Онкоурология №3 2011 by Maxim Popach

ISSN 1726-9776

3 2011 Молекулярные маркеры рака мочевого пузыря: от частного к целому Диагностическое значение показателей ангиогенеза при раке почки Технологии автоматизированной оценки качества жизни больных в клинической практике онкоурологического отделения Внутрипузырная терапия рака мочевого пузыря: современное состояние проблемы

VI КОНГРЕСС

РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА ОНКОУРОЛОГОВ открывается 5 октября 2011 г. Москва, гостиничный комплекс «Космос»

RU.DOC.11.08.01.

Представительство АО «Санофи-авентис груп» (Франция). Адрес: 125009, Москва, ул. Тверская, д. 22 Тел.: (495) 721–14–00, факс: (495) 721–14–11. www.sanoﬁ-aventis.ru

Новый высокоселективный ингибитор ангиогенеза для эффективной терапии 1-й и 2-й линии распространенного почечно-клеточного рака, сохраняющий оптимальное качество жизни пациентов Краткая инструкция по медицинскому применению препарата ВОТРИЕНТ ® (пазопаниб) Форма выпуска ВОТРИЕНТ® (пазопаниб) 200 мг и 400 мг таблетки, покрытые оболочкой. Каждая таблетка содержит пазопаниба гидрохлорид, что эквивалентно 200 мг и 400 мг пазопаниба, соответственно. Показания: Лечение распространенного почечно-клеточного рака. Способ применения и дозы: Лечение должны проводить только врачи, имеющие опыт применения противоопухолевых препаратов. Применяется натощак (за 1 час до или через 2 часа после еды) 800 мг один раз в день. Не следует дробить таблетки, рекомендовано проглатывать целиком. Модификация дозы осуществляется пошагово по 200 мг в зависимости от индивидуальной переносимости или нежелательных явлений, но не более 800 мг. Нарушение функции почек: требуется осторожность при назначении пациентам с клиренсом креатинина < 30 мл / мин. Печеночная недостаточность: рекомендуемая доза при умеренной печеночной недостаточности – 200 мг один раз в день; прием противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности. Педиатрия (<18 лет): не рекомендуется. Противопоказания: Повышенная чувствительность к активному веществу или вспомогательным веществам, тяжелая печеночная недостаточность. Взаимодействие: Избегайте одновременного применения пазопаниба с мощными ингибиторами CYP3A4, р-гликопротеина (P-GP), белка BCRP и индукторами CYP3A4. Следует с осторожностью назначать одновременно с субстратом уридиндифосфат-глюкуронозил1A1 трансферазы (UGT1A1). Не рекомендуется принимать во время лечения грейпфрутовый сок. Беременность и лактация: Не достаточно данных о применении у беременных женщин. Рекомендовано

использование надежных методов контрацепции. Нет данных о содержании пазопаниба в грудном молоке, поэтому грудное вскармливание должно быть прекращено. Влияние на способность управлять автомобилем и движущимися механизмами: Исследования не проводились. Нежелательные явления: Наиболее значимые серьезные нежелательные явления, связанные с пазопанибом в клинических исследованиях были следующие: тромбозы, ишемический инсульт, ишемия миокарда; сердечная недостаточность; перфорация кишечника/свищ; удлинение интервала QT; легочное / гастроинтестинальное кровотечения, кровоизлияние в мозг. Все события произошли у <1% больных. Нежелательные явления, связанные с лечением пазопанибом распространенного ПКР, отмечались со следующей частотой: Очень часто: Снижение аппетита, извращение вкуса, гипертензия, диарея, тошнота, рвота, боли в животе, изменения цвета волос, слабость, повышение уровня АЛТ и АСТ; Часто: тромбоцитопения, нейтропения, лейкопения; гипотиреоз, головная боль, головокружение, сонливость, нарушение функции печени, гипербилирубинемия, сыпь, алопеция, ладонно-подошвенный синдром, гипо/депигментация кожи, протеинурия, астения, мукозит, отек, боль в груди, уменьшение веса, повышение креатинина / билирубина / липазы / давления / ТТГ / ГГТП Передозировка: Нет специфического антидота. Лечение должно сопровождаться поддерживающей терапией

Производитель: MA holder Glaxo Group Limited, Berkeley Avenue, Greenford, Middlesex UB6 ONN. Legal category POM. PAZ/ PRI/09/44675/1. March 2010. Votrient is a trademark of the GlaxoSmithKline group of companies.

Дополнительную информацию о препарате можно получить в представительстве компании GlaxoSmithKline: 121614, г. Москва, ул. Крылатская, д. 17, Бизнес-центр «Крылатские Холмы», корп. 3, 5 эт. · Тел: (495) 777-89-00; Факс: (495) 777-89-01 Дата выпуска материала: ʧʛʣʨʵʗʦʲ 2011 г.

БЫСТРОИПРОСТО Эффективное лечение распространенного гормонозависимого рака предстательной железы1,2 Высокий профиль безопасности1,2 Удобство и простота использования: – хранение при комнатной температуре3 – самая тонкая игла (0,5 мм)4 – единственный агонист с двойным путем введения – подкожно и внутримышечно3

Инструкция по медицинскому применению препарата Люкрин депо® Люкрин депо® (Лейпрорелин) Регистрационный номер: П N015554/01 от 04.05.2010 Лиофилизат для приготовления суспензии для инъекций для внутримышечного и подкожного введения пролонгированного действия. Для препарата во флаконе: Флакон содержит лейпрорелина ацетата 3,75 мг. Для препарата в двухкамерном шприце: Камера содержит лейпрорелина ацетата 3,75 мг. Показания к применению: Прогрессирующий рак предстательной железы (паллиативное лечение), в т.ч. когда орхиэктомия или лечение эстрогенами не показаны или не применимы у данного пациента. Эндометриоз (на период до 6 месяцев как основная терапия или дополнение к хирургическому лечению). Фибромиома матки (на период до 6 месяцев в качестве предоперационной подготовки к удалению миомы или гистероэктомии, а также для симптоматического лечения и улучшения состояния у женщин в период менопаузы, которые отказываются от хирургического вмешательства). Рак молочной железы в перименопаузальном периоде в сочетании с гормонотерапией. Дети с преждевременным половым созреванием (ППС) центрального генеза. Противопоказания: Повышенная чувствительность к лейпрорелину, аналогичным препаратам белкового происхождения или к любому другому вспомогательному веществу, входящему в состав лекарственной формы. Хирургическая кастрация. Беременность и период кормления грудью. Вагинальные кровотечения неустановленной этиологии. Гормононезависимый рак предстательной железы. Детский возраст (кроме детей с ППС). Женщины старше 65 лет. Способ применения и дозы: Вводят внутримышечно или подкожно один раз в месяц. Место инъекции следует периодически менять. Побочное действие: Отеки, стенокардия, изменения ЭКГ, тромбозы, боли в молочных железах, гинекомастия, увеличение щитовидной железы, андрогеноподобные эффекты-вирилизация, акне, себорея, изменение голоса, боли в костях, артралгия, повышение тонуса мышц. Полную информацию о препарате смотрите, пожалуйста, в инструкции по применению. Информация для врачей. Название и адрес производителя: Эбботт Лэбораториз С. А., Испания, произведено Такеда Фармасьютикал Компани Лимитед, Япония. Список литературы 1. W. Bischoff «3.75 mg and 7.5 mg leuprorelin acetate depot in the treatment of advanced Prostatic Cancer: Preliminary Report». Journal of International Medical Research 1990; 18 (Suppl. 1), p. 103 -113. 2. Mazzei T. et al. Drugs Exptl Clin Res 1989; 15(8); 373-387. Исследовались ежемесячные дозы: 3.75 mg, 7.5 mg, 15 mg & 30 mg. 3. Действующая инструкция по применению. 4. Abbott CMS File for Lucrin depo®. 3.2.P.7. Container Closure System. ООО «Эбботт Лэбораториз» 115114 , г. Москва, Дербеневская набережная, д.11а Тел.: (495) 258-42-70. Факс: (495) 258-42-71 www.abbott.com

PR-RU-ABB-LUC-72(09/11)

Новая форма – PDS-шприц (предварительно наполненный шприц)

ИД «АБВ-пресс» представляет

Сепсис в торакоабдоминальной р онкохирургии Автор: И.В. Нехаев

Формат книги: 170 x 220 мм. Бумага: мелованная матовая. Объeм: 220 страниц. Переплет: мягкий.

Монография посвящена проблеме сепсиса в торакоабдоминальной онкологии. В работе дано определение сепсиса, отражены его основные эпидемиологические показатели, разобраны этиологические причины и факторы риска развития сепсиса у оперированных больных с опухолями торакоабдоминальной зоны. В монографии представлена оригинальная концепция патогенеза сепсиса и выделены основные различия отдельных звеньев и последовательности цепи патологических событий, ведущих к развитию тяжелого сепсиса и септического шока. Автором подробно описана клиническая картина, предложены диагностический алгоритм и принципы лечения сепсиса, а также отмечены основные причины смерти и факторы прогноза у больных сепсисом, развившимся после хирургического вмешательства.

Как приобрести книгу? Для того, чтобы получить книгу, вам необходимо отправить заполненную анкету на ее доставку, а также квитанцию с отметкой банка об оплате по факсу +7 (499) 929-96-19 или по e-mail: book@abvpress.ru., либо отправить в редакцию по адресу: г. Москва, Каширское шоссе, дом 24, строение 15, НИИ Канцерогенеза, 3-й этаж, Издательский дом «АБВ-пресс». Анкету на доставку книги вы можете распечатать с сайта ИД «АБВ-пресс»: www.abvpress.ru

ИЗДАНИЕ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ОНКОУРОЛОГОВ» Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

ОНКОУРОЛОГИЯ ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ Б.П. Матвеев

ЗАМЕСТИТЕЛИ ГЛАВНОГО РЕДАКТОРА член-корр. РАМН, проф. Ю.Г. Аляев докт. мед. наук, проф. О.Б. Карякин член-корр. РАМН, проф. О.Б. Лоран докт. мед. наук, проф. И.Г. Русаков ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ докт. мед. наук, проф. Б.Я. Алексеев РЕДАКТОРЫ ОТ СТРАН СНГ докт. мед. наук, проф. А.С. Переверзев (Украина) докт. мед. наук, проф. О.Г. Суконко (Беларусь) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ докт. мед. наук Б.В. Бухаркин (Москва) докт. мед. наук, проф. Е.И. Велиев (Москва) докт. мед. наук, проф. А.З. Винаров (Москва) докт. мед. наук, проф. Р.Х. Галеев (Казань) докт. мед. наук, проф. С.П. Даренков (Москва) докт. мед. наук, проф. А.В. Зырянов (Екатеринбург) докт. мед. наук, проф. А.Д. Каприн (Москва) канд. мед. наук П.А. Карлов (С.-Петербург) докт. мед. наук, проф. М.И. Коган (Ростов-на-Дону) канд. мед. наук В.О. Магер (Екатеринбург) докт. мед. наук, проф. В.Б. Матвеев (Москва) докт. мед. наук, проф. В.М. Моисеенко (С.-Петербург) докт. мед. наук, проф. С.Б. Петров (С.-Петербург) канд. мед. наук А.Н. Понукалин (Саратов) докт. мед. наук, проф. С.А. Тюляндин (Москва) докт. мед. наук, проф. К.М. Фигурин (Москва) канд. мед. наук Ю.Н. Хризман (Уфа) докт. мед. наук, проф. Л.В. Шаплыгин (Москва)

Адрес редакции: Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр.15, НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru e-mail: abv@abvpress.ru Статьи направлять по адресу: Москва, Каширское шоссе, д. 24, проф. Б.П. Матвееву www.netoncology.ru e-mail: roou@roou.ru Заведующая редакцией А.Г. Шегай Редактор-координатор Б.Ш. Камолов

ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

EDITOR-IN-CHIEF B.P. Matveev, MD, DMSci, Prof., Honored Scientist of the Russian Federation

DEPUTIES EDITOR-IN-CHIEF Yu.G. Alyaev, MD, Prof., RAMSci Corr. Mem. O.B. Karyakin, MD, DMSci, Prof. O.B. Loran, MD, Prof., RAMSci Corr. Mem. I.G. Rusakov, MD, DMSci, Prof. EXECUTIVE EDITOR B.Ya. Alekseev, MD, DMSci, Prof. EDITORS FROM CIS COUNTRIES A.S. Pereverzev, MD, DMSci, Prof. (Ukraine) O.G. Sukonko, MD, DMSci, Prof. (Belarus) EDITORIAL BOARD B.V. Bukharkin, MD, DMSci (Moscow) E.I. Veliev, MD, DMSci, Prof. (Moscow) A.Z. Vinarov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) R.Kh. Galeev, MD, DMSci, Prof. (Kazan) S.P. Darenkov, MD, DMSci, Prof. (Moscow) A.V. Zyryanov, MD, DMSci, Prof. (Yekaterinburg) A.D. Kaprin, MD, DMSci, Prof. (Moscow) P.A. Karlov, MD, CMSci (Saint Petersburg) M.I. Kogan, MD, DMSci, Prof. (Rostov-on-Don) V.O. Mager, MD, CMSci (Yekaterinburg) V.B. Matveev, MD, DMSci, Prof. (Moscow) V.M. Moiseenko, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) S.B. Petrov, MD, DMSci, Prof. (Saint Petersburg) A.N. Ponukalin, MD, CMSci (Saratov) S.A. Tjulandin, MD, DMSci, Prof. (Moscow) K.M. Figurin, MD, DMSci, Prof. (Moscow) Yu.N. Khrisman, MD, CMSci (Ufa) L.V. Shaplygin, MD, DMSci, Prof. (Moscow)

Корректор А.Ф. Матвейчук Дизайн Е.В. Степанова Верстка Е.В. Романова Служба подписки и распространения В.Ю. Тимохина, +7 (499) 929-96-19, baza@abvpress.ru Служба рекламы В.А. Клюковкин, +7 (499) 929-96-19, gm@abvpress.ru Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) ПИ № ФС 77-36986 от 21 июля 2009 г.

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Онкоурология» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

3 ’11 ISSN 1726-9776 Онкоурология. 2011. № 3. 1—152

С О Д Е Р Ж А Н И Е ЛЕКЦИЯ А.А. Заболотнева, Н.М. Гайфуллин, А.А. Буздин, Б.Я. Алексеев, Ю.Ю. Андреева, П.В. Шегай, Д.Г. Соков, И.Г. Русаков Молекулярные маркеры рака мочевого пузыря: от частного к целому . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 И.В. Чернышев, Г.Д. Ефремов, А.С. Тертычный, Д.В. Перепечин Иммуногистохимические и молекулярно-генетические факторы прогноза при ранних стадиях инвазивного рака мочевого пузыря. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ Рак почки П.В. Глыбочко, Н.Б. Захарова, А.Н. Понукалин, Д.А. Дурнов, Н.К. Шахпазян Диагностическое значение показателей ангиогенеза при раке почки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 А.П. Иванов, В.Н. Федоров, И.В. Чернышев, И.А. Тюзиков Нарушение обмена катехоламинов после резекции почки и нефрэктомии в эксперименте . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 И.А. Зеленкевич Результаты радикального хирургического лечения пациентов с почечно-клеточным раком I стадии и анализ факторов прогноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Р.Х. Галеев, Д.Д. Хамитов Двусторонние опухоли и опухоли единственной функционирующей почки при поражении другой неонкологическим заболеванием . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Д.А. Носов, Е.С. Яковлева, М.Ю. Федянин, Д.А. Чекини, М.Н. Синицына, Н.А. Савёлов, Д.С. Михайленко, Д.В. Залетаев, Л.Н. Любченко, С.А. Тюляндин Прогностическое значение инактивирующих нарушений в гене VHL у больных метастатическим почечно-клеточным раком. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Д.А. Носов Взгляд химиотерапевта на «Роль адъювантной гамма-терапии в лечении рака почки» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 М.В. Петерс, Н.В. Апанович, В.Б. Матвеев, А.В. Карпухин Анализ экспрессии генов — потенциальных мишеней при системной терапии рака почки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 В.Е. Шевченко, С.В. Ковалев, В.А. Юрченко, В.Б. Матвеев, Д.Г. Заридзе Картирование протеома плазмы крови человека в норме и при светлоклеточном раке почки . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский Эффективность применения комбинации Авастина с интерфероном α-2а в низкой дозе в лечении метастатического почечно-клеточного рака . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Рак мочевого пузыря и верхних мочевых путей В.П. Авдошин, И.И. Бабиченко, Е.В. Котельникова Прогностическое значение экспрессии иммуногистохимических маркеров Ki-67, ММР-9 и коллагена IV у больных папиллярным уротелиальным раком мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 О.Ф. Каган, В.Х. Хейфец, А.Ю. Плеханов Опыт нового метода фотодинамической терапии поверхностного рака мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 В.О. Магер, С.Е. Завацкий, К.А. Ильин, А.В. Замятин, А.С. Орлов, В.П. Щеглова Ранние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

С О Д Е Р Ж А Н И Е И.Г. Русаков, М.П. Головащенко Химиотерапия мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Рак предстательной железы М.И. Коган, Ю.Л. Набока, Л.И. Васильева, М.Б. Чибичян, А.В. Ильяш, О.Н. Васильев Сравнительный анализ бактериальной популяции простаты при раке и доброкачественной гиперплазии простаты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95 Ю.В. Толкач, С.Б. Петров, S. Schelin, М.В. Резванцев Новый способ реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком предстательной железы (клиническое исследование). . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 О.И. Аполихин, И.В. Чернышев, М.И. Катибов Хирургический опыт — основной фактор улучшения результатов радикальной простатэктомии . . . . . . . . . . . . . .107 С.Н. Нестеров, В.В. Рогачиков, К.П. Тевлин, А.А. Страт Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия: наш опыт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко Радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией и адъювантная гормональная терапия у больных лимфогенно-диссеминированным раком предстательной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 В.И. Широкорад, Ю.И. Штевнина, С.Л. Швырев, А.Н. Махсон, Д.В. Долгих Использование технологии автоматизированной оценки качества жизни больных в клинической практике онкоурологического отделения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ М.В. Петерс, Д.А. Рощин, А.И. Карселадзе, И.Н. Соколова, В.Б. Матвеев Местный рецидив тубулокистозной карциномы через 4 года после резекции почки (клиническое наблюдение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 В.Б. Матвеев, М.И. Волкова, Л.Л. Гурарий, В.А. Черняев, И.Е. Тюрин, Е.Н. Холявка, Г.Н. Черняева Гигантские ангиомиолипомы почек как проявление болезни Бурневилля—Прингла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132

ОБЗОР В.В. Протощак, А.В. Кукушкин, П.А. Бабкин, А.Ю. Шестаев, Н.Д. Кубин, Е.С. Шпиленя, А.И. Новиков Внутрипузырная терапия рака мочевого пузыря: современное состояние проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь Применение тадалафила для лечения эректильной дисфункции у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

МЕРОПРИЯТИЯ РООУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Регистрационная анкета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

C O N T E N T S

LECTURE A.A. Zabolotneva, N.M. Gaifullin, A.A. Buzdin, B.Ya. Alekseyev, Yu.Yu. Andreyeva, P.V. Shegai, D.G. Sokov, I.G. Rusakov Molecular markers of bladder cancer: from the particular to the general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 I.V. Chernyshev, G.D. Efremov, A.S. Tertychnyi, D.V. Perepechin Immunohistochemical and molecular genetic prognostic factors for early-stage invasive bladder cancer. . . . . . . . . . . . . .20

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY SYSTEM TUMORS Renal cancer P.V. Glybochko, N.B. Zacharova, A.N. Ponukalin, D.A. Durnov, N.K. Shachpazyan Diagnostic value of angiogenesis rates in renal-cell carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 A.P. Ivanov, V.N. Fedorov, I.V. Chernyshev, I.A. Tyuzikov The disorder of kathecholamine metabolism after a kidney resection and nephrectomy in the experiment . . . . . . . . . . . . .31 I.A. Zelenkevich Results of radical surgical treatment in patients with stage I renal cell carcinoma and analysis of prognostic factors . . . .36 R.Kh. Galeev, D.D. Khamitov Bilateral tumors and tumors in a solitary functioning kidney in combination with contralateral neo-cancer . . . . . . . . . . .42 D.A. Nosov, E.S. Yakovleva, M.Yu. Fedyanin, D.A. Chekini, M.N. Sinitsyna, N.A. Savelov, D.S. Mikhailenko, D.V. Zaletayev, L.N. Lyubchenko, S.A. Tyulyandin Prognostic value of VHL gene inactivation events in patients with metastatic renal cell carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 D.A. Nosov A chemotherapist of the â&#x20AC;&#x153;Role of adjuvant gamma-therapy in the treatment of kidney cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 M.V. Peters, N.V. Apanovich, V.B. Matveev, A.V. Karpukhin Analysis of expression of genes, the potential targets for systemic therapy for kidney cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 V.E. Shevchenko, S.V. Kovalev, V.A. Yurchenko, V.B. Matveev, D.G. Zaridze Human plasma proteome mapping in health and clear cell carcinoma of the kidney. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 B.Ya. Alekseev, A.S. Kalpinsky Efficiency of using a combination of Avastin and low-dose interferon Îą-2a in the treatment of metastatic renal cell carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

Urinary bladder and upper urinary tract cancer V.P. Avdoshin, I.I. Babichenko, E.V. Kotelnikova Prognostic significance of Ki-67, MMP-9 and Col IV immunohistochemical markers at bladder tumors . . . . . . . . . . . . .75 O.F. Kagan, V.Kh. Kheifets, A.Yu. Plekhanov Experience with a novel photodynamic therapy technique for superficial bladder carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 V.O. Mager, S.E. Zavatsky, K.A. Ilyin, A.V. Zamyatin, A.S. Orlov, V.P. Shcheglova Early postoperative complications after radical cystectomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

C O N T E N T S

I.G. Rusakov Chemotherapy for muscle invasive bladder cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90

Prostate cancer M.I. Kogan, Yu.L. Naboka, L.I. Vasilyeva, M.B. Chibichyan, A.V. Ilyash, O.N. Vasilyev Comparative analysis of the bacterial population of the prostate in its cancer and benign hyperplasia . . . . . . . . . . . . . . . .95 Yu.V. Tolkach, S.B. Petrov, S. Schelin, M.V. Rezvancev A new method of bladder neck reconstruction during the radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 O.I. Apolikhin, I.V. Chernyshev, M.I. Katibov Surgical experience is a major factor to improve the results of radical prostatectomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 S.N. Nesterov, V.V. Rogachikov, K.P. Tevlin, A.A. Strat Robot-assisted laparoscopic prostatectomy: our experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112 B.Ya. Alekseev, K.M. Nyushko Radical prostatectomy with extended pelvic lymphadenectomy and adjuvant hormonal therapy in patients with lymphogenic disseminated prostate cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 V.I. Shirokorad, Yu.I. Shtevnina, S.L. Shvyrev, A.N. Makhson, D.V. Dolgih The use of quality of life automatized assessment technology in patients in clinical practice of the oncourological department . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

CLINICAL NOTE M.V. Peters, D.A. Roshchin, A.I. Karseladze, I.N. Sokolova, V.B. Matveev Local recurrence of tubulocystic carcinoma 4 years after renal resection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 V.B. Matveev, M.I. Volkova, L.L. Gurariy, V.A. Chernyaev, I.E. Tyurin, E.N. Kholyavka, G.N. Chernyaeva Giant renal angiomyolipomas as a manifestation of Bourneville-Pringle disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .132

REVIEW V.V. Protoshchak, A.V. Kukushkin, P.A. Babkin, A.Yu. Shestayev, N.D. Kubin, E.S. Shpilenya, A.I. Novikov Intravesical therapy for bladder cancer: state-of-the art . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 A.V. Govorov, D.Yu. Pushkar Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction following radical prostatectomy: a review . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144 INFORMATION FOR AUTHORS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

MEASURES OF THE RUSSIAN SOCIETY OF ONCOUROLOGISTS . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Registration form . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Лекция

Молекулярные маркеры рака мочевого пузыря: от частного к целому А.А. Заболотнева 1, Н.М. Гайфуллин 2, А.А. Буздин 1, Б.Я. Алексеев 3, Ю.Ю. Андреева 3, П.В. Шегай 3, Д.Г. Соков 4, И.Г. Русаков 3 1

Институт биоорганической химии им. акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва; 2 факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова; 3 МНИОИ им. П.А. Герцена; 4 Московский городской онкологический диспансер Контакты: Антон Александрович Буздин anton@humgen.siobc.ras.ru

Рак мочевого пузыря (РМП) занимает 2-е место по распространенности среди злокачественных опухолей мочеполовой системы. Ранняя диагностика РМП, как правило, существенно повышает вероятность успешного лечения пациента. В статье рассмотрены методы неинвазивной диагностики РМП и приводится база данных известных молекулярных маркеров этого заболевания. Ключевые слова: рак мочевого пузыря, молекулярная диагностика, биомаркерные молекулы, специфичность, чувствительность Molecular markers of bladder cancer: from the particular to the general A.A. Zabolotneva 1, N.M. Gaifullin 2, A.A. Buzdin 1, B.Ya. Alekseyev 3, Yu.Yu. Andreyeva 3, P.V. Shegai 3, D.G. Sokov 4, I.G. Rusakov 3 1 Acad. M.M. Shemyakin and Yu.A. Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry, Russian Academy of Sciences, Moscow; 2 Faculty of Fundamental Medicine, M.V. Lomonosov Moscow State University; 3 P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute; 4 Moscow City Oncology Dispensary Bladder cancer (BC) is the second most common urinary tract malignancy. Early diagnosis of BC generally increases the probability of successful treatment in a patient. The paper considers noninvasive diagnosis methods for BC and gives a database of the known molecular markers of this disease. Key words: bladder cancer, molecular diagnosis, biomarker molecules, specificity, sensitivity

По распространенности среди опухолей мочевыделительной системы рак мочевого пузыря (РМП) занимает 2-е место, а среди всех злокачественных новообразований — 9-е место в мире. Ежегодно диагностируется около 356 тыс. новых случаев РМП [1]. У мужчин заболеваемость выше. Частота выявления заболевания сильно варьирует в зависимости от географической области (от 1,8 до 27,1 заболевших на 100 тыс. человек у мужчин и от 0,5 до 4,1 у женщин) и достигает максимальных значений в странах с преобладанием европеоидного населения [2]. РМП составляет 3,1 % общей смертности от злокачественных новообразований у мужчин и 1,8 % у женщин. Выделены 3 группы наиболее значимых факторов риска развития РМП: систематическое воздействие некоторых химических веществ на организм, хронические заболевания мочевого пузыря, а также специфические молекулярно-генетические особенности организма пациента. Наиболее значимый фактор — это курение табака, служащее причиной РМП в 50−65 % случаев у мужчин и 20−30 % у женщин. Второй по значению фактор риска РМП (20−25 % всех случаев) — связанный с про16

фессиональной деятельностью контакт с некоторыми химическими веществами: производными аминов, анилиновыми красителями, нитритами и нитратами, акролеином и мышьяком. Хронические повреждения мочевого пузыря, такие как хроническая инфекция мочевыводящих путей (ИМП), дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на область малого таза и длительное ношение мочевого катетера, также увеличивают риск возникновения РМП. Инвазивный РМП напрямую связан с хроническими ИМП. Также сообщалось о 2−4-кратном увеличении риска развития вторичных злокачественных опухолей мочевого пузыря после применения ДЛТ при гинекологических и онкоурологических злокачественных опухолях [3]. Генетические факторы включают мутации и отклонения от нормы в экспрессии некоторых генов, контролирующих клеточный цикл и дифференцировку. Более 90 % опухолей мочевого пузыря составляют переходно-клеточные карциномы, 5 % — плоскоклеточные карциномы и менее 2 % — аденокарциномы [4]. По классификации, принятой ВОЗ в 2004 г., уротелиальные опухоли разделяют на 4 категории: па-

Лекция

пиллярную, уротелиальную опухоль с низким злокачественным потенциалом, уротелиальный рак низкой (low grade carcinoma) и высокой степени злокачественности (high grade carcinoma). По классификации TNM, утвержденной в 2002 г. Международным противораковым союзом, выделяют 4 стадии в зависимости от степени повреждения или инвазии в мочевой пузырь. Примерно 70 % вновь диагностируемых случаев переходно-клеточного РМП представлено поверхностными опухолями (стадии Ta, T1) или преинвазивными карциномами (Tis), при этом 50−70 % из них рецидивируют и около 10−20 % прогрессируют до стадий T2−T4 — инвазии в мышечный слой, окружающие ткани. У пациентов со стадией Та и высокой степенью дифференцировки опухоли 15-летняя выживаемость без прогрессии опухоли составляет 95 %. При аналогичной стадии заболевания, но низкой степени дифференцировки опухоли выживаемость составляет 61 %, а при стадии Т1 — уже 44 %. Применяемые в клинике методы диагностики РМП. Используемые сегодня в клинике методы диагностики РМП можно разделить на 2 основные группы: инвазивные и неинвазивные. К неинвазивным методам относятся обнаружение в физиологических жидкостях маркеров РМП, трансабдоминальная ультрасонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, цитологическое исследование мочи или промывной жидкости [5]. К наиболее часто применяемым инвазивным методам диагностики относят цистоскопию, позволяющую визуализировать опухоль и провести комплексное исследование с биопсией подозрительных участков слизистой оболочки мочевого пузыря [6]. Несмотря на то что цистоскопическое исследование связано с высокой стоимостью, дискомфортом для пациента и низкой чувствительностью, оно является основным и наиболее достоверным методом диагностики в современной клинической практике. Все применяемые системы диагностики имеют свои недостатки. Инвазивные методы связаны с дороговизной и сложностью выполнения. Неинвазивные методы на сегодняшний день недостаточно чувствительны и специфичны. В последнее время большое внимание уделяется поиску молекулярно-генетических маркеров РМП. В первую очередь это связано с быстрым развитием методов, позволяющих обнаружить функциональные и структурные генетические изменения. Главный недостаток существующих панелей молекулярных биомаркеров РМП — это их низкая чувствительность. Выделяют следующие группы молекулярных биомаркеров: 1) молекулы РНК, по-разному представленные в норме и при РМП; 2) маркеры метилирования ДНК; 3) маркеры геномной нестабильности;

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

4) биохимические маркеры, специфические для мочи или крови больных РМП. Дифференциально экспрессирующиеся РНК. Имеется множество данных по поиску и анализу генов, поразному работающих в нормальных и опухолевых тканях мочевого пузыря. Интегральный анализ этой информации позволит не только обнаружить значимые для диагностики гены, но и объяснить механизмы развития болезни, спрогнозировать ее течение и назначить адекватную терапию. К наиболее распространенным современным методам поиска дифференциально экспрессирующихся генов относят прямое секвенирование транскриптомов, анализ экспрессии генов на микрочипах, серийный анализ генной экспрессии (SAGE), вычитающую гибридизацию и применение полимеразной цепной реакции в реальном времени с обратной транскрипцией [7−9]. На основе обнаруженных дифференциальных генов создаются панели маркеров, потенциально применимые в клинической практике. В частности, в моче больных РМП зафиксированы повышенные уровни мРНК для генов сурвивина [10], гиалуронидазы [11], теломеразы [12], цитокератина 20 [13], цитокератина 7 и виментина [9]. Основной проблемой этих диагностических панелей является их недостаточная чувствительность. Повидимому, это связано с тем, что наиболее специфические и чувствительные маркерные молекулы пока еще не обнаружены. Создание новых способов молекулярной диагностики на основе дифференциально экспрессирующихся генов остается наиболее перспективным и активно развивающимся направлением в поиске маркеров РМП. Другими маркерными молекулами, способными служить целям молекулярной диагностики, являются малые РНК. С их помощью регулируется экспрессия по крайней мере каждого 3-го гена человека [14]. Малые РНК также участвуют в канцерогенезе, выступая в роли онкогенных или онкосупрессорных молекул. Поэтому их дифференциальная экспрессия, в том числе микроРНК (miRNA), служит важным показателем для определения и прогнозирования заболевания. Известны miRNA, дифференциально экспрессирующиеся при РМП, причем различаются профили экcпрессии miRNA для прогрессирующих и непрогрессирующих опухолей, а также для опухолей различных стадий [15]. Однако из-за высокой сложности анализа этот метод диагностики пока не получил распространения в клинике. Маркеры метилирования ДНК. Известно, что на работу генов влияет метилирование регуляторных областей ДНК. В промоторных областях многих генов находятся многократно повторяющиеся последовательности CG-динуклеотидов — CpG-островки. При раке часто отмечаются их аномальное метилирование и связанное с этим изменение генной экспрес17

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Лекция

сии. Гипо- или гиперметилирование CpG-островков генов обнаружено для самых разных типов опухолей, включая РМП. Например, при РМП гиперметилированы промоторные области онкосупрессорных генов p14 ARF и p16 INK4a [16], VHL, MLH1, RASSF1 [17], BCL2, DAPK, PYCARD [18]. Между тем метилирование этих локусов иногда обнаруживается и в нормальном уротелии, причем количество заметилированных CpGостровков увеличивается с возрастом и под действием некоторых внешних факторов, например курения [19]. Это существенный недостаток для разработки диагностикумов, поскольку максимальное число больных РМП приходится на пожилой возраст — 70−80 лет, при этом наибольшую долю составляют курящие [2]. Маркеры геномной нестабильности. Общепринята теория образования злокачественных опухолей путем накопления в геноме множественных изменений, приводящих к активации онкогенов и репрессии онкосупрессорных генов. Часто причиной измененной работы генов при раке служат мутации и хромосомные аберрации. Обнаружение генных делеций, вставок, амплификаций, а также потери/возникновения копий хромосом — важный диагностический критерий. Хромосомные перестройки, широко встречающиеся при РМП, эффективно обнаруживают с помощью метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) [20]. Более чем в 50 % всех случаев РМП в 9-й хромосоме обнаруживаются делеции. Примерно в 20 % случаев

имеются потери участков 10р, 11р и Y-хромосом [21]. На основе этих изменений рассматриваются различные механизмы возникновения болезни и этиологические варианты РМП. Известно также, что утрата участка 9р21, несущего онкосупрессорный ген р16, — одно из самых ранних и наиболее частых изменений при РМП. В клинической практике проводят FISHгибридизацию с 4 флуоресцентными зондами к центромерным участкам хромосом 3, 7 и 17, а также к локусу 9р21 (тест UroVision). Обнаруженная амплификация хромосом или потеря локуса 9р21 указывает на присутствие раковых клеток. Как альтернативный подход предлагается анализ перестроек в микросателлитных последовательностях генома, поскольку микросателлитная нестабильность (МН) служит одним из маркеров рака [22]. Однако этот метод нельзя считать универсальным, поскольку популяции различной этнической принадлежности характеризуются разными маркерами МН [23]. Кроме того, даже у одних и тех же пациентов известно обнаружение МН в совершенно разных геномных локусах, если сравнивать первичные опухоли с рецидивирующими новообразованиями. С риском развития РМП могут быть также связаны однонуклеотидные полиморфизмы ДНК (single nucleotide polymorphisms — SNP) [24]. Например, в гене белка фактора некроза опухоли известен SNP, связанный с предрасположенностью к РМП и с его повышенной агрессивно-

Используемые в клинической практике неинвазивные диагностические тесты для обнаружения РМП Тест

Маркер

Чувствительность, % 7−17 — для высокодифференцированных опухолей, стадии Та−Т1; 53−90 — для низкодифференцированных

Специфичность, %

Цитологическая диагностика

Опухолевые клетки, обнаруживаемые в моче

BTA Stat и BTA TRAK

Антиген, связанный с РМП (bladder tumor antigene)

NMP-22

Ядерный белок, высвобождаемый при апоптозе

ImmunoCyt

Высокомолекулярные карциноэмбриональные антигены и муцины

50−95

60−85

UroVision (FISH)

Флуоресцентные зонды на хромосомы 3, 7, 17, 9р21

70−100

66−93

FDP

Продукты деградации фибрина

78−91

75−90

CYFRA 21.1

Уровень цитокератина 19

ГК-ГИ

Уровень гиалуроновой кислоты и гиалуронидазы

UBC

Уровень цитокератинов 8 и 18

CK20

Уровень цитокератина 20

Survivin

Уровень сурвивина

LeX

Уровень антигена Льюиса

50−80 50 — для неинвазирующих опухолей; 90 — для инвазирующих

90−98

50−75 70−85

Лекция

стью [25]. Однако из-за высокой вариабельности SNP у разных индивидуумов и разных популяций чувствительность этого метода невысока. Биохимические маркеры РМП. Биохимическими маркерами РМП служат прежде всего белки и продукты белковой деградации. Эти молекулы обнаруживаются в моче или крови больного и не детектируются или обнаруживаются в значительно меньшей концентрации у здорового человека [26]. Для обнаружения маркерных молекул в моче или плазме крови используют иммуноферментный анализ (ИФА). На основе ИФА создан ряд доступных систем диагностики РМП (см. таблицу) [27−30]. Эти и другие методы диагностики, основанные на ИФА, обладают недостаточно высокой чувствительностью (см. таблицу), в связи с чем на нынешнем этапе нельзя отказаться от проведения инвазивной цистоскопии. По-видимому, в будущем важным шагом на пути к созданию универсального неинвазивного диагностикума РМП будет комбинирование нескольких панелей биомаркеров. Методы поиска новых биомаркеров. Современные методы поиска биомаркерных молекул основаны на генетическом, протеомном, эпигенетическом, а также имму-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

нологическом анализе. Методы генетического анализа включают в себя поиск дифференциально экспрессирующихся генов, мутантных геномных локусов, а также хромосомных аномалий и полиморфизмов ДНК. Эпигенетические изменения обнаруживают с помощью анализа малых РНК и метилирования геномной ДНК. Протеомный и иммунологический анализ позволяет найти белковые, пептидные и другие маркерные биомолекулы. Интегрированная база данных маркеров РМП. Основную задачу этой статьи авторы видят в освещении неинвазивных биомаркерных систем диагностики РМП, либо существующих на настоящий момент, либо потенциально важных в обозримом будущем. Как можно видеть из предложенного обзора, практически все они основаны на анализе молекулярных изменений, происходящих в раковых клетках. Чтобы облегчить систематизацию таких изменений, авторы предлагают к рассмотрению интегрированную базу данных опубликованных молекулярных маркеров РМП. База данных, доступная в Интернете по адресу: http://cellgenetics.ru/BladderCancerMarkers.xls, создана на основе поиска всех известных из источников литературы биомаркеров РМП.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J. et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55(2):74–108. 2. Ploeg M., Aben K.K., Kiemeney L.A. The present and future burden of urinary bladder cancer in the world. World J Urol 2009; 27(3):289–93. 3. Jacobs B.L., Lee C.T, Montie J.E. Bladder cancer in 2010: how far have we come? CA Cancer J Clin 2010;60(4):244–72. 4. Kaufman D.S., Shipley W.U., Feldman A.S. Bladder cancer. Lancet 2009; 374(9685):239–49. 5. O' Donoghue P.M., McSweeney S.E., Jhaveri K. Genitourinary imaging: current and emerging applications. J Postgrad Med 2010;56(2):131–9. 6. Qu X., Huang X., Wu L. et al. Comparison of virtual cystoscopy and ultrasonography for bladder cancer detection: A meta-analysis. Eur J Radiol 2010. 7. Sanchez-Carbayo M. Use of high-throughput DNA microarrays to identify biomarkers for bladder cancer. Clin Chem 2003;49(1):23–31. 8. Junttila T.T., Laato M., Vahlberg T. et al. Identification of patients with transitional cell carcinoma of the bladder overexpressing ErbB2, ErbB3, or specific ErbB4 isoforms: real-time reverse transcription-PCR analysis in estimation of ErbB receptor status from cancer patients. Clin Cancer Res 2003;9(14):5346–57. 9. Yang Y.C., Li X., Chen W. Characterization of genes associated with different phenotypes of human bladder cancer cells. Acta Biochim Biophys Sin (Shanghai) 2006;38(9):602–10. 10. Kenney D.M., Geschwindt R.D., Kary M.R. et al. Detection of newly diagnosed bladder cancer, bladder cancer recurrence and bladder cancer in patients with hematuria using quantitative rt-PCR of urinary survivin. Tumour Biol 2007; 28(2):57–62. 11. Van Tilborg A.A., Bangma C.H., Zwarthoff E.C. Bladder cancer biomarkers and

their role in surveillance and screening. Int J Urol 2009; 16(1):23–30. 12. Eissa S., Swellam M., Ali-Labib R. et al. Detection of telomerase in urine by 3 methods: evaluation of diagnostic accuracy for bladder cancer. J Urol 2007;178(3 Pt 1):1068–72. 13. Christoph F., Muller M., Schostak M. et al. Quantitative detection of cytokeratin 20 mRNA expression in bladder carcinoma by real-time reverse transcriptase-polymerase chain reaction. Urology 2004;64(1):157–61. 14. Carrington J.C., Ambros V. Role of microRNAs in plant and animal development. Science 2003;301(5631):336–8. 15. Dyrskjot L., Ostenfeld M.S., Bramsen J.B. et al. Genomic profiling of microRNAs in bladder cancer: miR-129 is associated with poor outcome and promotes cell death in vitro. Cancer Res 2009;69(11):4851–60. 16. Kawamoto K., Enokida H., Gotanda T. et al. p16INK4a and p14ARF methylation as a potential biomarker for human bladder cancer. Biochem Biophys Res Commun 2006;339(3):790–6. 17. Tada Y., Wada M., Taguchi K. et al. The association of death-associated protein kinase hypermethylation with early recurrence in superficial bladder cancers. Cancer Res 2002;62(14):4048–53. 18. Friedrich M.G., S. Chandrasoma K.D. Siegmund et al. Prognostic relevance of methylation markers in patients with non-muscle invasive bladder carcinoma. Eur J Cancer 2005;41(17):2769–78. 19. Marsit C.J., Houseman E.A., Schned A.R. et al. Promoter hypermethylation is associated with current smoking, age, gender and survival in bladder cancer. Carcinogenesis 2007; 28(8):1745–51. 20. Sarosdy M.F., Schellhammer P., Bokinsky G. et al. Clinical evaluation of a multi-target fluorescent in situ hybridization assay for detection of bladder cancer. J Urol 2002;168(5):1950–4.

21. Knowles M.A. Molecular pathogenesis of bladder cancer. Int J Clin Oncol 2008; 13(4):287–97. 22. Van Rhijn B.W., Lurkin I., Kirkels W.J. et al. Microsatellite analysis–DNA test in urine competes with cystoscopy in follow-up of superficial bladder carcinoma: a phase II trial. Cancer 2001;92(4):768–75. 23. Zhang J., Fan Z., Gao Y. et al. Detecting bladder cancer in the Chinese by microsatellite analysis: ethnic and etiologic considerations. J Natl Cancer Inst 2001;93(1):45–50. 24. Goode E.L., Ulrich C.M., Potter J.D. Polymorphisms in DNA repair genes and associations with cancer risk. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11(12):1513–30. 25. Marsh H.P., Haldar N.A., Bunce M. et al. Polymorphisms in tumour necrosis factor (TNF) are associated with risk of bladder cancer and grade of tumour at presentation. Br J Cancer 2003;89(6):1096–101. 26. Liotta L.A., Petricoin E.F. Serum peptidome for cancer detection: spinning biologic trash into diagnostic gold. J Clin Invest 2006;116(1):26–30. 27. Babjuk M., Soukup V., Pesl M. et al. Urinary cytology and quantitative BTA and UBC tests in surveillance of patients with pTapT1 bladder urothelial carcinoma. Urology 2008;71(4):718–22. 28. Fernandez-Gomez J., Rodriguez-Martinez J.J., Barmadah S.E. et al. Urinary CYFRA 21.1 is not a useful marker for the detection of recurrences in the follow-up of superficial bladder cancer. Eur Urol 2007;51(5):1267–74. 29. Lodde M., Mian C., Comploj E. et al. uCyt+ test: alternative to cystoscopy for lessinvasive follow-up of patients with low risk of urothelial carcinoma. Urology 2006;67(5):950–4. 30. Miyanaga N., Akaza H., Tsukamoto S. et al. Usefulness of urinary NMP22 to detect tumor recurrence of superficial bladder cancer after transurethral resection. Int J Clin Oncol 2003;8(6):369–73.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Лекция

Иммуногистохимические и молекулярно-генетические факторы прогноза при ранних стадиях инвазивного рака мочевого пузыря И.В. Чернышев1, Г.Д. Ефремов1, А.С. Тертычный2, Д.В. Перепечин1 1

ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России, Москва; 2Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Контакты: Геннадий Дмитриевич Ефремов efremov.gen@yandex.ru

Рак мочевого пузыря (РМП) относится к наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованиям. Более 90 % регистрируемых случаев морфологически диагностируются как переходно-клеточный рак, причем более 70 % из них представляют собой ранние стадии заболевания (Та, Tis, Т1). Наиболее сложной группой больных с ранними стадиями РМП считаются пациенты с опухолью, диагностированной как Т1. Несмотря на благоприятный в целом прогноз течения этой стадии РМП после проведенного лечения, у большинства больных возникнет рецидив опухоли, а у 15–20 % — прогрессия до более распространенной стадии. В связи с этим продолжается поиск прогностических маркеров, ассоциирующихся с неблагоприятным прогнозом заболевания. Определен ряд морфологических, иммуногистохимических и молекулярных признаков, которые, по данным исследователей, коррелируют с риском развития рецидива и прогрессии РМП. Тем не менее алгоритм диагностических исследований, позволяющий предсказать течение заболевания по данным первичного гистологического исследования, пока до конца не разработан. Необходимо проведение дальнейших исследований, которые позволят разработать информативную панель диагностических и прогностических маркеров, позволяющих патологу правильно определить стадию и прогноз заболевания, а клиницисту — выбрать оптимальную лечебную тактику для каждого пациента. Ключевые слова: рак мочевого пузыря, стадия Т1, иммуногистохимический анализ, флуоресцентная гибридизация in situ Immunohistochemical and molecular genetic prognostic factors for early-stage invasive bladder cancer 1

I.V. Chernyshev 1, G.D. Efremov 1, A.S. Tertychnyi 2, D.V. Perepechin 1 Research Institute of Urology, Moscow; 2I.M. Sechenov First Moscow Medical University

Bladder cancer (BC) is one of the most common malignancies. More than 90 % of the notified cases are morphologically diagnosed as transitional cell carcinoma; moreover, over 70 % of them are the early stages (Ta, Tis, and T1) of the disease. Patients with diagnosed T1 tumor are deemed to be the most difficult group of patients with early-stage BC. Despite the generally good prognosis of the course of this stage of BC after performed therapy, the tumor recurs in most patients and progresses to a more disseminated stage in 15–20 %. In this connection, there is a continuous search for the prognostic markers associated with the poor prognosis of the disease. A number of morphological, immunohistochemical, and molecular signs that, according to the investigators’ data, correlate with the risk for BC recurrence and progression have been identified. Nonetheless, a diagnostic testing algorithm that permits the prediction of the course of the disease from primary histological data remains to be elaborated. There should be further investigations that enable one to develop an informative panel of diagnostic and prognostic markers that allow a pathologist to correctly define the stage and prognosis of the disease and a clinician to choose an optimal treatment policy for each patient. Key words: bladder cancer, stage T1, immunohistochemical analysis, fluorescence in situ hybridization

Морфологическая оценка степени инвазии опухоли мочевого пузыря служит решающим фактором для определения тактики лечения и наблюдения. Если опухоли стади Та, Т1, как правило, требуют органосохраняющей тактики, то при стадии Т2 основной упор делается на органоуносящее лечение [1]. Стратификация группы мышечно-неинвазивного рака на группы риска на основании прогноза позволяет выработать более точные показания для адъювантной терапии. Данная группа больных разнородна, и на основании традиционных клинических, морфологических факторов прогноза нельзя в полной мере прогнозировать течение опухолевого процесса [2]. Применение комплекса иммуногистохимических (ИГХ) и молекулярно20

генетических факторов прогноза направлены на улучшение морфологической диагностики. Оценка истинной глубины инвазии порой сопровождается рядом сложностей в связи с наличием рядом артефактов в гистологических препаратах, таких как тангенциальный срез блока, неправильная ориентация препарата, термические повреждения материала при трансуретральной резекции (ТУР), воспалительная реакция. При проникновении опухоли в толщу подлежащей стромальной ткани единичными клетками или образовании мелких гнезд опухолевых клеток возможен феномен парадоксальной дифференцировки, что приводит к ложноотрицательному результату. При распространении карциномы in situ на гнезда фон

Лекция

Брунна может создаться впечатление о проникновении опухоли в lamina propria. Реакция стромы на инвазию, особенно воспалительная, может так же маскировать наличие инвазии. Более того, реакция стромы определяется не во всех случаях инвазивной карциномы, особенно при микроинвазии [3]. Этим объясняется несовпадение оценки разными патологами одного и того же материала. Например, 35 % случаев с Т1 при пересмотре морфологической комиссией оценены как Та, 3 % — как Т2–4 [4]. При просмотре препаратов стадии Т1 несколькими специалистами мнения патологов совпадают лишь в 80 % случаев [5]. Опухоли, охарактеризованные как Т1 по бесспорным критериям, существенно отличаются друг от друга по клиническому течению, частоте рецидивирования и прогрессии. В течение последних лет предпринимаются попытки разработать достоверную, простую в применении, воспроизводимую систему внутреннего стадирования опухолей Т1, основанную главным образом на глубине опухолевой инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, что привело к субклассификации стадии Т1. Стадия Т1а определялась как инвазия, не выходящая за пределы muscularis mucosae, стадия Т1b — как опухоль, проникающая в мышечную пластинку. Выделение стадии Т1с (полное разрушение мышечной пластинки) в последующем было признано не оправданным. Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) больных с РМП стадии Т1а составляла 75 % по сравнению с 11 % со стадией Т1b [6, 7]. При мультивариантном анализе факторов неблагоприятного прогноза обнаружено, что глубина инвазии опухолью собственной мышечной пластинки слизистой оболочки мочевого пузыря оказалась единственным статистически достоверным признаком, определяющим риск рецидива и прогрессирования заболевания [8]. Однако в связи со сложностью визуализации слоя muscularis mucosae, сложностью рутинного практического применения и неоднозначностью опубликованных результатов прогностическое значение субклассификации РМП стадии Т1, базирующейся на поражении muscularis mucosae, признается не всеми патологами [9]. Были предложены другие методы субстадирования опухоли. Выявлено, что 5-летняя выживаемость без прогрессирования у больных с опухолью, инвазирующей собственную пластинку более чем на 1,5 мм, по данным микрометрических измерений, составила 67 %, если менее чем на 1,5, то 93 % [10]. Отмечено, что эндофитный (солидный) рост опухоли и выраженная лимфоваскулярная инвазия оказались единственными признаками, статистически достоверно коррелировавшими с риском прогрессии и безрецидивной выживаемостью [11,12]. Проводилось оценка типа инвазии опухоли как фактора неблагоприятного прогноза: инфильтрирующий рост сопровождается высоким риском развития рецидива (относительный риск (ОР)

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

1,86, доверительный интервал (ДИ) 1,14–3,05) и прогрессирования заболевания (ОР 3,01; ДИ 1,38–6,57) [13]. Для определения истинного значения выявленных закономерностей необходимо проведение дополнительных крупных проспективных исследований. Применение ИГХ-методик открывает новые возможности для точной оценки глубины инвазии. Экспрессия панцитокератина позволяет дифференцировать Т1 и Та. Реакция с десмином дает возможность выявить слой muscularis mucosae и провести субклассификацию T1 на Т1а и Т1b. Использование этих 2 маркеров в исследовании Mhawech и соавт. позволило провести правильную субклассификацию в 11 случаях из 93 по гистологическим препаратам, окрашенным гематоксилином и эозином. В 7 случаях, квалифицированных как Т1b, после проведения ИГХанализа была установлена стадия Т1a, в 4 случаях, диагностированных как Т1a, определена стадия Т1b. Тем не менее в 3 случаях уточнить диагноз с помощью ИГХ-исследования вследствие особенности технологии обработки готовых препаратов было невозможно [14]. Окрашивание на цитокератины не всегда идентифицирует исключительно клетки уротелиального происхождения. Аберрантная экспрессия цитокератинов встречается у миофибробластов, часто определяющихся в зонах хронического воспаления, особенно после ранее проведенной ТУР. В работе Tamas и соавт. было проведено исследование 3 цитокератиновых маркеров AE1/AE3, CAM5.2, высокомолекулярного цитокератина, а также SMA и десмина в 29 повторных биопсиях после ТУР для выявления резидуальных опухолевых клеток. В 6 случаях в препаратах выявлялись клетки, положительные хотя бы по 2 цитокератинам, в 8 случаях — только по цитокератину СК АЕ1/АЕ3. Из этих 8 случаев в 6 клетки имели веретеноклеточную морфологию и экспрессировали маркер SMA при отсутствии экспрессии десмина, что позволило авторам отнести эти клетки к популяции миофибробластов [15]. Таким образом, для исключения неправильной интерпретации данных при проведении ИГХ-анализа патологу необходимо учитывать морфологические характеристики клетки, в сложных случаях рекомендуется определение экспрессии дополнительных маркеров. Для дифференциального диагноза стадий Т1 и Т2 предложено определение экспрессии смутелина — протеина, относящегося к белкам цитоскелета и экспрессирующегося только на полностью дифференцированных гладкомышечных клетках. Использование этого маркера позволяет успешно различать собственную мышечную пластинку слизистой оболочки и непосредственно мышечный слой мочевого пузыря, в том числе при просмотре образцов, полученных при ТУР. Чувствительность в определении инвазии собственного мышечного слоя мочевого пузыря состав21

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Лекция

ляет 97 % [16]. Процент использования смутелина в комбинации с десмином и виментином на миоцитах и миофибробластах в дифференциальной диагностике изучаемых клеток приближается к 100 [17]. Отмечается наибольшее значение ИГХ-маркеров как факторов прогноза рецидива и прогрессирования мышечнонеинвазивного РМП. Прежде всего это относится к протеинам, участвующим в регуляции клеточного цикла, апоптоза и пролиферации. Первоначально изучалась роль мутаций гена TP53 — одного из основных опухолевых супрессоров. Мутации гена TP53, как правило, приводят к аберрантной нуклеарной экспрессии белка p53. Мутантный протеин обладает повышенной устойчивостью к разрушению в сравнении с нормальным р53. При метаанализе 26 исследований, включавших 3241 пациента, 68 % из которых имели стадии Ta, T1, Tis, была обнаружена значительная корреляция между положительным окрашиванием клеток опухоли на р53 и прогрессией опухоли для пациентов со стадией Т1 и более распространенными стадиями заболевания (р = 0,0001). Для стадии Та подобной закономерности выявлено не было. Результаты требуют определенной осторожности в трактовке, так как анализируемые исследования существенно различались по методологии и размеру выборки [18]. Для изучения прогностического значения экспрессии различных анаплазий при различных РМП Mhaweck и соавт. провели исследование протеинов регуляторов клеточного цикла p16, p27, p21, p53, циклина D1 и Ki-67 как маркера пролиферации. Была обнаружена корреляция экспрессии циклина D1 и р27 со стадией и степенью злокачественности опухоли, однако корреляции с развитием рецидива и прогрессированием заболевания выявлено не было. Сочетанная экспрессия 2 маркеров — р16 и р21 ассоциировалась со стадией Т1b, но малый размер выборки не позволяет экстраполировать результаты на всю генеральную

совокупность больных [19]. Отмечены ассоциация гиперэкспрессии Aurora-A/STK15 и снижение или отсутствие экспрессии E-Cadherin с рецидивами и прогрессией опухолей стадии Т1. Высокая экспрессия Raf-1 коррелировала со степенью злокачественности опухоли, однако не имела прогностического значения [20]. Изучалось значение экспрессии протеинов FGFR3, 14-3-3σ, Aurora-A, E-Cadherin, Hamartin [21]. Ни один из исследуемых маркеров не оказался достаточно информативным для проведения субстадирования Т1 на Т1а и Т1b, хотя сочетание экспрессии FGFR3 и E-Cadherin коррелировало с развитием рецидива заболевания как при Т1а, так и при Т1b. Ни один из протеинов не был статистически достоверным прогностическим признаком прогрессии [22]. Была выявлена корреляция между аберрантной экспрессией р53, р27 и Ki-67 и риском рецидива и специфической смертностью от РМП. Добавление данных маркеров к стандартным гистологическим критериям неблагоприятного прогноза увеличило прогностические индексы сочетания признаков с 54,7 до 71,7 % для риска прогрессирования и с 64,3 до 77,5 % для риска гибели от заболевания [23]. В настоящее время проводится проспективное исследование, посвященное изучению роли экспрессии 7 протеинов (FGFR3, EGFR, Rb1, p53, Ki-67, VEGF и CK20, p21, Her-2/neu, Bax/bcl-2, CD-40), в которое включено 1070 пациентов с различными стадиями РМП; планируемый срок наблюдения составляет 5 лет. Возможно, результаты этой работы позволят разработать алгоритм ИГХ-исследований при уротелиальном раке [24]. В таблице представлены ИГХ-маркеры, наиболее часто исследуемые при ранних стадиях инвазивного РМП. Применение молекулярно-генетических методов открывает новые горизонты для диагностики РМП. Опухоли стадии Та характеризуются делецией 9-й хромосомы и активирующими мутациями гена FGFR3

ИГХ-маркеры, наиболее часто исследуемые при ранних стадиях инвазивного РМП Авторы

Год Исследуемые маркеры издания p53 Ki-67 p21 pRB p16 p27 Cyclin D1 E-Сadherin Aurora-A/STK15 FGFR3 Hamartin

Dybowski et al.

2003

P. Mhawech et al.

2004

Hitchings et al.

2004

P. MhawechFauceglia et al.

2006

P. MhawechFauceglia et al.

2007

S. Shariat et al.

2009

R. Bryan et al.

2009

+ +

Survivin

EGFR

+ +

Лекция

(3 рецептора фактора роста фибробластов), N-RAS, реже — PI3K. Хромосомный набор этих опухолей, как правило, диплоидный, с делецией длинного плеча или моносомией 9-й хромосомы как единственным нарушением, свидетельствующим о потере гетерозиготности [25]. В опухолях стадии Т1 определяются другие признаки потери гетерозиготности, чаще за счет делеции короткого плеча 11-й хромосомы, где находятся гены CCND1 и CDKN1C [26]. Иногда в клетках определяются увеличение копийности генов на длинных плечах 1, 17 и 20-й хромосом, амплификация длинного плеча 11-й хромосомы (в том числе в локусе гена циклина D1) и делеция длинного плеча 10-й хромосомы. Дальнейшее прогрессирование опухоли до стадии Т2 и выше приводит к нарастанию генетической нестабильности, выражающейся в выраженной анеуплоидии и структурных нарушениях: при кариотипировании обнаруживаются потери коротких плеч 5, 6, 16 и 18-й хромосом, а также длинных плеч 3-й и 11-й хромосом [27]. Достаточно часто нарушается экспрессия ряда генов, принадлежащих к семейству эпидермальных факторов роста: ERBB2 (гиперэкспрессия — в 10–50 %, амплификация — в 10–20 % случаев), EGFR (гиперэкспрессия в 30–50 % случаев) [28]. По мере прогрессирования опухоли возникают мутации основных генов-супрессоров: TP53, RB1, CDKN2A/ARF, PTEN [29]. Самыми частыми первичными нарушениями в опухоли in situ являются мутации гена ТР53, а также RB и реже PTEN [30]. Дальнейшее прогрессирование заболевания ведет к развитию генетической нестабильности и выражается в виде количественных и структурных аномалий кариотипа. Для определения генетической нестабильности используют флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH), сравнительную геномную гибридизацию, гибридизацию на ДНК-чипах. При FISH применяют флуоресцентные центромерные ДНК-зонды, позволяющие выявлять анеуплоидию 3, 7 и 17-й хромосом, а также локус-специфический зонд, выявляющий нарушения в локусе 9р21 в клетках мочевого осадка. В 2006 г. Mian и соавт. опубликовали работу, в которой оценивали значение хромосомных нарушений для течения ранних стадий РМП (Та, Т1 и Tcis). Авторами были сформированы 2 группы по генетическому риску, основанные на данных проведенного исследования. В группу низкого риска вошли пациенты, у которых либо выявлялся нормальный диплоидный хромосомный набор, либо определялось нарушение плоидности по 3-й хромосоме или потеря гетерозиготности по короткому плечу 9-й хромосомы, поскольку эти генетические находки характерны для неинвазивного РМП. В группу высокого риска были включены больные, у которых определялась анеуплоидия по 7-й и 17-й хромосоме. При проведении анализа установлено, что у больных группы высокого риска рецидив

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

и прогрессирование заболевания возникали чаще, чем у больных группы низкого риска (23,5 и 11,1% для группы низкого риска и 50 и 54,5 % для группы высокого риска соответственно; p < 0,001) [31]. Прогностическое значение нарушений плоидности 17-й хромосомы выявлено в дальнейшем. Амплификация гена ERBB-2 (Her-2/neu) является достаточно редким событием при уротелиальной карциноме и не превышает 10 %, в то время как гиперэкспрессия протеина встречается достаточно часто (60,3 % случаев). В 58,7 % случаев определялась полисомия 17-й хромосомы, на которой расположен ген ERBB-2. Корреляция между амплификацией гена, полисомией и уровнем экспрессии протеина отсутствовала, что было расценено как влияние механизмов эпигенетической регуляции транскрипции и трансляции на аберрантную экспрессию белка. Выявлена корреляция между полисомией 17-й хромосомы и степенью злокачественности опухоли (р < 0,001), что в целом укладывается в представления о неблагоприятной роли нарастания генетической нестабильности при РМП [32]. В дальнейшем было установлено, что амплификация гена циклина D1 нередко сопровождается амплификацией центромерного региона и формированием двойных ацентрических мини-хромосом (double minute chromosomes), представляющих собой свободно плавающие в цитоплазме копии многократно амплифицированного региона короткого плеча 11-й хромосомы, способные к самостоятельной репликации. Оказалось, что РМП стадии Т1, сопровождающийся развитием данной хромосомной аномалии, приводит к существенному сокращению безрецидивной и ОВ пациентов (р < 0,001) [33]. Следующим этапом стало сочетание молекулярногенетических исследований с ИГХ. Опубликованная в 2009 г. работа Bollman и соавт. была проведена с целью определения прогностической роли так называемого молекулярного индекса, значение которого формировалось с учетом ИГХ-исследований, выявляющих экспрессию р53 и Ki-67, анализа плоидности ДНК и результатов FISH на указанные ранее маркеры генетической нестабильности. Оценка результатов FISH проводилась следующим образом: в благоприятную группу включались больные без нарушений кариотипа, с делецией короткого плеча 9-й хромосомы в качестве единственной аномалии или полисомией по любой из исследуемых хромосом, определяющейся менее чем в 10 % клеток. В неблагоприятную группу вошли пациенты, с делецией 9р21 и с любым видом анеуплоидии по одной или нескольким хромосомам, встречающимся более чем в 10 % клеток. Была обнаружена корреляция между молекулярным индексом и безрецидивной выживаемостью (р = 0,02). Благоприятная и неблагоприятная группы по результатам FISH также коррелировали со стадией и степенью злокачественности опухоли [34]. 23

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Лекция

Опубликован ряд работ, посвященных исследованию профилей генной экспрессии при РМП, позволяющих проводить молекулярную субклассификацию ранних стадий уротелиальных опухолей. Достаточного количества данных, подтверждающих прогностическую значимость обнаруженных нарушений, в настоящее время еще нет [35]. Заключение. Диагностика и определение прогноза течения ранних стадий инвазивного РМП по-прежнему остается сложной задачей для патолога. Стало очевидным, что использование какого-либо одного биологи-

ческого маркера не может обеспечить адекватной оценки как глубины инвазии, так и рисков дальнейшего прогрессирования и рецидивирования заболевания. Выбор адекватной панели маркеров, включающей морфологические, ИГХ и молекулярно-генетические, является наиболее актуальной задачей в настоящее время. Разработка подобной диагностической и прогностической панели сможет помочь патологу в формировании алгоритма исследования образца опухоли и окажет несомненную помощь клиницисту в определении тактики лечения каждого больного.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чернышев И.В. Оптимизация подходов диагностики и лечения рака мочевого пузыря: дис. ... д-ра мед. наук. М., 2004. 369 с. 2. Франк Г.А., Завалишина Л.Э., Андреева Ю.Ю. Уточняющая диагностика рака с использованием иммуногистохимического определения маркеров. Медицинская технология. М., 2009. 3. Cheng L., Montironi R., Davidson D., Lopez-Beltran A. Staging and reporting of urotelial carcinoma of the urinary bladder. Modern Path 2009;22:70–95. 4. Tosoni I., Wagner U., Sauter G. et al. Clinical significance of interobserver differences in the staging and grading of superficial bladder cancer. BJU Int 2000;85:48–53. 5. Bol M.G., Baak J.P., Buhr-Wildhagen S. et al. Reproducibility and prognostic variability of grade and lamina propria invasion in stages Ta, T1 urothelial carcinoma of the bladder. J Urol 2003;169:1291–4. 6. Angulo J.C., Lopez J.I., Grignon D.J., Sanchez-Chapado M. Muscularis mucosa differentiates two populations with different prognosis in stage PT1 bladder cancer. Urology 1995;45:47–53. 7. Holmang S., Hedelin H., Anderstrom C. et al. The importance of the depth of invasion in stage T1 bladder carcinoma: a prospective cohort study. J Urol 1997;157:800–4. 8. Hermann G.G., Horn T., Steven K. The influence of the level of lamina propria invasion and the prevalence of p53 nuclear accumulation on survival in stage PT1 transitional cell bladder cancer. J Urol 1998;159:91–4. 9. Epstein J.I., Amin M.B., Reuter V.R. et al. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder Consensus Conference Committee. Am J Surg Pathol 1998;22:1435–48. 10. Cheng L., Neumann R.M., Weaver A.L. et al. Predicting cancer progression in patients with stage T1 bladder carcinoma. J Clin Oncol 1999;17:3182–7. 11. Andius P., Johansson S.L., Holmang S. Prognostic factors in stage T1 bladder cancer: tumor pattern (solid or papillary) and vascular invasion more important than depth of invasion. Urology 2007;70:758–62. 12. Cho K.S., Seo H.K., Joung J.Y. et al. Lymphovascular invasion in transurethral resection specimens as predictor of progression

and metastasis in patients with newly diagnosed T1 bladder urothelial cancer. J Urol (2009);182(6):2625−30. 13. Lopez J.I., Angulo J.A. Growth pattern in superficial urothelial bladder carcinomas. Histological review and clinical relevance. Int Urol Nephrol (2009) 41:847−54. 14. Mhawech P., Iselin C., Pelte M.F. Value of immunohistochemistry in staging T1 urothelial bladder carcinoma. Eur Urol 2002;42:459–63. 15. Tamas E.F., Epstein J.I. Detection of residual tumor cells in bladder biopsy specimens: pitfalls in the interpretation of cytokeratin stains. Am J Surg Pathol 2007;31:390–7. 16. Bovia I., Al-Quran S., Rosser C. et al. Smoothelin immunohistochemistry is a useful adjunct for assessing muscularis propria invasion in bladder cancer. Histopat 2010;56:951−6. 17. Council L., Hameed O. Differential expression of immunohistochemical markers in bladder smooth muscle and myofibroblasts, and the potential utility of desmin, smoothelin and vimentin in staging of bladder carcinoma. Mod Path 2009;22:639−50. 18. Goebel P., Groshen S., Bernd J. et al. p53 immunohistochemistry in bladder cancer — a new approach to an old question. Urol Oncol 2010, 28(4):377−88. 19. Mhawech P., Greloz V., Oppikofer C. et al. expression of cell cycle proteins in T1a and T1b urothelial bladder carcinoma and their value in predicting tumor progression. Cancer 2004;100:2367−75. 20. Mhawech-Fauceglia P., Fischer G., Becka A. et al. Raf1, Aurora-A/STK15 and E-cadherin biomarkers expression in patients with pTa/pT1 urothelial bladder carcinoma; a retrospective TMA study of 246 patients with long-term follow-up. Eur J Surg Oncol 2006; 32(4):439−44. 21. Mhawech-Fauseglia P., Cheney R., Schwaller J. Genetic alterations in urothelial bladder carcinoma. Cancer 2006;106:1205−16. 22. Mhawech-Fauseglia P., Fisher G., Alvarez V. et al. Predicting outcome in minimally invasive urothelial bladder carcinoma using biomarkers: a high throughput tissue microarray analysis. BJU 2007; 100:1182−7. 23. Shariat S., Bolenz C., Godoy G. et al. Predictive value of combined immunohistochemical markers in patients with pT1 urothelial carcinoma at radical cystectomy. J Urol 2009;182:78−84.

24. Bryan R., Zeegers M., James N. et al. Biomarkers in bladder cancer. BJU Int 2009;105:608−13. 25. Fadl-Elmula I., Gorunova L., Mandahl N. et al. Karyotypic characterization of urinary bladder transitional cell carcinomas. Genes Chromosomes Cancer 2000; 29:256–65. 26. Hoffmann M.J., Florl A.R., Seifert H.H., Schulz W.A. Multiple mechanisms downregulate CDKN1C in human bladder cancer. Int J Cancer 2005;114:406–13. 27. Knowels M. Molecular subtypes of bladder cancer: Jekyll and Hyde or chalk and cheese? Carcinogenesis 2006;27(3):361−73. 28. Chow N.H., Chan S.H., Tzai T.S. et al. Expression profiles of ErbB family receptors and prognosis in transitional cell carcinoma of the urinary bladder. Clin Cancer Res 2001; 7:1957–62. 29. Nicholson B.E., Frierson H.F., Conaway M.R. et al. Profiling the evolution of human metastatic bladder cancer. Cancer Res 2004; 64:7813–21. 30. Cordon-Cardo C. Molecular alterations associated with bladder cancer initiation and progression. Scand J Urol Nephrol 2008; 42 (Suppl 218):154−65. 31. Mian С., Lodde M., Comploj E. et al. Multiprobe fluorescence in situ hybridisation: prognostic perspectives in superficial bladder cancer. J Clin Pathol 2006;59:984–7. 32. Simonetti S., Russo R., Ciancia C. et al. Role of polysomy 17 in transitional cell carcinoma of the bladder: immunohistochemical study of HER2/neu expression and FISH analysis of c-erbB-2 gene and chromosome 17. Int J Surg Pathol 2009:17(3):198−205. 33. del Rey J., Prat E., Ponsa I. et al. Centrosome clustering and cyclin D1 gene amplification in double minutes are common events in chromosomal unstable bladder tumors. BMC Cancer 2010;10:280−91. 34. Bollman D., Bollman M., Bankfalvi A. et al. Quantitative molecular grading of bladder tumours: A tool for objective assessment of the biological potential of urothelial neoplasias. Oncol Rep 2009;21:39−47. 35. Lindgren D., Frikvesi A., Guidionsson S. et al. Combined gene expression and genomic profiling define two intrinsic molecular subtypes of urothelial carcinoma and gene signatures for molecular grading and outcome. Cancer Res 2010;70(9):3463−72.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностическое значение показателей ангиогенеза при раке почки П.В. Глыбочко 1, Н.Б. Захарова 2, А.Н. Понукалин 2, Д.А. Дурнов 2, Н.К. Шахпазян 2 1

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 2Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Контакты: Денис Андреевич Дурнов dendurnov@mail.ru

Проведен анализ результатов исследования 130 пациентов с объемными образованиями почек, получавших лечение в ГКБ им. С.Р. Миротворцева. Выполнена оценка диагностической значимости метаболического онкомаркера TuM2Pk, матриксных металлопротеиназ (ММР) — ММР-9, ММP-3, фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС) и ангиогенных цитокинов — фактора некроза опухоли α, интерлейкинов (ИЛ) — ИЛ-8, ИЛ-12. Установлено, что наибольшее диагностическое значение при дифференциальной диагностике между опухолью почки и кистами почек, а также при стадировании опухолевого процесса по ТNМ имеет определение содержания в сыворотке крови ФРЭС. Ключевые слова: рак почки, фактор роста эндотелия сосудов, онкомаркер TuM2Pk Diagnostic value of angiogenesis rates in renal-cell carcinoma P.V. Glybochko 1, N.B. Zacharova 2, A.N. Ponukalin 2, D.A. Durnov 2, N.K. Shachpazyan 2 I.M. Sechenov First Moscow Medical University; 2Saratov State Medical Univercity n.a. V.I. Razumovskiy

The results of research in 130 patients with space-occupying lesions of kidneys treated in MCH n.a. S.R. Mirotvorcev were analysed. The diagnostic significance of metabolic tumor marker TuM2Pk, matrix metalloproteinases ММР-9, ММP-3, vascular endothelial growth factor (VEGF) and angiogenic cytokines (TNF-α, IL-8, IL-12) was evaluated. It was determined that VEGF detection in blood serum has the most important diagnostic value in differential diagnosis between renal tumor and renal cyst and in TNM staging. Key words: renal carcinoma, vascular endothelial grows factor, tumormarker TuM2Pk

Введение Почечно-клеточный рак (ПКР) представляет в настоящее время одну из наиболее важных проблем онкоурологии в связи с ежегодно возрастающими показателями заболеваемости [1–3]. В России по темпам прироста рак почки (РП) занимает 1-е место (41,35 %) в общей популяции, 2-е место (42,94 %) после рака предстательной железы у мужчин. В 2008 г. в нашей стране диагностировано 17 653 больных РП, при этом показатель смертности от этого заболевания достиг 8370 [4]. Примерно у 25–33 % больных к моменту установления диагноза выявляются отдаленные метастазы и у 30–40 % возникает рецидив болезни после выполнения радикальной операции [5–7]. Уровень поздней диагностики РП в 3 раза выше, чем при других урологических новообразованиях. У многих пациентов РП обнаруживают случайно во время профилактического ультразвукового исследования (УЗИ), и это является неожиданностью как для больного, так и для врача [4, 8–10]. За последние годы производились попытки использования многих опухолевых маркеров при РП, таких как SCC, CA 125, CEA, CA 19-9, CA 15-3, однако значимость ни одного из них не подтверждена в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.

