Agh 2014 2 view

ISSN 2070-9781

ПААР

И

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН Я А

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ Фаллоэндопротезирование: история и развитие Ранняя диагностика рака предстательной железы с помощью гистосканирования Диагностика и лечение новорожденных и детей раннего возраста с клапанами задней уретры Ультразвуковая соноэластография мошонки в диагностике фертильности мужчины Варикозная болезнь малого таза как причина патоспермии и пути ее коррекции Формирование педиатрической андрогинекологии. Как это было?

№

2

2 0 1 4

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й

Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й

Ж У Р Н А Л

Издается с 2000 г.

П

В К Л Ю Ч Е Н В П Е Р Е Ч Е Н Ь В А К И Р Е К О М Е Н Д О В А Н Д Л Я П У Б Л И К А Ц И И О С Н О В Н Ы Х Н А У Ч Н Ы Х Р Е З У Л ЬТА Т О В Д И С С Е Р ТА Ц И Й Н А С О И С К А Н И Е У Ч Е Н О Й С Т Е П Е Н И Д О К Т О РА И К А Н Д И Д А ТА Н А У К

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

П

ПААР

И

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

АНДРОЛОГИЯ

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

Главный редактор д.м.н., проф. П.А. Щеплев Заместитель главного редактора, научный редактор д.м.н., проф. А.З. Винаров Председатель редакционного совета д.м.н., проф. Л.М. Рапопорт Заместитель главного редактора к.м.н. Н.Н. Гарин Ответственный секретарь д.м.н., проф. П.В. Астахов РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Секция андрологической урологии д.м.н., проф. С.П. Даренков д.м.н., проф. З.А. Кадыров чл.­-корр. РАМН А.Д. Каприн д.м.н., проф. А.А. Костин д.м.н., проф. Д.Г. Курбатов д.м.н., проф. В.В. Михайличенко д.м.н., проф. А.И. Новиков д.м.н., проф. А.С. Сегал д.м.н., проф. А.К. Чепуров Секция генитальной хирургии д.м.н., проф. Р.Т. Адамян д.м.н. Б.Р. Гвасалия Секция эндокринологии д.м.н., проф. Н.П. Гончаров д.м.н., проф. А.В. Древаль Секция детской урологии-андрологии д.м.н., проф. А.Б. Окулов д.м.н., проф. И.В. Казанская д.м.н., проф. С.Л. Коварский д.м.н., проф. И.Б. Осипов д.м.н., проф. Д.И. Тарусин д.м.н., проф. А.К. Файзулин Секция сексуальной медицины д.м.н., проф. Н.Д. Кибрик Секция генитальной дерматологии д.м.н., проф. Е.В. Матушевская Секция доказательной медицины д.м.н., проф. В.В. Власов Секция нейроандрологии д.м.н., проф. Г.Г. Кривобородов д.м.н., проф. В.В. Ромих к.м.н. О.Б. Жуков Секция мужской репродукции д.б.н., проф. Л.Ф. Курило д.б.н., проф. Е.Е. Брагина д.м.н., проф. В.А. Божедомов д.м.н., проф. И.В. Виноградов д.м.н., проф. В.В. Евдокимов Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Руководитель проекта А.В. Николайчук e-mail: avn@abvpress.ru Заведующая редакцией В.Е. Ефремова

Editor-in-Chief P.A. Shcheplev, MD, DMSci, Prof.

Deputy Editor, Scientific Editor A.Z. Vinarov, MD, DMSci, Prof.

Chairman of the Editorial Board, L.M. Rapoport, MD, DMSci, Prof.

Deputy Editor N.N. Garin, MD, CMSci Executive Secretary P.V. Astakhov, MD, DMSci, Prof.

EDITORIAL BOARD Section of urology andrology S.P. Darenkov, MD, DMSci, Prof.

Z.A. Kadyrov, MD, DMSci, Prof.

A.D. Kaprin, MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.A. Kostin, MD, DMSci, Prof.

D.G. Kurbatov, MD, DMSci, Prof.

V.V. Mikhailichenko, MD, DMSci, Prof.

A.I. Novikov, MD, DMSci, Prof.

A.S. Segal, MD, DMSci, Prof.

A.K. Chepurov, MD, DMSci, Prof.

Section of genital surgery R.T. Adamyan, MD, DMSci, Prof.

B.R. Gvasaliya, MD, DMSci Section of endocrinology N.P. Goncharov, MD, DMSci, Prof.

A.V. Dreval, MD, DMSci, Prof.

Section of pediatric urology, andrology A.B. Okulov, MD, DMSci, Prof.

I.V. Kazanskaya, MD, DMSci, Prof.

S.L. Kovarskiy, MD, DMSci, Prof.

I.B. Osipov, MD, DMSci, Prof.

D.I. Tarusin, MD, DMSci, Prof.

A.K. Faizulin, MD, DMSci, Prof.

Section of sexual мedicine N.D. Kibrik, MD, DMSci, Prof.

Section of genital dermatology Ye.V. Matushevskaya, MD, DMSci, Prof.

Section of evidence-based medicine V.V. Vlasov, MD, DMSci, Prof.

Section of neyroandrology G.G. Krivoborodov, MD, DMSci, Prof.

V.V. Romih, MD, DMSci, Prof.

O.B. Zhukov, MD, CMSci Section of male reproduction L.F. Kurilo, MD, DBSci, Prof.

Ye.Ye. Bragina, MD, DBSci, Prof.

V.A. Bozhedomov, MD, DMSci, Prof.

I.V. Vinogradov, MD, DMSci, Prof.

V.V. Evdokimov, MD, DMSci, Prof.

Корректор Т.В. Клюковкина Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.А. Прокофьева Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, baza@abvpress.ru Служба рекламы +7 (499) 929-96-19 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3324 от 28 апреля 2000 г. выдано Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

ISSN 2070-9781 Андрология и генитальная хирургия 2014. № 2. 1—98 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2014 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 91731 Отпечатано в типографии ООО «Тверская городская типография» Тираж 2500 экз.

№ 2

0

2 1

4

В К Л Ю Ч Е Н В П Е Р Е Ч Е Н Ь В А К И Р Е К О М Е Н Д О В А Н Д Л Я П У Б Л И К А Ц И И О С Н О В Н Ы Х Н А У Ч Н Ы Х Р Е З У Л ЬТА Т О В Д И С С Е Р ТА Ц И Й Н А С О И С К А Н И Е У Ч Е Н О Й С Т Е П Е Н И Д О К Т О РА И К А Н Д И Д А ТА Н А У К

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ПААР

И

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

П

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ д.м.н., проф. В.П. Александров (С.-Петербург) д.м.н., проф. А.В. Гринев (Смоленск) д.м.н., проф. Б.Н. Жиборев (Рязань) д.м.н., проф. И.Д. Кирпатовский (Москва) д.м.н., проф. М.И. Коган (Ростов-на-Дону) д.м.н., проф. Н.О. Миланов (Москва) д.м.н., проф. Н.Г. Короткий (Москва) д.м.н., проф. О.Л. Тиктинский (С.-Петербург) З.И. Фришер (США) А. Гомула (Польша) Ф. Монторси (Италия) Д. Ральф (Великобритания) Й.Р. Шейнкин (США) В.С. Вальтцер (США)

EDITORIAL COUNCIL V.P. Aleksandrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) A.V. Grinev, MD, DMSci, Prof. (Smolensk) B.N. Zhiborev, MD, DMSci, Prof. (Ryazan) I.D. Kirpatovskiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) M.I. Kogan, MD, DMSci, Prof. (Rostov-on-Don) N.O. Milanov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) N.G. Korotkiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) O.L. Tiktinskiy, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) Z.I. Frisher (USA) A. Gomula (Poland) F. Montorsi (Italy) D. Ralph (GB) Y.R. Sheynkin (USA) W.C. Waltzer (USA)

№ 2

0

2 1

4

Книга под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони» по льготной цене ИД «АБВ-пресс» выпустил уникальное издание – книгу под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони». Впервые она была презентована на VII Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Болезнь Пейрони – одно из частых и достаточно мучительных заболеваний полового члена. Деформации полового члена, расстройства эрекции и боли в половом члене – основные симптомы, которые лишают мужчину нормальной половой функции. В издании систематизированы и классифицированы все методы лечения, включая и хирургические. Книга написана доступным языком, хорошо иллюстрирована. В ней представлено более 100 различных схем, таблиц, рисунков и цветных фотографий. Благодаря наглядности и простоте изложения это издание может использоваться как в научной работе, так и в практической деятельности. Ознакомиться с содержанием книги вы можете на нашем сайте www.abvpress.ru

Тираж книги ограничен! Спешите приобрести уникальное издание по льготной цене: стоимость книги «Болезнь Пейрони» – 500 р. Стоимость указана без учета доставки!

Сделать заявку на приобретение книги «Болезнь Пейрони» можно по тел.: +7 (499) 929-96-19 или e-mail: abv@abvpress.ru

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

СОДЕРЖАНИЕ ОБ З О Р Н Ы Е С Т А Т Ь И И.И. Витязева Лечение бесплодия у мужчин с необструктивной формой азооспермии методом микродиссекционной техники извлечения сперматозоидов из ткани яичка в программе экстракорпорального оплодотворения с применением техники интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида. Обзор литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Е.Е. Васильева, А.Л. Истранов, Р.Т. Адамян Фаллоэндопротезирование: история и развитие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

ОР И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И Н. Г. Осипов, Н. П. Теплинская, Ю. А. Соболенко, Г. И. Алексейчук Изменения архитектоники вен, дренирующих лозовидное сплетение, и показателей сперматогенеза у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, Г.Е. Крупинов, А.А. Обухов, Т.М. Ганжа, Н.Д. Новичков Ранняя диагностика рака предстательной железы с помощью гистосканирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

А.С. Гурская, Л.Б. Меновщикова, М.В. Левитская, О.Г. Мокрушина, В.С. Шумихин, А.И. Гуревич, Е.В. Юдина Диагностика и лечение новорожденных и детей раннего возраста с клапанами задней уретры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

В.Б. Черных, С.А. Руднева, Т.М. Сорокина, Л.В. Шилейко, Л.Ф. Курило, О.П. Рыжкова, А.Л. Чухрова, А.В. Поляков Характеристика состояния сперматогенеза у мужчин с бесплодием, имеющих различные типы делеций AZFc-региона . . . . . . . . 48

О.Б. Жуков, О.В. Юрченко, В.И. Кырпа, А.А. Жуков Ультразвуковая соноэластография мошонки в диагностике фертильности мужчины . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Н. Д. Кучба, А. Л. Истранов, И. В. Гуляев, Е. Е. Васильева, Р. Т. Адамян Осложнения неовагинопластики, способы их коррекции и профилактика возникновения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

В.В. Михайличенко, А.И. Новиков, В.Н. Фесенко, С.В. Фесенко, Э.Д. Казимзаде, Л.М. Родыгин Результаты применения комплекса ацетил-L-карнитина и L-карнитина в лечении бесплодия у мужчин . . . . . . . 70

А.Ю. Цуканов, Р.В. Ляшев Варикозная болезнь малого таза как причина патоспермии и пути ее коррекции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

КЛ И Н И Ч Е С К О Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Е М.И. Давидов, В.Б. Веретенников, А.Д. Малков Редкое наблюдение мужчины, прожившего 26 лет с трансплантатом яичка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

ВЕ С Т Н И К А С С О Ц ИА Ц И И А.Б. Окулов, Б.Б. Негмаджанов, Е.А. Окулов, Н.И. Ахмина Формирование педиатрической андрогинекологии. Как это было? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

4

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

CONTENTS REVIE W S I.I. Vityazeva In vitro fertilization with intracytoplasmatic sperm injection in treatment of infertility in men with non-obstructive azoospermia: microdissection technique of sperm extraction from testicular tissue. Review of literature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

E.E. Vasilyeva, A.L. Istranov, R.T. Adamyan The history and development of penile prosthesis usage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

ORIGI N A L R E P O RT S N. G. Osipov, N. P. Teplinskaya, Yu. A. Sobolenko, G. I. Alexeychuk Changes of spermatogenesis rates and pampiniform plexus draining vein among newly diagnosed varicocele patients and recurrent ones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaev, A.V. Amosov, G.Ye. Krupinov, A.A. Obukhov, T.M. Ganzha, N.D. Novichkov Histoscanning in the early diagnosis of prostate cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

A.S. Gurskaya, L.B. Menovschikova, M.V. Levitskaya, O.G. Mokrushina, V.S. Shumikhin, A.I. Gurevich, Ye.V. Yudina The diagnosis and treatment of neonates and infants with posterior urethral valves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

V.B. Chernykh, S.A. Rudneva, T.M. Sorokina, L.V. Shileyko, L.F. Kurilo, O.P. Ryzhkova, A.L. Chukhrova, A.V. Polyakov Characteristics of spermatogenesis in infertile men with the AZFc region deletions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

O.B. Zhukov, O.V. Yurchenko, V.I. Kyrpa, A.A. Zhukov Ultrasonic sonoelastography of scrotum in the diagnosis of male fertility . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

N. D. Kuchba, A. L. Istranov, I. V. Gulyaev, Ye. Ye. Vasilyeva, R. T. Adamyan The complications of neovaginoplasty: treatment and prophylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

V.V. Mikhaylichenko, A.I. Novikov, V.N. Fesenko, S.V. Fesenko, E.D. Kazimzade, L.M. Rodygin Results of treatment of infertility in men by complex acetyl-L-carnitine and L-carnitine . . . . . . . . . . . . . . . . 70

A.Yu. Tsukanov, R.V. Lyashev Small pelvic varices as a cause of pathospermia and ways of its correction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

CLINIC A L C A S E M.I. Davidov, V.B. Veretennikov, A.D. Malkov A rare case of a man who has lived with a testicular graft for 26 years . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

ASSOC I AT I O N B U L L E TI N A.B. Okulov, B.B. Negmadzhanov, Ye.A. Okulov, N.I. Akhmina Formation of pediatric androgynecology. How was it? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

5

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Лечение бесплодия у мужчин с необструктивной формой азооспермии методом микродиссекционной техники извлечения сперматозоидов из ткани яичка в программе экстракорпорального оплодотворения с применением техники интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида. Обзор литературы И.И. Витязева ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва Контакты: Ирина Ивановна Витязева vitiazeva@yandex.ru Рассматриваются современные методы лечения бесплодия у мужчин с необструктивной азооспермией (НОА). Анализируются прогностические факторы успешного получения сперматозоидов с помощью инвазивных манипуляций на яичках. Особое внимание уделяется результатам исследования состояния AZF-региона Y-хромосомы. Приведена современная классификация биоптатов яичка, описывающая различные формы нарушения сперматогенеза. Рассматриваются вопросы гормональной подготовки пациентов с НОА до оперативного вмешательства препаратами гонадотропин-рилизинг-гормона, хорионическим и менопаузальными гонадотропинами. Эффективность извлечения сперматозоидов возрастает после использования стимуляции сперматогенеза в течение 6 мес и более. Идентификация дополнительных гормональных факторов, таких как фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), антимюллеров гормон, ингибин В, в сыворотке крови и семенной плазме позволяет более точно прогнозировать исход микрохирургического извлечения сперматозоидов (микроТЕСЕ). Высокий уровень ФСГ не является противопоказанием для микроТЕСЕ у мужчин с НОА. Ни уровень ФСГ, ни объем яичек не связаны с результативностью операции. Молекулярно-генетические маркеры остаточного сперматогенеза – гены ESX1, VASA, CLU – могут служить предикторами успешного извлечения сперматозоидов при микроТЕСЕ у пациентов с НОА. Рассмотрены преимущества микрохирургической техники выполнения операции и ее результативность в зависимости от патоморфологической картины, осложнения после операции. Ключевые слова: вспомогательные репродуктивные технологии, экстракорпоральное оплодотворение, интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит, обструктивная и необструктивная азооспермия, микрохирургическая техника извлечения сперматозоидов, частота извлечения сперматозоидов, AZF-делеции

In vitro fertilization with intracytoplasmatic sperm injection in treatment of infertility in men with non-obstructive azoospermia: microdissection technique of sperm extraction from testicular tissue. Review of literature I.I. Vityazeva

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow

6

This article examines current methods of treatment of infertility in men with nonobstructive azoospermia (NOA). Prognostic factors for successful sperm retrieval using invasive procedures on the testicles are analyzed. Particular emphasis is put on the results of study of condition of AZF-region of Y-chromosome. This paper presents current classification of testicular biopsy material that describes various forms of abnormal spermatogenesis. The article deals issues of hormonal preparation in patients with NOA presurgical treatment with gonadotropin releasing hormone and chorionic and menopausal gonadotropin. Sperm retrieval efficiency increases in ≥ 6 months after use of spermatogenesis stimulation. Identification of additional hormonal factors such as follicle-stimulating hormone (FSH), antiMullerian hormone, inhibin B in serum and seminal plasma allows more accurate prediction of the outcome of microdissection testicular sperm extraction (microTESE) intervention. High FSH level is not a contraindication for microsurgical sperm retrieval in men with NOA. Neither FSH nor testicular volume is related to the effectiveness of the operation. Molecular genetic markers of residual spermatogenesis: genes ESX1, VASA, CLU may serve as predictors of successful sperm retrieval during microTESE in patients with NOA. This paper also describes advantages of microsurgical technique of operation, its effectiveness depending on pathological patterns and complications after surgery.

Key words: assisted reproductive technologies, in vitro fertilization, intracytoplasmatic sperm injection, obstructive and nonobstructive azoospermia, microdissection testicular sperm extraction, sperm retrieval rate, AZF-deletions

2

Введение Наиболее тяжелой формой нарушения сперматогенеза является азооспермия, которая характеризуется отсутствием сперматозоидов в эякуляте при исследовании семенной жидкости после центрифугирования не менее чем 2 раза. Азооспермия выявляется у 1 % всего мужского населения и у 10–15 % бесплодных мужчин. Различают азооспермию двух типов – обструктивную (ОА) и необструктивную (НОА), также возможно их сочетание [1, 2]. При ОА сперматозоиды вырабатываются в семенных канальцах яичек, но в результате непроходимости какого‑либо участка семявыносящих протоков не попадают в эякулят, что может быть обусловлено травмой, урогенитальными инфекциями, операциями на органах мошонки, вазорезекцией с целью мужской контрацепции, а также некоторыми генетически обусловленными синдромами, например муковисцидозом. Повышенная частота мутаций гена муковисцидоза отмечается и у пациентов с НОА, а также с тяжелой формой олигоспермии, при которой происходит снижение объема эякулята, выбрасываемого при семяизвержении. В настоящее время идентифицированы более 1800 мутаций или полиморфизмов гена муковисцидоза – CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), и около 250 из них могут предрасполагать к нарушению сперматогенеза и / или оплодотворяющей способности сперматозоидов [3]. НОА диагностируется при нарушении созревания или отсутствии сперматозоидов в ткани яичка, т. е. при тестикулярной недостаточности, которая встречается у 10 % бесплодных мужчин, и выявляется у 60 % мужчин с азооспермией. Причинами тестикулярной недостаточности могут быть генетические нарушения (аномалии половых хромосом, транслокации и мутации в AZF-регионе Y-хромосомы (AZoospermia Factor)), крипторхизм, воздействие репротоксикантов – радиоактивного облучения, химиотерапии и отравления токсинами в анамнезе [2, 4, 5]. Несмотря на отсутствие сперматозоидов в эякуляте у мужчин с НОА, у некоторых из них можно извлечь сперматозоиды из ткани яичек, поскольку иногда сохраняются отдельные мелкие очаги активного сперматогенеза. Теоретической основой попыток получения сперматозоидов для интрацитоплазматической инъекции из яичек мужчин с НОА явились более ранние гистологические исследования тестикулярных биоптатов у фертильных и бесплодных мужчин, в которых случайно находили зрелые сперматозоиды. Таким образом, существует, по‑видимому, некий минимальный порог сперматогенеза, для того чтобы сперматозоиды попадали в эякулят [6, 7]. Внедрение в 1992 г. микрохирургического метода оплодотворения яйцеклеток – интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида (ИКСИ)

в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) открыло новую перспективу помощи супружеским парам с тяжелым мужским фактором бесплодия [8, 9]. P. D. Temple-Smith et al. в 1985 г. впервые была описана беременность в программе ЭКО-ИКСИ с использованием эпидидимальных сперматозоидов при ОА (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA), для извлечения которых производили открытое выделение придатка яичка под общей анестезией [10]. Этот способ получения сперматозоидов использовался достаточно долго, вплоть до разработки менее травматичных операций: чрескожной аспирации сперматозоидов из придатка яичка (percutaneous epididymal sperm aspiration – PESA) и чрескожной аспирации сперматозоидов из ткани яичка (testicular sperm aspiration – TESA). Первые беременности после ЭКО-ИКСИ тестикулярными сперматозоидами от мужчин с ОА были получены в 1993 г. [11, 12]. Экстракция сперматозоидов из ткани яичка (testicular sperm extraction – TESE, ТЕСЕ) при ОА впервые была произведена P. Devroey et al. в 1994 г. [13]. Затем было описано использование ТЕСЕ и при НОА [14, 15]. Применение c 1997 г. тонкоигольной биопсии (testicular fain needle aspiration – TFNA) вместо открытой (MESA) c целью получения сперматозоидов для ИКСИ несколько уменьшило повреждение ткани яичек [16]. Однако при очень скудном сперматогенезе и небольших объемах яичек у пациентов с НОА при TFNA значительно реже обнаруживались очаги сперматогенеза, чем при открытой биопсии. Основным фактором, определяющим успех в каждой конкретной клинической ситуации, является объем исследуемой тестикулярной ткани [16–18].

P. Schlegel было показано, что отдельные очаги нормального сперматогенеза довольно часто удается обнаружить с помощью операционного микроскопа, что является большим преимуществом микрохирургической ТЕСЕ (микроТЕСЕ), таким образом, можно удалять лишь очень небольшие участки семенных канальцев, не повреждая остальную ткань яичка [19]. Распределение сперматогенеза в паренхиме яичка было описано в работе S. J. Silber, который проанализировал 103 случая НОА, обусловленной недостаточностью герминального эпителия, и выявил, что в каждом семявыносящем канальце присутствует в среднем от 0 до 3 зрелых сперматозоидов, и это число представляет собой количественный порог сперматогенеза, только выше которого сперматозоиды могут попадать в эякулят. У мужчин с нормальным сперматогенезом и при ОА определяется от 17 до 35 зреющих клеток сперматогенеза. То есть при тестикулярном «картировании» путем множественных биопсий обнаруживалось диффузное распределение сперматогенеза. Микрохирургический подход к получению сперматозоидов

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

7

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

О б з о р н ы е

с т а т ь и

обеспечивал минимальное количество извлекаемой ткани. Ранние сообщения о ТЕСЕ у небольшого числа пациентов были оптимистичными и характеризовались высокой (до 80 %) частотой получения сперматозоидов (sperm retrieval rate – SRR), однако при последующих операциях ТЕСЕ SRR оказалась значительно меньшей (около 50 %) [20–23].

8

Критерии успеха инвазивных манипуляций на яичках Оптимальный метод получения достаточного числа подвижных сперматозоидов для проведения ИКСИ и, по возможности, криоконсервации оставшихся сперматозоидов для последующих попыток должен быть минимально травматичным. Учитывая, что во многих случаях НОА сохраняются только отдельные очаги сперматогенеза, множественная мультифокальная биопсия при ТЕСЕ должна увеличить SRR. Однако удаление большого объема тестикулярной ткани в некоторых случаях может привести к атрофии яичек [21, 24]. С другой стороны, TFNA менее инвазивна, хотя ее эффективность при НОА, по мнению многих авторов, сомнительна. По данным трех проспективных исследований, ТЕСЕ более эффективна, чем TFNA, хотя, согласно Кокрановскому обзору, в настоящее время нет достаточных оснований для рекомендации какого‑либо одного метода лечения [17, 25, 26]. В последнее десятилетие стали применять дополнительные неинвазивные методы исследования, такие как цветовое доплеровское сканирование, с целью выбора регионов с более интенсивным кровоснабжением, где выявляется более активный сперматогенез, для TFNA или ТЕСЕ у больных с НОА до получения сперматозоидов из ткани яичка. Для определения критериев успеха последующей операции ТЕСЕ некоторые авторы рекомендуют проводить доплеровское картирование яичек и начинать делать биопсию в области максимальной перфузии. Если не обнаруживается достаточного количества подвижных сперматозоидов, то процедуру переносят на контралатеральное яичко. SRR составила 38 % при хорошем и 14 % – при плохом кровоснабжении [27].

J. Har-Toov et al. разработали метод выполнения ультразвуковой доплерографии в 7 ортогональных сечениях с последующей 3D-реконструкцией изображения яичек и вывели индекс васкуляризации (TVI) для участков, в которых с большой долей вероятности могли быть обнаружены сперматозоиды. Прогноз по TVI в 74,8 % случаев оправдался. Положительный прогноз имел место в 72 %, отрицательный – в 75,6 % случаев. При надежности и информативности этого метода, авторы отмечают его высокую трудоемкость [28]. Обнаружение сперматозоидов при НОА является ключевым этапом успешного лечения. В результате ТЕСЕ частота обнаружения сперматозоидов у мужчин

с НОА может достигать 77 %, и даже при значительно повышенном уровне фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) сперматозоиды можно найти практически в 50 % случаев. В большинстве же исследований успехом считалось обнаружение по меньшей мере одного сперматозоида. Там, где обнаруживали достаточное количество сперматозоидов, учитывали также их морфологию и подвижность. Не менее важными показателями являются осложнения хирургического извлечения сперматозоидов. Однако для репродуктологов наступление беременности в результате ИКСИ тестикулярными сперматозоидами и рождение здоровых детей является более значимым результатом [23, 29]. Прогноз получения сперматозоидов до операции Отрицательное психологическое влияние безуспешной процедуры по обнаружению сперматозоидов в яичках заставило многих исследователей выявлять прогностические факторы до проведения операции. Однако до сих пор классификация H. S. Levin 1979 г., основанная только на предварительных гистологических данных, позволяла предвидеть лишь вероятность обнаружения сперматозоидов, причем только при Сертоли-клеточном синдроме (СКС), но не при остановке созревания зародышевых клеток [30, 31]. Другие факторы, ассоциированные с вероятностью обнаружения сперматозоидов, включают клинические параметры: возраст пациента при орхиопексии по поводу крипторхизма, перенесенный в анамнезе орхит, синдром Клайнфельтера, суммарный объем яичек (гипогонадизм), микроделеции в AZF-зоне Y-хромосомы и отсутствие сперматозоидов при диагностической биопсии яичек [23, 32].

L. Tiepolo и O. Zuffardi в 1976 г. выявили de novo делеции длинного плеча Y-хромосомы у 6 мужчин с азооспермией. Авторы предположили существование локуса, ответственного за сперматогенез, и назвали его AZF-регион. В последующем P. Vogt et al. определили три неперекрывающихся между собой субрегиона Y-хромосомы – AZFa, AZFb и AZFс [33, 34]. Микроделеции факторов азооспермии на длинном плече Y-хромосомы – наиболее часто встречающиеся генетические изменения при азооспермии и тяжелой форме олигозооспермии, они являются одной из главных причин мужского бесплодия. Частота встречаемости микроделеций AZF-региона у мужчин с бесплодием варьирует от 1 до 35 %. При НОА такие микроделеции выявляются у 15–25 % мужчин, при патозооспермии тяжелой степени – у 7–10 %. Возможными причинами столь сильного расхождения могут быть разные критерии отбора пациентов, а также различное количество используемых маркеров для ДНК-анализа. Наиболее часто микроделеции обнаруживаются в субрегионе AZFc – до 72 %, в субрегионе AZFb – в 15–16 % случаев, в субрегионе AZFa – в 5–6 %. Комбинация микроделе-

2

ций во всех субрегионах встречается почти у 14–17 % пациентов. У подавляющего числа мужчин с микроделециями AZF-локуса верифицируется первичное бесплодие, и в 80–85 % случаев – азооспермия [35, 36]. Наличие микроделеций в Y-хромосоме может являться прогностическим фактором успешности мультифокальной биопсии яичка по P. Devroey. Так, R. A. Brandell et al. в 1998 г. продемонстрировали, что у мужчин с AZFb-делециями, в том числе при сочетании с AZFc- и AZFa-делециями, при мультифокальной биопсии яичек сперматозоиды не были найдены ни в одном случае, в 2 случаях были получены круглые сперматиды, оплодотворение которыми методом ИКСИ оказалось безуспешным. В биоптатах у этих пациентов определялась гистологическая картина остановки сперматогенеза (ОС) и СКС. Напротив, при наличии у мужчин с азооспермией только AZFc-делеции были получены сперматозоиды, которые успешно использовались для ИКСИ. Гистологически в биоптатах у этих пациентов определялся гипосперматогенез (ГС). Таким образом, предварительное определение делеций в AZF-регионах Y-хромосомы позволяет прогнозировать успех биопсии яичка [37]. До сих пор не найдено клинических и / или гормональных различий между пациентами с AZFмикроделециями и без них. C. Foresta et al. предположили, что AZF-микроделеции, влияя на зародышевые клетки герминального эпителия семенных канальцев, не изменяют функцию клеток Сертоли. Обследовали 102 бесплодных пациентов, 27 из которых были с Yqмикроделециями, а 75 – с идиопатическим бесплодием. У пациентов с Yq-микроделециями был более низкий уровень ФСГ и более высокие концентрации ингибина В в плазме, чем у пациентов без микроделеций. Более того, пациенты c делециями, затрагивающими специфические гены половых клеток, обладали более высокой концентрацией ингибина В по отношению к пациентам с делециями всех экспрессируемых генов. Таким образом, те или иные изменения половых клеток только частично влияют на функцию клеток Сертоли. Гормональный статус мужчин без микроделеций свидетельствует о том, что в таких случаях причина, которая вызвала дефект сперматогенеза, могла также повредить и клетки Сертоли. Продукция ингибина В у пациентов с Yq-делециями была примерно на 70 % выше, чем у пациентов без делеций, при этом функциональная взаимосвязь между уровнями ФСГ и ингибина В была сохранена. Это исследование позволяет увидеть многофакторные механизмы, лежащие в основе дефектов сперматогенеза, где клетки Сертоли могут функционировать нормально или быть повреждены в зависимости от основной причины, определявшей первичное повреждение ткани яичек [38]. Поскольку пациентам с Y-микроделециями в подавляющем большинстве случаев требуется лечение

методом ИКСИ, вопрос о том, какой тип микроделеции у них определяется, имеет наибольшую прогностическую ценность в отношении наличия сперматозоидов в эякуляте и / или в ткани яичка. До сих пор соотношение генотип – фенотип остается неясным: аналогичные изменения яичек могут быть вызваны раз­ личными типами микроделеций, а идентичные микроделеции могут вызывать различные повреждения семенных канальцев. Даже у мужчин с азооспермией локализации микроделеций не могут быть использованы в качестве определяющего прогностического параметра до микроТЕСЕ. Абсолютно отрицательное прогностическое значение имеют только делеции всего комплекса AZFa, b, с, который неизменно связан с отсутствием сперматозоидов. Микроделеции в зонах AZFa и AZFb, вероятно, имеют перспективное прогностическое значение, но для проверки этого необходимы дальнейшие исследования [36].

H. Sadeghi-Nejad et al. проанализировали в общей сложности 78 публикаций по НОА в сочетании с AZFделециями и пришли к выводу о том, что мужчины с азооспермией и AZFc-делециями могут иметь сперматозоиды в ткани яичка, которые могут быть извлечены при микроТЕСЕ, тем не менее они будут передавать эти делеции своему мужскому потомству по наследству [39]. Анализ микроделеций типа AZFa, AZFb или AZFс был предложен в качестве потенциального прогностического исследования в отношении получения сперматозоидов у мужчин, проходящих лечение методом микроТЕСЕ. Делеции AZFc (и частично AZFb) связаны с успешным поиском сперматозоидов примерно в 50 % случаев, а в случае наличия у пациента полной делеции AZFb вероятность нахождения зрелых сперматозоидов фактически равна нулю. Прогностическое значение делеций в AZF-зоне Y-хромосомы в случаях тяжелой олигозооспермии также имеет большую клиническую значимость, если учесть тот факт, что прогрессивное снижение числа сперматозоидов у мужчин с AZFc-делециями может приводить к азооспермии. В этих случаях заранее проведенная криоконсервация сперматозоидов позволит в будущем избежать инвазивных методов, таких как микроTEСE-ИКСИ [32, 34]. Генетические аномалии, включая частичные делеции Y-хромосомы, обычно выявляются у мужчин с НОА. Последние исследования показали, что наличие делеций, связанных с AZFc-субрегионом, по всей видимости, не влияет на вероятность получения сперматозоидов и не оказывает существенного влияния на оплодотворение и наступление беременности.

R. Brandell et al. выяснили влияние частичных делеций Y-хромосомы на вероятность получения сперматозоидов с помощью микроТЕСЕ. Было проведено 80 попыток микроТЕСЕ у пациентов, которые имели частичные микроделеции. Из 80 мужчин у 9 (11 %)

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

9

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

О б з о р н ы е

с т а т ь и

были выявлены частичные делеции Y-хромосомы. У 2 пациентов с азооспермией и AZFc-делецией сперматозоиды были извлечены и после ИКСИ наступили клинические беременности. У 7 мужчин имелись делеции, включающие AZFb-субрегион (3 мужчины имели изолированные AZFb-делеции, 1 – AZFa, AZFb и AZFc, 3 – AZFb- и AZFc-делеции). Ни у одного из них сперматозоиды не были получены при помощи микроТЕСЕ; результат существенно отличался от общего числа получения сперматозоидов – 64 % (47 / 73). Эти данные позволяют предположить, что присутствие AZFb-делеции является неблагоприятным прогностическим фактором для извлечения сперматозоидов при микроТЕСЕ. Мужчины с AZFb-делецией должны знать об этом. Такие варианты, как оплодотворение спермой донора, усыновление или откладывание лечения до улучшения результатов, также должны рассматриваться в качестве альтернативы [37].

10

Гистологическая классификация Согласно современным рекомендациям НОА диагностируется только на основании гистологического анализа, поскольку клинические и эндокринные параметры не всегда позволяют точно разграничить ОА и НОА. Это очень важно, поскольку без предварительного отбора пациентов на основании результатов гистологического анализа сперматозоиды можно обнаружить практически во всех случаях ОА, но только в 50 % случаев НОА [14, 22, 40]. В последнее время подчеркивается важность унификации критериев патологии биоптатов яичек, и в 2007 г. R. I. McLachlan et al. предложена новая классификация: 1. Нормальный тестикулярный биоптат (normal testicular biopsy, нормальный сперматогенез) – только в случаях полного сперматогенеза во всех биопсийных образцах и нормальной ткани семенных канальцев.

2. ГС (hypospermatogenesis) – все этапы сперматогенеза присутствуют, но выражены недостаточно. Это определение также включает в себя ситуации, когда в отдельных канальцах присутствуют только клетки Сертоли. Наличие всех этапов сперматогенеза до стадии сперматид второго порядка (Sd2) указывает на способность яичек вырабатывать сперматозоиды.

3. Остановка развития зародышевых клеток (germ cell arrest, ОС) – остановка развития на определенном этапе, чаще всего на стадии сперматогониев или первичных сперматоцитов. ОС встечается редко. Если хотя бы небольшое количество сперматид визуализируется в одном из семенных канальцев, а остальные канальцы содержат только сперматоциты, диагноз ОС не должен использоваться; ситуация должна быть классифицирована как выраженный (тяжелый) ГС.

4. СКС (Sertoli cell-only appearance (syndrome)) – этот термин используется только при отсутствии канальцев, содержащих половые клетки.

5. Гиалинизация семенных канальцев (seminiferous tubule hyalinization) – канальцы без половых клеток и клеток Сертоли. Обычно сопровождается перитубулярным фиброзом и накоплением вещества базальной мембраны в перитубулярном пространстве.

6. Карцинома in situ (carcinoma in situ, Cis) – этот термин используется при наличии преинвазивных злокачественных клеток Cis, которые обычно присутствуют в том месте, где находятся сперматогонии. В типичном биоптате взрослого мужчины только клетки Сертоли присутствуют в канальцах с Cis, но иногда клетки Cis обнаруживаются и в канальцах с протекающим сперматогенезом.

7. Незрелые яички (immature testis (prepubertal)) – редкая картина у взрослых мужчин, страдающих бесплодием, но типичная для гипогонадотропного гипогонадизма. Эпителий семенных канальцев содержит незрелые клетки Сертоли и половые клетки (обычно гоноциты или сперматогонии), в канальцах отсутствует просвет, между канальцами нет или очень мало клеток Лейдига [41]. Такая классификация позволяет точно сравнивать результаты разных исследований, но создает определенную трудность при анализе уже имеющихся данных. Лечение до оперативного вмешательства Частота выявления случаев идиопатического гипогонадотропного гипогонадизма (ИГГ) и синдрома Кальмана (Kals) у мужчин составляет приблизительно 1:100 000; в основе этих синдромов лежит недостаточность секреции гипоталамического гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), вследствие чего нарушается гипофизарная секреция гонадотропинов [42]. Протоколы, используемые для лечения ИГГ, отличаются большой вариабельностью. Например, 2000 МЕ хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) могут назначаться до 3 раз в неделю в течение 3–6 мес либо самостоятельно, либо совместно со 150 МЕ человеческого менопаузального гонадотропина (чМГ), состоящего из равных долей ФСГ и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Гонадотропины и ГнРГ стимулируют сперматогенез практически одинаково. Пульсирующая ГнРГ-терапия также используется при гипоталамических расстройствах, но ее преимущество перед гонадотропинами весьма спорно; кроме того, она обходится значительно дороже. Положительный ответ на терапию гонадотропинами у пациентов с ИГГ может быть связан с остаточной функцией гипофиза, поэтому успешное лечение возможно даже у пациентов, которые изначально имеют очень маленький объем яичек [43].

2

D. Büchter et al. представили результаты терапии 42 мужчин со вторичным гипогонадизмом. Пациенты с гипоталамическими нарушениями (ИГГ и Kals) получали ГнРГ (группа Ia) или сочетание ХГЧ / чМГ (группа Ib), а пациенты с гипопитуитаризмом (группа II) – только ХГЧ / чМГ. В общей сложности было проведено 57 курсов лечения для индукции сперматогенеза в течение 5–12 мес, и в 54 из них удалось восстановить сперматогенез, удвоив объем яичек, о чем свидетельствовало появление единичных сперматозоидов в эякуляте. Беременность наступила в 26 из 36 курсов ЭКОИКСИ-микроТЕСЕ. В лечении данной группы мужчин в целом наблюдалась тенденция к большей продолжительности терапии по индукции сперматогенеза, особенно у пациентов с двусторонним крипторхизмом по сравнению с мужчинами с тяжелой патозооспермией и нормальным уровнем гонадотропинов [44].

I. Fahmy et al. исследовали возможность использования сперматозоидов, полученных при микроТЕСЕ, для процедуры ИКСИ у 15 мужчин с НОА при гипогонадотропном гипогонадизме после предварительной дооперационной терапии чМГ 3 раза в неделю по 75 МЕ и 5000 МЕ ХГЧ 1 или 2 раза в неделю в течение ≥ 6 мес до лечения методом ЭКО-ИКСИ-микроТЕСЕ. У 11 (73 %) из 15 пациентов сперматозоиды были получены из ткани яичка и использованы для оплодотворения методом ИКСИ; наступили 2 биохимические беременности. Продолжили терапию гонадотропинами 9 пациентов в течение последующих 6 мес, и у 3 из них появились сперматозоиды в эякуляте. Пять мужчин прошли повторную операцию микроТЕСЕ для получения свежих сперматозоидов. В результате наступили 1 биохимическая и 3 клинические маточные беременности, в результате которых родились 3 здоровых доношенных ребенка. В общей сложности оплодотворение было достигнуто в 41,7 % случаев, а суммарная частота беременностей составила 20 %. Сохранение малых размеров яичек и азооспермии у пациентов с отрицательным результатом свидетельствовало об отсутствии ответа на проводимую терапию: при гистопатологическом исследовании тканей яичек отмечалась обширная гиалинизация семенных канальцев [45].

C. Akarsu et al. проводили лечение гонадотропинами 10 мужчин с ИГГ, характеризующимся олигоспермией или азооспермией секреторного типа, не менее 10 мес. В циклах ЭКО-ИКСИ, в которых использовались размороженные сперматозоиды, не наступило ни одной беременности; в циклах с использованием свежих сперматозоидов были получены 3 клинические беременности, из которых 2 успешно завершились рождением 3 здоровых детей. Таким образом, многие исследователи подчеркивают необходимость длительного лечения гонадотропинами пациентов с гипогонадотропным гипогонадизмом для предоперационной

подготовки в течение 6 мес и более. Так как сперматозоиды появляются в семенных канальцах яичка задолго до их появления в эякуляте, таким пациентам должен быть предложен метод ЭКО-ИКСИ-микроТЕСЕ для скорейшего наступления беременности [46]. Эндокринные факторы прогноза результативности операции микроТЕСЕ Многие исследователи не отмечали связи объема яичек и уровня ФСГ с результативностью микроТЕСЕ. Выявление дополнительных маркеров, которые позволили бы более точно прогнозировать исход микроТЕСЕ и тем самым отбирать пациентов с наилучшей перспективой для этой процедуры, имеет большое значение. К таким маркерам, определяющим тестикулярную функцию, можно отнести ФСГ, антимюллеров гормон (АМГ) и ингибин В [47, 48]. Так, R. Ramasamy et al. выполнили операцию микро-ТЕСЕ с последующей процедурой ИКСИ у 792 мужчин с НОА. Мужчины были разделены на 4 группы в зависимости от уровня сывороточного ФСГ: < 15, 15–30, 31–45 и > 45 МЕ / мл. Сперматозоиды из ткани яичка были успешно извлечены у 60 % мужчин. SRR в группах мужчин с уровнем ФСГ 15–30, 31–45 и > 45 МЕ / мл составила 60, 67 и 60 % соответственно, что было выше, чем в группе мужчин с уровнем ФСГ < 15 МЕ / мл (51 %). Наступление клинических беременностей и частота живорожденных детей были одинаковыми в 4 группах (46, 50, 52, 46 % и 38, 45, 44, 36 % соответственно). Частота получения сперматозоидов, пригодных для дальнейшего использования, у мужчин с повышенным уровнем ФСГ была такая же, как и у мужчин с более низким его уровнем. По мнению авторов, высокий уровень ФСГ не является противопоказанием для микроТЕСЕ у мужчин с НОА [49]. АМГ является представителем семейства трансформирующих факторов роста, включенных в процессы роста и дифференцировки тканей. У мужчин АМГ продуцируется в семенных канальцах клетками Сертоли. Секреция АМГ у мужчин начинается в период эмбриогенеза и продолжается в течение всей жизни. В норме уровень АМГ конститутивно повышен в сыворотке у мальчиков в препубертатном периоде. Концентрация АМГ падает в период пубертата, далее у взрослых мужчин АМГ поддерживается на относительно низком уровне в течение жизни. После периода новорожденности концентрация АМГ у мужчин обратно пропорциональна концентрации тестостерона. Андрогены и развивающиеся сперматоциты ингибируют секрецию АМГ. В отсутствие андрогенов и герминативных клеток (или при резистентности к андрогенам) проявляются усиливающие экспрессию АМГ эффекты ФСГ. Таким образом, исследования АМГ, по мнению ряда авторов, могут быть полезны в оценке тестикулярной функции [50].

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

11

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

12

2

2014

T. Mostafa et al. определяли уровни АМГ в семенной плазме у фертильных и нефертильных мужчин. Было проанализировано 84 случая. Пациенты были разделены на 4 группы: с нормозооспермией (n = 16), олигоастенотератозооспермией (ОАТС) (n = 15), ОА (n = 13) и НОА (n = 40). Группа пациентов с НОА была разделена на 2 подгруппы: с неудачными (n = 19) и успешными (n = 21) показателями SRR. Средний уровень АМГ в семенной плазме был значительно выше у фертильных мужчин, чем у пациентов с ОАТС (41,5 ± 10,9 пмоль / л против 30,5 ± 10,3 пмоль / л, p < 0,05). АМГ не был обнаружен ни у одного из пациентов с ОА и положительно коррелировал с объемом яичка, ко­ личеством сперматозоидов, процентом подвижности сперматозоидов и отрицательно – с процентом морфологически измененных сперматозоидов. Незначительная корреляция, очевидно, была связана с возрастом мужчин и уровнем ФСГ в плазме крови. AMГ в семенной плазме был обнаружен у 23 из 40 пациентов с НОА, 14 из них были с успешными микроТЕСЕ (57,5 %); у 17 из 40 больных АМГ обнаружен не был, 10 из них были с неудачными микроТЕСЕ (58,2 %).

M. Taymor et al. также не выявили АМГ в семенной плазме пациентов с ОА в 100 % случаев. Однако, по мнению авторов, уровень АМГ в семенной плазме является плохим предиктором успешности извлечения сперматозоидов у пациентов с НОА [51]. Ингибин у мужчин секретируется клетками Сертоли и участвует в регуляции секреции гипофизарного ФСГ; наибольшую роль играет его изоформа В. У мужчин, страдающих бесплодием, уровень ингибина В коррелирует с уровнем ФСГ в сыворотке крови, количеством сперматозоидов в эякуляте и объемом яичек. Однако ни ингибин В, ни ФСГ, ни их сочетание в сыворотке не позволяют точно предсказать наличие сперматозоидов в биоптатах яичек. Таким образом, роль уровня ингибина B в сыворотке крови в качестве предиктора присутствия в яичках сперматозоидов остается недоказанной.

J. Ballesca et al. изучали информативность уровня ингибина В в отношении успешного извлечения сперматозоидов при микроТЕСЕ. Операцию выполняли у бесплодных пациентов с НОА (n = 17) и мужчин контрольных групп – пациентов с ОА (n = 22) и доноров спермы с нормозооспермией (n = 29). При НОА уровни ФСГ были выше (р < 0,01), а ингибина В – значительно ниже (р < 0,001), чем в контрольных группах. У тех пациентов, у которых удалось извлечь сперматозоиды, концентрация в сыворотке крови ингибина В была значительно выше, чем в случаях безуспешной операции, но различия в уровнях ФСГ и объеме яичек между этими группами отсутствовали. Именно уровень ингибина В > 40 пг / мл (чувствительность – 90 %, специфичность – 100 %), а не ФСГ определял различия между успешными и неуспешными микроТЕСЕ.

Поэтому этими авторами был сделан вывод, что по уровню ингибина В в сыворотке крови можно судить о сперматогенезе [52]. При сопоставлении уровня ингибина В в сыворотке крови с гистологией биоптата тестикулярной ткани S. Von Eckardstein et al. обнаружили, что у мужчин с нормальным сперматогенезом (n = 9) средний уровень ингибина В составляет 238 ± 32 пг / мл; у пациентов с ОС (n = 15) – 102 ± 18 пг / мл; с ГС (n = 23) – 98 ± 16 пг / мл; при очаговом СКС (n = 26) – 41 ± 6 пг / мл и при полном СКС (n = 18) – 27 ± 8 пг / мл. Процент канальцев при СКС, а также число канальцев с удлиненными сперматидами коррелировали с уровнем ингибина B больше (p < 0,01), чем с ФСГ (р < 0,05). Однако, по мнению авторов, ни ФСГ, ни ингибин-В по отдельности не могут точно предопределять тип повреждения сперматогенеза. По мнению L. Tunc et al., уровень ингибина B, равный 6,25 пг / мл, лучше разграничивал успешные (59,6 %) и неудачные микроТЕСЕ, чем другие показатели, но его специфичность (14 %) и диагностическая точность (53,8 %) были очень низкими. О наличии сперматозоидов лучше свидетельствовало сочетание двух параметров, но и это не являлось абсолютно надежным: операция микроТЕСЕ могла быть успешной даже в тех случаях, когда уровни обоих гормонов находились за пределами пороговых значений [53, 54]. Оценивая прогностическую значимость уровня ингибина B в семенной плазме у мужчин с НОА, Y. Nagata et al. пришли к выводу, что только он является независимым предиктором наличия сперматозоидов в ткани яичек при НОА [55].

E. Duvilla et al. провели предварительное проспективное исследование прогностической ценности уровней ингибина В и АМГ в семенной плазме в отношении получения сперматозоидов из яичка при микроТЕСЕ у 68 пациентов с НОА и в контрольных группах (47 мужчин с нормозооспермией и 28 с олигоспермией). Уровни ингибина В и АМГ в семенной плазме значительно различались между этими группами. Средние уровни АМГ в семенной плазме зависели от этиологии азооспермии. Количество извлеченных сперматозоидов значимо коррелировало с уровнями ингибина B (но не АМГ) в семенной плазме. Также выявлена корреляция между уровнями ингибина В в семенной плазме и сыворотке крови [56].

A. Tsujimura et al. в ретроспективном исследовании 100 больных с НОА проанализировали 9 предоперационных факторов, включая возраст пациентов, объем яичек и эндокринологические данные. Авторы нашли, что наибольшей информативностью из предоперационных факторов обладают концентрации ФСГ, общего тестостерона (Тобщ) и ингибина В, и предложили формулу для расчета вероятности успешного исхода микродиссекции:

2

P = [1 + ехр (5,201 – 0,048 × ФСГ – 0,449 × Tобщ – 0,021 × ингибин B)] (–1). Чувствительность и специфичность результатов расчета по этой формуле составляли соответственно 71,0 % и 71,4 % [57]. Таким образом, по мнению многих авторов, прогностическое значение единичного параметра в отношении успеха микроТЕСЕ достаточно низкое. Необходимо исследовать как можно большее число параметров как в сыворотке крови, так и в семенной плазме. Молекулярно-генетические маркеры остаточного сперматогенеза – предикторы успешного получения сперматозоидов при микроТЕСЕ у пациентов с НОА Несмотря на новую модификацию ТЕСЕ, внедренную P. Schlegel в 1999 г., эффективность SRR остается низкой (40–60 %). На сегодняшний день не выявлено ни одного достоверного предиктора достаточной SRR для мужчин с НОА. Идентификация новых молекулярно-генетических маркеров остаточного сперматогенеза, позволяющих прогнозировать получение сперматозоидов при обычной ТЕСЕ или микроТЕСЕ у пациентов с НОА, представляется крайне перспективным направлением исследований [19]. Пациенты с различными формами азооспермии имеют генетические особенности гамет. L. Rodrigo et al., проводя цитогенетическое исследование хромосом 13, 18, 21, Х и Y в 7 образцах тестикулярных сперматозоидов методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) у мужчин с ОА и НОА, выявили повышение частоты хромосомных аберраций у этих пациентов, особенно при НОА. Отмечено повышение дисомии половых хромосом – у 29 % (p < 0,01) пациентов с ОА; у мужчин с НОА чаще выявлялись диплоидия – в 54 % случаев (р < 0,0001) и дисомия 13‑й (р < 0,0001), 21‑й (р < 0,001) и половых хромосом (р < 0,0001) по сравнению с контрольной группой. В тестикулярных сперматозоидах пациентов с азооспермией чаще обнаруживаются хромосомные аномалии (в основном половых хромосом), особенно у пациентов с НОА [58]. Молекулярно-генетическим маркером является гомеобокс-содержащий ген ESX1, локализованный в Х-хромосоме и экспрессирующийся в яичках, плаценте, мозге и легких человека. Его экспрессия специфична для пре- и постмейотических зародышевых клеток семенников мышей. E. Bonaparte et al. проводили анализ гена ESX1 в биопсийном материале ткани яичка у 81 мужчины с различными нарушениями сперматогенеза при НОА и с интактным сперматогенезом при ОА. Экспрессия гена наблюдалась в 62 (95,4 %) из 65 образцов с интактным сперматогенезом (при ОА) и его нарушениями от неполного СКС до полной ОС. Напротив, транскрипция ESX1 была выявлена лишь в незначительном количестве случаев полного СКС (18,7 %). Полученные данные указывают на наличие выраженной корреляции между экспрессией ESX1

и сохранностью какого‑либо этапа сперматогенеза; мРНК ESX1 обнаруживается во всех случаях присутствия зародышевых клеток во всех семенных канальцах или в ограниченных фокусах вне зависимости от стадии остановки развития [59].

