Agh 2014 4 site by Maxim Popach

ISSN 2070-9781

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН Я А

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ПААР

Obloga_AGH-4-2014.indd 1

Роль эстрогенов в мужском организме Как сохранить качество сперматозоидов при обработке в циклах вспомогательных репродуктивных технологий Использование электроэякуляции у мужчин с невозможностью естественного семяизвержения Возможности гипербарической оксигенации в коррекции секреторных нарушений фертильности у мужчин Российская система вузовского и последипломного образования по урологии: нужны ли перемены?

№

2 0 1 4

Ж У Р Н А Л Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

АНДРОЛОГ И Я

Г ЕНИ ТАЛЬНАЯ

Х И РУ РГИ Я

4’2014

Издается с 2000 г.

16.12.2014 16:38:04

Дорогие коллеги и друзья! Дагомыс – это, фактически, символ наших конгрессов. У нас все получалось, мы активно работали и хорошо проводили время. Поэтому, наш юбилейный конгресс мы проводим в Дагомысе, в союзе с Российским Обществом Урологов. В названии «iCongress» заложен определенный смысл. Вас ждут нестандартная программа, интересные лекторы и известные гости. Это будет наш праздник! П.А. Щеплев Профессор, Президент ПААР

Obloga_AGH-4-2014.indd 2

16.12.2014 16:38:04

Block-AGH-2014_4.indd 1

16.12.2014 16:35:03

Block-AGH-2014_4.indd 2

16.12.2014 16:35:04

В К Л Ю Ч Е Н В П Е Р Е Ч Е Н Ь В А К И Р Е К О М Е Н Д О В А Н Д Л Я П У Б Л И К А Ц И И О С Н О В Н Ы Х Н А У Ч Н Ы Х Р Е З У Л ЬТА Т О В Д И С С Е Р ТА Ц И Й Н А С О И С К А Н И Е У Ч Е Н О Й С Т Е П Е Н И Д О К Т О РА И К А Н Д И Д А ТА Н А У К

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

АНДРОЛОГИЯ

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

ПААР

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

Главный редактор д.м.н., проф. П.А. Щеплев Заместитель главного редактора, научный редактор д.м.н., проф. А.З. Винаров Председатель редакционного совета д.м.н., проф. Л.М. Рапопорт Заместитель главного редактора к.м.н. Н.Н. Гарин Ответственный секретарь д.м.н., проф. П.В. Астахов РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Секция андрологической урологии д.м.н., проф. С.П. Даренков д.м.н., проф. З.А. Кадыров чл.-корр. РАМН А.Д. Каприн д.м.н., проф. А.А. Костин д.м.н., проф. Д.Г. Курбатов д.м.н., проф. В.В. Михайличенко д.м.н., проф. А.И. Новиков д.м.н., проф. А.С. Сегал д.м.н., проф. А.К. Чепуров Секция генитальной хирургии д.м.н., проф. Р.Т. Адамян д.м.н. Б.Р. Гвасалия Секция эндокринологии д.м.н., проф. Н.П. Гончаров д.м.н., проф. А.В. Древаль Секция детской урологии-андрологии д.м.н., проф. А.Б. Окулов д.м.н., проф. И.В. Казанская д.м.н., проф. С.Л. Коварский д.м.н., проф. И.Б. Осипов д.м.н., проф. Д.И. Тарусин д.м.н., проф. А.К. Файзулин Секция сексуальной медицины д.м.н., проф. Н.Д. Кибрик Секция генитальной дерматологии д.м.н., проф. Е.В. Матушевская Секция доказательной медицины д.м.н., проф. В.В. Власов Секция нейроандрологии д.м.н., проф. Г.Г. Кривобородов д.м.н., проф. В.В. Ромих к.м.н. О.Б. Жуков Секция мужской репродукции д.б.н., проф. Л.Ф. Курило д.б.н., проф. Е.Е. Брагина д.м.н., проф. В.А. Божедомов д.м.н., проф. И.В. Виноградов д.м.н., проф. В.В. Евдокимов Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Руководитель проекта Р.А. Кузнецов, +7 (499) 929-96-19, kuznetsov@abvpress.ru Заведующая редакцией В.Е. Ефремова

Block-AGH-2014_4.indd 3

Editor-in-Chief P.A. Shcheplev, MD, DMSci, Prof. Deputy Editor, Scientific Editor A.Z. Vinarov, MD, DMSci, Prof. Chairman of the Editorial Board L.M. Rapoport, MD, DMSci, Prof. Deputy Editor N.N. Garin, MD, CMSci Executive Secretary P.V. Astakhov, MD, DMSci, Prof. EDITORIAL BOARD Section of urology andrology S.P. Darenkov, MD, DMSci, Prof. Z.A. Kadyrov, MD, DMSci, Prof. A.D. Kaprin, MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.A. Kostin, MD, DMSci, Prof. D.G. Kurbatov, MD, DMSci, Prof. V.V. Mikhailichenko, MD, DMSci, Prof. A.I. Novikov, MD, DMSci, Prof. A.S. Segal, MD, DMSci, Prof. A.K. Chepurov, MD, DMSci, Prof. Section of genital surgery R.T. Adamyan, MD, DMSci, Prof. B.R. Gvasaliya, MD, DMSci Section of endocrinology N.P. Goncharov, MD, DMSci, Prof. A.V. Dreval, MD, DMSci, Prof. Section of pediatric urology, andrology A.B. Okulov, MD, DMSci, Prof. I.V. Kazanskaya, MD, DMSci, Prof. S.L. Kovarskiy, MD, DMSci, Prof. I.B. Osipov, MD, DMSci, Prof. D.I. Tarusin, MD, DMSci, Prof. A.K. Faizulin, MD, DMSci, Prof. Section of sexual мedicine N.D. Kibrik, MD, DMSci, Prof. Section of genital dermatology Ye.V. Matushevskaya, MD, DMSci, Prof. Section of evidence-based medicine V.V. Vlasov, MD, DMSci, Prof. Section of neyroandrology G.G. Krivoborodov, MD, DMSci, Prof. V.V. Romih, MD, DMSci, Prof. O.B. Zhukov, MD, CMSci Section of male reproduction L.F. Kurilo, MD, DBSci, Prof. Ye.Ye. Bragina, MD, DBSci, Prof. V.A. Bozhedomov, MD, DMSci, Prof. I.V. Vinogradov, MD, DMSci, Prof. V.V. Evdokimov, MD, DMSci, Prof.

Корректор Е.А. Иванова Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.А. Прокофьева Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, baza@abvpress.ru Служба рекламы +7 (499) 929-96-19 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3324 от 28 апреля 2000 г. выдано Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

ISSN 2070-9781 Андрология и генитальная хирургия 2014. № 4. 1—58 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2014 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 91731

№ 2

4 1

Отпечатано в типографии

ООО «РПК Фреш Принт» Тираж 2500 экз.

16.12.2014 16:35:04

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

АНДРОЛОГИЯ

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ПААР

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ д.м.н., проф. В.П. Александров (С.-Петербург) д.м.н., проф. А.В. Гринев (Смоленск) д.м.н., проф. Б.Н. Жиборев (Рязань) д.м.н., проф. И.Д. Кирпатовский (Москва) д.м.н., проф. М.И. Коган (Ростов-на-Дону) д.м.н., проф. Н.О. Миланов (Москва) д.м.н., проф. Н.Г. Короткий (Москва) д.м.н., проф. О.Л. Тиктинский (С.-Петербург) З.И. Фришер (США) А. Гомула (Польша) Ф. Монторси (Италия) Д. Ральф (Великобритания) Й.Р. Шейнкин (США) В.С. Вальтцер (США)

EDITORIAL COUNCIL V.P. Aleksandrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) A.V. Grinev, MD, DMSci, Prof. (Smolensk) B.N. Zhiborev, MD, DMSci, Prof. (Ryazan) I.D. Kirpatovskiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) M.I. Kogan, MD, DMSci, Prof. (Rostov-on-Don) N.O. Milanov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) N.G. Korotkiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) O.L. Tiktinskiy, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) Z.I. Frisher (USA) A. Gomula (Poland) F. Montorsi (Italy) D. Ralph (GB) Y.R. Sheynkin (USA) W.C. Waltzer (USA)

№ 2

Block-AGH-2014_4.indd 4

4 1

16.12.2014 16:35:04

Block-AGH-2014_4.indd 5

16.12.2014 16:35:04

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

СОДЕРЖАНИЕ ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И.А. Тюзиков, С.Ю. Калинченко, Л.О. Ворслов, Ю.А. Тишова Роль эстрогенов в мужском организме. Часть 1. Общая и возрастная эндокринология, физиология и патофизиология эстрогенов у мужчин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

А.В. Зобова, Н.П. Макарова Как сохранить качество сперматозоидов при обработке в циклах вспомогательных репродуктивных технологий? Температурный фактор . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

К ЛИ Н И Ч Е С К И Е Л ЕК Ц И И S.W.J. Seager Использование электроэякуляции у мужчин с невозможностью естественного семяизвержения: 30-летний опыт . . . . . . . . . . . 20

О Р И ГИ Н АЛ Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И С.А. Руднева, Е.Е. Брагина, Е.А. Арифулин, Т.М. Сорокина, Л.В. Шилейко, С.А. Ермолаева, Л.Ф. Курило, В.Б. Черных Фрагментация ДНК в сперматозоидах и ее взаимосвязь с нарушением сперматогенеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

С.В. Фесенко, А.И. Новиков, Д.Г. Кореньков Возможности гипербарической оксигенации в коррекции секреторных нарушений фертильности у мужчин. . . . . . . . . . . . . . . 34

А.Р. Геворкян, А.Ю. Авакян, М.Д. Павлюк, И.С. Пинчук Результаты хирургического лечения варикоцеле в отделении урологии ГБУЗ «Городская поликлиника № 195» (филиал № 2) . . . . 41

Л.Г. Спивак, В.В. Гелашвили, А.З. Винаров Неинтервенционное (наблюдательное) исследование применения лекарственного препарата тамсулозин (Профлосин®) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в рутинной клинической практике. . . . . . . . . . . . . . . 44

К.С. Акышбаева, К.М. Мадибраимов, М.К. Мукажанов Клинико-эпидемиологические особенности урогенитального хламидиоза у мужчин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

ВЕСТНИК АССОЦИАЦИИ А.К. Чепуров, Е.А. Пронкин, А.В. Макарченко Российская система вузовского и последипломного образования по урологии: нужны ли перемены?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

И Н Ф О Р МА Ц И Я Д Л Я А В Т О Р О В ( О Б Н О В Л ЕННАЯ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Block-AGH-2014_4.indd 6

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

CONTENTS REVIEWS I.A. Tyuzikov, S.Yu. Kalinchenko, L.O. Vorslov, Yu.A. Tishova The role of estrogens at men. Part 1. General and developmental endocrinology, physiology and pathophysiology of estrogens at men . . . . .8

A.V. Zobova, N.P. Makarova How to maintain the sperm quality during the semen processing in assisted reproductive technology? The temperature factor. . . . . . . . . 14

C L I NI C A L L E C T U R ES S.W.J. Seager The use of electroejaculation with men incapable of natural ejaculation: 30-year experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

O R I G I NA L R EP O RT S S.A. Rudneva, E.E. Bragina, E.A. Arifulin, T.M. Sorokina, L.V. Shileyko, S.A. Ermolaeva, L.F. Kurilo, V.B. Chernykh DNA fragmentation in spermatozoa and its relationship with impaired spermatogenesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

S.V. Fesenko, A.I. Novikov, D.G. Koren’kov The possibility of hyperbaric oxygenation in the correction of the secretory impaired fertility in men . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

A.R. Gevorkyan, A.Yu. Avakyan, M.D. Pavlyuk, I.S. Pinchuk Results of surgical treatment of varicocele in the Department of Urology of Municipal Polyclinic No. 195 (Branch No. 2) . . . . . . . . . . 41

L.G. Spivak, V.V. Gelashvili, A.Z. Vinarov Non-interventional (observational) study of application of the tamsulosin (Proflosin®) in patients with benign prostatic hyperplasia in routine clinical practice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

K.S. Akyshbayeva, K.M. Madibraimov, M.K. Mukazhanov Clinical and epidemiological aspects of urogenital chlamidiosis of men . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

B U L L E T I N O F T H E A S S O C I AT I O N A.K. Chepurov, Ye.A. Pronkin, A.V. Makarchenko Russian system of higher and post-graduate education in urology: does it need changes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

I NF O R M AT I O N F O R A U T H O R S ( U P D AT ED ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Block-AGH-2014_4.indd 7

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Роль эстрогенов в мужском организме. Часть 1. Общая и возрастная эндокринология, физиология и патофизиология эстрогенов у мужчин И.А. Тюзиков1, 2, С.Ю. Калинченко3, Л.О. Ворслов3, Ю.А. Тишова3 1

ООО «Гармония», Ярославль; Российская академия естествознания, Москва; 3 Кафедра эндокринологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва 2

Контакты: Игорь Адамович Тюзиков phoenix-67@list.ru Эстрогены (женские половые гормоны) являются важными половыми гормонами и для женщин, и для мужчин, хотя традиционно проблемы, связанные с нарушениями синтеза и метаболизма эстрогенов, рассматриваются прежде всего применительно к женской части популяции. Однако представленный обзор позволяет по-другому посмотреть на роль и значение эстрогенов для мужского организма. В первой части литературного обзора освещаются вопросы общей и возрастной эндокринологии эстрогенов и приводятся результаты клинико-экспериментальных исследований, отражающих физиологические функции эстрогенов и патофизиологические последствия нарушений синтеза и метаболизма эстрогенов в мужском организме. Ключевые слова: эстрогены, мужчина, эндокринология, физиология, патофизиология

The role of estrogens at men. Part 1. General and developmental endocrinology, physiology and pathophysiology of estrogens at men I.A. Tyuzikov1, 2, S.Yu. Kalinchenko3, L.O. Vorslov3, Yu.A. Tishova3 1

Clinic “Garmoniya”, Yaroslavl; Russian Academy of Natural Sciences, Moscow; 3 Department of Endocrinology, Postgraduated Medical Faculty, Russian Friendship’s People University, Moscow 2

Estrogens (female sex hormones) are important sex hormones for women and men, although traditionally the problems associated with impaired synthesis and metabolism of estrogens are considered, especially in relation to the female population. However, presented an overview allows for a different look at the role and significance of estrogens for men. In the first part of the literature review highlights issues of general endocrinology and age of estrogens and the results of clinical and experimental studies, reflecting the physiological functions of estrogens and pathophysiologic consequences of violations of the synthesis and metabolism of estrogens in male organism.

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Key words: estrogens, man, endocrinology, physiology, pathophysiology

Введение По образному выражению Л. М. Бернштейна, «…если бы эстрогенов не было, их стоило бы придумать. У эстрогенов очень много таких свойств и особенностей, благодаря которым любой их анализ превращается, подобно известной эволюции кино, из плоского и серого в объемный и цветной» [1]. Исследования эстрогенов у мужчин берут начало в 30-х годах XX века и активно продолжаются в XXI веке [2, 3]. Сегодня закономерно возникает вопрос: так ли проста гендерная эндокринология, традиционно основанная на взглядах, что мужские гормоны нужны только мужчинам, а женские половые гормоны – только женщинам, или между полами больше эндокринологической общности, чем разницы?

Общая эндокринология эстрогенов у мужчин Эстрогены представлены тремя основными циркулирующими фракциями: эстроном, эстриолом и 17β-эстрадиолом [4, 5]. Ежедневно у здорового мужчины синтезируется около 30–45 мкг 17β-эстрадиола и 65 мкг эстрона. Приблизительно 7 мкг 17β-эстрадиола в сутки секретируется непосредственно яичками, еще 17 мкг образуется путем превращения тестостерона и 22 мкг – из эстрона путем восстановления 17-кетогруппы под действием 17β-гидроксистероид-дегидрогеназы [4, 5]. У мужчин только 20 % эндогенных эстрогенов синтезируется непосредственно в яичках, а остальные 80 % – в периферических тканях за счет ароматизации, в результате которой образуется преимуще-

Block-AGH-2014_4.indd 8

16.12.2014 16:35:05

ственная форма эстрогенов у мужчин – 17β-эстрадиол (далее – эстрадиол) [4, 6]. Яички могут также секретировать эстрадиол опосредованно путем стимуляции гонадальных и экстрагонадальных герминативно-клеточных опухолей (гермином), секретирующих хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), или опухолей из нетрофобластической ткани, таких как гигантоклеточная карцинома легких, желудочные или почечно-клеточные карциномы. Все эти образования получили название «эктопические продуценты ХГЧ» [7, 8]. Подавляющее количество эстрогенов у мужчин образуется из тестостерона. В физиологических условиях трансформация андрогенов в эстрогены происходит при участии специфического фермента цитохром-Р450-ароматазы, расположенного в эндоплазматическом ретикулуме клеток, и состоит из трех основных этапов, два из которых являются обычными реакциями гидроксилирования, а третий – перекисным окислением угловой метальной группы в положении С19 [9]. Поэтому процесс перехода андрогенов в эстрогены получил название «ароматизация». Ароматаза кодируется геном семейства цитохромов Р450 – CYP19, локализованным у человека на хромосоме 15 (15q21.1). Ген ароматазы включает в себя 10 экзонов, причем стартовый участок трансляции располагается в экзоне II [10]. 5’-Область гена ароматазы содержит несколько последовательностей, каждая из которых может считываться как некодирующий экзон I [11, 12]. Выраженная экспрессия гена ароматазы выявлена у человека в головном мозге, жировой ткани, коже, печени, плаценте, хондроцитах, молочных (грудных) железах и эндотелиальных клетках [12]. Кроме того, клетки эпителия и в большей степени стромы предстательной железы у мужчин продемонстрировали присутствие ароматазы, которая обеспечивает локальный простатический синтез эстрогенов (эстрадиола, эстрона, эстриола) из локальных форм андрогенов (5α-андростендиона, 5α-дигидротестостерона и 17-гидрокситестостерона) [6]. Наибольшая часть эстрадиола в плазме крови связана с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС), и альбуминами, и только 1–2 % присутствует в свободной форме – биологически активной фракции, способной проникать в клетки [4, 5]. В норме уровень эстрогенов у молодых здоровых мужчин в сыворотке крови невысокий – в среднем 20,0 ± 7,9 пг/мл, что существенно ниже, чем, например, у женщин в ранней фолликулярной фазе (55,4 ± 10,3 пг/мл) [13]. У молодых мужчин выявлена четкая корреляция между уровнями тестостерона и эстрадиола, а также уровнями их свободных фракций [5, 6]. Возрастная эндокринология эстрогенов у мужчин До настоящего времени окончательно не выяснен характер возрастных изменений синтеза эстрадиола

у мужчин. Так как синтез тестостерона снижается с возрастом, следовало бы ожидать возрастного снижения и уровня эстрадиола, поскольку тестостерон – основной прогормон для синтеза эстрогенов у мужчин. Однако в исследовании MMAS (2006) был выявлен более высокий уровень эстрадиола у пожилых мужчин по сравнению с молодыми, хотя в других работах, напротив, показано, что у мужчин в возрасте 60 лет уровень эстрадиола на 30 % ниже, чем у 30-летних [14]. Кроме того, достоверно неизвестно, насколько часто мужчины с возрастным гипогонадизмом имеют клинические проявления, обусловленные дефицитом свободного эстрадиола. На фоне нормального содержания андрогенов возможен изолированный дефицит эстрогенов. Такое состояние обусловлено врожденным дефицитом ароматазы и является уникальной моделью для изучения роли эстрогенов у мужчин. В последнее время в литературе описано несколько подобных случаев [15–17]. Все они вызваны мутацией гена ароматазы. У всех пациентов отмечался остеопороз с переломами костей и сохранялись открытыми зоны роста эпифизов трубчатых костей [18]. Скорее всего, уровень эстрогенов у мужчин с возрастом может как снижаться, так и повышаться, несмотря на то что уровень предшественника эстрадиола – тестостерона – в процессе старения у мужчин неуклонно и постепенно снижается [19]. С одной стороны, сниженную потребность в эстрогенах у пожилых мужчин можно объяснить уменьшением синтеза андрогенов. Однако с возрастом изменяется строение тела: количество ткани скелетных мышц снижается, а количество жировой ткани и вместе с ней фермента ароматазы увеличивается, даже если вес при этом не изменился (саркопения и саркопеническое ожирение) [20]. Кроме того, с возрастом активность ароматазы повышается [21]. Поэтому пожилые мужчины нередко имеют даже более высокие уровни эстрадиола, чем женщины аналогичного возраста в постменопаузе [22]. При этом с возрастом у мужчин уровень сывороточного ГСПС также увеличивается, поэтому уровень свободного (биодоступного) эстрадиола с возрастом несколько уменьшается [23]. Но, с другой стороны, индекс массы тела (ИМТ) и уровень ГСПС обратно пропорциональны, поэтому у стареющего мужчины с ожирением уровень эстрадиола в крови может, напротив, повышаться [24, 25]. Как известно, количество жировой ткани у мужчин коррелирует с уровнем эстрогенов [26, 27]. Ожирение является одним из ведущих механизмов, приводящих к снижению уровня тестостерона и повышению уровня эстрогенов у мужчин [28–30]. Поскольку количество жировой ткани с годами увеличивается, вполне вероятно, что физиологическое повышение активности энзимного комплекса ароматазы при нормальном старении и является причиной

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 9

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

большинства случаев бессимптомной гинекомастии у мужчин пожилого возраста [31]. Например, было выявлено прогрессирующее повышение частоты возникновения гинекомастии при возрастании ИМТ, что, вероятно, является результатом местного паракринного влияния на железистую ткань молочных желез эстрадиола, продуцируемого субареолярной жировой тканью [32]. Общая физиология эстрогенов у мужчин Эффекты эстрогенов в мужском организме могут быть физиологическими и патофизиологическими в зависимости как от абсолютного уровня в плазме и клетках, так и от соотношения с тестостероном, которое является важнейшей гормональной константой у мужчин [4, 5]. Основными точками приложения эффектов эстрогенов у мужчин являются центральная нервная, костная, сердечно-сосудистая, мочеполовая и репродуктивная системы, а также печень и грудные (молочные) железы, что и предопределяет появление соответствующих групп клинических симптомов их поражения при нарушениях эстрогенового баланса в организме мужчины (рисунок). С наибольшей очевидностью эффекты эстрогенов можно оценить у мужчин с врожденными нарушениями их синтеза. Так, своеобразной «гормональной моделью», отражающей влияние избыточных концентраций женских половых гормонов (гиперэстрогенемии) на метаболизм у мужчин, является редкое генетическое заболевание под названием «синдром избытка ароматазы» [33]. При этом заболевании некодирующие регионы гена CYP19 по непонятным причинам активизиМОЗГ, ГИПОТАЛАМУС, ГИПОФИЗ Когнитивная функция Познавательная функция Модуляция либидо Обратная связь для гонадотропинов

О б з о р н ы е

с т а т ь и

ГРУДНАЯ (МОЛОЧНАЯ) ЖЕЛЕЗА Гинекомастия КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ СИСТЕМА Липидный спектр Жировая масса Инсулинорезистентность ПЕЧЕНЬ

РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА (яички) МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА (предстательная железа, мочевой пузырь) КОСТНАЯ СИСТЕМА Минеральная плотность костной ткани

Основные таргеты метаболических эффектов эстрогенов у мужчин (по [4–6])

руются, что при отсутствии изменений в механизме действия приводит к гиперактивности ароматазы. Это сопровождается развитием гинекомастии в препубертатном периоде и ускоренным ростом в детстве за счет повышения активности хрящевой и костной ткани на фоне местного увеличения уровня эстрадиола. Однако после пубертата скорость метаболизма костной ткани резко падает, в результате пациенты с синдромом избытка ароматазы становятся низкорослыми в зрелом возрасте, что дополнительно сочетается с неполной вирилизацией. Яички у таких пациентов обычно меньше нормы и имеют тестоватую структуру, и хотя уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) обычно нормальный, уровень андрогенов (андростендион, тестостерон, 5α-дигидротестостерон) в сыворотке очень низкий. Концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) также низкая и не стимулируется гонадотропин-рилизинг-гормоном, а соотношение эстрадиол / тестостерон очень высокое [33]. Противоположной моделью, характеризующей последствия дефицита эстрогенов (эстрогеновой депривации) для мужского организма, являются различные мутации гена эстрогеновых рецепторов αили β-типа или гена ароматазы [34]. В настоящее время описано около 300 мутаций генов эстрогеновых рецепторов, при которых организм лишается физиологических эффектов эстрогенов, несмотря на нормальное или даже очень высокое содержание их в сыворотке крови, так как патология эстрогеновых рецепторов не позволяет эстрогенам поступать в клетку и запускать в ДНК эстроген-зависимые функции (синдром резистентности к эстрогенам, или эстрогенорезистентность) [15–18]. При дефектах гена ароматазы организм лишается эффектов эстрогенов в силу того, что отсутствует основной фермент процесса трансформации андрогенов в эстрогены – ароматаза. Это описано в литературе как синдром дефицита ароматазы [35]. Данный феномен хорошо изучен на лабораторных моделях самцов животных, у которых на фоне блокады эстрогеновых рецепторов развивались остеопороз, ожирение, жировая дистрофия печени и бесплодие [36, 37]. В организме мужчины обнаружены два типа эстрогеновых рецепторов: α и β. Эстрогеновые рецепторы α-типа находятся в аденогипофизе, яичках, печени, почках, костях и головном мозге [38, 39]. Рецепторы β-типа обнаружены в костях, хрящах, желудочно-кишечном тракте, щитовидной железе, простате, коже и мочевом пузыре [38, 39]. В последние годы проведены исследования, позволившие открыть два типа эстрогеновых рецепторов и создать лабораторную модель мыши с неактивными рецепторами к эстрогенам α- или β-типа (estrogen receptor knock-out, ERKO) [40]. Важнейшей универсальной функцией эстрогенов у мужчин является обеспечение ими механизма обрат-

Block-AGH-2014_4.indd 10

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

ной отрицательной связи для гонадотропинов (ЛГ и в меньшей степени ФСГ), в результате которой снижаются амплитуда и частота пульсирующей секреции ЛГ и, таким образом, уменьшается синтез тестостерона в яичках [4–6, 38, 39]. Лабораторные методы определения эстрогенов у мужчин Управление эстрогенами в клинической практике достаточно сложное, так как существующие рутинные иммуноферментные методы определения уровня 17β-эстрадиола, как основного эстрогена у мужчин, характеризуются высокой погрешностью измерения. Не имеет смысла также определять циркадные ритмы эстрогенов, которые в большинстве случаев не совпадают с таковыми для тестостерона. Таким образом, в настоящее время в клинической практике мы не можем объективно и точно интерпретировать результаты измерения уровня эстрадиола в сыворотке крови, что существенно ограничивает клиническую значимость гормонального скрининга на эстрогены у мужчин. Примерно такая же ситуация сложилась и вокруг общего тестостерона, определение которого у мужчин также выполняется на основе радиоиммунных методов измерения, имеющих довольно высокие погрешности даже в диапазоне референта общего тестостерона у здоровых мужчин (8–15 нмоль / л). Поэтому Международное общество по изучению вопросов старения мужчин (ISSAM) в 2013 г. в своих рекомендациях высказало пожелание о повсеместном переходе

с иммуноферментных методов на тандемную хроматомасс-спектрометрию (мультистероидный анализ), которая считается «золотым стандартом» определения уровня всех половых стероидов в сыворотке крови [41]. Очень хочется надеяться, что с накоплением новых объективных результатов лабораторного измерения уровней всех половых стероидов в крови (андрогенов, гестагенов, эстрогенов) мы сможем точнее сопоставить их с клиническими данными, чтобы лучше понять физиологические и патофизиологические эффекты женских половых гормонов в мужском организме. Заключение К настоящему времени получены уникальные данные о важной физиологической роли эстрогенов для мужского организма, которые позволяют пересмотреть моногормональную андрогенную концепцию мужской эндокринологии и признать, что разделение половых гормонов на «мужские» и «женские», на котором воспитано не одно поколение современных врачей различных специальностей, есть большая и трагическая методологическая ошибка предшествующей истории развития эндокринологии, так как при таком узком подходе современная наука уже не в состоянии правильно и адекватно отвечать на ключевые гендерные вопросы, которые ставит клиническая практика. Поэтому тема половых гормонов сегодня немыслима без критической и объективной переоценки роли эстрогенов в мужском организме.

molecular studies. Eur J Endocrinol 2009;160(1):93–9. 9. Akhtar M., Njar V., Wright J.N. Mechanistic studies on aromatase and related C-C bond cleaving P-450 enzymes. J Steroid Biochem Mol Biol 1993;44(4–6):375–87. 10. Mendelson C.R., Means G.D., Mahendroo M.S. et al. Use of molecular probes to study regulation of aromatase cytochrome P-450. Biol Reprod 1990; 42(1):1–10. 11. Bulun S.E., Sebastian S., Takayama K. et al. The human CYP19 (aromatase P450) gene: update on physiologic roles and genomic organization of promoters. J Steroid Biochem Mol Biol 2003;86(3–5):219–24. 12. Chen S., Besman M.J., Sparkes R.S. et al. Human aromatase: cDNA cloning, Southern blot analysis, and assignment of the gene to chromosome 15. DNA 1988;7(1):27–38. 13. Yeap B.B., Alfonso H., Chubb S.A. et al. Reference ranges and determinants of testosterone, dihydrotestosterone, and estradiol levels measured using liquid

chromatography-tandem mass spectrometry in a population-based cohort of older men. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(11):4030–9. 14. Stellato R.K., Feldman H.A., Hamdy O. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study. Diabetes Care 2000;23(4):490–4. 15. Carani C., Qin K., Simoni M. et al. Effect of testosterone and estradiol in a man with aromatase deficiency. N Engl J Med 1997;337(2):91–5. 16. Deladoëy J., Flück C., Bex M. et al. Aromatase deficiency caused by a novel P450arom gene mutation: impact of absent estrogen production on serum gonadotropin concentration in a boy. J Clin Endocrinol Metab 1999;84(11):4050–4. 17. Herrmann B.L., Saller B., Janssen O.E. et al. Impact of estrogen replacement therapy in a male with congenital aromatase deficiency caused by a novel mutation in the CYP19 gene. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(12):5476–84.

