Андорогия №2

ISSN 2070-9781

ПААР

И

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН Я А

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

П

Современные методы хирургического лечения варикоцеле Хронический обструктивный простатит Профилактика инфертильности у пациентов с заболеваниями пахово-мошоночной области Хирургические заболевания молочных желез в детском возрасте Клинический случай мужского генитального дирофиляриоза

№

3

2 0 1 2

Ж У Р Н А Л Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

АНДРОЛОГИЯ

И

ГЕНИТАЛЬНАЯ

ХИРУРГИ Я

3’2012

Издается с 2000 г.

«Атлас по реконструктивной хирургии полового члена» и «Болезнь Пейрони» по льготной цене ИД «АБВ-пресс» выпустил уникальные издания – «Атлас по реконструктивной хирургии полового члена» проф. Э. Аустони и книгу под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони». Впервые они были презентованы на VII Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Атлас «Реконструктивная хирургия полового члена» – первое и всеобъемлющее руководство по генитальной хирургии для урологов, включающее описание более 50 различных реконструктивных операций и множество прекрасных иллюстраций. Издание будет интересно урологам, андрологам, пластическим хирургам, детским урологам-андрологам. Впервые в России вышла в свет книга «Болезнь Пейрони». В ней систематизированы и классифицированы все методы лечения, включая хирургические. В издании представлено более 100 различных схем, таблиц, рисунков и цветных фотографий.

Тираж книг ограничен! Спешите приобрести уникальные издания по льготной цене: стоимость «Атласа по реконструктивной хирургии полового члена» – 2000 р., книги «Болезнь Пейрони» – 500 р.

Цена комплекта из 2 книг – 2200 р. Стоимость указана без учета доставки! Акция действует до 1 декабря 2012 г. Сделать заявку на приобретение Атласа проф. Аустони и книги «Болезнь Пейрони» можно по тел.: +7 (499) 929-96-19 или e-mail: abv@abvpress.ru

ВК ЛЮЧЕН В ПЕРЕЧЕНЬ ВАК И РЕКОМЕНДОВАН ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ О С Н О В Н Ы Х Н А У Ч Н Ы Х Р Е З У Л ЬТА Т О В Д И С С Е Р ТА Ц И Й Н А С О И С К А Н И Е У Ч Е Н О Й С Т Е П Е Н И Д О К Т О РА И К А Н Д И Д А ТА Н А У К

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ПААР

И

П

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

АНДРОЛОГИЯ

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л Главный редактор д.м.н., проф. П.А. Щеплев Заместитель главного редактора, научный редактор д.м.н., проф. А.З. Винаров Ответственный секретарь к.м.н. Н.Н. Гарин РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Секция урологии д.м.н., проф. Э.Г. Асламазов — председатель д.м.н. И.В. Виноградов д.м.н., проф. С.П. Даренков д.м.н., проф. В.В. Евдокимов д.м.н., проф. З.А. Кадыров д.м.н., проф. О.Б. Жуков чл.-корр. РАМН, проф. А.Д. Каприн д.м.н., проф. А.А. Костин д.м.н., проф. Д.Г. Курбатов д.м.н., проф. В.Б. Матвеев д.м.н., проф. В.В. Михайличенко д.м.н., проф. А.И. Новиков д.м.н., проф. А.С. Сегал д.м.н., проф. А.К. Чепуров Секция эндокринологии д.м.н., проф. Н.П. Гончаров д.м.н., проф. А.В. Древаль Секция детской андрологии и генитальной хирургии д.м.н., проф. А.Б. Окулов — председатель д.м.н., проф. И.В. Казанская д.м.н., проф. С.Л. Коварский д.м.н., проф. И.Б. Осипов д.м.н., проф. Д.И. Тарусин д.м.н., проф. А.К. Файзулин Секция лабораторной диагностики д.б.н., проф. Л.Ф. Курило Секция сексологии д.м.н., проф. Н.Д. Кибрик Секция дерматовенерологии д.м.н., проф. Е.В. Матушевская Секция доказательной медицины д.м.н., проф. В.В. Власов РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ д.м.н., проф. Л.М. Рапопорт (Москва) — председатель д.м.н., проф. В.П. Александров (С.-Петербург) д.м.н., проф. А.В. Гринев (Смоленск) д.м.н., проф. Б.Н. Жиборев (Рязань) д.м.н., проф. И.Д. Кирпатовский (Москва) д.м.н., проф. М.И. Коган (Ростов-на-Дону) д.м.н., проф. Н.О. Миланов (Москва) д.м.н., проф. Н.Г. Короткий (Москва) д.м.н., проф. С.Б. Петров (С.-Петербург) д.м.н., проф. О.Л. Тиктинский (С.-Петербург) Э. Аустони (Италия) Дж. Чен (Израиль) З.И. Фришер (США) А. Гомула (Польша) Ф. Монторси (Италия) Д. Ральф (Великобритания) Й.Р. Шейнкин (США) В.С. Вальтцер (США)

Editor-in-Chief P.A. Shcheplev MD, DMSci, Prof.

Deputy editor, Scientific editor A.Z. Vinarov, MD, DMSci, Prof.

Executive Secretary N.N. Garin, MD, CMSci EDITORIAL BOARD Section of urology E.G. Aslamazov, MD, DMSci, Prof. – Chief I.V. Vinogradov, MD, DMSci S.P. Darenkov, MD, DMSci, Prof.

V.V. Evdokimov, MD, DMSci, Prof.

Z.A. Kadyrov, MD, DMSci, Prof.

O.B. Zhukov, MD, DMSci, Prof.

A.D. Kaprin, MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. (Moscow) A.A. Kostin, MD, DMSci, Prof.

D.G. Kurbatov, MD, DMSci, Prof.

V.B. Matveev, MD, DMSci, Prof.

V.V. Mikhailichenko, MD, DMSci, Prof.

A.I. Novikov, MD, DMSci, Prof.

A.S. Segal, MD, DMSci, Prof.

A.K. Chepurov, MD, DMSci, Prof.

Section of endocrinology N.P. Goncharov, MD, DMSci, Prof.

A.V. Dreval, MD, DMSci, Prof.

Section of children’s andrology and genital surgery A.B. Okulov, MD, DMSci, Prof. – Chief I.V. Kazanskaya, MD, DMSci, Prof.

S.L. Kovarskiy, MD, DMSci, Prof.

I.B. Osipov, MD, DMSci, Prof.

D.I. Tarusin, MD, DMSci, Prof.

A.K. Faizulin, MD, DMSci, Prof.

Section of the laboratory diagnosis L.F. Kurilo, MD, DBSci, Prof.

Section of sexology N.D. Kibrik, MD, DMSci, Prof.

Section of dermatology and venerology E.V. Matushevskaya, MD, DMSci, Prof.

Section of evidence-based medicine V.V. Vlasov, MD, DMSci, Prof.

EDITORIAL COUNCIL L.M. Rapoport, MD, DMSci, Prof. (Moscow) – Chief V.P. Aleksandrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) A.V. Grinev, MD, DMSci, Prof. (Smolensk) B.N. Zhiborev, MD, DMSci, Prof. (Ryazan) I.D. Kirpatovskiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) M.I. Kogan, MD, DMSci, Prof. (Rostov-on-Don) N.O. Milanov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) N.G. Korotkiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) S.B. Petrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) O.L. Tiktinskiy, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) E. Austoni (Italy) J. Chen (Israel) Z.I. Frisher (USA) A. Gomula (Poland) F. Montorsi (Italy) D. Ralph (GB) Y.R. Sheynkin (USA) W.C. Waltzer (USA)

Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр.15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж Тел./факс: +7 (499) 929-96-19

Корректор В.В. Калинина Дизайн Е.В. Степанова Верстка О.В. Гончарук

www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru

Служба подписки и распространения Е.В. Колесник, +7 (499) 929-96-19, baza@abvpress.ru

Руководитель проекта Т.В. Бердникова e-mail: tatyana@abvpress.ru Заведующая редакцией Т.В. Клюковкина

Служба рекламы: +7 (499) 929-96-19

Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3324 от 28 апреля 2000 г. выдано Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2012 ISSN 2070-9781 Андрология и генитальная хирургия 2012. № 3. 1—116 Отпечатано в типографии «ООО «Тверская Городская Типография» Тираж 2 500 экз.

№ 2

0

3 1

2

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

СОДЕРЖАНИЕ ОБ З О Р Н Ы Е С Т А Т Ь И О.Б. Жуков, А.В. Верзин, П.Л. Пеньков Современные методы хирургического лечения варикоцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 З.А. Кадыров, С.И. Сулейманов, Г.М. Эремеишвили, В.В. Рибун, В.Ш. Рамишвили Экстраперитонеоскопическая аденомэктомия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Х.Х. Ризоев Хронический обструктивный простатит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

ОР И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, Н.М. Хмельницкая, А.И. Новиков, И.С. Васильев, В.В. Королев Морфофункциональные изменения органов мужской репродуктивной системы в результате феминизирующей гормональной и хирургической коррекции пола при транссексуализме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Ю.А. Тюленев, В.А. Науменко, Л.В. Шилейко, Л.Ф. Курило, Е.А. Гущина, С.В. Альховский, А.А. Кущ Нарушения сперматогенеза при заражении вирусом простого герпеса в препубертатном периоде: исследование на модели органной культуры семенника мыши . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Ф.А. Севрюков Качество жизни больных после трансуретральной энуклеации аденомы предстательной железы больших размеров . . . . . . 38 А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко Взаимосвязь ультразвуковых и морфологических изменений ткани предстательной железы у пациентов с доброкачественной гиперплазией на фоне консервативной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Л.А. Логвинов, К.В. Кумачев, И.В. Виноградов, М.Ю. Габлия, Л.А. Ходырева, Е.Н. Давыдова Современная фармакотерапия хронического простатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, А.В. Артемов Профилактика рубцовых осложнений позадилонной радикальной простатэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 В.В. Кузьменко, А.В. Кузьменко, Н.В. Курносова Применение индигалплюс в комплексной терапии хронического простатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 К.А. Исмаилов, К.К. Мираков, Е.А. Володько, Д.Н. Бровин, А.Б. Окулов Профилактика инфертильности у пациентов с заболеваниями пахово-мошоночной области . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Д.Н. Бровин, Е.А. Богданова, А.Б. Окулов Хирургические заболевания молочных желез в детском возрасте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 В.А. Божедомов, Н.А. Липатова, Е.А. Спориш, И.М. Рохликов, И.В. Виноградов Роль структурных нарушений хроматина и ДНК сперматозоидов в развитии бесплодия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 С.А. Сельков, С.В. Петленко, М.С. Селькова Применение препарата простатилен в комплексной терапии хронического простатита, ассоциированного с половыми и репродуктивными нарушениями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

ХИ Р У Р Г И Ч Е С К А Я Т Е Х Н И К А М.М. Сокольщик, И.В. Садакова, Р.Ю. Петрович Оригинальная методика корпоропластики у пациентов с пластической индурацией полового члена . . . . . . . . . . . . . . 97 Ф.А. Севрюков, С.А. Серебряный Случай успешной трансуретральной энуклеации аденомы простаты очень больших размеров . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

КЛ И Н И Ч Е С К И Е Н А Б Л Ю Д Е Н И Я И.А. Панченко, М.И. Состин, О.Н. Гармаш, Э.С. Марабян Клинический случай мужского генитального дирофиляриоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Д.Г. Курбатов, С.А. Дубский, А.Е. Лепетухин, М.А. Горохов, Я.Г. Шварц Способ лечения элефантиазиса мошонки свободными аутодермальными лоскутами (клиническое наблюдение) . . . . . . . 107 Д.Г. Курбатов, С.А. Дубский, И.И. Ситкин, А.Е. Лепетухин Применение рентгенэндоваскулярной хирургии как альтернативной технологии в лечении аденомы предстательной железы больших размеров у больного сахарным диабетом (клиническое наблюдение) . . . . . . . 110 К.К. Мираков, Е.А. Володько, Д.Н. Бровин, С.А. Карпачев, Т.В. Гаджиев, А.Б. Окулов Синдром крестцово-копчиковой дисплазии в сочетании с синдромом Майера–Рокитанского–Кюстнера–Хаузера у девочки 17 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

CONTENTS REVIE W S O.B. Zhukov, A.V. Verzin, P.L. Penkov Modern methods of surgical treatment of varicocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Z.A. Kadyrov, S.I. Suleymanov, G.M. Eremeishvili, V.V. Ribun, V.Sh. Ramishvili Extraperitoneal laparoscopic prostatectomy for benign prostatic hyperplasia in larger sizes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 H.H. Rizoev Chronic obstructive prostatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

ORIGI N A L R E P O RT S V.V. Mikhailichenko, V.N. Fesenko, N.M. Khmelnitskaya, A.I. Novikov, I.S. Vasilyev, V.V. Korolev Morphological changes of the male reproductive system as a result of feminizing hormonal and surgical treatment in transsexualism . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Yu.A. Tyulenev, V.A. Naumenko, L.V. Shileyko, L.F. Kurilo, E.A. Gushchina, S.V. Alkhovsky, A.A. Kushch Disturbance of spermatogenesis in prepuberal mice under herpes simplex virus infection: in vitro study . . . . . . . . . . . . . . . . 33 F.A. Sevryukov Quality of life in patients after transurethral enucleation of large prostate adenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 A.D. Kaprin, A.A. Kostin, N.G. Kulchenko A relationship between ultrasound and morphological changes of prostate tissue in patients with benign hyperplasia during medical therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 L.A. Logvinov, K.V. Kumachev, I.V. Vinogradov, M.Yu. Gabliya, L.A. Khodyreva, E.N. Davydova Current pharmacotherapy of chronic prostatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Yu.G. Alyaev, L.M. Rapoport, D.G. Tsarichenko, A.V. Artemov Prevention of cicatricial complications after radical retropubic prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 V.V. Kuzmenko, A.V. Kuzmenko, N.V. Kurnosova Indigalplus applications in complex therapy of chronic prostatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 K.A. Ismailov, K.K. Mirakov, E.A. Volodko, D.N. Brovin, A.B. Okulov Prevention of infertility in patients with inguinoscrotal diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 D.N. Brovin, E.A. Bogdanova, A.B. Okulov Childhood breast surgical diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 V.A. Bozhedomov, N.A. Lipatova, E.A. Sporish, I.M. Rokhlikov, I.V. Vinogradov The role of structural abnormalities of sperm chromatin and DNA in the development of infertility . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 S.A. Selkov, S.V. Petlenko, M.S. Selkova Use of prostatilene in the combination therapy of chronic prostatitis associated with sexual and reproductive disorders . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

SURGI C A L T E C H N I Q U E M.M. Sokolshchik, I.V. Sadakova, R.Yu. Petrovich Original procedure for corporoplasty in patients with penile plastic induration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97

F.A. Sevryukov, S.A. Serebryanyi A case of successful transurethral enucleation of very large prostate adenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

CLINIC A L C A S E S I.A. Panchenko, M.I. Sostin, O.N. Garmash, E.S. Marabyan Clinical case of the masculine genital dirofilariasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 D.G. Kurbatov, S.A. Dubsky, A.E. Lepetukhin, M.A. Gorokhov, Ya.G. Shvarts Scrotal elephantiasis treatment modality using free autodermal flaps (a clinical observation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 D.G. Kurbatov, S.A. Dubsky, I.I. Sitkin, A.E. Lepetukhin Use of X-ray endovascular surgery as alternative technology in the treatment of large prostate adenoma in a patient with diabetes mellitus (a clinical observation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 K.K. Mirakov, E.A. Volodko, D.N. Brovin, S.A. Karpachev, T.V. Gadzhiyev, A.B. Okulov Sacrococcygeal dysplasia concurrent with the Mayer–Rokitansky–Küstner–Hauser syndrome in a 17-year-old girl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Современные методы хирургического лечения варикоцеле О.Б. Жуков, А.В. Верзин, П.Л. Пеньков ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения России, Москва Контакты: Олег Борисович Жуков ob.zhukov@yandex.ru Варикоцеле – это расширение лозовидного венозного сплетения. Варикоцеле является причиной снижения функции яичек и встречается примерно у 15 % всех мужчин, до 35 % мужчин с первичным бесплодием и у 81 % мужчин с вторичным бесплодием. Понимая значение этой анатомической аномалии у бесплодных пациентов, требуется краткий обзор истории и современных представлений о функциональной анатомии, а также методов и результатов хирургического вмешательства. Для лечения варикоцеле описано множество различных методов. К ним относятся перевязка кремастерной и внутренней семенной вены в паховом канале, применение операционного микроскопа для профилактики повреждения артерий и лимфатических сосудов; микрохирургические ингвинальные и субингвинальные операции, формирование тестикуло-нижнеэпигастральных и тестикуло-илиакальных венозных анастомозов; лапароскопическая высокая перевязка; антеградная и ретроградная склеротерапия или эмболизация под рентгенологическим контролем. В ряде исследований попытались сравнить различные техники варикоцелэктомии. Идеальная техника будет та, которая имеет самую низкую частоту рецидивов и осложнений. При сравнении этих методов лечения варикоцеле в связи с бесплодием наиболее важно их влияние на качество спермы и частоту наступления беременности. Варикоцелэктомия улучшает параметры спермы, уменьшает повреждение ДНК сперматозоидов, развитие оксидативного стресса и улучшает ультраструктуру сперматозоидов. Несмотря на это вопрос о частоте спонтанных беременностей у больных после варикоцелэктомии остается открытым. Множество вариантов варикоцелэктомии имеют право на существование и активное использование, но наиболее предпочтительным является использование микрохирургической техники, поскольку она сопряжена с наименьшим количеством осложнений и рецидивов. Ключевые слова: варикоцелэктомия, рентгенэндоваскулярное лечение варикоцеле, беременность, рецидивы, гидроцеле

Modern methods of surgical treatment of varicocele

О б з о р н ы е

с т а т ь и

O.B. Zhukov, A.V. Verzin, P.L. Penkov Research Institute of Urology, Ministry of Health of Russia, Moscow

4

A varicocele is a dilation of the pampiniform venous plexus. Varicocele is a well-recognized cause of decreased testicular function and occurs in approximately 15 % of all males up to 35 % of men who present for infertility evaluation and as many as 81 % of men with secondary infertility.

Understanding the significance of this anatomic abnormality in the infertile patient requires a brief review of the history, and current concepts of functional anatomy, as well as the methods and results of surgical repair. A number of different techniques have been described to treat varicocele.

These include ligation of the cremasteric and internal spermatic veins as they travel within the inguinal canal as structures of the spermatic cord; use of an operating microscope to spare the arteries and lymphatics while dividing the internal and external spermatic veins within the inguinal canal or after the spermatic cord exits the external inguinal ring (inguinal and subinguinal microsurgical techniques, respectively); мicrosurgical spermatico-epigastric and spermatico-iliac venous anastomosis; laparoscopic high ligation; antegrade sclerotherapy, and retrograde sclerotherapy or embolization under radiographic guidance.

Several studies have attempted to compare these different techniques. The ideal technique would be one that has the lowest recurrence and complication rates. When comparing these techniques of varicocele treatment in the context of infertility, their effect on semen quality and pregnancy rates also has to be taken into consideration. Varicocelectomy improves sperm parameters, reduces sperm DNA damage and seminal oxidative stress, and improves sperm ultramorphology. Despite this issue of the frequency of spontaneous pregnancies in patients after varicocelectomy remains open. The various methods of repair are all viable options, but microsurgical repair seems to be associated with better outcomes.

Key words: varicocelectomy, radiologic embolization approach, pregnancy, recurrence, hydrocele

Варикоцеле, или варикозное расширение вен семенного канатика, – одно из наиболее распространенных урологических заболеваний среди подростков и мужчин молодого возраста. Оперативное лечение варикоцеле как причины мужского бесплодия широко применяется последние 50 лет, ранее лечение преимущественно было направлено только на коррекцию косметического дефекта. До сих пор

варикоцелэктомия является предметом споров среди хирургов и урологов, несмотря на широкое распространение. В литературе ежегодно публикуется множество статей, обзоров, в которых авторы придерживаются диаметрально противоположных взглядов на целесообразность и эффективность оперативного лечения варикоцеле. Причиной разногласий по этому вопросу является отсутствие спланированных конт-

3

ролируемых рандомизированных исследований, которые учитывали бы различные факторы, влияющие на результат лечения. Среди профессиональных сообществ разных стран существуют различные подходы к лечению варикоцеле. Комитет по мужскому бесплодию Американской ассоциации урологов (Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association, Inc.® – AUA) и Комитет Американского общества репродуктивной медицины (Committee of the American Society for Reproductive Medicine – ASRM) рекомендуют лечение варикоцеле у мужчин в бесплодной паре в следующих случаях: 1. Женщина фертильна (или инфертильность ее не доказана) или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия.

2. Пальпируемое варикоцеле.

3. Мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы [1, 2]. Более сдержанное отношение к оперативному лечению варикоцеле с целью увеличения частоты беременности проявляет Европейская ассоциация урологов. В настоящее время есть данные только об улучшении показателей спермограммы, но не об увеличении частоты наступления беременности после варикоцелэктомии [3]. Несмотря на то, что частота мужского фактора инфертильности в бесплодных парах относительно стабильна, отмечается активное использование вспомогательных репродуктивных технологий, в частности интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит (ИКСИ) при мужском факторе бесплодия [4]. Эта тенденция позволяет предположить, что более простые, но в то же время эффективные методы лечения мужского фактора бесплодия могут уступить свое место более дорогостоящим и технически сложным репродуктивным технологиям с потенциально более серьезными осложнениями. Варикоцеле встречается в среднем у 15 % мужчин общей популяции, в том числе у 35 % мужчин с первичным бесплодием [5–9] и у 70–81 % мужчин с вторичным бесплодием [10–14]. В соответствии с результатами показателей спермограммы у 11,7 % инфертильных мужчин с нормоспермией и 25,4 % мужчин с патоспермией было выявлено клинически выраженное варикоцеле [11]. Проведенные научные исследования определили взаимосвязь между варикоцеле и нарушением сперматогенеза. В 1965 г. J. MacLeod одним из первых описал характерные изменения в анализе эякулята у пациентов с варикоцеле: уменьшение количества сперматозоидов, снижение подвижности и повышение патологических форм [15]. Это заболевание затрагивает не только медицинские аспекты, но и имеет огромное социальное значение, что особенно важно в настоящее время в связи с ухудшением демографической ситуации в России.

Вопросы этиопатогенеза варикоцеле пристально изучаются на протяжении последних 10-летий, после того как было установлено преобладание данного заболевания среди причинных факторов мужской инфертильности и бесплодных браков. Современные методы исследования позволили уточнить отдельные детали в механизме возникновения бесплодия. Были созданы теории гормонального дисбаланса, аутоиммунной агрессии, оксидантного стресса, локальной тестикулярной гипертермии, тестикулярной венной гипертензии, наследственной предрасположенности [16–21]. Однако в практике они не привели к существенному улучшению результатов лечения. Клинические проявления варикоцеле варьируют в широком диапазоне. У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется при профилактических медицинских осмотрах или на призывной комиссии. У части больных отмечается увеличение и/или контурирование вен мошонки, вызывая косметический дискомфорт, что служит причиной обращения к врачу. Расширение вен семенного канатика в большинстве случаев не приводит к каким-либо местным расстройствам. Иногда пациенты отмечают тупые тянущие боли, усиливающиеся, как правило, в ортостазе и при физической нагрузке, ощущение дискомфорта в мошонке на стороне поражения. При ослаблении кремастерной мышцы нагрузка на семенной канатик усиливается и сопровождается тянущими болями в яичке. Болевой синдром при варикоцеле не является обязательным, а размеры варикоцеле не находятся в прямой взаимосвязи со степенью развития заболевания. При выраженном варикоцеле боли могут отсутствовать, и, наоборот, при слабо развитом варикоцеле могут возникать сильные боли. Болевой синдром при варикоцеле, как правило, появляется вследствие натяжения нервов, находящихся в семенном канатике. Некоторые пациенты отмечают уменьшение размера яичка на стороне поражения. Одной из основных жалоб у мужчин молодого возраста, которая заставляет обратиться к врачу, является бесплодие. Анализ данных публикаций, выполненный экспертами Всемирной организации здравоохранения, показал, что варикоцеле имеет взаимосвязь с аномалиями спермы, уменьшенным объемом яичек и снижением функции клеток Лейдига [15]. Связь между варикоцеле и функцией яичек зависит от времени: с его течением исходно нормальные показатели спермограммы могут ухудшаться. Наблюдаемое при варикоцеле бесплодие характеризуется олиго-, астено- и/или тератозооспермией, иногда азооспермией. У части пациентов жалобы могут сочетаться. Многие урологи считают, что для профилактики инфертильности показано раннее оперативное лечение варикоцеле [22]. Военнослужащим, спортсменам

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

5

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

6

3

2012

и лицам, работа которых связана с физическими нагрузками, также показано оперативное лечение варикоцеле. Согласно современным взглядам на патогенез варикоцеле, если пациенту не оказывается своевременная помощь, направленная на устранение варикоцеле, сперматогенез продолжает прогрессивно ухудшаться. При этом не существует корреляции между степенью нарушения оплодотворяющей способности спермы и степенью варикозного расширения вен. При выборе метода оперативного лечения необходимо учитывать результаты обследования больного, функциональное состояние почек, данные ультразвуковой доплеро­ графии, флеботонометрии и селективной флеботоно­ графии. На основании рекомендаций Европейской ассоциации урологов оперативное лечение варикоцеле может быть рекомендовано подросткам, у которых отмечается прогрессивное нарушение роста в объеме яичка, которое подтверждено серией клинических и инструментальных исследований [3]. Выбор метода лечения остается нерешенной проблемой. При данной нозологии предложено большое количество оперативных вмешательств, но ни одно из них не обеспечивает абсолютного восстановления репродуктивной функции мужчины, при этом ни один метод лечения не является идеальным и имеет как преимущества, так и недостатки. В настоящее время перед урологами стоит вопрос прежде всего целесообразности применения того или иного метода оперативного лечения варикоцеле. При выборе оптимальной тактики необходимо учитывать анатомические особенности строения венозной системы яичка. Отток крови от паренхимы яичка осуществляется по двум венозным системам. Центрипетальные вены дренируют глубоко расположенные участки яичка и направляют кровь по венам средостения. Центрифугальные вены дренируют поверхностные зоны яичка и собирают кровь из белочной оболочки. Венозный отток от яичек представляет собой сложную сосудистую систему, имеющую индивидуальные особенности у различных представителей популяции. Эта венозная система включает в себя: 1. Лозовидное сплетение, через которое осуществляется основной отток крови от яичка и придатка, формируется за счет центрипетальных и центрифугальных вен. Это сплетение на уровне внутреннего отверстия пахового кольца формирует внутреннюю яичковую вену. В дистальной части яичковой вены мышечный слой развит слабо, в центральных венах этого отдела встречаются венозные клапаны.

2. Венозное сплетение семявыносящего протока, которое формирует одноименную вену, впадающую в нижнюю пузырную вену, попадая далее в мочеполовое венозное сплетение.

3. Кремастерное сплетение, формирующее кре­ мастерную вену, которая впадает в нижнюю надчревную вену, являющуюся притоком наружной подвздошной вены. Кремастерное сплетение собирает кровь от семенного канатика и от оболочек яичка и состоит из 2 частей: передней и задней, каждая из этих частей связана с соответствующей группой кремастерных мышц. В целом венозная система яичка и семенного канатика состоит из поверхностной системы, представленной кремастерным сплетением, и глубокой системы вен – лозовидное сплетение и сплетение семявыносящего протока. Глубокое и поверхностное сплетения соединены между собой множеством ана­ стомозов, которые имеют компенсаторное значение при нарушении оттока крови по какой-либо из этих систем. Границей раздела глубокого и поверхностного сплетения является внутренняя семенная фасция. В хирургии варикоцеле имеет значение особенность строения лозовидного сплетения: передняя и задняя часть. Передняя часть представлена множественными тонкими извитыми венами, тесно прилегающими друг к другу и формирующими анастомозы между собой. Задняя часть представлена более мощными крупными венозными сосудами. Обе части лозовидного сплетения интенсивно анастомозируют между собой в области заднего края яичка. В вышележащих отделах эти 2 венозных коллектора соединяются ниже наружного пахового кольца, а на уровне пахового канала формируются внутренняя семенная (яичковая) и наружная семенная вены в результате последовательного слияния вен лозовидного спле­ тения. Наружная семенная вена заложена в оболочках семенного канатика и образуется у места слияния v. marginalis testis и v. marginalis epididymus. Пройдя паховый канал у внутреннего пахового кольца, наружная семенная вена впадает в наружную подвздошную вену и вливается в мочепузырное сплетение. Внутренняя семенная (яичковая) вена идет забрюшинно вверх и справа впадает непосредственно в нижнюю правую вену под углом 35–40°, а слева – в почечную вену почти под прямым углом. При прохождении в забрюшинном пространстве яичковая вена слева может иметь множественные анастомозы с люмбальными, ренальными, периренальными венами, а также с нижней полой и непарной, полунепарной и другими венами. Исходя из особенностей венозного кровообращения яичка, варикоцеле может быть вызвано нарушением венозного оттока либо по внутренней, либо по наружной венозной коллекторной системе или сочетанным нарушением. Эти две системы сообщаются между собой и в случае неадекватной функции одной из них происходит варикозное расширение вен

3

гроздьевидного сплетения. При этом наблюдается компенсация венозного оттока за счет наиболее полноценной венозной системы и функционирования коллатералей. В клинической практике, учитывая особенности венозного оттока от яичка, B.L. Coolsaеt предложил разделить варикоцеле в зависимости от пути рефлюкса. В связи с этим он выделяет варикоцеле 3 типов в зависимости от гемодинамических нарушений: I тип – реносперматический, или ренотестикулярный, II тип – илеосперматический, или илеотестикулярный, III тип – смешанный [23]. Нарушение оттока по внутренней коллекторной венозной системе, т. е. по внутренней тестикулярной вене обусловлено многими факторами, наиболее распространенными являются аорто-мезентериальная компрессия или клапанная недостаточность внутренней яичковой вены. Возникновение варикоцеле при аорто-мезентериальной компрессии следует рассматривать как симптом регионарной почечной венной гипертензии. Располагаясь между аортой и верхней брыжеечной артерией, левая почечная вена подвергается компрессии. Высокое давление в почечной вене приводит к возникновению несостоятельности клапанного аппарата внутренней яичковой вены и развитию компенсаторного обходного ренокавального пути с ретроградным током венозной почечной крови по яичковой вене в лозовидное сплетение. При этом неблагоприятное влияние регионарной почечной гипертензии оказывается как на почку, так и на яичко [24–30]. Важная роль в возникновении и развитии варикоцеле I гемодинамического типа принадлежит врожденной тестикулярной венной недостаточности, обусловленной дисплазией соединительной ткани или гипоплазией всех слоев стенки вен и клапанного аппарата вены. Для возникновения варикоцеле II гемодинамического типа без наличия реносперматического рефлюкса необходимо препятствие оттоку крови в области впадения сосудов поверхностной венозной системы яичка в подвздошные сосуды, выраженная венная гипертензия в системе подвздошных вен с илеосперматическим рефлюксом. Таким образом, исходя из анатомических и функ­ циональных особенностей венозного кровообращения яичка – гемодинамического типа варикоцеле может быть определен адекватный метод оперативного лечения [23]. В настоящее время среди методов хирургического лечения варикоцеле наибольшее распространение получила операция Иваниссевича. Широкое использование данного метода характеризуется простотой исполнения и не требует дорогостоящего оснащения. Классическая методика выполнения этого вмешательства была описана и внедрена в 1918 г. O. Ivanissevich

и H. Gregorini. Операция Иваниссевича проводится из пахового доступа, при этом вскрывается передняя стенка пахового канала и производится пересечение и лигирование всех вен, находящихся в паховом канале, в том числе и части перфорантных вен, проходящих через стенки пахового канала [31]. Однако этот метод оперативного лечения наряду с преимуществами имеет и свои недостатки: риск рецидивов заболевания от 15 до 30 %, гидроцеле возникает у 7–10 % пациентов, атрофия или гипотрофия яичка в 2–5 % случаев [32–34]. Хотя у самого О. Иваниссевича и его учеников, выполнявших вмешательства по этой методике в течение 42 лет, не было зафиксировано ни одного случая рецидива варикоцеле [35]. Причинами рецидива варикоцеле, по данным авторов, являются невозможность полной перевязки всех ветвей семенной вены при рассыпном типе ее строения, невозможность полностью выделить и перевязать ветви малого диаметра без использования оптического увеличения [36–38]. В своей работе L. Belli et al. (1998) по результатам флебографии установили, что причинами рецидива варикоцеле в 68 % случаев были неперевязанный дополнительный ствол или наличие анастомоза, обходящего область хирургического вмешательства, в 27 % случаев – недостаточно эффективная перевязка основного ствола [39]. В 1955 г. G.M. Guiliani предложил использовать для оперативного лечения варикоцеле транспаховый доступ с выворотом яичка. Методика операции заключается во вскрытии пахового канала, вывороте яичка из мошонки. Затем производится рассечение фасции прямой мышцы живота и проведение яичка через этот разрез для погружения его обратно в мошонку. В этом случае семенной канатик находится на прямой мышце живота. Рассматривая преимущества и недостатки этого оперативного пособия, D. Voltert et al. пришли к выводу, что данную операцию следует применять только в тех случаях, когда варикоцеле является следствием расширения наружной семенной вены [40]. За рубежом широко используется операция Amelar–Dubin (1977). При выполнении этого вмешательства производится разрез над наружным паховым кольцом. Паховое кольцо топографически определяется путем введения указательного пальца хирурга через латеральную стенку мошонки. Последовательно проводится выделение семенного канатика. В семенном канатике вены, формирующие внутреннюю семенную вену, расположены в вентральном отделе, в то время как семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды расположены дорсально. Вскрывается кремастерная фасция, производится пересечение и перевязка вен. Одним из достоинств этой операции является возможность сохранения кремастерной вены и вены семявыносящего протока. У пациентов

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

7

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

8

3

2012

с хорошо развитой мускулатурой и тучных пациентов операция по методике Amelar–Dubin является наи­ более предпочтительной и выполняется технически проще, чем операция Иваниссевича [41]. Выполняя оперативные вмешательства при варикоцеле, следует принимать во внимание наличие 2 венозных систем оттока крови от яичка, а также возможность оттока венозной крови от придатка, как в наружный, так и во внутренний венозные коллекторы. Если варикозное расширение вен распространяется на отделы, удаленные от придатка яичка, то благодаря наличию шунтов между двумя венозными коллекторами происходит компенсация венозного оттока. Это предотвращает развитие застойных явлений в придатке и предохраняет яичко от гипоксии и гипертермии. Если компенсаторные механизмы несостоятельны, то развиваются застойные явления в венах придатка и фиброзное расширение венозных стенок. Как показывают клинические исследования, патологические изменения при варикоцеле могут происходить во внутреннем или наружном коллекторе венозной системы яичка либо затрагивать одновременно оба коллектора. В зависимости от продолжительности заболевания, выраженности венозных шунтов между поверхностной и внутренней системой венозного оттока крови, вены придатка яичка могут быть как вовлеченными, так и интактными, поэтому выбор метода оперативного лечения зависит от гемодинамических типов варикоцеле. Следовательно, оперативное вмешательство при варикоцеле должно быть патогенетически обоснованным. В 1955 г. В.В. Яковенко предложил перевязку и иссечение кремастерной вены при поражении наружного венозного коллектора яичка. Техника операции заключается в обнажении влагалищной оболочки яичка и семенного канатика, мобилизации варикозно измененной кремастерной вены на ее протяжении от нижнего полюса яичка по ходу семенного канатика до наружного отверстия пахового канала. При этом лигируются все венозные ветви, анастомозирующие с внутренним венозным коллектором [42]. И.Д. Кирпатовский (1984) предложил методику оперативного лечения, которая заключается в селективном вмешательстве на наружном и/или внутреннем коллекторе венозной системы яичка в сочетании с резекцией расширенных вен по ходу придатка яичка с применением микрохирургической техники. Методика операции заключается во вскрытии пахового канала и выведении яичка в операционную рану. После рассечения влагалищной оболочки яичка и семенной фасции канатика яичка проводится ревизия внутреннего (тестикулярная вена) и наружного (кремастерная вена) венозных коллекторов. В случае поражения

наружного венозного коллектора яичка выполняют перевязку кремастерной вены, в случае поражения внутреннего венозного коллектора яичка – тестикулярной вены. При ревизии вен придатка яичка в случае их поражения производится их перевязка и резекция с использованием микрохирургической техники. Изучая отдаленные результаты у пациентов, которым была выполнена данная операция, отмечено улучшение показателей спермограммы у 83 % пациентов [43]. В 1992 г. Goldstein et al. предложили микрохирургическую паховую варикоцелэктомию с выведением яичка. Методика этой операции начинается с разреза 2–3 см над наружным паховым кольцом. Далее частично вскрывается апоневроз наружной косой мышцы живота и наружного пахового кольца, выделяется семенной канатик из мошонки и через рану выводится яичко. Производится лигирование всех наружных семенных вен, вен gubernaculum testis. Затем яичко погружается обратно в мошонку, производится вскрытие наружной и внутренней семенной фасций и под оптическим восьмикратным увеличением производится идентификация вен семенного канатика и их перевязка. При выделении вен семявыносящего протока придается значение их диаметру. Если диаметр вены более 3 мм, то она пересекается. Поскольку семявыносящий проток имеет 2 системы кровоснабжения, то обязательным условием при выполнении оперативного пособия является сохранение одной из систем интактной для устранения венозного застоя. Все мелкие вены диаметром более 1 мм, сопровождающие яичковую артерию, должны быть пересечены. При анализе результатов проведенных операций атрофии яичка ни у одного из 429 пациентов не наблюдалось, рецидив варикоцеле возникал только у 0,6 % пациентов [44]. В 1984 г. J. Marmar предложил выполнение субингвинальной варикоцелэктомии по собственной методике, согласно которой производится разрез на 2 см ниже проекции наружного пахового кольца. Выделяется семенной канатик, проводится рассечение семенной фасции с использованием микрохирургической техники. Затем выполняется клипирование и пересечение венозных сосудов. Артериальные и венозные стволы при этом остаются интактными. Затем в венозные сосуды с целью облитерации всех мелких венозных коллатералей вводится склерозирующий агент. После проведенных 606 оперативных вмешательств улучшение показателей спермограммы отмечено у 63–75 % пациентов, а частота беременностей в первый год после операций составила 37,5 % [45, 46]. Анализируя технику и результаты оперативных вмешательств, наиболее предпочтительными представляются оперативные пособия с использованием микрохирургической техники и субингвинальным

3

доступом, однако, на наш взгляд, данные оперативные вмешательства целесообразны у пациентов с клапанной недостаточностью. Эта операция по своей сути является одним из модернизированных вариантов окклюзирующей операции. При этом, если имеется почечная венная гипертензия, то достигается компенсаторный механизм разгрузки почечной вены. А это может привести к ухудшению функции левой почки. Следует отметить, что в работах авторов практически не рассматривается вопрос о патогенезе варикоцеле, связанного с венной гипертензией. Немаловажным является вопрос о венозном оттоке яичка при столь радикальной перевязке основных коллекторов. Возникает вопрос: насколько функционально адекватно осуществляется венозный отток из яичка? В связи с необходимостью создания адекватного оттока от яичка и коррекции регионарной почечной венной гипертензии стали разрабатываться рекон­ структивные сосудистые операции. В 1983 г. E. Belgrano предложил операции сосудистого анастомозирования с использованием нижнеэпигастральных вен. При наличии реносперматического рефлюкса (I тип по Coolsaet) осуществлялся анастомоз между яичковым отделом тестикулярной вены и подвздошным отрезком эпигастральной вены. При сочетании реносперматического и илео­ сперматического рефлюкса (III тип по Coolsaet) выполнялся анастомоз по типу «конец в конец» яичкового отдела тестикулярной вены с абдоминальным концом нижнеэпигастральной вены. В обеих методиках анастомозирования почечный конец тестикулярной вены лигировался, что не оправданно в случае наличия почечной венной гипертензии. Иногда при рефлюксе III типа по Coolsaet применяется анастомоз «конец в бок» нижнеэпигастральной вены. При наличии илеосперматического рефлюкса применялась методика формирования двойного анастомоза с большой подкожной и нижнеэпигастральной веной [47]. В исследовании G. Maione (1990) было выполнено 34 операции сосудистого анастомозирования, из них 29 с помощью сафено-тестикулярного анастомоза, 5 – тестикуло-эпигастрального. Удовлетворительные результаты были получены у 33 пациентов [48]. Использование микрохирургических тестикуло-­ эпигастральных анастомозов нашло применение в лечении варикоцеле у детей и подростков. В 2003 г.

F.S. Camoglio et al. провели исследование с участием 66 детей в возрасте от 10 до 16 лет с эссенциальным варикоцеле. Всем пациентам был выполнен тестикуло-эпигастральный анастомоз – между яичковым концом тестикулярной вены и подвздошным концом нижнеэпигастральной вены. Рецидив заболевания отмечен у 5 пациентов, из них, по данным доплеро­ графии, у 3 отмечался патологический рефлюкс без клинических признаков варикоцеле, тромбоз анасто-

моза отмечался у 2 пациентов. Развитие варикоцеле отмечено у 7 пациентов, из них у 5 произошла спонтанная регрессия, хирургическая коррекция потребовалась 2 пациентам [49]. В сходном исследовании M. Lima (1997) было установлено, что рецидивы составляют 3 % случаев после операций, выполненных с помощью тестикуло-эпигастрального анастомоза [50]. В работе G. Flati et al. (1997) эффективность анастомозов составила 83,3 % (по улучшению параметров спермограммы) [51]. В своей работе К.П. Артыков и У.А. Курбанов для эффективного патогенетического лечения предложили формирование 2 анастомозов между яичковыми концами тестикулярной вены и ветвями наружной подвздошной вены, в частности нижнеэпигастральной веной и глубокой, огибающей подвздошную кость, веной. В отдаленном периоде наблюдалось 208 больных в сроки от 1 до 8 лет. Рецидивы заболевания отмечены в 2,4 % случаев. Из 142 пациентов с исходными нарушениями сперматогенеза в 67,6 % наблюдений отмечено улучшение картины спермограммы и в 59,2 % случаев – деторождение [52]. В 2002 г. В.Г. Самодай и соавт. предложили дифференцированный подход к лечению варикоцеле с использованием микрохирургической техники. При наличии реносперматического рефлюкса с почечной венной гипертензией показано тестикуло-илиакальное анастомозирование, в случае отсутствия венозной гипертензии достаточно произвести резекцию ствола v. spermatic. С учетом генеза варикоцеле предложенные виды операции можно использовать как методы оперативного лечения венной почечной гипертензии. Показанием к наложению проксимального тестикуло-эпигастрального анастомоза являлся выявленный при обследовании больных ретроградный рефлюкс крови из почечной вены в яичковую с ортостатической гипертензией в почечной вене, превышающий прирост ортостатического давления в наружной подвздошной вене, притоком которой являются нижнеэпигастральные вены. Для выполнения вышеуказанного вмешательства пересекают внутреннюю яичковую вену в нижней ее трети по Иваниссевичу и на том же уровне нижнюю надчревную вену. Проксимальные их культи анастомозировали, а дистальные перевязывали. Важно отметить, что в нижней надчревной вене и ее устье находятся клапаны, препятствующие ретроградному рефлюксу крови из подвздошной вены, а вся операция выполняется с помощью одного доступа [53]. Возможны различные типы анастомозов между системами яичковой и эпигастральной вен. В зависимости от гемодинамического типа варикоцеле и градиентов давления эти операции являются уни-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

9

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

10

3

2012

версальными и могут обеспечить адекватный отток крови от яичка, сохранение обходного ренокавального шунта и прекратить илеосперматический рефлюкс. Интересной представляется разработка вено-венозных анастомозов, предложенная Т.А. Шиошвили и соавт. Предложено использование нижнеэпигастральных вен как связующего звена между системами верхней и нижней полых вен. В соответствии с этим принципом предложено выполнение анастомоза ­между проксимальным (подвздошным) концом нижне­ эпигастральной вены и дистальным (яичковым) концом тестикулярной вены, что обеспечивает нормальный отток в подвздошную вену по кратчайшему пути. Отличием формирования этого анастомоза является то, что перед выделением внутренней тестикулярной вены выполняется выделение и оценка кремастерной и наружной семенной вен. Если последние были расширены, то одна из них перевязывалась, а вторая пересекалась, яичковый конец анастомозировался по типу «конец в бок» с внутренней тестикулярной веной. В случае почечной венной гипертензии создается анастомоз между почечным концом тестикулярной вены и абдоминальным концом нижнеэпигастральной вены, при этом отток крови осуществляется через анастомозы в верхнеэпигастральную вену и далее в систему верхней полой вены. Авторы этой методики считают, что при любом этиопатогенетическом происхождении варикоцеле отток крови регулируется в соответствии с законами гидродинамики, и венозная кровь циркулирует из бассейна с более высоким давлением в бассейн с более низким давлением. Таким образом осуществляется адекватный венозный отток от яичка и компенсация венной гипертензии в почечной вене. Оперативные пособия с формированием вено-венозных анастомозов были выполнены 310 пациентам, отсутствие варикоцеле отмечено в 99,4 % случаев, тромбоз анастомоза наблюдался в 0,6 % случаев, частота наступления беременностей была проанализирована у 120 женатых пациентов и составила 74 %. Одним из основных факторов успешного функционирования анастомозов являются гидродинамические предпосылки, т. е. градиент давления между анастомозируемыми венозными сосудами, что требует тщательного предоперационного обследования и нередко интраоперационного флеботонометрического контроля. Факторами, ограничивающими широкое применение реконструктивных сосудистых операций, являются оснащенность лечебного учреждения микрохирургическим оборудованием (операционный микроскоп), микрохирургическим инструментарием, владение хирургом микрохирургической техникой и индивидуальный опыт хирурга [54]. Для оценки результатов операций сосудистого анастомозирования необходимо проведение тщатель-

но спланированных рандомизированных клинических исследований, что позволит дать объективную оценку этим методам оперативного лечения варикоцеле. В последние 10-летия активно внедрены рентгенэндоваскулярные методы лечения варикоцеле: трансфеморальная эндоваскулярная облитерация внутренней яичковой вены. Метод заключается в селективном введении в вену тромбирующих и склерозирующих препаратов либо эмболизации спиралью Джантурко, отделяющимся баллоном или клеем. Также может быть использована эндоваскулярная коагуляция яичковой вены. Нередко применяется комбинация склеротерапии с эмболизацией спиралями для улучшения эффекта эмболизации и уменьшения объема используемого склерозанта. Показаниями к проведению этих методов оперативного вмешательства при левосторонней тестикулофлебографии и эмболизации являются [55]: 1. Варикоцеле, сопровождающееся болями и выраженным косметическим дефектом.

2. Инфертильность, обусловленная варикоцеле.

3. Рецидивное варикоцеле в сочетании с плохим анализом спермы через 3 мес после оперативного лечения.

4. Атрофия яичка на фоне варикоцеле.

5. Рецидив варикоцеле слева без видимых коллатералей во внутреннюю яичковую вену при левосторонней флебографии. Основными противопоказаниями к выполнению флебографии и эмболизации являются: 1. Выраженные нарушения в системе гемостаза.

2. Аллергическая реакция на контрастные вещества в анамнезе. Сравнивая результаты хирургического лечения и склеротерапии, следует отметить, что эффективность этих методов практически идентична. Приблизительно у 30–35 % бесплодных пар восстановилась репродуктивная функция. Некоторые авторы продемонстрировали данные, в которых возникновение нормальных беременностей отмечено в 11–60 % случаев в ранее бесплодных браках. После проведенной эмболизации пациент может приступить к активному образу жизни практически на следующий день после процедуры, что значительно сокращает затраты на пребывание в стационаре и улучшает качество жизни. Неоспоримым преимуществом рентгенэндоваскулярного метода лечения является возможность изучения венозной ангиоархитектоники и проведения флеботонометрии, что дает представление о наличии регионарной венной гипертензии, аномалиях почечных и нижней полой вен, а также позволяет понять причины развития и рецидивирования варикоцеле. Технически рентгенэндоваскулярный метод лечения не всегда выполним, ввиду невозможности селективной катетеризации внутренней тестикулярной вены.

3

Из осложнений необходимо обратить внимание на возможность миграции склерозирующего агента в центральные вены, а также на развитие тромбофлебитов. При имплантации спиралей возможна их миграция в центральное венозное русло. Одним из достаточно редких осложнений при эмболизации является перфорация вены, что, как правило, обусловлено наличием выраженного сосудистого спазма вследствие излишних манипуляций катетером. Неблагоприятным фактором служит также необходимость выполнения данной процедуры под рентгеновским контролем. Использование больших доз контрастного вещества может вызвать явления нефропатии и привести к острой почечной недостаточности. Пункция бедренной вены может сопровождаться локальными осложнениями анестезии и парестезии бедра, повреждением артерии и нервных стволов, кровотечением из места пункции и гематомой [56]. Еще одним из рентгенэндоваскулярных методов лечения варикоцеле является антеградная склеро­ терапия. Операция заключается в пункции одной из вен лозовидного сплетения, выполнении флебо­ графии и заполнении внутренней семенной вены склерозирующим препаратом под рентгеновским контролем. При этом видны все венозные стволы, а склерозирующий препарат хорошо заполняет даже мелкие ветви внутренней семенной вены, чем предотвращается развитие рецидивов варикоцеле. Данная методика предпочтительна для ликвидации рецидивов после открытых окклюзирующих операций. Недостатки и преимущества этого метода схожи с таковыми при ретроградной флебографии, однако данная процедура менее инвазивна и, как правило, хорошо переносится пациентами [57]. Лапароскопический метод проведения варикоцел­ эктомии характеризуется множеством преимуществ и недостатков, свойственных ретроперитонеальным методам коррекции варикоцеле. При использовании лапароскопии внутренние сперматические сосуды и семявыносящий проток четко визуализируются, поскольку они проходят через внутреннее паховое кольцо. Оптическое увеличение лапароскопа по­ зволяет дифференцировать тестикулярную артерию. При лапароскопической варикоцелэктомии внутренняя тестикулярная вена лигируется, так же как при забрюшинных операциях, в частности при операции Бернарди. Одним из преимуществ лапаро­ скопического метода коррекции варикоцеле является возможность в большинстве случаев сохранить тестикулярную артерию и лимфатические сосуды. Причины рецидива варикоцеле такие же, как при забрюшинных операциях. Ими являются коллатерали, соединяющиеся с тестикулярной веной около впадения ее в почечную вену или самостоятельно впадающие в нее. Недостатком лапароскопического

лигирования, на наш взгляд, является то, что данная методика малоэффективна при наличии илеосперматического или смешанного рефлюкса. При проведении лапароскопического вмешательства затруднен доступ к поверхностной венозной системе яичка, поэтому возникают объективные трудности, связанные с перевязкой и клипированием данных венозных стволов. Следует отметить, что процент рецидивов при лапароскопическом лечении варикоцеле сопо­ ставим с количеством рецидивов после операции Иваниссевича. Более того, при сравнительном анализе лапароскопической окклюзии тестикулярной вены и антеградной склеротерапии было выявлено, что склеротерапия – более эффективный метод лечения варикоцеле, так как сопровождается меньшим числом осложнений и является более дешевым методом лечения. Потенциальными осложнениями при лапароскопии могут быть: травма внутренних органов, сосудов, воздушная эмболия, развитие перитонитов. Все эти осложнения являются более тяжелыми, чем потенциальные осложнения при открытом оперативном лечении. Кроме того, продолжительность общей анестезии при лапароскопических операциях не уступает времени анестезии при открытой операции. Продолжительность послеоперационного периода и сроки возвращения к активной трудовой деятельности после лапароскопии сопоставимы с таковыми при субингвинальном доступе. Продолжительность лапароскопической операции при варикоцеле вдвое больше, чем при открытом лигировании семенной вены [56, 58–61]. Не следует забывать о противопоказаниях к использованию лапароскопического метода лечения: 1. Опухоли малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Неоднократные оперативные вмешательства на брюшной полости и острые инфекционные заболевания. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости. В соотношении цена – эффективность лапаро­ скопический вид оперативного лечения уступает открытым ретроперитонеальным операциям и микрохирургической перевязке тестикулярной вены. По мнению некоторых ученых, наиболее разумно и оправданно использование лапароскопической варикоцелэктомии у пациентов с двусторонним варикоцеле [58]. Сравнивая технические аспекты оперативного лечения варикоцеле, идеальным методом является тот, который имеет наименьшее количество рецидивов и осложнений. Рассматривая варикоцелэктомию в контексте лечения и профилактики бесплодия, наи­ лучшим методом является тот, который эффективно улучшает показатели сперматогенеза и вызывает наибольшую частоту беременностей. Немаловажную

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

11

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

12

3

2012

роль в оценке методов коррекции варикоцеле играют следующие характеристики: продолжительность нахождения в стационаре, период возвращения к активной деятельности, количество и продолжительность использования болеутоляющих в послеоперационном периоде, наличие и выраженность косметиче­ ских дефектов после проводимых операций, степень устранения косметического дефекта мошонки; наличие, продолжительность и выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде. В своем проспективном рандомизированном сравнительном клиническом исследовании лечения варикоцеле с использованием лапароскопической и открытой ретроперитонеальной варикоцелэктомии N. Simforoosh et al. не выявили значимых различий в улучшении параметров спермограммы, времени возвращения к активной деятельности, частоте послеоперационных осложнений. Период наблюдения пациентов составил 6 мес [62]. В другом рандомизированном сравнительном исследовании, в котором приняли участие 298 человек с клинически выраженным варикоцеле, проводилось сравнение 3 хирургических техник: открытой ингвинальной, лапароскопической и субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии. Наименьшая продолжительность операции была отмечена при лапароскопическом оперативном лечении. Ранние послеоперационные результаты и время до возвращения к трудовой деятельности были сопоставимы во всех 3 группах. Однако в группе, где использовалась микрохирургическая техника, частота возникновения гидроцеле была значительно меньше, чем в группах с открытыми ингвинальными и лапароскопическими техниками. При сравнении изменений в показателях спермограмм отмечено значительное улучшение количества, подвижности и морфологии сперматозоидов после проведенного оперативного лечения во всех 3 группах, при использовании микрохирургической техники отмечалось наиболее выраженное повышение подвижности и концентрации сперматозоидов по сравнению с двумя другими группами. Различий в частоте наступления беременностей не было выявлено [63]. При оценке результатов антеградной склеротерапии и ингвинальной открытой перевязки левой тестикулярной вены под увеличением было установлено, что склеротерапия занимает значительно меньше времени. В послеоперационном периоде после антеградной склеротерапии период восстановления подвижности сперматозоидов короче и меньше число пациентов с неподвижными сперматозоидами. Число осложнений и рецидивов при сравнении этих 2 техник выполнения варикоцелэктомии были сопоставимы [64].

T. Sautter сравнил антеградную склеротерапию с лапароскопической варикоцелэктомией в рандо-

мизированном исследовании. Частота рецидивов при использовании этих 2 методик статистически незначима. Стоимость процедуры и частота послеоперационных осложнений значительно ниже при выполнении склеротерапии [65]. В 2009 г. S. Cayan провел рандомизированное сравнительное исследование оперативных методик выполнения варикоцелэктомии у инфертильных мужчин с варикоцеле. Этот метаанализ направлен на решение вопроса о предпочтительном методе лечения варикоцеле у инфертильных мужчин. Из 4473 пациентов у 1748 (39,07 %) было зафиксировано возникновение спонтанной беременности с их партнершами после проведения варикоцелэктомии независимо от технических особенностей выполнения оперативного пособия. Наибольшая частота беременностей наблюдалась у пациентов, перенесших микрохирургиче­ скую варикоцелэктомию, – 41,97 %, после операции Паломо – 37,69 %, после лапароскопической операции – 30,07 %, после рентгенэндоваскулярной эмболизации – 33,2 %, после открытой ингвинальной перевязки (операции Иваниссевича) – 36 %. Количество рецидивов варикоцеле составило: 14,97 % при операции Паломо, 1,05 % при микрохирургической варикоцелэктомии, 4,3 % при лапароскопической, 12,7 % при рентгенэндоваскулярной эмболизации, 2,63 % при операции по методу Иваниссевича. Возникновение гидроцеле в послеоперационном периоде: 8,24 % при операции Паломо, 0,44 % при микрохирургической варикоцелэктомии, 2,84 % после лапароскопической операции, 7,3 % после операции Иваниссевича. Таким образом, можно сделать заключение о том, что после проведения микрохирургической варикоцелэктомии отмечается наибольший процент спонтанных беременностей и наименьшее число рецидивов и послеоперационных осложнений [56]. Для прогноза заболевания и эффективности лечения важно учитывать возраст пациентов, которым планируется проведение оперативного лечения, степень выраженности варикоцеле и продолжительность заболевания.

R.G. Harrison (1986), H.G. Hanley (1966) в своих работах по изучению результатов лечения пациентов с варикоцеле среди разных возрастных групп показали бóльшую эффективность лечения у детей и подростков в ранние сроки после установления диагноза. У взрослых пациентов, длительно страдающих варикоцеле, результаты оказались хуже [22, 66]. Наличие атрофии яичка служит неблагоприятным прогностическим фактором с точки зрения восстановления фертильности после оперативного лечения варикоцеле.

