральнее сосудов и медиальнее семявыносящего протока (рис. 3). Таким образом по-

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 1. Возможная локализация неопущенного яичка

яичка в паховом канале и окружающих областях проводили лапароскопическую ревизию брюшной полости с целью определения наличия или отсутствия неопустившегося яичка и его сосудов и семявыносящего протока. Только на основании результатов лапароскопической ревизии принимали окончательное решение при постановке топического диагноза [6]. Благодаря лапароскопической ревизии брюшной полости у 2 пролеченных нами больных с поставленным до обращения в МЦОМЗ диагнозом «агенезия яичек» были обнаружены яички в брюшной полости. При определении жизнеспособности яичка в условиях стационара МЦОМЗ проводили лапароскопическую орхопексию с максимальным сохранением питающих сосудов яичка. В положении пациента лежа на спине под эндотрахеальным наркозом накладывали карбоперитонеум. Вводили лапароскоп в подпупоч-

Рис. 3. Мобилизированное яичко

лучался треугольник с вершиной в области яичка. Яичко должно быть настолько подвижным, чтобы его можно было свободно переместить до контралатерального внутреннего пахового кольца. Затем под мясистой оболочкой создавалась полость, в паховый канал вводили троакар (рис. 4) диаметром 5 мм, затем 10 мм троакар и прокалывали брюшину в области внутреннего пахового кольца. Яичко низводили в мошонку и там фиксировали по Петривальскому–Шумахеру без натяжения питающей ножки (рис. 5).

Рис. 4. Низведение мобилизированного яичка в паховый канал

Рис. 5. Фиксация низведенного яичка к мясистой оболочке

При высокой ретенции проводили лапароскопическую двухэтапную орхопексию по Фаулеру–Стивенсу. При расположении жизнеспособного яичка проксимальнее 3 см от внутреннего пахового кольца производили мобилизацию яичка, при этом пересекали яичковые сосуды, а само яичко фиксировали в области внутреннего пахового кольца на 6 мес для адаптации питания за счет артерии семявыносящего протока. Вторым этапом через 6 мес производили низведение яичка уже в мошонку. В хирургии крипторхизма нами соблюдался следующий принцип: лечение крипторхизма преследует не косметическую цель (низвести во что бы то ни стало неопустившееся яичко в мошонку), а репродуктивную (низвести неопустившееся яичко с дальнейшим максимальным сохранением его функции). При выявлении нежизнеспособного, резко гипоплазированного яичка во время ревизии проводили орхэктомию (10 (16 %) пациентов) При гистологическом исследовании удаленных гонад в 100 % случаев выявлен тотальный склероз ткани яичка.

3) использование во время оперативного вмешательства микрохирургических инструментов и оптики (6–8-кратное увеличение). Данный алгоритм позволил во всех случаях низвести жизнеспособное яичко в мошонку при любом начальном местоположении без нарушения его трофики в один или несколько этапов, что подтверждалось УЗИ с цветным дуплексным картированием в послеоперационном периоде. После оперативного лечения в дальнейшем все больные наблюдаются в МЦОМЗ детским уроандрологом до 18 лет с ежегодным определением гормонального профиля (лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, тестостерон общий и свободный, сексстероидсвязывающий глобулин), УЗИ органов мошонки, анализом спермограммы и определением ингибина B после достижения 15 лет 1 раз в 12 мес.

Результаты и обсуждение При применении разработанного нами алгоритма диагностики и оперативного лечения больных крипторхизмом за время работы МЦОМЗ не наблюдалось как ранних послеоперационных осложнений, так и рецидивирования крипторхизма, а также атрофии низведенного яичка. Нами в условиях МЦОМЗ разработаны технические аспекты хирургического лечения крипторхизма: 1) орхопексия без излишнего натяжения семенного канатика и насильственной тракции яичка; 2) максимально щадящее отношение к оболочкам яичка, минимальная скелетизация семенного канатика с сохранением кремастера;

Выводы 1. Данный профилактический алгоритм, разработанный в МЦОМЗ, позволяет выявить различные формы крипторхизма на ранних стадиях. 2. Разработанный и внедренный алгоритм диагностики и тактики ведения в зависимости от пальпируемости неопустившегося яичка позволяет выявить наличие репродуктивного органа, а использование прецизионной хирургической техники – избежать таких осложнений, как атрофия и рецидив заболевания. 3. Лапароскопическая ревизия брюшной полости является основным лечебно-диагностическим методом при брюшной ретенции и синдроме непальпируемого яичка. 4. Применение ХГЧ в предоперационном периоде достоверно не влияет на результаты оперативного лечения крипторхизма. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Детская урология. Руководство. М.: Медицина, 1986. С. 256–264. 2. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм: монография. М.: ТОО «Дюкс-арт», 1995. 3. Huff D.S., Handziselimovic F., Snyder H.M. 3rd et al. Histologic

maldevelopment of unilaterally cryptorchid testes and descended partners. Eur J Pediatr 1993;(152 Suppl 2):S11–4. 4. Приказ МЗ СК № 01-13/285 от 02.07.2009 «Об установлении региональных медицинских стандартов при оказании медицинской помощи».

5. Урология по Дональду Смиту. Под ред. Э. Танахо, Дж. Маканинча. Пер. с англ. М.: Практика, 2005. С. 667–668. 6. Cisek L.J., Peters C.A., Atala A. et al. Current findings in diagnostics laparoscopic evaluation of the nonpalpable testis. J Urol 1998;160(3 Pt 2):1145–9.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Восстановление фертильности у больных сахарным диабетом 1-го типа Д.Г. Курбатов, Г.Р. Галстян, Р.В. Роживанов, А.Е. Лепетухин, С.А. Дубский, Я.Г. Шварц ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва Контакты: Дмитрий Геннадьевич Курбатов kurbatov.d@mail.ru Проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, освещены существующие на сегодняшний день консервативные и хирургические методы лечения ретроградной эякуляции (РЭ), их эффективность и безопасность применения у больных сахарным диабетом. Описана разработанная в ФГБУ ЭНЦ новая методика лечения РЭ, позволяющая добиться восстановления физиологического пассажа эякулята. Ключевые слова: ретроградная эякуляция, урогенитальная автономная диабетическая нейропатия, экскреторное бесплодие

Fertility restoration in patients with type 1 diabetes mellitus D.G. Kurbatov, G.R. Galstyan, R.V. Rozhivanov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy, Y.G. Shwarts Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow Analyzed the sources of foreign and Russian literature. Discussed existing today conservative and surgical methods of treatment of retrograde ejaculation, their efficacy and safety in patients with diabetes. A new method of antegrade ejaculation restoration which has been developed in Endocrinology Research Center described.

ся у больных СД 1-го (СД-1) и 2-го (СД-2) типов. Самая частая форма поражения периферической нервной системы – диабетическая диффузная полинейропатия (около 80 %). Вторая по частоте – автономная диабетическая нейропатия (АДН) диагностируется у 15 % больных СД-2 на момент постановки диагноза и у 50 % с СД-1 и СД-2 – через 20 лет от начала заболевания [3]. При этом следует отметить, что такое проявление автономной диабетической полинейропатии, как ретроградная эякуляция (РЭ), встречается в 15–18 % случаев и преимущественно у пациентов с СД-1 [4]. Классификация диабетической нейропатии Диффузная нейропатия Дистальная симметричная нейропатия: • с преимущественным поражением чувствительных нервов; • с преимущественным поражением двигательных нервов. Автономная нейропатия: • желудочно-кишечного тракта; • сердечно-сосудистой системы; • мочевого пузыря; • половой системы: эректильная дисфункция, РЭ; • других органов и систем [2].

О р и г и н а л ь н ы е

Сахарный диабет (СД) занимает 3-е место по распространенности после онкологических и сердечнососудистых заболеваний во всем мире [1]. По данным International Diabetes Federation (Diabetes Atlas, 2012), численность больных СД в мире в 2011 г. составила 366 млн человек – это 8,3 % взрослого населения планеты. Число больных ежегодно увеличивается, и прогнозируемая численность пациентов с СД в мире к 2030 г. составит 552 млн человек, что соответствует 3 новым случаям заболевания СД каждые 10 секунд. СД – это системное заболевание, которое может приводить к специфическому поражению различных органов и систем организма, в том числе и мочеполовой, с развитием различных осложнений. Среди осложнений СД одним из наиболее часто встречающихся является диабетическая полинейропатия, при этом диабетическим можно считать лишь тот тип повреждения периферической нервной системы, при котором исключены другие причины развития полинейропатии, например токсическое (алкогольное) поражение, заболевания эндокринной системы (гипотиреоз) [2]. Частота развития различных форм нейропатии среди больных СД достигает 65–80 %. Практически с одинаковой частотой диабетическая полинейропатия развивает-

с т а т ь и

Key words: retrograde ejaculation, urogenital diabetic autonomic neuropathy, excretory infertility

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Этиология и патогенез Патогенез диабетической нейропатии до конца не ясен. Основной патогенетический фактор диабетической нейропатии – хроническая гипергликемия, приводящая в конечном итоге к изменению структуры и функции нервных клеток. Однако наиболее важную роль играют микроангиопатия (изменения vasa nervorum с нарушением кровоснабжения нервных волокон) и метаболические нарушения, к которым относят: • активацию полиолового шунта (нарушение обмена фруктозы); • снижение синтеза компонентов мембран нервных клеток, приводящее к нарушению проведения нервного импульса; • неферментативное и ферментативное гликозилирование структурных белков нервного волокна (миелина, тубулина); • усиление окислительного стресса; • аутоиммунные процессы.

Клиническая характеристика диабетической автономной урогенитальной нейропатии Основной причиной сексуальных расстройств при СД является урогенитальная автономная диабетическая нейропатия (УДН) [3, 5–7]. УДН представляет собой специфическое диабетическое поражение парасимпатической и симпатической нервной системы мочеполовых органов. Клинические проявления АДН мочеполовой системы: диабетическая цистопатия (нарушение опорожнения мочевого пузыря и атония мочевого пузыря), эректильная дисфункция (ЭД), РЭ [8, 9]. Частота развития УДН по данным исследований составляет от 10 до 20 % [4]. По данным литературы, моторные функции мочевого пузыря при АДН изначально не нарушаются, но поражаются афферентные нервные волокна, уменьшается чувствительность, развивается атония гладкомышечных волокон [10]. При АДН может развиваться пре- и постганглионарная денервация мочевого пузыря [11]. Клинические варианты гипорефлекторного мочевого пузыря определяются гипотонией или атонией детрузора и сфинктеров [12]. ЭД встречается у 50–60 % мужчин, страдающих СД [13]; риск возникновения ЭД при СД в 3 раза выше, чем в здоровой популяции [14]. Этиология ЭД при СД является многофакторной – расстройства эндокринной системы, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, нейропатия и психогенные факторы. Кроме того, приводить к нарушению эрекции и усугублять его течение могут лекарственные препараты, используемые пациентами с СД [15]. Одной из форм УДН является РЭ. Данное состояние представляет собой нарушение процесса семяизвержения, при котором эмиссия спермы происходит в ретроградном направлении, в результате чего она

попадает в мочевой пузырь [2, 8, 16]. Существуют 2 формы РЭ: парциальная, или частичная, когда отмечается снижение выделения объема эякулята, и полная, или абсолютная, когда эякулят полностью забрасывается в мочевой пузырь [4]. Абсолютным диагностическим критерием РЭ является обнаружение сперматозоидов в анализе посторгазменной мочи при световой микроскопии. Также имеется дополнительный косвенный признак УДН – зияние шейки мочевого пузыря, которое определяется при помощи ультразвукового исследования. Следует отметить, что РЭ может являться побочным эффектом при приеме лекарственных препаратов, относящихся к α1-адреноблокаторам (тамсулозин), нейролептикам (галоперидол), противотуберкулезным средствам (изониазид). Актуальность УДН заключается в том, что у больных СД-1 мочеполовые расстройства развиваются, как правило, в молодом возрасте и помимо выраженных психологических проблем приводят к абсолютному экскреторному бесплодию. У пациентов, заболевших в раннем детском возрасте (1–3 года), начало развития патологического процесса может запускаться до развития пубертата. К началу половой активности в такой группе пациентов уже имеются различные урогенитальные осложнения СД с тяжелыми видами фрустраций. Наиболее значимыми факторами риска развития осложнений СД-1 являются: подростковый возраст, стаж СД свыше 3 лет, частые и длительные декомпенсации с повторными кетоацидотическими состояниями, наличие хронических очагов инфекции и острые респираторные заболевания, артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена. Для диагностики поражений вегетативной нервной системы используются различные электродиагностические и функциональные тесты [2], при этом достоверных диагностических критериев поражения нервных волокон при РЭ не разработано. Лечение ретроградной эякуляции Существовавшие до настоящего времени консервативные и хирургические методы лечения РЭ малоэффективны, сопряжены с серьезными побочными эффектами и зачастую представляют исторический интерес. Основополагающим принципом коррекции патологии мочеполовой системы у больных СД является компенсация углеводного обмена и поддержание индивидуальных целевых значений в дальнейшем. Важно не только добиться коррекции гликированного гемоглобина (HbA1c), но и стабилизировать частоту и амплитуду колебаний гликемии в течение суток. Традиционное лечение диабетической нейропатии включает не только компенсацию углеводного и липидного обмена. При наличии болевой формы нейро-

патии назначают терапию препаратами из группы антидепрессантов (трициклические – амитриптилин, ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина – дулоксетин) и противосудорожными средствами – финлепсин, габапентин, прегабалин [17, 18]. В 2010 г. группой ученых был проведен метаанализ плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности альфа-липоевой кислоты в лечении специфической нейропатии у пациентов с СД [19]. Результаты анализа материала демонстрируют, что лечение альфа-липоевой кислотой при внутривенном введении может давать положительный эффект, однако на короткое время и только при компенсации СД. Данных за длительный и тем более стойкий терапевтический эффект получено не было. Также в данной работе была изучена эффективность длительного применения (от 3 нед до 6 мес) альфа-липоевой кислоты при пероральном приеме, в результате чего доказана эффективность менее чем у 30 % больных, что ниже клинически значимого порога. Исходя из вышесказанного, становится понятно, что существующие на сегодняшний день консервативные методы лечения РЭ как проявления АДН, несмотря на их широкое применение, имеют достаточно низкую эффективность, а зачастую сопряжены с серьезными побочными эффектами, ограничивающими их применение у больных СД. Хирургические методы лечения, направленные на восстановление шейки мочевого пузыря, например по Young-Dee, заключающиеся в операции на открытом мочевом пузыре с пластикой шейки, являются высокотравматичными полостными операциями, требующими длительного анестезиологического пособия, и связаны с долгим периодом реабилитации, в связи с чем носят исторический характер [20, 21]. Основной существующий в настоящее время способ получения сперматозоидов у пациентов с РЭ при СД заключается в экстракции их из посторгазменной мочи с последующей подготовкой и использованием в программе вспомогательных репродуктивных технологий [5]. Однако данный метод имеет ограниченные возможности в связи с трудоемкостью процесса и низким качеством получаемого материала. Методика пункции яичка или придатка яичка с целью получения сперматозоидов ограничена для применения у больных СД ввиду высокого риска развития послеоперационных осложнений (кровотечение, инфицирование послеоперационной раны, орхоэпидидимит, рубцовые изменения в придатке). Кроме того, важное обстоятельство, ограничивающее применение методики, заключается в том, что получаемые сперматозоиды, как правило, недозревшие. Учитывая серьезность проблемы РЭ у больных СД-1, а также отсутствие высокоэффективных и безопасных методов лечения, в отделении андрологии и урологии ФГБУ ЭНЦ был разработан и внедрен в практику инно-

вационный, малоинвазивный, высокоэффективный, безопасный метод лечения РЭ, позволяющий восстановить антеградный (физиологический) пассаж эякулята. Сущность метода заключается в эндоскопическом введении биоинертного объемообразующего материала (ЭВОМ) на основе коллагена под слизистую оболочку задней уретры и шейки мочевого пузыря. Материал сертифицирован и разрешен для использования в лечебных целях. Целью введения является устранение зияния шейки мочевого пузыря во время семяизвержения, что обеспечивает восстановление естественного пассажа эякулята по мочеиспускательному каналу в фазе выброса. В настоящий момент пролечено 10 пациентов с РЭ вследствие СД-1 в возрасте 25,7 ± 6,1 года. Восстановление физиологического пассажа спермы достигнуто у 9 (90,0 %) из 10 пациентов. У 5 пациентов эффект от операции сохранялся в течение 6 мес, у 2 пациентов в течение 9 мес и 12 мес у 1 пациента. У жен 2 пациентов после оперативного лечения зарегистрировано 2 факта физиологического наступления беременности. В 1 случае беременность закончилась самопроизвольным прерыванием на сроке 8 нед, во 2-м случае – нормальными родами на 39-й неделе. Обсуждение Проблема снижения фертильности у мужчин принимает все более угрожающий характер, и пациенты с СД-1 не являются исключением. Одной из основных причин бесплодия в данной группе больных является РЭ, развивающаяся вследствие УДН [5]. Консервативные методы лечения РЭ, существовавшие до настоящего времени и описанные выше, по данным многих исследований показали себя как малоэффективные, а некоторые имеют ряд серьезных ограничений в применении у больных СД. Разработанные ранее пластические операции, направленные на восстановление шейки мочевого пузыря с целью коррекции РЭ, в настоящее время практически не применяются ввиду сложности выполнения, высокой травматичности и длительного периода реабилитации [21]. Широко использующийся сегодня метод экстракции сперматозоидов из посторгазменной мочи с целью их последующего использования в программах вспомогательных репродуктивных технологий не лишен ряда недостатков, основным из которых является довольно низкое качество получаемых сперматозоидов [22]. Пункция яичка или придатка яичка является травматичной процедурой, сопряжена с опасностью развития послеоперационных осложнений, особенно у пациентов с СД, и зачастую получением также малопригодного материала для использования его в программах экстракорпорального оплодотворения. Разработанная в ФГБУ ЭНЦ методика является новой и, безусловно, требует дальнейшего изучения,

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

однако полученные уже сейчас результаты позволяют судить о ней как о перспективном направлении в лечении РЭ у больных СД-1 с возможностью получения качественного – нативного эякулята, в том числе для его дальнейшего использования в программах искусственного оплодотворения. Высокая эффективность ЭВОМ в восстановлении антеградного пассажа эякулята и безопасность за счет

выполнения манипуляции через естественные мочевыводящие пути, а также короткий реабилитационный период позволяют рассматривать данный метод как многообещающий для лечения мужского экскреторного бесплодия у пациентов с СД-1. Вместе с тем необходимо дальнейшее накопление опыта ведения данной категории пациентов и оценки отдаленных результатов лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М., 2006. С. 5–9. 2. Эндокринология: национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2009. С. 399–407. 3. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26(5):1553–79. 4. Юдовский С.О., Сегал А.С., Пузин М.Н. Анэякуляция: этиология и патогенез, классификация, клинические аспекты. Урол и нефрол 1995;4:38–43. 5. Роживанов Р.В., Сунцов Ю.И. Эректильная дисфункция у больных диабетом в Российской Федерации. Трудный пациент 2005;9(3):31–5. 6. Роживанов Р.В., Дубский С.А., Курбатов Д.Г., Дедов И.И. Особенности заболеваний мочеполовой системы при сахарном диабете. Сах диабет 2009;2:40–5. 7. Dhindsa S., Prabhakar S., Sethi M. et al. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(11):5462–8. 8. Дедов И.И., Роживанов Р.В., Курбатов Д.Г., Акимова А.Н. Особенности

заболеваний мочеполовой системы при сахарном диабете. Урология 2009;4:74–8. 9. Hampel C., Gillitzer R., Pahernic S. et al. Diabetes mellitus and bladder function. What should be considered? Urologe A 2003;42:1556–63. 10. Said G. Diabetic neuropathy. Nat Clin Pract Neurol 2007;3(6):331–40. 11. Данилова Л.И. Сахарный диабет и его осложнения: клинические варианты диабетической нейропатии: методическое пособие. Минск, 2009. С. 44. 12. Дедов И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей. М., 2003. 378 с. 13. Vinik A., Richardson D. Erectile dysfunction in diabetes. Diabetes Rev 1998;6(1):16–33. 14. Hakim L.S., Goldstein I. Diabetic sexual dysfunction. Endocrinol Metab Clin North Am 1996;25:379–400. 15. Бузиашвили И.И. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом. Сах диабет 2000;3:12–22. 16. Lipshultz L.I., Thomas A.J., Khera M. Surgical management of male infertility. Campbell-Walsh Urology, 2007. Chapter 20.

17. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. М., 2006. С. 264–274. 18. Arafa M., Tabie O.E. Medical treatment of retrograde ejaculation in diabetic patients: a hope for spontaneous pregnancy. J Sex Med 2008;5(Issue 1):194–8. 19. Mijnhout G.S., Alkhalaf A., Kleefstra N., Bilo H.J.G. Alpha lipoic acid: a new treatment for neuropathic pain in patients with diabetes? Netherlands J Med 2010;68(4):158–62. 20. Abrahams J.I., Solish G.I., Boorjian P., Waterhouse R.K. The surgical correction of retrograde ejaculation. J Urol 1975;114:888–90. 21. Middleton R.G., Urry R.L. The YoungDees operation for the correction of retrograde ejaculation. J Urol 1986;136:1208–9. 22. Makler A., David R., Blumenfeld Z., Better O.S. Factors affecting sperm motility. VII. Sperm viability as affected by change of pH and osmolarity of semen and urine specimens. Fertil Steril 1981;36:507–11.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Наш опыт диагностики и лечения врожденного искривления полового члена В.Ф. Бавильский, М.Н. Саетов, О.Ф. Плаксин, Ф.Н. Зимин Урологическое отделение Городской клинической больницы № 5, Челябинск Контакты: Владимир Фавелевич Бавильский fzimin@mail.ru Врожденное искривление полового члена, в отличие от приобретенного искривления, имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать при диагностике и оперативном лечении. Имеются также различия по определению показаний к операции и ведению раннего и позднего послеоперационного периода у данных пациентов. Представлен анализ оперативного лечения у 24 больных. Особенное значение придается диагностике данной патологии при помощи вакуумно-сжимающего аппарата и особенностям его применения в раннем послеоперационном периоде после различных оперативных вмешательств при врожденной девиации полового члена. Учитывая, что в литературных источниках мало работ, посвященных анализу оперативного лечения врожденной девиации полового члена, мы решили поделиться нашими наблюдениями. Основной целью работы явилось также изучение ранних и поздних осложнений после различных методов оперативного лечения врожденного искривления полового члена и наш опыт их лечения при помощи терапии локальным отрицательным давлением. Ключевые слова: врожденное искривление полового члена

Our experience of diagnosis and treatment of congenital penile curvature V.F. Bavilskiy, M.N. Sayetov, O.F. Plaksin, F.N. Zimin Urology Unit, City Clinical Hospital Five, Chelyabinsk Congenital chordee unlike acquired one has a number of peculiarities that should be taken into account when making a diagnosis and performing surgical treatment. There are also differences in determining the indications for surgery and managing the early and late postoperative period in these patients. The surgical treatment was analyzed in 24 patients. Particular importance is attached to the diagnosis of this pathology using a vacuum-compression device and to the feature of its application in the early postoperative period after different surgical interventions for congenital penile deviation. Considering that fact that there are few publications on the analysis of surgical treatment for congenital penile deviation in the literature references, we decided to share our observations. The main objective of this investigation was also to study early and late complications after different surgical treatments for congenital chordee and to show our experience in their management using local negative pressure therapy.

ного уровня половых гормонов во внутриутробном периоде или в периоде раннего полового созревания в некоторых случаях в результате нарушения чувствительности тканей к половым гормонам эти явления приводят к нарушению развития половых органов. Возникает недоразвитие одного из кавернозных тел (диспропорция кавернозных тел), или в одном из кавернозных тел одна из сторон развивается медленнее и становится короче другой. В некоторых случаях формируется гипоплазия уретры или наблюдается асимметрическое развитие фасции полового члена; возникающая анатомическая асимметрия в состоянии эрекции проявляется искривлением различной величины. В редких случаях угол искривления доходит до 90°, но в большинстве искривление составляет от 30° до 40°.

