Ogsh 2 2014 web

ISSN 2222-1468

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

научно-практический рецензируемый журнал

В Н ОМ Е Р Е : Использование роботизированного СО2-лазера в эндоскопической хирургии гортани Возможности хирургического лечения рецидивов рака ротоглотки Преимущества биопсии «сторожевого» лимфатического узла перед фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи

2

2 0 1 4

Издание Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

Российское общество специалистов по опухолям

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР проф. С.О. Подвязников

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА д.м.н. А.М. Мудунов ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ к.м.н. Д.Р. Насхлеташвили РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ проф. Р.И. Азизян (Москва) к.м.н. С.Б. Алиева (Москва) проф. В.Ф. Антонив (Москва) д.м.н. А.А. Ахундов (Москва) проф. В.И. Борисов (Москва) д.м.н. В.Ж. Бржезовский (Москва) академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) чл.-корр. РАМН А.В. Важенин (Челябинск) д.м.н. И.В. Вихлянов (Барнаул) проф. Н.А. Дайхес (Москва) проф. В.В. Дворниченко (Иркутск) проф. В.Б. Карахан (Москва) д.м.н. Л.Г. Кожанов (Москва) д.м.н. М.А. Кропотов (Москва) проф. Е.Г. Матякин (Москва) д.м.н. В.С. Медведев (Обнинск) академик РАМН Г.А. Мельниченко (Москва) д.м.н. А.У. Минкин (Архангельск) проф. А.А. Никитин (Москва) проф. В.О. Ольшанский (Москва) проф. А.И. Пачес (Москва) академик РАМН В.Г. Поляков (Москва) чл.-корр. РАМН И.В. Решетов (Москва) проф. А.Ф. Романчишен (С.-Петербург) д.м.н. П.О. Румянцев (Москва) проф. П.В. Светицкий (Ростов-на-Дону) проф. С.И. Ткачев (Москва) академик РАМН Е.Л. Чойнзонов (Томск) проф. Г.В. Унгиадзе (Москва) ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫ проф. Г.Б. Адилбаев (Казахстан) к.м.н. И.В. Белоцерковский (Белоруссия) Т. Брауншвейг (Германия) проф. Ю.Е. Демидчик (Белоруссия) проф. Д.И. Заболотный (Украина) проф. Г. Марголин (Швеция) проф. К.М. Мардалейшвили (Грузия) Д. Пендхаркар (Индия) проф. Ч.Р. Рагимов (Азербайджан) О С Н О В А Н

www.hnonco.ru

EDITOR-IN-CHIEF Prof. S.O. Podvyaznikov

DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF MD, DMSci A.M. Mudunov EXECUTIVE EDITOR MD, CMSci D.R. Naskhletashvili EDITORIAL BOARD Prof. R.I. Azizyan (Moscow) MD, CMSci S.B. Aliyeva (Moscow) Prof. V.F. Antoniv (Moscow) MD, DMSci A.A. Akhundov (Москва) Prof. V.I. Borisov (Moscow) MD, DMSci V.Zh. Brzhezovsky (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. A.F. Brovkina (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.V. Vazhenin (Chelyabinsk) MD, DMSci I.V. Vikhlyanov (Barnaul) Prof. N.A. Daykhes (Moscow) Prof. V.V. Dvornichenko (Irkutsk) Prof. V.B. Karakhan (Moscow) MD, DMSci L.G. Kozhanov (Moscow) MD, DMSci M.A. Kropotov (Moscow) Prof. E.G. Matyakin (Moscow) MD, DMSci V.S. Medvedev (Obninsk) MD, DMSci, RAMSci Acad. G.A. Melnichenko (Moscow) MD, DMSci A.U. Minkin (Archangelsk) Prof. A.A. Nikitin (Moscow) Prof. V.O. Olshansky (Moscow) Prof. A.I. Paches (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. V.G. Polyakov (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. I.V. Reshetov (Moscow) Prof. A.F. Romanchishen (St.-Petersburg) MD, DMSci P.O. Rumyantsev (Moscow) Prof. P.V. Svetitsky (Rostov-on-Don) Prof. S.I. Tkachev (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. E.L. Choynzonov (Tomsk) Prof. G.V. Ungiadze (Moscow) FOREIGN EDITORS Prof. G.B. Adilbaev (Kazakhstan) MD, CMSci I.V. Belotserkovsky (Belarus) MD, PhD T. Braunschweig (Germany) Prof. Yu.E. Demidchik (Belarus) Prof. D.I. Zabolotny (Ukraine) Prof. G. Margolin (Sweden) Prof. K.M. Mardaleyshvili (Georgia) MD, PhD D. Pendharkar (India) Prof. Ch.R. Ragimov (Azerbaijan)

В 2 0 0 9

Г .

Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru

Заведующая редакцией В.В. Калинина Корректор Т.В. Клюковкина Дизайн Е.В. Степанова Верстка О.В. Гончарук Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, base@abvpress.ru

Статьи направлять по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову e-mail: info@hnonco.ru

Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19, gm@abvpress.ru Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

2

’14

ISSN 2222-1468 Опухоли головы и шеи.

2014. № 2. 1—52. © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2014 Отпечатано в типографии ООО «Графика» Тираж 2000 экз.

Содержание Оригинальные исследования М. А. Кропотов, К. Д. Илькаев, Е. Л. Дронова Анализ результатов хирургического лечения рецидивов рака ротоглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 А. Ш. Танеева, А. М. Мудунов, С. Б. Алиева Спорные вопросы в лечении больных раком складочного отдела гортани T3N0–2M0 . . . . . . . . . . . . . . . 10

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи Е. Н. Новожилова, А. П. Федотов, И. Ф. Чумаков, А. Ж. Хотеев, О. В. Нефедова Опыт использования роботизированного СО2‑лазера Lumenis в эндоскопической хирургии гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Д. В. Сикорский, С. О. Подвязников, А. Н. Володин, А. А. Чернявский, Н. А. Лавров, С. В. Пенин Реконструкция дефекта пекторальным лоскутом в хирургическом лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Т. В. Остринская, А. М. Жуманкулов Варианты применения свободного лучевого лоскута предплечья для реконструкции дефектов в области головы и шеи после удаления злокачественных новообразований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 И. М. Гельфанд, И. С. Романов, А.У. Минкин Тактика лечения плоскоклеточного рака полости рта стадий сT1–2сN0M0 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 А. З. Альмяшев Модифицированная хирургическая техника резекции параганглиом каротидной бифуркации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Обзорная статья И. С. Романов, С. В. Ширяев, Я. В. Вишневская Преимущества биопсии «сторожевого» лимфатического узла перед фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Клинический случай П. А. Исаев, П. О. Румянцев, В. В. Полькин, А. А. Ильин, Д. Ю. Семин, Т. А. Агабабян, С. В. Васильков, В. С. Медведев Клинические случаи эффективности Нексавара (сорафениба) после терапии 131I у больных метастатическим дифференцированным раком щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2

Сontents Original reports M. A. Kropotov, K. D. Ilkaev, E. L. Dronova Analysis of the results of surgical treatment for recurrent oropharyngeal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 A. Sh. Taneeva, A. M. Mudunov, S. B. Alieva Controversial issues in the treatment of patients with T3N0–2M0 laryngeal fold cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Diagnosis and treatment of head and neck tumors E. N. Novozhilova, A. P. Fedotov, I. F. Chumakov, A. Zh. Khoteev, O. V. Nefedova Experience with robotic Lumеnis CO2 laser in endoscopic laryngeal surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 D. V. Sikorsky, S. O. Podvyaznikov, A. N. Volodin, A. A. Chernyavsky, N. A. Lavrov, S. V. Penin Pectoralis flap repair of defect in the surgical treatment of locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 T. V. Ostrinskaya, A. M. Zhumankulov Variants of application of the free radial forearm fasciocutaneous flap for the reconstruction of defects in the head and neck after removal of malignant tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 I. M. Gelfand, I. S. Romanov, A.U. Minkin Treatment policy for stages сT1–2сN0M0 oral squamous cell carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 А. Z. Almyashev Modified surgical techniques for resection of paragangliomas of the carotid bifurcation . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Review I. S. Romanov, S. V. Shiryaev, Ya. V. Vishnevskaya The advantages of sentinel lymph node biopsy over functional neck dissection (a review of literature) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Case report P. A. Isaev, P. O. Rumyantsev, V. V. Polkin, A. A. Ilyin, D. Yu. Syomin, T. A. Agababyan, S. V. Vasilkov, V. S. Medvedev Clinical experience of Nexavar (sorafenib) application in patients with metastatic differentiated thyroid cancer resistant to therapy 131I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

3

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Оригинальные исследования

Анализ результатов хирургического лечения рецидивов рака ротоглотки М. А. Кропотов, К. Д. Илькаев, Е. Л. Дронова ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Михаил Алексеевич Кропотов drKropotov@mail.ru

В работе представлен анализ результатов хирургического лечения рецидивов рака ротоглотки, проведенного 57 пациентам после неэффективного курса химиолучевого лечения в период с 1995 по 2014 г. Показана важность оценки распространенности опухолевого процесса разными методами и выбора оперативного доступа. Ключевые слова: рак ротоглотки, рецидив, химиолучевое лечение, хирургический доступ, мандибулотомия Analysis of the results of surgical treatment for recurrent oropharyngeal cancer M. A. Kropotov, K. D. Ilkaev, E. L. Dronova N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper analyzes the results of surgical treatment in 57 patients with recurrent oropharyngeal cancer after an ineffective chemoradiaton therapy cycle performed in 1995 to 2014.

It shows that it is important to estimate the extent of a tumor process by different methods and to choose a surgical approach.

Key words: oropharyngeal cancer, recurrence, chemoradiaton therapy, surgical approach, mandibulotomy

Ротоглотка – сложное анатомическое образование, располагающееся в средней части глотки от мягкого неба до входа в гортань. Слизистая оболочка ротоглотки покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием, отличается от слизистой оболочки полости рта наличием в собственном слое очаговых скоплений лимфоидной ткани. Большинство злокачественных ново­ образований ротоглотки имеют строение инвазивного плоскоклеточного ороговевающего рака, возникновению которого могут предшествовать различные предраковые состояния, такие как лейкоплакия, эритроплакия, красный плоский лишай, подслизистый фиброз, и интра­ эпителиальный рак (carcinoma in situ). Значительно реже встречаются железистый рак, исходящий из малых слюнных желез (чаще в области корня языка), мелано­ ма, лимфома и различного вида саркомы. Корень языка является наиболее частой локализацией рака ротоглотки (до 58 %), реже поражаются миндалина (28 %), мягкое небо (10 %) и крайне редко – задняя стенка ротоглотки (4 %). Помимо общеизвестных факторов риска для развития плоскоклеточного рака головы и шеи, таких как длительное употребление табака и алкоголя, следует особо выделить группу пациентов – носителей вируса папилломы человека (HPV) 16‑го и 18‑го подтипов, к которым относятся, как правило, лица молодого и наиболее трудоспособного возраста [1]. Данный прогностический фактор является значимым для группы больных с опухолями орофарингеаль4

ной зоны в связи с повышенной чувствительностью к химиолучевому методу лечения [2]. Рак ротоглотки составляет 0,48 % в структуре за­ болеваемости злокачественными новообразованиями населения России и занимает 4‑е место среди опухолей головы и шеи, соотношение между мужчинами и женщинами 9 / 1. До 80 % больных поступают на лечение в специализированные стационары с местнораспространенной формой заболевания. Особенно­ стью клинического течения рака ротоглотки является локорегионарное развитие опухолевого процесса с частым регионарным метастазированием (до 80 %) и относительно редкими отдаленными метастазами (до 10). Чувствительность рака ротоглотки к лучевому и лекарственному воздействию, а также первичная запущенность опухолевого процесса, сложность хирургического доступа, а, следовательно, и радикального удаления опухоли сделали химиолучевую терапию (ХЛТ) методом выбора в лечении вышеуказанной патологии [3]. Конкурентная ХЛТ позволяет усилить эффект 2 противоопухолевых методик за счет их синергиче­ ского действия как на первичную опухоль, так и на регионарные метастазы, а также направлена на эрадикацию субклинических отдаленных метастазов. Но стоит учитывать тот факт, что применение 2 повреждающих противоопухолевых агентов увеличивает частоту и тяжесть побочных эффектов [4].

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Для опухолей ротоглотки стандартом лечения являются лучевая терапия (ЛТ) или лекарственное лечение в самостоятельном варианте либо в комбинации с противоопухолевыми препаратами: цисплатином, карбоплатином, капецитабином, 5‑фторурацилом с препаратами из группы таксанов (доцетаксел, паклитаксел), используются различные методы гипертермии, гипоксические смеси, а также таргетная терапия блокатором EGFR цетуксимабом [5–9]. В то же время P. J. Donald [10] считает, что возможности химиолучевого лечения преувеличены и больные погибают либо от последствий лекарственного лечения, либо в результате продолженного роста опухоли, поэтому при выборе варианта лечения необходимо тщательно взвешивать риск гибели пациента от рецидива болезни с надеждой на сохранение пораженного органа в результате химиолучевого лечения. В настоящее время при местно-распространенных опухолях полости рта и ротоглотки обсуждается термин «функциональная неоперабельность», когда даже несмотря на современные возможности реконструктивной хирургии выполнение хирургического вмешательства приводит к выраженным функциональным и эстетическим нарушениям. Данной категории больных рекомендуется проведение интенсивного химиолучевого лечения, так как по данным авторов онкологические результаты хирургического и консервативного лечения сопоставимы [11]. Несмотря на постоянное совершенствование методик лучевого лечения, схем и режимов лекарственной терапии у части больных в дальнейшем диагностируется остаточная опухоль либо рецидив первичной опухоли. В зависимости от вида химиолучевого лечения, режимов индукционной и конкурентной поли­ химиотерапии, вида ЛТ частота полных эффектов колеблется от 60 до 80 % [12]. В данной ситуации только хирургическое вмешательство, при условии, что оно выполнимо, дает больному шанс на излечение. Попытки применения лекарственного лечения и повторной ЛТ позволяют достигнуть эффекта только у отдельных пациентов [13]. Но оперативные вмешательства при опухолях ротоглотки вообще, а при рецидивах после химиолучевого лечения в особенности представляют значительные технические трудности вследствие сложности хирургического доступа и оценки распространенности рецидивной опухоли для радикального удаления. Исходя из этого, агрессивное хирургическое лечение может быть предложено 2 группам пациентов – с локорегионарным рецидивом или рецидивом регионарных метастазов, т. е. таким категориям пациентов, которым планируется проводить лечебное или паллиативное лечение. Наиболее успешны­ми кандидатами для хирургического лечения являются больные с метастазами в лимфатические узлы (ЛУ) шеи после индукционного лечения, ограниченными первичной

Оригинальные исследования

опухолью, или же пациенты, у которых была выявлена остаточная опухоль (стабилизация) или рецидив опухоли после проведенной ЛТ в монорежиме. C. J. Krause [14] провел исследование, целью которого было проанализировать клинические данные по 201 пациенту с небной карциномой, получившему химиолучевое лечение. Трехлетняя безрецидивная выживаемость со­ ставила 85 % для T1N0M0. Современным методом при лечении пациентов с опухолями ротоглотки в III или IV стадии процесса является комбинация лучевого или химиолучевого лечения. В случае же выявления рецидивного опухолевого процесса в области ротоглотки только выполнение хирургического вмешательства дает больному шанс на выживание [15]. Использование противоопухолевых агентов в виде 1–2 курсов индукционной химиотерапии целесообразно при местно-распространенных опухолевых процессах в расчете на уменьшение объема первичного очага, это также позволяет снизить риск реализации отдаленных метастазов и, конечно, определить чувствительность опухоли к химиотерапии и ЛТ. По данным клинических исследований, в таких клинических ситуациях химиолучевое лечение позволяет лучше контролировать состояние первичного очага, а также улучшить показатели безрецидивной и общей выживаемости по сравнению с группой больных, получающих только ЛТ [5]. Локорегионарный контроль по стадиям составляет для T1 от 80 до 90 %, при T2–T3 – 60–73 %, для T4 – 35 %. Пятилетняя выживаемость – 44 %. По данным исследований, частота рецидивов опухолей ротоглотки после применения химиолучевого лечения составляет 50 %. По данным J. M. Toomey [16], частота выявления метастазов на шее составила от 50 до 75 %, по данным R. Lindberg [17] – от 60 до 80 %. C. H. Truluck и F. R. Putney [18] проанализировали группу из 168 па­ циентов с опухолями небных миндалин, корня языка и ротоглотки. У больных с опухолями корня языка в 66 % случаев были получены данные о метастазах в ЛУ шеи, в то время как у больных с опухолями небных миндалин частота выявления метастазов в ЛУ шеи равнялась 56,3 %. F. J. Civantos и J. W. Goodvin [19] сообщают о 66–76 % случаев выявления метастазов в шейные ЛУ у больных с опухолями небных миндалин, при этом по их данным 22 % составила группа пациентов с контралатеральными метастазами. Некоторые специалисты предлагают альтернативный подход к лечению опухолей данной локализации, а именно оперировать опухоли орофарингеальной зоны на первом этапе с последующим лучевым или хи­ миолучевым лечением [1, 3, 10–13, 20–24]. Во время оперативного вмешательства создается возможность под контролем зрения более детально определить распространение опухолевого процесса, так как зачастую лучевые изменения тканей не позволяют выявить на5

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

личие или отсутствие опухолевого процесса. По мнению сторонников применения хирургического метода на первом этапе, надежда на высокую чувствительность опухолей ротоглотки к лучевому и лекарственному лечению и стремление в связи с этим достигнуть излечения без оперативного вмешательства редко оправдывается и большинство пациентов гибнет от рецидива опухоли (рис. 1). Оценка распространенности опухолевого процесса осуществляется посредством осмотра, пальпации, ультразвуковой компьютерной томографии (КТ), рентгеновской КТ с контрастированием, магнитно-резонансной томографии (МРТ) [25]. Необходимо отметить, что в некоторых случаях, особенно у больных с тризмом II– III степени, только осмотр пациента под общим обезболиванием позволяет оценить границы опухолевого инфильтрата и оценить возможность радикального удаления опухоли [26]. В последнее время для оценки эффективности консервативного противоопухолевого лечения и выявления остаточной первичной опухоли и регионарных метастазов рекомендуется применение позитронной эмиссионной то­мографии. При отрицательном результате исследования нет необходимости выполнять хирургическое вмешательство [27]. В этой ситуации принципиальным является вопрос относительно хирургического доступа. Возможность выполнения различных оперативных вмешательств на практике резко сужается из‑за сложности и травматичности оперативного доступа к указанной локализации. Большое количество методов оперативных доступов к опухолям орофарингеальной зоны: трансоральный, надподъязычная фаринготомия, по типу “visor flap”, “pull-through technique”, боковая мандибулотомия, срединная мандибулотомия, резекция обеих челюстей (бимаксиллярная резекция) также говорит о нерешенности данной проблемы [4, 25, 28, 29]. В последнее время все более широко в качестве оперативного доступа при новообразованиях, называемых в англоязычной литературе “posterior located” («задних локализаций»), к которым относятся задняя треть, корень языка, миндалина (рис. 2), передняя небная дужка, боковая стенка ротоглотки (рис. 3), местно-распространенные опухоли полости рта с поражением ротоглотки, используется срединная мандибулотомия (рис. 4). Большинство исследователей полагает, что данный доступ создает наиболее адекватный обзор операци­ онного поля для точной визуальной и пальпаторной оценки распространенности опухолевой инфильтрации, а также определения поражения близлежащих органов, удаления опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком. Кроме того, данный доступ в значительной степени облегчает одномоментное пластиче­ ское замещение образовавшегося дефекта [25, 29]. Одно из обязательных условий выполнения срединной мандибулотомии – отсутствие поражения нижней челюс6

Оригинальные исследования

а

б

в Рис. 1. Рецидив в области ротоглотки и мягкого неба: а – до операции; б – вид операционной раны; в – макропрепарат

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Оригинальные исследования

Рис. 4. Вид операционной раны после срединной мандибулотомии

Рис. 2. КТ – рецидив рака небной миндалины с поражением верхней и нижней челюсти

Рис. 3. Рецидив рака боковой стенки ротоглотки и мягкого неба

ти, что невозможно диагностировать без точного анализа данных КТ и МРТ. Важнейшими диагностическими находками, влияющими на принятие решения о методе и объеме лечения, являются следующие: – толщина первичной опухоли; – распространенность поражения по мышцам; – отношение к ипсилатеральному сосудисто-нерв­ ному пучку; – переход опухоли через среднюю линию и на контралатеральный сосудисто-нервный пучок; – поражение костных структур и его протяженность;

– периневральный рост; – инвазия надгортанника и преднадгортанниковой клетчатки; – инвазия парафарингеального пространства; – распространение на подвисочную, крылонебную ямку; – инвазия превертебральных мышц; – деструкция основания черепа; – регионарные и отдаленные метастазы и их распространенность. В ряде случаев при ограниченном поражении возможно замещение дефекта за счет местных тканей. Значительные же по объему дефекты нуждаются в пластическом замещении. Для выполнения одномоментного реконструктивного этапа с целью возмещения дефекта тканей в клиническую практику внедрен целый ряд кожно-мышечных перемещенных лоскутов: с включением большой грудной мышцы, грудинно-ключичнососцевидной мышцы, передних длинных мышц шеи, трапециевидной мышцы, подкожной мышцы, фасциально-апоневротического височного лоскута. Кроме того, используются реваскуляризованные аутотрансплантаты: костные либо кожно-костно-мышечные лоскуты на микрососудистых анастомозах с включением латерального края лопатки, гребня подвздошной кости, малоберцовой кости, лучевого лоскута, а также лоскуты с включением прямой мышцы живота, широчайшей мышцы спины, свободный лоскут с бедра [28]. Авторы отдают предпочтение различным методам пластики [3, 4, 21, 23, 25, 28, 30–33]. Каждый из этих способов имеет свои показания, противопоказания, побочные эффекты и определенный набор осложнений в послеоперационном периоде. Таким образом, планируя хирургическое вмешательство в орофарингеальной области, необходимо учитывать следующие факторы: выбор оперативного вмешательства должен обеспечивать радикальность удаления опухоли и пластического замещения дефекта; операция должна сопровождаться одномоментной реконструкцией нижнечелюстной дуги, восстановлением нормальной функции 7