M.A. Witt et al. (1993) рассматривали варикоцеле как прогрессирующий, а не статический патологический процесс. Даже при наличии нормальных показателей

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

спермограммы и доказанной фертильности в будущем эти пациенты подвержены риску развития бесплодия [67]. Немаловажным является гормональный профиль пациента, поскольку как само варикоцеле может вызвать изменения в гормональном статусе пациента, так и независимо от варикоцеле могут выявляться гормональные нарушения. Следует отметить, уровень фолликулостимулирующего гормона (ниже 11,7 mIU/mL) является независимым предиктором улучшения показателей сперматогенеза у пациентов, которым планируется выполнение варикоцелэктомии [68].

G.F. Menchini-Fabris, по данным многочисленных исследований, изложил следующие принципы эффективности лечения больных варикоцеле с бесплодием: • основополагающий фактор при обнаружении варикоцеле – ранний возраст пациента, поскольку он имеет прямую корреляцию с поражением яичка при длительном заболевании; • объем яичка, поскольку сперматогенез прямо пропорционален объему: 2/3 его объема состоит из тубулярной части; • одним из прогностических факторов является наличие одностороннего или двустороннего вари-

коцеле. Двустороннее заболевание может быть причиной азооспермии, способной регрессировать после хирургической коррекции [69]. Сегодня можно констатировать отсутствие единой концепции патогенеза как в отношении соб­ ственно варикоцеле, так и сопутствующего бесплодия. Согласие не достигнуто даже по ряду ключевых моментов, в связи с чем до сих пор не разработаны патогенетические основы лечебной тактики, особенно в отношении детского и подросткового возраста. Несмотря на это в настоящее время большинство урологов единодушны во мнении, что коррекция варикоцеле является необходимым оперативным пособием для профилактики и нормализации сперматогенеза. Это было подтверждено данными метаанализа рандомизируемых контролируемых исследований и клинических наблюдений, который показал, что при коррекции варикоцеле происходит улучшение параметров спермограммы (увеличивается общее количество, концентрация и подвижность сперматозоидов), происходит редукция повреждения ДНК сперматозоидов, улучшение ультраструктуры сперматозоидов, однако несмотря на это вопрос о частоте спонтанных беременностей у пациентов после варикоцелэктомии остается открытым [70].

ростков. Урол и нефрол 1995;2:34–6.

9. Евдокимов В.В., Пугачев А.Г., Захариков С.В. и др. Социальная значимость варикоцеле. Андрол и генит хир 2001;2:59–63.

10. Корнилов В.Г., Перепанова Т.С. Мужское бесплодие при варикоцеле. Мат. III Всесоюзного съезда урологов. Минск, 1984. С. 319–20.

11. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril 1992;57:1289–93.

12. Gorelick J.I., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993;59:613–6.

13. Коган М.И., Афоко А., Тампуори Д. и др. Варикоцеле: противоречивая проблема. Урол и нефрол 2009;6:67–71.

14. Боголюбов С.В., Витязева И.И., Брагина Е.Е., Косорукова И.С. Варикоцеле как мужской фактор бесплодия в клинике ВРТ. Тезисы докладов XXI Международной конференции РАРЧ. М., 2011. С. 113.

15. MacLeod J. Seminal cytology in the presence of varicocele. Fertil Steril 1965;16(6):735–57.

16. Comhaire F. The pathogenesis of epididymo-testicular dysfunction in varicocele: factors other than temperature.

Adv Exp Med Biol 1991;286:281–7.

17. Comhaire F. Scrotal thermography in varicocele. Adv Exp Med Biol 1991;286:267–70.

18. Fujisawa M., Yoshida S., Kojima K. et al.

Biochemical changes in testicular varicocele.

Arch Androl 1989;22(2):149–59.

19. Sweeney T.E., Rozum J.S., Gore R.W. Alteration of testicular microvascular pressures during venous pressure elevation.

Am J Physiol 1995;269:(1 Pt 2):37–45.

20. Wright E.J., Young G.P., Goldstein M. Reduction in testicular temperature after varicocelectomy in infertile men. Urology 1997;50(2):257–9.

21. Hendin B.N., Kolettis P.N., Sharma R.K. et al. Varicocele is associated with elevated spermatozoal reactive oxygen species production and diminished seminal plasma antioxidant capacity. J Urol 1999;161(6):1831–4.

22. Hanley H.G. The results of the surgical treatment of varicocele. Proc Rov Soc Med 1966;59(8):767–9.

23. Coolsaet B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol 1980;124(6):833–9.

24. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. М., 1984. С. 144.

О б з о р н ы е

1. Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility. Fertil Steril 2004;82(Suppl 1):142–5.

2. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Report on varicocele and infertility. Fertil Steril 2008;90(Suppl 5):247–9.

3. Dohle G.R., Colpi G.M., Hargreave T.B. et al. The EAU Working Group on Male Infertility. EAU guidelines on male infertility. Eur Urol 2005;48(5):703–11.

4. Jain T., Gupta R.S. Trends in the use of intracytoplasmic sperm injection in the United States. N Engl J Med 2007; 357(3):251–7.

5. Clarke B.G. Incidence of varicocele in normal men and among men of different ages. JAMA 1966;198:1121–2.

6. Greenberg S.H., Lipshultz L.I., Wein A.J. Experience with 425 subfertile male patients.

J Urol 1978;119(4):507–10.

7. Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д. Состояние репродуктивной функции у мужчин с варикоцеле. Сов медицина 1989;5:111–3.

8. Пугачев А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И. Варикоцеле у детей и под-

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

13

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

14

25. Braedel H.U., Steffens J., Ziegler M. et al.

Possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J Urol 1994;62(6):151.

26. Спиридонов А.А., Страхов С.Н., Прядко С.И. Хирургическая коррекция регионарной венозной почечной гипертензии (пластика левой почечной вены и тестикуло-илеокальные анастомозы). Ангиол и сосуд хир 1996;3:11–25.

27. Chen Y.M., Wang I.K., Ng K.K., Huang C.C. Nutcracker syndrome: an overlooked cause of hematuria. Chang Gung Med J 2002;25:700–5.

28. Страхов С.Н., Бурков И.В. Почечная флебогипертензия и межвенозные ана­ стомозы при варикоцеле. Ангиол и сосуд хир 2008;1:85–91.

29. Wang L., Yi L., Yang L. Diagnosis and surgical treatment of nutcracker syndrome: a single-center experience. Urology 2009;73:871–6.

30. Mohamadi A., Ghasemi-Rad M., Mladkova N. et al. Varicocele and Nutcracker Syndrome Sonographic Findings.

J Ultrasound Med 2010;29:1153–60.

31. Ivanissevich O., Gregorini H. Una nueva operacion paraeurar et varicocele. Semana Med 1918;25:575–6.

32. Homonnai Z.T., Fainman N., Engelhard Y. et al. Varicocelectomy and male fertility: Comparison of semen quality and recurrence of varicocele following varicocelectomy by two techniques. Int J Androl 1980;3:447–56.

33. Kass E.J., Marcol B. Results of varicocele surgery in adolescents: A comparison of techniques. J Urol 1992;148:694–6.

34. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М.: Медицина, 1993. С. 274–275.

35. Ivanissevich O. Left varicocele due to reflux; experience with 4,470 operative cases in forty-two years. J Int Coll Surg 1960;34:742–55.

36. Мохов О.И. Эндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей (выбор вида лечения, природа рецидивов, аспекты патогенеза). Дис. … канд. мед. наук. М., 1992.

37. Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии. Дис. … д-ра мед. наук. М., 1998.

38. Пугачев А.Г., Мохов О.И., Захариков С.В. Выбор вида лечения варикоцеле у детей. Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей. Тезисы докладов научно-практической конференции детских урологов. М., 2001. С. 34–5.

39. Belli L., Arrondello C., Antronaco R. et al. Venography of postoperative reccurence of symptomatic varicocele in males. Radiol Med Torino 1998;95(5):470–3.

40. Volter D., Luders G., Oswald K. Indikation und vergleichende Ergebnisse der Varicocelenoperation nach Guiliani und Palomo. Verh Dtsch Ges Urol 1971;23:257.

3

2012

41. Stewart B.H. Infertility and vas reconstruction. In: Urologic surgery, Glenn J.F. (Ed). Harper and Row. Phila­ delphia, Pennsylvania, 1983. Pp. 1077–1097.

42. Яковенко В.В. Венозные образования яичка и семенного канатика и их хирургическое лечение. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1955.

43. Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии. М.: Изд-во УДН, 1989. С. 30–38.

44. Goldstein M., Gilbert B.R., Dicker A.P. et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: An artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992; 148:1808–11.

45. Marmar J.L., DeBenedictis T.J., Praiss D. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal ring. Fertil Steril 1985;43:583–8.

46. Marmar J.L., Kim Y. Subinguinal microsurgical varicocelectomy: A technical critique and statistical analysis of semen and pregnancy data. J Urol 1994;152:1127–32.

47. Belgrano E., Puppo P., Quattrini S. et al. Microsurgical spermatico-epigastric anastomosis for treatment of varicocele.

Microsurgery 1984;5(1):44–9.

48. Maione G. Treatment of varicocele using a microsurgical technic. J Chir (Paris) 1990 Apr;127(4):236–8.

49. Camoglio F.S., Cervellione R.M., Bruno C. et al. Microsurgical spermaticoepigastric venous anastomosis in the treatment of varicocele in children: assessment of long-term patency. Eur J Pediatr Surg 2003 Aug;13(4):256–9.

50. Lima M., Domini M., Libri M. The varicocele in pediatric age: 207 cases treated with microsurgical technique. Eur J Pediatr Surg 1997;7(1):30–3.

51. Flati G., Talarico C., Flati D. et al.

Long-term results of microsurgical drainage for idiopathic varicocele. Int Urol Nephrol 1997;29(1):63–9.

52. Артыков К.П., Курбанов У.А., Давлятов А.А. Формирование тестикулоилиакальных венозных анастомозов при лечение варикоцеле. Ангиол и сосуд хир 2002;4:57.

53. Самодай В.Г., Пархисенко Ю.А., Куркин А.В, Неверко И.А. К вопросу о дифференцированном лечении варикоцеле с использованием микрохирургической техники. Анналы пластич реконстр и эстет хир 2002;31:46–51.

54. Shioshvili T.J., Shioshvili A.S. A new microsurgical reconstructive method for varicocele treatment. BJU International 2002;90:345–7.

55. Reyes B.L., Trerotola S.O., Venbrux A.C. et al. Percutaneous embolotherapy of adolescent varicocele: results and longterm follow-up. J Vasc Interv Radiol 1994;5(1):131–4.

56. Cayan S., Shavakhabov S., Kadioglu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl 2009;30:33–40.

57. Tauber R., Johnsen N. Antegrade scrotalsclerotherapy for the treatment of varicocele: technique and late results. J Urol 1994;151:386–90.

58. Donovan J.F., Winfield H.N. Laparoscopic varix ligation. J Urol 1992;147:77–81.

59. Hagood P.G., Mehan D.J., Worischeck J.H. et al. Laparoscopic varicocelectomy: Preliminary report of a new technique. J Urol 1992;147:73–6.

60. Enquist E., Stein B.S., Sigman M. Laparoscopic versus subinguinal varicocelectomy: A comparative study. Fertil Steril 1994;61:1092–6.

61. Hirsch I.R., Abdel-Meguid T.A., Gomella L.G. Postsurgical outcomes assessment following varicocele ligation: Laparoscopic versus subinguinal approach.

Urology 1998;51:810–5.

62. Simforoosh N., Ziaee S.A., Behjati S. et al. Laparoscopic management of varicocele using bipolar cautery versus open high ligation technique: a randomized, clinical trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007;17:743–7.

63. Al-Said S., Al-Naimi A., Al-Ansari A. et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol 2008;180:266–70.

64. Zucchi A., Mearini L., Mearini E. et al. Treatment of varicocele: randomized prospective study on opensurgery versus Tauber antegrade sclerotherapy. J Androl 2005;26:328–32.

65. Sautter T., Sulser T., Suter S. et al.

Treatment of varicocele: a prospective randomized comparison of laparoscopy versus antegrade sclerotherapy. Eur Urol 2002;41:398–400.

66. Harrison R.M., Lewis R.W., Roberts J.A. Pathophysiology of varicocele in nonhuman primates: Long-term seminal and testicular changes. Fertil Steril 1986;46:500–10.

67. Witt M.A., Lipshultz L.I. Varicocele: A progressive or static lesion? Urology 1993;4:541–3.

68. Yoshida K., Kitahara S., Chiba K. et al.

Predictive indicators of successful varicocele repair in men with infertility. Int J Fertil Womens Med 2000;45(4):279–84.

69. Menchini-Fabris G.F., Canale D., Basile-Fasolo C. et al. Varicocele and male infertility prognostical criteria in the surgical treatment. Andrologia 1985; 17(1):16–21.

70. Baazeem A., Belzile E., Ciampi A. et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol 2011;60:796–808.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Экстраперитонеоскопическая аденомэктомия при доброкачественной гиперплазии предстательной железы больших размеров З.А. Кадыров1, С.И. Сулейманов2, Г.М. Эремеишвили2, В.В. Рибун2, В.Ш. Рамишвили2 1 ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва; Факультет повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, Москва

2

Контакты: Зиератшо Абдуллоевич Кадыров zieratsho@yandex.ru В работе приведены результаты экстраперитонеоскопического удаления предстательной железы у 22 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) больших размеров (более 80 мл) по сравнению с традиционной аденомэктомией (ТА) у 36 больных. Средняя продолжительность операции, объем кровопотери, сроки катетеризации и пребывания больных в стационаре после ТА и экстраперитонеоскопической аденомэктомии (ЭА) составили 90 (60–130) мин и 130 (110–160) мин; 350 (250–700) мл и 230 (100–500) мл; 11 (8–15) сут и 8 (4–12) сут; 12 (9–18) сут и 9 (6–12) сут соответственно. Через 6 мес после лечения у пациентов после ТА суммарный балл IPSS уменьшился с 24,4 ± 2,6 до 5,8 ± 2,4; оценка качества жизни (QoL) c 5 (4–6) до 2,4 (2–4); средняя скорость мочеиспускания (Qсред) увеличилась с 8,4 ± 2,6 до 18,8 ± 3,8 мл/с; объем остаточной мочи уменьшился с 260 (200–410) до 50 (10–110) мл. После ЭА суммарный балл IPSS уменьшился с 25,2 ± 3,2 до 6,6 ± 2,2; QoL c 5 (4–6) до 2,2 (2–3); Qсред увеличилась с 7,6 ± 2,6 до 22,2 ± 3,2 мл/с и объем остаточной мочи уменьшился с 280 (230–400) до 40 (0–90) мл. Кроме того, после ЭА потребность в анальгетиках была меньше более чем в 3 раза (в среднем 3 инъекции обезболивающих), чем после ТА (в среднем 9 инъекций). Таким образом, ЭА является альтернативой традиционным методам при лечении ДГПЖ больших размеров. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, лапароскопия, экстраперитонеоскопическая аденомэктомия

Extraperitoneal laparoscopic prostatectomy for benign prostatic hyperplasia in larger sizes

Key words: benign prostatic hyperplasia, laparoscopy, extraperitoneoscopic adenomectomy

Введение Проблема хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) больших размеров остается актуальной в урологии [3, 5]. У больных ДГПЖ при выборе метода операции важным фактором является объем предстательной железы (ПЖ). Трансуретральная резекция (ТУР) как «золотой стандарт» в основном применяется при

объемах простаты до 90 мл [3, 7]. Однако при ожидаемой продолжительности ТУР более 90 мин риск возникновения осложнений у больных с нарушением уродинамики в верхних мочевых путях и лиц старшего возраста значительно возрастает. У больных с размерами простаты более 80 мл, с сопутствующей паховой грыжей, большим дивертикулом мочевого пузыря или камнями многие специалисты рекомен-

О б з о р н ы е

This paper presents the results of extraperitoneoscopic adenomectomy (EA) of the prostate in 22 patients with benign prostatic hyperplasia (BPH) in larger sizes (80 ml), compared to traditional prostatectomy (TP) in 36 patients. Mean operative time, blood loss, duration of catheterization and hospital stay after the TP and EA were 90 (60–130) min and 130 (110–160) min; 350 (250–700) ml and 230 (100–500) ml; 11 (8–15) days and 8 (4–12) days; 12 (9–18) days and 9 (6–12) days respectively. Six months after treatment mean IPSS level in patients after TP decreased from 24,4 ± 2,6 to 5,8 ± 2,4; quality of life (QoL) from 5 (4–6) to 2.4 (2–4); the average rate of urination (Qmedia) increased from 8,4 ± 2,6 to 18,8 ± 3,8 ml/sec; the volume of residual urine decreased from 260 (200–410) to 50 (10–110) ml. After the EA mean IPSS level decreased from 25,2 ± 3,2 to 6,6 ± 2,2; QoL from 5 (4–6) to 2,2 (2–3); Qmedia increased from 7,6 ± 2,6 to 22,2 ± 3,2 ml/sec and the volume of residual urine decreased from 280 (230–400) to 40 (0–90) ml. In addition, after EA the need in analgesics was three less (an average of three injections of anesthetic) than after TA (an average of 9 times).

EA is considered to be a feasible alternative to the traditional method in the treatment of BPH in larger sizes.

с т а т ь и

Z.A. Kadyrov1, S.I. Suleymanov2, G.M. Eremeishvili2, V.V. Ribun2,V.Sh. Ramishvili2 1 Research Institute of Urology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Faculty of continuing medical education Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

15

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

16

3

2012

дуют традиционную операцию [20, 22]. При больших объемах ПЖ многие клиники из-за отсутствия специалистов и оборудования не имеют возможность выполнить трансуретральную аденомэктомию как «золотой стандарт». Поэтому на сегодняшний день открытая позадилонная и чреспузырная аденомэктомия остаются одними из методов лечения больных ДГПЖ с большим объемом простаты [1, 2, 15, 22]. Позадилонная аденомэктомия по причине более надежного гемостаза имеет некоторые преимущества перед чреспузырной. ТУР ПЖ при наличии специалистов и надлежащей аппаратуры является альтернативным методом лечения больных ДГПЖ с большим объемом простаты [7]. Сообщают о появлении современных, менее инвазивных методов, таких как биполярная ТУР, гольмиевая лазерная энуклеация (ГЛЭ) и фотоселективная вапоризация простаты (ФВП) [9, 10, 15]. В последние годы в связи с активным внедрением в урологическую практику видеоэндоскопических методов некоторые специалисты как альтернативу традиционной аденомэктомии (ТА) используют лапароскопический (экстраперитонеоскопический) доступ при лечении гиперплазии ПЖ [2, 14, 21, 25]. ТА применяется от 14 до 32 % больных ДГПЖ в европейских странах [22]. Однако процент пе­реливания крови и кровезаменителей составляет от 0 до 57 % изза возникающего кровотечения [20, 22]. Исходя из этого, даже при больших объемах простаты становится очевидной важность использования малоинвазивных методов. Кроме традиционной ТУР, в последние годы широко используют биполярную резекцию, лазерную энуклеацию и вапоризацию [4], а также лапаро­ скопическую аденомэктомию. R.M. Kuntz et al. (2008) сравнивали ГЛЭ и ТА у больных с объемами простаты более 100 мл и сообщили, что результаты лечения в обеих группах идентичные [10]. В другом исследовании, сравнивая ГЛЭ и ТА у пациентов с объемом ПЖ более 70 мл, выявлено, что время операции при ТА короче, однако кровопотеря, сроки госпитализации и установки уретрального катетера меньше после ГЛЭ простаты [9]. По данным T.C. McCullough et al. (2009), сравнительный анализ экстраперитонеоскопической аденом­ эктомии (ЭА) и открытой чреспузырной аденомэктомии при лечении 280 больных ДГПЖ показал более длительное время операции после ЭА (95,1 ± 32,9 мин) по сравнению со 2-й группой (54,7 ± 19,7 мин) (p < 0,0001). Однако общее время катетеризации мочевого пузыря и время пребывания в стационаре было существенно короче у пациентов, перенесших ЭА (5,2 ± 2,6 против 6,4 ± 2,9 сут; p < 0,001 и 6,3 ± 1,9 против 7,7 ± 2,4 сут; p < 0,0001 соответственно). Процент кровотечений в раннем послеоперационном периоде был сопоставим у пациентов 2 групп. В раннем послеоперационном периоде у 19 пациентов выявле-

но инфицирование мочевых путей. Из них у 18 после чреспузырной аденомэктомии. Авторами был сделан вывод о преимуществе выполнения ЭА перед чреспузырной аденомэктомией пациентам с ДГПЖ в связи с более коротким временем катетеризации мочевого пузыря, меньшим койко-днем и минимальным инфицированием мочевых путей [12]. Зафиксировано, что лапароскопическая аденомэктомия приводит к коротким срокам госпитализации, меньшим кровопотерям, меньшим расходам анальгетиков и дает лучший косметический эффект и, соответственно, больные быстрее восстанавливаются и возвращаются к обычной жизни.

A. Skolarikos et al. (2008), сравнивая ФВП и ТА при объеме простаты более 80 мл, отмечали короткое время операции после ТА, а кровопотеря, сроки катетеризации и госпитализации были лучше после ФВП. Отдаленные результаты через 18 мес показали сравнимые показатели [16]. Несмотря на появление новых, менее инвазивных методов, таких, как робот-ассистированная аденомэктомия [18, 24], использование единственного порта [8, 17], экстраперитонеоскопический метод остается предпочтительным при удалении гиперплазированной простаты [6].

F. Porpiglia et al. (2006), сравнивая лапароскопиче­ ский метод Миллина и ТА, зафиксировали значительно меньший объем кровопотери при лапароскопии, а продолжительность операции, потребность в анальгетиках, сроки катетеризации и госпитализации были одинаковы в обеих группах [13]. T.C. McCullough et al. (2009) отмечали длительную продолжительность операции, но меньшие сроки катетеризации и госпитализации при лапароскопии. Кровопотеря и время ирригации в обеих группах были одинаковы. Аналогичные данные были получены другими авторами [11, 12, 23]. R. Sotelo et al. (2005) зафиксировали улучшение показателей IPSS и Qmax через мес после операции у 17 больных, но 5 (29 %) пациентам потребовалась трансфузия [24]. В настоящей работе мы проанализировали возможности экстраперитонеоскопического метода при лечении ДГПЖ больших размеров. Материалы и методы За период 2007–2011 гг. нами выполнены 22 ЭА у больных ДГПЖ больших размеров. Контрольную группу составили 36 больных, перенесших ТА. Возраст оперированных колебался от 60 до 84 лет. У всех пациентов объем гиперплазированной ПЖ по данным трансректального ультразвукового иследования составил более 80 мл. Данные табл. 1 показывают, что у всех пациентов гиперплазированная простата была больших размеров и по этому параметру группы были сопоставимы между собой.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 1. Объем ПЖ у больных ДГПЖ по группам

б

в

г

Группы 2-я группа

80–90

2

17

91–100

14

10

101–120

4

6

свыше 120

2

3

Всего больных

22

36

Все операции выполнены одной бригадой хирургов. Были исследованы продолжительность вмешательства, кровопотеря во время операции, сроки госпитализации, длительность катетеризации мочевого пузыря, необходимость в переливании крови и другие осложнения. Выраженность субъективных симптомов заболевания и качество жизни пациентов оценивали по Международной системе суммарной оценки симптомов заболеваний простаты IPSS и QoL (ВОЗ, 1995) до и через 6 мес после операции. Проведенный опрос о характере и жалобах больных показал преимущество в исследуемых группах обструктивного типа мочеиспускания: у 18 (81,8 %) больных 1-й группы и у 32 (86,3 %) пациентов 2-й группы. Методы операции Открытую чреспузырную аденомэктомию выполняли по Федорову–Фрейеру или по Hrynchak. Экстраперитонеоскопическая операция выполняется под общим эндотрахеальным наркозом путем создания экстрапневмоперитонеума давлением до 12 мм рт. ст. Использовали надлобковый экстра­ перитонеоскопический доступ. Пациента укладывают в положении Тренделенбурга на спине со слабым наклоном, чтобы отвести кишечник. Ноги разводят, чтобы обеспечить доступ к промежности во время

Рис. 2. Вид предбрюшинного пространства: а – мочевой пузырь; б – ПЖ; в – лонная кость

Рис. 1. Этапы создания рабочей полости с помощью баллон-диссектора (а–в) и установка троакаров (г)

операции, но можно и согнуть ноги в коленях и развести их. В мочевой пузырь устанавливали катетер Фолея CH 18. Выполняли разрез длиной 1,5 см справа и снизу от пупка на 2 см. Разрез углубляли путем тупой диссекции артериальным зажимом, пока не покажется апоневроз. После разреза 1,5 см его края удерживали тканевыми зажимами. Гемостатическим зажимом вскрывали фасциальный слой, лежащий под прямой мышцей, открывая доступ в предпузырное пространство. Вводим указательный палец, чтобы открыть предпузырное пространство и отделить брюшину от мочевого пузыря и передней брюшной стенки. После помещения баллон-диссектора в предпузырное пространство создается полость, после чего экстраперитонеально вводили телескоп и еще 3 троакара для рабочих инструментов: 5 и 10 мм в левой подвздошной ямке и троакар 5 мм в правой подвздошной ямке в точке Мак Бурнея (рис. 1–4). Процесс мобилизации долей гиперплазированной ткани происходит под визуальным контролем, удаляем жировую клетчатку и коагулируем небольшие вены. Обнажается передняя поверхность ПЖ (рис. 2). Затем вскрывается капсула ПЖ в поперечном направлении. Тупо и остро поэтапно вылущива-

Рис. 3. Мобилизация аденоматозных узлов: а – ПЖ; б – капсула ПЖ

Рис. 4. Мобилизация аденоматозных узлов (а), б – капсула ПЖ

с т а т ь и

1-я группа

О б з о р н ы е

Размеры ПЖ, мл

а

17

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

ются аденоматозные узлы: сначала в левой доле, затем в правой. Вылущивание начинается с пузырной части железы. Аденоматозные узлы вылущиваются с помощью диссектора с коагуляцией, гармониче­ ским скальпелем или электроножницами (рис. 3–4). Уретра как со стороны пузырной, так и апикальной части ПЖ пересекается под контролем зрения. Проводится гемостаз. После установления уретрального катетера капсулу ПЖ ушивали викрилом 2/0 непрерывно (рис. 5). Ушивание капсулы на уретральном катетере обеспечивает хороший гемостаз.

Таблица 2. Результаты операции у больных ДГПЖ по группам

Показатель

Группы 1-я группа

2-я группа

Время операции, мин

130 (110–180)

90 (60–130)*

Объем кровопотери, мл

230 (100–500)

350 (250–700)

Длительность нахождения уретрального катетера, сут

8 (4–12)*

11 (8–15)

Повторное вмешательство

–

2 (5,4)

Необходимость в переливании крови

–

6 (16,4 %)

Конверсия из мини-доступа

1

–

Использование ирригационной системы

1 (5,5 %)*

36 (100 %)

25,2 ± 3,2*

24,4 ± 2,6 *

6,6 ± 2,2

5,8 ± 2,4

– до операции

7,6 ± 2,6*

8,4 ± 2,6*

– после операции

22,2 ± 3,2

18,8 ± 3,8

– до операции

5 (4–6)*

5 (4–6)*

– после операции

2,2 (2–3)

2,4 (2–4)

9 (6–12)*

12 (9–18)

280 (230–400)*

260 (200–410)*

40 (0–90)

50 (10–110)

Средний балл IPSS: Рис. 5. Установка уретрального катетера (б) и ушивание капсулы (а)

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Аденоматозные узлы удаляли через разрез 11 мм троакара. Удаляем троакары. Околопузырная клетчатка дренирована хлорвиниловым дренажом. У 4 пациентов наряду с аденомэктомией выполнена пластика паховой грыжи проленовой сеткой и у 1 больного удален камень мочевого пузыря 3,5 × 4,4 см. У 1 (4,5 %) пациента после ЭА и у всех больных после ТА установлена промывная система, в течение 1–2 суток просвет пузыря промывается растворами антисептиков.

18

Результаты Средняя продолжительность операции (табл. 2) после ТА составила 90 (60–130) мин, после ЭА – 130 (110–160) мин. Объем кровопотери после ТА – 250–700 мл (средний объем – 350 мл), после ЭА – 100–500 мл (средний объем – 230 мл). Переливание крови потребовалось 6 (16,4 %) больным после ТА. У 1 больного на этапе внедрения ЭА выполнена конверсия из мини-доступа для остановки кровотечения. Двум (5,2 %) больным после ТА выполнена повторная операция из-за кровотечения. После ТА уретральный катетер удален на 11-е (8–15-е) сутки, после ЭА на 8-е (4–12-е) сутки. Сроки пребывания больных в стационаре после ТА составили 12 (9–18) сут и после ЭА – 9 (6–12). В 1 случае после ЭА удалось сохранить уретру, что позволило удалить катетер на 4-е сутки. Через 6 мес после лечения у пациентов после ТА суммарный балл IPSS уменьшился с 24,4 ± 2,6 до 5,8 ± 2,4 (p < 0,05); оценка качества жизни (QoL) c 5 (4–6) до 2,4 (2–4); средняя скорость мочеиспуска-

– до операции – после операции Средняя скорость мочеиспускания, мл/с:

Оценка качества жизни (QoL):

Сроки госпитализации, сут Объем остаточной мочи, мл – до операции – через 6 мес после операции

Примечание. * – достоверные различия (р < 0,05).

ния (Qсред) увеличилась с 8,4 ± 2,6 до 18,8 ± 3,8 мл/с (p < 0,05); объем остаточной мочи уменьшился с 260 (200–410) до 50 (10–110) мл (p < 0,05). После ЭА суммарный балл IPSS уменьшился с 25,2 ± 3,2 до 6,6 ± 2,2 (p < 0,05); QoL c 5 (4–6) до 2,2 (2–3); Qсред увеличилась с 7,6 ± 2,6 до 22,2 ± 3,2 мл/с (p < 0,05) и объем оста­точной мочи уменьшился с 280 (230–400) до 40 (0–90) мл. Кроме того, после ЭА потребность в анальгетиках была меньше более чем в 3 раза (в среднем

3

3 инъекции обезболивающих), чем после ТА (в среднем 9 инъекций). У 2 больных после ЭА и у 4 после ТА цистостома и уретральный катетер были удалены амбулаторно через 20–28 сут после выписки из-за атонии мочевого пузыря. Через 2 года у 1 (4,8 %) пациента после ЭА и 2 (5,4 %) после ТА выявлен рецидив, без значимой остаточной мочи и с признаками нарушения мочеиспускания. За ними ведется динамическое наблюдение. Полученные нами данные демонстрируют, что продолжительность операции при экстраперитонео­ скопическом доступе больше, чем при традиционном. Однако после ЭА отмечается меньший объем кровопотери, нет необходимости в переливании крови и установке ирригационной системы, короткие сроки нахождения уретрального катетера и госпитализации, меньшая потребность в анальгетиках. Отсутствие кровотечения в послеоперационном периоде после ЭА скорее всего объясняется хорошим визуальным гемостазом в процессе мобилизации простаты, что невозможно при ТА. Наш опыт показывает перспективность развития данного метода оперативного лечения аденомы простаты больших объемов. При этом удается полностью удалить доли ПЖ без повреждения шейки мочевого пузыря, ушивание капсулы обеспечивает хороший гемостаз. Процесс мобилизации долей гиперплазированной ткани происходит под визуальным контролем. Обсуждение Современные тенденции развития медицины привели к резкому сокращению оперативных методов лечения больных ДГПЖ, что обусловлено появлением медикаментозной терапии. Однако оперативное лечение остается методом выбора у определенного контингента больных [15]. Последнее 10-летие некоторые урологи вместо традиционных операций широко используют ЭА [14, 21, 25]. В наших наблюдениях длительность операции составляла

в среднем 130 мин и сравнима с данными литературы, притом что у 4 больных нам пришлось корригировать паховую грыжу и у 1 удалить камень мочевого пузыря. Кроме того, сроки катетеризации и госпитализации были короче по сравнению с ТА. Кровопотеря составляла в среднем 250 мл, в то время как после ТА эти цифры достигали 350 мл. R. Sotelo et al. [19] сообщали о кровопотере 660 мл в первых 5 операциях с последующим уменьшением до 165 мл в последних 12. В наших наблюдениях после ЭА гемотрансфузия не потребовалась, в то время как после ТА 6 больным переливали кровь и кровезаменители. Таким образом, полученные нами данные и литературный обзор показывают, что длительность операции является единственным недостатком видеоэндоскопической аденомэктомии, а по другим параметрам получены идентичные результаты или лучше, чем при ТА. С другой стороны, нужно учесть, что большая продолжительность операции, выполняемой видеоэндоскопическим методом, связана с малым числом наблюдений и по мере роста количества вмешательств время операции будет короче и возможные осложнения тоже будут снижаться. Выводы В заключение нужно отметить, что экстраперитонеоскопический метод является эффективным и безопасным для удаления гиперплазии ПЖ больших размеров. Наши данные показали, что ЭА является альтернативой ТА при больших объемах простаты и должна широко применяться. С другой стороны, применение ГЛЭ и ФВП тоже может стать альтернативой ТА. При накоплении достаточного опыта и правильном техническом выполнении ЭА позволит полностью удалить доли ПЖ без повреждения шейки мочевого пузыря, добиться тщательного гемостаза при достаточном визуальном контроле, сохранить уретру интактной, а самое главное – уменьшить сроки послеоперационной реабилитации пациента.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Забродина Н.Б., Галямов Э.А. Экстраперитонеоскопическая позадилонная аденомэктомия. 2-й Российский Конгресс по эндоурологии и новым технологиям с международным участием. М., 2010. C. 88.

2. Кадыров З.А., Гурбанов Ш.Ш., Самко А.А. Сулейманов С.И. Экстраперитонеоскопическая аденомэктомия. Материалы конференции урологов. Хабаровск, 2010. C. 122.

3. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Руковод­ ство по трансуретральной эндоскопиче­

ской электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты. М., 1997.

4. Alivizatos G., Skolarikos A., Chalikopoulos D. et al. Transurethral photoselective vaporization versus transvesical open enucleation for prostatic adenomas > 80 ml: 12-mo results of a randomized prospective study. Eur Urol 2008;54:427–37.

5. Arrighi H.M., Metter E.J., Guess H.A., Fozzard J.L. Natural history of benign prostatic hyperplasia and risk of prostatectomy. The Baltimore Longitudinal

Study of Aging. Urology 1991;38:4–8.

6. Baumert H., Ballaro A, Dugardin F., Kaisary A.V. Laparoscopic versus open simple prostatectomy: a comparative study.

J Urol 2006;175:1691–4.

7. Bulent O., Gokhan K., Hakan V. et al.

Extraperitoneal simple prostatectomy for benign prostate hyperplasia. J Urol 2011;8:107–12.

8. Desai M.M., Aron M., Canes D. et al. Single-port transvesical simple prostatectomy: initial clinical report.

Urology 2008;72:960–5.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

19

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

9. Ho H.S., Cheng C.W. Bipolar transurethral resection of prostate: a new reference standard? Curr Opin Urol 2008;18:50–5.

10. Kuntz R.M., Lehrich K., Ahyai S.A. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol 2008;53:160–6.

11. Mariano M.B., Tefilli M.V., Graziottin T.M. et al. Laparoscopic prostatectomy for benign prostatic hyperplasia – a six-year experience. Eur Urol 2006;49:127–31; discussion 31–2.

12. McCullough T.C., Heldwein F.L., Soon S.J. et al. Laparoscopic versus open simple prostatectomy: an evaluation of morbidity. J Endourol 2009;23:129–33.

13. Porpiglia F., Terrone C., Renard J. et al.

Transcapsular adenomectomy (Millin): a comparative study, extraperitoneal laparoscopy versus open surgery. Eur Urol 2006;49(1):120–6.

14. Rajbabu K., Chandrasekara S.K., Barber N.J. et al. Photoselective vaporization of the prostate with the potassium-titanyl-

20

3

2012

phosphate laser in men with prostates of > 100 mL. BJU Int 2007;100:593–8; discussion 8.

15. Serretta V., Morgia G., Fondacaro L. et al.

Open prostatectomy for benign prostatic enlargement in southern Europe in the late 1990s: a contemporary series of 1800 interventions. Urology 2002;60:623–7.

16. Skolarikos A., Papachristou C., Athanasiadis G. et al. Eighteen-month results of a randomized prospective study comparing transurethral photoselective vaporization with transvesical open enucleation for prostatic adenomas greater than 80 cc. J Endourol 2008;22:2333–40.

17. Sotelo R.J., Astigueta J.C., Desai M.M. et al. Laparoendoscopic single-site surgery simple prostatectomy: initial report. Urology 2009;74:626–30.

18. Sotelo R., Clavijo R., Carmona O. et al. Robotic simple prostatectomy. J Urol 2008;179:513–5.

19. Sotelo R., Spaliviero M., Garcia-Segui A. et al. Laparoscopic retropubic simple prostatectomy. J Urol 2005;173(3):757–60.

20. Tkocz M., Prajsner A. Comparison of

long-term results of transurethral incision of the prostate with transurethral resection of the prostate, in patients with benign prostatic hypertrophy. Neurourol Urodyn 2002;21:112–6.

21. Tooher R., Swindle P., Woo H. et al.

Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer: a systematic review of comparative studies. J Urol 2006;175:201.

22. Tubaro A., Carter S., Hind A. et al.

A prospective study of the safety and efficacy of suprapubic transvesical prostatectomy in patients with benign prostatic hyperplasia.

J Urol 2001;166:172–6.

23. van Velthoven R., Peltier A., Laguna M.P., Piechaud T. Laparoscopic extraperitoneal adenomectomy (Millin): pilot study on feasibility. Eur Urol 2004;45:103–9; discussion 9.

24. Yuh B., Laungani R., Perlmutter A. et al. Robot-assisted Millin’s retropubic prostatectomy: case series. Can J Urol 2008;15:4101–5.

25. Zhou L.Y., Xiao J., Chen H. et al.

Extraperitoneal laparoscopic adenomectomy for benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2009;27:385–7.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Хронический обструктивный простатит Х.Х. Ризоев Городская клиническая больница № 4, Душанбе, Республика Таджикистан Контакты: Хайридин Хайрулаевич Ризоев Hai_Riz@mail.ru Статья посвящена актуальной проблеме – хроническому обструктивному простатиту. Рассмотрены и проанализированы сущест­ вующие в настоящее время различные аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и методики лечения данной патологии. Автором показано, что хронический простатит остается в настоящее время распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием, особенно обструктивная его форма, имеющая некоторые особенности клиники, течения, диагностики и лечения. В перспективе – разработка и внедрение новых алгоритмов комплексной диагностики и лечения данной патологии, что позволит существенно снизить количество осложнений у пациентов. Ключевые слова: хронический обструктивный простатит, этиология, патогенез, диагностика и лечение

Chronic obstructive prostatitis H.H. Rizoev City Clinical Hospital № 4, Dushanbe, Republic of Tajikistan Review article is devoted to the actual problem of chronic obstructive prostatitis. Reviewed and analyzed existing at the present time, various aspects of the etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment modalities of this disease. The author shows that chronic prostatitis is now common, poorly understood and difficult to treat disease, particularly obstructive his form, which has some features of the clinic, the disease, diagnosis and treatment. In the long term development and implementation of new algorithms for complex diagnosis and treatment of this disease will significantly reduce the number of complications in patients.

опухолевидной тканью; закупорку ВП гнойными пробками; кистозные поражения ПЖ, абсцессы и микроабсцессы, а также уретропростатические рефлюксы [2, 3, 6, 7, 9, 10]. В результате проведенных за последние 30–40 лет многочисленных морфологических исследований было установлено, что одним из наиболее типичных признаков ХП является наличие в разных отделах ПЖ кистоподобных микрополостей, которые содержат воспалительный детрит и гной и представляют собой эктазированные дольки простаты, находящиеся на разных стадиях хронического воспаления [4, 11, 12]. Воспалительный детрит и гной могут обтурировать ВП долек, в результате чего последние превращаются в закрытые очаги гнойного воспаления [2, 4, 9, 13, 14]. Отдельные морфологи подобные образования прямо называют микроабсцессами или гнойниками, которые имеют округлую, овальную или неправильную форму [13, 15, 16]. Нарушение проходимости ВП ПЖ приводит к эктазии ацинусов и формированию закрытых очагов гнойного воспаления, содержащих скрытую патогенную микрофлору [7, 8, 12, 17–19]. Значение инфекции как этиологического фактора ХП является общепризнанным. Этиология ХП подробно изучалась многими авторами [3, 12, 20–22].

О б з о р н ы е

Хронический простатит (ХП) встречается у 20–70 % мужчин репродуктивного возраста и занимает одно из первых мест среди генитальной патологии. ХП сопровождается нарушением копулятивной и репродуктивной функции, а также нередко характеризуется длительным, рецидивирующим течением, сопровождается психическими и сексуальными расстройствами, нарушением мочеиспускания, снижением трудоспособности. В связи с этим повышение эф­фективности диагностики и лечения ХП имеет не только медицинское, но и социальное значение [1–5]. Среди пациентов с ХП особую проблему представляет группа больных с низкой эффективностью лечения и высокой частотой рецидивов, сопровождающихся болевыми ощущениями. Чаще это пациенты с обструктивными формами ХП (ХОП), при которых общим звеном патогенеза является нарушение проходимости выводных протоков (ВП) предстательной железы (ПЖ), которое, по данным некоторых авторов, встречается до 65 % случаев [6–8]. Среди причин развития ХОП выделяют атонию ВП простаты, развитие склероза и фиброза со сдавлением и нарушением проходимости ВП; наличие камней в ВП простаты; сдавливание устьев ВП ПЖ

с т а т ь и

Key words: chronic obstructive prostatitis, etiology, pathogenesis, diagnosis and treatment

21

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

22

3

2012

Однако в настоящее время многие аспекты остаются открытыми. Большинство исследователей считают, что примерно в 70 % случаев возбудителями ХП являются Е. coli и Proteus [23–27]. Представляется спорной роль таких грамположительных бактерий, как Staphylococcus и Streptococcus, при инфекционных простатитах. Некоторые авторы делают предположение об этиологической роли таких грамположительных организмов, как Staphylococcus saprophyticus, гемолитические стафилококки, Staphylococcus aureus и другие коагулазонегативные стафилококки [28, 29].

J.C. Nickel et al. показали, что коагулазонегативные Staphylococcus присутствуют в секрете простаты, а также в образцах ткани ПЖ, полученных путем трансперинеальной биопсии у мужчин с ХП [30]. При бактериологическом исследовании мочи и секрета ПЖ при 4-стаканном тесте Meares–Stamey, проведенном Е.Б. Мазо и С.В. Поповым, грамположительные микроорганизмы выделялись в диагностическом титре с частотой 84,3 %, причем среди этих бактерий доминировал Staphylococcus haemolyticus (68,8 %) с высокой чувствительностью к ципрофлоксацину – 94 % и к тетрациклину – 87 % при низкой чувствительно­ сти бактерий к эритромицину – 54 % [24]. Роль грамположительных микробов в развитии простатита поддерживают и другие авторы [21, 28, 29, 31]. Согласно их данным, наиболее часто выделялся золотистый стафилококк – в 66,7 % случаев, стрептококк – в 58,9 % случаев и кишечная палочка – в 42,6 % случаев. Бактериологическим методом трихомонада была выделена у больных в 16,2 % случаев как моноинфекция, или в ассоциации с другими возбудителями – в 38,5 % случаев. Смешанная инфекция является качественно новой формой инфекционного процесса, а не суммированием составляющих ее моноинфекций. Взгляды на роль Chlamydia trachomatis в развитии простатита противоречивы. А.Л. Машкиллейсон и М.А. Гомберг обнаружили хламидии у 42,4 % больных [32]. О роли хламидий в развитии простатита говорят и другие авторы [4, 32–34]. На современном этапе имеются доказательства этиологической роли Trichomonas vaginalis и Chlamydia trachomatis в развитии ХП [4, 35–39]. Этиологическая роль Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в возникновении простатита остается до конца не доказанной. Weidner et al. в 1996 г. обнаружили Ureaplasma urealyticum у 4–11 % больных ХП [40]. В многочисленных научных публикациях отмечено значение ассоциаций микроорганизмов или смешанных инфекций в потенцировании воспалительных процессов, в том числе при поражениях ПЖ [18, 33, 41–43]. Проведенные некоторыми авторами бактериологические исследования подтвердили высказанное

предположение о возможности наличия скрытой патогенной микрофлоры в микроабсцессах простаты. Выявляемость ее на фоне дренирующей терапии увеличилась до 30 % [7, 17]. У значительной части больных обнаруживалась гонорейная и трихомонадная инфекция, которую не удавалось идентифицировать в исходном состоянии [8, 28]. Однако до настоящего времени практически нет данных о роли различных микст-инфекций в развитии ОХП. А.А. Чураков и соавт. (2007) для определения характера микробной флоры проанализировали данные наблюдений у 132 больных ХОП. В результате первично проведенных исследований T. vaginalis выявлены у 36 (27,3 %) мужчин, C. trachomatis – у 50 (37,8 %). Из условно-патогенных микроорганизмов U. urealyticum обнаружены у 16 (12,1 %) обследованных, M. hominis – у 12 (9,0 %), Staphylococcus spp. – у 64 (48,5 %), в том числе S. epidermidis – у 51 (38,6 %), Streptococcus spp. – у 17 (12,9 %), Enterococcus spp. – у 45 (34,1 %), E. coli – у 17 (12,9 %), другие Enterobacteriaceae spp. – у 16 (12,1 %). При повторном исследовании (после 2–3 сеансов ректального пневмовибромассажа простаты) трихомонады были обнаружены дополнительно еще у 16 (12,1 %) мужчин, эпидермальный стафилококк – у 28 (21,2 %), энтерококки – у 10 (7,6 %). Полученные данные свидетельствуют, что после применения дренирующих процедур происходит увеличение числа случаев выделения трихомонад, эпидермального стафилококка или/и энтерококков. Частота выявления других микроорганизмов осталась без изменений. Полученные данные свидетельствовали об увеличении частоты одновременного обнаружения T. vaginalis с S. epidermidis в 2,0 раза и T. vaginalis с Enterococcus spp. в 2,6 раза у пациентов с псевдомикроабсцессами при инфекционном ХП [31]. В результате проведенных исследований установлено, что инфекционный процесс у больных ХП на стадии выраженных клинических проявлений – это не обычное, так называемое банальное воспаление, а, как правило, следствие возникновения в ПЖ недренируемых или плохо дренируемых долек с закупоркой их ВП «пробками» различной плотности в зависимости от давности и тяжести болезни. Указанные дольки находятся в состоянии хронического латентного воспаления на почве скрытой инфекции, часто имеют гнойное содержимое и окружены зонами воспалительной инфильтрации и/или рубцово-дистрофиче­ ских изменений («псевдомикроабсцессы»). Механизм их формирования во многом напоминает стадии развития уретерогидронефроза, однако он имеет свои особенности, связанные с чрезвычайно малыми размерами долек, узостью их ВП, большой вязкостью секрета простаты и его медленным движением. В связи с этим в случае возникновения застойных явлений

3

и присоединения инфекции легко образуются «пробки» ВП. С течением времени «пробки» организуются, становятся более плотными и практически полностью блокируют отток воспалительного содержимого долек, приводя в конечном счете к образованию более крупных полостей, имеющих при ультразвуковом исследовании неправильную, мешкообразную форму [16, 28]. Стандартные исследования секрета простаты, полученного из уретры, могут быть ложноположительными из-за наличия сапрофитной флоры в дистальном ее отделе. Широко применяемый в настоящее время для диагностики и контроля лечения анализ секрета простаты, получаемого путем ее массажа, малоинформативен и часто вводит в заблуждение уролога. Связано это, во-первых, с традиционно ограниченным набором показателей секрета простаты, используемым в обычной практике (содержание лейкоцитов и лецитиновых зерен в поле зрения), чего явно недостаточно для представления о сути процесса. Во-вторых, по результатам исследований только у 20 % больных ХП в секрете простаты, получаемом путем ее массажа, обнаруживаются признаки воспаления. У большинства больных нормальные показатели секрета связаны с обструкцией ВП долек органа, что, по сути, соответствует наиболее тяжелым формам поражения [8]. Существуют различные представления о механизмах патогенеза простатита. Наиболее распространенная в настоящее время теория указывает, что воспаление ПЖ происходит вследствие рефлюкса мочи в ее протоки. Анатомически ПЖ разделяется на несколько отделов. Железы центральной зоны открываются в уретру косо по направлению тока мочи, что существенно препятствует рефлюксу. Протоки, дренирующие железы периферической зоны, выходят в уретру горизонтально или косо против тока мочи. Такая особенность может способствовать забросу мочи в протоки желез, нарушению секреторной функции и инфицированию. Этим объясняется тот факт, что воспалительный процесс чаще поражает периферическую зону ПЖ [3, 20, 22, 44]. Согласно данным ряда авторов, моча, поступившая вследствие уретро-простатического рефлюкса, вызывает повышенное слизеобразование и слущивание эпителиоцитов. В связи с сильным раздражающим действием и кислой реакцией мочи происходит повышение вязкости простатического секрета. В конечном итоге, в ПЖ формируются пробки, содержащие погибшие клетки, фибрин, лейкоциты, мочевые соли, что сопровождается нарушением дренажной и секреторной функций ПЖ и образованием замкнутых микрополостей, в которых создаются условия для длительного персистирования патогенной и условнопатогенной микрофлоры [10–12, 25]. Клиническая картина ХП отличается полиморфизмом. Описано более 100 симптомов, что зависит

от длительности течения заболевания, чередования обострений и ремиссий, а равно и вовлечения в воспалительный процесс других органов мочеполовой системы. Большое значение имеют особенности топографии простаты, расположенной на месте перекрещивания мочевого и полового трактов, а также тесные анатомические, иннервационные и функциональные связи с органами мочеполовой системы и прямой кишкой. Это определяет столь разнообразные жалобы и субъективные ощущения больных. Наи­ более типичные проявления заболевания: боли и парестезии, нарушения половой функции, расстройства мочеиспускания, уретральные симптомы [3, 5, 12, 28]. Клиническая картина ХОП зависит от этиологических и патогенетических факторов, что имеет свои особенности. Наиболее характерна классическая триада симптомов: болевые ощущения, локализующиеся в различных зонах от поясничной области до коленного сустава, расстройства мочеиспускания и нарушения половой функции [12, 28]. По мнению J.N. Krieger, боль в промежности, внизу живота, в яичках, в половом члене и боль после семяизвержения является достоверным признаком ХП [45]. Интенсивность болей бывает различной, от едва заметных ощущений до выраженных проявлений. Боли могут быть связаны с воздержанием от половой жизни, или, наоборот, с повышенной сексуальной активностью, усиливаться или становиться менее интенсивными непосредственно при семяизвержении. Расстройства мочеиспускания при простатите проявляются обычно в форме учащенного мочеиспускания, императивных позывов и чувства неполного опорожнения мочевого пузыря [10, 28]. Проникновение флоры в железу способствует развитию воспалительного процесса, обструкции ВП и образованию микроабсцессов. Клинически это проявляется болевыми ощущениями в промежности, над лоном, в паховых областях с частой иррадиацией в яички; жжением и зудом в уретре, неприятными ощущениями при мочеиспускании; болезненным оргазмом, ослаблением эрекции, преждевременной ­эякуляцией [8, 28, 46]. Частые обострения воспалительного процесса ведут к постепенному замещению соединительной тканью паренхимы ПЖ, нарушению проходимости ВП, образованию кист. Рубцовый процесс простатического отдела уретры ведет к сужению его просвета, что характеризуется дизурией, затрудненным, удлиненным, болезненным и прерывистым мочеиспусканием, ощущением неполного опорожнения мочевого пузыря, вялой струей мочи [3, 24, 46–48]. Постановка диагноза ХП затруднена, поскольку с подобными симптомами могут протекать и другие заболевания как самой ПЖ, так и аногенитальной области [12, 20, 49, 50]. В 80 % ХП может протекать

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

23

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

24

3

2012

бессимптомно, являясь очагом дремлющей инфекции. Нет стандартных диагностических критериев и методологии обследования больных ХП. Поэтому основой диагностики является комплексное физикальное, лабораторное и инструментальное обследование. Диагностика ХП имеет определенные трудности, обусловленные наличием различных форм, особенно у лиц, уже леченных [3]. Одним из методов диагностики ХП остается пальцевое ректальное исследование (ПРИ) ПЖ. Однако если патологические очаги невелики и располагаются не по периферии органа, а в прилегающей к уретре части железы, при пальпации можно не выявить никаких изменений формы и консистенции железы. Это же касается паренхиматозных форм поражения ПЖ [10, 22, 28]. ПЖ при ПРИ может быть увеличенной, но увеличение мало показательно, так как может быть кажущимся, обусловленным индивидуальными особенностями. Более убедительно о поражении свидетельствует асимметрия железы, вследствие рубцовых изменений, наличия узлов, полостных образований. Консистенция ПЖ бывает различной, плотные участки могут быть обусловлены рубцами, камнями в ткани железы, но могут быть и очагами ракового процесса. Неравномерная эластическая консистенция является свидетельством полиморфности хронического воспалительного процесса. При длительно текущем заболевании может определяться атоничная, дряблая либо, напротив, плотная, небольших размеров, склерозированная железа. Пальпаторно железа и пораженные ее участки могут быть болезненными, иногда болезненность незначительная или совсем отсутствует [3, 20, 23, 25, 28, 41, 48, 51]. Основным критерием, подтверждающим обострение ХП, считается количество лейкоцитов 10 и более в поле зрения в секрете простаты [3, 12, 30, 51, 52]. Однако отсутствие лейкоцитов и роста бактерий не исключает бактериальную природу воспаления [28, 29, 46, 53]. С внедрением в практику новых лабораторных методов исследования: полимеразной цепной реакции (ПЦР), реакции иммунофлюоресценции (РИФ) появилась возможность уточнять этиологию ХП [12]. Лабораторная диагностика ХОП малоинформативна из-за нарушения выделения секрета [8, 28, 46]. В микроабсцессах часто вегетирует скрытая патогенная микрофлора, являющаяся основным этиологическим фактором ХОП, а ее идентификация при использовании традиционных подходов к лечению практически не представляется возможной [1, 2, 8, 28, 43]. Установлено появление микрофлоры в секрете у больных ХОП после электростимуляции ПЖ [28, 46], что связывают с возможностью восстановления пассажа секрета. При этом характер выявляемых микроорганизмов весьма разнообразный и не соответствует

соскобам из уретры. Аналогичные данные получены при аспирационной биопсии [16, 54]. Существенно улучшило диагностику ХП транс­ ректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты. Несмотря на отсутствие специфических ультразвуковых критериев ХП, известны его ультразвуковые проявления [8, 14, 40, 46, 55–57] при ТРУЗИ. При ХП большую диагностическую ценность имеет ТРУЗИ по сравнению с трансабдоминальным ультразвуковым исследованием, так как при этом методе лучше визуализируется паренхима органа. При ТРУЗИ отчетливо выявляются конкременты, кисты, микро- и макроабсцессы [8, 14, 31, 58]. Эхографиче­ ская картина ПЖ при ХП зависит от стадии воспалительного процесса. Так, для стадии альтерации характерно общее снижение эхогенности железы за счет отека. При переходе воспаления в пролиферативную стадию отмечается появление мелких, размером до 2–3 мм, гиперэхогенных включений в периуретральной ткани или в боковых отделах основания железы. В склеротической стадии ХП отмечается уменьшение размеров железы; структура ее становится неоднородной с наличием участков повышенной эхогенно­ сти, а также кальцинатов, дающих акустическую тень. Кроме того, эхографическая картина ПЖ зависит от активности воспалительного процесса. Для активного воспалительного процесса характерным является равномерное или неравномерное снижение эхогенности паренхимы железы, расширение семенных пузырьков и вен парапростатического сплетения [14, 28, 46]. ТРУЗИ сегодня – это единственный способ визуа­ лизации очагов активного хронического воспаления в ПЖ и контроля эффективности их дренирования. Согласно проведенным исследованиям, микрополости различной величины и формы наблюдаются у всех пациентов. Чаще всего они локализуются в переднем отделе железы, значительно реже – в заднем отделе, и еще реже – в периуретральном. Наиболее часто микрополости были каплевидной и щелевидной форм. Микрополости неправильной формы наблюдаются реже [8, 14, 46, 59]. При ТРУЗИ оценивали картину болезни по наличию 3 ведущих признаков, которые, по мнению Р. A. Гуськова, могут быть положены в основу ультразвуковой диагностики ХП: 1) наличие в органе микрополостей, отражающих состояние долек железы и их протоков; 2) изменения гипоэхогенного характера, которые могут свидетельствовать о наличии отека и воспалительной инфильтрации тканей; 3) изменения гиперэхогенного характера, являющиеся чаще всего признаком рубцово-дистрофических изменений [46]. Гипоэхогенные изменения чаще всего обнаруживаются в месте локализации микрополостей и обусловлены отеком межуточной ткани или явлениями перифокального воспаления. На фоне выра-

3

женных очаговых или диффузных гипоэхогенных изменений микрополости нередко трудноразличимы, а иногда и вообще неразличимы [8, 16, 28, 38, 49]. При ТРУЗИ ПЖ у больных ХОП необходимо проводить дифференциальную диагностику с раком ПЖ и доброкачественной гиперплазией простаты, протекающих самостоятельно или сочетающихся с ХП, поскольку они имеют схожую ультразвуковую картину [28, 60]. В этих случаях важно определение простатического специфического антигена (ПСА). Бактериальный ХП в стадии обострения характеризуется повышением концентрации общего ПСА в сыворотке крови, снижающимся после курса антибактериального лечения. Абактериальный простатит, как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии не сопровождается изменением уровней ПСА в сыворотке крови [24, 44, 48, 60, 61]. Проблема лечения ХОП определяется упорным течением, резистентностью к терапии и склонностью к рецидивам. Применение большого арсенала средств лечения ХП нередко оказывается малоэффективным. Низкая эффективность антибактериальных препаратов зачастую обусловлена применением их на основании выделенной флоры из уретры или секрета простаты, в то время как при ХОП флора в ткани железы и секрете простаты существенно отличается [9]. Проблема лечения ХП обусловлена разнообразием этиологических и патогенетических факторов заболевания, многообразием и тяжестью клиниче­ ских проявлений данной патологии, нерешенностью многих вопросов ее диагностики, в первую очередь обструктивных форм, неудовлетворительными результатами лечения. Несмотря на многообразие предложенных методов, лечение ХОП продолжает оставаться актуальным [15]. Помимо необратимости структурных изменений, сложность этиопатогенетического лечения определяется еще и многообразием функциональных расстройств и их проявлений. К ним могут быть отнесены тазовая симпаталгия, нарушения эякуляции, эректильные дисфункции, ирритативное мочеиспускание и др. В силу этого предлагаемые многообразные методы лечения не всегда эффективны, поскольку они не направлены на основной патогенетический фактор заболевания – разрешение обструкции ВП ПЖ [3, 20, 25, 28]. Лечение ХП должно заключаться в сочетании комплексной медикаментозной терапии и методов местного и общего физического воздействия, которые выбираются как с учетом характера заболевания, так и индивидуальных факторов. Общие принципы комплексного лечения больных с ХП состоят в следующем: 1) антибактериальное лечение с учетом антибиотикограммы возбудителя, высеянного из секрета ПЖ; 2) восстановление микроциркуляции в ПЖ; 3) восстановление дренирования ВП ПЖ; 4) стабили-

зация гормональной и иммунной систем; 5) общеукрепляющее лечение, витаминотерапия; 6) профилактика возможных осложнений [3, 8, 12]. Наличие постоянных очагов инфекции в ацинусах ПЖ, вследствие выраженного склеротиче­ ского процесса со сдавлением ВП, создает серьезные трудности в лечении ХП. Для проведения антимикробной терапии при этом заболевании предложены различные способы введения препаратов в ПЖ. И.Ф. Юнда предлагает для этих целей электрофорез, а В.Т. Карпухин – фонофорез [20]. Инъекции антибио­тиков непосредственно в ткань железы, рекомендованные многие авторами, в настоящее время нельзя считать целесообразными [41, 47, 60]. Отмечена хорошая эффективность эндолимфатического пути введения антимикробных препаратов при ХП, однако этот метод не может быть рекомендован во всех случаях заболевания. Предприняты исследования эффективности лимфотропного введения антимикробных химиопрепаратов [11]. В этом случае они распространяются как по магистральным лимфатическим сосудам, так и по более мелким коллатералям, в результате достигается их высокая регионарная концентрация. Авторы вводили лидазу (32 ед) и гентамицин (40 мг) 2 раза в сутки подкожно в проекции наружного отверстия пахового канала на протяжении 10 дней. При исследовании секрета ПЖ, полученного через 1 ч после первого введения гентамицина, средняя концентрация препарата составила 3,52 ± 0,31 мкг/мл при лимфотропном введении и 0,86 ± 0,16 мкг/мл – при внутримышечном. На основании положительного опыта лечения 20 больных авторы рекомендуют применять этот способ в комплексной терапии ХП. При ХП вполне обоснованно применение ферментных препаратов протеолитического действия. Их эффективность определяется противовоспалительными свойствами, способностью лизировать нежизнеспособные ткани и фибринозные образования, уменьшать вязкость секрета. Препараты вводятся обычно парентерально, однако ряд авторов рекомендуют электрофорез протеолитических ферментов [9, 31]. Имеются данные об эффективном применении внутриуретральных инсталляций протеолитических ферментов в сочетании с физиотерапевтическими процедурами при ХОП [8, 17, 31]. Хорошие результаты получены при применении электростимуляции простаты на аппарате «Интратон», которое дало положительные результаты у 89,7 % больных ХОП [8, 12, 28]. Электростимуляция ПЖ предусматривает восстановление сократительной способности бывших в состоянии атонии ВП. Электровоздействие на ткань простаты приводит к улучшению микроциркуляции крови, лимфообращения, снижению отека

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

25

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

ткани и создает условия для восстановления сократительной способности мышц, опорожняющих ацинусы [29]. При этом наблюдается улучшение сексуальной функции, исчезновение боли, дизурии. Через 12 мес у половины больных наблюдается рецидив заболевания. Имеются данные о негативном действии внутриуретральных физиотерапевтических манипуляций и травматизации уретры при частой катетеризации катетер-электродами [36]. Имеются противоречивые данные о целесообразности применения лечебного массажа простаты в патогенетической терапии ХОП. Вполне вероятно, что в некоторых случаях, например при так называемом застойном простатите, пальцевой массаж может быть полезен больным. Однако установлено, что у большинства больных ХП воспалительный процесс имеет инфекционную природу и часто носит обструктивный характер, при котором пальцевой массаж, проводимый нередко в грубой форме, может привести к «раздавливанию» микроабсцессов или инфильтратов и распространению инфекции, следовательно, усугублению проблемы [28, 59], хотя сама по себе идея использования пальцевого массажа с целью дренирования железы у больных ХП не лишена здравого смысла [3, 8, 12].