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Врожденное искривление полового члена – это деформация полового члена в состоянии эрекции, возникающая при диспропорции анатомических структур (кавернозных тел, белочной оболочки, уретры) врожденного генеза, в отличие от искривления полового члена приобретенного характера, к которой относятся болезнь Пейрони (фибропластическая индурация полового члена), последствия травм полового члена и локальный фиброз. Врожденное искривление полового члена встречается в 0,4–1 случае на 1000 населения. Впервые врожденную девиацию полового члена описал в 1842 г. Y. Mettaner, он выделил ее как самостоятельное заболевание и предложил методы хирургической коррекции. В этиологии данной патологии играют роль дисгормональные нарушения. Так, вследствие снижен-

с т а т ь и

Key words: congenital chordee

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Подростки начинают отмечать искривление полового члена в период полового созревания и появления эрекции – в возрасте 10–12 лет. На первых этапах возникает психологическая настороженность, беспокойство по типу «не так, как у всех» (психогенные формы эректильной дисфункции (ЭД)). Затем могут возникнуть опасения перед половым контактом по типу полового невроза, особенно при первых неудачах при половых контактах (дебютные формы ЭД). При значительном искривлении и при хорошей эрекции возникают чисто механические препятствия для осуществления полового контакта. Так или иначе, во многих отмеченных случаях врожденное искривление полового члена затрудняет или не позволяет вступать в половые контакты на начальных этапах половой жизни, а значит, оно является важной проблемой для юношей фертильного возраста. При врожденной девиации полового члена пациентов можно разделить на 2 группы: 1) девиация, возникающая в результате врожденных дефектов развития белочной оболочки и кавернозных тел полового члена; 2) девиация, возникшая в результате врожденных дефектов развития спонгиозного тела полового члена и пенильной уретры (хорды при гипоспадии и хорды без гипоспадии). Искривление может быть боковое, дорсальное, вентральное. В некоторых случаях искривление может сопровождаться ротацией кавернозных тел вокруг своей оси. Необходимо отметить в клинической картине следующие особенности: в 1-й группе пациентов искривление всегда происходит в сторону недоразвитого кавернозного тела. Наиболее типичным считается латеральное искривление. Во 2-й группе пациентов, когда искривление наступает за счет нарушения развития или нарушения эластичности спонгиозного тела уретры, чаще возникает вентральное искривление.

Материалы и методы Диагностика искривленного полового члена не представляет сложности, но имеет определенные особенности: • очень важно тщательно собирать анамнез с учетом наличия травмы полового члена, поскольку подростки в некоторых случаях скрывают наличие травмы полового члена (бытовые, спортивные, при мастурбации); • в отличие от искривления полового члена приобретенного характера при пальпации не определяются рубцы и бляшки; • больному необходимо в домашних условиях самостоятельно провести фотографирование полового члена в состоянии эрекции в прямой и боковой проекциях. В тех случаях, когда для создания эрекции необходимо проводить стимуляцию искусственной эрекции, мы проводим ее при помощи аппарата по

типу «вакуумно-сжимающей системы» со сбрасыванием предварительно подобранного зажимающего кольца на основание полового члена после создания эрекции при помощи локального отрицательного давления (ЛОД). После этого фотографируем и определяем угол искривления (рис. 1–3). Создание удовлетворительной искусственной эрекции получается при разрежении от 0,2 до 0,4 атмосфер. Определение угла искривления полового члена проводится по представленной ниже схеме (рис. 4). При оценке угла искривления допускается угол искривления до 15° в любую сторону. В тех случаях, когда угол искривления превышает 15°, значительно возрастает возможность перелома полового члена. Применение стимуляции эрекции при помощи ЛОД позволяет нам не только отказаться от интракавернозной

Рис. 1. Аппарат для стимуляции эрекции (диагностическая модель)

Рис. 2. Создание искусственной эрекции при помощи ЛОД в колбе аппарата для стимуляции эрекции

Рис. 3. После сбрасывания зажимного кольца и удаления колбы определяется угол деформации полового члена

Рис. 4. Схема определения угла искривления полового члена

стимуляции эрекции вазоактивными препаратами. Поскольку, во-первых, методика интракавернозной стимуляции инвазивна, а во-вторых, методика малостандартизируемая, особенно у юношей с их гиперсексуальностью. Очень трудно точно подобрать дозу вазоактивного препарата, чтобы получить удовлетворительную эрекцию и исключить острый приапизм. Н.И. Бойко (2004), М.М. Сокольщик (2008), В.А. Ковалев (2009) предлагают для создания искусственной эрекции, при наличии показаний к стимуляции эрекции, применять ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) (виагра 50 мг на фоне видеостимуляции эрекции). Для оценки состояния кавернозных тел проводится кавернозография по стандартной методике. Для определения состояния белочной оболочки кавернозных тел, наличия бляшек или их отсутствия проводится ультразвуковое сканирование полового члена. В тех случаях, когда отмечено нарушение эрекции, рекомендовано проведение ультразвуковой доплерографии сосудов полового члена, с помощью которой оцениваются базальный и стимулированный артериальный и венозный кровоток. Для оперативного лечения врожденного искривления полового члена мы в своей практике применяем следующие методики оперативного лечения. При вентральных искривлениях первым этапом проводим выделение губчатого тела уретры от плотных фасциальных участков, иногда выделение и выпрям-

ление уретры с губчатым телом создают достаточную длину уретры. Этого часто бывает достаточно для выпрямления полового члена, иногда производим иссечение хорды и пластинку гипоспадии. При операциях, связанных с дефектами белочной оболочки, мы производим 4 вида оперативных вмешательств с учетом показаний и противопоказаний к этим методикам. 1. Операции Щеплева, пликационные методы и их модификации без вскрытия кавернозных тел [4]. Заключаются в наложении пликаций белочной оболочки на противоположной стороне искривления. Количество пликаций зависит от выраженности угла искривления и его распространенности, большой или малой величины по длине полового члена. Операцию мы выполняем в состоянии искусственной эрекции, методом объемной стимуляции при помощи физиологического раствора, поступающего дозированно в кавернозное тело (интракавернозно). Недостатки операции типа Щеплева: • необходимо использование нерассасывающегося шовного материала, что может привести к формированию плотных болезненных образований под кожей полового члена; • возможность развития рецидива при нарушении целостности лигатуры. 2. Операции типа Несбита [4]. Резекция сегмента в белочной оболочке с соединением краев дефекта. Эта операция чаще применяется при выраженном искривлении, когда без вскрытия и иссечения кавернозной ткани успешно ликвидировать искривление не удается. Недостатки операции типа Несбита [4]: • кровотечение, возникающее после нарушения целостности белочной оболочки полового члена из кавернозной ткани; • высокий риск повреждения уретры и нервно-сосудистого пучка и развития кавернита, развитие фиброза в кавернозной ткани, что приводит к ЭД. Показания к операции типа Несбита и Щеплева [4]: – угол искривления не более 45°; – деформация без сужения; – достаточная длина полового члена; – отсутствие ЭД. 3. Операции, при которых применяют одновременное иссечение белочной оболочки полового члена с кавернозным телом полового члена типа Несбита с дополнительной, по необходимости, пликацией белочной оболочки типа Щеплева. Эта операция применяется в тех случаях, когда искривление идет в нескольких направлениях и в одном из них имеется очень выраженное искривление. Указанные методики приводят к уменьшению длины полового члена на 1 см. Пациента необходимо информировать об этом до операции [2–4]. Чтобы компенсировать укорочение полового члена, некоторые

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Результаты оперативного лечения Название операции

Число пациентов

Ранний послеоперационный результат

Отдаленный послеоперационный результат

Осложнения

Оценка пациентом

Операция типа Несбита

Полное выпрямление

Укорочение полового члена на 1 см

Удовлетворительно, n = 4 Удовлетворительно, n = 11

Операция пликации типа Щеплева

Полное выпрямление

Фиброзные участки на месте швов, укорочение полового члена на 1,5 см

Операция Несбита–Щеплева

Полное выпрямление

Укорочение полового члена на 1,5 см

Удовлетворительно, n = 3

Операция по типу Микулича в модификации Кудрявцева и Пятницина

Полное выпрямление

Плотные участки на месте швов

Удовлетворительно, n =2

Пластические операции на уретре, спонгиозном теле, иссечение хорды + операции пликации

В 1 случае незначительное искривление

В 1 случае сохранилось искривление на 5–10°

Нет

Удовлетворительно, n = 2

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

авторы предлагают производить лигаментотомию, которая позволяет удлинить половой член на 1–2 см. 4. Д.Л. Кудрявцев, Г.С. Пятницин (2000) предложили методику типа операции Микулича, при которой белочную оболочку по противоположной стороне рассекают продольно и сшивают поперечно. Но данные авторы предложили методику продольного рассечения кавернозного тела и его поперечного ушивания с выпуклой стороны и поперечного рассечения и продольного сшивания с пораженной стороны. Разрезы производят попарно от 4 до 6 см с каждой стороны в состоянии искусственной эрекции до полной коррекции. С помощью операции, по мнению авторов, достигается полное выпрямление и не происходит значительного укорочения полового члена, так как применяются пликации белочной оболочки, что является достоинством методики. В то же время то, что приходится рассекать белочную оболочку полового члена, является ее недостатком.

Результаты обследования и оперативного лечения За период с 1990 по 2011 г. в нашей клинике наблюдалось 24 пациента с врожденной девиацией полового члена. По возрасту они распределились следующим образом: от 16 до 18 лет – 14, от 19 до 20 лет – 6, от 21 до 23 лет – 4 больных. У нас не было пациентов старше 23 лет. Это подтверждается многими авторами – в основном эта патология отмечается у молодых людей с 16 до 23 лет. Искривление от 10° до 25° выявлено у 9 пациентов, от 26° до 35° – у 11, от 36° до 45° – у 2, от 46° до 90° – у 2. Преимущественно искривление составило от 10° до 35°. У всех пациентов не отмечены болевой синдром и выраженное нарушение эрекции. Пятнадцать больных жили половой жизнью и только 4 отметили, что не живут половой жизнью из-за выраженного искривления, несмотря на сохранение удовлетворительной эрекции.

Пять пациентов не имели половых контактов из-за неуверенности, связанной с искривлением, несмотря на то, что эрекция у них была удовлетворительная. Диагностика была проведена по стандартной схеме. Выбор метода оперативного лечения проводился с учетом угла искривления и распространенности по осевой длине полового члена, а также с учетом характера анатомической диспропорции, приводящей к искривлению, и обязательно после беседы с родителями пациентов. После определения угла искривления и размеров полового члена выставлены показания для оперативного лечения. Необходимо отметить, что во многих случаях больные сами активно требовали оперативной коррекции (косметические показания). Показания к оперативному лечению: – косметические показания – 10 пациентов; – искривление и функциональное нарушение эрекции – 10 пациентов; – искривления, не позволяющие вступить в половой контакт, – 4 пациента. Из 24 пациентов в 22 случаях пациенты удовлетворены результатами оперативного лечения при сроке наблюдения до 5–10 лет (таблица). Из осложнений отмечено укорочение полового члена от 0,5 до 1,5 см в 18 случаях. При кавернозных пликациях в 3 случаях формировались незначительные безболезненные плотные участки на месте швов. Рецидивов искривления не наблюдали. Обсуждение Показания к оперативному лечению врожденного искривления полового члена определяются по тем же критериям, что и при приобретенном искривлении, – величина угла искривления, невозможность вступать в половой контакт из-за выраженной девиации полового члена, наличие ЭД различного генеза, чаще пси-

хогенного характера. Необходимо отметить, что при врожденном искривлении полового члена более часто встречаются косметические показания к операции, поскольку при врожденных искривлениях в сравнении с приобретенными выраженное искривление полового члена встречается реже. Так как страдают в основном молодые люди, у них часто встречается психогенная ЭД и очень редко изолированная ЭД органического генеза. Больные чаще всего не довольны внешним видом полового члена во время эрекции. И часто косметические показания являются единственными показаниями для оперативного лечения. Как правило, это молодые люди, которые только начинают половую жизнь и не имеют сексуального опыта и свои дебютные неудачи чаще всего расценивают как следствие искривления полового члена, которое, в свою очередь, может быть незначительным. Из 24 пациентов, прооперированных по поводу врожденного искривления, в 22 случаях срок амбулаторного послеоперационного наблюдения составил от 5 до 10 лет. Удовлетворительный результат при этом отмечен у 18 пациентов при применении методики оперативного лечения типа Несбита, операции типа Щеплева и операции Несбита–Щеплева; наблюдалось укорочение полового члена от 0,5 до 1,5 см. У этих пациентов в послеоперационном периоде проводилась интенсивная ЛОД-терапия и рассасывающая терапия до 6 мес, что позволило удлинить половой член до той длины, которая у них наблюдалась до операции. Поэтому все больные оценили результаты операции как удовлетворительные. Послеоперационное лечение, включающее ЛОД-терапию и рассасывающую терапию, во всех случаях позволило ликвидировать отрицательные моменты – укорочение полового члена. После операции типа Несбита–Щеплева мы в обязательном порядке применяли ЛОД-терапию через 3–4 нед после операции и проводили курс лечения до 3–6 мес. Поэтому мы отказались применять

операцию рассечения поддерживающей связки полового члена при предполагаемом послеоперационном укорочении. Необходимо отметить, что у наших пациентов, у которых органическая ЭД сочеталась с функциональной (психогенного характера) ЭД, особенно при дебютных формах, через 3–4 нед после операции перед началом половой функции мы назначали пробу с препаратами ФДЭ-5. Рекомендуется в течение 1–3 мес, помимо психотерапевтического лечения, проводить курс виагры 25–50 мг за 30–40 мин до интимной близости, что позволит легче преодолеть психологические барьеры у этих пациентов [1]. Заключение Необходимо отметить, что врожденное искривление полового члена встречается в более молодом возрасте, чем приобретенное искривление. Учитывая, что страдают в основном молодые пациенты, которые только начинают половую жизнь, у них часто встречается сочетание органической ЭД, обусловленной самим искривлением полового члена, и психогенной ЭД, что, без сомнений, требует назначения дополнительного лечения в послеоперационном периоде. Показанием к оперативному лечению при врожденной девиации полового члена чаще всего являются косметические дефекты. Анализируя наш опыт оперативного лечения 24 пациентов по поводу врожденного искривления, в 22 случаях получены удовлетворительные результаты от применения методик Несбита, Щеплева и Несбита– Щеплева. В послеоперационном периоде наблюдалось несколько случаев укорочения полового члена, которые были нами устранены соответствующей терапией с обязательным включением ЛОД-терапии до 3–6 мес, что в дальнейшем позволило всем пациентам отказаться от операции рассечения поддерживающей связки полового члена с целью его удлинения.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Бойко Н.И. Врожденная девиация полового члена и коррекция при помощи Виагры. Здоровье мужчины 2004;4:88–91. 2. Горячев И.А., Щеплев П.А., Живов А.В., Плеханов А.Ю. Лечение искривле-

ний полового члена на пороге третьего тысячелетия. Сборник трудов II симпозиума по мужской генитальной хирургии. М., 1999. 72 с. 3. Михайличенко В.В., Александров В.П., Новиков И.Ф. и др. Оперативное

лечение врожденной и приобретенной деформации полового члена. Сборник трудов II симпозиума по мужской генитальной хирургии. М., 1999. 12 с. 4. Щеплев П.А., Аполихин О.И. Андрология. Клинические рекомендации. М., 2007.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Наш опыт применения соноэластографии простаты при заболеваниях предстательной железы П.С. Зубеев1, О.А. Коровин1, Ф.А. Севрюков2, 3, Н.Л. Святозарский1 1

Городская клиническая больница № 33, Нижний Новгород; Урологический центр НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», Нижний Новгород; 3 кафедра урологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России Контакты: Олег Александрович Коровин dok.kor1177@mail.ru

Цель – оценить возможности соноэластографии (СЭГ) в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы (ПЖ), определить место СЭГ в общем алгоритме диагностики заболеваний ПЖ. Материалы и методы. Проведено обследование 91 пациента. При выполнении работы пациенты были распределены на 3 группы. Пациентов с подозрением на рак простаты, у которых в будущем была выполнена пункционная мультифокальная биопсия простаты с морфологическим подтверждением рака ПЖ (РПЖ), было 21 (23,1 %). Вторую группу составил 51 (56,0 %) пациент с доброкачественной гиперплазией ПЖ. В 3-ю группу вошли 19 (20,9 %) больных с явлениями острого и хронического простатита. Результаты. Обследован 91 пациент с различными заболеваниями ПЖ. Больным был определен уровень простатического специфического антигена, проведены трансректальное ультразвуковое исследование, биопсия и СЭГ ПЖ. У 72 пациентов было проведено сопоставление картины СЭГ и морфологического диагноза. По данным СЭГ у 43 (81,1 %) больных выявлены участки пониженной эластичности, что заставляло исключать злокачественный процесс в ПЖ. Морфологически диагноз «рак предстательной железы» подтвержден у 21 больного. У 51 пациента картина СЭГ соответствовала доброкачественному процессу, что было подтверждено гистологически. Выводы. СЭГ – современная методика диагностики заболеваний ПЖ, семенных пузырьков, парапростатического пространства, выделенные типы картирования позволяют провести дифференциальную диагностику различных патологических процессов ПЖ. СЭГ улучшает диагностику и стадирование РПЖ, а также имеет экономическую значимость по сравнению с магнитно-резонансной томографией с болюсным контрастированием. Ключевые слова: соноэластография, радикальная простатэктомия, новообразования малого таза

The experience of using sonoelastography of prostate in prostatic diseases

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

P.S. Zubeev1, О.А. Korovin1, F.А. Sevryukov2, 3, N.L. Svyatozarskiy1 1 City Clinical Hospital Thirty Three, Nizhny Novgorod; 2 Urology Center, Railway Clinical Hospital at the Gorky Station, OAO «RZhD», Nizhny Novgorod; 3 Department of Urology, Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health of Russia

Objective. To assess sonoelastography opportunities in differential diagnosis of prostatic diseases; to place sonoelastography in general algorithm of prostatic diseases diagnostics. Materials and methods. 91 patients under examination were divided into three groups. The first group included 21 patients (23.1 %) with suspected prostate carcinoma, later they underwent puncture multifocal biopsy of prostate with morphological verification of prostate carcinoma. The second group consisted of 51 patients (56.0 %) with benign prostatic hyperplasia, and in the third group there were 19 patients (20.9 %) with acute and chronic prostatitis. Results. 91 patients with different prostatic diseases were examined. There were defined PSA (prostate specific antigen) level, and performed TRUS (transrectal ultrasound), biopsy and sonoelastography of prostate. In 72 patients SEG (sonoelastography)-picture of prostate was compared to morphological diagnosis. According to SEG findings, 43 (81.1 %) patients were revealed to have the areas of reduced compliance due to what malignancy in prostate gland (PG) was excluded. Morphological diagnosis of prostate carcinoma was confirmed in 21 patients. In 51 patients SEG-picture corresponded to benign process confirmed by histology. Conclusion. Sonoelastography is a modern diagnostic technique of prostatic diseases, seminal vesicles, paraprostatic space. The distinguished mapping types enable to make differential diagnosis of different prostatic pathological processes. Sonoelastography improves prostate carcinoma diagnostics and staging, and also has economic significance value when compared to MRP (magnetic resonance tomography) with bolus contrast. Key words: sonoelastography, radical prostatectomy, neoplasms of small pelvis

Введение Заболевания предстательной железы (ПЖ) занимают одно из ведущих мест в патологии мочеполовой системы. Наиболее часто встречаемые заболевания: острый и хронический простатит, доброкачественная гиперплазия ПЖ (ДГПЖ), рак ПЖ (РПЖ). По статистике, хроническим простатитом страдает от 50 до 75 % мужчин в возрасте 20–50 лет, гиперплазией ПЖ – до 12 % в возрасте от 40 до 49 лет и до 82 % – до 80 лет [1]. Значительно увеличился рост РПЖ, который в настоящее время вышел на первое место по прогрессии онкологических заболеваний. РПЖ во многих странах является одним дним из наиболее часто встречающихся злокачественных заболеваний у мужчин [4]. Следует отметить, что по результатам аутопсий и простатэктомий обнаруживается значительное превалирование клинически не диагностированных патологических изменений ПЖ. По данным специалистов США, клинически неопределяемые очаги злокачественного перерождения простаты выявляются у 15–30 % мужчин старше 50 лет и у 80 % мужчин старше 80 лет [2, 5]. В настоящее время диагностика заболеваний ПЖ определяется алгоритмом, который включает: 1. Уровень простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови. 2. Пальцевое ректальное исследование (ПРИ). 3. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) + ультразвуковое исследование (УЗИ) остаточной мочи. 4. Урофлоуметрию. 5. Магнитно-резонансную томографию (МРТ), компьютерную томографию (КТ). 6. Биопсию ПЖ. Ни один из вышеперечисленных методов не является абсолютно достоверным в диагностике РПЖ. Пункционные биопсии ПЖ, в том числе под контролем УЗИ, приводят к осложнениям (гематурия – 68 %, гемоспермия – 19,8 %), а частота обнаружения РПЖ составляет 22,6 % [7]. Всем вышеперечисленным обусловлен поиск более эффективных и безопасных методов диагностики РПЖ. В США и Европе активно используется новый метод ультразвуковой диагностики – соноэластография (СЭГ). В России данная методика используется с 2007 г. СЭГ – это технология ультразвукового сканирования, позволяющая провести оценку тканевой эластичности в режиме реального времени. Различные патологические изменения в ткани модифицируют ее свойства и приводят к локальному увеличению жесткости и снижению способности деформироваться под внешним воздействием. Эта особенность лежит в основе пальпации. Тот же принцип используется и для получения эластографического изображения. Известно, что высокая плотность или жесткость новообразования рассматривается как показатель злокачествен-

ности [3, 12]. При этом мягкие части ткани будут деформироваться в большей степени, а жесткие – в меньшей. Качественные и количественные изменения структуры ткани органа под влиянием ультразвукового сигнала при эластографии отражаются в виде цветной шкалы и могут быть представлены в форме количественных показателей. Данные эластографии служат важным дополнительным критерием оценки характера изменений в тканях различных органов и помогают в дифференциальной диагностике новообразований различных локализаций [8–11, 13]. Цель исследования – оценить возможности СЭГ в дифференциальной диагностике заболеваний ПЖ, определить место СЭГ в общем алгоритме диагностики заболеваний ПЖ. Материалы и методы Работа по изучению возможностей СЭГ в диагностике заболеваний ПЖ проводилась с июля 2010 г. по декабрь 2011 г. Нами был использован аппарат EUB HI VISIION 900 (Hitachi Medical Systems, Japan) с внутриполостным датчиком V53W6,5 MHz. На основании результатов клинического исследования (симптомы заболевания, ТРУЗИ, ПРИ), лабораторных данных ПСА, анализа мочи, анализа сока ПЖ нами был обследован 91 пациент с заболеваниями ПЖ. При обследовании (ТРУЗИ, ПРИ) у данных пациентов были выявлены плотные очаги в ПЖ, у 31 (34 %) пациента отмечался повышенный уровень ПСА (4,3– 58 нг/мл, в среднем 12,3 ± 3,7 нг/мл). При выполнении работы пациенты были распределены на 3 группы. 1. Пациентов с подозрением на рак простаты, у которых в будущем была выполнена пункционная мультифокальная биопсия простаты с морфологическим подтверждением РПЖ, было 21 (23,1 %). 2. Пациентов с ДГПЖ – 51 (56,0 %). 3. Пациентов с явлениями острого и хронического простатита – 19 (20,9 %). Распределение больных по группам представлено в таблице. Распределение больных по группам Число пациентов (%)

Средний возраст

Среднее значение ПСА (нг/мл)

Среднее значение объема простаты (см3)

1-я

21 (23,1)

69,4

12,78

48,5

2-я

51 (56,0)

68,2

3,08

54,3

3-я

19 (20,9)

46,2

2,08

34,2

Группы

Пациентам было выполнено комплексное ТРУЗИ с применением СЭГ. ТРУЗИ начиналось со стандартного исследования в режиме серой шкалы, определял-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

ся объем ПЖ, оценивалась структура и эхогенность железы, семенных пузырьков и парапростатической клетчатки при сканировании в стандартных фронтальной, сагиттальной плоскости, а также в произвольных косых плоскостях. В режиме серой шкалы проводился поиск гипоэхогенных участков, подозрительных на рак, а также зон повышенной и смешанной эхогенности, оценивалась целостность капсулы железы. На втором этапе с помощью цветового доплеровского картирования (ЦДК) и энергетического картирования (ЭК) оценивалась васкуляризация ткани железы, выявлялись участки усиления и деформация сосудистого рисунка. На третьем этапе проводилось исследование с применением СЭГ. С помощью данной методики пошагово оценивался весь объем простаты, капсула железы, семенные пузырьки и парапростатическая клетчатка. Особенно тщательно исследовались измененные участки, выявленные на начальных этапах. Удобной для исследования была возможность во время исследования в режиме реального времени выводить на экран сразу 2 изображения: картину в режиме серой шкалы и соноэластограмму. В ходе исследования в железе при помощи внутриполостного датчика создавалась компрессия, оцениваемая по стандартной шкале компрессии, выведенной на экран монитора. Исследователь добивался совпадения угла сканирования и вектора компрессии, что важно для получения изображения с минимальным количеством артефактов. Оценивалась жесткость тканей, способность сопротивляться деформации и эластичность – способность ткани испытывать значительные упругие деформации без разрушения при сравнительно небольшой действующей силе. Данные характеристики ткани отображались на экране при помощи цветового картирования и сопоставлялись с цветовой шкалой жесткости, выведенной на экран. Результаты и обсуждение На основе ранее проведенных исследований были разработаны характерные для каждого заболевания простаты эластографические карты (типы картирования) в зависимости от плотности ткани. Всего было выделено 4 основных типа картирования ткани ПЖ. К первому типу отнесено картирование зеленым цветом (рис. 1). Ко второму типу эластограммы нами была отнесена картина с мозаичной структурой, в которой имеются очаги как повышенной, так и стандартной плотности (рис. 2). Третий тип эластограммы – преобладание жестких участков синего цвета (рис. 3). Четвертый тип эластограммы – сочетание участков нормальной и повышенной эластичности, что соответствовало простатиту (рис. 4).

