Ogsh 1 2015 site

ISSN 2222-1468

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

научно-практический рецензируемый журнал В Н ОМ Е Р Е :

Реконструктивно-пластические операции у пациентов с опухолями языка, слизистой дна полости рта, виды пластики Применение трехмерного моделирования и 3D-печати при реконструкции нижней челюсти Организация высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения на примере Челябинской области

1

2 0 1 5 OGSh_1-2015 Cover.indd 1

30.03.2015 13:12:55

Информация для авторов Уважаемые коллеги!

L.RU.SM.04.2014.0108

Реклама

При оформлении статей, направляемых в журнал «Опухоли головы и шеи», следует руководствоваться обновленными правилами:

OGSh_1-2015 Cover.indd 2

1. Статья должна быть представлена в электронном виде (в отдельных файлах: текст статьи со списком литературы, таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, резюме). Шрифт – Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, его (их) полный адрес с указанием индекса. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

3. Объем статей: оригинальная статья – не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики – не более 5 страниц; обзор литературы – не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию – 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений; для оригинальных статей – структурированное резюме (введение, материалы и методы, результаты и т. д.). Объем резюме – 2000–5000 знаков с пробелами. Количество ключевых слов должно составлять от 10 до 50.

4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы – четкими.

• Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм).

• Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0–10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией.

• Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита – «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи.

• Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.

• Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков – обычным шрифтом.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация – строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.

• Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте).

• При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи, название журнала, год, том, номер выпуска, страницы.

• При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания.

• При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания.

• При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника.

• Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]).

• Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20–25 источников, в обзорах литературы – не более 60.

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается.

8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову либо по электронной почте: info@hnonco.ru с обязательным указанием названия журнала.

30.03.2015 13:12:59

Издание Общероссийской общественной организации «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО ОПУХОЛЯМ ГОЛОВЫ И ШЕИ» С 2011 года журнал «Опухоли головы и шеи» включен в Научную электронную библиотеку и Российский индекс научного цитирования (РИНЦ), имеет импакт-фактор. С 2015 года журнал зарегистрирован в CrossRef, все статьи будут проиндексированы с помощью цифрового идентификатора DOI.

С 2015 года электронная версия журнала представлена в ведущих российских и мировых электронных библиотеках, в том числе EBSCO.

Российское общество специалистов по опухолям

www.hnonco.ru

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

ежеквартальный н а уч н о - п р а ктич ес кий р ец ен з ир уемы й ж ур н а л

HEAD AND NECK TUMORS

www.ogsh.abvpress.ru

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР Подвязников Сергей Олегович, д.м.н., профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ, вице-президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия) ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА Мудунов Али Мурадович, д.м.н., заведующий отделением опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи» (Москва, Россия) ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ Насхлеташвили Давид Романович, к.м.н., старший научный сотрудник отделения нейроонкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (Москва, Россия)

О С Н О В А Н

В 2 0 0 9

Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru

Заведующая редакцией В.В. Калинина Корректор Н.В. Буркалева Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.А. Прокофьева Служба подписки и распространения И.В. Шургаева, +7 (499) 929-96-19, base@abvpress.ru

Статьи направлять по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову e-mail: info@hnonco.ru

Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19, gm@abvpress.ru

OGSH_1-2015.indd 1

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

1’15

Г . При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

ISSN 2222-1468 Опухоли головы и шеи.

2015. № 1. 1—68. © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2015 Подписной индекс в каталоге «Пресса России» – 82408 Отпечатано в типографии ООО Тверская Фабрика Печати Тираж 2000 экз.

30.03.2015 13:28:46

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Азизян Рубен Ильич, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» (Москва, Россия) Алиева Севил Багатуровна, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения радиологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (Москва, Россия) Алешин Владимир Александрович, научный сотрудник нейрохирургического (онкологического) отделения ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» (Москва, Россия) Ахундов Азер Алиевич, д.м.н., ведущий научный сотрудник отделения опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» (Москва, Россия) Борисов Василий Иванович, д.м.н., проф., заместитель главного врача по химиотерапии опухолей Московского городского клинического онкологического диспансера № 1 ДЗ г. Москвы (Москва, Россия) Бржезовский Виталий Жаннович, д.м.н., ведущий научный сотрудник отдела опухолей головы и шеи ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» (Москва, Россия) Бровкина Алевтина Федоровна, д.м.н., академик РАН, профессор кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГБОУ ВПО «РМАПО» МЗ РФ, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства России (Москва, Россия) Важенин Андрей Владимирович, д.м.н., заслуженный врач РФ, главный врач ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкодиспансер», заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ДПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, кафедрой онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, действительный член РАМТН (Челябинск, Россия) Вихлянов Игорь Владиславович, д.м.н., заведующий отделением опухолей головы и шеи КГБУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» (Барнаул, Россия) Дайхес Николай Аркадьевич, д.м.н., проф., директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, главный внештатный оториноларинголог МЗ РФ, заслуженный работник здравоохранения РФ, член совета Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации», член президиума правления Российского научного общества оториноларингологов, член-корр. Международной академии оториноларингологии – хирургии головы и шеи, член экспертной комиссии премии «Лучший врач года», председатель попечительского совета Врачебной палаты Южного федерального округа (Москва, Россия) Дворниченко Виктория Владимировна, д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, Лучший онколог России (2004), главный врач ГУЗ «Иркутский областной онкологический диспансер», заведующая кафедрой онкологии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей», главный онколог Сибирского федерального округа (Иркутск, Россия) Карахан Владислав Борисович, д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник отделения нейрохирургии ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина», академик РАМТН (Москва, Россия) Кожанов Леонид Григорьевич, д.м.н., проф., член Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, член Проблемной комиссии по изучению опухолей головы и шеи Научного совета по злокачественным новообразованиям РАН и МЗ РФ, врач-онколог высшей квалификационной категории, зам. главного врача по медицинской части ГБУЗ г. Москвы «Онкологический клинический диспансер № 1» ДЗ г. Москвы (Москва, Россия) Кропотов Михаил Алексеевич, д.м.н., проф., заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина» (Москва, Россия) Матякин Евгений Григорьевич, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ (Москва, Россия) Медведев Виктор Степанович, д.м.н., заведующий отделением радиохирургического лечения закрытыми радионуклеидами Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба (филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена» МЗ РФ) (Обнинск Калужской обл., Россия) Мельниченко Галина Афанасьевна, д.м.н., проф., академик РАН, директор Института клинической эндокринологии ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ, заместитель директора ЭНЦ по научной работе (Москва, Россия) Минкин Александр Узбекович, д.м.н., проф., заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, член областного отделения Стоматологической ассоциации России (СтАР), член Совета СтАР РФ, член Комитета по опухолям головы и шеи РФ, член ученого совета СГМУ и ученого совета стоматологического факультета, член Проблемных комиссий по онкологии, хирургии, стоматологии, заслуженный врач РФ (Архангельск, Россия) Никитин Александр Александрович, д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, Лауреат Государственной премии СССР (Москва, Россия)

2

OGSH_1-2015.indd 2

30.03.2015 13:28:46

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Ольшанский Владимир Олегович, д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, академик Международной академии оториноларингологии – хирургии опухолей головы и шеи (Москва, Россия) Поляков Владимир Георгиевич, д.м.н., проф., академик РАН, главный детский онколог, заведующий кафедрой детской онкологии ГБОУ ВПО «РМАПО» МЗ РФ на базе НИИ детской онкологии и гематологии, заместитель директора НИИ детской онкологии и гематологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (Москва, Россия) Пустынский Илья Николаевич, д.м.н., старший научный сотрудник отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (Москва, Россия) Пшекарский Сергей Семенович, заслуженный работник здравоохранения Сахалинской области, заведующий отделением Сахалинского областного онкологического диспансера (Южно-Сахалинск, Россия) Решетов Игорь Владимирович, д.м.н., проф., член-корр. РАН, директор научно-клинического и образовательного центра пластической хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ, научный консультант ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» МЗ РФ, заведующий кафедрой онкологии и реконструктивной пластической хирургии ФГБОУ «Институт повышения квалификации» ФМБА РФ (Москва, Россия) Романчишен Анатолий Филиппович, д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии, профессор кафедры онкологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, заслуженный врач России, член Европейской, Азиатской, Американской и Итальянской ассоциаций эндокринных хирургов (Санкт-Петербург, Россия) Румянцев Павел Олегович, д.м.н., зам. директора ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ (Москва, Россия) Светицкий Павел Викторович, д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, руководитель отдела опухолей головы и шеи ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ (Ростов-на-Дону, Россия) Ткачев Сергей Иванович, д.м.н., проф., руководитель отдела радиационной онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», вице-президент Российской ассоциации терапевтических радиационных онкологов (РАТРО) (Москва, Россия) Чойнзонов Евгений Цыренович, д.м.н., проф., академик РАН, директор НИИ онкологии Томского научного центра Сибирского отделения РАН, член Президиума Ассоциации онкологов России, председатель Ассоциации онкологов Сибири (Томск, Россия) Унгиадзе Гурам Вахтангович, д.м.н., проф., ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» (Москва, Россия) ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫ Адилбаев Галым Базенович, д.м.н., проф., заведующий отделением опухолей головы и шеи Казахского научноисследовательского института онкологии и радиологии (Алматы, Казахстан) Белоцерковский Игорь Валерьевич, к.м.н., руководитель группы онкопатологии головы и шеи ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова» (Минск, Белоруссия) Брауншвейг Тиль, к.м.н., заведующий отделением, Институт патологии клиники Университета RWTH (Аахен, Германия) Демидчик Юрий Евгеньевич, д.м.н., проф., член-корр. Национальной академии наук Республики Беларусь, заведующий кафедрой онкологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования» (Минск, Белоруссия) Заболотный Дмитрий Ильич, проф., академик Национальной академии медицинских наук Украины, директор ГУ «Институт отоларингологии им. А.И. Коломийченко» НАМН Украины, заслуженный деятель науки и техники Украины (Киев, Украина) Марголин Грегори, проф., хирург отделения опухолей головы и шеи клиники Каролинского института (Стокгольм, Швеция) Мардалейшвили Константин Михайлович, проф. (Грузия) Пендхаркар Динеш, проф. Азиатского института онкологии (Мумбаи, Индия) Рагимов Чингиз, проф. (Азербайджан) РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР Алымов Юрий Владимирович (Москва, Россия)

3

OGSH_1-2015.indd 3

30.03.2015 13:28:46

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

EDITOR-IN-CHIEF Podvyaznikov Sergey O., MD, PhD, Professor of the Oncology Department of Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia, Vice-President of the Russian National Public Organization "Russian Society of Head and Neck Tumors Specialists" (Moscow, Russia) DEPUTY SENIOR EDITOR Mudunov Ali M., MD, PhD, Head of the Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, President of the Russian National Public Organization "Russian Society of Head and Neck Tumors Specialists" (Moscow, Russia) EXECUTIVE SECRETARY Naskhletashvili David R., MD, PhD, Senior Researcher at the Neurooncology Department of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) EDITORIAL BOARD Azizyan Ruben I., MD, PhD, Professor, Leading Research Fellow at the Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Aliyeva Sevil B., MD, PhD, Leading Research Fellow at the Department of Radiology of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Aleshin Vladimir A., Research Fellow at the Neurosurgical (Cancer) Department of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Akhundov Azer A., MD, PhD, Leading Research Fellow at the Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Borisov Vasily I., MD, PhD, Professor, Deputy Chief Physician for Cancer Chemotherapy, Moscow City Clinical Oncology Dispensary № 1 (Moscow, Russia) Brzhezovsky Vitaly Z., MD, PhD, Senior Research Fellow at the Department of Head and Neck Tumors of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Brovkina Alevtina F., MD, PhD, Member of the Russian Academy of Sciences, Professor of Ophthalmology Department with a Course of Pediatric Ophthalmology and Ophthalmooncology and Orbital Pathology of Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia, Honored Scientist of the Russian Federation, Laureate of the State Prize of the USSR and Award of the Government of Russia (Moscow, Russia) Vazhenin Andrey V., MD, PhD, Honored Doctor of the Russian Federation, Chief Physician of Chelyabinsk Regional Clinical Oncology Center, Head of the Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy Department of South Ural State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Head of Oncology and Radiology Department of the Ural State Academy of Advanced Medical Education, member of RAMTS (Chelyabinsk, Russia) Vikhlyanov Igor V., MD, PhD, Head of the Head and Neck Tumors Department of Altai Regional Oncology Center (Barnaul, Russia) Dayhes Nikolay A., MD, PhD, Professor, Director of the State Organization "Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology» of FMBA of Russia, Chief Freelance Otolaryngologist of the Ministry of Health of Russia, Honored Worker of Health of the Russian Federation, Member of the Russian Public Organization "League of Nation's Health", Member of the Presidium of the Board of the Russian Scientific Community of Otolaryngologists, Corresponding Member of the International Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, Member of the Expert Committee of the "Best Doctor of the Year" Award, Chairman of the Board of Trustees of the Medical Association of the Southern Federal District (Moscow, Russia) Dvornichenko Viktoria V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Best Oncologist of Russia (2004), Chief Physician of Irkutsk Regional Oncology Center, Head of the Oncology Department of Irkutsk State Institute for Advanced Training of Physicians, Chief Oncologist of Siberian Federal District (Irkutsk, Russia) Karakhan Vladislav B., MD, PhD, Professor, Leading Researcher at the Department of Neurosurgery of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Academician of RAMTS (Moscow, Russia) Kozhanov Leonid G., MD, PhD, Professor, Member of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, member of the Problem Committee for Head and Neck Tumors Study of the Scientific Council on the Malignancy of Medical Sciences and the Ministry of Health of Russia, Oncologist of the Highest Qualification Category, Deputy Chief Physician at the Medical Unit of Moscow City Clinical Oncology Dispensary № 1 (Moscow, Russia) Kropotov Mikhail A., MD, PhD, Professor, Head of the Surgical Department of Head and Neck Tumors Research Institute of Clinical Oncology of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Matyakin Eugeny G., MD, PhD, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation (Moscow, Russia) Medvedev Viktor S., MD, PhD, Head of the Radiosurgical Treatment of Closed Radionuclides Department of A.F. Tsyb Scientific Center of Radiology of P.A. Herzen Federal Medical Research Center of the Ministry of Health of Russia (Obninsk, Kaluga Region, Russia)

4

OGSH_1-2015.indd 4

30.03.2015 13:28:46

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Melnichenko Galina A., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Institute of Clinical Endocrinology under Endocrinology Research Center (ERS) of the Ministry of Health of Russia, Deputy Director of ERS for Research Studies (Moscow, Russia) Minkin Alexander U., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry of Northern State Medical University (NSMU) of the Ministry of Health of Russia, Member of the Regional Branch of the Russian Dental Association (RDA), Member of the RDA of the Russian Federation, Member of the Committee on Head and Neck Tumors of the Russian Federation, Member of the Academic Council of NSMU and the Academic Council of the Dentistry Faculty of NSMU, Member of the Problem Committee on Oncology, Surgery, Dentistry, Honored Doctor of the Russian Federation (Arkhangelsk, Russia) Nikitin Aleksander A., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Laureate of the State Prize of the USSR (Moscow, Russia) Olshansky Vladimir O., MD, PhD, Professor, Honored Scientist of the Russian Federation, Laureate of the State Prize of the Russian Federation, Member of the International Academy of Otolaryngology – Surgery of Head and Neck Tumors (Moscow, Russia) Polyakov Vladimir G., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Chief Pediatric Oncologist, Head of the Pediatric Oncology Department of Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia at the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology, Deputy Director of Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Pustynsky Ilya N., MD, PhD, Senior Researcher at the Department of Cranio-Maxillo-Facial Tumors of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center (Moscow, Russia) Pshekarsky Sergey S., MD, Honored Worker of the Sakhalin Region Healthcare, Head of the Sakhalin Regional Oncology Center (Yuzhno-Sakhalinsk, Russia) Reshetov Igor V., MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of Clinical Research and Education Center of Plastic Surgery of I.M. Sechenov First Medical State University of the Ministry of Health of Russia, Scientific Consultant of P.A. Herzen Moscow Scientific and Research Oncological Institute of the Ministry of Health of Russia, Head of the Department of Oncology and Reconstructive Plastic Surgery of Institute for Advanced Studies, FMBA of Russia (Moscow, Russia) Romanchishen Anatoly F., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Hospital Surgery with Courses of Traumatology and Military Surgery, Professor of Oncology of Saint Petersburg State Pediatric Medical University of the Ministry of Health of Russia, Honored Doctor of Russia, Member of the European, Asian, American and Italian Associations of Endocrine Surgeons (Saint Petersburg, Russia) Rumyantsev Pavel O., MD, PhD, Deputy Director of Endocrinology Research Center of the Ministry of Health of Russia (Moscow, Russia) Svetitsky Pavel V., MD, PhD, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Head and Neck Tumors of Rostov Cancer Research Institute of the Ministry of Health of Russia (Rostov-on-Don, Russia) Tkachev Sergey I., MD, PhD, Professor, Head of Radiation Oncology of N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, VicePresident of the Russian Association of Radiation Medical Oncology (Moscow, Russia) Choinzonov Evgeny Ts., MD, PhD, Professor, Member of the Russian Academy of Sciences, Director of the Cancer Research Institute of Tomsk Scientific Center of Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences, Member of the Presidium of the Russian Association of Oncologists, Chairman of the Association of Oncologists in Siberia (Tomsk, Russia) Ungiadze Guram V., MD, PhD, Professor, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center FOREIGN EDITORS Adilbaev Galim B., MD, PhD, Professor, Head of the Department of Head and Neck Tumors of the Kazakh Research Institute of Oncology and Radiology (Almaty, Kazakhstan) Belotserkovsky Igor V., PhD, Head of Head and Neck Cancer Pathology Group of N.N. Alexandrov Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology (Minsk, Belarus) Braunschweig Till, PhD, Head of Department, Institute of Pathology of University Hospital RWTH (Aachen, Germany) Demidchik Yury E., MD, PhD, Professor, Corresponding Member of the National Academy of Sciences of Belarus, Head of the Oncology Department of State Oncology University "Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education" (Minsk, Belarus) Zabolotniy Dmitry I., Professor, Member of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Director of A.I. Kolomiychenko Institute of Otolaryngology of NAMS of Ukraine, Honored Scientist of Ukraine (Kiev, Ukraine) Margolin Gregory, Professor, Surgery Department of Head and Neck Tumors of Karolinska Institute Hospital (Stockholm, Sweden) Mardaleyshvili Konstantin M., Professor (Georgia) Pendharkar Dinesh, Professor, Asian Institute of Oncology (Mumbai, India) Ragimov Chingiz, Professor (Azerbaijan) EDITORIAL COORDINATOR Alymov Yuriy V. (Moscow, Russia)

5

OGSH_1-2015.indd 5

30.03.2015 13:28:46

Содержание

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ Е. В. Прозоренко, В. Б. Карахан, А. Х. Бекяшев, В. А. Алёшин, Д. М. Белов, Д. Р. Насхлеташвили, Н. В. Севян, А. А. Митрофанов Хирургическая тактика при церебральных метастазах с кровоизлиянием . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 З.А. Раджабова, Д.А. Ракитина, А.В. Гурин, Н.И. Коркола, Р.А. Нажмудинов, И.В. Дунаевский Реконструктивно-пластические операции у пациентов со злокачественными новообразованиями языка, слизистой дна полости рта, виды пластики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Э. В. Савенок, Е. С. Минакова, О. В. Рыжих, Е. Д. Панов, Е. А. Карапетян Анализ частоты рецидива и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы . . . . . 19

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ю.Ю. Диков, В.А. Соболевский, М.А. Кропотов, В.Ю. Ивашков Применение трехмерного моделирования и 3D-печати при реконструкции нижней челюсти . . . . . . . . . 22

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ О.Т. Энгел, А.В. Назаренко История развития стереотаксической радиохирургии и ее роль в лечении метастазов в головной мозг . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Д. А. Важенина, В. А. Солодкий, И. Е. Панова Организация высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения на примере Челябинской области. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 С.О. Подвязников Краткий взгляд на проблему ксеростомии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 С. Б. Шахсуварян, Б. И. Поляков Аспекты деонтологии в медико-социальной реабилитации больных и инвалидов со злокачественными опухолями гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Л.П. Яковлева, В.З. Доброхотова, А.И. Павловская, Т.Т. Кондратьева Первичный гиперпаратиреоз на фоне гиперплазии паращитовидной железы. Особенности и трудности диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

НАШИ ПРОЕКТЫ Итоговый отчет по реализации проекта «Регистр больных медуллярным раком щитовидной железы» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6

OGSH_1-2015.indd 6

30.03.2015 13:28:46

Сontents

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEAD AND NECK TUMORS E.V. Prozorenko, V.B. Karakhan, A.Kh. Bekyashev, V.A. Alyoshin, D.M. Belov, D.R. Naskhletashvili, N.V. Sevyan, A.A. Mitrofanov Surgical tactics regarding cerebral metastases with hemorrhages. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Z.A. Radjabova, D.A. Rakitina, A.V. Gurin, N.I. Korkola, R.A. Nazhmudinov, I.V. Dunaevsky Reconstructive plastic surgeries in patients with malignancies of tongue and floor of the mouth. Types of plastics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 E. V. Savenok, E. S. Minakova, O. V. Ryzhikh, E. D. Panov, E. A. Karapetyan Analysis of relapse rate and metastases of high differentiated thyroid cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

ORIGINAL REPORT Yu. Yu. Dikov, V. A. Sobolevskiy, M. A. Kropotov, V. Yu. Ivashkov Application of 3D modeling in 3D printing for the lower jaw reconstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

LITERATURE REVIEW O.T. Engel, A.V. Nazarenko The history of stereotactic radiosurgery development and its role in the treatment of brain metastases . . . . . 27

ORIGINAL ARTICLES D. A. Vazhenina, V. А. Solodkiy, I. E. Panova Arrangement of high-tech care for patients with malignant neoplasms of the organ of vision at the example of Chelyabinsk Region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 S.O. Podvyaznikov Brief overview of xerostomia problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 S. B. Shakhsuvaryan, B. I. Polyakov Oncological aspects of deontology in medical and social rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

CASE REPORT L.P. Yakovleva, V.Z. Dobrokhotova, A.I. Pavlovskaya, T.T. Kondratyeva Primary hyperparathyroidism at the background of parathyroid gland hyperplasia.

Peculiarities and difficulties of diagnostics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

OUR PROJECTS Final report of implementation of the project “Register of patients with medullary thyroid cancer” . . . . . . . . 55

7

OGSH_1-2015.indd 7

30.03.2015 13:28:46

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Хирургическая тактика при церебральных метастазах с кровоизлиянием Е. В. Прозоренко, В. Б. Карахан, А. Х. Бекяшев, В. А. Алёшин, Д. М. Белов, Д. Р. Насхлеташвили, Н. В. Севян, А. А. Митрофанов ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина»; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 Контакты: Евгений Владимирович Прозоренко prozorenko1984@mail.ru

Церебральные метастазы встречаются у 10–30 % всех больных раком. Кровоизлияние в церебральные метастазы – одно из наиболее опасных осложнений метастатического процесса. При этом кровоизлияниям подвержены церебральные метастазы таких распространенных солидных злокачественных опухолей, как меланома, рак почки, герминогенные опухоли, реже рак легкого, молочных желез. Цель работы – улучшить результаты хирургического лечения пациентов с метастазами в головной мозг, осложненными кровоизлиянием. Материалы и методы. В ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» проведено хирургическое лечение 69 пациентам с метастазами в головной мозг, осложненными кровоизлиянием. Кровоизлияние на макроскопическом уровне подтверждалось интраоперационно и по данным морфологического исследования операционных препаратов. Всем исследованным больным выполнено тотальное микрохирургическое удаление одного или нескольких церебральных метастазов с кровоизлиянием. Временной интервал наблюдения за пациентами после хирургического лечения составил от 1 до 72 мес. Женщин было 27, мужчин – 42. Возрастной диапазон составил от 18 до 74 лет. Кроме того, исследовалось состояние вен нижних конечностей и состояние свертывающей системы крови по данным коагулограммы. Проведен анализ макроструктуры и микроструктуры метастазов с кровоизлияниями, морфологическое изучение прилежащей к гематомам мозговой ткани с помощью морфологического исследования, гистологических методик. Больные были распределены по классам RPA (recursive partitioning analysis): I класс (n = 7), II класс (n = 39), III класс (n = 23); по виду кровоизлияния: внутриопухолевый вид (26 метастазов), перифокальный вид (20), смешанный вид (32); по гистологическому принципу: меланома (n = 25), рак легкого (n = 13), рак почки (n = 17), рак молочных желез (n = 4), колоректальный рак (n = 1), мягкотканная саркома (n = 4), несеминомная герминогенная опухоль (n = 5). Результаты. Ранняя послеоперационная летальность составила 6 % (n = 4). Развитие локальных рецидивов составило 16 % (n = 11). От экстрацеребрального прогрессирования болезни погибло 59 % пациентов, от прогрессирования заболевания в головном мозге – 41 %. Наименьшая медиана выживаемости выявлена у больных с меланомой – 6 мес, при III классе RPA – 6 мес, при перифокальном виде кровоизлияния – 6 мес; наибольшая у больных с саркомой – 15,5 мес, при I классе RPA – 14 мес и при внутриопухолевом виде кровоизлияния – 14,5 мес. Выводы. Развитие локальных рецидивов зависело от методики хирургического вмешательства и не зависело от наличия опухолевых элементов в гематоме. Раздельное удаление метастаза и перифокальной гематомы не нарушает онкохирургических принципов и не приводит к повышению частоты локальных рецидивов; общая медиана выживаемости больных после хирургического лечения составила 9 мес. Факторами, определяющими выживаемость больных с церебральными метастазами с кровоизлиянием, являются гистологическая форма первичной опухоли, вид кровоизлияния из метастаза и RPA класс пациента до операции. Ключевые слова: церебральные метастазы, кровоизлияние, головной мозг, гематома, локальный рецидив, класс RPA, хирургическое лечение

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-1-8-14 Surgical tactics regarding cerebral metastases with hemorrhages E.V. Prozorenko, V.B. Karakhan, A.Kh. Bekyashev, V.A. Alyoshin, D.M. Belov, D.R. Naskhletashvili, N.V. Sevyan, A.A. Mitrofanov N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center; 24 Kashirskoye Shosse, Moscow, 115478, Russia Cerebral metastases occur with 10 to 30 % of all oncological patients. Hemorrhages into cerebral metastases are one of the most dangerous complications of the metastatic process. With that, cerebral metastases of such widespread solid malignant tumors as melanoma, kidney cancer, germ cell tumors, less frequently, lung cancer and breast cancer are prone to hemorrhages.

The purpose of the work is to improve the results of surgical treatment of patients with brain metastases complicated with hemorrhages.

Materials and methods. Surgical treatment of 69 patients with brain metastases complicated with hemorrhages was performed in N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center. Hemorrhage on the macroscopic level was confirmed intraoperatively and in accordance with the results of the morphological study of surgical drugs. Total microsurgical resection of one or several cerebral metastases with hemor-

8

OGSH_1-2015.indd 8

30.03.2015 13:28:46

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

rhages was performed regarding all patients studied. The time interval of observation of patients after the surgical treatment comprises 1 to 72 months. There were 27 women and 42 men. The age range was from 18 to 74 y.o. Besides, the state of veins of lower extremities and the state of the coagulation blood system in accordance with the data of coagulograms was studies. The analysis of the macrostructure and the microstructure of metastases with hemorrhages as well as the morphological study of the brain tissue adjacent to hematomas was performed with a morphological study and histological techniques. The patients were distributed in accordance with the RPA (recursive partitioning analysis) classes: I class (n = 7), II class (n = 39), III class (n = 23); in accordance with the hemorrhage type: intratumoral type (26 metastases), perifocal type (20), mixed type (32); in accordance with the histological principle: melanoma (n = 25), lung cancer (n = 13), kidney cancer (n = 17), breast cancer (n = 4), colorectal cancer (n = 1), soft tissue sarcoma (n = 4), non-seminomatous germ cell tumor (n = 5).

Results. Early post-surgical lethality comprised 6 % (n = 4). Development of local relapses comprised 16 % (n = 11). Extracerebral development of the disease has become the reason of death of 59 % of patients, development of the disease in the brain has become the reason of death of 41 % of patients. The shortest survival median was found with patients suffering from melanoma and comprised 6 months, with the III class of RPA, it comprised 6 months, with the perifocal hemorrhage type, it comprised 6 months, the longest survival median was found with patients suffering from sarcoma and comprised 15.5 months, with the I class of RPA, it comprised 14 months, and with the intratumoral hemorrhage type, it comprised 14.5 months.

Conclusions. Development of local relapses depended on the surgical intervention technique and did not depend on the availability of tumor elements in the hematoma. Separated resection of the metastasis and perifocal hematoma does not violate oncosurgical principles and does not cause the rate of local relapses; the common survival median of patients after surgical treatment comprised 9 months. The factors that determined survival of patients with cerebral metastases with hemorrhages were the histological form of the primary tumor, type of metastasis hemorrhage and RPA class of the patient prior to the surgery.