О б з о р н ы е

1. Бернштейн Л.М. Внегонадная продукция эстрогенов (роль в физиологии и патологии). СПб.: Наука, 1998. 172 с. 2. Geschickter C.F., Lewis D., Hartman C.G. Tumors of the breast related to the oestrin hormone. Am J Cancer 1934;21:828–59. 3. May J.A., Stimmel B.F. Estrogen metabolism in men. Calif Med 1955;82(3):171–5. 4. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Практическая андрология. М.: Практическая медицина, 2009. 400 с. 5. Jockenhovel F. Male hypogonadism. Auflage-Bremen: UNI-MED, 2004. 188 р. 6. Tőke J., Czirjak G., Bezzegh A. et al. Effects and significance of estradiol in men. Orv Hetil 2014;155(23):891–6. 7. Carruba G. Aromatase in nontumoral and malignant human liver tissues and cells. Ann NY Acad Sci 2009;1155:187–93. 8. Moreau F., Mittre H., Benhaim A. et al. Aromatase expression in the normal human adult adrenal and in adrenocortical tumors: biochemical, immunohistochemical, and

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

Block-AGH-2014_4.indd 11

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

25. Simpson E.R. Sources of estrogen and their importance. J Steroid Biochem Mol Biol 2003;86(3–5):225–30. 26. Simpson E.R. Genetic mutations resulting in estrogen insufficiency in the male. Mol Cell Endocrinol 1998;145(1–2):55–9. 27. Wang F., Vihma V., Soronen J. et al. 17β-Еstradiol and estradiol fatty acyl esters and estrogen-converting enzyme expression in adipose tissue in obese men and women. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(12): 4923–31. 28. Schneider G., Kirschner M.A., Berkowitz R. et al. Increased estrogen production in obese men. J Clin Endocrinol Metab 1979:48(4): 633–8. 29. Zumoff B., Strain G.W., Kream J. et al. Obese young men have elevated plasma estrogen levels but obese premenopausal women do not. Metabolism 1981;30(10):1011–4. 30. Gates M.A., Mekary R.A., Chiu G.R. et al. Sex steroid hormone levels and body composition in men. J Clin Endocrinol Metab 2013;98(6):2442–50. Wang F., Vihma V., Badeau M. et al. Fatty acyl esterifi cation and deesterifi cation of 17β-estradiol in human breast subcutaneous adipose tissue. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(9):3349–56. 31. Braunstein G.D. Gynecomastia. N Engl J Med 2007;357(12):1229–37. 32. Fukami M., Shozu M., Soneda S. et al. Aromatase excess syndrome: identifi cation of cryptic duplications and deletions leading to gain of function of CYP19A1 and assessment of phenotypic determinants. J Clin

Endocrinol Metab 2011;96(6): 1035–43. 33. Rochira V., Carani C. Aromatase deficiency in men: a clinical perspective. Nat Rev Endocrinol 2009;5(10):559–68. 34. Harada N. Aromatase deficiency Nihon Rinsho. 2006;Suppl 2:555–60. 35. Das S.K., Taylor J.A., Korach K.S. et al. Estrogenic responses in estrogen receptoralpha deficient mice reveal a distinct estrogen signaling pathway. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94(24):12786–91. 36. Singh M., Sétáló G. Jr., Guan X. et al. Estrogen-induced activation of the mitogenactivated protein kinase cascade in the cerebral cortex of estrogen receptor-alpha knock-out mice. J Neurosci 2000;20(5):1694–700. 37. Нишлаг Н., Бере Г.М. (ред.) Андрология: Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. Пер. с англ. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. 554 с. 38. Шилл В.Б., Комхаир Ф., Харгрив Т. (ред.) Клиническая андрология. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 800 с. 39. Devanesan P., Santen R.J., Bocchinfuso W.P. et al. Catechol estrogen metabolites and conjugates in mammary tumors and hyperplastic tissue from estrogen receptoralpha knock-out (ERKO)/Wnt-1 mice: implications for initiation of mammary tumors. Carcinogenesis 2001;22(9):1573–6. 40. Lunenfeld B., Mskhalaya G., Kalinchenko S., Tishova Y. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in men – a suggested update. Aging Male 2013;16(4):143–50.

О б з о р н ы е

с т а т ь и

18. Morishima A., Grumbach M.M., Simpson E.R. et al. Aromatase deficiency in male and female siblings caused by a novel mutation and the physiological role of estrogens. J Clin Endocrinol Metab 1995;80(12):3689–98. 19. Muller M., den Tonkelaar I., Thijssen J.H. et al. Endogenous sex hormones in men aged 40–80 years. Eur J Endocrinol 2003;149(6):583–9. 20. Vermeulen A., Goemaere S., Kaufman J.M. Testosterone, body composition and aging. J Endocrinol Invest 1999;22(5 Suppl):110–6. 21. Hemsell D.L., Grodin J.M., Brenner P.F. et al. Plasma precursors of estrogen. Correlation of the extent of conversion of plasma androstenedione to estrone with age. J Clin Endocrinol Metab 1974;38(3):476–9. 22. Rothman M.S., Carlson N.E., Xu M. et al. Reexamination of testosterone, dihydrotestosterone, estradiol and estrone levels across the menstrual cycle and in postmenopausal women measured by liquid chromatography-tandem mass spectrometry. Steroids 2011;76(1–2):177–82. 23. van den Beld A.W., de Jong F.H., Grobbee D.E. et al. Measures of bioavailable serum testosterone and estradiol and their relationships with muscle strength, bone density, and body composition in elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(9):3276–82. 24. Rohrmann S., Shiels M.S., Lopez D.S. et al. Body fatness and sex steroid hormone concentrations in US men: results from NHANES III. Cancer Causes Control 2011;22(8):1141–51.

2014

Block-AGH-2014_4.indd 12

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Block-AGH-2014_4.indd 13

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Как сохранить качество сперматозоидов при обработке в циклах вспомогательных репродуктивных технологий? Температурный фактор А.В. Зобова, Н.П. Макарова Отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Контакты: Анастасия Валерьевна Зобова zoana2011@gmail.com В связи с широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий важно обеспечение оптимальных условий для поддержания термотолерантности сперматозоидов. Между качеством сперматозоидов и температурой хранения образцов спермы существует прямая корреляция, поэтому для сохранения оплодотворяющей способности сперматозоидов in vitro требуется поддержание адекватной температуры. Однако температура, при которой функциональные характеристики сперматозоидов после эякуляции сохраняются наилучшим образом, до сих пор остается предметом множества дискуссий, а сведения об оптимальных для инкубации спермы температурных условиях достаточно противоречивы. В подавляющем большинстве публикаций сообщается о повреждающем влиянии чрезмерного нагрева на качество спермы. Однако инкубация образцов обработанной спермы в таких температурных условиях по-прежнему применяется на практике во многих эмбриологических лабораториях. Грамотный подход к подбору условий обработки и хранения спермы перед ее использованием для искусственного оплодотворения, учитывающий температурный фактор, позволит улучшить такие функциональные характеристики сперматозоидов, как их подвижность, морфология и оплодотворяющая способность. В представленном обзоре проанализированы современные данные о зависимости качества спермы от температуры инкубирования перед проведением процедуры искусственного оплодотворения. Ключевые слова: сперматозоид, термотолерантность, обработка эякулята, экстракорпоральное оплодотворение, мужское бесплодие

How to maintain the sperm quality during the semen processing in assisted reproductive technology? The temperature factor A.V. Zobova, N.P. Makarova

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Department of Assisted Technologies in Treatment of Infertility, V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Ministry of Health of Russia, Moscow In connection with broad distribution of auxiliary reproductive technologies, it is important to secure optimal conditions for keeping thermal tolerance of sperm cells. There is direct correlation between the quality of sperm cells and sperm samples storage temperature, that is why support of adequate temperature is required to keep the fertilizing capacity of sperm in vitro. However, the temperature at which sperm cells keep their functional characteristics after ejaculation in the best way is still the subject of many discussions, and information on the temperature conditions that are the best to incubate sperm is rather contradictory. Vast majority of publications report the damaging effect of excessive heating on the sperm quality. However, incubation of samples of treated sperm in such temperature conditions is still practiced in many embryology laboratories. A literate approach to the selection of conditions of treatment and storage of sperm prior to its usage for c which takes into account the temperature factor will improve functional characteristics of sperm cells such as their agility, morphology, and fertilizing capacity. The review presented provides analysis of modern data of dependency of the quality of sperm on the incubation temperature prior to performance of the artificial insemination procedure. Key words: sperm cell, thermal tolerance, processing of the ejaculate, in vitro insemination, male infertility

Введение Одним из важнейших параметров при проведении процедур искусственного оплодотворения является качество спермы. Качество подготавливаемых образцов спермы зависит от различных лабораторных факторов, таких как:

• методика обработки спермы [1–3]; • температура, поддерживаемая во время обработки [4, 5]; • промежуток времени от момента подготовки спермы до проведения процедуры искусственного оплодотворения [6];

Block-AGH-2014_4.indd 14

16.12.2014 16:35:05

• температура, поддерживаемая при инкубации готовых образцов спермы in vitro [7–9]. С момента разработки методик подготовки спермы к проведению процедур, связанных с искусственным оплодотворением, не прекращаются дискуссии, касающиеся соблюдения температурного режима при обработке и хранении образцов спермы. Обработка спермы в лабораториях экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), как правило, сопряжена с экспозицией клеток при комнатной температуре либо при 37 °С в течение различных периодов времени. В настоящей работе сделана попытка обобщить имеющиеся данные о термотолерантности мужских половых клеток. Температура, оптимальная для обработки и хранения сперматозоидов человека перед проведением искусственного оплодотворения Известно, что процессы сперматогенеза и спермиогенеза у человека являются термозависимыми и требуют температуры на 2–4 °С ниже температуры тела [10]. Тем не менее данные об оптимальной температуре, необходимой для поддержания максимальной подвижности и жизнеспособности сперматозоидов после эякуляции, достаточно противоречивы. Так, ряд исследователей утверждают, что оптимальной для инкубации образцов спермы является комнатная температура [11–15]. Другая группа авторов настаивает на том, что наилучшего качества спермы можно добиться лишь в случае, если сперматозоиды инкубировались при 37 °С [16, 17]. Третьи же делают вывод об отсутствии значимых изменений параметров образцов спермы после инкубации как при комнатной температуре, так и при температуре тела [18–20]. Результаты исследований, в которых рекомендуется хранить образцы спермы при комнатной температуре, вполне обоснованны. Так, после длительной (в течение 24 ч) инкубации было выявлено значительно лучшее и более долгое сохранение качества спермы при комнатной температуре (23 °С), чем при температуре яичка (35 °С) [21]. Было показано, что инкубация при 37 °С приводит к существенному уменьшению количества сперматозоидов с прогрессивной подвижностью и снижению концентрации морфологически нормальных сперматозоидов. В образцах спермы, обработанных с использованием градиента плотности, наблюдалось снижение количества сперматозоидов, способных вступить в акросомную реакцию при комнатной температуре. Однако в образцах спермы, обработанных методом флотации, происходило существенное уменьшение количества апоптотических сперматозоидов после инкубации при комнатной температуре по сравнению с аналогичными образцами, инкубировавшимися при 35 °С. Кроме того, во всех образцах, инкубировавшихся при 35 °C, значительно уменьшалось количество жизнеспособных сперматозоидов [21]. Эти данные хо-

рошо согласуются с результатами, опубликованными A. Schuffner et al. [22], которые продемонстрировали значительное снижение подвижности и возрастание уровня апоптоза после инкубации при 37 °С. При этом комнатная температура не оказывает влияния на жизнеспособность сперматозоидов и их способность к акросомной реакции [7]. Предполагается, что при значениях ниже температуры тела сперматозоиды переходят в состояние покоя, что позволяет им сохранять энергию. В 2009 г. G.G. Gallup предложил «гипотезу активации» в качестве механизма капацитации сперматозоидов in vivo. Он постулировал, что повышение температуры после поступления сперматозоидов в женские половые пути может выступать в качестве триггера для гиперактивации сперматозоидов [23]. Данная гипотеза, возможно, объясняет снижение выживаемости сперматозоидов при 37 °С по сравнению с более низкими температурами. Кроме того, при 37 °С наблюдается заметное возрастание численности бактериальной флоры, а также снижение рН, что также может служить объяснением снижения подвижности и жизнеспособности сперматозоидов [24]. Температурный фактор, возможно, способен отражаться и на морфологической целостности ядра сперматозоида. Было установлено, что инкубация образцов спермы в течение 2 ч при 37 °С приводит к появлению крупных ядерных вакуолей, при этом инкубация при 21 °С не вызывает такого эффекта [14, 15]. Авторы предполагают, что в основе вакуолизации спермального ядра могут лежать некоторые хромосомные дефекты [25]. По мнению данной исследовательской группы, это предположение согласуется с материалами исследований других авторов. Так, было показано, что уровень фрагментации ДНК в сперматозоидах возрастает после инкубации in vitro в течение 4 ч при 37 °С [13]. Кроме того, было продемонстрировано существенное увеличение (с 25 до 91 %) количества сперматозоидов с неконденсированным хроматином после инкубации in vitro при 37 °С в течение 24 ч [12]. Опираясь на эти данные, S. Peer et al. высказали предположение о том, что в возникновение крупных ядерных вакуолей и в процессы фрагментации ДНК и деконденсации хроматина вовлечены одни и те же ферментативные механизмы, запускающиеся при температуре 37 °С [14]. При этом в публикации другой группы исследователей сообщается, что инкубация образцов спермы при 37 °С во время выполнения таких рутинных манипуляций, как обработка спермы методом флотации, селекция сперматозоида перед процедурой его интрацитоплазматической инъекции, а также инсеминация ооцитов (оплодотворение ооцитов методом ЭКО), не приводит к образованию вакуолей в ядре сперматозоида [26]. Исследователи предполагают, что одной из причин, объясняющих разницу в полученных ре-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 15

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

зультатах, может являться неверный выбор способа оценки сперматозоидов, поскольку образование вакуолей оценивалось с использованием аликвот не из одинаковых групп сперматозоидов. Инкубация спермы при комнатной температуре оказывает влияние на клеточные механизмы, участвующие в капацитации спермы, и приводит к временной блокировке связанных с ней событий [16]. После инкубации в течение 18 ч при 20 °С в сперматозоидах было выявлено множество тирозин-фосфорилированных белков, что может свидетельствовать об отсутствии капацитации. Добиться капацитации и наступления акросомной реакции можно, поместив сперматозоиды в определенные условия, включающие, в том числе, инкубацию при температуре тела. При этом снижение температуры с 37 до 20 °С приводит к значительному уменьшению индукции акросомной реакции, что подразумевает декапацитацию сперматозоидов [16]. Результаты данного исследования четко демонстрируют, что процесс капацитации сперматозоидов является термозависимым и невозможен при комнатной температуре. Блокирующий эффект преодолевается путем возвращения сперматозоидов к температуре 37 °С. В ряде публикаций говорится об отсутствии значимых изменений параметров образцов спермы через 4–6 ч инкубации как при комнатной температуре, так и при температуре тела [18–20]. Однако во всех этих исследованиях сообщается о существенных изменениях параметров, наблюдавшихся после инкубации спермы в течение 24 ч. В таблице представлены результаты некоторых исследований, описывающих зависимость кинетических, морфологических, мембранных и ядерных характеристик сперматозоидов от температуры инкубации образцов спермы. Неотъемлемой частью вспомогательных репродуктивных технологий является обработка спермы методом центрифугирования в градиенте плотности [27]. В ряде публикаций сообщается о том, что клиническое значение для пациентов со сниженной подвижностью сперматозоидов имеет не только температура инкубирования обработанной спермы, но и температура, при которой осуществляется центрифугирование образцов. В образцах спермы, обрабатывавшихся путем центрифугирования при 34 °С и при комнатной температуре, были отмечены существенные различия в концентрации и подвижности сперматозоидов (данные параметры достоверно возрастали после обработки спермы при 34 °С). Авторы данного исследования рекомендуют осуществлять центрифугирование спермы при 34 °С для пациентов с установленным мужским фактором бесплодия при проведении процедуры внутриматочной инсеминации [4]. При этом другая группа исследователей, сравнивая результаты подготовки спермы при комнатной температуре и при 37 °С, на-

против, пришла к выводу, что температура обработки не влияет ни на параметры спермы, ни на частоту наступления беременностей после процедуры внутриматочной инсеминации [28]. В необработанных образцах спермы подвижность и жизнеспособность сперматозоидов резко сокращаются в течение 24–48 ч. Установлено, что подвижность сперматозоидов человека снижается при контакте с семенной плазмой при 37 °С, однако после удаления плазмы они могут сохранять жизнеспособность в течение 72 ч [29]. Предполагается, что в семенной плазме могут содержаться факторы, пагубно влияющие на подвижность и жизнеспособность сперматозоидов [9]. Логично было бы предположить, что в условиях, близких к физиологическим, сперматозоиды способны выживать гораздо лучше. Исследования по сокультивированию человеческих сперматозоидов с клетками репродуктивного тракта показали, что подвижность сперматозоидов и степень выраженности акросомной реакции возрастают при сокультивировании с клетками маточной трубы или эндометриальными клетками по сравнению с контрольной группой, культивировавшейся в человеческой трубной жидкости (HTF, Irvine Scientific) без клеток [30]. Параметры подвижности спермы, гиперактивация и акросомная реакция также возрастают после инкубации с фолликулярной жидкостью и клетками гранулезы [31]. Кроме того, клетки человеческой маточной трубы вырабатывают пептиды, которые поддерживают подвижность сперматозоидов [32]. Было показано, что длительная инкубация подвижных человеческих сперматозоидов только в HTF при 37 °С сопряжена с существенным снижением подвижности и мембранными изменениями, при этом защитного эффекта можно добиться путем добавления человеческого сывороточного альбумина [22]. Внутриклеточные поражения сперматозоидов под воздействием температурного фактора Одной из причин ухудшения качества спермы при изменении условий инкубирования, в частности температуры, является образование активных форм кислорода (АФК), таких как перекись водорода, супероксид-анион и гидроксильные радикалы [33]. В норме присутствие некоторого количества АФК в семенной жидкости является необходимым для регуляции циклоаденозинмонофосфат-зависимого пути, который контролирует индукцию капацитации и начало акросомной реакции [34]. Однако уровень АФК может меняться в зависимости от температуры инкубирования спермы [35]. Было установлено, что уровень АФК в образцах спермы, обработанной методом флотации, возрастает при 37 °С и напрямую зависит от продолжительности такой инкубации [11]. Между количеством АФК и количеством подвижных сперматозоидов существует обратная кор-

Block-AGH-2014_4.indd 16

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Зависимость функциональных параметров спермы от температуры инкубирования Характеристики спермы

R. J. Aitken et al., 1996 [7]

Окрашивание флуоресцеин-меченным лектином совместно с гипоосмотическим тестом

Инкубация образцов обработанной спермы при комнатной температуре не влияет на жизнеспособность сперматозоидов и их способность к акросомной реакции

M. E. Hammadeh et al., 2001 [12]

Окрашивание акридиновым оранжевым

Существенное увеличение (с 25 до 91 %) количества сперматозоидов с неконденсированным хроматином после инкубации при 37 °С в течение 24 ч

C. I. Marin-Briggiler et al., 2002 [16]

Гель-электрофорез в полиакриламидном геле + вестерн-блоттинг с использованием моноклональных антифосфотирозин-антител

Блокировка процесса капацитации при 20 °С и его возобновление при 37 °С; индукция акросомной реакции при 37 °С

A. Schuffner et al., 2002 [22]

Окрашивание аннексином V

Снижение концентрации подвижных сперматозоидов и рост уровня апоптоза после инкубации при 37 °С

L. H. Dalzell et al., 2004 [13]

Метод ДНК-комет

Возрастание уровня фрагментации ДНК в замороженных / размороженных сперматозоидах после инкубации в течение 4 ч при 37 °С

C. Lachaud et al., 2004 [19]

Окрашивание аннексином V; TUNEL

Отсутствие изменений параметров спермы после 4 ч инкубации при 37 °С, существенное снижение подвижности и жизнеспособности сперматозоидов после 24 ч инкубации; отсутствие роста апоптотических маркеров как после 4 ч, так и после 24 ч инкубации

S. Peer et al., 2007 [14]; C. Schwarz et al., 2012 [15]

Оценка морфологии сперматозоидов по критериям MSOME

Образование больших ядерных вакуолей после инкубации при 37 °С

R. E. Jackson et al., 2010 [18]

SCD

Краткосрочное хранение при комнатной температуре (4 ч) не приводит к фрагментации ДНК сперматозоидов, тогда как после 24 ч хранения фрагментация значительно возрастает

A. Neyer et al., 2013 [26]

Оценка морфологии сперматозоидов по критериям MSOME

Отсутствие изменений в количестве сперматозоидов с крупными ядерными вакуолями после инкубации как при комнатной температуре, так и при 37 °С

A. Thijssen et al., 2014 [21]

Окрашивание аннексином V; мечение антителами CD46; окрашивание 7-аминоактиномицином D (7-AAD)

Снижение подвижности и концентрации морфологически нормальных сперматозоидов при 35 °С; повышение концентрации апоптотических сперматозоидов при 35 °С; снижение количества жизнеспособных сперматозоидов при 35 °С; снижение количества сперматозоидов, способных вступить в акросомную реакцию при комнатной температуре

Примечание. SCD (sperm chromatin dispersion) – тест на дисперсию хроматина сперматозоидов; MSOME (motile sperm organelle morphology examination) – морфологический анализ органелл подвижного сперматозоида; TUNEL (terminal deoxynucleotidyl transferase-mediated dUTP nick end labeling) – терминальное дезоксиуридиновое мечение концов.

реляция [36]. Усиление выработки АФК выше нормального уровня приводит к снижению подвижности сперматозоидов и их способности к слиянию с яйцеклеткой [33]. При этом, как было показано, наиболее токсичной из АФК, участвующих в этих изменениях, является перекись водорода.

Токсический эффект АФК, таких как перекись водорода, а также пероксиды жирных кислот, вызванный их атакой на фосфолипиды клеточных мембран, известен довольно давно [37]. Однако, несмотря на все эти данные, механизмы, с помощью которых АФК оказывают вредное воздействие на сперматозоиды, до сих пор не изучены полностью.