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

нижней челюсти и косметических параметров лица; предшествующее химиолучевое лечение оказывает существенное влияние на течение раннего послеоперационного периода; пластическое замещение дефекта лоскутом, взятым вне зоны ЛТ, принципиально важно для неосложненного течения послеоперационного периода. Коллективом авторов была проанализирована группа больных с локализацией опухолевого процесса в рото­ глотке, которым на различных этапах консервативного химиолучевого лечения было показано выполнение оперативного вмешательства различного объема. Клинический диагноз подтвержден данными гистологического исследования, и по результатам морфологического исследования материалов биопсии во всех случаях установлен плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Локализация опухоли в ротоглотке в значительной степени определяет направления ее роста, объем предполагаемого хирургического вмешательства и необходимость и вариант реконструктивного этапа. При рецидивах рака ротоглотки большое значение имеет строгий отбор больных для хирургического лече­ ния. Для этого необходимо точно оценить распространенность опухолевого процесса (рис. 5). Тризм различной степени выраженности, постлучевые изменения слизистой оболочки и мягких тканей полости рта и ротоглотки и недостаточная эффективность инструментальных методов диагностики не всегда позволяют определить границу опухолевого поражения. Хирургическое лечение по поводу рецидива в области ротоглотки было выполнено 57 пациентам после неэффективного курса химиолучевого лечения в период с 1995 по 2014 г. (53 случая – плоскоклеточный рак, 4 – аденокарцинома). Основным показанием к опе­рации была рецидивная опухоль после проведенного курса ХЛТ. Распределение по локализации было следующим: область боковой стенки ротоглотки – 13 пациентов (3 женщины, 10 мужчин), корень язы-

Рис. 5. Выбор объема резекции по данным КТ / МРТ

8

Оригинальные исследования

ка – 14 пациентов (2 женщины, 12 мужчин), небные миндалины – 10 больных (2 женщины, 8 мужчин). В группе пациентов с рецидивом в области мягкого и твердого неба – 14 пациентов. Срединная мандибулотомия была проведена у 30 пациентов, сегментарная резекция нижней челюсти у 16, боковая мандибулотомия – у 2 больных, и в 5 случаях операция была ограничена только удалением первичной опухоли. Также мы хотели бы подчеркнуть, что в некоторых случаях объем оперативного вмешательства был расширен вследствие распространенности опухолевого процесса. В 8 случаях объем операции был ограничен резекцией только той анатомической области, где локализовалась опухоль, с пластикой дефекта местными тканями (4 случая – корень языка, боковая стенка ротоглотки, 1 – небная миндалина, 1 – мягкое небо). У 48 пациентов была проведена комбинированная резекция с пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом с включением большой грудной мышцы (n = 30), 7 больным послеоперационный дефект был замещен за счет височного фасциально-апоневротического лоскута, у 1 пациента был использован лоскут с включением длинных мышц шеи. В 18 случаях были выявлены осложнения различной степени тяжести. Летальный исход – 1, от острой сердечной недостаточности. Один пациент был признан неоперабельным в ходе хирургического лечения. У 7 пациентов был выявлен частичный некроз кожной площадки кожно-мышечного лоскута. У 4 больных были выявлены свищи различной локализации в после­ операционном периоде. Трем пациентам проводилось специфическое лечение по поводу послеопера­ционной пневмонии, 1 пациенту – лечение по поводу состоявшегося желудочного кровотечения. Также мы бы хотели отметить, что у некоторых больных были выявлены признаки локального остеомиелита в зоне пересечения нижней челюсти (в зоне мандибулотомии). Выводы 1. Интенсивное химиолучевое лечение является методом выбора в лечении местно-распространенного рака глотки, позволяющим добиться у большинства больных полной регрессии первичной опухоли при сохранении пораженного органа.

2. Мультидисциплинарный подход позволяет выявить пациентов со стабилизацией опухолевого процесса в процессе лечения и остаточными опухолями после окончания консервативного лечения.

3. Лучевые методы диагностики (КТ, МРТ) позволяют оценить операбельность опухолевого процесса, решить вопрос об объеме оперативного вмешательства (сегментарная резекция / срединная мандибулотомия).

4. Оперативный доступ имеет принципиальное значение для радикального хирургического вмешательства в области ротоглотки и выполнения пластического по­ собия.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

5. Хирургический метод лечения при рецидиви­ рующих опухолях ротоглотки требует строгого отбора

Оригинальные исследования

пациентов в соответствии с данными осмотра и комплексного обследования.

Л И Т Е Р АТУ Р А 1. Kreimer A. R., Clifford G. M., Boyle P., Franceschi S. Human pappilomavirus types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systemic review. Cancer ­Epidemiol Biomarkers Prew 2005; 14:465–75.

2. D’Souza G., Kreimer A. R., Viscidi R. et al. Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. New England J Med 2007:356:1944–56.

3. Parkhill E. M. Tumors of the palatine tonsil. In: Dockerty M. B., Parkhill E. M., Dahlin D. C., eds. Tumors of the Oral Cavity and Pharynx. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology, 1964. P. 243.

4. Кропотов М. А., Епихина А. В. ­Хирургические аспекты лечения рака ­ротоглотки. Опухоли головы и шеи 2011;2:5–13.

5. Федотенко С. П., Романов И. С. ­Злокачественные опухоли головы и шеи. В кн.: Руководство по химиотерапии ­опухолевых заболеваний. Под ред. Н. И. Переводчиковой. М., 2011.

6. Vermorken J. B., Mesia R., Rivera F. et al.

Platinum-based chemotherapy plus ­cetuximab in head and neck cancer.

N Engl J Med 2008;359:1116–27.

7. Vu H. L., Sikora A. G., Fu S., Kao J. HPV-induced oropharengeal cancer, ­immune response and response to therapy.

Cancer Lett 2010;288:149–55.

8. Hitt R. Randomised clinical trials of induction chemotherapy with either cisplatin / 5‑fluoracil or docetaxel / cisplatin / 5‑fluoracil followed by chemoradiotherapy for patients with unresectable locally advanced head and neck cancer. American Society of Clinical Oncology. 42nd Meeting, 2006.

9. Korner G. Capecitabine plus reirradiation in patients with recurrent squamous cell carcinoma of the head and neck. American Society of Clinical Oncology. 42nd Meeting, 2006.

10. Donald P. J. The difficult case in head and neck cancer surgery. NY: Thieme, 2010.

11. Litton W. B., Krause C. J. Surgical ­management of carcinoma of the oral cavity.

Otolaryngol Clin North Am 1972;5:303–20.

12. Mendenhall W. M., Amdur R. J., ­Stringer S. P. et al. Radiation therapy for squamous cell carcinoma of the tonsillar region: a preferred alternative to surgery?

J Clin Oncol 2000 Jun;18(11):2219–25.

13. Gleich L. L., Collins C. M., Gartside P. S. Therapeutic decision making in stages III and IV head and neck squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003 Jan;129(1):26–35.

14. Krause C. J. Personal communications, 1980.

15. Kreeft A. M., Tan I. B., Leemans C.R., Balm A.J. The surgical dilemma in advanced oral and oropharyngeal cancer: how we do it.

Clin Otolaryngol 2011;36:260–6.

16. Toomey J. M. Cyst and tumors of the pharynx. In: Paparella M. M., Shumric D. A., eds. Otolaryngology. Vol. 3. 2nd ed.

Philadelphia: WB Saunders, 1980. P. 2323.

17. Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and ­digestive tracts. Cancer 1972;29:1446–9.

18. Truluck C. H. Jr, Putney F. R. Survival rates in cancer of the tongue, tonsil and ­hypopharynx. Arch Otolaryngol 1971;93:271–4.

19. Civantos F. J., Goodwin J. W. Cancer of the oropharynx. In: Myers E. N., Suen J. Y., eds. Cancer of the Head and Neck. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1989. Pр. 361–380.

20. Fletcher G. H., Jesse R. H., Healey J. E. et al. Oropharynx. In: MacComb W. S., Fletcher G. H., eds. Cancer of the Head and Neck. Baltimore: Williams and Wilkins, 1968. P. 180.

21. Whicker J. H., DeSanto L. W., Devine K. D. Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the base of the tongue. ­Laryngoscope 1972;82:1853–60.

22. Lee J. G. Resection margins of the carcinoma of the oral cavity, oropharynx,

hypopharynx, and larynx: a clinical study.

Master’s thesis, University of Iowa, 1973.

23. Vidic B., Melloni B. J. Applied anatomy of the oral cavity and related structures. ­Otolaryngol Clin North Am 1979;12:3–14.

24. Kreeft A. M., van der Molen L., ­Hilgers F. J., Balm A. J. Speech and swallowing after surgical treatment of advanced oral and oropharyngeal carcinoma: a systematic ­review of the literature. Eur Arch ­Otolaryngol 2009;266:1687–98.

25. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи. Под ред. Е. Г. Матякина. М.: Вердана, 2009.

26. Banfi A., Bonadonna G., Carnevali G. et al. Lymphoreticular sarcomas with primary involvement of Waldeyer’s ring. Clinical evaluation of 225 cases. Cancer 1970;26:341–51.

27. Wang C. C. Radiation therapy in the management of oral malignant disease. ­Otolaryngol Clin North Am 1979;12:73–80.

28. Shah J. P., Pattel S. G. Head and neck surgery and oncology. New York: Mosby, 2003.

29. Moore D. M., Calcaterra T. C. Cancer of the tongue base treated by transpharyngeal approach. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:300–3.

30. Quenelle D. J., Crissman J. D., ­Shumrick D. A. Tonsillar carcinoma – ­treatment results. Laryngoscope 1979;89:1842–6.

31. LaFerriere K. A., Sessions D. G., ­Thawley S. E. et al. Composite resection and reconstruction for oral cavity and oropharynx cancer. A functional approach. Arch ­Otolaryngol 1980;106:103–10.

32. Spiessl B., Tschopp H. M. Surgery of the jaws in head and neck surgery, face, and ­facial skull. In: Naumann H. H., ed. Head and Neck Surgery. Vol. 2. Philadelphia: WB Saunders, 1980. Pр. 149–154.

33. Ariyan S. One-stage reconstruction for defects of the mouth using a sternomastoid myocutaneus flap. Plast Reconstr Surg 1979;63:618–25.

9

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Оригинальные исследования

Спорные вопросы в лечении больных раком складочного отдела гортани T3N0–2M0 А. Ш. Танеева, А. М. Мудунов, С. Б. Алиева ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Алия Шавкатовна Танеева alityaliya@mail.ru В статье представлены результаты хирургического, комбинированного и химиолучевого лечения 102 больных раком складочного отдела гортани с распространенностью, соответствующей T3N0–2M0, пролеченных в хирургическом отделении опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН. Обсуждаются влияние различных факторов прогноза на выживаемость и рекомендации по определению наиболее оптимальной тактики лечения у данной категории больных. Ключевые слова: рак гортани, Т3, лечение, факторы прогноза Controversial issues in the treatment of patients with T3N0–2M0 laryngeal fold cancer A.Sh. Taneeva, A.M. Mudunov, S.B. Alieva N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper gives the results of surgical, combined, and chemoradiation treatments in 102 patients with laryngeal fold cancer of the extent corresponding to T3N0–2M0, who have been treated at the Department for Surgery of Upper Respiratory and Digestive Tracts, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences. It discusses the influence of different prognostic factors on survival, as well as recommendations to determine the most optimal treatment policy in this category of patients.

Key words: laryngeal cancer, T3, treatment, prognostic factors

Введение Согласно статистическим данным, среди опухолей головы и шеи рак гортани занимает 3‑е место по частоте после новообразований кожи и щитовидной железы. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России: среди мужчин 2,6 % (11‑е место), среди женщин – 0,16 % (34‑е место). В 98 % случаев морфологически опухоль соответствует плоскоклеточному раку, 60–80 % пациентов имеют распространенность опухолевого процесса III–IV стадии. По данным различных авторов, общая 5‑летняя выживаемость у пациентов с местно-распространенным раком гортани колеблется в диапазоне от 48 до 54 % [1–3]. В выборе тактики лечения определяющую роль играет локализация опухоли. Наиболее благоприятным течением отличается рак гортани складочной локализации. Основным камнем преткновения для большинства онкологов ведущих клиник мира продолжает оставаться выбор тактики лечения рака гортани Т3N0– 2M0, в связи с, казалось бы, одинаковой эффективно­ стью различных методов. В то же время при поражении надскладочного отдела гортани наиболее эффективной признана химиолучевая терапия (ХЛТ). Подскладочная локализация опухоли подразумевает выполнение ларингэктомии (ЛЭ) с / без послеоперационной лучевой терапией (ЛТ).

10

С онкологической точки зрения, основным и наи­ более эффективным методом лечения местно-распространенного рака гортани остается комбинированный, когда на хирургическом этапе больному выполняется ЛЭ. Общая 5‑летняя выживаемость этих больных при распространенности опухоли Т3 достигает 67–81 % [4–6]. В 1998 г. J. M. Richard et al. сообщили результаты рандомизированного исследования больных раком гортани Т3. Они сравнили результаты индукционной ХЛТ и комбинированного лечения (ЛЭ + ЛТ), в котором 2-я группа пациентов продемонстрировала значительно лучшую выживаемость [7]. Однако ЛЭ является одной из основных причин возникновения значительных функциональных, социальных и психологических по­ следствий, связанных с потерей гортани. В последние десятилетия комбинированное лечение (ЛЭ + ЛТ), принятое ранее как «золотой стандарт» для местно-распространенного рака гортани, все чаще заменяется органосохраняющими видами консервативного лечения (ЛТ или ХЛТ). Одновременно с этим сдвигом в стратегии лечения появились публикации, показывающие снижение общей выживаемости при раке гортани. Ключевой среди исследований по изучению консервативного лечения рака гортани является работа, опубликованная в 1991 г. группой Department of Veterans Affairs. В ней впервые были продемонстрированы ре-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

зультаты, которые доказывали возможность сохранения гортани в 64 % случаев в консервативной группе больных (с индукционной ХЛТ) с местно-распространенным раком гортани (Т3–Т4) без ухудшения общей выживаемости в сравнении с группой пациентов, которым проводилось стандартное комбинированное лечение (ЛЭ + послеоперационная ЛТ) [8]. В то же время в этом исследовании были представлены данные о снижении выживаемости у больных раком гортани с распространенностью Т3N0 после кон­ сервативного лечения в связи с более высокой смертностью от причин, не связанных с основным забо­ леванием, по сравнению с группой хирургического лечения [2, 3, 7, 8]. Дальнейшее изучение возможностей консервативных методов лечения привело к появлению более эффективных режимов – конкурентной ХЛТ. Так, в рандомизированном исследовании A. A. Forastiere et al., опубликованном в 2003 г., представлены результаты лечения больных раком гортани Т3–Т4 в 3 группах: индукционная ХЛТ, конкурентная ХЛТ и ЛТ в самостоятельном варианте. Несмотря на то, что не было отмечено статистически достоверных различий в общей выживаемости в этих группах, более высокие показатели местно-регионарного контроля при сохранении гортани были отмечены в группе пациентов с конкурентной ХЛТ, однако в этой группе отмечена более высокая токсичность лечения [9]. В недавно опубликованном дополнении к этому исследованию приводятся 10‑летние результаты наблюдения, где отмечается еще большая тенденция к ухудшению выживаемости после конкурентной ХЛТ за счет смертности от сопутствующих заболеваний, возможно, связанной с токсичностью лечения [10]. По данным J.A. Werner (Philipps-Universität Marburg, Германия, 2008), в лечении поздних стадий рака гортани одинаково эффективно могут применяться: лазерные эндоскопические вмешательства, резекции гортани, ЛЭ в комбинации с или без ЛТ, а также ХЛТ. Согласно клиническим рекомендациям по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США, 2011) определены следующие стандарты лечения при распространенности Т3N0–1М0: – конкурентная ХЛТ (с включением цисплатина) в самостоятельном варианте; – операция (ЛЭ + / – операция на шее) + / – ЛТ или ХЛТ; – индукционная полихимиотерапия (ПХТ) + ЛТ или конкурентная ХЛТ [11]. Что касается применения таргетной терапии, рандомизированные исследования показывают, что до­ бавление цетуксимаба или гефитиниба в схемы индукционной или конкурентной ХЛТ с доцетакселом не улучшают результаты лечения местно-распространенного и метастатического рака гортани [12, 13].

Оригинальные исследования

Факторами риска для возникновения местного ре­ цидива являются: распространение опухоли за пределы гортани и в подскладочное пространство, наличие регионарных метастазов, суммарный обьем первичной опухоли и метастатических лимфатических узлов (ЛУ), низкая дифференцировка опухоли, лимфоваскулярная и периневральная инвазия, предоперационная трахео­ стомия, положительные края резекции [5, 6, 11, 14, 15]. Целью настоящего обзора является сравнение результатов хирургических и консервативных методов лечения местно-распространенного рака гортани. Материалы и методы Нами проведен ретроспективный анализ историй пациентов, получивших лечение по поводу рака складочного отдела гортани T3N0–2M0 (n = 102) в хирургическом отделении опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН с 1991 по 2007 г. Возраст больных составил от 40 до 89 лет (средний – 56 лет). Пациенты с метастатическим поражением регионарных ЛУ составили 14,7 % (n = 15). По видам проведенного лечения пациенты распределены на 3 группы: 1. Хирургическое лечение в самостоятельном вари­ анте выполнено 40 (39,2 %) больным. Объемы хирур­ гических вмешательств: резекции гортани различного объема – 12 (30 %) пациентов, ЛЭ – 28 (70 %). У 15 % (n = 6) в сочетании с шейной лимфодиссекцией.

2. Комбинированное лечение (ЛЭ / резекция гортани в сочетании с послеоперационной ЛТ) проведено 27 (26,5 %) пациентам. ЛЭ выполнена 25 (93 %) больным. У 10 (37 %) пациентов в сочетании с шейной лимфодиссекцией различного объема. У всех пациентов ЛТ проведена в режиме традиционного фракционирования, в суммарной очаговой дозе (СОД) 46–50 Гр.

3. Химиолучевое лечение проведено 35 (34,3 %) пациентам с использованием 2–3 курсов ПХТ по схеме PF индукционно (8,6 %) или конкурентно (91,4 %). ЛТ проводилась в режиме традиционного (54,3 %) или мультифракционирования (45,7 %) в СОД 60–70 Гр. Для определения риска возникновения рецидива нам представилось интересным подвергнуть выделенные группы больных регрессионно-факторному анализу. На основании обзора литературных данных были выделены следующие наиболее важные прогностиче­ ские факторы: возраст, пол, длительность заболевания до начала лечения, распространенность первичной опухоли, локализация, форма роста и дифференцировка опухоли, наличие / отсутствие поражения регионарных ЛУ, режим фракционирования (при проведении ЛТ), объем хирургического вмешательства на первичной опухоли. Регрессионно-факторный анализ данных групп пациентов проведен по определению значимости совокупности вышеописанных прогностических факторов по критерию «факт возникновения рецидива», 11

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

набор исследуемых данных позволил определить функцию, адекватную реальной зависимости по критерию Фишера (F / Fкр). Результаты и обсуждение Общая 5‑летняя выживаемость пациентов во всей группе (n = 102) составила 62,9 %. Худшие показатели местно-регионарного контроля и выживаемости были отмечены в группе самостоятельного хирургического лечения. Прогрессирование заболевания отмечено у 43 % (n = 17) пациентов. Местные рецидивы выявлены у 20 % (n = 8) больных. При этом после резекций гортани – у 42 % (n = 5), а после ЛЭ – у 10,7 % (n = 5). Скорее всего, это объясняется завышением показаний к выполнению резекций различного объема. Все пациенты с рецидивами погибли от прогрессирования. Общая 5‑летняя выживаемость составила 45,5 %. В группе больных с комбинированным лечением прогрессирование заболевания отмечено у 22 % (n = 6) пациентов, из них местные рецидивы возникли у 7,4 % (n = 2). От прогрессирования умерли 4 (14,8 %) больных. Общая 5‑летняя выживаемость составила 72 %. В свою очередь, в группе больных с ХЛТ прогрессирование отмечено у 37,1 % (n = 13). Местные рецидивы выявлены у 34,3 % (n = 12). От прогре­ ссирования погибли 4 (11,4 %) пациента. Достаточно высокая общая 5‑летняя выживаемость (75,2 %) обьясняется тем, что большинству больных по поводу местного рецидива выполнена ЛЭ. Таким образом, наилучшей по показателю местного рецидивирования (7,4 %) оказалась группа больных с комбинированным лечением, а наихудшим этот показатель оказался в группе ХЛТ (34,3 %), при этом не было отмечено достоверных различий в общей выживаемости этих групп. Также отметим, что по сравнению с комбинированным лечением после проведения ХЛТ большая часть пациентов сохраняет гортань, но при этом показатели местно-регионарного контроля ниже, а смертность от основного заболевания сопо­ ставима в обеих группах. При этом пациенты после ХЛТ не живут дольше пациентов, получивших комбинированное лечение. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения причин подобного явления.

