Ogsh 1 2014 site by Maxim Popach

V I I I Съезд

ISSN 2222-1468

онкологов и радиологов стран СНГ Уважаемые коллеги! Приглашаем вас принять участие в VIII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ, который состоится 16–18 сентября 2014 г. в Казани.

16 – 18

сентября 2014 г., Казань

Место проведения: Российская Федерация, Республика Татарстан, г. Казань. Гостиничный торгово-развлекательный комплекс «Корстон-Казань»

научно-практический рецензируемый журнал

Президент съезда: Президент Правления Общероссийского союза общественных объединений «Ассоциация онкологов России»; главный онколог РФ, директор ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН; президент Ассоциации директоров центров и институтов онкологии, радиологии и рентгенологии государств – участников Содружества независимых государств, академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов Председатель съезда: главный онколог Приволжского федерального округа и Республики Татарстан, главный врач ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан», директор Приволжского филиала ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, президент Ассоциации онкологических учреждений ПФО, профессор Р.Ш. Хасанов

В работе съезда примут участие ведущие специалисты из России, стран СНГ, ближнего и дальнего зарубежья. В рамках съезда планируется проведение конкурса молодых ученых.

В Н ОМ Е Р Е : Рак кожи носа. Возможности пластического замещения дефектов при хирургическом лечении Анализ эффективности криогенного метода лечения рака языка Интраоперационные нейрососудистые осложнения при удалении внеорганных опухолей шеи ВАЖНЫЕ ДАТЫ: – прием тезисов и работ для конкурса молодых ученых – до 1 июня 2014 г. – ранняя регистрация – до 1 июля 2014 г. Технический организатор – Агентство «АБВ-экспо», тел./факс: +7(495) 988-8992, моб.: +7(962) 954-0119, info@abvexpo.ru, www.abvexpo.ru

ʽˁʻʽʦʻʤ˔ ʶʽʻˉʫʿˉʰ˔ ˁˎʫʯʪʤ:

ʺ̶̛̛̛̛̱̣̯̭̪̣̦̬̦̼̜̽̔̌ ̵̨̨̪̔̔ ̏ ̨̡̛̛̦̭̯̖̔̌̐, ̸̛̛̣̖̖̦ ̛ ̶̛̛̛̛̬̖̣̯̌̍̌ ̵̨̣̦̼̍̽ ̨̭ ̸̨̡̛̣̖̭̯̖̦̦̼̥̌̏̚ ̨̨̨̨̛̛̦̬̦̥̏̍̌̏̌́̚ OGSh_#1_2014 Cover.indd 1

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

2 0 1 4

28.04.2014 10:26:18

OGSh_#1_2014 Cover.indd 2

28.04.2014 10:26:19

Издание Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

www.hnonco.ru

ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР проф. С.О. Подвязников ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА д.м.н. А.М. Мудунов ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ к.м.н. Д.Р. Насхлеташвили РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ проф. Р.И. Азизян (Москва) к.м.н. С.Б. Алиева (Москва) проф. В.Ф. Антонив (Москва) д.м.н. А.А. Ахундов (Москва) проф. В.И. Борисов (Москва) д.м.н. В.Ж. Бржезовский (Москва) академик РАМН А.Ф. Бровкина (Москва) чл.-корр. РАМН А.В. Важенин (Челябинск) д.м.н. И.В. Вихлянов (Барнаул) проф. Н.А. Дайхес (Москва) проф. В.В. Дворниченко (Иркутск) проф. В.Б. Карахан (Москва) д.м.н. Л.Г. Кожанов (Москва) д.м.н. М.А. Кропотов (Москва) проф. Е.Г. Матякин (Москва) д.м.н. В.С. Медведев (Обнинск) академик РАМН Г.А. Мельниченко (Москва) д.м.н. А.У. Минкин (Архангельск) проф. А.А. Никитин (Москва) проф. В.О. Ольшанский (Москва) проф. А.И. Пачес (Москва) академик РАМН В.Г. Поляков (Москва) чл.-корр. РАМН И.В. Решетов (Москва) проф. А.Ф. Романчишен (С.-Петербург) д.м.н. П.О. Румянцев (Москва) проф. П.В. Светицкий (Ростов-на-Дону) проф. С.И. Ткачев (Москва) академик РАМН Е.Л. Чойнзонов (Томск) проф. Г.В. Унгиадзе (Москва) ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫ проф. Г.Б. Адилбаев (Казахстан) к.м.н. И.В. Белоцерковский (Белоруссия) Т. Брауншвейг (Германия) проф. Ю.Е. Демидчик (Белоруссия) проф. Д.И. Заболотный (Украина) проф. Г. Марголин (Швеция) проф. К.М. Мардалейшвили (Грузия) Д. Пендхаркар (Индия) проф. Ч.Р. Рагимов (Азербайджан) О С Н О В А Н

EDITOR-IN-CHIEF Prof. S.O. Podvyaznikov DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF MD, DMSci A.M. Mudunov EXECUTIVE EDITOR MD, CMSci D.R. Naskhletashvili EDITORIAL BOARD Prof. R.I. Azizyan (Moscow) MD, CMSci S.B. Aliyeva (Moscow) Prof. V.F. Antoniv (Moscow) MD, DMSci A.A. Akhundov (Москва) Prof. V.I. Borisov (Moscow) MD, DMSci V.Zh. Brzhezovsky (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. A.F. Brovkina (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.V. Vazhenin (Chelyabinsk) MD, DMSci I.V. Vikhlyanov (Barnaul) Prof. N.A. Daykhes (Moscow) Prof. V.V. Dvornichenko (Irkutsk) Prof. V.B. Karakhan (Moscow) MD, DMSci L.G. Kozhanov (Moscow) MD, DMSci M.A. Kropotov (Moscow) Prof. E.G. Matyakin (Moscow) MD, DMSci V.S. Medvedev (Obninsk) MD, DMSci, RAMSci Acad. G.A. Melnichenko (Moscow) MD, DMSci A.U. Minkin (Archangelsk) Prof. A.A. Nikitin (Moscow) Prof. V.O. Olshansky (Moscow) Prof. A.I. Paches (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. V.G. Polyakov (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. I.V. Reshetov (Moscow) Prof. A.F. Romanchishen (St.-Petersburg) MD, DMSci P.O. Rumyantsev (Moscow) Prof. P.V. Svetitsky (Rostov-on-Don) Prof. S.I. Tkachev (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. E.L. Choynzonov (Tomsk) Prof. G.V. Ungiadze (Moscow) FOREIGN EDITORS Prof. G.B. Adilbaev (Kazakhstan) MD, CMSci I.V. Belotserkovsky (Belarus) MD, PhD T. Braunschweig (Germany) Prof. Yu.E. Demidchik (Belarus) Prof. D.I. Zabolotny (Ukraine) Prof. G. Margolin (Sweden) Prof. K.M. Mardaleyshvili (Georgia) MD, PhD D. Pendharkar (India) Prof. Ch.R. Ragimov (Azerbaijan)

В 2 0 0 9

Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru

Заведующая редакцией В.В. Калинина Корректор Е.А. Иванова Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.А. Прокофьева Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, base@abvpress.ru

Статьи направлять по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову e-mail: info@hnonco.ru

Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19, gm@abvpress.ru

OGSh_1-2014-block.indd 1

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

Г . При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

’14

ISSN 2222-1468 Опухоли головы и шеи. 2014. № 1. 1—56. © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2014 Отпечатано в ООО «Тверская Городская Типография» Тираж 2000 экз.

28.04.2014 10:28:11

Содержание ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ М.А. Кропотов, Л.П. Яковлева, Д.К. Стельмах, И.Н. Пустынский Рак кожи носа. Возможности пластического замещения дефектов при хирургическом лечении . . . . . . . 4 В.Ж. Бржезовский, М.В. Ломая, Т.А. Акетова Использование факторов прогноза в выборе тактики лечения рака щитовидной железы . . . . . . . . . . . . 11 Т.Д. Таболиновская, И.Н. Пустынский Анализ эффективности криогенного метода лечения рака языка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 И.А. Задеренко, А.Ю. Дробышев, Р.И. Азизян, С.Б. Алиева Варианты лечения локорегионарных рецидивов плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ А.З. Альмяшев Интраоперационные нейрососудистые осложнения при удалении внеорганных опухолей шеи. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Г.Г. Бобкова, А.В. Важенин, Е.Ю. Кандакова, А.И. Кузнецова, И.А. Важенин, З.З. Мунасипов Результаты сочетанной фотонно-нейтронной терапии в паллиативном лечении метастатических опухолей головного мозга по данным Челябинского областного клинического онкологического диспансера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ Т.В. Остринская, А.М. Жуманкулов Вариант использования лобного лоскута для устранения рубцовой деформации наружного носа, возникшей после комбинированного лечения рака полости носа (клиническое наблюдение) . . . . . . . . . 43 В.Ж. Бржезовский, Д.К. Стельмах, Т.А. Акетова, М.Б. Пак Редкий случай метастазирования рака щитовидной железы в парафарингеальные лимфатические узлы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 В.Б. Карахан, В.А. Алешин, Д.М. Белов, Н.В. Севян, Д.К. Стельмах, А.В. Зотов Нужны ли онкологические принципы в хирургии менингиом? Блоковое удаление гигантской менингиомы лобной области справа с экстраинтракраниальным распространением. Описание клинического случая . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

ПРЕСС-РЕЛИЗ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

OGSh_1-2014-block.indd 2

28.04.2014 10:28:12

Сontents DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEAD AND NECK TUMORS M.A. Kropotov, L.P. Yakovleva, D.K. Stelmakh, I.N. Pustynsky Nasal skin cancer. Possibilities of plastic replacement of the defect during surgical treatment . . . . . . . . . . . . . 4 V.Zh. Brzhezovsky, M.V. Lomaya, T.A. Aketova Use of predictors to choose treatment policy for thyroid cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 T.D. Tabolinovskaya, I.N. Pustynsky Analysis of the efficiency of cryogenic treatment for tongue cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 I.A. Zaderenko, A.Yu. Drobyshev, R.I. Azizyan, S.B. Aliyeva Treatment options for locoregional recurrences of oral and oropharyngeal mucosal squamous cell carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

REVIEW А.Z. Almyashev Intraoperative neurovascular complications during removal of extraorgan neck tumors. Review of literature and analysis of the authors’ observations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

ORIGINAL REPORT G.G. Bobkova, A.V. Vazhenin, E.Yu. Kandakova, A.I. Kuznetsova, I.A. Vazhenin, Z.Z. Munasipov Results of concomitant photon-neutron therapy in the palliative treatment of metastatic brain tumors according to the data of the Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Dispensary. . . . . . . . . . . . . . . . 38

CASE REPORTS T.V. Ostrinskaya, A.M. Zhumankulov The option of using the paramedian forehead flap to eliminate deformations of the external nose after treatment of cancer (clinical observation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 V.Zh. Brzhezovsky, D.K. Stelmakh, T.A. Aketova, M.B. Pak A rare case of thyroid cancer metastasis to parapharyngeal lymph nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 V.B. Karakhan, V.A. Aleshin, D.M. Belov, N.V. Sevyan, D.K. Stelmakh, A.V. Zotov Must oncological principles be in the surgery of meningiomas? En bloc removal of giant right frontal meningioma with extracranial spread. Description of a clinical case. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

PRESS RELEASE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

OGSh_1-2014-block.indd 3

28.04.2014 10:28:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рак кожи носа. Возможности пластического замещения дефектов при хирургическом лечении М.А. Кропотов, Л.П. Яковлева, Д.К. Стельмах, И.Н. Пустынский Отдел опухолей головы и шеи ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Лилия Павловна Яковлева lpopkova@mail.ru

Статья посвящена анализу анатомических особенностей носа и вариантам реконструкции дефектов после выполнения радикальных хирургических операций по поводу опухолевого поражения наружного носа. Описаны методы реконструкции носа с помощью перемещенных полнослойных и расщепленных лоскутов, методы комбинированной пластики, рекомендации по выбору метода реконструкции. Приведены данные опыта клиники при восстановлении наружного носа после онкологических операций у 35 пациентов. Ключевые слова: наружный нос, опухоль, реконструкция носа, лоскут Nasal skin cancer. Possibilities of plastic replacement of the defect during surgical treatment M.A. Kropotov, L.P. Yakovleva, D.K. Stelmakh, I.N. Pustynsky Department of Head and Neck Tumors, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The article is determined to the analysis of different types of plastic reconstruction of the external nose with local and combine flaps after radical surgery in oncology. Reconstruction of the external nose is discussed under consideration of experience of our research center, which includes surgical treatment of 35 oncologic patients. Key words: external nose, tumor, nasal reconstruction, flap

Кожа лица уникальна как по своему анатомическому строению, так и по эстетической значимости, и в значительной степени отличается по своим характеристикам в различных зонах. Нос – наиболее выступающая часть лица со сложным анатомическим строением из-за наличия внутренней и наружной тканевой выстилки, наличия костных и хрящевых компонентов, что обуславливает те технические трудности, с которыми приходится сталкиваться хирургам при выполнении резекции тканей носа и их замещении [5, 9]. Дефекты кожи и опорных структур различных отделов носа являются в основном результатом хирургического вмешательства, выполненного по поводу онкологического заболевания либо травматического поражения наружного носа. Эта статья посвящена вопросам восстановления органа после выполнения онкологических операций. Но принципы реконструкции могут эффективно применяться и при неопухолевой причине дефекта. Если говорить об опухолевом поражении наружного носа, то в основном это плоскоклеточный или базально-клеточный рак кожи, реже меланома, кератоакантома и рак из клеток Меркеля. По данным J. H. Choi et al. [6], кожа носа служит наиболее частой локализацией базально-клеточного рака на лице – 33,1 % случаев, тогда как следующая по частоте локализация опухолей на лице – щека (11,0 %). Нельзя

не сказать о том, что часто лечение носит комбинированный характер, т. е. хирургическое лечение сочетается с лучевой терапией (ЛТ) в дооперационном или послеоперационном режиме. При этом предоперационная ЛТ используется при распространенных опухолевых поражениях, что зачастую позволяет сократить размеры опухолевого поражения, а иногда и хирургического дефекта. В ряде случаев ЛТ может быть единственным методом лечения – при небольших опухолях возможно полное излечение при применении только консервативного лечения. Кроме того, при некоторых локализациях и протяженности опухолевого поражения возможно применение криодеструкции. Кожа носа, особенно в области крыльев и в меньшей степени основания, интимно прилежит к подлежащим тканям и является малосмещаемой, что естественно затрудняет их мобилизацию при хирургическом вмешательстве и делает невозможным непосредственное ушивание кожной раны даже после небольших по размеру эксцизий. С другой стороны, хорошее кровоснабжение кожных покровов лица через систему поверхностной височной и лицевой артерии с развитой подкожной сетью сосудов делает возможным широкую мобилизацию окружающей кожи и выкраивание кожно-жировых полнослойных лоскутов на узкой питающей ножке и значительным углом ротации как с акси-

OGSh_1-2014-block.indd 4

28.04.2014 10:28:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

альным сосудистым питанием, так и без него. Методом выбора и в прошлом, и в настоящем остается лобный лоскут [7, 9]. По данным J. H. Choi et al. [6], различные варианты мобилизации кожи носа используются для закрытия дефекта в 38,9 % случаев, тогда как регионарные лоскуты, выкроенные в близлежащих областях, – в 35,5 %. В задачи лечения опухолей, поражающих ткани носа, помимо радикального удаления новообразования, входит и одномоментная реконструкция с восполнением прежде всего анатомического дефицита тканей и восстановлением функции и эстетики пораженной области [1, 14]. Как отмечают многие авторы [4, 11, 14], существует несколько принципов, которыми необходимо руководствоваться при решении вопроса о замещении дефекта носа: 1. Использование аутологичных тканей для успешной реконструкции тканей носа. 2. Оптимальный эстетический результат достигается через несколько этапов корригирующих пластических операций. 3. Все пораженные или утерянные ткани должны быть восстановлены с достижением как эстетической, так и функциональной реабилитации. При выборе метода пластического замещения имеют место 2 взаимоисключающих фактора. С одной стороны, с косметической точки зрения, целесообразно использовать кожу, которая окружает дефект. В таком случае различия по цвету, структуре и толщине между кожным лоскутом и окружающими тканями будут минимальными. С другой стороны, выкраивание кожных лоскутов в смежных зонах лица может привести к дополнительной рубцовой деформации в косметически значимой зоне. Кроме того, размер предполагаемого дефекта может быть больше размера кожной площадки регионарного лоскута. Также необходимо учитывать, что выбор возможных кожножировых лоскутов с отсутствием роста волос в верхней, средней и нижней зонах лица ограничен. Использование перемещенных и свободных лоскутов из других, более отдаленных, участков тела менее приемлемо с косметической точки зрения. В некоторых случаях не всегда хватает длины питающей ножки, особенно если речь идет о дефекте верхней зоны лица и окологлазничной области. Планирование реконструктивного этапа зависит от локализации дефекта на носу, его размера и состава. Для реконструкции даже небольших по размеру дефектов различной локализации применяются различные варианты лоскутов или их комбинация [4]. При опухолевом процессе, не распространяющемся на верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта, и при уверенности в абластичности операции целесообразно первичное замещение де-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

фекта кожно-жировым лоскутом со лба. Эта методика (индийский способ) широко известна и получила достаточное распространение [2, 4]. При дефектах боковых отделов носа и его крыла наиболее приемлемая методика – одномоментная пластика кожно-жировым лоскутом из носогубной складки. Такая пластика обеспечивает хорошие косметический и функциональный эффекты. При реконструкции тотальных и субтотальных дефектов носа стандартные способы реконструкции не являются адекватными для достижения хорошего эстетического и функционального результатов из-за больших размеров дефекта и недостаточности, вследствие этого, возможностей перемещенных лоскутов. В таких ситуациях возможно использование свободных трансплантатов, которые дают достаточный объем пластического материала и служат хорошим ложем в случае, если планируется использовать хрящ для создания каркаса [3]. Использование реберного хряща служит методом выбора [8]. В то же время C. E. Butler et al. [4] и R. Pabla et al. [13] отмечают, что свободные трансплантаты лучше использовать для восстановления дефекта слизистой оболочки и окружающих мягких тканей, а для восстановления кожи наружного носа, с целью достижения лучших эстетических результатов, лучше использовать лобный лоскут. При комбинированном характере дефекта и замещении кожи и слизистой носа в последующем часто отмечается нарушение носового дыхания [12]. Современные возможности реконструкции позволяют восполнить дефекты слизистой оболочки, мягких тканей, кости и кожи или их комбинации [15]. Комбинированный характер дефекта диктует необходимость комбинации методов восполнения различных типов тканей. В то же время использование одного, большого по размеру, лоскута для замещения как дефекта носа, так и окружающих структур, чаще всего приводит к неудовлетворительному эстетическому результату, так как не удается восстановить анатомические взаимоотношения замещаемых структур [4]. При решении вопроса о хирургическом лечении опухолей носа необходимо определить вариант пластического замещения. Используются расщепленный или полнослойный кожный лоскут, мобилизация слизистых, кожно-жировых лоскутов собственно кожи носа, близлежащих к носу зон или отдаленных областей. Для замещения значительных, комбинированных дефектов в некоторых случаях используются свободные лоскуты. Выкраивание кожно-жировых лоскутов производится в 6 зонах лица: нос, лоб, переносица, заушная область, щека, шея [9]. При выборе метода пластического замещения дефекта используется тот, который позволяет добиться лучшей формы и контуров носа с минимальными различиями между 5

OGSh_1-2014-block.indd 5

28.04.2014 10:28:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

кожей оставшегося носа и лоскута по цвету, толщине и строению, а также вызывающий наименьшие повреждения в донорской зоне [11]. Применение для пластики хорошо васкуляризированных лоскутов резко снижает вероятность некроза тканей, а следовательно, и частоту образования послеоперационных изъянов [1, 14]. Большое значение при решении вопроса о реконструкции дефекта наружного носа имеет состояние окружающих и подлежащих структур: верхняя челюсть, щека, верхняя губа. Удаление опухолей наружного носа часто сопровождается резекцией вышеуказанных анатомических областей, поэтому только после их восстановления можно решать вопрос о реконструкции тканей носа [4]. Только выполнение радикальной операции по удалению самой злокачественной опухоли в пределах здоровых тканей дает основание для одномоментной пластики, так как быстрый продолженный рост опухоли с возвратом всех симптомов заболевания сводит на нет усилия по восстановлению тканей носа. Именно поэтому некоторые авторы [4, 14] рекомендуют при меланоме, плоскоклеточном раке кожи, рецидивах рака в случаях агрессивности опухолевого процесса по данным морфологии, при сомнении в адекватности выполненного оперативного вмешательства, высоком риске развития рецидива выполнять отсроченную реконструкцию тканей носа примерно через 1 год динамического наблюдения. В таких клинических ситуациях, а также у пациентов, которым противопоказаны повторные реконструктивные операции по причине тяжелой сопутствующей патологии, использование наиболее простых методик пластического замещения дефекта, требующих мало времени, либо применение наружных протезов носа может быть хорошим решением [1, 4, 14]. Одномоментная пластика позволяет получить лучшие функциональные и косметические результаты [10]. Это, в свою очередь, дает возможность некоторым больным возвратиться к трудовой деятельности, которой они занимались до начала заболевания, социально адаптировать пациента. В отделе опухолей головы и шеи онкологического научного центра за период с 2005 по 2013 г. находилось на лечении 38 пациентов с опухолями кожи носа, которым были выполнены оперативные вмешательства в объеме резекции тканей носа различного объема с одномоментной реконструкцией дефекта. Преобладали пациенты мужского пола – в 24 (63,2 %) случаях и больные в возрасте от 50 до 70 лет – 28 (73,7 %). По морфологической структуре злокачественные опухоли кожи носа распределялись следующим образом: базально-клеточный рак – 26 (68,7 %) пациентов, плоскоклеточный рак – 12 (31,3 %). Преимущественно пациенты обращались

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Таблица 1. Локализация опухолей кожи носа Локализация опухоли Тотальное поражение

Число больных 6

Спинка носа

Крыло носа

Кончик носа

Преддверие носа

Всего

по поводу рецидива заболевания после ранее проведенного противоопухолевого лечения (24 (63,2 %) случая). При этом ограниченные рецидивы отмечены у 7 (27,3 %) больных, в то время как распространенные – у 17 (72,7 %). Среди первичных больных (14 (37,1 %)) отмечена следующая распространенность опухолевого процесса (Т1 – 3 пациента, Т2 – 4, Т3 – 2, Т4 – 5). Наиболее частой локализацией опухолевого процесса было крыло носа (18 (48,6 %) больных). Значительно реже встречалось поражение других отделов кожи наружного носа (табл. 1). Тотальное поражение кожи и мягких тканей носа отмечено у 6 (14,3 %) пациентов. У 14 (36,8 %) больных опухоль кожи носа распространялась на окружающие анатомические структуры и поражала мягкие ткани щеки (n = 5), верхней губы (n = 3), верхнее и / или нижнее веко (n = 3), верхнюю челюсть (n = 3). Наиболее тяжелая группа больных (7 (18,4 %) человек) для выполнения хирургического вмешательства, и особенно для реконструкции дефекта, – это пациенты с поражением хрящевых и костных структур наружного носа, когда необходимо замещать не только дефекты кожи и слизистой оболочки, но и решать вопрос с восстановлением носового дыхания вследствие потери опорных структур наружного носа. Мы в своей работе применяем различные методы лечения новообразований кожи носа в зависимости от особенностей самой опухоли, возраста и общесоматического состояния пациента. Эти методы включают в себя криохихургию, криолучевое лечение, ЛТ. В данную работу включены только пациенты, которым было выполнено хирургическое вмешательство различного объема с одномоментным замещением дефекта. Учитывая локализацию, распространенность опухолевого процесса, степень вовлечения окружающих и подлежащих тканей до оперативного вмешательства, определяется размер и глубина дефекта и планируется вариант его пластического замещения. Необходимо отметить, что у пациентов с рецидивным опухолевым процессом объем предполагаемого оперативного вмешательства, а следовательно, и дефек-

OGSh_1-2014-block.indd 6

28.04.2014 10:28:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Таблица 2. Методы реконструкции дефектов у больных с опухолями кожи носа Метод реконструкции

Число больных

Экзопротез

2 (5,7 %)

Кожно-жировые лоскуты кожи носа

4 (8,6 %)

Носогубный лосут

16 (42,8 %)

Лобный лоскут

9 (25,7 %)

Комбинированная пластика

7 (17,1 %)

Всего

та чаще больше истинного опухолевого поражения, так как площадь удаления значительно шире из-за наличия по границам опухоли визуально измененных и рубцовых тканей после предшествующего лечения. Экзопротезирование было применено у 2 (5,7 %) пациентов старческого возраста с тотальным дефектом наружного носа (табл. 2). У остальных больных были использованы различные варианты кожно-жировых лоскутов, взятых из окружающих дефект тканей и областей. В нашем исследовании не возникало наобходимости в использовании свободных лоскутов на микрохирургических анастомозах, так как мы считаем, что в большинстве случаев регионарные лоскуты справляются с поставленной задачей, а эстетический эффект от их применения выше. Одним из недостатков использования регионарных лоскутов следует признать многоэтапность в достижении оптимального эстетического результата, когда для коррекции используемого пластического материала требуется 1–2 дополнительные операции.