с т а т ь и

Метод исследования

О б з о р н ы е

Авторы

Block-AGH-2014_4.indd 17

16.12.2014 16:35:05

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Сперматозоиды человека чувствительны к АФКиндуцированному перекисному окислению липидов вследствие высокого содержания полиненасыщенных жирных кислот в цитоплазматической мембране и низкого содержания антиоксидантных ферментов в цитоплазме [38]. Эти ферменты не способны защищать от воздействия АФК цитоплазматическую мембрану, окружающую акросому и хвост сперматозоида, поэтому защита сперматозоидов от окислительного стресса обусловлена также ферментами, которые содержатся в семенной плазме [39, 40]. Было показано, что после обработки спермы в градиенте плотности защитные функции антиоксидантных ферментов, содержащихся в семенной плазме, исчезают [34, 40]. В одном из исследований сообщается о том, что температура 37 °С является оптимальной для транспортировки и обработки спермы, а манипуляции с образцами спермы при 37 °С позволяют избежать вредоносного воздействия АФК [17]. Для эксперимента авторы использовали образцы нативного эякулята (очистка спермы от семенной плазмы не производилась), что, по всей вероятности, оказало влияние на результаты данного исследования [39, 40]. Последствия окислительного стресса сказываются как на мембране сперматозоидов, так и на целостности ДНК в ядре сперматозоида [34, 41]. Изменение характеристик спермы, вызванное АФК, выражается не только в снижении подвижности и способности сперматозоидов связываться с блестящей оболочкой и оплодотворять ооциты, но также в снижении способности к регуляции уровня внутриклеточного кальция [42, 43]. В свою очередь, снижение подвижности сперматозоидов вследствие накопления АФК может быть обусловлено несколькими причинами, в частности истощением аденозинтрифосфата, что негативно отражается на аксонеме сперматозоида [44, 45]. Другой причиной может являться воздействие АФК на митохондриальный аппарат мужских половых клеток: подвижность сперматозоидов напрямую зависит от целостности митохондриальной оболочки, основным компонентом которой являются фосфолипиды [46]. Окисление этих фосфолипидов

АФК может приводить к уменьшению подвижности сперматозоидов. Возможно также, что невысокие концентрации перекиси водорода ингибируют подвижность сперматозоидов и способствуют снижению уровня аденозинтрифосфата, не вызывая при этом перекисного окисления липидов или существенного воздействия на мембранный потенциал митохондрий [47]. То есть снижение подвижности сперматозоидов может быть АФК-опосредованным независимо от перекисного окисления липидов или мембранного потенциала митохондрий. Таким образом, температура инкубирования спермы способна оказывать влияние на изменение уровня АФК в образцах, а следовательно, и на функциональную компетентность сперматозоидов. Заключение Несмотря на противоречивость данных об оптимальной для инкубации образцов спермы температуре, зависимость оплодотворяющей способности сперматозоидов от температуры хранения является очевидной. В подавляющем большинстве публикаций сообщается о повреждающем влиянии чрезмерного нагрева на качество спермы. Однако инкубация образцов обработанной спермы в таких температурных условиях по-прежнему применяется на практике во многих эмбриологических лабораториях. Важно подчеркнуть целесообразность оптимизации условий обработки и хранения спермы в рутинной практике многих лабораторий ЭКО с целью максимального улучшения качества подготавливаемых образцов. Грамотный подход к подбору условий обработки и хранения спермы перед ее использованием для искусственного оплодотворения, с учетом температурного фактора, позволит улучшить такие функциональные характеристики сперматозоидов, как их подвижность, морфология и оплодотворяющая способность. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение влияния различных способов инкубации на термотолерантность сперматозоидов, поскольку способ инкубации образцов спермы в конечном счете отражается на характеристиках преимплантационного эмбриогенеза, а следовательно, и на количестве благоприятных клинических исходов.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Boomsma C.M., Heineman M.J., Cohlen B.J., Farquhar C. Semen preparation techniques for intrauterine insemination. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4): CD004507. 2. Chen M.J., Bongso A. Comparative evaluation of two density gradient preparations for sperm separation for medically assisted conception. Hum Reprod 1999;14(3): 759–64.

3. Marchesi D.E., Biederman H., Ferrara S. et al. The effect of semen processing on sperm DNA integrity: comparison of two techniques using the novel Toluidine Blue Assay. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;151(2):176–80. 4. Franken D.R., van Wyk R., Stoumann C., Avari K. Temperature controlled centrifugation improves sperm retrieval. Andrologia 2011;43(3):217–21. 5. Otsuki J., Chuko M., Momma Y. et al. A comparison of the swim-up procedure

at body and testis temperatures. J Assist Reprod Genet 2008;25(8):413–5. 6. Yavas Y., Selub M.R. Intrauterine insemination (IUI) pregnancy outcome is enhanced by shorter intervals from semen collection to sperm wash, from sperm wash to IUI time, and from semen collection to IUI time. Fertil Steril 2004;82(6):1638–47. 7. Aitken R.J., Allan I.W., Irvine D.S., Macnamee M. Studies on the development

Block-AGH-2014_4.indd 18

16.12.2014 16:35:06

of diluents for the transportation and storage of human semen at ambient temperature. Hum Reprod 1996;11(10):2186–96. 8. Makler A., Deutch M., Vilensky A., Palti Y. Factors affecting sperm motility. VIII. Velocity and survival of human spermatozoa as related to temperatures above zero. Int J Androl 1981;4(5):559–69. 9. Petrella C., Hsieh J., Thrift K. et al. Optimizing incubation conditions for the preservation of sperm motility in processed semen samples. Fertil Steril 2005;84(2):513–5. 10. Thonneau P., Bujan L., Multigner L., Mieusset R. Occupational heat exposure and male fertility: a review. Hum Reprod 1998;13(8):2122–5. 11. Calamera J.C., Fernandez P.J., Buffone M.G. et al. Effects of long-term in vitro incubation of human spermatozoa: functional parameters and catalase effect. Andrologia 2001;33(2): 79–86. 12. Hammadeh M.E., Strehler E., Zeginiadou T. et al. Chromatin decondensation of human sperm in vitro and its relation to fertilization rate after ICSI. Arch Androl 2001;47(2):83–7. 13. Dalzell L.H., McVicar C.M., McClure N. et al. Effects of short and long incubations on DNA fragmentation of testicular sperm. Fertil Steril 2004;82(5):1443–5. 14. Peer S., Eltes F., Berkovitz A. et al. Is fine morphology of the human sperm nuclei affected by in vitro incubation at 37 degrees C? Fertil Steril 2007;88(6):1589–94. 15. Schwarz C., Köster M., van der Ven K., Montag M. Temperature-induced sperm nuclear vacuolisation is dependent on sperm preparation. Andrologia 2012;44 Suppl 1: 126–9. 16. Marin-Briggiler C.I., Tezon J.G., Miranda P.V., Vazquez-Levin M.H. Effect of incubating human sperm at room temperature on capacitation-related events. Fertil Steril 2002;77(2):252–9. 17. Esfandiari N., Saleh R.A., Blaut A.P. et al. Effects of temperature on sperm motion characteristics and reactive oxygen species. Int J Fertil Womens Med 2002;47(5):227–33. 18. Jackson R.E., Bormann C.L., Hassun P.A. et al. Effects of semen storage and separation techniques on sperm DNA fragmentation. Fertil Steril 2010;94(7):2626–30. 19. Lachaud C., Tesarik J., Caсadas M.L., Mendoza C. Apoptosis and necrosis in human ejaculated spermatozoa. Hum Reprod 2004;19(3):607–10. 20. Petrella C., Hsieh J., Blake E. et al. Human sperm can survive at room temperature for weeks: Measured by motility and viability of sperm maintained under various conditions. Fertil Steril 2003;80:210. 21. Thijssen A., Klerkx E., Huyser C. et al. Influence of temperature and sperm

preparation on the quality of spermatozoa. Reprod Biomed Online 2014;28(4): 436–42. 22. Schuffner A., Morshedi M., Vaamonde D. et al. Effect of different incubation conditions on phosphatidylserine externalization and motion parameters of purified fractions of highly motile human spermatozoa. J Androl 2002;23(2):194–201. 23. Gallup G.G. On the origin of descended scrotal testicles: the activation hypothesis. Evol Psychol 2009;7(4):517–26. 24. Appell R.A., Evans P.R. The effect of temperature on sperm motility and viability. Fertil Steril 1977;28(12):1329–32. 25. Berkovitz A., Eltes F., Ellenbogen A. et al. Does the presence of nuclear vacuoles in human sperm selected for ICSI affect pregnancy outcome? Hum Reprod 2006;21(7):1787–90. 26. Neyer A., Vanderzwalmen P., Bach M. et al. Sperm head vacuoles are not affected 27. by in-vitro conditions, as analysed by a system of sperm-microcapture channels. Reprod Biomed Online 2013;26(4):368–77. 28. Henkel R. Sperm processing for IVF. In: Nagy Z.P., Varghese A., Agarwal A. Practical manual of in vitro fertilization: Advanced methods and novel devices. Springer, 2012. 29. Selvaraj P., Selvaraj K., Kalaichelvi S., Mahalakshmi R. Semen preparation techniques in intrauterine insemination: A comparison of non-temperature and temperature controlled centrifugation in cases of unexplained infertility. J Hum Reprod Sci 2013;6(4):241–4. 30. Cohen J., Fehilly C.B., Walters D.E. Prolonged storage of human spermatozoa at room temperature or in a refrigerator. Fertil Steril 1985;44(2):254–62. 31. Lai Y.M., Chang F.H., Lee C.L. et al. Coculture of human spermatozoa with reproductive tract cell monolayers can enhance sperm functions better than coculture with Vero cell monolayers. J Assist Reprod Genet 1996;13(5):417–22. 32. Fabbri R., Porcu E., Lenzi A. et al. Follicular fluid and human granulose cell cultures: influence on sperm kinetic parameters, hyperactivation, and acrosome reaction. Fertil Steril 1998;69(1):112–7. 33. Yao Y., Ho P., Yeung W.S. Human oviductal cells produce a factors(s) that maintains the motility of human spermatozoa in vitro. Fertil Steril 2000;73(3):479–86. 34. Aitken R.J., Clarkson J.S., Fishel S. Generation of reactive oxygen species, lipid peroxidation, and human sperm function. Biol Reprod 1989;41(1):183–97. 35. Aitken R.J. The Amoroso Lecture. The human spermatozoon – a cell in crisis? J Reprod Fertil 1999;115(1):1–7.

36. Saleh R.A., Agarwal A. Oxidative stress and male infertility: from research bench to clinical practice. J Androl 2002;23(6):737–52. 37. Iwasaki A., Gagnon C. Formation of reactive oxygen species in spermatozoa of infertile patients. Fertil Steril 1992;57(2): 409–16. 38. Jones R., Mann T., Sherins R. Peroxidative breakdown of phospholipids in human spermatozoa, spermicidal properties of fatty acid peroxides, and protective action of seminal plasma. Fertil Steril 1979;31(5): 531–7. 39. Alvarez J.G., Storey B.T. Differential incorporation of fatty acids into and peroxidative loss of fatty acids from phospholipids of human spermatozoa. Mol Reprod Dev 1995;42(3):334–46. 40. Zini A., de Lamirande E., Gagnon C. Reactive oxygen species in semen of infertile patients: levels of superoxide dismutase- and catalase-like activities in seminal plasma and spermatozoa. Int J Androl 1993;16(3):183–8. 41. Twigg J., Irvine D.S., Houston P. et al. Iatrogenic DNA damage induced in human spermatozoa during sperm preparation: protective significance of seminal plasma. Mol Hum Reprod 1998;4(5):439–45. 42. Aitken R.J., Gordon E., Harkiss D. et al. Relative impact of oxidative stress on the functional competence and genomic integrity of human spermatozoa. Biol Reprod 1998;59(5):1037–46. 43. Aitken R.J., Irvine D.S., Wu F.C. Prospective analysis of sperm-oocyte fusion and reactive oxygen species generation as criteria for the diagnosis of infertility. Am J Obstet Gynecol 1991;164(2):542–51. 44. Oehninger S., Blackmore P., Mahony M., Hodgen G. Effects of hydrogen peroxide on human spermatozoa. J Assist Reprod Genet 1995;12(1):41–7. 45. de Lamirande E., Gagnon C. Reactive oxygen species and human spermatozoa. I. Effects on the motility of intact spermatozoa and on sperm axonemes. J Androl 1992;13(5):368–78. 46. de Lamirande E., Gagnon C. Reactive oxygen species and human spermatozoa. II. Depletion of adenosine triphosphate plays an important role in the inhibition of sperm motility. J Androl 1992;13(5):379–86. 47. Alvarez J.G., Storey B.T. Spontaneous lipid peroxidation in rabbit epididymal spermatozoa: its effect on sperm motility. Biol Reprod 1982;27(5):1102–8. 48. Armstrong J.S., Rajasekaran M., Chamulitrat W. et al. Characterization of reactive oxygen species induced effects on human spermatozoa movement and energy metabolism. Free Radic Biol Med 1999; 26(7–8):869–80.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 19

16.12.2014 16:35:06

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Использование электроэякуляции у мужчин с невозможностью естественного семяизвержения: 30-летний опыт S.W.J. Seager Центр мужского репродуктивного здоровья, Национальная реабилитационная больница, Вашингтон, округ Колумбия, США; кафедра урологии Медицинского колледжа университета Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия, США Контакты: S.W.J. Seager dalzellusa@aol.com

The use of electroejaculation with men incapable of natural ejaculation: 30-year experience S.W.J. Seager

К л и н и ч е с к и е

л е к ц и и

Center of Male Reproductive Health, National Rehabilitation Hospital, Washington D.C., USA; Department of Urology of Medical College of the George Washington University, Washington D.C., USA

Введение Электроэякуляция широко используется для достижения семяизвержения у мужчин с анэякуляцией следующих этиологий: 1) неврологические нарушения; 2) травма спинного мозга; 3) вирусные инфекции; 4) рассеянный склероз; 5) spina bifida; 6) сахарный диабет; 7) последствия забрюшинной лимфаденэктомии при лечении рака яичка; 8) синдром Клайнфельтера; 9) идиопатическая анэякуляция, обусловленная неврологическими или психическими заболеваниями; 10) невозможность получения эякулята в день забора яйцеклеток при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО) или ЭКО / интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ); 11) консервация спермы у подростков с неходжкинской лимфомой до начала химио- / лучевой терапии. История Первоначально электроэякуляцию стали применять в ветеринарии. Впервые она была описана R. M.C. Gunn (1936), который использовал данный метод для получения эякулята у овец [1]. Первая попытка стимуляции простаты через прямую кишку была описана H. W. Horne [2]. G. S. Brindley был первым исследователем, использовавшим электрическую ин-

дукцию семяизвержения [3]. Стимуляция производилась при помощи пластикового цилиндрического зонда с двумя металлическими кольцами, между которыми проводился электрический ток. Н. Bakker производил дальнейшие исследования электроэякулятора Brindley [4]. S. W.J. Seager предложил самую последнюю версию ректального электростимулятора эякуляции на Международном медицинском съезде по параплегии в Тель-Авиве в 1990 г. [5]. Автор сообщил о результатах использования данной методики у 266 больных с травмой спинного мозга. Исследователь выполнил более 2,5 тыс. процедур. С использованием эякулята, полученного у мужчин с травмой спинного мозга, удалось добиться 37 беременностей. В 1987 г. S. W.J. Seager представил электроэякулятор 11-й модели, в 1996 г. – 12-й модели и получил одобрение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA – Food and Drug Administration) в США и прошел сертификацию в Центральной Европе, а в 1998 г. представил последнюю на сегодняшний день, 14-ю модель устройства для электроэякуляции. Вышеупомянутые модели устройств широко использовались для электроэякуляции в течение последних 26 лет. В настоящее время они применяются в 52 странах мира. В последнее время наблюдается значительный интерес к данной методике получения спермы у мальчиков подросткового возраста перед химиолучевой терапией по поводу неходжкинской лимфомы и схожих злокачественных опухолей. В отношении эякуляции у данной категории пациентов следует понимать,

Block-AGH-2014_4.indd 20

16.12.2014 16:35:06

что они слишком молоды и их родители могут избегать обсуждения с ними вопроса мастурбации; часто время между постановкой диагноза и началом лечения составляет несколько дней, за которые обсуждение вопроса мастурбации с мальчиком 11–12 лет невозможно. Также есть пациенты, которые отказываются от мастурбации по религиозным или этическим причинам. Есть несколько подразделений нашего университета, например в Брюсселе, Копенгагене, а также Онкологический институт Sloan-Kettering в Нью-Йорке, которые занимаются работой с данной категорией пациентов [6, 7]. У больных с идиопатической анэякуляцией сложно провести дифференциальный диагноз между нейрогенной и психогенной природой анэякуляции или их комбинацией. Необходимо тщательное обследование этих пациентов на предмет инсульта или иной причины анэякуляции. При сборе анамнеза следует спрашивать, имеются ли у больного ночные семяизвержения (поллюции). Если они есть, вероятность получения эякулята хорошего качества (в плане количества и подвижности сперматозоидов) с использованием электроэякуляции высока. Процедура электроэякуляции Электроэякуляция является относительно недолгой процедурой (около 20 мин). Обычно на саму процедуру уходит меньше времени, чем на укладку и снятие больного со стола. После процедуры выполняется катетеризация мочевого пузыря. Мы всегда готовы к возможности ретроградного заброса эякулята, заранее невозможно узнать, произойдет ли эякуляция антеградно, ретроградно или будет иметь место сочетание данных видов семяизвержения. Мочевой пузырь промывается нейтральной для сперматозоидов средой с цветовым индикатором pH до тех пор, пока не будет достигнуто отсутствие изменения цвета промывных вод. В мочевой пузырь перед стимуляцией вводится 20 мл среды, так чтобы ретроградный эякулят попал в нейтральную для спермы среду (а не мочу). После процедуры мочевой пузырь опять опорожняется и промывается до тех пор, пока цвет промывных вод не перестанет меняться. Сбор антеградного и ретроградного эякулята следует производить раздельно. Мы отправляем их в спермиологическую лабораторию, где ретроградный эякулят может быть отмыт и по желанию эмбриологов совмещен с антеградным. Важно, особенно когда выполняется несколько процедур электроэякуляции в один и тот же день, чтобы на контейнерах с полученным материалом отмечалось имя пациента, время и дата получения эякулята, а также его антеградный или ретроградный характер. Оборудование В лечении бесплодия и неврологических нарушений методика электроэякуляции позволила добиться

значительного успеха. Специально разработанные ректальные электроды используются для электрической стимуляции тазовых нервов, что вызывает эрекцию и эякуляцию, которые в большинстве случаев происходят при напряжении 5–12 Вт и силе тока 300–600 мА. Время стимуляций составляет приблизительно 3–4 мин. Клиницисты, использующие устройство Seager для электроэякуляции, сообщают о 100 % успехе получения эякулята. Электроэякуляция – это признанная в медицинском сообществе методика международной значимости, при помощи которой было зачато и рождено большое количество детей в США и во всем мире. Оборудование широко используется в крупных центрах здравоохранения и университетах США, Канады, Великобритании, Центральной и Восточной Европы, стран Средиземноморья, Ближнего, Среднего и Дальнего Востока, Австралии и Африки. С использованием устройства и методики электроэякуляции Seager были зачаты и рождены первые дети от мужчин с повреждением спинного мозга в США, а также получены первые беременности в парах, где мужчина страдал рассеянным склерозом, анэякуляцией после забрюшинной лимфаденэктомии, инсулинозависимого сахарного диабета и идиопатической анэякуляцией. Устройство Seager 14-й модели очень надежно, и в 52 странах, где оно распространено, врачи сообщают о 10–15-летнем ожидаемом сроке безотказной работы аппарата. Электроды с термосенсором В качестве важной меры безопасности необходим контроль температуры электрода во время электростимуляции. Значительным запатентованным нововведением было встраивание в каждый электрод маленького высокочувствительного и высокоточного температурного сенсора. Эти сенсоры связаны с цифровым индикатором температуры на самом приборе. Показания индикатора наглядны и легко читаются, и если температура электрода приближается к критической, на нем появляется предупреждающий визуальный сигнал, также сопровождаемый звуковым сигналом. Если заранее предустановленная критическая температура достигается, раздается звуковой сигнал и прибор отключается. Его невозможно будет использовать до подсоединения другого электрода. Электроды производятся с высокой точностью формовки из цельных блоков металла и поливинилхлорида. Все поверхности имеют сглаженные контуры и тщательно отполированы, чтобы обеспечить максимальную легкость введения и удаления электрода. Размер каждого электрода перманентно обозначен на его ручке для быстрой идентификации. Электроды стандартного размера имеют диаметр 1 дюйм (25 мм); 1,125 дюйма (28 мм) и 1,25 дюйма (31 мм).

л е к ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 21

16.12.2014 16:35:06

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Обследование пациента перед процедурой У всех пациентов, которым планируется электроэякуляция, производится сбор анамнеза и физикальный осмотр. Если у пациента имеется сахарный диабет, перед процедурой рекомендуется снятие электрокардиограммы. У всех больных с травмой спинного мозга фиксируются имя, возраст, дата и характер травмы, уровень повреждения, а также задаются вопросы о наличии возможных инфекций мочевых путей. Если у пациента наблюдается острая инфекция мочевых путей с лихорадкой, мы считаем, что это отрицательно сказывается на качестве спермы и лучше отложить процедуру электроэякуляции до тех пор, пока инфекция мочевых путей не будет вылечена. Одним из важнейших моментов является исследование яичек. Мы оцениваем их эластичность и размер. Важно точное измерение яичек. Мы производим его с использованием орхиметра Seager. Измерение ширины яичка является наиболее значимым. Ее значение менее 1 см дает основания сомневаться в возможности получения эякулята с большим содержанием сперматозоидов. Среди специалистов ЭКО и ЭКО / ИКСИ общепризнанным является тот факт, что наилучшие результаты зачатия получаются при использовании материала из эякулята. Это важно помнить при лечении таких пациентов.

К л и н и ч е с к и е

л е к ц и и

Техника выполнения Электроэякуляция выполняется в положении пациента на правом боку (на левом боку, если оператор является левшой), как показано на рис. 1. Производится осмотр прямой кишки аноскопом. Лучше использовать прозрачные пластиковые аноскопы, чтобы можно было осмотреть стенки прямой кишки. Мы осматриваем их на предмет анальных трещин, крупных или кровоточащих геморроидальных узлов

Рис. 1. Положение пациента во время проведения электроэякуляции

и других признаков повреждения стенки прямой кишки. Пациенты с травмой спинного мозга часто используют пальцевую стимуляцию прямой кишки для достижения дефекации, и это может вызывать раздражение прямой кишки. Из всех пациентов, осмотренных автором в течение последних 30 лет, ни у одного не было противопоказаний к выполнению электроэякуляции. В некоторых случаях выявлялась та или иная патология прямой кишки, но при аккуратном выполнении процедуры и использовании электрода малого размера у всех этих пациентов осложнений не было. Мы рады сообщить, что за все время выполнения электроэякуляции, после более 4 тыс. процедур, не было сообщений о развитии нежелательных побочных эффектов. Это достигается благодаря хорошей подготовке врачей, которые аккуратно выполняют процедуру электроэякуляции и осматривают прямую кишку до и после ее проведения. После осмотра прямой кишки необходимо определить размер используемого электрода. Если возможно ввести смазанный любрикантом палец в прямую кишку, используется 1,25-дюймовый (31 мм) электрод. Этот электрод применяется в 90 % наших процедур. Если имеются какие-либо признаки патологии прямой кишки, такие как анальные трещины или геморроидальные узлы, мы используем один из более тонких электродов (1,125- или 1-дюймовый); 1-дюймовый электрод идеально подходит для выполнения процедуры у подростков. После того как пациента укладывают на койку, измеряют артериальное давление и ассистент, осуществляющий сбор спермы, становится на свое место, электрод вводится в прямую кишку таким образом, чтобы он был направлен на тазовое дно, и затем начинается легкая стимуляция. У большинства пациентов эякуляция наблюдается при напряжении тока 6–12 Вт и для поднятия напряжения до уровня 6 Вт требуется 3–4 стимуляции продолжительностью около 3 с. Шесть вольт являются важной границей, потому что большинство пациентов нормально переносят процедуры с таким напряжением, но если у пациента с травмой спинного мозга имеется частичное повреждение или он испытывает дискомфорт, ему может понадобиться анестезия. В течение последних 12 лет автору не приходилось прибегать к анестезии ни у одного пациента благодаря его опыту в получении эякулята. При иной этиологии анэякуляции (не связанной с травмой спинного мозга) требуется кратковременная общая анестезия. Мы оставляем выбор вида анестезии на усмотрение анестезиолога, но у наших пациентов до сегодняшнего дня было достаточно использования пропофола. Для процедуры требуется наличие 3 участников. Первый работает с генератором напряжения и электродом. Второй занимается сбором эякулята и услов-

Block-AGH-2014_4.indd 22

16.12.2014 16:35:06

но называется «захватчиком», его роль в процессе очень важна и этот участник должен быть подготовлен к правильному выполнению своих обязанностей в ходе процедуры. Третий участник следит за артериальным давлением и анестезией (если последняя применяется). Важно, чтобы между оператором и «захватчиком» эякулята был непосредственный контакт. Когда «захватчик» отмечает первое выделение эякулята, об этом должен быть уведомлен оператор, так как если у данного пациента процедуру будет необходимо производить повторно, эякуляция произойдет при тех же значениях напряжения и силы тока. У большинства пациентов эякуляция начинается при напряжении 8–9 Вт при общем количестве стимуляций 15–20. Обычно мы заканчиваем процедуру электроэякуляции, подводя напряжение к 12–14 Вт. Когда выделение антеградного эякулята прекращается (об этом сообщает «захватчик»), дополнительное количество эякулята может быть получено после завершения стимуляции при пальцевом массаже дорсальной поверхности полового члена (проекция уретры) «захватчиком». После того как весь антеградный эякулят собран, электрод удаляется и выполняется аноскопия. Затем пациент переворачивается на спину, мы производим катетеризацию и промывание мочевого пузыря нейтральной для спермы средой до тех пор, пока промывные воды не перестанут менять цвет. Сперма затем доставляется в лабораторию в отдельных контейнерах. Если пациент с повреждением спинного мозга принял гипотензивный препарат для контроля артериального давления, желательно, чтобы он оставался в стационаре на протяжении ближайшего часа, после чего перед его уходом из госпиталя производят конечное измерение давления и удостоверяются, что гипотензия прекратилась. Во время процедуры необходимо использовать минимальное для получения эякулята напряжение и следить за температурой электрода. Необходимо фиксировать температуру электрода, максимальное напряжение и силу тока, использованные в ходе процедуры. У пациентов с травмой спинного мозга на уровне Тh6 и выше перед проведением процедуры выясняют, имелись ли когда-либо у них симптомы вегетативной дисрефлексии, такие как потоотделение, головная боль или неприятные ощущения при наполнении мочевого пузыря или нижних отделов кишечника. Этим пациентам в качестве премедикации мы назначаем нифедипин (10–20 мг) или подобный препарат для контроля артериального давления. Прием препарата необходимо осуществить за 10 мин до процедуры. Мы используем нифедипин в капсулах и просим пациентов разжевать и проглотить целую капсулу. Мы находим, что этот способ приема лучше, чем сублингвальное рассасывание капсулы.

Стерилизация ректальных электродов после использования Электроды после удаления тщательно промывают, высушивают и устанавливают вертикально в емкость для дезинфекции (конец электрода с коннектором должен находиться вне жидкости). После замачивания в течение необходимого периода электроды вновь промывают, высушивают и помещают в защитный контейнер. Если такой уход за электродами производить регулярно, каждый из них будет безотказно служить в течение как минимум 200 процедур. Комплаентность пациентов При данном методе получения эякулята мы наблюдаем хорошую комплаентность пациентов. Действительно, они непосредственно ощущают, что играют свою роль в процессе зачатия ребенка. Если сперматозоиды получают путем пункционной аспирации, пациенты чувствуют свою отстраненность от процесса зачатия ребенка. Тренировка врачей для максимизации эффективности и безопасности использования аппарата для электроэякуляции Seager Обучение и тренировка врачей для выполнения процедуры строго рекомендуются. Обычно они продолжаются в течение 3–4 ч. Доктор S. W. J. Seager обучил технике электроэякуляции более 600 врачей по всему миру. Аппарат для электроэякуляции Seager является единственным среди подобных приборов, который одобрен для использования у человека FDA в США и сертифицирован в Центральной Европе. На рис. 2 показаны генератор и ректальный электрод. Прибор снабжен электродами различных размеров, но после многих лет исследования и разработки электродов не только различных размеров, но и типов, формы и длины мы пришли к выводу, что применение 1,25-дюймового электрода с продольным расположением пластин обеспечивает лучшие результаты. л е к ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

Рис. 2. Генератор и ректальный электрод для электроэякуляции

Block-AGH-2014_4.indd 23

16.12.2014 16:35:06

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Для использования у человека доступны 3 размера: 1,125- и 1,25-дюймовый электроды в основном применяются у взрослых, а 1-дюймовый – у подростков. Как часто можно производить процедуру электроэякуляции? Мы обнаружили, что при электроэякуляции у пациентов с травмой спинного мозга во время процедуры получается максимально возможный объем эякулята, поэтому мы рекомендуем производить процедуру не чаще 1 раза в месяц. Мы проводили процедуры у одного пациента 11 раз в течение 44 дней (1 раз в 4 дня), и в последних образцах эякулята выявлялось значительное ухудшение качества спермы (истощение). Эякулят с коричневым оттенком Нередко встречается окрашенный в коричневый цвет эякулят, причем интенсивность окраски может варьировать от светло-коричневого до темно-коричневого. Неизвестно, чем обусловлен данный факт, но, по всей видимости, он не влияет на качество спермы. С использованием окрашенного в коричневый цвет эякулята удалось зачать множество детей. Окрашивание не исчезает даже после неоднократных процедур электроэякуляции. Мы предполагаем, что коричневый цвет обусловлен распадом эритроцитов.