Наиболее значимым из онкомаркеров в настоящее время представляется метаболический онкомаркер TuM2Pk. Первые исследования данного маркера были проведены у больных РП. G.M. Oremek и соавт. [1, 11] опубликовали результаты, показавшие четкие различия между значениями TuM2Pk у больных РП и у пациентов с воспалительными заболеваниями почек. В последующем была показана высокая чувствительность данного онкомаркера при раке легкого, раке поджелудочной и молочной железы [2]. В 2006 г. А.В. Серегин и В.В. Мовсесян исследовали диагностическую значимость опухолевого маркера TuM2Pk при новообразованиях почки. Полученные результаты свидетельствуют о возможности и целесообразности применения TuM2Pk в диагностике ПКР. Его чувствительность составляет 80,1 %, а специфичность — 85,2 %. Также выявлена высокая специфичность в отношении пациентов с доброкачественными опухолями и кистами почек [12]. Цель исследования — проведение сравнительного анализа диагностической специфичности различных биомаркеров у больных РП. Материалы и методы В исследование были включены 75 первичных пациентов с РП (1-я группа), 25 больных с кистами по25

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Таблица 1. Распределение обследованных лиц по полу и возрасту Практически здоровые лица

Больные с кистами почек

Больные РП стадии Т1

Больные РП стадии Т2

Больные РП стадии Т3

мужской

женский

< 50

50–59

> 60

Параметр Пол:

Возраст, лет:

чек (2-я группа) и 30 доноров (3-я группа), всего 130 наблюдаемых. Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1. Всем больным с целью дифференциальной диагностики, а также с целью стадирования РП производились следующие исследования: УЗИ почек, обзорная и экскреторная урография — у всех, магнитно-резонансная томография (МРТ) — у 54 % наблюдаемых, компьютерная томография (КТ) или мультиспиральная КТ почек как с контрастированием, так и без такового — у 46 %. Степень дифференцировки опухоли (Fuhrman grade) установлена у всех больных РП: G1 — у 22 (29,3 %), G2 — у 29 (38,8 %), G3 — у 19 (25,3 %), G4 — у 5 (6,6 %) пациентов. Определение содержания исследуемых биомаркеров при РП проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа: • в сыворотке крови — фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС), матриксные металлопротеиназы (ММР): ММР-9, ММР-3; • в плазме крови — TuM2Pk; • во фракции мононуклеаров — интерлейкин (ИЛ): ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-a. Уровень TuM2Pk оценивали в плазме крови с помощью тест-системы ScheBo® TuM2Pk (ScheBoBiotech, Германия). Результаты выражали в ед/мл. Содержание ФНО-α, ИЛ-8 и ФРЭС в сыворотке крови определяли с помощью наборов реактивов фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск). Исследование уровня ИЛ-12, ММР-9 и ММР-3 в сыворотке крови производили наборами реактивов фирмы «Биосорс» (Biosource, Бельгия). Результаты выражали в пг/мл. Для математического и статистического анализа полученных результатов использовались пакеты компьютерных программ Statistica v6.0 (StatSoft Inc.), SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.), Microsoft Office Excel 2007. Эффективность диагностики РП по анализу чувствительности и специфичности оценивалась с по26

мощью построения характеристической кривой (ROCанализ) при разных точках разделения значений лабораторных показателей. Для выявленных методом ROC-анализа эффективных диагностических показателей построены кривые зависимости чувствительности и специфичности от уровня точки отсечения. Для выделенных эффективных диагностических тестов предложены точки отсечения, соответствующие максимально возможной чувствительности и специфичности выявления РП. Результаты Результаты исследования изменения уровня онкомаркеров и показателей ангиогенеза у больных РП представлены в табл. 2, 3 и на рис. 1–6. У больных РП стадии рТ3 наблюдался значимый подъем уровня ангиогенных цитокинов ФРЭС, ИЛ-12 и ММР-9 по сравнению с ФНО-α, ИЛ-8 и ММР-3. Одновременно увеличивалось содержание TuM2Pk. У доноров и пациентов с кистами почек этот показатель находился в пределах нормы (15,2 и 15,6 ед/мл соответственно). В 1-й группе больных РП среднее значение этого маркера значительно превышало дискриминационный уровень и составило 47,6 ед/мл (при I стадии — 36,2 ед/мл, при II стадии — 35,5 ед/мл и при III стадии — 71,1 ед/мл). Представленные данные свидетельствуют о высокой специфичности (70 % ) и чувствительности (80 %) TuM2Pk при РП (см. рис. 1). Среднее значение и доля TuM2Pk-положительных случаев у больных с разными стадиями опухолевого процесса увеличивается с повышением стадии. Так, при I стадии заболевания доля TuM2Pk-положительных случаев составляет 67 %, при II — 77 %, а при III — 91 %. У доноров и пациентов с кистами почек показатели ИЛ-12 также находились на уровне 19,08 и 35,5 пг/мл соответственно, тогда как в 1-й группе среднее значение этого маркера значительно превы-

ОНКОУРОЛОГИЯ

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки Ед/мл

пг/мл

200

1800 Значение TuM2Pk

180

1600

160

1400

140

1200

120

1000

100

800

600

400

200

1 2 3 Группы пациентов

Средний – 200 25–75 % мин.–макс.

Рис. 1. Содержание метаболического онкомаркера TuM2Pk в плазме крови у больных с новообразованиями почек

ФРЭС

1 2 3 Группы пациентов

Рис. 3. Содержание ФРЭС в сыворотке крови у больных с новообразованиями почек

пг/мл

нг/мл

350

9000 8000

Значение ИЛ-12

300

3’2011

ММР-9

7000

250

6000 5000

200

4000 150

3000 2000

100

1000

50 0

0 0

1 2 3 Группы пациентов

Средний – 1000 25–75 % мин.–макс.

Рис 2. Содержание антиангиогенного цитокина ИЛ-12 в сыворотке крови у больных с новообразованиями почек

1 2 3 Группы пациентов

Рис. 4. Содержание ММР-9 в сыворотке крови у больных с новообразованиями почек На рис. 1 — 4:

Контрольная группа

Пациенты с кистами почек

шало уровень — 77,8 пг/мл (при I стадии — 73,9 пг/мл, при II стадии — 87,2 пг/мл, при III стадии — 128,8 пг/мл; см. рис. 2). Чувствительность маркера составила 79,6 %, специфичность — 85,3%. У всех пациентов с РП в сыворотке крови увеличивалось содержание ФРЭС. У доноров и пациентов с кистами почек его уровень находился на уровне 78,9 и 158,0 пг/мл соответственно, в 1-й группе среднее значение данного маркера значительно превышало

Пациенты с РП Т1

Пациенты с РП Т2

Пациенты с РП Т3

этот уровень и составило 649,3 пг/мл (при I стадии — 546,4 пг/мл при II стадии — 593,6 пг/мл, при III стадии — 810,8 пг/мл; см. рис. 3). Чувствительность метода составила 91 %, специфичность — 86 %. Среднее значение уровня MMP-9 у доноров составило 156 нг/мл, у пациентов с кистами оно не превышало 2083 нг/мл, при I стадии заболевания — 4360 нг/мл, при II стадии — 3697 нг/мл, при III стадии — 3671 нг/мл (см. рис. 4). 27

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

1,0

0,9

0,8

Чувствительность

ОНКОУРОЛОГИЯ

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3

0,6 0,5 0,4 0,3

0,2

0,1

0 0

0,2

0,4

0,6

0,8 1 1-специфичность, %

Рис. 5. Чувствительность и специфичность маркеров TuM2Pk, ИЛ-12, ФРЭС, ММР-9 у пациентов с доброкачественными и злокачественными новообразованиями почек (кисты к РП Т1–2) На рис. 5, 6:

TuM2Pk;

ИЛ-12;

Значимых изменений содержания ИЛ-8, ФНО-α и ММР-3 в сыворотке крови у больных всех 3 групп не выявлено. Результаты позволяют заключить, что онкомаркеры TuМ2Pk, ИЛ-12, ММР-9 и ФРЭС могут рассматриваться как показатели при определении стадии РП. В табл. 2 приведены данные о чувствительности и специфичности значимых, на наш взгляд, маркеров, исходя из результатов исследования. Следует отметить, что при стадии рТ1 чувствительность и специфичность показателей определялась по отношению к пациентам с кистами почек, а при стадиях рТ2 и рТ3 по отношению к таковым при стадии рТ1. В табл. 3 приведены результаты чувствительности и специфичности значимых, на наш взгляд, маркеров, исходя из результатов исследования. Оценка чувствительности и специфичности показателей определялась по отношению к донорам. Однако не все из представленных маркеров имели одинаковую чувствительность при определении стадии опухолевого процесса (см. рис. 6). Так, маркер ММР-9 продемонстрировал низкую диагностическую значимость при стадировании опухолевого процесса. Однако такие показатели, как TuМ2Pk, ИЛ-12 и ФРЭС, по результатам ROC-анализа способны реагировать на степень инвазии опухолевого процесса (см. рис. 6). Обсуждение В настоящее время особенно активно исследуется неоангиогенез при онкологических заболеваниях, прежде всего при РП. Гипотеза неоангиогенеза была высказана J. Folkman. В отсутствие кровоснабжения кислород и питательные вещества поступают в опухоль благодаря диф28

0,7

0,2

0,4

0,6

0,8 1 1-специфичность, %

Рис. 6. Чувствительность и специфичность маркеров TuM2Pk, ИЛ-12, ФРЭС, ММР-9 у пациентов с РП (стадия Т1–2 к Т3)

ФРЭС;

ММР-9;

x = y.

фузии и обычно новообразования имеют в диаметре не более 1–2 мм. В опухоли, не имеющей сосудов, темпы роста клеток равны темпам их гибели, поэтому опухоль остается в «спящем» состоянии до тех пор, пока в ней не начнется рост кровеносных сосудов из близлежащих капилляров — процесс, известный под названием ангиогенеза. Начало ангиогенеза («ангиогенное переключение») ведет к формированию нового кровоснабжения и способствует быстрому росту и метастазированию опухоли, благодаря чему она активизируется [13–16]. Опухоли передают свои сигналы о потребности в кровоснабжении путем секреции ростовых факторов, запускающих ангиогенез. Хотя в опухолевом ангиогенезе участвует много ростовых факторов, установлено, что ФРЭС — мультифункциональный цитокин, самый мощный доминирующий медиатор этого процесса [12,16]. После секреции опухолью ФРЭС связывается с рецепторами на близлежащих сосудистых эндотелиальных клетках, непосредственно стимулируя рост новых сосудов. ФРЭС также играет ключевую роль в поддержании функционирования недавно сформировавшихся кровеносных сосудов опухоли, которые сохраняют черты незрелости даже по мере своего роста [15,17]. Изучение молекулярных механизмов ангиогенеза привело к обнаружению про- и антиангиогенных факторов, динамический баланс которых обеспечивает формирование и развитие новых сосудов внутри опухоли. Основным активатором ангиогенеза считают ФРЭС, вызывающий пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток. Кроме того, ФРЭС активирует урокиназу и коллагеназу, в результате чего происходит лизис эндотелиального матрикса и повышается спо-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Таблица 2. Специфичность и чувствительность величин биомаркеров у пациентов с РП и кистами почек Показатель

Значение показателей

Специфичность, %

Чувствительность, %

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Таблица 3. Специфичность и чувствительность величин биомаркеров у пациентов с РП и у практически здоровых лиц Показатель

Значение показателей

Пациенты с рТ1

Специфичность, %

Чувствительность, %

Пациенты с рТ1

TuM2Pk, ед/мл

31,6

79,8

70,3

TuM2Pk, ед/мл

26,3

85,7

62,5

ИЛ-12, пг/мл

55,7

ИЛ-12, пг/мл

24,6

ФРЭС, пг/мл

198

79,4

93,7

ФРЭС, пг/мл

174

87.5

93,7

ММР-9, нг/мл

2554

83,3

88,8

ММР-9, нг/мл

2245

88,8

90,9

Пациенты с рТ2

TuM2Pk, ед/мл

39,4

62,5

41,1

TuM2Pk, ед/мл

26,4

76,4

71,4

ИЛ-12, пг/мл

83,2

ИЛ-12, пг/мл

24,46

96,8

85,7

ФРЭС, пг/мл

455

56,25

74,7

ФРЭС, пг/мл

268

96,3

90,1

ММР-9, нг/мл

43,25

44,5

55,5

ММР-9, нг/мл

2089

92,8

85,3

Пациенты с рТ3

TuM2Pk, ед/мл

46,1

TuM2Pk, ед/мл

40,28

96,8

94,7

ИЛ-12, пг/мл

102,8

ИЛ-12, пг/мл

27,1

96,8

ФРЭС пг/мл

633

72,7

71,4

ФРЭС пг/мл

437

98,8

90,1

ММР-9, нг/мл

5213

ММР-9, нг/мл

5058

92,8

94,5

собность опухолевых клеток к инвазии и метастазированию. К. Sato и соавт. (1999) изучали содержание уровней ФРЭС у больных ПКР. Было установлено, что при уровне сывороточного ФРЭС > 100 пг/мл чувствительность маркера при РП составляла 80 %, специфичность — 72,7 %. Авторы предположили, что ФРЭС может служить маркером РП [13]. В работах М.Ф. Трапезниковой, П.В. Глыбина, Н.Е. Кушлинского и др. отмечено, что в опухолевой ткани при РП уровни ФРЭС более высокие по сравнению с неизмененной тканью почки. При этом уровень ФРЭС в опухоли достоверно повышался при снижении степени дифференцировки клеток рака и увеличении показателя рТ первичной опухоли [18]. В настоящее время наиболее эффективный метод лечения РП — хирургический. Однако при распространенных формах заболевания данный метод ограничен паллиативной нефрэктомией и удалением со-

литарных метастазов различных локализаций. Единственная возможность улучшить прогноз у пациентов с неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным РП — это системное лечение. В течение длительного времени в качестве стандартного подхода к лечению метастазирующего РП использовали иммунотерапию, дававшую эффект лишь у небольшого процента больных. Благодаря последним достижениям в области молекулярной биологии был выявлен ряд путей передачи сигнала в патогенезе развития и прогрессирования ПКР, возникла идея создания так называемых таргетных препаратов, специфически ингибирующих эти пути. В настоящее время для лечения распространенного РП применяют таргетные препараты 3 групп: 1) тирозинкиназные (мультикиназные) ингибиторы — сорафениб (Нексавар) и сунитиниб (Сутент); 2) ингибиторы mTOR — темсиролимус (Торисел) и эверолимус; 3) моноклональные 29

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

антитела — бевацизумаб (Авастин), применяемый в комбинации с интерфероном a-2а. Однако до настоящего времени нет такого маркера, который бы служил надежным критерием в оценке эффективности лечения препаратом. Результаты исследований последних лет, направленные на изучение содержания ФРЭС, говорят о возможном его использовании в клинической практике как маркера опухолевого роста при РП. Заключение Установленные высокие уровни в сыворотке крови ключевого ангиогенного цитокина ИЛ-12, ФРЭС

и ММР-9 у больных РП подтверждают высокий ангиогенный потенциал РП и биологическую роль ангиогенеза в росте и развитии злокачественных новообразований. TuМ2Pk, ИЛ-12 и ФРЭС согласно результатам ROC-анализа способны реагировать на степень инвазии опухолевого процесса и могут рассматриваться как показатели, имеющие значение в определении стадии опухолевого процесса при РП. Наиболее высокая чувствительность и специфичность ФРЭС при диагностике опухолевого процесса позволяет предложить использование данного показателя для определения стадии РП.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74–108. 2. Skinner D.G., Colvin R.B., Vermilion C.D. et al. Diagnosis and anagement of renal cell carcinoma. Cancer 1971;28:1165–77. 3. Weyman P.J., McClennan B.L., Stanley R.J. et al. Comparison of CT and angiography in the evaluation of renal cell carcinoma. Radiology 1980; 137:417–24. 4. Злокачественные новообразования в России в 2008 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М., 2010. 5. Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М.: Вердана, 2003. 716 с. 6. Cohen H.T., McGovern F.J. Renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2005; 353:2477–90. 7. Parton M., Gore M., Eisen T. Role of cytokine therapy in 2006 and beyond for metastatic renal cell cancer. J Clin Oncol 2006;24:5584–92. 8. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. М.: Медицина, 2001. 222 с. 9. Ахмедов Б.П. Метастатические опухоли. М.: Медицина, 1984. 46 с.

10. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Основные показатели состояния онкологической помощи населению Российской Федерации в 1994 году. М., 1995. 163 с. 11. Oremek G.M., Teigelkamp S., Kramer W. et al. The pyruvate kinase isoenzyme Tumor M2 (TuM2Pk) as a tumor marker for renal carcinoma. Anticancer Res 1999;19:2599–602. 12. Мовсесян В.В. Диагностическая значимость опухолевого маркера TuM2Pk при новообразованиях почки. Дис. … канд. мед. наук. М., 2006. 13. Sato K., Tsuchiya N., Sasaki R et al. Increased serum levels of vascular endothelial growth factor in patients with renal cell carcinoma. Jpn J Cancer Res 1999; 90(8):874–9. 14. McMahon G. VEGF receptor signaling in tumor angiogenesis. The Oncologist 2000;5:11:3–10. 15. Motzer R.J., Michaelson M.D., Redman B.G. et al. Activity of SU11248, a multitargeted inhibitor of vascular endothelial growth factor receptor and platelet-derived growth factor receptor, in patients

with metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2006;24:16–24. 16. Bergers G., Benjamin L.E. Tumorigenesis and the angiogenic switch. Nat Rev Cancer 2003;3:401–10. 17. Oremek G.M., Bickeboller R., Seiffert U.B. et al. Aussagekraft des neuen Tumormarkers Tumor M2-Pk bei Patiented mit Hodentumor 12. Symposium für Experimentelle Urologie. Berlin, 1995. 18. Трапезникова М.Ф., Глыбин П.В., Туманян В.Г. и др. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецептор 2-го типа в сыворотке крови, опухоли и паренхиме почки больных почечно-клеточным раком. Урология 2010;4:3–7. 19. Schneider J., Schulze G. Anticancer Res 2003;23:5089–94. 20. Paradis V., Lagha N.B., Zeimoura L. et al. Expression of vascular endothelial growth factor in renal cell carcinomas. Virchows Arch 2000; 436(4):351–6. 21. Kerbel R., Folkman J. Clinical translation of angiogenesis inhibitors. Nat Rev Cancer 2002; 2:727–39.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Нарушение обмена катехоламинов после резекции почки и нефрэктомии в эксперименте А.П. Иванов1, В.Н. Федоров1, И.В. Чернышев 2, И.А. Тюзиков 3 1

ГОУ ВПО Ярославская государственная медицинская академия; 2 ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России, Москва; 3 Медицинский центр диагностики и профилактики, Ярославль Контакты: Игорь Адамович Тюзиков phoenix-67@list.ru

Экспериментальное моделирование резекции почки и нефрэктомии в серии на 100 лабораторных крысах в сравнении с группой контроля выявило существенные достоверные (p < 0,05) нарушения обмена катехоламинов не только в оперированной почке, но и в противоположной, а также в сердце и ЦНС. В результате 30-дневного наблюдения за животными выявлено, что указанные нарушения катехоламинов в раннем послеоперационном периоде после нефрэктомии выражены гораздо в большей степени и сохраняются до конца эксперимента по сравнению с группой резекции почки, в которой к 30-му дню опыта все изучаемые параметры нормализовались. Данная работа является экспериментальным обоснованием большей патофизиологической безопасности резекции почки в сравнении с нефрэктомией. Ключевые слова: резекция почки, нефрэктомия, катехоламины, адреналин, норадреналин, дофамин The disorder of kathecholamine metabolism after a kidney resection and nephrectomy in the experiment 1

A.P. Ivanov 1, V.N. Fedorov 1, I.V. Chernyshev 2, I.A. Tyuzikov 3 Yaroslavl State Medical Academy; 2Research Institute of Urology, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow; 3 Medical Center of Diagnosis and Prevention, Yaroslavl

The experimental modeling of a kidney resection and nephrectomy in a series on 100 laboratory rats in comparison with group of the control animals has revealed essential authentic (p < 0,05) the disorder of kathecholamine metabolism not only in operating kidney, but also in opposite, and also in heart and Central nerve System. As a result of 30-day's supervision over animals is revealed, that the specified the disorder of kathecholamine metabolism in the early postoperative period after nephrectomy are expressed much in the greater degree and up to the end of experiment is saved in comparison with group of a kidney resection, in which by 30 day of experience all investigated parameters were normalized. The given study is an experimental substantiation the greater pathophysiological safety of a kidney resection in comparison with nephrectomy. Key words: kidney resection, nephrectomy, kathecholamines, adrenalin, noradrenalin, dophamine

Введение В последние годы в связи с внедрением в клиническую практику высокоэффективных и безопасных лучевых методов диагностики стало возможным выявление рака почки на более ранних стадиях [1−4]. Данные литературы последних лет свидетельствуют, что при раке почки стадии Т1а органосохраняющая операция по своей эффективности, радикальности и отдаленным результатам не уступает классической нефрэктомии, а количество послеоперационных осложнений существенно меньше, о чем свидетельствуют результаты клинических и лучевых методов мониторинга [1−5]. Однако в современной литературе практически нет сообщений о преимуществе резекции почки с точки зрения патофизиологической безопасности в раннем послеоперационном периоде, а имеющиеся доступные работы по нарушению обмена биогенных аминов (в частности, катехоламинов) при различной патологии относятся к концу XX в. [6, 8−16]. Вместе с тем роль биогенных аминов в регуля-

ции гомеостаза чрезвычайно важна и недостаточно изучена при отдельных клинических ситуациях [7−9, 12]. Цель исследования — выявление преимущества резекции почки перед ее эктомией в связи с нарушением обмена катехоламинов в раннем послеоперационном периоде в эксперименте. Материалы и методы Исследования выполнены на 100 белых беспородных крысах-самцах с массой тела 180−200 г, колебания в массе тела животных одной группы были в пределах 10−20 г. С лабораторными животными работали в соответствии с действующими «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» и «Международными рекомендациями по проведению медико-биологических исследований с использованием животных» (1985). Все животные находились в одинаковых условиях обитания (древесная подстилка из опилок и стружки, температура помещения 22−24 ºС, 12-часовой режим смены освещения) и кормления (стандарт31

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ный брикетированный корм). Все опытные животные были разделены на 2 группы: 1-й группе белых крыс была произведена частичная резекция левой почки, у 2-й группы крыс почка была удалена полностью. В обеих группах животных определение биохимических показателей производили в крови, обеих почках (1-я группа) или правой почке (2-я группа), сердце и в лобных частях коры больших полушарий перед операцией, на 7, 16 и 30-й дни после операции. Группа контроля составили 30 интактных крыс, у которых в течение всего периода эксперимента изменений в изучаемых параметрах не отмечалось. Для приготовления стандартных проб использовали гистамин дигидрохлорид фирмы Fluka (Швейцария) и серотонин-креатинин сульфат фирмы Reanal (Венгрия). Уровень адреналина (АД), норадреналина (НА) и дофамина (ДА) определялся дифференциально-флуорометрическим методом В.О. Осинской. Концентрация катехоламинов в крови выражалась в мкг/мл, в сердце и мозге — мкг/г. Коэффициенты АД/НА; ДА/(АД+НА) вычислялись математическим путем. Анализ данных исследования проводился на основании набора статистических стандартных программ EXCELL, XP SP2 и Statistica for Window v.6.0. Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности p < 0,05. Результаты Динамика содержания АД у крыс с резецированной и эктомированной почкой представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, на 7-й день после резекции почки в крови повышалась концентрации АД на 23 % (p < 0,05), в то же время после нефрэктомии его уровень достоверно повышался на 52 % по отношению к интактным крысам и на 23 % по отношению к группе с резекцией почки. К 16-му дню в обеих опытных группах отмечалось падение содержания АД на 35 % при резекции и на 50 % при эктомии по отношению к интактным крысам и на 48 и 68 % по отношению к 7-му дню. К окончанию эксперимента в обеих группах опытных животных имела место нормализация исследуемого показателя. Эксперимент показал, что, несмотря на то что операции подвергалась только левая почка (резекция или эктомия), содержание АД изменялось и в другом парном органе. Так, в правой почке на 7-й день после резекции достоверно снижался уровень АД на 34 %, после эктомии — соответственно на 78 % (p < 0,05). На 16-й день опыта по отношению к 7-му дню в группе крыс после резекции произошло повышение уровня АД на 13 %, а у животных с эктомией концентрация АД возрастала в 2,8 раза. К 30-му дню исследования происходила нормализация изучаемого показателя. В группе животных с резекцией почки на протяжении всего эксперимента изменения концентрации АД в миокарде были минимальны, после эктомии в сердце животных к 7-му дню уровень АД падал в 3,2 раза, затем несколько поднимался к 16-му дню (+ 60 % к 7-му дню, но – 48% к контролю) и выраженно возрастал на 65% к окончанию эксперимента (p < 0,05). После резекции почки

Таблица 1. Содержание АД у белых крыс с резецированной и эктомированной почкой Вмешательство

До операции

7-й день

16-й день

28-й день

0,088 ± 0,005*

0,046 ± 0,003*

0,094 ± 0,011

0,111 ± 0,009*/**

0,036 ± 0,003*/**

0,072 ± 0,007

0,189 ± 0,010*

0,244 ± 0,042*

0,370 ± 0,038

0,320 ± 0,030*

0,360 ± 0,028*

0,401 ± 0,038

0,100 ± 0,012*/**

0,280 ± 0,031*/**

0,460 ± 0,015

0,571 ± 0,040

0,701 ± 0,059

0,445 ± 0,045

0,180 ± 0,034*/**

0,289 ± 0,030*/**

0,940 ± 0,055**

0,501 ± 0,030*/**

0,386 ± 0,065

0,394 ± 0,025

0,376 ± 0,024

0,377± 0,022

0,356 ± 0,023

Кровь Резекция 0,072 ± 0,006 Эктомия Левая почка Резекция

0,392 ± 0,044

Правая почка Резекция 0,486 ± 0,031 Эктомия Сердце Резекция 0,565 ± 0,045 Эктомия Кора больших полушарий Резекция 0,381 ± 0,035 Эктомия

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * достоверная разница (p < 0,05) между опытными и интактными животными; **достоверная разница (p < 0,05) между группами животных с резекцией и эктомией левой почки.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

в ЦНС имело место повышение уровня АД на 30 % на 7-й день эксперимента с дальнейшей его нормализацией. После эктомии левой почки изменений в содержании АД в коре больших полушарий не наблюдалось. При изучении динамики содержания НА у экспериментальных животных получены следующие результаты (табл. 2). Как представлено в табл. 2, на 7-й день после резекции в крови повышался уровень НА на 22 %, а после удаления почки его концентрация снижалась на 18 % (p < 0,05) по отношению к интактным крысам и на 38 % (p < 0,05) по отношению к группе с ее резекцией. К 16- му дню эксперимента в обеих опытных группах животных концентрация НА возросла на 60 % после резекции и на 25 % после эктомии по отношению к интактным крысам и на 30 и 49 % по отношению к 7-му дню. К окончанию эксперимента в группе животных с резекцией имела место нормализация исследуемого показателя; во 2-й группе уровень НА был достоверно повышен и в отношении контроля (на 52 %) и в отношении 1-й группы (на 48 %). Исследование показало, что достоверной разницы в изучаемых показателях в правой и левой почке не обнаружено. На 7-й день после резекции левой почки в ней достоверно в 1,9 раза повышалось содержание НА, оставаясь на этом уровне до 16-го дня опыта. К концу эксперимента уровень НА в ней оставался достоверно повышенным по отношению к интактным крысам на 62 %, хотя по отношению к 7—16-му дню эксперимента снизился на 14 %. В правой почке на 7-й день после резекции левой почки достоверно повышался уровень НА на 62 %

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

(p < 0,05), а если левая почка была удалена полностью, то на 92 % (p < 0,05). На 16-й день эксперимента по отношению к 7-му дню в группе крыс после резекции произошло снижение содержания НА на 10 %. У животных с эктомией левой почки концентрация НА в правой почке практически не изменялась. К 30-му дню эксперимента в группе животных с резекцией произошла нормализация НА. На фоне же эктомии левой почки в правой уровень НА оставался достоверно более высоким по отношению к интактному контролю на 48 %. В группе животных с резекцией почки изменения обмена НА в миокарде были минимальными. В сердце у животных после эктомии уровень НА почти в 2 раза повышался на 7-й день после операции, а затем до конца эксперимента стабилизировался на уровне + 20 % от исходного. После резекции почки имело место повышение концентрации НА в ЦНС лишь на 16-й день на 45 %. После нефрэктомии на 7-й и 30-й дни эксперимента по отношению к исходному состоянию наблюдалось достоверное повышение уровня НА, который был увеличен на протяжении всего эксперимента на 32–41 % (p < 0,05). Динамика уровней ДА в ходе эксперимента представлена ниже в табл. 3. Как видно из табл. 3, на 7-й день после резекции и эктомии левой почки в крови имело место снижение содержания ДА на 32 и 2 6% (p < 0,05) соответственно. К 16-му дню эксперимента в обеих опытных группах животных содержание ДА упало на 43 % после резекции и на 78 % после эктомии по отношению к интактным крысам и на 16 и 70 % соответственно по отношению к 7-му дню. К окончанию эксперимента в группе животных с резекцией почки имела место нормализа-

Таблица 2. Содержание НА у белых крыс с резецированной и эктомированной почкой Вмешательство

До операции

7-й день

16-й день

28-й день

0,156 ± 0,011

0,202 ± 0,012*

0,133 ± 0,007

0,106 ± 0,014**

0,159 ± 0,015**

0,194 ± 0,016*/**

4,325 ± 0,101*

4,349 ± 0,095*

3,728 ± 0,110*

5,015 ± 0,175*

4,653 ± 0,232*

3,406 ± 0,195

5,874 ± 0,181*/**

5,593 ± 0,100*/**

4,988 ± 0,240*/**

1,255 ± 0,087

1,520 ± 0,142

1,354 ± 0,110

2,510 ± 0,175*/**

1,569 ± 0,100*

1,672 ± 0,108*/**

0,414 ± 0,057

0,544 ± 0,102

0,400 ± 0,028

0,534 ± 0,035*

0,535 ± 0,100

0,504 ± 0,040*

Кровь Резекция 0,128 ± 0,009 Эктомия Левая почка Резекция

2,286 ± 0,105

Правая почка Резекция 3,092 ± 0,105 Эктомия Сердце Резекция 1,282 ± 0,055 Эктомия Кора больших полушарий Резекция 0,382 ± 0,035 Эктомия

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Таблица 3. Содержание ДА у белых крыс с резецированной и эктомированной почкой Вмешательство

До операции

7-й день

16-й день

28-й день

0,077 ± 0,006*

0,065 ± 0,009*

0,097 ± 0,009

0,084 ± 0,009*

0,025 ± 0,005*/**

0,055 ± 0,004*/**

0,514 ± 0,030*

0,760 ± 0,055*

0,914 ± 0,058*

1,217 ± 0,062*

1,183 ± 0,031*

1,392 ± 0,230

1,120 ± 0,080*

0,806 ± 0,051*/**

0,78 ± 0,065*/**

0,627 ± 0,070*

0,493 ± 0,071

0,483 ± 0,073

1,090 ± 0,072*/**

0,186 ± 0,051*/**

0,355 ± 0,073

0,255 ± 0,030

0,275 ± 0,041

0,245 ± 0,053

0,545 ± 0,022*/**

0,292 ± 0,050

0,183 ± 0,039*

Кровь Резекция 0,114 ± 0,008 Эктомия Левая почка Резекция

1,640 ± 0,080

Правая почка Резекция 1,652 ± 0,121 Эктомия Сердце Резекция 0,328 ± 0,031 Эктомия Кора больших полушарий Резекция 0,327 ± 0,051 Эктомия

ция исследуемого показателя, во 2-й группе концентрация ДА была достоверно ниже как в отношении контроля (на 52 %), так и в отношении 1-й группы (на 44 %). Исследование показало, что достоверной разницы в изучаемых показателях в правой и левой почке не обнаружено. На 7-й день после частичной резекции левой почки уровень ДА в ней достоверно снижался в 3,2 раза. В последующий 3-недельный период происходило постепенное восстановление изучаемого показателя. К концу эксперимента в левой почке концентрация ДА оставалась достоверно сниженной на 47 %. В правой почке на 7-й день после резекции левой почки достоверно снижался уровень ДА на 28 % (p < 0,05), а после эктомии — на 37 % соответственно. На 16-й день в группе крыс после резекции уровень ДА был без изменения. У животных после эктомии левой почки состояние дофаминергической системы в почке продолжало ухудшаться: содержание ДА продолжало снижаться (на 30 % по отношению к 7-му дню) и стало достоверно отличаться (на 34 %) от 1-й группы животных. К 30-му дню эксперимента в группе животных с резекцией произошло восстановление уровня ДА, на фоне же эктомии левой почки в правой концентрация ДА оставалась более низкой по отношению к интактному контролю на 54 % и к 1-й группе — на 44 %. В группе животных с резекцией почки уровень ДА в миокарде достоверно по отношению к контролю повышался в 1,9 раза только на 7-й день после операции. В сердце у животных после эктомии левой почки уровень ДА на 7-й день резко увеличивался в 3,3 раза, затем резко снижался к 16-му дню 34

(– 81 % к 7-му дню и – 43 % к контролю) и нормализовался к 30-му дню. При резекции почки изменения в обмене ДА в ЦНС не наблюдалось. При полной эктомии почки на 7-й же день имело место возрастание в ЦНС концентрации ДА на 67 % с последующим ее снижением, которое стало достоверным (– 44 %) к 30му дню. Обсуждение Течение раннего послеоперационного периода у экспериментальных животных характеризовалось изменениями обмена катехоламинов (КА) как в оперированном органе, так и противоположной почке, сердце и ЦНС. На 7-й день после резекции почки имело место параллельное повышение активности как медиаторного, так и гормонального звена симпатоадреналовой системы (САС), о чем свидетельствует неизменность значений «адреналинового» показателя. Снижение в крови уровня ДА и значений «дофаминового» показателя говорит о превалировании в организме сосудосуживающих влияний. В эти же сроки после эктомии повышался уровень активности гормонального звена САС в ущерб медиаторному, о чем и свидетельствует значимое повышение «адреналинового» коэффициента. К 16-му дню эксперимента в обеих группах животных имело место значимое падение функциональной активности мозгового слоя надпочечников на фоне повышения работы симпатической нервной системы, о чем и свидетельствует выраженное снижение «адреналинового» коэффициента. Дальнейшее падение концентрации ДА крови (в большей степени выраженное в группе эктомии) при-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

вело к дальнейшему усилению вазоконстрикторного влияния НА и АД, что неблагоприятно сказывается на кровоснабжении паренхиматозных органов. К окончанию эксперимента в группе животных с резекцией имела место нормализация исследуемых показателей, после эктомии нормализация коснулась только АД. Уровень НА и «адреналиновый» показатель были достоверно повышены и в отношении контроля (на 52 %) и в отношении 1-й группы (на 48 %); концентрация ДА и «дофаминовый» показатель были достоверно ниже и в отношении контроля (на 52 и 67 %), и в отношении 1-й группы (на 44 и 56 %). Эксперимент показал, что операция на почках (как резекция, так и эктомия) сопровождается нарушением обмена КА крови, что является отражением общих патологических процессов, происходящих в организме и в большей степени проявляющихся после нефрэктомии, когда на 30-й день после нее полной нормализации обмена КА в исследованном органе не произошло. Это, по-видимому, является свидетельством неполного клинического выздоровления. В группе животных с резекцией изменения обмена КА в сердце были минимальных и касались только системы ДА (увеличение «дофаминового» показателя). Это можно считать адаптивным моментом (ДА повышает объемный кровоток в миокарде и усиливает силу сердечных сокращений, способствуя, таким образом, повышению кровоснабжения внутренних органов, в том числе и почек). В сердце у животных после нефрэктомии наблюдались существенные нарушения обмена КА. Так, дважды наблюдались так называемые качели: колебания уровней АД и ДА с падением и повышением их содержания в крови в течение эксперимента. Резкое падение коэффициента АД/НА в ранний послеоперационный период в 6,3 раза свидетельствует

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

о низкой функциональной активности мозгового слоя надпочечников, а также, по-видимому, снижении способности миокарда захватывать АД из крови. Это в большей степени адаптивная реакция, чем патологическая. НА и ДА, концентрация которых в миокарде повышается, в большей степени, чем АД, регулируют систолическую функцию сердца. В то же время снижение в миокарде содержания АД снижает и потребность сердца в кислороде. В последующем коэффициент АД/НА возрастает и к 30-му дню эксперимента его показатели достоверно не отличаются от интактного контроля. Заключение Изменения КА-обмена в почках приводят к системному изменению гомеостаза организма животных, проявлением которого являются изменения изучаемых показателей в крови внутренних органах. После резекции почки указанные изменения минимальны и в течение раннего послеоперационного периода нормализуются. Нефрэктомия характеризуется существенно более глубокими и длительными нарушениями обмена КА в организме, способствуя формированию патологических сосудистых реакций, влияющих на работу сердечно-сосудистой системы и сохраняющихся в течение всех 30 дней динамического наблюдения за животными. Выраженные нарушения обмена КА после нефрэктомии убедительно доказывают гораздо большую патофизиологическую безопасность именно резекции почки перед нефрэктомией, что является дополнительным экспериментальным обоснованием целесообразности выполнения резекции почки в онкоурологической практике при наличии соответствующих показаний к органосберегающей операции.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Выбор диагностической и лечебной тактики при опухоли почки. М., 2005. 221 с. 2. Атдуев В.А., Овчинников В.А. Хирургия опухолей паренхимы почки. М.: Медицинская книга, 2004. 91 с. 3. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М., 2003. 4. Серегин А.В. Органосохраняющие операции при раке почки. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2002. 39 с. 5. Фихтнер Й., Гуттенберг Й. Диагностика и терапия локально ограниченной почечноклеточной карциномы. Сб. тезисов Второго Международного урологического симпозиума «Диагностика и лечение опухолей почек». Н.Новгород, 2000; с. 16−9. 6. Айнсон Х.Х., Айнсон Э.И. Влияние изменений в метаболизме серотонина на его содержание в лимфе и крови. Сравнительно-физиологические

исследования вегетативных функций. М., 1988; с. 98−105. 7. Бизунок Н.А. Биогенные амины — эндогенные модуляторы клеточной генерации активных форм кислорода. Белорусск мед журн 2004;4 (10):11−8. 8. Вайсфельд И.Л., Кассиль Г.Н. Гистамин в биохимии и физиологии. М.: Наука, 1981. 278 с. 9. Валеева Л.А., Сергеев П.В., Шиманский Н.Л. Рецепторы серотонина (результаты фармакологического анализа). Эксперим и клин фармакол 1997;6:57−61. 10. Кубарко А.И., Переверзев В.А., Балаклеевский А.И., Гомолко Н.Н. Анализ изменений содержания гистамина, серотонина и простагландина Е2 в спинномозговой жидкости и тканях организма при гипертермиях различного происхождения. Вопр мед химии. 1991;1:26−8.

11. Метелица Т.В. Серотонин, его физиологическая и патофизиологическая роль. Кетансерин (Обзор). Кардиология 1989;29(9):120−4. 12. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л., Петров В.И. Рецепторы. М.—Волгоград, 1999. 640 с. 13. Bueno L., Fioramonti J., Delvaux M., Frexinos J. Mediators and pharmacology of visceral sensitivity: from basic to clinical investigations. Gastroenterol 1997;112(5):1714−43. 14. Dormandy J.A. Serotonin and haemoreology. Int J Cardiol 1987; 14:213−9. 15. Essman W.B. [Ed.]. Serotonin in health and diseases. New York: Spectrum, 1977; 4:201−392. 16. Mitchell J., Rowe W., Meaney M. Serotonin regulates type II corticosteroid receptor binding hippocampal cell cultures. J Neurosci 1990;10:1745−52.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Результаты радикального хирургического лечения пациентов с почечно-клеточным раком I стадии и анализ факторов прогноза И.А. Зеленкевич ГУ Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Республика Беларусь, Минск Контакты: Илья Анатольевич Зеленкевич zelenkevich@tut.by В ходе исследования проведены оценка общей и скорректированной выживаемости, а также анализ роли клинических, морфологических и лабораторных показателей в прогнозировании результатов хирургического лечения больных почечно-клеточным раком (ПКР) I стадии. Установлена высокая общая и скорректированная выживаемость больных ПКР I стадии. Определен независимый фактор прогноза — скорость оседания эритроцитов, — статистически значимо связанный с риском смерти от основного заболевания. Ключевые слова: рак почки, хирургическое лечение, прогностические факторы, общая выживаемость, скорректированная выживаемость, скорость оседания эритроцитов Results of radical surgical treatment in patients with stage I renal cell carcinoma and analysis of prognostic factors I.A. Zelenkevich N.N. Aleksandrov Republican Scientific-and-Practical Center of Oncology and Medical Radiology, Minsk, Republic of Belarus The study estimated overall and adjusted survival rates and analyzed the role of clinical, morphological, and laboratory parameters in predicting the results of surgical treatment in patients with Stage I renal cell carcinoma (RCC). The patients with RCC were found to have high overall and adjusted survival rates. An independent prognostic factor, such as erythrocyte sedimentation rate, that was statistically significantly related to the risk of death from the underlying disease was identified. Key words: renal carcinoma, surgical treatment, prognostic factors, overall survival, adjusted survival, erythrocyte sedimentation rate

Введение Заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) в Республике Беларусь (РБ) неуклонно растет. Если в 2000 г. она составляла 12,6 на 100 тыс. населения, то в 2010 г. — 18,9. В последние годы в связи с развитием медицины, появлением новых методов диагностики, а также большей доступностью медицинского обслуживания увеличился процент больных, у которых заболевание диагностировано на ранних стадиях. Так, в 2000 г. в Республике Беларусь было выявлено 196 новых случаев ПКР I стадии (15,3 %), а в 2010 г. — 862 из 1772, т. е. более 48,6 %. До недавнего времени «золотым стандартом» в лечении операбельного ПКР являлась нефрэктомия. В последние 15 лет возрос интерес к выполнению резекции почки вследствие улучшения методов визуализации новообразований и совершенствования хирургической техники. Однако до настоящего времени нет определенного мнения о целесообразности выполнения органосохраняющих операций при опухоли почки размером > 4 см. Таким образом, актуальной является разработка обоснованных рекомендаций по выбору метода оперативного лечения при ПКР I стадии. Для решения 36

этой задачи прежде всего необходимо исследовать выживаемость и определить факторы прогноза для пациентов данной категории. Цель исследования — оценка общей и скорректированной выживаемости, а также анализ роли клинических, морфологических и лабораторных показателей в прогнозировании результатов лечения больных ПКР I стадии. Материалы и методы Материалом для исследования послужили данные пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом ПКР I стадии (pT1N0M0), которым в отделении онкоурологической патологии Республиканского научнопрактического центра онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова в 1998—2008 гг. было проведено лечение по радикальной программе. В исследование не включены пациенты: • с единственной функционирующей почкой; • при наличии значимой патологии контралатеральной почки, что обусловило выполнение органосохраняющей операции по абсолютным показаниям; • с синхронными опухолями (рак желудка, поджелудочной железы, легкого и др.);

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

• выбывшие из-под наблюдения сразу после проведенного лечения. Для статистического анализа были использованы следующие показатели: • демографические — пол, возраст; • морфологические — гистологический тип опухоли, степень злокачественности; • данные клинического обследования — сторона поражения, наличие болевого синдрома, макрогематурия; • данные лабораторных исследований — эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), мочевина, билирубин, общий белок, креатинин; • методы проведенного хирургического лечения — резекция почки, нефрэктомия, нефрадреналэктомия. Статус пациентов и причины смерти получены из канцер-регистра РБ на 1 января 2010 г. Общая и скорректированная выживаемость вычислены методом Каплана—Майера. Потенциальные прогностические факторы категоризированы, затем проведен моновариантный анализ с помощью регрессионной модели Кокса. Для всех анализируемых показателей рассчитаны отношения рисков (ОР), 95 % доверительный интервал (ДИ), уровень статистической значимости. Показатели с р < 0,1 включены в мультивариантный анализ. В качестве порогового уровня значимости принята величина р = 0,05. Расчеты выполнены в программном комплексе STATISTICA 7.0. Результаты Всего в исследование были включены 626 пациентов: 342 (54,6 %) мужчины, 284 (45,4 %) женщины. Средний возраст 55 лет (от 23 до 81 года), интерквартильный диапазон 48–63 года. Характеристика пациентов приведена в табл. 1, величины анализируемых лабораторных показателей — в табл. 2. Резекция была выполнена 324 (51,8 %) больным, нефрэктомия — 252 (40,3 %), нефрадреналэктомия — 50 (7,9 %). Медиана наблюдения за больными составила 53,5 мес (от 6,7 до 131,8 мес), интерквартильный диапазон 29,5 — 81,8 мес. За период наблюдения от основного заболевания умерли 18 (2,9 %) пациентов, от других причин — 19 (3,0 %). Пятилетняя общая выживаемость (ОВ) для всей когорты больных составила 94,3 % (95 % ДИ 92,1–95,9), скорректированная 5-летняя выживаемость — 97,4 % (95 % ДИ 95,9–98,5 %) (рис. 1). Пятилетняя ОВ в группах больных с выполненной резекцией и органоуносящей операцией — 96,3 ± 1,1 % и 92,7 ± 1,6 % (p = 0,089), скорректированная 5-летняя выживаемость — 99,0 ± 0,6 % и 96,5 ± 1,3 % (р = 0,070) соответственно. По результатам моновариантного анализа (табл. 3) установлено, что из всех исследуемых показателей

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Таблица 1. Характеристика пациентов Параметр

Число пациентов

женщины

284

45,4

мужчины

342

54,6

< 40 лет

7,5

40−49 лет

137

21,9

50−59 лет

234

37,4

60−69 лет

153

24,4

 70 лет

8,8

есть

492

78,6

нет

134

21,4

правая

340

54,3

левая

284

45,7

верхний

169

27,0

средний

267

42,7

нижний

190

30,3

< ½ почки

568

90,7

> ½ почки

9,3

Пол:

Возраст, медиана (квартили) 55 (49−63)

Боль:

Сторона:

Полюс:

Распространенность:

Степень дифференцировки: G1

411

65,7

201

32,1

2,2

светлоклеточный

571

91,2

папиллярный

5,9

хромофобный

1,5

типа собирательных канальцев

1,1

саркоматозный тип

0,3

резекция

324

51,8

нефрэктомия

252

40,3

нефрадреналэктомия

8,0

проведена

320

51,1

не проведена

306

48,9

Морфологический вариант:

Объем операции:

Лимфодиссекция:

Примечание. Размер, медиана (квартили) 3,5 (3,0−4,5).

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Скорректированная выживаемость

Таблица 3. Моновариантный анализ скорректированной выживаемости

100

Параметр

95 % ДИ

1,00

0,39−2,53

0,994

1,39

0,54−3,60

0,493

0,56

0,21−1,50

0,250

Пол:

мужчины/женщины

Возраст, лет:

Сторона:

Полюс:

< 60 /  60 левая/правая

ОР

36 48 60 72 Время наблюдения, мес

Рис. 1. Скорректированная выживаемость больных ПКР I стадии

верхний

1,0

средний

0,78

0,26−2,33

0,658

нижний

0,77

0,24−2,54

0,672

0,77

0,18−3,42

0,736

1,39

0,55−3,53

0,491

Распространенность: > 1/2 почки / < 1/2 почки Размер, см:

Таблица 2. Лабораторные показатели Показатель Эритроциты, 1012/л Гемоглобин, г/л 9

Лейкоциты, 10 /л 9

Тромбоциты, 10 /л СОЭ, мм/ч Мочевина, ммоль/л

>4/<4

Медиана

Нижний и верхний квартили

4,9

4,5−5,2

114,5

135−154

6,4

5,4−7,7

236,5

189−285

4−15

5,7

4,7−6,9

Степень дифференцировки: G1

1,0

1,80

0,67−4,88

0,246

5,74

1,24−26,6

0,026

Морфологический вариант: светлоклеточный

1,0

папиллярный

2,49

0,71−8,75

0,154

0,73

0,23−2,26

0,585

Эритроциты*: > 5,1 / 3,7–5,1 Гемоглобин:

Билирубин, мкмоль/л Общий белок, г/л Креатинин*, мкмоль/л

10,0

7,4−15,9

< 115

1,0

71−78

116–164

0,41

0,09−1,78

0,232

78−97

> 164

0,29

0,03−3,18

0,309

1,50

0,49−4,55

0,476

Лейкоциты: * Креатинин определен у 503 пациентов.

 8,9 / < 8,9 Тромбоциты:

только степень дифференцировки и СОЭ статистически значимо ассоциированы со смертью от рака. Так, при наличии G3 риск неблагоприятного исхода увеличивается в 5,8 раза (95 % ДИ 1,24–26,6; p = 0,026) по сравнению с G1. При СОЭ 30 мм/ч и более риск повышается в 8,4 раза (95 % ДИ 3,04–23,11; p < 0,001) по сравнению со значениями этого показателя в пределах нормы. Перечисленные показатели были включены в мультивариантный анализ, по данным которого только СОЭ явилась независимым прогностическим фактором, влияющим на скорректированную выживаемость (табл. 4). Пятилетняя скорректированная выживаемость при значениях СОЭ в пределах нормы составила 99,0 % (95 % ДИ 97,6–99,7), при повышении СОЭ > 30 мм/ч — 86,5 % (95 % ДИ 73,7–94,3; р < 0,001) (рис. 2, табл. 5). Анализ зависимости ОВ от отдельных исследуемых факторов показал, что статистически значимое влия38

< 160

1,0

160−319

0,95

0,27−3,33

0,942

> 319**

−

СОЭ: < 15

1,0

16−29

2,06

0,54−7,88

0,290

 30

8,38

3,04−23,11

< 0,001

1,54

0,35−6,72

0,566

2,21

0,73−6,73

0,162

0,57

0,13−2,51

0,461

2,55

0,53−12,38

0,244

Мочевина:  8,3 / < 8,3 Билирубин: > 20,5 /  20,5 Общий белок:  65 / < 65 Креатинин***: > нормы / норма

* < 3,7 мкмоль/л — у 7 пациентов; ** выживаемость в группе 100 ± 1,1 %, оценку параметров произвести невозможно; *** меньше нормы — у 4 пациентов.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Показатель

Значение

ОР

95 % ДИ

1,49

0,76−2,93

0,246

2,06

1,08−3,93

0,028

0,86

0,45−1,84

0,643

Пол:

Степень дифференцировки (G3 / G1+ G2)

Beta

3’2011

Таблица 6. Моновариантный анализ ОВ

Таблица 4. Параметры модели пропорциональных рисков Кокса для скорректированной выживаемости

Параметр

ОНКОУРОЛОГИЯ

мужчины/женщины

СОЭ ( 30 / < 30)

Возраст, лет:

1,131

< 60 /  60

1,894

Сторона:

Standard Error

0,766

0,491

t-value

1,478

3,854

Exponent beta

3,100

6,648

верхний

1,0

14,855

средний

1,27

0,57−2,85

0,560

нижний

1,13

0,47−2,73

0,787

0,99

0,38−2,58

0,899

1,04

0,54−2,03

0,491

Wald Statist.

2,184

0,139

левая/правая Полюс:

< 0,001

Распространенность:

Скорректированная выживаемость

> 1/2 почки / < 1/2 почки Размер, см:

% 100

>4/<4 Степень дифференцировки:

98 96

1,0

1,90

0,97−3,71

0,060

2,77

0,64−11,90

0,171

Морфологический вариант:

светлоклеточный

1,0

папиллярный

2,46

1,02−5,94

0,046

0,67

0,30−1,47

0,313

Эритроциты*:

> 5,1 / 3,7–5,1

До 15

78 76

От 16 до 29

36 48 60 72 Время наблюдения, мес

30 и более 84

Рис. 2. Скорректированная выживаемость больных ПКР I стадии в зависимости от СОЭ

Гемоглобин: < 115

1,0

116–164

0,89

0,21−3,72

0,875

> 164

0,68

0,11−4,01

0,666

1,95

0,94−4,03

0,072

Лейкоциты: 8,9 и > / до 8,9 Тромбоциты:

Таблица 5. Скорректированная выживаемость в зависимости от СОЭ Значение Параметр СОЭ < 15

СОЭ 16−29

СОЭ ≥ 30

Число пациентов, п

475

100

Медиана наблюдения, мес

53,5

56,1

5-летняя выживаемость, %

99,0 97,6−99,7

95 % ДИ 5-летней выживаемости

<160

1,0

160–319

0,93

0,38−2,25

0,870

> 319**

−

СОЭ: < 15

1,0

16—29

1,21

0,54−7,88

0,707

52,3

 30

4,96

2,39−10,29

< 0,001

96,2

86,5

Мочевина: 1,48

0,52−4,18

0,461

90,1−98,9

73,7−94,3

Билирубин: 0,94

0,33−2,66

0,908

0,46

0,18−1,18

0,107

1,73

0,50−5,96

0,384

 8,3 / < 8,3 > 20,5 /  20,5 Общий белок:

ние оказывают следующие: возраст, морфологический вариант и СОЭ (табл. 6). Пациенты в возрасте 60 лет и старше имеют в 2 раза больший риск смерти после радикального хирургического лечения (ОР 2,06; 95 % ДИ 1,08– 3,93; р = 0,028). Папиллярный вариант опухоли значительно неблагоприятнее, чем светлоклеточный

 65 / < 65 Креатинин*** > нормы / норма

Примечания. * Ниже 3,7 мкмоль/л — у 7 пациентов; ** выживаемость в группе — 100 ± 1,1 %, оценку параметров произвести невозможно; *** ниже нормы — у 4 пациентов.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Таблица 7. Параметры модели пропорциональных рисков Кокса для ОВ Показатель

Beta

Standard Error

t-value

Exponent beta

Wald Statist.

Возраст, лет: < 60 /  60

0,497

0,351

1,417

1,644

2,007

0,157

Степень дифференцировки

0,193

1,034

− 0,187

0,824

0,035

0, 852

Морфологический вариант

0,879

0,454

1,937

2,410

3,754

0,053

Лейкоциты

0,361

0,398

0,908

1,435

0,824

0,364

СОЭ

1,464

0,394

1,719

4,322

13,828

< 0,001

Таблица 8. ОВ в зависимости от СОЭ Значение СОЭ

Число пациентов

Медиана наблюдения, мес

5-летняя выживаемость, %

95 % ДИ 5-летней выживаемости

< 15

475

53,5

96,0

93,8−97,6

16−29

100

56,1

96,2

90,1−98,9

 30

52,3

77,8

64,7−88,7

(ОР 2,46; 95 % ДИ 1,02—5,94; р = 0,046). При значениях СОЭ  30 мм/ч риск выше в 5 раз (95 % ДИ 2,39—10,29,11; p < 0,001). В соответствии со схемой исследования в мультивариантный анализ включены перечисленные показатели, а также те, уровень значимости которых соответствует условию р < 0,1: степень дифференцировки (ОР 1,90; 95 % ДИ 0,97–3,71; р = 0,060) и уровень лейкоцитов крови (ОР 1,95; 95 % ДИ 0,94–4,03; р = 0,072). По результатам мультивариантного анализа установлено, что статистически значимое влияние на ОВ оказывает только СОЭ (табл. 7). В табл. 8 представлены параметры 5-летней ОВ при различных значениях СОЭ. Таким образом, установлено, что как на скорректированную, так и на ОВ независимое влияние оказывает только СОЭ. Обсуждение В первую очередь следует отметить, что при лечении больных ПКР I стадии достигнуты высокие показатели выживаемости. В нашем исследовании 5-летняя скорректированная выживаемость составила 97,4 % (95 % ДИ 95,9–98,5). Аналогичные результаты радикального хирургического лечения пациентов ПКР I стадии получены и в других странах. Так, по данным F. Becker (Германия) [1], 5-летняя скорректированная выживаемость 488 пациентов, получивших органосохраняющее хирургическое лечение в 1975–2002 гг., составила 97,8 %, 369 пациентов после нефрэктомии — 95,8 %. В 2003 г. были опубликованы результаты органосохраняющего лечения 344 пациентов с ПКР I стадии в клинике Мейо [2]. Пятилетняя скорректированная выживаемость соста40

вила 94,4 %. По данным российских авторов, этот показатель равен 94–98 % [3]. Таким образом, отдаленные результаты хирургического лечения, по данным различных исследователей, идентичны с точностью до статистической ошибки и объективно близки к 100 %, т. е. к практически полному излечению. Поэтому для этой когорты больных актуальными становятся усилия, направленные на улучшение качества жизни, более широкое применение органосохраняющих методов лечения. Исследования факторов прогноза исхода заболевания как при локализованном, так и при распространенном ПКР проводятся в последнее время во многих крупных центрах Европы, США, стран СНГ. Общеизвестными прогностическими факторами при РП являются: стадия, степень дифференцировки, наличие некроза опухоли, гистологический тип опухоли, общее состояние больного, некоторые цитогенетические маркеры. Однако для локализованных форм ПКР, особенно для I стадии (Т1N0М0), характерно уменьшение числа влияющих факторов. По результатам нашего исследования только СОЭ явилась независимым прогностическим фактором, влияющим на скорректированную выживаемость. Аналогичные результаты получены и в других исследовательских центрах. По данным японских ученых, опубликованных в 2009 г. [4], с помощью мультивариантного анализа установлено, что при локализованном ПКР (Т1–Т3) статистически значимое влияние на скорректированную выживаемость имеют стадия и СОЭ, однако при Т1 независимым прогностическим фактором, влияющим на скорректированную выживаемость, оказалась только СОЭ.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

В исследование, проведенное в 2005 г. в клинике Мейо [5], были включены 3008 пациентов после нефрэктомии. Установлено, что СОЭ была ассоциирована с риском смерти от основного заболевания при светлоклеточной, папиллярной и хромофобной формах рака почки. ОР составило 3,6 (95 % ДИ 1,1–1,9), 3,8 (95 % ДИ 1,4–10,6) и 10,3 (95 % ДИ 1,2–89,5) соответственно. Эта зависимость сохранялась при мультивариантном анализе для светлоклеточного рака (ОР 1,5; 95 % ДИ 1,2–2,0). В 2006 г. корейские ученые [6] исследовали влияние лабораторных показателей (гемоглобин, лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, кальций, белок, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, СОЭ, щелочная фосфатаза) в группе 355 пациентов. Независимыми прогностическими факторами, влияющими на скорректированную выживаемость при локализованных формах ПКР, явились СОЭ и щелочная фосфатаза. Таким образом, многочисленные исследования показали, что наибольшее влияние как на скоррек-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

тированную, так и на ОВ пациентов с ПКР I стадии оказывает СОЭ. На наш взгляд, это связано с тем, что при опухолях, ограниченных почкой, показатели, определяющие состояние больного, еще не имеют значительных отклонений, а повышение СОЭ > 30 мм/ч характеризует наличие агрессивной формы опухоли и приводит к худшим результатам хирургического лечения. Выводы • Установлена высокая ОВ и скорректированная выживаемость (94,3 ± 1,1 % и 97,4 ± 0,7 % соответственно) больных ПКР I стадии после радикального хирургического лечения. • У пациентов с ПКР I стадии после радикального хирургического лечения только СОЭ является независимым фактором прогноза, статистически значимо связанным с риском смерти от основного заболевания (ОР 6,65; 95 % ДИ 2,54–17,42; p < 0,001).

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Becker F., Siemer S., Humke U. et al. Elective nephron sparing surgery should become standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma: Long-term survival data of 216 patients. Eur Urol 2006;49(2):308−13. 2. Krejci K.G., Blute M.L., Cheville J.C. et al. Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma: clinicopathologic features predictive of patient outcome. Urology 2003 Oct;62(4):641−6.

3. Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Волкова М.И. Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе. Онкоурология 2007; 2:5−11. 4. Kawai Y., Matsuyama H., Korenaga Y. et al. Preoperative erythrocyte sedimentation rate is an independent prognostic factor in Japanese patients with localized clear cell renal cell carcinoma. Urol Int 2009;83(3):306−10.

5. Sengupta S., Lohse C.M., Cheville J.C. et al. The preoperative erythrocyte sedimentation rate is an independent prognostic factor in renal cell carcinoma. Cancer 2006; 106(2):304−12. 6. Lee S.E., Byun S.S., Han J.H. et al. Prognostic significance of common preoperative laboratory variables in clear cell renal cell carcinoma. BJU Int 2006;98(6):1228−32.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Двусторонние опухоли и опухоли единственной функционирующей почки при поражении другой неонкологическим заболеванием Р.Х. Галеев, Д.Д. Хамитов Кафедра урологии и нефрологии, отделение пересадки почки ГУЗ РКБ МЗ Республики Татарстан, Казань Контакты: Денис Динарович Хамитов x305ka@rambler.ru Заболеваемость раком почки составляет 2 — 3 % всех злокачественных новообразований и имеет тенденцию к росту. Если вопросы лечения пациентов с опухолью почки при хорошей функции контралатеральной почки в основном решены, то проблема лечения больных с двусторонними опухолями и опухолью единственной функционирующей почки продолжает обсуждаться. В частности, не до конца определен тот предел снижения функции сохранившейся почки у больного после нефрэктомии, до достижения которого не требуется заместительная почечная терапия, не выяснено также, какая часть единственной почки при наличии опухолей сможет обеспечить пациенту сохранение хорошего качества жизни без гемодиализа. Ключевые слова: рак почки, двустороннее поражение, контралатеральная почка, нефэктомия, резекция, выживаемость Bilateral tumors and tumors in a solitary functioning kidney in combination with contralateral neo-cancer R.Kh. Galeev, D.D. Khamitov Department of Urology and Nephrology, Department of Kidney Transplantation, Republican Clinical Hospital, Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The incidence of kidney cancer is 2–3 % of all malignancies and tends to rise. If the problems of treatment in patients with a renal tumor and a normally functioning contralateral kidney have mainly been solved, how to treat patients with bilateral tumors and a tumor in a solitary functioning kidney continues to be discussed. In particular, the limited decrease in renal function of the remaining kidney in a patient after nephrectomy, whose achievement does not require renal replacement therapy, has not been conclusively defined; what part of a solitary kidney with tumors will be able to maintain a good quality of life in the patient, without doing hemodyalisis, has not been elucidated either. Key words: kidney cancer, bilateral involvement, contralateral kidney, nephrectomy, resection, survival

Введение Заболеваемость раком почки (РП) составляет 2−3 % всех злокачественных новообразований [1−3] и имеет тенденцию к росту. Если в 1989 г. в Российской Федерации было вновь выявлено 6702 больных РП, то в 1996 г. — уже 11 413. РП часто выявляется в запущенной стадии. У большого числа больных в ближайшие сроки после операции наблюдают местные рецидивы и отдаленные метастазы. По данным Б.П. Матвеева [1], рецидив заболевания диагностируется при стадии T2N0M0 в 14,6 %, а при T3N0M0 — в 52,8 % случаев. В настоящее время неуклонно растет частота выявления опухолей почки, что объясняется как совершенствованием диагностики новообразований данного органа, так и ростом истинной заболеваемости. В связи с активным внедрением в клиническую практику новейших методов обследования отмечают значительное повышение выявляемости двусторонних поражений почек и тенденцию к увеличению числа больных с опухолью почки в сочетании с неонкологическими заболеваниями противоположной почки. Ранняя дооперационная диагностика опухоли почки и сопутствующих различных неонкологических по42

ражений противоположной почки (мочекаменная болезнь — МКБ, кисты, гидронефротическая трансформация, хронический пиелонефрит) имеет большое значение, так как от правильного и своевременного распознавания болезни зависит выбор тактики лечения. В связи с угрозой прогрессирования сочетанного заболевания чрезвычайно важно определение последовательности и характера лечебных мероприятий, а также целесообразности органосохраняющих операций (ОСО) по поводу опухоли. Своевременная дооперационная диагностика и определение рациональной лечебной тактики у этих больных окажут существенное влияние на течение послеоперационного периода и позволят предупредить развитие осложнений. Проведенный анализ литературы, а также наши наблюдения свидетельствуют о наличии целого ряда неразрешенных вопросов, касающихся ведения больных с опухолью почки в сочетании с поражением противоположной почки неонкологическим заболеванием. Это обстоятельство продиктовало необходимость тщательного исследования данной проблемы. Если вопросы лечения пациентов с опухолью почки при хорошей функции контралатеральной почки

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

в основном решены, то проблема лечения больных с двусторонними опухолями и с опухолью единственной функционирующей почки продолжает обсуждаться. В частности, не до конца определен тот предел снижения функции сохранившейся почки у больного после нефрэктомии, до достижения которого не требуется заместительная почечная терапия, а также какая часть оставшейся единственной почки сможет обеспечить пациенту сохранение хорошего качества жизни без гемодиализа. Существует несколько подходов к лечению пациентов с двусторонними опухолями и опухолями единственной функционирующей почки. Основным методом лечения является оперативное вмешательство — резекция почки. Альтернативным методом лечения при неоперабельной опухоли единственной почки или отказе пациента от оперативного лечения может служить суперселективная эмболизация новообразования [4−6] либо применение методов локального воздействия на опухоль — радиочастотной термодеструкции, криодеструкции, а также применение системной химиогормонотерапии, а в ряде случаев — нефрэктомии с последующим гемодиализом и/или трансплантацией почки. Материалы и методы Мы проанализировали данные больных с опухолями единственной функционирующей почки, двусторонними опухолями и опухолями почки в сочетании с неонкологическими заболеваниями противоположной почки: МКБ, кистами, гидронефрозом и хроническом пиелонефритом. Среди 110 больных с опухолью почки, находившихся на обследовании и лечении в отделении пересадки почки ГУЗ РКБ МЗ Республики Татарстан в период с 2004 по 2010 г., перечисленные выше неонкологические заболевания на противоположной стороне выявлены в 68 наблюдениях, двусторонние опухоли почки — в 23, у 19 пациентов диагностированы опухоли единственной функционирующей почки. Сочетание опухоли почки и камней противоположной почки отмечено у 10 больных. Камень почки выявлен у 9 пациентов, камень мочеточника — у 1. Среди 45 больных с опухолью почки и со смешанными камнями почки или мочеточника на противоположной стороне — 8 (57,8 %) мужчин, 2 (42,2 %) женщины. Из 110 больных с опухолью почки в сочетании с неонкологическими заболеваниями противоположной почки кисты выявлены у 5, гидронефроз — у 3 (1,6 %), хронический пиелонефрит — у 50 (50,6 %) пациентов. Выполнены резекции почек 85 больным, рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухоли почек — 10, лапароскопическая резекция — 2, нефрэктомии — 13 пациентам.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Всем пациентам проведено полное комплексное обследование с применением лабораторных, инструментальных методов: ультразвуковое исследование, динамическая нефросцинтиграфия и сцинтиграфия костей, рентгеновская компьютерная или магнитнорезонансная томография, ангиография сосудов почек с трехмерным изображением. При гистологическом исследовании диагностированы: рак почки — у 71 (94,5 %) пациента, доброкачественные опухоли — у 39 (14,7 %): ангиомиолипома — у 23 (7,9 %), онкоцитома — у 2 (4,3 %), лейомиома — у 1 (1,3 %), доброкачественная кистозная нефрома — у 3 (0,4 %), аденома — у 10 (0,4 %) больных. Проведен анализ данных 85 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом рака почки, которым выполнено открытое оперативное лечение. Из них 45 (56,9 %) мужчин, 26 (43,1 %) женщин, средний возраст больных — 53,7 (18−77) года. У 31,3 % пациентов диагностировано поражение правой почки, у 40,6 % — левой, у 28,1% — двусторонние опухоли. Новообразование резецированной почки локализовалось в верхнем полюсе в 37,9 % случаев, в нижнем — в 29,4 %, в среднем сегменте почки — в 32,7 %. Средний диаметр опухоли почки, по поводу которой было проведено органосохраняющее хирургическое вмешательство, составил 3,8 (0,5−14) см, среднее число удаленных во время резекции почки опухолевых узлов — 1 (1−11). Категория Т1 была диагностирована у 75,7 %, Т2 — у 21,2 %, Т3а — у 2,6 %, Т3b — у 0,5 % пациентов. Среди 38 пациентов с двусторонним поражением категория Т1 с контралатеральной стороны имела место в 26,9 %, Т2 — в 11,4 %, Т3а — в 12,0 %, Т3b — в 3,4 %, Тх — в 46,3 % случаев. Поражение регионарных лимфатических узлов выявлено у 2 (1,5 %) из 85 больных. Отдаленные метастазы (в печень, кости, контралатеральный надпочечник) на момент хирургического лечения имелись у 1 (0,5 %) пациента. Абсолютные показания к резекции почки были у 39,9 % пациентов: двустороннее поражение — у 27,5 %, единственная почка (по не связанным с онкологическим заболеванием причинам) — у 3,9 %, нефункционирующая вторая почка — у 1,6 % больных. Выполнена резекция 21 больному с опухолями единственной почки, размерами 3,5–18 см. Для предотвращения развития почечной недостаточности требуется сохранение максимального объема почечной паренхимы в условиях минимального времени ишемии, в наших случаях до 40 мин после наложения зажима на почечную ножку на фоне противоишемической защиты, а именно обкладывание крошками льда всей почки (рис. 1), кроме области операционного вмешательства. С помощью нашей методики мы добились своевременного восстановления функции почки после снятия зажима Сатинского с почечной 43

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Рис. 1. Обкладывание крошками льда всей почки

Рис. 2. Ангиография правой почечной артерии.Определяется патологическая васкуляризация в верхней трети почки (стрелки)

ножки и в 85 % случаев хорошей функциональной способности почки после ее резекции. Из 38 пациентов с двусторонним раком почки 10 (17,2 %) больным выполнена только резекция с одной стороны, 8 из этих 10 (82,2 %) проведена операция на обеих пораженных почках: резекция с последующей нефрэктомией — 5 (15,5 %), резекции с обеих сторон — 5 (19,0 %). При открытой резекции почки использовали преимущественно технику с резекцией 11-го ребра люмботомическим доступом. Охлаждение почки путем обкладывания ее льдом с целью уменьшения частоты ишемических повреждений использовалось в 75,9 % наблюдений. Среднее время ишемии составило 15,1 (5−40) мин (тепловой — 9,5 мин, холодовой — 19,4 мин). Резекцию выполняли, отступив от визуально определяемого края опухоли на 0,5−1,0 см. В случае вскрытия собирательной системы почки производили ее герметичное ушивание. Интраоперационных осложнений, летальных исходов не зарегистрировано. Острая почечная недостаточность (ОПН) в раннем послеоперационном периоде, потребовавшая проведения гемодиализа, развилась у 2 (2,1 %) из 110 пациентов. Среднее число сеансов гемодиализа составило 44

7 (3−10). Во всех наблюдениях исходная функция 2-й почки отсутствовала или была снижена. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) после окончания лечения диагностирована у 2 (2,8 %) больных. Один (0,5 %) пациент находился на программном гемодиализе. Прогрессирование заболевания выявлено у 5 (3,9 %) из 110 пациентов, в среднем через 46,1 (4−100) мес после окончания лечения. Местный рецидив диагностирован у 1 (1,5 %), отдаленные метастазы — у 2 (5,4 %) больных. За период с 2008 по 2010 г. рентгеноэндоваскулярная окклюзия сосудов опухоли почек под местной анестезией была выполнена 10 больным из 110. На ангиограммах оценивали размеры патологического образования, а также источники и характер кровоснабжения опухоли (рис. 2). После диагностического этапа приступали к процедуре селективной эмболизации. Окклюзию осуществляли таким образом, чтобы эмболизирующий материал не попал в артерии, снабжающие кровью здоровую ткань почки. В качестве эмболизатов использовали частицы поливинилалкоголя. При необходимости дополнительно вводили фрагменты металлической спирали. Процедуру считали адекватно выполненной, если на контрольных ангиограммах определялось отсутствие кровотока в патологическом образовании при сохранении кровоснабжения здоровой ткани почки. После процедуры оценивали выраженность постэмболизационного синдрома. Для определения функционального состояния оставшейся части почечной паренхимы в течение 1−2 нед оценивали биохимические показатели сыворотки крови. Сроки госпитализации составили 7−10 сут. Через 4 мес пациенты проходили контрольное обследование, при котором по данным ультразвукового исследования и/или компьютерной томографии оценивалась динамика изменений размеров образования, а по биохимическим показателям крови — функциональное состояние почки. Обсуждение У больных с опухолью единственной функционирующей почки при выявлении неонкологического заболевания противоположной почки в первую очередь необходимо определить последовательность лечебных мероприятий, после чего следует решить вопрос о характере операции на пораженной опухолью почке. Показания к ОСО по поводу опухоли обусловлены функциональным состоянием контралатеральной почки и степенью выраженности ХПН. В последнее десятилетие все шире используется органосохраняющий подход к лечению больных с опухолью почки. Совершенствование, широкое внедрение и доступность методов диагностики явились причиной