Key words: cerebral metastases, hemorrhage, brain, hematoma, local relapse, RPA class, surgical treatment

Введение Церебральные метастазы встречаются у 10–30 % всех больных раком [1]. Кровоизлияние в церебральные метастазы – одно из наиболее опасных осложнений метастатического процесса. При этом кровоизлияниям подвержены церебральные метастазы таких распространенных солидных злокачественных опухолей, как меланома, рак почки, герминогенные опухоли, реже рак легкого, рак молочных желез [2, 3]. Нейрохирургическое вмешательство у пациентов с церебральными метастазами, осложненными кровоизлияниями, часто переводит их из группы больных, отправленных на симптоматическую терапию, в группу больных, которым возможно проведения химио(ХТ) и лучевой (ЛТ) терапии. Вопросам диагностики, морфологии и лечения церебральных метастазов с кровоизлиянием посвящено небольшое количество не только отечественной, но и зарубежной литературы. В нейрохирургическом отделении ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» изучается концепция блокового удаления церебральных метастазов в зависимости от топографии, количества и макроструктуры опухолевых узлов [4]. При развитии внутричерепного кровоизлияния в общей когорте онкологических больных с поражением головного мозга распределение по нозологическим формам выглядит следующим образом: 68 % – пациенты с солидными злокачественными опухолями, 16 % – больные с первичными опухолями головного мозга, 16 % больных имеют опухоли гемопоэтического происхождения. На долю внутриопухолевых кровоизлияний (61 %) и коагулопатий (46 %) приходилась большая часть кровоизлияний, в то время как артери-

альная гипертония явилась причиной кровоизлияний в 5 % случаев [5]. По данным F. Maiuri, кровоизлиянием осложняется 14 % случаев с церебральными метастазами, по сравнению с 0,8 % случаев с глиомами [6]. Стоит учитывать, что кровоизлияния различного характера и различной давности при микроскопическом исследовании определяются практически во всех метастазах. Это и мелкие диапедезные кровоизлияния, и полости, заполненные кровью, и кровоизлияния по типу гематомы. Давность кровоизлияний может быть различной и микроскопически выражаться в виде скопления целых эритроцитов или разрушенных эритроцитов, отложения гемосидерина, скопления гемосидерофагов. В метастазах рака легкого такие изменения отмечаются в 95 % случаев, рака почки в 96 %, рака молочной железы в 76 % [7]. Общими патоморфологическими особенностями опухолей, в которых произошли кровоизлияния, являются: некроз опухоли, а также сосудистые изменения – гиалинизация, дегенерация или некроз стенок сосудов, тромбоз микрососудов, при наличии множества тонкостенных сосудов [8]. Результаты хирургического лечения данной группы пациентов нельзя назвать удовлетворительными. В работе F. Maiuri продолжительность жизни больных с внутримозговыми кровоизлияниями из метастазов после хирургического лечения составила 2 мес [6]. В работе T. Mandybur средняя продолжительность жизни после появления неврологических симптомов обширного внутримозгового кровоизлияния у больных с метастазами составляет 65 дней, однако у 47 % она составляет меньше 11 дней [9]. B. Schrader сообщает, что из 50 больных с церебральными опухолями с внутричерепными кровоизлияниями было прооперирова9

OGSH_1-2015.indd 9

30.03.2015 13:28:46

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

но 45 (90 %) пациентов, 4 (8 %) пациента не были прооперированы из-за плохого клинического состояния и умерли. Из прооперированных 6 (12 %) пациентов умерли в раннем послеоперационном периоде [10]. При операциях у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии, послеоперационная летальность достигает 36 % [11]. Послеоперационные краткосрочные результаты при условии полной эвакуации гематомы и удаления опухоли существенно зависят только от возраста пациентов и их предоперационного клинического состояния [12]. Материалы и методы Проанализировано 69 пациентов с метастазами в головной мозг, с макроскопически доказанными кровоизлияниями, меланомы, рака легких, рака почки, рака молочной железы, колоректального рака, мягкотканных сарком, несеминомной герминогенной опухоли, проходивших хирургическое лечение в нейрохирургическом (онкологическом) отделении НИИ клинической онкологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» в период с июля 2006 г. по июль 2012 г. Они были отобраны из больных с церебральными метастазами рака легких (n = 59), рака молочной железы (n = 46), меланомы (n = 46), рака почки (n = 34), меланомы колоректального рака (n = 14), несеминомной герминогенной опухоли (n = 9), сарком (n = 7), рака шейки матки (n = 5), рака желудка (n = 2), рака яичников (n = 2), рака тонкого кишечника (n = 2), рака щитовидной железы, рака мочевого пузыря, рака предстательной железы, рака влагалища, феохромоцитомы, рака гортани, рака трахеи, лимфогранулематоза (по 1 пациенту) и 1 больного без выявленного первичного очага, прошедших хирургическое лечение в объеме краниотомии и удаления одного или нескольких метастазов, за этот же период времени. В дальнейшем все пациенты, кроме умерших в раннем послеоперационном периоде, получали ХТ и / или ЛТ. Возраст больных с метастазами в головной мозг рака легких составил: у мужчин от 46 до 64 лет, у женщин от 25 до 50 лет. Проведены анализ макроструктуры и микроструктуры метастазов с кровоизлияниями, морфологическое изучение прилежащей к гематомам мозговой ткани с помощью морфологического исследования, гистологических методик. Использовались методики блокового удаления метастазов (74 %), т. е. без фрагментации опухоли на отдельные части. При блоковом удалении ключевым моментом является поиск макроскопической границы между перифокальной мозговой тканью и опухолью, а в случаях, когда метастазы сопровождались и внеопухолевым кровоизлиянием, также установлением границы между опухолевой тканью и компонентами гематомы. Для выполнения блокового удаления метастаза

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

проводилась микрохирургическая диссекция и частичная аспирация прилежащего слоя перифокальной мозговой ткани на толщину до 10 мм (рис. 1). С помощью фрагментирования было удалено 26 % метастазов. В дальнейшем все пациенты, кроме умерших в раннем послеоперационном периоде, получали ХТ и / или ЛТ. Временной интервал наблюдения за пациентами после хирургического лечения составил от 1 до 72 мес. Женщин было 27, мужчин – 42. Возрастной диапазон составил от 18 до 74 лет. Кроме того, исследовалось состояние вен нижних конечностей и состояние свертывающей системы крови по данным коагулограммы. Проведен анализ макроструктуры и микроструктуры метастазов с кровоизлияниями, морфологическое изучение прилежащей к гематомам мозговой ткани с помощью морфологического исследования, гистологических методик. Больные были распределены по гистологическому принципу: меланома (n = 25), рак легкого (n = 13), рак почки (n = 17), рак молочных желез (n = 4), колоректальный рак (n = 1), мягкотканная саркома (n = 4), несеминомная герминогенная опухоль (n = 5), также по классам RPA (recursive partitioning analysis): I класс (n = 7), II класс (n = 39), III класс (n = 23). Стоит отметить, что наибольшее число больных соответствовало II классу RPA – 57 %. Этот класс имеет промежуточное прогностическое значение, но вбирает в себя наибольшее число больных и представляет наибольший интерес для исследователей, в том числе и интерес для нашей работы, поскольку в других литературных источниках не проводился анализ классов RPA у больных с церебральными метастазами с кровоизлиянием. В III класс RPA вошла одна треть всех больных – 33 %. Эта группа представляется многими исследователями прогностически неблагоприятной [13]. Однако в нашей выборке пациентов сюда попали и больные с низким индексом Карновского, связанным с неврологическим дефицитом. Самой прогностически благоприятной группой считаются больные с I классом RPA, которые составили в нашем исследовании лишь 10 % (только 7 пациентов из 69). На макроскопическом уровне все кровоизлияния были разделены на 3 вида: внутриопухолевое кровоизлияние, внеопухолевое (внутримозговое, перифокальное) кровоизлияние и смешанный вид кровоизлияния (рис. 2), в зависимости от расположения кровоизлияния по отношению к метастатическому очагу, который к нему привел. Внутриопухолевый вид кровоизлияния отмечался в 26 метастазах (рис. 3), перифокальный вид (внеопухолевое кровоизлияние) при 20 метастазах, смешанный вид при 32 метастазах, подвергшихся хирургическому лечению.

10

OGSH_1-2015.indd 10

30.03.2015 13:28:46

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

1 ’2 0 1 5

а

б

в

г

д

е

Рис. 1. Блоковое удаление 2 метастазов пигментной меланомы со смешанным видом кровоизлияния из правой лобной доли головного мозга: а – магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в аксиальной проекции в режиме SWI; б – вид выходящих на поверхность коры головного мозга метастазов; в – опорожнение гематомы; г – гидропрепаровка второго метастаза после циркулярной кортикотомии; д – вид операционного поля после удаления метастазов с кровоизлиянием; е – внешний вид метастазов после блокового удаления

а

Виды кровоизлияний

Внутриопухолевый 33 % (n = 26)

Внеопухолевый 26 % (n = 20)

б

Смешанный 41 % (n = 32) Рис. 3. Внутриопухолевое эксцентрично расположенное кровоизлияние в церебральном метастазе светлоклеточного почечноклеточного рака (а) и имбибиция кровью церебрального метастаза меланомы (б) (операционный материал, вид на разрезе)

Рис. 2. Количественное распределение видов кровоизлияний из церебральных метастазов

Наиболее часто у больных с внеопухолевым и смешанным видами кровоизлияний встречалось кровоизлияние в виде хронической гематомы (рис. 4). Они отмечались в 71 % всех метастазов (в 40 из 56 метастазов). Хроническая гематома, которая могла выглядеть и в форме постгеморрагической кисты, встречалась наиболее часто при всех гистологических формах опухолей, но наибольшую удельную долю хронические

гематомы составили при церебральных метастазах меланомы. Кровоизлияния в виде подострых гематом встречались в 40 % всех метастазов (в 19 из 56 метастазов) и были характерны для таких гистологических форм, как меланома, рак почки, рак легких, несеминома (рис. 5). При наличии метастазов с окружающей их хронической гематомой возможно раздельное удаление метастаза и гематомы, соблюдая онкологические принципы удаления опухолей (рис. 6). Отложение гемосидерина между поверхностью метастаза и мозговой тканью встречалось в 21 % всех 11

OGSH_1-2015.indd 11

30.03.2015 13:28:46

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

а

б

в

г

д

е

Рис. 4. Блоковое удаление метастаза рака почки со смешанным видом кровоизлияния из левой гемисферы мозжечка: а – магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга в режиме Т1 с контрастированием в аксиальной проекции; б – контуры выходящего на кору полушария мозжечка метастаза; в – извлечение оформленной в капсулу гематомы; г – прокрашивание ткани мозжечка гемосидерином и развитие в ней перифокальной к гематоме микрососудистой сети; д – вид перифокальной ткани мозжечка после удаления метастаза; е – послеоперационная МРТ головного мозга в режиме Т1 с контрастированием в аксиальной проекции

а

б

в

г

д

е

Рис. 5. Бифрагментарное удаление метастаза пигментной меланомы со смешанным видом кровоизлияния из левой височной доли головного мозга: а – компьютерная томография (КТ) головного мозга перед операцией; б – интраоперационный вид метастаза в проекции левой сильвиевой щели; в – этап удаления первого фрагмента метастаза; г – этап удаления второго фрагмента; д – внешний вид удаленных фрагментов метастаза; е – КТ головного мозга через день после операции

12

OGSH_1-2015.indd 12

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

а

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

1 ’2 0 1 5

б

а

Меланома Рак почки

1 0,9

Прослежен Не прослежен

Рак легких

0,8

Несеминома

0,7

Саркома Рак молочной железы

0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Рис. 6. Метастаз меланомы в теменной доле с внеопухолевым кровоизлиянием: а – МРТ головного мозга во фронтальной плоскости в режиме Т2: солитарный метастаз; б – макроскопический вид метастаза после раздельного удаления опухоли и прилежащей хронической гематомы

0

10

Гистология

Результаты и выводы Непосредственные результаты хирургического лечения оказались следующими – ранняя послеоперационная летальность составила 6 % (4 пациента). Ранняя послеоперационная летальность может быть связана с индексом Карновского до операции ниже 30; смещением срединных структур головного мозга более 10 мм; локализацией метастаза в больших полушариях и наличием окклюзионной гидроцефалии при расположении очага в мозжечке; у больных со смешанным видом кровоизлияния из метастаза и гистологическим диагнозом – меланома.

30

40

50

60

70

80

Медиана

p = 0,05

Меланома

6

p < 0,05 (почка, легкое)

Рак почки

10

p < 0,05 (меланома)

Рак легких

13,5

p < 0,05 (меланома)

Несеминома

14,5

–

Саркома

15,5

–

9

–

Рак молочной железы

б 1 Выживаемость

метастазов (в 12 из 56 метастазов). Данный вид встречался чаще при метастазах рака почки. При метастазах рака молочной железы не было ни данного типа кровоизлияний, ни подострых кровоизлияний. Кровоизлияния в виде острых гематом также встречались в 21 % случаев (при 12 из 56 метастазов). Наиболее характерно образование острой гематомы оказалось для церебральных метастазов меланомы. В половине гематом были выявлены опухолевые клетки. При этом в капсуле гематом и перифокальной мозговой ткани, при отсутствии сформировавшейся капсулы, опухолевая инвазия отмечалась только в 17 % (в 4 из 21). Наибольшее количество случаев обнаружения опухолевых клеток было выявлено в компонентах кровоизлияний при церебральных метастазах меланомы. Наличие опухолевых клеток в капсуле гематомы при меланоме было обнаружено в одной четверти случаев (в 4 случаях из 16). При этом наличие опухолевых клеток в самой гематоме при меланоме встречалось еще чаще, в 60 % (в 6 из 10 исследованных при меланоме гематом). При раке почки ни в одной из исследованных капсул (n = 5) не отмечалось опухолевой инвазии, в гематомах опухолевые клетки встречались только в одной пятой всех случаев. При раке легких в одном случае опухолевые клетки были, а в другом не были обнаружены в гематоме.

20

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0

Внутриопухолевый Внеопухолевый Смешанный

2

4

6

8 10 12 14 16 18 20 Время (мес)

Рис. 7. Медианы выживаемости пациентов в зависимости от нозологической формы опухоли (а) и вида опухолевого кровоизлияния (б)

Локальные рецидивы возникли у 16 % (11 пациентов). При блоковом удалении метастазов локальный рецидив развился у 12 % пациентов, в то время как при удалении метастаза с помощью фрагментирования, локальный рецидив развивался в 29 % (у 5 из 17 пациентов). От экстрацеребрального прогрессирования болезни погибло 59 % пациентов, от прогрессирования заболевания в головном мозге – 41 %. Наименьшая медиана времени до прогрессирования болезни после операции отмечалась при метастазах меланомы, она составила 1,6 мес. При раке почки медиана безпрогрессивной выживаемости состави13

OGSH_1-2015.indd 13

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

ла 4,5 мес. Наибольшей она оказалась при раке легких – 5,7 мес. Наименьшая медиана выживаемости выявлена у больных с меланомой – 6 мес, при III классе RPA – 6 мес, при перифокальном виде кровоизлияния – 6 мес, наибольшая у больных с саркомой – 15,5 мес, при I классе RPA – 14 мес и при внутриопухолевом виде кровоизлияния – 14,5 мес (рис. 7). Заключение Развитие локальных рецидивов зависело от методики хирургического вмешательства и не зависело от наличия опухолевых элементов в гематоме. Раздельное удаление метастаза и перифокальной гематомы не нарушает онкохирургических принципов и не приводит к повышению частоты локальных рецидивов.

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Риск других тромбогеморрагических осложнений у данной группы больных не превышает таковой в общей группе больных с церебральными метастазами [14]. Дислокационный синдром со смещением срединных структур головного мозга более 10 мм сопровождается высокой ранней послеоперационной летальностью (25 %). Общая медиана выживаемости больных после хирургического лечения составила 9 мес. Факторами, определяющими выживаемость больных с церебральными метастазами с кровоизлиянием, являются гистологическая форма первичной опухоли, вид кровоизлияния из метастаза и RPA-класс пациента до операции. При хирургическом лечении необходимо учитывать вид кровоизлияния из церебрального метастаза, гистологическую форму опухоли и класс RPA больного до операции.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Mintz A., Perry J., Spithoff K. et al.

Management of single brain metastasis: a practice guideline. Curr Oncol 2007 Aug;14(4):131–43.

2. Liew D.N., Kano H., Kondziolka D. et al.

Outcome predictors of Gamma Knife surgery for melanoma brain metastases. Clinical article. J Neurosurg 2011 Mar;114(3):769–79. doi: 10.3171/2010.5.JNS1014.

3. Wen P.Y., Loeffler J.S. Management of brain metastases. Oncology 1999;13:941–61.

4. Карахан В.Б., Алешин В.А., Фу Р.Г. и др. Новые хирургические технологии удаления метастазов рака в головном мозге в зависимости от топографии, количества и макроструктуры опухолевых узлов. Сб. статей научной конференции «Современные проблемы нейроонкологии». М.: Практическая медицина, 2007. С. 6–13.

[Karakhan V.B., Alyoshin V.A., Fu R.G et al.

New surgical technology for removal of cancer metastases in the brain depending on the topography, number and macrostructure of tumor nodes. The proceedings of the Scientific conference “Modern problems of neurooncology”. M.: Prakticheskaya medizina, 2007.

Pp. 6–13. (In Russ.)].

5. Navi B.B., Reichman J.S., Berlin D. et al.

Intracerebral and subarachnoid hemorrhage in patients with cancer. Neurology 2010 Feb 9;74(6):494–501.

6. Maiuri F., D'Andrea F., Gallicchio B., Carandente M. Intracranial hemorrhages in metastatic brain tumors. J Neurosurg Sci 1985 Jan-Mar;29(1):37–41.

7. Белов Д.М. Онкологические принципы хирургии церебральных метастазов рака: выбор тактики в зависимости от макроструктуры. Дис. … канд. мед. наук. М., 2011.

[Belov D.M. Oncological principals of surgery of cancer cerebral metastases: selection of tactics depending on the macrostructure. Thesis ... of candidate of medical sciences. Moscow, 2011 (In Russ.)].

8. Kondziolka D., Bernstein M., Resch L. et al. Significance of hemorrhage into brain tumors: clinicopathological study. J Neurosurg 1987 Dec;67(6):852–7.

9. Mandybur T.I. Intracranial hemorrhage caused by metastatic tumors. Neurology 1977 Jul;27(7):650–5.

10. Schrader B., Barth H., Lang E.W. et al.

Spontaneous intracranial haematomas caused

by neoplasms. Аcta Neurochir (Wien) 2000;142(9):979–85.

11. Кариев Ш.М., Кариев М.Х. К вопросу о хирургическом лечении кровоизлияний при метастазах рака в головной мозг. Медицинский журнал (Минcк) 2007;2.

[Kariyev Sh.M., Kariyev M.Kh. Regarding the issue of surgical treatment of hemorrhages with cancer metastases to the brain.

Medizinskiy zhurnal = Medical Journal (Minsk) 2007;2 (In Russ.)].

12. Licata B., Turazzi S. Bleeding cerebral neoplasms with symptomatic hematoma.

J Neurosurg Sci 2003 Dec;47(4):201–10; discussion 210.

13. Agboola O., Benoit B., Cross P. et al.

Prognostic factors derived from recursive partition analysis (RPA) of Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials applied to surgically resected and irradiated brain metastatic cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys1998 Aug 1;42(1):155–9.

14. Gouin-Thibault I., Achkar A., Samama M.M. The thrombophilic state in cancer patients.

Acta Haematol 2001;106(1-2):33–42.

14

OGSH_1-2015.indd 14

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Реконструктивно-пластические операции у пациентов со злокачественными новообразованиями языка, слизистой дна полости рта, виды пластики З.А. Раджабова, Д.А. Ракитина, А.В. Гурин, Н.И. Коркола, Р.А. Нажмудинов, И.В. Дунаевский Хирургическое отделение опухолей головы и шеи ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург; Россия, 197758, Санкт-Петербург, пос. Песочный, ул. Ленинградская, 68 Контакты: Замира Ахмедовна Раджабова radzam@mail.ru

Вопросы замещения тканевых дефектов после проведения радикальных операций при опухолях головы и шеи не теряют своей актуальности. В статье представлены результаты пластики и замещения сквозных комбинированных дефектов дна полости рта, части верхней и нижней губ, угла рта, щеки, боковых отделов шеи с одномоментным восстановлением конфигурации и функции оперированных органов. В зависимости от глубины и характера имеющегося тканевого дефекта применялись различные способы пластики с использованием артериализированных лоскутов на сосудистой ножке в свободном и несвободном варианте. У пациентов достигнут удовлетворительный косметический и функциональный результат, позволивший улучшить качество жизни и социально адаптироваться. Ключевые слова: пластика, дефект дна полости рта, сквозной дефект щеки, реконструктивная операция, кожно-мышечный лоскут, реваскуляризированный лоскут

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-1-15-18 Reconstructive plastic surgeries in patients with malignancies of tongue and floor of the mouth. Types of plastics Z.A. Radjabova, D.A. Rakitina, A.V. Gurin, N.I. Korkola, R.A. Nazhmudinov, I.V. Dunaevsky Surgical Department of Head and Neck Tumors, N.N. Petrov Research Institute of Oncology, Ministry of Health of Russia, Saint-Petersburg; 68 Leningradskaya St., Pesochnyi Settlement, Saint-Petersburg, 197758, Russia Issues of tissue defects replacement after radical surgery for tumors of the head and neck do not lose their relevance. The article presents the results of plastics and replacement of the perforating combined defects of the floor of the mouth, portion of the upper and lower lips, the angle of the mouth, cheeks, neck lateral parts with simultaneous reduction of the configuration and function of the operated organs. Depending on the depth and nature of the existing tissue defect various methods of plastics were applied using arterialized flaps on the vascular pedicle in a free and non-free version. Satisfactory cosmetic and functional results were achieved in patients allowing to improve life quality and to adapt socially.

Key words: plastics, defect of the angle of the mouth, perforating defect of the neck, reconstructive surgery, musculocutaneous flap, revascularized flap

Введение Проблема реабилитации и улучшения качества жизни больных, перенесших радикальные операции при опухолях головы и шеи, остается сложным вопросом, не теряющим своей актуальности [1, 2]. В общей структуре онкологических заболеваний злокачественные новообразования (ЗНО) головы и шеи составляют в среднем 20–30 % [3]. Несмотря на широкие возможности раннего клинического распознавания, остается большая категория пациентов с распространенными формами ЗНО. Это обуславливает необходимость проведения комбинированного лечения, где ведущим методом остается хирургическое вмешательство.

При планировании объема оперативного вмешательства перед хирургом всегда стоит вопрос проведения максимально радикальной операции и желание сохранить функцию оперированного органа. Нередко радикальная, но калечащая операция не только приводит к глубокой инвалидизации больного, но и наносит ему глубокую психологическую травму, являясь причиной отказа от операции. Хирургическое удаление опухоли на коже и мягких тканей лица почти всегда сопровождается возникновением уродующего дефекта. Самым разумным подходом следует считать тот, который позволяет сделать адекватное закрытие дефекта тканей посредством простейшей операции. Кожному трансплантату 15

OGSH_1-2015.indd 15

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

или пластике местными тканями, которые проще по выполнению, занимают меньше времени и сопровождаются меньшим риском для больного, следует всегда отдавать предпочтение [1, 2]. Вершиной пластической хирургии в первой половине ХХ в. для устранения большинства комбинированных дефектов головы и шеи стало применение филатовского стебля. Обладая уникальными пластическими свойствами, стебельчатый лоскут имеет основной недостаток – необходимость длительных перерывов между этапами его формирования и миграции ножек. Во время этих перерывов в стебле происходит образование собственной сосудистой сети, развивающейся на основе дилатации мелких сосудов, несмотря на это кровоснабжение в нем осуществляется по капиллярному типу, что не позволяет применять его на областях с нарушенным кровобращением. Это удлиняет сроки лечения пациентов до двух и более месяцев [4]. В анатомических исследования Карла Манхота (1889) была изучена топография и источники кожных артерий, выделены зоны кожи с естественным кровообращением по замкнутому типу [5]. Из этого следовало, что сохранение осевых артериальных и венозных сосудов с учетом зон кровоснабжения тканей дает возможность забора больших лоскутов, так как основное значение имеет не ширина питающей ножки, а величина кровотока в осевых сосудах. Данное исследование нашло применение лишь спустя полвека. Углубленные исследования периферического сосудистого русла тела человека во второй половине XX в. привели к разработке новых методов закрытия дефектов тканей. Успешная операция «немедленной реконструкции шейной части пищевода реваскуляризированным сегментом тощей кишки» в 1958 г. [6] стала серьезным стимулом для разработок по свободной пересадке реваскуляризированных лоскутов. В процессе целенаправленных поисков на поверхности тела обнаружены различные участки кожи с подлежащей жировой клетчаткой, кровоснабжение в которых происходит по замкнутому «регионарному» типу – передняя и боковая поверхность грудной клетки, паховая область, область предплечья, тыл стопы и т. д. [Myers B., Donovan W., 1976; O’Brien B., Shanmugan N., 1976]. Первая экспериментальная работа по пересадке лоскута на расстояние с формированием микрососудистых анастомозов на собаках была опубликована R. M. Goldwyn, D. L. Lamb и W. L. White (1963) [7]. Первая успешная пересадка лоскута у человека была выполнена в сентябре 1972 г. [8]. Вслед за этим единичным сообщением появились сообщения о серии пересадок, выполненных несколькими группами хирургов [2].

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Микрососудистый свободный лоскут находит применение при обширных дефектах кожи и мягких тканей с обнажением жизненно важных образований. Пересадка свободного полнослойного лоскута для полного закрытия дефекта в один этап позволяет избежать длительных госпитализаций и выполнять реконструктивную часть операции одномоментно с радикальным удалением опухоли кожи и мягких тканей лица. При пересадке микрососудистого свободного лоскута не требуется длительная иммобилизация и вынужденное положение больного, в отличие от пластики отдаленным лоскутом на ножке. Свободный микрососудистый лоскут часто можно взять со скрытых участков тела, что более приемлемо для больных, чем множественные рубцы, остающиеся после пластики отдаленным лоскутом на ножке или даже при некоторых видах местной пластики. Наличие собственных сосудов в свободном лоскуте позволяет не только обеспечить собственное кровоснабжение, но и значительно улучшить кровообращение области, куда он пересаживается, особенно в тканях после лучевой терапии [9]. В некоторых случаях пересадка микрососудистого свободного лоскута представляет собой основной метод лечения, но в других – дополнительный метод для достижения окончательного результата. Однако по мере приобретенного опыта по использованию микрососудистого лоскута частота его применения будет возрастать. Только при невозможности применения других видов реконструктивных операций показана пластика свободным лоскутом [2, 10]. Цель исследования: изучение результатов лечения у пациентов со ЗНО языка, слизистой полости рта, с использованием различных видов пластики. Материалы и методы исследования Объектом исследования послужили 28 пациентов отделения опухолей головы и шеи НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, которым одномоментно с радикальной операцией по поводу ЗНО языка и слизистой дна полости рта, с распространением опухоли на область щеки и нижней челюсти, была выполнена пластика дефекта дна полости рта различными видами заготовленных лоскутов. Виды пластики: торакодорзальный лоскут, кожномышечный лоскут на коротких мышцах шеи, кожномышечный лоскут на ножке кивательной мышцы, кожно-мышечный лоскут на большой подкожной мышце шеи, лучевой лоскут с использованием микрососудистой техники, формирование лоскута из слизистой нижней губы на сосудистой ножке. Исследуемую группу составили 28 (100 %) пациентов, которым выполнена операция по поводу ЗНО языка и слизистой оболочки дна полости рта, с распространением опухоли на область щеки. Воз-

16

OGSH_1-2015.indd 16

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

растной диапазон составил 42–67 лет. Мужчин было 21 (75 %) человек, женщин – 7 (25 %). По степени распространения опухолевого процесса число пациентов с III стадией составило 20 человек (71,4 %), с IV стадией – 8 (28,6 %). Всем пациентам в предоперационном периоде проведена химиолучевая терапия. Суммарная доза лучевой терапии у пациентов с III стадией составила 64–66 Гр, у пациентов с IV стадией – 40 Гр, лечение проводилось на аппарате Novalis. Химиотерапия проводилась в сочетании с лучевой терапией в редуцированных дозах по схеме: 5-фторурацил и цисплатин. После проведенного химиолучевого лечения у пациентов с IV cтадией (n = 8) была достигнута стабилизация процесса. У пациентов с III стадией (n = 20) зарегистрирован полный клинический эффект. Безрецидивный период у группы пациентов с III стадией составил 6–7 мес. В предоперационном периоде пациенты были обследованы, всем выполнялось общеклиническое обследование, также включающее ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи, контрольную магнитно-резонансную томографию мягких тканей шеи, при выявлении рецидива опухоли выполнялась биопсия опухоли, гистологическое подтверждение прогрессирования опухолевого процесса. Все 28 пациентов подвергались хирургическому лечению, выполнено 6 видов реконструктивно-пластических операций.

1. У 3 пациентов выполнена лингвэктомия с резекцией корня языка, с удалением мышц дна полости рта, резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти. Выполнена шейная лимфаденэктомия с обеих сторон в объеме фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи. Пластика сформированного дефекта в ротовой полости выполнена торакодорзальным лоскутом.

2. У 3 пациентов выполнена гемилингвэктомия с частичной резекцией мышц дна полости рта, сегмента левой ветви нижней челюсти, мягких тканей щеки. Выполнена шейная лимфаденэктомия в объеме операции Ванаха по II варианту. Сформированный дефект щеки ушит путем ротации ромбовидного шейно-лицевого кожно-мышечного лоскута, дефект щеки был укрыт путем перемещения выкроенного участка слизистой нижней губы на сосудистой ножке, дефект области дна полости рта был укрыт местными тканями.

3. У 2 пациентов выполнена гемилингвэктомия с удалением мышц дна полости рта, резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти. Выполнена шейная лимфаденэктомия с обеих сторон в объеме фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи, пластика дефекта произведена кожно-мышечным лоскутом на сосудистой

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

ножке с использованием большой подкожной мышцы шеи.

4. У 11 пациентов выполнена гемилингвэктомия с удалением мышц дна полости рта, резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти. Выполнена шейная лимфаденэктомия с обеих сторон в объеме фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи, пластика дефекта произведена кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с использованием медиальной и частично латеральной ножек кивательной мышцы.

5. У 7 пациентов выполнена гемилингвэктомия с удалением мышц дна полости рта, резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти. Выполнена шейная лимфаденэктомия в объеме операции Ванаха по II варианту. Пластика дефекта произведена кожно-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с использованием коротких мышц шеи.

