Трансплантология №2-3 2011 by Maxim Popach

ISSN 2074 0506

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ е ж е к в а р т а л ь н ы й н ау ч н о п р а к т и ч е с к и й рецензируемый журнал

н о м е р е :

Первая трансплантация легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления (на примере г. СанктПетербурга) Родственная пересадка фрагментов печени при гликогенозах I типа: первый российский опыт

2 3 ’11

ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ е ж е к в а р т а л ь н ы й

н у ч н о - п р а к т и ч е с к и й

р е ц е н з и р у е м ы й

ж у р н а л

Межрегиональная общественная организация «Общество трансплантологов» ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР член-корр. РАМН М.Ш. Хубутия (Москва)

EDITOR-IN-CHIEF Corr. Member M.Sh. Khubutia (Moscow)

Заместитель главного редактора проф., д.м.н. С.Л. Дземешкевич (Москва) д.м.н. С.А. Кабанова (Москва) проф., д.м.н. А.В. Чжао (Москва)

Deputy Editors-in-Chief Prof. S.L. Dzemeshkevich, MD (Moscow) S.A. Kabanova, MD (Moscow) Prof. A.V. Chzhao, MD (Moscow)

Ответственный секретарь проф., д.м.н. Э.Ф. Ким (Москва) РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ д.м.н. И.В. Александрова (Москва) к.м.н. О.И. Андрейцева (Москва) проф., д.м.н. Э.М. Балакирев (Москва) д.м.н. В.Л. Виноградов (Москва) проф., д.м.н. И.Е. Галанкина (Москва) к.м.н. К.Н. Луцык (Москва) к.м.н. М.Г. Минина (Москва) к.м.н. Э.И. Первакова (Москва) проф., д.м.н. С.В. Смирнов (Москва) проф., д.м.н. В.В. Соколов (Москва) д.м.н. А.А. Темнов (Москва) к.м.н. А.О. Чугунов (Москва) проф., д.м.н. В.Б. Хватов (Москва) РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ акад. РАН и РАМН Л.А. Бокерия (Москва) член-корр. РАМН Э.И. Гальперин (Москва) акад. РАМН С.В. Готье (Москва) член-корр. РАМН Д.А. Гранов (Санкт-Петербург) акад. РАН и РАМН М.И. Давыдов (Москва) проф., д.м.н. М.М. Каабак (Москва) член-корр. РАМН И.Д. Кирпатовский (Москва) проф., д.м.н. Я.Г. Мойсюк (Москва) проф., д.м.н. Н.А. Томилина (Москва) НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ к.м.н. С.В. Журавель (Москва) к.м.н. Е.А. Тарабрин (Москва) к.м.н. А.В. Пинчук (Москва)

Адрес редакции: 129090, Москва, Б. Сухаревская пл. 3, корп. 1. Тел.:+7 (495) 620-11-00 Факс: +7 (495) 628-22-55 e-mail: transplantolog.org@mail.ru www.transplantolog.org

Executive Secretary Prof. E.F. Kim, MD (Moscow) EDITORIAL STAFF I.V. Aleksandrova, MD (Moscow) O.I. Andreitseva, Cand.Med.Sci. (Moscow) Prof. E.M. Balakirev, MD (Moscow) V.L. Vinogradov, MD (Moscow) Prof. I.E. Galankina, MD (Moscow) K.N. Lutsyk, Cand.Med.Sci. (Moscow) M.G. Minina, Cand.Med.Sci. (Moscow) E.I. Pervakova, Cand.Med.Sci. (Moscow) Prof. S.V. Smirnov, MD (Moscow) Prof. V.V. Sokolov, MD (Moscow) A.A. Temnov, MD (Moscow) A.O. Chugunov, Cand.Med.Sci. (Moscow) Prof. V.B. Khvatov, MD (Moscow) EDITORIAL BOARD Acad. RAS and RAMS L.A. Bockeria (Moscow) Corr. Member RAMS E.I. Galperin (Moscow) Acad. RAMS S.V. Gotye (Moscow) Corr. Member RAMS D.A. Granov, MD (Saint Petersburg) Acad. RAS and RAMS M.I. Davydov (Moscow) Prof. M.M. Kaabak, MD (Moscow) Corr. Member RAMS I.D. Kirpatovsky (Moscow) Prof. Ya.G. Moisyuk, MD (Moscow) Prof. N.A. Tomilina, MD (Moscow) SCIENTIFIC EDITORS S.V. Zhuravel, Cand.Med.Sci. (Moscow) E.A. Tarabrin, Cand.Med.Sci. (Moscow) A.V. Pinchuk, Cand.Med.Sci. (Moscow)

Корректор В.А. Наумкина Дизайн и верстка Е.В. Степанова Размещение рекламы +7 (495) 625-41-75

Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий Издатель: ООО «ИД «АБВ-пресс» Москва, Каширское шоссе, д. 24, стр. 15, и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). ПИ № ФС77-47552 от 29 ноября 2011 г. НИИ канцерогенеза, 3-й этаж. Тел./факс: +7 (499) 929-96-19 www.abvpress.ru

При полной или частичной перепечатке материалов ссылка на журнал «Трансплантология» обязательна. Редакция не несет ответственности за содержание публикуемых рекламных материалов. В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции.