Рис. 1. Картина минимальных изменений ткани ПЖ (неизмененной ПЖ)

Рис. 2. Изменения структуры ПЖ (ДГПЖ или неоплазия)

Рис. 3. Аденокарцинома ПЖ

Рис. 4. Картина острого воспаления ПЖ

В ходе обследования эластография была выполнена 91 пациенту. Снижение эластичности ткани с наличием очагов повышенной плотности было выявлено у 43 (47 %) пациентов, из них участки сниженной эхогенности неоднородной структуры обнаружены у 28 (65 %) пациентов, также в режиме ЭК и ЦДК в данных зонах отмечалось усиление или деформация сосудистого рисунка. Таким образом, при обследовании данной группы пациентов с применением стандартных методик можно предположить специфическое (раковое) поражение ПЖ. У пациентов, имеющих повышенный уровень ПСА (n = 28), выполнялась трансперинеальная мультифокальная биопсия простаты с забором материала 6–12 столбиков. Количество столбиков зависело от объема простаты. Пробирки маркировались в соответствии с зональной локализацией [7], что позволило в последующем провести сравнение материала с эластографической картиной. По результатам биопсии аденокарцинома ПЖ выявлена у 21 (75 %) пациента, ДГПЖ – у 7 (25 %). По результатам гистологического исследования был проведен анализ, который позволил распределить пациентов в группы картирования. К первому типу картирования отнесены пациенты с минимальными изменениями – 24 (26,3 %), второму типу картирования соответствуют участки смешанной жесткости с мозаичной структурой – 51 (56 %) пациент; к этому типу картирования отнесены пациенты, которым выполнялись оперативные пособия (трансуретральная резекция, чреспузырная аденомэктомия). По нашим данным, раковому поражению соответствует третий тип картирования – 21 (21,9 %) пациент. Четвертому типу картирования соответствовали больные с явлениями хронического и острого простатита – 19 (21,6 %) пациентов. В 6 (6,5 %) случаях у пациентов отмечался третий тип картирования с выходом образования за пределы ПЖ, что в последующем было доказано при гистологическом исследовании. Надо отметить, что в нашем исследовании участки повышенной плотности, в которых был доказан доброкачественный процесс (хронический конгестивный простатит, гиперплазия простаты, фиброз ПЖ, калькулез-

ный простатит), составили до 62 %. С помощью исследования сосудистого рисунка и эхоструктуры железы данные участки в последующем были правильно расценены как доброкачественные с помощью изучения гистологического материала, полученного как при пункционной биопсии, так и после оперативного лечения. В 2 случаях гистологический материал соответствовал простатической интраэпителиальной неоплазии высокой степени. Обнаружение ее очагов в биоптатах является маркером высокого риска наличия аденокарциномы, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [6]. При выполнении СЭГ нами не было получено однозначной ультразвуковой картины. СЭГ позволяет не только четко оценить капсулу ПЖ, которая в норме определяется как зона тонкой непрерывной линии красного цвета, но и рассчитать подкапсульную инвазию. При нарушении целостности капсулы контур железы был нарушен, и зона высокой плотности распространялась в парапростатические ткани. Оценка целостности простатической капсулы при раке простаты имеет очень большое значение для стадирования процесса. У 4 пациентов данные СЭГ были сопоставлены с данными МРТ с контрастированием с последующим изучением гистологического материала, полученного после оперативных вмешательств. Было доказано, что информативность СЭГ превосходит МРТ. Выводы СЭГ позволяет получить качественную информацию о структуре ПЖ, семенных пузырьков, парапростатического пространства. Выделены 4 типа картирования жесткости ткани, данные типы сопоставлялись со стандартными методами исследования. Это позволило провести дифференциальную диагностику заболеваний ПЖ и показать преимущество СЭГ. СЭГ имеет большое значение в диагностике и стадировании РПЖ. Малоинвазивность метода и его экономическая целесообразность по сравнению с МРТ с болюсным контрастированием позволяют рекомендовать использование СЭГ в широкой урологической практике.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Воробьев А.В., Тюляндин С.А., Моисеенко В.М. Практическая онкоурология: избранные лекции. СПб.: «ЦентрТОММ», 2008. С. 185. 2. Зубарев А.В., Алферов С.М., Грибунов Ю.П. и др. Эластография в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы. Кремлевск мед. Клин вестник 2008;2:44–7.

3. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Шевченко Е.П. и др. Эластография – новый ультразвуковой метод дифференцировки новообразований различных локализаций. Мат. науч. конф. «От лучей рентгена – к инновациям XXI века: 90 лет со дня основания первого в мире рентгенорадиологического института (Российского научного центра радиологии и хирургических технологий)».

Санкт-Петербург, 8–10 октября 2008 г. С. 92–93. 4. Зубарев А.В., Гажонова В.Е., Хохлова Е.А. и др. Эластография – новый метод поиска рака различных локализаций. Радиология-практика 2008;6:6–18. 5. Ищенко Б.И., Перегудова Е.Л., Мостовая О.Т. и др. Ультразвуковое обследование урологических больных. Ме-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

тодика и нормальная эхоанатомия: пособие для врачей. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. 82 с. 6. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. 2-е изд., без изменений. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 168 с. 7. Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. Биопсия предстательной железы. М.: ГЭОТАРМедиа, 2010. 208 с. 8. Garra B.S., Cespedes E.I., Ophir J. et al. Elastography of breat lesions: initial clinical result. Radiology 1997;202(1):79–86.

2013

9. Itoh A., Ueno E., Tohno E. et al. Breast disease: clinical applicatopn of US elastography for diagnosis. Radiology 2006;239(2):341–50. 10. Pallwen L., Mitterberger M., Struve P. et al. Real-time elastography for detecting prostate cancer: preliminary experience. BJU Int 2007;100(1):42–6. 11. Shiina T., Nitta N., Ueno E., Bamber J.C. Real time tissue elasticity imaging using the combined autocorrelation method. J Med Ultrason 1999;26:57–66.

12. Thörmer G., Reiss-Zimmermann M., Otto J. et al. Novel technique for MR elastography of the prostate using a modifild standard endorectal coli as actuator. J Magn Reson Imaging 2013;37(6):1480–5. 13. Zhu Y., Chen Y., Qi T. et al. Prostate cancer detection with real-time elastography using a bi-plane transducer: comparison with step section radical prostatectomy pathology. World J Urol 2012 Aug 12. [Epub ahead of print].

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Применение релиз-активных антител в комплексном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы Б.У. Шалекенов, Е.А. Куандыков Кафедра урологии, андрологии и сексопатологии Алматинского государственного института усовершенствования врачей, Республика Казахстан Контакты: Ерлан Амангельдыулы Куандыков erlan_kuandykov@mail.ru Проведена оценка клинической эффективности и безопасности применения препаратов Афала и Импаза в комплексном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) и эректильной дисфункцией. В исследовании приняли участие 132 мужчины в возрасте от 50 до 70 лет. В зависимости от методов лечения ДГПЖ пациенты были распределены на 4 группы: больные 1-й группы (n = 35) получали только консервативную терапию, пациентам 2-й группы (n = 30) была выполнена фотоселективная лазерная вапоризация (ФЛВ) ДГПЖ. Пациентам 3-й группы (n = 35) – трансуретральная резекция (ТУР) ДГПЖ, пациентам 4-й группы (n = 32) – комбинация ФЛВ и ТУР ДГПЖ. Пациенты всех групп получали препараты Афала и Импаза. После проведенного комплексного лечения уменьшение объема предстательной железы составило 75 %, у 90 % пациентов отмечалось увеличение скорости потока мочи до 15–17 мл/с, улучшение показателей IPSS и QoL отметили 89 %, нормализацию половой функции – 78 % пациентов. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, эректильная дисфункция, сверхмалые дозы антител, Афала, Импаза

Application release active antibodies in complex treatment of patients with benign prostatic hyperplasia B.U. Shalekenov, E.A. Kuandykov Department of Urology, Andrology and Sexology, Almaty State Institute of Advanced Medical, Republic of Kazakhstan An assessment of the clinical effectiveness and safety without the danger of drugs Afala and Impaza in the complex treatment of patients with benign prostatic hyperplasia (BPH) and erectile dysfunction. The study involved 132 men aged 50 to 70 years. Depending on the treatment of BPH patients were divided into 4 groups: group 1 patients (n = 35) received only conservative therapy, patients in group 2 (n = 30) was performed photoselective laser vaporization (PLV) BPH. 3 groups of patients (n = 35) – transurethral resection (TUR) of BPH patients to 4 groups (n = 32) performed a combination of PLV and TUR BPH. Patients all groups received the drug Afala and Impaza. Following the comprehensive treatment of prostate volume reduction of 75 %, 90 % of patients showed an increase in urinary flow rate 15–17 ml/s, and improvement in QoL noted IPSS 89 %, normalization of sexual function – 78 % of patients.

Следует также отметить, что в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к снижению числа больных, требующих оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ. Этому способствует широкое внедрение медикаментозных и малоинвазивных методов лечения. В 2009 г. оперативному вмешательству подвергались 1619 больных, что составило 46,9 %, причем 60,6 % из них прошли эндоскопическое лечение: трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы, фотоселективная лазерная вапоризация (ФЛВ) ДГПЖ [6]. После проведения эндоскопического лечения (ТУР и ФЛВ ДГПЖ) устраняется механический компонент обструкции. Однако в послеоперационном периоде длительное время сохраняется ирритативная симптоматика в виде дневной и ночной поллакиурии, императивных позывов и недержания мочи, которая определяется сте-

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) встречается почти у всех пожилых мужчин. По данным аутопсий, морфологические признаки ДГПЖ регистрируются в возрасте 40–50 лет примерно у 25 % мужчин, 50–60 лет – у 50 %, 60–70 лет – у 65 %, 70–80 лет – у 80 % и 80–90 лет – у 90 % [1–3]. Однако клинические проявления заболевания возникают лишь у 25–50 % больных с микро- или макроскопическими признаками ДГПЖ, из них за медицинской помощью обращаются только 50 % пациентов [4, 5]. Проведенные статистические исследования в Казахстане также отметили рост данной патологии. Так, в 2005 г. было зарегистрировано 2907 больных ДГПЖ, а в 2009 г. – 3453 пациентов, прирост заболеваемости составил 18,7 %.

с т а т ь и

Key words: benign prostatic hyperplasia, erectile dysfunction, ultra-small doses of antibodies, Afala, Impaza

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

пенью функциональных расстройств нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря. Данные осложнения встречаются у 70–87 % пациентов, и они обусловлены наличием некротического струпа в ложе удаленной аденомы, отхождение которого происходит в течение 3–4 мес, сохраняющимся венозным стазом и наличием воспалительного процесса в тканях предстательной железы [7–10]. Данное обстоятельство привело к тому, что в последние годы после эндоскопических вмешательств стали широко применять медикаментозную терапию, воздействующую на 2 основные молекулярные мишени: 5-α-редуктазу и α-адренорецепторы нижних мочевыводящих путей [11–13]. Длительный прием α-адреноблокаторов и ингибиторов 5-α-редуктазы может приводить к возникновению эректильной дисфункции (ЭД), что, безусловно, снижает качество жизни пациентов. Данный факт, несомненно, способствовал поиску новых медикаментозных средств для лечения ДГПЖ и ЭД, которые были бы столь же эффективны, но обладали наименьшими побочными эффектами. В отечественной клинической практике появились новые препараты Афала и Импаза, созданные по современным технологиям на основе антител к биологическим регуляторам. При высокой клинической эффективности они не вызывают нежелательных явлений даже при длительном приеме. Патогенетический механизм действия препарата Афала обеспечивает комплексное влияние на все клинические составляющие компоненты ДГПЖ (воспаление, пролиферацию, нарушение уродинамики), сопоставимое с комбинированной терапией α-адреноблокаторами и ингибиторами 5-α-редуктазы [14]. Препарат Импаза содержит релиз-активные антитела к эндотелиальной синтазе оксида азота (eNOS). Повышая активность эндотелиальной NO-синтетазы в сосудах полового члена, препарат восстанавливает адекватную выработку эндотелием оксида азота (NO) при сексуальной стимуляции, что повышает содержание в гладких мышцах уровня циклического гуанозинмонофосфата, способствует их расслаблению и увеличивает кровенаполнение сосудов полового члена [15]. Указанные эффекты обеспечивают достаточную по силе и продолжительности эрекцию. За счет положительного воздействия на центральные механизмы сексуальной стимуляции у мужчин препарат повышает либидо и удовлетворенность половым актом. В связи с вышеизложенным, целью исследования явилась оценка клинической эффективности и безопасности применения препаратов Афала и Импаза в комплексном лечении больных, страдающих ДГПЖ и ЭД. Материалы и методы В исследовании приняли участие 132 мужчины в возрасте от 50 до 70 лет, страдающих ДГПЖ и ЭД. Работа была выполнена на базе урологического отде-

ления ЦГКБ и поликлиники № 17 г. Алматы за период с февраля 2011 по январь 2012 г. В зависимости от методов лечения ДГПЖ пациенты были распределены на 4 группы: пациенты 1-й группы (n = 35), страдающие ДГПЖ I степени получали только консервативную терапию: препарат Афала по 2 таблетки 3 раза в сутки под язык до полного рассасывания, препарат Импаза по 1 таблетке 1 раз в день. Пациентам 2, 3, 4-й групп проводилось оперативное лечение в сочетании с медикаментозной терапией: больным 2-й группы (n = 30) была выполнена ФЛВ ДГПЖ, пациентам 3-й группы (n = 35) – ТУР ДГПЖ, пациентам 4-й группы (n = 32) – комбинация ФЛВ и ТУР ДГПЖ. Пациенты 2, 3, 4-й групп получали препараты Афала и Импаза в вышеуказанной дозировке. Из исследования исключались больные с острыми воспалительными заболеваниями и/или с органическими изменениями урогенитального тракта, с вторичным возрастным гипогонадизмом, онкологическими заболеваниями любой локализации. Всем пациентам проводились общепринятые методы диагностики: определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), пальцевое ректальное исследование простаты, урофлоуметрия. Выраженность симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и степень нарушения сексуальной функции оценивались на основании стандартных вопросников: Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS), индекса качества жизни QоL. Для оценки качества эректильной функции использовалось анкетирование по шкале IIEF (Международная шкала оценки эректильной функции, МИЭФ). От всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на включение в исследование. Исследование проводилось по предварительно составленному протоколу, анализировались данные до и после лечения. Срок наблюдения составил 5 мес. Результаты и обсуждение После проведенного лечения в исследуемых группах отмечалось достоверное уменьшение объема предстательной железы. Как видно из табл. 1, средний показаТаблица 1. Динамика показателей объема предстательной железы у пациентов клинических групп, р < 0,05 Группы исследуемых больных

Объем предстательной железы, см3 до лечения

после лечения

1-я

37,4 ± 5,9

21,9 ± 3,2

2-я

57,3 ± 7,9

24,4 ± 5,5

3-я

68,3 ± 9,9

19,1 ± 1,4

4-я

69,3 ± 9,5

19,7 ± 1,05

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

тель объема предстательной железы уменьшился у больных 2-й группы с 57,3 ± 7,9 до 24,4 ± 5,5 см3, у пациентов 3-й группы с 68,3 ± 9,9 до 19,1 ± 1,4 см3, у пациентов 4-й группы с 69,3 ± 9,5 до 19,7 ± 1,05 см3 (р < 0,05). Следует также отметить, что у больных 1-й группы после проведенного лечения препаратами Афала и Импаза через 5 мес данный показатель уменьшился на 41,4 %. По данным урофлоуметрии (табл. 2), увеличение максимальной скорости потока мочи Qmax (мл/с) наиболее значимо было у пациентов 3-й и 4-й групп – в 2,9 и 3,4 раза соответственно, в то же время у больных 1-й группы этот показатель увеличился в 1,7 раза. Также следует отметить, что комплексное лечение больных с применением препаратов Афала и Импаза в послеоперационном периоде позволило в течение 5 мес Таблица 2. Динамика показателей максимальной скорости потока мочи у пациентов клинических групп, р < 0,05 Группы исследуемых больных

Qmax, мл/с до лечения

после лечения

1-я

7,3 ± 0,8

12,7 ± 0,8

2-я

5,1 ± 0,9

10,4 ± 0,5

3-я

5,2 ± 0,2

15,2 ± 0,8

4-я

5,1 ± 0,9

17,4 ± 1,6

значительно улучшить качество жизни больных ДГПЖ и ЭД. Так, достоверное улучшение показателей по шкале IPSS отмечалось у всех пациентов, наиболее выраженно у больных 4-й группы – в 5,7 раза. Отмечалась значительная разница между пациентами 3-й группы (ТУР ДГПЖ) и 4-й группы (комбинации ФЛВ и ТУР ДГПЖ) – IPSS уменьшился с 19,2 ± 1,6 и 18,1 ± 1,6 до 5,9 ± 0,6 и 3,2 ± 0,6 балла соответственно по сравнению cо 2-й группой (ФЛВ ДГПЖ), где уменьшение отмечалось менее значительно – с 17,5 ± 1,5 до 8,5 ± 0,8 балла. Данное обстоятельство объясняется тем, что при ТУР и комбинированном эндоскопическом лечении удаляется бóльшая масса ДГПЖ (р < 0,05). У больных 1-й группы показатель IPSS через 5 мес после проведенной терапии уменьшился с 12,7 ± 0,9 до 5,2 ± 0,8 балла (рис. 1). Как видно из рис. 2, качество жизни, оцениваемое по шкале QoL, после лечения достоверно возросло у пациентов всех групп, в том числе в 2,5 раза у пациентов 1-й группы, получавших консервативную терапию (р < 0,05). Как видно из табл. 3, у всех пациентов отмечалось уменьшение СНМП. Согласно данным, представленным в табл. 4, до лечения ЭД отмечалась у 100 % больных: снижение числа спонтанных эрекций – у 65,2 %, снижение либидо – у 57,6 %, быстрое семяизвержение – у 19,7 %. Таблица 4. Эффективность комплексной терапии с применением препарата Импаза у больных с ЭД

Таблица 3. Сравнительный анализ характера и частоты ирритативной симптоматики у больных ДГПЖ после лечения (р < 0,05) Ирритативные симптомы

2-я группа (n = 30)

3-я группа (n = 35)

4-я группа (n = 32)

Никтурия

6 (20 %)

6 (17,1 %)

1 (3,1 %)

Недержание мочи

6 (20 %)

3 (8,6 %)

1 (3,1 %)

4 (13,3 %)

2 (5,7 %)

2 (6,2 %)

до лечения

после лечения

Слабость эрекции

132 (100 %)

13 (9,8 %)

Снижение либидо

76 (57,6 %)

22 (16,7 %)

86 (65,2 %)

26 (19,7 %)

7 (5,3 %)

Снижение числа спонтанных эрекций Быстрое семяизвержение

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Дизурия

Группа исследования (n = 132)

Половые расстройства

Рис. 1. Динамика показателей IPSS (баллы) у пациентов клинических групп (р < 0,05)

Рис. 2. Динамика показателей QoL (баллы) у пациентов клинических групп (р < 0,05)

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

После проведенного лечения слабость эрекции отмечалась у 9,8 % больных, снижение числа спонтанных эрекций – у 16,7 %, снижение либидо – у 19,7 %, быстрое семяизвержение – у 5,3 % больных. Выводы Учитывая, что после эндоскопического лечения ДГПЖ у пациентов длительное время (1–3 мес) сохраняется ирритативная симптоматика, обусловленная венозным стазом в железистой ткани простаты, наличием некротического струпа и воспалительного процесса, а также развитием ЭД, что, несомненно, приводит к ухудшению качества жизни пациентов, применение препаратов Афала и Импаза способствует более быстрому уменьшению СНМП, улучшению

эректильной функции. После окончания курсовой терапии отмечаются: – увеличение скорости потока мочи до 15–17 мл/с у 90 % пациентов; – улучшение показателей IPSS и QoL у 89 % пациентов; – нормализация половой функции у 78 % пациентов. Длительный прием препаратов Афала и Импаза в течение 5 мес хорошо переносится пациентами, значительно улучшает качество жизни и отличается отсутствием побочных эффектов, в том числе в сочетании с нитратами у больных ишемической болезнью сердца, что позволяет рекомендовать данные препараты для лечения и реабилитации пациентов, страдающих ДГПЖ и ЭД, после проведенных оперативных вмешательств.

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Гориловский Л.М. Доброкачественная гиперплазия простаты. М., 1999. С. 12–20. 2. Barry M.J. Epidemiology of benign prostatic hyperplasia. AUA Update Series 1997;16:274–9. 3. Hanno P., Malkowicz S.B., Wein A.J. Руководство по клинической урологии, 2006. С. 274–294. 4. Emberton M. Patient-led management of BPH: From watchful waiting to selfmanagement of LUTS. Euro Urol Suppl 2006;12(Suppl 5):704–9. 5. Prezioso D., Catuogno С, Galassi P. et al. Life-style in patients with LUTS suggestive of BPH. Euro Urol 2001;40(Suppl 1):9–12. 6. Алчинбаев М.К. Состояние урологической службы в Республике Казахстан. Мат. Съезда урологов Казахстана и II Евразийского андрологического конгресса. 2010. С. 3–6. 7. Алчинбаев М.К., Малих М.А. Малоинвазивные методы лечения доброкачест-

венной гиперплазии предстательной железы. Алматы, 1998. С. 105. 8. Мартов А.Г., Камалов А.А. Малоинвазивные эндоскопические методы доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн.: Лопаткин Н.А. (ред.) Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. М., 1999. С. 164–175. 9. Люлько А.В. Хирургическая андрология. М., 2005. 503 с. 10. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Павлов Д.А. и др. Новые эндоскопические технологии в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Урология 2003;2:55–63. 11. Lowe F.C., McDaniel R.L., Chmiel J.J. et al. Economic modeling to assess the costs of treatment with finasteride, terazosin, and transurethral resection of the prostate for men with moderate to severe symptoms of benign prostatic hyperplasia. Urology 1995;46:477–83.

12. McConnell J.D., Bruskewitz R., Walsh P. et al. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1998;338:557–63. 13. Досхожаев Б.К., Шалекенов С.Б., Бименов С.С., Асубаев А.Г. Эффективность применения α1-адреноблокаторов в послеоперационном периоде у больных, перенесших фотоселективную лазерную вапоризацию ДГПЖ. Вестник ЮКМА 2008;3(40):104–8. 14. Эпштейн О.И., Штарк М.Б., Дыгай A.M. и др. Фармакология сверхмалых доз антител к эндогенным регуляторам функций. М., 2005. 15. Мазо Е.Б., Петров В.И. Применение препарата импаза в лечении эректильной дисфункции у мужчин. Пособие для врачей. М., 2004. 36 с.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Эффективность и безопасность комбинированного применения альфа1-адреноблокатора доксазозина и ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа уденафила у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы С.К. Мартазинова1, П.А. Щеплев2 1

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва; 2 кафедра клинической андрологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва Контакты: Светлана Константиновна Мартазинова martazinova@yandex.ru

Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 32 мужчин в возрасте от 45 до 73 лет с симптомами нижних мочевых путей (СНМП), обусловленными доброкачественной гиперплазией предстательной железы. У 53,1 % больных отмечалась эректильная дисфункция (ЭД). Все пациенты получали доксазозин (Артезин®) от 2 до 4 мг в сутки 1 раз в день. Пациентам с ЭД назначался уденафил (Зидена®) 100 мг по необходимости. Комбинированная терапия через 12 нед показала свою безопасность, позволила снизить СНМП, улучшить эректильную функцию, что отразилось на повышении качества жизни у данной категории больных. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, эректильная дисфункция, альфа1-адреноблокаторы, уденафил, зидена, артезин

Efficacy and safety of a combined use of alpha1-blocker doxazosin and phosphodiesterase-5 inhibitor udenafil in patients with benign prostatic hyperplasia S.K. Martazinova1, P.A. Scheplev2 Central Research Institute of Epidemiology, Federal Service on Customers’ Rights Protection and Human Well-being Surveillance, Moscow; 2 Department of Clinical Andrology, Faculty for Postgraduate Training of Medical Workers, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

Введение Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является распространенным состоянием у мужчин старшей возрастной группы. По данным разных авторов, к 60 годам от 13 до 50 % мужчин страдают данной патологией, а к 80-летнему возрасту примерно у 81 % мужчин имеются морфологические изменения, свойственные ДГПЖ. В среднем у половины таких пациентов происходит макроскопическое увеличение железы, у 20–30 % больных развиваются клинические симптомы нижних мочевых путей (СНМП), требующие лечения [1–3].