6. У 2 пациентов выполнена гемилингвэктомия с удалением мышц дна полости рта, резекцией альвеолярного отростка нижней челюсти. Выполнена шейная лимфаденэктомия с обеих сторон в объеме фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи. Заготовлен кожно-мышечный лучевой лоскут на питающих сосудах. Пластика дефекта произведена путем формирования микрососудистого анастомоза между сосудами лучевого лоскута, лицевой артерией и веной. Результаты Из 28 оперированных пациентов послеоперационные осложнения возникли у 3 (10,7 %) пациентов: 1. В группе пациентов с выполненной пластикой дефекта с использованием большой подкожной мышцы выявлено 1 осложнение, краевой некроз кожно-мышечного лоскута. Пластики в дальнейшем не потребовалось, дефект самостоятельно закрылся.

2. В группе пациентов с выполненной пластикой путем формирования кожно-мышечного лоскута с короткими мышцами шеи выявлено 1 осложнение – нагноение с частичным краевым некрозом лоскута. Повторное оперативное лечение также не выполнялось, дефект самостоятельно закрылся после длительного лечения местными препаратами.

3. У 1 пациента также выявлено осложнение в группе пациентов с выполненной пластикой с использованием ножек кивательной мышцы, осложнение в виде формирования свища, который в последующем самостоятельно закрылся. Период наблюдения составил 2 года. Из пациентов в течение первых 3 мес – у 1 из 28 пациентов выявлен местный рецидив опухоли, генерализация процесса отмечена у 2 пациентов. У остальных 17

OGSH_1-2015.indd 17

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

пациентов в течение 2 лет рецидива и признаков прогрессирования опухолевого процесса не диагностировано. Заключение Таким образом, использование кожно-мышечных лоскутов является оправданным для закрытия об-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

ширных дефектов лица и ротовой полости, особенно после проведенного химиолучевого лечения по радикальной программе, ввиду ухудшения кровоснабжения зон облучения первичной опухоли и регионарного метастазирования. Перспективным также является использование лоскута для сочетанных видов пластики.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи. Под ред. Е.Г. Матякина. М.: Вердана, 2009. 224 с. [Reconstructive surgeries for tumors of the head and the neck.

Under revision of E.G. Matyakin. Moscow: Verdana, 2009. 224 p. (In Russ.)].

2. O’Brien B. Microvascular reconstructive surgery. 1981. 442 p.

3. Давыдов М.И., Аксель Е.М.. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. 2014.

226 с. [M.I.Davydov, E.M.Axel. Statistics of Malignant Neoplasms in Russia and CIS Countries in 2012. 2014. 226 p.

(In Russ.)].

4. Александров Н.М., Аржанцев П.З. Травмы челюстно-лицевой области. М.: Медицина, 1986. 448 с. [Alexandrov N.M., Arzhantsev P.Z. Injuries in the maxillofacial area. Moscow: Medicine, 1986. 448 p. (In Russ.)].

5. Manchot C. Die Hautarterien des menschlichen Korpers. Leipzig: Vogel, 1989.

60 s.

6. Seidenberg B., Hurwitt E.S., Carton C. The technique of anastomosing small arteries. Surg Gynecol Obstet 1958;106:743–6.

7. Goldwyn R.M., Lamb D.L., White W.L. An experimental study of large island flaps in dogs.

Plast Reconstr Surg 1963;31:528–36.

8. Harii K., Omori K., Omori S. Successful clinical transfer of ten flaps by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 1974;53(3):259–70.

9. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами. М.: Медицина, 1988.

272 с. [Nerobeyev A.I. Repair of tissues of the head and the neck with complex hinged flaps.

Moscow: Medicine, 1988. 272 p. (In Russ.)].

10. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Практическая медицина, 2013. 478 с.

[Paches A.I. Tumors of the head and the neck.

Moscow: Practical Medicine, 2013. 478 p. (In Russ.)].

18

OGSH_1-2015.indd 18

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Анализ частоты рецидива и метастазов высокодифференцированного рака щитовидной железы Э. В. Савенок1, Е. С. Минакова1, О. В. Рыжих1, 2, Е. Д. Панов1, Е. А. Карапетян1 1

БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»; Россия, 394036, Воронеж, ул. Вайцеховского, 4; 2 кафедра онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Минздрава России; Россия, 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10 Контакты: Ольга Валерьевна Рыжих ryzhix04@yandex.ru

Проведен анализ частоты рецидива и метастазов при высокодифференцированном раке щитовидной железы у больных за период с 2009 по 2013 гг. В исследование включены 189 больных раком щитовидной железы, из них 98 (51,9 %) больных папиллярным раком щитовидной железы, 77 (40,7 %) фолликулярным и 14 (7,4 %) – медуллярным раком. Из 98 больных папиллярным раком щитовидной железы у 2,04 % пациентов был обнаружен рецидив, а у 1,0 % больных – лимфогенные метастазы рака. При фолликулярном раке (n = 77) лимфогенное метастазирование отмечено в 7,8 % случаев, рецидив – в 1,3 %. Данный анализ показал, что при наблюдении за больными в течение 5 лет больший процент метастазирования выявлен при фолликулярном раке щитовидной железы. Ключевые слова: узловые образования щитовидной железы, рак щитовидной железы, фолликулярный рак щитовидной железы, папиллярный рак щитовидной железы, лимфогенные метастазы, гемитиреоидэктомия, тиреоидэктомия, рецидив, частота рецидивов, частота метастазов

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-1-19-21 Analysis of relapse rate and metastases of high differentiated thyroid cancer E. V. Savenok1, E. S. Minakova1, O. V. Ryzhikh1, 2, E. D. Panov1, E. A. Karapetyan1 Voronezh Regional Clinical Oncological Dispensary; 4 Vaitsekhovskogo St., Voronezh, 394036, Russia; Department of Oncology, Radiation Therapy, and Radiation Diagnostics of N. N. Burdenko Voronezh State Medical Academy, Ministry of Health of Russia; 10 Studencheskaya St., Voronezh, 394036, Russia Analysis of rate of relapses and metastases with well-differentiated thyroid cancer was performed for patients in 2009 to 2013.

The study involved 189 patients with thyroid cancer including 98 (51.9 %) patients suffering from papillary thyroid cancer, 77 (40.7 %) patients suffering from follicular thyroid cancer, and 14 (7.4 %) patients suffering from medullary thyroid cancer.

2.04 % of the 98 patients suffering from papillary thyroid cancer manifested a relapse, and lymphogenic metastases of cancer were revealed with 1.0 % of patients. With follicular thyroid cancer (n = 77), lymphogenic metastases were registered in 7.8 % of cases, relapses were revealed in 1.3 % of cases. This analysis demonstrated that observation of patients for 5 years revealed a higher percentage of metastases with patients that suffered from follicular thyroid cancer.

Key words: nodal metastases of the thyroid gland, thyroid cancer, follicular thyroid cancer, papillary thyroid cancer, lymphogenic metastases, hemithyroidectomy, thyroidectomy, relapse, relapse rate, metastasis rate

Несмотря на относительно скромное место рака щитовидной железы в структуре злокачественных опухолей, проблема его лечения в последние десятилетия серьезно волнует ученых и врачей из различных областей медицины. Это во многом связано с крайне быстрым ростом заболеваемости среди лиц молодого и среднего возраста [1]. Залогом успешного лечения узловых заболеваний щитовидной железы считается их своевременная диагностика и морфологическая верификация, раннее распознавание узлов опухолевой природы,

что особенно трудно при непальпируемых образованиях [2, 3]. Ошибки диагностики на дооперационном этапе и неадекватно выполненные хирургические вмешательства у 17–28 % больных приводят к необходимости выполнения реоперации на шее [4–6]. По данным литературы, диагностика регионарных метастазов шеи имеет свои особенности. Они заключаются в том, что увеличение лимфатических узлов возникает не только в ответ на поражение их метастазами, но и реактивно, при воспалительных изменени19

OGSH_1-2015.indd 19

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

ях. Это приводит к ошибкам двоякого рода: гипердиагностике – интерпретации увеличенных узлов как метастатических при отсутствии в них опухолевого поражения и гиподиагностике – при наличии метастазов в непальпируемых, а также увеличенных лимфатических узлах, клинически определяемых как неметастатические. Процент указанных ошибок колеблется, по данным различных авторов, от 5–10 до 50 % и даже 70 % [7]. Если при большинстве злокачественных опухолей в первую очередь учитывается выживаемость больных, то применительно к высокодифференцированному раку щитовидной железы важное значение приобретает не только продолжительность жизни, но и частота рецидивов и метастазов опухоли [1]. Материалы и методы В исследование включены 189 больных, находившиеся на учете в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 2009 по 2013 г. Обработка накопленного статистического материала проводилась с учетом пола, возраста, стадии опухолевого процесса и гистологической характеристики. Методы обследования были стандартизированы и включали: осмотр и пальпацию щитовидной железы и путей лимфооттока, осмотр слизистой полости рта, ларингоскопию, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование и сцинтиграфию щитовидной железы. Результаты Из 189 пациентов у 98 (51,9 %) больных был папиллярный рак щитовидной железы, у 77 (40,7 %) – фолликулярный и у 14 (7,4 %) – медуллярный. При папиллярном раке щитовидной железы пациенты были в возрасте от 22 до 78 лет. Большинство из них в возрасте старше 50 лет (30,6 %). Средний возраст больных составил – 57,2 ± 0,95 года. В группе больных с фолликулярным раком щитовидной железы было 22 мужчины и 55 женщин, большинство из них в возрасте старше 50 лет (32,4 %). Из 98 пациентов с папиллярным раком щитовидной железы тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией была выполнена у 56 (57,1 %) больных. В 14 (25 %) случаях после тиреоидэктомии обнаружены метастазы в пре- и паратрахеальных лимфатических узлах. У 2 (3,6 %) пациентов по данным сцинтиграфии

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

через 2 года в ложе удаленной щитовидной железы обнаружены узловые образования до 1,0 см в диаметре с цитологическим заключением – рак. По поводу рецидива папиллярного рака щитовидной железы этим больным выполнены повторные операции. В 1 случае после операции через год выявлено лимфогенное метастазирование, по поводу чего выполнена операция на лимфопутях шеи. У 13 (13,3 %) больных в дооперационном периоде обнаружены увеличенные лимфатические узлы шеи с одной стороны, интерпретированные клинически, ультразвуковыми, морфологическими данными как метастатические. Этим больным выполнена тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением лимфатических узлов и клетчатки шеи с одной стороны. В данной группе лимфогенное метастазирование подтверждено плановым гистологическим исследованием. В 29 (29,6 %) случаях выполнена операция в объеме гемитиреоидэктомии, так как размер узлов в данной группе пациентов не превышал 2,0 см в диаметре. При динамическом наблюдении за больными в течение 5 лет убедительных данных за рецидивы и метастазы не выявлено. Из 77 больных фолликулярным раком щитовидной железы тиреоидэктомия с центральной лимфодиссекцией была выполнена у 48 (62,3 %) больных. В 4 (5,2 %) случаях через 3 года после операции по данным ультразвукового исследования были обнаружены лимфатические узлы от 1,5–2,0 см в диаметре на боковой поверхности шеи, морфологически подозрительные по принадлежности к раку щитовидной железы. Данным больным выполнена операция в объеме фасциально-футлярного иссечения лимфатических узлов и клетчатки шеи на стороне поражения. В ложе удаленной щитовидной железы остаточной ткани не обнаружено. Плановая гистология подтвердила наличие метастазов в лимфатических узлах. Выводы Таким образом, из 98 больных папиллярным раком щитовидной железы у 2,04 % пациентов был обнаружен рецидив, а у 1,0 % – лимфогенные метастазы рака. При фолликулярном раке лимфогенное метастазирование отмечено в 7,8 % случаев и в 1,3 % – рецидив. Данный анализ показал, что при наблюдении за больными в течение 5 лет больший процент метастазирования выявлен при фолликулярном раке щитовидной железы.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Барчук А.С. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы. Практическая онкология 2007;8(1):35–41. [Barchuk A.S.

Relapses of differentiated thyroid cancer.

Prakticheskaya onkologiya = Practical Oncology 2007;8(1):35–41 (In Russ.)].

2. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов В.А. Опухоли щитовидной железы. Иркутск, 1999. [Pinskiy S.B.,

20

OGSH_1-2015.indd 20

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Dvornichenko V.V., Beloborodov V.A. Thyroid gland tumors. Irkutsk, 1999 (In Russ.)].

3. Hegedus L., Bonnema S.J., Bennedbaek F.N. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocr Rev 2003;24(1):102–32.

4. Новожилова Е.Н. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы. Онкология на рубеже веков. М., 1999. С. 270–271. [Novozhilova E.N. Indications for repeated surgical operations with thyroid cancer. Oncology at the turn of the century.

Moscow, 1999. Pp. 270–271 (In Russ.)].

1 ’2 0 1 5

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

5. Чиссов В.И., Ольшанский В.О., Трофимова Е.Ю., Новожилова Е.Н. Показания к повторным операциям при раке щитовидной железы. Российский онкологический журнал 1998;1:27–9. [Chissov V.I., Olshanskiy V.O., Trofimova E.Yu., Novozhilova E.N. Indications for repeated surgical operations with thyroid cancer.

Rossiyskiy Onkologicheskiy Zhurnal = Russian Journal of Oncology 1998;1:27–9 (In Russ.)].

6. Яйцев С.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика, пути профилактики и прогнозирования рака щитовидной же-

лезы. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Челябинск, 2000. С. 43. [Yaitsev S.V. Clinical and epidemiological characteristics, methods of prevention and prognosis of thyroid cancer. Author's abstract ... of MD thesis.

Chelyabinsk, 2000. P. 43 (In Russ.)].

7. Duren M., Siperstein A.E., Shen W. et al.

Value of stimulated serum thyroglobulin levels for detecting persistent or recurrent differentiated thyroid cancer in high- and low-risk patients. Surgery 1999;126(1): 13–9.

21

OGSH_1-2015.indd 21

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Оригинальные исследования

Применение трехмерного моделирования и 3D-печати при реконструкции нижней челюсти Ю. Ю. Диков, В. А. Соболевский, М. А. Кропотов, В. Ю. Ивашков Отделение реконструктивной и пластической онкохирургии, отделение опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, отделение опухолей челюстно-лицевой области ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина»; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 24 Контакты: Юрий Юрьевич Диков dikovyura@list.ru

Цель исследования – улучшение функциональных и эстетических результатов микрохирургических реконструкций нижней челюсти за счет использования методики трехмерного моделирования и 3D-печати. Применение данной методики продемонстрировано на примере лечения 4 пациентов с местно-распространенными опухолями полости рта, которым выполнялось удаление опухоли с одномоментной реконструкцией нижней челюсти реваскуляризированным малоберцовым трансплантатом. Одному пациенту уже выполнялась сегментарная резекция нижней челюсти с замещением дефекта аваскулярным подвздошным трансплантатом и реконструктивной пластиной. В последующем у него развился рецидив заболевания и лизис трансплантата. Моделирование трансплантата по форме нижней челюсти производилось путем выполнения остеотомий костной части трансплантата с помощью виртуальных трехмерных моделей, созданных по данным компьютерной томографии. Данные трехмерные модели затем печатались на 3D-принтере из пластика в масштабе 1 : 1 с помощью технологии послойного наплавления (fused deposition modeling – FDM) и использовались во время операции при моделировании трансплантата. Стерилизация пластиковой модели производилась в формалиновой камере. Данная методика позволила точнее воссоздать резецированный фрагмент нижней челюсти, получить лучшие функциональные и эстетические результаты и подготовить пациентов к дальнейшей дентальной реабилитации. Также достоинствами методики являются возможность одновременного выполнения реконструктивного и резекционного этапа и сокращение времени операции. Ключевые слова: реконструкция нижней челюсти, 3D-принтер, трехмерное моделирование, малоберцовый трансплантат, рак слизистой оболочки полости рта, остеосаркома, стереолитография, микрохирургия, опухоли головы и шеи

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-1-22-26 Application of 3D modeling in 3D printing for the lower jaw reconstruction Yu. Yu. Dikov, V. A. Sobolevskiy, M. A. Kropotov, V. Yu. Ivashkov Department of Reconstructive and Plastic Oncosurgery, Department of Tumors of the Upper Respiratory and Digestive Tracts, Department of Tumors of the Maxillofacial Area, N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center; 24 Kashirskoye Shosse, Moscow, 115478, Russia Aim of study: improvement of functional and aesthetic results of microsurgery reconstructions of the lower jaw due to the use of the methodology of 3D modeling and 3D printing. Application of this methodology has been demonstrated on the example of treatment of 4 patients with locally distributed tumors of the mouth cavity, who underwent excision of the tumor with simultaneous reconstruction of the lower jaw with revascularized fibular graft.

Before, one patient has already undergo segmental resection of the lower jaw with the defect replacement with the avascular ileac graft and a reconstruction plate. Then, a relapse of the disease and lysis of the graft has developed with him. Modeling of the graft according to the shape of the lower jaw was performed by making osteotomies of the bone part of the graft using three-dimensional virtual models created by computed tomography data. Then these 3D models were printed with a 3D printer of plastic with the scale of 1:1 with the fused deposition modeling (FDM) technology and were used during the surgery in the course of modeling of the graft. Sterilizing of the plastic model was performed in the formalin chamber.

This methodology allowed more specific reconstruction of the resected fragment of the lower jaw and get better functional and aesthetic results and prepare patients to further dental rehabilitation. Advantages of this methodology are the possibility of simultaneous performance of stages of reconstruction and resection and shortening of the time of surgery.

Key words: lower jaw reconstruction, 3D printer, three-dimensional modeling, fibular graft, cancer of the oral mucosa, osteosarcoma, stereolithography, microsurgery, head and neck tumors

22

OGSH_1-2015.indd 22

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Введение Необходимость сегментарной резекции нижней челюсти в онкологии возникает при распространенных злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта и первичных опухолях нижней челюсти. При сегментарной резекции возникает нарушение непрерывности нижнечелюстной дуги, что приводит к нарушению функций жевания, глотания, речи, а также выраженным эстетическим нарушениям и деформации нижней зоны лица [1, 2]. В связи с бактериальной загрязненностью ран, ухудшением кровоснабжения после лучевой терапии, дефицитом мягких тканей, оптимальным методом реконструкции является использование кровоснабжаемых аутотрансплантатов, пересаживаемых с использованием микрохирургической техники [3]. Современные микрохирургические реконструктивные методики, в частности малоберцовый кожнокостный трансплантат, позволяют замещать даже тотальные дефекты нижней челюсти [4]. Поэтому крайне актуальным становится точное моделирование формы трансплантата, формирование правильного прикуса для последующей дентальной имплантации. Упростить данную задачу позволяет технология создания трехмерной модели по компьютерным томограммам и последующее изготовление пластиковых моделей нижней челюсти на 3D-принтере в масштабе 1 : 1. Пластиковая модель может быть получена с помощью печати на 3D-принтере по технологии послойного наплавления (fused deposition modeling – FDM) и использоваться для планирования операции, и во время операции для моделирования трансплантата. Она позволяет производить измерения длины костных фрагментов, углов остеотомий, формы суставной головки. Часто значительный фрагмент нижней челюсти поражен опухолью и деформирован. В таком случае компьютерная программа моделирует деформированную часть нижней челюсти путем создания зеркального отражения здоровой части нижней челюсти, и моделирование трансплантата производится на модели с сохраненными пропорциями. Использование этих моделей позволяет тщательно спланировать реконструктивный этап, уменьшить время операции и улучшить функциональные и эстетические результаты. Также производятся уже готовые металлические шаблоны для моделирования малоберцового трансплантата. Он представляет собой металлический уголок с отмеченными местами для выполнения остеотомий под соответствующими углами. Универсальный шаблон может быть использован при невозможности выполнения индивидуального моделирования. Описание метода Технология FDM подразумевает создание трехмерных объектов за счет нанесения последовательных

Оригинальные исследования

Рис. 1. Наглядная демонстрация технологии FDM

слоев материала, повторяющих контуры цифровой модели. Как правило, в качестве материалов для печати выступают термопластики, поставляемые в виде прутка диаметром 1,75 мм, намотанного на катушку. Производственный цикл начинается с обработки трехмерной цифровой модели. В нашем случае цифровой моделью служат DICOM (digital imaging and communications in medicine) изображения, полученные при компьютерной томографии (КТ) (шаг 1–2,5 мм). Трехмерная реконструкция производилась в свободно доступной программе InVesalius 3.0 [5] с сохранением в формате STL (STereoLithography). В случае необходимости замещения пораженной части нижней челюсти зеркальной копией здоровой использовалась свободно доступная программа Blender [6]. Следующим шагом производственного цикла было создание управляющей программы для 3D-принтера. Как правило, каждый 3D-принтер снабжается собственным программным обеспечением для создания управляющих программ. В данной работе использовалось свободно доступная программа для создания управляющих программ Slic3r [7]. Окончательная и самая важная часть цикла – печать модели на 3D-принтере. Печать осуществляется следующим образом: нить подается на экструзионную головку 3D-принтера, представляющую из себя подвижное сопло небольшого диаметра, обычно 0,4 мм, разогретое до температуры плавления используемого термопластика (рис. 1). Для используемого в данной работе полилактида (PLA, алифатический полиэфир, мономером которого является молочная кислота) требуемая температура составляет 200 °C. Через сопло происходит экструзия (выдавливание) нити расплавленного термопластика на поверхность рабочего стола 3D-принтера, после чего нить немедленно остывает и переходит в твердое состояние [8]. Движение экструзионной головки и подача прутка происходит в точном соответствии с управляющей программой, подготовленной для конкретной трехмерной модели, повторяя очертания модели и наращивая ее слой 23

OGSH_1-2015.indd 23

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Оригинальные исследования

1 ’2 0 1 5

за слоем. После изготовления пластиковой модели она может быть стерилизована в формалиновой камере. Материалы и методы В нашем наблюдении описаны 4 пациента, у которых была проведена сегментарная резекция нижней челюсти с реконструкцией реваскуляризированным малоберцовым трансплантатом с применением 3D-моделирования и изготовлением пластиковых моделей (таблица). В исследовании мы использовали данную методику у 4 пациентов, которым выполнялась сегментарная резекция нижней челюсти. У 3 пациентов производилось по 1 остеотомии трансплантата, у 1 пациента – 2 остеотомии. Фиксация костных фрагментов производилась минипластинами. В каждом случае накладывалось 3 микроанастомоза (1 артериальный и 2 венозных) на микроскопе Carl Zeiss Pentero нитью 8–0. По данным КТ всем пациентам до операции создавалась виртуальная трехмерная модель, а затем пластиковая модель нижней челюсти в масштабе 1 : 1. На модели намечались границы резекции, рассчитывалась длина костных фрагментов и углы

остеотомии. Затем эта модель также использовалась в операционной при окончательном моделировании. Операция выполнялась двумя бригадами хирургов с одновременным удалением опухоли и выделением трансплантата, что позволило снизить время операции до 7 ч. Выделение трансплантата осуществлялось после наложения жгута на нижнюю конечность, что позволило снизить кровопотерю при выделении трансплантата до 100–200 мл. Клинический пример 1 Пациент П. 27 лет с диагнозом: липосаркома мягких тканей щеки слева с распространением на нижнюю челюсть, состояние после химиолучевого лечения. Считает себя больным с сентября 2013 г., когда отметил отечность щеки слева. Обратился к стоматологу по месту жительства, заподозрен сиалоаденит, антибактериальная терапия без эффекта. В декабре 2013 г. направлен в МОНИКИ, где выполнена биопсия опухолевого образования щеки, заподозрена липосаркома (гистологическое исследование от 20.01.2014 – круглоклеточная липосаркома, G1). Консультирован в Израиле, рекомендовано химиолучевое лечение. С 5 по 8 мая 2014 г. проведен курс гипо-

Пациенты, вошедшие в исследование Диагноз

Предшествующее лечение

Возраст

Дефект нижней челюсти От 33-го зуба до суставного отростка слева с экзартикуляцией

Хондробластическая остеосаркома нижней челюсти слева T1N0M0, IA стадия

Не было

29

От 42-го зуба до суставного отростка справа с экзартикуляцией Рак альвеолярного отростка нижней челюсти справа T4aN0M0

Не было

50

От 33-го зуба до суставного отростка слева с экзартикуляцией

Липосаркома мягких тканей щеки слева с распространением на нижнюю челюсть, состояние после химиолучевого лечения

Лучевая терапия, суммарная очаговая доза (СОД) 30 Гр; 6 курсов химиотерапии (аллопуринол 200 мг; ифосфамид 3960 мг; дакарбазин 1782 мг, доксорубицин 118,8 мг)

Остеосаркома нижней челюсти слева. Состояние после комбинированного лечения. Рецидив

Удаление опухоли с пластикой некровоснабжаемым гребнем подвздошной кости, фасциально-футлярное иссечение, 4 курса полихимиотерапии препаратами доксорубицин, цисплатин

27

Тело нижней челюсти (от угла слева до 38-го зуба) 58

24

OGSH_1-2015.indd 24

30.03.2015 13:28:47

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Оригинальные исследования

а

б

в

г

д

е

Рис. 2. Лечение пациента П.: а – магнитно-резонансная томография нижней зоны лица; б – пластиковая модель, размеченная под малоберцовый трансплантат; в – смоделированный малоберцовый трансплантат фиксирован в полости рта; г, д, е – внешний вид пациента через 2 нед после операции

фракционной лучевой терапии на опухоль (РОД = 10 Гр, СОД = 30 Гр), а также с мая 2014 г. – 6 курсов химиотерапии (аллопуринол 200 мг; ифосфамид 3960 мг; дакарбазин 1782 мг, доксорубицин 118,8 мг), без значимого эффекта. Консультирован в ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина», рекомендовано хирургическое лечение. Выполнено удаление опухоли с сегментарной резекцей нижней челюсти слева с экзартикуляцией. Пластика дефекта малоберцовым реваскуляризированным кожномышечно-костным трансплантатом (рис. 2). После операции отмечено полное приживление трансплантата, швы сняты на 12-е сутки. Функция височнонижнечелюстного сустава, пропорции лица сохранены. Планируется выполнение дентальной имплантации. Клинический пример 2 Пациент Т. 58 лет с диагнозом: остеосаркома нижней челюсти слева. Состояние после комбинированного лечения. Рецидив. Ранее дважды проводилось хирургиче-

ское лечение в объеме сегментарной резекции с пластикой реконструктивной пластиной и некровоснабжаемым аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. Отмечена резорбция трансплантата, рецидив в области оставшейся части тела нижней челюсти. Выполнена сегментарная резекция тела нижней челюсти (от ветви справа до ветви слева) с реконструкцией малоберцовым кожно-костным трансплантатом (рис. 3). Открывание рта, контуры нижней челюсти сохранены. Результаты Полное приживление трансплантата отмечено у всех 4 пациентов (100 %). Краевых некрозов кожной площадки не отмечено. Швы сняты на 12 сутки. Кровоснабжение костных фрагментов лоскута визуализировано при выполнении радиоизотопного сканирования на 14-е сутки после операции. Не отмечено нарушения функции донорской нижней конечности. У одного пациента развилась пневмония в послеопе25

OGSH_1-2015.indd 25

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

а

б

г

д

1 ’2 0 1 5

Оригинальные исследования

в

Рис. 3. Этапы лечения пациента Т.: а – вид опухоли в полости рта; б –удаленный препарат; в – пластиковая модель с намеченными линиями резекции; г – малоберцовый трансплантат с намеченными линиями остеотомий; д – смоделированный трансплантат; е – шаблон для моделирования малоберцового трансплантата

е

рационном периоде, проводилась антибактериальная терапия – пациент выписан на 17-е сутки после операции. Функциональные результаты оценивались путем заполнения опросников, созданных коллективом нашего отделения. Оценивались функции жевания, глотания, дыхания, открывания рта, прикус, эстетический результат. Во всех случаях удалось получить хорошие функциональные и эстетические результаты. Дентальная реабилитация с применением зубных имплантатов или съемных конструкций проводится спу-

стя 4–6 мес после операции, после консолидации костных фрагментов трансплантата и нижней челюсти. Заключение Проанализировав результаты хирургического лечения данных пациентов, мы пришли к выводу, что использование 3D-моделирования помогло сократить время операции, улучшить эстетические и функциональные результаты лечения и подготовить пациента к дальнейшей дентальной реабилитации.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Вербо Е.В. Пластическое устранение комбинированных дефектов нижней зоны лица реваскуляризированными аутотрансплантатами. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998. 28 с. [Verbo E.V. Plastic excision of combined defects of the lower face area with revascularized autoplastic grafts.

Author's abstract of thesis ... of candidate of medical sciences. Moscow, 1998. 28 p. (In Russ.)].

2. Кропотов М.А. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полости рта. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2004. 46 с.

[Kropotov M.A. Organ-saving and reconstructive surgeries on the lower jaw in the

course of combined treatment of the cancer of the oral mucosa. Author's abstract ... of MD thesis. Moscow, 2004. 46 p. (In Russ.)].

3. Соболевский В.А. Реконструктивная хирургия в лечении больных с местно-распространенными опухолями костей, кожи и мягких тканей. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 55 с. [Sobolevskiy V.A. Reconstructive surgery in treatment of patients with locally distributed tumors of bones, skin, and soft tissues. Author's abstract ... of MD thesis. Moscow, 2008. 55 p. (In Russ.)].

4. Матякин Е.Г. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи. М.: Вердана, 2009. 224 с. [Matyakin E.G. Reconstructive surgeries in tumors of the head and the neck.

Moscow: Verdana, 2009. 224 p. (In Russ.)].

5. De Moraes T.F., Amorim P.H.J., de Souza Azevedo F., Lopes da Silva J.V. InVesalius – an open-source imaging application.

VIPIMAGE 2011, Algarve, Portugal.

Computational Vision and Medical Image Processing. London: Taylor & Francis Group, 2011. V. 1. P. 405–408.

6. http://www.blender.org/ 7. http://slic3r.org/ 8. Слюсар В.И. Фаббер-технологии. Новое средство трехмерного моделирования. Электроника: наука, технология, бизнес 2003;5:54–60. [Slyusar V.I. Fabber technologies. New means of three-dimensional modeling. Elektronika: nauka, tekhnologiya, biznes = Electronics: Science, Technology, Business 2003;5:54–60 (In Russ.)].