Рис. 2. Вид операционной раны после удаления опухоли и выкраивания лоскута

Рис. 3. Вид больной через 6 мес после операции

Рис. 1. Больная С., 55 лет. Базалиома кожи кончика носа. Отмечены границы удаления опухоли и выкраивания кожно-жирового лоскута в области боковой поверхности и спинки носа, состоящего из 2 лепестков

В 4 случаях при ограниченном поражении, чаще всего спинки и кончика носа, были использованы кожно-жировые лоскуты наружного носа в виде 2 лепестков, позволяющие заместить небольшие дефекты эстетически наиболее значимых областей с хорошим косметическим результатом (рис. 1–3). Носогубный лоскут служит наиболее часто используемым пластическим материалом для замещения дефектов носа (16 (42,8 %) больных). Причем он может применяться в самостоятельном варианте при дефектах кожи как крыла, так и слизистой носа. В этих ситуациях формируется дубликатура из носогубного лоскута, выкроенного основанием у внутреннего угла глаза. Для данной клинической ситуации этот пластический материал является методом выбора. Кроме того, носогубный лоскут часто использует7

OGSh_1-2014-block.indd 7

28.04.2014 10:28:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 7. Вид больного после корригирующей операции – отсечения ножки лобного лоскута

Рис. 4. Рецидив базалиомы кожи носа после лучевого и хирургического лечения с распространением на кожу левой щеки. Нанесены линии кожных разрезов для удаления опухоли и выкраивания «скользящего» щечного лоскута и лобного лоскута

Рис. 8. Рецидив рака кожи носа после лучевого лечения. Подкожный инфильтрат распространяется на кончик и крылья носа, не смещается относительно подлежащих хрящей носа Рис. 5. Этап хирургического вмешательства – удаление опухоли кожи носа и левой щеки

Рис. 6. Этап операции после мобилизации щечного и лобного лоскута и перемещения последних к дефекту

Рис. 9. Нанесены линии кожных разрезов для удаления опухоли и выкраивания носогубного лоскута для создания внутренней выстилки и лобного лоскута для создания наружной выстилки

OGSh_1-2014-block.indd 8

28.04.2014 10:28:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Рис. 10. Макропрепарат. Вид со стороны полости носа. Удаленная в едином блоке кожа наружного носа, носовая перегородка, носовая кость, хрящи крыльев носа, фрагмент слизистой оболочки полости носа

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 11. Вид операционной раны после удаления опухоли. К дефекту перемещен кожно-жировой носогубный лоскут для создания внутренней выстилки. Выполнена деэпидермизация кожной площадки лоскута для подшивания к слизистой оболочке носовой перегородки и воссоздания носовых ходов

Рис. 13. Внешний вид больного после корригирующей операции. Восстановлен дефект и форма наружного носа

ся в комбинированной пластике для замещения дефекта слизистой оболочки (5 случаев). В этих случаях он также выкраивается основанием у внутреннего угла глаза и после опрокидывания подшивается к краям дефекта слизистой оболочки носа. При дефекте наружного носа, затрагивающем правую и левую половины полости носа и часть носовой перегородки, требуется выполнение деэпидермизации лоскута линейной формы соответственно расположению носовой перегородки и отдельному формированию внутренней выстилки правой и левой половин носа. Так как в большинстве случаев опухолей наружного носа выполняются резекции только прилегающих отделов перегородки носа, то эта методика позволяет восстановить не только дефект слизистой оболочки, но и носовое дыхание у большинства больных. Тем не менее в 2 случаях требовалась коррекция из-

Рис. 12. Вид операционной раны после воссоздания внутренней выстилки полости носа носогубным лоскутом и замещением дефекта кожи носа лобным кожно-жировым лоскутом

быточного объема носогубного лоскута для улучшения дыхания. В 7 (17,1 %) случаях комбинированной пластики для формирования кожного покрова дефекта использовался лобный кожный лоскут. Кроме того, данный пластический материал в различных вариантах применялся для замещения дефекта спинки, основания носа и прилежащих отделов век и при субтотальном поражении кожи носа (рис. 4–13). При использовании этого пластического материала косметически значимого дефекта после ушивания раны в области лба не отмечается. В то же время применение этого способа требует выполнения 2-го этапа – корригирующей операции в виде отсечения питающей ножки лобного лоскута и общей коррекции донорской зоны и области замещенного дефекта. Наличие в арсенале надежных методов реконструкции повышает уверенность специалиста-онколога при выполнении этапа удаления опухоли. Это не может не сказаться на онкологических результатах операции. В нашем наблюдении только у 1 пациента с рецидивом рака кожи носа отмечен рецидив опухоли через 1 год после операции. Выполнение повторной операции по удалению рецидива позволило добиться стойкого излечения. Таким образом, замещение дефектов, образующихся после выполнения хирургических вмешательств по поводу опухолей кожи носа, является сложной задачей. Но использование различных вариантов кожножировых регионарных лоскутов позволяет одномоментно заместить с удовлетворительным эстетическим результатом даже комбинированные дефекты. Многоэтапность подобного пластического пособия является определенным недостатком этой методики. 9

OGSh_1-2014-block.indd 9

28.04.2014 10:28:12

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Неробеев А.И., Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. М.: Медицина, 1997. 288 с. 2. Brodland D.G. Paramedian forehead flap reconstruction for nasal defects. Dermatol Surg 2005 Aug;31(8 Pt 2):1046–52. 3. Burget G.C., Walton R.L., Mole B. Complete aesthetic reconstruction of nose and adjacent facial units with optimized use of free flaps, cartilaginous grafts and forehead flap combinations. Ann Chir Plast Esthet 2009 Dec;54(6):497–522. 4. Butler C.E., Evans G.E. Head and neck reconstruction. Saunders, 2009. P. 307. 5. Chaput B., Lauwers F., Lopez R. et al. Nose surgical anatomy in six aesthetic subunits. Ann Chir Plast Esthet 2013;58(2):132–45.

6. Choi J.H., Kim Y.J., Kim H. et al. Distribution of basal cell carcinoma and squamous cell carcinoma by facial aesthetic unit. Arch Plast Surg 2013 Jul;40(4):387–91. 7. Denewer A., Farouk O., Fady T., Shahatto F. Levator anguli oris muscle based flaps for nasal reconstruction following resection of nasal skin tumours. World J Surg Oncol 2011;9:23. 8. Farkas J.P., Lee M.R., Lakianhi C., Rohrich R.J. Effects of carving plane, level of harvest, and oppositional suturing techniques on costal cartilage warping. Plast Reconstr Surg 2013 Aug;132(2):319–25. 9. Jackson I.T. Local flaps in head and neck reconstruction. Quality Medical Publishing. St. Louis, 2007. P. 598. 10. Kroll S.S., Marchi M. Immediate reconstruction: current status in cancer

management. Tex Med 1991 Sep;87(9):67–72. 11. Li J., Guo X.P., Wang K.H. et al. Total nasal reconstruction with total rib cartilage framework. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi 2013 Mar;29(2):91–3. 12. Neligan P.C., Wei F.C. Microsurgical reconstruction of the head and neck. Quality Medical Publishing. St. Louis, 2010. P. 880. 13. Pabla R., Gilhooly M., Visavadia B. Total nasal reconstruction using composite radial forearm free flap and forehead flap as a onestage procedure with minor revision. Br J Oral Maxillofac Surg 2013 Oct;51(7):662–4. 14. Sinclair M.H. The role of the plastic surgeon in a cancer hospital. Ann Plast Surg 1979 Mar;2(3):246–53. 15. Shah J., Patel S.G. Head and neck surgery and oncology. Mosby, Edinburgh, 2007. P. 731.

OGSh_1-2014-block.indd 10

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Использование факторов прогноза в выборе тактики лечения рака щитовидной железы В.Ж. Бржезовский, М.В. Ломая, Т.А. Акетова НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Виталий Жаннович Бржезовский VBR1980@yandex.ru

В статье на значительном клиническом материале приводится анализ результатов лечения больных папиллярным раком щитовидной железы. Изучено влияние различных факторов прогноза на выживаемость пациентов после проведенного хирургического лечения. Предлагается, основываясь на использовании взаимосвязи указанных факторов, определить наиболее оптимальную тактику лечения больных этой формой рака. Ключевые слова: рак щитовидной железы, лечение, прогноз Use of predictors to choose treatment policy for thyroid cancer V.Zh. Brzhezovsky, M.V. Lomaya, T.A. Aketova Research Institute of Clinical Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper analyzes the results of treatment in patients with papillary thyroid cancer, by applying a great deal of clinical material. Different prognostic factors have been studied for their influence on the survival of the patients after surgical treatment. The most optimal treatment policy is proposed to be defined for patients with this form of cancer on the basis of the association between the above factors. Key words: thyroid cancer, treatment, prognosis

Введение Вследствие полиморфизма структуры опухолей, диагностических трудностей, обширного и раннего метастазирования лечение рака щитовидной железы (РЩЖ) является сложной задачей. Несмотря на определенные успехи, достигнутые при использовании лучевой, гормональной и лекарственной терапии, основным радикальным методом лечения остается своевременное хирургическое вмешательство. В связи с этим выбор объема оперативного вмешательства имеет первостепенное значение. Между тем дискуссии по поводу принципов определения показаний и адекватности различных видов операций продолжаются [1]. В настоящее время у исследователей нет единой точки зрения на определение объема хирургического вмешательства на первичном опухолевом очаге при различных формах РЩЖ. Ряд авторов считают, что всю ткань щитовидной железы (ЩЖ) необходимо удалять полностью независимо от морфологической структуры, размеров опухоли, пола, возраста больных и других факторов [2]. Они приводят следующие факторы: 1. РЩЖ часто бывает мультицентрическим [3]. 2. Даже при небольших размерах интратиреоидного рака реализуются отдаленные метастазы. 3. Частота возникновения рецидивов в области первичного опухолевого очага после проведения тиреоидэк-

томии (ТЭ) меньше по сравнению с указанным показателем после органосохранных операций. 4. Высокий процент осложнений при повторных операциях в случае возникновения рецидива рака. 5. Уровень тиреоглобулина после ТЭ может быть использован как маркер наличия рецидива заболевания [4]. 6. Широкие возможности использования радиоактивного йода как с диагностической, так и с лечебной целью [5]. Другие специалисты утверждают, что при незначительных размерах опухоли возможно выполнение органосохранных операций на первичном опухолевом очаге [6–9]. Обоснованием этой точки зрения могут быть следующие аргументы: 1. Частота рецидива РЩЖ в оставшейся части ЩЖ меньше, чем количество случаев микрокарциномы в ЩЖ. 2. Дифференцированная карцинома дедифференцируется лишь у незначительного числа больных. 3. В большинстве исследований не приводится статистически достоверных различий показателей выживаемости больных после проведения ТЭ и органосохранных операций. 4. В неспециализированных центрах количество осложнений после ТЭ больше, чем после выполненных органосохранных операций. 5. При необходимости для абляции незначительного количества оставшейся ткани ЩЖ можно применить метод радиойодтерапии. 11

OGSh_1-2014-block.indd 11

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

6. Показатель отдаленной безрецидивной выживаемости больных после органосохранных операций превышает 90 %. Проведенные J. P. Shah et al. в мемориальном центре рака Sloan-Kettering исследования [10, 11] позволяют делить прогностические факторы на связанные с пациентом и с опухолью. Пациенты были разделены на группы низкого, промежуточного и высокого риска. Группа низкого риска состояла из больных моложе 45 лет с опухолями низкого риска. Группа высокого риска состояла из пациентов старше 45 лет с опухолями высокого риска. Группа промежуточного риска состояла из 2 подгрупп: пациенты низкого риска с опухолями высокого риска и пациенты высокого риска с опухолями низкого риска. Показатели выживаемости составили 99 % в группе низкого риска, 87 % – в группе промежуточного риска и 57 % – в группе высокого риска. При выборе объема хирургического вмешательства должна учитываться потенциальная группа риска. В группе низкого риска, где лечение радиоактивным йодом не показано, адекватной операцией может быть гемитиреоидэктомия (ГТЭ). В группе высокого риска необходим агрессивный хирургический подход. В группе промежуточного риска вопрос об объеме вмешательства должен решаться с учетом прогностических факторов, связанных с опухолью. Например, для опухоли высокого риска, где может понадобиться послеоперационное лечение радиоактивным йодом, адекватным объемом операции является ТЭ [12]. В последнее время опубликованo множество работ, посвященных использованию определения BRAFмутации в диагностике и прогнозе РЩЖ. Наличие этой мутации ухудшает прогноз этого вида рака [13–15]. Следующий этап научных исследований – использование генетической информации в практической деятельности. Таким образом, рассматриваемая проблема остается актуальной и требует четкой аргументации для выполнения различных по объему хирургических вмешательств, исходя из анализа длительного наблюдения за больными. Материалы и методы В клинике опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН за последние 15 лет проведено лечение по поводу первичного папиллярного РЩЖ 197 больным, из них было 126 женщин и 71 мужчина в возрасте от 15 до 86 лет. Классификация пациентов по системе ТNM представлена в таблице. Кроме того, 74 пациентам проведены повторные операции после ранее проведенного лечения в других лечебных учреждениях. Большинству больных проводилось хирургическое лечение. В ряде случаев были применены с паллиативной целью лучевая, лекарственная терапии, а также радиойодтерапия. На первичном опухолевом очаге, в зависимости от распространенности процесса, производились следующие операции: органосохранные вмешательства (от ГТЭ до субтотальной резекции), а также ТЭ. На шее выполня-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Распределение пациентов по группам в зависимости от TNM Стадия

Число больных

Т1–2N0M0

Т3N0M0

Т1–3N1aM0

Т4N1a–bM0

Ранее получившие лечение

лись различные виды диссекций с удалением лимфатических узлов от 2 до 6 зон регионарного метастазирования. Причем удаление клетчатки от 2 до 5 зон метастазирования проводилось при наличии цитологически доказанных метастазов. Удаление пре- и паратрахеальной клетчатки или центральная шейная диссекция выполнялись превентивно. В ряде случаев в связи с распространенностью опухолевого процесса на соседние органы одновременно с ТЭ выполнялись резекции трахеи, гортани, ларингэктомия. При метастатическом поражении лимфатических узлов средостения – медиастинальная лимфодиссекция с различными вариантами стернотомии. Прослежены 10-летние результаты лечения больных РЩЖ в зависимости от следующих факторов прогноза: возраста, наличия метастатического поражения лимфатических узлов, распространенности первичного опухолевого очага, а также дедифференцировки опухолевого процесса. Результаты В первую группу вошли 63 больных без регионарных и отдаленных метастазов с опухолью ЩЖ, соответствующей символу Т1 (n = 54) или Т2 (n = 9). На первичном опухолевом очаге выполнялись 2 вида операций: ГТЭ вне зависимости от возраста (рубеж – 45 лет) и ТЭ при подозрении на множественность опухолевых очагов в обеих долях ЩЖ (в основном по данным ультразвукового исследования (УЗИ)). Органосохранный вид операции был применен у 29 пациентов (13 в возрасте до 45 лет и 19 – свыше 45). Лишь у 1 больной через 15 лет наблюдения диагностированы метастазы рака в легкие, по поводу чего произведено удаление оставшейся доли железы, в последующем – радиойодтерапия. В настоящее время наблюдается без персистенции заболевания. Таким образом, у пациентов с ограниченным по размеру и неметастатическим РЩЖ вполне можно применять органосохранные виды хирургических вмешательств вне зависимости от возрастного рубежа в 45 лет, используемого в классификации. Этот показатель достаточно условен для прогноза заболевания при ограниченном по размеру РЩЖ. Остальным 34 больным произведена ТЭ в связи с выявленными при УЗИ дополнительными узловыми новообразованиями в железе. В 12 (35,3 %) случаях при гистологическом исследовании удаленного препарата выявлено множественное опухолевое поражение железы.

OGSh_1-2014-block.indd 12

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Никому из этих пациентов в дальнейшем не проводилась радиойодтерапия. Все наблюдаются без признаков заболевания более 10 лет без повышенного уровня тиреоглобулина. Сравнивая 10-летние результаты лечения в группе органосохранных операций и ТЭ, следует констатировать отсутствие статистически достоверной разницы между ними. Следующая рассматриваемая группа состояла из 33 пациентов, опухолевый процесс которых классифицировался как Т3N0M0. Как известно, к этой стадии рака относятся по классификации новообразования более 4 см в наибольшем измерении или опухоли любого размера с минимальным выходом процесса за пределы капсулы ЩЖ (назовем это минимально инвазивный рак). Среди этих больных только у 4 опухоль не распространялась за пределы органа, у остальных 29 пациентов диагностирован минимально инвазивный рак. Как известно из литературы, этот признак ухудшает прогноз заболевания и требует выполнения в обязательном порядке ТЭ. Однако в этих работах не учитывался объем прорастания, наличия или отсутствия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В анализируемой группе больных было произведено 23 ТЭ и 10 органосохранных операций. При этом в большинстве случаев при УЗИ заподозрен выход процесса за пределы органа или множественность новообразований, а в тех 10 указанных случаях процесс расценивался перед операцией как Т1. И только в удаленном препарате выявлена инвазия фасции ЩЖ опухолью. Этим больным не была предложена реоперация, всех их мы динамически наблюдали. Анализируя результаты лечения, следует отметить, что ни у одного из больных этой группы не выявлен рецидив процесса в области первичного опухолевого очага. У двоих в дальнейшем возникли метастазы в глубоких шейных лимфатических узлах, по поводу чего были выполнены шейные диссекции. У 1 пациента реализовались метастазы в легкие, по поводу чего проводились курсы радиойодтерапии после предварительного удаления остатков ЩЖ. Десятилетняя выживаемость составила 94 %. Группа пациентов с интратиреоидным и минимально инвазивным раком в сочетании с метастазами в лимфатические узлы шеи (Т1–3N1M0) представлена 60 больными. По уровню метастазирования эти пациенты разделены на 2 неравные части. В 1-ю вошли 15 пациентов с клинически неопределяемым до операции поражением лимфатических узлов (доказаны гистологическим исследованием удаленной с превентивной целью претрахеальной клетчатки). Во 2-ю – 45 больных с морфологически верифицированными регионарными метастазами, им выполнены шейные диссекции в различных объемах (2–6 зоны метастазирования). Наиболее неблагоприятным фактором прогноза явилось сочетание минимально инвазивного рака с множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах. В 1-й группе 10-летняя выживаемость составила 93 %, во 2-й – 80 %.

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Наихудшие результаты лечения были получены у больных с распространенной экстратиреоидной опухолью в сочетании с метастатическим процессом Т4N1a–bM0. В эту группу вошли 37 пациентов, у которых отмечена инфильтрация первичной опухолью прямых мышц шеи на значительном протяжении, окружающей клетчатки, в 14 случаях обнаружено врастание опухоли в мышечную стенку пищевода, у 11 больных – вовлечение возвратного гортанного нерва, у 9 пациентов диагностировано разрушение хрящей трахеи или гортани. У 3 больных отмечалось прорастание опухолью кожи шеи. В представленной группе часто выявлялось прорастание метастазом внутренней яремной вены, что требовало ее резекции (в 24 случаях). С учетом всех вышеперечисленных обстоятельств больным производились раширенно-комбинированные операции. В 4 случаях выполнена ларингэктомия, в 2 – окончатая резекции трахеи с одномоментной пластикой дефекта трахеи, у 2 больных сформирована ларинготрахеостома и у 1 больной – круговая резекция трахеи с удалением 5 колец и формированием анастомоза. В послеоперационном периоде большинству из них проведен курс дистанционной лучевой и радиойодтерапии. Десятилетняя выживаемость составила 59,5 % (22 из 37). Последняя из анализируемых групп состоит из 74 больных, которые ранее до поступления в клинику лечились в других учреждениях. В основном это местнораспространенные процессы с поражением мягких тканей шеи, трахеи, гортани. В 4 случаях по поводу метастазов рака в лимфатические узлы средостения выполнена стернотомия с медиастинальной диссекцией. Больные поступали после проведения неадекватного лучевого лечения, множественных курсов радиойодтерапии. У большинства пациентов наблюдались множественные метастазы в лимфатические узлы клетчатки шеи. Лечение этих больных представлялось наиболее сложной проблемой, так как представленные случаи распространенного опухолевого процесса – следствие генерализации процесса. Тем не менее из 74 больных 31 (40,8 %) наблюдается без признаков заболевания. Обсуждение Анализ приведенных результатов показал, что для папиллярного РЩЖ существует ряд факторов прогноза, которые следует учитывать при выработке хирургической тактики лечения. Прежде всего, при условии ограниченного размера опухоли (до 2,0 см), отсутствии множественного поражения ЩЖ возможно применение органосохранного вида операции вне зависимости от возраста больного. Очень важен характер роста опухоли. При экстратиреоидном раке результаты лечения хуже, однако следует учитывать выраженность этого фактора. Если же наличие этого признака сочетается с присутствием метастатического поражения лимфатических узлов шеи, 13

OGSh_1-2014-block.indd 13

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Рис. 1. Внешний вид больной с распространенным РЩЖ и метастазами в лимфатические узлы шеи

Рис. 2. Вид операционной раны после выполнения расширенно-комбинированной операции

то прогноз значительно ухудшается. В этом случае показаны дополнительные методы лечения: дистанционная лучевая и радиойодтерапия. Особенно негативно сказывается на прогнозе заболевания распространение опухоли на соседние анатомические структуры: гортань, трахею, пищевод, подкожную клетчатку и кожу. Однако и в этих случаях при правильном планировании хирургического вмешательства можно добиться положительного результата. При этом нужно иметь в виду, что длительное течение заболевания без должного и рационального лечения способствует дедифференцировке опухоли, метаплазии части клеток в более агрессивный вид опухоли вплоть до анапластического варианта. В качестве подтверждения этого тезиса приводим клиническое наблюдение больной

с распространенным РЩЖ с метастазами в лимфатические узлы шеи (рис. 1). Больной была выполнена операция в объеме ТЭ, шейной диссекции с иссечением значительной части кожи шеи (рис. 2). При гистологическом исследовании препарата выявлено сочетание папиллярного и анапластического РЩЖ. Через год больная погибла от множественных метастазов в лимфатические узлы средостения и легкие. Выводы Современное представление о прогностических факторах РЩЖ позволяет оптимизировать тактику лечения и улучшить качество жизни больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Bilimoria K.Y., Bentrem D.J., Linn J.G. et al. Utilization of total thyroidectomy for papillary thyroid cancer in the United States. Surgery 2007;142(6):906–13 [discussion 913. e1–2]. 2. Lin J.D., Chen S.T., Hsueh C., Chao T.C. A 29-year retrospective review of papillary thyroid cancer in one institution. Thyroid 2007 Jun;17(6):535–41. 3. Mazeh H., Samet Y., Hochstein D. et al. Multifocality in well-differentiated thyroid carcinomas calls for total thyroidectomy. Am J Surg 2011 Jun; 201(6):770–5. 4. Ibrahimpasic T., Nixon I.J., Palmer F.L. et al. Undetectable thyroglobulin after total thyroidectomy in patients with low- and intermediate-risk papillary thyroid cancer – is there a need for radioactive iodine therapy? Surgery 2012;152(6):1096–105. 5. Almeida J.P., Sanabria A.E., Lima E.M., Kowalski L. et al. Late side effects of

radioactive iodine on salivary gland function in patients with thyroid cancer. Head Neck 2011;33(5):686–90. 6. Nixon I.J., Ganly J., Patel S.G. et al. Thyroid lobectomy for treatment of well differentiated intrathyroid malignancy. Surgery 2012;151(4):571–9. 7. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. М., 2013. 475 с. 8. Романчишен А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы. Вестник хирургии 1994;1–2:3–6. 9. Sosa J.A., Bowman H.M., Tielsch J.M. et al. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg 1998;228(3):320–30. 10. Shah J.P., Loree T.R., Dharker D. et al. Prognostic factors in differentiated carcinoma of the thyroid gland. Am J Surg 1992;164(6):658–61.

