Опухоли головы и шеи 2012 год № 4 by Maxim Popach

ISSN 2222-1468

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

научно-практический рецензируемый журнал

В Н ОМ Е Р Е : Хирургия опухолей IV желудочка головного мозга: характеристика доступов и роль эндоскопических технологий Роль таргетной терапии в комплексном лечении больных раком почки с метастатическим поражением головного мозга Принципы гормональной терапии после хирургического лечения новообразований щитовидной железы Интраоперационный нейромониторинг как метод функциональной визуализации двигательных нервов

2 0 1 2

СФЕРЫ ПРИМЕНЕНИЯ '25 RTQITCO ƪǂǋǊƽǏǋǈǋǀǅǜ ƪǂƿǍǋǈǋǀǅǜ ƧƽǍǁǅǋǈǋǀǅǜ ƯǍƽƿǉƽǏǋǈǋǀǅǜ ƫǃǋǀǋƿǘǆ ǓǂǊǏǍ

ƥǊǏǂǊǎǅƿǊƽǜ ǏǂǍƽǌǅǜ ƪƽƾǈǛǁǂǊǅǂ Ǆƽ ǒǋǁǋǉ ǋǌǂǍƽǓǅǅ ƬǂǍǅǊƽǏǋǈǋǀǅǜ ƬǎǅǒǅƽǏǍǅǜ ƫǎǏǍƽǜ ǎǂǍǁǂǔǊƽǜ ǊǂǁǋǎǏƽǏǋǔǊǋǎǏǙ

ƧƽǍǁǅǋǈǋǀǅǜ ơǂǍǉƽǏǋǈǋǀǅǜ ƱƽǍǉƽǓǂƿǏǅǇƽ ơǅǎǏƽǊǓǅǋǊǊǋǂ ǋƾǍƽǄǋƿƽǊǅǂ ƫƾǐǔǂǊǅǂ ǌǋ ǋƾǉǂǊǐ

ООО «Медтроник», 123317, г. Москва, Россия, Пресненская набережная, д. 10 Тел.: +7 495 580 7377 Факс: +7 495 580 7378 E-mail: info.russia@medtronic.ru www.medtronicnavigation.ru

Система NIM 3.0 Лидерство через инновации Новое поколение систем NIM разработано с учетом 20-летнего опыта и достижений компании Medtronic в производстве систем интраоперационного мониторинга. Инновационные технологии позволяют легко и удобно контролировать целостность нервов в процессе хирургического вмешательства. Линейка аппаратов для интраоперационного мониторинга представлена: NIM Response (4-канальный), NIM Neuro (8-канальный), NIM Eclipse (32-канальный c нейрофизиологическими приложениями).

Зачем осуществлять мониторинг целостности нерва?

Интраоперационный контроль за ЭМГ-активностью иннервируемых нервом мышц минимизирует риск повреждения нервов во время хирургического вмешательства. Индикатором приближения к нерву служит повышение амплитуды ЭМГ-сигнала на экране монитора и звуковой сигнал, ориентируясь на который хирург может принять решение о корректировке доступа.

Инновационные особенности системы • Простое управление системой, подготовка к работе тремя касаниями сенсорного дисплея • Выбор хирургической процедуры из предварительных настроек системы и возможность сохранения пользовательских настроек • Первая система, которая может работать одновременно с биполярным коагулятором • Цветная маркировка электродов и разъемов, автоматическое определение подключения аксессуаров • Наличие экрана-подсказки для установки электродов, сохранение и печать информации с текущего экрана • Система очищает информационный ЭМГ-сигнал от помех благодаря наличию специального детектора • Информация с основного монитора NIM может отображаться на дополнительном экране хирурга, расположенном рядом с операционным полем • Возможность подключения специальных диссекционных наборов хирургических инструментов (нейрохирургический, отологический), имеющих одновременно функцию монополярной стимуляции нерва • Возможность совместной работы прибора с универсальной силовой консолью (IPC от Medtronic) с возможностью производить монополярную стимуляцию нерва самим бором во время сверления высокоскоростной дрелью с водяным охлаждением для профилактики повреждения нерва при сверлении

Быстрое и легкое документирование • • • •

Мастер отчетов Создание пользовательских отчетов Ввод информации о больных и настройка полей данных Сохранение или печать активности ЭМГ пациента для документирования в электронных медицинских документах; расчета компенсаций и т. д.

• Использует снимки экрана или журналы • Несколько портов USB • Возможность присоединения принтера, USB-карты памяти, клавиатуры или других устройств хранения данных • Сохранение отчетов в формате Adobe® Acrobat® PDF

Оперативные вмешательства, где может применяться система интраоперационного нейромониторинга • • • • • • • • • • • • •

Удаление опухолей мостомозжечкового угла Удаление акустической невриномы Микрососудистая декомпрессия Манипуляции на тройничном нерве Выделение вестибулярного нерва Декомпрессия лицевого нерва Мастоидэктомия Тимпанопластика Кохлеарная имплантация Транслабиринтный доступ к заднечерепной ямке Лабиринтэктомия Паротидэктомия Экстирпация подчелюстной слюнной железы

• Хирургическое лечение врожденной атрезии наружного слухового прохода • Тиреоидэктомия, гемитиреоидэктомия • Паратиреоидэктомия • Частичная ларингэктомия • Эндартерэктомия сонной артерии • Биопсия новообразований шеи • Хирургическое лечение дивертикула Ценкера • Футлярно-фасциальная диссекция (операция Крайля) • Хирургическое лечение загрудинного зоба • Передняя шейная дискэктомия и стабилизация шейного отдела позвоночника передним доступом

VAN MOURIK medical Германо-российский центр по лицевому протезированию Центр по лицевому протезированию с самой современной технологией

Протез ушной раковины

Протез

Braidlock®

орбиты

Протез носа

Глазные протезы

Комбинированные протезы

Komet

made in Germany Новый стандарт фиксации дренажей, катетеров, инфузионных и воздушных линий

Фрезы и боры для хирургии

www.van-mourik-medical.com • office@van-mourik-medical.com • +7 499 3460806

Издание региональной общественной организации «Общество специалистов по опухолям головы и шеи»

ГОЛОВЫ и ШЕИ

Опухоли

ежеквартальный научно-практический рецензируемый журнал

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР проф. С.О. Подвязников

ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА д.м.н. А.М. Мудунов ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ к.м.н. Д.Р. Насхлеташвили РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ проф. Р.И. Азизян (Москва) к.м.н. С.Б. Алиева (Москва) проф. В.Ф. Антонив (Москва) д.м.н. А.А. Ахундов (Москва) д.м.н. В.Ж. Бржезовский (Москва) проф. В.И. Борисов (Москва) чл.-корр. РАМН А.В. Важенин (Челябинск) д.м.н. И.В. Вихлянов (Барнаул) проф. Н.А. Дайхес (Москва) проф. В.В. Дворниченко (Иркутск) проф. В.Б. Карахан (Москва) д.м.н. Л.Г. Кожанов (Москва) д.м.н. М.А. Кропотов (Москва) проф. Е.Г. Матякин (Москва) д.м.н. В.С. Медведев (Обнинск) д.м.н. А.У. Минкин (Архангельск) проф. А.А. Никитин (Москва) проф. В.О. Ольшанский (Москва) проф. А.И. Пачес (Москва) академик РАМН В.Г. Поляков (Москва) чл.-корр. РАМН И.В. Решетов (Москва) проф. А.Ф. Романчишен (С.-Петербург) д.м.н. П.О. Румянцев (Москва) проф. П.В. Светицкий (Ростов-на-Дону) проф. С.И. Ткачев (Москва) академик РАМН Е.Л. Чойнзонов (Томск) проф. Г.В. Унгиадзе (Москва) ЗАРУБЕЖНЫЕ РЕДАКТОРЫ проф. Г.Б. Адилбаев (Казахстан) к.м.н. И.В. Белоцерковский (Белоруссия) Т. Брауншвейг (Германия) проф. Ю.Е. Демидчик (Белоруссия) проф. Д.И. Заболотный (Украина) проф. Г. Марголин (Швеция) проф. К.М. Мардалейшвили (Грузия) Д. Пендхаркар (Индия) проф. Ч.Р. Рагимов (Азербайджан)

О С Н О В А Н

www.hnonco.ru

EDITOR-IN-CHIEF Prof. S.O. Podvyaznikov

DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF MD, DMSci A.M. Mudunov EXECUTIVE EDITOR MD, CMSci D.R. Naskhletashvili EDITORIAL BOARD Prof. R.I. Azizyan (Moscow) MD, CMSci S.B. Aliyeva (Moscow) Prof. V.F. Antoniv (Moscow) MD, DMSci A.A. Akhundov (Москва) MD, DMSci V.Zh. Brzhezovsky (Moscow) Prof. V.I. Borisov (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. A.V. Vazhenin (Chelyabinsk) MD, DMSci I.V. Vikhlyanov (Barnaul) Prof. N.A. Daykhes (Moscow) Prof. V.V. Dvornichenko (Irkutsk) Prof. V.B. Karakhan (Moscow) MD, DMSci L.G. Kozhanov (Moscow) MD, DMSci M.A. Kropotov (Moscow) Prof. E.G. Matyakin (Moscow) MD, DMSci V.S. Medvedev (Obninsk) MD, DMSci A.U. Minkin (Archangelsk) Prof. A.A. Nikitin (Moscow) Prof. V.O. Olshansky (Moscow) Prof. A.I. Paches (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. V.G. Polyakov (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Corr. Mem. I.V. Reshetov (Moscow) Prof. A.F. Romanchishen (St.-Petersburg) MD, DMSci P.O. Rumyantsev (Moscow) Prof. P.V. Svetitsky (Rostov-on-Don) Prof. S.I. Tkachev (Moscow) MD, DMSci, RAMSci Acad. E.L. Choynzonov (Tomsk) Prof. G.V. Ungiadze (Moscow) FOREIGN EDITORS Prof. G.B. Adilbaev (Kazakhstan) MD, CMSci I.V. Belotserkovsky (Belarus) MD, PhD T. Braunschweig (Germany) Prof. Yu.E. Demidchik (Belarus) Prof. D.I. Zabolotny (Ukraine) Prof. G. Margolin (Sweden) Prof. K.M. Mardaleyshvili (Georgia) MD, PhD D. Pendharkar (Индия) Prof. Ch.R. Ragimov (Azerbaijan)

2 0 0 9

Адрес редакции: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru

Заведующая редакцией В.В. Калинина Корректор Т.В. Клюковкина Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.В. Романова Служба подписки и распространения Е.В. Колесник, +7 (499) 929-96-19, base@abvpress.ru

Статьи направлять по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову e-mail: info@hnonco.ru

Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19, gm@abvpress.ru

Г .

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36990 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Опухоли головы и шеи» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов.

ISSN 2222-1468 Опухоли головы и шеи. 2012. № 4. 1—70

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

’12

Содержание ОТ РЕДАКЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ В.Б. Карахан Хирургия опухолей IV желудочка головного мозга: характеристика доступов и роль эндоскопических технологий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Д.Р. Насхлеташвили, В.А. Горбунова, А.Х. Бекяшев, В.Б. Карахан, Е.А. Москвина, Е.В. Прозоренко Роль таргетной терапии в комплексном лечении больных раком почки с метастатическим поражением головного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 В.Э. Ванушко, В.В. Фадеев, П.О. Румянцев Принципы гормональной терапии после хирургического лечения новообразований щитовидной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Э.А. Глезеров, Д.С. Святославов, В.Д. Сквирский, Д.В. Рогожин Некоторые вопросы тактики хирургического лечения рака гортани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Д.В. Сикорский, С.О. Подвязников, А.А. Чернявский, А.Н. Володин Целесообразность временной трахеостомии у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ А.А. Кулаков, В.М. Чучков, Е.Г. Матякин, Р.И. Азизян, И.С. Романов, А.М. Мудунов, С.О. Подвязников, М.А. Кропотов, И.М. Гельфанд, М.М. Тарасова, М.В. Чучков, М.Н. Замалетдинов Реабилитация онкологических больных с дефектом и полной вторичной адентией после удаления обеих верхних челюстей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 А.А. Кулаков, В.М. Чучков, Е.Г. Матякин, И.С. Романов, А.А. Ахундов, А.М. Мудунов, С.П. Федотенко, Н.Н. Федотов, С.О. Подвязников, М.А. Кропотов, Т.Ю. Марилова, М.М. Тарасова, А.Ш. Тхостов, М.В. Чучков, В.В. Агапов Психосоматическое состояние больных до и после коррекции челюстно-лицевых дефектов ортопедическим способом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Е.Г. Матякин, А.А. Ахундов, А.М. Мудунов, Н.Н. Федотов, М.М. Тарасова, С.О. Подвязников, М.А. Кропотов, А.В. Чижова, Т.А. Петрова, А.А. Кулаков, В.М. Чучков, В.В. Агапов, М.В. Чучков Методы коррекции ринофонии у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти . . . . . . . . . . 46

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ П.О. Румянцев Интраоперационный нейромониторинг как метод функциональной визуализации двигательных нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ О.А. Саприна Метастазы плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага. . . . 53 П.В. Светицкий К вопросу о раке полости рта. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ Ю.М. Богдаев, М.А. Возмитель, Т.И. Набебина, А.Ч. Дубровский, А.Г. Жуковец, С.А. Семенов Множественные метастазы менингиомы в костях: случай из практики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Е.Н. Новожилова, А.П. Федотов, В.Н. Гриневич, В.И. Козлов, И.В. Кузьмин Редкое наблюдение альвеолярной саркомы парафарингеального пространства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

ĐĄontents EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HEAD AND NECK TUMORS V.B. Karakhan Surgery for tumors of the fourth ventricle: the characteristics of accesses and the role of endoscopic techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 D.R. Naskhletashvili, V.A. Gorbunova, A.Kh. Bekyashev, V.B. Karakhan, E.A. Moskvina, E.V. Prozorenko Role of targeted therapy in the combination treatment of patients with kidney cancer and metastatic brain involvement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 V.E. Vanushko, V.V. Fadeev, P.O. Rumyantsev Thyroid hormone therapy principles after surgery of thyroid tumors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 E.A. Glezerov, D.S. Svyatoslavov, V.D. Skvirsky, D.V. Rogozhin Some issues of surgical treatment policy for larynx cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 D.V. Sikorsky, S.O. Podvyaznikov, A.A. Chernyavsky, A.N. Volodin Expediency of temporal tracheostomy in patients surgically treated for discontinuity of the mandibular arch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

REHABILITATION IN PATIENTS WITH HEAD AND NECK TUMORS A.A. Kulakov, V.M. Chuchkov, E.G. Matyakin, R.I. Azizyan, I.S. Romanov, A.M. Mudunov, S.O. Podvyaznikov, M.A. Kropotov, I.M. Gelfand, M.M. Tarasova, M.V. Chuchkov, M.N. Zamaletdinov Rehabilitation of cancer patients with defect and complete secondary adentia after removal of both upper jaws . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 A.A. Kulakov, V.M. Chuchkov, E.G. Matyakin, I.S. Romanov, A.A. Akhundov, A.M. Mudunov, S.P. Fedotenko, N.N. Fedotov, S.O. Podvyaznikov, M.A. Kropotov, T.Yu. Marilova, M.M. Tarasova, A.Sh. Tkhostov, M.V. Chuchkov, V.V. Agapov Patientsâ&#x20AC;&#x2122; psychosomatic status before and after orthopedic correction of maxillofacial defects. . . . . . . . . . . . 40 E.G. Matyakin, A.A. Akhundov, A.M. Mudunov, N.N. Fedotov, M.M. Tarasova, S.O. Podvyaznikov, M.A. Kropotov, A.V. Chizhova, T.A. Petrova, A.A. Kulakov, V.M. Chuchkov, V.V. Agapov, M.V. Chuchkov Methods for correction of rhinophonia in patients with acquired maxillary defects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

ORIGINAL REPORTS P.O. Rumyantsev Intraoperative neuromonitoring as a method of motor nerves functional visualization. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

REVIEWS O.A. Saprina Squamous cell carcinoma metastases to the cervical lymph nodes without a primary focus being detected . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 P.V. Svetitsky On oral cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

CASE REPORTS Yu.M. Bogdaev, M.A. Vozmitel, T.I. Nabebina, A.Ch. Dubrovskiy, A.G. Zhukovets, S.A. Semyonov Multiple bone metastasis of benign meningioma: a case report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 E.N. Novozhilova, A.P. Fedotov, V.N. Grinevich, V.I. Kozlov, I.V. Kuzmin A rare case of alveolar sarcoma of the parapharyngeal space . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Сай т Р е г и о н а льн о й общ еств енной орг а низ а ции «Об щ е с тв о с п е ц и а ли с тов по опу хол ям г ол ов ы и ш еи» www.hnonco.ru

Сайт www.hnonco.ru адресован специалистам-онкологам, химиотерапевтам, лучевым терапевтам, хирургам и другим специалистам, работающим в области лечения опухолей головы и шеи. Структура сайта состоит из нескольких разделов: Об обществе, Членство, Новости, Мероприятия, Наши издания, Контактная информация, Специалисту, Личный кабинет.

У каждого пользователя сайта есть личный кабинет, в котором можно редактировать данные своей анкеты, знакомиться с новостями в области лечения опухолей головы и шеи, электронными версиями журналов и газет, получать информацию о запланированных мероприятиях общества и подавать заявки на участие в них. Специалисты, желающие вступить в Региональную общественную организацию «Общество специалистов по опухолям головы и шеи», могут ознакомиться на сайте с информацией об обществе, правах и обязанностях членов общества, правилах вступления, скачать квитанции для оплаты вступительного и членского взносов. Также через личный кабинет на сайте можно оформить бесплатную подписку на журнал «Опухоли головы и шеи». По всем вопросам обращайтесь к сотрудникам общества через форму обратной связи в разделе Контактная информация.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

От редакции Уважаемые читатели! Настоящий номер журнала выходит в канун I Конгресса Общества специалистов по опухолям головы и шеи. Основанная в октябре 2010 г., наша организация была создана с целью объединения врачей различных клинических специальностей (онкологов, химиотерапевтов, радиационных онкологов, нейрохирургов, оториноларингологов, челюстно-лицевых хирургов, эндокринологов и офтальмологов), а также исследователей фундаментальных разделов онкологии. Взаимодействие специалистов, работающих над проблемой диагностики и лечения опухолей головы и шеи, позволяет выработать единую стратегию в этом направлении клинической онкологии. Примером такого взаимодействия служат выпущенные к нашему Конгрессу Национальные клинические рекомендации «Диагностика и лечение медуллярного рака щитовидной железы», которые были разработаны авторитетной рабочей группой по инициативе НИИ эндокринологии и Общества специалистов по опухолям головы и шеи. В этом году было издано два специальных выпуска журнала, посвященных проблемам онкоофтальмологии и нейроонкологии. Редакционная коллегия журнала и в дальнейшем планирует выпуск тематических номеров. Мы надеемся, что наша встреча на I Конгрессе станет основой для укрепления международных связей, подготовки высококвалифицированных медицинских кадров для достижения высоких современных стандартов в исследовательской и практической деятельности. Желаем читателям и участникам Конгресса плодотворной научной деятельности, успехов, благополучия и хороших впечатлений от новых встреч.

С наилучшими пожеланиями, Главный редактор журнала, Председатель РОО «Общество специалистов по опухолям головы и шеи», д.м.н., профессор

С.О. Подвязников

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

4 ’2 0 1 2

Хирургия опухолей IV желудочка головного мозга: характеристика доступов и роль эндоскопических технологий В.Б. Карахан ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Владислав Борисович Карахан vkarakhan@yandex.ru

Представлена оценка использования современных доступов к опухолям IV желудочка, заполняющим, сдавливающим извне его полость, у 28 больных. Применены оригинальные сопряженные эндомикрохирургические технологии. Выделено 2 группы и 5 топографических вариантов опухолей IV желудочка. Основные доступы — теловелярный и надмозжечковый — исключают необходимость рассечения червя мозжечка. Ключевой эндоскопический прием — обеспечение одновременного обзора нижнего и верхнего полюсов опухоли в процессе ее удаления. Представлена технология блокового удаления метастатических узлов из IV желудочка. Преимущества эндоскопических технологий включают ранний осмотр ранимых сосудистых и невральных структур, перекрываемых опухолью на этапе доступа; уменьшение объема самого доступа и тракции мозжечково-стволовых структур; полный обзор канала водопровода мозга без дополнительного смещения или рассечения червя мозжечка; поддержание оптической резкости в поле зрения разноудаленных микроструктур. В целом включение эндоскопического метода реализует принцип минимально инвазивной нейрохирургии. Ключевые слова: опухоли IV желудочка, нейроэндоскопия, теловелярный доступ Surgery for tumors of the fourth ventricle: the characteristics of accesses and the role of endoscopic techniques V.B. Karakhan N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The use of current accesses to the tumors of the fourth ventricle, which fill and compress from the outside its cavity, was assessed in 28 patients. Original associated endomicrosurgical techniques were used. Two groups and five topographic types of fourth ventricle tumors are identified. Basic accesses — telovelar and supracerebellar — eliminate the necessity of dissecting the vermis cerebelli. The key endoscopic technique is to provide a simultaneous survey of the lower and upper poles of a tumor during its removal. The technique of trochlear removal of metastatic nodes from the fourth ventricle is shown. The benefits of endoscopic techniques are to early examine the vulnerable vascular and neural structures blocked by a tumor at the access step; to reduce the volume of an access itself and the traction of cerebellar and truncal structures; to completely survey the Sylvian aqueduct without additionally displacing or dissecting the vermis cerebelli; to maintain optical sharpness within sight of differently remote microstructures. Overall, incorporation of the endoscopic method realizes the principle of mini-invasive neurosurgery. Key words: tumors of the fourth ventricle; neuroendoscopy, telovelar access

Четвертый желудочек мозга представляет собой сложно устроенный конечный участок расширения ликворного пространства головного мозга и является перекрестком путей ликворооттока. Его стенками служат участки ствола головного мозга и тонкие мозговые пластинки (парусы), примыкающие к срединным частям мозжечка. Поэтому появление опухолевых объемных процессов в области IV желудочка предполагает развитие как ликвородинамических нарушений, так и стволово-мозжечковых расстройств. Опухоли IV желудочка составляют 5 % всех внутричерепных новообразований, а среди опухолей желудочковой системы регистрируются в 2/3 случаев [1]. Почти в половине случаев исходным пунктом роста опухолей является дно IV желудочка. Окруженность 10

полости желудочка со всех сторон массивом мозговой ткани, казалось бы, предопределяет неизбежность рассечения этой ткани, в частности червя мозжечка, при любой траектории оперативного доступа, а это должно сопровождаться еще большим неврологическим дефицитом. Однако между мозжечком и стволом мозга существуют 3 разделительные борозды, нижняя из которых — так называемая церебелло-медуллярная щель — непосредственно связывает полость IV желудочка с субарахноидальным пространством (большая цистерна). Это предусматривает возможность подхода и манипуляций в полости IV желудочка, минуя рассечение паренхимы мозжечка. Детальная разработка хирургической анатомии области данного естественного зазора в желудочке привела к существенному

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

снижению травматичности вмешательства и послеоперационных осложнений [2–6]. Данный доступ к IV желудочку через анатомически оформленный естественный зазор в литературе обозначается как теловелярный [6] в связи с тем, что подход осуществляется путем последовательного рассечения сосудистой выстилки (tela) и нижнего мозгового паруса (velum). Однако дополнительный разрез нижнего червя мозжечка может быть необходим для обеспечения лучшего обзора верхних отделов желудочка [7]. Ключом к решению дилеммы – щадящий доступ с ограниченной обзорностью или травматичный доступ с широким осмотром – может стать использование приемов оперативной эндоскопии. Нейроэндоскопия как технология полипроекционного контроля и хирургических действий за пределами прямой видимости под оптическим увеличением приобретает важное значение при удалении глубинно расположенных опухолей головного мозга, особенно околостволовой локализации [3, 8, 9], так как обеспечивает одновременный двойной визуальный контроль в различных участках операционного поля с увеличением обзорности (угол операционного действия) без расширения операционной раны. При этом имеются благоприятные условия для проведения эффективного эндоскопического обзора: полостная конструкция желудочка, пластический рост опухолей без инфильтрации стенок, наличие четких топографических структур-ориентиров желудочковых стенок. Это позволяет безопасно и маневренно выполнять манипуляции в условиях ограниченного операционного поля [3, 8]. Материал и методы Микрохирургические доступы к IV желудочку выполнены у 28 пациентов с опухолями и опухолеподобными поражениями внутри самого желудочка, ствола мозга и червя мозжечка с включением эндоскопических технологий на различных этапах операции — на этапе подхода к опухоли, ее удаления, обзора поля перед завершением вмешательства. Среди оперированных больных в возрасте от 16 до 68 лет мужчин было 11, женщин — 17. По гистологической характеристике пациенты распределены следующим образом: астроцитомы (5), эпендимомы (4), менингиома области прямого синуса (1), метастазы рака (13), гемангиобластомы (3), кавернозная ангиома (1), очаговая кистозная трансформация моста мозга (1). Гистология метастатических опухолей: рак молочной железы (7), немелкоклеточный рак легкого (2), рак почки (2), нейроэндокринный рак тонкой кишки (1), хорионкарцинома (1). Всем больным проведено комплексное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, магнитно-резонансно-томографическое (МРТ) и компьютерно-томографическое (КТ) исследования, вклю-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

чая послеоперационный контроль. В большинстве случаев использована система антибиотикопрофилактики по рекомендациям бактериологической лаборатории РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Неврологическая симптоматика зависела от расположения опухоли относительно структур ствола мозга и мозжечка, выраженности окклюзионной гидроцефалии. Помимо характерных симптомов нарушения равновесия с туловищной атаксией, декомпозиции движений, нарушения походки, различных видов нистагма и тремора (непроизвольного и при выполнении движений) следует отметить 2 необычных симптома, исчезнувших вскоре после операции: некупируемая гипергликемия (до 20 ммоль/л) (см. рис. 8) и стойкое ощущение синего фона полей зрения (см. рис. 2). Ни в одном случае дренирующие операции до выполнения основного вмешательства не проводили. При микрохирургических операциях планировали максимально щадящие срединные доступы. В большинстве случаев использовали теловелярный доступ — без рассечения червя мозжечка. Техника этого доступа подробно описана в литературе [2, 4–6]. Ограниченное рассечение червя мозжечка осуществлено при расположении опухоли в нем самом с протрузией в желудочек. В 2 случаях выполнен надмозжечковый доступ. Техническое оснащение. Все операции выполнены под микроскопом OPMI, в последние годы — ОPMI Pentero. Использованы ригидные эндоскопы фирмы Karl Storz диаметром 4 мм, с отклонением окуляра 30°, а также гибкие диаметром 3,7–6 мм фирмы Оlympus с подвижным дистальным сегментом. Из специальных микроинструментов применяли оригинальный эндоскопический диссектор со шкалированным подвижным рабочим сегментом и боковой раздувной микробаллон, вводимые соосно эндоскопу для выполнения внепроекционной микропрепаровки опухоли. В зависимости от микротопографии и гистологических вариантов объемных поражений IV желудочка использованы избирательные приемы эндоскопического обзора и манипуляций. При этом использовали приоритетный принцип сопряженной эндомикрохирургической технологии [3]. Результаты По отношению к полости IV желудочка опухоли и опухолеподобные образования разделены на 2 основные группы — внутрижелудочковое заполнение и внежелудочковое сдавление — субэпендимарная протрузия. Выделено 5 топографических вариантов опухолей: 1) интравентрикулярные; 2) суправентрикулярная компрессия (со стороны верхнего мозгового паруса); 3) ретровентрикулярная компрессия (со стороны нижнего паруса); 4) инфравентрикулярная компрессия (со стороны ствола мозга); 5) латеровентрикулярная 11

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Внутрижелудочковое расположение

Субэпендимарная протрузия (сдавление) Суправентрикулярная Ретровентрикулярная Инфравентрикулярная Латеровентрикулярная

Рис. 1. Топография опухолей IV желудочка головного мозга Верхний мозговой парус Задняя спайка мозга

Верхний полюс опухоли

Дно IV желудочка

Водопровод мозга

Миндалина мозжечка

Позвоночная артерия Ствол мозга Рис. 2. Обширная эпендимома, заполняющая полость IV желудочка, выбухающая через церебелло-медуллярную щель мозга: а, б — МРТ в сагиттальном плане до и после тотального эндомикрохирургического удаления опухоли; в — эндоскопический обзор нижнего полюса опухоли, раздвигающего миндалины мозжечка в стороны, смещающего язычную дольку червя мозжечка кверху; г, д — полипроекционный эндоскопический обзор верхнего треугольника ромбовидной ямки и верхнего полюса опухоли с заведением эндоскопической трубки слева и справа от опухоли; е — эндоскопическая панорама стенок и полости IV желудочка после тотального удаления опухоли