Оригинальные исследования

В результате проведенного регрессионного анализа определены интервалы значений прогностического критерия (ПрКр) риска возникновения рецидива, позволяющие распределить больных на 3 группы: безрецидивного течения, 100 % риска возникновения рецидива и группу с промежуточным прогнозом. Так, для пациентов с хирургическим и комбинированным лечением (F / Fкр = 0,851 / 1,4) при значении ПрКр < 0,02 пациент относится к группе безрецидивного течения заболевания. Если ПрКр = 0,02–0,37, то пациент относится к группе неопределенного прогноза с 13 % вероятностью развития рецидива. При значении ПрКр > 0,37 у пациента 100 % вероятность развития рецидива. Для группы больных с ХЛТ (F / Fкр = 0,681 / 1,5) при ПрКр < 0,13 пациент относится к группе безрецидивного течения заболевания. Если ПрКр = 0,13–0,75, то пациент относится к группе неопределенного прогноза с 38 % вероятностью развития рецидива. При ПрКр > 0,75 у пациента 100 % вероятность развития рецидива. Примененный в обработке материала регрессионно-факторный анализ, учитывающий совокупность влияния основных прогностических факторов, позволяет математическим путем рассчитать риск развития рецидива для каждого пациента индивидуально в отношении каждого из предполагаемых видов лечения. Таким образом, можно отдать предпочтение тому виду лечения, при котором рассчитанный риск развития рецидива наименьший. Однако для повышения достоверности подобных расчетов необходимо увеличение базы данных пациентов и, возможно, увеличение количества учитываемых прогностических факторов. Далее должна быть выполнена попытка применения расчета риска развития рецидива на первичных пациентах. Но даже в случае успешности нового исследования данная методика может применяться лишь как дополнительный инструмент в решении вопроса о выборе тактики лечения. Более тщательный анализ полученных результатов, поиск дополнительных факторов прогноза и, возможно, биомаркеров, а также разумный подход к выбору тактики лечения у данной категории пациентов, вероятно, улучшит онкологические результаты лечения с увеличением шансов сохранения гортани.

Л И Т Е Р АТУ Р А 1. Mantsopoulos K., Psychogios G., Bohr C. et al. Primary surgical treatment of T3 glottic carcinoma: long-term results and decision-making aspects. Laryngoscope 2012;122:2723–7.

2. Ganly I., Patel S. G., Matsuo J. et al.

Predictors of outcome for advanced-stage

12

supraglottic laryngeal cancer. Head Neck 2009;31:1489–95.

3. Nguyen-Tan P. F., Le Q. T., Quivey J. M. et al. Treatment results and prognostic factors of advanced T3–4 laryngeal carcinoma: the University of California, San Francisco (UCSF) and Stanford University

Hospital (SUH) experience.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50: 1172–80.

4. Lassaletta L., Garcia-Pallares M., Morera E. et al. T3 glottic cancer: oncologic results and prognostic factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;124:556–60.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

5. Nikolaou A., Markou K., Petridis D. et al.

Factors influencing tumor relapse after total laryngectomy. B-ENT 2005;1:1–10.

6. Kowalski L. P., Batista M. B., Santos C. R. et al. Prognostic factors in T3, N0–1 glottic and transglottic carcinoma.

A multifactorial study of 221 cases treated by surgery or radiotherapy.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:77–82.

7. Richard J. M., Sancho-Garnier H., Pessey J. J. et al. Randomized trial of induction chemotherapy in larynx carcinoma. Oral Oncol 1998;34:224–8.

8. Induction chemotherapy plus radiation compared with surgery plus radiation in patients with advanced laryngeal cancer.

The Department of Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group.

N Engl J Med 1991;324:1685–90.

2’2014

Оригинальные исследования

9. Forastiere A. A., Goepfert H., Maor M. et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003;349:2091–8.

10. Forastiere A. A., Zhang Q., Weber R. S. et al. Long-term results of RTOG 91–11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 2013;31:845–52.

11. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США), National Comprehensive Cancer Network (NCCN), 2011.

12. Lefebvre J. L., Pointreau Y., Rolland F. et al. Induction Chemotherapy Followed

by Either Chemoradiotherapy or Bioradiotherapy for Larynx Preservation:

the TREMPLIN Randomized PHASE II Study. J Clin Oncol 2013;31:853–9.

13. Argiris A., Ghebremichael M., Gilbert J. et al. Phase III randomized, placebocontrolled trial of docetaxel with or without gefitinib in recurrent or metastatic head and neck cancer: an Eastern Cooperative Onco­ logy Group trial. J Clin Oncol 2013;31:1405–14.

14. Basheeth N., O’Leary G., Khan H., Sheahan P. Oncologic outcomes of total laryngectomy: impact of margins and preoperative tracheostomy. Head Neck 2014 Mar 12.

15. Chen S. W., Yang S. N., Liang J. A. et al.

Prognostic impact of tumor volume in patients with stage III–IVA hypopharyngeal cancer without bulcy lymph nodes treated with definitive concurrent chemoradiotherapy. Head Neck 2009 Jun;31(6):709–16.

13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Опыт использования роботизированного СО2‑лазера Lumenis в эндоскопической хирургии гортани Е. Н. Новожилова, А. П. Федотов, И. Ф. Чумаков, А. Ж. Хотеев, О. В. Нефедова Московская городская онкологическая больница № 62 Контакты: Елена Николаевна Новожилова E-Novozhilova@yandex.ru В статье представлен первый опыт использования роботизированного СО2-лазера в отделении опухолей головы и шеи МГОБ № 62. С развитием эндоскопической техники и анестезиологии появились новые возможности применения прямой (жесткой) ларинго­ скопии в комбинации с лазерными системами. Лазерная установка Lumenis состоит из трех взаимосвязанных компонентов – видеокамеры, операционного микроскопа и непосредственно СО2‑лазера. Она включает компьютерную систему, при помощи которой задается программа выполнения операции. Сердцем лазерной системы является Digital AcuBlade – сканирующий цифровой микроманипулятор. Эта уникальная установка позволяет регулировать площадь и глубину разреза, делать разрезы сложной формы, в зависимости от анатомии поверхности, осуществлять точный контроль абляции и гемостаза. За счет физических характеристик и различных режимов излучения эффект карбонизации тканей при выполнении операций минимальный. Авторами представлен опыт лечения 56 пациентов. Отмечено, что применение данной системы позволяет проводить органосохранное лечение пациентов в онкологической клинике и довольно быстро реабилитировать их после хирургических вмешательств. Ключевые слова: СО2‑лазер, роботизированный лазер, эндоларингеальная хирургия Experience with robotic Lumеnis CO2 laser in endoscopic laryngeal surgery E.N. Novozhilova, A.P. Fedotov, I.F. Chumakov, A.Zh. Khoteev, O.V. Nefedova Moscow City Cancer Hospital Sixty-Two The paper describes the first experience in using robotic CO2 laser at the Department of Head and Neck Tumors, Moscow City Cancer Hospital Sixty-Two. With advances in endoscopic techniques and anesthesiology, there have been new possibilities of using direct (rigid) laryngoscopy in conjunction with laser systems. The Lumеnis laser assembly consists of three interconnected components: a video camera, an ope­rating microscope, and directly CO2 laser. It includes a computer system that sets a program to perform an operation. The heart of the laser system is a scanning Digital AcuBlade micromanipulator. This unique assembly makes it possible to control the area and depth of incision, to cut intricate shapes in relation to the surface anatomy, and to precisely control ablation and hemostasis. The effect of tissue carboni­ zation during surgery is minimal at the expense of the physical characteristics and different modes of radiation. It is noted that this system allows organ-sparing treatment in cancer patients and their prompt rehabilitation after surgical interventions.

Key words: CO2 laser, robotic laser, endolaryngeal surgery

Введение Слово «лазер» является аббревиатурой от нескольких англ. слов (Light Amplification by Stimulation Emission by Radiation – «усиление света посредством вынужденного излучения»). Впервые теоретические основы лазерного излучения в 1917 г. сформулировал А. Эйнштейн. В 1961 г. Т. Майман провел презентацию первого лазера. А в 1964 г. физики Ч. Таунс, Н. Басов и А. Прохоров были удостоены Нобелевской премии за фундаментальные работы в области квантовой электроники, создание генераторов и усилителей на лазерном принципе. С тех пор появилось большое количество лазеров (Nd:YAG, Argon, СО2 и др.), работающих с различной мощностью, как в видимой, так и не в видимой части спектра (инфракрасной и ультрафиолетовой) [2–5]. За последние годы произошло также значительное развитие и эндоскопической техники, позволяющей 14

использовать лазерное излучение в различных областях медицины. Эндоларингеальная хирургия отличается целым рядом особенностей. Во-первых, сложностью топогра­ фии – операции проводятся в зоне перекреста дыхательных и пищепроводных путей; во‑вторых, сложностью автоматизма защитных механизмов гортани и голосообразования. При эндоларингеальных вмешательствах операционное поле и зона деятельности анестезиолога совпадают. Эти особенности требуют новых подходов в решении вопроса анестезиологического обеспечения [4, 9, 13, 17]. В настоящее время эндоларингеальные операции проводятся в условиях общей анестезии. Основной за­ дачей и проблемой анестезиологического обеспечения эндоларингеальных вмешательств являются создание оптимальных условий для работы хирурга в зоне верхних дыхательных путей и сохранение физиологических

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

параметров вентиляции, оксигенации и гемодинамики. Наибольшей сложностью является проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Традиционная ин­тубация трахеи полимерными трубками стандартных размеров оказывается неприемлемой в связи с опасно­ стью воспламенения при работе лазером и невозможностью создания доступного операционного поля. В этой связи для обеспечения вентиляции широкое применение нашла высокочастотная струйная вентиляция [10, 11]. Однако использование для этой цели однокатетерной методики высокочастотной ИВЛ аппаратом «Бриз» оказалось малоэффективным вследствие достаточно быстрого развития гиперкапнии. Так, в течение 30–40 мин работы PaCO2 возрастало до 60–80 мм рт. ст. при давлении в дыхательных путях 18–20 мм водн. ст. и частоте 90–100 в мин. Кроме того, вентиляция чистым кислородом приводит к ателектазированию, дегидратации дыхательных путей и респираторным осложнениям (реактивный пульмонит и трахеобронхит). Альтернативным способом обеспечения ИВЛ мы сочли применение интубации трахеи фольгированными трубками малого диаметра 5–6 мм, что позволяло обеспечить поддержание оксигенации в физиологических пределах и обеспечить доступ для хирургических манипуляций, но данный способ также имеет ряд недостатков – это высокое давление в дыхательных путях, невозможность обеспечить адекватную ИВЛ у пациентов с высокой массой тела, временные ограничения для работы хирурга и потенциальная вероятность гипоксических и гиперкапнических состояний. В настоящее время оптимальным решением проблемы является применение специальных высокочастотных струйных вентиляторов Monsoon (Acutronic) и TwinStream (Carl Reiner), которые имеют различные режимы вентиляции и обеспечивают неограниченную визуализацию операционного поля за счет отсутствия интубационной трубки, что делает более удобным хирургический доступ во время ларингоскопических исследований и операций. Реализация проведения струйной ИВЛ в высокочастотном (HFJetVentilation) или нормальночастотном (NFJetVentilation) режиме, а также их комбинации в режиме сочетанной высокочастотной поточной вентиляции – Method of Super-imposed High Frequency Jet Ventilation® (SHFJetVentilation, HF + NF) дают возможность полностью контролировать как по­ ступление кислорода, так и элиминацию углекислого газа и обеспечивают возможность безопасного применения лазера, отсутствие риска баротравмы. Кроме того, безопасность пациента обеспечивается непрерывным газовым анализом и мониторингом различных показателей. Применение операционного микроскопа позволяет хирургу использовать оптическое увеличение для более точной оценки границ новообразования и более точного и щадящего удаления опухоли.

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

С развитием анестезиологии и эндоскопической техники все большее развитие в мире приобретает так называемая TORS (Тransoral Robotic Surgery), разви­ вающаяся на основе прямой опорной ларингоскопии [15, 16]. В течение последних двух десятилетий активно развиваются и внедряются в практику эндоларингеальные методы лечения больных как доброкачественными, так и злокачественными заболеваниями, с применением микрохирургических инструментов и СО2‑лазера. Эта методика дает возможность использования операционного микроскопа и микроинструментов и позволяет провести органосохранное, малоинвазивное лечение тем пациентам, которым бы мы еще вчера выполнили открытые операции [6, 7, 12]. По данным литературы, после эндоларингеальных операций по поводу раннего рака гортани непосред­ ственные и отдаленные результаты аналогичны таковым при открытых хирургических вмешательствах: процент излечения варьирует от 84 до 91%, 5‑летняя выживаемость составляет 93–97%, рецидивы выявляют у 5,6–21% больных [1, 7, 8, 14, 16]. На начальном этапе (с 2012 г.) для выполнения операций на гортани мы использовали опорную ларингоскопию и полупроводниковый лазер «Аткус», произведенный в Санкт-Петербурге (с максимальной мощностью 60 Вт). Этот лазер имеет гибкое волокно и адаптирован для выполнения различных хирургиче­ ских вмешательств. Таким образом, нами были прио­ бретены определенные навыки и выполнен ряд операций по удалению доброкачественных новообразований при дисплазиях и папилломатозе. Трем пациентам были выполнены резекции гортани при раке. Недостатками данной системы являются необходимость манипулирования гибким волокном лазера с помощью трубчатого проводника непосредственно в просвете гортани, а так­же трудность взаимодействия нескольких инструментов в зоне прямой видимости микроскопа. В условиях ограниченного пространства это создает сложно­ сти для прецизионного выполнения хирургического вмешательства. Следует отметить, что метод ригидной эндоларингеальной хирургии, несомненно, требует от оператора определенных умений и навыков. Введение жесткого ларингоскопа может быть ограничено при тугоподвижности шеи и нижней челюсти, массивном корне языка [1, 7, 14]. Но современные операционные ларингоскопы (Havas, Rudert, Lindholm, Kleinsasser) позволяли нам выполнять ригидную ларингоскопию даже у «сложных» в анатомическом плане пациентов. Поэтому при возможности установки ларингоскопа мы имеем стабильное, широкое операционное поле, свободные руки хирурга, возможность прекрасного обзора зоны операции под микроскопом, что дает явные преимущества по сравнению с гибкой видеоэндоскопией. Однако сле­ дует отметить, что в ряде случаев мы прибегали к видео15

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

эндоскопии в ходе ригидной ларингоскопии (для контроля труднодоступных зон – подкомиссурального пространства, подскладочного отдела). Поэтому сочетание этих двух видов техники мы считаем вполне воз­ можным и взаимодополняющим. В ноябре 2013 г. в клинике опухолей головы и шеи МГОБ № 62 запущен в работу роботизированный СО2‑лазер AcuPulse (Израиль–США). Система имеет максимальную мощность 40 Вт и относится к последнему поколению хирургических лазеров. Трубка СО2‑ла­ зера возбуждается постоянным током и генерирует лазерный луч (инфракрасного диапазона, невидимый глазом). Для выполнения хирургических пособий мы используем операционные ларингоскопы Storz, мобильную систему Telepack и операционный микроскоп Zeiss. Сотрудники отделения прошли обучение на международном сертификационном курсе в Намюрском университете (Бельгия) под руководством проф. Марка Ремакла (Mark Remacle). Используемый нами лазер обладает длиной волны 10,6 мкм (10 600 нм) и работает в невидимой части спектра. За счет совокупности физических характеристик система обладает минимальным эффектом карбонизации тканей и может работать в нескольких режимах: СW (Соntinuous wave, Pulser, SuperPulse) в зависимости от поставленных задач. Лазерная система жестким рукавом соединяется с операционным микроскопом, видеокамерой и монитором и позволяет выполнять операции на органах головы и шеи. Она совместима также и с роботом DaVinci (рис. 1).

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

При помощи компьютерной системы, которой снабжена лазерная установка, хирург может изменять мощность излучения, глубину и форму воздействия луча на ткани согласно клинической ситуации. Программы UltraPulse® or SuperPulse® дают возможность очень коротких перерывов в работе лазера (0,1– 0,2 с), что обеспечивает охлаждение тканей и позволяет избежать обугливания и ожога (минимизировать эффект карбонизации) (рис. 2). Сердцем лазерной системы является Digital AcuBlade – сканирующий цифровой микроманипулятор. Эта уникальная установка позволяет регулировать площадь и глубину разреза, делать разрезы сложной формы, в зависимости от анатомии поверхности, осуществлять точный контроль абляции и гемостаза (рис. 3).

UltraPulse CW SuperPulse

Рис. 2. Режимы работы лазерной системы: UltraPulse (зеленый) мощнее и быстрее, чем SuperPulse (синий)

Рис. 1. Роботизированный СО2-лазер в комбинации с операционным микроскопом и видеосистемой

16

Рис. 3. Digital AcuBlade – сканирующий цифровой микроманипулятор

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

По данным морфологических исследований, благодаря сканирующей системе AcuBlade, глубина термического повреждения тканей не превышает 15–25 микрон (что незаметно для глаза). В настоящее время с помощью лазера Lumenis и си­ стемы Digital AcuBlade нами прооперировано 47 боль­ ных с новообразованиями гортани: •• доброкачественные опухоли – 9; •• папилломатоз – 4; •• дисплазия эпителия II–III степени на фоне хронического гиперпластического ларингита – 23; •• ларингоцеле – 2; •• киста гортани – 1; •• солитарная плазмоцитома – 1; •• carcinoma in situ – 3; •• остаточные опухоли после лучевой терапии – 4.

а

б

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

На 2–3‑и сутки после операции все они были выписаны с хорошими функциональными и клиническими результатами. На рис. 4–7 представлены примеры использования лазера Lumenis и системы Digital AcuBlade. Кроме того, при помощи системы Digital AcuBlade у 2 больных были удалены доброкачественные новообразования глотки (кисты грушевидного синуса и боковой стенки ротоглотки). Три пациента были оперированы по поводу рубцовых стриктур среднего отдела гортани (1 пациентка с синехией после химического ожога и 2 больных после открытых резекций гортани, выполненных ранее). Двум больным была выполнена хордэктомия на фоне стеноза гортани (двусторонний паралич гортани после операции на щитовидной железе). При этом

в

Рис. 4. Больной П., 67 лет. Полип, исходящий из гортанного желудочка: а – до операции; б – после удаления полипа; в – через 3 дня после операции

а

б

в

Рис. 5. Больной Н., 40 лет. Остаточная опухоль: а – после проведения дистанционной гамма-терапии в суммарной очаговой дозе 70 Гр; б – NBI-ларингоскопия; в – спустя 8 мес после удаления опухоли

а

б

в

Рис. 6. Больной К., 56 лет. Фиброма гортани: а, б – интраоперационные фото, в – после удаления опухоли

17

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 7. Больной Ш., 62 года. Гиперпластический ларингит (по типу папиллярного кератоза гортани): а, б – интраоперационные фото; в, г – эндоскопическая картина через 2 нед и 2 мес после операции

достигнуты хорошие функциональные результаты. Больные деканюлированы. У 4 больных раком гортани III стадии (Т3N0М0) были удалены небольшие остаточные опухоли после проведения химиолучевого лечения по радикальной программе (дистанционная гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 66–68 Гр). Сроки наблюдения за ними составили от 4 до 8 мес. Клиниче­ских признаков рецидива не выявлено. Выводы 1. Операционная СО2‑роботизированная система Lumenis Digital AcuBlade позволяет проводить лечение больных с различными заболеваниями гортани и глотки, существенно снизить сроки нахождения пациентов

в стационаре. Преимуществами эндоскопической хирургии являются малая травматичность, низкий процент осложнений, прецизионность хирургической техники.

2. Эта методика дает возможность органосохранного лечения больных с опухолями гортани (в том числе после проведения лучевой терапии). При соблюдении строгих показаний описанный метод лечения может быть альтернативой открытым операциям при новообразованиях гортани. И хотя число наблюдений в работе пока невелико, результаты демонстрируют несомненные преимущества этого метода. Продолжается набор материала, уточ­ няются показания к использованию методики эндоларингеальной хирургии с применением CO2‑лазера в онкологической клинике.

Л И Т Е Р АТУ Р А 1. Гладышев А. А. Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани. Дис. … канд. мед. наук. М., 2010.

2. Карпищенко С. А., Верещагина O. E. Диагностические возможности ­фиброларингоскопии. Актуальные ­проблемы современной оториноларингологии. Мат. Всеармейской науч.‑практ. конф., посвященной 130‑летию со дня рождения В. И. Воячека. СПб., 2006. С. 64–65.

3. Лопатин А. С. Эндоскопическая ­микрохирургия в лечении больных на ранних стадиях рака голосовых ­складок. Российский онкологический журнал 2005;4:30–3.

4. Плужников М. С., Герасин В. А., ­Молодцова В. П. и др. Эндоларингеальные операции на гортани. Мат. ­Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы ­оториноларингологии», к 100‑летию со дня рождения проф. А. М. Рейнуса. Алушта, 1997. С. 107–110.

5. Плужников М.С., Лопотко А. И., ­Рябова М. А. Лазерная хирургия в оториноларингологии. Минск: ПП «Аналм»: БДП, 2000.

18

6. Соколов В. В. Эндоскопическая ­диагностика и лечение ранних форм рака дыхательных путей и пищеварительного тракта. В кн.: Руководство по онкологии. Под ред. В. И. Чиссова, С. Л. Дарьяловой. М.: ООО «Медицинское информационное ­агентство», 2008.

7. Соколов В. В., Гладышев А. А., Т­елегина Л. В. и др. Возможности гибкой видеоэндоскопической техники при эндоларингеальной хирургии ­предрака и раннего рака гортани. Голова и шея 2014;2:26–33.

8. Соколов В. В., Телегина Л.В., ­Решетов И. В. и др. Эндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия с использованием гибкой видеоэндоскопической техники при предраке и раке гортани. Вестн ­оториноларингол 2010;3:37–42.

9. Чирешкин Д. Г., Дунаевская А. М., ­Тимен Г. Э. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей. М., 1990.

10. Barakate M., Maver E., Wotherspoon G., Havas T. Anaesthesia for microlaryngeal and laser laryngeal surgery: impact of subglottic jet ventilation. J Laryngol Otol 2010 Jun;124(6):641–5.

11. Fritzsche K., Osmers A. [Anesthetic management in laryngotracheal surgery.

High-frequency jet ventilation as strategy for ventilation during general anesthesia].

Anaesthesist 2010 Nov;59(11):1051–61.

12. Gallo A., de Vincentiis M., Manciocco V. et al. CO2 laser cordectomy for early-stage glottic carcinoma: a long-term follow-up of 156 cases. Laryngoscope 2002;112(4):370–4.

13. López Llames A., Núñez Batalla F., Llorente Pendás J. L. et al. Laser cordectomy: oncologic outcome and functional results.