2 3 ’11 ISSN 2074-0506 Трансплантология. 2011. № 2–3. 1—92 © ООО «ИД «АБВ-пресс», 2012 Отпечатано в типографии ООО «Графика». Тираж 1000 экз.

СОДЕРЖАНИЕ Колонка главного редактора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ М.Ш. Хубутия, А.Г. Чучалин, М.М. Абакумов, С.Н. Авдеев, В.Х. Тимербаев, И.В. Поплавский, М.А. Годков, М.Г. Минина, Е.А. Тарабрин, Н.А. Карчевская, С.В. Головинский, Н.Н. Левицкая, В.А. Гуляев, Н.Н. Мещерякова, М.В. Самсонова, В.Б. Полищук, Д.Ф. Ибрагимова, Д.Х. Цурова, И.Е. Селина, И.Е. Попова Первая трансплантация легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 С.Ф. Багненко, Ю.С. Полушин, Я.Г. Мойсюк, А.О. Резник, И.В. Логинов, И.В. Погребниченко, О.Н. Резник Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 М.Ш. Хубутия, М.Г. Минина Комментарий к статье «Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления» . . . . . . . . . . . . . . . 22 А.В. Филин, А.В. Семенков, Н.А. Коротеева, А.Я. Келигова, А.В. Метелин, Э.Ф. Ким, Д.С. Джаманчин, Н.Е. Хартукова, Ю.Р. Камалов, Е.Ю. Крыжановская, В.А. Ховрин, Т.Н. Галян, Б.С. Каганов, Е.Н. Кутырева, А.И. Зубович Родственная пересадка фрагментов печени при гликогенозах I типа: первый российский опыт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ А.В. Пинчук, И.В. Александрова, М.М. Гольдин, А.К. Евсеев, Б.А. Сорокин Оценка состояния и качества лечения пациентов после трансплантации почки с помощью мониторинга редокс-потенциала сыворотки крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Ю.Р. Камалов, Р.Т. Рзаев, Э.Ф. Ким, А.В. Филин, А.В. Семенков, Е.Ю. Крыжановская, М.А. Татаркина Значение абдоминального ультразвукового исследования в оценке состояния паренхимы печени у потенциальных родственных доноров фрагментов печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Ю.М. Зарецкая, В.Ю. Абрамов, Я.Г. Мойсюк, А.Г. Долбин О влиянии тканевой совместимости по HLA и некоторых других факторов на выживаемость аллотрансплантата (по результатам трансплантации трупной почки за 25 лет) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 А.И. Сушков, Я.Г. Мойсюк Динамика титров анти-A/B-антител в течение предоперационного кондиционирования и после AB0-несовместимой трансплантации почки от живого донора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ А.Р. Достиев, С.С. Исмоилов, О.М. Одинаев, С.Ф. Гулшанова, Ф.Б.Мавлонов Бактериальные инфекции дыхательных путей у реципиентов почечных аллотрансплантатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Е.П. Хлебников, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао Инфекционные осложнения у пациентов, подвергшихся пересадке печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Е.П. Волынчик, Л.В. Большаков, Э.М. Балакирев, Н.С. Богомолова Профилактика и лечение инфекционных осложнений, вызванных нозокомиальной флорой, после пересадки родственных аллогенных почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ А.В. Чжао, О.И. Андрейцева, В.Е. Сюткин, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев, А.А. Салиенко, И.В. Александрова, В.В. Артамонов, Е.А. Солдатов, Л.В. Донова, И.Е. Галанкина, Л.Н. Зимина Успех ранней противовирусной монотерапии пегилированным интерфероном альфа-2а посттрансплантационного фиброзирующего холестатического гепатита С (клиническое наблюдение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 М.В. Ромасенко, О.А. Левина, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, О.Н. Ржевская Применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии больных после трансплантации почки в раннем послеоперационном периоде . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

«ВРАЧ, СЕСТРА, ПАЦИЕНТ» Д.А. Верещагина, Н.М. Захарова Опыт применения психотерапии у больных после трансплантации печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

ПРАКТИКА А.В. Сачков Микрохирургическая аутотрансплантация при электроожоге головы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

ДАТЫ И СОБЫТИЯ. СТАТИСТИКА Юбилей В.А. Вишневского . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Новые книги и защищенные диссертации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