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

4 ’2 0 1 2

компрессия (со стороны боковых отделов продолговатого мозга) (рис. 1). Расширительная трактовка опухолевых поражений IV желудочка обоснована тем, что в обеих группах происходит ограничение объема полости желудочка при деформации его стенок за счет сдавления снаружи или изнутри. Хирургические приемы в обоих случаях предполагают воздействие на структуры желудочковой системы и восстановление контуров стенок желудочка. Внутрижелудочковое расположение Во всех 16 случаях в данной группе выполнен теловелярный доступ. Особенности диссекции церебелло-медуллярной щели. После субокципитальной краниотомии с резекцией края затылочного отверстия, но без удаления дужки атланта, производится разделение и отведение миндалин мозжечка (или одной из них) в стороны с обнажением нижнего угла IV желудочка (задвижка — obex). Таким образом выделяется церебелло-медуллярная щель. При этом определяется ствол задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) (рис. 2в, 3б), реже ее бифуркация. В расширении доступа с микропрепаровкой щели между язычком и миндалиной мозжечка (тонзилло-увулярная диссекция [2, 5]) не было необходимости. Такая диссекция таит опасность поражения зубчатого ядра, находящегося в проекции действий, при этом расширение обзора не столь значительно. Более того, опухоль (чаще эпендимома), растущая из нижнего треугольника ромбовидной ямки вниз, перфорирует сосудистую выстилку и нижний мозговой парус и как бы сама «препарирует» церебелло-медуллярную щель (рис. 2). В таких случаях, когда массив опухоли перекрывает обзор операционного поля, используется ключевой технический прием — ранний одновременный визуальный контроль как нижнего, так и верхнего полюса опухоли (рис. 2). Введение трубки эндоскопа выполняется вдоль верхне-латеральной стенки желудочка последовательно с 2 сторон (рис. 2г, д). При этом важно не повредить латеральные отделы зубчатого ядра, зная, что его проекция соответствует верхнему полюсу миндалины мозжечка. Для этого при введении эндоскопа поверхность опухоли нужно отвести медиально. Для смелой безопасной мобилизации и удаления подобных новообразований необходима оценка верхнего и нижнего полюсов опухоли по навигационным ориентирам верхнего и нижнего углов ромбовидной ямки. Ориентирами верхнего угла служат устье канала водопровода мозга (рис. 2г, д, 3б–г, 5в) и задняя спайка мозга (рис. 2г, д, 3в). Эта спайка, расположенная в задних отделах III желудочка, доступна широкому обзору при расширении водопровода мозга (рис. 3в). При этом канал водопровода кажется усеченным сверху. Канал водопровода расширен в случаях

Задняя спайка мозга

Дно IV желудочка

Водопровод мозга

Матрикс опухоли

Правая миндалина мозжечка

Ствол мозга

Задняя нижняя мозжечковая артерия

Рис. 3. Астроцитома IV желудочка, исходящая из промежуточного и медуллярного отделов ромбовидной ямки, с выраженным расширением канала водопровода мозга (а–в) и сравнительная эндоскопия верхнего треугольника ромбовидной ямки после удаления метастаза рака легкого из IV желудочка без нарушения ликворооттока (г): а — МРТ в аксиальном плане; б, в — эндоскопический обзор полости IV желудочка после тотального удаления опухоли. Просвет водопровода значительно расширен с обеспечением широкого обзора задней спайки мозга; г — канал устья нерасширенного водопровода мозга

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Проекция устья водопровода мозга

4 ’2 0 1 2

Эндоскопическая трубка

Двойная петля ЗНМА на дне IV желудочка Рис. 4. Микрохирургическая топография и эндоскопический мониторинг ромбовидной ямки после удаления анапластической эпендимомы, заполнявшей IV желудочек. Двойная петля ЗНМА смещена в полость желудочка и примыкает к его дну. Верхний мозговой парус прикрывает обзор водопровода мозга. Его осмотр выполняется при введении эндоскопической трубки по траектории вдоль дна желудочка

хронической ликворной окклюзии на уровне отверстий IV желудочка (см. рис. 3в, г). Ранее нами было показано, что расширение просвета водопровода происходит за счет расправления складок его эпендимы [8]. Ориентирами для оценки нижнего угла ромбовидной ямки служат задвижка (obex) и петля ЗНМА, ее тонзиллярный сегмент (рис. 2в, 3б). Четкий обзор водопровода мозга обеспечивается именно при использовании эндоскопии за счет увеличения угла обзора без расширения доступа. Это обусa

Водопровод мозга

Рис. 5. Гемангиобластома полости IV желудочка: а — КТ в аксиальном плане; б — внутриполостная оценка структуры новообразования (широкоформатная эндоскопия): опухолевый узел —стенка кисты — эпендима желудочка; в — водопровод мозга, определяемый через кистозную стенку

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

ловлено тем, что нависающий верхний мозговой парус и структуры верхнего червя перекрывают прямой осмотр через микроскоп устья водопровода (рис. 4), а эндоскопическая оценка проводится почти под прямым углом к направлению этого осмотра. Обнаружение устья водопровода и срединной борозды (рис. 3в, г) позволяет идентифицировать части ромбовидной ямки, мозговые полоски, лицевые бугорки, уточнить проекцию опухолевого матрикса на поверхности дна желудочка (рис. 3б), а также смещенной в полость желудочка к ромбовидной ямке извитого 4-го сегмента (теловелотонзиллярного, по A.L. Rhoton [10]) ЗНМА (рис. 4). Внутриполостная эндоскопия позволяет оценить структуру кистозных стенок и солидной части гемангиобластомы (рис. 5) c прецизионным ее удалением. Для обеспечения безопасного проведения эндоскопа и манипуляций по препаровке опухоли за пределами прямого видения через операционную рану необходимо постоянное поддержание в поле зрения видимых ранимых микроструктур. Варианты субэпендимарной протрузии Суправентрикулярное сдавление IV желудочка со стороны верхнего мозгового паруса отмечено в 2 наблюдениях. Так, при обширной менингиоме области прямого синуса (рис. 6) после ее удаления с декомпрессией желудочка провисающий мозжечок создает угрозу отсроченного отрыва мостиковых тенториальных вен. Использование эндоскопии в надмозжечковом пространстве позволяет идентифицировать вены разного калибра, коагулировав мелкие, сохраняя крупные сосуды с прочной стенкой. Ретровентрикулярное сдавление. При опухолях, врастающих из нижних отделов червя в полость желудочка с замещением нижнего мозгового паруса, крыша желудочка оказывается разрушенной. При больших размерах опухоли ее массив по мере роста вдавливает ЗНМА в полость желудочка с вероятным интимным контактом с опухолью на большом протяжении (рис. 7). Это делает необходимым тщательный визуальный контроль пробега этой артерии, особенно при предполагаемом блоковом удалении метастатического очага. Как и при внутрижелудочковом варианте расположения опухоли, необходим ранний эндоскопический контроль положения ее верхнего полюса и оценка состояния водопровода мозга (рис. 7г, д). Инфравентрикулярное сдавление отмечено в 2 случаях кистозных новообразований моста (рис. 8) и продолговатого мозга. Для подхода к стволу использован теловелярный доступ. Эндоскопический подход обеспечивает осмотр ромбовидной ямки, поверхности кисты, щадящую ее диссекцию с внутрикистозным обзором и резекцией глиозно перерожденной стенки (рис. 8г, д), являющейся частью моста мозга. После операции имеющаяся стойкая гипергликемия исчезла.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И Прямой синус

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

4 ’2 0 1 2

Мостиковая вена

Расширенная тенториальная вена

б Намет мозжечка

Мозжечок

Рис. 6. Надмозжечковый доступ под наметом мозжечка. Эндовидеомониторинг плоскости доступа (а) и оценка тенториальных мостиковых вен (б) после удаления менингиомы прямого синуса, вызывавшей компрессию IV желудочка сверху

Дно IV желудочка

Верхний мозговой парус и водопровод мозга

Петля ЗНМА

Ствол мозга

Рис. 7. Крупный метастаз рака молочной железы околостволовой локализации с разрушением крыши IV желудочка (нижний мозговой парус), срастанием с внутрипросветным сегментом ЗНМА и краями ромбовидной ямки: а, б — КТ в аксиальном плане до и после блокового удаления опухоли; в — опухолевый узел; г — микротопография IV желудочка после удаления опухоли с микропрепаровкой петли ЗНМА (отмечена стрелкой); д — эндоскопический обзор верхнего треугольника ромбовидной ямки и устья водопровода мозга; е — анатомический препарат мозга (по J.W. Rohen et al.)

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

д Левая миндалина мозжечка

Стенка кисты

Полость кисты Дно IV желудочка

Рис. 8. Очаговая кистозная трансформация моста мозга: а, в — КТ до и после иссечения стенки кисты; б — МРТ во фронтальном плане, уточняющая топографию кисты; г, д — этапы иссечения стенки кисты под эндоскопическим контролем теловелярным доступом с сохранением целостности червя мозжечка

Латеровентрикулярное сдавление происходит со стороны миндалины мозжечка. Во всех 3 случаях выявлены метастазы рака. При МРТ регистрировалось щелевидное сужение полости IV желудочка. При данном топографическом варианте опухоль оттесняет миндалину мозжечка вверх и латерально, придавливая к стволу мозга петлю ЗНМА, ее тонзиллярный сегмент (рис. 9а). Наличие крупной нижней петли обычно сопряжено с формированием верхней петли в полости желудочка, что требует оценки траектории пробега артерии перед мобилизацией опухолевого узла. Кроме того, артерия вступает в тесные контакты с каудальной группой черепных нервов (рис. 9б, в), вплоть до формирования нейро-сосудистой компрессии (языкоглоточного, добавочного нервов). Во избежание повреждения невральных структур при тракции опухолевого узла и артерии необходим точный визуальный контроль положения этих микроструктур. При мобилизации и удалении опухоли важно сохранять мелкие сосуды, подходящие к продолговатому мозгу (рис. 9б, в). Микропрепаровка петли ЗНМА с отсоединением от поверхности ствола мозга путем рассечения арахноидальных трабекул устраняет пульсирующее компрес16

сионное влияние на продолговатый мозг (обычно слева) и может быть фактором коррекции артериальной гипертензии. При внутрижелудочковых метастазах рака предусматривается их удаление единым блоком для предотвращения локального рецидива [11]. Это возможно при непрерывном эндоскопическом мониторинге траектории ЗНМА и в процессе ее отделения от опухолевого узла (рис. 7) и использовании разработанных нами приемов удаления каждого метастатического очага в соответствии с принципами онкологии [11]. Летальных исходов в остром послеоперационном периоде не отмечено, гнойно-воспалительных осложнений также, несмотря на длительную экспозицию во внешней среде чувствительной к инфекции эпендиме желудочка. Это можно связать с использованием отмеченной системы антибиотикопрофилактики с введением препаратов до и во время операции. Наружное желудочковое дренирование не применяли, так как полностью был устранен субстрат компрессии и окклюзии на уровне IV желудочка при оценке проходимости водопровода мозга при эндоскопическом контроле. Уровень неврологических расстройств в большинстве

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Миндалины мозжечка

Опухоль

Ствол мозга

Петля задней нижней мозжечковой артерии Подъязычный нерв

Добавочный нерв Позвоночная артерия

Ствол мозга

Нижний полюс метастаза

Ветви к стволу мозга

Позвоночная артерия Добавочный нерв Ветвь к стволу мозга

Рис. 9. Микрохирургическая анатомия и эндоскопический мониторинг при удалении околостволовых метастазов немелкоклеточного рака легкого (а — слева; б, в — справа) со сдавлением стенок полости желудочка со стороны миндалин мозжечка: а — вид операционной раны после обнажения метастаза: опухоль смещает левую миндалину мозжечка вверх, сдавливает петлю ЗНМА; б, в — эндоскопическая оценка стволово-сосудисто-невральных соотношений при аналогичном расположении метастаза справа. Темной cтрелкой отмечено место введения эндоскопа в стволово-мозжечковую щель

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

случаев после операции не нарастал и в дальнейшем симптоматика регрессировала. Ухудшение состояния отмечено в 1 случае после развития на 3-и сутки после операции дыхательных расстройств стволового характера с постгипоксической энцефалопатией. Обсуждение Разнородные по топографии и структуре опухоли объединяются сужением просвета IV желудочка и деформацией его стенок. Удаление опухолей данной локализации сопряжено с опасностью повреждения стволовых, сосудистых и невральных структур в условиях перекрывания обзора этих структур массивом опухоли. Многогранность стенок полости желудочка требует расширения угла обзора и оперативных действий в условиях узкой раны. Так, для эффективного осмотра верхнего угла ромбовидной ямки, верхнего мозгового паруса и канала водопровода мозга требуется либо рассечение нижнего червя мозжечка [7], либо дополнительная резекция дуги атланта [2]. Но и эти меры не всегда позволяют обеспечить широкий обзор данной области. Эндоскопическая технология предусматривает увеличение угла обзора в узкой ране без ее расширения [3, 8, 9]. C другой стороны, уже на этапе доступа при обнаружении крупной петли ЗНМА можно предполагать извилистый ход всей артерии, внутрижелудочковое расположение дистального сегмента сосуда и тесные контакты с опухолью. Это предполагает полипроекционный осмотр траектории артерии до начала удаления опухоли. Клинический эффект после удаления опухоли IV желудочка может быть обусловлен, помимо декомпрессии мозга, также отсоединением от ствола петли ЗНМА с прекращением пульсирующего влияния на структуры продолговатого мозга. Изменение траектории петли этой артерии и свободная ее пульсация зарегистрированы нами при эндоскопическом мониторинге в 2 случаях (рис. 2в, 9а). При кистозных стволовых образованиях эндоскопия обеспечивает внутриполостной осмотр с принятием решения о возможности резекции стенки полости как участка ствола (рис. 8). При околостволовых поражениях в процесс вовлекаются черепные нервы и артерии, идущие к стволу. Эндоскопия позволяет уточнить характер нейрососудистых контактов и предотвратить тракцию этих ранимых структур (рис. 9). Использование эндоскопии оптимизирует проведение микрохирургической операции, поэтому следует применять эти технологии в сопряжении, а не противопоставлять их. Можно выделить следующие преимущества нейроэндоскопии: уменьшение ретракции мозга c профилактикой натяжения невральных, сосудистых структур; ограничение или исключение разреза коры мозжечка, поверхности ствола мозга; повышение обзорности 17

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

верхнего треугольника ромбовидной ямки, включая водопровод мозга; прослеживание пробега ЗНМА с безопасным ее отделением от опухоли; расширение

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

угла оперативного действия без расширения доступа. При этом в целом реализуется принцип минимально инвазивной нейрохирургии.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Шелия Р.Н. Опухоли желудочковой системы головного мозга. Л.: Медицина, 1973. 263 с. 2. Григорян Ю.А., Ситников А.Р. Теловелярный (паратонзиллярный) доступ к четвертому желудочку. Рос нейрохирург журнал им. проф. А.Л. Поленова 2009;1(4):49–58. 3. Карахан В.Б. Сопряженная эндомикрохирургическая технология при удалении краниобазальных опухолей. Малоинвазивная нейрохирургия. СПб., 2006. С. 22–29. 4. El-Bahy K. Telovelar approach to the fourth ventricle: operative findings and results in 16 cases. Acta Neurochir (Wien) 2005;147(2):137–42.

5. Matsushima T., Inoue T., Inamura T. et al. Transcerebellomedullary fissure approach with special reference to methods of dissecting the fissure. J Neurosurg 2001;94(2):257–64. 6. Mussi A.C.M., Rhoton A.L. Jr. Telovelar approach to the fourth ventricle: microsurgical anatomy. J Neurosurg 2000; 92(5):812–23. 7. Tanriover N., Ulm A.J., Rhoton A.L. Jr, Yasuda A. Comparison of the transvermian and telovelar approaches to the fourth ventricle. J Neurosurg 2004;101(3):484–98. Karakhan V.B. Endofiberscopic intracracranial stereotopography and endofiberscoppic neurosurgery. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1992;54:11–25.

8. Реrneczky A., Tschabitscher M., Resch K.D.M. Endoscopic anatomy for neurosurgery. Stuttgart, New York: Thieme, 1993, p. 245–255. 9. Rhoton A.L. Jr. The cerebellar arteries. Neurosurgery 2000; 47(3 Suppl): s29–68. 10. Карахан В.Б., Алешин В.А., Фу Р.Г. и др. Новые хирургические технологии удаления метастазов рака в головном мозге в зависимости от топографии, количества и макроструктуры опухолевых узлов. Современные проблемы нейроонкологии. М.: Изд. РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. С. 6–12.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Роль таргетной терапии в комплексном лечении больных раком почки с метастатическим поражением головного мозга Д.Р. Насхлеташвили, В.А. Горбунова, А.Х. Бекяшев, В.Б. Карахан, Е.А. Москвина, Е.В. Прозоренко ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Давид Романович Насхлеташвили nas-david@yandex.ru

Частота метастатического поражения головного мозга (ГМ) у больных раком почки (РП) составляет 2−11 %, постоянно растет и является одной из важных причин неудач в лечении этих пациентов. Хирургическое лечение и лучевая терапия, в том числе радиохирургическое лечение, должны рассматриваться как оптимальные методы лечения больных РП с метастазами в ГМ. Системная лекарственная терапия играет в последние годы все бό льшую роль в лечении пациентов с прогрессированием опухолевого процесса в ГМ. При этом отсутствуют точные фармакокинетические данные о лекарственных препаратах, зарегистрированных для лечения диссеминированного РП, в отношении их концентрации в центральной нервной системе у людей при применении в терапевтических дозах. Исходя из данных литературного обзора и результатов собственных исследований можно сделать заключение, что пока еще ни один из новых таргетных препаратов не показал достоверного преимущества перед другими в лечении больных РП с метастазами в ГМ. Все препараты продемонстрировали способность достигать клинического и рентгенологически подтвержденного объективного эффекта (в большинстве случаев в виде стабилизаций) лечения метастазов в ГМ. Наибольшие данные по эффективности лечения имеются по препаратам сунитиниб и сорафениб. В случае прогрессирования опухолевого процесса в ГМ лекарственное лечение должно обсуждаться в каждой ситуации индивидуально, в соответствии со стандартными подходами в лечении больных диссеминированным РП. Ключевые слова: рак почки, метастазы в головном мозге, таргетная терапия

Role of targeted therapy in the combination treatment of patients with kidney cancer and metastatic brain involvement D.R. Naskhletashvili, V.A. Gorbunova, A.Kh. Bekyashev, V.B. Karakhan, E.A. Moskvina, E.V. Prozorenko N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow In patients with kidney cancer (KC), the rate of metastatic brain involvement is 2-11%, is steadily growing, and is one of the important reasons for treatment failures in these patients. Surgery and radiotherapy, including radiosurgery, must be considered as optimal treatments for patients with KC and brain metastases. Systemic drug therapy has recently played a more and more increasing role in the treatment of patients with a progressive brain tumor process. At the same time, there are no exact pharmacokinetic data on drugs registered for the treatment of disseminated KC in respect to their concentration in the human central nervous when they are used in therapeutic doses. On the basis of the data of the literature review and the results of the authors’ studies, it may be concluded that while none of the target agents has still shown any significant advantage over others in treating KC patients with brain metastases. All the drugs have demonstrated their ability to achieve a clinical and X-ray verified objective effect (as stabilizations in most cases) in treating brain metastases. The most data are available on the therapeutic efficacy of sunitinib and sorafenib. In case of progressive brain tumor process, drug treatment should be individually discussed in each situation in accordance with standard approaches to treating patients with disseminated KC. Key words: kidney cancer, brain metastases, targeted therapy

Примерно у 2−11 % больных раком почки (РП) метастатическое поражение головного мозга (ГМ) выявляется или при установлении первичного диагноза опухолевого заболевания, или в процессе лечения [28, 34]. Больные с метастазами в ГМ имеют плохой прогноз, медиана выживаемости в этой группе пациентов не превышает 4−7 мес [35]. Большинство больных имеет плохой соматический статус

вследствие диссеминированного опухолевого процесса [43]. В предыдущие годы лечение этих пациентов ограничивалось только симптоматической терапией [10, 44]. Однако в последнее время произошел прогресс в области лекарственного лечения злокачественных опухолей, в том числе РП, благодаря внедрению в клиническую практику ингибиторов VEGF и mTOR [22]. 19

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Таблица 1. Молекулярный вес и липофильность таргетных препаратов

Препарат

Молекулярный вес (г/моль)

Липофильность (за единицу принимается липофильность октанола к воде)

Сунитиниб

398

2,6

Сорафениб

465

4,1

Пазопаниб

474

3,1

Темсиролимус

1030

5,6

Эверолимус

958

5,9

Системная терапия при лечении больных солидными опухолями с метастазами в ГМ играет определенную роль, как правило, после локального лечения опухолевого поражения ГМ, включающего хирургическое лечение и лучевую терапию. В отдельных случаях химиотерапия позволяет достичь объективных ответов в ГМ, подтвержденных данными магнитнорезонансной томографии или компьютерной томографии, а также улучшает соматическое состояние пациентов в случае рецидива / прогрессирования болезни после локального лечения [1]. Как правило, пациенты с метастатическим поражением ГМ исключаются из клинических исследований по лекарственному лечению опухолей. Большинство больных РП с метастатическим поражением ГМ умирают из-за прогрессирования болезни в экстракраниальных очагах (метастазы в других органах), и только небольшая часть больных умирает из-за прогрессирования опухолевого процесса непосредственно в ГМ и связанных с этим осложнений [43]. Системная терапия приобретает все большее значение в лечении пациентов с метастатическим поражением ГМ. При этом больные диссеминированным РП имеют прогностические параметры, влияющие на выживаемость при проведении лечения. В соответствии с этими параметрами пациенты делятся на различные группы в зависимости от прогноза выживаемости: благоприятная, неблагоприятная и промежуточная [4, 38]. Одним из важнейших параметров является функциональное состояние пациентов, улучшение которого во время проведения лекарственной терапии позволяет увеличить продолжительность жизни больных и повысить качество жизни. У больных диссеминированным РП не выявлено биомаркеров с доказанным прогностическим значением в отношении лекарственной терапии. Современная лекарственная терапия диссеминированного РП включает цитокины (интерлейкин-2 и интерферон-альфа), тирозинкиназные ингибиторы 20

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

рецептора VEGF (сорафениб, сунитиниб, пазопаниб, акситиниб), антитела к VEGF (бевацизумаб), а также ингибиторы mTOR (темсиролимус, эверолимус) [9, 13, 17, 19, 26, 31, 40]. Ранее были опубликованы отдельные клинические наблюдения о регрессии метастазов в ГМ на фоне иммунотерапии и таргетной терапии [12, 30, 31, 33, 42]. У большинства противоопухолевых лекарственных препаратов ограничена способность проникать через гематоэнцефалический барьер в связи с их низкой липофильностью и/или высокой молекулярной массой. В табл. 1 представлены данные о молекулярной массе и липофильности лекарственных препаратов, применяемых в лечении диссеминированного РП. Необходимо также учитывать роль транспортной эффлюкс-системы (Р-гликопротеин и др.), способной уменьшать концентрацию препаратов в центральной нервной системе (ЦНС) [15, 21, 29]. У 10 % больных с метастазами в ГМ судорожные приступы являются первым клиническим проявлением опухолевого поражения ГМ [4]. Большинство пациентов с метастатическим поражением ГМ нуждается в противоэпилептической терапии. Многие противоэпилептические препараты способны ингибировать или индуцировать систему цитохром Р450 (CYP). Это также опосредованно (через систему цитохром Р450) влияет на концетрацию противоопухолевых лекарственных препаратов в ЦНС [23, 37]. Взаимосвязь между системой цитохром P450 (CYP) и таргетными препаратами представлена в табл. 2. Таблица 2. Взаимосвязь между таргетными препаратами и системой цитохром Р450 (CYP450) Препарат

CYP метаболизм

Сунитиниб

CYP3A4

Сорафениб

CYP3A4

Пазопаниб

CYP3A4, CYP2C8, CYP1A2

Темсиролимус

CYP3A4

Эверолимус

CYP3A4, CYP2C8

Таргетные препараты Сунитиниб обладает как антипролиферативным, так антиангиогенным эффектом и зарегистрирован в качестве первой линии лечения метастатического светлоклеточного РП. К сожалению, нет данных по концентрации сунитиниба в спинномозговой жидкости у людей. Ранее были опубликованы отдельные клинические наблюдения о регрессии метастазов в ГМ на

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

4 ’2 0 1 2

стабилизация болезни продолжительностью 3 мес и более. Медиана выживаемости без прогрессирования и медиана общей выживаемости составили 5,6 мес и 9,2 мес соответственно, что превосходит результаты предшествующих исследований с изучением эффективности иммунотерапии (интерферон-альфа, интерлейкин-2), где медиана выживаемости больных РП с метастазами в ГМ не превышала 4−6 мес. В то же время было показано, что у больных диссеминированным РП без метастазов в ГМ, получавших лечение сунитинибом, медиана выживаемости без прогрессирования составила 10,9 мес, а медиана общей выживаемости — 18,4 мес, что намного выше, чем у больных с метастатическим поражением ГМ [11]. В другом исследовании сунитиниб назначался больным в качестве 2-й линии таргетной терапии, после прогрессирования болезни на фоне лечения сорафенибом или бевацизумабом. В исследование всего был включен 71 больной диссеминированным РП. При ретроспективном анализе было отмечено, что метастазы в ГМ были у 6 (8 %) пациентов, получавших лечение сунитинибом [6]. Частичная регрессия в ГМ

фоне лечения сунитинибом. Сунитиниб изучался в ряде исследований у больных диссеминированным почечно-клеточным раком с метастазами в ГМ [5, 11, 14, 25, 41, 46]. В одно из исследований по эффективности и безопасности сунитиниба был включен 321 пациент с метастазами в ГМ. У 92 % больных был светлоклеточный РП, у 98 % — метастазы в других органах. Предшествующее лечение включало в себя нефрэктомию (88 %) и системную терапию антиангиогенными препаратами (12 %) и/или цитокинами (74 %). Схема лечения была следующей: сунитиниб — 50 мг/сут внутрь 1−28-й дни, интервал между курсами — 2 нед. У 1/4 больных доза сунитиниба была редуцирована в процессе лечения. Сунитиниб как антиангиогенный препарат может повышать риск геморрагических осложнений интракраниально. Однако в группе больных РП с метастазами в ГМ был отмечен только 1 случай кровоизлияния в ГМ (I−II степени) на фоне лечения сунитинибом [11]. Эффективность лечения была оценена у 213 (66 %) больных. У 1 (0,5 %) пациента была достигнута полная регрессия в ГМ, у 25 (12 %) — частичная регрессия и у 111 (52%) больных отмечена

Таблица 3. Суммарные данные по эффективности лекарственных препаратов в лечении больных РП с метастатическим поражением ГМ

Исследование

Число больных

Схема лечения

Объективный ответ (по критериям RECIST)

Выживаемость без прогрессирования, мес

Выживаемость, мес

Проспективное [11]

213

Сунитиниб

1 (0,5 %) — полный эффект 25 (12 %) — частичный эффект 111 (52 %) — стабилизация 3 мес и более

5,6

9,2

Проспективное [38]

Сорафениб

2 (4 %) — частичный эффект 34 (68 %) — стабилизация 8 нед и более

Нет данных

Ретроспективное [6]

Сунитиниб (после прогрессирования на фоне бевацизумаба или сорафениба)

1 (17 %) — частичный эффект 5 (83 %) — стабилизация или прогрессирование

Медиана выживаемости 3,6

Медиана выживаемости 12,5

Сунитиниб

2 (18 %) — частичный эффект

Сорафениб

2 (25 %) — частичный эффект

Нет данных

Бевацизумаб

Нет объективных ответов

Бевацизумаб

2 — стабилизация

21,6 и 8,7

46,9 и 36,9

Темсиролимус

1 — стабилизация

Нет данных

6,0

Ретроспективное [35]

Интерлейкин-2

3 (17%) — частичный эффект 15 (83) — стабилизация или прогрессирование

Нет данных

Ретроспективное [34]

Иммунотерапия (интерферон-альфа, интерлейкин-2)

Нет данных

Медиана выживаемости 6,1

Ретроспективное [45]

Интерферон-альфа

4 (80 %) — прогрессирование (клинически) 1 — стабилизация (клинически)

Нет данных

От 1 до 4 мес

Ретроспективное [3]

Ретроспективное [43]

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

была достигнута в 1 (16,7 %) случае, в 5 (83,3 %) случаях была отмечена стабилизация болезни или прогрессирование. Медиана времени до прогрессирования составила 3,62 мес, медиана общей выживаемости больных РП с метастазами в ГМ — 12,47 мес. Результаты этого небольшого исследования позволяют с оптимизмом смотреть на возможность дальнейшего лечения в ситуациях, когда отмечается прогрессирование болезни в виде метастатического поражения ГМ на фоне предшествующей терапии таргетными препаратами. Анализ данных различных исследований с целью оценки значения сунитиниба в снижении риска появления метастазов в ГМ показывает одинаковую частоту метастатического поражения ГМ у больных РП, получавших лечение сунитинибом, в сравнении с группой исторического контроля [14]. Однако проспективных исследований в этой области нет. Сорафениб — это другой мультитаргетный тирозинкиназный ингибитор, обладающий как антипролиферативным, так и антиангиогенным действием. Сорафениб был первым тирозинкиназным ингибитором, внедренным в клиническую практику в лечении больных диссеминированным РП. Он показал свою эффективность как после иммунотерапии, так и после терапии другими тирозинкиназными ингибиторами [8]. Нет точных данных о концентрации сорафениба в спинномозговой жидкости у людей [18]. В одно из исследований по сорафенибу было включено 70 больных диссеминированным РП с метастазами в ГМ. У 99 % были метастазы в других органах. Предшествующее лечение включало в себя нефрэктомию (79 %), лучевую терапию (81 %) и системную терапию (49 %) антиангиогенными препаратами (бевацизумаб, талидомид) и/или цитокинами. Не было отмечено случаев геморрагических осложнений интракраниально. Эффективность сорафениба была оценена у 50 (71 %) больных. У 2 (4 %) пациентов была достигнута частичная регрессия в ГМ. У большинства пациентов (68 %) была отмечена стабилизация болезни продолжительностью 8 нед и более [39]. В другом исследовании, где группа больных диссеминированным РП, получавших лечение сорафенибом (70 пациентов), сравнивалась с группой пациентов, получавших плацебо (69 пациентов), было показано снижение частоты метастатического поражения ГМ у больных в группе с сорафенибом [24]. Так, в группе с сорафенибом метастатическое поражение ГМ в течение первых 2 лет от начала лечения выявлено у 2 (2,8 %) пациентов, а в группе с плацебо — у 8 (11,6 %). При анализе литературных данных по другим лекарственным препаратам, зарегистрированным для лечения больных диссеминированным РП, нет данных больших клинических исследований по изучению их эффективности при метастатическом поражении ГМ. 22

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Описаны отдельные клинические случаи по применению бевацизумаба, темсиролимуса у больных с метастазами в ГМ [2, 3, 7, 16, 20, 27, 32, 43]. В табл. 3 представлены суммарные данные по эффективности лекарственных препаратов в лечении больных РП с метастатическим поражением ГМ. Результаты собственных исследований В нейрохирургическом (онкологическом) отделении РОНЦ им. Н.Н. Блохина лечение таргетными препаратами было проведено 11 больным диссеминированным РП с метастазами в ГМ. Шести больным проводилось лечение сунитинибом, 4 — сорафенибом и 1 пациент проходил терапию пазопанибом. Нефрэктомия ранее была выполнена у 5 больных из 6 в группе с сунитинибом, всем 4 пациентам в группе с сорафенибом и 1 больному, получившему лечение пазопанибом. В группе с сунитинибом 2 больных ранее получали цитокины и 3 больных получали лечение таргетными препаратами. В группе с сорафенибом 3 больных получали ранее цитокины и 1 больной получал лечение препаратом сунитиниб. Пациент, получивший лечение пазопанибом, ранее получал лечение цитокинами. Характеристика больных представлена в табл. 4, 5 и 6. Эффект оценен у 11 больных, получивших лечение ингибиторами тирозинкиназ (сунитиниб, сорафениб, пазопаниб). Достигнуто 3 (27,3 %) частичных регрессии в ГМ (во всех случаях таргетная терапия сочеталась со стереотаксической радиохирургией на область очагов в ГМ) и 6 (54,5 %) стабилизаций в ГМ (в 1 случае таргетная терапия сочеталась со стереотаксической радиохирургией на область очагов в ГМ). Эффект лечения метастазов в других органах оценен у 10 больных из 11. Достигнуто 2 (20 %) частичные регрессии, 5 (50 %) стабилизаций длительностью 3 мес и более. У всех пациентов (n = 7) контроль роста опухоли в других органах сочетался с контролем опухолевого процесса в ГМ. Частичные регрессии в ГМ достигнуты только в группе больных, получавших стереотаксическую радиохирургию в сочетании с таргетной терапией. Медиана выживаемости без прогрессирования составила 6 мес, медиана общей выживаемости не достигнута. Один год и более прожили 4 (36,3 %) больных. Результаты лечения представлены в табл. 7. Таким образом, таргетная терапия позволяет в большинстве случаев добиться контроля опухолевого процесса у больных диссеминированным РП с метастазами в ГМ. При этом эффективность терапии выше при сочетании с локальными методами лечения метастазов в ГМ (хирургия и стереотаксическая радиохирургия). Заключение Частота метастатического поражения ГМ у больных РП постоянно растет и является одной из важных причин неудач в лечении этих пациентов. Хирургичес-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

4 ’2 0 1 2

Таблица 4. Характеристика больных в группе с сунитинибом Больной

Возраст (лет)

Пол

Предшествующее лечение

Прогностическая группа

Локальный контроль метастазов в ГМ

№1

Муж.

