Agh 3 2013 web

ISSN 2070-9781

ПААР

И

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

П

Нарушение развития структур головного мозга при транссексуализме Регионарная почечная венная гипертензия и левостороннее варикоцеле Коррекция ретроградной эякуляции у больных сахарным диабетом 1- го типа Клиническое наблюдение изолированного элефантиазиса полового члена Гематоспермия. Алгоритм обследования и лечения

№

3

2 0 1 3

Ж У Р Н А Л Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й

Склеротерапия у больных гидроцеле

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

АНДРОЛОГ И Я

И

Г ЕНИ ТАЛЬНАЯ

ХИ РУРГ И Я

3’20 1 3

Издается с 2000 г.

Книга под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони» по льготной цене ИД «АБВ-пресс» выпустил уникальное издание – книгу под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони». Впервые она была презентована на VII Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Болезнь Пейрони – одно из частых и достаточно мучительных заболеваний полового члена. Деформации полового члена, расстройства эрекции и боли в половом члене – основные симптомы, которые лишают мужчину нормальной половой функции. В издании систематизированы и классифицированы все методы лечения, включая и хирургические. Книга написана доступным языком, хорошо иллюстрирована. В ней представлено более 100 различных схем, таблиц, рисунков и цветных фотографий. Благодаря наглядности и простоте изложения это издание может использоваться как в научной работе, так и в практической деятельности. Ознакомиться с содержанием книги вы можете на нашем сайте www.abvpress.ru

Тираж книги ограничен! Спешите приобрести уникальное издание по льготной цене: стоимость книги «Болезнь Пейрони» – 500 р. Стоимость указана без учета доставки!

Сделать заявку на приобретение книги «Болезнь Пейрони» можно по тел.: +7 (499) 929-96-19 или e-mail: abv@abvpress.ru

ВК ЛЮЧЕН В ПЕРЕЧЕНЬ ВАК И РЕКОМЕНДОВАН ДЛЯ ПУБЛИКАЦИИ О С Н О В Н Ы Х Н А У Ч Н Ы Х Р Е З У Л ЬТА Т О В Д И С С Е Р ТА Ц И Й Н А С О И С К А Н И Е У Ч Е Н О Й С Т Е П Е Н И Д О К Т О РА И К А Н Д И Д А ТА Н А У К

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ПААР

И

П

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

АНДРОЛОГИЯ

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

Н А У Ч Н О - П РА К Т И Ч Е С К И Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Ж У Р Н А Л Главный редактор д.м.н., проф. П.А. Щеплев Заместитель главного редактора, научный редактор д.м.н., проф. А.З. Винаров Ответственный секретарь к.м.н. Н.Н. Гарин

Editor-in-Chief P.A. Shcheplev MD, DMSci, Prof.

Deputy editor, Scientific editor A.Z. Vinarov, MD, DMSci, Prof.

Executive Secretary N.N. Garin, MD, CMSci

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Секция урологии д.м.н., проф. Э.Г. Асламазов — председатель д.м.н. И.В. Виноградов д.м.н., проф. С.П. Даренков д.м.н., проф. З.А. Кадыров д.м.н., проф. О.Б. Жуков чл.-корр. РАМН, проф. А.Д. Каприн д.м.н., проф. А.А. Костин д.м.н., проф. Д.Г. Курбатов д.м.н., проф. В.Б. Матвеев д.м.н., проф. В.В. Михайличенко д.м.н., проф. А.И. Новиков д.м.н., проф. А.С. Сегал д.м.н., проф. А.К. Чепуров Секция эндокринологии д.м.н., проф. Н.П. Гончаров д.м.н., проф. А.В. Древаль Секция детской андрологии и генитальной хирургии д.м.н., проф. А.Б. Окулов — председатель д.м.н., проф. И.В. Казанская д.м.н., проф. С.Л. Коварский д.м.н., проф. И.Б. Осипов д.м.н., проф. Д.И. Тарусин д.м.н., проф. А.К. Файзулин Секция репродукции д.м.н., проф. В.В. Евдокимов д.б.н., проф. Л.Ф. Курило Секция сексуальной медицины д.м.н., проф. Н.Д. Кибрик Секция дерматовенерологии д.м.н., проф. Е.В. Матушевская Секция доказательной медицины д.м.н., проф. В.В. Власов

EDITORIAL BOARD Section of urology E.G. Aslamazov, MD, DMSci, Prof. – Chief I.V. Vinogradov, MD, DMSci S.P. Darenkov, MD, DMSci, Prof.

Z.A. Kadyrov, MD, DMSci, Prof.

O.B. Zhukov, MD, DMSci, Prof.

A.D. Kaprin, MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.A. Kostin, MD, DMSci, Prof.

D.G. Kurbatov, MD, DMSci, Prof.

V.B. Matveev, MD, DMSci, Prof.

V.V. Mikhailichenko, MD, DMSci, Prof.

A.I. Novikov, MD, DMSci, Prof.

A.S. Segal, MD, DMSci, Prof.

A.K. Chepurov, MD, DMSci, Prof.

Section of endocrinology N.P. Goncharov, MD, DMSci, Prof.

A.V. Dreval, MD, DMSci, Prof.

Section of children’s andrology and genital surgery A.B. Okulov, MD, DMSci, Prof. – Chief I.V. Kazanskaya, MD, DMSci, Prof.

S.L. Kovarskiy, MD, DMSci, Prof.

I.B. Osipov, MD, DMSci, Prof.

D.I. Tarusin, MD, DMSci, Prof.

A.K. Faizulin, MD, DMSci, Prof.

Section of reproduction V.V. Evdokimov, MD, DMSci, Prof.

L.F. Kurilo, MD, DBSci, Prof.

Section of sexual мedicine N.D. Kibrik, MD, DMSci, Prof.

Section of dermatology and venerology E.V. Matushevskaya, MD, DMSci, Prof.

Section of evidence-based medicine V.V. Vlasov, MD, DMSci, Prof.

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ д.м.н., проф. Л.М. Рапопорт (Москва) — председатель д.м.н., проф. В.П. Александров (С.-Петербург) д.м.н., проф. А.В. Гринев (Смоленск) д.м.н., проф. Б.Н. Жиборев (Рязань) д.м.н., проф. И.Д. Кирпатовский (Москва) д.м.н., проф. М.И. Коган (Ростов-на-Дону) д.м.н., проф. Н.О. Миланов (Москва) д.м.н., проф. Н.Г. Короткий (Москва) д.м.н., проф. С.Б. Петров (С.-Петербург) д.м.н., проф. О.Л. Тиктинский (С.-Петербург) Дж. Чен (Израиль) З.И. Фришер (США) А. Гомула (Польша) Ф. Монторси (Италия) Д. Ральф (Великобритания) Й.Р. Шейнкин (США) В.С. Вальтцер (США)

Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Руководитель проекта А.В. Николайчук e-mail: avn@abvpress.ru Заведующая редакцией Т.В. Клюковкина

EDITORIAL COUNCIL L.M. Rapoport, MD, DMSci, Prof. (Moscow) – Chief V.P. Aleksandrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) A.V. Grinev, MD, DMSci, Prof. (Smolensk) B.N. Zhiborev, MD, DMSci, Prof. (Ryazan) I.D. Kirpatovskiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) M.I. Kogan, MD, DMSci, Prof. (Rostov-on-Don) N.O. Milanov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) N.G. Korotkiy, MD, DMSci, Prof. (Moscow) S.B. Petrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) O.L. Tiktinskiy, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) J. Chen (Israel) Z.I. Frisher (USA) A. Gomula (Poland) F. Montorsi (Italy) D. Ralph (GB) Y.R. Sheynkin (USA) W.C. Waltzer (USA)

Корректор В.В. Калинина Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.Ю. Тихонов Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, baza@abvpress.ru Служба рекламы +7 (499) 929-96-19 Свидетельство о регистрации ПИ № 77-3324 от 28 апреля 2000 г. выдано Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

ISSN 2070-9781 Андрология и генитальная хирургия 2013. № 3. 1—72 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2013 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 91731 Отпечатано в типографии ООО «Тверская Городская Типография» Тираж 2 500 экз.

№ 2

0

3 1

3

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2013

СОДЕРЖАНИЕ ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ З.А. Кадыров, С.Д. Шихов Склеротерапия у больных гидроцеле . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Л.Ф. Курило, С.Ш. Хаят, С.Ю. Калинченко, Б.Ю. Слонимский, Т.М. Сорокина Нарушение развития структур головного мозга при транссексуализме (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

О Р И ГИ Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И Ю.А. Богданов, Т.И. Карпунина, Л.Ю. Нестерова, А.В. Ахова О диагностической значимости содержания полиаминов в эякуляте инфертильных мужчин при асимптомных воспалительных процессах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 И.А. Тюзиков Результаты пилотного эпидемиологического исследования распространенности андрогенного дефицита у мужчин в амбулаторной практике врачей различных специальностей (Ярославское исследование) . . . . . . . . . . . . . . 23 О.Б. Жуков, А.В. Верзин, П.Л. Пеньков Регионарная почечная венная гипертензия и левостороннее варикоцеле. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 В.В. Евдокимов, В.Б. Туровецкий, А.А. Каменский, Л.А. Андреева, Н.Ф. Мясоедов Влияние регуляторных пептидов на параметры эякулята человека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Д.Г. Курбатов, Г.Р. Галстян, Р.В. Роживанов, А.Е. Лепетухин, С.А. Дубский, Я.Г. Шварц Коррекция ретроградной эякуляции у больных сахарным диабетом 1-го типа. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 И.А. Тюзиков, С.Ю. Калинченко, Л.О. Ворслов, Ю.А. Тишова Место андрогенного дефицита в клиническом портрете современного урологического пациента . . . . . . . . . . . . . . . . 48

К ЛИ Н И Ч Е С К И Е Н А Б Л Ю Д ЕН И Я В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко Клиническое наблюдение изолированного элефантиазиса полового члена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 И.А. Панченко, Э.С. Марабян, О.Н. Гармаш Хирургическая тактика при высокой двусторонней брюшной ретенции яичек у больного с синдромом «сливового живота» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

ВЕСТНИК АССОЦИАЦИИ Памяти В.Н. Степанова . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

РЕФЕРАТИВНЫЙ ОБЗОР P. Kumar, S. Kapoor, V. Nargund Гематоспермия. Алгоритм обследования и лечения (авторы перевода: О.Б. Жуков, А.Г. Дзидзария) . . . . . . . . . . . . . . 68

ДИ С К У С С И Я Комментарий на рецензию О.Б. Жукова на статью Д.Г. Курбатова, А.Е. Лепетухина, С.А. Дубского, И.И. Ситкина «Новая технология в хирургии патологического венозного дренажа кавернозных тел» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

WRUVIAOT13039

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2

2013

CONTENTS REVIEWS Z.A. Kadyrov, S.D. Shikhov Sclerotherapy in patients with hydrocele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 L.F. Kurilo, S.Sh. Khayat, S.Yu. Kalinchenko, B.Yu. Slonimskiy, T.M. Sorokina Mechanisms of abnormal brain development leading to transsexualism (review) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

O R I G I NA L R E PO RT S Yu.A. Bogdanov, T.I. Karpunina, L.Yu. Nesterova, A.V. Akhova On the diagnostic significance of polyamines in semen of infertile men with asymptomatic inflammation . . . . . . . . . . . . . . . 19 I.A. Tyuzikov Results of pilot epidemiological study of androgen deficiency prevalence at men in ambulance practice of various specialities’ doctors (Yaroslavl study) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 O.B. Zhukov, A.V. Verzin, P.L. Penkov Regional renal venous hypertension and left-sided varicocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 V.V. Evdokimov, V.B. Turovetskiy, A.A. Kamenskiy, L.A. Andreeva, N.F. Myasoedov Effect of regulatory peptides on the parametres of human ejaculate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 D.G. Kurbatov, G.R. Galstyan, R.V. Rozhivanov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy, Y.G. Shwarts Сorrection of retrograde ejaculation in patients with type 1 diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 I.A. Tyuzikov, S.Yu. Kalinchenko, L.O. Vorslov, Yu.A.Tishova A place of androgen deficiency in a clinical portrait of the modern urological patient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

C L I NI C A L C A S ES V.V. Mikhailichenko, V.N. Fesenko Clinical observation of isolated elephantiasis of the penis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 I.A. Panchenko, E.S. Marabyan, O.N. Garmash Surgical tactic of high bilateral abdominal testicular retention in patient with a prune belly syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . 61

A S S O C I AT I O N B U L L ET I N The memory of V.N. Stepanov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

R E S E A R C H R E V I EW P. Kumar, S. Kapoor, V. Nargund Haematospermia – a systematic review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

DISCUSSION Comment on review O.B. Zhukov of the article D.G. Kurbatov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy, I.I. Sitkin ‟New technology in surgery abnormal venous drainage of the corpora cavernosa” . . . . . . . . . . . . . 72

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Склеротерапия у больных гидроцеле З.А. Кадыров, С.Д. Шихов Кафедра эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва Контакты: Зиератшо Абдуллоевич Кадыров zieratsho@yandex.ru В статье представлен обзор мировой литературы о методах лечения больных гидроцеле. Описываются эволюция и результаты разных методов операции. Особое внимание уделено малоинвазивным методикам – пункции и склерозированию гидроцеле разными веществами. Полученные результаты показывают минимальную инвазивность и эффективность склеротерапии по сравнению с традиционным хирургическим методом лечения. Ключевые слова: гидроцеле, склеротерапия, оперативное лечение гидроцеле

Sclerotherapy in patients with hydrocele Z.A. Kadyrov, S.D. Shikhov Department of Endoscopic Urology, Faculty of Continuing Medical Education, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow This article presents the analysis of world literature about methods of treatment hydrocele. The authors describe the evolution and the results of different methods operations of hydrocele. The special attention was paid to miniinvasive method – puncture and sclerosation of hydrocele with different drugs. The best results were obtained in the treatment of patients operated via sclerosation, than traditional.

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Key words: hydrocele, sclerotherapy, operative treatment of hydrocele

6

Проблема гидроцеле весьма актуальна в современном мире, что обусловлено широкой распространенностью данного заболевания и отсутствием единого мнения в отношении выбора метода лечения. Гидроцеле встречается от 1,5 до 3,9 % случаев как у молодых мужчин репродуктивного возраста [1, 2], так и у пожилых мужчин и мужчин старческого возраста. В некоторых странах процент операций у больных гидроцеле среди заболеваний мужских половых органов мужчин достигает 33,3 [3]. У пожилых и мужчин старческого возраста нередко причиной гидроцеле является декомпенсация сердечной деятельности, при которой повышается экссудация жидкости и значительно снижается ее адсорбция вследствие стаза крови в микроциркуляторном русле оболочек яичка, что обусловливает накопление жидкости между листками собственной оболочки яичка [4]. Заболевание может проявляться в виде косметического дефекта, дискомфорта при движениях, мочеиспускании и половом акте, а иногда болевых ощущений, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. Кроме того, гидроцеле, нарушая кровоснабжение яичка и лимфоотток, отрицательно влияет на секреторную функцию тестикул, что в 20–30 % случаев приводит к изменениям в эякуляте и появлению структурных изменений в тканях яичка. Также считается, что гидроцеле наряду c другими факторами пред-

располагает к развитию злокачественных опухолей яичка [5, 6]. Поэтому необходимость качественного лечения гидроцеле не вызывает сомнений. Диагностика гидроцеле включает сбор анамнеза, осмотр, диафаноскопию и ультразвуковое исследование (УЗИ). Наиболее значимым в диагностике данного заболевания является комплексное УЗИ, позволяющее быстро, эффективно и безопасно получить информацию о характере патологических изменений [7, 8]. При диагностике гидроцеле необходимо руководствоваться классификацией, которая имеет большое значение при выборе метода лечения и прогнозировании. Различают врожденное гидроцеле, которое может быть сообщающимся и не сообщающимся c брюшной полостью, и приобретенное. Приобретенное гидроцеле, в свою очередь, делится на первичное (или идиопатическое) и вторичное (или реактивное, симптоматическое), причиной которого могут быть травмы, опухоли, инфекции, воспалительные заболевания [9]. Также гидроцеле подразделяется на острое и хроническое, одностороннее и двустороннее. При осмотре в мошонке определяется припухлость грушевидной формы, обращенная основанием книзу. Припухлость безболезненна, при пальпации имеет гладкую поверхность и плотноэластическую консистенцию. Наиболее характерным признаком при диафаноскопии является просвечивание припухлости [9].

3

Выбор метода лечения гидроцеле вызывает множество разногласий среди урологов. H. Singh (2010) впервые сообщил о фитотерапии гидроцеле c удовлетворительным результатом [9]. Несмотря на внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов лечения жидкостных объемных образований органов мошонки во всем мире, во многих клиниках до сих пор используются преимущественно открытые оперативные вмешательства [5], которые чреваты большим количеством осложнений и рецидивов заболевания [10, 11]. Значительные трудности возникают при выборе метода лечения у пожилых пациентов. В настоящее время существует большое количество методов лечения гидроцеле, среди них можно выделить открытые операции (Бергмана, Винкельмана, Лорда, плазмокоагуляция влагалищной оболочки яичка) и малоинвазивные (видеоассистированное иссечение оболочек яичка, склеротерапия). Суть большинства методов лечения гидроцеле заключается в ликвидации серозной полости между пластинками влагалищной оболочки яичка [10]. Каждый из способов оперативного лечения гидроцеле должен отвечать следующим требованиям: не давать рецидивов, быть малотравматичным и не вызывать осложнений, создавать минимальные нарушения функции яичка, что особенно важно у больных молодого возраста, давать наименьшее число дней нетрудоспособности. В большинстве клиник в России выполняются открытые оперативные вмешательства. Наибольшее распространение получили операции Бергмана и Винкельмана, однако после них нередко возникают такие осложнения, как гематомы, кровотечения, отек мошонки, нагноение раны, лимфостаз, послеоперационные эпидидимиты и орхиты. Такие осложнения ведут к удлинению времени нетрудоспособности и сроков госпитализации. Достаточно распространена в последние годы и операция Лорда, которая, в отличие от операций Бергмана и Винкельмана, не требует выделения водяночного мешка из окружающих тканей. После вскрытия гидроцеле на собственную влагалищную оболочку накладываются 8 гофрирующих швов и рана мошонки ушивается. Такая техника позволяет уменьшить раневую поверхность и практически исключить повреждение кровеносных и лимфатических сосудов, что уменьшает процент послеоперационных осложнений [11]. Недостаток операции Лорда заключается в том, что ее выполнение невозможно при больших и многокамерных гидроцеле. Существующие модификации операции Лорда, позволяющие применять ее в вышеуказанных случаях, более травматичны, так как производится резекция влагалищной оболочки яичка при больших размерах гидроцеле и рассечение камер водянки c частичным иссечением оболочек при многокамерном гидроцеле [12, 13].

Д.С. Ефременков и соавт. (2005) разработали и внедрили метод плазмокоагуляции влагалищной оболочки яичка, основанный на воздействии потоком плазмы – ионизированного инертного газа (аргона) на влагалищную оболочку яичка [14]. Авторы использовали метод плазмокоагуляции оболочек яичка c помощью аппарата СУПР-М c экспозицией от 60 до 90 c отступив от яичка и придатка на 0,5 см. По словам авторов, преимущество данного метода состоит в том, что плазмокоагуляция собственной оболочки яичка является безопасным и эффективным методом лечения гидроцеле и не сопровождается глубокой термической травмой подлежащих тканей, обеспечивает надежный гемостаз и сопровождается незначительным повышением температуры в месте воздействия, которое не распространяется на семенную железу. К недостаткам техники выполнения плазмокоагуляции влагалищной оболочки яичка можно отнести необходимость выведения яичка в рану. Учитывая особенности кровоснабжения яичка и его придатка, любое выведение яичка в рану в ходе операции сопровождается нарушением крово- и лимфообращения в яичке и придатке. Результаты хирургического лечения гидроцеле c применением плазменного скальпеля характеризовались снижением количества послеоперационных осложнений (эпидидимит, орхоэпидидимит, послеоперационная гематома, отек тканей мошонки) по сравнению c операцией Лорда на 10,6 %, операцией Винкельмана на 33,6 %, а c операцией Бергмана на 52,3 %. Однако широкого применения данный метод не получил и другими авторами в литературе не упоминается. К малотравматичным методам лечения гидроцеле относится видеоассистированное иссечение оболочек яичка, при котором не производится вывихивания яичка в рану. Выполнение метода возможно при больших размерах водяночного мешка. Болевой синдром в послеоперационном периоде выражен минимально. Частота развития осложнений, сроки пребывания пациента в стационаре и период послеоперационной реабилитации после видеоассистированной операции значительно ниже, чем при открытых вмешательствах [15]. Среди методов лечения гидроцеле особое место занимает склеротерапия. Механизм склеротерапии идентичен таковому при применении большинства склерозантов и связан со стимуляцией инородным веществом воспалительной клеточной реакции, приводящей к слипанию листков собственной влагалищной оболочки. В качестве склерозирующих веществ могут использоваться: тетрациклин, бетадин (поливидон-йод), полидоканол, натрия тетрадецилсульфат, этаноламин, фенол, 96 % этиловый спирт. Применяемые склерозанты должны отвечать следующим условиям: 1) не вызывать сильных болей; 2) не быть токсичными; 3) не вызывать некроза и воспаления тканей мошонки [6, 14].

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

7

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

8

3

2013

T.L. Tammela et al. (1992) выполнили склеротерапию этаноламина олеатом у 100 пациентов c идиопатическим гидроцеле и у 58 c кистами придатка яичка [16]. Полный лечебный эффект отмечен в 98 % случаев. В 68 % случаев эффект был достигнут после 1 сеанса склеротерапии. За 43 мес последующего наблюдения не было отмечено ни одного случая рецидива гидроцеле. Среди осложнений авторы отметили: боль после процедуры (около половины пациентов), инфекционные осложнения (у 3 пациентов), гематому мошонки (у 2 пациентов). Авторы не выявили изменений эхоструктуры и размеров яичек при ультрасонографии у больных после склеротерапии гидроцеле и кист придатка этаноламином. Также не было обнаружено морфологических изменений яичек и повреждения сперматогенного эпителия при гистологическом исследовании. В.В. Россихин и соавт. (1996) сравнили результаты оперативных методов лечения гидроцеле и склеротерапии у 162 больных c гидроцеле (за 5 лет) [17]. I группу составили 90 больных, которым были произведены операции Винкельмана (61) и Бергмана (24). II группу составили 27 больных, которым эти операции были выполнены в модификации Гребенщикова–Шевцова.

III группу составили 42 больных, которым производили операцию Лорда. IV группа включила 8 больных, которым выполняли склеротерапию тетрациклином. Возраст пациентов был от 15 до 79 лет. Длительность заболевания к моменту начала лечения составляла от 6 мес до 15 лет. Наблюдение после лечения c оценкой результатов составило от 9 мес до 5 лет. При выполнении операций авторы применяли мошоночный доступ, рассечение тканей производилось в продольном направлении. После операции Винкельмана отек мошонки возник у 31 (48,4 %) больного, гематома мошонки у 5 (7,8 %), нагноение раны наблюдалось у 2 (3,1 %) пациентов. Средний послеоперационный койко-день составил 8,6 ± 1,2. После операции Бергмана, которая выполнялась при больших водянках или выраженных изменениях оболочек, отек мошонки был выявлен у 11 (42,3 %) больных, гематома мошонки образовалась у 3 (11,5 %) и нагноение раны возникло у 2 (7,6 %) пациентов. Средний послеоперационный койко-день составил 9,4 ± 1,3. Ближайшие и отдаленные результаты лечения гидроцеле c применением операции Лорда показали небольшой отек мошонки у 5 (11,9 %) больных. Гематом и нагноений раны авторы не наблюдали. Средний послеоперационный койкодень составил 3,4 ± 0,6. Авторы отмечают, что операция Лорда легко выполнима лишь при малоизмененной собственной влагалищной оболочке, когда она тонка и подвижна. Противопоказанием к операции является многокамерное гидроцеле. Авторы изучили отдаленные результаты (спустя год после выписки из клиники) у 22 пациентов, оперированных по методике Гребенщи-

кова–Шевцова, и у 35 пациентов, которым была выполнена операция Лорда. Рецидив гидроцеле был выявлен лишь у 1 больного, перенесшего операцию Винкельмана в модификации Гребенщикова–Шевцова. У остальных больных рецидива заболевания или атрофии яичка отмечено не было. После склеротерапии в течение 6–12 ч у больных обычно возникали легко купируемые боли в области мошонки. Средняя продолжительность пребывания больных в клинике после склеротерапии гидроцеле составила 2,1 ± 0,9 дня. После выписки домой диспансерный осмотр пациентов проводился каждые 2–3 нед. В случае рецидива проводился повторный сеанс склеротерапии. У 7 из 8 больных наступило выздоровление. У 4 пациентов стойкий положительный терапевтический эффект был достигнут после 1 сеанса склеротерапии. Двум пациентам потребовалось 2 сеанса склеротерапии, а 1 пациенту потребовалось 3 сеанса склеротерапии. Интервал между инъекциями раствора тетрациклина составлял 3–5 нед. По мнению авторов, это время необходимо для стихания воспалительных изменений и развития фиброза. При повторных введениях склерозанта больные находились в клинике в течение одних суток. Авторы рекомендуют выполнять склеротерапию тетрациклином при наличии противопоказаний к оперативному лечению гидроцеле.

D.T. Beiko et al. (2002) сравнили безопасность, эффективность и экономическую эффективность методов лечения гидроцеле: склеротерапии натрия тетрадецилсульфатом и операции [18]. Склеротерапия натрия тетрадецилсульфатом была выполнена 27 пациентам из 1-й группы. Операция была выполнена 24 пациентам из 2-й группы. Среднее время наблюдения после проведенного лечения составило 8,9 мес в группе пациентов, которым выполнялась склеротерапия, и 16,4 мес в группе пациентов, которым выполнялась операция. В 1-й группе удовлетворенность пациентов результатами лечения составила 75 %, во 2-й группе – 88 %. Успех лечения составил 76 % в 1-й группе и 84 % во 2-й группе. Частота осложнений в группе пациентов, которым выполнялась склеротерапия, составила всего 8 %, а в группе пациентов, которым выполнялась гидроцелэктомия, 40 %. Сравнение стоимости методов показало, что гидроцелэктомия почти в 9 раз дороже склеротерапии. В заключение авторы отметили, что склеротерапия натрия тетрадецилсульфатом является малоинвазивным, простым и недорогим методом, однако она менее эффективна, чем гидроцелэктомия. Авторы рекомендуют применять склеротерапию в качестве метода выбора для лечения гидроцеле. А.Т. Балашов и соавт. (2005) применили метод аспирации и склеротерапии для лечения гидроцеле у 47 пациентов (32 c однокамерным гидроцеле, 5 c многокамерным гидроцеле и 10 c гидроцеле в сочетании

3

c кистами придатка или семенного канатика). В качестве склерозанта авторы использовали 96 % этиловый спирт, который вводился в полости кист и гидроцеле в соотношении 1/2–1/3 от объема эвакуированной жидкости. Экспозиция склерозанта составляла 20 мин, после чего спирт удалялся. Авторы отметили, что использование предварительного орошения кист и гидроцеле 96 % этиловым спиртом в объеме 1/3 от эвакуированной жидкости перед проведением основного этапа склеротерапии позволило снизить кратность сеансов. Все этапы проводились под УЗИ-контролем. Авторы рекомендуют пунктировать гидроцеле c помощью систем для катетеризации периферических вен. После пункции жидкостного образования игла извлекается, а в полости остается пластиковая канюля, через которую в процессе манипуляции эвакуируется содержимое и вводится новокаин и склерозант. По мнению авторов, использование пластиковой канюли вместо иглы позволяет избегать повреждения органов мошонки во время процедуры. Объем эвакуированной жидкости варьировал от 30 до 900 мл, что говорит о возможности применения склеротерапии и при больших размерах гидроцеле. Первичную оценку эффективности лечения авторы проводили не ранее чем через месяц после склеротерапии. При необходимости выполнялся повторный сеанс склеротерапии. Окончательную оценку эффективности лечения проводили через 3–4 мес после последнего сеанса склеротерапии, применяя физикальное исследование и ультрасонографию мошонки. Положительным полным результатом считали отсутствие признаков гидроцеле, положительным неполным – отсутствие физикальных признаков жидкостных образований при минимальных ультрасонографических признаках (минимальное количество жидкости между листками влагалищной оболочки при отсутствии тенденции к увеличению размеров остаточных образований в динамике). Полный положительный эффект был отмечен у 43 (91,5 %) из 47 больных гидроцеле, неполный положительный эффект – у 4 (8,5 %). Авторы не наблюдали отсутствия эффекта лечения или прогрессирования гидроцеле ни в одном случае. У 1 пациента в ходе повторного сеанса склеротерапии возникло осложнение склеротерапии в виде умеренно выраженного гематоцеле, не потребовавшего изменения лечебной тактики и не рецидивировавшего впоследствии. Чтобы оценить влияние склеротерапии 96 % этиловым спиртом на репродуктивную функцию, авторы в своем исследовании выполняли больным репродуктивного возраста анализ спермограмм до и через 3–4 мес после склеротерапии. Значимых различий в количестве, подвижности и морфологии сперматозоидов не выявлено. У всех пациентов при контрольном обследовании (физикальном и ультрасонографии) не отмечено изменений размеров, структуры яичек

и придатков. Эти данные подтверждают безопасность склеротерапии 96 % этиловым спиртом. В.М. Гузенко и соавт. (2007) описали применение склеротерапии у пожилых больных [19]. Склеротерапия бетадином была выполнена 52 пациентам в возрасте от 60 до 73 лет. Всем больным манипуляция выполнялась амбулаторно. Для пункции гидроцеле использовалась спинномозговая игла. Объем эвакуированной жидкости варьировал от 350 до 750 мл, после аспирации жидкости в полость между оболочками яичка вводился 0,5 % раствор новокаина. Доза вводимого новокаина зависела от объема выпущенной жидкости, экспозиция длилась 5 мин. Затем через аспирационную иглу вводился 10 % концентрированный раствор бетадина, доза которого также зависела от объема удаленного экссудата, а экспозиция составляла 10 мин. Авторы отмечают, что при введении больших доз склерозирующих веществ повышалась вероятность развития воспалительной реакции, сопровождающейся бóльшим отеком мошонки, в то время как при небольших дозах это осложнение возникало редко. Осложнения отмечены у 6 (11,5 %) пациентов: у 3 больных – подострый реактивный эпидидимит, ликвидированный консервативными мероприятиями, и у 3 – повышение температуры до субфебрильных цифр, не потребовавшее проведения специальных лечебных мероприятий. Частота возникновения осложнений была значительно меньше, чем при хирургическом лечении гидроцеле. Авторы отметили, что первичную оценку эффективности склеротерапии следует проводить не ранее чем через месяц после ее выполнения, так как в ближайший период после лечения у большинства пациентов отмечался отек тканей мошонки и реактивное гидроцеле, не позволяющее адекватно оценить эффект лечения. Рецидив гидроцеле через 1–3 года возник у 2 (1,04 %) пациентов c большим объемом водяночной жидкости (до 750 мл), повторные сеансы склеротерапии были проведены через 3–5 нед после первой манипуляции. У 50 пациентов был отмечен хороший лечебный эффект. Ни одному из больных в последующем не потребовалось проведение традиционного хирургического лечения по поводу гидроцеле. Авторы считают склеротерапию бетадином высокоэффективным, безопасным и доступным методом лечения гидроцеле.

J.M. East et al. (2007) сравнили эффективность и безопасность склеротерапии тетрациклином и 5 % раствором фенола у больных c идиопатическим гидроцеле и кистами придатка яичка [20]. Первой группе из 53 пациентов была выполнена склеротерапия 5 % водным раствором фенола, 2-й группе из 42 пациентов была выполнена склеротерапия тетрациклином. Для пункции гидроцеле применялась венозная канюля. Под местной анестезией венозная канюля вводилась в водяночный мешок. Когда из канюли начинала вы-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

9

АНДРОЛОГИЯ

О б з о р н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

10

3

2013

деляться водяночная жидкость, авторы, убедившись, что пунктировали водяночный мешок, продвигали иглу еще на 5 мм в глубину. Затем жидкость аспирировали. После аспирации жидкости в полость вводился склерозант, объем которого зависел от объема эвакуированной жидкости. В 1-й группе у 9 пациентов отмечалась умеренная и выраженная боль. Во 2-й группе у 3 пациентов отмечалась выраженная боль и у 1 пациента – умеренная боль. Боль возникала сразу после введения склерозанта. Для предотвращения болей применялась спинальная анестезия, а склерозант разводили в 1 % растворе лидокаина. Также возникли такие осложнения, как гематоцеле (5 случаев в группе пациентов, которым в качестве склерозанта вводился фенол) и утолщение или отек органов мошонки. У 1 пациента c гидроцеле, которому проводилась склеротерапия тетрациклином, после процедуры развился стойкий отек яичка, пациенту была выполнена орхиэктомия. При гистологическом исследовании удаленного яичка были выявлены признаки хронического воспалительного процесса c кровоизлияниями. У 1 пациента из группы, в которой проводилась склеротерапия фенолом, возникло новообразование семенного канатика, располагавшееся на уровне наружного пахового кольца. По данным гистологического исследования, новообразование было доброкачественным. Авторы отметили, что частота возникновения осложнений в группе пациентов, у которых в качестве склерозанта использовался тетрациклин, возрастала c увеличением размера водяночного мешка. При этом в группе больных, у которых в качестве склерозанта использовался фенол, такой закономерности не прослеживалось, несмотря на то, что при больших размерах водяночного мешка вводился бóльший объем фенола. В группе пациентов, у которых в качестве склерозанта использовался тетрациклин, не было отмечено взаимосвязи между размерами водяночного мешка и числом сеансов склеротерапии. А в группе пациентов, которым проводилась склеротерапия фенолом, больным c большими размерами водяночного мешка потребовалось бóльшее число сеансов склеротерапии. В результате исследования выздоровление было отмечено у 44 (83 %) из 53 пациентов, которым в качестве склерозанта вводился 5 % раствор фенола, из них у 31 (70,5 %) из 44 после первого сеанса склеротерапии; и у 34 (81 %) из 42 пациентов, у которых в качестве склерозанта использовался тетрациклин, из них у 31 (88,6 %) из 34 после первого сеанса склеротерапии. При этом для группы пациентов, которым в качестве склерозанта вводился 5 % раствор фенола, среднее число сеансов склеротерапии составило 1,34 (1–4), а частота осложнений, не включая осложнения в виде боли, составила 11/44 (25 %); а для группы пациентов, которым в качестве склерозанта вводился тетрациклин, среднее число сеансов склеротерапии составило

1,12 (1–3), а частота осложнений, не включая осложнения в виде боли, составила 9/35 (25,7 %). В заключение авторы отметили, что склеротерапия 5 % водным раствором фенола или тетрациклином – надежный метод лечения идиопатического гидроцеле, и он может применяться в качестве альтернативы хирургическому лечению.

J. Ali et al. (2008) оценили безопасность, эффективность и результаты склеротерапии тетрациклином у 37 пациентов c идиопатическим гидроцеле [21]. Средний возраст пациентов составил 47 лет. Среднее время процедуры – 45 мин. Всем пациентам манипуляция выполнялась однократно. Из 37 больных 12 (40 %) отметили незначительную боль, 14 (46 %) отметили умеренную боль и 4 (13,3 %) выраженную боль. У 1 (3,3 %) пациента возникло расстройство мочеиспускания. У 2 (6,6 %) пациентов возник рецидив гидроцеле. Никому из пациентов в последующем не потребовалось хирургическое лечение.