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

«миграции» стадии почечно-клеточного рака во всех развитых странах. Согласно данным Центра исследования рака памяти Слоан-Кеттеринг (MSKCC) в 1989 г. на момент первичного обращения локализованный рак почки диагностировался в 47 %, а в 1998 г. — уже в 80 % случаев [7]. Повышение частоты выявления ранних стадий опухолей данной локализации позволяет выполнять резекцию почки все большему числу пациентов. В нашем центре отмечается постепенное увеличение процентного числа ОСО при опухолях почки. Исходя из нашего опыта, можно заключить, что в настоящее время каждый 4-й пациент с РП может быть кандидатом для органосохраняющего лечения, которое выгодно отличается от радикальной нефрэктомии по целому ряду позиций. Говоря о достоинствах органосохраняющего лечения, нельзя забывать о существовании риска развития опухоли во 2-й почке, которая в случае нефрэктомии окажется единственной. Резекция почки изначально предложена как метод выбора в лечении больных с опухолями единственной почки, единственной функционирующей почки, при наличии системного заболевания, способного привести к резкому снижению функции контралатеральной почки, а также при двустороннем опухолевом поражении. Сохранение функционирующей почечной паренхимы у данной категории пациентов позволяет избежать ренопривного состояния, необходимости проведения программного гемодиализа, а также ассоциированных с ним осложнений и летальности. Единственным крупным рандомизированным исследованием, в ходе которого сравнивали эффективность нефрэктомии и резекции почки при размерах опухоли < 5 см в диаметре, является протокол EORTC 30904. Предварительные результаты данного исследования говорят об отсутствии различий в выживаемости пациентов в группах при незначительно большей частоте осложнений после ОСО [8]. В связи с этим органосохраняющее лечение при наличии нормальной функционирующей 2-й почки правомерно. В большинстве работ подчеркивается, что небольшой размер опухоли (< 4 см) служит основным условием, обеспечивающим хорошие отдаленные результаты органосохраняющего лечения [9]. Осложнения после резекции почки связаны в основном с техническими особенностями проведения хирургического вмешательства — мобилизацией почечных сосудов, длительностью их пережатия, объемом удаляемой почечной паренхимы, реконструкцией чашечнолоханочной системы. В нашем исследовании осложнения отмечены у 19,1 % пациентов: ранние — у 8,2 %, поздние — у 10,9 %. Это сравнимо с результатами других авторов. Так, в серии наблюдений R. Thompson и соавт. [10], включившей 823 пациента, подвергнутых резекции

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Рис. 3. Артериография до и после селективной эмболизации опухоли левой почки: а — до эмболизации, в нижнем полюсе опухоль размерами 4х5 см; б — после эмболизации, васкуляризация в опухоли отсутствует, артерии здоровой ткани сохранены (стрелки)

почки, ранние осложнения зарегистрированы в 6,9 %, поздние — в 24,6 % случаев. По нашим данным, наиболее частое осложнение — почечная недостаточность (ОПН — 3,1 % и ХПН — 7,3 %). Тщательно выполненный гемостаз позволяет избежать ранних послеоперационных кровотечений. Для предотвращения развития почечной недостаточности требуется сохранение максимального объема почечной паренхимы в условиях минимального времени ишемии на фоне противоишемической защиты. После резекции почки также возможны развитие стриктуры мочеточника, формирование мочевых свищей и инфекционные осложнения. Профилактика мочевых свищей предполагает тщательное ушивание вскрытой чашечно-лоханочной системы. Большинство свищей закрывается самостоятельно, однако в некоторых случаях требуется установка мочеточникового стента. Инфекционных осложнений после резекции почки можно избежать при адекватном дренировании и отсутствии мочевой инфекции. Рентгеноэндоваскулярное исследование показало, что опухоль была гиперваскулярной во всех случаях. В кровоснабжении патологического очага в 2 из 10 случаев принимали участие ветви основного ствола почечной артерии, причем в одном наблюдении 1 из 2 опухолей снабжалась кровью ветвями основной почечной артерии, а другая — добавочной (к верхнему полюсу). Суперселективная окклюзия сосудов опухоли была технически успешной у всех больных (рис. 3). Осложнений после эмболизации отмечено не было. Постэмболизационный период сопровождался умеренными болями в области почки в течение 4 сут у 5 больных. Все симптомы прошли самостоятельно и не потребовали медикаментозной коррекции. Макрогематурия, имевшая место у 1 больного, прекратилась на 2-е сутки после эмболизации. У 2 больных отмечалось незначительное повышение мочевины и креатинина. Средние показатели мочевины до процедуры составили 4,5 ммоль/л, а через 1 и 2 нед после эндоваскулярного вмешательства — 4,5 и 6,5 ммоль/л. Показатели 45

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

креатинина в аналогичные сроки составили 69 и 72 мкмоль/л. Через 1 мес после эмболизации все пациенты отметили улучшение самочувствия, исчезновение болей. Уменьшение объема опухоли на 45 % отмечено у 7 пациентов, у остальных 3 наблюдалась стабилизация процесса. Контрольная ангиография подтвердила полную деваскуляризацию опухоли после первой эмболизации. В результате эмболизаций уменьшение объема патологического образования в 1 наблюдении позволило выполнить органосохраняющее хирургическое удаление опухоли. В настоящее время 9 из 10 больных живы и находятся в состоянии ремиссии в сроки от 1 до 2,7 года. Один пациент умер через 7 мес после эмболизации от распространения опухолевого процесса, возникшего через 3 мес после эндоваскулярной процедуры. Заключение Наша серия наблюдений показала, что онкологические результаты резекции почки при адекватном отборе больных для выполнения ОСО не уступают результатам нефрэктомии. Сохранение функционирующей паренхимы позволяет улучшить качество жизни больных, а в ряде случаев избежать программного гемодиализа и ассоциированных с ним осложнений. Соблюдение всех принципов резекции почки позволяет добиться хороших функциональных результатов. При выборе доступа и метода резекции почки следует учитывать локализацию и размеры новообразования. Большинство авторов отдают предпочтение лапароскопическому доступу при опухолях размером < 3 см, преимущественно растущих экстраренально [11−13]. Однако некоторые хирурги считают возможным выполнение лапароскопической резекции почки при новообразованиях < 5 см даже при центральной локализации опухоли [14]. Ретроспективный анализ результатов 1029 открытых и 721 лапароскопической резекций, выполненных в 3 клиниках США, не выявил различий в выживаемости, однако показал достоверно большую частоту случаев положительного края резекции, кровотечений и необходимости повторных вмешательств, а также большую длительность тепло-

вой ишемии у пациентов, перенесших лапароскопические операции [7]. В случае нерезектабельной опухоли, выраженной сопутствующей патологии или отказе пациента от оперативного лечения дополнением, а иногда и альтернативой системной химиогормонотерапии может служить суперселективная эмболизация новообразования, однако в большинстве сообщений описаны лишь единичные наблюдения [15,16]. По данным литературы, эмболизация опухоли почки достаточно эффективна и безопасна в комбинации с методами локального воздействия [17]. Как показывают результаты диагностической ангиографии, основным источником кровоснабжения опухоли служат ветви основного ствола почечной артерии. Однако в ряде случаев дополнительными источниками питания новообразования быть надпочечниковые, капсулярные, а также добавочные почечные артерии. В связи с этим необходимо проводить тщательное ангиографическое исследование, включающее в себя выполнение катетеризации всех сосудов, которые могут участвовать в кровоснабжении почки и опухоли. Серьезных осложнений, в том числе выраженной почечной недостаточности, после эндоваскулярного вмешательства не было ни в одном случае. Постэмболизационный период у наших пациентов сопровождался лишь незначительными болями в области почки. Являясь безопасным методом лечения, суперселективная эмболизация опухолевых артерий позволяет достичь частичного ответа или стабилизации опухолевого процесса у большинства больных, а также успешно купировать гематурию [18]. Макрогематурия, возникшая у 4 наших больных, прекратилась на 2-е сутки после эмболизации. Результаты контрольной ангионефросцинтиграфии показали во всех случаях отсутствие кровотока в опухоли у всех пациентов. Это подтвердили и данные повторных ангиографических исследований [19, 20]. Таким образом, собственные наблюдения и данные литературы свидетельствуют о том, что суперселективную эмболизацию можно рассматривать как эффективный и безопасный метод лечения отобранных пациентов с неоперабельной опухолью единственной почки.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Аль-Шукри С.Х., Комяков В.К., Горелов С.И. Оперативное лечение больных раком единственной почки. Пленум Всероссийского общества урологов: тезисы докладов. Кемерово,14−16 июня 1995 г. Кемерово, 1995; с. 48−9. 2. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М., 2003. 3. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х. Хирургическое лечение больных раком почки. Пле-

нум Всероссийского общества урологов: тезисы докладов. Кемерово, 14−16 июня 1995 г. Кемерово, 1995; с. 141−2. 4. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? Онкоурология 2005;(1):10−4. 5. Duque J.L., Loughlin K.R., O'Leary M.P. et al. Partial nephrectomy: Alternative treatment for selected patients with renal

cell carcinoma. Urology 1998; 52(4):584−90. 6. Black P., Filipas D., Fichtner J. et al. Nephron sparing surgery for central renal tumors: experience with 33 cases. J Urol 2000; 163(3): 737−43. 7. Moinzadeh A., Gill A.M., Finelli A. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: 3-year followup. J Urol 2006; 175:459−62.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки 8. Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W. et al. Prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron- sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma. Eur Urol 2006. [Epub ahead of print]. 9. Uzzo R.G., Novick A.C. Nephron sparing surgery for renal tumors: indications, techniques and outcomes. J Urol 2001;166(1):6−18. 10. Thompson R.H., Leibovich B.C., Lohse C.M. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience. J Urol 2005;174(3):855−8. 11. Jeschke K., Peschel R., Wakonig L. et al. Laparoscopic nephron-sparing surgery for renal tumors. Urology 2001;58:688−92. 12. Rasweiler J., Abbou C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy, the

European experience. Urol Clin North Am 2000;27:721−36. 13. Winfield H.N., Donovan J.F., Lund G.O. et al. Laparoscopic partial nephrectomy: initial experience and comparison to the open surgical approach. J Urol 1995;153:1409−14. 14. Desai M.M., Gill I.S., Kaouk J.H. et al. Laparoscopic partial nephrectomy with suture repair of the pelvicaliceal system. Urology 2003;61:99−104. 15. Deutz F.J., Rubben H., Vorverk D., Lutzeyer W. Superselective embolization of inoperable renal carcinoma in patients with solitary kidney. Eur Urol 1988; 15(1−2):134−8. 16. Cos L.R., Gutierrez O. Repeat selective embolization of solitary with renal cell carcinoma: case report. J Urol 1989;141(1):115−6.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

17. Sokiranski R., Gorich J., van Ahlen H. et al. Superselective embolization of tumor nodes in solitary kidney in inoperable patients. RöFo 1996;164(5):427−31. 18. Gebauer B., Werk M., Lopez-Hanninen E. et al. Radiofrequency ablation in combination with embolization in metachronous recurrent renal cancer in solitary kidney after contralateral tumor nephrectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30(4):644−9. 19. Поликарпов А.А., Таразов П.Г., Суворова Ю.В. и др. Ангиографическая оценка коллатерального кровообращения иноперабельной опухоли почки после эмболизации. Урол нефрол 1996;(3):15−7. 20. Soo C.S., Chuang V.P., Wallace S. et al. Segmental renal artery embolization in solitary renal carcinoma. Urology 1981; 18(4):420−3.

Прогностическое значение инактивирующих нарушений в гене VHL у больных метастатическим почечно-клеточным раком Д.А. Носов1, Е.С. Яковлева1, М.Ю. Федянин1, Д.А. Чекини1, М.Н. Синицына1, Н.А. Савёлов2, Д.С. Михайленко3, Д.В. Залетаев3, Л.Н. Любченко1, С.А. Тюляндин1 1

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; МГОБ № 62; 3Медико-генетический центр РАМН, Москва Контакты: Дмитрий Александрович Носов nosov@mail.ru

Цель исследования — определение частоты мутаций и гиперметилирования промотора гена VHL в популяции больных спорадическими формами метастатического почечно-клеточного рака (мПКР) и оценка значения данного молекулярного нарушения в качестве фактора, прогнозирующего течение заболевания и эффективность лекарственного лечения. Материалы и методы. Опухолевый материал для генетического исследования был доступен у 88 больных мПКР, которым после диагностирования метастатического процесса в период с 1994 по 2010 гг. проводилась противоопухолевая терапия. Из них 53 пациента получали различные режимы иммунотерапии с включением интерферона (ИФН) альфа и 35 больных — таргетную терапию с включением ингибиторов VEGFR. Мутации VHL выявляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) экзонов 1–3, SSCP-анализа (singl strand conformation polymorphism analysis — анализ одноцепочечного конформационного полиморфизма) ПЦР-продуктов и последующего секвенирования. Метилирование гена VHL определяли с помощью метилчувствительной ПЦР (МЧ-ПЦР). Результаты. Соматические мутации и/или гиперметилирование промотора гена VHL выявлены у 23 (26 %) больных, при этом у 15 пациентов наблюдалась только мутация гена VHL и у 7 больных только гиперметилирование промотора. В 1 случае отмечалась одновременно мутация гена и метилирование промотора. Мутации гена VHL выявлялись только у больных со светлоклеточным вариантом ПКР, в то время как аберрантное метилирование промотора наблюдалось как при светлоклеточном, так и при папиллярном варианте ПКР. При медиане времени наблюдения за больными 34 мес (2−127 мес) медиана времени до прогрессирования и медиана продолжительности жизни для всей группы больных составили 5,8 и 26,7 мес соответственно. У больных с наличием и отсутствием нарушений в гене VHL медиана времени до прогрессирования составила 5,5 и 6,9 мес (p = 0,15) соответственно, а медиана продолжительности жизни – 22,0 и 34,5 мес (p = 0,98) соответственно. При оценке влияния инактивирующих событий в гене VHL на результаты иммунотерапии (n = 53) и таргетной терапии (n = 35) нами не было выявлено достоверных различий в частоте объективных эффектов, времени до прогрессирования и общей выживаемости (ОВ) между подгруппами пациентов с нормальным (VHL «—») и поврежденным (VHL«+») геном VHL (p > 0,05). Выводы. У больных мПКР мутации и/или гиперметилирование промотора гена VHL наблюдались в 26 % случаев. Данные инактивирующие нарушения в гене VHL не имели самостоятельного прогностического значения и не оказывали достоверного влияния

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

на частоту объективных эффектов, время до прогрессирования и ОВ больных мПКР при проведении иммунотерапии с включением ИНФ или антиангиогенной терапии ингибиторами VEGFR. Ключевые слова: метастатический рак почки, таргетная терапия, мутации гена VHL, гиперметилирование промотора Prognostic value of VHL gene alteration in patients with metastatic renal cell carcinoma 1

D.A. Nosov , E.S. Yakovleva1, M.Yu. Fedyanin1, D.A. Chekini1, M.N. Sinitsyna1, N.A. Savelov2, D.S. Mikhailenko3, D.V. Zaletayev3, L.N. Lyubchenko1, S.A. Tjulandin1 1 N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences (Moscow); 2Moscow Cancer Hospital №62; 3 Research Center for Medical Genetics (Moscow) Objective: to estimate the rate, predictive and prognostic value of VHL gene alterations in the population of patients with sporadic metastatic renal cell carcinoma (mRCC). Subjects and methods. Paraffin embedded tumor tissue blocks were available from 88 patients with mRCC who had undergone antitumor therapy in 1994- 2010. Of them, 53 patients received only immunotherapy regimens with interferon (IFN)-α and 35 patients had targeted therapy with VEGFR inhibitors. VHL mutations were detected by polymerase chain reaction (PCR) for exons of 1-3, single-strand conformation polymorphism analysis of PCR products, and further sequencing. VHL gene methylation was determined by methyl-sensitive PCR. Results. Somatic mutations and/or promoter hypermethylation of the VHL gene were found in 23 (26%) patients; Of them, VHL gene mutations and promoter hypermethylation were found in 15 patients and 7 patients respectively. Mutation and promoter methylation VHL were simultaneously observed in one case. VHL gene mutations were detected only in patients with clear cell RCC while aberrant promoter methylation was seen in both clear cell and papillary RCC. With a median follow-up of 34 months (range, 2-127 months), the median time to progression (TTP) and median overall survival (OS) for the entire group of patients were 5.8 and 26.7 months, respectively. In patients with and without VHL gene alterations, the median TTP was 5.5 and 6.9 months, respectively (p = 0.15) and the median overall survival time was 22.0 and 34.5 months, respectively (p = 0.98). Moreover, the subgroup analysis revealed that VHL gene inactivation events had no impact on the objective response rate (ORR), TTP and OS in the subgroup of patients who received immunotherapy (n = 53) or antiangiogenic targeted therapy (n = 35) (p > 0.05). Conclusion. VHL gene mutations and/or promotor hypermethylation observed in 26% of patients with mRCC. These VHL gene alterations were neither prognostic nor predictive factors in mRCC patients during immunotherapy with IFN or antiangiogenic therapy with VEGFR inhibitors. Key words: metastatic renal cell carcinoma, targeted therapy, VHL gene mutation, promoter hypermethylation

Введение До недавнего времени неспецифическая иммунотерапия с использованием интерферонов альфа (ИФН-α) и интерлейкина-2 (ИЛ-2) как в монорежимах, так и в комбинациях являлась единственным стандартом лекарственного лечения больных метастатическим ПКР (мПКР) при относительно невысокой средней частоте объективных эффектов — всего 15 % [2]. Существенное улучшение результатов лечения пациентов c мПКР связано с активным использованием в клинической практике таргетных препаратов (сунитиниб, сорафениб, бевацизумаб, пазопаниб, темcиролимус, эверолимус), действие которых основано на понимании молекулярных механизмов, лежащих в основе развития данного заболевания. Известно, что в 1−2 % случаев почечно-клеточный рак (ПКР) является одним из проявлений наследственного синдрома Хиппеля—Линдау (VHL) — аутосомно-доминантного заболевания, обусловленного инактивацией одноименного супрессорного гена вследствие его герминальной мутации [3−5]. С учетом результатов молекулярно-генетических исследований, проведенных у больных с синдромом VHL, была высказана гипотеза о том, что нарушение активности 48

гена VHL и контролируемых им внутриклеточных сигнальных путей служит одним из основных этапов опухолевой трансформации при развитии спорадических форм светлоклеточного рака почки (сПКР). Соматические мутации и/или гиперметилирование промотора данного гена при сПКР, по данным разных авторов, выявляются в 30−70 и 5−10 % случаев соответственно. При других гистологических вариантах ПКР — папиллярном, хромофобном и тубулярном раке, мутации гена VHL не выявляются [1, 6−8]. Как правило, одновременно с мутацией гена VHL обнаруживается потеря гетерозиготности (LOH) в результате аллельной делеции локуса 3p25 [9]. Данные события сопровождаются инактивацией гена VHL, в результате которой он уже не способен выполнять свою функцию. Ген VHL локализован на коротком плече 3-й хромосомы (3р25) и содержит 3 экзона. В физиологических условиях белковый продукт (pVHL) данного гена, который по природе своей является геном-супрессором, обеспечивает внутриклеточную регуляцию уровня транскрипционного фактора HIF-1α и HIF-2α (фактор, индуцируемый гипоксией), связываясь с HIF и инактивируя его в результате протеасомной деградации. Для связывания pVHL с HIF-1α последний дол-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

жен быть подвергнут гидроксилированию с помощью фермента HIF пролилгидроксилазы (HPHs), который служит своеобразным сенсором для определения внутриклеточной концентрации кислорода. При гипоксии активность данного фермента падает, соответственно HIF не может быть гидроксилирован, а рVHL, в свою очередь, не способен его эффективно связать и инактивировать. В результате наблюдается внутриклеточная аккумуляция HIF-α, его перемещение в ядро с образованием активного транскрипционного комплекса HIF-α с другой субъединицей HIF-β. Данный комплекс стимулирует транскрипцию других генов, ответственных за синтез сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF-A-C), тромбоцитарного фактора роста (PDGF), трансформирующего фактора роста (TGF-α), инсулиноподобного фактора роста (IGF), карбоангидразы-IX (CA-IX) и ряда других факторов, которые позволяют клетке временно адаптироваться к гипоксии. При опухолевой трансформации, сопровождающейся инактивацией гена VHL, внутриклеточный уровень HIF повышается, а продуцируемые опухолевыми клетками в большом количестве факторы роста (VEGF и PDGF) служат мощными стимуляторами опухолевого неоангиогенеза. В результате физиологический механизм временной адаптации клетки к условиям гипоксии начинает «работать» на опухоль. В одном из исследований была продемонстрирована четкая корреляция между мутацией в гене VHL, гиперэкспрессией HIF-1α и гиперпродукцией VEGF в опухолевой ткани у больных сПКР [10]. Таким образом, молекулярные нарушения на различных этапах VHL-зависимого сигнального пути, в частности инактивация гена VHL, с одной стороны, могут обосновывать использование ингибиторов ангиогенеза в лечении данного заболевания, а с другой — могут иметь прогностическую значимость и предсказывать эффективность лекарственных подходов при ПКР. Связь мутации VHL с важнейшими клиническими характеристиками изучалась в нескольких ретроспективных исследованиях, в ходе которых было продемонстрировано, что инактивирующие нарушения в гене VHL происходят уже на ранних стадиях заболевания и предположительно являются одним из ключевых событий в канцерогенезе данного вида опухоли. В некоторых исследованиях, результаты которых достаточно противоречивы, оценивали также влияние инактивирующих событий в гене VHL (вследствие соматических мутаций и/или гиперметилирования промотора) на прогноз больных сПКР. В отдельных работах наличие мутации VHL ассоциировалось с улучшением выживаемости больных с локальными формами сПКР после радикальной нефрэктомии [11, 12)]. В то же время в одном из исследований не было выявлено четкой связи между нарушением функции гена VHL у 185 больных сПКР и их прогнозом

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

независимо от стадии заболевания [13]. При этом у пациентов c IV стадией заболевания на момент диагностирования (n = 32) частота выявляемых мутаций VHL не превышала 19 %. Авторами не приводятся данные о методах лекарственного лечения, их эффективности и связи с выявленными молекулярными нарушениями из-за небольшого числа пациентов с поздними стадиями болезни (N+ и M1). В другой работе инактивирующие мутации в гене VHL, зарегистрированные всего в 17 % случаев, служили отрицательным прогностическим фактором для 83 больных сПКР I−IV стадии [14]. Пока нет единого мнения о прогностической значимости генетических и эпигенетических нарушений в гене VHL в связи с тем, что анализируемые группы больных слишком разнородны по своим клиническим характеристикам, стадиям и методам определения инактивирующих мутаций. Для подгруппы больных с распространенным опухолевым процессом также трудно сделать какиелибо однозначные выводы о влиянии мутации VHL на общую выживаемость (ОВ) и эффективность лечения, поскольку число больных с IV стадией было крайне ограничено, а анализ выживаемости больных в представленных выше исследованиях проводился еще до активного использования в клинической практике таргетных лекарственных подходов. С появлением новых патогенетически обоснованных лекарственных подходов необходимость в идентификации молекулярных маркеров, предсказывающих противоопухолевую эффективность терапии, стала ощущаться еще более остро. Различные нарушения в VHL/HIF/VEGF-сигнальном пути теоретически могут рассматриваться в качестве потенциальных маркеров. Цель исследования — определение частоты мутаций и гиперметилирования промотора гена VHL в популяции больных спорадическими формами диссеминированного ПКР, а также оценка значения данного молекулярного нарушения в качестве фактора, прогнозирующего течение заболевания и эффективность лекарственного лечения. Материалы и методы Проанализированы данные историй болезни 267 больных диссеминированным ПКР, которые получали различные варианты иммунотерапии и антиангиогенной терапии в отделении клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 1994 по 2010 г. У 88 пациентов опухолевый материал (парафиновые блоки) был доступен для молекулярно-генетического и иммуногистохимического (ИГХ-) исследований. У 86 пациентов генетическое исследование проводилось на опухолевом материале, полученном из первичной опухоли, и у 2 больных использовался материал после удаления отдаленных метастазов. В анализ были включены следующие данные на каждого из 88 пациентов: инфор49

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

мация о поле, возрасте, гистологическом варианте опухоли, стадии на момент диагностирования болезни, характере метастазирования, исходные лабораторные показатели, наличие молекулярно-генетических нарушений гена VHL, вид лекарственного лечения. В дополнение к этому были проанализированы результаты проведенной терапии: частота объективных эффектов, время до прогрессирования и ОВ. Непосредственная эффективность лечения оценивалась в соответствии с RECIST-критериями. ОВ рассчитывалась от дня начала лечения до даты последнего наблюдения/смерти. Время до прогрессирования определялось от даты начала лечения до даты прогрессирования. Выбывшие из-под наблюдения пациенты были цензурированы на момент проведения анализа по дате их последнего визита. Время до прогрессирования и ОВ анализировались методом Каплана—Майера, сравнение данных показателей проводилось с помощью log-rank-теста. Непараметрические данные в зависимости от количества наблюдений анализировались с использованием теста χ2 или точного критерия Фишера. Во всех случаях применялся 95 % доверительный интервал и двусторонний p. Определение мутаций и/или гиперметилирования промотора гена VHL. Анализ соматических мутаций и аберрантного метилирования гена VHL проводили в лаборатории эпигенетики Медико-генетического научного центра РАМН. Выделение ДНК из клинического материала. Предварительно получали 3−5 срезов по 25 мкм каждый с поверхности парафиновых блоков (архивный материал первичной опухоли/метастазов). Затем проводили депарафинизацию срезов ксилолом и этанолом, выделяли геномную ДНК методом обработки образцов протеиназой К с последующей фенолхлороформной экстракцией. Обработка геномной ДНК метилчувствительной рестриктазой. Для анализа метилирования промоторных областей исследуемых генов проводилась обработка геномной ДНК метилчувствительной рестриктазой BstHHI. К 0,1−0,5 мкг геномной ДНК добавляли 15 е.а. BstHHI, 2 мкл соответствующего 10-кратного буфера и деионизованную воду до объема 20 мкл. Инкубировали смесь при 50 °С в течение 10−16 ч. Анализ мутаций в кодирующей части гена VHL. Мутации VHL выявляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) экзонов 1−3, SSCP-анализа (singl strand conformation polymorphism analysis — анализ одноцепочечного конформационного полиморфизма) ПЦР-продуктов и последующего секвенирования. Экзон 1 из-за его большой протяженности анализировали как 3 отдельных ПЦР-продукта с частично перекрывающимися последовательностями. Метилчувствительная ПЦР (МЧ-ПЦР). Метилирование гена VHL определяли с помощью МЧ-ПЦР. Мат50

рицей для МЧ-ПЦР служили 2 мкл продуктов рестрикции BstHHI. В качестве внутреннего контроля МЧ-ПЦР амплифицировали 2-й экзон VHL. Контролем полноты гидролиза служила ПЦР рестрикционных фрагментов MspI, проводимая в тех же условиях. Рестриктаза MspI не чувствительна к метилированию, ее сайт узнавания, как и BstHHI, содержит CpG-динуклеотид. Секвенирование ПЦР-продуктов. ПЦР-продукты подвергали электрофорезу в агарозном геле, затем эллюировали с помощью колонок Quantum Prep® Freeze’N Squeeze DNA Gel Extraction Spin Columns (Bio-Rad Laboratories) согласно протоколу фирмыпроизводителя. Секвенирование проводили с использованием BigDye® Terminator v 3.1. Cycle Sequencing Kit и генетического анализатора ABI3100 в соответствии с протоколами фирмы Applied Biosystems. ИГХ-исследование экспрессии HIF-1α. ИГХ-исследование выполнялось в молекулярно-биологической лаборатории МГОБ № 62. Подготовка материала. Срезы толщиной 3−4 мкм монтировались на полилизиновые стекла и высушивались при t = 54 оC в течение ночи в термостате. После депарафинизации в ксилоле, проводки по спиртам и регидратации в дистиллированной воде стекла со срезами помещались в РТ-модуль, где производилась демаскировка антигенов в 10мМ Tris / 1мМ EDTA с 0,3 % Tween 20 (рН 9,1) в течение 20 мин. Затем препараты отмывались в 0,3 % растворе Tween 20 и помещались в автостейнер (Autostainer 360 2D, Thermo Scientific, USA). Протокол иммунного окрашивания. Нанесение 3 % водного раствора Н2О2 — 10 мин, отмывка 0,3 % Tween 20, нанесение 1М Tris / 0.1 глицин (рН 7,4) — 15 мин, отмывка 0,3 % Tween 20, нанесение первых антител к HIF-1α (клон H1α67, 1:300, Thermo Scientific, USA), отмывка в TBST — 2 раза по 5 мин, нанесение системы детекции (UltraVision Quanto Detection System HRP, Thermo Scientific, USA, в соответствии с прилагаемой инструкцией), инкубация диаминобензидина — 10 мин, отмывка в дистиллированной воде — 2 раза по 5 мин, инкубация в 0,5 % растворе медного купороса — 5 мин, докраска ядер гематоксилином, проводка по спиртам и ксилолу, заключение под покровное стекло. Оценка результатов иммунного окрашивания. Проводилась качественная оценка иммунного окрашивания. Оценивались следующие параметры: тип клеток, экспрессирующих HIF-1α, компартментализация сигнала (ядерная или цитоплазматическая экспрессия). Внутренним положительным контролем служил гломерулярный эндотелий. Результаты Группа из 88 больных, включенных в данный анализ, представляла собой типичную выборку пациентов с мПКР (табл. 1). По данным гистологического исследования, в 95 и 3 % случаев соответственно опухоль

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки Таблица 1. Характеристика больных мПКР, включенных в анализ Параметр

Значение

Пол, n = 88 (100 %) муж. жен.

61 (69 %) 27 (31 %)

Средний возраст, лет

56 (19−91)

Стадия на момент постановки диагноза, n (%) I−II III−IV неизвестно Гистологический вариант, n (%) светлоклеточный светлоклеточный с саркоматоидным компонентом папиллярный почечно-клеточный (без уточнения) Степень дифференцировки опухоли, n (%) G1−2 неизвестно

13 (15 ) 64 (72 ) 11 (13 )

76 (86) 8 (9) 3 (3) 1 (1)

35 (40) 33 (38) 20 (22)

Локализация метастазов, n (%) легкие ЛУ кости печень мягкие ткани надпочечники

31 (35) 22 (25) 14 (16) 4 (5) 2 (2) 4 (5)

Число пораженных метастазами органов, n (%) 1 2 3

38 (43) 39 (44) 11 (13)

Статус ECOG, n (%) 0 1 2

24 (27) 47 (53) 17 (20)

Нефрэктомия, n (%) радикальная нефрэктомия паллиативная нефрэктомия резекция почки не выполнялась

40 (46) 46 (52) 1 (1) 1 (1)

Вид терапии, n (%) иммунотерапия ИФН антиангиогенная терапия тивозаниб сунитиниб пазопаниб сорафениб

53 (60) 35 (40) 31 1 2 1

Инактивирующие нарушения в гене VHL, n (%) мутация VHL гиперметилирование промотора VHL мутация + гиперметилирование VHL

23 (26) 15 (17) 7 (8) 1 (1)

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

была представлена светлоклеточным и папиллярным гистологическим вариантом ПКР. У 31 (35 %) больного метастазы локализовались в легких, у 22 (25 %) — в лимфатических узлах (ЛУ), у 14 (16 %) — в костях, у 4 (5 %) — в печени. У 80 % больных общий соматический статус, оцениваемый по шкале ECOG, составлял 0−1 балл. В подавляющем большинстве случаев (98 %) на различных этапах заболевания больным была выполнена паллиативная или радикальная нефрэктомия до начала лекарственного лечения. С лечебной целью на этапе диссеминации процесса в отношении 53 (60 %) больных были использованы различные режимы иммунотерапии с включением ИФН в качестве 1-й линии лекарственного лечения. Всем больным иммунотерапевтической группы лечение проводилось в 1994−2005 гг., поэтому ни один из них в дальнейшем при прогрессировании болезни не получал таргетную терапию. Антиангиогенная терапия с включением ингибиторов VEGFR (тивозаниб, сунитиниб, сорафениб, пазопаниб) применялась в отношении 35 (40 %) пациентов в качестве 1-й или 2-й линии лечения в 2005−2010 гг. Мутации и/или гиперметилирование промотора гена VHL были выявлены в общей сложности у 23 (26 %) больных. Все выявленные мутации были соматические, т. е. присутствовали только в опухолевой ткани и не обнаруживались в соответствующих им участках нормальной почечной паренхимы, что наряду с клиническими данными позволило исключить синдром Хиппеля—Линдау и рассматривать имеющиеся образцы как выборку спорадического варианта ПКР. При этом у 15 пациентов наблюдалась только мутация гена VHL и у 7 больных только гиперметилирование промотора данного гена. В 1 случае у больного сПКР отмечались одновременно мутация и метилирование промотора. Мутации гена VHL выявлялись у больных только со светлоклеточным вариантом ПКР, в то время как аберрантное метилирование промотора данного гена было выявлено у 5 больных светлоклеточным и у 2 пациентов с папиллярным вариантом ПКР. Ни в одном случае не было выявлено гиперметилирование в гистологически нормальной (неопухолевой) ткани. Частота выявления мутации/ метилирования гена VHL в зависимости от клиникоморфологических характеристик больных представлена в табл. 2. Среди обнаруженных мутаций (n = 15) в 11 (73 %) случаях выявлялись делеции, у 2 (13 %) пациентов — однонуклеотидные замены, у 1 — инсерция и в 1 случае — комплексная мутация с наличием делеции. В 10 (66,7 %) случаях мутации приводили к сдвигу рамки считывания и формированию новых стоп-кодонов. Мы можем предполагать, что в нашей серии наблюдений все генетические и эпигенетические изменения в гене VHL были инактивирующими, поскольку либо приводили к сдвигу рамки считыва51

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Таблица 2. Локализация и тип мутации гена VHL Число больных, n = 15 (100 %)

Характеристика мутаций Локализация мутации: экзон 1 экзон 2 экзон 3

4 (26,7) 5 (33,3) 6 (40)

Тип мутации: делеция инсерция комплексная мутация с наличием делеции однонуклеотидные замены

11 (73) 1 (7) 1 (7) 2 (13)

Таблица 3. Частота мутаций и/или гиперметилирования гена VHL в зависимости от клинических характеристик пациентов

Параметр

Число больных с инактивирующими событиями в гене VHL (%)

Пол: муж., n = 61 (100 %)

16 (26)

жен., n = 27 (100 %)

7 (26)

0,8

Возраст, лет : < 56, n = 45 (100 %)

12 (27)

 56, n = 43 (100 %)

11 (26)

0,9

Стадия на момент постановки диагноза ПКР: I−II, n = 13 (100 %)

5 (38)

III−IV, n = 64 (100 %)

17 (27)

Неизвестно, n = 11 (100 %)

0,5

1 (9)

Степень дифференцировки: G1–2, n = 35 (100 %)

7 (20)

G3–4, n = 33 (100 %)

10 (30)

Неизвестно, n = 20 (100 %)

6 (30)

0,5

Морфологический тип: светлоклеточный, n = 84 (100 %)

21 (25)

папиллярный, n = 3 (100 %)

0,3 2 (67)

ния ДНК (делеции, инсерции), либо локализовались в тех участках ДНК (миссенс-мутации), которые являются критическими для процесса транскрипции данного гена. При ИГХ-исследовании во всех 88 случаях экспрессия HIF-1α не была обнаружена в опухолевых клетках (ни в ядерном, ни в цитоплазматическом компартментах). Цитоплазматическая экспрессия была выявлена только в новообразующихся сосудах в об52

Рис. 1. Экспрессия HIF-1α при cПКР. Экспрессия обнаружена в новообразующихся сосудах из области фронта инвазии опухоли (стрелочки). Опухолевые клетки отрицательны. Вставка: выраженная экспрессия в гломерулярном эндотелии (внутренний положительный контроль)

ласти фронта инвазии опухоли (рис. 1). Ядерная экспрессия не наблюдалась ни в одном типе клеток в пределах исследованного материла. При анализе частоты инактивирующих событий в гене VHL в зависимости от клинико-морфологических характеристик нами не было выявлено какой-либо ассоциации с полом, возрастом больных, стадией заболевания на момент его диагностирования, морфологическим вариантом и степенью дифференцировки опухоли (табл. 3). Частота повреждений аллеля гена VHL у больных с ранними (I−II) и поздними (III−IV) стадиями заболевания составила 38,5 % (5/13) и 26,6 % (17/64) соответственно. Отсутствие достоверной разницы между этими показателями позволяет предположить, что молекулярные нарушения в данном гене, вероятно, являются одним из ранних событий в канцерогенезе при ПКР, так как обнаруживаются уже при I−II стадиях заболевания. Несмотря на то что у 3 больных папиллярным вариантом ПКР отсутствовала мутация гена VHL, в 2 случаях определялось гиперметилирование промотора данного гена, которое также могло вызвать его инактивацию. Мы также проанализировали ассоциацию между статусом гена VHL и локализацией отдаленных метастазов на момент постановки диагноза диссеминированного ПКР (табл. 4). При наличии инактивирующего события в гене VHL у пациентов достоверно чаще наблюдалось метастазирование в ЛУ (48 % против 17 %) и печень (17 % против 0 %), чем при отсутствии данных генетических нарушений. Прогностическая роль молекулярных нарушений в гене VHL и результаты лекарственного лечения. Медиана времени до прогрессирования и медиана продолжительности жизни для всей группы больных

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Таблица 4. Локализация метастазов в зависимости от наличия инактивирующих событий в гене VHL Локализация метастазов Статус гена VHL Легкие

ЛУ

Кости

Печень

Надпочечники

Мягкие ткани

да, n = 23 (100 %)

6 (26)

11 (48)

5 (22)

4 (17)

2 (9)

−

нет, n = 65 (100 %)

25 (38)

11 (17)

9 (14)

−

2 (3)

0,2

0,004

0,2

0,003

0,9

0,6

Мутация/метилирование гена VHL:

а % 100

p = 0,15 ОР 0,68 (95 % ДИ 0,36–1,16)

Число больных

VHL «–» n = 65 Медиана 6,9 мес

84 Мес

VHL «+» n = 23 Медиана 5,5 мес

б % 100

p = 0,98 ОР 0,99 (95 % ДИ 0,52–1,87)

Число больных

VHL «–» n = 65 Медиана 34,5 мес

84 Мес

VHL «+» n = 23 Медиана 22 мес

Рис. 2. Время до прогрессирования (А) и ОВ (Б) больных мПКР в зависимости от инактивирующих нарушений в гене VHL. VHL «+» — наличие инактивирующих событий в VHL; VHL «–» — отсутствие генетических нарушений в VHL

(n = 88) составили 5,8 и 26,7 мес соответственно. Медиана времени наблюдения за больными, которые продолжают наблюдаться (n = 32), достигла 34 (2−127) мес. Проведенный анализ продемонстрировал, что время до прогрессирования и ОВ для всей группы больных, включенных в данное исследование, не зависят от статуса гена VHL (рис. 2). Мы отдельно проанализировали результаты лечения и показатели выживаемости пациентов в подгруппах, получавших иммунотерапию с включением ИФН и таргетную антиангиогенную терапию с включением ингибиторов VEGFR. Частота полной (ПР) и частичной ремиссии (ЧР) среди 53 пациентов, получавших различные режимы иммунотерапии с включением ИФН, в качестве 1-й линии лекарственного лечения, составила 15 % (n = 8). В 19 % случаев наблюдалась длительная ( 6 мес) стабилизация процесса. Медиана времени до прогрессирования и медиана продолжительности жизни пациентов в данной группе составили 5,7 и 20 мес соответственно. У 10 (19 %) больных наблюдались нарушения в гене VHL. При оценке влияния инактивирующих событий в гене VHL на результаты иммунотерапии нами не было выявлено достоверных различий в частоте объективных эффектов, времени до прогрессирования и ОВ между подгруппами пациентов с нормальным (VHL «–») и поврежденным (VHL«+») геном VHL (табл. 5). В подгруппе пациентов, которым проводилась таргетная антиангиогенная терапия (n = 35), частота объективных эффектов достигла 26 % при медиане времени до прогрессирования 5,9 мес. Медиана продолжительности жизни не достигнута; 15 больных продолжают наблюдаться при медиане времени наблюдения 33 мес (2,2−39 мес). У 13 из 35 пациентов были зарегистрированы те или иные инактивирующие VHL-нарушения. Группы пациентов с наличием (n = 13) и отсутствием (n = 22) генетических нарушений были сбалансированы по основным прогностическим характеристикам в соответствии с моделью MSKCC. Эффективность антиангиогенной терапии и выживаемость больных мПКР не зависела от статуса гена VHL, хотя прослеживалась тенденция к увеличению частоты объективных эффектов и медианы вре53

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Таблица 5. Результаты иммунотерапии в зависимости от статуса гена VHL Число больных, n = 53 (%)

VHL «–» больные*, n = 43 (%)

VHL «+» больные*, n = 10 (%)

ПР

2 (4)

2 (5)

—

0,8

ЧР

6 (12)

5 (12)

1 (10)

0,7

Клинический эффект (ПР+ЧР+стабилизация > 6 мес)

18 (34)

16 (37)

2 (20)

0,5

Время до прогрессирования (медиана), мес

5,7

6,1

4,3

0,8

Продолжительность жизни (медиана), мес

20,3

23,3

0,76

Эффективность иммунотерапии

Примечание. *VHL «–» — отсутствуют генетические нарушения; VHL«–» — инактивирующие события.

Таблица 6. Результаты таргетной терапии в зависимости от статуса гена VHL Общее число больных, n = 35 (100 %)

VHL «–» больные, n = 22 (100 %)

VHL «+» больные, n = 13 (100 %)

13 (37) 22 (63)

8 (36) 14 (64)

5 (38) 8 (62)

ПР

−

ЧР

9 (26)

7 (32)

2 (15)

0,5

Клинический эффект (ПР + ЧР + стабилизация > 6 мес)

23 (66)

15 (68)

8 (62)

0,9

Время до прогрессирования (медиана), мес

5,9

11,0

6,0

0,5

Продолжительность жизни (медиана), мес

Не достигнута

0,4

Параметр Прогностическая группа (MSKCC) Благоприятный прогноз Промежуточный прогноз

0,8

мени до прогрессирования с 15 до 32 % и с 6 до 11 мес соответственно у больных без инактивирующих нарушений в данном гене (табл. 6). Обсуждение Проведенный анализ продемонстрировал относительно невысокую частоту (26 %) инактивирующих событий (мутации/гиперметилирование промотора) в гене VHL в данной выборке больных диссеминированным ПКР. Так же как и в других работах, мы не выявили ассоциации между стадией заболевания на момент диагностирования ПКР и частотой инактивирующих нарушений VHL. Данное наблюдение еще раз подтверждает, что инактивация в гене VHL является ранним генетическим нарушением, возникающим на начальных стадиях заболевания. Несмотря на то что мутации VHL встречались только при светлоклеточных вариантах ПКР, у 2 из 3 пациентов с папиллярным раком наблюдалось гиперметилирование промотора гена VHL. И хотя для папиллярного рака почки характерны собственные молекулярные нарушения (мутация, амплификация METпротоонкогена), данное наблюдение может указывать 54

на возможные общие генетические нарушения при обоих гистологических вариантах ПКР. Поскольку у всех больных, включенных в данный анализ, отмечалась диссеминация процесса, мы проанализировали влияние инактивирующих событий в гене VHL на характер метастазирования. При наличии нарушений VHL частота метастазирования в ЛУ и печень была достоверно выше. Данная ассоциация не исключает влияния нарушений VHL на путь метастазирования, хотя может быть также связана с небольшим числом больных, включенных в исследование. Несмотря на то что отмечалась тенденция к увеличению продолжительности жизни больных без инактивирующих событий в гене VHL в сравнении с группой с мутированным или гиперметилированным геном — медиана 34,5 и 22 мес соответственно, разница в показателях не достигла статистической значимости (p = 0,98). Мы не проводили сравнительного анализа эффективности иммунотерапевтического и таргетного подходов, поскольку, во-первых, преимущество таргетной терапии перед ИФН с точки зрения увеличения частоты объективных эффектов и времени до прогрессирования уже доказано в ходе хорошо

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

спланированных рандомизированных исследований. Во-вторых, в иммунотерапевтической группе мы не располагали в полном объеме всеми прогностическими параметрами (ЛДГ — лактатдегидрогеназы, Ca — кальция), необходимыми для стратификации пациентов в группы риска и, соответственно, сравнение показателей выживаемости в иммунотерапевтической группе с результатами лечения пациентов, получавших таргетную терапию, было бы некорректным. Проведенный анализ не выявил также явной зависимости между наличием нарушений VHL и эффективностью иммунотерапии или антиангиогенной терапии. Отсутствие ассоциации между нарушениями VHL и продолжительностью жизни пациентов (n = 53), которые получали только иммунотерапию, может указывать на то, что данные генетические нарушения не имеют прогностической значимости с точки зрения естественного течения опухолевого процесса с момента диагностирования отдаленных метастазов, хотя ИФН также обладают некоторой антиангиогенной активностью. В то же время в группе пациентов, получавших различные варианты таргетной терапии (n = 35), прослеживалась тенденция к увеличению времени до прогрессирования и ОВ у больных без инактивирующих изменений в гене VHL. С учетом того, что подгруппы пациентов с наличием и отсутствием генетических нарушений были хорошо сбалансированы по своим прогностическим характеристикам, можно предполагать большую эффективность таргетного лекарственного подхода у пациентов с неизмененной функцией гена VHL. Данное наблюдение несколько противоречит доступным на сегодняшний день результатам 2 других исследований, в которых отмечалась обратная тенденция [15, 16]. Частота объективных эффектов и время до прогрессирования при использовании антиангиогенного подхода, наоборот, были выше у больных с наличием инактивирующих событий в гене VHL. И хотя в этих исследованиях также не было выявлено статистически достоверной ассоциации между наличием генетических нарушений в VHL и эффективностью таргетной терапии, в целом подобная тенденция соответствовала представлениям о большей эффективности патогенетически обоснованной терапии у пациентов с функциональными нарушениями VHL. Как известно, мутации и другие инактивирующие события в гене VHL не являются единственным возможным регулятором проангиогенного сигнала, реализуемого через данный сигнальный путь. При нормально функционирующем гене стимуляция ангиогенеза также возможна вследствие гиперпродукции транскрипционного фактора HIF-1/2α. Уровень данного фактора внутри клетки при сПКР может регулироваться не только на посттрансляционной (после синтеза) стадии с помощью pVHL, но и за счет гиперактивации сигнального пути PI3K-AKT-mTOR, непо-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

средственно стимулирующего биосинтез HIF-α в избыточном количестве. Видимо, поэтому назначение ингибиторов VEGF/VEGFR может иметь успех даже при отсутствии мутации VHL. Данная гипотеза подтверждается результатами клинического исследования, в котором у больных ПКР in vivo изучалась связь между мутациями VHL, гиперэкспрессией HIF и VEGF, измеряемых ИГХметодом и методом Вестерн-блоттинга [10]. Несмотря на то что между этими показателями существовала прямая корреляционная зависимость, в 14 % случаев гиперэкспрессия HIF-1 в ядрах опухолевых клеток наблюдалась без мутации VHL, что свидетельствует о существовании альтернативных механизмов регулирования концентрации HIF. Таким образом, внутриклеточный уровень HIF как ключевого элемента сигнального пути, отвечающего за неоангиогенез, может также служить дополнительным или самостоятельным прогностическим маркером. По немногочисленным данным литературы, при использовании ИГХ-метода для оценки уровня экспрессии HIF гиперэкспрессия указанного фактора ассоциировалась с неблагоприятным прогнозом у больных диссеминированными формами ПКР [17]. То же самое наблюдается при раке шейки матки и при раке молочной железы, где повышение внутриклеточного уровня HIF служит фактором неблагоприятного прогноза, несмотря на отсутствие мутации в гене VHL. Вероятно, гиперпродукция данного фактора позволяет приобрести опухолевым клеткам в процессе деления более агрессивный фенотип и резистентность к лекарственной терапии, поскольку они легче адаптируются к условиям гипоксии [18,19]. К сожалению, нами не была обнаружена экспрессия HIF-1α в ни в ядрах, ни в цитоплазме опухолевых клеток. Используя антитела клона H1α67, мы смогли только выявить неоангиогенез в области фронта инвазии опухоли. Выявленные различия с данными литературы, вероятно, отражают различия в методологических подходах к изучению экспрессии с помощью H1α67. Еще одним недостатком данного анализа является использование для генетического исследования опухолевого материала, полученного преимущественно из первичной опухоли на различных стадиях заболевания. Мы не смогли найти в доступных литературных источниках анализа, в котором бы изучалась частота встречаемости инактивирующих событий в гене VHL в метастазах ПКР. В нашей серии наблюдений у 2 больных состояние данного гена оценивалось в опухолевой ткани из удаленных метастазов. Ни в одном из этих случае не было выявлено инактивирующих нарушений. Возможно, что состояние первичной опухоли не в полной мере отражает характер генетических нарушений в метастазах. 55

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Тем не менее бесспорное преимущество данного исследования заключается в анализе генетических нарушений в относительно однородной выборке больных с точки зрения степени распространенности опухолевого процесса — у всех пациентов терапия проводилась с момента диагностирования отдаленных метастазов. Результаты исследования указывают, что нарушения в гене VHL инактивирующего характера в данной серии наблюдений не являлись факторами, достоверно прогнозирующими течение заболевания на этапе его диссеминации, и критерием, определяющим эффективность как иммунотерапии, так и таргетной антиангиогенной терапии. Очевидно, процессы регуляции уровня ростовых факторов, ответственных за ангиогенез и пролиферативную активность клеток, многообразны и не сводятся к функционированию единственного сигнального пути (AKT/mTOR/HIF/VEGF, PDGF), которому уделяется в настоящее время больше всего внимания. Например, уровень экспрессии опухолью VEGF может также регулироваться с помощью других сигнальных

систем, в том числе зависеть от состояния гена ТР53 или изменения внутриклеточного уровня оксида нитрата, т. е. существуют альтернативные VHL/HIFнезависимые механизмы регулирования концентрации VEGF и неоангиогенеза в целом [10]. На это косвенно указывает эффективность анти-VEGF/VEGFRтерапии при других видах опухолей — рака печени, рака толстой кишки, которые в меньшей степени ассоциированы с дисфункцией HIF и/или мутацией в гене VHL [20−22]. Более того, характер молекулярных нарушений при ПКР не ограничивается одной или несколькими генетическими поломками, например, как при гастроинтестинальных стромальных опухолях, а подразумевает наличие альтернативных сигнальных путей, регулирующих пролиферативную активность и процессы ангиогенеза [10, 20−22]. Поэтому вряд ли можно ожидать, что какое-либо одно молекулярногенетическое нарушение при ПКР будет единственным фактором, прогнозирующим течение данного заболевания, или служить маркером, предсказывающим эффективность того или иного лекарственного подхода.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Михайленко Д.С., Григорьева М.В., Землякова В.В. и др. Молекулярногенетические нарушения в гене VHL и метилирование некоторых генов супрессоров в спорадических светлоклеточных карциномах почки. Онкоурология 2010;(2):32−6. 2. Bukowski R.M. Natural history and therapy of metastatic renal cell carcinoma. The role of interleukin-2. Cancer 1997;80:1198−220. 3. Lonser R.R., Glenn G.M., Walther M. et al. Von Hippel-Lindau disease. Lancet 2003;361:2059–67. 4. Latif F., Tory K., Gnarra J. et al. Identification of the von Hippel-Lindau disease tumor suppressor gene. Science 1993;260:1317–20. 5. Iliopoulos O., Levy A.P., Jiang C. et al. Negative regulation of hypoxia-inducible genes by the von Hippel-Lindau protein. Proc Natl Acad Sci USA 1996;93:10595–9. 6. Foster K., Prowse A., van den Berg A. et al. Somatic mutations of the von Hippel-Lindau disease tumour suppressor gene in nonfamilial clear cell renal carcinoma. Hum Mol Genet 1994;3:2169–73. 7. Gnarra J.R., Tory K., Weng Y. et al. Mutations of the VHL tumour suppressor gene in renal carcinoma. Nat Genet 1994;7:85–90. 8. Shuin T., Kondo K., Torigoe S. et al. Frequent somatic mutations and loss of heterozygosity of the von Hippel-Lindau tumor suppressor gene in primary human renal cell carcinomas. Cancer Res 1994;54:2852–5.

9. Kondo K., Yao M., Yoshida M. et al. Comprehensive mutational analysis of the VHL gene in sporadic renal cell carcinoma: relationship to clinicopathological parameters. Genes Chromosomes Cancer 2002;34:58–68. 10. Nuan X., Rian C., Messing E.et al. Overproduction of vascular endkthelial growth factor related to VHL tumor supressor gene mutations and hypoxia-unducible factor-1a expression in renall cell carcinoma. J Urology 2003;170:588−92. 11. Yao M., Yoshida M., Kishida T. et al. VHL tumor suppressor gene alterations associated with good prognosis in sporadic clear-cell renal carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002;94:1569–75. 12. Patard J.J., Fergelot P., Karakiewicz P.I. et al. Low CAIX expression and absence of VHL gene mutation are associated with tumor aggressiveness and poor survival of clear cell renal cell carcinoma. Int J Cancer 2008;123:395–400. 13. Smits K.M., Schouten L.J., van Dijk B.A. et al. Genetic and epigenetic alterations in the von hippel-lindau gene: the infl uence on renal cancer prognosis. Clin Cancer Res 2008;14:782–7. 14. Schraml P., Struckmann K., Hatz F. et al. VHL mutations and their correlation with tumour cell proliferation, microvessel density, and patient prognosis in clear cell renal cell carcinoma. J Pathol 2002;196:186–93. 15. Rini B.I., Jaeger E., Weinberg V. et al. Clinical response to therapy targeted at vascular endothelial growth factor in

metastatic renal cell carcinoma: impact of patient characteristics and Von HippelLindau gene status. BJU Int 2006;98:756–62. 16. Choueiri T.K., Vaziri S.A., Jaeger E. et al. Von Hippel-Lindau gene status and response to vascular endothelial growth factor targeted therapy for metastatic clear cell renal cell carcinoma. J Urol 2008;180:860–5; discussion 865–6. 17. Klatte T., Seligson D.B., Riggs S.B. et al. Hypoxia-inducible factor 1 alpha in clear cell renal cell carcinoma. Clin Cancer Res 2007;13(24):7388–93. 18. Birner P., Schindl M., Obermair A., Plank C. et al. Overexpression of hypoxiainducible factor 1a is a marker for an unfavourable prognosis in early-stage invasive cervical cancer. Cancer Res 2000;60:4693– 6. 19. Schindl M., Schoppmann S.F., Samonigg H. et al. Overexpression of hypoxiainducible factor 1a is associated with an unfavourable prognosis in lymph node-positive breast cancer. Clin Cancer Res 2002;8:1831–7. 20. Miller K., Wang M., Gralow J. et al. Paclitaxel plus bevacizumab versus paclitaxel alone for metastatic breast cancer. N Engl J Med 2007;357:2666–76. 21. Hurwitz H., Fehrenbacher L., Novotny W. et al. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metasta tic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;350:2335–42. 22. Lovet J.M., Ricci S., Mazzaferro V. et al. Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 2008;359:378–90.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Взгляд химиотерапевта на «Роль адъювантной гамма-терапии в лечении рака почки» Д.А. Носов РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Дмитрий Александрович Носов nosov@mail.ru

Одноименная статья [1], опубликованная в недавнем номере журнала, не может не вызывать научного и практического интереса не только у хирургов-онкоурологов, но и тех клиницистов, которые активно занимаются лекарственным лечением больных почечноклеточным раком (ПКР). По этой причине я взял на себя смелость прокомментировать некоторые положения этой статьи. Как известно, лишь в 1–3 % случаев после радикального хирургического удаления первичной опухоли у больных ПКР выявляются изолированные местные рецидивы, в отношении которых наиболее эффективный метод лечения — это попытка их повторного радикального удаления [2–4]. В то же время приблизительно у 30 % пациентов с локальными стадиями ПКР в различные сроки после ранее выполненной радикальной нефрэктомии (РНЭ) развиваются отдаленные метастазы. По различным данным, представленным еще 20–30 лет назад, у 10–14 % больных вместе с отдаленными метастазами одновременно могут диагностироваться местные рецидивы, которые способны ухудшать прогноз пациентов на этапе диссеминации процесса [5–8]. Поэтому внедрение простых и воспроизводимых в клинической практике лечебных методик, способствующих снижению частоты местных рецидивов, представляется весьма актуальной задачей, особенно в подгруппе больных, у которых риск развития подобных рецидивов наиболее высок. Авторами статьи предлагается одна из таких методик. Несмотря на то что при данном заболевании описываются единичные казуистические случаи регрессии как рецидивных, так и других метастатических опухолевых образований под воздействием лучевой терапии, которая в основном используется с паллиативной целью у пациентов с костными метастазами, ПКР по-прежнему продолжает считаться новообразованием, резистентным к данному методу лечения [9, 10]. Поэтому идея авторов повысить эффективность лучевой терапии за счет гиперфракционирования очаговой дозы с одновременным использованием радиомодификатора (5-фторурацила (5-ФУ) + лейковорин) заслуживает особого внимания и отдельной дискус-

сии, которая могла бы в той или иной степени обосновать целесообразность дальнейшего клинического изучения данной методики. Несмотря на то что авторы в статье не уделили этому достаточного внимания, хотелось бы здесь избежать рассуждений на данную тему, поскольку, как нам кажется, важнее остановиться на методологических аспектах представленного в статье анализа результатов адъювантного лечения. Авторы оценивают результаты хирургического лечения больных ПКР стадии рT1–4N0–2M0. Сравнение проводится между контрольной (n = 212) и основной (n = 223) группами, наблюдение за которыми разделено на 2 периода — 1998–2003 и 2000–2008 гг. соответственно. Пациенты контрольной группы после выполнения им РНЭ находились под динамическим наблюдением, в то время как в отношении больных основной группы была использована адъювантная лучевая терапия. В соответствии с представленными результатами адъювантная терапия достоверно снижала частоту местных рецидивов у пациентов со стадией T1N0M0 (G2 4) на 12 % (с 15,7 до 3,7; p < 0,05), не оказывая при этом существенного влияния на частоту появления отдаленных метастазов. В то же время снижение частоты местных рецидивов сопровождалось улучшением показателей общей выживаемости (ОВ) больных со стадией T1N0M0 и увеличением медианы ОВ с 47 до 58 мес (p < 0,05). Причем наибольшая разница отмечалась в показателях 5-летней выживаемости (57 и 76 % соответственно). На первый взгляд, авторы делают вполне обоснованный вывод о целесообразности применения «адъювантного пособия в виде ДГТ в режиме ускоренного фракционирования в сочетании с еженедельными внутривенными инфузиями небольших доз 5-ФУ и лейковорина при локализованных процессах, отягощенных низкой степенью дифференцировки». Но прежде чем другие клиницисты начали бы использовать данную методику в практике, необходимо более детально разобраться в методологии представленного анализа, чтобы понять, какие другие факторы, помимо адъювантной терапии, могли оказать непосредственное влияние на результаты хирургического лече-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ния и в какой степени они учитывались авторами при проведении анализа. Считаю необходимым остановиться на основных моментах, которые вызывают наибольшее сомнение в правильности анализа. Во-первых, в связи с тем, что в статье не приводится ссылка на используемую статистическую методику, не совсем понятна логика авторов, в соответствии с которой они сразу выделили группу больных (n = 151) со стадией T1N0M0 и дифференцировкой G2–4 и при этом полностью исключили из анализа 34 пациента со стадией T2N0M0 (G1–4). Во-вторых, известно, что одним из независимых негативных прогностических факторов при ПКР, повышающих риск развития рецидива заболевания (местный рецидив или метастазы) после радикальной операции, является размер первичной опухоли. Даже в такой относительно гомогенной популяции больных стадией T1N0M0 увеличение размера первичного образования ассоциируется с повышением риска рецидивирования и метастазирования [11–13]. По данным Delahunt (2002), частота метастазирования возрастает с 14 до 28 % при увеличении размера первичной опухоли с 4 до 7 см. Именно поэтому была пересмотрена классификация TNM 1997 г. и T1 стадия была разделена на T1a (< 4 см) и T1b (4–7 см). Возможно, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения в контрольной группе связаны именно с преобладанием в ней больных со стадией T1b. Учитывая, что в данную группу включались больные, которым была выполнена нефрэктомия в период с 1998 по 2003 г., можно предполагать наличие у них опухоли большего размера в связи с меньшими диагностическими возможностями, характерными для того периода времени. В-третьих, авторами не приводятся данные о средней продолжительности наблюдения за больными в обеих группах, у которых после выполнения РНЭ не было зарегистрировано прогрессирования. Хорошо известно, что одновременно с увеличением сроков наблюдения за больными увеличивается частота регистрируемых рецидивов. Соответственно, если больным контрольной группы лечение проводилось в более ранний период (1998–2003 гг.), то можно предположить, что и медиана времени наблюдения за ними будет выше, чем в основной группе (2003–2008 гг.). В-четвертых, в статье не упоминаются особенности хирургического вмешательства (хирургический доступ, ревизия, качество, объем) у пациентов контрольной и основной группы. Автору настоящего письма как химиотерапевту сложно судить о том, какое значение с точки зрения снижения частоты местных рецидивов имеют особенности хирургической техники [2]. Но, вероятнее всего, немалое, если авторы обсуждаемой статьи отдельно упоминают, что 35 % больных в обеих группах подверглись радикальному

хирургическому лечению в неспециализированных лечебных учреждениях. Даже в рамках одного специализированного лечебного учреждения хирургическая методика может эволюционировать в течение 5–10 лет и также существенным образом отразиться на результатах лечения. Другой немаловажный аспект, который настораживает и наводит на размышления, — относительно высокая частота развития локальных рецидивов (15,7 %) у пациентов со стадией T1N0M0 в контрольной группе. По данным одного из крупных метаанализов 2002 г., который позднее лег в основу стратификации 804 больных ПКР в группы риска, вероятность появления локальных рецидивов (в сочетании или без отдаленных метастазов) в течение 5 лет после РНЭ у пациентов группы промежуточнго риска (T1–3N0M, G1–4) составила всего 3,7 % без какой-либо адъювантной терапии [14]. Столь существенная разница в показателях (15,7 % против 3,7 %) прежде всего может объясняться хирургическим этапом лечения. Не могу не затронуть еще один методологический момент, а именно вывод авторов о том, что «при местно-распространенном процессе адъювантная химиолучевая терапия способствует увеличению продолжительности жизни больных в течение первых 2 лет». Хотелось бы понять метод оценки показателей ОВ в данном ретроспективном исследовании, когда различия в 2-летней выживаемости между группами достигают статистической значимости (53,7 % против 69,7 %; p < 0,05), а медиана продолжительности жизни — нет (33 мес против 40 мес). Даже если это действительно так, то желательно услышать рассуждения авторов о причине данного феномена, поскольку ими не приводится никаких сведений о частоте развития местных рецидивов и/или отдаленных метастазов в этой подгруппе больных. В данном письме отмечены только наиболее существенные моменты, без полного понимания которых не только невозможно делать какие-либо однозначные выводы, но даже строить предположения об эффективности описываемой авторами методики. Лечение локализованного и метастатического рака почки продолжает стремительно развиваться — осваивается новая хирургическая техника, успешно выполняются тромбэктомии при местно-распространенных стадиях, изучаются в ходе клинических исследований новые лекарственные препараты и т. д. И пациентам, и врачам предстоит пройти очень сложный и интересный путь. Вот почему очень важно «не заблудиться» в начале этого пути, а двигаться в правильном направлении, опираясь при этом на результаты хорошо спланированных исследований с соответствующей научной гипотезой, методологически верным анализом и обоснованными выводами.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Джабаров Ф.М., Шевченко А.Н., Розенко Л.Я. Роль адьювантной гамматерапии в лечении рака почки. Онкоурология, 2011:16–9. 2. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение локорегионарного рецидива рака почки после нефрэктомии. Клиническая онкоурология. М., 2003; с. 151–158. 3. Finney R. An evaluation of postoperative radiotherapy in hypernephroma treatment-α clinical trial. Cancer 1973;32:1332–40. 4. Rafla S. Renal cell carcinoma: natural history and results of treatment. Cancer 1970;25:26–40. 5. DeKernion J.B., Ramming K.P., Smith R.B. The natural history of metastatic renal cell carcinoma: a computer analysis. J Urol 1978;120:148–52. 6. Alter A.J., Uehling D.T., Zwiebel W.J. Computed tomography of the retroperitoneum

following nephrectomy. Radiology 1979;133:663–8. 7. Parienty R.A., Pradel J., Richard F. et al. Local recurrence after nephrectomy for primary renal cancer. Prog Clin Biol Res 1984;100:409. 8. Itano N.B., Blute M.L., Spotts B. et al. Outcome of isolated renal cell carcinoma fossa recurrence after nephrectomy. J Urol 2000;164:322. 9. Cho J., Kim G.E., Rha K.H. et al. Hypofractionated high-dose intensitymodulated radiotherapy (60 Gy at 2.5 Gy per fraction) for recurrent renal cell carcinoma: a case report. Korean Med Sci 2008; 23(4): 740–3. 10. Gez E., Libes M., Bar-Deroma R. et al. Postoperative irradiation in localized renal cell carcinoma: the Rambam Medical Center experience. Tumori 2002;88(6):500–2.

11. Delahunt B., Kittelson J.M., McCredie M.R. et al. Prognostic importance of tumor size for localized conventional (clear cell) renal cell carcinoma: assessment of TNM T1 and T2 tumor categories and comparison with other prognostic parameters. Cancer 2002;94(3):658–64. 12. Lau W.K., Cheville J.C., Blute M.L. et al. Prognostic features of pathologic stage T1 renal cell carcinoma after radical nephrectomy. Urology 2002;59(4):532–7. 13. Di Silverio F., Casale P., Colella D. et al. Independent value of tumor size and DNA ploidy for the prediction of disease progression in patients with organconfined renal cell carcinoma. Cancer 2000;88(4):835–43. 14. Zisman A., Pantuck A., Wieder J. et al. Risk group assessment and clinical outcome algorithm to predict the natural history of patients with surgically resected renal cell carcinoma. J Clin Oncol 2002; 20:4559–66.

Анализ экспрессии генов — потенциальных мишеней при системной терапии рака почки М.В. Петерс, Н.В. Апанович, В.Б. Матвеев, А.В. Карпухин РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Мария Витальевна Петерс omega0803@mail.ru Введение. Одной из возможных причин низкой эффективности таргетной терапии у больных раком почки (РП) является гетерогенность опухолей, заключающаяся в разных генотипических нарушениях. В результате опухоли одинакового гистологического типа по-разному реагируют на лекарственную терапию. Материалы и методы. На основании данных сформирована панель генов, связанных с развитием светлоклеточного РП, и проведено исследование профилей их экспрессии у 10 больных РП. Из свежезамороженных образцов нормальной и опухолевой ткани, полученной при операции, тотальную РНК выделяли при помощи набора для выделения РНК Yellow Solve («Клоноген», СанктПетербург). Концентрацию выделенной РНК определяли спектрофотометрически при помощи NanoDrop ND-1000 UV/VIS NanoDrop Technologies USA. Обратную транскрипцию проводили с использованием в качестве затравки случайных гексамеров и набора для обратной транскрипции ImProm-IIIM Reverse Transcription (Promega, CША). Количественное определение экспрессии генов осуществляли с использованием полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) на приборе Step One Plus фирмы Applied Biosystems (США). Каждое измерение проводили трехкратно. Измененной в опухоли считали экспрессию гена, отличающуюся в 2 и более раза, что превосходит предел случайных колебаний результатов измерений, не превышающий 50 %. Результаты. Наиболее часто повышенный уровень экспрессии при РП из 10 исследованных генов наблюдался в генах VEGFR1, VEGFR2 и VEGF. Повышенная экспрессия хотя бы 2 из указанных генов наблюдалась во всех исследованных случаях, в 50 % случаев были активированы все 3 указанных гена. Обнаружено частое понижение экспрессии гена PDGFRα. Уровень экспрессии наиболее выраженно отличался в опухоли по отношению к здоровой ткани в генах VEGFR1 и PDGFRα. Самый низкий уровень экспрессия гена PDGFRα (в 500 раз ниже нормы) соответствовал наименьшему изменению экспрессии гена VEGFR1 в опухоли по сравнению со здоровой тканью. Неизмененный уровень экспрессия гена PDGFRα соответствовал увеличенному примерно в 80 раз уровню экспрессии гена VEGFR1 в опухоли. В половине случаев была повышена экспрессия гена EGFR. В 2 случаях была повышена экспрессия гена AXL, что может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения заболевания. Повышенная экспрессия mTOR была отмечена только у 2 из 10 наших пациентов.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Выводы. Результаты анализа профилей экспрессии генов могут быть использованы в качестве прогностических маркеров ответа на терапию, указывая на потенциальные мишени терапевтического воздействия, а также использоваться для персонализации проводимого лечения, что, возможно, позволит повысить эффективность проводимой терапии. Ключевые слова: рак почки, факторы эффективности таргетной терапии, антиангиогенная терапия метастатического почечноклеточного рака, экспрессия генов VEGFR1, 2, 3, PDGFRα, β, PI3K, PTEN, AXL, mTOR, EGFR Analysis of expression of genes, the potential targets for systemic therapy for kidney cancer M.V. Peters, N.V. Apanovich, V.B. Matveev, A.V. Karpukhin N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Background. Tumor heterogeneity lying in different genotype disorders is one of the possible reasons for the low efficiency of targeted therapy in patients with kidney cancer (KC). As a result, tumors of the same histological type respond differently to drug therapy. Materials and methods. Based on the available data, the authors formed a panel of genes associated with the development of clear cell KC and studied their expression profiles in 10 patients with this disease. Fresh-frozen intact and tumor tissue samples from surgical procedures were used to isolate total RNA, by applying a Yellow Solve kit (Clonogen, Saint Petersburg). The concentrations of the RNA isolated were spectrometrically determined by NanoDrop ND-1000 UV/VIS NanoDrop Technologies, USA. Reverse transcription was performed using random hexamer primers and an ImProm-IIIM Reverse Transcription kit (Promega, USA). Gene expressions were quantified using real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) on a StepOne Plus device (Applied Biosystems, USA). Each measurement was made three times. An altered tumor was employed to calculate gene expression that differed by 2 times or more, which was not 50% greater than the limit of random fluctuations in measurements. Results. Out of 10 genes under study, VEGFR1, VEGFR2, and VEGF were observed to have the most commonly found increased expression in kidney cancer. The higher expression in at least 2 of the above genes was seen in all of the cases examined; all the three genes were activated in 50% of cases. There was frequently a reduction in PDGFRα gene expression. The expression in the VEGFR1 and PDGFRα genes in the tumor differed most markedly from that in the intact one. The lowest expression (500-fold less than the normal value) of the PDGFRα gene corresponded to the least change in VEGFR1 gene expression in the tumor versus the intact tissue. The unchanged expression in the PDGFRα gene was appropriate to nearly 80-fold increases in VEGFR1 gene expression in the tumor. There was higher EGFR gene expression in half of tumor cases. AXL gene expression was increased in 2 cases, which may suggest the poor prognosis of the disease. Higher mTOR expression was noted in only 2 of our 10 patients. Conclusion. The results of analyzing the expression profiles may be used as markers for predicting a response to therapy, by indicating potential targets for therapeutic exposure, and for personalizing the treatment performed, which will possibly enhance its efficiency. Key words: kidney cancer; factors of the effectiveness of targeted therapy; antiangiogenic therapy for metastatic renal cell carcinoma; expression of VEGFR1, 2, 3, PDGFRα, β, PI3K, PTEN, AXL, mTOR, EGFR genes

Введение Одна из главных проблем терапевтического лечения рака — недостаточная эффективность лекарственных средств и их значительное побочное воздействие вследствие низкой избирательности существующей химиотерапии. Низкая эффективность терапии обусловлена также гетерогенностью злокачественных опухолей даже одной локализации, заключающейся в разных генотипических нарушениях. В результате раковые опухоли одинакового типа и происхождения по-разному реагируют на лекарственную терапию. Метастатический почечно-клеточный рак (мПКР) — довольно устойчивый к цитотоксической химиотерапии, ответ на которую не превышает 10 % [1]. Иммунотерапия на основе интерферона альфа (ИФН-α) приводит к ответу в 10−20 % случаев и продолжается в среднем 3−16 мес. Иммунотерапия с внутривенным вливанием высоких доз интерлейкина-2 (ИЛ-2) показала длительный полный ответ приблизительно в 6 % случаев, хотя такое лечение связано с существенной токсичностью [2]. Развитие молекулярной системной (таргетной) терапии позволило улучшить результаты лечения больных 60

метастатическим раком почки (РП). Действие таргетных препаратов основано на блокировании функции генамишени, являющегося существенным звеном в опухолевом росте. Однако гетерогенная на молекулярном уровне природа раковых опухолей оказывает влияние на эффективность и таргетной терапии. Это обусловлено активацией разных генов-мишеней в опухолях больных. По этой причине применение определенного таргетного препарата будет давать положительный эффект только у больных, в опухоли которых активирован ген, являющийся мишенью данного противоопухолевого препарата. Для больных, развитие опухоли которых обусловлено действием других генов, этот препарат не эффективен. Рассмотренное обстоятельство указывает на необходимость выявления функциональных характеристик генов — потенциальных мишеней таргетных средств для назначения оптимальной терапии (индивидуализация лечения). В настоящей работе проведен анализ данных по генам, связанным с развитием РП, и предложена возможность их использования в качестве потенциальных мишеней терапевтического воздействия или маркеров ответа на проводимое лечение. Сформирована соответ-

ОНКОУРОЛОГИЯ

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ствующая панель генов и проведено исследование профилей их экспрессии у 10 больных светлоклеточным РП.