Нефрэктомия

Промежуточная

Удален 1 метастаз из 2

№2

Муж.

Нет

Плохая

Нет

№3

Муж.

Нефрэктомия, цитокины, таргетный препарат

Промежуточная

Удален 1 метастаз, на 2 узла проведена СРХ

№4

Муж.

Нефрэктомия, цитокины, таргетный препарат

Промежуточная

Удален 1 метастаз из 4

№5

Муж.

Нефрэктомия

Промежуточная

СРХ на солитарный метастаз

№6

Муж.

Нефрэктомия, таргетный препарат

Плохая

СРХ на 4 метастаза

Примечание (здесь и в табл. 5 и 7). СРХ — стереотаксическая радиохирургия.

Таблица 5. Характеристика больных в группе с сорафенибом Больной

Возраст (лет)

Пол

Предшествующее лечение

Прогностическая группа

Локальный контроль метастазов в ГМ

№1

55 лет

Муж.

Нефрэктомия, цитокины

Промежуточная

СРХ на 7 очагов

№2

56 лет

Муж.

Нефрэктомия, цитокины

Плохая

Удален 1 метастаз и на 1 проведена СРХ

№3

50 лет

Муж.

Нефрэктомия, цитокины

Плохая

Нет

№4

69 лет

Муж.

Нефрэктомия, таргетный препарат

Плохая

СРХ на 4 метастаза

Таблица 6. Характеристика пациента, получавшего лечение пазопанибом Больной

Возраст

Пол

Предшествующее лечение

Прогностическая группа

Локальный контроль метастазов в ГМ

№1

61 год

Жен.

Нефрэктомия, цитокины

Промежуточная

Удален 1 метастаз из 2

Таблица 7. Эффективность лечения и выживаемость Объективный ответ (экстракраниально)

Выживаемость без прогрессирования, мес

Препарат

Больной

Объективный ответ (в ГМ)

Сунитиниб

№1 №2 №3 №4 №5 №6

Прогрессирование Стабилизация Стабилизация в сочетании с СРХ Прогрессирование Частичный эффект в сочетании с СРХ Частичный эффект в сочетании с СРХ

Прогрессирование Стабилизация Частичный эффект Прогрессирование – Частичный эффект

2 3+ 5+ 2 12 13

3+ 3+ 5+ 3+ 20 + 19

Сорафениб

№1 №2 №3 №4

Частичный эффект в сочетании с СРХ Стабилизация Стабилизация Стабилизация

Стабилизация Прогрессирование Стабилизация Стабилизация

10 + 8 13 + 3

10 + 20 13 + 5

Пазопаниб

№1

Стабилизация

Выживаемость, мес

Примечание. + — прогрессирования не отмечено, пациент жив.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

кое лечение и лучевая терапия, в том числе радиохирургическое лечение, должны рассматриваться как оптимальные методы лечения больных РП с метастазами в ГМ. Системная лекарственная терапия играет в последние годы все бόльшую роль в лечении пациентов с прогрессированием опухолевого процесса в ГМ. При этом отсутствуют точные фармакокинетические данные о лекарственных препаратах, зарегистрированных для лечения диссеминированного РП, в отношении их концентрации в ЦНС при применении в терапевтических дозах. Исходя из данных литературного обзора и результатов собственных исследований можно сделать заключение, что пока еще ни один из тар-

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

гетных препаратов не продемонстрировал достоверного преимущества перед другими в лечении больных РП с метастазами в ГМ. Все препараты продемонстрировали способность достигать клинического и рентгенологически подтвержденного объективного эффекта (в большинстве случаев в виде стабилизаций) лечения метастазов в ГМ. Наибольшие данные по эффективности лечения имеются по препаратам сунитиниб и сорафениб. В случае прогрессирования опухолевого процесса в ГМ лекарственное лечение должно обсуждаться в каждой ситуации индивидуально, в соответствии со стандартными подходами в лечении больных диссеминированным РП.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Ammirati M., Cobbs C.S., Linskey M.E. et al. The role of retreatment in the management of recurrent/progressive brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol 2010;96:85−96. 2. Besse B., Lasserre S.F., Compton P. et al. Bevacizumab safety in patients with central nervous system metastases. Clin Cancer Res 2010;16:269−78. 3. Choueiri T.K., Duh M.S., Clement J. et al. Angiogenesis inhibitor therapies for metastatic renal cell carcinoma: effectiveness, safety and treatment patterns in clinical practice-based on medical chart review. BJU Int 2009;105:1247−54. 4. Culine S., Bekradda M., Kramar A. et al. Prognostic factors for survival in patients with brain metastases from renal cell carcinoma. Cancer 1998;83:2548−53. 5. Dalhaung A., Haukland E., Nieder C. Leptomeningeal carcinomatosis from renal cell cancer: treatment attempt with radiation and sunitinib. World J Surg Oncol 2010;8:36. 6. Elfiky A.A., Cho D.C., McDermott D.F. et al. Predictors of response to sequential sunitinib and the impact of prior VEGF-targeted drug washout in patients with metastatic clear cell renal carcinoma. Urol Oncol 2010; doi:10.1016/j. urolonc.2010.01.008; [Epub ahead of print]. 7. Escudier B., Bellmut J., Negrier S. et al. Phase III trial of bevacizumab plus interferon alpha-2a in patients with metastatic renal cell carcinoma (AVOREN): final analysis of overall survival. J Clin Oncol 2010; 28:2144−50. 8. Escudier B., Eisen T., Stadler W.M. et al. Sorafenib for treatment of renal cell carcinoma: final efficacy and safety results of the phase III treatment approaches in renal cell cancer global evaluation trial. J Clin Oncol 2009;27:3312−8.

9. Feldman D.R., Baum M.S., Ginsberg M.S. et al. Phase 1 trial of bevacizumab plus escalated doses of sunitinib in patients with metastatic renal cell carcinoma. Genitourinary Cancer 2009;27:1432−9. 10. Gleave M.E., Elhilali M., Fradet Y. et al. Interferon gamma-1b compared with placebo in metastatic renal-cell carcinoma. New Engl J Med 1998;338:1265−71. 11. Gore M.E., Hariharan S., Porta C. et al. Sunitinib in metastatic renal carcinoma patients with brain metastases. Cancer 2011; 117:501−9. 12. Guirgis L.M., Yang J.C., White D.E. et al. Safety and efficacy of high dose IL-2 therapy in patients with brain metastasis. J Immunother 2002;25:82−7. 13. Haznedar J., Patyna S., Bello C.L. et al. Single and multiple dose disposition kinetics of sunitinib malate, a multitargeted receptor tyrosine kinase inhibitor: comparative plasma kinetics in non-clinical species. Cancer Chemother Pharmacol 2009;64:691−706. 14. Helgason H.H., Mallo H.A., Droogendijk H. et al. Brain metastases in patients with renal cell cancer new targeted treatment. J Clin Oncol 2008;26:152−4. 15. Hu S., Chen Z., Franke R. et al. Interaction of the multikinase inhibitors sorafenib and sunitinib with solute carriers and ATP-binding cassette transporters. Clin Cancer Res 2009;15:6062−9. 16. Hudes G., Carducci M., Tomczak P. et al. Temsirolimus, interferon alpha, or both for advanced renal cell carcinoma. New Engl J Med 2007;456:2271−81. 17. Iwamoto F.M., Lamborn K.R., Robins I.H. et al. Phase II trial of pazopanib (GW786034), an oral multi-targeted angiogenesis inhibitor, for adults with recurrent glioblastoma (North American Brain Tumor Consortium Study 06−02). Neuro Oncol 2010;12:855−61.

18. Kim A., McCully C., Cruz R. et al. The plasma and cerebrospinal fluid pharmacokinetics of sorafenib after intravenous administration in non-human primates. Invest New Drugs 2010; doi:10.1007/s10637-010-9585-1; [Epub ahead of print]. 19. Kirchner H., Strumberg D., Bahl A. et al. Patient based strategy for systemic treatment of metastatic renal cell carcinoma. Expert Rev Anticancer Ther 2010;10:585−96. 20. Kuhn J.G., Chang S.M., Wen P.Y. et al. Pharmacokinetic and tumor distribution characteristics of temsirolimus in patients with recurrent malignant glioma. Clin Cancer Res 2007;13:7401−6. 21. Lagas J.S., van Waterschoot R.A., Sparidans R.W. et al. Breast cancer resistance protein and p-glycoprotein limit sorafenib brain accumulation. Molec Cancer Ther 2010;9:319−26. 22. Larkin J., Gore M. Is advanced renal cell carcinoma becoming a chronic disease? Lancet 2010;376:574−5. 23. Lukas R.V., Chmura S., Nicholas M.K. Management of central nervous system metastases from renal cancer. Emerg Cancer Therap 2011;2:157−68. 24. Massard C., Zonierek J., Gross-Goupil M. et al. Incidence of brain metastases in renal cell carcinoma treated with sorafenib. Ann Oncol 2010; 21:1027−31. 25. Medioni J., Cojocarasu O., Belcaceres J.L. et al. Complete cerebral response with sunitinib for metastatic renal cell carcinoma. Ann Oncol 2007;18:1282−3. 26. Motzer R.J., Hutson T.E., Tomczak P. et al. Sunitinib versus interferon alpha in metastatic renal cell carcinoma. New Engl J Med 2007;356:115−24. 27. Motzer R.J., Escudier B., Oudard S. et al. Phase 3 trial of everolimus for

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И metastatic renal cell carcinoma: final results and analysis of prognostic factors. Cancer 2010;116:4256−65. 28. Muacevic A., Siebels M., Tonn J.C. et al. Treatment of brain metastases in renal cell carcinoma: radiotherapy, radiosurgery, or surgery? World J Urol 2005;23:180−4. 29. Muldoon L.L., Soussain C., Jahnke K. et al. Chemotherapy delivery issues in central nervous system malignancy: a reality check. J Clin Oncol 2007;25:2295−305. 30. Murata J.I., Sawamura Y., Terasaka S. et al. Complete response of a large brain metastasis of renal cell cancer to interferon-alpha: case report. Surg Neurol 1999;51:289−91. 31. Nicholas M.K., Lukas R. Immunologic privilege and the brain. In: Arnason B.G., ed. NeuroImmune Biology: The Brain and Host Defense, Vol. 9. London, UK: Elsevier; 2010. P. 169−181. 32. O’Reilly T., McSheehy P., Kawai R. et al. Comparative pharmacokinetics of RAD001 (everolimus) in normal and tumor-bearing rodents. Cancer Chemother Pharmacol 2010;54:625−39. 33. Ranze O., Hoffman E., Distelrath A. et al. Renal cell cancer presented with leptomeningeal carcinomatosis effectively treated with sorafenib. Onkologie 2007; 30:450−1.

4 ’2 0 1 2

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

34. Saitoh H. Distant metastases from renal carcinoma. Cancer 1988;48:1487−91. 35. Samlowski W.E., Majer M., Boucher K.M. et al. Multidisciplinary treatment of brain metastases derived from clear cell renal cancer incorporating stereotactic radiosurgery. Cancer 2008; 113:2539−48. 36. Shuch B., LaRochelle J.C., Klatte T. et al. Brain metastasis from renal cell carcinoma: presentation, recurrence, and survival. Cancer 2008;113;1641−8. 37. Shukla S., Robey R.W., Bates S.E. et al. Sunitinib (Sutent, SU11248), a smallmolecule receptor tyrosine kinase inhibitor, blocks function of the ATP-binding cassette (ABC) transporters p-glycoprotein (ABCB1) and ABCG2. Drug Metab Dispos 2009; 37:359−65. 38. Sperduto P.W., Chao S.T., Sneed P.K. et al. Diagnosis-specific prognostic factors, indexes, and treatment outcomes for patients with newly diagnosed brain metastases: a multi-institutional analysis of 4259 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 77:655−61. 39. Stadler W.M., Figlin R.A., McDermott D.F. et al. Safety and efficacy results of the advanced renal cell carcinoma sorafenib expanded access program in North America. Cancer 2010;116:1272−9.

40. Sternberg C.N., Davis I.D., Mardiak J. et al. Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: results of a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2010;28:1061−8. 41. Thibault F., Billemont B., Rixe O. Regression of brain metastases of renal cell carcinoma with antiangiogenic therapy. J Neurooncol 2008;86:243−4. 42. Valcamonico F., Ferrari V., Amoroso V. et al. Long lasting successful cerebral response with sorafenib in advanced renal cell carcinoma. J Neurooncol 2009; 91:47−50. 43. Vogl U.M., Bojic M., Lamm W. et al. Extracerebral metastases determine the outcome of patients with brain metastases from renal cell carcinoma. BMC Cancer 2010;10:480. 44. Vredenburgh J.J., Cloughesy T., Samant M. et al. Corticosteroid use in patients with glioblastoma at first or second relapse treated with bevacizumab in the BRAIN study. Oncologist 2010;15:1329−34. 45. Yamanaka K., Gohji K., Hara I. et al. Clinical study of renal cell carcinoma with brain metastasis. Int J Urol 1998;5:124−8. 46. Zeng H., Li X., Yao J. et al. Multifocal brain metastases in clear cell renal cell carcinoma with complete response to sunitinib. Urol Int 2009;83:482−5.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Принципы гормональной терапии после хирургического лечения новообразований щитовидной железы В.Э. Ванушко, В.В. Фадеев, П.О. Румянцев ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва Контакты: Павел Олегович Румянцев rumyantsev.pavel@endocrincentr.ru Назначение тиреоидных гормонов после хирургического лечения опухолевой патологии щитовидной железы (ЩЖ) является частью комплексного плана лечения. При папиллярном, фолликулярном и низкодифференцированном раке ЩЖ показан супрессивный режим лечения, целевое значение тиреотропного гормона (ТТГ)  0,1 мЕд/л. Интенсивность и длительность супрессии ТТГ зависит от степени риска рецидива опухоли, а также от наличия выраженной сердечно-сосудистой патологии. При медуллярном и недифференцированном раке ЩЖ, а также после хирургического лечения доброкачественных заболеваний рассматривается заместительный режим терапии препаратами тиреоидных гормонов. Если пациенту произведена частичная резекция ЩЖ по поводу доброкачественного заболевания, вопрос о необходимости назначения левотироксина с заместительной целью должен быть решен на основе мониторинга уровня ТТГ, повышение которого свидетельствует о развитии послеоперационного гипотиреоза. После того, как у пациента на фоне заместительной или супрессивной терапии левотироксином достигнут целевой уровень ТТГ, контроль этого параметра проводится вначале 1 раз в полгода, далее ежегодно. Ключевые слова: щитовидная железа, опухоли, гормональная терапия Thyroid hormone therapy principles after surgery of thyroid tumors V.E. Vanushko, V.V. Fadeev, P.O. Rumyantsev FSBI “Endocrinology Research Center”, Ministry of Health of Russia, Moscow Thyroid hormone administration after thyroid tumors surgery is a part of complex treatment strategy. In case of papillary, follicular and poor-differentiated carcinomas suppressive treatment regime is indicated with target TSH level  0.1 IU/l. Intensity and duration of TSH suppressive treatment regime depends on tumor recurrence risk group and presence of severe cardio-vascular disease. In case of medullary and anaplastic thyroid cancer require substitutive treatment regime as well as after benign tumor surgery. If patient has been undergone partial thyroid resection by reason of benign tumor the suppressive treatment necessity would be settled in terms of postsurgical TSH level. Thereafter on substitutive or suppressive L-thyroxine treatment patient has achieved target TSH level the further control of it is conducting half in year and annually later. Key words: thyroid, tumors, hormone therapy

Введение Назначение препаратов тиреоидных гормонов после хирургического лечения опухолей щитовидной железы (ЩЖ) является важным компонентом комплексного плана лечения. В случаях злокачественных новообразований назначение тиреоидных гормонов после операции обязательно во всех случаях. После хирургического лечения доброкачественных заболеваний терапия препаратами тиреоидных гормонов также чаще всего назначается, при этом необходимость ее использования зависит от объема операции, развития послеоперационного гипотиреоза, который диагностируется при повышении послеоперационного уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови. Назначением и дальнейшим контролем эффективности терапии тиреоидными гормонами чаще занимаются эндокринологи, реже онкологи и эндокринные хирурги. Чтобы представить масштабность проблемы послеоперационного ведения пациентов, прооперированных по поводу заболеваний ЩЖ, можно привести всего одну 26

цифру: при общей распространенности гипотиреоза в популяции до 3,7 %, на послеоперационный гипотиреоз по зарубежным данным приходится не менее 1/3 всех случаев. Заместительный и супрессивный режимы лечения После хирургического лечения доброкачественных заболеваний ЩЖ, а также в случае медуллярного или недифференцированного рака ЩЖ препараты тиреоидных гормонов назначаются с заместительной целью. Целевым значением ТТГ при заместительной терапии является диапазон референсных значений (0,4−4,0 мЕд/л) (см. рисунок). Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов назначается только больным высокодифференцированным раком ЩЖ (ВДРЩЖ), к которому относят папиллярный и фолликулярный рак, а также низкодифференцированный рак ЩЖ, который встречается крайне редко. Она направлена на компенсацию послеоперационного гипотиреоза и предотвращение

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

стимуляции опухолевых клеток ТТГ гипофиза. Препаратом выбора как заместительной, так и супрессивной терапии является левотироксин (L-T4). Уровень ТТГ считается супрессированным, если содержание последнего в крови не превышает  0,1 мЕд/л. Уровень ТТГ ниже 0,4 мЕд/л, но выше 0,1 мЕд/л считается сниженным, но не супрессированным. L-Т4 обладает высокой биодоступностью. Биодоступность, или, проще говоря, всасывание L-Т4, существенно снижается, если он принимается с пищей или после еды. Препарат принимается утром, примерно за 30 мин до завтрака, когда желудок пуст, запивается водой, после чего делается получасовая пауза до приема пищи, чтобы L-Т4 оказался у места своего всасывания (тонкая кишка) без мешающих этому всасыванию веществ. Препарат должен запиваться именно водой, но не молоком или кофе (это нужно обязательно сказать пациенту). И то и другое снижает абсорбцию L-Т4. Если пациент забывает принять L-Т4, на следующий день нет необходимости приема удвоенной дозы. В целом, как указывалось, единичные (1−2 раза в месяц) пропуски приема L-тироксина не отразятся на компенсации гипотиреоза. В таблице приведены базовые принципы заместительной терапии гипотиреоза любой этиологии. Интенсивность и длительность послеоперационной супрессивной терапии L-Т4 больных ВДРЩЖ определяется группой клинического риска (по развитию рецидива опухоли), возрастом пациента и наличием/тяжестью сопутствующих заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых. Супрессивный режим гормонотерапии может быть заменен на заместительный с низко-нормальным уровнем ТТГ (целевое значение ТТГ — 0,5−1,0 мЕд/л) в следующих клинических ситуациях:

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

– группа низкого и среднего риска при подтвержденной стойкой ремиссии (клинической и биохимической); – пожилые пациенты, пациенты с сопутствующей выраженной сердечно-сосудистой патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания; – больные группы высокого риска рецидива опухоли при подтвержденной стойкой ремиссии после 5 лет супрессивной терапии тиреоидными гормонами. Оценка группы риска рецидива ВДРЩЖ осуществляется индивидуально и основывается на следующих клинико-морфологических критериях. 1. Группа низкого риска — солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения. 2. Группа среднего риска — Т2N0M0 или первичномножественный T1N0M0. 3. Группа высокого риска — любой Т3 и Т4 или любой Т при наличии N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций. При полном клиническом выздоровлении через 20 лет можно переходить на обычную заместительную терапию L-Т4 с поддержанием низко-нормального уровня ТТГ (0,5−1,0 мЕд/л). Однако не стоит прекращать диспансерное наблюдение за пациентами в связи с тем, что рецидивы ВДРЩЖ описаны спустя 30 лет и более после первичного лечения. Расчет дозировки и контроль Как правило, у пациентов с опухолевой патологией ЩЖ до операции нет гипотиреоза и в этой ситуации очевидно назначение заместительной или супрессивной терапии, начиная со следующего дня после оперативного вмешательства, если спустя короткий срок после опера-

Фолликулярная неоплазия

УЗИ, ТАБ

Гемитиреоидэктомия Гистологическое исследование Фолликулярная аденома Определение уровня ТТГ и свободного Т4 через 2–3 мес

Гипотиреоз

Заместительная терапия левотироксином

Эутиреоз

УЗИ ± ТТГ 1 раз в 1–2 года

Фолликулярный рак

Папиллярный рак

Тиреоидэктомия ± Терапия 131I

Супрессивная терапия левотироксином УЗИ шеи, ТТГ, ТГ, АТ-ТГ не реже 1 раза в полгода

Тактика лечения при опухолях щитовидной железы

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Базовые принципы заместительной терапии гипотиреоза

Гипотиреоз легко диагностируется

Определение уровня ТТГ и свободного Т4 доступно в широкой клинической практике и относительно дешево

Продукция Т4 и Т3 — единственная жизненно важная функция ЩЖ

Дефицит кальцитонина компенсируется за счет его внетиреоидной продукции

Синтетический L-тироксин — точная химическая копия эндогенного

Молекула Т4 достаточно проста для химического синтеза и точно дозируется в таблетке в микрограммах; суточная продукция Т4 у здорового человека составляет около 80 мкг, при этом большая честь циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4

Высокая биодоступность L-Т4 при пероральном приеме

Большая часть L-тироксина всасывается в верхнем и среднем отделе тонкой кишки; его биодоступность составляет около 75 %*

Потребность в тироксине меняется редко

Основными факторами, которые могут изменить потребность в L-тироксине, являются изменение массы тела, наступление беременности и действие факторов, изменяющих его биодоступность*. Кроме того, если пациент получает неполную заместительную дозу L-тироксина, потребность в нем может увеличиться вследствие постепенного снижения эндогенной продукции тиреоидных гормонов тиреоидным остатком

Длительный период полужизни L-Т4 в плазме (около 7 дней)

Это позволяет легко моделировать эндогенную продукцию Т4 однократным приемом препарата. В отличие от секреции ТТГ и Т3, продукция Т4 практически лишена циркадианного ритма. Отсюда же — редкие однократные пропуски приема препарата, которые неизбежны при пожизненной терапии и существенно не сказываются на компенсации заболевания

ТТГ — точный критерий адекватности дозы L-тироксина

Продукция ТТГ и Т4 подчиняется принципу отрицательной обратной связи. Двукратное изменение в ту или иную сторону уровня свободного Т4 в крови приводит к 50-кратному изменению продукции ТТГ в противоположную сторону. В связи с этим изменения уровня ТТГ «улавливаются», даже когда уровень свободного Т4 еще находится в пределах референсного интервала (субклинические нарушения функции ЩЖ)

Относительная дешевизна препаратов L-Т4

По ценам на осень 2010 г. стоимость 1 месяца заместительной терапии гипотиреоза составляет 40–60 руб.

* Многие факторы, в частности другие лекарственные препараты (карбонат кальция, сульфат железа, соевые белки и пр.), нарушение приема L-тироксина (прием с пищей, запивание кофе) и желудочно-кишечные заболевания (спру, ахлоргидрия, хеликобактериоз) могут существенно изменить (чаще снизить) его биодоступность.

ции пациенту не планируется терапия радиоактивным йодом, которая осуществляется в гипотиреоидном состоянии при повышенном ТТГ. Расчетная доза L-Т4 для заместительной терапии составляет примерно 1,6 мкг на 1 кг веса пациента. Если необходим супрессивный режим лечения по поводу рака ЩЖ, исходно назначается подавляющая ТТГ ( 0,1 мЕд/л) доза L-Т4: около 2−2,5 мкг на 1 кг веса пациента. Коррекция индивидуальной дозы L-Т4 начинается не ранее чем через 2 мес после начала приема препарата, при анализе уровня ТТГ крови. Через 2−3 мес после назначения расчетной дозы L-Т4 проводится определение уровня ТТГ, на основании которого доза препарата корригируется с шагом в 12,5−25 мкг: при сохранении повышенного ТТГ она повышается, при пониженном ТТГ — снижается. Если ТТГ снижен после тиреоидэктомии по поводу ВДРЩЖ, доза L-Т4 зачастую не меняется, поскольку именно подавленный ТТГ является в данном случае целью назначения препарата. Важнейшим условием адекватной заместительной терапии гипотиреоза является точность выбранной дозировки препарата. L-Т4 является препаратом с очень узким терапевтическим диапазоном. То есть интервал между недостаточной (когда ТТГ повышен) и избыточной 28

(ТТГ снижен) дозой L-Т4 очень небольшой. Иногда он составляет всего 12,5−25 мкг. В этой связи, на компенсации гипотиреоза может отразиться дробление таблетки. Традиционно в СССР, а затем в РФ были наиболее распространены дозы L-Т4 в 50 и 100 мкг в одной таблетке. В такой ситуации, для того чтобы обеспечить индивидуальную и точную дозировку, приходится дробить препарат, порой выламывая по 1/4 и даже по 1/8 части таблетки. В последние годы ситуация существенно облегчилась тем, что на российском фармацевтическом рынке появилось большее число дозировок L-Т4. Препарат стал выпускаться в дозе 50, 75, 100, 125 и 150 мкг в одной таблетке. Для более точной гормональной коррекции стали появляться дозировки 88, 112, 137 мкг. В такой ситуации стал возможен точный индивидуальной подбор дозы препарата для заместительной, и, что особенно актуально, супрессивной терапии. В свою очередь это позволило существенно повысить качество терапии препаратами тиреоидных гормонов за счет 2 факторов: во-первых, за счет повышения точности дозирования вследствие отсутствия неточностей дробления таблетки, во-вторых, за счет повышения приверженности пациента к лечению (комплаентности), подразумевающему каждодневный прием 1 или 2 целых таблеток.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Если пациенту произведена частичная резекция ЩЖ, вопрос о необходимости назначения L-Т4 с заместительной целью может быть решен на основе мониторинга уровня ТТГ в течение нескольких месяцев после операции. Так или иначе, если пациент находился под контролем, у него не может развиться и существовать длительное время некомпенсированный гипотиреоз, при котором имеет смысл дробное назначение L-Т4 с постепенным увеличением дозы. После того как у пациента на фоне заместительной терапии L-Т4 достигнут нормальный уровень ТТГ, контроль этого параметра проводится вначале 1 раз в полгода, далее ежегодно. Наблюдение пациентов, получивших комплексное лечение по поводу ВДРЩЖ, подразумевает более сложный комплекс диагностических мероприятий. Если пациенту выполнена органосохраняющая операция на ЩЖ, то, помимо контроля ТТГ на фоне терапии L-Т4, необходим контроль состояния резидуальной тиреоидной ткани, в которой, несмотря на удаление большей части ЩЖ и развитие гипотиреоза, может развиться рецидив заболевания. Вопрос, который активно обсуждается последние годы, — целевой уровень ТТГ на фоне заместительной терапии L-Т4. Как указывалось, в соответствии с общепринятыми рекомендациями он должен поддерживаться в рамках референсного диапазона (0,4−4,0 мЕд/л). Тем не менее ряд руководств, базируясь на том факте, что среди здоровых людей с отсутствием антител к ЩЖ уровень ТТГ в 95 % случаев не превышает 2,0 мЕд/л, предлагает рассматривать в качестве целевого именно такой низконормальный уровень ТТГ (0,5−1,0 мЕд/л). К сожалению, проспективные исследования, которые бы подтвердили или опровергли эти рекомендации, пока отсутствуют. Особняком в этом плане стоят работы, подтвердившие факт, что терапия L-Т4, направленная на подавление уровня ТТГ (супрессивная терапия), положительно отражается на прогнозе у пациентов с ВДРЩЖ. К основным объективным факторам, приводящим к необходимости изменения дозы L-Т4, относятся: выраженная динамика массы тела, беременность и прогрессирование гипотиреоза у пациентов после органосохраняющих операций на ЩЖ. При значительном увеличении или уменьшении массы тела может произойти соответствующее изменение в потребности в L-Т4, что отразится на уровне ТТГ. Это закономерно связано с изменением объема распределения препарата. Другой важнейшей ситуацией, требующей увеличения дозы L-Т4 у пациенток с гипотиреозом любого генеза, является наступление беременности. У женщин с исходно компенсированным гипотиреозом дозу L-Т4 необходимо на максимально ранних сроках беременности увеличивать примерно на 50 % от исходной. Обычно она увеличивается на 50 мкг. Еще одним фактором, который может привести к изменению дозы