Проведенные крупномасштабные эпидемиологические исследования последних лет показали тесную взаимосвязь между СНМП и эректильной дисфункцией (ЭД). Так, по результатам анкетирования 5000 мужчин в возрасте от 30 до 80 лет выявлено, что сочетание СНМП и ЭД отмечено у 72,2 % пациентов и лишь у 27,7 % мужчин СНМП не сопровождались ЭД [4–6]. Механизмы, объясняющие их взаимосвязь, пока еще окончательно не установлены, однако имеется несколько возможных патофизиологических теорий: нарушение и/или снижение синтеза оксида азо-

О р и г и н а л ь н ы е

Key words: benign prostatic hyperplasia, phosphodiesterase-5 inhibitors, erectile dysfunction, alpha1-blockers, udenafil, zidena, artezin

с т а т ь и

The paper presents the results of examination and treatment in 32 men aged 45 to 73 years with lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia. The examination revealed that 53.1 % of patients reported reduced erectile function. All patients received doxazosin (Artezin®) from 2 to 4 mg per day 1 time per day. Additional treatment for patients was udenafil (Zidena®) 100 mg “on demand”. Combination therapy leaded to elimination lower urinary tract diseases symptoms after 12 weeks administration, improve erectile function, thus improving the quality of life in these patients.

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

та (NO) в эндотелии органов малого таза; теория метаболического синдрома и автономной гиперактивности, которая включает в себя гипергликемию, ожирение, гиперлипидемию, гипертензию. Автономная гиперактивность – это дополнительный компонент метаболического синдрома, включающий нарушение регуляции парасимпатического и симпатического тонуса. Нарушение эрекции полового члена обусловлено увеличенным тонусом симпатической системы. Данное утверждение было подтверждено на крысах, у которых преднамеренно моделировали повышенный симпатический тонус [7]. Теория увеличения активности Rho-киназы свидетельствует, что в клетках эндотелия человека каскад реакций c участием Rho-киназы ведет к уменьшению активности NO, что впоследствии способствует угнетению расслабления гладкой мускулатуры c возникновением СНМП. Повышенная активность Rho-киназы к тому же отмечается у лиц, страдающих диабетом и гипертензией [8–10]. Исследования указывают на то, что Rho-киназа оказывает влияние на ряд факторов, ведущих к повышению активности гладкомышечных клеток, способствующих возникновению ЭД и СНМП, вызванных ДГПЖ, что является связующим механизмом между данными заболеваниями [11]; теория атеросклероза сосудов малого таза показывает, что хроническая ишемия, являясь следствием атеросклероза, впоследствии способствует фиброзированию стромального компонента простаты, атрофии шейки мочевого пузыря и снижению сократительной способности гладкомышечного аппарата нижних мочевых путей, что ведет к ЭД и появлению СНМП [12]. Наличие ЭД часто связывают c хроническими заболеваниями, в первую очередь c сердечно-сосудистыми (артериальной гипертензией (АГ), атеросклерозом) и сахарным диабетом. Поражение сосудов полового члена препятствует возникновению эрекции, необходимой для выполнения полового акта. Повышенное артериальное давление (АД) может вызывать ЭД даже при отсутствии атеросклероза [13, 14], поскольку при длительной неконтролируемой АГ стенки артерий утрачивают эластичность, а усиление свободнорадикального процесса и перекисного окисления в тканях полового члена приводит к развитию фиброза кавернозной ткани. Так, по данным A.J. Cuellar De Leon et al. [15], полученным при анкетировании 512 пациентов в возрасте от 30 до 86 лет (средний возраст – 63,4 года), ЭД встречается у 46,5 % пациентов c АД. В связи c этим в ряде исследований прицельно изучались сердечно-сосудистые эффекты у лиц c ЭД и сочетанной патологией, в том числе и АГ, и было показано, что гемодинамические показатели при приеме ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) не отличаются от влияния плацебо. Также была отмечена безопас-

ность их применения у пациентов, получавших гипотензивную терапию [16]. В связи c этим диагностика и лечение СНМП и ЭД, несомненно, представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему. В настоящее время препаратами выбора, доказавшими свою высокую эффективность и безопасность в лечении СНМП, являются селективные альфа1-адреноблокаторы: альфузозин, теразозин, доксазозин и тамсулозин. Альфа1-адреноблокаторы устраняют гипертонус гладкой мускулатуры стромы предстательной железы, что позволяет нивелировать динамический компонент инфравезикальной обструкции. С другой стороны, доказанное в экспериментах улучшение кровообращения мочевого пузыря, имеющее место на фоне лечения альфа1-адреноблокаторами, приводит к улучшению биоэнергетики детрузора и восстановлению его сократительной способности [17]. В терапии ЭД препаратами первой линии являются ингибиторы ФДЭ-5. Их эффект основан на селективном ингибировании ФДЭ-5, которая катализирует деградацию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Препятствуя разрушению цГМФ, ингибиторы ФДЭ-5 усиливают сосудорасширяющий эффект NO и восстанавливают эрекцию у данной категории больных. К этой группе препаратов относятся: силденафил, варденафил, тадалафил и уденафил. Их эффективность в отношении восстановления способности проведения полового акта при ЭД составляет 82–85 % [18, 19]. В литературе имеются исследования об эффективности применения ингибиторов ФДЭ-5 в лечении СНМП, учитывающие взаимосвязь СНМП и ЭД у мужчин. Согласно результатам, представленным на 27-м ежегодном Конгрессе Европейской ассоциации урологов, ингибиторы ФДЭ-5 достоверно улучшают СНМП и их можно рассматривать в качестве альтернативной терапии у пациентов c ЭД или без нее [20, 21]. Такой вывод был сделан на основании систематического обзора и метаанализа данных 12 рандомизированных контролируемых исследований, которые включали в общем 3492 пациента. В 7 исследованиях (всего 3214 пациентов) проводилось сравнение ингибиторов ФДЭ-5 и плацебо, а в 5 (всего 216 пациентов) сравнивали комбинированную терапию ингибиторами ФДЭ-5 и альфа-блокаторами c монотерапией альфа-блокаторами [22, 23]. Рассматривая в совокупности результаты этих исследований, можно увидеть, что применение ингибиторов ФДЭ-5 в качестве монотерапии было связано c достоверным улучшением балла по Международному индексу эректильной функции (IIEF) и Международной шкале симптомов простаты (IPSS), однако максимальная скорость мочеиспу-

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

скания к концу исследования по сравнению c группой плацебо достоверно не отличалась. При комбинированной терапии ингибиторами ФДЭ-5 и альфа1-блокаторами у пациентов отмечалось достоверное улучшение балла по шкалам МИЭФ-5, IPSS и максимальной скорости мочеиспускания по сравнению c больными, получавшими альфа-блокаторы в режиме монотерапии. Кроме этого, была показана безопасность такого лечения. Таким образом, комплексная терапия позволяет добиться как уменьшения ирритативной симптоматики, так и улучшения эректильной функции, что, несомненно, улучшает качество жизни пациента [24, 25]. В связи c вышеизложенным целью настоящей работы явилась оценка эффективности и безопасности сочетанного применения альфа1-адреноблокатора доксазозина (Артезин®) и ингибитора ФДЭ-5 уденафила (Зидена®) у больных c СНМП, обусловленными ДГПЖ. Материалы и методы Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 32 мужчин в возрасте от 45 до 73 лет (средний возраст – 66,4 года) c СНМП вследствие ДГПЖ. АГ в течение последних 5 лет страдали 23 пациента, АД 170–160/90–80 мм рт. ст. [16]. У 17 (53,1 %) отмечалась ЭД. Диагноз был установлен на основании жалоб, осмотра, данных обследования, включающего: определение уровня общего и свободного простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови (в исследование включались пациенты c уровнем ПСА, не превышающим 4,0 нг/мл), ультразвуковое исследование простаты c определением остаточной мочи, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), пальцевое ректальное исследование простаты, урофлоуметрию. Выраженность СНМП и степень нарушения сексуальной функции оценивались на основании стандартных опросников: Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS), индекс качества жизни (QoL). Для оценки качества эректильной функции использовалось анкетирование по шкале IIEF (International Index of Erectile Function – Международный

индекс эректильной функции – МИЭФ-5) [18] до и через 12 нед после лечения. Все пациенты получали доксазозин (Артезин®) за 2 ч до сна. У 21 пациента суточная доза доксазозина составила 4 мг, у 11 больных – 2 мг. Пациентам c ЭД назначался ингибитор ФДЭ-5 уденафил (Зидена®) по необходимости в дозе 100 мг. Два раза в день (утром и вечером) проводилось измерение АД осциллометрическим методом. Оценка эффективности комплексной терапии проводилась до лечения и через 12 нед. Также учитывались развитие побочных эффектов и переносимость препаратов. Критериями исключения из исследования были: перенесенные инсульт, инфаркт миокарда или аортокоронарное шунтирование; тяжелая печеночная, почечная недостаточность; заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как нестабильная стенокардия или стенокардия, возникающая во время полового акта, хроническая сердечная недостаточность (II–IV функционального класса по классификации NYHA), развившаяся в течение последних 6 мес; камни мочевого пузыря и объем простаты более 100 см3. Результаты Согласно полученным до лечения данным, все пациенты имели СНМП, различные по степени выраженности: у 2 (6,2 %) – тяжелая, у 22 (68,7 %) – средняя, у 8 (25 %) – легкая степень. Через 12 нед после проведенного лечения уменьшение СНМП отметили 25 (71,4 %) пациентов (p < 0,05). Суммарный балл по шкале IPSS снизился c 17,5 до 8,3, что составило 51,3 %. Было также установлено снижение индекса QoL c 5,5 до 2,5, и, следовательно, показатель качества жизни улучшился на 35,5 %. Максимальная скорость потока мочи увеличилась на 42,5 % – c 9,4 до 15,6 мл/с. Также отмечалась положительная динамика по выявлению остаточной мочи в мочевом пузыре. У 19 (59 %) пациентов до лечения объем остаточной мочи составил 115 мл, после лечения у 8 (25 %) пациентов объем остаточной мочи составлял 46 мл (таблица). При оценке эректильной функции до лечения у 17 (53,1 %) пациентов отмечалось ухудшение эрек-

с т а т ь и

АНДРОЛОГИЯ

Показатели

До лечения

После лечения

Динамика, %

Суммарный балл по шкале IPSS

17,5

8,1*

–53,1

Качество жизни по шкале QoL

5,3

2,5*

35,5

Qmax, мл/с

9,4

15,6*

45,2

Объем остаточной мочи, мл

115

46*

57,5

Примечание * – p < 0,05.

О р и г и н а л ь н ы е

Динамика показателей оценки эффективности лечения больных ДГПЖ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

ции, у 5 (15,6 %) – эякуляторные расстройства. Через 12 нед лечения уденафилом при анализе показателей по данным опросника МИЭФ-5 отмечалось статистически достоверное их улучшение (p < 0,05). Так, эректильная функция улучшилась на 9,93 ± 4,49 балла. Средний показатель МИЭФ-5 к концу исследования составил 22,5 ± 2,1 по сравнению c исходным показателем 14 ± 1,7 (рисунок). 22,5 24 22 14

Динамика средних значений эректильной функции по данным опросника МИЭФ-5; p < 0,05

При анализе показателей АД необходимо отметить, что у пациентов c АГ отмечалось снижение цифр АД на 15–20 мм рт. ст., что способствовало нормали-

зации показателей и не требовало применения дополнительных лекарственных средств. При оценке нежелательных побочных явлений фиксировали все соматические симптомы, возникшие в ходе исследования: головокружение, астения, головная боль, сонливость, ортостатическая гипотония, ощущение сердцебиения, тошнота, затуманивание зрения, тахикардия. При анализе нежелательных побочных действий доксазозина у 3 (9,3 %) пациентов отмечались головокружение, тахикардия в первые дни приема препарата, самостоятельно прошедшие по мере дальнейшего лечения. При приеме уденафила 2 (6,2 %) пациента предъявляли жалобы на приливы крови к лицу. Выводы Таким образом, сочетанное применение альфа1адреноблокатора доксазозина и ингибитора ФДЭ-5 уденафила приводит к уменьшению СНМП, способствует улучшению эректильной функции у больных ДГПЖ. Комбинация альфа1-адреноблокатора доксазозина и ингибитора ФДЭ-5 уденафила является безопасным способом лечения, хорошо переносится пациентами разных возрастных групп, даже c наличием такой сопутствующей патологии, как АГ.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Сивков А.В., Аполихин О.И., Патаки К.В. Современный алгоритм обследования и лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Consilium medicum 2004;7(6):516–35. 2. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Применение альфа-адреноблокатора альфузозина у больных с расстройствами мочеиспускания. Consilium medicum 2005;7(7):596–8. 3. Лопаткин Н.А. Клинические рекомендации. М., 2007. 4. Braun M.H., Sommer F., Haupt G. et al. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or typical ‘aging male’ symptoms? Results of the ‘Cologne Male Survey’. Eur Urol 2003;44:588–94. 5. Miner M., Rosenberg M.T., Perelman M.A. Treatment of lower urinary tract symptoms in benign prostatic hyperplasia and its impact on sexual function. Clin Ther 2006 Jan;28(1):13–25. 6. Rosen R.C., Wei J.T., Althof S.E. et al.; BPH Registry and Patient Survey Steering Committee. Association of sexual dysfunction with lower urinary tract symptoms of BPH and BPH medical therapies: results from the BPH Registry.

Urology 2009 Mar;73(3):562–6. doi: 10.1016/j.urology.2008.05.034. Epub 2009 Jan 23. 7. Ponholzer A., Madersbacher S. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction; links for diagnosis, management and treatment. Int J Impot Res 2007;19(6):544–50. 8. Rees R.W., Ziessen T., Ralph D.J. et al. Human and rabbit cavernosal smooth muscle cells express Rho-kinase. Int J Impot Res 2002;14:1–7. 9. Chang S., Hypolite J.A., Changolkar A. et al. Increased contractility of diabetic rabbit corpora smooth muscle in response to endothelin is mediated via Rho-kinase beta. Int J Impot Res 2003;15:53–62. 10. Seko T., Ito M., Kureishi Y. et al. Activation of RhoA and inhibition of myosin phosphatase as important components in hypertension in vascular smooth muscle. Circ Res 2003;92:411–8. 11. Rajasekaran M., White S., Baquir A., Wilkes N. Rho-kinase inhibition improves erectile function in aging male BrownNorway rats. J Androl 2005;26:182–8. 12. Kozlowski R., Kershen R.T., Siroky M.B. et al. Chronic ischemia alters prostate structure and reactivity in rabbits. J Urol 2001;165:1019–26.

13. Mickley H. Incidence and treatment of sexual dysfunction in heart disease. Ugeskr Laeger 2002 Oct 7;164(41):4760–4. 14. Burchardt M., Burchardt T., Anastasiadis A.G. et al. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular complications and psychological functioning in men with hypertension. Int J Impot Res 2001 Oct;13(5):276–81. 15. Cuellar De Leon A.J., Ruiz Garcia V., Campos Gonzalez J.C. et al. Erectile dysfunction in patients with hypertension. Med Clin (Barc) 2002 Oct 26;119(14):521–6. 16. Paick J.S., Kim S.W., Park Y.K. et al. The efficacy and safety of udenafil [Zydena] for the treatment of erectile dysfunction in hypertensive men taking concomitant antihypertensive agents. J Sex Med 2009 Nov;6(11):3166–76. doi: 10.1111/j.1743-6109.2009.01456.x. Epub 2009 Aug 17. 17. Мазо Е.Б., Шашин М.Н. Клинические направления применения альфаадреноблокатора доксазозина в лечении симптомов нижних мочевых путей. Consilium medicum 2005;7(7):599–602. 18. Камалов А.А., Дорофеев С.Д., Ефремов Е.А. Современная медикаментозная терапия эректильной дисфунк-

ции железы. Consilium medicum 2006;4(8):57–62. 19. Shon J.H., Ku H.Y., Bae S.Y. et al. The disposition of three phosphodiesterase type 5 inhibitors, vardenafil, sildenafil, and udenafil, is differently influenced by the CYP3A5 genotype. Pharmacogenet Genomics 2011 Dec;21(12):820–8. doi: 10.1097/FPC.0b013e32834b79e6. 20. Gacci M., Eardley I., Giuliano F. et al. Critical analysis of the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2011 Oct;60(4):809– 25. doi: 10.1016/j.eururo.2011.06.037. Epub 2011 Jun 29. 21. Gacci M., Corona G., Salvi M. et al. A systematic review and meta-analysis on

the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2012 May;61(5):994–1003. doi: 10.1016/j. eururo.2012.02.033. Epub 2012 Feb 25. Review. 22. Carson C.C. Combination of phosphodiesterase-5 inhibitors and alphablockers in patients with benign prostatic hyperplasia: treatments of lower urinary tract symptoms, erectile dysfunction, or both? BJU Int 2006 Apr;97 Suppl 2:39–43; discussion 44–5. 23. Lee J.Y., Cho S.Y., Oh C.Y. et al. Efficacy and safety of combination therapy with mirodenafil and α1-blocker for benign prostatic hyperplasia-induced lower urinary

tract symptoms accompanied by erectile dysfunction: a multicenter, open-label, prospective study. Int J Impot Res 2011 Nov–Dec;23(6):249–56. doi: 10.1038/ ijir.2011.34. Epub 2011 Aug 4. 24. Ding H., Du W., Wang H. et al. Efficacy and safety of udenafil for erectile dysfunction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Urology 2012 Jul;80(1):134–9. doi: 10.1016/j. urology.2012.02.014. Epub 2012 Apr 11. 25. Chung B.H., Lee J.Y., Lee S.H. et al. Safety and efficacy of the simultaneous administration of udenafil and an alphablocker in men with erectile dysfunction concomitant with BPH/LUTS. Int J Impot Res 2009 Mar–Apr;21(2):122–8. doi: 10.1038/ijir.2009.2. Epub 2009 Feb 5.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Новая стратегия профессионального медицинского сопровождения супружеской пары при бесплодии О.Б. Жуков1, В.В. Евдокимов1, А.А. Жуков1, Л.Х. Шугушева2, Е.Е. Брагина3 1

ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва; кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова; 3 Научно-исследовательский институт физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова» 2

Контакты: Олег Борисович Жуков ob.zhukov@yandex.ru С нашей точки зрения, проблему бесплодия в паре целесообразно решать совместно специалистам 2 смежных специальностей. Этому процессу активно помогает комплекс новых препаратов Спематон и Прегнотон. В исследование были включены 50 семейных пар, планирующих зачатие: 25 пар с мужским фактором бесплодия секреторного типа (1-я группа), 25 пар с бесплодием, обусловленным варикоцеле в послеоперационном периоде (2-я группа). В 1-ю группу вошли пациентки с относительной гиперпролактинемией, во 2-ю группу – 25 соматически здоровых пациенток. Спематон и Прегнотон пациенты всех групп принимали в течение 3 мес. Сроки бесплодия в парах колебались от 1 до 4,5 лет и в среднем достигали 2,8 ± 1,6 года. По результатам сравнительного анализа после совместного применения данных препаратов в паре у мужчин улучшились репродуктивные значения сперматозоидов; у женщин улучшилось функциональное состояние женской репродуктивной системы, нормализовался менструальный цикл, снизился относительно повышенный уровень пролактина. Наступило 5 маточных беременностей. Ключевые слова: мужской фактор бесплодия, женский фактор бесплодия, ультразвуковая соноэластография придатков яичек, электронная микроскопия сперматозоидов, спермограмма, Спематон, Прегнотон

A new strategy for professional medical support couples with infertility

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

O.B. Zhukov1, V.V. Evdokimov1, A.A. Zhukov1, L.H. Shugusheva2, E.E. Bragina3 1 Research Institute of Urology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Dentistry, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry; 3 A.N. Belozersky Institute of Physico-Chemical Biology, M.V. Lomonosov Moscow State University

From our point of view, the problem of infertility in a pair of appropriately addressed jointly by the two related disciplines. This process has been actively helping set newsupplements Spematon and Pregnoton. The study included 50 couples planning to conceive: 25 couples with male factor infertility secretory type (group 1), 25 couples with infertility caused by varicocele in the postoperative period (group 2). The first group included patients with hyperprolactinemia relative to a second group – 25 somatically healthy patients. All groups patients takes Spematon and Pregnoton during 3 months. Terms of infertility in couples ranged from 1 to 4,5 years and an average reached 2,8 ± 1,6 years. According to the results of the comparative analysis the reproductive value of sperm had been enhanced, functional status of the female reproductive system had been improved, the menstrual cycle had been normalized and relatively elevated levels of prolactin had been decreased after co-application of these supplements. Five woman became pregnant. Key words: male factor infertility, female factor infertility, ultrasound sonoelastography epididymis, electron microscopy of sperm, semen analysis, Spematon, Pregnoton

Введение Бесплодие – это отсутствие беременности в течение года при регулярной половой жизни без использования противозачаточных средств. По статистике, в России около 17 % браков являются бесплодными, т. е. каждая 6-я супружеская пара имеет проблемы c зачатием в тот или иной период своего репродуктивного возраста [1]. Проблема бесплодия в паре рассматривалась урологами и гинекологами обособленно друг от друга. В связи c этим восстановление сперматогенеза

у мужчин и возможность зачатия у их партнерш не всегда приводят к реализации репродуктивной функции [2]. С нашей точки зрения, проблему бесплодия в паре целесообразно решать совместно специалистам 2 смежных специальностей. Этому процессу стал активно помогать комплекс новых препаратов Спематон и Прегнотон. Они создают благоприятные условия для наступления маточной беременности при формирующемся бесплодии. Уникальность этого комплекса состоит в том, что он разработан для совместной подго-

товки обоих партнеров к реализации репродуктивной функции. Компоненты Спематона стимулируют сперматогенез, повышая концентрацию и увеличивая подвижность сперматозоидов в эякуляте. Прегнотон восполняет недостаток витаминов и минералов, необходимых для подготовки женского организма к зачатию и сохранению беременности. Компоненты Прегнотона нормализуют менструальный цикл, улучшают кровоснабжение в органах малого таза, создавая оптимальные условия для наступления беременности. Важно отметить, что Прегнотон не является гормональным препаратом и нормализует менструальный цикл за счет входящего в его состав растительного экстракта витекса [3, 4]. Лечение обоих партнеров в бесплодной паре при наличии показаний и их информированность о том, что каждый проходит курс терапии, улучшающей их репродуктивные возможности, положительно сказывается на доверительных отношениях друг к другу и дополнительно мотивирует к реализации репродуктивной функции. Целью нашего исследования явилось изучение влияния препаратов Спематон и Прегнотон на реализацию репродуктивной функции в исследуемых парах. Материалы и методы В исследование были включены 50 семейных пар, планирующих зачатие: 25 пар c мужским фактором бесплодия секреторного типа (1-я группа), 25 пар c бесплодием, обусловленным варикоцеле в послеоперационном периоде (2-я группа). Сроки бесплодия в парах колебались от 1 до 4,5 лет и в среднем достигали 2,8 ± 1,6 года. Спематон принимали мужчины в возрасте 20–45 лет c секреторной формой бесплодия и отсутствием беременности партнерши в браке (более 12 мес половой жизни без контрацепции). Критериями исключения были обтурационная форма бесплодия, наличие женского бесплодия у партнерши (непроходимость маточных труб, нарушения овуляции, распространенный эндометриоз и др.), алкогольная или наркотическая зависимость, повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, нарушения функции печени и почек, участие в другом клиническом исследовании в последние 3 мес. Пациенты 1-й группы получали по 1 саше-пакету препарата Спематон в день в течение 3 мес, пациенты 2-й группы – по 2 саше-пакета в день в течение 3 мес. Активный период наблюдения составил 3 мес и включал в себя контрольные исследования на 1-й и 90-й дни терапии. Всем пациентам в эти дни терапии проводились клинико-лабораторная диагностика, 3D–4D ультразвуковая ангиография яичка и придатка, трансректальное ультразвуковое исследование, спермограмма, определение антиспермальных антител (АСАТ), определялся уровень гормонов (пролактин, тестостерон,

лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны). Всем больным c патозооспермией проводилась ультразвуковая эластография яичка и придатка. Исследования выполняли на ультразвуковых приборах Acuson S-3000 (Siemens). Общий период наблюдения обследуемой группы составил до 12 мес. Половые гормоны исследовались на иммунохемилюминесцентном анализаторе Ассess 2 (Beckman Coulter, США). Биохимические исследования микронутриентов проводились на анализаторе Advia-1200. Оценка АСАТ проходила в виде МАР-теста (MARtest) – смешанная реакция иммуноглобулинов. Для женщин критериями включения являлись: возраст 20–40 лет, период подготовки к беременности, отсутствие беременности, отсутствие инфекций репродуктивного тракта, отсутствие выраженной соматической патологии, отмена в течение 3 и более месяцев, предшествующих проводимому обследованию, гормонотерапии и других медикаментов, влияющих на уровень половых стероидов и пролактина, отсутствие сопутствующей эндокринной патологии (нарушения функции щитовидной железы), исключение рака молочной железы, эндометрия или других гормонозависимых опухолей. Критериями исключения являлись наличие бесплодия (непроходимость маточных труб, нарушения овуляции, распространенный эндометриоз и др.), за исключением бесплодия, вызванного недостаточностью лютеиновой фазы, беременность и лактация, возраст младше 20 и старше 40 лет, алкогольная или наркотическая зависимость, повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, нарушения функции печени и почек, заболевания эндокринной системы, прием препаратов, влияющих на уровень пролактина, в течение последних 3 мес, наличие герпетической инфекции в острой стадии, участие в другом клиническом исследовании в последние 3 мес. В 1-ю группу вошли пациентки c относительной гиперпролактинемией, во 2-ю группу – 25 соматически здоровых пациенток. Пациентки обеих групп принимали Прегнотон по 1 саше-пакету 1 раз в день в течение 3 мес. Для включенных в исследование женщин активный период наблюдения составил 3 мес. Результаты Исследование проведено у мужчин в возрасте 20– 44 лет (средний возраст – 31,5 ± 6,5 года). Первую группу мужчин составили 25 больных c секреторным бесплодием и назначенной терапией по 1 саше-пакету Спематона в сутки (средний возраст – 31,4 ± 4,7 года). Во 2-ю группу были включены 25 мужчин после операций по поводу варикоцеле (средний возраст – 30,4 ± 4,9 года) (табл. 1). Партнерш этих больных распределили на 2 группы: в 1-ю группу вошли 25 женщин (средний возраст –

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

27,4 ± 6,1 года) c относительной гиперпролактинемией; во 2-ю группу были включены 25 соматически здоровых женщин (средний возраст – 26,1 ± 3,4 года) (табл. 2). Средняя продолжительность бесплодия составила: в 1-й группе – 4,2 ± 3,7 года, во 2-й группе – 5,1 ± 4,7 года.