Материалы и методы Из свежезамороженных образцов нормальной и опухолевой ткани, полученной при операции, тотальную РНК выделяли при помощи набора для выделения РНК Yellow Solve (Клоноген, СанктПетербург). Чистоту и качество выделения контролировали с помощью электрофореза в 3 % агарозном геле. Качественными считали образцы РНК, демонстрирующие четкие полосы 18S и 28S РНК, без детектируемой электрофоретически примеси ДНК. Концентрацию выделенной РНК определяли спектрофотометрически при помощи NanoDrop ND-1000 UV/ VIS NanoDrop Technologies USA. Обратную транскрипцию проводили с использованием в качестве затравки случайных гексамеров и набора для обратной транскрипции ImProm-IIIM Reverse Transcription (Promega, CША). Количественное определение экспрессии генов осуществляли с использованием полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) на приборе Step One Plus фирмы Applied Biosystems (США). Каждое измерение проводили трехкратно. Измененной в опухоли считали экспрессию гена, отличающуюся в 2 и более раза, что превосходит предел случайных колебаний результатов измерений, не превышающий 50 %.

Результаты На основании существующих данных была сформирована панель генов, связанных с развитием РП (табл. 1). Критериями для выбора генов служили значимость генов Таблица 1. Гены-мишени и модификаторы их функции при лечении РП Ген

Лекарственное средство

Гены-модификаторы

VEGF

Бевацизумаб (Авастин)

Axl, VHL

VEGFR1

Сунитиниб Неостат

−

VEGFR2

Сунитиниб Сорафениб

−

PDGFRα

Сунитиниб

−

PDGFRβ

Сорафениб Сунитиниб Иматиниб (Гливек)

−

m-TOR

EGFR

Эверолимус Темсиролимус Сиролимус Эрлотиниб Гефитиниб (Иресса) Лапатиниб

PTEN, PI3K

mTOR

80 77,4

3’2011

82,2

60 50 40 30 20 10

5,2

0 – 10

1,2

1,3

1,7

4,1

–1,3

1,5

Рис. 1. Диаграмма уровней экспрессии ряда генов в опухоли РП относительно экспрессии в нормальной ткани почки. На рис. 1 — 3: По оси абсцисс даны: 1 — ген VEGFR1, 2 — ген VEGFR2, 3 — ген VEGF121, 4 — ген PDGFRα, 5 — ген PDGFRβ, 6 — ген PI3K, 7 — PTEN, 8 — AXL, 9 — mTOR, 10 — EGFR; по оси ординат — отношение уровней экспрессии указанных генов в опухоли и в нормальной ткани. Отрицательные значения даны для наглядности и отражают меньшие значения экспрессии в опухоли по сравнению с нормальной тканью

для развития РП, их присутствие в патогенетической цепочке функциональных нарушений и наличие уже существующих таргетных препаратов к этим генам. Профили экспрессии сформированной панели генов, определенные с использованием ПЦР-РВ отображены в виде нижеприведенных диаграмм. Были получены сравнительные (в опухолевой и здоровой ткани) профили экспрессии генов для 10 больных. На рис. 1 приведен пример анализа экспрессии генов разработанной панели для РП у больного N. Как видно из результатов, отображенных на рис. 1, у данного больного в опухоли РП наиболее активированы гены VEGFR1, VEGFR2 и VEGF121, связанные с ангиогенезом. Повышенная экспрессия гена PTEN свидетельствует о противодействии активации сигнального пути PI3K/Akt/mTOR, что подтверждается отсутствием активации гена mTOR. На рис. 2 приведен другой пример уровней экспрессии ряда генов исследованной панели в опухоли больного Ф. с РП по отношению к уровню экспрессии в нормальной ткани почки этого же больного. В данном случае также наблюдается повышенная экспрессия трех генов ангиогенеза, но в иных пропорциях. Существенной отличительной чертой этой опухоли является активация гена EGFR (см. рис. 2). На рис. 3 даны дополнительные примеры профилей экспрессии генов в образцах РП относительно нормальной ткани. Наиболее часто повышенный уровень экспрессии при РП из 10 исследованных генов наблюдался в генах VEGFR1, VEGFR2 и VEGF. Повышенная экспрессия хотя 61

ОНКОУРОЛОГИЯ 20

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

18,7

9,2 4,8 –5,3

1,4

2,3 –1,4

–2,5

–2

–3,3

–5

– 10

Рис. 2. Уровни экспрессии ряда генов в опухоли РП относительно экспрессии в нормальной ткани почки 10 7,3 5 1,9

2,3 –16,7 –1,7

–1,1

–1,4

1,6

–3,3

–1,7

–5

– 10 – 15 – 20

1,1

2,1

6,7

–500

1,3

1,1

–1,7

2,5

–1,4

3,6

100 0 – 100 – 200 – 300 – 400 – 500 – 600

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Рис. 3. Уровни экспрессии ряда генов в злокачественной опухоли почки относительно экспрессии в нормальной ткани почки

бы 2 из указанных генов наблюдалась во всех исследованных случаях, в половине случаев были активированы все 3 указанных гена. Обнаружено частое понижение экспрессии гена PDGFRα. Уровень экспрессии наиболее выраженно (на 1−2 порядка величины) отличался в опухоли по отношению к здоровой ткани в генах VEGFR1 и PDGFRα. Причем самый низкий уровень экспрессия гена PDGFRα (в 500 раз ниже нормы) соответствовал наименьшему изменению экспрессии гена VEGFR1 в опухоли по сравнению со здоровой тканью. И наоборот, неизмененный уровень экспрессия гена PDGFRα соответствовал увеличенному примерно в 80 раз уровню экспрессии гена VEGFR1 в опухоли. В половине случаев была повышена экспрессия гена EGFR. В 2 случаях была повышена экспрессия гена AXL, что может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения заболевания. Повышенная экспрессия mTOR была отмечена только у 2 из 10 наших пациентов. Обсуждение Гистологически выделяют 3 главных подтипа ПКР: светлоклеточный (80−90 % случаев), папиллярный (10−15 %) и хромофобный (4−5 %). Наиболее изучены пути патогенеза светлоклеточного РП. Инактивация гена VHL — наиболее частый случай как наследственного, так и спорадического светлоклеточного РП (см. рис. 1). У 2 % больных РП служит одним из проявлений наследственного синдрома von Hippel— Lаndau (VHL) — аутосомно-доминантного заболевания, обусловленного инактивацией одноименного супрессорного гена (3р25) вследствие его эмбриональной мутации. При ПКР также наблюдается инактивация гена VHL вследствие соматических мутаций или метилирования гена. Белковый продукт гена VHL в нормальных условиях регулирует уровень HIF (hypoxia inducible factor — фактор, индуцируемый гипоксией), связываясь с последним и инактивируя его. В результате инактивации VHL повышается активность HIF, вследствие чего увеличивается экспрессия ряда генов, связанных с гипоксией, например, VEGF, PDGFRβ, и активируются многие сигнальные пути, например, PI3K (phosphoinositide-3-kinase) / Akt (protein kinase B) / mТOR (mammalian target of rapamycin) и Ras (ras signal transduction protein) / Raf (protein encoded by the murine leukemia viral oncogene homolog) / MEK (mitogen-activated protein kinase) / ERK (extracellular signalregulated kinase) [3, 4]. Передача сигнала через mTOR присутствует в большинстве случаев светлоклеточного РП. В дополнение к эффектам опухолевой пролиферации, ангиогенезу и апоптозу активация mTOR может также потенцировать деятельность HIF. Схема сигнальных путей, участвующих в онкогенезе РП, представлена на рис. 4 [5]. Наиболее часто повышенный уровень экспрессии при РП наблюдается в генах VEGFR1, VEGFR2 и VEGF,

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

Потеря VHL

3’2011

Анти-EGFR TGFα / EGFR через HIF-2α

HDAC- или HSP90ингибиторы

Увеличение активности HIF

VEGF

RTKs e.g. EGFR, IGFR-1, гормоны

Бевацизумаб Ras

Множественная HIF-регуляция генов

VEGF Рецептор

Сунитиниб Сорафениб

Raf

PTEN

MEK

Парамицин Темсиролимус Эверолимус

ERK

PI3K

Akt

mTOR

Увеличение транскрипции

Апоптоз

Ангиогенез

Пролиферация

Рис. 4. Схема сигнальных путей, участвующих в развитии РП [4]

что указывает на необходимость блокирования генов, связанных с процессами ангиогенеза. Повышенная экспрессия хотя бы 2 из указанных генов наблюдалась во всех исследованных нами случаях и в половине случаев были активированы все 3 указанных гена. Профиль экспрессии генов нашего пациента, избраженный на рис. 1, может говорить о том, что для данного больного теоретически может быть эффективна антиангиогенная таргетная терапия, преимущественно направленная на подавление активности генов VEGFR1 и VEGFR2. Препаратами, блокирующими обе данные мишени, являются ингибиторы тирозинкиназ сунитиниб, пазопаниб и акситиниб. Активация гена VEGF, хотя и существенно меньшая, может указывать на потребность в комбинированной терапии с участием бевацизумаба — моноклонального антитела к VEGF [6].

Определенную роль в онкогенезе РП играет ген EGFR. Экспрессия EGFR при РП встречается в 70−90 % случаев [7]. Потеря VHL также служит причиной повышения экспрессии TGF-α (transforming growth factor) через HIF-2αзависимый механизм [1]. В нашей серии наблюдений в половине случаев опухолей была повышена экспрессия гена EGFR. Существенной отличительной чертой опухоли, профиль экспрессии генов которой представлен на рис. 2, является активация гена EGFR в сочетании с активацией генов VEGFR1, VEGFR2 и VEGF. Гипотетически у данного больного наиболее эффективным могла бы быть комбинация или последовательная терапия, составляющими компонентами которой являются ингибиторы тирозинкиназ, моноклональные антитела к VEGF и блокаторы EGFR (эрлотиниб, лапатиниб). Axl — тирозинкиназный рецептор, описанный как митогенный фактор совместно с его лигандом Gas-6. 63

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Axl — протоонкоген, экспрессирующийся во многих тканях, вместе с Tyro3 и Mer составляет семейство TAM тирозинкиназных рецепторов, которые имеют общий лиганд Gas-6. Совместно эти рецепторы регулируют многие процессы, включающие клеточную пролиферацию, выживание, адгезию и миграцию клеток, стабилизацию кровяного сгустка, воспалительные процессы, выброс цитокинов и фагоцитоз апоптотических клеток [8]. Повышенная экспрессия Axl наблюдается при развитии рака молочной железы, немелкоклеточного рака легкого, рака толстой кишки, щитовидной железы и яичников. Повышенная экспрессия связана с плохой выживаемостью пациентов. Также Axl принимает участие в регуляции ангиогенеза. В исследовании Benjamin I. Chung и др. была статистически достоверно установлена большая экспрессия Axl в образцах светлоклеточного РП по сравнению с образцами нормальной почечной ткани [8]. Среди наших пациентов у 50 % была повышена экспрессия гена axl, что может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе течения заболевания и, возможно, требует более агрессивных видов лекарственной терапии. Мишень рапамицина млекопитающих (mTOR) — важная мишень в таргетной терапии мПКР, хотя механизмы его активации полностью еще не изучены. Ингибирование mTOR приводит к ингибированию опухоли in vitro и in vivo [5]. Сигналы через PI3K, Akt и mTOR регулируют клеточный рост, метаболизм, пролиферацию и адгезию. Генетические изменения компонентов в этом пути включают мутации PI3K и PTEN, стимулируя туморогенез и распространение опухоли. Путь PI3K/Akt/mTOR играет важную роль в клеточном ответе на гипоксию и истощение энергии, активация этого пути при раке связана с резистентностью клеток опухоли к лучевой и химиотерапии. Активация mTOR имеет множественные нисходящие эффекты, включая увеличение экспрессии гена HIF-α. Кроме того, у некоторых пациентов с метастатическим РП показано снижение экспрессии или потеря функции гена PTEN (phosphatase and tensin homolog), вследствие фосфорилирования Akt,

с последующим эффектом на рост и пролиферацию клеток, которые могут быть заблокированы действием производных рапамицина [2]. Темсиролимус — производное сиролимуса (рапамицина), ингибирует mTOR в PI3K/Akt-пути, контролирующего трансляцию специфической мРНК. Успешные результаты были получены при ингибировании нижестоящего в этом пути компонента mTOR при лечении больных метастатическим РП. В 1-й линии терапии у пациентов с плохим прогнозом темсиролимус повышал выживаемость по сравнению с интерфероновой терапией [9]. Среди пациентов, у которых было отмечено прогрессирование заболевания на фоне терапии сунитинибом и/или сорафенибом, пероральный ингибитор mTOR эверолимус улучшал выживаемость без прогрессирования по сравнению с плацебо [5,10]. Эти результаты указывают на возможные успехи при использовании ингибиторов PI3K, Akt и mTOR [5]. Повышенная экспрессия mTOR была отмечена только у 2 из 10 наших пациентов. Данный факт, вероятно, можно объяснить активацией сигнального пути PI3K/Akt/mTOR преимущественно у пациентов группы плохого прогноза, в то время как в остальных случаях большее значение имеют другие сигнальные пути. Таким образом, улучшенное понимание молекулярной биологии метастатического РП привело к разработке новых препаратов, действующих целенаправленно (таргетно) и являющихся более эффективными, чем применявшиеся ранее цитокиновые препараты. Используемые в настоящее время таргетные препараты направлены на 3 основные мишени: сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), тромбоцитактивирующий фактор роста (PDGF) и мишень рапамицина млекопитающих (mTOR) [1, 2]. Результаты анализа профилей экспрессии генов могут быть использованы в качестве прогностических маркеров ответа на терапию, указывающих на потенциальные мишени терапевтического воздействия, а также для персонализации проводимого лечения, что, возможно, позволит повысить эффективность проводимой терапии.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Yagoda A., Petrylak D., Thompson S. Cytotoxic chemotherapy for advanced renal cell carcinoma. Urol Clin N Am 1993;20:303. 2. Savage P.D., Muss H.B. Renal cell cancer. Philadelphia: Lippincott Co, 1995; p. 373−387. 3. Gan H.K., Seruga B., Knox J.J. Targeted therapies for renal cell carcinoma: more gains from using them again. Urologic Oncology 2009;16:45−51. 4. Jeanny B. Aragon-Ching1 and William L. Dahut2. Anti-angiogenesis approach to

genitourinary cancer treatment. Update Cancer Ther 2009;3(4):182–8. 5. Kapoor A. Inhibition of mtor in kidney cancer. Urologic Oncology 2009; 16:33−9. 6. Giuseppe Di Lorenzo, Riccardo Autorino, Cora N. Sternberg. Metastatic Renal Cell Carcinoma: Recent Advances in the Targeted Therapy Era. EURURO−318. 2009. P. 13. 7. Ravaud A., Hawkins R., Gardner J.P. et al. Lapatinib versus hormone therapy in patients with advanced renal cell carcinoma: a randomized

phase III clinical trial. J Clin Oncol 2008; 26:2285–91. 8. Gustafsson A., Martuszewska D., Johansson M. et al. Differential Expression of Axl and Gas6 in Renal Cell Carcinoma Reflecting Tumor Advancement and Surviva. Clin Cancer Res 2009; p. 4742−9. 9. Hudes G., Carducci M., Tomczak P. et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. New Engl J Med 2007;356:2271–81. 10. Rini B.I., Campbell S.C., Escudier B. Renal cell carcinoma. Lancet 2009;373:1119–32.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Картирование протеома плазмы крови человека в норме и при светлоклеточном раке почки В.Е. Шевченко, С.В. Ковалев, В.А. Юрченко, В.Б. Матвеев, Д.Г. Заридзе РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Сергей Васильевич Ковалев sergekov@mail.ru Проведено масс-спектрометрическое картирование протеома плазмы крови больных почечно-клеточным раком (ПКР) и контрольной группы. Идентифицировано 247 белков, из них экспрессия 12 белков увеличивалась при переходе от данных контрольной группы к анализам больным с I−II и III−IV стадиями заболевания. Снижение экспрессии в этом ряду показывали 14 белков. Из 26 протеинов, показавших изменение экспрессии, 7 относятся к белкам острой фазы, 3 белка связаны с межклеточным матриксом. Данные белки могут быть потенциальными маркерами ПКР. Ключевые слова: почечно-клеточный рак, масс-спектрометрия, протеомные маркеры Human plasma proteome mapping in health and clear cell carcinoma of the kidney V.E. Shevchenko, S.V. Kovalev, V.A. Yurchenko, V.B. Matveev, D.G. Zaridze N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Plasma proteome from patients with renal cell carcinoma (RCC) and controls underwent mass spectrometric mapping. A total of 247 proteins were identified; the expression of 12 proteins of them increased on transition from the controls to patients with Stages I–II and III–IV RCC. There was decreased expression of 14 proteins in this series. Out of the 26 proteins showing a change in their expressions, 7 proteins belong to acute-phase ones, 3 proteins are associated with the intercellular matrix. These proteins can be potential markers for RCC. Key words: renal cell carcinoma, mass spectrometry, proteomic markers

Введение Рак почки (РП) составляет 3 % всех случаев злокачественных опухолей у взрослых. В год РП в мире заболевают около 300 тыс. человек. Особенно высока заболеваемость РП в некоторых странах Восточной Европы, например в Чехии (23 на 100 тыс. населения среди мужчин и 13 среди женщин). Кроме того, в большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости этой формой рака [1, 2]. Более 95 % всех случаев РП составляет почечноклеточный рак (ПКР). В свою очередь, доминирующей формой ПКР является светлоклеточный рак почки (сПКР), который составляет 80 % всех случаев ПКР. Остальные 20 % ПКР представляют собой папиллярный рак, хромофобный рак, а также другие формы ПКР [3]. ПКР в 2 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, что, скорее всего, обусловлено повышенным риском РП в связи с курением. Другими факторами риска служат избыточный вес, гипертония, а также некоторые профессиональные факторы [3]. В России заболеваемость РП также высока и в некоторых регионах достигает 17 случаев на 100 тыс. населения среди мужчин и 10 среди женщин. В год в нашей стране РП заболевают 16 тыс. человек, а умирают 8 тыс. Пятилетняя выживаемость больных в большинстве стран мира, в том числе и в России, не превышает 50 %. Необходимость улучшения этого показателя тре-

бует разработки новых методов скрининга, ранней диагностики и лечения этого заболевания [4]. В связи с этим идентификация соответствующих опухолевых маркеров является актуальной задачей. Существует 2 подхода к поиску биомаркеров: геномные и протеомные исследования. О важности геномных методов говорит тот факт, что 80 % случаев сПКР связано с мутациями или эпигенетическими нарушениями гена фон Хиппеля—Линдау [3, 5, 6]. Систематическое выявление таких нарушений может быть полезным для поиска новых биомаркеров ПКР. Поиск и идентификация протеомных маркеров ПКР также представляется перспективным направлением научных исследований. На основании гипотезы о том, что опухолевые маркеры могут секретироваться в кровоток самой опухолью или различными органами и тканями в ответ на возникновение неоплазии, протеом плазмы/сыворотки крови служит важным объектом для поиска потенциальных опухолевых маркеров. Поиск маркеров ПКР в плазме крови человека осуществлялся методом усиленной поверхностью лазерной десорбции /ионизации [7] и методом двумерного гельэлектрофореза [8]. Известные биологические маркеры ПКР (Ki-67, карбоангидраза IX, ферритин, NMP-22, неоптерин, HIF-2, IMP3 и др. [9]) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью. До сих пор ни один из потенциальных маркеров не прошел все ста65

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

дии валидации. Маркеры, идентифицированные протеомными методами (виментин, аннексин IV, Mn-SOD, бета-энолаза и т. д.), также обладают низкой специфичностью и чувствительностью [10]. Цель исследования — сопоставление протеомных карт плазмы крови больных ПКР I−II и III−IV стадий с контролем и выявление потенциальных диагностических и прогностических протеомных маркеров. Материалы и методы Пациенты и забор крови. Работа проводилась в рамках международного исследования молекулярной эпидемиологии РП. В исследование были включены все больные первичным РП, госпитализированные в хирургическое отделение онкоурологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина и «контрольные» неонкологические больные, госпитализированные в больницы общего профиля г. Москвы. Дополнительным условием включения в контрольную группу было отсутствие острой воспалительной патологии, а также заболеваний, вызванных курением. Больные РП и «контрольные» лица опрашивались опытными, прошедшими соответствующую подготовку интервьюерами по стандартной анкете, в которой содержались вопросы о факторах образа жизни, профессионального маршрута, семейного и медицинского анамнеза. У больных и «контрольных» лиц забор крови проводили натощак на 2−3-й день после госпитализации, до хирургического вмешательства и до начала применения противоопухолевой терапии. Для забора крови использовали специальные пробирки, содержащие калиевую соль ЭДТА, кровь центрифугировали при комнатной температуре в течение 10 мин при 3000 об/мин (1600 g). Полученную плазму аликвотировали по 100 мкл в пробирки с емкостью 200 мкл, маркировали и хранили при –80 °С. Готовили суммарную фракцию образцов плазмы крови контрольной группы и больных с I−II и III−IV стадиями путем смешивания равных аликвот плазмы каждого пациента группы. Удаление высокопредставленных белков и разделение на фракции. Для удаления высокопредставленных белков плазмы крови использовали аффинную хроматографию на спин-картрижде MARS Hu-14 (Agilent Technologies, Inc., Palo Alto, CA, USA) по методике производителя [11]. Проводили 3 последовательных прогона 10 мкл плазмы через спин-картридж. Фракцию низкопредставленных белков разделяли на хроматографе Agilent 1200 Semipreparative c колонкой mRP-C18. Собирали 12 фракций с 6-й по 54-ю минуту через равные промежутки времени. Полученные фракции упаривали досуха при 60 °С на центрифужном испарителе Eppendorf Concentrator 5301. Трипсинолиз каждой фракции проводили по методике с трифторэтанолом [12]. Масс-спектрометрический анализ. Анализ каждой фракции проводили на нанопроточном хроматографе Agilent 1200 в сочетании с масс-спектрометром Agilent 66

6340 Ion Trap с чипом HCT ChipCube для хроматографирования и ионизации образца. Объем инжектируемой пробы 2 мкл. Соблюдали условия хроматографирования, описанные в работе J. Martosella и соавт. [13]. Обработку результатов проводили с помощью программного пакета Spectrum Mills версии А.03.03 (Agilent). После поиска проводили автовалидацию белков со скором больше 20, после чего продолжали дополнительный поиск по следующим возможным модификациям: деамидирование NQ, пироглутаминовая кислота, окисленный метионин и фосфорилирование STY. Затем просматривали спектры пептидов со скором больше 5 и проводили ручную валидацию хороших спектров. Для количественного сравнения использовался алгоритм protein-protein comparison columns для белков, прошедших валидацию. Для сравнения уровней использовали суммарные интенсивности всех пептидов белка. Принимали во внимание изменения уровней белков в 2 и более раз. Результаты Всего было исследовано образцов плазмы от 58 больных ПКР и 17 «контрольных» лиц. Из 58 больных ПКР у 45 был поставлен гистологический диагноз сПКР, у 4 — папиллярного рака. У 9 больных ввиду того, что им по разным причинам не проводилось хирургического лечения, нет гистологической верификации подтипа ПКР. Диагностированы I−II стадия заболевания у 26 больных, III−IV стадия — у 32 пациентов. В результате картирования протеомов плазмы крови в контрольной группе идентифицировали 409 уникальных пептидов, соответствующих 140 белкам. В группе больных ПКР с I−II стадией заболевания обнаружили 407 уникальных пептидов, соответствующих 136 белкам. В группе пациентов с III−IV стадией ПКР идентифицировали 419 пептидов и 117 белков соответственно. Всего в 3 группах идентифицировали 247 белков. Уровни 12 (4,9 %) белков последовательно увеличивались при переходе от данных контрольной группы к результатам больных с I−II, а затем пациентов с III−IV стадией ПКР (табл. 1). Уровни 14 (5,7 %) белков уменьшались в этом ряду (табл. 2). Также мы обнаружили 17 (6,9 %) белков, уровни которых изменяются только в плазме больных с III−IV стадией ПКР. Обсуждение При картировании протеома плазмы крови человека в норме и при ПКР мы идентифицировали 247 белков. Из них 169 (68 %) белков имеются в списке протеинов, обнаруженных проектом протеома плазмы крови человека HPPP (подразделение проекта протеома человека HUPO) [14], что говорит о достоверности полученных нами результатов. Следует отметить, что эта база составлена для плазмы крови здоровых людей, что может объяснять отсутствие в базе остальных белков, воз-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки Таблица 1. Белки, уровни которых возрастают при прогрессировании ПКР

ОНКОУРОЛОГИЯ

Таблица 2. Белки, уровни которых снижаются при прогрессировании РП

Суммарная интенсивность пиков пептидов белка, ·106 Белок Контроль

I−II стадия

III−IV стадия

Гаптоглобин

210

813

939

Альфа-1В-гликопротеин

698

1010

Богатый лейцином альфа-2гликопротеин

261

Препро-С3В/С4В-инактиватор

3’2011

Суммарная интенсивность пиков пептидов белка, ·106 Белок Контроль

I–II стадия

III–IV стадия

Аполипопротеин A-I

4950

2760

1230

1520

Аполипопротеин A-IV

1180

900

448

538

665

Фактор дифференцировки эпителия (PEDF)

65,4

39,1

16,8

52,6

248

312

Тимозин бета 4

55,3

29,2

н. д.

Сывороточный амилоид альфа

30,3

106

153

Цитокератин 9

52,5

30,8

н. д.

Белок, связывающий компонент комплемента С4

Кератин 10

24,2

20,5

н. д.

50,1

124

259 Люмикан

40,3

26,9

16,5

Компонент комплемента С3

н. д.

45,6

71,2

Кератин 75

54,4

43,0

н. д.

С-реактивный белок

н. д.

30,5

96,9

Компонент комплемента С7

44,4

36,8

н. д.

Тромбоцитарный фактор 4

н. д.

49,9

58,0

73,8

22,0

н. д.

Связывающий фосфодиэстеразу 4D белок

Ингибитор сывороточной протеазы С1

н. д.

57,5

71,7

Аполипопротеин Е

63,6

7,0

н. д.

Компонент комплемента С1, субъединица s

н. д.

13,2

131

IGF-связывающий белок, лабильная кислотная субъединица

10,7

7,0

н. д.

CDK5-ассоциированный белок

н. д.

38,7

55,4

S100-кальцийсвязывающий белок A9

99,8

68,3

н. д.

Пре-мРНК-расщепляющий комплекс II

312

156

н. д.

Примечание. Здесь и в табл. 2: показатели интенсивности даны в абсолютных единицах счета; н. д. — концентрация белка ниже предела детектирования масс-спектрометра.

можно, связанных с наличием патологии, в частности злокачественной опухоли. Из 78 таких белков, идентифицированных нами, 45 выявлены у больных ПКР, следовательно, они могут быть связаны с опухолевым ростом. Особенно следует отметить С-реактивный белок (СРБ), не обнаруженный у лиц контрольной группы, уровень которого растет при переходе от I−II к III−IV стадиям (см. табл. 2). Этот белок острой фазы является потенциальным прогностическим маркером рака почки [15]. Однако нужно учесть, что этот белок обнаруживается при других формах рака и, кроме того, у больных с различными воспалительными процессами. Белки, уровни которых повышаются при РП. Большая часть белков данной группы (7 из 12) относятся к белкам острой фазы (БОФ). Известно, что хроническое воспаление может стимулировать рост опухолевых клеток при некоторых формах рака. В воспалительных очагах образуются свободные радикалы (активные формы кислорода и азота) и ингибируются антиоксидантные механизмы, что приводит к повреждению ДНК [16]. Однако острое воспаление может давать противоположный эффект: быстро растущие опухоли, некротизируясь, выделяют сигналы, вызывающие инфильтрацию лейкоцитами и иммунный ответ, что может приводить к замедлению опухолевого роста [16].

Гаптоглобин относится к сывороточным сиалогликопротеинам и обладает большим сродством к гемоглобину. Основная его функция — связывание гемоглобина для его деградации. Гаптоглобин также относится к БОФ, обладает антибактериальной активностью, играет роль в модуляции иммунного ответа и может выступать в качестве антиоксиданта (связываясь с гемоглобином и выводя его из циркуляции, он снижает концентрацию активных форм кислорода, образующихся под действием железа, входящего в состав гема) [17]. Показано изменение экспрессии гаптоглобина при некоторых видах рака, в частности при РП его уровень повышается в плазме крови [18]. В нашем исследовании уровень гаптоглобина был повышен по сравнению с контролем в 3,9 раза у больных с I−II стадией ПКР, и в 4,2 раза у больных с III−IV стадией ПКР. Сывороточный амилоид альфа (САА) является широко известным БОФ с разнообразными биологическими функциями. При воспалении уровень САА может возрастать на несколько порядков [19]. Концентрация САА увеличивается при раке легкого, предстательной железы, толстой кишки. В результате применения массспектрометрических методов показано изменение экспрессии САА при раке легкого, яичников, носоглотки и почки [18]. В работе [20] обнаружено, что САА служит 67

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

маркером метастазирования при ПКР. Его концентрация у больных с регионарными метастазами увеличивалась в 2,8 раза, а с отдаленными метастазами в 12 раз. Наши данные указывали на повышение уровня САА у больных с III−IV стадией ПКР по сравнению с контрольной группой более чем в 5 раз, что согласуется с данными вышеприведенной работы. Компонент комлемента С3 проявляет противовоспалительные свойства при связывании с G-протеинсвязывающим белком. Он вызывает сокращение мышц, увеличивает проницаемость кровеносных сосудов, привлекает моноциты и нейтрофилы к месту воспаления, а также запускает генерацию активных форм кислорода макрофагами. Компонент комплемента С3 был идентифицирован масс-спектрометрическими методами как возможный маркер рака толстой кишки, молочной железы, гепатоцеллюлярного рака [18]. Показано, что экспрессия соответствующего гена С3 в опухолевой ткани почки возрастает в 7−13 раз [21]. В нашем исследовании компонент комплемента С3 не был обнаружен в контрольной группе, а при переходе от I−II к III−IV стадиям заболевания его концентрация возросла в 1,6 раза. Отсутствие этого белка в плазме лиц контрольной группы, скорее всего, говорит о том, что его концентрация находилась ниже предела обнаружения масс-спектрометра. СРБ является маркером системного воспаления. Он продуцируется печенью под действием цитокинов: интерлейкина (ИЛ) 1, фактора некроза опухоли и особенно ИЛ-6. Исследования клеточных линий ПКР и образцов опухолевой ткани показало, что при некоторых видах ПКР клетки секретируют ИЛ-6, т. е. ПКР может индуцировать системный воспалительный ответ, что подтверждают наши данные о повышении уровней 7 БОФ. Повышение уровня СРБ в крови говорит о плохом прогнозе как в случае локализованного, так и метастатического ПКР. СРБ служит потенциальным маркером эффективности лечения, снижение его уровня после нефрэктомии у пациентов с метастазами сопровождается увеличением продолжительности жизни пациентов [22]. Что касается остальных 8 белков, уровни которых в нашем исследовании возрастают по мере прогрессирования заболевания, нет данных об их связи с ПКР. Однако показано, что альфа-1В-гликопротеин повышается при раке молочной железы [23], мочевого пузыря [24] и толстой кишки [25]. Этот белок — наиболее значимый маркер рака мочевого пузыря. Он обнаруживается в моче всех больных раком мочевого пузыря, но отсутствует в моче лиц контрольной группы [24]. К сожалению, его функция в организме пока неизвестна. Тромбоцитарный фактор 4 принадлежит к семейству хемокинов, секретируется тромбоцитами для связывания гепарина, играет роль в воспалительных процессах и при заживлении ран [26]. Его уровень повышается при прогрессии рака предстательной [26] и поджелудочной железы [27]. Он является возможным маркером началь68

ных стадий некоторых видов рака в ткани, но не в плазме крови [28]. Циклинзависимая киназа CDK5 участвует в передачи болевых сигналов, а также в процессах созревания и миграции нейронов. Ингибирование CDK5 приводит к торможению роста клеток рака поджелудочной [29] и молочной железы [30]. Белки, уровни которых снижаются при ПКР. Экспрессия аполипопротеина А-IV значительно снижается в плазме крови при ПКР. В нашем исследовании его уровень уменьшился в 1,8 раза при I−II и в 4 раза при III−IV стадиях заболевания по сравнению с контролем. Этот белок играет важную роль в процессах переноса жиров и липопротеинов в организме и связан с развитием атеросклероза. Его уровень в плазме крови снижается при раке яичника [31], однако причины таких изменений неизвестны. Тимозин-бета 4 описан в литературе как возможный маркер ПКР [32] (вместе с родственным бетатимозином 10), но в цитируемой работе было выявлено повышение его уровня в опухолевой ткани, тогда как в нашем исследовании его уровень в плазме крови снижался. Тимозин бета-4 присутствует во всех клетках организма, его основная биологическая роль заключается в связывании с глобулярным актином при образовании и разрушении микрофиламентов. Относительно остальных белков нет данных литературы об их связи с ПКР, но есть сведения об изменениях их уровней при других онкологических заболеваниях. Так, уровень S100-кальцийсвязывающего белка А9 (S100A9) повышен при раке легкого и коррелирует с метастазированием [33]. В клеточных линиях рака молочной железы понижена экспрессия таких секретируемых белков, как PEDF, ингибитор сывороточной протеазы С1 [34]. По мнению авторов, такие изменения приводят к увеличению инвазивности раковых клеток за счет ремоделирования межклеточного матрикса. Снижение уровня стромального белка люмикана в нашем исследовании (в 2,5 раза на поздних стадиях РП) подтверждает эту гипотезу. Важную роль при возникновении и прогрессии некоторых онкологических заболеваний играет семейство белков инсулиноподобного ростового фактора (IGF). Эти белки являются частью сложной системы коммуникации клетки с ее физиологическим окружением. IGF-I обладает эффектом, схожим с инсулином, играет важную роль в клеточной пролиферации и ингибировании апоптоза, биосинтезе ДНК, а также при эмбриональном развитии различных тканей. IGF-II обладает схожими функциями, с той лишь разницей, что он преимущественно является эмбриональным белком. Однако и во взрослом организме он играет важную роль и экспрессируется главным образом в мозге, поджелудочной железе и почках. Оба этих протеина регулируются семейством IGF-связывающих белков, модулирующих эффекты IGF различными пу-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

тями: связывая IGF вместо рецепторов и, наоборот, селективно перенося IGF к рецепторам. В нашей работе было обнаружено снижение уровня кислотной лабильной субъединицы IGF-связывающего белка (IGFBP) (в 1,5 раза при I−II стадии РП, на поздних стадиях концентрация оказалась ниже предела обнаружения). Это согласуется с данными литературы о том, что снижение уровня IGFBP в плазме крови связано с повышенным риском и плохим прогнозом рака толстой кишки, предстательной железы, легкого и поджелудочной железы [35]. Заключение Таким образом, в нашем исследовании при сравнении протеомов плазмы крови человека в норме и при

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

ПКР выявлены закономерные изменения уровней 2 семейств белков: протеинов острой фазы и белков, отвечающих за устойчивость и ремоделирование межклеточного матрикса. Уровни 7 белков острой фазы повышаются, что можно объяснить как воспалительной реакцией организма на опухоль, так и секрецией воспалительных цитокинов раковыми клетками. Уровни 3 белков, отвечающих за поддержание стабильности межклеточного матрикса и его ремоделирование, наоборот, снижаются по мере прогрессии заболевания, что, скорее всего, способствует увеличению инвазивного и метастатического потенциала. Выявленные белки являются потенциальными маркерами ПКР, однако для их валидации требуются исследования на больших выборках больных ПКР и «контрольных» лиц.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Ljungberg B., Cowan N.C., Hanbury D.C. et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol 2010;58:398–406. 2. Chow W.H., Dong L.M., Devesa S.S. Epidemiology and risk factors for kidney cancer. Nature Reviews Urology 2010;7:245−57. 3. Nickerson M.L., Jaeger E., Shi Y. et al. Improved identification of von Hippel-Lindau gene alternations in clear cell renal tumors. Clin Cancer Res 2008;14:4726–34. 4. Заридзе Д.Г. Профилактика рака. М.: ИМА-ПРЕСС, 2009. 5. Perroud B., Lee J., Valkova N. et al. Pathway analysis of kidney cancer using proteomics and metabolic profiling. Mol Cancer 2006;5:64−81. 6. Craven R.A., Stanley A.J., Hanrahan S. et al. Proteomic analysis of primary cell lines identifies protein changes present in renal cell carcinoma. Proteomics 2006;6:2853–64. 7. Banks R.E., Craven R.A., Harnden P. et al. Key clinical issues in renal cancer: a challenge for proteomics. World J Urol 2007;25:537–56. 8. Opatrná S., Chiangjong W., Korabecná M. et al. Plasma proteome profiling of von HippelLindau disease after total and subtotal nephrectomy: a preliminary study. Clin Biochem 2010;43:142−9. 9. Eichelberg C., Junker K., Ljungberg B. et al. Diagnostic and prognostic molecular markers for renal cell carcinoma: a critical appraisal of the current state of research and clinical applicability. Eur Urol 2009;55:851–63. 10. Janech M.G., Raymond J.R., Arthur J.M. Proteomics in renal research. Am J Physiol Renal Physiol 2007;292:F501–F512. 11. http://www.chem.agilent.com/Library/ usermanuals/Public/5969-1597.pdf 12. http://www.chem.agilent.com/Library/ usermanuals/Public/G2458-90003_ SamplePrepGuide_online.pdf P. 67 77. 13. Martosella J., Zolotarjova N., Liu H. et al. Reversed-phase high-performance liquid chromatographic prefractionation of immunodepleted human serum proteins to enhance mass spectrometry identification of lower-abundant proteins. J Proteome Res 2005;4:1522−37.

14. www.hppp.org 15. Saito K., Tatokoro M., Fujii Y. et al. Impact of C-reactive protein kinetics on survival of patients with metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol 2009;55:1145–54. 16. Markiewski M.M., Lambris J.D. Is complement good or bad for cancer patients? A new perspective on an old dilemma. Trends Immunol 2009;30:286−92. 17. Sadrzadeh S.M., Bozorgmehr J. Haptoglobin phenotypes in health and disorders. Am J Clin Pathol 2004;121(Suppl):97−104. 18. Karpova M.A., Moshkovskii S.A., Toropygin I.Y. et al. Cancer-specific MALDI-TOF profiles of blood serum and plasma: biological meaning and perspectives. J Proteomics 2010;73:537−51. 19. Tolson J., Bogumil R., Brunst E. et al. Serum protein profiling by SELDI mass spectrometry: detection of multiple variants of serum amyloid alpha in renal cancer patients. Lab Invest 2004;84:1220–1. 20. Ramankulov A., Lein M., Johannsen M. et al. Serum amyloid A as indicator of distant metastases but not as early tumor marker in patients with renal cell carcinoma. Cancer Lett 2008;269:85−92. 21. Meyer H.A., Tulle A., Jung M. et al. Identification of stanniocalcin 2 as prognostic marker in renal cell carcinoma. Eur Urol 2009;55:669–78. 22. Reichle A., Grassinger J., Bross K. et al. C-reactive protein in patients with metastatic clear cell renal carcinoma: an important biomarker for tumor-associated inflammation. Biomark Insights 2007;1:87–98. 23. Zeng Z., Hincapie M., Haab B.B. et al. The development of an integrated platform to identify breast cancer glycoproteome changes in human serum. J Chromatogr A 2010;1217:3307−15. 24. Kreunin P., Zhao J., Rosser C. et al. Bladder cancer associated glycoprotein signatures revealed by urinary proteomic profiling. J Proteome Res 2007;6:2631−9. 25. Alvarez-Chaver P., Rodriguez-Piсeiro A.M., Rodriguez-Berrocal

F.J. et al. Identification of hydrophobic proteins as biomarker candidates for colorectal cancer. Int J Biochem Cell Biol 2007;39:529−40. 26. Cervi D., Pak B., Venier Н.L. et al. Micronutrients attenuate progression of prostate cancer by elevating the endogenous inhibitor of angiogenesis, platelet factor-4. BMC Cancer 2010;10:258-258. 27. Fiedler G.M., Leichtle A.B., Kase J. et al. Serum peptidome profiling revealed platelet factor 4 as a potential discriminating Peptide associated with pancreatic cancer. Clin Cancer Res 2009;15:3812−9. 28. Cervi D., Yip T.-T., Bhattacharya N. et al. Platelet-associated PF-4 as a biomarker of early tumor growth. Blood 2008;111:1201−7. 29. Feldmann G., Mishra A., Hong S.M. et al. Inhibiting the cyclin-dependent kinase CDK5 blocks pancreatic cancer formation and progression through the suppression of Ras-Ral signaling. Cancer Res 2010;70:4460−9. 30. Upadhyay A.K., Ajay A.K., Singh S. et al. Cell cycle regulatory protein 5 (Cdk5) is a novel downstream target of ERK in carboplatin induced death of breast cancer cells. Curr Cancer Drug Targets 2008;8:741−52. 31. Haiman M., Salvenmoser W., Scheiber K. et al. Immunohistochemical localization of apolipoprotein A-IV in human kidney tissue. Kidney Int 2005;68:1130–6. 32. Hall A.K. Amplification-independent overexpression of thymosin beta-10 mRNA in human renal cell carcinoma. Ren Fail 1994;16:243−54. 33. Sparvero L.J., Asafu-Adjei D., Kang R. et al. RAGE (Receptor for Advanced Glycation Endproducts), RAGE ligands, and their role in cancer and inflammation. J Transl Med 2009;7:7−17. 34. Liang X., Huuskonen J., Hajivandi M. et al. Identification and quantification of proteins differentially secreted by a pair of normal and malignant breast-cancer cell lines. Proteomics 2009;9:182−93. 35. Forstenberger G., Senn E., Morant R. et al. Serum levels of IGF-1 and IGFBP-3 during adjuvant chemotherapy for primary breast cancer. Breast 2006;15:64−8.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Эффективность применения комбинации Авастина с интерфероном α-2а в низкой дозе в лечении метастатического почечно-клеточного рака Б.Я. Алексеев, А.С. Калпинский МНИОИ им. П.А. Герцена Контакты: Борис Яковлевич Алексеев byalekseev@mail.ru В связи с внедрением в клиническую практику лечения метастатического почечно-клеточного рака ингибиторов ангиогенеза представляются актуальными исследования, посвященные применению группы препаратов этого класса. Приводятся результаты исследований эффективности бевацизумаба в комбинации с интерфероном α-2а в низких дозах. Ключевые слова: метастатический почечно-клеточный рак, ингибиторы ангиогенеза, бевацизумаб, интерферон α Efficiency of using a combination of Avastin and low-dose interferon-α2a in the treatment of metastatic renal cell carcinoma B.Ya. Alekseev, A.S. Kalpinsky P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute Due to the introduction of angiogenesis inhibitors into clinical practice to treat metastatic renal cell carcinoma, the trials dealing with the use of this class of medications are urgent. The paper gives the results of studies of the efficacy of bevacizumab in combination with low-dose interferon-α2a. Key words: metastatic renal cell carcinoma, angiogenesis inhibitors, bevacizumab, interferon α

Ежегодно в мире выявляют более 200 тыс. новых случаев почечно-клеточного рака (ПКР), что составляет 2–3 % в структуре онкологической заболеваемости [1]. ПКР занимает 3-е место по заболеваемости среди злокачественных новообразований мочеполовой системы [2]. Заболеваемость ПКР неуклонно растет и, несмотря на улучшение ранней диагностики и высокий процент первично диагностируемого локализованного ПКР (50–60 %), у 20–40 % больных впоследствии выявляют метастазы [1, 3]. В «цитокиновую» эру медиана общей выживаемости (ОВ) больных диссеминированным ПКР редко превышала 1 год, а 5-летняя выживаемость составляла < 20 % [3, 4]. С развитием молекулярной биологии и внедрением в клиническую практику препаратов, относящихся к классу ингибиторов ангиогенеза в лечении метастатического ПКР (мПКР) удалось добиться значительных успехов. Появление группы таргетных препаратов значимо изменило в лучшую сторону прогноз течения заболевания и привело к увеличению выживаемости больных мПКР. В настоящее время после получения результатов крупных рандомизированных клинических исследований в арсенале онкологов и урологов появилось 6 препаратов для лечения мПКР, относящихся к группе ингибиторов ангиогенеза: бевацизумаб (Авастин), сунитиниб (Сутент), сорафениб (Нексавар), темсиро70

лимус (Торизел), эверолимус (Афинитор), пазопаниб (Вотриент) [5–16]. Одним из наиболее изученных и эффективных препаратов, влияющих на неоангиогенез, является бевацизумаб (Авастин®, Roche), представляющий собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, ингибирующее биологическую активность сосудисто-эндотелиального фактора роста — VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), который играет одну из ключевых ролей в патогенетическом пути прогрессирования ПКР [17]. Бевацизумаб — первый антиангиогенный противоопухолевый препарат, который был зарегистрирован FDA в качестве нового экспериментального лекарственного средства в 1994 г. С 1997 г. начались первые клинические исследования бевацизумаба. После подтверждения эффективности и безопасности в исследованиях, посвященных лечению солидных опухолей других локализаций, бевацизумаб в комбинации с цитостатиками был зарегистрирован в США и странах Европы для лечения немелкоклеточного рака легкого, рака молочной железы, ободочной и прямой кишки [17]. В одном из первых исследований применения бевацизумаба у больных мПКР изучали эффективность и переносимость 2 доз препарата [18]. В исследованиях II фазы также сопоставляли эффективность монотерапии бевацизумабом и комбинации с другими антиан-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

гиогенными препаратами, воздействующими на различные пути неоангиогенеза [19—20]. Получив обнадеживающие результаты в исследованиях II фазы, инициировали международное, многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование III фазы (AVOREN) по сравнению комбинации бевацизумаба и интерферона α-2a (ИФН-α) с комбинацией плацебо и ИФН-α в качестве первой линии лечения у 649 больных мПКР. Согласно дизайну исследования бевацизумаб вводили в дозе 10 мг/кг каждые 2 нед внутривенно (в/в) и ИФН-α в дозе 9 млн МЕ подкожно (п/к) 3 раза в нед. В группе комбинированной терапии бевацизумабом и ИФН-α отмечено достоверное увеличение выживаемости без прогрессирования (ВБП): медиана ВБП в группе комбинации бевацизумаба и ИФН-α составила 10,2 мес против 5,4 мес в группе монотерапии ИФН-α (p = 0,0001). Частота объективного ответа (ЧОО) на лечение (полный и частичный регресс опухоли) составила 31 % при комбинированной терапии и 13 % при монотерапии ИФН-α (p = 0,0001) (табл. 1) [11]. При оценке эффективности в различных подгруппах больных выявлено преимущество в ВБП независимо от возраста пациентов и клиренса креатинина в группе комбинации препаратов. У больных со смешанным гистологическим типом опухоли также показано увеличение ВБП при лечении бевацизумабом и ИФН-α по сравнению с монотерапией ИФН-α [21]. Анализ общей выживаемости (ОВ) больных, включенных в исследование AVOREN, выявил тенденцию к увеличению продолжительности жизни при проведении комбинированной терапии по сравнению с монотерапией ИФН-α (см. табл. 1). При проведении мультивариантного регрессионного анализа по Коксу для оценки влияния различных прогностических факторов на ОВ больных выявили статистически достоверное влияние вида проводимой терапии на продолжительность жизни пациентов в пользу комбинации бевацизумаба и ИФН-α по сравнению с монотерапией ИФН-α (р = 0,0219) [22]. Результаты схожего по дизайну исследования опубликовали в 2008 г. B.I. Rini и соавт. В ходе междуна-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

родного, многоцентрового, рандомизированного исследования III фазы (CALGB 90206) также сравнивали комбинацию бевацизумаба и ИФН-α с монотерапией ИФН-α при лечении мПКР. Из 732 больных, включенных в исследование, 85 % выполнили предшествующую нефрэктомию. По группам прогноза MSKCC больных распределяли следующим образом: с благоприятным прогнозом — 26 %, промежуточным — 64 % и неблагоприятным — 10 %. В группе больных, получавших комбинацию бевацизумаба с ИФН-α, наблюдали увеличение ВБП (8,5 мес против 5,2 мес, p < 0,0001) и более высокий уровень ЧОО по сравнению с группой монотерапии ИФН-α (25,5 % против 13,1 %, p < 0,0001). При стратификации и сравнении по группам прогноза статистических достоверных различий медианы ОВ не выявлено (табл. 1). Побочные эффекты ≥ III степени тяжести, связанные с применением комбинации бевацизумаб + ИФН-α, включали утомляемость (37 %), протеинурию (15 %) и гипертензию (11 %) [23–24]. К наиболее часто наблюдавшимся побочным эффектам III и IV степени тяжести, выявленным в ходе исследования AVOREN, относили нежелательные явления, связанные с применением ИФН-α: утомляемость (комбинация бевацизумаб + ИФН-α — 13 %, ИФН-α — 8 %), астения (11 и 7 % соответственно). Побочные эффекты, ассоциируемые с использованием бевацизумаба, включали протеинурию (8 %) и гипертензию (6 %). Среди больных, получавших бевацизумаб, у 4 выявили перфорацию ЖКТ  III степени тяжести (у 3 больных — IV степени) и тромбоэмболические осложнения  III степени тяжести только у 10 (у 4 пациентов — IV степени). В целом комбинированная терапия переносилась хорошо, наблюдаемые побочные эффекты корректировались с помощью стандартных методов лечения и в большинстве случаев не требовали отмены препаратов. ИФН-α из-за побочных эффектов в группе комбинации бевацизумаб + ИФН-α был отменен у 22 % больных и в группе ИФН-α — у 12 % [22, 25, 26]. Учитывая высокую частоту встречаемости побочных эффектов, связанных с применением ИФН-α

Таблица 1. Результаты рандомизированных исследований III фазы у больных мПКР, получавших лечение бевацизумабом [11, 22–24] Автор

Дизайн/ Линия

Препарат

Число больных

ЧОО, %

ВБП, мес

ОВ, мес

Escudier, 2007, 2010

III фаза / Первая линия

Бевацизумаб/ ИФН-α

327

31*

10,2*

23,3

ИФН-α / плацебо

322

5,4

21,3

Rini,

III фаза/ Первая линия

Бевацизумаб/ ИФН-α

369

25,5*

8,5*

18,3

ИФН-α

363

13,1

5,2

17,4

2008, 2010 *

p < 0,001.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Таблица 2. Частота объективного ответа и его продолжительность в группах применения редуцированной и полной дозы ИФН-α [27] Редуцированная доза ИФН-α Показатель

Полная доза ИФН-α

Общая популяция

Бевацизумаб + ИФН-α (n = 124)

ИФН-α + плацебо (n = 90)

Бевацизумаб + ИФН-α (n = 174)

ИФН-α + плацебо (n = 186)

Бевацизумаб + ИФН-α (n = 298)

ИФН-α + плацебо (n = 276)

42 (34)

15 (17)

54 (31)

22 (12)

96 (32)

37 (13)

ЧОО, n (%) p = 0,0181 Полный ответ, n (%) Частичный ответ, n (%)

p < 0,0001

3 (2)

4 (4)

1 (1)

2 (1)

4 (1)

6 (2)

39 (32)

11 (12)

53 (31)

20 (11)

92 (31)

31 (11)

p = 0,0031

p < 0,0001

Стабилизация заболевания, n (%)

70 (56)

57 (63)

71 (41)

87 (47)

141 (47)

144 (52)

Клиническая эффективность1, n (%)

112 (90)

72 (80)

125 (72)

109 (59)

237 (79)

181 (65)

Прогрессирование заболевания, n (%)

12 (10)

18 (20)

49 (28)

77 (41)

61 (21)

95 (34)

13,6

8,3

13,5

14,0

13,5

11,1

Медиана продолжительности ответа2, мес 1 2

Клиническая эффективность = частота объективного ответа + стабилизация заболевания. Пациенты с исходно измеряемым очагом.

в исследовании AVOREN, авторы во главе с B. Melichar провели ретроспективный анализ в подгруппах больных в зависимости от дозы ИФН-α. Дозу ИФН-α редуцировали в связи с развитием побочных эффектов у 131 больного в группе комбинации бевацизумаб + ИФН-α и у 97 пациентов в группе монотерапии ИФН-α. Авторы выявили, что у больных с редуцированной дозой ИФН-α показатели ВБП были сопоставимы с выживаемостью больных, получавших полную дозу ИФН-α (табл. 2), а переносимость была лучше, чем в группе применения полной дозы ИФН-α (табл. 3). Таким образом, при возникновении побочных эффектов в группе комбинации бевацизумаба и ИФН-α доза ИФН-α может быть уменьшена при сохранении достаточной эффективности препарата [27]. Для более основательного изучения эффективности и переносимости комбинации бевацизумаба с низкими дозами ИФН-α было инициировано проспективное мультицентровое исследование II фазы BEVLiN [28]. В период с декабря 2008 по февраль 2010 г. в исследование были включены 147 больных светлоклеточным мПКР, которым была выполнена нефрэктомия и которые не получали лекарственного лечения, с благоприятным или промежуточным прогнозом по шкале MSKCC. В исследовании принимают участие 9 центров в России, включившие 65 пациентов. Больные получали Авастин в дозе 10 мг/кг каждые 2 нед в/в и ИФН-α в дозе 3 млн МЕ 3 раза в нед п/к. Основными целями исследования являлись оценка переносимости лечения 72

(частота нежелательных явлений, связанных с ИФН-α, ≥ III степени тяжести) и ВБП. Дополнительные параметры: ОВ, ЧОО и частота развития любых нежелательных явлений  III степени. Дизайн исследования BEVLiN был разработан с учетом возможного сравнения показателей эффективности и безопасности с данными исследования AVOREN, полученными в подгруппе пациентов с благоприятным или промежуточным прогнозом, получавших комбинацию Авастин + ИФН-α в дозе 9 млн МЕ. По своим основным характеристикам больные, включенные в исследование BEVLiN, не отличались от пациентов, участвовавших в исследовании AVOREN. При промежуточном анализе медиана ВБП при применении комбинации бевацизумаба с низкой дозой ИФН-α (BEVLiN) оказалась даже больше, чем в подгруппе пациентов из AVOREN: 15,6 мес (95 % ДИ:10,1 — не достигнут) и 10,5 мес (95 % ДИ:10,1 — 12,9) соответственно. ЧОО на лечение в исследовании BEVLiN составила 22 %. В то же время нежелательные явления, ассоциированные с действием ИФН-α, в данном протоколе регистрировались гораздо реже, чем в исследовании AVOREN (табл. 4). Таким образом, при сравнении результатов лечения больных в исследовани BEVLiN и пациентов в подгруппе AVOREN можно констатировать, что уменьшение дозы ИФН-α приводит к существенному снижению количества побочных действий терапии при сохранении ее высокой эффективности.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Таблица 3. Частота нежелательных явлений в группе комбинированной терапии при снижении дозы ИФН-α или его отмене* [27] Бевацизумаб + ИФН-α Нежелательные явления

Полная доза ИФН-α, до редукции (n = 136)

Редуцированная доза ИФН-α (n = 136)

После прекращения приема ИФН-α (n = 87)

ИФН-ассоциированные, n (%) Утомляемость

28 (21)

11 (8)

1 (1)

Гипертермия

24 (18)

6 (4)

1 (1)

Анорексия

21 (15)

9 (7)

3 (3)

Тошнота

17 (13)

10 (7)

3 (3)

Гриппоподобный синдром

14 (10)

5 (4)

4 (5)

Астения

16 (12)

2 (1)

1 (1)

Нейтропения

12 (9)

5 (4)

2 (2)

Рвота

9 (7)

8 (6)

3 (3)

Депрессия

9 (7)

5 (4)

1 (1)

Одышка

7 (5)

3 (2)

2 (2)

Тромбоцитопения

6 (4)

1 (<1)

1 (1)

Диарея

6 (4)

7 (5)

7 (8)

Головная боль

6 (4)

5 (4)

1 (1)

Анемия

3 (2)

2 (1)

1 (1)

Бевацизумаб-ассоциированные, n (%) Гипертензия

10 (7)

5 (4)

13 (15)

Кровотечение

11 (8)

15 (11)

6 (7)

Протеинурия

4 (3)

2 (1)

13 (15)

1 (<1)

0 (0)

1 (1)

Артериальный тромбоз

0 (0)

3 (3)

Перфорация ЖКТ

0 (0)

Осложнения заживления ран

0 (0)

1 (1)

Венозный тромбоз

Нежелательные явления, развившиеся в течение 6 нед до и после редукции дозы ИФН-α и продолжения терапии бевацизумабом > 30 дней после отмены ИФН-α.

Таблица 4. Частота развития нежелательных явлений, связанных с ИФН-α, в исследованиях BEVLiN и AVOREN AVOREN (подгруппа пациентов с благоприятным/промежуточным прогнозом, получавших Авастин + ИФН-α 9 млн МЕ), n = 283

BEVLiN, n = 146

Нежелательные явления, n (%)

Все степени

 III степени

Все степени

 III степени

Лихорадка

Утомляемость

Астения

Гриппоподобный синдром

Недомогание

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак почки

Заключение. В ходе крупных рандомизированных исследований продемонстрирована высокая эффективность комбинации Авастина и ИФН-α, выражающаяся в увеличении показателей ВБП больных мПКР. Авастин в комбинации с ИФН-α в настоящее время рекомендован к применению в качестве терапии первой линии у больных светлоклеточным мПКР групп благоприятного и промежуточного прогноза. Одной из положительных характеристик бевацизумаба является в/в введение, позволяющее врачу

каждые 2 нед контролировать наличие побочных эффектов и исключающее влияние функции ЖКТ и приема пищи на биодоступность препарата. Опубликованные в 2011 г. предварительные результаты исследования BEVLiN показали, что снижение дозы ИФН-α не приводит к ухудшению безрецедивной выживаемости (медиана ВБП 15,6 мес), но в то же время позволяет существенно уменьшить частоту возникновения интерферон-ассоциированных побочных эффектов.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Keane T., Gillatt D., Evans C.P. et al. Current and future trends in treatment of renal cancer. Eur Urol 2007;Suppl 6:374−84. 2. Cohen H., McGovern F. Renal Cell carcinoma. N Engl J Med 2005; 353:3477–90. 3. Flanigan R.C., Mickisch G., Sylvester R. et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis. J Urol 2004;171:1071–6. 4. De Mulder P.H. M., Patard J-J., Szczylik C. et al. Current Status of Targeted Therapy in Metastatic Renal Cell Carcinoma. Eur Urol 2007; Suppl 6: 665-671. 5. Ljungberg B., Cowan N., Hanbury D.C. et al Guidelines on renal cell cancer. European Association of Urology 2010. 6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN clinical practice guidelines in oncology: kidney cancer [v.1.2011] Доступны на http://www.nccn.org 7. Patard J.-J. Tyrosine kinase inhibitors in clinical practice: patient selection. Eur Urol 2008; Suppl 7:601−9. 8. Patard J.-J. New treatment options for renal cell cancer – critical evaluation. Eur Urol 2008; Suppl 7:443−6. 9. Mulders P. Continued progress in treatment of advanced renal cell carcinoma: an update on the role of Sunitinib. Eur Urol 2008;Suppl 7:579−84. 10. Patard J.-J., Rioux-Leclercq N., Fergelot P. Understanding the importance of smart drugs in renal cell carcinoma. Eur Urol 2006;49:633−43. 11. Escudier B., Pluzanska A., Koralewski P. et al. AVOREN Trial investigators. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: A randomized, double-blind phase III trial. Lancet 2007;370:2103−11.

12. Motzer R.J., Hutson T.E., Tomczak P. et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356(2):115–24. 13. Escudier B., Eisen T., Stadler W. et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356:125–34. 14. Hudes G., Carducci M., Tomczak P. et al. Temsirolimus, interferon alfa, or both for advanced renal-cell carcinoma. N Engl J Med 2007;356:2271–81. 15. Motzer R. J., Escudier B., Oudard S. et al. Efficacy of everolimus in advanced renal cell carcinoma: A double-blind, randomised, placebo-controlled phase III trial. Lancet 2008;372:449–56. 16. Cora N., Pazopanib in locally advanced or metastatic renal cell carcinoma: Results of a randomized phase III trial. J Clin Oncol 2010 28:1061−68. 17. Бевацизумаб (Авастин). Инструкция по медицинскому применению. 18. Yang J.C, Haworth L, Sherry R.M. et al. A randomized trial of bevacizumab, an antivascular endothelial growth factor antibody, for metastatic renal cancer. N Engl J Med 2003;349:427−34. 19. Hainsworth J.D., Sosman J.A., Spigel D.R. et al. Treatment of Metastatic Renal Cell Carcinoma With a Combination of Bevacizumab and Erlotinib. J Clin Oncol 2005;23:7889−96. 20. Bukowski R.M., Kabbinavar F.F., Figlin R.A. et al. Randomized Phase II Study of Erlotinib Combined With Bevacizumab Compared With Bevacizumab Alone in Metastatic Renal Cell Cancer. J Clin Oncol 2007;25:4536−41. 21. Escudier B.J., Ravaud A., Bracarda S. et al. Efficacy and safety of first-line bevacizumab (BEV) plus interferon-α2a (IFN) in subgroups

of patients (pts) with metastatic renal cell carcinoma (mRCC). 2008 Genitourinary Cancers Symposium. Abstr № 358. www.asco.org 22. Escudier B.J., Bellmunt J., Negrier S. et al. Phase III Trial of Bevacizumab Plus Interferon Alfa-2a in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma (AVOREN): Final Analysis of Overall Survival. J Clin Oncol 2010;28:2144−50. 23. Rini B.I., Halabi S., Rosenberg J.E. et al. Bevacizumab Plus Interferon Alpha Compared with Interferon Alfa Monotherapy in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma: CALGB 90206. J Clin Oncol 2008;26:5422−8. 24. Rini B. I., Halabi S., Rosenberg J. E. et al. Phase III Trial of Bevacizumab Plus InterferonAlpha Versus Interferon-Alpha Monotherapy in Patients With Metastatic Renal Cell Carcinoma: Final Results of CALGB 90206. J Clin Oncol 2010;28:2137−43. 25. Hutson T.E., Figlin R.A., Kuhn J.G. et al. Targeted Therapies for Metastatic Renal Cell Carcinoma: An Overview of Toxicity and Dosing Strategies. The Oncologist 2008:13:1084−96. 26. Ravaud A. Treatment-associated adverse event management in the advanced renal cell carcinoma patient treated with targeted therapies. The Oncologist 2011;16:32–44. 27. Melichar B., Koralewski P., Ravaud A. et al. First-line bevacizumab combined with reduced dose interferon-a2a is active in patients with metastatic renal cell carcinoma. Annals of Oncology 2008;19:1470–6. 28. Melichar B., Bracarda S., Matveev V. et al. BEVLiN: Prospective study of the safety and efficacy of first-line bevacizumab (BEV) plus low-dose interferon-α2a (IFN) in patients (pts) with metastatic renal cell carcinoma (mRCC). J Clin Oncol 2011;29(15):suppl:abstr 4546.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Прогностическое значение экспрессии иммуногистохимических маркеров Ki-67, ММР-9 и коллагена IV у больных папиллярным уротелиальным раком мочевого пузыря В.П. Авдошин, И.И. Бабиченко, Е.В. Котельникова РУДН, Москва Контакты: Владимир Павлович Авдошин susya@kmail.ru Проведена оценка прогностического значения экспрессии маркеров Ki-67, матриксной металлопротеиназы-9 (ММР-9) и коллагена IV при различных уротелиальных опухолях мочевого пузыря (ОМП). Исследован биопсийный и операционный материал 43 пациентов (27 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 42 до 87 лет (средний возраст 66 ± 1,5 года), получавших комбинированное лечение по поводу ОМП. Установлено, что по мере увеличения стадии опухолевого процесса возрастает степень злокачественности клеток, увеличивается их пролиферативная активность, повышается экспрессия ММР-9. Ключевые слова: уротелиальные опухоли мочевого пузыря, иммуногистохимическое исследование, прогностические маркеры Prognostic significance of Ki-67, MMP-9 and Col IV immunohistochemical markers at bladder tumors V.P. Avdoshin, I.I. Babichenko, E.V. Kotelnikova Russian Peoples,Friendship Universiti, Moskow The prognostic value of the expression Ki-67, ММР-9 and collagen IV were estimated in urotelial bladder tumors. The biopsy and surgery samples from 43 patients (27 males and 16 females ) aged 42 to 87 years (mean age 66 ± 1.5 years) who received combination treatment for urotelial tumors. It has been found that Ki-67, ММР-9 and collagen IV are important prognostic markers of urotelial invasive bladder carcinoma. Key words: urotelial bladder tumors, immunohistochemical markers, prognostic markers

Введение Уротелиальные опухоли занимают 7–10-е место в структуре злокачественных новообразований [1−3], темпы прироста их заболеваемости постоянно увеличиваются. Ежегодно в России от рака мочевого пузыря (РМП) умирают 7,4 тыс. человек [1]. Высокая смертность от РМП свидетельствует о неэффективности терапевтического вмешательства и диктует необходимость исследования молекулярных механизмов опухолевой прогрессии. Высокая экспрессия опухолевыми клетками матриксных металлопротеиназ (ММР) может лежать в основе опухолевой прогрессии и метастазирования раковых опухолей различного генеза за счет способности протеолитических ферментов расплавлять различные компоненты внеклеточного матрикса, включая базальные мембраны эпителия [3−6]. В настоящей работе с помощью иммуногистохимической (ИГХ-) методики было проведено изучение экспрессии ММР-9 в клетках уротелия при различных видах их опухолевой трансформации. Цель исследования — оценка прогностического значения экспрессии Ki-67, ММР-9, коллагена IV в различных уротелиальных опухолях мочевого пузыря.

Материалы и методы В работе был использован операционный материал 43 пациентов, в числе которых 16 (37%) женщин и 27 (63%) мужчин. Средний возраст больных составил 66 ± 1,5 года. Все пациенты находились на лечении в урологических отделениях ГКБ № 64 и ГКБ № 29, являющихся клиническими базами кафедры урологии и оперативной нефрологии РУДН. Исследования проводились в иммуногистохимической лаборатории кафедры патологической анатомии РУДН. У всех пациентов по данным клинико-лабораторных и инструментальных обследований была выявлена опухоль мочевого пузыря. Жалобы на боли над лоном и в области мочевого пузыря выявлены у 38 (92,4 %) пациентов , наличие примеси крови — у 43 (100 %), наличие сгустков крови в моче — у 38 (92,4 %), задержку мочеиспускания — у 7 (16,9 %), частые и болезненные позывы к мочеиспусканию — у 38 (92,4 %). При анализе анамнестических данных только 11 (24,5 %) пациентов ранее обследовались в урологических стационарах, где был верифицирован диагноз. Остальные пациенты обратились в лечебное учреждение с вышеуказанными жалобами 75

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

впервые. Анализ результатов инструментального и сонографического исследования показал, что при ультразвуковом обследовании при поступлении в стационар наличие опухоли мочевого пузыря выявлено у 32 (73,5 %) пациентов, у 11 (26,4 %) пациентов выявление опухоли было невозможным из-за наличия сгустков в просвете пузыря или гемотампонады. При цистоскопии опухоль пузыря была выявлена у всех пациентов (100 %). Однако у 10 (24 %) пациентов цистоскопическая картина не соответствовала злокачественным опухолям. Гистологическая оценка новообразований выполнена согласно классификации ВОЗ 2004 г. и зарубежных исследований [7, 8]. При этом были выявлены 17 (16 %) неинвазивных уротелиальных опухолей, в том числе 7 папиллом, 10 (23 %) опухолей низкого злокачественного потенциала (ОНЗП) и 26 (61 %) инвазивных уротелиальных карцином. В группе Т1 карцином, инфильтрирующих субэпителиальную соединительную ткань, в 18 (42 %) случаев выявлен инвазивный рак, 6 (14 %) случаев отнесены в группу Т2 карцином, инфильтрирующих мышечную оболочку мочевого пузыря, и 2 (5 %) новообразования отнесены к группе T3 (табл. 1).

По степени злокачественности опухоли разделены на следующие группы: папилломы и ОНЗП составили нулевую группу — 17 (40 %) случаев, карциномы низкой степени злокачественности (НСЗ) G1 — 14 (33 %) опухолей и карциномы высокой степени злокачествен ности (ВСЗ) G2 — 12 (28 %) случаев (табл. 2). ИГХ-исследование проводилось в соответствии со стандартным протоколом. Ткани фиксировали в 10 % забуференном формалине (рН 7,4) и заливали в парафин. Использован парафин с температурой плавления 54 °С. Нарезали серийные срезы толщиной 5 мкм и наклеивали на поли-L-лизиновые стекла. Депарафинизация выполнена в термостате при температуре 60 °С в течение 1 ч. После погружения в ксилол срезы регидрировались проводкой по спиртам в убывающей концентрации в течение 15 мин. Восстановление антигенной активности осуществлялось методом теплового демаскирования в 0,01 М цитратном буфере в микроволновой печи при мощности 300 Вт в течение 20 мин. Блокирование эндогенной пероксидазной активности выполнено с помощью 3 % перекиси водорода в течение 10 мин.

Таблица 1. Экспрессия Ki-67, MMP-9 и коллагена IV в уротелиальных опухолях мочевого пузыря в зависимости от стадии заболевания Стадия

Уровень экспрессии Ki-67 (М±s), %

Уровень экспрессии MMP-9 (М±s), у. е.

Уровень экспрессии коллагена IV (М±s), у. е.

Всего

Уротелиальная папиллома

Та

3,3 ± 2,5

0,4 ± 0,8

1,4 ± 0,5

ОНЗП

Та

3,2 ± 2,3

0,7 ± 0,5

1,3 ± 0,5

Инвазивная карцинома

T1 T2 T3

16,4 ± 13,5 21,0 ± 7,3 41,0 ± 8,5

1,8 ± 1,1 2,2 ± 0,8 3,0 ± 0,0

0,5 ± 0,6 0,3 ± 0,5 0

18 6 2

Опухоль (ВОЗ, 2004 г.)

Итого…

43 Папиллома, ОНЗП-карцинома T1; p < 0,01; T1−T2; p = 0,04 T2−T3; p = 0,04

Достоверность различий

ОНЗП-карцинома T1; p = 0,01 ОНЗП-карцинома T2; p < 0,01 ОНЗП-карцинома T3; p = 0,03

Папиллома, ОНЗП-карцинома T1,T2,T3; p < 0,01

Таблица 2. Экспрессия Ki-67, MMP-9 и коллагена IV в уротелиальных опухолях мочевого пузыря в зависимости от степени злокачественности опухоли Опухоль (ВОЗ, 2004 г.)

Уротелиальная папиллома ОНЗП Инвазивная карцинома

Степень злокачественности

Уровень экспрессии Ki-7 (М±s), %

Уровень экспрессии MMP-9 (М±s), у. е.

Уровень экспрессии коллагена IV (М±s), у. е.