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

L-Т4, служит прогрессирование гипотиреоза. В контексте послеоперационного гипотиреоза речь идет о состояниях после органосохраняющих операций. Изначально у пациента выявляется умеренный гипотиреоз, компенсируемый небольшой дозой L-тироксина, которая постепенно увеличивается и достигает полной заместительной по мере прогрессирования деструктивного процесса в остатке тиреоидной ткани. Такая ситуация типична для состояния, когда в тиреоидном остатке со временем развивается тиреоидит. Еще одной группой пациентов, которая в аспекте заместительной терапии гипотиреоза традиционно рассматривается отдельно, являются лица с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Вопреки расхожему мнению, веских аргументов (данных проспективных контролируемых исследований) о том, что таким пациентам необходимо назначать меньшие дозы L-Т4 и, соответственно, поддерживать более высокий уровень ТТГ, нет. Как указывалось выше, в этой ситуации (за исключением послеоперационного гипотиреоза) необходимо начинать терапию гипотиреоза с небольшой дозы L-Т4, с ее постепенным повышением до необходимой. Для того, чтобы избежать передозировки и развития медикаментозного тиреотоксикоза у данной категории больных, необходим более частый контроль уровня ТТГ. Более того, если речь идет о больных ВДРЩЖ с сопутствующими тяжелыми сердечнососудистыми заболеваниями, супрессивная терапия L-Т4 в этой ситуации несет потенциально больший риск, чем риск персистенции опухоли. В подобных ситуациях пациентам даже при подтвержденной персистенции заболевания проводится заместительная терапия с удержанием уровня в низко-нормальном диапазоне (целевые значения ТТГ 0,5−1,0 мЕд/л). Для проведения по клиническим показаниям уточняющей диагностики («стимулированного» уровня ТГ, радиойоддиагностики) или терапии радиоактивным йодом у больных ВДРЩЖ нередко производится отмена тиреоидных гормонов, целью которой является достижение высокого уровня ТТГ в крови. В зарубежной практике для этого успешно применяется человеческий рекомбинантный ТТГ, введение которого позволяет избежать некомфортного для пациентов состояния гипотиреоза. Препарат называется Тироген, но в РФ он пока не зарегистрирован. Отмена левотироксина осуществляется за месяц до диагностики/лечения. Для того чтобы минимизировать период гипотиреоза, иногда применяется следующая схема подготовки: пациент на месяц переводится на прием изоэквивалентной дозы трийодтирона, который отменяется за 2 нед до диагностики/лечения. Если планируется диагностика или лечение радиоактивным йодом, то в целях повышения их эффективности весь период после отмены тиреоидных гормонов необходимо придерживаться не содержащей йод диеты. 29

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Некоторые вопросы тактики хирургического лечения рака гортани Э.А. Глезеров, Д.С. Святославов, В.Д. Сквирский, Д.В. Рогожин ГБУЗ МО «Московский областной онкологический диспансер» Контакты: Дмитрий Сергеевич Святославов dssvyatoslavov78@mail.ru

В статье предложена методика, позволяющая предотвратить возникновение перистомальных рецидивов у больных раком гортани после ларингэктомии (ЛЭ). В период с 2010 по 2011 г. ЛЭ была выполнена 95 больным раком гортани T3N0M0, III стадии (из них в 52 случаях по обычной методике), среди которых перистомальные рецидивы выявлены у 3 (5,7 %) больных в сроки от 8 мес до 1 года. Опытную группу составили 43 пациента, у которых ЛЭ сочеталась с удалением паратрахеальной клетчатки с обеих сторон — все они наблюдаются в настоящее время без рецидива опухоли и метастазов. Приведенные выше данные позволяют предположить, что часть больных при распространении опухоли на все 3 отдела гортани и при поражении складочного отдела с переходом в подскладочный нуждаются в удалении паратрахеальной клетчатки. Ключевые слова: перистомальный рецидив, паратрахеальная клетчатка Some issues of surgical treatment policy for larynx cancer E.A. Glezerov, D.S. Svyatoslavov, V.D. Skvirsky, D.V. Rogozhin Moscow Regional Oncology Dispensary The paper proposed a procedure that can prevent peristomal recurrences in patients with larynx cancer after laryngectomy (LE). In the period 2010 to 2011, LE was performed in 95 patients with III stage T3N0M0 larynx cancer (according to the conventional procedure in 52 cases of them), among whom periostomal recurrences were identified in 3 (5.7%) patients in the period 8 to 12 months. A study group comprised 43 patients in whom LE was combined with paratracheal fat removal on both sides — they are all currently observed without a tumor relapse and metastases. The above data may suggest that some patients with tumor spread to all 3 laryngeal segments and with fold part involvement and its transition to subfold one need paratracheal fat removal. Key words: peristomal recurrence, paratracheal fat

В Российской Федерации рак гортани составляет от 2 до 4 % всех злокачественных новообразований. В 2010 г. впервые было выявлено 6298 случаев: I−II стадия — 34,7 %, III — 49 %, IV — 17,3 %. Современные методики химиолучевого лечения позволяют даже при местно-распространенных процессах добиться полной резорбции опухоли у 50−60 % больных [1]. Не менее 35 % больных в III и IVА стадиях нуждаются в проведении комбинированного лечения, одним из этапов которого является ларингэктомия (ЛЭ), однако по данным литературы более чем у 35 % больных этой группы в течение первого года жизни после операции выявляются рецидивы опухоли [2]. Особенно тяжелую группу составляют пациенты с рецидивом в области трахеостомы — так называемым перистомальным рецидивом (3−5 % случаев). Предлагаемые методы лечения этой категории больных не эффективны, абсолютное большинство из них погибает в течение первого года после установления диагноза, несмотря на проводимое лечение.

Целью нашего исследования было изучить причины возникновения перистомальных рецидивов и выработать тактику их профилактики. Мы проанализировали результаты комбинированного лечения больных раком гортани T3N0M0, III стадии за 2007−2009 гг.: по канцер-регистру Московской области за этот период всего было выполнено 150 ЛЭ. Из них во всех случаях, по данным гистологического заключения, в краях резекции опухолевого роста выявлено не было, при этом рецидивы в области трахеостомы диагностированы у 7 (4,6 %) пациентов. За период с 2010 по 2011 г. ЛЭ была выполнена 95 больных раком гортани T3N0M0, III стадии. Опытную группу составили 43 пациента, у которых ЛЭ сочеталась с удалением паратрахеальной клетчатки с обеих сторон. Необходимо отметить, что эта манипуляция выполняется электроножом, «скелетируя» трахею до дуги аорты. Возраст больных, вошедших в исследование, составил от 30 до 79 лет: средний возраст — 63 года, их них 2 (4,5 %) женщины и 41 (95,5 %) мужчина. У всех гистологически был выявлен плоскоклеточный

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

рак различной степени ороговения (в 37 случаях — плоскоклеточный ороговевающий рак и в 6 — плоскоклеточный неороговевающий). В 23 (53,5 %) случаях опухоль занимала все 3 «этажа» гортани, у 11 (25,5 %) пациентов складочный с распространением в подскладочный отдел, и у 9 (21 %) больных в вестибулярную часть гортани. Среди пациентов опытной группы 27 (62,7 %) больным ЛЭ была выполнена на первом этапе комбинированного лечения, в 16 (37,2 %) случаях — после проведения этапа лучевой терапии (ЛТ) в суммарной очаговой дозе (СОД) 46−48 Гр и в 6 случаях — по поводу продолженного роста или остаточной опухоли после проведения ЛТ в СОД 66−70 Гр — из них у 2 пациентов послеоперационный период осложнился формированием глоточных свищей, которые самостоятельно зажили в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что при гистологическом исследовании операционного материала больных опытной группы метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы выявлены только у 4 (9,3 %) пациентов с опухолью, занимающей все 3 отдела гортани, при этом все больные наблюдаются до настоящего времени без рецидива метастазов. В контрольную группу вошли 52 пациента в возрасте от 23 до 79 лет: 48 (92,3 %) мужчин и 4 (7,6 %) женщины. Во всех случаях ЛЭ была выполнена по «обычной» методике, из них 31 (60 %) больному на первом этапе комбинированного лечения, 18 (34,6 %) — на 2-м этапе — после проведенной ЛТ в CОД 46−48 Гр. Среди

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

пациентов, оперированных в контрольной группе, во всех случаях в краях резекции опухолевого роста выявлено не было. Перистомальные рецидивы в течение первого года наблюдения выявлены у 3 (5,7 %) больных. Рецидивы плоскоклеточного рака в области трахеостомы после ЛЭ наблюдаются нередко. Однако анализ доступной литературы, собственные наблюдения и данные морфологических исследований не позволяют однозначно трактовать истинную природу таких опухолей: метастаз или продолженный рост. Гистологическая картина перистомального рецидива характеризуется наличием в мягких тканях очагов роста плоскоклеточного рака в виде неправильной формы гнезд и тяжей, а также солидных участков. Клетки варьируют в размерах, с обильной слабоэозинофильной цитоплазмой, ядра умеренно гиперхромные. Часто отмечается высокая митотическая активность (более 10 митозов на 10 полей зрения при увеличении в 400 раз), в том числе за счет атипических форм. Иногда определяются фокусы кератинизации. Во всех случаях отмечается различной степени выраженности воспалительная инфильтрация [3–5]. Приведенные выше данные позволяют предположить, что часть больных при распространении опухоли на все 3 отдела гортани и при локализации опухоли в области складочного с распространением в подскладочный отдел нуждаются в удалении паратрахеальной клетчатки электроножом, «скелетируя» трахею до дуги аорты.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М., 1983. 2. Вержбицкий Г.В. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани. М.: Медицина, 1989. С. 161−168.

3. Ghaffari S. Cancer, stem cells and cancer stem cells: old ideas, new developments. F1000 Med Rep 2011;3:23. 4. Koukourakis M.I., Giatromanolaki A., Tsakmaki V. et al. Cancer stem cell phenotype relates to radio-chemotherapy

outcome in locally advanced squamous cell head-neck cancer. Br J Cancer 2012 Feb 28;106(5):846−53. doi: 10.1038/bjc.2012.33. 5. Mannelli G., Gallo O. Cancer stem cells hypothesis and stem cells in head and neck cancers. Cancer Treat Rev 2012;38(5):515–39.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Целесообразность временной трахеостомии у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти Д.В. Сикорский1, С.О. Подвязников2, А.А. Чернявский3, А.Н. Володин1 1

Первое онкологическое отделение ГБУЗ НО «Онкологический диспансер», Филиал № 1, Нижний Новгород; кафедра онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; 3 кафедра онкологии, лучевой терапии, лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России

Контакты: Дмитрий Валентинович Сикорский sikorski@freemail.ru

Представлен анализ клинических наблюдений за 40 больными местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком, которым была проведена многокомпонентная операция с одновременным удалением первичной опухоли и путей лимфооттока шеи, сопровождавшаяся нарушением непрерывности дуги нижней челюсти с сопутствующей трахеостомией. Ключевые слова: орофарингеальный рак, трахеостомия, трахеостома Expediency of temporal tracheostomy in patients surgically treated for discontinuity of the mandibular arch D.V. Sikorsky1, S.O. Podvyaznikov 2, A.A. Chernyavsky 3, A.N. Volodin1 Oncology Unit One, Oncology Dispensary, Branch One, Nizhny Novgorod; 2 Department of Oncology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 Department of Oncology, Radiotherapy, Radiodiagnosis, Nizhny Novgorod State Medical Academy, Ministry of Health of Russia 1

The paper analyzes clinical observations of 40 patients with locally advanced and recurrent oropharyngeal cancer, who underwent multicomponent surgery with simultaneous removal of a primary tumor and cervical lymph outflow tracts, which was accompanied by discontinuity of the mandibular arch with concurrent tracheostomy. Key words: oropharyngeal cancer, tracheostomy, tracheostoma

В основу данной работы положены клинические наблюдения за 40 больными местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком, оперированными в 1-м онкологическом хирургическом отделении ГБУЗ «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал № 1 (до 2010 г. — ГУЗНО «Онкологический диспансер г. Нижний Новгород») в период с 2005 по 2011 г. Хирургическое лечение заключалось в выполнении многокомпонентной операции с одновременным удалением первичной опухоли и путей лимфооттока шеи. Обязательным компонентом операции было нарушение непрерывности дуги нижней челюсти: сегментарная резекция нижней челюсти (n = 31, в том числе и с одномоментной реконструкцией титановой пластиной, n = 8) и мандибулотомия как доступ к опухолям «задних» локализаций (n = 9). Всем пациентам интраоперационно была наложена трахеостома. После выполнения вмешательства на путях лимфооттока шеи («чистого» этапа операции) 32

производилась переинтубация через трахеостому для выведения оротрахеальной интубационной трубки из операционного поля. В послеоперационном периоде трахеостома использовалась для санации дыхательных путей, так как во время операции выполняется резекция анатомических образований, участвующих в высококоординированном акте глотания. В ближайшем послеоперационном периоде содержимое полости рта (слюна и раневое отделяемое) беспрепятственно стекает в трахею, и трахеостома является жизненно необходимой. Критерием удаления трахеостомической трубки (а также зонда) считаем возможность адекватного глотания без аспирации пищевых масс. Поэтому интраоперационную переинтубацию через трахеостому мы предпочитаем назотрахеальной интубации. Вследствие необходимости длительного нахождения трахеостомической трубки у пациентов в послеоперационном периоде мы выполняли трахеостомию с формированием «окна» в передней стенке трахеи с резекцией 2 полуколец трахеи и подшиванием стенки трахеи

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

к коже. Посредством этого приема обеспечивается беспрепятственное поступление воздуха в дыхательные пути с возможностью полного извлечения трахеостомической трубки для очищения ее от загрязнений и обработки краев трахеостомы во время перевязок. В случаях же без формирования «окна» в передней стенке трахеи с вертикальным рассечением стенки трахеи или с использованием приема бужирования на проводнике, при выполнении трахеостомии большую техническую сложность представляет замена трахеостомической трубки. После извлечения трахеостомической трубки в случаях формирования «окна» в трахее заживление отверстия в трахее, конечно же, происходит более длительно, вторично, с краев раны. При трахеостомии без резекции передней стенки трахеи после извлечения трахеостомической трубки рассеченная или бужированная стенка трахеи и мягкие ткани шеи перед трахеей практически сразу смыкаются, обеспечивая более быстрое заживление. С целью ускорения закрытия трахеостомы, сформированной посредством выполнения «окна» в трахее, после того, как отпала потребность в наличии трахеостомы, возможно снятие швов, удерживающих трахею у кожи, и выполнение разобщения кожи и стенки трахеи путем разрыва рубца между ними. При выполнении данной рекомендации закрытие трахеостомы происходит быстрее за счет роста грануляций на образованной раневой поверхности между кожей и стенкой трахеи. В случаях проведения хирургического лечения местно-распространенного и рецидивного орофарингеального рака с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти (мандибулотомия, сегментарная резекция нижней челюсти) на фоне предшествовавших лучевой и химиотерапии, когда послеоперационный отек ротоглотки и обильное раневое отделяемое со слюной препятствуют адекватному поступлению воздуха в дыхательные пути и крайне высок риск развития послеоперационных осложнений с увеличением продолжительности послеоперационного периода, трахеостомия с формированием «окна» в передней стенке трахеи более предпочтительна по сравнению с методиками без резекции полуколец трахеи, несмотря на функциональное преимущество этих методик после деканюляции.

Диагностика и лечение опухолей головы и шеи

Определенное удобство представляет использование металлических трахеостомических трубок (медицинская нержавеющая сталь, титан), которые при обработке лучше очищаются от загрязнений, содержащих примесь крови. Некоторый интерес представляли пластиковые трахеостомические трубки с манжетой, раздувание которой препятствует стеканию содержимого полости рта и ротоглотки в трахею и бронхи. Но длительное их использование приводит к ишемии стенки трахеи в месте контакта раздутой манжетки со слизистой оболочкой трахеи с формированием пролежня. Применение трахеостомических трубок с манжетой низкого давления, которые по заявлению фирм-производителей более физиологичны, не оправдало себя, так как данные манжеты не удерживают скопившийся над ними секрет. Так же материал, из которого изготовлены трахеостомические трубки с манжетой, весьма плохо очищается от загрязнений, которые весьма обильны в первые дни после операции, т. е. в те сроки, когда манжета на трахеостомической трубке наиболее необходима для изоляции дыхательных путей от раневого отделяемого. Так же представляет сложность эвакуация накопившегося над манжетой трахеостомической трубки раневого отделяемого со слюной. Манжета препятствует стеканию в трахею, а следствием является заполнение гортани раневым отделяемым со стимулированием кашлевых зон в гортани. Повторяющиеся эвакуации из гортани отсосом мучительны для больного и могут травмировать голосообразующие структуры. Сдувание манжетки для эвакуации раневого отделяемого и слюны через трахеостому приводит к аспирации в трахею. Таким образом, организация в послеоперационном периоде индивидуального поста с целью адекватной регулярной санации трахеи через трахеостому по мере аспирации слюны и раневого отделяемого полости рта и глотки является жизненно необходимой для больного местно-распространенным и рецидивным орофарингеальным раком, перенесшего многокомпонентную операцию, сопровождающуюся нарушением непрерывности дуги нижней челюсти.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

Реабилитация онкологических больных с дефектом и полной вторичной адентией после удаления обеих верхних челюстей А.А. Кулаков1, В.М. Чучков1, Е.Г. Матякин2, Р.И. Азизян2, И.С. Романов2, А.М. Мудунов2, С.О. Подвязников2, 3, М.А. Кропотов2, И.М. Гельфанд2, М.М. Тарасова2, М.В. Чучков4, М.Н. Замалетдинов5 1

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии, Москва; 2 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; 3 РМАПО Минздрава России, Москва; 4 Российский университет дружбы народов, Москва; 5 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Контакты: Сергей Олегович Подвязников podvs@inbox.ru

C 1969 по 2012 г. было проведено протезирование 102 больных с послеоперационными дефектами верхних челюстей. С полной вторичной адентией было 90 больных, с тотальным дефектом верхних челюстей — 12. Улучшены способы фиксации непосредственных протезов (защитных пластинок), разработаны практические рекомендации для преобразования защитной пластинки во временный протез с обтуратором. Рекомендовано изготовление первично-постоянного протеза (формирующий протез) в послеоперационном периоде на 10–15-е сутки. Ключевые слова: дефект верхней челюсти, вторичная адентия, формирующий протез Rehabilitation of cancer patients with defect and complete secondary adentia after removal of both upper jaws A.A. Kulakov1, V.M. Chuchkov1, E.G. Matyakin2, R.I. Azizyan2, I.S. Romanov 2, A.M. Mudunov2, S.O. Podvyaznikov 2, 3, M.A. Kropotov 2, I.M. Gelfand 2, M.M. Tarasova2, M.V. Chuchkov 4, M.N. Zamaletdinov 5 1 Central Research Institute of Dentistry, Moscow; 2 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 3 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow; 4 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow; 5 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia In 1969–2012, prosthetic replacement was performed in 102 patients with postoperative maxillary defects, including 90 patients with complete secondary adentia and 12 with total maxillary defect. Procedures for fixation of immediate prostheses (protective plates) were improved; practical guidelines were elaborated to transform the protective plate into a primary permanent prosthesis with an obturator. The primary permanent (forming) prosthesis is recommended in the postoperative period (on days 10–15). Key words: maxillary defect, secondary adentia, forming prosthesis

Медико-социальная реабилитация онкологических больных является новой областью медицины, которая привлекает все большее число исследователей различных направлений. Обширные хирургические операции, интенсивная лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике, приводят к серьезным нарушениям различных функций организма. Успех лечения следует оценивать не только по числу спасенных жизней, но и по числу людей, способных вновь стать полноценными членами общества. Необходим не только количественный, но и качественный анализ выживаемости. 34

Какое число больных реинтегрируется в семью и общество, как они относятся к окружающим, возвращаются ли к прежней профессии — вот круг вопросов, стоящих перед онкологами. Наступил момент, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного к прежнему образу жизни. Таким образом, реабилитация стала неотъемлемой частью организационной и клинической онкологии. Реабилитация онкологических больных — многоэтапный процесс. На каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяются определенные методы воздействия, которые позволяют

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

возвращать больных к полноценной жизни и труду. По возможности раннее начало лечения, непрерывность, преемственность, комплексный характер, этапность и индивидуальный подход в лечении и восстановлении утраченных функций и возвращение к активному общественно-полезному труду — основные принципы реабилитации онкологических больных. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина в 1969−2012 гг. находилось на ортопедическом лечении 102 больных с различными послеоперационными дефектами верхней челюсти: 12 больных с тотальным дефектом верхних челюстей, 90 больных с полной вторичной адентией (рис. 1−8). Твердое небо является анатомическим дном верхнечелюстных пазух. Хирургическая травма твердого неба создает анатомический дефект, что объединяет в одну камеру полость рта, верхнечелюстные пазухи, полость носа и носоглотку. Отсутствие анатомической границы между ними нарушает речь и глотание. Жид-

Рис. 1. Опухоль обеих верхних челюстей

Рис. 3. Защитная пластинка на верхних челюстях с петлями из лигатурной проволоки

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

кость, воздух и пища проходят через полость рта в ноздри, что делает процесс приема пищи затрудненным. Речь становится неразборчивой из-за назального искажения звука, требующего изоляции от полости рта. Постановка защитной пластинки на верхнюю челюсть воссоздает искусственный барьер между полостями и таким образом восстанавливает функции речи, жевания и глотания. Второй этап ортопедической реабилитации — установка съемного протеза с обтуратором. Целью этого этапа является формирование послеоперационной полости у онкологических больных. Термин «обтуратор» происходит от латинского слова «obturare», что означает закрытие. Протезирование пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти можно условно разделить на 3 фазы лечения, каждая из которых преследует различные цели. Начальный этап — непосредственное протезирование (обтурация) — заключается в размещении протеза во время операции. Основной целью первого этапа

Рис. 2. Удаленная опухоль

Рис. 4. Послеоперационный дефект

Рис. 7. Протезы на верхнюю и нижнюю челюсти

Рис. 5. Больная с протезом

Рис. 8. Модель из гипса с помещенным в нее протезом

Рис. 6. Надежная фиксация протеза

является восстановление и поддержание функций устной речи и естественного приема пищи на приемлемом уровне в раннем послеоперационном периоде. На 2-м этапе послеоперационного протезирования производят установку временного обтуратора. Целью этого этапа служит обеспечение пациентов удобным и функциональным протезом до полного заживления. Временные рамки 2-го этапа различны и зависят от размеров послеоперационного дефекта и функционирования 35

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Рис. 9. Защитная пластинка с петлями на верхнюю челюсть с полным отсутствием зубов

«немедленного обтуратора». Несмотря на то, что объем дефекта определяется, может потребоваться больший по размерам протез. Сроки 2-й фазы зависят от функциональных возможностей пациента и, как правило, начинаются от 10 до 14 дней после операции. От 3 до 6 мес после операции происходит стабилизация окончательного размера дефекта, что позволяет изготовить окончательный протез. Цель исследования — разработка и внедрение в клиническую практику методов протезирования послеоперационных дефектов онкологических больных с тотальным поражением и при полной вторичной адентии верхних челюстей. В классическом варианте удаления верхней челюсти щека отодвигается от кости и крыловидные мышцы вместе с костью резецируются. Оголяются внутренняя поверхность щеки, остатки крыловидных мышц и мускулатура мягкого неба, идущая от стенки глотки. При резекции твердого неба травме подвергается полость носа с нижней носовой раковиной. Если опухоль не прорастает в полость носа, то нижняя носовая раковина может быть не тронута. При отсутствии зубов или тотальном удалении верхних челюстей защитная пластинка пришивается к слизистой оболочке верхней губы, щеки и мягкого неба (рис. 9, 10). Швы размещаются высоко в мягких тканях вестибулярно, напротив остатков альвеолярного отростка. Манипуляция проходит со стороны внутренней поверхности щеки. Шелковая нить фиксируется через 10−12 отверстий к латеральной и передней и задней границам защитной пластинки. Каждый шов плотно фиксирует протез, а тампон, помещенный в послеоперационную полость, обладает гемостатическим эффектом. Когда защитная пластинка помещается в полость рта, он фиксируется к мягким тканям щеки и к мягкому небу. Так как процесс наложения и снятия швов сложен, мы изготавливаем петли из лигатурной проволоки. Защитная пластинка будет 36

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

Рис. 10. Защитная пластинка наложена на верхнюю челюсть, видны петли из лигатурной проволоки

ограниченно подвижна, но тампонада ограничит амплитуду ее смещения. На 5-е сутки после операции меняется тампон, и защитная пластинка должна быть изменена и становится промежуточным протезом (рис. 11−17). Защитная пластинка с альгинатной массой помещается в рот и делается оттиск. Пациент должен быть обучен рутинным движениям головы и нижней челюсти, когда делается оттиск с послеоперационного дефекта верхних челюстей. Процесс снятия оттиска операционной зоны требует от пациента чрезмерного движения головой справа налево, затем вперед–назад, а затем еще раз, только с согнутой шеей. Рот должен быть открыт и закрыт, а нижняя челюсть выдвинута латерально. Также просим пациента глотать. Врач должен осуществлять контроль за слепком на протяжении всей процедуры, вручную поправляя его с наружных сторон щек. По периферии защитной пластинки альгинатная масса будет примерно от 2 до 3 см в высоту и в ширину. Протез должен быть поставлен в течение нескольких часов с момента изготовления, так как будет нарастать отек тканей и форма дефекта изменится после удаления тампона. Изменение формы дефекта идет в течение многих месяцев или даже лет, особенно если большая часть костной стенки верхнечелюстной пазухи была резецирована или если пациент получает послеоперационную лучевую терапию. Несмотря на то что восстанавливается речь и глотание, защитная пластинка и промежуточный протез после удаления верхних челюстей имеют недостаток, проявляющийся в нестабильности протеза в промежуточной и окончательной фазах. На каждом этапе изготовления протеза он должен быть максимально адаптирован к мягким тканям. Мягкое небо по линии разреза отекает, в результате увеличивается нижняя граница твердого неба, поэтому протез продлевается ниже границы твердого неба и это создаст 2 проблемы: 1) пространство, необходимое для функци-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

онирования языка, сокращается, что обуславливает смещение протеза; 2) вовлеченный переход мягкого неба в твердое будет сокращаться и подниматься обратно до уровня твердого неба и, если периферический край протеза слишком низкий, возникнет дискомфорт в месте разреза на мягком небе, на что будет жаловаться пациент и что будет видно во время контрольных осмотров. Для достижения плотной границы и восстановления речи задняя граница должна выходить за оперированный край мягкого неба и распространяться на заднюю поверхность дефекта. Анатомически протезы должны плотно контактировать с оставшимися мышцами мягкого неба, крыловидными мышцами или стенкой глотки. Даже во время начального этапа можно добиться нормальной речи. Врач должен уметь различать назальные звуки. У больных, перенесших резекцию или тотальное удаление верхних челюстей с последующим протезированием, происходит нарушение резонирования полостей глотки и носоглотки, речь приобретает гнусавый оттенок за счет ринофонии. Такое состояние называется открытой гнусавостью. Поэтому очевидна необходимость логовосстановительных мероприятий. Приемы устранения носовой эмиссии включают: – артикуляционную гимнастику (активация мышц губ, щек, языка, глотки, шеи, гортани); – речевая дыхательная гимнастика; – фонопедические (голосовые упражнения). Занятия по поводу преодоления открытой ринофонии чрезвычайно утомительны. Они начинаются

Рис. 11. Снят слепок защитной пластинкой

Рис. 15. Защитная пластинка с обтуратором

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

4 ’2 0 1 2

на стадии защитной пластинки и носят щадящий характер с учетом соматического состояния больного. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что после удаления верхней челюсти сравнительно быстро происходит уменьшение послеоперационного дефекта за счет рубцевания мягких тканей. Так как защитные пластинки не заполняют послеоперационную полость, то, естественно, не предохраняют от деформации лицо. В связи с этим возникает необходимость формирования послеоперационной полости на 10−15-е сутки. Гипсовую модель покрывают воском и на ней изготавливают индивидуальную жесткую ложку для снятия оттиска, который используется для изготовления формирующего протеза. Обтурирующая часть протеза должна заполнять всю послеоперационную полость и быть пустотелой. Чем большая площадь протеза соприкасается с неподвижными тканями протезного ложа, тем лучше адгезия съемного протеза. Самым технически трудоемким и сложным является изготовление пустотелого обтуратора. Все предлагаемые способы его изготовления требуют применения самотвердеющей пластмассы. Обтурирующую часть съемного протеза мы изготавливаем пустотелой (без применения самотвердеющей пластмассы) при помощи вкладыша. Для вкладыша применяется асбест, альгинатная слепочная масса, силиконовая слепочная масса. Для фиксации съемного протеза с обтуратором используются поднутрения и сформированные ретенционные пункты.