M. Ando et al. на материале 52 пациентов с НОА выясняли, можно ли использовать присутствие мРНК некоторых молекулярных маркеров сперматогенеза в качестве предикторов достаточной SRR методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени, – исследовали экспрессию генов VASA, ODF1, ODF2 и SMCP в митохондриях сперматозоидов, полученных из ткани яичка. Ген VASA кодирует семейство DEAD-белков аденозинтрифосфатзависимой РНК-геликазы; он содержится в эмбриональных и зрелых половых клетках обоих полов и играет ключевую роль в развитии зародыша. Ген ODF кодирует 2 типа белков – ODF1 и ODF2, входящих в структуры цитоскелета хвоста сперматозоидов и влияющих на их подвижность и морфологию. Ген SMCP является структурным белком, богатым цистеином и пролином, который связан с кератиновой капсулой оболочки митохондрий и с окружающей внешней плотной оболочкой аксонемы жгутика сперматозоида. Не было выявлено существенных различий в возрасте пациентов, объеме яичек, уровнях ФСГ, ЛГ и тестостерона между группами успешной и неуспешной ТЕСЕ, однако доля пациентов с СКС в группе успешной ТЕСЕ была значительно ниже, чем в неуспешной. Экспрессия мРНК генов VASA, ODF1, ODF2, и SMCP в группе успешной ТЕСЕ была значительно выше, чем в неуспешной. Как показал гистологический анализ, значимым предиктором получения сперматозоидов при микроТЕСЕ может быть только мРНК VASA. Размер выборки из 52 пациентов для такой распространенной патологии, как НОА, недостаточен для надежного вывода. Поскольку при экспрессии гена VASA вероятность достаточной SRR при микроТЕСЕ была значительно выше, чем в случаях отсутствия его экспрессии, авторы рекомендуют проводить этот тест у гораздо большего числа пациентов с НОА [60–62].

A. Zalata et al. оценивали акросомальную активность сперматозоидов, фрагментацию ДНК и анализ экспрессии гена CLU у 124 мужчин с нормозооспермией, астенозооспермией (АС), астенотератозооспермией (АТС) и ОАТС. У человека ген CLU кодирует кластерин – гетеродимерный белок, участвующий в целом ряде процессов, включая апоптоз, регуляцию опосредованного комплементом лизиса клеток, рециклирование мембран и др. Кластерин был обнаружен в семенной жидкости в 1988 г., а также он содержится в большинстве тканей и биологических жидкостях млекопитающих. Авторы анализировали экспрессию гена CLU в яичках у фертильных и бесплодных муж-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

13

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

О б з о р н ы е

с т а т ь и

чин. Уровни мРНК CLU и кластерина в образцах спермы бесплодных пациентов с ОАТС, АТС и АС были значительно выше, чем у здоровых фертильных мужчин. Экспрессия гена CLU отрицательно коррелировала с количеством сперматозоидов, подвижностью, индексом акросомальной активности, линейным индексом и линейной скоростью, а также положительно коррелировала с процентом сперматозоидов аномальной формы и фрагментацией ДНК [63]. Таким образом, в настоящее время ведется активный поиск генетических предикторов обнаружения остаточного сперматогенеза в ткани яичка, так как ни один из известных на сегодня маркеров, за исключением делеций в субрегионах AZFa и AZFb, не является абсолютно надежным прогностическим фактором.

14

Преимущества методики микроТЕСЕ Выявление расширенных участков семенных канальцев, нередко единичных, с сохраненным сперматогенезом – основная задача ТЕСЕ; дополнительное оптическое увеличение позволяет отличать более крупные беловатые и прозрачные канальцы с активным сперматогенезом от тех, где продукция сперматозоидов отсутствует. Такой подход позволяет удалять меньшее количество тестикулярной ткани, что крайне важно при имеющейся гипоплазии яичек. Кроме того, идентификация бессосудистых участков при разрезе белочной оболочки практически сводит к минимуму вероятность повреждения сосудов.

P. Schlegel сравнил 2 группы пациентов: 22 мужчинам проводилась стандартная множественная биопсия, 27 – микроТЕСЕ. Автор наблюдал значительное повышение SRR при проведении последней (63 % vs 45 %), но в данной работе, к сожалению, не были представлены гистологические данные биопсийного материала. У пациентов, подвергшихся микроТЕСЕ, удалялось значительно меньшее количество тестикулярной ткани (9,4 мг vs 720,0 мг). К 2006 г. группа P. Schlegel провела 684 микроТЕСЕ у 563 мужчин; SRR при этом составила 61 % [19, 64]. В ретроспективном исследовании H. Okada et al. сравнивали результаты обычной ТЕСЕ (24 случая) и микроТЕСЕ (76 случаев). При микроТЕСЕ имела место значительно более высокая SRR, чем при обычной ТЕСЕ (44,6 % vs 16,7 %). Кроме того, только микроТЕСЕ позволяла получать сперматозоиды у пациентов с синдромом Клайнфельтера. При дополнительном анализе выяснилось, что микроТЕСЕ обеспечивала достоверно бóльшую SRR только при СКС (33,9 % vs 6,3 %; р = 0,04), но не при ОС (75 % vs 37,5 %; р = 0,2). Возможное объяснение этих различий заключается в том, что в случаях ОС, несмотря на присутствие очагов активного сперматогенеза, все канальцы однообразны, тогда как при СКС различный внешний вид канальцев позволяет идентифицировать участки сперматогенеза [65].

В сравнительном исследовании M. Amer et al., включавшем 116 мужчин, была показана значительно бóльшая SRR при ТЕСЕ с дополнительной микроскопией, чем при обычной ТЕСЕ (47 % vs 30 %). Однако высокий успех операции наблюдался только при той или иной степени ГС. Недостаток этого исследования заключался в том, что в группе обычной ТЕСЕ был получен биоптат только из одного яичка, тогда как в микрохирургической группе – из двух [66]. Более крупное исследование R. Ramasamy et al., включавшее 435 мужчин (83 – обычная ТЕСЕ и 460 – микроТЕСЕ), обнаружило существенно бóльшую SRR только в случаях ГС (81 % vs 50 %), но не в случаях СКС или АС [67].

SRR при микроТЕСЕ зависит не только от патоморфологической картины тестикулярной ткани, но и от объема яичек. В ретроспективном исследовании J. P. Mulhall et al. было показано, что только при объеме яичек ниже 10 мл SRR при микроТЕСЕ выше, чем при обычной ТЕСЕ (42 % vs 27 %). Дополнительное преимущество микроТЕСЕ также заключалось в меньшей необходимости двусторонней биопсии (42 % vs 82 %) [68]. В отличие от предыдущих данных, A. Tsujimura et al. сообщили о сравнимых результатах обычной ТЕСЕ и микроТЕСЕ (SRR – 35,1 и 42,9 % соответственно, р > 0,05), но отмечено, что при микроТЕСЕ время операции было значительно больше (146,8 мин vs 68,2 мин). K. Okubo et al. проводили микроТЕСЕ только тем пациентам с НОА, у которых обычная ТЕСЕ на первом этапе оказалась неудачной. Применение метода микроТЕСЕ привело к повышению SRR с 24 до 48 %. Ни у одного из пациентов не было отмечено осложнений, и у 4 пар наступила маточная беременность, завершившаяся рождением здоровых детей. Эти результаты указывают на целесообразность применения микроТЕСЕ для увеличения вероятности получения сперматозоидов у мужчин с НОА и совпадают с мнением других авторов. A. Tsujimura et al. также выявили сравнимую SRR у пациентов, подвергшихся как первичной, так и микроТЕСЕ (45,7 % vs 44,0 %). Необходимо отметить, что в данном исследовании 30 % пациентов проводили только одностороннюю обычную ТЕСЕ и только у 9 из них была проведена множественная биопсия. Тем не менее методика микроТЕСЕ оказалась успешной у 3 из 9 пациентов, у которых ранее проведенная двусторонняя ТЕСЕ c множественными биопсиями не увенчалась успехом. По мнению R. Ramasamy et al., отсутствуют противопоказания для выполнения микроТЕСЕ после ранее произведенных отрицательных биопсий перед микродиссекцией, хотя отмечено, что у пациентов, подвергавшихся ранее 3–4 биопсиям, SRR была значительно ниже, чем у тех, кому производили 1–2 биопсии (23 % vs 51 %) [69–73].

2

Техника выполнения операции. Эмбриологический этап выделения сперматозоидов из тестикулярной ткани Процедура прямого микроскопического выявления и извлечения функционирующих (расширенных) семенных канальцев (микродиссекция, микроТЕСЕ) впервые была осуществлена P. N. Schlegel в 1999 г. Как и при стандартной мультифокальной биопсии, использовалось оптическое увеличение (× 6–8) для визуализации кровеносных сосудов под поверхностью влагалищной оболочки, что позволяло производить разрезы в аваскулярных зонах яичка. Однако при микрохирургической биопсии вместо нескольких разрезов проводилось широкое рассечение белочной оболочки вблизи срединной части яичка для оптимальной визуализации его паренхимы с минимальным нарушением кровоснабжения. Дальнейшее изучение паренхимы яичка осуществлялось под операционным микроскопом при 20–25‑кратном увеличении, при котором идентифицировали отдельные непрозрачные белесые и более крупные по диаметру семенные канальцы. Проводился забор образцов ткани из паренхимы яичка весом всего 2–10 мг, что было значительно меньше по сравнению со стандартной биопсией, при которой, в зависимости от объема яичка, извлекалось 250–750 мг. Микрохирургическая биопсия прекращалась, когда сперматозоиды были получены, а дальнейшее вмешательство могло нарушить кровоснабжение яичка. Из каждого биоптата выделяли небольшие участки семенных канальцев для оценки эффективности обоих методов. Каждый образец ткани нарезали на более мелкие кусочки, что позволяло освободить сперматозоиды из семенных канальцев. Затем извлеченную ткань суспензировали и несколько раз аспирировали катетером 24G (Angiocath™). Небольшие аликвоты суспензии исследовали под фазово-контрастным микроскопом при 200‑кратном увеличении. Данный метод повышал возможность извлечения сперматозоидов у мужчин с НОА [19].

M. Ostad et al. каждый извлеченный образец тестикулярной ткани исследовали путем помещения микрокапли суспензии в камеру для подсчета клеточных элементов (Cell-Vu, Cat. No. DR600; Erie Scientific Co., Erie, PA, USA) и определяли в нем наличие и количество сперматозоидов. Если сперматозоиды в исходном образце не были обнаружены, то брали следующие образцы из ипсилатерального, а затем и из контралатерального яичка до тех пор, пока не находили сперматозоиды или принимали решение, что дальнейшее вмешательство может привести к ухудшению кровоснабжения яичка. Если нормальные канальцы не обнаруживались, то извлекали любые другие канальцы, которые отличались только размерами. Если все канальцы имели идентичную структуру, то выполнялась не микроТЕСЕ, а стандар-

тная биопсия. Все хирургические процедуры проводились последовательно одним и тем же хирургом. В образцах, полученных с помощью микроТЕСЕ и стандартной биопсии, сравнивали количество полученных сперматозоидов и объем извлеченной ткани. После микроТЕСЕ лучшие образцы тестикулярной ткани инкубировали в течение ночи в среде для отмывки сперматозоидов при 37 °C. Каждый образец анализировался опытным эмбриологом. На следующий день проводили пункцию фолликулов у партнерши. Оплодотворение ооцитов осуществляли методом ИКСИ. Полученные результаты свидетельствовали о статистически значимых различиях в количестве полученных сперматозоидов и объеме извлеченной ткани в пользу микроТЕСЕ по сравнению со стандартной биопсией [65, 74, 75].

R. Ramasamy et al. оценивали время проведения микроТЕСЕ как в успешных, так и в неудачных процедурах. Было проанализировано 793 операции микроТЕСЕ у мужчин с НОА, которые прошли первую попытку с января 2000 по сентябрь 2009 г. Все операции выполнял один уролог. Учитывали возраст пациента, наличие варикоцеле, объем яичек, уровень ФСГ в течение 2 мес, предшествующих операции. О гистологии яичка судили по результатам предыдущих биопсий или по данным интраоперационной экспрессбио-псии. Анализ кариотипа был проведен у всех пациентов. Оперативное время рассчитывалось с момента разреза до момента прекращения процедуры. Сперматозоиды были успешно получены у 57 % пациентов и обнаруживались в пределах до 2 (1‑я группа), 2–4 (2‑я группа) и 4–7 ч (3‑я группа) в 89, 30 и 37 % случаев соответственно. Не существовало различий между группами пациентов по клиническим параметрам и по наиболее частым вариантам гистопатологии. У партнерш мужчин всех 3 групп, у которых были получены сперматозоиды, клиническая беременность наступила в 48, 45 и 29 % случаев; живые дети родились в 37, 30 и 29 % случаев соответственно (р > 0,05). Анализ ROC-кривой времени оперативного вмешательства для обнаружения сперматозоидов показал, что оптимальное время составляет 125 мин (AUC 0,81; чувствительность – 84 % и специфичность – 95 %). Вероятность извлечения сперматозоидов при микроТЕСЕ была наибольшей в течение первых 2 ч операции (89 %). Для 213 (47 %) успешных процедур, которые привели к наступлению клинической беременности, среднее время операции составило 1,8 (0,5–6,6) ч, а для безуспешных попыток обнаружения сперматозоидов – 2,7 (0,8–7,5) ч. Однако у 37 % мужчин сперматозоиды удавалось обнаружить при операции продолжительностью более 4 ч. Ретроспективный анализ данных не выявил конкретного времени, после которого извлечение сперматозоидов становилось невозможным [76].

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

15

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

16

2

2014

Результативность микроТЕСЕ и факторы прогноза получения сперматозоидов в зависимости от гистологии яичек По данным I. Ghalayini et al., микроТЕСЕ оказывалась более чем в 2 раза результативнее открытой биопсии; при этом была выявлена связь между SRR, объемом яичек, уровнем ФСГ, ЛГ и гистологическими данными. Уровни тестостерона или пролактина не влияли на успешность обнаружения сперматозоидов. При микроТЕСЕ SRR была значительно выше, чем при обычной ТЕСЕ: 56,9 и 38,2 % соответственно; положительно коррелировала с объемом яичка и отрицательно с уровнем ФСГ. У пациентов с ГС при обычной ТЕСЕ сперматозоиды были извлечены в 84 %, а при микроТЕСЕ – в 92,9 % случаев (p = 0,3). В случае ОС SRR составляла 27,3 и 36,4 % соответственно (p = 0,6), а при СКС – 6,2 и 26,9 % соответственно (р = 0,03). Серьезные послеоперационные осложнения отсутствовали у пациентов всех групп, и ни одному из мужчин не потребовалась послеоперационная терапия гипогонадизма. Авторы рекомендуют проводить микроТЕСЕ при гипотрофии яичек и при СКС с высоким уровнем ФСГ [77]. Определения только параметра SRR, по мнению J. Nicopoullos et al., недостаточно для оценки эффективности циклов ЭКО-ИКСИ с использованием тестикулярных сперматозоидов от мужчин с НОА. Согласно метаанализу проанализированных 154 циклов, частота оплодотворения (fertility rate – FR) и частота имплантации (implantation rate – IR) были значительно ниже по сравнению с такими же показателями после оплодотворения методом ИКСИ эякуляторными сперматозоидами (р < 0,05), но различия в частоте клинических беременностей (pregnancy rate – PR) в этих группах не достигали статистически значимых различий (р = 0,08). Криоконсервация эпидидимальных сперматозоидов не влияла на эффективность программы ЭКО-ИКСИ, а использование замороженных тестикулярных сперматозоидов приводило к снижению FR, существенно не влияя на IR и PR. Эмбрионы, полученные после оплодотворения тестикулярными сперматозоидами мужчин с НОА, чаще имели морфологические нарушения после 2 дней дробления [78]. Известны лишь немногие исследования, в которых изучалось влияние метода получения сперматозоидов на эффективность конечного успеха. На основании результатов 291 цикла ИКСИ с использованием сперматозоидов пациентов с НОА R. Mercan et al. нашли, что тестикулярные сперматозоиды, полученные с помощью TFNA, обусловливают более высокую частоту имплантации и беременности, чем после TЕСЕ, поскольку TFNA проводится при нарушении сперматогенеза в меньшей степени. Путем TFNA зрелые сперматозоиды были получены у 53,6 % мужчин, путем

открытой ТЕСЕ – у 71,8 %. IR и PR при обычной ТЕСЕ составляли 13,3 и 28,9 % соответственно, а при TFNA – 20,7 и 46,0 %. Частота родов на перенос эмбриона и число новорожденных не указаны. Гистологический диагноз был установлен только у 50 из 63 пациентов группы TFNA и у 129 из 228 пациентов группы ТЕСЕ. Небольшое число пациентов и неполная гистологическая картина не позволили A. Khadra et al. выявить статистически значимую разницу в PR при ТЕСЕ – 39,1 % и при TFNA – 49,8 % и сделать окончательный вывод об эффективности той или иной методики [79, 80]. В работе M. Karacan et al. проанализировано 337 циклов ЭКО-ИКСИ с тестикулярными сперматозоидами, полученными с помощью микроТЕСЕ у пациентов с азооспермией. По мнению авторов, ни этиология азооспермии (НОА или ОА), ни время проведения микроТЕСЕ (в день или за день до получения ооцитов, а также использование замороженных / оттаянных сперматозоидов) не влияли на исход лечения, и результаты статистически не различались [81].

S. Esteves et al. сравнили результаты использования тестикулярных сперматозоидов от 370 мужчин с НОА и ОА и эякуляторных от 465 бесплодных мужчин с тяжелой формой патозооспермии. Кроме того, авторами был проведен обзор 20 публикаций, касающихся беременностей и детей, родившихся после ИКСИ с использованием сперматозоидов мужчин с ОА и НОА. Частота живорождений в группе НОА была значительно ниже (21,4 %), чем в группе ОА (37,5 %) и патозооспермии (32,3 %). Не наблюдалось различий между группами в сроках гестации при преждевременных родах и весе детей при рождении, хотя имелась тенденция к малому весу детей в группах мужчин с азооспермией. Общая перинатальная смертность и частота пороков развития в разных группах были сопоставимы [82].

U. Gul et al. ретроспективно оценили документы 134 пациентов с СКС, которым ранее была проведена ТЕСЕ. Существенные клинические различия между пациентами, у которых удалось (27,6 %) и не удалось (72,4 %) извлечь сперматозоиды, отсутствовали. ИКСИ была выполнена у 36 пациентов. FR, IR и PR составляли 60,86 ± 23,03, 36,53 ± 41,78 и 51,3 % соответственно; частота живорождений на цикл и на пациента – 37,8 и 45,1 % соответственно. SRR для пациентов с СКС была значительно ниже, чем для пациентов с другими формами НОА [83]. В литературе не было найдено рандомизированных или наблюдательных исследований, в которых сравнивалась бы частота живорождений и клинических беременностей при использовании сперматозоидов, полученных с помощью микроТЕСЕ и обычной ТЕСЕ.

2

Осложнения после микроТЕСЕ Целью применения менее инвазивных методов, таких как TFNA и микроТЕСЕ, является снижение частоты осложнений после операции. Повреждение яичек при инвазивных вмешательствах на них может быть обусловлено либо нарушением кровоснабжения семявыносящих канальцев, либо повышением внутритестикулярного давления вследствие кровоизлияния под практически нерастяжимую белочную оболочку [21]. Первые ультразвуковые исследования (УЗИ), проведенные P. N. Schlegel et al. [21] через 3 мес после обычной TEСE с одной или множественными биопсиями, обнаруживали внутритестикулярную гематому почти у 80 % пациентов. В проспективном исследовании M. Amer et al. участвовали 100 мужчин с идентичной гистологией обоих яичек. На одном яичке выполняли обычную ТЕСЕ, на другом – микроТЕСЕ, SRR при которой была значительно выше, чем при обычной ТЕСЕ (47,0 и 30,0 % соответственно, р < 0,05). В дальнейшем наблюдали 60 пациентов, проводя УЗИ через 1, 3 и 6 мес после операции. Острые и хронические осложнения в виде очаговых гипоэхогенных участков, указывающих на гематому, на стороне микрохирургического вмешательства встречались значительно реже, чем на стороне обычной ТЕСЕ (p < 0,05), где участки деваскуляризации были обнаружены в 7, а после микро­ ТЕСЕ – в 2 яичках. Однако через 6 мес зоны деваскуляризация не выявлялись ни у одного пациента. Таким образом, осложнения при микроТЕСЕ возможны, но этот метод безопаснее обычной ТЕСЕ и значительно повышает SRR у больных с НОА. H. Okada et al. также с большей частотой обнаруживали гипоэхогенные зоны через 1 мес после обычной TEСE, чем после микроТЕСЕ (51 % vs 12 %) [21, 65, 66]. В ретроспективном исследовании R. Ramasamy et al. проанализировано 543 операции ТЕСЕ: 83 операции открытой ТЕСЕ, а остальные – микроТЕСЕ.

SRR составила 32 и 57 % соответственно. УЗИ показали, что через 3–6 мес у пациентов группы микроТЕСЕ имелось меньшее число острых (гематомы, воспаление) и хронических (гиалиноз, склероз) изменений, чем в группе обычной ТЕСЕ (p < 0,05). За этот период уровень тестостерона снизился на 20 % по сравнению с исходным в обеих группах (p < 0,01); через 12 мес в обеих группах он составлял 85 % от исходного, а через 18 мес – 95 % от исходного. Существенная разница в темпах нормализации уровня тестостерона после операций между группами отсутствовала. Снижение уровня тестостерона после обычной ТЕСЕ больше средней величины было отмечено у 12 мужчин, перенесших 2 или более биопсий. Средний уровень ФСГ в обеих группах увеличился с 22 ± 2 до 30 ± 3 МЕ / л (р = 0,02), а ЛГ – с 12 ± 2 до 16 ± 2 МЕ / л (p = 0,2). Степень изменения уровня ЛГ коррелировала со степенью снижения уровня тестостерона после операции.

Таким образом, оба инвазивных вмешательства сказывались на функции яичек, но микроТЕСЕ являлась более безопасной операцией, чем обычный метод, и существенно улучшала поиск и извлечение сперматозоидов у пациентов с НОА [67]. В ранних работах при УЗИ, проводимых после ТЕСЕ, выявлялись гиперэхогенные очаги (фиброз, кальцификация) паренхимы яичка, свидетельствующие о формировании рубцовой ткани. Так, P. Schlegel et al. при 6‑месячном наблюдении за пациентами, перенесшими обычную ТЕСЕ, находили такие изменения в 9 из 14 случаев [21].

P. Donoso et al. отмечают, что сравнения послеоперационных осложнений TFNA и ТЕСЕ проводились лишь в немногих исследованиях. Например, T. Harrington et al. в 10 случаях из 34 открытых ТЕСЕ (29 %) и в 4 из 58 TFNA (7 %) выявили признаки интратестикулярного кровотечения или новую область повышенной эхогенности через 1 мес после процедуры. Все интрапаренхиматозные рубцы сохранялись до 6 мес после операции. S. Friedler et al. засвидетельствовали 1 случай кровоизлияния после TFNA и 2 случая после обычной ТЕСЕ. С другой стороны, A. Khadra et al. в группе из 84 мужчин не выявили ни одного геморрагического осложнения ни после TFNA, ни после ТЕСЕ [17, 72, 80, 84].

R. Ron-El et al. проводили УЗИ и цветовое доплеровское сканирование у 14 пациентов с НОА и 6 с ОА непосредственно перед операцией, на 5‑й день, через 2 нед, а также через 2 и 6 мес после нее. Объемы оперированных яичек в обеих группах оставались неизменными в течение всего периода наблюдения. В группе НОА фокусное поражение яичка на 5‑й день после процедуры отмечалось в 77 % случаев, а через 6 мес – в 54 % случаев. В группе ОА очаговые поражения в ткани яичка не визуализировались. Экстратестикулярные гематомы были выявлены в 4 случаях НОА и не обнаруживались ни у одного пациента с ОА. Через 6 мес после обычной ТЕСЕ M. Amer et al. обнаружили фиброз в 30,0 % случаев, а после микроТЕСЕ – только в 3,3 %. Аналогичные результаты были получены H. Okada et al., которые выявили очаговые изменения эхогенности у 23 % пациентов после обычной ТЕСЕ и отсутствие таких изменений в группе микроТЕСЕ [65, 66, 85]. Некоторые авторы относят мужчин с НОА после операции ТЕСЕ к группе высокого риска по развитию андрогенной недостаточности и гипогонадизма, так как у многих таких пациентов уровень тестостерона значительно ниже, а уровень ФСГ и эстрадиола значительно выше, чем у фертильных мужчин. При длительном наблюдении за 64 пациентами после ТЕСЕ P. Schlegel et al. было выявлено 2 случая односторонней атрофии яичка, подтвержденной результатами доплерографии. Снижение функции клеток Лейдига после

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

17

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

О б з о р н ы е

с т а т ь и

биопсии яичек может еще больше уменьшать содержание тестостерона в сыворотке, угрожая такими тяжелыми последствиями, как инсулинорезистентность, остеопороз и депрессия. Удаление меньшего количества тестикулярной ткани при микроТЕСЕ (по сравнению с обычной ТЕСЕ), по всей видимости, может уменьшать риск таких осложнений [21, 86, 87]. Значительное снижение уровня тестостерона обнаружили K. Everaert et al. у пациентов с НОА после микроТЕСЕ в течение 2,4 ± 1,1 года наблюдения. За этот период гипогонадизм впервые был установлен у 5 (16 %) из 31 пациента. У остальных мужчин отмечалось также значимое снижение уровня тестостерона в сыворотке крови, поэтому авторы считают обязательным мониторирование уровня тестостерона в отдаленные сроки после микроТЕСЕ [88]. Исследования A. Oliveira Filho et al. на кроликах показали, что в течение 45 дней после микрохирургической биопсии яичка уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в сыворотке не менялись. Не было выявлено также существенных изменений в морфометрических показателях семенных канальцев оперированных яичек. Однако отмечалась остановка развития герминального эпителия в контралатеральном яичке. Авторы связывают этот эффект с повреждением внутрияичковых сосудов, выраженной воспалительной реакцией и активацией антиспермального иммунитета и рекомендуют более тщательное наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде [89].

18

Заключение Азооспермия является наиболее тяжелой формой патозооспермии, и диагностируется у 1 % всего мужского населения, а у бесплодных мужчин – в 10–15 % случаев. Подразделяется на ОА и НОА, также возможно их сочетание. НОА встречается чаще: почти в 60 % случаев. Лечение НОА изменилось радикально за последние почти 2 десятилетия, пройдя путь от клинической диагностики без назначения какой‑либо терапии до высокотехнологичных методов лечения. Раньше НОА клинически обычно выявлялась у мужчин с маленьким объемом яичек и повышенным уровнем сывороточного ФСГ. Малый объем обусловлен нарушением созревания или отсутствием сперматозоидов в ткани яичка, т. е. тестикулярной недостаточностью, причинами которой могут быть генетические нарушения (аномалии половых хромосом, транслокации и мутации в AZF-зоне Y-хромосомы), крипторхизм, перекрут яичка, воздействие репротоксикантов – радиоактивного облучения, химиотерапии и отравления токсинами и пр. Таким образом, состояние НОА часто диагностировалось клинически без серьезных лабораторных исследований или инвазивных тестов. До недавнего времени единственным методом лечения, который позволил бы мужчине с НОА стать отцом, было

использование спермы донора для инсеминации в программах вспомогательных репродуктивных технологий или усыновление. В настоящее время, несмотря на отсутствие сперматозоидов в эякуляте, у некоторых мужчин с НОА можно получить сперматозоиды из ткани яичек, поскольку в них могут сохраняться отдельные мелкие очаги активного сперматогенеза. Существует, по‑видимому, некий минимальный порог сперматогенеза, при котором сперматозоиды могут попадать в эякулят. Согласно современным рекомендациям, НОА диагностируется только на основании гистологического анализа, поскольку клинические и эндокринные параметры не всегда позволяют точно разграничить ОА и НОА. Это очень важно, поскольку без гистологического анализа сперматозоиды можно обнаружить практически во всех случаях ОА и только в 50 % случаев НОА. Следует отметить необходимость единой морфометрической оценки биоптатов ткани яичка, которую можно было бы использовать при сравнении результатов разных исследований. Предложенная в 2007 г.

R. McLachlan et al. новая классификация обеспечивает такую возможность, но создает определенные трудности при интерпретации ранее полученных данных [41]. Множественная мультифокальная биопсия при ТЕСЕ должна увеличить SRR. Однако удаление большого объема тестикулярной ткани в некоторых случаях приводит к окончательному нарушению функции и гипоили атрофии яичек. Поэтому оптимально эффективный метод получения достаточного числа подвижных сперматозоидов у мужчин с НОА для ИКСИ и / или криоконсервации (для последующих попыток ИКСИ) должен быть минимально травматичным и максимально безопасным, что и позволяет сделать метод микроТЕСЕ, проводимый при 20–25‑кратном увеличении операционного микроскопа и выделяющий небольшие регионы семенных канальцев с сохраненным сперматогенезом. А обнаружение зрелых сперматозоидов является ключевым моментом успешного лечения, которое повышает шанс наступления клинической беременности и рождения здоровых детей. Для всех пациентов с НОА необходим очень точный сбор анамнеза, чтобы определить потенциально корректируемые факторы, приведшие к бесплодию. Некоторые мужчины могут иметь крипторхизм. Гормональные изменения у мужчин с НОА обычно характеризуются повышенным уровенем сывороточного ФСГ и пониженным уровнем тестостерона. Для дальнейшего вмешательства рекомендуется проведение лечения всех корректируемых параметров, включая хирургическое лечение крипторхизма, выраженного варикоцеле, гормональных отклонений. При этом необходимо избегать применения препаратов, оказывающих токсическое воздействие на гонады, в течение

2

3 мес до оперативного вмешательства по извлечению сперматозоидов. Орхиопексия и варикоцелэктомия рассматриваются только в том случае, если возраст женщины менее 38 лет, потому что если женщина старше, шансы на беременность ограничены, эффект процедур снижен и требуется не менее 6 мес на восстановление сперматогенеза, прежде чем будет проводится новая микроТЕСЕ. Генетическое тестирование для установления причины сниженного сперматогенеза может дать важную прогностическую и диагностическую информацию. Предварительное (до операции) тестирование на микроделеции AZF-региона Y-хромосомы и анализ кариотипа дает возможность не только установить причину азооспермии у 15–25 % мужчин с НОА, но и позволяет прогнозировать результативность биопсии яичка. Достаточно благоприятен прогноз SRR для мужчин c AZFc-делециями (70 %), тогда как результативность поиска сперматозоидов у мужчин с полной делецией AZFa или AZFb (или AZFb+c) стремится к нулю. Но следует помнить, что отклонения в кариотипе мужчины с НОА, а также использование сперматозоидов с делециями в AZF-регионе без предимплантационной генетической диагностики может приводить к передаче этой патологии потомству. Большинство исследователей подчеркивают необходимость длительной терапии ИГГ, в основе которого в большинстве случаев лежит недостаточность гипоталамического ГнРГ и который клинически может проявляется азооспермией или тяжелой патозооспермией. Лечение гонадотропинами дает положительный эффект. Индукция сперматогенеза в качестве предоперационной подготовки у данной группы мужчин продолжается 6–12, а в некоторых случаях и 15 мес, что в дальнейшем улучшает результаты ЭКО-ИКСИмикроТЕСЕ, особенно у пациентов с двусторонним крипторхизмом в анамнезе. Отсутствие увеличения размеров яичек и сохранение азооспермии указывает на безуспешность проводимой терапии. Последнее может быть связано с изначально крайне маленьким объемом яичек и зрелым возрастом пациентов. Идентификация дополнительных факторов, которые позволяли бы более точно прогнозировать исход ТЕСЕ, имеет большое значение. Высокий уровень ФСГ не является поводом для отказа в проведении микроТЕСЕ у мужчин с НОА. Ни уровень ФСГ, ни объем яичек, по мнению многих исследователей, не связаны с результативностью микроТЕСЕ. Концентрация ингибина В, секретируемого клетками Сертоли, коррелирует с уровнем ФСГ в сыворотке крови, количеством сперматозоидов в эякуляте и объемом яичек. Однако ни ингибин В, ни ФСГ, ни их сочетание в сыворотке крови не позволяют точно предсказать наличие сперматозоидов в биоптатах яичек и не предопределяют тип повреждения сперматогенеза.

Роль уровня ингибина B в сыворотке крови в качестве предиктора присутствия в яичках сперматозоидов остается недоказанной, хотя ряд авторов считают этот уровень полезным показателем. Действительно, многомерный регрессионный анализ обнаружил, что только уровень ингибина B в семенной плазме является независимым предиктором наличия сперматозоидов в ткани яичек у мужчин с НОА. Вероятность успешного извлечения сперматозоидов возрастает при учете как можно большего количества клинических данных – анамнеза, объема яичек, уровней ФСГ, ЛГ, тестостерона, АМГ, ингибина В, предварительной биопсии и результатов генетических исследований (кариотип, микроделеции AZF-зоны Y-хромосомы), но и этого бывает недостаточно. Поиск новых молекулярно-генетических маркеров остаточного сперматогенеза представляется крайне перспективным направлением исследований. Установлено, что мРНК ESX1 обнаруживается во всех случаях присутствия зародышевых клеток во всех семенных канальцах или в ограниченных фокусах независимо от стадии ОС. Полезным дополнением к обычным параметрам прогноза является и экспрессия гена VASA в яичках. Современные рекомендации по методикам хирургического получения сперматозоидов основаны на результатах только наблюдательных исследований, что не позволяет сделать окончательные выводы. Кроме того, в большинстве этих исследований отсутствовали адекватные контрольные группы и применялись разные критерии включения пациентов. Однако ТЕСЕ c множественной биопсией обеспечивает более высокую SRR, чем TFNA, особенно в случаях СКС и ОС. МикроТЕСЕ обладает преимуществом перед обычной TEСE, повышая вероятность SRR. МикроТЕСЕ рекомендуется при гипотрофии яичек (особенно при их объеме менее 10,0 см3), при высоком уровне ФСГ в крови, а также в случаях предполагаемого или доказанного СКС, при котором можно обнаружить канальцы с активными очагами сперматогенеза. При микроТЕСЕ требуется меньшее количество извлекаемой ткани, необходимой для получения сперматозоидов, а также меньше нарушается архитектоника канальцев, чем при TFNA, ниже риск осложнений, таких как фиброз и гипогонадизм, но операция микроТЕСЕ более трудоемка, требует сложного технического обеспечения, оперативных навыков специалиста, занимает более длительное время, чем TFNA. Влияние микроТЕСЕ на частоту беременностей и живорождения изучалось лишь в немногих исследованиях. Возможно, что данные о лучших результатах, полученных с помощью TFNA или обычной ТЕСЕ, чем при микроТЕСЕ, объясняются погрешностью в отборе пациентов или тем, что первые использовались в более легких случаях нарушения сперматогенеза. В литературе мы не нашли публикаций, в которых

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

19

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

сравнивалась бы частота живорождений и клинических беременностей при использовании сперматозоидов, полученных с помощью микроТЕСЕ и обычной TЕСЕ. Следует отметить, что для достижения беременности в супружеской паре огромное значение имеет возраст женщины, а также необходимость специального опыта в хирургии и микроскопии для получения желаемых результатов микроТЕСЕ. Так или иначе, но у пациентов с НОА, ранее считавшихся совершенно неперспективными в плане

репродуктивной функции, появилась реальная возможность стать родителями. Дальнейшее повышение эффективности программ ЭКО-ИКСИ-микроТЕСЕ предполагает дополнительную оценку роли неинвазивных методик (таких как доплерография) в идентификации очагов, в которых с наибольшей вероятностью можно обнаружить сперматозоиды, а также поиск адекватных молекулярно-генетических предикторов успешного извлечения сперматозоидов.

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

20

1. Willott G.M. Frequency of azoospermia.

Forensic Sci Int 1982;20(1):9–10.

2. Jarow J.P., Espeland M.A., Lipshultz L.I. Evaluation of the azoospermic patients. J Urol 1989;142(1):62–5.

3. Черных В.Б. Ген муковисцидоза и нарушение фертильности у мужчин. Андрол и генит хир 2010;(4):23–31.

4. Matsumiya K., Namiki M., Takahara S. et al. Clinical study of azoospermia.

Int J Androl 1994;17(3):140–2.

5. Raman J.D., Schlegel P. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection is successful for the treatment of nonobstructive azoospermia associated with cryptorchidism.

J Urol 2003;170(4 Pt 1):1287–90.

6. Silber S.J., Rodriguez-Rigau L.J. Quantitative analysis of testicle biopsy: determination of partial obstruction and prediction of sperm count after surgery for obstruction. Fertil Steril 1981;36(4):480–5.

7. Silber S., Nagy Z., Devroey P. et al.

Distribution of spermatogenesis in the testicles of azoospermic men: the presence or abscence of spermatids in the testes of men with germinal failure. Hum Reprod 1997;12(11):2422–8.

8. Palermo G.D., Joris K., Devroey P., Van Steirteghem A.C. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992;340(8810):17–8.

9. Van Steirteghem A.C., Nagy Z., Joris H. et al. Higher fertilization and implantation rates after intracytoplasmic sperm injection.

Hum Reprod 1993;8(7):1061–6.

10. Temple-Smith P.D., Southwick G.J., Yates C.A. et al. Human pregnancy by in vitro fertilization (IVF) using sperm aspirated from the epididymis. J In Vitro Fert Embryo Transf 1985;2(3):119–22.

11. Craft I., Benett V., Nicholson N. Fertilising ability of testicular spermatozoa (Letter).

Lancet 1993;342(8875):864.

12. Schoysman R., Vanderzwalmen P., Nijs M. et al. Pregnancy after fertilisation with human

testicular spermatozoa. Lancet 1993;342(8881):1237.

13. Devroey P., Liu J., Nagy Z. et al. Normal fertilization of human oocytes alter testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1994;62(3):639–41.

14. Devroey P., Liu J., Nagy Z. et al.

Pregnancies after testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. Hum Reprod 1995;10(6):1457–60.

15. Tournaye H., Camus M., Goosens A. et al.

Recent concepts in the management of infertility because of non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1995;10(Suppl 1):115–9.

16. Meniru G.I., Gorgy A., Podsiadly B.T., Craft I.L. Results of percutaneous epididymal sperm aspiration and intracytoplasmic sperm injection in two major groups of patients with obstructive azoospermia. Hum Reprod 1997;12(11):2443–6.

17. Friedler S., Raziel A., Strassburger D. et al.

Testicular sperm retrieval by percutaneous fine needle sperm aspiration compared with testicular sperm extraction by open biopsy in men with non-obstructive azoospermia.

Hum Reprod 1997;12(7):1488–93.

18. Rosenlund B., Kvist U., Plöen L. et al.

A comparison between open and percutaneous needle biopsies in men with azoospermia.

Hum Reprod 1998;13(5):1266–71.

19. Schlegel P.N. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999;14(1):131–5.

20. Silber S.J. Microsurgical TESE and the distribution of spermatogenesis in nonobstructive azoospermia. Hum Reprod 2000;15(11):2278–84.

21. Schlegel P.N., Su L.M. Physiological consequences of testicular sperm extraction.

Hum Reprod 1997;12(8):1688–92.

22. Tournaye H., Camus M., Vandervorst M. et al. Surgical sperm retrieval for intracytoplasmic sperm injection. Int J Androl 1997;20(Suppl 3):69–73.

23. Gil-Salom M., Romero J., Minguez Y. et al. Testicular sperm extraction and intracytoplasmic sperm injection: A chance of fertility in nonobstructive azoospermia.

J Urol 1998;160(6 Pt 1):2063–7.

24. Tash J.A., Schlegel P.N. Histologic effects of testicular sperm extraction on the testicle in men with nonobstructive azoospermia.

Urology 2001;57(2):334–7.

25. Ezeh U.I., Moore H.D.M., Cooke I.D. A prospective study of multiple needle biopsies versus a single open biopsy for testicular sperm extraction in en with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 1998;13(11):3075–80.

26. Van Peperstraten A., Proctor M.L., Johnson N.P., Philipson G. Techniques for surgical retrieval of sperm prior to ICSI for azoospermia. Cochrane Database Syst Rev 2006;(3):CD002807.

27. Foresta C., Garolla A., Betella A. et al.

Doppler ultrasound of the testis in azoospermic subjects as a parameter of testicular function. Hum Reprod 1998;13(11):3090–3.

28. Har-Toov J., Eytan O., Hauser R. et al.

A new power Doppler ultrasound guiding technique for improved testicular sperm extraction. Fertil Steril 2004;81(2):430–4.

29. Jezek D., Knuth U.A., Schulze W. Successful testicular sperm extraction (TESE) in spite of high serum follicle stimulating hormone and azoospermia: correlation between testicular morphology, TESE results, semen analysis and serum hormone values in 103 infertile men. Hum Reprod 1998;13(5):1230–4.

30. Levin H.S. Testicular biopsy in the study of male infertility : its current usefulness, histologic techniques, and prospects for the future. Hum Pathol 1979;10(5):569–84.

31. Tournaye H., Verheyen G., Nagy P. et al.

Are there any predictive factors for successful testicular sperm recovery in azoospermic patients? Hum Reprod 1997;12(1):80–6.

32. Krausz C., Quinatana-Murci L., McElreavey K. Prognostic value of Y deletion analysis: What is the clinical prognostic value of Y chromosome microdeletion analysis?

Hum Reprod 2000;15(7):1431–4.

33. Tiepolo L., Zuffardi O. Localization of factors controlling spermatogenesis in the nonfluorescent portion of the human Y chromosome long arm. Hum Genet 1976;34(2):119–24.

34. Vogt P.H., Edelmann A., Kirsch S. et al.

Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11.

Hum Mol Genet 1996;5(7):933–43.

35. Черных В.Б. Микроделеционный анализ AZF-локуса в рамках комплексного клинико-генетического обследования мужчин с азооспермией и олигоспермией. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2002.

36. Fu L., Ding X., Shen M. et al. [Screening and clinical phenotype analysis of microdeletions of azoospermia factor region on Y chromosome in 1011 infertile men].

Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi 2012;29(2):184–7.

37. Brandell R.A., Mielnik A., Liotta D. et al.

AZFb deletions predict the absence of spermatozoa with testicular sperm extraction: preliminary report of a prognostic genetic test.

Hum Reprod 1998;13(10):2812–5.

38. Foresta C., Moro E., Ferlin A. Prognostic value of Y deletion analysis. The role of current methods. Hum Reprod 2001;16(8):1543–7.

39. Sadeghi-Nejad H., Farrokhi F. Genetics of azoospermia: current knowledge, clinical implications, and future directions. Part II: Y chromosome microdeletions. J Urol 2007;4(4):192–206.

40. Schoor R.A., Elhanbly S., Niederberger C.S., Ross L.S. The role of testicular biopsy in the modern management of male infertility.

J Urol 2002;167(1):197–200.

41. McLachlan R.I., Rajpert-De Meyts E., Hoei-Hansen C.E. et al. Histological evaluation of the human testis – approaches to optimizing the clinical value of the assessment: mini review. Hum Reprod 2007;22(1):2–16.

42. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. Под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. С. 185–7.

43. Efficacy and safety of highly purified urinary follicle-stimulating hormone with human chorionic gonadotropin for treating men with isolated hypogonadotropic hypogonadism. European Metrodin HP Study Group. Fertil Steril 1998;70(2):256–62.

44. Büchter D., Behre H.M., Kliesch S., Nieschlag E. Pulsatile GnRH or human chorionic gonadotropin/human menopausal gonadotropin as effective treatment for men with hypogonadotropic hypogonadism: a review of 42 cases. Eur J Endocrinol 1998;139(3):298–303.

2

45. Fahmy I., Kamal A., Shamloul R. et al.

ICSI using testicular sperm in male hypogonadotrophic hypogonadism unresponsive to gonadotrophin therapy. Hum Reprod 2004;19(7):1558–61.

46. Akarsu C., Caglar G., Vicdan K. et al.

Pregnancies achieved by testicular sperm recovery in male hypogonadotrophic hypogonadism with persistent azoospermia.

Reprod Biomed Online 2009;18(4):455–9.

47. Tsujimura A. Microdissection testicular sperm extraction: prediction, outcome, and complications. Int J Urol 2007;14(10):883–9.

48. Hibi H., Ohori T., Yamada Y. et al.

Probability of sperm recovery in nonobstructive azoospermic patients presenting with testes volume less than 10 ml/FSH level exceeding 20 mIU/ml. Arch Androl 2005;51(3):225–31.

49. Ramasamy R., Lin K., Gosden L.V. et al.

High serum FSH levels in men with nonobstructive azoospermia does not affect success of microdissection testicular sperm extraction. Fertil Steril 2009;92(2):590–3.

50. Muttukrishna S., Yussoff H., Naidu M. et al. Serum anti-Müllerian hormone and inhibin B in disorders of spermatogenesis.

Fertil Steril 2007;88(2):516–8.

51. Mostafa T., Amer M.K., Abdel-Malak G. et al. Seminal plasma anti-Müllerian hormone level correlates with semen parameters but does not predict success of testicular sperm extraction (TESE). Asian J Androl 2007;9(2):265–70.

52. Ballescá J.L., Balasch J., Calafell J.M. et al. Serum inhibin B determination is predictive of successful testicular sperm extraction in men with non-obstructive azoospermia. Hum Reprod 2000;15(8): 1734–8.

53. Von Eckardstein S., Simoni M., Bergmann M. et al. Serum inhibin B in combination with serum follicle-stimulating hormone (FSH) is a more sensitive marker than serum FSH alone for impaired spermatogenesis in men, but cannot predict the presence of sperm in testicular tissue samples. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(7):2496–501.

54. Tunc L., Kirac M., Gurocak S. et al.

Can serum Inhibin B and FSH levels, testicular histology and volume predict the outcome of testicular sperm extraction in patients with non-obstructive azoospermia?

Int Urol Nephrol 2006;38(3–4):629–35.

55. Nagata Y., Fujita K., Banzai J. et al.

Seminal plasma inhibin-B level is a useful predictor of the success of conventional testicular sperm extraction in patients with non-obstructive azoospermia. J Obstet Gynaecol Res 2005;31(5):384–8.

56. Duvilla E., Lejeune H., Trombert-Paviot B. et al. Significance of inhibin B and antiMüllerian hormone in seminal plasma: a preliminary study. Fertil Steril 2008;89(2):444–8.

57. Tsujimura A., Matsumiya K., Miyagawa Y. et al. Prediction of successful outcome of microdissection testicular sperm extraction in men with idiopathic nonobstructive azoospermia. J Urol 2004;172(5 Pt 1):1944–7.

58. Rodrigo L., Rubio C., Mateu E. et al.

Analysis of chromosomal abnormalities in testicular and epididymal spermatozoa from azoospermic ICSI patients by fluorescence insitu hybridization. Hum Reprod 2004;19(1):118–23.

59. Bonaparte E., Moretti M., Colpi G.M. et al. ESX1 gene expression as a robust marker of residual spermatogenesis in azoospermic men. Hum Reprod 2010;25(6):1398–403.

60. Ando M., Yamaguchi K., Chiba K. et al.

Expression of VASA mRNA in testis as a significant predictor of sperm recovery by microdissection testicular sperm extraction in patient with nonobstructive azoospermia.

J Androl 2012;33(4):711–6.

61. Castrillon D.H., Quade B.J., Wang T.Y. et al. The human VASA gene is specifically expressed in the germ cell lineage. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97(17):9585–90.

62. Nayernia K., Adham I.M., BurkhardtGöttges E. et al. Asthenozoospermia in mice with targeted deletion of the sperm mitochondrion-associated cysteine-rich protein (Smcp) gene. Mol Cell Biol 2002;22(9):3046–52.

63. Zalata A., El-Samanoudy A.Z., Shaalan D. et al. Seminal clusterin gene expression associated with seminal variables in fertile and infertile men. J Urol 2012;188(4):1260–4.

64. Schlegel P.N., Tanrikut A., Li P.S. Microdissection testicular sperm extraction (TESE) in non-obstructive azoospermia. Fertil Steril 2006;86:S519.

65. Okada H., Dobashi M., Yamazaki T. et al.

Conventional versus microdissection testicular sperm extraction for non obstructive azoospermia. J Urol 2002;168:1063–7.

66. Amer M., Ateyah A., Hany R., Zohdy W. Prospective comparative study between microsurgical and conventional sperm extraction in non-obstructive azoospermia: follow-up by serial ultrasound examinations.

Hum Reprod 2000;15(3):653–6.

67. Ramasamy R., Yagan N., Schlegel P.N. Structural and functional changes to the testis after conventional versus microdissection testicular sperm extraction. Urology 2005;65(6):1190–4.

68. Mulhall J.P., Ghaly S.W., Aviv N., Ahmed A. The utility of optical loupe magnification for testis sperm extraction in men with nonobstructive azoospermia. J Androl 2005;26(2):178–81.

69. Tsujimura A., Matsumiya K., Miyagawa Y. et al. Conventional multiple or microdissection testicular sperm extraction: a comparative study. Hum Reprod 2002;17(11):2924–29.

70. Okubo K., Ogura K., Ichioka K. et al.

Testicular sperm extraction for non-obstructive azoospermia: results with conventional and

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

21

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

microsurgical techniques. Hinyokika Kiyo 2002;48(5):275–80.

71. Donoso P., Tournaye H., Devroey P. Which is the best sperm retrieval technique for nonobstructive azoospermia? A systematic review.

Hum Reprod Update 2007;13(6):539–49.

72. Tsujimura A., Miyagawa Y., Takao T. et al.

Salvage microdissection testicular sperm extraction after failed conventional testicular sperm extraction in patients with nonobstructive azoospermia. J Urol 2006;175(4):1446–9.

73. Ramasamy R., Schlegel P.N. Microdissection testicular sperm extraction: effect of prior biopsy on success of sperm retrieval. J Urol 2007;177(4):1447–9.

74. Ostad M., Liotta D., Ye Z., Schlegel P.N. Testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia: results of a multibiopsy approach with optimized tissue dispersion. Urology 1998;52(4):692–6.

75. Schlegel P.N., Palermo G.D., Goldstein M. et al. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection for nonobstructive azoospermia. Urology 1997;49(3):435–40.

76. Ramasamy R., Fisher E.S., Ricci J.A. et al.

Duration of microdissection testicular sperm extraction procedures: relationship to sperm retrieval success. J Urol 2011;185(4):1394–7.

77. Ghalayini I.F., Al-Ghazo M.A., Hani O.B. et al. Clinical comparison of conventional testicular sperm extraction and microdissection

22

2

2014

techniques for non-obstructive azoospermia.

J Clin Med Res 2011;3(3):124–31.

78. Nicopoullos J.D., Gilling-Smith C., Almeida P.A., Ramsay J.W. The results of 154 ICSI cycles using surgically retrieved sperm from azoospermic men. Hum Reprod 2004;19(3):579–85.

79. Mercan R., Urman B., Alatas C. et al.

Outcome of testicular sperm retrieval procedures in non-obstructive azoospermia: percutaneous aspiration versus open biopsy.

Hum Reprod 2000;15(7):1548–51.

80. Khadra A., Abdulhadi I., Ghunain S., Kilani Z. Efficiency of percutaneous sperm aspiration as a mode of sperm collection for intracytoplasmic sperm injection in nonobstructive azoospermia. J Urol 2003;169(2):603–5.

81. Karacan M., Alwaeely F., Erkan S. et al.

Outcome of intracytoplasmic sperm injection cycles with fresh testicular spermatozoa obtained on the day of or the day before oocyte collection and with cryopreserved testicular sperm in patients with azoospermia. Fertil Steril 2013;100(4):975–80.

82. Esteves S.C., Agarwal A. Reproductive outcomes, including neonatal data, following sperm injection in men with obstructive and nonobstructive azoospermia: case series and systematic review. Clinics (São Paulo) 2013;68(Suppl 1):141–50.