Судить об излеченности ХП представляется возможным только на основании комплекса показателей [3, 47]. Этими критериями авторы считают: – исчезновение жалоб и нормализация общего состояния больного; – нормализация или улучшение данных пальпации простаты (определенные морфологические изменения ПЖ оказываются необратимыми, следовательно, нельзя ожидать полного восстановления пальпаторных показателей состояния простаты); – стойкая нормализация состава секрета простаты; – исчезновение возбудителя из секрета ПЖ; – нормализация уретроскопической картины; – нормализация цитологической картины секрета простаты. Таким образом, обзор литературы показывает, что ХП остается в настоящее время распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием, особенно обструктивная его форма, имеющая некоторые особенности клиники, течения заболевания, диагностики и лечения. В перспективе разработка и внедрение новых алгоритмов комплексной диагностики и лечения данной нозологии позволит существенно снизить количество осложнений у пациентов.

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

26

1. Щеплев П.А., Страчунский Л.С., Рафальский В.В. и др. Простатит. М., 2004. 254 с.

2. Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.И. Хронический простатит. Л.: Медицина, 1989. 208 с.

3. Ткачук В.Н. Хронический простатит. М.: Медицина для всех, 2006. 112 с.

4. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. М.: Медицина, 2004. 287 с.

5. Назаров Т.Н., Новиков А.И. и др. Применение димексид-ферментной смеси в комплексной терапии хронического бактериального простатита у мужчин с нарушением фертильности. Андрол и генит хир 2011;4:54–7.

6. Назаров Т.Н., Михайличенко В.В. Эффективность применения препарата таденана при хроническом простатите, осложненном бесплодием. Урология 2008;4:40–3.

7. Гуськов А.Р., Васильев А.И. и др. Трансуретральное дренирование предстательной железы при хроническом простатите посредством электростимулятора аспиратора «Интратон-4». Урол и нефрол 1997;1:34–7.

8. Степанов В.Н., Гуськов А.Р. Хронический обструктивный простатит. Урология 2001;1:22–7.

9. Халифа М. Пункционные методы диагностики и лечения хронического простатита под ультразвуковым контролем. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1993.

10. Арнольди Э.К. Хронический простатит: проблемы, перспективы, опыт. Ростов н/Д: Феникс, 1999. 320 с.

11. Александров В.П., Новиков И.Ф. и др. Тезисы докл. пленума Всероссий­ского общества урологов. Пермь, 1994. С. 13–14.

12. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. М.: Медицина, 1991. 288 с.

13. Чураков А.А., Земсков С.П. и др. Особенности структурных изменений предстательной железы у больных уретрогенным хроническим простатитом по данным трансректального ультразвукового исследования. Вестн дерматол и венерол 2002;2:41–5.

14. Aarnink R.G., Beerlage Н.Р., De La Rosette J.J. et al. Transrectal ultrasound of the prostate: innovations and future applications. J Urol 1998;159(5):1568–79.

15. Batstone G.R., Doble A., Batstone D. Chronic prostatitis.

Curr Opin Urol 2003;23:9.

16. Boysen B., Drewelow B., Seiter H. Concentrations of ciprofloxacin in serum

and prostatic tissue after oral and intravenous administration in patients undergoing prostatectomy. XV Congress of the European Association of Urology. Geneva, 2001 April 7–10. Pp. 62–86.

17. Гуськов А.Р. Центр «Санос»: наша концепция хронического простатита. Врачебное сословие 2004;5–6:46–50.

18. Robertson C., Boyle P., Mazzetta C. et al. The prevalence of urinary disease in households across four countries: the UREPIK Study. J Urol 2001;46:165.

19. Cho Y.H., Lee Y.S., Lee S.J. et al. Inhibition of bacterial growth by intraprostatic injection of zinc in rat with chronic bacterial prostatitis. XVIth Congress of the European Association of Urology.

Geneva, 2001 April 7–10. P. 61.

20. Юнда И.Ф. Простатиты. Киев: Здоров'я, 1987. 186 с.

21. Evliyaoglu Y., Kumbur H. Seminal plasma zinc analysis and bacteriological cultures in chronic staphylococcal prostatitis. Int Urol Nephrol 1995; 27(3):341–5.

22. Mehik A., Alas P., Nickel J.C. еt аl. Alfuzosin treatment for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective, randomized, doubleblind, placebo-controlled, pilot study.

Urology 2003;62(3):425–9.

23. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии (в 3 томах). М.: Медицина, 1998.

24. Мазо Е.Б., Попов С.В. Хронический бактериальный простатит. Врачебное сословие 2004;1–2:18–28.

25. Domingue G.S., Hellström W.J.G. Prostatitis. Clin Microbiol Rev 1998;1:604–13.

26. Nickel J.C., Costerton J.W., McLean R.J., Olson M. Bacterial biofilms: influence on the pathogenesis, diagnosis and treatment of urinary tract infections.

J Antimicrob Chemother 1994; 33 (Suppl A):31–41.

27. Yamamoto M., Hibi H., Satoshi K. Chronic bacterial prostatitis treated with intraprostatic injection of antibiotics. Scand J Urol Nephrol 1996;30(3):199–202.

28. Петричко А.Г. Некоторые аспекты диагностики и лечения обструктивных форм хронического простатита. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Хабаровск, 2002.

29. Петров С.Б., Бабкин П.А. Бактериальные простатиты. Клин антимикроб тер 1999;3:95–100.

30. Nickel J.C., Downey J., Clark J. еt аl.

Levofloxacin for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome in men: a randomized placebo-controlled multicenter trial.

Urology 2003;62(4):614–7.

31. Чураков А.А., Попков В.М. и др. Комбинированная физиотерапия хронического инфекционного простатита. Урология 2007;1:61–5.

32. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А., Соловьев А.М. К проблеме урогенитального хламидиоза. Заболевания, передающиеся половым путем 1995;5:28–33.

33. Ohkawa M., Yamaguchi K., Tokunaga S. et al. Ureaplasma urealyticum in the urogenital tract of patients with chronic prostatitis or related symptomatology.

Br J Urol 1993;72(6):918–21.

34. Orsilles M.A., Depiante-Depaoli M. Oxidative stress-related parameters in prostate of rats with experimental autoimmune prostatitis. Prostate 1998;34(4):270–4.

35. Назаров Т.Н. Показатели эякулята у мужчин, страдающих хроническим хламидийным простатитом. Материалы пленума правления Российского общест­ ва урологов. М., 2009. С. 519–20.

36. Халдин А.А. Современное состояние проблемы негонококковых уретритов

3

и перспективы их терапии. Рос журн кожн и венер болезней 2004;3:42–5.

37. Chen Z.Q., Shang X.J., Ye Z.Q. et al.

Efficacy of traditional Chinese medicine and western medicine in the treatment of Ureaplasma urealyticum and Chlamydia trachomatis infectious chronic prostatitis (report of 48 cases). Zhonghua Nan Ke Xue 2003;9(3):202–3.

38. Dimitrakov J., Rawadi G., Weidner W. et al. Severity of symptoms of CPPS related to type and genotype of mycoplasma and cytokine values in EPS and/or post-prostatic massage urine. XV Congress of the European Association of Urology. Geneva, 2001 April 7–10. P. 61.

39. Gombosova A., Valent M. Dotimmunobinding assay with monoclonal antibody for detection of Trichomonas vaginalis in clinical specimens. Genitourin Med 1990;66:447–50.

40. Weidner W., Floren E., Zimmermann O. et al. Chlamydial antibodies in semen: search for «silent» chlamydial infections inasymptomatic andrological patients.

Infection 1996;24(4):309–13.

41. Сегал А.С. Диагностика и лечение хронического простатита. Рус мед журн 2003;8:453–6.

42. Hudson M.T., Talbot M.D. Ureaplasma urealyticum. STD & AIDS 1997;8:546–51.

43. Ohkawa M., Yamaguchi K., Tokunaga S. Antimicrobial treatment for chronic prostatitis as a means of defining the role of Ureaplasma urealyticum. Urol Int 1993;51(3):129–32.

44. Nickel J.C. Prostatitis: myths and realities. Urology 1998;51(3):362–6.

45. Krieger J.N., Egan K.J., Ross S.O. еt аl.

Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of «chronic prostatitis». J Urol 1996;48(5):715–21.

46. Гуськов А.Р., Богачева И.Д. и др. Ультразвуковой мониторинг трансуретрального дренирования предстательной железы при хроническом простатите электростимулятором-аспиратором «Интратон-4». Урол и нефрол 1997;5:30–5.

47. Лоран О.Б., Сегал А.С. Хронический простатит. Материалы X Российского съезда урологов. М., 2002. С. 209–22.

48. Пушкарь Д.Ю., Сегал А.С. Хронический абактериальный простатит: современное понимание проблемы.

Врачебное сословие 2004;5–6:9–11.

49. Fowler J.E. Antimicrobial therapy for bacterial and nonbacterial prostatitis.

Urology 2002;60 (6 Suppl):24–6.

50. Veneziano S., Pavlica P., Mannini D. Color Doppler ultrasonographic scanning in prostatitis: clinical correlation. Eur Urol 1995;28(l):6–9.

51. Лоран О.Б., Лукьянов И.В., Раснер П.И. Актуальные проблемы хронического простатита. Качество жизни. Медицина 2005;2:1–6.

52. Yasumoto R., Kawano M., Tsujino T. et al. Is a cystic lesion located at the midline of the prostate a müllerian duct cyst? Analysis of aspirated fluid and histopathological study of the cyst wall.

Eur Urol 1997;31(2):187–9.

53. John H., Rüedi C., Kötting S. еt аl.

A new high frequency electrostimulation device to treat chronic prostatitis. J Urol 2003;170(4 Pt 1):1275–7.

54. Zeitlin S.I. Heat therapy in the treatment of prostatitis. Urology 2002; 60(6 Suppl):38–40.

55. Ludwig M., Weidner W., Schroeder-Printzen I. et al. Transrectal prostatic sonography as a useful diagnostic means for patients with chronic prostatitis or prostatodynia. Br J Urol 1994;73(6):664–8.

56. Ludwig M., Weidner W. Prostatitis and urethritis. Eur Urol 1999;35(5–6):35–44.

57. Nicolai M., De Thomasis R., Di Federico G. et al. Role of transrectal echography in the evaluation of obstructive seminal vesicle pathology in prostatitis syndrome. Arch Ital Urol Androl 1996; 68(5 Suppl):101–4.

58. Зубарев А.В., Гажонова В.Е. и др. Ультразвуковая диагностика и мониторинг лечения заболеваний предстательной железы. Мед визуализация 2001;3:6–10.

59. Гуськов А.Р. Технология дренирования предстательной железы при обструктивном хроническом простатите посредством ректального пневмомассажера ПВМ-Р-01. Урология 1999;4:32–6.

60. Wagenlehner F.M., Naber K.G. Prostatitis: the role of antibiotic treatment.

World J Urol 2003;21(2):105–8.

61. Cheah P.Y., Liong M.L., Yuen K.H. Chronic prostatitis: symptom survey with follow-up clinical evaluation. Urology 2003;61(1):60–4.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

27

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Морфофункциональные изменения органов мужской репродуктивной системы в результате феминизирующей гормональной и хирургической коррекции пола при транссексуализме В.В. Михайличенко1, В.Н. Фесенко1, Н.М. Хмельницкая2, А.И. Новиков1, И.С. Васильев1, В.В. Королев1 1 Кафедра урологии и 2кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Контакты: Владимир Васильевич Михайличенко mapo_urology@mail.ru Мужской транссексуализм – врожденное заболевание, при лечении которого применяется феминизирующая заместительная гормональная терапия и вагинопластика тканями полового члена с орхиэктомией. Под воздействием экзогенных эстрогенов в структурах органов мужской репродуктивной системы развиваются патологические дисфункциональные нейроэндокринные изменения, которые нельзя отождествлять с возрастными изменениями, они являются необратимыми и требуют морфофункциональной оценки для исключения возможной опухолевой трансформации. Ключевые слова: транссексуализм, феминизирующая заместительная гормональная терапия, патологическая нейроэндокринная атрофия, гиперплазия

Morphological changes of the male reproductive system as a result of feminizing hormonal and surgical treatment in transsexualism V.V. Mikhailichenko1, V.N. Fesenko1, N.M. Khmelnitskaya2, A.I. Novikov1, I.S. Vasilyev1, V.V. Korolev1 Department of Urology and 2Department of Morbid Anatomy, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg

1

Male transsexualism congenital disease, which is used in the treatment of feminized hormone replacement therapy, and vaginoplasty tissue of the penis with orchiectomy. Under the influence of exogenous estrogen in the structures of the male reproductive system develop abnormal dysfunctional neuroendocrine changes, which should not be confused with age-related changes. During prolonged therapy arising morphological changes are irreversible require expert supervision to prevent cancerogenesis.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: transsexualism, feminized hormone replacement therapy, abnormal neuroendocrine atrophy, hyperplasia

28

Введение Транссексуализм (ТС) является нарушением полового самосознания, проявляющимся в стойком убеждении своей принадлежности к противоположному полу, чувством дискомфорта, связанным с неуместностью своей половой роли, несмотря на правильное развитие репродуктивных органов и вторичных половых признаков [1–3]. В основе ТС лежат врожденные нарушения дифференцировки структур мозга, а именно супрахиазмальных ядер гипоталамуса, ответственных за половое поведение, формирование чувства половой аутоидентификации (МКБ-10: V класс F 64.0). ТС является наиболее распространенной формой расстройств половой идентичности. ТС подразделяется на женский и мужской, распространенность в мире колеблется от 1:40 до 1:100 тыс. человек, соотношение женщин и мужчин составляет 1:3. В России в последние 10-летия отмечается рост лиц с расстройством половой идентичности, что обуслов-

лено социокультурным феноменом и возможностями современной хирургии и эстетической медицины [4]. Важнейшей составляющей в адаптации мужского организма к измененному полу является феминизирующая заместительная гормональная терапия (ФЗГТ), которая при мужском ТС включает длительный пожизненный прием эстрогенов [5, 6]. Эстрогенотерапию назначают эндокринологи после комплексной медикоюридической экспертизы, устанавливающей истинный психический пол. Обычно пациенты получают лечение за несколько лет до хирургической коррекции половых органов [1, 3, 4, 6]. При длительном лечении эстрогенами отмечаются: увеличение размеров грудных желез, сглаживание мужских форм и приближение к формам женского тела, перераспределение жировой клетчатки, ослабление мускулатуры верхней части тела, смягчение кожи, уменьшение роста волос на теле, гипотрофия и уменьшение размеров яичек, подавление сперматогенеза, снижение частоты и силы эрекции.

3

Целью исследования было изучить влияние феминизирующей гормональной терапии после орхофуникулэктомии на морфофункциональное состояние мужской репродуктивной системы при феминизирующей трансформации пола у транссексуалов. Материалом для исследования послужили удаленные при вагинопластике яички, кавернозные тела, а также биоптаты предстательной железы и грудных желез в различные сроки от начала гормональной терапии и орхофуникулэктомии. Ткани, полученные при оперативном вмешательстве, фиксировали в нейтральном 10 % формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5–7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. В качестве ФЗГТ назначались эстрогены: этинил­ эстрадиол по 50–100 мкг в сутки (перорально) или комбинированный препарат, содержащий этинилэстрадиол 0,035 мг и ципротерона ацетат 2 мг (Диане-35), перорально по 2 таблетки в день, после операции дозу уменьшали в 2 раза. Хирургическая коррекция пола при мужском ТС осуществляется практически в 1 этап, заключающийся в формировании влагалища, половых губ из тканей полового члена и мошонки. При этом удаляются кавернозные тела, частично резецируется мочеиспускательный канал, производится удаление яичек (орхо­ фуникулэктомия), которые являются источником тестостерона. От феминизирующей маммопластики большинство пациентов отказываются по экономическим соображениям или их устраивают размеры гипертрофированных грудных желез вследствие ФЗГТ. Таким образом, после хирургической м/ж трансформации у оперированных остаются грудные железы, развитие которых подавлялось тестостероном, но стимулируется эстрогенами, и предстательная железа, функция которой стимулировалась тестостероном, но подавляется эстрогенами. Результаты исследований Морфологическое исследование удаленных яичек проводилось у всех 22 пациентов в возрасте от 18 до 62 лет. При этом только двое из них не получали феминизирующую гормональную терапию. У остальных 20 пациентов длительность гормональной терапии колебалась от 6 месяцев до 7 лет. При отсутствии указаний на гормональную терапию у 2 пациентов в эякуляте обнаружена астеноолигозооспермия. В удаленных яичках морфологические изменения связаны прежде всего с нарушением кровообращения в них, часто обнаруживаются стазы и признаки хронического венозного застоя. Известно, что транссексуалы для сокрытия своих гениталий используют тугое бинтование с помощью бинтов, лейкопластыря и ношение плавок, нарушающих кровоснабже-

ние в участках сдавления. Как следствие нарушения кровообращения происходит уменьшение как дифференцированных клеток – сперматоцитов и сперматид, так и недифференцированных – сперматогоний. Нередко обнаруживаются скопления сперматогоний, находящихся в состоянии дистрофии и некробиоза, количество клеток Лейдига в соединительнотканной строме не уменьшается. Из 8 пациентов, получавших феминизирующую гормональную терапию до 2 лет, только у 3 в эякуляте обнаруживались единичные сперматозоиды. При гистологическом исследовании удаленных яичек выявляется разволокнение с плазматическим пропитыванием и гиалинизация собственной оболочки семенных канальцев. Число сперматогоний уменьшено. Редко обнаруживаются сперматоциты и сперматозоиды. Часто отмечается гибель и разрушение зреющих сперматид. В соединительнотканной строме вокруг измененных канальцев обнаруживаются гнезд­ные скопления из лимфоидных и плазматических клеток. Клетки Лейдига зрелого типа присутствуют в достаточном количестве. Подобные морфологические изменения характерны для аутоиммунного поражения канальцев с нарушением проницаемости гематотестикулярного барьера и с образованием иммунокомпетентных клеток. У 10 пациентов, получавших феминизирующую гормональную терапию более 2 лет (от 2 до 7), сперматозоиды в эякуляте не обнаруживались. При гистологическом исследовании удаленных яичек наблюдается утолщение, гиалинизация и фиброзирование собственной оболочки семенных канальцев (рис. 1а, б). Канальцы выстланы сустентоцитами (клетками Сертоли) и в редких наблюдениях сперматогониями. Морфологическая картина семенных канальцев характерна для герминальной атрофии. В соединительнотканной строме обнаруживаются зрелые клетки Лейдига в умеренном количестве. При длительной гормональной феминизирующей терапии происходит развитие атрофии тканей яичек с явлениями фиброзирования прежде всего семенных канальцев, что приводит к истинной аспермии (рис. 1в). Гистологическое строение кавернозных тел, как правило, не изменялось. Лишь у пациентов с длительным сроком феминизирующей гормональной терапии (более 5 лет) отмечены явления фиброзирования пещеристой ткани, периваскулярный фиброз, уменьшение диаметров сосудов с атрофией эндотелия, замещение эластических элементов кавернозных тел соединительнотканными элементами с уменьшением просвета лакун и фиброзом межуточной ткани (рис. 1г). Увеличение грудных желез у мужчин в результате ФЗГТ происходит за счет гиперплазии железистых ходов и соединительной ткани – это истинная

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

29

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

а

3

2012

б

в

г

Рис. 1. Ткань яичка: а – больной С., 37 лет, длительность гормональной терапии 60 мес, полное отсутствие клеток в канальцах; б – больной Л., 33 лет, длительность гормональной терапии 24 мес, выраженный фиброз стромы, выстилка представлена сустентоцитами, выраженный фиброз базальной мембраны канальцев; в – больной К., 20 лет, длительность гормональной терапии 24 мес, фиброз стромы, стенок сосудов, утолщение базальных мембран канальцев, отсутствие сперматозоидов; г – больной П., 36 лет, длительность гормональной терапии 5 лет, выраженные явления фиброзирования пещеристой ткани, периваскулярный фиброз. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×250

и увеличение за счет избыточного отложения жировой клетчатки – ложная гинекомастия (рис. 2а). При эстрогенотерапии и орхидэктомии микроскопиче­ ское исследование ткани грудных желез пациентов выявляет гиперплазию соединительной ткани и разрастание железистых ходов средних и мелких протоков. Мелкие протоки расширены, они ветвятся и образуют кисты (рис. 2б). Иногда выявляются ацинусы. Гистологическая картина напоминает строение железистых долек женской молочной железы. В соединительной ткани выявляются очаги гиалиноза, лимфоидная инфильтрация стромы, фиброзные структуры или мелкие сосочковые разрастания. Эпителий протоков активно пролиферирует, образуя многослойную выстилку, иногда выполняет протоки сплошными пластами. В крупных протоках могут наблюдаться небольшие папилломы.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

а

30

б

Рис. 2. Ткань грудной железы, больной Р., 26 лет: а – разрастание фиброзной ткани с наличием расширенных протоков, выстланных уплощенным эпителием; б – очаговая гиперплазия ацинусов в грудных железах. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×250

При маммографии у пациентов, получавших эстрогенотерапию и перенесших орхидэктомию, в разные сроки определяется неравномерное уплотнение ткани молочных желез за счет проявления жировой инволюции и выраженный фиброаденоматоз, преимущественно субареолярный, отмечается уплотнение протоков, дуктальный фиброз. Перимаммарное пространство, кожа уплотнены, соски гипертрофированы. Лимфатические узлы в основном нормальных размеров (см. рис. 3).

Рис. 3. Маммограмма левой молочной железы. Больная С., 56 лет. ­Определяется выраженный субареолярный фиброаденоматоз. Длительность гормональной терапии 15 лет

Морфофункциональное состояние предстательной железы изучено с помощью трансректальной биопсии у 8 пациентов (16 биоптатов) с ядерной формой ТС, которым проведена хирургическая коррекция мужского пола в женский с удалением тестикул. Длительность гормональной терапии составила в среднем 36,5 мес (от 3 мес до 7 лет). Возраст пациентов – от 22 до 36 лет (средний возраст – 30,6). При минимальном сроке гормональной терапии (3 мес) в биоптатах предстательной железы обнаружены единичные железы с явлениями очаговой атрофии эпителия (рис. 4а). Фиброзирование стромы проявлялось разрастаниями фиброзной ткани вокруг сохранившихся желез и сосудов, стенки которых тоже подвергались фиброзу. Через 12 мес применения гормональной терапии выраженный фиброз стенок сосудов в представленных биоптатах сочетался с полным отсутствием желез (рис. 4б, г). С увеличением срока длительности гормональной терапии нарастали явления фиброзирования стромы и стенок сосудов предстательной железы, что приводило к формированию кистозно-измененных желез с атрофией эпителия и в отдельных наблюдениях к плоскоклеточной метаплазии эпителия протоков (рис. 4в, д, е). В 2 наблюдениях отмечалась воспалительная лимфоидная инфильтрация стромы с примесью плаз-

а

3

б

в

г

д

е

Рис. 4. Биоптаты ткани предстательной железы: а – больной Л., 33 лет, длительность гормональной терапии 2 мес; столбик фиброзномышечной ткани с единичными железами, выстланными уплощенным атрофированным эпителием; б – больной Е., 28 лет, длительность гормональной терапии 84 мес; на фоне выраженного фиброза кистозное расширение протока с атрофией эпителия; в – больной, 37 лет, длительность гормональной терапии 60 мес; на фоне фиброза сохранившиеся железы с явлениями гиперплазии и метаплазии эпителия, кистознорасширенные железы, заполненные белковым содержимым; г – больной С., 37 лет, длительность гормональной терапии 60 мес; выраженный фиброз стенки сосуда, отсутствие желез; д – больной К., 20 лет, длительность гормональной терапии 24 мес; единичные железы среди фиброзной ткани, умеренная гиперплазия эпителия железы, перигладулярный склероз; е – больной Л., 33 лет, длительность гормональной терапии 24 мес; наличие кистозно-измененных желез, содержащих белковый секрет. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение ×250

матических клеток, наличие в единичных железах очаговой пролиферации эпителия. Таким образом, при длительной заместительной гормональной терапии у пациентов-транссексуалов в ткани предстательной железы развивается выраженное фиброзирование стромы и сосудов, что приводит к атрофии железистых структур, которые встречаются лишь в виде единичных желез, или последние совсем отсутствуют. Воспалительные изменения в строме, обнаруженные в отдельных наблюдениях, свидетельствуют о наличии хронического простатита. Отмеченные изменения эпителия сохранившихся желез (гиперплазия, атрофия или метаплазия) необходимо учитывать в связи с возможностью их трансформации в опухолевый рост. При этом общий простатический специфический антиген в крови у всех пациентов

был снижен и находился в пределах 0,06–0,006 нг/мл, в среднем 0,034 ± 0,005 нг/мл, что служит подтверждением угнетения функции простаты. Обсуждение Под воздействием длительной ФЗГТ активность экзогенных и эндогенных эстрогенов приводит к морфологической перестройке во всех структурных компонентах органов мужской репродуктивной системы. Степень морфологических изменений зависит от возраста, индивидуальной чувствительности эстрогенно-рецепторного аппарата, продолжительно­ сти воздействия ФЗГТ, вида применяемого препарата и давности орхиэктомии. Скорость развития атрофического процесса индивидуальна, этим обусловлена разная степень тяжести посткастрационного синдрома и характер социальной адаптации в послеоперационном периоде. После ФЗГТ происходит угнетение и невосполнимая потеря сперматогенетических элементов и клеток Лейдига, что влечет за собой изменения в гипоталамо-гипофизарной системе по типу обратной связи, особенно после орхиэктомии. Следует отметить значительную устойчивость к повреждению клеток Лейдига (эндокриноцитов), функционирование которых необходимо для данного индивидуума, по сравнению со сперматогенным эпителием, утрата которого не отражается на жизнедеятельности организма. Существующий опыт применения достаточно длительной гормональной терапии показал, что под воздействием повышенной концентрации эстрогенов в мужском организме значительно увеличивается риск возникновения злокачественных образований грудных желез вследствие гиперплазии эпителиальных структур. Причем изменения в грудных железах на фоне эстрогенотерапии не исчезают даже после ее отмены. В пещеристой ткани кавернозных тел перестройка сосудистого русла приводит к замещению эластических элементов кавернозной ткани соединительно-тканными элементами, уменьшению просветов лакун и выраженному фиброзу межуточной ткани. При кастрации происходит уменьшение размеров предстательной железы, запустение железистых трубок, жировое перерождение и атрофия железистых элементов мышечных волокон и разрастание очагов фиброзной ткани в более поздние сроки. Выводы Наблюдаемые изменения в органах репродуктивной системы мужского организма (в яичках, пещери­ стой ткани кавернозных тел, предстательной железе) при технологиях, используемых при смене пола, можно отнести к дисфункциональной нейроэндокринной атрофии и оценить ее как абсолютно необратимую.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

31

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

В то же время изменения в эпителии сохранившихся желез простаты, гиперплазию и метаплазию эпителиальных структур, наличие активной пролиферации эпителия протоков необходимо учитывать в связи с возможностью их малигнизации. Недостаточность знаний о механизмах и результатах воздейст­вия длительной ФЗГТ на мужской организм

при смене пола может приводить к несвоевременному выявлению патологических процессов, угрожающих здоровью и жизни пациентов. Поэтому мужчины, подвергшиеся гормональной и хирургической коррекции пола при феминизирующей трансформации, должны находиться под наблюдением не только эндокринолога, но и онколога.

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Матевосян С.Н. К вопросу о медикосоциальных и юридически-правовых аспектах смены пола. Андрол и генит хир 2008;3:63–7.

2. Dorner G. Response to estrogen and brain differentiation in heterosexuals, homosexual and transsexuals. Arch Sex Behav 1988;17:57–77.

32

3. Eicher W. Plastic surgery in the sexually handicapped. Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 1989. P. 171.

4. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Козлов Г.И. Коррекция пола при транссексуализме. М., 1999. 151 с.

5. Михайличенко В.В. Вагинопластика

при транссексуализме кожно-спонгиозными структурами полового члена. Андрол и генит хир 2002;3:55–7.

6. Калинченко С.Ю. Транссексуализм. В кн.: Практическая андрология (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков). М.: Практическая медицина, 2009. С. 268–286.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Нарушения сперматогенеза при заражении вирусом простого герпеса в препубертатном периоде: исследование на модели органной культуры семенника мыши Ю.А. Тюленев1, В.А. Науменко1, Л.В. Шилейко2, Л.Ф. Курило2, Е.А. Гущина1, С.В. Альховский1, А.А. Кущ1 ФГБУ «Научно-исследовательский институт вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздрава России, Москва; 2 ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва

1

Контакты: Любовь Федоровна Курило reprolab@yandex.ru Нарушения сперматогенеза при герпес-вирусной инфекции изучены фрагментарно. Органная культура семенников, полученная от 9-дневных и 17-дневных мышей, является удобной и информативной моделью для изучения влияния вируса на последовательные стадии дифференцировки сперматогониев и сперматоцитов соответственно. В настоящей работе продемонстрировано, что половые клетки наиболее чувствительны к вирусу простого герпеса до формирования гематотестикулярного барьера, менее чувствительны после начала его функционирования и характеризуются наименьшей чувствительностью во взрослом половозрелом состоянии. Под влиянием вируса простого герпеса происходит нарушение дифференцировки сперматогониев и сперматоцитов, а также гибель клеток герминативного эпителия (сперматогониев, сперматоцитов, сперматид, клеток Сертоли). Указанные нарушения могут быть одним из механизмов патологии фертильности мужчин. Ключевые слова: бесплодие, сперматогенез, вирус простого герпеса, органная культура семенников

Disturbance of spermatogenesis in prepuberal mice under herpes simplex virus infection: in vitro study Yu.A. Tyulenev1, V.A. Naumenko1, L.V. Shileyko2, L.F. Kurilo2, E.A. Gushchina1, S.V. Alkhovsky1, A.A. Kushch1 1 D.I. Ivanovsky Research Institute of Virology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Medical Genetics Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The impact of herpes simplex virus on spermatogenesis is still poorly understood. Testis organotypic culture obtained from 9- and 17-day old mice is a suitable and informative model for investigation of herpes simplex virus influence on spermatogonia and spermatocytes differentiation respectively. The current paper provides evidence that germ cells are more sensitive to the virus before gematotestis barrier formation than after the process is completed and the less sensitivity is found for the testis of adult mice. Herpes simplex virus infection of prepuberal testis causes the disturbance of spermatogonia and spermatocytes differentiation and leads to the death of testicular cells (spermatogonia, spermatocytes, spermatids and Sertoli cells). These processes probably contribute to the male infertility.

дифференцировку мужских половых клеток является органная культура гонад неполовозрелых животных, у которых в ходе первой волны сперматогенеза различные генерации половых клеток появляются последовательно. Так, например, известно, что у мышей до 10-го дня жизни популяция половых клеток представлена исключительно сперматогониями, что удобно для изучения их дифференцировки в сперматоциты. На 17–19-й дни после рождения сперматоциты мыши вступают в мейотическое деление, поэтому получение органной культуры на этом сроке позволяет оценить влияние экзо- и эндогенных факторов на мейоз [6]. Получение культуры семенников препубертатных мышей в настоящей работе позволило проанализировать воздействие ВПГ на эффективность дифференцировки сперматогониев в сперматоциты, сперматоцитов в сперматиды (эффективность мейоза); а также на жизнеспо-

О р и г и н а л ь н ы е

Мужское бесплодие остается одной из важных проблем андрологии. Этиологию этого состояния часто не удается установить. Ранее нами было показано, что вирус простого герпеса (ВПГ) чаще встречается в эякуляте у пациентов с бесплодием, чем у фертильных мужчин, его выявление ассоциируют со снижением подвижности и нарушением морфологии сперматозоидов [1], а также с увеличением количества дегенерирующих половых клеток [2]. Изучение органной культуры семенников мыши [3, 4] и яичек человека [2, 5] позволило выявить гаметотоксический эффект ВПГ и цитомегаловируса. Для детального изучения механизмов нарушения сперматогенеза использование гонад взрослых особей оказывается сложным из-за того, что в них одновременно присутствуют клетки, находящиеся на разных стадиях развития. Адекватной экспериментальной моделью для изучения воздействий на

с т а т ь и

Key words: infertility, spermatogenesis, herpes simplex virus, testis organotypic culture

33

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

собность половых клеток – сперматогониев, сперматоцитов, сперматид.

34

Материалы и методы Животные. Опыты проводили на мышах линии DBA 3 возрастных групп: 9-дневных (группа I), 17-дневных (группа II) и 5-месячных (группа III). Получение органной культуры. Фрагменты семенников объемом 3 мм3 помещали в планшеты со вставками, содержащими полупроницаемую мембрану (FalconLabware, США), и культивировали при 33 °С, как описано ранее [7]. Вирус и культура клеток. В работе использовали референс-штамм F ВПГ-1, полученный от проф. Л. Перейра (США). Для пассирования и титрования ВПГ использовали перевиваемую культуру клеток Vero, полученную из лаборатории клеточных культур ФГБУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского» Минздравсоцразвития России. Заражение органной культуры производили путем наслаивания 0,025 мл инокулята вируса на фрагмент органа с последующей инкубацией в течение 1 ч при 37 °С в атмосфере 5 % СО2. Множественность инфицирования ВПГ составляла 0,01–0,1 бляшкообразующих единиц на клетку (БОЕ/кл). На контрольные фрагменты органа наслаивали 0,025 мл культуральной среды, после чего инкубировали в аналогичных условиях. Зараженные и контрольные фрагменты органа всех исследуемых групп культивировали в течение 6 дней. Через 1 ч после заражения, а затем каждые 48 ч в культуральной среде определяли инфекционно активный вирус быстрым культуральным методом (БКМ) и вирусную ДНК методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ). БКМ. Для выявления инфекционно-активного ВПГ исследуемый материал вносили в культуру клеток Vero, инкубировали в течение 1 ч при температуре 37 °С в атмосфере 5 % СО2. После двукратной отмывки добавляли поддерживающую среду и культивировали в течение 24 ч. Клетки фиксировали и на цитологиче­ ских препаратах проводили идентификацию антигена ВПГ с помощью моноклональных антител [8]. ПЦР-РВ. Выделение вирусной ДНК ВПГ проводили из 200 мкл культуральной жидкости с использованием набора «QIAamp DNA Mini Kit» (QIAGEN, Germany) в соответствии с рекомендациями производителя. Для проведения ПЦР применяли комплект реагентов «АмплиСенс HSV-I, II-FL» («ИнтерЛабСервис», Россия) в соответствии с инструкцией производителя. При проведении количественного анализа использовали 2 калибратора, содержащих 105 и 103 копий ДНК (ФГУ ЦНИИЭ Роспотребнадзора РФ). Гистологический анализ органной культуры. Зараженные и контрольные экспланты, полученные от мышей на 4-й и 6-й дни культивирования, фиксиро-

вали в 10 % формалине, промывали, проводили через восходящий градиент спиртов и заключали в парафин. Срезы толщиной 4 мкм помещали на стекла, депарафинировали, окрашивали гематоксилином и изучали в микроскопе Jenalumar (Zeiss, Германия). При изучении 100 семенных канальцев определяли долю канальцев, содержащих сперматогонии, сперматоциты, круглые (ранние) сперматиды, удлиненные сперматиды, а также клетки Сертоли. Иммуногистохимический анализ. Для выявления ВПГ проводили предварительную демаскировку антигена: депарафинированные срезы погружали в цитратный буфер и помещали в микроволновую печь (750 Вт) на 20 мин. После инактивации эндогенной пероксидазы 3 % H2O2 и обработки 1 % бычьим сывороточным альбумином на срезы наносили моноклональные антитела к ВПГ [8], инкубировали в течение 16 ч при 4 °С. После промывки использовали тест-систему для иммуноперокcидазной окраски UltraVision LP Detection System (Thermo Scientific, Fremont, USA) согласно инструкции производителя. Электронную микроскопию половых клеток зараженной и контрольной органной культуры семенников мышей проводили на 4-й день культивирования. Для этого по 2 инфицированных и контрольных фрагмента органа помещали на 24 ч в 2,5 % глутаровый альдегид с последующей 40-минутной фиксацией в 1 % OsO4. После фиксации проводили дегидратацию и заключали материал в Epon-812 (Sigma, США). Ультратонкие срезы после окраски уранилацетатом и цитратом свинца изучали в микроскопе JEM-100 S (Япония). Статистический анализ. Для изучения межгрупповых различий в вирусной нагрузке использовали критерий Стьюдента, гистологические данные оценивали при помощи критерия χ2. Статистический анализ осуществляли с помощью компьютерной программы «Биостат», различия считали значимыми при р < 0,05. Результаты Динамика ВПГ-инфекции в органной культуре семенника мыши была проанализирована двумя разными методами: БКМ и ПЦР. Результаты представлены на рис. 1. Исходными уровнями ВПГ считали концентрацию инфекционно активного вируса и концентрацию ДНК ВПГ, обнаруженные в культуре через 1 ч после заражения – до начала репликации ВПГ. В образцах, полученных на данном сроке, концентрация ДНК ВПГ и вирусная нагрузка во всех исследуемых группах не превышали 104 копий/мл и 65 БОЕ/мл соответственно. Как видно на рис. 1, в процессе культивирования концентрация вирусных маркеров увеличивалась в 10–1000 раз в зависимости от исследуемой группы, что свидетельствует об успешной репликации ВПГ в условиях эксперимента.

3

а

копий/мл

1,E + 09

1,E + 06 Группа I Группа II

1,E + 03

Группа III

1,E + 00 0 dpi

2 dpi

4 dpi

6 dpi

дни инфекции

б 10 000

БОЕ/мл

1000

100

Группа I Группа II Группа III

10

1 0 dpi

2 dpi

4 dpi

6 dpi

дни инфекции

Рис. 1. Изменение концентрации ДНК ВПГ (а) и инфекционной активности вируса (б) в органной культуре семенника. По горизонтали – время после заражения, дни. По вертикали: а – концентрация ДНК, копии/мл; б – вирусная нагрузка, БОЕ/мл. Обозначения: серые столбики – органная культура семенника 9-дневных мышей (группа I); белые столбики – органная культура семенника 17-дневных мышей (группа II); черные столбики – органная культура 5-месячных мышей (группа III)

Было показано, что концентрация вирусной ДНК в группе III ниже, чем в группах I и II, которые по данному показателю не различаются между собой (рис. 1а). В то же время содержание инфекционно ак

тивного вируса в группах II и III оказалось ниже по сравнению с группой I (рис. 1б). В группе I вирусная нагрузка, по данным БКМ, нарастала в течение 6 дней культивирования, в группе II достигала максимума на 4-й день и затем снижалась. В группе III концентрация инфекционно активного вируса уменьшалась уже после 2-го дня культивирования. Обнаруженные нами различия в динамике между накоплением ДНК и концентрацией вируса можно объяснить более длительным сохранением ДНК в органной культуре по сравнению с полноценными вирионами, обладающими инфекционной активностью. Чтобы оценить влияние вируса на половые клетки, находящиеся на различных стадиях цитодифференцировки, использовали сравнительный гистологический анализ зараженных и незараженных фрагментов семенников в динамике культивиро­ вания. Проводя заражение фрагментов семенников мышей группы I (см. таблицу), содержащих только сперматогонии, мы показали, что после 4 дней культивирования in vitro только в 8 % семенных канальцев появляются сперматоциты, тогда как в незараженной культуре этот показатель статистически значимо выше и составляет 19 % (р < 0,05). Через 6 дней культивирования отмечали изменения как в контрольной, так и в зараженной культуре: исчезали образовавшиеся in vitro сперматоциты; отмечены признаки гибели сперматогониев и клеток Сертоли, при этом жизнеспособность клеток в зараженной культуре оказалась ниже, чем в контрольной: 16 % против 50 % (р < 0,05). Изучение органной культуры, полученной из семенников 17-дневных мышей (группа II), позволило оценить влияние ВПГ на мейоз (см. таблицу). В неинфицированной культуре на 4-й день культивирования мы наблюдали завершение мейоза с образованием круглых сперматид в 100 % канальцев. В присутствии ВПГ эффективность мейоза была значительно ниже:

Гистологический анализ эксплантов семенника мыши, введенных в культуру на 9-й день (группа I) и 17-й день (группа II) после рождения

Дни инфекции / дни после рождения

Количество канальцев (в %), содержащих клетки сперматогонии

сперматоциты

опыт

контроль

опыт

4/13

100

100

8

6/15

16

50

0

4/21

100

100

40d

6/23

30

100

0

круглые сперматиды

контроль

клетки Сертоли

опыт

контроль

опыт

контроль

19a

–

–

100

100

0

–

–

16c

50c

100d

60e

100e

100

100

80

0

60

30

100i

Группа I b

b

a

Группа II f

f

g

g

Примечание. a – р < 0,05; b, c, d, e, f, g, h, i – p < 0,001 (критерий χ2).

h

h

i

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

35

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

а

б

в

г

3

2012

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 2. Выявление антигенов ВПГ в органной культуре семенника мыши, полученной от 9-дневных (а, б) и 17-дневных (в, г) мышей. Иммунохимическая реакция на гистологических срезах инфицированных (а, в) и контрольных (б, г) фрагментов семенника: коричневая окраска (а, в) соответствует локализации белков ВПГ. Увеличение ×400

36

круглые сперматиды были обнаружены в 60 % канальцев (р < 0,001). Присутствие более дифференцированных форм – удлиненных сперматид – наблюдали в небольшом числе канальцев, без статистически значимых отличий в обеих группах (данные не представлены). Кроме того на данном сроке была выявлена гибель сперматоцитов в зараженной культуре: при полной сохранности данной популяции половых клеток в контрольной культуре, только 40 % канальцев содержали жизнеспособные сперматоциты при ВПГ-инфекции. На 6-й день инфекции было выявлено статистически значимое снижение численности всех клеток герминативного эпителия по сравнению с неинфицированной культурой: сперматогониев, сперматоцитов, круглых сперматид и клеток Сертоли. Для выявления локализации ВПГ в инфицированной культуре были использованы методы иммуногистохимии и электронной микроскопии. Как видно из рис.

2а, в препаратах, полученных от мышей группы I, были выявлены обширные локусы окраски семенных канальцев, при этом вирусные антигены были обнаружены в сперматогониях и в клетках Сертоли. При окраске препаратов от животных группы II в среднем 20 % клеток герминативного эпителия (в основном сперматогонии) содержали вирусный антиген (рис. 2в). В контрольных образцах вирусные белки не были выявлены (рис. 2б и 2г). Ультраструктурный анализ подтвердил локализацию вируса в половых клетках. На рис. 3 представлены электронограммы фрагментов семенника мышей группы I на 4-й день культивирования: в ядре сперматогония можно видеть вирусные капсиды, а в межклеточном пространстве – полные вирионы (рис. 3а). Кроме того в этих образцах ВПГ был обнаружен в большом количестве в ядре и в цитоплазме клеток Сертоли (рис. 3б).

а

б

Рис. 3. Ультраструктурный анализ эксплантов семенника мыши. Органная культура семенника 9-дневной мыши через 4 дня после заражения ВПГ: а – вирионы в цитоплазме (на вставке слева) и вирусные капсиды в ядре клеток Сертоли (на вставке справа), увеличение ×20 000, вставка ×40 000; б – вирусные капсиды в ядре сперматогония (вставка) и вирион в межклеточном пространстве (стрелка), увеличение ×15 000, вставка ×40 000

Обсуждение В данной работе представлены результаты исследования влияния ВПГ на сперматогенез при кратко­ временном культивировании фрагментов семенников мышей в первые дни после рождения. Интерес к первой волне сперматогенеза вызван несколькими причинами. Во-первых, созревание половых клеток подчиняется строгим временным рамкам, что позволяет использовать мышей различного возраста для дифференциального анализа половых клеток [6]. Во-вторых, до 17–19-го дня жизни у мышей не функ­ ционирует гематотестикулярный барьер, вследствие чего половые клетки оказываются незащищенными от различных воздействий, в частности от вирусных инфекций. В-третьих, в ходе первой волны сперматогенеза происходит массовая гибель клеток герминативного ряда через апоптоз, вследствие чего достигается оптимальное соотношение между половыми клетками и клетками Сертоли [9, 10]. Герпес-вирусы, как известно, способны влиять на апоптоз [11], что привлекает внимание к роли ВПГ в регулировании численности популяции половых клеток. Первая часть работы была посвящена сравнению чувствительности половых клеток, введенных в культуру на различных этапах онтогенеза. Использование БКМ и ПЦР показало, во-первых, что в органной культуре происходит репликация ВПГ: концентрация вирусных маркеров на пике инфекционного процесса на 2–3 порядка превышала таковую через 1 ч после заражения. Во-вторых, был выявлен градиент чувствительности между исследуемыми группами. Наиболее чувствительной к вирусу оказалась группа I: как по вирусной нагрузке (данные БКМ), так и по количеству клеток, содержащих антиген ВПГ; самые низкие показатели по результатам всех используемых методов детекции вируса были обнаружены в группе половозрелых животных (группа III); группа II занимала промежуточное положение. Интересно, что группа II, не отличаясь от группы I по концентрации вирусной ДНК, тем не менее имела более низкие показатели по

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

количеству инфекционно активных вирусных частиц. Возможно, полученные данные объясняются тем, что формирование защитного барьера на 17–19-й дни инфекции приводит к снижению эффективности сборки вирусных частиц. В настоящей работе было использовано кратко­ временное культивирование сроком до 6 дней, как для минимизации влияния условий культивирования на половые клетки, так и для изучения строго определенных этапов дифференцировки половых клеток. Так, группа I была выбрана таким образом, чтобы проследить влияние вируса на половые клетки с 9-го по 15-й день жизни, а группа II – c 17-го по 23-й дни. На этих сроках in vivo происходит сперматоцитогенез и мейоз соответственно. В группе I на 4-й день культивирования семенников (13-й день онтогенеза in vivo) мы наблюдали появление сперматоцитов in vitro, при этом количество канальцев, содержащих данные клетки в зараженной культуре, оказалось в 2,5 раза меньше, чем в контроле. Учитывая сохранность сперматогониев на данном сроке, полученные данные можно объяснить нарушением их цитодифференцировки под влиянием ВПГ. В группе II на 4-й день культивирования (21-й день жизни) отмечали появление круглых сперматид в 100 % канальцев контрольной культуры и только 60 % – в зараженных эксплантах. Указанные различия могут быть связаны как с гибелью сперматоцитов, так и с частичным блоком мейоза при ВПГ-инфекции. На 6-й день культивирования была показана гибель сперматогониев, сперматоцитов и сперматид под влиянием вируса. В настоящей работе впервые описана гибель клеток Сертоли при ВПГ-инфекции. Репликация ВПГ в клетках герминативного эпителия (как в половых,

так и в сустентоцитах) была подтверждена методом иммуногистохимии и электронной микроскопии. Изучение действия ВПГ на сперматогенез при заражении в препубертатном периоде, проведенное в настоящей работе, особенно актуально в связи с имеющимися данными о том, что заражение ВПГ может происходить у человека во время беременности [12] и родов [13]. Нарушения сперматогенеза, выявленные на ранних стадиях постнатального онтогенеза, могут в дальнейшем оказывать негативное влияние на мужскую фертильность. Полученные данные открывают перспективу изучения механизмов нарушения сперматогенеза у мужчин с герпес-вирусной инфекцией урогенитального тракта и разработки эффективных средств противовирусной и/или иммуномодулирующей терапии мужского бесплодия. Выводы 1. Органная культура семенников мыши, полученная на ранних стадиях постнатального развития (в препубертатном периоде) является удобной и информативной моделью для изучения влияния ВПГ-инфекции на отдель­ ные этапы цитодифференцировки половых клеток.

2. Половые клетки, инфицированные сразу после формирования гематотестикулярного барьера, менее чувствительны к ВПГ, чем клетки, зараженные на более ранних этапах постнатального онтогенеза, и более чувст­ вительны к вирусной инфекции, чем клетки половозрелых мышей.

3. Под влиянием ВПГ происходит нарушение дифференцировки сперматогониев и сперматоцитов, а также гибель клеток герминативного эпителия (сперматогониев, сперматоцитов, сперматид, клеток Сертоли). Указанные нарушения могут лежать в основе нарушения фертильности у мужчин.

мужчин с нарушениями фертильности. Акушер и гинекол 2010;3:42–6.

5. Naumenko V.A., Tyulenev Y.A., Yakovenko S.A. et al. Detection of human cytomegalovirus in motile spermatozoa and spermatogenic cells in testis organotypic culture. Herpesviridae 2011;2(1):7. doi: 10.11868/2042-4280-2-7.

6. Bellve A.R., Cavicchia J.C., Millette C.F. et al. Spermatogenic cells of the prepuberal mouse. Isolation and morphological characterization. J Cell Biol 1977;74(1):68–85.

7. Тюленев Ю.А., Науменко В.А., Климова Р.Р. и др. Разработка органной культуры мужских гонад для вирусологических исследований. Клет трансплантол и ткан инженерия 2010;4:66–9.

8. Климова Р.Р., Масалова О.В., Семенова Т.Б. и др. Моноклональные антитела в диагностике герпесвирусных инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса. II. Детекция антигена ВПГ 1

и 2 типа при помощи моноклональных антител в клинических образцах. ЖМЭИ 1999;6:76–80.

9. Shukla K.K., Mahdi A.A., Rajender S. Apoptosis, spermatogenesis and male infertility. Front Biosci 2012;4:746–54.

10. Morales A., Mohamed F., Cavicchia J.C. Apoptosis and blood-testis barrier during the first spermatogenic wave in the pubertal rat.

Anat Rec (Hoboken) 2007;290(2):206–14.

11. Clarke P. and Tyler K.L. Apoptosis in animal models of virus-induced disease. Nat Rev Microbiol 2009;7(2):144–55.

12. Burgos J.S., Ramirez C., Guzman-Sanchez F. et al. Hematogenous vertical transmission of herpes simplex virus type 1 in mice. J Virol 2006;80(6):2823–31.

13. Brown Z.A., Benedetti J., Ashley R. et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med 1991;324(18):1247–52.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Климова Р.Р., Чичев Е.В., Науменко В.А. и др. Вирус простого герпеса и цитомегаловирус в эякуляте мужчин: вирус простого герпеса чаще встречается при идиопатическом бесплодии и коррелирует со снижением показателей спермы. Вопр вирусологии 2010;55(1):27–31.

2. Науменко В.А., Тюленев Ю.А., Пушкарь Д.Ю. и др. Влияние вируса простого герпеса на сперматогенез. Урология 2011;6:32–6.

3. Климова Р.Р., Науменко В.А., Курило Л.Ф. и др. Влияние вируса простого герпеса на сперматогенез мыши при экспериментальной инфекции органной культуры фрагмента семенника. Андрол и генит хир 2009;4:44–49.