Acta Otorinolaringol Esp 2004;55(1):34–40.

14. Motta G., Motta G., Villary G. et al.

Laryngotrachealstenoses. The CO2 laser in otolaryngology and head and neck surgery.

Eds. V.H. Oswal, H. K. Kashima, L. M. Flооd publ. Wright, 1988.

15. Peretti G., Nicolai P., Piazza C. et al.

Oncological results of endoscopic resections of Tis and T1 glottic carcinomas by carbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110(9):820–6.

16. Pearson B. W., Salassa J. R. Transoral laser microresection for cancer of the larynx involving the anterior comissure.

Laryngoscopе 2003;113(7):1104–12.

17. Steiner W., Vogt P., Ambrosch P., Kron M. Transoral carbon dioxide laser microsurgery for recurrent glottic carcinoma after radiotherapy. Head Neck 2004;26(6):477–84.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Реконструкция дефекта пекторальным лоскутом в хирургическом лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака Д. В. Сикорский1, С. О. Подвязников2, А. Н. Володин1, А. А. Чернявский3, Н. А. Лавров3, С. В. Пенин3 ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», филиал № 1, Нижний Новгород; кафедра онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; 3 кафедра онкологии, лучевой терапии, лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России 1

2

Контакты: Дмитрий Валентинович Сикорский sikorski-d@mail.ru В статье детализированы хирургические особенности реконструкции пострезекционного дефекта пекторальным лоскутом в лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака. Ключевые слова: орофарингеальный рак, пекторальный лоскут Pectoralis flap repair of defect in the surgical treatment of locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer D.V. Sikorsky1, S.O. Podvyaznikov2, A.N. Volodin1, A.A. Chernyavsky3, N.A. Lavrov3, S.V. Penin3 Oncology Dispensary, Branch One, Nizhny Novgorod; Department of Oncology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 Department of Oncology, Radiotherapy, Radiodiagnosis, Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health of Russia 1

2

The paper details the surgical features of pectoralis flap repair of defect in in the treatment of locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer.

Key words: oropharyngeal cancer, pectoralis flap

Введение Важным вопросом по окончании резекционного этапа операции является выбор материала для рекон­ струкции [1, 2]. В хирургии опухолей головы и шеи выделяют 3 ос­ новных варианта реконструктивного материала: 1) местные ткани; 2) перемещенные лоскуты на сосудистой ножке; 3) реваскуляризированные лоскуты, использованные при помощи микрохирургии [3]. Идеальным вариантом было бы применение местных тканей, но их дефицит после удаления местнораспространенной опухоли зачастую не позволяет осу­ ществить данный вид реконструкции. Наиболее простым способом является пересадка расщепленного свободного кожного лоскута. При выполнении операций после уже проведенного противоопухолевого лечения – лучевой терапии (ЛТ), химиотерапии и их комбинации – возникает проблема приживления некровоснабжаемой кожи, особенно на фоне предшествующего стоматита. Реконструкция с помощью филатовского стебля многоэтапна и не способна заместить трехмерный дефект. Речь идет не только о восстановлении слизистой оболочки и кожи (т. е. восстановлении дефекта эпителиального покрова по плоскости), но и об укрытии крупных сосудов, ре-

конструктивной пластины при восстановлении непрерывности дуги нижней челюсти. В этой связи становится актуальным использование для реконструкции дефекта тех тканей, которые имеют адекватное кровоснабжение и достаточны по площади и объему. Этим требованиям отвечают перемещенные лоскуты на питающей ножке и свободные реваскуляризированные лоскуты. Имеется много противоречий для каждого из способов реконструкции. Здесь важно учитывать факторы, связанные: 1) с состоянием операционного поля после удаления опухоли (размер, форма, локализация пострезекционного дефекта); 2) пациентом (общее состояние, возможность забора лоскута в донорской области – рубцы после перенесенных операций, травм); 3) медицинскими возможностями учреждения, где проводится лечение больного [4]. При выборе реконструктивного материала необходимо учитывать различия в частоте и тяжести вмешательства для различных видов реконструкции пострезекционного дефекта тканей. По данным литературы, средние сроки развития осложнений со стороны лоскута приходятся на 10–12‑е сутки послеоперационного периода [5]. При необходимости замещения значительного объема мягких тканей ряд авторов считает возможным 19

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

применение кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы [6]. Его использование оправданно, так как в ряде случаев позволяет получить приемлемый эстетический и функциональный результат даже при замещении дефекта тканей, сформированного вследствие сегментарной резекции нижней челюсти без сохранения непрерывности дуги последней [7]. По данным других авторов, наименьшая частота осложнений в группе перемещенных кожно-мышечных лоскутов отмечена при реконструкции лоскутом с использованием большой грудной мышцы. При общем числе осложнений 44 % обширные некрозы перемещенной большой грудной мышцы развиваются у 5 % пациентов, краевые некрозы, сопровождающие­ ся несостоятельностью швов, – у 18 %, частичные не­ крозы – у 21 %. Преимуществом пекторального лоскута является возможность укрытия трехмерных дефектов – глубокой раны с большой площадью. Кожномышечный лоскут с включением большой грудной мышцы является оптимальным материалом, позволяющим реконструировать дефекты большого объема. Осложнения при данном виде реконструкции развиваются в 44,2 % случаев с минимальной долей глубоких некрозов (5 %). Пекторальный лоскут впервые был описан S. Aryan в 1979 г. [8]. Автором была доказана возможность формирования сложного кожно-мышечно-жирового лоскута на сосудистом пучке большой грудной мышцы. Зависимость кровоснабжения кожно-жирового слоя от подлежащей большой грудной мышцы является анатомической предпосылкой использования данного лоскута. Осевой характер кровоснабжения обеспечивает жизнеспособность тканей лоскута, а длина сосудов на мышечной ножке позволяет реконструировать дефекты, расположенные на значительном расстоянии от донорской зоны. Благодаря этому ткани и источник крово­снабжения данного лоскута находятся вне зон облучения первичной опухоли и путей регионарного лимфооттока, т. е. при этом исключается лучевое повреждение реконструктивного материала. Недостатком пекторального лоскута является значительный объем мышечной и жировой ткани у гиперстеников и женщин, зачастую избыточный, особенно при восстановлении сквозных дефектов щеки и нижней губы. Предложены методики, способствующие получению лучших результатов с сохранением функциональной активности верхней конечности и предотвращением чрезмерного натяжения и перегиба сосудистой ножки [9, 10]. Цель работы – детализировать хирургические особенности реконструкции пострезекционного дефекта пекторальным лоскутом в лечении местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака.

20

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Материалы и методы В основу данной работы положены клинические наблюдения за 81 больным местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком, которым было проведено хирургическое лечение в 1‑м онкологическом отделении ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», филиал № 1 (до 2010 г. – ГУЗ НО «Онкологический диспансер г. Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 г. Мы использовали только ротированные васкуляризируемые кожно-мышечные лоскуты с осевым сосудистым рисунком на основе большой грудной мышцы, как наиболее надежный в отношении кровоснабжения лоскута материал для реконструкции. Кровоснабжение этих лоскутов не страдает при проведении ЛТ, которая предшествует операции, так как основание ножки ротируемого лоскута и сам лоскут не попадают в зону предшествовавшего облучения. У 27 больных реконструктивный этап операции сопровождался использованием перемещенного пекторального лоскута. Из них в основной группе было 23 па­ циента, в контрольной группе – 4. Таким образом, более чем в 25 % случаев от общего числа больных (n = 81), а в основной группе (n = 40) у более 50 % больных для реконструкции дефекта, образовавшегося во время проведения операции, был использован пекторальный лоскут. Среди 27 больных мужчин было 19, женщин – 8. Всего использовано кожно-мышечных – 19, мышечных – 8 пекторальных лоскутов (табл. 1). Таблица 1. Тип пекторального лоскута Число больных Тип лоскута

Итого мужчины

женщины

Кожно-мышечный

16

3

19

Мышечный

3

5

8

19

8

Всего

27

27

Такое деление связано не только с использованием кожной площадки на мышечной ножке лоскута для реконструкции эпителиальной выстилки, но и с возможностью восполнения мягкотканного дефекта при отсутствии дефицита покровных тканей. Показанием к использованию пекторального лоскута для реконструкции хирургического дефекта являлась невозможность использования местных тканей из‑за дефицита покровных (кожа, слизистая оболочка) и мягких тканей (для укрытия крупных сосудов шеи, реконструктивной пластины). Локализация опухолей представлена в табл. 2.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Таблица 2. Локализация опухолевого процесса у больных, которым выполнена реконструкция дефекта перемещенными лоскутами Локализация орофарингеальной опухоли

Пекторальный лоскут

Язык

6

Ротоглотка

5

Дно полости рта

4

Ретромолярная область

4

Губа и угол рта

3

Нижняя челюсть

3

Щека

2

Всего лоскутов

27

Большинству больных ранее была проведена ЛТ и химиолучевая терапия, которая вызывала повреждение тканей воспринимающего ложа [11]. Таким образом, с учетом предшествовавшей ЛТ следует отметить, что значительное число операций, сопровождавшихся реконструкцией дефекта пекторальным лоскутом, выполнено после ЛТ (n = 23). Большин­ ству больных (n = 16) ЛТ ранее была проведена в суммарной очаговой дозе (СОД) 60–70 Гр (табл. 3). Таблица 3. СОД проведенной ранее ЛТ СОД, Гр

Число больных

Без ЛТ

4

40–50

7

60–70

16

Всего

27

Данные сведения указывают на невозможность использования местных переоблученных тканей для адекватной реконструкции дефекта тканей, образовавшегося по окончании резекционного этапа операции, выполненной по поводу местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака. Дефекты, реконструированные пекторальным лоскутом, приведены в табл. 4. Мы начинаем формирование пекторального лоскута с рассечения кожи и большой грудной мышцы по намеченному нижнему краю кожной площадки. По общепринятым правилам сразу фиксируем кожу к пекторальной фасции для предотвращения случайного отделения кожного лоскута от мышечной ножки при манипуляциях с лоскутом. Большая грудная мышца отделяется от глубжележащих тканей грудной клетки в основном тупым способом: с помощью тупфера или путем дигитоклазии, при этом пересекается нерв,

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

идущий к большой грудной мышце в проекции 3‑го ребра через малую грудную мышцу. Важной деталью является определение расположения питающих сосудов по задней поверхности большой грудной мышцы. Для обеспечения адекватного кровоснабжения мышечного лоскута и кожной площадки целесообразно формировать мышечную ножку пекторального лоскута таким образом, чтобы эти сосуды располагались посередине, равноудаленно от краев лоскута. Этому способствует рассечение мышечных волокон «снизу вверх» под визуальным контролем сосудов на задней поверхности мышцы – от дистальной нижней части кожной площадки у нижнего края большой грудной мышцы к ключице, относительно которой осуществляется ротация лоскута. Таблица 4. Характер дефектов, для реконструкции которых применен пекторальный лоскут Число больных Характер дефекта мужчины женщины

Всего больных

Субтотальный дефект языка и передне-боковой стенки ротоглотки

2

0

2

Дефицит кожи сонного треугольника шеи

0

1

1

Дефект кожи подчелюстной области шеи и сегмента нижней челюсти

1

0

1

Дефект тканей ретромолярной области, сегмента нижней челюсти и боковой стенки ротоглотки

1

0

1

Дефект тканей ретромолярной области, сегмента нижней челюсти, боковой стенки ротоглотки и сквозной дефект задней трети щеки

1

0

1

Тотальный дефект языка, тканей дна полости рта, переднебоковой стенки ротоглотки и сегмента нижней челюсти

7

1

8

Дефект угла рта и сквозной дефект передней трети щеки

2

0

2

Дефект угла рта со сквозным дефектом передней трети щеки и сегмента челюсти

1

0

1

Сквозной дефект щеки, тканей дна полости рта и сегмента нижней челюсти

1

1

2

Дефицит мягких тканей для укрытия реконструктивной пластины

3

5

8

19

8

Всего

27

27

21

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Мышечной ножкой пекторального лоскута так же укрывается сосудистый пучок шеи при выполнении операции Крайла или при резекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы в рамках функциональной шейной диссекции. Для предупреждения ишемии лоскута целесообразно придерживаться ряда рекомендаций: – С момента мобилизации лоскута до окончания операции и в раннем послеоперационном периоде необходимо поддержание уровня систолического артериального давления не ниже 130 мм рт. ст. (при не­ обходимости – медикаментозно) для обеспечения адекватного пульсового давления и поддержания кровотока в ротированном лоскуте. Кровоток в большой грудной мышце до перемещения на шею осуществляется «сверху вниз», а после ротации – «снизу вверх». При новом направлении тока крови в пекторальном лоскуте необходимо еще и преодоление силы тяжести, что и обуславливает повышенное требование стабильной гемодинамики.

– Придание функционально щадящего положения – наклон головы в сторону операции для предот­ вращения натяжения ножки лоскута с пережатием питающих сосудов при разгибании, а также избежание давления повязки и переохлаждения со спазмом сосудов при использовании местной гипотермии в раннем послеоперационном периоде. Последние две рекомендации важно учитывать в связи с ротацией лоскута относительно ключицы снизу вверх – при этом задняя поверхность на грудной клетке большой грудной мышцы на шее становится передней – питающие сосуды располагаются под кожей шеи, истонченной во время шейной лимфодиссекции. Трахеостомическую трубку следует подшивать к коже, а не подвязывать вокруг

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

шеи, также чтобы не создавать компрессию сосудов лоскута.

– При проведении инфузионной терапии с этой же целью используются препараты, улучшающие микроциркуляцию, в том числе – низкомолекулярные гепарины, назначение которых оправданно, и ставится подключичный венозный катетер для длительных инфузий в послеоперационном периоде. Подключичный катетер при этом следует устанавливать на стороне, противоположной зоне операции, так как, проходя через верхние волокна большой грудной мышцы, он будет препятствовать мобилизации и ротации пекторального лоскута. Результаты При анализе послеоперационных осложнений со стороны пекторального лоскута (табл. 5) следует отметить, что не было тотальных некрозов лоскута, протекающих с одновременной потерей кожной площадки и мышечной ножки. У 20 больных послеоперационный период протекал без осложнений со стороны пекторального лоскута. Необходимо указать, что из этих 20 больных у 8 пациентов (из них 5 женщин) использован мышечный пекторальный лоскут без кожной площадки для восполнения мягкотканного дефекта без дефицита покровных тканей. Среди 7 пациентов, у которых послеоперационный период протекал с осложнениями со стороны пекторального кожно-мышечного лоскута, основная доля осложнений приходилась на краевой некроз кожной площадки, связанный с атеросклерозом сосудов у пациентов старшей возрастной группы, – 5 больных (мужчины).

Таблица 5. Характер осложнений со стороны пекторального лоскута Число осложнений Характер осложнений

Без осложнений

Краевой некроз кожной площадки

мужчины кожно-мышечный

мышечный

кожно-мышечный

мышечный

11

3

1

5

14 5

6 0

0

5

Полный некроз кожной площадки

2

0 16

Всего

3

0

3

19

20

5

2

2

5 8

27

22

Итого

женщины

27

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

У 2 женщин послеоперационный период осложнился тотальным некрозом кожной площадки. Формирование пекторального лоскута сопровождалось у них включением в состав лоскута ткани молочной железы. Обсуждение Мы считаем, что необходимо учитывать ряд вопросов при планировании реконструктивного этапа операции с использованием ротированного васкуляризируемого пекторального лоскута. Во время предоперационного планирования определялись показания к использованию пекторального лоскута в зависимости от локализации и размеров предполагаемого пострезекционного дефекта. Обязательно учитывались характеристики мышечной ножки лоскута: – ее длина – свобода ротации, возможность укрытия сосудов шеи; – характер питающего сосуда (пекторальный лоскут vs трапециевидный лоскут) – осевой или рассыпной тип кровоснабжения. Кожная площадка оценивалась до принятия решения о выборе пекторального лоскута для реконструкции пострезекционного дефекта: – площадь кожной площадки – над мышцей, дистальнее мышцы, т. е. дополнительная площадь кожи вне мышечной ножки, кровоснабжаемая за счет внутрикожных сосудов; – пекторальный лоскут у мужчин-астеников, гиперстеников – возможность включения в кожную площадку сосково-ареолярного комплекса с более развитой сетью внутрикожных сосудов, идущих радиально от соска; – пекторальный лоскут у женщин – локализация кожной площадки лоскута относительно ткани молочной железы (нижне-внутрений квадрант – предпочтительнее, центральный квадрант – в большинстве случаев нецелесообразно); – пекторальный лоскут – мужчины vs женщины (возможность использования только мышечной ножки пекторального лоскута для укрытия реконструктивной пластины). Наблюдались случаи некроза кожной площадки пекторального лоскута у женщин с практически 100 % сохранением жизнеспособности мышечной ножки. Мы рассматривали этот феномен как возможность формирования муфты вокруг реконструктивной пластины при дефиците мягких тканей и достаточных по площади покровных тканей (слизистая оболочка полости рта и кожа) [12, 13]. Возможность использования пекторального лоскут­а предполагает отсутствие рубцов на передней поверхности грудной клетки в донорской зоне. Так, например, предшествующая мастэктомия, торакотомия, переломы ключицы с проведением остеосинтеза на стороне

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

операции являются противопоказаниями к данному виду реконструкции. Обязательным условием для реконструкции пекторальным лоскутом является выполнение радикальной операции на лимфатических узлах шеи с целью формирования туннеля для питающей мышечной ножки лоскута. Это условие всегда выполнимо, так как эти операции проводятся по поводу местно-распространенных опухолей с высокой вероятностью наличия микрометастазов в лимфатических узлах шеи, при которых показана радикальная операция на лимфопутях шеи. При небольших по площади дефектах кожи или слизистой оболочки кожную площадку пекторального лоскута располагаем медиально от ареолы. В случае потребности в укрытии больших по площади дефектов в пределы лоскута неизбежно попадает и сосковоареолярный комплекс, который стараемся разместить в центре кожной площадки. Благодаря хорошему кровоснабжению при адекватном формировании пекторальный лоскут весьма устойчив, даже в условиях некроза окружающих тканей с образованием оростомы в проекции вновь образованного дна полости рта. Такое осложнение было у 1 больного раком ретромолярной области на фоне полученной радикальной дозы облучения (СОД 70 Гр) с истончением остающихся тканей щеки при ее сквозной резекции. У данного пациента для реконструкции сквозного дефекта тканей щеки был использован кожно-мышечный пекторальный лоскут. После операции происходит некоторая атрофия мышечной ножки лоскута, связанная как с денервацией лоскута при мобилизации, так и с отсутствием произвольных мышечных сокращений вследствие денервации. Но, несмотря на атрофию, ножка лоскута продолжает контурироваться под кожей шеи, особенно при перемещении лоскута в передние отделы полости рта. Заключение Образующийся дефект тканей после завершения резекционного этапа многокомпонентных операций, выполняемых по поводу местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака, может оказаться препятствием к проведению хирургического лечения, если не выполняется первичная реконструкция. В своей работе мы использовали только ротированные перемещенные кожно-мышечные лоскуты с осевым сосудистым рисунком на основе большой грудной мышцы, как наиболее надежный в отношении крово­ снабжения лоскута пластический материал. Крово­ снабжение этих лоскутов не страдает при проведении предшествующей операции ЛТ, так как основание ножки ротируемого лоскута и сам лоскут не попадают в зону облучения.

23

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Этим требованиям в наибольшей степени соответ­ ствует пекторальный лоскут, который был выбран для работы как наиболее надежный материал для рекон­ струкции. Он был использован для адекватной реконструкции больших трехмерных дефектов в полости рта и ротоглотки с дефицитом как покровных, так и мягких тканей. Основа функциональной реабилитации – выполнение реконструкции дефекта, т. е. возможность про-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

ведения операции при местно-распространенном и рецидивном орофарингеальном раке, результаты которой были бы совместимы с жизнью больного. В случаях, когда возможности ЛТ исчерпаны, а химиотерапия неэффективна, большой объем операции приводит к образованию дефектов, несовместимых с жизнью пациента. Поэтому одномоментная реконструкция дефекта не только спасает жизнь больного, но и способ­ствует его функциональной реабилитации.

Л И Т Е Р АТУ Р А 1. Кропотов М. А., Соболевский В. А., Удинцов Д. Б. Методы лечения и рекон­ струкции при раке слизистой оболочки щеки. Российский стоматологический журнал 2009;4:23–7.

2. Вихлянов И. В., Шойхет Я. Н., ­Лазарев А. Ф. Реконструктивный этап ­хирургического лечения больных с опухолями орофарингеальной зоны. Вестн РОНЦ им. H. H. Блохина РАМН 2007;18(1):32–5.

3. Решетов И. В., Чиссов В. И. Пластиче­ ская и реконструктивная микрохирургия в онкологии. М.: ООО РИФ, 2001. 200 с.

4. Shah J. P., Haribhakti V., Loree T. R. et al.

Complications of the pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction. Am J Surg 1990; 160(4):352–5.

5. Доброхотова В. З. Анализ осложнений реконструктивных операций при злока-

24

чественных опухолях полости рта. Дис. … канд. мед. наук. М., 2006. 142 с.

6. McGregor I. A. A «defensive» approach to the island pectoralis major myocutaneous flap. Br J Plast Surg 1981;34(4):435–7.

7. Удинцов Д. Б. Рак слизистой оболочки щеки: выбор тактики лечения и методов реконструкции. Дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 174 с.

8. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. A versatile flap for reconstruction in the head and neck. Plast Reconstr Surg 1979;63(1):73–81.

9. Васильев Ю. С. Пластическая, рекон­ структивная и эстетическая хирургия в комбинированном и комплексном ­лечении больных злокачественными ­ новообразованиями различных локализаций. Дис. ... д-ра мед. наук. Челябинск, 2010.

10. Клочихин М. А. Клинические аспекты применения пекторального лоскута

в оториноларингологии. Дис. ... канд. мед. наук. Ярославль, 2012. 143 с.

11. Мудунов А. М. Химиолучевая терапия плоскоклеточного рака слизистой ­оболочки полости рта: современные ­возможности и результаты. Сиб ­онкол журн 2010;3:69–71.