83. Gul U., Turunc T., Haydardedeoglu B. et al. Sperm retrieval and live birth rates

in presumed Sertoli-cell-only syndrome in testis biopsy: a single centre experience.

Andrology 2013;1(1):47–51.

84. Harrington T.G., Schauer D., Gilbert B.R. Percutaneous testis biopsy: an alternative to open testicular biopsy in the evaluation of the subfertile man. J Urol 1996;156(5):1647–51.

85. Ron-El R., Strauss S., Friedler S. et al.

Serial sonography and colour flow Doppler imaging following testicular and epididymal sperm extraction. Hum Reprod 1998;13(12):3390–3.

86. Schill T., Bals-Pratsch M., Küpker W. et al.

Clinical and endocrine follow-up of patients after testicular sperm extraction. Fertil Steril 2003;79(2):281–6.

87. Andersson A.M., Jorgensen N., Frydelund Larsen L. et al. Impaired Leydig cell function in infertile men: A study of 357 idiopathic infertile men and 318 proven fertile controls. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(7):3161–7.

88. Everaert K., De Croo I., Kerckhert W. et al. Long term effects of micro-surgical testicular sperm extraction on androgen status on patients with non obstructive azoospermia.

BMC Urol 2006;6:9.

89. Oliveira Filho A.B., Souza R.S., AzeredoOliveira M.T. et al. Microdissection testicular sperm extraction causes spermatogenic alterations in the contralateral testis. Genet Mol Res 2010;9(3):1405–13.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Фаллоэндопротезирование: история и развитие Е.Е. Васильева, А.Л. Истранов, Р.Т. Адамян ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Контакты: Евгения Евгеньевна Васильева Dr.Evgeniya.V@gmail.com Представлен литературный обзор, посвященный хирургическим вмешательствам по протезированию полового члена. Фаллопротезирование является наиболее эффективным методом восстановления функции полового члена, кроме того, эндопротезирование неофаллоса зачастую выполняется пациентам после реконструкции полового члена с целью улучшения его ригидности. В статье освещено историческое развитие инженерии фаллопротезов, а также описаны и проанализированы различные методики хирургических вмешательств, используемые при их установке. Кроме того, раскрыта проблема послеоперационных осложнений и проведен анализ результатов работы различных авторов. Ключевые слова: фаллопротезирование, протезирование полового члена, фаллопротезы, эректильная дисфункция, реконструкция полового члена

The history and development of penile prosthesis usage E.E. Vasilyeva, A.L. Istranov, R.T. Adamyan I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia In this paper, we review the current knowledge about surgical procedures for prosthetic penis. Phalloprosthetic operation is the most effective method of reinstatement the function of the penis, in addition endoprosthetic of neofallos often performed in patients after reconstruction of the penis, with the aim of improving its rigidity. The article is devoted to the historical development of phalloprosthesis engineering, and also describes and analyzes the various methods of surgery used in their installation. Additionally in article disclosed the problem of postoperative complications and performed an analysis of the results of different authors.

полового члена и в 1966 г. опубликовал результаты своего опыта на основе 700 клинических наблюдений [8]. Но, несмотря на это, его методика тоже не получила всеобщего признания. Следует отметить, что примерно в это же время, в 1963 г., В. Калнберзом было выполнено первое в СССР эндопротезирование полового члена. При этом хирург использовал уникальные Х-образные силиконовые имплантаты, изготовленные по собственной авторской методике. Уникальность данных фаллоэндопротезов состоит в том, что они устанавливаются с минимальным повреждением кавернозных тел, что впоследствии в случае необходимости удаления имплантатов оставляет пациенту шанс на восстановление собственной эрекции. С течением времени на основе накопленного клинического опыта автор неоднократно модифицировал стержни, устанавливая фаллоимплантаты П-образной и рамочной формы [9]. Позднее, в 1973 г., на кафедре урологии Ростовского медицинского института проф. В. В. Красулиным была предложена методика подкожного супракавернозного фаллопротезирования с использованием пер-

О б з о р н ы е

Фаллоэндопротезирование достаточно давно применяется для восстановления эректильной функции полового члена. Однако до 70‑х годов ХХ века не существовало эффективных методов решения данной проблемы, кроме того, ранее основным этиологическим фактором эректильной дисфункции считали психологическое состояние мужчины [1]. Однако еще в 1952 г.

W. E. Goodwin и W. W. Scott впервые использовали в реконструктивной хирургии полового члена акриловые стенты с целью восстановления эректильной функции у мужчин с последствиями травмы позвоночника [2]. В 1964 г. H. Lash [3], а в 1967 г. R. O. Pearman опубликовали методику хирургической имплантации одинар­ ного силиконового стержня под фасцию полового члена для восстановления его ригидности [4]. Позднее R. O. Pearman сменил локализацию кармана для эндопротеза и стал устанавливать имплантаты под белочную оболочку полового члена. Это были первые попытки фаллоэндопротезирования, которые не получили широкого распространения ввиду частого развития эрозий и нестабильности имплантатов [5].

G. E. Beheri в 1960 г. [6, 7] первым использовал парные полиэтиленовые стрежни в качестве эндопротезов

с т а т ь и

Key words: phalloprosthetic, penis prosthetic, phalloprosthesis, erectile dysfunction, penis reconstruction

23

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

24

2

2014

форированных желобоватых полиэтиленовых фаллоимплантатов. В 1990 и 1997 гг. под его руководством были запатентованы модифицированные конструкции фаллоэндопротезов в виде силиконовых стержней для интракавернозной имплантации. Предложенные автором фаллоимплантаты, известные в среде хирургов и урологов как «ростовские», получили широкое распространение по всей стране, а данный метод установки фаллоимплантатов до сих пор не потерял своей актуальности [10, 11]. В 1973 г. F. B. Scott et al. представили гидравлические фаллоимплантаты, которые наиболее естественно восстанавливали эректильную функцию, так как позволяли пациентам самостоятельно регулировать ригидность полового члена по необходимости [12]. Однако основным недостатком первых гидравлических фаллопротезов была высокая частота их механических повреждений (21–45 %), выявляемых через несколько лет после имплантации [13–16]. В качестве альтернативы в 1975 г. M. P. Small et al. опубликовали материалы о парных полужестких силиконовых фаллоимплантатах, устанавливаемых в кавернозные тела полового члена [17, 18]. Позднее, в 1977 г., R. P. Finney представил гибкие стержневые эндопротезы, которые представляли собой парные полужесткие имплантаты с более мягкой частью в области лобка, что позволяло наиболее естественно маскировать стержни в окружающих тканях, а также при необходимости укоротить их во время операции [19, 20].

U. Jonas и G. H. Jacobi в 1980 г. изобрели первый гибкий парный силиконовый фаллопротез. В сердцевине его стержней находилась скрученная серебряная проволока, которая, с одной стороны, делала половой член ригидным, а с другой – позволяла ему сгибаться в любом направлении [21]. Впоследствии медицинские компании стали выпускать различные варианты гибких фаллопротезов. Так, T. Dorflinger и R. Bruskewitz в 1986 г. представили опыт применения гибких фаллоимплантатов производства AMS (American Medical Systems), которые содержали в сердцевине скрученную стальную проволоку. Подобрать длину данных имплантатов можно было с помощью специальных насадок, а диаметр уменьшался за счет удаления специальной поверхностной муфты [22]. В это же время J. W. Moul и D. G. McLeod на основе 600 клинических наблюдений опубликовали результаты своего опыта успешного использования данного типа протезов фирмы AMS [23]. В свою очередь, N. Salama описал результаты фаллопротезирования гибкими имплантатами производства Mentor Corporation, которые были представлены в трех различных диаметрах. Для коррекции длины данные имплантаты имеют в комплекте специальные колпачки для стержней, укорачивая которые, можно было подобрать необходимую длину эндопротеза [24].

Компания Dacomed тоже представила на рынке медицинских товаров свой вариант гибких протезов в виде парных стержней – Omni Phase. Однако, согласно опубликованным результатам клинических наблюдений многих авторов, данный вид имплантатов часто был подвержен повреждениям в центральной части стержней [25, 26]. В связи с этим Dacomed усовершенствовала этот вид протезов, заменив его на модель Duraphase, которая имела в своем составе пружину, проходящую через сердцевину двенадцати скрепленных между собой полисульфоновых сегментов, каждый из которых мог гнуться в пределах 17° [27, 28]. Тем не менее и данная модель фаллоэндопротеза не нашла широкого применения ввиду высокой частоты механических повреждений его стержней [29].

W. S. Kearse Jr. et al. (1996), а также K.H. Ferguson и R.D. Cespedes (2003) опубликовали результаты установки гибких фаллоимплантатов AMS Dura-II, согласно которым в течение 1,5–6 лет послеоперационного наблюдения не было выявлено ни одного механического повреждения. От 76 до 91 % пациентов были довольны функционированием эндопротезов, а 87 % отметили значительное повышение качества жизни после операции. Рефаллопротезирование потребовалось выполнить в 5,1 % клинических наблюдений [30, 31].

A. Fathy et al. представили результаты 83 клиниче­ ских наблюдений пациентов, которым были установлены гибкие силиконовые протезы Promedon Tube (Аргентина). Благополучное восстановление копулятивной функции наблюдалось у 90,4 % пациентов. Основными жалобами послеоперационного периода были: недостаточная длина стержней (32,5 %), неудовлетворительный внешний вид полового члена (9,6 %), неспецифические, самопроизвольно стихающие болевые ощущения (24 %) [32]. Весьма интересную концепцию в своих публикациях о гибких фаллоэндопротезах представил L. Subrini. Автор на основе 60 клинических наблюдений пациентов, которым были установлены гибкие силиконовые стержневые имплантаты, пришел к выводу о том, что эндопротезы способствуют восстановлению ри­ гидности полового члена не только благодаря своим физическим особенностям. Помимо этого фаллоим­ плантаты способствуют восстановлению естественной эрекции в связи со сдавлением венозного сплетения и сокращением венозного оттока при сохранении кровотока по кавернозной артерии. Автор сообщает о восстановлении естественной эрекции с хорошим кровенаполнением головки в 60 % клинических наблюдений [33–35]. В 1988 г. корпорация Mentor выпустила на рынок медицинских товаров двухкомпонентный гидравлический фаллоэндопротез (Mentor GFS prosthesis, Mark II prosthesis), который состоял из двух стержней и мо-

2

шоночного компонента, выполняющего функции и помпы, и резервуара [36–38]. В 90‑х годах XX века компания Surgitek также выпустила фаллоимплантат двухкомпонентного типа. Однако, согласно публикации J. G. Pereira Arias et al., у пациентов, которым была установлена данная модель протеза, в течение 38 мес послеоперационного периода в 28 % клинических наблюдений были выявлены механические повреждения имплантатов [39]. В литературе встречается несколько исследований, посвященных отдаленным результатам установки двухкомпонентных эндопротезов полового члена. Например, L. A. Levine et al. в 2001 г. опубликовали данные о 131 клиническом наблюдении пациентов, которым были имплантированы двухкомпонентные эндопротезы AMS Ambicor, при этом длительность послеоперационного мониторинга составила около 3,5 года. Как сообщают авторы, количество послеоперационных осложнений составило 7,6 %, включая гематомы (0,7 %), инфицирование (4,6 %), механические повреждения протезов (2,3 %). В целом 96,4 % пациентов были удовлетворены функционированием эндопротезов [40]. В 2007 г. M. Lux et al. также опубликовали отдаленные результаты имплантации данной модели фаллопротезов на основании 146 клинических наблюдений. Согласно данным авторов, среди осложнений отмечены: инфицирование протеза у 1 пациента (0,7 %), механическое повреждение имплантата с потерей жидкости – у 1 (0,7 %), а также в 1 клиническом наблюдении было выполнено репротезирование полового члена в связи с неудачным подбором размера имплантата. При этом 85 % пациентов были довольны функционированием фаллопротезов и 91 % отметили простоту его использования [41]. В 1983 г. корпорацией Mentor были выпущены трехкомпонентные гидравлические фаллоэндопротезы, которые представляли собой систему из стержней, резервуара и силиконовой помпы [42]. I. Goldstein et al., а также B. B. Garber опубликовали результаты клинического опыта установки имплантатов данного типа, в соответствии с которыми были сделаны выводы о большой надежности эндопротезов, а также высокой степени эстетической и функциональной реабилитации пациентов [43, 44]. Кроме того, в 2001 г. компания Coloplast усовершенствовала свою модель трехкомпонентных фаллоимплантатов Alpha-1, установив в их стержни специализированный клапан для предотвращения их самонаполнения. Эффективность данного нововведения оценили в своем исследовании S. K. Wilson et al., сравнив клинические результаты 160 пациентов, которым была имплантирована модель Alpha-1, с показателями 339 больных группы контроля. В группе контроля самонаполнение стержней было выявлено в 11 % клинических наблюдений, в то вре-

мя как в группе пациентов с клапанными фаллоимплантатами данный показатель составил 2 % [45].

C течением времени лидирующие компании по производству фаллоимплантатов совершенствовали выпускаемые модели, в том числе и в направлении профилактики развития инфекции в послеоперационном периоде. С этой целью были выпущены модели с различными антибактериальными покрытиями: миноциклин и рифампицин (AMS InhibiZone), гидрофильный поливинилпирролидин (Mentor Titan Inflatable Penile Prosthesis). Результативность новых моделей фаллопротезов была оценена в исследовании C. C. Carson при сравнении 2 групп пациентов. В 1‑ю группу вошли мужчины (n = 4205), которым был установлен фаллопротез AMS InhibiZone, 2‑я группа (n = 1944) являлась контрольной. Частота развития инфекции в послеоперационном периоде в 1‑й группе составила 0,28 % по сравнению с 1,59 % в группе контроля [46, 47]. C. E. Wolter и W. J. Hellstrom в аналогичном исследовании, в которое вошли 2357 пациентов, констатировали частоту развития инфекции у пациентов с установленными протезами Mentor Titan Inflatable, равную 1,06 %, в то время как в группе контроля этот показатель составил 2,07 % [48]. В 2005 г. Американская урологическая ассоциация опубликовала рекомендации по оценке вероятности сохранения механической прочности фаллоэндопротезов, согласно которым наиболее достоверным является метод статистического анализа Каплана–Майера [49]. Именно таким образом N. B. Dhar et al. оценили механическую прочность трехкомпонентного фаллоимплантата AMS 799 CX на основании 455 клинических наблюдений, при этом механическая прочность была сохранена в 81,3 % случаев [50]. В свою очередь, S. K. Wilson et al., используя оценочный анализ Каплана–Майера, представили результаты 2384 клинических наблюдений пациентов, которым были установлены трехкомпонентные фаллоэндопротезы различных моделей (MentorAlpha-1, MentorAlpha NB, AMS 700 CX и AMS 700 Ultrex). Доля механически прочных имплантатов в течение 10 лет послеоперационного наблюдения по методу оценки Каплана–Майера составила 79,4 % [51]. На сегодняшний день известно несколько вариантов хирургических доступов, используемых для установки фаллоэндопротезов: дорсальный субкоронарный, пенильный проксимальный, перинеальный, членомошоночный (вертикальный и поперечный), а также комбинированные варианты [52]. Выбор оптимального типа доступа, как правило, основывается на типе устанавливаемого имплантата, индивидуальных особенностях пациента и предпочтениях хирурга. Субвенечный разрез возможно использовать только при установке гибких полужестких фаллопротезов. Подлобковый и членомошоночный типы доступов являются наиболее

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

25

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

26

2

2014

оптимальными при имплантации наполняемых, в частности трехкомпонентных моделей [53]. Членомошоночный доступ для установки фаллоэндопротезов впервые описал G. L. Scarzella. В настоящее время именно этим доступом пользуется большинство хирургов и урологов, благодаря таким достоинствам, как хорошее качество визуализации операционного поля, легкость при установке помпы имплантата в мошонку, значительно меньший риск повреждения чувствительных нервов, менее заметный шов [54]. При наличии выраженного фиброзного компонента в области кавернозных тел, что может наблюдаться после введения в кавернозные тела различных препаратов, при наличии в анамнезе операций в области наружных половых органов (особенно осложненных развитием инфекционного процесса), а также при приапизме или болезни Пейрони у хирургов возникают сложности с формированием полости для фаллопротеза. При этом повышается риск перфорации кавернозных тел. S. K. Wilson описал несколько методик, облегчающих установку фаллопротезов в сложных ситуациях: использование специализированного кавернотома, использование цилиндров фаллопротеза уменьшенного диаметра в качестве тканевых экспандеров с последующей их заменой на оригинальный фаллоэндопротез [55, 56]. J. P. Brusky et al. рекомендуют использовать комбинированный членомошоночный и перинеальный доступ в клинических ситуациях с тяжелыми фиброзными и рубцовыми процессами в области кавернозных тел полового члена [57]. При операциях по фаллопротезированию весьма дискутабелен вопрос о необходимости дренирования послеоперационной раны: с одной стороны, дренирование помогает снизить вероятность образования гематом и развития отека; с другой стороны, существует мнение, что дренажи способствуют увеличению риска инфицирования области операции. В связи с этим в 2005 г. H. Sadeghi-Nejad et al. провели исследование на основании 425 клинических наблюдений пациентов, которым при имплантации трехкомпонентных фаллопротезов было выполнено дренирование послеоперационной раны в течение 12–24 ч. В результате авторы отметили довольно низкую частоту развития гематом (0,7 %) и инфекции (3,3 %) [58]. На сегодняшний день, несмотря на подавляющее большинство положительных результатов фаллопротезирования, хирургам не всегда удается избежать послеоперационных осложнений. Наиболее редкими, но в то же время и наиболее тяжелыми являются осложнения, связанные с интраоперационным повреждением мочевыводящих органов (уретра, мочевой пузырь) и кишечника. Ятрогенные дефекты уретры могут возникнуть во время дилатации тканей при формировании канала для стержней фаллоэндопротеза, особенно это актуально для фиброзированных и рубцовых

тканей. Мочевой пузырь и кишечник, в свою очередь, могут быть повреждены при членомошоночном доступе во время установки резервуара ввиду близости расположения брюшины [59]. Развитие инфекции в области операции также является серьезным осложнением, которое может привести к удалению установленного имплантата и в дальнейшем спровоцировать развитие фиброзной ткани в области операции, что в перспективе значительно осложнит попытки рефаллопротезирования. Частота инфекционных осложнений, по данным разных авторов, колеблется от 1,7 до 15 % [60, 61]. Как правило, основными возбудителями инфекции являются Staphylococcus epidermidis и S. aureus [53]. Следует отметить, что значительный вклад в сокращение риска развития инфекционных осложнений внесли модели фаллоимплантатов, выпускаемые со специализированным антибактериальным покрытием [62]. Механические повреждения эндопротезов также являются довольно распространенным видом осложнений, развивающихся после фаллопротезирования. По данным различных литературных источников, частота их возникновения составляет от 1,4 до 13,7 % [60, 61]. Однако с развитием инженерии в производстве медицинской техники и появлением новых, усовершенствованных моделей фаллоимплантатов вероятность возникновения механических дефектов стремится к максимальному сокращению [45]. Кроме того, в послеоперационном периоде могут развиться и другие виды осложнений: дислокация эндопротезов, перфорация покровных тканей стержнями эндопротеза, эрозия (чаще как следствие инфекционных осложнений), а также ишемия головки и так называемый эффект Конкорда – повисшая во время эрекции головка полового члена [63]. П. А. Щеплев и А. М. Аль-Газо опубликовали следующие результаты ретроспективного анализа послеоперационных осложнений на основе 20 клинических наблюдений: у 4 пациентов было выполнено рефаллопротезирование в связи с поломкой однокомпонентных стержней; перфорация протеза наблюдалась у 3 пациентов, эрозия – у 2 пациентов, в единичных наблюдениях встречались наклон головки и искривление полового члена [64].

J. J. Mulcahy на основе собственного опыта и анализа литературных данных пришел к выводу о том, что наиболее оптимальным типом протезов, которые менее подвержены дистальной эрозии, являются гидравлические (наполняемые) проксимально расширяющиеся фаллопротезы [65]. В свою очередь, P. R. Hinds et al. на основании своего профессионального опыта и данных литературы опубликовали материалы, посвященные оптимальному выбору хирургической тактики при рефаллопротезировании. Авторы, проанализировав риски развития

2

инфекционных осложнений при подобных операциях, пришли к следующим выводам: во‑первых, при по­ вторной установке / удалении фаллопротезов даже у первично неинфицированного пациента риск развития инфекционных осложнений значительно выше, чем при первичном хирургическом вмешательстве. Во-вторых, снижению вероятности развития инфекции способствует сочетание таких факторов, как использование протезов с антимикробным покрытием, тщательное промывание раны, адекватная обработка операционного поля, профилактическая антибиотикотерапия и исключение контакта имплантатов с кожей. В-третьих, при неисправности одного компонента фаллопротеза предпочтительнее производить полную замену всех компонентов имплантата с целью предотвращения развития инфекции в области операции [66]. Таким образом, за относительно короткий срок инженерия и хирургические методики фаллоэндопротезирования сделали значительный шаг вперед. Кроме того, с развитием реконструктивной хирургии и микрохирургической техники показания для данной операции были расширены: фаллоимплантаты стали устанавливать не только больным эректильной дисфункцией, но также и пациентам после реконструктивных хирургических вмешательств на половом члене с целью восстановления ригидности неофаллоса. В связи с этим стали появляться публикации о результатах клинического опыта подобных операций. Так, J. J. Hage в 1997 г. опубликовал рекомендации по установке фаллоэндопротезов на основе собственного опыта. Автор пришел к выводу о преимуществе использования гидравлических (наполняемых) протезов в сравнении с полужесткими имплантатами. Кроме того, J. J. Hage рекомендует выполнять протезирование в качестве отдельного этапа после формирования неофаллоса, а также предварительно устанавливать пенильные имплантаты в протезы из дакрона с коллагеновым покрытием, что позволяет создать оптимальные условия для формирования капсулы [67].

M. Fisch et al. опубликовали результаты клинического наблюдения, а также методику протезирования неофаллоса с фиксацией имплантатов к кости. В публикации приводятся достоинства и недостатки установки пенильных протезов одномоментно с фаллопластикой либо в качестве отдельного этапа реконструкции. По мнению авторов, необходимо стремиться к выполнению реконструкции мужских половых органов с восстановлением чувствительности и функции полового члена за один этап хирургического вмешательства [68]. Учитывая жалобы некоторых пациентов на укорочение неофаллоса после установки протезов, A. Miranda-Sousa et al. предложили свой метод решения данной проблемы, основанный на рассечении членомошоночной перепонки. В исследовании приняли

участие 90 пациентов, которые были разделены на 2 группы. Пациентам 1‑й группы (n = 43) протезирование выполняли по предложенной авторами технологии. Пациентам 2‑й группы (n = 47) была выполнена стандартная установка фаллоэндопротезов. Через 3 мес после операции в 84 % наблюдений 1‑й группы было отмечено некоторое увеличение длины неофаллоса. При этом в 84 % наблюдений 2‑й группы присутствовали жалобы на укорочение длины полового члена. Следует отметить, что время операции с использованием предложенной авторами методики увеличилось в среднем на 12 мин [69]. В 2003 г. P. Hoebeke et al. представили результаты 35 клинических наблюдений за период с августа 1996 по декабрь 2001 г. Всем пациентам отдельным этапом после фаллопластики было выполнено эндопротезирование полового члена. При этом 25 больным были установлены трехкомпонентные гидравлические фаллопротезы, а 10 – однокомпонентные протезы. Среди осложнений в группе с однокомпонентными имплантатами у 2 пациентов наблюдали дислокацию протезов. В группе с трехкомпонентными имплантатами были отмечены следующие осложнения: частичный некроз неофаллоса у 1 пациента, развитие инфекции – у 2, дислокация фаллопротеза – у 1 и перфорация верхушки полового члена стержнем фаллопротеза – у 1 больного [70]. В то же время довольно интересные результаты были получены S. V. Perovic et al. Авторы опубликовали результаты 16 клинических наблюдений пациентов, которым была выполнена микрохирургическая фаллопластика с использованием аутотрансплантата из широчайшей мышцы спины на основе торакодорсального сосудисто-нервного пучка. При этом 7 пациентам в последующем было выполнено протезирование полового члена силиконовыми имплантатами без каких‑либо послеоперационных осложнений. Авторы отметили, что применение для фаллопластики данного типа аутотрансплантата позволяет получить оптимальный эстетический результат с созданием благоприятных условий для фаллопротезирования [71]. В последнее десятилетие в мире активно развивается новое направление регенеративной медицины – тканевая инженерия, которая предполагает использование биоматериалов совместно со стволовыми и соматическими клетками из разных источников [72]. Весьма перспективными являются результаты исследования J. J. Yoo et al., в котором в качестве потенциального материала для изготовления пенильных протезов была использована хрящевая ткань с суставной поверхности плечевой кости теленка. Хондроциты животного были отмыты и пересажены на заранее подготовленные цилиндры из полимера полигликолевой кислоты диаметром 1 см и длиной до 3 см. Всего 40 полимеров было пересажено лабораторным мышам. В результате 6‑месячного наблюдения и анализа гистоло-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

27

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

гических и биомеханических свойств трансплантатов авторы пришли к выводу о благоприятной перспективе использования данной методики для изготовления протезов полового члена [73]. Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что в настоящее время у пластических хирургов и урологов имеется весьма многообразный выбор как различных моделей фаллоэндопротезов, так и методик и хирургических техник по их установке. Однако, не-

смотря на наличие многочисленных клинических исследований по данной тематике, все еще не существует четко сформулированных показаний для установки того или иного типа фаллопротеза пациенту с определенной клинической ситуацией. Кроме того, весьма перспективным является использование методов тканевой инженерии, которые, вполне вероятно, в будущем смогут заместить столь распространенные сейчас модели из синтетических материалов.

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

28

1. Stafford-Clark D. The etiology and treatment of impotence. Practitioner 1954;172(1030):397–404.

2. Goodwin W.E., Scott W.W. Phalloplasty.

J Urol 1952;68(6):903–8.

3. Lash H. Silicone implant for impotence.

J Urol 1968;100(5):709–10.

4. Pearman R.O. Treatment of organic impotence by implantation of a penile prosthesis. J Urol 1967;97(4):716–9.

5. Pearman R.O. Insertion of a silastic penile prosthesis for the treatment of organic sexual impotence. J Urol 1972;107(5):802–6.

6. Beheri G.E. Beheri’s operation for treatment of impotence-observations on 125 cases. Kasr El Aini J Surg 1960;1:390.

7. Beheri G.E. The problem of impotence solved by a new surgical operation. Kasr El Aini J Surg 1960;1:50.

8. Beheri G.E. Surgical treatment of impotence.

Plast Reconstr Surg 1966;38(2):92–7.

9. Калнберз В. Фаллоэндопротезирование при импотенции. В кн.: Мое время. Рига, 2013. С. 193–214.

10. Панин А.Г. Операции при некоторых формах расстройств у мужчин. В кн.: Оперативная урология. Под ред. Н.А. Лопаткина, И.П. Шевцова. М., 1986. С. 442–444.

11. Патент № RU 2073501 МПК А 61 F2/26. Фаллоэндопротез. В.В. Красулин, С.М. Серебренников. Опубл. 20.02.1997.

12. Scott F.B., Bradley W.E., Timm G.W. Management of erectile impotence. Use of implantable inflatable prosthesis. Urology 1973;2(1):80–2.

13. Furlow W.L. Inflatable penile prosthesis: Mayo Clinic experience with 175 patients.

Urology 1979;13(2):166–71.

14. Kabalin J.N., Kessler R. Five-year followup of the Scott inflatable penile prosthesis and comparison with semirigid penile prosthesis. J Urol 1988;140(6): 1428–30.

15. Malloy T.R., Wein A.J., Carpiniello V.L. Further experience with the inflatable penile prosthesis. J Urol 1979;122(4):478–80.

16. Merrill D.C. Clinical experience with Scott inflatable penile prosthesis in 150 patients.

Urology 1983;22(4):371–5.

17. Small M.P. Small-Carrion penile prosthesis: a report on 160 cases and review of the literature. J Urol 1978;119(3):365–8.

18. Small M.P., Carrion H.M., Gordon J.A. Small-Carrion penile prosthesis: new implant for management of impotence. Urology 1975;5(4):479–86.

19. Finney R.P. New hinged silicone penile implant. J Urol 1977;118(4):585–7.

20. Finney R.P., Sharpe J.R., Sadlowski R.W. Finney hinged penile implant: experience with 100 cases. J Urol 1980;124(2):205–7.

21. Jonas U., Jacobi G.H. Silicone-silver penile prosthesis: description, operative approach and results. J Urol 1980;123(6):865–7.

22. Dorflinger T., Bruskewitz R. AMS malleable penile prosthesis. Urology 1986;28(6):480–5.

23. Moul J.W., McLeod D.G. Experience with the AMS 600 malleable penile prosthesis.

J Urol 1986;135(5):929–31.

24. Salama N. Satisfaction with the malleable penile prosthesis among couples from the Middle East – is it different from that reported elsewhere? Int J Impot Res 2004;16(2):175–80.

25. Huisman T.K., Macintyre R.C. Mechanical failure of OmniPhase penile prosthesis. Urology 1988;31(6):515–6.

26. Levinson K., Whitehead E.D. Omniphase penile prosthesis: delayed bilateral central cable breakage. J Urol 1989;141(3):618–9.

27. Hrebinko R., Bahnson R.R., Schwentker F.N., O’Donnell W.F. Early experience with the DuraPhase penile prosthesis. J Urol 1990;143(1):60–1.

28. Thompson I.M., Rodriguez F.R., Zeidman E.J. Experience with Duraphase penile prosthesis: its use as replacement device.

Urology 1990;36(6):505–7.

29. Mulcahy J.J., Krane R.J., Lloyd L.K. et al.

Duraphase penile prosthesis – results of clinical trials in 63 patients. J Urol 1990;143(3):518–9.

30. Kearse W.S. Jr., Sago A.L., Peretsman S.J. et al. Report of a multicenter clinical evaluation of the Dura-II penile prosthesis.

J Urol 1996;155(5):1613–6.

31. Ferguson K.H., Cespedes R.D. Prospective long-term results and quality-of-life assessment after Dura-II penile prosthesis placement. Urology 2003;61(2):437–41.

32. Fathy A., Shamloul R., Abdel Rahim A. et al. Experience with tube (Promedon) malleable penile implant. Urol Int 2007;79(3):244–7.

33. Subrini L. A biomechanical study of flexible penile implants. Ann Urol (Paris) 1993;27(3):192–6.

34. Subrini L. Flexible penile implants in the restoration of erectile function. Ann Urol (Paris) 1993;27(3):183–91.

35. Subrini L. Flexible penile implants.

An experience over 60 cases. Ann Chir Plast Esthet 1994;39(1):15–26.

36. Merrill D.C. Mentor inflatable penile prostheses. Urol Clin North Am 1989;16(1):51–66.

37. Engel R.M., Fein R.L. Mentor GFS inflatable prosthesis. Urology 1990;35(5):405–6.

38. Fein R.L. The G.F.S. Mark II inflatable penile prosthesis. J Urol 1992;147(1):66–8.

39. Pereira Arias J.G., Escobal Tamayo V., Maraña Fernandez M.T. et al. Penile prosthetic implant in the treatment of impotence: our experience. Arch Esp Urol 1994;47(7):703–8.

40. Levine L.A., Estrada C.R., Morgentaler A. Mechanical reliability and safety of, and patient satisfaction with the Ambicor inflatable penile prosthesis: results of a 2 center study.

J Urol 2001;166(3):932–7.

41. Lux M., Reyes-Vallejo L., Morgentaler A., Levine L.A. Outcomes and satisfaction rates for the redesigned 2-piece penile prosthesis.

J Urol 2007;177(1):262–6.

42. Merrill D.C. Mentor inflatable penile prosthesis. Urology 1983;22(5):504–5.

43. Goldstein I., Bertero E.B., Kaufman J.M. et al. Early experience with the first preconnected 3-piece inflatable penile prosthesis: the Mentor Alpha-1. J Urol 1993;150(6):1814–8.

44. Garber B.B. Mentor Alpha 1 inflatable penile prosthesis: patient satisfaction and device reliability. Urology 1994;43(2):214–7.

45. Wilson S.K., Henry G.D., Delk J.R. Jr., Cleves M.A. The mentor Alpha 1 penile prosthesis with reservoir lock-out valve: effective prevention of auto-inflation with improved capability for ectopic reservoir placement. J Urol 2002;168(4 Pt 1):1475–8.

46. Carson C.C. 3rd. Efficacy of antibiotic impregnation of inflatable penile prostheses in decreasing infection in original implants.

J Urol 2004;171(4):1611–4.

47. Carson C.C. Initial success with AMS 700 series inflatable penile prosthesis with Inhibizone antibiotic surface treatment: a retrospective review of revision cases incidence and comparative results versus nontreated devices. J Urol 2004;171:S894.

48. Wolter C.E., Hellstrom J.G. The hydrophilic-coated penile prosthesis: 1-year experience. J Sex Med 2004;1(2):221–4.

49. Montague D.K., Jarow J.P., Broderick G.A. et al.; Erectile Dysfunction Guideline Update Panel. Chapter 1: the management of erectile dysfunction: an AUA update. J Urol 2005;174(1):230–9.

50. Dhar N.B., Angermeier K.W., Montague D.K. Long-term mechanical reliability of AMS 700CX/CXM inflatable penile prosthesis.

J Urol 2006;176(6 Pt 1):2599–601.

51. Wilson S.K., Delk J.R., Salem E.A., Cleves M.A. Long-term survival of inflatable penile prostheses: single surgical group experience with 2384 first-time implants spanning two decades. J Sex Med 2007; 4(4 Pt 1):1074–9.

52. Glina S., Martins F. Técnicas de implante.

In: Disfunção Sexual Masculina. São Paulo: Inst H Hellis, 2002. Рp. 259–62.

53. Evans C. The use of penile prostheses in the treatment of impotence. Br J Urol 1998;81(4):591–8.

54. Scarzella G.L. Transverse scrotal approach for insertion of AMS inflatable penile prosthesis. Urology 1990;35(4):373.

55. Wilson S.K. Reimplantation of inflatable penile prosthesis into scarred corporeal bodies.

Int J Impot Res 2003;15(Suppl 5):S125–8.

2

56. Wilson S.K., Cleves M.A., Delk J.R. 2nd.

Long-term follow-up of treatment for Peyronie’s disease: modeling the penis over an inflatable penile prosthesis. J Urol 2001;165(3):825–9.

57. Brusky J.P., Tran V.Q., Rieder J.M., Aboseif S.R. A preliminary report on combined penoscrotal and perineal approach for placement of penile prosthesis with corporal fibrosis. Adv Urol 2008:524392. doi: 10.1155/2008/524392.

58. Sadeghi-Nejad H., Ilbeigi P., Wilson S.K. et al. Multi-institutional outcome study on the efficacy of closed-suction drainage of the scrotum in three-piece inflatable penile prosthesis surgery.

Int J Impot Res 2005;17(6):535–8.

59. Bettocchi C., Ditonno P., Palumbo F. et al.

Penile prosthesis: what should we do about complications? Adv Urol 2008 573560. doi: 10.1155/2008/573560.

60. Govier F.E., Gibbons R.P., Correa R.J. et al. Mechanical reliability, surgical complications, and patient and partner satisfaction of the modern three-piece inflatable penile prosthesis. Urology 1998;52(2):282–6.

61. Minervini A., Ralph D.J., Pryor J.P. Outcome of penile prosthesis implantation for treating erectile dysfunction: experience with 504 procedure. BJU Int 2006;97(1):129–33.

62. Carson C.C., Mulcahy J.J., Govier F.E. Efficacy, safety and patient satisfaction outcomes of the AMS 700CX inflatable penile prosthesis: result of a long term multicenter study AMS 700CX Study Group. J Urol 2000;164(2):376–80.

63. Dinsmore W., Evans C. ABC of sexual health: erectile dysfunction. BMJ 1999;318(7180):387–90.

64. Щеплев П.А., Аль-Газо А.М. Протезирование полового члена. Отдаленные ре-

зультаты, социальные и партнерские аспекты. Материалы научных исследований РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины», 2003. Вып. 5. С. 297.

65. Mulcahy J.J. Use of penile implants in the constructed neophallus. Int J Impot Res 2003;15 Suppl 5:S129–31.

66. Hinds P.R., Wilson S.K., Sadeghi-Nejad H. Dilemmas of inflatable penile prosthesis revision surgery: what practices achieve the best outcomes and the lowest infection rates?

(CME). J Sex Med 2012;9(10):2483–91.

67. Hage J.J. Dynaflex prosthesis in total phalloplasty. Plast Reconstr Surg 1997;99(2):479–85.

68. Fisch M., Wammack R., Ahlers J. et al.

Osseous fixation of a penile prosthesis after transsexual phalloplasty: a case report. J Urol 1993;149(1):122–5.

69. Miranda-Sousa A., Keating M., Moreira S. et al. Concomitant ventral phalloplasty during penile implant surgery: a novel procedure that optimizes patient satisfaction and their perception of phallic length after penile implant surgery. J Sex Med 2007;4(5):1494–9.

70. Hoebeke P., de Cuypere G., Ceulemans P., Monstrey S. Obtaining rigidity in total phalloplasty: experience with 35 patients.

J Urol 2003;169(1):221–3.

71. Perovic S.V., Djinovic R., Bumbasirevic M. et al. Total phalloplasty using a musculocutaneous latissimus dorsi flap. BJU Int 2007;100(4): 899–905.

72. Люндуп А.В., Медведев Ю.А., Баласанова К.В. и др. Методы тканевой инженерии костной ткани в челюстно-лицевой хирургии. Вестн РАМН 2013;(5):10–5.

73. Yoo J.J., Lee I., Atala A. Cartilage rods as a potential material for penile reconstruction.

J Urol 1998;160(3 Pt 2):1164–8.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

29

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Изменения архитектоники вен, дренирующих лозовидное сплетение, и показателей сперматогенеза у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле Н. Г. Осипов, Н. П. Теплинская, Ю. А. Соболенко, Г. И. Алексейчук ФГУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России», Балашиха Контакты: Николай Геннадьевич Осипов doc_ong@mail.ru В статье представлены результаты сравнительной оценки показателей нарушения сперматогенеза и гемодинамических изменений венозных коллекторов, участвующих в дренировании лозовидного сплетения 34 больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле. Отмечена существенная роль состояния левой внутренней семенной вены (ЛВСВ) в развитии и поддержании варикозной трансформации вен лозовидного сплетения. Показана взаимосвязь степени нарушений сперматогенеза с гемодинамическими изменениями ЛВСВ. Продемонстрированы диагностические возможности разработанного в клинике метода диагностической флебографии при изучении венозного оттока по наружным семенным венам, а также при оценке гемодинамических изменений подвздошных вен. Определены возможные причины, провоцирующие развитие «ложного» рецидива варикоцеле. Ключевые слова: впервые выявленное варикоцеле, рецидивное варикоцеле, сперматогенез, способ диагностической флебографии

Changes of spermatogenesis rates and pampiniform plexus draining vein among newly diagnosed varicocele patients and recurrent ones N. G. Osipov, N. P. Teplinskaya, Yu. A. Sobolenko, G. I. Alexeychuk Major Military Clinical Hospital of the Internal Troops, Ministry of Internal Affairs of Russia, Balashiha The article touches upon the results of comparative evaluation of spermatogenesis disorder rates and haemodynamic changes of venous basins involved in pampiniform plexus drain among 34 newly diagnosed and recurrent varicocele patients. The essential role of left internal spermatic vein at development and maintenance of varicose transformation of pampiniform plexus veins is emphasized. The interaction of spermatogenesis change rates and haemodynamic changes of left internal spermatic vein is revealed. The limitations of diagnosis of clinically developed diagnostic phlebography are demonstrated through clinical examples during search of venous outflow through external spermatic vein and during evaluation of iliac vein haemodynamic changes. The possible reasons provoked expansion of varicocele false relapse are stated.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: newly diagnosed varicocele, recurrent varicocele, spermatogenesis, diagnostic phlebography method

30

Введение Варикоцеле с момента его описания Цельсом остается темой жарких споров и дискуссий. Это связано с кажущейся простотой заболевания, которое в подростковом возрасте может протекать бессимптомно, а в репродуктивном – стать причиной субфертильности [1]. На сегодняшний день не вызывает сомнений тот факт, что нарушение гемодинамики венозной системы половых желез является одной из основных причин, вызывающих нарушение сперматогенеза [2, 3]. Несомненно, что от выраженности и длительности течения варикоцеле зависит тяжесть нарушений сперматогенеза. Хорошо изученными и описанными в литературе являются изменения сперматогенеза у больных с впервые выявленным варикоцеле [4]. Доказанным является и тот факт, что после коррекции гемодина-

мических нарушений при впервые выявленном варикоцеле происходит восстановление параметров эякулята [5]. Несмотря на применение современных методов хирургического лечения варикоцеле, частота послеоперационных рецидивов остается высокой и в среднем составляет 15–30 % [6]. Рецидив варикоцеле не только продлевает течение заболевания, но и усугубляет гемодинамические нарушения во всей венозной системе половых желез, что сказывается и на показателях сперматогенеза [7, 8]. Работ, посвященных изучению нарушений качества эякулята и состояния гемодинамики у больных с рецидивным варикоцеле, крайне мало. Не изучались изменения в репродуктивной сфере у больных с варикозным расширением вен лозовидного сплетения, сохраняющимся после эффективного прерывания кровотока в левой

2

внутренней семенной вене (ЛВСВ). Целью настоящего исследования стало изучение корреляции изменений гемодинамики и архитектоники венозных коллекторов лозовидного сплетения с нарушениями сперматогенеза у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле. Материалы и методы В основе представленной работы лежит сравнительная оценка результатов исследования эякулята и изменений гемодинамики венозного коллектора левой половой железы у пациентов, поступивших в клинику с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле. В исследование были включены 34 юноши в возрасте 18–19 лет. У 10 пациентов варикоцеле было впервые выявленным. По поводу рецидива варикоцеле, подтвержденного данными цветового доплеровского картирования (ЦДК), обследовано 24 больных. В 3 случаях рецидив возник после операции лапароскопического клипирования ЛВСВ и в 21 – после операции Иваниссевича. Верификацию диагноза первичного и рецидивного варикоцеле, помимо анамнеза и объективного осмотра, проводили по данным ультразвукового исследования органов мошонки и малого таза, выполняемых в режиме серошкальной эхографии и ЦДК. Изучение гемодинамических изменений венозной системы половых желез выполняли способом диагностической флебографии при варикоцеле (патент на изобретение № 2 489 092) [9]. Применение данного способа позволило оценить состояние архитектоники и гемодинамики оперированной ЛВСВ, а также определить индивидуальные особенности флебоархитектоники и гемодинамики наружных семенных вен (НСВ). С целью исключения нарушения венозного оттока в бассейне подвздошных вен всем больным проводилось изучение флебоархитектоники и гемодинамики вен подвздошно-бедренного сегмента. Забор эякулята выполняли до проведения диагностической флебографии при соблюдении всех условий забора семени у подростков с обязательным информированием и получением согласия исследуемого. Семенную жидкость, полученную путем мастурбации после 4‑дневного воздержания, исследовали в соответствии с критериями ВОЗ (2010). Определяли объем порции, концентрацию сперматозоидов в 1 мл объема, жизнеспособность и активность по категориям А и Б. Изучали также морфологию сперматозоидов с учетом количества нормальных и патологически измененных в области их головки, шейки и хвоста. В качестве показателей состояния предстательной железы использовали количество лейкоцитов и лецитиновых зерен. Для подтверждения воспалительного процесса в железе выполняли микроскопический анализ секрета.

Работы по изучению сперматогенеза и нарушений гемодинамики в тазовом венозном коллекторе проводились в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации по проведению биомедицинских исследований на людях. Основным методом диагностики была контрастная флебография, проводимая в реальном масштабе времени. Алгоритм флебографического исследования состоял из поэтапной флебографии левой почечной вены (ЛПВ), ЛВСВ и левой общей подвздошной вены (ОПВ). В результате проведенных флебографических исследований у больных, поступивших в клинику с диагнозом «рецидив левостороннего варикоцеле», сохранение кровотока в бассейне ЛВСВ со сбросом контрастного вещества в лозовидное сплетение отмечено в 16 случаях. В 8 случаях ЛВСВ контрастировалась до уровня ранее выполненной операции. В связи с наличием клиники и локальных проявлений варикозной трансформации вен лозовидного сплетения эти больные выделены нами в группу «ложного» рецидива варикоцеле. У больных с впервые выявленным и истинным рецидивным варикоцеле проведение флебографии разработанным в клинике способом позволило помимо контрастирования ЛВСВ контрастировать НСВ и подвздошные вены. Для проведения сравнительного анализа и объективизации полученных результатов все больные в соответствии с изменениями ЛВСВ разделены на 3 группы: 1‑я группа – больные с впервые выявленным варикоцеле, 2‑я – с истинным и 3‑я – с «ложным» рецидивом варикоцеле. При анализе флебографических исследований выделялись изменения флебоархитектоники и гемодинамики, характерные для каждой группы. При определении влияния выявленных гемодинамических изменений на сперматогенез помимо патоспермии оценивали подвижность, количество морфологически нормальных форм и жизнеспособность сперматозоидов. В работе использованы статистические методы обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Значения непрерывных величин представлены в виде M ± m, где М – выборочное среднее арифметическое, m – стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот и процентов. Для оценки формы распределения признаков использовали показатели экспресса и асимметрии. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от –2 до 2. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для сравнения выборок использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию Фишера. Для сравнения связан-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

31

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

ных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случаях распределений, не соответствовавших нормальному закону, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрический U-критерий Манна–Уитни и Т-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующим p ˂ 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Поправку Бонферрони на множественность сравнений использовали при сравнении нескольких групп между собой. Обработку данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.1 и Excel 2007.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Результаты С целью определения причин, влияющих на нарушение венозного оттока из лозовидного сплетения, у всех больных изучали состояние венозного оттока в ЛПВ, ЛВСВ, НСВ и венах таза. В 1‑ю группу вошли 10 больных с впервые выявленным варикоцеле. При проведении флебографии ЛПВ в 2 случаях отмечались ангиографические признаки нарушения ее проходимости. Проведение тензиометрии между ЛПВ и нижней полой веной (НПВ) не выявило гемодинамической значимости градиентов давления, которые в цифровом значении не превышали 4 мм рт. ст. У всех больных 1‑й группы на флебограммах ЛПВ отмечалось наличие ретроградного заброса контрастного вещества по ЛВСВ до уровня лозовидного сплетения (рис. 1). Диаметр ЛВСВ колебался от 4 до 6 мм. У 5 пациентов ЛВСВ имела стволовую форму строения. В 3 случаях вена была представлена двумя стволами. У 2 пациентов отмечался рассыпной тип строения. Лозовидное сплетение у 6 пациентов контрастировалось

32

Рис. 1. Селективная флебограмма ЛПВ. Выраженный рефлюкс контрастного вещества по расширенной ЛВСВ. Ангиографических признаков нарушения оттока по ЛПВ не отмечается

Рис. 2. Селективная флебограмма ЛВСВ. Через коммуникантные межсистемные вены мошонки контрастируется кремастерная вена, впадающая в наружную подвздошную вену, которая контрастируется на всем протяжении без признаков затруднения оттока контрастного вещества (указано стрелкой)

как единый конгломерат, у 4 больных различались лозовидное и кремастерное сплетение. При контрастировании НСВ через межсистемные коммуникантные вены выявлены следующие варианты их включения в дренирование венозного сплетения левого яичка. Одной кремастерной веной лозовидное сплетение дренировалось у 3 больных, одной веной семявыносящего протока – у 2 и одной мошоночной – у 1 пациента. Кремастерная вена и вена семявыносящего протока контрастировались у 4 больных. У всех пациентов этой группы после контрастирования НСВ отмечено контрастирование подвздошных вен. Отмечалась различная степень интенсивности их контрастирования, которая не зависела от числа функционирующих НСВ (рис. 2). Проведение селективной флебографии левой ОПВ у больных этой группы не выявило признаков нарушения венозного кровотока, обусловленного ее сдавлением правой общей подвздошной артерией, – синдром Мея–Тернера (рис. 3). Градиент давления между ОПВ и НПВ не превышал 4,1 ± 0,2 мм рт. ст. В результате проведенных исследований у всех пациентов 1‑й группы определен I реносперматический тип варикоцеле по классификации B. L. Coolsaet [10]. Исследование эякулята в этой группе выявило нормоспермию у 5 (50 %) больных, нормоспермию и астенозооспермию у 3 (30 %), нормоспермию и нормозооспермию у 2 (20 %). Активноподвижных спермиев в среднем было 5,5 ± 1,4 %, малоподвижных – 6,5 ± 1,2 %; живые составляли 40,1 ± 2,6 %. Нормальная морфология сперматозоидов отмечалась в 55,2 ± 1,8 % случаев (таблица). Вторая группа состояла из 16 пациентов, у которых при проведении флебографии было диагностировано сохранение кровотока по венам бассейна ЛВСВ – ре-

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Рис. 3. Селективная флебограмма левой наружной подвздошной вены – признаков нарушения проходимости нет

Рис. 4. Флебограмма ЛПВ. Отмечаются ангиографические признаки ее экстравазальной компрессии в дистальной трети. Рефлюкс контрастного вещества в ЛВСВ до уровня крыла подвздошной кости

цидив варикоцеле. У 2 больных этой группы рецидив варикоцеле был повторным. При проведении флебографии ЛПВ у 1 пациента отмечено наличие флебографических признаков ее стенозирования. Проведение тензиометрии не подтвердило значимости выявленного градиента давления между ЛПВ и НПВ, который равнялся 5 мм рт. ст. Ретроградный заброс контрастного вещества по ЛВСВ у 14 (87,5 %) больных доходил до уровня крыла подвздошной кости (рис. 4). На селективных флебограммах у 2 пациентов ЛВСВ впадала в почечную вену двумя стволами, которые контрастировались с уровня средней трети. У 3 пациентов ЛВСВ на уровне средней трети имела рассыпной тип строения, у 5 больных параллельно стволу семенной вены располагались сателлитные вены. В 6 случаях ЛВСВ имела стволовую форму строения. Изуче-

ние причин сохраняющегося кровотока по ЛВСВ после проведенных окклюзирующих операций выявило следующее: у всех больных со стволовой формой строения ЛВСВ признаков хирургического воздействия на ее стенки не отмечено. У больных с наличием сателлитных вен в 1 случае была клипирована стволовая вена, в 2 других признаки компрессии (операция Иваниссевича) определялись на сателлитных венах. Подобные признаки отмечены у всех больных с рассыпным типом строения семенной вены. Диаметр вен, ответственных за поддержание кровотока, колебался от 2 до 5 мм. В фазу контрастирования НСВ выявлены следующие варианты функционирующих вен. Одной веной лозовидное сплетение дренировалось у 8 больных: в 6 случаях это была кремастерная вена, в 2 – вена се-

2-я группа (рецидивное варикоцеле)

3-я группа («ложный» рецидив варикоцеле)

Объем эякулята, мл

2,65 ± 0,2

2,1 ± 0,21

2,72 ± 0,14

Количество сперматозоидов в порции, млн

98,0 ± 10,1

77,7 ± 11,5

79,7 ± 8,7

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

131,5 ± 16,6

152,3 ± 17,7

257,1 ± 15,3

Активноподвижные (категория А), %

5,5 ± 1,4

6,5 ± 1,8

12,3 ± 2,2

Малоподвижные (категория В), %

6,5 ± 1,2

9,5 ± 1,1

15,3 ± 1,8

Неподвижные и с отсутствием поступательного движения (категории С и D), %

88,0 ± 2,9

140,6 ± 2,7

209 ± 1,9

Живые формы, %

40,1 ± 2,6

51,5 ± 1,3

45,0 ± 2,9

Нормальная морфология, %

55,2 ± 1,8

60,0 ± 1,8

58,7 ± 1,4

Лейкоциты, млн/мл

2,65 ± 0,4

1,93 ± 0,27

0,98 ± 0,12

О р и г и н а л ь н ы е

1-я группа (впервые выявленное варикоцеле)

Показатели

с т а т ь и

Параметры эякулята у больных исследованных групп (M ± m)

33

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Рис. 7. Флебограмма ЛПВ. Ангиографические признаки экстравазальной компрессии ЛПВ в проксимальной трети с хорошим контрастированием НПВ. Рефлюкс контрастного вещества по ЛВСВ отсутствует

мявыносящего протока (рис. 5). Кремастерная вена и вена семявыносящего протока выявлены у 4 больных. Вена, впадающая в простатическое сплетение, и вена семявыносящего протока отмечены у 1 больного. Веной простатического сплетения и мошоночной веной лозовидное сплетение дренировалось также у 1 больного. Три вены: мошоночная, кремастерная и вена семявыносящего протока – контрастировались у 2 пациентов. Проведение селективной флебографии подвздошных вен у 15 больных не выявило признаков гемодинамических нарушений. У 1 пациента выявлена удвоенная ОПВ с градиентом давления 4 мм рт. ст. (рис.