4. Науменко В.А., Климова Р.Р., Курило Л.Ф. и др. Выявление вируса простого герпеса в мужских половых клетках при экспериментальной инфекции органной культуры семенника и в эякуляте

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

37

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Качество жизни больных после трансуретральной энуклеации аденомы предстательной железы больших размеров Ф.А. Севрюков Урологический центр НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», Нижний Новгород; кафедра урологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России Контакты: Федор Анатольевич Севрюков fedor_sevryukov@mail.ru Анализ показателей, отражающих динамику качества жизни пациентов, оперированных методом биполярной трансуретральной энуклеации, позволил доказать высокую медико-социальную эффективность и предпочтительность выбора данного хирургического метода при объеме простаты 80–250 см3. Ключевые слова: аденома предстательной железы, биполярная трансуретральная энуклеация, медико-социальная эффективность, качество жизни

Quality of life in patients after transurethral enucleation of large prostate adenoma F.A. Sevryukov Urology Center, Railway Clinical Hospital at the Gorky Station, OAO “RZhD”, Nizhny Novgorod; Department of Urology, Nizhny Novgorod State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia Data analysis of the patients’ life quality evolution proves the high efficiency and preference of the bipolar transurethral enucleation method if the prostate volume makes up 80–250 cm3.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: benign prostatic hyperplasia, bipolar transurethral enucleation, clinical and social efficiency, quality of life

38

Введение До сих пор в России методом выбора хирургического лечения больных аденомой предстательной железы (АПЖ) больших размеров (свыше 80 см3) остается открытая аденомэктомия. Поиск наиболее эффективных методов вызван высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений, к которым относятся: кровотечение, катетер-ассоциированная инфекция мочевых путей, длительное заживление послеоперационной раны и мочевых свищей с образованием грубых рубцов. В результате в послеоперационном периоде существенно снижается качество жизни [1, 2] и, следовательно, удлиняется период реабилитации и восстановления трудоспособности пациентов. Из числа инновационных эндоскопических технологий лечения АПЖ больших размеров хорошие результаты были получены при проведении трансуретральной энуклеации простаты биполярной петлей – Transurethral Enucleation with Bipolar (TUEB). Метод был разработан проф. К. Накагава (Япония) в 2005 г. и впервые апробирован в России на базе урологического центра Дорожной клинической больницы г. Нижнего Новгорода в 2008 г. Изучение ближайших и отдаленных результатов TUEB позволило доказать ее клиническую эффективность и преимущества перед открытой операцией [3, 4]. В настоящее время он успешно применяется в ряде урологических клиник страны.

Цель исследования – оценить медико-социальную эффективность трансуретральной энуклеации при АПЖ больших размеров с применением международных систем оценки качества жизни пациентов. Материалы и методы Внедрение уникальной методики проведения TUEB при гиперплазии простаты объемом от 80 до 250 см3 (средний размер – 118,7 ± 4,3 см3) позволило выполнить за период с 2008 по 2011 г. подобные операции у 225 пациентов с АПЖ. Изучение медикосоциальной эффективности TUEB явилось частью многоэтапного исследования, которое проводилось на базе урологического центра «Дорожной клиниче­ ской больницы на ст. Горький ОАО «РЖД». Для определения медико-социальной эффективности хирургического лечения АПЖ была произведена оценка качества жизни в ближайшем и отдаленном периоде у 244 мужчин в возрасте 69,1 ± 1,0 года в основной группе и 70,2 ± 1,4 года – в контрольной (р = 0,453) и размерами от 80 до 250 см3. Основная группа была образована из 122 пациентов, оперированных методом TUEB. Контрольная группа из 122 человек подбиралась методом «копия – пара» с учетом статистического соответствия исходных клинических данных пациентов: возраст, объем простаты,

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

уровень простатического специфического антигена сыворотки крови, объем остаточной мочи, скорость потока мочи. Им была произведена традиционная открытая аденомэктомия. В исследовании использовались международные стандартизованные системы оценки: IPSS, QоL, SF-36, QоL-100 [5–7], отражающие выраженность симптомов при АПЖ и качество жизни пациентов до операции, в раннем и позднем послеоперационном периоде (1, 6, 12 мес). Оценка достоверности статистического различия показателей проводилась при помощи критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение Изучение оценки качества жизни пациентов после оперативного вмешательства на основе опросника SF-36 свидетельствует о значимом изменении большинства исследуемых показателей внутри групп при сравнении исходных уровней и показателей через 1 мес после операции (табл. 1). В основной группе отмечается выраженное улучшение по шкалам: «Физическое функционирование» – повышение на 14,7 %, «Ролевое (физическое) функционирование» – на 16,8 %,

«Боль» – на 21,4 %, «Жизнеспособность» – на 12,0 %, «Эмоциональное функционирование» – на 9,0 %, «Психологическое здоровье» – на 10,1 %. Менее выражена положительная динамика по шкалам «Общее здоровье» – повышение на 2,9 % (р < 0,042) и «Социальное функционирование» – на 1,4 % (р = 0,420). В итоге общая оценка по физическому компоненту качества жизни пациентов повысилась на 15,0 %, по психическому компоненту – на 7,7 % и суммарная оценка – на 12,4 %. В контрольной группе пациентов также наблюдалось повышение большинства показателей, но положительная динамика была менее выражена, и общая оценка по физическому компоненту повысилась на 7,4 %, по психическому компоненту – на 2,8 %, суммарная оценка – только на 3,4 %. Наблюдение через 1 мес выявило межгрупповое статистически значимое различие по всем шкалам оценки качества жизни (р < 0,001). Сопоставление исходного уровня и годовой динамики показателей качества жизни пациентов после оперативного лечения демонстрирует существенное повышение большинства оценок в обеих изучаемых

Таблица 1. Сравнение основной (о) и контрольной (к) групп по шкалам оценки качества жизни до и через 1 мес после операции (опросник SF-36, баллы)

через 1 мес после операции

р до операции / р через 1 мес

о

к

р

о

к

р

о/о

к/к

Физическое функционирование

54,4 ± 0,7

53,8 ± 0,7

0,546

63,8 ± 0,7

58,0 ± 0,7

< 0,001*

< 0,001*

< 0,001*

Ролевое (физическое) функционирование

51,9 ± 0,7

50,9 ± 0,6

0,281

62,4 ± 0,7

55,6 ± 0,7

< 0,001*

< 0,001*

< 0,001*

Боль

41,4 ± 0,6

40,5 ± 0,6

0,292

52,7 ± 0,7

48,4 ± 0,6

< 0,001*

< 0,001*

< 0,001*

Общее здоровье

36,6 ± 0,5

35,3 ± 0,5

0,067

37,7 ± 0,6

36,1 ± 0,5

< 0,001*

< 0,042*

0,259

Жизнеспособность

36,8 ± 0,5

36,5 ± 0,5

0,673

41,8 ± 0,6

38 ± 0,6

< 0,001*

< 0,001*

< 0,001*

Социальное функционирование

57,3 ± 0,7

55,8 ± 0,7

0,131

58,1 ± 0,7

56,1 ± 0,7

< 0,001*

0,420

0,762

Эмоциональное функционирование

47,7 ± 0,6

46,8 ± 0,6

0,292

52,4 ± 0,7

47,6 ± 0,6

< 0,001*

< 0,001*

0,347

Психологическое здоровье

53,7 ± 0,7

52,1 ± 0,7

0,109

59,7 ± 0,7

54,7 ± 0,7

< 0,001*

< 0,001*

< 0,009*

Физический компонент

46,1 ± 0,6

45,2 ± 0,6

0,292

54,2 ± 0,7

48,8 ± 0,6

< 0,001*

< 0,001*

< 0,001*

Психический компонент

48,9 ± 0,6

47,9 ± 0,6

0,242

53,0 ± 0,7

50,3 ± 0,6

< 0,001*

< 0,001*

< 0,005*

Суммарная оценка

47,5 ± 0,6

46,6 ± 0,6

0,292

53,6 ± 0,7

48,2 ± 0,6

< 0,001*

< 0,001*

0,061

Примечание (здесь и в табл. 2–5). * – различия статистически значимы (р ≤ 0,05).

с т а т ь и

Группы

до операции

О р и г и н а л ь н ы е

Сроки наблюдения

Оценка

39

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 2. Сравнение основной (о) и контрольной (к) групп по шкалам оценки качества жизни через 6 и 12 мес после операции (опросник SF-36, баллы)

Сроки наблюдения после операции

Оценка

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Группы

40

6 мес

р до операции / р через 12 мес

12 мес

о

к

р

о

к

р

о/о

к/к

Физическое функционирование

72,0 ± 0,8

70,2 ± 0,8

0,114

74,7 ± 0,8

73,9 ± 0,8

0,481

< 0,001*

< 0,001*

Ролевое (физическое) функционирование

75,2 ± 0,8

73,3 ± 0,8

0,094

80,8 ± 0,8

79,2 ± 0,8

0,159

< 0,001*

< 0,001*

Боль

58,6 ± 0,7

57,1 ± 0,7

0,133

60,5 ± 0,7

59,6 ± 0,7

0,365

< 0,001*

< 0,001*

Общее здоровье

48,9 ± 0,6

47,7 ± 0,6

0,161

52,9 ± 0,7

52,1 ± 0,7

0,421

< 0,001*

< 0,001*

Жизнеспособность

55,5 ± 0,7

54,1 ± 0,7

0,160

61,7 ± 0,7

60,8 ± 0,7

0,365

< 0,001*

< 0,001*

Социальное функционирование

69 ± 0,8

67,3 ± 0,7

0,112

69,5 ± 0,8

68,5 ± 0,7

0,349

< 0,001*

< 0,001*

Эмоциональное функционирование

53,8 ± 0,7

52,5 ± 0,7

0,192

56,4 ± 0,7

55,6 ± 0,7

0,421

< 0,001*

< 0,001*

Психологическое здоровье

62,6 ± 0,7

61 ± 0,7

0,109

65,7 ± 0,7

64,8 ± 0,7

0,365

< 0,001*

< 0,001*

Физический компонент

63,7 ± 0,7

62,1 ± 0,7

0,109

67,2 ± 0,7

66,2 ± 0,7

0,314

< 0,001*

< 0,001*

Психический компонент

60,2 ± 0,7

58,7 ± 0,7

0,132

63,3 ± 0,7

62,4 ± 0,7

0,365

< 0,001*

< 0,001*

Суммарная оценка

62,0 ± 0,7

60,4 ± 0,7

0,109

65,3 ± 0,7

64,3 ± 0,7

0,314

< 0,001*

< 0,001*

группах (табл. 2). Так, в группе пациентов после TUEB через 1 год оценка по шкале «Физическое функционирование» возросла на 27,2 %, «Ролевое (физическое) функционирование» – на 35,8 %, «Боль» – на 31,2 %, «Общее здоровье» – на 30,8 %, «Жизнеспособность» – на 40,4 %, «Социальное функционирование» – на 17,6 %, «Эмоциональное функционирование» – на 15,4 %, «Психологическое здоровье» – на 18,3 %. Общая оценка по физическому компоненту качества жизни увеличилась на 31,4 %, по психическому компоненту – на 22,8 %, суммарная оценка – на 27,3 %. В контрольной группе через 6 и 12 мес после операции наблюдался аналогичный рост показателей, вслед­ ствие чего динамика показателей качества жизни в обеих группах пациентов различается несущественно (р > 0,05). Проверка полученных результатов при помощи опросника QoL-100 позволила подтвердить сделанные выводы (табл. 3, 4). Через месяц после TUEB имеет место улучшение по показателям качества жизни в физической сфере – на 21,6 % (р < 0,047), в психической сфере – на 19,1 % (р < 0,037), а также по оценке восприятия состояния своего здоровья и благополучия – на 16,7 % (р < 0,014). В социальной и духовной сферах динамика положительна (увеличение на 7,0 % и 9,4 % соответственно), но без статистически достоверной разности показателей.

В контрольной группе достоверный прирост отмечен только в физической сфере, по остальным оценкам колебания несущественны. Изменения по суммарной оценке ни в основной, ни в контрольной группе не достигли статистически значимой разности (р = 0,057; р = 0,290). Межгрупповые различия при сроках наблюдения через 1 мес после операции имеют место при оценке физической и психической сферы жизни пациентов, которые были выше в основной группе пациентов (р < 0,047; р < 0,037). Через 6 мес и 1 год после оперативного вмешательства, как в группе после TUEB, так и после аденомэктомии, отмечается повышение оценки по всем сферам качества жизни. Однако динамика менее выражена, и достоверного различия с исходными показателями внутри групп не установлено (исключение – оценка физической и психической сферы в контрольной группе (р < 0,001; р < 0,035)). Межгрупповое сравнение показателей пациентов в контрольные сроки наблюдения 6 и 12 мес после операции свидетельствует об отсутствии статистически значимой разности (р > 0,05). Аналогичные результаты были получены при анализе показателей суммарной оценки симптомов мочеиспускания и качества жизни на основе шкал IPSS и QoL (табл. 5). При сравнении показателей IPSS между груп-

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 3. Сравнение основной (о) и контрольной (к) групп по показателям оценки качества жизни до и через 1 мес после операции (опросник QoL-100, баллы)

Сроки наблюдения

Оценка Группы

до операции

р до операции / р через 1 мес

через 1 мес после операции

о

к

р

о

к

р

о/о

к/к

Физическая сфера

2,9 ± 0,2

2,7 ± 0,2

0,747

3,7 ± 0,2

3,2 ± 0,2

< 0,047*

< 0,001*

< 0,026*

Психическая сфера

3,4 ± 0,2

3,3 ± 0,2

0,724

4,2 ± 0,2

3,5 ± 0,2

< 0,037*

< 0,005*

0,480

Социальная сфера

3,9 ± 0,2

4,0 ± 0,2

0,736

4,3 ± 0,2

4,1 ± 0,2

0,506

0,153

0,724

Духовная сфера

4,3 ± 0,2

4,2 ± 0,2

0,736

4,3 ± 0,2

4,2 ± 0,2

0,736

1,000

1,000

Общее восприятие состояния своего здоровья и благополучия

3,5 ± 0,2

3,3 ± 0,2

0,480

4,2 ± 0,2

3,8 ± 0,2

0,159

< 0,014*

0,078

Суммарная оценка

3,6 ± 0,2

3,5 ± 0,2

0,738

4,1 ± 0,2

3,8 ± 0,2

0,290

0,057

0,290

Таблица 4. Сравнение основной (о) и контрольной (к) групп по показателям оценки качества жизни через 6 и 12 мес после операции (опросник QoL-100, баллы)

Сроки наблюдения после операции Оценка

р до операции / р через 12 мес

Группы

12 мес

о

к

р

о

к

р

о/о

к/к

Физическая сфера

3,9 ± 0,2

3,7 ± 0,2

0,511

4,1 ± 0,2

3,9 ± 0,2

0,506

0,159

< 0,001*

Психическая сфера

4,2 ± 0,2

3,9 ± 0,2

0,330

4,3 ± 0,2

4,0 ± 0,2

0,330

0,724

< 0,035*

Социальная сфера

4,3 ± 0,2

4,1 ± 0,2

0,506

4,3 ± 0,2

4,1 ± 0,2

0,506

1,000

1,000

Духовная сфера

4,4 ± 0,2

4,2 ± 0,2

0,506

4,5 ± 0,2

4,5 ± 0,2

1,000

0,480

0,290

Общее восприятие состояния своего здоровья и благополучия

4,2 ± 0,2

4,0 ± 0,2

0,506

4,3 ± 0,2

4,1 ± 0,2

0,506

0,724

0,159

Суммарная оценка

4,2 ± 0,2

4,0 ± 0,2

0,506

4,3 ± 0,2

4,1 ± 0,2

0,506

0,480

0,159

с т а т ь и

6 мес

Сроки Группы

Оценка по IPSS (баллы)

Оценка по QoL (баллы)

о

к

р

о

к

р

До операции

25,9 ± 0,5

26,7 ± 0,5

0,263

5,1 ± 0,2

5,5 ± 0,2

0,188

1 мес после операции

2,5 ± 0,1

3,1 ± 0,2

0,008*

0,9 ± 0,1

1,1 ± 0,1

0,159

6 мес после операции

1,6 ± 0,1

1,8 ± 0,1

0,159

0,5 ± 0,1

0,6 ± 0,1

0,48

12 мес после операции

1,3 ± 0,1

1,5 ± 0,1

0,159

0,2 ± 0,1

0,3 ± 0,1

0,48

О р и г и н а л ь н ы е

Таблица 5. Сравнение основной (о) и контрольной (к) групп по показателям суммарной оценки IPSS и QoL до и через 1, 6, 12 мес после операции

41

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

пами статистически значимые различия наиболее выражены в период первого месяца после оперативного вмешательства. По прошествии 6-месячного, и тем более 12-месячного периода, значения показателей уравновешиваются и межгрупповые различия нивелируются (р > 0,05). По шкале QoL разности в показателях за все сроки наблюдения не установлено. Следует отметить, что аналогичные выводы были сделаны на предыдущем этапе исследования при анализе показателей клинической эффективности TUEB в сравнении с данными аденомэктомии. Через 1 мес после операции показатели определения объема остаточной мочи (Qmax, мл/с) и урофлоуметрии (PVR, мл) были существенно выше в основной группе пациентов (р < 0,001; р < 0,001), но уже через полгода и 1 год межгрупповые различия не определялись (р > 0,05). Таблица 6. Сравнение групп по частоте ранних послеоперационных осложнений (%)

Основная группа

Контрольная группа

р

5,7 ± 2,1

9,8 ± 2,7

0,170

кровотечения

4,1 ± 1,8

6,6 ± 2,2

0,569

воспалительные

1,6 ± 1,1

2,5 ± 1,4

1,000

0

0,8 ± 0,8

1,000

94,3 ± 2,1

90,2 ± 2,7

0,170

100,0

100,0

–

Осложнения Имелись среди них:

прочие Отсутствовали Итого

Частота ранних послеоперационных осложнений в контрольной группе была в 1,7 раза выше, однако данное различие не достигло статистической значимости (р = 0,170; табл. 6). Выводы Сравнение показателей качества жизни пациентов после TUEB и открытой аденомэктомии позволило выявить статистически значимые различия при сроке наблюдения 1 мес после оперативного вмешательства. По прошествии 6 и более 12 месяцев после операции межгрупповые различия по показателям качества жизни стираются. Полученные результаты свидетельствуют о высокой медико-социальной эффективности метода TUEB в ближайшем послеоперационном периоде и о несущественном влиянии выбора метода операции в отдаленные послеоперационные сроки. Учитывая клинически доказанные преимущества TUEB по снижению частоты ранних послеоперационных осложнений, по срокам послеоперационного пребывания в стационаре и периоду полного выздоровления пациентов, данный метод оперативного вмешатель­ ства следует считать предпочтительным для пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы объемом 80–250 см3. Представленные данные подтверждают результаты предыдущих клинических исследований о том, что дифференцированный подход к выбору метода эндо­ скопического лечения АПЖ позволит снизить частоту осложнений и повысить качество жизни пациентов.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

42

1. Лоран О.Б., Есипов А.В., Свистунов С.П. др. Сравнительная оценка качества жизни больных, перенесших операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Воен-мед журн 2001;322(4):43–8.

2. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Руководство по трансуретральной эндо­ скопической электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты. М.: Триада-Х, 1997. 144 с.

3. Севрюков Ф.А., Сорокин Д.А., Чебыкин А.В. и др. Трансуретральная

энуклеация простаты (TUEB) – альтернатива открытой аденомэктомии. Мат. II Рос. конгресса по эндоурологии и новым технологиям. М., 2010. С. 149–151.

4. Севрюков Ф.А. Анализ клинической эффективности трансуретральной энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров. Современные технологии в медицине 2012;3:33–7.

5. Трапезникова М.Ф., Базаев В.В., Голубев Г.В., Мезенцев В.А. О международной системе оценки в баллах

симптомов и качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты. Урол и нефрол 1996;2:2–4.

6. Lukacs B., Comet D., Grange J.C., Thibault P. Construction and validation of a short-form benign prostatic hypertrophy health-related quality-of-life questionnaire.

Br J Urol 1997;80(5):722–30.

7. Hunter D.J., McKee M., Black N.A., Sanderson C.F. Health status and quality of life of British men with lower urinary tract symptoms: results from the SF-36. Urology 1995;45(6):962–71.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Взаимосвязь ультразвуковых и морфологических изменений ткани предстательной железы у пациентов с доброкачественной гиперплазией на фоне консервативной терапии А.Д. Каприн1, А.А. Костин1, Н.Г. Кульченко2, 3 Кафедра урологии с курсом онкоурологии ФПК МР РУДН, Москва; 2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; 3 МАУЗ «Троицкая центральная городская больница» 1

Контакты: Нина Геннадьевна Кульченко Kle-kni@mail.ru Статья посвящена исследованию, которое ставило целью выявить взаимосвязь ультразвуковых данных и морфологических изменений в ткани предстательной железы у пациентов с ее узловой гиперплазией на фоне консервативной терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ультразвуковая диагностика

A relationship between ultrasound and morphological changes of prostate tissue in patients with benign hyperplasia during medical therapy A.D. Kaprin1, A.A. Kostin1, N.G. Kulchenko2, 3 Department of Urology with a Course of Oncourology, People’s Friendship University of Russia, Moscow; 2 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 Troitskaya Central Town Hospital

1

The object of this work is to reveal the correlation between ultrasonic and morphologic criteria in prostate tissue in patients with prostatic hyperplasia in the course of conservative treatment with 5-alpha-reductase inhibitors. This study will help to have a better understanding of clinic pathological processes in prostate, and to improve the results of therapy in patients with benign prostatic hyperplasia.

мой предстательной железы, в последние годы находит все более широкое применение [2]. Существует несколько групп препаратов, используемых в консервативной терапии пациентов с ДГПЖ. Наиболее патогенетически обоснованным является назначение ингибитора 5-альфа-редуктазы. Под влиянием ингибиторов 5-альфа-редуктазы происходит угнетение превращения тестостерона в дигидротестостерон – андроген, который считают основным фактором, влияющим на гиперпластический рост ткани предстательной железы [5]. Д.Ю. Пушкарь [6], О.И. Братчиков и соавт. [1] считают, что ингибиторы 5-альфа-редуктазы показаны пациентам с умеренной выраженной степенью клинических симптомов: инфравезикальной обструкцией (скорость потока мочи Qmax > 10 мл/с), при умеренном увеличении предстательной железы в размерах (при УЗИ объем простаты < 50 мл). К сожалению, большинство научных работ [7, 9], посвященных медикаментозной терапии ДГПЖ, освещают клинико-фармакологическую сто-

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Ультразвуковое исследование (УЗИ) предстательной железы является неинвазивным скрининговым методом исследования в диагностике заболеваний предстательной железы [3, 8, 10]. Трудно переоценить информативность, доступность данного метода исследования, позволяющего оценить объем предстательной железы, ее структуру, характер роста, объем остаточной мочи, состояние верхних мочевых путей. Получаемые результаты исследования необходимы для определения дальнейшей тактики лечения. Существует 2 основных метода лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ): хирургический и медикаментозный. Несмотря на то, что существуют четкие показания к хирургическому методу лечения ДГПЖ, 20–30 % пациентов после оперативного лечения испытывают дискомфорт со стороны мочевого пузыря в виде синдрома нижних мочевых путей, что требует дальнейшего урологиче­ ского лечения [4]. Поэтому медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных адено-

с т а т ь и

Key words: prostatic hyperplasia, ultrasound

43

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

рону вопроса. Встречаются лишь единичные публикации о морфологических изменениях в предстательной железе, в которых не проводилась корреляция клинических, ультразвуковых и морфологических данных. Цель работы – выявить взаимосвязь ультразвуковых и морфологических критериев в ткани предстательной железы у пациентов с ее доброкачественной гиперплазией на фоне консервативной терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы.

44

Материалы и методы В обследование включено 65 пациентов с ДГПЖ. Все больные были разделены на 2 группы. Первую группу (основную) составили 35 больных ДГПЖ, которые получали консервативную терапию ингибитором 5-альфа-редуктазы 0,5 мг/сут не менее 6 мес. Вторую группу (контрольную) – 30 мужчин с ДГПЖ, которые находились под динамическим наблюдением и не получали медикаментозную терапию не менее 6 мес. Из исследования были исключены пациенты с подозрением на рак простаты (простатический специфический антиген (ПСА) > 4 нг/мл), воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей, нейрогенные нарушения мочевого пузыря, рубцовый процесс в малом тазу, камни мочевого пузыря, объем остаточной мочи > 150 мл. Средний возраст больных составил 64 ± 7 лет. Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование, включавшее измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-балльной шкале (IPSS), оценку качества жизни по 6-балльной шкале (QoL), пальцевое ректальное исследование, лабораторные методы, определение уровня ПСА. УЗИ пациентов обеих групп проводилось на аппарате Aloka SSD-650 с использованием трансабдоминального датчика 3,5 МГц и трансректального датчика 7,0 МГц. Первично визуализация предстательной железы проводилась через переднюю брюшную стенку надлобковым доступом при наполненном мочевом пузыре. Предстательная железа исследовалась при продольном и поперечном сканировании. Причем оценивались следующие ее параметры: размер и объем, симметрия предстательной железы относительно уретры, ровность контуров, эхоструктура (однородность, диффузные уплотнения, отсутствие очаговых уплотнений), эхогенность, выраженность капсулы. Важно, что при определении размеров ДГПЖ хирургическая капсула служит ориентиром границы железистой и гиперплазированной ткани. Использование в качестве «акустического окна» наполненного мочевого пузыря (до и после микции) позволяет оценить степень обструкции при ДГПЖ. Далее проводилось трансректальное исследование предстательной железы по общепринятой методике сначала

в В-режиме, затем в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) с целью изучения кровообращения в предстательной железе. Мониторинг всех пациентов проводился в день первичного обращения, через 3 и 6 мес наблюдения. Пациентам, у которых наблюдалось прогрессирование заболевания, усиливались ирритативные и обструктивные симптомы, по показаниям проводилось оперативное лечение – чреспузырная аденомэктомия с последующим морфологическим исследованием ткани предстательной железы. Производилось стандартное приготовление препарата с окраской гематоксилином и эозином. Для дифференцировки соединительнотканных структур (коллагеновые и эластические волокна) гистологические срезы окрашивались комбинированной методикой по Ван-Гизону. Гистопрепараты исследовали под микроскопом Leika DMLB c компьютерной видеоприставкой. Изучение препаратов проводилось при увеличении в 10 и 20 раз с оценкой состояния железистого, стромального компонента предстательной железы, с верификацией кровеносных сосудов, четкой дифференцировкой и разделением их по гистологическому типу на артериальные, венозные сосуды и капилляры. Для измерения использовали только сосуды с четким поперечным срезом. При исследовании определяли следующие морфометрические параметры артерий: диаметр просвета сосуда, толщина стенки сосуда, площадь стенки сосуда. Результаты морфометрических исследований были подвергнуты статистической обработке (программа Statistica 6.0) с соблюдением критерия Манна–Уитни. Достоверная разница составила 95 % (р < 0,05). Результаты исследования и их обсуждение Результаты клинического применения ингибиторов 5-альфа-редуктазы у основной группы пациентов представлены в табл. 1. Очевидно, что к трем месяцам лечения намечается положительная динамика как объективных, так и субъективных показателей мочеиспускания. А к шести месяцам терапии получены статистически значимые динамические изменения клинических симптомов (р < 0,001). К концу 6-го месяца терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы отмечается регресс суммарного балла IPSS на 22,2 %, а QoL на 30,2 % по сравнению с контрольной группой. Обращает на себя внимание, что объем предстательной железы при ультразвуковой диагностике прогрессивно уменьшался у основной группы пациентов на протяжении всего периода приема препарата. К концу 3-го месяца объем простаты по данным УЗИ сократился на 10,4 %, а к концу 6-го месяца – на 18,7 %, отмечается усиление эхогенности ткани простаты, утолщение хирургической капсулы. Пристальное внимание уделялось динамике изменений кровотока в сосудах предстательной железы, исследование проводилось в режиме

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 1. Динамика средних клинико-ультразвуковых показателей у пациентов с ДГПЖ на фоне приема ингибитора 5-альфа-редуктазы, не получавших медикаментозную терапию

до лечения

3 мес

6 мес

до лечения

3 мес

6 мес

35

35

35

30

30

30

Балл симптоматики IPSS (1–35)

17,1 ± 0,8

16,4 ± 1,1

12,7 ± 0,9

15,6 ± 0,9

15,8 ± 1,1

17,1 ± 1,4

Качество жизни QoL

4,1 ± 0,4

3,7 ± 0,7

3,1 ± 0,5

3,8 ± 0,3

3,8 ± 0,8

4,4 ± 0,5

Объем мочеиспускания

184 ± 9,3

189 ± 7,9

193 ± 10,1

191 ± 8,9

186,2 ± 7,8

171 ± 12,4

Объем простаты

58,3 ± 5,1

51,2 ± 4

42,2 ± 3,9

48,3 ± 3,1

50,1 ± 3,1

57,9 ± 6,7

Объем остаточной мочи

48,2 ± 3,9

40,2 ± 2,1

36,4 ± 2,8

40,1 ± 4,8

45,4 ± 5,3

55,6 ± 6,4

ПСА

3,1 ± 0,4

2,2 ± 0,6

1,9 ± 0,4

2,5 ± 0,7

3,3 ± 0,3

3,2 ± 0,2

Число пациентов

ных различий (p > 0,05). Динамический прирост симптоматики (IPSS, QoL) можно объяснить прогрессированием ДГПЖ во временном факторе. На фоне 6-месячного наблюдения в связи с нарастанием ирритативной и обструктивной симптоматики из основной группы выбыли 12 (34,2 %) пациентов, из контрольной – 16 (53,3 %). Ухудшение симптоматики у пациентов обеих групп можно объяснить тем, что в качестве критерия исключения не учитывался характер роста и объем средней доли предстательной железы. Всем пациентам проведено хирургическое лечение – чреспузырная аденомэктомия, что позволило получить и изучить на клеточном уровне интраоперационный морфологический материал. Результаты гистологиче­ ского исследования представлены в табл. 3. Таким образом, у больных основной группы, которым проводилась терапия ингибиторами 5-альфа-редуктазы, при окраске препарата гематоксилином и эозином наблюдаются существенные изменения в строме по сравнению с пациентами 2-й группы. В основной группе пациентов отмечается уменьшение количества волокнистой соединительной ткани и фибробластов,

ЦДК, результаты представлены в табл. 2. Как видно из приведенных данных, при первичном обращении пациентов обеих групп достоверной разницы в показателях кровотока не выявляется (p > 0,05), что говорит о том, что группы наблюдаемых пациентов сравнимы. К концу 3-го месяца лечения ДГПЖ ингибитором 5-альфа-редуктазы (основная группа) отмечается снижение скоростных показателей кровотока, что свидетельствует о склеротических процессах в ткани простаты, вслед­ ствие чего начинает уменьшаться ее объем (р < 0,05). Большое внимание уделялось динамике изменения уровня ПСА. Исходя из приведенных данных (см. табл. 1), уровень ПСА сократился на 15,2 % через 3 мес лечения и на 25,6 % через 6 мес терапии. При УЗИ пациентов контрольной группы: изменение объема предстательной железы, остаточной мочи, результаты оказались незначительными и статистически не достоверными, по-видимому, из-за субъективности ультразвукового метода исследования. При доплеровском сканировании сосудов предстательной железы отмечался медленный прирост показателей кровотока в среднем на 16,4 %, но эти данные не имеют достовер-

Таблица 2. Динамика средних показателей кровотока в предстательной железе (режим ЦДК) у пациентов с ДГПЖ на фоне приема ингибитора 5-альфа-редуктазы, не получавших медикаментозную терапию

Терапия ингибитором 5-альфа-редуктазы

Показатели

Пациенты, не получавшие медикаментозную терапию

до лечения

3 мес

6 мес

до лечения

3 мес

6 мес

35

35

35

30

30

30

Пиковая линейная скорость (см/с)

19,48 ± 1,2

19,67 ± 1,4

15,98 ± 1,2

19,53 ± 1,6

20,08 ± 1,3

21,49 ± 1,2

Средняя линейная скорость (см/с)

4,7 ± 0,36

3,9 ± 0,39

3,81 ± 0,3

4,7 ± 0,42

4,9 ± 0,34

5,3 ± 0,28

Объемная скорость кровотока (мл/мин)

22,2 ± 1,4

19,9 ± 1,3

18,2 ± 1,1

21,9 ± 1,3

22,8 ± 1,2

24,7 ± 1,3

Пульсовой индекс

1,95 ± 0,28

1,91 ± 0,24

1,8 ± 0,31

1,92 ± 0,24

1,94 ± 0,25

1,89 ± 0,29

Индекс резистентности

0,77 ± 0,1

0,73 ± 0,2

0,72 ± 0,1

0,77 ± 0,1

0,71 ± 0,3

0,7 ± 0,2

Число пациентов

с т а т ь и

Пациенты, не получавшие медикаментозную терапию

О р и г и н а л ь н ы е

Терапия ингибитором 5-альфа-редуктазы

Показатели

45

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 3. Динамика морфометрических показателей у пациентов с ДГПЖ на фоне приема ингибитора 5-альфа-редуктазы, не получавших медикаментозную терапию (р < 0,05)

Группы больных Параметры морфологических исследований

терапия ингибитором 5-альфа-редуктазы

пациенты, не получавшие медикаментозную терапию

Диаметр просвета артерии

47,2 ± 16,9

58,9 ± 19,1

Толщина стенки артерии

37,6 ± 12,3

21,1 ± 7,8

Диаметр просвета вены

23,6 ± 9,8

27,8 ± 12,2

Толщина стенки вены

19,8 ± 5,9

18,3 ± 6,8

Диаметр просвета капилляра

16,9 ± 2,4

16,4 ± 2,7

10 000

Boxplot by Group Variable: Площадь стенки

8000

6000 Площадь стенки

за счет чего отмечено уменьшение объема гиперплазированной предстательной железы. Направление гладких миоцитов разнонаправленное, местами даже хаотичное. Видны признаки запустевания сосудов, утолщение всех оболочек артерий, особенно внутренней и средней. При дополнительной окраске по Ван-Гизону отмечается усиленный фиброз стромы за счет увеличения количества коллагеновых волокон, их отек и фрагментация, практически отсутствуют эластические волокна (рис. 1). Интересно, что происходит гипоплазия стромы даже в отдаленных участках предстательной железы, склероз межальвеолярных стромальных элементов, усиление коллагенизации базальной мембраны секреторного эпителия.

4000

2000

0

-2000

Феностерид нелеч Ингибитор 5-альфа-редуктазы без терапии терапия

Median 25 %-75 % Min–Max

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 2. Сравнительная характеристика площади стенки артерии у пациентов с ДГПЖ, получавших терапию ингибитором 5-альфа-редуктазы и не получавших медикаментозную терапию (р < 0,025)

46

Рис. 1. Узловая гиперплазия предстательной железы пациента, получавшего терапию ингибитором 5-альфа-редуктазы. Окраска комбинированной методикой по Ван-Гизону. Увеличение ×20

При морфометрической оценке сосудистого русла отмечается склероз внутренней и средней оболочки артериальных сосудов у пациентов, получавших терапию ингибиторами 5-альфа-редуктазы. Наблюдается выраженное утолщение стенки артерии 37,6 ± 12,3 мкм, что на 17,3 % больше по сравнению со средними значениями контрольной группы больных, диаметр артерий у которых составил 47,2 ± 16,8 мкм. При оценке площади стенки артерии также отмечается статистически достоверное ее увеличение (р < 0,025; рис. 2) у основной группы по сравнению с контрольной, что также свидетельствует

о прогрессировании склеротических процессов. Следовательно, клинически мы получаем желанный эффект: уменьшение объема предстательной железы, снижение обструктивных симптомов ДГПЖ, снижение васкуляризации (снижение геморрагических осложнений в интраи послеоперационном периоде), снижение общего уровня ПСА. Средний диаметр вен составил 23,6 ± 9,8 мкм и был меньше на 75 % по сравнению с контрольной группой пациентов, толщина стенки вены – 19,8 мкм (на 8,08 % меньше контрольной группы), так как это связано с резким уменьшением венозного оттока и развитием склероза во всех отделах предстательной железы. У больных 2-й группы не отмечаются столь выраженные изменения в строме предстательной железы (рис. 3). Не наблюдались они и в соотношении волокнистой соединительной ткани и гладких миоцитов. Каких-либо существенных морфологических изменений не было выявлено. Была констатирована морфологическая картина узловой гипертрофии предстательной железы.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

в изменении стромы, паренхимы и сосудов простаты. Такие преимущества УЗИ, как высокая эффективность, простота исполнения, неинвазивность, доступность позволяют длительно проводить мониторинг и прогнозировать дальнейшее течение заболевания у пациентов, получающих медикаментозную терапию ингибиторами 5-альфа-редуктазы.

Рис. 3. Узловая гиперплазия предстательной железы пациента, не получавшего медикаментозную терапию. Окраска комбинированной методикой по Ван-Гизону. Увеличение ×20

Таким образом, наше исследование демонстрирует отчетливую взаимосвязь между клиническими и морфологическими изменениями в предстательной железе при ее гиперплазии на фоне терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы не менее 6 мес (табл. 4). На основе проведения сравнительной характеристики УЗИ (в В-режиме и режиме ЦДК) и сопоставления этих результатов с данными морфологических и морфометрических исследований была установлена корреляция

Выводы Проведенное клинико-ультразвуковое и морфологическое исследование продемонстрировало, что терапия ДГПЖ ингибиторами 5-альфа-редуктазы вызывает развитие фиброза не только стромального, но и желези­ стого компонента предстательной железы (что в первую очередь ведет к снижению объема предстательной железы), склерозирование внутренней и средней оболочки артериальных сосудов предстательной железы у больных ДГПЖ. Выявленная корреляция между ультразвуковыми и морфологическими показателями позволит улучшить качество диагностики и лечения пациентов с ДГПЖ, а междисциплинарный подход к диагностике и подбору терапии позволяет лучше заботиться о муж­ ском здоровье населения.

Таблица 4. Взаимосвязь ультразвуковых и морфологических изменений в ткани предстательной железы при ее гиперплазии на фоне терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы

Режим ЦДК

– усиление эхогенности простаты – неоднородность структуры – уменьшение объема предстательной железы

Морфологические изменения в предстательной железе на фоне терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы – – – –

увеличение количества коллагеновых волокон утолщение и фрагментация коллагеновых волокон утолщение базальной мембраны ацинусов склероз стромы и паренхимы простаты

– снижение пиковой линейной скорости крово- – утолщение оболочек сосудов (интима-медиа) тока – увеличение площади стенки артерий – снижение объемной скорости кровотока – признаки веностаза – снижение индекса резистентности

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Братчиков О.И., Шумакова Е.А., Шукри Мохаммед А.А. и др. Оптимизация методов медикаментозного лечения больных аденомой предстательной железы. Курский науч-практ вестн «Человек и его здоровье» 2011;3:34–41.

2. Григорян В.А. Финастерид в лечении больных гиперплазией простаты. Рус мед журн 2008;12(8):977–81.

3. Громов А.И. Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы. Дис. … д-ра мед. наук. М., 1997.

4. Завестовская И.Н. Дифференцирован-

ный подход к выбору консервативного лечения симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ. Рус мед журн 2006;2:2042–6.

5. Мазо Е.Б. Финастерид в длительной терапии больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Урология 2001;3:20–2.

6. Пушкарь Д.Ю., Коско Д.В., Лоран О.Б. Опыт применения финастерида и теразозина у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Урол и нефрол 1995;4:32–5.

7. Hayami S., Ushiyama T., Kurita Y. et al. The value of power Doppler imaging

to predict the histologic components of benign prostatic hyperplasia. Prostate 2002;53(2):168–74.

8. Kaplan S.A. 5alpha-reductase inhibitors: what role should they play? Urology 2001;58(6 Suppl 1):65–70.

9. Naslund M.J., Miner M. A review of the clinical efficacy and safety of 5alphareductase inhibitors for the enlarged prostate. Clin Ther 2007;29(1):17–25.

10. Tsuru N., Kurita Y., Masuda H. et al.

Role of Doppler ultrasound and resistive index in benign prostatic hypertrophy.

Int J Urol 2002;9(8):427–30.

с т а т ь и

В-режим

Ультразвуковые изменения предстательной железы на фоне терапии ингибиторами 5-альфа-редуктазы

О р и г и н а л ь н ы е

Ультразвуковые параметры

47

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Современная фармакотерапия хронического простатита Л.А. Логвинов1, К.В. Кумачев1, И.В. Виноградов1, М.Ю. Габлия1, Л.А. Ходырева2, Е.Н. Давыдова2 1 Кафедра клинической андрологии ФПК МР РУДН, Москва; ГБУЗ «Городская клиническая урологическая больница № 47» Департамента здравоохранения г. Москвы

2

Контакты: Кирилл Васильевич Кумачев dr_kumachev@rambler.ru Лечение хронического простатита (ХП) до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Нарушения, выявляемые в гуморальном и местном звеньях иммунитета, обосновывают необходимость применения иммуномодуляторов. Мы исследовали эффективность и безопасность применения интерферона гамма (ИФН-γ) в комплексной терапии ХП. Пациентов распределяли на 2 группы: основную (n = 30), где больные получали комплексную терапию с применением ИФН-γ, и контрольную (n = 40), пациенты которой получали стандартную терапию. Применение ИФН-γ в комплексном лечении больных ХП показало положительный терапевтический эффект. Количество рецидивов в течение 6 месяцев было достоверно ниже в группе пациентов, получавших ИФН-γ. Применение ИФН-γ в комплексном лечении ХП в дозировке 100 000 МЕ, п/к, через день не сопровождалось развитием побочных эффектов. Ключевые слова: хронический простатит, синдром хронической тазовой боли, интерферон гамма

Current pharmacotherapy of chronic prostatitis L.A. Logvinov1, K.V. Kumachev1, I.V. Vinogradov1, M.Yu. Gabliya1, L.A. Khodyreva2, E.N. Davydova2 1 Department of Clinical Andrology, People’s Friendship University of Russia, Moscow; 2 City Clinical Urology Hospital Forty-Seven, Moscow Healthcare Department Treatment of chronic prostatitis to date continues to be a difficult task. The offenses in humoral and local immunity necessitate the use of immunomodulators. We investigated the efficacy and safety of γ-interferon in the treatment of chronic prostatitis. A group of 30 patients received γ-interferon in the complex therapy. The second group of 40 patients received standard therapy. The use of γ-interferon in the complex treatment of patients with chronic prostatitis has a positive therapeutic effect. The number of relapses within 6 months was significantly lower in patients treated with γ-interferon. The use of γ-interferon in the treatment of chronic prostatitis at a dose of 100,000 ME a day is not accompanied by the development of side effects.

Классификация и диагностика данного заболевания являются довольно сложными и проблематичными, поскольку никакие клинические характеристики и лабораторные показатели не являются определяющими. Система классификации Национального института здоровья США является общепринятой и выделяет 4 категории простатита. Категория I: острый простатит – острая инфекция предстательной железы. Категория II: хронический бактериальный простатит. Категория III: хронический простатит / синдром хронической тазовой боли – категория IIIА: воспалительный синдром хронической боли в тазу (абактериальный простатит); – категория IIIВ: невоспалительный синдром хронической боли в тазу (простатодиния). Категория IV: бессимптомный простатит, обнаруженный у обследуемых по поводу другого заболевания мужчин в отсутствие симптомов простатита [13].

О р и г и н а л ь н ы е

Введение По данным различных статистических исследований, хронический простатит (ХП) – это наиболее распространенное урологическое заболевание среди мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, которое представляет собой неспецифическое воспаление тканей предстательной железы. ХП является причиной 28 % всех обращений к урологу, 41,2 % всех обращений мужчин к врачу, в 59 % случаев ХП диагностируется как самостоятельное заболевание, встречается примерно у 10–15 % мужчин молодого и среднего возраста и часто сопровождается нарушением копулятивной и фертильной функций [1, 5]. Около 20 % мужчин в возрасте от 20 до 50 лет предъявляют различные жалобы и только две трети из них обращаются за медицинской помощью [17]. Диагностированная заболеваемость ХП колеблется от 8 до 35 %. Страдают им наиболее социально активные группы [1]. Сочетание ХП с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) встречается в 85 % случаев [3].

с т а т ь и

Key words: chronic prostatitis, chronic pelvic pain syndrome, γ-interferon

49

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

50

3

2012

Частота отдельных форм простатита различна в популяции. Так, острый бактериальный простатит (ОБП) встречается в 5–10 %, хронический бактериальный простатит (ХБП) – в 5–10 %, хронический абактериальный простатит (ХАП) / синдром хронической тазовой боли (СХТБ) – в 80–90 % случаев. Причина возникновения простатита в 90 % случаев неизвестна. По данным разных авторов, в 5–18,3 % случаев простатит вызывают инфекционные агенты [6, 7]. По результатам доказательных клинических исследований (Британское национальное руководство по ведению простатита), ХБП характеризуется: • достоверным выявлением патогенного инфекционного агента; • повторным развитием симптомов обострения простатита: боль, нарушение мочеиспускания; • обычно быстрым положительным ответом на антибактериальную терапию; • возможностью рецидива инфекции мочевых путей [22]. Верификация диагноза ХБП базируется на анамнестических данных; оценке объективных и субъективных симптомов; результатах пальцевого ректального исследования простаты, клинического анализа мочи, анализа секрета простаты. Диагноз ХБП ставится при обнаружении патогенных бактерий в простатическом секрете гнойного характера и при отсутствии других заболеваний мочевыводящих путей или выраженных системных симптомов, свидетельствующих в пользу ОБП. Наибольшую клиническую значимость представляет ХАП/СХТБ. Это связано с рядом факторов: 1. Значительное преобладание СХТБ (до 90 % всех случаев простатита).

2. Отсутствие в современной науке достоверных данных относительно причин возникновения и механизмов развития заболевания.

3. Отсутствие четких диагностических критериев для СХТБ. Диагноз является, главным образом, диагнозом исключения. Целью обследования пациента с СХТБ на начальном этапе является исключение других заболеваний или нарушений, вызывающих симптомы простатита.

4. Устойчивость к проводимой терапии, низкая эффективность лечения и высокая частота рецидивирования.

5. Участие психологических факторов в поддержании заболевания, снижающее эффективность лечения [14]. Заболеваемость СХТБ возрастает [11, 12] и подавляющее большинство пациентов мужского пола страдает от этого заболевания [16, 19]. По данным R. Bartoletti, заболеваемость на уровне 14 % была выявлена в исследовании, включавшем более чем

5000 амбулаторных больных урологического профиля, в то время как по более ранним оценкам, заболеваемость оценивалась лишь на уровне 4,5 % [9]. Заболеваемость СХТБ сравнима со стенокардией, болезнью Крона или состоянием после сердечного приступа. Типичными для данного заболевания являются болевые ощущения, чаще всего в области простаты, яичек, паха, спины, тазового дна и надлобковой области [21]. Диагностический алгоритм лабораторных исследований при ХП включает в себя общий анализ мочи, посев средней порции мочи, исключение атипичной внутриклеточной инфекции методами прямой иммунофлуоресценции и полимеразной цепной реакции, микроскопию секрета простаты, бактериологиче­ское исследование (посев) 3 порций мочи и секрета (тест, предложенный Meares–Stamey в 1968 г.) [15]. Однако этот локализационный тест считается слишком сложным для практического применения в урологической практике и может быть заменен на 2-стаканную пробу [18]. Больным старше 45 лет целесообразно определение уровня общего простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови с целью ранней диагностики рака предстательной железы. Национальным институтом здоровья США проведен критический анализ исследований, посвященных диагностике ХП, его результаты мало обнадеживают. Не существует общепризнанного достоверного теста для диагностики ХАП. Применяемые диагностические тесты характеризуются низким методологическим качеством. Доказано, что уровень лейкоцитов в секрете простаты не коррелирует ни с частотой, ни с выраженностью симптомов ХП, ни с показателем качества жизни пациентов [20]. Различные методы клинической диагностики не всегда дают достаточно информации для выбора наиболее эффективного метода лечения. Необоснованность назначения терапии в таких условиях не только не дает положительного клинического эффекта, но зачастую усугубляет течение воспалительного процесса. Вместе с тем вовремя предпринятая адекватная терапия позволяет добиться положительного терапевтического эффекта и избежать многих осложнений. Авторами наряду с общепринятым светооптиче­ ским исследованием сока простаты широко применялось иммуногистохимическое исследование. Такое исследование позволяет выявить тип тканевой реакции и определить стадию воспалительного процесса, которые имеют корреляцию с категориями ХП. Оно позволяет оценить степень агрессивности воспалительного процесса, что имеет важное прогностиче­ ское значение. Кроме того, с помощью иммуногистохимического исследования определяются изменения

3

местного иммунитета, способствующие поддержанию воспалительного процесса [4]. Лечение ХП до настоящего времени продолжает оставаться трудной задачей. Это объясняют склонностью заболевания к длительному и упорному течению. При выборе метода лечения врач должен учитывать не только форму, но и ответ на долгое, нередко безуспешное предшествующее лечение. Из общих рекомендаций ведущими являются: регулярная половая жизнь, исключение острых блюд, алкоголя, профилактика переохлаждения, советы по ограничению употребления пищи вечером, прогулки до и после сна и др. Необходимость применения комплекса медикаментозных и физиотерапевтических воздействий при лечении ХП является очевидной. Предметом дискуссий остаются лишь место и роль каждого метода в терапии заболевания. В связи с тем, что при простатите отмечаются нарушения в гуморальном и местном звеньях иммунитета, в комплексной терапии данного заболевания огромное значение имеет применение иммуномодуляторов. По последним литературным данным, отмечается высокая эффективность применения интерферонов [2]. Интерферон гамма (ИФН-γ) играет важную роль и при врожденном, и при приобретенном иммунитете [10]. Он стимулирует врожденный клеточный иммунитет через НK-клетки; также стимулирует специфичный цитотоксический иммунитет, основанный на распознавании экспрессированных вирусных антигенов на поверхности клетки в ассоциации с белками главного комплекса гистосовместимости; и активирует макрофаги [8]. Кроме того, ИФН-γ, воздействуя на индуцибельные гены двунитевой РНК-протеинкиназы и 2'-5'-олигоаденилатсинтетазы, оказывает антифиброзное действие. Тем самым уменьшается или предотвращается склерозирование стромы предстательной железы, что способствует сохранению секреторной функции органа. Результаты проведенных ранее клинических исследований препаратов ИФН-γ позволяют сформулировать следующие доводы в пользу их применения в терапии ХП: 1. ИФН-γ – мощный активатор макрофагов и завершенного фагоцитоза; 2. CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты играют ведущую роль в иммунитете преимущественно через секрецию ими ИФН-γ; 3. Одним из основных факторов, определяющих использование ИФН-γ при ХАП, является его способность переключать тип иммунного ответа, активируя клеточный иммунитет. Учитывая вышеизложенное, нам представлялось важным провести исследование клинической эффективности применения ИФН-γ в лечении ХП.

Материалы и методы Исследуемая группа пациентов составила 30 человек с верифицированным диагнозом ХП (8 больных II типом ХП, 10 – с IIIA и 12 – с IIIB типами). Средний возраст – 42,1 года. Контрольная группа – 40 пациентов с ХП (10 со II типом ХП, 11 – с IIIA и 19 – с IIIB типами). Средний возраст – 48,9 года. Рандомизация в исследовании была проведена по 2 терапевтическим группам случайным образом по мере поступления больного на первичный осмотр (поочередно). Продолжительность исследования составила 6 мес. На скрининговом визите (визит 0) оценивалось соответ­ ствие пациента критериям включения/исключения и подписывалось информированное согласие. Далее проводился опрос и клинический осмотр. Симптомы ХП оценивались по шкале NIH-CPSI Национального института здоровья США. Были проведены клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (печеночные пробы), ПЦР-диагностика, бактериологическое и микроскопическое исследование секрета предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), урофлоуметрия, а также цитоиммуногистохимическое исследование секрета предстательной железы. Всем пациентам обеих групп был проведен курс магнитолазерной терапии, массажа предстательной железы. Нестероидные противовоспалительные препараты получали 75 % пациентов, у 15 % больных терапия сочеталась с применением альфа-адреноблокаторов. При выявлении бактериальной инфекции назначалась антибактериальная терапия согласно чувствительности микрофлоры. Пациенты основной группы получали иммуномодулирующую терапию – препарат Ингарон (интерферон гамма человеческий рекомбинантный) 100 000 МЕ, п/к, через день № 10. В процессе лечения контролировалось возникновение нежелательных побочных явлений, а также с целью учета рецидивов ХП проводилось контрольное обследование через 3 и 6 мес после проведенной терапии. Результаты Сумма баллов по шкале NIH-CPSI до лечения в сравниваемых группах пациентов статистически достоверно различалась (p = 0,03). После проведенного лечения отмечено статистически достоверное снижение количества баллов как в основной (p = 0,023), так и в контрольной (p = 0,047) группах. Динамика изменения индекса симптомов ХП была выше в основной группе по сравнению с контрольной – 17,7 и 11,3 баллов соответственно (табл. 1). По результатам оценки качества жизни в результате лечения отмечено достоверное (p = 0,04) улучшение показателей в обеих группах (табл. 2). При ТРУЗИ простаты в подавляющем большин­ стве случаев были выявлены гиперэхогенные участ-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

51

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 1. Индекс симптомов ХП (по шкале NIH-CPSI)

До лечения

После лечения

Основная группа (p = 0,023) Mean

25,2

7,5

SD

2,93

2,88

Min

19

4

Max

31

14 Контрольная группа (p = 0,047)

Mean

15,2

8,8

SD

4,0

3,4

Min

6

2

Max

21

15

Примечание (здесь и в табл. 2, 3). Mean – среднее арифметическое; SD – стандартное отклонение; Max и Min – максимальное и минимальное значение из полученных.

Таблица 2. Оценка качества жизни (индекс QoL)

До лечения

После лечения Основная группа

Mean

4,4

2,1

SD

0,63

0,8

Min

3

1

Max

5

4

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Контрольная группа (p = 0,04)

52

Mean

4,1

2,3

SD

0,9

0,5

Min

2

2

Max

5

3

ки фиброзной ткани, кальцинаты в периуретральной и центральной зонах. При оценке объема предстательной железы не выявлено статистически значимых различий (p = 0,07) в обеих группах. Также не выявлено отличий до и после лечения в основной (p = 0,745) и контрольной (p = 0,492) группах (табл. 3). Результаты урофлоуметрии показали умеренную положительную динамику как в основной, так и в контрольной группах (табл. 4). В соке предстательной железы отмечено достоверное снижение количества лейкоцитов как в основной (p = 0,0001), так и в контрольной (p = 0,0381) группах (табл. 5).

При дальнейшем наблюдении пациентов обострение ХП в течение 3 месяцев в основной группе отмечалось в 4,5 раза реже, чем в контрольной, а в течение 6 месяцев этот разрыв увеличился до 7,5 раза (табл. 6). Оценка безопасности терапии ИФН-γ проводилась по следующим показателям: клинический анализ крови, общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, глюкоза. Ни в основной, ни в контрольной группах данные показатели не выходили за пределы среднестатистических показателей как до, так и после лечения. Нежелательных явлений в процессе исследования зарегистрировано не было.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 3. Объем простаты (по данным ТРУЗИ)

До лечения

После лечения

Основная группа (p = 0,745) Mean

19,7

19,3

SD

6,7

6,9

Min

10,3

10,4

Max

31,6

30,7

Контрольная группа (p = 0,492) Mean

29,7

28,2

SD

12,6

11,2

Min

17,2

17,0

Max

42,3

39,4

До лечения

После лечения

Таблица 4. Результаты урофлоуметрии

Испытуемая группа Qmax, мл/с

20,4

23,8

Qav, мл/с

9,1

10,5

325,4

362,0

V, мл

Контрольная группа (p = 0,04) Qmax, мл/с

18,4

20,3

Qav, мл/с

10,2

11,5

V, мл

230,0

258,5

Примечаниe. Qmax – максимальная объемная скорость мочеиспускания, Qav – средняя скорость мочеиспускания, V – объем моче­испускания.

После лечения

Испытуемая группа (p = 0,0001) 52,8

8,2

Контрольная группа (p = 0,0381) 20,4

10,6

Таблица 6. Частота возникновения рецидивов хронического простатита в сравниваемых группах пациентов

Испытуемая группа

Контрольная группа

Обострение в течение 3 месяцев

6,7 %

30 %

Обострение в течение 6 месяцев

6,7 %

50 %

О р и г и н а л ь н ы е

До лечения

с т а т ь и

Таблица 5. Сок простаты (количество лейкоцитов в поле зрения)

53

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Выводы 1. ИФН-γ при комплексном применении у больных ХП оказывает положительный терапевтический эффект.

2. Клинически значимое противорецидивное действие сохраняется в течение 6 мес у 93 % пациен-

тов основной группы (p = 0,565) против 50 % пациентов контрольной группы (p = 0,480).

3. Применение ИФН-γ в комплексном лечении ХП в дозировке 100 000 МЕ, п/к, через день не сопровождается развитием побочных эффектов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Деревянко И.И. Бактериальный простатит: этиология, клиника, лечение.

Consilium medicum 2004;6(7):497–9.

2. Камалов А.А., Дорофеев С.Д., Третьяков А.А. и др. Клинико-иммунологическое обоснование интерферонотерапии при хроническом простатите. Урология 2010;1:34–8.

3. Капто А.А. Место простатита среди других заболеваний. Материалы 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье». М., 2006. С. 58–59.

4. Логвинов Л.А. Клинико-морфологические характеристики хронического простатита. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.

5. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: «Медицина», 1998.

6. Мазо Е.Б., Попов С.В. Хронический бактериальный простатит. Врачебное сословие 2004;1–2:18–28.

7. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков С.Б. и др. «Роль бактериальной флоры при хроническом простатите». Материалы 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье». М., 2006. С. 78–79.

8. Bach E.A., Aguet M., Schreiber R.D. The IFNg receptor: a paradigm for cytokine receptor signaling. Annu Rev Immunol 1997;15:563–91.