11. Nixon I.J., Shah J.P. Well differentiated thyroid cancer: are we over treating our patients? Eur J Surg Oncol 2014 Feb;40(2):129–32. 12. Haymart M.R., Benerjee M., Stewart A.K. et al. Use of radioactive iodine for thyroid cancer. JAMA 2011;306(7):721–8. 13. Trovisco V., Soares P., Sobrinho-Simões M. B-RAF mutations in the etiopathogenesis, diagnosis, and prognosis of thyroid carcinomas. Hum Pathol 2006 Jul;37(7):781–6. 14. Wang W., Zhao W., Wang E.U. et al. Poorer prognosis and higher prevalence of BRAF (V600E) mutation in synchronous bilateral papillary thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol 2012 Jan;19(1):31–36. 15. Danilovic D.L., Lima E.U., Domingues R.B. et al. Pre-operative role of BRAF in the guidance of the surgical approach and prognosis of differentiated thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol 2014;170(4):619–25.

OGSh_1-2014-block.indd 14

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Анализ эффективности криогенного метода лечения рака языка Т.Д. Таболиновская, И.Н. Пустынский Отделение координации и внедрения опыта по диагностике и лечению злокачественных новообразований, отдел опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Татьяна Дмитриевна Таболиновская info@hnonco.ru

Проанализированы результаты криогенного метода лечения 121 больного раком языка, не имеющие аналогов в отечественной и зарубежной практике. По материалам выживаемости дана объективная оценка эффективности метода криодеструкции рака языка в соответствии с распространенностью и характером опухолевого процесса. Анализ отдаленных (5–30-летних) результатов показал эффективность криодеструкции как самостоятельного метода, так и в комбинации с лучевой и лекарственной терапией у 83,6 % первичных и у 73,3 % больных с ограниченными рецидивами и остаточными опухолями. Рецидивы рака возникли у 19,3 % из 109 закончивших лечение больных: у 16,4 % первичных и у 26,7 % больных с рецидивами и неизлеченными опухолями. Осложнения местного характера (со стороны раны) возникли у 6,6 % пациентов и были купированы в послеоперационном периоде. Ключевые слова: рак, язык, криохирургия, эффективность Analysis of the efficiency of cryogenic treatment for tongue cancer T.D. Tabolinovskaya, I.N. Pustynsky Department for Coordination and Introduction of Experience in Diagnosing and Treating Malignancies, Department of Head and Neck Tumors, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The cryogenic treatment results that have no analogues in Russian and foreign practice were analyzed in 121 patients with tongue cancer. The data on survival rates were used to objectively evaluate the efficiency of tongue cancer cryodestruction in accordance with the extent and pattern of a tumor process. Analysis of long-term (5–30-years) results indicated the efficiency of cryodestruction used alone and in combination with radiation and drug therapies in 83.6 % of the new-onset patients and in 73.3 % of the patients with circumscribed recurrences and residual tumors. Recurrent cancer occurred in 19.3 % of 109 patients who had completed treatment: in 16.4 % of the new-onset patients and in 26.7 % of the patients with recurrences and uncured tumors. Local complications from the wound occurred in 6.6 % of the patients and were abolished in the postoperative period. Key words: cancer, tongue, cryosurgery, efficiency

Введение Рак языка среди злокачественных опухолей полости рта занимает 1-е место. Прирост стандартизованных показателей рака языка в России в сравнении с 2005 г. составил у мужчин и женщин 16,2 %. С учетом численности и возрастной структуры населения риск заболевания раком языка возникает у 40,3 % человек, причем у женщин значительно выше, чем у мужчин. Летальность от рака языка на 1-м году после установления диагноза составляет 46,5 % и превышает долю больных с IV стадией [1]. С целью повышения эффективности лечения рака слизистых оболочек полости рта, в том числе и языка, в клинике опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН разработан и внедрен метод повреждения опухоли путем ее глубокого охлаждения жидким азотом до уровня минус 196 °C [2–5]. Трехлетние результаты лечения показали эффективность криодеструкции у больных раком языка и полости рта. Изучение отдаленных результатов криогенного метода лечения рака языка было предпри-

нято с целью определения места криохирургии (КХ) в арсенале современных методов лечения рака языка. Характеристика больных и методы исследования В исследование включены данные о 121 больном раком языка, леченных методом криодеструкции в клинике опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН в период с 1975 по 2009 г. Среди больных раком орофарингеальной области, леченных криогенным методом, доля больных раком языка составила 33,1 % (121 из 366 пациентов). Представлена характеристика больных по полу и возрасту, локализации, характеру и степени распространенности опухоли. Изучены предопухолевые процессы, неблагоприятные бытовые и другие вредные факторы, способствующие развитию злокачественного роста, первичная множественность опухолей, наличие опухолей у родственников. Детально проанализированы непосредственные и отдаленные результаты криогенного лечения первичного рака языка, рецидивов рака и не15

OGSh_1-2014-block.indd 15

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

1 ’2 0 1 4

Таблица 1. Распространенность первичного рака (TNM), рецидивов и неизлеченных общепринятыми методами опухолей Метастазы Первичная опухоль

Всего больных

–

46,9

–

45,7

–

7,4

79 (97,5 %)

2 (2,5 %)

81 (100 %)

100

37,5

15,0

Итого Рецидивы ограниченные

Рецидивы распространенные

Продолженный рост

17,5

Остаточная опухоль

30,0

Итого

100,0

Всего

118 (95 %)

3 (2,5 %)

–

121 (100 %)

Примечание. Группу «ограниченные рецидивы» составили пациенты с размером рецидивной опухоли не более 2 см в наибольшем измерении. Группу «неизлеченные опухоли» составили пациенты с продолженным ростом и остаточной опухолью после применения традиционных методов лечения (хирургического, лучевого, химиолучевого, комбинированного, комплексного).

излеченных опухолей методами математической статистики (Kaplan–Meier, Life Table). Из 121 больного мужчин было 62 (51,2 %), женщин – 59 (48,8 %) человек, соотношение полов – 1,05:1. В возрасте 40–69 лет были 72,3 % мужчин, 20–39 лет – 11,2 %, 70–89 лет – 14,5 %. Среди женщин лица в возрасте 30–39 лет составили 11,8 %, 40–59 лет – 44 %, 60–69 лет –13,5 %, 70–89 лет – 30,5 %. Рак языка локализовался справа у 61 (50,4 %) пациента, слева – у 51 (42,2 %), спереди – у 8 (6,6 %), по средней линии – у 1 (0,8 %); 85 (70,3 %) больных имели поражение одного отдела языка, причем кончик языка, его нижняя поверхность, был поражен у 7 (8,2 %) больных, передний отдел (боковая поверхность) – у 20 (23,5 %), средний отдел (боковая поверхность) – у 34 (40 %), граница переднего и среднего отделов – у 2 (2,4 %), граница среднего и заднего отделов – у 4 (4,7 %), задний отдел – у 8 (9,4 %) больных. Десять (11,8 %) пациентов, поступивших после традиционных методов лечения, имели локализацию опухоли в культе языка (n = 8), в области передней небной дужки (n = 1), в области щеки (n = 1); 28 (23,1 %) пациентов имели поражение 2 отделов: переднего и среднего (n = 18), переднего и дна полости рта (n = 4), среднего и заднего (n = 3), среднего и дна полости рта (n = 3). Три отдела были вовлечены в опухолевый процесс у 8 (6,6 %) больных: 2 отдела языка с распространением на дно полости рта или альвеолярный отросток нижней челюсти, или ретромолярную зону, или щеку соответствующей стороны. Степень

распространенности опухолевого процесса представлена в табл. 1. Из 121 больного 81 (66,9 %) пациент был с распространенностью первичной опухоли Т1, Т2, Т3, у 2 (2,5 %) из них имелись метастазы в лимфатических узлах шеи на стороне поражения. Для более полного изучения опухолевого процесса в группе пациентов с рецидивами и неизлеченными опухолями мы проанализировали предшествующее лечение, характеристика которого представлена в табл. 2. Таким образом, наиболее часто рецидивы имели место после сочетанной лучевой терапии (ЛТ) и комбинированного лечения – 90,5 % (19 из 21), неизлеченные опухоли – 68,4 % (13 из 19) – после сочетанного лучевого и химиолучевого лечения. Комбинированное лечение включало последовательную комбинацию химиотерапии (ХТ) (2 курса), предоперационной ЛТ в суммарной очаговой дозе (СОД) 40–50 Гр, операцию (резекцию ½ языка, комбинированную или расширенно-комбинированную операцию). Ограниченные рецидивы имели 37,5 % больных: после сочетанного лучевого лечения рака в стадии Т1–2N0М0 (5 из 15), комбинированного лечения первичного очага в стадии Т1–2–3N0М0 и распространенного рецидива рака (6 из 15), комбинированного лечения с операцией на шее Т1,3N0,1М0 (n = 3) и хирургического лечения в стадии Т2N0М0 (n = 1). Рецидивы возникли в основном в сроки от 1,5 до 5 лет после лечения. СОД сочетанного лучевого воздействия (дистанционная + внутритканевая гамма-терапия) была в пределах 60–84 Гр.

OGSh_1-2014-block.indd 16

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

1 ’2 0 1 4

Таблица 2. Распределение больных c рецидивами рака и неизлеченными опухолями в зависимости от характера проведенного ранее лечения Характер лечебных мероприятий

Продолженный рост

Остаточная опухоль

Рецидив ограниченный

Хирургическое лечение

–

ЛТ сочетанная

ХЛТ

Комбинированное лечение

Комбинированное лечение + операция на шее

Итого

7 (17,5 %)

12 (30,0 %)

Рецидив распространенный

Всего больных

7,5

42,5

10,0

27,5

12,5

15 (37,5 %)

6 (15,0 %)

100,0

С распространенным рецидивом обратились 6 больных после сочетанной ЛТ рака Т3N0М0 (n = 2), химиолучевой терапии (ХЛТ) рака Т2N0М0 (n = 1), комбинированного лечения рака в стадии Т1,3N0М0 (n = 3). После завершения традиционного лечения остаточная опухоль выявлена у 12 (30 %) человек. Семи больным проводили сочетанное лучевое лечение рака Т2N0М0; 2 – химиолучевое лечение рака Т2N0,3М0; 2 – хирургическое лечение в стадии Т1N0М0 и 1 пациенту – ХТ в комбинации с фотодинамической терапией. Агрессивный продолженный рост опухоли, отмеченный у 7 больных после окончания лечения, возобновился через 1–3 мес у 3 пациентов с опухолью Т2 и Т4 после сочетанной ЛТ, у 1 больного с Т2N1М0 – после химиолучевого воздействия, у 2 пациентов с Т2 – после комбинации ХЛТ с резекцией языка и у больного с Т3N1М0 – после комбинации ХЛТ с расширеннокомбинированной операцией в полости рта и на шее. По морфологической структуре преобладающей формой опухоли был плоскоклеточный ороговевающий рак – 75,2 % (91 из 121) больных. Плоскоклеточный рак без указания формы имел место у 24 (19,8 %) больных, плоскоклеточный неороговевающий рак – у 5 (4,2 %), ацинозно-клеточный рак – у 1 (0,8 %) больного. Соотношение аденогенного и плоскоклеточного рака составило 0,008:1. Ацинозно-клеточный рак локализовался на нижней поверхности переднего отдела языка слева в виде экзофита на широком основании. Наиболее распространенными клиническими формами рака были язвенная – 39 (32,2 %) пациентов и язвенно-инфильтративная – 34 (28,1 %). Экзофитные (n = 22) и экзофитно-язвенные (n = 5) опухоли без глубокой инфильтрации были у 22,4 %, а инфильтративные (n = 7), экзофитно-инфильтративные (n = 6) и инфильтративно-язвенные (n = 8) опухоли – у 17,3 % больных. Из 121 пациента 44 (36,4 %) традиционные методы лечения были не показаны в связи с преклонным воз-

растом (78–89 лет) у 16, высоким риском общего наркоза по соматической патологии у 10, полностью исчерпанными возможностями химиолучевого и хирургического методов у 16, беременностью и отказом от операции у 2 больных. Общесоматический статус отягощен у 61,2 % (74 из 121) больных хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой, легочной, эндокринной, желудочно-кишечной, нервно-психической систем организма со средней и тяжелой степенью течения, что значительно осложняло выбор лечебной тактики онкозаболевания. Первично-множественный характер опухоли выявлен у 23 (19 %) из 121 больного. У 11 (47,8 %) из 23 злокачественный процесс развился в различных отделах полости рта и ротоглотки. Четыре человека лечились до криогенного лечения в сроки от 2 до 3 лет методом сочетанной ЛТ в СОД 58–70 Гр. Опухоль локализовалась ранее с противоположной стороны. У 4 пациентов первичный рак возник после криогенного лечения в сроки от 7 мес до 7,5 года с локализацией на противоположной половине языка, дна полости рта, на альвеолярном крае нижней челюсти, у 3 больных наблюдалось синхронное озлокачествление множественных очагов лейкоплакии и папилломатоза (дно полости рта, щека, корень языка, небная дужка). Рак языка сочетался с раком гортани в стадии Т3N0М0 (n = 4), раком легкого (n = 2), раком предстательной железы (n = 2), раком толстого кишечника (n = 2), раком молочной железы (n = 1), меланомой и раком кожи (n = 2). Вторая локализация рака диагностирована за 3–4 года до криогенного лечения у 2 больных. После криогенного лечения 2-я злокачественная опухоль обнаружена в процессе дальнейшего наблюдения у 10 пациентов в сроки от 7 мес до 16 лет. С целью выяснения этиологических факторов и их роли в возникновении злокачественного роста на слизистой оболочке мы проанализировали частоту и характер предопухолевых процессов, влияние вред17

OGSh_1-2014-block.indd 17

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

ных бытовых привычек и неблагоприятных факторов внешней среды (профессия, социальное положение). Из 121 больного у 42 (34,7 %) выявлены поражения слизистой оболочки языка, на фоне которых развился рак. Длительность существования предопухолевых состояний колебалась от 1 года до 39 лет, в среднем составив 7,7 года. В группу предопухолевых заболеваний вошли: лейкоплакия очаговая (n = 20), лейкоплакия распространенная (n = 8), лейкоплакия с множественными очагами поражения языка: боковые поверхности, кончик, спинка (n = 9), папилломатоз (n = 1), красный плоский лишай (n = 4) с поражением слизистых оболочек пищевода, гениталий, прямой кишки. В качестве непосредственной причины роста опухоли 25 (20,7 %) пациентов назвали травму языка корнями зубов, протезами (n = 23), химический ожог (n = 1), нерадикальную операцию (n = 1) спустя 1,5 мес – 4 года, в среднем 1,3 года. Неблагоприятная роль вредных бытовых привычек (курение, алкоголь) и факторов окружающей среды общеизвестна. Половина больных (n = 60) были заядлыми курильщиками со средним стажем курения 29 лет. Среди больных с предопухолевым поражением слизистой оболочки языка курили 40 % (17 из 42). Наряду с курением 33 % пациентов (n = 40) злоупотребляли крепкими спиртными напитками. Преимущественное число пациентов – 110 (90,9 %) – являлись городскими жителями, причем 62,7 % из них – жителями крупного промышленного мегаполиса (Москва и Московская область). Соотношение жителей города и села 10:1. Среди неблагоприятных факторов окружающей среды отмечено воздействие сверхвысокочастотного излучения, горячих температур, продуктов нефтяной промышленности, ацетона, смол, полифенолов, алмазной пыли, свинца, химикатов у 33 (27,3 %) из 121 больного. В иностранной литературе прослеживается мнение о зависимости частоты рака полости рта от уровня образования. Заболеваемость выше среди малообразованных людей, что связано с ненадлежащим уходом за полостью рта и несоблюдением гигиенических норм. По нашим данным, у взрослого населения, злоупотребляющего алкоголем, теряются гигиенические навыки, а также отсутствует практика регулярного профилактического посещения стоматолога. Онкоанамнез выявил наличие онкозаболеваний ближайших родственников (мать, отец, дедушка, бабушка, брат, тетя, дядя) у 18 (14,9 %) из 121 больного, причем у 13 человек рак имел место у 1 из родственников, у 5 – в двух, трех линиях родственников. Из всех злокачественных новообразований (n = 26), имевшихся у родственников 18 больных, 9 выявлены у отцов, 4 – у матерей, 4 – у бабушек, причем 3 по отцовской линии, 4 – у дедушек поровну со стороны матери и отца, 2 – у тети и 1 – у дяди со стороны матери, 2 – у бра-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

та. У родственников 12 из 18 пациентов новообразования локализовались в желудочно-кишечном тракте, причем у 3 из них был рак языка, у остальных: рак молочной железы, рак легких, рак предстательной железы, острый лейкоз. Только у 3 из 18 больных с отягощенным онкоанамнезом имел место первично-множественный характер опухоли: рак языка и рак гортани, легкого, меланома. Мы проанализировали частоту групп крови, встречающихся у наших пациентов. Так, больные с 0 (1) группой крови составили 33,3 %, с А (II) – 36,8 %, с В (III) – 20,3 %, с АВ (IV) – 9,6 %. Известно, что людей с 0 (1) и А (II) группами крови больше в популяции, что отражает и наше наблюдение. В соответствии с характером и степенью распространенности опухолевого процесса методика криогенного лечения первичной опухоли включала: а) криодеструкцию как самостоятельный метод лечения; б) комбинацию с ХТ на 1-м этапе (2 курса традиционной схемы: препараты платины + 5-фторурацил с регрессией опухоли более 75 % через 2–3 нед); в) комбинацию с ЛТ на 1-м этапе в СОД 40–50 Гр с регрессией опухоли более 75 %; г) комбинацию с химиолучевым лечением на первых 2 этапах и криовоздействием на остаточную опухоль при наличии противопоказаний для хирургического воздействия (преклонный возраст, сопутствующая патология, отказ от операции); д) комбинацию с иссечением опухоли на 1-м этапе, когда операция оказывается нерадикальной. Методика криогенного лечения рака языка в соответствии с распространенностью процесса представлена в табл. 3. Как видно из табл. 3, криогенное лечение как самостоятельный метод проведено 100 (83,5 %) больным: 62 (62 %) пациентам с распространенностью первичной опухоли Т1, Т2, Т3 и 38 (38 %) – с рецидивными и неизлеченными другими методами лечения опухолями. Двадцати одному (17,5 %) больному первичным раком языка криодеструкция проведена на завершающем этапе в сочетании с ЛТ, ХТ, ХЛТ и операцией по поводу предполагаемой доброкачественной опухоли (после получения морфологического заключения о наличии рака в удаленных тканях или по линии резекции). Криогенное лечение выполнялось под проводниковой, реже местной инфильтрационной анестезией и под общим наркозом при одновременной операции на шее и распространенности процесса более Т1. Без анестезии лечение возможно при маленькой первичной и рецидивной опухоли (до 1 см) у лиц с низким порогом болевых ощущений. Лечение регионарных метастазов проводилось хирургическим путем в объеме фасциально-футлярно-

OGSh_1-2014-block.indd 18

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Таблица 3. Методика криогенного лечения рака языка в соответствии с распространенностью процесса Стадии

Рецидивы

Методика Т1

Т2

КХ

ЛТ + КХ

ХТ + КХ

Пр/Р

Ост/О

Число больных

Т3

6 (1)

100

83,5

–

5,8

–

3,3

ХЛТ + КХ

4 (2)

–

4,9

Операция + КХ

–

2,5

Итого

121

100

Примечание 1. В скобках указаны больные с регионарными метастазами. Примечание 2. О – ограниченные; Р – распространенные; Пр/Р – продолженный рост; Ост/О – остаточные опухоли.

го иссечения клетчатки шеи на стороне поражения. Операция выполнена одновременно с криодеструкцией опухоли языка 2 больным с Т2N1М0 и 1 больному с распространенным рецидивом и метастазами рака в лимфатических узлах шеи на стороне поражения. Одному больному с Т2N0М0 операция на шее (профилактическая) произведена через 4 нед после криовоздействия на первичную опухоль. Непосредственные и отдаленные результаты лечения Осложнений в процессе лечения не зарегистрировано. В послеоперационном периоде местные осложнения отмечены у 8 (6,6 %) больных. Кровотечение (n = 5) наблюдалось из-под некроза и было остановлено лигированием кровоточащего сосуда или прошиванием его в ране. Профилактическая перевязка язычной и наружной сонной артерии, которую мы предприняли у 2 пациентов перед криооперацией, рекомендована в случае, если в зону глубокого охлаждения входят ткани среднего и заднего отделов языка и дна полости рта. Остеомиелит (n = 3) возник у 2 больных с Т2N1М, которым КХ выполнялась на завершающем этапе после 2 курсов ХТ, лучевого лечения в СОД 52 Гр, и у 1 больного с опухолью Т1 в заднем отделе языка (погрешность техники криовоздействия). Для профилактики дыхательной недостаточности пациенту с распространенным рецидивом рака заднего отдела, корня языка, передней небной дужки перед криооперацией была сделана трахеотомия. Анализ непосредственных результатов лечения показал, что криохирургическое лечение оказалось неэффективным у 2 (2,5 %) из 81 первичного больного. Продолженный рост опухоли и регионарные метастазы у пациентки с Т2N0М0 диагностированы через 1 мес после завершения лечения (ХТ + КХ). Больной выполнена операция: половинная электрорезекция языка и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа. Однако больная умерла от прогрессирования опухолевого процесса через 12 мес после операции. У другого пациента продолженный рост опухоли выяв-

лен через 2 мес после криооперации. Ему проведено лучевое лечение по радикальной программе. Однако этот больной умер через 7 мес после ЛТ от прогрессирования опухолевого процесса. Анализ причин неэффективности лечения этих 2 больных свидетельствует о выборе неадекватной лечебной тактики в результате диагностической ошибки (не выявлены регионарные метастазы до лечения в первом случае) и недоучета характера роста (язвенно-инфильтративный) и морфологического типа опухоли (плоскоклеточный неороговевающий). Неэффективным криогенное лечение было у 10 (25 %) из 40 пациентов с распространенным рецидивом рака (4 из 6), продолженным ростом и остаточной опухолью (6 из 19) после сочетанного лучевого, химиолучевого, хирургического лечения в объеме комбинированных и расширенно-комбинированных операций (4). Продолженный рост выявлен в среднем через 3,3 мес в виде инфильтрации органа, окружающих областей и регионарного метастазирования в 1 случае. У всех отмечен инфильтративно-язвенный характер опухоли, 6 из 10 больных были неоперабельны. Двум пациентам с остаточной опухолью и продолженным ростом после сочетанной лучевой терапии хирургическое лечение было не показано по сопутствующим заболеваниям и возрасту, 1 больной с распространенным рецидивом рака от операции отказался. Только 1 больному с распространенным рецидивом рака после химиолучевого, хирургического лечения и продолженным ростом после криооперации с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи была выполнена операция в объеме резекции нижней челюсти, дна полости рта, остатков языка с формированием трахеостомы, фарингостомы. Все больные умерли в сроки от 6 до 18 мес, оперированный больной – через 26 мес от прогрессирования опухолевого процесса. Анализ причин неэффективности криогенного лечения рака языка выявил у 11,6 % пациентов (14 из 121) ряд факторов, повлиявших на результаты лечения. У 5 больных рак языка был морфологически интерпретирован как лейкоплакия, папиллома, папилломатоз, у 6 больных не диагностированы регионарные мета19

OGSh_1-2014-block.indd 19

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

1 ’2 0 1 4

Таблица 4. Частота рецидивов после криогенного лечения рака языка Распространенность

Общее число больных

Рецидивы

Т1

36*

11,1

Т2

18,9

Т3

33,3

Итого

16,4

Рецидивы: ограниченные

40,0

–

13*

15,4

распространенные Неизлеченные опухоли Итого

26,7

Всего

109

19,3

Примечание. * Из этих групп исключены больные с продолженным ростом опухоли после криооперации.