6). В результате проведенных исследований I реносперматический тип варикоцеле во 2‑й группе больных выявлен у 15 больных, III тип – у 1 больного.

На спермограммах у 7 (43,7 %) пациентов определялись нормоспермия, нормозооспермия, астенозооспермия; у 6 (37,6 %) – олигоспермия, нормозооспермия, астенозооспермия и у 3 (18,7 %) – олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия. В исследованиях эякулята больных 2‑й группы в сравнении с 1‑й отмечалось большее количество живых и морфологически нормальных сперматозоидов. Подвижные спермии составили 6,5 ± 1,8 %, малоподвижные – 9,5 ± 1,1 %, живые формы – 51,5 ± 1,3 %. Сперматозоиды с нормальной морфологией в среднем составили 60,0 ± 1,8 % (см. таблицу). При проведении ренофлеботестикулографии у 8 пациентов, обследовавшихся с диагнозом «рецидив варикоцеле», ЛВСВ контрастировалась до уровня ранее выполненной варикоцелэктомии (рис. 7). Выявленные изменения флебоархитектоники соответствовали результатам эффективно выполненного оперативного вмешательства на ЛВСВ. С целью определения причин рецидивирующего расширения вен лозовидного сплетения, не связанного с реносперматическим рефлюксом, эти пациенты включены в исследование отдельной группой с «ложным» рецидивом варикоцеле. У 6 больных этой группы обращение в клинику после перенесенной операции было первым, 2 пациента поступили в клинику с диагнозом «повторный рецидив варикоцеле». Во всех случаях первым методом лечения больных этой группы была варикоцелэктомия по Иваниссевичу. Характерные для варикоцеле жалобы больные отмечали через 5–6 мес после призыва на военную службу. Отсутствие проходимости ЛВСВ исключило из алгоритма исследования определение состояния лозовидного сплетения и НСВ. Анализу подвергнуты результаты флебог-

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 5. Флебограмма вены семявыносящего протока, впадающей в ветви внутренней подвздошной вены, через которые контрастируются вены пузырного сплетения (указано стрелкой). Контрастирование подвздошных вен слева из ветвей вены семявыносящего протока не имеет четких контуров

34

Рис. 6. Флебограмма левой ОПВ. Контрастируется удвоение ОПВ с образованием путей оттока по поясничным и непарным венам

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

рафических исследований ЛПВ, ЛВСВ и левой ОПВ. На флебограммах ЛПВ у 3 пациентов отмечались флебографические признаки ее компрессии. Проведение тензиометрии не выявило гемодинамической значимости. Рефлюкс контрастного вещества в ЛВСВ у всех пациентов из‑за отсутствия в ней кровотока был невыраженным (рис. 8). По этой причине селективная флебография, проводимая через диагностический катетер, у 3 пациентов не позволяла контрастировать ее до уровня ранее выполненной операции. Применение способа диагностической флебографии дало возможность за счет проведения опорожнения обтурированного участка вены полностью контрастировать ЛВСВ до уровня ее перевязки (рис. 9). Диаметр ЛВСВ в этой группе в среднем составил 2,5 мм. Проведение флебографии подвздошных вен слева не выявило флебографических признаков экстравазальной компрессии ОПВ.

Рис. 9. Флебограмма подвздошных вен слева. Ангиографических признаков экстравазальной компрессии ОПВ нет

О р и г и н а л ь н ы е

Рис. 8. Флебограмма ЛВСВ. Вена контрастируется до уровня средней трети. Состояние после операции Иваниссевича

Обсуждение При сравнительной оценке результатов флебографических исследований и параметров эякулята у больных с впервые выявленным, рецидивным и «ложнорецидивным» варикоцеле нами отмечено следующее. Более выраженные нарушения показателей эякулята были у больных с впервые выявленным и рецидивным варикоцеле. Данные изменения сперматогенеза могли быть обусловлены наличием I реносперматического типа нарушения оттока из лозовидного сплетения, отмеченного у 96,2 % больных этих групп. Поддерживаемый при этом реверсивный кровоток по ЛВСВ способствует венозному застою и связанной с ним гипоксии половой железы, а также действию на герминативный эпителий продуктов внетестикулярного происхождения, попадающих в лозовидное сплетение из почечной вены. Наличие периодически возникающего сброса крови из лозовидного сплетения по ЛВСВ, по всей видимости, не способствует развитию кровотока в НСВ, о чем свидетельствуют результаты флебографических исследований, выполненных с использованием обтурирующего катетера. Так, у больных с впервые выявленным варикоцеле превалировало контрастирование одной и двух НСВ. Увеличение числа функционирующих НСВ отмечено в группе больных с рецидивом варикоцеле, что может объясняться временным выключением из кровотока ЛВСВ, а связанное с этим повышение давления в лозовидном сплетении может вызывать увеличение диаметра и числа функционирующих НСВ. При оценке состояния НСВ выявлено, что наилучшей дренажной активностью обладают кремастерная и мошоночная вены. Это объясняется их впадением в подвздошную и бедренную вены, ламинарный кровоток которых способствует активному выведению контрастного вещества из дренируемой вены. Контрастное вещество из вены семявыносящего протока, впадающей во внутреннюю подвздошную вену, оттекало с замедлением. В ряде случаев отмечалось попадание контрастного вещества в мочепузырное сплетение на стороне поражения и в ветви сплетения противоположной стороны. По всей видимости, это связано как с большей длиной вены семявыносящего

с т а т ь и

Также не отмечено ретроградного контрастирования НСВ из бассейнов дренирующих их тазовых вен. Изменения спермограмм у больных этой группы были менее выраженными в сравнении с двумя предыдущими группами. У 5 (62,5 %) пациентов отмечалась нормоспермия с нормозооспермией, у 3 (37,5 %) – нормоспермия с астенозооспермией. Активноподвижных спермиев было 12,3 ± 2,2 %, малоподвижных – 15,3 ± 1,8 %. Количество живых спермиев составляло 45,0 ± 2,9 %. Нормальная морфология отмечалась в 58,7 ± 1,4 % случаев (см. таблицу).

35

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

протока, так и с меньшей дренажной активностью внутренней подвздошной вены. Вены простатического сплетения контрастировались как прямолинейные, горизонтально расположенные венозные сосуды, выведение контрастного вещества из которых было наиболее замедленным из‑за их малого диаметра и особенности архитектоники самого сплетения. С целью исключения илеосперматического типа нарушения венозного оттока из лозовидного сплетения оценивалось состояние венозного оттока в тазовых венах. Ангиографические признаки артериомезентериальной компрессии левой ОПВ правой общей подвздошной артерией в рассматриваемых группах больных не являлись достоверными по причине низкой специфичности, так как проведенные измерения градиента давления на участках артериовенозного конфликта в 97,2 % случаев не выявили их гемодинамической значимости. Лучшие показатели сперматогенеза в группе больных с «ложным» рецидивом варикоцеле, вероятнее всего, были связаны со снижением венозного застоя и отсутствием попадания продуктов внетестикулярного происхождения в лозовидное сплетение за счет эффективной перевязки ЛВСВ. При этом отток венозной крови из лозовидного сплетения должен осуществляться по НСВ и подвздошным венам. Проведенные с целью исключения причинной связи рецидивирующего расширения вен лозовидного сплетения с нарушением кровотока в тазовых венах флебографические и тензиометрические исследования не выявили значимого градиента давления на участке возможного артериовенозного конфликта. Не отмечено и ретроградного заброса контрастного вещества в НСВ при проведении флебографии подвздошных вен. Учитывая, что клинические проявления и увеличение объ-

ема вен лозовидного сплетения возникли у больных после увеличения физических нагрузок, можно с уверенностью говорить о том, что возникновение «ложного» рецидива варикоцеле обусловлено повышением внутрибрюшного давления и связанным с ним тазовым венозным застоем. Подтверждением этому служат отсутствие жалоб и уменьшение объема лозовидного сплетения на 3–4‑е сутки после снижения физических нагрузок. Сохранение варикозно расширенных вен лозовидного сплетения у этой группы больных можно расценивать как компенсаторное, связанное с застоем в тазовых венах. Заключение Таким образом, проведение сравнительного анализа данных флебографических исследований и показателей сперматогенеза во всех группах больных показало, что решающее значение в развитии гемодинамических изменений в лозовидном сплетении и нарушений сперматогенеза имеет состояние ЛВСВ. Обтурация баллонным катетером ЛВСВ при проведении динамической флебографии дает возможность оценить индивидуальные особенности состояния ЛВСВ и НСВ, а также смоделировать состояние венозного оттока из лозовидного сплетения после операций, направленных на прекращение кровотока по ЛВСВ. Проведение селективной флебографии с измерением давления в ОПВ должно включаться в алгоритм флебографического исследования всех больных с левосторонним варикоцеле. Решение о наложении разгрузочных венозных анастомозов целесообразно принимать, основываясь не только на данных ренофлеботестикулографии, но и данных, полученных после проведения флебографии НСВ и подвздошных вен.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

36

1. Артюхин А.А. Фундаментальные основы сосудистой андрологии. М.: Академия, 2008. 222 с.

2. Кондаков В.Т., Пыков М.И. Варикоцеле. М., 2000. 91 с.

3. Кондаков В.Т., Щетинин В.Е., Годлевский Д.Н. Андрологические аспекты варикоцеле у детей и подростков. Дет хир 2000;(3):27–30.

4. Страхов С.Н. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). М., 2001. 234 с.

5. Виноградов И.В., Пикалов Э.А., Алексеев Р.А. Лечение варикоцеле, осложненного патоспермией и бесплодием. Андрол и генит хир 2010;(2): 80–1.

6. Ким В.В., Казимиров В.Г. Анатомо-функциональное обоснование оперативного лечения варикоцеле. М.: Медпрактика, 2008. 112 с.

7. Куликов Ю.С. О патогенезе варикоцеле. Урол и нефрол 1970;(6):39–43.

8. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Диагностика и лечение варикоцеле. М., 2001. С. 3–206.

9. Осипов Н.Г., Обельчак И.С. Способ диагностической флебографии при варикоцеле. Патент на изобретение № 2489092 от 12.08.2011.

10. Coolsaet B.L. The varicocele sindrom: venography determining the optimal level surgical management. J Urol 1980;124(6):833–9.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Ранняя диагностика рака предстательной железы с помощью гистосканирования П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, Г.Е. Крупинов, А.А. Обухов, Т.М. Ганжа, Н.Д. Новичков Научно-исследовательский институт уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России Контакты: Александр Александрович Обухов obuxov_al@mail.ru В статье приведены результаты обследования 701 пациента с подозрением на рак предстательной железы (РПЖ), которым выполнялось гистосканирование с последующей биопсией предстательной железы и проводилось сравнение результатов гисто­ сканирования с результатами других неинвазивных методик диагностики РПЖ и морфологического заключения после биопсии. Были определены чувствительность и специфичность методики гистосканирования у пациентов различных степеней онкологического риска прогрессии РПЖ. Ключевые слова: гистосканирование, рак предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование

Histoscanning in the early diagnosis of prostate cancer P.V. Glybochko, Yu.G. Alyaev, A.V. Amosov, G.Ye. Krupinov, A.A. Obukhov, T.M. Ganzha, N.D. Novichkov Research Institute of Uronephrology and Reproductive Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia The paper gives the results of examination in 701 patients with suspected prostate cancer (PC) who have undergone histoscanning, followed by prostate biopsy and comparison of the results of histoscanning with those of other noninvasive diagnostic methods for PC and morphological conclusion after biopsy. The sensitivity and specificity of histoscanning procedures were determined in patients with different degrees of risk for PC progression.

рассеивания ультразвука. Данный аппарат с высокой степенью точности может провести ультразвуковое сканирование предстательной железы, выявляя в ней участки ткани, подозрительные на рак. Таким образом, гистосканирование позволяет заподозрить РПЖ (стадии Т1–2). Определение расположения и объема опухолевой ткани путем выведения этих данных в виде 3D-модели и карты простаты позволяет выполнять прицельный забор ткани при биопсии, уменьшить количество столбиков ткани биопсийного материала, а также осуществлять контроль нерадикальных методов лечения РПЖ. Мы рассматриваем возможность прицельного наведения с помощью карты гистосканирования при проведении фокальной терапии РПЖ. Материалы и методы Наша работа была направлена на выявление РПЖ и верификацию диагноза при помощи как общеизвестных методов диагностики: определение уровня простатспецифического антигена (ПСА), пальцевое ректальное исследование (ПРИ), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), трансректальная доплерография сосудов простаты, так и нового

О р и г и н а л ь н ы е

Введение По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) неуклонно растет во всем мире, а в нашей стране в структуре онкологической заболеваемости РПЖ занимает 3‑е место после злокачественных объемных образований легких и желудка. До 40 % мужчин в возрасте 60–70 лет и уже 70 % мужчин старше 80 лет имеют различные стадии РПЖ [1, 2]. Ввиду особенностей клинического течения опухоль простаты может долгие годы не только не сказываться на самочувствии больного, но и практически никак не проявлять себя. Результаты современных исследований показали, что ни одна из используемых в настоящее время неинвазивных методик не может дать стопроцентной информации о наличии РПЖ [3, 4]. В связи с этим с целью улучшения диагностики и выявляемости онкологического процесса в предстательной железе на ранних стадиях разработана и успешно применяется революционная установка Histo­ Scanning (гистоскан) [5]. Это запатентованная технология дифференцировки, характеристики и визуализации тканей простаты, основанная на анализе обратного

с т а т ь и

Key words: histoscanning, prostate cancer, transrectal ultrasound study

37

2

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

метода – гистосканирования. В ходе работы проводился сравнительный анализ диагностических возможностей стандартных методов исследования и гистосканирования при РПЖ и гиперплазии простаты. Кроме того, проводились определение диагностической ценности метода в отношении раннего выявления рака, точности стадирования процесса и оценка влияния полученных результатов на планирование полифокальной биопсии простаты и выбор дальнейшей тактики лечения. В первую очередь была выделена и обследована ретроспективная группа пациентов (1‑я группа) – 67 больных с подозрением на РПЖ, которым выполнялась биопсия простаты в Клинике урологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова в период с 2009 по 2011 г., до начала использования гистосканирования. Им был выполнен стандартный диагностический комплекс для пациента с подозрением на РПЖ, состоящий из клинического и биохимического анализов крови, определения уровня ПСА (общей фракции и по показаниям (ПСАобщ > 4 нг / мл) – свободной, плотности ПСА), общего анализа мочи, 3‑стаканной пробы, урофлоуметрии, трансабдоминального и ТРУЗИ простаты, а также доплерографического исследования сосудов предстательной железы, после чего проводилась трансректальная полифокальная биопсия. Затем для непосредственного решения задач нашего исследования мы обследовали с помощью аппарата HistoScanning 701 пациента. Всем больным также выполнен стандартный диагностический комплекс, упомянутый выше. Распределение уровня ПСА у обследованных пациентов составило 1,09–209 нг / мл. Мы разделили пациентов на несколько групп (табл. 1). Первая группа – группа сравнения – включала 67 пациентов, вошедших в исследование ретроспективно, биопсия предстательной железы которым выпол-

38

нялась до появления в нашей клинике гистосканирования. Вторую группу составили пациенты с уровнем повышения ПСА до 10 нг / мл. В эту группу вошли 456 человек, что составило 60,2 % всех обследованных пациентов. На начальном этапе мы планировали, что нижняя граница уровня ПСА для данной группы составит 4 нг / мл (так как, по данным Европейской ассоциации урологов, подозрительным на РПЖ считается уровень ПСА свыше 4 нг / мл). Но в ходе исследования были выявлены больные, которым после гистосканирования, несмотря на нормальный уровень ПСА крови (менее 4 нг / мл), была показана биопсия простаты. Третья группа – пациенты с уровнем повышения ПСА от 10 до 20 нг / мл – включала 112 человек, что составило 14,3 % всех обследованных больных. Четвертая группа – больные с уровнем повышения ПСА более 20 нг / мл – составила 70 (9,0 %) пациентов. В 5‑ю, «условно контрольную», группу вошли 42 (5,4 %) пациента с уровнем ПСА до 4,8 нг / мл, которым был поставлен диагноз «гиперплазия предстательной железы» и не выполнялась биопсия простаты. В данной группе после гистосканирования проводилась трансуретральная резекция предстательной железы. Шестую, контрольную, группу составил 21 (2,6 %) здоровый молодой доброволец в возрасте 21–28 лет с уровнем ПСА ниже 1,0 нг / мл. В этой группе биопсия предстательной железы не выполнялась. С внедрением гистосканирования каждый пациент с повышенным уровнем ПСА (или с нормальным уровнем ПСА, но с подозрением на РПЖ по данным других методов обследования), попадая в нашу клинику, определялся в одну из вышеуказанных групп. Далее больные обследовались соответственно схеме, разработанной для данного исследования. Она представляла собой классическое обследование пациента с подоз-

Таблица 1. Распределение пациентов по группам Число пациентов Группа

Уровень ПСА, нг/мл

Cредний возраст, годы

Выполненная операция

n

%

1-я

67

8,5

4,2–34

65,2

Биопсия простаты без данных ­гистосканирования

2-я

456

60,2

1,09–10

64,3

Биопсия простаты с данными ­гистосканирования

3-я

112

14,3

10–20

67,2

Биопсия простаты с данными ­гистосканирования

4-я

70

9,0

Более 20

69,5

Биопсия простаты с данными ­гистосканирования

5-я

42

5,4

1,8–4,8

64

Трансуретральная резекция простаты

6-я

21

2,6

Менее 0,5

24,3

–

рением на РПЖ. Первым этапом выполнялось ПРИ, при котором подозрительные на РПЖ участки были обнаружены у 7 (1,5 %) из 456 пациентов 2‑й группы, у 17 (15,3 %) из 112 пациентов 3‑й группы и у 63 (87,5 %) из 70 больных 4‑й группы. В 5‑й и 6‑й группах по данным ПРИ подозрительных участков ни у одного из обследуемых не выявлено. В 1‑й группе подозрительные на РПЖ участки при ПРИ определялись у 15 (22,3 %) из 67 больных (табл. 2). Затем следовало классическое ультразвуковое исследование в серой шкале – трансабдоминальное и ТРУЗИ, после чего выполнялось доплерографическое исследование. Отмечалось наличие или отсутствие подозрительных на РПЖ очагов. Во 2‑й группе изменения, характерные для РПЖ, по данным ТРУЗИ и доплерографического исследования сосудов простаты не обнаружены ни у одного из 456 пациентов. В 3‑й группе, где границы уровня ПСА составляют 10–20 нг / мл, ультразвуковые признаки РПЖ также не выявлены ни у одного из больных. В 4‑й группе у 30 (43,8 %) из 70 пациентов обнаружены ультразвуковые признаки, характерные для РПЖ. В 5‑й группе ни у одного из пациентов при ТРУЗИ и доплерографии простаты изменений, характерных для аденокарциномы предстательной железы, выявлено не было. У молодых людей 6‑й (контрольной) группы также никаких изменений не обнаружено. В 1‑й группе классические гипоэхогенные участки, подозрительные на РПЖ, определялись у 11 (16,4 %) из 67 больных (табл. 3). Вторым этапом нашего исследования было гистосканирование с построением карты предстательной железы для биопсии. Гистосканирование начинается с выполнения ТРУЗИ на аппарате Рro-focus фирмы BK-Medical в двух проекциях: в поперечной, а затем Таблица 2. Определение подозрительных участков по данным ПРИ у пациентов исследуемых групп

Группа

Число пациентов

Уровень ПСА

Число пациентов, у которых определяются подозрительные на РПЖ участки при ПРИ

n

% (к общему числу ­пациентов в группе)

1-я

67

4,2–34

15

22,3

2-я

456

1,09–10

7

1,5

3-я

112

10–20

17

15,3

4-я

70

Более 20

61

87,5

5-я

42

1,8–4,8

4

10

6-я

21

Менее 0,5

0

–

Таблица 3. Определение подозрительных на РПЖ участков при ТРУЗИ и доплерографии

Группа

Число пациентов

Уровень ПСА

Число пациентов, у которых определяются подозрительные на РПЖ участки при ТРУЗИ и доплерографии

n

% (к общему числу пациентов в группе)

1-я

67

4,2–34

11

16,4

2-я

456

1,09–10

0

–

3-я

112

10–20

0

–

4-я

70

Более 20

30

43,7

5-я

42

1,8–4,8

0

–

6-я

21

Менее 0,5

0

–

в сагиттальной. Это возможно благодаря тому, что датчик установлен на специальную магнитную катушку, на которой он совершает оборот на 180°, находясь в прямой кишке. После этого данные ультразвукового сканирования простаты обрабатываются аппаратом HistoScanning. При обработке гистоскан создает три проекции простаты. Первые две – сагиттальная и поперечная – получаются при ультразвуковом сканировании аппаратом Рro-focus. Затем гистоскан на основе этих данных самостоятельно строит третью, виртуальную плоскость простаты – фронтальную (краниальную). На основании данных трех проекций гистоскан создает 3D-модель предстательной железы, которую можно ориентировать в пространстве так, как это необходимо исследователю. После создания всех проекций предстательной железы и построения 3D-модели исследователь дополнительно уточняет границы простаты, которые он предварительно выставляет самостоятельно. Затем данные ультразвукового сканирования простаты обрабатываются аппаратом HistoScanning. Таким образом, на 3D-модели мы получали подозрительные на РПЖ участки. Затем выполнялось построение карты предстательной железы для проведения биопсии, где также были отмечены участки, подозрительные на РПЖ. Больным с высоким онкологическим риском – т. е. некоторым пациентам 3‑й и 4‑й групп – выполнялась магнитно-резонансная томография с эндоректальной катушкой, а нескольким из них также дополнительно проводилась компьютерная томография органов малого таза. Следующим этапом нашего обследования было выполнение пациентам 2‑й, 3‑й и 4‑й групп (1‑я,

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

2

АНДРОЛОГИЯ

39

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

40

2

2014

5‑я и 6‑я группы – контрольные) трансректальной полифокальной биопсии простаты под ультразвуковым контролем. Здесь необходимо отметить, что, в отличие от пациентов 1‑й группы, в данном случае биопсия простаты выполнялась согласно картам предстательной железы, полученным при гистосканировании. Каждая изучаемая предстательная железа для удобства оценки результатов методики была разделена на 6 зон-секстантов. Гистоскан дает информацию об объеме (в см3) каждого из этих секстантов, а также об объеме патологической ткани в данном секстанте. Затем аппарат производит суммирование и выдает общий объем железы, а также суммарный объем очагов, подозрительных на РПЖ, в конкретной изучаемой предстательной железе. Эта информация, благодаря компьютерной обработке, более точная, нежели полученная по данным измерения при банальном ультразвуковом исследовании. Число участков, взятых при биопсии, варьировало и зависело от объема и числа подозрительных зон по данным гистосканирования. Биоптаты, взятые из этих зон, обозначались нами как подозрительные. Мы оценивали наличие или отсутствие подозрительного очага по данным гистосканирования в конкретном секстанте и в дальнейшем морфологическую картину этого участка – это первый способ сравнения данных гистологического исследования и морфологического заключения. Морфологическое заключение являлось «золотым стандартом» выявления РПЖ. В дальнейшем данные всех исследований сопоставлялись друг с другом. Также для оптимизации и упрощения подсчета результатов обследования пациентов с помощью гисто­ скана был разработан второй способ оценки чувст­ вительности и специфичности гистосканирования. Во-первых, мы подсчитали для каждого из пациентов количество столбиков ткани (как стандартных, так и дополнительных), взятых при полифокальной биопсии простаты из подозрительных участков, и суммировали это количество. Далее оценивали морфологическую картину во всех столбиках ткани предстательной железы и сравнивали ее с результатами гистосканирования. Получив эти данные, мы подсчитали чувствительность и специфичность метода выявления РПЖ аппаратом HistoScanning. Кроме того, для оценки морфологической картины в подозрительных участках по данным гистосканирования мы разработали третий способ, который заключался в выполнении дополнительной постоперационной биопсии после радикальной простатэктомии, при которой мы забирали участки как из подозрительных зон, так и из неизмененной ткани по данным гисто­ сканирования. Для этого удаленная железа была размечена на квадранты размерами 5 × 5 мм. Данная размет-

ка позволила правильно пространственно спрое­цировать подозрительные участки, полученные по данным гистосканирования, на предстательную железу. Пронумеровав столбики ткани, мы отправляли их на морфологическое исследование, которое выполнялось «слепым методом», т. е. специалисты-морфологи не знали, какие участки простаты они обследуют. Затем мы совместно со специалистами-морфологами сравнивали данные морфологического исследования после радикальной простатэктомии с данными гистосканирования. Здесь необходимо отметить, что существует несколько методик послеоперационной оценки предстательной железы. Мы использовали следующую методику: простата нарезалась морфологом, как «раскрытая книга» – разрезы органа производились от основания до верхушки с толщиной среза по 2–3 мм и выполнялись не до конца, т. е., если сравнивать с раскрытой книгой, оставалась зона «переплета книги». Таким образом, мы выполнили 634 биопсии предстательной железы с использованием данных гистосканирования, морфологические заключения которых сравнивались с данными 67 биопсий простаты, проведенных без учета данных гистосканирования, а также выполнили 53 морфологических исследования после простатэктомии. Результаты и обсуждение С помощью гистосканирования обследовано более 700 пациентов с подозрением на РПЖ. В норме при гистосканировании предстательная железа визуализируется на серой шкале без очагов, подозрительных на РПЖ, расположенных в периферических отделах простаты, и с прокрашенной зоной уретры. На построенной при гистосканировании карте представлена простата с чистой периферической зоной (серого цвета), где в центральной зоне (области проекции уретры) появляются участки, окрашенные красным или розовым цветом (ложные подозрительные участки – вариант нормы). Максимальный объем предстательной железы, который позволяет выполнять гистосканирование, – 90 см3, но существуют мнения, что он несколько ниже и соответствует 60 см3. В данной работе мы выполняли парциальный анализ простаты в тех случаях, когда объем превышал 60 см3. В нашем исследовании основную массу (456 (64,3 %) пациентов) составляли больные, у которых исходный уровень ПСА не превышал 10 нг / мл. Биопсия предстательной железы у пациентов с подозрением на РПЖ выполнялась нами согласно данным карты простаты, полученной при гистосканировании. Число столбиков ткани предстательной железы, взятых при биопсии, для каждого пациента было индивидуальным и варьировало в зависимости от объема

2

и числа участков, подозрительных на РПЖ по данным гистоскана. Как правило, мы при трансректальной биопсии выполняли забор 12 традиционных столбиков ткани и в дополнение к ним по одному или несколько столбиков в зависимости от наличия подозрительных участков по данным гистосканирования. Здесь необходимо отметить, что при выполнении классической полифокальной биопсии предстательной железы у 317 больных 2‑й группы (пациенты с подозрением на РПЖ с уровнем ПСА до 10 нг / мл) подозрительные участки по данным гистосканирования полностью попадали в зоны забора ткани простаты. Соответственно, у данных пациентов мы не брали дополнительные столбики, а стандартные столбики ткани простаты, взятые из подозрительных участков, обозначали как подозрительные. Но у остальных 139 пациентов из 2‑й группы подозрительные участки частично или полностью не попадали в зоны забора ткани при стандартной биопсии. У этих больных мы осуществляли взятие дополнительных столбиков при биопсии простаты, которые обозначались нами как подозрительные. Таким образом, для всех пациентов 2‑й группы суммарно мы получили 6384 столбика ткани предстательной железы (3804 стандартных и 2580 дополнительных). Общее число подозрительных столбиков ткани простаты у пациентов 2‑й группы составило 2684. Таким же образом мы подсчитали для каждого из этих пациентов число столбиков ткани, взятых при полифокальной биопсии простаты из неизмененных участков по данным гистосканирования (т. е. число неподозрительных столбиков ткани простаты), которое составило 3700. Это число составляют стандартные столбики ткани простаты. Далее мы оценивали морфологическую картину во всех столбиках ткани предстательной железы и сравнивали ее с результатами гистосканирования. При сравнении результатов мы получили следующие данные. Из 2684 столбиков ткани предстательной железы, взятых из подозрительных участков, в 2389 был морфологически верифицирован РПЖ; в 157 – выявлена простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени; в 138 случаях была получена формулировка «отсутствие рака или ПИН III степени». Также в 22 из 3700 неподозрительных столбиков ткани простаты мы обнаружили РПЖ. Получив эти данные, мы подсчитали чувствительность и специфичность метода гистосканирования в ранней диагностике РПЖ. По результатам подсчета, чувствительность гистосканирования составляет 89 %, специфичность – 96 %. Ложноположительный резуль-

тат гистосканирования был получен в 11 % случаев, а ложноотрицательный – в 0,6 %. Мы разработали методику подсчета секстантов в простате. Секстанты мы получали при построении карты предстательной железы после выполнения гистосканирования, когда железы автоматически разделялись на 6 зон. Соответственно, для 2‑й группы общее число секстантов, определенное путем умножения числа пациентов в группе на 6, составило 2736. Для каждого конкретного пациента также в дополнение к оценке столбиков ткани проводилась оценка результатов гистосканирования предстательной железы по секстантам, т. е. оценивали карту простаты, на которой были отмечены участки, подозрительные на РПЖ. В каждом конкретном случае определялось количество пораженных секстантов и затем сравнивалась морфологическая картина в этих секстантах. В дальнейшем после биопсии простаты нами в тесном сотрудничестве со специалистами-морфологами устанавливалось соответствие между расположением опухолевого очага по данным гистосканирования и морфологического исследования биоптатов ткани простаты. Были получены следующие данные. Во 2‑й группе (пациенты с повышением уровня ПСА до 10 нг / мл) выполнено 456 исследований, общее число секстантов составило 2736. Из них в 1642 секстантах определялись подозрительные участки по данным гистосканирования. При оценке морфологических данных положительный результат получен в 1445 секстантах. То есть в 1445 из 1642 секстантов, в которых по результатам гистосканирования определялись подозрительные участки, морфологически подтвержден РПЖ. Таким образом, при статистической обработке полученных данных чувствительность гистосканирования во 2‑й группе при оценке по секстантам подтверждает данные о чувствительности по результатам оценки биопсийных столбиков и составляет 88 %. Таким образом, проанализировав данные, полученные после морфологической оценки результатов гистосканирования, мы в первую очередь уточнили свои данные о чувствительности и специфичности методики гистосканирования. Чувствительность методики в ранней диагностике РПЖ составила 88 %, а специфичность – 96 %. Наши данные подтверждают европейские и наглядно демонстрируют, что гистосканирование – это наиболее эффективный на сегодняшний день неинвазивный метод для диагностики и определения локализации раннего РПЖ. Также гистоскан позволяет планировать биопсию, создавая карту предстательной железы, и в дальнейшем планировать лечение. По нашим данным, гистосканирование высокоэффективно

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

41

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

42

2

2014

для выявления очагов, подозрительных на РПЖ, на его ранних стадиях, при которых ни ПРИ, ни данные ультразвука – ТРУЗИ и доплерографии – не дают такой информации о новообразовании предстательной железы. Пациентам с низким онкологическим риском и локализованным РПЖ выполнялась радикальная простатэктомия. После этого мы совместно со специалистами-морфологами оценивали и сопоставляли результаты гистосканирования с результатами патологоанатомического исследования органа. После выполнения радикальной простатэктомии удаленная железа была размечена на квадранты размерами 5 × 5 мм. Далее согласно карте предстательной железы выполнялась постоперационная биопсия, при которой забирались как подозрительные, так и неподозрительные по данным гистосканирования участки. Пронумеровав столбики ткани, мы отправляли их на морфологическое исследование, которое выполнялось «слепым методом», т. е. специалисты-морфологи не знали, какие участки простаты они обследуют. Таким образом было проведено 53 сравнения. В 2 случаях было установлено макроскопическое совпадение РПЖ с данными гистосканирования. Здесь хотелось бы отметить, что макроскопически участки РПЖ визуализируются крайне редко. По данным постоперационной биопсии было установлено совпадение данных гистосканирования с данными морфологического исследования в 88 % случаев, что дополнительно подтверждает наши данные о чувствительности и специфичности методики. Далее, проанализировав данные, полученные после морфологической оценки результатов гистосканирования у пациентов 3‑й и 4‑й групп, мы определили чувствительность и специфичность методики гистосканирования. Чувствительность для пациентов 3‑й группы составила 96 %, специфичность – 97 %; для больных 4‑й группы – 99 % и 97 % соответственно. Также мы можем сравнить чувствительность и спе­ цифичность методики гистосканирования и магнитно-резонансной томографии. Гистосканирование превосходит существующие на сегодняшний день неинвазивные методики диагностики РПЖ. Для оценки эффективности биопсии простаты без гистосканирования и с применением гистоскана была выделена 1‑я группа пациентов – ретроспективная оценка. Эффективность биопсии простаты без гистосканирования составляла 50 %, с использованием гистосканирования она возросла на 22 % и составила 72 %. Таким образом, наши данные подтверждают европейские и наглядно демонстрируют, что гистосканирование – это лучший на сегодняшний день неин-

Таблица 4. Сравнение диагностической ценности различных неинвазивных методов диагностики РПЖ Чувствительность, %

Специфичность, %

ПРИ

55–69

89–97

ТРУЗИ (с доплерографией)

60–85

49–79

Магнитно-резонансная томография органов малого таза (эндоректальная катушка)

77–82

88–92

Гистосканирование

88–99

96–97

Метод диагностики РПЖ

вазивный метод для диагностики и определения локализации раннего РПЖ [5] (табл. 4). Заключение Таким образом, по результатам нашей работы мы пришли к следующим выводам. В норме на карте гистосканирования представлена простата с чистой периферической зоной (серого цвета), где в центральной области (области проекции уретры) появляются участки, окрашенные красным или розовым цветом. Окрашивание зоны уретры не свидетельствует о наличии РПЖ. При гиперплазии предстательной железы на карте гистосканирования визуализируются окрашенные участки в зоне уретры (вариант нормы), а также появляются мелкие разрозненные окрашенные участки, суммарный объем которых в секстанте не превышает 0,2 см3. Если суммарный объем таких участков в одном секстанте превышает 0,2 см3, диагностируется РПЖ. При клинико-морфологическом сопоставлении результатов гистосканирования и данных морфологического исследования в 91 % случаев установлено полное совпадение локализации и объема очагов РПЖ. Чувствительность и специфичность гистосканирования при выявлении РПЖ у пациентов с уровнем ПСА от 4 до 10 нг / мл составили 88 % и 96 % соответственно; у больных с уровнем ПСА от 10 до 20 нг / мл – 96 % и 97 % соответственно; при уровне ПСА свыше 20 нг / мл – 99 % и 97 % соответственно. Информативность биопсии предстательной железы с использованием данных гистосканирования на 22 % выше, чем без предварительного картирования простаты гистосканом. Таким образом, гистосканирование – это дополнительный неинвазивный метод ранней диагностики РПЖ, который позволяет повысить информативность биопсии предстательной железы, но не предназначен для оценки экстракапсулярного распространения РПЖ, состояния парапростатической клетчатки и регионарной лимфаденопатии.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Л И Т Е Р А Т У Р А 5. Braeckman J., Autier P., Záťura F. et al.

Evaluation of HistoScanning™ for the detection, location and volume estimation of prostate cancer: Results of the open phase of the PHS-02 study. J Clin Oncol 2011;29(suppl 7):abstr. 55.

с т а т ь и

М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.

4. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Винаров А.З. и др. Трансректальная допплерография у больных с заболеваниями предстательной железы. Кострома: ФГУИПП «Кострома», 2004. 88 с.

О р и г и н а л ь н ы е

1. EAU Guidelines, 2011.

2. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) clinical guideline 58.

Prostate cancer: diagnosis and treatment, 2008.

3. Болезни предстательной железы. Под ред. чл-корр. РАМН Ю.Г. Аляева.

43

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Диагностика и лечение новорожденных и детей раннего возраста с клапанами задней уретры А.С. Гурская1, Л.Б. Меновщикова1, М.В. Левитская2, О.Г. Мокрушина1, В.С. Шумихин1, А.И. Гуревич3, Е.В. Юдина3 ГБОУ ВПО «Российский национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; 2 отделение хирургии новорожденных и недоношенных детей Детской городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова, Москва; 3 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва 1

Контакты: Александра Сергеевна Гурская aldra_gur@mail.ru За период с января 2009 по декабрь 2013 г. на базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова выполнено 357 консультаций беременных с пороками мочевыделительной системы плода, у 27 плодов выявлены признаки инфравезикальной обструкции на 28– 32‑й неделе гестации. В 1‑е сутки жизни эти дети для дальнейшего обследования и лечения поступили в отделение хирургии новорожденных и недоношенных детей. Поступление детей осуществлялось в экстренном порядке переводом из родильных домов. Диагноз подтвержден при проведении микционной цистоуретрографии, на которой определялось расширение задней уретры. В отделении проведено комплексное рентгеноурологическое обследование, также выполнялось биохимическое исследование крови для оценки функции почек. С сентября 2012 г. для дополнительной оценки функции почек проводилось исследование ферментов мочи, бета-2‑микроглобулинов мочи, биохимический анализ мочи. Всем детям была выполнена трансуретральная резекция клапана задней уретры. В последующем наблюдение и лечение осуществлялось амбулаторно на базе нефроурологического центра ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 года до 4 лет. Анализ отдаленных результатов эндоскопической коррекции патологии уретеровезикального сегмента показывает, что применение малоинвазивных методов лечения у новорожденных и детей раннего возраста позволяет восстановить уродинамику мочевыводящей системы и эвакуаторную функцию мочевого пузыря, уменьшить число инфекционных осложнений, предотвратить формирование рефлюкс-нефропатии и хронической болезни почек. Ключевые слова: новорожденные, клапан задней уретры, трансуретральная резекция клапана задней уретры, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

The diagnosis and treatment of neonates and infants with posterior urethral valves A.S. Gurskaya1, L.B. Menovschikova1, M.V. Levitskaya2, O.G. Mokrushina1, V.S. Shumikhin1, A.I. Gurevich3, Ye.V. Yudina3 1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow; Unit for Surgery of Neonates and Premature Babies, N.F. Filatov Children’s City Clinical Hospital Thirteen, Moscow; 3 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

2

44

In January 2009 to December 2013, the N.F. Filatov Children’s City Clinical Hospital (CCCH) Thirteen gave 357 consultations to pregnant women with fetal urinary tract abnormalities and identified the signs of infravesical obstruction in 27 fetuses of 28–32 weeks of gestation. During the first 24 hours of life, these babies were urgently admitted from maternity hospitals to the Unit for Surgery of Neonates and Premature Babies for further examination and treatment. The diagnosis was verified by miction cystourethrography that showed posterior urethral enlargement. Comprehensive X-ray urological examination and blood biochemical tests were carried out in the unit to evaluate renal function. For additional assessment of the latter, urinary enzymes and β2-microglobulins were examined and biochemical urinalysis was performed from September 2012. All the infants underwent transurethral resection of a posterior urethral valve.

Later on, the babies were followed up and treated in an outpatient setting in the Nephrourological Center, N.F. Filatov CCCH Thirteen.

The duration of the follow-up was 1 to 4 years. Analysis of the long-term results of endoscopic correction of ureterovesical segment abnormality shows that the use of mini-invasive treatment options in neonates and infants makes it possible to recover urinary tract urodynamics and bladder evacuation function, to reduce the number of infectious complications, and to prevent reflux nephropathy and chronic kidney disease.

Key words: neonatal infants, posterior urethral valve, transurethral resection of posterior urethral valve, neurogenic bladder dysfunction

2

Актуальность Пороки развития мочевыделительной системы (МВС) регистрируются у 5–14 % новорожденных. Частота их составляет 6–8 случаев на 1000 новорожденных. Среди всех антенатально обнаруживаемых пороков развития удельный вес пороков развития почек и МВС составляет от 26 до 28 % [1]. Среди таких больных одной из самых тяжелых групп являются дети с наличием инфравезикальной обструкции, так как позднее выявление клапанов задней уретры (КЗУ) способствует развитию осложнений со стороны почек, приводящих к хронической болезни почек и инвалидизации пациентов, и ухудшает функцию мочевого пузыря [2–4]. В связи с улучшением антенатальной ультразвуковой диагностики, появлением аппаратов для ультразвукового исследования (УЗИ) экспертного класса предварительный диагноз при поражении верхних и нижних мочевых путей может быть поставлен еще до рождения ребенка, на 20‑й неделе беременности [5, 6]. Однако в большинстве случаев специалисты УЗИ самостоятельно пролонгируют беременность, не понимая, с какими последствиями заболевания приходится сталкиваться в постнатальном периоде. Отсутствие эффективного мочеиспускания в антенатальном периоде приводит как к нарушению уродинамики верхних мочевых путей, так и к тяжелым расстройствам эвакуаторной функции мочевого пузыря. Следует отметить, что включение в диагностический протокол такого метода, как УЗИ структур спинномозгового ­канала в первые 3 мес после рождения ребенка, позволило у этой группы детей в 67 % случаев выявить и нарушение дифференцировки спинного мозга, т. е. про­ явления миелодисплазии. Поэтому причина эвакуаторных нарушений в подобных случаях является полиэтиологичной и не может рассматриваться только с точки зрения наличия анатомического препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря, что необходимо учитывать при составлении программы лечения. Очень важно понимать, что восстановление анатомической проходимости уретры у детей с признаками инфравезикальной обструкции не приводит к полному выздоровлению. Необходим комплексный подход в лечении данной группы пациентов и оценка уродинамики как нижних, так и верхних мочевых путей, а также функции почек и мочевого пузыря. Точная этиология развития КЗУ в настоящее время до конца не известна и носит мультифакторный не­ наследственный характер. Эта аномалия возникает между 4‑й и 6‑й неделями развития, когда происходит деление первичной клоаки на мочевыводящий и ректальный отделы. Вольфов проток в норме внедряется в заднюю стенку вновь образованного мочевыводящего отдела, что сопровождается формированием двух складок [7]. При патологическом формировании МВС вольфов проток проходит через переднюю стенку мо-

чевыводящего отдела, в результате чего формируются перегородки или клапаны, в дальнейшем препятствующие оттоку мочи. С 11-й недели почки плода начинают выделять мочу, а ко II триместру становятся практически единственным источником формирования околоплодных вод. Достаточное количество околоплодных вод имеет жизненно важное значение для роста и развития легких и скелета. При выполнении пренатального УЗИ на уровне женской консультации специалист может выявить расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников, что должно являться показанием к направлению беременной женщины на проведение УЗИ экспертного класса. Признаками инфравезикальной обструкции будут являться: маловодие или отсутствие околоплодных вод, большие размеры мочевого пузыря, отсутствие его опорожнения в течение 30–40 мин во время исследования, расширение задней уретры, а также расширение мочеточников и ЧЛС. Необходима ранняя антенатальная диагностика синдрома Поттера (Potter syndrome) и синдрома Prune Belly, которые могут сочетаться с наличием инфравезикальной обструкции. Синдром Поттера у плода включает характерный фенотип ребенка (низко посаженные уши, широко расставленные глаза, микрогнатия, контрактуры конечностей, косолапость), а также тяжелую легочную гипоплазию и пороки МВС. При отсутствии околоплодных вод синдром Поттера зачастую приводит к внутриутробной гибели плода. Синдром Prune Belly включает аплазию мышц передней брюшной стенки, двусторонний крипторхизм и пороки МВС. Данные синдромы являются очень тяжелыми с точки зрения социальной адаптации ребенка и при своевременной установке антенатального диагноза должны являться показанием к прерыванию беременности по желанию супружеской пары. Материалы и методы За период с января 2009 по декабрь 2013 г. на базе ДГКБ № 13 выполнено 357 консультаций беременных с пороками МВС, у 27 плодов на 28–32‑й неделе гестации были выявлены признаки инфравезикальной обструкции. В 1‑е сутки жизни эти дети для дальнейшего обследования и лечения поступили в наш стационар. Данные антенатальной диагностики (расширение задней уретры, мегацистис) и отсутствие самостоятельных мочеиспусканий к концу 1‑х суток жизни являются показанием к катетеризации мочевого пузыря и переводу ребенка из родильного дома в хирургический стационар. Протокол обследования детей с КЗУ не отличается от такового при практически любой урологической патологии (УЗИ почек + доплерография, микционная цистоуретрография, УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи, статическое радиоизотопное

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

45

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

46

2

2014

исследование почек (DMSA), экскреторная урография). «Золотым стандартом» является микционная цистоуретрография, при которой определяется расширение задней уретры. Очень важно оценить функцию почек или постараться установить возможный риск со стороны формирования хронической болезни почек уже в периоде новорожденности, а также выявить другую сопутствующую патологию со стороны МВС. На базе нашей клиники в комплексном обследовании мы также выполняем УЗИ спинного мозга, по результатам которого на данный момент можно сказать, что около 67 % детей с КЗУ имеют различные проявления миелодисплазии. Всем детям выполнялось биохимическое исследование крови для оценки функции почек. С сентября 2012 г. дополнительно проводилось исследование ферментов мочи, бета-2‑микроглобулинов мочи, биохимический анализ мочи. Обладая достаточными техническими возможностями, мы не считаем младенческий возраст больных противопоказанием к трансуретральной резекции (ТУР) КЗУ; лишь у недоношенных детей используется предварительное дренирование мочевого пузыря с помощью уретрального катетера или наложения пункционной цистостомы. ТУР КЗУ проводилась с помощью резектоскопа фирмы Storz (Германия) с тубусом цистоскопа № 9 Ch. После проведения ТУР КЗУ на срок 10 календарных дней устанавливался уретральный катетер Фолея № 8 Ch. После удаления уретрального катетера и восстановления нормального мочеиспускания, предполагающего полное одномоментное опорожнение мочевого пузыря порциями, соответствующими возрасту пациента, оценивается ритм спонтанных мочеиспусканий (определяются частота и объем мочеиспусканий, объем остаточной мочи по данным УЗИ). При неполном опорожнении мочевого пузыря и клинических проявлениях затрудненного мочеиспускания необходимо выполнить контрольную цистоскопию для визуализации возможных остатков КЗУ и их ТУР. При отсутствии признаков анатомического препятствия основное внимание должно быть направлено на поиск других возможных причин нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря и их дальнейшее устранение. Результаты При обследовании у всех детей выявлено сочетание КЗУ с обструктивными уропатиями. По наличию сопутствующей патологии со стороны МВС детей с КЗУ можно разделить на 3 группы. Первую группу составили дети (14 детей, 25 мочеточников), у которых имелось сочетание КЗУ и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР). Двустороннее поражение выявлено у 11 детей. После разрушения КЗУ и восстановления нормального мочеиспускания

(в среднем через 1–2 мес) при сохранении ПМР проводилась повторная цистоскопия. Оценивалось состояние слизистой мочевого пузыря (наличие признаков воспаления, трабекулярности стенки, т. е. признаки сохраняющейся нейрогенной дисфункции мочевого пузыря), а также форма и расположение устьев, интрамуральный отдел мочеточников. При наличии рецидивов инфекционных осложнений и признаков прогрессирования рефлюкс-нефропатии выполнялась эндоскопическая коррекция ПМР с помощью объемообразующих веществ (5 детей, 7 мочеточников). Четырем детям выполнено открытое оперативное вмешатель­ ство в связи с эктопией мочеточников в дивертикулы мочевого пузыря. Во 2‑ю группу вошли дети с сочетанием КЗУ и мочеточниково-зависимой формы мегауретера (10 детей, 19 мочеточников). Двустороннее поражение выявлено у 9 детей. После разрушения КЗУ при отсутствии признаков улучшения уродинамики верхних мочевых путей на фоне восстановления эвакуаторной фазы мочеиспускания, наличии инфекционных осложнений решался вопрос о проведении эндоскопического стентирования мочеточника. По данным проведенного обследования 5 детям (5 мочеточников) выполнена установка низкого мочеточникового стента из полиуретана с pig tail и нитью. Стент удалялся через 3 мес в амбулаторных условиях. К 3‑й группе были отнесены дети, у которых КЗУ сочетался с ПМР с одной стороны и с мочеточниковозависимой формой мегауретера с другой стороны (3 ребенка, 6 мочеточников). В данной группе детей решался вопрос о необходимости проведения эндоскопической коррекции при наличии вышеописанных показаний. У 1 ребенка (1 мочеточник) выполнена эндоскопическая установка низкого мочеточникового стента. У всех детей были выявлены различные варианты кистозных дисплазий почечной ткани. У 3 детей (3 почки) в связи с отсутствием функции почки по данным радиоизотопного исследования выполнена лапароскопическая нефруретерэктомия. В отделении после разрушения КЗУ оценивался ритм спонтанных мочеиспусканий, по данным которого у всех детей была выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, что потребовало длительного амбулаторного наблюдения и лечения (курсы энерготропной, мембраностабилизирующей терапии, физиотерапии). Все дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение в нефроурологическом центре ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова. По данным катамнестического наблюдения, у всех детей отмечается улучшение уродинамики МВС и эвакуаторной функции мочевого пузыря, у 5 (18 %) детей в настоящее время сформировалась хроническая почечная недостаточность, что требует наблюдения

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

в центре гемодиализа и гравитационной хирургии крови ДГКБ святого Владимира и решения вопроса о пересадке почки в будущем. Заключение Таким образом, можно сказать, что анализ отдаленных результатов эндоскопического лечения

КЗУ показывает, что ранняя диагностика и лечение КЗУ уже в периоде новорожденности позволяет восстановить уродинамику МВС, нормализовать эвакуаторную функцию мочевого пузыря и избежать или отсрочить формирование хронической болезни почек и хронической почечной недостаточности.

Л И Т Е Р А Т У Р А World J Pediatr 2011;7(3):205–16.

5. Kitchens D.M., Herndon C.D. Prenatal intervention for lower urinary tract obstruction.

Scientific World Journal 2009;(9):390–2.

6. Salam M.A. Posterior urethral valve: Outcome of antenatal intervention. Int J Urol 2006;13(10):1317–22.

7. Sadler T. Langman’s Medical Embryology.

12th ed, 2012. Pр. 240–2.

с т а т ь и

с­ овременные ­тенденции в лечении, ­возможные исходы и осложнения). Дет хир 2004;(1):49–52.

3. Черкашина Е.Н., Козырев Г.В. Хроническая болезнь почек у подростков после устранения клапана задней уретры в периоде новорожденности. Вестн РГМУ 2010;(2):323.

4. Nasir A.A., Ameh E.A., Abdur-Rahman L.O. et al. Posterior urethral valve.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И. Диагностика пороков мочевыделительной системы у новорожденных и грудных ­детей. Педиатрия: Журнал им. Г.Н. Сперанского 2006;1:87–94.