C.J. Shan et al. (2011) выполнили склеротерапию этиловым спиртом у 69 больных гидроцеле и/или кистами придатка яичка [22]. Амбулаторно склеротерапия была выполнена 99,5 % пациентов. Объем эвакуированной жидкости варьировал от 27 до 1145 мл. Успешность лечения составила 97,62 %. Из 69 больных 7 (10,14 %) отметили незначительную боль, возникшую сразу после сеанса склеротерапии, 3 (4,35 %) отметили умеренную боль и 2 (2,89 %) выраженную боль. В спермограммах, выполненных через 6 мес после склеротерапии, отмечалось снижение количества и подвижности сперматозоидов и изменение их морфологии. В спермограммах, выполненных через год после сеанса склеротерапии, все показатели соответствовали норме.

S.H. Sallami et al. (2011) оценили эффективность и побочные эффекты склеротерапии полидоканолом [23]. Метод применили у 190 больных гидроцеле в возрасте от 40 до 89 лет. После пункции и аспирации полость заполнялась 3 % полидоканолом. После лечения пациенты наблюдались в среднем 19 мес. Лечение было успешным в 82,6 % случаев. В 62,1 % случаев эффект был достигнут после 1 сеанса склеротерапии. Повторные сеансы склеротерапии потребовались 41 % пациентов c рецидивом заболевания. Авторы отметили, что процедура является практически безболезненной и после нее редко возникают осложнения. Авторы рекомендуют применять склеротерапию полидоканолом, так как этот метод прост, эффективен, легко переносится пациентами и редко приводит к осложнениям.

J.J. Francis и L.A. Levine (2012) получили успешный результат лечения у 84 % больных гидроцеле после склеротерапии доксициклином, повторный сеанс был успешным у 1 больного и 3 пришлось оперировать изза неэффективности склеротерапии [24].

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

В итоге данного обзора отметим, что в современной медицине прослеживается тенденция к использованию новых малоинвазивных методов лечения, которые ничуть не уступают традиционным. К таким методам можно отнести склеротерапию гидроцеле. Этот метод является доступным, безопасным, эффек-

тивным, малотравматичным, не требует больших затрат, не оказывает отрицательного влияния на репродуктивное здоровье, позволяет быстро восстановить трудоспособность, может применяться как в пожилом возрасте, так и у молодых мужчин репродуктивного возраста, а также при больших размерах гидроцеле.

Л И Т Е Р А Т У Р А оценка оперативных методов. Научнопрактич. конф. урологов. Тезисы докладов. Тула, 1996. С. 173–175.

18. Beiko D.T., Kim D., Morales A. Aspiration and sclerotherapy versus hydrocelectomy for treatment of hydroceles. Urology 2003;61(4):708–12.

19. Гузенко В.М., Бабюк И.А., Мамченко Е.И. Малоинвазивный метод лечения больных с гидроцеле. Международн мед журнал 2007;1:92–4.

20. East J.M., DuQuesnay D. Sclerotherapy of idiopatic hydroceles and epididymal cysts: a historical comparison trial of 5 % phenol versus tetracycline. West Indian Med J 2007;56(6):520–5.

21. Ali J., Anwar W., Akbar M. Aspiration and tetracycline sclerotherapy of primary vaginal hydrocoele of testis in adults. J Ayub Med Coll Abbottabad 2008;20(2):93–5.

22. Shan C.J., Lucon A.M., Pagani R., Srougi M. Sclerotherapy of hydroceles and spermatoceles with alcohol: results and effects on the semen analysis. Int Braz J Urol 2011;37(3):307–12; discussion 312–33.

23. Sallami S., Binous M.Y., Ben Rhouma S. et al. Sclerotherapy of idiopatic hydrocele with polidocanol: A study about 190 cases.

Tunis Med 2011;89(5):440–4.

24. Francis J.J., Levine L.A. Aspiration and sclerotherapy: a nonsurgical treatment option for hydroceles. J Urol 2012;189(5):1725–9.

с т а т ь и

8. Iannicelli E., Sessa B., Sapori A. et al.

Scrotal ultrasound: anatomy and pathological findings. Clin Ter 2013 Jan;164(1):e63–75.

9. Singh H. Traditional phytotherapy for the treatment of hydrocele in Odisha, India. Anc Sci Life 2012 Jan;31(3):137–40.

10. Лопаткин Н.А., Шевцов И.П. Оперативная урология. СПб.: Медицина, 1986.

11. Lord P.H. A bloodless operation for the radical cure of idiopatic hydrocele. Brit J Surg 1964;51(12):914–6.

12. Дунаевский Я.Л., Горохов М.Э. Научно-практич. конф. урологов, посвященная 70-летию Великого Октября. Тезисы докладов. Тула, 1987. С. 173–175.

13. Дунаевский Я.Л., Эль-Мазбух А.М., Юдовский С.О. Применение операции Лорда при многокамерном гидроцеле. Андрол и генит хир 2001;3:85–7.

14. Ефременков Д.С. Лечение гидроцеле с применением плазменного скальпеля. Дис. ... канд. мед. наук. Смоленск, 2005. 90 с.

15. Курбатов Д.Г., Щетинин В.В. Малоинвазивная хирургия мужских половых органов. М., 2005. С. 66–70.

16. Tammela T.L., Hellström P.A., Mattila S.I. et al. Ethanolamine oleate sclerotherapy for hydroceles and spermatoceles: a survey of 158 patients with ultrasound followup. J Urol 1992;147(6):1551–3.

17. Россихин В.В., Зеленский А.И., Клепиков С.В., Турчин О.А. Лечение водянки оболочек яичка: сравнительная

О б з о р н ы е

1. Делюкина Н.П., Просцевич О.Д., Якушкина Е.В., Соловьев А.С. Изменение фагоцитарной активности перитонеальных макрофагов под влиянием низкотемпературной гелиевой плазмы. Вестн Смол мед акад 2004;6:34–7.

2. Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Матар А.А. Возможности лучевых методов в диагностике гидроцеле. Андрол и генит хир 2006;2:40–5.

3. Manganiello M., Hughes C.D., Hagander L. et al. Urologic disease in a resource-poor country. World J Surg 2013;37(2):344–8.

4. Попов А.И., Островский В.И., Юрчук С.М. Хирургическое лечение гидроцеле у пациентов пожилого и старческого возраста. Вестн хир им. И.И. Грекова 2003;3:79–80.

5. Жукова М.Н. Травмы и хирургические заболевания органов таза и наружных половых органов. Л.: Медицина, 1969. С. 332.

6. Буадзе М.И. К вопросу оперативного лечения водянки яичка в детском возрасте. Мат. 41-й конференции, посвященной 60-летию ВЛКСМ. Тбилиси, 1978. С. 113–114.

7. Малышева Т.Ф., Балашов А.Т., Малышев В.А. Склеротерапия жидкостных образований органов мошонки под ультразвуковым контролем. Андрол и генит хир 2005;2:50–3.

11

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Нарушение развития структур головного мозга при транссексуализме (обзор литературы) Л.Ф. Курило, С.Ш. Хаят, С.Ю. Калинченко, Б.Ю. Слонимский, Т.М. Сорокина ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, Москва; кафедра эндокринологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО РУДН, Москва Контакты: Любовь Федоровна Курило kurilo@med-gen.ru В работе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по нарушению половой аутоидентификации (ПАИ), рассмотрены аномалии развития структур головного мозга как механизмы формирования транссексуализма (ТрС) в пренатальном периоде, проанализированы данные собственных цитогенетических исследований и анализа гаметогенеза у 33 пациентов с ТрС (с нарушением ПАИ). Ключевые слова: транссексуализм, структуры головного мозга, гаметогенез, аномалии

Mechanisms of abnormal brain development leading to transsexualism (review) L.F. Kurilo, S.Sh. Khayat, S.Yu. Kalinchenko, B.Yu. Slonimskiy, T.M. Sorokina Medical Genetics Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; Department of Endocrinology, Faculty for Postgraduate Training of Medical Workers, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow Overview of national and world literature on sexual autoidentification is analyzed. Prenatal brain development abnormalities leading to transsexualism are discussed. Results of own cytogenetic analysis, ооgenesis and spermatоgenesis examination are reported.

О б з о р н ы е

с т а т ь и

Key words: transsexualism, brain structure, gametogenesis, abnormalities

12

Транссексуализм (ТрC) – врожденная необратимая аномалия развития личности вследствие нарушения половой аутоидентификации (ПАИ), т. е. несоответствие биологического и гражданского пола c формирующимся психическим полом. Нарушение (аномалия) ПАИ, ощущение принадлежности к противоположному полу происходит (по данным исследований последнего двадцатилетия) в результате нарушения дифференцировки структур мозга (гипоталамуса (ГТ), его супрахиазматических ядер, преоптической области и миндалевидного тела (амигдале)), ответственных за половое поведение, за формирование чувства ПАИ [1–8]. В период формирования половых протоков и наружных половых органов (у плода человека) происходит становление гормональной функции – половых желез и их регуляторных механизмов: дифференцировка центральной нервной системы, в частности ГТ, секреция гонадотропинов и становление центров ПАИ. Различают женский и мужской ТрС. Одной из причин развития женского ТрС может являться пренатальная андрогенизация мозга плода, обусловленная различными факторами (приемом гормональных препаратов матерями, поздним возрастом родителей, эндокринной патологией и пр.). При женском ТрС происходит нарушение межгормональных взаимоотноше-

ний, начиная c антенатального периода, c последующим формированием андрогенных стигм в пубертатном периоде. Отличительной особенностью регуляции репродуктивной функции при женском ТрС является отсутствие положительной обратной связи в системе гипоталамус–гипофиз–яичники, что косвенно указывает на нарушение половой дифференцировки гипоталамических центров секреции гонадотропинов [3]. Эксперименты c крысами свидетельствуют о том, что дефицит андрогенов во время половой дифференцировки мозга у плодов мужского пола приводит к проявлению противоположного (по полу) поведения, не соответствующего биологическому полу потомства [9]. В серии совместных исследований ТрС c эндокринологами, психиатрами и генетиками в лаборатории генетики нарушений репродукции ФГБУ «МГНЦ» РАМН проведено цитогенетическое обследование по лимфоцитам периферической крови 33 пациентов c ТрС в возрасте от 12 до 50 лет. Определено, что у всех обследованных (пациенты c женским или мужским ТрС соответственно) кариотип (набор хромосом) был нормальный и соответствовал биологическому (анатомическому) полу пациентов (у 16 женщин – женский кариотип 46, ХХ; у 17 мужчин – мужской кариотип 46, ХУ), т. е. без числовых и структурных аберраций хромосом [10–12].

3

Состояние сперматогенеза. Спермиологический анализ был проведен у 12 мужчин c ТрС (возраст 19–31 год). У некоторых мужчин c ТрС выполнить этот анализ было невозможно из-за негативного их отношения к способу получения эякулята (путем мастурбации, по рекомендации ВОЗ, 1992, 2010). Во всех 12 образцах эякулята было обнаружено снижение концентрации сперматозоидов (в 1 мл и в общем объеме полученного эякулята); снижение подвижности сперматозоидов и повышение числа патологических форм сперматозоидов (различной степени выраженности у разных обследованных). Эти показатели мы объясняем состоянием хронического стресса и изменением уровня половых гормонов в крови пациентов. У 5 пациентов мы смогли исследовать методом количественного анализа состава по стадиям сперматогенеза незрелые половые клетки из эякулята (патент на изобретение Л.Ф. Курило № 2328736). Во всех образцах определено угнетение сперматогенеза в виде частичной его блокады на стадиях прелептотены–лептотены– зиготены профазы I мейоза и интенсивной дегенерации незрелых половых клеток (по сравнению c такими показателями в группе доноров спермы) [10–12]. Анализ состава фолликулов в яичниках был проведен на биоптатах гонад 3 женщин c ТрС (патент на изобретение Л.Ф. Курило № 2367949) после прохождения ими курса гормональной терапии (андрогенами) в течение года (биопсия была выполнена по медицинским показаниям). На срезах биоптатов были отмечены: у 1 пациентки – единичные примордиальные фолликулы (т. е. их резерв в яичниках) c признаками дегенерации в ооцитах. У 2 других женщин примордиальные фолликулы отсутствовали. У всех пациенток определены единичные кистозно-перерожденные полостные фолликулы. В литературе подчеркивают высокую частоту ассоциации ТрС у женщин c наличием признаков склерокистозных яичников (в 30 % случаев), по сравнению c 5 % склерокистозных яичников среди женщин детородного возраста без женского ТрС [10]. Вероятность нарушения аутоидентификации пола (нарушение гендерной аутоидентификации) при сдвиге гормонального фона у развивающегося эмбриона и плода обсуждают в последние два десятилетия. Исследование морфологических и функциональных различий структур головного мозга между мужчинами и женщинами, практически здоровыми или c отклонениями в половом поведении, а также по ПАИ, позволило определить установленные различия (варианты) как доказанные (табл. 1). Что касается обсуждения этиологии ТрС, исследователи принимают во внимание факторы, которые могли действовать на психологические и биологические процессы, происходящие во время внутриутробного развития, при формировании у плодов структур, ответственных за ПАИ. При исследовании половых различий структур в определенном отделе ГТ выявлено, что у мужчин-

транссексуалов центральная часть ядра ложа терминальной полоски (BSTc – bed nucleus of the stria terminalis) имеет меньший размер, чем у гетеросексуалов [13]. Позже установили, что это различие обусловлено меньшим количеством соматостатических нейронов у мужчин-транссексуалов [14]. Соматостатин обладает ингибирующим эффектом на ростовые процессы. Авторы определили количество соматостатических нейронов в ядре BSTc у 42 пациентов, отмечая при этом их сексуальную ориентацию и половую идентичность; контролировали также уровень половых гормонов в крови обследуемых. Оказалось, что независимо от половой ориентации количество соматостатических нейронов у мужчин почти в 2 раза больше, чем у женщин (p < 0,006). Количество нейронов в ядре BSTc у мужчин-транссексуалов сравнимо c количеством нейронов у женщин (P = 3D 0,083). Напротив, количество нейронов у женщин-транссексуалов находится в диапазоне, характерном для мужчин. При этом авторы не обнаружили никаких свидетельств того, что гормональная терапия или колебания уровня половых гормонов в зрелом возрасте оказывают какое-то влияние на количество нейронов в ядре BSTс. Установленные различия между количеством соматостатических нейронов в ядре BSTc в зависимости от пола и транссексуального статуса пациента подтверждают мнение о том, что у транссексуалов половая дифференцировка структур мозга и гениталий может протекать в противоположном по полу направлении [14].

J.N. Zhou et al. (1995) первыми показали, что у мужчин c женским ТрС присутствуют структуры в центральной части ядра ложа терминальной полоски ГТ (ВSТс), сходные c таковыми для женщин. То есть при мужском ТрС ВSТс по размеру и форме подобен таковым гетеросексуальным женщинам, и это авторы связывают c изменением уровня гормонов у мужчин c ТрС [13]. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что половая идентификация есть результат взаимодействия между развивающимся мозгом и половыми гормонами [13]. Эксперименты на животных [9] и клинические случаи [5–7, 13, 20, 21] свидетельствуют о том, что дифференцировка нейроэндокринных зон центральной нервной системы (структур ГТ) регулируется гормонами и может быть индикатором половой дифференцировки структур мозга. Получены данные о половых различиях по размеру и форме (по морфологии) ядер преоптической зоны ГТ, т. е. о существовании диморфических различий по полу (SDN). Эти ядра в 2 раза крупнее и содержат в 2 раза бóльшее число клеток в ГТ у мужчин, по сравнению c таковыми у женщин [5, 20]. Кроме того, исследователи показали, что в передней преоптической зоне ГТ имеется другое ядро c половым диморфизмом (SDN) [21]. Они также обратили внимание на интерстициальные ядра перед-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О б з о р н ы е

АНДРОЛОГИЯ

13

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Таблица 1. Исследование половых морфологических различий отдельных участков головного мозга Обследованы

[7]

Постмортальные образцы головного мозга 42 пациентов (14 гетеросексуальных мужчин, 11 гетеросексуальных женщин, 11 мужчин c ТрС, 1 женщина c ТрС, 5 мужчин после проведения орхиэктомии в связи c опухолью простаты)

Исследовали центральную часть ядра ложа терминальной полоски (BSTc) ГТ, объем и количество нейронов 3-го и 4-го ядер переднего отдела ГТ (INAH3, INAH4)

Выявили, что объем 3-го ядра переднего отдела ГТ и количество нейронов у мужчин c ТрС совпадает c этим значением у женщин из контрольной группы

[13]

Мужчины c ТрС

Исследовали размер центральной части ядра ложа терминальной полоски ГТ

Размер центральной части ядра ложа терминальной полоски ГТ у мужчин c ТрС сопоставим c таковым у гетеросексуальных женщин

[14]

Постмортальные образцы головного мозга 42 пациентов (9 гетеросексуальных мужчин, 9 гомосексуальных мужчин, 10 гетеросексуальных женщин, 6 мужчин c ТрС, 6 пациентов c нарушением секреции половых гормонов)

Исследовали распределение количества нейронов центральной части ядра ложа терминальной полоски ГТ в разных группах пациентов, разделенных по полу, половой ориентации и ПАИ

Количество нейронов центральной части ядра ложа терминальной полоски ГТ у мужчин c ТрС совпадает c этим значением у женщин. И, наоборот, количество нейронов у женщин c ТрС находится в диапазоне значений, характерных для мужчин

[15]

24 мужчины c ТрС и 24 мужчины из группы контроля

Сравнивали толщину коры головного мозга у мужчин c ТрС и мужчин из группы контроля

У мужчин c ТрС выявили утолщение коры головного мозга в левом и правом полушарии по сравнению c мужчинами из группы контроля

[16]

30 пациентов (13 мужчин, 17 женщин) в возрасте от 10 до 93 лет

Исследовали хронологию половой дифференциации мозговых структур

Половая дифференциация мозговых структур происходит после дифференцировки гонад. У мужчин количество нейронов в ядрах преоптической области ГТ резко снижается в период между 50 и 70 годами, тогда как у женщин постепенное снижение нейронов наблюдается в возрасте около 80 лет

[17]

30 пациентов (13 мужчин, 17 женщин) в возрасте от 10 до 93 лет

Исследовали размер, форму и морфологию клеток полодиморфичных ядер преоптической области ГТ (SDN-POA)

Ядра преоптической области ГТ имеют удлиненную форму у женщин и сферическую – у мужчин. Объем и общее количество клеток различаются значительно: у мужчин объем SDN-POA в 2,2 раза больше, чем у женщин, и ядра содержат в 2,1 раза больше клеток

[18]

68 мужчин и 26 женщин c ТрС

Исследовали латерализацию мозга (специализация полушарий головного мозга)

В группе мужчин c ТрС латерализация мозга была выражена слабее, чем у мужчин из группы контроля, однако латерализация мозга у женщин c ТрС и женщин из группы контроля отличалась незначительно

15 женщин c ТрС

Проводили оценку фракционной анизотропии (величина, характеризующая «направленную» организацию структуры головного мозга, которая зависит от количества и ориентации проводящих путей белого вещества головного мозга)

По данным диффузионно-тензорной томографии, проведенной 15 женщинам c ТрС после 7-месячной заместительной гормональной терапии, значения фракционной анизотропии, по сравнению c таковыми до начала терапии, оказались выше в верхнем продольном пучке ассоциативных волокон полушарий головного мозга и корково-спинномозговом (пирамидном) пути

О б з о р н ы е

с т а т ь и

[19]

14

Критерии оценки (материалы, объем)

Источник

ней доли ГТ (Interstitial Nucleus of the Anterior Hypothalamus, INAH), которые могут быть разделены на 4 различных участка – INAH 1, 2, 3 и 4. Авторы отметили, что зоны INAH-2 и INAH-3 крупнее у мужчин, чем у женщин. Позднее эти же исследователи выявили, что передняя комиссура мозга шире у женщин. При обследовании 3 мужчин c женским ТрС было выявлено наличие особенных характеристик структур ГТ: у 2 пациентов – крупные супрахиазматические

Исследованные структуры мозга, основные результаты

ядра и мелкие SDN; 3-й пациент имел противоположную их (SDN) конфигурацию [15]. У млекопитающих передняя преоптическая зона ГТ (РОА/АН) участвует в контроле нейронов за эндокринной функцией. Средняя преоптическая зона критически вовлечена в регуляцию дифференцировки половой функции под влиянием стероидов гонад. Кроме того, РОА/АН считают основной структурой мозга в центральном механизме «часов» у млекопитающих, вовлеченных в выработку

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

или координацию разнообразных биологических ритмов [17]. Ранее сообщали о половых различиях в морфологии преоптической зоны (SDN), ее ультраструктуре у млекопитающих животных и у человека. Показан четкий половой диморфизм ядер (SDN) этой зоны c помощью окрашивания клеток специфическим красителем (РОА/АН) (SDN-POA). При исследовании половых различий по морфологии ядер преоптической зоны ГТ человека [6, 7, 14, 17] отмечали, что определять эти различия можно у плода человека к середине беременности. Для подтверждения того, действительно ли именно эта зона специфична при дифференцировке половой функции, авторы по размеру, форме и морфологии клеток исследовали еще две зоны ГТ – супрахиазматическое (SCN) и паравентрикулярное (PVN) ядра. Было доказано, что возможно определить межъядерные различия по структурной организации этих зон ГТ [17]. По аналогии c некоторыми видами млекопитающих, D.F. Swaab et al. предположили, что мозг человека вступает в половую дифференцировку в процессе развития плода вследствие регулирующего эффекта гормонов половых желез. Описание ядер половой дифференцировки в преоптической области (SDN-POA) ГТ у плода человека дало возможность определить, в каком возрасте в специфических структурах ГТ начинают проявляться признаки половой дифференцировки и каким образом эти морфологические различия между полами зависят от возраста [15, 17]. Установлено, что объем и число клеток в преоптической области (SDN-POA) ГТ у человека достигают пика в возрасте между 2 и 4 годами (постнатально), после которого половая дифференцировка проявляется снижением числа клеток у женщин. Показано, что 2-я половина первой декады постнатальной жизни является критическим периодом в развитии и созревании полового диморфизма ГТ у человека [17, 20].

Таким образом, половой диморфизм ядер преоптической зоны (SDN-POA) ГТ человека выражается в различиях формы ядер (удлиненных у женщин и более сферических у мужчин), среднего объема и общего числа клеток в ядрах этой зоны. Но не выявлено половых различий по критериям плотности клеток в ядре или по среднему диаметру клеточных ядер. C возрастом объем этих ядер ГТ (половой диморфизм ядер преоптической зоны) и число клеток в них снижаются, и эти показатели зависят от возраста и пола [17]. Исходя из вышесказанного и из классификации пороков развития, по крайней мере, регулярная форма ТрС может быть отнесена к врожденным порокам развития. Частота (распространенность) случаев ТрС в мире варьирует: 1:40 000 – 1:100 000 населения. По приблизительным оценкам, у 1/30 000 мужчин и у 1/100 000 женщин нарушена ПАИ [5], см. табл. 2. По данным ряда авторов [5–7, 10, 13], частота мужского ТрС значительно преобладает над женским ТрС. Частоту случаев ТрС оценить чрезвычайно сложно. Это связано в том числе и c тем, что не все пациенты c нарушением ПАИ обращаются к специалистам из опасения перед социальной дискриминацией. ТрС внешне нередко принимают за гомосексуальное поведение, которое в течение долгих лет в СССР преследовалось уголовно. В марте 1934 г. был издан указ, по которому гомосексуализм был объявлен преступлением и карался тюремным заключением на срок от 2 до 10 лет. Эта статья просуществовала в советском законодательстве вплоть до «перестройки», ее отменили в 1988 г. Согласно международному стандарту классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), ТрС относят к расстройству ПАИ, которое характеризуется стойким осознанием своей принадлежности к противоположному полу (т. е. несоответствие биологическо-

Страна

Мужской ТрС

Женский ТрС

Всего

Швеция

1:37 000

1:103 000

1:54 000

США

1:100 000

1:400 000

–

Великобритания

1:34 000

1:108 000

1:53 000

Ross et al., 1981

Австралия

1:24 000

1:150 000

1:42 000

O'Gorman, 1982

Ирландия

1:35 000

1:100 000

1:52 000

Нидерланды

1:18 000

1:54 000

–

Сингапур

1:2900

1:8300

–

Нидерланды

1:11 900

1:30 400

–

Германия

1:42 000

1:104 000

1:48 000

Walinder, 1968 Pauly, 1968 Hoenig, Kenna, 1974

Eklund et al., 1988 Tsoi, 1988 Bakker et al., 1993 Weitze, Osburg, 1996

О б з о р н ы е

Авторы исследования и год

с т а т ь и

Таблица 2. Анализ частоты случаев ТрС (по данным разных стран) [5]

15

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

О б з о р н ы е

с т а т ь и

го и анатомического (паспортного) пола психическому полу (ПАИ)). Выраженность ТрС (его клиническое проявление) варьирует в широких пределах, от «ядерных» до стертых «краевых» форм. Класс V (F) – раздел МКБ-10, описывающий психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99).

F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте.

F64 Расстройства половой идентификации.

F64.0 Транссексуализм. Желание жить и восприниматься окружающими как лицо противоположного пола, обычно сопровождаемое ощущением дискомфорта от своего анатомического пола или чувством неуместности своей половой принадлежности. Желание подвергнуться хирургическому вмешательству или получить гормональное лечение c тем, чтобы достичь, насколько это возможно, соответствия предпочитаемому полу.

F64.1 Трансвестизм двойной роли. Периодическое ношение одежды противоположного пола для того, чтобы насладиться временным участием в жизни противоположного пола, но без какого-либо желания изменить свой пол, в том числе и хирургическим путем, и без полового возбуждения, сопровождающего переодевание. Расстройство половой идентификации в юности или зрелом возрасте не транссексуального типа. Исключен: фетишистский трансвестизм (F65.1).

16

Расстройства сексуального предпочтения (F65) F65.1 Фетишистский трансвестизм. Ношение одежды противоположного пола главным образом для того, чтобы добиться сексуального возбуждения и вызвать образ индивида противоположного пола. Фетишистский трансвестизм отличается от транссексуального трансвестизма своей ясно выраженной связью c сексуальным возбуждением и сильным желанием освободиться от одежды при наступлении оргазма и последующего сексуального расслабления. Расстройство может оказываться ранней стадией развития ТрС. Диагноз «транссексуализм» может поставить только психиатр. Это состояние является не психотическим психическим расстройством. То есть пациент адекватно оценивает окружающую действительность, его поведение находится в рамках социально принятых норм, сохраняется критика. Детский возраст ТрС – это врожденное состояние, оно рождается вместе c личностью. В последние годы все больше исследователей отмечают сложность механизмов реализации ПАИ. Учитывая наблюдения дискордантности по ПАИ у монозиготных близнецов (МЗБ), рассматривают возможный механизм событий дифференцировки структур головного мозга, которые могут быть клю-

чевыми (ответственными) за половое поведение, за ПАИ. Со временем расширяются представления о факторах, регулирующих формирование ПАИ. У мальчиков МЗБ отмечена конкордантность по ТрС и дискордантность по шизофрении. Аутоидентификация в противоположном поле проявляется часто до 5 лет, при этом трудно выявить возможную причину – является ли такое поведение результатом воспитания или вызвано внутренним противоречием, ведь поведение может отражать, но не определять полностью ПАИ ребенка. Чем руководствуются родители однополых близнецов, воспитывая одного из них в мужском, а другого – в женском поле? На самом деле, у МЗБ абсолютная конкордантность не проявляется ни по каким характеристикам (хотя они наиболее сходны между собой, чем другие пары среди родственников). О сложности генетических механизмов формирования ТрС свидетельствует преобладание дискордантных по ТрС пар у МЗБ женского пола. Из 14 пар обследованных МЗБ у 3 пар установлена конкордантность по ТрС, у 11 пар – дискордантность [22, 23]. Дискордантность, в том числе по генетическим маркерам, может быть объяснена (хотя бы для некоторых случаев рождения МЗБ) причиной их развития. Считают, что МЗБ развиваются из одной зиготы, когда зигота разделилась на 2 бластомера и они, по непонятным причинам, разъединились и из каждого бластомера развивается самостоятельно эмбрион. Но в возникновении МЗБ нельзя исключить и иной механизм их развития. По нашим длительным количественным наблюдениям фолликулообразования вокруг ооцитов в диплотене у плодов человека (на большом количестве плодов разных сроков развития, а затем и на яичниках разных возрастов жизни, секционный материал) [24, 25], определенная, небольшая доля ооцитов в примордиальных фолликулах (резерв гамет яичников) имеет 2 ядра. Формирование примордиальных фолликулов начинается вокруг ооцитов на стадии диплотены профазы I мейоза уже у плодов человека 11,5–12 нед [24, 25]. У 14–17-недельных плодов человека в некоторых фолликулах имеются 2 ооцита (биооцитарные фолликулы), реже – в некоторых ооцитах примордиальных фолликулов нами выявлено 2 ядра (двуядерные ооциты). Прослежено количество таких ооцитов и фолликулов на всем протяжении внутриутробного развития плода человека (табл. 3). Двуооцитарные фолликулы свидетельствуют о недостаточности фолликулообразования (о недостаточности гормонов); в литературе отмечены семейные случаи. Исходя из этих количественных данных можно предположить (не исключено), что дискордантность по каким-либо признакам (маркерам) у МЗБ может происходить вследствие того, что монозиготная близ-

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Таблица 3. Состав фолликулов в яичниках плодов человека разных сроков внутриутробного развития [24, 25] Возраст плода (нед)

Число обследованных плодов

Примордиальные фолликулы

Первичные фолликулы

Вторичные фолликулы

Третичные фолликулы

Биоцитарные фолликулы

Двуядерный ооцит в фолликуле

14–17

6

84,7 ± 0,8

1,3 ± 0,9

–

–

1,3 ± 0,60

0,33 ± 0,33

19–22

16

89,4 ± 0,9

8,2 ± 0,8

–

–

2,3 ± 0,44

0,10 ± 0,08

23–26

16

72,6 ± 1,2

26,2 ± 1,2

0,21 ± 0,12

–

2,7 ± 0,43

0,57 ± 0,20

27–33

9

68,0 ± 1,1

29,7 ± 1,1

0,46 ± 0,15

–

1,1 ± 0,08

0,11 ± 0,08

35–40

7

29,4 ± 1,3

69,0 ± 1,3

0,49 ± 0,20

0,08 ± 0,08

0,49 ± 0,20

0,49 ± 0,20

Правовые аспекты Существует международная организация профессиональной помощи транссексуалам – Международная ассоциация гендерных расстройств Гарри Бенджамина, в которой разработаны стандарты оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности. Врачи во всем мире работают в соответствии c этими стандартами, основная цель – достигнуть консенсуса между психиатрами, терапевтами, эндокринологами и хирургами. Стандарты, разработанные Международной ассоциацией гендерных расстройств, легли в основу клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», утвержденного приказом МЗ РФ № 311 от 6 августа 1999 г. Согласно пункту «б» статьи 18 – «расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения» расписания болезней положения «О военно-врачебной экспертизе» лица c ТрС подлежат освобождению от призыва в армию. Диагноз ставят только в условиях стационара психоневрологического диспансера.

с т а т ь и

Начало проявления половой аутоидентификации В детском возрасте предпочтение ребенка к противоположному полу (т. е. не к его биологическому и анатомическому) начинает проявляться в 2–3 года, когда у ребенка появляется осознание себя как личности в определенном (ином биологическому) поле, отдельной от окружающего мира. Возникают соответствующие изменения в поведении, дети называют себя в противоположном поле, проявляют стремление к играм и одежде для детей другого пола. Конечно, у детей могут быть несвойственные полу игры или поступки, но длительное необычное поведение ребенка должно насторожить родителей. И, тем не менее, говорить о детском ТрС некорректно. Это обусловлено тем, что у детей еще не произошло полового созревания (пубертата). Вместе c тем, ТрС – это врожденное состояние, оно рождается вместе c личностью. В международной классификации болезней существует отдельный диагноз F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте. В детских коллективах таких сверстников воспринимают в соответствии c их поведением, девочка c ТрС нередко является предводителем среди мальчиков, а мальчик c ТрС – любимой подружкой среди девочек. Критический период приходится на пубертат, когда развитие вторичных половых признаков достигает максимума, тогда резко нарастает ощущение жизни в «чужом» теле. Для полноценной половой дифференцировки структур мозга будущего мужчины требуется соблюде-

ние многих условий в эмбриогенезе, таких как концентрация андрогенов у эмбриона, период и длительность его воздействия, а также отсутствие эстрогенов, и нарушение любого из этих условий может привести к расстройствам дифференцировки определенных мозговых структур по мужскому типу. Кроме того, нарушения могут быть обусловлены стрессами у беременной женщины, различными экзогенными воздействиями на плод в пренатальном периоде. У матерей всех 39 пациентов c ТрС, обследованных в МГНЦ РАМН, в анамнезе отмечены стрессы во время беременности. Выраженность нарушения половой дифференцировки может варьировать в широких пределах, чем объясняется многообразие клинических вариантов ТрС: от ярких («ядерных») и до стертых форм, когда никаких клинических проявлений, кроме незначительных эпизодов в детстве c попытками заявить о своей принадлежности к другому полу, не наблюдают. Влияние микросоциальной среды, практически незначимое для формирования «ядерных» вариантов ТрС, в полной мере сказывается при становлении «краевых» форм.

О б з о р н ы е

нецовость развилась из ооцита c двумя ядрами, каждое из которых имеет уникальный генотип. Как видно из табл. 3, частота двуядерных ооцитов колебалась в пределах 0,1–0,6 % (среднее – 0,35 %) [24, 25]. У человека частота рождения МЗБ составляет в среднем около 0,3–0,44 % [26, 27]. В настоящее время причиной развития МЗБ считают их развитие из 2 бластомеров (от одной зиготы), по неизвестным причинам разъединенных (на стадии 2 бластомеров) и продолжающих самостоятельное формирование в эмбрионы через деления–дробления бластомеров. Иные варианты не обсуждают.

17

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Л И Т Е Р А Т У Р А

О б з о р н ы е

с т а т ь и

1. Бухановский А.О. Синдром отвергания пола: клиническая разнородность и различия в тактике лечения и реадаптации. Вопросы клиники, лечения и профилактики сексуальных расстройств. Тез. докладов научно-практич. конф. сексопатологов. Нижний Новгород, 1993. С. 103–105.

2. Бухановский А.О., Перехов А.Я. Дифференциально-диагностические критерии транссексуализма и фетишистского трансвестизма с синдромом отвергания пола. Мат. межд. конф. «Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: проблемы, профилактика, диагностика и лечение». М., 1999. С. 78–79.

3. Андреева В.О., Андреев. А.С. Женский транссексуализм: клиническая картина и биологическая база личности. Мат. межд. конф. «Сексуальное здоровье человека на рубеже веков: проблемы, профилактика, диагностика и лечение». М., 1999. С. 64–65.

4. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Хмельницкая Н.М. и др. Морфофункциональные изменения органов мужской репродуктивной системы в результате феминизирующей гормональной и хирургической коррекции пола при транссексуализме. Андрол и генит хир 2012;3:28–32.

5. Michel A., Mormont C., Legros J.J. A psycho-endocrinological overview of transsexualism. Eur J Endocrinol 2001;145:365–76.

6. Swaab D.F. Sexual differentiation of the human brain: relevance for gender identity, transsexualism and sexual orientation. Gynecol Endocrinol 2004;19:301–12.

7. Garsia-Falgueras A., Swaab D.F. A sex difference in the hypothalamic uncinate nucleus: relationship to gender identity. Brain

18

2008;131(Pt 12):3132–46.

8. Gooren L.J., Giltay E.J. Man and women, so different, so similar: observations from cross-sex hormone treatment of transsexual subjects. Andrologia 2013;XX:1–6.

9. Dorner G. Hormones and brain differentiation. Amsterdam: Elsevier, 1996.

10. Козлов Г.И., Слонимский Б.Ю., Олифсон Я.А. и др. Коррекция пола при транссексуализме (эндокринологические аспекты и гормональная терапия). М., 2002. 75 с.