К л и н и ч е с к и е

л е к ц и и

Результаты С использованием данной методики мы рассчитываем на 100 % успех в достижении эякуляции у мужчин с анэякуляцией. Редко дается возможность сделать столь амбициозное медицинское заявление, но из последних 520 пациентов, которым мы выполняли электроэякуляцию по поводу анэякуляции различной этиологии, мы добились успешного получения эякулята в 100 % случаев, и в 92 % случаев в эякуляте содержались жизнеспособные сперматозоиды. Альтернативные методики Есть много других методов получения спермосодержащего материала у мужчин с анэякуляцией. Первым является использование пенильных вибраторов. Среди мужчин с травмой спинного мозга и анэякуляцией другой этиологии данный метод широко известен, и его применение может быть успешно. На рис. 3 показаны различные аппараты для пенильной вибрации, среди которых наиболее широко известно устройство Ferticare. Если пациент успешно достигает эякуляции с использованием вибрационной методики, он не будет обращаться к нам за помощью. Мы работаем только с больными, у которых этот метод неэффективен. Половина пациентов с травмой спинного мозга смогут добиться эякуляции с использованием пенильного

Рис. 3. Аппараты для пенильной вибрации

вибратора, но при анэякуляции другой этиологии метод характеризуется низкой эффективностью. Как уже было сказано выше, при электроэякуляции можно надеяться на 100 % успех в получении эякулята при анэякуляции любой этиологии. Аспирация сперматозоидов из придатка яичка и биопсия яичка часто не являются правомочным методом лечения у наших больных. Многие из пациентов с травмой спинного мозга имеют только одно яичко. Часто другое яичко теряется вследствие инфекции мочевых путей, осложняющейся орхитом. Я полагаю, что с медицинской точки зрения неблагоразумно выполнять любой вид аспирации сперматозоидов из единственного яичка. Я настоятельно рекомендую не выполнять никаких инвазивных процедур у таких пациентов, так как в случае развития инфекционных осложнений они могут потерять оставшееся яичко. Электроэякуляция у животных Процедура электроэякуляции широко используется у домашнего скота, такого как быки, бараны и козы. В последние годы методика получила широкое распространение при разведении видов животных, находящихся под угрозой исчезновения, таких как носороги, слоны, гориллы, и многих видов крупных кошачьих, таких как тигры, леопарды, кошки Темминка и оцелоты. Согласно принятым мировым соглашениям, виды, находящиеся под угрозой исчезновения, должны оставаться в диком ареале обитания. Это создает огромные трудности для зоопарков и заповедников при разведении этих животных в искусственных условиях для поддержания содержащихся в этих учреждениях популяций. Важно не допускать узкородственного разведения искусственных популяций, что контролируется племенными книгами, которые ведутся международными сообществами. Метод электроэякуляции с успехом использовался при разведении слонов, носорогов и гигантских панд. У гигантских панд большинство

Block-AGH-2014_4.indd 24

16.12.2014 16:35:06

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

рождений детенышей было достигнуто путем сочетания получения эякулята электроэякуляцией и последующей искусственной инсеминации самок. По нашему мнению, использование данной методики получения спермы у этих животных найдет еще более широкое применение для разведения редких видов в искусственных ареалах.

Выводы Мы полагаем, что электроэякуляция является методом выбора при лечении большинства вышеперечисленных категорий пациентов. Электроэякуляция – это проверенная процедура, которая характеризуется безопасностью, эффективностью, низкой стоимостью, возможностью повторного проведения и неинвазивностью.

Л И Т Е Р А Т У Р А uses. J Neurol Psychiatr 1981;44(1): 9–18. 4. Bakker Н. Ejaculation in men with spinal cord injuries. Ned Tijdschr Geneeskd 1985;129(40):1931–3. 5. Seager S.W.J. et al. Electroejaculation and its utilization for fertility evaluation in 266 spinal cord injured men. 29th annual scientific meeting of the IMSOP, Ramat Gan, Israel, 1990.

6. Hovav Y., Dan-Goor M., Yaffe H., Almagor M. Electroejaculation before chemotherapy in adolescents and young men with cancer. Fertil Steril 2001;75(4): 811–3. 7. Berookhim B.M., Mulhall J.P. Outcomes of operative sperm retrieval strategies for fertility preservation among males scheduled to undergo cancer treatment. Fertil Steril 2014;101(3):805–11.

К л и н и ч е с к и е

л е к ц и и

1. Gunn R.M.C. Artificial production of seminal ejaculation and the characteristics of the spermatozoa contained therein. Council Sci Ind Res Bull 1936;94. 2. Horne H.W., Paull D.P., Munro D. Fertility studies in the human male with traumatic injuries of the spinal cord and cauda equina. N Engl J Med 1948;239(25):959–61. 3. Brindley G.S. Electroejaculation: its technique, neurological implications and

Block-AGH-2014_4.indd 25

16.12.2014 16:35:06

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Фрагментация ДНК в сперматозоидах и ее взаимосвязь с нарушением сперматогенеза С.А. Руднева1, Е.Е. Брагина1, 2, Е.А. Арифулин2, Т.М. Сорокина1, Л.В. Шилейко1, С.А. Ермолаева1, Л.Ф. Курило1, В.Б. Черных1 1 ФБГУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва; Научно-исследовательский институт физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им М.В. Ломоносова»

Контакты: Любовь Федоровна Курило kurilo@med-gen.ru Фрагментация ДНК сперматозоидов – один из факторов нарушения мужской фертильности, открытых недавно. В настоящее время патофизиологические механизмы, приводящие к фрагментации ДНК, еще не до конца изучены. Предполагают, что их причиной могут быть дефекты ремоделирования хроматина, апоптоз и окислительные процессы. Спермиологическое обследование выполнено у 461 мужчины с бесплодием в браке. У 23 % обследованных частота фрагментации ДНК сперматозоидов составляла более 15 %, при этом у 18 % пациентов она находилась в диапазоне от 15,1 до 30 %, а у 5 % – превышала 30 %. Показано, что количество сперматозоидов с фрагментированной ДНК при тяжелых формах патозооспермии выше, чем при менее выраженных нарушениях сперматогенеза. Выявлена отрицательная динамика в изменении концентрации сперматозоидов у мужчин с повышенной частотой фрагментации ДНК. Полученные результаты подтверждают предположение о корреляции между спермиологическими показателями (концентрацией, подвижностью и морфологией сперматозоидов) и частотой фрагментации ДНК в сперматозоидах. Таким образом, можно утверждать, что показатель фрагментации ДНК сперматозоидов имеет определенное диагностическое и прогностическое значение в супружеских парах с нарушением репродукции. Ключевые слова: мужское бесплодие, патозооспермия, сперматогенез, сперматозоиды, фрагментация ДНК

DNA fragmentation in spermatozoa and its relationship with impaired spermatogenesis S.A. Rudneva1, E.E. Bragina1, 2, E.A. Arifulin2, T.M. Sorokina1, L.V. Shileyko1, S.A. Ermolaeva1, L.F. Kurilo1, V.B. Chernykh1

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1 Research Centre for Medical Genetics, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; A.N. Belozersky Scientific Research Institute of Physical-Chemical Biology, M.V. Lomonosov Moscow State University

Sperm cells DNA fragmentation is one of the factors of male sub-/infertility discovered recently. At present, pathophysiological mechanisms that cause DNA fragmentation have not been studied completely. It is suggested that they may be caused with defects of chromatin remodeling, apoptosis, and oxidative stress. Spermiological examination was performed in 461 infertile men. With 23 % of the patients examined, the frequency of sperm cells DNA fragmentation comprises over 15 %, with that, 18 % of the patients demonstrated its range from 15.1 to 30 %, and with 5 % of patients, it exceeded 30 %. We found that the amount of sperm cells with fragmented DNA with severe forms of pathozoospermia is higher that with less manifested disturbances of spermatogenesis. Negative dynamics was revealed regarding the change in sperm concentration in men that have increased frequency of DNA fragmentation. Obtained results confirm the suggestion of the correlation between some semen parameters (concentration, motility, and morphology) and sperm DNA fragmentation. Thus, one can state that the DNA fragmentation parameter of sperm cells has a certain diagnostic and forecasting value for married couples with reproduction disorders. Key words: male infertility, pathozoospermia, spermatogenesis, sperm DNA fragmentation

Введение Фрагментация ДНК сперматозоидов – один из важных факторов нарушения мужской фертильности [1–15]. Чем больше в клетке одно- и / или двухцепочечных разрывов ДНК, тем ниже степень целостности генетического материала. Следует отметить, что даже сперматозоиды со значительным количеством повреждений ДНК могут сохранить способность оплодотворять ооциты, однако в дальнейшем эмбри-

ональное развитие может быть нарушено, что зачастую приводит к прерыванию беременности [4, 5, 11, 12, 16–18]. В ряде работ отмечено, что в супружеских парах, в которых мужчины имели высокий (> 30 %) уровень фрагментации ДНК сперматозоидов, были низкими и частота формирования бластоцист, и частота наступления беременности в циклах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), а также повы-

Block-AGH-2014_4.indd 26

16.12.2014 16:35:06

шена вероятность невынашивания беременности [4, 19, 20]. Важно отметить, что фрагментация ДНК в сперматозоидах часто не оказывает влияния на оплодотворение, но имеет важное значение для формирования бластоцисты и имплантации эмбриона [11, 16, 21]. Ни один другой из рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) параметров эякулята, таких как объем, концентрация, подвижность и морфологические параметры сперматозоидов, не может дать прогноза частоты формирования бластоцист и имплантации [22]. В настоящее время патофизиологические механизмы, приводящие к фрагментации ДНК, еще не до конца изучены. Предполагают, что их причиной могут быть дефекты ремоделирования хроматина, апоптоз и окислительные процессы [3, 4, 6–10, 15, 23, 24]. Известно, что хроматин (ДНК-нуклеопротеиновый комплекс) сперматозоидов организован особым образом, отличающимся от организации хроматина во всех типах соматических клеток. ДНК сперматозоидов высоко конденсирована с помощью особых негистоновых белков – протаминов [7, 24–26]. Такая упаковка ДНК плотнее, чем в метафазных хромосомах. Поэтому объем ядра сперматозоида в 6 раз меньше по сравнению с объемом ядра соматической клетки [7]. Однако в сперматозоидах человека на протамины замещаются не все, а лишь 85–90 % гистонов. Остальные же 10– 15 % гистонов в ядре сперматозоида расположены неслучайным образом: они локализованы в последовательностях ДНК, которые должны быть доступны для транскрипции сразу после оплодотворения, например в промоторах генов, кодирующих некоторые сигнальные белки и участвующих в раннем эмбриональном развитии, а также в импринтированных генах [25]. В ходе ремоделинга хроматина, проходящего с участием топоизомераз, которые катализируют и обеспечивают раскручивание ДНК, возникают ее однои двухцепочечные разрывы. Они характерны главным образом для постмейотического созревания при сперматогенезе, но недолго существуют и в зрелых сперматозоидах. Таким образом, начало конденсации хроматина сопровождается увеличением числа разрывов в ДНК, затем разрывы репарируются, а их лигирование обеспечивается транзиторными белками [7, 24]. В процессе эпидидимального транспорта сперматозоидов цистеиновые группы протаминов окисляются, образуя дисульфидные связи, которые стабилизируют и компактизуют хроматин. Процесс компактизации хроматина играет важную роль в формировании головки сперматозоида, инактивации транскрипции мужского генома, защите и стабилизации ДНК сперматозоида [26]. Поэтому нерепарированные разрывы ДНК, возникающие в ходе ремоделирования хроматина, рассматривают как один из главных источников разрывов ДНК в сперматозоидах. Их наличие свидетель-

ствует о том, что процесс созревания гаметы не завершился должным образом. Присутствие разрывов в ДНК может отражать и выраженность апоптоза – генетически программируемой клеточной гибели. В ходе сперматогенеза элиминация половых клеток с различными нарушениями путем апоптоза является нормальным процессом. В норме в 75 % сперматогониев запускается процесс апоптоза [23]. Погибшие в результате этого клетки или фагоцитируются клетками Сертоли, или выходят в просвет семенных канальцев. При нарушении сперматогенеза число половых клеток, вступающих в апоптоз, возрастает. Таким образом, разрывы ДНК, выявляемые в эякулированных сперматозоидах, могут являться как следствием дефектов созревания в ходе сперматогенеза (репарации и ремоделинга хроматина), так и маркерами, факторами запуска апоптоза. Еще одной причиной появления разрывов в ДНК сперматозоидов служит окислительный стресс, который представляет собой процесс повреждения клетки в результате возникновения избыточного уровня свободных радикалов [3, 27]. При этом активные формы кислорода (АФК) являются основными компонентами, участвующими в нарушении окислительно-восстановительного статуса клетки. Мишенью АФК является ДНК сперматозоида. Появление модифицированных в результате окисления оснований ДНК дестабилизирует структуру макромолекулы, приводя к появлению ее разрывов [28]. Поскольку сперматозоид является высокоспециализированной клеткой с минимальным количеством цитоплазмы, внеклеточная антиоксидантная защита является основной, особенно в период дозревания сперматозоида в придатке яичка. Снижение уровня антиоксидантов в секретах половых путей приводит к окислительному стрессу и увеличению частоты разрывов в ДНК сперматозоидов, и как следствие – к снижению мужской фертильности. Предположение о наличии корреляции между параметрами сперматозоидов и частотой фрагментации ДНК в них было выдвинуто на основании того, что важная роль апоптоза в соматических клетках состоит в устранении дефектных клеток. ДНК разрушается в аномальных половых клетках по аналогии с различными типами соматических клеток [15]. Аномалии хроматина в сперматозоидах часто ассоциированы со сниженными показателями спермограммы, однако многие исследователи констатируют, что частота фрагментации ДНК не имеет четкой зависимости от основных параметров, рекомендованных ВОЗ при спермиологическом исследовании (концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов) [3–5]. Сперматозоид, оцененный как «морфологически нормальный» (с использованием световой фазово-контрастной микроскопии), может иметь поврежденную ДНК, и наоборот. В других исследованиях выявлены отрицательные корреляции

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 27

16.12.2014 16:35:06

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

между частотой фрагментации ДНК и данными параметрами спермограммы, однако во всех приведенных исследованиях были небольшие выборки [11]. Поэтому целью нашей работы стало выявление корреляции между основными параметрами (количество, подвижность и доля атипичных форм) сперматозоидов и повышенной частотой фрагментации ДНК на крупной выборке пациентов.

цвет, консистенцию, рН, концентрацию сперматозоидов в 1 мл эякулята и их общее количество, степень подвижности, количественный анализ патологических форм сперматозоидов. Фрагментацию ДНК определяли методом TUNEL на мазках эякулята. Образцы спермы наносили на адгезивные стекла (Histo Bond) и обрабатывали по протоколу фирмы-изготовителя (DеadEndTM Fluorometric TUNEL System, PROMEGA). Препараты окрашивали DAPI (4,6-diamino-2-phenylidole, Sigma) для специфической окраски ДНК. Визуальную оценку осуществляли с помощью микроскопа Axiovert 200V (Carl Zeiss).

Материалы и методы Группу обследованных составил 461 мужчина с диагнозом «бесплодие в браке». Обследование включало: клиническое, стандартное спермиологическое и специальное спермиологическое исследования (анализ фрагментации ДНК с помощью метода TUNEL). Критериями отбора пациентов служили: 1) первичное и вторичное бесплодие у мужчин, наличие невынашивания беременности у их жен, замершая беременность, неудачные попытки ЭКО; 2) отсутствие в анамнезе и по данным обследования явных причин мужского бесплодия: аномалий кариотипа, непроходимости семявыносящих путей. Спермиологический анализ эякулята выполняли по стандартной методике, рекомендованной ВОЗ (1999) [22]. При анализе эякулята оценивали: объем,

Результаты Уровень фрагментации ДНК в сперматозоидах у обследованных нами мужчин с нарушением репродуктивной функции варьировал от 1 до 84 %. Средний уровень составил 12,6 %. На рис. 1 показан график распределения пациентов с различной степенью фрагментации ДНК сперматозоидов. Наглядно видно, что частотный максимум приходился на область от 4 до 14 %, при этом у 23 % мужчин с бесплодием частота фрагментации ДНК сперматозоидов была выше нормы, у 18 % пациентов находи-

Число пациентов, n

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

0 1

13 16

22 25

31 34

43 46

52 55

61 64

70 73

79 82

Уровень фрагментации ДНК сперматозоидов, % Рис. 1. Распределение частоты встречаемости пациентов с различной степенью фрагментации ДНК в сперматозоидах

Block-AGH-2014_4.indd 28

16.12.2014 16:35:06

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Фрагм. ДНК 0–15 % 77 %

2%3% 3% ОАТ III степени

Фрагм. ДНК 15–30 %

20 %

Фрагм. ДНК > 30 %

ОАТ II степени ОАТ I степени

18 % 5%

Тератозооспермия

57 % 15 %

Полизооспермия

Рис. 4. Формы патозооспермии у мужчин с бесплодием, имеющих фрагментацию ДНК сперматозоидов от 15,1 до 30 %. ОАТ I степени – 10–20 млн / мл, OAT II степени – 5–9,9 млн / мл, OAT III степени – 0,1–4,9 млн / мл

пациентов с АТ и ОАТ составило 82 и 18 % соответственно, при этом тяжелые формы ОАТ (II и III степени тяжести) отмечены лишь у 4 % пациентов со степенью фрагментации ДНК сперматозоидов в пределах нормы. Среди мужчин, у которых частота фрагментации ДНК сперматозоидов находилась в диапазоне от 15,1 до 30 %, количество пациентов с АТ было меньше и составило 57 % (рис. 4), тогда как на долю пациентов с ОАT приходилось 38 %, при этом количество пациентов с тяжелыми формами ОАT (II и III степени тяжести) было больше и составило 23 %. Кроме того, в структуре патозооспермии встречались такие формы, как тератозооспермия и полизооспермия, на которые приходилось 2 и 3 % соответственно. Среди мужчин с частотой фрагментации ДНК в сперматозоидах более 30 % АТ выявлена у 62 % пациентов (рис. 5). ОАТ диагностирована у 28 % мужчин данной группы, при этом число пациентов с ОАТ II степени тяжести составило 18 %, а больных с тератозооспермией – 10 %.

10 % 14 %

с т а т ь и

лась в диапазоне от 15 до 30 %, а у 5 % превышала 30 %-ный уровень (рис. 2). Для дальнейшего спермиологического анализа нами было отобрано 94 пациента. На основании собственных и литературных данных о пороговых уровнях фрагментации ДНК в сперматозоидах [25] обследованные нами пациенты с различным состоянием репродуктивной функции были разделены на 3 группы. Первую группу составили мужчины с уровнем фрагментации ДНК в пределах нормы, т. е. < 15 % (n = 42, возраст мужчин варьировал от 29 до 49 лет, средний возраст – 35 лет); 2-ю группу – мужчины, у которых уровень фрагментации ДНК сперматозоидов находился в диапазоне от 15,1 до 30 % (n = 41, возраст от 27 до 51 года, средний возраст – 37 лет); и 3-ю группу – мужчины, у которых уровень фрагментации ДНК сперматозоидов превышал 30 % (n = 11, возраст от 37 до 51 года, средний возраст – 40 лет). В каждой из этих групп по результатам стандартного спермиологического анализа определена структура патозооспермии, характеризующаяся соотношением (частотой встречаемости) различных ее форм. Среди пациентов со степенью фрагментации ДНК сперматозоидов в пределах нормы (0–15 %) выявленные формы патозооспермии были представлены астенотератозооспермией (АТ) и олигоастенотератозооспермией (ОАТ) различной степени тяжести (рис. 3). Число

АТ

18 %

ОАТ II степени

ОАТ III степени

10 %

ОАТ II степени

ОАТ I степени АТ

ОАТ I степени

Тератозооспермия АТ 82 %

Рис. 3. Формы патозооспермии у мужчин с бесплодием, имеющих фрагментацию ДНК сперматозоидов от 0 до 15 %. ОАТ I степени – 10–20 млн / мл, OAT II степени – 5–9,9 млн / мл, OAT III степени – 0,1–4,9 млн / мл

62 % Рис. 5. Формы патозооспермии у мужчин с бесплодием, имеющих фрагментацию ДНК сперматозоидов более 30 %. ОАТ I степени – 10–20 млн/мл, OAT II степени – 5–9,9 млн/мл

О р и г и н а л ь н ы е

Рис. 2. Встречаемость различной степени фрагментации ДНК сперматозоидов среди мужчин с нарушением репродуктивной функции (n = 461)

Block-AGH-2014_4.indd 29

16.12.2014 16:35:06

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

70 %

100 % 90 %

60 % Фр. ДНК > 30 % Фр. ДНК 15,1–30 % Фр. ДНК 0 –15 %

80 % 70 %

50 % 40 %

60 % 50 %

Фр. ДНК 0–15 % Фр. ДНК 15,1–30 % Фр. ДНК >30 %

30 %

40 %

20 %

30 % 20 %

10 %

0% 100 % 95–99 % 90–94 % 89–85 % 84–80 % < 80 %

0 % 0–5 млн/мл

5,1–10 млн/мл

10,1–20 млн/мл > 20 млн/мл

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 6. Долевое распределение пациентов с различной частотой фрагментации ДНК при различной концентрации сперматозоидов

На рис. 6 показано распределение количества пациентов с различным уровнем фрагментации ДНК и концентрацией сперматозоидов. Наглядно видно, что среди мужчин, имеющих концентрацию сперматозоидов < 20 млн/мл, количество пациентов, у которых частота фрагментации ДНК сперматозоидов выше нормы, линейно зависит от концентрации сперматозоидов, при этом степень тяжести олигозооспермии обратно пропорциональна количеству мужчин с повышенным уровнем фрагментации ДНК. Таким образом, показано, что степень тяжести нарушения сперматогенеза коррелирует с частотой фрагментации ДНК в сперматозоидах. Чем тяжелее форма олигозооспермии, тем больше вероятность того, что частота фрагментации ДНК сперматозоидов пациента превышает 15 %. Среди мужчин с нарушением репродукции, имеющих концентрацию сперматозоидов в эякуляте > 20 млн / мл, у 63 % пациентов уровень фрагментации ДНК сперматозоидов превышал нормативные показатели. Можно предположить, что повышение уровня фрагментации ДНК в мужских гаметах при нормальной концентрации сперматозоидов преимущественно связано не с активацией апоптоза и элиминацией поврежденных сперматозоидов, а, вероятно, обусловлено

Рис. 7. Распределение количества пациентов (ось ординат) в зависимости от частоты фрагментации ДНК и количества атипичных сперматозоидов (ось абсцисс)

другими причинами возникновения разрывов в ДНК: окислительным стрессом и / или нарушением в ремоделировании хроматина. Следует особо отметить, что у 9 из обследованных нами мужчин, у которых обнаружена повышенная частота фрагментации ДНК, при повторных исследованиях мы наблюдали снижение концентрации сперматозоидов. В таблице приведены данные по динамике концентрации сперматозоидов у пациента Г. М. с повышенной частотой фрагментации ДНК в сперматозоидах (58 %) и (для сравнения) данные пациента Н. Е. (контроль) с частотой фрагментации ДНК, находящейся в пределах нормы (9,6 %). На рис. 7 и 8 показано распределение обследованных мужчин в зависимости от частоты фрагментации ДНК и доли атипичных сперматозоидов соответственно. На рис. 7 наглядно видно, что встречаемость повышенной частоты (> 15 %) фрагментации ДНК имеет единственный максимум в области 95–99 % морфологически аномальных сперматозоидов с последующим выраженным снижением в области значений атипии гамет 94 % и менее. При этом характер распределения различного количества сперматозоидов у пациентов с уровнем фрагментации от 15,1 до 30 % и > 30 % в целом сходен.