CONTENTS Editor-in-Chief’s Column . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

TOPICAL ASPECTS OF CLINICAL TRANSPLANTOLOGY M.Sh. Khubutia, A.G. Chuchalin, M.M. Abakumov, S.N. Avdeev, V.Kh. Timerbaev, I.V. Poplavsky, M.A. Godkov, M.G. Minina, E.A. Tarabrin, N.A. Karchevskaya, S.V. Golovinsky, N.N. Levitskaya, V.A. Gulyaev, N.N. Meshcheryakova, M.V. Samsonova, V.B. Polishchuk, D.F. Ibragimova, D.Kh. Tsurova, I.E. Selina, I.E. Popova The first lung transplantation at the Research Institute Emergency named after N.V. Sklifosovsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 S.F. Bagnenko, Yu.S. Polushin, Ya.G. Moisyuk, A.O. Reznik, I.V. Loginov, I.V. Pogrebnichenko, O.N. Reznik Analysis of reasons for organ donor shortage and the main directions of its overcoming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 M.Sh. Khubutia, M.G. Minina Comment on the paper "Analysis of reasons for organ donor shortage and the main directions of its overcoming" . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 A.V. Filin, A.V. Semenkov, N.A. Koroteyeva, A.Ya. Keligova, A.V. Metelin, E.F. Kim, D.S. Dzhamanchin, N.E. Khartukova, Yu.R. Kamalov, E.Yu. Kryzhanovskaya, V.A. Khovrin, T.N. Galyan, B.S. Kaganov, E.N. Kutyreva, A.I. Zubovich Related liver fragment transplantation for type 1 glycogenosis: the first Russian experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

DIAGNOSIS AND PREDICTION A.V. Pinchuk, I.V. Aleksandrova, M.M. Goldin, A.K. Evseyev, B.A. Sorokin Assessment of the state and quality of treatment in posttransplant kidney patients, by monitoring the serum redox potential . . . . . . . 29 Yu.R. Kamalov, R.T. Rzayev, E.F. Kim, A.V. Filin, A.V. Semenkov, E.Yu. Kryzhanovskaya, M.A. Tatarkina Value of abdominal ultrasound study in the evaluation of the liver parenchyma in potential related donors of liver fragments . . . . . . . . . 34 Yu.M. Zaretskaya, V.Yu. Abramov, Ya.G. Moisyuk, A.G. Dolbin The influence of HLA tissue compatibility and some other factors on allograft survival (according to the results of cadaveric kidney transplantation for 25 years) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 A.I. Sushkov, Ya.G. Moisyuk Changes of circulating anti-A/B-antibody titers during the preparation period and after AB0-incompatible living donor kidney transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

PROBLEM-SOLVING ASPECTS A.R. Dostiyev, S.S. Ismoilov, O.M. Odinayev, S.F. Gulshanova, F.B. Mavlonov Bacterial respiratory tract infections in renal allograft recipients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 E.P. Khlebnikov, V.A. Kubyshkin, A.V. Chzhao Infectious complications in liver transplanted patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 E.P. Volynchik, L.V. Bolshakov, E.M. Balakirev, N.S. Bogomolova The prophylaxis and treatmen to finfectious complications caused by nosoco-mialflora after kidney transplantation from living related donor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

PREVENTION AND TREATMENT A.V. Chzhao, O.I. Andreitseva, V.E. Syutkin, A.O. Chugunov, K.R. Dzhagrayev, A.A. Saliyenko, I.V. Aleksandrova, V.V. Artamonov, E.A. Soldatov, L.V. Donova, I.E. Galankina, L.N. Zimina Success of early antiviral monotherapy with pegylated interferon-α-2a for posttransplantation fibrosing cholestatic hepatitis C (a clinical case) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 M.V. Romasenko, O.A. Levina, A.V. Pinchuk, R.V. Storozhev, O.N. Rzhevskaya Use of hyperbaric oxygenation in the combination therapy of posttranplant kidney patients in the early postoperative period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

"PHYSICIAN, NURSE, PATIENT" D.A. Vereshagina, N.M. Zakharova The experience of use psychotherapy on the patientsafter liver transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

PRACTICE A.V. Sachkov Microsurgical autotransplantation for electric burn of the head . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

DATES AND EVENTS. STATISTICS V.A. Vishnevsky’s Anniversar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 New Editions and Defended Dissertations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

К о л о н к а

г л а в н о г о

р е д а к т о р а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я Глубокоуважаемые коллеги!