приемов криовоздействия и о необходимости полноценного обезболивания криооперации. Рецидивы, возникшие в отдаленные сроки, вероятно, являются новыми очагами опухоли на фоне множественных участков папилломатоза, лейкокератоза, красного плоского лишая. Повторное криогенное воздействие было предпринято у 4 больных: с Т1 (n = 1), Т2 (n = 2) и Т3 (последнему трижды: через 30; 7 и 5 мес) с эффектом у 2, они наблюдаются без признаков заболевания 10–20 лет. Четырем из 6 больных с рецидивами криооперация была произведена повторно с эффектом у 3 из них, они наблюдаются без опухоли 10–13 лет. Таким образом, из 21 больного с рецидивным процессом после криодеструкции 5 пациентам было успешно повторено криогенное лечение, 3 – хирургическое, 7 – лучевое и химиолучевое лечение, остальным (n = 6) – симптоматическое. Умерли от прогрессирования опухолевого процесса 12 больных (с Т1–2, с Т2–6, с Т3–1, с рецидивом – 1, с неизлеченной опухолью – 2) в сроки от 13 до 127 мес. Средняя продолжительность жизни рассматриваемых больных составила 4,2 года. Живы 9 больных, 2 из них наблюдаются с рецидивом рака, остальные 7 без рецидива и регионарных метастазов от 10 до 28 лет.

стазы, у 1 больного – 2-я локализация рака (рак гортани) до криовоздействия, 2 больным были завышены показания к криогенному лечению. Одним из показателей эффективности лечения является частота рецидивов рака (табл. 4). Рак языка рецидивировал у 21 (19,3 %) из 109 пациентов: у 13 (16,4 %) из 79 первичных и у 8 (26,7 %) из 30 повторных больных, у которых наблюдалось заживление раны после криооперации. Сроки рецидивирования для Т1 составили от 18 до 40 мес (в среднем 25,5 мес), для Т2 – от 8 до 42 мес (в среднем 17 мес), у 2 больных через 6,5 и 10 лет, для Т3 – 12–30 мес (в среднем 21 мес), для повторных больных – 24–31 мес (в среднем 27,8 мес), у 2 пациентов рецидивы возникли через 5 и 11 лет. Частота рецидивов увеличивается в соответствии с распространенностью и рецидивным характером опухоли. По нашему мнению, причинами рецидивов являются завышенные показания к криогенному лечению из-за неточного определения распространенности опухолевого процесса (как первичной опухоли, так и метастазов), особенно в группе ранее леченных больных. Ранние рецидивы при лечении небольших опухолей могут свидетельствовать о нарушении методических

Таблица 5. Частота регионарных метастазов у больных раком языка в соответствии с распространенностью процесса

Распространенность первичной опухоли

Число больных с метастазами

Общее число больных

до КХ

после КХ

Всего больных

Т1

–

21,0

Т2

27,0

Т3

–

16,7

Итого

23,5

Рецидивы и неизлеченные опухоли

7,5

Всего

121

18,2

OGSh_1-2014-block.indd 20

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Частота регионарного метастазирования за период наблюдения представлена в табл. 5. Таким образом, из 121 пациента регионарные метастазы обнаружены у 22 (18,2 %): 3 больных имели метастазы к моменту лечения, у 19 метастазы появились после криогенного лечения, причем у 2 из них, с рецидивом и продолженным ростом рака, отмечено прогрессирование ранее оперированных метастазов. Поступившим с регионарными метастазами больным операция на шее произведена одновременно с криогенным воздействием на первичную опухоль. Сроки метастазирования в основном составили от 1 мес до 2 лет, у 5 больных – от 3 до 5 лет. У ряда пациентов регионарные метастазы выявлялись одновременно с местными рецидивами рака, у других предшествовали рецидивам и свидетельствовали о прогрессировании опухолевого процесса (5 больных). У 1 больного с процессом Т1N0М0 через 7 мес диагностирован рак гортани Т3 и регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи. Учитывая идентичную морфологическую структуру обоих раков, определить исходную первичную локализацию метастазирования (язык или гортань) не представлялось возможным. Пациентам с регионарными метастазами (n = 14) выполнены операции в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи (n = 9) и операции Крайла (n = 5) по показаниям, 5 пациентам – химиолучевое лечение. Одна больная от операции на шее отказалась, остальным (n = 3) было показано только симптоматическое лечение. Регионарные метастазы послужили причиной смерти 5 больных без рецидива рака языка в сроки от 5 до 34 мес, в среднем через 19,6 мес (3 больным было проведено хирургическое, 2 – лучевое лечение в СОД 50–70 Гр). Семь больных умерли в сроки от 3 до 32 мес (в среднем через 18,2 мес) от генерализации первичной опухоли и регионарных метастазов. Четыре больных умерли от рака других локализаций (гортани, легких, прямой кишки, предстательной железы) через 19 мес, 12 мес, 12,4 года, 14 лет. Семь (31,8 %) из 22 больных живы от 5 до 29 лет, в среднем 12,3 года без признаков заболевания. Анализ регионарного метастазирования показал сравнительно невысокий процент регионарных метастазов рака языка после криогенного лечения первичной опухоли в стадии Т1 и Т2 (21 и 27 % соответственно). Небольшое число больных с Т3 не позволяет сделать полноценные выводы. Регионарное метастазирование в ранние сроки после криооперации сопутствовало продолженному росту первичной опухоли. Метастазы, предшествующие рецидиву или появляющиеся одновременно с местным рецидивом, свидетельствуют о прогрессировании опухолевого процесса. Операбельные регионарные метастазы не являются противопоказанием к криодеструкции в плане комплексного лечения первичной или небольшой рецидивной опухо-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

ли языка. Наличие операбельных метастазов при отсутствии рецидива рака языка после криогенного лечения является показанием к хирургическому или комбинированному лечению в соответствии с характером метастатического процесса. Отдаленные результаты лечения рака языка представлены в табл. 6–9. За весь 30-летний период наблюдения из 121 больного умерли 68 человек: 32 больных от рака языка (см. табл. 6) и 36 – от других причин (соматические заболевания, несчастный случай, другая онкопатология). Причинами летальности от рака языка были продолженный рост, рецидивы и регионарные метастазы. Из 32 больных 27 умерли в первые 5 лет наблюдения. Заключение Анализ непосредственных и отдаленных результатов криогенного лечения рака языка показал эффективность этого метода лечения у 83,6 % первичных (79 из 81) и у 73,3 % повторных (30 из 40) пациентов. Рецидивы рака возникли у 19,3 % из 109 закончивших лечение больных: у 16,4 % первичных больных и у 26,7 % больных с рецидивами и неизлеченными опухолями. Сроки рецидивирования составили от 8 мес до 11 лет. По нашему мнению, причинами рецидивов являются завышенные показания к криогенному лечению из-за неточного определения распространенности опухолевого процесса, особенно в группе ранее леченных больных. Ранние рецидивы при лечении небольших опухолей могут свидетельствовать о нарушении методических приемов криовоздействия и о необходимости полноценного обезболивания криооперации. Развитие поздних рецидивов не связано с применением криогенного метода лечения и может отражать как биологические особенности организма и развивающейся в нем опухоли, так и другие причины. Криогенный метод не имел осложнений в процессе лечения, осложнения местного характера (со стороны раны) возникли у 6,6 % пациентов и были купированы в послеоперационном периоде. Для предотвращения осложнений в плане лечения должна быть предусмотрена перевязка язычной или наружной сонной артерий на стороне опухоли при локализации опухоли в задних отделах языка. Частота регионарных метастазов рака языка в нашем исследовании составила 18,2 %: 3 больных имели метастазы к моменту лечения, у 19 метастазы появились после криогенного лечения, причем у 2 из них, с рецидивом и продолженным ростом рака, отмечено прогрессирование ранее оперированных метастазов. Анализ показал, что криогенный метод лечения не увеличивает частоту регионарного метастазирования. Результаты исследования дают основание считать криогенный метод лечения показанным: 21

OGSh_1-2014-block.indd 21

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Таблица 6. Выживаемость и смертность больных раком языка, леченных криогенным методом Число больных, состоящих под наблюдением

Год наблюдения в начале года

Смертность в данном году, %

Выживаемость в данном году, %

5,0

95,0

в течение всего года умерших в данном году

1-й

121

120

2-й

112

7,1

92,9

3-й

8,3

91,7

4-й

3,5

96,5

5-й

2,4

97,6

6-й

2,6

97,4

7-й

–

0,0

100,0

8-й

–

0,0

100,0

9-й

–

0,0

100,0

10-й

1,4

98,6

11-й

–

0,0

100,0

12-й

3,3

96,7

13-й

–

0,0

100,0

14-й

–

0,0

100,0

15-й

–

0,0

100,0

16-й

–

0,0

100,0

17-й

–

0,0

100,0

18-й

–

0,0

100,0

19-й

–

0,0

100,0

20-й

–

0,0

100,0

21-й

–

0,0

100,0

22-й

–

0,0

100,0

23-й

–

0,0

100,0

24-й

–

0,0

100,0

25-й

–

0,0

100,0

26-й

–

0,0

100,0

27-й

–

0,0

100,0

28-й

–

0,0

100,0

29-й

–

0,0

100,0

30-й

–

0,0

100,0

Таблица 7. Отдаленные результаты криогенного лечения рака языка Общая выживаемость, % Локализация опухоли Язык

Число больных 121

5 лет

10 лет

15 лет

20 лет

> 20 лет

65,89

59,26

52,12

50,04

Таблица 8. Безрецидивная выживаемость больных раком языка Безрецидивная выживаемость, % Локализация опухоли Язык

Число больных 109

5 лет

10 лет

15 лет

20 лет

> 20 лет

66,36

57,11

45,98

38,58

27,39

OGSh_1-2014-block.indd 22

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Таблица 9. Отдаленные результаты лечения рака языка в соответствии с распространенностью и характером опухолевого процесса Распространенность опухоли

Общая выживаемость, % Число больных 5 лет

10 лет

15 лет

20 лет

> 20 лет

Т1

62,31

50,59

39,37

28,87

Т2

69,33

58,34

45,94

31,50

18,37

Т3

71,43

Рецидивы

75,97

56,98

28,49

–

Неизлеченные опухоли

83,33

37,04

–

а) как самостоятельный метод при поверхностных клинико-анатомических формах рака подвижной части языка распространенностью Т1N0М0, ограниченных рецидивах рака; б) при процессах Т2 в комбинации с ЛТ и / или ХТ на завершающем этапе, у больных с противопоказаниями к операции или наркозу при условии положительного ответа со стороны опухоли на предварительное консервативное лечение. При этом объем криодеструкции должен учитывать первичный размер опухоли; в) при первичной множественности рака языка (начальная стадия), развивающегося на фоне локальных очагов лейкоплакии, папилломатоза и красного плоского лишая; г) операбельный регионарный метастаз распространенностью N1 не является противопоказанием к криодеструкции первичной опухоли. При необходимости операция на шее может быть проведена одновременно с криодеструкцией первичной или рецидивной опухоли.

Анализ причин неэффективности КХ выявил ряд факторов, которые являются противопоказаниями для криогенного лечения как в варианте самостоятельного метода, так и в комплексе с ХТ и ЛТ: – неоперабельность первичной опухоли и регионарных метастазов; – инфильтративно-язвенный или инфильтративный характер роста, плоскоклеточный неороговевающий морфологический тип первичной или рецидивной опухоли; – продолженный рост опухоли, регионарных метастазов (свидетельства генерализации опухолевого процесса) после хирургического, лучевого или химиолучевого лечения; – остаточная опухоль с активным опухолевым ростом после традиционного лечения; – первичная множественность очагов рака, развивающихся на фоне распространенного папилломатоза и красного плоского лишая, когда трудно определить истинные границы опухоли; – инфильтративный характер регионарных метастазов.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008–2010 гг. Вестн РОНЦ им. Н.Н. Блохина 2010–2012;21(2) (прил. 1):160. 2. Пачес А.И., Таболиновская Т.Д., Подвязников С.О., Чойнзонов Е.Ц. Современ-

ные методы диагностики и лечения рака слизистой оболочки полости рта. М., 2011. С. 48. 3. Шенталь В.В., Пустынский И.Н. Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи. «Основы современной онкологии». Ч. 1. М., 2002. С. 223–229.

4. Шенталь В.В., Таболиновская Т.Д., Пустынский И.Н. Криогенное лечение рака слизистой оболочки полости рта. Медицинская криология. Выпуск 1. Н. Новгород, 2002. С. 195–197. 5. Хабибулаев Ш.З. Криогенный метод лечения рака органов полости рта. Дис. … канд. мед. наук. М.,1986.

OGSh_1-2014-block.indd 23

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Варианты лечения локорегионарных рецидивов плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки И.А. Задеренко1, А.Ю. Дробышев1, Р.И. Азизян2, С.Б. Алиева2, 3 1

Кафедра челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; 2 хирургическое отделение опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; 3 отделение радиационной онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Игорь Александрович Задеренко igorakis@list.ru

В исследование включено 314 больных с рецидивами плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки, возникшими после радикального лечения. Больные были распределены на следующие группы: в зависимости от сроков возникновения рецидивов: пациенты с ранним (n = 162) и поздним (n = 152) рецидивом, а также в зависимости от вида лечения рецидивных опухолей: группа консервативных методов лечения (n = 56), группа хирургического (n = 235) и комбинированного (n = 23) методов лечения. Проведена сравнительная оценка эффективности лечения этих больных на основании результатов лечения, показателей выживаемости, частоты и степени выраженности осложнений. Было показано, что консервативная терапия рецидивных опухолей слизистой оболочки полости рта при невозможности проведения хирургических методов лечения эффективна, особенно в случаях возникновения рецидивных опухолей в сроки более 1 года от проведенного лечения первичной опухоли, но только при хирургическом или комбинированном лечении возможно достичь 5-летней выживаемости у больных с рецидивными опухолями рака полости рта и ротоглотки. Ключевые слова: плоскоклеточный рак, рецидив, полость рта, ротоглотка Treatment options for locoregional recurrences of oral and oropharyngeal mucosal squamous cell carcinoma I.A. Zaderenko1, A.Yu. Drobyshev1, R.I. Azizyan2, S.B. Aliyeva2, 3 Department of Maxillofacial Surgery, A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health of Russia; 2 Department of Surgery for Upper Respiratory and Digestive Tract Tumors, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 3 Department of Radiation Oncology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

The study included 314 patients with recurrent squamous cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx after radical treatment. Patients were divided into groups depending on the timing – patients with early recurrence (n = 162), and late recurrence (n = 152 ), and depending on the type of treatment of recurrent tumors: conservative treatment group (n = 56 ), surgical (n = 235) and combined treatment (n = 23) group. A comparative evaluation of the effectiveness of the treatment of these patients based on the results of treatment, survival rates, the frequency and severity of complications. The conservative therapy of recurrent tumors of the oral cavity if surgical treatment is impossible is effective, especially in cases of late recurrent tumors but only surgical or combined treatment may reach the five-year survival rate in patients with recurrent tumor, cancer of the oral cavity and oropharynx. Key words: squamous cell carcinoma, relapse, oral cavity, oropharynx

Введение Лечение больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки – сложная и до конца не решенная проблема [1, 2]. Возможности хирургических и консервативных методов лечения значительно ограничены. Большое значение имеют сроки возникновения рецидива. Больные, у которых рецидив возник в сроки более 1 года после завершения первичного лечения, имеют значительно лучший прогноз по сравнению с теми, у кого рецидив возник в течение первого года [3, 4]. Эффект лечения рецидивных опухолей также зависит от ряда прогностических

факторов, таких как распространенность и исходная локализация опухоли, возраст и пол больных, степень дифференцировки опухоли, время возникновения рецидива, проведенного ранее лечения и т. д. [5, 6]. Спасительное лечение может стать единственным шансом продления жизни у таких больных. Однако исход лечения после спасительной терапии остается неясным в этой группе пациентов, и трудно определить эффективность и перспективность лечения пациентов c локорегионарными рецидивами, имеющими высокую вероятность отдаленного метастазирования и прогрессирования.

OGSh_1-2014-block.indd 24

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Материалы и методы В наше исследование включено 314 больных c рецидивами плоскоклеточного рака полости рта и ротоглотки. Больные были разделены на 2 группы: пациенты, у которых рецидив заболевания возник в течение первого года после окончания первичного лечения (n = 162) (ранний рецидив), и больные, у которых рецидив возник в сроки более одного года (n = 152) (поздний рецидив). Возраст больных от 25 до 77 лет (табл. 1). У 242 (77 %) пациентов отмечался локальный рецидив с медианой времени возникновения 15 мес (от 2 до 107 мес), у 28 (8,9 %) – регионарный рецидив, и у 46 (14,6 %) – локорегионарный рецидив с медианой времени возникновения 7 мес (от 1 до 67 мес). В 5 (1,5 %) случаях отмечались отдаленные метастазы в средний срок возникновения 8 мес (от 5 до 75 мес) после первичного лечения. Из 314 больных на первичном этапе 14 (4,5 %) было проведено хирургическое лечение, 95 (30,2 %) – комбинированное с послеоперационной или предоперационной лучевой терапией (ЛТ) или химиолучевой терапией (ХЛТ) и 146 (46,5 %) – лучевое лечение в самостоятельном варианте. Все больные были рестадированы в соответствии с классификацией TNM, при этом рецидивы I–II стадии были выявлены у 187 (59,5 %), III–IV стадии у 127 (40,4 %) больных. Из 314 пациентов 237 (75,4 %) проведено спасительное хирургическое вмешательство различного объема, из них 113 – с ранними рецидивами, 124 – с поздними. Комбинированное лечение с послеоперационной ЛТ или ХЛТ проведено 22 (7 %) пациентам, консервативное, включающее ЛТ, химиотерапию (ХТ) или ХЛТ, – 56 (17,5 %). Консервативные методы лечения рецидивных опухолей рака полости рта и ротоглотки Пятьдесят шесть больных с рецидивами рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки были подвергнуты специфическому лечению с использованием ХТ, ХЛТ и ЛТ в самостоятельном варианте. Среди 56 пациентов мужчин – 46 (82,1 %), женщин – 10 (17,9 %), возраст от 27 до 85 лет, в диапазоне 46–55 лет – 29 (51,8 %) больных, более 56 лет – 24 (42,8 %). У 46 (82,1 %) пациентов на первичном этапе лечения были установлены III (35,7 %) и IV (46,4 %) стадии развития опухолевого процесса, и только у 10 (17,8 %) пациентов – I (1,8 %) и II (16 %). Локальный характер рецидивной опухоли наблюдался у 31 (55,3 %) больного, регионарный – у 1 (1,7 %), локорегионарный – у 22 (39,2 %), продолженный рост опухоли у 2 (3,5 %) больных (табл. 2). В зависимости от варианта специфического лечения рецидивных опухолей пациенты распределялись на 3 группы. В 1-й группе (n = 37) больные получали ХТ, во 2-й (n = 11) ХЛТ, в 3-й (n = 8) ЛТ в самостоятельном варианте (табл. 2).

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Побочные реакции и осложнения. Больные относительно тяжело переносили повторное специфическое лечение. Наиболее часто возникали изменения со стороны гематологической и почечной систем, особенно в группе больных с ХЛТ. Так, у 27 из 37 пациентов отмечена выраженная лейкопения, в связи с чем возникла необходимость прерывания лечения и его завершения на фоне интенсивно проводимой антианемической терапии. У 2 пациентов возникли изменения со стороны легочной системы в виде затяжных пневмоний. Двое больных умерли в процессе лечения, один из них в группе ЛТ, другой – в группе ХЛТ. Результаты лечения консервативными методами. ХТ проводилась в основном препаратами 5-фторурацил и цисплатин в общепринятых схемах и дозах. Применялись 1, 2, реже – 3 цикла за курс лечения, с медианой 2 цикла. ЛТ проводилась на аппаратах для дистанционной гамма-терапии, линейных ускорителях с энергией 5–15 МэВ, суммарные очаговые дозы при ЛТ и ХЛТ у 6 больных составили 20–30 Гр, у 11 – 31–40 Гр, у 2 пациентов – 41–60 Гр. У 17 (45,9 %) из 37 больных, подвергнутых ХТ, получен частичный эффект, у 12 (32,4 %) – без эффекта и у 8 (21,6 %) – прогрессирование. Клинический эффект был получен у 17 (45,9 %) пациентов. Среднее время до прогрессирования у больных с частичным эффектом составило 11 мес (9–15 мес). Все больные с частичным эффектом имели повторные локальные и/или локорегионарные рецидивы в сроки от 9–15 мес. У всех больных медиана времени до прогрессирования составила 5 мес (0–33 мес). В группе ХЛТ у 2 (18,2 %) из 11 больных получен полный эффект, у 5 (45,4 %) – частичный эффект, у 2 (18,2 %) – без эффекта и у 2 (18,2 %) отмечено прогрессирование. Клинический эффект выявлен у 7 (63,6 %) пациентов. Среднее время до прогрессирования у больных с частичным эффектом составило 15 мес. Все больные с частичным эффектом имели повторные локальные и / или локорегионарные рецидивы в сроки от 9–26 мес. Медиана времени до прогрессирования составила 10 мес (0–33 мес). Из 8 больных с рецидивами заболевания, подвергнутых ЛТ в самостоятельном варианте, у 2 (25 %) получен полный эффект, у 3 (37,5 %) – частичный эффект, у 1 (12,5 %) – без эффекта и у 2 (25 %) отмечено прогрессирование. Клинический эффект выявлен у 5 (62,5 %) пациентов. Среднее время до прогрессирования у больных с частичным эффектом составило 14 мес. Все больные с частичным эффектом имели повторные локальные и / или локорегионарные рецидивы в сроки от 9–26 мес. Медиана времени до прогрессирования составила 9 мес (0–31 мес). Из 56 больных 4 живы и находятся под наблюдением. Причем 2 с регионарным рецидивом, 1 с отдаленными метастазами в легкое и 1 без признаков прогрес25

OGSh_1-2014-block.indd 25

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Таблица 1. Клиническая характеристика больных Число больных Характеристика

Ранний рецидив (n = 162)

Поздний рецидив (n = 152)

Итого

мужчины

118 (72,8 %)

114 (75 %)

232 (73,8 %)

женщины

44 (27,2 %)

38 (25 %)

82 (26,1 %)

< 45 лет

40 (24,7 %)

25 (16,4 %)

65 (20,7 %)

46–55 лет

56 (34,5 %)

46 (30,2 %)

102 (32,4 %)

> 55 лет

77 (47,5 %)

70 (46 %)

147 (46,8 %)

да

97 (59,9 %)

87 (57,2 %)

184 (58,5 %)

нет

65 (40,1 %)

65 (42,8 %)

130 (41,4 %)

язык

65 (40,1 %)

60 (39,5 %)

125 (39,8 %)

дно полости рта

29 (17,9 %)

42 (27,6 %)

71 (22,6 %)

щека

16 (9,9 %)

11 (7,2 %)

27 (8,5 %)

дистальные отделы полости рта

37 (22,8 %)

27 (17,7 %)

64 (20,7 %)

альвеолярный отросток верхней и нижней челюсти

15 (9,3 %)

12 (7,9 %)

27 (8,5 %)

Пол

Возраст, годы

Курение

Локализация

Степень дифференцировки

низкая

20 (12,3 %)

11 (7,2 %)

31 (9,8 %)

умеренная

125 (77,3 %)

90 (59,2 %)

215 (68,5 %)

высокая

37 (22,8 %)

31 (20,4 %)

68 (21,6 %)

8 (4,9 %)

6 (3,9 %)

14 (4,5 %)

комбинированное лечение

49 (30,2 %)

46 (30,2 %)

95 (30,2 %)

ХЛТ

39 (24,1 %)

20 (13,2 %)

59 (18,7 %)

ЛТ

66 (40,7 %)

80 (52,6 %)

146 (46,5 %)

операция Первичное лечение

Стадия заболевания до первичного лечения

Стадия TNM до первичного лечения

11 (6,7 %)

8 (5,2 %)

19 (6 %)

54 (33,3 %)

45 (29,6 %)

99 (31,5 %)

III

48 (29,6 %)

57 (37,5 %)

105 (33,4 %)

49 (30,2 %)

42 (27,6 %)

91 (28,9 %)

Т1

15 (9,2 %)