шонки в обеих группах больных выявлено уменьшение площади картирования плотных участков в среднем на 42 % от исходной, что коррелировало c улучшением сперматогенеза (рис. 1, 2).

Таблица 1. Распределение пациентов-мужчин в исследуемых группах Группа/возраст (годы) 1-я – секреторное бесплодие 2-я – после варикоцелэктомии

20–25

26–30

30–35

35–40

40–45

Таблица 2. Распределение пациенток в исследуемых группах Группа/возраст (годы)

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1-я – относительная гиперпролактинемия 2-я – относительно здоровые

20–25

26–30

30–35

35–40

40–45

Всего оперировано 25 пациентов c варикоцеле: 4 больных c субклинической стадией варикоцеле, 6 больных c I стадией, 12 – со II, 3 – c III стадией. Трем больным операция проведена c 2 сторон. Из 25 больных 3 пациентам произведена операция Мармара слева. Эндоваскулярная склеротерапия тестикулярных вен 3 % этоксисклеролом проведена 22 больным, 2 из них интраоперационно; использовались рентгенозащитные накладки для яичек. В ходе обследования соноэластография (СЭ) яичек и придатка была выполнена у всех мужчин, участвующих в исследовании, что стало этапом ультразвукового (УЗ) комплексного исследования органов мошонки. Снижение эластичности ткани c наличием очагов повышенной плотности придатка яичка было выявлено у 34 пациентов (14 больных 1-й группы и 20 – 2-й группы), участки сниженной эхогенности неоднородной структуры обнаружены у 12 больных 2-й группы. В режиме энергетического и цветового доплеровского картирования в данных зонах отмечалось обеднение сосудистого рисунка и снижение индекса перфузии. Применение УЗ-эластографии придатка яичка у больных c секреторным бесплодием и варикоцеле обусловлено тем, что высокая плотность придатка яичка у этих больных зачастую коррелирует c низким уровнем карнитина, который, в свою очередь, обусловливает снижение фертильности эякулята. Через 3 мес контрольное исследование показало, что в группах больных варикоцеле происходит снижение коэффициентов эластичности ткани в среднем в 1,6 раза по сравнению c исходными данными. В группе c секреторным бесплодием аналогичные изменения происходили медленнее. При УЗ-эластографии мо-

Рис. 1. Качественная эластография придатка яичка eSie Touch Elasticity Imaging до лечения

Рис. 2. Качественная эластография придатка яичка eSie Touch Elasticity Imaging после лечения

Данные наблюдения были подтверждены c помощью ARFI-Virtual Touch Tissue imaging, по данным которой качественная визуализация степени смещения ткани придатка яичка и яичка стала меньше после лечения, что указывало на косвенные структурные изменения данной ткани c уменьшением ее плотности (рис. 3–5). При этом скорость поперечной волны снизилась c 2,07 до 1,26 м/с. По результатам сравнительного анализа данных спермограмм (табл. 3, 4) выявлено, что объем эякулята после лечения в среднем увеличился на 11,4 %, в большей степени за счет больных 1-й группы. Концентрация сперматозоидов в 1 мл возросла на 32,5 % в 1-й группе и на 25 % во 2-й группе. Быстрая подвижность сперматозоидов (А) выросла в 1-й группе на 100 %, а во 2-й на 62 %, медленное поступательное движение сперматозоидов уменьшилось в 1-й группе на 34 %, во 2-й на 18 % (p < 0,05). Прирост вычислялся по формуле: [(х1 – х2)/х2] × 100 %, где х1 – достигнутый результат, х2 – исходный показатель. Изменения в спермограммах после лечения послужили причиной проведения уточняющего эксперимента, связанного c непосредственным влиянием Спематона на подвижность сперматозоидов in vitro. Был использован препарат в концентрации 100 и 1000 мкг/мл. Результаты представлены в табл. 5. Установлена прямая зависимость

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Таблица 3. Результаты обследования пациентов c патоспермией до лечения

1-я – секреторное бесплодие 2-я – после варикоцелэктомии Общая

Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята до лечения (млн в 1 мл)

Морфология сперматозоидов до лечения (нормальные формы), %

3,9 ± 1,07

74,03 ± 79,15

18,0 ± 0,18

18,0 ± 0,10

22 ± 0,2

0,05

2,88 ± 1,52

60,0 ± 66,6

23,0 ± 0,14

24,0 ± 0,031

33,0 ± 0,2

0,04

3,39 ± 1,38

67,0 ± 62,3

20,0 ± 0,15

21,0 ± 0,07

28,0 ± 0,2

0,04

силась на 104–107 % по отношению к исходному уровню 100 %. Другой препарат, обладающий антиоксидантными свойствами, также изученный нами ранее, – Мексидол. Препарат вносили в 2 разных концентрациях (50 и 500 мкг/мл). Была обнаружена зависимость эффекта от концентрации препарата. Общая подвижность сперматозоидов при добавлении малой концентрации препарата через 3 ч инкубации c эякулятом повысилась на 104– 109 %, высокая концентрация препарата повышала подвижность сперматозоидов в те же сроки на 116–120 %. Таким образом, Спематон в сравнении c другими антиоксидантными препаратами в эксперименте обладает более высоким положительным эффектом в отношении подвижности сперматозоидов, что позволяет рекомендо-

Рис. 3. Увеличение скорости поперечной волны яичка c увеличением жесткости тканей

эффекта от концентрации добавленного препарата. Максимальный эффект проявился через 1 ч инкубации c некоторым снижением к 3 ч наблюдения во фракции активноподвижных сперматозоидов. Поскольку Спематон содержит L-карнитин, обладающий антиоксидантным действием, полученные результаты можно сравнить c другими препаратами, также содержащими антиоксиданты. Ранее были проведены опыты c препаратом Оводорин, содержащим экстракт мицелия гриба вешенки. В эякулят вносили препарат в различной концентрации (30 и 60 мкг/мл). Общая подвижность сперматозоидов через 3 ч повыРис. 4. Снижение скорости поперечной волны в яичке после лечения

с т а т ь и

Группа/Показатели спермограммы

Подвижность сперматозоидов Медленное до лечения поступательное (быстрое поступа- движение до лечения тельное движение) В, % А, %

Объем эякулята до лечения (мл)

Группа/Показатели спермограммы

1-я – секреторное бесплодие 2-я – после варикоцелэктомии Общая

Объем эякулята после лечения (мл)

Количество сперматозоидов в 1 мл эякулята после лечения (млн в 1 мл)

Подвижность сперматозоидов после лечения (быстрое поступательное движение) А, %

Медленное поступательное движение после лечения В, %

Морфология сперматозоидов после лечения (нормальные формы), %

4,49 ± 1,08

94,15 ± 73,59

36,0 ± 0,16

11,0 ± 0,07

42,0 ± 0,21

0,05

3,46 ± 1,67

74,1 ± 24,45

39,0 ± 0,15

22,0 ± 0,1

51,0 ± 025

0,04

4,02 ± 1,49

84,12 ± 54,35

38,0 ± 0,15

16,0 ± 0,1

47,0 ± 0,22

0,04

О р и г и н а л ь н ы е

Таблица 4. Результаты обследования пациентов c патоспермией после лечения

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Таблица 5. Влияние Спематона на подвижность сперматозоидов человека in vitro Исход n = 12 Активная подвижность, % Общая подвижность, %

30 мин

1ч

3ч

Контроль 3 ч

100 мкг/мл 1000 мкг/мл 100 мкг/мл 1000 мкг/мл 100 мкг/мл 1000 мкг/мл 19,6 100 % 42,2 100 %

21,7 111 % 40,2 95 %

22,2 113 % 43,0 101 %

24,3 124 % 46,2 109 %

26,5 135 % 48,3 114 %

22,1 113 % 45,3 107 %

24,8 126 % 49,2 116 %

19,2 98 % 40,1 95 %

ся регулярный менструальный цикл, у 8 (14,8 %) регулярный менструальный цикл установился в течение первого года после начала месячных и у 12 (17,2 %) – через год и более. У 2 (10 %) больных наблюдалась первичная аменорея. Нерегулярный менструальный цикл c момента менархе до проведения обследования наблюдался у 19 (42,97 %) женщин. У матерей 2 (10 %) больных имелась вторичная аменорея. У большинства обследованных больных (42,8 %) наблюдались аденовирусные и респираторные заболевания в анамнезе. Хронический тонзиллит имели 7,2 % женщин. Кроме того, в анамнезе у обследованных женщин имелись следующие заболевания: хрониче-

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 5. Снижение скорости поперечной волны в придатке яичка после лечения

вать его в терапии мужской патоспермии, связанной c падением подвижности, – астенозооспермии [5]. Несоответствие между дозозависимыми данными эксперимента и отсутствием выраженного клинического эффекта при приеме 2 саше-пакетов связано, вероятно, c распадом составляющих в агрессивной среде желудочно-кишечного тракта, возможностью усвоения только определенного количества L-карнитина. Другим подтверждением влияния Спематона на улучшение подвижности сперматозоидов в эякуляте послужили исследования электронной микроскопии сперматозоидов до и после лечения. При данном исследовании на фоне антиоксидантной терапии выявлены следующие признаки нормализации мембраны акросомы: уменьшение вакуолизации и уменьшение фрагментации хроматина (рис. 6, 7) [6]. С целью изучения взаимосвязи между относительной гиперпролактинемией и гормональной функцией яичников и бесплодием проведено обследование 25 женщин. Из них 21 имели разные формы и типы овариальной недостаточности. У 19 из них содержание пролактина в крови превышало 190 мМЕ/л, и у 6 женщин уровень пролактина колебался от 530 до 600 мМЕ/л. Вторую группу составили 25 здоровых женщин c регулярным менструальным циклом, содержание пролактина в крови которых было в пределах физиологических колебаний (170–200 мМЕ/л). Возраст наступления менархе у обследованных женщин колебался от 11 до 15 лет и в среднем составил 13,6 ± 0,3 года. У 28 (59,6 %) женщин сразу установил-

Рис. 6. Головки сперматозоидов нормальной формы c аномальной акросомой (А) и конденсированным хроматином. Больной С., 44 года

Рис. 7. Нормальные сперматозоиды c конденсированным хроматином (Х) и нормальной акросомой (А). Больной С., 44 года, после лечения

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

ский пиелонефрит у 3,6 %, хронический холецистит у 2,4 %, хронический гастрит у 3,0 %, язвенная болезнь. Среди обследованных женщин 25 (50 %) не имели беременностей. Большинство больных – 41 (85,0 %) – страдали первичным бесплодием, 9 страдали вторичным бесплодием. Всем женщинам было проведено общеклиническое и гинекологическое обследование. Для уточнения размеров матки, толщины эндометрия и состояния яичников всем больным было проведено УЗ-исследование. Исследование проводилось на аппарате абдоминальным секторным датчиком c рабочей частотой 3,5 МГц. Некоторым больным дополнительно выполнялось исследование на аппарате фирмы Брюль & Кьер (Дания) c вагинальным секторным датчиком c рабочей частотой 7–10 МГц. Признаки гипоплазии матки выявлены у 17 (36 %) больных. У 18 (36,4 %) женщин яичники были обычной структуры. Поликистозные яичники были выявлены у 15 (42,8 %) больных. Всем пациентам была произведена обзорная рентгенография черепа и прицельные снимки области турецкого седла c целью исключения объемного процесса в гипофизе. Ни в одном случае отклонений от нормы не было выявлено. У обследованных женщин выявлены различные типы яичниковой недостаточности: ановуляция – у 23 (46 %) больных и недостаточность лютеиновой фазы цикла – у 10 (20 %). Клинические проявления нарушения менструального цикла у обследованных женщин были разнообразны: олигоменорея у 11 (21 %) больных, олигоопсоменорея – у 13 (24,8 %), гиперполименорея – у 5 (10 %) пациенток. К провоцирующим факторам, которые могли играть роль в инициации нарушений менструального цикла, по данным анамнеза, относились:

– эмоционально-психическая травма у 7 (14,0 %) женщин; – перемена климата у 13 (21 %) женщин; – снижение массы тела у 22 (45,3 %) женщин. Следует отметить, что на фоне приема Прегнотона у многих больных нормализовался менструальный цикл, уменьшились проявления нарушений в виде дисменореи, пришел в норму уровень прогестерона (табл. 6). Анализируя ситуацию, связанную c уровнем микронутриентов, следует понимать, что подавляющее число женщин (76 %) в периоде преконцепции испытывают дефицит микронутриентов в организме, что связано c их урбанизированным уровнем жизни и нарушением пищеварения (табл. 7) [7]. Женщины принимали Прегнотон для подготовки организма к беременности. Они отмечали приятный дынный вкус препарата. За время приема Прегнотона была зарегистрирована 1 нежелательная реакция на компоненты препарата (по-видимому, витамин С) в виде шелушения кожных покровов на лице через 10 нед от начала применения Прегнотона. На фоне применения Прегнотона были отмечены снижение уровня эмоциональной лабильности в предменструальном периоде, повышение работоспособности и оживление элементов гетеросексуального влечения на фоне возросшей длительности лютеиновой фазы цикла. Этот препарат восполнил недостаток витаминов и минералов, которые необходимы на этапе подготовки к зачатию. Компоненты Прегнотона нормализовывали менструальный цикл, улучшали кровообращение и насыщение тканей кислородом в органах малого таза по данным УЗ-исследования органов малого таза и таким образом повышали женскую фер-

Таблица 6. Уровень половых гормонов в группах исследования до и после терапии Фолликулостимулирующий гормон, МЕ/мл

Эстрадиол, пг/мл

до

после

до

после

до

после

до

590 ± 240

285 ± 187

6,9 ± 4,2

7,1 ± 3,8

14,1

15,1

до

после

до

после

до

после

до

190 ± 12

221 ± 4,2

4,9 ± 1,2

5,3 ± 4,8

11,21

14,1

221 ± 41,4

Прогестерон, нг/мл

после

до

после

9,5 ± 4,2

22,6 ± 21,4

после

до

после

270,7 ± 215,0

9,5 ± 6,7

19,6 ± 27,4

1-я 340 ± 231,4 460,7 ± 125,0

2-я

Таблица 7. Уровень микронутриентов в плазме крови пациенток в группах исследования до и после терапии Группа

Фолиевая кислота, мкг

Мg, мкг

Se, мкг

Zn, мкг

до

после

до

после

до

после

до

после

125 ± 87,1

409 ± 129,6

309 ± 260

560 ± 207,3

9,6 ± 4,3

15,7 ± 3,1

48 ± 4,3

55 ± 32,2

до

после

до

после

до

после

до

после

187 ± 21,6

506 ± 203,3

405 ± 126,5

610 ± 312,3

10,1 ± 3,2

17,1 ± 5,2

51 ± 3,1

77 ± 4,3

1-я

2-я

с т а т ь и

Лютеинизирующий гормон, мЕд/мл

Пролактин, мМЕ/л

О р и г и н а л ь н ы е

Группа

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

тильность, создавая оптимальные условия для наступления беременности [7, 8]. Основными результатами нашего исследования в 1-й группе больных c мужским фактором секреторного бесплодия и относительной гиперпролактинемией у их партнерш были нормализация пограничных значений гиперпролактинемии и зарегистрированное наступление 2 беременностей на протяжении 4 мес наблюдения. У 3 партнерш мужчин 2-й группы было задокументировано наличие беременностей.

Обсуждение Оценив результаты лечения обследуемых больных, мы пришли к выводу, что стратегия профессионального сопровождения пары при бесплодии c участием гинеколога и уролога является более эффективной, чем разрозненное и несогласованное ведение этих больных. Результаты совместной подготовки пары препаратами Спематон и Прегнотон при секреторном бесплодии мужчин и в послеоперационном ведении больных, перенесших варикоцелэктомию, позволяют предположить не только половой, но и лекарственный синергизм, направленный на улучшение репродуктивной функции пары в целом. Спематон зарекомендовал себя как препарат выбора при идиопатическом бесплодии, в послеоперационном ведении больных c целью более быстрого восстановления фертильности мужчины. Следует отметить, что 3 мес являются достаточным сроком для улучшения функциональных параметров сперматозоидов. По результатам сравнительного анализа данных спермограмм выявлено, что объем эякулята после лечения в среднем увеличился на 11,4 %, в большей степени за счет 1-й группы больных. Концентрация сперматозоидов в 1 мл возросла на 32,5 % в 1-й группе и на 25 % во 2-й группе. Быстрая подвижность сперматозоидов (А) выросла в 1-й группе на 100 %, а во 2-й на 62 %, медленное поступательное движение сперматозоидов (В) уменьшилось в 1-й группе на 34 %, во 2-й на 18 % (p < 0,05). Данные изменения коррелировали c эластографическими изменениями структуры придатка и яичка. Контрольные исследования показали, что в группе больных варикоцеле происходит снижение коэффициентов эластичности ткани в среднем в 1,6 раза по сравнению c исходными данными, что коррелирует c восстановлением сперматогенеза у этих больных. Проведенные исследования электронной микроскопии сперматозоидов позволили сделать предположения о возможном влиянии антиоксидантов препарата Спематон на уменьшение фрагментации хроматина. Рациональное содержание L-карнитина позволяет предположить его

влияние на сохранение мембраны акросомы и повышение метаболизма митохондрий сперматозоидов. Прием 2 саше-пакетов у мужчин не приводит к статистически значимой разнице по эффективности воздействия на сперматогенез по сравнению c приемом 1 саше-пакета Спематона в сутки. Таким образом, Спематон позволяет повысить мужскую фертильность, улучшая функциональное состояние мужской репродуктивной системы: улучшает качественные и количественные показатели спермограммы (улучшает морфологию сперматозоидов, увеличивает их подвижность, концентрацию и объем эякулята) и восполняет недостаток витамина Е и цинка. Спематон не вызывал аллергических реакций и других побочных явлений. Оценка эффективности препарата Прегнотон у женщин выявила очевидные преимущества. К ним можно отнести снижение относительно повышенного уровня пролактина, удлинение лютеиновой фазы менструального цикла, нормализацию месячных, уменьшение болевого компонента и повышение уровня прогестерона. Новая стратегия профессионального медицинского сопровождения пары при бесплодии препаратами Спематон и Прегнатон является эффективной за счет правильной подборки компонентов [9–12]. У партнерш мужчин в семьях c мужским фактором бесплодия одной из причин ненаступления беременности является стрессово-детерминированное повышение уровня пролактина. Экстракт витекса способствует нормализации уровня пролактина, улучшению баланса эстрогенов и прогестерона, что приводит к нормализации менструального цикла и более частому наступлению беременности. Прегнотон, таким образом, улучшает функциональное состояние женской репродуктивной системы: восполняет недостаток витаминов и минералов, необходимых для правильного формирования и развития плода на ранних стадиях беременности, способствует восстановлению организма после стрессов и повышенных эмоциональных нагрузок, снижает относительно повышенный уровень пролактина и позволяет нормализовать менструальный цикл (в случае нарушений, вызванных стрессами). Прегнотон не оказывает влияния на артериальное давление и может применяться при гипотонии. Если изначальный уровень пролактина был в норме, прием Прегнотона не будет оказывать какой-либо отрицательный эффект на менструальный цикл и организм в целом. Применение комплекса препаратов Спематон и Прегнотон эффективно и безопасно для будущих родителей.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Л И Т Е Р А Т У Р А века. 5-е изд., ВОЗ. Медикогенетический научный центр РАМН. М.: Капитал принт, 2012. С. 289. 10. Жуков О.Б., Верзин А.В., Пеньков П.Л. Современные методы хирургического лечения варикоцеле. Андрол и генит хир 2012;3:4–15. 11. Жуков О.Б., Уколов В.А., Жуков А.А. Комплексная терапия патоспермии у больных после рентгенэндоваскулярной склеротерапии тестикулярных вен. Андрол и генит хир 2012;4:70–9. 12. Божедомов В.А., Торопцева М.В., Ушакова И.В. и др. Активные формы кислорода и репродуктивная функция мужчин: фундаментальные и клинические аспекты (обзор литературы). Андрол и генит хир 2011;3:10–6.