11. Калинченко С.Ю. Гормональное лечение мужского транссексуализма и его побочные эффекты. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.,1998. 28 с.

12. Слонимский Б.Ю. Клинические аспекты андрогенотерапии у больных женским транссексуализмом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.,1997. 28 с.

13. Zhou J.N., Hofman M.A., Gooren L.J.G., Swaab D.F. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature 1995;378:68–70.

14. Kruijver F.P.M., Zhou J.N., Pool Ch.W. et al. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. J Clin Endocrinol Metab 2000;85(5):2034–41.

15. Luders E., Sánchez F.J., Tosun D. et al.

Increased cortical thickness in male-to-female transsexualism. J Behav Brain Sci 2012;2:357–62.

16. Bao A.M., Swaab D.F. Sexual differentiation of the human brain: relation to gender identity, sexual orientation and neuropsychiatric disorders. Front Neuroendocrinol 2011;32:214–26.

17. Hofman M.A., Swaab D.F. The sexually dimorphic nucleus of the preoptic area in the

human brain: a comparative morphometric study. J Anat 1989;164:55–72.

18. Govier E., Diamond M., Wolowiec T., Slad C. Dichotic listening, handedness, brain organization and transsexuality. Int J Transgenderism 2010;12:144–54.

19. Rametti G., Carrillo B., Gómez-Gil E. et al. Effects of androgenization on the white matter microstructure of female-to-male transsexuals. A diffusion tensor imaging study. Psychoneuroendocrinology 2012;37:1261–9.

20. Swaab D.F., Fliers E. A sexually dimorphic nucleus in the human brain. Science 1985;228:1112–4.

21. Allen L.S., Hines M., Shryne J.E., Gorski R.A. Two sexually dimorphic cell groups in the human brain. J Neurosci 1989;9:497–506.

22. Garden G.M., Rothery D.J. A female monozygotic twin pair discordant for transsexualism. Some theoretical implications.

Br J Psychiatry 1992;161:852–4.

23. Segal N.L. Monozygotic female twin pairs discordant for transsexualism: a pair of case reports. Abstracts for the ISTS MidCongress Conference, 2005. 420 p.

24. Kurilo L.F. Oogenesis in antenatal development in man. Human Genet 1981;1(57):86–92.

25. Курило Л.Ф. Закономерности овариогенеза и оогенеза млекопитающих.

Saarbrucken, 2012. 282 с.

26. Канаев И.И. Близнецы и генетика. Л., 1968. 105 с.

27. Edwards R.G. Early human development from the oocyte to implantation. In: Scientific foundation of obstetrics and gynecology.

Iteinemann, London, 1977. Pp. 175–252.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

О диагностической значимости содержания полиаминов в эякуляте инфертильных мужчин при асимптомных воспалительных процессах Ю.А. Богданов1, Т.И. Карпунина1, Л.Ю. Нестерова2, А.В. Ахова2 1

ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России; 2 ФГБУН «Институт экологии и генетики микроорганизмов» УрО РАН, Пермь Контакты: Юрий Аркадьевич Богданов realdok@yandex.ru

Исследовано содержание спермина (Сп) и спермидина (Спд) в спермоплазме мужчин с пиоспермией и без признаков воспаления. Установлено, что лейкоцитоспермия, как правило, сочеталась с отклонениями от нормы показателей спермограммы, преобладали тератозооспермия и комбинированные формы патозооспермии. При этом наблюдалось значимое, по сравнению с нормозооспермией, снижение уровня полиаминов, в большей степени Спд. Учитывая их способность активно связываться со свободными радикалами, динамическое наблюдение за концентрацией Сп и Спд в эякуляте может способствовать выявлению воспалительных процессов в мужской репродуктивной системе, особенно с латентным течением, и быть критерием их излеченности. Ключевые слова: полиамины, спермин, спермидин, лейкоцитоспермия, патозооспермия, бесплодие

On the diagnostic significance of polyamines in semen of infertile men with asymptomatic inflammation Yu.A. Bogdanov1, T.I. Karpunina1, L.Yu. Nesterova2, A.V. Akhova2 Academician E.A. Wagner Perm State Medical Academy, Ministry of Health of Russia; 2 Institute of Ecology and Genetics of Microorganisms, Ural Branch of the Russian Academy of Sciences, Perm 1

The research has covered the level of spermine and spermidine in spermoplasma of the men with pyospermia and with no inflammation signs. It has been revealed that leucocytospermia normally went together with abnormality of the patients’ spermogram indices. Teratozoospermia and complex forms of sperm pathology prevailed. At that, a significant, as compared to normozoospernia, polyamines regression was seen, spermidine regression to a greater degree. Given their capacity to actively bind with free radicals, case monitoring of spermine and spermidine concentration in ejaculate may help to detect inflammation processes in male reproductive system, especially with latent disease course, and therefore be their curability criterion.

вающего негативное влияние на сперматогенный эпителий, к нарушению гематотестикулярного барьера, реологических свойств и компонентов семенной жидкости, появлению антиспермальных антител [3]. В то же время отмечается высокая частота бессимптомных и субклинических форм воспалительного процесса. Такие формы наиболее опасны с точки зрения возникновения бесплодия, так как с момента инфицирования до обращения к врачу для целенаправленного обследования и адекватного лечения проходят годы. С другой стороны, поиск новых более информативных диагностических подходов к проблеме инфертильности мужчин сохраняет свою актуальность. Перспективными маркерами в подобных случаях исследователи считают полиамины [4, 5]. В настоящее время известно более 200 биохимических компонентов спермоплазмы человека, существенной частью которых являются полиамины – низкомолекулярные органические эндо-

О р и г и н а л ь н ы е

Введение В настоящее время нарушение репродуктивной функции у мужчин приобрело особую медицинскую и социальную значимость. Общеизвестно, что в России каждая 6–7-я семейная пара является бесплодной, при этом в 30–50 % случаев причиной этого является мужчина [1, 2]. Мужское бесплодие полиэтиологично, но одной из наиболее частых его причин является инфекционно-токсический фактор. В последние годы среди населения детородного возраста наблюдается значительный рост числа инфекционных заболеваний, что приводит к нарушению репродуктивной функции, инфертильному состоянию и снижению рождаемости здорового потомства. Воспалительный процесс и его осложнения могут воздействовать изолированно или последовательно на различные органы мочеполовой системы. Инфекция часто приводит к возникновению хронического воспаления в половых железах, оказы-

с т а т ь и

Key words: polyamines, spermine, spermidine, leucocytospermia, pathozoospermia, infertility

19

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

генные поликатионы, которые играют важную роль в регуляции жизнедеятельности клеток. В организме человека они представлены в основном спермином (Сп) и спермидином (Спд). Их обнаруживают в клетках разных тканей и органов, тканевых жидкостях (кровь, слюна, желчь и т. д.), но самая высокая концентрация полиаминов обнаружена в спермоплазме. Известно, что они являются факторами активации и ингибирования апоптоза, играют важную роль в биосинтезе белка и нуклеиновых кислот, являются антиоксидантами, что необходимо для формирования оплодотворяющих и защитных свойств спермы и созревания сперматозоидов. Получены данные, указывающие на то, что концентрация полиаминов при различных патозооспермиях (астенозооспермия, некрозооспермия, тератозооспермия) может изменяться [6]. Поскольку функции этих соединений в полной мере не расшифрованы, в настоящее время идет активное изучение их свойств. Целью данной работы явилось изучение возможной связи воспалительного процесса с содержанием спермальных полиаминов в эякуляте.

20

Материалы и методы Обследовано 30 пациентов – жителей г. Перми в возрасте от 25 до 49 лет, которые обратились по поводу бесплодного брака в отделение планирования семьи Диагностического городского Центра при МСЧ № 9 им. М.А. Тверье. Проведена диагностика по общепринятым методикам, в том числе сбор анамнеза, жалоб о наличии соматической и репродуктивной патологии, оценка объективного статуса, стандартных клинических анализов, используемых в андрологии, включая спермограмму. Все пациенты прошли углубленное обследование с посевом 1-й и 2-й порции мочи, секрета простаты и эякулята. Идентификацию и оценку чувствительности к антибиотикам изолированных при этом микробных культур выполняли с помощью автоматического бактериологического анализатора VITEK (Biomerieux, Франция) на базе бактериологической лаборатории ООО «ПРОМЕД» (Пермь). Пациенты, у которых были положительные результаты тестов на Human immunodeficiency virus (HIV), Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, выявлены Ureaplasma urealyticum в титре > 104 КОЕ/мл, исключались из проводимого исследования. В специальном исследовании определяли уровень спермальных полиаминов: к супернатанту, полученному после центрифугирования эякулята (15 мин при 16 000 g), добавляли 4 N HClO4 в соотношении 1:10 и интенсивно встряхивали в течение 30 мин, после чего пробы вновь центрифугировали и 50 мкл надосадочной жидкости отбирали для дансилирования. Смесь, содержащую исследуемый образец, насыщенный рас-

твор карбоната натрия и раствор дансил-хлорида в ацетоне (10 мг/мл) в соотношении 1:1:2 инкубировали 3 ч в темноте при 37 °С. Анализ дансилированных производных полиаминов проводили методом тонкослойной хроматографии [7]. Полученные данные обрабатывали с использованием методов вариационной статистики. При статистической обработке результаттов вычисляли среднее значение и его ошибку (М ± m). Основные результаты Поводом для обращения обследованных мужчин к андрологу послужило отсутствие детей в браке более года, при том, что явных субъективных и выраженных объективных признаков патологии репродуктивной системы не зарегистрировано. Согласно полученным результатам, пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 14) с пиоспермией (лейкоциты > 1 млн/мл), 2-я (n = 16) – без признаков воспаления в эякуляте. Анализ состояния эякулята позволил установить, что у мужчин 2-й группы преобладали спермограммы с показателями, не выходящими за пределы референсных значений: 56 % против 29 % в 1-й группе. У пациентов с воспалением чаще выявлялась патозооспермия, особенно ее сочетанные формы: 71 % против 44 % во 2-й группе. Наиболее существенной в 1-й группе оказалась доля тератозооспермии (21 %), не встречавшейся во 2-й группе (табл. 1), что можно объяснить значительным увеличением свободных радикалов в виде реакции на воспалительный процесс, которые способны оказывать повреждающее действие на сперматозоиды [8, 9]. Важно подчеркнуть, что у 100 % пациентов в 1-й группе при микроскопии в секрете простаты отмечали признаки воспаления: 40–60 лейкоцитов в поле зрения. При этом жалобы на дизурию, боли ноющего характера в области промежности и мошонки предъявляли только 4 (29 %) пациента. Таблица 1. Параметры эякулята у пациентов в группах сравнения Число случаев, абс. (%) Параметры эякулята Нормозооспермия

1-я группа

2-я группа

4 (29)

9 (56)

Олигозооспермия

0

1 (6)

Астенозооспермия

4 (29)

3 (19)

Тератозооспермия

3 (21)

0

Астенотератозооспермия

1 (7)

2 (14)

Олигоастенозооспермия

0

1 (6)

Олигоастенотератозооспермия

2 (14)

0

При нормозооспермии средний уровень Сп и Спд составил 2,79 ± 0,67 и 0,33 ± 0,1 мкмоль/мл, с незначительными колебаниями отношения Сп/Спд в интервале 8,28–8,78. По данным нашего исследования,

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Таблица 2. Содержание и соотношение полиаминов в зависимости от параметров эякулята Содержание полиаминов Параметры эякулята Сп, мкмоль/мл

Спд, мкмоль/мл

Сп/Спд

Нормозооспермия

2,79 ± 0,67

0,33 ± 0,1

8,53 ± 0,25

Астенозооспермия

1,46 ± 0,65

0,19 ± 0,14

11,2 ± 4,82

Тератозооспермия

1,65 ± 0,16

0,13 ± 0,045

13,4 ± 4,13

Олигоастенозооспермия

1,66 ± 0,72

0,18 ± 0,12

11,8 ± 3,87

Олигоастенотератозооспермия

1,56 ± 0,71

0,16 ± 0,09

10,6 ± 1,54

у 25 % пациентов, не предъявлявших жалоб. Инфицированность спермы составила 33 %, а присутствие микроорганизмов в секрете простаты регистрировали у 44 % обследованных. В анализируемых образцах доминировали грамположительные виды. Чаще всего и в первом, и во втором случаях высевали Staphylococcus haemolyticus (37–44 %). Однако при воспалении

с т а т ь и

Рис. 1. Состав микробиоты спермальной жидкости, выявляемый при пиоспермии

Рис. 2. Состав микробиоты спермальной жидкости, выявляемый без пиоспермии

Таблица 3. Характеристика изучаемых параметров в спермоплазме обследованных пациентов Средняя концентрация Спд, мкмоль/ мл

Средняя концентрация Сп, мкмоль/мл

Отношение Сп/Спд

Отношение Спд к количеству сперматозоидов в 1 мл спермы

Отношение Сп к количеству сперматозоидов в 1 мл спермы

1-я группа

0,14 ± 0,005

2,01 ± 0,431

13,8 ± 2,052

0,008 ± 0,003

0,07 ± 0,042

2-я группа

0,42 ± 0,122

3,36 ± 0,413

8,04 ± 1,813

0,004 ± 0,003

0,05 ± 0,034

Группы сравнения

О р и г и н а л ь н ы е

происходило достоверное снижение уровня полиаминов при тератозооспермии в 1,7 и 2,5 раза соответственно (p < 0,05). При прочих формах патоспермии уровень Сп менялся недостоверно. В случаях с сочетанными формами патозооспермии – астенотератозооспермии и олигоастенотератозооспермии – достоверно в 1,8–2 раза снижался уровень Спд (p < 0,05). Во всех случаях патозооспермии отмечено увеличение отношения Сп/Спд по сравнению с нормозооспермией в 1,1–1,5 раза, максимальное изменение зарегистрировано при тератозооспермии (табл. 2). Установлено, что уровень спермальных полиаминов в группах сравнения существенно различался. Содержание Спд при пиоспермии составило в среднем 0,14 ± 0,005 мкмоль/мл эякулята, у пациентов без воспаления – 0,42 ± 0,122 мкмоль/мл, соответственно средний уровень Сп равнялся 2,01 ± 0,434 мкмоль/мл и 3,36 ± 0,421 мкмоль/мл, т. е. установленная концентрация этих полиаминов у мужчин 2-й группы в 1, 7 и 3 раза выше, чем у мужчин 1-й (р < 0,05). Необходимо отметить, что отношение Сп/Спд у мужчин 1-й группы (13,8 ± 2,052) превышало в 1,7 раза аналогичный показатель во 2-й группе (8,04 ± 1,812). При этом не обнаружено какой-либо достоверной связи между соотношением спермальных полиаминов и содержанием сперматозоидов в 1 мл спермы при воспалении и без него, а также их уровнем и наличием бактериальной флоры в эякуляте (табл. 3). Результативность бактериологического исследования эякулята не превышала 50 %, а секрета простаты – 79 %. Примечательно, что во 2-й группе при отсутствии признаков воспаления в эякуляте повышенное содержание лейкоцитов в секрете простаты было

21

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

у каждого 4-го пациента изолировали Enterococcus faecalis и Streptococcus agalactiae, которые не встречались у пациентов 2-й группы (рис. 1, 2). Обсуждение Таким образом, у значительной части обследованных (46,7 %) зарегистрирована пиоспермия, т. е. практически в половине случаев причиной инфертильности мог послужить воспалительный процесс, ассоциированный с условно патогенными микроорганизмами. В группе с лейкоцитоспермией в 1,7 раза чаще выявляли патологические спермограммы: в основном преобладали тератозооспермия и сочетанные формы патозооспермии, что сопровождалось минимальными клиническими проявлениями, а зачастую состояние пациентов расценивалось как вполне удовлетворительное. При всех патологических состояниях отмечали снижение концентрации спермальных полиаминов в эякуляте, что представляется закономерным с учетом их способности активно связываться со свободными радикалами [10]. Очевидно, что на фоне падения уров-

ня полиаминов повышается риск повреждения сперматозоидов. Достоверно чаще и значительнее уменьшалось содержание Спд, что при тератозооспермии сопровождалось максимальным значением отношения концентрации Сп/Спд. В подавляющем большинстве случаев из спермальной жидкости и секрета простаты высевались грамположительные бактерии. Важно подчеркнуть, что уровень Сп и Спд в эякуляте не зависел от наличия микроорганизмов и видового состава микробиоты. Вместе с тем, колонизация репродуктивных органов условно патогенными микроорганизмами, их персистенция и вялотекущее воспаление приводило к значительным изменениям содержания и соотношения уровня спермальных полиаминов. Учитывая их способность активно связываться со свободными радикалами, образующимися, в частности, при пиоспермии, динамическое наблюдение за концентрацией этих соединений в эякуляте может способствовать выявлению воспалительных процессов в мужской репродуктивной системе, в том числе латентных, и быть критерием их излечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Капто А.А., Виноградов И.В. Руководство по клинической андрологии. М.: Медпрактика, 2008. 272 с.

2. Практическая урология. Руководство для врачей. Под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. М.: Медфорум, 2012. 352 с.

3. Тер-Аванесов Г.В. Проблемы репродуктивного здоровья у мужчин. М., 2004. 176 с.

4. Семенов А.В., Пацановская Г.М. К вопросу о влиянии бактериоспермии на качество спермы. Паллиативная мед и реабилит 2008;4:29–33.

22

5. Бойко О.В., Терентьев Н.А., Николаев А.А. Методологические аспекты использования солянокислого спермина и спермидина для идентификации уропатогенной микрофлоры. Пробл репрод 2010;3:77–9.

6. Николаев А.А., Плосконос М.В. Содержание свободных полиаминов в спермоплазме фертильных и субфертильных мужчин. Пробл репрод 2010;3:80–2.

7. Ткаченко А.Г., Шумков М.С., Ахова А.В. Путресцин как модулятор содержания σS-субъединицы РНК-полиме-

разы в клетках Escherichia coli при кислотном стрессе. Биохимия 2006;71(5):237–46.

8. Henkel R., Maass G. Urogenital inflammation: changes of leucosytes and ROS. Andrologia 2003;5:309–13.

9. Yilmaz S., Koyuturk M. Effects of leucocytospermia on semen parameters and outcomes of intracytoplasmic sperm injection.

Int J Androl 2005;6:337–42.

10. Ha H.C., Sirisoma N.S., Kuppusamy P. et al. The natural polyamine spermine functions directly as a free radical scavenger. Proc Natl Acad Sci USA 1998;19:11140–5.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Результаты пилотного эпидемиологического исследования распространенности андрогенного дефицита у мужчин в амбулаторной практике врачей различных специальностей (Ярославское исследование) И.А. Тюзиков ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики», Ярославль Контакты: Игорь Адамович Тюзиков phoenix-67@list.ru В оригинальной статье представлены результаты первого подобного в России пилотного эпидемиологического исследования распространенности андрогенного дефицита у мужчин с наиболее частой и социально-значимой соматической патологией при их первичном обращении к врачам-специалистам различного профиля первичного амбулаторного звена здравоохранения (Ярославское исследование). В исследовании приняло участие 670 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет, у которых была выполнена скрининговая оценка андрогенного статуса на основе опросника Морлея и однократного лабораторного определения уровня общего тестостерона крови. Результаты исследования показали, что на амбулаторном этапе оказания специализированной медицинской помощи в среднем у 32,8 % мужчин можно выявить возможные клинико-лабораторные критерии андрогенного дефицита. Однако между возможными клиническими симптомами андрогенного дефицита и уровнем общего тестостерона крови не выявлено четких корреляций, поэтому для постановки диагноза «андрогенный дефицит» нужно учитывать результаты как клинического, так и лабораторного обследования. Частота возможных клинических симптомов андрогенного дефицита оказалась наибольшей у пациентов эндокринолога (49,2 %), далее с небольшим отрывом шли пациенты уролога (45,3 %) и терапевта (26,7 %). Среди пациентов кардиолога не менее 22,7 % мужчин имеют возможные клинические симптомы андрогенного дефицита, а среди пациентов невролога – не менее 19,0 %. Лабораторные исследования выявили диагностический низкий уровень общего тестостерона крови у 38,3 % пациентов эндокринолога, у 50,0 % пациентов уролога, у 45,3 % пациентов терапевта, у 46,7 % пациентов кардиолога и у 14,0 % пациентов невролога. Таким образом, проведенное пилотное эпидемиологическое исследование продемонстрировало высокую частоту андрогенного дефицита среди амбулаторных пациентов врачей различных специальностей, что делает данное заболевание социально-значимой и междисциплинарной проблемой современной медицины. Ключевые слова: андрогенный дефицит, соматические заболевания, амбулаторная медицинская практика, частота, статистика

Results of pilot epidemiological study of androgen deficiency prevalence at men in ambulance practice of various specialities’ doctors (Yaroslavl study)

Key words: androgen deficiency, somatic diseases, ambulance medical practice, frequency, statistics

О р и г и н а л ь н ы е

In original article results of the first similar in Russia pilot epidemiological study of androgen deficiency’ prevalence at men with the most frequent and socially-significant somatic pathology at their primary reference of various profile doctors-experts of a primary ambulance link of public health services are presented (Yaroslavl Study). 670 men at the age from 18 till 60 years have taken part in the study at which screening estimation of androgen status on the basis of a questionnaire of Morley and unitary laboratory definition of common testosterone blood level has been executed. Results of study have shown that in ambulance patients stage of rendering of specialised medical aid on the average at 32.8 % of men possible to reveal possible clinical and laboratory criteria of androgen deficiency. However, accurate correlations between possible clinical symptoms of androgen deficiency and common testosterone blood level were didn’t revealed, therefore it is necessary to consider results both clinical, and laboratory inspection for androgen deficiency’ diagnosis statement. Frequency of possible clinical symptoms of androgen deficiency has appeared the greatest at endocrinologist’s patients (49.2 %), further with a small separation went patients of urologist (45.3 %) and therapist (26.7 %). Among patients of cardiologist not less than 22.7 % of men have possible clinical symptoms of androgen deficiency, and among patients of neurologist – not less than 19.0 %. Laboratory researches have revealed diagnostics low common testosterone blood level at 38.3 % of endocrinologist’s patients, at 50.0 % of patients of urologist, at 45.3 % of patients of therapist, at 46.7 % of patients of cardiologist and at 14.0 % of patients of neurologist. Thus, the conducted pilot epidemiological study has shown high frequency of androgen deficiency among ambulance patients of doctors of various specialities that does the given disease by a socially-significant and interdisciplinary problem of modern medicine.

с т а т ь и

I.A. Tyuzikov OOO Medical Diagnosis and Prevention Center, Yaroslavl

23

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

24

3

2013

Введение В настоящее время мировая популяция переживает «эпидемию» болезней цивилизации, среди которых наибольшую тревогу вызывает неуклонный рост частоты и выраженности ожирения и метаболического синдрома (МС) независимо от гендерных особенностей пациентов [1, 2]. Доказанным фактором риска развития и прогрессирования МС и ожирения у мужчин, достоверно связанных с высокими сердечно-сосудистыми рисками, является андрогенный дефицит, который в современной научной литературе рассматривается многими исследователями как дополнительный новый критерий МС у мужчин [3–6]. В настоящее время получена внушительная доказательная база, подтверждающая патогенетическое единство компонентов МС, андрогенного дефицита, многих соматических (включая сердечно-сосудистые и онкологические) заболеваний, а также заболеваний мочеполовой системы у мужчин, поэтому проблема андрогенного дефицита у мужчин становится междисциплинарной проблемой современной медицины [7–10]. Эпидемиология андрогенного дефицита у мужчин достаточно хорошо изучена в работах зарубежных исследователей [2, 4, 5]. В нашей стране также отмечается повышение научно-практического интереса к проблеме андрогенного дефицита у мужчин, что обусловлено, прежде всего, появлением в России в первой декаде 2000-х годов уникальных, эффективных и безопасных препаратов для андрогензаместительной терапии. Однако, как оказалось, эпидемиологических данных о частоте андрогенного дефицита в современной мужской популяции России практически нет. Неясными остаются вопросы не только частоты данного вида гормональных нарушений у российских мужчин в целом, но и вклад андрогенного дефицита в клиническое течение соматических заболеваний у мужчин, так как тестостерон обладает уникальным и универсальным спектром физиологических эффектов в мужском организме. Решение этих вопросов, по нашему мнению, способствовало бы не только улучшению терапии большинства соматических заболеваний у мужчин, но и их ранней профилактике, что соответствует требованиям профилактической медицины XXI века. Цель – изучить в пилотном исследовании частоту клинических и лабораторных признаков андрогенного дефицита у мужчин с различной соматической патологией (соматически-ассоциированный андрогенный дефицит) в амбулаторной медицинской практике врачей различных специальностей для обоснования необходимости ранней диагностики дефицита тестостерона как перспективного метода оптимизации ведения пациентов с наиболее распространенной и социально значимой соматической патологией. Материал и методы исследования Пилотное сплошное текущее исследование проведено в группе из 670 пациентов мужского пола в воз-

расте от 18 до 60 лет (средний возраст составил 45,6 ± 3,4 года) при их первичном обращении к врачам-специалистам различного профиля на этапе амбулаторной специализированной медицинской помощи. От каждого пациента было получено согласие на участие в исследовании. В качестве базовых специалистов были выбраны уролог, эндокринолог, кардиолог, невролог и врач общей практики (терапевт) как врачи, занимающиеся диагностикой и лечением наиболее распространенной и социально-значимой амбулаторной патологии. В ходе исследования анализировались как данные первичной медицинской документации, так и вновь полученные результаты, основанные на простом в исполнении и воспроизводимом объеме минимальных диагностических тестов, которые включали в себя: 1. Анкетирование с использованием одного из наиболее распространенных и наиболее простых валидных опросников по выявлению возможных клинических симптомов андрогенного дефицита – опросника J.E. Morley (1993) (табл. 1).

2. Однократное скрининговое определение уровня общего тестостерона в образце утренней венозной крови радиоиммунным методом. За нижнюю границу нормального референтного значения уровня общего тестостерона крови принимали показатель, равный 3,46 нг/мл (ISSAM, 2011). Таблица 1. Опросник J.E. Morley (1993) для выявления возможных клинических симптомов андрогенного дефицита 1. Имеете ли Вы снижение либидо?

2. Есть ли у Вас потеря жизненного тонуса и энергии?

3. Снижена ли у Вас сила и выносливость?

4. Снизился ли Ваш рост?

5. Заметили ли Вы снижение радости жизни?

6. Вы печальны или ворчливы?

7. Ваши эрекции недостаточно сильны?

8. Ухудшились ли Ваши возможности в спорте?

9. Погружаетесь ли Вы в сонливость после обеда?

10. Заметили ли Вы в последнее время снижение работоспособности? Наличие андрогенного дефицита подтверждается положительными ответами на вопросы 1 и 7 или положительными ответами на любые другие 3 вопроса.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых межгрупповых различий) принимали равным p < 0,05. Результаты исследования Возможные клинические симптомы андрогенного дефицита при анкетировании выявлены у 220/670 (32,8 %) опрошенных мужчин. Частота однократного лабораторно подтвержденного низкого уровня общего тестостерона крови оказалась выше клинической часто-

3

ты симптомов андрогенного дефицита и составила 40,7 % (273/670 пациентов) (p < 0,05). Таким образом, практически у каждого 3-го амбулаторного пациента мужского пола независимо от возраста и профиля соматического заболевания при скрининге можно выявить возможные клинико-лабораторные критерии андрогенного дефицита. Различия между частотой клинических и лабораторных признаков андрогенного дефицита, по нашему мнению, объясняются рядом причин: • отсутствием патогномоничных клинических симптомов андрогенного дефицита у мужчин (за исключением сексуальных симптомов, с которыми пациенты обратятся, прежде всего, к урологу, а не к терапевту, неврологу, эндокринологу или кардиологу); • методологическим несовершенством существующих анкет-опросников по выявлению всех возможных андрогензависимых симптомов у мужчин (опросники содержат вопросы далеко не по всем симптомам, которые мы сегодня ассоциируем с дефицитом мужских половых гормонов); • высокой популяционной и индивидуальной вариабельностью уровня тестостерона у мужчин, что делает необходимым проведение повторных лабораторных измерений; • недостаточным качеством лабораторной диагностики андрогенного дефицита в практическом здравоохранении; • отсутствием прямых корреляций между клинической картиной андрогенного дефицита и результатами лабораторных методов определения уровня тестостерона, так как симптоматику андрогенного дефицита определяет не только уровень общего тестостерона, но и целый ряд других эндокринных механизмов реализации эффектов андрогенов (уровень глобулина, связывающего половые стероиды, крови, особенности андрогеновых рецепторов и т. д., исследование которых не входило в цель настоящего пилотного исследования). Данные о частоте клинических и/или лабораторных признаков андрогенного дефицита у мужчин с различной соматической патологией при их обращении к различным врачам-специалистам первичного амбулаторного звена представлены в табл. 2. Как следует из табл. 2, врачи основных амбулаторных специальностей практически всегда имеют на приеме мужчин с клиническими и/или лабораторными признаками дефицита андрогенов. При этом наибольшее число потенциальных больных с андрогенным дефицитом могли бы выявить урологи (45,3 %) и эндокринологи (49,2 %). Далее свой вклад в раннее выявление андрогенного дефицита могли бы внести врачи общей практики, у которых на приеме оказалось 26,7 % мужчин, предъявлявших жалобы, характерные для дефицита мужских половых гормонов, а также кардиологи, которые лечат не менее 22,7 % пациентов с возможными симптомами андрогенного дефицита. Андрогенный дефицит не является редкостью и в практике

Таблица 2. Частота клинических и лабораторных признаков андрогенного дефицита у мужчин в рутинной амбулаторной практике в зависимости от специализации врача (n = 670) Клиническая частота андрогенного дефицита по опроснику J.E. Morley (1993)

Лабораторная частота андрогенного дефицита при однократном скрининге на общий тестостерон крови

Уролог (n = 150)

68/150 (45,3 %)

75/150 (50,0 %)

Эндокринолог (n = 120)

59/120 (49,2 %)

46/120 (38,3 %)

Кардиолог (n = 150)

34/150 (22,7 %)

70/150 (46,7 %)

Невролог (n = 100)

19/100 (19,0 %)

14/100 (14,0 %)

Врач общей практики (терапевт) (n = 150)

40/150 (26,7 %)

68/150 (45,3 %)

Всего (n = 670)

220/670 (32,8 %)

273/670 (40,7 %)

Специальность врача

врачей-неврологов, его ожидаемая клиническая частота при данной патологии составляет около 19,0 %, а это практически каждый 5-й неврологический пациент. При сопоставлении клинической частоты возможного андрогенного дефицита с частотой его лабораторного подтверждения выяснилось, что между возможными клиническими симптомами дефицита тестостерона, выявляемыми с помощью опросников, и лабораторным подтверждением диагноза не существует четких и устойчивых корреляций, однако некоторые общие тенденции в этом аспекте обсуждать можно (см. рисунок).

50,0 %

49,2 %

45,3 %

40,0 %

38,3 %

34,0 % 26,7 % 22,7 %

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

19,0 % 12,0 %

Уролог Эндокринолог (n = 150) (n = 120)

Кардиолог (n = 150)

Невролог (n = 100)

Терапевт (n = 150)

Клиническая частота андрогенного дефицита Лабораторная частота андрогенного дефицита

Сравнительная частота клинико-лабораторных признаков андрогенного дефицита у мужчин при их амбулаторном обращении к различным специалистам

Обсуждение результатов Андрогенный дефицит в эндокринологической практике. Самый высокий процент мужчин с возможными клиническими симптомами андрогенного дефици-

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

25

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

26

3

2013

та оказался на амбулаторном приеме у эндокринолога (49,2 %). Если учесть, что андрогенный дефицит находится в тесной и достоверной патогенетической связи с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, инсулинорезистентностью, дисфункцией щитовидной железы, гиперпролактинемией, а число таких пациентов увеличивается, то наиболее высокий показатель обращаемости мужчин с возможным андрогенным дефицитом именно к эндокринологам вполне объясним. При лабораторном обследовании свое подтверждение клинические симптомы дефицита андрогенов получили только в 38,3 % случаев. Этот факт может быть объяснен тем, что в отсутствие патогномоничных симптомов андрогенного дефицита он может маскироваться другими эндокринными нарушениями (гипотиреозом, гиперкортицизмом, гиперпролактинемией и т. д.), а потому число пациентов с истинным андрогенным дефицитом уменьшается, так как после лабораторного этапа соответствующие «клинические маски» андрогенного дефицита получают свою конкретную нозологическую эндокринологическую характеристику. Однако следует подчеркнуть важную роль современного квалифицированного эндокринолога в выявлении «эндокринологических масок» андрогенного дефицита в рутинной амбулаторной практике, так как, к сожалению, многие эндокринологи пока не ориентированы на расширение спектра своей «традиционной эндокринологической патологии», суть которой составляют лишь сахарный диабет и заболевания щитовидной железы или надпочечников. Андрогенный дефицит в урологической практике. Урологи занимаются диагностикой и лечением заболеваний мужского урогенитального тракта, все структурно-функциональные элементы которого являются андрогензависимыми. Частота возможных клинических «урологических масок» андрогенного дефицита у пациентов с урологическими жалобами оказалась одной из наиболее высоких в структуре амбулаторной заболеваемости (45,3 %), но реальность оказалась гораздо интереснее: ввиду того, что имеющиеся в клинической практике опросники по выявлению андрогенного дефицита не в полной мере отражают все известные симптомы и признаки дефицита андрогенов у мужчин, при лабораторном скрининговом мониторинге урологических амбулаторных пациентов частота выявления низкого уровня общего тестостерона в крови превышает частоту выявления клинических симптомов и составляет не менее 50,0 %. Таким образом, практически у каждого 2-го амбулаторного урологического пациента можно выявить как изолированные клинические или лабораторные признаки дефицита андрогенов различной степени выраженности, так и их сочетание. Несмотря на это многие современные рекомендации по ведению основных урологических заболеваний у мужчин – уролитиаза, воспалительных заболеваний предстательной железы, аденомы предста-

тельной железы, любых симптомов нижних мочевых путей и ряда других (кроме, пожалуй, эректильной дисфункции и бесплодия) – не содержат рекомендации по проведению обязательного гормонального скрининга пациентов с указанной патологией. Результаты настоящего пилотного исследования показывают, что такая практика не может рассматриваться как адекватная и соответствующая междисциплинарной и патогенетической урологии XXI века. Андрогенный дефицит в терапевтической практике. Результаты исследования показали, что огромный потенциал для улучшения выявления андрогенного дефицита в мужской популяции скрыт в практике терапевтов (врачей общей практики). Согласно полученным данным, не менее 26,7 % мужчин-пациентов на первичном приеме у терапевта имеют возможные клинические симптомы андрогенного дефицита, однако лабораторные методы выявляют низкий уровень общего тестостерона крови при однократном исследовании у еще бóльшего числа пациентов – практически у каждого 2-го из них (45,3 %). На данном этапе пилотного исследования нельзя достоверно точно установить, является ли лабораторный дефицит андрогенов транзиторным или стойким (для этого нужны уточняющие исследования в динамике), но очевиден факт, что не менее чем у 26,7 % пациентов врачей-терапевтов, т. е. практически у каждого 4-го мужчины, соматическая патология, возможно, протекает в условиях абсолютного или относительного дефицита андрогенов, а потому нередко рецидивирует, часто обостряется и становится резистентной к стандартной рекомендованной фармакотерапии. Данное положение, безусловно, требует проведения дальнейших крупномасштабных эпидемиологических исследований. Андрогенный дефицит в кардиологической практике. Согласно современной точке зрения, эндотелиальная дисфункция, обусловленная дефицитом оксида азота, синтез которого является андрогензависимым, представляется универсальным механизмом как сердечнососудистых заболеваний, так и эректильной дисфункции, что делает схожими их факторы риска и прогрессирования. В ходе пилотного исследования установлено, что частота клинических симптомов андрогенного дефицита у кардиологических пациентов составляет 22,7 %, но низкий уровень общего тестостерона был выявлен у 46,7 %, т. е. практически у каждого 2-го мужчины. Это крайне важный момент, поскольку в настоящее время взаимодействие кардиолога и уролога в лечении эндотелиальной эректильной дисфункции является необходимым условием эффективной патогенетической терапии обоих заболеваний. К сожалению, этот факт не нашел своего отражения в новом российском стандарте оказания медицинской помощи пациентам с эректильной дисфункцией (2013) в отличие от новой редакции Рекомендаций по муж-

3

ской сексуальной дисфункции Европейского общества урологов (2013), в котором участие кардиолога прописано как обязательное [11, 12]. Полученные эпидемиологические данные позволяют настоятельно рекомендовать включение скрининга на тестостерон в стандарты диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и повышение профессионального интереса кардиологов к проблеме андрогенного дефицита. Высокий процент выявления андрогенного дефицита у пациентов с кардиологической патологией в России свидетельствует еще и о том, что большинство мужчин с нарушениями эрекции не обращаются вовремя к урологу. Общеизвестно, что эректильная дисфункция является самым ранним предиктором сердечно-сосудистых заболеваний, и если мужчина пришел на прием к кардиологу, то с высокой долей вероятности можно утверждать, что у него уже имеются эректильные нарушения, с которыми он ранее не обратился к урологу, а потому драгоценное время патогенетической терапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) упущено. Но кардиологи в свою очередь редко интересуются у своих мужчинпациентов их половой функцией, ингибиторы ФДЭ-5 вновь не назначаются, а медикаментозная терапия сердечно-сосудистых заболеваний ассоциирована с дальнейшим прогрессированием эндотелиальной дисфункции и рано или поздно кардиологическое заболевание у мужчины с невыявленным андрогенным дефицитом становится фармакологически неуправляемым. Так замыкается «порочный круг» нашей гиподиагностики андрогенного дефицита, которая нередко заканчивается летальными сердечно-сосудистыми катастрофами у мужчин молодого и среднего возраста. Андрогенный дефицит в неврологической практике. У 19,0 % больных с неврологической симптоматикой могут наблюдаться жалобы, напоминающие таковые при дефиците мужских половых гормонов (нейропатические боли, боли в спине, мышечная слабость, нарушения координации и скорости движений и т. д.), но только в 14,0 % случаев можно доказать связь такой «псевдоневрологической» симптоматики с низким уровнем общего тестостерона крови. Это, по нашему мнению, уникальные данные. Андрогены являются мощными природными анальгетиками и антидепрессантами для мужчин, поэтому при любой необъяснимой неврологической симптоматике, очевидно, имеет смысл рассмотреть в качестве возможной причины дефицит тестостерона и провести скрининг-оценку андрогенного статуса пациента на основании использования специального опросника и определения уровня общего тестостерона в крови. Это важно, так как проблема хронической боли у мужчин и роль андрогенов в ее патогенезе сегодня активно изучается, поскольку хроническая боль – это еще одна современная мировая эпидемия.