8 (5,2 %)

23 (7,3 %)

Т2

61 (37,6 %)

60 (39,4 %)

121 (38,5 %)

Т3

42 (26 %)

53 (34,8 %)

95 (30,2 %)

Т4

44 (27 %)

31 (20,4 %)

75 (23,8 %)

40 (24,7 %)

42 (27,6 %)

82 (26,1 %)

82 (50,6 %)

79 (51,9 %)

161 (51,2 %)

35 (21,6 %)

23 (15,1 %)

58 (18,5 %)

10 (6,2 %)

3 (1,9 %)

13 (4,1 %)

I–II

102 (63 %)

85 (55,9 %)

187 (59,5 %)

III–IV

60 (37 %)

67 (44 %)

127 (40,4 %)

да

119 (73 %)

123 (80,9 %)

242 (77 %)

Регионарный рецидив

да

14 (8,6 %)

14 (9,2 %)

28 (8,9 %)

Локорегионарный рецидив

да

31 (19 %)

15 (9,8 %)

46 (14,6 %)

Стадия рецидива Локальный рецидив

да

2 (1,2 %)

3 (1,9 %)

5 (1,5 %)

нет

160 (98,7 %)

149 (98 %)

309 (98,4 %)

операция

113 (69,7 %)

124 (81,5 %)

237 (75,4 %)

13 (8 %)

9 (5,9 %)

22 (7 %)

36 (22,2 %)

19 (12,5 %)

56 (17,5 %)

Отдаленные метастазы

Лечение рецидива

комбинированное лечение консервативное лечение

OGSh_1-2014-block.indd 26

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

1 ’2 0 1 4

Таблица 2. Распределение больных по методам консервативного лечения рецидивов в зависимости от первичного лечения

Первичное лечение

ХТ

ЛТ

Операция

–

Криодеструкция

ЛТ + операция Комбини- Операция + ЛТ рованное ХЛТ + операция лечение ХТ + операция ХЛТ

Суммарная очаговая доза, Гр (первичная медиана)

Итого

–

ХЛТ

41,5

–

53,5

–

45,8

55,6

ЛТ

–

Итого

50,6

сирования. У остальных 52 пациентов были выявлены локальные и / или локорегионарные рецидивы в различные сроки наблюдения. Таким образом, среди 56 больных с неудачами на 1-м этапе лечения продолженный рост опухоли наблюдался у 12 пациентов, локальный рецидив – у 20, регионарный рецидив – у 7, локорегионарный рецидив – у 8, у 2 больных регионарный рецидив опухоли сочетался с развитием отдаленных метастазов заболевания и у 2 больных – отдаленные метастазы. Из 56 больных с рецидивами опухоли умерли 52 (92,8 %) пациента при медиане наблюдения 21 мес. Живы и находятся под наблюдением 4 пациента при длительности жизни от 12 до 15 мес. Среди вариантов специфического лечения наиболее перспективным методом оказалась ЛТ и ХЛТ. Общая 2-летняя выживаемость в зависимости от вида консервативного лечения составила при ХЛТ, ХТ и ЛТ 18 ± 6,5 %; 23,2 ± 5,2 % и 30 ± 4,9 %, а 5-летняя – 9 ± 7,5 %; 7,2 ± 6,2 % и 15 ± 5,9 % соответственно (рис. 1). Cumulative Proportion Surviving (Kaplan–Meier) Complete Censored 1,0 0,9

Cumulative Proportion Surviving

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 0

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216

ХТ ХЛТ ЛТ

Time

Рис. 1. Показатели выживаемости в зависимости от метода консервативного лечения рецидива

Для всей группы консервативного лечения независимо от метода эти показатели составили: 2-летняя выживаемость – 20 ± 5,2 %; 5-летняя – 8,0 ± 6,2 %. При этом выживаемость в зависимости от времени возникновения рецидива составила 17,5 ± 5,1 % при раннем сроке возникновения рецидива и 55 ± 6,3 % при возникновении рецидива в сроки более 1 года. Комбинированное и хирургическое лечение рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки В нашем исследовании больных с рецидивами, которым было проведено только хирургическое лечение, было 235 пациентов – 1-я группа и комбинированное лечение 23 пациента – 2-я группа. В 1-й группе мужчин было 175 (74,5 %), женщин 60 (25,5 %). Во 2-й группе мужчин было 11 (47,8 %), женщин 12 (52,2 %). Распределение по стадиям было следующим: в 1-й группе: I стадия 16 (27,7 %) больных, II стадия 83 (35,3 %), III стадия 77 (32,8 %) и IV стадия 59 (25,1 %). Во 2-й группе: I стадия 3 (13,0 %), II стадия 6 (26,13 %), III стадия 7 (30,4 %) и IV стадия 7 (30,4 %) больных. При оценке рестадирования были получены следующие данные: в 1-й группе: I стадия 15 (6,4 %) пациентов, II стадия 132 (56,2 %), III стадия 81 (34,5 %) и IV стадия 7 (3,0 %). Во 2-й группе: I стадия 2 (8,7 %) пациентов, II стадия 15 (65,2 %), III стадия 5 (21,7 %) и IV стадия 1 (4,3 %). Рецидивы в этих 2 группах распределялись так: в 1-й группе продолженный рост отмечался у 66 (28,1 %) больных, локальный рецидив у 127 (54,0 %), регионарный рецидив у 23 (9,8 %) и локорегионарный рецидив у 19 (8,1 %). Во 2-й группе продолженного роста не было, локальный рецидив у 15 (65,2 %) больных, регионарный и локорегионарный рецидив отмечался по 4 (17,4 %) пациента. Лечение 235 больных с рецидивами рака полости рта 1-й группы заключалось в хирургическом удалении локального и / или регионарного рецидива. Из этих 27

OGSh_1-2014-block.indd 27

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

1 ’2 0 1 4

Таблица 3. Виды хирургического лечения Хирургическое лечение

Комбинированное лечение

Вид операции абс.

отн.

абс.

отн.

Удаление рецидивной опухоли

17,0

13,0

Расширенно-комбинированная операция

117

49,8

17,4

Криодеструкция

16,2

17,4

Фотодинамическая терапия

2,1

17,4

Удаление рецидивной опухоли с пластикой

10,2

8,7

Операция на шее

4,7

26,1

Всего

235

100

235 больных 227 (96,6 %) пациентам изначально планировалось радикальное лечение, и только у 8 (3,4 %) больных лечение было выполнено как паллиативная санирующая операция. В группе больных, которым проводилось комбинированное лечение рецидивов, радикальное хирургическое лечение выполнено у 16 (69,6 %) больных, паллиативное – у 7 (30,4 %). Виды хирургического лечения приводятся в табл. 3. При рецидивных опухолях большинству пациентов и в 1-й группе – 117 (49,8 %), и во 2-й группе – 4 (17,4 %) были выполнены расширенно-комбинированные операции. В объем удаляемых тканей входили рецидивная опухоль, прилежащие ткани. Вмешательство включало резекцию органа, операцию на путях лимфооттока, замещение дефекта лоскутом на питающей ножке (в большинстве случаев) или на питающей ножке с наложением микрососудистого анастомоза. Необходимо отметить, что это самые частые операции при рецидивных опухолях. Больных, которым потребовалось замещение дефекта тем или иным видом пластики, было 148, из них 141 (95,9 %) в 1-й группе и 7 (4,1 %) во 2-й группе. У пациентов, которым проводилась пластика (148 (87,5 %)), использовали лоскуты на питающей ножке из соседних анатомических областей, и у 29 (19,6 %) послеоперационный дефект замещался местными тканями. Наиболее часто применяли кожно-мышечный лоскут (на большой грудной мышце), 43,2 % в 1-й группе и 57,1 % во 2-й группе. Осложнения. Первичным натяжением рана зажила у 104 (44,3 %) пациентов 1-й группы и у 9 (39,1 %) 2-й группы. Местные осложнения различной степени выраженности отмечались в обеих группах: 131 (55,7 %) больной 1-й группы и 14 (60,1 %) 2-й группы. Из общих осложнений наиболее частыми были легочные, которые встречались в 10,2 % случаев в 1-й группе, и гематологические осложнения – 13,0 % во 2-й группе. Сочетанное осложнение, т. е. осложнения со стороны нескольких систем организма, – наиболее серьезная ситуация в клинической практике. Число умерших от этих осложнений составило 6 (2,3 %) человек. Сле-

дует отметить, что у большинства больных 1-й группы – 180 (76,6 %) и 2-й группы – 19 (82,6 %) общих осложнений не было. Результаты лечения хирургическим и комбинированным методами. При непосредственной оценке результатов лечения, т. е. при выписке больного, были получены следующие данные: излечение – 225 (95,7 %) пациентов в 1-й группе, 16 (69,6 %) во 2-й группе, частичный эффект у 8 (3,4 %) и 3 (13,0 %) больных соответственно. Стабилизация процесса отмечена только в группе комбинированного лечения рецидивов – у 3 (13,0 %) больных. Прогрессирование отмечено у 2 (0,9 %) пациентов 1-й группы и у 1 (4,5 %) больного 2-й группы. При последнем контрольном посещении ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН у 102 (43,4 %) больных 1-й группы и у 14 (60,9 %) 2-й группы отмечалось наличие опухоли. У большинства больных обеих групп реализовался локальный рецидив – 57 (24,3 %) и 6 (26,1 %) больных соответственно. В группе хирургического лечения от рецидива умерло 200 (82,5 %) пациентов, живы 35 (14,9 %), не прослежено 6 (2,6 %). В группе комбинированного лечения от рецидива умерло 20 (87,0 %) больных, живы 3 (13,0 %). Отдаленные и внутрикожные метастазы реализовались у 14 (6,0 %) больных 1-й группы и у 1 (4,3 %) пациента 2-й группы. Живы и находятся под наблюдением 35 (14,9 %) и 3 (13,0 %) пациента соответственно, при медиане наблюдения 20,6 мес. Общая 5-летняя выживаемость в зависимости от вида лечения составила: при комбинированном методе лечения рецидивов 35 ± 5,8 %, при оперативном – 42 ± 6,0 % (рис. 2). При этом выживаемость в зависимости от сроков возникновения рецидива составила 35 ± 2,0 % при раннем (до 1 года) сроке возникновения рецидива и 63 ± 7,1 % при возникновении рецидива в сроки более 1 года. Выводы На основании проведенного исследования были получены следующие данные:

OGSh_1-2014-block.indd 28

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan–Meier) Complete Censored 1,0 0,9

Cumulative Proportion Surviving

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 -12

12 0

36 24

60 48

84 108 132 156 180 204 228 252 276 300 96 120 144 168 192 216 240 264 288

Оперативное лечение Комбинирован лечение

Time

Рис. 2. Показатели общей 5-летней выживаемости в зависимости от метода лечения рецидива

1. При консервативном лечении 5-летняя выживаемость составила 8,0 ± 6,2 %, выживаемость в зависимо-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

сти от времени возникновения рецидива – 17,5 ± 5,1 % при раннем сроке возникновения рецидива и 55 ± 6,3 % при возникновении рецидива в сроки более 1 года. 2. В группе комбинированного или хирургического метода лечения рецидивных опухолей 5-летняя выживаемость составила: при комбинированном методе лечения рецидивов 35 ± 5,8 %, при оперативном – 42 ± 6,0 %. При этом выживаемость в зависимости от сроков возникновения рецидива составила 35 ± 2,0 % при раннем (до 1 года) сроке возникновения рецидива и 63 ± 7,1 % при возникновении рецидива в срок более 1 года. Таким образом, методом выбора лечения рецидивных опухолей являются хирургический или комбинированный методы лечения. Реализация рецидива в сроки до 1 года значительно ухудшает прогноз и ограничивает выбор метода лечения рецидивной опухоли.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Матякин Е.Г., Уваров А.А., Матякин Г.Г., Парамонов В.А. Особенности хирургических вмешательств у больных раком полости рта и ротоглотки после радикального курса лучевой терапии. Медицинская радиология 1991;36(4) 33–6. 2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000. 490 с.

3. Liao C.T., Chang J.T., Wang H.M. et al. Salvage therapy in relapsed squamous cell carcinoma of the oral cavity: how and when? Cancer 2008 Jan 1;112(1):94–103. 4. Liu S.A., Wong Y.K., Lin J.C. et al. Impact of recurrence interval on survival of oral cavity squamous cell carcinoma patients after local relapse. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136(1):112–8.

5. Agra I.M., Carvalho A.L., Ulbrich F.S. et al. Prognostic factors in salvage surgery for recurrent oral and oropharyngeal cancer. Head Neck 2006;28(2):107–13. 6. Liao C.T., Chang J.T., Wang H.M. et al. Survival in squamous cell carcinoma of the oral cavity: differences between pT4 N0 and other stage IVA categories. Cancer 2007;110(3):564–71.

OGSh_1-2014-block.indd 29

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Обзорная статья

Интраоперационные нейрососудистые осложнения при удалении внеорганных опухолей шеи. Обзор литературы и анализ собственных наблюдений А.З. Альмяшев ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск Контакты: Али Закирович Альмяшев almyashev_2005@mail.ru

В статье излагаются современные принципы классификации, диагностики и лечения внеорганных опухолей шеи, профилактики операционных нейрососудистых осложнений. Ключевые слова: внеорганные опухоли шеи, параганглиомы, лечение, профилактика, нейрососудистые осложнения Intraoperative neurovascular complications during removal of extraorgan neck tumors. Review of literature and analysis of the authors’ observations А.Z. Almyashev N.P. Ogarev Mordovia State University, Saransk The paper describes the current principles of the classification, diagnosis, and treatment of extraorgan neck tumors and the prevention of intraoperative neurovascular complications. Key words: extraorgan neck tumors, paragangliomas, treatment, prevention, neurovascular complications

Введение Каротидный гломус был впервые описан в 1743 г. швейцарским анатомом Albrecht von Haller (1708– 1777). Известный немецкий анатом Hubert von Luschka (1820–1875) в 1862 г. описал опухоль каротидного тельца. Первым успешно удалил опухоль в области каротидного синуса E. Albert в 1889 г., а G. GordonTaylor в 1940 г. впервые описал способ безопасного выделения этой опухоли в субадвентициальном слое сосуда. Яремный гломус был описан в 1941 г. S. R. Guild, а в 1945 г. H. Rosenwasser обнаружил его в области среднего уха – тимпанический гломус. В 1725 г. известный французский анатом и хирург Пурфюр дю Пти (F. Pourfour du Petit) показал, что повреждение шейного симпатического ствола ведет к сужению зрачка и васкуляризации конъюнктивы на стороне поражения. Швейцарский офтальмолог Johann Friedrich Horner (1831–1886) в 1869 г. описал окулосимпатический синдром, связанный с повреждением симпатического шейного ствола. Во франко-итальянской литературе он носит имя знаменитого французского физиолога Клода Бернара (Claude Bernard) (1813– 1878), описавшего его в 1850 г. Симптомокомплекс включает в себя: 1) птоз – опущение века из-за пареза (паралича) верхней тарзальной мышцы, или мышцы Мюллера, получающей симпатическую иннервацию;

2) миоз – сужение зрачка вследствие пареза (паралича) мышцы, расширяющей зрачок (при интактных парасимпатических путях к мышце): дилатация – симпатическая иннервация, спазм – парасимпатическая; 3) энофтальм – парез (паралич) орбитальной мышцы, получающей симпатическую иннервацию. Отмечается также гиперемия конъюнктивы, расширение сосудов соответствующей половины лица из-за пареза (паралича) мышц сосудов, утраты или недостаточности симпатических вазоконстрикторных реакций: «маска Арлекино». Менее постоянные симптомы: ангидроз, гомолатеральное нарушение секреции слезы, гетерохромия радужки. В 1869 г. Н. В. Склифосовский описал случай перевязки общего ствола левой сонной артерии с благоприятным исходом [1–4]. Параганглиомы относятся к числу редких заболеваний, этиология и патогенез которых остаются до конца неясными. Их частота не превышает 1 % от общего числа внеорганных опухолей головы и шеи (ВОГШ), а среди всех злокачественных новообразований головы и шеи – 0,01 % (1 на 30 тыс.). К 1967 г. отечественными авторами было описано более 100, а в мировой литературе – около 500 наблюдений параганглиомы головы и шеи (ПГШ), к 1977 г. соответственно 120 и 600 случаев этого заболевания. К 1998 г. в мировой литературе насчитывалось 1700, а к 2003 г. – 2000 подобных наблюдений [5–8].

OGSh_1-2014-block.indd 30

28.04.2014 10:28:13

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Обзорная статья

1 ’2 0 1 4

В России наибольшим опытом диагностики и лечения ПГШ обладает ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН (Москва), где за 40 лет накоплен огромный опыт лечения ВОГШ: 593 случая внеорганных неэпителиальных опухолей шеи, из них 155 (26 %) наблюдений – это ПГШ: в том числе каротидные параганглиомы (КП) – 93 (60 %), из них доброкачественные – 82 (88,2 %); вагальные – 48 (31 %), из них доброкачественные – 35 (73 %); атипичные – 14 (9 %), из них доброкачественные – 4 (28,6 %); нейрогенные (злокачественные – 88, доброкачественные – 261), мезенхимальные (злокачественные – 134, доброкачественные – 104). Клиника братьев Mayo (1985) располагает 183 клиническими наблюдениями ПГШ [9]. КП составляет около 60–70 % всех ПГШ. В большинстве случаев она доброкачественная – малигнизация наблюдается в 6–10 % [10–12]. Критериями малигнизации служат чаще наличие рецидивов или метастазов, чем морфологические признаки первичной опухоли [13]. Общепризнанная американская классификация из клиники Mayo по William R. Shamblin et al. (1971) является ориентировочной, основанной на данных, полученных на этапе лучевой диагностики (ультразвукового исследования (УЗИ), цветная доплеровская сонография (ЦДС), мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (МСРКТ), магнитно-резонансная томография), так как не отражает всех хирургических аспектов данной патологии (рис. 1). КП подразделяются на 3 группы по локализации опухоли и степени «охвата» периметра артериальных стенок в области бифуркации общей сонной артерии (ОСА) и ее ветвей (наружной и внутренней сонных артерий – НСА и ВСА): тип I – минимальная спаянность с сонными артериями; тип II – опухоль «плотно сидит» на сосудах; тип III – опухоль «муфтообразно окутывает» сонные артерии. Классическая классификация W. R. Shamblin не всегда четко позволяет предсказать глубину инфильтрации каротидной стенки опухолью, что, в свою очередь, не позволяет оценить

BCA

N. laryngeus superior

HCA

N. hypoglossus

N. vagus

N. laryngeus superior Тип I

Тип II

Тип IIIa

Рис. 2. Модифицированная классификация КП по K. Luna-Ortiz et al. (2006) [15]

возможность сохранения или, наоборот, планировать, в том числе и по принципиальным соображениям, резекцию сосуда изначально. В модифицированной классификации Национального института рака (г. Мехико, Мексика) на основании анализа 72 больных за 22-летний период (с 1982 по 2004 г.) выделена степень Shamblin III a и b [15]. Shamblin IIIа – это стадия процесса с инфильтрацией в адвентицию сосуда (и прежде всего во ВСА), требующая резекции сосуда. Shamblin IIIb – это двухсторонние КП, имеющие крайне высокий риск интра- и послеоперационных нейрососудистых осложнений, связанных с повреждением ОСА, ВСА и черепно-мозговых нервов (ЧМН) (рис. 2). Индийские авторы из Мумбаи предложили свои, с их точки зрения, более объективные, критерии оценки степени местного распространения КП [16]. Тип I – это охват артериальных стенок в области бифуркации каротид менее чем на 180°, тип II – от 180° до 270°, тип III – 270° и более (рис. 3). Сосудистые осложнения встречаются с частотой от 2 до 13 % при интраоперационном повреждении ВСА с / без сосудистой реконструкции [17–19]. Жертвовать НСА или ВСА приходится с частотой в 13–33 % и 11 % соответственно. При этом цереброваску-

HCA BCA

HCA

BCA

HCA

BCA

HCA

HCA Опухоль каротидного гломуса BCA BCA Угол контакта (А) <180°

Тип I

Тип II

Рис. 1. Классификация КП по W.R. Shamblin (1971) [14]

Тип III

Угол контакта (А) = 360°– а B

Рис. 3. Классификация КП по S. Arya et al. (2008) [16]

OGSh_1-2014-block.indd 31

28.04.2014 10:28:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Обзорная статья

Рис. 6. МСРКТ шеи. Аксиальный срез на уровне бифуркации ОСА. Симптом «соль и перец»: хаотичное чередование светлых и темных участков в опухоли. Операции этапные: субадвентициальное удаление, сначала справа, затем – слева. Без осложнений. Гистология: КП

Рис. 4. Ветвь НСА: a. pharyngea ascendens («желтые» стрелки), возможный источник кровоснабжения КП. Наблюдение ГБУЗ РМ РОД

лярные осложнения встречаются у 0–11 % пациентов с ВОГШ, дефицит ЧН описан у 6,9–42 % больных [20–21]. Наиболее часто повреждаются нервы XII (n. hypoglossus) и X (n. vagus) пары, краевая ветвь лицевого нерва [22]. Приводим свои наблюдения пациентов с ВОГШ (рис. 4–16). На рис. 4 показана ветвь НСА (наблюдение ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканский онкологический диспансер»).

Рис. 5. Больная Д., 53 года. Двусторонние КП. СРКТ-ангиограмма (с болюсным введением в/в 100 мл Омнипака). В области бифуркации ОСА с обеих сторон обильно васкуляризированные опухоли: справа – 6,5 × 5,4 см, слева – 3,8 × 3,5 см

На рис. 5 и 6 приведены примеры КП, в том числе двусторонних (см. рис. 5). На рис. 7 представлена альвеолярная КП у больной Б. 52 лет. В области правой половины шеи, ближе к углу нижней челюсти, выявлено опухолевидное образование овоидной формы. Операция 15.10.2010 – удаление опухоли синокаротидной области справа: КП тип Shamblin I. Мобилизованы и взяты на турникеты стволы ОСА, ВСА и НСА справа. Макропрепарат: неправильной овоидной формы опухоль 5 см в диаметре, темно-вишневого цвета, богато васкуляризирована, мелкоячеистая, туго-эластической консистенции. Через 10 дней после операции больная жалуется на головные боли в правой теменно-затылочной области, чувство онемения кожи ушной раковины, щеки, небольшая девиация правого угла рта. Акт глотания не нарушен, дисфонии нет, язык по средней линии. Гистология от 26.10.2010: альвеолярная КП без прорастания капсулы. Иммуногистохимия: положительная реакция клеток опухоли с маркерами нейроэндокринной дифференцировки – хромогранином А (2+), синаптофизином (1+) и CD 56 (2+). Отмечается очаговая экспрессия цитокератинов широкого спектра (АЕ1 / АЕ3). Средний индекс пролиферации опухолевых клеток Ki-67 – 8 %. Заключение: доброкачественная параганглиома.