26

OGSH_1-2015.indd 26

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Обзор литературы

История развития стереотаксической радиохирургии и ее роль в лечении метастазов в головной мозг О. Т. Энгел, А. В. Назаренко Клиника лучевой хирургии «Онкостоп»; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, 23, стр. 4 Контакты: Ольга Тиборовна Энгел oe@oncostop.me

У 20–40 % онкологических пациентов происходит метастазирование первичных опухолей в головной мозг. В статье приведена историческая справка о возникновении и развитии метода стереотаксической радиохирургии (СРХ), в том числе Гамма-ножа и Киберножа. Становление новых центров радиохирургии в мире делает этот метод более доступным для пациентов. Рассматривается современный алгоритм лечения церебральных метастазов и роль метода как средства конформного аблативного высокодозного лечения отдельных метастатических очагов в ведении таких больных. Показано, что радиохирургия обеспечивает высокий уровень локального контроля и демонстрирует аналогичную выживаемость пациентов по сравнению с хирургической резекцией. Проанализированы результаты исследований по сочетанию СРХ с тотальным облучением головного мозга у пациентов с солитарным и множественными поражениями. Показано, что применение радиохирургии позволяет избежать тотального облучения как при солитарных метастазах, так и у больных с множественными метастазами, без влияния на выживаемость, что, предположительно, позволяет сохранить нейрокогнитивные функции и качество жизни пациентов с хорошим общим состоянием по шкале Карновского (индекс  70). Также обсуждается возможность проведения стереотаксического облучения на послеоперационную полость. Понятие радиохирургии не разделяется в зависимости от используемой для проведения лечения платформы. Ключевые слова: стереотаксическая радиохирургия, стереотаксис, Гамма-нож, Кибернож, церебральные метастазы, тотальное облучение головного мозга, локальный контроль, интракраниальный контроль на расстоянии, прогностический индекс, шкала Карновского, нейрокогнитивные функции

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-1-27-35 The history of stereotactic radiosurgery development and its role in the treatment of brain metastases O. T. Engel, A. V. Nazarenko Radiosurgery Clinic «Onkostop»; Bldg. 4, 23 Kashirskoye Shosse, Moscow, 115478, Russia Metastases of primary tumors to the brain develop in 20–40 % of cancer patients. Historical information about the origin and development of the stereotactic radiosurgery method are shown, including GammaKnife and CyberKnife. The development of new centers of radiosurgery in the world makes the method more accessible for patients. The article examines the modern treatment algorithm for cerebral metastases and the place of stereotactic radiosurgery as a high-dose conformal ablative treatment of selected metastatic lesions in the management of these patients. It is shown that radiosurgery provides a high level of local control and survival, similar to surgical resection.

The results of trails with combination of the stereotactic radiosurgery and total brain radiation therapy in patients with solitary and multiple lesions are reported. It is shown that the radiosurgery allows to avoid total irradiation in case of solitary metastasis, and also in case of multiple lesions, without affecting the survival. That, probably, helps to preserve neurocognitive function and quality of life for patients with good performance status according to Karnofsky scale (index  70). We also discuss the possibility of stereotactic irradiation of postoperative cavity. The concept of radiosurgery is not divided upon the treatment platform.

Key words: stereotactic radiosurgery, stereotaxis, GammaKnife, CyberKnife, cerebral metastases, total brain radiation therapy, local control, intracranial distant control, prognostic index, Karnofsky performance status, neurocognition

Вступление В Роcсийской Федерации в 2013 г. выявлено 535 887 новых случаев злокачественных новообразований, онкологическая заболеваемость составляет 373,4 на 100 тыс. населения [1]. По данным различных авторов, у 20–40 % онкологических пациентов происходит метастазирование первичных опухолей в головной мозг

[2, 3]. Достижения современной онкологии приводят к увеличению выживаемости больных раком, однако у выживших пациентов с течением времени увеличивается риск развития церебральных метастазов [4]. Метастазы солидных опухолей составляют 90–95 % от общего количества метастазов в головной мозг, включая поражение мозговых оболочек [5].

27

OGSH_1-2015.indd 27

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

При обследовании больных с вторичным поражением головного мозга примерно у 37–50 % выявляется единичный метастаз, в то время как у 50–63 % диагностируются множественные метастазы [2]. Нелеченые метастазы в головной мозг связаны с плохим прогнозом, медиана выживаемости больных составляет 4 мес. У большинства этих пациентов смерть наступает по неврологическим причинам, а не из-за системного прогрессирования заболевания [3]. Несмотря на разработку новых терапевтических подходов, прогноз пациентов с метастазами в головной мозг остается неутешительным [6]. Лечение таких больных должно быть индивидуализированным с задействованием междисциплинарной команды. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) относится к одним из методов лечения, доступных в современной онкологии. Принимая во внимание, что большинство местных рецидивов являются симптоматическими и вызывают неврологический дефицит, главной целью СРХ является продолжительный локальный контроль интракраниальных метастазов [7]. Подход к ведению церебральных метастазов существенно эволюционировал на протяжении последних десятилетий, однако нейрохирургическая резекция и лучевая терапия остаются основными методами в лечении этой патологии. Системная терапия, включая химиотерапию, продемонстрировала низкую эффективность при метастатическом поражении головного мозга из-за ее малой способности к преодолению гемато-энцефалического барьера. Таким образом, долгое время классическим лечением метастатического поражения головного мозга являлось тотальное облучение головного мозга (ТОГМ), включающее облучение больших полушарий, мозжечка и ствола мозга. Знаковые рандомизированные контролируемые исследования в 1990-х годах сравнивали роль ТОГМ, хирургической резекции и их различных комбинаций у пациентов с солитарным церебральным метастазом [8–10]. Проведение нейрохирургической резекции после ТОГМ у пациентов с солитарным метастазом снижало частоту местных рецидивов (20 % против 52 % в группе больных, получивших исключительно ТОГМ) и улучшало общую выживаемость (40 нед при резекции и 15 нед при ТОГМ) [10]. При этом наиболее значимое улучшение выживаемости наблюдалось у молодых пациентов с солитарным очагом в головном мозге, хорошим общим состоянием и отсутствием/контролем экстракраниального поражения [11–12]. Проведение ТОГМ после хирургической интервенции у больных с солитарным метастазом не выявило увеличения частоты общей выживаемости, но продемонстрировало снижения частоты местных рецидивов (10 % при ТОГМ и хирургии против 46 % при только хирургии) и снижения частоты любых интракраниальных рецидивов (18 % при ТОГМ и хирургии против

Обзор литературы

70 % при только хирургии). И хотя влияние ТОГМ на общую выживаемость не было доказано, тотальное облучение поля резекции снижает частоту неврологической смерти у пациентов с солитарным поражением (14 % при ТОГМ и хирургии против 44 % при только хирургии) [9]. Эти результаты были подтверждены дополнительным мультицентровым рандомизированным исследованием Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC), оценивающим значение ТОГМ после хирургической резекции или проведения СРХ у пациентов с 1–3 метастазами в головной мозг [13]. Авторы пришли к выводу, что, несмотря на применяемый местный метод лечения (хирургия или СРХ), проведение ТОГМ снижает частоту местных рецидивов (27 % при ТОГМ и резекции против 59 % при только резекции; 19 % при ТОГМ с СРХ против 31 % при только СРХ). Также отмечалось снижение вероятности развития новых церебральных метастазов (23 % при ТОГМ и резекции против 42 % при только резекции; 33 % при ТОГМ и СРХ против 48 % при только СРХ). Так как в предыдущем исследовании с / без ТОГМ увеличение общей выживаемости не было продемонстрировано, потенциальные преимущества адъювантного применения ТОГМ должны строго сопоставляться с его потенциальными недостатками, включающими нейротоксичность, нарушение когнитивных функций и недавно продемонстрированное в исследовании фазы III EORTC транзиторное снижение качества жизни пациентов [14]. В то время как изучались относительные преимущества ТОГМ и хирургической резекции в лечении метастатического поражения головного мозга, происходило развитие новой радиотерапевтической технологии, СРХ, как средства конформного аблативного высокодозного лечения отдельных метастатических очагов, вместо облучения всего мозга [15]. Существовала насущная необходимость в разработке новых подходов к лечению, и среди различных исследовательских направлений клиническое применение однофракционной СРХ в 80-е годы было, возможно, единственным наиболее важным нововведением. Раннее применение СРХ связано с лечением неопухолевой патологии головного мозга, однако безопасному выполнению радиохирургии у пациентов с церебральными метастазами предшествовало появление и развитие новых методов визуализации, планирования и проведения лучевой терапии. История радиохирургии История радиохирургии неотъемлемо связана с понятием стереотаксиса. Стереотаксис представляет собой способ определения местоположения образований в головном мозге с использованием внешней трехмер-

28

OGSH_1-2015.indd 28

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

а

в

1 ’2 0 1 5

б

г

Рис. 1. Ранние примеры стереотаксических рамок: a – оригинальное устройство Кларка (Музей науки, Лондон); б, в – примеры стереотаксических рамок; г – ранняя версия рамки Лекселла. Адаптировано из [16]

ной (3D) системы отсчета – стереотаксической рамки [16] (рис. 1). Концепция подобного способа навигации возникла у американского инженера, физиолога и хирурга Роберта Кларка в 1895 г., а оригинальное устройство было сконструировано в 1905 г. и впервые использовано на животных моделях в 1906 г. [17]. Однако только через 40 лет состоялось первое успешное применение стереотаксической навигации в нейрохирургии у человека. В 1947 г. ученые из отделения экспериментальной неврологии института Филадельфии Эрнст Шпигель и Генри Викис использовали стереотаксическую рамку, основанную на декартовой системе координат. Рамка крепилась к голове пациента гипсовой повязкой, а для визуализации интракраниальных структур использовались рентгенография с контрастированием, вентрикулография и позже пневмоэнцефалография. Стереотаксическая навигация исходно применялась для лечения психических расстройств (процедура, заменяющая открытую фронтальную лоботомию), невралгии тройничного нерва, двигательных расстройств (паллидотомия) и дренирования кист [17]. В 1949 г. шведский нейрохирург Ларс Лекселл разработал новое устройство, которое использовало не декартову систему, а основывалось на применении 3 полярных координат (угол, глубина и передне-заднее расположение), что значительно облегчало его использование. Уже в 1951 г. Л. Лекселл применил свою рамку для СРХ с использованием тормозного рентгеновского излучения. Сама концепция пересечения тонких пучков заряженных частиц для абляции или повреждения функции интракраниальных структур принадлежит Джону Лоуренсу и Корнелиусу Тобиасу (Беркли,

Обзор литературы

Калифорния). Учитывая их работы, Л. Лекселл предложил использовать развивающуюся методику стереотаксиса для более точного направления перекрестного облучения пучками. Им был введен термин стереотаксической радиохирургии. Также Лекселл понял, что желательно использование «излучения высокой энергии». Остается неизвестным первое клиническое применение СРХ, однако в более поздних работах Ларс Лекселл описывает применение метода у 2 пациентов, страдающих невралгией тройничного нерва. Пациенты получили дозы в 1650 и 2220 Рад с энергией излучения 280 кВ, через 21 и 20 отверстий с 6 мм и 10 мм диаметром пучка соответственно. У обоих пациентов отмечалось существенное продолжительное облегчение боли [18]. Невзирая на значительный клинический успех в 50–60-е годы, СРХ была доступна только в рамках научных исследований. Поэтому отдел физической биологии института Густава Вернера в Упсале, отделение радиационной физики университета Ланда и отделение клинической радиационной физики Национального института радиационной безопасности в Стокгольме совместными усилиями начали разработку оборудования, подходящего для использования в клинике [17]. Результатом этого сотрудничества стал Гамма-нож I, установленный в декабре 1967 г. в больнице Софиахеммет в Стокгольме. Оборудование состояло из 169 источников 60Со, расположенных вдоль сферического сектора. Хотя первый Гамма-нож был разработан для лечения функциональных расстройств, раннее применение также включало лечение злокачественных и доброкачественных опухолей и сосудистых мальформаций. К середине 70-х годов кобальтовый источник Гамма-ножа I подвергся значительному распаду. В 1975 г. на основе предыдущего опыта был сконструирован и установлен новый Гамма-нож II. В 1980 г. Гамма-нож был подарен правительством Швеции университету Калифорнии, а первый коммерческий Гамма-нож был установлен в 1987 г. в университете Питсбурга [19]. К 2008 г. более 500 тыс. пациентов получили лечение на различных моделях Гамма-ножа во всем мире [16]. Хотя первые линейные ускорители появились еще в конце 40-х годов, установки этого типа были недостаточно точными для проведения СРХ. Лишь в 1982 г. нейрохирург из Буэнос-Айреса Освальдо Бетти выполнил лечение на линейном ускорители Varian, а в 1989 г. опубликовал опыт радиохирургии у 66 пациентов с артерио-венозными мальформациями [20]. СРХ на линейных ускорителях вышла на первый план в конце 80-х годов благодаря новаторским усилиям 4 академических центров, расположенных в Гейдельберге, Монреале, Бостоне и Гейнсвилле [16]. В 1989 г. Джон Адлер, нейрохирург из Стэнфордского университета, задумал новое устройство для ра29

OGSH_1-2015.indd 29

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Рис. 2. Схематическая картинка с патента, полученного в 1993 г. Д. Адлером и Расселом и Питером Шенбергами с ранней версией Киберножа. Адаптировано из [16]

диохирургии, состоящее из компактного линейного ускорителя, установленного на роботизированной руке. Для строительства линейного ускорителя с необходимыми требованиями (размер, вес, энергия, мощность дозы и т. д.) Адлер обратился за помощью к Радиационной корпорации Шенберга (Санта-Клара, Калифорния) [21]. В 1993 г. Адлер и братья Шенберг получили патент. Право на производство оборудования было предоставлено компании Accuray. Схема установки вместе с фотографией оригинального прототипа в Стэнфорде показаны на рис. 2. Аппарат первоначально назывался Neurotron 1000, первая система состояла из 136-килограммового 6-МВ линейного ускорителя, установленного на промышленном роботе [22]. Роботизированная конфигурация устраняла изоцентрическое ограничение в облучении. Со времени своего создания система предназначена для облегчения радиохирургии без использования стереотаксической

Обзор литературы

рамки. Стереотаксис осуществляется с помощью радиографии, и компания Accuray стала пионером в разработке лучевой терапии с визуальным контролем. В 2001 г. Кибернож получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения интра- и экстракраниальных заболеваний. Используя антропоморфные фантомы, была продемонстрирована субмиллиметровая точность в лечении внутричерепных и спинальных новообразований [23]. Сравнительные характеристики Гамма-ножа и Киберножа представлены в табл. 1. Стереотаксическая радиохирургия в лечении церебральных метастазов Алгоритм лечения при метастатическом поражении головного мозга представлен на рис. 3. Подход к выработке лечебной тактики основан на определении прогностических факторов как для пациентов с солитарным метастазом, так и при множественном поражении головного мозга. Онкологическая группа лучевой терапии (RTOG) разработала первый регрессионный парциальный анализ (РПА) (1979–1993 гг.), разделив пациентов на 3 класса, со статистически значимым различием в прогнозе выживаемости [24]. Для всех пациентов основополагающим являлось общее состояние по шкале Карновского (ОСК). Для пациентов класса 1 ОСК  70, возраст < 65 лет, с контролируемой первичной опухолью и отсутствием экстракраниальных метастазов медиана выживаемости составляла 7,1 мес, в то время как у пациентов 3-го класса с ОСК < 70 этот показатель снижался до 2,3 мес.

Таблица 1. Основные характеристики систем Гамма-нож и Кибернож Характеристика

Гамма-нож

Кибернож

Источник излучения

Гамма-излучение Кобальта-60

Линейный ускоритель с энергией излучения 6 МВ

Иммобилизация

Инвазивная. Стереотаксическая рамка, фиксированная к костям черепа

Неинвазивная, с термопластической маской

Точность

< 0,05 мм

< 1 мм

Определение положения очага

Посредством стереотаксических меток

Слежение в реальном времени за очагом. Постоянная коррекция положения линейного ускорителя, чтобы облучение происходило в соответствии с точным положением очага

Доставка дозы

Статическая точка конвергенции

Циркулярное вращение изоцентрическое и неизоцентрическое

Изображение

КТ, МРТ

КТ, КТ 4D, МРТ, ПЭТ, ПЭТ/КТ и слияние различных видов изображений

Использование

Интракраниальное

Интракраниальное Экстракраниальное

Фракция

Единственная

Единственная или фракционирование

КТ – компьютерная томография, МРТ – магнитно-резонансная томография, ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

30

OGSH_1-2015.indd 30

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Обзор литературы

Да

Нет Индекс Карновского > 70

Количество метастазов

1

2–4

Диаметр > 3 см

Один диаметр > 3 см, резектабельны Нет

Да

Один диаметр > 3 см, резектабельны

Нет

Да

Нет

Да

Нет резектабельны

Выраженный масс-эффект или отек мозга

>4

СРХ-резекция

Резекция

Лучшая поддерживающая терапия

Ургентная операция

Да

Резекция

Нет

Да

ДЛТ СРХ Буст

Буст ДЛТ СРХ

Резекция

СРХ

Буст Рис. 3. Современный алгоритм лечения церебральных метастазов

В 2007 г. Paul Sperduto ввел в клиническую практику новый прогностический индекс, градуированную прогностическую оценку (ГПО), основанную на анализе лечения 1960 пациентов с церебральными метастазами из 5 рандомизированных исследований [25].

Позже ГПО была обновлена, и на основании анализа результатов лечения 4259 пациентов была разработана новая диагноз-специфическая ГПО (табл. 2). Согласно новой классификации у пациентов с метастазами рака молочной железы при ГПО 3,5–4 балла медиана вы-

Таблица 2. Основные факторы при оценке прогноза у пациентов с метастазами в головной мозг. Диагноз-специфическая градуированная прогностическая оценка. Адаптировано из [26]

Оценка прогноза

Прогностические факторы

Возраст, лет

0 > 60

0,5 50–60

1 < 50

– –

– –

Индекс Карновского

< 70

70–80

90–100

–

–

Экстракраниальные мts

Есть

–

Нет

–

–

Количество мts в мозге

>3

2–3

1

–

–

Индекс Карновского

0 < 70

1 70–80

2 90–100

Количество мts в мозге

>3

2–3

1

Индекс Карновского

0 < 70

1 70

2 80

3 90

4 100

НМРЛ/МРЛ

Меланома / почечноклеточный рак

РМЖ / гастро-интестинальный рак

GPA критерии оценки

НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого, МЛР – мелкоклеточный рак легкого, РМЖ – рак молочной железы, мts – метастазы.

4–3,5 балла – лучший прогноз, класс 1; 0–1 балл – худший прогноз, класс 4

31

OGSH_1-2015.indd 31

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Обзор литературы

живаемости составляла 25,3 мес, а при ГПО 0–1 балл – 3,4 мес. То же касается и пациентов с меланомой, раком легкого, почечно-клеточным раком и гастроинтестинальными опухолями [24]. Диагноз-специфическая ГПО остается одной из самых используемых и сильных прогностических шкал для пациентов с метастазами в головной мозг [26]. Как уже говорилось ранее, СРХ использует несколько узких пучков фотонов, сходящихся в заданной цели внутри ткани мозга. Поскольку пучки излучения подходят в 3 измерениях, вне цели доза облучения резко падает. Особенно резкое падение дозы наблюдается при лечении небольших опухолей. Падение дозы вокруг опухолей с большими диаметрами менее выраженно, что ограничивает безопасное предписание краевой дозы в этом случае. Однофракционная СРХ применяется у больных без лептоменингиального поражения с метастазами до 2 см в максимальном измерении. Результаты СРХ как самостоятельного метода лечения значительно варьируют в зависимости от исследования: 1-летний уровень локального контроля составляет 70–95 % [27–29], в то время как 2–5-летний уровень снижается до 50–70 %. В проспективном рандомизированном исследовании [30] при однофракционной СРХ 1-летний локальный контроль составил 72,5 %, а 2-летний снизился до 48 %. Разница в опухолевом контроле зависит от гистологической принадлежности опухоли, размера и дозы облучения [28]. Лучшие показатели наблюдаются при опухолях менее 2 см в диаметре с краевой СРХ выше 16 Гр.

лечения метастазов в головной мозг при необходимости гистологического исследования ткани опухоли, когда требуется декомпрессия для уменьшения массэффекта или окружающего отека, и при солитарных метастазах более 3–4 см в диаметре.

Стереотаксическая радиохирургия и хирургическая резекция СРХ является привлекательной альтернативой хирургическому лечению метастазов в головной мозг. СРХ устраняет необходимость в госпитализации, анестезии и трепанации черепа, имеет более низкую частоту осложнений и более короткое время реабилитации. В отличие от операции, при СРХ могут облучаться несколько метастазов любой локализации в головном мозге. Послеоперационное облучение ложа опухоли (или ТОГМ) является обязательным после хирургической резекции, но не требуется после СРХ. В нескольких ретроспективных исследованиях [31–32] предполагается, что при проведении радиохирургии и хирургической резекции достигаются аналогичные результаты. Единственное рандомизированное исследование [33] по сравнению СРХ и операции (в комбинации с ТОГМ) у пациентов с солитарным метастазом в головной мозг не выявило различий в выживаемости или смертности от неврологических причин; при СРХ реже наблюдалась токсичность I–II степени. Хирургическая резекция является предпочтительным методом

Сочетание тотального облучения головного мозга и стереотаксической радиохирургии Комбинация ТОГМ и СРХ предполагает 2 потенциальных преимущества: воздействие на возможное микроскопическое заболевание, которое находится в другой области головного мозга, а также увеличение суммарной дозы на опухоль, что повышает уровень локального контроля. Что касается последнего, один ретроспективный анализ [37] продемонстрировал, что сочетание ТОГМ и СРХ приводит к повышению местного контроля опухоли с 66 до 87 %. Еще одно исследование [38] показало, что добавление тотального облучения к радиохирургии не влияет на частоту развития локальных рецидивов. В обоих исследованиях не выявлено какого-либо влияния ТОГМ на общую выживаемость. Ретроспективное исследование из Университета Питтсбурга [28] показало, что сочетание ТОГМ и СРХ улучшило локальный контроль только у пациентов с опухолями > 2 см в диаметре, если доза СРХ  16 Гр. В проспективном исследовании [30], в котором пациентов с 1–4 метастазами рандомизировали между СРХ

Лечение 1–3 метастазов Многочисленные исследования [34, 35] установили эффективность СРХ в лечении солитарного или множественного поражения головного мозга. В исследование RTOG 9508 [36] пациентов с 1–3 церебральными метастазами рандомизировали для проведения ТОГМ с или без СРХ. Добавление радиохирургии давало преимущество в выживаемости у пациентов с солитарными метастазами класса 1 согласно РПА RTOG. Улучшение выживаемости для этой группы пациентов аналогично тому, которое наблюдалось при хирургической резекции [10]. Это исследование также показало, что у пациентов с общим состоянием по шкале Карновского (ОСК)  70 с 2–3 метастазами, добавление СРХ в виде буста к ТОГМ приводит к улучшению общего состояния. Таким образом, всем пациентам с ОСК  70 баллов и солитарным поражением головного мозга, должно проводиться либо хирургическое лечение, либо СРХ. Пациенты с 2–3 метастазами и РПА класса 1 (ОСК  70, контролируемое экстракраниальное поражение и возраст менее 65 лет) должны также получить радиохирургическое лечение. В то время как все пациенты в RTOG 9508 получили ТОГМ, существуют исследования, поддерживающие подход к лечению этих пациентов с использованием исключительно радиохирургии.

32

OGSH_1-2015.indd 32

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

и СРХ плюс ТОГМ, Aoyama показал, что добавление ТОГМ улучшает 1-летний локальный контроль с 72,5 до 89 %; 2-летний локальный контроль при этом возрастает с 48 до 89 %. Однако в этом исследовании также не удалось выявить разницы в общей выживаемости. Таким образом, представляется, что сочетание ТОГМ и СРХ увеличивает локальный контроль, особенно при крупных опухолях, где применяются более низкие дозы СРХ. Это улучшение внутричерепного контроля не приводит к увеличению выживаемости пациентов. Поскольку при радиохирургии облучаются только клинически определяемые метастазы, окружающие нормальные ткани мозга не получают значительные дозы лучевой терапии. Поэтому СРХ не оказывает профилактического воздействия на потенциальное микроскопическое поражение других отделов мозга, как это происходит при ТОГМ. Тем не менее сохранение нормальной мозговой ткани от воздействия высоких доз облучения является профилактикой когнитивного дефицита, который может возникнуть в результате ТОГМ. В рандомизированном исследовании Aoyama [30] комбинация ТОГМ и СРХ снизила частоту появления новых метастазов в головном мозге с 64 до 42 % в первый год после лечения. Добавление тотального облучения к радиохирургии снижает общую частоту рецидивов в головном мозге с 76 до 47 %. Как обсуждалось выше, это улучшение внутричерепного контроля опухоли не отражается на увеличении выживаемости или снижении неврологической смертности. Это подтверждает наблюдение из большого многоцентрового ретроспективного исследования [39], в котором комбинирование ТОГМ и СРХ не привело к улучшению выживаемости. Следует отметить, что при появлении новых церебральных метастазов можно легко провести 2-й курс СРХ, что устраняет какое-либо преимущество первоначального улучшения внутричерепного контроля. Стереотаксическая радиохирургия вместо тотального облучения головного мозга Радиохирургия возникла как альтернатива ТОГМ, поскольку последнее: а) имеет низкие показатели локального контроля; б) может иметь пагубные последствия (острое снижение качества жизни, вербальной памяти, и, возможно, позднее слабоумие); и в) задерживает проведение системной терапии. Выполнение радиохирургии и стереотаксической лучевой терапии ограничивается 1–5 днями лечения вместо 10–20 дней при ТОГМ. Исследование Aoyama показало снижение общей частоты возникновения рецидивов у пациентов с 1–4 метастазами при ТОГМ + СРХ без влияния на выживаемость и смертность от неврологических причин. То же исследование [40] выявило, что улучшение контроля метастазов в головном мозге, наблюдае-

Обзор литературы

мое при сочетании общего и локального облучения, было связано с лучшими нейрокогнитивными функциями в течение 1 и 2 лет после лечения. Тем не менее у проживших 3 года пациентов ТОГМ может отрицательно повлиять на нейрокогнитивные функции. В то время как Aoyama приходит к выводу, что от ТОГМ можно безопасно отказаться у пациентов с 1–4 метастазами, альтернативный вывод [41] гласит, что применение ТОГМ является целесообразным, так как при уменьшении частоты рецидивирования опухоли тотальное облучение не вызывает неблагоприятного воздействия на когнитивные функции, по крайней мере в течение 2 лет. В исследовании ECOG [42] было включено 36 пациентов с 1–3 гистологически радиорезистентными метастазами (почечно-клеточный рак, меланома, саркома). Частота развития внутричерепных рецидивов составила 48 % через 6 мес после проведения СРХ как самостоятельного метода. Авторы пришли к выводу, что «к процедуре рутинного отклонения ТОГМ следует подходить разумно». И в заключение, нет четкой договоренности, когда СРХ без ТОГМ подходит для лечения церебральных метастазов. У больных с 1–4 метастазами сочетание ТОГМ и СРХ улучшает локальный и внутричерепной контроль в других отделах мозга, но, как оказалось, не влияет на выживаемость. Хотя улучшение внутричерепного контроля может задержать нейрокогнитивные нарушения, у проживших более 3 лет пациентов само ТОГМ может привести к развитию слабоумия. Кроме того, создается впечатление, что ТОГМ негативно сказывается на способности к обучению и памяти через 4 мес после окончания лечения. Более 4 метастазов На протяжении десятилетий ТОГМ оставалось стандартной терапией для пациентов с множественными метастазами в головной мозг. У пациентов с более чем 4 метастазами доступны нерандомизированные данные для сравнения эффективности ТОГМ и радиохирургии. По причинам, изложенным выше, СРХ является привлекательной альтернативой ТОГМ для пациентов с хорошим прогнозом и с более чем 4 церебральными метастазами. Кроме того, появление и развитие многих центров СРХ во всем мире в последние десятилетия сделало эту методику значительно более доступной, что позволяет проводить радиохирургию значительно большему количеству больных, в том числе с множественным поражением головного мозга. В исследовании 205 пациентов с 4 и более метастазами в головной мозг, получавшими СРХ в университете Питсбурга [27], мультивариантный анализ показал, что более низкий общий объем лечения, но не меньшее количество метастазов, было связано с улучшением местного контроля. Крупное многоцентровое проспективное исследование [43] не обна33

OGSH_1-2015.indd 33

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

ружило различий в выживаемости или в токсичности после СРХ у пациентов с 5–10 метастазами, по сравнению с больными с меньшим количеством очагов в головном мозге. Наконец, большой ретроспективный многоцентровой анализ [44], который включал пациентов с множественными метастазами, показал, что сочетание ТОГМ и СРХ не оказывает никакого влияния на общую выживаемость. Таким образом, выполнение только СРХ по-видимому, является разумной альтернативой тотальному облучению у пациентов с ОСК  70 с более чем 4 метастазами в головной мозг. Пострезекционная стереотаксическая радиохирургия Частота внутричерепных рецидивов после хирургической резекции метастазов в головной мозг являются существенной. Два рандомизированных исследования [9, 45] показали, что выполнение ТОГМ после резекции улучшает внутричерепной контроль заболевания, не влияя на общую выживаемость больных. Patchell показал, что послеоперационное проведение ТОГМ снижает 1-летний уровень интракраниальных рецидивов с 70 до 18 %. Наибольшая польза при тотальном облучении заключалась в предотвращении локальных рецидивов: частота рецидивов в послеоперационной полости снижалась с 46 до 10 %, в то время как частота возникновения мета-

Обзор литературы

стазов в других отделах мозга этот показатель уменьшался с 37 до 14 %. Поскольку ТОГМ может негативно повлиять на обучение, функции памяти и качество жизни, а также может вызвать серьезные отдаленные последствия, исследователи поддерживают возможность проведения СРХ на полость резекции. Серия исследований [39, 46, 47] показала, что проведение одной либо нескольких фракций приводит к уровню местного контроля, не отличающемуся от такового при ТОГМ. При таком подходе субклиническая болезнь в других отделах головного мозга не рассматривается и, таким образом, рецидивы в других участках мозга появляются чаще. При регулярном МРТ-сканирования эффективно выявляются новые метастазы, когда они имеют малые размеры и могут быть излечены проведением повторной радиохирургии. Таким образом, СРХ является в настоящее время стандартом лечения впервые выявленных церебральных метастазов или внутричерепных рецидивов заболевания для пациентов с хорошим общим состоянием и соответствующей ожидаемой продолжительностью жизни. Несмотря на более чем 60-летнюю историю метода, активное внедрение СРХ в клиническую практику в последние два десятилетия сделало метод более доступным для рутинного применения, обеспечивая высокий уровень местного контроля и позволяя сохранить качество жизни пациентов.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2015. [Malignant neoplasms in Russia in 2013 (Morbidity and mortality rate). Under revision of A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova. Moscow, 2015 (In Russ.)].