Рис. 12. Слепок с верхней челюсти

Рис. 13. Излишки альгинатной массы удалены с защитной пластинки

Рис. 16. Защитная пластинка с обтуратором наложена на верхнюю челюсть

Рис. 14. Модель из гипса, этап изготовления обтуратора

Рис. 17. Тот же больной через сутки

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

4 ’2 0 1 2

Рис. 18. Гипсовая мо- Рис. 19. На гипсо- Рис. 20. Изготовлена Рис. 21. Модель из гипса и индивидуальная Рис. 22. Изготовлен придель с верхней челюс- вую модель наложена индивидуальная жест- жесткая ложка кусной валик ти, очерчена опухоль пластинка из воска кая ложка

Рис. 23. Дефект верхней челюсти

Рис. 24. Определена высота прикуса

После припасовки индивидуальной ложки определяют центральную окклюзию (в случае полной вторичной адентии) (рис. 18−42). В области отсутствующих зубов на ложку накладывают прикусной валик из силиконовой слепочной массы или воска. Валик позволяет в последующем получать анатомо-функциональный оттиск любой массой при сжатии челюстей без боязни разрушения валика. Высоту центральной окклюзии определяют общепринятыми способами. Вся поверхность индивидуальной ложки покрывается лейкопластырем и накладывается густо замешанная альгинатная слепочная масса, ложку вводят в полость рта и затем плотно прижимают к челюсти. Придерживая ложку большим пальцем, больному предлагают произвести боковые движения нижней челюсти, широкое открывание рта и плотное смыкание челюстей, затем проделать активные сосательные движения. При акте сосания приходит в движение и напрягается весь комплекс мягких тканей, окружающих край ложки, производя формирование оттиска. Обычно после резекции верхней челюсти образуется обширная поверхность тканей, соприкасающихся с протезом, микро- и макродвижения которых должны быть отображены на оттиске. Это достигается с помощью глотательных движений при максимально сомкнутых веках и широко растянутых губах. При акте глотания происходит смыкание зубов и индивидуальная ложка с оттискной массой прижимается к тканям протезного ложа. Мягкое небо при этом сначала под-

Рис. 25. Снят оттиск с верхней челюсти и зафиксирована центральная окклюзия

нимается, а затем опускается. Широкий оскал зубов позволяет привести в движение мимическую мускулатуру средней части лица. Боковые движения нижней челюсти позволяют произвести оформление оттиска в области верхнечелюстного бугра и переднего края восходящей ветви нижней челюсти. При широком открывании рта мягкие ткани щеки и губы натягиваются и прижимаются к поверхности оттиска. При необходимости формируют оттиск руками на стороне операции. Плотное смыкание челюстей прижимает ложку с оттискной массой к тканям протезного ложа и позволяет получить компрессионный оттиск. Активность больного во время снятия оттиска позволяет привести в движение мягкие ткани и получить отпечаток макро- и микродвижений на оттиске. После этого, не вынимая ложки с функционально оформленным оттиском, на поверхность восковых валиков накладывается базисная масса силикона и фиксируется центральная окклюзия. Отливается гипсовая модель. Модели верхней и нижней челюсти загипсовываются в окклюдатор и изготавливается постоянный протез. Поэтапное протезирование онкологических больных после резекции верхних челюстей, направленное на максимальное восстановление нарушенных функций полости рта и сохранение внешнего облика, повышает социальную адаптацию и качество жизни пациентов, способствует наиболее полной реабилитации больного и возвращению его к труду.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Р и с . 2 6 . С л е п о к Рис. 27. Прикусной валик Рис. 28. Слепок с верхс верхней челюсти ней челюсти сопоставлен в центральной окклюзии

Рис. 32. Базисная пластинка, изготовленная из воска

Рис. 33. Воск выплавлен, вкладыш находится рядом с кюветой

Рис. 37. Кюветы разделены

Рис. 29. Модели из гип- Рис. 30. Сформирована Рис. 31. Вкладыш, са верхней и нижней обтурирующая часть изготовленный из силикона челюсти загипсованы протеза в окклюдатор

Рис. 34. Для предварительной паковки изготовлена базисная пластинка

Рис. 38. Удален вкладыш

Рис. 41. Протез на верхней челюсти

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

Рис. 35. Обтурирующая часть запакована пластмассой, сверху целлулоид

Рис. 39. Внешний вид протеза

Рис. 36. Произведена паковка пластмассой

Рис. 40. Протез на верхнюю челюсть после полировки и перебазировки силиконом

Рис. 42. Фиксация протеза удовлетворительная. Задний отдел дефекта свободен для рубцевания

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

Психосоматическое состояние больных до и после коррекции челюстно-лицевых дефектов ортопедическим способом А.А. Кулаков1, В.М. Чучков1, Е.Г. Матякин2, И.С. Романов2, А.А. Ахундов , А.М. Мудунов2, С.П. Федотенко2, Н.Н. Федотов2, С.О. Подвязников2, 3, М.А. Кропотов2, Т.Ю. Марилова2, М.М. Тарасова2, А.Ш. Тхостов4, М.В. Чучков5, В.В. Агапов6 2

ЦНИИС, Москва; ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; 3 РМАПО Минздрава России, Москва; 4 Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова; 5 РУДН, Москва; 6 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» 2

Контакты: Сергей Олегович Подвязников podvs@inbox.ru

Проведено медико-психологическое изучение динамики психических изменений у 88 онкологических больных: с дефектами мягких тканей лица — 38 пациентов, верхней челюсти — 50. На диагностическом этапе, с момента обращения больных к врачу-онкологу, глубина психических нарушений довольно разнообразна: от легкой астении до выраженной депрессии. Так, у 88 (100 %) пациентов было выявлено чувство тревоги, у 16 (18,2 %) — аффективно-шоковые реакции, у 7 (7,9 %) — реактивная депрессия. В послеоперационном периоде тревожно-депрессивный синдром сменялся астено-депрессивным. После выписки из клиники, в процессе психосоциальной реадаптации, реактивное состояние становилось менее напряженным, на первый план все отчетливее выступали характерологические изменения личности пациентов. Они становились тревожно-мнительными, неуверенными в себе, чувствительными, старались избегать трудных жизненных ситуаций. Круг интересов ограничивался мыслями о собственном здоровье. Для коррекции психического состояния больных с приобретенными дефектами верхней челюсти из основной группы применялась комплексная терапия психотропными препаратами. Дозировку препаратов подбирали индивидуально в зависимости от степени выраженности психопатологических проявлений. Ключевые слова: челюстно-лицевые дефекты, качество жизни, психофармакотерапия

Patients’ psychosomatic status before and after orthopedic correction of maxillofacial defects A.A. Kulakov1, V.M. Chuchkov1, E.G. Matyakin2, I.S. Romanov 2, A.A. Akhundov , A.M. Mudunov 2, S.P. Fedotenko 2, N.N. Fedotov 2, S.O. Podvyaznikov 2, 3, M.A. Kropotov 2, T.Yu. Marilova2, M.M. Tarasova2, A.Sh. Tkhostov 4, M.V. Chuchkov5, V.V. Agapov 6 1 Central Research Institute of Dentistry, Moscow; 2 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 3 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow; 4 M.V. Lomonosov Moscow State University; 5 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow 6 Moscow State University of Medicine and Dentistry 2

A medicopsychological study of the time course of psychic changes was conducted in 88 cancer patients with defects of facial soft tissues (n = 38) and maxilla (n = 50). Since the patients’ visit to an oncologist, the diagnostic-stage depth of mental disorders was rather various: from mild asthenia to depression. Thus, 88 (100 %) patients were found to have an anxious feeling, 16 (18.2 %) had affective-shock reactions; 7 (7.9 %) had reactive depression. In the postoperative period, anxiety-depressive syndrome gave way to astheno-depressive one. After hospital discharge, the reactive state became less tense during psychosocial readaptation, the characteriological personality changes were increasingly more pronounced in the forefront in the patients. They became anxious, suspicious, unconfident about themselves, sensitive, tried to avoid difficult situations in life. The circle of interests was limited to thoughts on their own health. Combination therapy with psychotropic drugs was used to correct the mental status of patients with acquired maxillary defects in the study group. The dosage of the drugs was individually adjusted according to the degree of psychopathological manifestations. Key words: maxillofacial defects, quality of life, psychopharmacotherapy

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Психосоматическое состояние онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и мягких тканей лица и методы их коррекции В целях разработки комплексной программы медико-социальной реабилитации проведено медикопсихологическое изучение динамики психических изменений у 88 онкологических больных: с дефектами мягких тканей лица — 38 пациентов, верхней челюсти — 50. Соответственно клинической картине психических изменений условно были выделены следующие этапы: диагностический, послеоперационный, социальная реабилитация. В исследовании использовался психологический анализ данных истории болезни, направленная клиническая беседа и экспериментально-психологическое обследование (методика «Заучивание 10 слов», методика самооценки Дембо–Рубинштейн, Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Надежность получаемых ответов по базисным шкалам проверяется с помощью 3 оценочных шкал (L, F, К). Кроме оценки достоверности результатов тестирования, шкалы L, F и К имеют самостоятельные значения: шкала L демонстрирует тенденцию испытуемого представить себя в выгодном свете, шкала F указывает на случайные или намеренные искажения результатов исследования. Показатели по этой шкале повышаются при стрессовых ситуациях. Шкала К — шкала коррекции. Низкие показатели по шкале К свидетельствуют о недостаточной адаптации к социальному окружению. На диагностическом этапе, с момента обращения больных к врачу-онкологу, глубина психических нарушений довольно разнообразна: от легкой астении до выраженной депрессии. Так, у 88 (100 %) больных было выявлено чувство тревоги, у 16 (18,2 %) — аффективно-шоковые реакции, у 7 (7,9 %) —реактивная депрессия. При поступлении в стационар в первые 2−3 дня отмечалось снижение тревожно-фобического синдрома за счет появления у пациентов уверенности, что их можно спасти. При общении с другими, более тяжелыми больными вновь нарастала тревога со страхом, углублялась депрессия. Самооценка больных значительно занижена, происходит переоценка ценностей, актуальными остаются только витальные (жизненные) потребности, большинство пациентов связывает понятие счастья со здоровьем. Таким образом, подозрение на заболевание злокачественной опухолью, страх смерти, боязнь операции являются мощным стрессом для психики больного, характерным для диагностического этапа. В послеоперационном периоде тревожно-депрессивный синдром сменялся астено-депрессивным.

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

Пациенты становились легкоранимыми, плаксивыми, раздражительными, мечтали о покое, не хотели и боялись думать о будущем. Характерно, что эмоциональные страдания по поводу косметического дефекта переносятся больными тяжелее, чем физическая боль. Одним из важнейших моментов адаптации является получение протеза до выписки из стационара. Двенадцать (13,6 %) больных категорически отказались выписаться без протеза. С приближением дня выписки из стационара, как правило, нарастало тревожно-депрессивно-ипохондрическое состояние. Больных все больше тревожили мысли о болезни, физической неполноценности. Пациенты постоянно себя ощупывали, думая о метастазах; ухудшался сон, особенно трудно было заснуть, мешали навязчивые тяжелые воспоминания о прошлой жизни, душили слезы. Анализируя полученные сведения, можно отметить, что послеоперационный период характеризуется астенической симптоматикой, возникает феномен «госпитализма» — больные боятся возвращаться в семью, появляется чувство одиночества, опасение распада семьи, потери друзей и близких. По сравнению с диагностическим этапом психосоматическое состояние пациентов улучшалось. Самооценка повышалась. После выписки из клиники, в процессе психосоциальной реадаптации, реактивное состояние становилось менее напряженным, на первый план все отчетливее выступали характерологические изменения личности больных. Они становились тревожно-мнительными, неуверенными в себе, чувствительными, старались избегать трудных жизненных ситуаций. Круг интересов ограничивался мыслями о собственном здоровье. Окружающий мир становился тусклым, безрадостным, однообразным, у 16 (18,2 %) больных после электрорезекции верхних челюстей и мягких тканей средней зоны лица в значительной мере был выражен страх и беспокойство. Это являлось мощной психотравмой, ведущей к декомпенсации психического состояния. Как правило, на этом этапе появлялись признаки, указывающие на формирование психогенного, невротического развития личности. Выраженный тревожнодепрессивный синдром обнаружен у 5 (5,6 %) больных, невротический симптомокомплекс — у 16 (18,2 %). Отмечалась тенденция к углублению и более длительному течению патологических реакций, в частности депрессивных расстройств и невротической симптоматики. Спустя 2−4 года после операции сохраняется склонность к депрессивным реакциям в стрессовых ситуациях, что усугубляется чувством необоснованной тревоги, усилением чувствительности, подозрительности. В этот же период у 59 (67 %) пациентов появился новый мотив деятельности — утверждение себя в семье, что обусловлено страхом ее потери. Больные начинали тщательно заниматься своей внешностью, 41

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

домашним хозяйством, доказывая тем самым, что они полноценные люди и не должны «обременять» других. Астено-ипохондрическое развитие личности отмечено у 9 (10,2 %) больных. Ведущими клиническими проявлениями были снижение работоспособности с ограничением социальных контактов, своеобразная аутизация, основные интересы пациентов ограничивались собственным здоровьем, созданием особо щадящих условий жизни. Прежние привязанности, склонности утратили свою значимость, и больные с удивлением отмечали, как они могли уделять таким «пустякам» все свободное время. При истерическом развитии личности (20 больных — 22,7 %) клиническая картина складывалась из капризно-претенциозного поведения с некоторой напускной маской страдания. Больные при всяком удобном случае подчеркивали исключительность своего состояния, что они чудом спаслись от смерти. Примечательно то, что они никогда не называли конкретную причину своего несчастья, не упоминали о лечении в онкологической клинике, тем более о перенесенных операциях. Больные больше переживали и давали истерические реакции на то, что их «тайна» вдруг раскрыта, только тогда они чувствовали себя глубоко несчастными и никому не нужными. Наиболее тяжелыми в плане психосоциальной адаптации был эксплозивнодисфорический вариант невротического развития личности, выявленный у 7 (7,9 %) пациентов. Больные были озлоблены, всем недовольны, высказывали мысли, что к ним стали плохо относиться. Сохранялось мрачно-недовольное настроение. Причем они сами отмечали, что у них испортился характер, однако сдерживать себя, оставаться уравновешенными, как прежде, были неспособны. Из-за конфликтно-неуживчивого характера они часто меняли работу, место жительства, однако и на новом месте, в других обстоятельствах, озлобленность, направленная главным образом на окружающих, не прекращалась; больным казалось, что к ним придирались, стремились их «выжить», заставляли выполнять непосильную работу и т. д. Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что в отдаленные сроки после лечения у онкологических больных с дефектами лица отмечается стабилизация психологических показателей. Адекватное социальное окружение имеет большое значение для улучшения психосоматического состояния пациентов. Оценка показателей качества жизни у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти и мягких тканей лица и методы их коррекции Качество жизни (КЖ) — индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте культуры и систем ценностей этого общества с целями 42

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства (Рекомендации Всемирной организации здравоохранения, 1996). Балльная оценка показателей КЖ проводилась совместно с отделением эндо- и эктопротезирования ЦНИИС МЗ РФ у 39 больных с дефектами тканей средней зоны лица. Оценивались критерии КЖ перед началом эктопротезирования, а также на 6-м месяце лечения. Для определения базовых показателей КЖ исходные значения определялись как в группе больных, так и в группе добровольцев (n = 20), по возрасту и полу сопоставимых с группами исследования. Основными показателями являлись: ФА — физическая активность; РФ — роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б — боль; ОЗ — общее восприятие здоровья; ЖС — жизнеспособность; СА — социальная активность; РЭ — роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ — психическое здоровье. Анализ базовых показателей КЖ по опроснику SF-36 выявил, что исследуемые больные имели более низкие показатели Б, ОЗ, ЖС и ПЗ, чем условные показатели здоровых лиц той же возрастной группы и места жительства. Полученные данные позволяли охарактеризовать исследуемую (ИГ) и контрольную группы (КГ) перед началом проведения эктопротезирования. Во-первых, ИГ отличалась достоверным снижением физической активности с преобладанием роли физических проблем в ограничении жизнедеятельности. Кроме того, у пациентов ИГ явным образом была снижена социальная активность с усилением роли эмоциональных проблем в ограничении их жизнедеятельности. Таким образом, ИГ была представлена больными, у которых имеющийся дефект средней зоны лица не только приводил к «физической» инвалидизации, но и вызывал состояние психоэмоционального дискомфорта. У пациентов с дефектами средней зоны лица на 6-м месяце наблюдения происходило достоверное увеличение физической активности, общего восприятия здоровья, жизнеспособности и психического здоровья при одновременном уменьшении роли физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности. Интересен тот факт, что у них наблюдались сопоставимо высокие показатели физической активности, жизнеспособности и общего восприятия здоровья, как и у добровольцев без дефектов лица. Кроме того, происходило резкое снижение роли эмоциональных и физических проблем, сопоставимое со здоровыми людьми. Несмотря на изначально среднетяжелое состояние, роль болевого компонента не только не нарастала, но и закономерно убывала, приближаясь к уровню здоровых добровольцев. Однако несмотря на нарастание социальной активности и психического здоровья у больных не происходило сопоставимого увеличения

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

показателей по сравнению со здоровыми людьми. Это свидетельствовало о тяжелой психоэмоциональной травме и психологическом дискомфорте, наносимом пациенту патологическим состоянием. Психометрические методы исследования и методика психофармакотерапии у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти Больные с приобретенными дефектами верхней челюсти (ПДВЧ) с приблизительно схожими по локализации, размерам ПДВЧ, а также по наличию сообщения полости рта с полостью носа и верхнечелюстными пазухами, были разделены на 2 группы — основную (ОГ) (n = 29) с проведением психофармакотерапии и КГ (n = 30) без психофармакотерапии. Группы были практически схожи по клиническим формам психической патологии, установленной по результатам психометрического обследования. При оценке психического состояния мы учитывали изменения в поведении пациента, характере жалоб с его стороны. Выясняли изменения признаков общего состояния больного, таких как сон, аппетит, настроение, активность в быту и на работе, адекватность оценки своего состояния, правильность выполнения рекомендаций врача и т. д. При изучении анамнеза больных особое внимание уделяли оценке социального функционирования, оказывающего, как известно, влияние на характер поведения в жизни и особенно на результаты социальной адаптации. Анализ динамики состояния больных до, во время и после ортопедического лечения проводили совместно с кафедрами психиатрии, наркологии и психотерапии и госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, с использованием диагностических шкал, заполняемых врачом и пациентом. Для этого мы использовали: методику Дембо–Рубинштейн, шкалу оценки депрессии Гамильтона (HDRS), шкалу оценки социального и профессионального функционирования (SOFAS) и, после начала курса психофармакотерапии, — шкалу общего клинического функционирования (CGI). Комплексное тестирование проводили в 2 группах больных с ПДВЧ (ОГ и КГ) до начала фармакотерапии и в конце каждой недели приема препарата. Полученные в 2 группах результаты сравнивали между собой. Для коррекции психического состояния больных с ПДВЧ из ОГ мы применяли комплексную терапию с применением психотропных препаратов. Дозировку препаратов подбирали индивидуально в зависимости от степени выраженности психопатологических проявлений. Нами был выбран препарат из группы ингибиторов обратного захвата серотонина — флуоксетин (Prozac). Применение флуоксетина способствует улучшению настроения, устраняет чувство страха и напряжения, снижает дисфорию, не оказывает седативного действия.

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

Исследования с фиксированной дозировкой показали, что 20 мг флуоксетина в сутки является оптимальной дозой для большинства больных, которая дает более редкие и легкие побочные эффекты, чем более высокие дозы. Флуоксетин не требует титрования дозы. Прием флуоксетина наши пациенты начинали за 1−2 нед до начала ортопедического лечения, с таким расчетом, чтобы развитие стойкого клинического эффекта от применения фармакотерапии к концу 4-й недели совпадало с окончанием ортопедического лечения, а последние 2 нед приема психотропного препарата совпадали с периодом адаптации к съемным протезам с обтурирующей частью. Ни один из обследованных нами больных не отметил побочного действия флуоксетина ни со стороны желудочно-кишечного тракта, ни со стороны центральной нервной системы. Также не было зафиксировано аллергических и иммунопатологических реакций в течение всего курса лечения. Приобретенный дефект челюстно-лицевой области на фоне общесоматического состояния пациента может оказывать влияние на психоэмоциональное состояние больного, что в свою очередь отражается на качестве его жизни. Психотравмирующие факторы при этом неожиданны, разнообразны, иногда многочисленны и не всегда могут поддаваться полному анализу. Безусловно, одними из ведущих факторов являются величина и локализация приобретенного дефекта челюстно-лицевой области, а также социальный статус, особенности трудовой деятельности, семейная атмосфера и наличие дополнительных психотравмирующих ситуаций у отдельно взятого больного. Комплексный подход к лечению таких пациентов может ускорить процессы функциональной реабилитации и создать благоприятные условия для скорейшей социальной адаптации. Результаты психометрических методов обследования больных с ПДВЧ Анализ клинического и клинико-психологического обследования больных с ПДВЧ до начала ортопедического лечения позволил выявить психические нарушения у всех пациентов. Основными клиническими формами пограничных психических расстройств у больных с ПДВЧ, с учетом преобладающих проявлений, оказались следующие депрессивные состояния (по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)): 1) дистимия (F34.1) — 42,37 % (25 больных); 2) рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод средней степени (F33.1) — 32,20 % (19 больных); 3) рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (F33.2) — 5,08 % (3 больных); 43

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

4) смешанное тревожно-депрессивное расстройство (F41.2) — 20,33 % (12 больных). Согласно МКБ-10, в первых 3 вышеуказанных подгруппах больных с ПДВЧ доминирующими явились различные виды депрессивных расстройств, не включавших, однако, в психопатологическую структуру болезненных проявлений продуктивные психотические признаки и эпизоды гипомании (галлюцинации, бредовые идеи, симптомы психического автоматизма, кататонические симптомы). Для адекватного выбора метода воздействия на больного необходимо было выяснить его отношение к своему заболеванию, а также уровень тревожности, определяющий психоэмоциональное напряжение. У обследованных нами больных выделены следующие реакции на свою болезнь и предстоящее ортопедическое лечение, связанное с замещением дефекта челюстно-лицевой области: 1) оптимистическое отношение (28,82 %); 2) гармоничное отношение (32,20 %); 3) пессимистическое отношение (38,98 %). Следует отметить, что ни один из больных до и во время развития настоящего заболевания не имел контактов с психиатрами и психотерапевтами. Среди обследованных у 25 (42 %) человек выявили дистимию. У них наблюдалось пониженное настроение, временами лицо принимало печальное выражение, слышались грустные интонации в беседе. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени, определили у 19 (32 %) больных. Их состояние характеризовалось пониженным настроением, уменьшением энергичности и падением активности. У 3 (5 %) человек выявили рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов. У них наблюдалось резкое понижение настроения — мимика в большей степени монотонна, поза выражает уныние (опущенные вниз плечи, взгляд направлен вниз и в пространство). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство диагностировали у 12 (20 %) больных. У всех отмечалось одновременное присутствие и тревожности, и депрессии, но при этом ни одно из этих состояний не являлось превалирующим, а степень выраженности их симптоматики не позволяла при рассмотрении каждого поставить отдельный диагноз. Представленная нами характеристика психического состояния больных с дефектами верхней челюсти основана на наблюдении 59 пациентов. Следует отметить, что ни у одного из пациентов, как до начала ортопедического лечения, в течение его, так и после, характерологические особенности не достигали степени психопатических. Объективные показатели, полученные по заполнении теста характеристик самооценки Дембо–Рубинш44

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

тейн, позволили нам судить о специфичности психических проявлений, которые связывают не только личные, но и общественные факторы, имеющие непосредственную зависимость от тяжести челюстнолицевой патологии, срока, прошедшего со дня оперативного вмешательства, качества и длительности хирургического, а затем и ортопедического лечения, от возраста больного, индивидуальных особенностей личности, интеллектуальных качеств и общественных, социально-экономических причин. Результаты проведенных психометрических обследований свидетельствуют, что самооценка больных ОГ по показателям «настроение», «счастье», «внешность» до начала комплексного лечения указывает на тяжелое расстройство психоэмоционального состояния, в то время как у пациентов КГ самооценка по тем же показателям говорит лишь о среднем уровне расстройства до начала ортопедического лечения. Однако уже на последних этапах комплексного лечения (начиная с конца 4-й недели приема флуоксетина) и окончания работ по изготовлению протезов для ОГ обследуемых данные их самооценки свидетельствуют о стабильности психического состояния, в то время как данные самооценки в КГ после ортопедического лечения указывают на присутствие психоэмоционального дискомфорта. Оценки показателей характеристик «характер» и «ум» у 2 групп обследуемых находятся приблизительно на одинаковом уровне (в пределах доверительного интервала), подтверждая постоянство умственных способностей и сохранность стойких, сформированных годами, свойств характера личности, тем самым отвергая вероятность нулевой гипотезы о неравенстве средних статистических значений. Показатели характеристик «настроение», «счастье», «внешность» и «здоровье» тесно взаимосвязаны между собой. Но наиболее показательна для больных с ПДВЧ характеристика «внешности», что, по их мнению, снижает показатели «счастья» и «настроения», а у некоторых сказывается и на «здоровье». В психопатологической структуре дистимического расстройства на различных его этапах определенное место занимают симптомы депрессии и тревоги. Изучение клинической динамики психических расстройств, в частности до начала ортопедического лечения, с помощью шкалы депрессии Гамильтона (HDRS-21) позволяет констатировать, что у 95 % больных с ПДВЧ развивается депрессия, а в некоторых случаях, развившись, усиливается в большое депрессивное расстройство. Такое расстройство по мере нарастания снижает продуктивность трудовой деятельности, ведет к нарушению привычного образа жизни. Результаты исследований показали, что серьезное ухудшение КЖ отмечается именно у тех, кто страдает психическими заболеваниями, включая расстройства настроения на

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

фоне депрессии. Поэтому мы не случайно взяли для исследования шкалу депрессии Гамильтона. Редукция проявлений как депрессии, так и тревоги зафиксирована уже к концу 2-й, началу 3-й недели лечения флуоксетином. К концу 6-й недели монотерапии флуоксетином у всех больных ОГ наблюдалось статистически значимое (р < 0,05) улучшение, выразившееся в редукции депрессивной симптоматики (0 баллов по пункту 1 («депрессивное настроение») шкалы оценки депрессии HDRS-21). Так называемый полный ответ на монотерапию флуоксетином обнаружили у 82,2 % (24 наблюдения) обследованных больных ОГ, что выразилось в редукции суммарного балла по шкале HDRS-21 на 50 % и более от исходного, зарегистрированного до начала фармакотерапии (до начала лечения суммарный балл составил 19,3, а к концу 6-й недели лечения — 8,7). Так называемый частичный, или парциальный, ответ на монотерапию флуоксетином обнаружился в 5 (17,2 %) наблюдениях, что выражалось в редукции суммарного балла по шкале HDRS-21 в интервале 49−25 % от исходного балла, зафиксированного до начала лечения. Одновременно отмечено практически полное редуцирование раздражительности, существенное улучшение интерперсональных отношений, улучшение уровня социального и профессионального функционирования. К моменту окончания ортопедического лечения в обеих группах и завершения 6-недельного курса монотерапии флуоксетином в ОГ существенно повысился уровень социального функционирования пациентов с ПДВЧ, хотя разница показателей до и после проведенного лечения отличается в пользу ОГ. Больные стали значительно активнее, частично снизилась усталость, повысилась физическая и умственная работоспособность, восстановилась уверенность в себе, своих возможностях, установился круг профессионального и бытового общения.