Рис. 7. Больная Б., 52 года. За счет длительного экспансивного роста КП «раздвинула» в стороны ВСА и НСА (симптом «лиры»). Вид операционного поля после иссечения опухоли: субадвентициальный подход

OGSh_1-2014-block.indd 32

28.04.2014 10:28:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Рис. 8. Больная Н., 44 года. Диагноз: билатеральная КП, после хирургического лечения (удаление КП справа с перевязкой основного ствола ОСА справа). В области левой каротидной бифуркации при УЗИ и ЦДС лоцируется объемное образование размерами 3–4 см

Крайне поучительной является история болезни следующей больной – Н. 44 лет (см. рис. 8). Выписка из истории болезни: при поступлении жалобы на объемное образование в средней трети шеи справа. Опухоль существует в течение 10 лет, обнаружила самостоятельно. За последние 3 года отмечает рост образования в 3 раза. Размер 6 см. При пункции: пролиферирующие клетки кубического эпителия, эпителиальные клетки с пенистой цитоплазмой. 26.08.2011 в ГБУЗ РМ РОД проведена операция: удаление КП справа, перевязка а

Обзорная статья

основного ствола правой ОСА. При ревизии опухоль располагается в средней трети шеи справа, медиально от кивательной мышцы, муфтообразно охватывает правую ОСА, сосудистая стенка не дифференцируется (Shamblin IIIb). При попытке субадвентициального выделения опухоли были повреждены стенки НСА и ВСА справа, что привело к обильной интраоперационной кровопотере и к вынужденной перевязке ствола ОСА справа сразу ниже ее бифуркации. В послеоперационном периоде выявлено повреждение ствола правого подъязычного нерва (девиация языка влево, атрофия мышц языка справа). Гистология: доброкачественная КП, альвеолярно-трабекулярный вариант. В послеоперационном периоде выполнено ЦДС внечерепных отделов брахиоцефальных артерий от 05.09.2011: перевязка правой ОСА на уровне бифуркации с тромбозом слепого конца. Левая ОСА проходима. Правая ВСА не визуализируется. Левая ВСА проходима. Левая НСА не лоцируется. Диаметр правой позвоночной артерии (ПА) – 3 мм, левой ПА – 3,7 мм, внутренняя яремная вена (ВЯВ) – 14 мм. Заключение – состояние после перевязки правой ОСА в области бифуркации при удалении КП справа. Муфтообразная опухоль в области бифуркации левой ОСА с охватыванием передне-медиальной стенки ВСА. Левая НСА не дифференцируется. ЦДС сосудов головного мозга от 05.09.2011: окклюзия правой ВСА с компенсацией кровотока из противоположного бассейна через переднюю соединительную артерию. 05.03.2012 выполнено удаление КП слева. Размер опухоли 3,5 × 3,0 см в диаметре. Субадвентициальное удаление КП сопровождалось обильной диффузной кровоточивостью, при отсечении б

Рис. 9. Состояние после удаления билатеральных КП у больной Н. Интраоперационное повреждение ЧМН: а) подъязычного справа (атрофия мышц правой половины языка); б) слева «отвисание» угла рта – повреждение краевой ветви левого лицевого нерва

OGSh_1-2014-block.indd 33

28.04.2014 10:28:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Рис. 10. Больная Д., 28 лет. УЗИ шеи 03.10.2011: в подчелюстной области справа определяется округлое неоднородное гипоэхогенное образование с ровным четким контуром 39 × 24 мм, инкапсулировано, гиперваскуляризировано. Заключение: опухоль шеи справа

«ножки» опухоли был выявлен сосуд диаметром 2–3 мм с пульсирующим кровотоком. Произведена внешняя компрессия основного ствола левой ОСА. Наложен сосудистый шов. Кровопотеря – 300 мл. Восстановление правого шейного сосудистого бассейна невозможно: плотные кальцинированные тромбы, проксимального кровотока в культе ВСА справа нет. Гистология: КП. Беспокоят упорные головные боли (см. рис. 9). Таким образом, следует сделать однозначный вывод, что хирургическое лечение больных, ранее перенесших попытки неудачного (нерадикального) удаления ВОГШ, КП с II и III (а и б) типами роста опухоли, следует проводить в специализированном отделении (с формированием мульдисциплинарной хирургической бригады: онколог отделения опухолей головы и шеи, сосудистый хирург).

Рис. 11. УЗИ и ЦДС: сохраненный ламинарный кровоток: ВСА справа огибает опухоль. Четко определяется стенка сосуда – так называемая двойная линия Pignoly (признак «интактной» стенки сосуда)

Обзорная статья

Интересной нам представляется история болезни следующей пациентки – Д. 28 лет (см. рис. 10). Чувство дискомфорта в области шеи справа в течение 7 лет, першение в горле. Отмечает частые простудные заболевания. 10.10.2011 проведено дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов. ОСА, ВСА, НСА проходимы. ВСА с обеих сторон С-образно извиты, с локальным повышением скорости кровотока с 48 до 75 см / сек. Справа ВСА огибает объемное образование размерами 32 × 20 мм, расположенное под углом нижней челюсти (васкуляризировано в центре), выше бифуркации ОСА (см. рис. 11). ПА справа 2,7 мм в диаметре. Кровоток антеградный. Линейная скорость кровотока (ЛСК) – 40 см / сек. ПА слева 2,9 мм в диаметре, проходима. Кровоток антеградный, ЛСК – 42 см/сек. Ход ПА не прямолинейный, справа входит в костный канал на уровне С5. ВЯВ справа – 20,5 мм, ВЯВ слева – 12,4 мм. Брахиоцефальный ствол проходим. Заключение: объемное образование шеи справа. С-образная извитость ВСА с обеих сторон. Вариант вхождения ПА справа на уровне С5. Эктазия ВЯВ справа. 10.10.2011 пункция опухоли шеи справа. Цитология: единичные нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, эпителиальные клетки с «пенистой» цитоплазмой. Консилиум онкологов 17.10.2011: КП справа. Предложено хирургическое лечение в ГБУЗ РМ РОД (см. рис. 12–16). Заключение Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологических заболеваний составляют около 20 %. Ежегодно только в Европейском союзе диагностируется более 90 тыс. новых случаев рака области головы и шеи и около 40 тыс. пациентов умирает. Высока заболеваемость и в Восточной Европе. Для современной клинической онкологии характерен максимальный радикализм и в то же время стремление получить хорошие функциональные результаты с максимально возможным сохранением собственных структур. Вопросы хирургического лечения опухолей, связанных с магистральными сосудами, являются одними из самых сложных в клинической онкологии. Значительные трудности возникают при удалении опухолей головы и шеи различной локализации, имеющих тесное взаимоотношение с сонными артериями и черепными нервами, а также основанием черепа, что приводит к высокому риску и технической сложности выполнения операций. Активное использование методов реконструктивной сосудистой хирургии в онкологии позволяет значительно расширить показания к сохранным операциям у больных с местно-распространенными опухолями различной локализации, обеспечивая хорошие функциональные результаты, улучшая прогноз онкологического заболевания. До настоящего времени приоритет в лечении больных с опухолями головы и шеи традиционно принадлежит он-

OGSh_1-2014-block.indd 34

28.04.2014 10:28:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Обзорная статья

1 ’2 0 1 4

Рис. 12. Этапы операции: а) разметка операционного поля; б) широкая мобилизация кожных лоскутов, магистральных сосудов и крупных нервов шеи; в) магистральные сосуды (НСА) шеи на турникетах; г) пинцет указывает на ствол подъязычного нерва

Рис. 13. Дренирование «ложа» удаленной опухоли

кологам, и большинство оперативных вмешательств проводится в отделениях, не располагающих достаточным опытом реконструктивных сосудистых операций. Проблема расширения возможностей выполнения радикальных операций при опухолях головы и шеи напрямую связана с хирургией сонных артерий. Выводы 1. Трудно переоценить роль и значение мультидисциплинарной слаженной команды специалистов с целью минимизации осложнений хирургического или комбинированного лечения ВОГШ: специалист по лучевой диагностике, интервенционной радиологии (ангиография, эмболизации питающих опухоль сосудов), радиотерапевт, хирург-онколог: специалист по опухолям головы и шеи, сосудистый хирург, патоморфолог. 2. С целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений при удалении ВОГШ нейрососу35

OGSh_1-2014-block.indd 35

28.04.2014 10:28:14

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Обзорная статья

Рис. 16. Ранний послеоперационный период – фонация, тембр голоса сохранены, язык по средней линии, носогубная складка, угол рта симметричны. Ассиметрия глазной щели: энофтальм и миоз справа, птоз нижнего века, гиперемия конъюктивы Рис. 14. Неправильной округлой формы инкапсулированная опухоль, солидного строения, серо-розового цвета

Рис. 15. Гистология: соскоб с разреза опухоли и срочное цитологическое исследование – удлиненные отросчатые клетки. Иммуногистохимия: хромогранин А отрицательный. Невринома

дистые структуры должны быть идентифицированы до резекционного этапа. 3. Обязателен турникетный контроль проксимальных (краниальных) и дистальных (каудальных) стволов каротидных артерий, каудальных черепно-мозговых нервов (VII, IX, X, XI, XII). Наиболее опасным в плане развития сосудистых осложнений при удалении опухоли являются типы Shamblin II и III. 4. При работе на синокаротидной зоне в области бифуркации ОСА необходимо помнить о возможности развития острых вегетативных реакций (брадикардия, гипотония, асистолия), быть готовым к интенсивной терапии. 5. Селективная (изолированная) перевязка / пересечение НСА и/или ее латеральных ветвей (a. pharyngea ascendens, a. оccipitalis) в / или выше бифуркации может помочь при мобилизации опухоли каротидного синуса.

6. Профилактика нейрососудистых нарушений, их своевременная квалифицированная и адекватная коррекция служит основой для полноценной реабилитации пациентов с ВОГШ, отсутствия длительной неврологической симптоматики, стойких косметических и функциональных нарушений в послеоперационном периоде. Практические рекомендации 1. МСРКТ головы и шеи с внутривенным болюсным контрастированием, ЦДС брахиоцефальных сосудов, транскраниальная дуплексная доплерография главных мозговых артерий позволяют оценить структурно-функциональные особенности как церебрального кровотока, так и магистральных сосудов шеи до операции, что уменьшает угрозу возникновение ургентной ситуации, обусловленной интраоперационной травмой, лигированием и/или резекцией жизненно важных структур. 2. Характерным диагностическим признаком параганглиом шейной локализации при проведении лучевого обследования является симптом «соль и перец». 3. Лечение больных с ВОГШ должно осуществляться в специализированных отделениях опухолей головы и шеи. 4. Тренировка сосудов Виллизиева круга, оценка степени компенсации коллатерального кровотока остается в арсенале специалистов по опухолям головы и шеи. 5. Раннее лигирование всех питающих артериальных сосудов, идущих к опухоли, способствует профилактике интраоперационной кровопотери. 6. Мобилизация НСА с пересечением ее проксимальных ветвей и ВСА в направлении краниально-каудально до бифуркации ОСА и ниже является сложной опцией, возможно, ухудшающей мозговую гемодинамику и функцию органа зрения, но технически облегчающие удаление опухоли каротидного гломуса. 7. Интраоперационное ЦДС с оценкой ретроградного кровотока и давления во ВСА позволяет оценить вероятность развития тяжелой ишемии мозга при ее лигировании.

OGSh_1-2014-block.indd 36

28.04.2014 10:28:15

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Обзорная статья

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Атанасян Л.А. Хемодектомы. М:. Медицина, 1967. 91 с. 2. Фалилеев Г.В. Внеорганные опухоли шеи (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1971. 3. Фалилеев Г.В. Опухоли шеи. М., 1978. 160 с. 4. Ozay B., Kurc E., Orhan G. et al. Surgery of carotid body tumour: 14 cases in 7 years. Acta Chir Belg 2008;108(1):107–11. 5. Дудицкая Т.К. Параганглиомы шеи (клиника, диагностика и лечение). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000. 6. Матякин Е.Г., Дан В.Н., Шубин А.А. и др. Параганглиомы шеи (хемодектомы). М.: Вердана, 2005. 237 с. 7. Подвязников С.О. Злокачественные внеорганные опухоли головы и шеи (клиника, диагностика, лечение). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1988. 8. Подвязников С.О. Современная диагностика, лечение и прогноз неэпителиальных опухолей головы и шеи. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1997. 9. Подвязников С.О. Неэпителиальные опухоли головы и шеи. Опухоли головы и шеи 2011;1:6–14.

10. Джумаев М.Г. Хемодектомы шеи. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1984. 28 с. 11. Самедов М.С. Диагностика и результаты лечения каротидных хемодектом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1986. 12. Степанов P.P. Диагностика и хирургическое лечение каротидных хемодектом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000. 13. Шарыкин А.Е. Диагностика и лечение злокачественных хемодектом шеи. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Киев,1983. 14. Shamblin W.R., ReMinе W.H., Sheps S.G., Harrison E.G. Jr. Carotid body tumor (chemodectoma). Clinicopathologic analysis of ninety cases. Am J Surg 1971;122(6):732–9. 15. Luna-Ortiz K., Rascon-Ortiz M., Villavicencio-Valencia V., Herrera-Gomez A. Does Shamblin´s classification predict postoperative morbidity in carotid body tumors? A proposal to modify Shamblin´s classification. Eur Ach Otorhinolaryngol 2006 Feb;263(2):171–5. 16. Arya S., Rao V., Juvekar S., Dcruz A.K. Carotid body tumors: objective criteria to predict the shamblin group on MR imaging. AJNR 2008 Aug; 29(7):1349–54.

17. Lim J.Y., Kim J., Kim S.H. et al. Surgical treatment of carotid body paraganliomas: outcomes and complications according to the Shamblin classification. Clin Exp Otorhinolaryngol 2010 Jun;3(2):91–5. 18. Makeieff M., Raingeard I., Alric P. et al. Surgical management of carotid body tumors. Ann Surg Oncol 2008 Aug;15(8):2180 –6. 19. Sajid M.S., Hamilton G., Baker D.M.; Joint Vascular Research Group. A multicenter review of carotid body tumour management. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 Aug;34(2):127–30. 20. Гамиловская Ю.В. Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофарингеальной зоны. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 21. Wang S.J., Wang M.B., Barauskas T.M., Calkaterra T.C. Surgical management of carotid body tumors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 Sep;123(3):202–6. 22. van der Bogt K.E., Vrancken Peeters M.P., van Baalen J.M., Hamming J.F. Resection of carotid body tumors: results of an evolving surgical technique. Ann Surg 2008 May;247(5):877–84.

OGSh_1-2014-block.indd 37

28.04.2014 10:28:15

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Оригинальные исследования

Результаты сочетанной фотонно-нейтронной терапии в паллиативном лечении метастатических опухолей головного мозга по данным Челябинского областного клинического онкологического диспансера Г.Г. Бобкова1, 2, А.В. Важенин1, Е.Ю. Кандакова2, А.И. Кузнецова1, 2, И.А. Важенин2, З.З. Мунасипов3 1

Кафедра онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Южно-уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск; 2 радиологическое отделение № 3 ГБУЗ ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»; 3 хирургическое отделение ФГУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 15», г. Снежинск Челябинской области Контакты: Гульнара Габдуляновна Бобкова gulnaramedic@mail.ru

Проанализированы отдаленные результаты стандартной лучевой терапии (ЛТ) (153 пациента) и сочетанной фотоннонейтронной терапии (СФНТ) (24 пациента) в комбинированных программах лечения. Использование плотноионизирующего излучения в рамках паллиативных комбинированных программ при радиорезистентных опухолях, к которым относятся метастазы в головной мозг, увеличивает продолжительность жизни и повышает ее качество. Выживаемость при СФНТ составила 10–24 мес во всех программах лечения; в контрольной группе при самостоятельной ЛТ – 4–6 мес, при комбинированном лечении 7–11 мес. Ключевые слова: нейтронная терапия, метастазы в головной мозг, паллиативное лечение Results of concomitant photon-neutron therapy in the palliative treatment of metastatic brain tumors according to the data of the Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Dispensary G.G. Bobkova1, 2, A.V. Vazhenin1, E.Yu. Kandakova2, A.I. Kuznetsova1, 2, I.A. Vazhenin2, Z.Z. Munasipov3 Department of Oncology, Radiodiagnosis and Radiotherapy, South Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia, Chelyabinsk; 2 Radiology Department Three, Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Dispensary; 3 Surgical Department, Central Medical Sanitary Unit Fifteen, Snezhinsk, Chelyabinsk Region

The authors analyzed the long-term results of standard radiotherapy (RT) in 153 patients and those of concomitant photon-neuron therapy (CPNT) in 24 patients in the combined treatment programs. The use of densely ionizing radiation in combined palliative programs for radio-resistant tumors, that include brain metastases, increased survival and improved quality of life. The survival after CPNT was 10–24 months in all the treatment programs: in the control group, that after RT and combined treatment was 4–6 and 7–11 months, respectively. Key words: neutron therapy, brain metastases, palliative treatment

Метастазы в головной мозг составляют 20–30 % всех интракраниальных новобразований и не менее 8 % общего числа опухолей, и эти цифры продолжают расти [4, 6, 15]. Онкологические больные с метастатическим поражением головного мозга представляют собой один из самых тяжелых контингентов лиц в системе онкологической службы [12]. С появлением современных методов обследования, с ростом числа злокачественных опухолевых заболеваний, с увеличением продолжительности жизни онкологических больных и, как следствие, повышением вероятности метастазирования стало ясно, что в настоящее время заболеваемость вторичными опухолями центральной нервной системы (ЦНС) составляет около 14 на 100 тыс. населения в год, т. е. превосходит заболеваемость первичными опухолями

ЦНС в 5–10 раз [5, 11]. По данным статистических исследований, проведенных в США и Европе, прижизненная диагностика метастазов в общей популяции онкологических больных составляет 13–20 %, а смертность от вторичного опухолевого поражения ЦНС достигает 70 тыс. ежегодно [14]. По данным аутопсии, от 24 до 45 % всех больных раком имеют интракраниальные метастазы [13]. Зачастую на момент осмотра данные пациенты имеют тяжелое общее состояние с угрозой развития смертельных для жизни осложнений как со стороны организма, так и со стороны ЦНС, низкий показатель качества жизни, нередко требуют экстренной госпитализации и незамедлительного лечения. Согласно общестатистическим данным, медиана продолжительности жизни больных, не получаю-

OGSh_1-2014-block.indd 38

28.04.2014 10:28:15

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

щих лечения, не превышает 1 мес; при любом сочетании возможных методов лечения в среднем продолжительность жизни составляет 8–12 мес [11, 14]. Порог 2-летней выживаемости преодолевают только 8 %, а 5-летняя выживаемость составляет около 2 % [15, 16]. Качество жизни пациентов в течение всего этого периода времени в существенной степени зависит от выбранной тактики лечения. Лечение больных с метастазами в головном мозге предусматривает междисциплинарный подход с обсуждением плана лечения онкологом, нейрохирургом, химиотерапевтом и радиологом. В настоящее время при лечении таких пациентов широко используются открытые нейрохирургические вмешательства, лучевая терапия (ЛТ), стереотаксическая радиохирургия и химиотерапия. Причиной неудач лучевого лечения опухолей в ряде случаев является относительная резистентность новообразования к излучениям с низкой линейной передачей энергии, невозможность подведения к опухоли необходимой дозы из-за риска повреждения нормальных окружающих тканей [7, 8]. Радикально улучшить геометрические параметры распределения дозы, увеличить повреждающий эффект облучения возможно с помощью использования пучков ядерных частиц [1, 3, 9]. Почти все такие частицы слабо рассеиваются в тканях перед мишенью, имеют четко определенный пробег, малое поперечное рассеяние пучка; линейные передачи энергии возрастают по мере проникновения и достигают максимума на определенной глубине, что особенно актуально при лечении метастатических опухолей головного мозга. В настоящее время для ЛТ используются протоны, ионы углерода и нейтроны [3]. Принципиальным отличием нейтронной терапии от традиционных видов излучения является наличие радиобиологических преимуществ, позволяющих с успехом использовать ее в тех клинических ситуациях, где фотоны или электроны малоэффективны [8, 9]. К основным преимуществам относятся: слабая зависимость действия от насыщения клеток кислородом и фазы клеточного цикла, высокая эффективность повреждающего действия на клеточные мишени (большинство повреждений ДНК двухнитевые). Нейтронная терапия в мире проведена более чем 30 тыс. больных [3]. Уже доказана высокая эффективность использования нейтронов для лечения больных различными видами сарком, опухолями головы и шеи, молочной железы, легкого, другими новообразованиями [2]. Несмотря на довольно большой объем проведенных исследований, вопрос о роли и месте дистанционной нейтронной терапии (а также фотонно-нейтронной терапии) в лечении больных с опухолями мозга остается в достаточной степени открытым.

Оригинальные исследования

В Уральском центре нейтронной терапии (г. Снежинск Челябинской области) на генераторе НГ-12И получают высокоэнергетический пучок нейтронов с энергией 10,2 МэВ, который обладает высокой проникающей способностью – глубина половинного ослабления дозы нейтронного пучка составляет 9 см [2, 10]. Это уникальная особенность дала нам возможность впервые провести такое исследование в Российской Федерации. Цель исследования – улучшение качества жизни и непосредственных результатов лечения больных с метастатическим поражением головного мозга с применением в терапевтических программах пучков быстрых нейтронов с Е = 10,2 МэВ. Задачи исследования: изучить непосредственные и отдаленные результаты эффективности сочетанной фотонно-нейтронной терапии (СФНТ) в лечении метастатических опухолей головного мозга и сравнить полученные данные с результатами группы пациентов, получивших стандартную ЛТ. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ выживаемости пациентов с метастатическим поражением головного мозга, получивших лечение с 1997 по 2009 г. в Челябинском областном клиническом онкологическом диспансере. Все пациенты были распределены на 2 группы: больные, получившие курс СФНТ (I), и больные, получившие только фотонную терапию (II). Пациенты 1-й группы получали курс нейтронного облучения с 1999 по 2009 г. на базе Уральского центра нейтронной терапии в г. Снежинске. Применялся режим мультифракционирования с разовой очаговой дозой (РОД) 0,3 Гр 2 раза в день с интервалом 4 ч до суммарной очаговой дозы (СОД) 2,4 Гр (относительная биологическая эффективность соответствует 14,4 Гр гамма-излучения). Курс фотонной ЛТ пациенты в 2 группах с 1997 по 2009 г. получали на гамма-терапевтических установках Агат-Р, РокусАМ, Theratron Elit 80 и Equinox в онкологическом диспансере с РОД 2 и 3 Гр до СОД 30–60 Гр на базе Челябинского областного клинического онкологического диспансера. Результаты исследования Всего в исследование включено 24 пациента, вместе с группой контроля (II) общее число составило 177 пациентов. Паллиативный курс проведен 53 больным, радикальный курс ЛТ – 61, комбинированное лечение – 26, комплексное лечение – 29. В 37 случаях лучевое лечение прекращено на дозе 10–30 Гр в связи с ухудшением состояния. Медиана возраста больных в группах была 56 лет, с колебаниями значения в широком диапазоне от 30 до 79 лет (рис. 1). Соотношение мужчин и женщин в среднем составило 3:1 в 2 группах, 39

OGSh_1-2014-block.indd 39

28.04.2014 10:28:15

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Оригинальные исследования

% 45 40

37,9 % Возраст

35 30

Женщины

Мужчины

20 15

62,1 %

10 5 0

30–39 40–49

50–59 60–69 70–79

Годы

Рис. 1. Распределение больных по возрасту

Рис. 2. Распределение больных по полу

значимых различий между группами не отмечено (рис. 2). Метастатическое поражение головного мозга в группе I при раке легкого отмечено у 12 (50 %) пациентов; при раке молочной железы – у 10 (41,6 %), при раке сигмовидной кишки – у 2 (8,3 %); в группе II отмечено при раке легкого – у 57 (37,2 %) пациентов; при раке молочной железы – у 40 (26,1 %), без первичного очага – у 33 (21,5 %), при опухолях желудочнокишечного тракта – у 14 (9,1 %), при опухолях мочеполовой системы – у 8 (5,2 %), при неходжкинской лимфоме – у 1 (0,6 %) пациента (табл. 1). В зависимости от локализации метастазов в головном мозге пациенты распределились следующим образом: Группа I: левая височная доля – 41,6 % (n = 10) пациентов), левая лобно-теменно-височная доля – 25 % (n = 6), правая височная доля – 16,6 % (n = 4), левая лобная доля – 8,3 % (n = 2), ствол головного мозга – 8,3 % (n = 2). Соответственно в группе II: левая лобная доля – 16,3 % (n = 25), левая височная доля – 23,5 % (n = 36), левая лобно-теменная доля – 11,7 % (n = 18), левая лобно-теменно-височная доля – 6,5 % (n = 10), правая височная доля – 6,5 % (n = 10), правая лобно-теменно-височная доля – 7,1 % (n = 11), правая теменная доля – 6,5 % (n = 10), ствол головного мозга – 21,5 % (n = 33). Также по возможности была определена глубина залегания метастаза в головной мозг:

Таблица 2. Глубина залегания метастазов

Таблица 1. Определение первичного очага Основная группа

Контрольная группа

50 %

37,2 %

Молочная железа

41,6 %

26,1 %

Желудочно-кишечный тракт

8,3 %

9,1 %

Без выявленного первичного очага

–

21,5 %

Мочеполовая система

–

5,2 %

Неходжкинская лимфома

–

0,6 %

Первичный очаг Легкое

Глубина залегания мишени

Число пациентов

Левая височная

7 см

Левая лобная

6 см

Анатомическая локализация, доля

Левая лобно-теменная

7 см

6,5 см

Правая затылочно-теменная

5 см

Правая теменная

7 см

Левая затылочно-теменная

5 см

Затылочная

7 см

Левая теменная

в основной группе до 5 см – у 1 пациента, 6 см – у 3, 7 см – у 10 (табл. 2). В группе I в 80 % случаев имелось морфологическое подтверждение первичного очага, в 20 % выявлены отдаленные метастазы в головной мозг при невыявленном первичном очаге, в группе II соответственно в 78,5 % и 21,5 % (рис. 3). Одиночное поражение в группе I имело место у 15 (62,5 %) пациентов и до 2 очагов у 9 (37,5 %). В контрольной группе одиночное поражение у 39,2 % больных, до 2 очагов – у 13 %, больше 3 – у 47,8 % (табл. 3). % 80 70 60 50 40 30 20 10 0