2. Gavrilovic I.T., Posner J.B. Brain metastases: epidemiology and pathophysiology. J Neurooncol 2005 Oct;75(1):5–14.

3. Patchell R.A. The management of brain metastases. Cancer Treat Rev 2003 Dec;29(6):533–40.

4. Kaal E.C., Niel C.G., Vecht C.J. Therapeutic management of brain metastasis. Lancet Neurol 2005 May;4(5):289–98.

5. Sánchez Gómez A. Evaluación de la efectividad y seguridad de la radiocirugía mediante Cyberknife y Gammaknife para lesiones intra y extracraneales (actualización). Madrid, 2013.

6. Muller-Riemenschneider F., Bockelbrink A., Ernst I. et al. Stereotactic radiosurgery for the treatment of brain metastases. Radiother Oncol 2009 Apr;91(1):67–74.

7. Regine W.F., Huhn J.L., Patchell R.A. et al.

Risk of symptomatic brain tumor recurrence and

neurologic deficit after radiosurgery alone in patients with newly diagnosed brain metastases: results and implications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002 Feb 1;52(2):333–8.

8. Vecht C.J., Haaxma-Reiche H., Noordijk E.M. et al. Treatment of single brain metastasis: radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Ann Neurol 1993;33(6):583–59.

9. Patchell R.A., Tibbs P.A., Regine W.F. et al.

Postoperative radiotherapy in the treatment of single metastases to the brain: a randomized trial.

JAMA 1998;280(17):1485–9.

10. Patchell R.A., Tibbs P.A., Walsh J.W. et al.

A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl J Med 1990;322(8):494–500.

11. Noordijk E.M., Vecht C.J., Haaxma-Reiche H. et al. The choice of treatment of single brain metastasis should be based on extracranial tumor activity and age. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29(4):711–7.

12. Tendulkar R.D., Liu S.W., Barnett G.H. et al.

RPA classification has prognostic significance for surgically resected single brain metastasis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(3):810–7.

13. Kocher M., Soffietti R., Abacioglu U. et al.

Adjuvant whole-brain radiotherapy versus

observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 2011;29(2):134–41.

14. Soffietti R., Kocher M., Abacioglu U.M. et al.

A European Organisation for Research and Treatment of Cancer phase III trial of adjuvant wholebrain radiotherapy versus observation in patients with one to three brain metastases from solid tumors after surgical resection or radiosurgery: quality-of-life results. J Clin Oncol 2012;31(1):65–72.

15. Suh J.H. Stereotactic radiosurgery for the management of brain metastases. N Engl J Med 2010;362(12):1119–27.

16. Lo S.S. et al. (eds.). Stereotactic body radiation therapy, medical radiology. radiation oncology. DOI: 10.1007/174_2012_540: 9–35/ 17. Fodstad H., Hariz M., Ljunggren B. History of Clarke’s stereotactic instrument. Stereotact Funct Neurosurg 1991;57:130–40.

18. Larsson B. The history of radiosurgery: the early years (1950–1970). Vol 1. Radiosurgery.

Basel: Karger, 1996. Pp.1–10.

19. Lunsford L.D., Maitz A., Lindner G. First United States 201 source cobalt-60 gamma unit for radiosurgery. Appl Neurophysiol 1987;50:253–6.

34

OGSH_1-2015.indd 34

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

20. Betti O., Derechinsky V.E. Hyperselective encephalic irradiation with a linear accelerator: treatment of arteriovenous malformations.

Neurosurgery 1989;24:311–21.

21. Schonberg R.G. Field uses of a portable 4/6 MeV electron linear accelerator. Nucl Instr Meth Phys Res B 1987;25:797–800.

22. Adler J.R., Cox R.S. Preliminary experience with the CyberKnife: image-guided stereotactic radiosurgery. In: Kondziolka D. (ed) Radiosurgery. Basel: Karger, 1996. Pp. 316–326.

23. Chang S.D., Main W., Martin D.P. et al.

An analysis of the accuracy of the CyberKnife: a robotic frameless stereotactic radiosurgical system.

Neurosurgery 2003;52:140–6.

24. Tsao M.N., Rades D., Wirth A. et al.

Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis(es): An American Society for Radiation Oncology evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol 2012;2:210–25.

25. Sperduto P.W., Berkey B., Gaspar L.E. et al.

A new prognostic index and comparison to three other indices for patients with brain metastases: an analysis of 1960 patients in the RTOG database. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:510–4.

26. Sperduto P.W., Chao S.T., Sneed P.K. et al.

Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4259 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77:655–61.

27. Bhatnagar A.K., Flickinger J.C., Kondziolka D. et al. Stereotactic radiosurgery for four or more intracranial metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64:898–903.

28. Varlotto J.M., Flickinger J.C., Niranjan A. et al. The impact of whole-brain radiation therapy on the long-term control and morbidity of patients surviving more than one year after gamma knife radiosurgery for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62:1125–32, 34.

29. Serizawa T., Ono J., Iichi T. et al. Gamma knife radiosurgery for metastatic brain tumors from lung cancer: a comparison between small cell and non-small cell carcinoma. J Neurosurg 2002;97:484–8.

1 ’2 0 1 5

Обзор литературы

30. Aoyama H., Shirato H., Tago M. et al.

Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radiation therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2483–91.

31. O’Neill B.P., Iturria N.J., Link M.J. et al.

A comparison of surgical resection and stereotactic radiosurgery in the treatment of solitary brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;55:1169–76.

32. Schöggl A., Kitz K., Reddy M. et al. Defining the role of stereotactic radiosurgery versus microsurgery in the treatment of single brain metastases. Acta Neurochir 2000;142:621–6.

33. Muacevic A., Wowra B., Siefert A. et al.

Microsurgery plus whole brain irradiation versus Gamma Knife surgery alone for treatment of single metastases to the brain: a randomized controlled multicentre phase III trial.

J Neurooncol 2008;87:299–307.

34. Sanghavi S.N., Miranpuri S.S., Chappell R. et al. Radiosurgery for patients with brain metastases: a multi-institutional analysis, stratified by the RTOG recursive partitioning analysis method. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:426–34.

35. Stafinski T., Jhangri G.S., Yan E. et al.

Effectiveness of stereotactic radiosurgery alone or in combination with whole brain radiotherapy compared to conventional surgery and/or whole brain radiotherapy for the treatment of one or more brain metastases: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treatment Reviews 2006;32:203–13.

36. Andrews D.W., Scott C.B., Sperduto P.W. et al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomized trial.

Lancet 2004;363:1665–72.

37. Rades D., Kueter J.D., Hornung D. et al.

Comparison of stereotactic radiosurgery (SRS) alone and (WBRT) plus a stereotactic boost (WBRT + SRS) for one to three brain metastases.

Strahlenther Onkol 2008;184:655–62.

38. Sneed P.K., Lamborn K.R., Forstner J.M. et al. Radiosurgery for brain metastases: is whole

brain radiotherapy necessary? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;43:549–58.

39. Hwang S.W., Abozed M.M., Hale A. et al.

Adjuvant Gamma Knife radiosurgery following surgical resection of brain metastases: a 9-year retrospective cohort study. J Neurooncol 2010;98:77–82.

40. Aoyama H., Tago M., Kato N. et al.

Neurocognitive function of patients with brain metastasis who received either whole brain radiotherapy plus stereotactic radiosurgery or radiosurgery alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:1388–95.

41. Patchell R.A., Regine W.F., Loeffler J.S. et al.

Radiosurgery plus whole-brain radiation therapy for brain metastases. JAMA 2006;296:2089–90.

42. Manon R., O’Neill A., Knisely J. et al. Phase II trial of radiosurgery for one to three newly diagnosed brain metastases from renal cell carcinoma, melanoma, and sarcoma: an Eastern Cooperative Oncology Group study (E 6397).

J Clin Oncol 2005;23:8870–6.

43. Yamamoto M., Serizawa T., Shuto T. et al.

Stereotactic radiosurgery for patients with multiple brain metastases (JLGK0901): a multiinstitutional prospective observational study.

Lancet Oncol 2014;15:387–95.

44. Sneed P.K., Suh J.H., Goetsch S.J. et al.

A multi-institutional review of radiosurgery alone vs. radiosurgery with whole brain radiotherapy as the initial management of brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53:519–26.

45. Kocher M., Soffietti R., Abacioglu U. et al.

Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. J Clin Oncol 2011;29:134–41.

46. Soltys S.G., Adler J.R., Lipani J.D. et al.

Stereotactic radiosurgery of the postoperative resection cavity for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70:187–93.

47. Kelly P.J., Lin Y.B., Yu A.Y. et al. Stereotactic irradiation of the postoperative resection cavity for brain metastasis: a frameless linear accelerator-based case series and review of the technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:95–101.

35

OGSH_1-2015.indd 35

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Оригинальные статьи

Организация высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения на примере Челябинской области Д. А. Важенина, В. А. Солодкий, И. Е. Панова ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»; Россия, 454000, Челябинск, ул. Блюхера, 42 Контакты: Дарья Андреевна Важенина dariavazenina@mail.ru

В статье поднимаются проблемы, существующие при диагностике злокачественных новообразований (ЗНО) органа зрения. Дается описание структурных подразделений и кадрового состава созданного онкоофтальмологического центра. Освещается научная и лечебно-диагностическая деятельность в каждом структурном подразделении центра. Приводятся характеристики ультразвукового и компьютерно-томографического методов исследования. Описываются особенности ультразвуковой и компьютерно-томографической картины у пациентов со ЗНО органа зрения параорбитальной, внутриглазной и орбитальной локализаций. Оцениваются результаты проведенной реорганизации онкоофтальмологической службы (дается подробное описание маршрутизации пациентов со ЗНО органа зрения на разных этапах до и после создания специализированного онкоофтальмологического центра, с приведением наглядных схематических изображений, демонстрирующих необходимость интеграции офтальмологической службы в онкологическую, научно обоснованных и статистически подтвержденных результатов качества оказания специализированной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах и изменения структуры стадийности у пациентов со ЗНО органа зрения) и на основе полученных результатов обосновывается целесообразность создания специализированных офтальмоонкологических центров. Ключевые слова: офтальмология, онкология, ультразвуковое исследование, компьютерная томография, орган зрения, онкологический диспансер, злокачественные новообразования, параорбитальная область, внутриглазные образования, орбитальная область

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-1-36-41 Arrangement of high-tech care for patients with malignant neoplasms of the organ of vision at the example of Chelyabinsk Region D. A. Vazhenina, V. А. Solodkiy, I. E. Panova Chelyabinsk Regional Clinical Oncological Dispensary; 42 Blyuchera St., Chelyabinsk, 454000, Russia The articles raises the issues that occur in the course of diagnostics of malignant neoplasms of the organ of vision. Description of structural units and personnel of the formed oncological ophthalmology center is provided. Research, therapeutic, and diagnostic activities of each structural unit of the center is described. Characteristics of the ultrasonic and computed tomography method of examination are provided.

Peculiarities of the ultrasonic and computed tomography examination results are described regarding patients with malignant neoplasms of the organ of vision of the periorbital, intraocular, and orbital localization. Results of reorganization of the oncological ophthalmology service are assessed (detailed description of management of patients with malignant neoplasms of the organ of vision at different stages before and after formation of the specialized oncological ophthalmology center is provided with illustrative diagrams that demostrate the need for integration of ophthalmic services in oncology, scientifically grounded and statistically proven results of quality of specialized care at the prehospital and the hospital stage, as well as changes in the structure of stages of patients with malignant neoplasms of the organ of vision). The feasibility of creation of specialized oncological ophthalmology centers is justified on the basis of the results received.

Key words: ophthalmology, oncology, ultrasonic examination, computed tomography, organ of vision, oncology dispensary, malignant neoplasms, periorbital area, intraocular neoplasms, orbital area

Введение В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа пациентов с новообразованиями различной локализации, в том числе органа зрения. Первичные злокачественные опухоли органа зрения составляют 1 % от всех злокачественных новообразований (ЗНО).

Заболеваемость в Российской Федерации при этой локализации – 3,7 ± 0,4 на 100 тыс. населения, в Челябинской области данный показатель несколько выше и составляет 4,2 на 100 тыс. населения [2, 4, 7, 9–11]. В течение длительного времени офтальмология и онкология являлись науками, развивающимися параллель-

36

OGSH_1-2015.indd 36

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

но друг другу, в связи с этим практически все пациенты со ЗНО органа зрения попадали в поле зрения врачейонкологов только при запущенных стадиях. Следствием этому являются запущенные стадии заболевания, инвалидизация лиц трудоспособного возраста, длительная и дорогостоящая реабилитационная помощь [1, 5, 6, 8]. Офтальмоонкология – направление, образовавшееся на стыке двух специальностей – офтальмологии и онкологии, каждая из которых диктует свои жесткие организационные условия, начиная от методов и способов диагностики, заканчивая планом лечения [3, 6, 9, 11]. Интеграция офтальмологии в онкологию позволила бы решить многие проблемы, начиная от диагностики процесса на ранних стадиях, проведения органосохранных или малотравматичных оперативных вмешательств, заканчивая лучшей функциональной реабилитацией [2, 3, 5, 7, 9, 10]. Цель исследования – обоснование организации высокотехнологичной помощи пациентам со ЗНО органа зрения (на примере Челябинской области). Результаты Нами была проведена реорганизация офтальмологической помощи населению Челябинской области: создан офтальмоонкологический центр на базе областного онкологического диспансера. На рис. 1 представлена организация офтальмологической и онкологической служб до момента создания в 1999 г. на базе областного онкологического диспансера онкоофтальмологического центра. До создания специализированного офтальмоонкологического центра пациенты со ЗНО органа зрения получали диагностическую и лечебную помощь в офтальмологических клиниках города и области, без привлечения специалистов-онкологов. В онкологическую структуру такие больные поступали только при распространенном процессе и / или с наличием отдаленных метастазов.

Онкологическая служба

В условиях реорганизации офтальмологической помощи и создания офтальмоонкологического центра все пациенты со злокачественной патологией органа зрения получают диагностическую и лечебно-консультативную помощь в условиях специализированного онкоофтальмологического подразделения (рис. 2). Офтальмоонкологический центр представляет собой подразделение, входящее в структуру Челябинского клинического онкологического диспансера, и включает в себя: онкологическое отделение на 25 коек, дневной стационар на 10 коек, в штате 4 врача, 6 медицинских сестер, специализированная, оборудованная передвижным микроскопом, операционная, кабинет поликлинического приема, в штат которого входят 2 врача и 2 медицинские сестры. Основные направления работы офтальмоонкологического центра можно разделить на несколько составляющих: – амбулаторно-поликлиническая помощь (консультативный прием, проведение лечения в условиях отделения дневного стационара, осуществление мониторинга пациентов, планирование диагностических исследований); – лечебно-консультативная помощь (планирование и проведение лечения пациентов со ЗНО органа зрения, включая все виды лучевой терапии, химиотерапии, а также их комбинации); – информационно-просветительская работа, направленная на повышение квалификации врачей-офтальмологов общей практики, врачей-онкологов, лучевых диагностов (семинары, конференции, курсы повышения квалификации, включение онкоофтальмологического центра в обязательную базу при обучении врачей в интернатуре и ординатуре по специальностям «офтальмология» и «онкология» и т. д.). Необходимость разработки рациональной программы обследования больных со ЗНО органа зрения различной локализации, начиная с первичного звена

Онкологическая служба

Онкологическая диагностическая служба

Диагностическая служба общей лечебной сети

Оригинальные статьи

Онкоофтальмологическая служба

Офтальмологическая служба

III–IV стадии

Офтальмологическая служба

Рис. 1. Организация помощи онкоофтальмологическим пациентам до реструктуризации офтальмологической помощи (до 1999 г.)

Онкологическая диагностическая служба

Диагностическая служба общей лечебной сети

Рис. 2. Структура организации помощи онкоофтальмологическим больным после реструктуризации офтальмологической службы (с момента формирования онкоофтальмологического центра)

37

OGSH_1-2015.indd 37

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

и заканчивая специализированными онкологическими учреждениями. Сравнительный анализ результатов лучевой диагностики на разных этапах исследования больных показал, что одной из причин диагностических расхождений на догоспитальном этапе является отсутствие стандартных протоколов описания исследования. Отсутствие четких критериев и параметров, которые должны быть отражены в протоколе, приводит к уменьшению информативности результатов исследования. С целью повышения эффективности лучевой диагностики нами разработаны протоколы ультразвуковых (УЗ) и исследований с помощью рентгеновской (РКТ) и мультиспиральной (МСКТ) компьютерной томографии. УЗИ орбит должно осуществляться в режиме серошкального сканирования линейным мультичастотным датчиком (3–13 МГц), настроенным на частоту 10–13 МГц для исследования параорбитального пространства и глазного яблока с уменьшением акустической мощности до 50 % у взрослых и до 25 % у детей. Исследование орбит производится датчиком с частотой 3–7,5 МГц, с уменьшением акустической мощности до 50 % для взрослых и до 25 % для детей. Использование режимов цветового доплеровского картирования и энергетической доплерографии необходимо при обнаружении патологического очага для оценки его васкуляризации и связи с сосудистой сетью глазного яблока и / или орбиты. В разработанном нами протоколе УЗИ орбит отражены все структуры органа зрения, которые возможно увидеть и отдифференцировать при УЗИ. При наличии патологического процесса описательная часть протокола удлиняется за счет подробного изложения имеющихся изменений с указанием их размеров, топики, соотношения с близлежащим структурами орбиты и / или глазного яблока, с определением распространения на соседние анатомические зоны, наличием собственного кровотока в образовании, с оценкой резистентности и систолической скорости. Большое значение имеет описание осложнений, которые возникают при многих органических поражениях орбиты и глазного яблока – наиболее часто встречающиеся при внутриглазных новообразованиях, это: отслойка сетчатки, собственно сосудистой оболочки, цилиарного тела, дислокация хрусталика, его помутнение за счет интимного прилежания и/или поддавливания опухолью, кровоизлияние в стекловидное тело, под сетчатку; при опухолях параорбитальной области и орбиты это – деформация, оттеснение периневрального пространства в сторону, противоположную опухоли, уплотнение ретро- и парабульбарной клетчатки за счет отека. С целью определения диагностических возможностей лучевых методов проведен сравнительный анализ их результатов.

Оригинальные статьи

У пациентов со ЗНО параорбитальной области в 1-м периоде исследования общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составила 51,6 %, 80,4 % и 69,5 % соответственно; метода рентгеновской компьютерной томографии – 89,9 %, 65 % и 85,3 % соответственно. У пациентов со ЗНО параорбитальной области во 2-м периоде чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составили 86,1 %, 84,6 % и 88,5 % соответственно. При проведении МСКТ все показатели доказательной медицины составили 100 %. Из этого следует, что аппараты экспертного класса эффективнее в своевременной диагностике патологии органа зрения. Полученные нами данные свидетельствуют о сопоставимой информативности экспертного УЗИ и КТ орбит в оценке распространенности ЗНО параорбитальной области (интра- и экстраорбитальный рост); достоверной диагностической значимости КТ, УЗИ на аппаратах экспертного класса и МСКТ при подозрении на инвазию глазного яблока и костных структур, что позволяет рекомендовать использование этих методов не только с диагностической, но и с тактической целью для решения вопроса об объеме лечения (орбитотомия, экзентерация, расширенная экзентерация). На специализированном поликлиническом этапе ультразвуковой метод находил применение у пациентов в 1-м и 2-м периодах со ЗНО параорбитальной области составила 55,0 ± 15,1 % и 18,2 ± 8,4 % соответственно; метода КТ – 11,7 ± 5,9 % и 11,2 ± 5,3 % соответственно. Достоверное снижение проведения УЗИ во 2-м периоде связано, в некоторой степени, с увеличением процента пациентов с Т1 – Т2 стадиями процесса, которые после клинико-офтальмологического осмотра сразу же госпитализировались в стационар для получения специализированного лечения. Использование методов РКТ и МСКТ в монорежиме связано с наличием у пациентов обширной опухолевой массы с изъязвлением, контактно кровоточащей, с выраженным болевым синдромом – в данных ситуациях проведение УЗИ невозможно. Ультразвуковой метод исследования при ЗНО параорбитальной области применялся в 51,9 ± 8,1 % случаев; метод КТ – в 48,1 ± 8,2 %. Практически равномерное использование методов УЗИ и РКТ / МСКТ объясняется преимущественно распространенностью процесса у данной категории пациентов, при котором выбор тактики лечения невозможен без информации о степени поражения окружающих структур и глубины инвазии в параорбитальную клетчатку. У пациентов с внутриглазными ЗНО в 1-м периоде исследования общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составила 78,9 %, 89,2 % и 83,7 % соответственно; метода КТ – 68,7 %, 77,1 % и 68,0 % соответственно. У пациентов с внутри-

38

OGSH_1-2015.indd 38

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

глазными ЗНО во 2-м периоде общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составили 93,8 %, 89,9 % и 92,3 % соответственно; метода МСКТ – 86,7 %, 90,0 % и 87,2 % соответственно. При комплексном исследовании (УЗИ + РКТ и УЗИ + МСКТ) общая чувствительность, специфичность и точность в 1-м периоде составила 93,9 %, 84,6 % и 90 % соответственно; во 2-м – 100 %, 90 % и 96,8 % соответственно. Применение лучевых методов диагностики (УЗИ и УЗИ + МСКТ) является непременным условием для постановки диагноза «внутриглазное образование». Информация, полученная при обследовании, позволяла правильно спланировать тактическое ведение пациентов, осуществлять контроль над новообразованием, его реакцией на проводимую терапию, способствовала выявлению и своевременному предотвращению осложнений, неизбежно возникающих при проведении специфического лечения внутриглазных опухолей. На специализированном поликлиническом этапе у пациентов в 1-м и 2-м периодах с внутриглазными ЗНО ультразвуковая диагностика находила применение в 39,7 ± 9,4 % и 24,5 ± 7,1 % случаев соответственно; метода РКТ / МСКТ– 12,2 ± 5,2 % и 11,2 ± 5,3 % соответственно. Снижение на уровне тенденции применения ультразвукового исследования во 2-м периоде объясняется повышением его информативности, что позволило увеличить сроки между контрольными осмотрами с применением УЗИ на несколько месяцев, по сравнению с 1-м периодом. Повышение качества (соблюдение технических аспектов проведения исследования, лучшая визуализация, стандартизованные протоколы) проведенных лучевых исследований позволило сократить количество обследований, носящих уточняющий характер. Частота использования ультразвукового метода при внутриглазных ЗНО составила 64,1 ± 2,1 %; КТисследования – 20,3 ± 1,7 %; в комбинации лучевых методов – 15,6 ± 1,4 % случаев. Достоверное превалирование УЗИ связано с высокой информативностью этого метода и возможностью оценить состояние внутриглазной опухоли, не прибегая к другим, более дорогостоящим методам диагностики. Назначение УЗИ на общеполиклиническом этапе необходимо всем пациентам в скрининговом режиме – для выявления и первичной дифференцировки изменений на глазном дне, стекловидном теле, переднем отрезке глазного яблока. На специализированном поликлиническом этапе проведение лучевой диагностики (УЗИ, МСКТ, УЗИ + МСКТ) должно носить уточняющий характер (точная локализация опухоли, инвазия в склеру, переднюю камеру глаза, диск зрительного нерва, распространение за пределы глазного яблока, рост по ходу зрительного нерва и т. д.) и проводиться 100 % пациентов с внутриглазными ЗНО. Ис-

Оригинальные статьи

пользование методов лучевой диагностики на госпитальном этапе возможно в послеоперационном периоде для раннего выявления осложнений, контролем над репарационными процессами, либо в экстренных случаях (перфорация глазного яблока, гемофтальм, острая абсолютноболящая глаукома и т. д.). У пациентов со ЗНО орбитальной области в 1-м периоде исследования общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составила 79,0 %, 64,8 % и 76,9 % соответственно; метода КТ – 92,9 %, 85,1 % и 91,6 % соответственно. У пациентов со ЗНО орбитальной области 2-го периода общая чувствительность, специфичность и точность ультразвукового метода составили 89,8 %, 89,3 % и 89,6 % соответственно; метода КТ – 94,7 %, 91,9 % и 94,8 % соответственно. При применении комплексного исследования с сочетанием 2 методов (УЗИ и МСКТ) у пациентов 2-го периода общая чувствительность, специфичность и точность составили 100 %, 95,8 % и 98,1 % соответственно. При сравнении 2 методов (УЗИ и МСКТ) лучевой диагностики при исследовании пациентов со ЗНО орбиты мы установили, что ультразвуковое исследование на аппарате экспертного класса позволило в 100 % случаев правильно определить топику патологического процесса, наличие или отсутствие инвазии в глазное яблоко и заподозрить наличие деструкции костных стенок орбиты и распространение процесса на соседние анатомические области. По данным МСКТ практически с 100 % точностью определены деструкция костных стенок орбиты, распространение новообразования на близлежащие анатомические зоны, наличие или отсутствие инвазии в глазодвигательные мышцы. Однако при определении инвазии образования в глазное яблоко результаты МСКТ не отличались более высокой информативностью по сравнению с данными ультразвукового метода в диагностике особенностей локализации опухолей орбиты (71,4 %, 85,7 %, 78,6 % и 100,0 %, 90,0 % и 93,8 % соответственно). При планировании операции необходима полная информация о локализации новообразования и соотношении опухолевой ткани с относительно здоровой. В орбите анатомически обусловленный дефицит места не дает возможности оперирующему хирургу расширять операционное поле или резецировать образование более запланированного объема без опасности повредить мышцы, зрительный нерв или сосуды, так как это может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям, выраженным функциональными нарушениями и косметическим дефектам. В этой связи только комплексная диагностика позволит избежать ошибки в определении объема и характера опухоли. На поликлиническом этапе в условиях специализированного онкологического учреждения применение ультразвукового метода у пациентов в 1-м и 2-м 39

OGSH_1-2015.indd 39

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

периодах со ЗНО орбиты составила 29,6 ± 8,7 % и 14,2 ± 6,2 % случаев соответственно; метода КТ – 25,4 ± 9,3 % и 13,4 ± 9,7 % соответственно. Достоверное снижение использования ультразвукового метода и увеличение на уровне тенденции применения метода МСКТ у пациентов 2-го периода объясняется более высокой информативностью последнего в определении распространенности патологического процесса. Применение комбинированной лучевой диагностики составила 4,5 ± 1,5 % и 13,0 ± 7,2 % случаев соответственно. Достоверное увеличение использования комбинации (УЗИ + МСКТ) лучевых методов диагностики во 2-м периоде связано с полиморфностью и разной интенсивностью клиникоофтальмологических симптомов, что делает невозможным постановку правильного диагноза без применения методов лучевой диагностики. Ультразвуковой метод при ЗНО орбиты использовался в 24,8 ± 5,2 % случаев, метод КТ – в 48,7 ± 5,9 %, комбинация лучевых методов в 26,5 ± 3,7 %. Превалирование РКТ / МСКТ метода в диагностике орбитальной патологии определяется более высокой информативностью данного метода по сравнению с УЗИ. Детальное изучение онкоэпидемиологической ситуации по заболеваемости ЗНО органа зрения, этапов маршрутизации, методов организации лечебнодиагностической помощи, оценка диагностического арсенала и возможностей лучевой диагностики на каждом из этапов позволили научно обосновать необходимость создания офтальмоонкологических центров на базе специализированных онкологических учреждений. Применение разработанных нами алгоритмов маршрутизации пациентов со ЗНО органа зрения, стандартизованных протоколов описания лучевых методов исследования будут способствовать унификации и оптимизации процесса постановки диагноза на различных этапах. Применение организационных принципов на различных этапах маршрутизации позволит выявлять ЗНО органа зрения на ранних стадиях. С момента создания онкоофтальмологического центра (с 1999 г.) ведется непрерывная организационнопросветительская работа с врачами офтальмологами, терапевтами общего профиля, направленная на активное и раннее выявление новообразований окулярной локализации. Продолжающееся увеличение темпов роста заболевемости ЗНО органа зрения связано с лучшей выявляемостью данной патологии, в том числе и на ранних стадиях. Следует учитывать, что доля активно выявленных пациентов в 1999 г. составила 21,3 %, в 2009 г. на долю активно выявленных ЗНО органа зрения пришлось 69,1 %. Анализ стадийности ЗНО органа зрения показал, что большинство пациентов 1-го периода исследова-

Оригинальные статьи

ния на специализированном поликлиническом этапе имели T3 (32,5 ± 0,7 %) – Т4 (46,6 ± 0,7 %) стадии процесса. На госпитальном этапе больные с Т3 стадией составляли 64,4 ± 2,2 %, с Т4 – 14,8 ± 1,7 %. Превалирование пациентов с Т4 стадией процесса на поликлиническом этапе и позднее обращение больных за квалифицированной помощью с одной стороны объясняется длительным самолечением и нежеланием обращения пациентов за медицинской помощью, с другой стороны, отсутствием онкологической настороженности и отсутствием достаточных знаний симптоматики течения ЗНО органа зрения со стороны врачей общей лечебной сети. На специализированном поликлиническом этапе во 2-м периоде исследования количество пациентов с выявленными ранними стадиями (Т1–Т2) возросло (11,6 ± 0,5 % и 26,2 ± 0,8 % соответственно), по сравнению с пациентами 1-го периода (5,1 ± 0,3 % и 15,8 ± 0,5 % соответственно). На госпитальном этапе 2-го периода преобладали больные с ранними стадиями (Т1–Т2) процесса (9,8 ± 1,9 % и 42,0 ± 3,1 % соответственно), в то время как в 1-м периоде преобладали пациенты с Т3–Т4 стадиями процесса (64,4 ± 2,2 % и 14,8 ± 1,7 % соответственно). Это можно объяснить более высоким уровнем диагностики на предыдущих уровнях во 2-м этапе, а также проведением лучевых исследований практически всем госпитализированным пациентам. В связи с расширением показаний для применения методов лучевого лечения (дистанционная гамма-терапия, брахитерапия, нейтронная терапия и т. д.), практически 90 % пациентов с Т4 стадией процесса получают именно такую терапию. Проведение инвазивных вмешательств, направленных на удаление образования, показано пациентам при ранних (Т1–Т2) стадиях процесса, и в комбинации с химиолучевой терапией – пациентам с Т3 стадией процесса. Распределение пациентов в зависимости от гистологического типа опухоли в 1-м и 2-м периодах исследования было сопоставимо. При новообразованиях параорбитальной области преобладали пациенты с базально-клеточным раком (40,5 ± 7,6 % и 46,9 ± 8,8 %) и плоскоклеточным раком (30,9 ± 7,1 % и 28,1 ± 7,9 %); при внутриглазных опухолях – меланома сосудистой оболочки (85,7 ± 1,8 % и 69,1 ± 3,5 %); при новообразованиях орбиты – неходжкинские злокачественные лимфомы (НХЗЛ) (38,9 ± 6,3 % и 41,3 ± 7,3 %), рак слезной железы (28,8 ± 6,0 % и 32,6 ± 7,0 %). Налаженная врачами ГЛПУ «ЧОКОД» система курации отдаленных районов Челябинской области позволяет проводить консультации инкурабельных больных на местах. Реализация положений приказа № 544 Минздравсоцразвития России о «Порядке оказания онкологической помощи» в разделе онкоофтальмологии позволила упорядочить потоки и создать благоприятные условия для внедрения нашего

40

OGSH_1-2015.indd 40

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

алгоритма не только в ЧОКОД, но и в муниципальных медицинских учреждениях города и области. Распределение больных со ЗНО различной локализации по гистологическому типу в 1-м и 2-м периодах было сопоставимо: при параорбитальной локализации неопластического процесса преобладали пациенты с базальноклеточным и (40,5 ± 7,6 % и 46,9 ± 8,8 % соответственно) и плоскоклеточным раком (30,9 ± 7,1 % и 28,1 ± 7,9 % соответственно); при внутриглазных ЗНО наиболее часто встречалась меланома собственно сосудистой оболочки (85,7 ± 1,8 % и 69,1 ± 3,5 % соответственно). Первое место среди ЗНО орбиты занимали НХЗЛ (38,9 ± 6,3 % и 41,3 ± 7,3 % соответственно) и рак слезной железы (28,8 ± 6,0 % и 32,6 ± 7,0 % соответственно). Несмотря на рост заболеваемости, с момента создания онкоофтальмологического центра существенно изменилась структура стадийности заболеваний, что, несомненно, является одним из самых важных факторов, влияющих на выживаемость, социальную и трудовую реабилитацию.