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

Таким образом, можно считать, что «Шкала оценки социального и профессионального функционирования» (SOFAS) является достаточно точным индикатором уровня социальной адаптации пациентов с ПДВЧ, страдающих хроническими депрессивными расстройствами, и в этом качестве она может быть использована как один из основных инструментов оценки эффективности проводимого комплексного лечения больных с данной патологией. На основании полученных результатов психометрических методов обследования больных с ПДВЧ мы установили, что на амбулаторном приеме в клинике ортопедической стоматологии целесообразно применять комплексное лечение, включающее в себя ортопедическую помощь с использованием ингибитора обратного захвата серотонина — флуоксетина. Такой подход оказывает положительное влияние на структуру и динамику депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с челюстно-лицевой патологией. Психологические исследования показали, что у 73 % онкологических больных с дефектами верхней челюсти и у 100 % больных с дефектами мягких тканей лица развиваются астено-тревожно-депрессивные расстройства. Динамика и степень выраженности психических изменений тесно связаны с этапами основного лечебного процесса и зависят как от тяжести общесоматического состояния, так и от преморбидных особенностей личности больного и его интеллекта. Замещение обширных дефектов верхней челюсти и мягких тканей лица челюстно-лицевыми протезами, применение методов психосоциального воздействия и психофармакотерапии, а также логовосстановительной терапии помогают избежать тяжелых психических нарушений и добиться стабилизации психического состояния у 94 % пациентов.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

Методы коррекции ринофонии у больных с приобретенными дефектами верхней челюсти Е.Г. Матякин1, А.А. Ахундов1, А.М. Мудунов1, Н.Н. Федотов1, М.М. Тарасова1, С.О. Подвязников1, 2, М.А. Кропотов1, А.В. Чижова1, Т.А. Петрова1, А.А. Кулаков3, В.М. Чучков3, В.В. Агапов4, М.В. Чучков5 1

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва; 2 РМАПО Минздрава России, Москва; 3 ЦНИИС, Москва; 4 МГМСУ; 5 РУДН, Москва

Контакты: Сергей Олегович Подвязников podvs@inbox.ru Логопедические занятия по восстановлению речи были проведены у 63 больных с приобретенными дефектами верхней челюсти. Оценка качества речи у пациентов после резекции верхней челюсти аудиторским методом без протеза показала 100 % выраженную гнусавость, нечеткость артикуляции. Протезирование дефекта полностью исправляет нарушенную речевую функцию, создает условия для формирования правильных речевых стереотипов. Занятия с логопедом и работа с тестом направлены на увеличение работоспособности речевого аппарата и улучшение автоматизации речевых навыков. Приемы устранения носовой эмиссии включают: – артикуляционную гимнастику (активизация мышц губ, щек, языка, глотки, шеи, гортани); – речевую дыхательную гимнастику; – фонопедические (голосовые) упражнения. Элементы рациональной психотерапии находят широкое применение на каждом занятии и включают в себя внушение — эмоциональное воздействие для коррекции личностных нарушений, а также педагогические элементы. Ключевые слова: резекция верхней челюсти, ринофония, логопедические занятия Methods for correction of rhinophonia in patients with acquired maxillary defects E.G. Matyakin1, A.A. Akhundov1, A.M. Mudunov1, N.N. Fedotov1, M.M. Tarasova1, S.O. Podvyaznikov 1, 2, M.A. Kropotov1, A.V. Chizhova1, T.A. Petrova1, A.A. Kulakov3, V.M. Chuchkov3, V.V. Agapov4, M.V. Chuchkov5 1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; 2 Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Ministry of Health of Russia, Moscow; 3 Central Research Institute of Dentistry, Moscow; 4 Moscow State University of Medicine and Dentistry; 5 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow Speech recovery sessions were conducted in 63 patients with acquired maxillary defects. Assessment of speech quality in patients after auditory maxillary resection without a prosthestic has indicated 100 % significant rhinolalia, indistinct articulation. Prosthetic defect replacement completely corrects speech dysfunction and creates conditions for forming correct speech stereotypes. Speech therapy sessions and testing are aimed at increasing the performance of the speech apparatus and at improving the automatizaton of speaking skills. The techniques to remove nasal emission include: – articulation exercises (activation of the muscles of the lips, cheeks, tongue, pharynx, neck, and larynx); – speech respiratory gymnastics; – phonopedic (vocal) exercises. The elements of rational psychotherapy have extensive applications during each session and include suggestion, an emotional exposure to correct personality disorders, as well as pedagogical elements. Key words: maxillary resection, rhinophonia, speech recovery sessions

У больных, перенесших резекцию верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли с последующим протезированием, происходит нарушение резонирования полостей глотки и носоглотки, речь приобретает гнусавый оттенок за счет ринофонии. Такое состояние называется открытой гнусавостью; при этом проглаты46

ваемая жидкость попадает в носоглотку и вытекает наружу через нос. Бесспорно, необходимо протезирование таких пациентов и проведение логовосстановительных мероприятий (рис. 1–7). Целью исследования стали разработка и внедрение в клиническую практику приемов по устранению но-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

совой эмиссии у онкологических больных с дефектами верхней челюсти. Задача логовосстановительной терапии — вернуть пациенту способность общения с помощью речи. Восстановительное лечение таких пациентов заключается в комплексном медико-педагогическом воздействии на их психику. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина было проведено логопедическое восстановление речи у 63 больных с приобретенными дефектами верхней челюсти. Элементы рациональной психотерапии находят широкое применение на каждом занятии и включают в себя внушение — эмоциональное воздействие для коррекции личностных нарушений, а также педагогические элементы. Весьма существенно правильное понимание личности пациента, его темперамента. Основной особенностью коррекционной работы является необходимость активизации больного, сознательность обучения, создание положительного эмоционального фона. Предоперационная работа должна ориентироваться на возможность общения. Для этого используются следующие методы: 1) общение с другими больными после резекции верхней челюсти; 2) прослушивание магнитофонных записей работы с больными. В плане подготовки к предстоящей логовосстановительной терапии пациенты овладевают рядом физических упражнений, необходимых для дальнейшей работы в послеоперационном периоде. У пациентов, перенесших резекцию верхней челюсти, наиболее выраженными нарушениями являются

Рис. 1. Больная после удаления верхних челюстей

Рис. 4. Больная с дефектами верхних челюстей

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

речевые — артикуляционные и голосовые, проявляющиеся в ринофонии. Поэтому необходимость проведения логовосстановительных мероприятий очевидна. Учитывая ослабленное состояние больного после операции, упражнения выполняются с небольшой физической нагрузкой под контролем врача. Проводятся традиционные упражнения для губ; предлагаются упражнения для мимической мускулатуры — надувание щек без забора воздуха. Затем переходят к работе над активизацией мышц мягкого неба с целью полной динамической изоляции ротовой полости от носовой. Параллельно выполняется гимнастика для языка. При подборе звуковых упражнений для активизации мягкого неба учитывается различная роль звуков, соответствующих буквам алфавита, в степени подвижности мягкого неба. В результате систематических занятий к концу месяца переходят к слоговым упражнениям — сочетание согласных с гласной А. Сочетания ее со звуками М и Н следует избегать. Затем переходят к слогам с гласными О, Э, Ы, У, И. Уделяется внимание гимнастике языка, учитывая, что его положение при артикуляции влияет на звучание гласных звуков. Чистый голос появляется не сразу, достижение этого требует от логопеда высокого мастерства и тонкого знания анатомии и физиологии речевого аппарата. Для больного занятия по преодолению ринофонии трудны, пациенты быстро утомляются, поэтому каждое занятие должно быть строго дозированным с учетом соматического состояния больного. Раннее начало логопедических занятий

Рис. 2. Съемный протез с обтуратором

Рис. 5. Протез с обтуратором наложен на верхнюю челюсть

Рис. 3. Съемный протез с обтуратором наложен на верхнюю челюсть

Рис. 6. Больная с дефектом правой верхней челюсти

Рис. 7. Больная после закрытия послеоперационного дефекта верхней челюсти (протезом с обтуратором)

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

с целью коррекции восстановления функций, сниженных или утраченных в результате оперативного вмешательства по поводу злокачественных новообразований головы и шеи, способствует наиболее полной реадаптации больного и возвращению его к труду. Оценка фонетической стороны речи после резекций верхней челюсти показала общую смазанность речи, нечеткость артикуляции, при этом отмечается нарушение тембра за счет изменения носового резонатора. Необходимо в оптимально короткий срок после операции погасить образовавшуюся ринофонию и выработать новый рефлекс приближенно-правильного произношения, что находится в прямой зависимости от объема операции, возраста и интеллекта пациента. С целью активизации компенсирующих движений губ, щек, корня языка разработан комплекс упражнений артикуляционной гимнастики, направленный на уменьшение тризма жевательных мышц и восстановление нарушенных функций речи, дыхания, глотания. Приемы устранения носовой эмиссии включают: – артикуляционную гимнастику (активизация мышц губ, щек, языка, глотки, шеи, гортани); – дыхательную гимнастику (диафрагмальное дыхание, послоговая дыхательная гимнастика); – фонопедические (голосовые) упражнения: а) вдох носом, на выдохе петь ПА ПЭ ПИ ПО ПУ... б) четкое произношение слогов НЬПА, НЬПЭ, НЬПО, НЬПЫ, НЬПУ... (используются все согласные алфавита, последовательность гласных остается в том же порядке);

Реабилитация больных опухолями головы и шеи

в) голосовые двигательные упражнения — произношение двусложных слов: фипвип-фэпвэп фивпип-фэвпэп фибсип-фэбсэп фисбип-фэсбэп фифзип-фэвзэп фипсип-фэпсэп фивсип-фэвсэп фиспип-фэспэп фисвип-фэсвэп фивпип-фэвмэп физбип-фэзбэп фисбип-фэсмэп фипвип-фэпмэп физфип-фэзмэп фибсип-фэбмэп фипсип-фэпмэп фифзип-фэфмэп фиспип-фэсмэп фивсип-фэвмэп фибзип-фэбмэп фисвип-фэсмэп фимпип-фэмпэп фипмип-фэпмэп фимбип-фэмбэп фибмип-фэбмэп фиффип-фэффэп фифмип-фэфмэп фимвип-фэмвэп фивмип-фэвмэп фимсип-фэмсэп фисмип-фэсмэп фимзип-фэмзэп физмип-фэзмэп физбип-фэзмэп Рекомендуются упражнения для губ, которые помогают больным обращать больше внимания на рот: необходимо просить пациентов разговаривать через дырочки в бумаге, через трубочку, бахрому бумажных усов. Это активизирует внимание больного на правильном речевом ротовом выдохе. Таким образом, раннее начало логопедических мероприятий, как показал наш опыт, заметно способствует наиболее успешной реабилитации таких пациентов и повышению качества их жизни.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Оригинальные исследования

Интраоперационный нейромониторинг как метод функциональной визуализации двигательных нервов П.О. Румянцев ФГБУ ЭНЦ Минздрава России, Москва Контакты: Павел Олегович Румянцев rumyantsev.pavel@endocrincentr.ru

Повреждение ветвей двигательных нервов во время операции является одним из серьезных осложнений хирургического метода лечения, снижает качество жизни и нередко служит причиной инвалидности пациента. В статье отражены методологические аспекты проведения интраоперационного нейромониторинга (ИН) двигательных нервов. Методика ИН является вспомогательной, не заменяет анатомическую идентификацию нервов, при этом значительно облегчает обнаружение нерва во время операции, подтверждая его функциональную сохранность. Метод позволяет уменьшить риск непреднамеренного повреждения нерва и уменьшить травматичность его выделения во время операции. Это особенно актуально при нетипичных вариантах расположения нервов, при повторных операциях и в случаях, когда операция выполняется малоопытным хирургом. Ключевые слова: интраоперационный нейромониторинг, двигательный нерв, хирургические осложнения, возвратный гортанный нерв Intraoperative neuromonitoring as a method of motor nerves functional visualization P.O. Rumyantsev FSBI “Endocrinology Research Center”, Ministry of Health of Russia, Moscow Surgical damage of motor nerves is one of the serious complication which deteriorates patient’s life quality as well as being often a cause of disability. In the article are reflected the methodological aspects of intraoperative neuromonitoring. This method is auxiliary and not substituting the surgical visualization of nerves, but significantly facilitates nerve disclosure as well as functional integrity. Intraoperative neuromonitoring permits to reduce the unintended injury or motor nerves during the operation. This is extremely actual in cases of atypical nerve dispositions, reoperations and when surgery is executed by inexperienced surgeon. Key words: intraoperative neuromonitoring, motor nerve, surgical complications, recurrent laryngeal nerve

Повреждение ветвей двигательных нервов во время операции является одним из серьезных осложнений хирургического метода лечения, снижает качество жизни и нередко служит причиной инвалидности пациента. В таблице приведены основные двигательные нервы и их ветви, повреждение которых может произойти во время оперативного вмешательства. Учитывая широкую распространенность операций на щитовидной железе (ЩЖ) и околощитовидных железах, особенность и вариабельность анатомического расположения возвратного гортанного нерва (ВГН), он подвергается наибольшему риску повреждения. Клинически односторонний паралич гортани проявляется различной степени выраженности хрипотой при фонации, снижением громкости голоса, трудностью голосообразования, иногда затруднением дыхания. Также довольно часто при мобилизации верхних полюсов ЩЖ повреждается наружная ветка верхнего гортанного нерва, иннервирующая щитоперстневидную мышцу. Ход этого нерва также вариабелен (рис. 1). Так, выделяют 3 варианта анатомического расположения: вариант 1, 2а и 2б.

По данным анатомических исследований, вариант 1 встречается в 50–60 % случаев, в 15–20 % — вариант 2а, и в 20–25 % — вариант 2б. Наибольший риск повреждения этого нерва имеется при варианте 2б, при 2а — вероятность повреждения нерва нисколько ниже. При варианте 1 нерв «защищен» от хирургической травмы своим высоким прохождением. В послеоперационном периоде различают временный (преходящий) и стойкий (постоянный) паралич ВГН. После операции часто невозможно понять истинную причину ослабления и/или изменения голоса. Это может оказаться проявлением как временного (парез), так и постоянного (паралич) повреждения ВГН и/или наружной ветки верхнего гортанного нерва. В любом случае до выписки больного необходимо выполнить ларингоскопию и задокументировать состояние голосовых связок при фонации. Частота послеоперационного пареза (временного паралича) ВГН — от 2 до 38 % случаев. В случае пареза ВГН в период от 2 нед до 3 мес подвижность гортани должна полностью восстановиться. Если этого не происходит, речь идет о стойком параличе ВГН вследствие его пересечения или перевязки во время операции, воспалительной 49

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Оригинальные исследования

4 ’2 0 1 2

Функционально важные двигательные нервы, имеющие риск хирургического повреждения Название двигательного нерва

Пара черепномозговых нервов

Объект иннервации

Виды операций

ВГН

Мышечный аппарат гортани

Удаление или резекция ЩЖ; удаление аденомы паращитовидной железы; иссечение центральной клетчатки шеи (VI уровень)

Наружная ветвь верхнего гортанного нерва

Щито-перстневидная мышца

Удаление верхних полюсов ЩЖ

Лицевой

VII

Мимические мышцы лица

Удаление околоушной слюнной железы

Добавочный

Трапециевидная мышца

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи (II–V уровни), операция Крайля

Подъязычный

XII

Мышцы языка

Верхнешейная эксцизия или операция Ванаха (уровень I–IIA)

инфильтрации. Частота стойкого повреждения ВГН варьирует от 0,2 до 16 %. Риск послеоперационных осложнений зависит прежде всего от квалификации и опыта хирурга, знания им анатомии и эмбриологии ЩЖ. Для профилактики повреждения ВГН во время операции в мире широко используется визуальный поиск с помощью анатомических ориентиров. Многие отечественные хирурги в последнее время стали рутинно выполнять поиск и сохранение ВГН при операциях на ЩЖ, и настоятельно рекомендуют эту технику к использованию. При непреднамеренном пересечении ВГН во время операции хирурги часто сшивают его «конец в конец», что, по их мнению, может обеспечить восстановление функции нерва. К сожалению, двигательные нервы не способны полноценно восстановиться даже после микрохирургической пластики. Главным образом это связано с тем, что в их толще идут приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные) волокна, которые при сшивании «перемешиваются» и функционального восстановления не происходит. Единственный способ сохранить функцию двигательного нерва — обнаружить и предохранить его от

пересечения или перевязки во время операции. ВГН иногда (0,2–0,5 % случаев) может отходить напрямую от блуждающего нерва на уровне начального отдела трахеи, в этом случае его ход не является «возвратным». В отдельных случаях ВГН может иметь причудливый ход, деформированный патологическим процессом в ЩЖ или метастазами в лимфатические узлы центральной клетчатки шеи. В мире не существует нормативов минимально приемлемой частоты послеоперационных осложнений. Однако в зарубежных клиниках считается неприличным, если суммарная частота нежелательных последствий хирургического лечения рака ЩЖ (РЩЖ) превышает 4 %. Разумно допустимой частотой стойкого паралича гортани и гипопаратиреоза в клиниках США и Европы считается менее 2 % для каждого из осложнений соответственно. Частота хирургических осложнений значительно ниже у квалифицированного и опытного хирурга. Как показал анализ послеоперационных осложнений у 5860 больных РЩЖ, частота последних оказалась в 4 раза ниже у опытных хирургов, выполняющих в среднем 100 тиреоидэктомий в год, по сравнению с хирургами, выполняющими менее 10 подобных операций в год. В отечественных кли-

Наружная ветвь ВГН ВЩА

Musculus cricothyroidea

Рис. 1. Варианты анатомического хода наружной ветки ВГН. ВЩА — верхняя щитовидная артерия

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

никах показатель хирургических осложнений при лечении РЩЖ заметно выше, к тому же в нашей стране почему-то не очень принято распространяться о собственной частоте послеоперационных осложнений. Более того, хирургические осложнения нередко вообще не учитываются и не документируются, больным после операции и при дальнейших контрольных обследованиях не выполняется ларингоскопия. В последние годы для интраоперационной «функциональной» визуализации двигательных нервов стал применяться метод интраоперационного нейромониторинга (ИН). Физиологическая основа метода заключается в регистрации изменения электрической активности мышцы в ответ на стимуляцию в операционном поле иннервирующего его двигательного нерва. Любая из аппаратных систем, мониторирующих двигательный нерв, представляет собой электрическую цепь, замыкаемую через нерв. В цепи есть воспринимающая часть, состоящая из чувствительных электродов, контактирующих или расположенных внутри иннервируемой мышцы. Установив, например, чрескожные игольчатые чувствительные электроды в трапециевидной мышце, можно с помощью ИН мониторировать в процессе операции добавочный нерв. Для мониторирования гортанных нервов чувствительные электроды устанавливаются снаружи эндотрахеальной трубки с целью обеспечения контакта с голосовыми связками и слизистой мышц подсвязочного пространства гортани, которые иннервируются ВГН. Электроды регистрируют электромиографические потенциалы, исходящие из ларингеальной мускулатуры во время стимуляции ВГН в ране. Потенциалы усиливаются мониторирующей системой и подаются на монитор, где они преображаются в звуковые сигналы и выводятся в графическом виде на экран (электромиограмма). Референтные электроды устанавливаются рядом и «заземляют» чувствительные электроды, повышая электромиографическую чувствительность системы. Подобная сборка позволяет регистрировать пассивную активность мышц и теоретически может регистрировать пассивный контакт хирургических инструментов с нервом во время операции. Однако фоновый «шум», создаваемый спонтанной мышечной активностью при дыхании, работой сердца, контактом с интубационной трубкой и другими артефактами, значительно ограничивает чувствительность пассивного монитонирования ларингеальных мышц. Поэтому с целью активной интраоперационной стимуляции ларингеальных мышц гортани через ВГН аппаратный комплекс оснащен стимулирующим электродом. Это моно- или биполярный электрод, через который на двигательный нерв подается стимулирующий разряд, сверхмалой интенсивности и потому безопасный для самого нерва по электрофизиологическим параметрам. Цепь замыкается только в случае контакта стимулиру-

Оригинальные исследования

Связка Берри

Бугорок Цукеркандля

Ветви нижней щитовидной артерии ВГН Рис. 2. Наиболее частые места повреждения ВГН при операциях на ЩЖ и центральной клетчатке шеи

ющего электрода с двигательным нервом, и можно слышать и видеть мышечный «ответ» на мониторе. С одной стороны, это гарантирует, что обнаруженная в ране структура действительно двигательный нерв, а с другой — подтверждает его функциональную сохранность. Методика обладает высокой специфичностью и чувствительностью ввиду того, что рядом расположенные мягкие ткани не способны проводить электрический сигнал к мышце-мишени. ВГН во время операции в проекции ЩЖ чаще всего повреждается в следующих местах (рис. 2): 1. У связки Берри, т. е. у места входа в гортань под перстневидным хрящом при выделении ЩЖ от трахеи; 2. В проекции бугорка Цукеркандля; 3. В проекции ветвей нижней щитовидной артерии, особенно когда ВГН проходит над или между ветвями нижней щитовидной артерии; 4. При мобилизации лимфатических узлов центральной клетчатки. Электроды устанавливаются на эндотрахеальной трубке на 1–1,5 см выше манжеты на протяжении 3–4 см. Стимуляция нерва во время операции осуществляется биполярным или монополярным стимулятором электрическим током частотой 30 Гц небольшой силы и напряжения, безопасным для нейрофизиологии нервных волокон. Установка эндотрахеальной трубки осуществлялась анестезиологом во время интубации визуально, состояние контактов во время операции контролируется с помощью внешнего или встроенного импедансметра. Чувствительные электроды, установленные на интубационной трубке апликационно, контактируют 51

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Манжета

Голосовые связки

Перстневидный хрящ

4 ’2 0 1 2

Эндотрахеальная трубка

Электроды

Рис. 3. Принцип установки ларингеальных электродов на интубационной трубке для проведения ИН гортанных нервов

с голосовыми связками и со слизистой, покрывающей мышечный аппарат гортани. Ларингеальная мускулатура включает парные гортанные мышцы: щиточерпаловидную, заднюю и боковую перстнечерпаловидную. Парная щитоперстневидная мышца иннервируется наружной веточкой верхнего гортанного нерва. Хотя эти нервы выполняют доминирующую иннервацию на своей стороне, исследования, выполненные в конце прошлого века, доказали, что существует кросс-иннервация парных нервов противоположной стороны гортани. Поэтому при выполнении ИН нередко видны ответы с мышц противоположной стороны, при этом на мониторе отражается доминирующий тип иннервации. С точки зрения простоты исполнения и воспроизводимости в клинике широкое применение получил способ установки контактных электродов на интубационной трубке на 1–1,5 см выше манжеты. На рис. 3 изображена схема расположения интубационной трубки в гортани во время операции. Перед операцией необходимо индивидуально подобрать подходящий диаметр эндотрахеальной трубки с целью лучшего контакта электродов на ней с голосо-

Рис. 4. Использование стимулятора во время ИН

Оригинальные исследования

выми связками и слизистой мышечного аппарата гортани. Интубация трахеи пациента проводится эндотрахеальной трубкой, на которой уже установлены электроды, под визуальным контролем с помощью прямой ларингоскопии. Анестезиолог ориентирует расположение трубки в гортани с расчетом установить центр длины электродов на уровне голосовых связок. Вариант анестезиологического пособия предпочтительнее выбирать без использования миорелаксантов, например, с помощью тотальной внутривенной или ингаляционной (галотан, севоран) анестезии. Если релаксанты применяются, то лучше, если используются препараты короткого действия (мивакрон, норкурон). Вызываемую этими препаратами нейромышечную блокаду при необходимости проведения ИН можно в любой момент прервать введением препаратов-антагонистов, таких как нивалин (галантамин). Наш опыт показывает, что даже на фоне применения более длинных и «глубоких» релаксантов методика ИН вполне эффективна. При изменении положения больного на операционном столе правильно зафиксированная эндотрахеальная трубка не должна смещаться. Для предупреждения смещения трубки и, следовательно, установленных на ней электродов сразу после выполнения интубации следует отметить на ней маркером уровень ее фиксации относительно верхних резцов пациента. Если во время операции трубка смещается вверх или вниз, это сразу становится заметно. Ее без труда можно вернуть в первоначальное положение, не прибегая к ларингоскопии. В любом случае правильность расположения и состоятельность контактов электродов в гортани во время операции можно проверить с помощью прямого ларингоскопа или гибкого фиброскопа. Иногда при сильно раздутой манжете исчезает контакт электродов со слизистой гортани. В этом случае рекомендуется немного спустить манжету до восстановления контакта с помощью внешнего или встроенного импедансметра. Во время операции хирург или ассистент периодически дотрагивается стимулирующим биполярным электродом до структур, подозрительных на ВГН (рис. 4). Появление характерного аудиосигнала, а также изображения на экране монитора свидетельствует о том, что стимулируемая структура и есть ВГН. Необходимо понимать, что ИН не заменяет анатомическую идентификацию нервов, а является вспомогательной методикой, значительно облегчающей обнаружение нерва в ране, а также доказывает его функциональную сохранность. Метод позволяет уменьшить риск непреднамеренного повреждения нерва и травматичность его выделения. Это особенно актуально при нетипичных вариантах расположения нервов, при повторных операциях и в случаях, когда операция выполняется малоопытным хирургом.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Обзорные статьи

Метастазы плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага О.А. Саприна Отделение опухолей черепно-челюстно-лицевой области ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва Контакты: Оксана Александровна Саприна isabekian@mail.ru

В статье представлен обзор литературы по наиболее неизученной проблеме в онкологии опухолей головы и шеи — диагностике и лечению пациентов с метастазами в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага. Ключевые слова: плоскоклеточный рак, метастазы в лимфатические узлы шеи, первичный очаг Squamous cell carcinoma metastases to the cervical lymph nodes without a primary focus being detected O.A. Saprina Department of Craniomaxillofacial Tumors, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper presents a review of literature on the most unstudied problem in head and neck oncology — the diagnosis and treatment of patients with cervical lymph node metastases without a primary focus being detected. Key words: squamous cell carcinoma, cervical lymph node metastases, primary focus

Несмотря на доступность визуального исследования, широкое распространение методов лучевой диагностики и эндоскопии, поиск первичной опухоли до сих пор остается нерешенной проблемой [1]. Даже при внедрении в онкологию новых диагностических методик, таких как позитронная эмиссионная томография (ПЭТ), частота выявления данной патологии осталась на прежнем уровне. Что же касается методов лечения данной категории больных, выбор тактики лечения зависит от предпочтений специалиста. Хотелось бы отметить, что на сегодняшний день не существует стандартов лечения этой сложной категории больных в связи с недостаточным числом пациентов и, следовательно, отсутствием рандомизированного исследования. На долю больных с метастазами злокачественных опухолей без выявленного первичного очага (ВПО), по данным различных авторов, приходится от 0,5 до 15 % больных (8-е место в структуре онкологической заболеваемости) [2−5]. Эта нозологическая группа отражает наиболее агрессивный тип злокачественных опухолей, метастазирование которых возникает на самых ранних этапах развития [6]. Наиболее частая локализация метастатического поражения без ВПО: лимфатические узлы (ЛУ), легкие и кости [7]. Среди всех групп ЛУ наиболее часто поражаются шейные и надключичные ЛУ, при этом первичный опухолевый очаг находится в 40−62 % случаев в области головы и шеи [8]. Примерно у 5 % больных с доказанными

опухолевыми очагами области головы и шеи первым симптомом заболевания является увеличение шейных ЛУ, причем в 10 % случаев отмечено двустороннее поражение [8]. Основная жалоба данной категории больных — появление увеличенных ЛУ на шее. Как правило, эти пациенты обращаются к врачам общей практики и получают противовоспалительное лечение по поводу неспецифического лимфаденита с применением антибактериальных препаратов и физиотерапевтических процедур, что в свою очередь оказывает негативное влияние на течение опухолевого процесса. Это обусловлено тем, что у врачей первичного звена отсутствует онкологическая настороженность, и в результате пациенты обращаются за специализированной помощью в более поздние сроки и с более распространенным опухолевым процессом. Вследствие этого ухудшаются результаты лечения этой сложной группы больных, а как известно, чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. При выявлении метастатического поражения ЛУ шеи проводят диагностический поиск, включающий в себя тщательный сбор анамнеза, клинический осмотр, панэндоскопию с биопсией подозрительных участков, ультразвуковое исследование шеи, брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную томографии по показаниям, выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) ЛУ с цитологическим 53

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

исследованием материала. Хотелось бы отметить, что чувствительность и специфичность цитологического метода составляют 81 % и 100 % соответственно [8−11], хотя по данным некоторых авторов показатель чувствительности не превышает 57 % [12, 13]. Цитологическая диагностика помогает клиницисту в определении морфологической структуры опухоли, что позволяет несколько сузить диагностический поиск, но, к сожалению, не может определить органоспецифичность. В случаях неоднократных отрицательных результатов ТАБ показано выполнение открытой биопсии. В течение длительного времени обсуждался вопрос об ухудшении прогноза у пациентов, которым была выполнена открытая биопсия. Однако в исследовании E.R. Ellis et al. в данной группе больных ухудшения прогноза отмечено не было [14]. Хотя ряд авторов отмечают, что при выполнении хирургических вмешательств после ранее выполненных открытых биопсий ввиду рубцовых изменений чаще возникают технические трудности. В последнее время активно обсуждается применение ПЭТ как рутинного метода диагностики, однако данные различных авторов противоречивы. Так, первые попытки показали неутешительные результаты при выявлении первичной опухоли [15−17]. Тем не менее усовершенствование ПЭТ и интеграция с КТ привели к улучшению клинического значения в поиске первичного очага [18]. Использование ПЭТ у пациентов с метастазами в ЛУ шеи позволяет выявить первичный очаг у 30 % больных после отрицательных клинических и рентгенологических исследований [19, 20]. Учитывая, что наиболее частой локализацией первичной опухоли является ротоглотка, а именно миндалины, некоторые авторы предлагают после проведенного алгоритма обследования выполнять диагностические тонзиллэктомии на стороне поражения лимфатического коллектора [21]. Эта методика позволила диагностировать первичную опухоль у 25 % пациентов [22−24]. В литературе также обсуждается вопрос о двусторонней тонзиллэктомии в качестве стандартной процедуры [25], ввиду возможности контралатерального распространения метастазов (10 %) [26]. Однако данная методика в настоящее время применяется не во всех клиниках. Что же касается выбора метода лечения, то здесь возникает еще больше вопросов. В настоящее время нет единого подхода в выборе тактики лечения этой сложной категории больных. Некоторые авторы предлагают выполнять различные модификации шейных диссекций в самостоятельном варианте с последующим динамическим наблюдением. Однако данный метод лечения возможен только при ограниченном поражении и ввиду того, что пациенты обращаются на более поздних стадиях заболевания, хирургическое лечение не оправданно. В литературе встречаются 54

Обзорные статьи

лишь единичные публикации с ограниченным количеством наблюдений, и соответственно, отсутствуют достоверные статистические данные исследуемой группы. Другие авторы описывают проведение комбинированного лечения на регионарных зонах с предили послеоперационным облучением шеи с ипсилатеральной стороны без превентивного облучения глотки, также есть сторонники применения лучевой терапии (ЛТ) в самостоятельном варианте по радикальной программе. В последнее время активно обсуждается вопрос о проведении шейной диссекции с двусторонним облучением шеи и глотки по радикальной программе. Этот довольно агрессивный подход, позволяющий снизить вероятность проявления первичного очага, был поддержан многими онкологическими центрами [27−32], но методика также была оспорена другими [32] ввиду ухудшения качества жизни данной категории больных и повышения риска развития вторых опухолей. В настоящее время она считается спорной. Применение полихимиотерапии в комплексном лечении освещено лишь в единичных публикациях и, как правило, применяется при распространенных процессах. Учитывая, что первичный очаг чаще локализуется в глотке, для которой характерен высокий индекс отдаленного метастазирования, добавление лекарственной терапии снижает риск гематогенного метастазирования и улучшает показатели выживаемости. Представленные в мировой литературе отдаленные результаты лечения существенно разнятся в различных исследованиях. Так, 5-летняя выживаемость варьирует в пределах от 32 до 84 %, что в первую очередь определяется крайней неоднородностью сравниваемых данных [34−40]. Очевидно, что выбор тактики лечения зависит от общего состояния больного, предполагаемой локализации опухоли, морфологического строения и степени распространенности опухолевого процесса. Поскольку для данной нозологической группы нет отдельной классификации, большинство авторов используют международную классификацию ТNM (а именно символ N), принятую для оценки распространенности регионарных метастазов опухолей головы и шеи. В отечественной литературе этому вопросу посвящено лишь несколько работ. Так, С.П. Федотенко проанализировал 224 случая метастазов в ЛУ шеи без выявленной первичной опухоли, В.М. Медведев — 120 случаев. Выявляемость первичной опухоли в ранние сроки после диагностированных метастазов, преимущественно в течение первого года наблюдения, составила 62−67 %. Трехлетняя выживаемость больных с выявленной первичной опухолью в органах головы и шеи составила 64,5 %, а при невыявленной первичной опухоли данный показатель составил лишь 22 % [8]. Столь низкие показатели выживаемости свя-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