80 %

78,5 %

21,5 %

20 %

Основная группа

Контрольная группа

Первичный очаг Без первичного очага Рис. 3. Морфологическое исследование первичного очага

OGSh_1-2014-block.indd 40

28.04.2014 10:28:15

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Таблица 3. Распределение метастазов по количеству Контрольная группа

Основная группа Количество метастазов в головном мозге n

Солитарный метастаз

62,5

39,2

До 2 метастазов

37,5

До 3 метастазов

–

47,8

% 60 50 40 30 20

Нормализация артериального давления

Нарушение сна

Тремор кистей

Атаксия

Парезы

Тошнота, рвота

Головокружение

Головная боль

Основная группа Контрольная группа Рис. 4. Динамика неврологических симптомов

В исследуемой группе отдаленные метастазы в головном мозге выставлены у 13 (41,6 %) пациентов. У 11 (45,3 %) больных в процессе лечения первичного очага отмечено прогрессирование, в группе контроля соответственно у 45 (29,4 %). При этом после комплексного лечения у 31 (20,2 %) пациента, после комбинированного лечения у 23 (43,3 %), в процессе лечения первичного очага у 54 (35,3 %) отмечено прогрессирование. В процессе лечения в группах I и II проводилась дегидратационная терапия. При анализе отдаленных результатов лечения в 2 группах нами получены следующие данные. У всех закончивших лечение достигнуто клиническое улучшение. Эффект оценивался по динамике

Оригинальные исследования

неврологических симптомов, по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии (рис. 4). Динамика неврологических симптомов в конце ЛТ в группах I и II: полная регрессия у 48 (27 %) больных, частичная у 106 (59,8 %), стабилизация или прогрессирование наблюдались у 23 (12,9 %) пациентов. Выживаемость пациентов при применении СФНТ (группа I) составила 10–24 мес во всех программах лечения. Эффективность облучения в группе I: полная регрессия отмечена в 3 (12,5 %) случаях, стабилизация – в 12 (50 %), прогрессирование – в 7 (29,1 %), не оценены – 2 (8,3 %) случая. В группе II при самостоятельной ЛТ выживаемость составила 4–6 мес, при комбинированном лечении – 7–11 мес. Причины летальных исходов обусловлены прогрессированием неврологических симптомов, прогрессированием экстракраниальных метастазов и неврологических симптомов. Учитывая положительные результаты проведенного исследования, мы сделали заключение, что применение нейтронной терапии в паллиативных программах лечения при метастазах в головной мозг эффективно и может использоваться в повседневной практике Челябинского окружного клинического онкологического диспансера. Выводы 1. Применение стандартной ЛТ и СФНТ при метастазах в головной мозг позволяет улучшить качество жизни более чем в 70 % случаев заболевания в 2 исследуемых группах. 2. Доказано, что применение СФНТ в различных программах лечения метастазов в головной мозг увеличивает продолжительность жизни от 10–24 мес (при стандартной ЛТ 7–11 мес). 3. Регресс неврологических симптомов на 15 % выше в группе, где применялась СФНТ, чем при стандартной ЛТ. 4. Необходима дальнейшая разработка новых схем в паллиативных программах лечения метастазов в головной мозг с применением быстрых нейтронов с Е = 10,2 МэВ. 5. Полученные в процессе исследования положительные результаты могут быть экстраполированы на лечение метастатического рака других локализаций.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Быстрые нейтроны в онкологии. Под ред. Л.И. Мусабаевой. Томск: Изд-во НТЛ, 2000. 188 с. 2. Важенин А.В., Рыкованов Г.Н. Уральский центр нейтронной терапии: история создания, методология, результаты работы. Москва, 2008. С. 15–27.

3. Гулидов И.А., Мардынский Ю.С. Андронная терапия злокачественных новообразований. Вместе против рака 2005;3:40–5. 4. Долгушин М.Б., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. и др. Комплексная диагностика метастатического поражения головного

мозга Медицинская визуализация 2004;3:73–80. 5. Карахан В.Б., Семенова Ж.Б., Брюховецкий А.С. и др. Метастические опухоли мозга. Заседание Московского онкологического общества № 504, 2004 Вестник Московского Онкологического Общества 2004;1:3–4.

OGSh_1-2014-block.indd 41

28.04.2014 10:28:16

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

6. Константинова М.М. Лекарственная терапия солидных опухолей с метастазами в головном мозге. Современная онкология 2006;8(4):64–73. 7. Костылев В.А., Наркевич Б.Я. Медицинская физика. М., 2008. С. 136–137. 8. Магда Э.П., Литвин В.И., Кандиев Я.З. Применение нейтронов в онкологии. Томск, 1998. С. 72. 9. Мардынский Ю.С., Гулидов И.А. Нейтроны в дистанционной лучевой терапии злокачественных новообразований. Вопросы онкологии 1993;39(4–6):153–61. 10. Мунасипов З.З. Организация и методика высокоэнергетической фотонно-

1 ’2 0 1 4

Оригинальные исследования

нейтронной терапии при лечении некоторых форм злокачественных новообразований. Дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 127 с. 11. Сафаров Б.И. Метастазы опухолей в головной мозг. Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2004. 12. Сидоренко Ю.С., Григоров С.В., Айрапетов К.Г. и др. Хирургическое лечение олигометастатического поражения головного мозга. Материалы IV съезда нейрохирургов России (Москва, 18–22 июня 2006 г.). М., 2006. С. 217. 13. Brem S., Panattil J.G. An era of rapid advancement: diagnosis and treatment of

metastatic brain cancer. Neurosurgery 2005 Nov;57(5 Suppl):5–9. 14. Gavrilovic I., Posner J. Brain metastasis: epidemiology and pathophysiology. J Neuroоncol 2005;75:5–14. 15. Hall W.A., Djalilian H.R., Nussbaum E.S. et al. Long-term survival with metastatic cancer to the brain. Med Oncol 2000 Nov;17(4):279–86. 16. Kremer S., Grand S., Berger F. Dynamic contrastenhanced MRI: differentiating melanoma and renal carcinoma metastases from high-grade astrocytomas and other metastases. Neuroradiology 2003;45: 44–9.

OGSh_1-2014-block.indd 42

28.04.2014 10:28:16

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Клинические случаи

Вариант использования лобного лоскута для устранения рубцовой деформации наружного носа, возникшей после комбинированного лечения рака полости носа (клиническое наблюдение) Т.В. Остринская, А.М. Жуманкулов Онкооториноларингологическое отделение № 8 Санкт-Петербургского ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер» Контакты: Татьяна Валентиновна Остринская tatyanaostrinskaya@yandex.ru

В статье рассказывается о возможностях восстановления рубцовых деформаций и обширных дефектов наружного носа с применением лобного лоскута на ножке и свободного реберного хряща. Несмотря на свою древность, этот способ по-прежнему является актуальным, обеспечивая хороший косметический и функциональный результат. Ключевые слова: ринопластика, рубцовая деформация наружного носа, злокачественная опухоль полости и преддверия носа, реконструктивная операция, лобный лоскут The option of using the paramedian forehead flap to eliminate deformations of the external nose after treatment of cancer (clinical observation) T.V. Ostrinskaya, A.M. Zhumankulov Department of Oncological Otorhynolaryngology № 8, Saint Petersburg City Clinical Oncology Dispensary The article tells about the possibilities of recovering of cicatricial deformities and extensive defects of external nose with the using of paramedian forehead flap and free rib cartilage. Despite its antiquity, this method is still relevant, providing a good cosmetic and functional results. Key words: rhinoplasty, cicatricial deformity of the external nose, malignant tumor of the nasal cavity and nasal vestibule, reconstructive surgery, paramedian forehead flap

Рак и другие злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух составляют от 0,2 до 1,4 % в структуре общей онкологической заболеваемости [1]. Наиболее часто эти опухоли развиваются в возрасте 50–70 лет и старше. В 73,2 % случаев наблюдаются эпителиальные злокачественные опухоли, среди которых превалирует плоскоклеточный рак (54,8 %). Реже встречаются переходно-клеточный рак (10,2 %) и аденокарцинома (5,7 %). Неэпителиальные опухоли данной локализации составляют 26,8 % и включают: эстезионейробластому, рабдомиосаркому и меланому [2]. Мужчины и женщины заболевают данными опухолями примерно одинаково часто. По локализации чаще всего поражается верхнечелюстная пазуха, на 2-м месте – решетчатый лабиринт и значительно реже – полость носа. Прогноз при злокачественных опухолях полости носа и придаточных пазух плохой. Хирургический метод по данным разных авторов приводит к 5-летней выживаемости в 18–35 % случаев, лучевой в 18–24 %, комбинированный в 35–49 % [2]. Хирургический способ используется самостоятельно либо как компонент комбинированного или ком-

плексного лечения. При поражении полости носа опухолевый процесс часто локализуется в преддверии носа, на носовой перегородке и распространяется на наружный нос, что даже в случае незначительной распространенности ведет к значительным пострезекционным дефектам, приводящим к выраженной социальной дезадаптации. Последующее назначение лучевого воздействия для улучшения отдаленных результатов выживаемости нередко способствует усилению рубцовой деформации носа и ухудшению косметического результата. Избежать инвалидизации позволяет применение реконструктивных способов лечения, одномоментных либо отсроченных [3–6]. Исторически сложились различные методики реконструкции наружного носа: индийский (лоскут со лба), итальянский (кожный лоскут с предплечья), французский (кожный лоскут со щеки). Но старейшим среди них и наиболее выигрышным, на наш взгляд, и по сей день остается индийский способ. Первая реконструкция носа с применением перемещенного лоскута со лба была выполнена индийским хирургом Сушрута в период с 700 до 600 г. до н. э. (рис. 1) [6]. 43

OGSh_1-2014-block.indd 43

28.04.2014 10:28:16

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Клинические случаи

закрытие послеоперационной раны деэпидермизированным носогубным лоскутом на ножке (рис. 2). Послеоперационный период прошел без осложнений, заживление первичным натяжением. Была восстановлена эстетика наружного носа. В период с мая по июнь 2013 г. пациент прошел полный курс лучевой терапии (60 Гр).

Рис.1. Статуя Сушруты

Данная методика была использована в Европе только в XV веке. Первые английские описания индийского лоскута для ринопластики были опубликованы в бюллетене Мадрас в 1793 г., и позже Джозеф Карпью, английский хирург, опубликовал свой опыт 2 успешных операций в 1816 г. В США данная методика широко применялась хирургом Казаньяном, который опубликовал свой опыт применения данного лоскута в 1947 г. Высокая живучесть лоскутов со лба и простота их забора являются на сегодняшний день одними из основных преимуществ данной методики перед другими [3, 6]. Приводим клинический случай, демонстрирующий возможности хирургической коррекции деформации наружного носа после комбинированного лечения рака полости носа. Клиническое наблюдение Пациент И., 74 года, поступил 05.03.2013 в отделение онкооториноларингологии СПБ ГБУЗ ГКОД с жалобами на чувство дискомфорта и кровоточивость из носа. Из анамнеза известно, что подобная симптоматика появилась около 3 мес назад. При осмотре выявлено: в передних отделах перегородки носа с переходом на кожную часть колумеллы и на крылья носа имелось мелкобугристое опухолевое образование с эрозированной поверхностью диаметром 2,5–3,0 см. При пальпации шеи определялся единичный увеличенный лимфатический узел в подподбородочной области диаметром 2 см. Произведена биопсия из образования, подтвержден диагноз плоскоклеточный рак. 14.03.2013 состоялась операция: удаление опухоли полости носа с резекцией перегородки носа, колумеллы, слизистой оболочки крыльев и частично крыльных хрящей в области преддверия носа, лимфаденэктомия шеи уровень I–II (гистологическое исследование послеоперационного материала подтвердило наличие у пациента плоскоклеточного рака с инвазией в хрящ, в лимфатических узлах – гиперплазия). С целью замещения послеоперационного дефекта колумеллы выполнено пластическое

Рис. 2. Вид пациента на 1-е сутки после операции по удалению опухоли полости носа и шейной лимфаденэктомии с пластикой дефекта колумеллы носогубным лоскутом

Рис. 3. Постлучевая и послеоперационная седловидная деформация наружного носа с полной блокадой носового дыхания

OGSh_1-2014-block.indd 44

28.04.2014 10:28:16

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Клинические случаи

Рис. 4. Границы иссечения рубцов наружного носа, дизайн лобного (индийского) лоскута

Рис. 6. Фиксация аутотрансплантатов из реберного хряща в ране спицей к костям носа и сшивание их между собой для устранения западения спинки носа

Рис. 5. Вид операционной раны после иссечения рубцов, формирования внутренней выстилки полости носа и выкраивания парамедианного лобного лоскута

Рис.7. Лобный лоскут подшит к краям дефекта

23.09.2013 пациент И. повторно поступил в отделение онкооториноларингологии СПБ ГБУЗ ГКОД с жалобами на отсутствие носового дыхания и нарушение эстетики наружного носа. При осмотре: определялась рубцовая деформация наружного носа по типу седловидной, нарушение носового дыхания вследствие западения спинки носа и рубцового сужения носовых ходов (рис. 3). Для восстановления формы наружного носа и носового дыхания принято решение об оперативном вмешательстве по устранению деформации носа. 08.08.2013 выполнена операция: восстановление западения спинки носа и перегородки осуществлялось с применением аутотрансплантата из свободного реберного хряща, мягкотканный компонент носа восстановлен посредством перемещенного кожно-жирового лобного лоскута на ножке. Методика операции. Под эндотрахеальным наркозом первым этапом произведен забор реберного хряща пациента из 5-го ребра. Хрящ помещен в физиологический рас-

твор. Произведено иссечение рубцов наружного носа, образовался сквозной дефект в полость носа. Из прилежащей к краям дефекта кожи выкроен кожный лоскут, опрокинут на 90°, создавая внутреннюю выстилку полости носа. Выкроен кожно-жировой парамедианный лоскут со лба на питающем сосуде (a. supratrochlearis) (рис. 4–5). Из реберного хряща скальпелем вырезано 2 брусочка 3 × 5 мм длиной 50 и 20 мм. Аутотрансплантаты из реберного хряща фиксированы у корня носа к носовым костям посредством спицы и сшиты между собой у кончика носа, обеспечивая опору скату носа (рис. 6). Лобный лоскут ротирован на 180° и подшит к краям дефекта (рис. 7). При этом хрящевой аутотрансплантат, формирующий спинку носа, оказался между листками кожных лоскутов, создающих наружную и внутреннюю выстилки носа. А хрящ, поддерживающий перегородку, был окружен лоскутом, формирующим кожную часть перегородки носа и колумеллу. Данный лоскут представлял 45

OGSh_1-2014-block.indd 45

28.04.2014 10:28:16

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Клинические случаи

Рис. 8. Вид больного на 7-е сутки после пластики наружного носа

Рис. 9. Вид больного через 2 мес после отсечения питающей ножки лобного лоскута

собой носогубный лоскут, перемещенный на дефект переднего отдела перегородки носа еще во время первой операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Приживление лобного лоскута и интеграция реберного хряща – 100 % (рис. 8). Отсечение питающей ножки выполнено через 2 мес (02.10.2013). Восстановлена эстетика наружного носа, носовое дыхание. В настоящее время пациент жив без рецидива с удовлетворительными эстетическим и функциональным эффектами (рис. 9).

злокачественной опухоли является сложной задачей. Зачастую требуются неоднократные корригирующие оперативные вмешательства для достижения поставленных целей. Использования индийского лоскута позволяет добиться хорошего эстетического и функционального результатов. У данного лоскута имеется ряд неоспоримых преимуществ, таких как простота забора, хорошее кровоснабжение, близкое расположение к реципиентной зоне, наличие выраженного массива мягких тканей, хороший косметический результат как в донорской, так и в реципиентной зонах. Этот лоскут в настоящее время из-за своей живучести является «спасательной шлюпкой» в случае неудачных пластик наружного носа другими способами.

Обсуждение Восстановление приобретенных дефектов наружного носа после комбинированной терапии по поводу

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). МНИОИ им. П.А. Герцена. М., 2011. 260 с. 2. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000.

3. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи. Под ред. Е.Г. Матякина. М.: Вердана, 2009. 224 с. 4. Задеренко И.А., Дробышев А.Ю., Азизян Р.И. и др. Новый метод реконструкции субтотального кожно-слизисто-хрящевого дефекта концевого отдела носа и верхней

губы. Опухоли головы и шеи 2011;4:68–72. 5. Shah J. Head and Neck: Surgery and Oncology. Mosby, 2003. 6. Urken M.L., Cheney M.L., Blackwell K.E. et al. Atlas of regional and free flaps for head and neck reconstruction. Flap harvest and insetting. Lippincott Williams & Wilkins, 2012.

OGSh_1-2014-block.indd 46

28.04.2014 10:28:17

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Клинические случаи

Редкий случай метастазирования рака щитовидной железы в парафарингеальные лимфатические узлы В.Ж. Бржезовский, Д.К. Стельмах, Т.А. Акетова, М.Б. Пак ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Виталий Жаннович Бржезовский VBR1980@yandex.ru

В статье приводятся особенности диагностики и лечения метастазов рака щитовидной железы в лимфатические узлы парафарингеальной области. Ключевые слова: рак щитовидной железы, метастазы в лимфатические узлы A rare case of thyroid cancer metastasis to parapharyngeal lymph nodes V.Zh. Brzhezovsky, D.K. Stelmakh, T.A. Aketova, M.B. Pak N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper presents the specific features of the diagnosis and treatment of thyroid cancer metastases to parapharyngeal lymph nodes. Key words: thyroid cancer, lymph node metastases

Как известно, папиллярный рак щитовидной железы (РЩЖ) часто метастазирует в лимфатические узлы шеи. При этом поражаются от 2-й до 6-й зоны метастазирования. При вовлечении в процесс глубоких шейных лимфатических узлов проводятся боковые шейные диссекции в различных вариантах, при метастазировании в пре- и паратрахеальные лимфатические узлы – центральная шейная лимфодиссекция. Реже поражаются лимфатические узлы средостения. В этом случае выполняется удаление клетчатки вместе с узлами средостения посредством стернотомии [1]. Еще реже встречаются метастазы в парафарингеальной области. Поражение этой зоны может быть отнесено к прямому лимфогенному метастазированию из задней поверхности верхней доли щитовидной железы в латеральные ретрофарингеальные лимфатические узлы (метастаз Рувера) [2]. В литературе есть незначительное количество статей, посвященных этой проблеме. Чаще всего описываются единичные случаи. Наибольшая статистика у K. Kainuma et al., которые прооперировали 39 пациентов [3]. X. L. Wang et al. сообщили о хирургическом лечении 25 больных [4]. Шейным доступом оперированы 22 пациента, трансмандибулярным – 3. Наличие парафарингеальных метастазов, по их мнению, значительно ухудшает прогноз заболевания. Авторы ассоциируют эти метастазы с отдаленными, 5-летняя выживаемость этой группы составила 63,8 % [4]. Такие же невысокие результаты получены N. Otsuki et al. [5]. По мнению G. A. Andrews, трансоральное удаление парафарингеальных метастазов является

более безопасным и доступным, хотя с этим сложно согласиться [6]. Наше сообщение посвящено клиническому случаю парафарингеального метастазирования папиллярного РЩЖ. Клинический случай Больная Г. в возрасте 22 лет поступила в клинику опухолей головы и шеи ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН в 1986 г. По поводу РЩЖ Т2N1bМ0 в 1986 г. выполнена тиреоидэктомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с двух сторон (гистологическое исследование показало папиллярный рак с множественными метастазами в лимфатические узлы шеи). В дальнейшем диагностированы метастазы РЩЖ в лимфатические узлы средостения, в связи с чем в 1995 г. произведена стернотомия, медиастинальная лимфодиссекция. В 2008 г. выполнено удаление метастазов из левой надключичной области. В мае 2013 г. больная обратилась в клинику с жалобами на наличие опухоли в левой подчелюстной области, трудности при глотании. Госпитализирована в отделение опухолей головы и шеи. При первичном осмотре: на шее воротникообразный рубец с продолжением на переднюю грудную стенку от предыдущих хирургических вмешательств. В проекции угла нижней челюсти слева с распространением в подчелюстную область вплоть до рожка подъязычной кости пальпируется ограниченно смещаемый, плотноэластической консистенции узел 6,0 × 4,0 см. При осмотре глотки: боковая ее стенка деформирована за счет парафарингеально расположенного новообразования, перекрывающего 47

OGSh_1-2014-block.indd 47

28.04.2014 10:28:17

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Клинические случаи

Рис. 1. Компьютерная томография мягких тканей шеи

просвет ротоглотки более чем наполовину, слизистая оболочка не изменена. При непрямой ларингоскопии: парез левой половины гортани (возникший после медиастинальной лимфодиссекции). Выполнена компьютерная томография: в левом парафарингеальном пространстве определяется гиперваскулярное внеорганное образование с четкими округлыми контурами 3,8 × 2,3 × 6,6 см. Верхний полюс доходит до уровня С1, а нижний – до верхнего рога подъязычной кости слева, внутренняя сонная артерия проходит по задне-латеральной поверхности узла с жировой прослойкой. Внутренняя яремная вена не дифференцируется. В мягких тканях шеи патологических изменений не выявлено (рис. 1). Ангиография: на серии ангиограмм определяется хорошо васкуляризованная опухоль размером 6,5 × 3,7 см, кровоснабжаемая из левой восходящей артерии глотки, прилежит к левым наружной и внутренней сонным артериям, смещая их кнаружи (рис. 2). Фиброскопия верхних дыхательных путей: компрессия извне левой боковой стенки ротоглотки без инфильтрации слизистой оболочки. Выполнена пункция парафарингеальной опухоли со стороны глотки, цитологическим исследованием верифицирован метастаз РЩЖ. Таким образом, у больной диагностирован метастаз РЩЖ в лимфатические узлы левой парафарингеальной области. В связи с выраженным кровотоком в опухоли на первом этапе за 2 дня перед операцией была выполнена эмболизация микросферами PVA 300–500 мкм левой восходящей артерии глотки до полной остановки кровотока и отсутствия контрастирования опухоли (рис. 3). 07.06.2013 выполнено удаление метастаза РЩЖ из левой парафарингеальной области. Доступ осуществлялся интрацервикально, через левую подчелюстную область. Выявлена тесная связь опухоли с внутренней сонной артерией, подъязычным нервом. Сонная артерия

Рис. 2. Ангиография питающих сосудов опухоли

Рис. 3. Ангиография после остановки кровотока

OGSh_1-2014-block.indd 48

28.04.2014 10:28:17

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

выделена и взята на турникет, прослежен подъязычный нерв. Тупым и частично острым путем опухоль удалена без вскрытия просвета глотки. Послеоперационный период – без осложнений. Морфологическое исследование операционного материала. Макроописание: опухолевый узел размером 5,5 × 2 см, на разрезе белесовато-серого цвета с очаговым кровоизлиянием. Микроописание: в исследуемом опухолевом образовании – метастаз папиллярного РЩЖ (фолликулярный его вариант). В 2 лимфатических узлах – реактивная гиперплазия, синус-гистиоцитоз. Через 10 дней после операции больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии.