12. Сикорский Д. В., Володин А. Н., ­Чернявский А. А. Укрытие реконструктивной пластины с использованием ­мышечной части пекторального лоскута при реконструкции нижней челюсти ­после сегментарной резекции. Опухоли головы и шеи 2012;1:17–22.

13. Патент № 2477083 РФ, МПК A61B17 / 00. Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной ­резекции. Д. В. Сикорский, А. Н. Володин. № 2011152433 / 14; заяв. 21.12.2011; опубл.

10.03.2013. Бюл. № 7. С. 7.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Варианты применения свободного лучевого лоскута предплечья для реконструкции дефектов в области головы и шеи после удаления злокачественных новообразований Т. В. Остринская, А. М. Жуманкулов Онкооториноларингологическое отделение № 8 Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Контакты: Татьяна Валентиновна Остринская tatyanaostrinskaya@yandex.ru

В представленной статье на клинических примерах рассказывается о вариантах использования свободного лучевого лоскута предплечья с реконструктивной целью при лечении опухолей головы и шеи. Данный способ пластики актуален в связи с универсальностью, простотой забора и может быть рекомендован начинающим микрохирургам. Ключевые слова: свободный лучевой лоскут предплечья, микрососудистая реконструктивная хирургия, опухоли головы и шеи Variants of application of the free radial forearm fasciocutaneous flap for the reconstruction of defects in the head and neck after removal of malignant tumors T. V. Ostrinskaya, A. M. Zhumankulov Department of Oncological Otorhynolaryngology № 8, Saint Petersburg City Clinical Oncology Dispensary In the article presents the clinical cases of using free radial forearm fasciocutaneous flap in the reconstructive head and neck surgery. This method is actual because of the versatility, simplicity of the fence and can be recommended for novice microsurgeons.

Key words: free radial forearm fasciocutaneous flap, reconstructive microsurgery, tumors of head and neck

Злокачественные опухоли головы и шеи составляют значительную долю среди опухолей человека (20 %) [1, 2], отличаются крайне неблагоприятным течением, агрессивным и быстрым ростом, недостаточной чувствительностью к химиолучевому лечению, что влечет за собой необходимость выполнения обширных оперативных вмешательств, приводящих к возникновению выраженных функциональных и косметических нарушений. Это заставляет хирургов прибегать к различным вариантам замещения образовавшихся пострезекционных дефектов: кожным трансплантатам, местным лоскутам, перемещенным лоскутам из соседних областей на сосудистой ножке. Но далеко не всегда вышеуказанные способы пластики достаточны для компенсации функциональных расстройств и коррекции косметических дефектов. Именно поэтому в настоящее время все большее число хирургов используют в своей работе свободные лоскуты с микрохирургической техникой. Микрохирургическая техника, предполагающая ис­ пользование в хирургии микроскопа и специальных инструментов, начала применяться в XX веке. КарлОлоф Нилен (С.-O. Nylen) в 1921 г. впервые применил операционный микроскоп в клинической практике при операциях на среднем ухе [3]. Развитие микрососудистой хирургии началось в 60‑е годы, когда J. Jackobson и E. Suarez (1960) на

XI Международном съезде хирургов сделали доклад об успешном наложении шва на сосуды диаметром до 1,6 мм, после чего операционный микроскоп использовали при травмах конечностей [4]. Основателями микрососудистой хирургии считаются американские хирурги J. H. Jakobson и H. J. Buncke, проводившие успешные эксперименты по наложению микрососудистых анастомозов у животных в 1960–1962 гг. В 1963 г. японские врачи S. Komatsu и S. Tamai выполнили первую реимплантацию большого пальца кисти человеку, а в 1969 г. англичанин J. Cobbet произвел микрохирургическую пересадку первого пальца стопы в позицию утраченного первого пальца кисти. С этого времени микрохирургическая техника развивалась быстрыми темпами и стала широко применяться в том числе и в хирургии опухолей головы и шеи [5, 6]. Преимущества применения свободных лоскутов в реконструктивной хирургии: – возможность переноса лоскута на неограниченные расстояния; – возможность возмещения достаточно большого количества утраченных кожных, мышечных и костных тканей с возможностью реиннервации; – независимость кровотока в лоскуте от ширины питающей ножки, которая может состоять только из 25

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

питающих сосудов, обладая при этом значительно лучшим косметическим эффектом; – возможность первичной пластики одновременно с удалением опухоли, часто возможность одновременной работы двух хирургических бригад; – сокращение сроков лечения больного, количества операций, времени реабилитации. Недостатки использования свободных лоскутов с микроскопической техникой: – необходимость применения дорогостоящего оборудования и квалифицированных кадров; – продолжительность и трудоемкость оперативного вмешательства. Но энтузиазм и настойчивость хирургов позволяют внедрять реконструктивные операции с микрохирургической техникой в практику большинства крупных клиник нашей страны. Став обладателями операционного микроскопа, хотим поделиться на клинических примерах нашими первыми результатами внедрения микрососудистой реконструктивной хирургии в работу Городского клинического онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга. В реконструктивной хирургии головы и шеи применяются различные свободные лоскуты: кожно-фасциальные (лучевой лоскут), кожно-мышечные (передне­ латеральный лоскут бедра, лоскут широчайшей мышцы спины), кожно-мышечно-костные лоскуты (малоберцовый, лопаточный) и т. д. Для освоения микрохирургической техники мы использовали лучевой лоскут, рекомендованный к применению начинающим микрохирургам. Впервые свободный кожно-фасциальный лоскут сгибательной поверхности предплечья на сосудистой ножке из лучевой артерии был применен в Китае в 1978 г., этот случай описан Yang et al. и Song et al. в 1981–82 гг. [7, 8].

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Преимущества и недостатки использования лучевого лоскута показаны в таблице. Клиническое наблюдение 1 Пациентка А., 31 год (рис. 1), поступила в клинику с жалобами на невозможность приема пищи через рот, одышку при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что пациентка 3 мес назад прошла химиолучевое лечение по радикальной программе по поводу опухоли гортаноглотки с прорастанием в гортань и шейный отдел пищевода Т4NхM0. После завершения лечения отмечалось прогрессирование процесса: ухудшение дыхания и глотания, что потребовало наложения гастростомы. Гистологический диагноз – плоскоклеточный высокодифференцированный рак. По данным компьютерной томографии (КТ) (рис. 2) и эндоскопического исследования, опухоль поражала гортаноглотку, шейный отдел пищевода с его полной непроходимостью, переходила на задние отделы гортани.

Рис. 1. Вид пациентки А. до операции

Использование лучевого лоскута предплечья Преимущества

Недостатки

Возможность одновременной работы двух хирургических бригад

Практически никогда не забирается в костно-кожном варианте из‑за большого риска перелома лучевой кости

Тонкий лоскут, возможно пластическое формирование

Кожа отличается по цвету от кожи лица

Относительная простота забора лоскута

Донорская зона предплечья требует для закрытия раны свободной пластики

Возможно восстановление чувствительности кожи лоскута за счет анастомозирования n. cutaneus antebrachii с чувствительными нервами реципиентной области

После забора лоскута возникает потеря чувствительности над зоной «анатомической табакерки»

Относительно большой диаметр питающих сосудов (лучевой артерии и головной вены)

26

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 2. КТ пациентки А. до операции

Рис. 5. Забор лучевого лоскута предплечья

Рис. 3. Вид раны на шее после операции: гортань, глотка и шейный отдел пищевода удалены, на дне раны – предпозвоночная фасция, мягкий зажим наложен в нижнем отделе раны на остатки пищевода, зажимы типа «бульдог» наложены на реципиентные сосуды: лицевую артерию и лицевую вену

Рис. 6. Выполнено микрососудистое анастомозирование донорских сосудов лучевого лоскута с реципиентными сосудами: лицевая артерия и вена, анастомозы запущены

Рис. 7. Формирование глоточно-пищеводной трубки из лучевого лоскута предплечья, подшивание его к остаткам пищевода и ротоглотке

Рис. 4. Вид удаленного препарата: гортань, гортаноглотка, шейный отдел пищевода, клетчатка шеи

Учитывая молодой возраст пациентки, решено выполнить удаление опухоли и реконструктивно-пластическую операцию по восстановлению глотки и шейного отдела пищевода одномоментно. Произведена операция: расширенная экстирпация гортани с циркулярной резекцией 27

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Рис. 8. Вид пациентки через 2 нед после операции

глотки и шейного отдела пищевода, фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки слева 1–5‑го уровней. Пластическое формирование глоточно-пищеводной трубки из свободного лучевого лоскута с применением микрохирургической техники. Этапы операции представлены на рис. 3–8. Послеоперационный период протекал без осложнений. Приживление лоскута полное, питание через рот налажено через 3 нед после операции. Клиническое наблюдение 2 Пациентка С., 42 года, поступила в клинику с рецидивом опухоли решетчатого лабиринта справа. В 2009 г. прошла курс телегамматерапии (суммарная очаговая доза – 70 Гр) по поводу низкодифференцированного плоскоклеточного рака решетчатого лабиринта с полным

Рис. 9. Вид пациентки С. до операции

28

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

эффектом. В ноябре 2013 г. вновь диагностирована злокачественная опухоль (по данным иммуногистохими­ ческого исследования – ольфакторная нейробластома) решетчатого лабиринта справа с бурным ростом. За 3 мес опухоль разрушила носовые кости и проросла на кожу лица (рис. 9). На КТ пациентки определялась опухоль решетчатого лабиринта, заполняющая правую половину носа, разрушающая кости носа, с большим экзофитным компонентом в области кожи лица (рис. 10). Для оценки кровоснабжения опухоли выполнено ангио­ графическое исследование. Установлено, что опухоль представляла собой гиперваскуляризованное новообразование, кровоснабжающееся ветвями обеих наружных сонных артерий (a. facialis dex., sin., a. maxillaris dex., sin.) и обеих а. ophtalmica, отходящих от внутренних сонных артерий (рис. 11). Учитывая богатое кровоснабжение опухоли, принято решение о перевязке обеих наружных сонных артерий во время операции. Пластика образовавшегося дефекта местными тканями была невозможна из‑за дефицита последних в области лица и из‑за нарушения их крово­ снабжения после перевязки питающих сосудов. Поэтому принято решение выполнить пластику лучевым лоскутом предплечья на микрососудистых анастомозах. Произведена операция: фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки с двух сторон 1–3‑го уровней, перевязка наружной сонной артерии слева выше отхождения верхней щитовидной артерии, перевязка наружной сонной артерии справа выше отхождения лицевой артерии (лицевая артерия справа выделена, пересечена и перевязана на протяжении для формирования микрососудистого анастомоза с ней), удаление опухоли полости носа и решетчатого лабиринта, пластика костного дефекта гибкой сетчатой титановой пластиной, пластика кожного дефекта свободным лучевым лоскутом.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 10. КТ пациентки С. до операции

Рис. 13. Удаленный препарат опухоли полости носа и решетчатого лабиринта

Рис. 11. Ангиограмма пациентки С. до операции

Рис. 14. Пластика костного послеоперационного дефекта гибкой титановой пластиной с приданием последней необходимой формы

глаза для лучшего косметического эффекта, которая планируется через 2 мес (рис. 16).

Рис. 12. Вид раны на лице после удаления препарата

Этапы операции пердставлены на рис. 12–15. Послеоперационный период протекал без осложнений. Приживление лоскута полное, после операции потребуется хирургическая коррекция медиального угла правого

Клиническое наблюдение 3 Пациент Л., 48 лет, поступил в отделение с рецидивом опухоли левой верхнечелюстной пазухи. Из анамнеза известно, что больной в 2012 г. прошел комплексное лечение по поводу недифференцированного рака верхнечелюстной пазухи в объеме резекции верхней челюсти (твердое небо было сохранено в связи с верхнемедиальным расположением опухоли в пазухе и отсутствием клинических признаков его поражения, подтвержденных данными КТ) с последующей лучевой терапией по радикальной программе. Через 1,5 года после лечения выявлен рецидив опухоли с тотальным поражением твердого неба, разрушение верхнеальвеолярного края челюстей (рис.

17–18). Выполнена КТ придаточных пазух носа, подтвердившая рецидив опухоли с деструкцией твердого неба 29

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 15. Забор лучевого лоскута необходимой формы и пластика послеоперационного дефекта предплечья свободным кожным трансплантатом, взятым с живота

Рис. 16. Вид пациентки С. через 10 дней и спустя 1 мес после операции

Рис. 17. Вид пациента Л. до операции

30

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

и переходом опухоли на противоположную половину твердого неба (рис. 19). Пациенту произведена операция: субтотальная резекция твердого неба с пластикой дефекта лучевым

Рис. 21. Удаленный препарат твердого неба

Рис. 18. Полость рта пациента Л.: в области твердого неба определяется опухолевая инфильтрация с разрушением верхнеальвеолярного края и переходом за среднюю линию на правую половину твердого неба

Рис. 19. КТ пациента Л. до операции

Рис. 20. Вид раны в полости рта после удаления препарата

Рис. 22. Этап операции: фиксация свободного лучевого лоскута в области послеоперационного дефекта

Рис. 23. Вид пациента через 2 нед после операции

31

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

щеводный зонд для питания. Трахеостомическая канюля удалена на 10‑е сутки после операции, зонд – на 14‑е сутки. Приживление лоскута полное, осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось (рис. 23–24).

Рис. 24. Полость рта пациента через 2 нед после операции: лучевой лоскут замещает субтотальный дефект твердого неба

лоскутом на микрососудистых анастомозах. Этапы вмешательства представлены на рис. 20–22. В конце операции наложена трахеостома для обеспечения адекватного дыхания в послеоперационном периоде и носопи-

Обсуждение Применение радиального лоскута предплечья во всех приведенных клинических случаях явилось адекватным выбором, позволившим получить приемлемый функциональный и косметический результат, сократить количе­ ство госпитализаций пациентов и общее время лечения. Обладая большим диаметром донорских сосудов, лучевой лоскут предплечья значительно облегчает анастомозирование и позволяет работать с ним даже начинающим микрохирургам. Не всякая рекон­струкция органов головы и шеи возможна путем применения местных тканей ввиду нехватки последних. Использование кожно-мышечных перемещенных лоскутов на сосудистой ножке лимитировано длиной сосудистой ножки и их большой толщиной. Этих недостатков лишены свободные лоскуты на микрососудистых анастомозах, что способствует более широкому внедрению микрохирургической техники в клиническую практику.

Л И Т Е Р АТУ Р А 1. Чиссов В. И., Старинский В. В., ­Петрова Г. В. Злокачественные ­новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). МНИОИ им. П. А. Герцена. М., 2011. 260 с.

2. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000.

3. Nylen C. O. The microscope in aural surgery, its first use and later development.

32

Acta Otolaringol Suppl 1954; 116:226–40.

4. Jacobson J. H., Suares E. L. Microsurgery in anastomosis of small vessels. Surg Forum 1960;11:243–5.

5. Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей в 2 т. Ярославль, Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2010.

6. Реконструктивные операции при ­опухолях головы и шеи. Под ред. Е. Г. Матякина. М.: Вердана, 2009. 224 с.

7. Urken M., Cheney M. L., Blackwell K. E. et al. Atlas of regional and free flaps for head and neck reconstruction. Flap harvest and insetting. Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

8. Wolff K.‑D., Holzle F. Raising of microvascular flaps. Springer, 2009.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Тактика лечения плоскоклеточного рака полости рта стадий сT1–2сN0M0 И. М. Гельфанд1, И. С. Романов1, 2, А.У. Минкин3 ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва; кафедра онкологии, факультет усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, Москва; 3 ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», Архангельск 1

2

Контакты: Игорь Михайлович Гельфанд igorgelf@yandex.ru Статья посвящена проблеме выбора лечения при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта: какой из методов лечения – хирургический, лучевая терапия или их комбинация – будет наиболее подходящим при плоскоклеточном раке слизистой оболочки полости рта и языка; как воздействовать на зоны регионарного метастазирования при сN0. Ключевые слова: плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта, профилактическая шейная лимфодиссекция Treatment policy for stages cT1–2cN0M0 oral squamous cell carcinoma I.M. Gelfand1, I.S. Romanov1, 2, A.U. Minkin3 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; Department of Oncology, Postgraduate Faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 Northern State Medical University, Arkhangelsk 1

2

The paper deals with the choice of treatment for oral squamous cell carcinoma: which of treatment options (surgery, radiation, or their combination) will be most suitable for squamous cell carcinoma of the mouth and tongue; how to affect regional metastatic regions in cN0.

Key words: oral squamous cell carcinoma, preventive neck lymph node dissection

Плоскоклеточный рак головы и шеи имеет растущие показатели по всему миру. Среднее число заболевших в год – 400 тыс. чел. На момент постановки диагноза более чем у 50 % больных выявляется местно-распространенный характер заболевания [1]. Плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта составля­ет 90–95 % всех злокачественных новообразований поло­ сти рта. В 30–80 % случаев на момент осмотра выявляются регионарные метастазы [2]. В России заболеваемость плоскоклеточным раком полости рта на 2008 г. составила 10,6 на 100 тыс. чел. у мужчин и 2,0 на 100 тыс. чел. у женщин. Абсолютное число смертности населения от новообразований составило 289 257 чел., из них 8736 пришлось на плоскоклеточный рак полости рта, 4,6 % на мужчин и 1,2 % на женщин [3]. По данным различных авторов, в стадии сT1–2N0M0 диагностируется 27,9 %. По данным W. M. Koch, 84 % больных выживают в первый год после постановки диагноза, примерно 50 % из них умирают в первые 5 лет [4]. Рецидивы плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта в 90–94 % случаев возникают в первые 2 года после лечения. Регионарные метастазы отмечаются у 87 % пациентов в 1‑й год наблюдения. По данным ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, у 96 % пациентов рецидив возник в первые 2 года после операции, причем у 84,4 % в течение первого года. Вместе

с метастазами в течение 2 лет продолжение опухолевого заболевания отмечено у 94,7 % [5]. В настоящее время плоскоклеточные карциномы головы и шеи удерживают ведущие позиции в струк­туре онкологической заболеваемости и смертности. Для успешного лечения злокачественных новообразований этой локализации необходим дифференцированный подход в определении лечебной тактики, а в каждом конкретном случае – индивидуальная программа [6]. Выбор метода лечения обычно зависит от клинико-морфологических параметров опухоли: локализации и объема опухолевого очага, наличия метастазов в лимфатических узлах и степени гистологической дифференцировки ткани. Однако на ранних стадиях опухолевого процесса эти прогностические факторы часто неэффективны. Известно, что приблизительно 25 % пациентов имеют скрытые метастазы в лимфатические узлы [7]. Особые проблемы возникают с лечением именно таких пациентов, у которых клинически не определяются метастазы: должны ли они получать весь объем лечения? Для решения подобных практических задач возникает потребность в до­ полнительных прогностических факторах, которые могли бы отражать фактическое состояние опухолевой прогрессии и давать объективный прогноз развития болезни. Плоскоклеточные карциномы слизистой оболочки дна полости рта на ранней стадии лечатся таким же 33

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

образом, как и рак языка, так как хирургический метод является предпочтительным первоначальным способом лечения. Имея дело с такими опухолями, особенно важно учитывать высокий риск остеорадионекроза нижней челюсти, который может появиться от облучения, особенно в совокупности с внутритканевой брахитерапией. Такие опухолевидные очаги полости рта могут также увеличивать риск регионарного метастазирования с увеличивающейся толщиной опухоли, и, следовательно, общей рекомендацией является лечение зон регионарного метастазирования либо хирургиче­ ским путем, либо облучением, особенно при заболевании Т2, или если глубина инвазии первичной опухоли больше, чем 2–3 мм. Кроме того, в случае с небольшими, хорошо латеризированными процессами достаточно ипсилатеральной профилактической лимфодиссекции. Большинство исследований показывают меньшую выживаемость при облучении, если сравнивать с хирургическим лечением или хирургическим методом в комбинации с облучением [8, 9]. Однако C. C. Wang [8] представил превосходные 5‑летние показатели выживаемости после радикальной радиотерапии для очагов Т1 и Т2 (92 и 71 % соответ­ ственно). В отличие от исследований этой группы, изучающих плоскоклеточный рак языка, показатели выживаемости не сильно отличались по типу применяемого способа, а также осложнения не были значительно высокими у пациентов, которые лечились брахитерапией (25 против 5 %, р = 0,0016). Так же гиперфракционирование не оказалось сильно улучшающим показатели выживаемости в этих очагах на ранней стадии, если сравнивать с лечением, проходящим раз в сутки. Основываясь на этих и других ретроспективных данных, можно говорить о том, что опухоли Т1 на самом деле могут быть вполне поддающимися первоначальному радиотерапевтическому лечению. Среди них поверхностные (4 мм толщиной) и высокодифференцированные очаги, которые могут лечиться или брахитерапией отдельно (если находятся достаточно далеко от челюсти), или местным облучением интраорального конуса в сочетании с ортовольтным рентгеновским излучением или электронами. Все другие очаги на ранней стадии несут в себе значительно высокий риск регионарного метастазирования и лучше всего лечатся дистанционным облучением на высокой дозе до расширенных участков. Результаты лучевой терапии (ЛТ) при начальной стадии рака слизистой оболочки дна полости рта и рака языка представлены в табл. 1 и 2. На ранней стадии плоскоклеточный рак слизистой оболочки щеки, десны, твердого неба и ретромолярного треугольника встречается достаточно редко, что отвечает малому числу случаев рака слизистой оболочки полости рта. Хирургический подход вновь оказывается предпочтительным методом лечения для очагов Т1 34

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Таблица 1. Результаты ЛТ при начальной стадии рака слизистой оболочки дна полости рта

Исследование

Год

Лечение

Стадия

Результат (раковоспецифическая выживаемость)

L. W. Rodgers et al. [10]

1993

ЛТ Х Х + / – ЛТ

T1 / Т2 Т1 / Т2 T1 / Т2

86 / 89 (2 года) 90 / 75 (2 года) 100 / 100 (2 года)

C. C. Wang [8]

1997

ЛТ

Т1 / Т2

92 / 71 (5 лет)

D. G. Sessions et al. [11]

2002

ЛТ Х Х + ЛТ

Т1 / Т2 Т1 / Т2 Т1 / Т2

42 / 33 (5 лет) 81 / 50 (5 лет) 75 / 42 (5 лет)

Примечание (здесь и в табл. 2). Х – хирургическое лечение.