заны с достаточно разнородной по морфологической структуре группой. Так, С.В. Зинченко и соавт. был проведен анализ 66 случаев, где наилучшие показатели выживаемости получены при комплексном лечении и комбинации ЛТ и полихимиотерапии. После комплексного лечения 1- и 3-летняя выживаемость составляют 91,7 и 64,8 %; после химиолучевой терапии (ХЛТ) — 87,5 и 72,9 %, при медиане выживаемости 44,6 мес при комплексном лечении и 29,9 мес при ХЛТ соответственно. При ЛТ в сочетании с хирургическим вмешательством средняя продолжительность жизни выше, чем при ХЛТ, — 34,5 мес против 29,9 мес, показатели 1- и 3-летней выживаемости составили 72,0 и 46,6 %, при использовании ЛТ показатели составили 60,6 и 26,9 % соответственно. Объяснить подобные различия затруднительно, вероятно, причина в небольшом количестве наблюдений в группе ХЛТ (8 пациентов). Оценить показатели 5-летней выживаемости сложно в связи с малым числом пациентов, переживших этот срок. Хотелось бы отметить, что дистанционная гамма-терапия проводилась по стандартной методике, классическим фракционированием на область шеи по 2 Гр в сутки до суммарной очаговой дозы (СОД) 36−40 Гр [1]. Более высокие показатели 5-летней выживаемости были получены в исследовании (2004) Y. Yalin et al. [41]. После проведения предоперационной ЛТ в СОД 40 Гр, без облучения орофарингеальной зоны, выполнялась шейная диссекция. Пятилетняя выживаемость составила 54 %. В исследование было включено лишь 13 пациентов и не учитывалась распространенность метастазов. По данным исследования W.M. Klop et al., куда было включено 39 пациентов с метастазами плоскоклеточного рака без ВПО, средний возраст заболевших составил 59 лет. В 84 % случаев отмечено поражение ЛУ 2 и 3 зон, у 6 больных метастазы соответствовали символу N1, у 14 — N2 и у 19 — N3. Большинству пациентов (n = 37) были выполнены шейные диссекции с последующей дистанционной ЛТ с облучением регионарных ЛУ и орофарингеальных зон. При этом 5-летняя общая выживаемость составила 52 %, локорегионарный контроль был достигнут у 66 % и у 2 пациентов реализовался первичный очаг спустя 20 и 37 мес после лечения [42]. R.C. Mistry et al. была изучена выживаемость 89 больных с метастазами плоскоклеточного рака, причем у 86 % больных метастазы соответствовали символам N2−N3. Всем пациентам первым этапом была выполнена шейная лимфодиссекция, затем 70 пациентов получили послеоперационную ЛТ на лимфоколлекторы с обеих сторон и орофарингеальную зону до СОД 40 Гр. За период наблюдения первичный очаг в орофарингеальной зоне реализовался у 13 (14,6 %) пациентов. Рецидив метастазов диагностирован у 29

Обзорные статьи

(32,6 %) пациентов. Общая 5-летняя выживаемость составила 55 % [43]. С учетом того, что чаще всего первичный очаг расположен в глотке, а, как известно, данная локализация высокочувствительна к консервативным методам лечения, в последнее время появились работы, в которых продемонстрированы сопоставимые с комбинированным лечением показатели выживаемости. Так, S. Iganej et al., анализируя эффективность различных методов лечения больных с метастазами плоскоклеточного рака в ЛУ шеи без ВПО, отметили, что профилактическая ЛТ на область предполагаемого первичного очага значительно уменьшает вероятность проявления последнего, а, следовательно, и рецидива болезни с 32 до 3 % (р = 0,006). Также при метастазах N1−N2а ЛТ может быть рекомендована как основной и единственный метод лечения. При этом общая 5-летняя выживаемость в группе (N1−N3) составила 53 % [44]. Так, ряд исследователей в 2009 г. опубликовали результаты лечения 140 больных, где пациенты были распределены на 2 группы в зависимости от метода лечения [45]. В 1-ю группу входили 76 пациентов, которым была проведена одномоментная ХЛТ, 2-ю группу, 64 пациента, составили пациенты, получившие дистанционную ЛТ. Средняя доза ЛТ в 2 группах составила около 66 Гр. Всем больным проводилось облучение регионарных коллекторов и орофарингеальных зон, пациенты 1-й группы получали еженедельно цисплатин в дозе 35 мг/м2. В 1-й группе были отмечены лучшие показатели полного ответа (68,4 %), в то время как в группе ЛТ этот показатель был значительно ниже и составил 53,1 %. Общая выживаемость у пациентов группы лечения ЛТ составляет от 5 до 60 мес, средняя (± стандартное отклонение) 31,06 ± 21,01 мес, в то время как в группе лечения ХЛТ она колебалась от 6 до 60 мес, в среднем (± стандартное отклонение) 39,42 ± 21,33 мес. Ряд исследователей при анализе 73 случаев выяснили, что у 20,5 % больных выявлены жизнеспособные опухолевые клетки после проведенной ХЛТ по радикальной программе, что опровергает возможность излечения пациентов без шейной диссекции [46]. В исследовании A. Argiris et al. продемонстрированы более высокие показатели 5-летней выживаемости при проведении ХЛТ по радикальной программе (60 Гр) с использованием препаратов 5-фторурацила с гидроксимочевиной, платиной или таксанами. После проведенной ХЛТ 88 % пациентам была выполнена шейная диссекция. Пятилетняя выживаемость у данной группы больных составила 84 % [47]. Одна из последних работ, D. Beldi et al., включала результаты лечения 113 пациентов с метастазами в ЛУ шеи без ВПО, получавших лечение в 1980−2004 гг. У 87 пациентов диагностирован плоскоклеточный рак, 55

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

из них 22 пациента получили лечение с паллиативной целью, ввиду распространенности опухолевого процесса, и лечение 91 пациента проведено по радикальной программе. Комбинированный метод лечения был использован у 52,2 % больных, оставшимся 47,8 % была проведена только ЛТ. ЛТ выполнялась на регионарные зоны и слизистую оболочку глотки у 67 пациентов, билатеральное облучение ЛУ шеи — у 45. Кроме того, 18 % больных была проведена химиотерапия (ХТ). В 21 случае согласно классификации узлы соответствовали N1, в 64 — N2, в 28 — N3. Пятилетняя выживаемость в группе пациентов с метастазами плоскоклеточного рака, получивших ЛТ на регионарные зоны и область глотки (57,6 %), оказалась выше, чем в группе получивших меньшую лучевую нагрузку (24 %) [48]. Наиболее частой причиной прогрессирования заболевания стала реализация первичного очага (24,6 %), на следующем месте — отдаленное метастазирование (10,1 %), и лишь затем — прогрессирование опухолевого роста в ЛУ. В литературе отмечаются различные данные о причине и частоте прогрессирования. Так, часть исследователей отмечают, что наиболее часто встречается рецидив заболевания в ЛУ, далее следуют отдаленные метастазы, являющиеся причиной рецидива вдвое чаще, чем первичный очаг. Так, в исследовании P.J. Colliter et al. прогрессирование в ЛУ составляет лишь 9 %, на отдаленные метастазы приходится около 18 % и на первичный очаг — 14 % [49]. S.P. Reddy et al. отмечают, что прогрессирование за счет реализации первичного очага происходит чаще, чем за счет рецидива метастазов в ЛУ. Однако все исследования сходятся в том, что частота реализации первичного очага у пациентов, получавших двустороннее облучение шеи с включением слизистой оболочки глотки, значительно ниже, чем при одностороннем облучении шеи [32]. По данным различных авторов, больные с отдаленными метастазами плоскоклеточного рака представляют довольно большую группу: от 11 до 33 % [50, 51]. Столь высокий процент пациентов с отдаленными метастазами наводит на мысль о необходимости включения системного воздействия в схемы лечения. Однако в литературе нет сведений о преимуществах применения ХТ при метастазах в ЛУ шеи без ВПО. Некоторые авторы утверждают, что эти па-

Обзорные статьи

циенты должны получать такое же лечение, как для терапии местно-распространенных плоскоклеточных раков головы и шеи, из чего можно сделать вывод, что применение ХТ должно улучшить результаты лечения [52, 53]. Что касается прогностических факторов, то авторы выделяют их несколько. Одним из важных прогностических факторов, влияющих на выживаемость, служит символ N, эта закономерность была подтверждена многими авторами [42, 54, 55]. Так, в работах H.S. Erkal было установлено, что у больных со стадией N1−N2а отмечены более высокие показатели выживаемости, чем при стадиях N2b−N3. Также основным неблагоприятным прогностическим фактором плоскоклеточного рака, влияющим на 5-летнюю выживаемость, является экстракапсулярный рост [50, 56]. Кроме того, на выживаемость оказывает влияние уровень поражения шейных ЛУ. В опубликованных работах исследовательской группы под руководством M.J. Kirschner (1997) отмечены худшие показатели 5-летней выживаемости у пациентов с метастатическим поражением ЛУ нижней трети шеи, которые составляют 9 % против 63 % [57]. Несмотря на современные методы диагностики и лечения, остается много вопросов в отношении выявления первичной опухоли и выбора тактики лечения пациентов с метастазами в ЛУ шеи без ВПО. Так как группы больных немногочисленны и отсутствуют рандомизированные исследования, до сих пор нет единой стратегии лечения. На основании вышеперечисленного можно сделать выводы, что неблагоприятными прогностическими факторами данной патологии являются распространенность метастатического поражения, а также поражение ЛУ нижней трети шеи и наличие эктракапсулярной инвазии. Тактика лечения, включающая лимфодиссекцию и ЛТ на область слизистой оболочки глотки и регионарные ЛУ шеи с двух сторон, дает возможность значительно улучшить показатели выживаемости. Учитывая, что частой причиной прогрессирования является отдаленное метастазирование, оправданным выглядит применение системной терапии (ХТ, таргетная терапия) для лечения данной патологии.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Рудык А.Н., Зинченко С.В., Хасанов Р.Ш. и др. Результаты диагностики и лечения больных с метастазами плоскоклеточного рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага. Сибир онкол журн 2010;1(37).

2. Bell C.W., Pathak S., Frost P. Unknown primary tumors: establishment of cell lines, identification of chromosomal abnormalities, and implications for a second type of tumor progression. Cancer Res 1989 Aug 1;49(15):4311−5.

3. Guarischi A., Keane T.J., Elhakim T. Metastatic inguinal nodes from an unknown primary neoplasm. A review of 56 cases. Cancer 1987 Feb1;59(3):572−7. 4. Muir C. Cancer of unknown primary site. Cancer 1995 Jan 1;75(1 Suppl):353−6.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 5. Seddon D.J., Williams E.M. Data quality in population-based cancer registration: an assessment of the Merseyside and Cheshire Cancer Registry. Br J Cancer 1997; 76(5):667−74. 6. Bernal M.P., Cazar E.L., Estevez R.A. et al. Tumor primitivo desconocido. Rev Latinoamer Oncol Clin 1988;20(5):5−19. 7. Jungi W.F., Osterwalder B. Approach in metastasis with unknown primary tumor. Schweiz Med Wochenschr 1990 Sep 1; 120(35):1273−9. 8. Федотенко С.П. Метастазы рака в лимфатических узлах шеи без выявленного первичного очага (клиника, диагностика, лечение). Дис. … канд. мед. наук. М., 1978. 9. Cheng A.T.L., Dorman B. Fine needle aspiration cytology: the Auckland experience. Aust N Z J Surg 1992; 62(5):368−72. 10. Rapkiewicz A., Le B.T., Simsir A. et al. Spectrum of head and neck lesions diagnosed by fine-needle aspiration cytology in the pediatric population. Cancer 2007; 111(4):242−51. 11. Murthy P., Laing M.R., Palmer T.J. Fine needle aspiration cytology of head and neck lesions: an early experience. J R Coll Surg Edinb 1997;42(5):341−6. 12. Tandon S., Shahab R., Benton J.I. et al. Fine-needle aspiration cytology in a regional head and neck cancer center: comparison with a systematic review and meta-analysis. Head Neck 2008;30(9):1246−52. 13. Howlett D.C., Harper B., Quante M., et al. Diagnostic adequacy and accuracy of fine needle aspiration cytology in neck lump assessment: results from a regional cancer network over a one year period. J Laryngol Otolog 2007;121(6):571−9. 14. Ellis E.R., Mendenhall W.M., Rao P.V., et al. Incisional or excisional neck-node biopsy before definitive radiotherapy, alone or followed by neck dissection. Head Neck 1991;13:177−83. 15. McGuirt W.F., Greven K., Williams D. III, et al. PET scanning in head and neck oncology: a review. Head Neck 1998;20(3):208−15. 16. Greven K.M., Keyes J.W. Jr, Williams D. III, et al. Occult primary tumors of the head and neck: lack of benefit from positron emission tomography imaging with 2-[F-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose. Cancer 1999;86(1):114−8. 17. Fogarty G.B., Peters L.J., Stewart J. et al. The usefulness of fluorine 18-labelled deoxyglucose positron emission tomography in the investigation of patients with cervical lymphadenopathy from an unknown primary tumor. Head Neck 2003;25(2):138−45. 18. Veit-Haibach P., Luczak C., Wanke I., et al. TNM staging with FDG-PET/CT in patients with primary head and neck cancer.

4 ’2 0 1 2

Обзорные статьи

Eur J Nucl Med Molecul Imaging 2007;34(12):1953−62. 19. Johansen J., Buus S., Loft A., et al. Prospective study of 18FDG-PET in the detection and management of patients with lymph node metastases to the neck from an unknown primary tumor. Results from the Dahanca-13 study. Head Neck 2008; 30(4):471−8. 20. Miller F.R., Karnad A.B., Eng T. et al. Management of the unknown primary carcinoma: long-term follow-up on a negative PET scan and negative panendoscopy. Head Neck 2008; 30(1):28−34. 21. Kothari P., Randhawa P.S., Farrell R. Role of tonsillectomy in the search for a squamous cell carcinoma from an unknown primary in the head and neck. Br J Oral Maxillofac Surg 2008;46(4):283−7. 22. Jereczek-Fossa B.A., Jassem J., Orecchia R. Cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma from an unknown primary. Cancer Treat Rev 2004; 30(2):153−64. 23. McQuone S.J., Eisele D.W., Lee D.-J. et al. Occult tonsillar carcinoma in the unknown primary. Laryngoscope 1998; 108(11):1605−10. 24. Randall D.A., Johnstone P.A.S., Foss R.D. et al. Tonsillectomy in diagnosis of the unknown primary tumor of the head and neck. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122(1):52−5. 25. Kazak I., Haisch A., Jovanovic S. Bilateral synchronous tonsillar carcinoma in cervical cancer of unknown primary site (CUPS). Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260(9):490−3. 26. Koch W.M., Bhatti N., Williams M.F. et al. Oncologic rationale for bilateral tonsillectomy in head and neck squamous cell carcinoma of unknown primary source. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124(3):331−3. 27. Safa A.A., Tran L.M., Rege S., et al. The role of positron emission tomography in occult primary head and neck cancers. Cancer J Sci Am 1999;5:214−8. 28. Bataini J.P., Rodriguez J., Jaulerry C. et al. Treatment of metastatic neck nodes secondary to an occult epidermoid carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 1987;97:1080−4. 29. Carlson L.S., Fletcher G.H., Oswald M.J. Guidelines for radiotherapeutic techniques for cervical metastases from an unknown primary. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986;12:2101−10. 30. Lefebvre J.L., Coche-Dequeant B., Van J.T. et al. Cervical lymph nodes from an unknown primary tumor in 190 patients. Am J Surg 1990;160:443−6. 31. McCunniff A.J., Raben M. Metastatic carcinoma of the neck from an unknown

primary. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12:1849−52. 32. Reddy S.P., Marks J.E. Metastatic carcinoma in the cervical lymph nodes from an unknown primary site: Results of bilateral neck plus mucosal irradiation vs. ipsilateral neck irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:797−802. 33. Weir L., Keane T., Cummings B. et al. Radiation treatment of cervical lymph node metastases from an unknown primary: An analysis of outcome by treatment volume and other prognostic factors. Radiother Oncol 1995;35:206−11. 34. Abbruzzese J.L., Abbruzzese M.C., Hess K.R. et al. Unknown primary carcinoma: natural history and prognostic factors in 657 consecutive patients. J Clin Oncol 1994;12:1272−80. 35. LeChevalier T., Cvitkovic E., Caille P. et al. Early metastatic cancer of unknown primary origin at presentation. Arch Intern Med 1988;148:2035−9. 36. Lembersky B.C., Thomas L.C. Metastases of unknown primary site. Med Clin North Am 1996;80:153−71. 37. Muir С. Cancer of unknown primary site. Cancer 1995;1:353−6. 38. Pasterz R., Savoraj N., Burgess M. Prognostic factors in metastatic carcinoma of unknown primary. J Clin Oncol 1986; 4:1652−7. 39. Pentheroudakis G., Briasoulis E., Pavlidis N. Cancer of unknown primary site: missing primary or missing biology? Oncologist 2007;12:418−25. 40. Van de Wouw A.J., Janssen-Heijnen M.L., Coebergh J.W. et al. Epidemiology of unknown primary tumours; incidence and population-based survival of 1285 patients in Southeast Netherlands, 1984−1992. Eur J Cancer 2002;38:409−13. 41. Yalin Y., Pingzhang T., Smith G.I. et al. Management and outcome of cervical lymph node metastases of unknown primary sites: a retrospective study. Br J Oral Maxillofac Surg 2002;40(6):484−7. 42. Klop W.M., Balm A.J., Keus R.B. et al. Diagnosis and treatment of 39 patients with cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma of unknown primary origin, referred to Netherlands Cancer Institute/ Antoni van Leeuwenhoek Hospital, 1979−98. Ned Tijdschr Genehieskd 2000; 144(28):1355−60. 43. Mistry R.C., Qureshi S.S., Talole S.D. et al. Cervical lymph node metastases of squamous cell carcinoma from an unknown primary: outcomes and patterns of failure. Indian J Cancer 2008;8:54−8. 44. Iganej S., Kagan R., Anderson P. et al. Metastatic squamous cell carcinoma of the neck from an unknown primary: management options and patterns of relapse. Head Neck 2002;24(3):236−46.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 45. Shukla P., Gupta D., Bisht S.S. et al. Metastatic squamous cell carcinoma neck with occult primary: A retrospective analysis. Indian J Med Paediatr Oncol 2009 Oct; 30(4):124−30. 46. Stenson K.M., Huo D., Blair E. et al. Planned post-chemoradiation neck dissection: significance of radiation dose. Laryngoscope 2006 Jan;116(1):33−6. 47. Argiris A., Smith S.M., Stenson K. et al. Concurrent chemoradiotherapy for N2 or N3 squamous cell carcinoma of the head and neck from an occult primary. Ann Oncol 2003;14(8):1306−11. 48. Beldi D., Jereczek-Fossa B.A., D’Onofrio A. et al. Role of radiotherapy in the treatment of cervical lymph node metastases from an unknown primary site: retrospective analysis of 113 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(4):1051−8. 49. Colletier P.J., Garden A.S., Morrison W.H., et al. Postoperative radiation for squamous cell carcinoma metastatic to

4 ’2 0 1 2

Обзорные статьи

cervical lymph nodes from an unknown primary site: outcomes and patterns of failure. Head Neck 1998;20:674−81. 50. Strojan P., Anicin A. Combined surgery and postoperative radiotherapy for cervical lymph node metastases from an unknown primary tumour. Radiother Oncol 1998;49:33−40. 51. Medini E., Medini A.M., Lee C.K. et al. The management of metastatic squamous cell carcinoma in cervical lymph nodes from an unknown primary. Am J Clin Oncol 1998;21:121−5. 52. Browman G.P., Hodson D.I., Mackenzie R.J., et al. Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative Head and Neck Cancer Disease Site Group. Choosing a concomitant chemotherapy and radiotherapy regimen for squamous cell head and neck cancer: A systematic review of the published literature with subgroup analysis. Head Neck 2001;23:579−89. 53. Bourhis J., Pignon J.P. Meta-analyses in head and neck squamous cell carcinoma.

What is the role of chemotherapy? Hematol Oncol Clin North Am 1999;13:769−75. 54. Friesland S., Lind M.G., Lundgren J., et al. Outcome of ipsilateral treatment for patients with metastases to neck nodes of unknown origin. Acta Oncol 2001;40:24−8. 55. Grau C., Johansen L.V., Jakobsen J., et al. Cervical lymph node metastases from unknown primary tumours. Results from a national survey by the Danish Society for Head and Neck Oncology. Radiother Oncol 2000;55:121−9. 56. Erkal H.S., Mendenhall W.M., Amdur R.J., et al. Squamous cell carcinomas metastatic to cervical lymph nodes from an unknown head-and-neck mucosal site treated with radiation therapy alone or in combination with neck dissection. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:55−63. 57. Kirschner M.J., Fietkau R., Waldfahrer F., et al. Therapy of cervical lymph node metastases of unknown primary tumour. Strahlenther Onkol 1997;173:362−8.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

Обзорные статьи

4 ’2 0 1 2

К вопросу о раке полости рта П.В. Светицкий Отделение опухолей головы и шеи ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, Ростов-на-Дону Контакты: Павел Викторович Светицкий rnioi@list.ru

Проведен анализ роста заболеваемости раком полости рта в Ростовской области с конца 90-х годов прошлого века. Результаты исследования показали, что рост заболеваемости связан с увеличением населения в области за счет вынужденных иммигрантов после распада СССР. Материальная неустроенность, неполноценное питание, плохая гигиена полости рта и состояние депрессии у данной категории людей способствовали росту предраковых и раковых заболеваний. Ключевые слова: рак органов полости рта, заболеваемость, вынужденная иммиграция населения On oral cancer P.V. Svetitsky Department of Head and Neck Tumors Rostov Cancer Research Institute, Ministry of Health of Russia, Rostov-on-Don The paper analyzes a rise in the incidence of oral cancer in the Rostov Region since the 1990s. The study has indicated that this rise is associated with regional population growth due to the forced migrants after the collapse of the USSR. Financial problems, unbalanced nutrition, poor oral hygiene, and depression in this group of patients have contributed to the higher incidence of precancers and cancers. Key words: oral cancer, morbidity, forced migration

Поводом для данной публикации стали результаты анализа роста заболеваемости раком органов полости рта и глотки (РОПРиГ) в Ростовской области (РО) в последние годы. В 2010 г. в РО с населением 4 млн 284 тыс. человек было взято на учет 335 больных, что выдвинуло область на 5-е место по заболеваемости среди всех субъектов Российской Федерации (РФ) [1]. До 90-х годов заболеваемость РОПРиГ в РО была невысокой и заметно уступала ведущей онкологической патологии головы и шеи — раку гортани (табл. 1). Как видно из табл. 1, начиная с 1970 г. в течение первых 10 лет наблюдался постепенный рост РОПРиГ (грубый показатель — на 100 000 населения), который в 90-х годах сравнялся с ростом рака гортани, а затем и превысил его. Следует отметить, что в 2009 г. заболеваемость РОПРиГ в РО (7,9) превысила заболеваемость в РФ — 7,2 [2].

Выяснение причины столь высокой заболеваемости в РО потребовало более детального рассмотрения этой проблемы, включая вопросы эпидемиологии. В публикации речь пойдет как о РОПРиГ, так и отдельно о раке органов полости рта (РОПР). Полость рта и глотка — отдельные органы, различающиеся анатомически, характером слизистой оболочки, функциями, методами диагностики и лечением. Однако патологии этих двух областей в отчетно-нормативных документах и публикациях в России и ряде стран ближнего и дальнего зарубежья объединены. В связи с этим мы были вынуждены имеющуюся информацию по рассматриваемой патологии представить как по отдельности, так и вместе. Заболеваемость РОПРиГ неодинаковая как на территории РФ, так и по странам и континентам. Так, в РФ в 2008 г. состояло на учете более 20 000 больных [2]. В Германии (население более 80 млн человек)

Таблица 1. Заболеваемость РОПРиГ в РО (по данным канцер-регистра ФГБУ «РНИОИ») Годы Локализация 1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000

2005

2009

Полость рта и глотки

2,4

2,8

3,1

4,8

6,5

6,8

7,1

6,9

7,9

Гортань

3,2

5,0

5,5

5,2

6,5

5,5

5,6

3,7

4,7

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

ежегодно заболевает около 10 500 [3], в США (население 280 млн человек) — до 30 000 [4]. Самая высокая заболеваемость наблюдается в Индии и Индокитае [5]. В Индии, с населением более 1 млрд человек, РОПР составляет до 40 % среди всех злокачественных опухолей [6]. Одной из главных причин столь высокой заболеваемости в Индии, помимо неполноценного питания основной массы населения и плохой гигиены полости рта, считается привычка местных жителей употреблять бетель. Справка: бетель — тропическое перечное растение, произрастающее в Южной и Юго-Восточной Азии, листья которого, пряного и жгучего вкуса, употребляют для жевания [7, 8]. Кстати, среди жителей Англии, болеющих РОПР, 4 % составляют выходцы из Индии, продолжающие употреблять бетель [6]. В Средней Азии традиционно высокая заболеваемость РОПР. В некоторых областях Узбекистана ежегодно им заболевает до 300 человек [9]. Было доказано, что причинами его возникновения в Средней Азии являются как особенности питания: горячая и острая за счет использования большого количества перца пища, так и употребление «наса». Последнему отводится ведущая роль [10]. Справка: «нас» (в Узбекистане его называют также «насвой») представляет собой порошок или шарики темно-зеленого цвета, средней плотности, диаметром до 3–5 мм. Составные части «наса»: смесь кунжутного и хлопкового масел, клея, извести, табака и золы. В зависимости от географии проживания состав «наса» и пропорции его составляющих меняются. Его употребляют как женщины, так и мужчины. «Нас» используется в небольшом количестве (1 чайная или десертная ложка) посредством укладывания в различные отделы рта. В Узбекистане, Таджикистане, Киргизии и Туркмении «нас» помещают в боковое преддверие рта (за щеку), на язык, под язык, а в Казахстане — между десной и губой [11]. При употреблении «наса» возникает легкая эйфория и небольшое жжение во рту — на участках, соприкасающихся с «насом». Чувство жжения во рту, со слов респондентов, схоже с употреблением перца или горчицы, но менее выражено. Употребляют «нас» в основном после еды, испытывая при этом легкую эйфорию. Основной контингент употребляющих «нас» в Средней Азии — коренные жители. Однако его употребляют люди и других национальностей: русские, украинцы, корейцы и другие, живущие в Средней Азии и Казахстане и работающие в шахтах, где курение чревато авариями при воспламенении взрывоопасных газов. По данным проф. А.В. Чаклина [10], более высокая заболеваемость РОПР в Узбекистане наблюдается в областях, где в состав «наса» входит известь. При этом при возникновении рака его локализация всегда связана конкретно с местом укладывания «наса». В Таджикистане известь в «нас» не добавляют. Этим, по мнению 60

Обзорные статьи

автора, обусловливаются относительно низкие показатели заболеваемости в Таджикистане. Согласно данным литературы (в основном зарубежной), заболеваемость РОПРиГ связана с употреблением крепких алкогольных напитков, курением табака и полосканием рта жидкостями, содержащими алкоголь [4, 6]. Однако в последние годы данная версия пересматривается. Все большее внимание уделяется таким факторам, как плохая гигиена полости рта, специфическое и неполноценное питание, иммунодефицит и вирусные инфекции, особенно вирус папилломы человека [12–15]. В то же время существует мнение о возможности возникновения РОПРиГ даже при отсутствии каких-либо факторов риска [6, 16]. Общепризнана роль предраковых заболеваний в возникновении РОПР: болезнь Боуэна (эритроплакия, эритроплазия), красная волчанка, красный плоский лишай, лейкоплакия, кандидоз (молочница). Способствует возникновению заболевания вирус Эпштейна–Барр, дефицит в организме витаминов А, Е и С. По мнению R. Kamijo [17], любой фактор, негативно воздействующий на регуляцию клеточного цикла в нормальном развитии клетки и ее дифференциации, способен вызвать в полости рта метаплазию с последующей малигнизацией. Принято считать, что при изучении эпидемиологии на определенной географической территории надо учитывать следующее факторы: природные условия, окружающую и производственную среду, вредные для здоровья профессии, особенности питания, вредные привычки и т. д. [5]. Рассмотрим вышеприведенные факторы применительно к рассматриваемой патологии в РО. На протяжении 10-летий природные условия в области не изменялись и остаются прежними (РО представляет из себя лесостепь, где леса находятся только в северной части). Окружающая среда также не изменилась — Волгодонская атомная станция в РО не работала. Для сравнения: в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС произошло значительное изменение окружающей среды с негативными последствиями. В РО производственная среда во вредных профессиях, вопреки социальному статусу, улучшилась: закрылись многие предприятия (заводы, фабрики, рудники, шахты и т. д. перестали работать). Быт населения области устойчивый, а вредные привычки, естественно, остались прежними. Так что же произошло, что могло повлиять на прогрессирование заболеваемости РОПРиГ в РО к концу 80-х годов прошлого века? К этому сроку, в связи с распадом СССР, началось переселение народов. Вынужденные иммигранты переселялись, как правило, не в Сибирский, Дальневосточный и другие районы — так называемые холодные территории, а в южные и центральные — промышленно-развитые регионы.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Обзорные статьи

Таблица 2. Численность и показатели воспроизводства населения в РО (по данным Ростовстата) Годы Показатели 1970

1980

1990

2000

2010

Среднегодовая численность населения (тыс. чел.)