9. Bartoletti R., Cai T., Mondaini N. et al.;

54

Italian Prostatitis Study Group. Prevalence, incidence estimation, risk factors and characterization of chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome in urological hospital outpatients in Italy: results of a multicenter case-control observational study.

J Urol 2007;178:2411–5.

10. Biron C.A. & Sen G.C. Interferons and other cytokines. In: Fields Virology, 4th edn, 2001; pp. 321–352. Edited by D.M. Knipe & P.M. Howley. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

11. Collins M.M., Stafford R.S., O’Leary M.P., Barry M.J. How common is prostatitis? A national survey of physicians visits. J Urol 1998;159:1224–8.

12. Duloy A.M., Calhoun E.A., Clemens J.Q. Economic impact of chronic prostatitis. Curr Urol Rep 2007;8:336–9.

13. Kriger J.N., Nyberg L. Jr., Nickel J.C. et al. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999;282(3):236–7.

14. McNaughton Collins M., MacDonald R. and Wilt T.J. Diagnosis and treatment of chronic abacterial prostatitis: a systematic review. Ann Intern Med 2000;133(5):367–81.

15. Meares E.M., Stamey T.A. Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol 1968;5:492–518.

16. Nickel J.C. Classification and diagnosis of prostatitis: a gold standard?

Andrologia 2003;35:160–7.

17. Nickel J.C., Downey J., Young I., Boag S. Asymptomatic inflammation and/ or infection in benign prostatic hyperplasia.

BJU Int 1999;84(9):976–81.

18. Nickel J.C., Weidner W. Chronic prostatitis: current concepts and antimicrobial therapy. Infect Urol 2000;13:22–8.

19. Pontari M.A., Ruggieri M.R. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2008; 179(Suppl 5):61–7.

20. Schaeffer A.J., Knauss J.S., Landis J.R. et al. Leukocyte and bacterial counts do not correlate with severity of symptoms in men with chronic prostatitis: the National Institutes of Health chronic prostatitis cohort study. J Urol 2002;168:1048–53.

21. Shoskes D.A., Berger R., Elmi A. et al.; Chronic Prostatitis Collaborative Research Network Study Group. Muscle tenderness in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: the chronic prostatitis cohort study. J Urol 2008;179:556–60.

22. United Kingdom national guideline for the management of prostatitis. Clinical Effectiveness Group. United Kingdom national guideline on the management of prostatitis. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH), 2008. 26 p.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Профилактика рубцовых осложнений позадилонной радикальной простатэктомии Ю.Г. Аляев, Л.М. Рапопорт, Д.Г. Цариченко, А.В. Артемов НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Контакты: Артем Викторович Артемов artie@mail.ru При выборе способа лечения локализованного рака предстательной железы не последнее место занимает оценка возможных осложнений после выполненной операции. В статье представлены мировые данные и собственный опыт по профилактике развития осложнений после выполненной открытой радикальной простатэктомии. В структуре всех послеоперационных осложнений рубцовые изменения занимают лишь 3-е место, однако при расчете абсолютных цифр представляются как серьезная мировая проблема. В проведенном клиническом исследовании в зависимости от характера течения периода после оперативного лечения все пациенты были разделены на 2 группы. По результатам анализа групп пациентов в раннем и позднем послеоперационном периоде были определены основные причины формирования рубцовых осложнений и отражены методы профилактики. Ключевые слова: рак простаты, осложнения, радикальная простатэктомия, стриктура уретры, рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, стриктура анастомоза

Prevention of cicatricial complications after radical retropubic prostatectomy Yu.G. Alyaev, L.M. Rapoport, D.G. Tsarichenko, A.V. Artemov Research Institute of Uronephrology and Human Reproductive Health, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia At a choice of a way of treatment of the localized prostate cancer not the last place is occupied by an assessment of possible complications after the executed operation. In the article world data and a personal experience on prevention of development of complications after the executed open radical prostatectomy are presented. In structure of all postoperative complications cicatricial changes take only the third place, however at calculation of absolute figures are represented as a serious world problem. In the carried-out clinical research depending on character of a current of the period after operative treatment all patients were divided into two groups. By results of the analysis of groups of patients in the early and late postoperative period the main reasons for formation of cicatricial complications were defined and prevention methods are reflected.

встречается рак простаты (с существенным преобладанием афроамериканцев среди пациентов). У этих больных рак простаты смещает рак легких с первого места в шкале причин смертельных исходов. Летальность от данного заболевания в течение последних 25 лет увеличилась более чем на 20 %. Заболеваемость раком простаты в России сопоставима с таковой в странах азиатского континента (до 18 человек на 100 000 населения), однако отмечают ее существенный рост, составивший за последние 15 лет почти 50 %. Увеличение частоты заболеваемости можно также объяснить увеличением продолжительности жизни мужчин на 20 лет за прошедшие семь 10-летий. Летальность, обусловленная непосредственно опухолью, в настоящее время составляет около 30 %. В Германии рак простаты является 3-й по частоте причиной смерти среди мужчин. В Австрии это заболевание – самая частая опухоль у мужчин и наиболее частая причина смерти от злокачественных заболеваний. В Швейца-

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Рак простаты – злокачественная опухоль, происходящая из железистого эпителия альвеолярно-трубчатых структур преимущественно периферической зоны простаты и возникающая чаще у мужчин пожилого возраста. Безусловно, стоит отметить произошедшее за последнее 10-летие резкое увеличение в структуре заболеваемости раком простаты трудо­ способного мужского населения, чей возраст не достиг и 60 лет, что в свою очередь является значимой социальной проблемой. В настоящее время рак простаты – наиболее частое онкоурологическое заболевание, которому посвящены многочисленные научные труды, периодические российские и зарубежные публикации, учебники и монографии. Несмотря на это заболеваемость раком простаты неуклонно растет. К примеру, в западных индустриально развитых странах эта опухоль – 2-я по частоте у мужчин после карциномы легких. США – страна, где наиболее часто

с т а т ь и

Key words: prostate cancer, complications, radical prostatectomy, urethral stricture, bladder neck contracture, anastomotic stricture

55

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

56

3

2012

рии заболеваемость раком простаты стоит на 2-м месте после рака легких [1]. Впервые радикальная простатэктомия (РПЭ) была выполнена хирургом H. Young через промежностный доступ в начале XX века (H. Young. Radical perineal prostatectomy. John Hopkins Hosp Bull, 1905). Первыми, кто выполнил простатэктомию через позадилонный доступ, были Memmelaar и Millin в 1947 г. – работа опубликована в журнале «Урология» за сентябрь 1949 г. Впоследствии европейские и американские урологи внесли ряд усовершенствований в эту технику. Однако операция не получила широкого распространения ни в России, ни в мире до 80-х годов прошлого столетия в силу ряда веских причин: редкой диагностики локализованного рака простаты, отсутствия надежных методов выявления метастатических поражений, технической сложности самой операции и присущих ей интраоперационных осложнений, таких как кровотечение и повреждение прямой кишки. Восьмидесятые и 90-е годы ознаменовались рядом анатомических разработок, которые способствовали технической модернизации операции и позволили ликвидировать проблему массивных кровотечений, существенно ограничили частоту послеоперационных осложнений. Впервые описали анатомию дорсального венозного комплекса в 1982 г. Walsh и Donker. В эти же 80-е годы, по сути, была сформирована современная концепция диаг­ ностики и стадирования карциномы простаты, что привело к пересмотру эпидемиологического подхода к заболеваемости раком предстательной железы (РПЖ). Развитие диагностического и хирургического подходов дали огромный толчок в прогрессе радикальной хирургии РПЖ: в ведущих странах мира РПЭ стала самой частой онкоурологической операцией. В настоящее время в связи с широким внедрением в повседневную оперативную практику лапароскопического оборудования, появления робот-ассистированных методик удаление предстательной железы через позадилонный доступ не потеряло своей актуальности. Сравнительная оценка стоимости роботассистированной и лапароскопической, лапароскопической и позадилонной простатэктомий показала наименьшую затратность последней из перечисленных методов лечения РПЖ, что напрямую связано с высокой стоимостью хирургической техники [2]. РПЭ вне зависимости от хирургического доступа и метода исполнения является одной из наиболее сложных операций в онкоурологии. Это обусловлено тем, что в области малого таза расположены магистральные сосуды нижних конечностей, нервные пучки, а к предстательной железе прилежит прямая кишка. Анатомический подход, разработанный спустя 10-летия с момента первой простатэктомии, позволил существенным образом снизить летальность

и частоту послеоперационных осложнений. Кроме того, на уровень осложнений существенным образом повлияли новые методы диагностики РПЖ. Все это позволило выполнять радикальное удаление предстательной железы и лимфатических узлов с минимальным количеством осложнений и хорошими отдаленными результатами. Кроме того, нельзя игнорировать опыт клиник, где выполнение РПЭ поставлено на поток. Именно в этих центрах уровень осложнений минимальный, а отдаленные результаты лечения лучше. В свою очередь повсеместное начало скрининга простатического специфического антигена (ПСА) изменило глобальную эпидемиологию рака простаты, повысив выявление локализованных форм заболевания в более молодом возрасте и в меньшей стадии. РПЭ как метод лечения этих пациентов, предлагающий отличную многолетнюю выживаемость, в настоящее время сопровождается значительными побочными эффектами, главным образом, «инвалидизирующим» недержанием мочи. Пожилой возраст, меньшая длина до и после операции мембранозного отдела уретры, стриктуры анастомоза, ожирение, малый опыт хирурга, отклонения от хирургической техники и перенесенные ранее операции на простате расцениваются как факторы риска, негативно влияющие на отсроченное восстановление континенции и/или развитие постоянного недержания мочи после РПЭ. Значительный прогресс в выяснении функцио­ нальной анатомии и физиологии механизма континенции у мужчин, достигнутый видеоуродинамиче­ скими и патологоанатомическими исследованиями, дал возможность хирургам разработать инновационные хирургические методики, позволяющие в ходе операции увеличить сохранность механизма континенции и добиться раннего его восстановления. К этим методикам относятся: оптимизация сохранения длины поперечнополосатого сфинктера уретры; предотвращение травмы поперечнополосатого сфинктера; задняя реконструкция фасции Денонвилье; сохранение шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера; инвагинация шейки мочевого пузыря; выворот слизистой шейки мочевого пузыря; сохранение лонно-простатических связок и сухожильной дуги; сохранение нервов, поддерживающих механизм континенции [3]. Недержания мочи пациенты перед операцией боятся больше всего. На возможное отсутствие потенции после РПЭ соглашаются более 80 % пациентов, а вот перспективу недержания мочи каждый пациент воспринимает с опасением. Причина кроется в огромном социально дезадаптирующем воздействии этого грозного осложнения РПЭ. Постоянная потребность сменять прокладки и белье в значительной степени влияет на семейную жизнь, карьерное благополучие. В «погоне» за восстановлением континенции ввиду

3

частой встречаемости недержания мочи в тени остается проблема нарушения качества мочеиспускания, связанная с его затруднением. Неоспоримо более важным для врача (но не для пациента), если гуманно приводить такое сравнение, является все же факт нормального отхождения мочи (пусть и неконтролируемого), чем отсутствие его вовсе. По данным Европейской ассоциации урологов за 2011 г., данная проблема по частоте встречаемости занимает лишь 3-е место, однако в абсолютных цифрах носит крайне угрожающий характер. Рубцовые изменения являются одними из осложнений РПЭ и могут встречаться, по данным различных авторов, у 0,5–37 % больных. Как правило, стриктуры появляются в течение 1 года с момента операции. Так, по некоторым данным, у наибольшего числа пациентов они сформировались через 3,8 месяца после операции. Другие авторы отмечали появление стриктур в зоне анастомоза у 66 % больных в течение 6 месяцев после РПЭ. Среди специалистов ведутся горячие дебаты о причинах, способствующих возникновению стриктур, и наиболее эффективных способах восстановления мочеиспускания [4]. При ретроспективной оценке опыта одного хирурга (W. Catalona), накопленного за более чем 10 лет, была выявлена закономерность более частого возникновения рубцовой деформации шейки мочевого пузыря (стриктуры анастомоза) при выполнении «ненервосберегающей» позадилонной РПЭ. В исследовании приняли участие 4132 пациента. Во время оперативного пособия на шейку мочевого пузыря накладывалось 4 лигатуры (в некоторых случаях – 5). До формирования пузырно-уретрального анастомоза шейка сужалась до размера 22–24 Ch. В послеоперационном периоде уретральный катетер удалялся на 10-е сутки (усредненное значение). Число пациентов, повторно обратившихся в клинику по поводу ухудшения качества мочеиспускания, в исследовании составило 110 человек, а среднее время формирования рубцовых осложнений – 100 дней. У группы пациентов с контрактурой шейки мочевого пузыря также был выявлен более высокий средний уровень ПСА до операции (6,7 нг/мл и 5,7 нг/мл в сравнении). Рост ПСА после операции, чаще встречающиеся эректильная дисфункция (49 % против 63 %) и недержание мочи (удерживали мочу 88 % против 94 %) также чаще наблюдались у этой группы пациентов. Авторы рекомендуют во избежание формирования послеоперационной стриктуры не ушивать шейку мочевого пузыря слишком плотно и добиваться наилучшего сопоставления краев шейки мочевого пузыря и стенок культи уретры [5]. Спустя 10-летия со дня первой простатэктомии открытым остается вопрос формирования пузырноуретрального анастомоза – методики ушивания. Исследователи L. Harpster и J. Brien при формировании

анастомоза использовали непрерывный шов нитью 3-0. Для определения герметичности сформированного пузырно-уретрального анастомоза проводился анализ отделяемого по страховым дренажам на содержание креатинина в первые сутки после операции, а при подозрении (соответствии уровня креатинина отделяемого по дренажу уровню мочи) на экстравезикальный затек мочи выполнялась цистография перед удалением уретрального катетера. В послеоперационном периоде удаление катетера в первые несколько суток стало возможным у 63 (88 %) из 72 пациентов и выполнялось в среднем на 3–4-й день (от 1 до 6 дней). Острая задержка мочеиспускания при этом возникла у 14 пациентов, что потребовало вновь дренировать мочевой пузырь уретральным катетером. Из них 10 пациентов все же были избавлены от него в срок до 4 суток после операции. У 9 пациентов (из 72) попытки раннего удаления уретрального катетера не проводились ввиду подозрения на слабую герметичность анастомоза – катетер удалялся на 7–14-е сутки после операции. Успешное раннее удаление уретрального катетера после операции было выполнено у 78 % пациентов. Появления уриномы, тазового абсцесса или стриктуры анастомоза при наблюдении в течение более 2,5 лет отмечено не было, что позволяет рассматривать выбранную хирургическую методику формирования анастомоза как надежный метод фиксации стенки мочевого пузыря с уретрой, способствующий, при отсутствии затеков мочи, удалению уретрального катетера даже ранее чем на 6-е сутки [6]. Оценивая последствия применения непрерывного шва при формировании пузырно-уретрального анастомоза и раннего удаления (3–5-е сутки) уретрального катетера у пациентов, подвергшихся позадилонной РПЭ в 2009 г., C. Ozu et al. пришли к выводу о его высокой эффективности в дальнейшей профилактике развития рубцовых осложнений. В исследовании приняло участие 55 пациентов. У 1-й группы пациентов катетер был удален на 3-и сутки, и самостоятельное мочеиспускание восстановилось в 100 % случаев. У 2-й группы пациентов катетер был удален на 5-е сутки, процедура прошла успешно в 96,9 % случаев. В целом удержание мочи было достигнуто через 3 суток после удаления катетера в 90,7 % [7]. В исследовании R. Tiguert et al. была проведена оценка перспектив раннего (на 4-й день) удаления уретрального катетера после РПЭ. Пациенты (всего 342) были разделены на 2 группы (средний возраст составил 61,5 года). В 1-й группе удаление уретрального катетера при отсутствии затеков за пределы ­мочевого пузыря по данным цистографии производилось на 4-й день после операции (127 пациентов), во 2-й – в более поздние сроки (215 пациентов). У 3 % всех больных возникла острая задержка мочеиспускания, что потребовало повторного дренирова-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

57

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

58

3

2012

ния мочевого пузыря уретральным катетером, однако процедура катетеризации не вызвала каких-либо технических осложнений. Стоит отметить, что острая задержка мочеиспускания возникла в 1-й группе в 4 случаях, а во 2-й (позднее удаление уретрального катетера) уже в 7. В период наблюдения в течение 3, 9 и 12 месяцев удержание мочи у пациентов 1-й группы восстановилось в большем числе случаев. Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря была отмечена у 14 пациентов (4 % общего числа пациентов), причем для 1-й группы эта цифра составила 2 %, а для 2-й – 6 %. Учитывая данные проведенного исследования, можно отметить, что раннее удаление уретрального катетера после выполненной РПЭ является абсолютно безопасным при нормальных данных цистографии и снижает в дальнейшем развитие острой задержки мочеиспускания и риск возникновения стриктуры анастомоза и недержания мочи [8]. Интересным является наблюдение французских коллег (N. Surga et al.) по ведению пациентов после открытой позадилонной РПЭ без установки уретрального катетера. Опыт основан на наблюдении 14 пациентов в возрасте от 48 до 75 лет (средний возраст 62 года), прооперированных по поводу локализованного РПЖ в период с мая 2006 по январь 2010 г. Техническая сторона оперативного вмешательства нисколько не отличалась от классического исполнения данного оперативного пособия. В представленном наблюдении операции были выполнены как с сохранением сосудисто-нервных пучков, так и без. Основными критериями, позволившими отказаться от установки уретрального катетера интраоперационно, можно назвать достаточную длину культи уретры, отсутствие натяжения структур пузыря и уретры вновь сформированного пузырно-уретрального анастомоза, а также герметичность при заполнении его до 200 мл. Средний срок послеоперационного нахождения в условиях стационара в исследовании составил 4 дня (от 3 до 8). Десять (71,4 %) пациентов потребовали в послеоперационном периоде периодического дренирования мочевого пузыря уретральным катетером (от 1 до 11 раз) до восстановления адекватного оттока мочи. Девять (64,3 %) пациентов покинули стационар с восстановленной функцией удержания мочи, а в 30-месячный срок наблюдения за группой удержание мочи восстановилось в 100 % случаев. Данных за развитие рубцовых осложнений в указанный контрольный период не получено [9]. Не последнее место в определении дальнейшей тактики ведения пациентов отводится диагностическим инструментальным методам исследования. Цистография является стандартом обследования для выявления несостоятельности везикоуретрального анастомоза после РПЭ. В настоящее время предложен метод трансперинеальной ультразвуковой цис-

тоскопии для выявления мочевых затеков в области пузырно-уретрального анастомоза, который доказал свою информативность и меньшую стоимость по сравнению с рентгенологическим исследованием, однако уступает ей в наглядности и информативности [10]. В позднем послеоперационном периоде в клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова широко используется метод ультразвуковой микционной цистоуретрографии. Условием данной методики является адекватное мочеиспускание пациента во время трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) зоны удаленной простаты. Неоспоримыми плюсами данного вида исследования являются его высокая информативность на фоне низкой себестоимости и отсутствие лучевой нагрузки. По данным исследования, в динамике можно проследить весь акт мочеиспускания, определиться с возможными причинами его затруднения (визуализировать шейку мочевого пузыря, зону пузырно-уретрального анастомоза, начальные отделы уретры). Материалы и методы Клиническое исследование проведено у 78 пациентов. Все больные были разделены на 2 группы: 52 (67 %) пациента, не имевшие дефект пузырноуретрального анастомоза при выполнении первичной цистографии (группа А), и 25 (33 %) пациентов, имевшие затек контрастного препарата за пределы мочевого пузыря и/или с длительным отхождением отделяемого по страховым дренажам (группа Б). Средний возраст пациентов в 2 группах составил 63 года. Для послеоперационного планового обследования пациентов были использованы следующие методы.

1. Жалобы ( в том числе проводился опрос по схеме ICIQ-SF).

2. Исследование мочи в 2 порциях. Бактериологическое исследование мочи.

3. ПСА (общий, свободный).

4. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочеполовой системы (ТРУЗИ + микционная цистоуретрография).

5. Урофлоуметрия.

6. Восходящая уретрография.

7. Уретроцистоскопия, а при необходимости оптическая уретротомия и/или трансуретральная электрорезекция шейки мочевого пузыря.

8. Магнитно-резонансная томография органов малого таза при подозрении на рецидив рака простаты по данным УЗИ и градиенту прироста ПСА. В зависимости от причины и отдела мочевых путей можно выделить следующие виды осложнений: • рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (17,7 %); • лигатура(-ы) области шейки мочевого пузыря (17,6 %);

3

• стриктура пузырно-уретрального анастомоза (22,7 %); • стриктура уретры (42 %). Результаты В ходе наблюдения пациентов в послеоперационном периоде отмечено, что в группе А (пациенты с гладким течением раннего послеоперационного периода) за 1,5 года не отмечено проблем с затруднением мочеиспускания. А в группе Б процент после­ операционных (рубцовых) осложнений в наблюдении составил 20 % (5 пациентов; 6,4 % общего числа пациентов 2 групп). Средний срок дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде уретральным катетером в группе А и Б – 18 дней. При этом в группе А среднее время дренирования мочевого пузыря – 14 дней, а в группе Б – 22 дня (максимально – 33 дня). Выводы Основной причиной образования рубцовых послеоперационных осложнений позадилонной РПЭ является дефект при формировании пузырно-уретрального анастомоза (значительное сужение просвета шейки мочевого пузыря, малая конгруэнтность вновь сформированной шейки и мочеиспускательного канала, натяжение швов пузырно-уретрального анастомоза с формированием затеков мочи за его пределы, неравномерное их распределение по окружности в силу ряда причин). Для правильного формирования анастомоза оперирующему хирургу, безусловно, необходимо учитывать конституциональные и соматические особенности пациента, использовать дополнительные технические приборы для улучшения визуализации (окуляры с достаточным увеличением, дополнительный налобный источник света вне зависимости от остроты зрения). Не последнюю роль в последующем формировании пузырно-уретрального анастомоза занимает дооперационный объем простаты (удобство манипуляции в ране), тщательность гемостаза и этап выделения простаты и прилежащей стенки мочевого пузыря от близ расположенных анатомических структур. В то же время необходимо учитывать немалую роль послеоперационного периода в формировании рубцовых осложнений: длительное нахождение у пациентов страховых дренажей и уретрального катетера. Причиной длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером является негерметичность вновь сформированного анастомоза. Для уточнения возможности удаления катетера и определения дальнейшей тактики лечения рациональным является выполнение ретроградной цистографии на

11–12-е сутки с момента операции. Удалять катетер в более ранние сроки с момента операции нецелесообразно ввиду того, что повторная катетеризация может нанести пациенту больший вред, чем несколько дополнительных дней его стояния. В проводимой работе среднее время дренирования мочевого пузыря составило 18 дней (14 дней в группе А – 67 %). Для пациентов с выявленными затеками контрастного препарата за пределы мочевых путей (группа Б – 33 %) требовалась повторная цистография. Учитывая вышесказанное, данные пациенты в плане дальнейшей тактики лечения и наблюдения попадают в группу высокого риска по формированию рубцовых послеоперационных осложнений и нуждаются в последующем тщательном наблюдении и периодическом обследовании урологом. Для уточнения состояния мочевых путей и получения данных для последующего сравнения у данной группы пациентов целесообразно выполнить удаление катетера под рент­геновским контролем во время акта мочеиспускания (микционная цистоуретрография). Полученные данные исследования внесут неоспоримый вклад в дальнейшую диагностику рубцовых осложнений. Стоит также отметить, что оптимальным сроком удаления уретрального катетера можно считать 13–14-е сутки. Именно в эти сроки, на наш взгляд, и формируется герметичность пузырно-уретрального анастомоза. Интересным фактом, выявленным нами за время наблюдения больных после РПЭ, является то, что в результате ожидания пациентами и врачом момента восстановления функции удержания мочи остается незамеченным этап формирования рубцовых осложнений. Связано это скорее всего с тем, что недержание мочи является тем социально значимым этапом течения болезни, который в позднем послеоперационном периоде определяет качество жизни пациента. Поэтому нарушение акта мочеиспускания самим больным оценивается как «ложный» положительный этап восстановления континенции, а зачастую и как результат проводимого длительного лечения (тренировка мышц тазового дна, медикаментозная терапия). Пациенты, входящие в группу риска развития рубцовых послеоперационных осложнений, должны проходить периодическое обследование у онколога и уролога на предмет восстановления адекватного мочеиспускания. Не упуская из виду сроки формирования стриктур уретры и пузырно-уретрального анастомоза, по мировым и собственным данным, наиболее целесообразным можно считать наблюдение пациентов в течение 1,5 лет с периодом по 3 месяца, если значимого, по мнению самого пациента, ухудшения качества мочеиспускания не наступило ранее.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

59

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Урология: национальное руководство. Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: ГЭОТАРМедиа, 2011.

2. Bolenz C., Gupta A., Hotze T. et al. Cost comparison of robotic, laparoscopic, and open radical prostatectomy for prostate cancer. Eur Urol 2010;57(3):453–8.

3. Tan G.Y., El Douaihy Y., Te A.E., Tewari A.K. Scientific and technical advances in continence recovery following radical prostatectomy. Expert Rev Med Devices 2009;6(4):431–53.

4. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака

60

предстательной железы. М., 2006.

5. Erickson B.A., Meeks J.J., Roehl K.A. et al. Bladder neck contracture after retropubic radical prostatectomy: incidence and risk factors from a large single-surgeon experience. BJU Int 2009;104(11):1615–9.

6. Harpster L.E., Brien J. Initial results using a running vesicourethral anastomosis following open radical retropubic prostatectomy. J Urol 2007 Jan;177(1):118–22.

7. Ozu C., Hagiuda J., Nakagami Y. et al.

Radical retropubic prostatectomy with running vesicourethral anastomosis and early catheter removal: our experience. J Urol

2009;16(5):487–92. Epub 2009.

8. Tiguert R., Rigaud J., Fradet Y. Safety and outcome of early catheter removal after radical retropubic prostatectomy. Urology 2004 Mar;63(3):513–7.

9. Surga N., Spinoit A.F., Viart L. Radical retropubic prostatectomy without postoperative bladder catheter: study about 14 cases. Elsevier Masson SAS, 2010.

10. Telegrafi S., Ito T., Kozirovsky M. et al. Transperineal sonocystography: new standard for assessing anastomotic leaks after radical prostatectomy. Ultrasound Med 2010 Jan;29(1):71–7.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Применение индигалплюс в комплексной терапии хронического простатита В.В. Кузьменко, А.В. Кузьменко, Н.В. Курносова ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России Контакты: Владимир Васильевич Кузьменко kuzmenkoav09@yandex.ru Сравнительная оценка эффективности комплексного лечения больных хроническим простатитом проводилась в 2 группах: основной – с назначением антибактериальных средств и препарата индигалплюс в течение 12 месяцев и контрольной группы, пациенты которой получали только антибактериальную терапию. После проведенного лечения у пациентов основной группы отмечалось более длительное сохранение положительных результатов, количество обострений было снижено в 2 раза по сравнению с контрольной группой, что, несомненно, повышает уровень качества жизни. Ключевые слова: хронический простатит, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, качество жизни, индигалплюс

Indigalplus applications in complex therapy of chronic prostatitis V.V. Kuzmenko, A.V. Kuzmenko, N.V. Kurnosova N.N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, Ministry of Health of Russia The comparative assessment of complex treatment efficiency of patients with chronic prostatitis was carried out in two groups: the main – with prescription of antibacterial means a preparation of Indigalplus within 12 months. Patients of control group which received only antibacterial therapy. After the treatment the patients noted a core group of long-term preservation of positive results, the number of exacerbations was reduced by a factor of 2 compared with the control group, which undoubtedly improves the quality of life.

В то же время роль микоплазм, уреаплазм, вирусов в этиологии ХП остается до конца не изученной [3, 5]. Острый и хронический воспалительный процесс в предстательной железе приводит к нарушению целостности и проницаемости простатического эпителия, способствует выходу в окружающие ткани простатического специфического антигена (ПСА), являющегося высокоактивным протеолитическим ферментом, тем самым способствуя усилению воспалительной реакции в тканях простаты. Следовательно, динамику уровня ПСА можно оценивать как одно из проявлений эффективности проводимой терапии [8]. Лечение больных ХП должно быть комплексным, с использованием лекарственных средств, воздействующих на разные звенья патогенеза данного заболевания и позволяющих добиться не только элиминации возбудителя, но и нормализации кровообращения, адекватного дренирования простатических ацинусов, нормализации уровня основных гормонов и иммунокоррекции [3]. В связи с вышеизложенным, целью исследования явилось изучение применения препарата индигалплюс в комплексной терапии больных ХП. Индигалплюс содержит 3 действующих компо-

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин. В 70 % случаев ХП выявляется в возрасте до 40 лет, т. е. в период наибольшей трудовой и репродуктивной активности. Проблема имеет большое медико-социальное значение в связи с длительным рецидивирующим течением заболевания, нарушающего копулятивную и репродуктивную функции, приводящего к астенизации и психоэмоциональным нарушениям различного характера [2, 4, 7]. В настоящее время ХП рассматривается как воспалительное заболевание инфекционного генеза с возможным присоединением аутоиммунных нарушений, характеризующееся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы [1, 8]. Наиболее распространенными этиологическими агентами хронического бактериального простатита (ХБП) служат E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp., в меньшей степени Staphylococcus spp. и Streptococcus spp. В последние годы большую роль в развитии ХБП отводят хламидийной инфекции.

с т а т ь и

Key words: chronic prostatitis, benign prostatic hyperplasia, quality of life, Indigalplus

61

3

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

нента: экстракт плодов пальмы Serenoa repens, индол3-карбинол (I3C), эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG). Экстракт плодов пальмы Сабаль (Sabal Serrulata) уже много лет применяется в урологической практике, обладает комплексным противоотечным, противовоспалительным действием, а также является ингибитором 5-альфа-редуктазы растительного происхождения. Основной механизм действия заключается в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к снижению проницаемости сосудов тканей предстательной железы. Сочетание патогенетического и неспецифического механизмов действия экстракта плодов пальмы Сабаль позволяет улучшить показатели уродинамики у пациентов с ХП. Вторым компонентом является индол-3-карбинол (I3C), который способствует активации системы интерферонов (ИФН), а именно ИФН-γ, и обладает мощным онкопротекторным действием [6]. Третий компонент представлен эпигаллокатехин-3-галлатом (EGCG). По данным Национального онкологического института США, лабораторные исследования на животных показали, что катехин деактивирует оксиданты прежде, чем они успевают нанести вред клеткам, уменьшает количество и размер опухолей и препятствует росту раковых клеток. Противовоспалительная активность является одним из основных механизмов действия данного лекарственного средства. В ее основе лежит способность ЕGCG блокировать цитокин-зависимые пути стимуляции воспалительного процесса. Помимо этого, имеются данные, свидетельствующие о том, что EGCG напрямую ингибирует TNF-α-индуцируемую активацию ядерного фактора транскрипции NF-kB, который является конечным эффектором сигнальных путей, индуцируемых провоспалительными цитокинами, в частности медиатором доиммунного воспаления IL-1 [9].

62

Материалы и методы Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 120 пациентов в возрасте от 25 до 50 лет с ХП и начальными проявлениями доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ),

средний возраст составил 38,8 ± 9,1 года. Все пациенты были распределены на 2 группы: основную и контрольную, по 60 человек в каждой. Больным основной группы назначался левофлоксацин 500 мг, 1 раз в день в течение 10 дней в сочетании с индигалплюс 670 мг (2 капсулы), 2 раза в день. Клиническое наблюдение за больными осуществлялось в течение 12 месяцев. Пациенты контрольной группы получали только антибактериальную терапию левофлоксацином по схеме, указанной выше. Группы были сопоставимы по возрасту, срокам заболевания и исходным лабораторным показателям. Критериями исключения являлись онкологические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, аномалии развития и наличие инородных тел мочевого пузыря. Всем пациентам проводилось клинико-лабораторное обследование: определение уровня ПСА крови, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты, микроскопическое и бактериологическое исследование секрета простаты или первой порции мочи, полученной после массажа простаты. Оценка симптомов заболевания проводилась по шкале ХП (NIH-CPSI) и IPSS с оценкой качества жизни. Для анализа показателей тяжести тревожнодепрессивных расстройств, особенностей личности и типов отношения к болезни применялись клинико-психологические, психометрические и статистические методы исследования: шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS); шкала тревоги (HARS 5555); шкала оценки качества жизни SF-36. Определение типов отношения к болезни (ТОБОЛ), опросник для выявления особенностей личности FPI (табл. 1). Результаты При обследовании наиболее частой жалобой являлась боль в промежности у 48 (80 %) и 49 (81,6 %), дискомфорт в яичках у 11 (18,3 %) и 12 (20 %) пациентов основной и контрольной групп соответственно. Явления дизурии (учащенное мочеиспускание, рези, жжение в уретре, ноктурия) отмечали все пациенты.

Таблица 1. Расписание процедур исследования

Шкала IPSS

Шкала NIH-CPSI

Психологическая батарея

ТРУЗИ

Микроскопия секрета простаты / бактериальный посев

ПСА крови

Первые сутки

+

+

+

+

+

+

14-е сутки

+

+

+

+

+

+

3 мес

+

+

+

+

+

+

6 мес

+

+

+

+

+

+

12 мес

+

+

+

+

+

+

Показатели

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Общеклинические показатели анализа мочи и крови были в пределах нормы. При ТРУЗИ объем предстательной железы в среднем составил 28,4 ± 2,1 см3. У всех пациентов отмечалась неоднородность эхоструктуры простаты за счет зон повышенной эхогенности и гиперэхогенных включений (кальцинаты, фиброз предстательной железы). Объем остаточной мочи у 30 (25 %) пациентов составил около 20 ± 3,6 мл. В секрете простаты у всех пациентов при нативной микроскопии обнаружено повышенное количество лейкоцитов от 35 до сплошь покрывающих поле зрения. При бактериологическом исследовании секрета простаты у 34 (56,6 %) пациентов основной группы и 38 (63,3 %) больных контрольной группы были выделены E. coli, Staphylococcus sp., Proteus sp. – 105 КОЕ/ мл. В окрашенных мазках Гр (+) и Гр (-) флора визуализировалась в 70 % наблюдений. Уровень ПСА колебался от 0,3 до 3,4 нг/мл и составил в среднем 1,8 ± 0,9 нг/мл (табл. 2). У пациентов обеих групп на скрининговом визите суммарный балл по шкале NIH-CPSI в среднем составил 26, что свидетельствовало об умеренном обострении ХП. Средний балл по шкале IPSS составил

9,7 ± 2,9, а показатель качества жизни пациентов был снижен до 4,3 ± 0,7 балла. При исследовании личностных особенностей больных с использованием опросника FPI выявлено, что у пациентов обеих групп, в сравнении с нормой, повышены баллы по шкалам: «раздражительность и реактивная агрессивность», «застенчивость и открытость». Баллы в шкале «общительность» снижены, что говорило о наличии тенденции к социальной изоляции. При диагностике типов отношения к болезни у пациентов с ХП часто встречались анозогнозический, эргопатический и сенситивный типы. У 30 % пациентов отмечалось сочетание 2 типов отношения к болезни; у 20 % – выявлялось одновременно 3 типа. Полученные результаты исследования свидетельствовали о сопряжении состояния больных с высоким риском маскирования и соматизации депрессивной симптоматики. По шкале Гамильтона для оценки депрессии у обследуемых мужчин наиболее выражены были такие симптомы, как депрессивное настроение; суточные колебания состояния и их выраженность; чувство вины; ранняя и поздняя бессонница; ипохондрия.

Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели у пациентов основной и контрольной групп до лечения

Показатели

Основная группа (n = 60)

Контрольная группа (n = 60)

Абс.

%

Абс.

%

– промежность

48

80

49

81,6

– промежность и яички

12

20

11

18,3

60

100

60

100

– 0–10 баллов

2

3,3

1

1,6

– 11–25 баллов

43

71,6

4

68,4

– 26–50 баллов

5

8,3

8

13,4

– 0–7 баллов

9

15

6

10

– 8–19 баллов

51

85

54

90

– 20–35 баллов

0

0

0

0

– 0–2 нг/мл

20

66

25

41,7

– 2,1–4,0 нг/мл

40

33,3

35

58,3

– лейкоциты до 10

–

–

–

–

– лейкоциты 15–35

–

–

–

–

– лейкоциты от 35 сплошь

60

100

60

100

Болевой синдром:

Дизурия

ПСА:

Микроскопия секрета простаты:

О р и г и н а л ь н ы е

Шкала IPSS:

с т а т ь и

Шкала NIH-CPSI:

63

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

64

3

2012

У данной группы больных среднее значение общего балла шкалы Гамильтона составляет 8,4, что соответ­ ствовало легкой степени выраженности депрессивной симптоматики. Также по шкале Гамильтона для оценки тревоги наиболее выражены были симптомы тревожного настроения, депрессивного настроения, мочеполовые симптомы, напряжение, бессонница. Уровень тревоги у пациентов в среднем составил 8,1 балла, что соответствовало «симптомам тревоги», т. е. тревоге, сочетающейся с иными психическими расстройствами. По опроснику качества жизни SF-36 в данной выборке больных наиболее низкие показатели наблюдались по шкалам: «общее здоровье»; «ролевое функционирование», обусловленное эмоциональным состоянием; «жизненная активность». Снижение данных показателей качества жизни можно связать с наличием у больных тревожно-депрессивных расстройств. На 14-е сутки при осмотре болевой симптом сохранялся у 2 (3,3 %) пациентов основной группы и у 8 (13,3 %) контрольной группы. По шкале NIH-CPSI средний балл в основной группе составил 11, в контрольной – 18 баллов; по шкале IPSS в основной группе средний балл – 7,8, в контрольной группе – 8,4 ± 1,9. Показатель качества жизни пациентов обеих групп достоверно не изменился. Что касается дизурии, то больные обеих групп отмечали снижение ее выраженности в виде уменьшения количества ночных мочеиспусканий, снижения интенсивности жжения в уретре, при этом показатели по 2 группам были практически равны. Значения ПСА крови после лечения составили от 0,2 до 2,8 нг/мл, среднее значение – 0,89 нг/мл, статистически значимых различий между группами выявлено не было. Общеклинические анализы были в пределах нормы в обеих группах. Эрадикация возбудителя, по данным бактериологического исследования секрета предстательной железы, была достигнута в 100 % случаев в обеих группах. При микроскопии секрета простаты в обеих группах отмечалось снижение количества лейкоцитов до нормы, увеличилось количество лецитиновых зерен, достоверных отличий между группами не было. По данным ультразвукового исследования простаты, объем предстательной железы в среднем составил 23,5 ± 1,8 см3 у всех пациентов. Неоднородность эхоструктуры простаты за счет зон повышенной эхогенности сохранялась, достоверных различий между группами не выявлено. Анализ психического статуса показал, что в основной группе у пациентов отмечалась коррекция психических расстройств в виде снижения баллов по шкалам: «раздражительность», «реактивная агрессия» и «застенчивость», повышение баллов по шкале

«общительность», снижение выраженности суточных колебаний настроения. По опроснику качества жизни отмечено повышение показателей по шкалам: «общее здоровье», «ролевое функционирование», «жизненная активность». В контрольной группе пациентов выраженной динамики в оценке психического статуса не наблюдалось (табл. 3). На 3-й месяц наблюдения по шкале NIH-CPSI в основной группе средний балл составил 6, а в контрольной – 10 баллов, что соответствовало незначительному проявлению заболевания. По шкале IPSS средний балл у пациентов основной группы составил 6,6 ± 1,9, в контрольной – 5,3, что свидетельствовало о легкой симптоматике заболевания. Показатель качества жизни пациентов обеих групп составил в среднем 1,6 балла без достоверной разницы между группами. Данные общеклинических анализов крови и мочи сохранились в пределах нормы. При осмотре боль в промежности и явления дизурии отмечались у 1 (1,6 %) и 11 (18,3 %) пациентов основной и контрольной групп соответственно, что статистически достоверно. В секрете простаты при нативной микроскопии у 2 (3,3 %) пациентов основной группы и у 4 (6,7 %) пациентов контрольной группы количество лейкоцитов сохранялось повышенным в среднем от 15 до 20 в поле зрения. Наличие инфекционного агента при бактериологическом исследовании секрета простаты отмечалось у 7 (11,7 %) пациентов основной и у 11 (18,3 %) пациентов контрольной группы. Достоверных изменений уровня ПСА крови в обеих группах выявлено не было. При ТРУЗИ отмечалось умеренное уменьшение объема простаты до 26,2 ± 1,3 см3, достоверных изменений эхоструктуры тканей предстательной железы через 3 мес после лечения ни в одной из групп не отмечалось. При анализе полученных результатов наблюдалось обострение симптомов ХП в 5,8 % случаев у пациентов основной группы и у 10,2 % пациентов контрольной группы. В основной группе отмечалась еще большая коррекция психических расстройств в виде снижения баллов по шкалам: «раздражительность», «реактивная агрессия», «застенчивость». Наблюдалось повышение баллов по шкале «общительность» и еще большее снижение выраженности суточных колебаний настроения, что говорит о купировании тревожнодепрессивных расстройств. По опроснику качества жизни отмечено повышение показателей по шкалам: «общее здоровье», «ролевое функционирование», «жизненная активность». Через 6 месяцев наблюдения только у пациентов контрольной группы было выявлено увеличение ко-

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 3. Сравнительная динамика показателей у пациентов основной и контрольной групп на фоне лечения

Основная группа (n = 60)

Контрольная группа (n = 60)

Показатели 14-е сутки

3 мес

6 мес

12 мес

14-е сутки

3 мес

6 мес

12 мес

– промежность

1 (1,6 %)

0 (0 %)

2 (3,3 %)

3 (5 %)

6 (9,9 %)

11 (18,3 %)

13 (21,6 %)

15 (25 %)

– промежность и яички

1 (1,6 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

2 (3,3 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

2 (3,3 %)

1 (1,6 %)

2 (3,3 %)

3 (5 %)

8 (13,3 %)

11 (18,3 %)

7 (11,6 %)

15 (25 %)

– 0–10 баллов

38 (63,3 %)

58 (96,6 %)

48 (80 %)

51 (85 %)

21 (35 %)

51 (85 %)

21 (35 %)

21 (35 %)

– 11–25 баллов

20 (33,3 %)

2 (3,3 %)

12 (20 %)

9 (15 %)

35 (58,3 %)

9 (15 %)

39 (65 %)

39 (65 %)

– 26–50 баллов

2 (3,3 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

4 (6,6 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

– 0–7 баллов

48 (80 %)

59 (98,4 %)

58 (96,6 %)

1 (1,6 %)

2 (3,3 %)

4 (6,6 %)

26 (43,3 %) 34 (56,6 %)

48 (80 %)

12 (20 %)

29 (48,3 %) 31 (51,6 %)

56 (93,3 %)

– 8–19 баллов

49 (81,6 %) 11 (18,3 %)

12 (20 %)

– 20–35 баллов

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

0 (0 %)

– 0–2 нг/мл

54 (90 %)

58 (96,6 %)

58 (96,6 %)

58 (96,6 %)

55 (91,6 %)

55 (91,6 %)

55 (91,6 %)

– 2,1–4,0 нг/мл

6 (10 %)

2 (3,3 %)

2 (3,3 %)

2 (3,3 %)

50 (83,3 %) 10 (16,6 %)

5 (8,3 %)

5 (8,3 %)

5 (8,3 %)

– лейкоциты до 10

60 (100 %)

58 (96,7 %)

58 (96,6 %)

59 (98,4 %)

60 (100 %)

54 (90 %)

47 (78,3 %)

51 (85 %)

– лейкоциты 15–35

–

2 (3,3 %)

2 (3,3 %)

1 (1,6 %)

–

4 (10 %)

13 (21,6 %)

9 (15 %)

– лейкоциты от 35 сплошь

–

–

–

–

–

2 (3,3 %)

–

–

Болевой синдром:

Дизурия Шкала NIH-CPSI:

Шкала IPSS:

ПСА:

зиций основной группы в сравнении с предыдущим визитом. При визите пациентов через 12 месяцев наблюдения по шкале NIH-CPSI в основной группе средний балл составил 10, а в контрольной – 15, что соответ­ ствовало незначительному проявлению заболевания и легкому обострению соответственно. По шкале IPSS средний балл в основной группе составил 4,6, в контрольной – 7,7 ± 1,4, что соответствовало легкой симптоматике. Показатель качества жизни пациентов обеих групп составил в среднем 1,9 балла без достоверной разницы между группами. Данные общеклинических анализов крови и мочи не выходили за пределы репрезентативных значений на протяжении всего наблюдения. Боль в промежно­

О р и г и н а л ь н ы е

личества обострений ХП. По шкале NIH-CPSI в основной группе средний балл остался без изменений, а в контрольной группе составил 14 баллов, что соответствовало умеренному проявлению заболевания. По шкале IPSS в основной группе отрицательной динамики не отмечалось и только в контрольной группе средний балл составил 7,4 ± 1,3, что свидетельствовало о легкой симптоматике заболевания. Клинические проявления ХП имели место у 2 (3,3 %) пациентов основной и у 13 (21,7 %) контрольной группы, что является статистически достоверным. Отмечалось нарастание баллов по шкалам «тревожность», «социальная изоляция», «раздражительность», «реактивная агрессия», «застенчивость» в контрольной группе против сохранившихся по-

с т а т ь и

Микроскопия секрета простаты:

65

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

сти и дизурия имели место у 3 (5 %) и 15 (25 %) пациентов основной и контрольной групп соответственно, что являлось статистически достоверным (р > 0,05). В секрете простаты при нативной микроскопии количество лейкоцитов сохранялось повышенным в среднем до 25 в поле зрения у 9 (15 %) пациентов контрольной группы и только у 1 (1,6 %) пациента основной группы. Микробная флора сохранялась у 4 (6,6 %) больных основной и у 6 (10 %) контрольной группы. Значения уровня ПСА крови существенно не изменились в сравнении со значениями последнего визита, статистически значимых различий между группами не выявлено. ТРУЗИ простаты обнаружило умеренное уменьшение объема простаты до 26,8 ± 1,6 см3, сохранение неоднородности эхоструктуры отмечено у 37 (61,7 %) пациентов контрольной группы. В основной группе объем простаты в среднем был равен 24,7 ± 2,2 см3, эхоструктура простаты была приближена к нормальной у 51 (85 %) пациента, что являлось достоверным (р > 0,05). Анализируя полученные результаты обследования по шкалам ХП, наблюдался рецидив симптомов заболевания в 5,8 % и в 10,2 % случаев в основной и контрольной группах соответственно. В основной группе отмечалась достоверная коррекция психических расстройств в виде снижения

баллов по шкалам: «раздражительность», «реактивная агрессия», «застенчивость». Повышение баллов по шкале «общительность». Отмечена еще большая коррекция выраженности суточных колебаний настроения, что говорило о купировании тревожнодепрессивных расстройств. По опроснику качества жизни – повышение показателей по шкалам: «общее здоровье», «ролевое функционирование», «жизненная активность». Выводы Таким образом, применение препарата индигалплюс в комплексной терапии больных ХП повышает эффективность проводимой терапии, способствует более длительному сохранению положительных результатов, снижает количество годовых обострений в 2 раза (р > 0,05), что, несомненно, повышает уровень качества жизни. Препарат является безопасным, хорошо переносится и сочетается с другими лекарственными средствами. В ходе исследования было установлено, что длительное применение препарата индигалплюс способствует улучшению психоэмоционального статуса пациента, что оказывает положительное влияние на эректильную функцию.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

66

1. Калинина С.Н., Тиктинский О.Л., Александров В.П. Клинико-иммунологические нарушения у больных хроническим простатитом, обусловленным урогенитальной инфекцией. Урология 2006;3:74–9.

2. Лопаткин Н.А. Урология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 227–232.

3. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С. Рациональная фармакотерапия в урологии. М.: Медицина, 2006. С. 57–62, 326–331.

4. Лоран О.Б., Синякова Л.А. Воспали-

тельные заболевания органов мочевой системы. Актуальные вопросы. М.: МИА, 2008. С. 6–28.

5. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатит. М.: Медицина, 2004. С. 8–106.

6. Сивков А.В., Григорьев М.Э., Крупин В.Н. и др. Результаты промежуточного анализа данных открытого многоцентрового исследования применения доксазозина в комбинации с Индигалом у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ОДИССЕЙ).

Эксп и клин урология 2011;1:74–8.

7. Ткачук В.Н. Хронический простатит. М.: Медицина для всех, 2006. С. 30–38, 64–101.

8. Щеплев П.А. Андрология. Клиниче­ ские рекомендации. М.: Медпрактика, 2007. С. 82–94.

9. Wheeler D.S., Catravas J.D., Odoms K. et al. Epigallocatechin-3-gallate, a green tea-derived polyphenol, inhibits IL-1-beta-dependent proinflammatory signal transduction in cultured respiratory epithelial cells. J Nutr 2004;134(5):1039–44.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Профилактика инфертильности у пациентов с заболеваниями пахово-мошоночной области К.А. Исмаилов, К.К. Мираков, Е.А. Володько, Д.Н. Бровин, А.Б. Окулов Отдел детской хирургии НИЦ ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва Контакты: Кирилл Константинович Мираков vokarim@mail.ru Существенную роль в увеличении количества бесплодных браков играет мужской фактор бесплодия, который, по данным разных авторов, приближается к 60 %. Многие заболевания репродуктивной системы взрослых, проявляющиеся в разном возрасте, корнями уходят в детство и могут быть обусловлены врожденными пороками развития. До настоящего времени не разработан алгоритм реа­билитационных медицинских мероприятий, направленных на профилактику инфертильности и эректильной дисфункции пациентов, перенесших хирургические операции на органах репродуктивной системы в детстве. Представленное исследование указывает на снижение сперматогенной и андрогенной функции яичек у пациентов с врожденными заболеваниями пахово-мошоночной области и позволяет мониторировать прогноз. С целью улучшения качества жизни этих пациентов предложена рациональная схема медико-социальной и медико-сексуальной реабилитации. Ключевые слова: профилактика инфертильности, заболевания пахово-мошоночной области, постгипоксическая орхиопатия

Prevention of infertility in patients with inguinoscrotal diseases K.A. Ismailov, K.K. Mirakov, E.A. Volodko, D.N. Brovin, A.B. Okulov Department of Pediatric Surgery, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow Male factor infertility is essential for increasing the number of infertile married couples, which approaches 60 % as shown by the data of different authors. Many diseases of the reproductive system in adults, which may present at different ages, throw back to childhood and may be due to congenital malformations. An algorithm for medical rehabilitation measures to prevent infertility and erectile dysfunction in patients who underwent surgical operations on reproductive organs in childhood has not been elaborated to this day. The presented investigation shows decreased testicular spermatogenic and androgenic functions in patients with congenital diseases of the inguinoscrotal area and allows the prognosis to be monitored. A rational sociomedical and medico-sexual rehabilitation scheme is proposed to improve quality of life in these patients.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: infertility prevention, inguinoscrotal diseases, posthypoxic orchiopathy

68

Ключевой вопрос ухудшения демографиче­ ской ситуации, которое отмечается в нашей стране в настоящее время, заключается прежде всего в снижении репродуктивного потенциала молодежи, вступающей в семейную жизнь. Иллюстрацией данного факта является увеличение количества бесплодных браков, которое в некоторых регионах России превышает 15 %. При этом существенную роль играет мужское бесплодие. Оно имеет печальную тенденцию к росту и приближается, по данным разных авторов, к 60 %. Известно также, что многие заболевания репродуктивной системы взрослых, проявляющиеся в разном возрасте, корнями уходят в детство и могут быть обусловлены врожденными пороками развития [2, 4, 6]. Многочисленные данные свидетельствуют о том, что около 60 % заболеваний детского возраста являются предикторами инфертильности в дальнейшем. За последние 5 лет частота выявленной андрологической патологии

среди детей и лиц молодого возраста увеличилась в разных регионах Российской Федерации до 30–50 % [1, 3, 5, 7]. Основной целью исследования является улучшение результатов лечения, медико-социальной реабилитации детей и лиц молодого возраста с заболеваниями органов репродуктивной системы, что служит профилактикой инфертильности и эректильной дисфункции. Анализ архивных материалов (245 историй заболеваний пациентов в возрасте от 14 до 25 лет после проведенного оперативного лечения с различными заболеваниями пахово-мошоночной области: паховая грыжа – 56, гидроцеле – 63, сперматоцеле – 34, крипторхизм – 92) включал: возраст пациентов на момент операции, сроки установления диагноза и способы проведенной хирургической коррекции, а также наличие сопутствующей патологии и методы медико-социальной реабилитации.