с т а т ь и

5. Виноградов И.В., Капто А.А., Афанасьева Л.М. Опыт применения Карнитина у больных с идиопатической патоспермией. Пробл репрод 2009;1:76–7. 6. Zini A., Al-Hatal N. Антиоксидантная терапия при мужском бесплодии: факт или вымысел. Азиат журн андрол 2011;13:1–9. 7. Манухин И.Б., Федорова Т.Н., Смирнова С.О., Кузнецова Е.М. Гиперандрогения и оксидативный стресс. Пробл репрод 2012;2:41–5. 8. Vicari E., Calogero A.E. Effects of treatment with carnitines in infertile patients with prostato-vesiculo-epididymis. Hum Reprod 2001;16(11):2338–42. 9. Курило Л.Ф. Руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята чело-

О р и г и н а л ь н ы е

1. Сухих Г.Т., Божедомов В.А. Мужское бесплодие. М.: Эксмо, 2008. С. 239. 2. Вишневский А.С., Сафронникова Н.Р., Мельникова Н.Ю., Григорьева Т.А. Новые подходы к синдрому гиперпролактинемии. Журн акуш и жен болезней 2000;1(XLIX):39–41. 3. Berger D. Vitex Agnes castus: Unbedenklichkeit and Wirksamkeit beim praemenstruellen Syndrom, Wirkprinzipien und Wirkmechanismen eines neuetwickelten Extraktes. Dissertation, Phil.-Naturwissen-scgrtliche Fakultat, Universitat Basel, 1998. S. 220. 4. Jarr H., Leonhardt S., Wuttke W., Behr B., Gorkow C. Agnus castus als dopaminerges Wirkprinzip in Mastodynon. N Zeitschrift fur Phytotherapie 1991;12:77–82.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Тезисы VIII Конгресса ПААР/ Российско-Кубинского Форума по андрологии Физиотерапия в комплексном лечении больных хроническим простатитом

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

М.М. Алибеков, Г.А. Газимагомедов, К.Г. Камалов, Э.М. Солтаханов, С.М. Михайлов, М.Д. Гаджиахмедов Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, Махачкала, Республика Дагестан

Хронический простатит (ХП) – самое частое заболевание мужских половых органов, поражающее пациентов наиболее трудоспособного, сексуально-активного возраста, которое характеризуется длительным рецидивирующим течением и приводит к снижению работоспособности и ухудшению половой функции у большинства больных. Установлено, что наиболее тяжелыми и резистентными к традиционным способам лечения формами ХП являются обструктивные. Такие формы простатита встречаются в 65 % случаев ХП. Именно в микроабсцессах часто вегетирует скрытая патогенная микрофлора, являющаяся основным этиологическим фактором обструктивного ХП, а ее идентификация при использовании традиционных подходов к лечению практически не представляется возможной. Установлено, что использование чресректальной магнитотерапии при лечении хронического бактериального простатита обеспечивает оптимальные условия для адекватной санации простаты. Магнитное излучение низких частот, способствуя отторжению некротических тканей, пробок их фрагментов из выводных протоков простаты, потенцирует эффект фармакологических препаратов. Целью работы является оптимизация применения физических факторов в лечении хронического простатита. Основой лечения ХП является использование антибактериальных препаратов в сочетании c различными медикаментозными и физическими методами воз-

действия на предстательную железу. Комплексное применение физических факторов и лекарственных препаратов позволяет суммировать терапевтический эффект каждого из них, что значительно повышает эффективность лечения (Карпухин И.В., 2000, 2003; Коган М.И. и др., 2004). Материалы и методы. В исследование были включены 70 пациентов, находившиеся на амбулаторном лечении по поводу хронического бактериального простатита. Первую группу составили 40 больных, которым проводилась стандартная терапия. Во 2-ю группу вошли 30 больных, у которых вышеуказанная терапия одновременно сочеталась c магнитотерапией. В работе использованы следующие методы: трансректальное ультразвуковое исследование c доплерографией, исследование секрета предстательной железы на наличие гнойных «пробок», подсчет числа лейкоцитов, лецитиновых зерен, эпителиальных клеток, вязкости секрета, бактериологический анализ секрета простаты c определением микрофлоры и чувствительности ее к антибактериальным препаратам, урофлоуметрия и анкетирование по шкале оценки симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI). Для лечения ХП нами предложено и применено в клинике устройство для магнитотерапии, на которое получен патент РФ на полезную модель № 48787 от 10.11.2008. Магнитотерапия простаты выполняется ежедневно по 1 сеансу в течение 5–8 дней, продолжительность каждого сеанса составляет 15 мин. Выводы. Использование разработанного алгоритма применения физических факторов у больных хроническим бактериальным простатитом обеспечивает наибольшее противовоспалительное, рассасывающее и обезболивающее действие. При этом по сравнению c контролем улучшаются параметры мочеиспускания, кровотока в предстательной железе, устраняются застойные явления в ней и стимулируется эректильная функция.

Cравнение методов оперативного лечения рака простаты c помощью клинико-экономического анализа О.И. Аполихин, М.И. Катибов ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России, Москва Цель исследования – сравнительная оценка эффективности 4 методов оперативного лечения больных раком предстательной железы (РПЖ) путем сопоставления затрат на лечение и полученных результатов. Материалы и методы. В исследование включены 513 больных РПЖ, которым в НИИ урологии были выполнены следующие оперативные вмешательства: 215 больным – позадилонная открытая радикальная простатэктомия (ОРПЭ), 213 – брахитерапия (БТ) c имплантацией йода-125, 45 – высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU), 40 больным – лапароскопическая (ретроперитонеоскопическая) радикальная простатэктомия (ЛРПЭ). Все пациенты имели клинически локализованный РПЖ, и данный вид лечения у них носил только первичный, а не спасительный характер. Онкологические результаты оценивали по показателю безрецидивной выживаемости больных после операции. Рецидив определяли по росту уровня простатического специфического антигена (ПСА), который измеряли через 1, 3, 6, 9 и 12 мес, а в дальнейшем каждые 6 мес после вмешательства. К биохимическому рецидиву после ОРПЭ и ЛРПЭ относили случаи стойкого (в 2 и более последовательных измерениях) повышения уровня ПСА более 0,2 нг/мл, после БТ и HIFU – случаи удвоения показателя ПСА после его стабилизации при 3 последовательных измерениях. Оценку качества жизни пациентов проводили c помощью опросника EQ-5D. Расходы на лечение включали прямые и непрямые затраты. К прямым отнесены затраты, понесенные в процессе подготовки и выполнения оперативного лечения: расходы на предоперационное обследование, неоадъювантное лечение и стационарный период лечения. Из непрямых косвенных затрат стационарного этапа лечения учитывали расходы на оплату листков нетрудоспособности и экономические потери от недопроизводства внутреннего валового продукта. Клинико-экономический анализ проводили c помощью 2 методов, которые относятся к числу основных видов анализов – «затраты–эффективность» и «затраты–полезность». Результаты. Общая сумма прямых медицинских затрат составила при ОРПЭ 95 647,71 руб., при ЛРПЭ – 111 439,11 руб., при БТ – 517 853,1 руб., при HIFU – 81 630,52 руб. По величине общей суммы прямых затрат все различия между методами были достоверными (p < 0,05). Такая существенная разница по расходам между БТ и остальными операциями стала следствием высокой цены радиоактивных источников

(89,8 % всех расходов на БТ), и при исключении расходов на них общая стоимость лечения при БТ значительно меньше, чем при других методах. Были получены следующие данные о непрямых косвенных затратах: при ОРПЭ – 35 880,42 руб., при ЛРПЭ – 27 295,9 руб., при БТ – 7100,43 руб., при HIFU – 19 497,07 руб. По данному показателю методы имели между собой значимые различия (p < 0,05). Непрямые затраты были меньше при малоинвазивных вмешательствах, чем при ОРПЭ, вследствие коротких сроков пребывания пациентов в стационаре после малоинвазивных операций. При проведении анализа «затраты–эффективность» эффективность каждого метода лечения определяли c помощью формулы: Кэф = З/Е, где Кэф – коэффициент эффективности (расходы на 1 пациента без рецидива в течение определенного времени); З – сумма прямых и косвенных затрат; Е – эффект лечения (доля больных без рецидива). На основе полученных данных рассчитан коэффициент эффективности лечения за 1 год (затраты на каждый год жизни без рецидива): при ОРПЭ – 32 882,03 руб., при ЛРПЭ – 35 756,45 руб., при БТ – 132 899,62 руб., при HIFU – 26 859,92 руб. Для выполнения анализа «затраты–полезность» применяли следующую формулу: Епол = ЗГ/П, где Епол – стоимость единицы полезности (затраты на 1 год качественной жизни – QALY); ЗГ – затраты на 1 год жизни после операции без рецидива; П – показатель качества жизни согласно данным опросника EQ-5D. Получены следующие величины затрат на 1 QALY: при ОРПЭ – 43 842,71 руб., при ЛРПЭ – 48 319,53 руб., при БТ – 174 867,92 руб., при HIFU – 34 883,01 руб. Данные результаты показывают, какие затраты приходятся на то, чтобы пациент прожил после операции 1 год c качеством жизни, равным 100 % по опроснику EQ-5D. Выводы. При обоих видах клинико-экономического анализа наилучшие результаты были выявлены при использовании HIFU. Однако необходимо добавить, что такие результаты были получены при допущении ежедневного использования оборудования HIFU (в среднем около 10 операций в неделю). В противном случае, при редком выполнении HIFU, себестоимость данной операции существенно увеличивается, и в такой ситуации наиболее выгодной c экономической точки зрения будет ОРПЭ. Наихудшие показатели были выявлены при БТ. Это стало следствием дороговизны лечения, несмотря на самые лучшие периоперационные данные, хорошие функциональные результаты и показатели качества жизни пациентов после БТ. Полученные данные, безусловно, могут служить основой для выработки дальнейших мер по оптимизации расходов на оперативное лечение РПЖ и способствовать повышению эффективности медицинской помощи больным данной категории.

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Постдипломный образовательный стандарт по субспециальности «андрологическая урология» в России О.И. Аполихин, П.А. Щеплев, О.Б. Жуков ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

Общепринятым мнением является насущная необходимость создания программы обучения по андрологической урологии для реализации последипломного образовательного стандарта. Продолжительность обучения – 12 мес для специалистов, имеющих действующий сертификат врача-уролога, и 18 мес для врачей смежных специальностей: эндокринологов, сексологов и др. Задача обучения – это приобретение систематизированных теоретических знаний, практических умений и мануальных навыков, необходимых для врача-андролога, и набор 90 баллов для выпускного экзамена. Один балл соответствует 25 ч практики либо 5 клиническим случаям. Из них 80 % баллов должно быть приобретено в клинической практике в сертифицированных и аккредитованных центрах по андрологической урологии, 20 % баллов составляет теоретический курс 6 мес, это 30 баллов для обучения врачей смежных специальностей, они приобретаются в клинической работе. Программа включает в себя следующие разделы: бесплодие и заболевания, приводящие к нему, сексуальные дисфункции, проблемы пола, эстетическая и реконструктивная генитальная хирургии, заместительная восстановительная андрология, проблемы заместительной гормональной терапии у мужчин, инфекции, передающиеся половым путем, и их осложнения, реконструктивная хирургия уретры, ургентная андрология, лучевая диагностика в андрологической урологии. Отличием данной программы от зарубежных аналогов является обязательное обучение основам генитальной хирургии.

Аутоиммунные реакции против сперматозоидов сопровождаются преждевременной гиперактивацией, нарушением акросомной реакции и фрагментацией ДНК В.А. Божедомов1, 2, 4, Е.А. Спориш4, И.М. Рохликов1, М.А. Николаева3, И.В. Ушакова3, Н.А. Липатова2, Г.Т. Сухих1, 3 1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; 2 факультет повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва; 3 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва; 4 ФГБУ «Поликлиника № 1» УДП РФ, Москва Введение. Одной из причин мужского бесплодия являются аутоиммунные реакции против сперматозоидов, которые сопровождаются выработкой антиспермальных антител (АСАТ). Однако АСАТ не всегда снижают фертильность. Цель исследования – показать частоту нарушений спермограммы и функциональных нарушений сперматозоидов при различной активности антиспермального иммунитета, уточнить патогенез этих нарушений. Дизайн исследования: поперечное, многоцентровое. Объекты исследования: 571 мужчина из бесплодных пар c АСАТ (n = 299 c MAR-IgG = 10–49 % и n = 272 c MAR-IgG  50%) и 89 фертильных мужчин. Методы исследования: общеклинический, спермограмма по ВОЗ, MAR-тест IgG и IgA, компьютерный анализ подвижности сперматозоидов (CASA), оценка акросомной реакции (AР) методом проточной цитометрии c двойным флуоресцентным окрашиванием P. sativum и rhodamine-labeled lectin from A. hypogaea, оценка фрагментации ДНК сперматозоидов sperm chromatin dispersion (SCD), оценка продукции активных форм кислорода (АФК) методом люминолзависимой хемилюминесценции. Результаты. Существует значимая прямая зависимость продолжительности вынужденного бесплодия от IgG-MAR% даже при нормозооспермии (R = 0,3). При этом зависимость показателей спермограммы от АСАТ слабая – для концентрации R = –0,1, для прогрессивной подвижности R = –0,2; в половине случаев (54 %) спермограмма соответствует нормозооспермии. Имеется значимая положительная корреляция между IgGMAR% и трековой скоростью сперматозоидов (R = 0,5), амплитудой колебания головки (R = 0,4) и фрагмента-

цией ДНК (R = 0,5); отрицательная – c процентом сперматозоидов c нормальной AР (R = –0,2). Доля сперматозоидов c нормальной АР в группе IgGASA = 10–49 % составляет 61 %, в группе IgGASA  50 % – 40 %, что существенно меньше, чем в контрольной группе. Аутоиммунные реакции против сперматозоидов сопровождаются достоверным повышением продукции АФК в 1,5–3,7 раза в зависимости от количества АСАТ. Выводы. Ведущими факторами снижения фертильности у мужчин c АСАТ являются функциональные нарушения сперматозоидов: преждевременная гиперактивация, повышенная и/или ингибированная АР, незавершенный апоптоз. Патогенез патоспермии при иммунном бесплодии связан c оксидативным стрессом.

Репродуктивная функция мужчин при варикоцеле: роль функциональных нарушений сперматозоидов В.А. Божедомов1, 2, 4, Е.А. Спориш3, И.М. Рохликов1, Р.А. Алексеев2, Н.А. Липатова2, М.А. Николаева4, И.В. Ушакова4, И.В. Виноградов2 1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; 2 ФПКМР РУДН, Москва; 3 ФГБУ «Поликлиника № 1» УДП РФ, Москва; 4 НИИ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России, Москва Роль функциональных нарушений сперматозоидов в снижении фертильности при варикоцеле остается недостаточно ясной. Цель работы – установить роль функциональных нарушений сперматозоидов в снижении фертильности при варикоцеле и оценить возможности их коррекции. Материалы и методы. Исследование многоцентровое, ретроспективное и проспективное: одномоментно обследовано более 3500 мужчин в возрасте 19–45 лет, после чего сформированы группы фертильных мужчин (n = 101), пациентов из первично (n = 1122) и вторично бесплодных пар (n = 1043) без признаков инфекционно-воспалительного процесса органов половой системы и гипогонадизма (концентрация сперматозоидов больше 5 млн/мл), отличающиеся наличием и степенью одностороннего расширения семенного канатика слева. Когортное исследование включало оценку результатов лигирования вен семенного канатика 152 пациентов c патоспермией на фоне варикоцеле. Диагностика варикоцеле включала ультразвуковое исследование. Исследование спермы проводили в соответствии c требованиями ВОЗ, применяли компьютерный анализ (CASA). Определение антиспермальных антител (АСАТ) в сперме – методом IgG-MAR%

и проточной цитометрией. Спонтанную и индуцированную ионофором А23187 акросомальную реакцию определяли c помощью двойного флуоресцентного окрашивания сперматозоидов c использованием флуоресцин-изотиоцианат-меченного лектина P. sativum и тетраметилродамин-изотиоцианат-меченного лектина A. hypogaea. Оценку оксидативного стресса выполняли методом люминолзависимой хемилюминесценции. Повреждение хромосом определяли по фрагментации ДНК методом дисперсии хроматина. Результаты. Показано, что варикоцеле одинаково часто встречается у пациентов из бесплодных пар при первичном и вторичном снижении репродуктивной функции и фертильных мужчин: 33 %, 30 % и 28 % соответственно. Снижение качества спермы определяется не степенью варикоцеле, а выраженностью оксидативного стресса и развивающимися на этом фоне функциональными нарушениями сперматозоидов: подвижности, акросомной реакции, фрагментации ДНК, аутоиммунными реакциями. Иммунное бесплодие при варикоцеле имеет место в 17 % случаев при первичном и в 14 % – при вторичном нарушении репродуктивной функции. Варикоцелэктомия более эффективна для восстановления репродуктивной функции в случае гиперпродукции активных форм кислорода, при этом происходит уменьшение фрагментации ДНК. Наличие АСАТ снижает эффективность операции – прогностически неблагоприятным является более высокий процент АСАТ-позитивных сперматозоидов при меньшей стадии варикоцеле.

Этиопатогенез снижения фертильности при хроническом простатите В.А. Божедомов1, 3, А.В. Семенов2, Н.Ю. Сотникова2, Н.А. Липатова3, Л.М. Виноградова3, Н.А. Ворошилова4, И.М. Рохликов1 1 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России; 2 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»; 3 ФПКМР РУДН, Москва; 4 ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Роль хронического простатита (ХП) в снижении фертильности до конца не ясна. Цель исследования – установить степень и механизмы влияния ХП на фертильность мужчин. Материалы и методы. В комплексное клиникоиммунологическое обследование включено более тысячи мужчин; выделены группа фертильных мужчин c хроническим бактериальным простатитом (ХБП), имеющих детей в возрасте до 1 года, и группа

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

мужчин c вторичным бесплодием, продолжительность анамнеза ХБП у которых превышала период вынужденного бесплодия; контрольная группа – 50 здоровых мужчин c беременностью у жен в течение последнего года. Результаты исследования. У бесплодных мужчин c ХП снижено количество прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов, достоверно чаще имеют место гипоспермия, повышенная вязкость спермы и склеивание сперматозоидов. Вероятность развития бесплодия прямо пропорциональна продолжительности ХБП, частоте обострений ХБП. Неблагоприятными факторами являются фиброз простаты и образование простатолитов, нарушение нормального опорожнения семенных пузырьков и секреторной функции дополнительных половых желез. В группе бесплодных больных ХБП повышены количество нестерильных эякулятов, частота идентификации E. coli и микробных ассоциаций; снижена антиинфекционная резистентность спермальной плазмы. Особенностью иммунограммы периферической крови и эякулята бесплодных пациентов c ХП является снижение экспрессии молекул CD16 и CD38, нарушения миграции, активации и апоптоза спермальных лимфоцитов, что проявляется снижением уровней CD11b+, CD71+ и CD95+-клеток. Снижены индекс фагоцитарного резерва и функциональная активность нейтрофилов и моноцитов, о чем свидетельствовало снижение экспрессии рецепторов интерлейкина-2 и главного комплекса гистосовместимости (CD25+ и HLA-DR) на этих клетках. Для больных ХП характерна гиперпродукция оксида азота (NO) в эякуляте, риск бесплодия возрастает при сочетанном увеличении концентрации нитратов и малонового альдегида. В стадии активного воспаления продукция активных форм кислорода в сперме в среднем увеличена в 15 раз, но оксидативный стресс наблюдается только в 3/4 случаев. Стандартное лечение (хинолоны, α-блокаторы, локальная физиотерапия) в течение 1 мес показало улучшение показателей спермограммы также в 3/4 случаев. Выводы. ХП снижает качество спермы и фертильность больных пропорционально длительности и активности воспаления, вовлечения в процесс семенных пузырьков, особенностей противоинфекционного процесса, в том числе снижения фагоцитарной активности нейтрофилов, моноцитов и антиинфекционной резистентности спермальной плазмы на фоне угнетения апоптоза спермальных лимфоцитов и гиперпродукции активных радикалов. Вероятной причиной индукции патоспермии при ХБП является окислительное повреждение мембран сперматозоидов и связанное c ним нарушение аппарата движения мужских гамет.

Влияние селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на сперматогенез И.В. Виноградов1, М.Н. Коршунов1, Е.С. Коршунова2, М.Ю. Габлия2, Г.В. Кустов2 1 Кафедра клинической андрологии РУДН, Москва; 2 ГБУЗ «Научно-практический центр психоневрологии» Департамента здравоохранения г. Москвы Введение. Исследования показывают, что бесплодие приводит к эмоциональному стрессу и является провоцирующим фактором для депрессивного состояния. В свою очередь, стресс был признан одной из возможных причин патоспермии. Формируется патологический замкнутый круг. Препаратами выбора в лечении депрессивных расстройств являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Цель – оценить влияние СИОЗС на сперматогенез. Материалы и методы. В обследуемую группу вошли 19 фертильных мужчин в возрасте от 28 до 42 лет (средний возраст – 35,2 ± 4,5 года) c депрессией легкой степени выраженности. Пациенты принимали флуоксетин в дозе 20 мг в сутки. Курс лечения составил 6 нед. Спермиологическое исследование (ВОЗ, 2009) проводилось до и после окончания терапии. Результаты. Через 6 нед лечения в среднем отмечено уменьшение объема эякулята c 3,1 ± 0,7 до 2,9 ± 0,7 мл, снижение концентрации сперматозоидов c 39,4 ± 18,5 × 106 до 34,3 ± 16,8 × 106. Подвижность сперматозоидов категории (а + b) уменьшилась c 41,7 ± 7,6 до 35,5 ± 7,8 %, число морфологически нормальных форм (по критериям Крюгера) – c 16,7 ± 2,8 до 10,7 ± 2,2 %. Через 3 нед от начала лечения 2 (10,5 %) пациента пожаловались на задержку эякуляции, что потребовало снижения дозы препарата до 10 мг. У всех пациентов было отмечено уменьшение выраженности симптоматики по шкале депрессии. Выводы. Применение СИОЗС может негативно влиять на фертильность мужчины. Наиболее выраженные изменения зарегистрированы в отношении качественных показателей эякулята. Необходимо информировать пациентов о подобных побочных эффектах до начала лечения СИОЗС. Требуются дальнейшие исследования для оценки структурных изменений сперматозоидов и фертильного потенциала мужчины на фоне приема СИОЗС.

Роль левофлоксацина 750 мг (Хайлефлокс) в лечении бесплодия у мужчин c патоспермией на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний полового тракта И.В. Виноградов1, М.Н. Коршунов1, М.Ю. Габлия1, Е.С. Коршунова2, А.С. Кондратьев3 1 Кафедра клинической андрологии РУДН, Москва; 2 НПЦ психоневрологии ДЗМ; 3 МАУ «Центральная городская клиническая больница», Реутов Введение. Инфекционно-воспалительные заболевания половой системы являются важным этиопатогенетическим фактором мужского бесплодия. Инфекции мочеполовой сферы в зависимости от локализации процесса могут изменять качественные и количественные параметры эякулята, активировать свободнорадикальные процессы в семенной плазме, приводя к бесплодию. На сегодняшний день препаратами выбора для лечения неспецифических воспалительных процессов репродуктивного тракта у мужчин являются антибактериальные лекарственные средства фторхинолонового ряда. По рекомендациям EAU 2012 г., средняя продолжительность антибиотикотерапии при воспалительных заболеваниях полового тракта должна составлять 3–4 нед. Левофлоксацин 750 мг обладает широким спектром антимикробной активности и имеет высокую биодоступность. Фармакокинетические и фармакодинамические особенности препарата позволяют рассчитывать на продолжительный противовоспалительный эффект в лечении мужчин c воспалительными заболеваниями полового тракта и патоспермией. Цель – оценить безопасность и эффективность использования левофлоксацина 750 мг (Hileflox 750 «HiGlance») в лечении бесплодных мужчин c инфекционно-воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. Материалы и методы. Проведено обследование по стандартам ВОЗ и наблюдение в группе 29 мужчин, страдающих бесплодием, хроническим бактериальным простатитом (II), астенотератозооспермией, лейкоспермией. Средний возраст составил 34,5 ± 6,4 года (от 28 до 46 лет). Изучены параметры эякулята, реакция оксидативного стресса (ROS) до и после назначения (с учетом антибиотикограммы) левофлоксацина 750 мг 1 раз в сутки перорально в течение 15 дней. Динамику показателей эякулята оценивали через 3 нед после окончания антибиотикотерапии. Результаты. Динамика основных средних показателей спермограмм показала повышение активной подвижности сперматозоидов c 13,2 ± 5,2 до

20,5 ± 5,8 %; числа морфологически нормальных форм половых клеток (по критериям Крюгера) c 6,4 ± 3,6 до 9,5 ± 3,5. Количество лейкоцитов уменьшилось c 1,8 ± 0,7 × 106 до 1,1 ± 0,6 × 106. Средний объем эякулята увеличился c 2,1 ± 0,6 до 2,9 ± 0,8 мл. ROS по результатам светосуммы уменьшилась c 4,5 ± 0,9 до 3,2 ± 0,5. Концентрация сперматозоидов не претерпела значимых изменений. У 3 (10,3 %) пациентов в процессе лечения были зарегистрированы побочные эффекты в виде диспепсии легкой степени выраженности, что не потребовало отмены или снижения дозы препарата. Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии левофлоксацина 750 мг на качественные параметры спермограммы при патоспермии на фоне инфекционно-воспалительных заболеваний полового тракта. Препарат показал хорошую переносимость. Отдаленные результаты влияния 15-дневного курса препарата левофлоксацин 750 мг на параметры эякулята требуют дальнейшей оценки.