3831,3

4124,6

4326,2

4446,9

4283,9

Число родившихся

51 055

62 209

54 021

35 606

46 607

Число умерших

34 132

48 286

53 992

67 555

62 879

В эти годы анализ заболеваемости РОПРиГ на территории РФ выявил определенную закономерность. Так, в 2010 г. самая высокая заболеваемость (грубый показатель на 100 000 населения) наблюдалась в Астраханской, Ленинградской, Нижегородской областях (9,3), в Санкт-Петербурге (9,1) и Краснодарском крае (9,08). Затем следовали Московская (8,5) и Ростовская (7,9) области [1]. В РО приток иммигрантов также был высоким. Он изменил демографию области. По данным Ростовстата на 2011 г., население в области с конца 90-х годов постоянно растет, несмотря на то, что число умерших превосходит число родившихся (табл. 2). Что представляли из себя вынужденные переселенцы в те, не слишком далекие, годы? Они прибыли в основном из Средней Азии, Казахстана и Северного Кавказа. Их никто не ждал и не приглашал. Это были, как правило, славяне, меньше — люди, состоящие в смешанных браках, и коренные жители республик, откуда они выехали. Основная их масса была материально не обеспеченной. Сложности с устройством на работу, приобретением жилья на новом месте, неясная перспектива для себя и детей негативно влияли на образ жизни. Питание у переселенцев изменилось радикально, а вредные привычки сохранились. Следует особенно выделить состояние глубокой депрессии, в которой находилась основная масса этих переселенцев, а часть из них до сих пор не вышла из этого состояния. Их осмотр при поступлении для лечения выявил крайне неблагоприятное в плане гигиены состояние полости рта — намного хуже, чем у местных жителей: отмечен практически сплошной кариес и ос-

татки зубов, травмирующие язык и слизистую, деформированные протезы, разнометаллические пломбы и коронки и т. д. Следует отметить, что данная ситуация наблюдается и у коренных жителей области, но у иммигрантов она чаще и больше выражена. После 2000 г. отмечено повсеместное снижение притока иммигрантов. В то же время с этих лет происходило частичное или полное восстановление производственнохозяйственных структур, что возобновило воздействие производственных вредных факторов с увеличением риска заболеть РОПРиГ. Мы опускаем вопросы, связанные с производственными вредностями, так как набор клинических наблюдений по данной теме продолжается, а результаты будут впоследствии опубликованы. Таким образом, можно констатировать, что увеличение заболеваемости раком полости рта и глотки в РО с конца 90-х годов можно связать с увеличением населения за счет иммигрантов — вынужденных переселенцев, материально не обеспеченных, с неполноценным питанием, плохой гигиеной полости рта, находящихся в состоянии депрессии. Наши выводы о связи роста заболеваемости с увеличением числа больных из среды иммигрантов согласуются с мнением зарубежных исследователей, изучающих эпидемиологию РОПРиГ [18]. В США рост данной патологии в последние годы связывается с иммиграцией из Южной Америки и Южной Азии [19, 20]. В Англии рост заболеваемости с 1990 по 2007 г. на 30 % также объясняют миграцией из Индии [21]. Во Франции к 2012 г. РОПР стал третьим по частоте онкологическим заболеванием у мужчин, что можно объяснить фактором иммиграции [22].

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологическо помощи населению России в 2010 г. М., 2011. С. 56–57. 2. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина 2010;2(21):58–9.

3. Robert Koch Institut Berlin. Krebs in Deutschland 2003–2004. Haufigkeiten und Trends. 6. Auflage, 2008. 4. Kornblut A.D. Clinical evaluation of tumors of the oral cavity. In: Thawley S.E. et al. Comprehensive management of head and neck tumors. Saunders, Philadelphia, pp. 460–479.

5. Bairagi S.P. A descriptive study of oral cancer in Assam. 6th International Congress on Oral Cancer. India, 1999. P. 99. 6. Oral cancer. http://en.wikipedia.org/wiki/ Oral cancer. 28.04.12. 7. Словарь иностранных слов под ред. И.В. Лехина и Ф.Н. Петрова. М., 1955.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И 8. Zain R.B., Rahman Z.A.A., Fukano H. et al. Oral habits, serum micronutrients and oral mucosal lesions among the indigeneous people of Sarawak. 6th International Congress on Oral Cancer. India,1999. P. 157. 9. Юсупов Б.Ю. Злокачественные опухоли головы и шеи среди разных этнических групп в Республике Узбекистан. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ташкент, 2007. 10. Чаклин А.В. Рак полости рта. В кн.: Эпидемиология рака в странах СЭВ. М.: Медицина, 1979. С. 245–250. 11. Haddad R.I., Shin D.M. Recent advances in head and neck cancer. N Engl J Med 2008;359(11):1143–54. 12. Nouri A.M.E., Cannel H., Oliver R.T.D. Expression of various molecules in solid tumours. 6th International Congress on Oral Cancer. India, 1999. Р. 46.

4 ’2 0 1 2

Обзорные статьи

13. Miguel R.E.V., Villa L.L., Cordeiro A.C. et al. Prevalence of HPV in oral and oropharynx scc. 6th International Congress on Oral Cancer. India, 1999. Р. 88. 14. Cancer of the oral cavity and pharynx. www.cdc.gov/nohss/guideCP.htm. 23.05.2006. 15. Guha N., Boffetta P., Wunsch Filho V., et al. Oral health and risk of squamous cell carcinoma of the head and neck and esophagus: results of two multicentric case-control studies. Am J Epidemiol 2007;166(10):1159–73. 16. General Information About Lip and Oral Cavity Cancer. http://www.webmd.com/ cancer/tc/ncicdr0000258017 — generalinformation-about-lip-and-oral-cavitycancer. 03.05.2012. 17. Kamijo R. Role of P53 tumor suppressor

gene in proliferation and transformation of oral mucosal keratinocytes: studies using P53 gene knock out mice. 6th International Congress on Oral Cancer. India, 1999. Р. 62. 18. Cancer of the oral mucosa. http://emedicine. medskape.com/ article/1075729-overview. 20.06.2012. 19. Oral cancer. http://www.cancer.gow/ cancertopics/types/oral. 25.04.2012. 20. Head and neck cancer. http://www. cancer.gov/ cancertopics/factsheet/SitesTypes/head-and-neck/print. 25.04.2012 21. Oral cavity cancer: survival trends in England. http://www. Ncin.org.uk/ publications/data_briefings/oralcaner.aspx. 19.06.2012. 22. Cancer of the oral cavity. htt://www. patient.co.uk/doctor/Mouth-and-TongueCancer. htm. 23.05.2012.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Клинические случаи

Множественные метастазы менингиомы в костях: случай из практики Ю.М. Богдаев, М.А. Возмитель, Т.И. Набебина, А.Ч. Дубровский, А.Г. Жуковец, С.А. Семенов ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», Минск, Республика Беларусь Контакты: Юрий Михайлович Богдаев OncoBel@omr.med.by

Сообщения о метастазах менингиом немногочисленны. В пользу метастатической природы опухолевого поражения свидетельствуют наличие интракраниальной менингиомы в анамнезе, отсутствие анатомо-топографической связи с интракраниальной менингиомой, аналогичное строение интракраниальной и экстракраниальной менингиом. Ключевые слова: менингиома, метастазирование, диагностика Multiple bone metastasis of benign meningioma: a case report Yu.M. Bogdaev, M.A. Vozmitel, T.I. Nabebina, A.Ch. Dubrovskiy, A.G. Zhukovets, S.A. Semyonov N.N. Alexandrov Republican Scientific and Practical Center of Oncology and Medical Radiology, Minsk, Republic of Belarus Reports of metastatic meningiomas are rare. The previous existence of a cranial neoplasm, the non-contiguous site of metastasis and the close histological resemblance point towards the metastatic nature of extracranial lesion. Key words: meningioma, metastasis, diagnosis

Менингиома является одной из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей головного мозга, развивающаяся из клеток твердой мозговой оболочки. В Республике Беларусь ежегодно выявляется 150–200 случаев заболевания. Злокачественные варианты менингиом диагностируются крайне редко. Опухоль может возникать в любом возрасте, однако обычно диагностируется в 40–50 лет. У женщин эти новообразования развиваются в 2 раза чаще, чем у мужчин. Нередки случаи развития у одного пациента нескольких менингиом. Метастазы менингиомы, по данным литературы, выявляются не более чем в 0,1 % случаев [1, 2]. Зависимость способности к метастазированию от морфологического строения, локализации и степени пролиферативной активности менингиомы не обнаружена, хотя чаще отмечались случаи метастазирования атипических или анапластических [3–6], а также папиллярных менингиом [2, 7]. Отдаленные метастазы менингиомы чаще отмечаются у пациентов с неоднократно рецидивирующими опухолями. Описаны случаи метастатического поражения легких, плевры, печени, лимфатических узлов, почек, костей [2]. Наше сообщение посвящено редкому случаю метастазирующей менингиомы в кости скелета. Пациентка К. — 63-летняя женщина, обратилась в РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, слабость при ходьбе, нарастающие в течение последних 3 лет. При

осмотре определялись гипотрофия мышц правой нижней конечности, отсутствие пальпируемой опухоли при выраженной болезненности в области тазобедренного сустава. При компьютерной томографии таза и органов грудной клетки выявлены очаги деструкции в тазовых костях и правой лопатке (рис. 1, 2). Из анамнеза установлено, что пациентка в возрасте 46 лет была оперирована по поводу менингиомы задней черепной ямки. На момент поступления при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга признаков внутричерепного рецидива менингиомы не обнаружено. При системном обследовании других опухолевых поражений обнаружено не было, пациентке был установлен диагноз «множественные метастазы в костях скелета без установленного первичного очага». С целью уточнения природы опухоли была выполнена открытая биопсия образования правой подвздошной кости с последующим гистологическим исследованием, обнаружившим костную деструкцию, обусловленную опухолевой пролиферацией (рис. 3, 4). При детальном изучении микропрепаратов отмечены следующие изменения: формирование веретеновидными клетками опухоли параллельных пучков разной толщины и длины, местами с образованием завихрений, единичных концентрических и дольковых структур, умеренно выраженная коллагенизация стромы. Клеточный полиморфизм и митотическая активность отсутствовали, дольковые структуры отличались синцитиальным характером роста 63

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Клинические случаи

Рис. 1. Компьютерная томограмма таза пациентки К. Метастазы менингиомы в костях таза. Наиболее выражено разрушение костей, образующих правую вертлужную впадину без формирования экстраоссального компонента

Рис. 2. Компьютерная томограмма органов грудной клетки пациентки К. Метастаз менингиомы в теле правой лопатки

клеток, в отдельных клетках наблюдались оптически пустые ядра (псевдовключения) с характерной конденсацией хроматина по периферии. В целом в опухоли значительно преобладал фиброзный компонент. При иммуногистохимическом исследовании наблюдалась экспрессия клетками опухоли EMA и виментина, отсутствие экспрессии GFAP, CD34, S-100, десмина и HMB-45. Опухолевые клетки негативно реагировали с антителами к panCK, CK 34bE12 (высокомолекулярному цитокератину). Данные световой микроскопии и результаты иммунофенотипирования наиболее соответствовали диагнозу переходной/фиброзной менингиомы. При пересмотре микропрепаратов исходная интракраниальная опухоль имела строение, аналогичное строению опухоли подвздошной кости, что позволило поставить диагноз «метастаз менингиомы в кости скелета». Пациентке проведена лучевая терапия на область метастаза в правой подвздошной кости. При последую-

щем наблюдении в течение 1 года прогрессирования опухолевого процесса не установлено.

Рис. 3. Деструкция костных балок подвздошной кости за счет преимущественно веретеноклеточной опухолевой пролиферации (окраска гематоксилином и эозином, увеличение × 50)

Рис. 4. На малом увеличении микроскопа заметны микроконцентрические структуры, сформированные опухолевыми клетками, и единичные внутриядерные включения в ядрах отдельных опухолевых клеток, отмечается отсутствие клеточной анаплазии и высокой митотической активности (окраска гематоксилином и эозином, увеличение × 400)

Обсуждение Менингиома относится к часто встречающимся внутричерепным опухолям и составляет 11–31 % от их общего числа [2]. Для подавляющего большинства (90 %) интракраниальных менингиом, относящихся к типическим, характерно доброкачественное биологическое поведение, медленный (в течение нескольких лет) рост, отсутствие инфильтрации мозгового вещества [2]. Рецидивирование отмечается у 15 % пациентов и обнаруживается в течение 10 лет после первой операции. Рецидивы после хирургического лечения атипических (Grade II) и анапластических (Grade III) менингиом отмечаются в 34 % и 100 % случаев соответственно [2]. Поражение костей черепа относится к типичным проявлениям инфильтративного роста менингиом

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

независимо от степени злокачественности и характеризуется распространением опухолевых структур по сосудам гаверсовых каналов, что приводит к деформации и утолщению кости. Выделяют поражение кости менингиомой без деструкции и с деструкцией костных балок [8]. Поражение других костей скелета вне зоны первичного очага относится к казуистическим случаям. Кроме того, выделяют менингеальные гетеротопии (менингоцеле, рудиментарное менингоцеле / гамартома с менинготелиальными элементами) и эктопические менингиомы [9]. Наконец, множественные менингиомы с интракраниальной и экстракраниальной локализацией встречаются на фоне нейрофиброматоза II типа [10]. Интересно, что в описываемом нами случае имело место поражение подвздошной кости с деструкцией костных балок, что клинико-морфологически может напоминать поражение кости злокачественной опухолью. Реальная проблема морфологического диагноза в случаях, подобных описываемому, заключается в сложности интерпретации необычного опухолевого образования костей скелета при отсутствии достаточной клинической информации. Учитывая возраст пациента, деструктивный характер процесса и веретеноклеточную гистологическую картину опухоли, в первую очередь следует исключить метастаз рака

Клинические случаи

саркоматоидного строения или саркомы (например, дедифференцированная липосаркома). Кроме того, требуется дифференциальная диагностика с менингеальными гетеротопиями (менингоцеле, рудиментарное менингоцеле / гамартома с менинготелиальными элементами) и эктопическими менингиомами [9]. Наконец, множественные менингиомы с интракраниальной и экстракраниальной локализацией могут встречаться на фоне нейрофиброматоза II типа [10]. Также не следует забывать о первичных опухолевых и псевдоопухолевых процессах, поражающих кости скелета (фиброзная дисплазия, фиброма или фиброзная гистиоцитома, опухоли периферических нервов). Каждый из перечисленных патологических процессов имеет морфологические и иммуногистохимические особенности. Заключение Таким образом, редкое наблюдение отдаленных метастазов типичной доброкачественной менингиомы в кости скелета спустя 20 лет после излечения первичной опухоли представляет интерес с точки зрения нестандартного биологического поведения и необычной клинической картины, лишний раз доказывая необходимость детального комплексного анализа анамнестических, клинико-рентгенологических и морфологических данных при постановке диагноза.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Som P., Sacher M., Strenger S.W. et al. “Benign” metastasizing meningiomas. Am J Neuroradiol 1987;8(1):127−30. 2. Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D. and Cavenee W.K. WHO classification of tumours of the central nervous system; 4th ed. IARC Press 2007, Lyon; p. 309. 3. Drummond K.J., Bittar R.G., Fearnside M.R. Metastatic atypical meningioma: case report and review of the literature. J Clin Neurosci 2000; 7(1):69−72. 4. Figueroa B.E., Quint D.J., McKeever P.E., Chandler W.F. Extracranial

metastatic meningioma. Br J Radiol 1999; 72(857):513−6. 5. Hasan R., Marshall M.C. Jr, Mehdi M. et al. Meningioma metastatic to thyroid gland. Endocr Pract 2001;7(5):370−4. 6. Williamson B.E., Stanton C.A., Levine E.A. Chest wall metastasis from recurrent meningioma. Am Surg 2001; 67(10):966−8. 7. Kros J.M., Cella F., Bakker S.L. et al. Papillary meningioma with pleural metastasis: case report and literature review. Acta Neurol Scand 2000;102(3):200−2. 8. Бекяшев А.Х., Коршунов А.Г.,

Черекаев В.А. Патологическая анатомия и молекулярная биология менингиом (обзор литературы). Арх патол 2007; 5:48−51. 9. Казаков Д.В., Шелехова К.В., Михал М. Морфология и дифференциальная диагностика менингеальных гетеротопий и эктопических менингиом. Арх патол 2009;3:56−9. 10. Antinheimo J., Sankila R., Carpen O. et al. Population-based analysis of sporadic and type 2 neurofibromatosis-associated meningiomas and schwannomas. Neurology 2000;54(1):71−6.

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Клинические случаи

Редкое наблюдение альвеолярной саркомы парафарингеального пространства Е.Н. Новожилова, А.П. Федотов, В.Н. Гриневич, В.И. Козлов, И.В. Кузьмин Московская городская больница № 62 Контакты: Елена Николаевна Новожилова E-Novozhilova@yandex.ru

В статье приводится описание редкой злокачественной опухоли — альвеолярной мягкотканной саркомы. Опухоль локализовалась в парафарингеальном пространстве, была выявлена на фоне беременности. Авторы приводят данные литературы о клинических проявлениях этого заболевания, особенностях морфологической диагностики и лечебной тактике. В описанном наблюдении акцентируется внимание на сложностях диагностики, предоперационной подготовки и оперативной технике. Ключевые слова: альвеолярная мягкотканная саркома, парафарингеальное пространство A rare case of alveolar sarcoma of the parapharyngeal space E.N. Novozhilova, A.P. Fedotov, V.N. Grinevich, V.I. Kozlov, I.V. Kuzmin Moscow City Hospital Sixty-Two The paper describes the rare malignancy alveolar soft tissue sarcoma. The tumor was located in the parapharyngeal space; it was detected during pregnancy. The authors give the data available in the literature on the clinical manifestations of this disease, the specific features of morphological diagnosis, and treatment policy. The described case focuses on the complexities of diagnosis and preoperative preparation and surgical techniques. Key words: alveolar soft tissue sarcoma, parapharyngeal space

Злокачественные опухоли мягких тканей составляют 0,5–1,5 % всех злокачественных новообразований у взрослых, в детском возрасте их частота достигает 6,5 %. Большинство заболевших (около 70 %) — это лица 30–60 лет [1–3]. Саркомы мягких тканей включают более 30 морфологических типов опухолей. В гистологическом отношении они имеют мезенхимальное или нейроэктодермальное происхождение (из мезодермальных тканей конечностей — 50 %, туловища и забрюшинного пространства — 40 %, головы и шеи — 10 %). Альвеолярная мягкотканная саркома (АМС) — это очень редкий вид мягкотканной саркомы — медленно растущее злокачественное новообразование неизвестного происхождения. Медиана возраста заболевших составляет 26 лет, большинство пациентов (56 %) моложе 30 лет [4–6]. АМС была впервые описана в 1952 г. патологом В.М. Кристоферсоном (W.M. Christopherson). В литературе, как правило, встречаются единичные описания больных с этой опухолью. Наиболее крупные исследования проведены в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, где за 40 лет проанализировано 102 пациента с АМС, Anderson Cancer Center с 1959 по 1998 г. приводит данные о 70 пациентах, Japanese Musculoskeletal Oncology Group исследовала группу из 57 больных за 20-летний период [6–9]. 66

АМС характеризуется относительно медленным ростом (до 5–7 лет) и наиболее часто диагностируется на поздних стадиях. На момент постановки диагноза до 30 % пациентов имеют метастазы в легкие и головной мозг [2, 9]. Морфологически АМС состоит из одинаковых крупных эпителиоидных клеток с обильной эозинофильной гранулярной цитоплазмой, располагающихся в виде гнезд и/или альвеолярных структур, разделенных между собой соединительной тканью с синусоидальными сосудистыми каналами, отсюда и название — «альвеолярные». Отдельные клетки опухоли имеют большой размер, полигональную или округлую форму и незначительно отличаются друг от друга по размеру и форме. Эпителиоидные клетки содержат хорошо заметные ядра и ядрышки. Ядерная атипия встречается редко, как и митотические фигуры. Клетки часто содержат ромбовидные или палочковидные кристаллические включения, которые могут давать сильную положительную Шик-реакцию [2, 9]. На ультраструктурном уровне присутствуют парануклеарные агрегаты, петли промежуточных филаментов и периодические кристаллические включения. Этим опухолям приписывается миогенная природа, поскольку для них часто характерна положительная реакция на десмин. Иногда также наблюдается окрашива-

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

ние на гладкомышечный актин, тогда как окрашивания на MyoD1 и миогенин не происходит. Иногда происходит окрашивание на белок S100. Наблюдается иммуногистохимическое окрашивание на белок TFE3. Экспрессия белка TFE3 имеет место при альвеолярных саркомах мягких тканей и других опухолях, сопровождающихся слиянием генов ASPL-TFE3. Микроскопическая картина при различных вариантах окраски опухоли представлена на рис. 1. Хромосомный анализ АМС показал разделение и объединение 2 хромосом (хромосомная транслокация) в клетках опухоли. Участок хромосомы X отделяется и присоединяется к хромосоме 17. Эта транслокация создает союз между 2 генами — ASPL и TFE3. В результате образуется белок, известный как синтезбелок, которого нет в обычных клетках. Существуют 2 формы ASPL-TFE3 синтез-белка и, соответственно, 2 типа АМС: тип I и тип II [9]. На сегодняшний день неизвестно, как тип опухоли влияет на прогноз выживаемости больных. Опухоль отличается обильным кровоснабжением. Большое количество артериовенозных шунтов дает возможность в ряде случаев услышать сосудистый шум [3, 9]. По данным литературы, редко наблюдается клинический ответ на химиотерапию и/или иммунотерапию (цисплатином, ифосфамидом, доксорубицином, метотрексатом, интерфероном и интерлeйкином-2, в различных режимах). Частичный ответ на химиотерапию в различных комбинациях отмечается приблизительно в 30 % [10, 11].

Клинические случаи

Средняя 3-летняя выживаемость, по данным разных авторов, колеблется от 25 до 38 %. Окончательный прогноз остается неутешительным. На прогноз заболевания влияют размер опухоли, распространение процесса на костные структуры, наличие метастатического поражения. Мы представляем редкое наблюдение альвеолярной саркомы у пациентки К., 18 лет. Впервые опухоль в глотке больная заметила в 2009 г., но к врачу не обращалась. Интенсивный рост новообразования начался во время беременности, в 2011 г. На сроке 38 нед больная была родоразрешена кесаревым сечением и госпитализирована в МГОБ № 62 с клинической картиной опухоли парафарингеального пространства. При осмотре на шее слева (на уровне верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы и левой подчелюстной области) определялся нижний край опухоли, которая распространялась в подчелюстную область и парафарингеальное пространство. При осмотре полости рта отмечалась резкая асимметрия ротоглотки за счет выбухания ее левой боковой стенки, а также задних отделов корня языка. Прорастания слизистой при этом не отмечено, но наблюдалась обильная сеть сильно расширенных кровеносных сосудов, которые просвечивали через слизистую оболочку. Регионарные лимфатические узлы не были увеличены. По данным МРТ выявлена картина опухоли парафарингеального пространства слева (рис. 2), при выполнении трепанобиопсии — гистологическая и иммуногистохимическая картина оксифильной аденомы.

Рис. 1. Микроскопическая картина при различных вариантах окраски опухоли: а — гематоксилин и эозин, × 200; б — виментин, × 200; в — десмин, × 200; г — миогенин, × 200; д — гладкомышечный актин, × 200; е — Ki-67, × 200

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

Клинические случаи

Рис. 2. МРТ больной К. до операции

Рис. 3. Ангиографическая картина опухоли

При ангиографии в парафарингеальном пространстве слева с распространением в подчелюстную зону определялась опухоль до 10 см в диаметре с обильным кровоснабжением из бассейна левой наружной сонной артерии и выраженным венозным сбросом в яремную вену (рис. 3). Поэтому 24.02.2011 выполнена эмболизация сосудов, питающих опухоль (3 основных афферента), спиралями и микросферами. При контроле достигнута окклюзия кровоснабжения на 80 %. 26.02.2012 под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез в подчелюстной области слева. При ревизии со стороны подчелюстной области определялся лишь нижний край опухоли — эластичный, но спаянный с подчелюстной железой. В едином конгломерате с ней опухоль уходила вверх, в парафарингеальное пространство, была связана с нижними и внутренними отделами околоушной слюнной железы. При малейшей попытке мобилизации опухоль сильно кровоточила. Это потребовало перевязки наружной сонной артерии, что позволило начать поэтапную мобилизацию опухоли со всех сторон. Нижний край ее был более подвижный, эластичный, а верхняя часть была представлена солидным плотным образованием, которое без четких границ, в виде инфильтрата, вплотную подрастало к мышцам и слизистой дна полости рта и боковой стенке глотки. Опухолевый конгломерат был связан с внутренними и медиальными отделами околоушной слюнной железы. Опухоль сверху не имела четкой границы, вплотную подрастала к слизистой левых отделов полости рта. При выделении образовался дефект в полости рта около 4 см. С техническими трудностями опухоль была удалена единым блоком. Часть

опухоли (верхняя, из зоны инфильтрата) была направлена на срочное гистологическое исследование, которое подтвердило первоначальный диагноз оксифильной аденомы. Однако клиническая картина, характер роста и столь обильное кровоснабжение опухоли были нетипичны для аденомы парафарингеального пространства, которая, как правило, развивается из глоточного отростка околоушной слюнной железы. Учитывая наличие сквозного дефекта в полости рта, последний был ушит, а затем для питания установлен носопищеводный зонд. В послеоперационном периоде рана заживала первично на фоне проводимой антибиотикотерапии. При плановом гистологическом исследовании: опухоль представлена альвеолярными структурами, построенными из крупных клеток с оптически пустой цитоплазмой и округлыми ядрами, а также из клеток с широкой эозинофильной цитоплазмой и ровными ядрами, в которых визуализируются ядрышки и немногочисленные фигуры митоза. Среди опухолевых комплексов обнаружены очаги некроза. Опухоль не имеет собственной капсулы, инвазирует прилежащие фрагменты мышечной ткани; прорастание в ткань слюнной железы не обнаружено. Слюнная железа и 2 найденных и исследованных лимфатических узла обычного гистологического строения. Исследование молекулярно-биологических маркеров: виментин, десмин — диффузная различной степени выраженности цитоплазматическая экспрессия в опухолевых клетках. SMA — очаговая различной степени выраженности цитоплазматическая экспрессия в опухолевых клетках. Миогенин, цитокератин AE1/AE3, S100, мелан A,

Опухоли Г О Л О В Ы и Ш Е И

4 ’2 0 1 2

HMB45, EMA, синаптофизин, хромогранин A, CD10, RCCM — отрицательная реакция в опухолевых клетках. Ki-67 — ядерная экспрессия в 5 % опухолевых клеток. Шик-реакция: в цитоплазме опухолевых клеток обнаруживаются перинуклеарные Шик-позитивные включения. Заключение: альвеолярная саркома мягких тканей.

Клинические случаи

Рана на шее и в полости рта зажила первичным натяжением. Пациентка была повторно обсуждена на онкологическом консилиуме, где было предложено проведение лучевой терапии. От дальнейшего лечения больная отказалась. В настоящее время пациентка жива без признаков рецидива опухоли.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Genin О., Rechavi G., Nagler A. et al. Myofibroblasts in pulmonary and brain metastases of alveolar soft-part sarcoma: a novel target for treatment? Neoplasia 2008 Sep;10(9):940–8. 2. Nickerson H.J., Silberman T., Jacobsen F.S. et al. Alveolar soft-part sarcoma responsive to intensive chemotherapy. J Pediatr Hematol Oncol 2004 Apr;26(4):233–5. 3. Portera C.A. Jr, Ho V., Patel S.R. et al. Alveolar soft part sarcoma: clinical course and patterns of metastasis in 70 patients treated at a single institution. Cancer 2001 Feb;91(3):585–91. 4. Ladanyi M., Lui M.Y., Antonescu C.R. et al. The der(17)t(X;17)(p11;q25) of human

alveolar soft part sarcoma fuses the TFE3 transcription factor gene to ASPL, a novel gene at 17q25. Oncogene 2001;20(1):48–57. 5. Argani P., Antonescu C.R., Illei P.B. et al. Primary renal neoplasms with the ASPL-TFE3 gene fusion of alveolar soft part sarcoma: a distinctive tumor entity previously included among renal cell carcinomas of children and adolescents. Am J Pathol 2001 Jul;159(1):179–92. 6. Inci E., Korkut N., Erem M. et al. [Alveolar soft tissue sarcoma]. HNO 2004; 52(2):145–9. 7. Poroshin K.K., Krylov L.M., Kudryavtsev B.N. [Alveolar soft tissue sarcoma]. Arkh Patol 1989;51(5):51–8. 8. Strunk T., Bastian P.J., Ellinger J. et al. [Aggressive course of a malignant alveolar

soft tissue sarcoma]. Urologe A 2007; 46(10):1422–4. 9. Ogose A., Yazawa Y., Ueda T. et al. Alveolar soft part sarcoma in Japan multiinstitutional study of 57 patients from the Japanese Musculoskeletal Oncology Group. Oncology 2003;65(1):7–13. 10. Casanova M., Ferrari A., Bisogno G. et al. Alveolar soft part sarcoma in children and adolescents: A report from the Soft-Tissue Sarcoma Italian Cooperative Group. Ann Oncol 2000;11(11):1445–9. 11. Pang L.M., Roebuck D.J., Griffith J.F. et al. Alveolar soft-part sarcoma: a rare soft-tissue malignancy with distinctive clinical and radiological features. Pediatr Radiol 2001;31(3):196–9.

Информация для авторов Уважаемые коллеги! При оформлении статей, направляемых в журнал «Опухоли головы и шеи», следует руководствоваться следующими правилами:

• Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

1. Статья должна быть представлена в электронном виде (компактдиск или дискета) с распечаткой на бумаге формата А4 в двух экземплярах (таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, список литературы, резюме — на отдельных листах). Шрифт — Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков — обычным шрифтом.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, город. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация — строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. • Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» — в английском тексте). • При ссылке на статьи из ж урналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы. • При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания. • При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания. • При ссылке на данные, по лученные из Интернета , указывают электронный адрес цитируемого источника. • Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). • Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20–25 источников, в обзорах литературы — не более 60.

3. Объем статей: оригинальная статья — не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики — не более 5 страниц; обзор литературы — не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию — 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений. Объем резюме — не более 1/3 машинописной страницы с указанием ключевых слов. 4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы — четкими. • Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). • Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0—10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией. • Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита — «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи. • Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается. 8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина, 23-й этаж, каб. 2313, Сергею Олеговичу Подвязникову либо по электронной почте: info@hnonco.ru с обязательным указанием названия журнала.