Изменения концентрации сперматозоидов в динамике у пациентов с различной степенью фрагментации ДНК Пациент Г. М. (фрагментация ДНК 58 %)

Пациент Н. Е. (условный контроль) (фрагментация ДНК 9,6 %)

концентрация сперматозоидов, млн / мл

дата обследования

концентрация сперматозоидов, млн / мл

дата обследования

17,0

05.11.2009

16,5

09.12.2009

8,0

04.03.2010

10,4

23.04.2010

8,5

31.09.2010

20,5

21.05.2010

6,75

26.05.2011

19,5

28.06.2010

1,85

03.09.2013

16,0

20.09.2010

Block-AGH-2014_4.indd 30

16.12.2014 16:35:06

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

100 %

100 % 90 %

80 %

80 % 70 %

60 % Фр. ДНК > 30 % Фр. ДНК 15,1–30 % Фр. ДНК 0 –15 %

40 %

Фр. ДНК > 30 % Фр. ДНК 15,1–30 % Фр. ДНК 0–15 %

60 % 50 % 40 % 30 %

20 %

20 % 10 % 95–99 % 90–94 % 89–85 % 84–80 % <80 %

Рис. 8. Долевое распределение пациентов в зависимости от частоты фрагментации ДНК и количества атипичных сперматозоидов

У большей части мужчин с фрагментацией ДНК сперматозоидов от 15,1 до 30 % и > 30 % (54 и 64 % соответственно) количество атипичных гамет составило 95–100 %, причем тотальную тератозооспермию (т. е. количество морфологически нормальных сперматозоидов 0 %) отмечали у 20 и 28 % пациентов данных групп соответственно (см. рис. 8). У пациентов с частотой фрагментации ДНК сперматозоидов ниже нормы график зависимости числа пациентов от количества морфологически аномальных сперматозоидов имел менее выраженное неравномерное распределение. Как видно из данных, приведенных на рис. 8, повышенное количество сперматозоидов с фрагментированной ДНК обнаружено у 87 % пациентов с тотальной тератозооспермией. Среди мужчин с различным количеством атипичных сперматозоидов встречаемость повышенного уровня фрагментации ДНК линейно зависит от количества аномальных гамет. Таким образом, нами показано, что количество атипичных сперматозоидов, по крайней мере в диапазоне от 80 до 100 %, коррелирует с частотой фрагментации ДНК. 50 % 45 % 40 % Фр. ДНК 0–15 % Фр. ДНК 15,1–30 % Фр. ДНК >30 %

35 % 30 % 25 % 20 % 15 % 10 % 5% 0% 0–5% 5,1–10 % 10,1– 15,1– 15 % 20 %

20,1– 30,1– > 40 % 30 % 40 %

Рис. 9. Распределение количества пациентов в зависимости от частоты фрагментации ДНК и степени подвижности сперматозоидов

0 –5 % 5,1– 10 ,1– 10 % 15 % 15 ,1– 20,1– 20 % 30 % 30 ,1– > 40 % 40 %

Рис. 10. Долевое распределение количества пациентов в зависимости от частоты фрагментации ДНК и степени подвижности сперматозоидов

Чем больше количество атипичных сперматозоидов, тем выше вероятность того, что доля сперматозоидов с фрагментацией ДНК превышает норму (15 %). Однако и среди мужчин, у которых количество типичных сперматозоидов составило более 20 %, число пациентов, у которых фрагментация ДНК сперматозоидов была выше нормы, составило 77 %. Нами также была оценена зависимость частоты фрагментации ДНК сперматозоидов от степени их подвижности (рис. 9, 10). На рис. 9 представлено распределение количества пациентов в зависимости от частоты фрагментации ДНК и степени подвижности сперматозоидов. У пациентов с высокой степенью фрагментации ДНК сперматозоидов (> 30 %) график имеет экспоненциальный вид с максимумом в интервале подвижности 0–5 %. У большинства (45 %) мужчин данной группы доля прогрессивно-подвижных сперматозоидов составила менее 5 %. График зависимости числа пациентов (степень фрагментации ДНК у которых была в диапазоне от 15 до 30 %) от степени подвижности сперматозоидов имеет два максимума. Первый максимум (24 % пациентов данной группы) отмечен при количестве подвижных сперматозоидов 0–5 %. Второй максимум (29 % пациентов с той же частотой фрагментации) наблюдали при количестве подвижных сперматозоидов от 20 до 30 %. График зависимости доли пациентов с нормальным уровнем фрагментации от количества подвижных сперматозоидов имеет единственный сдвинутый максимум. Значительная часть (30 %) пациентов данной группы имели количество подвижных сперматозоидов в диапазоне от 30 до 40 %. Среди мужчин с числом подвижных сперматозоидов менее 5 % количество пациентов с повышенной фрагментацией ДНК составило 91 % (см. рис. 10). Рассматривая группы мужчин, у которых степень подвижности сперматозоидов находилась в диапазоне от 0

с т а т ь и

100 %

О р и г и н а л ь н ы е

Block-AGH-2014_4.indd 31

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

до 20 %, видно, что число пациентов c превышающей норму частотой фрагментации ДНК сперматозоидов увеличивалось среди тех групп мужчин, у которых подвижность сперматозоидов была ниже. Среди пациентов с количеством подвижных сперматозоидов более 20 % доля мужчин с повышенным уровнем фрагментации ДНК составила 73 %. Повышенная частота фрагментации ДНК у пациентов с высокой подвижностью сперматозоидов, так же как это было и при высоких концентрациях сперматозоидов, не может объясняться факторами апоптоза, связанными с элиминацией поврежденных сперматозоидов, а, возможно, связана с окислительным стрессом или нарушением в ремоделировании хроматина. Обсуждение Полученные нами данные подтверждают предположение об определенной взаимосвязи между основными параметрами сперматозоидов (их концентрацией, подвижностью и морфологией) и частотой фрагментации их ядерной ДНК. Показано, что степень нарушения сперматогенеза прямо коррелирует с частотой фрагментации ДНК в мужских гаметах. Чем тяжелее олигозооспермия, тем больше вероятность того, что частота фрагментации ДНК в сперматозоидах будет выше нормы. Сходные результаты получены нами и по показателям подвижности и морфологии сперматозоидов. Так, количество прогрессивно-подвижных сперматозоидов (в диапазоне от 0 до 20 %) обратно коррелировало с уровнем фрагментации ДНК. Количество атипичных сперматозоидов (в диапазоне от 80 до 100 % морфологически аномальных сперматозоидов) прямо коррелировало с частотой фрагментации ДНК. Таким образом, чем меньше подвижных и больше морфологически аномальных сперматозоидов в эякуляте, тем больше вероятность повышенной частоты фрагментации ДНК в них. В то же время следует отметить, что среди мужчин с нарушением репродуктивной функции, имеющих различные формы патозооспермии, в том числе тяжелые, есть пациенты, не имеющие повышенного уровня фрагментации ДНК в гаметах: при олигозооспермии III степени тяжести – 5 %, II степени тяжести – 17 %, I степени тяжести – 56 %, при тератозооспермии – 37 %. Основные параметры эякулята, такие как концентрация сперматозоидов, подвижность и количество морфологически нормальных форм сперматозоидов, несомненно, имеют важное прогностическое и диагностическое значение в отношении оценки фертильности. Однако по результатам стандартного спермиологического исследования нельзя судить о состоянии генома сперматозоида, поскольку мы обнаружили значительное увеличение частоты фрагментированной ДНК в мужских гаметах при рассмотрении отдельных показателей спермограммы (концентрации и подвиж-

ности сперматозоидов, доли морфологически нормальных их форм), находящихся в пределах нормы. Важная роль в увеличении частоты фрагментированной ДНК в мужских гаметах при нормальных показателях спермограммы и идиопатическом бесплодии отведена окислительному стрессу и нарушениям в процессе ремоделинга хроматина. Его целостность является внутренним параметром повреждения сперматозоидов, который нельзя выявить с помощью обычного спермиологического исследования и который имеет прогностическое значение в отношении успешности лечения и / или решения проблемы деторождения с помощью методов вспомогательной репродукции [20]. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что увеличение количества сперматозоидов с фрагментированной ДНК коррелирует с частотой прерывания беременности вне зависимости от метода искусственного оплодотворения. Так, при увеличении количества сперматозоидов с фрагментированной ДНК в эякуляте частота спонтанного прерывания беременности достигает около 37 %, но если количество сперматозоидов с поврежденной ДНК в эякуляте в норме, то частота спонтанных абортов составляет лишь 10 % [29]. Кроме того, нарушение целостности ДНК сперматозоидов может служить причиной появления врожденных пороков развития и генетических заболеваний плода. При оплодотворении ооцита сперматозоидом с фрагментированной ДНК системы репарации ооцита могут исправить около 8 % повреждений ДНК сперматозоида [12]. Однако репарация ДНК с ошибками может привести к появлению точковых мутаций и делеций. Действительно, показано, что до 80 % структурных перестроек хромосом, возникших de novo, имеют отцовское происхождение [30]. Кроме того, у детей, в эякуляте отцов которых число сперматозоидов с фрагментированной ДНК было повышено, частота раковых заболеваний в раннем возрасте в 4–5 раз выше популяционной [29]. Одним из представляющих особый научный интерес и практическое значение результатов данного исследования является то, что у мужчин с частотой фрагментации ДНК > 30 % отмечено выраженное снижение концентрации сперматозоидов с возрастом. Изменения параметров эякулята в динамике у мужчин с повышенной частотой фрагментации ДНК сперматозоидов ранее практически не исследовали. Ухудшение показателей количества и качества сперматозоидов у мужчин с повышенной частотой фрагментации ДНК в мужских гаметах требует дальнейшего исследования, а также поднимает вопрос о целесообразности криоконсервации сперматозоидов у данной группы пациентов для дальнейшего их использования при искусственном оплодотворении. В последнее время широко развиваются методы преодоления повышенной частоты фрагментации

Block-AGH-2014_4.indd 32

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

ДНК в сперматозоидах. В некоторых исследованиях показано, что введение антиоксидантов может снизить уровень фрагментации ДНК сперматозоидов. Это подтверждает гипотезу о том, что механизм возникновения разрывов часто связан с окислительным стрессом. Кроме того, для преодоления высоких показателей фрагментации ДНК в сперматозоидах из эякулята предложено использование для оплодотворения тестикулярных сперматозоидов [24]. Снижение высокого уровня фрагментации ДНК сперматозоидов с помощью терапии и использования методов вспомогательной репродукции в ряде случаев помогает преодолеть нарушение фертильности у мужчин.

Заключение Следует сказать, что показатель фрагментации ДНК сперматозоидов имеет определенное диагностическое и прогностическое значение в супружеских парах с нарушением репродукции. Особенно это исследование актуально для мужчин с показателями спермограммы, близкими к нормальным, у которых не обнаружено нарушений в кариотипе или других явных причин бесплодия, в случаях неудачных попыток ЭКО, ИКСИ или привычного невынашивания. Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов является дополнительным эффективным диагностическим методом, выявляющим нарушения фертильности у мужчин.

11. Benchaib M., Braun V., Lornage J. et al. Sperm DNA fragmentation decreases the pregnancy rate in an assisted reproductive technique. Hum Reprod 2003;18(5):1023–8. 12. Carrell D.T., Liu L., Peterson C.M. et al. Sperm DNA fragmentation is increased in couples with unexplained recurrent pregnancy loss. Arch Androl 2003;49(1):49–55. 13. Giwercman A., Richthoff J., Hjøllund H. et al. Correlation between sperm motility and sperm chromatin structure assay parameters. Fertil Steril 2003;80(6):1404–12. 14. Henkel R., Kierspel E., Hajimohammad M. et al. DNA fragmentation of spermatozoa and assisted reproduction technology. Reprod Biomed Online 2003;7(4):477–84. 15. Wang X., Sharma R.K., Sikka S.C. et al. Oxidative stress is associated with increased apoptosis leading to spermatozoa DNA damage in patients with male factor infertility. Fertil Steril 2003;80(3):531–5. 16. Ahmadi A., Ng S.C. Fertilizing ability of DNA-damaged spermatozoa. J Exp Zool 1999;284(6):696–704. 17. Sakkas D. The use of blastocyst culture to avoid inheritance of an abnormal paternal genome after ICSI. Hum Reprod 1999;14(1):4–5. 18. Henkel R., Hajimohammad M., Stalf T. et al. Influence of deoxyribonucleic acid damage on fertilization and pregnancy. Fertil Steril 2004;81(4):965–72. 19. Virro M.R., Larson-Cook K.L., Evenson D.P. Sperm chromatin structure assay (SCSA) parameters are related to fertilization, blastocyst development, and ongoing pregnancy in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril 2004;81(5):1289–95. 20. Seli E., Sakkas D. Spermatozoal nuclear determinants of reproductive outcome: implications for ART. Hum Reprod Update 2005;11(4):337–49. 21. Seli E., Gargner D.K., Schoolcraft W.B. et al. Extent of nuclear DNA damage

in ejaculated spermatozoa impacts on blastocyst development after in vitro fertilization. Fertil Steril 2004;82(2):378–83. 22. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. 4-е изд. Пер. с англ. Р.А. Нерсеяна под научн. ред. рус. перевода Л.Ф. Курило. М.: Изд-во «МедПресс», 2001. 144 с. 23. Oldereid N.B., Angelis P.D., Wiger R., Clausen O.P. Expression of Bcl-2 family proteins and spontaneous apoptosis in normal human testis. Mol Hum Reprod 2001;7(5):403–8. 24. Boissonneault G. Chromatin remodeling during spermiogenesis: a possible role for the transition proteins in DNA strand break repair. FEBS Lett 2002;514(2–3):111–4. 25. Bench G.S., Friz A.M., Corzett M.H. et al. DNA and total protamine masses in individual sperm from fertile mammalian subjects. Cytometry 1996;23(4):263–71. 26. Govin J., Caron C., Lestrat C. et al. The role of histones in chromatin remodelling during mammalian spermiogenesis. Eur J Biochem 2004;271(17):3459–69. 27. Barnes F., Rabara F., Murphy A. et al. Live births after IVF in men with a DNA fragmentation index of 30% or greater as determined by the sperm chromatin structure assay (SCSA™). Fertil Steril 2004;82(Suppl 2):S47. 28. Buyalos R., Hubert G., Schiewe M.C. Poor fertility predictive value of the sperm chromatin structure assay (SCSA) is neutralized by sperm injection: case studies. Fertil Steril 2004;81:(Suppl 3):27–8. 29. Biological and clinical applications in male infertility and assisted reproduction. A. Zini, A. Agarwal (eds.). Springer, 2011. 512 p. 30. Thomas N.S, Durkie M., Van Zyl B. et al. Parental and chromosomal origin of unbalanced de novo structural chromosome abnormalities in man. Hum Genet 2006;119(4):444–50.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Воробьева О.А., Филатов М.В., Леонтьева О.А. Значение анализа организации хроматина ядер сперматозоидов в диагностике мужского бесплодия. Проблемы репродукции 1997;(4):23–7. 2. Воробьева О.А., Воскресенская А.В., Одинцов А.А., Филатов М.В. Мужское бесплодие и нарушение структурной организации хроматина сперматозоидов. Существует ли связь? Проблемы репродукции 2005;(6):56–62. 3. Маркова Е.В., Замай А.С. Фрагментация ДНК в сперматозоидах человека. Проблемы репродукции 2006;(4):42–50. 4. Шильникова Е.М., Мазилина М.А., Федорова И.Д. Нарушение целостности ДНК сперматозоидов человека: причины, методы исследования, влияние на исход программ ВРТ (обзор литературы). Медицинская генетика (принято к печати). 5. Lopes S., Sun J.G., Jurisicova A. et al. Sperm deoxyribonucleic acid fragmentation is increased in poor-quality semen samples and correlates with failed fertilization in intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1998;69(3):528–32. 6. Barroso G., Morshedi M., Oehninger S. Analysis of DNA fragmentation, plasma membrane translocation of phosphatidylserine and oxidative stress in human spermatozoa. Hum Reprod 2000;15(6):1338–44. 7. Fuentes-Mascorro G., Serrano H., Rosado A. Sperm chromatin. Arch Androl 2000;45(3):215–25. 8. Gandini L., Lombardo F., Paoli D. et al. Study of apoptotic DNA fragmentation in human spermatozoa. Hum Reprod 2000;15(4):830–9. 9. Aitken R.J., Krausz C. Oxidative stress, DNA damage and Y chromosome. Reproduction 2001;122(4):497–506. 10. Agarwal A., Said T.M. Role of sperm chromatin abnormalities and DNA damage in male infertility. Hum Reprod 2003;19(4):331–45.

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

Block-AGH-2014_4.indd 33

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Возможности гипербарической оксигенации в коррекции секреторных нарушений фертильности у мужчин С.В. Фесенко, А.И. Новиков, Д.Г. Кореньков Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург Контакты: Сергей Владимирович Фесенко sergio8484@mail.ru Проблема бесплодия в браке оказывает значительное влияние на демографические показатели и имеет не только медико-биологическое, но и важное социальное значение. В России около 20 % супружеских пар являются бесплодными, при этом в половине случаев это обусловлено патологическими изменениями в репродуктивной системе мужчины. До настоящего времени в 40–72 % случаев бесплодия у мужчин по результатам комплексного андрологического обследования не удается выяснить причину патоспермии и, как следствие, назначить соответствующее этиотропное лечение. Проведено сравнительное динамическое исследование показателей спермограммы у 107 пациентов с идиопатической патозооспермией в зависимости от различных видов лечения до, сразу, через 1 и 2 мес после окончания курса терапии. Установлено, что по сравнению с монотерапией L-карнитином при его сочетании с гипербарической оксигенацией в течение 1 мес лечения наступает достоверно более значительное и устойчивое улучшение качественных и количественных показателей эякулята за счет устранения явлений гипоксии и оксидативного стресса, и эффект сохраняется в течение всего срока наблюдения. Ключевые слова: L-карнитин, мужское бесплодие, гипербарическая оксигенация

The possibility of hyperbaric oxygenation in the correction of the secretory impaired fertility in men S.V. Fesenko, A.I. Novikov, D.G. Koren’kov Department of Urology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Saint Petersburg The infertility problem during a marriage affects demographic indicators significantly and has not only medical and biological but important social significance as well. In Russia, about 20 % of married couples remain infertile. With that, in half of cases this is caused with pathological changes in male reproductive system. Until now, a comprehensive andrologic examination is not capable of finding out the reason of pathospermia in 40–72 % of cases of male infertility and, as a result, of assigning the appropriate etiotropic treatment. A comparative dynamic study of spermograms of 107 patients with idiopathic pathozoospermia depending on various types of treatment has been held immediately, 1 month, and 2 months after completion of the therapy course. It has been determined that significantly greater and sustained improvement in quality and quantity of ejaculate is achieved in 1 month as compared to monotherapy with L-carnitine in combination with hyperbaric oxygenation by eliminating the effects of hypoxia and oxidative stress, and the effect is maintained during the whole term of observation.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: L-carnitine, male infertility, hyperbaric oxygenation

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всех странах мира доля инфертильных пар колеблется в пределах 18–23 % и не имеет тенденции к уменьшению [1]. Оказывая значительное влияние на демографические показатели, проблема бесплодия в браке приобретает не только медико-биологическое, но и важное социальное значение [2, 3]. Еще в 1993 г. эксперты ВОЗ пришли к выводу, что при достижении частоты инфертильности 15 % бесплодный брак следует рассматривать как проблему государственного масштаба [1, 4]. В России около 20 % супружеских пар являются бесплодными, при этом в половине случаев инфертильность обусловлена патологическими изменениями в репродуктивной системе мужчины [5–7].

Известно, что нарушения сперматогенеза у мужчин провоцируются комплексным воздействием таких факторов, как гиподинамия, длительное вынужденное положение тела, тесная одежда, нерациональное и несбалансированное питание, бытовые и профессиональные вредности, хронические инфекции и воспалительные заболевания вспомогательных репродуктивных желез, курение и потребление алкоголя, длительный прием некоторых лекарственных препаратов, хронические стрессы, избыточная масса тела, тяжелая общесоматическая патология и др. [8–10]. Перечисленные факторы запускают ключевые патогенетические механизмы секреторных нарушений фертильности у мужчин, наиболее важными из кото-

Block-AGH-2014_4.indd 34

16.12.2014 16:35:07

рых являются гипоксия, нарушение микроциркуляции, избыточная активность окислительно-восстановительных процессов, нарушение клеточного метаболизма в тканях, которые приводят к гиперпродукции активных форм кислорода и развитию окислительного стресса [11–14]. Несмотря на существование в настоящее время большого количества методов медикаментозной коррекции идиопатической патоспермии, высокая частота неудовлетворительных результатов лечения требует дальнейших исследований для решения данной проблемы [15]. Таким образом, восстановление способности сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки возможно при исключении воздействия неблагоприятных факторов на репродуктивные органы и одновременной коррекции изменений, возникающих на клеточном, субклеточном и молекулярном уровнях [16]. Цель исследования – улучшить результаты лечения мужчин с идиопатической неспецифической патозооспермией. Материалы и методы Объектом открытого проспективного исследования стали 107 мужчин в возрасте от 23 до 50 лет (средний возраст 34 ± 0,4 года), обратившихся с жалобами на бесплодие в браке. Критериями включения являлись: репродуктивный возраст, отсутствие беременности в браке более 1 года при регулярной половой жизни без применения контрацепции; концентрация сперматозоидов в эякуляте не менее 5 млн / мл и не более 15 млн / мл; общая подвижность сперматозоидов более 20 %. Критериями исключения были: количество лейкоцитов в секрете предстательной железы более 10 в поле зрения; варикозное расширение вен семенного канатика, подтвержденное доплерографией; наличие антиспермальных антител в сыворотке крови или эякуляте; генетические, эндокринные и соматические заболевания, влияющие на фертильность; эректильная и эякуляторная дисфункции; иммунная форма бесплодия, подтвержденная с помощью выполнения MARтеста. В зависимости от метода коррекции секреторной формы бесплодия пациенты были разделены случайным образом на 3 группы: 1-я группа – 37 больных с олигоастенозооспермией, получавших терапию L-карнитином в суточной дозировке 3 г в течение 1 мес; 2-я группа – 41 пациент с олигоастенозооспермией, которые принимали 3 г L-карнитина в сочетании с гипербарической оксигенацией (ГБО) (2 атм. длительностью 60 мин ежедневно на протяжении 1 мес); 3-я (контрольная) группа – 29 мужчин с качественными и количественными нарушениями показате-

лей эякулята, не получавших терапию, которые наблюдались в течение 3 мес с ежемесячной оценкой показателей спермограммы. Содержание продуктов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты (сульфгидрильные группы (–SH-группы), дисульфидные группы (–SS-группы), малоновый диальдегид (МДА), аскорбиновая кислота (АК) и окисленные формы АК (ОФАК), супероксиддисмутаза (СОД)) в эякуляте пациентов определяли методом индивидуальной хемилюминесценции на биохемилюминаторе БХЛ-06 до, сразу, через 1 и 2 мес после окончания курса терапии. Исследование показателей спермограммы проводилось в соответствии с требованиями 5-го руководства ВОЗ [1] до лечения, сразу, через 1 и 2 мес после окончания терапии. Полученные значения концентрации, подвижности и количества морфологически нормальных форм сперматозоидов сравнивались с нормальными показателями спермограммы, приведенными в рекомендациях ВОЗ 2010 г. [1]. Нормальными показателями считались концентрация сперматозоидов в эякуляте  15 млн / мл, общая подвижность сперматозоидов (сумма прогрессивно-активноподвижных (категория А), прогрессивно-слабоподвижных (категория В), непрогрессивно-подвижных (категория С))  40 %, доля сперматозоидов с прогрессивным движением (сумма категорий А и В)  32 %, доля морфологически нормальных форм сперматозоидов  4 %. Статистический анализ выполнялся с использованием пакета прикладных программ Statistica v. 10.0. Для всех данных определялись: среднее значение (M); стандартное отклонение (s); стандартная ошибка среднего (S X–); 95 % доверительные границы для среднего; медиана (Ме); размах (R). Соответствие нормальному закону распределения оценивалось с помощью критерия Шапиро–Уилка. В связи с тем, что распределение полученных данных не соответствовало нормальному, при сравнении независимых выборок применялся критерий Манна–Уитни, сравнение выборок до и после лечения проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Для определения взаимосвязи между переменными вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты При исследовании уровней продуктов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты семенной плазмы у пациентов 1-й группы исходно было отмечено существенное и статистически значимое (p = 0,05) увеличение содержания окисленных форм тиолдисульфидного и аскорбатного обмена, а также МДА при одновременном снижении антиок-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 35

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Таблица 1. Динамика уровней продуктов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в эякуляте у мужчин 1-й группы до и после лечения L-карнитином После лечения Показатели (нормальное значение)

Исходно** сразу**

через 1 мес**

через 2 мес**

–SH-группы, ммоль / л (6,94 ± 0,32)

4,36 ± 0,21

7,92 ± 0,23*

5,21 ± 0,18

4,82 ± 0,22

–SS-группы, ммоль / л (3,24 ± 0,21)

5,97 ± 0,26

4,38 ± 0,17*

5,73 ± 0,21

5,59 ± 0,19

Коэффициент –SH / –SS-группы (2,14 ± 0,13)

0,73 ± 0,07

2,03 ± 0,21*

0,90 ± 0,15*

0,86 ± 0,11*

МДА, ммоль / л (2,43 ± 0,15)

6,17 ± 0,12

3,27 ± 0,15*

5,88 ± 0,09

6,02 ± 0,14

АК, ммоль / л (36,7 ± 2,3)

22,3 ± 1,3

30,04 ± 1,7*

23,1 ± 1,2

21,7 ± 1,8

ОФАК, ммоль / л (43,10 ± 0,45)

57,1 ± 0,27

43,8 ± 0,31*

52,2 ± 0,21*

55,7 ± 0,17

Коэффициент АК / ОФАК (0,85 ± 0,04)

0,39 ± 0,04

0,68 ± 0,02*

0,44 ± 0,04*

0,38 ± 0,02

СОД, ммоль / л (118,0 ± 13,4)

71,4 ± 6,3

101,2 ± 7,4*

77,9 ± 6,19*

74,1 ± 6,2*

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Примечание. * – значимость различий по критерию Вилкоксона с показателями до лечения при p = 0,05; ** – значимость различий по критерию Манна–Уитни с нормальными значениями при p = 0,05.

сидантов у пациентов во всех группах. Однако сразу после окончания терапии L-карнитином в суточной дозировке 3 г в течение 1 мес у пациентов 1-й группы происходило снижение активности оксидативного стресса, что подтверждалось уменьшением содержания –SS-групп, уровней МДА, ОФАК и повышением антиоксидантной защиты в сперме (увеличение содержания –SH-групп, АК, СОД). Через 1 и 2 мес после окончания лечения L-карнитином у мужчин 1-й группы отмечалось повышение образования продуктов свободнорадикального окисления и уменьшение факторов антиоксидантной защиты. Динамика полученных значений продуктов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты приведена в табл. 1. При исследовании спермограммы у всех мужчин 1-й группы отмечались низкая концентрация, нарушение общей и прогрессивной подвижности сперматозоидов. При этом содержание морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте у всех больных оставалось в пределах нормы. Сразу после окончания курса терапии L-карнитином было установлено статистически значимое (p = 0,05) повышение общей подвижности сперматозоидов. Следует отметить, что оно происходило в основном за счет увеличения процента непрогрессивно-подвижных сперматозоидов (категория С). Одновременно отмечалось увеличение морфологически нормальных форм спер-

матозоидов, статистически значимое (p = 0,05) повышение концентрации сперматозоидов в эякуляте. Через 1 мес после окончания лечения L-карнитином показатели общей и прогрессивной подвижности, концентрации и морфологически нормальных форм сперматозоидов возвращались к исходным. Через 2 мес после прекращения терапии отмечалось некоторое увеличение концентрации сперматозоидов. Однако значения общей и прогрессивной подвижности, а также доля патологических форм сперматозоидов отличались от исходных статистически незначимо (табл. 2). При биохимическом исследовании семенной плазмы пациентов 2-й группы до лечения отмечалось статистически значимое (p = 0,05) увеличение активности процессов свободнорадикального окисления, обусловленное повышением уровней –SS-групп, МДА, ОФАК и уменьшением содержания продуктов антиоксидантной системы эякулята. После курса лечения L-карнитином в суточной дозировке 3 г в сочетании с ГБО продолжительностью 60 мин ежедневно в течение 1 мес отмечалось статистически значимое (p = 0,05) снижение активности оксидативного стресса, характеризующееся уменьшением уровней –SS-групп, МДА, ОФАК в сперме и повышением факторов антиоксидантной защиты, что подтверждалось увеличением содержания –SH-групп, АК и СОД. Важно отметить, что через 1 мес после окончания терапии

Block-AGH-2014_4.indd 36

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Таблица 2. Динамика изменений показателей спермограммы у мужчин 1-й группы после терапии L-карнитином После лечения Показатели спермограммы

Исходно сразу

через 1 мес

через 2 мес

Концентрация, млн / мл

12,8 ± 1,7

14,7 ± 1,4*

13,1 ± 1,5

13,9 ± 1,3

Общая подвижность, % (категории А + В + С)

37,2 ± 1,3

46,9 ± 1,5*

38,3 ± 1,4

35,7 ± 1,4

Прогрессивное движение, % (категории А + В)

26,3 ± 1,1

29,1 ± 1,6*

27,7 ± 1,2

26,3 ± 1,3

Морфологически нормальные формы, %

16,8 ± 1,6

21,3 ± 1,9*

18,5 ± 1,4

19,1 ± 1,7

Примечание. * – значимость различий по критерию Вилкоксона с показателями до лечения при p = 0,05.