Выводы Проведенный пилотный проект продемонстрировал высокую частоту (32,8 %) возможных клинических симптомов андрогенного дефицита у мужчин с соматическим заболеваниями в амбулаторной практике врачей различных специальностей, а частота выявления однократного погранично-низкого уровня общего тестостерона крови составила 40,7 %. Наиболее часто возможные клинические симптомы дефицита андрогенов выявляются при анкетировании у пациентов мужского пола, обращающихся к эндокринологу (49,2 %), урологу (45,3 %) и врачам общей практики (26,7 %), которые подтверждаются лабораторно низкими уровнями общего тестостерона крови в 38,3, 50,0 и 45,3 % случаев соответственно. Следовательно, наряду с урологами и эндокринологами, к которым чаще всего и в первую очередь обращаются пациенты с симптомами нераспознанного андрогенного дефицита, в настоящее время активно заниматься этими вопросами должны врачи общей практики, так как, с одной стороны, подавляющее большинство первичных амбулаторных посещений приходится именно на них, а, с другой стороны, именно они являются первыми специалистами с высшим медицинским образованием на пути пациента, и от их профессионального кругозора и клинического мышления во многом зависит дальнейшее развитие истории болезни каждого пациента. Как минимум, сегодня может быть поставлена задача о включении в программу профессиональной подготовки и переподготовки терапевтов и врачей общей практики базисного материала по эндокринологии, клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и основам терапии андрогенного дефицита у мужчин. Выявленная высокая частота андрогенного дефицита в кардиологической практике (частота клинических симптомов – 22,7 %, частота лабораторно низкого уровня общего тестостерона крови – 46,7 %) служит еще одним весомым доказательством патогенетического единства сердечно-сосудистых и андрологических заболеваний, имеющих много общих факторов патогенеза, среди которых ключевым является эндотелиальная дисфункция. Поэтому участие кардиолога в любом лечебно-диагностическом процессе у мужчин сегодня нужно считать целесообразным и необходимым. Андрогенный дефицит можно выявить у каждого 7-го пациента неврологического профиля, что служит интересным эпидемиологическим моментом, но не является уникальным фактом, так как взаимосвязь андрогенного дефицита, метаболических факторов и эндотелиальной дисфункции, лежащих в основе нейропатии, достоверно доказана. Заключение Проведенное пилотное исследование продемонстрировало как факт большой распространенности

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

27

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

андрогенного дефицита у мужчин с различными соматическими заболеваниями в амбулаторной практике, так и факт недооценки роли соматически-ассоциированного андрогенного дефицита в современном патогенезе соматических заболеваний, которыми занимаются врачи различных специальностей первичного амбулаторного звена. Однако решение этих проблем позволило бы более эффективно решать вопросы гендерной мужской демографии, состояния здоровья и продолжительности жизни российских мужчин. Совершенно очевидно, что научно-практический потенциал здравоохранения должен быть использован качественно и разумно, и одним из путей этого разумного использования может стать понимание необходимости

раннего выявления и коррекции андрогенного дефицита у мужчин как первого этапа любой патогенетической терапии любого соматического заболевания. Это особенно актуально для первичного амбулаторного звена оказания квалифицированной медицинской помощи населению, так как именно в поликлиники обращаются пациенты с первыми симптомами любого заболевания и именно в поликлиниках должны быть созданы все условия для того, чтобы после всестороннего и качественного обследования каждого пациента не только ликвидировать имеющиеся симптомы заболевания, но и разработать индивидуальную программу профилактики данного заболевания, не допуская его прогрессирования до стадии больничной койки.

Л И Т Е Р А Т У Р А

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

1. Golden S.H., Robinson K.A., Saldanha I. et al. Clinical review: prevalence and incidence of endocrine and metabolic disorders in the United States: a comprehensive review. J Clin Endocrinol Metab 2009;94:1853–78.

2. Yassin A.A., El-Sakka A.I., Saad F. Metabolic syndrome, testosterone deficiency and erectile dysfunction never come alone.

Andrologia 2008;40:259–64.

3. Gorbachinsky I., Akpinar H., Assimos D.G. Metabolic syndrome and urological diseases.

Rev Urol 2010;12(4):157–80.

4. Kalyani R.R., Dobs A.S. Androgen deficiency, diabetes and the metabolic syndrome in men. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007;14:226–34.

5. Svartberg J., von Möhlen D., Schirmer H. et al. Association of endogenous testosterone with blood pressure and left ventricular mass in men. The Tromsø Study. Eur J Endocrinol

28

2004;150:65–71.

6. Traish A.M., Saad F., Guay A. The dark side of testosterone deficiency: II. Type 2 diabetes and insulin resistance. J Androl 2009;30:23–32.

7. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Греков Е.А. и др. Метаболический синдром и доброкачественная гиперплазия предстательной железы: единство патофизиологических механизмов и новые перспективы патогенетической терапии.

Consilium Medicum 2012;7:19–24.

8. Печерский А.В., Семиглазов В.Ф., Мазуров В.И. и др. Роль частичного возрастного андрогенного дефицита в развитии метаболического синдрома и опухолей предстательной железы. Мат. IV Всероссийского Конгресса «Мужское здоровье». М., 2008. С. 36–37.

9. Stellato R.K., Feldman H.A., Hamdy O. Testosterone, sex hormone-binding globulin,

and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study. Diabetes Care 2000;23:490–4.

10. Тюзиков И.А. Новые патогенетические подходы к диагностике заболеваний предстательной железы у мужчин с ожирением, андрогенным дефицитом и диабетической нейропатией. Андрол и генит хир 2011;4:34–9.

11. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при эректильной дисфункции. Приказ МЗ РФ от 9 ноября 2012 г. № 778н. Зарегистрирован в Минюсте России 22 января 2013 г. № 26674.

12. Wespes E. (chair), Eardley I., Giuliano F. et al. Guidelines on male sexual dysfunction: Erectile dysfunction and premature ejaculation. EAU, March 2013. 125 р.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Регионарная почечная венная гипертензия и левостороннее варикоцеле О.Б. Жуков, А.В. Верзин, П.Л. Пеньков ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздрава России, Москва Контакты: Олег Борисович Жуков ob.zhukov@yandex.ru Одной из наиболее частых корригируемых причин мужского бесплодия является варикоцеле. Этиология и патогенез варикоцеле до настоящего времени являются предметом дискуссии. Целью нашего исследования являлось определение причины и частоты встречаемости регионарной почечной гипертензии у пациентов с левосторонним варикоцеле. Проведено обследование 110 пациентов, страдающих левосторонним варикоцеле, в возрасте от 18 до 35 лет. Алгоритм обследования пациентов с левосторонним варикоцеле включал в себя: физикальный осмотр, ультразвуковое сканирование с доплерографией почек, области бассейна левой почечной вены, области аорто-мезентериального пинцета, органов мошонки с пробой Trombetta, флеботестикулографию, флебографию, флеботонометрию ренотестикулярного бассейна и бассейна общей подвздошной вены. Реносперматический рефлюкс выявлен у 89 (81 %), илеосперматический у 12 (11 %) и смешанный у 9 (8 %) пациентов. Пациенты с илеосперматическим рефлюксом исключены из исследования. Из 96 пациентов с левосторонним варикоцеле, которым выполнена флебография и флеботонометрия, у 37 (38,5 %) выявлена почечная венная гипертензия, при этом у 35 из них она была обусловлена аорто-мезентериальным пинцетом, а в 2 случаях аномалией развития кольцевидной почечной вены. Полученные нами данные сопоставимы с результатами других авторов. У пациентов с аорто-мезентериальной компрессией отмечено статистически значимое уменьшение диаметра почечной вены в области аорто-мезентериального пинцета и увеличение скорости кровотока в этой области, а также престенотическое расширение левой почечной вены и уменьшение скорости кровотока в этой области по сравнению с группой больных без венной почечной гипертензии. Пациентам с флебогипертензией в дальнейшем проведены шунтирующие виды операций, пациентам с нормотензией выполнены окклюзирующие виды операций. Использование комплексного обследования пациентов с левосторонним варикоцеле позволяет составить целостное представление об основных этиологических механизмах заболевания и выбрать соответствующий вид оперативного вмешательства. Ключевые слова: варикоцеле, аорто-мезентериальный пинцет, флебография, флеботонометрия, ультразвуковая доплерография, дисплазия соединительной ткани

Regional renal venous hypertension and left-sided varicocele

Key words: varicocele, aorto-mesenteric compression, venography, phlebotonometry, Doppler ultrasound, connective tissue dysplasia

О р и г и н а л ь н ы е

One of the most frequent correctable causes of male infertility is a varicocele. The etiology and pathogenesis of varicocele to date is a matter of debate. The aim of our study was to determine the causes and incidence of regional renal hypertension in patients with leftsided varicocele. The study involved 110 patients with left-sided varicocele in age from 18 to 35 years. Algorithm for evaluation of patients with left-sided varicocele included: physical examination, ultrasound with Doppler kidney, basin area left renal vein, aorto-mesenteric portion; the scrotum with a sample Trombetta, phlebography аnd phlebotonometry basin left renal vein and the common iliac vein. Renospermatic reflux was detected in 89 (81 %), ileospermatic 12 (11 %) and mixed 9 (8 %) patients. Patients with reflux ileospermatic excluded from the study. The 96 patients with left-sided varicocele underwent venography and phlebotonometry in 37 (38.5 %) were renal venous hypertension, with 35 of them that it was due to aorto-mesenteric compression, and in 2 cases an anomaly development – annular renal vein. Our data are comparable with the results of other authors. Patients with mesenteric compressed statistically significant reduction in the diameter of renal veins in the aorto-mesenteric portion and increased blood flow in this region, and expand prestenosis left renal vein and reduce flow velocity in this region compared with the group without renal phlebohypertension. Patients with renal phlebohypertension subsequently held shunt types of operations performed in patients with normotension occlusive types of operations. An integrated assessment of patients with left-side allows to make a holistic understanding of the basic mechanisms of disease etiology and select the appropriate type of surgery.

с т а т ь и

O.B. Zhukov, A.V. Verzin, P.L. Penkov Research Institute of Urology, Ministry of Health of Russia, Moscow

29

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

30

3

2013

Введение Мужская инфертильность может быть обусловлена различными причинами и неблагоприятными факторами, такими как генетические и гормональные нарушения, аномалии развития половой системы, воздействие агрессивных факторов окружающей среды. Одной из наиболее частых корригируемых причин мужского бесплодия является варикоцеле. Варикоцеле встречается в среднем у 15 % мужчин общей популяции, в том числе у 35 % мужчин с первичным бесплодием [1–5] и у 70–81 % мужчин с вторичным бесплодием [6–11]. Несмотря на то, что существует много различных теорий, причина возникновения варикоцеле до настоящего времени остается неясной. Анатомические различия между правой и левой почечными венами играют немаловажную роль в понимании механизма возникновения варикоцеле. Факторами, которые оказывают влияние на повышение давления в системе вен лозовидного сплетения слева и, следовательно, возникновение варикоцеле, являются бóльшая длина левой тестикулярной вены по сравнению с правой, впадение ее под прямым углом в левую почечную, а также прохождение левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией [12]. Большинство урологов придерживается мнения, что варикоцеле является симптомом регионарной почечной венной гипертензии. Располагаясь между аортой и верхней брыжеечной артерией, левая почечная вена подвергается компрессии. Данное состояние получило название «синдром аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены», а в зарубежной литературе обозначается как проксимальный ‟nutcracker syndrome” – «синдром щелкунчика». Высокое давление в почечной вене приводит к несостоятельности клапанного аппарата внутренней яичковой вены и развитию компенсаторного обходного ренокавального пути с ретроградным током венозной почечной крови по яичковой вене в лозовидное сплетение, что приводит к варикоцеле. Причиной возникновения регионарной почечной венной гипертензии могут также являться аномалии строения левой почечной вены: кольцевидная почечная вена, ретроаортальное ее расположение, врожденный стеноз, а также компрессия ее аберрантными артериальными сосудами, отходящими от аорты. Так, в литературе имеются описания заднего ‟nutcracker syndrome”, обусловленного компрессией ретроаортально расположенной левой почечной вены между аортой и позвоночником [13, 14]. Неблагоприятное влияние регионарной почечной гипертензии сказывается как на почке, так и на яичке, вызывая флебогипертензионную нефропатию и орхопатию [15–22]. В клинической практике, учитывая особенности венозного оттока от яичка, варикоцеле можно классифицировать в зависимости от пути рефлюкса. В связи

с этим выделяют варикоцеле 3 типов в зависимости от гемодинамических нарушений: I тип – реносперматический, или ренотестикулярный, II тип – илеосперматический, или илеотестикулярный, III тип – смешанный [23]. При аорто-мезентериальной компрессии развивается преимущественно I тип, иногда, при сочетании с венозной гипертензией в системе подвздошной вены, III тип варикоцеле – смешанный. Для возникновения варикоцеле II гемодинамического типа (илеосперматического) необходима выраженная венная гипертензия в бассейне подвздошных вен. В частности, такое состояние может быть обусловлено сдавлением левой общей подвздошной вены между правой общей подвздошной артерией и телом 5-го поясничного позвонка, что получило в США название ‟May–Thurner syndrome”, а в Европе – ‟syndrome de Cockett” [24]. Некоторые авторы придерживаются мнения, что основной причиной варикоцеле являются не вторичные изменения, обусловленные венной гипертензией, а врожденная тестикулярная венная недостаточность, обусловленная дисплазией соединительной ткани или гипоплазией всех слоев стенки вен и клапанного аппарата вены [25, 26]. Дисплазия соединительной ткани характеризуется нарушением развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированным состоянием, сопровождающимся дефектами волокнистых и основного вещества соединительной ткани. Синдром дисплазии соединительной ткани можно заподозрить при оценке фенотипических признаков, часто такие пациенты имеют астеничное телосложение, килевидную и воронкообразную деформацию грудной клетки, кифозы, сколиозы, плоскостопие, у них отмечается склонность к келоидным рубцам, варикозное расширение вен нижних конечностей. Лабораторными признаками этого состояния являются увеличение уровня оксипролина и гликозаминогликанов в моче [27]. Учитывая многофакторность возникновения и развития левостороннего варикоцеле, целью нашего исследования явилось определение причины и частоты встречаемости регионарной почечной гипертензии у пациентов с левосторонним варикоцеле. Материалы и методы С мая 2005 по июнь 2011 г. в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России проведено обследование 110 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет, страдающих левосторонним варикоцеле. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в клиническом исследовании. Критериями исключения являлись: субклиническая форма варикоцеле, наличие правостороннего, двустороннего варикоцеле, острых

3

и хронических воспалительных процессов мочеполовой системы (пиелонефрит, орхоэпидидимит), пациенты с сердечной недостаточностью, непереносимостью рентгеноконтрастных веществ. Любой пациент мог отказаться от участия в исследовании на любом этапе по собственному желанию. Алгоритм обследования пациентов с левосторонним варикоцеле включал в себя: физикальный осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме почек, органов мошонки, УЗИ в режиме цветного доплеровского картирования сосудов мошонки, флеботестикулографию, флебографию, флеботонометрию ренотестикулярного бассейна и бассейна общей подвздошной вены, УЗИ в В-режиме и в сочетании с цветным доплеровским картированием сосудов области бассейна левой почечной вены и артерии и области аорто-мезентериального пинцета. Физикальный осмотр мы выполняли с определением стороны поражения, степени выраженности варикоцеле, состояния яичка. Осмотр и пальпацию наружных половых органов проводили в покое в ортостазе и клиностазе. А также выполняли пробу Вальсальвы (проба с натуживанием) – больному предлагалось задержать дыхание во время вдоха и натужиться в течение 10 с. Данная проба позволяет получить более отчетливые результаты пальпации, так как при натуживании возникает повышение давления в брюшной полости, а промежуток времени является достаточным для кровенаполнения вен яичка. Для оценки степени расширения вен семенного канатика мы применяли классификацию ВОЗ 2000 г. Ультразвуковые методы исследования Всем пациентам проводилось УЗИ почек, органов мошонки. Исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах Esaote Technos (Италия), Асuson 128 XP (США), Aloka SSD 3500 (Япония) в реальном масштабе времени, в режиме серой шкалы, а также в режиме цветного доплеровского картирования. Использовались секторальные и линейные матричные датчики 3,5–12 МГц. По данным УЗИ почек оценивались размер, расположение, подвижность, толщина коркового слоя, наличие изменений в паренхиме, состояние чашечнолоханочной системы. С целью выявления нефроптоза исследование проводилось в ортостазе и клиностазе. УЗИ левой почки и дуплексное сканирование тестикулярной вены в области впадения в левую почечную вену проводилось в положении больного лежа на правом боку. Скоростные характеристики и диаметр почечных вен изучались также в положении больного стоя, в покое и при натуживании. При невозможности визуализации почечных сосудов исследование выполнялось на правом или левом боку, при этом датчик размещали по аксиллярной линии.

УЗИ органов мошонки и вен лозовидного сплетения проводилось линейным датчиком 7,0–12 МГц в ортостазе и клиностазе с использованием функциональных проб (рис. 1).

Рис. 1. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме сосудов мошонки у пациента с левосторонним варикоцеле

Для оценки состояния тестикулярной вены проводилось измерение ее диаметра, продолжительности рефлюксной волны как в покое, так и на фоне пробы Вальсальвы. Для визуализации гемодинамического типа варикоцеле всем пациентам проводилось дуплексное сканирование сосудов мошонки с использованием пробы Trombetta в модификации Е.Б. Мазо. Проба выполнялась пациенту в положении стоя. На высоте пробы Вальсальвы определялась скорость и продолжительность ретроградной волны по тестикулярной вене, при этом ультразвуковой датчик располагался в проекции наружного кольца пахового канала. Таким образом, определялась величина исходного рефлюкса. Далее пациента переводили в клиностаз и после 30-секундной паузы выполнялась компрессия тестикулярной вены на уровне средней части пахового канала (с целью прекращения ретроградного кровотока по тестикулярной вене). При сохранении компрессии пациента переводили в положение ортостаза и проводили повторное исследование параметров ретроградного кровотока по тестикулярной вене на фоне пробы Вальсальвы. На основании полученных данных выполнялось сравнение показателей ретроградного кровотока. Если при полной компрессии ретроградный кровоток полностью отсутствовал, то данный тип рефлюкса расценивался как реносперматический (I тип по Coolsaet). Если ретроградный кровоток без компрессии и на фоне компрессии были одинаковы или близки по своим значениям, то имелся илеосперматический рефлюкс (II тип по Coolsaet). Если показатель ретроградного кровотока без компрессии значительно превышал параметры рефлюкса на фоне компрессии, но при этом все же оставался значимым, то данное состоя-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

31

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Рис. 2. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме с цветным доплеровским картированием сосудов мошонки у пациента с левосторонним варикоцеле

ние расценивалось как сочетание 2 типов рефлюкса – смешанный вариант (III тип по Coolsaet) (рис. 2). Для оценки состояния регионарной гемодинамики в бассейне левой почечной вены использовался датчик 3,5–5 МГц. Дуплексное сканирование области левой почечной вены проводилось для определения аортомезентериальной компрессии: оно начиналось с оценки состояния левой почечной вены, затем проводилось измерение диаметра, характера и величины кровотока в области ворот почки и на уровне аорто-мезентериального сегмента (рис. 3). Диаметр в интересующих нас областях измерялся в мм, а скорость кровотока в см/с. Процедура выполнялась в положении пациента лежа на спине. Проводилось исследование взаимосвязи венозных и артериальных сосудов (аорты, левой почечной вены и верхней брыжеечной артерии) (рис. 4–6).

Рис. 4. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме сосудов ренотестикулярного бассейна слева: 1 – верхняя брыжеечная артерия; 2 – аорта; 3 – диаметр почечной вены в области аорто-мезентериального пинцета; 4 – диаметр почечной вены в области ворот

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 5. Ультразвуковая сканограмма в В-режиме с цветным доплеровским картированием ренотестикулярного бассейна слева у пациента с левосторонним варикоцеле

32

Рис. 3. Схема анатомического строения бассейна левой почечной вены и области ультразвукового сканирования измерения диаметра и скорости кровотока: 1 – левая почечная вена в области аорто-мезентериального пинцета; 2 – левая почечная вена в области ворот почки

Рис. 6. Определение скоростных показателей и типа кровотока на уровне аорто-мезентериального пинцета и ворот левой почечной вены

3

Флебографические методы исследования позволили нам изучить анатомические взаимоотношения сосудов ренокавального анастомоза, определить состояние аорто-мезентериального пинцета, выявить наличие стенозов, аномалии венозных сосудов, их количество и наличие дополнительных ветвей, коллатералей и характер впадения яичковой вены в левую почечную вену, показатели давления на любых интересующих уровнях с расчетом градиента. Для точной диагностики компрессии левой почечной артерии в аорто-мезентериальном сегменте некоторым пациентам мы выполняли одновременно сочетанную артериографию верхней мезентериальной артерии и селективную флебографию левой почечной вены в прямой и боковой (3/4) проекции в ортостазе. По данным зарубежных авторов, это исследование является наиболее информативным для определения аорто-мезентериального пинцета [27]. Флеботестикулография и флеботонометрия проводились в рентгеноперационной аппаратом Angiotron Siemens (Германия) под местным обезболиванием 0,25 % новокаином или 1 % лидокаином доступом через бедренную вену (в случае сочетания с артериографией также проводилась пункция бедренной артерии) по методу Сельдингера. Специально смоделированный висцеральный катетер типа «кобра» проводили в нижнюю полую вену и устанавливали в левую почечную вену. Проводилась флеборенография для оценки состояния левой почечной вены, наличия коллатералей, дефектов контрастирования. Флеботонометрия производилась в левой почечной вене в области ворот почки и в нижней полой вене, а также в левой подвздошной вене при помощи аппарата Вальдмана в мм вод. ст., коэффициент пересчета 13,6 для перевода в мм рт. ст. Основными критериями регионарной венной почечной гипертензии являлись величина систолического давления более 11 мм рт. ст. в левой почечной вене и наличие градиента между нижней полой и левой почечной веной 4 мм рт. ст. [16, 20]. С целью диагностики флебогипертензии в системе левой общей подвздошной вены за нормальный градиент давления между нижней полой веной и общей левой подвздошной веной мы приняли величину не более 3 мм рт. ст. [16, 20]. С целью определения состояния тестикулярной вены выполняли флеботестикулографию путем введения 10 мл неионного контрастного вещества омнипак 350 мг со скоростью 4–5 мл/с. Для суперселективной катетеризации v. testicularis sinistra использовали катетер того же типа. После введения в почечную вену катетер моделировали металлическим проводником для придания жесткости. После попадания кончика катетера в устье тестикулярной вены проводник с катетером продвигали вперед и устанавливали на уровне 4-го поясничного позвонка. Обычно вводили 10–15 мл контраста вручную или автоматическим инжектором со скоростью 4–5 мл/с, используя при этом пробу Вальсальвы. Серия снимков производится в течение 4–6 с (рис. 7, 8).

Рис. 7. Флебография компрессии левой почечной вены – снижение интенсивности контрастирования в зоне аорто-мезентериального пинцета

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

Рис. 8. Селективная левосторонняя флеботестикулография

33

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Использовались методы описательной статистики, частотный анализ. Результаты Всего было обследовано 110 пациентов в возрасте от 18 до 35 лет с изолированным левосторонним варикоцеле, средний возраст составил 22,7 ± 2,3 года. При физикальном исследовании всех 110 пациентов присутствовали различные степени выраженности варикоцеле, результаты представлены на рис. 9.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 9. Распределение пациентов по степени варикоцеле

34

Из всех 110 пациентов у 74 (67 %) варикоцеле выявлено впервые, у 36 (33 %) оно носило рецидивный характер. При этом у 4 пациентов с рецидивом варикоцеле в анамнезе 2 оперативных вмешательства. По данным проведенного ультразвукового сканирования сосудов мошонки с цветным доплеровским картированием с пробой Trombetta в модификации Е.Б. Мазо, пациенты были разделены по гемодинамическому типу рефлюкса по Coolsaet на 3 группы, данные представлены в табл. 1. Среди пациентов с рецидивным варикоцеле (n = 36) реносперматический тип рефлюкса выявлен у 29, илеосперматический рефлюкс у 3, смешанный тип рефлюкса у 4 пациентов. Таблица 1. Распределение пациентов по гемодинамическим типам рефлюкса Число больных Тип рефлюкса Абс. число

Относит. число, %

Реносперматический (тип I)

89

81

Илеосперматический (тип II)

12

11

Смешанный (тип III)

9

8

110

100

Всего

Пациенты с изолированным илеосперматическим варикоцеле были исключены из дальнейшего исследования в соответствии с критериями исключения. При этом 2 пациента с изолированным реносперматическим рефлюксом отказались от продолжения исследования по собственному желанию. В дальнейшем 96 пациентов были подвергнуты флеборенотестикулографии и флеботонометрии. По результатам исследования пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 37 (38,5 %) больных, у которых была выявлена регионарная почечная венная гипертензия, 2-ю группу – 59 (61,5 %) пациентов, имеющих левостороннее варикоцеле без флебогипертензии (давление в левой почечной вене менее 10 мм рт. ст., градиент давления между левой почечной и нижней полой веной менее 4 мм рт. ст.). У 37 пациентов с регионарной почечной гипертензией давление в левой почечной вене варьировало в пределах 11–30 мм рт. ст. и среднее давление составляло 17,4 ± 2,4 мм рт. ст. Среди 59 пациентов без признаков регионарной почечной гипертензии среднее давление составляло 6,2 ± 1,2 мм рт. ст. (от 4,5 до 10,5 мм рт. ст.). Отмечены статистически значимые различия в значениях венозного давления в левой почечной вене между этими двумя группами (р < 0,001). Данные распределения больных с варикоцеле, обусловленного почечной венной гипертензией по показателям давления в левой почечной вене представлены в табл. 2. Таблица 2. Распределение больных с варикоцеле с венной почечной гипертензией по показателям давления в левой почечной вене Уровень давления в левой почечной вене Число больных

Регионарная венная гипертензия, n = 37 11–15 мм рт. ст.

16–20 мм рт. ст.

21–30 мм рт. ст.

12 (32,5 %)

20 (54 %)

5 (13,5 %)

Средний градиент давления между левой почечной и нижней полой веной у пациентов с выявленной регионарной почечной венной гипертензией составил 10,4 ± 2,5 мм рт. ст., что находилось в диапазоне колебаний 5,9–17,2 мм рт. ст. и свидетельствовало о венозной гипертензии в левой почечной вене. По результатам выполненных исследований больные были распределены на 3 группы в зависимости от выраженности флебореногипертензии по показателям градиента давления между левой почечной и нижней полой веной: 1-я группа – флебореногипертензия с градиентом давления 5–9 мм рт. ст.; 2-я группа – флебореногипертензия с градиентом давления 10–14 мм рт. ст.; 3-я группа – флебореногипертензия с градиентом давления 15 мм рт. ст. и более.

3

При изучении градиентов давления между общей левой подвздошной артерией и нижней полой веной среди 1-й группы у 9 (24 %) пациентов отмечено повышение градиента свыше 3 мм рт. ст. (от 3,5 до 5,0 мм рт. ст.), в группе с нормотензией у всех обследуемых градиент не превышал 3 мм рт. ст. (от 1,5 до 3,0 мм рт. ст.). Следует отметить, что у 9 пациентов, у которых имелась флебогипертензия как в бассейне левой почечной вены, так и в бассейне общей левой подвздошной вены по данным флеботонометрии, ранее выявлен смешанный тип рефлюкса (реносперматический и илеосперматический). При этом при флебографии бассейна общей левой подвздошной вены нами не было выявлено флебографических признаков компрессии (дефекты контрастирования, сосудистые конфликты). По данным флеботестикулографии, из 96 больных с левосторонним варикоцеле у 3 (3 %) пациентов выявлена аномалия левой почечной вены – кольцевидная вена, из них у 2 пациентов имелась флебореногипертензия и они вошли в 1-ю группу, у 1 пациента признаков почечной венной гипертензии не выявлено и он соответственно вошел во 2-ю группу. У 6 (6,25 %) пациентов выполняли одновременно сочетанную артериографию верхней мезентериальной артерии и селективную флебографию левой почечной вены в прямой и боковой (3/4) проекции в ортостазе, при которой четко визуализировалась компрессия левой почечной вены верхней брыжеечной артерией (рис. 10, 11). При проведении комплексного УЗИ с цветным доплеровским картированием оценивалось состояние регионарной гемодинамики в бассейне левой почечной вены с измерением диаметра и величины кровотока в области ворот почки и на уровне аорто-мезентериального сегмента. Данное исследование было

Рис. 10. Кольцевидная вена в сочетании с варикоцеле, выявленная при флеборенотестикулографии

Рис. 11. Артериография с контрастированием верхней мезентериальной артерии и селективная флебография левой почечной вены в прямой и боковой (3/4) проекции

проведено у 93 пациентов, 3 больным с кольцевидной почечной веной исследование проводилось по другим критериям (табл. 3). Таблица 3. Доплерографические ультразвуковые параметры левой почечной вены у пациентов с флебогипертензией и нормотензией Параметры

Группа с венной почечной гипертензией, n = 35

Группа без венной почечной гипертензии, n = 58

p

Диаметр, мм Ворота почки

7,5 ± 1,13

6,03 ± 0,87

< 0,001

Аорто-мезентериальный сегмент

1,8 ± 0,5

2,4 ± 0,43

< 0,001

Скорость кровотока, см/с Ворота почки

20,34 ± 3,45

28,34 ± 4,42

< 0,001

Аорто-мезентериальный сегмент

110,56 ± 23,45

65,84 ± 18,45

< 0,001

Анализируя полученные данные, нами выявлены статистически значимые различия в диаметре и скорости кровотока в области аорто-мезентериального пинцета, а также в диаметре и скорости почечной вены в области ворот между группами. В группе с почечной венной гипертензией отмечено уменьшение диаметра почечной вены в области аорто-мезентериального пинцета и увеличение в ней скорости кровотока, а также престенотическое расширение левой почечной вены и уменьшение скорости кровотока в этой области. Все эти данные свидетельствует о том, что варикоцеле в этой группе связано с флебогипертензией, обусловленной аорто-мезентериальной компрессией. Напротив, во 2-й группе отсутствие флебогипертензии свидетельствуют о возможной дисплазии соединительной ткани, являющейся причиной несостоятельности клапанного аппарата.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

35

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

В дальнейшем пациентам 2-й группы (варикоцеле без флебогипертензии) выполнены различные варианты окклюзирующих операций (субингвинальная перевязка, операция Иваниссевича). Двадцати восьми пациентам 1-й группы (варикоцеле, обусловленное флебогипертензией) с изолированным реносперматическим рефлюксом выполнены шунтирующие операции (тестикуло-нижнеэпигастральные анастомозы, тестикуло-илеокальные венозные анастомозы). Сложность дальнейшей тактики лечения вызвали 9 пациентов со смешанным типом рефлюкса; поскольку у них имелась как флебореногипертензия, так и гипертензия в системе общей подвздошной вены, то формирование венозных анастомозов патогенетически не обосновано и данная группа пациентов находилась под динамическим наблюдением.