Характер и причины сексуальных дисфункций у мужчин: возможности интегративного подхода С.В. Выходцев, А.Б. Батько ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург Введение. Сексуальное функционирование (СФ) в настоящее время рассматривается как один из значимых показателей качества жизни человека. Широкое распространение сексуальных дисфункций в современном мире, расширяющиеся диагностические возможности, тенденции к слиянию со стороны наук, изучающих биологическую и социальную природу сексуальности, – все это поддерживает актуальность указанной проблемы и стимулирует дальнейшие исследования в этом направлении. Целью работы явилось изучение нарушений СФ мужчин во взаимосвязи c состоянием системы гонадостата, психическим статусом и статусом урогенитальной сферы. Всего было обследовано 68 мужчин в возрасте от 18 до 74 лет, обратившихся в амбулаторно-поликлиническое отделение в связи c нарушениями СФ. Состояние СФ оценивали в беседе c пациентом индивидуально, а также в парной консультации (при согласии супруги/партнерши). В программу обследования входила консультация сексолога. При общении собирали сексологический анамнез, проводили анкетирование (опросники IIEF, SEP, AMS, шкала J.E. Morley). Система гонадостата также оценивалась по уровню содержания в крови фолликулостимулирующего гормона,

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

лютеинизирующего гормона, пролактина, эстрадиола, общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, а также по расчету андрогенного индекса, содержания свободного и биодоступного тестостерона. По показаниям больным выполняли доплеровское исследование пенильного кровотока. Программа обследования также включала физикальный осмотр, анализы крови и мочи, по показаниям проводили оценку спермограммы, бактериоскопию, мазки на заболевания, передающиеся половым путем. По результатам проведенных исследований структура сексуальных дисфункций выглядела следующим образом. У 20,6 % больных было выявлено снижение полового влечения. Нарушения эрекционной составляющей в виде некачественной эрекции, невозможности поддерживать эрекцию в коитусе, отсутствия утренних эрекций в той или иной степени отмечали практически все пациенты. Нарушения эякуляторной составляющей в виде ejaculatio praecox и ejaculatio tarda наблюдали около половины обратившихся. Оргазмическая дисфункция (в виде стертого или притупленного оргазма) отмечалась почти в 40 % случаев. Примерно у половины больных нарушения СФ носили сочетанный характер преимущественно в виде комбинации нарушений эрекционной и эякуляторной составляющих. Ни у одного пациента нарушений пенильного кровотока выявлено не было. Выявленные воспалительные процессы в урогенитальной сфере (в форме обострения хронического простатита) сочетались c нарушениями СФ в виде притупленного оргазма у 3 (4,4 %) больных. Изменения в системе гонадостата были выявлены в 66,2 % случаев и носили характер вторичного нормои гипергонадотропного гипогонадизма. Необходимо отметить, что у части больных (11,7 %) c нарушениями эрекционной и/или эякуляторной составляющей изменений в системе гонадостата выявлено не было, а у 4 (5,9 %) пациентов c указанными сексуальными дисфункциями, наоборот, отмечали повышение андрогенного индекса и увеличение содержания биодоступного тестостерона. У 42,6 % больных c нарушениями СФ были выявлены изменения психического статуса (невротический компонент за счет личностных психологических реакций, особенности психосексуального развития личности, тревожно-депрессивные и/или ипохондрические тенденции), а также партнерские дисгармонии. Таким образом, проведенные исследования показали, что спектр причин, приводящих к нарушениям СФ, довольно широк и обусловлен изменениями не только в биологическом, но и в социальном функционировании самого пациента, а также его сексуального партнера. Исследования СФ должны выполняться интегративно, преимущественно в парной консультации, c применением современных диагностических

методов, а также на основе междисциплинарного подхода (совместная работа уролога-андролога, сексолога, а для женщин еще и гинеколога). Все это будет гарантировать высокое качество оказания помощи пациентам c сексуальными дисфункциями.

Применение тренировки мышц таза под контролем биологической обратной связи после радикальной простатэктомии П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, М.Е. Чалый, Ю.Л. Демидко, Л.С. Демидко, С.А. Мянник, М.В. Епифанова НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Введение. Недержание мочи – частое осложнение радикальной простатэктомии (РПЭ), выполняемой по поводу рака простаты. Консервативное лечение недержания мочи после РПЭ входит в первую линию лечения и включает тренировку мышц тазового дна. Биологическая обратная связь по электромиограмме в режиме реального времени помогает пациенту освоить методику упражнений, контролировать усилия мышц и позволяет сократить сроки реабилитационного периода. Материалы и методы. Тренировка мышц таза под контролем биологической обратной связи по электромиограмме применена у 77 пациентов c недержанием мочи после РПЭ. Возраст больных составил 63 (54–72) года. Сумма баллов по шкале ICIQ-SF в изучаемой группе была 17 (9–21). Продолжительность недержания после простатэктомии составляла 2 (1–27) мес. Остаточной мочи не было ни у одного из пациентов. Среди обследованных больных до операции эректильная функция по данным шкалы МИЭФ-5 отсутствовала у 29 (37,7 %) пациентов. Значительная эректильная дисфункция (5–10 баллов) была отмечена у 3 (3,9 %), умеренная (11–15 баллов) – у 8 (10,4 %), легкая (16–20 баллов) – у 11 (14,3 %), эректильная функция была сохранена (21–25 баллов) у 26 (33,8 %) пациентов. Таким образом, у 22 (28,6 %) пациентов эректильная функция была снижена. Из всей описываемой группы 40 (51,9 %) пациентов не планировали возобновления интимных контактов на момент обращения, а 37 (48,1 %) рассматривали такую возможность в ближайшем или отдаленном будущем. Выявлена зависимость сохранения эректильной функции и желания восстановления интимной жизни после РПЭ (р = 0,001). Пациентов обучали упражнениям для мышц таза под контролем биологической обратной связи по электромиограмме c применением 2 каналов. Первый ка-

нал контролировал активность мышц таза. Второй канал контролировал активность мышц живота. Упражнения выполнялись при минимальном сокращении мышц живота. Таким образом, тренировка мышц таза проводится под непосредственным контролем самого пациента в режиме реального времени. Результаты. Приобрели стойкий навык изолированного сокращения мышц промежности 37 (48,1 %) пациентов. Другим 40 (51,98 %) больным для правильного выполнения упражнений был необходим регулярный контроль. Они выполняли тренировки мышц таза под контролем биологической обратной связи по электромиограмме 1 раз в неделю. Число больных, которые приобрели навык изолированных сокращений, была значимо больше среди тех, у кого эректильная функция до РПЭ была сохранена (р = 0,045). Однако число пациентов, которые смогли выработать и закрепить навык изолированных сокращений, значимо не различалось в группах в зависимости от актуальности интимных контактов после операции (р = 0,107). Критерием эффективности лечения недержания было использование 1 малой прокладки в день в качестве страховки. У больных c отсутствием эректильной функции до простатэктомии медиана времени восстановления удержания мочи составила 9,5 мес. При снижении эректильной функции этот показатель составил 5,5 мес, а при сохраненной эректильной функции – 3,4 мес (р = 0,0023). Медиана восстановления удержания мочи после РПЭ у больных, которые планировали восстановление интимных отношений после операции, составила 3,5 мес. В группе пациентов, которые не планировали восстановления интимных контактов, этот показатель составил 7,6 мес (р = 0,0105). У пациентов c устойчивым навыком изолированных сокращений мышц таза медиана восстановления удержания мочи составила 3,5 мес, а при отсутствии навыка изолированных сокращений мышц таза медиана восстановления функции удержания мочи составила 6 мес (р = 0,0534). Заключение. Способность управлять мышцами тазового дна позволяет восстановить функцию удержания мочи после РПЭ. Важными аспектами реабилитации больных служат мотивация и активное участие в лечении. Сохранение и перспектива возобновления половой жизни является значительным положительным фактором в реабилитации пациентов. Подтверждением этому является успешное обучение пациентов упражнениям для мышц тазового дна и укорочение сроков восстановления удержания мочи. Биологическая обратная связь по электромиограмме c применением 2 каналов позволяет пациенту научиться контролировать мышцы таза и живота, регулировать силу сокращений мышц и повышать эффективность лечения недержания мочи после простатэктомии.

Роль нарушения металло-лигандного гомеостаза в развитии патозооспермии после оперативного лечения варикоцеле П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, М.Е. Чалый, Г.К. Барашков, О.А. Усачева НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Введение. Повышенный интерес урологов к варикоцеле обусловлен различными причинами. Во-первых, это довольно частое заболевание у мужчин – 10–16 % общей популяции. Во-вторых, как известно, существует тесная связь между мужским бесплодием и варикоцеле, что представляет важную проблему в медицинском и социальном аспекте. Однако до настоящего времени остается неизученным механизм формирования патозооспермии. Это связано c отсутствием понимания процессов гомеостаза в органах мошонки, который регулируется посредством комплаентного взаимодействия неорганических соединений c белками и ферментами. Цель исследования – изучить металло-лигандный гомеостаз в эякуляте. Участники исследования были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли пациенты после оперативного лечения варикоцеле (операция Мармара, лапароскопическое клипирование яичковой вены) (n = 40). Вторую группу составили здоровые добровольцы (n = 40). Критериями исключения послужили соматические заболевания c потенциальным отрицательным влиянием на сперматогенез и отказ от участия в исследовании. План обследования включал спермограмму и определение концентрации неорганических соединений в эякуляте (масс-спектрометрию). Металло-лигандный гомеостаз исследовался в 2 этапа: 1) расчет коэффициентов распределения между семенной плазмой и сперматозоидами по формуле Кр = С семенной плазмы/С эякулята; 2) коэффициенты отношения металла к реперному элементу по формулам: натрий/ калий; металл/кальций. Результаты обследования. Показатели спермограммы: 1-я группа – концентрация сперматозоидов 10–32 млн/мл, подвижность 4–52 % (а + b), патологические формы 50–98 %; 2-я группа – концентрация сперматозоидов 15–90 млн/мл, подвижность 32–59 % (а + b), патологические формы 52–82 %. Концентрация неорганических соединений в эякуляте (ppb): 1-я группа – Na 564–3800, Mg 70–600, P 207–2600, K 110–6000, Ca 106–2000, Zn 60–470, Se 0–46; 2-я группа – Na 1500– 7400, Mg 100–800, P 500–3822, K 900–5800, Ca 542– 1900, Zn 100–560, Se 5–31. Коэффициенты распределения: 1-я группа – Na 0,6; Mg 1,03; P 0,5; K 1,05;

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Ca 0,5; Zn 0,7; Se 0,4; 2-я группа – Na 1,7; Mg 1,03; P 1,3; K 0,5; Ca 1,4; Zn 0,7; Se 1,5. Коэффициенты металлолигандного гомеостаза: 1-я группа – Na/K 0,7; Mg/Ca 0,3; P/Ca 1,3; Zn/Ca 0,2; Se/Ca 0,02; 2-я группа – Na/K 1,3; Mg/Ca 0,3; P/Ca 1,7; Zn/Ca 0,2; Se/Ca 0,01. Анализ полученных данных. В 1-й группе отмечались следующие отклонения: – изменение проницаемости клеточных мембран за счет дисбаланса Na/K-насоса, а именно повышения внутри клеток содержания Na и снижения K; – снижение подвижности сперматозоидов, обусловленное недостатком внутри клеток Ca – реперного элемента и P – модератора аденозинтрифосфата; – тератозооспермия, вероятно, обусловленная избытком Se внутри сперматозоидов и недостатком в семенной плазме. Не отмечалось отличий между группами в соотношении и распределении элементов: Mg/Ca, Zn/Ca. Выводы. В настоящем исследовании установлено, что концентрация неорганических соединений в эякуляте прямо пропорциональна количеству сперматозоидов. Исследование гомеостаза неорганических соединений позволяет оценить функциональный резерв сперматозоидов в эякуляте. Назначение Zn-, Se-содержащих препаратов пациентам c патозооспермией после оперативного лечения варикоцеле является необоснованным в связи c нормальным гомеостазом Zn и избытком Se внутри сперматозоидов. Дальнейшее изучение металло-лигандного гомеостаза позволит разработать патогенетически обоснованный вид терапии.

власти направлен на улучшение показателей рождаемости. По данным ВОЗ, уровень рождаемости в большинстве случаев зависит от мужского фактора, репродуктивной функции мужчин (ВОЗ, 2009). Наши исследования ставили цель: изучить показатели подвижности сперматозоидов человека в эксперименте c применением модели гипоксии. Состав газовой смеси в баллоне содержал 10 % кислорода, 5 % углекислого газа и 85 % инертного азота. Проведено несколько опытов. Оценивали активную и общую подвижность сперматозоидов. Активная подвижность через 1 ч повысилась c 14 до 26 %, общая подвижность – c 34 до 48 %, в контроле – до 16 и 36 % соответственно. Через 24 ч инкубации при комнатной температуре в опытных образцах эякулята активная подвижность упала до 9 %, в контроле – до 6 %, общая подвижность в опыте снизилась до 25 %, в контроле – до 17 %. Реоксигенация образцов эякулята проведена через 1 ч оксигенации. Получены следующие результаты. Активная подвижность сперматозоидов повысилась c 26 до 32 %, общая подвижность – c 45 до 48 %. Через 24 ч активная подвижность упала до 12 %, общая – до 28 %, в контроле – соответственно до 6 и 17 %. Эти эксперименты показывают, что гипоксия, сопровождающая варикоцеле, является важным фактором в отношении регуляции параметров фертильности эякулята. Полученные результаты служат основанием для дальнейших исследований в области экспериментальной андрологии.

Гипоксия как фактор астенозооспермии при варикоцеле

Оценка результатов диагностики хламидийной инфекции у мужчин при использовании полимеразной цепной реакции и метода посева на культуре клеток

В.В. Евдокимов1, А.А. Жуков1, В.Б. Туровецкий2 ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва; 2 биологический факультет ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

Одной из базовых гипотез, объясняющих появление астенозооспермии при варикоцеле, является влияние гипоксии яичек на протяжении многих лет (М.И. Коган и др., 2009; Т.О. Селиванов, 2006). Диагноз «варикоцеле» устанавливают в большинстве случаев у мужчин, находящихся в браке, при отсутствии беременности у жены. В более раннем возрасте – детство, подростковый и юношеский период, диагноз «варикоцеле» устанавливают при диспансерном наблюдении, при этом в довольно высоком проценте по отношению к популяции обследуемых (З.А. Кадыров и др., 2010). Таким образом, варикоцеле, обнаруживаемое у мужчин, существует уже на протяжении нескольких лет, что и определяет вариант патоспермии, в основном астенотератозооспермию (Л.Ф. Курило и др., 2010). В связи c ухудшением демографической ситуации в стране социальный заказ федеральной

А.С. Есипов ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург Введение. Клинические проявления генитальной хламидийной инфекции неспецифичны. Диагноз, как правило, устанавливается на основании результатов лабораторного обследования. Лабораторные методы, применяемые для выявления возбудителя, условно делят на тесты «прямого» и «непрямого» определения. Приоритетное значение имеют методы, позволяющие выделять непосредственно самого возбудителя (посев на культуре клеток) или его маркеры (антигены, ДНК). В практической работе приходится постоянно сталкиваться c расхождением результатов, полученных при использовании различных методов. Считается, что

полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает большей чувствительностью, а посев – специфичностью. Целью данной работы являлось сравнение результатов ПЦР и метода посева на культуре клеток при обследовании мужчин, имевших риск инфицирования C. trachomatis. Материалы и методы. Всего было обследовано 235 мужчин (средний возраст 34,0 ± 0,6 года). Обследование включало исследование генитальных соскобов на C. trachomatis методами ПЦР и посева на культуре клеток (McCoy), а также определение антихламидийных иммуноглобулинов (IgA и IgG) в сыворотке крови. Результаты исследования и обсуждение. У 147 мужчин хламидийная инфекция была исключена полностью. Из исследования были исключены пациенты, которые были обследованы только одним методом (ПЦР или посевом) (n = 30). Также были исключены те лица, у которых хламидии выявлены в посеве при отрицательных результатах ПЦР и отсутствии в крови антихламидийных иммуноглобулинов класса IgA (n = 28). Хламидиоз был диагностирован в целом у 30 человек (далее – инфицированные), что составило 12,8 % от числа всех обследованных пациентов. Хламидии были выявлены обоими методами (посев и ПЦР) у 4 человек (13 % от числа всех инфицированных), только методом ПЦР – у 20 (67 %) человек и только методом посева – у 6 (20 %) человек. У всех мужчин c диагнозом «хламидийная инфекция» отмечался серологический ответ на присутствие в организме возбудителя. Известно, что хламидийная инфекция может существовать в 2 вариантах: продуктивная и персистентная. Для продуктивной инфекции характерным является полный цикл развития возбудителя, поэтому хламидии могут быть обнаружены как методом ПЦР, так и методом посева. Для персистентной формы характерным является неполный цикл развития возбудителя. Однако доказательства такой формы инфекции in vivo до сих пор не получены, что закономерно приводит к противоречивости мнений о ее существовании. Предположительно, такой формой у обследованных мужчин могла бы быть инфекция, при которой выявляется ДНК возбудителя, но отсутствует рост хламидий на культуре клеток. Такие пациенты в настоящем исследовании составили большинство из числа инфицированных (67 %). Объяснение отрицательных результатов культурального метода при одновременном выявлении ДНК хламидий c позиции более низкой чувствительности этого метода вряд ли можно считать исчерпывающим и безупречным. Трудно понять, почему у определенной группы пациентов возбудитель культивировался, но ДНК в клиническом материале не определялась (20 %). Возможно, это зависело от микробиологических особенностей самого возбудителя, так как IgA-специфическая реакция макроорганизма свидетельствовала об инфицировании.

Заключение. Расхождение результатов «прямых» лабораторных тестов при обследовании мужчин на наличие генитальной хламидийной инфекции может быть следствием микробиологических особенностей самого возбудителя. Дальнейшее изучение преобразований хламидий в генитальном тракте человека при различных комбинациях лабораторных результатов может прояснить некоторые спорные вопросы патогенеза этой инфекции и способствовать совершенствованию ее диагностики и лечения.

Рентгенэндоваскулярные методы лечения васкулогенной эректильной дисфункции О.Б. Жуков, О.И. Аполихин, В.А. Уколов, Е.М. Волкова ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва Введение. Методом выбора оперативного лечения васкулогенной эректильной дисфункции (ЭД) является фаллопротезирование. Однако на ранних стадиях заболевания целесообразно применение новых рентгенэндоваскулярных методов лечения. Материалы и методы. Нами оперированы 14 больных в возрасте 25–48 лет (средний возраст – 36,4 ± 7,4 года) c васкулогенной ЭД. Из них 9 больных c веноокклюзивными нарушениями эрекции, 3 больных c артериальной недостаточностью кавернозных тел, 2 больных c артериовенозной ЭД. Диагноз устанавливался на основании ультразвукового доплеровского исследования кавернозных тел полового члена c интракавернозным фармакотестом и мультиспиральной компьютерной томографией артерий таза. При артериальной недостаточности кавернозных тел полового члена проводились 2 типа операций в зависимости от уровня и протяженности поражения сосудов. При изолированном атеросклеротическом проксимальном поражении внутренних подвздошных артерий (мышечно-эластического типа) проводилось их стентирование. Использовался унилатеральный пункционный доступ. При протяженном поражении среднего уровня пудендальных артерий (мышечного типа) использовали баллонную дилатацию внутреннего просвета артерий баллонным катетером № 5(F) типа Sim 2 c внутрибаллонной компрессией до 10 атмосфер и экспозицией до 4–5 мин и при аналогичном доступе. Операция выполнялась от периферии в проксимальном направлении артериального сосуда. При веноокклюзивных нарушениях эрекции в виде патологического венозного дренажа кавернозных тел полового члена проксимального направления нами предпринималась рентгенэндоваскулярная эмболизация данных вен спиралями типа Гиантурко 5 × 10, 4 × 3 и не

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

более 2 штук на 1 больного при пункционном доступе через дорсальную вену полового члена. Выводы. Данные методики операций являются эффективными способами сексуальной реабилитации больных c васкулогенной ЭД.

Анализ ошибок и тактика лечения больных при переломе полового члена

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

О.Б. Жуков, А.Г. Дзидзария, А.Ю. Павлов ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва; ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва

Введение. С 1900 г. число описанных случаев переломов полового члена составляет более 2500. На сегодняшний день имеются абсолютно противоположные точки зрения на тактику ведения переломов полового члена. Недостаточное количество наблюдений пациентов c переломами полового члена и отсутствие единых алгоритмов обследования и лечения, а также отсутствие исследований эректильной функции после лечения является причиной существующих споров об оптимальном методе лечения и возможных причинах разрыва белочной оболочки кавернозных тел. Цель исследования – улучшить результаты лечения больных c переломом полового члена. Материалы и методы. В исследование вошли 110 пациентов c переломом полового члена. Средний возраст обследованных составил 34,2 ± 9,8 года, минимальный возраст – 14 лет, максимальный – 58 лет. У 74 пациентов был диагностирован изолированный перелом полового члена, у 36 – комбинированный, осложненный травмой мочеиспускательного канала. Хирургическое лечение выполнено 50 пациентам при изолированной травме и 20 при комбинированной. В 16 случаях была проведена уретроскопия, катетеризация мочевого пузыря c целью заживления на уретральном катетере в случае надрыва слизистой уретры. Время, прошедшее c момента травмы до проведения операции, колебалось от 4 до 41 ч, среднее время составило 13,1 ± 9,2 ч. В сроки 6–24 мес выполнялось контрольное обследование по вопросам качества жизни и эрекции. Результаты. Исследование показало, что у 46 (62,2 %) пациентов травма имела интракоитальный генез. Искривление полового члена в послеоперационном периоде наблюдалось у 4 пациентов. У 3 больных перелом полового члена был повторным. Хирургическое лечение позволило снизить процент искривления полового члена c 30 до 8 % (n = 4). При анкетировании c помощью опросника IEFF (домен качества эрекции) выявлено преимущество хирургического лечения (24,7 ± 3,3) над консервативным (20,1 ± 2,2). IIEF домен – удовлетворенность половой жизнью – 23,4 ± 2,4 и 20,3 ± 1,3 соответственно. EHS и LSS были достовер-

но выше у пациентов после оперативного лечения перелома полового члена. В группе пациентов c сопутствующей травмой мочеиспускательного канала отмечено достоверное снижение качества жизни в сравнении c пациентами c изолированной травмой белочной оболочки кавернозных тел после перенесенного оперативного лечения. Сравнение осложнений катетеризации при уретроцистоскопии и наложения первичного шва уретры показало 15,8 % осложнений при наложении первичного шва уретры и 23,4 % – при катетеризации. Средний срок лечения пациента при консервативной тактике лечения составил 11,3 ± 2,1, при хирургическом подходе – 8,5 ± 2. Выводы. Экстренное хирургическое вмешательство после перелома полового члена показало лучшие результаты качества эрекции и жизни при меньшем числе осложнений в сравнении c консервативным лечением. Целесообразно тщательно определять показания для проведения консервативного лечения перелома полового члена. Необходимо проведение гистологического исследования структуры белочной оболочки у пациентов c переломом полового члена для разработки методов профилактики развития «хронических» переломов полового члена.

Сравнительный анализ пубертатных показателей у мальчиков-подростков в эколого-географических зонах Республики Дагестан К.Г. Камалов, Г.А. Газимагомедов, А.М. Дахдуев, С.М. Михайлов, М.Д. Гаджиахмедов, М.-А. Алибеков Кафедры эндокринологии и урологии ГБОУ ВПО ДГМА Минздрава России, Махачкала, Республика Дагестан Введение. Известно, что репродуктивное здоровье взрослого мужчины закладывается в период полового созревания. И вполне естественно, что нарушение темпов этого сложного нейроэндокринного процесса может сказаться в дальнейшем на репродуктивном потенциале мужчины. В связи c этим изучение пубертата приобретает большое значение. Цель исследования – изучить и сравнить особенности старта, разгара и завершения пубертата у мальчиков в различных эколого-географических зонах Республики Дагестан (РД). Материалы и методы исследования. Всего осмотрено 963 подростка в возрасте 11–17 лет. Из них на равнинной эколого-географической зоне (ЭГЗ) РД проживают 574 человека, на предгорной ЭГЗ РД – 102 и в горной местности – 287 человек. У мальчиков оценивалась степень полового созревания по шкале, предложенной Таннером, по стадиям полового созревания, аксиллярное оволосение (АхI–IV), лобковое оволосение (РI–IV),

общая степень развития гениталий (GI–IV), степень оволосения на лице (FI–IV). Соответственно АIРIGIFI расценивалось как отсутствие пубертатных изменений, а АIVРIVGIVFIV – как завершение этого процесса. Результаты исследования. В начале пубертата существенных различий в 3 ЭГЗ РД не выявлено, допубертатные показатели наблюдались у 87–88 % осмотренных. У 9,8 % они соответствовали II стадии – проживание на равнине, у 12,5–13,0 % такие признаки встречались у проживающих в предгорной зоне и в горах. В середине пубертата (14–15 лет) у подростков, проживающих в равнинной ЭГЗ, I стадии пубертата соответствовали 4,8– 12,1 % осмотренных, в предгорной ЭГЗ – 16,7–23,1 %, а в горной ЭГЗ – 8,6–12,9 %. Нормативам полового развития для равнинной зоны соответствовали 47,5–54,8 % осмотренных, для предгорной – 23,1–41,7 %, а для горной – 32,9–50,0 %. На завершающей стадии (III–IV) полового созревания у 16-летних юношей, проживающих на равнине, началу пубертата (I–II) соответствовали 2,0–34,7 % обследованных, в предгорной местности – 0,1–57,1 %, в горной – 9,4–24,5 % осмотренных. Нормативам (III–IV стадия) соответствовали 48,5–14,9 % на равнине; 40,0– 1,9 % – в предгорной зоне, а 34,0–32,1 % – в горной ЭГЗ. У 17-летних юношей, проживающих на равнинной области, в 24,6 % случаев были признаки задержки пубертата, в 70 % случаев у юношей из предгорной области и в 13,9 % у подростков, проживающих в горной ЭГЗ РД. Выводы. Таким образом, худшие показатели динамики пубертата продемонстрировали подростки, проживающие в предгорной ЭГЗ РД: в 49,8 % случаев в период разгара пубертата у них регистрировались признаки ретардации в половом развитии, а на стадиях завершения полового созревания в 70 % случаев определялись явные признаки задержки пубертата, что требует дальнейшего углубленного изучения этого процесса.