3

На основании проведенного анализа результатов лечения органов репродуктивной системы у детей установлено, что у одной трети пациентов выявлена постгипоксическая орхиопатия, обусловленная разными факторами. Патоспермия (секреторная, транспортная) диагностирована у 214 пациентов: азоо­ спермия – 79 (32,5 %), астеноспермия – 61 (25,0 %), олигоспермия – 36 (15,0 %), олигоастеноспермия – 38 (15,8 %). Доказано, что рациональное применение ангиопротекторов в сочетании с антиоксидантами и простатотропными средствами (в до- и послеоперационном периоде) способствует снижению числа больных постгипоксической орхиопатией и улучшает качество сперматогенеза в репродуктивном возрасте. Кроме того, результаты обследования пациентов с патологией пахово-мошоночной области указывают на высокую частоту нарушения формирования соединительной ткани (дисплазии). Подтверждением этому является частое выявление стигм дизэмбриогенеза или малые пороки развития: эпикантус, гипертелоризм, синдактилия, укорочение и искривление мизинцев (симптом Рохлина), поперечная ладонная складка, широкая переносица, нарушение строения костно-мышечной системы и т. д., которые при крипторхизме выявляют у 74,7 % пациентов, а также пороки сердечно-сосудистой и нервной систем. Наличие признаков дисплазии соединительной ткани обуславливает необходимость углубленного обследования сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной и других систем у данной группы больных [2–4, 6]. Особое место среди патологических состояний пахово-мошоночной области занимает крипторхизм. Принимая во внимание высокую распространенность и выраженные отрицательные отдаленные последствия (инфертильность, гипоандрогения), крипторхизм рассматривают как социально значимое заболевание, оказывающее существенное влияние на здоровье лиц молодого возраста и качество их жизни в репродуктивном периоде. Следует также отметить, что это системное полиэтиологическое заболевание, одним из проявлений которого служит неопущение яичек. Зачастую крипторхизм является симптомом различных заболеваний органов эндокринной системы. На наш взгляд, пациенты с нарушениями миграции яичек – наиболее сложная категория среди больных с уроандрологической патологией. Поэтому оценку результатов хирургиче­ ской коррекции крипторхизма у 92 пациентов проводили совместно с эндокринологами, нефрологами, генетиками, кардиологами. Неблагоприятные исходы лечения крипторхизма у детей зачастую обусловлены поздними сроками их оперативной коррекции. По нашим данным, более 60 % детей оперировано в возрасте позже 2 лет,

а почти 10 % – после 12 лет, т. е. в препубертате и пубертате. Средний срок оперативного вмешательства составил 7,03 ± 3,55 года. В то же время известно, что изменения в задержанном яичке определяют начиная примерно с 6-месячного возраста. У большинства детей старше 2 лет отмечают выраженную дегенерацию герминативного эпителия. Следовательно, при установлении диагноза «крипторхизм» нецелесообразно откладывать лечение на более позд-ние сроки. Поэтому заболевание имеет декретированные сроки лечения: начало – в возрасте 6 месяцев, окончание – в возрасте 2 лет. Репродуктивные нарушения у пациентов с крипторхизмом возможно выявить уже в пубертатном возрасте на основании гормонального исследования крови (изменение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), а также ингибина B). Повышение уровня ФСГ у детей с крипторхизмом, а также снижение ингибина B служат маркерами снижения сперматогенной функции яичка. Уровень базального ФСГ у пациентов с крипторхизмом в пубертатном возрасте почти в 2 раза превышает таковой у здоровых сверстников. Повышенный уровень ФСГ относительно референт­ ных величин отмечают почти у 20 % пациентов с крипторхизмом. У детей допубертатного возраста предикторами нарушения сперматогенеза являются эхографические признаки орхиопатии (уменьшение скорости кровотока, индекса резистентности, объема гонады). Отметим, что сперматогенная функция больных двусторонним крипторхизмом, как правило, страдает в значительно большей степени, чем при односторонней форме, т. е. практически более чем у половины исследуемых. Нередким проявлением крипторхизма является андрогенный дефицит, который клинически проявляется признаками задержки полового развития у детей в пубертате, а у лиц молодого возраста – эректильной дисфункцией. Следует отметить, что при двустороннем крипторхизме такую задержку выявляли более чем в 2 раза чаще. Снижение андрогенной функции характеризуется повышенной концентрацией лютеинизирующего гормона (ЛГ) в сыворотке крови. Установлено, что уровень ЛГ и индекс ЛГ/тестостерон у пациентов с двусторонним крипторхизмом достоверно выше. Данный факт свидетельствует о наличии или формировании у пациентов с нарушенной миграцией яичек гипергонадотропного гипогонадизма [1, 2, 4] . Поскольку врожденные заболевания органов репродуктивной системы зачастую являются признаками дисплазии соединительной ткани, что, в частности, может проявиться патологией тканевой регенерации, то заживление операционной раны у детей с диспластическими нарушениями нередко требует большего времени и более тщательного ухода.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

69

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

70

3

2012

Доказано, что одним из патогенетических механизмов развития гипоандрогении и бесплодия у больных с патологией пахово-мошоночной области является тестикулярная дисгенезия. Как известно, яичко, находящееся в состоянии крипторхизма, является поврежденным изначально, т. е. неправильное положение яичка является именно следствием его поражения, а не каких-либо механических факторов. Недооценка значения внутриутробного повреждения яичка и дефицита андрогенов в патогенезе пороков развития органов репродуктивной системы и их осложнений не позволяет достоверно мониторировать исход заболевания. Кроме того, у пациентов с крипторхизмом нередко выявляют тестикулярный микролитиаз (11,5 %). Эти больные составляют группу высокого риска по развитию тестикулярного рака [2–4]. Установлено, что у пациентов с двусторонним крипторхизмом имеет место простатопатия (кисты – 14, уменьшение размеров простаты – 12, фиброз – 4). В то же время понятие фертильности, безусловно, связано с патологией предстательной железы, которая имеет характерные эхографические признаки: изменение объема, структуры и эхогенности. По нашим данным, у больных крипторхизмом отмечают уменьшение объема предстательной железы, что более выражено при двустороннем процессе. Крипторхизм в сочетании с заболеваниями предстательной железы, выявленными в детстве, – предикторы инфертильности в репродуктивном периоде. Наши исследования также показывают, что причины тестикулярного бесплодия у многих пациентов, оперированных по поводу хирургических заболеваний органов репродуктивной системы в детстве, зачастую вызваны сочетанными факторами: как самой патологией, так и отчасти оперативным вмешатель­ ством как таковым. Пациенты с крипторхизмом, паховой грыжей, гидроцеле и сперматоцеле могут даже после технически безупречно выполненных операций по прошествии многих лет обратиться за помощью по поводу первичного бесплодия, обусловленного орхиопатией секреторного генеза и смешанной патоспермией, вызванными хроническим простатитом, инфекциями мочеполового тракта, а также сопутствующими заболеваниями. Помня об этом, укажем на то, что для достижения оптимальных отдаленных результатов лечения заболеваний паховомошоночной области необходима длительная мультидисциплинарная реабилитация. С этой целью нами разработана медицинская реабилитационная программа, которая основана на нозологической форме заболевания с учетом возраста пациента и наличия сопутствующей патологии. Пациенты, оперированные по поводу крипторхизма, должны быть

осмотрены урологом-андрологом через 6, 12 и 24 месяца после операции. Им следует выполнить эхографию органов мошонки и малого таза с доплерографией, определение гормонального статуса (ЛГ, ФСГ, тестостерон) и по возможности ингибина B, а также семиологический анализ. При выявлении предикторов орхиопатии, таких как повышение концентраций ЛГ, ФСГ, снижение показателей тестостерона, уменьшение размеров гонад, а также ухудшение показателей внутриорганного кровотока по данным эхографии, пациенту показана консультация врача-эндокринолога с целью оценки полового статуса и решения вопроса о назначении корригирующей терапии, а также назначение антиоксидантов и антигипоксантов для улучшения андрогенной и сперматогенной функций яичек. При выявлении патоспермии транспортного характера целесообразно назначение простатотропных средств. Пациентам, оперированным по поводу паховых грыж, гидроцеле и сперматоцеле, целесообразно пройти осмотр уролога-андролога через 6, 12 и 24 месяца в послеоперационном периоде. При выполнении медицинских реабилитационных мероприятий у данной группы больных следует обращать внимание на возможное формирование обструктивных типов орхиопатий. Выявление орхиопатии в сочетании с простатопатией возможно путем скрининговой эхографии гонад, органов малого таза, а также проведения семиологического анализа. Для адекватной психосоциальной и психосексуальной реабилитации пациентов, перенесших оперативное вмешательство на органах пахово-мошоночной области в детстве, необходимо наблюдение психолога и сексопатолога на протяжении всего репродуктивного периода. Таким образом, профилактика инфертильности у пациентов с заболеваниями органов пахово-мошоночной области, которые зачастую родом из детства, включает рациональную своевременную диагностику варианта патологии, выбор адекватного способа лечения, оптимальных методов медицинской реабилитации под контролем врачей различных специальностей (детского хирурга, уролога-андролога, эндокринолога, генетика, кардиолога, психолога, сексопатолога). Программа медицинской реабилитации пациентов, перенесших в детстве хирургическую коррекцию заболеваний пахово-мошоночной области, представлена на рисунке. Оценка отдаленных результатов лечения андрологических заболеваний свидетельствует о необходимости дальнейшей оптимизации дифференциальной диагностики, способов хирургической коррекции, гонадотропной, простатотропной терапии, а также длительной преемственной медицинской реабилитации на весь период становления репродуктивной функции.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Крипторхизм

3

2012

Паховая грыжа

Гидроцеле

Эхография органов мошонки, малого таза

Сперматоцеле

6, 12, 24 месяца

Эхографические признаки орхиопатии (изменение размеров, структуры, кровотока) Андролог, эндокринолог Половые гормоны (ЛГ, ФСГ, тестостерон), ингибин В в сыворотке крови Нет изменений

Есть изменения

Анализ эякулята, УЗИ простаты в динамике

Гормональная терапия под контролем эндокринолога

Лечение у уролога, андролога Программа медицинской реабилитации пациентов, перенесших в детстве хирургическую коррекцию заболеваний пахово-мошоночной области

Л И Т Е Р А Т У Р А здоровье» с международным участием. Москва, 16–18 июня 2010 г. С. 209–210.

6. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. ­Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции. М.: Медицина, 2000.

7. Рищук С.В., Мирский В.Е., Ларионова Е.В. Проект реформы – здоровое молодое поколение в России. Материалы 6-го Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. Москва, 16–18 июня 2010 г. С. 366–368.

с т а т ь и

4. Мираков К.К., Исмаилов К.А., Володько Е.А. и др. Анализ ошибок и исходы хирургического лечения крипторхизма у детей. Материалы Москов­ ской областной конференции «Актуальные вопросы детской уроандрологии», Московская обл., г. Видное, 17 марта 2011 г.

5. Одинцов А.А. Этиологические и патологические аспекты формирования мужской инфертильности в зависимости от возраста. Материалы 6-го Российского конгресса «Мужское

О р и г и н а л ь н ы е

1. Беломестнов С.Г., Малыгина Г.Б. Мужской фактор риска невынашивания беременности. СПб., 2008. 23 с.

2. Латышев О.Ю. Крипторхизм: исходы и их профилактика. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. С. 24.

3. Латышев О.Ю., Самсонова Л.Н., Лаврова Т.Р. и др. Профилактика осложнений у пациентов с крипторхизмом. Детская эндокринная хирургия: Российский сборник научных трудов с международным участием. Саратов, 2008. С. 154–160.

71

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Хирургические заболевания молочных желез в детском возрасте Д.Н. Бровин1, Е.А. Богданова2, А.Б. Окулов1 Отдел детской хирургии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва; кафедра репродуктивной медицины и хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России 1

2

Контакты: Дмитрий Николаевич Бровин brovin-dn@yandex.ru

В статье представлен опыт наблюдения 350 детей с заболеваниями молочных желез, при диагностике и лечении которых потребовалось непосредственное участие детского хирурга. Из них 219 девочек в возрасте 6–16 лет, 131 мальчик в возрасте 5–18 лет. Представлены методы обследования пациентов. У девочек выявлены следующие заболевания: мастит (86), мастопатия (34), полимастия (16), кисты секреторных отделов (21), галакторея (32), гипоплазия (14), макромастия (6), гемиатрофия (синдром Поланда) (3), доброкачественные новообразования (7). У мальчиков: симптоматическая гинекомастия (95), идиопатические формы (34), полимастия (2). Предложена оперативная и консервативная тактика при каждой отдельной нозологической форме, основанная на прогнозе заболевания и возможностях современных медицинских технологий. Ключевые слова: хирургические заболевания молочных желез, детская урология-андрология, детская хирургия, мастит, мастопатия, полимастия, галакторея, гипоплазия

Childhood breast surgical diseases 1

D.N. Brovin1, E.A. Bogdanova2, A.B. Okulov1 Department of Pediatric Surgery, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Department of Reproductive Medicine and Surgery, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia

The paper gives the experience in following up 350 children with breast diseases, the diagnosis and treatment of which required a pediatric surgeon’s direct participation. Of them, there are 219 girls aged 6–16 years and 131 boys aged 5–18 years. Examination methods are described.

The girls have been found to have the following diseases: mastitis (n = 86), mastopathy (n = 34), polymastia (n = 16), cysts in the secretory areas (n = 21), galactorrhea (n = 32), hypoplasia (n = 14), macromastia (n = 6), hemiatrophy (Poland’s syndrome) (n = 3), and benign neoplasms (n = 7). The boys had symptomatic gynecomastia (n = 95), idiopathic forms (n = 34), and polymastia (n = 2).

Surgical and medical treatments that are based on the prognosis of disease and the capacities of up-to-date medical technologies are proposed for each individual nosological entity.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: breast surgical diseases, pediatric urology-andrology, pediatric surgery, mastitis, mastopathy, polymastia, galactorrhea, hypoplasia

72

Введение В настоящее время частота выявления заболеваний молочных желез, в том числе опухолевого характера, среди взрослого населения неуклонно возрастает. По данным некоторых авторов, в отдельных регионах ежегодно каждая 12-я женщина заболевает раком молочной железы. Возраст пациенток «молодеет» [10]. Это связано не только с абсолютным увеличением объема данной патологии в популяции, но и с развитием медицинских технологий (в частности с широким использованием ультразвукового исследования молочных желез), а также с внедрением скрининговых программ в структуру первичного звена здравоохранения. Многие женщины, в основном

пременопаузального возраста, регулярно обследуются, наблюдаются и получают лечение у маммолога. Подобные меры нередко позволяют своевременно диагностировать рак молочной железы, назначить адекватную медикаментозную терапию, выполнить радикальное хирургическое вмешательство и тем самым улучшить прогноз заболевания. Таким образом, несмотря на существующие сложности, состояние маммологической помощи взрослому населению можно расценивать как удовлетворительное. К сожалению, в данной сфере практически не уделяется должного внимания детям и подросткам, каковыми по имеющимся нормативам считают пациентов в возрасте до 18 лет. К этому возрасту завершается половое

3

развитие, и молочные железы уже полностью сформированы [8]. Подобная ситуация противоречит современным требованиям профилактической медицины, так как известно, что большинство заболеваний репродуктивной системы у взрослых корнями уходят в детство. Для развития молочных желез выделяют несколько критических периодов: 1 – новорожденность, когда происходит их стимуляция материнскими гормонами, 2 – период первого пика гормональной активности гонад («мини-пубертат») – до 1 года, 3 – пубертатный период, 4 – беременность и лактация, 5 – менопауза. Первые три из них приходятся на детский возраст. Многие заболевания молочных желез манифестируют именно в периоде их наиболее интенсивного развития, т. е. на первом году жизни и в периоде полового созревания. Это связано с изменением функции многих эндокринных органов, в том числе половых, что, безусловно, влияет на их развитие. По сути, состояние молочных желез отражает работу эндокринной системы, и в основе их патологии зачастую лежит дисгормоногенез, характерный для периода становления гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений в пубертатном возрасте. Детского маммолога в реестре медицинских специальностей нет. Различным врачам (детским хирургам, гинекологам, педиатрам, детским эндокринологам, общим маммологам, онкологам) нередко в своей практической деятельности приходится сталкиваться с нарушениями развития или приобретенными заболеваниями молочных желез у детей. Однако среди них нет отчетливого взгляда на тактику дифференциальной диагностики и лечения, в том числе оперативного, данной патологии в детском возрасте. Отсутствует централизация таких пациентов, не разработаны прин­ципы их диспансеризации. Кроме того, недостаточно известны особенности морфологии и физиологии молочных желез в детском и подростковом возрасте, не сформулированы критерии патологического их развития. Это, наряду с растущей заболеваемостью молочных желез у взрослых, обуславливает актуальность обсуждаемой проблемы. Патология молочных желез у детей может быть связана с несвоевременным, недостаточным или избыточным их развитием, появлением фибрознокистозной болезни, галактореи, травматическими повреждениями, воспалительными заболеваниями (острый и рецидивирующий хронический мастит, в том числе абсцедирующий), опухолями молочной железы (доброкачественные новообразования – фиброаденомы, папилломы, кисты, злокачественные опухоли), гинекомастией. По данным Ю.А. Гуркина [3], доля девочек с заболеваниями молочных желез среди обратившихся за консультативной помощью к детскому и подростковому гинекологу составляет от 4 до 12 %. У девочек

наблюдаются возрастные нарушения развития (преждевременное и запоздалое), нарушение симметричности роста правой и левой молочной желез, гипои гипермастия, масталгия, фиброзно-кистозная мастопатия или фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), кисты молочной железы, галакторея, травмы, маститы, реже – новообразования. Типичное заболевание молочной железы у мальчиков – это гинекомастия. Материалы и методы В основу статьи положен опыт наблюдения 350 детей с патологией молочных желез. Из них 219 девочек в возрасте 6–16 лет, 131 мальчик в возрасте 5–18 лет. Учитывая полиэтиологичность и разнообразие патологических механизмов возникновения заболеваний молочных желез у детей, проводилось комплексное обследование всех пациентов. Начинали его с подробного сбора анамнеза: генеалогического (особенно отмечали наличие патологии молочных желез у ближайших родственников, генетических, эндокринных, гинекологических заболеваний в семье), акушерского, анамнеза жизни и заболевания. Изучали динамику роста молочных желез в сопоставлении с темпами полового созревания у пациента, конституциональные особенности этих показателей в семье. Клинический осмотр осуществляли по общепринятым методикам. Оценивали неврологический статус, тиреоидный, половое развитие по Таннеру, проводили гинекологический осмотр у девочек, мальчиков осматривал уролог-андролог. Большое внимание уделяли состоянию эндокринной системы. Обследуя молочные железы, определяли их объем (по формуле R3 × 0,54, где R – расстояние от нижнего края молочной железы до соска), симметричность, диаметр и пигментацию ареолы, наличие птоза, стрий, отделяемого из сосков. При пальпации обращали внимание на консистенцию желез, однородность их структуры, присутствие дополнительных образований и их характер, болезненность, состояние регионарных лимфатических узлов. Более четкому тактильному ощущению способствовала сравнительная пальпация жировой клетчатки на передней брюшной стенке и ткани железы, а также пальпация в момент напряжения грудных мышц. Это позволяло достовернее определить границы молочной железы, оценить ее поверхность и объем. По показаниям проводилось лабораторное и инст­рументальное обследование, которое в зависимости от характера патологии включало общеклинические анализы, исследование гормонального профиля, лучевые методы диагностики (ультразвуковое исследование (УЗИ), рентген, компьютерная и магнитно-резонансная томография), медико-генетическое консультирование с цитогенетическим

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

73

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

и молекулярно-генетическим исследованием. Лечебная тактика заключалась в медикаментозной терапии основного заболевания, явившегося причиной поражения молочных желез (симптоматическая мастопатия и гинекомастия), хирургическом лечении (санация и дренирование гнойника при мастите, в том числе пункционным методом, мастэктомия с последующим эндопротезированием в случаях макромастии, маскулинизирующая маммопластика при гинекомастии, удаление добавочных молочных желез, пункция кист и т. д.).

74

Результаты У девочек выявлены следующие заболевания: мастит (86), мастопатия (34), полимастия (16), кисты секреторных отделов (21), галакторея (32), гипоплазия (14), макромастия (6), гемиатрофия (синдром Поланда (СП)) (3), доброкачественные новообразования (7). У мальчиков: симптоматическая гинекомастия (95), идиопатические формы (34), полимастия (2). Среди этиологических факторов отмечены: генетические синдромы и пороки развития, эндокринная патология (в том числе половой системы), соматиче­ ские заболевания и др. Анализ данных специальной литературы и собственных наблюдений позволяет систематизировать патологические изменения молочных желез у детей следующим образом: нарушения закладки, эмбриогенеза и постнатального развития (гипоплазия, аплазия, полимастия, гемиатрофия при СП, макромастия), воспалительные заболевания (острый рецидивирующий хронический мастит, в том числе абсцедирующий), дисгормональные мастопатии (симптоматические при эндокринной, гинекологической и соматической патологии, транзиторная пубертатная мастопатия), гинекомастия (физиологическая, симптоматическая, идиопатическая), опухолевые превращения (доброкачественные новообразования – фиброаденомы, папилломы, кисты, злокачественные опухоли), травматические повреждения. Большинство из перечисленных заболеваний потребовало непосредственного участия на этапах диагностики и лечения детского хирурга. Маститы Мастит – воспалительный, часто гнойный про­­­цесс в молочной железе, связанный с нарушением оттока из долек. Мастит может быть лактационным и нелактационным. Наиболее изучен лактационный мастит, который возникает у кормящих матерей, у девочек с гиперпролактинемией и у новорожденных при застое отделяемого протоков и его инфицировании. Мастит новорожденных характеризуется беспо­ койным поведением ребенка при обследовании одной из молочных желез, с несколько большими, в сравнении с другой железой, размерами. Ковар­ ство мастита новорожденных заключается в том, что

долго не появляется гиперемия кожных покровов и не определяется флюктуация. Но, если сохраняется лихорадка и беспокойное поведение ребенка, несмотря на терапию антибиотиками, следует более тщательно обследовать молочные железы на предмет наличия мастита и произвести разрез в области припухлости. Длительное сохранение абсцесса может привести к развитию флегмоны новорожденной, когда потребуются большие разрезы и героические усилия для сохранения жизни и здоровья больной. Нелактационный мастит пубертатного возраста возникает при нарушении проходимости протоков, кистозной их трансформации и последующем инфицировании с формированием абсцесса [5, 6, 9]. Высказывается предположение о возможности врожденной аномалии протоков и о повышенной секреции альвеол с задержкой секрета в канальцах и переходе его в междольковую соединительную ткань с развитием асептического воспаления. Вторичное присоединение инфекции способствует образованию мастита. Формирование абсцесса у девочек носит вторичный характер. Это исход травмы или специфическое поражение сифилисом, актиномикозом или туберкулезом [4]. Мастит может быть серозным, инфильтративным и гнойным. По характеру распространения инфекции гнойный мастит может быть абсцедирующим, узловым инфильтративным, диффузным инфильтративным и флегмонозным. Клиническая картина характеризуется появлением болей и болезненного уплотнения в одной молочной железе. Лихорадки, как правило, не наблюдается, может быть местная температурная реакция [1]. Ежегодно с нелактационным маститом в гинекологическое отделение Измайловской детской больницы госпитализируется 15–20 девочек и 12–15 в отделение экстренной хирургии Тушинской дет­ ской городской больницы. Обычны жалобы на боли в одной молочной железе, обследование показывает очаг гиперемии в этой железе и болезненность при пальпации железы в области гиперемии. Изредка наблюдается втянутый сосок. Анализ 55 историй болезни девочек с маститом, пролеченных в 2005–2007 гг., показал, что у каждой четвертой из них наблюдался субфебрилитет, болезненный инфильтрат в молочной железе достигал размеров 4–6 см в диаметре, располагался в суб- или периареолярной области. УЗИ показывало анэхогенное образование неправильной формы. Почти у половины больных в области образования были видны гиперэхогенные включения, по-видимому, связанные с наличием фибрина. При гнойных формах мастита страдает общее состояние больных, оно еще больше ухудшается при формировании флегмоны. У девочек преобладали серозные формы мастита. Из 55 больных от 10 до 17 лет у 37 наблюдался серозный мастит,

3

у 18 – гнойный. Чаще всего мастит отмечался в периоде интенсивного развития молочных желез – в возрасте 12–14 лет. При серозном и инфильтративном мастите терапию начинали с назначения антибактериальных­ препаратов, чаще всего цефалоспоринов II–III поколения в возрастной дозе в течение 5–7 дней, метронидазола, антигистаминных препаратов, несте­роидных противовоспалительных препаратов, иммуномодуляторов (например, полиоксидоний в/м), витаминов. Местно накладывали полуспиртовой компресс на молочную железу. Появление абсцесса или флегмоны требует хирургического лечения – вскрытия или пункции абс­ цесса с последующим дренированием его. Небольшие и неглубокие абсцессы пунктировали под контролем пальпаторного исследования, глубокие – под контролем УЗИ. Из 55 больных 18 (32,6 %) были пролечены путем пункции абсцесса, было получено гнойное отделяемое, посев которого показал наличие золотистого или эпидермального стафилококков, чувствительных к цефалоспоринам и гентамицину [2]. Пункционный метод лечения позволил избежать терапии радиальными разрезами железы и тем самым сохранить функцию молочной железы и ее форму. После пункции абсцесса проводится дренирование его и введение 0,1–0,2 мл хинопсина через катетер для разжижения отделяемого, затем антибиотиков (гентамицина). Наш опыт показывает, что нелактационный мастит наблюдается преимущественно у девочек пубертатного возраста, чаще является серозным, хорошо лечится консервативно, при гнойном процессе успешна терапия пункцией абсцесса с последующим дренированием и введением в полость ферментов и антибиотиков. При лечении глубоких гнойных маститов, которые хотя и редко, но наблюдаются у девочек, требуется вскрытие и иссечение нагноившейся доли железы радиальным разрезом. Однако мы не можем согласиться с предложением В.Ф. Коколиной [5] о лечении интрамаммарного гнойного поражения методом радиального разреза, зная об окаймляющем разрезе под железой, который рекомендовал В.Ф. Войно-Ясенецкий. Этот разрез позволяет вскрыть и другие глубокие абсцессы молочной железы, а также резецировать инфильтрированные вокруг абсцесса ткани железы, не нарушая функцию и форму молочной железы. В настоящее время, в связи с резким возрастанием заболеваемости туберкулезом, нельзя забывать о возможности туберкулеза молочной железы. Инфекция чаще всего проникает из пораженных туберкулезом подмышечных лимфатических узлов. Поэтому туберкулезные поражения локализуются в поверхностных отделах молочной железы. ­Туберкулез молочной железы может быть узлова-

той, милиарной, абсцедирующей и язвенно-свищевой формы. Натечная форма встречается только при туберкулезном поражении ребра. Для уточнения диагноза проводят пробы Пирке, Манту, с йодной настойкой и биопсию. При смазывании молочной железы йодной настойкой при туберкулезе железы появляется гиперемия и отек. Лечение должно осуществляться в специализированном противотуберкулезном учреждении. Современные препараты купируют туберкулезный процесс в железе, и лишь изредка приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Если 30 лет тому назад студентам в венерической больнице не могли продемонстрировать больного с твердым шанкром, то в настоящее время в каждом кожно-венерологическом диспансере шанкр представлен «во всей красе». Этим мы хотим подчеркнуть, что заболеваемость сифилисом возросла в высшей степени и, следовательно, о сифилисе молочной железы нельзя забывать. В связи с этим можно привести следующее клиническое наблюдение. Девушка 17 лет обратилась с жалобами на опухоль в правой подмышечной области. Опухоль была безболезненной, плотноэластической консистенции, размером 5 × 6 см, с кожей не спаяна. Других увеличенных лимфатических узлов не было обнаружено, но на коже спины замечены розеолы. Реакция Вассермана не оставила сомнений в том, что у девушки вторичный сифилис. При дальнейшем расспросе выяснилось, что знакомый молодой человек целовал девушку в грудь, после чего на соске образовалась безболезненная язвочка, на месте которой в настоящее время имеется маленький белый рубец. Итак, девушка перенесла твердый шанкр соска, а теперь уже сифилис вступил во 2-ю стадию. Вот почему при любом увеличении подмышечных лимфатических узлов необходимо тщательно осматривать молочную железу, сосок и ареолу. Мы часто говорим об онкологической настороженности, но такая же настороженность должна быть и в отношении сифилиса. В заключение анализа случаев мастита у детей отметим, что воспаление молочной железы – это, как правило, осложнение основного заболевания (мастопатии с выраженным секреторным компонентом и наличием кист или дилятированных протоков с жидкостным содержимым и детритом, т. е. питательной средой для микроорганизмов) на фоне снижения иммунитета и инфицирования. Данное обстоятельство диктует необходимость комплексного подхода при лечении, а не только хирургического вмешательства. Полимастия Полимастия – увеличение количества молочных желез, связанное с нарушением редукции эмб-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

75

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

76

3

2012

риональных зачатков, имеющихся у человека после 6-й недели внутриутробной жизни на вентролатеральных стенках тела от подмышечной впадины до паховой области, которые располагаются вдоль 2 лентовидных утолщений эпителия, носящих название молочных линий. Из них в результате уплотнения и разрастания в виде тяжей, распространяющихся в подлежащую соединительную ткань, и образуются молочные железы. В течение 3-го и 4-го месяца внутриутробного развития эти тяжи растут и создают выстилку главных протоков, а группы клеток, расположенные на их концах, образуют в дальнейшем мелкие протоки и концевые секреторные отделы. К моменту рождения развиваются только главные протоки, а остальные редуцируются. Если этот процесс нарушается, формируются добавочные молочные железы или аберрантные (отсутствует сосково-ареолярный комплекс). Помимо случайного расположения молочных желез по обычным молочным линиям, одиночные соски и даже развитые молочные железы могут находиться в совершенно неожиданных местах: на боку, на шее, на плече, на внутренней стороне предплечья, под лопаткой, на бедрах, а также на больших половых губах. В большинстве случаев добавочные молочные железы окончательно не формируются и носят рудиментарный характер, однако иногда их развитие идет по обычным законам до образования по сути полноценного органа. Медициной документально зафиксированы 3 случая: 3 пары нормально развитых молочных желез в первом случае, 5 пар, причем все с нормальной лактацией, – в другом и 4 пары в третьем. Как правило, полимастия не сопряжена с функцио­ нальными проблемами и является изолированным косметическим дефектом. Это в основном относится к лицам мужского пола. У девушек и женщин в ряде случаев в предменструальном периоде добавочные молочные железы набухают, становятся болезненными. В них чаще, чем в нормальных молочных железах, развиваются различные патологические состояния. Поэтому их рекомендуют удалять с последующим гистологическим исследованием. Кисты Кисты молочной железы обнаруживают у 6 и более процентов девочек допубертатного и пубертатного возраста. Некоторые авторы полагают, что кисты образуются в результате нарушения всасывания постнатального секрета железы [5, 11, 12]. Наиболее часто наблюдаются кисты у женщин старше 35 лет [4]. Размеры кист могут быть от 3 мм до 5–6 см. При отсутствии воспалительного процесса в кисте девочка жалоб не предъявляет. Возникновение воспалительного процесса в расширенном протоке формирует абсцесс молочной железы, который

может возникнуть у девочки любого возраста, что нередко встречается у грудничков. В пубертатном периоде у девочек может возникать расширение млечных протоков, что вызывает неприятные ощущения в железе, иногда появляются выделения из соска. Чаще эти ощущения наблюдаются в предменструальный период. Причиной патологического расширения млечных протоков может быть воспаление и скопление жидкого секрета в протоке. Киста молочной железы без признаков воспалительного процесса обнаруживается случайно при пальпации молочных желез. В одной из желез в суб- или периареолярной области определяется округлое образование, тугоэластической консистенции, подвижное, безболезненное при исследовании. УЗИ молочных желез подтверждает наличие округлого образования с четкими контурами и жидким содержимым в субили периареолярной зоне в одной из молочных желез. При отсутствии признаков воспаления в кисте какихлибо хирургических манипуляций не выполняют. Мы полагаем, что кисты молочных желез в большинстве случаев являются ложными. Это скорее всего расширенные протоки, в которых скапливается отделяемое молочных желез, формируя ложную кисту. В целях диагностики и профилактики воспаления мы предлагаем пункционный метод с обязательным цитологическим исследованием. Аплазия Аплазия молочной железы, т. е. полное отсут­ ствие всех ее элементов (сосково-ареолярный комплекс, эмбриональный зачаток железы) с рождения, крайне редкое явление и, как правило, сочетающееся с другими пороками развития грудной клетки. Классическим примером подобной ситуации может служить СП или гемиатрофия, когда отсутствует не только молочная железа, но и часть мышц передней грудной стенки, а также имеет место грубая деформация грудины и ребер. СП представляет собой комплекс пороков, включающий отсутствие большой и малой грудной мышц, синдактилию, брахидактилию, ателию (отсутствие соска молочной железы) и/или амастию (отсутствие самой молочной железы), деформацию или отсутствие нескольких ребер, отсутствие волос в подмышечной впадине и снижение толщины подкожно-жирового слоя. СП встречается с частотой 1:30 000 – 1:32 000 новорожденных и в 80 % случаев бывает правосторонним. При левостороннем варианте иногда отмечаются различные проявления обратного расположения внутренних органов, от декстрокардии до полной формы situs viscerum inversus. Деформация грудной клетки при СП варьирует от легкой гипоплазии до аплазии реберных хрящей или целых ребер на стороне поражения.

3

Лечение СП – сложное в техническом плане оперативное вмешательство. Оно преследует 3 цели: устранить дефект ребер и восстановить костный каркас, ликвидировать западение гемоторакса, создать правильные анатомические взаимоотношения мягких тканей с моделированием соска и молочной железы. Одним из наиболее редких заболеваний, сопровождающихся аплазией молочных желез, является эктодермальная дисплазия, тип Рэппа–Ходжкина (Rapp–Hodgkin ectodermal dysplasia). Впервые эктодермальную дисплазию гипогидротической формы относительно недавно, в 1968 г., описали R. Rapp и W. Hodgkin. Клинически синдром проявляется сухой тонкой кожей, редкими и тонкими волосами, гипоплазией и дистрофией ногтей и зубов, запавшей переносицей, микростомией, нередко гипоплазией гениталий и иногда отсутствием ареол, сосков и молочных желез. Очевидно, это зависит от экспрессивности мутантного гена. В наблюдении, любезно представленном проф. Н.И. Ахминой, мать ребенка также не имела этих структур, и ребенок находился на искусственном вскармливании. Эти дети, как правило, страдают гнойными конъюнктивитами, имеют склонность к отитам. Популяционная частота синдрома неизвестна. Тип наследования – аутосомнодоминантный, хотя не исключается Х-сцепленный доминантный. Лечебная тактика – эндопротезирование и ареолопластика во взрослом возрасте. Гипоплазия Гипоплазия – недостаточное развитие молочной железы. На наш взгляд, говорить об этом диагнозе возможно при достижении девочкой завершающих стадий пубертатного периода, когда молочные железы уже сформированы. Высота их при этом (расстояние от соска до основания железы) у девушки 16–18 лет менее 4–5 см, хотя молочные железы соответствуют зрелой стадии. Можно полагать, что гипомастия является результатом врожденной недостаточности рецепторов к эстрогенам в тканях молочных желез. Обычно секреторная (лактация) функция таких желез не страдает. Нередко мы наблюдаем гипомастию у девочек-подростков с аменореей и дефицитом массы тела. В этих случаях к уменьшению размеров молочных желез ведет уменьшение подкожно-жировой клетчатки и жировой клетчатки молочных желез. Правильное питание таких девочек способствует увеличению размера молочных желез. Наиболее часто причиной гипоплазии молочной железы может послужить воспалительный процесс, травма, в том числе хирургическая, перенесенные в раннем детском возрасте и приведшие к повреждению ее зачатка и остановке роста. Реже констатируют нарушения закладки в процессе эмбриогенеза. Данные обстоятельства определяют необходимость

применения более щадящих методик при операциях на молочной железе у девочек до-, пре- и пубертатного периода во избежание травматизации этого органа, обладающего большим потенциалом роста и особенно чувствительного к воздействиям окружающей среды. При истинной гипомастии, не связанной с массой тела девочки, пытаются стимулировать рост желез назначением эстрогенотерапии в виде применения оральных контрацептивов или циклической эстрогенгестагенной терапии. Оперативное лечение заключается в эндопротезировании с установкой имплантата в ретромаммарное пространство и сохранении органа, его кровоснабжения и иннервации. Сроки операции определяет стадия полового созревания, а не возраст больной (после 18–20 лет), как предполагают многие. Это обусловлено тем, что в заключительной стадии пубертатного периода (средний возраст 16 лет) молочные железы стабилизируются в росте и остаются в таком виде до момента беременности женщины. Неоправданная выжидательная тактика приводит к возникновению психосоциальных проблем и формированию комплекса неполноценности у девушки, что в свою очередь ведет к снижению качества ее жизни. Данное заключение позволяет ставить показания к оперативной коррекции косметического дефекта до 18 лет. Асимметрия В пубертатном возрасте может появиться более или менее выраженная разница в размерах правой и левой молочной железы. Это обусловлено тем, что очень часто в норме молочные железы отличаются по своему объему друг от друга, как на этапах развития (в большей степени), так и в стабильном состоянии половой зрелости (незначительно). В пубертатном возрасте асимметрия размеров молочных желез вызывает беспокойство у детей и их родителей. К концу пубертата у большинства девочек эти явления сглаживаются или становятся менее заметными. Порой сложно установить: имеется в конкретном случае гипоплазия одной железы или гипертрофия контралатеральной. Это нередко требует более внимательного детального обследования с применением УЗИ, рентгенологического метода, а иногда пункционной биопсии и цитологического исследования. Методов консервативного лечения такого состояния пока не предложено. Оперативное лечение заключается в одностороннем эндопротезировании. Макромастия (гипермастия) Макромастия – диффузное прогрессирующее увеличение молочных желез двустороннего характера до размеров, существенно превышающих сред-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

77

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

78

3

2012

нестатистические. Этиология и патогенез этого заболевания до настоящего времени не установлены. Предполагают повышение чувствительности тканей-мишеней к нормальному уровню эстрогенов и/или к другим гормонам, влияющим на рост молочных желез. Некоторые исследователи считают макромастию опухолевой патологией, связанной с автономией роста железистой ткани. Возможно, при этом имеет место аутоиммунный процесс. Гипер- или макромастия наблюдается редко. Мы видели 6 таких больных (в возрасте от 11 до 16 лет). У одной из них удаленные молочные железы весили 20 кг. Клиническая картина характеризуется интенсивным, чаще двусторонним увеличением молочных желез до гигантских размеров за короткий срок (6–8 мес), что вызывает физические и психические страдания больных. Ткань молочных желез настолько быстро увеличивается, что кожа не успевает компенсировать перерастяжение. В конечном итоге декомпенсация кожи приводит к образованию стрий и пропотеванию лимфы. Течение заболевания может осложниться трофическим некрозом, кровотечением, вторичной инфекцией и даже быть причиной смерти. Больные могут жаловаться на боли в области молочных желез, грудной клетки, спины, наличие отделяемого из сосков (непостоянный симптом), затрудненное дыхание, одышку (ортопноэ), нарушение осанки, мокнущие изъязвления на коже. Девочки психологически подавлены, всячески стараются привлекать к себе меньше внимания окружающих. Они пытаются прижать молочные железы к грудной клетке, носят повязки, стягивающие их. При осмотре молочные железы непропорционально больших размеров, мешковидной или грушевидной формы, свисают иногда ниже пупка или до верхней трети бедер, напряжены, горячие, соски и ареолы вытянуты, их трудно различить, соски сглажены. Просвечивают расширенные подкожные вены. Кожа натянута, уплотнена, цианотична, гиперпигментирована, с рубцами от перерастяжения (наподобие striae gravidarum) на месте бывших кожных надрывов, отечна (преимущественно в нижних отделах), вокруг ареолы в виде «лимонной корочки». Кожа может быть мацерирована, с кровоподтеками, нагноениями. Под тяжестью огромных размеров молочных желез у всех больных была изменена осанка – выражен кифоз грудного отдела позвоночника. Подмышечные лимфатические узлы обычно не увеличены [7]. При этой патологии обнаруживают пролиферацию молочных протоков, гиперплазию их эпителия, разрастание соединительной ткани. Гормональный фон не изменен. Консервативная терапия гипермастии малоэффективна. Рекомендуют применение антипролактиновых препаратов (например бромокриптина по

5 мг в день в течение 3 месяцев). Одновременно, при повышенном содержании эстрогенов в плазме крови, назначают антиэстрогены, например тамоксифен по 1 таблетке 2 раза в день. Возможно использование современных БАД (Фарестон по 20 мг 2 раза в день или Индинол по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3–6 месяцев). При отсутствии эффекта предлагают хирургическую коррекцию молочных желез – удаление, редукционную кожную пластику, эндопротезирование, по показаниям ареолопластику. Новообразования Новообразования молочных желез у девочек наблюдаются значительно реже, чем у взрослых. У девочек чаще всего встречается фиброма молочной железы. Это одиночное образование, располагающееся в верхне-наружном квадранте, размером 2–3 см, овальной формы. Мы находили эти образования у девочек 14–16 лет с редкими менструациями и явлениями гиперандрогении. Фиброма пальпируется как плотное безболезненное образование с четкими контурами. Фибромы подлежат удалению. Операция требует большой осторожности, чтобы, выделяя фиброму, минимально травмировать ткань молочной железы. Особо следует подчеркнуть, что любой возникший в молочной железе узел должен быть удален. Гинекомастия Разнообразие причин, вызывающих гинекомастию, обусловлено мультигормональным воздействием на ткань молочных желез. Причем экспериментально доказано, что на их рост и развитие у мужчин влияют те же гормоны, что и у женщин. Это эстрогены, прогестерон, пролактин, кортизол, андрогены, соматотропин, тиреоидные гормоны, инсулин. Их действие может быть прямым, пермиссивным или опосредованным. В связи с упомянутым выше, гинекомастия может сопутствовать широкому спектру заболеваний эндокринной системы и патологий, сопровождающихся нарушением метаболизма тропных гормонов. Это некоторые генетические синдромы (Клайнфельтера; 46,ХХ у мужчин, Рейфенштейна, Прадера–Вилли, Кальмана, Лоуренса–Муна–­Бидля и др.), нарушения половой дифференцировки (о гинекомастии можно говорить при воспитании таких больных в мужском поле), гипогонадизм (в составе известных синдромов и как самостоятельная патология), гипоталамическая дисфункция (в том числе опухолевой природы). Поражения надпочечников, опухолевый процесс в яичке, гипо- и гипертиреоз также могут сопровождаться гинекомастией. Увеличение молочных желез иногда выявляется при хронической патологии печени, почек, неопластических процессах любой локализации (протекающих с нарушением синтеза и метаболизма гормонов), па-

3

тологии центральной нервной системы (с вовлечением гипоталамо-гипофизарной области). Отмечают также ятрогенные причины. Список лекарственных препаратов, способных при длительном применении вызвать гинекомастию, довольно велик, но в первую очередь это гормональные средства, блокаторы рецепторов андрогенов, эстрогеноподобные препараты; многие психотропные вещества вызывают вторичный гипогонадизм и гиперпролактинемию, тем же действием обладает и церукал (метоклопрамид); противоопухолевые препараты вызывают первичный гипогонадизм, повреждая клетки Лейдига; усиливают эндогенное образование эстрогенов хорионический гонадотропин и кломифен; тиролиберин вызывает повышение уровня пролактина. Дифференциальная диагностика общесоматической патологии и заболеваний эндокринной системы, сопровождающихся гинекомастией, производится по отработанным схемам, в зависимости от анамнестических данных, выявляемой клиники и предполагаемого сегмента поражения. Показания для оперативного лечения гинекомастии по большому счету носят косметический характер. Основным при их постановке является желание пациента и его родителей. Если косметический дефект, связанный с увеличением молочных желез у мальчика по феминному типу (объем более 70 см3, наличие признаков эстрогенизации ареолы), вызывает проблемы психосоциального характера, клинически и эхо­графически предполагается развитие фиброза в интерстиции (низкая вероятность инволюции гинекомастии), таким больным предлагают хирургическое лечение. Во всех случаях, независимо от объема молочных желез, для мастэктомии мы используем субареолярный доступ. После удаления молочной железы одновременно проводим пластику кратерообразного дефекта путем сведения клетчатки из окружающих

областей кисетным швом, пересекая при этом только те соединительнотканные сращения между дермальным и подкожным слоем, которые вызывают деформацию кожи. При значительной степени эстрогенизации ареолы (диаметр более 5 см), выраженном птозе молочных желез (нижний полюс и ареола располагаются ниже инфрамаммарной складки) проводим редукционную пластику ареолы и/или кожи посредством удаления циркулярного эпидермального лоскута. Максимальная его ширина рассчитывается по формуле Н =√2,25 + R2 – 1,5 (H – ширина лоскута, R – радиус основания молочной железы). В случаях истончения ареолы и снижения соскового рефлекса, а также при втянутом соске осуществляем эвентрацию соска. В послеоперационном периоде для предотвращения жидкостных скоплений и сокращения перерастянутой кожи с ухудшенными эластическими свойствами помимо дренирования проводим эластичное бинтование грудной клетки (бинт средней степени компрессии, лечебное давление 24 мм рт. ст.). Заключение Заболевания молочных желез у детей носят полиморфный, дисфункциональный, а нередко и симптоматический характер, что требует рациональной дифференциальной диагностики и адекватной терапии с участием специалистов разного профиля. Отсутствие их консолидации обусловливает необходимость дальнейшего изучения проблемы, формирования принципов профилактики и диспансерного наблюдения этой, обделенной вниманием на сегодняшний момент, категории больных. В настоящее время как дифференциально-диагностическая, так и лечебная тактика при этих заболеваниях нуждается в оптимизации, в ряде случаев разработке. Существующие установки не всегда адекватны и не оправдывают себя на современном этапе, а по некоторым вопросам они отсутствуют.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Абаев Ю.К., Найчук И.И., Ивсин А.В. Маститы у детей. Материалы конференции «Современные аспекты детской хирургии». Минск, 1996. С. 4–6.

2. Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Гончарен­ко М.Р. Наш опыт лечения мастита у девочек. В кн.: Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М.: Пантори, 2004. С. 140–141.

3. Гуркин Ю.А. Современный взгляд на лечение девочек и девушек, страдающих патологией молочных желез. В кн: Современные аспекты лечения заболеваний молочных желез. М., 2004. С. 14–17.

4. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография.

Учебный атлас. М., 1997. С. 104.

5. Коколина В.Ф., Рассказова-Галяткина М.В. Нелактационный мастит у девочекподростков. Репродуктивное здоровье детей и подростков 2007;3:67–73.

6. Любимов М.В. Нелактационный мастит в подростковом и юношеском возрасте (особенности клиники, диагностики и лечения). Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2002. 84 с.

7. Малыгин Е.Н, Бутина М.Н. Проблема макромастии: клиника, диагностика, лечение. Гинекология 1999;1(2):7–11.

8. Хубер А., Хирше Г.Д. Гинекология детского и подросткового возраста. М.: Медицина, 1981. С. 183.

9. Чуликов О.В. Нелактационный мастит

(этиология, клиника и комплексное лече­ние). Дис. … канд. мед. наук. СПб., 1997. 147 с.

10. Шаповалова Э.А. Профилактика рака молочной железы с юных лет. Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии. Сб. науч. трудов IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии. Москва, 1–3 июня 2000 г. С. 150–151.

11. Dixon J.M. Periductal mastitis and duct ectasia: different conditions with different etiologies. Br J Surg 1996;83:820–2.

12. Peters F., Schuth W. Hyperprolactinemia and nonpuerperal mastitis (duct ectasia). Dtsch Med Wschr 1985;110(3):97–104.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

79

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Роль структурных нарушений хроматина и ДНК сперматозоидов в развитии бесплодия В.А. Божедомов1, 2, 3, Н.А. Липатова1, Е.А. Спориш3, И.М. Рохликов1, И.В. Виноградов3 Кафедра клинической андрологии ФПК МР ГБОУ ВПО РУДН, Москва; кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» Минздрава России; 3 ФГБУ Поликлиника № 1 УДП РФ, Москва 1

2

Контакты: Владимир Александрович Божедомов VBojedomov@mail.ru Выполнен анализ публикаций о роли структурных нарушений хроматина в развитии бесплодия. Показано, что изменение соотношения гистоны/протамины в структуре хроматина, нарушения упаковки и возникновение разрывов (фрагментация) ДНК сопровождаются увеличением риска развития аномалий зародыша и невынашивания беременности. Ведущей экзогенной причиной повышенной фрагментации ДНК является оксидативный стресс. Охарактеризованы факторы риска оксидативного стресса. Рассмотрены пути коррекции данных нарушений: устранение этиологических факторов и применение антиоксидантов. Ключевые слова: аномалии структуры хроматина, фрагментация ДНК, сперматозоиды, ремоделирование, бесплодие, невынашивание беременности, повреждающие факторы, оксидативный стресс

The role of structural abnormalities of sperm chromatin and DNA in the development of infertility V.A. Bozhedomov1, 2, 3, N.A. Lipatova1, E.A. Sporish3, I.M. Rokhlikov1, I.V. Vinogradov3 Department of Clinical Andrology, Faculty for Advanced Training of Health Care Workers, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow; 2 Department of Obstetrics, Gynecology, Perinatology, and Reproductology, Faculty for Postgraduate Professional Training of Physicians, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; 3 Polyclinic № 1, AdministrativeDepartment of the President of the Russian Federation, Moscow 1

The paper analyzes publications on the role of chromatin structural abnormalities in the development of infertility. The altered histone/protamine ratio in the chromatin structure, impaired packages of DNA and the occurrence of its breaks (fragmentation) are followed by a higher risk for fetal abnormalities and miscarriage. Oxidative stress is the leading exogenous cause of increased DNA fragmentation. The risk factors of oxidative stress are characterized. The ways to correct these disorders, namely to eliminate etiological factors and to use antioxidants, are considered.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: chromatin structural abnormalities, DNA fragmentations, spermatozoa, remodeling, infertility, miscarriage, damaging factors, oxidative stress

80

Снижение фертильности мужчин обусловлено недостаточным количеством сперматозоидов и/или их плохим качеством. Сокращение требований к количественным показателям спермограммы в последней 5-й редакции руководства ВОЗ по исследованию спермы отражает, в том числе, признание ведущей роли функциональных нарушений сперматозоидов при бесплодии [1]. Последние годы в качестве лабораторного критерия нормальной репродуктивной функции мужчины стали применять оценку структурных нарушений хроматина сперматозоидов: его адекватной упаковки и наличия разрывов (фрагментации) ДНК [1–4]. В норме хроматин зрелых сперматозоидов плотно упакован, чтобы защитить ДНК от потенциальных повреждающих воздействий во время транзита по мужскому и женскому репродуктивному тракту.

Высокая плотность упаковки хроматина достигается за счет постепенной замены белков-гистонов, характерных для всех типов соматических клеток организма, на специальные переходные белки и протамины. Этот процесс начинается в мейозе и продолжается до выхода сперматозоидов из придатка. При ремоделировании гистоны сначала заменяются на специфические транзиторные белки, которые в дальнейшем заменяются на протамины – основные, богатые аргинином белки. Пусковым механизмом к такой замене белков служит модификация гистонов: специфическое метилирование, ацетилирование, фосфорилирование или убиквитинилирование [5, 6]. В норме по завершении сперматогенеза и дозревания сперматозоидов (у человека) протамины составляют не менее 85 % белков нуклеосом (рис. 1) [7].

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Сперматогенез

Сперматогоний

Сперматоцит первого порядка

Сперматоцит второго порядка

Посредством сперматозоида к ооциту доставлен «груз» –-генетической информации –-эпигенетической информации –-белков –-микроРНК –-и другого

спермиогенез спермиогенез

мейоз мейоз

митоз митоз

Округлая сперматида (гаплоидная)

Удлинение сперматиды

Сперматозоиды

Созревание в придатке яичка, капацитация, акросомная реакция, оплодотворение

Рекомбинация Репликация ДНК Транскрипция Репарация Трансляция Транскрипция нуклеогистона в нукле опротамин Гиперацетилирование гистона, инкорпорация модификаций гистона и белков и другие эпигенетические модификации % ДНК 5–15 % ˜~5–15

ДНК – это нуклеосомная структура, содержащая 20–50 –50 т.п.н. петель хроматина

Протамины ~85–95 % % ДНК сперматозоида ˜85–95 находится в компактных нуклеопротаминных кольцевых структурах (~50 т.п.н. ДНК каждый)

Рис. 1. Изменение упаковки хроматина в процессе сперматогенеза (по R. Oliva, J. Castillo, 2011) [7]

Какие-либо аномалии в структуре хроматина и целостности ДНК могут привести к нарушению оплодотворения и развития зародыша. Существуют несколько различных уровней аномалии хроматина сперматозоидов, имеющих значение для данного обсуждения: 1) нарушение физической целостности

молекулы ДНК в виде разрыва одной или обеих полинуклеотидных цепей (фрагментация); 2) дефекты ядерных белков, препятствующие замене гистонов на протамины и последующему уплотнению ДНК; 3) нарушения пространственной третичной структуры хроматина [8–11].

О р и г и н а л ь н ы е

Замещающие белки

с т а т ь и

сперматозоида ассоциировано с гистонами

81

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Цель настоящего обзора – показать роль аномалии хроматина сперматозоидов в нарушениях репродуктивной функции.

82

Влияние нарушений структуры хроматина сперматозоидов на фертильность За последнее 10-летие во многих исследованиях установлен факт снижения фертильности, эффективности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и повышения риска развития врожденных пороков при повышении уровня фрагментации ДНК в сперматозоидах [12–17]. Вероятность оплодотворения in vivo и при внутриматочной инсеминации близка к нулю, если количество сперматозоидов с повреждением ДНК превышает 25–30 % [18, 19]. Количество сперматозоидов с повреждением ДНК выше у мужчин из пар с привычным невынашиванием [20, 21]; предполагают, что до 40 % выкидышей может быть прогнозировано с помощью оценки целостно­ сти спермальной ДНК [22]. Выполненные несколько лет назад метаанализы опубликованных работ, посвященных роли фрагментации ДНК в нарушении фертильности, установили, что риск спонтанных абортов и нарушений развития зародыша после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической (внутриклеточной) инъекции сперматозоида (ИКСИ) увеличивается в 2,5 раза при более чем 30 % сперматозоидов с разрывами ДНК [23], и что нет различий при использовании стандартного протокола ЭКО и ИКСИ [24]. Согласно последним исследованиям, повышение частоты спонтанных абортов после ЭКО и ИКСИ происходит при частоте 20 % сперматозоидов с фрагментацией ДНК, причем в случаях при более чем 30 % сперматозоидов с фрагментацией ДНК риск спонтанного аборта возрастает более чем в 20 раз [25]. В то же время имеются исследования, авторы которых не обнаружили значимой взаимосвязи между фрагментацией ДНК и результатами оплодо­ творения / состояния зародыша после ИКСИ [26, 27].

V.E. Beshay и O. Bukulmez, авторы опубликованного последнего обзора «Sperm DNA damage: how relevant is it clinically?», соглашаются с мнением большинства коллег о том, что фрагментация ДНК сперматозоидов ассоциируется с более низкой частотой сохранения беременности при естественном зачатии и внутриматочной инсеминации, но полагают, что вряд ли это влияет на результаты ИКСИ, и сетуют, что существующие методы оценки фрагментации ДНК предоставляют мало конкретной информации о характере и степени тяжести повреждения ДНК [4]. В целом существующие данные достаточно убедительны, чтобы включить оценку фрагментации спермальных ДНК в алгоритм обследования при бесплодном браке и привычном невынашивании, но требуют совершенствования методов и уточнения норм [28, 29]. Одним из

направлений при этом следует считать оценку фрагментации ДНК-образцов спермы, обработанных in vitro для ЭКО; по некоторым данным, пороговое значение фрагментации ДНК сперматозоидов при этом составляет 42 % (ОР 24,18; 95 % ДИ 2,89–522,34) [19]. Данные о влиянии нарушений соотношения между гистонами и протаминами в хроматине сперматозоидов менее очевидны. В ряде исследований не обнаружили существенной корреляции между дефицитом протаминов с одной стороны и нарушениями оплодотворения, качеством эмбрионов и результатами ЭКО и ИКСИ с другой [30, 31]. В остальных было показано, что дефицит протаминов и увеличение доли гистонов ведет к преждевременной конденсации хроматина в сперматозоидах, что является причиной сбоев в оплодотворении и развитии эмбриона [17, 32–34]. Некоторые авторы [35, 36] отмечают наличие прямой корреляции между повышенным количеством сперматозоидов с фрагментацией ДНК и содержанием сперматозоидов с аномальной упаковкой хроматина, другие [37] считают, что популяция незрелых сперматозоидов не ассоциирована с повышенной частотой фрагментации ДНК. Предполагают, что уменьшение доли протаминов делает хроматин более чувствительным к повреждающим воздействиям [38]. Значимой разницей в состоянии зародышей между группами можно считать величину выше 30 % аномальных сперматозоидов по белковому составу хроматина [39]. Вопрос о пространственной структуре хроматина сперматозоидов в аспекте фертильности изучен менее всего. Имеются косвенные данные о том, что нарушения конденсации хроматина и вакуолизация головок сперматозоидов, по данным электронной микроскопии (ЭМИС), наряду с деформацией головки, наличием цитоплазматических капель, дефектами акросомы и шейки ассоциированы с меньшим успехом ЭКО и подсадки эмбриона [2, 40, 41]. Недавние исследования J.G. Franco et al. показали положительную взаимосвязь между нарушениями упаковки хроматина, содержанием протаминов и присутствием большой ядерной вакуоли в сперматозоидах [42]. Но в сходном исследовании S. Watanabe et al. не обнаружили взаимосвязи между наличием крупных вакуолей с одной стороны и нарушениями структуры хроматина и фрагментацией ДНК сперматозоидов с другой [43]. Для описания аномальной конденсации хроматина сперматозоидов при ЭМИС некоторые отечественные исследователи используют термин «незрелый хроматин», что характеризуется наличием грубогранулярного и фибриллярного компонентов нуклеоплазмы, обычно характерного для удлиненных сперматид [44]. Не до конца ясно, как взаимосвязаны аномалии хроматина с показателями стандартной спермограммы: концентрацией, подвижностью, морфологией

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

сперматозоидов. Предполагают, что апоптоз, признаком которого является фрагментация ДНК, служит конечным результатом различных патологических состояний и системой деградации, контролирующей сперматогенез [45, 46]. Показана корреляция индекса фрагментации ДНК с числом лейкоцитов, жизнеспособностью, подвижностью, морфологией [13, 42, 47–50]. Однако некоторые исследователи констати­ руют, что величина фрагментации ДНК не всегда связана с параметрами спермограммы [51, 52] – сперматозоид, морфологически расцененный как «нормальный», может иметь поврежденную ДНК [13, ­53, 54]. Более того, по мнению некоторых авторов, фрагментация ДНК морфологически нормальных сперматозоидов оказывает особо негативное влияние на качество эмбрионов и результаты циклов ИКСИ [55]. Поскольку появление разрывов в структуре ДНК при репликации – неизбежный процесс в период сперматогенеза, в норме существуют механизмы биологического «ремонта» (восстановления) мужского генома. Имеются данные о том, что яйцеклетка в определенной степени способна восстанавливать по­ вреждения ДНК оплодотворившего ее сперматозоида [56, 57]. Однако когда повреждение ДНК сперматозо-

Повреждение ДНК в сперматозоиде

ида велико, репаративных способностей яйцеклетки может оказаться недостаточно [6, 58]. Тем более это оказывается невозможным в физиологически неполноценных яйцеклетках, полученных от женщин старшей возрастной группы и/или после гиперстимуляции [59]. R.J. Aitken и С. Krausz предположили, что попытки неэффективной репарации спермальной ДНК яйцеклеткой могут вызывать мутагенный эффект, приводящий к врожденным аномалиям развития и опухолям у детей [60]. Схематически влияние повреждений ДНК сперматозоидов на репродуктивную функцию и здоровье ребенка отражено на рис. 2 [61]. Методы исследования нарушений структуры хроматина Для исследования повреждения хроматина сперматозоидов предложено несколько методов (табл. 1) [62]. Недавно предложен новый метод детекции по­ вреждения ДНК сперматозоидов, основанный на применении синтетического пептида, состоящего из 21 аминокислоты (DW1), связанного флуоресцент­ ным красителем Rhodamine B и взаимодействую­­щего с критическим регионом р53 [63]. Хотя DW1

Выкидыш, доминантное генетическое заболевание, комплекс неврологических заболеваний, рак, нарушения обмена веществ

Повышенное мутационное давление передается эмбриону

Неправильная репарация ДНК перед S-фазой

Нарушение репарации ДНК в ооците из-за действия таких факторов, как возраст или воздействие токсических веществ окружающей среды

с т а т ь и

Оплодотворение методом ЭКО или естественным путем

О р и г и н а л ь н ы е

Метод ИКСИ

Рис. 2. Влияние фрагментации ДНК сперматозоидов на фертильность (по R.J. Aitken et al., 2011) [61]

83

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 1. Методы анализа структуры хроматина сперматозоидов (по M. Tavalaee et al., 2008, с исправлениями и добавлениями)

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Метод

84

Принцип

Метод детекции

Основные преимущества

Основные недостатки

флуоресцентная микроскопия / проточная цитометрия

клинически значимый, высокочувствительный и специфичный (большое количество сперматозоидов подсчитано с помощью метода проточной цитометрии)

необходимо наличие специального оборудования; более дорогостоящий метод

необходимо наличие специального оборудования и опытного лаборанта

TUNEL

единичные и двойные разрывы нити ДНК

COMET

единичные и двойные разрывы нити ДНК или только двойные разрывы нитей ДНК

флуоресцентная микроскопия

сопоставим с TUNEL-методом: недорогой, высокочув­ ствительный, возможность количественного анализа по­ вреждения ДНК в отдельных клетках, оценка различных типов повреждений ДНК

SCD

оценка ореола деспирализации ДНК

флуоресцентная микроскопия / оптическая микроскопия

сопоставим с тестом SCSA; недорогой, простой в исполнении

клиническая значимость метода уточняется

CMA3

Оценка дефицита протаминов в хроматине

флуоресцентная микроскопия

клинически значимый, высокочувствительный и специфичный

необходимо наличие специального оборудования, отличить положительные и отрицательные результаты для сперматозоидов не всегда легко

Aniline blue

оценка лизина, оптическая микроскопия остатков сохранившихся гистонов

оптическая микроскопия

клинически значимый, высокочувствительный и специфичный, недорогой, простой в исполнении

клиническая значимость метода пока не доказана; противоречивость результатов из-за субъективной оценки

Acridine orange

разделение однои двуцепочечных ДНК

флуоресцентная микроскопия

простой в исполнении, недорогой

необходимо наличие специального оборудования; отличить сперматозоиды различных категорий не всегда легко

SCSA

чувствительность ДНК к кислотной денатурации, определяемая при помощи проточной цитометрии

проточная цитометрия

клинически значимый, высокочувствительный и специфичный; большое количество сперматозоидов подсчитано с помощью метода проточной цитометрии; объективный количественный анализ ДНК, связанного с акридиновым оранжевым

необходимо наличие специального оборудования; более дорогостоящий метод

в настоящее время требует удаления оболочки с использованием детергента, дальнейшее совершен­ ствование метода, по мнению авторов, позволит использовать его в программе ИКСИ для отбора жизнеспособных сперматозоидов с неповрежденной ДНК. Отсутствие консенсуса при определении клинически значимых стандартов определения фрагментации ДНК и значимых пороговых уровней создает проблемы в осуществлении рутинного применения оценки целостности ДНК сперматозоидов в повсе­ дневной практике [1, 25].