2. Кузовлева Г.И., Гельдт В.Г. Клапаны ­задней уретры у новорожденных и грудных детей (этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика,

47

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Характеристика состояния сперматогенеза у мужчин с бесплодием, имеющих различные типы делеций AZFc-региона В.Б. Черных, С.А. Руднева, Т.М. Сорокина, Л.В. Шилейко, Л.Ф. Курило, О.П. Рыжкова, А.Л. Чухрова, А.В. Поляков ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва Контакты: Вячеслав Борисович Черных chernykh@med-gen.ru Исследовано состояние сперматогенеза у 218 российских мужчин с бесплодием, имеющих различные делеции AZFc-региона Y-хромосомы. Выявлено явное различие полных и частичных AZFc-делеций по структуре форм патозооспермии и концентрации сперматозоидов. Средние значения концентрации сперматозоидов для носителей делеций b2/b4, gr/gr и b2/b3 составили 0,37 ± 0,13; 12,2 ± 7,1 и 30,3 ± 5,3 млн/мл соответственно. Выраженное угнетение сперматогенеза, характеризующееся наличием секреторной азооспермии и олигозооспермии тяжелой степени, обнаружено у 93, 42 и 57 % мужчин с делециями b2/b4, b2/b3 и gr/gr соответственно. При количественном кариологическом анализе незрелых половых клеток из осадка эякулята выявлены признаки нарушения деления и созревания незрелых половых клеток: от частичного блока на допахитенных стадиях профазы I мейоза и/или делений созревания вплоть до полного угнетения сперматогенеза. Более мягкие нарушения сперматогенеза, характеризующиеся наличием олигозооспермии среднетяжелой или легкой степени либо астенозооспермии и/или тератозооспермии, отмечены у 7; 20; 30 % и 0; 38; 10 % носителей делеций b2/b4, b2/b3 и gr/gr соответственно. Ключевые слова: мужское бесплодие, сперматогенез, Y-хромосома, локус AZF, микроделеции

Characteristics of spermatogenesis in infertile men with the AZFc region deletions V.B. Chernykh, S.A. Rudneva, T.M. Sorokina, L.V. Shileyko, L.F. Kurilo, O.P. Ryzhkova, A.L. Chukhrova, A.V. Polyakov Medical Genetics Research Centre, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Spermatogenetic defects were analyzed in the cohort of 218 russian infertile men with various AZFc region deletions of the Y chromosome. Clear differences were found in both the percentage of pathozoospermia forms and sperm concentration between infertile men with complete (b2/b4) and partial (b2/b3 and gr/gr) AZFc deletions. Sperm concentration in the carriers of b2/b4, gr/gr and b2/b3 deletions, were 0.37 ± 0.13, 12.2 ± 7.1 and 30.3 ± 5.3 mln/ml, respectively. Severe spermatogenesis defects were detected in 93, 42 and 57 % patients with b2/b4, b2/b3 and gr/gr deletions, respectively. Quantitative karyological analysis of immature germ cells from ejaculate sediment revealed from incomplete spermatogenesis arrest at prepaсhytene stages to complete spermatogenesis depletion. Moderate oligozoospemia and/or astheno-, teratozoospermia were found in 7; 20; 30 %; and 0; 38; 10 % of the carriers of b2/b4, b2/b3 and gr/gr deletions, respectively.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: male infertility, spermatogenesis, Y chromosome, AZF locus, microdeletions

48

Введение Сперматогенез представляет собой сложный многоэтапный процесс, который завершается образованием зрелых мужских половых клеток – сперматозоидов. Он контролируется и реализуется комплексным каскадом включений / выключений генов, которые запускают процесс пролиферации сперматогониев, инициации и завершения делений мейоза, а также дифференцировку сперматид в сперматозоиды (спермиогенез). Различные хромосомные аномалии, а также мутации примерно 2–3 тыс. генов могут оказывать негативное влияние на различные этапы развития и созревания половых клеток, приводя к выраженному угнетению или блоку сперматогенеза, увеличению морфологических нарушений в гаметах, снижению

подвижности и других параметров фертильности сперматозоидов [1–3]. Одной из частых генетических причин нарушения сперматогенеза и бесплодия у мужчин являются делеции (утраты фрагмента) длинного плеча Y-хромосомы, захватывающие локус AZF (azoospermia factor, фактор азооспермии) [4–6]. Делеции в данном локусе могут быть полными, т. е. целиком удаляющими один, два или все три из трех его регионов (AZFа, AZFb и AZFc), и частичными, т. е. не полностью захватывающими какой‑либо регион [5]. Практически все полные AZFделеции являются мутациями de novo и приводят к мужскому бесплодию вследствие секреторной азооспермии или олигозооспермии тяжелой степени [5, 6]. При этом прослеживается довольно четкая зависи-

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Рис. 1. Регион AZFc, его структура, гены и различные типы делеций. А – схематичное изображение Y-хромосомы человека с указанием положения ее AZF-регионов. На выноске внизу более детально показан AZFс-регион и его палиндромы (P1–3), ампликоны – протяженные повторы (показанные разноцветными стрелками) (В), гены этого региона (С), а также полные (b2/b4) (D) и различные частичные AZFc-делеции (E, F, G)

Материалы и методы Частота и спектр делеционных перестроек длинного плеча Y-хромосомы изучены в ходе крупнокогортного исследования, включавшего 6 тыс. российских мужчин, обратившихся для медико-генетического обследования и консультирования в МГНЦ РАМН по поводу бесплодия в браке. Генетическое обследование включало клинико-генетическое, цитогенетическое (анализ кариотипа) и молекулярно-генетическое исследование (молекулярный анализ на наличие полных и частичных делеций AZF-региона). Для обнаружения микроделеций Y-хромосомы применяли мультиплексную полимеразную цепную реакцию (мПЦР) согласно рекомендациям общепринятого руководства [20] с использованием диагностического набора «AZF» (Центр молекулярной генетики, Москва). Детекцию полных AZF-делеций проводили, анализируя наличие следующих локусов длинного плеча Y-хромо-

с т а т ь и

пов [9–15]. В отличие от полных, частичные AZF-делеции характеризуются различной степенью влияния на сперматогенез и фертильность – от азооспермии до нормозооспермии [5, 10, 14–19]. Патогенетическая и клиническая значимость влияния частичных AZFc-делеций и других перестроек Y-хромосомы на репродуктивную функцию у мужчин является одной из наиболее актуальных и активно исследующихся областей в молекулярной андрологии, которая, однако, остается фрагментарно изученной. Поэтому целью нашего исследования являлось изучение состояния сперматогенеза у мужчин с бесплодием, имеющих различные типы делеций региона AZFc Y-хромосомы.

О р и г и н а л ь н ы е

мость степени нарушения сперматогенеза от размера и локализации, т. е. от типа делеции [4–6]. Это имеет важное прогностическое значение в отношении возможности репродукции и получения сперматозоидов, пригодных для искусственного оплодотворения. У мужчин с отсутствием всего локуса AZF, например у 46,ХХ-мужчин, а также у пациентов с полными делециями AZFа, AZFb или AZFb+c обнаруживают тяжелые нарушения сперматогенеза вплоть до Сертоликлеточного синдрома, что указывает на невозможность получения сперматозоидов [4–6]. Менее тяжелыми в отношении репродукции являются делеции, целиком захватывающие регион AZFc, которые составляют 75–80 % всех полных AZF-делеций [4–6]. Регион AZFc локализован в дистальной части эухроматина длинного плеча Y-хромосомы и содержит несколько генов и генных семейств, представленных многими копиями, которые экспрессируются только или преимущественно в яичках (рис. 1) [6–8]. В этом участке Y-хромосомы локализованы в среднем 4 копии гена DAZ (основной ген-кандидат на «фактор азооспермии» в регионе AZFc), а также копии RBM, CDY и других генов [7, 8]. В регионе AZFc располагаются 3 из 8 крупных инвертированных повторяющихся участков Y-хромосомы (палиндромы P1, P2 и P3), первый из которых является наиболее протяженным из известных палин­ дромов в геноме человека и содержит ряд ампликонов (менее крупных повторяющихся участков), рекомбинация между которыми может приводить к образованию делеций, дупликаций или инверсий [7–10]. Описано большое число различных типов частичных AZFc-делеций (gr / gr, b1 / b3, b2 / b3, b3 / b4 и др.), а также их подти-

49

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

50

2

2014

сомы: sY84 (AZFa), sY615 (AZFа), sY86 (AZFa), sY134 (AZFb), sY127 (AZFb), sY254 (AZFc), sY255 (AZFc). Для поиска частичных делеций региона AZFc с использованием мПЦР исследовали следующие Y-специфичные локусы: sY1291, sY1192, sY1197, sY1206, sY1125 и sY142. Детально методика анализа микроделеций Y-хромосомы была описана нами ранее [4]. По результатам ДНК-исследования была отобрана группа из 218 пациентов, имеющих различные типы AZFc-делеций. Возраст обследованных мужчин варьировал от 20 до 67 лет. Критериями отбора для дальнейшего обследования являлись: 1) наличие полной или частичной делеции региона AZFc Y-хромосомы; 2) отсутствие аномалий кариотипа, пороков развития половой системы, непроходимости семявыносящих протоков и других явных причин мужского бесплодия. Дальнейшее обследование отобранной группы пациентов включало стандартное спермиологическое исследование и количественный кариологический анализ (ККА) незрелых половых клеток (НПК) из осадка эякулята. Спермиологический анализ эякулята выполняли по стандартной методике, рекомендованной ВОЗ (2010) [21]. Оценивали объем эякулята, цвет, консистенцию, рН, концентрацию сперматозоидов и их общее количество, степень подвижности, также проводили количественный анализ патологических форм сперматозоидов. ККА состава НПК по стадиям их развития проводили по методу, предложенному проф. Л. Ф. Курило и принятому в лаборатории генетики нарушений репродукции МГНЦ РАМН (патент на изобретение № 2 328 736 от 01.02.2007) [22]. Анализ включает в себя дифференцирование клеток сперматогенного эпителия по стадиям их развития: сперматогонии (общий пул), сперматоциты I на стадиях предпахитены (прелептотены, лептотены, зиготены), пахитены, диплотены профазы I мейоза, метафазы, анафазы и телофазы I мейоза, сперматоциты II на стадиях метафазы, анафазы и телофазы II мейоза, сперматиды (в процентах относительно общего числа подсчитанных НПК) и сперматозоиды (в процентах от общего числа всех подсчитанных половых клеток). Для анализа полученных данных использовали методы описательной статистики. Для описания всего массива данных производили расчет средних величин и стандартных отклонений. Математическую обработку результатов проводили с использованием программного продукта Microsoft Office Excel 2007.

дованных мужчин с бесплодием. Частота полных (b2 / b4) и частичных делеций AZFc-региона составила 3,9 и 12,1 % соответственно. Наиболее частыми среди частичных являлись делеции b2 / b3 (7,9 %) и gr / gr (3,5 %). Редкие частичные делеции региона AZFc обнаружены у 0,7 % пациентов. Согласно указанным выше критериям нами была отобрана группа из 218 мужчин для комплексного спермиологического обследования. Численное распределение носителей различных типов делеций AZFc-региона в данной выборке в целом отражало структуру микроделеций данного участка Y-хромосомы у российских мужчин с бесплодием. Среди них также преобладали 3 типа делеций: полная (b2 / b4) и частичные (b2 / b3 и gr / gr), занимая соответственно 2‑е, 1‑е и 3‑е место по частоте встречаемости. Число (доля) их носителей в отобранной для дальнейшего исследования выборке составило 89 (40,8 %), 93 (42,7 %) и 30 (13,8 %) соответственно. Редкие частичные AZFc-делеции выявлены у 6 пациентов, которые составили 2,8 % от всех отобранных носителей делеций AZFc-региона. Всем мужчинам отобранной выборки выполнено исследование эякулята. По результатам заключений стандартного спермиологического анализа нами определена структура форм патозооспермии при трех наиболее частых делеционных перестройках региона AZFc: del b2 / b4, del b2 / b3 и del gr / gr (рис. 2–4). Носители полных AZFc-делеций (del b2 / b4) характеризовались преобладанием тяжелых форм патозооспермии, таких как азооспермия, криптозооспермия и олигозооспермия тяжелой степени с концентрацией сперматозоидов от 0,1 до 1 млн / мл, выявленных у 93 % пациентов (табл. 1). У остальных 7 % мужчин данной подгруппы диагностировали олигозооспермию различной степени (умеренно тяжелой, среднетяжелой, легкой), причем у большинства пациен-

Результаты Делеции длинного плеча Y-хромосомы, располагающиеся в регионе AZFc, обнаружены у 16 % обсле-

Рис. 2. Структура патозооспермии у мужчин с бесплодием, имеющих полную AZFc (b2/b4) делецию. OAT – олигоастенотератозооспермия: ОАТ I – 10–15 млн/мл; OAT II – 5–10 млн/мл; OAT III – 1–5 млн/мл; ОАТ IV – 0,1–1 млн/мл

1,2 % 2,3 % 3,6 % 31 % OAT I OAT II

62 %

OAT III OAT IV азооспермия

2

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

7,6 %

3% 3 %

19,3 %

10 %

30 % 22,5 %

7%

астенозооспермия

ОАТ I

астенотератозооспермия

ОАТ II

ОАТ I

ОАТ III

20 %

ОАТ II

ОАТ IV

24 %

ОАТ III

азооспермия

ОАТ IV 4,6 % 13,9 %

астенотератозооспермия

азооспермия

33 %

нормозооспермия

2,1 %

Рис. 3. Структура патозооспермии у мужчин с бесплодием, имеющих делецию b2/b3. OAT – олигоастенотератозооспермия: ОАТ I – 10-15 млн/мл; OAT II – 5–10 млн/мл; OAT III – 1–5 млн/мл; ОАТ IV – 0,1–1 млн/мл

Рис. 4. Структура патозооспермии у мужчин с бесплодием, имеющих делецию gr/gr. OAT – олигоастенотератозооспермия: ОАТ I – 10–15 млн/мл; OAT II – 5–10 млн/мл; OAT III – 1–5 млн/мл; ОАТ IV – 0,1–1 млн/мл

тов концентрация сперматозоидов не превышала 5 млн / мл (только у 1 пациента с делецией b2 / b4 концентрация сперматозоидов составила 10 млн / мл), при этом у всех выявлено снижение подвижности и увеличение доли морфологически аномальных сперматозоидов (астенотератозооспермия). В отличие от полной, частичные делеции региона AZFc характеризовались значительно большей вариабельностью показателей эякулята. Среди носителей данных делеций помимо азооспермии и олигозооспермии различной степени тяжести встречали и дру% гие, более мягкие формы патозооспермии и даже 70 наличие нормозооспермии (у 1 пациента). В целом подгруппы мужчин с бесплодием, имеющих частые 60 типы частичных делеций AZFc-региона (b2 / b3 и gr / gr), характеризовались большей гетерогенностью 50 отструктуры форм патозооспермии. Однако следует метить, что среди обследованных мужчин с бесплодием, имеющих частичные делеции AZFc-региона,40также преобладали тяжелые формы (азооспермия

и олигозооспермия III–IV степени), выявленные у 77 % носителей делеции gr / gr и у 56 % носителей делеции b2 / b3 (см. рис. 3, 4). У пациентов с редкими частичными делециями AZFc-региона (n = 6), так же как и при полных делециях, выявленные формы патозооспермии свидетельствовали о тяжелых нарушениях сперматогенеза. У 3 из них выявлена секреторная азооспермия и у 3 – тяжелая олигозооспермия с концентрацией сперматозоидов ≤ 1 млн / мл. Среднее значение концентрации сперматозоидов у этих пациентов составило 0,21 ± 0,1 млн / мл (см. табл. 1). Вследствие малочисленности носителей редких делеций мы не рассчитывали средние значения подвижности и доли атипичных сперматозоидов, а также не сравнивали их по результатам ККА НПК с частыми типами делеций AZFc-региона. В целом соотношение спермиологических нарушений для этих типов AZFc-делеций было близко к соотношению азооспермии и олигозооспермии тяжелой стеb2/b4 (84 человек пени, выявленному при полной делеции AZFc (b2 / b4).

b2/b4 (n = 89)

0,37 ± 0,13

Н.о.

Н.о.

93,0

Редкие частичные AZFc-делеции (n = 6)

0,21 ± 0,10

Н.о.

Н.о.

84,3

Примечание. Н.о. – не оценивали (вследствие малого количества половых клеток).

37

31,3 Не исследовали

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Таблица 1. Показатели концентрации, доли прогрессивно подвижных и атипичных сперматозоидов, а также частоты тяжелых форм на- gr/gr (30 человек) 30 рушения сперматогенеза, частичного блока сперматогенеза на допахитенных стадиях профазы I мейоза и увеличенной доли неразошедшихся b2/b3 (93 человек сперматид у мужчин с различными типами AZFc-делеций 20 Частота тяжелых Частота ­­­ Средний Средняя Средняя форм нарушения частичного блока Частота ­показатель Тип ­концентрация ­подвижность сперматогенеза сперматогенеза ­увеличенной доли 10 ­атипичных AZFcсперматозоидов, ­сперматозоидов, % (концентрация на допахитенных неразошедшихся ­сперматозоидов, % делеции млн/мл (норма ≥ 32 %) сперматозоидов стадиях профазы I сперматид, % (норма ≤ 85 %) (норма ≥ 15 млн/мл) < 1 млн/мл), % мейоза, % 0 0–0,1 0,1–1 1–5 млн 5–10 млн 10–15 > 15 млн b2/b3 (n = 93) 30,3 ± 5,3 10 ± 1,0 94 ± 0,8 41,8 54 25 млн млн млн gr/gr (n = 30) 12,2 ± 7,1 7,5 ± 2,3 94 ± 2,1 57,0 27 45,5

51

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Оценка частоты встречаемости различных форм патозооспермии у мужчин, имеющих делеции b2 / b3 и gr / gr, позволила установить, что степень тяжести нарушения сперматогенеза у них отличается не только от полной делеции AZFc (b2 / b4), но и между собой (см. рис. 3, 4). Так, у носителей делеций b2 / b3 рас­ пространенной формой патозооспермии асте­ 3% 3% является 7 % нотератозооспермия, выявленная у 30 % пациентов, 10 % в то время как среди мужчин с делецией gr / gr данный тип патозооспермии встречали лишь у 10 % пациентов. Важно напомнить, что при делециях, целиком захватывающих хотя бы один AZF-регион, вообще не встре20 % чаются такие формы патозооспермии, как астено- и / или 24 % концентрации спертератозооспермия без снижения матозоидов (олигозооспермии). Как видно из диаграмм, представленных на рис. 3 и 4, при делеции b2 / b3 преобладают астенотератозооспермия и астенозооспер33 % мия, доля которых в данной подгруппе пациентов ­составила 37,6 %. На 2‑м месте – олигоастенотератозооспермия IV степени (22,5 %). У 33 % мужчин с бесплодием, имевших делецию gr / gr, преобладающей формой патозооспермии является олигозооспермия тяжелой степени, концентрация сперматозоидов при этом составляла от 0,1 до 1 млн / мл, на 2‑м месте – азоо­спермия (24 %). На диаграмме, представленной на рис. 5, показано процентное распределение числа пациентов в зависимости от концентрации сперматозоидов и типа делеций. Наглядно видно, что распределение по концентрации сперматозоидов носителей полных и частичных делеций региона AZFс заметно различается, но при этом характер распределения для частичных делеций в целом схож. Профиль концентраций спер-

матозоидов у мужчин с делециями b2 / b4 имеет убывающий экспоненциальный характер с максимумом в области концентраций 0–0,1 млн / мл (азооспермия / криптозооспермия). Профиль концентраций сперматозоидов у мужчин с делециями b2 / b3 и gr / gr не был монофазным и отличался как от экспоненциального, так и от нормального распределения. Хотя характер распределения для делеций b2 / b3 и gr / gr был в целом схожим, при деОАТ I леции gr / gr чаще наблюдали тяжелые формы патозооОАТ II спермии. Так, у большей части носителей делеции gr /

g r концентрация сперматозоидов составляла от 0 ОАТ III до 5 млн / мл, тогда как распределение носителей делеОАТ IV ции b2 / b3 характеризовалось сдвигом в сторону норазооспермия мальной концентрации сперматозоидов, имея максимум в области более 15 млн / мл. астенотератозооспермия Для трех наиболее распространенных типов де­ нормозооспермия леций региона AZFc нами были рассчитаны средние значения концентрации сперматозоидов: при полной делеции AZFc (b2 / b4) – 0,37 ± 0,13 млн / мл, при делеции b2 / b3 – 30,3 ± 5,3 млн / мл, при делеции gr / gr – 12,2 ± 7,1 млн / мл (см. табл. 1). Подгруппы мужчин, имеющих полные или частичные AZFc-делеции, отличались между собой по данному показателю эякулята. Таким образом, 3 наиболее частых типа AZFc-делеций характеризовались различной выраженностью нарушений сперматогенеза и ранжировались по нарастанию степени тяжести: делеции b2 / b3, затем gr / gr и наиболее тяжелые – b2 / b4. В подгруппах мужчин, имеющих делеции b2 / b3 и gr / gr, нами определены средние значения подвижности и количества (%) атипичных сперматозоидов. У пациентов с полными AZFc-делециями эти данные

% 70

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

60 50 40

b2/b4 (84 человека) gr/gr (30 человек)

30

b2/b3 (93 человека)

20 10 0 0–0,1 млн

0,1–1 млн

1–5 млн 5–10 млн

10–15 млн

> 15 млн

Рис. 5. Распределение числа пациентов в зависимости от типа AZFc-делеций и концентрации сперматозоидов

52

2

Таблица 2. Изменения концентрации сперматозоидов эякулята с течением времени у 2 пациентов с делецией b2/b3 Пациент А., 32 года

Пациент В., 40 лет

07.04.2011

12 млн

08.06.2012

2,95 млн

23.09.2011

7,5 млн

12.10.2012

0,95 млн

17.10.2011

6 млн

12.11.2012

1,7 млн

16.12.2011

1,2 млн

12.12.2012

1,25 млн

16.08.2012

2,1 млн

08.02.2013

0,3 млн

28.01.2013

0,75 млн

06.03.2013

0 млн

25.04.2013

0,8 млн

15.04.2013

0,6 млн

29.08.2013

0,4 млн

17.05.2013

0,4 млн

21.06.2013

0,05 млн

не рассчитывали, поскольку у 93 % из них сперматозоиды или не были обнаружены при стандартном спермиологическом исследовании (азооспермия), или их количество было недостаточным (как правило < 1 млн /м л) для достоверной оценки данных показателей. Как видно из табл. 1, средние значения доли атипичных сперматозоидов у обследованных нами пациентов с делециями b2 / b3 и gr / gr практически совпадают, составляя около 94 %. Средние значения доли прогрессивно подвижных сперматозоидов при делециях b2 / b3 и gr / gr также были близки и составляли 10,0 ± 1,0 и 7,5 ± 2,3 % соответственно. Несмотря на сходство средних показателей подвижности и морфологии сперматозоидов у носителей делеций b2 / b3 и gr / gr, некоторые различия между данными подгруппами были выявлены. Так, доля носителей делеций b2 / b3 и носителей делеций gr / gr, имеющих 100 % атипию морфологии сперматозоидов и отсутствие подвижных сперматозоидов, составила

­ 6 % и 67 %, 43 % и 53 % соответственно. Эти различия 5 вместе с меньшим средним значением концентрации сперматозоидов при делеции gr / gr, чем при делеции b2 / b3, свидетельствуют в пользу более выраженного негативного эффекта делеций gr / gr на сперматогенез и мужскую фертильность. Поскольку такой показатель эякулята, как концентрация сперматозоидов, может довольно выраженно и даже значительно изменяться в динамике, нами был проведен ретроспективный анализ заключений спермиологических исследований (выполненных ранее в нашей или в других лабораториях) у некоторых пациентов с различными типами частичных AZFc-делеций. У некоторых мужчин, имеющих делеции b2 / b4, отмечали снижение концентрации сперматозоидов с олигозооспермии тяжелой степени до криптозооспермии и азооспермии, что свидетельствует о прогрессировании нарушений сперматогенеза с возрастом (данные не показаны). Среди 14 пациентов с делециями b2 / b3 и gr / gr, обследованных в динамике, ни у одного не выявлено улучшений состояния сперматогенеза. Концентрация сперматозоидов при этом либо снижалась (в 50 % случаев), либо стабильно находилась на низком уровне – олигозооспермия тяжелой степени (в 50 % случаев). Данные по 2 многократно обследованным носителям частичных AZFc-делеций, приведенные в табл. 2, свидетельствуют, что по крайней мере у части мужчин, имеющих частичные AZFcделеции, существует тенденция к прогрессированию нарушения сперматогенеза с возрастом. У 71 пациента с различными типами делеций AZFc-региона помимо стандартного спермиологического исследования был выполнен ККА состава НПК из эякулята по стадиям их развития (табл. 3). Из них 32 мужчины имели полные (b2 / b4) и 39 – частичные AZFc-делеции (28 – del b2 / b3, 11 – del gr / gr). У 62 (87,3 %) из 71 обследованного диагностирована азоо­

Таблица 3. Частота частичного блока сперматогенеза на допахитенных стадиях профазы I мейоза при различных типах AZFc-делеций и формах патозооспермии Форма патозооспермии

Полная AZFc-делеция (b2/b4)

Частичные AZFc-делеции b2/b3

gr/gr

все частичные AZFc-делеции

Все AZFc-делеции (полные и частичные)

Аз

5/19 (26 %)

5/15 (33 %)

0/6 (0 %)

5/21 (24 %)

10/40 (25 %)

ОАТ III–IV

6/12 (50 %)

3/6 (50 %)

2/4 (50 %)

5/10 (50 %)

11/22 (50 %)

ОАТ II

1/1 (100 %)

–

1/1 (100 %)

1/1 (100 %)

2/2 (100 %)

ОАТ I

–

1/1 (100%)

–

1/1 (100 %)

1/1 (100 %)

АТ

–

6/6 (100 %)

–

6/6 (100 %)

6/6 (100 %)

12/32 (37 %)

15/28 (54 %)

3/11 (27 %)

18/39 (46 %)

30/71 (42 %)

Всего

Примечание. Аз – азооспермия; OAT – олигоастенотератозооспермия: ОАТ I – 10–15 млн/мл; OAT II – 5–10 млн/мл; OAT III – 1–5 млн/мл; OAT IV – 0,1–1 млн/мл; АТ – астенотератозооспермия.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

53

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

спермия (n = 40) или олигозооспермия тяжелой степени (n = 22), у 9 остальных – олигозооспермия умеренной или легкой степени либо астенотератозооспермия. Важно отметить, что при всех типах микроделеций Yхромосомы ККА НПК позволил обнаружить в осадке эякулята сперматозоиды, в том числе и у пациентов, имеющих азооспермию (по данным стандартного спермиологического исследования). Это обусловлено тем, что при малом количестве сперматозоидов в эякуляте (от единичных до десятков клеток) их обна­ ружение при проведении стандартного спермиологи­ ческого исследования часто не представляется возможным. Это свидетельствует о частичном сохранении сперматогенеза и его протекании в части извитых семенных канальцев у данных мужчин, вплоть до образования зрелых половых клеток. Помимо зрелых в осадке эякулята было обнаружено различное количество НПК (от нескольких десятков до сотен и более). Их количественный анализ по стадиям развития позволил в случае достаточного числа НПК оценить степень протекания различных стадий сперматогенеза и выявить наличие затруднений перехода между стадиями, увеличение доли половых клеток с дегенеративными изменениями. Признаки частичного блока сперматогенеза на допахитенных стадиях профазы I мейоза – увеличение индекса НПК – количества (в %) НПК в эякуляте (норма – 2–4 %), а также количества (в %) НПК на стадиях прелептотены – зиготены и / или пахитены профазы I мейоза (норма 0,66 ± 0,16 и 0,45 ± 0,10 % соответственно) – обнаружены у 30 (42 %) из 71 пациента (см. табл. 3). Следует отметить, что у всех из обследованных пациентов, у которых концентрация сперматозоидов превышала 0,2 млн / мл, выявлены признаки частичного блока сперматогенеза на допахитенных стадиях (увеличение доли НПК на стадиях от прелептотены до зиготены) профазы I мейоза. У остальных мужчин, очевидно, имело

54

место столь выраженное угнетение сперматогенеза, что судить о протекании различных стадий и наличии блока сперматогенеза не представлялось возможным из‑за малого количества половых клеток в эякуляте. Важным фактом является то, что у тех пациентов, которым ККА НПК выполняли многократно, частичный блок сперматогенеза на допахитенных стадиях сохранялся в динамике. Кроме того, у 31 % пациентов с делецией b2 / b4, 25 % носителей делеции b2 / b3 и 45 % носителей делеции gr / gr выявлено увеличение доли неразошедшихся сперматид (≥ 30 % при норме 22,98 ± 2,65 %), как правило, сочетавшееся с признаками частичного блока на допахитенных стадиях профазы I мейоза (табл. 4). Это может свидетельствовать об отставании отдельных хромосом в ана- / телофазе, приводящем к образованию многоядерных (от 2 до 4 ядер) НПК. Большинство таких клеток, не завершив дифференцировку, подвергаются дегенерации. Таким образом, признаки нарушения сперматогенеза у мужчин с бесплодием, имеющих различные типы AZFc-делеций, могут прослеживаться на различных стадиях развития мужских половых клеток. Обсуждение Частота микроделеций длинного плеча Y-хромосомы среди мужчин с бесплодием значительно варьирует (от 1 до 35 % и более) в исследованиях разных авторов [4–6, 9, 20]. Столь широкий разброс частоты микроделеций обусловлен влиянием ряда факторов, среди которых наибольшее значение имеют критерии отбора пациентов для проведения молекулярного анализа и количество исследуемых локусов (маркеров) Y-хромосомы [5, 20]. Спектр различных типов AZFделеций также может значительно различаться, однако большинство из них целиком или частично затрагивают AZFc-регион [4–7, 9, 10, 14, 15]. Доля полных делеций AZFc (b2 / b4) составляет около 75 % всех пол-

Таблица 4. Частота встречаемости повышенного показателя нерасхождения сперматид при различных типах AZFc-делеций и формах патозооспермии Форма патозооспермии

Полная AZFc-делеция (b2/b4)

Частичные AZFc-делеции b2/b3

gr/gr

Все частичные AZFc-делеции

Все AZFc-делеции (полные и частичные)

Аз

6/19 (31,6 %)

5/15 (33,3 %)

3/6 (50,0 %)

8/21 (38,1 %)

14/40 (35,0 %)

ОАТ III–IV

4/12 (33,3 %)

0/6 (0,0 %)

2/4 (50,0 %)

2/10 (20,0 %)

6/22 (27,3 %)

ОАТ II

0/1 (0,0 %)

–

0/1 (0,0 %)

0/1 (0,0 %)

0/2 (0,0 %)

ОАТ I

–

0/1 (0 %)

–

0/1 (0 %)

0/1 (0,0 %)

АТ

–

2/6 (33,3 %)

–

2/6 (33,3 %)

2/6 (33,3 %)

10/32 (31,3 %)

7/28 (25 %)

5/11 (45,5 %)

12/39 (30,8 %)

22/71 (31,0 %)

Всего

Примечание. Аз – азооспермия; OAT – олигоастенотератозооспермия: ОАТ I – 10–15 млн/мл; OAT II – 5–10 млн/мл; OAT III – 1–5 млн/мл; OAT IV – 0,1–1 млн/мл; АТ – астенотератозооспермия.

2

ных (классических) AZF-делеций, занимая среди них 1‑е место [4–7]. В отличие от частичных, частота полных микроделеций данного региона не зависит от этнического происхождения и гаплотипа Y-хромосомы. Частота встречаемости делеции b2 / b4 среди мужчин из неотобранных популяций составляет приблизительно 1 на 2000 [15]. В среднем AZFc-делеции обнаруживают у 3–6 % мужчин с бесплодием и у 10–15 % пациентов с азооспермией или олигозооспермией тяжелой степени [2, 4–7, 9]. Многими исследователями показано, что встречаемость частичных AZFc-делеций у мужчин из различных регионов мира значительно варьирует, что в значительной мере обусловлено разницей в этническом происхождении и гаплотипе Y-хромосомы обследуемых [9, 10–15]. Частота полных и частичных делеций AZFc-региона среди обследованных нами российских мужчин с бесплодием составила 3,9 и 12,1 % соответственно. Таким образом, выявленная частота полной делеции AZFc (b2 / b4) соответствует данным, полученным для мужчин с бесплодием из других стран. Как нами установлено, наиболее распространенными среди всех типов микроделеций Y-хромосомы и наиболее частыми типами частичных делеций региона AZFc у российских мужчин с бесплодием являются делеции b2 / b3 (7,9 %) и gr / gr (3,5 %). Примечательно, что самая частая среди них – делеция b2 / b3 – характерна для Nгаплогруппы Y-хромосомы, встречающейся с высокой частотой у мужчин севера Евразии [12, 13]. Частота данного типа AZFc-делеций у мужчин из западноевропейских популяций составляет 1–2 % [15]. Частота делеции gr / gr варьирует в различных популяциях мира от 2 до 15 % и более. В Западной Европе наиболее частой является делеция gr / gr, где ее обнаруживают в среднем у 4 % мужчин, имеющих азооспермию или олигозооспермию тяжелой степени [14–18, 23]. Среди мужчин с бесплодием из популяций Китая делеции b2 / b3 и gr / gr встречаются с почти равной частотой – 9 и 7–14 % соответственно [19, 24, 25]. Обследованная нами выборка мужчин с микроделециями региона Y-хромосомы – одна из наиболее многочисленных (согласно анализу научных публикаций). При этом выборка носителей делеции b2 / b3, обследованных спермиологически, является самой крупной среди исследований, опубликованных к настоящему времени. Большое число мужчин с делециями данного региона Y-хромосомы и проведение комплексного спермиологического исследования позволили впервые детально охарактеризовать различия в состоянии сперматогенеза у ее носителей. Полученные нами данные подтверждают различия в степени нарушения / сохранности сперматогенеза у носителей полных и частичных AZFc-делеций. При полных делециях региона AZFc степень нарушения сперматогенеза (в отличие от делеций AZFа

и AZFb) не у всех мужчин приводит к полному отсутствию половых клеток, а варьирует от азооспермии до олигозооспермии тяжелой степени и крайне редко сочетается с сохранением сперматогенеза со среднетяжелой степенью олигозооспермии (< 10 млн / мл). Согласно настоящему, а также предыдущим собственным исследованиям, для мужчин с полными AZFc-делециями характерны выраженные нарушения сперматогенеза (блок сперматогенеза на допахитенных стадиях профазы I мейоза, нарушения делений созревания) вплоть до Сертоли-клеточного синдрома [4]. Как правило, при этом количество сперматозоидов не превышает 1–2 млн / мл. Редко встречаются пациенты с делециями, целиком захватывающими AZFc-регион, у которых концентрация сперматозоидов составляет 2–5 млн / мл, и крайне редко – 5–10 млн / мл. Среди них описаны уникальные случаи сохранения фертильности и наступления беременности естественным путем, а также наследование делеций сыновьями после программ ICSI, интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов [26–28]. Как правило, данные пациенты были выявлены после обнаружения микроделеций Y-хромосомы у их сыновей, обратившихся для обследования по поводу азооcпермии либо олигозооспермии и бесплодия [26]. В сравнении с другими полными (классическими) типами AZFделеций (AZFa, AZFb, AZFb+c, AZFa+b+c, AZFa+c), репродуктивный прогноз при которых негативен, делеции AZFc-региона в целом относят к более благоприятным в отношении возможности репродукции типам структурных перестроек Y-хромосомы [28, 29]. Так, у 2 / 3 мужчин с полными AZFc-делециями могут быть получены единичные сперматозоиды из эякулята либо с помощью биопсии. В среднем у 50–70 % пациентов с делецией, целиком захватывающей AZFсрегион, удается получить сперматозоиды, пригодные для искусственного оплодотворения [28, 29]. В отличие от полных, частичные делеции региона AZFc часто наследуются (в случаях сохранения фертильности у их носителей), являясь полиморфизмами Y-хромосомы [9–15]. Очевидно, что степень сохранности репродуктивной функции при этом обусловлена наличием / отсутствием других генетических и средовых факторов, негативно влияющих на репродуктивную систему в супружеской паре, в которой мужчина является носителем AZFc-делеции [5]. Результаты спермиологического исследования пациентов, имеющих полные и частичные AZFc-делеции, свидетельствуют о явных различиях в таких показателях спермограмм, как концентрация, подвижность и доля морфологически аномальных (атипичных) сперматозоидов. По средним значениям концентрации сперматозоидов группы мужчин, имеющих полные и частичные AZFc-делеции, явно различались между собой. Ранее другими авторами было показано, что у носителей делеции gr / gr по сравнению с контрольной

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

55

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

56

2

2014

группой (фертильные мужчины) снижена средняя концентрация сперматозоидов [30]. Наличие некоторых типов (подтипов) частичных AZFc-делеций, таких как gr / gr, является фактором риска нарушения сперматогенеза и мужской фертильности [14–16, 19]. В отличие от них значимость влияния делеции b2 / b3 и других редких частичных делеций, а также дупликаций региона AZFc на Y-хромосому и сперматогенез не показана и остается предметом исследований [9, 10, 15, 23]. Помимо того, что AZF-микроделеции могут приводить к нарушению сперматогенеза и инфертильности у мужчин, они также повышают чувствительность Y-хромосомы к последующим воздействиям и мутациям. Рядом авторов было показано, что наличие частичных делеций AZFc-региона может предрасполагать к возникновению полной AZFc-делеции в незрелых мужских половых клетках. Наличие полных AZFc-делеций (при сохраненном сперматогенезе) может вести к мейотической и митотической нестабильности Y-хромосомы и возникновению хромосомного мозаицизма, а также повышению доли анеуплоидных по гоносомам гамет [5, 24]. Одним из представляющих научный интерес и имеющих практическое значение результатов данного исследования является то, что у мужчин с частичными AZFc-делециями отмечено выраженное снижение концентрации сперматозоидов с возрастом. Изменение параметров эякулята в динамике у мужчин с делециями локуса AZF практически не исследовали ранее. У некоторых пациентов с полными AZFс-делециями, обследованных в динамике, отмечали снижение концентрации сперматозоидов с олигозооспермии тяжелой степени до криптозооспермии и азооспермии [4]. Ухудшение показателей количества и качества сперматозоидов требует дальнейшего исследования на крупных выборках мужчин – носителей AZF-делеций, а также поднимает вопрос о целесообразности криоконсервации сперматозоидов для дальнейшего их использования при искусственном оплодотворении. Исходя из полученных нами результатов и данных других исследователей, отсутствие генов региона AZFc Y-хромосомы у мужчин с бесплодием характеризуется различной степенью тяжести нарушений сперматогенеза. При этом имеют место нарушения деления и созревания НПК: от частичного блока на допахитенных стадиях профазы I мейоза и / или нарушения делений созревания вплоть до полного угнетения сперматогенеза. Так, за исключением редких случаев, полные делеции AZFc-региона приводят к выраженному угнете-

нию сперматогенеза и как следствие – к секреторной азооспермии или олигозооспермии тяжелой степени. У носителей частичных AZFc-делеций состояние сперматогенеза и репродуктивной функции значительно варьирует. Проведение анализа микроделеций Y-хромосомы необходимо рекомендовать всем мужчинам с азооспермией или олигозооспермией при концентрации сперматозоидов менее 5 млн / мл. Поиск частичных AZFс-делеций не является обязательным в клинической практике, и необходимость его проведения в настоящее время обсуждается [31]. Учитывая собственные данные, анализ частичных AZFс-делеций может быть рекомендован в качестве дополнительного молекулярно-генетического исследования мужчинам с бесплодием, не имеющим полных AZF-делеций, у которых концентрация сперматозоидов составляет менее 15 млн / мл и / или наблюдается снижение концентрации сперматозоидов в динамике неясного генеза. Выводы 1. Наиболее частыми типами делеций AZFc-региона Y-хромосомы среди российских мужчин с бесплодием являются делеции b2 / b4, b2 / b3 и gr / gr. Их частоты составляют 3,9; 7,9 и 3,5 % от общего числа обследованных соответственно.

2. Выявлены различия в структуре форм патозооспермии у мужчин с бесплодием, имеющих полные или частичные AZFc-делеции. Полные AZFc-делеции в 97 % случаев приводят к секреторной азооспермии и олигозооспермии с концентрацией сперматозоидов менее 5 млн / мл. Примерно у 1 / 3 носителей частичных AZFc-делеций сперматогенез в значительной мере сохранен. При этом доля выраженных нарушений сперматогенеза (с концентрацией сперматозоидов менее 5 млн / мл) при делеции gr / gr выше, чем при делеции b2 / b3 (77 и 56 % соответственно).

3. Выявлена отрицательная динамика в изменении концентрации сперматозоидов во времени у мужчин с некоторыми типами делеций AZFc региона, в частности у носителей частичных AZFc-делеций b2 / b3.

4. Тяжесть нарушений сперматогенеза по данным ККА НПК не зависит от типа AZFc-делеций у пациентов с одинаковыми формами патозооспермии. Наличие частичного блока сперматогенеза на допахитенных стадиях профазы I мейоза выявлено у всех пациентов с различными типами делеций AZFc-региона, имеющих концентрацию сперматозоидов более 0,2 млн / мл.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

haploid selection. Nat Genet 2003;35(3): 247–51.

12. Fernandes S., Paracchini S., Meyer L.H. et al. A large AZFc deletion removes DAZ3/ DAZ4 and nearby genes from men in Y haplogroup N. Am J Hum Genet 2004;74(1):180–7.

13. Repping S., van Daalen S.K., Korver C.M. et al. A family of human Y chromosomes has dispersed throughout northern Eurasia despite a 1.8-Mb deletion in the azoospermia factor c region. Genomics 2004;83(6):1046–52.

14. Machev N., Saut N., Longepied G. et al.

Sequence family variant loss from the AZFc interval of the human Y chromosome, but not gene copy loss, is strongly associated with male infertility. J Med Genet 2004;41(11):814–25.

15. Rozen S.G., Marszalek J.D., Irenze K. et al. AZFc deletions and spermatogenic failure: a population-based survey of 20,000 Y chromosomes. Am J Hum Genet 2012;91(5):890–6.

16. Ferlin A., Tessari A., Ganz F. et al.

Association of partial AZFc region deletions with spermatogenic impairment and male infertility. J Med Genet 2005;42(3):209–13.

17. Hucklenbroich K., Gromoll J., Heinrich M. et al. Partial deletions in the AZFc region of the Y chromosome occur in men with impaired as well as normal spermatogenesis. Hum Reprod 2005;20(1):191–7.

18. Krausz C., Giachini C., Xue Y. et al.

Phenotypic variation within European carriers of the Y-chromosomal gr/gr deletion is independent of Y-chromosomal background.

J Med Genet 2009;46(1):21–31.

19. Wu B., Lu N.X., Xia Y.K. et al. A frequent Y chromosome b2/b3 subdeletion shows strong association with male infertility in HanChinese population. Hum Reprod 2007;22(4):1107–13.

20. Simoni M., Bakker E., Eurlings M.C. et al.

Laboratory guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions. Int J Androl 1999;22(5):292–9.

21. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека (пер. с англ. Н.П. Макаровой под научн. ред.

рус. перевода Л.Ф. Курило). 5-е изд. М., 2012. 291 с.

22. Курило Л.Ф. Способ цитологической диагностики нарушения сперматогенеза. Патент на изобретение № 2328736 от 01.02.2007.

23. Giachini C., Laface I., Guarducci E. et al.

Partial AZFc deletions and duplications: clinical correlates in the Italian population.

Hum Genet 2008;124(4):399–410.

24. Zhang F., Lu C., Li Z. et al. Partial deletions are associated with an increased risk of complete deletion in AZFc: a new insight into the role of partial AZFc deletions in male infertility. J Med Genet 2007;44(7):437–44.

25. Yang Y., Ma M., Li L. et al. Y chromosome haplogroups may confer susceptibility to partial AZFc deletions and deletion effect on spermatogenesis impairment. Hum Reprod 2008;23(9):2167–72.

26. Chang P.L., Sauer M.V., Brown S. Y chromosome microdeletion in a father and his four infertile sons. Hum Reprod 1999;14(11):2689–94.

27. Page D.C., Silber S., Brown L.G. Men with infertility caused by AZFc deletion can produce sons by intracytoplasmic sperm injection, but are likely to transmit the deletion and infertility.

Hum Reprod 1999;14(7):1722–6.

28. Oates R.D., Silber S., Brown L.G., Page D.C. Clinical characterization of 42 oligospermic or azoospermic men with microdeletion of the AZFc region of the Y chromosome, and of 18 children conceived via ICSI. Hum Reprod 2002;17(11):2813–24.

29. Hopps C.V., Mielnik A., Goldstein M. et al. Detection of sperm in men with Y chromosome microdeletions of the AZFa, AZFb and AZFc regions. Hum Reprod 2003;18(8):1660–5.

30. Visser L., Westerveld G.H., Korver C.M. et al. Y chromosome gr/gr deletions are a risk factor of low semen quality. Hum Reprod 2009;24(10):2667–73.

31. Stouffs K., Tournaye H., Van der Elst J. et al. Do we need to search for gr/gr deletions in infertile men in a clinical setting? Hum Reprod 2008;23(5):1193–9.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Курило Л.Ф., Сорокина Т.М., Черных В.Б. и др. Структура генетически обусловленных заболеваний органов половой системы у человека. Андрол и генит хир 2011;(3):17–26.

2. Черных В.Б. Генетические факторы мужского бесплодия. Мат. Всерос. науч.-практ. конф. «Молекулярные методы диагностики моногенных заболеваний: возможности и перспективы». Мед генетика 2006;(Прил 2):8–14.

3. Matzuk M.M., Lamb D.J. The biology of infertility: research advances and clinical challenges. Nat Med 2008;14(11):1197–213.

4. Черных В.Б., Чухрова А.Л., Бескоровайная Т.С. и др. Типы делеций Y-хромосомы и их частота у мужчин с бесплодием. Генетика 2006;42(8):1130–6.

5. Черных В.Б. AZF делеции – частая генетическая причина бесплодия у мужчин: современное состояние исследований. Пробл репрод 2009;15(1):10–5.

6. Vogt P.H., Edelmann A., Kirsch S. et al.

Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yq11.

Hum Mol Genet 1996;5(7):933–43.

7. Kuroda-Kawaguchi T., Skaletsky H., Brown L.G. et al. The AZFc region of the Y chromosome features massive palindromes and uniform recurrent deletions in infertile men. Nat Genet 2001;29(3):279–86.

8. Skaletsky H., Kuroda-Kawaguchi T., Minx P.J. et al. The male specific region of the human Y chromosome is a mosaic of discrete sequence classes. Nature 2003;423(6942): 825–37.

9. Vogt P.H. AZF deletions and Y chromosomal haplogroups: history and update based on sequence. Hum Reprod Update 2005;11(4):319–36.

10. Repping S., van Daalen S.K., Brown L.G. et al. High mutation rates have driven extensive structural polymorphism among human Y chromosomes. Nat Genet 2006;38(4):463–7.

11. Repping S., Skaletsky H., Brown L. et al.

Polymorphism for a 1.6-Mb deletion of the human Y chromosome persists through balance between recurrent mutation and

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

57

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Ультразвуковая соноэластография мошонки в диагностике фертильности мужчины О.Б. Жуков, О.В. Юрченко, В.И. Кырпа, А.А. Жуков ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России, Москва Контакты: Олег Борисович Жуков ob.zhukov@yandex.ru Цель: определение возможности использования соноэластографии мошонки в оценке репродуктивной функции мужчин. Материалы и методы. Исследование проведено у мужчин 20–44 лет. Первую группу составили 25 больных с секреторным бесплодием. Во 2-ю группу включены 25 пациентов с бесплодием при варикоцеле. Третья группа (контрольная) включала 12 мужчин в возрасте 22–31 года с реализованной репродуктивной функцией (1 и более детей). Исследование проводили на ультразвуковом сканере экспертного класса Acuson S2000 производства компании «Сименс», использовался сверхвысокочастотный датчик 18L6 HD. Половые гормоны исследовались на иммунохемилюминесцентном анализаторе Ассess 2 производства Beckman Coulter (США). Получение и исследование эякулята проводили по Рекомендациям ВОЗ (5-е издание). Результаты. Скорость сдвига поперечной волны Vs у мужчин с секреторным бесплодием и при варикоцеле составляла 1,5–1,6 м/с и была увеличена на 35–45 % по сравнению с аналогичным параметром у репродуктивно здоровых мужчин. Более чем в половине случаев подобное увеличение скоростных показателей и уменьшение площади картирования так называемых «мягких» участков придатка яичка сопровождалось снижением концентрации и доли активноподвижных сперматозоидов. Применение подобного метода инструментальной диагностики позволит на этапе предварительного ультразвукового скрининга заподозрить нарушение репродуктивного потенциала у мужчины. Ключевые слова: мужское бесплодие, ультразвуковая соноэластография, скорость сдвига поперечной волны, качественная визуализация степени смещения ткани

Ultrasonic sonoelastography of scrotum in the diagnosis of male fertility O.B. Zhukov, O.V. Yurchenko, V.I. Kyrpa, A.A. Zhukov

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Research Institute of Urology, Ministry of Health of Russia, Moscow

58

Objective: to determine the possibility of using detect the scrotum in assessing reproductive function of men.

Materials and methods. The study was conducted in men aged 20–44 years. The first group of men was 25 patients with secretory infertility.

The second group included 25 male infertility varicocele. The control group presents 12 men in the age range 22–31 year with the implementation of the reproductive function of 1 or more children. The study was performed by ultrasonic scanner expert class Acuson S2000 manufacture of the company Siemens, was used microwave sensor 18L6 HD. Sex hormones were studied on immunochemiluminescence analyzer Access 2 production Beckman Coulter (USA). Obtaining and study of ejaculate was carried out according to Recommendations of the WHO (5th edition).

Results. The application of research shear transverse wave Vs men with secretory infertility and varicocele is accompanied by the increase of its value to 1.5–1.6 m/s and is characterized by 35–45 % from similar parameters of reproductive healthy men. In half of the cases studies such an increase in performance and decrease in the area of mapping the so-called “soft” areas of the epididymis is accompanied by a decrease in the concentration and actively motile sperm. The use of such method of instrumental diagnostics will allow at the stage of preliminary ultrasound screening to suspect a violation of the reproductive capacity of men.