Уровень половых гормонов у подростков и половое развитие в йододефицитном регионе К.Г. Камалов, Э.М. Солтаханов, Г.А. Газимагомедов, М.Д. Гаджиахмедов, А.М. Дахдуев, М.-А. Алибеков Кафедры эндокринологии и урологии ГБОУ ВПО ДГМА Минздрава России, Махачкала, Республика Дагестан Цель исследования – оценить степень полового развития юношей в зависимости от тяжести хронического йододефицита, а также характер секреции половых гормонов.

Материалы и методы исследования. Исследования проводились в эндемичной зоне хронического йододефицита – Республике Дагестан. Всего обследовано 438 юношей, распределенных на 4 группы: 1-я группа – 35 человек c территории тяжелого йододефицита (медиана йодурии < 20 мкг/л); 2-я группа – 73 человека c территории йододефицита средней степени тяжести (медиана йодурии < 20–50 мкг/л); 3-я группа – 157 человек, проживающие в районах легкого йододефицита (медиана йодурии < 50 мкг/л). Контрольную, 4-ю, группу составили подростки, проживающие на относительно йодонаполненной территории, – 173 человека (медиана йодурии около 100 мкг/л), жители Кисловодска и Минеральных Вод Ставропольского края. Степень полового развития оценивалась по интегральному индексу полового развития – индекс маскулинизации (ИМ), степени развития гениталий, вторичных половых признаков (аксиллярное оволосение (Ах), оволосение лица (F), по уровню половых гормонов, радиоммунным способом). Результаты исследования. Показатель ИМ в 1-й группе был равен 4,8 ± 0,2; во 2-й группе – 4,9 ± 0,1; в 3-й группе – 5,0 ± 0,1; а в контрольной 4-й группе – 5,4 ± 0,5. Разница показателей между 1-й и 3-й группами и 1-й и 4-й группами была достоверной (р < 0,05). Размеры гениталий в 1-й и 4-й группах, во 2-й и 4-й группах существенно не различались (р = 0,06; р = 0,08). Отмечены различия между степенью развития вторичных половых признаков – аксиллярным оволосением (Ах) и оволосением лица (F) между 1-й и 4-й группами (р < 0,02; р < 0,03). Уровень лютеинизирующего гормона в 1-й группе составил 1,5 ± 1,0 мЕд/л; во 2-й группе – 1,4 ± 0,6 мЕд/л, а в 3-й группе – 2,7 ± 1,5 мЕд/л. Достоверные различия были получены между 1-й и 3-й группами (р < 0,05). Уровень фолликулостимулирующего гормона в 1-й группе был 1,5 ± 0,6 мЕд/л; во 2-й группе – 1,9 ± 0,9 мЕд/л; в 3-й группе – 3,5 ± 2,0 мЕд/л (р < 0,05). Между группами не выявлено достоверных различий (р < 0,05). Наибольшие показатели тестостерона были получены в 3-й группе обследованных – 1,4 ± 0,5 нг/л, в 1-й группе – 0,8 ± 0,4 (р < 0,05), во 2-й группе уровень тестостерона был равен 1,2 ± 0,2 нг/л. Выводы. Половое развитие юношей 14–17 лет тесно связано со степенью тяжести хронического йододефицита: чем тяжелее йододефицит, тем более выражено отставание в половом развитии. Отмечается более высокий уровень половых гормонов в периоде пубертата у подростков, проживающих на йодонаполненной территории.

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Психосоциальный аспект репродуктивной функции человека

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

В.А. Мурашов Кафедра психиатрии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия им. Маймонида», Москва

В последние годы особое место в проблемах бесплодия отводится факторам, связанным c психосоциальными аспектами жизни. Наблюдается желание мужчин и женщин вначале удовлетворить свои социальные потребности, такие как: образование, карьерный рост, престижное жилье, путешествия и т. п., а уже потом заняться созданием семьи. Тем самым на второй план вытесняется биологическая цель сексуального удовлетворения – стимулирование репродуктивной функции человека. Современные работы в области психофизиологии и психоэндокринологии описывают биологическую основу психосоциальной стороны жизни человека, известны факты бинарной деятельности гормонов. Для примера, окситоцину свойственно, c одной стороны, вызывать сокращение гладкой мускулатуры репродуктивных органов, как у мужчин во время эякуляции, так и у женщин во время родовых схваток или оргазма. С другой стороны, окситоцин воздействует на психику человека. Именно ему приписывается способность участвовать в дезактуализации воспоминаний. Благодаря этому женщины теряют остроту психоэмоциональных переживаний своих родов, что способствует сохранению желания наступления повторных беременностей. Что касается гормона передней доли гипофиза пролактина, c одной стороны, он стимулирует секрецию молочных желез, c другой, несет ответственность за возникновение привязанности матери к своему ребенку, что впоследствии отражается на установлении правильных социальных связей c ним. Соматотропный гормон, или гормон роста, c одной стороны, отвечает за рост организма, обладает анаболической активностью, участвует в метаболизме жиров и углеводов. С другой стороны, влияет на мотивационную способность человека, его установочную активность в процессе жизни. Особым образом он связан c определенными защитными механизмами психики. Уровень эндогенного гормона роста также коррелирует c психоэмоциональным ростом личности. Активная деятельность, например сопротивление жизненным обстоятельствам, способна «удержать» гормональный фон на оптимальном для организма уровне. Есть много примеров роли психосоциальных аспектов, связанных c репродуктивной деятельностью человека. Врачам хорошо известны случаи, когда семья не может завести ребенка из-за сложностей, связанных c их социальной жизнью. Для примера, нет

уверенности в завтрашнем дне из-за проблем c работой у одного из членов семьи. В таких случаях не только не наступает беременность, но и описаны случаи неразвивающейся беременности. Иногда трудности c наступлением желанной беременности заканчиваются тогда, когда терапевту удается убедить супругов сменить психологическую установку «работы на результат». Перестать активно трудиться над их физиологической проблемой, а вместо этого посвятить время получению удовольствия от интимного общения друг c другом. Трудности c наступлением беременности могут также прекратиться после того, как семья примет решение об усыновлении чужого ребенка. И тогда зачастую в семье рождается еще и собственный ребенок. Возможные причины этого в смене психологических установок, снятии нервного напряжения от болезненного ожидания. Вследствие этого может изменяться и гормональный фон или, более образно, гормональный «коктейль». Создаются необходимые физиологические условия для наступления желанной беременности. Выводы. 1. В вопросах, связанных c репродуктивной деятельностью человека, все большее значение отводится психосоциальному аспекту жизни, личностным установкам и психоэмоциональному состоянию пациентов. 2. Репродуктивное здоровье напрямую связано c активной позицией человека, его умением справляться c трудными жизненными ситуациями. 3. Репродуктивный возраст может быть значительно пролонгирован, и этому, в том числе, способствуют более зрелые психосоциальные установки личности.

Нарушение эректильной функции у больных локализованным раком предстательной железы после проведения брахитерапии А.Ю. Павлов, А.Д. Цыбульский, Т.К. Исаев, Д.А. Блинов ФГБУ РНЦРР Минздрава России, Москва Введение. Сохранение эректильной функции является одним из основных параметров, определяющих уровень качества жизни больных после радикального лечения рака предстательной железы (РПЖ). Это должно учитываться при выборе тактики лечения больных локализованным РПЖ. Материалы и методы. В ФГБУ РНЦРР c 2004 по 2010 г. выполнено 380 низкомощностных брахитерапий (I-125) при локализованном РПЖ. В исследование были включены 250 пациентов, заинтересованных в сохранении эректильной функции. До и после радикального лечения все пациенты заполняли опросники МИЭФ-5.

Результаты. Снижение показателей сексологической шкалы, включающих в себя способность и частоту сексуальных отношений, количество утренних эрекций, сексуального желания (либидо), ощущение, что жизненный пик пройден, было отмечено у 24,2 % пациентов после проведения брахитерапии. Однако показатель потенции был выше в возрастной группе 50–59 лет (92 %), чем у пациентов 60–69 лет (64 %) или пациентов 70–79 лет (58 %). При этом надо учитывать тот факт, что 74 % больных вышеуказанные симптомы различной степени выраженности отмечали и в дооперационном периоде. При последующем наблюдении в течение 1–3 лет снижение эректильной функции у пациентов не отмечалось. Среди больных c сохранявшийся в течение всего времени наблюдения эректильной функцией большинство (51 %) применяли дополнительные средства, такие как ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5). Болевой синдром в момент эякуляции отмечался у 45 % пациентов, у которых эректильная функция была сохранена. В общем 22,1 % пациентов в течение 6 мес после проведения брахитерапии отмечали эту проблему как значимую. Выводы. Среди всех радикальных методов лечения локализованного РПЖ брахитерапия является наиболее благоприятной в отношении восстановления эректильной функции. Дополнительное назначение препаратов группы селективных ингибиторов ФДЭ-5 ускоряет процесс восстановления эрекции. В заключение отметим, что РПЖ «молодеет» и это заставляет более тщательно подходить к выбору метода лечения у пациентов молодой возрастной группы. Учитывая меньшее количество осложнений со стороны мочеполовой системы при сравнении c другими методами лечения, брахитерапию можно рассматривать как метод выбора у соматически отягощенных больных, а также у пациентов, для которых сохранение эректильной функции в послеоперационном периоде имеет немаловажное значение.

Улучшение результатов уретропластики при стриктуре уретры путем использования фибринового клея 1

Д.Ю. Пушкарь1, А.В. Живов1, 2, М.-Р.М. Исмаилов1 Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; 2 ООО «Международная клиника «MEDEM», СанктПетербург

Цель исследования – оценка возможностей фибринового клея при оперативном лечении стриктуры уретры. Материалы и методы. Работа состояла из экспериментальной и клинической частей применения клея отечественного производства «Биоклей-ЛАБ». Для экспериментальной части использованы 32 кролика (самцы рода Шиншилла). Животные разделены на 2 группы: 1-й группе (n = 16) выполняли уретро-уретроанастомоз без использования клея; 2-й группе (n = 16) – уретро-уретроанастомоз c использованием клея. Животных выводили из эксперимента c использованием методов эвтаназии в соответствии c требованиями руководящих документов на 7, 14, 21 и 28-е сутки по 4 кролика из каждой группы. В указанные сроки проводили визуальную макроскопическую оценку области швов, ее световую и электронную микроскопию, гистологическое исследование тканей в области шва. Клиническая часть работы включала 65 мужчин со стриктурой уретры, которым выполнены следующие операции: заместительная уретропластика c использованием слизистой щеки при стриктурах передней уретры (n = 26); анастомотическая уретропластика по Хольцову–Marion (n = 18) и по Turner-Warwick в модификации Webster (n = 21) при стриктурах (дистракционных дефектах) бульбозной/бульбомембранозной уретры. Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (n = 33) – без использования клея; группа 2 (n = 32) – c использованием клея. Все операции уретропластики выполнены одним специалистом (А.В. Живов). Результаты. Морфологические изменения в зоне анастомоза у экспериментальных животных в различные сроки после операции носили следующий характер. На 7-е сутки в обеих группах отмечали похожую картину: фокальный колликвационный некроз зоны анастомоза, выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки и многослойного плоского эпителия слизистой оболочки уретры (в 1-й группе – преимущественно нейтрофильными гранулоцитами, во 2-й – нейтрофильными и эозинофильными гранулоцитами), воспалительная инфильтрация стенок отдельных сосудов (васкулиты). На 14-е сутки в группе 1 сохранялась выраженная воспалительная лейкоцитарная инфильтрация c преобладанием ней-

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

трофильных гранулоцитов c примесью лимфоцитов и гистиоцитов, отмечались микротромбозы сосудов. В группе 2 наблюдали другую ситуацию: воспалительный инфильтрат был представлен в основном лимфоцитами c формированием лимфоидных фолликулов и единичными эозинофилами, новообразование сосудов капиллярного типа в подслизистом слое. На 21-е сутки в группе 1 отмечено новообразование сосудов капиллярного типа в подслизистом слое, диффузное фиброзирование (коллагенизация) стенки уретры. В группе 2 фиксировали фиброзирование стенки уретры в меньшей степени. На 28-е сутки в группе 1 выявляли значительный фиброз: зона анастомоза была представлена коллагеновыми волокнами соединительной ткани, отмечался фиброз стенок сосудов c сужением их просвета и нарушением микроциркуляции c присутствием организованных тромбов в просвете части сосудов. В группе 2 изменения были выражены в меньшей степени: зона анастомоза состояла из оформленной соединительной ткани, в подслизистом слое находили в достаточно большом количестве новообразованные сосуды капиллярного типа, отмечали незначительный отек подслизистого слоя уретры. Таким образом, экспериментальная часть работы показала, что использование фибринового клея при уретропластике приводит к уменьшению проявлений фиброза в зоне анастомоза и лучшей неоваскуляризации области вмешательства. Эти обстоятельства представляют собой факторы, благоприятно влияющие на результаты оперативного лечения. Сравнение групп пациентов по периоперационным (интраоперационным и ранним послеоперационным) параметрам показало, что при использовании фибринового клея эти показатели были лучше. Так, применение клея привело к достоверному уменьшению медианы операционного времени со 110 до 96 мин, срока дренирования мочевого пузыря уретральным катетером c 21 до 17 дней, срока стационарного лечения c 15 до 12 дней, частоты затека контраста при восходящей уретрографии на 14–28-е сутки после операции (p < 0,05). Сроки послеоперационного наблюдения пациентов группы 1 составляли от 3 до 42 мес при медиане 22 мес, группы 2 – от 2 до 39 мес при медиане 20 мес. За время наблюдения в группе 1 рецидив стриктуры отмечен в 3 (9,1 %) случаях, в группе 2 – в 1 (3,1 %) случае. Такая разница между группами по частоте рецидива была статистически значимой (p < 0,05). Заключение. Исследование показало возможность улучшения результатов оперативного лечения стриктуры уретры путем использования фибринового клея. Однако c учетом небольшого числа работ по этой проблеме окончательные выводы о пользе метода и его целесообразности для широкого клинического применения возможны только после дальнейших крупных проспективных рандомизированных исследований в этой области.

Гистопатологическая оценка эффективности лечения рака простаты c использованием высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU) Р.Н. Фомкин, В.М. Попков, Б.И. Блюмберг НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России Цель исследования – оценить эффективность лечения рака простаты c использованием высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU) на основании морфометрического и иммуногистохимического анализа послеоперационных биоптатов простаты. Материалы и методы исследования. Объектом исследования явились 80 больных c морфологически доказанным при биопсии локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (РПЖ), находившихся на лечении в клинике урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева СГМУ, которым проведено 40 сеансов первичного оперативного лечения рака простаты методом HIFU-абляции на аппарате Ablatherm Integrated Imaging®. Средний возраст пациентов составил 66,3 ± 5,83 года. Контрольные биопсии простаты проводили всем больным через 6–12 мес после лечения, за исключением тех случаев, когда при трансректальном ультразвуковом исследовании резидуальная ткань простаты не визуализировалась, уровень простатического специфического антигена у этих пациентов составлял менее 0,1 нг/мл. Результаты. При изучении материала после HIFUтерапии при стандартной окраске гематоксилином и эозином лечебный патоморфоз соответствовал III (массовая гибель клеток опухоли c образованием полей некроза, выраженная сосудистая дезорганизация c кровоизлияниями, разрастанием соединительной ткани) и IV (замещение некротизированной опухоли соединительной тканью, кальцификация) степени. Однако при иммуногистохимическом исследовании у 55 % больных c местно-распространенной формой рака простаты, несмотря на некоторое снижение пролиферативной активности, иммуногистохимический маркер злокачественной трансформации клеток простаты (AMACR) оставался на высоком уровне у 30 % мужчин. Блокатор апоптоза (Bcl2), который некоторые авторы предлагают использовать как маркер для оценки агрессивности опухоли, возрастал. Экспрессия Екадгерина несколько снижается, что также является неблагоприятным показателем (чувствительность прогноза – 77,5 %, специфичность – 98,4 %). Пациенты

c высоким уровнем AMACR, Bcl2 и сниженной экспрессией Е-кадгерина, несмотря на положительную динамику клинико-лабораторных, инструментальных и объективных данных, могут рассматриваться как группа c недостаточно эффективным лечением, риском продолженного злокачественного роста либо развития рецидива РПЖ. Выводы. Для оценки лечебного патоморфоза после HIFU-абляции простаты недостаточно использование только окраски гематоксилином и эозином. Пролиферативная активность, блокаторы апоптоза, клеточная адгезия не зависят от времени, прошедшего после проведенного лечения методом HIFU-абляции. Выполнение иммуногистохимического, гистометрического анализа позволяет выявить и уточнить изменения, не определяемые при обычной микроскопии. В связи c этим гистологический диагноз целесообразно дополнять гистометрическим и иммуногистохимическим исследованиями.

Адгезивные свойства медицинских материалов С.В. Шкодкин1, 2, Ю.Б. Идашкин1, А.В. Любушкин2, О.В. Мирошниченко2, Е.Ф. Михайлова1, Н.Г. Бахтина1 1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа»; 2 ФГАОУ ВПО Национальный исследовательский университет «Белгородский государственный университет» Введение. Продолжительность функционирования медицинских стентов зачастую определяется длительностью поддержания просвета последних. Одной из причин обструкции мочевых и билиарных путей является способность материала стента к адгезии мочевых и желчных солей. Цель работы – изучить адгезивные свойства медицинских материалов, используемых для изготовления стентов. Материалы и методы. Для изучения адгезивных свойств использовали желчь и мочу свиней, полученные непосредственно после забоя, которые не содержали воспалительных элементов. Испытуемые образцы имели одинаковые площадь поверхности и шероховатость. В качестве контрольных материалов исследовали образцы медицинской стали (1), полиуретана (2), сплава титана c эффектом памяти формы на основе Ti–Ni–(X) (3) и титана медицинского крупнозернистого Вт1-0 (4) рыночных мочеточниковых и эндоваскулярных стентов. В основную группу включены низкомодульный титановый сплав системы Ti–Nb–Mo–Zr (5), наноструктурированный нелегированный титан марки ВТ1-0 (6), наноразмерные покрытия на основе аморфного углерода (7), на основе аморфного углерода и азо-

та (8) и на основе аморфного углерода и атомарного серебра (9) и (10). Исследуемые материалы, по 10 образцов каждого, помещали вертикально (для исключения седиментации) в пластиковые стерильные контейнеры, заливали 2 мл мочи или желчи и инкубировали в термостате при температуре 37 °С. Смена биологической жидкости производилась ежедневно, образцы ополаскивали дистиллированной водой. Оценивали макроскопически образование солевого налета на исследуемых материалах и производили электронную микроскопию c рентгеноспектральным анализом. Результаты и обсуждение. С первых суток наблюдения в группах c металлами 1, 3–6 в присутствии мочи отмечена преципитация солей. Для стали было характерно образование очагов кристаллизации до 100–150 мкм, в среднем 134,2 ± 17,1 мкм, в титансодержащих группах очаги имели меньшие размеры 68,2 ± 14,9 мкм. Аналогичные по размерам очаги кристаллизации отмечены и в группе c полиуретаном 57,6 ± 16,3 мкм. В этих же группах наблюдения присутствия желчи очаги кристаллизации регистрировались c третьих суток наблюдения, имели меньшие размеры, что составило для стали 75,4 ± 12,1 мкм. На протяжении недели в группах c наноразмерными покрытиями не отмечено очагов кристаллизации. Выводы. Наноразмерные покрытия на основе аморфного углерода обладают наименьшей способностью к адгезии мочевых и желчных солей. Необходимо дальнейшее исследование данных покрытий.

Моделирование раневой инфекции в присутствии материалов, используемых в производстве медицинских стентов С.В. Шкодкин1, 2, Ю.Б. Идашкин1, А.В. Любушкин2, О.В. Мирошниченко2, Е.Ф. Михайлова1, Н.Г. Бахтина1 1 ОГБУЗ БОКБ Святителя Иоасафа; 2 ФГАОУ ВПО НИУ БелГУ Риски контаминации медицинских имплантов бактериальной флорой сохраняются высокими в течение года после имплантации. Микробное число, способное вызвать раневую инфекцию у этой категории пациентов, на 2–3 порядка ниже, чем после операций без использования имплантов. Подобные осложнения зачастую приводят к утрате функции импланта, необходимости его удаления, а медицинские расходы только в странах Евросоюза исчисляются сотнями миллионов евро ежегодно. Цель работы – оценить риски развития раневой инфекции на экспериментальной модели в присутствии медицинских материалов.

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

Материалы и методы. Риск развития раневой инфекции изучен моделированием перитонита у 35 белых лабораторных крыс линии Wistar мужского пола массой 252–274 г в присутствии полиуретана, низкомодульного титанового сплава системы Ti–Nb–Mo–Zr и наноразмерного покрытия на основе аморфного углерода и атомарного серебра. Из лапаротомного доступа в гипогастрии 5 мм имплантировали исследуемые материалы (по 10 животных в каждой группе) и вносили нозокомиальный полирезистентный штамм Escherichia coli в количестве 1 млн микробных тел. В контроле (5 животных) инфицирование брюшной полости выполнено без импланта. Степень инфицирования брюшной полости оценивали методом Голда по содержанию E. coli в смыве, полученном при пункции гипогастрия атравматической иглой и ирригации 1,0 мл физиологического раствора ежедневно на протяжении 10 сут. Результаты и обсуждение. Элиминация резистентного бактериального патогена у всех животных контрольной группы отмечена со 2-х суток исследования. В группе c полиуретаном погибли 2 животных на 3-и

и 1 – на 4-е сутки наблюдения (30 %), на секции картина разлитого гнойного перитонита. В этой группе положительные бактериологические посевы регистрировались на протяжении всего срока наблюдения, на 10-е сутки микробное число составило 729 ± 151 тыс. КОЕ/мл. В группе c низкомодульным титановым сплавом системы Ti–Nb–Mo–Zr до 10-х суток E. coli высевалась у 6 (60 %) животных, при этом микробное число составило 49 ± 21 тыс. КОЕ/мл. Летальных исходов в этой группе наблюдения отмечено не было. В группе c наноразмерным покрытием на основе аморфного углерода и атомарного серебра положительные бактериологические посевы регистрировались до 7-х суток наблюдения (1 животное, 3 тыс. КОЕ/мл). Причем c 5-х суток элиминация тест-штамма отмечена у 8 (80 %) животных. Выводы. Выраженность раневой инфекции возрастала в присутствии импланта и зависела от его вида. Наименьший риск развития раневой инфекции зарегистрирован в группе c наноразмерным покрытием на основе аморфного углерода и атомарного серебра. Необходимо дальнейшее исследование данного покрытия.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Информация для авторов Уважаемые коллеги! При оформлении статей, направляемых в журнал «Андрология и генитальная хирургия», следует руководствоваться следующими правилами:

щения расшифровываются в примечании к таблице. • Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

1. Статья должна быть представлена в электронном виде (компактдиск или дискета) с распечаткой на бумаге формата А4 в двух экземплярах (таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, список литературы, резюме — на отдельных листах). Шрифт — Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков — обычным шрифтом.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, город. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация — строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. • Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте). • При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы. • При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания. • При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания. • При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника. • Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). • Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20—25 источников, в обзорах литературы — не более 60.

3. Объем статей: оригинальная статья — не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики — не более 5 страниц; обзор литературы — не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию — 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений. Объем резюме — не более 1/3 машинописной страницы с указанием ключевых слов. 4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы — четкими. • Фотографии предоставляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). • Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0—10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией. • Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита — «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи. • Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокра-

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается. 8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по электронной почте на адрес редакции: androur@yandex.ru с обязательным указанием названия журнала. 99

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

100

2013

ISSN 2070-9781

ПААР

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

№

2 0 1 3

Ж У Р Н А Л Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

АНДРОЛОГ И Я

Г ЕНИ ТАЛЬНАЯ

Х И РУ РГИ Я

2’2013

Издается с 2000 г.