Причины структурных нарушений ДНК сперматозоидов После завершения упаковки хроматина на завершающих стадиях сперматогенеза большая часть ДНК сперматозоидов человека ассоциирована с протаминами, только 5–15 % остается связанной с гистонами. Предполагают, что эти участки после оплодотворения первыми становятся местами транскрипции и нужны для активации всего мужского генома. Но из-за того что в этих участках ДНК остаются не защищенными протаминами, они особенно чувствительны к действию повреждающих факторов [35, 64]. Генотоксикантами являются (табл. 2) – радиация, электромаг-

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 2. Эффекты отдельных химических и физических факторов на качество хромосом сперматозоидов и потенциальные механизмы этого влияния (по G. Delbès et al.,2010, с добавлениями)

Качество спермы

Вид

Методы

анеуплоидия

мыши

FISH

аномальная структура хроматина

мыши

SCSA

разрывы цепочки ДНК

мыши

COMET

Haines et al., 2002

мутации

мыши

Tandem repeat assay

Yauk et al., 2002

аномальная структура хроматина

мыши

SCSA

Paul et al., 2008

анеуплоидия

человек

FISH

Tempest et al., 2008

аномальная структура хроматина

человек

SCSA

O'Flaherty et al., 2009

разрывы цепочки ДНК

человек

COMET/ TUNEL

низкая частота замены гистонов протаминами

человек

CMA3

изменение профиля метилирования ДНК

крыса

RLGS и (--and) qAMP

не опубликовано

изменение в белковом составе (протеоме) ядерного матрикса

крыса

2D gels

Codrington et al., 2007

Эстрадиол/генистеин

разрывы цепочки ДНК

человек

COMET

ПХДs/p (полихлорированные дифенилы), p'-ДДЕ (дихлордифенилдихлорэтилен)

аномальная структура хроматина

человек

SCSA

Kruger et al., 2008

разрывы цепочки ДНК

человек

TUNEL

Stronati et al., 2006

единичные разрывы цепочки ДНК

человек

COMET assay

метаболиты окисления

Hauser et al., 2007

аномальная структура хроматина

человек

SCSA

оксидативный стресс

Hsu et al., 2009

низкая частота замены гистонов протаминами

человек

Proteomics

взаимодействие с протамином 2

QuintanillaVega et al., 2000

крыса

8-oxo-dG levels

Wellejus et al., 2000

фрагментация ДНК

крыса

DNA fragmentation assay

Manna et al., 2008

мутации

мыши

Tandem repeat assay

Somers et al., 2002

аномальная структура хроматина

человек

SCSA

Rubes et al., 2007

Повышенная температура

Химиотерапевтические вещества

Фталаты

Свинец

Железо Кадмий

Загрязнение воздуха

Литература Sailer et al., 1995

причина оксидативного стресса

Anderson et al., 2003

с т а т ь и

Облучение

Механизм

О р и г и н а л ь н ы е

Факторы

85

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

86

3

2012

нитное излучение, некоторые химические вещества (диоксид, пестициды, формальдегиды и др.) [65]. Нерепарированные изменения в ДНК сперматогониев могут фиксироваться в виде мутаций после репликации. Механизмы прямой репарации азотистых оснований и эксцизионной репарации нуклеотидов характеризуются одно- и/или двуцепочечными разрывами полинуклеотидной цепи [66]. Апоптоз обеспечивает элиминацию клеток с нерепарированной ДНК [67]. В перечень причин повреждения ДНК сперматозоидов в последнее время включен низкодозированный финастерид [68], некоторые соматические заболевания, в том числе гипертоническая болезнь [69]. Выявлена взаимосвязь повреждений в ДНК и апоптотических маркеров с активными формами кислорода (АФК) и окислительным стрессом (ОС). Причиной негативного воздействия АФК на ДНК сперматозоидов считается прямое действие активных радикалов на незащищенные протаминами участки ДНК и опосредованная эндонуклеазами индукция апоптоза после повреждения клетки [3, 70, 71]. Признаком оксидативного повреждения сперматозоидов является появление особой окисленной формы ДНК – 8-hydroxy-2′-deoxyguanosine (8-OHdG) (8-гидрокси-2’деоксигуанозин) [72]. По данным недавнего Кохрановского обзора [73], от 30 до 80 % мужчин субфертильны в результате повреждающего действия ОС на сперматозоиды; по нашим данным, около 40 % [74]. Факторами, приводящими к повреждению ДНК в результате ОС, считают: – дефицит антиоксидантов в продуктах питания; – чрезмерное потребление алкоголя; – усиленное занятие спортом; – избыточный вес; – психологические стрессы; – возраст; – фталаты; – курение; – пестициды (типа линдана, метоксихлора), гербициды; – диоксид серы, дизельные микрочастицы; – кадмий и литий; – излучение мобильного телефона; – некоторые лекарственные препараты (циклофосфамиды, аспирин, парацетамол); – простатит (бактериальный, абактериальный); – хламидии, микоплазмы, уреаплазмы; – патогенные вирусы: вирус простого герпеса, ВИЧ, гепатиты В и С; – хронические инфекции (туберкулез, малярия, болезнь Чагаса); – вазэктомия; – варикоцеле;

– крипторхизм и орхипексия; – перекрут яичка; – диабет; – почечная недостаточность: хроническая, гемодиализ, трансплантация почки; – гемоглобинопатии (в том числе бета-талассемия); – ятрогенные факторы (центрифугирование, криоконсервация); – аутоиммунные реакции против сперматозоидов. Преодоление бесплодия и невынашивания беременности, вызванных структурными нарушениями хроматина сперматозоидов Первым этапом является изменение образа жизни и устранение факторов риска, приводящих к нарушениям структуры хроматина. Второй этап – этиотропное лечение потенциально устранимых заболеваний: варикоцеле и инфекционно-воспалительных процессов дополнительных половых желез. Показано, что варикоцелэктомия может восстановить повреждения ДНК у мужчин с бесплодием и клиническим варикоцеле [75–77]. Лечение хронического бактериального простатита и урогенитальных инфекций, сопровождающихся повышением уровня АФК, приводит к снижению выраженности ОС, нормализации показателей спермограммы и фрагментации ДНК [78, 79]. Также необходима оптимальная терапия системных заболеваний, приводящих к повреждению ДНК: диабета, гипертонии, почечной недостаточности. Третий этап – патогенетическое лечение, в случаях, когда оно возможно. К патогенетически подтвержденному лечению при повышенной фрагментации ДНК на фоне ОС относится применение антиоксидантов [3, 70–74, 80–82]. Обоснование лечения мужчин с бесплодием пероральными антиоксидантами основано на предположении о том, что семенной ОС вызывается, частично, дефицитом антиоксидантов спермы. Практика назначения пер­ оральных антиоксидантов поддерживается отсут­ ствием серьезных побочных эффектов, связанных с антиоксидантной терапией, хотя в некоторых исследованиях тщательно оценивали риски передозировки антиоксидантами [83]. В идеале пероральный антиоксидант должен достигать высоких концентраций в половых путях и восполнять дефицит жизненно важных элементов, необходимых для сперматогенеза. Тем не менее уровни АФК в сперме не должны быть полностью подавлены под действием пероральных антиоксидантов, поскольку это может ухудшить нормальные функции спермы (например, капацитация спермы и гиперактивация), для которых обычно требуются низкие уровни АФК [84, 85].

3

До настоящего времени более чем в 100 клинических и экспериментальных исследованиях изучали воздействие антиоксидантов на параметры семенной жидкости. Наиболее часто изучаемые пероральные антиоксиданты включают витамины С и Е, селен, цинк, глутатион, фолиевую кислоту, L-карнитин и N-ацетилцистеин; рандомизированные контролируемые исследования антиоксидантной терапии мужского бесплодия обычно указывают на то, что лечение антиоксидантами оказывает благоприятный эффект (с точки зрения улучшения параметров семенной жидкости), в то время как не отмечается значительного эффекта в группе плацебо [3, 70–74, 80–82]. Среди антиоксидантов, представленных на российском фармацевтическом рынке, можно отметить препарат Селцинк плюс (селен – 0,05 мг, цинк – 7,2 мг, витамин Е – 31,5 мг, витамин С – 180 мг, β-каротин – 4,8 мг). Он показал свою эффективность при нарушении фертильности у мужчин c хроническим простатитом IIIA в открытом сравнительном плацебоконтролируемом исследовании [86]. Антиоксидантная терапия обычно приводит к значительному улучшению целостности ДНК сперматозоидов, более адекватной упаковке ДНК протаминами, меньшей выраженности признаков апоптоза гамет (annexin V и др.), в некоторых случаях – к увеличению частоты наступления беременности после ВРТ [3, 70–74, 80–82]. При этом существенных изменений в традиционных параметрах спермы (концентрация, подвижность, морфология) и/или концентрации мужских половых гормонов может не быть [87]. Следует отметить, что цинк, в отличие от прочих соединений-антиоксидантов, в комплексе со специфическими белками непосредственно регулирует конденсацию хроматина сперматозоидов [88]; дефицит цинка, как показали экспериментальные исследования, приводит к апоптозу клеток яичка [89]. В небольшом пилотном исследовании показан положительный эффект рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) при идиопатическом бесплодии с повышенным уровнем фрагментации ДНК; при этом отмечена отрицательная корреляция эффекта от уровня ROS [90]. Сегодня принято считать, что стимуляция ФСГ сустентоцитов (клеток Сертоли) – условие ингибирования апоптоза диплоидных сперматогониев, признаком чего является интактная ДНК, сохранение их жизнеспособности и вступления в мейоз [91, 92]. Четвертый этап – совершенствование методов выделения и обработки сперматозоидов in vitro для последующего ЭКО. Сравнение различных методов подготовки спермы доказывает, что наиболее эффективным методом элиминации неживых и апо-

птотических сперматозоидов является методика swim-up [93, 94]. Для предотвращения ОС, связанного с процедурой центрифугирования, активацией лейкоцитов на фоне удаления семенной плазмы (обладающей антиоксидантной активностью) применяют антиоксиданты in vitro: витамин Е, каталаза и глутатион защищают сперматозоиды от воздей­ ствий экзогенных AФК [95–97]. В отличие от благоприятного эффекта антиоксидантов с точки зрения защиты сперматозоидов от экзогенных АФК, антиоксиданты, по всей видимости, имеют ограниченную ценность с точки зрения защиты сперматозоидов от выработки эндогенных АФК, продуцируемых митохондриями сперматозоидов при их спонтанном апоптозе [3]. Последние годы для отбора качественных сперматозоидов для ИКСИ обсуждается возможность использования оптических систем высокого разрешения (MSOME), позволяющих обнаруживать в цитоплазме вакуоли, которые считают признаками генетических аномалий и/или незавершенного апоптоза гамет [42]. Результаты некоторых работ свидетельствуют о том, что при использовании для ИКСИ сперматозоидов без вакуолизации цитоплазмы эффективность ЭКО – ИКСИ выше [2, 40], но в других исследованиях это не подтверждают [43]. Снизить высокие показатели фрагментации ДНК возможно с помощью применения в протоколах ИКСИ тестикулярных сперматозоидов. При азоо­спермии было показано, что тестикулярные сперматозоиды имеют менее поврежденный хроматин [98, 99]. Обобщая клинический и эмбриологический материал, М. Bungum et al. [25] предложили алгоритм ведения пары с аномалиями хроматина сперматозоидов, учитывающий анамнез бесплодия, состояние репродуктивного здоровья женщины и данные исследования по фрагментации ДНК (рис. 3). Заключение Оценка структурных нарушений сперматозоидов имеет самостоятельное диагностическое и прогностическое значение для пациентов с мужским фактором бесплодия, в том числе при использовании методов ВРТ. Исследование фрагментации ДНК сперматозоидов и соотношения гистонов/протаминов должны служить дополнением к рутинному анализу спермы и являться прогностическим критерием для определения возможных неудач программ ВРТ. Снижение высокой частоты фрагментации ДНК сперматозоидов с помощью андрологических и эмбриологических методов поможет преодолеть обусловленный фрагментацией ДНК мужской фактор инфертильности.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

87

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Концентрация, подвижность, морфология Все в норме

Незначительно отклоняется от нормы (одно отклонение)

Индекс фрагментации ДНК (ИФД) < 10 % Тест SCSA (анализ структуры хроматина спермы)

Бесплодие < 2 лет. Необходимо продолжать попытки забеременеть естественным путем

ИФД 10–20 % Если бесплодие > 2 лет. Рассмотрение возможности внутриматочного оплодотворения

ИФД 20–30 % Повторный тест SCSA ИФД ≥ 30 %

Способность женщины к деторождению

Легкие или поддающиеся лечению нарушения Не поддающиеся лечению нарушения средней или тяжелой степени

Методы ЭКО или ИКСИ

Рис. 3. Алгоритм помощи парам с мужским фактором бесплодия (по M. Bungum et al., 2011) [25]

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

88

1. World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination and processing of human semen. 5th ed.

Prepublication version, 2010.

2. de Almeida Ferreira Braga D.P., Setti A.S., Figueira R.C. et al. Sperm organelle morphologic abnormalities: contributing factors and effects on intracytoplasmic sperm injection cycles outcomes. Urology 2011 Oct;78(4):786–91.

3. Zini A., Al-Hathal N. Antioxidant therapy in male infertility: fact or fiction?

Asian J Androl 2011 May;13(3):374–81.

4. Beshay V.E., Bukulmez O. Sperm DNA damage: how relevant is it clinically? Curr Opin Obstet Gynecol 2012 Jun;24(3):172–9.

5. Govin J., Caron C., Lestrat C. et al.

The role of histones in chromatin remodelling during mammalian spermiogenesis. Eur J Biochem 2004;271:3459–69.

6. Sakkas D., Alvarez J.G. Sperm DNA fragmentation: mechanisms of origin, impact on reproductive outcome, and analysis.

Fertil Steril 2010 Mar 1;93(4):1027–36.

7. Oliva R., Castillo J. Proteomics and the genetics of sperm chromatin condensation.

Asian J Androl 2011 Jan;13(1):24–30.

8. Evenson D.P., Larson K.L., Jost L.K. Sperm chromatin structure assay: its clinical use for detecting sperm DNA fragmentation in male infertility and comparisons with other techniques. J Androl 2002;23:25–43.

9. Agarwal A., Said T.M. Role of sperm chromatin abnormalities and DNA damage in male infertility. Hum Reprod Update 2003;9(4):331–45.

10. Kempisty B., Depa-Martynow M., Lianeri M. et al. Evaluation of protamines 1 and 2 transcript contents in spermatozoa from asthenozoospermic men. Folia Histochem Cytobiol 2007; 45 Suppl 1:109–13.

11. Erenpreiss J., Spano M., Erenpreisa J. et al. Sperm chromatin structure and male fertility: biological and clinical aspects.

Asian J Androl 2006;8(1):11–29.

12. Tesarik J., Mendoza C., Greco E. Paternal effects acting during the first cell cycle of human preimplantation

development after ICSI. Hum Reprod 2002;17:184–9.

13. Benchaib M., Braun V., Lornage J. et al.

Sperm DNA fragmentation decreases the pregnancy rate in an assisted reproductive technique. Hum Reprod 2003;18:5:1023–8.

14. Morris I.D., Ilott S., Dixon L. et al. The spectrum of DNA damage in human sperm assessed by single cell gel electrophoresis (Comet assay) and its relationship to fertilization and embryo development.

Hum Reprod 2002;17:990–8.

15. Tomsu M., Sharma V., Miller D. Embryo quality and IVF treatment outcomes may correlate with different sperm comet assay parameters. Hum Reprod 2002; 17(7):1856–62.

16. Dada R., Mahfouz R.Z., Kumar R. et al.

A comprehensive work up for an asthenozoospermic man with repeated intracytoplasmic sperm injection (ICSI) failure. Andrologia 2011 Oct;43(5):368–72.

17. Simon L., Castillo J., Oliva R. et al.

Relationships between human sperm protamines, DNA damage and assisted

reproduction outcomes. Reprod Biomed Online 2011 Dec;23(6):724–34.

18. Bungum M., Humaidan P., Spano M. et al. The predictive value of sperm chromatin structure assay (SCSA) parameters for the outcome of intrauterine insemination, IVF and ICSI. Hum Reprod 2004;19:1401–8.

19. Simon L., Lutton D., McManus J. et al. Sperm DNA damage measured by the alkaline Comet assay as an independent predictor of male infertility and in vitro fertilization success. Fertil Steril 2011 Feb; 95(2):652–7. Epub 2010 Sep 22.

20. Carrell D.T., Liu L., Peterson C.M. et al. Sperm DNA fragmentation is increased in couples with unexplained recurrent pregnancy loss. Arch Androl 2003;49:49–55.

21. Kennedy C., Ahlering P., Rodriguez H. et al. Sperm chromatin structure correlates with spontaneous abortion and multiple pregnancy rates in assisted reproduction. Reprod Biomed Online 2011 Mar;22(3):272–6.

22. Evenson D.P., Jost L.K., Marshall D. et al. Utility of the sperm chromatin structure assay as a diagnostic and prognostic tool in the human fertility clinic.

Hum Reprod 1999;14:1039–49.

23. Zini A., Boman J., Belzile E. et al. Sperm DNA damage is associated with an increased risk of pregnancy loss after IVF and ICSI: systematic review and meta-analysis. Hum Reprod 2008;23(12):2663–8.

24. Collins J.A., Barnhart K.T., Schlegel P.N. Do sperm DNA integrity tests predict pregnancy with in vitro fertilization?

Fertil Steril 2008;89:823–31.

25. Bungum M., Bungum L., Giwercman A. Sperm chromatin structure assay (SCSA): a tool in diagnosis and treatment of infertility.

Asian J Androl 2011 Jan;13(1):69–75.

26. Sadeghi M.R., Lakpour N., Heidari-Vala H. et al. Relationship between sperm chromatin status and ICSI outcome in men with obstructive azoospermia and unexplained infertile normozoospermia.

Rom J Morphol Embryol 2011; 52(2):645–51.

27. Sharbatoghli M., Valojerdi M.R., Amanlou M. et al. Relationship of sperm DNA fragmentation, apoptosis and dysfunction of mitochondrial membrane potential with semen parameters and ART outcome after intracytoplasmic sperm injection. Arch Gynecol Obstet 2012 Jul 4.

[Epub ahead of print].

28. Barratt C.L., Aitken R.J., Björndahl L. et al. Sperm DNA: organization, protection and vulnerability: from basic science to clinical applications – a position report.

Hum Reprod 2010 Apr;25(4):824–38.

29. Zini A. Are sperm chromatin and DNA defects relevant in the clinic? Syst Biol Reprod Med 2011 Feb;57(1–2):78–85.

30. Zini A., Meriano J., Kader K. et al.

3

Potential adverse effect of sperm DNA damage on embryo quality after ICSI. Hum Reprod 2005;20(12):3476–80.

31. Hammadeh M.E., al-Hasani S., Stieber M. et al. The effect of chromatin condensation (aniline blue staining) and morphology (strict criteria) of human spermatozoa on fertilization, cleavage and pregnancy rates in an intracytoplasmic sperm injection programme. Hum Reprod 1996;11(11):2468–71.

32. Oliva R. Protamines and male infertility.

Hum Reprod Update 2006;12(4):417–35.

33. Cho C., Jung-Ha H., Willis W.D. et al.

Protamine 2 deficiency leads to sperm DNA damage and embryo death in mice. Biol Reprod 2003;69(1):211–7.

34. Sakkas D., Urner F., Bizzaro D. et al.

Sperm nuclear DNA damage and altered chromatin structure: effect on fertilization and embryo development. Hum Reprod 1998;13(Suppl 4):11–9.

35. Irvine D.S., Twigg J.P., Gordon E.L. et al. DNA integrity in human spermatozoa: relationships with semen quality. J Androl 2000;21:33–44.

36. Mantas D., Angelopoulou R., Msaouel P. et al. Evaluation of sperm chromatin quality and screening of Y chromosome microdeletions in Greek males with severe oligozoospermia.

Arch Androl 2007;53:5–8.

37. Virro M.R., Larson-Cook K.L., Evenson D.P. Sperm chromatin structure assay (scsa) parameters are related to fertilization, blastocyst development, and ongoing pregnancy in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection cycles.

Fertil Steril 2004;81:1289–95.

38. Cho C., Willis W.D., Goulding E.H. et al. Haploinsufficiency of protamine-1 or -2 causes infertility in mice. Nat Genet 2001;28(1):82–6.

39. Ozmen B., Koutlaki N., Youssry M. et al. DNA damage of human spermatozoa in assisted reproduction: origins, diagnosis, impacts and safety. Reprod Biomed Online 2007;14(3):384–95.

40. Małgorzata K., Depa-Martynów M., Butowska W. et al. Human spermatozoa ultra-structure assessment in the infertility treatment by assisted reproduction technique. Arch Androl 2007 Nov–Dec;53(6):297–302.

41. Perdrix A., Travers A., Chelli M.H. et al. Assessment of acrosome and nuclear abnormalities in human spermatozoa with large vacuoles. Hum Reprod 2011 Jan;26(1):47–58.

42. Franco J.G. Jr, Mauri A.L., Petersen C.G. et al. Large nuclear vacuoles are indicative of abnormal chromatin packaging in human spermatozoa.

Int J Androl 2012 Feb;35(1):46–51.

43. Watanabe S., Tanaka A., Fujii S. et al.

An investigation of the potential effect of

vacuoles in human sperm on DNA damage using a chromosome assay and the TUNEL assay. Hum Reprod 2011 May;26(5):978–86.

44. Брагина Е.Е., Абдумаликов Р.А., Курило Л.Ф. и др. Электронно-микроскопическое изучение сперматозоидов и его роль в диагностике мужского бесплодия. Пробл репродукции 2000;6(6):62–71.

45. Gandini L., Lombardo F., Paoli D. et al. Study of apoptotic DNA fragmentation in human spermatozoa. Hum Reprod 2000;15(4):830–9.

46. Oosterhuis G.J., Mulder A.B., KalsbeekBatenburg E. et al. Measuring apoptosis in human spermatozoa: a biological assay for semen quality? Fertil Steril 2000;74(2):245–50.

47. Giwercman A., Richthoff J., Hjøllund H. et al. Correlation between sperm motility and sperm chromatin structure assay parameters. Fertil Steril 2003;80(6):1404–12.

48. Chi H.J., Chung D.Y., Choi S.Y. et al.

Integrity of human sperm DNA assessed by the neutral comet assay and its relationship to semen parameters and clinical outcomes for the IVF-ET program. Clin Exp Reprod Med 2011 Mar;38(1):10–7.

49. Tang S.S., Gao H., Zhao Y. et al.

Aneuploidy and DNA fragmentation in morphologically abnormal sperm.

Int J Androl 2010 Feb;33(1):163–79.

50. Zini A., Sigman M. Are tests of sperm DNA damage clinically useful? Pros and cons. J Androl 2009;30:219–29.

51. Ricci G., Perticarari S., Fragonas E. et al. Apoptosis in human sperm: its correlation with semen quality and the presence of leukocytes. Hum Reprod 2002;17(10):2665–72.

52. Cohen-Bacrie P., Belloc S., Ménézo Y.J. et al. Correlation between DNA damage and sperm parameters: a prospective study of 1,633 patients. Fertil Steril 2009 May;91(5):1801–5.

53. Lopes S., Sun J.G., Jurisicova A. et al.

Sperm deoxyribonucleic acid fragmentation is increased in poor-quality semen samples and correlates with failed fertilization in intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1998;69:528–32.

54. Avendaño C., Oehninger S. DNA fragmentation in morphologically normal spermatozoa: how much should we be concerned in the ICSI era? J Androl 2011 Jul–Aug;32(4):356–63.

55. Avendaño C., Franchi A., Duran H. et al.

DNA fragmentation of normal spermatozoa negatively impacts embryo quality and intracytoplasmic sperm injection outcome.

Fertil Steril 2010 Jul;94(2):549–57.

56. Genesca A., Caballin M.R., Miro R. et al. Repair of human sperm chromosome aberrations in the hamster egg. Hum Genet 1992;89:181–6.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

89

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

90

57. Meseguer M., Santiso R., Garrido N. et al. Effect of sperm DNA fragmentation on pregnancy outcome depends on oocyte quality. Fertil Steril 2011 Jan;95(1):124–8.

58. Schulte R.T., Ohl D.A., Sigman M. et al. Sperm DNA damage in male infertility: etiologies, assays, and outcomes. J Assist Reprod Genet 2010 Jan;27(1):3–12.

59. Barratt C.L., Aitken R.J., Björndahl L. et al. Sperm DNA: organization, protection and vulnerability: from basic science to clinical applications – a position report.

Hum Reprod 2010;25(4):824–38.

60. Aitken R.J., Krausz C. Oxidative stress, DNA damage and the Y chromosome.

Reproduction 2001;122:497–506.

61. Aitken R.J., Findlay J.K., Hutt K.J., Kerr J.B. Apoptosis in the germ line.

Reproduction 2011;141(2):139–50.

62. Tavalaee M., Nasr-Esfani M.H. Etiology and evaluation of sperm chromatine anomalies. Int J Fertil and Steril 2008;2(1):1–8.

63. Enciso M., Pieczenik G., Cohen J. et al. Development of a novel synthetic oligopeptide for the detection of DNA damage in human spermatozoa. Hum Reprod 2012 Jun 12. [Epub ahead of print].

64. Seli E., Sakkas D. Spermatozoal nuclear determinants of reproductive outcome: implications for ART. Hum Reprod Update 2005;11(4):337–49.

65. Delbès G., Hales B.F., Robaire B. Toxicants and human sperm chromatin integrity. Mol Hum Reprod 2010; 16(1):14–22.

66. Olsen A.-K., Lindeman B., Wiger R. et al. How do male germ cells handle DNA damage? Toxicol Appl Pharmacol 2005;207(2):521–31.

67. Oldereid N.B., Angelis P.D., Wiger R. et al. Expression of Bcl-2 family proteins and spontaneous apoptosis in normal human testis. Mol Hum Reprod 2001;7:403–8.

68. Tu H.Y., Zini A. Finasteride-induced secondary infertility associated with sperm DNA damage. Fertil Steril 2011 May;95(6):2125.e13–4.

69. Muciaccia B., Pensini S., Culasso F. et al. Higher clusterin immunolabeling and sperm DNA damage levels in hypertensive men compared with controls. Hum Reprod 2012 May 30. [Epub ahead of print].

70. Tremellen K. Oxidative stress and male infertilitys – a clinical perspective. Hum Reprod Update 2008;14:243–58.

71. Lombardo F., Sansone A., Romanelli F. et al. The role of antioxidant therapy in the treatment of male infertility: an overview.

Asian J Androl 2011;13:690–7.

72. De Iuliis G.N., Thomson L.K., Mitchell L.A. et al. DNA damage in human spermatozoa is highly correlated with the efficiency of chromatin remodeling and the formation of 8-hydroxy-2′-deoxyguanosine, a marker of oxidative stress. Biology of

3

2012

Reproduction 2009;81:517–24.

73. Showell M.G., Brown J., Yazdani A. et al. Antioxidants for male subfertility.

Cochrane Database Syst Rev 2011 Jan 19;(1):CD007411.

74. Божедомов В.А., Громенко Д.С., Ушакова И.В. и др. Оксидативный стресс сперматозоидов в патогенезе мужского бесплодия. Урология 2009;2:51–6.

75. Chen S.S., Huang W.J., Chang L.S. et al. Attenuation of oxidative stress after varicocelectomy in subfertile patients with varicocele. J Urol 2008 Feb;179(2):639–42.

76. Sadek A., Almohamdy A.S., Zaki A. et al. Sperm chromatin condensation in infertile men with varicocele before and after surgical repair. Fertil Steril 2011 Apr;95(5):1705–8.

77. Zini A., Azhar R., Baazeem A. et al.

Effect of microsurgical varicocelectomy on human sperm chromatin and DNA integrity: a prospective trial. Int J Androl 2011 Feb;34(1):14–9.

78. Gallegos G., Ramos B., Santiso R. et al.

Sperm DNA fragmentation in infertile men with genitourinary infection by Chlamydia trachomatis and Mycoplasma. Fertil Steril 2008 Aug;90(2):328–34.

79. Божедомов В.А., Громенко Д.С., Ушакова И.В. и др. Причины оксидативного стресса сперматозоидов. Проблемы репродукции 2008;6:67–73.

80. Gharagozloo P., Aitken R.J. The role of sperm oxidative stress in male infertility and the significance of oral antioxidant therapy.

Hum Reprod 2011 Jul;26(7):1628–40.

81. Agarwal A., Nallella K.P., Allamaneni S.S. et al. Role of antioxidants in treatment of male infertility: an overview of the literature. Reprod Biomed Online 2004;8:616–27.

82. Lanzafame F.M., La Vignera S., Vicari E. et al. Oxidative stress and medical antioxidant treatment in male infertility. Reprod Biomed Online 2009 Nov;19(5):638–59.

83. Henkel R.R. Leukocytes and oxidative stress: dilemma for sperm function and male fertility. Asian J Androl 2011;13:43–52.

84. Aitken R.J., Paterson M., Fisher H. et al. Redox regulation of tyrosine phosphorylation in human spermatozoa and its role in the control of human sperm function. J Cell Sci 1995; 108(Pt 5):2017–25.

85. de Lamirande E., Jiang H., Zini A. et al. Reactive oxygen species and sperm physiology. Rev Reprod 1997;2:48–54.

86. Сивков А.В., Ощепков В.Н., Евдокимов В.В. и др. Эффективность и безопасность препарата Селцинк Плюс у пациентов с хроническим неинфекционным простатитом и нарушениями фертильности. Эксп и клин урол 2010;1:49–54.

87. Tunc O., Thompson J., Tremellen K.

Improvement in sperm DNA quality using an oral antioxidant therapy. Reprod Biomed Online 2009;18:761–8.

88. Mogielnicka-Brzozowska M., Kordan W. Characteristics of selected seminal plasma proteins and their application in the improvement of the reproductive processes in mammals.

Pol J Vet Sci 2011;14(3):489–99.

89. Kumari D., Nair N., Bedwal R.S. Testicular apoptosis after dietary zinc deficiency: ultrastructural and TUNEL studies. Syst Biol Reprod Med 2011 Oct;57(5):233–43.

90. Palomba S., Falbo A., Espinola S. et al.

Effects of highly purified FSH on sperm DNA damage in men with male idiopathic subfertility: a pilot study. J Endocrinol Invest 2011 Nov;34(10):747–52.

91. Sá R., Neves R., Fernandes S. et al.

Cytological and expression studies and quantitative analysis of the temporal and stage-specific effects of folliclestimulating hormone and testosterone during cocultures of the normal human seminiferous epithelium. Biol Reprod 2008 Nov;79(5):962–75.

92. Ruwanpura S.M., McLachlan R.I., Matthiesson K.L. et al. Gonadotrophins regulate germ cell survival, not proliferation, in normal adult men. Hum Reprod 2008 Feb;23(2):403–11.

93. Zini A., Finelli A., Phang D., Jarvi K. Influence of semen processing technique on human sperm DNA integrity. Urology 2000;56:1081–4.

94. Younglai E.V., Holt D., Brown P. et al. Sperm swim-up techniques and DNA fragmentation. Hum Reprod 2001; 16:1950–3.

95. de Lamirande E., Gagnon C. Reactive oxygen species and human spermatozoa.

I. Effects on the motility of intact spermatozoa and on sperm axonemes.

J Androl 1992;13:368–78.

96. Aitken R.J., Buckingham D., Harkiss D. Use of a xanthine oxidase free radical generating system to investigate the cytotoxic effects of reactive oxygen species on human spermatozoa. J Reprod Fertil 1993;97:441–50.

97. Moubasher A.E., El Din A.M., Ali M.E. et al. Catalase improves motility, vitality and DNA integrity of cryopreserved human spermatozoa. Andrologia 2012 May 16.

[Epub ahead of print].

98. Greco E., Scarselli F., Iacobelli M. et al. Efficient treatment of infertility due to sperm DNA damage by ICSI with testicular spermatozoa. Hum Reprod 2004;20(1):226–30.

99. Aguilar C., Meseguer M., GarcíaHerrero S. et al. Relevance of testicular sperm DNA oxidation for the outcome of ovum donation cycles. Fertil Steril 2010 Aug;94(3):979–88.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Применение препарата простатилен в комплексной терапии хронического простатита, ассоциированного с половыми и репродуктивными нарушениями С.А. Сельков1, 3, С.В. Петленко2, М.С. Селькова3 ФГБУ «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург; 2 ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, Санкт-Петербург; 3 ООО НПП «ИммуноБиоСервис», Санкт-Петербург

1

Контакты: Сергей Викторович Петленко spetlenko@cytomed.ru В статье представлены результаты клинико-лабораторных исследований эффективности применения пептидного биорегулятора простатилен (ректальные суппозитории) в комплексной терапии хронического простатита с сопутствующим нарушением репродуктивной функции у мужчин. Ключевые слова: эректильная дисфункция, хронический простатит, репродуктивные нарушения, простатилен, спермограм­­­­ма, регуляторные пептиды

Use of prostatilene in the combination therapy of chronic prostatitis associated with sexual and reproductive disorders S.A. Selkov1, 3, S.V. Petlenko2, M.S. Selkova3 D.O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, North-Western Branch, Russian Academy of Medical Sciences, Saint Petersburg; 2 S.M. Kirov Military Medical Academy, Ministry of Defense of the Russian Federation, Saint Petersburg; 3 OOO «ImmunoBioService» Research-and-Production Enterprise, Saint Petersburg 1

The paper gives the results of clinical and laboratory studies of the efficiency of using the peptide bioregulator prostatilene (rectal suppositories) in the combination therapy of chronic prostatitis concurrent with reproductive dysfunction in men.

гии является одной из ведущих причин развития нарушений половой и репродуктивной функций ­­у мужчин молодого и зрелого возраста. В связи с этим исследо­­ вателями многих стран большое внимание уделяется поиску средств, методов и рациональных схем применения фармакологических препаратов, используемых для лечения и профилактики ХП и его осложнений. В настоящее время одним из эффективных средств для лечения данной патологии предстательной железы (ПЖ) является отечественный препарат простатилен, который выпускается в форме ректальных суппозиториев и лиофилизата для приготовления раствора для в/м введения в виде порошка, содержащий комплекс пептидов из ткани ПЖ крупного рогатого скота [2, 14]. По данным ряда исследований было показано, что простатилен способствует восстановлению кровообращения в органах малого таза, приводит к уменьшению воспалительного отека ПЖ, восстановлению ее структуры и функциональной (в том числе гормональной) активности [3, 5, 8, 16]. Несмотря на широкое применение простатилена

О р и г и н а л ь н ы е

Введение Наступивший XXI век, наряду с повышением уровня жизни, принес в промышленно-развитые страны Европы и Америки целый ряд серьезных проблем, связанных с ухудшением демографической ситуации среди коренных жителей этих регионов ­[1, 11, 13]. Многие исследователи оценивают состояние рождаемости в России как критическое, которое в настоящий момент не удовлетворяет потребностям даже простого воспроизводства населения [6, 9, 12, 13]. Среди причин подобного «демографического провала» доминируют следующие: неблагоприятные экологические условия, ускоренный темп жизни, хроническое психоэмоциональное напряжение, которые приводят к раннему развитию заболеваний мочеполовой сферы и, как следствие, к ускоренному старению популяции репродуктивного населения [7, 10]. По оценкам экспертов, в экономически благополучных странах до 80–90 % мужчин в возрасте 27–45 лет страдают хроническим простатитом (ХП). Несвоевременная диагностика и лечение этой нозоло-

с т а т ь и

Key words: erectile function, chronic prostatitis, reproductive disorders, prostatilene, spermogram, regulatory peptides

93

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

в­ урологии и андрологии, в литературе недостаточно данных, свидетельствующих о влиянии препарата на половую и репродуктивную функции у пациентов с ХП [2, 4, 15]. В связи с этим в настоящем исследовании проведена сравнительная оценка эффективности препарата простатилен (ректальные суппозитории) в ком­ плексной терапии ХП с сопутствующим нарушением репродуктивной функции у мужчин.

94

Материалы и методы Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 32 мужчин, больных ХП, с нарушением репродуктивной функции в возрасте от 26 до 40 лет. Критерием включения в исследование являлось отсутствие сопутствующей хронической патологии сердечно-сосудистой, бронхолегочной, нервной систем и органов брюшной полости. Пациенты были распределены на 2 равные группы: основную (n = 16) и группу сравнения (n = 16). Группы были сопоставимы по возрасту, срокам заболевания и исходным лабораторным показателям. Пациенты группы сравнения получали комплекс­ ную терапию, включавшую антибактериальные, противовоспалительные, антигистаминные препараты и поливитаминно-минеральный комплекс. Лечение пациентов основной группы, помимо вышеперечисленных лекарственных средств, включало применение ректальных суппозиториев простатилен. Препарат применяли 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение 10 дней. При первичном осмотре пациентам проводилось физикальное, пальцевое ректальное исследование ПЖ, ультрасонография органов мочеполовой системы. Идентификацию возбудителей ХП (патогенных и условно-патогенных микроорганизмов), наличие воспалительного процесса в ПЖ проводили с использованием микроскопического, молекулярно-биологического (полимеразная цепная реакция (ПЦР)) и микробиологического методов исследования. Для оценки мужской репродуктивной функции исследовался эякулят с оценкой морфологических, функциональных параметров и клеточных элементов. Степень эректильной дисфункции (ЭД) определяли с помощью рекомендованного экспертами ВОЗ комплексного расчетного показателя (МИЭФ-5), выраженного в баллах. Для оценки эффективности проводимой терапии клинико-лабораторные исследования выполнялись в динамике: при первичном обращении и повторно после окончания лечения на 14–21-й дни. Результаты исследования При обследовании у 90 % пациентов отмечалась выраженная клиническая картина ХП с болевым

синдромом, дизурией, увеличением объема ПЖ и изменением ее структуры при трансректальном ультразвуковом исследовании. ЭД страдали 58 % мужчин и 85 % обследованных предъявляли жалобы на отсутствие беременности супруги в течение более 1 года при регулярной половой жизни без контрацепции.

C помощью ПЦР и бактериологического методов исследования у 60 % пациентов были выделены следующие возбудители: Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Micoplasma hominis, Ureaplasma parvum, HVS1/2, Staphilococcus spp., Enterococcus spp. > 105 КОЕ/мл. Степень выраженности воспалительного процесса определялась в зависимости от количества лейкоцитов.­ У 53 % пациентов лейкоциты составили 30–100 в поле зрения, у 47 % – от 20 до 30. После проведенной терапии отсутствие болевого синдрома, явлений дизурии отметили 80 % пациентов основной группы и 40 % в группе сравнения, также отмечалось достоверное снижение количества лейкоцитов в обеих группах: в основной – на 65 %, в группе сравнения на 35 %, что достоверно ниже по сравнению с пациентами, у которых применялся простатилен. По данным ультрасонографического исследования органов мочеполовой системы, у 30 (93 %) больных было выявлено увеличение объема ПЖ до 35–45 см3, а также неоднородность структуры простаты в виде диффузных и очаговых изменений. Наиболее выраженные изменения были представлены за счет гиперэхогенных включений (кальцинаты, фиброз) у 28 (86,8 %) пациентов. На фоне комплексной терапии у пациентов обеих групп отмечалось достоверное уменьшение объема ПЖ, который к окончанию терапии составлял в среднем 27 ± 2,5 см3. До лечения в обеих группах отмечалось снижение подвижности сперматозоидов категории А и В, снижение показателя морфологически нормальных форм сперматозоидов. После лечения через 21 день концентрация сперматозоидов в группе комбинированной консервативной терапии с применением ректальных суппозиториев выросла с 35,3 до 44,2 млн/мл (+ 9 %), а в группе сравнения – с 34,1 до 35,3 млн/мл (+ 4 %). Также отмечена положительная динамика показателей подвижности сперматозоидов категорий А и В. В основной группе подвижность сперматозоидов категории А выросла с 13,9 до 17,4 % (+ 25 %), а в группе сравнения – с 13,8 до 15,2 % (+ 10 %). Подвижность сперматозоидов категории В в основной группе выросла с 21,7 до 28,1 % (+ 37 %), а в группе сравнения – с 20,5 лишь до 24,6 % (+ 13 %). Отмечена четкая динамика и по показателю морфологически нормальных форм сперматозоидов (табл. 1).

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Таблица 1. Динамика показателей эякулята у пациентов на фоне лечения

Группа сравнения (n = 16)

Показатели

Основная группа (n = 16)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

3,5 ± 0,4

4,1 ± 0,7

3,1 ± 0,5

4,8 ± 0,5

4,3 ± 0,6

3,9 ± 0,2

5,1 ± 0,8

0,3 ± 0,1*

Концентрация сперматозоидов (× 10 /мл)

34,1 ± 3,3

35,3 ± 4,1

35,3 ± 4,4

44,2 ± 5,8**

Подвижность клеток: А (%)

13,8* ± 7,7

15,2 ± 6,2

13,9 ± 6,5

19 ± 6,8*

В (%)

20,5 ± 1,1

24,1 ± 0,7

21,7 ± 0,5

28,1 ± 1,6**

С (%)

5 ± 1,9

3 ± 0,8

4 ± 0,5

10 ± 0,9**

D (%) (неподвижные)

34 ± 5,2

28 ± 4,7

32 ± 3,4

18 ± 1,8**

Нормальные (%)

51,0 ± 7,6

53,0 ± 6,9

53,0 ± 8,1

73,0 ± 8,2*

Патология головки

14,0 ± 1,9

11 ± 1,5

15 ± 1,1

6 ± 0,9**

Патология акросомы

1 ± 0,1

0

0

0

Патология щетки

16 ± 1,8

13 ± 1,1

15 ± 1,6

6 ± 0,8**

Патология хвоста

18 ± 1,3

16 ± 1,7

17 ± 1,7

3 ± 0,58**

Аномальные сперматозоиды

49 ± 4,6

42 ± 2,8*

47 ± 5,5

27 ± 2,6**

Круглые клетки (× 10 /мл)

2,2 ± 0,3

2,6 ± 0,1

1,4 ± 0,2

0,6 ± 0,1**

Объем Вязкость 6

Морфология сперматозоидов

6

* – относительно данных до лечения, р ≤ 0,05; ** – относительно данных группы сравнения, р ≤ 0,05.

Число пациентов, абс./%

Группа сравнения (n = 16)

Основная группа (n = 16)

Легкая

18 / 56,4

22,9 ± 2,7

24,1 ± 3,4

Средняя

9 / 27,9

16,6 ± 2,2

22,7 ± 2,7**

Значительная

5 / 15,7

9,3 ± 2,3

14,8 ± 2,1*

Выраженность ЭД Индекс МИЭФ

* – достоверно по сравнению с первичным обследованием, ­ р ≤ 0,05; ** – достоверно по сравнению с контрольной группой, р ≤ 0,05.

ги, урологи, сексопатологи), принимавших участие в наблюдательном исследовании, эффект комплексной терапии у мужчин, больных ХП, с применением биорегуляторного пептида простатилен в лекарствен-

с т а т ь и

Таблица 2. Динамика нарушений эректильной функции на фоне различных вариантов лечения у пациентов основной группы и группы сравнения

О р и г и н а л ь н ы е

В ходе выполнения исследования эректильная функция оценивалась по комплексной шкале МИЭФ-5. Балльная оценка интегрального показателя МИЭФ-5 позволяла разделить эректильные нарушения по глубине и выраженности проявлений на 3 степени тяжести: легкая – до 22 баллов, средняя – до 16 бал-­ лов и тяжелая, при которой МИЭФ составляла 8 и менее баллов. Распределение пациентов с различной выраженностью эректильных нарушений и их динамикой на фоне различных вариантов лечения представлено в табл. 2. Как видно из полученных данных, у пациентов основной группы с легкой степенью ЭД прирост индекса составил до 12 %, при средней степени – до 46 % и значительной степени ЭД – до 87 %, однако небольшая выборка пациентов данной группы сравнения не позволяет провести корректную статистическую обработку данных. В группе больных, получавших стандартную комплексную терапию, также была выявлена тенденция к повышению индекса МИЭФ, но результаты были ниже, чем в основной группе. По данным врачей-специалистов (андроло-

95

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

ной форме в виде ректальных суппозиториев оценивался следующим образом: хороший – 31,7 %; удовлетворительный – 49,6 %; незначительный – 12,4 %; нет эффекта – 6,3 %. Выводы Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что пептидный биорегулятор

простатилен (ректальные суппозитории) в комплексной терапии ХП показал свою высокую клиническую эффективность, способствует повышению продукции тестостерона, улучшению показателей эякулята, а также уменьшению проявлений ЭД. Простатилен является безопасным средством ­и может использоваться в профилактических целях у данной категории больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Алексеева О.Г., Дуева Л.А. Аллергия ­­­­­к промышленным химическим соединениям. М.: Медицина, 1978. 278 с.

2. Аль-Шукри С.Х., Бобков Ю.А., ­Горбачев А.Г., Кузьмин И.В., Ткачук В.Н. Применение простатилена в урологии. Урология 2003;6:32–6.

3. Аль-Шукри С.Х., Горбачев А.Г., Кузьмин И.В., Хавинсон В.Х. Введение ­в биорегулирующую терапию при урологических болезнях. СПб.: Наука, 1996. 55 с.

4. Аль-Шукри С.Х., Горбачев И.В., ­Кузьмин И.В. Опыт применения простатилена у больных хроническим пиелонефритом. Клин фармак и тер 1998;1:61–2.

5. Аль-Шукри С.Х., Петрищев Н.И., Горбачев А.Г. и др. Влияние простатилена на показатели гемостаза при хроническом простатите (клинико-экспериментальное исследование). Урол и нефрол 1991;3:38–41.

6. Берженарь В.Ф. Состояние репродуктивного здоровья женщин под влиянием

96

неблагоприятных экологических и профессиональных факторов. Медицинские аспекты радиационной и химической безопасности. СПб., 2001. С. 185–189.

7. Бубнов В.И. и др. Влияние химических факторов внешней среды на здоровье человека. Ростов н/Д., 1980. С. 30–32.

8. Возианов А.Ф., Горпинченко И.И., Бойко Н.И. и др. Применение простатилена при лечении больных с заболеваниями предстательной железы. Урол ­и нефрол 1991;6:13–46.

9. Гундаров И.А. Пробуждение: наука преодоления демографической катастрофы в России. М., 2001. 352 с.

10. Жекалов А.Н., Петленко С.В., Смирнов В.С. и др. Особенности течения синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции у ликвидаторов последствий аварий и разработка возможных путей его коррекции. Итоговый отчет о НИР по теме № 3.00.036. п. 2 шифр «Магнолия». Мин. обороны РФ.

Главное воен-мед. упр. Воен. мед. акад. СПб., 2001. 27 с.

11. Иванов Е.М. Руководство по гемо­ стазиологии. Минск, 1991. 67 с.

12. Ингель Ф.И., Аркинд М.В., Юрцева Н.А. Обобщенная оценка результатов комплексных обследований населения. Медицинские аспекты радиа­ ционной и химической безопасности. СПб., 2001. ­С. 136–137.

13. Кальченко Е.И. Вымирающая ­Россия. СПб., 2002. 45 с.

14. Кузник Б.И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Цитомедины. СПб.: Наука, 1998. 310 с.

15. Тиктинский О.Л. Воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, семенных пузырьков и семенного бугорка. Руководство по андрологии. Л.: Медицина, 1990. С. 51–97.

16. Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Хавинсон В.Х. Применение простатилена при лечении больных хроническим простатитом. Урол и нефрол 1991;6:40–3.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Оригинальная методика корпоропластики у пациентов с пластической индурацией полового члена М.М. Сокольщик, И.В. Садакова, Р.Ю. Петрович ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва Контакты: Ирина Валерьевна Садакова ivsadakova@gmail.com Фаллопротезирование при пластической индурации полового члена часто сопровождается проведением корпоропластики в связи с выраженным дефицитом тканей на фоне их фиброзных изменений. Это увеличивает риск развития и без того частых послеоперационных осложнений, в частности протезной инфекции. С целью улучшения результатов корпоропластики и фаллопротезирования при кавернозном фиброзе и болезни Пейрони нами разработана оригинальная методика корпоропластики во время фаллопротезирования, заключающаяся в выполнении комбинированного оперативного вмешательства: одновременное фаллопротезирование с корпоропластикой ротированным васкуляризированным мышечно-фасциальным фрагментом влагалища прямой мышцы живота. Срок наблюдения составил 2 года. В отличие от результатов фаллопротезирования с корпоропластикой аваскуляризированными трансплантатами (аутовена или политетрафторэтилен), где частота развития послеоперационных инфекционных осложнений составила 37 %, при использовании новой методики послеоперационных осложнений не отмечено, а операционный результат улучшил качество половой жизни пациента и его партнерши. Методика требует подготовки хирурга в области пластической и реконструктивной хирургии с применением элементов микрохирургической техники, что в свою очередь, несмотря на явную перспективность, ограничивает на сегодняшний день возможность частого применения указанной хирургической инновации. Ключевые слова: пластическая индурация полового члена, кавернозный фиброз, корпоропластика, осложнения фаллопротезирования

Original procedure for corporoplasty in patients with penile plastic induration M.M. Sokolshchik, I.V. Sadakova, R.Yu. Petrovich Therapeutic Rehabilitation Center, Ministry of Health of Russia, Moscow Penile prosthesis surgery in patients with plastic induration of penis very often accompanies with corporoplasty because of tissue deficit. This manipulation increase risk of postoperative complication such as infection. To improve the results of penile prosthesis surgery in patients with corporal fibrosis we train a new original method of corporoplasty. This combined surgery consists of penile prosthesis implantation simultaneously with corporoplasty using vascularized fragment of m.rectusabdominis’ fascia. Supervision time of this patient is 2 years. We did not reveal any postoperative complications. This method needs to be further studied.

ным J.A. Vale, составляет 388 человек на 100 000 населения или 2–3 % в мужской популяции, а ежегодный прирост составляет 25,7 человек на 100 000 населения. За последние 10-летия отмечают увеличение заболеваемости болезнью Пейрони. По данным П.А. Щеплева и соавт. [2], болезнь Пейрони составляет 3–8 % по обращаемости и до 25 % по данным аутопсий. При наличии КФ протезирование полового члена является единственно возможным эффективным методом лечения пациентов [3, 5], но поскольку фаллопротезирование на фоне фиброзных изменений кавернозных тел выполняется в условиях выраженного дефицита тканей, во время операций у пациентов с тотальным КФ или тяжелыми формами болезни Пейрони возникает необходимость проведения корпоропластики с целью укрытия возникшего после имплантации протезов дефекта белочной оболочки [1, 3]. В настоящее время для проведения кор-

Х и р у р г и ч е с к а я

Введение Около 16 % мужчин во всем мире страдают эректильной дисфункцией (ЭД), которая характеризуется неспособностью достигать и сохранять достаточную эрекцию для удовлетворительного проведения полового акта [6]. ЭД оказывает значительное влияние на качество жизни не только мужчины, но и его парт­ нерши. Одной из причин развития ЭД является кавернозный фиброз (КФ) – патологический процесс замещения нормальной кавернозной ткани фиброзной с потерей физиологический способности ткани к релаксации. Поскольку в патогенезе и симптоматике КФ схож с болезнью Пейрони, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра эти 2 патологических состояния объединены в одну группу – пластическая индурация полового члена (N48.6), которая относится к числу редких заболеваний. Распространенность патологического состояния, по дан-

т е х н и к а

Key words: plastic induration or penis, corporal fibrosis, penile prosthesis surgery, complications

97

АНДРОЛОГИЯ

Х и р у р г и ч е с к а я

т е х н и к а

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

98

3

2012

поропластики применяются различные материалы. Синтетические из политетрафторэтилена (Gore-Tex, Dacron), биологические: аутовена, дерма, фрагменты фасций (широкая фасция бедра), перикард, фасция трупа, ткани свиньи. Интерес представляет забранный аутологичный материал, включающий в себя фасцию прямой мышцы живота, широкую фасцию бедра, дермис, большую подкожную вену, височную фасцию или белочную оболочку [3]. Использование материалов для пластики дефектов, несомненно, не может не способствовать увеличению риска развития послеоперационных осложнений, в частности – протезной инфекции, частота развития которой при выполнении фаллопротезирования на фоне КФ достигает 20 % [5, 7]. Такой высокий процент инфекционных осложнений связан с недостаточной васкуляризацией ткани на фоне фиброзных изменений, а также с применением аваскуляризированных трансплантатов для корпоропластики, которые во время фаллопротезирования укладываются непосредственно на цилиндры протезов. Но даже если операция прошла успешно, пациенты не всегда бывают полностью удовлетворены результатами лечения. По данным некоторых авторов, изучавших степень удовлетворенности пациентов результатами фаллопротезирования, несмотря на то, что 92 % опрошенных были довольны, только 70 % из них указали, что качество их сексуальной жизни улучшилось, 20 % не заметили каких-либо изменений, а 10 % отметили даже некоторое ухудшение качества жизни [4]. При этом, по мнению B.R. Kava et al., одной из основных причин неудовлетворенности является уменьшение размеров полового члена (длины и толщины) [4]. Целью нашей работы явилась оценка результатов фаллопротезирования с проведением корпоропластики у пациентов с КФ и болезнью Пейрони, а также разработка оригинальной методики проведения корпоропластики у вышеуказанных больных с использованием васкуляризированного трансплантата. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилось 11 пациентов с диагностированным ранее тотальным КФ и 1 пациент с выраженными проявлениями болезни Пейрони, которым во время фаллопротезирования потребовалась пластика белочной оболочки для закрытия дефекта. Средний возраст больных составил 52,3 ± 6,4 года. Всем пациентам было выполнено фаллопротезирование с использованием полужестких протезов AMS-600 уменьшенного диаметра (использовались имплантаты, закупленные ранее, до снятия их с производства). Для проведения корпоропластики мы применили у 7 пациентов фрагмент большой подкожной вены бедра (рис. 1), у 4 больных дефект

Рис. 1. Корпоропластика фрагментом большой подкожной вены бедра

белочной оболочки был укрыт фрагментом пластинки из политетрафторэтилена (рис. 2). Выбор материала для пластики дефекта белочной оболочки в пользу использования собственных тканей пациента был продиктован тем, что использование дополнительных синтетических материалов повышает риск развития протезной инфекции. У 1 пациента с болезнью Пейрони была выполнена корпоропластика фасциальной тканью с прямой васкуляризацией. Техника выполнения оригинальной методики Методика корпоропластики васкуляризированным фрагментом влагалища прямой мышцы живота (патент на изобретение № 2376942, № 2376943) была применена у пациента с болезнью Пейрони и наличием довольно крупной бляшки по дорсальной поверхности полового члена. Во время операции производился разрез кожи по венечной борозде, и покровные

Рис. 2. Корпоропластика фрагментом пластинки из политетра­ фторэтилена

3

ткани мобилизовались к основанию полового члена. Выполнялось протяженное выделение дорсального сосудисто-нервного пучка полового члена. Выделялся участок фиброза белочной оболочки и производилось иссечение фиброзной бляшки в пределах здоровых тканей следующим образом: осуществлялся разрез белочной оболочки при помощи скальпеля по периметру бляшки. Затем последнюю отсекали от белочной оболочки и кавернозной ткани с использованием скальпеля и ножниц. Производилось бужирование кавернозных тел проксимально и дистально с целью формирования интракавернозных каналов для последующей имплантации фаллопротезов. Выполнялась имплантация пластических фаллопротезов с размерами, сопоставимыми с длиной интракавернозных каналов. После этого через продольный срединный разрез передней брюшной стенки, начинающийся на 3–4 см выше пупочного кольца и до лона, выполнялся забор фрагмента правой порции прямой мышцы живота с фрагментом ее влагалища на эпигастральных сосудах (рис. 3). Для этого выделяли латеральный край мышцы, пересекая при этом вступающие в него сосуды и нервы (конечные ветви межреберных нервно-сосудистых пучков). На задней поверхности мышцы определяли нижний эпигастральный сосудистый пучок, который на уровне таза отходит латерально к наружным подвздошным сосудам. Это и есть одна из точек ротации лоскута. Затем правую порцию прямой мышцы живота пересекали вблизи зоны ее прикрепления к реберной дуге. Отмеряли необходимую длину мышечного лоскута (в соответствии с длиной полового члена) и отсекали так, чтобы уровень пересечения располагался выше дугообразной линии. Рану передней брюшной

Рис. 3. Забор фрагмента правой порции прямой мышцы живота с фрагментом ее влагалища на эпигастральных сосудах

стенки ушивали послойно. Трансплантат перемещался под кожу полового члена и фиксировался таким образом, чтобы дефект белочной оболочки закрывался фрагментом влагалища прямой мышцы живота, а мышечный трансплантат фиксировался к белочной оболочке правой и левой боковых поверхностей полового члена. Края «заплатки» и белочной оболочки сшивались нитью биосин 5-0 (рис. 4). Операция заканчивалась наложением кожных швов в области венечной борозды полового члена, установкой уретрального катетера.