36

Обсуждение В настоящее время на этапе диагностики и патогенеза варикоцеле несомненным является факт существования «гемодинамического полиморфизма» при данной патологии, что подтверждает нерешенность многих вопросов о хирургической тактике ведения таких пациентов и индивидуальном подходе при выборе способа хирургического лечения. Для уточнения роли гемодинамических расстройств, выяснения патогенетических механизмов необходима их объективная диагностика с применением высокоинформативных методов обследования (ультразвуковое сканирование тестикулярной вены с доплерографией и использованием пробы Trombetta, флеботестикулография, флеботонометрия, ультразвуковое сканирование с доплерографией области ренотестикулярного бассейна). Уже при выполнении ультразвукового сканирования тестикулярной вены с доплерографией и использованием пробы Trombetta нами были выявлены пациенты с илеосперматическим рефлюксом – 12 (11 %) и смешанным типом – 9 (8 %), что еще раз подчеркивает гемодинамическое разнообразие причин варикоцеле. Проведенное нами исследование подтверждает необходимость и важность выполнения флебографии и флеботонометрии для выявления почечной венной гипертензии, несмотря на инвазивность методики. Выбранная нами методика ретроградного контрастирования вен предусматривает введение контраста по ходу патологического кровотока, что обеспечивает наиболее качественную визуализацию исследуемых сосудов. Использование флеботонометрии позволяет не только установить этиологические причины варикоцеле, но и является необходимой процедурой для решения вопроса о выборе методики выполнения операций по формированию венозных сосудистых анастомозов и прогнозировать их эффективность. В работе нами показана роль флебогипертензии в развитии левостороннего варикоцеле. Из 96 пациентов, которым

выполнена флебография и флеботонометрия, у 37 (38,5 %) выявлена почечная венная гипертензия, при этом у 35 из них она была обусловлена аорто-мезентериальным пинцетом, а в 2 случаях аномалией развития – кольцевидной почечной веной. Полученные нами данные сопоставимы с результатами других авторов [28, 29]. На основании проведенного нами исследования мы считаем, что все пациенты с левосторонним варикоцеле должны быть обследованы по специально разработанному алгоритму, включающему: УЗИ в В-режиме почек, органов мошонки, УЗИ в режиме цветного доплеровского картирования сосудов мошонки с использованием пробы Trombetta в модификации Е.Б. Мазо, УЗИ в В-режиме и в сочетании с цветным доплеровским картированием сосудов области бассейна левой почечной вены и артерии и области аорто-мезентериального пинцета. Данные исследования малоинвазивны, легко воспроизводимы и могут проводиться во многих лечебно-профилактических учреждениях на амбулаторном этапе обследования. После получения данных об анатомо-функциональном и гемодинамическом состоянии сосудов ренокавального бассейна по результатам ультразвуковых методов диагностики решается вопрос о необходимости выполнения ангиографических методов обследования. При наличии признаков регионарной почечной венной гипертензии обязательными методами диагностики являются флебография и флеботонометрия. Несмотря на инвазивность данного исследования до настоящего времени оно является «золотым стандартом» в определении регионарной флебогипертензии и позволяет четко оценить ангиоархитектонику бассейна левой почечной вены. Также мы полагаем, что флебографию и флеботонометрию необходимо обязательно проводить у пациентов с рецидивным варикоцеле с целью определения причин и дальнейшей тактики лечения. К сожалению, несмотря на совершенствование ультразвуковых и лучевых методов диагностики почечной венной гипертензии и варикоцеле, в настоящее время не представляется возможным отказаться от инвазивных ангиографических методов обследования ввиду их более высокой информативности. Использование комплексного обследования пациентов с левосторонним варикоцеле позволяет составить целостное представление об основных этиологических механизмах заболевания и выбрать соответствующий вид оперативного вмешательства. Выводы Выявление флебореногипертензии у пациентов с варикоцеле является основополагающим фактором в выборе метода оперативного лечения варикоцеле и служит основанием для выполнения шунтирующих операций.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

При отсутствии почечной венной гипертензии у пациентов с варикоцеле методом выбора являются окклюзирующие операции, однако данная группа больных нуждается в дообследовании с целью выявления факторов дисплазии соединительной ткани. Наиболее информативным из них является определение уровня распада коллагена: оксипролина и гликозоаминогликанов в суточной моче, лизина, пролина и оксипролина в сыворотке крови. Также не снимается вопрос о возможности заподозрить дисплазию соединительной ткани по фено-

типическим маркерам. Здесь весьма актуальными являются изменения, связанные с астеническим телосложением, килевидная и воронкообразная форма грудной клетки, остеохондроз, плоскостопие, а также изменения желудочно-кишечного тракта, такие как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и т. д. [30]. Вопрос о тактике лечения варикоцеле в сочетании с регионарной почечной венной гипертензией и гипертензией в области левой общей подвздошной вены остается в настоящее время открытым и требует дальнейшего изучения.

12. Tanagho E.A., Smith D.R., McAninch J.W. Smith’s General Urology. New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2008.

13. Gibo M., Onitsuka H. Retroaortic left renal vein with renal hypertention causing hematuria. Clin Imaging 1998;22(6):422–4.

14. Hohenfellner M., Steinbach F., SchultzLampel D. et al. The nutcracker syndrome: new aspects of patophysiology, diagnosis and treatment. J Urol 1991;146:685–8.

15. Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены. М., 1984. С. 144.

16. Лопаткин Н.А., Морозов А.К., Житникова Л.Н. Стеноз почечной вены (этиология, симптоматика, принципы диагностики). Урол и нефрол 1978;6:3–8.

17. Braedel H.U., Steffens J., Ziegler M. et al. A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J Urol 1994;151:62–6.

18. Спиридонов А.А., Страхов С.Н., Прядко С.И. Хирургическая коррекция регионарной венозной почечной гипертензии (пластика левой почечной вены и тестикуло-илеокальные анастомозы). Ангиол и сосуд хир 1996;3:11–25.

19. Chen Y.M., Wang I.K., Ng K.K., Huang C.C. Nutcracker syndrome: an overlooked cause of hematuria. Chang Gung Med J 2002;25:700–5.

20. Страхов С.Н., Бурков И.В. Почечная флебогипертензия и межвенозные анастомозы при варикоцеле. Ангиол и сосуд хир 2008;1:85–91.

21. Wang L., Yi L., Yang L. Diagnosis and surgical treatment of nutcracker syndrome: a single-center experience. Urology 2009;73:871–6.

22. Mohamadi A., Ghasemi-Rad M., Mladkova N. et al. Varicocele and nutcracker

syndrome sonographic findings. J Ultrasound Med 2010;29:1153–60.

23. Coolsaet B.L. The varicocele syndrome: venography determining the optimal level for surgical management. J Urol 1980;124(6):833–9.

24. May R., Thurner J. The cause of the predominately sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology 1957;8:419–27.

25. Цуканов А.Ю. Биохимические показатели обмена соединительной ткани при варикоцеле, варикозе вен нижних конечностей и промежности. Мат. VI конференции Ассоциации флебологов России. М., 2006. С. 3–4.

26. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Варикозная болезнь нижних конечностей как следствие дисплазии соединительной ткани. Ангиол и сосуд хир 2004;10(2):84–9.

27. Нечаева Г.И., Яковлев В.М., Конев В.П. и др. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение. Леч врач 2008;2:22–5.

28. Страхов С.Н., Спиридонов А.А., Продеус П.П. и др. Изменения почечных, яичковых вен при левостороннем варикоцеле и выбор метода операции у детей и подростков. Урол и нефрол 1998;4:13–8.

29. Степанов В.Н., Кадыров З.А., Денискова М.В., Чернов М.В. Современные методы диагностики и лечения варикоцеле. М., 1998. С. 17.

30. Поляев Ю.А., Гераськин А.В., Гарбузов Р.В. Гемодинамические нарушения в тестикулярном бассейне у детей. М.: изд-во «Династия», 2011. С. 119.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Pryor J.L., Howards S.S. Varicocele. Urol Clin North Am1987;14:499–513.

2. Clarke B.G. Incidence of varicocele in normal men and among men of different ages. JAMA 1966;198:1121–2.

3. Greenberg S.H., Lipshultz L.I., Wein A.J. Experience with 425 subfertile male patients.

J Urol 1978;119:507–10.

4. Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д. Состояние репродуктивной функции у мужчин с варикоцеле. Сов мед 1989;5:111–3.

5. Пугачев А.Г., Евдокимов В.В., Ерасова В.И. Варикоцеле у детей и подростков. Урол и нефрол 1995;2:34–6.

6. Евдокимов В.В., Пугачев А.Г., Захариков С.В. и др. Социальная значимость варикоцеле. Андрол и генит хир 2001;2:59–63.

7. Корнилов В.Г., Перепанова Т.С. Мужское бесплодие при варикоцеле. Мат. III Всесоюзного съезда урологов. Минск, 1984. С. 319–320.

8. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril 1992;57:1289–93.

9. Gorelick J. I., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993;59:613–6.

10. Коган М.И., Афоко А., Тампуори Д. и др. Варикоцеле: противоречивая проблема. Урол и нефрол 2009;6:67–71.

11. Боголюбов С.В., Витязева И.И., Брагина Е.Е., Косорукова И.С. Варикоцеле как мужской фактор бесплодия в клинике ВРТ. Тезисы докладов XXI Международной конференции РАРЧ. М., 2011. С. 113.

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

37

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Влияние регуляторных пептидов на параметры эякулята человека В.В. Евдокимов1, В.Б. Туровецкий2, А.А. Каменский2, Л.А. Андреева3, Н.Ф. Мясоедов3 1

2

ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва; биологический факультет ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова»; 3 ФГБУН «Институт молекулярной генетики» РАН, Москва Контакты: Валерий Васильевич Евдокимов vvevdok@mail.ru

В работе представлены результаты воздействия некоторых биологически активных синтезированных веществ: антиоксидантов и регуляторных олигопептидов. Применение семакса в качестве стимулирующего агента в эксперименте показало положительный эффект, который выразился в повышении общей подвижности сперматозоидов и более значительно в активноподвижной популяции. Селанк обладает также стимулирующим действием на подвижность сперматозоидов, повышая общую подвижность на 18 %, а активную – на 39 %. Значительным положительным эффектом обладают регуляторные пептиды. Использованные в одной концентрации все 3 пептида показали аналогичные результаты, повышая общую подвижность в 1-й час инкубации на 21–36 %, к 3-му часу – на 25–42 %. Активная подвижность повышалась на 39–79 % и на 63–88 % соответственно. Мексидол показал заметные изменения подвижности сперматозоидов как в эксперименте, так и в группе больных с патоспермией. Таким образом, использование биологически активных пептидов в эксперименте может служить основанием для их внедрения в клиническую практику андрологов и репродуктологов. Ключевые слова: сперматозоиды, подвижность, пептиды

Effect of regulatory peptides on the parametres of human ejaculate V.V. Evdokimov1, V.B. Turovetskiy2, A.A. Kamenskiy2, L.A. Andreeva3, N.F. Myasoedov3 1 Research Institute of Urology, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2 Department of Biology, M.V. Lomonosov Moscow State University; 3 Institute of Molecular Genetics, Russian Academy of Sciences, Moscow

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

The results of the impact of some biologically active synthetic substances, antioxidants, and regulatory oligopeptides. Application Semax as stimulating agent in the experiment showed a positive effect, which is expressed in increasing overall sperm motility and much more in actively movind population. Selank also has a stimulating effect on sperm motility, improving the overall mobility by 18 %, and active – 39 %.

Have a significant positive effect of regulatory peptides. Used in a concentration of all three peptides showed similar results, improving the overall mobility in the first hour of incubation at 21–36 % for the 3rd hour – 25–42 %. Active mobility increased by 39–79 % and 63– 88 %, respectively. Meksidol showed noticeable changes in sperm motility in the experiment, and in patients with patospermia.

Thus, the use of biologically active peptides in an experiment can serve as a basis for their introduction into clinical practice andrology and reproduction.

38

Key words: sperm, motility, peptides

Введение Современная демографическая ситуация в нашей стране характеризуется резким падением рождаемости, и эта тенденция, по оценкам демографов, сохранится еще на протяжении многих лет. В настоящее время установлено, что ведущей причиной бесплодного брака является мужской фактор. По данным ВОЗ, частота бесплодного брака в разных странах мира составляет от 10 до 20 % общего числа супружеских пар. В Российской Федерации более 4 млн мужчин страдают бесплодием различной формы. Многочисленные исследования в разных странах мира показали, что на

протяжении последних десятилетий уровень мужской фертильности, т. е. способности к деторождению, значительно снизился [1–4]. Отмечается существенное падение подвижности сперматозоидов с одновременным увеличением патологических форм половых клеток – астенотератозооспермия, это основные показатели уровня фертильности спермы. Причины такого состояния мужской репродуктивной функции разнообразны и вызываются различными внешними и внутренними факторами [5–7]. Основными внешними факторами являются экологические: электромагнитные излучения мобильных

3

телефонов, компьютеров, ноутбуков, бытовых приборов; радиация различных источников – рентгеновская аппаратура, изотопы, применяемые в медицине и в промышленности, а также загрязнение воздуха, воды, почвы. К этим факторам также можно отнести и профессиональные вредности: производство органических веществ, тяжелых металлов, красителей и т. д. Все эти воздействия могут влиять одновременно, суммируя и усиливая влияние каждого из них, повышая тем самым риск для здоровья человека. Многочисленными исследованиями установлено, что под воздействием даже незначительных физических или химических факторов во многих органах и структурах организма человека происходят глубокие изменения, и это явление называется «биологическим усилением». Известно, например, что даже излучение мобильного телефона с малой мощностью рассматривается как потенциально повреждающий фактор для человека. Установлено также, что чем выше частота волн излучения, тем большей проникающей способностью обладают эти волны. Широкое распространение мобильных телефонов и компьютеров влечет за собой негативные последствия. Аналогичные результаты получены и при воздействии на половые клетки электромагнитного излучения компьютера или ноутбука. Причинами мужского бесплодия, помимо упомянутых внешних факторов, могут быть факторы образа жизни: стресс, питание, курение, алкоголь, наркотики; различные инфекционные болезни, включая инфекции, передаваемые половым путем. Инфекционные заболевания поражают половые органы, включая яички и придатки яичек. Таким образом, нарушения фертильности оцениваются как многофакторное состояние и тем самым обусловливают трудности диагностики и лечения мужского бесплодия. В связи с перечисленными причинами, регулирующими репродуктивную функцию мужчин, проблема мужской фертильности представляет медицинскую и социальную значимость. Исследование механизмов регуляции репродуктивной системы также представляет актуальную проблему андрологии и репродукции человека. В настоящее время в данной области достигнуты определенные успехи. Так, известны этапы развития сперматогенного эпителия от гоноцитов до сперматозоидов, установлены основные механизмы регуляции сперматогенеза – гормональные, иммунные, геномные и др. Однако еще не решенным остается вопрос о возможности регуляторного воздействия на фертильные параметры эякулята человека, особенно в связи с высоким уровнем идиопатической формы мужского бесплодия. Все эти обстоятельства определяют актуальность наших исследований, направленных на сохранение физиологического уровня фертильности эякулята. Целью работы было изучение влияния различных регуляторных пептидов на основные параметры фертильности эякулята.

Материалы и методы В наших исследованиях были использованы следующие антиоксиданты: мексидол, семакс, селанк и регуляторные олигопептиды. В серии опытов в образцы эякулята добавляли препараты в разной концентрации. Наблюдали изменение подвижности сперматозоидов через 1, 3 и 24 ч инкубации при комнатной температуре. Целостность мембраны сперматозоида определялась по способности 1 % водного раствора эозина проникать внутрь клетки и окрашивать ее в красный цвет. Анализ эякулята проводили на световом микроскопе с увеличением ×400 в соответствии с рекомендациями ВОЗ 4-го издания [4]. Результаты и обсуждение Мексидол, действующим веществом которого является этилметилгидроксипиридина сукцинат, относится к группе антиоксидантов. К основным свойствам препарата относят ноотропное, антиоксидантное, мембраностабилизирующее и адаптогенное действие. Мексидол на клеточном уровне тормозит перекисное окисление липидов, повышает активность антиоксидантной системы, активирует энергосинтезирующие функции митохондрий, улучшает энергетический обмен в клетке, активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот, ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации глюкозы, синтезу и внутриклеточному накоплению аденозинтрифосфата, восстанавливает структуру и функции мембран. Все перечисленные свойства мексидола позволяют улучшать метаболизм и реологические свойства крови, функционирование иммунной системы, подавлять агрегацию тромбоцитов [8, 9]. Химические и биологические характеристики мексидола позволяют нам рассчитывать на благоприятное влияние на характеристики эякулята (табл. 1). Таблица 1. Влияние мексидола на общую подвижность сперматозоидов человека, % Серии экспериментов

Время инкубации, ч исход

1

3

24

Контроль (в отсутствие мексидола), n=7

42,3 ± 1,3

40,1 ± 1,8

40,1 ± 2,3

14,3 ± 4,0

Опыт в присутствии мексидола (50 мкг/мл), n=9

42,3 ± 2,4

46,3 ± 4,4

44,1 ± 4,2

12,1 ± 4,6

51,2 ± 2,4* 49,4 ± 3,0*

15,4 ± 9,8

Опыт в присутствии мексидо42,5 ± 1,2 ла (500 мкг/мл), n=9

* – различия средних арифметических значений параметров в соответствующих группах экспериментов (опыт и контроль) достоверны при р < 0,05 (95 %).

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

39

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

В табл. 1 представлены экспериментальные результаты влияния мексидола на общую подвижность сперматозоидов. Внесение мексидола в концентрации 50 мкг/мл эякулята не привело к изменению подвижности сперматозоидов в течение 3-часовой инкубации, а через 24 ч в контрольных и опытных образцах эякулята подвижность сперматозоидов оставалась на прежнем уровне. Мексидол в концентрации 500 мкг/мл приводил к существенному повышению кинетики сперматозоидов уже к первому часу инкубации, и этот уровень сохранялся на протяжении 3-часового наблюдения. Через 24 ч подвижность сперматозоидов в опытных образцах не отличалась от контрольного уровня. Кроме этого мы изучали влияние мексидола в присутствии перекиси водорода на целостность цитоплазматической мембраны сперматозоидов. Перекись водорода относится к активным формам кислорода и при повышенном содержании в клетке вызывает оксидативный стресс (табл. 2). Данные, представленные в табл. 2, демонстрируют защитное влияние мексидола на целостность мембраны сперматозоидов в условиях активации перекисного окисления липидов. В контроле (нативный образец эякулята) на протяжении 24 ч число живых сперматозоидов существенно не изменялось. Перекись водорода, внесенная в эякулят, уже к 3-му часу наблюдения значительно увеличивает число мертвых клеток, а через 24 ч – на 30 %. Добавление мексидола в концентрации 500 мкг/мл в присутствии перекиси водорода позволяет поддерживать число неповрежденных сперматозоидов Таблица 2. Влияние перекиси водорода и мексидола на целостность плазматической мембраны сперматозоидов человека in vitro (%)

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Серии экспериментов

40

Время инкубации, ч 0,5

1

3

24

Контроль, n =10

91,6 ± 3,5

91,8 ± 2,5

94,6 ± 3,8

87,6 ± 1,5

Влияние Н2О2 (47 ммоль), n =10

94,6 ± 0,6

89,3 ± 4,1

70,3 ± 6,6* 66,8 ± 6,5*

Влияние Н2О2 (47 ммоль) и мексидола (500 мкг/мл), n=7

97,0 ± 1,7

96,0 ± 2,0* 93,0 ± 2,6** 64,3 ± 2,7*

Влияние Н2О2 (97 ммоль), n = 10

93,5 ± 3,5

82,7 ± 2,7* 71,9 ± 3,5* 57,0 ± 5,5*

Влияние Н2О2 (97 ммоль) и мексидола (500 мкг/мл), n=7

91,6 ± 5,6

88,6 ± 5,7 84,0 ± 6,0** 69,6 ± 5,8**

* – различия средних арифметических значений параметров в соответствующих группах экспериментов (в отсутствие и в присутствии Н2О2) достоверны при р < 0,05 (95 %); ** – различия средних арифметических значений параметров в соответствующих группах экспериментов (в отсутствие и в присутствии мексидола) достоверны при р < 0,01 (99 %).

на протяжении 3-часового наблюдения. Тем не менее, через 24 ч инкубации в опытных образцах количество мертвых клеток было соразмерно числу поврежденных клеток в образцах с перекисью водорода. Учитывая положительный эффект влияния мексидола на подвижность сперматозоидов и сохранность мембраны клеток in vitro, мы использовали данный препарат в группе пациентов с выраженной астенотератозооспермией. Пациенты принимали мексидол пер орально в суточной дозе 100 мг, разделенной на 2 приема. Курс медикаментозной терапии составлял 1 мес. Таблица 3. Влияние мексидола на фертильность эякулята (n =10) До лечения

После лечения

%

Объем, мл

4,6

4,0

87

Концентрация сперматозоидов, млн/мл

75,6

67,3

89

Живые сперматозоиды, %

63,6

71,3

112

Активноподвижные сперматозоиды, %

13,0

25,6

197

Общая подвижность сперматозоидов, %

32,0

48,0

150

Нормальные формы сперматозоидов, %

36,0

47,3

131

Показатель

Результаты исследования представлены в табл. 3. Как свидетельствуют полученные данные, после терапии произошло существенное повышение общей подвижности сперматозоидов на 50 % и более высокий подъем активной подвижности – почти в 2 раза, что достигает физиологической границы подвижности. Можно также выделить заметное увеличение числа нормальных форм сперматозоидов на 31 % и некоторое повышение числа живых клеток на 12 %. Полученные результаты, базирующиеся на экспериментальных данных, показали значительные изменения основных параметров фертильности эякулята после курса применения мексидола в виде монотерапии. Более выраженный эффект воздействия препарата отмечен в 1,5–2-кратном повышении подвижности сперматозоидов. Таким образом, мексидол оказывает положительный эффект в отношении фертильных характеристик эякулята, что позволяет рекомендовать его даже в качестве монотерапии при астенотератозооспермии. Семакc – синтетический гептапептид, созданный на основе адренокортикотропного гормона (H-MetGlu-His-Phe-Pro-Gly-Pro-OH), в основном применяется в области неврологии. В экспериментах на культуре ткани продемонстрировано мощное трофотропное действие препарата на нейроны холинергической группы

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

как в полной среде, так и в неблагоприятных условиях, обусловленных депривацией глюкозы и кислорода. Препарат оказывает выраженное антиоксидантное, ангиопротекторное и нейротрофическое действие [10–12]. Улучшение трофического обеспечения и снижение реакций оксидантного стресса оказались решающими в выборе семакса для использования его при подготовке эксперимента с эякулятом. Исследование эякулята проводилось по следующей схеме. Образцы эякулята были разделены на 2 группы. В 1-й группе исследовалась сперма от пациентов с патоспермией с добавлением семакса, ко 2-й группе мы отнесли эякулят без добавления семакса. После разжижения полученного эякулята (время разжижения составляло от 20 до 30 мин) выполнялось его исследование согласно нормативам рекомендаций ВОЗ по основным показателям. На втором этапе полученные образцы 1-й группы смешивались с 0,05 мл 0,1 % водного раствора семакса (1 мкг/мл). В обеих группах образцов эякулята исходная подвижность находилась на одном уровне и характеризовалась как астенозооспермия. Контроль подвижности сперматозоидов осуществлялся через 1, 3 и 24 ч соответственно для каждой из групп. Результаты приведены в табл. 4.

Из табл. 4 видно, что в малой концентрации семакс не вызывает существенного подъема общей подвижности сперматозоидов через 1 и 3 ч, отмечалось лишь незначительное повышение по сравнению с исходными данными. В контрольной группе была отмечена такая же реакция. По истечении суток в группе образцов эякулята, на которую воздействовали семаксом, отмечено резкое снижение подвижности сперматозоидов – в 2 раза от исходного, в контрольной группе образцов эякулята наблюдали менее заметное снижение. В другой серии опытов были использованы кратные концентрации семакса, данные представлены в табл. 5. Результаты изменений общей подвижности сперматозоидов в образцах с добавлением семакса показывают, что уже через 1 ч инкубации отмечается повышение подвижности, которая нарастает к 3-му часу на 30 % при максимальной концентрации вещества. В контрольных образцах эякулята подвижность существенно не изменялась. Активная подвижность сперматозоидов выделяется более значительными сдвигами, зависящими от концентрации вещества. В контрольных образцах этот параметр имел менее значимый подъем. Таким образом, синтетический гептапептид семакс оказывает активирующее влияние на подвижность сперматозоидов, особенно на активную фракцию в первые часы воздействия. Этот препарат может быть рекомендован для использования в качестве вещества, улучшающего фертильность эякулята, в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), учитывая отсутствие у препарата эмбриотоксичности и мутагенных свойств. В другой серии опытов был использован синтезированный препарат селанк. Результаты влияния селан-

Таблица 4. Сравнение изменения общей подвижности сперматозоидов (%) при воздействии семакса Семакс Контроль Исходно

34,7 ± 3,1

33,2 ± 2,1

1ч

36,1 ± 3,6

32,1 ± 3,6

3ч

36,7 ± 6,4

24 ч

15,5 ± 6,3

22,7 ± 2,2

Таблица 5. Влияние семакса (мкг/мл) на подвижность сперматозоидов человека (%) 100

1000

Контроль 1 ч

10

100

1000 3 ч

Контроль 3 ч

17

10

12

8

16

10

12

8

16

Активная подвижность

12,5

19,4

23,3

20,7

16,8

16,3

24,0

23,2

19,6

%

100

155

186

166

135

130

192

186

157

Общая подвижность

39,1

46,2

48,6

47,7

42,7

39,7

49,8

51,0

42,1

%

100

118

124

122

109

101

127

130

107

Таблица 6. Влияние селанка (мкг/мл) на подвижность сперматозоидов (%), n = 6 Исход

10 – 1 ч

1000 – 1 ч

10 – 3 ч

1000 – 3 ч

Контроль 3 ч

Активная подвижность

16,6

20,4

21,6

17,2

23,8

15,6

%

100

123

130

104

143

93

Общая подвижность

42,3

44,7

49,3

40,7

49,4

40,8

%

100

106

116

96

116

96

с т а т ь и

n

10

О р и г и н а л ь н ы е

Исход

41

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Таблица 7. Влияние олигопептидов на подвижность сперматозоидов человека (%) Исход

30 мин

1ч

3ч

Контроль 3 ч

Активная подвижность

13,1

20,2

23,5

24,7

16,5

%

100

154

179

188

126

Общая подвижность

36,7

44,4

50,1

52,2

41,8

%

100

121

136

142

113

Активная подвижность

12,1

–

20,3

18,6

12,2

%

100

–

168

163

107

Общая подвижность

36,8

–

44,8

45,2

34,8

%

100

–

121

125

96

–

20,6

24,8

17,8

(pro-gly-pro) 1000 мкг/мл (n = 7)

(arg-pro-gly-pro) 1000 мкг/мл (n = 6)

(ацетат-pro-gly-pro-lec) 1000 мкг/мл (n = 6)

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Активная подвижность

42

14,8

%

100

–

139

167

120

Общая подвижность

37,1

–

45,6

50,9

42,6

%

100

–

123

137

115

ка на подвижность сперматозоидов приведены в табл. 6. Подвижность сперматозоидов повышается через 30 мин, в течение 1-го часа она увеличивается и к 3-му часу значительно превышает исходный уровень и уровень контроля. При этом заметные сдвиги подвижности отмечены в образцах эякулята с высокой концентрацией селанка и более существенно реагирует активноподвижная фракция сперматозоидов. В табл. 7 показаны изменения подвижности сперматозоидов в присутствии олигопептидов. Эти вещества синтезированы в последние годы, и их применение ограничено экспериментальными исследованиями. Использованные вещества получены в отделе химии физиологически активных веществ Института молекулярной генетики РАН, которым руководит акад. РАН Н.Ф. Мясоедов. В данной статье приведены результаты использования только одной концентрации препаратов, исходя из результатов с использованием семакса и селанка. Подъем подвижности сперматозоидов начинается в первые 30 мин после внесения вещества в образец эякулята, достигая максимума к 3 ч наблюдения во всех 3 примерах. Эти данные свидетельствуют, вероятно, о быстром проникновении препаратов в клетку и воздействии их на энергетический аппарат клетки. Полученные результаты позволяют говорить о возможности применения этих веществ в клинической

практике при подготовке эякулята к использованию в программах ВРТ при исходно сниженной фертильности, в частности при астенозооспермии. Заключение Таким образом, полученные данные показали, что изученные нами регуляторные пептиды и антиоксиданты обладают способностью повышать in vitro подвижность сперматозоидов человека. При этом выраженность эффекта зависела от вида пептида, его концентрации, времени инкубации. Полученные результаты позволяют надеяться на то, что дальнейшие исследования дадут возможность подобрать пептиды, максимально эффективные в повышении подвижности сперматозоидов как в эксперименте, так и при общем воздействии на организм человека. Выводы 1. Эффективность стимулирующего действия на сперматозоиды зависит от вида пептида.

2. Выраженность действия семакса и селанка связана с концентрацией вещества.

3. Мексидол оказывает положительное воздействие на сперматозоиды и в эксперименте, и в условиях клиники.

4. Регуляторные пептиды обладают стимулирующим действием на сперматозоиды, которое зависит от концентрации вещества.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Л И Т Е Р А Т У Р А тов при кардиохирургических операциях в условии гипертермической перфузии. Клин лаб диагност 2005;9:67–8.

10. Евдокимов В.В., Харламова Л.А., Пирутин С.К., Туровецкий В.Б. Влияние перекиси водорода и этилметилгидропиридина сукцината на сперматозоиды человека. Андрол и генит хир 2010;1:35–7.

11. Гусев В.И., Скворцова В.И., Мясоедов Н.Ф. и др. Эффективность семакса в остром периоде полушарного ишемического инсульта. Журн неврол и психиатр 1997;6:26–34.

12. Пирутин С.К., Туровецкий В.Б., Одгаева А.В., Каменский А.А. Влияние пептида семакса на индуцированное УФизлучением повреждение плазматических мембран перитонеальных макрофагов мышей. Вестн МГУ 2007;3:51–4.

с т а т ь и

improving semen parameters in unfertile men. J Urol 2009;181:741–51.

6. Enomoto A., Wempe M.F., Tsuchida H. et al. Molecular identification of a novel carnitine transporter specific to human testis. Insights into the mechanism of carnitine recognition. J Biol Chem 2002;277:36262–71.

7. Eskenazi B., Kidd S.A., Marks A.R. et al.

Antioxidant intake is associated with semen quality in healthy men. Human Reprod 2005;20(4):1006–12.

8. Девяткина Т.А., Луценко Р.В. Влияние мексидола и его структурных компонентов на содержание углеводов и перекисное окисление липидов при остром стрессе. Вопр мед химии 1999;45(3):246–8.

9. Короткина Р.Н., Руднова В.Г., Коростылев А.Н. и др. Защитное действие Мексидола на мембраны тромбоци-

О р и г и н а л ь н ы е

1. Foresta С., Flohe L., Garolla A. et al.

Male fertility is linked to the selenprotein phospholipid hydroperoxide glutathione peroxidase. Biol Reprod 2002;67:967–71.

2. Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Попова А.Ю. Особенности диагностики и лечения бесплодия у мужчин с ожирением. Фарматека 2010;9:18–23.

3. Евдокимов В.В., Ерохин А.С., Туровецкий В.Б., Айбятов Д.Т. Исследование эффекта антиоксидантов на подвижность сперматозоидов и при криоконсервации спермы. Андрол и генит хир 2009;1:23–8.

4. Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью. 4-е изд. М.: МедПресс, 2001. С. 143.

5. Safarinejad M.R., Safarinejad S. Efficacy of selenium and N-acetyl-cystein for

43

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Коррекция ретроградной эякуляции у больных сахарным диабетом 1-го типа Д.Г. Курбатов, Г.Р. Галстян, Р.В. Роживанов, А.Е. Лепетухин, С.А. Дубский, Я.Г. Шварц ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва Контакты: Дмитрий Геннадьевич Курбатов kurbatov.d@mail.ru В статье описывается новая технология коррекции ретроградной эякуляции у больных сахарным диабетом 1-го типа (СД-1). В настоящий момент пролечено 12 больных СД-1 с ретроградной эякуляцией как проявлением урогенитальной формы автономной диабетической нейропатии. Положительный эффект от операции достигнут у 11 пациентов из 12 пролеченных. Зарегистрировано 2 случая физиологического наступления беременности. Ключевые слова: ретроградная эякуляция, автономная нейропатия, анэякуляция, экскреторное бесплодие

Сorrection of retrograde ejaculation in patients with type 1 diabetes mellitus D.G. Kurbatov, G.R. Galstyan, R.V. Rozhivanov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy, Y.G. Shwarts Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow This article describes a new technique of correction of the retrograde ejaculation in patients with type 1 diabetes mellitus. Currently, treated 12 patients with type 1 diabetes mellitus and retrograde ejaculation as a manifestation of urogenital form of autonomic diabetic neuropathy.

The positive effect of the operation was achieved in 11 of 12 treated patients. Registered 2 cases of physiological pregnancy.

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Key words: retrograde ejaculation, autonomic neuropathy, anejaculation, excretory infertility

44

Ретроградная эякуляция (РЭ) представляет собой нарушение процесса семяизвержения, при котором эмиссия спермы происходит в ретроградном направлении, в результате чего она попадает в мочевой пузырь [1–3]. Среди причин РЭ наиболее значимыми являются нейрогенные (автономная диабетическая нейропатия, травмы спинного мозга, рассеянный склероз), недостаточность шейки мочевого пузыря после операции трансуретральной резекции предстательной железы. Кроме того, РЭ может являться побочным эффектом при приеме лекарственных препаратов, относящихся к α1адреноблокаторам (тамсулозин), нейролептикам (галоперидол), противотуберкулезным средствам (изониазид). РЭ вследствие диабетической нейропатии встречается в 15–18 % случаев и преимущественно у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД-1) [4]. Существуют 2 формы РЭ: полная, или абсолютная (отсутствие эякулята), и частичная, или парциальная (снижение объема эякулята). Абсолютным диагностическим критерием РЭ является обнаружение сперматозоидов в анализе посторгазменной мочи при световой микроскопии. Также имеются дополнительные косвенные признаки – зияние шейки мочевого пузыря, которое определяется при ультразвуковом исследовании (УЗИ) (рис. 1).

Актуальность РЭ заключается в том, что у больных СД-1 данное состояние развивается, как правило, в молодом возрасте и помимо выраженных психологических проблем приводит к абсолютному экскреторному бесплодию. Для диагностики поражений вегетативной нервной системы используются различные электродиагностические и функциональные тесты [5], однако достоверных

Рис. 1. Ультразвуковое изображение шейки мочевого пузыря до операции

3

диагностических критериев поражения нервных волокон при диабетической РЭ не разработано. Существовавшие до настоящего времени консервативные и хирургические методы лечения РЭ малоэффективны, сопряжены с серьезными побочными эффектами, имеют ограничения у больных СД и зачастую представляют исторический интерес. Широко использующийся сегодня метод экстракции сперматозоидов из посторгазменной мочи с целью их последующего использования в программах вспомогательных репродуктивных технологий не лишен ряда недостатков, основным из которых является довольно низкое качество получаемых сперматозоидов. Пункция яичка или придатка яичка является травматичной процедурой, сопряжена с опасностью развития послеоперационных осложнений, особенно у пациентов с СД, и зачастую получением малопригодного материала для использования в программах экстракорпорального оплодотворения [6]. Учитывая серьезность проблемы развития РЭ у больных СД-1, а также отсутствие высокоэффективных и безопасных методов лечения, в отделении андрологии и урологии ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ разработан и внедрен в практику инновационный, малоинвазивный метод лечения РЭ, позволяющий восстановить антеградный (физиологический) пассаж эякулята. Материалы и методы исследования Сущность метода заключается в эндоскопическом введении объемообразующего материала (ЭВОМ) – коллагена – под слизистую оболочку задней уретры и шейки мочевого пузыря. Данный материал сертифицирован для применения в РФ и широко используется в эндоурологии. Целью введения является устранение атонии шейки мочевого пузыря во время семяизвержения, что обеспечивает восстановление естественного пассажа эякулята по мочеиспускательному каналу в фазе выброса. В настоящий момент пролечено 12 пациентов с СД-1 в возрасте 25,7 ± 6,1 года. У всех пациентов исходно была диагностирована абсолютная РЭ. У 11 мужчин собственных детей не было, у 1 имелся ребенок в возрасте 7 лет. Длительность течения СД-1 составила 19 ± 9,6 года. Всем пациентам проводилась коррекция уровня гликемии путем оптимизации инсулинотерапии. На момент оперативного вмешательства средний уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) в группе наблюдения составил 7,1 ± 1,3 %. Критерии включения пациентов в исследование: • мужчины с СД-1 старше 18 лет; • урогенитальная форма автономной диабетической нейропатии в виде РЭ; • невозможность получения эякулята при семяизвержении; • наличие сперматозоидов в посторгазменной моче;

• отсутствие андрогенного дефицита. Критерии исключения пациентов из исследования: • подозрение на серьезное органическое или психическое заболевание согласно анамнезу и/или клиническому обследованию, если оно является противопоказанием к проведению оперативного вмешательства; • обтурационные формы бесплодия; • урологические и/или инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения; • эректильная дисфункция. Всем больным проводилось предоперационное обследование в объеме: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, гормональное исследование крови, определение сперматозоидов в посторгазменной моче, УЗИ мочеполовых органов, урофлоуметрия, применялись опросники МИЭФ, AMS, Бека, Спилберга. Всем пациентам было выполнено ЭВОМ. В ходе оперативного вмешательства при ирригационной уретроцистоскопии визуализировали несмыкание краев шейки мочевого пузыря (рис. 2).