Клинические случаи

Таким образом, приведенный нами клинический случай свидетельствует о трудностях в диагностике и лечении редкого варианта метастазирования РЩЖ в парафарингеальные лимфатические узлы. При дифференциальной диагностике новообразований в парафарингеальной области следует учитывать не только внеорганные опухоли, но и наличие метастазов РЩЖ. Всем пациентам в этом случае показано хирургическое лечение. При выраженном кровоснабжении этих опухолей для снижения риска кровотечения перед операцией рекомендуется проводить эмболизацию питающих опухоль сосудов.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. М., 2013. 475 с. 2. Ducci M., Bozza F., Pezzuto R.W., Palma L. Papillary thyroid carcinoma metastatic to the parapharyngeal space. Exp Clin Cancer Res 2001 Sep;20(3):439–41. 3. Kainuma K., Kitoh R., Yoshimura H., Usami S. The first report of bilateral

retropharyngeal lymph node metastasis from papillary thyroid carcinoma and review of the literature. Acta Otolaryngol 2011 Dec;131(12):1341–8. 4. Wang X.L., Xu Z.G., Wu Y.H. et al. Surgical management of parapharyngeal lymph node metastasis of thyroid carcinoma: a retrospective study of 25 patients. Chin Med J (Engl) 2012 Oct;125(20):3635–9.

5. Otsuki N., Nishikawa T., Iwae S. et al. Retropharyngeal node metastasis from papillary thyroid carcinoma. Head Neck 2007 May;29(5):508–11. 6. Andrews G.A., Kwon M., Clayman G. et al. Technical refinement of ultrasound-guided transoral resection of parapharyngeal/ retropharyngeal thyroid carcinoma metastases. Head Neck 2011 Feb;33(2):166–70.

OGSh_1-2014-block.indd 49

28.04.2014 10:28:18

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Клинические случаи

Нужны ли онкологические принципы в хирургии менингиом? Блоковое удаление гигантской менингиомы лобной области справа с экстраинтракраниальным распространением. Описание клинического случая В.Б. Карахан1, В.А. Алешин1, Д.М. Белов1, Н.В. Севян1, Д.К. Стельмах1, А.В. Зотов2 1

Отделение нейрохирургии, 2отделение анестезиологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Владислав Борисович Карахан vkarakhan@yandex.ru

Использование онкологического принципа – абластичного удаления опухоли единым блоком – позволяет расчитывать на успех в лечении изначально неблагоприятных групп пациентов. В представленном случае атипической менингиомы блоковое ее удаление представляло значительные технические трудности на грани возможности выполнения задачи в связи с гигантскими размерами опухоли, как айсберг растущей кнаружи и в полость черепа, богатой ее васкуляризацией как из системы внутренней, так и наружной сонной артерии, вовлечением верхнего сагиттального синуса, наличием плотного костного «венца», объединяющего трехкомпонентную конструкцию новообразования, что затрудняло безопасную мобилизацию и обзор в полости черепа. В подобных топографических вариантах критерии радикальности удаления менингиом по Simpson неприменимы, и только удаление опухоли en bloc может отражать онкологические принципы оперирования. К технологиям блокового удаления внутричерепных менингиом следует прибегать чаще, так как дооперационная нейровизуальная и даже гистологическая диагностика не всегда позволяет уточнить градацию степени злокачественности менингиом. Ключевые слова: менингиома атипическая гигантская, хирургическое лечение, длительный катамнез Must oncological principles be in the surgery of meningiomas? En bloc removal of giant right frontal meningioma with extracranial spread. Description of a clinical case V.B. Karakhan1, V.A. Aleshin1, D.M. Belov1, N.V. Sevyan1, D.K. Stelmakh1, A.V. Zotov2 1 Department of Neurosurgery, 2Department of Anesthesiology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The use of the oncological principle – en bloc ablastic tumor resection – can expect a breakthrough in the treatment of baseline unfavorable patient groups. In the described case of atypical meningioma, its en bloc resection presents significant technical difficulties when accomplishing the task associated with the giant sizes of a tumor as an iceberg growing outside and into the cranial cavity, its rich vascularization from both the internal and external carotid artery system, with the involvement of the superior sagittal sinus, the presence of a dense bone crown that combines the three-component construction of a neoplasm, which made difficult safe mobilization and scanning in the cranial cavity. In such topographic variants, the criteria for the Simpson radical meningioma resection are inapplicable and only en bloc tumor resection may reflect the oncological principles of surgery. The technologies of en bloc resection of intracranial meningiomas should be more frequently used because preoperative neurovisualization and even histological diagnosis does not always allow the grade of meningiomas to be specified. Key words: atypical giant meningioma, surgical treatment, long-term follow-up

Менингиома (арахноидэндотелиома) – вторая по частоте встречаемости гистологическая группа внутричерепных опухолей человека. Это внемозговая опухоль, исходящая из структур твердой мозговой оболочки, характеризующаяся относительно благоприятным прогнозом и достаточно медленно развивающаяся. В большинстве случаев встречается типическая менингиома (1-я степень злокачественности по международной классификации), при этом техника удаления новообразования не требует соблюдения жестких онкологических принципов. Хотя даже при этой полностью доброкачественной опухоли рецидивы после радикального удаления

(1-я степень радикальности по Simpson – удаление опухоли и ее матрикса) в сроки до 15 лет достигают 10 % [4]. Атипический вариант (2-я степень злокачественности по классификации ВОЗ) встречается, по современным данным, в 22,2 % от общего числа внутричерепных менингиом, при этом более трети составляют менингиомы парасагиттальной локализации [3]. Наиболее злокачественной является анапластическая менингиома, харктеризующаяся агрессивным, инфильтрирующим ростом. Следует отметить, что атипические менингиомы имеют структуру, близкую к типическим вариантам, но отличаются по ряду гистологических признаков, та-

OGSh_1-2014-block.indd 50

28.04.2014 10:28:18

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

ких, как выраженный полиморфизм клеток, увеличенное число клеток на единицу площади. При этом клетки имеют мелкие ядра без визуализируемой цитоплазмы [4]. Возможна очаговая инфильтрация соединительно-тканных волокон лимфоцитами. Злокачественные менингиомы могут сопровождаться инвазией перифокальной мозговой ткани, прилежащей кости с образованием гиперостозов и экстракраниальных узлов с инфильтрацией мышц, прорастанием твердой мозговой оболочки [2]. Все формы поражения кости при менингиомах носят опухолевый характер. Клетки инфильтративно растущей менингиомы могут распространяться по гаверсовым каналам и за границу гиперостоза, в зону макроскопически неизмененной кости. Такие опухоли имеют высокую склонность к рецидивированию [1]. Несмотря на важность проблемы злокачественных менингиом, ей посвящено сравнительно небольшое число исследований. Основополагающим в комплексном лечении злокачественных менингиом является сочетание агрессивного хирургического лечения с лучевой терапией и/или радиохирургией [1, 3, 5, 6, 8–13, 15–17]. В большинстве случаев соблюдение принципов максимально радикального хирургического вмешательства [1, 9] с иссечением матрикса опухоли, очагов деструкции и гиперостоза кости, применение лучевой терапии в лечении атипических менингиом позволяет добиться длительного безрецидивного периода. Лекарственная терапия не имеет значимой активности в отношении менингиом [7, 14]. Особенностями представляемого клинического наблюдения являются: 1) наличие гигантской опухоли в косметически значимой области; 2) первичный морфологический диагноз типической менингиомы; 3) возможность блокового удаления опухоли, имеющей несколько мощных источников кровоснабжения и связанной с верхним сагиттальным синусом; 4) длительный безрецидивный период и хороший косметический эффект после послойной первичной пластики обширных тканевых дефектов. а

Клинические случаи

Клинический случай Пациентка Ю. 1970 г. р. находилась на стационарном лечении в нейрохирургическом (онкологическом) отделении НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 27.09.2007 по 21.12.2007. Диагноз – менингиома правой лобной области с экстраинтракраниальным ростом Гистологическое заключение – атипическая менингиома (смешанный вариант) G II. Со слов пациентки, небольшое образование в правой лобной области отмечала около 15 лет, указанное образование медленно увеличивалось в размерах. За последнее время скорость увеличения объема поражения быстро возрастала и пациентка обратилась в Онкологический центр. Было произведено нейровизуализационное исследование; учитывая экстраинтракраниальный характер роста, на амбулаторном этапе после проведения онкопоиска была произведена открытая биопсия образования – гистологическое заключение – менингиома. Пациентке было предложено нейрохирургическое вмешательство. При поступлении – общее состояние удовлетворительное. Пациентке доставляло неудобство наличие выпирающего твердого новообразования правой лобной области. В соматическом статусе каких-либо отклонений от возрастной нормы не отмечалось. В неврологическом статусе какой-либо симптоматики отмечено не было. Местно – в правой лобной области экзофитное образование около 7 см в диаметре, на 3 см выстоящее над поверхностью лба, плотное, кожа над ним истончена. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы с контрастным усилением 07.08.2007 – массивная опухоль по обе стороны лобной кости, которая разрушена. Интракраниальный компонент размером до 7 см, с множественными кистозными включениями, компремирует передние рога боковых желудочков. Опухоль распространяется на левую лобную долю. Прорастает в лобную пазуху, разрушает верхнюю стенку орбиты (рис. 1). Церебральная ангиография 23.08.2007 – внешняя часть опухоли кровоснабжается преимущественно за счет ветвей в

Рис.1. Обширная атипическая менингиома лобной области парасагиттально справа с экстраинтракраниальным распространением: а, в – МРТ в сагиттальной и аксиальной проекциях; б – внешний вид головы пациентки на операционном столе

OGSh_1-2014-block.indd 51

28.04.2014 10:28:18

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Клинические случаи

1 ’2 0 1 4

Tumor

Sinus sagittalis

Рис. 2. Этапы операции: а – обнажение поверхности лобной кости и купола экстракраниального компонента опухоли; б – резекция чешуи лобной кости с формированием «муфты» пораженной костной ткани; в – схема включения в формируемый блок верхнего сагиттального синуса; г – выделение интракраниального компонента с вывихиванием трехъярусного опухолевого блока

правой наружной сонной артерии, интракраниальный компонент – из ветвей передней мозговой артерии. 23.10.2007 пациентке было проведено нейрохирургическое вмешательство – блоковое удаление обширной менингиомы лобно-парасагиттальной области справа с экстраинтракраниальным ростом, с резекцией пораженного участка верхнего стреловидного синуса; первичная пластика твердой мозговой облочки фасциальным аутотрансплантатом, дефекта кости протакрилом. Битемпоральный разрез мягких тканей, кожный лоскут откинут на лицо. Отмечены множественные спайки между поверхностью узла, прорастающего лобную кость справа, и покрывающим его апоневрозом. Выстоящий узел размерами 4 × 6 × 3 см (рис. 2а) плотноэластической консистенции с ровной гладкой поверхностью, розовой окраски. При контакте – активное кровотечение. Чешуя лобной кости вокруг узла изменена – наплывание кости с розовой окраской. Отступив 2 см от края опухоли проведена циркулярная двойная резекция кости с помощью высокооборотной системы «Страйкер» (рис. 2б). Сформированное костное кольцо удалено для обеспечения доступа к твердой оболочке и сагиттальному синусу. Кость резко утолщена, край правой орбиты поражен опухолью, включен в блок-резекцию. Выявлен также небольшой узел, полностью заполняющий а

левую лобную пазуху (рис. 3в). Все манипуляции на кости сопровождаются обильным артериальным кровотечением. При мобилизации базальных отделов кости возникло профузное кровотечение из расширенной передней решетчатой артерии и ветвей передней менингеальной артерии. С большими техническими сложностями, обусловленными узостью доступа к источникам кровотечения в условиях резкого утолщения костных стенок сформированного канала, кровотечение остановлено. Внешняя часть опухоли подготовлена для блока. Далее двумя окаймляющими разрезами рассечена твердая оболочка мозга для доступа к сагиттальному синусу (сзади) и мобилизации дурального компонента блока. Выделен сагиттальный синус, лигирован двумя нитями на 2 см кзади от границы опухолевого узла и пересечен (рис. 2в). Кпереди от разреза синус вовлечен в опухоль, включен в подготавливаемый удаляемый блок. Выявлены и последовательно коагулированы многочисленные измененные артериальные и венозные коллекторы, дренирующие внутричерепную часть опухоли. Последовательная микропрепаровка поверхности внутреннего узла, имеющего бугристые контуры, но морфологически оформленную поверхность. При выделении нижнего и заднего полюсов узла выявлены 4 ликворные кисты, стенками

3 см

2 см 9 см 4 см

7 × 4,5 см

Рис. 3. Топография и размеры извлеченного блок-препарата: а – трехкомпонентный конгломерат опухоли с окружающими тканями; б – схема топографии и размеров удаленного блока; в – вид блока спереди с отростком опухоли, враставшим в лобную пазуху (стрелка)

OGSh_1-2014-block.indd 52

28.04.2014 10:28:18

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Клинические случаи

1 ’2 0 1 4

Рис. 4. Первичная пластика обширных покровных дефектов: твердой мозговой оболочки – аутофасцией (a), кости – протакрилом (б)

Рис. 5. Внешний вид пациентки: по заживлении операционной раны (а) и через год после операции (б)

которых являлись глиозно перерожденные участки белого вещества мозга. После окаймляющего разреза твердой оболочки кпереди от опухоли опухолевый узел вывихнут из полости черепа (рис. 2г) и единым блоком удален. Размеры узла: 9 × 7 × 4,5 см, узел включает интракраниальный компонент глубиной 4 см, дуральный «кант», костную «муфту» толщиной 2 см и внешний фрагмент высотой 3 см (рис. 3а, б). Кроме того, в блок был включен фрагмент, заполнявший лобную пазуху (2 × 1 × 1 см) (рис. 3в). Дном раны является резецированный правый верхний орбитальный край, вскрытые правая и левая лобные пазухи. Ложе опухоли ретрагируется, мозг умеренно отечен, в области ложа – денудирован за счет включения паутинной оболочки в опухолевую капсулу. Гемостаз с помощью полосок серджисела. Пластика твердой оболочки лобной фасцией, дефекта кости – протакрилом. Послойно швы на мягкие ткани. Активный субгалеальный дренаж (рис. 4). Больная экстубирована на операционном столе. Объем восполненной кровопотери составил 5 л. Послеоперационный период протекал гладко.

Пациентка получила курс локальной лучевой терапии на ложе удаленной опухоли (60 Гр) и была выписана на амбулаторное лечение. Достигнут хороший устойчивый косметический эффект (рис. 5). Пациентка находится под динамическим наблюдением в течение 6,5 года, при этапной контрольной МРТ головного мозга 04.03.2014 – без признаков прогрессирования (рис. 6). Заключение Использование онкологического принципа – абластичного удаления опухоли единым блоком – позволяет расчитывать на успех в лечении изначально неблагоприятных групп пациентов. В рассмотренном случае блоковое удаление менингиомы гигантских размеров, как айсберг растущей кнаружи и в полость черепа, представляло значительные технические трудности на грани возможности выполнения задачи в связи с богатой васкуляризацией опухоли как из системы внутренней, так и наружной сонной артерии, вовлечением верхнего сагиттального синуса, наличием плотного костного «венца», объединяющего трехкомпонентную конструк53

OGSh_1-2014-block.indd 53

28.04.2014 10:28:18

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Клинические случаи

Рис. 6. Этапный полипроекционный МРТ-контроль (а–в) через 77 мес (6,5 года) после операции и курса лучевой терапии. Без признаков интракраниального прогрессирования.

цию опухоли, что затрудняло безопасную мобилизацию и обзор в полости черепа. Несмотря на массивность кровопотери (5 л), она происходила в 2 периода – на этапе деваскуляризации экстракраниального компонента и формирования костной муфты, а затем при удалении интракраниального компонента. В эти периоды проведено адекватное кровезамещение, что позволило выполнить первичную пластику покровных дефектов и экстубировать больную на операционном столе.

В подобных топографических вариантах критерии радикальности удаления менингиом по Simpson неприменимы, и только удаление опухоли en bloc может отражать онкологические принципы оперирования. К технологиям блокового удаления внутричерепных менингиом следует прибегать чаще, так как дооперационная клиническая, нейровизуальная и даже гистологическая диагностика не всегда позволяют уточнить градацию степени злокачественности менингиом [18, 19].

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Бекяшев А.X. Клинико-морфологическая характеристика инфильтративных менингиом основания черепа с интра-, экстракраниальным распространением. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2009. 299 с. 2. Габибов Г. А. Парасагиттальные менингиомы и их хирургическое лечение. М., 1975. 201 с. 3. Григорян М.В. Атипические и анапластические внутричерепные менингиомы (особенности диагностики и лечения). Дис. … канд. мед. наук. СПб., 2011. 175 с. 4. Мацко Д.Е., Коршунов А.В. Современная гистологическая классификация менингиом и других опухолей мозговых оболочек. Их строение и морфологическая диагностика. В кн.: Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепные менингиомы. СПб., 2001. C. 36–51. 5. Aghi M.K., Carter B.S., Cosgrove G.R. et al. Long-term recurrence rates of atypical meningiomas after gross total resection with or without postoperative adjuvant radiation. Neurosurgery 2009:64(1):56–60. 6. Akai T., Shiraga S., Iizuka H. et al. Recurrent meningioma with metastasis to the skin incision – case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2004;44(11):600–2.

7. Chamberlain M.C., Blumenthal D.T. Intracranial meningiomas: diagnosis and treatment. Expert Rev Neurother 2004;4(4):641–8. 8. Claus E.B., Bondy M.L., Schildkraut J.M. et al. Epidemiology of intracranial meningioma. Neurosurgery 2005 Dec;57(6):1088–95. 9. Dziuk T.W., Woo S., Butler E.B. et al. Malignant meningioma: an indication for initial aggressive surgery and adjuvant radiotherapy. J Neurooncol 1998;37(2):177–88. 10. Goldsmith B.J., Wara W.M., Wilson C.B., Larson D.A. Postoperative irradiation for subtotally resected meningiomas. A retrospective analysis of 140 patients treated from 1967 to 1990. J Neurosurg 1994;80(2):195–201. 11. Goyal L.K., Suh J.H., Mohan D.S. et al. Local control and overall survival in atypical meningioma: a retrospective review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;46(1):57–61. 12. Hug E.B., Devries А., Thornton A.F. et al. Management of atypical and malignant meningiomas: role of high-dose, 3D-conformal radiation therapy. J Neurooncol 2000;48(2):151–60.

13. Jo K., Park H.J., Nam D.H. et al. Treatment of atypical meningioma. J Clin Neurosci 2010;17(11):1362–6. 14. Kyritsis A.P. Chemotherapy for meningiomas. J Neurooncol 1996;29(3):269–72. 15. Modha A.P., Gutin P.H. Diagnosis and treatment of atypical and anaplastic meningiomas: a review. Neurosurgery 2005;57(3):538–50. 16. Rogers L., Gilbert M., Vogelbaum M.A. Intracranial meningiomas of atypical (WHO grade II) histology. J Neurooncol 2010;99(3):393–405. 17. Sughrue M.E., Sanai N., Shangari G. et al. Outcome and survival following primary and repeat surgery for World Health Organization Grade III meningiomas. J Neurosurg 2010;113(2):202–9. 18. Willis J., Smith C., Ironside J.W. et al. The accuracy of meningioma grading: a 10-year retrospective audit. Neuropathol Appl Neurobiol 2005;31(2):141–9. 19. Yang S.Y., Park C.K., Park S.H. et al. Atypical and anaplastic meningiomas: prognostic implications of clinicopathological features. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79(5):574–80.

OGSh_1-2014-block.indd 54

28.04.2014 10:28:19

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

Пресс-релиз

ЗАO «Байер» 107113, Россия, Москва 3-я Рыбинская ул., д. 18, стр. 2 Тел. +7 495 231 12 00 www.bayerhealthcare.ru

В России зарегистрирован первый таргетный препарат для лечения пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, резистентным к терапии радиоактивным йодом

Министерство здравоохранения РФ зарегистрировало препарат Нексавар (сорафениб) компании «Байер» для лечения пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, резистентным к терапии радиоактивным йодом. Новое показание было зарегистрировано на основании положительных результатов международного клинического исследования DECISION, первого за последние 40 лет испытания нового препарата в данной терапевтической области. DECISION (stuDy of sorafEnib in loCally advanced or metastatIc patientS with radioactive Iodine refractory thyrOid caNcer) – многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование сорафениба у пациентов с местно-распространенным или метастатическим раком щитовидной железы, резистентным к терапии радиоактивным йодом. Для участия в данном исследовании в общей сложности было рандомизировано 417 пациентов с местно-распространенным или метастатическим дифференцированным раком щитовидной железы, рефрактерным к радиоактивному йоду, ранее не получавших таргетную терапию или химиотерапию для лечения рака щитовидной железы. Пациенты принимали препарат сорафениб в дозе 400 мг перорально 2 раза в день (207 пациентов) или соответствующее плацебо (210 пациентов). Метастазы имели 96 % рандомизированных пациентов. Первичной конечной точкой исследования являлась выживаемость без прогрессирования (ВБП) по критериями оценки ответа солидных опухолей на терапию (RECIST 1.0). Вторичные конечные точки включали общую выживаемость, время до прогрессирования, частоту и продолжительность ответа. Также оценивались безопасность и переносимость препарата. После прогрессирования и расслепления пациенты, получавшие плацебо, могли перейти на терапию препаратом Нексавар, а пациенты, получавшие Нексавар, могли продолжить его прием.

В исследовании было показано, что сорафениб достоверно увеличивал ВБП заболевания на 70 % по сравнению с плацебо (ОР = 0,587 [95 % ДИ, 0,454–0,758]; p < 0,0001). Медиана ВБП составила 10,8 мес в группе пациентов, получавших сорафениб, в сравнении с 5,8 мес в группе пациентов, получавших плацебо. Эти данные были представлены 2 июня 2013 г. на пленарном заседании 49-й ежегодной конференции Американского общества клинической онкологии (ASCO) в Чикаго, штат Иллинойс (США) и позволили зарегистрировать новый препарат не только в России, но и в других странах мира. «Согласно статистике, примерно у 15 % пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы, получающих терапию радиоактивным йодом, развивается резистентность к данному виду лечения, что в дальнейшем ведет к ухудшению прогноза в отношении выживаемости, – сказал заместитель директора Эндокринологического научного центра профессор Павел Олегович Румянцев. – Результаты исследования DECISION демонстрируют достоверное увеличение выживаемости без прогрессирования для данной категории пациентов, получающих сорафениб». Разница в общей выживаемости между группами пациентов не была статистически значимой, что было ожидаемо с учетом перекрестного дизайна исследования. После прогрессирования пациенты, получавшие плацебо, имели возможность перейти на прием препарата сорафениб по усмотрению исследователя; 71 % пациентов, получавших плацебо, в конечном итоге перешли на прием сорафениба в ходе исследования. Препарат сорафениб обладает предсказуемым и корректируемым профилем нежелательных явлений, сходным для всех одобренных показаний к применению. Наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с проводимым лечением, в группе сорафениба были ладонно-подошвенный синдром, диарея, 55

OGSh_1-2014-block.indd 55

28.04.2014 10:28:19

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 4

алопеция, сыпь/шелушение, общая слабость, потеря веса и гипертония. Все нежелательные явления корректировались симптоматическим лечением и при необходимости снижением дозы сорафениба. «Исследования DECISION открыли новую главу в лечении пациентов, страдающих йод-резистентным раком щитовидной железы, – комментирует Дмитрий Власов, медицинский директор российского подразделения компании «Байер». – Сорафениб

Пресс-релиз

уже широко используется онкологами как стандарт терапии гепатоцеллюлярного рака и как важный метод лечения почечно-клеточного рака; теперь у данного инновационного мультикиназного ингибитора расширяется спектр показаний. Крайне важным представляется то, что все большее число российских пациентов смогут получать современную терапию, и социальное значение этого невозможно переоценить».

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения НЕКСАВАР № ЛСР-000093 от 19.03.2014. 2. Brose M.S. Sorafenib in locally advanced or

metastatic patients with radioactive iodinerefractory differentiated thyroid cancer: The phase III DECISION trial. Oral presentation on 2013 ASCO Annual Meeting. 3. Brose M.S., Nutting C., Jarzab B. et al.

Sorafenib in locally advanced or metastatic patients with radioactive iodine-refractory differentiated thyroid cancer: The phase III DECISION trial. J Clin Oncol 2013;31(suppl):abstr 4.

OGSh_1-2014-block.indd 56

28.04.2014 10:28:19

OGSh_#1_2014 Cover.indd 2

28.04.2014 10:26:19

V I I I Съезд

ISSN 2222-1468

16 – 18

сентября 2014 г., Казань

научно-практический рецензируемый журнал

ʽˁʻʽʦʻʤ˔ ʶʽʻˉʫʿˉʰ˔ ˁˎʫʯʪʤ:

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

2 0 1 4

28.04.2014 10:26:18