3,2 ± 2,3

0,6 ± 0,6

1,4 ± 0,5

12,9 ± 4,2 26,9 ± 16,7

1,4 ± 0,8 2,8 ± 0,6

0,8 ± 0,6 0

Та (0)

НСЗ ВСЗ

Итого… Достоверность различий

Всего

17 14 12 43

Та – НСЗ; p < 0,01 НСЗ − ВСЗ; p < 0,01

Та – НСЗ; p = 0,02 НСЗ − ВСЗ; p < 0,01

Та – НСЗ; p = 0,03 НСЗ − ВСЗ4; p < 0,01

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

В работе использованы следующие антитела к антигенам человека: – моноклональные мышиные антитела к белку Ki-67 (MM1, Diagnostic Biosystems, 1:200); – очищенные антитела кроличьей антисыворотки к ММР-9 (Thermoscientific, 1:400). – моноклональные мышиные антитела к коллагену IV (PHM-12, Thermoscientific, 1:100). Для проведения ИГХ-реакции на срезы наносили 50 мкл разведенной первичной сыворотки. Срезы инкубировались при 37 °С в течение 30 мин. Выявление иммунных комплексов проводили при помощи безбиотиновой системы детекции на основе пероксидазы хрена (BioGenex, США). Срезы докрашивали гематоксилином Майера. В качестве индикатора пролиферативной активности использован индекс пролиферации (ИП) Ki-67 (ИП Ki-67), который определялся долей интенсивно окрашенных ядер при учете 300 клеток, выраженной в процентах. Оценку интенсивности ИГХ-реакции с MMP-9 проводили по следующим параметрам: 0 — отсутствие коричневых гранул в цитоплазме клеток, 1 — наличие отдельных мелких гранул в цитоплазме, 2 — распределение в отдельных клетках крупных гранул, 3 — наличие крупных гранул в цитоплазме большинства клеток. Распределение коллагена IV в базальной мембране уротелия оценивали полуколичественным методом по следующим показателям: 0 — отсутствие коллагена вдоль базальной мембраны, 1 — наличие тонкой полоски коллагена, 2 — толстая полоска коллагена вдоль базальной мембраны, сравнимая по толщине и интенсивности окрашивания со стенкой сосудов подслизистой оболочки мочевого пузыря. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA 6.0. В табл. 1, 2 приведены средние значения М ± s, где s — среднее квадратическое отклонение. Учитывая ненормальное распределение полученных статистических показателей, сравнение двух независимых групп осуществляли непараметрическим методом при помощи U-критерия Манна—Уитни. Достоверным считали различия средних показателей при уровне статистической значимости p < 0,05. Корреляционные взаимоотношения между стадией опухоли, степенью злокачественности, ИП клеток (Ki-67), выраженностью экспрессии MMP-9 и коллагена IV оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена. Результаты При гистологическом исследовании неизмененной слизистой оболочки мочевого пузыря выявлено: слизистая оболочка складчатая, переходный эпителий состоит из базального, промежуточного и поверхностного слоя зонтичных клеток. Толщина эпителиально-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

го пласта составляет 5–6 клеточных слоев. Признаков воспаления и атипии не выявлено. Определение злокачественного потенциала и инвазивных свойств уротелиальных опухолей мочевого пузыря возможно на основе клинических макроскопических признаков, гистологического строения, а также иммуноморфологических особенностей новообразований. Для оценки пролиферативной активности был использован ИП Ki-67, который определялся отношением количества клеток с интенсивной ядерной реакцией на Ki-67 к общему числу клеток. В уротелиальных новообразованиях выявлен широкий спектр пролиферативной активности. При исследовании группы папиллом средний ИП Ki-67 составил 3,3 ± 2,5 %. ОНЗП также характеризовались умеренной пролиферацией (3,2 ± 2,3 %), пролиферирующие клетки встречались преимущественно в базальном и промежуточном слоях. В инвазивных карциномах стадии Т1 уровень пролиферации соответствовал 16,4 ± 13,5 %, при стадии Т2 — 21,0 ± 7,3%, а стадии Т3 — 41,0 ± 8,5 % соответственно, что свидетельствует о повышении пролиферативной активности опухолевых клеток по мере увеличения стадии заболевания. Достоверные различия выявлены между папилломами и ОНЗП-карциномой T1; опухолями стадии T1−T2 и T2−T3 (см. табл. 1). При изучении степени злокачественности опухолевых образований были выявлены следующие закономерности: в папилломах и ОНЗП ИП соответствовал 3,2 ± 2,3 %; в карциномах НСЗ ИП Ki-67 составил 12,9 ± 4,2 %, в инвазивном РМП высокой степени злокачественности отмечены значения ИП (26,9 ± 16,7 %), что также соответствует высокому уровню статистической значимости между Та — НСЗ и НСЗ − ВСЗ (см. табл. 2). Таким образом, пролиферативная активность уротелиальных опухолей, определяемая с помощью моноклональных антител Ki-67, служит чувствительным тестом для выявления популяции пролиферирующих клеток в папилломах и ОНЗП. ИП Ki-67, также позволяет дифференцировать уротелиальные карциномы различной степени злокачественности и отражает скорость роста новообразования. Экспрессия ММР-9 исследовалась в различных опухолевых образованиях от папилломы до карциномы высокой степени злокачественности. Как правило, фермент выявлялся в цитоплазме опухолевых клеток в виде мелких или крупных гранул, при этом отмечалась различная интенсивность окрашивания продуктами диаминобензидиновой реакции. Согласно результатам полуколичественного анализа распределения MMP-9 в различных опухолевых образованиях мочевого пузыря, наименьший уровень экспрессии MMP-9 отмечен в папилломах моче77

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

вого пузыря (0,4 ± 0,8 у. е.) и ОНЗП (0,7 ± 0,5 у. е.), достоверных различий между этими показателями нами не выявлено. В инвазивных карциномах (Т1, Т2, Т3) мочевого пузыря уровень экспрессии MMP-9 увеличивался более чем в 2,5 раза и достоверно отличался от аналогичного показателя в папилломах и ОНЗП. Однако достоверных различий между стадиями развития карцином нами не выявлено. В связи с этим была исследована экспрессия MMP-9 в зависимости от степени злокачественного потенциала опухолевых клеток. Полученные данные показали, что существуют достоверные различия по показателю MMP-9 между доброкачественными (Та) и злокачественными (Т1, Т2) опухолями мочевого пузыря. Кроме этого, по экспрессии MMP-9 достоверно различаются уротелиальные карциномы низкой и высокой степени злокачественности. Таким образом, показатели экспрессии MMP-9 позволяют достоверно различать доброкачественные и злокачественные опухоли мочевого пузыря, а также проводить дифференциальную диагностику уротелиальных карцином низкой и высокой степени злокачественности. Коллаген IV является основным компонентом базальной мембраны эпителиальных клеток, он также встречается в стенке артериальных сосудов и собственном веществе соединительной ткани. Инвазивные свойства опухолевых клеток связаны с разрушением этого важного компонента соединительной ткани. В настоящем исследовании изучалось распределение коллагена IV в базальной мембране и строме различных опухолевых образованиях от папилломы до карциномы высокой степени злокачественности. Коллаген IV выявлялся вдоль базальной мембраны эпителиальных клеток в виде тонкой коричневой полоски различной интенсивности. Результаты полуколичественного анализа распределения коллагена IV в базальной мембране различных опухолевых образований мочевого пузыря представлены в табл. 1. Как видно из приведенных данных, самый высокий уровень экспрессии коллагена IV отмечен в папилломах мочевого пузыря (1,4 ± 0,5 у. е.) и ОНЗП (1,3 ± 0,5у. е.), достоверных различий между этими показателями нами не выявлено. В базальной мембране инвазивных карцином (Т1, Т2, Т3) мочевого пузыря уровень экспрессии коллагена IV уменьшался более чем в 2 раза и достоверно отличался от аналогичного показателя в папилломах и ОНЗП. Однако достоверных различий между стадиями развития карцином нами не выявлено. Было исследовано распределение коллагена IV в базальной мембране опухолей в зависимости от их степени злокачественного потенциала, полученные данные представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, существуют достоверные различия по распределению коллагена 78

IV в базальной мембране при доброкачественных (Та) и злокачественных (Т1, Т2) опухолях мочевого пузыря. По интенсивности окрашивания коллагена IV в базальной мембране опухолей достоверно различаются уротелиальные карциномы низкой и высокой степени злокачественности. Таким образом, показатели распределения коллагена IV характеризуют доброкачественные и злокачественные опухоли мочевого пузыря, а также позволяют проводить дифференциальную диагностику уротелиальных карцином низкой и высокой степени злокачественности. Обсуждение Изучение молекулярных особенностей онкогенеза открывает новые возможности диагностики и лечения уротелиальных опухолей мочевого пузыря, помогает в определении инвазивных свойств и биологического потенциала опухолей. В ряде случаев определение инвазии РМП в собственную пластинку слизистой оболочки представляет некоторые трудности (A. Lopez-Beltran, L. Cheng, 2003). При изготовлении гистологических срезов сосочковые структуры неизбежно попадают в срез в скошенном положении и в субэпителиальной соединительной ткани появляются изолированные гнезда неинвазивных опухолевых клеток. При хроническом цистите, часто сопровождающем уротелиальные новообразования, в воспалительном инфильтрате затруднено обнаружение отдельных инвазирующих клеток. Термическое повреждение также препятствует корректной оценке клеточной морфологии. В подобных ситуациях диагноз инвазии может быть принят либо отвергнут с помощью ИГХ- реакции на ММР-9. В табл. 3 представлены корреляционные отношения между морфологическими характеристиками опухолей мочевого пузыря и исследованными их ИГХпоказателями. Как видно из представленных данных, между стадией опухолевого роста и степенью злокачественности опухолевых клеток существует выраженная положительная корреляция (0,872), что свидетельствует о значительном клеточном атипизме в опухолях высоких стадий. Это положение подтверждается и высокой корреляционной зависимостью между стадией опухоли и индексом пролиферативной активности опухолевых клеток по показателю Ki-67 (0,850). Как следует из данных табл. 3, эта зависимость несколько выше между степенью злокачественности опухолевых клеток и их пролиферативной активностью (0,866), чем между стадией процесса и пролиферацией клеток. Стадия опухолевого процесса также умеренно положительно коррелированна с экспрессией в клетках ММР-9 (0,655) и отрицательно с распределением в базальной мембране коллагена IV (– 0,654). При этом следует отметить более высокий уровень положительной корреляции экспрессии ММР-9 в клетках со

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Таблица 3. Корреляционные отношения между ИГХ- и морфологическими характеристиками опухолей мочевого пузыря Фактор

Показатель

TNM

Коэффициент корреляции p N

Ki-67

MMP-9

Col IV

TNM

Ki-67

MMР-9

Col IV

1,000

0,872 0,01 43

0,850 0,01 43

0,655 0,01 43

– 0,654 0,01 43

0,866 0,01 43

0,761 0,01 43

– 0,796 0,01 43

0,671 0,01 43

– 0,671 0,01 43 – 0,602 0,01 43

Коэффициент корреляции p N

0,872 0,01 43

1,000

Коэффициент корреляции p N

0,850 0,01 43

0,866 0,01 43

1,000

Коэффициент корреляции p N

0,655 0,01 43

0,761 0,01 43

0,671 0,01 43

1,000

Коэффициет корреляции p N

– 0,654 0,01 43

– 0,796 0,01 43

– 0,671 0,01 43

– 0,602 0,01 43

1,000 43

Примечание. Col IV — коллаген IV.

степенью злокачественности опухоли (0,761) и высокую отрицательную корреляцию между этим показателем и распределением коллагена IV вдоль базальной мембраны опухоли (– 0,796). Скорее всего, эти данные можно объяснить наличием умеренной положительной корреляционной связи между ИП клеток по показателю Ki-67 и экспрессией в клетках ММР-9 (0,671). В свою очередь, экспрессия в клетках ММР-9 имеет умеренную отрицательную корреляционную связь с распределением вдоль базальной мембраны коллагена IV (– 0,602). Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что по мере увеличения стадии опухолевого процесса возрастает степень злокачественности клеток и увеличивается их пролиферативная

активность. В активно пролиферирующих клетках возрастает экспрессия ММР-9, которая разрушает коллаген IV базальной мембраны уротелия и активизирует инвазию опухолевых клеток в подлежащие ткани. Следовательно, проведение данных исследований позволяет не только более точно определить стадию опухолевого роста, но и предположить ее распространенность в окружающие ткани. Все вышеизложенное позволяет считать вероятным высокую степень рецидива опухоли при высокой экспрессии ММР-9. В связи с этим возникает необходимость тщательного динамического наблюдения за данной категорией пациентов с обязательными общеклиническим и эндоскопическим обследованием, целью которого будет выявление возможного рецидива заболевания.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. Онкоурология 2005;1:6−9. 2. Суринов А.Е. Здравоохранение в России, 2005. Сб. статей. М., 2006; с.10. 3. Epstein J.I., Amin M.B., Reuter V.R. et al. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional cell) neoplasms of the urinary bladder. Bladder

Consensus Conference Committee . Am J Surg Pathol 1998;22(12):1435−48. 4. Amin M.B., Murphy W.M., Reuter V.E. et al. A symposium on controversies in the pathology of transitional cell carcinomas of the urinary bladder. Anat Pathol 1996;1:1−39. 5. Cameron K.M., Lupton C.H. Inverted papilloma of the lower urinary tract. Br J Urol 1976; 48:567–577. 6. Lopez-Beltran A., Pacelli A., Rothenberg H.J. et al. Carcinosarcoma and sarcomatoid

carcinoma of the bladder: clinicopathological study of 41 cases. J Urol 1998;159:1497−503. 7. Kunze E., Schauer A., Schmitt M. Histology and histogenesis of two different types of inverted urothelial papillomas. Cancer 1983;51:348−58. 8. Lopez-Beltran A., Croghan G.A., Croghan I. et al. Prognostic factors in bladder cancer. A pathologic, immunohistochemical, and DNA flow-cytometric study. Am J Clin Pathol 1994;102:109−14.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Опыт нового метода фотодинамической терапии поверхностного рака мочевого пузыря О.Ф. Каган 1, В.Х. Хейфец 1, А.Ю. Плеханов 2 1

Госпиталь «ОрКли»; 2Клиника «Андрос», Санкт-Петербург Контакты: Олег Феликсович Каган ofkagan@mail.ru

Введение. Преимуществами предложенного нами метода лечения является возможность осуществления перевода этапа фотодинамической диагностики (ФДД) в эффективное лечебное воздействие — фотодинамическую терапию (ФДТ) в ходе одного вмешательства. Целью нашего исследования являлась оценка эффективности и безопасности нового метода лечения поверхностного рака мочевого пузыря (РМП). Материалы и методы. В исследовании участвовало 18 пациентов в возрасте 66 ± 5 (60−75) лет с поверхностным РМП. Фотосенсибилизатор (фотодитазин, «Вета-Гранд», Россия) вводился пациентам внутрипузырно в дозе 10 мг в 20 мл физраствора за 2 ч до вмешательства. Эндоскопия проводилась на оборудовании Storz для ФДД с источником монохромного света с длиной волны 402 нм, которая соответствует спектру максимального поглощения молекулы фотодитазина. Процедура начиналась с этапа ФДД, в ходе которого выявлялись участки поврежденной слизистой оболочки мочевого пузыря. Далее производилась трансуретральная резекция выявленных папиллярных образований и флюоресцирующих участков с четкими контурами. Флуоресцирующие участки без четких контуров подвергались прицельному облучению светом с длиной волны 402 нм в течение 5−10 мин. Суммарная экспозиция светового воздействия на слизистую оболочку мочевого пузыря в ходе всей процедуры составляла не менее 30 мин. Вышеуказанная процедура выполнялась пациентам в момент включения в исследование, затем через 1 мес, далее через 4, 7, 10 и 13 мес. В ходе исследования оценивались частота полной регрессии опухоли и нежелательные явления. Результаты. У всех пациентов в момент включения в исследование определялось мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря со степенью инвазии (Та, Т1, T in situ). Через месяц от начала лечения полная регрессия опухоли отмечалась у 13 (72 %) пациентов, через 4 мес — у 15 (83 %), через 7 мес — у 17 (94 %). Через 10 и 13 мес ни у одного пациента опухолевой ткани в биопсийном материале обнаружено не было. Выраженных местных и системных токсических реакций, в том числе кожной фотосенсибилизации, не наблюдалось. Выводы. Предложенный нами метод выгодно отличается от традиционных методов лечения поверхностного РМП высокой противоопухолевой избирательностью, отсутствием выраженных местных и системных токсических реакций (а значит, возможностью многократного повторения процедуры лечения), взаимодополняющим сочетанием фотодинамической диагностики и лечебного воздействия – ФДТ в ходе 1 процедуры. Предложенный нами метод представляется перспективным методом лечения поверхностного РМП, в том числе рака in situ. Ключевые слова: поверхностный рак мочевого пузыря, фотодинамическая диагностика, фотодинамическая терапия Experience with a novel photodynamic therapy technique for superficial bladder carcinoma O.F. Kagan 1, V.Kh. Kheifets 1, A.Yu. Plekhanov 2 1 OrCli Hospital; 2Andros Clinic, Saint Petersburg Background. The advantage of our proposed therapy technique is to transit from the photodynamic diagnosis stage to effective therapeutic exposure (photodynamic therapy (PDT)) during one intervention. Objective: to evaluate the efficiency and safety of the novel treatment option for superficial bladder carcinoma (BC). Subjects and methods. The study enrolled 18 patients aged 66 ± 5 years (range 60−75 years) with superficial BC. A photosensitizer (photoditazine, Veta-Grand, Russia) was intravesically injected in a dose of 10 mg in 20 ml of saline solution 2 hours before intervention. Endoscopy was carried out on Storz PDT equipment with a monochrome light source at a wavelength of 402 nm, which corresponded to the maximum absorption spectrum for the molecule of photoditazine. The procedure was started with the PDT stage during which damaged bladder mucosal areas were found. Then there was transurethral resection of detected papillary masses and fluorescent areas with well-defined outlines. The fluorescent areas with ill-defined outlines underwent targeted light exposure at a wavelength of 402 nm for 5–10 min. The total light exposure of the bladder mucosa during the entire procedure was at least 30 min. The above procedure was performed in the patients at their inclusion into the study, then 1, 4, 7, 10, and 13 months later. The rates of complete tumor regression and adverse events were estimated during the study. Results. Multifocal bladder mucosa lesion with invasion grades Ta, T1, Tis was detectable in all the patients at their inclusion into the study. Complete tumor regression was noted in 13 (72 %), 15 (83 %), and 17 (94 %) patients 1, 4, and 7 months after initiation of treatment, respectively. Following 10 and 13 months, no tumor tissue was found in the biopsy specimens from any patients. There were no evident local and systemic toxic reactions, including skin photosensitization. Conclusions. The proposed technique versus the traditional treatments for superficial BC is advantageous in its high antitumor selectivity and the absence of obvious local and systemic toxic reactions (so in the possibility of multiple repetitions of a treatment procedure), and a complementary combination of photodynamic diagnosis and therapeutic exposure (PDT) during one procedure. Our proposed technique is a promising treatment for superficial BC, including carcinoma in situ. Key words: superficial bladder carcinoma, photodynamic diagnosis, photodynamic therapy

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Введение Рак мочевого пузыря (РМП) — одно из самых распространенных (после рака предстательной железы) онкологических заболеваний в урологии. По данным ВОЗ, РМП составляет 3−4 % всех злокачественных новообразований [1−3]. Поверхностные формы РМП (Та, T1, T in situ) обладают выраженной тенденцией к рецидивированию: частота рецидивов колеблется от 50 до 95 %. Группу высокого риска в отношении частоты рецидивов и возможного перехода в инвазивные стадии составляют больные с мультифокальным поражением мочевого пузыря, низкодифференцированными формами (G3), а также больные раком Т in situ. Так, при низкодифференцированном поверхностном РМП рецидивы после проведенного лечения возникают у 80 % больных, а почти у половины из них поверхностный рак переходит в инвазивные формы [4, 5]. РМП in situ прогрессирует в инвазивные формы у 54 % больных [5, 6]. Для лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря используется трансуретральная резекция мочевого пузыря (ТУР). Однако частота рецидивов в течение 1 года составляет в среднем 50 %. При выполнении ТУР мочевого пузыря не всегда можно говорить о радикальности и абластичности вмешательства [7]. Эффективность ТУР опухолей мочевого пузыря увеличилась после внедрения в клиническую практику флуоресцентного контроля, что позволило снизить вероятность рецидивирования до 10−15 %, но это попрежнему не может считаться удовлетворительным результатом [8−11]. Для профилактики рецидивов при определенных показаниях применяется химиои иммунотерапия. В последние годы популярность химиотерапии при поверхностном РМП значительно уменьшилась за счет широкого распространения иммунотерапии [12]. Недостатком химио- и иммунотерапии является токсичность препаратов, необходимых для их проведения, и их высокая стоимость, невозможность использования у лиц пожилого и старческого возраста, а также у пациентов с осложненным соматическим статусом [13,14]. Возможности современной онкологии значительно расширились с появлением фотодинамической терапии (ФДТ) [15, 16]. ФДТ — принципиально новый метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимической реакции. При локальном облучении опухоли светом определенной длины волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора, в опухоли происходит фотохимическая реакция с образованием синглетного кислорода и кислородных свободных радикалов, оказывающих токсическое действие на опухолевые клетки. При этом происходит повреждение опухоли с постепенным ее замещением соединительной тканью [17].

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Локальность фотодинамического повреждения опухоли обеспечивается селективностью накопления фотосенсибилизатора в опухолевой ткани и направленным локальным, четко ограниченным облучением [18]. Все описанные методы ФДТ РМП на сегодняшний день применяются с помощью лазерного источника света с длиной волны в диапазоне 630−660 нм (красный спектр), в связи с чем исключается возможность проведения флуоресцентной диагностики, разделяются во времени этапы диагностики и лечения, возникает необходимость замены части оборудования в ходе вмешательства [19−21]. При использовании света с длиной волны от 400 до 430 нм (синий спектр) для флуоресцентного контроля на участках пораженной слизистой оболочки появляется видимая флуоресценция в красном спектре. Для совмещения во времени этапов флуоресцентной диагностики и ФДТ в ходе единой процедуры мы предложили использование в качестве фотосенсибилизатора вещества, спектр максимального поглощения которого приходится на длину волны в диапазоне от 400 до 430 нм. Соответствие заданным нами условиям отмечалось у фотодитазина (ди-(N-метилглюкаминовая)-соль-3винил-13-карбокси-15-карбоксиметил-17-(2-карбоксиэтил)-2,7,12,18-тетраметил-8-этил-17,18-дигидропорфирина, производства «Вета-Гранд», Россия), со спектром максимального поглощения 402 нм. Таким образом, фотодитазин был выбран нами в качестве фотосенсибилизатора. Целью исследования являлась оценка эффективности и безопасности предложенного нами метода ФДТ поверхностного РМП. Материалы и методы В исследовании участвовало 18 пациентов в возрасте 66 ± 5 лет (60−75 лет) с поверхностным РМП (в стадии Та-Т1-Тis). Среди них было 3 женщины и 15 мужчин. Критерием включения в исследование было наличие опухоли мочевого пузыря с мультифокальным поражением слизистой оболочки, критерием исключения — степень инвазии опухоли Т2 и более. Цистоскопия и ТУР-биопсия выполнялись под флуоресцентным контролем. Флуоресценция достигалась применением препарата Фотодитазин и источника монохромного света с длиной волны 402 нм. Фотодитазин пациентам вводился внутрипузырно в дозе 10 мг в 20 мл физиологического раствора за 2 ч до вмешательства. Эндоскопические процедуры производились на оборудовании фирмы Storz для фотодинамической диагностики (ФДД). Источник монохромного света с длиной волны 402 нм на выходе оптического элемента имел мощность световой энергии 100 мВт. Длина волны в 402 нм соответствует спектру максимального поглощения молекулы фотодитазина. Это позволило снизить плотность световой энергии до 50−100 Дж/см2 81

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Контрольные обследования пациентов после ФДТ по вышеописанной методике были проведены через 1, 4, 7, 10 и 13 мес. Результаты проводимого лечения оценивались в ходе визуального (видимые опухоли, флуоресценция пораженных участков слизистой оболочки) и морфологического контроля (обнаружение в биоптатах жизнеспособной опухолевой ткани). В ходе исследования нами произведена оценка динамики вероятности полной регрессии опухоли (метод Каплана—Майера), а также профиля нежелательных явлений.

402 1,5

1 D 662

0,5 502 0 300

400

500

532

605

600

700

800 λ, нм

Рис. 1. График интенсивности поглощения в зависимости от длины световой волны молекулой фотодитазина

и достичь сравнимый с лазерным источником света с длиной волны 630 нм фотодинамический эффект (рис. 1). Процедура начиналась с диагностического этапа, в ходе которого выявлялись флуоресцирующие участки поврежденной слизистой оболочки. Далее производилась ТУР выявленных поврежденных ее участков. Суммарное время экспозиции светового воздействия на слизистую оболочку мочевого пузыря составляла не менее 30 мин. Длительность необходимого светового воздействия при ФДТ рассчитывается исходя из заданной, эмпирически подобранной эффективной дозы плотности световой энергии Е (Дж/см2). Для ФДТ опухолей мочевого пузыря в спектре максимального поглощения фотодитазина (402 нм) она составляет 50−100 Дж/см2. Выходная мощность (PB) на конце световода для проведения ФДТ составляла 0,1 Вт. Время экспозиции T(c) для проведения ФДТ определялось как отношение эмпирически определенной плотности световой энергии Е (Дж/см2) к плотности мощности PS (Вт/см2): T =

Е . PS

Плотность мощности PS (Вт/см2) рассчитывали путем деления величины мощности на выходе световода (Pb, Вт) на площадь облучения (см2): PS =

Pb , S

где PS – плотность мощности, PB – выходная мощность , S — площадь светового пятна. Таким образом, время прицельной экспозиции составило от 5 до 10 мин, что при плотности энергии светового потока 100 Дж/см2 позволяло рассчитывать на достаточный терапевтический эффект в разрушении опухолевых клеток. 82

Результаты В настоящее время мы приводим обработанные данные 18 пациентов, которым была произведена ФДТ опухоли мочевого пузыря, срок наблюдения за которыми продлился более 1 года. У всех пациентов, включенных в исследование, при первом обследовании определялось мультифокальное поражение слизистой оболочки мочевого пузыря. Степень инвазии распределялась в пределах Та, Т1 и T in situ. Мелкие папиллярные образования и четкие флуоресцирующие участки слизистой оболочки были резецированы под флуоресцентным контролем. Флуоресцирующие участки без четких контуров были подвергнуты прицельной ФДТ. Первая контрольная оценка результатов ФДТ проводилась через 4 нед. В этот период согласно экспериментальным данным, как правило, происходит регрессия опухоли. В рамках контрольного обследования проводились повторная цистоскопия и ТУР-биопсия стенки мочевого пузыря с флуоресцентным контролем. При флуоресцентной цистоскопии в тех областях слизистой оболочки мочевого пузыря, где была обнаружена флуоресценция во время предшествующей ФДТ, отсутствовала специфическая флуоресценция и наблюдалась полная регрессия опухоли у 9 (50,0 %) пациентов, у 4 (22,2 %) наблюдались усиление флуоресценции и увеличение площади флуоресцирующей слизистой оболочки, а уменьшение интенсивности и объема флуоресценции — у 5 (27,8 %) больных (рис. 2).

Отсутствие флуоресценции

5 4

Усиление флуоресценции Уменьшение флуоресценции

Рис. 2. Распределение уровня флуоресценции при контрольном обследовании через 4 нед

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностические результаты обследованных больных Количество измененных участков с момента начала лечения Интенсивность флуоресценции

1 мес

4 мес

7 мес

10 мес

13 мес

Флуоресценция

Опухоль (+)

Флуоресценция

Опухоль (+)

Флуоресценция

Опухоль (+)

Флуоресценция

Опухоль (+)

Флуоресценция

Опухоль (+)

Отсутствие

Усиление

Снижение

По данным морфологического исследования, у 13 (72,2 %) пациентов, в том числе у 2 с усиленной флуоресценцией, при морфологическом исследовании клеток опухоли не обнаружено. В группе пациентов, у которых отсутствовала флуоресценция, в биоптатах, взятых из случайных участков, опухолевые клетки не выявлены. У 2 пациентов с усиленной флуоресценцией и у 3 пациентов с ослабленной флуоресценцией по-прежнему выявлялись клетки, свойственные переходно-клеточному раку стадии Та и Т in situ. Через 4 мес в ходе повторной диагностики вновь была выполнена к цистоскопия под флуоресцентным контролем. При обнаружении флуоресцирующих участков слизистой оболочки производилась биопсия. Такие участки были выявлены у 7 (38,9 %) пациентов. Из них у 5 отмечалось снижение интенсивности флуоресценции. Усиление флуоресценции не зарегистрировано ни у одного пациента. При гистологическом исследовании у 3 (16,7 %) был выявлен переходно-клеточный рак стадии Та и Т in situ. У пациентов с отсутствием участков флуоресценции на слизистой оболочке мочевого пузыря при флуоресцентной цистоскопии в ходе морфологического исследования биоптатов опухолевых клеток не выявлено. Через 7 мес при повторном обследовании флуоресценция обнаруживалась у 4 пациентов, при этом четкие контуры определялись Вероятность 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0

10 11 12 13 Мес

Рис. 3. Динамика вероятности полной регрессии опухоли в ходе лечения

только в 1 случае, у этого пациента был подтвержден переходно-клеточный рак мочевого пузыря в стадии T in situ. В остальных 3 случаях флуоресценции опухолевых клеток не выявлено. При контрольном обследовании через 10 и 13 мес у 2 пациентов определялись участки флуоресценции без четких контуров, морфологическое исследование биопсийного материала опухолевой ткани не выявило. Таким образом, у всех больных была отмечена фотодеструкция опухоли и отсутствие рецидивов в течение 13 мес наблюдения. Данные исследования представлены в таблице. Результаты проведенного исследования отображены на графике кривой вероятности Каплана—Майера (рис. 3). На протяжении исследования у пациентов, участвующих в исследовании, не было отмечено серьезных нежелательных явлений, связанных с токсическим действием фотодитазина, которые могли бы повлиять на проводимую терапию, в том числе проявлений системной фотосенсибилизации и симптомов раздражения мочевого пузыря. Выводы По данным нашего предварительного исследования, предложенный метод ФДТ представляется перспективным методом лечения РМП in situ с высокой степенью эффективности и без проявлений токсических реакций. Данный метод ФДТ поверхностного РМП выгодно отличается от традиционных методов лечения злокачественных опухолей высокой избирательностью, отсутствием риска тяжелых местных и системных осложнений лечения, возможностью при необходимости многократного повторения лечебного сеанса и, что особенно важно, сочетанием в 1 процедуре флюоресцентной диагностики и лечебного воздействия. Кроме того, для ликвидации опухоли у большинства больных, достаточно 1 курса ФДТ, который к тому же можно проводить в амбулаторных условиях. 83

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Аполихин О.И, Сивков А.В., Бешлиев Д.А. и др. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. Экспер и клинич урол 2010;(1):4−11. 2. Заболеваемость населения России в 2006 году: Статистические материалы: в II ч. М., 2007 (электронная версия МЗиCP РФ и ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗиCP РФ). 3. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2007 — Atlanta. American Cancer Sosiety 2007. 72 p. 4. Sobin D.H., Wittekind C.H., editors. TNM classification of malignant tumors, ed. 6-th. New York: Wiley-Liss, 2002; p. 199−202. 5. Oosterlinck W., Witres F., Sylvester R. Diagnostic and Prognostic Factors in NonMuscle-Invasive Bladder Cancer and Their Influence on Treatment and Outcomes. Eur Urol 2008;4:321−4. 6. Sylvester R., Kurth K., Denis L. et al. Predicting the short-term and long-term prognosis of patients with Та Tl bladder cancer: Results of EORTC/MRC randomised clinical trials. Eur Urol 2001;39:471−80. 7. Thomas K., O'Brien T. Improving transurethral resection of bladder tumor: the gold standard for diagnosis and treatment of bladder tumors. Eur Urol 2008; 4:328−30. 8. Горелов С.И., Хейфец В.Х., Каган О.Ф. Метод флюоресцентной цистоскопии и его применение в диагностике поверхностного рака мочевого пузыря. Пособие для врачей. СПб., 2004. 32 с.

9. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Кудашев Б.В. и др. Использование визуального и спектрального анализов флюоресценции АЛК-индуцированного протопорфирина IX с целью повышения радикальности трансуретральных резекций мочевого пузыря. Лазер мед 2000;11(5):29−31. 10. Fradet Y., Grossman H.B., Gomella L. et al. A comparison of hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy and white-light cystoscopy for the detection of carcinoma in situ in patients with bladder cancer: a phase III, multicenter study. J Urol 2007;178:68−73. 11. Van der Meijden А.М., Sylvester R, Oosterlinck W. et al. EAU guidelines on the diagnosis and treatment of urothelial carcinoma in situ. Eur Urol 2005; 48:361−71. 12. Friedrich M.G., Pichlmeier U., Schwaibold H. et al. Long-term intravesical adjuvant chemotherapy further reduces the recurrence rate compared with short-term intravesical chemotherapy and short-term therapy with bacillus Calmette-Guerin (BCG) in patients with non-muscle-invasive bladder carcinoma. Eur Urol 2007;52:1123−30. 13. Sylvester R.J, Oosterlinck W., van der Meijden А.М. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Та Т1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 2004;171:2186 90. 14. Au J.S., Badalament R.A., Wientjes M.G. et al. Methods to improve efficacy

of intravesical mitomycin C: results of a randomized phase III trial. J Nat Cancer Inst 2001;93:597−604. 15. Странадко Е. Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии: Обзор. Лазер мед 2002(4):4−8. 16. Bamett A.A., Hatte J.C., Cairnduff F. et al. A randomised, double-blind, placebocontrolled trial of photodynamic therapy using 5-aminolaevulinic acid for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2003; 103:829−32. 17. Странадко Е. Ф. Механизмы действия фотодинамической терапии. III Всероссийский симпозиум «Фотодинамическая терапия»: Сб. М., 1999; с. 3−15. 18. Moan J., Peng Q., Iani V. et al. Biodistribution, pharmacokinetic and in vivo fluorescence spectroscopic studies of photo sensitizers. SPIE 1995; 2625:234−48. 19. Странадко Е.Ф. Экспериментальноклиническая разработка метода лазерной фотодинамической терапии злокачественных опухолей с использованием отечественных фотосенсибилизаторов первого и второго поколения. Лазер маркет 1994(11−12):20−6. 20. Waidelich R., Beyer W., Knuchel R. et al. Whole bladder photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid using a white light source. Urology 2003; 61(2):332−7. 21. Huang Z. A review of progress in clinical photodynamic therapy.Technol Cancer Res Treat 2005;4(3): 283−93.

ОНКОУРОЛОГИЯ

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

3’2011

Ранние послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии В.О. Магер, С.Е. Завацкий, К.А. Ильин, А.В. Замятин, А.С. Орлов, В.П. Щеглова Онкоурологическое отделение ГБУЗ СО Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург Контакты: Владимир Остапович Магер vlmager@ru66.ru Радикальная цистэктомия (РЦЭ) по-прежнему ассоциируется со значительным количеством ранних послеоперационных осложнений. В данной работе на основании 10-летнего опыта продемонстрированы частота (33,9%) и виды ранних осложнений после РЦЭ, а также послеоперационная летальность (5,5%) и причины, приведшие к ней. Хотя в настоящее время послеоперационная летальность относительно низка, уровень ранних послеоперационных осложнений остается по-прежнему высоким. Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, ранние послеоперационные осложнения Early postoperative complications after radical cystectomy V.O. Mager, S.E. Zavatsky, K.A. Ilyin, A.V. Zamyatin, A.S. Orlov, V.P. Shcheglova Oncourology Unit, Sverdlovsk Regional Oncology Dispensary, Yekaterinburg Radical cystectomy (RCE) is associated with a considerable number of early postoperative complications as before. Based on 10 years’ experience, this paper demonstrates the frequency (33.9 %) and types of early complications following RCE, as well as postoperative mortality (5.5 %) and its resulting causes. Although postoperative mortality is relatively low today, the frequency of early postoperative complications remains high as before. Key words: bladder cancer, radical cystectomy, early postoperative complications

Введение Радикальная цистэктомия (РЦЭ) — метод выбора в лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) с высоким риском прогрессирования, при рецидивирующем течении немышечно-инвазивного РМП, резистентного к иммунотерапии вакциной БЦЖ. Также РЦЭ является стандартом лечения мышечноинвазивного РМП [1]. Еще несколько десятилетий назад РЦЭ считалась операцией, связанной с высоким риском тяжелых послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью. Осложнения после РЦЭ развиваются в 25–64 % случаев, среди которых можно выделить 3 основные группы: 1) послеоперационные осложнения, связанные с физическим статусом пациента и его сопутствующими заболеваниями; 2) осложнения, связанные непосредственно с удалением мочевого пузыря и соседних органов; 3) осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с использованием того или иного сегмента кишечника для последующего отведения мочи [2, 3]. Смертность после РЦЭ в настоящее время составляет от 0 до 3 % [4, 5]. Цель исследования — изучение осложнений, возникших в ходе выполнения РЦЭ, и ранних послеоперационных осложнений, возникших после РЦЭ. Материалы и методы Материалом настоящего исследования послужили данные пациентов с опухолями мочевого пузыря, находившиеся на лечении в онкоурологическом отделе-

нии Свердловского областного онкологического диспансера, с января 2001 по май 2010 г. (рис. 1). Всего в исследование было включено 310 пациентов. Всем пациентам на дооперационном этапе проводилось общеклиническое обследование, исследование свертывающего потенциала крови, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковая томография органов брюшной полости и малого таза, магнитнорезонансная томография (МРТ) или рентгеновская Количество операций

РЦЭ, всего

неконтинентные

континентные

60 53

40 32

30 21

14 10 9 8 0

7 1

23 18 13

25 15

15 8

12 3

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Год Рис. 1. Количество РЦЭ и характер отведения мочи по данным за период с января 2001 по май 2010 г.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

компьютерная томография (РКТ) малого таза, внутривенная экскреторная урография, дуплексное исследование сосудов нижних конечностей, фиброгастродуоденоскопия. По показаниям пациентам выполнялась РКТ органов грудной клетки, остеосцинтиграфия, динамическая нефросцинтиграфия, ирригоскопия и/или колоноскопия. У всех пациентов до операции выполняли либо «холодную» чашковую биопсию, либо трансуретральную резекцию-биопсию опухоли. РЦЭ выполнялась нами по стандартной методике [2, 6]. Патоморфологическая стадия заболевания определялась в соответствии с 6-м изданием классификации TNM 2002 г. К ранним послеоперационным осложнениям и летальным исходам относили осложнения и случаи смерти, зарегистрированные в течение 30 дней после операции. Результаты Из 310 пациентов, подвергнутых РЦЭ, 278 (89,7%) были мужчины и 32 (10,3 %) женщины. Средний возраст пациентов составил 60,2 ± 9,1 года. У 291 (93,9 %) пациента операция носила радикальный характер и у 19 (6,1%) — паллиативный. У 180 (58,1%) пациентов не выявлено гидронефротической трансформации почек, у 89 (28,7 %) к моменту операции имелся односторонний, а у 41 (13,2 %) — двусторонний гидронефроз. Ортотопическая субституция мочевого пузыря выполнена 92 (29,7 %) пациентам, у 218 (70,3 %) использовались неконтинентные методы отведения мочи. Более подробно методы отведения мочи после РЦЭ представлены в табл. 1.

Средняя продолжительность операции составила 312,7 ± 93,4 мин. Интраоперационная кровопотеря в среднем равнялась 677,1 ± 429,4 мл. Лимфодиссекция выполнена 285 (91,9 %) пациентам, у 25 (8,1 %) пациентов лимфодиссекция не выполнялась. Ограниченная лимфодиссекция выполнена 71 (22,9 %) пациенту, стандартная и расширенная лимфодиссекция — 176 (56,7 %) и 38 (12,3 %) пациентам соответственно. В среднем в ходе операции удалялось 13,1 ± 6,7 лимфатического узла. Морфологическая характеристика удаленных опухолей представлена в табл. 2. Из 278 оперированных мужчин у 17 (6,1%) при патоморфологическом исследовании в предстательной железе была обнаружена аденокарцинома. В большинстве своем оперированные пациенты имели мышечноинвазивный рак. Из 58 пациентов с немышечноинвазивным РМП 30 пациентов имели мультифокальный характер роста опухоли. Более подробно распределение больных по категории pT и pN представлено в табл. 3. Помимо всех прочих параметров, нами был проанализирован CharlsonAgeComorbidityIndex (CACI) у больных, подвергнутых РЦЭ. 0 баллов по шкале Charlson имели 28 (9 %) больных, 1 балл — 64 (20,7 %), 2 балла — 89 (28,7 %), 3 балла — 81 (26,1 %), 4 балла — 36 (11,6 %), 5 и 6 баллов — 11 (3,6 %) и 1 (0,3 %) пациентов соответственно. Осложнения в ходе операции отмечены у 11 (3,5 %) пациентов. У 4 (1,3 %) пациентов в ходе выполнения лимфодиссекции произошло повреждение запирательного нерва, еще у 3 (1 %) была повреждена стенка наружной подвздошной вены. У 4 (1,3 %) пациентов

Таблица 1. Виды отведения мочи после выполнения РЦЭ

Таблица 2. Гистологические варианты и степень злокачественности удаленных опухолей

Метод отведения мочи

Количество случаев (%)

Гистологический вариант

Количество случаев (%)

Ортотопическая субституция по Studer

30 (9,7)

Переходно-клеточный рак

Ортотопическая субституция по Melchior

22 (7,1)

Плоскоклеточный рак

Ортотопическая субституция по Hautmann

9 (2,9)

Аденокарцинома

Ортотопическая субституция по CameyI

21 (6,8)

Карциноид

1 (0,3)

Толстокишечный резервуар

10 (3,2)

Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET)

1 (0,3)

Саркома

1 (0,3)

Операция по Bricker

133 (42,9)

Уретерокутанеостомия

82 (26,5)

283 (91,3) 18 (5,8) 6 (2)

Степень злокачественности G (%) ЧПНС

2 (0,6)

ТУУН

1 (0,3)

Всего...

310 (100)

Примечание. ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия, ТУУН — трансуретероуретеронефростомия.

Высокодифференцированная опухоль

45 (14,4)

Умереннодифференцированная опухоль

122 (39,3)

Низкодифференцированная опухоль

137 (44,1)

Неизвестно

7 (2,2)

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

в ходе удаления мочевого пузыря была повреждена передняя стенка прямой кишки. В раннем послеоперационном периоде отмечено 105 (33,9 %) осложнений. Мы разделили все осложнения на 2 группы: связанные непосредственно с операцией — 61 (58,1 %) и не связанные непосредственно с операцией — 44 (41,9 %). Обе группы осложнений приведены ниже в табл. 4 и 5. После операции умерло 17 (5,5 %) пациентов. Непосредственными причинами смерти явились: сепсис — 4(23,4 %), пневмония — 6 (35,3 %), ТЭЛА — 2 (11,8 %), инфаркт миокарда — 2 (11,8 %), геморрагический шок — 2 (11,8 %), геморрагический инсульт — 1 (5,9 %).Средний койко-день после операции составил 21 ± 9,2 дня. Обсуждение Несмотря на значительный опыт, накопленный в мире по радикальному хирургическому лечению РМП, многие авторы указывают на значительное количество послеоперационных осложнений, развивающихся после выполнения РЦЭ [3, 7−9].Связано это с большим количеством факторов, оказывающих влияние на течение послеоперационного периода. РЦЭ относится к наиболее сложным в техническом исполнении хирургических вмешательств в онкоурологии [10]. На развитие осложнений влияют опыт, технические навыки хирурга, количество подобных операций, выполняемых врачом в год [8, 9,11]. Кроме этого, непосредственное влияние на развитие послеоперационных осложнений оказывают предшествую-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения, непосредственно связанные с операцией Число пациентов Осложнение

абс.

Несостоятельность межкишечного анастомоза

5,7

Несостоятельность уретрорезервуарного анастомоза

8,6

Несостоятельность швов необладдера

3,8

Несостоятельность мочеточниковорезервуарного анастомоза

0,9

Несостоятельность анастомоза мочеточника с илеокондуитом

11,4

Эвентрация

8,6

Кровотечение из вен малого таза

0,9

Кровотечение из необладдера

0,9

Острая кишечная непроходимость

9,5

Нагноение послеоперационной раны

4,8

Абсцесс полости малого таза

2,9

Таблица 5. Ранние послеоперационные осложнения, непосредственно не связанные с операцией Число пациентов Осложнение

Таблица 3. Распределение оперированных пациентов по категориям pT и pN Категория рТ

Количество случаев (%)

абс.

Острый пиелонефрит

16,2

Пневмония

6,7

Колит, ассоциированный с Clostridium difficile

1,9

Острый панкреатит

0,9

рТ1

58 (18,7)

pT2a

36 (11,6)

pT2b

53 (17,1)

pT3a

25 (8,1)

Перфорация острой язвы ДПК

0,9

pT3b

37 (11,9)

3,8

27 (8,7)

Желудочно-кишечное кровотечение из острых язв

pT4a pT4b

3 (1)

ТЭЛА

7,7

Инфаркт миокарда

1,9

Геморрагический инсульт

0,9

Тромбоз общей подвздошной артерии

0,9

Рецидив РМП (немышечно-инвазивный)

35 (11,3)

Рецидив РМП (мышечно-инвазивный)

36 (11,6)

Категория pN pN0

246 (79,4)

pN+

64 (20,6)

Примечание. ДПК – двенадцатиперстная кишка, ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Рис. 2. Зоны анастомозов мочеточников с илеокондуитом

Рис. 3. Зоны анастомозов мочеточников с илеокондуитом закрыты пластиной TachoComb

щее лечение РМП, возраст и масса тела пациента, количество и характер сопутствующих заболеваний [7, 9, 12].Так, например, 129 (41,6 %) из 310 пациентов, оперированных нами, имели 3 и более баллов по шкале CACI. Осложнения, возникшие в ходе операции, достаточно редки (3,5 %), отмечены нами лишь в ходе выполнения лимфодиссекции и удаления мочевого пузыря. Ни одно из интраоперационных осложнений не стало фатальным для больного. Так, во всех случаях поврежденный запирательный нерв интраоперационно был восстановлен, последствия никак не отразились на функции нижней конечности в дальнейшем. Поврежденные участки наружной подвздошной вены были ушиты проленом без нарушения проходимости сосуда. Из 4 случаев повреждения передней 88

стенки прямой кишки во время операции лишь в 1 случае потребовалось выключение толстой кишки и наложение колостомы. Среди развившихся ранних послеоперационных осложнений превалировали осложнения, непосредственно связанные с операцией (58,1 %). Выполняя межкишечный анастомоз, мы отдаем предпочтение ручному способу выполнения данного анастомоза, накладывая его «бок в бок». Относительно низкий процент (2,7 %) случаев несостоятельности говорит в пользу данного подхода. В ходе выполнения работы мы отметили достаточно высокий процент (11,4 %) несостоятельности анастомозов мочеточника с илеокондуитом. Причин, приводящих к данному осложнению, может быть несколько, а именно: излишняя мобилизация мочеточника, отсутствие дополнительной фиксации дистального отдела мочеточника к илеокондуиту и, следовательно, «провисание» мочеточника, спатулирование мочеточника, отсутствие временного внутреннего дренирования. При выявлении данного осложнения все пациенты были нами оперированы повторно. В настоящее время мы практически отказались от спатулирования мочеточника, используя простую технику наложения анастомоза мочеточника с илеокондуитом по типу «конец в бок» на J-стентах, установленных в верхних мочевых путях. Для наложения анастомозов мы используем викрил 4/0 либо 5/0. В ряде случаев с целью дополнительной герметизации зоны анастомозов используем аппликацию поверх анастомоза пластин TachoComb (рис. 2, 3). Данный материал мы применяли и в случае повторного анастомозирования мочеточников с илеокондуитом при выявлении несостоятельности в этой зоне. Как было уже сказано, нами в 92 случаях после РЦЭ выполнялась ортотопическая субституция мочевого пузыря. У 9 (9,8 %) пациентов был диагностирован затек мочи и контрастного вещества при последующей резервуарографии, различной степени выраженности, в зоне уретрорезервуарного анастомоза. Однако лишь 1 пациенту потребовалось выполнение повторного вмешательства, в остальных же случаях данное осложнение удалось разрешить консервативно. Кроме этого, мы столкнулись с довольно редким осложнением после ортотопического замещения мочевого пузыря, а именно с массивным кровотечением из необладдера, приведшим к смерти больного. Подобное осложнение, также явившееся причиной смерти больного после операции, было описано Д.Т. Гоцадзе [13]. Из осложнений, отнесенных нами к непосредственно не связанным с операцией, наиболее часто встретились острый пиелонефрит (16,2 %) и ТЭЛА (7,7 %).Причинами развития острого пиелонефрита в первую очередь являются нарушения уродинамики, обусловленные нарушениями пассажа мочи из верхних мочевых путей. На подобную частоту данного осложнения указывает и А.В. Морозов [14]. Исполь-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

зование современных однопетлевых J-стентов препятствует развитию нарушений уродинамики и соответственно снижает частоту данного осложнения. Несмотря на использование в послеоперационном периоде низкомолекулярных гепаринов и эластического бинтования нижних конечностей, у 8 (7,7 %) наших пациентов развилась ТЭЛА, в 2 случаях послужившая причиной смерти больных. Судя по данным литературы, ТЭЛА довольно часто является непосредственной причиной смерти больных после операции, несмотря на профилактику этого осложнения [13−15].

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Заключение РЦЭ относится к непростым хирургическим вмешательствам с потенциально большим количеством послеоперационных осложнений. Однако тщательный отбор пациентов, равно как и дальнейшее развитие хирургической техники, совершенствование анестезиологического обеспечения с последующей интенсивной терапией позволяют надеяться на снижение числа послеоперационных осложнений и смертности после операции.

Л и т е р а т у р а 1. Guidelines on TaT1 (Non-muscle invasive) Bladder Cancer. Guidelines on Bladder Cancer: Muscle-invasive and Metastatic [электронныйресурс]: Guidelines European Association of Urology 2010 edition — 1 электрон. опт. диск (CD-ROM): зв., цв,- (25 кадр).- Систем. требования: IBMPCAT 386; 4 МБ ОЗУ; MSWindows 3.1 и выше; 2-скоростной CD-ROM; VGA — видеокарта (или выше); зв.карта; мышь.–EAUGuidelines. 2. Alan J. Wein. Campbell-WalshUrology. Ninth edition.Philadelphia, 2007. 3945 p. 3. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C.et al. Definingearly morbidity of radical cystectomy for patients with bladder cancer using a standardized reporting methodology. Eur Urol 2009;55(1):164−74. 4. Pier Francesco Bassi,Francesco Pagano. Invasive Bladder Cancer. Springer, 2007. 113 p. 5. SteinJohn P., LieskovskyG.,Richard C. et al. Radicalcystectomy in the treatment ofinvasive

bladder cancer: long-term results in 1,054 patients.J Clin Oncol2001;19:666−75. 6. Richie J.P., AmicoA.V.D`. Urologic oncology. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005;p.368−88. 7. Cheryl T. Lee, Rodney L. Dunn, Bert T. Chenet al. Impact of body mass index on radical cystectomy. J Urol2004;172(4):1281−5. 8. Коган М.И., Васильев О.Н., Мариков А.В. Ортотопическая кишечная цистопластика послерадикальной цистэктомии. Consilium med 2008;10(4):9−11. 9. Brent K. Hollenbeck, David C. Miller, David Taub et al. Identifyng risk factors for potentially avoidable complications following radical cystectomy. J Urol2005;174(4):1231−7. 10. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Борзунов И.В. и др. Проблемы выбора метода деривации мочи после радикальной цистэктомии. Уральск мед журн 2009; 11:40−41.

11. Eila C. Skinner, John P. Stein, Donald G. Skinner. Surgical benchmarks for the treatment of invasive bladder cancer. Urologic Oncology 2007;25:66−71. 12. Абизгильдин А.Н.,Фазлетдинов А.Д., Галимзянов В.З. Спасительная цистэктомия в лечении рака мочевого пузыря с урологическими осложнениями. Онкоурология 2009;3:16−8. 13. Гоцадзе Д.Т., Чакветадзе В.Т., Данелия Э.В. Континентная энтероцистопластика при раке мочевого пузыря: роль социальных факторов и выбор больного. Онкоурология 2005;1:41−5. 14. Морозов А.В., Павленко К.А. Ортотопический энтеро-неоцистис низкого давления. М.: Медпрактика М, 2005. 15. Коган М.И., Васильев О.Н., Мариков А.В. Летальность при 100 последних случаях радикальной цистэктомии. Онкоурология 2008;4:71−4.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Химиотерапия мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря И.Г. Русаков1, М.П. Головащенко2 1

Медико-санитарная часть № 60 Департамента здравоохранения г. Москвы; 2 МНИОИ им. П.А. Герцена Контакты: Максим Петрович Головащенко urologyst@mail.ru

Рассматриваются схемы лечения метастатического рака мочевого пузыря (РМП), приводятся данные исследований эффективности применения различных схем и режимов химиотерапии пациентов с РМП. Ключевые слова: мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, химиотерапия, полная и частичная регрессия Chemotherapy for muscle invasive bladder cancer I.G. Rusakov1, M.P. Golovashenko2 Medical Sanitary Unit Sixty, Moscow Departament; 2P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Moscow

The paper considers treatment regimens for metastatic bladder cancer (MBC) and gives the data of trials of the efficiency of using different chemotherapy schemes and regimens in patients with MBC. Key words: muscle invasive bladder cancer, chemotherapy, complete and partial regression

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (МИРМП) характеризуется неуклонным прогрессированием и частым рецидивированием. Приблизительно в 30 % случаев на момент постановки диагноза МИРМП имеются неопределяемые метастазы и у 1/4 больных на момент выполнения цистэктомии определяются регионарные метастатические лимфатические узлы (ЛУ) [1, 2]. Основной метод лечения инвазивных форм РМП — это выполнение радикальной цистэктомии. Такой вариант «золотого стандарта» лечения обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 50 % больных [3, 4]. С 80-х годов прошлого столетия стремительно развивающаяся системная химиотерапия и ее использование при уротелиальных опухолях позволили улучшить результаты стандартного хирургического лечения, и вместе с тем выбор в пользу органосохраняющих вариантов лечения стал более актуальным. Выделяют 3 основных варианта системной полихимиотерапии (ПХТ). Неоадъювантная химиотерапия. Основные ее задачи: уменьшение первоначального объема опухоли, повышение абластичности операции и увеличение резектабельности опухоли, а также воздействие на микрометастазы [5]. Адъювантная химиотерапия проводится больным с высоким риском развития рецидива после радикальной операции. К факторам, повышающим вероятность рецидива, относят гистологически подтвержденные метастазы в удаленных регионарных ЛУ, опухолевую инфильтрацию паравезикальной клетчатки, инвазию опухоли в лимфатические или кровеносные сосуды. Преимущество перед неоадъю90

вантной ПХТ заключается в том, что она воздействует на предполагаемые микрометастазы — минимальный объем опухоли создает наиболее благоприятные условия для достижения положительного результата. Кроме того, адъювантная ПХТ проводится после операции, и в случае ее неэффективности не теряется время до радикального хирургического лечения. Основной недостаток послеоперационной химиотерапии заключается в отсутствии контроля над ее эффективностью. Предполагается, что часть пациентов получают заведомо неэффективную терапию, которая может привести к нежелательным последствиям [6–8]. Самостоятельный метод лечения применяется при диссеминированных поражениях, когда невозможно выполнение даже паллиативной трансуретральной резекции. С учетом результатов многочисленных исследований, показавших высокую эффективность различных противоопухолевых агентов (доксорубицин, цисплатин, винбластин, метотрексат), были разработаны комбинированные схемы химиотерапии, основными из которых явились [9–11]: CMV — цисплатин 100 мг/м2, внутривенно (в/в), капельно, во 2-й день; метотрексат 30 мг/м2, в/в, в 1-й и 8-й дни; винбластин 4 мг/м2, в/в, в 1-й и 8-й дни; CISCA (САР) — цисплатин 70 мг/м2, в/в, капельно, в 1-й день; доксорубицин 40 мг/м2, в/в, в 1-й день; циклофосфан 400 мг/м2, в/в, в 1-й день; MVAC — метотрексат 30 мг/м2, в/в, в 1, 15 и 22-й дни; винбластин 3 мг/м2, в/в, во 2, 15 и 22-й дни; доксорубицин 30 мг/м2, в/в, во 2-й день; цисплатин 70 мг м2, в/в, капельно, во 2-й день.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

В табл. 1 приведены данные об эффективности представленных схем ПХТ. Наибольшая эффективность была отмечена при применении режима MVAC: объективный эффект был зарегистрирован у 75 % больных, причем у 44 % — полная ремиссия (ПР). Результаты лечения были лучше у больных с метастазами в ЛУ, чем у больных с висцеральными метастазами [12]. В ходе рандомизированного исследования оценивали эффективность 2 режимов химиотерапии: CISCA и MVAC. ПР и частичная регрессия (ЧР) опухоли отмечалась в 65 % при использовании режима MVAC и в 46 % при применении схемы CISCA (р < 0,05). Средняя выживаемость была 11,2 и 8,4 мес после применения MVAC и CISCA соответственно [13]. Таким образом, схема MVAC подтвердила свое преимущество перед другими видами комбинированной химиотерапии и до последнего времени считалась основным режимом при лечении больных распространенным уротелиальным раком. В табл. 2 представлены результаты оценки схемы MVAC [14, 15]. Применение при уротелиальном раке схем химиотерапии, в основе которых лежит использование цисплатина, связано с существенной токсичностью. Токсические проявления заключаются в развитии нейтропении и инфекционных осложнений на ее фоне; выраженных мукозитов, вызывающих трудности в приеме пищи, диарею, которые ухудшают общее состояние больного, приводят к потере веса, слабости. Таблица 1. Оценка эффективности основных режимов ПХТ Схема

Эффективность, % ПР / ЧР

CMV

56/58

CISCA (САР) MVAC

46 44/75

Примечание. Здесь и в последующих таблицах: ПР – полная регрессия, ЧР – частичная регрессия.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Кроме того, наблюдаются тошнота и рвота, почечная, кардиальная и неврологическая токсичность. Несмотря на успехи химиотерапии при диссеминированных опухолях, средняя выживаемость составляет около 1 года, длительная наблюдается лишь у 15–20 % больных. Менее 5 % пациентов переживают 5 лет. Поэтому требовалось создание новых подходов к лечению МИРМП, которые могли бы снизить токсичность терапии и улучшить отдаленные результаты [16]. Одним из таких подходов явилось увеличение доз химиопрепаратов с одновременным применением гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (ГКСФ). Европейской ассоциацией по изучению и лечению рака (EORTC) было проведено рандомизированное исследование, в котором сравнивались стандартный режим MVAC и высокодозный MVAC на фоне применения ГКСФ. Исследование показало, что в группе больных, получавших высокодозный режим, уменьшилась частота развития мукозитов и проявлений миелотоксичности, однако доля объективных ремиссий и продолжительность жизни была одинаковой в обеих группах [17]. Совершенствование ПХТ на фоне появляющихся новых химиопрепаратов, таких как гемцитабин, привели к появлению новых схем, обладающих такой же эффективностью на фоне минимального количества токсических реакций. Гемцитабин (гемзар) — один из наиболее популярных современных химиопрепаратов, вошедших в клиническую практику за последнее десятилетие. В 1994 г. Pollera и соавт. обнаружили активность этого препарата при проведении I фазы исследования. Из 15 пациентов, резистентных к терапии по схеме MVAC, у 4 был зарегистрирован положительный эффект на проводимую терапию. Продолжительность эффекта варьировала от 16 до 32 нед [18]. Рядом исследований, проведенных в конце 1990-х годов, продемонстрирована эффективность новой комбинации химиопрепаратов — GC (GP): гемзар + препараты платины (табл. 3) [19–21]. Терапия проводилось по схеме: гемцитабин 1000 мг/м2, в/в инфузией в 1, 8 и 15-й дни; цисплатин 70–100 мг/м2, в/в инфузией в 1-й или 2-й день каждого цикла. Интервал между циклами лечения составлял

Таблица 2. Эффективность MVAC при распространенном РМП Число больных

ПР/ЧР, %

Общий ответ, %

Выживаемость, мес

MSKCC

194

24/43

14,8

Japan

17/40

France

19/38

Inter – GP

120

13/25

12,5

Протокол

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

Таблица 3. Эффект комбинации гемцитабин + цисплатин при МИРМП Число больных

ПР/ЧР, %

Общий эффект, %

Выживаемость, мес

Von der H. Maase

4/11

14,8

D. Kaufmann и соавт.

13/18

M.J. Moore и соавт.

4/8

Всего…

101

21/37

57,3%

12,5

Авторы

28 дней. Общий ответ на лечение составил 48–66 % при частоте ПР 15–28 %. Высокая эффективность и хорошая переносимость комбинации гемцитабина с цисплатином позволили начать ее сравнение со стандартной схемой MVAC. В 2000 г. закончено крупное рандомизированное мультинациональное мультицентровое исследование в рамках III фазы [22]. В исследовании приняли участие 405 пациентов с IV стадией РМП, которые до этого не получали химиотерапию. В 1-ю группу вошло 203 больных (GC), во 2-ю — 202 (MVAC). Общая выживаемость, время до прогрессирования, прогрессирование на фоне лечения, количество ремиссий (49 % при применении GC и 46 % при использовании режима MVAC) были практически одинаковы в обеих группах. Однако проявления токсичности были меньше и переносимость была лучше при лечении по схеме гемцитабин + цисплатин. Кроме того, при лечении по схеме GC в меньшей степени использовались вспомогательные средства и поддерживающие препараты (переливание крови, антиэметики, анальгетики). Таким образом, лечение по схеме GC (GP) оказалось более безопасным и является альтернативой схеме MVAC при местно-распространенном и диссеминированном уротелиальном раке. Схему гемцитабин + цисплатин можно использовать в качестве стандартного лечения больных данной когорты. Однако далеко не все пациенты с РМП в силу преклонного возраста, неудовлетворительного общего состояния или нарушения функции почек могут получать препараты платины. В связи с этим представляется очень интересным сообщение Marenco и соавт. о лечении пожилых больных с запущенным РМП гемцитабином в режиме монохимиотерапии. В исследование включены 23 пациента с медианой возраста 78 (73–87) лет, которым вводили гемцитабин 1200 мг/м2, в 1-й и 8-й дни каждые 3 нед. Объективная регрессия опухоли достигнута у 8 (45 %) из 18 оцененных больных, включая 3 (17 %) ПР. Гастроинтестинальная токсичность III степени отмечена в 1 случае, гематологическая токсичность III–IV степени — у 2 больных. Полученные предварительные данные указывают на хорошую переносимость и высокую эффективность 92

гемцитабина в монорежиме у пожилых и ослабленных больных [23]. Альтернативой платиносодержащим схемам ПХТ при МИРМП служат комбинации гемцитабина с таксанами. В табл. 4 представлены результаты ряда таких исследований II фазы. Лечение проводили в качестве 1-й и 2-й линии, в том числе у платинорезистентных больных [24–28]. Альтернативным способом повышения эффективности лечения МИРМП стала комбинация 3 химиопрепаратов: гемзар + цисплатин + паклитаксел. В ходе исследования Shelley и соавт. паклитаксел вводился в 1-й и 8-й дни, цисплатин — в 1-й день, а гемцитабин — в 1-й и 8-й дни. Доза паклитаксела варьировала от 60 до 90 мг/м2, гемцитабина — от 800 до 1000 мг/м2, цисплатин назначался в дозе 70 мг/м2. В исследование был включен 61 пациент, проводили 6 курсов с интервалом 3 нед. ПР и ЧР отмечены у 87 % больных. Средний срок наблюдения составил 24,5 мес, а средняя медиана выживаемости — 24 мес. Из побочных эффектов отмечена астения III степени. Миелотоксичность была умеренной. Для II фазы исследования авторами была рекомендована следующая схема: паклитаксел 80 мг/м2, в 1-й и 8-й дни; цисплатин 70 мг/м2; гемцитабин 1000 мг/м2, в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед. Результаты оценены у 58 больных. Средний возраст составил 66 лет. Гематологическая токсичность разной степени выраженности отмечена у 49 пациентов. Среди них фебрильная нейтропения зарегистрирована у 20 % больных, смерть, связанная с нейтропеническим сепсисом, — 1 случай. ГКСФ назначались 39 % больных. Из негематологической токсичности чаще отмечались тошнота и рвота, а также астения. Эффект лечения оценен у 46 больных. ПР отмечена у 26 %, ЧР — у 53 %, общий положительный эффект лечения зарегистрирован у 79 %. Средний период наблюдения составил 12 мес [29]. Достигнутые в последние 10–20 лет результаты лекарственной терапии уротелиального рака позволяют отнести его к химиочувствительным опухолям, особенно если речь идет о низкодифференцированной (G3) опухоли. При местно-распространенных и диссеминированных опухолях «золотым стандартом» хи-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Таблица 4. Результаты II фазы клинических исследований комбинации гемцитабина с таксанами при местно-распространенном или метастатическом РМП Автор

Kомбинация (дозы, мг/м2)

Число больных

Эффект

Медиана

S.A. Kaufman

1 – 2-я линии P — 150 в 1-й, 15-й дни G — 3000 в 1-й, 15-й дни Повтор с 28-го дня

21 (7 ПР + 14 ЧР)

9,5 мес

P. Albers

2-я линия Режим А G — 1250 в 1-й, 8-й дни P — 175 в 1-й день Повтор с 21-го дня Режим B G — 1000 в 1-й день P — 120 во 2-й день Повтор с 15-го дня

12 (44 %) (8 ПР + 4 ЧР)

7,9 мес

A.E. Guardino

2-я линия G — 1000 в 1-й, 15-й дни P — 110 в 1-й, 15-й дни Повтор с 28-го дня

6 (54 %) (ПР — 18 %, ЧР — 36 %)

17 мес

J.B. Manola

2-я линия G — 800 в 1-й, 8-й дни D—40 в 1-й, 8-й дни Повтор с 21-го дня

5 (20 %) ЧР

–

D. Friedland

1–2-я линии G — 1000 в 1-й, 8-й дни D — 75 в 1-й день Повтор с 21-го дня

13 (32 %) ЧР

1-годичная выживаемость — 68 %

Примечание. G — гемцитабин, P — паклитаксел, D — доцетаксел.

миотерапии служит схема гемцитабин + цисплатин (GC). Она столь же эффективна, как и MVAC, но менее токсична и легче переносится больными. Дальнейшие перспективы лекарственной терапии уротелиаль-

ного рака связаны с изучением 3-компонентных комбинаций с включением таксанов, разработкой режимов химиотерапии 2-й линии, преодолением механизмов резистентности опухоли.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Ferlay J., Autier P., Boniol M. et al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007;18(3):581–92. 2. Vaidya A., Soloway M.S., Hawke C. et al. De novo muscle invasive bladder cancer: is there a change in trend? J Urol 2001;165(1):47–50. 3. Stein J.P., Skinner D.G. Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure. World J Urol 2006;24(3):296–304. 4. Dalbagni G., Genega E., Hashibe M. et al. Cystectomy for bladder cancer: a contemporary series. J Urol 2001;165(4):1111–6. 5. Cohen S.M., Goel A., Phillips J. et al. The role of perioperative chemotherapy in the treatment of urothelial cancer. Oncologist 2006;11(6):630–40.

6. Sylvester R., Sternberg C. The role of adjuvant combination chemotherapy after cystectomy in locally advanced bladder cancer: what we do not know and why. Ann Oncol 2000;11(7):851–6. 7. Sternberg C.N. Perioperative chemotherapy in muscle-invasive bladder cancer to enhance survival and/or as a strategy for bladder preservation. Semin Oncol 2007;34(2):122–8. 8. Sternberg C.N., Yagoda A., Scher H.I. et al. Methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin for advanced transitional cell carcinoma of the urothelium: efficacy and patterns of response and relapse. Cancer 1989;64(12):2448–58. 9. Harker W., Meyers F.J., Freiha F.S. et al. Cisplatin, methotrexate, and vinblastine

(CMV): An effective chemotherapy regimen for metastatic transitional cell carcinoma of the urinary tract: A Northern California Oncology Group study. J Clin Oncol 1985;3(11):1463–70. 10. Sternberg C.N., Yagoda A., Scher H.I. et al. Preliminary results of M–VAC (methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin) for transitional cell carcinoma of the urothelium. J Urol 1985;133(3):403–7. 11. Von der Maase H. Current and future perspectives in advanced bladder cancer: is there a new standard? Semin Oncol 2002; 29(1 Suppl 3):3–14. 12. Stein J.P. Contemporary concepts of radical cystectomy and the treatment of bladder cancer. J Urol 2003;169(1):116–7.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

13. Logothetis C.J., Dexeus F.H., Finn L. et al. A prospective randomized trial comparing MVAC and CISCA chemotherapy for patients with metastatic urothelial tumors. J Clin Oncol 1990;8(6):1050–5. 14. Herr H.W., Bajorin D.F., Scher H.I. Neoadjuvant chemotherapy and bladdersparing surgery for invasive bladder cancer: ten-year outcome. J Clin Oncol 1998; 16(4):1298–301. 15. Tsukamoto T., Kitamura H., Takahashi A. et al. Treatment of invasive bladder cancer: lessons from the past and perspective for the future. Jpn J Clin Oncol 2004; 34(6):295–306. 16. Skinner D.G., Daniels J.R., Russell C.A. et al. The role of adjuvant chemotherapy following cystectomy for invasive bladder cancer: a prospective comparative trial. J Urol 1991;145(3):459–64. 17. Sternberg C.N., de Mulder P.H., Schornagel J.H. et al. Randomized phase III trial of high-dose-intensity MVAC chemotherapy and recombinant human G-CSF versus classic MVAC in advanced urothelial tract tumors: EORTC Protocol no. 30924. J Clin Oncol 2001;19:2638–46. 18. Pollera C.F., Ceribelli A., Crecco M. et al. Weekly gemcitabine in advanced or metastatic

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак мочевого пузыря solid tumors. A clinical phase I study. Invest New Drugs 1994;12(2):111–9. 19. Stadler W.M., Kuzel T.M., Roth B. et al. Phase II study of single–agent gemcitabine in previously untreated patients with metastatic urothelial cancer. Eur J Cancer 1997;33 Suppl 1:23–6. 20. Moore M.J., Tannock I.F.. Ernst D.S. et al. Gemcitabine: a promising new agent in the treatment of advanced urothelial cancer. J Clin Oncol 1997;15(12):3441–5. 21. Kaufman D., Stadler W., Carducci M. et al. Gemcitabine (GEM) plus cisplatin (CDDP) in metastatic transitional cell carcinoma (TCQ: final results of a phase II study. Proc Am Soc Clin Oncol). J Clin Oncol 2000;18(9):1921–7. 22. Von der Maase H., Hansen S.W., Roberts J.T. et al. Gemcitabine and cisplatin versus methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin in advanced or metastatic bladder cancer: results of a large, randomized, multinational, multicenter, phase III study. J Clin Oncol 2000;18(17):3068–77. 23. Castagneto B., Zai S., Marenco D. et al. Single-agent gemcitabine in previously untreated elderly patients with advanced bladder carcinoma: response to treatment and correlation with the comprehensive geriatric assessment. Oncology 2004;67(1):27–32.