Рис. 4. Края «заплатки» и белочной оболочки сшивались нитью биосин 5-0

Результаты и обсуждение В раннем послеоперационном периоде у 3 наблюдаемых пациентов развилось осложнение – протезная инфекция, которая проявлялась местной реакцией в виде нарастания отека в зоне операции, появления гиперемии, усиления болевой симптоматики, а также сохранения субфебрильной температуры тела. У 1 больного осложнение в виде эрозии белочной оболочки развилось в отдаленном послеоперационном периоде. Этим пациентам было проведено удаление имплантатов. Таким образом, процент развития инфекционных осложнений у данной группы больных составил 37 %. У 8 пациентов, в том числе и у больного, у которого мы применили нашу оригинальную методику, послеоперационный период прошел без осложнений, местная реакция в виде отека и незначительной гиперемии, а также болевая симптоматика были умеренными и соответствовали реакции тканей после стандартного фаллопротезирования. Срок наблюдения за больными составил 6–24 мес. Субъективно все пациенты отметили приемлемый функциональный результат операции, когда через 2 мес приступили к половой жизни, но многие из них указывали на уменьшение размеров полового члена после

т е х н и к а

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

Х и р у р г и ч е с к а я

АНДРОЛОГИЯ

99

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

операции, в частности длины окружности в среднем на 2 см. И это связано не только с тем, что операция проводилась на фоне фиброзных изменений тканей полового члена, а также с тем, что мы использовали протезы уменьшенного диаметра, поскольку возникали сложности в формировании кавернозных каналов из-за дефицита ткани. Безусловно, данные об уменьшении размеров полового члена субъективны и требуют дальнейшего изучения с целью объективизации, но данная проблема может значительно ухудшать качество жизни пациентов. В связи с чем и была разработана оригинальная методика корпоропластики васкуляризированным трансплантатом. Больной, которому была проведена комбинированная операция с пластикой дефекта белочной оболочки васкуляризированным фасциальным фрагментом влагалища прямой мышцы живота, кровоснабжение которого осуществлялось посредством ротированного фрагмента прямой мышцы, указал на стойкий косметический результат, связанный с увеличением толщины полового члена в связи с перемещением мышечного фрагмента. Супруга пациента субъективно отметила улучшение качества их половой жизни. Выводы Исходя из результатов исследования, можно говорить о том, что частота развития послеоперационных осложнений – протезной инфекции после фаллопротезирования и корпоропластики на фоне тотального

КФ – остается по-прежнему достаточно высокой. Это связано с тем, что при фиброзе кавернозных тел в значительной степени страдает кровообращение в тканях полового члена, что само по себе уже вносит вклад в увеличение частоты развития инфекционных осложнений. Кроме того, использование аваскуляризированных ауто- или синтетических материалов для укрытия дефекта белочной оболочки в условиях дефицита тканей также способствует этому. Использование методики комбинированного хирургического лечения пациентов с КФ, заключающееся в выполнении фаллопротезирования с корпоропластикой васкуляризированным фасциально-мышечным аутотрансплантатом, позволяет добиться не только оптимального функционального, но и стойкого косметического результата. Это связано с эффектом непрямой реваскуляризации после привнесения в реципиентную зону васкуляризированного фрагмента ткани. Стойкость косметического результата, возможно, позволит повлиять на удовлетворенность пациентов результатами лечения в отдаленном послеоперационном периоде, что может быть связано с увеличением толщины полового члена после проведенной операции. На основании этого представленную методику корпоропластики можно считать перспективной в хирургическом лечении пациентов с пластической индурацией полового члена, но, как и любое нововведение, она требует дополнительного изучения.

Х и р у р г и ч е с к а я

т е х н и к а

Л И Т Е Р А Т У Р А

100

1. Живов А.В., Плеханов А.Ю. Кавернозный фиброз и эректильная функция. Андр и генит хир 2004;4:36–41.

2. Щеплев П.А., Данилов И.А., Колотинкский А.Б. и др. Клинические рекомендации. Болезнь Пейрони. Андр и генит хир 2007;1:55–8.

3. Bhojwani A.G., Jain S., Kockelbergh R.C. and Terry T.R. Sexual satisfaction after penile prosthesis insertion for the treatment

of erectile dysfunction. Blackwell Science Ltd, Sexual Dysfunction 1998;1:133–6.

4. Kava B.R., Yang Y., Soloway C.T. Efficacy and patient satisfaction associated with penile prosthesis revision surgery. J Sex Med 2006;4:509–18.

5. Martínez-Salamanca J.I., Mueller A., Moncada I. et al. Penile prosthesis surgery in patients with corporal fibrosis: a state of the art review. J Sex Med 2011;8:1880–9.

6. Rosen R.C., Fisher W.A., Eardley I. et al. The multinational Men's Attitudes to Life Events and Sexuality (MALES) study: I. Prevalence of erectile dysfunction and related health concerns in the general population. Current Medical Research and Opinion 2004;20(5):607–17.

7. Wilson S.K. Status of penile implants.

AUA postgraduate course HO 231 PG. AUA Annual Meeting, 2002.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Случай успешной трансуретральной энуклеации аденомы простаты очень больших размеров Ф.А. Севрюков1, 2, С.А. Серебряный3 Урологический центр НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», Нижний Новгород; 2 кафедра урологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России; 3 отдел эндоурологии ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва

1

Контакты: Федор Анатольевич Севрюков fedor_sevryukov@mail.ru Приведен случай успешного хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты размером свыше 350 см3 методом трансуретральной энуклеации биполярной петлей (TUEB). Ключевые слова: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, трансуретральная энуклеация простаты биполярной петлей

A case of successful transurethral enucleation of very large prostate adenoma F.A. Sevryukov1, 2, S.A. Serebryanyi3 Urology Center, Railway Clinical Hospital at the Gorky Station, OAO «RZhD», Nizhny Novgorod; 2 Department of Urology, Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 Department of Endourology, Research Institute of Urology, Ministry of Health of Russia, Moscow 1

There is a case of successful surgical treatment of the benign prostatic hyperplasia with a size of over 350 cm3 by a method of bipolar transurethral enucleation (TUEB).

рованной ткани в пределах хирургической капсулы предстательной железы, что позволяет коагулировать сосуды на «протяжении» и снизить риск интраоперационного кровотечения. Применение в качестве ирригационной жидкости электропроводных солевых растворов гарантирует возможность избежать развитие ТУР-синдрома и гипонатриемии. Короткое время нахождения уретрального катетера в мочевых путях (24–72 ч) уменьшает риск их инфицирования. Ограниченное петлей электрическое воздействие на организм пациента снижает риск непреднамеренного ожога тканей. Материалы и методы В числе доказательств клинических преимуществ метода TUEB приводим результаты его успешного применения у пациента с ДГПЖ размером свыше 350 см3. Больной Г., 72 лет, поступил во 2-е урологическое отделение ФГБУ «НИИ урологии» 03.06.2011 с ДГПЖ, цистостомой для проведения оперативного лечения. При поступлении пациент предъявлял жалобы на наличие цистостомического дренажа и отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Считает себя больным в течение 7 лет, когда впервые появилось

Х и р у р г и ч е с к а я

Введение Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – широко распространенное заболевание среди мужчин среднего и пожилого возраста. Согласно международным рекомендациям по ДГПЖ увеличение предстательной железы свыше 80 см3, сочетающееся со значительной инфравезикальной обструкцией, приводящей к выраженным нарушениям мочеиспускания и другим осложнениям, является показанием к оперативному лечению [5]. В таких случаях обычно проводятся чреспузырная или позадилонная аденомэктомия, реже – трансуретральная резекция (ТУР) простаты. В то же время высокая частота (10–20 % случаев) интра- и послеоперационных осложнений выступает ограничением их применения у соматически отягощенных пациентов [2, 3]. В спектре новейших биполярных эндоскопических технологий доказана клиническая эффективность метода трансуретральной энуклеации простаты биполярной петлей – transurethral enucleation with bipolar (TUEB), позволяющего удалять гиперплазию простаты больших размеров [1, 4]. Суть метода сводится к «холодному» вылущиванию гиперплази-

т е х н и к а

Key words: benign prostatic hyperplasia, transurethral enucleation with bipolar

101

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

затруднение в мочеиспускании. За 3 мес до поступления возникла острая задержка мочи, по поводу чего в одной из клиник г. Москвы была произведена троакарная эпицистостомия. Позднее при обследовании было выявлено повышение уровня простатического специфического антигена (ПСА) до 26,4 нг/мл, в связи с чем проведена трансректальная биопсия простаты. Гистологическое заключение: ДГПЖ. Лабораторные анализы при поступлении: общий анализ крови: Нb – 148 г/л; лей – 6,4; СОЭ – 10 мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина – 3,7 ммоль/л; креатинин – 75,3 мкмоль/л; калий – 3,35; натрий – 138. В посеве мочи на флору выявлены Klebsiella pneumoniae 1,00 Е +06 КОЕ/г, Enterococcus faecalis 1,00 Е +06 КОЕ/г, чувствительность к антибиотикам. Данные ультразвукового исследования (УЗИ) почек: левая почка 11,5 × 5,5 см; толщина паренхимы – 1,6 см; чашечнолоханочная система не расширена; правая почка 12,1 × 4,4 см; толщина паренхимы – 1,6 см; чашечно-лоханочная система не расширена; конкрементов и объемных образований в обеих почках не выявлено. Данные трансректального УЗИ: простата размером 9,2 × 8,3 × 8,9 см; объем более 320 см3; определяются кисты и множественные кальцинаты. ПСА – 20,54 нг/мл. По шкале IPSS – 33 балла, QoL – 6 баллов. Группа крови: А (II) вторая, RH (+) положительная. Внутривенная урография: функция почек сохранена с обеих сторон, чашечно-лоханочная система не расширена, мочеточники прослеживаются. Данные нисходящей цистографии, представленной на рис. 1, демонстрируют дефект наполнения, занимающий практически весь просвет мочевого пузыря (ДГПЖ). На 3-й день госпитализации после получения информированного согласия пациенту выполнена TUEB простаты. Во время операции использовался биполярный резектоскоп, генератор UES-40 «SurgMaster» фирмы Olympus, петля для биполярной энуклеации простаты (рис. 2). Режим ре-

Рис. 2. Биполярная петля для энуклеации. Вид на семенной бугорок и увеличенные боковые доли простаты

Рис. 3. Ткань предстательной железы свободно отделяется от капсулы биполярной петлей

т е х н и к а Х и р у р г и ч е с к а я 102

зекции 320 W, режим коагуляции 120 W. Предстательная железа выделялась биполярной петлей свободно (рис. 3), трудности были связаны с удалением ее энуклеированной части наружу ввиду ее большого объема. Энуклеированная часть простаты морцеллировалась биполярной петлей большого размера с последующим отмыванием фрагментов из просвета мочевого пузыря и ложа простаты. Время операции составило 3,5 ч. Удалено более 350 см3 ткани простаты.

Рис. 1. Нисходящая цистограмма. Дефект наполнения мочевого пузыря вследствие гиперплазии простаты. Цистостомический дренаж

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная, гемостатическая, инфузионная антикоагулянтная терапия. На 2-е сутки после операции удален цистостомический дренаж, цистостомический свищ закрылся. На 4-е сутки удален уретральный катетер и восстановлено самостоятельное свободное мочеиспускание. Гистологическое заключение после операции: во фрагментах ткани предстательной железы очаги стромальной и железистой гиперплазии с микрофокусами высокой простатической интраэпителиальной неоплазии в отдельных фрагментах. Больной выписан из клиники на 10-й день после операции. Лабораторные анализы при выписке – общий анализ крови: Нb – 109 г/л; лей – 8,5; эр – 3,85; п – 2; с – 65; эоз – 0,6–1; мон – 8; лимф – 24. Биохимический ана-

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

лиз крови: мочевина – 6,7 ммоль/л; креатинин – 0,09 ммоль/л; калий – 4,3; натрий – 141. Выводы Представленное наблюдение убедительно свидетельствует о том, что при больших размерах простаты

TUEB может выступать как альтернатива открытой аденомэктомии и ТУР. Однако ввиду технических трудностей удаления железы объемом более 250 см3 следует применять вышеуказанный метод только после приобретения значительного опыта выполнения подобных операций.

Л И Т Е Р А Т У Р А эффективности трансуретральной энуклеации доброкачественной гиперплазии простаты больших размеров. Современные технологии в медицине 2012;3:33–7.

5. The 4th International Consultation on BPH (Eds. A. Cockett et al.). Proceedings.

S.C.I. Paris, 1997. P. 32.

т е х н и к а

гиперплазия предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999. С. 210–214.

3. Мартов А.Г., Меринов Д.С., Павлов Д.А. и др. Новые эндоскопические технологии в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы: обзор. Урология 2003;2:55–63.

4. Севрюков Ф.А. Анализ клинической

Х и р у р г и ч е с к а я

1. Еготе А.К., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г. Биполярная резекция в лечении гиперплазии простаты (2 года наблюдения). Материалы 3-й Всероссийской конференции. М., 2006. С. 104–105.

2. Лопаткин H.A. Осложнения аденомэктомии и ТУР предстательной железы. В кн.: Доброкачественная

103

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Клинический случай мужского генитального дирофиляриоза И.А. Панченко, М.И. Состин, О.Н. Гармаш, Э.С. Марабян МАУЗ «Медицинский центр охраны мужского здоровья», Ставрополь Контакты: Игорь Андреевич Панченко andromedcentr@yandex.ru

Дирофиляриоз – редкое паразитарное заболевание. По данным литературы, в России и странах СНГ за период 1956–1995 гг. инвазия выявлена у 91 человека, однако за 1996–2001 гг. только в России выявлено 152 случая дирофиляриоза, главным образом у жителей эндемичных территорий юга страны. В данной статье описан клинический случай генитальной локализации дирофиляриоза у мужчины, диагностированный благодаря алгоритму комплексного обследования пациентов с объемными образованиями мошонки, позволяющему выявить редкие формы заболеваний, в том числе паразитарного происхождения. Ключевые слова: дирофилярии, дирофиляриоз, гельминтоз, паразитарная киста

Clinical case of the masculine genital dirofilariasis I.A. Panchenko, M.I. Sostin, O.N. Garmash, E.S. Marabyan Medical Male Health Care Center, Stavropol Dirofilariasis – is a rare parasite disease. Well known that in Russia and in AIC countries from 1956–1995 years invasion founded in 91 cases, however from 1996–2001 years only in Russia founded 152 cases of dirofilariasis, especially in the south territories of the country. In this article described clinical case of the masculine local genital dirofilariasis which have been diagnosed by algorithm of complex examination of the scrota volume formations. This algorithm can found rare forms of diseases including diseases with parasite origin.

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Key words: dirofilaria, dirofilariasis, helminthiasis, parasitic cyst

104

Введение Дирофиляриоз – заболевание, вызываемое паразитированием нематоды рода Dirofilaria repens в организме человека. Это гельминтоз, характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением. Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы кровососущих комаров, зараженных инвазионными личинками дирофилярий. Источником заражения комаров обычно являются инвазированные домашние собаки, а также кошки, реже дикие животные. Проблема дирофиляриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации зараженных животных – облигатных дефинитивных хозяев (домашних собак и кошек). Истинная заболеваемость людей дирофиляриозом неизвестна, так как не ведется ее официальной регистрации. Вследствие недостаточной информированности врачей дирофиляриоз часто проходит под различными диагнозами непаразитарной этиологии. Последние годы наблюдается тенденция к резкому увеличению случаев заражения. Если до середины XX века было диагностировано лишь несколько десятков случаев дирофиляриоза, то за вторую половину века их число резко возросло [1]. За период с 1995 по 2000 г. было вы-

явлено 372 новых случая заражения в 25 странах мира, а к 2003 г. общее количество выявленных случаев инвазирования D. repens составило уже 782 [2] и на территории 37 государств [3]. В России и странах СНГ за период с 1956 по 1995 г. инвазия D. repens была выявлена у 91 человека, однако за 1996—2001 гг. только в России выявлено 152 случая дирофиляриоза, главным образом у жителей эндемичных территорий юга страны [4]. Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые оплодотворенные самки отрождают в кровь дефинитивного хозяина микрофилярии, которые, не изменяясь морфологически, циркулируют в кровеносной системе до 2,5 лет или до того момента, когда попадут к кровососущему насекомому. При этом сначала микрофилярии попадают с кровью в кишечник комара, затем они мигрируют в полость тела и развиваются до инвазионной стадии в мальпигиевых сосудах. При последующем кровососании они активно внедряются в кожу животного и продолжают развиваться до половозрелой стадии. Человек является случайным, тупиковым хозяином червей Dirofilaria, поскольку самки не достигают в его организме половой зрелости и не отрождают микрофилярии в кровь. Как полагают, большинство личинок при попадании в организм человека гибнет. В подобных условиях человек не является источником инвазии, но полностью

3

исключить возможность микрофиляриемии нельзя: в медицинской литературе описан единственный пока случай обнаружения микрофилярии в теле человека [5]. Клинические проявления при дирофиляриозе у людей весьма разнообразны и связаны с локализацией дирофилярий – от поражения органа зрения до поражения половых органов. Первый симптом заболевания – болезненная опухоль, в которой ощущается зуд и жжение разной степени интенсивности. Некоторые больные отмечают особые ощущения сразу же после укуса комара, выражающиеся в необычном чувстве распирания и очень сильном длительном зуде в месте укуса. Другими симптомами служат сильные боли в месте нахождения гельминта с иррадиацией по ходу нервных стволов [4]. В зависимости от локализации патологического процесса больные обращаются к врачам самого разного профиля, которые зачастую оказываются недостаточно информированными в отношении дирофиляриоза. В результате после первичного приема пациентам выставляют клинический диагноз, не связанный с паразитарной этиологией, а именно: атерома, флегмона, фиброма, фурункул, киста, опухоль и т. д. Так, по сообщениям из Полтавской области Украины из 5 пациентов с подтвержденным дирофиляриозом у всех 5 при первичном обращении к специалистам (хирургам, окулистам, ЛОР-врачам и т. д.) гельминтоз своевременно не был выявлен [6]. Диа­ гностика дирофиляриоза у человека основывается на комплексном анализе эпидемиологических данных, клинических и лабораторных исследований. Нами в литературе найдены единичные случаи описания генитальной локализации дирофиляриоза. Материалы и методы В условиях МАУЗ «Медицинский центр охраны мужского здоровья» отработан алгоритм обследования мужчин с генитальной патологией с обязательным комплексным ультразвуковым исследованием (УЗИ) урогенитальной сферы. В качестве иллюстрации приводим следующее наблюдение. Больной К., 41 год, обратился на прием к урологу-андрологу МАУЗ «МЦОМЗ» с жалобами на появление опухолевидного плотного образования в области правой половины мошонки. Данное образование пациент обнаружил самостоятельно, четко сроки начала заболевания и его причины не определяет. Ранее по поводу появления данного образования консультирован врачом-онкоурологом, при осмотре данных за онкопатологию не выявлено. Из анамнеза: перенес холецистэктомию в 2010 г. Сопутствующие заболевания: хроническая патология желудочно-кишечного тракта, мочекаменная болезнь. Аллергологический анамнез не отягощен. Объективный статус: кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. ЧДД – 19 в мин. ЧСС 78 в мин. АД 130/80 мм рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный. Проекция почек безболезненная. Локальный статус: при пальпации мошонки в проекции правой мошоночной камеры подкожно определяется объемное образование округлой формы, плотной консистенции, подвижное, безболезненное, размерами 2,5 × 2,0 см. Результаты лабораторно-инструментального обследования: общий анализ крови – без патологии, общий анализ мочи – без патологии. УЗИ органов мошонки – у корня полового члена справа в толще мясистой оболочки определяется округлое образование с четким ровным внешним контуром, размерами 1,25 × 1,0 см с гипоэхогенным ободком вокруг, неоднородным изоэхогенным содержимым, с множественными трубчатыми, гиперэхогенными подвижными включениями (возможно, живой гельминт). Признаки паразитарной кисты мягких тканей правой половины мошонки (рис. 1). Пациент консультирован паразитологом краевой инфекционной больницы г. Ставрополя, рекомендовано оперативное лечение с последующей лабораторной идентификацией данного образования.

06.03.2012 выполнена плановая операция: иссечение паразитарной кисты мягких тканей правой мошоночной камеры. Препарат: округлое плотное образование, размерами 2,5 × 2,0 см. На разрезе: плотная фиброзная капсула, содержимое гноевидное, сливкообразное, светло-желтого цвета. В просвете живой гельминт, нитевидной формы, диаметром до 1 мм, длиной около 8 см (рис. 2). Материал направлен на исследование

Рис. 1. Ультразвуковая картина паразитарной кисты мягких тканей правой половины мошонки

Рис. 2. Содержимое паразитарной кисты – живой гельминт (дирофилярия) нитевидной формы, диаметром до 1 мм, длиной около 8 см

н а б л ю д е н и я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

105

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

в паразитологическую лабораторию Росздравнадзора и на гистологическое исследование. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Паразитологическая экспертиза: обнаружена взрослая особь дирофилярии. Дополнительное противогельминтное лечение не требуется. Больной эпидемиологически

не опасен. В настоящее время пациент находится под наблюдением уролога-андролога МАУЗ «МЦОМЗ». Выводы Алгоритм комплексного обследования пациентов с объемными образованиями мошонки позволяет выявить редкие формы заболеваний, в том числе паразитарного происхождения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

1. Raccurt C.P. Dirofilariasis, an underestimated emerging zoonosis in France. Med Trop (Mars) 1999; 59(4):389–400.

2. Pampiglione S., Rivasi F., Angeli G. et al. Dirofilariasis due to Dirofilaria repens in Italy, an emergent zoonosis: report of 60 new cases. Histopathology 2001;38(4):344–54.

106

3. Simon F., Genchi С. Heartworm infection in humans and animals. Ediciones universidad de Salamanca, 2001. 210 p.

4. Профилактика дирофиляриоза. Методические указания. МУ 3.2.188004 (утверждены главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004).

5. Nozais J.P., Bain O., Gentilini M.

A case of subcutaneous dirofilaria (Nochtiella) repens with microfilaremia originating in Corsica. Bull Soc Pathol Exot 1994;87(3):183–5.

6. Тарабукина В.А. Дирофиляриоз у людей (опубликовано на Medicus Amicus). http://www.medicusamicus.com/index. php?action=1x183-4-7a-10-14-21-28-37-44-45x1

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Способ лечения элефантиазиса мошонки свободными аутодермальными лоскутами (клиническое наблюдение) Д.Г. Курбатов, С.А. Дубский, А.Е. Лепетухин, М.А. Горохов, Я.Г. Шварц Отделение урологии и андрологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва Контакты: Дмитрий Геннадьевич Курбатов kurbatov.d@mail.ru Элефантиазис мошонки – довольно редко встречающееся заболевание с единичными, по данным российских и зарубежных авторов, примерами клинических случаев, при этом этиологический фактор возникновения слоновости наружных половых органов достаточно многообразен. На сегодняшний день нет убедительных данных о возможном консервативном лечении этого заболевания, также нет и четкого представления о методе и объеме хирургического вмешательства. Все эти вопросы подчеркивают необходимость дальнейшего изучения этого редкого заболевания, представляющего собой исследовательский интерес для специалистов-урологов. Ключевые слова: органы мошонки, лимфатическая ткань, аутодермальный лоскут

Scrotal elephantiasis treatment modality using free autodermal flaps (a clinical observation) D.G. Kurbatov, S.A. Dubsky, A.E. Lepetukhin, M.A. Gorokhov, Ya.G. Shvarts Department of Urology and Andrology, Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow Scrotal elephantiasis is a rather rare disease with sporadic, according to the data of russian and foreign authors, examples of clinical cases, at the same time, the etiological factor of elephantiasis of the external genitalia is sufficiently diverse. Today there is no strong evidence of the possible medical treatment of this disease or clear idea of the method and scope of surgical intervention. All these underline the need for further investigations of this rare disease that is of exploratory interest to urology specialists.

Учитывая значительное снижение качества жизни пациента, страдающего слоновостью мошонки, необходимо прибегать к хирургическим методам коррекции, позволяющим ликвидировать истечение лимфы и отек мошонки. Хирургическое лечение должно заключаться в иссечении пораженных участков кожи мошонки с последующим закрытием дефектов при помощи различных методик кожной пластики, что позволяет предотвратить образование отека с истечением лимфы [4]. В данной публикации мы представляем метод успешного лечения элефантиазиса мошонки путем скротопластики свободными аутодермальными лоскутами. Клиническое наблюдение Пациент Л., 17 лет, поступил в отделение урологии и андрологии ФГБУ ЭНЦ 6 октября 2011 г. с целью планового хирургического лечения по поводу элефантиазиса мошонки. Клиническая картина слоновости мошонки развилась через несколько лет после хирургического лечения, повторных курсов полихимиотерапии и лучевой терапии по поводу рабдомиосаркомы мочевого пузыря (1997 г.). Страдает гепатитом В.

К л и н и ч е с к и е

Лимфедема (слоновость, элефантиазис) – это отек тканей, обусловленный нарушением оттока лимфатической жидкости от лимфатических капилляров и периферических лимфатических сосудов конечностей и других органов до основных лимфатических коллекторов и грудного протока, приводящий к увеличению размеров пораженного органа. Лимфедема по этиологическому фактору классифицируется на первичную и вторичную. В основе развития первичной лимфедемы лежат врожденные аномалии развития лимфатической системы. Вторичная лимфедема представляет собой приобретенную дисфункцию изначально нормально функционирующей лимфатической системы. Наиболее частой причиной возникновения вторичной лимфедемы являются операции, сопровождающиеся пересечением лимфатических сосудов, лимфаденэктомией регионарных лимфатических узлов; лучевая терапия; инфекционные процессы и опухоли, приводящие к компрессии путей лимфатического оттока [1]. В эндемичных очагах причинами вторичной лимфедемы являются Chlamydia trachomatis или Wuchereria bancrofti [2, 3]. Консервативное лечение вторичной лимфедемы мошонки в настоящее время не разработано.

н а б л ю д е н и я

Key words: scrotal organs, lymphatic tissue, autodermal flap

107

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

В 2008 г. пациенту проведено оперативное вмешательство по поводу двустороннего гидроцеле. С этого же периода отмечается прогрессивное увеличение мошонки в размерах, отечность мошонки, периодическое истечение лимфы через множественные свищевые ходы на передней поверхности мошонки и у основания пениса. При осмотре на момент поступления: половые органы развиты правильно; мошонка значительно увеличена в размерах, плотная, на передней ее поверхности и у корня полового члена отмечались следы множественных свищевых ходов, через которые обильно выделяется лимфа. Это доставляло выраженное неудобство для пациента, вынуждая постоянно пользоваться памперсами/прокладками (рис. 1).

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Рис. 1. Элефантиазис мошонки

108

В ходе предоперационного обследования по данным мультиспиральной компьютерной томографии и ультразвукового исследования: мочевой пузырь с четкими и ровными контурами, без дефектов наполнения. Яички и придатки не увеличены, структура однородная, незначительное количество свободной жидкости с обеих сторон. Общие клинико-биохимические тесты в пределах нормы. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме: пластика кожи мошонки свободными аутодермальными лоскутами. Ход операции: продольными разрезами по контуру измененных тканей мошонки выполнено послойное рассечение тканей мошонки (рис. 2, 3). Тупо и остро пораженная кожа отсепарирована до глубокой фасции мошонки и удалена (рис. 4). Масса удаленных тканей 320 гр. Проведен гемостаз. Выполнено сопоставление яичек и поэтапное ушивание тканей (рис. 5). С помощью дерматома мобилизовано 2 аутодермальных лоскута на внутренней поверхности бедер. После соответствующей подготовки лоскуты фиксированы на рану мошонки множественными швами Полисорб 4/0 (рис. 6). В конце наложены давящие повязки на раны бедер и мошонку, установлен уретральный катетер. Послеоперационный период протекал без особенностей. Уретральный катетер удален на 3-и сутки. Срок наблюдения за пациентом после оперативного лечения составил 6 мес. Рецидива заболевания не отмечено. Пациент полностью удовлетворен результатом (рис. 7).

Рис. 2. Линия кожного разреза

Рис. 3. Линия кожного разреза

Рис. 4. Иссечение кожи мошонки Рис. 5. Поэтапное сопоставление до ее глубокой фасции и ушивание тканей мошонки

Рис. 6. Фиксация аутодермальных лоскутов на ране мошонки

Рис. 7. Внешний вид мошонки ­через 6 мес после выполнения операции

Заключение В данном случае мы представили клинический случай пациента с элефантиазисом мошонки, развившимся вследствие проведения хирургического лечения и лучевой терапии по поводу рабдомиосаркомы мочевого пузыря. Иссечение пораженных тканей с последующей пластикой дефектов аутодермальными лоскутами позволило не только добиться ожидаемого результата в виде купирования клинической симптоматики, но и получить адекватный косметический результат, что также способствовало скорейшей психологической реабилитации пациента.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Л И Т Е Р А Т У Р А Старцева О.И. Возможности восстановительной микрохирургии в лечении лимфангиоматоза мошонки и полового члена. Клиническое наблюдение. Андр и генит хир 2004;4:48–9.

н а б л ю д е н и я

of inflammatory etiology: a case report. J Med Case Rep 2007;1:23.

3. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 1998.

4. Миланов Н.О., Адамян Р.Т.,

К л и н и ч е с к и е

1. Zuther J.E. Lymphedema management: The comprehensive guide for practitioners.

2nd ed. New York, NY: Thieme, 2009.

2. Denzinger S., Watzlawek E., Burger M. et al. Giant scrotal elephantiasis

109

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Применение рентгенэндоваскулярной хирургии как альтернативной технологии в лечении аденомы предстательной железы больших размеров у больного сахарным диабетом (клиническое наблюдение) Д.Г. Курбатов, С.А. Дубский, И.И. Ситкин, А.Е. Лепетухин Отделение андрологии и урологии ФГБУ ЭНЦ Минздрава России, Москва Контакты: Дмитрий Геннадьевич Курбатов kurbatov.d@mail.ru В большинстве случаев выбор метода оперативного лечения аденомы простаты зависит от размеров железы, однако он может быть ограничен для больного анестезиологическим или соматическим риском. Использование новейшей технологии рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий простаты позволяет расширить дифференцированный подход в выборе оперативного пособия. В данном случае мы использовали рентгенэндоваскулярную технологию у пациента с эпицистостомой на фоне аденомы предстательной железы больших размеров в условиях сахарного диабета и тяжелого соматического статуса. Получено достоверное уменьшение объема предстательной железы, что позволило удалить эпицистостому после восстановления удовлетворительного мочеиспускания. Ключевые слова: аденома простаты, ангиоурология, рентгенэндоваскулярная окклюзия, сахарный диабет

Use of X-ray endovascular surgery as alternative technology in the treatment of large prostate adenoma in a patient with diabetes mellitus (a clinical observation) D.G. Kurbatov, S.A. Dubsky, I.I. Sitkin, A.E. Lepetukhin Department of Andrology and Urology, Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow In most cases the choice of a surgical treatment option for adenoma of the prostate depends on the size of the gland; however, it may be restricted to an anesthesiological or somatic risk patient. The use of the latest technology of X-ray endovascular occlusion of prostate arteries permits the differential approach to be expanded in choosing a surgical aid. In this case the authors use the X-ray endovascular technology in a patient with epicystostoma in the presence of large prostate adenoma in case of diabetes mellitus and severe somatic status. This has resulted in a significant reduction in prostate volume, allowing the epicystostoma to be removed after recovery of satisfactory urination.

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Key words: prostate adenoma, angiourology, X-ray endovascular occlusion, diabetes mellitus

110

Введение Аденома предстательной железы (АПЖ) и сахарный диабет (СД) 2-го типа – одни из самых распространенных заболеваний, развивающихся с возрастом. По данным отечественных и зарубежных исследователей, встречаемость аденомы простаты к 80 годам достигает 80 % [1, 2], а СД 2-го типа на планете болеют более 500 млн человек (Atlas IDF, ­5th edition, Dec 2011). АПЖ является возрастзависимым недугом [3, 4], при этом на фоне СД 2-го типа дополнительно повышается риск развития различных болезней сердечно-сосудистой системы, значительно осложняющих проведение стандартного оперативного пособия [5]. Выбор метода лечения должен быть основан прежде всего на балансе безопасности и эффективности. С появлением в арсенале уролога новейших высокотехнологичных медицинских направлений, таких как ангиоурология, возможности оказания эффективной помощи существенно повы-

шаются. Ключевым методом лечения является рентгенэндоваскулярная окклюзия артерий простаты (РЭВОАП), принцип которой заключается в редукции артериального притока к предстательной железе, что приводит к быстрому уменьшению ее объема и выраженности симптомов нижних мочевых путей. Клинический случай Анамнез. Пациент Т.В.В., 73 года, считает себя больным в течение последних 10 лет, когда стало ухудшаться качество мочеиспускания. 21.09.2010 выполнена эпицистостомия по поводу острой задержки мочи вследствие АПЖ (объем простаты – 120 см3). Больному рекомендовано в дальнейшем выполнение открытой аденомэктомии. Однако через месяц пациент госпитализирован с острым инфарктом миокарда передней септальной и боковой области, верхушки левого желудочка. Также выявлена декомпенсация сахарного диабета 2-го типа. В связи с этим операция отложена

3

на 1,5 года. СД 2-го типа установлен в 63 года, за время болезни стойкой компенсации не было. С 71 года получает комбинированную сахароснижающую терапию (инсулин суточного действия (гларгин) и глибенкламид). В 2012 г. решение о проведении 2-го этапа оперативного пособия по поводу АПЖ вновь отложено, также по причине декомпенсации СД, после чего пациент обратился в отделение андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ и СР РФ. Осмотр. Наружные половые органы развиты правильно, без признаков воспаления. Per rectum: простата значительно увеличена, мягко-эластической, неоднородной консистенции, безболезненная при пальпации. Срединная бороздка сглажена. Цистостомический дренаж функционирует удовлетворительно. Лабораторные методы исследования. Биохимический и общеклинический анализы крови без значимых отклонений. Гликированный гемоглобин (HbA1c) 7,8 %. ПСА общ. – 5,1 нг/мл, ПСА св. – 1,7 нг/мл, ПСА св./ ПСА общ. – 33 %. Анализ мочи по Нечипоренко (по дренажу): лейкоциты – 10 000/мл; эритроциты – 5000/мл. Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование. Почки в типичном месте, нормальных размеров, с четкими, ровными контурами. Чашечно-лоханочная система обеих почек не расширена. Кортико-медуллярное соотношение сохранено. Мочевой пузырь с четкими, ровными контурами, содержимое однородное, в просвете определяется проксимальный конец цистостомического дренажа. Предстательная железа размерами 57 × 58 × 68 мм, структура неоднородная, с участками повышенной эхогенности до 16 мм. Объем простаты – 117 см3. Диагноз. Аденома предстательной железы. Эпицистостома. СД 2-го типа, декомпенсация. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Диабетическая нейропатия, симметричная дистальная форма, сенсорный тип. Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность II ФК. Гипертоническая болезнь II степени. В предоперационном периоде пациенту подобрана сахароснижающая, антиангинальная, гипотензивная терапия. Пациент продолжал получать комбинированную сахароснижающую терапию с коррекцией дозы пролонгированного инсулина (гларгин), препарат глибенкламид был заменен на глимепирид. При обследовании общесоматического статуса установлен операционный риск средней степени тяжести для всех стандартных видов оперативного вмешательства и выполнения анестезиологического пособия. С учетом невозможности использования стандартных хирургических вмешательств решено выполнить РЭВОАП. Операция. После местной анестезии раствором лидокаина 2 % – 4,0 мл выполнена пункция общей бед-

ренной артерии. Далее через просвет иглы интралюминально проведен металлический проводник, покрытый тефлоном, по которому установлен интродьюсер c ангиохирургическим катетером. Катетер установлен в устье простатической артерии, с последующим продвижением его максимально дистально, с целью селективного контрастирования предстательной железы. Артериография с использованием контрастного неионного препарата (йогексол) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Ангиография левой простатической артерии до РЭВОАП

Рис. 2. Ангиография правой простатической артерии до РЭВОАП

После анализа полученных ангиограмм выполнена селективная эндоваскулярная эмболизация простатических артерий микросферами поливинилалкоголя (PVA, Cook). Получено отсутствие контрастирования дистального русла и появление рефлюксного выброса контраста из основного ствола эмболизируемой артерии (рис. 3, 4). После поочередного выполнения двусторонней эмболизации (справа и слева) катетер и интродьюсер удалены.

н а б л ю д е н и я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

111

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Рис. 3. Ангиография левой простатической артерии после РЭВОАП

Рис. 4. Ангиография правой простатической артерии после РЭВОАП

Необходимо подчеркнуть, что проведение любого ангиографического исследования сопряжено с риском развития контраст-индуцированной нефропатии [6]. В связи с этим пациенту была выполнена гидратация и мониторирование функции почек. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 дня после операции объем предстательной железы уменьшился до 86 см3. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 4-е сутки. Для усиления эффекта РЭВОАП пациенту дополнительно назначен блокатор 5-α-редуктазы и блокатор α1А-адренорецепторов. Через 2 нед после РЭВОАП пациент перекрывал цистостомический дренаж и самостоятельно мочился. Через 4 нед объем железы составил 75 см3

и цистостомический дренаж был удален. При контрольной урофлоуметрии после удаления дренажа Qmax – 22 мл/с. Сумма баллов по шкале IPSS составила 7 баллов. Заключение С приходом в арсенал врача высокотехнологичного направления медицины – ангиоурологии сделан еще один шаг в эволюции лечения АПЖ от стандартной хирургии к малоинвазивным вмешательствам. Использование инновационной методики РЭВОАП позволяет расширить возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи на самом передовом уровне, как в отечественном здравоохранении, так и за рубежом [7, 8].

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Л И Т Е Р А Т У Р А

112

1. Рекомендации совещания совета экспертов по лечению аденомы предстательной железы. М., 2008. 15 с.

2. Сивков А.В., Аполихин О.И., Патаки К.В. Современный алгоритм обследования и лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Consilium medicum 2004;7:516–25.

3. Roehrborn C.G., Boyle P., Nickel J.C. et al. Efficacy and safety of a dual inhibitor of 5α-reductase types 1 and 2 (dutasteride) in men with benign prostatic hyperplasia.

Urology 2002;60:434–41.

4. Аляев Ю.Г., Борисов В.В.,

Мельников А.В. Применение альфаадреноблокаторов для профилактики и лечения послеоперационной острой задержки мочи. Актуальные вопросы урологии: материалы юбилейной научнопрактической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А.В. Вишневского. Казань, 2000. С. 47–52.

5. Дедов. И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Выпуск 5. М., 2011.

6. Дедов. И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.: МИА, 2009.

7. Kurbatov D., Sitkin I., Lepetuchin A., Dubsky S., Dedov I. Endovascular superselective embolization of prostatic arteries as the new method of BPH less invasive treatment. AUA Annual Meeting 14–19 may, 2011. Washington, DC USA. Abstracts on CD-ROM. 8. Kurbatov D., Neymark A., Sitkin I. et al.

Endovascular superselective embolization of prostatic arteries – the new method of the treatment of BPH with a gross prostate volume. Abstracts of 9th Meeting of EAU Section of Andrological Urology (ESAU).

St. Petersburg, Russia November 10–12, 2011. P. 86.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Синдром крестцово-копчиковой дисплазии в сочетании с синдромом Майера–Рокитанского–Кюстнера–Хаузера у девочки 17 лет К.К. Мираков, Е.А. Володько, Д.Н. Бровин, С.А. Карпачев, Т.В. Гаджиев, А.Б. Окулов Отдел детской хирургии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО; Тушинская детская городская больница, Москва Контакты: Кирилл Константинович Мираков vokarim@mail.ru Редко наблюдающийся синдром крестцово-копчиковой дисплазии, или каудальной регрессии, многокомпонентен, представляя собой различные варианты поражений внутренних и наружных половых органов, дистальных отделов кишечной трубки, костей таза нередко в сочетании с аномалиями других органов и систем. Синдром Майера–Рокитанского–Кюстнера–Хаузера характеризуется недоразвитием производных мюллеровых протоков у девочек и проявляется пороками развития влагалища и матки. Описывается случай редкого сочетания данных клинических синдромов у девочки 17 лет. Рассматриваются особенности клиники, диагностики и лечения с учетом многокомпонентности поражения, в том числе с применением эндоскопических методик – эндоскопии мочеполовых протоков и лапароскопии. Ключевые слова: синдром крестцово-копчиковой дисплазии, cиндром Майера–Рокитанского–Кюстнера–Хаузера, сочетание

Sacrococcygeal dysplasia concurrent with the Mayer–Rokitansky–Küstner–Hauser syndrome in a 17-year-old girl K.K. Mirakov, E.A. Volodko, D.N. Brovin, S.A. Karpachev, T.V. Gadzhiyev, A.B. Okulov Department of Pediatric Surgery, Russian Medical Academy of Postgraduate Education; Tushino Children’s City Hospital, Moscow Rare sacrococcygeal dysplasia or caudal regression is multicomponent, by presenting different types of lesions of the internal and external genitals, distal entodermal canal, and pelvic bones commonly concurrent with abnormalities of other organs and systems. The Mayer–Rokitansky– Küstner–Hauser syndrome is characterized by immature Mullerian duct derivatives in girls and appears as vaginal and uterine malformations.

The paper describes a case of the rare concurrence of these clinical syndromes in a 17-year-old girl. It considers the specific features of its clinical picture, diagnosis, and treatment with regard to the multicomponent pattern of the lesion, including those when endoscopic techniques, such as endoscopy of the urogenital ducts and laparoscopy, are used.

и аномалии строения нижних конечностей, в крайне тяжелых случаях – резкое их недоразвитие и слияние (сиреномелия); сужение и гипоплазия таза, врожденный вывих бедра, флексорные контрактуры тазобедренных и коленных суставов, косолапость. Нижняя часть туловища сужена, аномально сформирована. У части детей отмечают задержку роста, обусловленную, как правило, нарушением развития нижних конечностей и туловища. Неврологическая симптоматика включает нижний парапарез, мышечную гипотонию, угнетение сухожильных рефлексов. Отмечают паралич мышц тазового дна и сфинктеров, приводящий к недержанию мочи и кала. Описаны пороки развития мочевыводящей системы, желудочно-кишечного тракта, гениталий. Однако опыт показывает, что не всегда проявления данного синдрома характеризуются столь тяжелыми поражениями, поэтому в ряде случаев есть возможность улучшить качество жизни пациента.

К л и н и ч е с к и е

Большинство пороков развития репродуктивной системы у детей проявляются в различных сочетаниях, представляя собой клинический синдром. Одним из таковых является редко наблюдающийся синдром крестцово-копчиковой дисплазии, или, используя устаревшую терминологию, каудальной регрессии. Заболевание это многокомпонентно. Оно представляет собой различные варианты поражений внутренних и наружных половых органов, дистальных отделов кишечной трубки, костей таза, нередко в сочетании с аномалиями других органов и систем. Преобладают грубые аномалии прямой кишки, в том числе различные формы клоакальной атрезии, мочевых и половых органов в различных вариантах. Нередко синдром сопровождается нарушением роста лонных и седалищных костей и недоразвитием диафрагмы таза [2, 4]. Тяжесть проявлений зависит от характера и степени поражения поясничных, крестцовых позвонков и копчика. Характерны гипоплазия, атрофия

н а б л ю д е н и я

Key words: sacrococcygeal dysplasia, Mayer–Rokitansky–Küstner–Hauser syndrome, concurrence

113

АНДРОЛОГИЯ

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

114

3

2012

Известен также синдром Майера–Рокитанского– Кюстнера–Хаузера, представляющий собой пороки развития влагалища и матки. Существуют различные формы пороков: от классического, описанного Рокитанским (отсутствие матки, влагалища при нормально функционирующих яичниках и правильно сформированных наружных женских гениталиях), до вариантов, характеризующихся наличием рогов матки (с эндометриоидными полостями или без таковых) или самой матки (с наличием ее шейки или без таковой). Все формы объединены общим патогенезом, и развитие того или иного варианта зависит от сроков воздействия тератогенных факторов или патологической генетической информации на половую закладку. На ранних этапах ее развития – это блокада формирования матки, влагалища и типичное развитие ее придатков. На более поздних этапах (позднее 26–28 недель внутриутробной жизни) – это отсут­ ствие влагалища и различные варианты пороков развития матки. Отметим, что до пубертатного периода порок диагностируют редко. Как правило, это случайная находка в ходе операций на органах брюшной полости, предпринятых по различным показаниям. Диагноз чаще устанавливают в пубертате на основании главной жалобы больных – отсутствии менструаций. Другой жалобой служат боли внизу живота, обусловленные развивающейся гематометрой, а также раздражением брюшины истекающей из маточных труб кровью [1, 3, 5, 6]. В нашей клинике наблюдалась Кристина Н., 17 лет. Девочка родилась с множественными пороками развития: атрезией ануса, высокой атрезией прямой кишки с ректовезикальным свищом, атрезией влагалища, единым мочеполовым отверстием на промежности, агенезией правой почки, аневризмой межжелудочковой перегородки. Кариотип 46,XX. В связи с выявленными пороками развития по месту жительства девочке была наложена концевая сигмостома с одновременной резекцией ректовезикального свища. В дальнейшем ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Консультирована в институте педиатрии г. Москвы, с учетом формы аноректального порока от проведения проктопластики было решено воздержаться. В 2000 г. девочка находилась на обследовании в нашей клинике, в связи с имеющейся гипертрофией клитора выполнена феминизирующая пластика наружных гениталий. В 2003 г. (в возрасте 8 лет) в нашей же клинике предпринята попытка оперативного поиска влагалищного отростка урогенитального синуса с целью пластики влагалища и формирования входа в него, которая не увенчалась успехом, поскольку влагалищный отросток обнаружен не был. В связи с этим возник вопрос о пластике влагалища в перспективе из сегмента толстой кишки. Последняя госпитализация в феврале 2012 г. (в возрасте 17 лет). Девочке было проведено комплексное

обследование. По данным ультразвукового исследования органов малого таза, позади мочевого пузыря непосредственно под уретрой и справа определяется гиперэхогенное включение с акустической тенью размерами 15 × 26 мм (конкремент), расположенное, по-видимому, внутриполостно. Стенки уретры значительно утолщены, слоистые – суммарно 24 мм. Правый яичник в малом тазу 20 × 10 × 24 мм (2,6 см3), с мелкими фолликулами 2–3 мм в диаметре. Над мочевым пузырем срединно определяется кистозное образование овальной формы 87 × 40 × 63 мм с плотной капсулой, жидкостным содержимым и множественными перегородками. В перегородках регистрируются единичные сосуды с низко­ скоростным кровотоком. Левый мочеточник в нижней трети 4 мм со слоистыми стенками. Правый мочеточник не визуализируется. Эхо-признаков матки и левого яичника достоверно не выявлено. Заключение: порок развития мочеполовой системы: агенезия матки (?). Конкремент урогенитального синуса. Кистозное образование малого таза, относящееся к левому яичнику (?). Хронический цистит, уретрит, дивертикул мочевого пузыря. Для уточнения формы клоаки выполнена клоакография, при которой за мочевым пузырем выявлена полость неправильной формы 12 × 5 × 6 см с четкими, волнистыми контурами, гомогенно заполненная контрастным веществом (рис. 1). Данное образование было расценено нами как возможный влагалищный отросток урогенитального синуса или отключенный участок ректоуретрального свища. Для окончательного уточнения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения было решено выполнить цистоклоакоскопию одномоментно с лапароскопией органов малого таза. Приводим протокол операции.

1. Цистоклоакоскопия. Цистоскопом 14 Ch выполнен вход в клоаку. Клоака заканчивается слепо на расстоянии около 8–10 см от входа, слизистая клоаки бледно-розовая с продольными складками. На рас-

Рис. 1. Полость неправильной формы 12 × 5 × 6 см с четкими, волнистыми контурами, гомогенно заполненная контрастным веществом

Рис. 2. Устье левого мочеточника

3

Рис. 3. Свищ около 1 см в диаметре

стоянии около 6–7 см от входа по передней поверхности клоаки в складках слизистой определяется отверстие, являющееся наружным отверстием мочеиспускательного канала. Последний длиной около 3 см, слизистая его бледно-розовая. Шейка мочевого пузыря сомкнута. Среда мутная со взвесью фибрина и слизи. Слизистая мочевого пузыря с очаговой гиперемией, покрыта на большем протяжении кристаллами солей. По входу в мочевой пузырь слева определяется дивертикул с размерами входного отверстия около 2,5 × 1 см. Ходов и отверстий в дивертикуле не выявлено. По правому краю отверстия дивертикула визуализируется устье левого мочеточника (рис. 2). Последнее сомкнуто, перистальтика активная. Устье правого мочеточника не выявлено. Треугольник Льето не определяется. На расстоянии около 1–1,5 см от шейки по задней поверхности уретры определяется отверстие около 1 см в диаметре – свищ (рис. 3). При входе в него выявлен каловый камень (рис. 4). В доступных обзору участках кишки, прилегающих к свищу, слизистая бледно-розовая с инъекцией сосудов, имеются множественные рубцы и ложные дивертикулы. Мочевой пузырь дренирован катетером Фолея 14 Ch, в ректоуретральный свищ проведен полиуретановый катетер 10 Ch. Заключение: клоакальная форма атрезии прямой кишки. Ректоуретральный свищ. Агенезия правой почки. Состояние после операций. Копролит прямой кишки.

2. Лапароскопия органов малого таза, удаление кистозно-измененных придатков матки слева. После наложения пневмоперитонеума в типичных местах в брюшинную полость введены инструменты. В условиях пневмоперитонеума брюшинная полость осмотрена. В ее левых отделах определяется сигмовидная кишка, выведенная в качестве терминальной сигмостомы. В малом тазу по средней линии с некоторым смещением вправо определяется плотное округлое образование 5 × 5 мм, которое продолжается вправо в фаллопиеву трубу с фимбриями. К фаллопиевой трубе прилежит правый яичник обычного цвета размерами 2,5 × 2 см

Рис. 4. Каловый камень

с выраженным фолликулярным аппаратом (рис. 5). В левых отделах малого таза в проекции левых придатков матки на небольшом расстоянии от средней линии визуализируется объемное образование больших размеров (10 × 8 см) тугоэластической консистенции, с неровными контурами (рис. 6). При пункции образования получено 10 мл желтой прозрачной жидкости. Данное образование расценено как кистозно-измененные левые придатки матки. Введены дополнительные инструменты. Тупым и острым путем данное образование выделено из окружающих тканей и целиком удалено (гистология). При этом выявлено, что левый край данного образования продолжается в глубокое паховое кольцо в виде круглой связки матки, правый край его представляет собой гипоплазированную облитерированную фаллопиеву трубу (рис. 7). С учетом длительности и травматичности оперативного вмешательства от пластики влагалища в настоящее время было решено воздержаться. В связи с сохраняющимся мочевым синдромом, а также неудаленным копролитом (уролитом?) в отключенном сегменте кишки на 8-е сутки после операции была выполнена контрольная цистоклоакоскопия. Приводим протокол манипуляции. Цистоскопом 16 Ch выполнен вход через ректоуретральный свищ в терминальный отдел толстой кишки. При входе в него выявлен каловый камень. С использованием эндоскопических щипцов, раздутой манжеты катетера Фолея каловый камень извлечен. Последний каменистой плотности, размерами 2 × 1 × 1 см. ­Мочевой пузырь дренирован катетером Фолея 14 Ch. После данного исследования мочевой катетер был удален на 2-е сутки. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтого цвета. Приведенное клиническое наблюдение интересно тем, что у ребенка имеет место сочетание сложных пороков развития – синдромов каудальной регрессии и Майера–Рокитанского–Кюстнера–Хаузера. Можно предполагать взаимообусловленность их воз-

н а б л ю д е н и я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2012

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

115

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2012

Катетер Фолея в просвете мочевого пузыря

Матка в типичном месте отсутствует

Глубокое паховое кольцо слева

Рис. 5. Правый яичник обычного цвета разме- Рис. 6. Объемное образование больших разме- Рис. 7. Левый край образования продолжается рами 2,5 × 2 см с выраженным фолликулярным ров (10 × 8 см) тугоэластической консистен- в глубокое паховое кольцо в виде круглой связки матки, правый край представляет собой аппаратом прилежит к фаллопиевой трубе ции, с неровными контурами гипоплазированную облитерированную фаллопиеву трубу

никновения, что не меняет принципиально тактику лечения данного пациента. Особенностью же заболевания в конкретном случае является невыраженность поражения тазового кольца и нижних конечностей, что способствует в настоящее время улучшению качества жизни. В то же время следует помнить о том, что пороки развития редко бывают изолированными, что в данном случае помимо синдрома каудальной регрессии проявилось агенезией правой почки и нарушением развития внутренних гениталий,

а также пороком сердца (аневризмой межжелудочковой перегородки). Данный факт следует принимать во внимание при составлении плана обследования детей со столь сложными пороками развития с учетом необходимости дальнейших многоэтапных оперативных пособий. Отметим, что нашей пациентке мы предполагаем выполнить пластику влагалища в связи с отсутствием последнего с возможным использованием отключенного сегмента кишки, образующего ректоуретральный свищ.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

1. Адамян Л.В., Богданова Е.А. Оперативная гинекология детей и подростков. М.: ЭликсКом, 2004.

2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., ­Михельсон В.А. и др. Хирургические болезни у детей: учебник под ред. Ю.Ф. Исакова. М.: Медицина, 1998.

116

3. Курбанова А.Г. Клиника, диагностика и хирургическая коррекция пороков развития матки и влагалища. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1983. 31 с.

4. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные

операции. М.: Медицина, 2000.

5. Чекина Э.А. К вопросу диагностики и лечения аномалий развития влагалища. Мед журн Узбекистана 1985;2:48–51.

6. Brockerhoff P. Zur Differentialdiagnose acuter Schmerzen im kleinen Becken.

Gynakologe 1984;17(2):138–42.

«Атлас по реконструктивной хирургии полового члена» и «Болезнь Пейрони» по льготной цене ИД «АБВ-пресс» выпустил уникальные издания – «Атлас по реконструктивной хирургии полового члена» проф. Э. Аустони и книгу под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони». Впервые они были презентованы на VII Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Атлас «Реконструктивная хирургия полового члена» – первое и всеобъемлющее руководство по генитальной хирургии для урологов, включающее описание более 50 различных реконструктивных операций и множество прекрасных иллюстраций. Издание будет интересно урологам, андрологам, пластическим хирургам, детским урологам-андрологам. Впервые в России вышла в свет книга «Болезнь Пейрони». В ней систематизированы и классифицированы все методы лечения, включая хирургические. В издании представлено более 100 различных схем, таблиц, рисунков и цветных фотографий.

Тираж книг ограничен! Спешите приобрести уникальные издания по льготной цене: стоимость «Атласа по реконструктивной хирургии полового члена» – 2000 р., книги «Болезнь Пейрони» – 500 р.

Цена комплекта из 2 книг – 2200 р. Стоимость указана без учета доставки! Акция действует до 1 декабря 2012 г. Сделать заявку на приобретение Атласа проф. Аустони и книги «Болезнь Пейрони» можно по тел.: +7 (499) 929-96-19 или e-mail: abv@abvpress.ru

ISSN 2070-9781

ПААР

И

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН Я А

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

П

Современные методы хирургического лечения варикоцеле Хронический обструктивный простатит Профилактика инфертильности у пациентов с заболеваниями пахово-мошоночной области Хирургические заболевания молочных желез в детском возрасте Клинический случай мужского генитального дирофиляриоза

№

3

2 0 1 2

Ж У Р Н А Л Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

АНДРОЛОГИЯ

И

ГЕНИТАЛЬНАЯ

ХИРУРГИ Я

3’2012

Издается с 2000 г.