и поверхностных очагов Т2, а облучение применяется при больших опухолях Т2, щечных очагах, повреждающих комиссуру, и ретромолярных областях, поражающих тонзилярную подушку, мягкое небо или слизистую оболочку щеки. Также ЛТ может применяться с адъювантной целью при поражениях с неблагоприятными патологическими свойствами на краях резекции (например: поврежденные / близкие края, периневральная инвазия, увеличивающаяся толщина опухоли / глубина инвазии). Ранние очаги в этих местах имеют средне-высокий показатель как явных, так и скрытых повреждений первого эшелона лимфатических узлов, что влечет за собой как минимум ипсилатеральное облучение или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи со стороны поражения [12, 13]. Таблица 2. Результаты ЛТ при начальной стадии рака языка

Год

Лечение

Стадия

Результат (раковоспецифическая выживаемость)

D. A. Fein et al. [14]

1994

ЛТ Х + / – ЛТ

T1 / Т2 Т1 / Т2

79 / 72 (2 года) 76 / 76 (2 года)

C. C. Wang [8]

1997

ЛТ

Т1 / Т2

85 / 69 (5 лет)

D. G. Sessions et al. [11]

2002

ЛТ Х Х + ЛТ

Т1 / Т2 Т1 / Т2 Т1 / Т2

75 / 59 (5 лет) 71 / 87 (5 лет) 81 / 50 (5 лет)

Исследование

Наиболее распространенным видом рака полости рта является рак языка. Практически все опухоли появляются на латеральной или вентральной поверхно­ сти языка, и около 50 % пациентов имеют клиническое подтверждение регионарных метастазов [15]. Кроме того, R.M. Byers et al. зарегистрировали 19 % случаев скрытых заболеваний в очагах Т1N0 и Т2N0, подчеркивая необходимость в обследовании шеи даже на ранней стадии заболевания [13]. Частота возникновений регионарных метастазов резко возрастает с глубиной инва-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

зии / толщиной опухоли на 2–5 мм (зависит от исследования) и со степенью дифференцировки, что является двумя особенно важными факторами при рассмотрении факультативного лечения зон регионарного метастазирования [16, 17]. Вследствие этого факультативное облучение уровня I и II зон регионарного метастазирования рекомендуется для высоко- или среднедиффе­ рен­ци­рованных очагов Т1, при этом вся шея должна быть ­облучена при выявлении Т2 и / или низкодифференцированных опухолей. Некоторые клиницисты даже выступают за стандартное включение ипсилатерального уровня III и IV зон регионарного метастазирования в объем удаляемых тка­ ней, так как некоторые ис­следования демонстрируют высокие показатели пропущенных метастазов (15,8 %) даже у пациентов с заболеванием на ранней стадии [18]. Большинство хорошо латерализированных и поверхностных очагов Т1 и Т2 могут быть только прооперированы. Для сравнения, ЛТ является первоначальным способом лечения центральных опухолей, или при наличии в краях резекции опухолевых клеток. На самом деле, W. L. Hicks et al. [19] зарегистрировали частоту рецидивов только у 9 % пациентов, с краями резекции более 1 см, снова делая акцент на необходимости адъювантной терапии для последней группы пациентов. Результаты терапии характерного облучения обычно хорошие, где это возможно и свойственно, а также благоприятны, если сравнивать с операцией или вмешательством с облучением. Более того, ранние исследования C. C. Wang et al. [8], проведенные в центральной больнице штата Массачусетс, показали статистически важное преимущество гиперфракционирования, особенно если это касается опухолей языка Т2. Например, 5‑летние показатели выживаемости 91 % в сравнении с 82 % для очагов Т1 (р = 0,04) и 82 % в сравнении с 43 % для очагов Т2 (р = 0,0001) были установлены с фракционированием 2 раза в сутки в сравнении с фракционированием 1 раз в сутки. Эти же исследователи показали, что различные методы лучевого воздействия (с увеличением дозы) (например, интерстициальная имплантация, интраоральный конус или дистанционно-лучевая терапия) могут применяться с сокращением воздействия на здоровые ткани. Они продемонстрировали указанные выше 5‑летние показатели выживаемости с использованием интраорального конуса, сравнивая с брахитерапией и дистанционнолучевой терапией (90 % против 70 % и 60 % для очагов Т1; 81 % против 38 % и 52 % для очагов Т2). Разница между интраоральным конусом и другими техниками повышения была особенно заметна у опухолей Т2 (р = 0,0001) [8]. Лечение зон регионарного метастазирования По данным Un Chang Choi из корейского Университета Ёнсе (2010), наличие регионарных метастазов при плоскоклеточном раке полости рта является ос-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

новной причиной неблагоприятного прогноза. Выбор лечения в стадии N0 основывается на возможности выявления клинически латентных метастазов в регионарных лимфатических узлах шеи, которая варьирует в пределах 10–50 %. Лечение зон регионарного метастазирования является показанием к комбинированному или комплексному лечению. Сторонники комбинированного лечения плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта считают наличие регионарных метастазов показанием к комбинированному лечению с ЛТ на первом этапе. Как правило, при радикальной ЛТ на первичный очаг, на зоны регионарного метастазирования суммарная очаговая доза доводится до 50–56 Гр с последующим выполнением хирургического этапа в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи с одной либо с двух сторон. Так, по данным S. Diaz et al.

(2003), у 26 % больных регионарные метастазы клинически не выявляются. После профилактической шейной диссекции частота регионарных метастазов снижается в 1,7 раза. Уманах Найак и др. провели ретроспективное исследование среди 60 пациентов, ранее не наблюдавшихся, с ранней (1 / T2N0) стадией рака, локализованной на передней части языка, оперированных в центре «Аполло» (Хайдерабад, Индия) в период с 1997 по 2007 г. Во всех случаях было выполнено широкое иссечение пораженного участка языка, и после детального обсуждения рисков и преимуществ подхода пациенты либо оставались под наблюдением, либо проходили элективную шейную диссекцию. До 2001 г. все шейные диссекции были селективными (супраомо­хиоидальными), однако после нескольких неудачных случаев с появлением рецидива метастазов с 2001 г. стали проводить модифицированную радикальную шейную диссекцию. Всем пациентам, у которых выявлялись метастазы в лимфатических узлах шеи, проводили послеоперационную ЛТ. Пациенты дополнительно проходили наблюдение на предмет появления рецидивов метастазов на шее еще 2 года после операции. Как результат, общее количество возникновения рецидивов метастазов на шее составило 22 %. Количество рецидивов составило 29; 21 и 8 % в группах, в которых проводилось наблюдение, селективная шейная лимфодиссекция и модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция, соответственно. Большинство (88 %) неудачных случаев при рецидиве метастазов на шее были успешно вылечены, однако в группах с шейной диссекцией при возникновении рецидива спасти никого не удалось. Все рецидивы в группах с шейной диссекцией были локализованы в верхней части шеи, и у 60 % гистологиче­ ский анализ на наличие метастазов был отрицательным. Таким образом, можно сделать вывод, что радикальная шейная диссекция предпочтительнее для пациентов, оперируемых на ранних стадиях рака языка.

35

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Л И Т Е Р АТУ Р А 1. Jemal A., Murray T., Ward E. et al.

Cancer statistics, 2005. CA Cancer J Clin 2005;55:10–30.

2. Anis R., Gaballah K. Oral cancer in the UAE: a multicenter, retrospective study. ­Libyan J Med 2013 Aug 27;8:21782.

3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2010 г. М., 2012.

4. Koch W. M. Head and neck cancer.

Philadelphia, PA: Saunders / Elsevier, 2010.

5. Пачес А. И., Ольшанский В. О., Любаев В. Л., Туок Т. Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. М., 1988.

6. Кицманюк З. Д., Чойнзонов Е. Л., ­Мусабаева Л. И., Новиков В. А. Тактика лечения рака гортани на современном этапе. Сиб онкол ­журн 2003;2:3–11.

7. Kleiner D. E., Stetler-Stevenson W. G. Matrix metalloproteinases and metastasis.

Cancer Chemother Pharmacol 1999;43 Suppl:S42–51.

36

8. Wang C. C. Radiation therapy for head and neck neoplasms, 3rd ed. New York: Wiley-Liss, 1997.

9. Greene F. AJCC Cancer Staging Handbook. Chicago: Springer, 2002.

10. Rodgers L. W. Jr, Stringer S. P., Mendenhall W. M. et al. Management of squamous cell carcinoma of the floor of mouth. Head Neck 1993;15:16–9.

11. Sessions D. G., Spector G. J., Lenox J. et al. Analysis of treatment results for oral tongue cancer. Laryngoscope 2002;112(4):616–25.

12. Byers R. M., Newman R., Russell N. et al. Results of treatment for squamous carcinoma of the lower gum. Cancer 1981;47:2236–8.

13. Byers R. M., Anderson B., Schwarz E. A. et al. Treatment of squamous cаrсinoma of the retromolar trigone. Am J Clin Oncol 1984;7(6):647–52.

14. Fein D. A., Mendenhall W. M., ­Parsons J. T. et al. Carcinoma of the oral tongue: a comparison of results and compli-

cations of treatment with radiotherapy and / or surgery. Head Neck 1994;16:358–65.

15. Матякин Е. Г. Клинические аспекты регионарного метастазирования рака языка и гортани. Дис. … д-ра мед. наук. М., 1988.

16. Spiro R. H., Huvos A. G., Wong G. Y. et al. Predictive value of tumor thickness in squamous carcinoma confined to the tongue and floor of the mouth. Am J Surg 1986;152:345–50.

17. O-Charoenrat P., Pillai G., Patel S. et al.

Tumour thickness predicts cervical nodal metastases and survival in early tongue cancer. Oral Oncol 2003;39:386–90.

18. Byers R. M., Weber R. S., Andrews T. et al. Frequency and therapeutic implications of «skip metastases» in the neck from squamous carcinoma of the oral tongue. Head Neck 1997;19:14–9.

19. Hicks W. L. Jr, North J. H. Jr, Loree T. R. et al. Surgery as a single modality therapy for squamous cell carcinoma of the oral tongue. Am J Otolaryngol 1998;19:24–8.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Модифицированная хирургическая техника резекции параганглиом каротидной бифуркации А. З. Альмяшев ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева», Саранск Контакты: Али Закирович Альмяшев almyashev_2005@mail.ru

В статье излагаются современные принципы хирургического лечения каротидных параганглиом, профилактика интраоперационных нейрососудистых осложнений. Ключевые слова: параганглиомы, хирургическое лечение, техника Modified surgical techniques for resection of paragangliomas of the carotid bifurcation А.Z. Almyashev N.P. Ogarev Mordovian State University, Saransk The paper presents the current principles of surgical treatment for carotid paragangliomas and the prevention of intraoperative neurovascular complications.

Key words: paragangliomas, surgical treatment, techniques

Введение Каротидная параганглиома (КП) является редкой (0,012 %), медленно растущей и чаще доброкачественной а(мало)симптомной гиперваскулярной опухолью каротидного гломуса: сосудистого хеморецепторного органа, локализующегося на внешней задне-медиальной стенке общей сонной артерии (ОСА) в области ее бифуркации, внутренней (ВСА) и / или наружной сонной артерий (НСА), характеризующаяся различной степенью вовлечения в процесс (чаще лишь локальной механической компрессией) сосудистых стенок и черепно-мозговых нервов. Часто основной питающей КП артерией является первая наружная ветвь НСА – arteria pharyngea ascendens [1, 2]. Хирургическое лечение КП и сегодня остается «золотым стандартом». У большинства исследователей не вызывает сомнения тот факт, что ранняя операция технически более проста и безопасна. При местнораспространенных опухолях каротидной бифуркации стандартизация техники хирургического удаления ново­ образования более сложна, в ряде случаев (некоторые это делают рутинно!) требуется комбинированная техника: предоперационная редукция кровотока (так называемый профилактический гемостаз) и уменьшение размеров КП за счет селективной (суперселективной) эндоваскулярной эмболизации питающих сосудов. Необходимо помнить о потенциальной возможности эмболического церебрального инфаркта из‑за множественности коллатералей между НСА, ВСА, позвоночными артериями [3–5]. Операцию по удалению КП проводят через 48 ч после эмболизации [6].

Не все хирурги отмечают достоверное уменьшение интраоперационной кровопотери в группах больных КП с предоперационной эмболизацией и без нее [2]. Описаны случаи семейных КП, синхронных и мета­ хронных (через 12 и 16 лет) двусторонних, множественных (3 опухоли; с локализацией одной из них в грудной полости) [2, 7, 8]. Редко встречаются рецидивы и метастазы (в легкие) КП [9]. Среди КП выделяют 3 группы по локализации опухоли и степени охвата периметра сосудистых стенок в области каротидной бифуркации и ее ветвей по W. R. Shamblin et al. (1971): I тип – минимальная спаянность с сонными артериями; II тип – опухоль «плотно сидит» на сосудах; III тип – опухоль «муфтообразно окутывает» сонные артерии [10]. Впервые успешное удаление КП выполнил E. Albert в 1889 г. [2]. G. Gordon-Taylor в 1940 г. описал метод более безопасного субадвентициального удаления (диссекции) КП [11]. С 1980‑х годов деваскуляризация КП осуществлялась традиционно снизу вверх: мобилизация ОСА, ВСА, лигирование питающих сосудов НСА во время выделения и иссечения опухоли каротидной бифуркации. Объем интраоперационной кровопотери, время операции, частота повреждения черепно-мозговых нервов (в основном подъязычного, блуждающего, верхнего гортанного, шейного симпатического ствола), послеоперационный койко-день зависят от локализации, размера и типа КП по W. R. Shamblin (1971) [10].Так, J. Y. Lim et al. (2010) отметили, что средний размер КП был 3,6 см (от 2 до 5,5 см): при типе Shamblin I и II – 2,3 см, при Shamblin III – 4 см. Сред37

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

няя кровопотеря (от 200 до 1400 мл) составила 280 мл и 700 мл соответственно (р < 0,05). Медиана времени операции составила 360 мин и время госпитализации – 8 дней (р > 0,05) [2].

K.E. van der Bogt, голландский хирург из Медицинского центра Лейденского университета, в 2008 г. предложил оригинальную технику так называемой кра­ ниокаудальной диссекции с целью минимизации интра- и послеоперационных нейрососудистых осложнений при удалении КП [12]. Авторы провели ретро­ спективный анализ своих данных с 1963 по 2005 г. До 1992 г. был использован стандартный подход: снизу вверх. После – модифицированный: краниокаудальный от основания черепа к каротидной бифуркации. Всего было удалено 111 КП у 94 больных: 69 – стандартным методом, 42 – модифицированным. Мужчин – 44, женщин – 50, средний возраст – 41 год. Стандартная группа включала в себя тип Shamblin I – 39 человек (56 %), Shamblin II – 22 (32 %), Shamblin III – 8 (12 %). Группа с модифицированным удалением КП была представлена: Shamblin I – 12 (29 %), Shamblin II – 13 (31 %), Shamblin III – 17 (40 %). Объем средней интраоперационной кровопотери составил 901 мл при стандартной технике удаления КП и 281 мл при модифицированной (p < 0,0005). Повреждения черепно-мозговых нервов были выявлены у 26 (23 %) пациентов на 111 операциях: у 21 после стандартных вмешательств и у 5 после краниокаудального подхода (p = 0,025). Новая серия из 45 КП, удаленных у 41 пациента, подтвердила правоту авторов в выборе новой техники, которая может претендовать на современный стандарт хирургического лечения КП [13]. Уменьшение времени операции и объема кровопотери при удалении КП отмечено при использовании современных лигирующе-режущих хирургических ин­ струментов, например LigaSure [14]. Приводим свой скромный опыт модифицированной краниокаудальной техники удаления КП (рис. 1–8). Больная У., 60 лет. Шесть месяцев назад самостоятельно обнаружила безболезненную опухоль на шее слева. Опухоль подвижна в горизонтальном направлении, отсутствует смещаемость в вертикальном направлении, слегка передаточно пульсирует, аскультативно – «шума» над ней нет. Операция проведена 20.01.2014. Заключение Пациенты с КП относятся к группе лиц с высоким операционным риском развития периоперационных нейрососудистых осложнений: цереброваскулярные встречаются с частотой 0–11 %, неврологический дефицит при повреждении черепно-мозговых нервов – 6,9–42 %. Во время операции с целью их минимизации следует стремиться к своевременному контролю проксимального и дистального отрезков каротидных артерий. Селективная перевязка наружных ветвей НСА 38

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

(основной питающий сосуд опухоли a. pharyngea ascendens, реже другие коллатерали) в области бифуркации, мобилизация задней поверхности каротидной бифур-

Рис. 1. Больная У., 60 лет. Cтандартом обследования для оценки сосудистой анатомии является мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография головы и шеи с в / в болюсным контрастированием: а – сагиттальная проекция – опухоль в проекции левой каротидной бифуркации; б – цветовое дуплексное сканирование сосудов шеи и каротидной бифуркации

Рис. 2. Больная У. Операция 20.01.2014. Стандартный поперечный шейный разрез слева над опухолью

n. hypoglossus

Рис. 3. Этапы операции: а – нейроваскулярные структуры идентифицированы и взяты на турникеты; б – выполняется периадвентициальное выделение магистральных сосудов в направлении сверху вниз – в краниокаудальном направлении. Важно выделить артерии цир­кулярно, контролируя заднюю полуокружность каротид пальцем. MSCM – m. sternocleidomastoideus; GSM – glandula submandibulare sinistra; ВЯВ – внутренняя яремная вена

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 7. Окончательный вид операционного поля после удаления КП Рис. 4. Проксимальный и дистальный контроль НСА, ВСА, ОСА, ВЯВ. ПЯВ – передняя яремная вена

Рис. 8. Окраска гематоксилин-эозином, увелич. × 20. Альвеолярная параганглиома

Рис. 5. Этап удаления КП слева. Интраоперационных осложнений нет. Кровопотеря минимальна. Послеоперационные осложнения: нет

Рис. 6. Выполнена мобилизация в направлении краниально-каудально, идентифицирована «питающая» ножка, которая лигирована в области каротидной бифуркации. Сосуды проксимально, дистально и циркулярно выделены, сохранены. Хирург держит каротидную бифуркацию пальцами

кации при удалении КП позволяет безопасно выполнить радикальную операцию. Раннее изолированное целенаправленное высокое пересечение НСА в связи с этим не может обеспечить полноценный интраоперационный гемостаз [2]. В определенной степени «дорожной картой» для хирурга служит определение типа опухолевого роста КП по W. R. Shamblin (1971) [10], модифицированной K. Luna-Ortiz et al. (2006) и S. Arya et al. (2008) [15, 16]. Модификация техники удаления КП с традиционного «снизу вверх» на краниокаудальную – «сверху вниз», с широкой мобилизацией магистральных сосудов, идентификацией крупных нервов, циркулярной периадвентициальной диссекцией (следует помнить о возможности развития мускулярной гипотрофии стенки сосуда при длительном контакте с опухолью, что может спровоцировать осложнения и потребовать пластики сосуда, а также атероматоза, атероматозного стеноза: риск артериального тромбоза!) позволяет оптимизировать методику удаления КП [8, 12]. Станет ли эта альтернативная техника современным стандартным подходом в хирургии КП – покажет время [17]. Длительное динамическое наблюдение за КП не рекомендуется [4].

39

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Л И Т Е Р АТУ Р А 1. Grotemeyer D., Loghmanieh S. M., Pourhassan S. et al. Dignity of carotid body tumors. Review of the literature and clinical experiences. Chirurg 2009 Sep;80(9):854–63.

2. Lim J. Y., Kim J., Kim S. H. et al. Surgical treatment of carotid body paragangliomas: outcomes and complications according to the Shamlin classification. Clin Exp Otorhinolaryngol 2010 Jun;3(2):91–5.

3. Muhm M., Polterauer P., Gstöttner W. et al. Diagnostic and therapeutic apporoaches to carotid body tumors. Review of 24 patients. Arch Surg 1997 Mar; 132(3):279–84.

4. Wang S. J., Wang M. B., Barauskas T. M., Calcaterra T. C. Surgical management of carotid body tumors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Sep;123(3):202–6.

5. Kasper G. C., Welling R. E., Wladis A. R. et al. A multidisciplinary approach to carotid paragangliomas. Vasc Endovascular Surg 2006 Dec – 2007 Jan;40(6):467–74.

6. Persky M. S., Setton A., Niimi Y. et al.

Combined endovascular and surgical treatment of head and neck

40

paragangliomas – a team approach. Head Neck 2002 May;24(5):423–31.

7. Isik A. C., Erem C., Imamoğlu M. et al.

Familial paraganglioma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2006 Jan;263(1):23–31.

8. Koscas F., Vignes S., Khalil I. et al.

Carotid chemodectomas: long-term results of subadventitial resection with deliberate external carotid resection. Ann Vasc Surg 2009 Jan – Feb;23(1):67–75.

9. O´Nell S., O´Donnell M., Harkin D. et al.

A 22‑year Northern Irish experience of carotid body tumours. Ulster Med J 2011 Sep;80(3):133–40.

10. Shamblin W. R., Remin W. H., Sheps S. G. et al. Carotid body tumor (chemodectoma). Clinicopathologic analysis of ninety cases. Am J Surg 1971;122:732–9.

11. Gordon-Taylor G. On carotid tumours.

Br J Sur 1940;28(110):163–72.

12. van der Bogt K. E., Vrancken Peeters M. P., van Baalen J. M., Hamming J. F. Resection of carotid body tumors: results of an evolving surgical technique. Ann Surg May 2008;247(5):877–84.

13. Paridaans M. P., van der Bogt K. E., Jansen J. C. et al. Results from craniocaudal carotid body tumor resection: should it be the standart surgical approach? Eur J Vasc Endovasc Surg 2013 Dec;46(6):624–9.