Оригинальные статьи

До интеграции офтальмологии в онкологическую службу 87 % пациентов, попавших в ведение врачейонкологов, имели распространенные стадии заболевания (III и IV). Ситуация начала меняться с момента создания офтальмоонкологического центра – за счет активной просветительской работы с врачами общей практики, доступности диагностического арсенала онкологической клиники, привлечением для консультаций врачей-онкологов – наблюдается стойкое увеличение числа ранних стадий (I и II). Благодаря программе по модернизации диагностического оборудования, онкологический диагностический комплекс получил высокотехнологичное оборудование экспертного класса, что позволило существенно повысить качество диагностики, и как следствие этого – количество выявленных I и II стадий возросло с 13 до 69 %. Результаты проведенного нами исследования подтверждают медико-социальную эффективность организации онкоофтальмологического центра.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бикбулатова А.А., Гарипова Е.М. Ультразвуковая диагностика в помощь практическому офтальмологу. Проблемы офтальмологии 2005;2:66–72. [Bikbulatova A.A., Garipova E.M. Ultrasonic diagnostics as the aid to a practicing ophthalmologist. Problemy oftalmologii = Ophthalmology Problems 2005;2:66–72 (In Russ.)].

2. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология: пособие для врачей. М.: Медицина, 2002. 424 с.

[Brovkina A.F. Oncological ophthalmology: manual for physicians. Moscow: Medicine, 2002.

424 p. (In Russ.)].

3. Важенин А.В., Панова И.Е. Избранные вопросы онкоофтальмологии. М.: Изд-во РАМН, 2006. 156 с. [Vazhenin A.V., Panova I.E. Selected issues of oncological ophthalmology.

Moscow: Publishing House of the Russian Academy of Medical Sciences, 2006. 156 p.

(In Russ.)].

4. Важенин А.В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития. М.: Изд-во РАМН, 2003. 236 с. [Vazhenin A.V. Radiation oncology: arrangement, tactics, ways of development. Moscow: Publishing House of the Russian Academy of Medical Sciences, 2003.

236 p. (In Russ.)].

5. Зиангирова Г.Г., Лихванцева В.Г. Опухоли сосудистого тракта глаза. М.: Последнее слово, 2003. 456 с. [Ziangirova G.G., Likhvantseva V.G. Tumors of the eye vascular tract. Moscow: Posledneye Slovo, 2003. 456 p. (In Russ.)].

6. Калининская А.А., Аликова Т.Т. Больничная помощь и стационарозамещающие технологии в офтальмологии. Вестник Всероссийского общества специалистов

по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии 2010;2:95–7. [Kalininskaya A.A., Alikova T.T. Hospital aid and technologies that replace inpatient departments in ophthalmology. Herald of the All-Russian Society of Professionals in Social and Medical Expertise, Rehabilitation, and Rehabilitation Industry 2010;2:95–7 (In Russ.)].

7. Лихванцева В.Г. Современные направления развития проблемы оптимизации эффективности лечения внутриглазных опухолей. Тезисы к научно-практической офтальмоонкологической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Серия: Достижения и перспективы офтальмоонкологии. М., 2001. С. 63–72. [Likhvantseva V.G. Modern trends of development of the problem of optimization of effectiveness of treatment of intraocular tumors. Theses for the Scientific and Practical Oncological Ophthalmology Conference of the Moscow Research Institute of Eye Diseases named after Helmholz. Series: Achievements and Prospects of Oncological Ophthalmology.

Moscow, 2001. Pp. 63–72 (In Russ.)].

8. Солодкий В.А., Харченко В.П., Рожкова Н.И. Рентгенорадиология в национальном проекте «Здоровье». Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи 2009;9:12. [Solodkiy V.A., Kharchenko V.P., Rozhkova N.I. X-Ray radiology in the "Health" national project. Herald of the Russian Research Center for X-Ray Radiology of the Federal Agency for High-Tech Medical Care 2009;9:12 (In Russ.)].

9. Солодкий В.А., Фомин Д.К. Современные тенденции развития ядерной медицины в Российской Федерации и мире в целом. Вопросы онкологии 2009;55(4):413–5.

[Solodkiy V.A., Fomin D.K. Modern trends of development of nuclear medicine in Russian Federation and globally. Oncology Issues 2009;55(4):413–5 (In Russ.)].

10. Стародубов В.И., Короткова А.В. Обеспечение качества медицинской помощи – приоритет системы здравоохранения. Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. Материалы Российской научно-практической конференции. Москва, 25–26 мая 2005 г. С. 32–36. [Starodubov V.I., Korotkova A.V. Securing the quality of medical care as a priority of the health care system. Securing and supervision of quality of medical and social care for the population. Materials of the Russian Scientific and Practical Conference. Moscow, May 25–26, 2005. Pp. 32–36 (In Russ.)].

11. Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е. Проблемы российской смертности, ее последствия и приоритетные направления действий. Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 30–31 мая 2006 г. С. 12–17. [Starodubov V.I., Mikhailova Yu.V., Ivanova A.E. Problems of mortality rate in Russia, its consequences, and priority directions of actions. Materials of the AllRussian Scientific and Practical Conference.

Moscow, May 30–31, 2006. Pp. 12–17 (In Russ.)].

41

OGSH_1-2015.indd 41

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Оригинальные статьи

Краткий взгляд на проблему ксеростомии С. О. Подвязников Кафедра онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, д. 2 / 1 Контакты: Сергей Олегович Подвязников podvs@inbox.ru

Слюна, благодаря своему составу и физико-химическим свойствам, необходима для сохранения здоровья полости рта и зубов. Слюна защищает зубы и благоприятствует их реминерализации за счет притока незаменимых минералов: кальция и фосфора. Благодаря содержанию факторов роста эпидермиса она участвует в восстановлении тканей. Слюна содержит антибактериальные, противовирусные и противогрибковые факторы, подавляющие бактериальную колонизацию зубов и слизистой. Сухость во рту (ксеростомия) приводит к развитию стоматита, явлений парадонтита, повышает риск инфекционных поражений слизистой оболочки полости рта. Наиболее тяжелые формы этой патологии (II–III степени) встречаются у больных, получающих лучевую терапию на область головы и шеи, и при синдроме Гужеро–Шегрена, когда в эпителии слюнных желез наступают необратимые дегенеративные изменения. Этиология и патогенез ксеростомии окончательно не изучены, и лечение этой сложной патологии на сегодняшний день продолжает оставаться симптоматическим. Ключевые слова: ксеростомия, сухость во рту, гипосеалия, слюна, первичный и вторичный синдром Гужеро–Шегрена, лучевая терапия, область головы и шеи

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-1-42-44 Brief overview of xerostomia problem S. O. Podvyaznikov Oncology Department of «Russian Medical Postgraduate Academy», Ministry of Health of Russia; 2 / 1, Barrikadnaya Str., 125993, Russia, Moscow The saliva is indispensable for preservation of healthy mouth and teeth, due to its composition and physical and chemical properties. Saliva preserves the teeth and favors their remineralization for account of afflux of irreplaceable minerals: calcium and phosphor. Due to contents of such epidermal growth factor it participates in tissue repair. The saliva contains the antibacterial, antiviral and antifungal drug resistance factors, suppressing the bacterial colonization of teeth and mucosa.

Dry mouth (xerostomia) results in development of stomatitis, periodontitis effects, increases a risk of infectious lesions of oral mucosa. The severest forms of such pathology (Degrees II–III) are observed in the patients administered of X-ray therapy on head and neck area and in case of Sjogren’s syndrome, when the irreversible degenerative changes develop in эпителии salivary glands epithelium. Etiology and pathogenesis of xerostomia are not exhaustively studied yet, and treatment of such complex pathology is still symptomatic.

Key words: xerostomia, dry mouth, hyposalivation, saliva, primary and secondary Gougerot–Sjoegren syndrome, X-ray therapy, head and neck area

Ксеростомия, или синдром «сухого рта» – патология, с которой могут часто встречаться врачи различных специальностей. Недооценка подобного состояния у пациента и, следовательно, отсутствие интереса к поиску новых терапевтических средств приводят к неудовлетворительным результатам лечения. Между тем данный синдром выявляется у почти 12 % жителей планеты, а среди пожилых людей его распространенность достигает 25 % [1, 2]. Если посмотреть специальную литературу, обращает на себя внимание заметно малое количество публикаций, что само по себе свидетельствует об относительной недооцененности гипосиалии, или гипосаливации

(пониженной секреции слюны), ее причин и последствий. Одной из причин «непризнания» этой проблемы является отсутствие точного определения самого понятия – «сухость во рту», и поэтому частота обращаемости к врачу по этому поводу ни разу не становилась предметом специальных клинических исследований, в особенности среди пациентов старшего возраста. Однако в одном из проведенных исследований было показано, что ощущение сухости во рту не синонимично снижению слюноотделения (ГСЖ – гипофункции слюнных желез). Так, из 700 пожилых субъектов у 20,5 % была обнаружена сухость во рту, а у 22,1 % –

42

OGSH_1-2015.indd 42

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

ГСЖ, и лишь у 5,7 % присутствовали оба признака, что подтверждает гипотезу о том, что гипосиалия не является основной причиной сухости во рту у пожилых людей [3]. В то же время существует множество причин ятрогенного и неятрогенного характера, приводящих к снижению слюнной секреции. Сухость во рту входит в число нежелательных побочных эффектов нескольких сотен медикаментов. В списке двухсот наиболее часто используемых следует отметить – трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства, атропиновые и антигистаминовые препараты, бета-блокаторы, которые вызывают гипосиалию [1, 3, 4]. Механизмы действия препаратов на выработку слюны различны. Либо они воздействуют напрямую на секреторные паренхиматозные клетки, либо на регуляцию слюноотделения. В последнем случае гипосаливация связана с парасимпатолитическим и антихолинергическим действием молекул. Для некоторых ингибиторов кальция, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, ингибиторов протонной помпы механизм, приводящий к сухости во рту, следует еще прояснить [1, 4–8]. Однако гипосаливация медикаментозного происхождения чаще всего является умеренной и преходящей, вплоть до полного восстановления слюноотделения после видоизменения терапии. Наиболее серьезной ятрогенной причиной является лучевая терапия на шейно-лицевую область, которую получают больные раком верхних дыхательных и пищеварительных путей. Лучевая терапия неизбежно приводит к повреждению тканей глотки и слюнных желез. Последние отличаются повышенной радиочувствительностью, а их повреждение неизбежно приводит к гипосиалии. Уже при подведении суммарной очаговой дозы 10 Гр, после первой недели лечения, отмечается заметное снижение слюноотделения (на 50–60 %), а степень поражения слюнных желез напрямую зависит от общей дозы облучения [2, 9–11]. Поражение слюнных желез в результате лучевой терапии проявляется сухостью во рту, как правило, постоянного характера. Сухость при этом более выраженна, чем при приеме медикаментов, носит явный инвалидизирующий характер, оказывая существенное влияние на качество жизни онкологического больного. Надо отметить тот факт, что слюнные железы могут поражаться и вызывать гипосиалию у больных, получающих химиотерапию. Однако такие изменения менее изучены и обычно обратимы [1, 4, 12, 13].

Оригинальные статьи

Большое разнообразие причин сухости во рту неятрогенного характера. В этой группе наиболее часто клиническая картина сухости во рту выявляется при первичном и вторичном синдроме Гужеро–Шегрена [3], у больных сахарным диабетом 2-го типа, а также при некоторых метаболических и инфекционных заболеваниях. Гипофункция слюнных желез у диабетиков есть следствие снижения внеклеточной жидкости в результате повышения диуреза и полиурии. Известно, что водный баланс является важным фактором в процессе выработки слюны и что внеклеточная дегидратация, вне зависимости от ее причины, может привести к гипосиалии [14]. Среди неспецифических причин ксеростомии могут быть: табакокурение, употребление алкоголя, кофе и кофесодержащих напитков. Обьективно гипосиалию можно определить у пациентов с жалобами на сухость во рту с помощью измерения скорости слюноотделения или сиалометрии. При этом используются различные методики, начиная с простого теста на сахар и заканчивая более сложными технологиями [1, 2]. В основе профилактики гипосиалии лежит гигиена полоcти рта – профилактика и лечение кариеса и грибковых суперинфекций. Лечение же ксеростомии зависит от причин, которые ее вызвали. До настоящего времени не потеряли своей актуальности M-холиномиметики (пилокарпин, ацеклидин) и ингибиторы холинэстеразы (галантамин, прозерин). Поиск средств патогенетической терапии радиационно-индуцированной ксеростомии привел к применению Амифостина для лечения таких пациентов. Это тиофосфат, оказывающий защитное действие на клетки слюнных желез, не вовлеченных в опухолевый процесс, от цитотоксических эффектов ДНК-связанных химиотерапевтических средств [10]. При синдроме Шегрена, который относится к ревматическим состояниям, ксеростомию можно успешно лечить с помощью глюкокортикоидов, аминохинолиновых производных, антилимфоцитарного гамма-глобулина, левамизола. В более сложных случаях, при выраженной ксеростомии, используют заменители слюны – мгновенное функциональное облегчение. Заменители слюны не претендуют на то, чтобы занять место слюны по всем ее физиологическим функциям. Однако такие продукты, состав которых близок к слюне, сглаживают проблемы, связанные с сокращением или прекращением слюноотделения, что дает пациентам мгновенное функциональное облегчение, уменьшая сухость во рту и улучшая глотание.

43

OGSH_1-2015.indd 43

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Оригинальные статьи

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Madinier I., Jehl-Pietri C., Monteil R.A. Les hyposialies d’origine medicamenteuse.

Ann Med Interne 1997;148:398–405.

2. Sciubba J.J., Goldenberg D. Oral complications of radiotherapy. Lancet Oncol 2006;7(2):175–83.

3. Dodds M.W., Johnson D.A., Yeh C.K. Health benefits of saliva: a review. J Dent 2005;33:223–33.

4. Scully C. Drag effect on salivary glands: dry mouth. Oral Dis 2003;9:165–76.

5. Altkinson J.C., Grisius M., Massey W. Salivary hypofunction and xerostomia: diagnosis and treatment. Dent Clin North Am 2005;49(2): 309–26.

6. Gentric-Tilly A. Sjögren's syndrome in the elderly.

Ann Med Interne (Paris) 2002;153:378–82.

7. Guggenheimer J., Moore P.A. Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J Am Dent Assos 2003;13:61–9.

8. Mariette X. Treatment of oral dryness in Sjögren's syndrome. Rev Med Interne 2004;25:287–93.

9. Dirix P., Nuyts S., Van den Bogaert W. Radiation-induced xerostomia in patients with head and neck cancer: a literature review.

Cancer 2006;107(1):2525–34.

10. Vissink A., Burlage F.R., Spijkervet F.K. et al. Prevention and treatment of salivary gland hypofunction related to head and neck radiation therapy and chemotherapy.

Support Cancer Ther 2004;1:111–8.

11. Seikaly H., Jha N., Harris J.R. et al. Longterm outcomes of submandibular gland transfer for prevention of postradiation xerostomia.

Arch Otolaringol Head Neck Surg 2004;130:956–61.

12. Novaresh M. et al. JADA 2008;139:355–405.

13. Thomson W.M., Chalmers J.M., Spencer A.J., Ketabi M. The occurrence of xerostomia and salivary gland hypofunction in a populationbased sample of older South Australians. Spec Care Dentist 1999;19(1):20–3.

14. Turner M., Jahangiri L., Ship J.A. Hyposalivation, xerostomia fnd the complete denture: a systematic review.

J Am Dent Assoc 2008;139: 146–50.

44

OGSH_1-2015.indd 44

30.03.2015 13:28:48

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Оригинальные статьи

Аспекты деонтологии в медико-социальной реабилитации больных и инвалидов со злокачественными опухолями гортани С. Б. Шахсуварян, Б. И. Поляков ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России; Россия, 119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2 Контакты: Самвел Бугданович Шахсуварян niti13@mail.ru

Реабилитация больных является одной из основных медико-социальных проблем. Операция, оправдывающая себя с онкологических позиций, крайне неудовлетворительна в социальном аспекте, поскольку лишает больного возможности вести обычный образ жизни. Соблюдение деонтологических принципов, решение проблемы нормального общения с пациентом, нахождение с ним общего языка особенно значимы в повседневной практической работе врача-онколога. Ключевые слова: гортань, злокачественное новообразование, медико-социальная реабилитация, деонтология

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-1-44-48 Oncological aspects of deontology in medical and social rehabilitation S. B. Shakhsuvaryan, B. I. Polyakov I. M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia; Bldg. 2, 8 Trubetskay, Moscow, 119991, Russia Rehabilitation of the patients is one of the main medical and social problems. The operation happened to be successful from the oncological positions is quite unsatisfactory in a social aspect as it deprives the patient of a possibility to live in an ordinary life style. Keeping to the rules of deontological principles, the solution of a problem of normal communication with the patient, meeting a common language with him are of the most important meaning in everyday practical work of an oncologist.

Key words: larynx, malignant neoplasms, medicosocial rehabilitation, deontology

Дело врачебного искусства заключается не в том, чтобы делать всякого человека здоровым, но в том, чтобы, насколько возможно, приблизиться к этой цели, потому что, вполне возможно, хорошо лечить и таких людей, которые уже не могут выздороветь. Аристотель

Реабилитация больных является одной из основных медико-социальных проблем. К этой проблеме привлечено внимание не только врачей, занимающихся лечением той или иной патологии, но и специалистов, работающих в смежных областях, таких как психология, психиатрия, ортопедия, логопедия, социология и др. Отсутствие должной преемственности в лечении больного на всех этапах заболевания послужило толчком для создания групп или служб реабилитации в различных областях медицины. Не всегда можно провести четкую грань между лечением и реабилитацией, это единый логический процесс, дающий возможность восстановить индивидуальное и общественное положение больного [10]. Однако какая бы формулировка не рассматривалась, следует учитывать,

что стратегической задачей реабилитации должна быть социальная интеграция так называемого реабилитанта и обеспечение ему приемлемого качества жизни. Не зря Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) указывает, что «важнейшей целью реабилитации является улучшение качества жизни пациентов», то есть создание таких условий их жизни, которые вызывают удовлетворение как самих больных и инвалидов, так и их социального окружения. Лозунг ВОЗ – «пытаться прибавить не только годы к жизни, но и жизнь к годам» – как нельзя лучше характеризует роль реабилитации в повышении качества жизни человека [11]. Издревле люди стремились сделать свою жизнь как можно лучше. В конце прошлого века медицина, как одна из важнейших для жизни человека отрасль 45

OGSH_1-2015.indd 45

30.03.2015 13:28:49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

знаний, пришла к решению конкретизировать понятие качества жизни человека в том его понимании, когда человек становится объектом ее непосредственного внимания. Изучение качества жизни является сравнительно новой областью клинических исследований. Однако оно привлекает к себе все большее внимание и в некоторых случаях (чаще при изучении онкологических заболеваний) может служить основным критерием клинической эффективности. Как полагает В. П. Комарова (2001), качество жизни – один из ключевых параметров при изучении конечных результатов лечения [5]. По образному выражению выдающегося узбекского писателя Агахи, качество жизни определяется степенью запроса и комфортабельностью удовлетворения человеческих потребностей. Желания людские и стремления растут по мере их осуществления [8]. Чем тяжелее заболевание – тем хуже качество жизни больного, однако именно то качество, которое определяет состояние его здоровья, и выводы об этом не требуют особых доказательств. Тем не менее проблема качества жизни человека как совокупная категория имеет огромное социальное значение, поэтому даже на первый взгляд так называемые аксиоматичные положения, не требующие доказательств, при комплексном исследовании проблемы качества жизни человека могут иметь существенное значение [1]. Нам представляется вполне обоснованным выдвигаемый авторами тезис о том, что, исследуя влияние того или иного заболевания на качество жизни человека, не обойтись без учета целого ряда значимых факторов, которые могут быть причиной данного заболевания. И в первую очередь внимание должно быть уделено социально-бытовым условиям. Только в этом случае исследование обретет полноту охвата проблемы, и выводы из него будут закономерными и причинно обусловленными. Исключительно важную роль играет оценка качества жизни у онкологических больных, особенно у больных вследствие злокачественных новообразований гортани и гортаноглотки. Если обратиться к медицинской статистике в 2013 г., в России было выявлено 535 887 новых случаев злокачественных новообразований (54,2 % у женщин, 45,8 % у мужчин) что на 15,0 % больше по сравнению с 2003 г. (455 375). Выявляемость больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по стадиям опухолевого процесса соответствовала: I стадия – 25,6 %; II – 25,2 %; III – 21,5 %; IV –21,1 % (в 2003 г. – 23,6 %). Заболеваемость раком гортани в 2003 г. составила (грубые показатели на 100 тыс.) 4,89; в 2013 г. снизилась до 4,62; среднегодовой темп прироста составил 0,21 (различие статистически незначимо). У мужчин

Оригинальные статьи

в 2013 г. этот показатель составил на 100 тыс. 9,34; у женщин был равен 0,54 [4]. Как полагает А. А. Домашенко с соавт. (2013), в научном плане наиболее изучены вопросы патогенеза, диагностики и лечения больных с онкопатологией. Наименее исследованы закономерности формирования и структура инвалидности вследствие злокачественных новообразований, состояние реабилитации, качество жизни данного контингента лиц [3]. Необходимо учитывать, что результаты комплексного и комбинированного лечения онкологического заболевания, возможности дальнейшей реабилитации во многом зависят от стадии заболевания, степени злокачественности новообразования, поражения регионарных лимфатических узлов, гистологического строения опухоли, возраста и сопутствующей патологии больного, радикальности хирургического вмешательства, а также от послеоперационных осложнений, патофизиологических последствий лучевой, поли-химио-гормональной терапии и восстановления целостности психологического статуса. Операция, оправдывающая себя с онкологических позиций, крайне неудовлетворительна в социальном аспекте, поскольку лишает больного возможности вести обычный образ жизни. Реабилитация больных злокачественными опухолями гортани представляет одну из сложнейших проблем современной онкологии. Это обусловлено анатомо-топографическими особенностями гортани, объемом хирургических вмешательств, после проведения которых нередко образуются обширные дефекты глотки и шейного отдела пищевода. Пластическое восстановление глоточно-пищеводного пути после ларингэктомии по поводу рака является жизненно важной операцией, так как фарингоэзофагостома нередко причиняет больным значительно больше страданий, чем сама опухоль. Последнее приводит больных к полной инвалидизации. Данной категории больных приходится носить защитные повязки, нарушается функция жевания, глотания, речи. Вследствие раздражающего действия слюны кожа на шее подвергается мацерации и воспалению. Часто слюна инфицирует нижележащие отделы дыхательных путей. В клинической картине у этих больных преобладают психические нарушения; у большинства из них в той или иной степени выражено депрессивное состояние, на фоне которого отмечается плаксивость, раздражительность, повышенная утомляемость, нарушение сна, все жизненные интересы этих больных замыкаются на круге собственных переживаний. Многие пациенты испытывают страх, одиночество и совершенно растеряны как до, так и после операции, и это не просто естественная нервозность, которая сопровождает любую серьезную операцию. Причинами подобного состояния могут быть различные факто-

46

OGSH_1-2015.indd 46

30.03.2015 13:28:49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

ры, прежде всего недостаточное понимание и восприятие создавшейся ситуации со стороны окружающих, физическая изоляция от общества, тревога оказаться не в состоянии когда-либо вернуться к любимой работе. Длительное зондовое питание отрицательно сказывается на психике больных, что вызывает, в свою очередь, нарушение белкового баланса. Поэтому оценивать эффективность проводимого лечения только по критериям выживаемости и безрецидивного течения заболевания, без учета качества жизни онкологического больного, представляется ошибочным. Данному вопросу в онкологии не уделяется должного внимания, поэтому совершенно ясно, что больной, обреченный на тяжелые физические и психические страдания в течение длительного периода времени, нередко отказывается от предложенной операции, а при согласии на ее проведение желает избавиться от ее последствий в кратчайший срок. Устранение этих дефектов при излеченном опухолевом процессе является одной из важных и сложных задач на этапе медицинской реабилитации. Если учесть то положение, что при раке гортани и гортаноглотки разработаны методики прогнозирования и индивидуального моделирования лечения, которые с высокой степенью вероятности позволяют прогнозировать исход заболевания, то целесообразность использования ранее существующих и разработка новых пластических реконструктивных операций для таких больных представляется чрезвычайно важной [2]. Вопросы медико-социальной реабилитации онкологического больного настолько многообразны, что ответы на них не могут быть полностью исчерпывающими. К сожалению, зачастую неблагоприятный прогноз у ряда онкологических больных, сложность и малоизученность их медицинской и социально-трудовой реабилитации не позволяют сделать эту проблему быстроразрешимой. Онкология ярко проявляет этические взаимосвязи, порою невидимые в смежных областях медицины. И с этой точки зрения рассмотрение вопросов деонтологии в медико-социальной реабилитации представляется весьма своевременным и имеет важное практическое значение. В настоящее время уже является аксиомой тот факт, что медицинская помощь не может быть полноценной, если даже самый высокопрофессиональный врач не соблюдает принципов медицинской этики (от греч. ethos – нрав, обычай), которая охватывает широкий круг вопросов. Общение врачей с больными злокачественными опухолями, и в особенности с больными раком гортани, ставит перед ними много вопросов, имеющих непосредственное отношение к деонтологии. Эти вопросы связаны прежде всего с тяжестью злокачественных заболеваний, часто с неблагоприятным онкологическим прогнозом и бытующим, к сожалению, среди

Оригинальные статьи

населения страхом заболеть злокачественным заболеванием. К сожалению, установленный объем данной публикации не позволяет нам представить всю многогранность концепции проблемы реабилитации больных злокачественными опухолями гортани, поэтому мы остановимся лишь на ее ключевых положениях, относящихся в основном к восстановлению голосовой функции. Одной из трудных задач в реабилитации больных раком гортани после ее удаления является восстановление голосовой функции. Ларингэктомия, оправдывающая себя с онкологических позиций, крайне неудовлетворительна в социальном аспекте, поскольку лишает больного возможности вести обычный образ жизни. Восстановление голосовой функции осуществляется с помощью обучения пищеводному голосу, путем эндопротезирования и использования голосовых аппаратов. Обучение пищеводному голосу (синонимы: безгортанный голос, или голос эруктации – отрыгивания). Данная методика впервые была описана Th. Gluk в 1882 г. и была основана на заглатывании воздуха в пищевод, желудок и постепенным его отрыгивании с произнесением согласных «п», «т», «к». Существенным недостатком безгортанного голоса является его отличие от естественного у большинства ларингэктомированных больных. Кроме того, чтобы овладеть пищеводной речью, требуется не менее 4–16 мес. Псевдоголосовую функцию не надо рассматривать как явление, зависящее от механического фактора, такого как глотание воздуха, отрыгивание и т. д. Возникновение псевдоголоса – сложный процесс, в котором важную роль играет раздражение коры головного мозга, взаимодействие слухового и речедвигательного анализаторов, выработка новых ассоциационных путей, действие психорефлекторных механизмов [12]. Противопоказаниями к обучению пищеводным голосом являются местные осложнения в области трахеостомы, а также сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, перенесенный инфаркт миокарда и др.). Значительное место в реабилитации голосовой функции у больных с местно-распространенными формами рака гортани занимают хирургические методы, которые основываются на принципе шунтирования – создания соустья между трахеей и глоткой и трахеей и пищеводом [7]. В последние годы с развитием современной медицины и промышленности появился относительно новый метод восстановления голосовой функции после полного удаления гортани – трахеопищеводное шунтирование с помощью голосовых протезов. Трахеопищеводное шунтирование представляет собой модифицированную хирургическую методику создания соустья между трахеей и пищеводом с использованием специ47

OGSH_1-2015.indd 47

30.03.2015 13:28:49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

ального силиконового клапана – голосового протеза Provox или SingerBlom. Клапан пропускает воздух в сторону пищевода, но не пропускает содержимое пищевода в трахею. Больной, закрыв трахеостому, может перенаправить поток воздуха из легких в пищевод. Стенки пищевода при этом вибрируют – создается громкий ровный и управляемый голос. Для получения звучного голоса больной должен слегка прикрыть трахеостому. Противопоказанием для выполнения трахеопищеводного шунтирования с использованием протезов являются местные осложнения в области трахеостомы, сопутствующие заболевания (хронические воспалительные заболевания легких и т. д.). Метод трахеопищеводного шунтирования с протезированием позволяет восстановить голос хорошего качества у 96,5 % больных после ларингэктомии. Простота,

Оригинальные статьи

эффективность и надежность этой методики делают ее на сегодняшний день методом выбора [6]. Таким образом, представленные данные указывают на несомненную актуальность вопроса медицинской реабилитации и качества жизни больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований гортани. Как полагает А. И. Пачес (1983), каждый врач, установивший диагноз опухоли в области головы и шеи и взявшийся лечить больного, должен помнить о большой ответственности, которую он взял на себя, ибо только знания клинического течения многочисленных опухолей головы и шеи, особенностей их диагностики, специфики терапии могут обеспечить удовлетворительные и часто хорошие отдаленные результаты [9]. Нам представляется, что это мнение справедливо.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бабияк В.И., Митрофанов В.В. Некоторые психолого-философские аспекты проблемы «качество жизни человека». Материалы Всероссийской конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии». Самара, 2003. С. 36–38.