Key words: male infertility, ultrasonic sonoelastography, speed shift transverse wave, quality visualization of a shift tissue

Введение Способность к зачатию у мужчин определяется многими факторами, среди которых наиболее важными являются подвижность, морфологическая зрелость и концентрация сперматозоидов. Данные параметры фертильности подвержены значительным колебаниям в течение репродуктивной жизни мужчины и связаны с совокупностью экзогенных и эндогенных причин [1]. Диагностировать, а тем более прогнозировать эти из-

менения вовремя не всегда удается, так как необходима определенная подготовка больного в виде воздержания и проведение сложного анализа эякулята. В последнее время практическим урологам и специалистам по ультразвуковой диагностике стало более доступно проведение соноэластографии урологических органов, которая включает в себя исследование не только простаты, но и почек, мочевого пузыря, мошонки, женских репродуктивных органов. И если дан-

2

ная методика ранее применялась только с целью дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний, то теперь есть возможность оценивать и репродуктивный потенциал исследуемых пар [2, 3]. Давно было отмечено, что в придатке яичка, представленном системой канальцев, происходит дозревание сперматозоидов. Для их биохимического созревания нужны ионы кальция, глицерилфосфорилхолин, карнитин и дигидротестостерон высокой концентрации [4]. Уровень содержания этих компонентов в придатке яичка, а также продолжение дозревания сперматозоидов, возможно, будут отражаться в изменении плотности ткани и коррелировать с данными соноэластографии придатка яичка. Опыт проведения большого количества ультразвуковых исследований органов мошонки при мужском бесплодии натолкнул нас на мысль о целесообразности использования принципов соноэластографии мошонки в оценке фертильности мужчин. В основу подобного вида исследований положен принцип эластичности ткани. Физические основы данной диагностической методики заключаются в том, что при деформации тела возникает сила, которая стремится восстановить прежние размеры и форму тела. Эластография отображает механические свойства ткани и разницу в выраженности деформации здоровых и патологически измененных тканей. Цветовое отображение результатов в режиме реального времени дает представление об эластических свойствах образований: голубой = плотная ткань = незначительный сдвиг; зеленый = нормальная ткань = средний сдвиг; красный = мягкая ткань = высокая степень сдвига. Однако обычная компрессионная соноэластография обладает рядом недостатков, которые ограничивают ее применение в широкой клинической практике, в том числе в андрологии [5]. Трудности стандартизации в степени компрессии привели ученых к следующему этапу применения данной технологии в виде исследования сдвига поперечной волны, которое не обладает этими недостатками. В современных ультразвуковых приборах это – технология Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI) в виде форсированного низкочастотного ультразвукового импульса, генерируемого датчиком. Она представлена двумя методами: качественной визуализацией степени смещения ткани (Virtual Touch Tissue Imaging) и количественным показателем скорости распространения поперечных волн (Virtual Touch Tissue Quantification)[6]. В отличие от традиционных ультразвуковых исследований в B-режиме, при которых визуализация анатомических структур происходит на основе акустического импеданса, технология ARFI описывает относительные физические свойства тканей (жесткость / эластичность). В этом смысле технология визуализации Virtual Touch Tissue Imaging больше напоми-

Рис. 1. Данные по механической жесткости ткани можно объединить с анатомическими данными (B-режим) и сведениями о кровотоке (доплеровский режим) (А), в результате чего фактический диагноз устанавливается по данным, лежащим на пересечении трех объемов информации (B). По данным Siemens Medical Solutions (США)

нает пальпацию, чем традиционное ультразвуковое исследование. Кроме того, приложение для количественного анализа плотности ткани Virtual Touch Tissue Quantification позволяет выполнять измерения, связанные с жесткостью ткани. Чем выше плотность ткани, тем выше скорость распространения поперечной волны. Таким образом, технология ARFI расширяет возможности ультразвуковых исследований и предоставляет информацию, дополнительную к данным традиционного ультразвукового сканирования, включая отображение анатомической локализации патологической структуры (рис. 1). Целью нашего исследования стало определение возможности использования соноэластографии мошонки в оценке репродуктивной функции мужчин. Материалы и методы Исследование проведено у мужчин 20–44 лет (средний возраст 31,2 ± 6,5 года). Первую группу мужчин составили 25 больных с секреторным бесплодием (средний возраст 30,8 ± 4,7 года). Во 2‑ю группу включены 25 пациентов с бесплодием при варикоцеле (средний возраст 30,4 ± 4,9 года), в 3‑ю (контрольную) – 12 мужчин в возрасте 22–31 год (средний воз-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

59

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Таблица 1. Распределение пациентов в исследуемых группах по возрасту Возраст, годы

Группа 20–25

25–30

30–35

35–40

40–45

1-я (секреторное бесплодие)

4

5

9

4

3

2-я (бесплодие вследствие варикоцеле)

5

8

6

4

2

3-я (контрольная)

3

5

4

–

–

Результаты В режиме соноэластографии проводили исследования фактора качества визуализации (QF), значение которого > 60 % указывает на минимальный коэффициент артефактов (рис. 2). В ходе обследования соноэластография яичек и придатка была выполнена у всех мужчин и была этапом ультразвукового комплексного исследования органов мошонки. Снижение эластичности ткани и наличие очагов повышенной плотности придатка яичка были выявлены у 34 пациентов (14 больных 1‑й группы и 20 больных 2‑й группы), участки сниженной эхогенности неоднородной структуры обнаружены у 12 пациентов 2‑й группы. В режиме энергетического и цветового доплеровского картирования в данных зонах отмечалось обеднение сосудистого рисунка и снижение индекса перфузии. В 3‑й группе подобных изме-

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

раст 28,4 ± 3,6 года) с реализованной репродуктивной функцией – 1 и более детей (табл. 1). Исследование проводили на ультразвуковом сканере экспертного класса Acuson S2000, производства компании «Сименс», использовался сверхвысокочастотный датчик 18L6 HD. Половые гормоны исследовались на иммунохемилюминесцентном анализаторе Ассess 2 производства Beckman Coulter (США). Получение и исследование эякулята проводили по Рекомендациям ВОЗ (5‑е издание).

Рис. 2. QF придатка яичка

60

Рис. 3. Нормальный придаток яичка

Рис. 4. Качественная эластография придатка яичка (eSie Touch Elasticity Imaging) до лечения у больного варикоцеле

нений не найдено. В норме головка придатка яичка представлена более эхогенным, чем яичко, образованием (рис. 3). У мужчин контрольной группы площадь картирования «мягких» участков придатка яичка составляла 0,42 ± 0,12 см2 (рис. 4), скорость распространения поперечной волны в придатке яичка – 1,27– 1,32 м / с (рис. 5). Результаты исследования скорости поперечной волны, картирования мягких участков придатка яичка, данных спермограммы и уровня тестостерона представлены в табл. 2. Из данных табл. 2 следует, что чем выше скорость распространения поперечной волны и больше пло-

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Вопрос о возможной корреляции с половыми гормонами – фолликулостимулирующим гормоном, лютеинизирующим гормоном, пролактином и тестостероном – необходимо рассматривать в дальнейших исследованиях.

Рис. 5. Скорость поперечной волны придатка яичка в норме

щадь картирования «мягкой» ткани придатка яичка при соноэластографии придатка яичка, тем выше концентрация сперматозоидов, их быстрое поступательное движение (рис. 6).

Обсуждение Анализ тканевой деформации в ультразвуковой диагностике – это новая перспективная область научных исследований. По мере того как эта новая технология находит все более широкое применение, чуть ли не ежегодно появляются сообщения об областях ее клинического использования. Изучение функциональных возможностей методики эластографии eSie Touch и расширенного пакета приложений Virtual Touch в отношении выявления, диагностики, лечения и наблюдения онкологических заболеваний, хронической печеночной недостаточности, поражений костно-мышечной системы и других заболеваний только начинается. Эти методики все чаще внедряются в повседневную практику медицинских учреждений во всем мире, во многих из которых они уже

Таблица 2. Результаты сравнения данных ARFI в исследуемых группах больных с результатами спермограммы и содержанием тестостерона в сыворотке крови

Группа

Площадь Скорость картирования распространения поперечной «мягкой» ткани, см2 волны Vs, м/с

Подвижность Концентрация сперматозоидов, млн/мл

быстрое поступательное движение, %

медленное поступательное движение, %

Объем эякулята, мл

Содержание тестостерона, нг/мл

1,47 ± 0,26

0,52 ± 0,01

79,03 ± 74,1

66,0 ± 6,6

18,0 ± 1,1

3,9 ± 1,07

4,12 ± 1,07

2-я (варикоцеле)

1,67 ± 0,32

0,69 ± 0,02

66,0 ± 60,6

23,0 ± 3,4

24,0 ± 3,1

2,88 ± 1,52

3,75 ± 0,7

3-я (репродуктивно здоровые мужчины)

1,27 ± 0,11

0,82 ± 0,12

96,0 ± 41,6

72,0 ± 14,4

12 ± 3,25

4,5 ± 1,32

5,46 ± 1,27

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1-я (секреторное бесплодие)

Рис. 6. Качественная эластография придатка яичка (eSie Touch Elasticity Imaging); картирование «мягкой» ткани придатка яичка

61

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

стали новым стандартом диагностики [7–10]. Так, M. Li et al. в 2012 г. высоко оценили диагностическую значимость эластографии в режиме реального времени при дифференциальной диагностике необструктивной и обструктивной азооспермии [11]. В настоящее время нами проводятся дополнительные исследования для подтверждения клинической эффективности методик eSie Touch и Virtual Touch в новых областях применения при мужском факторе бесплодия и васкулогенных нарушениях эрекции. Подтверждение предварительных результатов требует проведения более масштабных и многоцентровых исследований при более широкой доступности этих технологий. Хорошо изученным фактом является то, что созревание сперматозоидов происходит под влиянием секретов вспомогательных половых желез: придатков яичек (эпидидимиса), предстательной железы, семенных пузырьков [5]. Нарушение функции этих органов способно приводить к снижению количественных и функциональных показателей эякулята: концентрации, подвижности, морфологии сперматозоидов, нарушению акросомальной реакции, образованию антиспермальных антител. Принято считать [11], что биохимическими маркерами функции придатков являются L-карнитин и нейтральная α-гликозидаза. Терапевтическая роль L-карнитина в лечении мужского бесплодия подтверждается многочисленными наблюдениями.

L-карнитин секретируется из эпителия семявыносящих канальцев придатка яичка. Затем он попадает внутрь сперматозоидов, где накапливается в виде свободного или ацетилированного L-карнитина. Мужской

половой тракт содержит отделы с наибольшей концентрацией L-карнитина в человеческом организме: ткани придатка яичка, семенная плазма и сперматозоиды.

L-карнитин в основном находится в матриксе митохондрий, где расположены ферменты, отвечающие за β-окисление длинноцепочечных жирных кислот. Он регулирует поступление ацильных групп, транспортируя свободные жирные кислоты и производные ацилкофермента А внутри митохондрий, и тем самым регулирует энергетический метаболизм и кинематику сперматозоидов. Одним из возможных направлений применения соноэластографии при нарушении репродуктивного потенциала мужчины будет являться ультразвуковой мониторинг в виде исследования сдвига поперечной волны придатка яичка на фоне приема карнитинсодержащих препаратов. Выводы Скорость сдвига поперечной волны Vs у мужчин с секреторным бесплодием и бесплодием при варикоцеле составляет 1,5–1,6 м / с, что превышает аналогичный показатель репродуктивно здоровых мужчин на 35–45 %. Более чем в половине случаев подобное увеличение скоростных показателей и уменьшение площади картирования так называемых «мягких» участков придатка яичка сопровождается снижением концентрации и доли активноподвижных сперматозоидов. Применение подобного метода инструментальной диагностики позволит на этапе предварительного ультразвукового скрининга заподозрить нарушение репродуктивного потенциала у мужчины.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

62

1. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.

Report on varicocele and infertility. Fertil Steril 2004;82(Suppl 1):S142–5.

2. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility. Fertil Steril 2008;90(Suppl 5):S247–9.

3. Dohle G.R., Colpi G.M., Hargreave T.B. et al.; EAU Working Group on Male Infertility.

EAU guidelines on male infertility. Eur Urol 2005;48(5):703–11.

4. Jain T., Gupta R.S. Trends in the use of intracytoplasmic sperminjection in the

United States. N Engl J Med 2007;357(3): 251–7.

5. Clarke B.G. Incidence of varicocele in normal men and among men of different ages. JAMA 1966;198(10):1121–2.

6. Yoneda M., Suzuki J., Kato S. et al. Nonalcoholic fatty liver disease: US-based acoustic radiation force impulse elastography.

Radiology 2010;256(2):640–7.

7. Nightingale K., Soo M.S., Nightingale R., Trahey G. Acoustic radiation force impulse imaging: in vivo demonstration of clinical feasibility. Ultrasound Med Biol 2002;28(2): 227–35.

8. Melodelima D., Bamber J.C., Duck F.A., Shipley J.A. Transient elastography using

impulsive ultrasound radiation force: a preliminary comparison with surface palpation elastography. Ultrasound Med Biol 2007;33(6):959–69.

9. Nightingale K., McAleavey S., Trahey G. Shear-wave generation using acoustic radiation force: in vivo and ex vivo results.

Ultrasound Med Biol 2003;29(12): 1715–23.

10. Garra B.S. Imaging and estimation of tissue elasticity by ultrasound. Ultrasound Q 2007;23(4):255–68.

11. Li M., Du J., Wang Z.Q., Li F.H. The value of sonoelastography scores and the strain ratio in differential diagnosis of azoospermia. J Urol 2012;188(5):1861–6.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Осложнения неовагинопластики, способы их коррекции и профилактика возникновения Н. Д. Кучба1, А. Л. Истранов2, 3, И. В. Гуляев2, Е. Е. Васильева3, Р. Т. Адамян3 1 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского» РАМН, Москва; научно-исследовательский отдел пластической хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 3 кафедра пластической хирургии Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России

2

Контакты: Натия Джемаловна Кучба natia.kuchba@gmail.com У пациентов с мужским типом транссексуализма основной задачей хирургического лечения является реконструкция органов мужской промежности с созданием полового аппарата, аналогичного женскому. Получаемые на сегодняшний день функциональные и эстетические результаты часто не удовлетворяют пациентов и не приводят к психосоциальной адаптации, вплоть до инициирования в отдельных случаях суицидальных попыток. Осложнения, характерные для той или иной методики, сильно влияют на результат проводимого лечения. В статье приведен анализ лечения 103 пациентов, которым была выполнена вагинопластика различными методами. У 33 больных были выявлены осложнения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Все осложнения были разделены на 2 группы: общехирургические (6 видов осложнений) и специфические (3 вида осложнений). В раннем послеоперационном периоде было зафиксировано 6 видов осложнений в 21 наблюдении. В отдаленном послеоперационном периоде было отмечено 3 вида осложнений в 25 клинических наблюдениях. Анализ результатов хирургического лечения более 100 пациентов с нарушением половой идентификации при мужском типе транссексуализма показал преимущество метода неовагинопластики путем модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией перед остальными. При применении данной методики лишь у 8 пациентов развились различного рода осложнения. У 6 пациентов осложнения носили общехирургический характер, а у 2 пациентов они были специфическими. Авторами статьи накоплен огромный опыт в хирургическом лечении пациентов с мужским типом транссексуализма, а также послеоперационном ведении таких пациентов, что в совокупности позволило в значительной степени снизить число ранних и поздних осложнений. Ключевые слова: транссексуализм, нарушение половой идентификации, неовагинопластика, осложнения, проблемные ситуации, урогенитальная область, половой член, вагинопластика, кольпосигмопоэз, пенальная инверсия

The complications of neovaginoplasty: treatment and prophylaxis N. D. Kuchba1, A. L. Istranov2, 3, I. V. Gulyaev2, Ye. Ye. Vasilyeva3, R. T. Adamyan3 Acad. B. V. Petrovskiy Russian Scientific Centre of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; Scientific-Research Department of Plastic Surgery, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 3 Department of Plastic Surgery, Institute of Professional Education, I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia 1

Key words: transsexualism, gender identification disorder, neovaginoplasty, complications, problematic situations, genitourinary zone, penis, vaginoplasty, rectosigmoid vaginoplasty, vaginoplasty with inverted penile skin

О р и г и н а л ь н ы е

The main goal of surgical treatment for patients with male type of transsexualism is restoration of male perineum organs with formation of genitals similar to feminine one. Functional and esthetic results often don’t satisfy patients and don’t provide psycho-social adaptation and even lead to suicidal attempts in some cases. Complications that are typical for one method or another have serious impact on results of the research. This article analyses vaginoplasty treatment of 103 patients with the use of variety of methods. 33 patients were diagnosed with complications at early and remote post operational period. All of the complications were sorted in two groups: general surgical (6 complications types) and specific (3 complications types). At early post operational period, 6 complications types were recorded in 21 clinical monitoring. At remote post operational period, 3 complications types were recorded in 25 clinical monitoring.

Analysis of results of surgical treatment of over 100 patients with masculine gender identification disorder demonstrated advantage of neovaginoplasty method with the use of modified penile inversion and corporotomy over other methods. With the use of such methods only 8 patients developed various types of disorders. 6 patients had general surgical disorders, while 2 patients had specific disorders.

Authors of this research gathered significant experience in surgical treatment of patients with masculine type of transsexualism, as well as post-operational care. As a result, this allowed to significantly lower the number of early and late stage complications.

с т а т ь и

2

63

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

64

2

2014

Введение Термин «транссексуализм» впервые был введен в начале ХХ века Магнусом Хирфельдом, немецким врачом, занимавшимся исследованием человеческой сексуальности [1]. Около 50 лет данный феномен не воспринимался мировым научным сообществом – до того момента, как H. Benjamin в 1953 г. дал научное обоснование симптомам этой болезни [2]. Распространенность транссексуализма в мире варьирует в пределах от 1:40 000 до 1:100 000 [3–8]. По ряду причин хирургическое лечение транссексуализма является относительно молодым направлением в пластической хирургии. Только к середине 90‑х годов ХХ века уровень развития пластической хирургии, психиатрии, анестезиологии и эндокринологии позволил окончательно сформировать принципы комплексной медицинской помощи пациентам с нарушением половой идентификации (в России). Значимое место в данной проблеме занимают трансформации по типу «мужчина-в‑женщину». Основным этапом лечения таких пациентов является неовагинопластика, т. е. реконструкция органов мужской промежности с созданием наружных половых органов, функционально и эстетически приближенных к женским. На данный момент основными вариантами неовагинопластики являются: 1) различные модификации пенальной инверсии; 2) методы с использованием пластики местными тканями и ротационных лоскутов; 3) кольпосигмопоэз. Существование множества разнообразных подходов в хирургическом лечении пациентов с мужским типом транссексуализма объясняется наличием ряда преимуществ и недостатков в каждой методике [9, 10]. В большинстве случаев критерием выбора метода становятся индивидуальные предпочтения хирурга и владение техникой [11]. Для скорейшего достижения функционального и эстетического результата на сегодняшний день наиболее приемлемым вариантом является создание неовлагалища методом пенальной инверсии [12]. Классическая техника пенальной инверсии была предложена в конце 40‑х годов прошлого века А. McIndoe и успешно использовалась на протяжении следующей четверти ХХ века. Метод классической пенальной инверсии подразумевал создание неовагины и наружных половых органов из кожи полового члена и мошонки. Этот метод имел ряд существенных недостатков, основными из которых являлись склонность к рубцовому сужению неовлагалища вследствие недостаточного кровоснабжения инвертированного кожного лоскута, а также отсутствие эрогенной чувствительности. Ввиду недостатков классического метода нами в 1997 г. была предложена собственная модификация классической пенальной инверсии, которая позволила не только получить объемное неовлагалище с пря-

мым расположением его оси, но и обеспечила наличие эрогенной чувствительности, что выгодно отличало предложенный метод от других [13]. Суть ее заключается в том, что при формировании неовлагалища в состав кожного футляра включается спонгиозное тело головки полового члена с сохранением сосудистых и нервных связей дорсального сосудисто-нервного пучка. Таким образом, удалось сформировать функциональное неовлагалище с сохранением эрогенной чувствительности. В период с 1997 по 2003 г. данный метод был успешно применен в 36 случаях выполненных первичных операций по смене анатомического пола у пациентов с нарушением половой идентификации. Однако при выполнении данной методики оставался риск травматизации мелких сосудисто-нервных связей дорсального сосудисто-нервного пучка, ориентированных в вентральном направлении, и кожи полового члена, что, в свою очередь, могло негативно влиять на кровоснабжение и иннервацию стенок формируемого неовлагалища. Для решения данной проблемы в 2004 г. нами была разработана и предложена модифицированная пенальная инверсия с корпоротомией. Сущность модификации заключается в том, что неовлагалище формируется из единого комплекса тканей, включающего кожу и спонгиозное тело головки полового члена и фасции Бака таким образом, что дорсальный сосудисто-нервный пучок остается интактным во время операции. Данный способ также был дополнен оригинальной методикой создания преддверия неовагины с эпителиальной слизистой выстилкой на основе использования свободного расщепленного аутотрансплантата слизистой уретры. Получаемые в настоящее время функциональные и эстетические результаты в ряде случаев не удовлетворяют пациентов и не приводят к психосоциальной адаптации. Осложнения, характерные для той или иной методики, в известной степени влияют на результат проводимого лечения. На сегодняшний день не существует четкой системы оценки осложнений, возникающих при выполнении неовагинопластики. Также остается открытым вопрос тактики лечения осложнений неовагинопластики и последующей хирургической коррекции. Накопленный нами хирургический опыт позволяет в данный момент провести не только анализ приемлемости тех или иных использованных хирургических методик с позиций анатомо-физиологической правильности выполняемых реконструктивных и пластических операций, но и, что не менее важно, объективную оценку широкого спектра послеоперационных осложнений. Материалы и методы С 1992 по 2013 г. в РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН было прооперировано 103 пациента

2

с ядерной формой мужского транссексуализма, из них у 81 была выполнена первичная вагинопластика (различными модификациями пенальной инверсии), а 22 пациента поступили для корригирующих операций после выполнения первичной неовагинопластики в других лечебных учреждениях. Во всех случаях основное заболевание – транссексуализм – было подтверждено документально заключением медико-психиатрической экспертизы. По характеру проведенной первичной операции все пациенты были распределены в 4 группы: 1‑я группа – 9 (8,7 % от общего числа) пациентов после выполнения первого этапа по смене анатомического пола – вагинопластики (был применен «классический» вариант пенальной инверсии); 2‑я группа – 27 (26,2 %) пациентов после применения разработанного нами оригинального метода модифицированной пенальной инверсии без корпоротомии; 3‑я группа – 45 (43,6 %) пациентов после применения разработанного нами оригинального метода модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией; 4‑я группа – 22 (21,3 %) пациента, которым вагинопластика была выполнена иными методами, в том числе в других лечебных учреждениях (кольпосигмопоэз, вагинопластика ротированными кожными лоскутами). В результате хирургического лечения у 29 из 103 пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периоде было зафиксировано 40 осложнений различного типа. Разница между числом пациентов и осложнений связана с тем, что у отдельных больных было несколько осложнений, как в ближайшем (1–7‑е сутки после операции), так и в отдаленном послеоперационном периоде (табл. 1). В 1‑й группе число пациентов с осложнениями составило 4 (44 % от общего числа больных в группе), во 2‑й группе – 11 (40 %), в 3‑й группе – 8 (17 %) и в 4‑й группе – 10 (45 %). Таким образом, в группе пациентов, которым выполнялась неовагинопластика методом модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией, частота развития послеоперационных осложнений была минимальной (17 %), тогда

как в группах, где пациентам выполнялись классическая пенальная инверсия и неовагинопластика другими методами, частота возникновения осложнений была самой высокой (45 %). Все осложнения по характеру проявления были условно разделены на 2 группы: специфические и общехирургические (табл. 2). Из табл. 2 видно, что специфических осложнений было больше (55 %), чем общехирургических (45 %). Характер общехирургических осложнений В число общехирургических осложнений мы включили гнойно-воспалительные процессы, ректонеовагинальные свищи, частичные некрозы тканей, гематомы, расхождение кожных швов и серому. В раннем послеоперационном периоде относительно большое количество осложнений составили частичные некрозы тканей. Участки некроза располагались по ходу послеоперационных кожных швов. Глубина некротизированных тканей ограничивалась кожным слоем. В 4 случаях был зафиксирован некроз слизистой преддверия неовагины, в 2 случаях – некроз инвертированной кожи полового члена и в 1 случае – частичный некроз тканей уретры в области наружного отверстия (рис. 1). Возникновение гематомы было зафиксировано в 2 наблюдениях. Причиной этого послужила неадекватная интраоперационная коагуляция сосудов. Расхождение послеоперационных кожных швов было встречено нами в 3 наблюдениях. Считаем, что основной причиной данного осложнения явились не интраоперационные ошибки, а несоблюдение пациентами рекомендаций в послеоперационном периоде, в частности нарушение постельного режима. Во всех наблюдениях пациентам были наложены вторичные швы. Гнойно-воспалительные процессы были зафиксированы в 4 случаях, что мы связываем с нарушением пациентами правил асептики и антисептики в раннем послеоперационном периоде, а также с наличием у них хронических инфекционных заболеваний урогенитальной области латентного течения (при детальном рассмотрении общеклинических анализов мочи у всех пациентов данной группы отмечались признаки персистирующей неспецифической урогенитальной инфекции). Для профилактики инфекци-

Таблица 1. Распределение пациентов с осложнениями в группах Классическая пенальная инверсия (1-я группа)

Модифицированная пенальная инверсия без корпоротомии (2-я группа)

Модифицированная пенальная инверсия с корпоротомией (3-я группа)

Вагинопластика различными методами (4-я группа)

Число пациентов

9 (100 %)

27 (100 %)

45 (100 %)

22 (100 %)

Число пациентов с осложнениями

4 (44 %)

11 (40 %)

8 (17 %)

10 (45 %)

Метод

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

65

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Таблица 2. Виды осложнений Число осложнений Виды осложнений специфических

общехирургических

Ранние послеоперационные осложнения Гнойно-воспалительные процессы

–

4 (9 %)

Ректонеовагинальные свищи

–

4 (9 %)

Частичные некрозы тканей

–

7 (15 %)

Гематомы

–

2 (4 %)

Расхождение кожных швов

–

3 (6 %)

Серома

–

1 (2 %)

Отдаленные послеоперационные осложнения Рубцовое сужение отверстия неовагины

11 (24 %)

–

Рубцовая стриктура наружного отверстия уретры

10(22 %)

–

4 (9 %)

–

25 (55 %)

21 (45 %)

Смещение неовагинального комплекса

Всего

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

46 (100 %)

онных осложнений все больные получали комплексную антибактериальную терапию препаратами широкого спектра действия интраоперационно с продолжением в послеоперационном периоде. Коррекцию антибактериальной терапии проводили по результатам микробиологического исследования отделяемого с определением спектра чувствительности к препаратам. В ряде случаев комплекс лечебных мероприятий дополнительно включал также хирургическую санацию очага воспаления, что позволило достичь хорошего функционального и эстетического результата. Следует отметить, что, по результатам проведенного исследования, наиболее грозным осложнением, требовавшим последующей хирургической коррекции, являлся частичный некроз кожи в области послеоперационных швов (7 наблюдений). Наиболее частой

14 %

5%

10 %

19 % 19 %

33 %

Расхождения кожных швов Серома Рис. 1. Виды общехирургических осложнений

66

Гнойно-воспалительные процессы Ректонеовагинальные свищи Частичные некрозы тканей Гематомы

причиной данного вида осложнений, по нашим данным, является значительное натяжение краев кожного шва с последующей ишемией кожи. Во всех случаях с целью достижения оптимального результата хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде выполнялась некрэктомия с наложением вторичных швов на фоне противоотечной, противовоспалительной и антибактериальной терапии. В 4 наблюдениях мы столкнулись с таким осложнением, как ректонеовагинальные свищи. Причиной их возникновения во всех наблюдениях явилась травма прямой кишки, нанесенная во время неовагинопластики. Для устранения данного осложнения во всех случаях были применены стандартные хирургические методики. Характер специфических осложнений Особенности выявленных в ходе исследования специфических осложнений неовагинопластики различными методами предопределялись нюансами ­хирургической техники и особенностями течения послеоперационного периода. Группу специфических осложнений составили: стриктуры наружного отверстия неоуретры, рубцовые деформации входа неовагины и смещение неовагинального комплекса. Все случаи специфических осложнений были зарегистрированы в отдаленном послеоперационном периоде (рис. 2).

16 %

2

Рубцовые сужения отверстия неовагины

44 % 40 %

Стриктура наружного отверстия уретры Смещение неовагинального комплекса

Рис. 2. Виды специфических осложнений

4-я группа 3-я группа

50

20 0

60 Стриктуры наружного отверстия неоуретры Смещение неовагинального комплекса

12,5 12,5 36

2-я 0 группа

27 25 25 25

1-я группа 0

10

20

30

Рубцовые деформации входа неовагины 40

50

60

70

Рис. 3. Распределение специфических осложнений в группах

Так, наиболее частым специфическим осложнением явилось сужение наружного отверстия (входа) неовагины, которое составило до 50 % всех специфических осложнений. Причинами развития рубцовых изменений в области входа в неовлагалище является множество факторов, которые напрямую связаны с выбором хирургической техники неовагинопластики. Такое осложнение отмечено у подавляющего большинства пациентов, перенесших кольпосигмопоэз – по нашим данным, до 60 %. Значительно реже оно встречается у пациентов, которым была выполнена модифицированная пенальная инверсия с корпоротомией – до 12,5 % (рис. 3). Данный факт, на наш взгляд, объективно доказывает преимущество разработанной нами хирургической методики над существовавшими ранее. Учитывая местные особенности и характер первичной операции, а

б

в

устранение данного вида специфических осложнений представляет порой существенную хирургическую проблему: начиная от дефицита мягких тканей (особенно после кольпосигмопоэза) и заканчивая выраженной рубцовой деформацией области послеоперационных швов (при наличии ранее перенесенных повторных операций в области входа неовагины). По результам проведенного исследования следует отметить, что вариантом выбора метода хирургической коррекции стала технически простая, но хорошо зарекомендовавшая себя разновидность методики сдвижных лоскутов – «VY-пластика» (рис. 4). Впрочем, каждый случай выявленного сужения входа неовагины требовал от хирурга индивидуального подхода для устранения данного вида осложнения, подчас до использования сложных реконструктивных операций с ротацией объемных тканевых комплексов из прилегающих областей. Другим трудоемким для коррекции осложнением является стриктура наружного отверстия уретры, которое, по результатам исследования, составило 40 % всех специфических осложнений неовагинопластики. Анализ данного вида осложнений подтверждает абсолютное превосходство методики модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией над разработанными ранее (см. рис. 3). Во всех случаях были проведены корригирующие операции, направленные на реконструкцию наружного отверстия уретры, причем все выполненные операции, имея общую техническую базу, носили индивидуальный характер. Так, например, для устранения рубцовой стриктуры наружного отверстия уретры у пациентки после неовагинопластики (рис. 5) была выполнена корригирующая операция (рис. 6), направленная на увеличение просвета уретры путем рассечения рубцово-суженного отверстия уретры с последующей пластикой местными тканями, что позволило достичь хорошего функционального и эстетического результата (рис. 7). Наиболее сложным и тяжелым специфическим осложнением является смещение неовагинального комплекса, что представляет особенную трудность с позиций хирургической коррекции (по сути, необг

д

Рис. 4. Специфическое осложнение после неовагинопластики – рубцовое сужение входа в неовлагалище: а – вид промежности перед операцией; б – предоперационная разметка; в – этап устранения рубцового сужения, выделение неовагинального комплекса и входа во влагалище; г – вид промежности в конце операции; д – вид промежности через 2 нед после операции

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

67

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Рис. 5. Рубцовое сужение уретры

Рис. 6. Формирование наружного отверстия уретры

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 7. Вид пациентки после корригирующей операции

68

ходима повторная реконструкция органов промежности). По данным нашего исследования, не существует абсолютной взаимосвязи развития данного вида оса

б

ложнения с первично выполненной методикой неовагинопластики. Небольшое число наблюдений данного вида осложнений, индивидуальные особенности анамнеза и течения послеоперационного периода у пациентов данной группы не позволяют систематизировать их истинные причины. Однако косвенно мы можем предполагать наличие у таких пациентов исходных фенотипических предпосылок к их развитию, таких как: исходно малые размеры полового члена, что в момент проведения первичной операции неизбежно приводит к необходимости создания избыточного натяжения тканей (при инвагинации кожноспонгиозного комплекса), сопровождающегося появлением обратного вектора силы, усугубленным отеком мягких тканей в раннем послеоперационном периоде. Совокупность данных факторов с несоблюдением предписываемого послеоперационного режима может приводить к развитию пролапса тканей неовагины (рис. 8). Результаты На наш взгляд, методикой выбора при феминизации органов малого таза у пациентов с мужским типом транссексуализма является разработанная в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН методика модифицированной пенальной инверсии с корпоротомией. Данная хирургическая методика обладает минимальным количеством послеоперационных хирургических осложнений (17 %), позволяет достичь максимального функционального и эстетического результата и в подавляющем большинстве гарантирует пациентам достижение оптимального качества жизнедеятельности и социально-бытовой адаптации. Детальный анализ результатов лечения пациентов с нарушением половой идентификации в направлении «мужчина-в-женщину» различными методами позволил определить спектр осложнений. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде осложнения носили общехирургический и специфический характер. Специфическими осложнениями неовагинопластики явились смещение неовагинального комплекса (16 %), рубцовые изменения отверв

Рис. 8. Специфическое осложнение – пролапс неовагинального комплекса: а – вид пациентки с пролапсом неовагины; б – инвагинация кожноспонгиозного комплекса; в – вид пациентки после пальцевой инвагинации кожно-спонгиозного комплекса

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

стия неовлагалища (44 %) и наружного отверстия уретры (40 %), а общехирургическими – ректонеовагинальные свищи (9 %), частичные некрозы тканей (15 %), расхождение кожных швов (6 %), гнойновоспалительные процессы (9 %), гематомы (4 %) и серома (2 %). Наименьшее количество осложнений зафиксировано у пациентов, которым была выполнена модифицированная пенальная инверсия с корпоротомией, тогда как в других группах количество осложнений превышало 40 %. Анализ осложнений позволил прийти к выводу, что количество специфических осложнений неовагинопластики находится в прямой зависимости от общехирур­ гических и обусловлено как техникой операции нео­ вагинопластики, так и адекватной предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением пациентов.

Разработаны хирургические техники коррекции отдаленных послеоперационных осложнений после выполнения неовагинопластики у пациентов с нарушением половой идентификации, такие как «VY-пластика», уретропластика и различные разновидности методики сдвижных лоскутов. Разработан комплекс профилактических мероприятий, направленный на снижение числа развития послеоперационных осложнений при выполнении неовагинопластики различными хирургическими методиками, включающий в себя предоперационную подготовку пациента, выбор оптимального хирургического метода лечения, правильное послеопе­ рационное ведение пациента и строгое соблюдение рекомендаций на период амбулаторного долечивания.

Л И Т Е Р А Т У Р А advantageousness clinical pilot study.

Plast Reconstr Surg 2014;133(1): 158–61.

10. Imbimbo C., Verze P., Arcaniolo D., Mirone M. Male to female transsexualism.

Urologia 2007;74(4):187–96.

11. Franco T., Miranda L.C., Franco D. et al.

Male-to-female transsexual surgery: experiens at the UFRJ University Hospital. Rev Col Bras Cir 2010;37(6):426–34.

12. Perovic S., Djinovic R. Genitoplasty in male-to-female transsexuals. Curr Opin Urol 2009;19(6):571–6.

13. Патент на изобретениие № 2099015 от 20 декабря 1997 г. Способ вагинопластики при лечении транссексуализма (Р.Т. Адамян, Н.О. Миланов, А.С. Зелянин).

с т а т ь и

care Study. Br J Gen Pract 1999;49(449): 991–2.

6. Bakker A., van Kesteren P.J., Gooren L.J., Bezemer P.D. The prevalence of transsexualism in Neitherland. Acta Psychiatr Scand 1993;87(4):237–8.

7. De Cuyperе G., Van Hemelrijck M., Michel A. et al. Prevalence and demography of transsexualism in Belgium. Eur Psychiatry 2007;22(3):137–41.

8. Veale J.F. Prevalence of transsexualism among New Zealand passport holders. Aust N.Z. J Psychiatry 2008;42(10):887–9.

9. Dessy L.A., Mazzocchi M., Corrias F. et al. The use of cultured autologous oral epithelial cells for vaginoplasty in male-tofemale transsexuals: a feasibility, safety, and

О р и г и н а л ь н ы е

1. Hirschfeld M. Die intersexuelle Konstitution Jarhbuch fuer sexuelle Zwischenstufen, 1923. Рр. 3–27.

2. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Козлов Г.И. Коррекция пола при транссексуализме. М., 1999.

3. Landen M., Wålinder J., Lundström B. Prevalence, incidence and sex ratio of transsexualism. Acta Psychiatr Scand 1996; 93(4):221–3.

4. Weitze C., Osburg S. Transsexualizm in Germany: empirical data on epidemiologi and application of the German Transsexuals’ Act during its first ten years. Arch Sex Behav 1996;25(4):409–25.

5. Wilson P., Sharp C., Carr S. The prevalence of gender dysphoria in Scotland: a primary

69

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Результаты применения комплекса ацетил-L-карнитина и L-карнитина в лечении бесплодия у мужчин В.В. Михайличенко, А.И. Новиков, В.Н. Фесенко, С.В. Фесенко, Э.Д. Казимзаде, Л.М. Родыгин Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург Контакты: Владимир Васильевич Михайличенко mapo_urology@mail.ru Пациенты (n = 100) с различными формами патозооспермии были случайным образом поровну разделены на 2 группы. Больным 1-й группы назначался комплекс ацетил-L-карнитина и L-карнитина (СпермАктин ®) и альфа-токоферола ацетат в течение 3 мес, во 2-й группе проводилась монотерапия альфа-токоферола ацетатом длительностью 3 мес. Объем эякулята, вязкость и рН семенной плазмы, концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов оценивались через 1,5 и 3 мес от начала лечения. В 1-й группе инфертильных мужчин отмечалось значительное улучшение качественных и количественных показателей спермограммы в сравнении с пациентами 2-й группы. Ключевые слова: патозооспермия, СпермАктин®, бесплодие у мужчин

Results of treatment of infertility in men by complex acetyl-L-carnitine and L-carnitine V.V. Mikhaylichenko, A.I. Novikov, V.N. Fesenko, S.V. Fesenko, E.D. Kazimzade, L.M. Rodygin Department of Urology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg 100 patients with various forms of patozoospermii were randomly divided equally into 2 groups. First group of patients administered complex of acetyl-L-carnitine and L-carnitine (SpermAktin®) and alpha-tocopherol acetate for 3 months, in the second group of patients was carried out single-agent alpha-tocopherol acetate duration of 3 months. Ejaculate volume, viscosity and pH of seminal plasma, the concentration, motility and morphology were evaluated after 1.5 and 3 months of starting treatment. In the first group of infertile men showed a significant improvement in the quality and quantity of semen compared with the second patient group.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: patozoospermiya, SpermAktin®, infertility in men

70

Введение В настоящее время бесплодный брак является важной медико-социальной и демографической проблемой. В нашей стране на долю инфертильных пар приходится 20 %, что существенно превышает критический порог ВОЗ в 15 %. При этом установлено, что мужской фактор в бесплодных парах имеет место в половине случаев [1, 2]. Лечение инфертильности у мужчин должно быть направлено на коррекцию выявленных факторов патозооспермии. Однако у 40–70 % пациентов причину качественных и количественных нарушений эякулята установить не удается. В этом случае применяется эмпирическая терапия, основанная на имеющихся знаниях о сперматогенезе [3–5]. Известно, что оплодотворяющая способность сперматозоидов зависит от секреторной активности вспомогательных половых желез: придатков яичек, простаты и семенных пузырьков. Наиболее важным биохимическим маркером нормального созревания сперматозоидов является L-карнитин, продуцируемый придатком яичка [6, 7]. Физиологическая роль

придатка яичка заключается в создании условий для нормального развития сперматозоидов путем секреции ряда соединений, в том числе L-карнитина, участвующего в переносе ацильной группы и окислительного фосфорилирования жирных кислот в митохондриях, и как следствие, обеспечении энергией, используемой сперматозоидами для созревания и приобретения подвижности [8, 9]. Также установлено, что L-карнитин и ацетил-L-карнитин обладают антиоксидантной активностью за счет удаления токсичного внутриклеточного ацетил-кофермента А и стабилизации клеточной мембраны сперматозоидов под действием активных форм кислорода, гиперпродукция которых является важным патогенетическим фактором патоспермии у мужчин [10, 11]. Следует отметить, что существует прямая корреляция между концентрацией в сперме карнитина, с одной стороны, и количеством сперматозоидов, их общей и прогрессивной подвижностью и способностью проникать в цервикальную слизь – с другой. Фруктоза, секретируемая эпителием семенных пузырьков, по­ требляется сперматозоидами и используется как

2

с­ убстрат для получения и накопления энергии, обеспечивающей подвижность и жизнеспособность сперматозоидов в половых путях. Наибольший и вполне обоснованный интерес представляют лекарственные комплексы для воздействия на различные факторы нарушения сперматогенеза (олиго-, астено-, тератозооспермии). Анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что таким препаратом может быть СпермАктин®, содержащий L-карнитин, ацетил-Lкарнитин и фруктозу. Для повышения антиоксидантной защиты и активизации клеточного метаболизма в половых железах большинство репродуктологов назначают альфатокоферола ацетат. Целью настоящего исследования является изучение влияния комплекса ацетил-L-карнитина и L-карнитина (СпермАктин®) в сочетании с альфа-токоферола ацетатом на качественные и количественные показатели спермограммы у мужчин с различными формами патозооспермии. Материалы и методы В открытом проспективном рандомизированном исследовании участвовали 100 инфертильных мужчин, у которых в эякуляте выявлялась сочетанная патология (низкая концентрация, астено- и тератозооспермия), в возрасте от 26 до 47 лет. Средний возраст составил 34 ± 1,2 года. Критериями включения являлись: отсутствие детей в браке более 12 мес регулярной половой жизни без контрацепции, нормальное физическое развитие по данным физикального обследования, отсутствие клинических и лабораторных признаков во­ спалительных изменений придаточных половых желез, отсутствие при пальпации варикоцеле и других негативно влияющих на сперматогенез заболеваний органов мошонки, подтвержденное результатами ультразвукового исследования и доплерографии, отсутствие иммунной формы бесплодия (IgG < 10 % по данным MAR-теста), выраженной соматической патологии, а также психосексуальной и эякуляторной дисфункций. Все исследуемые мужчины с бесплодием прошли медико-генетическое консультирование с целью исключения генетических нарушений как известных факторов патоспермии. Все пациенты случайным образом были разделены на 2 группы: 1‑я группа – 50 пациентов, которым был назначен комплекс ацетил-L-карнитина и L-карнитина (СпермАктин®) по 1 пакетику (5 г) 2 раза в день и альфа-токоферола ацетат в дозе 400 мг / сут в течение 3 мес; 2‑я группа – 50 пациентов, получавших монотерапию альфа-токоферола ацетатом в дозе 400 мг / сут на протяжении 3 мес. Длительность терапии была обусловлена периодом созревания сперматозоидов, равным 74 дням.

Исследование показателей спермограммы осуществлялось в соответствии с требованиями ВОЗ: до лечения, через 1,5 и 3 мес от начала приема препарата. Материал собирался в стерильный контейнер после 3–5‑дневного воздержания. Оценивались концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов по строгим критериям Крюгера, агглютинация сперматозоидов, количество лейкоцитов в сперме, рН и вязкость семенной плазмы, объем эякулята. Полученные данные обработаны методом вариационной статистики при помощи t-критерия Стьюдента для независимых и парных значений. Достоверность различий между средними значениями признаков выявлялась для уровня p < 0,05. Результаты Сравнительная динамика основных показателей спермограмм через 1,5 и 3 мес выявила достоверно более значительное увеличение доли сперматозоидов с поступательным движением в 1‑й группе (с 28,2 ± 1,2 до 48,6 ± 0,8 и 59,1 ± 1,3 %) по сравнению со 2‑й группой (с 29,6 ± 0,8 до 31,3 ± 1,2 и 32,1 ± 0,7 %). При этом увеличение процента подвижных сперматозоидов сопровождалось уменьшением доли неподвижных форм (рис. 1). Также у пациентов 1‑й группы наблюдалось достоверно более значительное повышение концентрации сперматозоидов в эякуляте (с 10,8 ± 0,5 до 16,9 ± 0,8 и 24,6 ± 0,5 млн / мл) по сравнению с больными 2‑й группы (с 11,3 ± 0,5 до 12,1 ± 0,6 и 11,7 ± 0,5 млн / мл) через 1,5 и 3 мес лечения соответственно (рис. 2). Установлено увеличение доли морфологически нормальных форм сперматозоидов через 1,5 и 3 мес, более значительное и статистически достоверное в 1‑й группе (с 18,4 ± 0,7 до 26,8 ± 0,8 и 38,2 ± 1,2 %) по сравнению со 2‑й группой (с 19,1 ± 0,7 до 20,3 ± 0,5 и 19,7 ± 0,8 %), где эти изменения были статистически недостоверными (рис. 3). Физические показатели спермограмм в основном оставались без значительных изменений. Также не ус% 60 50 40 30 20 10 0

1-я группа До лечения

2-я группа 1,5 мес терапии

3 мес терапии

Рис. 1. Сравнительная динамика доли подвижных (А+В) сперматозоидов в эякуляте

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

71

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

млн / мл 30 25 20 15 10 5 0

1-я группа 2-я группа До лечения 1,5 мес терапии 3 мес терапии

Рис. 2. Сравнительная динамика концентрации сперматозоидов в эякуляте

% 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1-я группа 2-я группа До лечения 1,5 мес терапии 3 мес терапии

Рис. 3. Сравнительная динамика процентного содержания нормальных форм сперматозоидов в эякуляте

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

тановлено сколько‑нибудь значимых изменений в клинических и биохимических показателях крови. Ни в одном наблюдении не было отмечено побочных эффектов, потребовавших отмены комплекса ацетил-L-карнитина и L-карнитина (СпермАктин®) или альфа-токоферола ацетата, что говорит о высоком профиле их безопасности.

72

Обсуждение Физиологическая роль L-карнитина достаточно полно изучена в течение последних десятилетий. Потребность в L-карнитине индивидуальна для каждого человека и зависит от физических и эмоциональных нагрузок. Известно, что эндогенная секреция L-карнитина составляет лишь 25 % от суточной потребности, в то время как 75 % должно поступать с пищей. L-карнитин содержится во многих тканях человека, достигая наибольшей концентрации в эпидидимальном секрете, присутствие которого необходимо для созревания сперматозоидов. Источником энергии, метаболизма и поддержания подвижности

сперматозоидов является фруктоза. Недостаточное присутствие L-карнитина и фруктозы в эякуляте может являться одной из причин патозооспермии. Следовательно, нормализация содержания L-карнитина и фруктозы является важным фактором улучшения количественных и качественных показателей эякулята. Высокая эффективность применения комплекса ацетил-L-карнитина и L-карнитина (СпермАктин®) в комбинации с альфа-токоферола ацетатом при бесплодии у мужчин объясняется тем, что альфа-токоферола ацетат угнетает свободнорадикальные реакции, стимулируя синтез цитохромов, каталазы и пероксидазы, следствием чего являются улучшение метаболических процессов в тканях придаточных половых желез и ликвидация продуктов перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот и липидов, повреждающих клеточные мембраны сперматозоидов. Таким образом, применение комплекса ацетилL-карнитина и L-карнитина (СпермАктин®), разработанного на основе известных данных об эффективности применения L-карнитина и фруктозы и с учетом имеющихся знаний о морфологическом и функциональном созревании сперматозоидов, а также антиоксиданта альфа-токоферола ацетата в терапии секреторной формы бесплодия у мужчин стимулирует улучшение качественных и количественных параметров спермограммы и повышение фертилизационной способности эякулята. Заключение В результате проведенного исследования достоверно установлено влияние комплекса L-карнитина и ацетил-L-карнитина на качественные и количественные показатели спермограммы у мужчин с патозооспермией. Через 3 мес применения комплекса ацетил-L-карнитина и L-карнитина (СпермАктин®) наблюдалось более чем 2‑кратное увеличение доли сперматозоидов с поступательным движением (А+В), рост концентрации сперматозоидов в эякуляте в 2,3 раза, а также увеличение доли морфологически нормальных форм сперматозоидов более чем в 2 раза. На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что комплексная консервативная терапия, включающая СпермАктин®, является наиболее эффективной при коррекции различных форм патозооспермии. СпермАктин® показал высокую эффективность в лечении количественных и качественных показателей эякулята и может быть рекомендован в качестве терапии секреторного бесплодия у мужчин.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Л И Т Е Р А Т У Р А Annual Meeting program and abstracts, 7–11.05.2000. Boston: American Society of Andrology, 2000. 68 р.

9. Loumbakis P., Anezinis P., Evangeliou A. et al. Effect of L-carnitine in patients with asthenospermia. Eur Urol 1996;30(2):255.

Abstr. 954.

10. Moncada M.L., Vicari E., Cimino C. et al.

Effects of acetylcarnitine treatment in oligoasthenospermic patients. Acta Eur Fertil 1992;23(5):221–4.

11. Balercia G., Regoli F., Armeni T. et al.

Placebo-controlled double blind randomized trial on the use of L-carnitine, L-acetylcarnitine, or combined L-carnitine and acetylcarnitine in men with idiopathic asthenozoospermia. Fertil Steril 2005;84(3):662–71.

с т а т ь и

double-blind, placebo-controlled trial.

Fertil Steril 2006;85(5):1409–14.

5. Jeulin C., Lewin L.M. Role of free L-carnitine and acetyl-L-carnitine in postgonadal maturation of mammalian spermatozoa. Hum Reprod Update 1996;2(2):87–102.

6. Lenzi A., Lombardo F., Sgro P. et al.

Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: a double-blind crossover trial. Fertil Steril 2003;79(2):292– 300.

7. Micic S. Effects of L-carnitine on sperm motility and number in infertile men [abstract]. 16th World Congress on fertility and sterility. San Francisco, 1998, Oct. 4.

8. Micic S., Lalic N., Bojanic N., Nale D.J. Carnitine therapy of oligospermic men. 25th

О р и г и н а л ь н ы е

1. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., Михайличенко В.В. Андрология. М.: МИА, 2010. 576 с.

2. Божедомов В.А., Липатова Н.А., Торопцева М.В. Эффективность лекарственного комплекса, включающего карнитины, при лечении различных нарушений качества спермы. Эффект фармакотер в урол 2009;(3).

3. Николаева М.А., Теодорович О.В., Божедомов В.А. Нормализация акросомальной реакции сперматозоидов в результате комплексной терапии карнитином, фруктозой и лимонной кислотой. Пробл репрод 2003;(6):49–52.

4. Sigman M., Glass S., Compagnone J., Pryor J.L. Carnitine for the treatment of idiopathic asthenospermia: a randomized,

73

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Варикозная болезнь малого таза как причина патоспермии и пути ее коррекции А.Ю. Цуканов, Р.В. Ляшев ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России Контакты: Антон Юрьевич Цуканов autt@mail.ru В исследование включено 80 пациентов (средний возраст 33,0 ± 6,2 года) с идиопатической патоспермией. Период инфертильности составил в среднем 18,8 ± 3,9 года. Сформированы 2 группы: основная (n = 51) – пациенты, имевшие признаки варикозной болезни малого таза (ВБМТ), и группа сравнения – пациенты без признаков ВБМТ (n = 29), также в исследовании участвовали 34 здоровых добровольца. Основная группа рандомизирована на 2 подгруппы: 1-я (n = 26) – только флеботропная терапия; 2-я (n = 25) – флеботропная терапия в сочетании с АндроДозом. В группе сравнения применяли только АндроДоз. Курс лечения составлял 3 мес. Анализ проводили по результатам спермограммы, биохимического исследования эякулята, индексу резистентности, пульсовому индексу, пиковой скорости кровотока по интрапростатическим артериям, диаметру вен малого таза и факту рефлюкса по ним. В 1-й подгруппе основной группы статистически значимые различия получены по всем показателям, кроме концентрации сперматозоидов; в группе сравнения – по всем параметрам, за исключением гемодинамических. Наибольшие изменения отмечены во 2-й подгруппе основной группы, по всем параметрам получены достоверные изменения. Ключевые слова: варикозная болезнь малого таза, патоспермия, инфертильность

Small pelvic varices as a cause of pathospermia and ways of its correction A.Yu. Tsukanov, R.V. Lyashev Omsk State Medical Academy, Ministry of Health of Russia Eighty patients (mean age 33.0 ± 6.2 years) with idiopathic pathospermia were enrolled in the investigation. The infertility period averaged 18.8 ± 3.9 years. The patients were made up of two groups: 1) 51 patients who had the signs of small pelvic varices (SPV) (a study group) and 2) 29 patients with no signs of SPV (a comparison group), and 34 healthy volunteers also participated in the investigation.