Рис. 2. Визуализация шейки мочевого пузыря при ирригационной уретроцистоскопии

Введение коллагена выполняли под слизистую оболочку задней уретры через специальную инъекционную иглу (длина 32 см, диаметр 0,8/1,6 мм, длина дистального конца 7 мм), последовательно в 3–5 точках на 14, 18 и 22 часах условного циферблата, на глубину 3–5 мм (рис. 3). При введении четко отмечали выбухание (выпячивание) слизистой противоположных краев уретры, что было условно обозначено как «эффект щечек» (рис. 4). Продолжительность операции в среднем составляла 16 ± 7 мин. Объем вводимого коллагена варьировал в пределах 9 ± 4 мл, в зависимости от исходного зияния шейки и до смыкания краев шейки мочевого пузыря.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

45

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Рис. 3. Введение коллагена под слизистую оболочку шейки мочевого пузыря с помощью эндоскопической иглы

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Рис. 4. Визуализация шейки мочевого пузыря после введения коллагена («эффект щечек»)

46

Осложнений в виде уретрита, острой задержки мочи, затруднений в уринации, кровотечения не было. При контрольных УЗИ мочевого пузыря отмечалось смыкание краев шейки мочевого пузыря (рис. 5). Контрольное исследование эякулята проводилось всем пациентам через 1 нед после операции. Результаты Восстановление физиологического пассажа эякулята достигнуто у 11 из 12 пациентов. Показатели спермограммы после оперативного вмешательства указаны в таблице. Длительность наблюдения у 10 пациентов составила 12 мес. Эффект операции сохранялся у 7 пациентов в течение 6 мес, у 2 – в течение 9 мес и у 1 пациента – 12 мес. У 1 пациента наблюдение продолжается. У партнерш 2 пациентов после оперативного лечения зарегистрировано 2 факта физиологического наступления беременности. В 1 случае беременность закончилась самопроизвольным прерыванием на сро-

Рис. 5. Ультразвуковое изображение шейки мочевого пузыря после операции

ке 8 нед, во 2-м случае – нормальными родами на 39-й неделе. Следует отметить, что физиологическое наступление беременности зарегистрировано у тех пациентов, у которых по данным спермограммы отмечалась наибольшая концентрация нормальных сперматозоидов. Всем пациентам проведено только хирургическое лечение, дополнительной медикаментозной терапии в послеоперационном периоде не назначали. Важно заметить, что у всех мужчин в предоперационном периоде при оценке по тесту Спилберга (шкала реактивной и личностной тревожности) средний балл составил 33–45, что соответствует умеренной и высокой тревожности; по тесту Бека (степень депрессивных проявлений) средний результат находился в пределах 15–19 баллов, что отражает наличие депрессии от легкой до умеренной степени выраженности. После операции у тех пациентов, у которых достигнут положительный эффект по данным повторно заполненных анкет-опросников, отмечали значительное улучшение психического статуса: средний балл по теПоказатели спермограммы после оперативного лечения Исследованные параметры эякулята

Результаты исследования

Объем эякулята, мл

0,25 ± 0,14 [0,1; 0,35]

Количество сперматозоидов, млн/мл

93 ± 62,2 [7; 180]

Количество живых сперматозоидов, %

61,7 ± 24,5 [29; 88]

Подвижность сперматозоидов (категория А + В), %

10 ± 6,8 [0; 22]

Поступательное быстрое движение (A), %

1 ± 1,5 [0; 3]

Поступательное медленное движение (В), % 8,2 ± 8,2 [0; 19] Непоступательное движение (С), %

10,85 ± 12 [0; 36]

Неподвижные сперматозоиды (D), %

81,4 ± 17,5 [50; 100]

Морфологически нормальные сперматозоиды, %

18,5 ± 12 [1; 41]

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

сту Спилберга ниже 30 баллов, по тесту Бека – ниже 10 баллов. Обсуждение Суммируя все вышеизложенное, можно судить о данной технологии как о перспективной и многообещающей в коррекции РЭ у больных СД-1 с возможностью получения достаточного количества эякулята, которое можно использовать и в программах вспомогательных репродуктивных технологий.

Метод показывает себя как высокоэффективный, безопасный за счет выполнения оперативного пособия через естественные мочевыводящие пути, также он характеризуется минимальным сроком реабилитации. Следует отметить, что применение данной методики имеет не только социальное и демографическое значение, оно позволяет устранить психологические проблемы у данной категории больных, связанные с осложнением основного заболевания.

Л И Т Е Р А Т У Р А 5. Эндокринология: национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2009. 432 с.

6. Makler A., David R., Blumenfeld Z., Better O.S. Factors affecting sperm motility.

VII. Sperm viability as affected by change of pH and osmolarity of semen and urine specimens. Fertil Steril 1981;36:507–11.

с т а т ь и

при сахарном диабете. Урол 2009;4:74–8.

3. Lipshultz L.I., Thomas A.J., Khera M. Surgical management of male infertility.

Campbell-Walsh Urology, 2007. Chapter 20.

4. Юдовский С.О., Сегал А.С., Пузин М.Н. Анэякуляция: этиология и патогенез, классификация, клинические аспекты. Урол и нефрол 1995;4:38–43.

О р и г и н а л ь н ы е

1. Галстян Г.Р., Роживанов Р.В. Диабетическая нейропатия. В кн.: Эндокринология: национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М., 2009. С. 399–407.

2. Дедов И.И., Роживанов Р.В., Курбатов Д.Г., Акимова А.Н. Особенности заболеваний мочеполовой системы

47

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Место андрогенного дефицита в клиническом портрете современного урологического пациента И.А. Тюзиков1, С.Ю. Калинченко2, Л.О. Ворслов2, Ю.А. Тишова2 1

ООО «Медицинский центр диагностики и профилактики», Ярославль; кафедра эндокринологии факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО РУДН, Москва

2

Контакты: Игорь Адамович Тюзиков phoenix-67@list.ru В статье на основе литературных данных и собственных клинических наблюдений и исследований рассматриваются прикладные аспекты андрогенного дефицита в урологической практике. Истинная частота андрогенного дефицита в мужской популяции остается точно не установленной, так как снижение синтеза тестостерона связано не только с возрастом, но и целым рядом других факторов, включая особенности географии района проживания, наличие или отсутствие других гормонально-метаболических нарушений, сопутствующей соматической коморбидности и т. д. В статье представлены результаты новейших зарубежных эпидемиологических исследований частоты распространенности андрогенного дефицита в различных странах мира, а также результаты первого в России пилотного эпидемиологического исследования распространенности андрогенного дефицита у мужчин в практике урологов и врачей смежных специальностей (Ярославское исследование, 2013). Показана тесная патогенетическая связь андрогенного дефицита и наиболее распространенных уроандрологических и соматических заболеваний у мужчин. На основе собственного клинического опыта предложены оптимальные алгоритмы комплексной диагностики андрогенного дефицита у урологических пациентов и показана необходимость включения препаратов тестостерона в фармакотерапию большинства мочеполовых заболеваний у мужчин. Проведен обзор показаний, противопоказаний, оценки факторов риска и препаратов для андрогензаместительной терапии (АЗТ). Описаны особенности накожных форм препаратов тестостерона (Андрогель) и проведен клинический анализ их настоящего и перспективного применения в рамках современной АЗТ. Ключевые слова: тестостерон, андрогенный дефицит, эпидемиология, диагностика, урологические заболевания, андрогензаместительная терапия, Андрогель

A place of androgen deficiency in a clinical portrait of the modern urological patient

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

I.A. Tyuzikov1, S.Yu. Kalinchenko2, L.O. Vorslov2, Yu.A.Tishova2 1 OOO Medical Diagnosis and Prevention Center, Yaroslavl; 2 Department of Endocrinology, Faculty for Postgraduate Training of Medical Workers, Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

48

In article on the basis of literary given both own clinical supervision and researches applied aspects of androgen deficiency in urological practice are considered. True androgen deficiency’ frequency in man’s population remains precisely not established as decrease in testosterone synthesis is connected not only with the age, but also varieties of other factors, including features of geography of area of residing, presence or absence of other hormonal and metabolic disorders, accompanying somatic comorbidity etc. Results of the newest foreign epidemiological researches of androgen deficiency prevalence worldwide, and also results of the first Russian pilot epidemiological research of androgen deficiency at men prevalence in practice of urologists and doctors of adjacent specialities (Yaroslavl Study, 2013) present in the article. Intime pathogenetic communication of androgen deficiency both the most widespread uroandrological and somatic diseases at men is shown. On the basis of own clinical experience optimum algorithms of complex diagnostics of androgen deficiency at urological patients are offered and also the necessity of inclusion of testosterone preparations for pharmacotherapy of the majority of male urinogenital diseases is shown. The review of indications, contra-indications, estimations of risk factors and preparations for androgen replacement therapy is spent. Features of transdermal forms of testosterone preparations (Аndrogel) are described and the clinical analysis of their present and perspective application within the limits of modern androgen replacement therapy is carried out.

Key words: testosterone, androgen deficiency, epidemiology, diagnostics, urological diseases, androgen replacement therapy, Androgel

Введение Литературные данные последних лет убедительно доказывают одну из ключевых патогенетических ролей дефицита основного мужского полового гормона – тестостерона – в механизмах формирования, клини-

ческого течения и прогрессирования большинства урологических заболеваний у мужчин [1–9]. Такая роль андрогенного дефицита имеет логичное объяснение в связи с выраженной андрогенной зависимостью всех анатомо-функциональных структур мужского

3

урогенитального тракта, в которых плотность андрогеновых рецепторов и экспрессия NO-синтаз – основных ферментов андрогензависимого синтеза оксида азота (NO) – являются наиболее высокими по сравнению с любой другой системой мужского организма [10–12]. Дефицит тестостерона в органах-мишенях мужского урогенитального тракта закономерно сопровождается целым рядом негативных патофизиологических последствий: прежде всего, дефицитом NO – основного субстрата, синтезирующегося в эндотелии и нейротелии сосудистого русла и являющегося ключевым вазомодулятором системного и органного кровообращения, что сопровождается развитием и прогрессированием эндотелиальной дисфункции и тазового атеросклероза, ишемией и гипоксией мочеполовых органов, урогенитальной нейропатией, оксидативным стрессом и т. д. [13–16]. Кроме того, андрогенный дефицит у мужчин находится в тесной доказанной связи с ожирением и нарушениями углеводного обмена (инсулинорезистентностью и сахарным диабетом 2-го типа), которые сегодня рассматриваются как важнейшие патогенетические механизмы сердечно-сосудистых заболеваний и канцерогенеза (в том числе рака почек и предстательной железы (РПЖ)), а также с дефицитом D-гормона, обладающего уникальными метаболическими эффектами в отношении мужского урогенитального тракта [17–20]. Низкий уровень тестостерона и низкий уровень D-гормона связаны не только с ожирением и нарушениями углеводного обмена у мужчин, но и являются факторами риска повышенной мужской смертности [21, 22]. Перспективным терапевтическим таргетом для андрогензаместительной терапии (АЗТ) скоро может стать новая эпидемия XXI века – хроническая боль, так как роль половых гормонов в болевой рецепции и перцепции становится все более очевидной ввиду выраженных природных анальгезирующих и антидепрессивных эффектов андрогенов [23]. Таким образом, тема андрогенного дефицита у мужчин уже давно приобрела черты комплексной междисциплинарной медико-социальной проблемы, но врачи по-прежнему «не видят» мужского гипогонадизма по целому ряду причин, что обуславливает отсутствие назначения патогенетической гормональной терапии более чем 90 % мужчин, которые в ней нуждаются.

имоотношения андрогенов и РПЖ совершенно противоположная [24–26].

• Эпидемиологические мифы о том, что андрогенный дефицит – это заболевание пожилых мужчин, хотя современные данные свидетельствуют о возможности развития андрогенного дефицита в любом возрасте [27–29].

• Патофизиологическое непонимание сущности гипогонадизма. Можно предположить, что это последствия неполноценной подготовки врачей в медицинских вузах, из которых молодой российский врач выходит абсолютно не подготовленным в вопросах мужской эндокринологии.

• Сложности клинической диагностики гипогонадизма, которые являются отражением универсальных физиологических андрогенов, что делает мужской гипогонадизм «заболеванием-маской». Одной из клинических проблем является то, что многие врачи считают андрогенный дефицит чем-то гипотетическим и эфемерным. Однако согласно большинству определений мужской гипогонадизм – это клинико-лабораторный синдром недостаточности синтеза и/или эффектов андрогенов [30]. При этом он имеет свой шифр МКБ-10: E. 29.1 – гипофункция яичек.

• Дефекты лабораторного определения уровня половых гормонов в российских лабораториях. Колебания уровня тестостерона у одного и того же пациента возникают в силу различных объективных и субъективных причин. Среди них можно назвать следующие: сезонные и циркадные ритмы секреции; диета, пост, прием алкоголя; физическая, сексуальная активность; методика анализа, хранение образцов; внутри- и межлабораторные колебания; референсные значения уровня тестостерона в разных лабораториях и т. д. При этом до 30 % лабораторных исследований, проводимых в мире, не оправданны, а в России эта цифра может доходить до 80 % [31].

• Споры о том, какой специалист должен заниматься выявлением андрогенного дефицита у мужчин, – еще одна проблема нашего непонимания сущности гипогонадизма. Эффекты андрогенов у мужчин универсальны, а потому врач любой специальности может встретиться с клиническими масками дефицита андрогенов в рамках своей специальности [5, 32–34].

Гиподиагностика андрогенного дефицита у мужчин в России: кто виноват и что делать? Почему же российские врачи недостаточно активно выявляют гипогонадизм у мужчин? Объяснений этому парадоксу может быть несколько.

• Исторические страхи перед андрогенами (страх РПЖ), появившиеся в 1941 г. после опубликования результатов исследования Huggins и Hodges, впоследствии получивших Нобелевскую премию за самый страшный миф XX века. Сегодня точка зрения на вза-

Современное определение и новые клинические критерии андрогенного дефицита у мужчин Согласно большинству определений андрогенный дефицит у мужчин (или мужской гипогонадизм) – это функциональная недостаточность яичек, сопровождающаяся лабораторно доказанным снижением уровня тестостерона крови и характерными клиническими проявлениями [27–30, 35, 36]. В соответствии с новым гайдлайном Европейской ассоциации урологов (EAU, 2013) мужской гипогонадизм – это клинический син-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

49

АНДРОЛОГИЯ

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

50

3

2013

дром недостаточности андрогенов, который негативно сказывается на функции большинства органов и качестве жизни мужчины [30, 37]. Гипогонадизм является следствием тестикулярных нарушений (первичный гипогонадизм) или нарушений на любом уровне гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы (вторичный гипогонадизм) [37]. Таким образом, в новой редакции европейского Руководства по мужскому гипогонадизму наконец-то получили свое документальное подтверждение как многочисленные клиникоэкспериментальные данные, свидетельствующие об универсальности физиологических эффектов андрогенов (в том числе продолжительность качественной жизни мужчины), так и необходимость при обследовании пациентов выявлять не только профильные локальные (прежде всего сексуальные и репродуктивные) симптомы дефицита тестостерона, но и системные клинические «маски» андрогенного дефицита, без коррекции которых успешное лечение урологических заболеваний невозможно. Именно поэтому, по нашему мнению, революционным моментом в новом Руководстве EAU (2013) следует признать появление перечня доказанных клинических симптомов андрогенного дефицита у мужчин, который однозначно будет способствовать улучшению его выявления в рутинной урологической практике [37]. Дело в том, что в 2005 г. Международное общество изучения вопросов старения мужчин (ISSAM) для выявления возможных клинических симптомов андрогенного дефицита у мужчин предложило специальный опросник Aging Male Score (AMS), который содержит 17 вопросов [38]. В зависимости от суммы баллов, которые пациент получал в результате ответов на все вопросы, судили о наличии или отсутствии возможных симптомов дефицита андрогенов, а также о степени его выраженности. Но в 2008 г. ISSAM отказалось рекомендовать дальнейшее использование опросника AMS в клинической практике, так как сочло его недостаточно валидным и малоинформативным [30]. Таким образом, вплоть до 2013 г. нового опросника по выявлению возможных симптомов андрогенного дефицита у мужчин так и не было разработано. Однако в новом Руководстве по мужскому гипогонадизму (EAU, 2013) четко прописано, какие именно симптомы должны рассматриваться урологами как симптомы мужского гипогонадизма [37] (табл. 1). Ключевым прорывом в современном понимании междисциплинарного характера мужского гипогонадизма является также тот факт, что EAU рассматривает ожирение, метаболический синдром, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа как клинические симптомы дефицита тестостерона у мужчин. В 2012 г. в газете «Урология сегодня» нами (И.А. Тюзиков, С.Ю. Калинченко) была сформулирована основная концепция мужской эндокринологии

Таблица 1. Клинические симптомы мужского гипогонадизма (EAU, 2013) [37] Задержка пубертата Маленькие яички Мужской фактор семейного бесплодия Уменьшение роста волос Гинекомастия Уменьшение мышечной массы тела и физической выносливости ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ Уменьшение минеральной плотности костей (остеопороз) и переломы Снижение либидо и сексуальной активности Эректильная дисфункция Отсутствие ночных эрекций Приливы Изменения настроения, повышенная усталость, гнев Нарушения сна МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА Нарушения когнитивной функции

в урологической практике, которая отражала теснейшую связь андрогенного дефицита, ожирения и нарушений углеводного обмена в патогенезе большинства урологических заболеваний у мужчин, и была заявлена как «золотое правило мужской эндокринологии» XXI века в условиях пандемии гормонально-метаболических нарушений в мировой популяции [5]. Таким образом, наша идея не просто появилась немного раньше, чем европейские рекомендации, но и активно поддержана в 2013 г. EAU в своем рекомендательном документе для урологов [37]. Мы рады тому, что теперь урологи, которые должны работать в соответствии с данными европейскими документами, начнут заниматься патогенетическими вопросами андрогенного дефицита, что, несомненно, станет первым шагом на пути активной борьбы за гормональное здоровье российских мужчин. Еще одним прорывом в нашем понимании андрогенного дефицита у мужчин мы считаем тот факт, что согласно Рекомендациям EAU (2013) в России наконец-то следует начать определение уровня тестостерона всем мужчинам с сахарным диабетом 2-го типа, как это сделала еще в 2006 г. Американская эндокринологическая ассоциация, поскольку андрогенный дефицит выявляется у каждого 3-го мужчины с сахарным диабетом 2-го типа и существенно влияет на качество жизни, ее продолжительность и все прогнозы пациентов [39]. Это крайне важный шаг еще и потому, что в новых российских стандартах по оказанию медицинской помощи больным сахарным диабетом (2013) лабораторная диагно-

3

стика андрогенного дефицита у пациентов-мужчин не предусмотрена [40]. Современная эпидемиология андрогенного дефицита у мужчин Одной из причин гиподиагностики андрогенного дефицита у мужчин является наличие недостаточного количества достоверных эпидемиологических данных о его распространенности в современной мужской популяции, как в целом, так и в различных географических зонах земного шара. Первое современное крупномасштабное мировое исследование возрастного андрогенного дефицита MMAS (2000) позволило выявить основные патофизиологические тенденции к снижению уровня общего тестостерона в крови у мужчин на 0,8 % в год [41]. При этом уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПС) повышается на 1,6 % в год, что позволяет рассматривать ГСПС как маркер возрастного андрогенного дефицита. Концентрация свободного тестостерона и альбумин-связанного тестостерона в итоге снижается на 2 % в год [41]. У 30 % мужчин к 60 годам и у 80 % мужчин к 80 годам оказывается сниженным уровень свободного тестостерона крови [41]. Более позднее исследование MMAS (2006) “A PopulationLevel Decline in Serum Testosterone Levels in American Men” позволило получить уникальные данные о частоте андрогенного дефицита в большой популяции мужчин и влиянии на него различных факторов: у 52 % мужчин с андрогенным дефицитом имелось одно хроническое заболевание или более, 25 % оказались курильщиками, у 22 % отмечалось ожирение, а еще 22 % респондентов сообщили о длительном приеме каких-либо лекарственных препаратов [42]. Выводы исследования MMAS (2006) оказались неутешительными: в течение последних 20 лет в популяции мужчин прогрессирует снижение уровня тестостерона, находящееся в достоверной взаимосвязи с возрастом, и одной из ведущих причин этого может быть ожирение [42]. По данным A.M. Traish et al.

(2011), частота андрогенного дефицита у мужчин в возрасте 40–79 лет составляет не менее 30 % [43]. В 2012 г. опубликованы данные нового эпидемиологического исследования европейского масштаба по проблеме возрастного андрогенного дефицита, которое охватило 8 стран Европы, где было обследовано 2966 мужчин в возрасте 40–79 лет [44]. Результаты исследования показали, что несмотря на то что частота тяжелого и умеренного андрогенного дефицита у мужчин в этом возрасте составила 2,1 %, тем не менее именно эти формы дефицита тестостерона продемонстрировали достоверную связь с низким гемоглобином крови, ожирением, инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом [44]. По данным C. McHenry Martin (2012), более 4,5 млн американ-

ских мужчин имеют низкий уровень тестостерона крови, который ассоциируется с депрессией, повышенной утомляемостью и кардиоваскулярными рисками [45]. Только 47 % польских мужчин старше 65 лет имеют уровень общего тестостерона выше нижнего референта нормальных значений (> 350 нг/дл) [46]. С более выраженным андрогенным дефицитом у них ассоциировалась более тяжелая форма эректильной дисфункции (ЭД). При этом у 91 % мужчин с низким уровнем общего тестостерона имелись ожирение и дислипидемия, которые достоверно коррелировали между собой и с возрастом [46]. По данным T. Seisen et al. (2012), частота андрогенного дефицита у французских мужчин старше 70 лет достигает 30 %, а к 80 годам симптомы дефицита андрогенов испытывают более 50 % мужчин [47]. За последние 20 лет в Австралии расходы на производство препаратов тестостерона увеличились, по разным оценкам, не менее чем в 9 раз и составили в 2010 г. 16,3 млн долларов, при этом за последние 15 лет существенно увеличилось производство инъекционных и накожных форм тестостерона [48]. В исследовании, проведенном в Швеции среди мужчин в возрасте 35–45 лет, выявлено, что частота ЭД в этой возрастной группе коррелировала с уровнем общего тестостерона крови, который, в свою очередь, оказался достоверно ниже у 45-летних испытуемых по сравнению с мужчинами в возрасте 35 лет [49]. Результаты анкетирования 1000 мужчин в возрасте 40–70 лет (опросник AMS и опросник ADAM) в странах Шенгенской зоны показали наличие возможных симптомов андрогенного дефицита у 59,88 % и 84,65 % мужчин соответственно [50]. При обследовании 902 мужчин в возрасте 39 ± 11,8 года в Уганде только у 5,7 % из них выявлены симптомы тяжелого андрогенного дефицита по шкале AMS ( 50 баллов) [51]. По данным The Subang Men’s Health Study (2011), индийские и малайзийские мужчины старше 40 лет достоверно чаще имели ЭД, андрогенный дефицит и метаболический синдром, чем китайские мужчины того же возраста [52]. Исследование, проведенное в Померании (2009) у 1004 мужчин в возрасте 20–79 лет, выявило у них высокую частоту метаболического синдрома (47,8 %), при этом количество компонентов метаболического синдрома достоверно коррелировало с низким уровнем тестостерона (в нижней терцили референта) во всех возрастных группах [53]. Таким образом, следует признать, что имеющиеся зарубежные данные по частоте андрогенного дефицита у мужчин являются недостаточно полными, чтобы создать объективное впечатление об истинной частоте распространенности этой проблемы. Что же касается эпидемиологических данных по распространенности андрогенного дефицита у мужчин в России, то их до недавнего времени вообще не было в доступной отечественной литературе. Здоровье российских мужчин характеризу-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

51

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

ется более высокой сочетанной соматической отягощенностью, которая, усиливаясь с возрастом, приводит к резкому ухудшению качества жизни не менее 2/3 мужчин старше 60 лет [54]. Очевиден факт того, что частота дефицита тестостерона у мужчин увеличивается с возрастом, но при наличии у мужчины сопутствующих заболеваний риск развития андрогенного дефицита существенно повышается в любом возрасте [28]. В 2013 г. опубликованы результаты первого в истории новой России пилотного эпидемиологического исследования распространенности андрогенного дефицита у мужчин в амбулаторной практике российских урологов и врачей смежных специальностей (Ярославское пилотное эпидемиологическое исследование) [55, 56]. Ярославское исследование (2013) продемонстрировало, что у каждого 3-го мужчины независимо от возраста и профиля патологии, с которой он обращается на первичный прием к специалисту, при скрининговом обследовании можно выявить клинико-лабораторные признаки андрогенного дефицита [55, 56]. При этом наибольший удельный вес больных с потенциальным андрогенным дефицитом выявляется на приемах у урологов и эндокринологов. Однако у 30–40 % мужчин, обращающихся к терапевтам и кардиологам, также можно выявить клинические симптомы андрогенного дефицита и/или низкий уровень общего тестостерона крови [55, 56]. Проведенное исследование выявило не только ужасающую гиподиагностику андрогенного дефицита в России, но и подтвердило статус дефицита тестостерона, что служит важнейшей междисциплинарной проблемой российской медицинской практики, проводниками которой должны быть, безусловно, урологи.

52

Андрогенный дефицит и урологические заболевания у мужчин Если учесть, что возраст является независимым фактором риска прогрессирования многих урологических заболеваний у мужчин (ЭД, доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), любые симптомы нижних мочевых путей / ноктурия, не связанные с ДГПЖ, мужское бесплодие, хронический простатит и т. д.), а возраст – это гормональное старение, то становится очевидным огромный негативный патофизиологический вклад дефицита мужских половых гормонов в патогенез этих и целого ряда других мужских гендерных заболеваний [9, 16, 57, 58]. Мы считаем, что при учете андрогенной зависимости всех органов мужского урогенитального тракта современная патогенетическая диагностика урологических заболеваний не может проводиться в отрыве от оценки андрогенного статуса каждого мужчины. Адекватный уровень андрогенов в клетках мужской мочеполовой и репродуктивной систем – это залог гормонально-метаболического гомеостаза, который

является необходимым условием как восстановления структуры и функции поврежденных патологическим процессом клеток, так и мощным репаративным, саногенетическим и профилактическим природным механизмом при урологических заболеваниях. Недооценка уровня андрогенной насыщенности мужского организма – одна из главных методологических проблем современной урологии, которая не позволяет проводить комплексную патогенетическую терапию заболеваний мочеполовой и репродуктивной систем у мужчин, приводя мужчину только лишь к ликвидации симптомов того или иного заболевания, но никак не решая задачи медицины XXI века, которая должна приблизить каждого пациента к максимально возможной компенсации всех элементов понятия «здоровый мужчина». Поэтому в алгоритмы обследования всех урологических заболеваний у мужчин в настоящее время необходимо включать гормонально-метаболические исследования (табл. 2). Таким образом, диагностика практически всех уроандрологических заболеваний должна начинаться с гормонального обследования пациента, после которого следует переходить к рекомендованным соответствующими руководствами специализированным обследованиям. Андрогенный дефицит у мужчин: современные требования к диагностике Симптомы гипогонадизма у мужчин варьируют в зависимости от возраста, длительности и степени выраженности дефицита андрогенов [37]. Нижней границей референсных значений является 12,1 нмоль/л для общего тестостерона и 243 пкмоль/л для расчетного свободного тестостерона [37]. У мужчин 40–79 лет уровень общего тестостерона 8 нмоль/л ассоциируется со снижением сексуальной активности, уровень общего тестостерона 8,5 нмоль/л связан с ЭД, 11 нмоль/л ассоциируется со снижением частоты утренних эрекций, при общем тестостероне 13 нмоль/л уже могут быть симптомы, связанные со снижением энергии и астенией [59]. Наиболее значимыми предикторами мужского гипогонадизма в этой возрастной группе служат или 3 сексуальных симптома (снижение либидо, урежение утренних эрекций и ЭД), или уровень общего тестостерона крови < 8 нмоль/л, или уровень общего тестостерона крови 8–11 нмоль/л и уровень расчетного свободного тестостерона < 220 пкмоль/л. Эти данные основаны на измерении утреннего, наиболее высокого в течение суток уровня тестостерона в крови [60]. Для уточнения характера гипогонадизма (первичный или вторичный) требуется одновременное определение в крови уровня ЛГ. Как уровень ЛГ, так и уровень тестостерона в крови у пациента должны быть определены как минимум дважды [37] (табл. 3).

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Таблица 2. Необходимый объем гормонально-метаболических лабораторных исследований у мужчин с различной уроандрологической и соматической патологией (С.Ю. Калинченко, И.А. Тюзиков, 2013) Уточняющие исследования

Хронический простатит / синдром хронической тазовой боли

Уровень пролактина и общего тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ), витамина D

При пограничных показателях тестостерона показано исследование ГСПС и расчет свободного тестостерона

ДГПЖ и РПЖ

Уровень простатического специфического антигена (ПСА) крови (общий, свободный и отношение ПСА своб. / ПСА общ.). Определение общего тестостерона (низкий тестостерон является плохим прогностическим признаком опухолевых заболеваний предстательной железы), витамина D, инсулина, С-пептида, ИФР-1 (инсулин-активный промитоген)

ПСА3 в постмассажной моче. Фракции [2],[5],[7]-про-ПСА в крови (новые маркеры рака простаты для клинического применения). Расчет Индекса простатического здоровья (PHI) для более объективного отбора пациентов на диагностическую пункционную мультифокальную биопсию простаты

ЭД

Общий тестостерон, ЛГ, пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), глюкоза, гликированный гемоглобин, инсулин, С-пептид, лептин (при сочетании с ожирением), липидный спектр, витамин D

При пограничных показателях общего тестостерона показано исследование ГСПС и расчет свободного тестостерона

Мужское бесплодие

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), ЛГ, общий тестостерон, пролактин, инсулин, С-пептид, лептин (при сочетании бесплодия с ожирением), ТТГ, витамин D, ингибин В

Биохимические исследования эякулята. Диагностика оксидативного стресса сперматозоидов и нарушений структуры их ДНК. Генетические исследования

Гинекомастия

Пролактин, общий тестостерон, биохимический анализ крови (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза), ЛГ, ТТГ, витамин D

Пункционная биопсия при подозрении на рак груди по результатам пальпации, ультразвукового исследования и маммографии. При повышении уровней ЛГ и ФСГ на фоне низкого тестостерона – определение кариотипа (гинекомастия в рамках синдрома Клайнфельтера)

Снижение полового влечения (либидо)

Пролактин, общий тестостерон, ЛГ, ТТГ, кортизол, витамин D

При пограничных показателях тестостерона показано исследование ГСПС и расчет свободного тестостерона. У пациентов с ожирением – глюкоза, инсулин, С-пептид, лептин крови

Патология щитовидной железы и половые нарушения

Общий тестостерон, пролактин, ТТГ, свободный Т4, свободный Т3

При пограничном общем тестостероне показано исследование ГСПС и расчет свободного тестостерона

Ожирение

Общий тестостерон, ЛГ, липидный спектр крови, гликированный гемоглобин, инсулин, С-пептид, ТТГ, пролактин, лептин (для контроля эффективности терапии), витамин D

При пограничном содержании тестостерона показано исследование ГСПС и расчет свободного тестостерона

Общий тестостерон, ЛГ, ГСПС, ПСА крови, общий Возрастной андро- анализ крови, биохимический анализ крови, инсулин, генодефицит С-пептид, лептин (при ожирении), витамин D, ТТГ, пролактин, ИФР-1

Эякуляторные дисфункции

При пограничном содержании тестостерона показан расчет свободного тестостерона

При пограничном общем тестостероне показано исследование ГСПС и расчет свободного тестостерона. При Общий тестостерон, ЛГ, пролактин, витамин D, глюкоза крови и HBA1c. При подозрении на патологию щитовид- анамнезе сахарного диабета у родственников следует исключать нарушения эякуляции как проявление ной железы – ТТГ и свободный Т4 ранней урогенитальной специфической нейропатии (инсулин, С-пептид крови)

Андрогензаместительная терапия: современные показания, противопоказания, препараты и риски В настоящее время основным регламентирующим документом для урологов по ведению пациентов с мужским гипогонадизмом являются соответствующее Руководство по мужскому гипогонадизму (EAU, 2013) и недавно утвержденный российский Стандарт оказания медицинской помощи при гипогонадизме (2013) [37, 40]. Согласно европейскому Руководству

показаниями для назначения препаратов тестостерона в настоящее время являются: • нарушения полового развития (идиопатические или по типу синдрома Калмана); • синдром Клайнфельтера; • сексуальная дисфункция при доказанном низком уровне тестостерона; • снижение плотности и массы костной ткани при доказанном низком уровне тестостерона;

с т а т ь и

Диагностический минимум

О р и г и н а л ь н ы е

Характер патологии

53

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Таблица 3. Рекомендации по ведению пациентов с мужским гипогонадизмом (ЕAU, 2013) [37] Уровень доказательности (LE)

Класс рекомендаций (GR)

Диагноз дефицита тестостерона должен быть заподозрен у мужчин с персистирующими симптомами возможного дефицита мужских половых гормонов (см. табл. 2)

3

С

Уровень общего тестостерона крови должен быть определен как минимум дважды с использованием адекватного метода у мужчин в следующих ситуациях: а) при уровне общего тестостерона крови 8–12 нмоль/л необходимо производить расчет свободного тестостерона; б) при подозреваемом или известном ненормальном уровне ГСПС также необходимо рассчитывать уровень свободного тестостерона

1

А

Использование опросников недостаточно информативно для выявления клинических симптомов андрогенного дефицита у мужчин

3

С

Определение уровня тестостерона рекомендовано мужчинам при заболеваниях, клиническое течение или лечение которых может вызвать дефицит андрогенов: – опухоли гипофиза, в том числе после хирургического лечения и лучевой терапии, и любые другие заболевания гипофизарной системы; – терминальные стадии хронических заболеваний почек на гемодиализе; – лечение медикаментами, снижающими уровень тестостерона (кортикостероиды, ОПИАТЫ); – умеренная и тяжелая форма хронической обструктивной болезни легких; – остеопороз и ассоциированные с ним переломы; – бесплодие; – ВИЧ-инфекция с сакропенией; – сахарный диабет 2-го типа

2

В

Рекомендации

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Определение уровня ЛГ крови рекомендуется для дифференциальной диагностики первичного, вторичного и возрастного мужского гипогонадизма

54

• взрослые мужчины с симптомами гипогонадизма (снижение либидо, ЭД, сакропения, снижение массы костной ткани, депрессии, уменьшение роста волос на теле, приливы, потеря энергии); • гипопитуитаризм; • тестикулярная дисгенезия при доказанном низком уровне тестостерона [37]. Противопоказаниями для назначения препаратов тестостерона (EAU, 2013) в настоящее время являются: • РПЖ; • уровень ПСА > 4 нг/мл; • рак грудной железы; • тяжелое апноэ во сне; • мужское бесплодие; • гематокрит > 50 %; • тяжелые симптомы нижних мочевых путей на фоне ДГПЖ [37]. Выбор препаратов для АЗТ заключается в следующем. Пациент должен быть информирован о положительных эффектах и побочных явлениях ВСЕХ препаратов тестостерона [37]. Выбор препарата тестостерона является результатом решения информированного пациента и его врача (1аА) [37]. Препараты короткого действия могут оказаться предпочтительнее депо-препаратов на начальном этапе терапии тестостероном (3В). Препараты человеческого хорионического гонадотропина могут быть рекомендованы только мужчинам при получении ими терапии, стимулирующей сперматогенез (1вВ) [37]. Современные риски АЗТ оцениваются с учетом следующих рекомендаций (EAU, 2013):