24. Kaufman D.S., Carducci M.A., Kuzel T.M. et al. A multi-institutional phase II trial of gemcitabine plus paclitaxel in patients with locally advanced or metastatic urothelial cancer. Urol Oncol 2004; 22(5):393–7. 25. Albers P., Siener R., Härtlein M. et al. Gemcitabine monotherapy as second-line treatment in cisplatin-refractory transitional cell carcinoma — prognostic factors for response and improvement of quality of life. Onkologie 2002;25(1):47–52. 26. Friedland D.M., Dakhil S., Hollen C. et al. A phase II evaluation of weekly paclitaxel plus carboplatin in advanced urothelial cancer. Cancer Invest 2004;22(3):374–82. 27. Guardino A.E., Srinivas S. Gemcitabine and paclitaxel as line chemotherapy for advanced urothelial malignancies. ASCO 2002. Abstr. 2413. 28. Dreicer R., Manola J., Roth B.J. et al. Phase II study of cisplatin and paclitaxel in advanced carcinoma of the urothelium: an Eastern Cooperative Oncology Group Study. J Clin Oncol 2000; 18(5):1058–61. 29. Shelley M.D., Cleves A., Wilt T.J. et al. Gemcitabine chemotherapy for the treatment of metastatic bladder carcinoma. BJU Int 2011;108(2):168–79.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Сравнительный анализ бактериальной популяции простаты при раке и доброкачественной гиперплазии простаты М.И. Коган 1, Ю.Л. Набока 2, Л.И. Васильева 2, М.Б. Чибичян 1, А.В. Ильяш 1, О.Н. Васильев 1 1

НИИ урологии и нефрологии; 2кафедра микробиологии и вирусологии №1 Ростовского ГМУ, Ростов-на-Дону Контакты: Михаил Иосифович Коган dept_kogan@mail.ru

Проведено бактериологическое исследование биоптатов предстательной железы (ПЖ) у пациентов, имеющих доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ). Выявлен широкий спектр аэробных (Corynebacteriumsp., Enterococcussp., E. coli, S. haemolyticus, S. hominis) и неклостридиально-анаэробных (Bacteroidessp., Bifidobacteriumsp., Eubacteriumsp., Propionibacteriumsp., Рeptococcusniger, Peptostreptococcussp., Prevotellasp., Veilonellasp., Fusobacteriumsp., Capnocytophagaochracea, Streptococcusparvulus) бактерий. Определены различия в частоте обнаружения данных микроорганизмов и уровне инфицированности ткани при ДГПЖ и РПЖ.Средний уровень обсемененности биоптатов простаты и частота выделения различных видов бактерий при ДГПЖ превышают таковые при РПЖ, причем некоторые бактерии при РПЖ не обнаруживаются вовсе. Ключевые слова: предстательная железа, рак, гиперплазия, бактериологическое исследование, микробный спектр ткани простаты Comparative analysis of the bacterial population of the prostate in its cancer and benign hyperplasia M.I. Kogan 1, Yu.L. Naboka 2, L.I. Vasilyeva 2, M.B. Chibichyan 1, A.V. Ilyash 1, O.N. Vasilyev 1 1 Research Institute of Urology and Nephrology; 2 Department of Microbiology and Virology, Rostov State Medical University; Rostov-on-Don A bacteriological study of prostate biopsy specimens was conducted in patients with prostate benign hyperplasia (PBH) and in those with prostate cancer (PC). It revealed a wide range of aerobic (Corynebacterium sp., Enterococcus sp., E. coli, S. haemolyticus, S. hominis) and nonclostridial anaerobic (Bacteroides sp., Bifidobacterium sp., Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Рeptococcus niger, Peptostreptococcus sp., Prevotella sp., Veilonella sp., Fusobacterium sp., Capnocytophaga ochracea, Streptococcus parvulus) bacteria. Differences were seen in the detection rate of these microorganisms and in the level of tissue infectivity in PBH and PC. The average seeding of the prostate biopsy specimens and the detection rate of different types of bacteria in PBH were greater than those in PC; moreover, some bacteria were undetectable in PC at all. Key words: prostate, cancer, hyperplasia, bacteriological study, microbial spectrum in prostate tissue

Введение В исследованиях последних лет, посвященных патогенезу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), наряду с основными факторами (возраст, андрогены), определяющими развитие и прогрессию данного заболевания, потенциально важное место отводят воспалительной реакции в ткани железы [1−6]. Кроме того, в литературе все более масштабно обсуждается роль инфекции в развитии рака предстательной железы (РПЖ) [5−11]. Так, в центре изучения рака Джона Хопкинса (Балтимор, США) проведен анализ основных клинических и эпидемиологических исследований о связи инфекционного фактора с простатоканцерогенезом. Отмечено, что воспаление часто присутствует в образцах ткани предстательной железы (ПЖ), полученных при биопсии ПЖ, радикальной простатэктомии (РПЭ) и трансуретральной резекции. Кроме того, воспалительные инфильтраты часто оказываются вокруг очагов атрофии, которые характеризуются повышенной пролиферативной активностью. Эти фокусы пролиферативной вос-

палительной атрофии могут быть предшественниками ранних форм РПЖ. Исследования косвенно подтверждают роль хронического воспаления в инициации канцерогенеза путем изучения провоспалительных и противовоспалительных факторов, приводящих к повреждению клеток и мутациям ДНК [12]. R.J. Cohen, B.A. Shannon, J.E. McNeal (Университет Западной Австралии) провели культуральные исследования образцов ткани ПЖ 34 пациентов, подвергшихся РПЭ. Воспалительные изменения оценивались гистологически. Пропионибактерии оказались наиболее часто обнаруживаемыми в простатической ткани микроорганизмами (35% случаев) и имели прямую корреляционную связь с более выраженной степенью воспаления. Авторы предполагают, что инициируемое данным микроорганизмом воспаление может быть связано с развитием РПЖ [13]. В аналогичной работе приводятся результаты исследований 170 биоптатов ПЖ, полученных при РПЭ у 30 пациентов с РПЖ [14]. Использованы методики полимеразной цепной реакции (ПЦР), а также классиче95

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ские микробиологические методики культивирования. Результаты ПЦР-типирования указали на наличие 83 различных микроорганизмов. При микробиологическом исследовании посредством стандартных методик посева было обнаружено значительно меньшее количество видов бактерий. В целом у 87% пациентов выявлены ДНК инфекционных патогенов, однако большинство отдельных биоптатов (62%) было стерильно. Авторы сделали вывод о региональной неоднородности инфекционного поражения железы, также не выявлено достоверной связи между наличием определенных видов бактерий и выраженностью воспаления. В другом исследовании изучены микробные ДНК в ткани ПЖ, полученной методом промежностной биопсии ПЖ у 9 пациентов с локальным РПЖ. Из 18 биоптатов 11 были положительны в отношении бактериальной ДНК, в том числе кишечных палочек и бактероидов. Ранее было установлено наличие ДНК микроорганизмов в ткани ПЖ у 77% больных с абактериальным простатитом. Авторы пришли к заключению: наличие бактериальных генов в ПЖ не является специфическим для хронического простатита и имеет место у большинства больных РПЖ [15]. На кафедре урологии Вашингтонского университета определяли ДНК бактерий при хроническом простатите и РПЖ (образцы получены при промежностной биопсии ПЖ и РПЖ). Бактериальная ДНК выявлена у 19,6% из 107 пациентов с РПЖ и у 46,4 % из 170 пациентов с хроническим простатитом (р < 0,0001). Таким образом, обнаружение бактерий при раке оказалось значимо меньше по сравнению с простатитом [16]. В университете Умео (Швеция) изучали бактериальные РНК в образцах ПЖ 352 больных, оперированных по поводу ДГПЖ, оценивали наличие бактериальных патогенов в группе пациентов, у которых в ходе последующего мониторирования выявлен РПЖ (n = 171), и в группе контроля, состоящей из пациентов с ДГПЖ (n = 181). В 73 % образцов ткани ПЖ обнаружена РНК микробов. Чаще у пациентов с РПЖ регистрировались пропионибактерии (23 %) и кишечные палочки (12 %).В образцах с РПЖ тяжелые гистологические воспалительные изменения выявлены в 62 % по сравнению с 50 % образцов с гиперплазией. Данное исследование показало, что микробный спектр при РПЖ не имеет значимых отличий от ДГПЖ, а пропионибактерии с одинаковой частотой встречаются как при РПЖ, так и при ДГПЖ [17]. Учитывая спорные вопросы в изучении данной проблемы и имеющееся многообразие разнополярных мнений по результатам работ, мы инициировали собственное исследование. Материалы и методы В исследование включено 68 пациентов с подозрением на РПЖ. У всех пациентов оценивали данные 96

пальцевого ректального исследования (ПРИ), уровень простатспецифического антигена (ПСА) сыворотки крови и дополнительные ПСА-параметры (плотность ПСА, коэффициент соотношения свободного и общего ПСА), результаты ультразвукового исследования — УЗИ (объем ПЖ и гипоэхогенные очаги), наличие инфекции нижних мочевых путей (ИНМП), выполняли пункционную биопсию ПЖ. Показанием к выполнению пункционной биопсии ПЖ был уровень ПСА > 4 нг/мл и/или подозрительные очаги в ПЖ, выявленные с помощью ПРИ и УЗИ. Методика биопсии включала забор 12, 14, 16 биоптатов ПЖ трансректальным доступом под ультразвуковым наведением. Помимо основных биоптатов для морфологического исследования дополнительно, не меняя положения датчика ультразвукового аппарата, проводили забор биоптатов для бактериологического исследования: по 1 из периферической и центральной зон обеих долей ПЖ — всего 4 биоптата. Для исключения контаминации инфекционными агентами исследуемого материала в прямую кишку за 30 мин до биопсии вводили 20 мл 0,02 % раствора хлорофиллипта. Посев биоптатов (156 биоптатов от пациентов с ДГПЖ, 116 — от пациентов с РПЖ) проводили на расширенный набор питательных сред (7) для определения аэробных и неклостридиально-анаэробных бактерий. Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных (10 % СО2, 10 % Н2, 80 % N2) условиях культивирования. Идентификацию выделенных бактерий проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, стафило-, неферм-, анаэротестов (Lachema, Чехия). В зависимости от результатов морфологического исследования пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 39 (57,4 %) пациентов с ДГПЖ, 2-я группа — 29 (42,6 %) пациентов с РПЖ (табл. 1). Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов 1-я группа, n = 39

2-я группа, n = 29

Возраст, лет

64,6 ± 1,4 (44−81)

67,3 ± 1,5 (47−80)

ПСА, нг/мл

8,6 ± 0,9 (1,2−28,8)

22,2 ± 4,9 (1,2−100)

Плотность ПСА, нг/мл/см3

0,15 ± 0,08

0,19 ± 0,04

с/о ПСА, %

14,8 ± 1,4

10,1 ± 1,5

7 (17,95%)

18 (62,1%)

63,9 ± 7,9 (29−288)

56,2 ± 4,7 (23−121)

Гипоэхогенные очаги, n (%)

14 (35,9%)

12 (41,4%)

ИНМП, n (%)**

15 (38,5%)

6 (20,7%)

Параметр

ПРИ, n (%)* 3

Объем ПЖ, см

Примечание. с/о ПСА — коэффициент соотношения свободного и общего ПСА; *% пациентов, имеющих подозрительные очаги; **% пациентов, имеющих лейкоциты в общем анализе мочи.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Таблица 2. Частота выделения бактерий и средний уровень обсемененности биоптатов при ДГПЖ и РПЖ 1-я группа, n = 39

2-я группа, n = 29

Количество биоптатов, n

Частота обнаружения, %

Среднее значение 10 × КОЕ/мл

Количество биоптатов, n

Частота обнаружения, %

Среднее значение 10 × КОЕ/мл

Enterococcus sp.

1,18

2,66 ± 0,33

4,81

1,12 ± 0,12

Corynebacterium sp.

0,39

4,0

1,20

1,5 ± 0,5

E.coli

2,37

3,83 ± 0,9

−

S.haemolyticus

0,79

3,5 ± 2.5

−

S.hominis

1,97

3,4 ± 0,67

−

Bacteroides fragilis

12,64

2,48 ± 0,23

15,06

1,8 ± 0,22

Bacteroides vreolyticus

1,97

4,0 ± 0,31

1,20

3,0

Bifidobacterium sp.

3,16

3,37 ± 0,46

1,20

1,5 ± 0,5

Capnocytophaga ochracea

0,79

3,0

−

Eubacterium sp.

14,62

3,1 ± 0,23

9,03

2,6 ± 0,33

Propionibacterium sp.

18,18

2,78 ± 0,19

13,25

2,18 ± 0,24

Рeptococcu sniger

24,11

2,14 ± 0,15

16,26

2,11 ± 0,24

Peptostreptococcus sp.

8,30

2,85 ± 0,28

15,06

2,56 ± 0,33

Prevotella melaninogenica

0,39

1,0

1,80

3,33 ± 0,33

Streptococcus parvulus

2,37

3,5 ± 0,22

2,40

2,7 ± 0,62

Veillonella sp.

2,37

2,33 ± 0,33

6,02

1,8 ± 0,29

Fusobacterium sp.

1,58

3,0 ± 0

1,20

1,0

Бактерии

Аэробы

Анаэробы

Примечание. КОЕ – количество колониеобразующих единиц.

Группы не имели значимых различий по возрасту, объему ПЖ, показателям ПСА-параметров, наличию ИНМП и гипоэхогенных очагов ПЖ (p > 0,05). Достоверные различия получены при сравнении групп по среднему уровню ПСА и данным ПРИ (p < 0,05). В группе с РПЖ у 18 (62,1 %) пациентов опухоль не распространялась за пределы капсулы железы, у 11 (37,9 %) диагностирован местно-распространенный рак. В обеих группах изучали микробный спектр и уровень обсемененности ткани ПЖ. Результаты и обсуждение В ткани ПЖ выявлен широкий спектр аэробных (Corynebacterium sp., Enterococcus sp., E. coli, S. haemolyticus, S. hominis) и неклостридиально-анаэробных (Bacteroides sp., Bifidobacterium sp., Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Рeptococcusniger, Peptostreptococcus sp., Prevotella sp., Veilonella sp., Fusobacterium sp., Capnocytophaga ochracea, Streptococcus parvulus) бактерий (табл. 2).

При сравнении частоты выделения данных бактерий в биоптатах с РПЖ и ДГПЖ отмечено, что при РПЖ не обнаружены кишечные палочки, коагулазоотрицательные стафилококки и Capnocytophaga ochracea. Частота выделения пептококков (24,1 %), эубактерий (14,6 %), пропионибактерий (18,2 %) была достоверно выше при ДГПЖ по сравнению с РПЖ, где данные бактерии выделены в 16,3; 9,0 и 8,3 % случаев соответственно (р < 0,05). В то же время при РПЖ чаще встречались пептострептококки (15,1 %) и энтерококки (4,8 %) в сравнении с ДГПЖ, где частота их выделения равнялась 8,3 и 1,2 % соответственно (р < 0,05). Сравнивая средний уровень обсемененности по каждому микроорганизму в отдельности, выявили, что при ДГПЖ данный показатель выше, исключение составляют лишь превотеллы. Достоверные различия в группах получены между уровнем обсемененности коринебактериями, энтерококками, бактероидами и бифидобактериями. При РПЖ в 5 раз чаще, чем при ДГП, 97

ОНКОУРОЛОГИЯ

% 100

ДГПЖ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

p < 0,05

РПЖ

92,0

87,0

p < 0,001

60 40 20

p < 0,05 6,0

1,2

0 Аэробы

Анаэробы

Таблица 3. Количество видов бактерий, встречаемых в одной ПЖ Количество видов

1-я группа (n = 39), %

2-я группа (n = 29), %

—

3,45

12,8

13,8

35,6

48,4

20,4

10,6

3,45

15,4

6,9

2,6

—

2,6

—

Частота выделения аэробов и анаэробов

встречались стерильные биоптаты (р < 0,001). Средний уровень обсемененности биоптатов с ДГПЖ составил 10 2,66 ± 0,09 КОЕ/мл, при РПЖ — 10 1,89 ± 0,10, КОЕ/мл (р < 0,001). Частота выделения анаэробов при ДГПЖ составила 92 %, при РПЖ — 87 % (р < 0,05), в то время как аэробы при ДГПЖ выявлены в 6 % случаев, а при РПЖ в 1,2 % случаев (р < 0,05). Таким образом, при ДГПЖ в сравнении с РПЖ частота выделения как аэробов, так и анаэробов выше. В целом частота выделения анаэробов в группах значительно выше, чем аэробов, как при РПЖ, так и при ДГПЖ (р < 0,001) (см. рисунок). Анализ уровня инфицированности и микробиологического спектра периферической зоны ПЖ в сравнении с центральной зоной не выявил значимых различий как при РПЖ, так и при ДГПЖ (р > 0,05). Этиологический спектр микроорганизмов, встречаемых в одной ПЖ, шире при ДГПЖ по сравнению с РПЖ (р < 0,05). При ДГПЖ выделялось до 9−11 видов бактерий в одной ПЖ, а при РПЖ в большинстве случаев (86 %) — это 2−3 вида бактерий (табл. 3). Выводы Определены достоверные отличия в спектре и количестве микробного ансамбля в биоптатах РПЖ в сравнении с ДГПЖ. Средний уровень обсемененно-

сти биоптатов ПЖ и частота выделения различных видов бактерий при ДГПЖ превышают таковые в сравнении с РПЖ, причем некоторые бактерии при РПЖ не обнаруживаются вовсе. При ДГПЖ в сравнении с РПЖ частота выделения как аэробов, так и анаэробов достоверно выше. Частота выделения анаэробов значительно выше, чем аэробов, как при РПЖ, так и при ДГПЖ. Различий в спектре микроорганизмов и уровне инфицированности центральной и периферической зон ПЖ не выявлено. Таким образом, исследованиями установлена бактериальная обсемененность ПЖ во всех случаях ДГПЖ и в 96,6 % случаев РПЖ. Только в 12,8 % наблюдений ДГПЖ и 13,8 % наблюдений РПЖ имела место моноинфекция, во всех остальных случаях отмечена микстинфекция. Доминирующими бактериями ПЖ при ДГПЖ и РПЖ являлись пептококки, пропионибактерии, эубактерии, бактероиды, пептострептококки. Причем обнаруженные нами различия в спектре бактерий ПЖ при ДГПЖ и РПЖ требуют дальнейшего исследования, так как могут привести к результатам, специфическим для того или иного поражения ПЖ. Необходимы также исследования относительно роли некоторых микроорганизмов (пропионибактерий, энтерококков, пептострептококков) в развитии и прогрессии РПЖ.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Fibbi B., Penna G., Morelli A. et al. Chronic inflammation in the pathogenesis of benign prostatic hyperplasia.Int J Androl 2010; 33(3):475−88. 2. Lucia M.S., Lambert J.R. Growth factors in benign prostatic hyperplasia: basic science implications. Curr Urol Rep 2008; 9(4):272−8. 3. Robert G., Descazeaud A., Nicolaïew N.et al. Inflammation in benign prostatic hyperplasia: a 282 patients'

immunohistochemical analysis.Prostate 2009; 69(16):1774−80. 4. Kwon Y.K., Choe M.S., Seo K.W.et al. The effect of intraprostatic chronic inflammation on benign prostatic hyperplasia treatment. Korean J Urol 2010;51(4):266−70. 5. Sciarra A., Di Silverio F., Salciccia S.et al. Inflammation and chronic prostatic diseases: evidence for a link?EurUrol 2007; 2(4):964−72.

6. Sciarra A., Mariotti G., Salciccia S. et al. Prostate growth and inflammation. J Steroid Biochem Mol Biol 2008; 108(3−5):254−60. 7. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Фиев Д.Н. и др. Возможно ли влияние микоплазменной инфекции на патогенез рака предстательной железы. Онкоурология 2010; (1):28−32. 8. Sugar L.M. Inflammation and prostate cancer. Can J Urol 2006;13Suppl 1:46−7.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы 9. Palapattu G.S., Sutcliffe S., Bastian P.J.et al. Prostate carcinogenesis and inflammation: emerging insights. Carcinogenesis 2005;26(7):1170−81. 10. Bastian P.J., Nuhn P., Stadler T.C. et al. Prostatic inflammation and prostate cancer Urologe A 2010; 49(5):636−8. 11. Namiki K., Goodison S., Porvasnik S. et аl. Persistent exposure to mycoplasma induces malignant transformation of human prostate cellsPLoS One. 2009;4 (9): e6872. 12. Elizabeth A. Platz, Angelo M. De Marzo. Epidemiology of inflammation and prostate cancer. J Urol 2004;171(2):36−40.

13. Cohen R.J., Shannon B.A., McNeal J.E.et al. Propionibacterium acnes associated with inflammation in radical prostatectomy specimens: a possible link to cancer evolution? J Urol 2005;173(6):1969−74. 14. Sfanos K.S., Sauvageot J., Fedor H.L. et al. A molecular analysis of prokaryotic and viral DNA sequences in prostate tissue from patients with prostate cancer indicates the presence of multiple and diverse microorganisms. Prostate 2008;68(3):306−20. 15. Keay S., Zhang C.O., Baldwin B.R. et al. Polymerase chain reaction amplification of bacterial 16s rRNA genes in prostate biopsies

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

from men without chronic prostatitis. Urology 1999;53(3):487−91. 16. Krieger J.N., Riley D.E., Vesella R.L. et al. Bacterial dna sequences in prostate tissue from patients with prostate cancer and chronic prostatitis. J Urol 2000; 164(4):1221−8. 17. Alexeyev O., Bergh J., Marklund I. et al. Association between the presence of bacterial 16S RNA in prostate specimens taken during transurethral resection of prostate and subsequent risk of prostate cancer (Sweden).Cancer Causes Control 2006; 17(9):1127−33.

Новый способ реконструкции шейки мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком предстательной железы (клиническое исследование) Ю.В Толкач1, С.Б. Петров2, S. Schelin 3, М.В. Резванцев 4 2

1 Кафедра урологии ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург; отделение урологии Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова, МЧС России; 3 Section of Urology, Department of Surgery, Kalmar Country Hospital, Kalmar, Sweden; 4 кафедра автоматизации управления медицинской службой (с военно-медицинской статистикой) ВМА им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Контакты: Юрий Владимирович Толкач yuri.tolkach@gmail.com Радикальная простатэктомия является «золотым стандартом» лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы. Недержание мочи — одно из наиболее частых осложнений операции. В данном исследовании мы приводим сравнение показателей эффективности новой методики реконструкции шейки мочевого пузыря глубоким дорсальным швом в области выходного отверстия через все слои стенки (n = 39) и стандартной методики реконструкции в виде «теннисной ракетки» (n = 45). Использование новой методики позволяет добиться лучших результатов в отношении удержания мочи в ранние сроки после операции (до 6-го месяца наблюдения), в более поздние сроки эффективность сопоставима с таковой в контрольной группе. Эффективность исследуемой методики связана с формированием пассивного «запирательного» механизма в области шейки мочевого пузыря, что подтверждается результатами анатомического исследования. Ключевые слова: радикальная простатэктомия, недержание мочи, удержание мочи, реконструкция шейки мочевого пузыря A new method of bladder neck reconstruction during the radical prostatectomy in patients with localized prostate cancer Yu.V. Tolkach 1, S.B. Petrov 2, S. Schelin 3, M.V. Rezvancev 4 Department of Urology, S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg; 2 A.M. Nikiforov Department of Urology, All-Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, Emergency Ministry of Russia; 3 Section of Urology, Department of Surgery, Kalmar Country Hospital, Kalmar, Sweden; 4 Department of Medical Service Control Automation (with Military Medical Statistics), S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint Petersburg 1

Radical prostatectomy is a «gold standard» for treatment of the patients with a localized prostate cancer. Urinary incontinence is one of the two most common complications of this operation. In this article we report a study aimed to compare the efficacy parameters linked to postoperative continence in 39 patients with new technique for reconstruction of the bladder neck during the radical prostatectomy using a deep suture of the bladder wall dorsally to the neck aperture with 45 patients in control group with a standard type of reconstruction in the form

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

of tennis racket. According to the results, application of the new technique leads to a significant improvement in continence during the first 6 months after the operation with no difference among groups during follow-up later on. Given the results of the anatomical study, the efficacy of the new method of reconstruction is linked to passive closure mechanism created in the area of the bladder neck. Key words: radical prostatectomy, incontinence, continence, bladder neck reconstruction

Введение Рак предстательной железы (РПЖ) в России, по современным данным, занимает 1-е место в структуре онкоурологических заболеваний у мужского населения [1]. Радикальная простатэктомия (РПЭ) является наиболее часто используемым методом лечения и «золотым стандартом» для данной группы пациентов, демонстрируя очень хорошие онкологические результаты [2−4]. Однако выполнение РПЭ несет большой риск развития недержания мочи (до 87 %), которое значительно ухудшает качество жизни пациентов, несмотря на то, что у большей части из них произойдет восстановление удержания мочи к концу 1-го года после операции [5−7]. Результаты современных исследований показывают, что соблюдение анатомических принципов при выполнении РПЭ позволяет достичь лучших результатов в отношении удержания мочи [8]. Кроме того, известно, что уровень хирургической активности стационара, опыт и хирургическая техника уролога могут в значительной степени влиять как на онкологический исход операции, так и на вероятность послеоперационного недержания мочи [9]. Однако улучшение параметров удержания мочи может быть связано с использованием различных технических модификаций РПЭ, направленных на сохранение функциональной активности механизма удержания мочи или его реконструкцию. Среди этих модификаций — сохранение шейки мочевого пузыря (МП), тубуляризация шейки МП, инвагинация шейки МП, сохранение максимальной длины уретры и ее интрапростатическая диссекция, везикализация (эверсия слизистой оболочки МП), сохранение и реконструкция пубопростатических связок, сохранение семенных пузырьков, сохранение нервных пучков, задняя реконструкция, передняя реконструкция и полная рекострукция фиксирующего аппарата уретры, простаты и МП, полное сохранение пубовезикального комплекса, использование лапароскопического и роботассистированного вариантов операции [8]. Имеющиеся техники сохранения удержания мочи можно разделить на 4 группы — реконструкция шейки МП, стабилизация уретры и МП, сохранение нервных пучков и максимально возможной длины уретры. В отношении последних 2 групп к настоящему моменту сформировано вполне устойчивое мнение об их эффективности и необходимости использования при стандартной технике РПЭ, несмотря на неоднозначность результатов исследований. Стабилизация уретры и МП 100

также занимает важное место в современной хирургической практике, в первую очередь в лапароскопической и робот-ассистированной хирургии, несмотря на отсутствие точных данных об эффективности и необходимость проведения дополнительных исследований. Первая группа методов — реконструкция шейки МП — по-прежнему служит актуальным поводом для исследований в этой области и предметом для новых разработок, единого мнения об эффективности нет. Цель работы — оценка эффективности нового метода реконструкции шейки МП глубоким швом через все слои стенки в отношении удержания мочи после РПЭ у пациентов с клинически локализованным РПЖ. Материалы и методы Нами проведено исследование нового способа реконструкции шейки МП перед формированием везикоуретерального анастомоза в процессе открытой позадилонной РПЭ у 39 пациентов, перенесших операцию по поводу локализованного РПЖ. Контрольную группу составили 45 пациентов, которым открытая позадилонная РПЭ была выполнена с применением стандартного способа реконструкции шейки МП в виде «теннисной ракетки». Все пациенты основной и контрольной групп проходили лечение в клинике урологии ВМА им. С.М. Кирова. Предоперационное стадирование заболевания производилось в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов. В исследование были включены пациенты с клинически локализованным РПЖ всех групп риска. Все пациенты удерживали мочу до операции. Описание стандартной методики реконструкции шейки МП. После удаления предстательной железы выполнялась эверсия слизистой оболочки МП (мы не считаем данный этап обязательным), шейка МП ушивалась непрерывным швом (Викрил 2/0), начиная от дорсального угла образовавшейся после удаления простаты апертуры (реконструкция шейки в виде «теннисной ракетки»). Оставляемое для анастомоза отверстие соответствовало диаметру изогнутого уретрального бужа 28 Шр, введенного в просвет МП. Дополнительный узловой шов (Викрил 2/0) использовался для реконструкции заднего листка рабдосфинктера путем его сшивания с остатками везикопростатической мышцы на задней поверхности шейки МП. Для формирования анастомоза использовалось от 4 до 7 узловых швов (обычно Викрил 3/0).

ОНКОУРОЛОГИЯ

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы а

3’2011

Рис. 1. Этапы исследуемой реконструкции шейки МП глубоким швом: а — вид шейки МП после удаления предстательной железы; б — вид шейки МП после эверсии слизистой; в, г — реконструкция шейки МП в виде «теннисной ракетки»; д — наложение глубокого шва по дорсальной поверхности через все слои стенки; е — окончательный вид шейки МП. Изображения а−в соответствуют этапам стандартной методики реконструкции, а−е — этапам предложенной техники реконструкции

Методика реконструкции шейки МП глубоким швом. После удаления предстательной железы первоначальный этап реконструкции шейки МП выполнялся как при стандартной методике — путем ушивания ее в виде «теннисной ракетки». Далее применялась исследуемая методика (рис. 1) наложения глубокого узлового шва в области задней полуокружности сформированного отверстия толстым полифиламентным атравматичным шовным материалом (Викрил 0) через все слои стенки МП над линией предыдущего шва. При этом в отверстие шейки МП вводился уретральный изогнутый буж 28 Шр, который предотвращал возможное сужение этого отверстия во время наложения шва. После затягивания этого шва буж извлекали из МП, завершали формирование анастомоза как при стандартной методике. Таким образом, отверстие шейки оказывалось как бы заключенным в окружающие ткани, находилось в сомкнутом виде, но при этом диаметр его оставался прежним. Кроме того, шейка МП приобретала конусовидную форму, имитирующую ее обычный вид. Техника изучаемой реконструкции шейки МП предложена Sonny Schelin, результаты исследования данной модификации операции ранее не публиковались. Операции у всех пациентов, включенных в исследование, были выполнены одной хирургической бригадой. В данное исследование были включены пациенты, операция которым была выполнена без сохранения нервных пучков для концептуальной изоляции реконструктивной методики.

Наблюдение пациентов после операции строилось из оценки статуса удержания мочи в 5 контрольных точках: 1 нед после удаления катетера, 1, 3, 6, 9, 12 мес после операции. Параметры наблюдения были следующими: 1. Достигнуто ли полное удержание мочи? (Да / нет) 2. Количество используемых в день прокладок. 3. Результат анкетирования опросником ICIQ-UI SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form). В качестве полного удержания мочи мы принимали «строгое» определение термина в виде полного отсутствия подтекания мочи при каждодневной активности. Использованный опросник ICIQ-UI SF является валидизированным в России инструментом для оценки степени недержания мочи [10−12]. Статистическая обработка результатов проведена с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения выполнена с использованием критерия Шапиро—Уилка. Для описания количественных переменных, эмпирический закон распределения которых не противоречил теоретическому закону нормального распределения, использованы среднее арифметическое значение и стандартное отклонение — X ± σ; для описания прочих количественных переменных средняя тенденция оценена медианой, а особенности закона рас101

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

пределения уточнялись границами интерквартильного размаха − Me [Q25%; Q75%]. Оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках выполнена по t-тесту Стьюдента; для сравнения переменных, распределение которых статистически значимо отличалось от закона нормального распределения, использовался U-критерий Манна—Уитни (Mann-Whitney U Test). Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, из одной и той же популяции проводилась на основе построения таблиц сопряженности наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий χ2 Пирсона (Pearson Chi-square), при его неустойчивости использовался двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test). Анализ продолжительности состояния недержания мочи проводился с использованием таблиц времени жизни и метода Каплана—Майера, сравнение функций сохранения данного состояния в группах выполнен с помощью теста Гехана—Вилкоксона. Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft®, Inc., USA). Проведение исследования было одобрено Комитетом по вопросам этики при ВМА им. С.М. Кирова. Результаты Предоперационные и периоперационные клинические параметры групп пациентов представлены в табл. 1 и 2.

Группы пациентов статистически значимо не различались по возрасту, объему предстательной железы, уровню простатспецифического антигена, по результатам биопсии, использованию неоадъювантной терапии перед операцией, клинической стадии заболевания (параметр Т). В исследуемых группах статистически значимо различалась продолжительность операции (р = 0,044), что, вероятно, связано с тем, что изучаемые группы пациентов были последовательными: на начальном этапе в нашей клинике РПЭ выполнялась с использованием стандартной техники реконструкции шейки МП, тогда как в дальнейшем у всех пациентов мы использовали модифицированный вариант техники. Также следует отметить тенденцию к использованию большего количества швов для анастомоза (6 швов) у пациентов на начальных этапах данного исследования (контрольная группа). Проверка герметичности анастомоза, выполняемая в конце его формирования у всех пациентов контрольной и основной групп, не выявила его несостоятельности. На данный момент мы полагаем, что оптимально использование 5 швов для формирования анастомоза. Предпочтительнее, на наш взгляд, тип шовного материала для анастомоза — Викрил 3/0, который был использован нами у 92,3 % пациентов в основной группе и у 91,1 % пациентов в контрольной группе. Статистически значимое различие (р = 0,038) между

Таблица 1. Характеристика предоперационных и периоперационных клинических параметров у пациентов исследуемых групп Основная группа (n = 39)

Контрольная группа (n = 45)

Уровень значимости различия, p

60,1 ± 4,7

60,3 ± 6,5

0,851*

Объем предстательной железы (УЗИ), см3

31 (20,9; 36,3)

33,95 (22; 48)

0,202***

Уровень общего ПСА, нг/мл2

7,5 (5,3; 11,2)

9,4 (6,1; 15,0)

0,117***

Распределение пациентов в зависимости от суммы баллов по Глисону, абс. число (%) 2−4 5−7 8−10

3 (7,7) 32 (82,1) 4 (10,2)

7 (15,6) 36 (80,0) 2 (4,4)

0,353**

Неоадъювантная терапия до операции, абс. число (%)

10 (25,6)

14 (31,1)

0,579**

Распределение пациентов в зависимости от клинической стадии заболевания, абс. число (%) T1c T2a T2b T2c T3a T3b

22 (56,4) 2 (5,1) 5 (12,8) 5 (12,8) 3 (7,7) 2 (5,1)

21 (46,7) 3 (6,7) 3 (6,7) 7 (15,6) 8 (17,8) 3 (6,7)

0,682**

Показатель Возраст пациента, лет1

Примечание. 1 Описание с использованием X ± σ; 2 описание с использованием Me [Q25%; Q75%]. Здесь и в табл. 2, 3: использованы методы: *t-тест Стьюдента, **тест χ2 Пирсона, ***U-тест Манна—Уитни.

102

ОНКОУРОЛОГИЯ

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Пациент стал удерживать мочу Пациент выбыл из исследования, не достигнув удержания мочи 1,0 Доля пациентов с недержанием мочи

группами выявлено в продолжительности катетеризации МП, однако, мы полагаем, это скорее административная особенность клиники, нежели следствие модификации техники операции. Анализ факта наличия затека контрастного препарата в области анастомоза при выполнении контрольной восходящей цистографии, а также продолжительности дренирования малого таза не выявил статистически значимых различий по этим параметрам. Результаты оценки параметров удержания мочи (результат анкетирования с помощью опросника ICIQ-UI SF, количество используемых в сутки прокладок) у пациентов исследуемых групп приведены в табл. 3. Результаты оценки факта наступления полного удержания мочи (параметр времени до наступления удержания мочи) были обработаны с использованием анализа выживаемости (survival analysis) (рис. 2). Результаты анализа показывают, что степень выраженности недержания мочи (ICIQ-UI SF) у пациентов, которые в каждой контрольной точке (сразу после удаления катетера, к 1, 3, 6, 9, 12-му месяцу) все еще имели данную проблему, значительно различалась между группами в пользу пациентов с новым типом реконструкции. Эти различия присутствовали в 1– 7-е сутки после удаления катетера, к 1, 3, 9-му месяцу, с аналогичной тенденцией к 6-му месяцу наблюдения. Достоверность различий по данному показателю снижалась к 9-му и 12-му месяцу в связи со значительным уменьшением числа

3’2011

0,9 0,8

Группа 1 Группа 2

0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

-0,1

8 10 Время, мес

Рис. 2. График функции сохранения состояния недержания мочи в исследуемых группах (метод Каплана—Майера)

пациентов, у которых недержание мочи все еще сохранялось. Количество используемых прокладок было также значительно меньше в основной группе. Статистический анализ продолжительности недержания мочи в исследуемых группах пациентов после операции проводился с использованием математикостатистической модели выживаемости (Survival analysis),

Таблица 2. Характеристика периоперационных клинических параметров у пациентов исследуемых групп Основная группа (n = 39) Me [Q25; Q75]1

Контрольная группа (n = 45) Me [Q25; Q75]

Продолжительность операции, мин

180 [150; 205]

200 [180; 250]

0,044***

Объем кровопотери, мл

300 [200; 500]

0,635***

Количество швов на анастомоз, абс. число пациентов (%) 4 5 6 7

10 (25,6) 22 (56,4) 7 (18) 0

10 (22,2) 14 (31,1) 20 (44,5) 1 (2,2)

Тип шовного материала, абс. число пациентов (%) Викрил 3/0 Викрил 2/0 Монокрил 3/0 ПДС 2/0

36 (92,3) 0 3 (7,7) 0

41 (91,1) 1 (2,2) 0 3 (6,6)

Продолжительность дренирования МП катетером, дни

12 [10; 13]

13 [12; 15]

0,038***

Наличие затека по результатам контрольной цистографии, абс. число пациентов (%)

8 (20,5)

15 (33,3)

0,188***

Продолжительность дренирования малого таза, дни

6 [4; 8]

6 [4; 7,5]

0,649***

Показатель

0,034**

0,074**

Примечание. 1 Me – медиана показателя, Q25, Q75 – процентили 25 % и 75 %.

103

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Таблица 3. Характеристика параметров удержания мочи у пациентов исследуемых групп в контрольных точках наблюдения Основная группа (n = 39) Me [Q25; Q75]1

Контрольная группа (n = 45) Me [Q25; Q75]

Число пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением

28 / 39

38 / 45

–

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, %

28,2

15,6

0,159**

10 [9; 13,5]

15 [13; 17]

< 0,001***

1 [1; 2]

2 [2; 3]

0,001***

Число пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением

22 / 39

33 / 45

–

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, %

43,6

26,7

0,103**

10 [9; 13]

15 [13; 16]

< 0,001***

1[1; 2]

2 [2; 2]

< 0,001***

Число пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением

14 / 35

28 / 45

–

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, %

60,0

37,8

0,048**

9 [8; 10]

14 [12; 15]

< 0,001***

1[1; 1]

2 [1,5; 2]

0,003***

Число пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением

7 / 32

16 / 45

–

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, %

78,1

64,4

0,175**

9 [9; 13]

12 [10; 13,5]

0,077***

1[1; 1]

2 [1; 2]

0,033***

Число пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением

5 / 32

8 / 45

–

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, %

84,4

82,2

0,770**

ICIQ-UI SF, баллы

9 [9; 10]

12,5 [10; 13,5]

0,048***

Количество прокладок, за 1 сут

1 [1; 1]

1 [1; 2]

0,558***

Число пациентов: не удерживающих мочу / под наблюдением

2 / 32

4 / 45

–

Доля пациентов, полностью удерживающих мочу, %

93,8

91,1

0,670**

10,5 [7; 14]

13 [10,5; 13,5]

0,817***

1 [1; 1]

1,5 [1; 2,5]

0,345***

Время оценки / параметр 1–7-е сутки после удаления катетера

ICIQ-UI SF, баллы Количество прокладок, за 1 сут 1 мес после операции

ICIQ-UI SF, баллы Количество прокладок, за 1 сут 3 мес после операции2

ICIQ-UI SF, баллы Количество прокладок, за 1 сут 6 мес после операции2

ICIQ-UI SF, баллы Количество прокладок, за 1 сут 9 мес после операции2

12 мес после операции2

ICIQ-UI SF, баллы Количество прокладок, за 1 сут

Примечание. 1 Me – медиана показателя, Q25, Q75 – процентили 25% и 75%. 2 Часть пациентов из группы 1 цензурирована (выбыла из анализа), не достигнув удержания мочи в связи с коротким периодом наблюдения на момент анализа.

104

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

что позволило наилучшим способом отразить характеристики изучаемого параметра в заданные временные интервалы в виде таблицы жизни (life table). Кроме того, эта модель позволила сравнить функции сохранения недержания мочи в 2 группах с помощью критерия Гехана—Вилкоксона, а также наглядно представить их с помощью кривых Каплана—Майера. В процессе исследования из общего числа находившихся под наблюдением больных выбыли 5 человек контрольной группы в связи с тем, что продолжительность наблюдения 4 из них составила менее 3 мес, одного — менее 6 мес. К этим контрольным точкам никто из них не достиг полного удержания мочи. Как видно из рис. 2, число пациентов, у которых произошло восстановление полного удержания мочи (синяя линия), было больше в группе с модифицированной техникой реконструкции шейки МП, чем в группе со стандартной техникой, сразу же после операции, к 1, 3 и 6-му мес с минимальными различиями к 9-му и 12-му мес. Построенный с использованием метода Каплана—Майера график функции сохранения состояния недержания мочи для каждой из групп (см. рис. 2) позволяет оценить зависимость доли пациентов, которые не будут удерживать мочу, от времени, прошедшего после операции. Сравнение функций сохранения состояния недержания мочи в опытной и контрольной группах с помощью теста Гехана—Вилкоксона показало наличие статистически значимого различия (p = 0,041). В ходе исследования мы также оценивали частоту такого осложнения, как стриктура везикоуретрального анастомоза (напрямую имеющего отношение к типу реконструкции шейки МП и технике анастомоза). В ис-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

следуемых группах пациентов частота стриктуры анастомоза достоверно не различалась и составила соответственно 7,7 и 8,8 % в группе с изучаемым и стандартным типами анастомоза. Обсуждение Исследуемый нами метод относится к группе техник реконструкции шейки МП. Среди известных на данный момент техник широкое распространение получили лишь тубуляризация шейки МП и инвагинация шейки МП. Как эффективность тубуляризации [13,14] за счет выкраивания лоскута из шейки МП, так и эффективность предложенной P. Walsh методики инвагинации [16−18] за счет наложения 2 швов по бокам от сформированного выходного отверстия МП не были подтверждены результатами крупных исследований, несмотря на анатомическую рациональность их использования. Кроме того, одним из исследований был продемонстрирован больший риск развития стриктуры анастомоза при выполнении тубуляризации [15]. Метод реконструкции шейки МП глубоким швом, исследуемый в нашей работе, по своему принципу близок к методу инвагинации. В ходе работы мы провели анатомическое моделирование исследуемой техники на трупном материале. Результаты, которые мы получили, свидетельствуют о том, что после наложения глубокого шва по дорсальной поверхности сформированного выходного отверстия МП через все слои стенки диаметр отверстия не изменяется, однако оно постоянно находится в сомкнутом состоянии (в противовес «зияющему» выходному отверстию при реконструкции в виде «теннисной ракетки» за счет своеобразного пассивного «за-

Рис. 3. Вид изнутри реконструированного отверстия шейки МП при стандартной (а, в) методике — широкое, «зияющее» отверстие; при исследуемой (б, г) методике — отверстие не «зияет», закрыто окружающими тканями, фактически находится внутри тканей (пассивный «замыкательный механизм» за счет компрессии окружающими тканями без изменения собственного диаметра)

105

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

мыкательного механизма», обусловленного компрессией окружающими тканями (см. рис. 3). Присутствие данного «запирательного механизма» подтверждается также результатами анализа рентгеновских снимков, полученных при восходящей цистографии в изучаемых группах пациентов. По мнению большинства исследователей, зона шейки МП не играет существенной роли в удержании мочи в силу того, что проксимальный сфинктер лишается своей целостности вследствие удаления предстательной железы, а оставшиеся его компоненты, расположенные в области мочепузырного треугольника, не в состоянии выполнять свою функцию, поскольку лишены опорной точки (в виде передней фибромускулярной стромы простаты) и циркулярной структуры, необходимых для эффективного уменьшения диаметра выходного отверстия МП [8, 19, 20]. Соответственно, удержание мочи после РПЭ — это лишь вопрос времени, необходимого для перестройки наружного сфинктера. Мы полагаем, что в ранние сроки после операции (до 6 мес) сформированный пассивный «замыкательный механизм» позволяет ликвидировать недержание мочи (или в значительной степени уменьшить его выраженность), связанное с еще незавершенной перестройкой наружного сфинктера к новым условиям функционирования, тогда как в более поздние сроки (9-й и 12-й месяцы) значительно большую роль играет именно дистальный сфинктерный комплекс, что подтверждается отсутствием различий в удержании мочи у исследуемых групп к этому времени.

В своей работе мы использовали опросник ICIQ-UI SF, который количественно отражает не только степень выраженности недержания мочи, но также и субъективную оценку степени недержания мочи пациентом. В первые 6 мес после операции анализ результатов анкетирования показал значительные различия между группами пациентов в пользу основной группы. В более поздние сроки, к 9-му и 12-му месяцу, значимость анкетирования существенно уменьшается вместе с числом пациентов, не достигших удержания мочи, кроме того, результат анкетирования может быть недостоверным в силу того, что в каждой из групп остаются лишь пациенты с изначально сильно выраженным недержанием мочи, вероятно связанным с недостаточным функциональным резервом дистального сфинктерного комплекса. На наш взгляд, опросник ICIQ-UI SF служит надежным и гибким инструментом для анализа недержания мочи у пациентов после РПЭ. Заключение Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод об эффективности исследуемой методики реконструкции шейки МП глубоким швом в отношении раннего восстановления удержания мочи (в первые 6 мес после операции) без значимого увеличения частоты осложнений. Эффективность данной методики, повидимому, связана с формированием «замыкательного механизма» на уровне шейки МП, препятствующего недержанию мочи или уменьшающему его выраженность до момента функциональной перестройки дистального сфинктерного комплекса.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году. М., 2010. 2. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 3. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия. М.: Медпресс-информ, 2004. 4. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Бормотин А.В. Профилактика недержания мочи у больных раком простаты, перенесших радикальную простатэктомию. Онкоурология 2007; 2:45−9. 5. Демидко Ю.Л., Рапопорт Л.М., Чалый М.Е. и др. Тренировка мышц тазового дна в лечении недержания мочи после радикальной простатэктомии. Онкоурология 2010;1:49−53. 6. Павлов В.Н., Загитов А.Р., Казихинуров А.А. и др. Реабилитация больных после радикальной простатэктомии. Онкоурология 2009;1:53−5. 7. Bianco J.F.J., Riedel E.R., Begg C.B. et al. Variations among high volume surgeons in the rate of complications after radical prostatectomy: further evidence that technique matters. J Urol 2005;173(6):2099−103. 8. Cambio A.J., Evans C. Minimising postoperative incontinence following radical

106

prostatectomy: considerations and evidence. Eur Urol 2006;50(5):903−13. 9. Hu J.C., Gold K.F., Pashos C.L. et al. Role of surgeon volume in radical prostatectomy outcomes. J Clin Oncol 2003;21:401. 10. Wein A.J. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. J Urol 2005; 173(3):908−9. 11. Hajebrahimi S., Corcos J., Lemieux M.C. International consultation on incontinence questionnaire short form: comparison of physician versus patient completion and immediate and delayed self administration. Urology 2004;63(6):1076−78. 12. Karantanis E., Fynes M., Moore K.H., Stanton S.L. Comparison of the ICIQ-SF and 24 hour pad test with other measures for evaluating the severity of urodynamic stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2004;15(2):111−6. 13. Seaman E.K., Benson M.C. Improved continence with tubularized bladder neck reconstruction following radical retropubic prostatectomy. Urology 1996;47(4):532−5. 14. Steiner M.S., Burnett A.L., Brooks J.D. et al. Tubularized neourethra following radical retropubic prostatectomy. J Urol 1993; 150(2 Pt 1):407−9; discussion 409−10.

15. Walsh P.C., Marschke P.L. Intussusception of the reconstructed bladder neck leads to earlier continence after radical prostatectomy. Urology 2002;59(6):934−8. 16. Wille S., Varga Z., von Knobloch R., Hofmann R. Intussusception of bladder neck improves early continence after radical prostatectomy: results of a prospective trial. Urology 2005;65(3):524−7. 17. Sakai I., Harada K., Hara I. et al. Intussusception of the bladder neck does not promote early restoration to urinary continence after non-nerve-sparing radical retropubic prostatectomy. Int J Urol 2005;12(3):275−9. 18. Poon M., Ruckle H., Bamshad B.R. et al. Radical retropubic prostatectomy: bladder neck preservation versus reconstruction. J Urol 2000;163:194–8. 19. Paparel P., Akin O., Sandhu J.S. et al. Recovery of urinary continence after radical prostatectomy: association with urethral length and urethral fibrosis measured by preoperative and postoperative endorectal magnetic resonance imaging. Eur Urol 2009;55(3):629−37. 20. Kordan Y., Alkibay T., Sozen S. et al. Is there an impact of postoperative urethral and periurethral anatomical features in post-radical retropubic prostatectomy incontinence? Urol Int 2007;78(3):208−13.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Хирургический опыт — основной фактор улучшения результатов радикальной простатэктомии О.И. Аполихин, И.В. Чернышев, М.И. Катибов ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России, Москва Контакты: Магомед Исламбегович Катибов mikatibov@mail.ru Частота и степень выраженности осложнений и нежелательных последствий после радикальной простатэктомии (РПЭ) зависят от многих факторов, к числу главных из них относят и опыт хирурга. В связи с этим проведен анализ результатов операции в зависимости от хирургического опыта. Исследованы результаты 215 случаев РПЭ. Медиана срока наблюдения пациентов после операции составила 53 (3−132) мес. Анализ проведен по 3 этапам: 2000−2006 гг. (n = 60), 2007−2009 гг. (n = 74), 2010−2011 гг. (n = 81). Выявлено, что по мере увеличения хирургического опыта улучшались периоперационные, функциональные и онкологические результаты, повышалось качество жизни пациентов и снижались затраты на лечение. Таким образом, анализ подтвердил, что опыт хирурга является основным фактором, влияющим на все результаты РПЭ. Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, хирургический опыт Surgical experience is a major factor to improve the results of radical prostatectomy O.I. Apolikhin, I.V. Chernyshev, M.I. Katibov Research Institute of Urology, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow The frequency and degree of complications and adverse events following radical prostatectomy (RPE) depend on many factors; a major factor of them includes a surgeon’s experience. In this connection, the results of an operation were analyzed in relation to surgical experience. The results of 215 RPE cases were examined. The median postoperative follow-up was 53 months (range 3–132 months). The analysis was made in 3 steps: 1) 2000−2006 (n = 60), 2) 2007−2009 (n = 74), 3) 2010−2011 (n = 81). It was found that perioperative, functional, and oncological results improved, quality of life in patients increased, and treatment costs decreased as surgical experience was higher. Thus, the analysis has confirmed that a surgeon’s experience is a major factor that influences all the results of RPE. Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, surgical experience

Введение Рак предстательной железы (РПЖ) представляет собой важную медико-социальную проблему в связи с его широкой распространенностью, высокими темпами роста заболевания и смертности. Так, в Российской Федерации в структуре онкологических заболеваний мужского населения РПЖ занимает 3-е место, а по темпам прироста заболевания и смертности за период с 1998 по 2008 г. — 1-е место [1]. Внедрение в клиническую практику определения уровня простатического специфического антигена (ПСА), мультифокальной биопсии предстательной железы (ПЖ) под ультразвуковым (УЗ-) контролем наряду с совершенствованием других диагностических методов привело к постепенной «миграции» стадии заболевания в сторону увеличения числа локализованных форм опухолей. Например, в России удельный вес больных РПЖ с локализованными стадиями вырос с 31,5 % в 1998 г. до 44 % в 2008 г. [2]. Следствием данных тенденций стало увеличение частоты применения радикальной простатэктомии (РПЭ) как основного метода лечения локализованного РПЖ. Среди множества методов лечения больных локализованным РПЖ, в том числе и малоинвазивных, ве-

дущим считается позадилонная РПЭ [3, 4]. Это объясняется тем, что метод позволяет полностью удалить пораженный орган и обеспечить местный контроль за ростом опухоли. Применение данной операции способствует более точному определению стадии заболевания, приводит к наиболее благоприятным отдаленным онкологическим результатам и относительно высокому качеству жизни после вмешательства [5−8]. Более того, РПЭ представляется единственным методом лечения локализованного РПЖ, который продемонстрировал преимущество в выживаемости перед консервативным лечением пациентов в ходе проспективного рандомизированного исследования [9]. В то же время РПЭ — это технически сложное оперативное вмешательство, сопряженнное с определенными осложнениями и нежелательными последствиями. Их частота и степень выраженности зависят от многих факторов, к главным из которых относят и опыт хирурга [10−12]. С учетом этого обстоятельства мы решили проанализировать результаты РПЭ в зависимости от хирургического опыта врача для выработки дальнейших рекомендаций по повышению качества оказания медицинской помощи больным РПЖ. 107

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Материалы и методы В ФГУ НИИ урологии Минздравсоцразвития России с января 2000 по февраль 2011 г. больным РПЖ было выполнено 223 позадилонных РПЭ с билатеральной тазовой лимфаденэктомией. Из них были доступны для ретроспективного анализа материалы 215 случаев выполнения оперативного вмешательства, которые включены в настоящее исследование. Диагноз морфологически верифицировали с помощью трансректальной мультифокальной биопсии ПЖ под УЗ-контролем. Для установления стадии заболевания на дооперационном этапе использовалась классификация TNM (6-е издание, 2002). Медиана продолжительности наблюдения пациентов после РПЭ была равна 53 (3−132) мес. После операции уровень ПСА определяли через 1, 3, 6, 9 и 12 мес, а в дальнейшем — каждые 6 мес. Такой кратности обследования придерживались в случаях, когда показатель ПСА составлял < 0,2 нг/мл. Если уровень ПСА был > 0,2 нг/мл, то тест проводили каждые 3 мес. Биохимический рецидив после РПЭ определяли как стойкое (в 2 и более последовательных случаях) превышение уровня ПСА > 0,2 нг/мл. Для оценки половой функции после проведенных оперативных вмешательств использовали опросник IIEF-5. К случаям недержания мочи относили наблюдения, в которых по истечении года после операции имела место необходимость ежедневного использования 1 и более прокладок. Оценку качества жизни пациентов проводили с помощью опросника EQ-5D. Статистический анализ полученных результатов производился с помощью пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA 8.0.550 (2007). Результаты и обсуждение Результаты предоперационного обследования показали, что отбор пациентов для выполнения РПЭ проводился достаточно тщательно. Кандидаты для оперативного вмешательства имели приемлемый для такого вида лечения возраст, невысокие показатели уровня ПСА и суммы баллов по шкале Глисона, относительно небольшой объем ПЖ, клинически локализованные стадии РПЖ (табл. 1). Эти признаки относятся к благоприятным прогностическим факторам при проведении радикального хирургического лечения больных РПЖ. Дальнейший анализ полученных данных было решено провести по 3 временным интервалам выполнения операции, так как сопоставление результатов лечения в период прохождения кривой обучения и после освоения методики не совсем корректный. Исходя из этих соображений, мы выделили 3 этапа: период обучения — с 2000 по 2006 г. (60 операций), период освоения методики — с 2007 по 2009 г. (74 операции) и период совершенствования техники — с 2010 г. 108

Таблица 1. Предоперационные параметры обследования больных Показатель

Значение

Возраст медиана (минимум—максимум), лет

64 (46–76)

Уровень ПСА медиана (минимум—максимум), нг/мл

9,5 (1,68–100)

Сумма баллов по Глисону, %: 4 5 6 7 8

13,2 43,4 16,0 18,9 8,5

Пальцевое ректальное исследование, %: отсутствие патогномоничных для РПЖ изменений изменения в 1 доле простаты изменения в обеих долях простаты

65,8 29,2 5,0

Объем простаты при ТРУЗИ, медиана (минимум—максимум), см3

37,5 (12–190)

Максимальная скорость мочеиспускания медиана (минимум—максимум), мл/с

12 (4,2–33)

Средняя скорость мочеиспускания медиана (минимум—максимум), мл/с

6,9 (2–15,1)

Клиническая стадия, %: Т1bN0M0 Т1cN0M0 Т2aN0M0 Т2bN0M0 Т2cN0M0

5,8 0,8 28,9 23,2 41,3

по настоящее время (81 операция). Продолжительность кривой обучения вместо 25 определена в объеме 60 операций с учетом того, что вмешательство было выполнено не одним, а несколькими хирургами. Полученные данные периоперационных показателей представлены в табл. 2. Высокая частота осложнений после РПЭ связана с распространенностью случаев интраоперационной кровопотери объемом > 750 мл. Полученные нами интра- и послеоперационные результаты не отличаются от данных, опубликованных в мировой литературе. Так, количество случаев массивного кровотечения в ходе операции, по сообщениям разных авторов, достигает 67 %, при этом средний объем кровопотери колеблется от 385 до 1550 мл [13]. В период обучения методике отмечались относительно высокие показатели кровопотери и, следовательно, частое использование гемотрансфузий. После освоения техники данного вмешательства

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

тщательное соблюдение анатомических принципов при выполнении всех этапов операции позволило значительно уменьшить объемы интраоперационной кровопотери. Сокращение общего числа койко-дней с первоначальных 25 до 12 дней стало следствием следующих мероприятий: — проведения максимально возможного количества диагностических процедур в амбулаторном режиме, что позволило снизить предоперационные койкодни с 5 до 1; — внедрения в практику современных принципов послеоперационного ведения, которые предусматривали раннюю активизацию прооперированных пациентов и сокращение сроков установления уретрального катетера, что привело к уменьшению послеоперационных койко-дней с 20 до 11. Улучшение результатов применения РПЭ, которое происходило по мере увеличения хирургического опыта, сократило затраты на лечение за эти годы на 33,4 % (табл. 3). Что касается функциональных результатов после выполнения оперативного вмешательства, то наши данные также укладываются в диапазон значений, указанных другими исследователями. По данным разных авторов, после выполнения РПЭ эректильная дисфункция имела место у 14−90 % пациентов, недержание мочи — у 6−42 % и стриктура анастомоза — у 1−20 % больных[13]. Полученные нами функциональные результаты показаны в табл. 4. Достичь улучшения функциональных результатов операции нам удалось путем совершенствования хирургической техники, соблюдения анатомических принципов при обработке кавернозных сосудисто-нервных пучков и апикальной диссекции ПЖ, применения по показаниям нервосберегающей методики РПЭ, использования современного инструментария и оптического увеличения для деликатного выделения тканей при выполнении определенных этапов операции. Улучшение функциональных результатов выполненного оперативного вмешательства привело к повышению показателя качества жизни. При исследовании качества жизни после вмешательства с помощью опросника EQ-5D пациенты оценивали свое состояние по условной шкале от 0,00 (бессознательное состояние) до 1,00 (полное здоровье). В результате этой процедуры было определено, что качество жизни больных после РПЭ повышалось по мере нарастания опыта выполненных операций (табл. 5). Основным результатом любой онкологической операции, в том числе и РПЭ, является достижение безрецидивной выживаемости (БРВ) больных. Показатели БРВ пациентов после РПЭ приведены в табл. 6. Так как этот параметр принято определять по истече-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Таблица 2. Медианы периоперационных показателей при РПЭ Значение Показатель

2000–2006 гг.

2007–2009 гг.

2010–2011 гг.

197,5

160

140

Объем интраоперационной кровопотери, мл

900

700

500

Частота проведения гемотрансфузии, %

41,2

28,2

3,7

Срок нахождения уретрального катетера, сут

Общий срок стационарного лечения, сут

Срок послеоперационного пребывания в стационаре, сут

Частота всех осложнений, %

23,8

8,2

Продолжительность операции, мин

Таблица 3. Прямые затраты при выполнении РПЭ Значение Показатель

2000–2006 гг.

2007–2009 гг.

2010–2011 гг.

Общие расходы, руб.

128 522,10

106 671,04

85 767,93

Таблица 4. Функциональные результаты после РПЭ Значение Показатель

2000–2006 гг.

2007–2009 гг.

2010–2011 гг.

13,3

8,3

Эректильная дисфункция, %

94,1

91,7

84,7

Стриктура пузырно-уретрального анастомоза, %

13,3

8,1

1,2

Недержание мочи, %

Таблица 5. Качество жизни после применения РПЭ Значение Показатель

Качество жизни

2000–2006 гг.

2007–2009 гг.

2010–2011 гг.

0,7

0,74

0,8

Таблица 6. Онкологические результаты после РПЭ Показатель

Значение

5-летняя БРВ, %

10-летняя БРВ, %

109

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Таблица 7. Результаты РПЭ в зависимости от опыта хирурга Значение Показатель

 25*

26–50*

> 100*

Продолжительность операции, мин

213

167

140

Объем интраоперационной кровопотери, мл

1170

680

470

Частота всех осложнений, %

44,5

21,4

7,5

Недержание мочи, %

22,8

12,1

7,7

Эректильная дисфункция, %

100

94,6

82,5

Стриктура пузырно-уретрального анастомоза, %

14,2

5,6

1,1

Рецидив заболевания, %

22,1

15,2

9,7

*Количество операций, выполненных одним хирургом.

нии 5 и 10 лет после операции, в таблицу вошли только данные пациентов, прооперированных в период с 2000 по 2006 г. Отмеченные нами результаты БРВ больных после РПЭ сопоставимы с опубликованными данными других работ. Согласно мировым данным, 5- и 10-летняя БРВ больных после РПЭ составляли 70−92 и 68−85 % соответственно [14−18]. Безусловно, повышение показателя БРВ служит первоочередной задачей на пути повышения эффективности лечения. Для этого необходимо учитывать ряд обстоятельств. Следует проводить тщательный отбор пациентов для выполнения радикального хирургического вмешательства и аккуратное стадирование РПЖ с целью уменьшения доли больных с послеоперационными местно-распространенными и диссеминированными стадиями. Поэтому необходимо по показаниям применять лучевые методы диагностики и широко использовать расширенные варианты биопсии предстательной железы (не менее 12 биопсийных вколов). Например, в большинстве регионов до настоящего времени не используются современные принципы выполнения биопсии простаты. У пациентов, направленных на оперативное лечение в НИИ урологии, среднее число биопсийных вколов за весь анализируемый период составило 8,2, даже за последние 3 года этот показатель сильно не отличался и был равен лишь 8,3. Непосредственное влияние на показатель выживаемости имеет упомянутая выше хирургическая техника, совершенствование которой позволяет снизить частоту положительного хирургического края, так как присутствие позитивного хирургического края ассоциируется с более высокой частотой местного и дистантного рецидивирования [19]. По нашим данным, показатель частоты положительного хирургического края имел тенденцию к умень110

шению за анализируемый период. Если в период с 2000 по 2006 г. положительный хирургический край диагностировался в 23 % наблюдений, а с 2007 по 2009 — уже в 18,1% случаев, то за период с 2010 по 2011 г. — лишь в 10,2 % случаев. С учетом такой динамики можно ожидать дальнейшего улучшения показателя БРВ пациентов. Представленные данные свидетельствуют о том, что с повышением хирургического опыта улучшаются все показатели оперативного вмешательства (периоперационные, функциональные и онкологические результаты, качество жизни, затраты на лечение). Проведенный нами анализ результатов операции в зависимости от количества выполненных вмешательств каждым хирургом подтвердил этот тезис (табл. 7). То, что опыт хирурга является одним из основных факторов, влияющих на результаты РПЭ, отмечено во многих работах [20–23]. Так, исследование A.J. Vickers и соавт. [21] продемонстрировало, как по мере увеличения хирургического опыта частота положительного хирургического края постепенно уменьшалась с первоначальных 36 до 11 %, а риск возникновения рецидива заболевания в течение 5 лет после операции — с 24 до 8 %. В подтверждение этого E.A. Klein и соавт. [22] после анализа 7683 случаев РПЭ, выполненных 72 хирургами, сообщили, что показатели БРВ пациентов улучшались с опытом хирурга независимо от группы предоперационного риска. К такому выводу даже при сравнении различных методик РПЭ (открытой, лапароскопической и роботизированной техник) пришли и B. Djavan и соавт. [24]. Авторы после проведения систематического обзора литературы заключили, что онкологические и функциональные результаты операции в большей степени зависят от опыта и способностей хирурга, чем от методики операции. Таким образом, опыт хирурга является наиболее значимым обстоятельством, влияющим практически на все результаты РПЭ. Это положение должно лечь в основу дальнейших рекомендаций по применению данной методики. Мы пришли к заключению, что необходимо регламентировать порядок использования РПЭ, чтобы выполнение указанного оперативного вмешательства осуществлялось только в учреждениях с возможностями максимально частого его применения. Заключение Выполнен анализ результатов выполнения РПЭ в зависимости от различного хирургического опыта. Указаны основные способы улучшения результатов хирургического лечения больных РПЖ. Выявлено, что все показатели РПЭ (периоперационные, функциональные и онкологические результаты, качество жизни пациентов, затраты на лечение) улучшались по мере увеличения опыта выполненных вмешательств. Отсюда следует, что опыт хирурга является главным

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

фактором, влияющим на все результаты РПЭ. Это значит, что для оптимизации результатов радикального хирургического лечения больных РПЖ необходимы совершенствование хирургической техники, внедре-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

ние в практику современного оборудования и инструментария, выполнение данного оперативного вмешательства только в учреждениях с большим опытом его применения.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. 256 с. 2. Состояние онкологической помощи населению России в 2008 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. 192 с. 3. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 351 с. 4. Waxman J. Urological cancers. London etc.: Springer, 2005. 339 р. 5. Велиев Е.И. Оптимизация хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы: Дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2003. 348 с. 6. Алексеев Б.Я. Лечение локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2006. 304 с. 7. Walsh P.C., Lepor H., Eggleston J.C. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: anatomical and pathological considerations. Prostate 1983;4(5):473−85. 8. Tewari A., Menon M. Vattikuti institute prostatectomy: surgical technique and current results. Curr Urol Rep 2003;4(2):119−23. 9. Bill-Axelson A., Holmberg L., Filen F. et al. Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4. Radical prostatectomy versus watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate cancer group-4

randomized trial. J Natl Cancer Inst 2008;100(16):1144−54. 10. Ellison L.M., Heaney J.A., Birkmeyer J.D. The effect of hospital volume on mortality and resource use after radical prostatectomy. J Urol 2000;163(3):867−9. 11. Vickers A.J., Bianco F.J., Gonen M. et al. Effects of pathologic stage on the learning curve for radical prostatectomy: evidence that recurrence in organ-confined cancer is largely related to inadequate surgical technique. Eur Urol 2008;53(5):960−6. 12. Wilt T.J., Shamliyan T.A., Taylor B.C. et al. Association between hospital and surgeon radical prostatectomy volume and patient outcomes: a systematic revie. J Urol 200;180(3):820−8. 13. Ficarra V., Novara G., Artibani W. et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55(5):1037−63. 14. Han M., Partin A.W., Pound C.R. et al. Long-term biochemical disease-free and cancer-specific survival following anatomic radical retropubic prostatectomy. The 15-year Johns Hopkins experience. Urol Clin North Am 2001;28(3):555–65. 15. Roehl K.A., Han M., Ramos C.G. et al. Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3478 consecutive patients: long-term results. J Urol 2004;172(3): 910–4. 16. Bianco F.J. Jr., Scardino P.T., Eastham J.A. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function («trifecta»). Urology 2005;66(Suppl. 5):83–94.

17. Saranchuk J.W., Kattan M.W., Elkin E. et al. Achieving optimal outcomes after radical prostatectomy. J Clin Oncol 2005; 23(18):4146–51. 18. Chun F.K., Graefen M., Zacharias M. et al. Anatomic radical retropubic prostatectomy: long-term recurrence-free survival rates for localized prostate cancer. World J Urol 2006;24(3):273−80. 19. Paulson D.F. Impact of radical prostatectomy in the management of clinically localized disease. J Urol 1994;152. Pt 2(5):1826−30. 20. Bianco F.J. Jr., Riedel E.R., Begg C.B. et al. Variations among high volume surgeons in the rate of complications after radical prostatectomy: further evidence that technique matters. J Urol 2005; 173(6):2099−103. 21. Vickers A.J., Bianco F.J., Serio A.M. et al. The surgical learning curve for prostate cancer control after radical prostatectomy J Natl Cancer Inst 2007;99(15):1171−7. 22. Klein E.A., Bianco F.J., Serio A.M. et al. Surgeon experience is strongly associated with biochemical recurrence after radical prostatectomy for all preoperative risk categories. J Urol 2008; 179(6):2212−6. 23. Barocas D.A., Mitchell R., Chang S.S., Cookson M.S. Impact of surgeon and hospital volume on outcomes of radical prostatectomy. Urol Oncol 2010;28(3):243−50. 24. Djavan B., Eckersberger E., Finkelstein J. et al. Oncologic, functional, and cost analysis of open, laparoscopic, and robotic radical prostatectomy. Eur Urol Suppl 2010;9(3):371−8.

111

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия: наш опыт С.Н. Нестеров, В.В. Рогачиков, К.П. Тевлин, А.А. Страт ФГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, Москва Контакты: Александр Александрович Страт strat.alex.80@gmail.com Введение. Позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ) является в настоящее время «золотым стандартом» в лечении локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ). Однако все большее распространение получают робот-ассистированные методики выполнения РПЭ, осуществляемые при помощи системы da Vinci. Материалы и методы. Мы провели проспективное исследование 60 робот-ассистированных простатэктомий, выполненных в период с января 2009 по декабрь 2010 г. в клинике урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Результаты. Длительность операции составила в среднем 230 мин, средняя величина кровопотери — 200 мл. Средняя продолжительность послеоперационной анальгезии составила 2,7 сут. Длительность катетеризации мочевого пузыря в среднем составила 8,5 сут. В большинстве наблюдений (88,4 %) отмечено гладкое послеоперационное течение. У 7 пациентов было выявлено 8 (13,3 %) осложнений легкой и средней степени тяжести. При патогистологическом исследовании положительный хирургический край резекции определен у 21,7 % пациентов, экстракапсулярный рост опухоли — у 21,7 %, инвазия в семенные пузырьки — у 23,3 % наблюдаемых. Поражение опухолью регионарных лимфатических узлов выявлено у 1 (1,7 %) пациента. В нашей серии через 6 мес полностью удерживали мочу 82 % наблюдаемых, через 12 мес — 93 %. За весь период наблюдения эректильная функция восстановилась у 7 из 15 пациентов, подвергнутых нервосохраняющей методике операции. Заключение. Послеоперационные показатели проведенной нами серии вмешательств сопоставимы с результатами исследований отечественных и зарубежных коллег на раннем этапе освоения метода. С учетом небольшого количества наблюдений говорить о достоверности нашего исследования с позиции доказательной медицины пока сложно. Оценка преимуществ роботассистированной лапароскопической простатэктомии требует проведения долгосрочных многоцентровых рандомизированных исследований. Ключевые слова: рак предстательной железы, роботизированная система da Vinci, робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия Robot-assisted laparoscopic prostatectomy: our experience S.N. Nesterov, V.V. Rogachikov, K.P. Tevlin, A.A. Strat N.I. Pirogov National Medical Surgical Center, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow Background. Retropubic radical prostatectomy (RPE) is now the gold standard of treatment for locally advanced prostate cancer (PC). However, robot-assisted RPE procedures using the da Vinci system are finding increasing acceptance. Materials and methods. The authors conducted a prospective study of 60 robot-assisted prostatectomies made at the Clinic of Urology, N.I. Pirogov National Medical Surgical Center, in the period January 2009 to December 2010. Results. The duration of an operation averaged 230 min; the average amount of blood loss was 200 ml. The mean duration of postoperative analgesia was 2,7 days. That of urinary catheterization was 8.5 days. A normal postoperative course was noted in most cases (88,4 %). Seven patients were found to have 8 (13,3 %) mild and moderate complications. A pathohistological study revealed a positive surgical margin of resection in 21,7 % of the patients, extracapsular tumor growth in 21,7 %, and seminal vesicle invasion in 23,3 %. Tumor-affected regional lymph nodes were detected in 1 (1,7 %) patient. In our observed series, 82 and 93 % of the subjects completely retained urine after 6 and 12 moths, respectively. Throughout the follow-up, erectile function recovered in 7 of the 15 patients undergoing a nerve-sparing surgical procedure. Conclusion. Postoperative results in our series of interventions are comparable to those obtained in the studies by Russian and foreign colleagues at the early stage of mastering this procedure. By considering a few observations, it is today difficult to say that our study is valid in the context of evidence-based medicine. Estimation of the benefits of robot-assisted laparoscopic prostatectomy calls for long-term multicenter randomized trials. Key words: prostate cancer, robotic da Vinci system, robot-assisted laparoscopic prostatectomy

Введение Позадилонная радикальная простатэктомия (РПЭ) в настоящее время представляется «золотым стандартом» в лечении локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ), позволяя в большинстве случаев полностью избавить пациента от данной проблемы. 112

Данными многочисленных исследований доказано снижение раковоспецифической смертности после выполнения данной операции [1, 2]. К наиболее актуальным задачам современной хирургии относят стремление к минимизации операционной травмы и совершенствование техники опера-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

тивных вмешательств. В связи с этим все большее распространение приобретает использование роботизированной техники, позволяющей облегчить ранее технически трудновыполнимые элементы оперативных вмешательств. Хирургическая система da Vinci S (Intuitive Surgical, Inc., США) в настоящее время применяется наиболее часто в сравнении с другими минимально инвазивными роботизированными технологиями. Данная система имеет ряд очевидных преимуществ: • трехмерное увеличенное изображение и лучшая ориентация в пространстве; • большая степень свободы при манипуляциях в небольших замкнутых полостях; • возможность одновременной диссекции и коагуляции тканей; • уменьшение операционной бригады до хирурга и одного ассистента; • значительное снижение физической нагрузки на операционную бригаду, которое особенно актуально при объемных операциях в труднодоступных зонах (рис. 1). Благодаря удобству использования, относительно короткой кривой обучения работе на комплексе da Vinci [3−5], а также удовлетворительным послеоперационным показателям [6−8], число роботассистированных оперативных вмешательств резко возросло с момента первого применения методики в 1998 г. Так, в 2005 г. в мире насчитывалось около 400 систем, в то время как к сентябрю 2010 г. число установленных и функционирующих комплексов da Vinci увеличилось до 1660, т. е. более чем в 4 раза. Количество всех видов оперативных вмешательств, проведенных в 2009 г., составило 205 тыс., что превысило тот же показатель за 2008 г. приблизительно на 51 %. Число научных исследований, посвященных роботассистированным вмешательствам, также неуклонно растет. Так, начиная с 1998 г. было опубликовано более 3000 научных статей в различных клинических изданиях (приблизительно 46 % из них посвящено урологии), причем большинство из них написано и опубликовано независимо от компании-производителя Intuitive Surgical, Inc. В этих исследованиях приняли участие сотни хирургов и тысячи пациентов из разных стран мира. Клиническая библиотека da Vinci ежемесячно пополняется на 90−110 новых статей (табл. 1). Следует отметить, что в течение последних 9 лет наиболее часто проводимой операцией с помощью системы da Vinci оказалась РПЭ. Робот-ассистированная лапароскопическая простатэктомия (РАЛП) рассматривается как наиболее удачное (или, по выражению V. Patel, естественное) применение робота, вследствие того что миниатюрные инструменты, 3D-изображение и многократное увеличение операционного поля дают

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Рис. 1. Хирург при выполнении (а) открытой и (б) робот-ассистированной РПЭ

неоспоримые преимущества для так называемой глубокой тазовой хирургии [9]. Опыт, накопленный на сегодняшний день, делает РАЛП реальной альтернативой открытой хирургии, особенно в вопросах сохранения сосудисто-нервных пучков, когда прецизионность хирургической техники крайне важна. Если в 2005 г. в мире было проведено около 18 тыс. РАЛП, то в 2009 г. данный показатель увеличился до 90 тыс. Среди всех простатэктомий, выполняемых в настоящее время в США, доля РАЛП составляет около 75−80 % (по данным компании Intuitive Surgical, Inc.). Однако, несмотря на столь быстро растущую популярность, требуется осторожность в оценке данного метода, необходимы изучение отдаленных онколоТаблица 1. Количество публикаций о системе da Vinci в январе 2011 г. (данные официального сайта www.intuitivesurgical.com) Уровень доказательности

Вид исследования

Январь 2011

Всего

Уровень I

Рандомизированное контролируемое исследование

—

Уровень IIa

Нерандомизированное проспективное исследование, включающее группу сравнения

Уровень IIb

Нерандомизированное ретроспективное исследование, включающее группу сравнения

202

Более низкий уровень доказательности Уровень III

Однокогортные (несравнительные) исследования

Уровень IV

Клинические случаи

Уровень V

Мнения специалистов

Всего...