сочетанием L-карнитина и ГБО происходило незначительное образование продуктов оксидативного стресса и уменьшение содержания факторов антиоксидантной системы в сперме, однако все показатели активности свободнорадикального окисления и антиоксидантного потенциала оставались в пределах нормы (табл. 3). При исследовании спермограммы у пациентов 2-й группы до лечения отмечались низкие концентрация, общая и прогрессивная подвижность сперматозоидов.

Содержание дефектных форм сперматозоидов оставалось в пределах нормы. Сразу после окончания курса терапии L-карнитином в сочетании с ГБО отмечалось статистически значимое (p = 0,05) увеличение более чем в 1,5 раза общей и прогрессивной подвижности сперматозоидов. Важным является тот факт, что увеличение общей подвижности сперматозоидов происходило за счет повышения доли сперматозоидов с прогрессивным движением (сумма категорий А и В), обладающих способностью к продвижению по поло-

Таблица 3. Динамика уровней продуктов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в эякуляте у мужчин 2-й группы После лечения сразу

через 1 мес

через 2 мес

–SH-группы, ммоль / л (6,94 ± 0,32)

4,17 ± 0,28**

9,88 ± 0,19**

7,93 ± 0,22**

7,88 ± 0,17**

–SS-группы, ммоль / л (3,24 ± 0,21)

6,34 ± 0,16**

3,41 ± 0,21**

3,37 ± 0,24

3,29 ± 0,19

Коэффициент –SH / –SS-группы (2,14 ± 0,13)

0,65 ± 0,11**

2,89 ± 0,17**

2,35 ± 0,14

2,39 ± 0,16**

МДА, ммоль / л (2,43 ± 0,15)

5,83 ± 0,23**

2,35 ± 0,11**

2,41 ± 0,18

2,42 ± 0,13

АК, ммоль / л (36,7 ± 2,3)

19,8 ± 1,7**

42,6 ± 1,4**

38,3 ± 1,1

37,6 ± 1,2

ОФАК, ммоль / л (43,10 ± 0,45)

53,7 ± 0,19**

34,1 ± 0,23**

37,4 ± 0,21**

38,3 ± 0,28**

Коэффициент АК / ОФАК (0,85 ± 0,04)

0,36 ± 0,07**

1,24 ± 0,05**

1,02 ± 0,05**

0,98 ± 0,03**

СОД, ммоль / л (118,0 ± 13,4)

63,5 ± 7,4**

120,3 ± 6,4

118,7 ± 7,1

117,9 ± 6,8

с т а т ь и

Исходно

О р и г и н а л ь н ы е

Показатели (нормальное значение)

Block-AGH-2014_4.indd 37

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Таблица 4. Динамика изменений показателей спермограммы у мужчин с олигоастенозооспермией во 2-й группе после терапии комбинацией L-карнитина и ГБО После лечения Показатели спермограммы

Исходно сразу

через 1 мес

через 2 мес

Концентрация, млн / мл

11,9 ± 2,2

17,4 ± 1,8*

16,9 ± 1,5*

20,1 ± 1,9*

Общая подвижность, % (категории А + В + С)

36,9 ± 1,1

59,7 ± 1,7*

54,2 ± 1,4*

51,3 ± 2,1*

Прогрессивное движение, % (категории А + В)

27,8 ± 1,4

48,5 ± 1,5*

46,7 ± 1,8*

45,9 ± 1,9*

Морфологически нормальные формы, %

19,2 ± 2,4

30,8 ± 1,6*

28,4 ± 2,0*

31,3 ± 2,2*

Примечание. * – значимость различий по критерию Вилкоксона с показателями до лечения при p = 0,05.

вым путям женщины и оплодотворению яйцеклетки. Также статистически значимо (p = 0,05) отмечались увеличение концентрации сперматозоидов, повышение более чем в 1,5 раза количества морфологически нормальных форм сперматозоидов в эякуляте. Важно, что через 1 и 2 мес после окончания курса лечения L-карнитином в сочетании с ГБО показатели общей и прогрессивной подвижности сперматозоидов незначительно уменьшились в сравнении со значениями, полученными сразу после окончания терапии. Концентрация сперматозоидов и доля морфологически нормальных форм уменьшились через 1 мес после прекращения лечения, однако через 2 мес отмечалось увеличение обоих этих параметров. Тем не менее исследуемые качественные и количественные показатели

эякулята через 1 и 2 мес после окончания курса терапии оставались на высоком уровне и не опускались ниже нормальных значений спермограммы (табл. 4). При проведении корреляционного анализа выявлена отрицательная взаимосвязь между концентрацией сперматозоидов и концентрацией активных форм кислорода: –SS-групп (r = –0,8; p = 0,05); МДА (r = –0,4; p = 0,05); ОФАК (r = –0,4; p = 0,05); между подвижностью сперматозоидов и концентрацией активных форм кислорода: –SS-групп (r = –0,3; p = 0,05); МДА (r = –0,4; p = 0,05); ОФАК (r = –0,9; p = 0,05); между процентом прогрессивно-подвижных сперматозоидов и концентрацией активных форм кислорода: –SS-групп (r = –0,2; p = 0,05); МДА (r = –0,5; p = 0,05); ОФАК (r = –0,8; p = 0,05). Таким образом,

Таблица 5. Динамика уровней продуктов свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в эякуляте у мужчин контрольной группы

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Показатели спермограммы

Исходные значения

Через 1 мес

Через 2 мес

Через 3 мес

–SH-группы, ммоль / л (6,94 ± 0,32)

4,27 ± 0,19*

4,12 ± 0,17*

4,16 ± 0,21*

4,23 ± 0,16*

–SS-группы, ммоль / л (3,24 ± 0,21)

6,21 ± 0,23*

6,33 ± 0,19*

6,29 ± 0,26*

6,32 ± 0,18*

Коэффициент –SH / –SS-группы (2,14 ± 0,13)

0,68 ± 0,04*

0,65 ± 0,12*

0,66 ± 0,08*

0,67 ± 0,07*

МДА, ммоль / л (2,43 ± 0,15)

6,29 ± 0,17*

6,34 ± 0,14*

6,22 ± 0,19*

6,25 ± 0,15*

АК, ммоль / л (36,7 ± 2,3)

20,1 ± 1,9*

19,2 ± 1,1*

20,0 ± 1,6*

18,7 ± 1,3*

ОФАК, ммоль / л (43,10 ± 0,45)

59,6 ± 0,37*

60,7 ± 0,25*

60,3 ± 0,29*

61,8 ± 0,33*

Коэффициент АК / ОФАК (0,85 ± 0,04)

0,33 ± 0,03*

0,31 ± 0,04*

0,33 ± 0,07*

0,30 ± 0,04*

СОД, ммоль / л (118,0 ± 13,4)

67,9 ± 8,1*

62,8 ± 7,4*

69,2 ± 6,4*

65,3 ± 6,9*

Примечание. * – значимость различий по критерию Манна–Уитни с нормальными значениями при p = 0,05.

Block-AGH-2014_4.indd 38

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Исходные значения

Через 1 мес

Через 2 мес

Через 3 мес

Концентрация, млн / мл

10,3 ± 1,5

11,4 ± 1,2

10,7 ± 1,3

11,1 ± 1,4

Общая подвижность, % (категории А + В + С)

37,5 ± 1,7

35,8 ± 1,3

36,4 ± 1,6

35,2 ± 1,5

Прогрессивное движение, % (категории А + В)

28,6 ± 1,5

27,1 ± 1,2

27,9 ± 1,7

27,3 ± 1,9

Морфологически нормальные формы, %

20,7 ± 1,8

21,3 ± 2,2

20,9 ± 1,7

19,1 ± 1,6

при уменьшении содержания продуктов оксидативного стресса увеличиваются концентрация, общая и прогрессивная подвижность сперматозоидов. У пациентов контрольной группы (мужчины с олигоастенозооспермией, не получавшие терапии) в течение 3 мес динамического наблюдения не происходило статистически значимого уменьшения активности оксидативного стресса и повышения антиоксидантного потенциала (табл. 5). Также в этой группе не отмечалось статистически значимого улучшения концентрации, общей и прогрессивной подвижности и доли морфологически нормальных форм сперматозоидов в сравнении с исходными показателями (табл. 6). Обсуждение В 40–72 % случаев бесплодия у мужчин по результатам комплексного андрологического обследования не удается выяснить причину патоспермии и, как следствие, назначить соответствующее этиотропное лечение [9]. В таких случаях проводится эмпирическая терапия выявленных нарушений, основанная на имеющихся знаниях о физиологии сперматогенеза и механизмах его нарушения. Очевидно, что в основе патогенеза неспецифической патозооспермии у мужчин лежат нарушения микроциркуляции и гипоксия в тканях органов репродуктивной системы, которые приводят к повышенному образованию активных форм кислорода (озон, свободные радикалы, перекись водорода) и оксидативному стрессу. В результате происходит окисление белков, липидов, нарушение целостности мембран и повреждение ДНК сперматозоидов, что является непосредственной причиной нарушения их подвижности, снижения концентрации, количества морфологически нормальных форм и, следовательно, неспособности к оплодотворению. Одним из методов медикаментозной коррекции неспецифической патоспермии при бесплодии у мужчин является применение L-карнитина, физиологиче-

ская роль которого в семенной плазме достаточно полно изучена и заключается в участии в процессах бета-окисления жирных кислот в митохондриях и, как следствие, обеспечении энергией, используемой сперматозоидами для созревания и приобретения подвижности [17, 18]. Кроме того, L-карнитин обладает антиоксидантной активностью за счет удаления токсичного внутриклеточного ацетил-кофермента А и стабилизации клеточной мембраны сперматозоидов под действием активных форм кислорода, гиперпродукция которых является важным патогенетическим фактором патоспермии у мужчин. Не менее известным методом коррекции нарушений в тканях, вызванных длительной гипоксией, является оксигенобаротерапия, которая за счет повышения концентрации кислорода в тканях активирует окислительное фосфорилирование и усиливает энергообразование, а также приводит к рефлекторной активации всех звеньев антиоксидантной защиты [19, 20]. С целью предупреждения усиления интенсивности оксидативного стресса и накопления кислородных радикалов за счет механизмов гипероксии проведение сеансов оксигенобаротерапии необходимо сочетать с одновременным назначением антиоксидантных препаратов. ГБО проводилась при давлении кислорода 2 атм., что удовлетворяет потребность тканей гениталий в кислороде только за счет его физически растворенной фракции и минимизирует возможные побочные эффекты лечения. Выводы Таким образом, терапия L-карнитином в сочетании с оксигенобаротерапией устраняет гипоксию и оксидативный стресс в семенной плазме, следствием чего является нормализация качественных и количественных показателей спермограммы у мужчин с неспецифической олигоастенозооспермией при бесплодии в браке.

О р и г и н а л ь н ы е

Показатели спермограммы

с т а т ь и

Таблица 6. Динамика изменений показателей спермограммы у мужчин контрольной группы

Block-AGH-2014_4.indd 39

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Л И Т Е Р А Т У Р А 9. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. Пер. с англ. под ред. Э. Нишлага, Г.М. Бере. М.: МИА, 2005. 554 с. 10. Зачепило А.В. Особенности этиологии и патогенеза нарушений функции мужской репродуктивной системы, обусловленных экологическими факторами. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Н. Новгород, 2003. 20 с. 11. Божедомов В.А., Торопцева М.В., Ушакова И.В., Спориш Е.А. Активные формы кислорода и репродуктивная функция мужчин: фундаментальные и клинические аспекты (обзор литературы). Андрология и генитальная хирургия 2011;(3):10–6. 12. Божедомов В.А., Ушакова И.В., Спориш Е.А. и др. Роль гиперпродукции активных форм кислорода в мужском бесплодии и возможности антиоксидантной терапии (обзор литературы). Consilium Medicum 2012;14(7):51–6. 13. Altunoluk B., Efe E., Kurutas E.B. et al. Elevation of both reactive oxygen species and antioxidant enzymes in vein tissue of infertile men with varicocele. Urol Int 2012;88(1):102–6. 14. Athayde K.S., Cocuzza M., Agarwal A. et al. Development of normal reference values for seminal reactive oxygen species and their correlation with leukocytes and semen parameters in a fertile population. J Androl 2007;28(4):613–20.

15. Руководство по клинической урологии. Пер. с англ. под ред. Ф.М. Ханно, С.Б. Малковича, А.Дж. Вейна. 3-е изд. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 544 с. 16. Курносова Т.Р., Бондарев Д.А., Скорова Н.Е. Диагностическая программа в коррекции мужского бесплодия. Андрология и генитальная хирургия 2000;(1): 32–3. 17. Sigman M., Glass S., Compagnone J., Pryor J.L. Carnitine for the treatment of idiopathic asthenospermia: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2006;85(5):1409–14. 18. Vicari E., Calogero A. Effect of treatment with carnitines in infertile patients with prostato-vesiculo-epididymitis. Hum Reprod 2001;16(11):2338–42. 19. Сегал А.С., Дунаевский Я.Д., Вишневский А.Е. и др. Гипербарическая оксигенация в терапии секреторных форм мужского бесплодия. Андрология и генитальная хирургия 2000;(1): 37–38. 20. Задоев С.А., Евдокимов В.В., Румянцев В.Б., Осмоловский Е.О. Гипербарическая оксигенация в лечении больных хроническим конгестивным простатитом. Урология 2001;(1): 27–30.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека. 5-е изд. (2010 г.). М.: Капитал Принт, 2012. 2. Гаспаров А.С., Назаренко Т.А. Репродуктивное здоровье. Бесплодие как медикосоциальная проблема: Практическое руководство. М., 2000. 56 с. 3. Кулаков В.И. Бесплодный брак: достижения, проблемы, перспективы. Тезисы конференции «Мужское здоровье», 2003. 4. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия (теоретические и практические подходы): Руководство для врачей. Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова. М., 2000. 782 с. 5. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Андрология. СПб.: Медиа Пресс, 1999. 444 с. 6. Костин А.А., Кульченко Н.Г., Алиев А.Р. Применение динамической орхосцинтиграфии в диагностике и лечении идиопатического мужского бесплодия. Андрология и генитальная хирургия 2012;(4): 29–32. 7. Бесплодный брак. Под ред. В.И. Кулакова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. 19 с. 8. Александрова Л.А., Сухих Г.Т., Голубева Е.Л. и др. Причины оксидативного стресса сперматозоидов. Проблемы репродукции 2008;(6):67–73.

Block-AGH-2014_4.indd 40

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Результаты хирургического лечения варикоцеле в отделении урологии ГБУЗ «Городская поликлиника № 195» (филиал № 2) А.Р. Геворкян, А.Ю. Авакян, М.Д. Павлюк, И.С. Пинчук Отделение урологии ГБУЗ «Городская поликлиника № 195 Департамента здравоохранения г. Москвы» (филиал № 2) Контакты: Ашот Рафаэлович Геворкян Ashot_Gevorkyan@mail.ru В данном исследовании проанализированы результаты хирургического лечения варикоцеле у 73 пациентов в амбулаторных условиях отделения урологии ГБУЗ ГП № 195 (филиал № 2). Авторами сделан вывод, что оперативное лечение варикоцеле методом Мармара является эффективным методом лечения. Выполнение микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии возможно в амбулаторных условиях и значительно улучшает показатели спермограммы при контроле через 6 мес и увеличивает частоту спонтанной беременности. Ключевые слова: варикоцеле, микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия, метод Мармара

Results of surgical treatment of varicocele in the Department of Urology of Municipal Polyclinic No. 195 (Branch No. 2) A.R. Gevorkyan, A.Yu. Avakyan, M.D. Pavlyuk, I.S. Pinchuk Department of Urology, Municipal Polyclinic No. 195 (Branch No. 2), Moscow Healthcare Department Results of surgical treatment of varicocele of 73 patients in the out-patient ward of the Department of Urology of Municipal Polyclinic No. 195 (Branch No. 2) were analyzed within the scope of this study. The authors came to the conclusion that surgical treatment of varicocele with Marmar’s method is an efficient method of therapy. Microsurgical subinguinal varicocelectomy can be performed in the out-patient ward and significantly improves the indicators of the spermogram when monitored in 6 months as well as increases the frequency of spontaneous pregnancies.

исследование актуальных вопросов этиологии, патогенеза, диагностики и лечения мужского бесплодия представляет собой приоритетное направление современной науки [4]. Мужское бесплодие – многофакторное заболевание, которое может быть результатом различных расстройств. Сегодня все больше внимания во всем мире уделяется проблеме нарушения фертильности у мужчин [5–8]. При наличии отклонений от нормы фертильную функцию у мужчин оценивают по данным 2 спермограмм, полученных с интервалом не менее 15 дней. При наличии нескольких заключений оценивается лучшее [9, 10]. Встречаются следующие виды нарушений спермограммы: • олигозооспермия – концентрация сперматозоидов < 15 млн / мл или < 40 млн / эякулят; • тератозооспермия – количество морфологически нормальных форм сперматозоидов < 14 %; • астенозооспермия – подвижность сперматозоидов < 25 % категории А или < 50 % категории А + В; • олигоастенотератозооспермия – сочетание всех 3 вариантов патоспермии; • азооспермия – сперматозоиды в эякуляте отсутствуют, но могут встречаться клетки сперматогенеза;

О р и г и н а л ь н ы е

Введение По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), бесплодием считается неспособность сексуально активной, не применяющей контрацептивных средств пары достигнуть беременности в течение 1 года [1]. Бесплодие – не только медицинская, но и социальная мировая проблема. Так, по данным ВОЗ, приблизительно 15 % сексуально активных пар не достигают беременности в течение 1 года и обращаются за медицинской помощью по поводу бесплодия [1]. В США от 10 до 15 % супружеских пар являются бесплодными. В Европе этот показатель в разных регионах различен. Так, в Германии бесплодны примерно 15 % всех пар репродуктивного возраста, в Швеции – до 9 %, в России – более 17 %, и во многих ее регионах этот показатель имеет тенденцию к росту [2]. Согласно данным официальной статистики, частота только мужского бесплодия или мужского бесплодия в сочетании с нарушениями репродукции у женщины составляет сегодня не менее 50 %. В сравнении с успехами в лечении инфертильности у женщин терапия мужского бесплодия остается малоэффективной [3]. В последние 10–15 лет отмечается стойкая тенденция к увеличению числа бесплодных мужчин. Поэтому

с т а т ь и

Key words: varicocele, microsurgical subinguinal varicocelectomy, Marmar’s method

Block-AGH-2014_4.indd 41

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

• аспермия: отсутствие семяизвержения (ВОЗ, 2010) [11]. По данным ВОЗ, одной из самых частых причин мужского бесплодия является варикоцеле – варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения. Распространенность варикоцеле достигает 15 % среди всего мужского населения, а среди бесплодных мужчин – 40 %. Несмотря на то, что на сегодняшний день «золотым стандартом» лечения варикоцеле является микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия, в литературе дебатируются вопросы о степени эффективности оперативного лечения варикоцеле и о влиянии этого заболевания на уровень сперматогенеза. Целью данной работы явилась оценка эффективности хирургического лечения варикоцеле в отделении урологии ГБУЗ ГП № 195 (филиал № 2).

с т а т ь и

Материалы и методы Ретроспективному анализу подверглись 73 пациента в возрасте от 20 до 34 лет, оперированных в отделении урологии ГБУЗ ГП № 195 (филиал № 2). Средний возраст больных составил 29,6 года. Выбором оперативного пособия у всех пациентов явилась микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия (операция Мармара) с использованием увеличительной оптики × 2,5 раза (Hene, Германия). Показаниями к оперативному лечению были: 1) наличие варикоцеле II или III степени выраженности; 2) бесплодный брак больше 1 года в анамнезе; 3) нарушения не менее чем в 2 спермограммах. Предоперационное обследование включало в себя: – сбор анамнеза и осмотр; – клинические методы обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ на гепатиты В и С, вирус иммунодефицита человека, сифилис, гемокоагулограмма, гормоны крови

Рис. 2. Внутрикожный косметический шов

(тестостерон, пролактин, эстрадиол, лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, ингибин В); – ультразвуковые методы диагностики: ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, предстательной железы, мошонки; допплер сосудов мошонки (рис. 1); – спермограмма + MAR-тест. Микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия выполнялась под местной анестезией 7,5 % раствором наропина. Всем пациентам накладывался внутрикожный косметический шов (рис. 2). После операции больные находились в стационаре дневного пребывания в течение 3 ч под наблюдением. Контроль спермограммы и ультразвуковое исследование органов мошонки с допплером сосудов проводили через 6 мес после операции. Результаты Сравнивались показатели концентрации сперматозоидов в 1 мл эякулята, подвижность сперматозоидов и количество патологических форм до и через 6 мес после операции. Результаты сравнительного анализа спермограмм показаны в таблице. При анализе спермограмм пациентов через 6 мес после оперативного лечения отмечено увеличение показателей концентрации, общей подвижности сперматозоидов и доли патологических форм.

О р и г и н а л ь н ы е

Показатели спермограмм до и через 6 мес после операции До операции

Через 6 мес после операции

Концентрация, млн / мл

12,3 ± 2,4

28,2 ± 2,6*

Общая подвижность сперматозоидов, %

31,4 ± 3,8

52,6 ± 3,8*

87,4 ± 1

83,3 ± 1*

Показатель

Патологические формы, % Примечание. * – р < 0,05. Рис. 1. Варикозно расширенные вены гроздьевидного сплетения

Block-AGH-2014_4.indd 42

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

В течение 6 мес после операции у половых партнерш 11 (15 %) пациентов наступила спонтанная беременность. Выводы Данное исследование продемонстрировало, что оперативное лечение варикоцеле методом Мармара

является эффективным и необходимым методом лечения. Выполнение микрохирургической субингвинальной варикоцелэктомии возможно в амбулаторных условиях; данный метод значительно улучшает показатели спермограммы при контроле через 6 мес и увеличивает частоту спонтанной беременности.

Л И Т Е Р А Т У Р А ременное состояние проблемы. Фарматека 2009;(9):12–7. 6. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство. Под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 784 с. 7. Chachamovich J., Chachamovich E., Ezer H. et al. Investigating quality of life and health-related quality of life in infertility: a systematic review. J Psychosom Obstet Gynaecol 2010;31(2):101–10. 8. Hernández Uribe L., Hernández Marín I., Cervera-Aguilar R., Ayala A.R. Frequency and

etiology of azoospermia in the study of infertile couples. Ginecol Obstet Mex 2001;69:322–6. 9. Артифексов С.Б. Фармакотерапия в андрологии. М., 2008. 117 с. 10. Юшко Е.И., Жуковская С.В., Игнатьева Т.В. и др. Оценка результатов тестикулярной биопсии и криоконсервации биоптата в программе лечения мужского бесплодия. Здравоохранение 2010;(8):63–6. 11. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. WHO Press, 2010.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Male. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. 102 p. 2. Сухих Г.Т., Божедомов В.А. Мужское бесплодие. М.: Эксмо, 2009. 240 с. 3. Абубакиров А.Н. Повреждения ДНК сперматозоидов и мужское бесплодие. Урология 2009;(3):86–91. 4. Бойко Н.И., Борисенко Ю.А., Быстров А.А. и др. Сексология и андрология. К.: Абрис, 1997. 880 с. 5. Гамидов С.И. Мужское бесплодие: сов-

Block-AGH-2014_4.indd 43

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Неинтервенционное (наблюдательное) исследование применения лекарственного препарата тамсулозин (Профлосин®) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в рутинной клинической практике Л.Г. Спивак, В.В. Гелашвили, А.З. Винаров Научно-исследовательский институт уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Контакты: Леонид Григорьевич Спивак leonid.spivak@gmail.com. Проблема лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы не теряет свою актуальность и в наши дни в связи с высокой распространенностью данной патологии у мужской части населения. В статье представлены результаты неинтервенционного (наблюдательного) исследования применения лекарственного препарата тамсулозин (Профлосин®) или комбинированной терапии – тамсулозин (Профлосин®) + Serenoa repens (Простамол® Уно) у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в рутинной клинической практике. В исследовании приняли участие 1000 практикующих специалистовурологов из 100 городов России, 23 492 пациента с установленным диагнозом доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которым в условиях амбулаторной клинической практики назначалась монотерапия препаратом тамсулозин (Профлосин®) или комбинированная терапия – тамсулозин (Профлосин®) + Serenoa repens (Простамол® Уно). По результатам исследования констатировано улучшение качества жизни и субъективной симптоматики, при этом у пациентов отсутствовали значимые нежелательные эффекты, непосредственно связанные с приемом исследуемого препарата. Ключевые слова: аденома предстательной железы, наблюдательное неинтервенционное исследование, α1-адреноблокаторы, тамсулозин, растительные экстракты, Serenoa repens

Non-interventional (observational) study of application of the tamsulosin (Proflosin®) in patients with benign prostatic hyperplasia in routine clinical practice L.G. Spivak, V.V. Gelashvili, A.Z. Vinarov

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Scientific and Research Institute of Uronephrology and Reproductive Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia The problem of therapy of benign prostatic hyperplasia has not lost its relevance today due to the high prevalence rate of this pathology among the male population. The article provides the results of non-interventional (observational) study of application of the tamsulosin (Proflosin®) drug or combined therapy with tamsulosin (Proflosin®) + Serenoa repens (Prostamol® Uno) of patients with benign prostatic hyperplasia in routine clinical practice. 1,000 practicing urology experts from 100 cities and towns of Russia took part in the study as well as 23 492 patients with the established diagnosis of benign prostatic hyperplasia, which were prescribed with tamsulosin (Proflosin®) monotherapy or combined therapy with tamsulosin (Proflosin®) + Serenoa repens (Prostamol® Uno) in conditions of outpatient clinical practice. As a result of the study, improvement of the life standard and subjective symptoms were stated with patients with the absence of significant side effects directly associated with intake of the drug studies. Key words: prostate adenoma, non-interventional observational study, α1-blockers, tamsulosin, plant extracts, Serenoa repens

Введение Клинические исследования с большим количеством наблюдений помогают практикующему врачу выбрать наиболее подходящую лечебную тактику в отношении конкретного пациента, основываясь на статистически достоверных результатах. Вашему вниманию предлагается одно из таких исследований, которое было проведено в 2013–2014 гг. более

чем в 100 городах России с участием 1000 практикующих специалистов-урологов и суммарно включало 23 492 пациента. Статистической обработке и анализу были подвергнуты данные обследования 9989 пациентов. Цель исследования – изучить применение лекарственного препарата тамсулозин (Профлосин®) в популяции пациентов с доброкачественной гиперплазией

Block-AGH-2014_4.indd 44

16.12.2014 16:35:07

предстательной железы (ДГПЖ) в рутинной клинической практике. Материалы и методы Дизайн исследования: многоцентровое открытое неинтервенционное (наблюдательное) продольное исследование у пациентов с ДГПЖ, которым назначена врачами-урологами амбулаторной практики монотерапия тамсулозином (Профлосин®) или комбинированная терапия препаратами тамсулозин (Профлосин®) + Serenoa repens (Простамол® Уно). В исследование включались пациенты мужского пола в возрасте  40 лет с установленным диагнозом ДГПЖ. Наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании было обязательным. Исследуемые лекарственные средства применялись согласно утвержденной инструкции. Длительность терапии составила от 1 до 3 мес. Задачи исследования: – оценить влияние монотерапии тамсулозином (Профлосин®) или комбинированной терапии препаратами тамсулозин (Профлосин®) + Serenoa repens (Простамол® Уно) на качество жизни пациентов с ДГПЖ; – оценить выраженность дизурических симптомов при монотерапии тамсулозином (Профлосин®) или комбинированной терапии препаратами тамсулозин (Профлосин®) + Serenoa repens (Простамол® Уно) у пациентов с ДГПЖ; – определить общий результат проводимой терапии по оценке врача (по шкале IMOS) и пациента (по шкале IMPSS) через 1, 2 или 3 мес (в зависимости от длительности наблюдения за пациентом); – изучить развитие нежелательных реакций при назначении тамсулозина (Профлосин®) в виде монотерапии или в комбинации с Serenoa repens (Простамол® Уно) в рутинной клинической практике в условиях наблюдения от 1 до 3 мес. Для оценки применения препарата тамсулозин (Профлосин®) в рутинной клинической практике учитывались следующие показатели: – исходные характеристики популяции пациентов: пол, возраст, стадия ДГПЖ, вид назначенной терапии; – показатель качества жизни пациентов через 1, 2 и 3 мес проводимой терапии (в зависимости от длительности наблюдения за пациентом); – выраженность дизурических симптомов (количество баллов по шкале IPSS) через 1, 2 и 3 мес проводимой терапии (в зависимости от длительности наблюдения за пациентом); – общий результат терапии по оценке врача (по шкале IMOS) и пациента (по шкале IMPSS) через 1, 2 или 3 мес проводимой терапии (в зависимости от длительности наблюдения за пациентом); – нежелательные реакции.