The study group was randomized to 2 subgroups: 1) phlebotropic therapy only (n = 26); 2) phlebotropic therapy in combination with AndroDoz (n = 25). The comparison group used AndroDoz only. The treatment cycle was 3 months. Analysis was made by the results of a spermogram, biochemical examination of the ejaculate, resistive index, pulsatility index, peak blood flow velocity in the intraprostatic arteries, diameter of small pelvic veins, and their reflux. Subgroup 1 of the study group showed statistically significant differences in all parameters, other than hemodynamic ones. The greatest changes were noted in subgroup 2 of the study group; there were significant changes in all the parameters.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: small pelvic varices, pathospermia, infertility

74

Актуальность За последние годы нарушение репродуктивной функции у мужчин приобрело особую медицинскую и социальную значимость. Приблизительно 15 % супружеских пар являются бесплодными. Принято считать, что 40–45 % случаев бесплодия семьи приходится на мужской фактор, 40–45 % – на женский, еще 10–15 % – на сочетание различных факторов у обоих партнеров [1, 2]. Мужское бесплодие имеет мультифакториальный генез. Это предопределяет сложность патогенеза, создает объективные трудности в диагностике, кроме того, имеют значение социальные, демографические, а также экологические факторы [2, 3]. Особо удруча-

ющим является тот факт, что в 38,0–75,1 % случаев мы вынуждены констатировать идиопатическую форму бесплодия, т. е. причина патоспермии остается неясна [3]. В связи с этим актуален поиск иных возможных причин патоспермии – нарушения выработки и созревания сперматозоидов в виде уменьшения их числа, снижения подвижности или появления большого количества патологических форм. Непосредственным механизмом при идиопатическом бесплодии является нарушение антиокислительной активности спермы, вызванное недостатком нутриентов, аминокислот, витаминов, коферментов, ряда биологически активных компонентов, нарушением тканевого обмена. Одной из причин этих изменений

2

может быть венозная гиперемия и связанная с ней циркуляторная гипоксия, оказывающая большее повреждающее влияние, нежели гипоксия артериальная [3, 4]. Гипотеза о роли венозного полнокровия малого таза в генезе различных заболеваний высказана еще в 1869 г. Posner [5]. Широко известны публикации В. В. Михайличенко, посвященные разработке этого вопроса. С сожалением приходится отметить, что данная патология наиболее изучена у женщин, а ее описания у мужчин практически не встречаются [5, 6]. Тем не менее в 2013 г. Российская ассоциация флебологов впервые включила в свои клинические рекомендации раздел о варикозной болезни малого таза (ВБМТ), правда, только у женщин [7]. В хроническом эксперименте на животных было показано, что в условиях региональной флебогипертензии, в частности в предстательной железе и уретре, выявляется прогрессирующая нейтрофильная инфильтрация, вплоть до периваскулярных инфильтратов и очагов деструкции в строме. Развивалось расширение ацинусов на фоне отека стромы [8]. Исходя из вышеизложенного, считаем допустимым предположить развитие в условиях венозного полнокровия органов малого таза нарушения функции предстательной железы и семенных пузырьков, что потенциально может ухудшать качество эякулята. Целью данного исследования являлось определение роли ВБМТ в развитии патоспермии и путей ее коррекции. Материалы и методы В клиническом исследовании приняли участие 80 пациентов в возрасте от 26 до 44 лет (в среднем 33,0 ± 6,2 года) с идиопатической патоспермией, обратившихся по поводу бесплодия в браке. Критериями исключения являлись: обструктивная аспермия, наличие активного воспалительного процесса в органах мочеполовой системы, болезней обмена веществ, декомпенсации хронических заболеваний, отклонения в гормональном статусе, варикоцеле. Пациенты были разделены на 2 группы по признаку наличия ВБМТ. Критериями ВБМТ считали: расширение вен парапростатического венозного сплетения более 5 мм и / или наличие инверсии кровотока при проведении пробы Вальсальвы при дуплексном ангиосканировании с использованием ректального датчика. Исследования проводили с использованием ультразвукового сканера Sonoscape S6. Продолжительность периода инфертильности составила 12–35 мес (в среднем 18,8 ± 3,9 мес). Сформированы 2 группы: основная – пациенты, имевшие признаки ВБМТ (n = 51), и группа сравнения – пациенты без признаков ВБМТ (n = 29). Кроме того, были обследованы 34 соматически здоровых добровольца.

Проводили анализ показателей спермограммы, биохимическое исследование эякулята, оценивали показатели артериального кровотока по интрапростатическим артериям, диаметр вен парапростатического сплетения и наличие рефлюкса по ним. Всем пациентам с нарушением качества эякулята была проведена патогенетическая терапия. Основная группа рандомизирована на 2 подгруппы: в 1‑й (n = 26) пациенты получали комплексную флеботропную терапию в монорежиме; во 2‑й (n = 25) – флеботропную терапию в сочетании с приемом комплекса АндроДоз. Весь курс лечения длился 3 мес. Комплексная флеботропная терапия включала в себя прием препаратов диосмина в максимальных суточных дозировках в течение 3 мес, ежевечерние занятия лечебной гимнастикой, направленной на усиление тазового венозного оттока, разработанной врачом лечебной физкультуры. Данный комплекс упражнений рекомендовался пациентам с ВБМТ на весь период наблюдения. В группе сравнения применяли комплекс АндроДоз в виде монотерапии в течение 3 мес. Оценку проводили исходно, по окончании курса медикаментозного лечения и через 3 мес после окончания терапии. Предпосылки к введению в лечение комплекса АндроДоз были следующими. В связи с ведущей ролью нарушений антиокислительной активности спермы перспективным для предотвращения оксидативного стресса и снижения его негативного влияния на сперматогенез является совместное одновременное применение жирорастворимых и водорастворимых антиоксидантов, однако при использовании обычных технологий создания лекарственных форм это представляется трудновыполнимым. Основные компоненты комплекса АндроДоз производятся швейцарской компанией DSM Nutritional Products и имеют высокую степень очистки (проходят молекулярную дистилляцию, которая позволяет удалять примеси тяжелых металлов) [9]. Статистически значимых различий в основной группе и группе сравнения по возрасту и продолжительности периода инфертильности не выявлено. Статистическая обработка цифрового материала ввиду его ненормального распределения проведена с использованием непараметрических критериев Манна–Уитни, Фишера (для оценки изменений в динамике), для сравнений качественных признаков в независимых выборках применяли критерий χ2. Результаты При анализе гемодинамических показателей уделяли внимание как диаметру варикозных вен и факту рефлюкса по ним, так и артериальному кровотоку на уровне паренхимы простаты (табл. 1). У пациентов с патоспермией было установлено снижение в целом артериального кровотока в проста-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

75

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

те по сравнению со здоровыми мужчинами, что подтверждается статистически значимыми различиями показателей индекса резистентности (RI) и пульсового индекса (PI). При раздельном анализе основной группы и группы сравнения со здоровыми лицами установлено, что при отсутствии ВБМТ по данным параметрам имеется лишь тенденция к появлению таких отличий. Тем не менее в основной группе RI был значительно ниже, чем в группе сравнения (0,52 против 0,57; р < 0,04), еще большее различие было со здоровыми лицами (0,52 против 0,6; р < 0,001). То же относится и к PI (0,88; 0,94 и 1,15 соответственно) и пиковой скорости кровотока. Большой интерес представляет сравнение показателей спермограммы и биохимического анализа эякулята в исследуемых группах (табл. 2). Установлены значительные различия по всем основным параметрам. Тем более примечателен тот факт, что у больных с ВБМТ в сравнении с пациентами без нее было отме-

чено выраженное снижение уровней фруктозы и цинка в семенной плазме (8,5 против 14,4 ммоль / л и 1,8 против 2,4 ммоль / л соответственно; в обоих случаях р < 0,01). В целом параметры спермы у пациентов с ВБМТ были хуже, за исключением концентрации сперматозоидов. Мы считаем, что данный факт подтверждает гипотезу о повреждающей роли региональной венозной гипертензии и нарушении вследствие этого функции органов малого таза, в данном случае простаты и семенных пузырьков. После проведения курса лечения получены следующие результаты. При исследовании общего объема эякулята по данным спермограмм было выявлено статистически значимое его увеличение во всех 3 группах к первому контрольному визиту (табл. 3). При этом наибольший прирост был отмечен в основной группе (на 23,0 и 36,0 % в 1‑й и 2‑й подгруппах соответственно). Этот эффект сохранялся через 3 мес после прекращения

Таблица 1. Гемодинамические показатели у мужчин исследуемых групп Здоровые лица

Группа сравнения (без ВБМТ)

Основная группа (ВБМТ)

р*

Пиковая скорость кровотока по интрапростатическим артериям, см/с

19,5

15,4 р < 0,065**

11,2 р < 0,01**

< 0,05

RI

0,6

0,57 р < 0,06**

0,52 р < 0,001**

< 0,04

PI

1,15

0,94 р < 0,055**

0,88 р < 0,04**

< 0,05

Диаметр вен, см

0,32

0,38 р < 0,1**

0,8 р < 0,01**

< 0,01

–

–

29

Параметр

Число пациентов с рефлюксом

Примечание. * – достоверность различий между основной группой и группой сравнения; ** – при сравнении со здоровыми добровольцами.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Таблица 2. Показатели спермограммы у мужчин исследуемых групп

76

Здоровые лица

Группа сравнения (без ВБМТ)

Основная группа (ВБМТ)

р*

Объем, мл

4,2

2,9 р < 0,01**

2,5 р < 0,01**

< 0,05

Концентрация, млн/мл

47

21,4 р < 0,001**

20,3 р < 0,0001**

< 0,1

Доля сперматозоидов категории А+В, %

57,2

24,4 р < 0,01**

31,3 р < 0,01**

< 0,05

Доля сперматозоидов с нормальной морфологией, %

39,1

28,4 р < 0,01

25,5 р < 0,01

< 0,07

Фруктоза, ммоль/л

21,3

18,1 р < 0,06

8,5 р < 0,01

< 0,01

Цинк, ммоль/л

2,6

1,8 р < 0,05

0,5 р < 0,01

< 0,01

Параметр

Примечание. * – достоверность различий между основной группой и группой сравнения; ** – при сравнении со здоровыми добровольцами.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Таблица 3. Динамика объема эякулята (мл) Группа

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

р*

Основная (1-я подгруппа)

2,6

2,9 р < 0,05**

3,2 р < 0,06**

< 0,01

Основная (2-я подгруппа)

2,5

3,1 р < 0,05**

3,4 р < 0,01**

< 0,001

Сравнения

2,8

3,3

3,1

< 0,05

Примечание. * – достоверность различий для изменений в динамике; ** – достоверность различий с группой сравнения. Таблица 4. Динамика концентрации сперматозоидов (млн/мл) Группа

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

р*

Основная (1-я подгруппа)

19,9

27,3 р < 0,05**

26,3 р < 0,05**

< 0,06

Основная (2-я подгруппа)

18,2

33,1 р < 0,06**

34,3 р < 0,05**

< 0,01

Сравнения

21,4

32,3

30,5

< 0,05

Примечание. * – достоверность различий для изменений в динамике; ** – достоверность различий с группой сравнения. Таблица 5. Доля сперматозоидов категории А+В (%) в динамике Группа

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

р*

Основная (1-я подгруппа)

30,2

39,6 р < 0,05**

45,8 р < 0,2**

< 0,05

Основная (2-я подгруппа)

32,9

47,1 р < 0,04**

58,8 р < 0,01**

< 0,01

Сравнения

35,3

43,6

45,4

< 0,05

основной группы (табл. 5). В 1‑й подгруппе изменения были сопоставимы с группой сравнения. Через 3 мес после окончания медикаментозной терапии динамика изменений сохранила ту же направленность. Так, к окончанию наблюдения данный показатель в группе сравнения составил 45,4 %, в 1‑й подгруппе основной группы – 58,8 % (р < 0,01), во 2‑й подгруппе – 45,8 % (р < 0,2). Ожидаемой была и динамика показателя доли сперматозоидов с нормальной морфологией (табл. 6). Поскольку процесс формирования сперматозоидов происходит в яичках, коррекция тазового венозного кровотока в парапростатическом сплетении не оказала положительного влияния на этот параметр (увеличение с 25,3 до 28,6 %; р < 0,07). При этом у пациентов 2‑й подгруппы и группы сравнения отмечено выраженное улучшение: повышение доли сперматозоидов с нормальной морфологией на 31,3 % и 25,4 % соответственно (р < 0,01 и р < 0,04 в динамике). Большой интерес представляют данные по изменению уровней фруктозы и цинка у пациентов наблюдаемых групп (табл. 7). По этим показателям была

О р и г и н а л ь н ы е

медикаментозной терапии. Наиболее выраженное увеличение объема эякулята в динамике зафиксировано во 2‑й подгруппе – у пациентов с ВБМТ при сочетании флеботропного лечения и приема АндроДоза (с 2,5 до 3,1 мл; р < 0,001). После прекращения приема препаратов в основных группах отмечено дальнейшее улучшение показателей, наиболее выраженное также во 2‑й подгруппе (до 3,4 мл; р < 0,001). В группе сравнения была отмечена тенденция к снижению показателя с 3,3 до 3,1 мл (р < 0,06). В ходе исследования было выявлено, что во всех группах пациентов, получавших АндроДоз, значимо увеличилась концентрация сперматозоидов (табл. 4). Однако минимальные изменения, лежащие на грани тенденции, выявлены в 1‑й подгруппе основной группы (с 19,9 до 26,3 млн / мл; р < 0,06). Наиболее выраженные изменения отмечены во 2‑й подгруппе (с 20,2 до 36,3 млн / мл; р < 0,01), т. е. при сочетанном применении флеботропного лечения и комплекса АндроДоз. При оценке доли сперматозоидов категории А+В по окончании периода лечения наиболее выраженные изменения отмечены также во 2‑й подгруппе

с т а т ь и

Примечание. * – достоверность различий для изменений в динамике; ** – достоверность различий с группой сравнения.

77

2

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Таблица 6. Доля сперматозоидов с нормальной морфологией (%) в динамике Группа

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

р*

Основная (1-я подгруппа)

25,3

27,6 р < 0,05**

28,6 р < 0,01**

< 0,07

Основная (2-я подгруппа)

24,9

30,6 р < 0,5**

32,7 р < 0,5**

< 0,01

Сравнения

28,4

34,5

35,6

< 0,04

Примечание. * – достоверность различий для изменений в динамике; ** – достоверность различий с группой сравнения. Таблица 7. Динамика уровней фруктозы (ммоль/л) и цинка (ммоль/л) в эякуляте Фруктоза

Группа

Цинк

исходно

через 3 мес

через 6 мес

р*

исходно

через 3 мес

через 6 мес

р*

Основная (1-я подгруппа)

8,5

14,6 р < 0,01**

18,4 р < 0,05**

< 0,05

0,5

1,1 р < 0,05**

1,4 р < 0,05**

< 0,01

Основная (2-я подгруппа)

9,1

17,0 р < 0,05**

24,5 р < 0,5**

< 0,04

0,4

1,4 р < 0,05**

1,9 р < 0,06**

< 0,01

Сравнения

18,1

24,7

25,4

< 0,05

1,8

2,5

2,4

< 0,06

Примечание. * – достоверность различий для изменений в динамике; ** – достоверность различий с группой сравнения. Таблица 8. Динамика RI, PI и пиковой скорости кровотока (ПСК) по интрапростатическим артериям RI Группа

Основная (1-я подгруппа)

исходно

через 3 мес

PI через 6 мес

0,52

0,56 0,62 р < 0,5** р < 0,05**

Основная (2-я подгруппа)

0,52

0,57 0,61 р < 0,5** р < 0,05**

Сравнения

0,57

0,58

0,58

р*

исходно

через 6 мес

0,86

0,93 0,97 р < 0,5** р < 0,05**

0,88

0,92 0,98 р < 0,5** р < 0,05**

< 0,05

< 0,1

через 3 мес

ПСК, см/с

0,94

0,95

0,94

р*

исходно

через 6 мес

11,1

14,5 0,97 р < 0,5** р < 0,05**

11,2

14,9 0,97 р < 0,5** р < 0,05**

< 0,05

< 0,1

через 3 мес

15,4

15,1

15,3

р*

< 0,05

< 0,1

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Примечание. * – достоверность различий для изменений в динамике; ** – достоверность различий с группой сравнения.

78

получена выраженная положительная динамика в основной группе и тенденция к ней у пациентов, вошедших в группу сравнения. Флеботропная терапия привела к увеличению уровня цинка в 1‑й и 2‑й подгруппах основной группы с 0,5 до 1,4 ммоль / л (р < 0,05) и с 0,4 до 1,9 ммоль / л (р < 0,01) соответственно. При исследовании особенностей кровотока по интрапростатическим артериям получены следующие данные (табл. 8). В основной группе была зафиксирована статистически значимая положительная динамика показателей RI и PI, а также ПСК по интрапростатиче­ ским артериям, не различавшаяся в 1‑й и 2‑й подгруппах (во всех случаях парного сравнения р < 0,1). В группе сравнения значимых изменений не обнаружено. Преимуществ в динамике изменений данных показателей в группе, получавшей комбинированное лечение, не выявлено. Диаметр вен парапростатического сплетения в основной группе, получавшей комплексную флеботроп-

ную терапию, прогрессивно уменьшался, чего закономерно не произошло в группе сравнения (табл. 9). У пациентов с ВБМТ предложенное комплексное лечение привело в том числе и к снижению доли больных с рефлюксом по парапростатическому сплетению: исходно 29 (56,9 %), через 3 мес – 13 (25,5 %; χ2 = 4,37; р < 0,03), через 6 мес – 10 (19,6 %; χ2 = 4,37; р < 0,01). В 4 случаях в период наблюдения развилась спонтанная беременность (3 случая в основной группе, 1 – в группе сравнения). В 4 случаях в основной группе не было получено положительной динамики по показателям спермограммы, в том числе у 3 пациентов – по показателям биохимического исследования эякулята и интрапростатического кровотока. В 2 случаях период инфертильности был максимальным и составил 25 и 27 мес. В обоих этих случаях были выявлены генетические нарушения. В 1 случае пациент не соблюдал режим

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Таблица 9. Динамика диаметра вен парапростатического сплетения (см) Группа

Исходно

Через 3 мес

Через 6 мес

р*

Основная (1-я подгруппа)

0,72

0,62

0,55

< 0,05

Основная (2-я подгруппа)

0,8

0,61

0,56

< 0,05

Сравнения

0,38

0,37

0,38

< 0,1

Обсуждение ВБМТ у мужчин и ее клиническое значение по‑прежнему остаются недостаточно изученными проблемами на стыке урологии и флебологии. Тем не менее в доступной литературе все чаще мы можем встретить работы, посвященные этому заболеванию не только у женщин, но и у мужчин, все чаще в Национальные рекомендации включаются разделы по этой проблеме. В основе гипотезы, составившей основу проведенного исследования, лежит суждение о повреждающем действии региональной венозной гиперемии на ткани. Исходя из области клинического интереса – малый таз – представлялось актуальным изучить влияние ВБМТ на качество эякулята, значимая часть которого является результатом деятельности простаты и семенных пузырьков. В связи с этим нами и было проведено представленное исследование. При клинической оценке пациентов выделенных групп и здоровых лиц было установлено, что существуют изменения не только в венозном кровотоке – это, собственно, и было изучаемым явлением, но и в артериальном, в частности на уровне паренхимы простаты. Так, при дуплексном ангиосканировании простаты по сравнению со здоровыми мужчинами выявлено снижение основных индексов (RI и PI), описывающих артериальный кровоток. Данные изменения были более выраженными у пациентов с идиопатическим бесплодием, что позволяет сделать вывод о самостоятельном негативном влиянии ВБМТ, в том числе и на артериальный кровоток на органном уровне. Считаем, что данный факт можно объяснить гемодинамическими изменениями, вытекающими из самого факта венозного полнокровия, и развивающимся интерстициальным отеком. Данные изменения, вероятно, при существовании в течение достаточного времени приводят к альтерации тканей (структур), а следом и к нарушению функции. В данном случае это как минимум качество семенной плазмы.

Говоря о лабораторных показателях эякулята, следует подчеркнуть, что серьезных различий по показателям спермограммы у пациентов с ВБМТ и без нее не было. Отмечены меньший объем эякулята, снижение подвижности сперматозоидов. При анализе данных биохимического исследования выявлено значительное снижение уровней цинка и фруктозы у пациентов с ВБМТ относительно как здоровых мужчин, так и пациентов без ВБМТ. Данные изменения могут быть патогномоничными, так как непосредственно указывают на поражение семенных пузырьков и простаты в интересующей группе пациентов. В соответствии с дизайном исследования за своего рода «референтный» подход была принята концепция неспецифической антиоксидантной терапии мужского бесплодия приемом ферментов, микроэлементов, витаминов. С этой целью нами был использован комплекс АндроДоз, содержащий жиро- и водорастворимые антиоксидантные компоненты. С целью проверки гипотезы о роли ВБМТ в генезе патоспермии основная группа была рандомизирована по вариантам лечения на 2 подгруппы: флеботропной монотерапии и сочетания флеботропной терапии с антиоксидантным комплексом АндроДоз. Первым интересным результатом явились продолжающиеся положительные изменения по ряду параметров во всех сравниваемых группах после прекращения медикаментозного лечения, что, по всей видимости, требует дальнейшего изучения. У пациентов, получавших только флеботропное лечение, выявлена положительная динамика по всем оцениваемым показателям, за исключением концентрации сперматозоидов и доли сперматозоидов с нормальной морфологией, по которым зафиксирована лишь положительная тенденция, не достигшая уровня статистической значимости. Данный факт не вызвал удивления, поскольку венозное полнокровие при отсутствии сброса в тестикулярные вены не имеет механизма влияния на деятельность гонад. В группе сравнения, пациенты которой получали монотерапию комплексом АндроДоз, также имелись позитивные изменения по всем параметрам, за исключением гемодинамических, что логично в связи с отсутствием непосредственного влияния компонентов комплекса на кровоток.

О р и г и н а л ь н ы е

назначенной терапии. Еще в 1 случае причин патоспермии выявить не удалось. В группе сравнения эффект отсутствовал в единичном случае. Осложнений и нежелательных явлений, приведших к прекращению лечения, отмечено не было.

с т а т ь и

Примечание. * – достоверность различий для изменений в динамике; достоверность различий с группой сравнения – р < 0,01 во всех случаях.

79

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Наибольший интерес представляет сравнительный анализ результатов, полученных во 2‑й подгруппе основной группы, где проведено флеботропное и патогенетическое лечение с точки зрения оксидантного стресса – прием комплекса АндроДоз. В данной группе по всем анализируемым параметрам получены положительные изменения на уровне статистически значимых различий. При этом по приросту концентрации сперматозоидов и доле сперматозоидов категории А+В получены наиболее выраженные изменения – 88 % и 78 % соответственно. Такой результат мы связываем с тем, что коррекция антиоксидантной системы проводилась на фоне эффективной коррекции гемодинамических нарушений в региональной венозной системе. Выраженная положительная динамика по анализируемым параметрам у пациентов с ВБМТ, получавших флеботропную терапию, подтверждает этиопатогенетическое значение венозного полнокровия в развитии патоспермии в исследуемой группе больных.

Заключение Проведенное исследование подтвердило выдвинутую гипотезу о негативном влиянии ВБМТ на качество эякулята. Выявлено ее специфическое влияние на конкретные параметры: объем эякулята, подвижность сперматозоидов, уровни фруктозы и цинка в семенной плазме. Показано, что флеботропное комплексное лечение (медикаментозная терапия и лечебная физкультура) позволяет значительно улучшить значения приведенных параметров в случае их патологических изменений. Добавление в протокол ведения пациента комплекса АндроДоз способствует скорейшему улучшению показателей спермы. Достигнутые положительные изменения сохраняются, а в части случаев улучшение продолжается и после прекращения медикаментозной терапии, причем более выраженная динамика отмечается при сочетании флеботропной терапии и приема Андро­ Доза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Кулаков В.И. Бесплодный брак. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2005. 437 с.

2. Auger J. Evolution of male fertility in the last twenty years. Contracept Fertil Sex 1997;25(7–8):524–9.

3. Сухих Г.Т., Божедомов В.А. Мужское бесплодие. М.: Эксмо, 2009. 240 с.

4. Курило Л.Ф., Гришина Е.М. Роль структурных хромосомных аномалий в развитии

80

патозооспермии у мужчин с бесплодием. Фарматека 2006;4:36–41.

5. Тиктинский А.Л., Михайличенко В.В. Андрология. СПб.: МедиаПресс, 1999.

6. Михайличенко В.В. Конгестивная болезнь в андрологии. Л., 1990. 27 с.

7. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология 2013;2(вып 2).

8. Васильев Ю.В. Тазовая конгестия: пато-

генетическое значение при урогенитальных заболеваниях у мужчин. Иркутск: Изд-во «Макаров», 2004. 264 с.

9. Камалов А.А., Абоян И.А., Ситдыкова М.Э. и др. Применение биологически активного комплекса АндроДоз у пациентов с патоспермией и иммунологическим фактором инфертильности. Результаты мультицентрового клинического исследования. Фарматека 2014;(4):32–43.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Редкое наблюдение мужчины, прожившего 26 лет с трансплантатом яичка М.И. Давидов, В.Б. Веретенников, А.Д. Малков ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России Контакты: Михаил Иванович Давидов midavidov@mail.ru Произведено удаление трансплантата левого яичка у 51-летнего мужчины, жаловавшегося на боли в яичке. Операция ортотопической аллотрансплантации трупного яичка была выполнена 26 лет назад в 25-летнем возрасте. В течение 15 лет после операции наблюдался неплохой результат с сохранением либидо, эрекции, пациент вел половую жизнь. Удаленное яичко размером 3 × 2,5 × 2,5 см, каменистой плотности. Гистологически выявлено обызвествление трансплантата с некрозом в центре. Ключевые слова: яичко, трансплантация, обызвествление, отдаленный результат

A rare case of a man who has lived with a testicular graft for 26 years M.I. Davidov, V.B. Veretennikov, A.D. Malkov Acad. Ye.A. Vagner Perm State Medical Academy, Ministry of Health of Russia A left testicular graft was removed in a 51-year-old man who had complained of testicular pain Orthotopical allotransplantation of the cadaveric testis had been performed 26 years before when the man was 25 years old. Within 15 years after surgery, there had been a good result with preserved libido and erection; the patient had led a sex life. The removed testicle was 3 × 2.5 × 2.5 cm and of stony density.

Calcification of the graft with necrosis in its center was histologically found.

симальные концы анастомозируют с яичковыми артерией и веной с использованием микрохирургической техники. Сшивают концы семявыносящих протоков. Трупное яичко помещают в мошонку рядом с гипоплазированным яичком. Непосредственные результаты ортотопической аллотрансплантации трупных яичек по методике И. Д. Кирпатовского были неплохими [2]: возникала эрекция с некоторой возможностью половой жизни, усиливалось либидо. Однако указанные изменения наблюдались преимущественно в первые месяцы или в течение первого года после пересадки. Отдаленные результаты пересадки яичка были неопределенными. Как чувствует себя мужчина через 20 и более лет после пересадки яичка? Что происходит с яичком при больших сроках наблюдения? Эти вопросы во многом остаются неясными [3, 4]. В литературе мы не встретили сообщений о состоянии больных, проживших более 25 лет с пересаженным яичком. Поэтому немалый интерес у нас вызвал пациент, обратившийся в нашу клинику через 26 лет после ортотопической пересадки трупного яичка по методике И. Д. Кирпатовского. Больной Х. в возрасте 51 года поступил в урологическое отделение 29.04.2011 с жалобами на тупые, но-

К л и н и ч е с к о е

Научное обоснование пересадки яичек связано с опытами Ш. Броуна-Секара (Ch. Brown-Secar), применившего на самом себе в 1889 г. впрыскивание вытяжки из семенной железы с удовлетворительными результатами. Первую пересадку яичка выполнил С. А. Воронов [1]. Пересадка яичек показана в первую очередь при первичном гипогонадизме, обусловленном гипо- или аплазией яичек. Развитие микрохирургической техники способствовало внедрению аллопластических пересадок яичек на сосудистых связях. Особое значение имели работы И. Д. Кирпатовского, начавшего производить подобные операции в конце 1970‑х годов [2]. По методике И. Д. Кирпатовского используются трупные яички, которые заготавливаются в стерильных условиях, от трупов молодых мужчин, умерших от острой травмы. Наиболее физиологичным местом для пересаженного яичка является мошонка, ибо в ней яички располагаются в естественных условиях при нормальном температурном режиме. Именно такую ортотопическую пересадку использовал И. Д. Кирпатовский. По методике автора вскрывается паховый канал, после рассечения его задней стенки широко мобилизуют нижние гипогастральные сосуды (артерию и вену). Дистальные концы этих сосудов перевязывают, а прок-

н а б л ю д е н и е

Key words: testicle, transplantation, calcification, long-term result

81

АНДРОЛОГИЯ

К л и н и ч е с к о е

н а б л ю д е н и е

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

82

2

2014

ющие, постоянного характера боли в левом трансплантированном яичке, ощущение натяжения в левой паховой области (как будто «яичко постоянно утягивает в паховую область и выше»). Из анамнеза и имеющихся на руках выписок из историй болезни установлено, что больной с ранней юности имел первичный гипогонадизм, обусловленный гипоплазией обоих яичек. Половое влечение и спонтанные эрекции отсутствовали. Имел астеническое телосложение со слабой мышечной массой. В возрасте 21 года пациент женился, однако адекватные эрекции отсутствовали, он не смог вести сексуальную жизнь, и поэтому через год развелся с женой. В 1981 г. пациент узнал, что проф. И. Д. Кирпатовский в Москве выполняет операции по пересадке яичек, побывал у него на консультации и записался в очередь на аллотрансплантацию яичка. В 1985 г. проф. И. Д. Кирпатовский выполнил 25‑летнему пациенту ортотопическую пересадку трупного яичка на сосудистой ножке, использовав сосудистые анастомозы яичковых артерии и вены с нижними гипогастральными сосудами и анастомоз семявыносящих протоков, поместив трупное яичко в левой половине мошонки, рядом с гипоплазированным левым яичком. Размеры трансплантированного трупного яичка составляли 5 × 4 × 3 см. Для подавления тканевой несовместимости пациент получал по 60 мг преднизолона ежесуточно. На следующий день после операции пациент впервые в жизни испытал спонтанные эрекции, почувствовал сильное влечение к женщинам. После выписки из клиники и возвращения в свой город стал усиленно ухаживать за понравившейся девушкой. Через полгода он женился на ней, имел нормальное либидо, хорошие спонтанные и адекватные эрекции. Вел с женой сексуальную жизнь два раза в неделю с нормальной интроекцией, половые акты продолжались по 2–4 мин и завершались эякуляцией с оргазмом. Улучшилось общее состояние пациента, увеличилась мышечная масса, появился рост растительности на лице. Улучшились память, настроение, умственная и физическая работоспособность. Жена испытывала удовлетворение от сексуальной жизни. Указанные хорошие результаты аллотрансплантации яичка сохранялись 10 лет. С 35‑летнего возраста влечение было сохранено, но адекватные эрекции стали ослабевать, хотя половую жизнь продолжал с 50 % успешных пенетраций. Детей в браке не было. О низкой вероятности рождения детей был предупрежден во время операции, но в 35 лет обратился к андрологу, сдавал спермограмму, где сперматозоиды отсутствовали. Сексуальную жизнь вел до 40‑летнего возраста, после чего адекватные эрекции исчезли. Спонтанные ослабленные эрекции и либидо сохранялись до 45‑летнего возраста. Состоит в браке до настоящего времени, считает брак успешным благодаря пересадке яичка. В 2005 г. исчезли либидо и спонтанные эрекции, появились тупые боли в левой половине мошонки. В 2006

и 2009 гг. лечился в поликлинике с диагнозом «эпидидимит» (усиление боли в трансплантированном яичке, гиперемия кожи мошонки). Возможно, это было проявлением криза отторжения. Обратился в клинику с просьбой из‑за болей удалить трансплантат яичка. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8 °С. Астеническое телосложение, рост волос на лице и туловище ослаблен. Кожа сухая, бледная. Мышечная масса развита умеренно. Артериальное давление 120 / 80 мм рт. ст., пульс 76 уд / мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы: пенис длиной 8 см, спонтанные эрекции отсутствуют. Кожа мошонки физиологической окраски. В нижней части мошонки слева и справа пальпируются левое и правое атрофированные собственные яички размерами 1 × 1 × 0,5 см, плотноэластической консистенции, безболезненные. В левой половине мошонки вблизи наружного пахового кольца пальпируется очень плотное (плотность природного камня), овоидной формы малоподвижное образование размерами 3,5 × 2,5 × 2,5 см, с неровной поверхностью. Уплотненным семенным канатиком трансплантированное яичко фиксировано к наружному паховому кольцу. Per rectum: простата

Рис. 1. Обзорная рентгенограмма больного Х. В левой половине мошонки видна тень известковой плотности 4 × 2 см (обызвествленный трансплантат яичка)

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Рис. 2. Макропрепарат удаленного трансплантата яичка

Рис. 4. Морфологические изменения в удаленном трансплантате яичка. Дистрофическое обызвествление эпителия семенных канальцев. Стрелками указано отложение извести в эпителии семенных канальцев удаленного трансплантата яичка. Окрашивание гематоксилин-эозином, ×100

Рис. 5. Морфологические изменения в удаленном трансплантате яичка. Выраженный фиброз стромы атрофированного и обызвествленного трансплантата. Окрашивание по Ван Гизону, ×400

рубцовых сращений выделены каменистой плотности трансплантированное яичко и плотный семенной канатик. На последний наложены зажимы у наружного пахового кольца, после лигирования полисорбом он пересечен. Семявыносящий проток рубцово перерожден, очень плотный, просвет отсутствует. Сосуды семенного канатика четко не дифференцируются. Макропрепарат (рис. 2): удаленное трансплантированное яичко по весу тяжелое и очень плотное. Покрыто рубцово-измененными оболочками. Когда они были сняты, обнажилось яичко неестественного бело-серого цвета, по внешнему виду напоминающее кость, размерами 3,0 × 2,5 × 2,5 см, неправильно-овоидной формы (слегка уплощено и вытянуто в длину). Яичко имеет плотность природного камня! Ножом не режется, распилено слесарной пилкой. На распиле (рис. 3) в центре незначительное количество

К л и н и ч е с к о е

не увеличена, безболезненная, плотноэластической консистенции. Содержание общего тестостерона крови снижено до 3,1 нмоль / л. Ночное мониторирование туменесценции на аппарате «Риджи-Скан» показало, что спонтанные эрекции у больного полностью отсутствуют. На обзорной рентгенограмме в левой половине мошонки тень неправильно-овоидной формы известковой плотности размерами 4 × 2 см (обызвествленный трансплантат яичка) (рис. 1). Ультразвуковое исследование: лоцируются правое и левое гипоплазированные собственные яички. В левой половине мошонки визуализируется образование размерами 3,0 × 2,5 × 2,5 см, представляющее собой конгломерат кальцинатов в яичке с резко ослабленной васкуляризацией. Предоперационный диагноз: кальцификация трансплантированного яичка. Под наркозом 7.05.2011 выполнена операция – орхифуникулэктомия слева. Выполнен небольшой продольный разрез левой половины мошонки над пальпируемым образованием. Острым путем из оболочек яичка и мощных

н а б л ю д е н и е

Рис. 3. Трансплантат яичка на распиле

83

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

детрита, вся остальная часть распила – «каменистое» кальцифицированное образование желто-серого цвета. Гистологическое исследование (рис. 4, 5): атрофия и дистрофическое обызвествление эпителия семенных канальцев, диффузный выраженный склероз стромы яичка. Заключение: дистрофическое обызвествление (кальцификация) трансплантированного яичка, выраженный диффузный склероз стромы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии 13.05.2011. Осмотрен через 2 года: жалоб нет, боли и другие дооперационные симптомы исчезли, в зоне операции осложнений нет, шов в хорошем состоянии.

Таким образом, в течение 10 лет после операции наблюдался хороший результат трансплантации яичка: наличие либидо, спонтанных и адекватных эрекций, возможность вести сексуальную жизнь с женой, улучшение общего состояния с повышением мышечной массы, работоспособности. В последующие 5 лет результат трансплантации был удовлетворительным, что давало возможность продолжать сексуальную жизнь. В отдаленные сроки наступила кальцификация трансплантата. Данное наблюдение представляет большой интерес для андрологии и трансплантологии, ибо подобных описаний в такие отдаленные сроки (26 лет) после трансплантации яичка в литературе мы не обнаружили.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К л и н и ч е с к о е

н а б л ю д е н и е

1. Воронов С.А. Пересадка половых желез. Харьков: Научная мысль, 1994. 86 с.

2. Кирпатовский И.Д. Пересадка яичка как метод лечения больных с андрогенной недостаточностью. Вопросы андро-

84

логии и пересадка яичка. М., 1974. С. 143–150.

3. Шумаков В.И. Трансплантология. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: МИА, 2006. 544 с.

4. Schioschwili T.I., Alchasow I.W., Saakaschwili T.G. et al. Einfluss der allotransplantation des hodens auf einige metabolismus. Z Urol Nephrol 1989;82(6):325–30.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

Формирование педиатрической андрогинекологии. Как это было? А.Б. Окулов1, 2, Б.Б. Негмаджанов3, Е.А. Окулов4, Н.И. Ахмина5 Отдел детской хирургии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО, Москва; кафедра репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; 3 кафедра акушерства и гинекологии Самаркандского медицинского института; 4 НИИ детской хирургии ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва; 5 Тушинская детская городская больница, Москва 1

2

ными, грозят снижением фертильности, сексуальной несостоятельностью пациентов в перспективе их развития. Выделение педиатрической андрогинекологии – необходимая мера, которая соответствует специфике развития отечественной педиатрии, и в частности детской хирургии в настоящее время. Она (специфика) заключается в том, что детские хирурги оказывают на паритетной основе и андрологическую помощь мальчикам, и гинекологическую – девочкам, особенно в ургентных ситуациях. Интересные данные приводит проф. И. В. Казанская (2010) о том, что 67 % операций, проводимых дет­ скими хирургами и детскими урологами, приходится на органы репродуктивной системы и лишь 33 % – на органы мочевыводящей системы. Главный детский гинеколог России проф. Е. В. Уварова (2011) подчеркивает, что только 50 % девочек получают специализированную помощь, оказываемую детскими гинекологами, 40 % помощь оказывают детские хирурги, общие гинекологи и даже общие хирурги – оставшимся 10 % девочек. Наша работа в области репродуктологии тесно связана со многими именами, но прежде всего с именем замечательного гинеколога-эндокринолога, с.н.с. Института эндокринологии и химии гормонов (в настоящее время Эндокринологического научного центра Минздрава России) Ирины Вячеславовны Голубевой – одного из основоположников создания «науки о поле». Озаботясь трудным положением людей, страдающих транссексуализмом, она первой в нашей стране в начале 1970‑х годов выполнила 9 операций по смене пола. У части больных, страдающих женским транссексуализмом, И. В. Голубева провела эти операции совместно с зав. урологическим отделением Московской городской клинической больницы № 67 к.м.н. Р. С. Симовским. Нам посчастливилось сотрудничать с Ириной Вячеславовной с 1976 г. до дня ее неожиданной и нелепой кончины (она погибла под колесами электрички, спеша на утренний обход и последующую операцию, в 1986 г.). Несколько лет совместной работы и трудных

В е с т н и к

Наше время уникально. Реализующему себя поколению довелось жить и в ХХ, и в ХХI веках – во II и III миллениумах. Мы стали свидетелями и участниками небывалого прогресса во многих сферах жизни. Наряду с развитием нанотехнологий и туристических полетов в космос, особые чувства вызывают открытия в биологии и медицине. Вместе с тем нельзя не отметить некоторую асимметрию развития, что вызывает беспокойство. С одной стороны, можно и нужно восхищаться многочисленными и разнообразными достижениями биотехнологий, с другой – все более заметно отставание в тех разделах науки, которые, по сути, являются приоритетными с позиций и биологии, и медицины, и социологии, и даже философии. Речь идет об изучении развития и становления репродуктивной системы человека, а также растущего числа заболеваний ее органов. Большая часть из них влечет за собой ограничения выполнения основной видовой миссии человека – снижение фертильности. В нашей стране эта проблема имеет особое значение, поскольку Россия находится в очередном демографическом кризисе, в основе которого лежат разнообразные обстоятельства. Даже средства массовой информации (СМИ) в этом отношении нередко играют отрицательную роль. Однако центральное место отводят медико-биологическим факторам, в частности бесплодию, одной из причин которого являются приобретенные, но чаще врожденнонаследственные поражения репродуктивной системы. Иначе говоря, многие формы нарушения репродукции корнями уходят в детство, а точнее в пренатальный онтогенез. В настоящей работе обобщен опыт наблюдения и лечения, в том числе хирургического, десятков сотен подобных больных, полученный нами на базе клинических больниц и научных центров. Этот опыт позволяет утверждать, что в повседневной лечебной практике детских врачей встречи с проблемами реально существующей педиатрической андрогинекологии происходят непрерывно. К тому же эта область медицины буквально насыщена неотложными состояниями, которые, будучи нелечеными или неправильно лечен­

А с с о ц и а ц и и

Контакты: Алексей Борисович Окулов okulov20@yandex.ru

85

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

86

2

2014

дискуссий позволили нам определить границы и содержание нового направления исследований, охарактеризовав его как «развитие науки о поле», паритетно изучающего мужскую и женскую половые сферы, подчеркнув при этом мультидисциплинарность направления и трудности подготовки специалистов в этой области, которая фактически носит индивидуальный («штучный») характер. В концентрированном виде содержание и границы «науки о поле» выглядят следующим образом: это паритетное изучение мужчины и женщины, ее составляющими частями служат андрология, гинекология, раздел психиатрии, изучающий сексологию, психология, клиническая генетика, раздел эндокринологии, изучающий гормональную и репродуктивную функции половой сферы, раздел хирургии, занимающийся исправлением ее анатомических нарушений; рассматриваются некоторые онкологические вопросы, связанные прежде всего с гормонально зависимыми опухолевыми превращениями, в том числе злокачественного характера, в молочной железе, предстательной железе, которые провоцируются нарушением функции половых желез; с этих же позиций изучаются эволюционные (особенности становления пубертатного периода) и ин­ волюционные (особенности климактерического перио­ да) процессы у обоих полов. Естественно возникла необходимость выделения детского раздела, т. е. педиатрической андрогинекологии, с определением его предмета и задач. В настоящее время мы трактуем этот раздел следующим образом: педиатрическая андрогинекология – это специфическая область педиатрических знаний о возрастных, анатомо-физиологических особенностях нормы и патологии репродуктивной системы растущего организма мужского или женского пола, а также различных аспектах формирования настоящих и возможных будущих расстройств половой сферы, сказывающихся на всех прокреационных и рекреационных проявлениях взрослого индивидуума*. Название раздела можно обсуждать, ибо, по сути, речь идет о педиатрической репродуктологии. Эти два слова мало сочетаемы, более того, их совместное произношение вызывает недоумение у слушателей. Учитывая это, мы остановились на определении «педиатрическая андрогинекология». Был дан ряд других формулировок, в том числе в отношении понятия «пол», уточнены некоторые его параметры. Удивительно, но четкого определения понятия «пол» в лингвистических справочниках нет, как и в энциклопедических словарях. В биологических словарях это понятие связывают с описанием хромосом, что не является главным в определении призна-

ков пола. Примеров тому много. Так, при «чистой агенезии гонад» фенотип и пол воспитания женские, а кариотип мужской – 46,ХY. Таким же примером может служить полная форма синдрома Морриса (синдром тестикулярной феминизации): фенотип и пол воспитания женские, а кариотип также мужской 46,ХY. Альтернативным примером может служить синдром де Ля Шапеля (синдром 46,ХХ-мужчины): фенотип и пол воспитания мужские, а кариотип женский 46,ХХ. А к какому полу отнести ребенка с синдромом Шерешевского–Тернера, у которого кариотип 45,Х? Все изложенное выше лишний раз свидетельствует о том, что «наука о поле» только в начале пути своего развития. Это особенно важно понять в наше время «запутанных гендерных отношений». Совсем недавно относительно разобрались с этим вопросом в спортивной области, в спортивной медицине. Но теперь эта проблема выросла до политики, до области межгосударственных отношений, а это затрагивает интересы уже десятков миллионов людей. В настоящее время смена пола в любом возрасте осуществляется по строгим медицинским показаниям с участием многих специалистов. Окончательное решение о смене пола на основании экспертных заключений принимает только суд, что требует четких определений и формулировок. В нашем понимании (результат длительных дискуссий с участием И. В. Голубевой) пол – это единое, многокомпонентное понятие, представ­ ляющее совокупность биологических и социальных особенностей, обусловливающих определенную роль индивидуума в обществе. Здесь нельзя не вспомнить талантливейшего дет­ ского эндокринолога, оставившего заметный след в своей специальности, доцента, к.м.н. Аллу Николаевну Матковскую (Макарову). Ее участие в работе и дискуссиях во многом расширило наш междисциплинарный кругозор. Считаю возможным привести здесь следующий любопытный факт. Одному из нас, как консультанту 4‑го Главного управления Минздрава, приходилось оказывать хирургическую помощь детям и внукам чиновников различного уровня, в том числе министров, в частности министра путей сообщения. После проведения вмешательства, а операция у внука была типичной и не представляла большой сложности, министр, пренебрегая правилами и традициями и нарушая инструкции, данные нам начальством устно, решил познакомиться с хирургами лично. Собеседование оказалось насыщенным и касалось многих, в основном медицинских, тем, в том числе и непредвиденных: о транссексуализме и о положении этих тяжело больных людей в нашем гражданском обществе. Результат оказался

* В литературе конечную задачу всей половой сферы в биологическом плане воспроизводства обозначают термином «прокреация», комплекс поведенческих проявлений сексуальности, отличающийся эмоциональной насыщенностью, – «рекреация».

2

приятно не­ожиданным для нас. Первые сообщения о транссексуализме в СМИ появились в газете «Гудок» (№ 268 (19803), 22 ноября 1990 г.), затем в газете «Куранты» (№ 71 (86), 16 апреля 1991 г.) под удачным названием «…Чтобы душа и тело слились воедино», далее и в других СМИ, в том числе и «желтой прессе». В этом же году Санупром Министерства путей сообщения было выпущено указание о выделении двух койкомест в ЦКБ МПС № 1 в отделении плановой хирургии (заведующий – к.м.н. Е. Ю. Гусев, затем – д.м.н. В. О. Бондаренко) для госпитализации больных, готовящихся стать мужчинами, и двух койко-мест в ЦКБ № 4 в отделении гинекологии (заведующий – к.м.н. Е. М. Юсим) для госпитализации больных, готовящихся стать женщинами. Этим решением было облегчено прохождение больного от психиатрической службы, где комиссионно после экспертной оценки устанавливают диагноз «транссексуализм», до хирургической, которая и позволяет, в конце концов, адаптироваться больному в избранном «новом поле». Да и нам стало удобнее планировать свою работу. Назовем еще одно обстоятельство, которое подчеркивает трудности развития упомянутой темы и ее адекватной адаптации в обществе. В работах, посвященных транссексуализму, подчеркивают, что страны, в которых разрешены эти операции, априори относят к цивилизованным, а медицинские коллективы, которые осуществляют эти операции, – к интеллектуальным. Такая оценка представляется уместной, поскольку в нашей стране, да и не только в нашей, отдельные муниципальные администраторы, организаторы здравоохранения, главные врачи, юристы, не говоря о некоторых «власть медицинскую предержащих», до настоящего времени не признают проблемы, тем самым обрекая пациентов на «долгие хождения по мукам». Правда, попытки донести суть страдания до основной части населения все‑таки были, но начались они относительно недавно. В 1990‑е годы Влад Листьев в своей телевизионной программе «Тема» организовал серьезную передачу «Революция тела». На нее он пригласил известного психиатра А. О. Бухановского, именитого челюстно-лицевого хирурга С. Л. Вульфа и пластического хирурга А. Б. Окулова. Дискуссия была интересной. Об этом можно было судить по реакции общественности, в том числе врачебной, и многочисленным откликам, в том числе письменным. С таким же успехом прошли программы с нашим участием на 1‑м и 2‑м каналах телевидения, ТВЦ и НТВ. Мы принципиально при этом отказывались от участия в программах, условно называемыми в народе «желтыми». Известно, что кроме неправильных заключений о поле и его смене они несут в общество и большую долю безнравственности. В принципе, нам не приходится жаловаться на отсутствие интереса к сложной теме и нашему труду со

стороны СМИ. Об этих исследованиях писали газеты «Правда», «Комсомольская правда», «Московский комсомолец», «Московская правда», «Медицинская газета», «Вечерний Волгоград», самарская газета «Яблоко», как упоминалось ранее, газеты «Гудок» и «Куранты», The Moscow Times, Die erste in Deutschland russisch­ sprachige Herrenzeitung Muschskie Sabawy и др. Не обошли нас вниманием и журналы «Огонек», «Он и она», «Страна и мы», а также французский журнал VSD, изложивший наши принципы диагностики транссексуализма, подготовки пациента к маскулинизирующей и феминизирующей хирургической пластике в зависимости от установленного пола и проследивший судьбу некоторых из этих пациентов, в том числе свадьбу двух транссексуалов. Мужем стала бывшая женщина, а женой – бывший мужчина. При консультировании известного кинодокументалиста художника Е. И. Резникова режиссер Е. Демидова создала фильм под названием «Мужской вектор», который занял призовое место на одном из открытых фестивалей документальных фильмов «Соль земли» (Самара, 2011). В связи с принятием в Германии закона о сроках установления пола, в том числе юридического, и его смены интервью с нами провело «Радио Кельн» в начале марта 2014 г. С момента выхода нашего первого руководства (Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформирующие операции. Руководство для врачей. Медицина, 2000) прошло более 10 лет. Многое изменилось. К первым обобщающим работам в области андрогинекологии добавились интересные сообщения психиатров А. О. Бухановского, А. И. Ковалева, А. И. Белкина, Н. Д. Кибрика, почти одновременно с нашим руковод­ ством опубликован содержательный труд Н. О. Миланова, и соавт. «Коррекция пола при транссексуализме» (1999), появились новые коллективы в Москве, в частности в МГМСУ им. А. И. Евдокимова (кафедра детской хирургии – заведующий проф. И. В. Поддубный, кафедра репродуктивной медицины и хирургии – заведующий академик РАМН, проф. Л. В. Адамян), в НЦЗД РАМН (отделение уроандрологии – заведующий проф. С. П. Яцык), изучающие эту патологию. Возникли и стали существовать де-юре центры, специализирующиеся в области диагностики и лечения нарушений формирования пола. Например, такой центр, созданный и руководимый в прошлом проф. Д. А. Морозовым, функцио­ нирует в Саратове. Андрологический центр в Барнауле возглавляет А. В. Газаматов, в Москве – проф. Д. И. Тарусин, в Санкт-Петербурге – профессора И. Е. Мирский и С. В. Рищук, в Твери коллектив детских хирургов, руководимый проф. Г. Н. Румянцевой, получая финансовую помощь из областного бюджета (!), перманентно осуществляет контроль охраны репродуктивного здоровья подрастающего поколения и т. д.

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

87

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

88

2

2014

Вместе с тем исследования по частным разделам общей андрологии ведутся в нашей стране давно. Их углублению, расширению и консолидации способ­ ствовали работы О. Л. Тиктинского (заведующего первой в СССР кафедрой андрологии), И. Д . Кирпатовского (заведующего Проблемной андрологической лабораторией), работы отделения андрологии НИИ урологии Минздрава России (директор – академик РАМН Н. А. Лопаткин (1923–2013), в настоящее время – проф. О. И. Аполихин), кафедры урологии и хирургической андрологии (заведующий – чл.‑корр. РАМН проф. О. Б. Лоран) РМАПО. Наибольшего расцвета эти исследования достигли после создания в России Профессиональной ассоциации андрологов (ПААР, президент – проф. П. А. Щеплев). Стали проводиться регулярные симпозиумы и конгрессы, в том числе международные, а организация журнала ассоциации во многом предопределила пути развития этого научно-практического направления, что повлияло неко­ торым образом на тематику известных журналов и организацию новых. Так, в связи с приходом нового главного редактора (академик РАМН Л. В. Адамян) журнал «Проблемы репродукции» расширил свою тематику и наряду со статьями, содержащими результаты фундаментальных экспериментальных работ, стал публиковать итоги глубоких клинических исследований. Регулярно выходит журнал «Репродуктивное здоровье детей и подростков» (главный редактор – проф. Е. В. Уварова). Набирает силу журнал «Вестник репродуктивного здоровья» (главный редактор – академик РАН и РАМН И. И. Дедов, заместитель – проф. Е. Н. Андреева). Особо отметим работу редакции журнала «Андрология и генитальная хирургия», четкость которой, естественно, зависит не только от главного редактора (д.м.н., проф. П. А. Щеплев) и ответственного секретаря редакции (к.м.н. Н. Н. Гарин), но и от научного редактора (проф., д.м.н. А. З. Винаров). Блестящие по форме и глубокие, остроумные по содержанию его отзывы о поступивших в редакцию статьях заслуживают внимания и подражания и могут войти в «сокровищницу устных выступлений». Проще говоря, репродуктология, андрология и гинекология развиваются стремительными темпами. Их общие проблемы оказались настолько жизненно востребованными, что это обусловило создание многочисленных международных научных сообществ и объединений. Целью последних стала консолидация научных и практических интересов. Примером может служить организация Международного общества ан­ дрологов (International Society of Andrology – ISA), а также Европейского общества по генитоуринарной медицине. В последнем раздел эстетической и реконструктивной генитальной хирургии возглавил видный пластический хирург Сербии Савва Перович, много сделавший для развития этого направления в Европе.