• нет достоверных доказательств того, что АЗТ повышает риск рака грудной железы у мужчин (3); • рандомизированные контролируемые исследования подтверждают гипотезу, что АЗТ не привносит изменений в гистологическую структуру предстательной железы (1b); • АЗТ не связана с вновь возникшими кардиоваскулярными рисками (1а); • нет доказательств связи АЗТ и синдрома обструктивного ночного апноэ (3); • перед началом АЗТ необходимо оценить кардиоваскулярные, гематологические риски и риски, связанные с грудными железами и предстательной железой (1аА); • во время АЗТ рекомендуется мониторинг гемоглобина и гематокрита крови, уровня ПСА крови, состояния простаты (пальцевое ректальное исследование) и грудных желез (1аА); • пациенту, оперированному по поводу локального РПЖ, АЗТ может быть назначена при наличии клинико-лабораторных признаков дефицита андрогенов (т. е. при наличии показаний) через 1 год после простатэктомии при условии полной ремиссии и нормального уровня ПСА крови (4В) [37]. Место накожных препаратов тестостерона в современной андрогензаместительной терапии В настоящее время за рубежом и, по счастью, в России не существует проблем с выбором препаратов тестостерона. Согласно имеющимся рекомендациям препа-

3

раты андрогенов короткого действия на начальном этапе АЗТ могут оказаться предпочтительнее депо-препаратов [37]. «Золотым стандартом» накожных форм тестостерона уже много лет является Андрогель, огромный клинический опыт применения которого накоплен как в мире, так и в России. Так, в базе данных PUBMED мы обнаружили 79 ссылок на работы по изучению фармакокинетики накожных форм тестостерона, 146 ссылок, описывающих клинические аспекты применения геля тестостерона, и 52 работы, свидетельствующие о его эффективности при лечении уроандрологических и соматических заболеваний у мужчин, а также 217 ссылок на использование геля тестостерона у женщин [61–65]. Безусловно, в рамках ограниченного объема статьи обо всех работах упомянуть невозможно. Но нам бы хотелось высказать свое мнение о месте накожных форм Андрогеля в современной АЗТ у мужчин. Прежде всего, хочется сказать, что деление препаратов тестостерона на «слабые» (накожные и пероральные формы) и «сильные» (инъекционные препараты) не является оправданным. Во-первых, потому что средняя суточная доза так называемых «слабых» андрогенов составляет 25–50 мг тестостерона для Андрогеля и 40–160 мг для Андриола. Действительно, с одной инъекцией эфиров тестостерона однократно вводится 250 мг гормона, а с пролонгированным тестостерона ундеканоатом – 1000 мг, что несопоставимо больше. Но если учесть, что в среднем за сутки в организме мужчины образуется 7–14 мг эндогенного тестостерона, то любые препараты андрогенов представляются физиологически «сильными». Во-вторых, в связи с этой особенностью все имеющиеся препараты андрогенов не являются конкурентами, так как каждый из них имеет свои положительные и некоторые отрицательные качества. В Андрогеле нас привлекает возможность плавной коррекции андрогенного дефицита, так как препарат используется ежедневно и поэтому пациент лишается негативного эффекта «американских горок», наблюдающегося при использовании инъекционных форм препаратов. Короткие препараты андрогенов типа Андрогеля оправдывают свое показание для начала АЗТ, так как у пациента, ранее не получавшего половые гормоны, может развиться аллергическая реакция, и при использовании коротких андрогенов возможна быстрая отмена препарата, поскольку через 36–48 ч Андрогель полностью выводится из организма. Поэтому при выборе Андрогеля можно говорить о так называемой «контролируемой» терапии. При использовании инъекционных андрогенов это невозможно. Андрогель в зависимости от клинической ситуации может использоваться в любой индивидуально подобранной конкретному пациенту ежедневной дозе – от 25 до 100 мг/сут. Доза препарата зависит от степени выраженности андрогенного дефицита у конкретного пациента. Неоспоримым преимуществом Андрогеля можно считать его локальный косметологический эффект, которого нет ни у одного препарата

тестостерона: при накожном нанесении на живот происходит улучшение функционального состояния кожи и мышц, что сопровождается повышением тонуса мышц живота (своеобразный «эффект миолифтинга»). Поэтому Андрогель может использоваться не только в монотерапии, но и как компонент комбинированной гормональной терапии (одновременно с инъекционными препаратами тестостерона). Возможность существенно уменьшать суточную дозу и одновременный косметологический эффект лифтинга делают Андрогель очень привлекательным препаратом для коррекции андрогенного дефицита у женщин, в частности, после билатеральной овариэктомии, при пангипопитуитаризме или заболеваниях надпочечников, а также при снижении либидо и сексуальных дисфункциях [66–69]. Наши собственные клинические наблюдения показывают, что Андрогель является перспективным препаратом для комплексной терапии и профилактики сезонных обострений хронического простатита (как инфекционного, так и неинфекционного), так как они совпадают с переключением годовых ритмов синтеза тестостерона и протекают в условиях относительной андрогенной недостаточности у большинства пациентов. Привнесение в организм андрогенов (Андрогель) в это время позволяет восстановить нарушенный гормональный баланс предстательной железы и гораздо быстрее провести фармакотерапию обострения и купировать простатический болевой синдром [70]. Таким образом, у Андрогеля весьма перспективное будущее, потому что его уникальные фармакокинетические свойства, возможность индивидуализировать ежедневную дозу и целый ряд позитивных эффектов, которых нет у других форм тестостерона, могут открыть перед ним широкие возможности клинического применения не только по прямым показаниям, но и в других областях медицины, по мере того, как будут накапливаться новые данные о роли дефицита андрогенов в патогенезе заболеваний современного человека. Заключение Современный научно-практический интерес к проблеме андрогенного дефицита у мужчин, по нашему мнению, связан, с одной стороны, с накоплением критического объема по физиологии, патофизиологии мужских половых гормонов и оценкой их роли в патогенезе различных заболеваний человека, а с другой стороны, с прогрессом фармацевтической индустрии, которая дала в руки клиницистов уникальные, эффективные, безопасные и разноплановые препараты для коррекции дефицита мужских половых гормонов. Сегодня мы имеем такой их выбор, о котором еще 15–20 лет назад мы и не мечтали. Каждый пациент должен вовремя получить свой препарат для АЗТ, поэтому многообразие форм препаратов тестостерона является закономерным явлением. Выбор препарата осуществляется на основе общения информированного паци-

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

55

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

ента с установленным клинико-лабораторным диагнозом андрогенного дефицита и профессионала-врача, имеющего клинический опыт и обладающего искусством подбора АЗТ. Накожные формы тестостерона (Андрогель) позволяют расширить спектр возможностей фармакологической коррекции андрогенного дефицита, так как обладают позитивными локальными и системными эффектами, как ни один другой препарат тестостерона. И если после беседы с врачом паци-

ент примет решение начать терапию с Андрогеля, то надо уважать этот выбор, поскольку врач свою деятельность осуществляет только в интересах пациента, стремящегося к получению такого качественного патогенетического лечения, которое позволило бы ему значительно продлить активную жизнь, ибо «…благо не в том, чтобы жизнь была долгой, а в том, как ею распорядиться: может случиться, да и случается нередко, что живущий долго проживает мало» (Сенека).

О р и г и н а л ь н ы е

с т а т ь и

Л И Т Е Р А Т У Р А

56

1. Тюзиков И.А., Мартов А.Г., Калинченко С.Ю. Новые системные механизмы патогенеза симптомов нижних мочевых путей у мужчин (литературный обзор). Бюлл Сиб медицины 2012;2:93–100.

2. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А., Греков Е.А. и др. Комбинированная терапия андрогенами и ингибиторами 5α-редуктазы в лечении пациентов с ДГПЖ с возрастным гипогонадизмом: целесообразность, эффективность и безопасность. Consilium Medicum 2012;7:10–8.

3. Тюзиков И.А., Мартов А.Г., Греков Е.А. Взаимосвязь компонентов метаболического синдрома и гормональных нарушений в патогенезе заболеваний предстательной железы (обзор литературы). Экс и клин урология 2012;3:39–46.

4. Тюзиков И.А. Половые гормоны и хронические заболевания почек у мужчин (литературный обзор). Клин нефрол 2012;4:27–34.

5. Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю. Трагедии и парадоксы хронического простатита. Урол сегодня 2012;6(22):12–3.

6. Шустер П.И. Возрастной андрогенный дефицит – один из ведущих этиологических факторов уролитиаза у мужчин. Матер. IV Всероссийского Конгресса «Мужское здоровье». М., 2008. С. 37–8.

7. Grzegorczyk K., Krajewska M., Weyde W. et al. Gender and kidney diseases: the clinical importance and mechanisms of modifying effects. Postepy Hig Med Dosw (Online) 2011;65:849–57.

8. Iglesias P., Carrero J.J., Díez J.J. Gonadal dysfunction in men with chronic kidney disease: clinical features, prognostic implications and therapeutic options. J Nephrol 2012;25(1):31–42.

9. Gorbachinsky I., Akpinar H., Assimos D.G. Metabolic syndrome and urological diseases. Rev Urol 2010;12(4):157–80.

10. Hughes I.A., Werner R., Bunch T., Hiort O. Androgen insensitivity syndrome.

Semin Reprod Med 2012;30(5):432–42.

11. Izumi K., Mizokami A., Lin W.J. et al.

Androgen receptor roles in the development

of benign prostate hyperplasia. Am J Pathol 2013;182(6):1942–9.

12. Matsumoto T., Sakari M., Okada M. et al. The androgen receptor in health and disease. Annu Rev Physiol 2013;75:201–24.

13. McVary K. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction: epidemiology and pathophysiology. BJU Int 2006;97(Suppl. 2):23–8.

14. Ozden C., Ozdal O.L., Urgancioglu G. The correlation between metabolic syndrome and prostatic growth in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2007;51:199–203.

15. Schatzl G., Brössner C., Schmid S. Endocrine status in elderly men with lower urinary tract symptoms: correlation of age, hormonal status, and lower urinary tract function. The Prostate Study Group of the Austrian Society of Urology. Urology 2000;55:397–402.

16. Yassin A.A., El-Sakka A.I., Saad F., Gooren L.J. Metabolic syndrome, testosterone deficiency and erectile dysfunction never come alone. Andrologia 2008;40:259–64.

17. Svartberg J., von Möhlen D., Schirmer H. Association of endogenous testosterone with blood pressure and left ventricular mass in men. The Tromsø Study. Eur J Endocrinol 2004;150:65–71.

18. Traish A.M., Saad F., Guay A. The dark side of testosterone deficiency: II. Type 2 diabetes and insulin resistance. J Androl 2009;30:23–32.

19. Ngo D.T., Chan W.P., Rajendran S. et al.

Determinants of insulin responsiveness in young women: impact of polycystic ovarian syndrome, nitric oxide, and vitamin D. Nitric Oxide 2011;25:326–30.

20. Pilz S., März W., Wellnitz B. et al. Association of vitamin D deficiency with heart failure and sudden cardiac death in a large cross-sectional study of patients referred for coronary angiography. J Clin Endocrin Metab 2008;93:3927–35.

21. Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон. М.: Анахарсис, 2005. 152 с.

22. Wehr E., Pilz S., Boehm B.O. et al. Low free testosterone is associated with heart failure mortality in older men referred for coro-

nary angiography. Eur J Heart Fail 2011;13:482–8.

23. Paez Borda A., Charnay-Sonnek F., Fonteyne V., Papaioannou E.G. Guidelines on Pain Management & Palliative Care EAU, 2013. 96 р.

24. Morgentaler A. Testosterone therapy in men with prostate cancer: scientific and ethical considerations. J Urol 201;189 (1 Suppl):26–33.

25. Morgentaler A. Goodbye androgen hypothesis, hello saturation model. Eur Urol 2012;62(5):765–7.

26. Morgentaler A., Lipshultz L.I., Bennett R. et al. Testosterone therapy in men with untreated prostate cancer. J Urol 2011;185(4):1256–60.

27. Нишлаг Н., Бере Г.М. (ред.). Андрология: Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. Пер. с англ. М.: Международное Информационное Агентство, 2005. 554 с.

28. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Практическая андрология. М.: Практическая медицина, 2009. 400 с.

29. Шилл В.-Б., Комхаир Ф., Харгрив Т. (ред.). Клиническая андрология. Пер. с англ. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 800 с.

30. Wang C., Nieschlag E., Swerdloff R. et al. Investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, EAU, EAA and ASA recommendations. Eur J Endocrinol 2008;159(5):507–14.

31. Гончаров Н.П., Кация Г.В. Современные методы определения тестостерона. Проблемы и их решение. Андрол и генит хир 2008;2:27–36.

32. Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю. Андрогенный дефицит в общей врачебной практике: эндокринология, рациональная диагностика и клинические «маски» (лекция). Часть 2. Рациональная клинико-лабораторная диагностика андрогенного дефицита у мужчин. Мед алфавит. Больница 2012;2(12):42–50.

33. Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю. Андрогенный дефицит в общей врачебной практике: эндокринология, рациональная диагностика и клинические «ма-

ски» (лекция). Часть 3. Клинические «маски» андрогенного дефицита в общей врачебной практике. Мед алфавит. Больница 2012;3(15):59–68.

34. Тюзиков И.А. Калинченко С.Ю., Мартов А.Г. Андрогенный дефицит и соматические заболевания у мужчин: есть ли патогенетические связи? Земский врач 2012;3:12–4.

35. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. М.: Практическая медицина, 2006. 240 с.

36. Jockenhovel F. Male Hyрogonadism.

Auflage-Bremen: Uni-Med, 2004. 185 р.

37. Dohle G.R., Arver S., Bettocchi C. et al.

Guidelines on male hypogonadism. EAU, 2013. 27 р.

38. Lunenfeld B., Saad F., Hoesl C.E. ISA, ISSAM and EAU recommendations for the investigation, treatment and monitoring of late-onset hypogonadism in males: scientific background and rationale. Aging Male 2005;8(2):59–74.

39. Kapoor D., Goodwin E., Channer K.S., Jones T.H. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2006;154(6):899–906.

40. Стандарт «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете». Приказ Минздрава РФ № 1581н от 28.12.12. Зарегистрирован в Минюсте РФ за № 27719 15.03.13.

41. Stellato R.K., Feldman H.A., Hamdy O. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male aging study. Diabetes Care 2000;23:490–4.

42. Kupelian V., Shabsigh R., Araujo A.B. Erectile dysfunction as a predictor of the metabolic syndrome in aging men: results from the Massachusetts Male Aging Study.

J Urol 2006;176:222–6.

43. Traish A.M., Miner M.M., Morgentaler A., Zitzmann M. Testosterone deficiency. Am J Med 2011;124(7):578–87.

44. Tajar A., Huhtaniemi I.T., O’Neill T.W. et al. Characteristics of androgen deficiency in late-onset hypogonadism: results from the European Male Aging Study (EMAS). J Clin Endocrinol Metab 2012;97(5):1508–16.

45. McHenry Martin C. Testosterone deficiency in older men: a problem worth treating. Сonsult Pharm 2012;27(3):152–63.

46. Rabijewski M., Papierska L., Kozakowski J., Zgliczyński W. The high prevalence of testosterone deficiency in population of Polish men over 65 years with erectile dysfunctions. Aging Male 2012;15(4):258–62.

47. Seisen T., Rouprêt M., Gallais J.L., Costa P. Relevant clinical and biological cri-

3

teria for the diagnosis of androgen deficiency in the aging male (ADAM). Prog Urol 2012;22(Suppl.1):21–6.

48. Handelsman D.J. Pharmacoepidemiology of testosterone prescribing in Australia, 1992– 2010. Med J Aust 2012;196(10):642–5.

49. Spetz Holm A.C., Fredrikson M.G., Hammar M.L. Symptoms of testosterone deficiency in early middle aged men. Aging Male 2012;15(2):78–84.

50. Sun K., Liang G.Q., Chen X.F. et al.

Survey for late-onset hypogonadism among old and middle-aged males in Shanghai communities. Asian J Androl 2012;14(2):338–40.

51. Claramonte M., García-Cruz E., Luque P., Alcaraz A. Prevalence and risk factors of erectile dysfunction and testosterone deficiency symptoms in a rural population in Uganda. Arch Esp Urol 2012;65(7):689–97.

52. Tan W.S., Ng C.J., Khoo E.M. et al.

The triad of erectile dysfunction, testosterone deficiency syndrome and metabolic syndrome: findings from a multi-ethnic Asian men study (The Subang Men’s Health Study). Aging Male 2011;14(4):231–6.

53. Haring R., Völzke H., Felix S.B. et al.

Prediction of metabolic syndrome by low serum testosterone levels in men: results from the study of health in Pomerania. Diabetes 2009;58(9):2027–31.

54. Доброхлеб В.Г. Ресурсный потенциал и занятость пожилых людей в современной России. Ярославль: Лад, 2004.

55. Тюзиков И.А. Результаты пилотного эпидемиологического исследования распространенности андрогенного дефицита у мужчин в амбулаторной практике урологов и врачей различных специальностей (Ярославское исследование). Урол сегодня 2013;2(24):16–7.

56. Тюзиков И.А. Результаты пилотного эпидемиологического исследования распространенности андрогенного дефицита у мужчин в амбулаторной практике врачей различных специальностей (Ярославское исследование, 2013). Матер.

II Конгресса урологов Сибири. Томск, 2013. С. 179–81.

57. Тюзиков И.А. Новые патогенетические подходы к диагностике заболеваний предстательной железы у мужчин с ожирением, андрогенным дефицитом и диабетической нейропатией. Андрол и генит хир 2011;4:34–9.

58. Engeler D., Baranowsky A.P., Elneil S. et al. Guideline on chronic pelvic pain syndrome. European Association of Urology, 2013. 132 р.

59. Vesper H.W., Bhasin S., Wang C. et al.

Interlaboratory comparison study of serum total testosterone [corrected] measurements performed by mass spectrometry methods.

Steroids 2009;74(6):498–503.

60. Matsumoto A.M., Paulsen C.A., Hopper B.R. et al. Human chorionic gonadotropin and testicular function: stimulation of testosterone, testosterone precursors, and sperm production despite high estradiol levels. J Clin Endocrinol Metab 1983;56(4):720–8.

61. Yurci A., Yucesoy M., Unluhizarci K. et al. Effects of testosterone gel treatment in hypogonadal men with liver cirrhosis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011;35(12):845–54.

62. Heufelder A.E., Saad F., Bunck M.C., Gooren L. Fifty-two-week treatment with diet and exercise plus transdermal testosterone reverses the metabolic syndrome and improves glycemic control in men with newly diagnosed type 2 diabetes and subnormal plasma testosterone. J Androl 2009;30(6):726–33.

63. Dean J.D., Carnegie C., Rodzvilla J., Smith T. Long-term effects of testim(r) 1 % testosterone gel in hypogonadal men. Rev Urol 2004;6(Suppl. 6):22–9.

64. Dobs A.S., McGettigan J., Norwood P. et al. A novel testosterone 2 % gel for the treatment of hypogonadal males. J Androl 2012;33(4):601–7.

65. Davis S.R., Braunstein G.D. Efficacy and safety of testosterone in the management of hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women. J Sex Med 2012;9(4):1134–48.

66. Mazer N.A., Shifren J.L. Transdermal testosterone for women: a new physiological approach for androgen therapy. Obstet Gynecol Surv 2003;58(7):489–500.

67. Chudakov B., Ben Zion I.Z., Belmaker R.H. Transdermal testosterone gel prn application for hypoactive sexual desire disorder in premenopausal women: a controlled pilot study of the effects on the arizona sexual experiences scale for females and sexual function questionnaire. J Sex Med 2007;4(1):204–8.

68. Raghunandan C., Agrawal S., Dubey P. et al. A comparative study of the effects of local estrogen with or without local testosterone on vulvovaginal and sexual dysfunction in postmenopausal women. J Sex Med 2010;7(3):1284–90.

69. Lin E., McCabe E., Newton-Cheh C. et al. Effects of transdermal testosterone on natriuretic peptide levels in women: a randomized placebo-controlled pilot study. Fertil Steril 2012;97(2):489–93.

70. Тюзиков И.А., Калинченко С.Ю., Ворслов Л.О., Греков Е.А. Коррекция андрогенного дефицита при хроническом инфекционном простатите как патогенетический метод преодоления неэффективности стандартной антибактериальной терапии на фоне растущей антибиотикорезистентности. Андрол и генит хир 2013;1:55–63.

с т а т ь и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

О р и г и н а л ь н ы е

АНДРОЛОГИЯ

57

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Клиническое наблюдение изолированного элефантиазиса полового члена В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург Контакты: Владимир Васильевич Михайличенко mapo_urology@mail.ru Представлено клиническое наблюдение успешного хирургического лечения изолированного элефантиазиса полового члена замещением удаленных патологических тканей лоскутом мошонки. Ключевые слова: слоновость, лимфатическая система, хирургическое лечение

Clinical observation of isolated elephantiasis of the penis V.V. Mikhailichenko, V.N. Fesenko Department of Urology, I.I. Mechnikov North-Western State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg The article presents a case of successful surgical treatment of isolated elephantiasis penis replacement remote pathological tissue graft scrotum.

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

Key words: elephantiasis, lymphatic system, surgical treatment

58

Слоновость (элефантиазис, лимфедема) – это хроническое заболевание, обусловленное нарушением дренажной функции лимфатической системы, приводящее к отеку кожи, подкожной клетчатки, межуточной ткани, с постепенным вовлечением в патологический процесс венозных, артериальных сосудов с нарушением трофики и развитием необратимых фиброзно-склеротических изменений кожи [1, 2]. Чаще слоновость развивается на конечностях и значительно реже встречается слоновость наружных половых органов. Существует врожденная (первичная) и приобретенная (вторичная) формы слоновости. Врожденная слоновость обусловлена аномалией развития лимфатической системы. Приобретенная форма является следствием причин, приводящих к обструкции лимфатических сосудов и воспалительно-дистрофическим процессам в коже и подкожной клетчатке (оперативное вмешательство с повреждением лимфатических сосудов, лучевая терапия, местная инфекция, опухолевое и паразитарное поражение лимфатических сосудов и др.) [3]. Особенностью патологического процесса при слоновости наружных половых органов является то, что в патологический процесс не вовлекаются кавернозные тела, мочеиспускательный канал, яички с придатками. Больные слоновостью половых органов жалуются на наличие косметического дефекта, нарушение функции половых органов, снижение качества жизни.

Консервативное лечение малоэффективно, оно в основном направлено на ликвидацию инфекции и применяется как метод предоперационной подготовки и послеоперационной профилактики осложнений. Эффективным является хирургическое лечение, направленное на удаление пораженной кожи с последующим замещением ее различными методами кожной пластики [4–6]. Представленное наблюдение позволяет продемонстрировать результат успешного оперативного лечения изолированного элефантиазиса полового члена скротальным лоскутом. Клиническое наблюдение Пациент К., 49 лет, поступил в отделение урологии Александровской больницы Санкт-Петербурга 9 марта 2010 г. в плановом порядке для оперативного лечения по поводу слоновости полового члена. Предъявляет жалобы на значительное увеличение полового члена, трудности с его сокрытием, дискомфорт при мочеиспускании (моча истекает из гипертрофированной крайней плоти). В последние 2 нед присоединилось ощущение жжения и зуда в головке. Не женат. Начало заболевания связывает с воспалением кожных покровов полового члена, которое возникло 5 лет назад, после расчесов, возможно из-за укуса насекомого. С тех пор размеры полового члена постепенно увеличивались. У основания полового члена отмечается значительное увеличение объема за счет отека и уплотнения его кожных покровов, которые распространяются дистально на крайнюю плоть, значительно увеличивая ее длину (рис. 1).

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Тупо и остро измененная кожа отсепарирована до фасции Бака и удалена. Вес удаленных тканей составил 430 г. В дне мошонки произведен разрез и тупо проделан тоннель, куда погружен скальпированный половой член. Головка полового члена выведена через разрез в дне мошонки, края крайней плоти вдоль венечной борозды подшиты к коже разреза на мошонке. Рана у основания мошонки ушита узловыми швами. Пациент выписан на 9-е сутки после операции. Второй этап оперативного вмешательства выполнен 25 мая 2010 г. Произведена операция формирования кожных покровов полового члена из кожи мошонки.

Рис. 1. Элефантиазис полового члена

Методика операции Двумя параллельными разрезами на мошонке с учетом толщины кавернозных тел от основания погруженного полового члена до головки, окаймляя ее снизу, сформирован

При осмотре наружные половые органы развиты правильно. Кожные покровы мошонки и основания полового члена не изменены. В мошонке определяются нормальных размеров оба яичка с придатками и семявыносящими протоками без патологических образований (рис. 2). Учитывая полностью сохранившуюся кожу мошонки, решено осуществить двухэтапную пластику кожи полового члена кожей мошонки. Клинико-лабораторное обследование не выявило противопоказаний для выполнения оперативного вмешательства. Первый этап операции выполнен 10 марта 2010 г. Под общим обезболиванием произведено иссечение пораженной кожи с пластикой кожных покровов полового члена кожей мошонки.

кожный лоскут. Края лоскута сшиты на вентральной поверхности пениса. Дефект мошонки ушит узловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Срок наблюдения за пациентом после 2-го этапа составил 4 мес. Рецидива заболевания не отмечено (рис. 3). Пациент удовлетворен результатами. Отмечает появление ночных эрекций. Заключение Особенностью данного наблюдения является редкая форма изолированного элефантиазиса полового члена с сохраненными кожными покровами мошонки, что послужило основанием для замещения пораженных тканей полового члена скротальным лоскутом. Успешная двухэтапная пластическая операция по восстановлению кожных покровов полового члена кожным лоскутом мошонки привела к выздоровлению и восстановлению эректильной функции.

н а б л ю д е н и я

Рис. 3. Внешний вид после операции

К л и н и ч е с к и е

Методика операции Продольно по дорсальной поверхности рассечена измененная кожа крайней плоти до венечной борозды. Далее произведены круговые разрезы неизмененной кожи у основания полового члена и на внутреннем листке крайней плоти, венечной борозде.

Рис. 2. Неизмененная мошонка

59

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Л И Т Е Р А Т У Р А

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

1. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. М.: Медицина, 1998.

2. Бавильский В.Ф., Плаксин О.Ф., Пискунов В.А., Суворов А.В. Слоновость наружных половых органов у мужчин. Урология 1999;5:31–3.

3. Избранные лекции по урологии под ред. Н.А. Лопаткина, А.Г. Мартова. М.: МИА, 2008. С. 560–573.

60

4. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Старцева О.И. Возможности восстановительной микрохирургии в лечении лимфангиоматоза мошонки и полового члена. Клиническое наблюдение. Андрол и генит хир 2004;4:48–50.

5. Курбатов Д.Г., Дубский С.А., Лепетухин А.Е. и др. Способ лечения элефантиазиса мошонки свободным ау-

тодермальным лоскутом. Клиническое наблюдение. Андрол и генит хир 2012;3:107–9.

6. Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Вавилов В.Н. и др. Реконструктивная пластика половых органов при травматических повреждениях. Вестн Санкт-Петербургской мед акад последипл образов 2011;3(3):24–30.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Хирургическая тактика при высокой двусторонней брюшной ретенции яичек у больного с синдромом «сливового живота» И.А. Панченко, Э.С. Марабян, О.Н. Гармаш МАУЗ «Медицинский центр охраны мужского здоровья», Ставрополь Контакты: Эдуард Сурикович Марабян edoha.doctor@mail.ru Двусторонний брюшной крипторхизм и «сливовый живот» в сочетании с другими пороками мочеполовой системы укладываются в синдром дисплазии соединительной ткани. В МАУЗ «МЦОМЗ» разработан метод оперативной коррекции высокой двусторонней брюшной ретенции яичек с сохранением сосудистых ножек. Ключевые слова: брюшной крипторхизм, «сливовый живот», синдром дисплазии соединительной ткани, сосудистая ножка

Surgical tactic of high bilateral abdominal testicular retention in patient with a prune belly syndrome I.A. Panchenko, E.S. Marabyan, O.N. Garmash Medical Male Health Care Center, Stavropol Bilateral abdominal cryptorchism in combination with other defects of urogenital system and a prune belly syndrome keep within a syndrome of connective tissue dysplasia. In our medical center developed the method of surgical correction of a high bilateral abdominal testicular retention with preservation of vessels.

сопутствующих аномалий, эпидемиологических данных и наследственность. Для определения локализации яичек используются ультразвуковое сканирование, компьютерная томография (КТ), сцинтиграфия яичек и т. д. Среди аппаратных методов наиболее доступными являются ультразвуковое исследование (УЗИ), диагностическая достоверность которого при пальпируемом яичке достигает 88 % [2], КТ и ядерная магнитно-резонансная томография (МРТ). Наибольшие диагностические сложности вызывает непальпируемое яичко, локализацию которого нельзя определить в дооперационном периоде. Лечение, безусловно, должно быть направлено на физиологическое препубертатное опущение яичек в мошонку. Это создает условия для нормального созревания половых клеток и потенциальной фертильности. Большое значение имеет выбор возраста для лечения крипторхизма. В настоящее время стандарты ВОЗ говорят о необходимости активного вмешательства в 2–3-летнем возрасте. Эта точка зрения опирается на данные о том, что дегенеративные изменения в неопущенных гонадах обнаруживаются уже в 2-летнем возрасте. Несмотря на то, что существует точка зрения о возможности гормонального лечения крипторхизма, в настоящее время большинство урологов считает наиболее оправданным хирургическое лечение

К л и н и ч е с к и е

Введение Отсутствие яичка в мошонке встречается у 2–4 % доношенных, 15–30 % недоношенных новорожденных и 1 % мальчиков первого года жизни. Более чем в 60 % случаев не опустившееся в мошонку яичко можно пропальпировать. В 3 % случаев имеют место монорхизм или анорхизм [1]. Диагностика и лечение непальпируемого яичка и, в частности, брюшного крипторхизма остаются одной из сложных проблем не только в детской, но и во взрослой уроандрологии. Многочисленные работы показали, что несовершенство яичка более выражено при внутрибрюшном расположении, нежели при другой локализации. По данным различных авторов, брюшной крипторхизм у детей наблюдается в 10–42 % случаев, а у взрослых – до 20 %. Среди множества общеизвестных причин развития крипторхизма выделяют следующие факторы: • дисбаланс полового гормонального статуса плода; • наличие механических препятствий по направлению опускания яичек из брюшной полости [2]. Диагностика брюшного крипторхизма основывается главным образом на данных анамнеза, физикальных, инструментальных, аппаратных, гормональных и морфологических исследований. При сборе анамнеза кроме основного заболевания выясняют наличие

н а б л ю д е н и я

Key words: abdominal cryptorchism, prune belly syndrome, connective tissue dysplasia, vessels

61

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

этого заболевания как можно в более ранние сроки (оптимальный возраст – 2–3 года) [3]. Результаты лечения крипторхизма зависят от формы, метода и техники оперативного вмешательства, а также от возраста ребенка на момент операции. Критериями их оценки являются размеры низведенного яичка, его положение в мошонке, подвижность, консистенция, развитие вторичных половых признаков, а также оценка половой функции и фертильности в постпубертатном периоде. Необходимость своевременного оперативного лечения подтверждается и тем, что согласно данным литературы только 10 % мужчин с крипторхизмом без операции способны к оплодотворению [4]. Считается, что у мужчин с крипторхизмом риск развития рака яичка примерно в 40 раз выше, чем у остальных. Особенно подвержены развитию рака яички, расположенные в брюшной полости [5]. Наибольшие сложности вызывает лечение брюшного крипторхизма, при котором нередко применяется операция Фаулера–Стивенса, зачастую ведущая к атрофии яичка. Лапароскопия при непальпируемом яичке применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Лапароскопия в 88–100 % случаев позволяет установить локализацию внутрибрюшного расположения яичек или анорхизм [6]. Если при лапароскопии проксимальнее глубокого пахового кольца обнаруживают слепо заканчивающиеся яичковые сосуды и семявыносящий проток, то это служит доказательством аплазии или вторичной атрофии яичка, а иногда отсутствие сосудов, семявыносящего протока и самого яичка. Брюшной крипторхизм в сочетании с сопутствующими аномалиями, в том числе с пороками развития мочеполовой системы, является проявлением синдрома дисплазии соединительной ткани.

62

Материалы и методы В МЦОМЗ с 2010 по 2012 г. проведено оперативное лечение брюшного крипторхизма у 12 пациентов, низведено 15 яичек. Клинический случай Пациент Д., 28 лет, в феврале 2012 г. обратился к урологу-андрологу МЦОМЗ с жалобами на отсутствие яичек в мошонке. Болеет с рождения. Из анамнеза: с раннего детства наблюдался у уролога по поводу врожденного двустороннего уретерогидронефроза и мегацистиса. В 2001 г. выполнена резекция 2/3 мочевого пузыря. Пациент жил с твердой уверенностью, что у него отсутствуют яички. Объективно: у больного имеется сочетанный порок развития: воронкообразная грудь, гипоплазия мышц передней брюшной стенки («сливовый» живот») (рис. 1),

Рис. 1. Внешний вид пациента (синдром «сливового живота»)

двусторонний крипторхизм, двусторонний уретерогидронефроз, что укладывается в синдром дисплазии соединительной ткани. Андрологический статус: вторичные половые признаки по мужскому типу, развиты соответственно возрасту. Мошонка гипоплазирована, длина неэрегированного полового члена 9 см. Гормоны крови: тестостерон общий 26,6 нмоль/л, лютеинизирующий гормон 5,4 Мед/л, фолликулостимулирующий гормон 49,6 Мед/л, пролактин 180,2 мМед/л. Спермограмма – азооспермия. УЗИ органов брюшной полости, МРТ брюшной полости, малого таза – яички не обнаружены. Учитывая нормальные показатели стероидогенеза, 19.03.2012 выполнена диагностическая лапароскопия. В брюшной полости обнаружены яички: левое – на 3 см ниже селезеночного угла ободочной кишки размерами 3,0 × 2,0 см (рис. 2), правое – в области печеночного угла размерами 3,5 × 2,5 см с развитыми придатками, семявыносящими протоками, сосудистыми ножками. Проведена одномоментная максимальная мобилизация и низведение левого яичка под кожу левой подвздошной области на сосудистой ножке без пересечения внутренних тестикулярных сосудов. Данная тактика была выбрана для профилактики атрофии, сохранения эндо-

3

Рис. 2. Лапароскопическая картина топического расположения левого яичка (угол зрения эндоскопа 30°)

кринной функции яичка и возможности мониторирования состояния яичка на предмет онкопатологии. Второй этап проведен 14.05.2012. Мобилизация и низведение правого яичка до глубокого правого пахового кольца без пересечения внутренних тестикулярных сосудов с мобилизацией на 6 мес. Третий этап операции выполнен 21.01.2013. Выведение правого яичка под кожу правой паховой области с сохранением сосудистой ножки. Методика операции. После лапароскопической ревизии брюшной полости, определения топики яичек произведено рассечение париетальной брюшины латеральнее внутренних тестикулярных сосудов, медиальнее семявыносящего протока. Линии разрезов соединены между собой. Таким образом, вершиной треугольника является угол каудальнее яичка, основанием – линия рассечения брюшины с мобилизацией внутренних тестикулярных сосудов и семявыносящего протока (рис. 3). Данная мо-

Рис. 3. Мобилизованное левое яичко (угол зрения эндоскопа 30°)

билизация позволила низвести оба яичка в область глубоких паховых колец с сохранением основного сосудистого пучка. Фиксация яичек произведена под кожу, в подкожно-жировую клетчатку без натяжения питающих сосудов к апоневрозу наружной косой мышцы живота в районе паховых складок. Интраоперационно произведена биопсия яичек. Раннее послеоперационное течение гладкое, отмечался умеренный болевой синдром, купировался приемом нестероидных противовоспалительных средств. Гистологическое исследование биоптатов яичек: скопление канальцев яичка с дистрофией эпителия. Целью проведенных операций явилось: 1. Выявление наличия и состояния яичек.

