ОНКОЛОГИЯ № 4 (7 ) 2 0 1 4
Буйство маркеров
В номере: Обзор Рак шейки матки
Каждый год в Интернете появляются тысячи новых публикаций о генах, белках и других молекулах – кандидатах на роль опухолевых маркеров (ОМ). Но в клинической практике используются несколько десятков – даже они часто вызывают дискуссии о пороговом уровне и интерпретации результатов. Корреспонденты ОС обсудили эти проблемы с тремя ведущими российскими экспертами.
Врачебное сообщество следит за изменениями, к которым приводит введение прививок против вируса папилломы человека
1
Дискуссия: прогностические шкалы Опухоли позвоночника Специалисты критикуют прогностические шкалы и предлагают альтернативы
С
пособность маркеров улучшить качество ранней диагностики рецидивов заболевания, выбора методов терапии и снизить нецелевые затраты на дорогостоящие химиопрепараты позволяет специалистам считать эту сферу исследований одной из самых перспективных в онкологии. M. Javle и C.T. Hsueh подсчитали, что только рутинное обследование больных колоректальным раком на мутации онкогена KRAS сэкономит по меньшей мере 600 млн долларов годового бюджета. Часто поиск маркера и соответствующего таргетного препарата идут параллельно, но таких сочетаний по-прежнему немного. Первым таким препаратом был трастузумаб, он же десятилетия и остается образцом персонализированной терапии. Маркерами могут быть продукты аномальной экспрессии генома опухолевой клетки, метаболиты, белки, гормоны, антигены, гликопротеины,
6
Системное лечение: выбор подхода Рак прямой кишки: кому необходима лучевая терапия полисахариды, циркулирующие в сыворотке и плазме нуклеиновые кислоты. Однако абсолютное большинство открытых маркеров не обладают высокой чувствительностью и специфичностью – не «идеальные онкомаркеры». Процедура поиска новых ОМ довольно сложна и спотыкается о массу ошибок. Во-первых, высоки требования, предъявляемые к маркерам: они должны обнаруживать болезнь на ранних стадиях у людей, имеющих разный возраст, пол и националь-
ность. Во-вторых, часто количество анализируемых образцов бывает недостаточным, чтобы получить статистически достоверные результаты. В-третьих, найти ту самую молекулу в экстремально низкой концентрации среди тысяч других – очень сложная задача. Для решения этих проблем исследователи предлагают усовершенствовать поиск «идеальных маркеров» в нескольких направлениях. Например, рекомендуют более тщательно подходить к стратификации изучаемой груп-
пы людей – четко разделять их по полу, возрасту, типу опухоли. Ряд экспертов предлагают использовать более специфичные антитела или их комбинации. Также предлагают построить диагностическую систему из различных маркеров, которые будут взаимно дополнять свойства друг друга. Но и те маркеры, которые используются в клинической практике, ставят ряд трудностей. Существует трудность с выбором отсекающего уровня
Дискуссия на VIII Международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии»
12
Диагностика: радионуклидные методы Позитронно-эмиссионная томография: от эйфории к разумному применению Оценка эффективности исследований в зависимости от применяемой области
15
Продолжение на стр. 2
Междисциплинарный подход
Обзор
Вирус папилломы человека – Гормональный вирус рака Ренессанс Эффективность вакцины от вируса папилломы человека (ВПЧ) в плане профилактики рака шейки матки (РШМ) пока не подтверждена популяционными исследованиями. Однако продолжают появляться новые вакцины, включающие все больше типов вирусоподобных частиц. Эксперты полагают, что они способны предотвратить более двух третей случаев рака. Разрабатываются и новые подходы к скринингу, согласно одному из подходов тестирование на ВПЧ лишь дополняется цитологией.
Р
ак шейки матки уникален, – говорит Джек Кузик (Jack Cuzick), директор Вольфсоновского института профилактической медицины (Wolfson Institute of Preventive Medicine), – это рак, для которого есть одна-единственная причина – ВПЧ. Первые попытки оценить роль сексуального поведения в развитии РШМ берут начало в конце 1970-х годов.
Параллельно этому группа исследователей в Хайдельберге впервые выделила ДНК ВПЧ, а проф. Харальд цур Хаузен (Harald zur Hausen) предположил, что ВПЧ участвует в развитии РШМ. Эта гипотеза запустила одно из первых молекулярных исследований в мире, и Ксавье Бош (Xavier Bosch) доказал наличие связи между причиной и следствием – ВПЧ и РШМ. В 2008 г.
ВПЧ-инфекция «высокого риска» служит причиной почти 70 % всех случаев плоскоклеточного РШМ. Х. цур Хаузен получил Нобелевскую премию по физиологии «за открытие ВПЧ, причину РШМ», разделив ее с учеными, обнаружившими другой вирус – вирус иммунодефицита человека.
ВПЧ – семейство ДНК-вирусов, насчитывающее около 120 типов, более 40 из которых поражают базальные слои эпителия кожи и слизистых. Большая часть этих ВПЧ-ассоциированных инфекций не вызывает никаких симптомов и элиминируется из организма в течение нескольких месяцев. ВПЧ-инфекция «низкого риска» (6-й, 11-й типы) может провоцировать развитие остроконечных кондилом и ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза у детей. ВПЧ-инфекция «высокого риска» (16-й, 18-й типы) служит причиной почти 70 % всех случаев плоскоклеточного РШМ и до 85 % случаев аденокарциномы. К тому же онкогенные ВПЧ могут вызывать рак полового члена, вульвы, влагалища, аногенитальной области и ротоглотки. Продолжение на стр. 4
Всего 1 % россиянок получают гормональную заместительную терапию (ГЗТ), без которой высокое качество жизни после менопаузы вряд ли возможно. Потенциальные онкологические риски, связанные с применением гормональных контрацептивов и ГЗТ, в том числе и при наличии онкологического заболевания в анамнезе, – основание для разумного использования, но не абсолютного отказа от гормональных препаратов, в этом единогласны эксперты, ответившие на вопросы журналиста ОС.
С
пустя 60 лет после того как Food and Drug Administration (FDA) одобрило применение эстрогенов при менопаузе, выяснилось, что ГЗТ повышает вероятность рака молочной железы (РМЖ) и сердечно-сосудистых заболеваний. Таковыми оказались результаты исследования The Women,s
Health Initiative (WHI), опубликованные в 2002 г., несмотря на то что ученые ожидали снижения рисков по обоим параметрам. Годом позже схожая информация была получена в результате анализа данных The Million Women Study (MWS). Так, после многих лет рекламы и широкого применения популярность ГЗТ резко снизилась. Однако, как оказалось позже, озвученные в публикации WHI риски, скорее всего, переоценены. Таково единое мнение клиницистов и исследователей, скрупулезно занимавшихся проблемой.
Климактерические расстройства «Если климакс – это физиологический процесс, характеризующийся возрастным снижением и «выключением» Продолжение на стр. 9