[Babiyak V.I., Mitrofanov V.V. Certain psychological and philosophical aspects of the "Human life standard" problem.

Materials of the All-Russian Conference "Rehabilitation Problem in Otorhinolaryngology". Samara, 2003.

Pp. 36–38 (In Russ.)].

2. Бойков В.П. Рак гортани (клинико-морфологические особенности, эффективность лечения и индивидуальный прогноз). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1989.

32 с. [Boykov V.P. Laryngeal cancer (clinical and morphological peculiarities, effectiveness of treatment, and individual prognosis).

Author's abstract of thesis ... of MD. Moscow, 1989. 32 p. (In Russ.)]

3. Домашенко А.А., Чикинова Л.Н. Инвалидность вследствие злокачественных новообразований и пути совершенствования системы медико-социальной реабилитации на региональном уровне. Ростов-на-Дону, 2013. С. 78–80. [Domashenko A.A., Chikinova L.N. Disability caused with malignant neoplasms and ways to perfect the system of social and medical rehabilitation on the regional level. Rostov-on-Don, 2013.

Pp. 78–80 (In Russ.)].

4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М., ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» МЗ РФ. 250 с. [Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Malignant neoplasms in Russia in 2013 (morbidity and mortality rate). Moscow, Federal State Budgetary Institution "Moscow Scientific and Research Oncological Institute named after P.A. Herzen", Ministry of Health of the Russian Federation, 250 p. (In Russ.)].

5. Комарова В.П. Качество жизни как один из критериев оценки эффективности лечения. Материалы V Российской онкологической конференции. М., 2001. С. 114.

[Komarova V.P. Life standard as one of the criteria of assessment of treatment effectiveness. Materials of the V Russian Oncological Conference. Moscow, 2001.

P. 114 (In Russ.)].

6. Новожилова Е.Н. Восстановление голосовой и дыхательной функций у больных после ларингэктомии и ларингофарингэктомии по поводу рака. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2009. С. 65–66. [Novozhilova E.N. Recovery of the voice and respiratory function of patients after laryngectomy and laryngopharyngectomy for cancer. Thesis ... of MD. Moscow, 2009. Pp. 65–66 (In Russ.)].

7. Ольшанский В.О., Кожанов Л.Т. Эндопротезирование в хирургии рака гортани. Российский онкологический журнал

1997;3:17–21. [Olshanskiy V.O., Kozhanov L.T. Endoprosthesis replacement in surgery for laryngeal cancer. Russkiy onkologicheskiy zhurnal = Russian Journal of Oncology 1997;3:17–21(In Russ.)].

8. Орехова Л.Ю., Левин М.Я., Плужникова М.М. Воспалительные заболевания парадонта и качество жизни. СПб., 2004. 158 с. [Orekhova L.Yu., Levin M.Ya., Pluzhnikova M.M. Inflammatory periodontal diseases and life standard. St. Petersburg, 2004.

158 p. (In Russ.)].

9. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 1983. С. 24–26. [Paches A.I. Tumors of the head and the neck. Moscow: Medicine, 1983. Pp. 24–26 (In Russ.)].

10. Скляренко Р.Т. Медико-социальная экспертиза при новообразованиях. СПб., 2009. С. 45–47. [Sklyarenko R.T. Medical and social expertise for neoplasms. St .Petersburg, 2009. Pp. 45–47 (In Russ.)].

11. Смычек В.Б. Реабилитация больных и инвалидов. М., 2009. С. 59–61.

[Smychek V.B. Rehabilitation of patients and the disabled. Moscow, 2009. Рp. 59–61 (In Russ.)].

12. Чойнзонов Е.Л., Мухамедов М.Р., Балацкая Л.Н. Рак гортани. Современные аспекты лечения и реабилитации. Томск, 2006. С. 277. [Choizonov E.L., Mukhamedov M.R., Balatskaya L.N. Laryngeal cancer. Modern aspects of treatment and rehabilitation. Tomsk, 2006. P. 277 (In Russ.)].

48

OGSH_1-2015.indd 48

30.03.2015 13:28:49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Клинический случай

Первичный гиперпаратиреоз на фоне гиперплазии паращитовидной железы. Особенности и трудности диагностики Л.П. Яковлева, В.З. Доброхотова, А.И. Павловская, Т.Т. Кондратьева ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина»; Россия, 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24 Контакты: Лилия Павловна Яковлева Lpopkova@mail.ru

На примере клинического случая первичного гиперпаратиреоза у молодой пациентки с локализацией гиперплазированной паращитовидной железы в ткани щитовидной железы освещены вопросы цитологической, гистологической, клинической и лабораторной диагностики данной патологии. Дана литературная справка о трудностях постановки цитологического и гистологического диагнозов, представлены особенности морфологической картины, обсуждены тактические вопросы лечебной тактики в отношении первичного гиперпаратиреоза, показания к хирургическому лечению и динамическому наблюдению за больными. Ключевые слова: паращитовидная железа, гиперплазия, аденома, симптомы поражения паращитовидных желез, цитологическая, гистологическая, клиническая и лабораторная диагностика патологии паращитовидных желез, первичный гиперпаратиреоидизм, лечение первичного гиперпаратиреоза, показания к операции и результаты хирургического лечения

DOI: 10.17650/2222-1468-2015-1-49-53 Primary hyperparathyroidism at the background of parathyroid gland hyperplasia. Peculiarities and difficulties of diagnostics L.P. Yakovleva, V.Z. Dobrokhotova, A.I. Pavlovskaya, T.T. Kondratyeva N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center; 24 Kashirskoye Shosse, Moscow, 115478, Russia The article uses a clinical case of primary hyperparathyroidism in young patient with hyperplastic parathyroid gland localization in tissues of thyroid gland as an example to study the matters of cytological, histological, clinical and laboratory diagnostics of such pathology. It provides a literature reference on the difficulties of establishing a cytological and histological diagnoses, sets out the peculiarities of morphological pattern, discusses the tactical matters of primary hyperparathyroidism management, indications for surgical treatment and case follow-up of patients.

Key words: parathyroid gland, primary hyperparathyroidism, hyperplasia, adenoma, FNAC cytological, histological, clinical and laboratory diagnostics of pathology of the parathyroid glands, treatment of primary hyperparathyroidism, indication for operation and results of surgical treatment

Первичный гиперпаратиреоидизм, развивающийся на фоне первичных гиперпластических и опухолевых изменений в паращитовидных железах, является достаточно редкой патологией. При анализе публикаций, посвященных этой проблеме, встречаются, как правило, лишь описания единичных наблюдений. Это обуславливает определенные трудности в диагностике и определении тактики лечения данной патологии, что и послужило для нас поводом к описанию ниже представленного клинического случая. Первичный гиперпаратиреоз (ПГ) обусловлен избыточной секрецией паратгормона, сопровождается первичной гиперкальциемией и зачастую протекает бессимптомно. Его распространенность составляет примерно 42: 100 000, а среди женщин старше 60 лет достигает 4: 1000. У женщин ПГ встречается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин [1, 2]. Примерно в 80 % случаев причиной ПГ является аденома одной из паращитовидных желез и в 15 %

случаев – первичная гиперплазия этих желез. На долю рака приходится не более 1–2 % случаев. Метастатическое поражение паращитовидных желез при опухолях других органов встречается еще более редко [3]. Радикальным методом лечения ПГ является паратиреоидэктомия [1, 4]. В связи с этим для клинициста необходимо четкое топическое определение гиперфункционирующей паратиреоидной ткани, которая может локализоваться как на передней поверхности шеи паратрахеально, так и в области верхней грудной апертуры и в средостении [5], клинически изменения паращитовидных желез могут проявляться в виде узлового образования [4]. Стандартно для топической диагностики гиперплазированных или опухолево-измененных паращитовидных желез применяется ультразвуковая томография шеи, радиоизотопное сканирование с технецием-99m, рентгеновская компьютерная томография (КТ), комбинированная однофотонная эмиссионная КТ / КТ, позитронно-эмиссионная 49

OGSH_1-2015.indd 49

30.03.2015 13:28:49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

томография / КТ [6–8]. Морфологическая диагностика патологии паращитовидных желез затруднена в связи с трудностями интерпретации пункционного материала. Это связано как с редкостью патологии данной локализации, так и с тем, что число публикаций, касающихся цитопатологии паращитовидных желез, весьма ограничено [9]. Представляемый нами случай первичного гиперпаратиреоза у молодой пациентки, обратившейся в нашу клинику по поводу узлового поражения щитовидной железы, на наш взгляд, может представлять интерес именно с точки зрения клинико-морфологической диагностики. Пациентка Е., 30 лет, обратилась в ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» с жалобами на опухоль в области шеи справа. Наличие данного образования на шее отмечает в течение последних 5–7 лет. При обращении к эндокринологу по месту жительства в августе 2014 г. выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ), по данным которого выявлена опухоль правой доли щитовидной железы в виде гипоэхогенного узла с четкими ровными контурами и усиленным кровотоком размерами 10 × 24 мм. Паратрахеально с обеих сторон определялись плоские гиперплазированные лимфатические узлы размерами справа 0,7 × 0,3 см, слева 0,9 × 0,3 см. Была выполнена тонкоигольная аспирационная пункция узла в правой доле щитовидной железы под контролем УЗИ. В цитологическом заключении проводился дифференциальный диагноз между зобом и фолликулярной аденомой щитовидной железы. При изучении анамнестических данных выявлено, что пациентка в течение нескольких лет страдает мочекаменной болезнью. В биохимическом анализе сыворотки крови определяется незначительно повышенный уровень общего и ионизированного кальция (2,91 ммоль / л и 1,46 ммоль / л соответственно). При выполнении ана-

Клинический случай

лизов крови на тиреоидный статус патологических изменений функции щитовидной железы не выявлено – эутиреоидное состояние, а уровень паратгормона был повышенным до 80,8 пг / мл. При обращении в ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» был выполнен пересмотр готовых цитологических препаратов: заключение цитологов – аденома щитовидной железы. В представляемом вниманию случае пунктат, полученный до операции, был малоклеточный, на фоне крови обнаруживались немногочисленные группы эпителиальных клеток, напоминающих эпителий щитовидной железы, а также обнаружены крупные «голые» атипические ядра. На основании данной картины было дано заключение «аденома» (рис. 1). Учитывая клинические данные в виде повышения паратгормона, сывороточного кальция и наличия мочекаменной болезни, было выполнено двухфазное планарное сцинтиграфическое исследование 99мТс-Технетрилом, при котором в тиреоидную фазу определялась нечеткая визуализация щитовидной железы за счет повышенного накопления индикатора в проекции нижнего полюса правой доли щитовидной железы; при отсроченном исследовании (в паратиреоидную фазу) на сцинтиграммах отмечалось сохранение очага повышенного патологического накопления индикатора в проекции нижнего полюса правой доли щитовидной железы, что свидетельствует о наличии гиперфункционирующей паратиреоидной ткани в проекции нижнего полюса правой доли щитовидной железы (рис. 2). На основании проведенного клинического и инструментального обследования нами был установлен диагноз: аденома паращитовидной железы с интратиреоидной локализацией в правой доле щитовидной железы. Радикальный метод лечения гиперпаратиреоза – хирургический. Объем операции зависит от определяемой до хирургического вмешательства локализации патологического процесса и степени выраженности клинических проявлений заболевания. При увеличении нескольких па-

Рис. 1. Пунктат узлового образования в правой доле щитовидной железы

50

OGSH_1-2015.indd 50

30.03.2015 13:28:49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Рис. 2. Сцинтиграмма (паратиреоидная фаза)

ращитовидных желез речь, скорее всего, идет о гиперплазии или двойной аденоме. В первом случае требуется удаление 3–5 паращитовидных желез, во втором удаляются все аденомы [1, 2, 6]. Гистологически нормальную ткань железы трудно отличить от ее гиперплазии или аденомы. По существу, это хирургические диагнозы, основанные на размерах и виде желез. При отсутствии тяжелых проявлений гиперпаратиреоза необходимость хирургического лечения данной патологии некоторыми специалистами ставится под сомнение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению является выраженная гиперкальциемия (выше 3 ммоль/л) или единичные эпизоды выраженной гиперкальциемии, нарушение функции почек, мочекаменная болезнь, остеопороз. К относительным показаниям относят тяжелую сопутствующую патологию, лечение которой затрудняет наличие некорригируемой гиперкальциемии и молодой возраст (менее 50 лет) [1]. В нашем случае показанием к хирургическому лечению первичного гиперпаратиреоза послужило наличие клинически значимой гиперкальциемии и мочекаменной болезни. Локализация опухолевого узла в доле щитовидной железы не давала окончательно исключить опухолевое поражение последней, что определило объем операции в виде правосторонней гемитиреоидэктомии. При интраоперационной ревизии не было выявлено патологических изменений в пара- и претрахеальной клетчатке на шее. В нижнем полюсе правой доли щитовидной железы определялся узел до 2 см в диаметре, не выходящий за пределы капсулы органа. Была выполнена стандартная правосторонняя гемитиреоидэктомия (рис. 3). После удаления опухоли был выполнен мазок-отпечаток с разреза узлового образования. В цитологическом препарате отмечалась высокая клеточность, клетки располагались солидно, местами образуя железистоподобные структуры, напоминающие «розетки». Цито-

Клинический случай

Рис. 3. Макропрепарат: правая доля щитовидной железы с бобовидным узлом плотноэластической консистенции. На разрезе – однородной зернистой структуры

плазма у большинства клеток либо отсутствовала, либо была очень скудной. Отмечался умеренный анизонуклеоз. Ядра отличались гиперхромией с плохо различимой структурой, как правило, без нуклеол (рис. 4). По литературным данным, большинство цитологов считает, что сходство цитоморфологических особенностей эпителия щитовидной и паращитовидных желез не позволяет дифференцировать поражение с указанием органоспецифичности по пунктату [9, 10]. Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 8-е сутки послеоперационного периода. Уровень сывороточного кальция снизился до нормальных показателей – 2,37 ммоль / л, паратгормон 47,7 пг / мл. При проведении световой микроскопии операционного материала образование щитовидной железы было описано как очаговое разрастание фолликулярной опухоли, которую сложно дифференцировать между онкоцитомой и фолликулярной аденомой щитовидной железы. Для уточнения варианта опухоли было рекомендовано иммуногистохимическое (ИГХ) исследование. Проведено ИГХ-исследование с использованием антител к СК7, Tg, TTF-1, PAX 8, HBME-1, CK 19, CK 18, синаптофизину, хромогранину А. Mib-Результаты: опухолевые клетки позитивны по экспрессии хромогранина А, СК 19, СК 7, РАХ 8, СК 18, НВМЕ 1, индекс пролиферации равен 5 %. Реакции с синаптофизином, тиреоглобулином, TTF-1 негативные. Заключение: морфоиммуногистохимические результаты соответствуют гиперплазии паращитовидной железы. Дифференциально-диагностическим признаком для исключения аденомы служит отсутствие вблизи ткани нормальной паращитовидной железы (рис. 5).

51

OGSH_1-2015.indd 51

30.03.2015 13:28:49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Клинический случай

Рис. 4. Цитологическая картина мазка-отпечатка с поверхности опухолевого узла

Рис. 5. Гистологический препарат. Паращитовидная железа в капсуле, представленная в основном пролиферацией главных клеток с очажком онкоцитов. Рядом видна ткань щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином

Гистологическая картина аденомы паращитовидной железы и гиперплазии аналогичны. Одним из важных дифференциально-диагностических признаков отличия этих состояний служит присутствие в препаратах рядом с опухолью полоски ткани нормальной паращитовидной железы в случае аденомы. Однако при больших размерах опухоли ее можно не обнаружить из-за атрофии. При отсутствии этого признака

разграничение становится крайне затруднительным. Для подтверждения диагноза гиперплазии важную роль играет вовлечение в процесс другой или нескольких паращитовидных желез. Это требует тщательного обследования пациента. В некоторых случаях гиперпластическая железа может иметь нормальные размеры или быть слегка увеличенной. В заключение нужно отметить, что при динамическом наблюдении через 3 мес у пациентки сохранялись нормальные показатели сывороточного кальция и паратгормона. При определении тиреоидного статуса недостаточности функции щитовидной железы выявлено не было – эутиреоидное состояние с уровнем тиреотропного гормона – 2,79 мЕд / л. Данный клинический случай, на наш взгляд, наглядно демонстрирует трудности морфологической диагностики. Распознавание первичного гиперпаратиреоза, связанного с гиперплазией или опухолевым поражением паращитовидных желез, требует определенного опыта не только специалистов цитологов и патологов, но и четкой анатомической визуализации гиперплазированной железы. Окончательный клинический диагноз может быть основан лишь на комплексном анализе как морфологических, так и клинических признаков, сопряженных с определением уровней кальция, паратгормона, учетом сопутствующей патологии и выраженности клинических проявлений гиперкальциемии. На основании этих же данных базируется и лечебная тактика в отношении данной патологии.

52

OGSH_1-2015.indd 52

30.03.2015 13:28:49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Клинический случай

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Гарднер Д., Шобек Д. Базисная и клиническая эндокринология. Книга 2. Заболевания, сопровождающиеся гиперкальциемией. М.: БИНОМ, 2011. С. 402. [Gardner D., Shobek D. Basic and clinical endocrinology.

Book 2. Hypocalcaemia associated diseases.

M.: BINOM, 2011. P. 402].

2. Vandenbulcke O., Delaere P., Vander Poorten V., Debruyne F. Incidence of multiglandular disease in sporadic primary hyperparathyroidism. B-ENT 2014;10(1): 1–6.

3. Shifrin A., LiVolsi V., Shifrin-Douglas S. et al. Primary and Metastatic Parathyroid Malignancies: A Rare or Underdiagnosed Condition? J Clin Endocrinol Metab 2014 Dec 9: jc20142760 [Epub ahead of print]

4. Karras S.N., Koutelidakis I., Anagnostis P. et al. A rare case of parathyroid adenoma inside a parathyroid cyst. Arg Bras Endocrinol Metabol 2014 Oct;58(7):776–8.

5. Wirowski D., Wicke C., Bohner H. et al.

Presentation of 6 cases with parathyroid cysts and discussion of the literature. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008 Aug;116(8):501–6. doi: 10.1055/ s – 2008-1058084. Epub 2008 Apr 1.

6. Tao X., Liu C., Bai M., Wang Y. Diagnosis and treatment of primary parathyroid occupying lesions. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2014 Mar;28(6): 369–72.

7. Van Raalte D.H., Vlot M.C., Zwijnenburg A., Ten Kate R.W. F18-Choline PET/CN: a novel

tool to localise parathyroid adenoma? Clin Endocrinol (Oxf) 2014 Nov 20. doi: 10.1111/ cen. 12681 (Epub ahead of print).

8. Payne S.J., Smucker J.E., Bruno M.A. et al.

Radiographic evaluation of non-localizing parathyroid adenomas. Am J Otolaryngil 2014 Nov 6. pii: S0196-0709(14)00266-X. doi: 10/1016/j.amajoto. 2014.10.036 (Epub ahead of print).

9. Absher K.J., Truong L.D., Khurana K.K., Ramzy I. Parathyroid cytology: avoiding diagnostic pitfalls. Head Neck 2002;24(2):157–64.

10. Tseng F.Y., Hsiao Y.L., Chang T.C. Ultrasound-guided fine needle aspiration cytology of parathyroid lesions. A review of 72 cases. Acta Cytol 2002;46(6):1029–36.

53

OGSH_1-2015.indd 53

30.03.2015 13:28:49

Издательский дом «АБВ-пресс» специализируется на выпуске периодической научной медицинской литературы, книгопечатной продукции, создании и поддержке сайтов медицинского направления НАШИ ЖУРНАЛЫ и ГАЗЕТЫ

ISSN 1111-2222

РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГ The Russian oncologist

Рецензируемый научно-практический журнал The Peer-Reviewed Journal for Russian Practicing Oncologists & Researchers

1 2015

oncologist@inbox.ru

К 70 летию онкологической службы России В номере:

• История, современность, перспективы развития онкологии Московского региона • Селективная внутриартериальная химиотерапия при метастатическом колоректальном раке • Первичная множественность опухолей (синдром Мюир-Торре) в онкологической практике

Новый хирургический корпус Московского областного онкологического диспансера (срок сдачи в эксплуатацию – декабрь 2015)

НАШИ КНИГИ

Книги и наши издания можно заказать и приобрести в редакции по адресу: г. Москва, Каширское ш., 24, стр. 15 и по телефону: +7 (499) 929-96-19. Адрес электронной почты: abv@abvpress.ru

НАШИ САЙТЫ НАШИ САЙТЫ

www.oncoproct.ru

www.roou.ru

www.hnonco.ru

www.netoncology.ru

www.urotoday.ru

www.neuromuscular.ru

www.breastcancersociety.ru

Москва, 2015

www.abvpress.ru

OGSH_1-2015.indd 54

30.03.2015 13:28:49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Наши проекты

Итоговый отчет по реализации проекта

«Регистр больных медуллярным раком щитовидной железы» 01.01.2014–20.02.2015

Подготовлен ЗАО «Астон Консалтинг» для Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи Авторы И.С. Мышко, А.Н. Новикова Под редакцией А.М. Мудунова, С.О. Подвязникова, П.О. Румянцева

Москва, 2015

OGSH_1-2015.indd 55

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Наши проекты

Оглавление 1. Общие сведения о заболевании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 2. Общие сведения о Регистре. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 3. Краткие выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 4. Детальные результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 4.1. Социально-демографические характеристики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 4.2. Медико-клинические характеристики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 4.3. Характеристика проведенного лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 4.4. Рецидивы у пациентов на IV стадии заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 4.5. Целевые группы пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64

56

OGSH_1-2015.indd 56

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

1. Общие сведения о заболевании Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) – нейроэндокринная опухоль, образующаяся из парафолликулярных клеток или С-клеток щитовидной железы (ЩЖ). Это заболевание составляет 5–10 % от всех карцином ЩЖ. МРЩЖ может возникать спорадически (примерно в 70–75 % случаев) или является главной составной частью ракового синдрома множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (МЭН 2) с аутосомно-доминантным типом исследования. Для МЭН 2 характерно раннее метастазирование и тяжелое клиническое течение. Единственный способ лечения – профилактическая операция – тиреоидэктомия, успех которой зависит от времени проведения. Этиологическим фактором заболеваний с наследственными формами МРЩЖ, т. е. с синдромом МЭН 2, практически во всех изученных случаях являются герминальные миссенс-мутации в протоонкогене RET. Пенетрантность наследственного МРЩЖ при наличии герминальной мутации составляет 100 %. Соматические мутации в гене RET обнаруживают также в 20– 70 % спорадических опухолей МРЩЖ. МРЩЖ характеризуется более низкой частотой излечиваемости по сравнению с папиллярным и фолликулярным, но более высокой, чем у анапластического рака. Общая 10-летняя выживаемость составляет 90 %, когда раковый процесс охватывает только ЩЖ, 70 % – при распространении процесса на шейные лимфатические узлы (ЛУ) и 20 % – при наличии отдаленных метастазов. МРЩЖ является 3-м по частоте встречаемости типом рака ЩЖ (5–8 % из всех злокачественных опухолей ЩЖ).

2. Общие сведения о Регистре Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи совместно с ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России и ЗАО «Астон Консалтинг» с 2014 г. реализует проект по созданию Регистра больных медуллярным раком щитовидной железы. Задачи Регистра: а) мониторинг заболеваемости, качества диагностики, лечения и прогнозирования МРЩЖ; б) оценка эффективности хирургического и других вариантов лечения МРЩЖ; в) отбор больных на таргетную системную противоопухолевую терапию на основе современных персонализированных подходов.

3. Краткие выводы В Регистр включено 600 пациентов, из них за период сбора данных с 01 января 2014 г. по 20 февраля 2015 г. умерло 6 человек. Из 594 наблюдаемых на данный момент пациентов 415 женского пола, 179 мужского.

Наши проекты

Основная масса пациентов (81 %), представленных в регистре, проживает в городе, остальные (19 %) в сельской местности. Около половины пациентов (56 %) представляет Центральный федеральный округ (ФО). У подавляющего большинства пациентов (89 %) установлен диагноз «спорадический МРЩЖ». Более трети больных (35 %) находится на IV стадии заболевания. В регистре представлено 36 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в которых было проведено 324 операции, основная часть операций (89 %) пришлась на ЛПУ с онкологическим профилем и 11 % – на многопрофильные клиники. 81 % хирургических вмешательств представлены тиреоидэктомией, 15 % – гемитиреоидэктомией, 5 % – субтотальной резекцией ЩЖ, 2 % – резекцией ЩЖ и 17 % – другими видами операций. У 239 пациентов было проведено 819 лимфодиссекций по удалению ЛУ разного уровня. В качестве нехирургического лечения применялась лучевая терапия (n = 95) и химиотерапия (n = 42). Из 600 пациентов у более чем трети (35 %) была диагностирована IV стадия заболевания. По пациентам на IV стадии заболевания внесено 95 повторных визитов, из них 40 со статусом «рецидив опухоли». Среди пациентов с IV стадией заболевания наиболее часто встречается отдаленная форма метастазов. В 22 наблюдениях отдаленных метастазов 14 случаев приходится на печень. В 16 случаях регионарных рецидивов для большинства пациентов (69 %) отмечена локализация на боковых ЛУ на стороне опухоли. В 78 % случаев оперативного лечения у пациентов с IV стадией заболевания с рецидивами основная часть операций приходится на тиреоидэктомию, 13 % – на гемитиреоидэктомию и всего 9 % – на субтотальную резекцию ЩЖ. Для 81 пациента отсутствуют данные о проводившемся хирургическом лечении.

4. Детальные результаты Сбор данных проводился в специализированном программном обеспечении в режиме онлайн с соблюдением требований ФЗ-152 «О персональных данных». Период сбора данных: с 01 января 2014 г. по 20 февраля 2015 г. Число пациентов: 600 человек с установленным диагнозом «МРЩЖ» (МКБ10-С73). В Регистре приняли участие 14 центров из 10 регионов Российской Федерации (РФ) (рис. 1): – ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» (РОНЦ), Москва; – ФГБУ «Эндокринологический научный центр» МЗ РФ (ЭНЦ), Москва; – ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» МЗ РФ (МРНЦ), г. Обнинск Калужской области; – Иркутский областной онкологический диспансер (ИООД), Иркутск; 57

OGSH_1-2015.indd 57

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Наши проекты

1 ’2 0 1 5

МРНЦ, г. Обнинск Калужской обл.

200 (33 %)

РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Москва

116 (19 %)

ЭНЦ, Москва

96 (15 %)

ИООД, Иркутск

49 (8 %)

ООД № 1, г. Энгельс Саратовской обл.

27 (5 %)

ГБУЗ КО ОКОД, Кемерово

22 (4 %)

ГБУЗ ОКОД, Челябинск

22 (4 %)

НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

21 (4 %)

КООД, Курск

17 (3 %)

ГКОД, Санкт-Петербург

14 (2 %)

ГБУЗ НСО НООД, Новосибирск ГБУЗ ЛООД, Санкт-Петербург Вологодская ОКБ, Вологда Отделение ОГШ МГОБ № 62, Московская обл.

10 (2 %) 4 (1 %) 1 (0 %) 1 (0 %)

База: 600 пациентов

Рис. 1. Число пациентов, включенных в Регистр, в распределении по центрам

– Областной онкологический диспансер № 1 (ООД № 1), г. Энгельс Саратовской области; – ГБУЗ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» (ЧОКОД), Челябинск; – ГБУЗ КО «Областной клинический онкологический диспансер» (ОКОД), Кемерово; – ФГБУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова» МЗ РФ, Санкт-Петербург; – Клинический областной онкологический диспансер (КООД), Курск; – ГБУЗ « Городской клинический онкологический диспансер» (ГКОД), Санкт-Петербург; – ГБУЗ НСО « Новосибирский областной онкологический диспансер» (НООД), Новосибирск; – ГБУЗ « Ленинградский областной онкологический диспансер» (ЛООД), Санкт-Петербург; – Московская городская онкологическая больница № 62 (МГОБ № 62), Москва; – Вологодская областная клиническая больница (ОКБ), Вологда.