2. Послеоперационное мониторирование состояния яичек (пальпаторное, УЗИ) + самоконтроль на предмет онкопатологии.

3. Сохранение эндокринной функции яичек и профилактика послеоперационной атрофии.

Рис. 4. КТ-картина брюшной полости пациента Д. (стрелка указывает на левое яичко)

Ретроспективно, оценивая данные МРТ брюшной полости, нами выявлена топика внутрибрюшного расположения левого яичка (рис. 4). Пациент взят на диспансерный учет, через 6 мес после операции проведены контрольные исследования. Результаты. УЗИ яичек с цветным доплеровским картированием (ЦДК) от 28.05.2013: правое яичко лоцируется в проекции правой паховой складки на глубине 0,98 см от поверхности кожи с ровными, нечеткими контурами, однородной внутренней структурой, средней эхогенности, размерами 3,4 × 1,3 см (объем 3,42 см3). В режиме ЦДК цветовые сигналы регистрируются в проекции оболочек яичка, единичные – в центральных отделах паренхимы. Левое яичко лоцируется в проекции левой паховой складки на глубине 0,6 см от поверхности кожи с неровными, нечеткими контурами, неоднородной вну-

н а б л ю д е н и я

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

К л и н и ч е с к и е

АНДРОЛОГИЯ

63

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

тренней структурой, размерами 3,34 × 1,19 см (объем 3,49 см3). В режиме ЦДК кровоток регистрируется в проекции оболочек яичка. Гормональный профиль: без отрицательной динамики (тестостерон общий 27,8 нмоль/л). Заключение 1. Лапароскопия является основным диагностическим методом определения топического расположения и анатомической состоятельности яичек при брюшном крипторхизме, особенно при высоких формах ретенции.

2. Синдром дисплазии соединительной ткани в различных проявлениях очень разнообразен и при двустороннем отсутствии непальпируемых яичек в мошонке обязательно выполнение диагностической лапароскопии как первого этапа диагностики.

3. Лапароскопическое лечение брюшной формы крипторхизма при высоких формах ретенции с низведением яичек в контролируемые подкожные зоны на сосудистых ножках является методом выбора для сохранения эндокринной функции яичек, профилактики послеоперационной атрофии и мониторирования состояния яичек.

Л И Т Е Р А Т У Р А

К л и н и ч е с к и е

н а б л ю д е н и я

1. Ерохин А.П., Воложин С.И. Крипторхизм: монография. М.: ТОО «Дюкс-арт», 1995.

2. Кадыров З.А. Лапароскопическая урологическая хирургия. Урол и нефрол 1997;1:40–4.

3. Петрушин А.В. Комплексное лечение

64

крипторхизма у детей. Дис. … канд. мед. наук. М., 2008. 115 с.

4. Грона В.Н, Мальцев В.Н., Щербинин А.В. и др. Пороки развития половых органов у мальчиков. Здоровье ребенка 2007;5(8):92–6.

5. Степанов В.Н., Кадыров З.А.,

Розиков Ю.Ш., Томкевич Б.А. Лапароскопическое лечение брюшного крипторхизма у взрослых. Урол и нефрол 1997;5:25–7.

6. Степанов В.Н., Кадыров З.А. Атлас лапароскопических операций в урологии. М.: Миклош, 2001. 122 с.

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Памяти Валерия Николаевича Степанова

федры. До 1973 г. он активно занимался вопросами хирургического лечения мужского бесплодия, по поводу которого опубликовал несколько десятков научных работ на страницах «Большой медицинской энциклопедии» и «Малой медицинской энциклопедии», а также в центральных журналах и материалах съездов и конференций. В эти годы Валерий Николаевич параллельно начал заниматься одним из сложных разделов урологии – уроректальными свищами. В 1972 г. им было издано учебное пособие «Уроректальные свищи». В 1972 г. В.Н. Степанов был избран доцентом кафедры урологии. Его бурная научно-практическая деятельность началась в 1973 г., когда он начал вплотную заниматься оперативным лечением мочепузырно-ректальных свищей. Эта малоизученная и одна из сложнейших проблем урологии была избрана предметом докторской диссертации Валерия Николаевича. Эту проблему автор детально изучил на самом большом в мире клиническом материале. Подробно изучены и освещены вопросы этиологии, патогенеза, классификации, клиники, особенности течения некоторых форм мочепузырно-кишечных свищей, диагностики, лечения и реабилитации этих больных. Автору принадлежат успешно применяемые новые и усовершенствованные методы при лечении мочепузырно-кишечных свищей, такие как «Перекрестный уретеро-уретроанастомоз с использованием аппарата СК-10 усовершенствованной конструкции» и «Метод использования мышечной прокладки при ранении прямой кишки в процессе операций на уретре». Проблемы мочекишечных свищей подробно освещены в отечественных журнальных статьях, а также материалах съездов, конференций, пленумов как отечественных, так и иностранных. В 1985 г. на эту тему автором успешно защищена докторская диссертация. В 1986 г. вышла в свет монография «Мочекишечные свищи». Это издание было первым по этой проблеме в отечественной и зарубежной литературе. В книге имеются ценные сведения не только об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике мочекишечных свищей, но и впервые представлены наиболее рациональные методы оперативного вмешательства, осложнения и причины неудач при фистулопластике. Книга является настольной для специалистов, занимающихся этой проблемой. Большой интерес среди урологов мира вызвало выступление Валерия Николаевича по

В е с т н и к

В этом году исполнилось бы 80 лет заведующему кафедрой урологии Российской медицинской академии последипломного образования чл.-корр. Российской академии медицинских наук, доктору медицинских наук, профессору Валерию Николаевичу Степанову. В.Н. Степанов родился 23 января 1933 г. в г. Омске. После окончания лечебного факультета 1-го Ленинградского медицинского института в 1956 г. в течение 2 лет он работал в городской больнице в г. Даугавпилс ЛССР. С 1958 г. и до конца жизни его научно-педагогическая и практическая деятельность была связана с кафедрой урологии Центрального ордена Ленина Института последипломного образования врачей (ныне Российская медицинская академия последипломного образования), где прошел путь от клинического ординатора до заведующего кафедрой, профессора, чл.-корр. РАМН. С 1958 по 1960 г. Валерий Николаевич учился в ординатуре на кафедре урологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования (ЦОЛИУ) врачей в Москве, которой в то время заведовал выдающийся уролог профессор А.П. Фрумкин. В те годы на кафедре преподавали великолепные педагоги доценты Я.В. Гудынский и Л.Н. Погожева и много молодых ассистентов, аспирантов и клинических ординаторов, которые создали обстановку творчества и научного соревнования. Среди них были специалисты, которые выросли в крупных урологов: Г.П. Кулаков, Д.В. Кан, А.Л. Шабад, А.М. Войно-Ясенецкий, В.В. Мазин, Е.Б. Маринбах, Л.С. Ерухимов, Л.М. Гориловский и др. В сентябре 1958 г. в Москве защитил кандидатскую диссертацию М.Е. Мебель, с этого момента они дружили с В.Н. Степановым долгие годы. С 1960 по 1961 г. он работал ординатором урологического отделения 1-й городской больницы г. Риги ЛССР. С 1961 по 1964 г. проходил аспирантуру при кафедре урологии ЦОЛИУ (заведующие кафедрой – профессор А.П. Фрумкин, И.П. Погорелко). В 1964 г. Валерий Николаевич успешно защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое восстановление проходимости семявыносящих путей». После окончания аспирантуры отличные хирургические навыки и клиническое мышление, огромная трудоспособность, творческий подход и преданность делу, которые выделяли Валерия Николаевича среди коллег, способствовали его избранию ассистентом ка-

А с с о ц и а ц и и

В этом году исполнилось бы 80 лет заведующему кафедрой урологии Российской медицинской академии последипломного образования, чл.-корр. Российской академии медицинских наук, доктору медицинских наук, профессору Валерию Николаевичу Степанову.

65

АНДРОЛОГИЯ

В е с т н и к

А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

66

3

2013

этой проблеме на 23-м Всемирном конгрессе в Сиднее в 1999 г. В 1992 г. Валерий Николаевич был избран заведующим кафедрой урологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ. Эти годы ознаменовались активизацией учебно-методической, научной работы и внедрением современных достижений науки и практики в лечебную, учебную и научную работу. Кафедра под руководством Валерия Николаевича создала проект унифицированной программы последипломного образования, который был взят за основу программ последипломного образования в нашей стране. Также впервые на этой основе была создана программа обучения в клинической ординатуре. В последние годы значительно расширен список циклов тематического усовершенствования по различным направлениям урологии (литотрипсия, ультразвуковое сканирование, эндоурология и др.). Организованы циклы первичной специализации, переподготовки специалистов, а также введены новые аттестационные и сертификационные циклы. Кроме разработки новых учебных программ, систем методического обеспечения учебных циклов кафедра в последние годы уделяла большое внимание созданию и совершенствованию системы контроля знаний у курсантов на циклах, клинических ординаторов, аспирантов и других категорий специалистов. Для этого создан сборник «Квалификационные тесты по урологии» (М., 2000 г.). Он имеет 15 разделов по всем курсам унифицированной программы, а также смежным дисциплинам и урологии детского возраста. Разрабатываются параллельные компьютерные программы контроля знаний по урологии. В.Н. Степанов был блестящим хирургом, его изящные, прецизионные действия во время операции, а также методически и физиологически выполненные операции всегда вызывали восхищение. Он внес большой вклад в развитие оперативной урологии, онкоурологии, эндоурологии и решение других проблем в этих областях. Валерий Николаевич участвовал во многих международных и европейских симпозиумах, конгрессах, благодаря чему отлично знал основные проблемы урологии и пути их решения. В.Н. Степанов развивал и активно внедрял основные направления научных исследований, которыми занималась клиника в последние десятилетия. Эти направления в основном касаются новых и современных методов исследования и лечения больных урологического профиля. Усилиями Валерия Николаевича в последнее десятилетие достигнуты значительные успехи во многих научных направлениях. В клинике разрабатывались, усовершенствовались и внедрялись в практику различные методы диагностики урологических заболеваний. Широко внедрено и применяется ультразвуковое сканирование с исполь-

зованием доплерографии (включая энергетический доплер) при опухолях почки, гнойно-воспалительных заболеваниях почек и паранефрального пространства, органов мошонки, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, раке мочевого пузыря и раке предстательной железы. Одним из приоритетных направлений в клинике являются эндоскопические методы лечения, инициатором использования которых был Валерий Николаевич. Нефростомия в более чем 95 % случаев в клинике выполняется методом чрескожной пункции. Удаление конкрементов из мочевых путей, а также вмешательства при стриктурах мочеточника, лоханочно-мочеточникового сегмента и уретры производятся эндоскопическим методом. Широко применяются различные виды литотрипсии. Опыт эндоскопического лечения урологических больных и с помощью дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) широко освещен в отечественных и иностранных журнальных статьях, материалах съездов, конференций и конгрессов. Под руководством Валерия Николаевича защищено несколько кандидатских диссертаций по проблеме ДУВЛ и докторская диссертация на тему «Рентгенотелевидение и ультразвуковое сканирование при эндоурологических операциях на почках и верхних мочевых путях». Усилиями Валерия Николаевича Степанова широко внедрены и применяются лазерные технологии при лечении простых кист почек, стриктур уретры, лазерной вапоризации и коагуляции при доброкачественной гиперплазии простаты, опухолях лоханки, мочеточника и мочевого пузыря. В 1996 г. в клинике разработан метод хирургического лечения стриктур уретры с использованием излучения отечественной хирургической ИАГ–неодим лазерной установки «Ласка» с импульсно-периодическим режимом генерации излучения. Валерий Николаевич широко занимался вопросами ранней диагностики и лечения рака предстательной железы. В клинике внедрен метод лапароскопической лимфаденэктомии для определения стадии процесса, а также широко изучался облигатный рак – интраэпителиальная неоплазия простаты. Кафедра широко внедряла и изучала многочисленные новые методы исследования и консервативного лечения больных доброкачественной гиперплазией простаты. Проводились научные изыскания по применению компьютерных диагностических программ в процессе лечения пациентов с различными урологическими заболеваниями. Этот метод с успехом применяется при выборе тактики лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, которая в настоящее время имеет многочисленные методы лечения, особенно консервативные.

3

Другим новым направлением для кафедры явилось применение чрескожной пункционной нефростомии в лечении гидронефроза, обусловленного стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента, позволяющей производить рассечение стриктуры под оптическим контролем. В клинику был внедрен Акусайс – эндопиелотомия, включающая баллонную дилатацию стриктуры с одновременным ее рассечением. Под руководством В.Н. Степанова на кафедре разработаны и внедрены в клиническую практику лапароскопические операции при варикоцеле, брюшном крипторхизме, сморщенной и гидронефротически трансформированной почке, простых кистах почек, а также лимфаденэктомия при раке предстательной железы и мочевого пузыря, перевязка внутренних подвздошных сосудов при кровотечениях из мочевого пузыря и др. Опыт лапароскопических операций освещен многочисленными публикациями и обобщен в диссертации «Лапароскопические операции в урологии». Вышло в свет первое в отечественной литературе издание «Лапароскопические операции в урологии». Под руководством Валерия Николаевича широко изучались вопросы диагностики и лечения больных варикоцеле. Проводились научные исследования современными методами (ультразвуковое исследование с доплерографией), которые способствовали пониманию многих вопросов этиологии и патогенеза заболевания. Внедрен и широко применяется новый, современный лапароскопический метод лечения больных варикоцеле. Эти вопросы освещены в многочисленных публикациях в отечественных и иностранных журнальных статьях, материалах съездов, конференций. Результаты собственных исследований с учетом мирового опыта обобщены в монографии «Диагностика и лечение варикоцеле», которую, к сожалению, автор уже не увидел. Валерий Николаевич неоднократно достойно представлял отечественную урологию на международных, европейских конгрессах, симпозиумах. Много раз

участвовал в научных дискуссиях, неоднократно был председателем на секционных заседаниях. В 1999 г. В.Н. Степанов был избран чл.-корр. Российской академии медицинских наук. Его научно-практическая деятельность всегда отличалась новизной и прогрессивными взглядами. Перу ученого принадлежит более 400 печатных работ, в том числе 6 монографий, 5 учебных пособий и 6 практических руководств для врачей. Им также запатентовано 6 изобретений, он имеет 25 рацпредложений. В.Н. Степанов был блестящим педагогом, горячо преданным делу подготовки и усовершенствования урологов страны. Он активно готовил научно-педагогические кадры. Под его руководством защищено 25 кандидатских и 2 докторские диссертации. Подготовлено к защите еще 5 кандидатских и 2 докторские диссертации. В течение многих лет он был президентом Московского общества урологов, членом Европейской ассоциации урологов, членом Комитета номинаций Международного общества урологов, членом президиума Российского общества урологов, заместителем главного редактора журнала «Урология». В 2001 г. Международный биографический центр при Кембриджском университете наградил Валерия Николаевича «Медалью чести», которая вручается выдающимся личностям, чьи достижения и лидерство признаны мировым сообществом. В.Н. Степанов – человек доброжелательный, справедливый, он всегда пользовался большим авторитетом и уважением среди сотрудников академии, клиники, учеников и всех, кто его знал. Несмотря на тяжелую болезнь Валерий Николаевич до конца жизни, уже находясь на больничной койке, продолжал творческую деятельность, давал ценные консультации относительно диагностики и лечения больных. Светлая память о Валерии Николаевиче Степанове навсегда сохранится в сердцах его учеников, близких, друзей и последователей. А с с о ц и а ц и и

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

В е с т н и к

АНДРОЛОГИЯ

67

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Гематоспермия. Алгоритм обследования и лечения* P. Kumar, S. Kapoor, V. Nargund Отделение урологии больницы Св. Варфоломея и больницы университета Гомертон, Лондон, Великобритания Авторы перевода: О.Б. Жуков (ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава России, Москва), А.Г. Дзидзария (ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва) Контакты: Олег Борисович Жуков ob.zhukov@yandex.ru Гематоспермия (или гемоспермия) – дистресс-симптом для сексуально активных мужчин. В превалирующем числе случаев она обусловлена неспецифическим воспалением предстательной железы и семенных пузырьков. В небольшом числе случаев является проявлением системного или местного (мочеполового) онкологического процесса, в частности рака простаты. Целью данного обзора является верификация причин и выстроение алгоритма обследования таких пациентов. Ключевые слова: гематоспермия, обзор

Haematospermia – a systematic review P. Kumar, S. Kapoor, V. Nargund Department of Urology, St. Bartholomew’s and Homerton University Hospitals, London, UK Haematospermia (or haemospermia) is a distressing symptom in sexually active men. In most cases, it is caused by non-specific inflammation of the prostate and seminal vesicles. In a small percentage of men, however, it may be a manifestation of genito-urinary or systemic malignancy, in particular prostate cancer. The purpose of this review is to explain the causes and management of patients with haematospermia.

Р е ф е р а т и в н ы й

о б з о р

Key words: haematospermia, review

Гемоспермия (haemospermia) – появление крови в эякуляте. Истинная (haemospermia vera) гемоспермия – та, при которой кровь равномерно окрашивает сперму в ржавый или шоколадный цвет. При ложной (haemospermia spuria) кровь примешана к сперме в виде отдельных нитчатых сгустков. Первые описания принадлежат Гиппократу, Галену, Паре и Морганьи [1]. Несмотря на то, что гемоспермия не сопровождается болью и физическим дискомфортом, ее появление является пугающим и тревожным для всех пациентов. В прошлом урологи считали гемоспермию «доброкачественным» недугом и поэтому рекомендации по лечению всегда были консервативным. Тем не менее, не так давно была доказана связь гемоспермии и рака простаты [2, 3]. В исследовании, посвященном гемоспермии у больных раком простаты, Han et al. сообщили о выявлении рака у 14 % пациентов [3]. Для появления гемоспермии необходимым является функциональная сохранность способности к эякуляции [4]. Точный процент случаев гемоспермии неизвестен, поскольку зачастую в процессе коитуса при

незащищенном половом акте осмотр эякулята не представляется возможным. Появление крови в эякуляте может являться признаком, указывающим на наличие анатомо-функциональных изменений мочеполового тракта, что в пожилом возрасте чаще всего обусловлено гиперплазией предстательной железы. Однако обследование таких пациентов является облигатным в плане индивидуального диагностического подхода [5]. Исследование пациентов с гемоспермией должно осуществляться рядом неинвазивных клинических методов. Основной целью является исключение сопутствующей патологии и если таковая не определена, убедить пациента в том, что он здоров. Этиология В связи с улучшением и увеличением количества литературной информации и большим шагом вперед в области лучевой диагностики причины гемоспермии можно классифицировать следующим образом – конгенитальные, воспалительные, инфекционные и системные (таблица).

* Оригинальная статья «Haematospermia – a systematic review» опубликована в журнале Annals of The Royal College of Surgeons of England 2006 July;88(4):339–42.

68

3

Причины гемоспермии Врожденные аномалии – аномалии семенных пузырьков (СП)) / кисты семявыносящего протока Воспалительные – уретриты, простатиты, эпидидимиты – туберкулез мочеполовой системы – цитомегаловирус, ВИЧ-инфекция – шистосоматоз, гидатидный эхинококкоз – кондиломы уретры и меатуса – инфекции мочеполового тракта Обструкция – кальцинаты (конкременты) простаты, СП и семявыносящего протока – кисты СП (как исход воспаления) – дивертикулы семявыносящего протока – стриктуры уретры – кисты уретры – доброкачественная гиперплазия предстательной железы Опухоли – простаты* – мочевого пузыря* – семенных пузырьков – уретры – яичек*, придатка – меланома Сосудистые – варикозное расширение вен предстательной железы – капиллярные ангиоэктазии – гемангиомы – вены заднего отдела уретры – пролонгированный коитус и мастурбация Травмы – таза – яичек – аутокатетеризации – трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) – артериовенозная фистула Системные – гипертония – гемофилия – геморрагическая пурпура – цинга – заболевания свертывающей системы крови – хронические заболевания печени – реноваскулярные болезни – лейкемия* – лимфомы* – цирроз печени – амилоидоз Идиопатические *

– заболевания, требующие первостепенного исключения.

Клинический осмотр Бóльшая часть пациентов обращается на консультацию к специалисту сразу же после первого эпизода гемоспермии. Как и в случае с другими неясными клиническими состояниями, основополагающим является клиническое обследование и тщательный сбор анамнеза пациента. Необходимо точно знать, является ли это единственным случаем или рецидивным эпизодом гемоспермии. Две основные цели обследования пациента: определение причины или специфического состояния, подле-

жащего лечению и тем самым иррадиации симптоматики и недуга; и второе – убедить пациента в том, что он абсолютно здоров, если не выявлено конкретных причин. Тем не менее, важно понять, не описывает ли пациент гематурию, а не гемоспермию; однако в некоторых редких случаях могут наблюдаться оба явления. Если у пациента одновременно выявлена гематурия, алгоритм обследования, направленный на выявление причины, соответствует устоявшимся мировым стандартам. Бóльшая часть мужчин с впервые выявленной гемоспермией – моложе 40 лет, живут активной половой жизнью. Частота рецидивирующего течения чаще встречается в группе пациентов старше 60 лет. Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), могут указывать на инфекционную причину заболевания (уретрит, простатит, эпидидимит, ВИЧ или остроконечные кондиломы). Также к редким причинам относят бильгарциоз [6], цитомегаловирус [7] и гидатидный эхинококкоз [8]. Сопутствующие симптомы нижних мочевых путей указывают на наличие стриктуры или увеличенной гиперплазированной, гиперваскуляризированной предстательной железы. Во время сбора анамнеза необходимо узнать у пациента, не предшествовала ли появлению крови в сперме какая-либо травма или внедрение инородного тела в мочеполовой тракт (половые извращения, извращенные формы мастурбации). Длительный половой акт и пролонгированная мастурбация приводят к конгестии половых органов и кратковременному кровотечению. Биопсия простаты под ТРУЗИ-контролем является процедурой, часто приводящей к гемоспермии. Необходимо определить, нет ли у пациента систематических подъемов давления [9], заболеваний печени, селезенки или проблем свертывающей системы крови [5]. Физикальный осмотр может выявить источник кровотечения. Полный осмотр должен включать измерение артериального давления. Пальпация живота необходима для исключения гепато- и спленомегалии и наличия пальпируемых опухолей. Яички, придатки, семявыносящие протоки и пенильная часть уретры исследуются на наличие неопластических и воспалительных патологий. Необходимо осматривать меатус для исключения травмы, кондиломатоза, фимоза и рака. Опухоли яичка часто являются причиной появления крови в эякуляте [10]. Тщательная пальпация яичек и придатков может выявить воспалительные изменения, включая туберкулез. Пальпация семявыносящих протоков может выявить утолщение, уплотнение и узловатость, индуцированные туберкулезом. Ректальный осмотр так же входит в перечень обязательного осмотра, он позволяет исключить наличие опухоли прямой кишки и пропальпировать предстательную железу. Пастозность простаты указывает на воспаление, в то время как ее уплотнение и увеличе-

о б з о р

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

2013

Р е ф е р а т и в н ы й

АНДРОЛОГИЯ

69

АНДРОЛОГИЯ

Р е ф е р а т и в н ы й

о б з о р

И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

70

3

2013

ние – патогномоничный признак гиперплазии простаты, особенно у пожилых пациентов. Пальпируемые семенные пузырьки могут являться признаком сопутствующей патологии, что требует исключения путем применения современных методов визуализации.

прибегнуть к другим методам визуализации, таким как магнитно-резонансная томография (МРТ) – обычная или с использованием эндоректальной катушки, а также к компьютерной томографии (КТ) для лучшей визуализации анатомо-функционального состояния органов малого таза [13].

Обследование Для подтверждения факта гемоспермии, если это необходимо, используется «контрацептивный тест», который заключается в сборе патологического эякулята в презерватив для последующего исследования [4]. Общий анализ мочи и ее культуральное исследование позволяют выявить наличие инфекции мочевой системы и гематурии, при выявлении которой потребуется дальнейшее радиологическое исследование. Цитологическое исследование мочи, редко упоминаемое в литературе, тем не менее является простым тестом, позволяющим с большой долей вероятности говорить о патологии мочевого пузыря. При выявлении безынфекционной лейкоцитурии необходимо исключение туберкулеза мочевой системы и сопутствующих патологий. Анализ спермы в случае выявления выраженного лейкоцитоза потребует дальнейшего исследования на наличие инфекционного возбудителя, включая культуральное исследование спермы, мазок из уретры, микобактериальное культивирование и серологическое исследование на наличие вирусов. Коагулограмма позволяет выявить ряд скрытых болезней крови, в то время как повышение скорости оседания эритроцитов может указывать на туберкулезное поражение. При подозрении на ЗППП выполняется исследование на наличие хламидий и гонококков в уретре. Пациентам с выявленными подозрительными очагами при ректальном осмотре, тем, кто старше 40 лет (либо моложе в случае отягощенного, ракового семейного анамнеза), необходимо определение уровня простатического специфического антигена сыворотки крови (ПСА).

Лечение Современные методики исследования позволяют выявить основную причину бóльшей части случаев гемоспермии, и основная часть пациентов подлежит консервативному лечению. Главная цель врача – исключить серьезные, жизнеугрожающие состояния, такие как рак простаты и рак мочевого пузыря, а также ряд уже упомянутых болезней. Если при обследовании ничего не выявлено, следует провести беседу с пациентом и убедить в том, что его здоровью ничего серьезного не угрожает. Основной предлагаемый нами алгоритм обследования схематично представлен на рисунке. Необходимо объяснить больному, что гематоспермия не всегда ассоциирована с конкретной болезнью. В случае единственного эпизода гемоспермии у пациентов до 40 лет достаточным является стандартное об-

Методы визуального исследования Исследование верхних мочевых путей требуется исключительно редко. ТРУЗИ необходимо для определения патологии семенных пузырьков и предстательной железы. ТРУЗИ позволяет получить четкую визуализацию простаты, семенных пузырьков и прилежащих структур. Множество исследований доказали преимущество данного метода в правильной постановке диагноза (выявление конкрементов, кальцинатов, кист, остатков Мюллерова протока, варикозно-расширенных вен простаты и воспалительных изменений) [11, 12]. Также описаны методики аспирации кист под ТРУЗИ-контролем. Если же с помощью ультразвуковой картины не удалось выявить патологию, но признаки болезни сохраняются, это является поводом

Гематоспермия Подробный анамнез, общий физикальный осмотр, пальцевое ректальное исследование, глубокая пальпация живота

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмма, ПЦРдиагностика на ЗППП. на микрофлору ±, ± цитология 2. «Контрацептивный тест», оценка функции печени, биохимия крови

ГЕМАТУРИЯ И ГЕМАТОСПЕРМИЯ Определение источника гематурии

3. Посев / анализ спермы

Первый эпизод, мужчина моложе 40 лет

Инфекции– антибиотики

Несколько эпизодов, мужчина моложе 40 лет

Причина не выявлена

Мужчина старше 40 лет

УРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Клиническое обследование: Разъяснение пациенту возможной «доброкачественности» гемоспермии и рекомендациипо амбулаторному самоконтролю

НОВЫЙ ЭПИЗОД ГЕМАТОСПЕРМИИ

1) уровень ПСА 2) ТРУЗИ, МРТ, КТ 3) цистоуретроскопия ± биопсия 4) аспирация кист 5) трансуретральное открытие эякуляторного протока 6) амбулаторное наблюдение после стационарного лечения

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

следование на выявление инфекции мочеполового тракта и физикальный осмотр. Лицам среднего возраста с неоднократно повторяющимися эпизодами гематоспермии необходим более тщательный и скрупулезный осмотр. При подозрении на наличие инфекции, даже при отрицательном культуральном исследовании возможно назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) или препаратов из группы сульфаниламидов (триметоприм + сульфаметоксазол в комбинации с доксициклином) в качестве эмпирической антибактериальной терапии [14]. Системные заболевания подлежат лечению у профильных специалистов. Кисты предстательной железы или семенных пузырьков аспирируют под ТРУЗИ-контролем. В случае повторяющихся эпизодов гемоспермии большой вклад в постановку верного диагноза может внести

фиброуретроцистоскопия (расширенные вены простаты и аномалии уретры). Метод лечения обструкции семявыносящего тракта в области семенного бугорка – эндоскопическое открытие места стеноза [15]. Персистирующая гемоспермия представляет сложность в правильной диагностике, в связи с чем детальное радиологическое исследование зачастую помогает выявить причину. Таких пациентов следует наблюдать и в последующем, поскольку гемоспермия может оказаться первым признаком рака простаты, даже при отсутствии повышения уровня ПСА и патологических очагов при ректальном осмотре. В группах высокого риска (возрастные пациенты и с отягощенным, раковым семейным анамнезом) необходимо постоянное наблюдение и измерение уровня, плотности и особенно скорости прироста ПСА.

Л И Т Е Р А Т У Р А 11. Yagci C., Kupeli S., Tok C. et al. Efficacy of transrectal ultrasonography in the evaluation of hematospermia. Clin Imaging 2004;28:286–90.

12. Worischeck J.H., Parra R.O. Chronic haemospermia: assessment by transrectal ultrasound. Urology 1994;43:515–20.

13. Maeda H., Toyooka N., Kinukawa T. et al. Magnetic resonance images of haematospermia. Urology 1993;41:499–504.

14. Ganabathi K., Chadwick D., Fenely R.C., Gingell J.C. Haemospermia.

Br J Urol 1992;69:225–30.

15. Fuse H., Nishio R., Murakami K., Okumura A. Transurethral incision for hematospermia caused by ejaculatory duct obstruction. Arch Androl 2003;49:433–8.

о б з о р

a genitourinary medicine setting. Int J STD AIDS 2002;13:517–21.

6. Elem B., Patil P.S. Haemospermia: observations in an area of endemic bilharziasis. Br J Urol 1987;60:170–3.

7. Koment R.W., Poor P.M. Infection by cytomegalovirus associated with chronic haemospermia. Urology 1983;22:617–21.

8. Whyman M.R., Morris D.L. Retrovesical hydatid causing haemospermia. Br J Urol 1991;68:100–1.

9. Bhaduri S., Riley V.C. Haematospermia associated with malignant hypertension. Sex Transm Infect 1999;75:200.

10. Mahesh K., Gordon S., Otite U. et al.

Testicular tumour presenting as haematospermia. J Urol 2001;165:188.

Р е ф е р а т и в н ы й

1. Mulhall J.P., Albertson P.C. Haemospermia: diagnosis and management.

Urology 1995;46:463–7.

2. Rubinowicz D.M., Soloway M.S., Lief M., Civantos F. Hemospermia and expressed tumor in the urethra: an unusual presentation of ductal carcinoma of the prostate. J Urol 2000;163:915.

3. Han M., Brannigan R.E., Antenor J.-A.V. et al. Association of hemospermia with prostate cancer. J Urol 2004;172:2189–92.

4. Munkelwitz R., Krasnokutsky S., Lie J. et al. Current perspectives on hematospermia: a review. J Androl 1997;18:6–14.

5. Narouz N., Wallace D.M. Haematospermia: in the context of

71

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

3

2013

Комментарий на рецензию О.Б. Жукова на статью Д.Г. Курбатова, А.Е. Лепетухина, С.А. Дубского, И.И. Ситкина «Новая технология в хирургии патологического венозного дренажа кавернозных тел»

Д и с к у с с и я

В первом номере журнала за 2013 г. была опубликована статья «Новая технология в хирургии патологического венозного дренажа кавернозных тел», отражающая первые результаты работы сотрудников отделения андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России в лечении веногенной эректильной дисфункции (ЭД) с применением инновационной технологии. Актуальность перманентного изучения веногенной ЭД обусловлена неудовлетворительными исходами консервативного и традиционного хирургического лечения. Данный факт побуждает клиницистов изыскивать новые технические приемы и хирургические методики. Основной целью данной публикации, в этой связи, было желание проинформировать о разработке альтернативной технологии лечения наиболее проблемной формы заболевания – проксимального патологического венозного дренажа кавернозных тел у молодых пациентов, первые итоги которой очень оптимистичны и позволяют значительно отсрочить или избежать фаллопротезирования. Очевидно, что все новое вызывает спорные вопросы. Необходимо напомнить коллегам, что данная печатная работа, анонсирующая уже запатентованный способ лечения, является первой оригинальной статьей, а не методическими рекомендациями или обучающим пособием. Поэтому вряд ли следует в ее рамках

72

подробно перечислять все размеры, каталожные номера, штрих-коды и прочие технические параметры оборудования, используемого в процессе лечения. И уж тем более вряд ли стоит отягощать статью экономическими расчетами для Минздрава. Разумеется, любая оригинальная работа, как и сама методика выполнения оперативного пособия, требует критического осмысления и полноценной оценки ее результативности. Рецензент справедливо констатирует, что заниматься данной технологией следует в специализированных центрах, где есть опытные рентгенэндоваскулярные хирурги и урологи, хорошо знакомые с лучевой семиотикой, что, собственно, авторы и подчеркивают в своей статье. Я глубоко убежден, что как только предлагаемая методика полностью подтвердит право на жизнь, можно будет говорить о стандартизации, транспарентности, разработке «обучающих тренажеров», как просит рецензент, хотя даже личным участием в операциях не всегда возможно модернизировать способности и навыки специалиста. Д.Г. Курбатов, проф., руководитель отделения андрологии и урологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России

Книга под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони» по льготной цене ИД «АБВ-пресс» выпустил уникальное издание – книгу под редакцией проф. П.А. Щеплева «Болезнь Пейрони». Впервые она была презентована на VII Конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Болезнь Пейрони – одно из частых и достаточно мучительных заболеваний полового члена. Деформации полового члена, расстройства эрекции и боли в половом члене – основные симптомы, которые лишают мужчину нормальной половой функции. В издании систематизированы и классифицированы все методы лечения, включая и хирургические. Книга написана доступным языком, хорошо иллюстрирована. В ней представлено более 100 различных схем, таблиц, рисунков и цветных фотографий. Благодаря наглядности и простоте изложения это издание может использоваться как в научной работе, так и в практической деятельности. Ознакомиться с содержанием книги вы можете на нашем сайте www.abvpress.ru

Тираж книги ограничен! Спешите приобрести уникальное издание по льготной цене: стоимость книги «Болезнь Пейрони» – 500 р. Стоимость указана без учета доставки!

Сделать заявку на приобретение книги «Болезнь Пейрони» можно по тел.: +7 (499) 929-96-19 или e-mail: abv@abvpress.ru

ISSN 2070-9781

ПААР

И

СИОНАЛ ЬН ФЕС РО

ГОВ РОС ОЛО СИ ДР

ОЦИАЦИЯ АСС АН АЯ

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

П

Нарушение развития структур головного мозга при транссексуализме Регионарная почечная венная гипертензия и левостороннее варикоцеле Коррекция ретроградной эякуляции у больных сахарным диабетом 1- го типа Клиническое наблюдение изолированного элефантиазиса полового члена Гематоспермия. Алгоритм обследования и лечения

№

3

2 0 1 3

Ж У Р Н А Л Р Е Ц Е Н З И Р У Е М Ы Й Е Ж Е К В А Р ТА Л Ь Н Ы Й

Склеротерапия у больных гидроцеле

Н А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

АНДРОЛОГ И Я

И

Г ЕНИ ТАЛЬНАЯ

ХИ РУРГ И Я

3’20 1 3

Издается с 2000 г.