К сожалению, он уже ушел из этой жизни, но оставил заметный след в мировой эстетической генитальной хирургии. Он хорошо относился к нашей стране, к нашему народу. По приглашению профессоров П. А. Щеплева и Д. Г. Курбатова часто приезжал к нам, много оперировал, проводил мастер-классы. Мы были знакомы с ним с 1979 г. Во время одной из встреч в тогдашней прекрасной Югославии он сделал нам ценный подарок – один из экземпляров своей объемистой докторской диссертации (1977), посвященной крипторхизму. Создан фонд его имени, предназначение которого – выделение грантов на проведение научных изысканий и спонсирование обучающихся. Фонд возглавил один из учеников Саввы Перовича. Сложнее, но вместе с тем с оптимизмом, можно говорить о сложившихся обстоятельствах в педиатрии, в частности в детской хирургии, в педиатрической андрогинекологии. Их специфика подчеркнута выше. За время работы в этом направлении, а ее начало можно отнести к 1969 г., мы внесли кардинальные изменения в технологию лечения большинства так называемых традиционных, или массовых, детских хирургических заболеваний, напрямую или косвенно связанных с репродуктивной системой: паховой и бедренной грыж, водянки оболочек яичка, кисты семенного канатика, кисты Нукке у девочек, крипторхизма, варикоцеле, варикоовариоцеле, острых заболеваний яичек. Каждое такое изменение подтверждено патентом РФ или соответствующими методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом России. В результате получено значительное снижение числа рецидивов заболеваний структур паховой и пахово-мошоночной областей (за последние 25 лет мы их не встретили ни разу), а такие осложнения операций в паховой области, как уменьшение в объеме тестикулярной ткани, например после грыжесечения, вообще исчезли из нашей практики. Выделение круглой связки матки при паховом грыжесечении у девочек стало законом. Я считаю, что об этих истинах, выработанных еще нашими учителями, надо обязательно высказаться, поскольку они подвергаются сейчас необоснованному, чаще бессмысленному пересмотру. В основном речь идет о так называемых традиционных, или массовых, хирургических заболеваниях у детей: грыжах, водянках оболочек яичка, крипторхизме и т. д. Даже такая, казалось бы, изученная тема, как герниология, особенно детская, подвергается атаке. В чем состоит разница между грыжесечением и грыжепластикой? Первое чаще используют у детей. А второе – редко. Сейчас наблюдаются противоположные тенденции. И при первом и при втором подходе дистальные участки грыжевого мешка не удаляют! Хотя есть исключения. Когда рассекают переднюю стенку пахового канала? Все расстояния от глубокого до поверхностного паховых колец выверены до миллиметра по возрастам, и 5‑летний возраст

2

представляет собой тот условный эмпирически выведенный рубеж, по которому определяют выбор тактики: до 5 лет – грыжесечение без рассечения передней стенки пахового канала, после – грыжепластика с рассечением передней стенки пахового канала. Сейчас рубежный возраст отодвигают к 10 годам. Основание – «личные впечатления». Вместе с тем оставление длинной культи брюшинной воронки – одна из основных причин рецидива заболевания. Длинная культя брюшинной воронки – это «мина замедленного действия», которая может «взорваться» (ущемиться) в любом возрасте, не обязательно в детском. Топографические названия структур паховой области давно изменились. Упомянем хотя бы паховые кольца. Теперь их называют глубоким и поверхностным. Эти мысли возникли во время и после заседания московского общества дет­ских хирургов «Грыжесечение: как я это делаю?»

27 февраля 2014 г. Отмечу, что мы приглашали в нашу клинику специалистов, достигших в гинекологии или андрологии, особенно в их детских разделах, высокого уровня, для проведения мастер-классов. Мы выражаем им свои слова благодарности, но с особой теплотой и любовью – Альбине Григорьевне Леоновой, сотруднику отделения онкогинекологии Городской клинической больницы № 57 г. Москвы. Об уровне ее образованности, интеллигентности и мастерства ходили и ходят легенды. Мы были свидетелями проведения Альбиной Григорьевной сложнейшей операции Вертгейма. Она длилась всего 2 часа! Именно А. Г. Леонова еще тогда, когда мы находились (до 1983 г.) на базе Детской городской клинической больницы № 2 им. И. В. Русакова (теперь Св. Владимира), на первых этапах развития нового направления в нашей специальности, давала точные советы и даже участвовала в наших пластических операциях по феминизации наружных и внутренних гениталий; посещала наш Центр в Тушинской детской городской больнице в1984–1994 гг. Об истории создания этой больницы необходимо высказаться особо. Идея строительства новой детской больницы, кстати, первой детской больницы в Москве по индивидуальному проекту за последнее столетие, была озвучена проф. В. В. Гаврюшовым на одном из городских совещаний. Идея сводилась к тому, чтобы педиатрический факультет РМАПО, деканом которого он был, имел единую клиническую базу. В. В. Гаврюшов занимался этим вопросом и далее от момента расселения деревни Братцево и отведения земельного участка под котлован больницы до подготовки материалов для Совета Министров страны, который и принял соответствующее решение. Сейчас, в 2014 г., в Москве проходит так называемая реорганизация здравоохранения. Ее можно назвать «ползучей»: отдельные медицинские учреждения исчезают, другие объединяются, третьи – сдаются в кон-

цессию. Некоторые больницы начали терять свои номера и получать имена организаторов медицины, деятелей городского масштаба, уже ушедших из нашей жизни, но сделавших для здравоохранения страны, в частности Москвы, очень много. В связи с этим у нас возникло естественное желание ходатайствовать о присвоении Тушинской детской городской больнице имени врача-неонатолога проф. В. В. Гаврюшова. Профессор В. В. Гаврюшов вместе с академиком С. Я. Долецким участвовал в открытии и организации работы «НИИ педиатрии и детской хирургии» Мин­ здрава России, организовал первое в стране отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных на базе Городской клинической больницы № 7. По его предложению была открыта первая в стране кафедра неонатологии, которую он возглавлял в течение 20 лет. Деятельность кафедры сыграла серьезную роль в снижении перинатальной и детской смертности в России. Именно проф. В. В. Гаврюшову принадлежит идея строительства единой клинической базы педиатрического факультета нашей академии, ректором которой он стал (1988–1994), будучи избранным путем тайного голосования сотрудников впервые в истории учебного заведения. В последние годы своего рек­ тор­ства он был членом Коллегии Минздрава. Соответствующее письмо с обращением к мэру Москвы С. С. Собянину было согласовано с ректором РМАПО академиком Л. К. Мошетовой, поддержано Советом педиатрического факультета, утверждено Советом академии и, получив поддержку редакций трех медицинских журналов, отправлено по упомянутому адресу в начале 2014 г. Итак, впервые в нашей стране, в ее столице была построена детская больница по индивидуальному проекту. С 1983 по 1986 г. отдел детской хирургии НИЦ РМАПО курировал базу и проводил первые операции в этой больнице (с 1984 по 1986 г. было выполнено около 2000 операций, включая, кроме ургентной помощи, операции на органах эндокринной и репродуктивной систем, органах системы воротной вены, внедрены лапароскопические вмешательства и т. д.). Вместе с И. В. Голубевой мы уже в 1976 г. снизили возрастной ценз для создания влагалища из сегмента толстой кишки у девочек, у которых оно отсутствовало, и перенесли начало их хирургической реабилитации на дошкольный возраст. Катамнез длительностью более 30 лет свидетельствует о вполне удовлетворительном качестве жизни наших пациенток. Вместе с Дмитрием Геннадиевичем Курбатовым мы использовали его «упрощенный» метод фаллопластики. Она стала одномоментной, что позволяет применять методику уже в подростковом и юношеском возрасте. Таким образом, в детском разделе «науки о поле» были разработаны и внедрены высокотехнологичные методы лечения хирургических заболеваний паховой и па-

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

89

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

90

2

2014

хово-мошоночной областей, а также феминизирующей и маскулинизирующей пластики. В последние годы, творчески объединившись с коллективом клиники проф. И. В. Поддубного и коллективом отделения детской гинекологии Измайловской детской больницы (заведует отделением заслуженный врач России Т. М. Глыбина – энтузиаст и замечательный врач-диагност и практик, с которой нас связывают десятилетия совместного творчества) мы разработали и внедрили в практику методику пластики влагалища у детей из сегмента толстой кишки, в том числе под контролем лапароскопа. К настоящему времени проведено 26 таких операций. Вакуум в специальной литературе продолжает восполняться. Достаточно отметить более десятка соответствующих докторских и несколько десятков кандидатских диссертаций, которые защищены за короткий промежуток времени. Зарегистрировано более 50 патентов РФ. Минздравом России утверждено большое количество методических рекомендаций по организации детских андрологической и гинекологической служб. Здесь неоценимую работу провели коллективы Научно-практического центра детской андрологии (руководитель проф. Д. И. Тарусин) и отделения детской гинекологии (заведующая – проф. Е. В. Уварова), входящего в Научный центр им. В. И. Кулакова, который возглавляет академик РАМН проф. Г. Т. Сухих. Эти коллективы создали уникальные документы – паспорта репродуктивного здоровья подрастающих юношей и девушек. Созданию соответствующей обстановки, способствующей принятию искомого решения, а именно выделению новой области медицинских знаний – педиатрической андрологии, послужили осуществленные в прежние годы и наши попытки в этом направлении. В 1987 г. мы, при участии научного обозревателя газеты «Правда» В. С. Губарева, известного журналиста, драматурга и писателя, провели встречу с первым заместителем Министра здравоохранения СССР проф. О. П. Щепиным. Затем к проблеме были подключены заместитель Министра здравоохранения СССР проф. И. Н. Денисов, начальник Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома В. Н. Мудрак, его заместитель Р. Г. Ануфриев. Результатом этой деятельности послужило Решение Коллегии Минздрава СССР «О мерах по развитию и совершенствованию медицинской помощи больным эндокринными заболеваниями» от 22 июня 1987 г., протокол № 17. Главным для нас в этом решении был пункт, предусматривающий организацию в 1987–1990 гг. эндокринологических отделений во всех республиканских, областных (краевых) и крупных многопрофильных городских больницах за счет перепрофилирования общетерапевтического коечного фонда. Кроме того, этот пункт включал основополагающее для нас – организацию эндокринологических ХИРУРГИЧЕСКИХ отделений для лечения детей. Правда, последующие известные события в на-

шей стране не позволили осуществить это решение. Вопрос остается открытым и поныне. Таким образом, возникли условия для выделения новой специальности. А это очень трудная задача, особенно в наше «переходное время». Инициативная группа (И. В. Казанская, А. Б. Окулов, Д. И. Тарусин, проделавший огромную предварительную черновую работу по подготовке документов для проведения соответ­ ствующего совещания на одном из заседаний Совета по кадровой политике Минздрава России, Л. Ф. Курило, Н. И. Ахмина, В. В. Ростовская, З. Р. Сабирзянова) разработала «Концепцию развития уроандрологической помощи детям России», опубликовала ее в нескольких изданиях, и доложила о ней на нескольких съездах разных специалистов. Та же инициативная группа при участии Ю. Э. Рудина, С. Л. Коварского, Л. Б. Меновщиковой, Н. С . Николаева подготовила «Унифицированную (теперь называемую «образовательной») программу после­дипломного обучения врачей по уроандрологии», «Паспорт специальности» и другие необходимые документы, в том числе и для получения шифра новой специальности. При участии и поддержке академика Ю. Ф. Исакова Совет по кадровой политике, заседание которого проходило в напряженной дискуссионной обстановке, с участием многих специалистов, в том числе академика Н. А. Лопаткина, главного педиатра Минздрава России проф. А. Д. Царегородцева, принимает существенное решение, результатом которого стало появление новой специальности «детская уро­ андрология». Это нашло отражение в Приказе МЗ РФ № 40 от 12 августа 2003 г. Впервые «наука о поле», наука об охране становления и развития репродуктивной системы подрастающего поколения получила право на жизнь. Последующим организационным шагом в этом направлении стало создание Межрегиональной общественной организации детских уроандрологов (председатель правления – проф. И. В. Казанская), в рамках которой проведено уже три съезда соответ­ ствующих специалистов России. Готовится четвертый съезд. Подтверждением признания педиатрической андрологии послужила организация в составе редколлегии журнала «Андрология и генитальная хирургия» детской секции. В конце 2003 г. в ее состав вошли профессора А. Б. Окулов, И. В. Казанская, И. Б. Осипов, А. К. Файзулин. В последующем к ним присоединились профессора Д. И. Тарусин и С. Л. Коварский. Выделение детской секции значительно расширило круг читателей журнала. Спектр проблем в новой специальности велик и требует системных решений по всем направлениям, но прежде всего по выявлению в раннем детстве заболеваний, приводящих в дальнейшем к репродуктивной недостаточности у мужчин и женщин (здесь большие надежды мы возлагаем на результаты изучения так называемого «мини-пубертата», длящегося всего около 2 мес, как

2

правило, с 4‑го по 6‑й месяц жизни ребенка, но сулящего получение новых данных и значительное улучшение диагностики, лечения эндокринных и репродуктивных заболеваний); разработке и внедрению методов преконцепционной профилактики, суть которой состоит в обеспечении сохранности гаметофонда; развитию методов пренатальной диагностики аномалий и пороков развития половой системы; разработке методов профилактики репродуктивных расстройств; внедрению методов медицинской географии / экологии для оценки частоты заболеваний и состояний, приводящих в перспективе к развитию репродуктивной и сексуальной недостаточности; расширению и углублению фундаментальных генетических, физиологических, патофизиологических и эндокринологических исследований для изучения развивающегося репродуктивного здоровья; разработке методов оценки «репродуктивного прогноза» у больных, перенесших операции на органах репродуктивной системы и близлежащих анатомических областей; разработке реконструктивно-пластических операций при пороках развития наружных и внутренних гениталий с использованием клеточных технологий и методов генной инженерии; дальнейшему усовершенствованию способов создания эндопротезов яичка, молочной железы (речь идет о попытках создания так называемых растущих эндопро­ тезов); созданию амбулаторной детской андрогинеко­ логической службы или, во всяком случае, просто андрологической детской амбулаторной службы, с обязательным постоянным совершенствованием клинических аспектов ведения пациентов, апробацией и внедрением в практику индивидуализированных и модифицированных схем ведения выявляемых больных, что невозможно себе представить без полной компьютеризации работы, без создания электронной базы данных, локальной IT-сети, системы постоянного документирования и архивирования клинических, лабораторных данных и данных лучевой диагностики, что дает возможность специалистам в реальном времени иметь и видеть подробнейшую информацию о пациенте по любым аспектам его ведения, проводить анализ многочисленных факторов, влияющих на эффективность программы лечения, осуществлять контроль качества работы специалиста. Именно так на сегодняшний день видятся научные перспективы развития андрогинекологической помощи детям. Перечисленное в той или иной мере определяет развитие всей службы по охране репро­ дук­тивного здоровья населения страны. Я думаю, что предыдущее и наше поколение свою роль в осуще­ ствлении части этих задач уже выполнили. Свидетельством тому служит присуждение в 2007 г. Премии Москвы в области медицины группе наших коллег за разработку и внедрение в практическое здравоохранение организационно-функциональной модели оказания помощи детям с заболеваниями органов репродуктивной системы.

Будущее принадлежит нашим детям и внукам. Они смогут реализовать свою естественную и историческую миссию, наши и свои идеи только тогда, когда будут здоровы физически и духовно. В настоящее время продолжается работа по изучению сложных вопросов формирования органов репродуктивной системы, формирования пола, включая его структурно-динамическую иерархию. Подчеркиваются связи между генетикой, эмбриологией и клинической практикой. Это еще раз подтверждает мысль о том, что без комплексных знаний невозможно правильно истолковывать те или иные состояния, особенно в связи с нарушениями формирования пола. Известно, что ошибочные трактовки и формулировки ведут к выбору неправильных решений и порочным действиям, отрицательные результаты которых могут проявиться спустя много лет. Нельзя пройти мимо суждений, периодически высказываемых в кулуарах, а то и с центральной трибуны европейских форумов специалистами, в частности дет­ скими эндокринологами. Подобные высказывания появились и на отечественных научно-практических конференциях. Во всяком случае, это обсуждалось на симпозиумах «Раритеты генитальной хирургии» и «Хирургия патологии репродуктивной системы» Всероссийских конференций детских хирургов, проводимых в рамках соответственно ХI и XII Российских конгрессов «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» в октябре 2012 г. и в октябре 2013 г. в г. Москве, а также на VI Московской городской научно-практической конференции детских эндокринологов в ноябре 2012 г. Они (эти суждения) сводятся к тому, что надо стремиться к раннему установлению варианта нарушения формы полообразования, но при этом не следует форсировать назначение того или другого пола пациенту и всех его иерархических составляющих. Тем более закреплять этот пол в соответствующих юридических документах и проводить какие‑либо пластические операции. По мнению придерживающихся этой позиции, более целесообразно дождаться социальной зрелости пациента и предоставить возможность ему самому уже осознанно выбрать форму его дальнейшего «полопроживания». Предложение заманчивое и вроде бы отвечает современным требованиям «однобокой демо­ кратизации всех и вся». Если учесть наши слабые познания о гендерных особенностях формирования центральной нервной системы и фактическое отсут­ ствие сведений о генетике полового поведения – даже само понятие «пол» не получило пока общепризнанной формулировки, то в этих суждениях, возможно, и есть какой‑то смысл, но неотчетливый, неопределенный, главное, не учитывающий реалии жизни, хотя в каждой стране они свои. Кроме того, создаются

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

91

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

92

2

2014

временные условия для пребывания пациентов в так называемом «третьем поле». Сразу возникает много вопросов. Первый из них: «А в какой общественный туалет или общественную баню я могу заходить?» «Я пошел или пошла?» и т. д. Такому субъекту пребывать, расти и развиваться в социуме очень трудно, если не сказать практически невыносимо. Тем более постулат «вне пола даже на секунду жить невозможно» остается незыблемым. Вместе с тем нельзя не вспомнить о том, что в таких странах, как Австралия, Новая Зеландия, Пакистан, а теперь вот и Германия, принцип «дожидаться половой и социальной зрелости пациента и предоставить ему самому затем выбор формы его «полопроживания» возведен в ранг закона! Это решение спорное, но оно существует. Кроме того, проблем психиатрического и сексологического порядка у подросших пациентов довольно много: у некоторых из них проявляются элементы гомосексуальности; у других возникают нарушения сексологического характера. Хотя хирургическая часть проблемы решена у большин­ ства из них на высоком техническом уровне, никто целенаправленно и комплексно пока это не изучал. Полагаем, что с уточнением всех параметров формирования пола, особенно в возрастном его аспекте, упомянутые проблемы сойдут на нет. Интересно, что наши единомышленники и соавторы увидели остроту проблемы иерархии пола и ее следствий (различные формы интерсексуальности) еще тогда, когда подобные наблюдения казались любопытной казуистикой. Практически полезной стала выполненная нами оригинальная систематизация хирургических заболеваний репродуктивной системы. Кроме того разработан алгоритм диагностики, рассчитанный на поликлиническое звено (mini-блок) и специализированный стационар (maxi-блок). Целый ряд оригинальных хирургических приемов, защищенных патентами РФ, позволяет решать трудные проблемы маскулинизирующей и феминизирующей пластики в зависимости от выбранного пола. В последнее время мы уделяем значительное внимание проблемам диагностики и лечения поражений молочных желез, как у мальчиков, так и у девочек. Их нельзя рассматривать в отрыве от репродуктивной системы. Большинство этих заболеваний манифестируют в период интенсивного развития организма, т. е. в пубертатный период. По сути, состояние молочных желез отражает работу эндокринной системы в целом. В основе этой патологии нередко лежит дисгормоногенез, характерный для периода становления гипоталамо-гипофизарно-гонадных отношений. Это закладывает фундамент для развития еще одного направления в нашей специальности – маммологии детского возраста. Уже сейчас организованы детские маммологические приемы при участии группы детских специалистов (эндо­ кринолог, гинеколог, хирург, уролог-андролог, лучевой

диагност и др.) на базе эндокринологического диспансера Москвы (руководитель – проф. М. Б. Анциферов, зав. детским отделением – В. Ф. Пелютик, с участием с.н.с. к.м.н. Д. Н. Бровина) и в НЦДЗ РАМН (организатор и координатор мам­мологического приема – к.м.н. М. Л. Травина). Свои материалы мы изложили в руководстве для врачей «Молочные железы и их заболевания у детей» (Окулов А. Б., Адамян Л. В., Бровин Д. Н., Богданова Е. А. М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 157 с.). Но пришла новая информация, не совсем понятная и неприятная, о том, что детский отдел диспансера ликвидируется. Существенен раздел работы, раскрывающий деонтологические принципы лечения хирургических заболеваний органов репродуктивной системы, интерес к которым в последние годы заметно потускнел, а проблем здесь накопилось много. Достаточно отметить, что более 50 % наших пациентов из «неполных семей». Иначе говоря, «сильный» пол не выдерживает физических и моральных испытаний и исчезает из поля зрения семьи, оставляя мать одну в борьбе за выживание и адаптацию больного ребенка в трудном современном обществе. Некоторые из матерей также не выдерживают такой нагрузки и в конце концов «сваливаются на дно социальной лестницы». Наши последователи известны как первопроходцы, приступившие к решению теоретических и практических вопросов комплексного подхода к коррекции нарушений формирования пола. Их работы отражают видение проблемы глазами не только хирургов, эндо­ кринологов и других специалистов в узком смысле этих слов, но и всех тех, кто исповедует идеи гуманизма. В проблеме репродукции и хирургическом ее аспекте тесно переплетаются, как известно, биологические, медицинские, социальные и даже философские вопросы. По основному закону нашей страны – мы все свободные люди, но есть законы биологические, уклониться от которых не представляется возможным при любой форме власти. Главный из них – это то, что каждый человек имеет право (а в современных условиях для России даже обязан его реализовать) на осуществление своей основной видовой миссии – создавать себе подобных, т. е. иметь потомство, и желательно здоровое. В принципе это основная идея репродуктивной медицины. Желательно, чтобы при этом была включена финансовая составляющая демографии: каждая семья, получившая кредит на строительство своего домашнего очага, с появлением первенца имела бы 50 % скидку, а с появлением второго ее долг государству аннулировался бы. Как во Франции! Современная научная литература свидетельствует о продолжении формирования «науки о поле», которая требует своего дальнейшего определения, уточнения ее места среди смежных дисциплин. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), частота

2

бесплодных браков в развитых странах составляет более 16 %. В нашей стране ежегодно регистрируются около 4 млн подобных пар, причем в основе лежит в равных долях как женское, так и мужское бесплодие. Рост поражений репродуктивной системы отмечают в планетарном масштабе. Гипогонадизм только в мужской популяции участился за последние годы, по данным ВОЗ, до 4 %. В рамках этой организации пересмотрены референтные величины при оценке сперматозоидов в эякуляте: с 1 млн 200 тыс. в 1 мл в прежние годы до 15 млн и более в 1,5 мл эякулята в настоящее время. Некоторые специалисты говорят об уменьшении размеров Y-хромосомы, другие – об ее «усыхании». В России, по выборочным данным, каждый 6‑й брак является бесплодным. Повышение частоты поражений органов репродуктивной системы связывают и с ростом количества оперативных вмешательств на половых органах и органах прилежащих анатомических областей. Анализ собственных наблюдений, а также данных специальной литературы показывает, что подъем хирургической активности, особенно в детской хирургии, сопровождается заметным увеличением числа неудовлетворительных результатов. Последние проявляются зачастую не сразу, а по достижении больными репродуктивного периода и социальной зрелости. Прежде всего следует выделить так называемые традиционные, или массовые, хирургические заболевания: паховую грыжу, водянку оболочек яичка и семенного канатика, поражения дивертикула Нукке у девочек, варикоцеле, варикоовариоцеле, крипторхизм, острые заболевания яичек и др. Возникающие осложнения состоят в нарушениях анатомических соотношений в семявыносящей системе и изменениях функций ее структур, а также во влиянии их на становление психического статуса ребенка. Иначе говоря, ряд заболеваний, неудачно скорригированных в детстве, сопровождается и психической инвалидизацией. В прежние годы в отечественной и зарубежной литературе работы, освещавшие данную проблему, касались главным образом ее отдельных вопросов (Александров М. С., 1955; Васильченко Г. С ., 1977, 1983; Долецкий С.Я., Рейно У. А., 1965; Либерман Л. Л., 1966; Окулов А. Б., 1969–2012; Старкова Н. Т., 1973; Савицкий Г. А., 1976; Касаткина Э. П., 1964–2012; Матковская А. Н., 1967–1979, 1992; Голубева И. В., 1980; Слепых А. С., 1981; Вербенко А. А., Шахматова М. П., 1982; Аннаоразова О. М., 1983; Кущ Н. Л. и др., 1983; Скородок Л. М., Савченко О. Н., 1984; Чиляева Л. М., 1986; Мухтаров А. М., Мурванидзе Д. Д., 1988; Уринов М. Я., 1990; Тиктинский О. Л. 1990; Тандилава Р. З., 1991; Кирпатовский И. Д., 1992; Негмаджанов Б. Б., 1993; Самсонова Л.Н., 1996; Миланов Н. О., Адамян Р. Т., Козлов Г. И., 1999; Окулов А. Б., Негмаджанов Б. Б., 2000; Horton S., 1973; Frasier S. D., 1980; Hendren W. H.,

1980, 1986; Argun S. et al., 1986; Laub D. R., 1988, 1989; Sheldon S. A., 1992; Ашкрафт К. У., Холдер Т. М., 1999). В настоящее время пришло осознание актуальности темы в условиях продолжающегося демографического кризиса, понимание того, что каждый человек, будь то мужчина или женщина, потенциально способный к ре­ продукции, является весьма ценным для общества. Во всяком случае, это отчетливо просматривается в последних научных публикациях (Дедов И. И. и др., 2002; Файзулин А. К., 2002; Продеус П. П., Староверов О. В., 2003; Рудин Ю. Э., 2003; Щеплев П. А., Курбатов Д. Г., 2003; Мирский В. Е. и др., 2003; Тарусин Д. И., 2005; Володько Е. А., 2006; Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., 2008; Угрюмова Л. Ю., 2008; Адамян Л. В. и др. 2009; Окулов А. Б. и др., 2010; Богданова Е. А., 2011; Netter F., 1997; Resnick M. I., Novik A. C., 2000; Garden A. S., 2001; Hefner L. I., 2003; Hinman F., 2003: Wheeless K. R., 2004; Wolf A. S., Mittag U. J. E., 2004; Nieschlag E., Behre H. M., 2005; Chan P. T. K. et al., 2006; Skandalakis P. N. et al., 2009; Аустони Э., 2012). Операции на органах репродуктивной системы занимают не самое главное, но одно из ведущих мест в детской уроандрологической, андрогинекологиче­ ской и другой хирургической практике. В настоящее время, как подчеркнуто выше, далеко не всегда операции на органах репродуктивной системы выполняют специалисты соответствующей направленности, для которых учет анатомо-физиологических особенностей растущего организма служит законом. Это обусловливает растущее количество осложнений, нередко приводящих к бесплодию. Данное обстоятельство мы расцениваем как еще одну из важных предпосылок для развития и формирования задач специфической области медицины, занимающейся заболеваниями развивающейся репродуктивной системы у детей, – педиатрической андрогинекологии. В ее рамках объединяются усилия большого круга специалистов: детских гинекологов, уроандрологов, пластических хирургов, детских эндокринологов, генетиков, в том числе клинических, специалистов по лучевой диагностике, морфологов, медицинских психологов, психиатров, при необходимости юристов и многих других. Нами обобщен уникальный опыт хирургического лечения более 10 000 больных в возрасте от 2 месяцев до 45 лет с поражением органов репродуктивной системы, полученный в течение более 30 лет в клиниках отдела детской хирургии (Тушинская детская город­ ская больница) и кафедры детской хирургии (Детская городская больница им. И. В. Русакова, ныне – Св. Владимира), где были выполнены первая и основная серия вагинопластик и первые операции по созданию искусственного полового члена у юношей, Российской медицинской академии последипломного образования (ректор – академик, проф. Л. К. Мошетова), 2‑й кафедры хирургии (заведующий – чл.‑корр. РАМН, проф.

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

93

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

94

2

2014

А. С. Ермолов) той же академии, а также в ряде клинических больниц и центров Москвы. Это прежде всего Измайловская детская городская больница, где мы с разрешения главного врача и зав. отделением детской гинекологии Т. М. Глыбиной уже более 30 лет осуществляем совме­стно с ней, а в последнее время и совме­ стно с профессорами И. В. Поддубным и А. К. Файзулиным пластику влагалища из участка толстой кишки, в том числе под контролем лапароскопа, и различные варианты феминизации гениталий у девочек. Кроме того, более десятка таких операций выполнено в отделении детской гинекологии (заведующий – Т. Г. Дядик) Российской детской клинической больницы (главный врач – проф. Н. Н. Ваганов), а также в отделении дет­ ской и подростковой гинекологии (заведующая – проф. Е. А. Богданова, в настоящее время – проф. Е. В. Уварова) тогдашнего Центра охраны материнства и детства (директор – академик, проф. В. И. Кулаков). Отдельные операции были проведены в Центре планирования семьи на Севастопольском проспекте (главный врач – чл.‑корр. РАМН, проф. М. А. Курцер). Мы постоянно сотрудничали, проводя совместные операции, с проф. А. И. Ленюшкиным (зав. отделением плановой хирургии), продолжаем сотрудничать и выполнять совместные операции с профессорами С. П. Яцыком (зав. отделением андрологии) и С. Н. Зоркиным (зав. отделением урологии). Перечисленные отделения входят в НИИ детской хирургии (директор – д.м.н., проф. Д. А. Морозов), входящий, в свою очередь, в состав НЦЗД РАМН (генеральный директор – академик, проф. А. А. Баранов). Интересная деталь: в 1990–1992 гг. по приглашению академика РАН и РАМН, проф. С. Н. Ефуни, мы проводили маскулинизирующую пластику или феминизирующую пластику гениталий с созданием влагалища из сегмента толстой кишки у больных, страдающих мужским транссексуализмом, и фаллопластику больным, страдающим женским транссексуализмом, в условиях барооперационной Института гипербарической медицины. Операционный и послеоперационный периоды протекали у них значительно лучше. Считаем своим долгом принести руководству больниц и упомянутым коллегам глубокую и искреннюю благодарность. Такие же слова признательности выражаем в адрес коллектива и руководства Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова, и прежде всего его директору академику, проф. Г. Т. Сухих, помощникам заместителя директора Центра академика, проф. Л. В. Адамян, а именно к.м.н. Н. Ф. Гречихиной, к.м.н. Б. Е. Сашину, д.м.н. А. Ю. Данилову и д.м.н. З. Н. Макияну. Именно здесь с помощью академика, проф. Л. В. Адамян и проф. Е. А. Богдановой мы расширили показания к пластике влагалища с использованием тазовой брюшины под контролем лапароскопа у девочек и девушек с порока-

ми развития внутренних гениталий и отсутствием влагалища, а также у юношей, страдающих транссексуализмом. Правда, следует отметить, что в последнем случае влагалище, созданное из тазовой брюшины, у всех 6 пациентов не могло быть использовано в известных или обозначенных целях, и мы вновь переходим к использованию толстокишечного кольпопоэза. Еще во времена Ирины Вячеславовны Голубевой нам представилась возможность работать совместно со специалистами Института экспериментальной эндо­ кринологии и химии гормонов (ныне – Эндокринологический научный центр) проф. К. Н. Казеевым, д.м.н. А. А. Пищулиным, проф. М. А. Жуковским, проф. Н. Т. Старковой, проф. Т. В. Семичевой, к.м.н. Э. С. Кузнецовой, проф. Е. И. Маровой и др. В настоящее время наше сотрудничество продолжается, и с разрешения генерального директора Центра академика, проф. И. И. Дедова, директора Института клинической эндокринологии академика, проф. Г. А. Мельниченко и директора Института детской эндокринологии чл.‑корр. РАМН, проф. В. А. Петерковой мы продолжаем проводить совместные операции с проф. Е. Н. Андреевой и проф. Д. Г. Курбатовым, а также проф. Н. С. Кузнецовым и уникальным анестезиологом-эндокринологом Л. В. Куратевым. Многолетнее сотрудничество с этим замечательным высокопрофессиональным коллективом позволяет нам высказать ему особые слова благодарности и выразить чувство признательности. Нельзя не поблагодарить и те коллективы, которые в разные времена принимали нас и создавали отличные условия для проведения этих сложных операций. Это городские и районные больницы подмосковного Красногорска, прежде всего Красногорская городская больница № 1, ее урологическое отделение (заведующий – Р. А. Овсепян и его помощники В. В. Пуздрач, к.м.н. П. А. Сысоев и И. М. Мясников, которые участвовали в феминизирующих и маскулинизирующих пластиках в полном объеме), клиники Одессы, Вологды, Сара­това, Абакана, Санкт-Петербурга, Ростована-Дону, Таганрога, Магнитогорска, Челябинска, Петропавловска-Камчатского, Петрозаводска, Орла, Калуги, Таллина, Риги, Сухуми, Ташкента, Самарканда, АлмаАты, Семипалатинска, Чимкента, Ашхабада, Еревана и др. В перечисленных городах мы проводили мастерклассы по применению маскулинизирующих и феминизирующих пластик и хирургическому лечению отдельных нозологических форм поражения органов репродуктивной системы, а также показательные операции по созданию влагалища из сегмента толстой кишки. Сердечную благодарность приносим нашим коллегам из Санкт-Петербурга, прежде всего зав. эндокринологическим отделением Больницы им. К. А. Раухфуса Л. В. Николаевой, которая обеспечила отличные условия для проведения феминизирующей пластики более чем у 20 детей различных возрастов. А также прорек-

2

тору Санкт-Петербургского педиатрического университета (теперь академии), зав. кафедрой детской гинекологии этого же университета проф. Г. Ф. Кутушевой и доценту кафедры Н. А. Кохреидзе, проректору по научной работе университета, зав. кафедрой детской уроандрологии проф. И. Б. Осипову и его помощникам, в том числе Л. А. Алексеевой. Именно с их помощью благоприятно прошли операции по созданию влагалища из сегмента толстой кишки у девочек 12 и 17 лет, а также редкая операция удаления хронического пахивагиналита у ребенка 2 лет. Теперь эти операции, входящие в разряд высокотехнологичных, выполняются в клиниках педиатрической академии. Наша работа на самых ранних этапах ее развития привлекла внимание зав. кафедрой детской хирургии Петрозаводского государственного университета проф. И. Н. Григовича. Мы были приглашены в его клинику, где, кроме традиционных лекций для студентов и коллектива врачей и консультативного приема больных детей, провели успешную пластику влагалища из участка толстой кишки девочке 8 лет. Считаем необходимым выразить глубокую благодарность руководителям, сотрудникам и медицинс­ кому персоналу клиник и центров, где нам была предоставлена возможность выполнить ряд операций, а также всем, кто оказал помощь в подготовке и издании 4 монографий и 2 руководств для врачей, более 20 учебных пособий и клинических лекций для врачей, часть из которых утверждена Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, 7 методических рекомендаций и 2 новых медицинских технологий, утвержденных Минздравом, более 40 патентов РФ (очередной мы получили в конце 2013 г.). Кроме того, за эти годы подготовлены 26 кандидатов медицинских наук и 6 док­ торов медицинских наук. Только в 2012 г. к защите на соискание ученой степени кандидата медицинских наук было подано 6 работ, которые успешно защищены. Тем самым создается база для развития отечественной школы детских андрогинекологов. Отметим участие нашего коллектива в создании новых программ, в том числе тестовых, для интернатуры, ординатуры, аспирантуры по детской уроандро­ логии, детской хирургии, выделив особую роль в этой сложной работе с.н.с. к.м.н. Д. Н. Годлевского. Особая благодарность – сотрудникам отдела дет­ ской хирургии РМАПО и кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, их аспирантам и соискателям, совместная работа с которыми обогатила наш практический и научный опыт. Прежде всего это к.м.н. Ю. Е . Зуев, занимавшийся вместе с нами проблемой острых заболеваний яичек; кандидаты медицинских наук Л. М. Чиляева, О. М. Аннаоразова и Б. Б. Негмаджанов (д.м.н. с 1993 г.), внесшие много ценного в разработку способов фемини-

зирующей и маскулинизирующей пластики; к.м.н. В. И. Макаров, рано ушедший из жизни, и Е. А. Володько, ставшая в 2006 г. доктором медицинских наук, при участии которых создана оригинальная методика лечения гипоспадии; к.м.н. А. Т. Саруханов, подтвердивший возможность бескровного кольпопоэза у детей; в отделении лучевой диагностики (заведующий – О. А. Вороненко) Тушинской детской городской больницы к.м.н. О. Ф. Иванченко впервые представила описание возрастных особенностей ультразвуковой картины органов репродуктивной системы у детей, в настоящее время эту тему продолжает к.м.н. З. М. Гарибанов, первым предложивший такой подвод дат­ чиков, который позволил оценивать органы малого таза из ретроперитонеальной позиции; подчеркнем наше творческое содружество с сотрудником этого отделения, великолепным лучевым диагностом к.м.н. Т. Р. Лавровой; У. Я. Уринов, участвовавший в разработке методики уретро-, синусо-, вагиноскопии; кандидаты медицинских наук Р. З. Тандилава, Д. Н. Годлевский, Д. И. Тарусин (д.м.н. с 2005 г.) и В. Т. Кондаков (д.м.н. с 1998 г., умер в 2004 г.), привнесшие много нового в разработку методов лечения варикоцеле, в последние годы (2011–2014) в упомянутую проблему буквально вклинился Е. А. Спориш, изучивший репродуктивную функцию мужчин, страдающих варикоцеле, и давший оценку функциональным нарушениям сперматозоидов; к.м.н. В. С. Трейвас, участвовавший в создании нового способа орхидопексии; к.м.н. О. Ю. Латышев, досконально изучивший патогенез крипторхизма; с.н.с. к.м.н. Д. Н. Бровин, один из создателей нового направления в нашей специальности, а именно пе­ диатрической маммологии; научный сотрудник к.м.н. К. К. Мираков и ведущий научный сотрудник отдела Э. Ф. Самойлович (д.м.н. с 1995 г., к сожалению, ушедший от нас в 2012 г.), советы которых оказались весьма полезными в нашей работе. Наряду с завершением работы при участии медицинских психологов Тушинской детской город­ ской больницы Т. Г. Григорьянц, Н. В. Деришевой, И. В. Потаниной по оценке психической, психологической и эндокринной адаптации больных в мужском поле (к.м.н. Я. И. Кононова) и в женском поле (к.м.н. Н. А. Зубкова) после проведенных пластических операций, мы сконцентрировались на изучении изменений в предстательной железе у детей, страдающих варикоцеле (к.м.н. З. И. Чанаканов), на разработке схемы оценки результатов лечения заболеваний пахово-мошоночной области у детей (к.м.н. К. А. Исмаилов), на продолжении совершенствования эндоскопических методов исследования половых протоков (к.м.н. Б. С. Ашурбеков), а также техники создания влагалища из сегмента толстой кишки под контролем лапаро­ скопа (д.м.н., проф. И. В. Поддубный, д.м.н., проф. А. Б. Окулов и к.м.н. М. П. Магомедов), перспектив-

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

95

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

96

2

2014

ным остается изучение результатов лечения гипоспадии у детей, страдающих нарушением формирования пола (к.м.н. Л. М. Галаова), и, конечно, не можем не упомянуть д.м.н., проф. Н. И. Ахмину и ведущих на­ учных сотрудников к.м.н. Е. А. Окулова и И. Ф. Окулову (Тин), сделавших свой вклад в создание и развитие новой специальности. Наша работа стала возможной в связи с организацией в 90‑е годы прошлого столетия в Тушинской дет­ ской городской больнице на базе эндокринологического отделения (заведующая – И. Г. Коломина и ее помощники Г. М. Емельянова (ушла из жизни в 2013 г.) и Е. А. Евсюкова) Центра, более 20 лет существующего, к сожалению, де-факто. Здесь в ежедневном труде объединены усилия педиатров-эндокринологов, клинических генетиков, специалистов по лучевой диагностике, медицинских психологов и детских хирургов, имеющих опыт в детской андрологии, детской гинекологии и пластической хирургии и владеющих различными способами отведения мочи и кала, что обеспечивает высокое качество комплексного лечения больных и мно­гократную защиту интересов маленького пациента. Особую роль для больных детей и нас играет консуль­тативно-диагностическое поликлиническое отделение (заведующая – к.м.н. Е. Н. Петрухина и ее помощница И. В. Стрункина) Тушинской больницы, работа которого также направлена на защиту интересов ребенка. Правда, в настоящее время руководство отделения сменилось. Идея создания такого Центра в какой‑то степени связана с именем легендарного детского хирурга, с которым у нас были многолетние дружеские отношения. Речь идет о Президенте Всемирной ассоциации детских хирургов, Президенте Польского товарищества детских хирургов, много сделавшего для этого товарищества, полковнике Польской армии проф. Зигмунде Калицинском, к сожалению, уже покинувшем этот мир. Его смелость и оригинальность решения многих сложнейших организационных и практических вопросов детской хирургии всегда будут служить примером для подражания. Он возглавлял детский хирургический раздел работы в одном из военных госпиталей Варшавы. Мы вместе с проф. Вадимом Георгиевичем Гельдтом, когда были у него в гостях, обратили внимание на то, что дети с хирургическими заболеваниями поступают в детское соматическое 120‑коечное от­ деление. Всю первичную, а затем, после консилиума с хирургами, и диагностическую информацию собирают педиатры. На заключительном консилиуме формулируются диагноз и показания к операции. Вслед за этим выполняется операция, и 2 дня пациент находится в одной из двух палат интенсивной терапии, затем возвращается на соматическую койку, и далее следует выписка домой, которую осуществляют те же педиатры. Проф. З. Калицинский со своими немного-

численными помощниками выполнял более сотни сложнейших операций в год в различных анатомических областях. На наши недоуменные вопросы он ответил четко и убедительно: «Детская хирургическая койка стоит дороже, чем соматическая». Этим вопросом заинтересовалась д.м.н., проф. Н. Б. Нейговзина, в то время заместитель главного врача по лечебной работе Тушинской детской городской больницы, и с ее легкой руки Центр начал работу. Естественно, что подобное не могло произойти без поддержки главных врачей, возглавлявших Тушинскую детскую больницу в разные годы. Особо отметим в этом плане одного из них, а именно к.м.н. В. Ф. Смирнова, и его заместителя по хирургии В. А. Алейникову. И в настоящее время главный врач Тушинской детской городской больницы д.м.н., проф. И. М. Османов, его заместитель по хирургии д.м.н., проф. В. Н. Шеин занимают толерантную позицию в отношении деятельности Центра. Тушинская детская городская больница – единая клиническая база педиатрического факультета РМАПО. Это обеспечило высокий уровень качества лечебной работы Центра и участие в научных исследованиях, кроме сотрудников отдела детской хирурги (заведующий – проф. А. Б. Окулов) НИЦ РМАПО, сотрудников кафедр детской эндокринологии (заведующая – проф. Э. П. Касаткина, в настоящее время – проф. Л. Н. Самсонова), педиатрии (заведующая – проф. Н. А. Коровина, в настоящее время – проф. И. Н. Захарова), лучевой диагностики детского возраста (заведующий – проф. М. А. Филиппкин, в настоящее время – проф. М. И. Пыков), медицинской генетики (заведующая – проф. С. И. Козлова, в настоящее время – академик, проф. Е. К. Гинтер), анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста (заведующий – проф. И. Ф. Острейков), детской неврологии (заведующий – проф. Е.С. Бондаренко, в настоящее время – проф. В. П. Зыков), детской оториноларингологии (заведующий – проф Б.В Шеврыгин, в настоящее время – проф. Е. П. Карпова), детской нейрохирургии (заведующий – проф. А. А. Артарян, в настоящее время – академик, проф. А. Н. Коновалов), детской хирургии (заведующий – академик, проф. С. Я. Долецкий, затем последовательно профессора В. Г. Гельдт и В. Е. Щитинин, в настоящее время – проф. Ю. Ю. Соколов), дет­ ских инфекционных болезней (заведующая – проф. Л. Н. Мазанкова). Значимый вклад в это направление сделали сотрудники кафедры репродуктивной медицины и хирургии (заведующий – академик, проф. Л. В. Адамян) МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России и сотрудники лаборатории генетики нарушений репродукции Медико-генетического центра (директор – академик Е. К. Гинтер) проф., д.б.н. Л. Ф. Курило и к.м.н. В. Б. Черных. Продолжаются интересные и перспек-

2

тивные совместные клинические исследования в области разработок хирургических пособий, особенно при клоакальных формах атрезии (синдром каудальной регрессии), с коллективом НИИ детской хирургии (директор – проф. Д. А. Морозов), входящего в НЦДЗ. Остаются творческие контакты с коллективом НИИ педиатрии и детской хирургии (директор – проф. А. Д. Царегородцев, заместитель по хирургической ­работе – проф. В. М. Розинов), с сотрудниками отделений урологии (руководитель – проф. Е. Л. Вишнев­ ский, в настоящее время – проф. В. Г. Гельдт), абдоминальной хирургии (руководитель – проф. В. И. Петлах), отделения урологии (заведующий – к.м.н. О. В. Староверов) ДГБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, с другими коллективами института, например с сотрудниками отделения клинической генетики, в частности с к.м.н. Е. В. Тозлиян. К моменту создания этого сообщения старейшего Института педиатрии и дет­ской хирургии уже не существует. А жаль! К его организации имели прямое отношение академик С. Я. Долецкий и проф. В. В. Гаврюшов. Под руководством академика Ю. Е. Вельтищева и проф. В. М. Державина институт играл выдающуюся роль в развитии отечественной и мировой педиатрической науки, в создании уникальных школ по многим специальностям, в том числе по детской уронефрологии. Длительный опыт работы нашего Центра убеждает в его экономической выгодности. Мы провели сравнения и установили, что детская хирургическая койка действительно значительно дороже соматической; частота расхождений диагнозов до и после операций вслед за организацией Центра снизилась; уменьшилось число типичных осложнений, а тяжелые сошли на нет; сократились сроки пребывания больного на койке. Кроме этого, Центру с момента его создания делегированы разработка методов диагностики и хирургического лечения других эндокринопатий, связанных с щитовидной железой, паращитовидными и поджелудочной железами, а также надпочечниками у детей, и разработка хирургических технологий, применяемых у детей, страдающих сахарным диабетом. Преимущества этой формы сотрудничества очевидны. В последнее время возникают вопросы о целесообразности такой конфигурации работы специалистов. Как говорят, она вроде бы не устраивает эпидемиологов (?) и еще кого‑то, кто нам неизвестен. Подтверждением перспективности нашего начинания послужила научно-практическая конференция, организованная и проведенная весной 2013 г. главным врачом Тушинской детской больницы проф. И. М. Османовым совместно со специалистами Барселонского детского госпиталя (Sant Joan de Deu) при Университете Барселоны. Они работают, как оказалось, по той же самой схеме, но давно и далеко продви­ нутой.

Здесь уместно вспомнить статью академика С. Я. Долецкого в «Медицинской газете» об организаци­онных трудностях прежней научной медицины. Он связывал их с «единоначалием и двоевластием», одновременно заложенными в типовом договоре о клинической базе, который не выдерживал никакой юридической критики. В настоящее время «единоначалие» сместилось в сторону администрации клинических баз. Возможно, для кого‑то это удобно, но профессорско-преподавательский состав, научный состав подразделений остался в трудном положении. В трудном положении остаются и больные. Во всяком случае, в прежние годы мы не устанавливали в Москве диагноз «синдром врожденной дисфункции коры надпочечников» у детей в возрасте 12 лет, а «крипторхизм» – в 14 лет! В то же время основания с уменьшающейся, но долей оптимизма смотреть в будущее у нас есть. Свидетельством тому служит выездное заседание Президиума РАМН, проведенное 6 марта 2013 г. в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова, целиком посвященное проблемам репродукции. С содержательным докладом «Развитие научных исследований и научной инфраструктуры в рамках задач платформы ”Репродуктивное здоровье”» выступил академик Г. Т. Сухих. Часть доклада была отведена дет­ ской андрологии и детской гинекологии, что подчеркивает значимость наших организационных и научных усилий. Важный итог выездного заседания Президиума РАМН – это принятие решения о посвящении одной из сессий Академии вопросам репродукции человека. В настоящее время происходит реорганизация «Большой академии и Малых академий». Возможно, положительный результат такой реорганизации проявится, но не скоро. Так что перспективы развития «науки о поле» вновь покрываются туманом. Мы благодарим всех за сотрудничество, понимание и терпение, что в конечном итоге обеспечило завершение работы. В ходе подготовки материалов неоценимую помощь в качестве экспертов нам оказали преждевременно ушедшие из жизни – один из осно­ воположников «науки о поле» Ирина Вячеславовна Голубева, замечательный педиатр-эндокринолог к.м.н., доцент Алла Николаевна Матковская (Макарова), выдающийся ученый-клиницист, специалист в области детской хирургии, заслуженный деятель науки РФ д.м.н., проф. Алексей Иванович Ленюшкин, а также находящиеся в расцвете творческих сил и работающие вместе с нами сегодня с.н.с. к.м.н. Дмитрий Николаевич Бровин и ассистент кафедры детской эндокринологии к.м.н. Олег Юрьевич Латышев. Естественно, настоящая работа не претендует даже на краткую «антологию» исследований по проблемам заболеваний органов репродуктивной системы. Главное в том, что читатели получают сообщение, основан-

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

97

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2014

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

ное на критическом осмыслении большого научного материала, и простор для самостоятельных размышлений. Иначе говоря, получают работу, пронизанную идеями, «пробуждающими мысли и формулировки». Авторы надеются, что она внесет свою лепту в дальнейший прогресс хирургии органов репродуктивной системы. Все критические замечания будут приняты с благодарностью. Авторы питают надежду, что при хорошем сочетании условий и возможностей им удастся поделиться с коллегами современными взглядами на диагностику и лечение отдельных нозологических форм поражений органов репродуктивной системы. И последнее. Мы, все сотрудники отдела, никогда не забывали и не забудем тех, кто стоял у истоков организации ­отдела детской хирургии НИЦ РМАПО. Это ректор ЦОЛИУВ (ныне РМАПО) заслуженный врач РФ М. Д. Ковригина, проректор проф. Ю. Н. Касаткин,

98

проф. В. В. Гаврюшов (декан педиатрического факультета, а затем впервые выбранный коллективом ректор РМАПО), академик С. Я. Долецкий, заслуженный деятель науки, лауреат многих специализированных научных премий проф. А. И. Ленюшкин – постоянный научный советник отдела детской хирургии с момента его организации, и прежде всего первый руководитель отдела – проф. В. Г. Акопян, талантливейший человек во всем – и в жизни, и в работе, и в искусстве. Он был блестящим клиницистом, виртуозом исполнения сложнейших операций, автором монографий и руководств, патентов, выходивших в отделе детской хирургии и на кафедре детской хирургии, которые он сам и оформлял, как художник. Он был действительным членом Союза художников СССР по отделению графики. Его творческое наследие в этом отношении еще мало изучено. Светлой памяти этих замечательных людей и посвящен этот труд.