14. Luna-Ortiz K., Villavicencio-Valencia V., Carmona-Luna T. et al. Carotid body tumour resection with LigaSure device. Acta Otorrinolaringol Esp 2010 Jan–Feb;61(1):6–11.

15. Luna-Ortiz K., Rason-Ortiz M., Villavicencio-Valencia V., Herrera-Gomez A. Does Shamblin´s classification predict postoperative morbidity in carotid body tumors? A proposal to modify Shamblin´s classification. Eur Ach Otorhinolaryngol 2006 Feb;263(2):171–5.

16. Arya S., Rao V., Juvekar S., Dcruz A. K. Carotid body tumors: objective criteria to predict the Shamblin group on MR imaging. AJNR 2008 Aug;29(7):1349–54.

17. Björck M. Comments regarding “results from craniocaudal carotid body tumor resection; should it be the standard surgical approach”? Eur J Vasc Endovasc Surg 2013 Dec;46(6):630.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Обзорная статья

Преимущества биопсии «сторожевого» лимфатического узла перед фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи (обзор литературы) И. С. Романов1, 2, С. В. Ширяев1, Я. В. Вишневская1 Отдел опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, Москва; кафедра онкологии, факультет усовершенствования врачей ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва

1 2

Контакты: Илья Станиславович Романов drromanov@mail.ru

Проанализированы литературные данные о биопсии «сторожевого» лимфатического узла у больных раком полости рта и показаны ее преимущества перед превентивным фаcциально-футлярным иссечением клетчатки шеи: менее выраженные функциональные и косметические последствия, возможность детального патоморфологического анализа удаленных макропрепаратов клетчатки шеи с иммуногистохимическими исследованиями. Ключевые слова: сторожевой лимфатический узел, рак полости рта, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи The advantages of sentinel lymph node biopsy over functional neck dissection (a review of literature) I.S. Romanov1, 2, S.V. Shiryaеv1, Ya.V. Vishnevskaya1 Department of Head and Neck Tumors, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; Department of Oncology, Postgraduate Faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of Russia, Moscow

1

2

The paper analyzes the data available in the literature on sentinel lymph node biopsy in patients with oral cancer and shows its advantages over prophylactic neck dissection: less pronounced functional and cosmetic consequences, the possibility of a detailed pathomorphological analysis of removed neck lymph nodes macrospecimens with immunohistochemical studies.

Key words: guardian lymph node, oral cancer, fascial encasement excision of neck fat

Что дает биопсия «сторожевого» лимфатического узла при раке полости рта? В настоящее время в крупных онкологических клиниках мира для уточнения N-стадии рака полости рта используют методику биопсии «сторожевого» лимфатического узла. В России ее используют пока только в ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН и МНИОИ им. П. А. Герцена [1, 2]. В основе концепции «сторожевого» узла лежит предположение о лимфогенном распространении метастазов через первый дренирующий лимфатиче­ ский узел, который принято называть «сторожевым», так как первый метастаз может появиться именно там [3]. Термин «сторожевой лимфатический узел» («sentinel lymph node») впервые ввел Ernest Gould в 1959 г. [4].

E. Gould et al. предложили выполнять эксцизию ангулярного узла, обнаруженного в месте слияния перед­ ней и задней лицевой вен, для срочного гистологиче­ ского исследования и последующего решения во­проса о проведении превентивной шейной лимфодиссекции. Авторы первыми попытались заменить профилактическую лимфодиссекцию малоинвазивным исследованием.

Позднее для поиска «сторожевого» узла начали использовать лимфосцинтиграфию, которая сегодня является основным методом исследования лимфатического дренажа опухолей головы и шеи [5–8]. В настоящее время используют в основном радиоактивный изотоп технеций99m (99mTc), отличающийся коротким периодом полураспада (6 ч) и относительно низкой стоимостью. В США применяют профильтрованный 99m Tc серный коллоид с периодом полураспада 10,5 ч, в Европе – 99mTc наноколлоид с периодом полураспада 4 ч [9, 10]. Используют также 99mTc человеческий альбумин, который транспортируется в лимфатической системе со скоростью примерно 10 см / мин и достигает «сторожевого» узла через 1–12 мин [11]. В России используют 99mTc наноколлоид, который сочетает в себе быстрый интралимфатический транспорт и длинный период сохранения в лимфатическом узле, что позволяет успешно провести лимфаденэктомию «сторожевого» узла даже через 24 ч после инъекции. Методику идентификации «сторожевых» лимфатических узлов можно кратко описать следующим образом. Примерно за сутки до удаления первичной опухоли больному интра- или перитуморально вводят 41

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

радиоактивный изотоп. Если у пациента есть клинически нераспознанные регионарные метастазы, то радиофармпрепарат накапливается в «сторожевом» лимфатическом узле и через час после введения хорошо идентифицируется на экране эмиссионного томографа. Врач-радиолог определяет локализацию «сторожевого» узла с помощью гамма-зонда и делает метку на коже пациента для последующей биопсии этого узла. Отрицательный результат патоморфологического исследования маркированного узла позволяет избежать ненужной превентивной шейной лимфодиссекции. Первые успешные биопсии «сторожевых» узлов после лимфосцинтиграфии с 99mTc и интраоперационной гамма-пробой у больных плоскоклеточным раком головы и шеи провели J. C. Alex и D. N. Krag в 1996 г. [12]. Авторам удалось идентифицировать 90 % «сторожевых» узлов. В 1999 г. T. Shoaib et al. [13] использовали комбинированный метод, включающий инъекции синего красителя, лимфосцинтиграфию и биопсию «сторожевого» узла под контролем гамма-зонда. В рандомизированное исследование включили 26 больных плоско­ клеточным раком головы и шеи. Комбинированный метод позволил идентифицировать «сторожевые» узлы у 94 % пациентов, чувствительность метода составила 100 %. Результаты применения одного синего красителя оказались намного хуже. «Сторожевые» узлы выявлены только у 39 % больных, причем у 60 % из них отмечены ложно-отрицательные результаты. В последующем T. Shoaib et al. [14] пришли к заключению, что «сторожевой» узел «является точным отражением состояния регионарных лимфатических узлов, когда он обнаруживается на ранней стадии опухоли. При N0‑стадии методика выявления «сторожевого» узла помогает идентифицировать его в клинически непредсказуемых областях». В 2001 г. состоялась Первая международная конференция, посвященная биопсии «сторожевого» лимфатического узла при раке слизистой оболочки органов головы и шеи (First International Conference on Sentinel Node Biopsy in Mucosal Head and Neck Cancer). На ней подведены итоги многоцентрового исследования, включавшего 316 больных плоскоклеточным раком органов головы и шеи cN0‑стадии, которым в 22 крупных клиниках мира выполнены биопсии «сторожевого» узла с последующей шейной диссекцией для оценки диагностической точности биопсии [15]. «Сторожевые» узлы идентифицированы у 95 % пациентов, у 25 % выявлены регионарные метастазы. Общая чувствительность метода составила 90 %, частота ложноотри­цательных результатов – 4 %. Отмечена низкая чувствительность метода (57 %) в медицинских центрах, включивших в исследование менее 10 пациентов. Обнадеживающие результаты послужили поводом считать биопсию «сторожевого» лимфатического узла перспективным методом оценки N-стадии плоскоклеточного рака органов головы и шеи.

42

Обзорная статья

После конференции некоторые ученые попытались повторить методику исследования у небольшого числа больных и получили неоднозначные результаты [16–21]. В 2005 г. V. Paleri et al. [22] провели метаанализ 19 таких исследований. Авторы изучили данные 367 больных, у 301 из них был рак полости рта. «Сторожевые» узлы идентифицированы у 97,7 % пациентов. Чувствительность метода составила 92,6 %, частота ложно-отрицательных результатов – 3 %. Проведение биопсии не повлияло на уровни рецидивирования, безрецидивной выживаемости и смертности больных. В 2004 г. G. L. Ross et al. [23] провели проспективное рандомизированное исследование, включавшее 134 больных раком полости рта и ротоглотки стадии Т1–2. У 79 пациентов выполнили биопсию «сторожевого» узла, у 55 – биопсию и шейную диссекцию. В первой группе «сторожевые» узлы идентифицированы у 93 % больных, у 34 % выявлены метастазы. Чувствительность метода составила 93 % и напрямую зависела от локализации опухоли, например, при раке дна полости рта чув­ствительность не превысила 80 %, при других локализациях – достигла 100 %. Следует отметить, что у больных с pN0‑стадией опухоли в течение 2 лет было только 3,8 % рецидивов. Во 2‑й группе зафиксировано 4 % ложно-отрицательных результатов биопсии «сторожевого» узла. Это исследование показало аналогичную эффективность биопсии «сторожевого» узла и шейной диссекции для идентификации «скрытых» регионарных метастазов рака полости рта и ротоглотки. В 2006 г. F. J. Civantos et al. [24] опубликовали результаты биопсии «сторожевого» узла с последующей шейной диссекцией у 106 пациентов. У 43 из них был рак полости рта, у остальных – меланома кожи головы и шеи. «Скрытые» метастазы (pN+) выявлены у 46,5 % больных, у 65 % из них обнаружены метастазы и в других лимфатических узлах. Точность биопсии при опухолях Т1 составила 100 %, частота ложно-положительных ре­зультатов – 10 %, предсказываемое значение отрицательного теста – 92 %. У 14 % больных «сторожевые» узлы находились вне анатомических зон, где по стандарту выполняется шейная диссекция. В 2007 г. S.J. Stoeckli [25] опубликовал результаты наблюдения за 51 больным раком полости рта и рото­ глотки после биопсии «сторожевого» лимфатического узла. Шейную диссекцию выполнили 40 % больных, у которых выявлены метастазы в «сторожевых» узлах. У 6 % пациентов с интактными «сторожевыми» узлами в период наблюдения диагностированы регионарные метастазы, что расценено как ложно-отрицательные результаты биопсии. Таким образом, предсказываемое значение отрицательного теста составило 94 %. Следует отметить, что у 13 % больных «сторожевые» узлы находились вне анатомических зон, где выполняется стандартная шейная диссекция. F. J. Civantos et al. [24] получили аналогичные данные.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

В 2008 г. опубликованы результаты многоцентрового исследования American College of Surgeons On­ cology Group Z0360 Validation Trial [26], включавшего 137 больных плоскоклеточным раком полости рта стадии cN0. «Сторожевые» узлы выявлены у 99,3 % больных, «скрытые» метастазы (pN+) – у 26 %. При патоморфологическом исследовании с окраской гематоксилинэозином предсказываемое значение отрицательного теста составило 94 %. При опухолях дна полости рта, как и в исследовании G. L. Ross [23], предсказываемое значение отрицательного теста для биопсии «сторожевого» узла было низким – 88,5 %, для опухолей полости рта других локализаций – 95,4 %. Частота ложноотрицательных результатов составила 5 %. В 2012 г. ученые из Англии K. Andy et al. [27] представили на конференции результаты крупного многоцен­т­ рового европейского исследования European Sentinel Node Study (SENT), начатого в 2006 г. Всем 425 больным раком полости рта стадии cТ1–2N0, включенным в исследование, проведена комбинированная биопсия «сторожевого» узла в объеме дооперационной лимфо­ сцинтиграфии с интраоперационным использованием гамма-зонда и синего красителя. Идентифицированные «сторожевые» узлы исследовали и при наличии метастазов в течение 3 недель проводили шейную диссекцию. Метастазы в «сторожевых» узлах выявлены у 26 % больных. Частота ложно-отрицательных результатов биопсии составила 2 %, частота регионарных рецидивов после шейных диссекций – 11,1 %. Чувствительность методики составила 93 %, предсказываемое значение отрицательного теста – 97 %. Преимущества биопсии «сторожевого» лимфатического узла перед фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи Анализируя данные различных исследований, мы сравнили результаты биопсии «сторожевого» лимфатического узла и превентивных фасциально-футлярных иссечений клетчатки шеи у больных с cN0‑стадией опухоли, что позволило нам выделить 3 основных преимущества биопсии.

1. Менее выраженные функциональные и косметические последствия [28, 29]. Так, в исследовании F. Schiefke et al. [28] после биопсии наблюдалось меньше послеоперационных осложнений и более высокое качество жизни больных плоскоклеточным раком головы и шеи, чем после шейной диссекции. Пациенты отмечали меньше нарушений глотания и чувствительности, не было грубых косметических дефектов и нарушений функции плечевого сустава, меньше страх возможного прогрессирования опухоли. В 2010 г.

G. Lawson et al. [29] подтвердили выводы F. Schiefke et al.

[28] и отметили аналогичный уровень регионарного контроля после биопсии и модифицированной радикальной шейной диссекции. Другие исследователи

Обзорная статья

также наблюдали более высокую частоту послеоперационных осложнений шейной диссекции [30–33].

2. Идентификация «проскочивших» регионарных метастазов и особенностей лимфоотока. Так, благодаря биопсии R. M. Byers et al. [34] выявили 16 % «проскочивших» метастазов рака языка. F. J. Civantos et al. [24] обнаружили 13,6 % «сторожевых» узлов за пределами зоны стандартной шейной диссекции. Таким образом, методика биопсии «сторожевого» лимфатического узла позволяет лучше оценивать особенности лимфооттока, чем стандартная шейная диссекция.

3. Прицельное изучение патоморфологического материала. После шейной лимфодиссекции патоморфологу необходимо изучить большое количество удаленных лимфатических узлов, поэтому он, как правило, делает лишь один срез каждого узла и проводит рутинные исследования с гематоксилином и эозином, при которых можно легко пропустить микрометастазы, не попавшие в срез. После биопсии патоморфолог изучает только один или несколько «сторожевых» узлов, поэтому может выполнить сразу много срезов одного узла и провести не только рутинный анализ, но и иммуногистохимические исследования, позволяющие идентифицировать и микрометастазы, и единичные опухолевые клетки. Представляя результаты большого многоцентрового исследования ACOSOG Z0360, F. Civantos Jr et al. [26] отметили, что из‑за недостатка времени и больших финансовых затрат у них не было возможности полностью изучить все лимфатические узлы, удаленные при шейной диссекции, выполнить множество серийных срезов и провести иммуногистохимические исследования. Нужно ли идентифицировать микрометастазы рака полости рта? В настоящее время в литературе все чаще обсуждается вопрос, стоит ли идентифицировать микрометастазы. J. A. Woolgar et al. [35] и J. Stoeckli et al. [36] считают важным выявлять даже минимальное метастатическое поражение лимфатического узла. J. A. Woolgar et al. [35] подчеркивают большее прогностическое значение микроскопической экстракапсулярной инвазии, чем размеров пораженного лимфатического узла.

J. Stoeckli et al. [36] разделили «скрытые» регионарные метастазы плоскоклеточного рака головы и шеи на 3 ка­ тегории: изолированные опухолевые клетки, микрометастазы (инфильтрация паренхимы лимфатического узла менее 2 мм в диаметре) и макрометастазы (более 2 мм в диаметре). В работе T. Atula et al. [37] дополнительные серийные срезы и иммуногистохимическое исследование, проведенные после шейной диссекции, помогли дополнительно идентифицировать 31,4 % регионарных метастазов по сравнению с обычным ги­ стологическим исследованием. Это 40 % больных с макрометастазами, 46 % – с микрометастазами 43

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

и 20 % – с изолированными опухолевыми клетками. По данным анализа NCCN за 2000 г. [38], микрометастазы и изолированные опухолевые клетки повышают риск регионарного рецидива на 20 %, поэтому NCCN рекомендует дополнительное терапевтическое воздействие на зоны регионарного метастазирования. Опираясь на эти данные, Вторая международная конференция по биопсии «сторожевого» узла у больных раком слизистой оболочки органов головы и шеи (Second Inter­national Conference on Sentinel Node Biopsy in Mucosal Head and Neck Cancer) рекомендовала исследование всех «сторожевых» узлов с помощью серийных срезов, окраски гематоксилином и эозином и иммуногистохимического анализа цитокератинов для идентификации микрометастазов [39]. Таким образом, можно констатировать, что биопсия «сторожевого» лимфатического узла: 1) снижает частоту возможных послеоперационных осложнений за счет уменьшения количества шейных диссекций; 2) дает возможность идентифицировать «проскочившие» регионарные метастазы; 3) позволяет провести детальный патоморфологический анализ удаленных макропрепаратов клетчатки шеи с иммуногистохимическими исследованиями. По данным литературы, у больных плоскоклеточным раком полости рта биопсия «сторожевого» лимфатического узла является высокочувствительным методом диагностики с низким уровнем ложно-отрицательных результатов, что дает возможность иден­

Обзорная статья

тифицировать аномалии лимфоколлекторов [24, 25], выявить «сторожевые» узлы вне зон классического фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи. По данным V. Paleri et al. [22], у больных с ранними стадиями рака полости рта биопсия «сторожевого» лимфатического узла, выполненная без шейной диссекции, не ухудшает отдаленные результаты лечения. Основным недостатком методики выявления «сторожевого» узла является его сложная идентификация при опухолях дна полости рта. Большинство исследователей считает, что это связано с близостью первичной опухоли и лимфатических узлов I и IIA уровней, когда радиоактивное излучение от первичной опухоли часто маскирует сигнал от «сторожевых» узлов [23, 26]. В настоящее время изучение методики биопсии «сторожевого» лимфатического узла продолжается, и сегодня трудно ответить на вопрос, войдет ли это дорогостоящее исследование со сложной логистикой в стандарты диагностики N-стадии рака слизистой оболочки полости рта. Сторонники интраоперационного картирования лимфодренажа считают, что при интактных лимфатических узлах биопсия позволяет избежать «ненужной» превентивной шейной лимфодиссекции и ее последствий: шрамов, контрактур, нару­ шений чувствительности и постоянного лимфатиче­ ского отека. Противники биопсии утверждают, что фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи само по себе уже является операцией с минимальными осложнениями. Кто из них прав, покажут будущие исследования.

Л И Т Е Р АТУ Р А 1. Решетов И. В., Кравцов С. А., ­Маторин О. В. и др. Разработка методики определения «сторожевых» лимфатических узлов методом радиодетекции аппаратом РИГ-10П. Материалы X Российского ­онкологического конгресса. Москва, 21–23 ноября 2006 г. С. 198.

2. Романов И. С., Оджарова А. А., ­Удинцов Д. Б. и др. Выявление ­«сторожевых» лимфатических узлов при плоскоклеточном раке полости рта с применением дооперационной ­лимфосцинтиграфии. Медицинская ­радиология и радиационная безопасность 2012;57(6):58–67.

3. Werner J. A., Davis R. K. Metastases in head and neck cancer. New York: Springer, 2004. P. 233.

4. Gould E. A., Winship T., Philbin P. H., Kerr H. H. Observations of a “sentinel node” in cancer of the parotid. Cancer 1960;13:77–8.

5. Seaman W. B., Powers W. E. Studies on the distribution of radioactive colloidal gold

44

in regional lymph nodes containing cancer.

Cancer 1955;8:1044–6.

6. Cabanas R. M. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977;39:456–66.

7. Fiori-Ratti L., Ventura S., Senin U., Nardi S. Study of the lymphatic system of the head and neck with Au-198 in normal condition and in oncologic pathology.

I. Lymphoscintigraphy of the tongue and floor of the mouth. Valsalva 1966; 42(4):182–212.

8. Blakeslee D. B., Becker G. D., Simpson G. T. et al. Lymphoscintigraphy of the neck. Otolaryngol Head and Neck Surg 1985;93:361–5.

9. Borgstein P. J., Pijpers R., Comans E. F. et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: Guidelines and pitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection.

J Am Coll Surg 1998;186(3):275–83.

10. Кукушкина М. Н., Коровин С. И., ­Солодянникова О. И. и др. Биопсия ­«сторожевых» лимфатических узлов

при меланоме кожи. Клиническая ­онкология 2011;4(4):34–40.

11. Nathanson S. D., Nelson L., Karvelis K. C. Rates of flow of technetium99m-labeled human serum from peripheral injection sites to sentinel lymph nodes. Ann Surg Oncol 1996;3:329–35.

12. Alex J. C., Krag D. N. The gamma-probeguided resection of radiolabeled primary lymph nodes. Surg Oncol Clin N Am 1996;5(1):33–41.

13. Shoaib T., Soutar D. S., Prosser J. E. et al.

A suggested method for sentinel node biopsy in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1999;21:728–33.

14. Shoaib T., Soutar D. S., MacDonald D.G. et al. The accuracy of head and neck carcinoma sentinel lymph node biopsy in the clinically N0 neck. Cancer 2001;91: 2077–83.

15. Ross G. L., Shoaib T., Soutar D. S. et al.

The First International Conference on Sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer and adoption of a multicenter

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

trial protocol. Ann Surg Oncol 2002;9: 406–10.

16. Alex J. C., Sasaki C. T., Krag D. N. et al.

Sentinel lymph node radiolocalisation in head and neck squamous cell carcinoma.

Laryngoscope 2000;110:198–203.

17. Pitman K. T., Johnson J. T., Edington H. et al. Lymphatic mapping with isosulfan blue dye in squamous cell carcinoma of the head and neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:790–3.

18. Chiesa F., Mauri S., Grana C. et al.

Is there a role for sentinel node biopsy in early N0 tongue tumors? Surgery 2000;128:16–21.

19. Zitsch R. P. III, Todd D. W., Renner G. J., Singh A. Intraoperative radiolympho­ scintigraphy for detection of occult nodal metastasis in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:662–6.

20. Barzan L., Sulfaro S., Albert F. et al.

Gamma probe accuracy in detecting the sentinel lymph node in clinically N0 squamous cell carcinoma of the head and neck. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:794–8.

21. Werner J. A., Dünne A. A., Ramaswamy A. et al. The sentinel node concept in head and neck cancer: Solution for the controversies in the N0 neck? Head Neck 2004;7:603–11.

22. Paleri V., Rees G., Arullendran P. et al.

Sentinel node biopsy in squamous cell cancer of the oral cavity and oral pharynx: a diagnostic meta-analysis. Head Neck 2005;27:739–47.