Согласно протоколу исследования, врачи на первом визите осуществляли сбор исходной информации о пациенте, включающей основные демографические данные, медицинский анамнез, стадию ДГПЖ (дизайн исследования предусматривал разделение пациентов по стадиям гиперплазии простаты). Все собранные данные регистрировались в первичной медицинской документации и соответствующих разделах индивидуальной регистрационной карты. На следующих визитах врачи-исследователи ежемесячно проводили анкетирование больных с целью оценки изменения субъективной симптоматики и качества жизни. Также оценивались нежелательные реакции. Вид терапии (тамсулозин (Профлосин®) или тамсулозин (Профлосин®) + Serenoa repens (Простамол® Уно)) назначался на усмотрение лечащего врача в соответствии с рутинной практикой – рандомизация пациентов отсутствовала. Способ применения и режим дозирования тамсулозина (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно) соответствовали информации, представленной в утвержденной инструкции по применению. Результаты В исследование было включено 23 492 пациента. Однако в связи с тем, что часть больных не явились на второй и последующие визиты и их данные не имели значимости для анализа, в итоговый анализ включены данные 9989 пациентов. Исследование проводилось в условиях рутинной клинической практики – необходимость и режим терапии определялись врачами, в связи с чем, несмотря на указанные возрастные ограничения (мужчины старше 40 лет), в исследование была включена часть пациентов моложе 40 лет. В группу терапии тамсулозином (Профлосин®) был включен 1251 (12,5 %) больной, в группу комбинированной терапии тамсулозином (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно) – 8738 (87,5 %) пациентов. Средний возраст больных этих групп составил 59,96 ± 14,101 и 59,10 ± 13,651 года соответственно. Распределение возраста пациентов позволяет провести оценку результатов лечения по следующим подгруппам: до 40 лет, от 40 до 50 лет, от 50 до 60 лет и старше 60 лет. В группе терапии тамсулозином (Профлосин®) 11,4 % (n = 142) составили пациенты в возрасте до 40 лет; 15,3 % (n = 192) – от 40 до 50 лет; 33,1 % (n = 414) – от 50 до 60 лет и 40,2 % (n = 503) пациентов были старше 60 лет. В группе терапии тамсулозином (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно) 11,2 % (n = 978) составили пациенты в возрасте до 40 лет; 16,5 % (n = 1440) – от 40 до 50 лет; 36,6 % (n = 3202) – от 50 до 60 лет и 35,7 % (n = 3118) пациентов были старше 60 лет.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 45

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

77,9 %

84,1 % 75

71,2 %

60 %

60 54,1 %

Доля (%)

60,6 %

40 31,1 %

29,7 %

15,8 %

18,6 %

12,1 % 2,7 %

4,7 %

3,1 %

2,6 % 1,4 %

4,1 %

IMOS (оценка врачом) без изменений значительное улучшение

0,7 %

В3. День 60 Визиты

В4. День 90

полное выздоровление улучшение от незначительного до умеренного

9,9 % 4,4 % 0,7 % 0,9 %

В3. День 60 Визиты

IMPSS (оценка пациентом) всецело удовлетворен крайне не удовлетворен

ухудшение

12,2 %

2,2 %0,9 %

В2. День 30

В4. День 90

не удовлетворен отношусь нейтрально

удовлетворен

Рис. 1. Группа тамсулозина (Профлосин®): оценка результата терапии врачами по шкале IMOS по визитам

Рис. 2. Группа тамсулозина (Профлосин®): оценка результата терапии пациентами по шкале IMPSS по визитам

В группе тамсулозина (Профлосин®) в ходе исследования наблюдалась положительная динамика оценки результатов терапии врачами по шкале IMOS (рис. 1). На визите 2 (день 30) значительное улучшение зарегистрировано у 677 (54,1 %) из 1251 пациента, улучшение от незначительного до умеренного – у 389 (31,1 %), без изменений – у 151 (12,1 %) и ухудшение – лишь у 34 (2,7 %) больных. На визите 3 (день 60) полное выздоровление зарегистрировано у 39 (3,1 %) из 1251 пациента, значительное улучшение наблюдалось у 750 (60,0 %), улучшение от незначительного до умеренного – у 371 (29,7 %), без изменений – у 59 (4,7 %) и ухудшение – у 32 (2,6 %) пациентов. На визите 4 (день 90) полное выздоровление зарегистрировано у 51 (4,1 %) пациента, значительное улучшение наблюдалось у 975 (77,9 %), улучшение от незначительного до умеренного – у 198 (15,8 %), без изменений – у 18 (1,4 %) и ухудшение – у 9 (0,7 %) пациентов в данной группе. Пациенты оценивали результаты терапии по шкале IMPSS (рис. 2). На визите 2 (день 30) всецело удовлетворены лечением были 158 (12,6 %) из 1251 больного, удовлетворены лечением – 758 (60,6 %), оценили лечение нейтрально 233 (18,6 %), не удовлетворены лечением были 68 (5,4 %) и крайне не удовлетворены лечением – 34 (2,7 %) пациента. На визите 3 (день 60) всецело удовлетворены лечением были 169 (13,5 %) пациентов, удовлетворены лечением – 891 (71,2 %), оценили лечение нейтрально 152 (12,2 %), не удовлетворены лечением были 11 (0,9 %) и крайне не удовлетворены – 28 (2,2 %) пациентов. На визите 4 (день 90) всецело удовлетворены лечением были 124 (9,9 %) пациента, удовлетворены – уже 1052 (84,1 %), оценили лечение нейтрально 55 (4,4 %), не удовлетворены были

11 (0,9 %) и крайне не удовлетворены – 9 (0,7 %) пациентов. На рис. 3 представлена описательная статистика выраженности дизурических симптомов по шкале IPSS в группе монотерапии тамсулозином за время исследования. На визите 1 (день 0) у 17 (1,4 %) из 1251 пациента зарегистрирована слабая выраженность симптомов, у 585 (46,8 %) – умеренная симптоматика, у 649 (51,9 %) – выраженная симптоматика. В ходе исследования наблюдалась положительная динамика оценки выраженности симптомов по IPSS. Так, на визите 2 (день 30) у 72 (5,8 %) пациентов зарегистрирована слабая выраженность симптомов, у 912 (72,9 %) – умеренная, у 267 (21,3 %) отмечена выраженная симптоматика. На визите 3 (день 60) у 157 (12,5 %) из 1251 пациента зарегистрирована слабая выраженность сим80

72,9 %

74,5 % 66,1 %

60 Доля (%)

с т а т ь и

5,4 % 2,7 % 0

В2. День 30

О р и г и н а л ь н ы е

13,5 %

12,6 %

51,9 % 46,8 % 40

24,9 %

21,3 %

12,5 % 1,4 % В1. День 0

5,8 %

12,9 % 6,5 % 2,6 %

В2. День 30

В3. День 60 В4. День 90 Визиты IPSS (выраженность урологических симптомов) выраженная симптоматика слабо выраженная симптоматика умеренная симптоматика нет данных

Рис. 3. Группа тамсулозина (Профлосин®): оценка выраженности дизурических симптомов по шкале IPSS по визитам

Block-AGH-2014_4.indd 46

16.12.2014 16:35:07

48,1 %

39,6 % 36,9 %

Доля (%)

36,2 % 31 %

28,8 % 25,7 % 21,3% 20

5,1 %

20,5 % 19,2 % 15,9 %

6,6 %

10,3 % 8,2 %

11,2 % 7%

3,7% 1%

1,3 %

11 % 8,8 %

2,6 %

0 В1. День 0

В2. День 30

QoL (оценка качества жизни) неудовлетворительно очень плохо плохо

В3. День 60 Визиты прекрасно смешанное чувство удовлетворительно

В4. День 90

хорошо

Рис. 4. Группа тамсулозина (Профлосин®): оценка качества жизни пациентов по визитам

птомов, у 932 (74,5 %) – умеренная, у 162 (12,9 %) – выраженная симптоматика. На визите 4 (день 90) у 311 (24,9 %) больных зарегистрирована слабая выраженность симптомов, у 827 (66,1 %) – умеренная симптоматика и только у 81 (6,5 %) – выраженная. Оценка качества жизни пациентов (QoL) в группе терапии тамсулозином (Профлосин®) представлена на рис. 4. В ходе исследования наблюдалась положительная динамика этого показателя. Так, на визите 1 (день 0) оценку «прекрасно» не дал ни один пациент, оценку «хорошо» поставили 16 (1,3 %) из 1251 больного, «удовлетворительно» – 83 (6,6 %), «смешанное чувство» – 267 (21,3 %), «неудовлетворительно» – 461 (36,9 %), «плохо» – 360 (28,8 %) и «очень плохо» – 64 (5,1 %) пациента. На визите 2 (день 30) оценку «прекрасно» также не дал ни один больной, оценку «хорошо» – 103 (8,2 %), «удовлетворительно» – 256 (20,5 %), «смешанное чувство» – 453 (36,2 %), «неудовлетворительно» – 240 (19,2 %), «плохо» – 199 (15,9 %). Оценку «очень плохо» не дал ни один пациент. На визите 3 (день 60) оценку «прекрасно» дали уже 12 (1,0 %) пациентов, оценку «хорошо» – 140 (11,2 %), «удовлетворительно» – 602 (48,1 %), «смешанное чувство» – 322 (25,7 %), «неудовлетворительно» – 129 (10,3 %), «плохо» – 46 (3,7 %). Оценку «очень плохо» не дал ни один пациент. На визите 4 (день 90) оценку «прекрасно» дали 110 (8,8 %) пациентов, «хорошо» – 388 (31,0 %), «удовлетворительно» – 496 (39,6 %), «смешанное чувство» – 137 (11,0 %), «неудовлетворительно» – 87 (7,0 %), «плохо» – 33 (2,6 %). Оценку «очень плохо» также не дал ни один пациент. В группе комбинированной терапии тамсулозином (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно) ди-

намика оценки результатов терапии врачами по шкале IMOS в ходе исследования также была положительной (рис. 5). На визите 2 (день 30) полное выздоровление зарегистрировано у 34 (0,4 %) из 8738 пациентов, значительное улучшение наблюдалось у 3601 (41,2 %), улучшение от незначительного до умеренного – у 3409 (39,0 %), без изменений – у 1301 (15,0 %) и ухудшение – у 384 (4,4 %) больных. На визите 3 (день 60) полное выздоровление врачи зарегистрировали у 147 (1,7 %) из 8738 пациентов, значительное улучшение – у 5120 (58,6 %), улучшение от незначительного до умеренного – у 2726 (31,2 %), без изменений – у 389 (4,5 %) и ухудшение – у 356 (4,1 %). На визите 4 (день 90) полное выздоровление отмечено у 344 (3,9 %) пациентов, значительное улучшение – у 6777 (77,6 %), улучшение от незначительного до умеренного – у 1249 (14,3 %), без изменений – у 349 (4,0 %) и ухудшение – лишь у 19 (0,2 %) больных. Положительной была и динамика оценки результатов терапии пациентами по шкале IMPSS в ходе исследования (рис. 6). Так, на визите 2 (день 30) всецело удовлетворены лечением были 1197 (13,7 %) из 8738 больных, удовлетворены – 3699 (42,3 %), оценку «отношусь нейтрально» поставили 2463 (28,2 %) пациента, не удовлетворены лечением были 970 (11,1 %) и крайне не удовлетворены – 409 (4,7 %) пациентов. На визите 3 (день 60) всецело удовлетворены лечением были 1611 (18,4 %) пациентов, удовлетворены – 4611 (52,8 %), оценку «отношусь нейтрально» поставил 1851 (21,2 %) больной, не удовлетворены лечением были 296 (3,4 %) и крайне не удовлетворены – 369 (4,2 %) пациентов. На визите 4 (день 90) всецело удовлетворе80

77,6 %

58,6 %

41,2 %

с т а т ь и

39 % 31,2 %

15 %

14,3 % 4,4 % 4,5 %

0,4 % В2. День 30

IMOS (оценка врачом) без изменений значительное улучшение

1,7 %

4,1 % 4 %

В3. День 60 Визиты

3,9 % 0,2 % В4. День 90

полное выздоровление улучшение от незначительного до умеренного

ухудшение

Рис. 5. Группа комбинированной терапии тамсулозином (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно): оценка результата терапии врачами по шкале IMOS по визитам

О р и г и н а л ь н ы е

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Доля (%)

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 47

16.12.2014 16:35:07

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

69,7 %

40,8 %

41,5 %

39,6 %

36,7 %

Доля (%)

52,8 % 42,3 % 40

30 25,8 % 21,2 %

19,4 %

20 28,2 %

15 % 21,2 %

18,4 %

20 13,7 %

8,1 % 5,5 % 6,1 %

7,2 % 4,2 % 0,3 %

4,2 % 3,4 %

0 В2. День 30

В3. День 60 Визиты

IMPSS (оценка пациентом) всецело удовлетворен крайне не удовлетворен

В4. День 90

0,6 %

удовлетворен

7,5 % 5,1 %

1,7 % 0,7 %

2,5 % 2,7 % 0,6%

2,2 %

0 В1. День 0

В2. День 30

QoL (оценка качества жизни)

не удовлетворен отношусь нейтрально

13,2 % 11,9 %

неудовлетворительно очень плохо плохо

В3. День 60 Визиты прекрасно смешанное чувство удовлетворительно

В4. День 90

хорошо

Рис. 6. Группа комбинированной терапии тамсулозином (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно): оценка результата терапии пациентами по шкале IMPSS по визитам

Рис. 8. Группа комбинированной терапии тамсулозином (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно): оценка качества жизни пациентов по визитам

ны лечением были 1629 (18,6 %) пациентов, удовлетворены – 6092 (69,7 %), отнеслись нейтрально – 625 (7,2 %), не удовлетворены – 369 (4,2 %) и крайне не удовлетворены – 23 (0,3 %) пациента. На рис. 7 представлена описательная статистика выраженности дизурических симптомов в группе комбинированной терапии за время исследования (шкала IPSS). На визите 1 (день 0) у 329 (3,8 %) пациентов наблюдалась слабая выраженность симптомов, у 4973 (56,9 %) – умеренная выраженность, у 3436 (39,3 %) больных зарегистрирована выраженная симптоматика. За время исследования прослеживается положительная динамика оценки выраженности дизурических симптомов по шкале IPSS. Так, на визите 2 (день 30)

у 924 (10,6 %) пациентов зарегистрирована слабая выраженность симптомов, у 6226 (71,3 %) – умеренная, у 1584 (18,1 %) отмечена выраженная симптоматика. На визите 3 (день 60) у 1689 (19,3 %) больных наблюдалась слабая выраженность симптомов, у 6199 (70,9 %) – умеренная, у 808 (9,2 %) зарегистрирована выраженная симптоматика. На визите 4 (день 90) у 2901 (33,2 %) пациента наблюдалась слабая выраженность симптомов, у 4806 (55,0 %) – умеренная, выраженная симптоматика зарегистрирована только у 461 (5,3 %) больного. Оценка качества жизни (QoL) у пациентов группы комбинированной терапии тамсулозином (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно) представлена на рис. 8. При анализе выявлена положительная динамика данного показателя. Так, на визите 1 (день 0) оценку «прекрасно» не дал ни один из 8738 больных, оценку «хорошо» поставили 49 (0,6 %) пациентов, «удовлетворительно» – 536 (6,1 %), «смешанное чувство» – 2258 (25,3 %), «неудовлетворительно» – 3564 (40,8 %), «плохо» – 1854 (21,2 %) и «очень плохо» – 477 (5,5 %). На визите 2 (день 30) оценку «прекрасно» указали 65 (0,7 %) пациентов, «хорошо» – 450 (5,1 %), «удовлетворительно» – уже 2209 (25,3 %), «смешанное чувство» – 3463 (39,6 %), «неудовлетворительно» – 1692 (19,4 %), «плохо» – 710 (8,1 %) и «очень плохо» – 149 (1,7 %) пациентов. На визите 3 (день 60) оценку «прекрасно» поставили 222 (2,5 %) больных, «хорошо» – уже 1309 (15,0 %), «удовлетворительно» – 3625 (41,5 %), «смешанное чувство» – 2339 (26,8 %), «неудовлетворительно» – 959 (11,0 %), «плохо» – 233 (2,7 %) и «очень плохо» – 51 (0,6 %) пациент. На визи-

80 71,3 % Доля (%)

с т а т ь и

11%

18,6 %

11,1 %

4,7 %

О р и г и н а л ь н ы е

28,6 %

26,8 %

25,3 %

70,9 %

56,9 %

55 %

39,3 %

33,2 % 18,1 %

20 10,6 % 3,8 % 0

19,3 % 9,2 %

0,5 %

5,3 %6,5 %

В1. День 0

В2. День 30 В3. День 60 В4. День 90 Визиты IPSS (выраженность урологических симптомов) слабо выраженная выраженная симптоматика симптоматика умеренная симптоматика

нет данных

Рис. 7. Группа комбинированной терапии тамсулозином (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно): оценка выраженности дизурических симптомов по шкале IPSS по визитам

Block-AGH-2014_4.indd 48

16.12.2014 16:35:08

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

практики более достоверно определять показания для назначения того или иного вида лечения в зависимости от таких критериев, как возраст пациента, стадия заболевания, выраженность симптоматики. Отдельно хотелось бы отметить, что среди 9989 наблюдений была упомянута только одна нежелательная реакция на прием препарата тамсулозин (Профлосин®), связанная с проявлениями гипотензии (нарушения походки, головокружение, слабость), которые самостоятельно прошли через два дня, при терапии Serenoa repens (Простамол® Уно) нежелательных явлений зарегистрировано не было вообще. Этот факт указывает на весьма высокий профиль безопасности применяемых в ходе данного исследования препаратов. Полученные в результате исследования данные дают основание утверждать, что применение врачамиурологами у пациентов с ДГПЖ в ходе рутинной практики как монотерапии тамсулозином (Профлосин®), так и комбинированной терапии препаратами тамсулозин (Профлосин®) и Serenoa repens (Простамол® Уно) является эффективным способом лечения в отношении симптомов ДГПЖ и качества жизни с высоким профилем безопасности на протяжении всего времени исследования.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

те 4 (день 90) оценку «прекрасно» дали уже 1036 (11,9 %) пациентов, «хорошо» – 2496 (28,6 %), «удовлетворительно» – 3204 (36,7 %), «смешанное чувство» – 1155 (13,2 %), «неудовлетворительно» – лишь 658 (7,5 %), «плохо» – 189 (2,2 %). Оценку «очень плохо» не поставил ни один пациент. Для выяснения зависимости между оценкой качества жизни пациентов и такими прогностическими факторами, как группа терапии, возраст пациентов, стадия ДГПЖ и оценка по шкале IPSS, была построена математическая модель, которая позволила рассчитать прогностические вероятности исходов (значений качества) для различных комбинаций факторов. Из полученных данных математической модели можно сделать вывод, что исходы терапии препаратами тамсулозин (Профлосин®) в комбинации с Serenoa repens (Простамол® Уно) в целом более благоприятные, чем при использовании тамсулозина (Профлосин®) в качестве монотерапии. Однако для полноценной и всесторонней оценки преимуществ комбинированной терапии тамсулозином (Профлосин®) + Serenoa repens (Простамол® Уно) перед монотерапией тамсулозином требуется проведение более длительных исследований. Это позволило бы врачу в ходе рутинной

Block-AGH-2014_4.indd 49

16.12.2014 16:35:08

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Клинико-эпидемиологические особенности урогенитального хламидиоза у мужчин К.С. Акышбаева1, К.М. Мадибраимов2, М.К. Мукажанов3 1

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы, Казахстан; 2 Поликлиника ветеранов Великой Отечественной войны, Алматы, Казахстан; 3 Медицинский центр «Асмед», Алматы, Казахстан Контакты: Кульбаршин Сабыровна Акышбаева azurit10@mail.ru

Цель исследования – изучение клинико-эпидемиологических особенностей урогенитального хламидиоза у мужчин. Материалы и методы. В исследование были включены 132 мужчины с урогенитальным хламидиозом. Применялись лабораторные методы: полимеразная цепная реакция, бактериоскопический, бактериологический, иммуноферментный анализы, реакция иммунофлюоресценции. Исследование спермы проводили в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения. Результаты. Клинические и лабораторные исследования в 84,9 % наблюдений выявили хроническое течение заболевания. Простатит был диагностирован в 59,1 % случаев с возрастанием его частоты в 4 раза при хроническом течении урогенитального хламидиоза; патоспермия – в 72,2 %. У 67,4 % больных выявлена микст-инфекция, с большей частотой – в сочетании с микоплазмами (49,4 %), Ureaplasma urealyticum (38,2 %) и трихомонадами (47,2 %). У 40 % мужчин достоверно часто наблюдалось нарушение эрекционной и эякуляторной функций. Выводы. Урогенитальный хламидиоз вызывает различные нарушения репродуктивной системы, частота которых возрастает при микст-инфекции. Вовлечение репродуктивных желез (предстательной железы, придатка яичка и др.) в воспалительный процесс проявляется патоспермией различной степени выраженности и копулятивной дисфункцией. Ключевые слова: урогенитальный хламидиоз у мужчин, простатит, эпидидимит, сперматогенез, патоспермия и копулятивная дисфункция

Clinical and epidemiological aspects of urogenital chlamidiosis of men K.S. Akyshbayeva1, K.M. Madibraimov2, M.K. Mukazhanov3

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

S.D. Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Almaty, Kazakhstan; 2 Polyclinic of Veterans of Great Patriotic War, Almaty, Kazakhstan; 3 Medical center “Asmed”, Almaty, Kazakhstan

Objectve: the study of the clinical and epidemiological features of urogenital chlamydia infection in men. Subjects and methods. We have studied 132 men with urogenital Chlamydia infection. Laboratory methods – polymerase chain reaction, ELISA, immunofluorescence, bacterioscopic, bacteriological. The sperms were examined in accordance with the WHO recommendations. Results. Сlinical and laboratory studies have revealed: the chronic infection in 84.9 %; prostatitis in 59.1 %, with its frequency higer with chronic course; pathospermia in 72.2 %; mixed infection in 67.4 % with greater frequency with mycoplasmas (49.4 %), Ureaplasma urealyticum (38.2 %) and Trichomonas vaginalis (47.2 %). Copulative function disorders in 40 % of men, significantly often observed violations of erection and ejaculation. Conclusions. Urogenital chlamydia infection – a cause of various disorders of the reproductive system, with its frequency higer in pathients with mixt-infection. Involvement of the reproductive glands (prostate, epididymis and others). In the inflammatory process manifested pathospermia and copulative dysfunctions. Key words: urogenital chlamydia in men, prostatitis, epididymitis, spermatogenesis, pathospermia and copulative dysfunction

Введение Одной из серьезных медико-социальных проблем является урогенитальный хламидиоз (УГХ), что обусловлено его широкой распространенностью, существенным влиянием на здоровье населения и отсутствием должного эпидемиологического надзора [1–6]. Высокая распространенность, трудность диагностики и терапии, сложность прогнозирования возможных осложнений ставят УГХ в ряд актуальных проблем.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических особенностей УГХ у мужчин. Материалы и методы Для выполнения поставленных нами задач проведено клинико-лабораторное обследование и наблюдение за 132 пациентами на базе Поликлиники ветеранов ВОВ, Медицинского центра «Асмед» (г. Алматы), На-

Block-AGH-2014_4.indd 50

16.12.2014 16:35:08

учно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава Республики Казахстан. Клиническое обследование больных основывалось на тщательном сборе общего, урологического анамнеза, исследовании нижних и верхних отделов мочеполовой системы. При давности заболевания до 2 мес оценивали как острый процесс, более 2 мес – как хронический. Учитывались перенесенные урогенитальные заболевания и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Идентификацию хламидий проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Диагностику гонореи, трихомоноза, микоплазмоза, уреаплазмоза, гарднереллеза, кандидоза осуществляли общепринятыми методами, включающими бактериоскопический, бактериологический, иммуноферментный анализы, ПЦР. Спермиологическое исследование проводили согласно руководству Всемирной организации здравоохранения 1992 г. Для оценки достоверности полученных результатов проведена компьютерная статистическая обработка материала по общепринятым правилам статистического анализа. Достоверность различий определялась после проверки характера распределения вариационного ряда по t-критерию Стьюдента. Использовались программы Excel 2000, Statgraphics Plus for Windows 2.1 и Statistic for Windows 5.0. Результаты Основные демографические и медико-социальные параметры больных на момент включения в исследование свидетельствуют, что низкий социально-экономический статус, иногда относимый к факторам риска, для УГХ не актуален: значительная часть больных УГХ проживает в городе – 99 (75,0 %); более половины (53,8 %) имеют высшее образование, 21,2 % – среднеспециальное; большинство пациентов (59,1 ± 4,3 %) женаты, холосты 37,1 %, состояли в разводе 3,8 %. Как известно, возраст является сильным предиктором риска ИППП. По нашим данным, наибольшее число больных (28 %) находится в возрастном периоде 19–24 года, который совпадает с периодом наибольшей репродуктивной, сексуальной и трудовой активности мужчин. Эти данные позволяют считать возраст до 24 лет фактором риска хламидиоза и могут быть использованы для перспективной стратегии скрининга с ограничением возрастного интервала от 15 до 24 лет. Несколько последних моделей по изучению экономической эффективности проведения скрининга мужчин на хламидийную инфекцию [7, 8] показали снижение неблагоприятных долгосрочных последствий данной инфекции у женщин. Основная часть больных обратились сами – 108 (81,8 %), 22 (16,7 %) выявлены как половые контакты и только 2 (1,5 %) как источники инфекции. Достаточ-