4.1. Социально-демографические характеристики Возраст установления диагноза МРЩЖ варьируется очень широко – от 5 до 86 лет. Почти в половине случаев диагноз МРЩЖ устанавливается в возрасте от 41 до 60 лет (в 49 % случаев). Медиана возраста установки диагноза МРЩЖ – 50 лет. Крайне редко диагноз устанавливается до 20 лет (в 6 % случаев). Женщины страдают МРЩЖ в 3 раза чаще, чем мужчины (70 % против 30 % случаев соответственно) (табл. 1, рис. 2). Возраст пациентов с МРЩЖ, включенных в Регистр на момент анализа, составил от 16 до 96 лет. Необходимо учитывать, что в ряде случаев врач не располагал информацией о факте смерти пациента. Медиана возраста пациентов – 58 лет (табл. 2, рис. 3). Продолжительность заболевания пациентов с МРЩЖ, состоящих на учете (исключая умерших),

на текущий момент составляет для большинства больных от 1 до 10 лет. При этом более трети пациентов (37 %) болеют МРЩЖ от 1 до 5 лет (рис. 4). Продолжительность заболевания рассчитывается как разница между текущим возрастом и возрастом на дату установления диагноза плюс 1 год. Большинство больных МРЩЖ являются жителями городов (82 %). При этом каждый пятый пациент с МРЩЖ, включенный в Регистр, проживает в Москве (19 % из всех пациентов в Регистре). Более половины пациентов проживает в Центральном ФО (56 %), меньше всего больных проживает в Дальневосточном ФО (0,5 %). Распределение больных МРЩЖ Таблица 1. Половозрастная характеристика больных МРЩЖ на дату установления диагноза Возраст установления диагноза, лет

Мужчины, чел.

Женщины, чел.

Всего, чел.

5–15

3

12

15

16–20

7

13

20

21–30

25

40

65

31–40

22

53

75

41–50

52

84

136

51–60

39

116

155

61–70

22

67

89

≥ 71

13

32

45

Общий итог

183

417

600

Минимальный возраст, лет

12

5

5

Максимальный возраст, лет

81

86

86

Медиана, лет

47

51

50

58

OGSH_1-2015.indd 58

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Наши проекты

Распределение пациентов 5–15

37 (6 %)

15 (3 %) 1–5

Возрастные группы

16–20

20 (3 %)

21–30

51 (9 %)

6–10

65 (11 %)

31–40

11–15

75 (12 %) 136 (22 %)

41–50

16–20

220 (36 %)

База: 594 пациента*

128 (22 %)

≥ 21 года

155 (26 %)

51–60 89 (15 %)

61–70 71 год и старше

45 (8 %) База: 600 пациентов

164 (27 %)

Рис. 2. Число пациентов по возрастным группам на дату установления диагноза

* 6 пациентов на данный момент умерло.

Таблица 2. Половозрастная характеристика пациентов на текущую дату

Рис. 4. Количество пациентов по продолжительности заболевания на данный момент

Мужчины, чел.

Женщины, чел.

Всего, чел.

16–20

1

4

5

21–30

13

23

36

31–40

20

45

65

41–50

31

56

87

51–60

48

110

158

61–70

34

108

142

71 и старше

36

71

107

Общий итог

183

417

600

Минимальный возраст, лет

20

16

16

Максимальный возраст, лет

95

96

96

Медиана, лет

55

58

58

Возраст пациентов, лет*

113 (19 %) Город Сельская местность

База: 600 пациентов

487 (81 %)

Рис. 5. Распределение пациентов по месту постоянного проживания 2% 1% 3% 6%

Центральный ФО Сибирский ФО

8%

Приволжский ФО Северо-Западный ФО

8%

Примечание. *Текущий возраст пациента на 18.02.2015. Возраст умерших пациентов рассчитывался на дату смерти (количество умерших пациентов в Регистре – 6 чел.).

56 %

Уральский ФО Севеpо-Кавказский ФО

16 %

Южный ФО Дальневосточный ФО



1 (1 %) 13 (7 %) 20 (11 %)

31 (17 %) 48 (26 %) 34 (19 %) 36 (20 %) База: 183 мужчины

16–20 лет 21–30 лет 31–40 лет 41–50 лет 51–60 лет 61–70 лет > 71 года

4 (1 %) 23 (6 %)

База: 600 пациентов



Рис. 6. Распределение пациентов по ФО РФ

45 (11 %) 56 (13 %) 110 (26 %) 108 (26 %) 71 (17 %) База: 417 женщин

Примечание. 6 пациентов на данный момент умерло. Рис. 3. Число пациентов, разбитых по возрастным группам и по половой принадлежности, на текущую дату

по месту проживания представлено на рис. 5, 6 и в табл. 3. За период участия пациентов в Регистре (с 01.01.2014 по 18.02.2015) умерло 6 больных МРЩЖ, из них 4 мужчины и 2 женщины. Эта статистика косвенно подтверждает более агрессивное течение заболевания у мужчин по сравнению с женщинами. В 3 случаях из 6 причиной смерти стало основное заболевание, а в 2 случаях – сопутствующее заболевание.

59

OGSH_1-2015.indd 59

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Наши проекты

Таблица 3. Распределение больных МРЩЖ по субъектам РФ Число пациентов, чел.

Доля пациентов, %

Москва

113

19

Иркутская обл.

51

Московская обл.

Число пациентов, чел.

Доля пациентов, %

Омская обл.

3

1

9

Пензенская обл.

3

1

47

8

Рязанская обл.

3

1

Брянская обл.

34

6

Смоленская обл.

3

1

Тульская обл.

31

5

Ставропольский край

3

1

Саратовская обл.

29

5

Республика Татарстан

3

1

Калужская обл.

27

5

Республика Адыгея

2

0

Кемеровская обл.

23

4

Алтайский край

2

0

Санкт-Петербург

23

4

Республика Дагестан

2

0

Челябинская обл.

23

4

Калининградская обл.

2

0

Курская обл.

22

4

Нижегородская обл.

2

0

Белгородская обл.

16

3

Пермский край

2

0

Новосибирская обл.

14

2

Республика Саха (Якутия )

2

0

Орловская обл.

12

2

Ульяновская обл.

2

0

Ярославская обл.

11

2

Архангельская обл.

1

0

Ленинградская обл.

8

1

Республика Бурятия

1

0

Краснодарский край

6

1

Волгоградская обл.

1

0

Свердловская обл.

6

1

Воронежская обл.

1

0

Ханты-Мансийский АО – Югра

5

1

Республика Ингушетия

1

0

Республика Башкортостан

4

1

Республика Карелия

1

0

Владимирская обл.

4

1

Костромская обл.

1

0

Ивановская обл.

4

1

Красноярский край

1

0

Липецкая обл.

4

1

Курганская обл.

1

0

Мурманская обл.

4

1

Магаданская обл.

1

0

Ростовская обл.

4

1

Ненецкий АО

1

0

Республика Северная Осетия – Алания

Новгородская обл.

1

0

4

1 Псковская обл.

1

0

Тюменская обл.

4

1

Самарская обл.

1

0

Чеченская Республика

4

1

Тамбовская обл.

1

0

Вологодская обл.

3

1

Тверская обл.

1

0

Кабардино-Балкарская Республика

3

1

Чувашская Республика

1

0

Республика Коми

3

1

Общий итог

600

100

Республика Мордовия

3

1

Субъект РФ

Субъект РФ

60

OGSH_1-2015.indd 60

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Таблица 4. Половозрастная характеристика и причины смерти умерших пациентов Возраст на момент смерти, лет

Мужчины, чел. (причина смерти)

Наши проекты

28 (5%) 6 (1%) 31 (5%) Спорадический МРЩЖ

Женщины, чел. (причина смерти)

Синдром множественной эндокринной неоплазии типа 2А

41–50

1 (основное заболевание)

51–60

1 (сопутствующее заболевание)

Семейный МРЩЖ 1 (основное заболевание)

535 (89%)

Синдром множественной эндокринной неоплазии типа 2В

1 (сопутствующее заболевание)

61–70 71–80

1 (основное заболевание)

81–100

1 (нет данных)

Общий итог

База: 600 пациентов Рис. 7. Распределение пациентов по диагнозам (%) Таблица 6. Методы установления диагноза

4

2

Методы установления диагноза

Число случаев

% (n = 600)

Распределение умерших по полу, возрасту и по причине смерти указано в табл. 4.

Гистологическое исследование

418

70

Цитологическое исследование

299

50

4.2. Медико-клинические характеристики Подавляющее большинство пациентов в регистре имеют установленный диагноз «спорадический МРЩЗ» (89 %), остальные диагнозы поставлены гораздо меньшему числу больных. Синдром множественной эндокринной неоплазии типа 2A и семейный МРЩЖ встречаются одинаково редко – по 5 % больных с МРЩЖ имеют данные диагнозы. Меньше всего пациентов регистра имеют диагноз «синдром множественной эндокринной неоплазии типа 2B» (1 %). Распределение пациентов по диагнозам не имеет значимых различий в зависимости от пола (табл. 5, рис. 7). В табл. 6 приведены виды исследований, применявшихся при установлении диагноза. В большинстве случаев для установления диагноза использовались результаты гистологического исследования (70 % слу-

Определение кальцитонина до операции

159

27

Определение кальцитонина после операции

156

26

Иммуногистохимическое исследование

101

17

Выявление герминальной (наследственной) RET-мутации

41

7

Таблица 5. Распределение пациентов по диагнозам Мужчины, чел.

Женщины, чел.

Всего, чел.

Спорадический МРЩЖ железы

164

371

535

Синдром множественной эндокринной неоплазии типа 2A

11

20

31

Семейный МРЩЖ

6

22

28

Синдром множественной эндокринной неоплазии типа 2B

2

4

6

183

417

600

Диагноз

Общий итог

чаев). В половине случаев при постановке диагноза врачи опирались на цитологическое исследование (50 % случаев). Из всех методов установления диагноза реже всего врачи опирались на выявление герминальной (наследственной) RET-мутации, всего таких случаев 7 %. Более трети пациентов в Регистре имеют IV стадию заболевания (35 %). При этом более половины из них имеют стадию заболевания IVА по TNMклассификации (57 % из всех больных с IV стадией МРЩЖ). Абсолютное число больных с IV стадией заболевания выше всего в Центральном ФО (здесь проживает 119 больных). При этом по относительным показателям доля больных МРЩЖ с IV стадией заболевания выше всего в Северо-Западном и СевероКавказском ФО (по 40 % больных МРЩЖ имеют IV стадию заболевания). Уральский ФО отличается от других округов относительно небольшой долей больных МРЩЖ на IV стадии заболевания (18 %). Данные по стадиям заболевания по TNM-классификации представлены в табл. 7 и на рис. 8, 9. В табл. 8 приведены размеры первичной опухоли ЩЖ по стадиям заболевания по TNM-классификации.

61

OGSH_1-2015.indd 61

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Наши проекты

1 ’2 0 1 5

Таблица 7. Распределение пациентов по ФО и стадиям заболевания

I

II

III

IVA

IVB

IVC

IV всего

Общий итог

Центральный

108

54

54

72

19

28

119

335

Сибирский

20

19

25

15

11

5

31

95

Приволжский

8

19

7

6

2

8

16

50

Северо-Западный

12

7

10

11

3

5

19

48

Уральский

11

11

10

7

0

0

7

39

Севеpо-Кавказский

2

1

5

4

1

4

9

17

Южный

2

4

2

2

1

2

5

13

Дальневосточный

0

1

1

0

1

0

1

3

163

116

114

117

38

52

207

600

19 % 19 %

35 %

ФО

Общий итог

ОБЩИЙ ИТОГ (600 чел.)

27 %

I

Северо-Западный ФО (48 чел.)

25 % 15 % 21 %

40 %

II

Севеpо-Кавказский ФО (17 чел.)

25 % 15 % 21 %

40 %

III

38 %

IV

Южный ФО (13 чел.) 15 %

31 %

15 %

Центральный ФО (335 чел.)

32 %

16 % 16 %

36 %

Дальневосточный ФО (3 чел.)

33 %

33 %

33 %

Сибирский ФО (95 чел.)

21 %

Приволжский ФО (50 чел.) 16 % Уральский ФО (39 чел.)

20 %

26 %

38 %

28 %

28 %

19 % 6% 19 %

26 %

9%

20 %

27 %

33 %

14 %

35 %

32 % 18 %

I

III

IVA IVB

IVC

База: 600 пациентов

База: 600 пациентов

Рис. 8. Распределение пациентов из разных ФО по стадиям заболевания (%)

II

Рис. 9. Распределение пациентов по стадиям заболевания (%)

Таблица 8. Размеры первичной опухоли ЩЖ по стадиям заболевания

Показатель

I

II

III

IVA

IVB

IVC

IV всего

Всего

Число пациентов с известным размером первичной опухоли

67

27

36

31

6

14

51

181

Минимальный наибольший размер первичной опухоли, мм

1

2

2

2

20

2

2

1

Средний наибольший размер первичной опухоли, мм

12,5

26,1

26,9

24,5

47,5

46,6

33,2

23

Максимальный наибольший размер первичной опухоли, мм

50

87

70

62

73

110

110

110

Медиана наибольшего размера первичной опухоли, мм

12

25

30

22

47

37

30

17

62

OGSH_1-2015.indd 62

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Наши проекты

1 ’2 0 1 5

Таблица 9. Уровень кальцитонина (первичный) по стадиям заболевания

I

II

III

≤ 25

11

1

3

26–100

7

2

4

1

101–1000

26

4

8

13

3

> 1000

4

2

9

12

Общий итог

48

9

24

Минимальный уровень кальцитонина, пг / мл

2

16,11

Средний уровень кальцитонина, пг / мл

354,04

Максимальный уровень кальцитонина, пг / мл Медиана уровня кальцитонина, пг / мл

5 % 15 %

61 %

Рис. 10. Виды хирургического лечения

IV всего

Всего

15

3

19

57

3

7

22

37

26

6

10

42

123

7,24

72,2

162,2

149

72,2

2,00

1016,43

2030,23

2708,86

998,09

10 947,48

4426,04

2 120,01

4604

6130

20 000

20 289

2000

80 000

80 000

80 000

154,8

449

491,5

857,15

951,18

1219,9

1084,93

330,00

Тиреоидэктомия Гемитиреоидэктомия Субтотальная резекция ЩЖ Резекция ЩЖ Не указано

База: 473 операции

IVC

14

4.3. Характеристика проведенного лечения Всего проведено 473 операции. В табл. 10 и на рис.

10 представлены данные по количеству, виду проведенных операций, а также стадии заболевания, на которой они были проведены. Можно отметить, что основную долю, а именно 61 % хирургического лечения составляет тиреоидэктомия. В 15 % случаев в качестве хирургического лечения была проведена гемитиреоидэктомия. Меньше всего – 5 % и 2 % операций соответственно – составляют субтотальная резекция ЩЖ и резекция ЩЖ. Другие виды хирургического лечения составляют 17 %. Всего было проведено 819 лимфодиссекций. У 239 пациентов были удалены ЛУ разного уровня. Количе-

2 %

IVB

1

В табл. 9 представлен уровень кальцитонина (первичный) по стадиям заболевания. Наличие семейного анамнеза отмечено у 25 (4 %) пациентов.

17 %

IVA

ство лимфодиссекций по различным уровням представлено на рис. 11. В 36 ЛПУ было проведено 324 хирургических вмешательства. Большая часть операций (89 %) приходится на ЛПУ с онкологическим профилем и только 11 % – на многопрофильные клиники. Ниже приведен перечень и профиль ЛПУ (табл. 11, рис. 12), проводивших хирургическое лечение, а также количество операций. Всего отмечено 95 случаев лучевой терапии (табл. 12). Всего отмечено 42 случая химиотерапии (табл. 13). Среднее число курсов равно 5.

4.4. Рецидивы у пациентов на IV стадии заболевания По пациентам на IV стадии заболевания внесено 95 повторных визитов, из них 40 со статусом «рециКоличество лимфодиссекций

Уровень кальцитонина, пг / мл

200 150

Объем лимфодиссекции при хирургическом лечении % 200

147

156 140

124 62 %

100 52 %

65 %

80 84 % 60

59 % 52

50 0

100

40 20

22 %

0 II III IV V VI VII Количество лимфодиссекций по уровням База: 819 лимфодиссекций Процент пациентов, которым проводилась у 239 пациентов лимфодиссекция данного уровня

Рис. 11. Количество лимфодиссекций по разным уровням при хирургическом лечении

63

OGSH_1-2015.indd 63

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

1 ’2 0 1 5

Наши проекты

Таблица 10. Хирургическое лечение

Продолжение табл. 11 Количество операций

Удаление ЛУ

72

11

I

25

3

II

24

2

III

13

3

IVA

4

1

IVB

3

2

IVC

3

Название операции Гемитиреоидэктомия

Резекция ЩЖ

8

1

Профиль

Число операций

Клиническая больница № 3, Саратов

Многопрофильное

7

Областная клиническая больница, Саратов

Многопрофильное

6

ГБУЗ «Ленинградский ООД»

Онкологическое

5

ЗАО «Клиника доктора Парамонова», Саратов

Многопрофильное

4

ГБУЗ НСО НООД, Новосибирск

Онкологическое

3

МНИОИ им. П. А. Герцена, Москва

Онкологическое

3

ГКБ им. С. П. Боткина, Москва

Многопрофильное

2

Многопрофильное

2

Онкологическое

2

Многопрофильное

1

ЛПУ

I

3

II

1

III

1

IVA

1

IVB

1

Дорожная клиническая больница, Саратов

IVC

1

НИИ ДОиГ РОНЦ им. Н. Н. Блохина, Москва

Субтотальная резекция ЩЖ

21

1

«СМ Клиника», Москва

4

I

6

Белгородский КОД

Онкологическое

1

II

3

Биробиджанский ООД

Онкологическое

1

III

5

1

Брянский ООД

Онкологическое

1

IVA

4

3

ГКБ № 1, Новосибирск

Многопрофильное

1

IVC

3

Госпиталь МВД, Москва

Многопрофильное

1

Многопрофильное

1

Онкологическое

1

Онкологическое

1

Многопрофильное

1

Онкологическое

1

Многопрофильное

1

Онкологическое

1

Онкологическое

1

ООД г. Нальчика

Онкологическое

1

Орловский ООД

Онкологическое

1

РНЦ рентгенорадиологии, Москва

Онкологическое

1

Тиреоидэктомия

290

202

Таблица 11. Перечень ЛПУ и их профиль ЛПУ

Профиль

Число операций

РОНЦ им. Н. Н. Блохина, Москва

Онкологическое

95

ЭНЦ, Москва

Онкологическое

61

МРНЦ, г. Обнинск Калужской области

Онкологическое

58

ГБУЗ КО ОКОД, Кемерово

Онкологическое

26

КООД, Курск

Онкологическое

12

ГБУЗ Челябинский ОКОД

Онкологическое

11

Многопрофильное

7

ГКБ № 1, Челябинск

ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В. К. Гусака НАМН Украины» Запорожский областной онкодиспансер КОД, Краснодар Нижегородская ОКБ НОКОД, Великий Новгород ОКБ г. Ярославля Онкологический диспансер г. Балашихи Московской области ООД № 1, г. Энгельс Саратовской области

64

OGSH_1-2015.indd 64

30.03.2015 13:28:50

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Наши проекты

1 ’2 0 1 5

30 25

Профиль

Число операций

Онкологическое

1

Многопрофильное

1

Онкологическое

1

5

324

0

ЛПУ

Свердловский ООД Тульская областная больница

Число рецидивов

Окончание табл. 11

Тульский ООД Общий итог

22

20 16 15 10

10

Отдаленные

Регионарные Метастазы

Местные База: 40 рецидивов

Рис. 13. Характеристика рецидивов у пациентов на IV стадии заболевания

11 %

19 %

12 %

ED01. Центральные ЛУ (VI уровень)

База: 36 ЛПУ ED02. Боковые ЛУ на стороне опухоли

89 %

Онкологическое

ED04. Верхнемедиастинальные ЛУ (VII уровень)

69 %

Многопрофильное

База: 16 регионарных рецидивов Рис. 12. ЛПУ, проводившие хирургическое лечение, по профилю

Рис. 14. Локализация регионарных метастазов у пациентов на IV стадии заболевания Количество метастазов

Показатель

Значение

Мишени отдаленных метастазов у пациентов на IV стадии заболевания

Таблица 12. Лучевая терапия EF03. Печень

14

EF01. Легкие

10

EF02. Кости

10

Число случаев лучевой терапии

95

Минимальное значение суммарной очаговой дозы (СОД), Гр

24

Среднее значение СОД, Гр

46

Максимальное значение СОД, Гр

60

Рис. 15. Статистика по поражению органов метастазами

Медиана значения СОД, Гр

44

див опухоли». На IV стадии заболевания наиболее часто встречается отдаленная форма метастазов – 22 рецидива (рис. 13). Реже встречаются местные метастазы – 10 рецидивов. В остальных случаях были зафиксированы 16 рецидивов регионарных метастазов. Из 16 регионарных рецидивов у пациентов на IV стадии заболевания в основном локализация приходится на боковые ЛУ на стороне опухоли – 69 % случаев (рис. 14). В 19 % случаев регионарные метастазы у пациентов с IV стадией заболевания приходятся на верхне-медиастинальные ЛУ (VII уровень) и только 12 % составляют центральные ЛУ (VI уровень). В 22 случаях отдаленных метастазов печень подвержена наиболее частому поражению (рис. 15).

Таблица 13. Химиотерапия Показатель

Значение

Число случаев химиотерапии

42

Минимальное число курсов

1

Среднее число курсов

5

Максимальное число курсов

15

Медиана числа курсов

3

EF04. Головной мозг EF05. Другое

1 2

База: 22 случая отдаленных метастазов

65

OGSH_1-2015.indd 65

30.03.2015 13:28:51

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

В 2 случаях, указанных в столбике «другое», были выявлены метастазы в позвоночнике. В подавляющем большинстве случаев у пациентов на IV стадии заболевания с рецидивами проводилась тиреоидэктомия (78 %). 13 % хирургических вмешательств пришлось на гемитиреоидэктомию, и только в 9 % случаев проводилась субтотальная резекция ЩЖ (рис. 16).

Гемитиреоидэктомия 13 % 9 %

Наши проекты

1 ’2 0 1 5

Субтотальная резекция ЩЖ Тиреоидэктомия

78 %

База: 23 случая оперативного лечения пациентов с IV стадией заболевания с рецидивами Рис. 16. Объем оперативного лечения у пациентов с IV стадией заболевания с рецидивами

4.5. Целевые группы пациентов Ниже приведены данные о пациентах (табл. 14) с указанием объема оперативного лечения, а также вида рецидивов и мишеней отдаленных метастазов. А также в табл. 15 показаны пациенты с IV стадией заболевания, у которых не указано, что проводилось оперативное лечение.

Таблица 14. Пациенты на IV стадии заболевания с указанием объема оперативного лечения, вида рецидива и мишеней отдаленных метастазов

Пациент

Название операции

EA03. Местный рецидив

EA04. Регионарный рецидив

1

Тиреоидэктомия

2

Тиреоидэктомия

3

Тиреоидэктомия

4

Тиреоидэктомия

5

Тиреоидэктомия

6

Другое

7

Тиреоидэктомия

1

8

Субтотальная резекция ЩЖ

1

9

Тиреоидэктомия

10

Тиреоидэктомия

11

EA05. Отдаленные метастазы

EF01. Легкие

1 1

EF02. Кости

EF03. Печень

EF04. Головной мозг

EF05. Другое (указать)

1

ЛУ

1

1 1

1 1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Тиреоидэктомия

1

1

1

12

Тиреоидэктомия

1

13

Не проводилось

1

14

Субтотальная резекция ЩЖ

1

15

Тиреоидэктомия

16

Тиреоидэктомия

17

Гемитиреоидэктомия

1

18

Тиреоидэктомия

1

19

Не проводилось

20

Нет данных

1

21

Гемитиреоидэктомия

1

1

1

1

1

1

1

1

1 1

1

1

1

Позвоночник

1

66

OGSH_1-2015.indd 66

30.03.2015 13:28:51

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Наши проекты

1 ’2 0 1 5

Окончание табл. 11

Пациент

Название операции

22

Тиреоидэктомия

23

Тиреоидэктомия

24

Гемитиреоидэктомия

25

Тиреоидэктомия

26

Тиреоидэктомия

27

Тиреоидэктомия

EA03. Местный рецидив

EA04. Регионарный рецидив

EA05. Отдаленные метастазы

EF01. Легкие

1

1

EF02. Кости

EF03. Печень

EF04. Головной мозг

EF05. Другое (указать)

Клиническая стадия опухоли

Базовый уровень кальцитонина

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Таблица 15. Пациенты на IV стадии заболевания без оперативного лечения

Пациент

Регион

Клиническая стадия опухоли

Базовый уровень кальцитонина

Пациент

Регион

1

Санкт-Петербург

IVA

22

Брянская обл.

IVA

2

Новосибирская обл.

IVA

23

Белгородская обл.

IVC

3

Новосибирская обл.

IVA

24

Брянская обл.

IVA

4

Ленинградская обл.

IVB

25

Москва

IVA

5

Новосибирская обл.

IVA

26

Санкт-Петербург

IVA

6

Московская обл.

IVA

1 732,15

27

Орловская обл.

IVA

7

Ставропольский край

IVC

1 209,00

28

Московская обл.

IVA

8

Брянская обл.

IVA

29

Брянская обл.

IVB

9

Калужская обл.

IVA

30

Брянская обл.

IVC

10

Калужская обл.

IVC

31

Липецкая обл.

IVC

11

Калужская обл.

IVB

32

Иркутская обл.

IVB

12

Московская обл.

IVA

33

Белгородская обл.

IVC

13

Москва

IVC

34

Новосибирская обл.

IVA

14

Тульская обл.

IVA

35

Москва

IVA

15

Калужская обл.

IVA

36

Ярославская обл.

IVA

16

Калужская обл.

IVA

37

Пермский край

IVC

17

Тульская обл.

IVA

38

Орловская обл.

IVA

18

Калужская обл.

IVA

39

Санкт-Петербург

IVA

19

Москва

IVA

40

Москва

IVA

20

Санкт-Петербург

IVA

41

Брянская обл.

IVC

21

Тульская обл.

IVA

42

Мурманская обл.

IVC

3 084,00

162,00

3 569,00

470,00

67

OGSH_1-2015.indd 67

30.03.2015 13:28:51

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Пациент

Регион

Клиническая стадия опухоли

1 ’2 0 1 5

Наши проекты

Базовый уровень кальцитонина

Пациент

Регион

Клиническая стадия опухоли

43

Владимирская обл.

IVA

63

Кемеровская обл.

IVA

44

Санкт-Петербург

IVA

64

Калужская обл.

IVB

45

Кабардино-Балкарская Республика

IVC

65

Республика Адыгея

IVC

46

Белгородская обл.

IVA

66

Ярославская обл.

IVB

47

Владимирская обл.

IVC

67

Санкт-Петербург

IVB

48

Орловская обл.

IVB

68

Омская обл.

IVA

49

Новосибирская обл.

IVA

69

Тульская обл.

IVB

50

Белгородская обл.

IVA

70

Алтайский край

IVC

51

Брянская обл.

IVA

71

Магаданская обл.

IVB

52

Калужская обл.

IVC

72

Брянская обл.

IVB

53

Московская обл.

IVA

73

Тульская обл.

IVA

54

Москва

IVC 74

Тульская обл.

IVA

55

Санкт-Петербург

IVA 75

Республика Коми

IVA

56

Брянская обл.

IVA 76

Пензенская обл.

IVC

57

Калужская обл.

IVA

58

Калининградская обл.

IVB

77

Санкт-Петербург

IVC

59

Иркутская обл.

IVC

78

Орловская обл.

IVB

60

Белгородская обл.

IVB

79

Пермский край

IVB

61

Республика Мордовия

IVC

80

Республика Карелия

IVA

62

Ивановская обл.

IVC

81

Новосибирская обл.

IVC

Базовый уровень кальцитонина

1 945,00

68

OGSH_1-2015.indd 68

30.03.2015 13:28:51

Информация для авторов Уважаемые коллеги!

L.RU.SM.04.2014.0108

Реклама

При оформлении статей, направляемых в журнал «Опухоли головы и шеи», следует руководствоваться обновленными правилами:

OGSh_1-2015 Cover.indd 2

1. Статья должна быть представлена в электронном виде (в отдельных файлах: текст статьи со списком литературы, таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, резюме). Шрифт – Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, его (их) полный адрес с указанием индекса. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

3. Объем статей: оригинальная статья – не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики – не более 5 страниц; обзор литературы – не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию – 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений; для оригинальных статей – структурированное резюме (введение, материалы и методы, результаты и т. д.). Объем резюме – 2000–5000 знаков с пробелами. Количество ключевых слов должно составлять от 10 до 50.

4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы – четкими.

• Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм).

• Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0–10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией.

• Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита – «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи.

• Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.

• Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков – обычным шрифтом.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация – строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются.

• Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте).

• При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи, название журнала, год, том, номер выпуска, страницы.

• При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания.

• При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания.

• При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника.

• Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]).

• Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20–25 источников, в обзорах литературы – не более 60.

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается.

8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову либо по электронной почте: info@hnonco.ru с обязательным указанием названия журнала.

30.03.2015 13:12:59

ISSN 2222-1468

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

научно-практический рецензируемый журнал В Н ОМ Е Р Е :

Реконструктивно-пластические операции у пациентов с опухолями языка, слизистой дна полости рта, виды пластики Применение трехмерного моделирования и 3D-печати при реконструкции нижней челюсти Организация высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения на примере Челябинской области

1

2 0 1 5 OGSh_1-2015 Cover.indd 1

30.03.2015 13:12:55