23. Ross G. L., Soutar D. S., MacDonald D.G. et al. Sentinel node biopsy in head and neck cancer: preliminary results of a multicenter trial. Ann Surg Oncol 2004;11:690–6.

2’2014

Обзорная статья

24. Civantos F. J., Moffat F. I., Goodwin W. J. Lymphatic mapping and sentinel lymphaden­ectomy for 106 head and neck lesions: contrasts between oral cavity and cutaneous malignancy. Laryngoscope 2006;16:1–15.

25. Stoeckli S. J. Sentinel node biopsy for oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma of the head and neck.

Laryngoscope 2007;117:1539–51.

26. Civantos F. Jr, Zitsch R., Bared A. et al.

Sentinel node biopsy for squamous cell carcinoma of the head and neck. J Surg Oncol 2008;97:683–90.

27. Andy K., Schilling C., Gurney B., McGurk M. Interim results of the Sentinel European node trial(SENT). Abstracts for the 5th European Conference on Head and Neck Oncology 18–21 April 2012 in Poznan, Poland. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269(4):1332.

28. Schiefke F., Akdemir M., Weber A. et al. Function, postoperative morbidity, and quality of life after cervical sentinel node biopsy and after selective neck dissection. Head Neck 2009;31: 503–12.

29. Lawson G., Kesch S., Matar N. et al.

Functional sequelae and quality of life after sentinel node excision versus modified radical neck dissection in patients with oropharyngeal and supraglottic cancer with clinically negative neck. 4th World Congress of International Federation of Head and Neck Oncologic Societies “Shifting Paradigms in Head and Neck Oncology”.

June 15–19, 2010, Seoul, Korea. Abstract book, p. 217.

30. Rogers S. N., Ferlito A., Pelliteri P. K. et al. Quality of life following neck dissections(review). Acta Otolaryngol 2004;124:231–6.

31. Terrell J. E., Chepeha D. B. Clinical predictors of quality of life in patients with head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:401–8.

32. Chepeha D. B., Taylor R. J., Chepeha J. C. et al. Functional assessment using Constant’s Shoulder scale after modified radical and selective neck dissection. Head Neck 2002;24:432–6.

33. Kuntz A. L., Weymuller E. A. Jr. Impact of neck dissection on quality of life.

Laryngoscope 1999;109:1334–8.

34. Byers R. M., Weber R. S., Andrews T. et al. Frequency and therapeutic implications of ‘skip metastases’ in the neck from squamous cell carcinoma of the oral tongue.

Head Neck 1997;19:14–9.

35. Woolgar J. A., Rogers S. N., Lowe D. et al. Cervical lymph node metastasis in oral cancer: the importance of even microscopic extracapsular spread. Oral Oncol 2003;39:130–7.

36. Stoeckli J., Pfaltz M., Steinert H. et al.

Histopathological features of occult metastasis detected by sentinel lymph node biopsy in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma. Laryngoscope 2002;112:111–5.

37. Atula T., Hunter K. D., Cooper L. A. et al.

Micrometastases, and isolated tumour cells in sentinel lymph nodes in oral and ­oropharyngeal squamous cell carcinoma.

EJSO 2009;35:532–8.

38. The National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines for Cancer of the Head and Neck, version 1.2000. Rockville, PA: The National Comprehensive Cancer Network, Inc.; 2000.

39. Stoeckli S. J., Pfaltz M., Ross G. L. et al.

The second international conference on sentinel node biopsy in mucosal head and neck cancer. Ann Surg Oncol 2005;12(11):919–24.

45

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Клинический случай

Клинические случаи эффективности Нексавара (сорафениба) после терапии 131I у больных метастатическим дифференцированным раком щитовидной железы П. А. Исаев1, П. О. Румянцев2, В. В. Полькин1, А. А. Ильин1, Д. Ю. Семин1, Т. А. Агабабян1, С. В. Васильков1, В. С. Медведев1 ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздрава России, Обнинск; 2 ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва

1

Контакты: Павел Анатольевич Исаев isaev@mrrc.obninsk.ru

У пациентов с неоперабельным местно-распространенным или метастатическим дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ), рефрактерным к терапии 131I, доступные в настоящее время виды лечения не являются излечивающими. Применение схем с традиционно используемыми цитотоксическими препаратами приводило к повышению токсичности и не способ­ ствовало увеличению клинического эффекта. С введением в клиническую практику мультикиназных ингибиторов удалось значительно улучшить результаты лечения. В статье приводится описание клинических наблюдений двух неоперабельных больных ДРЩЖ, рефрактерным к терапии 131I, получавших лечение препаратом Нексавар (МНН – сорафениб). Диапазон терапевтических эффектов варьировал от частичной регрессии опухоли до стабилизации. Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, рефрактерный к терапии 131I, DECISION, мультикиназные ингибиторы, Нексавар (сорафениб) Clinical experience of Nexavar (sorafenib) application in patients with metastatic differentiated thyroid cancer resistant to therapy 131I P. A. Isaev1, P. O. Rumyantsev2, V. V. Polkin1, A. A. Ilyin1, D. Yu. Syomin1, T. A. Agababyan1, S. V. Vasilkov1, V. S. Medvedev1 Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Obninsk; 2 Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow

1

The treatment choice of differentiated thyroid cancer resistant to therapy 131I to be restricted just to systemic methods. Traditional chemotherapy demonstrated no clinically relevant effectiveness but high toxicity. With the introduction into clinical practice of multi-kinase inhibitor was able to significantly improve treatment outcomes.

The paper demonstrated two patients with the incurable of differentiated thyroid cancer resistant to therapy 131I. All patients received Nexavar (sorafenib). Its therapeutic effectiveness varied from partial response to long-term stabilization.

Key words: the differentiated thyroid cancer resistant to therapy 131I, DECISION, multi-kinase inhibitor, Nexavar (sorafenib)

Введение Отдаленные метастазы дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) обнаруживаются при первичной диагностике менее чем у 5 % пациентов. Хирургическое вмешательство и радиойодтерапия рассматриваются как оптимальные методы лечения такой группы больных. Для пациентов с опухолями, чувствительнымии к терапии 131I, 10-летняя выживаемость может достигать 90 %. Однако резистентность раковых клеток к радиойодтерапии приводит к снижению 10-летней выживаемости до 10 % [1–3]. Лекар­ ственная терапия цитотоксическими препаратами малоэффективна. Кратковременный объективный ответ наблюдается лишь у 5–15 % и связан со значительной токсичностью [4]. В связи с этим в рамках первой и последующих линий терапии изучались таргетные 46

препараты – низкомолекулярные ингибиторы тирозинкиназных рецепторов. Согласно проекту стандартов медицинской помощи Минздрава России от 16.04.2014 в качестве лечения пациентов с ДРЩЖ, резистентным к терапии 131I, рекомендован препарат Нексавар (сорафениб). Новое показание было зарегистрировано на основании результатов международного клинического исследования DECISION. Препарат достоверно увеличивал выживае­ мость без прогрессирования (ВБП) заболевания на 70 % по сравнению с плацебо (ОР – 0,587 [95 % ДИ 0,454– 0,758]; p < 0,0001). Медиана ВБП составила 10,8 мес в группе пациентов, получавших сорафениб (n = 207), в сравнении с 5,8 мес в группе пациентов, получавших плацебо (n = 210). Основными побочными эффектами (I–IV степени), ассоциированными с приемом препа-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

рата, явились ладонно-подошвенная кожная реакция (76,3 %), диарея (68,6 %), артериальная гипертензия (40,6 %) [5]. Целью настоящей публикации является представление собственного опыта применения препарата Нексавар (сорафениб) у 2 больных в рамках международного клинического исследования DECISION. Материалы и методы Пациенты соответствовали критериям отбора, имели верифицированный диагноз местно-распространенного или метастатического ДРЩЖ, хотя бы с одним опухолевым очагом, поддающимся измерению при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), и зарегистрированным прогрессированием заболевания в течение последних 14 мес. Пациентам не показаны радикальное оперативное вмешательство или дистанционная лучевая терапия (ДЛТ). У них констатирована резистентность к терапии 131I. Оценка показателей безопасности осуществлялась каждые 28 дней и включала общий осмотр больного, определение артериального давления, электрокардиографию, развернутый и биохимический анализы крови, коагулограмму, определение тиреостимулирующего (тирео­тропного) гормона (ТТГ) и тиреоглобулина (TГ). Стартовая доза препарата составила 400 мг 2 р / день (примерно каждые 12 ч). При возникновении нежелательных явлений дозу препарата можно было корректировать и снижать. Доза 1: 600 мг / сут (400 мг / 200 мг через 12 ч); доза 2: 400 мг/сут (200 мг 2 р / день); доза 3: 200 мг/сут (200 мг день). Для пациентов, которым требовалась коррекция дозы по причине токсичности II и III степени, дозировка могла возвращаться на стартовый уровень или на Дозу 1 только после проведения одного полного цикла терапии на сниженной дозировке без проявлений токсичности выше 1‑го уровня (за исключением гематологической токсичности, по­ сле которой возврат к стартовой дозировке был запрещен). Мониторинг нежелательных явлений проводился в соответствии с критериями NCI CTCAE v3.0. Оценка эффективности осуществлялась каждые 56 дней. Исследование выполняли на мультиспиральном компьютерном томографе SOMATOM Sensation Open (Siemens) до и после внутривенного болюсного введения 100–120 мл контрастного вещества (Ультравист 370) со скоростью 2,5–3,5 мл / с в артериальную и в венозную фазы контрастирования. Исследование выполняли в положении пациента лежа на спине с вытянутыми над головой руками. Параметры исследования: напряжение 120 kV, сила тока 95 mAs, матрица изображения 512 × 512 пикселей, толщина томографического среза 5 мм, коллимация 6 × 2 мм. Полученные данные реконструи­рова­ ли с толщиной среза 2,5 мм и инкрементом 1–1,5 мм. ­Интерпретация результатов проводилась по системе RECIST 1.1.

Клинический случай

Клинический случай 1 Больной Г., 69 лет. Диагноз: папиллярный рак щитовидной железы (РЩЖ). Из «anamnesis morbi»: в июле 2001 г. обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на наличие плотного объемного образования в проекции шеи. В сентябре 2001 г. в онкологическом диспансере выполнена операция: субтотальная тиреоидэктомия. Гистологическое заключение: неинкапсулированный папиллярный РЩЖ сосочкового строения, прорастающий в окружающую ткань щитовидной железы и за ее пределы. Вне опухоли – очаги хронического тиреоидита. В послеоперационном периоде на ложе частично удаленной щитовидной железы и зоны регионарного лимфооттока назначена ДЛТ суммарной очаговой дозой (СОД) 40 Гр. В последующем проводилась супрессивная терапия, принимал L-тироксин в качестве ежедневных пероральных доз по 125–150 мкг / день. В 2008 г. при очередном эхографическом обследовании в паратрахеальной клетчатке шеи слева выявлено узловое образование размерами 6 × 5 мм. Выполнена его пункционная биопсия. Цитологическое заключение: фолликулярный рак из В-клеток. На рентгенограммах органов грудной клетки в S2 правого легкого выявлен очаг 6 мм (pT1N1M1). Уровень ТГ составил 28 (0–3 ng / ml). Учитывая данные обследования, на I этапе комбинированного лечения 20.05.2008 выполнена операция: удаление остаточной тиреоидной ткани, лимфодиссекция паратрахеальной клетчатки шеи слева. При гистологическом исследовании – тиреоидная ткань обычного строения, в жировой клетчатке 2 гиперплазированных лимфатических узла (ЛУ). На II этапе с 11.06.2008 по 27.01.2011 проведено 4 курса радио­йодтерапии суммарной активностью 11 ГБк. На сцинтиграммах всего тела (СВТ), выполненных после радиойодтерапии от 27.01.2011, признаков накопления радиофармпрепарата (РФП) в проекции легких не обнаружено (рис. 1). Однако при МСКТ зарегистрировано

Рис. 1. СВТ от 27.01.2011, признаков накопления РФП в проекции легких не обнаружено

47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

а

Клинический случай

2’2014

б

Рис. 2. Результаты МСКТ: а – множественные метастазы. ДРЩЖ в легких до лечения Нексаваром (сорафенибом); б – в процессе лечения. Стабилизация

а

прогрессирование заболевания – увеличение количества очагов в верхних и средних сегментах обоих легких – (рис. 2а). Уровень ТГ от 28.05.2011 составил 56 (0–3 ng / ml), на фоне супрессии – ТТГ 0,003 (0–3 MU / l). Пациенту предложено участие в международном клиническом исследовании DECISION. С 01.08.2011 назначен прием Нексавара (сорафениба) в качестве ежедневных пероральных доз 800 мг. При очередном обследовании после 33 мес таргетной терапии отмечена стойкая стабилизация (рис. 2б), уровень ТГ 4,2 (0–3 ng / ml). Из нежелательных явлений отмечена ладонно-подошвенная кожная реакция (рис. 3а, б).

б

Рис. 3. Кожная реакция (степень I (NCI CTCAE v3.0.)): а – ладонная; б – подошвенная

а

б

в

Рис. 4. Данные МСКТ: а – метастазы ДРЩЖ в кости скелета до лечения препаратами золедроновой кислоты; б – прогрессирование после лечения; в – метастазы ДРЩЖ в кости скелета после лечения Нексаваром (сорафенибом)

48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

а

2’2014

б

Клинический случай

в

Рис. 5. МСКТ таза: а – метастаз в области правого крестцово-подвздошного сочленения до лечения препаратами золедроновой кислоты; б – прогрессирование после лечения; в – метастаз в области правого крестцово-подвздошного сочленения после лечения Нексаваром (сорафенибом)

Степень I (NCI CTCAE v3.0.), которая не являлась основанием для отмены препарата. Учитывая отсут­ ствие роста «очагов-мишеней» и снижение уровня ТГ, назначение Нексавара (сорафениба) пролонгировано до на­ стоящего времени. Клинический случай 2 Больная К., 26 лет. Диагноз: фолликулярный РЩЖ. Из «anamnesis morbi»: в марте 2011 г. впервые, после родов, обнаружила асимметрию шеи за счет опухолевид­ ного образования справа. К онкологу обратилась лишь в июне 2011 г. Под эхографическим контролем 10.06.2011 выполнена тонкоигольная пункционная биопсия, материал направлен на цитологическое исследование. Заключение: картина медуллярного РЩЖ. Направлена в онкологический центр. При ультразвуковом исследовании от 01.07.2011 левая доля и перешеек щитовидной железы не изменены. Правая доля представлена узлом больших размеров: 84 × 38 × 59 мм, неоднородной эхоструктуры, с нечеткими контурами и усиленной васкуляризацией. Вдоль всего сосудистого пучка справа прослеживается «цепочка» метастатически измененных ЛУ размерами 26 × 19 мм, 9 × 8 мм, 14 × 12 мм, 16 × 16 мм, 28 × 15 мм и более мелкие. Надключичные ЛУ шеи справа представлены конгломератом от 60 × 40 до 18 × 15 мм. Выполнена их пункционная биопсия, материал направлен на цитологическое исследование. Заключение: в пределах полученного материала цитограмма соответствует как лимфопролиферативному заболеванию, так и аденокарциноме. Для уточнения характера процесса (лимфома (?), медуллярный РЩЖ (?) рекомендовано иммуногистохимическое (ИГХ) исследование).

13.07.2011 выполнена открытая биопсия лимфатического узла шеи справа, материал направлен на ИГХисследование. Заключение: фолликулярный РЩЖ с очагами потери дифференцировки, обширными участками десмопластически-гранулематозной реакции.

20.07.2011 выполнена сцинтиграфия костей скелета с 99Tn-технефор, активностью 370 МБк. Заключение:

очагов патологической гиперфиксации РФП не выявлено. Учитывая распространенность опухолевого процесса и ИГХ-исследование, на I этапе комбинированного лечения с 04.08.2011 по 13.09.2011 проведен курс ДЛТ на область опухолевого конгломерата шеи, СОД 50 Гр. На II этапе лечения 11.10.2011 выполнена операция: тиреоидэктомия, лимфодиссекция центральной клетчатки шеи, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи слева. Гистологическое заключение: фолликулярный РЩЖ микрофолликулярного строения, окруженный местами тонкой фиброзной капсулой с очаговыми изменениями ядер опухолевых клеток. С 01.12.2011 по 27.02.2012 проведена терапия 131I суммарной активностью 6 ГБк. Отмечено накопление изотопа в проекции левой доли щитовидной железы менее 3 % от СВТ. На очередном обследовании 26.03.2012 выявлено прогрессирование процесса в виде метастатического поражения костей скелета (рис. 4а), pT4N1M1. При МСКТ костей таза в области правого крестцово-подвздошного сочленения, распространяясь в сторону крыши вертлужной впадины, определялся очаг деструкции с мягкотканным компонентом, размерами до 197 × 158 мм, протяженностью 20 см (рис. 5а). В связи с этим с 20.04.2012 по 03.12.2012 больной проведено консервативное лечение: получала Zometa® 4 мг в качестве внутривенных инфузий, № 9. При МСКТ выявлен рост метастазов в костях скелета (рис. 4б), появился выраженный болевой синдром в области метастатической опухоли правой крестцово-подвздошной области (рис. 5б). Уровень ТГ составил 3772 (0–3 ng / ml). С симптоматической целью с 05.12.2012 по 28.12.2012 проведен курс ДЛТ на область метастатической опухоли костей таза справа, СОД 42 Гр. С 29.12.2012 назначена системная лекарственная терапия: принимала Нексавар (сорафениб) в качестве ежедневных пероральных доз 800 мг. Спустя 2 мес при контрольной сцинтиграфии костей скелета (рис. 4в) и МСКТ отмечена частичная регрессия опухоли (рис. 5в). Болевой синдром купирован. Уровень ТГ спустя 2 мес упал до 543 (0–3 ng / ml). Общая продолжительность лечения 10 мес.

49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Заключение В настоящее время не существует стандарта лечения пациентов с местно-распространенным ДРЩЖ, резистентным к терапии 131I [6]. Вместе с тем лечение Нексаваром (сорафенибом) у данных пациен-

Клинический случай

тов, с выраженным диссеминированным процессом, сопровождалось контролем болезни в течение 34 и 10 мес соответственно, что позволило увеличить выживаемость. Переносимость терапии была удовлетворительной.

Л И Т Е Р АТУ Р А 1. Sherman S. I. Target therapy of thyroid cancer. Biochem Pharmacol 2010 Sep;80(5):525–31.

2. Chougnet C., Brassard M., Leboulleux S. et al. Molecular targeted therapies for patient with refractory thyroid cancer.

Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010 Aug;22(6):448–55.

3. Licitra L., Locati L. D., Greco A. et al.

Multikinase inhibitors in thyroid

50

cancer. Eur J Cancer 2010 Apr;46(6): 1012–8.

4. Matuszczyk A., Petersenn S., Bockisch A. et al. Chemotherapy with doxorubicin in progressive medullary and thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Horm Metab Res 2008 Mar;40(3):210–3.

5. Brose M. S., Nutting C. M., Jarzab B. et al.

Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated

thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial.

Lancet 2014 Apr 23. doi: 10.1016 / S0140– 6736(14) 60421–9.

6. Keefe S. M., Cohen M. A., Brose M. S. Targeting vascular endothelial growth factors receptor in thyroid cancer: the intracellular and extracellular implications. Clin Cancer Res 2010 Feb 1;16(3):778–8.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

2’2014

Информация для авторов Уважаемые коллеги! При оформлении статей, направляемых в журнал «Опухоли головы и шеи», следует руководствоваться следующими правилами: 1. Статья должна быть представлена в электронном виде (компактдиск или дискета) с распечаткой на бумаге формата А4 в двух экземплярах (таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, список литературы, резюме – на отдельных листах). Шрифт – Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, город. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

3. Объем статей: оригинальная статья – не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики – не более 5 страниц; обзор литературы – не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию – 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений. Объем резюме – не более 1/3 машинописной страницы с указанием ключевых слов.

4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы – четкими.

• Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм).

• Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0–10.0. При невозможности представления файлов в дан­ ном формате необходимо связаться с редакцией.

• Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На ­рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита – «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи.

• Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.

• Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков – обычным шрифтом.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация – строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.

• Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте).

• При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы.

• При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания.

• При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания.

• При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают элект­ ронный адрес цитируемого источника.

• Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]).

• Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20–25 источников, в обзорах литературы – не более 60.

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается.

8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рас­­смотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову либо по электронной почте: info@hnonco.ru с обязательным указанием названия журнала.

51

V I I I Съезд онкологов и радиологов стран СНГ Уважаемые коллеги! Приглашаем Вас принять участие в VIII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ, который состоится 16–18 сентября 2014 г. в Казани.

16 – 18

сентября 2014 г., Казань

Место проведения: Российская Федерация, Республика Татарстан, г. Казань. Гостиничный торгово-развлекательный комплекс (ГТРК) «Корстон-Казань» Президент съезда: Президент Правления Общероссийского союза общественных объединений «Ассоциация онкологов России»; главный онколог РФ, директор ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН; президент Ассоциации директоров центров и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии государств – участников Содружества Независимых Государств, академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов Председатель съезда: главный онколог Приволжского федерального округа и Республики Татарстан, главный врач ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан», директор Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, президент Ассоциации онкологических учреждений ПФО, профессор Р.Ш. Хасанов

В работе съезда примут участие ведущие специалисты из России, стран СНГ, ближнего и дальнего зарубежья. В рамках съезда планируется проведение конкурса молодых ученых.

ВАЖНАЯ ДАТА: Прием заявок для конкурса «ЗдравоПисание» – до 15 августа 2014 г. Для клинических ординаторов, аспирантов и студентов медвузов участие в Съезде – бесплатное Технический организатор – Агентство «АБВ-экспо», тел./факс: +7 (495) 988-8992, моб.: +7 (962) 954-0119, info@abvexpo.ru, www.abvexpo.ru

ОСНОВНАЯ КОНЦЕПЦИЯ СЪЕЗДА:

Мультидисциплинарный подход в диагностике, лечении и реабилитации больных со злокачественными новообразованиями