127

1497

3411

113

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

гических и функциональных результатов с позиции доказательной медицины, сравнение данного метода с открытой позадилонной простатэктомией. В НМХЦ им. Н.И. Пирогова система da Vinci функционирует с декабря 2008 г. За это время в урологической клинике НМХЦ освоен ряд оперативных робот-ассистированных вмешательств, таких как РПЭ, реконструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, реконструкция нижней трети мочеточника, радикальная нефрэктомия, резекция почки, а также иссечение синусных кист почки. Материалы и методы Мы провели проспективное исследование 60 робот-ассистированных простатэктомий, выполненных в период с января 2009 по декабрь 2010 г. в клинике урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Все пациенты были обследованы в достаточном объеме, включающем данные лабораторных анализов, в том числе уровня простатспецифического антигена (ПСА) крови, результаты гистологического исследования биопсийного материала простаты, МРТ (или КТ) малого таза, остеосцинтиграфию скелета. У всех пациентов верифицирован рак предстательной железы стадии T1N0M0−T3aN0M0 (табл. 2). Средний возраст пациентов составил 63,1 (52−74) года. Средний уровень ПСА крови составил 10,2 (2,3−61) нг/мл, средний объем предстательной железы по данным ТРУЗИ — 40,35 (18,9−78) см3. Показатель индекса Глисона по данным гистологического исследования материала, полученного при биопсии простаты, составил в среднем 6 баллов. Все пациенты были распределены на группы низкого (0−10 %), среднего (11−30 %) и высокого риска (31−100 %) прогрессии заболевания согласно номограммам Партина, что составило 14 (23,3 %), 27 (45 %) и 19 (31,7 %) пациентов в каждой группе соответственно. Функциональный класс риска по критериям Американского общества анестезиологов (ASA) распределен на 2 группы в зависимости от тяжести сопутствующей патологии: I–II и III–IV, в каждую из которых входило 71,7 и 28,3 % пациентов соответственно. Все операции, описанные в нашем исследовании, были проведены хирургами, обладающими опытом выполнения открытых и лапароскопических операций на органах малого таза. Оперативное вмешательство состояло из нескольких основных этапов: установка портов и введение манипуляторов; доступ к предстательной железе; вскрытие внутритазовой фасции; перевязка дорсального венозного комплекса; рассечение шейки мочевого пузыря; диссекция семенных пузырьков; коагуляция или клипирование ножек простаты; пересечение уретры и простатэктомия; тазовая лимфаденэктомия и наложение уретровезикального анастомоза. В ряде случаев применялись ретро- или антеградные методики нервосохранения. 114

Таблица 2. Предоперационные показатели (n = 60) Показатель

Среднее значение или частота, %

Возраст, годы

63,1 (52−74)

Предоперационный уровень ПСА (нг/мл)

10,2 (2,3−61)

Клиническая стадия: T1a-c

28 (46,7 %)

T2a

3 (5 %)

T2b

13 (21,7 %)

T2c

11 (18,3 %)

T3a

5 (8,3 %)

Индекс Глисона по результатам биопсии: <7

41 (68,3 %)

12 (20 %)

7 (11,7 %)

Предоперационная вероятность рецидива в течение 5 лет (по номограммам Партина): низкий риск рецидива (0–10 %) средний риск рецидива (11–30%) высокий риск рецидива (31–100%)

14 (23,3 %) 27 (45 %) 19 (31,7 %)

Класс риска по ASA: ASA I-II

43 (71,7 %)

ASA III-IV

17 (28,3 %)

Нами был проведен анализ следующих показателей: время операции, объем кровопотери и связанная с ним необходимость трансфузии компонентов крови, период анальгезии в зависимости от выраженности послеоперационного болевого синдрома, наличие конверсии операционного доступа, уровень интраи послеоперационных осложнений по системе Clavien, длительность катетеризации мочевого пузыря, данные патогистологического исследования препарата, а также онкологические и функциональные результаты. Послеоперационный мониторинг осуществлялся через 3 мес, затем в 6, 9 и 12 мес, после этого каждые полгода. Биохимический рецидив расценивался как повышение уровня ПСА крови выше 0,2 нг/мл, подтвержденное двумя последовательными измерениями (в соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов 2010 г.). Полная континенция определялась как отсутствие необходимости в применении прокладок за предшествующие опросу 4 нед. У пациентов с проведенной нервосберегающей операцией качество эрекции определялось

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

при помощи Международного индекса эректильной функции (IIEF). В проведенном нами исследовании РАЛП по нервосберегающей методике была осуществлена 15 (25 %) пациентам низкой и средней степени риска по критериям D’Amico, с сохраненной эректильной функцией до операции. Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) была выполнена 46 пациентам (76,7 %). Из них 43 пациентам (71,7 %) c вероятностью поражения регионарных лимфатических узлов > 1 % выполнялась стандартная ТЛАЭ, ограниченная наружной подвздошной и обтураторной зонами, в то время как расширенная ТЛАЭ была выполнена 3 (5 %) относительно молодым (до 60 лет) пациентам с пальпирумым T2b−T3 раком, индексом Глисона 8−10 и ПСА > 10 нг/мл.

Таблица 3. Осложнения по классификации Clavien (2004)

Результаты и обсуждение Длительность операции составила в среднем 230 мин (150−450 мин). Средняя величина кровопотери не превышала 200 мл (50–830 мл). Учитывая сравнительно низкую величину кровопотери, необходимости в трансфузии компонентов крови в серии наших наблюдений не было. Дефицит объема циркулирующей крови восполнялся плазмозамещающими препаратами, растворами кристаллоидов. Средняя продолжительность приема анальгетиков (трамал 100 мг 2−3 раза в день при болях) составила 2,7 сут. Длительность катетеризации мочевого пузыря в среднем составила 8,5 (6−15) сут. За время проведения нашего наблюдения конверсия (переход к открытой операции) потребовалась в одном случае (1,7 %) из-за неконтролируемой гиперкапнии, возникшей в результате длительного пневмоперитонеума. Однако необходимо отметить, что данная конверсия произошла в числе первых операций при наличии минимального опыта выполнения РАЛП хирургом. Средняя продолжительность госпитализации составила 13 дней. Осложнения. В большинстве наблюдений (88,4 %) отмечено гладкое послеоперационное течение. Уровень интра- и послеоперационных осложнений оценивался при помощи модифицированной классификации Clavien (2004 г.), где под осложнениями понималось любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода [10]. В серии наших наблюдений у 7 пациентов было выявлено 8 (13,3 %) осложнений (табл. 3). Осложнения I–II (легкой) степени были отмечены у 6,7 % больных, IIIa-b (средней степени тяжести) — у 5 % наблюдаемых. Осложнений IV (тяжелая) и V (летальный исход) степеней не зарегистрировано. К осложнениям легкой степени (I II) относились: длительная лимфорея у одного пациента (1,7 %) и несостоятельность уретровезикального анастомоза в 2 наблюдениях (3,3 %). При длительной лимфорее мы

применяли тактику более продолжительного дренирования малого таза с уменьшением диаметра дренажной трубки и проведением склеротерапии 10 % раствором повидон-йода. При несостоятельности уретровезикального анастомоза, выявленной при цистографии в виде значимого затека контрастного вещества в малый таз, потребовалось длительное (в течение 15 сут) дренирование мочевого пузыря уретральным катетером. Также к осложнениям II степени нами отнесен случай возникновения острого мелкоочагового инфаркта миокарда на 6-е сутки послеоперационного течения, потребовавший перевода пациента в кардиологическое отделение и проведения кардиотропной терапии. К осложнениям IIIа степени мы отнесли лимфоцеле объемом около 200 мл в одном наблюдении (1,7 %), потребовавшее установки дренажа в малый таз под ультразвуковым контролем. К осложнениям средней тяжести IIIb нами отнесена стриктура шейки мочевого пузыря у одного пациента (1,7 %), потребовавшая проведения оптической уретротомии, трансуретральной резекции области анастомоза. Также к осложнениям IIIb степени по классификации Clavien был отнесен случай (1,7 %) ранения прямой кишки, не диагностированный интраоперационно и повлекший за собой образование пузырно-прямокишечного свища. Данному пациенту была сформирована колостома, выполнено наружное дренирование мочевого пузыря цистостомой, впоследствии проведена реконструктивная операция на мочевых путях и кишечнике. Кроме того, к осложнениям средней степени тяжести (IIIb) мы отнесли случай (1,7 %) конверсии оперативного вмешательства. Полученные нами показатели осложнений оказались сопоставимыми с данными зарубежных авторов, которые описывают в среднем около 12−15,7 % осложнений после РАЛП [6,11,12].

Осложнение (степень)

Число случаев (%)

Лимфорея (II)

1 (1,7)

Несостоятельность анастомоза (II)

2 (3,3)

Острый инфаркт миокарда (II)

1 (1,7)

Лимфоцеле (IIIa)

1 (1,7)

Стриктура шейки мочевого пузыря (IIIb)

1 (1,7)

Пузырно-прямокишечный свищ (IIIb)

1 (1,7)

Конверсия в открытую операцию (IIIb)

1 (1,7)

Итого…

8 (13,3)

115

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Онкологические результаты. При патогистологическом исследовании положительный хирургический край резекции выявлен у 13 пациентов, что составляет 21,7 % всей наблюдаемой серии (табл. 4). Стадия pT2 определена у 33 (55 %) пациентов, pT3-стадия — у 27 (45 %) наблюдаемых. Следует отметить, что среди макропрепаратов с положительным хирургическим краем подавляющее большинство (96,7 %) относилось к стадии рТ3. Экстракапсулярная экстензия опухоли выявлена у 13 (21,7 %) больных, инвазия в семенные пузырьки − у 14 (23,3 %) пациентов. Анализ удаленной лимфоидной ткани выявил поражение опухолью регионарных лимфатических узлов (pN+) у 1 (1,7 %) пациента. В исследуемой нами группе за весь период наблюдения биохимический рецидив диагностирован у 3 (5 %) пациентов. При проведении МРТ и остеосцинтиграфии у данных больных признаков локального или системного рецидива выявлено не было. Два пациента были направлены в специализированное лечебное учреждение для проведения лучевой терапии. Пациенту с поражением регионарных лимфатических узлов с учетом динамики нарастания ПСА была назначена ранняя антиандрогенная терапия в интермиттирующем режиме. Таблица 4. Онкологические результаты Показатель

Число пациентов, %

Индекс Глисона по результатам патогистологии <7

32 (53,3%)

7 (11,7%)

21 (35%)

Распределение по стадиям: pT2

33 (55%)

pT2a

5 (8,5%)

pT2b

8 (13,3%)

pT2c

20 (33,3%)

pT3

27 (45%)

pT3a

13 (21,7%)

pT3b

14 (23,3%)

Другие показатели:

116

Экстракапсулярный рост

13 (21,7%)

Инвазия в семенные пузырьки

14 (23,3%)

Положительный хирургический край

13 (21,7%)

Наличие регионарных метастазов pN+

1 (1,7%)

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 мес

6 мес

12 мес

Полное удержание мочи Одна прокладка в день Более одной прокладки Рис. 2. Динамика восстановления функции удержания мочи

Полученный нами показатель положительного хирургического края, 21,7 %, оказался сравним с данными зарубежных и отечественных исследователей [6,13−15]. Функциональные результаты. Функция удержания мочи. В наблюдаемой нами серии через 3 мес после операции полностью удерживали мочу 51 % больных, 33 % пациентов требовалась 1 прокладка в день, 16 % требовалось более 1 прокладки в день. Через 6 мес полностью удерживали мочу 82 % пациентов, через 12 мес — 93 % опрошенных (рис. 2), что оказалось сопоставимым с данными многих зарубежных авторов [16−18]. Эректильная функция. За период наблюдения от 3 до 12 мес эректильная функция восстановилась у 7 (46,7 %) из 15 пациентов, оперированных по нервосберегающей методике. С целью более раннего восстановления эректильной функции всем пациентам назначались ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа. Однако для проведения более объективного анализа требуется длительный период наблюдения, поскольку эректильная функция является наиболее сложно оцениваемым показателем качества проведенной простатэктомии. Кроме факторов, связанных непосредственно с опытом хирурга, большое значение имеет возраст больного, тип и качество сохранения нервных пучков, а также использование медикаментов в послеоперационном периоде. Помимо этого, в настоящее время не выработано стандартизованного подхода к оценке послеоперационной эректильной функции.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Заключение Анализируя послеоперационные показатели в описанной нами серии наблюдений, нельзя не учитывать тот факт, что данный опыт является для нас новым. Тем не менее результаты проведенной нами серии РАЛП сопоставимы с подобными результатами исследований отечественных и зарубежных коллег на раннем этапе освоения метода [8, 2, 13, 19]. Учитывая небольшое количество наблюдений, говорить о достоверности нашего исследования с позиции доказательной медицины пока сложно. Необходимо помнить, что оценка преимуществ любой новой методики, в том числе и РАЛП, требует проведения долгосрочных многоцентровых рандомизированных исследований. В современном мире интеграция роботизированных систем в хирургию неуклонно растет, и уже сей-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

час становится совершенно ясно, что урология и роботизированные хирургические системы развиваются в тесной взаимосвязи друг с другом. В мировой литературе появляются данные о большей эффективности робот-ассистированных операций в сравнении с традиционными методиками. Сегодня неоспоримым является факт меньшей интраоперационной травмы и кровопотери, более раннего восстановления после операции [7, 8, 20]. Анализ итогов первого десятилетия использования системы da Vinci показывает, что по мере накопления опыта в проведении данных вмешательств появляются новые методики выполнения операций, улучшаются послеоперационные показатели, что продемонстрировано множеством исследований. Не исключено, что в ближайшем будущем РАЛП станет новым «золотым стандартом» в лечении локализованных форм РПЖ.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Lepor H., Walsh P.C. Long-term results of radical prostatectomy in clinically localized prostate cancer: experience at the Johns Hopkins Hospital. NCI monogr 1988;(7):117−22. 2. Walsh P.C., Lepor, H. The role of radical prostatectomy in the management of prostatic cancer. Cancer 1987;60:526−37. 3. Ahlering T.E., Woo D., Eichel L. et al. Successful transfer of open surgical skills to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2003;170:1738−41. 4. Menon M., Shrivastava A., Tewari A. et al. Laparoscopic and robot assisted radical prostatectomy: establishment of a structured program and preliminary analysis of outcomes. J Urol 2002;168:945−9. 5. Patel H.R., Linares A., Joseph J.V. Robotic and laparoscopic surgery: cost and training. Surg Oncol 2009;18:242–6. 6. Murphy D., Kerger M., Crowe H. et al. Operative details and oncological and functional outcome of robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy: 400 cases with a minimum of 12 months follow-up. Eur Urol 2009; 55:1358–67. 7. Coelho R., Rocco B., Patel M.B. et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review

ofoutcomes reported by high-volume centers. J Endourol 2010;24(12): 2003–15. 8. Di Pierro G. B., Baumeister Ph., Stucki P. et al. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a centre with a limited caseload. Eur Urol 2011;59: 1−6. 9. Thaly R., Shah K., Patel V. Applications of robots in urology. J Robotic Surgery 2007;1:3–17. 10. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205–13. 11. Badani K.K., Kaul S., Menon M. Evolution of robotic radical prostatectomy: assessment after 2766 procedures. Cancer 2007;110:1951–58. 12. Jeong J., Choi E.Y., Kim I.Y. Clavien classification of complications after the initial series of robot-assisted radical prostatectomy: the Cancer Institute of New Jersey/Robert Wood Johnson Medical School Experience. J Endourol 2010;24:9. 13. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Колонтарев К.Б. Радикальная простатэктомия с роботической ассистенцией: анализ первых 80 случаев. Онкоурология 2010;3:37−47. 14. Schroeck F.R., Sun L., Freedland S.J. et al. Comparison of prostate-specific antigen

recurrence-free survival in a contemporary cohort of patients undergoing either radical retropubic or robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. BJU Int 2008;102:28–32. 15. Menon M., Bhandari M., Gupta N. et al. Biochemical recurrence following robotassisted radical prostatectomy: analysis of 1384 patients with a median 5-year follow-up. Eur Urol 2010;58:838–45. 16. Frota R., Turna B., Barros R. et al. Comparison of radical prostatectomy techniques: open, laparoscopic and robotic assisted. Int Braz J Urol 2008;4: 259−69. 17. Hakimi A.A., Blitstein J., Feder M. et al. Direct comparison of surgical and functional outcomes of robotic-assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: singlesurgion experience. Urology 2009;73:119−23. 18. Menon M., Shrivastava A., Kaul S. et al. Vattikuti Institute prostatectomy: contemporary technique and analysis of results. Eur Urol 2007; 1 (suppl 1):15–21. 19. Costello A.J., Haxhimolla H., Crowe H., Peters J.S. Installation of telerobotic surgery and initial experience with telerobotic radical prostatectomy. BJU Int 2005;96(1):34−8. 20. Ferrandino M., Albala D. State of the art: robotic radical prostatectomy. Division of Urology, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, USA. Www.ttmed.com.

117

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией и адъювантная гормональная терапия у больных лимфогенно-диссеминированным раком предстательной железы Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва Контакты: Борис Яковлевич Алексеев byalekseev@mail.ru Основными методами радикального лечения больных раком предстательной железы (РПЖ) являются радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия (ЛТ). При этом тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) у больных РПЖ — важный диагностический этап как при выполнении хирургического, так и лучевого лечения. Основная цель ТЛАЭ заключается в оценке состояния тазовых лимфатических узлов (ЛУ). В статье приводятся данные ряда исследований, посвященных изучению эффективности РПЭ с расширенной ТЛАЭ и адъювантной гормональной терапии. Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, гормональная терапия, лимфатические узлы, выживаемость Radical prostatectomy with extended pelvic lymphadenectomy and adjuvant hormonal therapy in patients with lymphogenic disseminated prostate cancer B.Ya. Alekseev, K.M. Nyushko P.A. Herzen Moscow Oncology Research Institute, Moscow The main radical treatments for patients with prostate cancer (PC) are radical prostatectomy (RPE) and radiotherapy. At the same time pelvic lymphadenectomy (PLAE) in patients with PC is an important diagnostic step during both surgical and radiation treatments. The main goal of PLAE is to evaluate the pelvic lymph nodes. The paper gives the data of a number of trials of the efficiency of RPE with extended PLAE and adjuvant hormonal therapy. Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, hormonal therapy, lymph nodes, survival

Рак предстательной железы (РПЖ) является одной из наиболее актуальных проблем современной онкоурологии. Это связано прежде всего с тем, что заболеваемость данной патологией неуклонно возрастает во всем мире. Ежегодно в мире регистрируют более 600 тыс. новых случаев РПЖ. Именно по этой причине диагностике и лечению РПЖ в последнее время уделяется все больше внимания как за рубежом, так и в Российской Федерации. Наиболее высокие показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями отмечены в США, Канаде и ряде стран Европы, где РПЖ занимает 1−2-е места в структуре онкологической патологии. В России заболеваемость РПЖ в последнее время также неуклонно возрастает. Так, в 2010 г. зарегистрировано 26 268 новых случаев РПЖ. В структуре онкологической заболеваемости мужского населения в России РПЖ вышел на 2-е место. Среднегодовой прирост заболеваемости составил 9,83 %, что соответствует 1-му месту по темпам прироста данного показателя. Благодаря широкому внедрению ранней диагностики данной патологии на основе определения уровня простатспецифичес118

кого антигена (ПСА) заболеваемость запущенными формами РПЖ в России постепенно сокращается и возрастает число больных, у которых опухоль выявляют на стадии локализованного и местно-распространенного процесса. В 2010 г. РПЖ IV стадии, при которой уже невозможно проведение радикального лечения, верифицирован у 18,5 % больных; III стадия РПЖ диагностирована у 34,9 % больных, I−II — у 44,8 %. Стадия заболевания не была установлена у 1,8 % больных [1]. РПЖ — относительно медленно прогрессирующее заболевание. От момента возникновения клинически незначимого РПЖ до появления симптоматики заболевания может пройти 15−20 лет. На ранних этапах заболевание протекает бессимптомно, и очень часто больной обращается к врачу слишком поздно, когда проведение радикального лечения невозможно. Как показали данные ряда исследований, проведение скрининговых программ с целью выявления РПЖ на ранних стадиях и раннее начало лечения локализованных форм заболевания способствуют увеличению выживаемости больных и значительному снижению

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

смертности от РПЖ. Однако стоимость проведения скрининговых программ достаточно высока и доступна лишь ограниченному количеству клиник. Кроме того, несмотря на совершенствование методов диагностики и внедрение программ, направленных на активное выявление данного заболевания на ранних стадиях, число больных, страдающих запущенными формами РПЖ, остается высоким [2−5]. Основными методами радикального лечения больных РПЖ являются радикальная простатэктомия (РПЭ) и лучевая терапия (ЛТ). РПЭ — наиболее часто применяемый способ лечения локализованного РПЖ, тем не менее эффективность ЛТ сопоставима с результатами РПЭ при лечении больных ранними формами РПЖ (стадия T1b–T2cN0M0). Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) у больных РПЖ считается важным диагностическим этапом как при выполнении хирургического, так и лучевого лечения. Основная цель ТЛАЭ заключается в оценке состояния тазовых лимфатических узлов (ЛУ). Метастатическое поражение ЛУ у больных РПЖ служит неблагоприятным прогностическим фактором, существенно сокращающим показатели безрецидивной и общей выживаемости пациентов. Нередко наличие метастазов в ЛУ, выявленных при плановом морфологическом исследовании после выполненной ТЛАЭ, является показанием к назначению гормональной терапии (ГТ) [6, 7]. Основной проблемой лечения местно-распространенного и лимфогенно-диссеминированного РПЖ (стадии T3a−T3bN0−1M0) считается увеличение вероятности локорегионарного рецидива или появления отдаленных метастазов. Целесообразность хирургического лечения местно-распространенных форм РПЖ остается спорной, так как резко повышается вероятность нерадикального вмешательства и, как следствие, снижаются общая и безрецидивная выживаемость больных. Тем не менее ряд исследований показал обнадеживающие результаты при применении РПЭ у больных местно-распространенным процессом [8, 9]. Лечебное значение РПЭ и ТЛАЭ при наличии метастазов в ЛУ до недавнего времени отвергалось большинством урологов ввиду крайне негативного влияния лимфогенных метастазов на выживаемость больных РПЖ. По этой причине у больных с наличием метастазов в ЛУ, верифицированных до операции, РПЭ не является методом выбора. Также до недавнего времени при обнаружении суспициозных ЛУ интраоперационно и при верификации метастатического поражения удаленного ЛУ многие хирурги отказывались от завершения РПЭ, поскольку данных пациентов считали «генерализованными» больными с неблагоприятным прогнозом, которым нецелесообразно проводить радикальное лечение ввиду высокого риска наличия латентных субклинических отдаленных метастазов [10]. Поэтому данным пациентам назначали

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

ГТ и/или ЛТ. Тем не менее в последние годы появились работы, свидетельствующие об улучшении показателей выживаемости у больных лимфогеннодиссеминированным РПЖ, которым выполнена РПЭ, несмотря на наличие метастазов в ЛУ. Этот факт можно объяснить тем, что не все больные с наличием метастазов в ЛУ имеют одинаковый риск смерти от РПЖ. Так, у пациентов с наличием микрометастазов в ЛУ или с минимальной плотностью метастатического поражения (< 15 %) выполнение РПЭ и расширенной ТЛАЭ может способствовать увеличению показателей выживаемости [11−15]. Также имеются данные о том, что даже у пациентов с макрометастатическим поражением ЛУ в случае выполнения РПЭ с расширенной ТЛАЭ и последующим назначением ГТ показатели выживаемости значительно лучше, чем при отказе от операции и проведении только гормонального лечения [16]. Одной из первых работ, посвященных оценке эффективности РПЭ и адъювантной ГТ, стало исследование E.M. Messing и соавт., выполненное на базе 36 клиник США и включившее 98 больных лимфогеннодиссеминированным РПЖ, которым выполнена РПЭ по поводу клинически локализованного процесса [17]. В 1-й группе больных (n = 47) проводили немедленную ГТ (70 % получали золадекс 3,6 мг каждые 4 нед, 27 % больным выполнена билатеральная орхиэктомия), в контрольной группе за пациентами (n = 51) проводили тщательное динамическое наблюдение и назначали ГТ только после возникновения биохимического или клинического прогрессирования. Группы больных были сопоставимы по основным предоперационным прогностическим факторам (дифференцировке опухоли по шкале Глисона, уровню ПСА и стадии процесса). За всеми больными проводили динамическое наблюдение каждые 3 мес на протяжении первого года, затем — каждые 6 мес. Медиана наблюдения составила 11,9 (9,7−14,5) года. Общая (отношение рисков — ОР — 1,84; 95 % доверительный интервал — ДИ — 1,01−3,35; p = 0,04), опухолевоспецифическая (ОР 4,09; 95 % ДИ 1,76−9,49; p = 0,0004), а также безрецидивная (ОР 3,42; 95 % ДИ 1,96−5,98; p < 0,0001) выживаемость больных в группе немедленной ГТ были достоверно выше, чем в контрольной группе. Так, в группе немедленной ГТ ОВ больных составила 72,4 %, а в группе отсроченного лечения — только 49 %, опухолево-специфическая выживаемость — 87,2 и 56,9 % соответственно. Таким образом, исследование показало явные преимущества немедленной ГТ золадексом у больных лимфогеннодиссеминированным РПЖ после РПЭ и ТЛАЭ по сравнению с отсроченным лечением. В ходе другого исследования, проведенного в клинике Mayo, также продемонстрировано преимущество комбинированного лечения у больных с метастатиче119

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ским поражением ЛУ, перенесших РПЭ и ТЛАЭ [18]. Результаты проведенного анализа показали, что показатели выживаемости больных РПЖ с наличием лимфогенных метастазов были значительно выше при выполнении хирургического лечения с последующим назначением ГТ, чем у пациентов, которым проводилась только гормональное лечение. Так, 10-летняя ОВ в группе пациентов с метастазами в ЛУ, перенесших РПЭ и ТЛАЭ с последующим назначением ГТ, составила 65 %, в то время как в группе больных, которым РПЭ не выполнялась, а проводилось только гормональное лечение 10-летняя ОВ не превышала 30 % (p < 0,005) при сопоставимых предоперационных факторах прогноза в обеих группах (уровень ПСА, клиническая стадия, а также количество метастатических ЛУ). В ретроспективном исследовании, проведенном группой авторов из Германии, также сделан сравнительный анализ выживаемости больных лимфогеннодиссеминированным РПЖ. Ретроспективный анализ охватил данные 35 629 больных, которым выполнена РПЭ. Метастазы в ЛУ верифицированы у 1413 (10,2 %) пациентов, из которых РПЭ выполнена у 957 (67,7 %), а у 456 (32,3 %) больных РПЭ не выполняли по причине верификации метастатического поражения ЛУ интраоперационно. Всем больным с наличием метастатического поражения ЛУ, как в группе с выполненной РПЭ, так и при отказе от операции, проводили ГТ. Проведенный сравнительный анализ выживаемости показал, что за период наблюдения с медианой 5,6 года показатели 5- и 10-летней ОВ составили соответственно 84 и 64 % в группе больных, перенесших РПЭ и ТЛАЭ, и только 60 и 28 % в группе больных, которым хирургическое лечение не было проведено, а назначена только ГТ. Выполненное хирургическое лечение при мультивариантном анализе являлось независимым и наиболее значимым предиктором лучшей выживаемости (ОР 2,04; 95 % ДИ 1,59−2,63; p < 0,0001). Авторы делают вывод о необходимости проведения хирургического лечения всем больным РПЖ, которым планировалось выполнения РПЭ, даже несмотря на наличие метастазов в ЛУ, выявленных интраоперационно [16]. В последнее время концепция выполнения РПЭ и расширенной ТЛАЭ приобретает все больше сторонников, а необходимость проведения адъювантной ГТ в случае обширного метастатического поражения ЛУ не вызывает сомнений. Это связано с тем, что адъ-

ювантная ГТ после хирургического лечения у больных с наличием метастазов в ЛУ существенно увеличивает показатели ОВ и безрецидивной выживаемости, а выполнение расширенной ТЛАЭ способствует улучшению не только диагностических, но, по мнению ряда авторов, и лечебных результатов РПЭ. Так, по мнению P. Bader и соавт., выполнение рутинной расширенной ТЛАЭ показано не только больным с промежуточным и высоким риском наличия лимфогенных метастазов, но также всем пациентам, которым планируется проведение хирургического лечения. Это объясняется тем фактом, что даже у больных РПЖ низкого риска вероятность метастатического поражения ЛУ может достигать 10−15 % [19, 20]. Кроме того, у пациентов, перенесших РПЭ и расширенную ТЛАЭ, с наличием микрометастазов в ЛУ и плотностью метастатического поражения ЛУ < 15 % могут быть отмечены удовлетворительные показатели выживаемости даже при отсутствии адъювантного гормонального лечения [13]. Таким образом, выполнение расширенной ТЛАЭ у больных РПЖ при РПЭ является оправданным вмешательством, позволяющим существенно повысить диагностические, а в ряде случаев и лечебные результаты операции. Наиболее точное установление критерия N у больных РПЖ при проведении хирургического лечения позволяет адекватно планировать дальнейшую терапевтическую тактику и в случае необходимости назначить адъювантную ГТ. Отказ от завершения РПЭ у больных с выявленным метастатическим поражением ЛУ во время операции не является рациональной тактикой у пациентов с лимфогенно-диссеминированным РПЖ, поскольку это может существенно сократить общую и безрецидивную выживаемость больных. В то же время выполнение РПЭ и расширенной ТЛАЭ у больных клинически локализованным, а также местно-распространенным РПЖ с последующим назначением адъювантной ГТ при выявлении метастатического поражения ЛУ с неблагоприятным прогнозом (плотность метастатического поражения ЛУ >15 %, поражение  2 ЛУ, распространение опухоли за пределы капсулы ЛУ) позволяет рассчитывать на удовлетворительные результаты лечения. При выявлении микрометастатического поражения ЛУ вопрос о необходимости назначения адъювантной ГТ является дискуссионным. По этой причине существует необходимость проведения рандомизированных исследований, посвященных решению данной проблемы.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чиссов В.И., Старинский В.В. (ред.) Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. М., 2011. 2. Ilic D., O’Connor D., Green S., Wilt T. Screening for prostate cancer: a Cochrane

120

systematic review. Cancer Causes Control 2007;18(3):279−85. 3. Bartsch G., Horninger W., Klocker H. et al. Tyrol Prostate Cancer Screening Group. Prostate cancer mortality after introduction

of prostate specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria. Urology 2001;58(3):417−24. 4. Andriole G.L., Crawford E.D., Grubb R.L. 3rd, et al. PLCO Project Team. Mortality results from

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009 Mar 26;360(13):1310−9. 5. Schröder F.H., Hugosson J., Roobol M.J. et al. ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360(13):1320−8. 6. Briganti A., Chun F.K., Salonia A. et al. Critical assessment of ideal nodal yield at pelvic lymphadenectomy to accurately diagnose prostate cancer nodal metastasis in patients undergoing radical retropubic prostatectomy. Urology 2007;69(1):147−51. 7. Malmström P.U. Lymph node staging in prostatic carcinoma revisited. Acta Oncol 2005; 44(6):593−8. 8. Hsu C.-Y., Joniau S., Oyen R. et al. Outcome of surgery for clinical unilateral T3a prostate cancer: a single institutional experience. Eur Urol 2007;51:121−9. 9. Freedland S.J., Partin A.W., Humphreys E.B. et al. Radical prostatectomy for clinical stage T3a disease. Cancer 2007;109:1273−8. 10. Schroder F.H., Kurth K.H., Fossa S.D. et al. Early versus delayed endocrine treatment of pN1-3 M0 prostate cancer without local treatment of the primary tumor: results

of European Organization for the Research and Treatment of Cancer 30846 — a phase III study. J Urol 2004;172:923−7. 11. Schumacher M.C., Burkhard F.C., Thalmann G.N. et al. Good outcome for patients with few lymph node metastases after radical retropubic prostatectomy. Eur Urol 2008; 54:344−52. 12. Cheng L., Zincke H., Blute M.L. et al. Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastases. Cancer 2001;91:66−73. 13. Bader P., Burkhard F.C., Markwalder R. et al. Disease progression and survival of patients with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure? J Urol 2003;169:849−54. 14. Briganti A., Capitanio U., Chun F.K.-H. et al. Impact of surgical volume on the rate of lymph node metastases in patients undergoing radical prostatectomy and extended pelvic lymph node dissection for clinically localized prostate cancer. Eur Urol 2008; 54:794−804. 15. Daneshmand S., Quek M.L., Stein J.P. et al. Prognosis of patients with lymph node positive prostate cancer following radical prostatectomy: long-term results. J Urol 2004;172:2252−5.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

16. Engel J., Bastian P.J., Baur H. et al. Survival benefit of radical prostatectomy in lymph node-positive patients with prostate cancer. Eur Urol 2010;57:754−761. 17. Messing E.M., Manola J., Yao J. et al. Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with nodepositive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. Lancet Oncol 2006;7(6):472−9. 18. Ghavamian R., Bergstralh E.J., Blute M.L. et al. Radical retropubic prostatectomy plus orchiectomy versus orchiectomy alone for pTxN+ prostate cancer: a matched comparison. J Urol 1999;161:1223−8. 19. Burkhard F.C., Schumacher M.C., Studer U.E. An extended pelvic lymph-node dissection should be performed in most patients if radical prostatectomy is truly indicated. Nat Clin Pract Urol 2006;3(9):454−5. 20. Schumacher M.C., Burkhard F.C., Thalmann G.N. et al. Is pelvic lymph node dissection necessary in patients with a serum PSA<10ng/ml undergoing radical prostatectomy for prostate cancer? Eur Urol 2006;50(2):272−9.

Использование технологии автоматизированной оценки качества жизни больных в клинической практике онкоурологического отделения В.И. Широкорад1, Ю.И. Штевнина2, С.Л. Швырев2, А.Н. Махсон1, Д.В. Долгих1 1

Московская городская онкологическая больница № 62; кафедра медицинской кибернетики и информатики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва Контакты: Валерий Иванович Широкорад Shirokorad@bk.ru

Цели исследования — разработка и внедрение автоматизированной оценки качества жизни (КЖ) больных онкоурологического профиля в клиническую практику. Материалы и методы. Для оценки КЖ был выбран общий опросник EORTC QLQ-C30 и дополнительные модули (QLQ-PR25 и QLQBLM30). Разработка проводилась с помощью программных средств госпитальной информационной системы. Было обследовано 236 пациентов онкоурологического профиля. Результаты. Для визуализации результатов были созданы бланки однократного и динамического исследований, а для комплексного анализа данных — интерактивные модули. Получены первые данные по оценке КЖ. Наиболее высокие значения отмечались по шкалам ролевой и социальной функций (медианы по 100 баллов). Больше всего пациентов беспокоили усталость, боль и бессонница (медианы — 33,3; 16,7 и 33,3 балла соответственно). Медиана шкалы общего статуса здоровья невысока — 50 баллов. При сравнении 3 нозологических групп пациентов (рак мочевого пузыря — РМП, рак почки и рак предстательной железы) выявлено, что самые низкие показатели по функциональным шкалам были у больных РМП, и достоверно чаще эти пациенты жаловались на диспноэ.

121

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Выводы. Разработанная технология исcледования КЖ может стать хорошей методологической основой для оценки эффективности лечения не только в раннем послеоперационном периоде, но и в ходе лечения, а также в поздние сроки после окончания лечения. Ключевые слова: качество жизни, автоматизированная оценка, EORTC QLQ-C30, рак мочевого пузыря, рак предстательной железы The use of quality of life automatized assessment technology in patients in clinical practice of the oncourological department V.I. Shirokorad 1, Yu.I. Shtevnina 2, S.L. Shvyrev 2, A.N. Makhson 1, D.V. Dolgih 1 1 Moscow City Cancer Hospital Sixty-Two; 2 Department of medical cybernetics and information science, The Russian State Medical University, Moscow Objective. The developing and introduction the quality of life (QL) automatized assessment in oncourological patients in clinical practice. Subjects and methods. General questionnaire EORTC QLQ-C30 and modules (QLQ-PR25 and QLQ-BLM30) were selected for QL assessment. The software tools of hospital information system were used for development. There were surveyed 236 oncourological patients. Results. Forms of unitary and dynamic researches were developed for result visualization, interactive modules were developed for data complex analysis. The first results of QL assessment were received. The highest values were in role and social functions (medians were equal 100 points). Fatigue, pain and sleeplessness were disturbed patients most of all (medians — 33,3, 16,7 and 33,3 points respectively). The median of Global health status was not high, only 50 points. There were analyzed three nosological groups of patients: urinary bladder cancer, renal cancer, prostate cancer. And the lowest values of functioning scales were in patients with urinary bladder cancer; also these patients complained of dyspnea reliably more often. Conclusions. The developed technology of quality of life study can be used as a good methodological base for assessment of cure efficiency not only in early postoperational period, but during treatment, and in late time after termination of course of treatment. Key words: quality of life, automatized assessment, EORTC QLQ-C30, prostate cancer, urinary bladder cancer

Введение Исследование качества жизни в онкоурологии играет исключительно важную роль как в клинических исследованиях, так и в повседневной клинической практике. В структуре онкологической заболеваемости на долю урологических локализаций приходится 9,4 % (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2005), среди которых наиболее распространены рак предстательной железы (РПЖ) и рак мочевого пузыря (РМП). Так, доля РПЖ в 2008 г. в США составила 25 % (American Cancer Society, 2008), в странах ЕС (Европа — 40 стран) — 22,2 % [1], в России — 9,7 % [2] среди мужского населения. На 2-м месте по заболеваемости среди онкоурологической патологии находятся больные РМП: доля РМП в 2008 г. в США составила 7 %, в странах ЕС — 6,4 %, в России — 4,48 % среди мужского населения; соотношение заболеваемости РМП мужчин и женщин — 1:4 [2]. Концепция исследования качества жизни (КЖ) как «интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанной на его субъективном восприятии», появилась только в конце ХХ в. [3−5]. Уникальность идеи исследования КЖ состоит в том, что именно данная технология открывает возможности многостороннего описания и измерения различных нарушений, которые происходят с онкологическим больным в процессе развития злокачественной опухоли и на этапах ее лечения. 122

Для оценки эффективности лечения и самочувствия пациентов в стационаре используют традиционные диагностические методы, однако в последние годы становится актуальным среди врачей внимание к исследованию психологического и социального состояния пациентов, их КЖ. Среди способов оценки КЖ общеприняты и распространены опросники, заполняемые больными. Но до сегодняшнего дня оценка КЖ пациентов, находящихся на стационарном лечении в специализированных отделениях, не была внедрена в повсе дневную клиническую практику из-за отсутствия удобной и технически продуманной технологии. В связи с этим целью исследования ставились разработка и внедрение автоматизированной оценки КЖ больных онкоурологического профиля в клиническую практику. Материалы и методы Внедрение технологии оценки КЖ и сбор данных производились в урологическом отделении Московской городской онкологической больницы № 62 (МГОБ № 62). Распечатка анкет, ввод, хранение и обработка информации, просмотр и распечатка бланков с результатами анкетирования обеспечивались техническими и программными средствами госпитальной информационной системы, которая установлена на рабочих местах врачей и медсестер. Для получения репрезентативных и сопоставимых данных, их применения в клинической практике сле-

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

дует использовать стандартные инструменты оценки КЖ [3]. Поэтому был выбран опросник, разработанный группой оценки КЖ Европейской организации исследования и лечения рака (EORTC Quality of Life Study Group) — EORTC QLQ-C30, который широко используют в многоцентровых рандомизированных исследованиях в Европе, Канаде и США [6, 7]. Опросник апробирован во многих международных клинических исследованиях [8−10], которые показали его применимость для различных культур; он отвечает критериям надежности, обоснованности и реализуемости. Он высокочувствителен и применим для оценки КЖ у больных независимо от вида онкологического заболевания. Современная 3-я версия (рис. 1, 2) включает 30 вопросов и состоит из 5 функциональных шкал: физическая функция (ФФ), ролевая функция (РФ), когнитивная функция (КФ), эмоциональная функция (ЭФ) и социальная функция (СФ); шкал симптоматики: усталость (У), тошнота/рвота (Т/Р) и боль (Б); шкалы общего статуса здоровья (ОСЗ); 6 одиночных пунктов — бессонница (БС), потеря аппетита (ПА), запор (З), понос (П), диспноэ (Д), финансовые трудности (ФТ).

Дополнительно к основному опроснику были использованы модули EORTC QLQ-PR25 для больных РПЖ и EORTC QLQ-BLM30 для больных инвазивным РМП. Ответы на вопросы каждой шкалы подвергались процедуре линейной трансформации, в результате чего значения шкал имели диапазон от 0 до 100 [11]. Чем больше значение для функциональных шкал и шкалы общего статуса здоровья, тем предполагался выше уровень функционирования; для симптомов и одиночных пунктов, наоборот, выше значение — больше выраженность симптома или токсичности. Для организации внедрения технологии был составлен регламент, в котором описан следующий порядок проведения анкетирования. При поступлении пациента в отделение постовая (или старшая) медсестра распечатывала из приложения и передавала пациенту для заполнения экземпляр общего опросника (см. рис. 1, 2) и при необходимости дополнительного. После этого медсестра ежедневно передавала заполненные анкеты в отдел медстатистики, где проводилось сканирование анкет, распознавание и экспорт данных в базу данных информационной системы. Сразу после этого результаты исследования были до-

Рис. 1. Опросник EORTC QLQ-C30 (с. 1)

Рис. 2. Опросник EORTC QLQ-C30 (с. 2)

123

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Рис. 3. Образец бланка однократного исследования КЖ (просмотр в АРМе врача)

ступны для просмотра и распечатки в виде бланков и интерактивных панелей. После внедрения данной разработки в клиническую практику нами были обследованы 236 пациентов (68 женщин и 168 мужчин), поступивших в урологическое отделение на лечение. Возраст больных распределился в диапазоне от 26 до 86 лет (среднее значение — 61 год). Среди обследуемых 56 (24 %) лиц имели злокачественное новообразование предстательной железы (РПЖ), 83 (35 %) — злокачественное новообразование почки (рак почки — РП), 63 (27 %) — злокачественное новообразование мочевого пузыря (РМП). Из обследованных 29 (12 %) пациентов получили противоопухолевое паллиативное лечение, 186 (79 %) — радикальное, 21 (9 %) — реабилитационное. Статистический анализ включал данные описательной статистики и оценку статистической значимости различий. При сравнении показателей КЖ 124

в группах больных с различными нозологиями использовали непараметрический критерий Манна — Уитни. Результаты и обсуждение Для оценки КЖ каждого пациента и формирования индивидуального подхода к лечению были разработаны бланки однократного и динамического исследований на автоматизированных рабочих местах (АРМ) лечащих врачей. Бланки представлены в 2 вариантах: электронный вид — на экране монитора, бумажный — распечатка из программы с возможностью вклеивания в историю болезни пациента. Бланк однократного исследования представлен на рис. 3. Для функциональных шкал и шкалы общего статуса здоровья наилучшее состояние пациента соответствует 100 % (или баллам), а наихудшее состояние — 0. Для всех симптоматических шкал наилучшее состояние соответствует 0, а наихудшее — 100 баллам.

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Рис. 4. Образец бланка динамического исследования КЖ (просмотр в АРМе врача)

Результаты повторного опроса больного представляются на бланке динамического исследования (рис. 4). Основная часть — результирующие гистограммы оценки КЖ пациента: общий опросник и дополнительный. При этом по каждой шкале может наблюдаться отрицательная и положительная динамика в виде 3 степеней:

минимальная, умеренная, выраженная. Значения градаций клинически значимых различий были получены при обследовании онкологических больных при помощи опросника EORTC QLQ-C30 [12]. На основе этих данных нами был разработан алгоритм построения заключения для оценки каждой шкалы опросника. 125

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

Рис. 5. Рабочее окно приложения Oracle BI (режим «Данные по пациенту»)

Рис. 6. Рабочее окно приложения Oracle BI (режим «Статистические данные»)

126

ОНКОУРОЛОГИЯ

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

3’2011

Показатели шкал опросника EORTC QLQ-C30 Процентили

Процентили

Общий статус здоровья

Физическая функция Функциональные шкалы

Шкала

Медиана 25

50,0

41,7

66,7

86,7

73,3

93,3

100,0

Ролевая функция

66,7

100,0

Эмоциональная функция

77,8

66,7

91,7

Когнитивная функция

83,3

100,0

Социальная функция

100,0

66,7

100,0

Медиана 25

50,0

41,7

66,7

Усталость

33,3

22,2

44,4

Тошнота/рвота

0,0

Боль

16,7

0,0

33,3

Диспноэ

0,0

33,3

Бессонница

33,3

0,0

66,7

Потеря аппетита

0,0

33,3

Запор

0,0

33,3

Понос

0,0

Финансовые трудности

0,0

33,3

Общий статус здоровья

Симптоматические шкалы

Шкала

Для групповой оценки КЖ на этапе внедрения технологии было обследовано 236 пациентов. Исследование проводили с помощью общего опросника EORTC QLQ-C30. Наиболее высокие значения при поступлении отмечались по шкалам ролевой и социальной функций (см. таблицу). Эмоциональная функция имела самый низкий показатель среди функциональных шкал. Медиана шкалы ОСЗ составила всего 50 баллов. Из симптомов больше всего пациентов беспокоили усталость, боль и бессонница (медианы равны соответственно 33,3; 16,7 и 33,3 балла). На наличие усталости пожаловалось 88,3 % пациента, на боль — 61,6 %,

Также технология позволяет отслеживать изменение показателей КЖ пациентов в случае, когда проводится неоднократная госпитализация и/или консультация. На интерактивной панели приложения Oracle Business Intelligence (Oracle BI) есть возможность выбора пациента (по фамилии или номеру истории болезни/амбулаторной карты) для отображения динамического изменения показателей КЖ согласно времени каждого опроса (рис. 5). Это же приложение, установленное на рабочих местах врачей и заведующего отделением, помогает проводить комплексный анализ данных по лечащему врачу, видам лечения и диагнозам (рис. 6).

Сравнение пок азателей к ачества жизни пациентов с разны ми нозологиями 100 90 80

Медиана, баллы

70 60 50

РПЖ

РП РМП

30 20 10 0 ОСЗ

ФФ

РФ

ЭФ

КФ

СФ

Т/Р

БС

ПА

ФТ

Шк алы

Рис. 7. Медианы значений по шкалам КЖ 3 групп пациентов

127

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Диагностика и лечение опухолей мочеполовой системы. Рак предстательной железы

а на бессонницу — 58,0 %. Жалобы на тошноту/рвоту, диспноэ, потерю аппетита, запор, понос, финансовые трудности были выражены незначительно. При сравнении 3 основных нозологических групп больных: РПЖ, РП и РМП — были выявлены следующие различия (рис. 7). Самые низкие статистически достоверные показатели КЖ по функциональным шкалам выявлены у больных РМП, также чаще эти пациенты жаловались на диспноэ (статистически достоверно). У больных РП отмечались более высокие значения физической и социальной функций, чем у больных РМП. По остальным симптомам различий в этих группах пациентов выявлено не было. Больные РМП статистически достоверно чаще жаловались на усталость, чем больные РПЖ. Проведенное исследование может помочь в составлении программы лечения больных различных групп с учетом их субъективных ощущений на момент поступления в отделение. Заключение Таким образом, разработана технология автоматизированной оценки КЖ больных, находящихся на стационарном лечении в специализированном учреждении. Для визуализации полученных результатов оценки КЖ, которая проводилась с использованием общего и дополнительных модулей опросников EORTC, были

разработаны бланки однократного и динамического исследований, а также интерактивные панели с различными режимами просмотра. Метод исследования КЖ является важным компонентом как в клинических исследованиях, так и в ежедневной клинической практике, позволяющий изучать сложную картину субъективных переживаний больного. Полученная информация о физическом, психологическом и социальном аспектах заболевания может позволить получить представление об общих и индивидуальных закономерностях реакции больного на патологический процесс, оценить эффективность лечения у конкретного больного для последующей коррекции плана лечения. Технология апробирована и внедрена в урологическом отделении МГОБ №62: было обследовано 236 пациентов онкоурологического профиля и получены первые результаты оценки КЖ больных, что может помочь в планировании противоопухолевого лечения. А разработанный инструмент анализа данных в динамике сможет стать хорошей методологической основой для оценки эффективности лечения отдельных категорий пациентов с позиции концепции исследования КЖ не только в раннем послеоперационном периоде, но и в ходе лечения, а также в поздние сроки после окончания лечения.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Ferlay J., Parkin D.M., SteliarovaFoucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. Eur J Cancer 2010;46:765−81. 2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2010. 256 с. 3. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е изд. Под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с. 4. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: Элби, 1999. 140 с.

128

5. Шевченко Ю.А. Качество жизни в кардиологии. Вестник РВМА 2000; 9: 5−15. 6. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S., Sprangers M. The European Organisation (or Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology. Int J Ment Health 1994;23:75−96. 7. European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC). URL: http:// groups.eortc.be/qol/questionnaires_qlqc30.htm 8. Aaronson N.K., Meyerowitz B.E., Bard M. Quality of life research in oncology. Cancer (Philad) 1991;67:839−43. 9. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B. The European Organisation for Research and

Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality of life instrument for use in international clinical trilas in oncology. J Nat Cancer lnst 1993;85:365−75. 10. Sprangers M.A.G., Cull A., Bjordal K. et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer approach to quality of life assessment guidelines for developing questionnaire modules. Quality Life Res 1993;2:287−95. 11. Fayers P., Aarson N., Bjordal K., Sullivan M. QLQ C-30 Scoring Manual / EORTC Study Group on Quality of Life. Brussels, 1995. 50 p. 12. A practical guide to EORTC studies. Brussels; 1996.

Клинический случай

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Местный рецидив тубулокистозной карциномы через 4 года после резекции почки (клиническое наблюдение) М.В. Петерс, Д.А. Рощин, А.И. Карселадзе, И.Н. Соколова, В.Б. Матвеев РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва Контакты: Мария Витальевна Петерс omega0803@mail.ru Представлен клинический случай местного рецидива тубулокистозной карциномы (ТКК) относительно благоприятного течения у мужчины 46 лет, который успешно был прооперирован по поводу данного редидива и в настоящее время наблюдается. Данное заболевание относится к редким злокачественным новообразованиям почки и до недавнего времени рассматривалось как, карцинома собирательных трубочек. Однако, учитывая определенные морфологические, иммуногистохимические, цитогенетические характеристики, а также характер течения, данное заболевание стали классифицировать как самостоятельную нозологическую единицу. К настоящему моменту описано около 80 случаев ТКК. Дальнейшее изучение данного заболевания, а также других редких злокачественных новообразований почки позволит выработать наиболее приемлемую тактику ведения таких пациентов. Ключевые слова: тубулокистозная карцинома, редкие злокачественные новообразования почек, карцинома собирательных трубочек Local recurrence of tubulocystic carcinoma 4 years after renal resection (a clinical observation) M.V. Peters, D.A. Roshchin, A.I. Karseladze, I.N. Sokolova, V.B. Matveev N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper describes a clinical case of a local recurrence of tubulocystic carcinoma (TCC) in a 46-year-old man, a relatively good course (the relapse occurred after 4 years), who has been successfully operated on and is being followed up. This disease is a rare renal malignancy and, until recently, it has been referred to as collecting tubular carcinoma. However, this disease has come to be regarded as an independent nosological entity, by taking into account its certain morphological, immunohistohemical, and cytogenetic characteristics, as well as the nature of its course. About 80 TCC cases have been described to date. Further study of this disease and other rare renal malignancies will allow the more accurate elaboration of management tactics for such patients in terms of certain prognostic factors, which calls for a larger number of cases of this disease. Key words: tubulocystic carcinoma, rare renal malignancies, collecting tubular carcinoma

На сегодняшний день выделено несколько основных гистологических вариантов почечно-клеточного рака (ПКР). Основанием для подобного разделения служат морфологические, иммуногистохимические (ИГХ), цитогенетические характеристики, а также различия в агрессивности клинического течения. На протяжении многих лет продолжается обсуждение и уточнение существующей градации опухолей почечной паренхимы. Наиболее значимым и достоверным результатом проведенной работы можно считать классификацию Всемирной организации здравоохранения образца 2004 г. [1], согласно которой на долю светлоклеточного, папиллярного и хромофобного рака приходится 85−90 % злокачественных новообразований почек. Около 15 % опухолевых образцов представлены редкими новообразованиями, которые стали рассматриваться в качестве самостоятельных нозологических единиц лишь в последнее десятилетие. К таким видам можно отнести: карциному собирательных трубочек, медуллярную карциному, муцинозную тубулярную

и веретеноклеточную карциному, тиреоидоподобный фолликулярный рак, а также тубулокистозную карциному (TКК) [2]. К числу таких же редких карцином относится данное образование. ТКК — редкое новообразование с уникальными макро- и микроскопическими особенностями по сравнению с другими типами почечно-клеточного рака. Впервые характерные морфологические особенности описаны Д. Фарроу [3]. В специальной литературе сообщения о ТКК достаточно редки. Различными авторами описано в общей сложности около 70−80 подтвержденных случаев. При анализе данного материала достоверно превалировали мужчины, практически все опухоли были бессимптомны, локализованы в пределах пораженного органа, имели максимальный диаметр до 3 см и отличались благоприятным клиническим течением, с малой склонностью к местному рецидивированию и системной прогрессии. ИГХ и ультраструктурные исследования выявили признаки, характерные для 129

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Клинический случай

Рис. 1. КТ-ангиография брюшной полости (февраль 2010 г.)

проксимальных извитых канальцев и дистальных нефронов [4−6]. Ming Zhou и соавт. выделили ряд признаков, частично объединяющих ТКК с папиллярным раком почки (мультицентричность роста, гистологическая дискордантность, положительный AMAKR — маркер для проксимальных почечных трубочек, генетические изменения — увеличение 7-й и 17-й хромосом и потерю Y-хромосомы) [7]. Редкость таких новообразований и малое знакомство с ними клиницистов и морфологов позволило нам описать данный случай. Мужчина, 46 лет, нормостенического телосложения, без серьезной сочетанной соматической патологии. Ни у пациента, ни у его кровных родственников ретроспективно не выявлено каких-либо генетических аномалий, пороков развития, сцепленных с полом. Опухоль была бессимптомной и выявлена при плановом профилактическом обследовании. По данным инструментальных мето-

Рис. 2. Световая микроскопия. Мелкие тубулярные структуры с выстилкой из нескольких полиморфных клеток с крупными ядрышками. ×200. Окраска гематоксилином и эозином

130

дов исследования, новообразование не имело каких-либо специфических сонографических или рентгенологических особенностей. Опухоль, максимальным диаметром не более 3 см, располагалась в верхнем полюсе правой почки, интенсивно накапливала контрастный препарат в сосудистой фазе мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). По данным ультразвуковой КТ, в зоне расположения патологического участка зафиксирован интенсивный кровоток. Новообразование было инкапсулировано, вместе с тем исходя из стенки сложной кисты верхнего полюса. При дальнейшем комплексном обследовании отдаленных метастазов не выявлено и опухолевый процесс признан локализованным. В одной из специализированных клиник г. Москвы 29.11.04 пациенту выполнено оперативное вмешательство в объеме клиновидной резекции правой почки подреберным трансперитонеальным доступом. Послеоперационный период протекал гладко. Первично морфологический диагноз был сформулирован как высокодифференцированный тубулопапиллярный почечно-клеточный рак правой почки, без поражения лимфатических узлов. Пациент был оставлен под динамическим наблюдением. При контрольных обследованиях в течение 4 лет каких-либо патологических новообразований в зоне резекции выявлено не было. При обследовании в ноябре 2008 г. в области резекции впервые были выявлены изменения, расцененные как послеоперационные. В феврале 2010 г. в отсутствие каких-либо жалоб при МСКТ в зоне резекции выявлено кистозное образование с четкими контурами, размерами 4,0 × 3,5 см. Кнутри от кистозного образования в области верхней группы чашечек правой почки определяется участок, размерами 2,1 × 1,5 см, активно накапливающий контрастный препарат. Рентгенологическая картина была расценена как местный рецидив опухоли (рис. 1). В отделении урологии РОНЦ выполнена нефрадреналэктомия справа, лимфаденэктомия. Интраоперационно: практически весь верхний полюс правой почки поражен опухолевым узлом каменистой плотности, диаметром 4,5 см, исходящим из рубцовой ткани в зоне

Рис. 3. Электронная микроскопия. Фрагмент опухолевой клетки. Полиморфное ядро с крупным ядрышком, скоплением митохондрий, базальная мембрана. ×10000

Рис. 4. Электронная микроскопия. Фрагменты опухолевой клетки. Просвет тубулярной структуры с микроворсинками, митохондрии, лизосомы. ×10000

Клинический случай

предыдущей резекции. Выполнено плановое гистологическое исследование, ИГХ-исследование, а также была проведена электронная микроскопия среза фиксированного в глутаральдегиде кусочка опухоли. При гистологическом исследовании: макроскопически почка с околопочечной клетчаткой размером 19 × 10 × 7 см. Почка размером 12 × 9 × 6 см, на разрезе в одном из полюсов почки определяется узел дольчатого вида, сероватожелтоватого цвета размером 5 × 6 × 6 см, в виде полипа, свисающего в полость лоханки. Микроскопически: опухоль представлена тубулокистозными структурами, местами тесно располагающимися, местами разделенными необильной фиброзной стромой (рис. 2). Редко можно было видеть формирование небольших групп сосочков. Опухолевые клетки имеют преимущественно кубический или несколько уплощенный вид, эозинофильную цитоплазму, содержат крупные ядра с отчетливо выделяющимися ядрышками. В некоторых участках отмечается слабый полиморфизм клеток. Проведенное электронно-микроскопическое исследование материала, фиксированного в глутаральдегиде, показало наличие полиморфных ядер с ядрышком (нуклеолонем) в большинстве исследованных клеток (рис. 3). В цитоплазме содержатся небольшие округлые митохондрии, расширенные цистерны ГЭР и микроворсинки на люминальной поверхности канальцевого и кистозного эпителия (рис. 4). ИГХ-исследование опухоли выявило положительную реакцию следующих маркеров: vimetin (++), cytoceratins 18, 19 (++), pancytoceratin (+), p504S (++), EMA (мембранная ++), СЕА (+focal), PAX2 (++ ядерная) и отрицательную реакцию на СD 10, E-cadgerin, cytoceratins 7. На основании полученных результатов был поставлен патоморфологический диагноз ТКК, местный рецидив.

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

В настоящее время пациент жив, признаков прогрессирования заболевания у него нет. Обсуждение В первых наблюдениях ТКК предположительно рассматривалась как карцинома из собирательных трубочек с низким злокачественным потенциалом. В настоящее время генез этой опухоли и отношение к карциноме из собирательных трубочек окончательно неясен. Очевидны ее отличия (гистологические и молекулярные) от светлоклеточных и хромофобных раков. В литературе ТКК выделяется и описывается как самостоятельная нозологическая единица с относительно благоприятным течением заболевания. В нашем наблюдении в отличие от карцином из собирательных трубочек опухоль была представлена только тубулокистозными, правильно организованными структурами. В ней отсутствовали мультикистозность, некрозы, десмопластическая строма, а также не было инвазии внепочечной ткани, сосудов. По данным литературы, ТКК чаще возникает у относительно молодых мужчин, протекает не так агрессивно, как рак собирательных трубочек, и характеризуется определенными морфологическими, молекулярными и ИГХ-особенностями. Все вышерассмотренные особенности подтверждены в описанном авторами наблюдении. Постановка редкого морфологического диагноза может служить дополнительным фактором прогноза при локализованной или местнораспространенной форме заболевания, а также фактором прогноза ответа опухоли на системную терапию при наличии отдаленных метастазов.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Ebel J.N. WHO Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs (Who/IARC Classification of Tumours), 2004. 2. Srigley J.R., Delahunt B. Uncommon and recently described renal carcinomas. Mod Pathol 2009;22(Suppl 2):2−23. 3. MacLennan G.T., Farrow G.M., Bostwick D.G. et al. Low-grade collecting duct carcinoma of the kidney: report of 13 cases of low-grade mucinous

tubulocystic renal carcinoma of possible collecting duct origin. Urology 1997; 50(5):679−84. 4. Amin M.B., MacLennan G.T. et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney: clinicopathologic analysis of 31 cases of a distinctive rare subtype of renal cell carcinoma. Am J Surg Pathol 2009;33 (3):384−92. 5. Azoulay S., Viellefond A. et al. Tubulocystic carcinoma of the kidney: a new entity among renal tumors. Virchows Arch 2007; 451(5):905−9.

6. Yang X.J., Zhou M. Tubulocystic carcinoma of the kidney: clinicopathologic and molecular characterization. Am J Surg Pathol 2008 Feb;32(2):177–87. 7. Zhou M., Yang X.J. Renal tubulocystic carcinoma is closely related to papillary renal cell carcinoma: implications for pathologic classification. Am J Surg Pathol 2009; 33(12):1840−9.

131

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Клинический случай

Гигантские ангиомиолипомы почек как проявление болезни Бурневилля—Прингла В.Б. Матвеев1, М.И. Волкова1, Л.Л. Гурарий1, В.А. Черняев2, И.Е. Тюрин3, Е.Н. Холявка3, Г.Н. Черняева3 1

Отделение урологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 2 кафедра онкологии ФПДО МГМСУ; 3 кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва Контакты: Виталий Александрович Черняев cherc@gmail.com Описаны клинические примеры туберозного склероза и ангиомиолипомы, их проявления, методы диагностики и лечения. Ключевые слова: туберозный склероз, ангиомиолипома Giant renal angiomyolipomas as a manifestation of Bourneville-Pringle disease 1

V.B. Matveev , M.I. Volkova 1, L.L. Gurariy 1, V.A. Chernyaev 2, I.E. Tyurin 3, E.N. Kholyavka 3, G.N. Chernyaeva 3 1 Department of Urology, N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences; 2 Department of Oncology, Faculty of Postgraduate Education, Moscow State University of Medicine and Dentistry; 3 Department of Radiodiagnosis, Radiotherapy, and Medical Physics, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Russian Agency for Health Care, Moscow The paper describes clinical examples of tuberous sclerosis and angiomyolipomas, their manifestations, and methods for their diagnosis and treatment. Key words: tuberous sclerosis, angiomyolipoma

Болезнь Бурневилля—Прингла (туберозный склероз) — это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся комплексом симптомов: поражение кожных покровов в виде гипопигментных пятен, ангиофибром лица, участков «шагреневой кожи», околоногтевых фибром, фиброзных бляшек; судорожные припадки, задержка психического развития. Умственная отсталость при туберозном склерозе наблюдается в 48 % случаев и варьирует от умеренной до глубокой степени [1]. Отмечается также наличие доброкачественных опухолей паренхиматозных органов, которые в большинстве случаев представлены ангиомиолипомой и гамартомой, поражение центральной нервной системы. Наиболее типичными изменениями головного мозга при туберозном склерозе являются корковые туберы, субэпендимальные узлы и аномалии белого вещества мозга [1]. Патология органов зрения включает в себя гамартомы сетчатки и зрительного нерва, которые наблюдаются примерно у половины больных. Туберозный склероз связан с мутацией 2 генов: TSC1 (ответственный за продукцию гамартина) и TSC2 (ответственный за выработку туберина). Установлено, что у 80 % больных с полной или тяжелой формой туберозного склероза есть ангиомиолипомы почек, при этом они имеют, как правило, двустороннюю локализацию [1]. Средний возраст пациентов с ангиомиолипомой при туберозном склерозе — 25−35 лет.

132

Ангиомиолипома — это доброкачественная опухоль, состоящая из жировой ткани, гладких мышц и тонкостенных сосудов. Соотношение перечисленных элементов в опухоли может варьировать. При туберозном склерозе множественные двусторонние ангиомиолипомы служат одним из главных диагностических признаков, в то время как спорадические ангиомиолипомы, не связанные с туберозным склерозом, обычно бывают единичными и односторонними. Клиническими проявлениями такой патологии почек могут быть боль в пояснице, гематурия, однако довольно часто поражение почек протекает бессимптомно. Наиболее часто ангиомиолипомы выявляют при помощи ультразвукового исследования (УЗИ). В ряде случаев дифференциация ангиомиолипомы и злокачественных опухолей затруднена, например при низком содержании жира или при полном его отсутствии в опухоли. В этом случае показано выполнение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитнорезонансной томографии (МРТ). При КТ характерным признаком данного образования служит наличие жировой ткани в опухоли, которая имеет плотность по шкале Хаунсфилда –80 HU и ниже, а также участков мягкотканной плотности и сосудистого компонента. Для МРТ-картины характерны резкое повышение сигнала в Т1- и Т2-взвешенных изображениях и понижен-

Клинический случай

ная интенсивность МР-сигнала в последовательностях с подавлением от жировых клеток. Тактика лечения при ангиомиолипомах довольно консервативна. При размерах опухолевого узла < 4 см целесообразно проводить динамическое наблюдение. Если опухоль достигает размера > 4 см, возрастает риск разрыва капсулы опухолевого узла с развитием внутреннего кровотечения. В связи с этим клинически проявившие себя ангиомиолипомы подлежат хирургическому лечению. Хирургическая тактика в подобных ситуациях должна быть направлена на выполнение максимально органосохраняющих операций в виде резекции почки. К сожалению, в ряде случаев это невозможно. В литературе описано несколько случаев инвазии ангиомиолипомы в венозные сосуды с формированием опухолевого тромбоза нижней полой вены, достигающего правого предсердия [2, 3]. Также весьма затруднительно провести органосохраняющее лечение, если опухоль достигает больших размеров. В подтверждение этого приводим 2 клинических наблюдения «гигантских» ангиомиолипом почек при туберозном склерозе. Клинический случай 1. Пациентка Р., 26 лет, в 2002 г. стала отмечать увеличение живота в размерах. В 2004 г. обратилась за медицинской помощью по месту жительства. Была выявлена забрюшинная опухоль и выполнена нерадикальная резекция. По данным гистологического исследования диагностирована высокодифференцированная забрюшинная липосаркома. При пересмотре гистологических препаратов в отделении патоморфологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина диагноз не подтвержден, строение опухоли более соответствует ангиомиолипоме. В 2006 г. отмечен рост опухоли, лечение не проводилось. В 2007 г. пациентка обратилась в РОНЦ. Установлен диагноз болезни Бурневилля—Прингла: двусторонние множественные ангиомиолипомы поа

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

чек, ангиофибромы кожи лица (рис. 1), олигофрения. Диагноз верифицирован. Рекомендовано симптоматическое лечение. В 2010 г. появились жалобы на боли в животе, обусловленные массивным опухолевым поражением левой почки. Пациентке была выполнена мультиспиральная КТ почек в спиральном режиме, с внутривенным контрастированием и последующими мультипланарными реформациями во фронтальной и сагиттальной плоскостях. На томограммах практически всю брюшную полость и забрюшинное пространство заполняет опухоль жировой плотности, с мягкотканными участками. Органы брюшной полости резко смещены кпереди и вправо. Дифференциация на корковый и мозговой слой в обеих почках отсутствует. Отмечается накопление контрастного препарата в частично сохраненной паренхиме обеих почек. Структура образования неоднородна за счет чередования участков плотностью от – 40 до + 45 HU (рис. 2). Для уточнения природы опухоли пациентке была проведена МРТ без контрастного усиления. Были получены Т1- и Т2-взвешенные изображения в режиме спин-эхо, турбо-спин-эхо, проведено сканирование с подавлением сигнала от жировых клеток (STIR). Исследование выполнялось в аксиальной и фронтальной плоскостях. На томограммах также была выявлена опухоль, занимающая всю брюшную полость и забрюшинное пространство, имеющая негомогенную структуру за счет наличия жировых клеток в виде участков повышенной интенсивности МР-сигнала на Т1- и Т2взвешенных изображениях. При последовательности с подавлением сигнала от жировых клеток большая часть опухоли имела сниженную интенсивность МРсигнала, что является типичным признаком доброкачественной опухоли — ангиомиолипомы (рис. 3). Проведено хирургическое лечение: нефрэктомия слева. При ревизии выявлено: в забрюшинном пространстве б

Рис. 1. Ангиофибромы кожи лица (а), увеличение живота в размерах (б)

133

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Клинический случай

Рис. 2. РКТ брюшной полости: практически всю брюшную полость и забрюшинное пространство заполняет образование жировой структуры, с мягкотканными участками. Дифференциация на корковый и мозговой отсутствует. Структура образования была неоднородной за счет чередования участков плотностью от — 40 до +45 единиц HU. Органы брюшной полости резко смещены кпереди и вправо

Рис. 3. МРТ брюшной полости: выявлено образование, занимающее всю брюшную полость и забрюшинное пространство, имеющее негомогенную структуру с признаками наличия жира. На последовательности с подавлением сигнала от жировых клеток большая часть образования имела сниженную интенсивность МР-сигнала, что является типичным признаком доброкачественной опухоли — ангиомиолипомы

располагается массивное опухолевое образование, распространяющееся от купола диафрагмы до малого таза — измененная почка. Левая почка имела размеры 40 × 20 см (рис. 4). Органы брюшной полости смещены вправо, нисходящая ободочная кишка распластана на опухоли. Проведена нефрэктомия слева. По данным гистологического исследования, опухоль почки имеет строение ангиомиолипомы. Клинический случай 2. Пациентка Р., 15 лет, в апреле 1998 г. отметила повышение температуры тела до 38 °С. На основании УЗИ заподозрена опухоль правой почки, пациентка направлена в РОНЦ. При осмотре на коже лица определяются множественные ангиофибромы 134

Рис. 4. Макропрепарат – опухолево-измененная левая почка

(рис. 5), при пальпации живота в проекции правой почки определяется опухолевое образование до 20 см. При КТ обнаружены в печени и в почках проявления туберозного склероза в виде множественных ангиомиолипом, наиболее крупная из них, размером до 12 см, расположена в правой почке, в центре опухолевого узла зона пониженной плотности, обусловленная кровоизлиянием. Хирургическое лечение — нефрэктомия справа. На разрезе в удаленной почке определяется опухоль размерами 12,0 × 13,0 см, определяются также в ткани почки множественные узловые образования белого цвета величиной 0,5−2,0 см (рис. 6). По результатам гистологического исследования узлы в почке имеют строение ангиомиолипомы. Обе пациентки живы (первая — спустя 1 год, вторая — спустя 12 лет), без признаков почечной недостаточности.

Клинический случай

Рис. 5. На коже лица определяются множественные ангиофибромы

Приведенные клинические наблюдения подтверждают необходимость выполнения нефрэктомии в случаях больших ангиомиолипом. В последние годы в связи с бурным развитием антиангиогенной таргетной терапии появились публикации о возможности применения ингибиторов mTORC1 (mammalian target of rapamycin complex 1). Например, прием препарата сиролимус в течение 12 мес приводил

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Рис. 6. Удаленная правая почка в разрезе. Обнаруживается опухоль размерами 12,0 × 13,0 см с зоной кровоизлияния в центре, в ткани почки определяются также множественные узловые образования белого цвета величиной 0,5−2,0 см

к уменьшению объема ангиомиолипомы на 53 ± 27 % по сравнению с первоначальным (p < 0,001) [4]. Однако дальнейшие результаты оказались неутешительными — после отмены препарата наблюдалось увеличение опухолевого объема на 86 ± 28 % (p = 0,005). Требуются дальнейшие исследования возможностей лекарственного лечения подобных пациентов.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Дорофеева М. Ю., Страхова О. С., Катышева О. В. и др. Туберозный склероз. Лечащий Врач 2005;(8). 2. Davydov M.I., Matveev V.B., Lukianchenko A.B. et al. Renal

Angiomyolipoma extending into the right atrium. Urol Int 2001;67:168−70. 3. Mittal V., Aulakh B.S., Daga G. Benign renal angiomyolipoma with inferior vena cava thrombosis. Urology 2011. Abstr.

4. Bissler J.J., McCormack F.X., Young L.R. et al. Sirolimus for angiomyolipoma in tuberous sclerosis complex or lymphangioleiomyomatosis. N Engl J Med 2008;358:140–51.