но высокий процент самостоятельного обращения больных УГХ коррелирует с числом больных с осложнениями со стороны верхних отделов гениталий (простатит, эпидидимит, орхоэпидидимит). Наибольший пик начала половой жизни отмечается в 16–18 лет – у 79 (59,8 %) пациентов, с 15 лет – у 20 (15,1 %), с 19– 23 лет – у 33 (25,0 %). Средний возраст начала половой жизни у пациентов составил 16,8 ± 2,5 года. У значительного числа больных длительность заболевания была 12 мес и более – 65 (49,2 %). Ранее ИППП в анамнезе отметили 73 пациента, что составило 55,3 %, из них у 15 (20,5 %) была ассоциированная инфекция. При первичном обращении больные были распределены по клиническому диагнозу следующим образом: острый УГХ – у 62 (47,0 %), хронический УГХ – у 70 (53,0 %). У всех пациентов наблюдалось поражение уретры с преобладанием подострого, торпидного, латентного течения – у 112 (84,9 %), острый уретрит – у 20 (15,1 %). Простатит установлен у 78 (59,1 %) больных, в 16 (12,1 %) наблюдениях – в сочетании с поражением придатков яичка, в 2 (1,5 %) случаях – яичка и его придатков. При рассмотрении частоты простатита в зависимости от клинического течения установлено, что простатит при остром УГХ регистрируется в 22,6 % случаев, при хроническом УГХ его частота возросла в 4 раза (91,4 %), причем все случаи орхита и эпидидимита отмечены при хроническом течении. Наиболее часто наблюдается эпидидимит, реже орхоэпидидимит (22,8 против 2,9 %). Представляет интерес распределение больных с простатитом по клиническим формам. Как видно из рис. 1, наиболее высока частота катарального простатита – 66,7 % (n = 52), что объясняется подавлением секретообразующей функции простаты при хламидийной инфекции, а также нарушением микроциркуляции. Частота фолликулярного простатита составила 12,8 % (n = 10). Из числа больных с фолликулярным простатитом у 7 отмечена микст-хламидийная инфекция, и развитие данной формы заболевания, возмож20,5 %

12,8 % 66,7 %

Катаральная

Фолликулярная

Паренхиматозная

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

Рис. 1. Клинические формы хронического простатита (n = 78)

Block-AGH-2014_4.indd 51

16.12.2014 16:35:08

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ % 25

2014

24,3 %

20 15 10

6,4 %

5 0 Хронический УГХ

Острый УГХ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 2. Доля активноподвижных сперматозоидов в зависимости от клинического течения

но, обусловлено большей длительностью процесса, активизацией патогенных свойств всех микробных ассоциантов, что привело к прогрессированию воспалительного процесса в предстательной железе. Паренхиматозный простатит регистрировался у 16 (20,5 %) больных с хронической персистирующей инфекцией. Как известно, влияние хламидийной инфекции на фертильность двояко: с одной стороны, вызывает повреждения сперматозоонов, нарушая их двигательную и пенетрирующую способность, с другой – изменяет состав семенной плазмы в результате нарушения функций придаточных половых желез, что коррелирует с нашими данными: у 72,2 % пациентов с эпидидимитом выявлено нарушение сперматогенеза в виде астенозооспермии до лечения; лишь у 5 были нормальные показатели. Длительно протекающая хламидийная инфекция с вовлечением верхних отделов урогенитального тракта вызывает патоспермию у большого числа больных, при эпидидимите достигая значительных цифр (72,2 %). При хроническом течении заболевания число больных с низким процентом активноподвижных сперматозоидов было в 3,8 раза выше по сравнению с острым течением (24,3 против 6,4 %) (рис. 2). У больных УГХ объем эякулята в среднем составил 2,4 ± 0,4 мл, что находится в пределах нормы. Лишь у 17 (12,9 %) наблюдалась гиповолемия – средний показатель составил 1,2 ± 0,7 мл. В структуре патологических изменений первое ранговое место занимает повышенная вязкость спермы, которая определена у 62 (47,0 %) больных. Среднее значение рН спермы находилось в пределах референсных значений – 7,6 ± 0,3 с небольшими колебаниями в зависимости от клинического течения (при острой форме – 7,9 ± 0,7; при хронической – 7,5 ± 0,4; при микст-инфекции – 8,2 ± 0,7; при моноинфекции – 7,4 ± 0,8). Полученные результаты свидетельствуют, что генитальная хламидийная инфекция является фактором риска нарушений репродуктивной функции, сопровождающихся ухудшением качества эякулята по ряду параметров. Ухудшение параметров эякулята носит невыраженный характер и проявляется увеличением

доли сперматозоидов с непрогрессивным движением, признаками дискинеза. Степень нарушения подвижности сперматозоидов определяется не только продолжительностью повреждающего воздействия хламидий на сперматозоиды, но и защитными свойствами семенной плазмы. Достаточно высокая частота хронического простатита при хламидийной инфекции коррелирует со значительными изменениями параметров сексуальной функции. Нарушение любой из фаз мужского сексуального цикла является сексуальной дисфункцией. Существует предположение, что воспаление простаты нарушает прохождение сигналов сексуального возбуждения, что затрудняет распознавание фазы экспульсии. Изучение состояния копулятивной функции мужчин, больных УГХ, свидетельствовало, что половые расстройства выявляются у более 40 % из них, достоверно часто наблюдалось нарушение эрекционной и эякуляторной функций. Снижение эрекционной функции отмечено у 56 (42,6 %) больных, отсутствие эрекции в утренние часы – у 14 (10,6 %). К нарушениям эякуляции относятся следующие патологические виды семяизвержения: преждевременная эякуляция (ПЭ), затрудненная эякуляция, ретроградная эякуляция, отсутствие эякуляции, или анэякуляция. ПЭ регистрировалась у 48 (36,4 %) пациентов, затрудненная эякуляция – у 42 (31,8 %), с болевым ощущением – у 5 (3,8 %). Наиболее часто ускоренная эякуляция сопровождается невротическими проявлениями, которые в нашем исследовании имели место у 30 (62,5 %) из 48 больных с ПЭ. Нами проведен анализ клинических параметров в зависимости от моно- и микст-хламидийной инфекции. В результате комплексного микробиологического обследования инфекция Chlamydia trachomatis без сопутствующих возбудителей ИППП верифицирована у 43 (32,6 %) больных. Причиной воспаления органов урогенитального тракта у остальных 89 (67,4 %) пациентов стали микробные и вирусные патогены, определяемые в различных сочетаниях (рис. 3). Так, сочетание C. trachomatis с одним из возбудителей ИППП верифицировано у 18 (13,6 %) больных, с двумя и тремя патогенами – у 71 (53,8 %). Это свидетельствует о необходимо32,6 % Моноинфекция

67,4 % Микст-инфекция

80 %

Рис. 3. Моно- и микст-хламидийная инфекция

Block-AGH-2014_4.indd 52

16.12.2014 16:35:08

% 50

49,4 %

47,2 %

45 38,2 %

40 35 30 25

19,1 %

15,7 % 14,6 %

3,4 %

5 0 1

Рис. 4. Микст-хламидийная инфекция (1 – микоплазмоз; 2 – трихомоноз; 3 – уреаплазмоз; 4 – цитомегаловирус; 5 – гарднереллез; 6 – гонорея; 7 – герпетическая инфекция; 8 – кандидоз)

сти полноценного микробиологического обследования пациентов. В случае сочетанной инфекции C. trachomatis чаще всего определялись одновременно с микоплазмами (49,4 %), Ureaplasma urealyticum (38,2 %) и трихомонадами (47,2 %). Ассоциации с гонококками и гарднереллами отмечены с одинаковой частотой: 14,6 и 15,7 % соответственно. Достаточно часто хламидии выступали в ассоциации с вирусами: цитомегаловирус – 19,1 %, вирус простого герпеса – 9,0 %. Реже встречалась ассоциация C. trachomatis с дрожжеподобными грибами рода Candida (рис. 4). Рассмотрение ряда клинических показателей в зависимости от моно- и микст-инфекции показало следующее: при микст-инфекции в 3 раза возрастает число пациентов с жалобами на дизурию (41,6 против 13,9 %), выделения (71,9 против 65,1 %) и боли в области промежности (42,7 против 34,9 %). Кроме того, в 2,2 раза возрастает частота поражений предстательной железы: 71,9 против 32,5 % при моноинфекции. Все случаи эпидидимита и орхоэпидидимита наблюдались при микст-

хламидийной инфекции. При рассмотрении спектра сочетанной инфекции установлено, что наиболее часто хронический простатит обусловлен хламидийно-микоплазменной инфекцией – 35 (54,7 %) случаев, затем следуют хламидийно-трихомонадная – 15 (23,4 %), хламидийно-гарднереллезная – 8 (12,5 %) и хламидийно-цитомегаловирусная – 6 (9,4 %) наблюдений. В основном микст-хламидийная инфекция при хроническом простатите была представлена сочетанием 2–4 инфекций – 45 (70,3 %) из 64 случаев. Данные о сексуальной функции мужчин, больных УГХ, в зависимости от моно- и микст-инфекции показали следующее: частота снижения эрекционной функции была равнозначной – 41,8 и 42,7 % соответственно; нарушение эякуляционной функции более выражено при монохламидийной инфекции (частота ПЭ – 39,5 против 34,8 %), что можно объяснить хроническим латентным течением монохламидийной инфекции и вследствие этого более поздним обращением пациента для проведения специфической терапии. Сохранение эякуляционной функции выявлено у большего числа больных с моноинфекцией – 58,1 против 49,4 %. Выводы Таким образом, проведенное комплексное клинико-лабораторное исследование у 132 больных УГХ позволило прийти к заключению, что данная патология вызывает различные нарушения репродуктивной системы с вовлечением в воспалительный процесс верхних отделов урогенитального тракта, частота которого возрастает при микст-хламидиозе. Вовлечение репродуктивных желез (предстательной железы, придатка яичка и др.) в воспалительный процесс проявляется патоспермией различной степени выраженности и копулятивной дисфункцией.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Кубанова А.А. Национальная стратегия дерматовенерологической службы по сохранению и укреплению здоровья населения (статья научного редактора). IX Всерос. съезд дерматовенерологов: Тезисы научных работ. Т. I. M., 2005. С. 3. 2. Мавров Г.И., Нагорный А.Е., Чинов Г.П. Анализ сексуальных сетей при инфекциях, передающихся половым путем – новое направление исследований и практической деятельности. Клиническая иммунология, аллергология. Инфектология 2010;(5–6): 29–34.

3. Лопаткин Н.А. Состояние и перспективы развития урологической помощи в Российской Федерации. Материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 5–30. 4. Manavi K. A review on infection with Chlamydia trachomatis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006;20(6):941–51. 5. Ness R.B., Soper D.E., Richter H.E. et al. Chlamydia antibodies, chlamydia heat shock protein, and adverse sequelae after pelvic inflammatory disease: the PID Evaluation and Clinical Health (PEACH) Study. Sex Transm Dis 2008;35(2):129–35.

6. Datta S.D., Sternberg M., Johnson R.E. et al. Gonorrhea and chlamydia in the United States among persons 14 to 38 years of age, 1999 to 2002. Ann Intern Med 2007;147(2):89–96. 7. Blake D.R., Gaydos C.A., Quinn T.C. Costeffectiveness analysis of screening adolescent males for Chlamydia on admission to detention. Sex Transm Dis 2004;31(2):85–95. 8. Ginocchio R.H., Veenstra D.L., Connell F.A., Marrazzo J.M. The clinical and economic consequences of screening young men for genital chlamydial infection. Sex Transm Dis 2003;30(2):99–106.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 53

16.12.2014 16:35:08

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

Российская система вузовского и последипломного образования по урологии: нужны ли перемены? А.К. Чепуров, Е.А. Пронкин, А.В. Макарченко Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва Контакты: Евгений Артурович Пронкин dr.pronkin@gmail.com

Russian system of higher and post-graduate education in urology: does it need changes? A.K. Chepurov, Ye.A. Pronkin, A.V. Makarchenko

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

Department of Urology, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

В последние годы в Российской Федерации происходят значительные изменения в области высшего и послевузовского профессионального образования, что отвечает требованиям времени. В этой связи перед медицинской высшей школой стоят важные задачи по реформированию образовательного процесса. Медицинское образование – это важнейший фактор обеспечения высокого профессионального уровня работников системы здравоохранения. Постоянное повышение профессиональных знаний, усовершенствование умений и навыков, овладение современными технологиями – основы формирования современного врача-специалиста [1]. В 2013 г. нами было проведено исследование для того, чтобы оценить современный уровень качества преподавания урологии в медицинских вузах, качества обучения в ординатуре по специальности «Урология», а также уровень полученных знаний и практических навыков у молодых урологов, необходимых им для дальнейшей самостоятельной работы. В исследовании приняли участие выпускники трех медицинских университетов (МГМУ им. И. М. Сеченова, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, МГМСУ им. А. И. Евдокимова) и двух медицинских факультетов (медицинский факультет РУДН, факультет фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова) г. Москвы. Также нами были опрошены ординаторы-урологи 1-го и 2-го годов обучения, обучающиеся на кафедрах урологии МГМУ им. И. М. Сеченова, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, МГМСУ им. А. И. Евдокимова, НИИ урологии.

Всего было опрошено 132 респондента, из них 41 студент, 45 ординаторов 1-го года обучения и 46 ординаторов 2-го года обучения. Анкета-опросник была составлена при поддержке кафедры психологии ведущего московского вуза. Образование в высшем учебном заведении В настоящее время цикл урологии, включенный в план обучения, в зависимости от учебного учреждения составляет от 18 до 36 ч. В некоторых вузах преподавание урологии идет в курсе факультетской хирургии. Это дискредитирует урологию как специальность и не дает возможности студентам приобрести знания, позволяющие им ориентироваться в дисциплине. Как следствие, 25 % студентов не получили никаких знаний на цикле по урологии, а 60 % считают, что полученных знаний им недостаточно. Обучаясь в любом из медицинских высших учебных заведений, студенты, мечтающие связать свою дальнейшую судьбу с профессией уролога, к сожалению, не считают, что могут получить полные и качественные знания по этой специальности. По всей видимости, это связано с недостаточным количеством часов обучения, а также уровнем и распределением педагогического процесса. По образовательному стандарту существует перечень практических знаний и умений, которыми должен овладеть студент к окончанию цикла по урологии: пальпация и перкуссия органов мочевыводящей системы, катетеризация мочевого пузыря, рентгенографические исследования и их анализ, оформление историй болезни, ведение пациентов с наружными

Block-AGH-2014_4.indd 54

16.12.2014 16:35:08

дренажами (нефростома, цистостома, уретральный катетер) и уход за такими больными. По данным проведенного исследования, 100 % студентов не смогли освоить все перечисленные выше практические навыки. Таким образом, даже такая элементарная манипуляция, как установка уретрального катетера, не всегда может быть выполнена ввиду отсутствия представления о том, как это делается. Эту манипуляцию должен уметь делать любой врач, независимо от того, в какой области он будет работать. Как следствие, 35 % студентов считают, что учебный процесс на цикле по урологии организован неудовлетворительно. Подведя краткий итог по высшему образованию, можно с уверенностью сказать, что из-за ограниченного времени, выделенного на цикл по урологии, из-за нерационального использования учебного времени обучающиеся не имеют возможности получить полные современные знания и освоить практические навыки по урологии в полном объеме. Все вышеописанное приводит к тому, что отсутствие качественных знаний в процессе обучения перерастает в отсутствие знаний при поступлении в ординатуру. Образование в ординатуре Основная цель обучения в клинической ординатуре – подготовка высококвалифицированных специалистов для самостоятельной работы в учреждениях здравоохранения [2]. Таким образом, основными задачами обучающихся являются углубленное изучение методологических, клинических и медико-социальных основ медицинских наук и формирование умений и навыков самостоятельной профессиональной деятельности [3]. Но существующая система последипломного образования в России не претерпевала глобальных изменений более 40 лет. В отличие от европейских стран, где сроки обучения составляют 5–7 лет, в нашей стране обучение происходит за гораздо меньший период времени, а именно 2 года. («Положение о клинической ординатуре» Министерства здравоохранения СССР № 362 от 19 мая 1971 г.). Достаточно ли двух лет для достижения желаемого уровня профессионального образования? Рассматривая процесс обучения, отметим, что крайне важно личное стремление обучающегося и анализ происходящего, ведь при поступлении в ординатуру каждый ставит перед собой определенные задачи, понимая, зачем ему это нужно и что он хочет получить от процесса обучения. Поступая в ординатуру, каждый выпускник ожидает, что за два года он получит достаточно знаний и практических умений, необходимых ему в дальнейшем для самостоятельной работы. На практике у боль-

шинства ординаторов процесс обучения проходит за написанием историй болезни и выполнением посильной физической работы. По данным одного из ведущих российских вузов, рабочая программа по урологии, принятая в 2008 г., выглядит следующим образом: по окончании обучения в ординатуре молодой специалист-уролог должен уметь самостоятельно выполнять типичные урологические операции (операцию Иваниссевича, вазорезекцию, орхиэктомию, энуклеацию паренхимы яичек, вскрытие и дренирование гнойников мошонки, пункционную цистостомию, ушивание разрыва мочевого пузыря, дренирование клетчатки таза по Буяльскому– Мак-Уортеру при мочевых затеках, уретеролитотомию, пиелолитотомию, нефростомию, декапсуляцию почки, нефрэктомию при разрыве почки, сморщенной почке, терминальном гидронефрозе, ушивание почки при разрыве, чреспузырную аденомэктомию). Большая часть описанных хирургических пособий устарела, а эндоскопические и лапароскопические операции не включены в перечень изучающихся в ординатуре. Данная программа используется в большинстве высших учебных заведений России. Она не отвечает не только зарубежным стандартам обучения, но даже потребностям отечественного здравоохранения. Но «должен уметь выполнять» и «выполняет» – разные вещи. Хотя, возможно, где-то в России все именно так?! Но, на наш взгляд, слишком сложно за два года получить достаточно знаний, чтобы выполнять все вышеуказанные операции самостоятельно. К тому же на некоторых учебных базах кафедр урологии перечисленные выше операции не выполняются ввиду отсутствия необходимости в них. Н. А. Лопаткин говорил «Уролог – это врач, который занимается всеми аспектами заболеваний мочеполовой системы». Междисциплинарный подход, проведение циклов обучения по хирургии, гинекологии, онкологии в рамках ординатуры – давно насущная проблема, отвечающая представлению о формировании современного специалиста [4]. Что же в Европе? Срок обучения в резидентуре по урологии составляет минимум 5–7 лет! В 2,5–3,5 раза больше, чем в нашей стране. Например, в Англии за время обучения резидент должен выполнить и выполняет: трансуретральную резекцию, уретероскопию (гибкие и полуригидные), радикальную нефрэктомию, цистэктомию, радикальную простатэктомию, лапароскопическую нефрэктомию. К концу обучения резидент в среднем выполняет 42 открытые радикальные простатэктомии (из них 13 – самостоятельно) [5]. В России к концу обучения в ординатуре лишь 57 % ординаторов могут обосновать наиболее рациональную технику хирургического вмешательства и лишь 43 % могут оказать экстренную урологическую

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

Block-AGH-2014_4.indd 55

16.12.2014 16:35:08

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

помощь, в то время как 83 % овладели оформлением необходимой медицинской документации. В итоге после двух лет обучения в ординатуре не все молодые специалисты могут выполнить троакарную цистостомию, не говоря уже о более сложных операциях. За все время обучения большинство ординаторов столкнулись с тремя основными проблемами: отсутствие возможности выполнять самостоятельные операции (78 %), малый объем даваемых знаний (43 %), недоброжелательность со стороны сотрудников кафедры (32 %). Главная проблема, на наш взгляд, – это отсутствие возможности оперировать самому, ведь урология немыслима без хирургической составляющей, и, не имея достаточных хирургических навыков, молодому специалисту будет сложно вести лечебную работу. Такая проблема, как малый объем даваемых знаний, очень важна, ведь недостаточно просто читать научную литературу самому, важно перенять клинический опыт, накопленный за годы практической работы, который не может передать никто, кроме профессоров и доцентов кафедры. А зачастую сотрудники кафедр настолько заняты, что у них не остается времени на то, чтобы проводить занятия с ординаторами. К концу обучения 58 % ординаторов не принимали участия в экстренных урологических операциях, у них не было опыта оказания экстренной медицинской помощи. Кому нужны такие специалисты? Последним вопросом в нашей анкете был следующий: «Как вы оцениваете свои знания по урологии на данный момент?». Среди опрошенных ординаторов 2-го года обучения 57 % ответили, что они оценивают свои знания во всех областях урологии как неудовлетворительные. С нашей точки зрения, это означает, что больше половины всех ординаторов, проучившись два года в ординатуре, не приобрели достаточных знаний в урологии. Возникает несколько простых вопросов: как они собираются оперировать, лечить пациентов, ставить диагнозы, назначать лечение? При анализе всех полученных данных у нас сложилось впечатление, что ординаторы не получают достаточных теоретических и практических знаний! О каких тогда «специалистах» идет речь? На наш взгляд, за два года невозможно подготовить полноценного уролога. Это надо признать как факт! И при невозможности продлить срок обучения из-за отсутствия должного финансирования, нежелания Минздрава менять программу обучения и отсутствия современной программы обучения, которая соответствовала бы современному европейскому уровню, остается сконцентрироваться на ключевых аспектах дисциплины: 1) лечение основных урологических заболеваний (мочекаменная болезнь, воспалительные заболевания

верхних и нижних мочевыводящих путей, заболевания предстательной железы, онкологические заболевания органов мочеполовой системы); 2) хирургические навыки – малая урология (операции Лорда, Винкельмана, Бергмана, Мармара, циркумцизия, орхиэктомия и т. д.), а также экстренная урология (дренирующие операции – установка внутреннего мочеточникового стента, чрескожная пункционная нефростомия, троакарная цистостомия). В первую очередь необходимо сократить перечень знаний и хирургических навыков, обязательных в рамках двухгодичного образования в ординатуре, до овладения основными навыками, прежде всего – экстренной урологией и базовыми теоретическими знаниями. Молодым специалистам, проходящим собеседования в городских стационарах, задают вопросы: смогут ли они в экстренной ситуации выполнить чрескожную пункционную нефростомию или поставить мочеточниковый стент? К нашему удивлению, большинство отвечает, что они не имели возможности освоить эти манипуляции за время прохождения ординатуры. Необязательно начинать процесс обучения с новых технологий, при этом забывая о более простых манипуляциях. Это доказывает исследование, проведенное T. Nguyen et al. в Канаде в 2011 г. Участниками исследования стали врачи, проходящие курсы лапароскопической хирургии. Участников поделили на 2 группы: 1-я группа занималась на современных 3D-тренажерах, 2-я – на простых тренажерах, сделанных при помощи картонных коробок. По окончании обучения был проведен экзамен, результат которого – практические навыки после прохождения курса обучения в 2 группах оказались примерно одинаковыми [6, 7]. Очень важно ограничить количество новых обучающихся ординаторов в соответствии с количеством клинических коек, что даст возможность молодому специалисту освоить за время обучения максимальный объем практических навыков. Этот пункт необходимо проработать совместно с заведующими кафедрами. Количество обязательных дежурств по оказанию экстренной медицинской помощи должно быть максимальным в клиниках, где есть ургентная урология. Заключение Все вышеперечисленное приводит к снижению уровня и качества обучения. Ведущие урологические центры стоят на этапе развития и внедрения в широкую практику роботических технологий и инновационного развития урологии, при всем этом число врачей, покидающих клинику после прохождения ординатуры и владеющих навыками экстренной урологии – базовыми знаниями, позволяющими работать в любом скоропомощном стационаре, – преступно мало. В перспективе – да что говорить, уже и сейчас – врач, обученный на многих ведущих кафедрах, владе-

Block-AGH-2014_4.indd 56

16.12.2014 16:35:08

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2014

ет блестящим опытом ассистенции на высокотехнологичных операциях, но едва ли может сам поставить дренаж (нефростому, мочеточниковый стент) и помочь пациенту в экстренной ситуации. Изменение подхода к обучению, увеличение времени обучения, а также прием сертификационного экзамена профессорами других кафедр с оценкой практических навыков позволят изменить ситуацию, складывающуюся в последние годы. Необходимо учесть, что ординаторы должны обучаться в многопро-

фильных клиниках, где госпитализируются пациенты с различными урологическими заболеваниями. Обучение должно проводиться под персональным наблюдением наставников. Мы представили свой взгляд на существующие проблемы обучения по дисциплине «Урология» в нашей стране, которые, с нашей точки зрения, требуют пересмотра и усовершенствования учеными советами университетов, деканатами послевузовского образования, Министерством здравоохранения.

Л И Т Е Р А Т У Р А article/rossiiskaya-sistema-poslediplomnogoobrazovaniya-nuzhny-li-peremeny. 4. Пушкарь Д.Ю., Живов А.В. Субспециализация как важнейшая часть последипломного образования. Вестник Российского общества урологов 2014; (1):13. 5. Зона европейского высшего образования. Совместное заявление европейских

министров образования 19 июня 1999 года. 6. Smith J.A. Surgeon responsibility. J Urol 2013;190(2):379–80. 7. Nguyen T., Braga L.H., Hoogenes J., Matsumoto E.D. Commercial video laparoscopic trainers versus less expensive, simple laparoscopic trainers: a systematic review and meta-analysis. J Urol 2013;190(3):894–9.

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

1. Ильинский И.М. Образовательная революция. М., 2003. 2. Болонский процесс: взгляд на проблему: Сб. материалов. М., 2004. 3. Аполихин О.И., Казаченко А.В., Ходырева Л.А. и др. Российская система последипломного образования: нужны ли перемены? Экспериментальная и клиническая урология 2010;(3). URL: http://ecuro.ru/

Block-AGH-2014_4.indd 57

16.12.2014 16:35:08

Информация для авторов Уважаемые коллеги! При оформлении статей, направляемых в «Андрология и генитальная хирургия», следует руководствоваться обновленными правилами: 1. Статья должна быть представлена в электронном виде (в отдельных файлах: текст статьи со списком литературы, таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, резюме). Шрифт – Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы. 2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, его (их) полный адрес с указанием индекса. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку. 3. Объем статей: оригинальная статья – не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики – не более 5 страниц; обзор литературы – не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию – 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений; для оригинальных статей – структурированное резюме (введение, материалы и методы, результаты и т. д.). Объем резюме – 2000–5000 знаков с пробелами. Количество ключевых слов должно составлять от 10 до 50. 4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы – четкими. • Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). • Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0–10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией. • Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита – «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи.

Block-AGH-2014_4.indd 58

• Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице. • Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева. 5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков – обычным шрифтом. 6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в алфавитном порядке. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация – строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. • Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте). • При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы. • При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания. • При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания. • При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника. • Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). • Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20–25 источников, в обзорах литературы – не более 60. 7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается. 8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно, в порядке общей очереди. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рас – смотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по электронной почте на адрес редакции: androur@yandex.ru с обязательным указанием названия журнала.

16.12.2014 16:35:08

Obloga_AGH-4-2014.indd 2

16.12.2014 16:38:04

ISSN 2070-9781

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН Я А

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ПААР

Obloga_AGH-4-2014.indd 1

№

2 0 1 4

Ж У Р Н А Л Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

АНДРОЛОГ И Я

Г ЕНИ ТАЛЬНАЯ

Х И РУ РГИ Я

4’2014

Издается с 2000 г.

16.12.2014 16:38:04