135

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Обзор

Внутрипузырная терапия рака мочевого пузыря: современное состояние проблемы В.В. Протощак 1, А.В. Кукушкин 1, П.А. Бабкин 1, А.Ю. Шестаев 1, Н.Д. Кубин 2, Е.С. Шпиленя 2, А.И. Новиков 2 1 Кафедра урологии ГОУ ВПО ВМА им. С.М. Кирова; 2кафедра урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербург

Контакты: Владимир Владимирович Протощак protoshakurology@mail.ru Внутрипузырная химио-/иммунотерапия является составной частью комплексного лечения рака мочевого пузыря и широко применяется после трансуретральной резекции опухоли. Цель интравезикальной терапии состоит в снижении риска развития рецидива и прогрессии заболевания за счет прямого цитотоксического воздействия на злокачественное новообразование. Уникальные свойства мочевого пузыря позволяют постоянно совершенствовать существующие и создавать новые методы местного лечения, такие как внутрипузырный электрофорез, локальная гипертермия, генная терапия, применение веществ-пенетрантов и магнитных частиц. Представленный обзор объединяет физико-химические свойства и фармакокинетическую характеристику лекарств, особенности гистоархитектоники мочевого пузыря, настоящее и будущее внутрипузырной терапии. Ключевые слова: рак мочевого пузыря, внутрипузырная терапия, иммунотерапия, химиотерапия Intravesical therapy for bladder cancer: state-of-the art 1

V.V. Protoshchak , A.V. Kukushkin1, P.A. Babkin1, A.Yu. Shestayev1, N.D. Kubin2, E.S. Shpilenya2, A.I. Novikov2 1 Department of Urology, S.M. Kirov Military Medical Academy; 2Department of Urology and Andrology, Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education, Saint Petersburg Intravesical chemo/immunotherapy is a constituent of combination treatment for bladder cancer and widely used after transurethral resection of the tumor. The goal of intravesical therapy is to reduce the risk of a recurrence and progression of the disease, by exerting a direct cytotoxic effect on malignancy. The unique properties of the bladder make it possible to constantly improve the existing local therapy options and to develop novel ones, such as intravesical electrophoresis, local hyperthermia, gene therapy, and the use of penetrants and magnetic particles. The given review combines the physicochemical and pharmacokinetic properties of drugs, the histoarchitectonic features of the bladder, the present and future of intravesical therapy. Key words: bladder cancer, intravesical therapy, immunotherapy, chemotherapy

Введение Рак мочевого пузыря (РМП) составляет около 2,8 % всех злокачественных новообразований, диагностируемых в России [1]. По частоте встречаемости опухоли мочевого пузыря занимают 9-е место в мире и являются причиной смерти от раковых заболеваний в 2,1 % наблюдений [2, 3]. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн новых случаев заболевания и этот показатель постоянно растет [4]. Кроме того, лечение РМП имеет самую высокую стоимость среди всех онкологических поражений; так, в США расходы на оказание медицинской помощи превышают 4 млрд долларов в год [5]. Стандартом лечения больных с немышечноинвазивным раком мочевого пузыря (НМИРМП) является трансуретральная резекция (ТУР) опухоли. Для предотвращения развития резидуальных и рецидивных новообразований в качестве адъювантной терапии после ТУР широко используется внутрипузырная химио- и иммунотерапия [6]. Тем не менее почти в 70 % случаев после применения только резекции и в 45−57 % после ТУР в сочетании с иммуно-/химио136

терапией в течение 5 лет возникает рецидив заболевания, при этом у 25 % больных наблюдается прогрессия до мышечно-инвазивной формы [7]. Частота рецидивирования и прогрессирования поверхностного РМП в мышечно-инвазивную форму существенно зависит от местного распространения (Т) и степени дифференцировки и может достигать от 18 % (Та, высокодифференцированная карцинома) и почти до 80 % (T1, низкодифференцированная карцинома), при этом уровень 10-летней выживаемости у пациентов с высокой степенью злокачественности опухоли не превышает 35 % [8]. Основная цель интравезикальной терапии при раке состоит в максимальном воздействии лекарственного препарата на опухоль и сведению к минимуму системного токсического эффекта. В первую очередь это касается эрадикации резидуальных новообразований путем прямой цитоабляции и иммуностимуляции. Однако недостаточный клинический эффект и лечебный патоморфоз, наличие рефрактерных и агрессивных опухолей, широкий спектр системных побочных явлений обуслов-

Обзор

ливают необходимость совершенствования существующих и апробации новых лекарственных веществ и способов их целевого введения. Основы внутрипузырной терапии Мочевой пузырь представляет собой полостной орган, достаточно свободно сообщающийся с внешней средой через мочеиспускательный канал. Гистологически выделяют слизистую оболочку (60−200 мкм), базальную пластинку (1000 мкм), мышечный слой (2800 мкм) и адвентицию (100 мкм). При этом толщина стенки мочевого пузыря существенно зависит от его наполнения. Так, в растянутом состоянии она не превышает 2−3 мм, в то время как при опорожнении равна 12−15 мм (см. рисунок). Указанное изменение значительным образом влияет на проникновение лекарственных препаратов в ткани органа. Уротелий, покрытый гликозаминогликановым слоем, является уникальной слизистой оболочкой, представляющей непреодолимый барьер как для «агрессивных» компонентов мочи, так и различных ксеноагентов. В то же время карциноматозные области слизистой оболочки в 100 раз более проницаемы для воды и электролитов, чем нормальный уротелий [9]. При этом E.A. De Bruijn, M. Chai и D. Song в своих исследованиях показали, что не более 5 % молекул лекарственных веществ абсорбируются и поступают в системный кровоток [10−12]. Новообразования мочевого пузыря в 70−80 % наблюдений представлены немышечно-инвазивными формами, из которых 70 % случаев — это pTa, в 20 % — pT1, а в 10 % — карцинома in situ (CIS) [13]. Таким образом, небольшая толщина стенки, преобладание поверха

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

ностных форм опухолей, расположение и беспрепятственное сообщение с внешней средой посредством мочеиспускательного канала делают мочевой пузырь идеальным органом для проведения местной фармакотерапии. Перечисленные преимущества позволяют доставлять лекарственные препараты непосредственно к очагу патологического процесса, минуя желудочно-кишечный тракт, кровеносную систему и верхние мочевые пути. Проникновение лекарств в ткани мочевого пузыря при внутрипузырной терапии зависит от физикохимических свойств препарата и его концентрации, температуры и экспозиции раствора, pH мочи и диуреза, степени наполнения мочевого пузыря и целостности уротелия. Замечено, что большинство используемых в интравезикальной терапии веществ с небольшими молекулами обладает pH-зависимой стабильностью. Так, митомицин С (ММС) нестабилен при pH < 5,0 или pH > 8,0, тиотепа и ее активные метаболиты нестабильны в кислой среде (pH < 5,0) и стабильны в щелочной (pH  8,4), тогда как доксорубицин более стабилен в кислой (pH  5,4), чем в щелочной среде (pH  8,1) [14−16]. Реакция мочи также влияет и на противоопухолевую активность препаратов. MMC наиболее активен в кислой среде, а эффективность эпирубицина повышается при щелочной pH  8,0 и понижается при pH  6,0 [17]. В настоящее время сделаны попытки создания фармакокинетической модели, характеризующей проникновение лекарственных средств в ткани мочевого пузыря [18]. Система уравнений дает возможность подбирать необходимую дозу лекарства, рассчитать его концентрацию в различных слоях органа и вклюв

Уротелий Базальная пластинка

~ 200 мкм ~ 1000 мкм

Tis T1

Мышечный слой

Жировой слой ~ 2800 мкм

T3 г

Брюшина T4

~ 60 мкм ~ 100 мкм

Патологическая анатомия (а) и гистоархитектоника (б) мочевого пузыря, состояние уротелия при опорожнении (в) и наполнении (г) органа

137

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Обзор

чает 2 группы формул. Первая группа описывает фармакокинетику мочи во время процедуры: Dose – (K + K )t a d e , Cu = Vu Vu = V0 + K0t + Vres , где Cu — концентрация лекарства в моче во времени t; Vu — объем мочи; Ka — константа первого порядка, описывающая уровень абсорбции лекарственного препарата в системный кровоток; Kd — производная от первой константы, описывающая метаболизм фармакологического препарата и его связывание с тканями; V0 — объемная доза лекарства; K0 — константа, описывающая продукцию мочи и Vres — остаточный объем мочи после катетеризации. Второй ряд уравнений описывает транспорт лекарств в тканях мочевого пузыря. Транспорт лекарственных препаратов через уротелий (около 7–10 клеточных слоев или 200 мкм) смоделирован как диффузия через один гомогенный барьер и рассчитан согласно первому закону Фика. В уротелии Cdepth снижается линейно с возрастанием глубины: Cdepth = Cu –

Сu – Сuro 200

× depth,

где Cdepth — концентрация препарата в глубине тканей, Cu — концентрация ионизированного лекарства в полости пузыря, Curo — концентрация препарата между уротелием и подслизистой оболочкой. Проникновение лекарства через подслизистый и мышечный слой (200–4000 мкм) описывается уравнением, которое включает диффузию препарата через ткани и всасывание его через кровь: Cdepth = (Curo – Cb ) × e

-0,693 × (depth – 200) W1/2

+ Cb ,

где Cdepth — концентрация препарата в глубине тканей, Curo — концентрация препарата между уротелием и подслизистой оболочкой, Cb — концентрация лекарства в плазме, depth — глубина ткани, W1/2 — полутолщина (толщина ткани, при которой концентрация препарата уменьшается на 50 %). Экспериментально были определены параметры фармакокинетической модели для нескольких лекарств: MMC, доксорубицина, 5-флуоридина и паклитаксела [19]. Полученные результаты вместе с более ранними данными о мощном системном поглощении малой липофильной молекулы тиотепа (189 Да) указывают, что липофильность служит одной из ключевых детерминант проникновения препарата через уротелий [20]. Таким образом, идеальный препарат для внутрипузырной терапии должен быть липофильным, 138

легко проникать через уротелий и не попадать в системный кровоток. Однако большинство применяемых химиопрепаратов представлено гидрофильными соединениями, в связи с чем требуется оптимизация их доставки к тканям мочевого пузыря. Несовершенство существующих фармакокинетических моделей, их громоздкость и необходимость экспериментального определения констант для различных лекарственных препаратов не позволяет в полной мере использовать расчеты для подбора оптимальных условий и индивидуализации внутрипузырной терапии. Применение рекомендуемых дозировок и стандартных схем лечения по-прежнему остается обязательным руководством для ведения больных НМИРМП. В то же время совершенствование местной терапии невозможно без дальнейших разработок в этом направлении. Современные аспекты интравезикального лечения Иммуномодуляторы. Еще в 1976 г. A. Morales и соавт. сообщили о первом удачном клиническом опыте внутрипузырного применения бациллы Кальметта— Герена (БЦЖ) у пациентов с рецидивным новообразованием мочевого пузыря [21]. С тех пор препарат получил широкую распространеность и прочно вошел в практику 1-й линии лечения и профилактики CIS. Его использование результативно в 70−75 % случаев, а в 50−60 % приводит к полной эрадикации CIS и небольших резидуальных опухолей [22]. Проведенное многоцентровое исследование, включающее 4863 пациента из 24 клиник, показало, что совместное использование ТУР опухоли и БЦЖ-терапии снижает на 27 % риск развития заболевания и увеличивает безрецидивный интервал на 2,5 года по сравнению с одной лишь ТУР [23]. В одной из последних работ отношение рисков (ОР) наступления рецидива при использовании лишь ТУР и ТУР в комбинации с БЦЖ составило 0,61 (р < 0001) [24]. Однако почти 30−40 % пациентов не отвечали на проводимое лечение, а мощный системный эффект и частые осложнения приводили к отмене внутрипузырной терапии еще на начальном ее этапе. В последующем у 30−50 % больных при отказе по причине непереносимости в течение 5 лет возник рецидив заболевания [25]. Ввиду этого, несмотря на высокую эффективность БЦЖ-терапии, постоянно ведется поиск более совершенных иммуномодуляторов. В настоящее время прошли I и II фазу испытаний интерферон (ИФН), интерлейкин-2 (ИЛ-2), интерлейкин-12 (ИЛ-12), фактор некроза опухоли (ФНО), гемоцианин моллюсков (KLH) и рубратин, обладающие активностью в отношении БЦЖрефрактерных опухолей [26]. Химиотерапия. Исследование внутрипузырной химиотерапии началось с 60-х годов ХХ в. и на сегодняшний день Европейская ассоциация урологов реко-

Обзор

мендует всем пациентам с РМП в стадии Ta–T1 после ТУР проводить однократную инстилляцию химиопрепарата [27]. Многообразие химиотерапевтических агентов включает MMC, доксорубицин, эпирубицин, тиотепа, этоглюцид, сурамин, цисплатин, гемцитабин и валрубицин, внутрипузырное введение которых позволяет снизить число рецидивов в среднем на 14 % [28]. Наиболее часто применяемый препарат — противоопухолевый антибиотик ММС. Обзор 9 рандомизированных исследований (n = 1774) показал, что средний уровень рецидивирования составляет 54 % в группах, где выполнялась только ТУР мочевого пузыря против 38 % в группах ТУР с разовым внутрипузырным введением MMC [29]. J.A. Witjes и K. Hendricksen в своей работе продемонстрировали, что однократная послеоперационная инстилляция ММС уменьшает уровень рецидивирования наполовину в течение первых 2 лет и на 15 % в течение 5 лет у пациентов с pТа [25]. Все большую популярность местного применения приобретают гемцитабин и валрубицин. Гемцитабин — это аналог деокситидина с широким спектром противоопухолевой активности и минимальной системной абсорбцией. R. Bartoletti и соавт. провели лечение 116 пациентов с поверхностным РМП (Ta, T1, CIS) с высоким и средним риском рецидива (EORTC). У пациентов со средним риском уровень рецидивирования составил 26 % (21/81 рецидив, у 2 — прогрессия опухоли), в группе высокого риска этот показатель был равен 77 % (27/35 рецидив, у 5 — прогрессия опухоли) [30]. Также проведен ряд исследований по оценке эффективности гемцитабина у пациентов с БЦЖ-рефрактерным НМИРМП [31, 32)] Полученные результаты показали, что 5 % больных имели положительный ответ на проводимое лечение, а у 21 % наблюдалась полная ремиссия в течение 1 года. Валрубицин — полусинтетический липофильный аналог доксорубицина, одобренный Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) США для лечения БЦЖ-рефрактерных опухолей. Он обладает хорошей проникающей способностью и мощным противоопухолевым эффектом при минимальной токсичности. В эксперименте доказано, что при внутрипузырном введении в стенке мочевого пузыря остается 91 % препарата [33]. В мультицентровом исследовании с участием 90 пациентов с БЦЖ-рефрактерными CIS применение валрубицина позволило достичь полного ответа у 19 пациентов (у 7 из которых безрецидивный интервал превысил 30 мес) [34]. БЦЖ- или химиотерапия. Существует целый ряд исследований, посвященных сравнению БЦЖ- и ММСтерапиии. Некоторые из них не находят значимых различий между тем или иным методом лечения, другие показывают значительное снижение уровня рецидивирования и прогрессирования заболевания при БЦЖтерапии. Такие противоречивые данные могут быть связаны с различными подходами к исследованию, под-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

бором пациентов, характеристикой опухоли, способом введения и дозировкой препарата. Тем не менее у пациентов с CIS БЦЖ более эффективна, чем ММС [35]. В ходе мультицентрового исследования, включающего 2749 пациентов групп среднего и высокого риска рецидивирования опухоли, A. Böhle и соавт. отметили значительное превосходство БЦЖ над ММС, у 61 % пациентов в группе БЦЖ и 53 % в группе MMC безрецидивный интервал составил 29 мес (ОР 0,56, р < 0,005) [36]. В то же время отказ от лечения был связан почти с двукратным увеличением риска возникновения цистита у пациентов, получающих БЦЖ-терапию (53,8 % против 39,2 %). M.D. Shelley и соавт. в своей работе, включающей 1901 пациента, не обнаружили значимых различий в эффективности между указанными препаратами [37]. Однако при анализе данных подгруппы с высоким риском рецидива заболевания авторами отмечено существенное сокращение уровня рецидивирования при БЦЖ-терапии. A. Böhle и соавт. показали, что для достижения значительного преимущества БЦЖ перед ММС необходимы по крайней мере 12 инстилляций вакцины или непрерывная терапия в течение одного года [38]. Результаты сравнения прогрессирования заболевания при использовании БЦЖ и ММС оказались более однозначны. R.J. Sylvester и соавт. отмечают статистически значимое превосходство БЦЖ над ММС по данному параметру (ОР 0,57, р < 0,05) [39]. Также A. Böhle и соавт., анализируя большую выборку пациентов, показали значительное снижение уровня прогрессии опухоли у больных, получивших лечение БЦЖ, по сравнению с ММС (ОР 0,66, р < 0,05) [38]. Применение того или иного метода решается в каждом случае индивидуально, исходя из риска рецидива и прогрессии опухоли [39]. У больных с низким риском (небольшая единичная высокодифференцированная опухоль) рекомендуется однократная послеоперационная химиотерапевтическая инстилляция [40]. Для пациентов с низкодифференцированными pTa опухолями возможно применение как курса химиотерапии, так и БЦЖ-терапии [41]. Однако у больных группы высокого риска (CIS, сТ1, G3) согласно рекомендациям Европейской и Американской урологических ассоциаций предпочтение нужно отдавать иммунотерапии [26, 41]. Перспективные направления внутрипузырной терапии Все перспективные направления интравезикальной терапии можно условно разделить на 2 группы. Первая включает методы, усиливающие лечебное цитотоксическое воздействие за счет улучшения проникновения лекарственного агента в ткани мочевого пузыря (использование веществ — пенетрантов, лекарственный электрофорез), удлинения экспозиции лекарства (применение биоадгезивных веществ) или изменения проницаемости клеточных мембран (вну139

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Обзор

трипузырная гипертермия). Вторую группу составляют методы генной терапии, направленные на коррекцию мутированных или поврежденных генов, отвечающих за формирование и прогрессию опухоли. Вещества-пенетранты. Одним из популярных пенетрантов является диметилсульфоксид (ДМСО), который широко используется для лечения интерстициального цистита. Совместное введение ДМСО (в концентрации 10−50 %) улучшает проникновение водорастворимых лекарств (цисплатин, пирарубицин, доксорубицин) и липофильного препарата паклитаксела через уротелий [42]. В то же время пенетрирующий агент повышает диурез и абсорбцию паклитаксела через ткани мочевого пузыря в системный кровоток, с чем и связано сдержанное к нему отношение при совместном введении с химиопрепаратами. Новые более совершенные соединения — хитозан и поликарбофил. Хитозан, положительно заряженный полисахарид, связывается с отрицательно заряженной клеточной мембраной, что ведет к увеличению межклеточных пространств и улучшению парацеллюлярного транспорта лекарств. Поликарбофил — мукоадгезивная полиакриловая кислота, связанная с бутиленгликолем, которая хилатируется с мембранными ионами кальция и вызывает открытие ионных каналов. В изолированном мочевом пузыре свиньи in vitro совместное введение лекарственного средства и хитозана (0,05−1,0 %) или поликарбофила (1%) повышает уровень тканевой проницаемости моксифлоксацина (до 6,4 и 9,5 соответственно) и пипемидиновой кислоты (до 5,4 и 8,2 соответственно) [43]. Другим перспективным агентом является расщепляющая глюкозоаминогликановый слой гиалуронидаза. Совместное введение гиалуронидазы с ММС значительно уменьшило уровень рецидивирования НМИРМП (7,1% против 32,1%) по сравнению с введением лишь ММС у 43 пациентов с Ta−T1 без усиления его абсорбции в системный кровоток [44]. Гиалуронидаза обладает еще одной особенностью — она может быть как супрессором, так и промотором опухолевого роста, что зависит от ее клеточной концентрации [45]. Низкие концентрации фермента (14–40 мЕД /106 культуральных клеток) стимулируют рост опухоли, тогда как высокие (>100 мЕД /106 культуральных клеток) индуцируют апоптоз и ингибируют ее рост. Биоадгезивные вещества. Воздействие лекарства при внутрипузырной терапии обычно не превышает 2 ч, после чего препарат полностью элиминируется из полости мочевого пузыря. Идея использования биоадгезивных веществ или гидрогелей состоит в депонировании лекарственного вещества, а значит, увеличении его экспозиции. В эксперименте на мышах применялись паклитакселзагруженные полимикросферы, что позволило сохранить препарат в полости пузыря более 48 ч (9-месячный уровень выживаемости был 91 % против 58 %) [46]. Z. Ye и соавт. сообщили 140

о желатин-доксорубициновом комплексе, продлевающем экспозицию до 12 дней [47]. Магнитотерапия. В магнитном транспорте используются постоянные магниты, которые помещаются на коже в проекции опухоли, таким образом достигается целевое и длительное воздействие лекарствосодержащих магнитных частиц. Введение доксорубицинсодержащих микрочастиц (10−80 мг препарата в 300−800 мг частиц) в мочевой пузырь свиньи и воздействие на него в течение 30 мин постоянным магнитным полем привело к проникновению частиц в поверхностные и глубокие слои необходимого участка стенки органа (прежде всего в слизистый и подслизистый слой) и сохранению их там не менее 44 дней [48]. Термохимиотерапия. Внутрипузырная термохимиотерапия — это комбинация химиотерапии и локальной гипертермии. Гипертермия усиливает эффект химиотерапии, направленный на ингибирование синтеза ДНК, повышает проницаемость клеточных мембран и изменяет интрацеллюлярный транспорт и распределение лекарственных веществ. Интравезикальная гипертермия достигается использованием ультразвукового аппликатора, который помещается в полость мочевого пузыря и поддерживает температуру на уровне 42−45 °C. В 2 исследованиях у пациентов групп среднего и высокого риска рецидива заболевания этот метод продемонстрировал безрецидивный показатель 91% в течение 289 дней (n = 22), 86 % в течение 1 года и 75 % в течение 2 лет (n = 90) [49]. Внутрипузырный электрофорез — наиболее перспективный и клинически оправданный способ, во многом объединяющий эффекты описанных выше методов целевого введения лекарств. Под воздействием постоянного электрического поля возникают такие явления, как ионофорез, электроосмос/электрофорез и электропорация, которые существенно улучшают проникновение лекарственных средств через биологические мембраны и нижележащие ткани [50]. S.M. Di Stasi и соавт. подтвердили, что внутрипузырный лекарственный электрофорез (ВЛЭ) ММС усиливает транспорт препарата через уротелий примерно в 6 раз по сравнению с пассивной диффузией. При этом пиковая концентрация абсорбированного вещества в плазме была в 10 раз ниже токсического порога [51]. На 25-м конгрессе ЕАУ были представлены данные многоцентрового исследования, включавшего 352 пациента с НМИРМП [52]. Сравнивались результаты только ТУР опухоли, однократной инстилляции ММС после ТУР и однократного электрофореза ММС перед ТУР. Средний уровень рецидивирования при медиане наблюдения 85,4 мес был 64, 59 и 38 %, а средний безрецидивный интервал составил 13, 15 и 57 мес соответственно (р < 0,05). Также было показано сравнение концентрации ММС при его пассивной диффузии, ВЛЭ и термохимиотерапии в разных слоях стенки органа (см. таблицу) [53].

Обзор Концентрация ММС в стенке мочевого пузыря при различных способах введения, мкг/мг Термохимиотерапия

Локализация (мкм)

Пассивная диффузия

Уротелий (80−200)

53,06 ± 8,24 58,27 ± 8,82 207,99 ± 23,44 < 0,001

Базальная пластинка (200−1200)

18,09 ± 2,14

20,93 ± 3,2

85,34 ± 5,882

< 0,001

Мышечный слой (1200−4000)

2,12 ± 0,33

2,42 ± 0,29

24,888 ± 3,64

< 0,001

ВЛЭ

Необходимо отметить, что лекарственный электрофорез ММС и БЦЖ терапия у пациентов группы высокого риска рецидива показывают схожую эффективность (безрецидивный показатель 58 % против 64 % в течение 6 мес, p > 0,05) при несопоставимости системного токсического эффекта [54]. Генная терапия. Генная терапия теоретически обладает некоторыми преимуществами перед другими методами внутрипузырной терапии: высокая селективность в отношении раковых клеток с мутантными генами, восстановление нормального роста и коррекция генетических дефектов клеток, отсутствие возникновения химиорезистентности. Мутация гена p53 или снижение его функции ведет к неконтролируемому росту клеток и обнаруживается у 40 % пациентов с переходно-клеточной карциномой мочевого пузыря [55]. Существуют 2 основных пути внедрения гена — вирусный и невирусный. Вирусный путь включает аденовирусы и вакцины. Преимущества аденовирусного направления состоят во встраивании в хромосомный набор, легкой продукции больших титров рекомбинантных белков и обеспечении высокой выживаемости клеток. Сравнение однократной интравезикальной инстилляции аденовируса с геном ИФН и введение самого ИФН показало, что генная терапия позволяет достичь более высоких концентраций иммуномодулятора (1000-кратное увеличение пикового уровня) за счет увеличения длительности его нахож-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

дения в тканях уротелия [56]. Вакциния (vaccinia) — двуспиральный ДНК-вирус, используемый для вакцинации от натуральной оспы. Преимущества рекомбинантного вируса оспы (РВО) состоит в быстроте проникновения и эффективной экспрессии внедренного трансгена. На сингенной опухолевой модели мочевого пузыря мыши внедрение гена p53 с использованием РВО дало 33 % выживаемость в течение 70 дней, тогда как применение фосфатного буфера никак не повлияло на этот показатель [55]. Невирусное направление (липоплексы) по сравнению с вирусным путем введения обладает своими преимуществами: простота производства, низкая стоимость и низкая иммуногенность. В эксперименте на мышах внутрипузырная терапия ИЛ-2, внедренным с помощью катионных липосом, дала более высокий уровень выживаемости по сравнению с обычной генной терапией (40 % против 0 % в течение 60 дней). Также генная терапия ИЛ-12 с применением липосом продемонстрировала сопоставимый эффект с высокими дозами БЦЖ (400 мг) [57]. Заключение Таким образом, внутрипузырная терапия является неотъемлемой частью комплексного лечения РМП. Применение современного арсенала медикаментов позволяет в половине случаев достичь эрадикации CIS и небольших резидуальных опухолей, снизить уровень рецидивирования на 16−32 %, увеличить продолжительность безрецидивного периода и предупредить прогрессирование заболевания. Анатомические особенности органа и патоморфологическая характеристика рака предопределяют целевую доставку лекарственных препаратов непосредственно к опухолевому очагу. Постоянное совершенствование методик введения и разнообразие фармакологических агентов позволяют создавать новые и перспективные направления. Внутрипузырный электрофорез и термохимиотерапия служат альтернативой местного лечения и приобретают все большее распространение в клинической практике. Достижения генной терапии находятся в стадии экспериментальных исследований и в будущем станут основой высокоэффективных терапевтических разработок.

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. М., 2009. 2. Rene N.J., Cury F.B., Souhami L. Conservative treatment of invasive bladder cancer. Curr Oncol 2009;16(4): 36–47.

3. American Cancer Society. Cancer facts and figures. American Cancer Society, Atlanta, GA, 2007. 4. Parkin D.M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55(2):74−108.

5. Simons M.P., O’Donnell M.A., Griffith T.S. Role of neutrophils in BCG immunotherapy for bladder cancer. Urol Oncol; 2008 Jul-Aug; 26(4):341–5. 6. Матвеев Б.П. и др. Клиническая онкоурология. М., 2003.

141

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

7. Schenk-Braat E.A., Bangma C.H. Immunotherapy for superficial bladder cancer. Cancer Immunol Immunother. 2005; 54(5):414−23. 8. Jalón Monzón A., Fernández Gómez J.M., Escaf Bramada S. et al.Therapeutic effect of immediate postoperative mitomycin C in patients with low-risk non-muscle-invasive bladder tumors. Actas Urol Esp 2008;32(8):811−20. 9. Hicks R.M., Ketterer В., Warren R.C. Isolation and characterization of the urothelial lumenal plasma membrane J Cell Biol 1977;73(2): 382–99. 10. De Bruijn E.A., Sleeboom H.P., van Helsdingen P.J. et al. Pharmacodynamics and pharmacokinetics of intravesical mitomycin C upon different dwelling times. Int J Cancer 1992;51(3):359−64. 11. Chai M., Wientjes M.G., Badalament R.A. et al. Pharmacokinetics of intravesical doxorubicin in superficial bladder cancer patients. J Urol 1994; 152(2 Pt 1):374−8. 12. Song D., Wientjes M.G., Au J.L. Bladder tissue pharmacokinetics of intravesical taxol. Cancer Chemother Pharmacol 1997;40(4):285−92. 13. Kirkali Z., Chan T., Manoharan M. et al. Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 2005;66 (6 Suppl 1):4−34. 14. Underberg W. J., Lingeman H. Aspects of the chemical stability of mitomycin and porfiromycin in acidic solution. J. Pharm Sci 1983; 72(5):549−53. 15. See W.A., Xia Q. Regional chemotherapy for bladder neoplasms using continuous intravesical infusion of doxorubicin: impact of concomitant administration of dimethyl sulfoxide on drug absorption and antitumor activity. J Natl Cancer Inst 1992;84(7):510−5. 16. Ilett K.F., Ong R.T., Batty K.T., Taylor J.D. Effect of urine pH on the stability of doxorubicin and its recovery from bladder instillations. Br J Urol 1990; 65(5):478−82. 17. Harris N.M., Duffy P.M., Crook T.J. et al. Intravesical pH: a potentially important variable affecting efficacy and the further development of anthracycline chemotherapy for superficial bladder cancer. BJU Int 2002; 90(9):957−64. 18. Grabnar I., Bogataj M., Belic A. et al. Kinetic model of drug distribution in the urinary bladder wall following intravesical instillation. Int J Pharmac 2006; 322(1−2):52−9. 19. Shen Z., Shen T., Wientjes M.G. et al. Intravesical treatments of bladder cancer: review. Pharm Res 2008; 25(7):1500−10. 20. Mellett J.B., Woods L.A. The comparative physiological disposition of thiotepa and tepa in the dog. Cancer Res1960;20:524–32. 21. Morales A., Eidinger D., Bruce A.W. Intracavitary Bacillus Calmette-Guerin in the treatment of superficial bladder tumors. J Urol 1976;116(2):180−3.

142

Обзор 22. Alexandroff A.B., Jackson A.M., O’Donnell M.A., James K. BCG immunotherapy of bladder cancer: 20 years on. Lancet; 1999;353(9165):1689−94. 23. Sylvester R.J., van der Meijden A.P., Lamm D.L. Intravesical bacillus CalmetteGuerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 2002; 168(5):1964−70. 24. Han R.F., Pan J.G. Can intravesical bacillus Calmette-Guérin reduce recurrence in patients with superficial bladder cancer? A meta-analysis of randomized trials. Urology 2006;67(6):1216−23. 25. Witjes J.A., Hendricksen K. Intravesical pharmacotherapy for non-muscle-invasive bladder cancer: a critical analysis of currently available drugs, treatment schedules, and longterm results. Eur Urol 2008;53(1):45−52. 26. Smaldone M.C., Gingrich J.R. Immunotherapeutic agents for the management of BCG refractory non-muscle invasive bladder cancer. Minerva Urol Nefrol 2010; 62(2):129−32. 27. Babjuk M., Oosterlinck W., Sylvester R. et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder. Eur Urol 2008; 54(2):303−14. 28. Malkowicz S.B. The role of intravesical chemotherapy in the treatment of bladder cancer. In: S. P. Lerner, M. Schoenberg, C. Sternberg (eds.). Textbook of Bladder Cancer, Informa Healthcare, London, 2006; p. 335–340. 29. Nilsson S., Ragnhammar P., Glimelius B., Nygren P.; SBU-group. Swedish Council of Technology Assessment in Health Care. A systematic overview of chemotherapy effects in urothelial bladder cancer. Acta Oncol 2001;40(2−3):371−90. 30. Bartoletti R., Cai T., Gacci M. et al. Intravesical gemcitabine therapy for superficial transitional cell carcinoma: results of a phase II prospective multicenter study. Urology 2005;66(4):726−31. 31. Dalbagni G., Russo P., Bochner B. et al. Phase II trial of intravesical gemcitabine in bacille Calmette-Guérin-refractory transitional cell carcinoma of the bladder. J Clin Oncol 2006; 24(18):2729−34. 32. Серегин И.В., Самойленко В.М., Фигурин К.М. Внутрипузырное применение гемцитабина у больных поверхностным раком мочевого пузыря, резистентным к внутрипузырной иммунотерапии вакциной БЦЖ. Онкоурология 2005;(2):32−3. 33. Grossman B.H., O’Donnell M.A., Cookson M.S. et al. Bacillus Calmette-Guerin Failures and Beyond: contemporary management of non-muscle-invasive bladder. Cancer Rev Urol 2008;10(4):281−9. 34. Steinberg G., Bahnson R., Brosman S. et al. Efficacy and safety of valrubicin for the treatment of bacillus Calmette-Guérin refractory carcinoma in situ of the bladder.

The Valrubicin Study Group. J Urol 2000;163(3):761−7. 35. Sylvester R.J., van der Meijden A.P., Witjes J.A., Kurth K. Bacillus calmette-guerin versus chemotherapy for the intravesical treatment of patients with carcinoma in situ of the bladder: a meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 2005;174(1):86−91. 36. Böhle A., Jocham D., Bock P.R. Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C for superficial bladder cancer: a formal meta-analysis of comparative studies on recurrence and toxicity. J Urol 2003;169(1):90−5. 37. Shelley M.D., Wilt T.J., Court J. et al. Intravesical bacillus Calmette-Guérin is superior to mitomycin C in reducing tumour recurrence in high-risk superficial bladder cancer: a meta-analysis of randomized trials. BJU Int 2004;93(4):485−90. 38. Böhle A., Bock P.R. Intravesical bacille Calmette-Guérin versus mitomycin C in superficial bladder cancer: formal metaanalysis of comparative studies on tumor progression. Urology 2004; 63(4):682−6. 39. Sylvester R.J. Natural history, recurrence, and progression in superficial bladder cancer. Scientific World Journal 2006; 6:2617−25. 40. Sylvester R.J., Oosterlinck W., van der Meijden A.P. A single immediate postoperative instillation of chemotherapy decreases the risk of recurrence in patients with stage Ta T1 bladder cancer: a meta-analysis of published results of randomized clinical trials. J Urol 2004;171(6 Pt 1):2186−90. 41. Hall M.C., Chang S.S., Dalbagni G. et al. Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1, and Tis): 2007 update. J Urol 2007;178(6):2314−30. 42. Chen D., Song D., Wientjes M.G., Au J.L. Effect of dimethyl sulfoxide on bladder tissue penetration of intravesical paclitaxel. Clin Cancer Res 2003; 9(1):363−9. 43. Grabnar I., Bogataj M., Mrhar A. Influence of chitosan and polycarbophil on permeation of a model hydrophilic drug into the urinary bladder wall. Int J Pharm 2003; 256(1−2):167−73. 44. Hobarth K., Maier U., Marberger M. Topical chemoprophylaxis of superficial bladder cancer with mitomycin C and adjuvant hyaluronidase. Eur Urol 1992; 21(3):206−10. 45. Lokeshwar V.B., Estrella V., Lopez L. et al. HYAL1-v1, an alternatively spliced variant of HYAL1 hyaluronidase: a negative regulator of bladder cancer. Cancer Res 2006;66(23):11219−27. 46. Visage C.Le, Rioux-Leclercq N., Haller M. et al. Efficacy of paclitaxel released from bioadhesive polymer microspheres on model superficial bladder cancer. J Urol 2004;171(3):1324−9. 47. Ye Z., Chen J., Zhang X. et al. Novel gelatin-adriamycin sustained drug release system for intravesical therapy of bladder

Обзор cancer. J Tongji Med Univ 2001; 21(2):145−8. 48. Leakakos T., Ji C., Lawson G. et al. Intravesical administration of doxorubicin to swine bladder using magnetically targeted carriers. Canc Chem Pharmacol 2003; 51(6):445−50. 49. Moskovitz B., Beyer M.G., Kravtzov A. et al. Thermo-chemotherapy for intermediate or high-risk recurrent superficial bladder cancer patients. Ann Oncol 2005;16(4):585−9. 50. Красный С.А., Суконко О.Г., Поляков и С.Л. др. Внутрипузырная электрохимиотерапия в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. UroWeb.ru. http://www. uroweb.ru/db/article/942.html 51. Di Stasi S.M., Giannantoni A., Massoud R. et al. Electromotive versus passive diffusion of mitomycin C into human bladder

wall: concentration- depth profiles studies. Cancer Res 1999; 59(19):4912−8. 52. Di Stasi S.M., Verri C., Capelli G. et al. Single immediate preoperative instillation of Electromotive Mitomycin-C for Primary NonMuscle Invasive Bladder Cancer: A Randomized Prospective Trial. EUA Annual Congress — Barcelona 2010 [Abstr 196]. EAU Barcelona 2010 webcasts. http://www. eaubarcelona2010.org/?id=176&S=26273 53. Di Stasi S.M., Massoud S., Dolci S. et al. Concentration-dept profiles of Mitomycin-C in the human bladder wall after passive diffusion, termo-chemotherapy and electromotive drug administration. EUA Annual Congress — Barcelona 2010 [Abstr 196]. EAU Barcelona 2010 webcasts. http:// www.eaubarcelona2010.org/?id=176&S=26274 54. Di Stasi S.M., Giannantoni A., Giurioli A. et al. Sequential BCG and electromotive

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

mitomycin versus BCG alone for high-risk superficial bladder cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006; 7:43–51. 55. Fodor I., Timiryasova T., Denes B. et al. Vaccinia virus mediated p53 gene therapy for bladder cancer in an orthotopic murine model. J Urol 2005; 173(2):604−9. 56. Connor R.J., Anderson J.M., Machemer T. et al. Sustained intravesical interferon protein exposure is achieved using an adenoviral-mediated gene delivery system: a study in rats evaluating dosing regimens. Urology 2005; 66(1):224−9. 57. Horiguchi Y., Larchian W.A., Kaplinsky R. et al. Intravesical liposomemediated interleukin-2 gene therapy in orthotopic murine bladder cancer model. Gene Ther 2000;7(10):844−51.

143

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Обзор

Применение тадалафила для лечения эректильной дисфункции у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета Контакты: Александр Викторович Говоров alexgovorov@newmail.ru Несмотря на постоянное усовершенствование техники радикальной простатэктомии (РПЭ), эректильная дисфункция остается нередким осложнением операции. Термином «пенильная реабилитация» обычно обозначают различные виды терапии, направленные на восстановление эректильной функции после РПЭ. Большинство программ реабилитации включает назначение селективных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5). В настоящее время тадалафил имеет преимущество перед другими иФДЭ-5 вследствие длительного периода полувыведения, а также наличия формы препарата для ежедневного приема, позволяющей исключить взаимосвязь сексуальной активности с приемом лекарства и благодаря уменьшенной дозировке теоретически меньшую вероятность побочных эффектов лечения. В данном обзоре литературы проанализированы клинические и фундаментальные исследования роли тадалафила в терапии эректильной дисфункции после РПЭ. Ключевые слова: рак предстательной железы, радикальная простатэктомия, эректильная дисфункция, пенильная реабилитация, тадалафил Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction following radical prostatectomy: a review A.V. Govorov, D.Yu. Pushkar Department of Urology of Moscow State University of Medicine and Dentistry Erectile dysfunction is a frequent complication of radical prostatectomy despite numerous modifications in surgical technique. The term «penile rehabilitation» refers usually to treatments intended to restore functional penile erection after radical prostatectomy. Selective phosphodiesterase type 5 inhibitors are the mainstay of this rehabilitation at present. Tadalafil seems a logical choice for recovering of erectile function after radical prostatectomy given its prolonged duration of action. The once-daily dose of tadalafil has the theoretical benefit in terms of safety and separation of medication from sexual activity. In this paper we review the published clinical and basic science research studies on the role of tadalafil in patients with postprostatectomy erectile dysfunction. Key words: prostate cancer, radical prostatectomy, erectile dysfunction, penile rehabilitation, tadalafil

Радикальная простатэктомия (РПЭ) широко используется для хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы (РПЖ) при ожидаемой продолжительности жизни пациентов не менее 10 лет. Детальное описание Walsh и соавт. хирургической анатомии простаты способствовало внедрению в клиническую практику методики операции с сохранением сосудисто-нервных пучков [1]. Несмотря на постоянное совершенствование техники нервосберегающей РПЭ (в том числе использование с этой целью роботической хирургической системы Da Vinci), частота эректильной дисфункции (ЭД) после операции составляет, по данным разных авторов, от 16 до 86 % [2, 3]. Согласно Hatzimouratidis и соавт. при отсутствии нарушений эрекции до операции среди мужчин 50–60 лет эректильная функция после операции сохраняется у 70–90 %, а после 70 лет — менее чем у 50 % пациентов [4]. К вероятным причинам развития ЭД после РПЭ относят прямое механическое воздействие 144

на сосудисто-нервные пучки в ходе операции (нейропраксию), термическое повреждение нервов вследствие электрокоагуляции, ишемию из-за нарушения микроциркуляции и развитие местного воспаления, обусловленного хирургической травмой. Нейропраксия приводит к потере дневных и ночных эрекций и, соответственно, хронической гипоксии кавернозных тел. Согласно данным ряда экспериментальных исследований in vitro, а также у животных in vivo пенильная гипоксия приводит к аккумуляции коллагена, усиленному апоптозу гладкомышечных клеток и фиброзу на фоне повышенной выработки фактора роста β1 (TGF-β1). Одновременно понижается синтез простагландина Е1 и циклического аденозинмонофосфата (супрессоров TGF-β1), усиливается выработка эндотелина 1 (констриктора гладкой мускулатуры пениса) [5–7]. Прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) приводит к увеличению концентрации циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), что, в свою очередь,

Обзор

препятствует прогрессии кавернозного фиброза. Долгосрочное регулярное применение иФДЭ-5 может способствовать нормализации выработки оксида азота (NO) и профилактике фиброза пещеристых тел пениса, ассоциированного с гипоксией. Для профилактики и лечения ЭД после нервосберегающей РПЭ в качестве терапии 1-й линии применяются иФДЭ-5, наиболее часто — тадалафил, силденафил и варденафил [8]. Все указанные препараты высокоэффективны при лечении ЭД различной этиологии, хотя их фармакокинетика и профиль безопасности различаются [9]. Так, например, в отличие от других иФДЭ-5, употребление жирной пищи и алкоголя не влияет на абсорбцию тадалафила [10]. Максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 2 ч после приема (а не через 1 ч, как в случае с силденафилом и варденафилом) [11]. Отличительной особенностью тадалафила является также длительный период полувыведения — 17,5–18 ч [12]. Теоретическим преимуществом продолжительного действия тадалафила является отсутствие зависимости между приемом препарата и сексуальной активностью (так называемая сексуальная спонтанность) [13]. Кроме того, тадалафил в дозировке 5 мг/сут зарегистрирован для применения в РФ в самом начале 2011 г. и является единственным иФДЭ-5 с возможностью ежедневного приема. Данные 3 экспериментальных работ, в которых оценивалась роль иФДЭ-5 при повреждении кавернозных нервов у крыс, показали, что при применении тадалафила 1) нормализуется соотношение гладкомышечных клеток и коллагена, 2) увеличивается регенерация гладких мышц, 3) уменьшается индекс апоптоза, 4) нормализуется экспрессия эндотелина В, 5) усиливается фосфорилирование некоторых киназ (см. таблицу) [14–16]. Следует отметить, что все указанные исследования основаны на резекции или повреждении ка-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

вернозных нервов у животных (крыс) без удаления предстательной железы (ПЖ), и неизвестно, каковы были бы результаты при удалении ПЖ с семенными пузырьками [17]. Возможность экстраполировать полученные данные на пациентов, перенесших РПЭ, также остается неясной, поскольку работы, оценивающие состояние кавернозной ткани до и после операции при приеме иФДЭ-5 по сравнению с плацебо, до настоящего времени не проводились. Клиническое изучение эффективности и безопасности тадалафила у больных после РПЭ проведено в рамках мультицентрового, проспективного, рандомизированного, двойного слепого, плацебоконтролируемого исследования в 38 клиниках США, Канады и Европы у 303 мужчин [18]. Все пациенты, перенесшие РПЭ с двусторонним сохранением сосудисто-нервных пучков за 12–48 мес до начала исследования, принимали тадалафил в дозе 20 мг/сут по требованию (n = 201, средний возраст 59,8 года) или плацебо (n = 102, средний возраст 59,6 года) в течение 12 нед. Среднее значение домена эректильной функции по шкале IIEF (International Index of Erectile Function) после лечения оказалось достоверно выше при приеме тадалафила по сравнению с плацебо (17,7 и 13,3 балла соответственно, р < 0,001). Частота положительного ответа на вопросы Sexual Encounter Profile 2 (успешная пенетрация) и 3 (успешный половой акт) в группах тадалафила и плацебо составила 53,9 и 32,4 %, а также 40,5 и 19,4 % соответственно (в обоих случаях р < 0,001). «Нормальная» эректильная функция (IIEF-EF  26) зарегистрирована у 24 % пациентов при лечении тадалафилом и у 4 % — при приеме плацебо (р < 0,001). Уровень удовлетворенности пациентов лечением по шкале EDITS (Erectile Dysfunction Inventory of Treatment Satisfaction) также был выше в группе тадалафила — 58 % по сравнению с 34 % в группе плацебо. Таким образом, авторы сделали вывод

Результаты применения тадалафила при экспериментальном повреждении кавернозных нервов у животных Доза тадалафила

Функциональный результат

Структурно-морфологические изменения

Vignozzi и соавт. [14]

2 мг/кг/сут, 3 мес

Не оценивался

Нормализация экспрессии эндотелина В, соотношения гладких мышц и коллагена, отсутствие маркеров гипоксии гладких мышц и др.

Lysiak и соавт. [15]

1,3 г/сут, 20 дней

Не оценивался

Уменьшение числа клеток апоптоза, увеличение уровня киназ Akt и экстрацеллюлярной сигнальной киназы 1/2

Kovanecz и соавт. [16]

5 мг/кг/сут, 45 дней

Нормализация показателей динамической инфузионной кавернозометрии

Нормализация соотношения гладких мышц и коллагена, репликации гладкомышечных клеток, снижение индекса апоптоза

Авторы

145

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Обзор

о высокой эффективности и хорошей переносимости лечения тадалафилом в дозе 20 мг по требованию у больных с ЭД после нервосберегающей РПЭ. Необходимо отметить, что в данном протоколе не оценивалась эффективность тадалафила в дозировке 10 мг, успешно применяемого для терапии ЭД, а также не изучалось действие препарата при сохранении сосудисто-нервных пучков с одной стороны или в ситуации, когда нервы не сохранялись. Кроме того, в исследование включались некоторые пациенты, ранее принимавшие силденафил, но результат лечения тадалафилом в зависимости от предшествующей эффективности или неэффективности силденафила в данном аспекте не рассматривался [19, 20]. Е.И. Велиев и О.Б. Лоран назначали пациентам тадалафил 20 мг через 3 мес после унилатеральной (n = 12) или билатеральной нервосохраняющей РПЭ (n = 18) [21]. Спустя 1 год после операции «частичная эрекция, отличная от дооперационной» (оценивавшаяся по шкале IIEF), имела место в 42 и 61 % случаев соответственно. При оценке результатов данной публикации следует принимать во внимание отсутствие контрольной группы, небольшое число пациентов, а также начало приема тадалафила через 3 мес после РПЭ. В исследовании Aydogdu и соавт. отмечено, что у больных после двусторонней нервосберегающей РПЭ при лечении тадалафилом 20 мг/сут 3 раза в неделю (n = 32) через 1 год наблюдения не отмечалось статистически достоверного уменьшения длины полового члена (в состоянии покоя и эрекции) по сравнению с контрольной группой (n = 33) [22]. Комплексное лечение, направленное на восстановление эректильной функции после РПЭ и включающее регулярный прием различных иФДЭ-5, называют пенильной реабилитацией. До настоящего времени среди специалистов не существует единого мнения об эффективности таких программ [23]. Так, по данным одного из протоколов, включавшего наибольшее число пациентов (n = 628), не было отмечено преимуществ варденафила при приеме по требованию или ежедневно (на ночь) по сравнению с плацебо через 8 нед после окончания лечения [24], в то время как ряд других исследований свидетельствовал о положительной роли регулярного приема иФДЭ-5 у больных, перенесших РПЭ [25, 26]. Lee и соавт. в рамках программы пенильной реабилитации пациентам после робот-ассистированной РПЭ назначали тадалафил в дозе 20 мг 3 раза в неделю (n = 42) или силденафил 100 мг 3 раза в неделю (n = 35) [27]. При медиане наблюдения 8 мес было отмечено, что 32 % мужчин прекратили прием иФДЭ-5 в срок < 2 мес после РПЭ, 72 % — в течение 6 мес. Факторами хорошего прогноза восстановления эрекции являлись ненарушенная дооперационная эректильная 146

функция и длительный прием иФДЭ-5. Основной причиной низкой комплаентности пациентов авторы посчитали высокую стоимость лечения. В целом, помимо стоимости терапии, факторами риска неэффективности лечения ЭД после РПЭ являются недостаточная информированность пациентов о правильном приеме иФДЭ-5 и нередкое отсутствие адекватного контроля со стороны врачей. Так, Salonia и соавт. при назначении 100 мужчинам после РПЭ с двусторонним сохранением сосудистонервных пучков тадалафила 10 мг, варденафила 10 мг или силденафила 50 мг отметили, что 49 % пациентов приняли решение не принимать иФДЭ-5, 36 % выбрали вариант приема препарата по требованию и 15 % — для ежедневного приема [28]. Через 18 мес наблюдения 72,6 % мужчин, начавших лечение после операции, прекратили его. Относительно роли тадалафила в программе пенильной реабилитации (но без удаления ПЖ) представляет интерес публикация Aversa и соавт. [29]. В рамках открытого перекрестного исследования 20 пациентов с ЭД были рандомизированы на группы приема тадалафила 20 мг через день (1-я группа) или по требованию, но не более 8 таблеток в месяц (2-я группа). Через 4 нед наблюдения в 1-й группе выявлено достоверное (+8,3 %) увеличение степени расширения кавернозных артерий и усиление средней скорости систолического пенильного кровотока в отсутствие эрекции. При регулярном приеме тадалафила зарегистрировано также снижение ассоциированных с вазоконстрикцией числа молекул сосудисто-клеточной адгезии, С-реактивного белка и эндотелина-1. У пациентов 2-й группы указанных эффектов не отмечалось, что позволило авторам сделать вывод о теоретически более выраженном благоприятном влиянии регулярного приема тадалафила на ткани полового члена (условная модель клинической ситуации после радикальной операции на органах малого таза). Несмотря на то что клиническая эффективность приема иФДЭ-5 в программах пенильной реабилитации остается спорной, фундаментальные исследования демонстрируют хорошие результаты лечения животных в эксперименте [30, 31]. В работе Vignozzi и соавт. изучалось действие тадалафила у крыс в дозе 2 мг/кг/сут в течение 3 мес после пересечения кавернозных нервов (модель радикальной операции на органах малого таза) [14]. У животных, получавших лечение, при электростимуляции кавернозных нервов с одновременной регистрацией интракавернозного давления гемодинамические показатели превосходили таковые у крыс из группы сравнения (где лечение тадалафилом не проводилось). Было показано также, что при лечении тадалафилом улучшилось соотношение гладких мышц и коллагена в пещеристых телах и вследствие лучшего кровоснабжения усилилась оксигенация тканей. Авторы сделали

Обзор

заключение о том, что положительный эффект лечения при постоянном приеме тадалафила обусловлен восстановлением и поддержанием регулярной кавернозной оксигенации. По данным тех же исследователей, после двусторонней кавернозной нейротомии тестостеронозаместительная терапия в сочетании с приемом тадалафила также оказывает благоприятное действие на целый ряд морфологических, биохимических и физиологических параметров [32]. В ходе исследования Kovanecz и соавт. экспериментальные животные получали тадалафил в дозе 5 мг/кг/сут ретролингвально [16]. При терапии тадалафилом через 45 дней отмечались более выраженный ответ на прием папаверина, а также нормальные веноокклюзивные показатели при пенильной кавернозометрии по сравнению с плацебо. Кроме того, у пролеченных крыс в пещеристых телах оказалось выше соотношение гладкая мускулатура/коллаген и ниже индекс апоптоза, что, по мнению авторов, свидетельствовало о лучшем функциональном состоянии кавернозной ткани. Восстановление эректильной функции после нервосберегающей РПЭ является длительным и может продолжаться до 24 мес [33]. В связи с этим для пенильной реабилитации теоретически предпочтительнее выбирать препарат более длительного действия, как, например, у тадалафила. Если иФДЭ-5 при регулярном приеме действительно оказывают положительное влияние на кавернозную ткань полового члена, то продолжительность действия препарата имеет важнейшее значение [34]. В урологической клинике МГМСУ разработан принципиально новый метод лечения и профилактики ЭД – модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена (МЭОКТ; патент Российской Федерации на изобретение № 2228754) [35]. Указанный подход используется в том числе при пенильной реабилитации у больных после РПЭ. Как показывает наш опыт, МЭОКТ значительно улучша-

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

ет качество эрекций, активизирует кавернозную гемодинамику и обеспечивает профилактику развития пенильного фиброза, не вызывая побочных эффектов. Изучение эффективности тадалафила 5 мг 1 раз в сутки при проведении МЭОКТ у пациентов, перенесших РПЭ, в клинике урологии МГМСУ продолжается в настоящее время. Заключение В настоящее время не существует консенсуса об оптимальном способе реабилитации сексуальной функции после РПЭ: не вызывает сомнения лишь тот факт, что любая программа реабилитации более эффективна, чем простое наблюдение [3]. Результаты фундаментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что прием иФДЭ-5 улучшает эректильную функцию пациентов, перенесших РПЭ. Данных опубликованных рандомизированных плацебоконтролируемых исследований с участием значительного числа больных после радикальной операции (с использованием робототехники), получавших долгосрочную терапию иФДЭ-5, немного. С учетом необходимости длительного лечения, сопровождающегося минимумом побочных эффектов и начатого в максимально ранние сроки после РПЭ (сразу после удаления уретрального катетера или в течение первого месяца после операции) тадалафил в дозе 5 мг/сут для ежедневного приема представляется в настоящее время оптимальным препаратом для регулярного применения у мужчин, заинтересованных в реабилитации эректильной функции. Другим вероятным положительным эффектом тадалафила у некоторых оперированных пациентов может быть уменьшение выраженности симптомов нижних мочевых путей (СНМП), отмечающихся в 15–25 % случаев после РПЭ. Патофизиологический механизм влияния иФДЭ-5 (и в частности, тадалафила) на СНМП остается до конца неясным и является в настоящее время предметом пристального изучения многих исследователей [36].

Л И Т Е Р А Т У Р А 1. Walsh P.C., Donker P.J. Impotence following radical prostatectomy: insight into etiology and prevention. J Urol 1982;128:492–7. 2. Montorsi F., Briganti A., Salonia A. et al. Current and future strategies for preventing and managing erectile dysfunction following radical prostatectomy. Eur Urol 2004;45:123–33. 3. Mulhall J., Glina S. Radical pelvic surgery-associated sexual dysfunction. In: Porst H., Buvat J., editors. Standard practice in sexual medicine. Boston:

Blackwell, 2006; p.210–24. 4. Hatzimouratidis K., Burnett A.L., Hatzichristou D. et al. Phosphodiesterase type 5 inhibitors in postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic science rationale and clinical application. Eur Urol 2009;55:334–47. 5. Leungwattanakij S., Bivalacqua T.J., Usta M.F. et al. Cavernous neurotomy causes hypoxia and fibrosis in rat corpus cavernosum. J Androl 2003;24:239–45. 6. User H.M., Hairston J.H., Zelner D.J. et al. Penile weight and cell subtype specific

changes in a post-radical prostatectomy model of erectile dysfunction. J Urol 2003;169:1175–9. 7. Mullerad M., Donohue J.F., Li P.S. et al. Functional sequelae of cavernous nerve injury in the rat: is there model dependency? J Sex Med 2006;3:77–83. 8. Shindel A.W. 2009 Update on phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy part 1: recent studies on routine dosing for penile rehabilitation, lower urinary tract symptoms, and other indications. J Sex Med 2009;6:1794–808.

147

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

9. Carson C.C. PDE5 inhibitors: are there differences? Can J Urol 2006;13(Suppl 1): 34–9. 10. Coward R.M., Carson C.C. Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction. Ther Clin Risk Manag 2008;4:1315–30. 11. Forgue S.T., Patterson B.E., Bedding A.W. et al. Tadalafil pharmacokinetics in healthy subjects. Br J Clin Pharmacol 2006;61:280–8. 12. Eardley I., Cartledge J. Tadalafil (Cialis) for men with erectile dysfunction. Int J Clin Pract 2002;56:300–4. 13. Porst H., Padma-Nathan H., Giuliano F. et al. Efficacy of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction at 24 and 36 hours after dosing: a randomized controlled trial. Urology 2003;62:121–5. 14. Vignozzi L., Filippi S., Morelli A. et al. Effect of chronic tadalafil administration on penile hypoxia induced by cavernous neurotomy in the rat. J Sex Med 2006;3:419–31. 15. Lysiak J.J., Yang S.K., Klausner A.P. et al. Tadalafil increases Akt and extracellular signalregulated kinase ½ activation and prevents apoptotic cell death in the penis following denervation. J Urol 2008;179:779–85. 16. Kovanecz I., Rambhatla A., Ferrini M.G. et al. Chronic daily tadalafil prevents the corporal fibrosis and veno-occlusive dysfunction that occurs after cavernosal nerve resection. BJU Int 2008;101:203–10. 17. Wang R. Penile rehabilitation after radical prostatectomy: where do we stand and where are we going? J Sex Med 2007;4:1085–97. 18. Montorsi F., Nathan H.P., McCullogh A. et al. Tadalafil in the treatment of erectile dysfunction following bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy: a randomized, double-blind placebo controlled trial. J Urol 2004;172:1036–41. 19. Miles C.L., Candy B., Jones L. et al. Interventions for sexual dysfunction

Обзор following treatments for cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD005540. 20. Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K. et al. Efficacy and safety of tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol 2002;168:1332–6. 21. Велиев Е.И., Лоран О.Б. Лечение эректильной дисфункции после нервосохраняющей радикальной позадилонной простатэктомии. Урология 2006;1:28–33. 22. Aydogdu O., Gokce M.I., Burgu B. et al. Tadalafil rehabilitation therapy preserves penile size after bilateral nerve sparing radical retropubic prostatectomy. Int Braz J Urol 2011;37:336–46. 23. Garcia F.J., Brock G. Current state of penile rehabilitation after radical prostatectomy. Curr Opin Urol 2010;20:234–40. 24. Montorsi F., Brock G., Lee J. et al. Effect of nightly versus on-demand vardenafil on recovery of erectile function in men following bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Eur Urol 2008;54:924–31. 25. Bannowsky A., Schulze H., Van der Horst C. et al. Recovery of erectile function after nerve-sparing radical prostatectomy: improvement with nightly low-dose sildenafil. BJU Int 2008;101:1279–83. 26. Padma-Nathan H., McCullogh A.R., Levine L.A. et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of postoperative nightly sildenafil citrate for the prevention of erectile dysfunction after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy. Int J Impot Res 2008;20:479–86. 27. Lee D.J., Cheetham P., Badani K.K. Penile rehabilitation protocol after robot – assisted radical prostatectomy: assessment of compliance with phosphodiesterase type 5 inhibitor therapy and effect on early potency. BJU Int 2009;105:382–8. 28. Salonia A., Gallina A., Zanni G. et al.

Acceptance of and discontinuation rate from erectile dysfunction oral treatment in patients following bilateral nervesparing radical prostatectomy. Eur Urol 2008;53:564–70. 29. Aversa A., Greco E., Bruzziches R. et al. Relationship between chronic tadalafil administration and improvement of endothelial function in men with erectile dysfunction: a pilot study. Int J Impot Res 2007;19:200–7. 30. Albersen M., Joniau S., Claes H. et al. Preclinical evidence for the benefits of penile rehabilitation therapy following nervesparing radical prostatectomy. Adv Urol 2008; article ID 594868. 31. Mulhall J.P. Penile rehabilitation following radical prostatectomy. Curr Opin Urol 2008;18:613–20. 32. Vignozzi L., Filippi S., Morelli A. et al. Cavernous neurotomy in the rat is associated with the onset of an overt condition of hypogonadism. J Sex Med 2009;6:1270–83. 33. Meuleman E.J., Mulders P.F. Erectile function after radical prostatectomy: a review. Eur Urol 2003;43:95. 34. Washington S.L., Shindel A.W. A once-daily dose of tadalafil for erectile dysfunction: compliance and efficacy. Drug design, development and therapy 2010;4:159–71. 35. Сегал А.С., Пушкарь Д.Ю. Новый патогенетический подход, а также способ лечения и профилактики эректильной дисфункции – модулируемая эректильная оксигенация кавернозной ткани полового члена. Урология 2004;5:48–51. 36. Andersson K.-E., De Groat W.C., McVary K.T. et al. Tadalafil for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: pathophysiology and mechanism(s) of action. Neurourology and Urodynamics 2011;30:292–301.

Тадалафил (Сиалис ) и другие ингибиторы ФДЭ-5 зарегистрированы в России для лечения нарушений эрекции и должны применяться согласно инструкции по медицинскому применению препарата.

148

Информация для авторов Уважаемые коллеги! При оформлении статей, направляемых в журнал «Онкоʩʦʤлогия», следует руководствоваться следующими правилами:

• Ссылки на таблицы, рисунки и другие иллюстративные материалы приводятся в надлежащих местах по тексту статьи в круглых скобках, а их расположение указывается автором в виде квадрата на полях статьи слева.

1. Статья должна быть представлена в электронном виде (компактдиск или дискета) с распечаткой на бумаге формата А4 в двух экземплярах (таблицы, графики, рисунки, подписи к рисункам, список литературы, резюме — на отдельных листах). Шрифт — Times New Roman, 14 пунктов, через 1,5 интервала. Все страницы должны быть пронумерованы.

5. Единицы измерений даются в СИ. Все сокращения (аббревиатуры) в тексте статьи должны быть полностью расшифрованы при первом употреблении. Использование необщепринятых сокращений не допускается. Название генов пишется курсивом, название белков — обычным шрифтом.

2. На первой странице должно быть указано: название статьи, инициалы и фамилии всех авторов, полное название учреждения (учреждений), в котором (которых) выполнена работа, город. Обязательно указывается, в каком учреждении работает каждый из авторов. Статья должна быть подписана всеми авторами. В конце статьи должны быть обязательно указаны контактные телефоны, рабочий адрес с указанием индекса, факс, адрес электронной почты и фамилия, имя, отчество полностью, занимаемая должность, ученая степень, ученое звание автора (авторов), с которым редакция будет вести переписку.

6. К статье должен быть приложен список цитируемой литературы, оформленный следующим образом: • Список ссылок приводится в порядке цитирования. Все источники должны быть пронумерованы, а их нумерация — строго соответствовать нумерации в тексте статьи. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. • Для каждого источника необходимо указать: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, указываются первые 3 автора, затем ставится «и др.» в русском или «et al.» – в английском тексте). • При ссылке на статьи из журналов указывают также название статьи; название журнала, год, том, номер выпуска, страницы. • При ссылке на монографии указывают также полное название книги, место издания, название издательства, год издания. • При ссылке на авторефераты диссертаций указывают также полное название работы, докторская или кандидатская, год и место издания. • При ссылке на данные, полученные из Интернета, указывают электронный адрес цитируемого источника. • Все ссылки на литературные источники печатаются арабскими цифрами в квадратных скобках (например, [5]). • Количество цитируемых работ: в оригинальных статьях желательно не более 20—25 источников, в обзорах литературы — не более 60.

3. Объем статей: оригинальная статья — не более 12 страниц; описание отдельных наблюдений, заметки из практики — не более 5 страниц; обзор литературы — не более 20 страниц; краткие сообщения и письма в редакцию — 3 страницы. Структура оригинальной статьи: введение, материалы и методы, результаты исследования и их обсуждение, заключение (выводы). К статьям должно быть приложено резюме на русском языке, отражающее содержание работы, с названием статьи, фамилиями и инициалами авторов, названием учреждений. Объем резюме — не более 1/3 машинописной страницы с указанием ключевых слов. 4. Иллюстративный материал: • Фотографии должны быть контрастными; рисунки, графики и диаграммы — четкими. • Фотографии представляются в оригинале или в электронном виде в формате TIFF, JPG, CMYK с разрешением не менее 300 dpi (точек на дюйм). • Графики, схемы и рисунки должны быть представлены в формате EPS Adobe Illustrator 7.0—10.0. При невозможности представления файлов в данном формате необходимо связаться с редакцией. • Все рисунки должны быть пронумерованы и снабжены подрисуночными подписями. Подписи к рисункам даются на отдельном листе. На рисунке указываются «верх» и «низ»; фрагменты рисунка обозначаются строчными буквами русского алфавита — «а», «б» и т. д. Все сокращения и обозначения, использованные на рисунке, должны быть расшифрованы в подрисуночной подписи. • Все таблицы должны быть пронумерованы, иметь название. Все сокращения расшифровываются в примечании к таблице.

7. Представление в редакцию ранее опубликованных статей не допускается. 8. Все статьи, в том числе подготовленные аспирантами и соискателями ученой степени кандидата наук по результатам собственных исследований, принимаются к печати бесплатно. Статьи, не соответствующие данным требованиям, к рассмотрению не принимаются. Все поступающие статьи рецензируются. Присланные материалы обратно не возвращаются. Редакция оставляет за собой право на редактирование статей, представленных к публикации. Авторы могут присылать свои материалы по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15 либо по электронной почте на адрес редакции: redactor@abvpress.ru с обязательным указанием названия журнала.

Мероприятия РООУ Уважаемые читатели! Приглашаем вас принять участие в мероприятиях Российского общества онкоурологов (РООУ) в 2011 г. Зарегистрироваться для участия в мероприятиях РООУ и ознакомиться с более подробной информацией вы можете на сайтах www.roou.ru, www.netoncology.ru. Вы также можете заполнить регистрационную анкету, размещенную в журнале, и отправить ее по факсу +7 (495) 645-21-98, e-mail: roou@roou.ru или по адресу: 115478 г. Москва, Каширское шоссе, 23/2, каб. 1503. В анкете необходимо отметить, на какие именно мероприятия вы регистрируетесь. После отправки своих регистрационных данных убедитесь, что они внесены в списки, по телефону +7 (495) 645-21-98. Правила регистрации на мероприятия РООУ на сайте www.roou.ru После авторизации на сайте (после входа в личный кабинет) нужно зайти в раздел «Мероприятия», выбрать конференцию, в которой вы желаете участвовать, и нажать кнопку «Подать заявку». Проверьте, пожалуйста, появилась ли ваша фамилия в списке зарегистрированных на данное мероприятие (ссылка на экране ниже). Регистрация бесплатная при условии подачи заявки не позднее чем за 1 месяц до начала мероприятия. Просим вас заблаговременно сообщать о своем участии в конференциях. Помощь сотрудника РООУ вы можете получить по телефону +7 (495) 645-21-98. По любым дополнительным вопросам, связанным с участием в мероприятиях РООУ, обращайтесь по телефонам: +7(495) 988-89-92, 8-962-954-01-19 или e-mail: info@abvexpo.ru

05–07 октября 2011 г.

VI Конгресс РООУ Организатор: Российское общество онкоурологов Технический организатор: ООО «Агентство «АБВ-экспо» Информационная поддержка: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс» Место проведения: г. Москва, Проспект Мира, 150, гостиничный комплекс «Космос» В работе конгресса примут участие ведущие онкоурологи и врачи смежных специальностей из России, СНГ, Европы, США и Канады. Убедительная просьба зарегистрироваться своевременно Предварительная бесплатная регистрация участников проводится до 5 сентября 2011 г. включительно. После 5 сентября 2011 г. регистрационный взнос для членов РООУ — 1500 руб., для специалистов, не являющихся членами РООУ, — 3000 руб. Временной регламент конгресса: научные мероприятия 5 октября 15.00 – 18.00 6 октября 09.00 – 18.30 7 октября 09.00 – 14.00 регистрация участников в ГК «Космос» 5 октября 10.00 – 18.30 6 октября 08.00 – 14.00 7 октября 08.30 – 11.00

01, 02 декабря 2011 г.

150

Конференция РООУ в Северо-Западном федеральном округе Организатор: Российское общество онкоурологов При поддержке: Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова МЧС России Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Российского научного центра радиологии и хирургических технологий Санкт-Петербургского научного общества урологов им. С.П. Федорова Технический организатор: ООО «Агентство «АБВ-экспо» Информационная поддержка: ООО «Издательский дом «АБВ-пресс» Место проведения: г. Санкт-Петербург

ОНКОУРОЛОГИЯ

3’2011

Убедительная просьба зарегистрироваться своевременно! Предварительная бесплатная регистрация участников проводится до 1 ноября 2011 г. включительно. После 1 ноября 2011 г. регистрационный взнос для членов РООУ — 500 руб., для специалистов, не являющихся членами РООУ, — 1000 руб. Основные научно-практические проблемы конференции: Рак мочевого пу зыря 1. Новые тенденции и противоречия в лечении рака мочевого пузыря: анализ рекомендаций Европейской ассоциации урологии 2010—2011 года. 2. Лечение рака мочевого пузыря G3pT1. 3. Неоадъювантная и адъювантная терапия у пациентов с раком мочевого пузыря. 4. Прогностические маркеры рака мочевого пузыря: современное состояние проблемы. 5. Новые тенденции в хирургическом лечении рака мочевого пузыря. Рак яичк а 1. Рак яичка: актуальные вопросы диагностики, анализ современных рекомендаций. 2. Хирургическое лечение пациентов с раком яичка: что изменилось за последнее время? 3. Химиотерапия рака яичка. 4. Анализ клинических случаев: сложные ситуации в диагностике и лечении. Рак предс тательной железы 1. Стадирование рака предстательной железы и выбор тактики лечения: анализ современных рекомендаций. 2. Хирургическое лечение пациентов с позитивным статусом лимфоузлов: за и против. 3. Хирургия по поводу локализованного рака предстательной железы высокого риска: как правильно выбрать пациентов? 4. Как добиться наилучших онкологических и функциональных результатов после радикальной простатэктомии? 5. Фокальные методы лечения рака предстательной железы: современное состояние проблемы. 6. Диагностика и лечение рака предстательной железы: сложные ситуации и ошибки. Разбор клинических случаев. Рак почки 1. Стандарты в терапии рака почки 2. Лекарственная терапия рака почки: что нового? 3. Факторы прогноза у больных раком почки

Декабрь 2011 г.

XVIII заседание Московского регионального отделения РООУ Место проведения: г. Москва, Каширское шоссе, д. 23/2, РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, конференц-зал НИИ клинической онкологии, 3-й этаж. Тема: Рак почки Вход свободный Меропприятия РООУ в 2012 г.

20, 21 апреля 2012 г.

1-я Международная конференция онкоурологов стран СНГ Место проведения: Украина, г. Киев

Конференция Российского общества онкоурологов в Сибирском федеральном округе

Конференция Российского общества онкоурологов в Приволжском федеральном округе

июня 2012 г.

Место проведения: г. Барнаул

сентября 2012 г.

Место проведения: г. Самара

03–05

VII Конгресс Российского общества онкоурологов

октября 2012 г.

Место проведения: г. Москва

151

Р Е Г И С Т Р А Ц И О Н Н А Я А Н К Е Т А участника мероприятий Российского общества онкоурологов в 2011 г. Заполненную анкету Вы можете отправить по факсу +7 (495) 645-21-98, почтой России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23/2, 15-й этаж, отделение урологии, каб. 1503 или ее отсканированный вариант на e-mail: roou@roou.ru Зарегистрироваться на мероприятия РООУ Вы можете также на сайте www.roou.ru Мероприятия (нужное отметить): Конференция РООУ в Северо-Западном федеральном округе (1, 2 декабря 2011 г., г. Санкт-Петербург) 1-я Международная конференция онкоурологов стран СНГ (20, 21 апреля 2012 г., Украина, г. Киев) Конференция Российского общества онкоурологов в Сибирском федеральном округе (1 июня 2012 г., г. Барнаул) Конференция Российского общества онкоурологов в Приволжском федеральном округе (14 сентября 2012 г., г. Самара) VII Конгресс Российского общества онкоурологов (3–5 октября 2012 г., г. Москва) Фамилия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Имя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Отчество . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Мобильный телефон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Дата рождения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Информация о работе: Учреждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Должность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Специальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Узкая специализация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ученая степень, звание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Руководитель учреждения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Отделение/кафедра . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Зав. отделением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Рабочий адрес (с индексом) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…… . . . . . . . . Рабочий телефон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Факс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Домашний адрес (с индексом) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .…… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …… . . . . . . . . Домашний телефон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Адрес электронной почты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Дата заполнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RU.DOC.11.08.01.

ISSN 1726-9776

VI КОНГРЕСС

РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА ОНКОУРОЛОГОВ открывается 5 октября 2011 г. Москва, гостиничный комплекс «Космос»