2–3’ 1 1

последователей и учеников. И это особенно актуально на современном этапе развития нашего общества, где только профессиональная преемственность, попросту говоря школа, сможет обеспечить непрерывное развитие медицинской науки. Грядут перемены, касающиеся медицинской отрасли, и хочется верить, что они будут эффективными в решении назревших проблем. Речь идет о новом законопроекте «Об охране здоровья граждан в РФ». Несмотря на бурное и порой эмоциональное обсуждение его в СМИ, трансплантологическое сообщество сконцентрировалось на трезвом анализе положений об основах регулирования отношений по трансплантации органов и тканей. Особого внимания заслуживают статьи 43, 61 и 63, содержащие некоторые нововведения, способные изменить устоявшиеся методы работы. Предполагаемые перемены требуют широкого обсуждения, и редакция журнала надеется, что новая рубрика «Дискуссии» вызовет интерес читателей и послужит трибуной для специалистов. Кроме того, в планах развития нашего журнала обозначены разделы «Диссертационные исследования в области трансплантологии и искусственных органов», «Съезды, конференции, симпозиумы», «Мнение специалиста». В них будут размещены интересные научные материалы и самые последние новости. По итогам академического года будут выбраны две лучшие публикации, авторы которых будут командироваться на мировые трансплантологические форумы в качестве корреспондентов журнала. Дорогие коллеги! Наступил новый, 2012 год, и я хочу поздравить вас и ваших близких и пожелать всем любви, счастья, мира, процветания и, конечно же, профессиональных успехов во всех начинаниях!

Завершился 2011 год, ознаменованный многими событиями в общественно-политической, социальной и научной сферах. Редколлегия и редакционный совет журнала «Трансплантология», проводящие свою работу в тесном контакте с межрегиональным научным обществом трансплантологов, активно освещали проведенный под его эгидой в апреле этого года большой научный форум – 3-ю научную конференцию «Московская трансплантология». В работе конференции приняли участие трансплантологи из Европы. С лекцией выступил известный ученый из Испании Марти Маниалик. В рамках этой конференции был организован «круглый стол» с участием ведущих трансплантологов страны, представителей различных конфессий, государственных структур, средств массовой информации, пациентов. На нем были рассмотрены актуальные проблемы трансплантологии и пути ее развития. Особое внимание было уделено решению вопросов органного донорства. Развернувшаяся дискуссия была широко освещена в СМИ, Интернете и вызвала заинтересованность общества. В 2011 году вышла в свет монография, написанная коллективом ученых и врачей-трансплантологов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а также специалистами других научных учреждений, – «Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре». Эта книга привлекла внимание не только специалистов-трансплантологов, но и широкой медицинской общественности. Из событий ушедшего года следует отметить проведение торжеств, посвященных празднованию 80-летия со дня рождения выдающегося российского трансплантолога, академика РАН и РАМН Валерия Ивановича Шумакова, бессменного руководителя ФНЦ НИИ трансплантологии и искусственных органов на протяжении 34 лет. Его вклад в развитие нашей отрасли неоценим, а заложенные им традиции и идеи находят свое продолжение в работах многочисленных

Ваш

М.Ш. Хубутия

1 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; 2НИИ пульмонологии ФМБА России; Московский координационный центр органного донорства; 4НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, Москва

Контакты: Евгений Александрович Тарабрин DrTarabrin@ya.ru Статья посвящена описанию первой трансплантации легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского пациентке с терминальной стадией лимфангиолейомиоматоза легких с хорошим результатом при сроке наблюдения в течение 6 мес. Ключевые слова: трансплантация легких, лимфангиолейомиоматоз

The first lung transplantation at the Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky M.Sh. Khubutia1, A.G. Chuchalin2, M.M. Abakumov1, S.N. Avdeev2, V.Kh. Timerbaev1, I.V. Poplavsky1, M.A. Godkov1, M.G. Minina3, E.A. Tarabrin1, N.A. Karchevskaya2, S.V. Golovinsky1, N.N. Levitskaya1, V.A. Gulyaev1, N.N. Meshcheryakova2, M.V. Samsonova2, V.B. Polishchuk4, D.F. Ibragimova1, D.Kh. Tsurova1, I.E. Selina1, I.E. Popova1 1 Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky; 2 Research Institute of Pulmonology, Federal Biomedical Agency of Russia; 3 Moscow Coordinating Center of Organ Donation; 4I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper describes the first lung transplantation at the N.V. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Care in a female patient with endstage pulmonary lymphangioleiomyomatosis, which has shown a good result during a 6-month follow-up. Key words: lung transplantation, lymphangioleiomyomatosis

ких. В статье описывается первый опыт применения данного вида лечения больной с терминальной дыхательной недостаточностью вследствие лимфангиолейомиоматоза легких. Цель исследования – показать функциональный эффект трансплантации легких у пациента при терминальной стадии хронического заболевания легких.

Введение Достижения медицины последних десятилетий позволяют оказывать помощь пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии. При заболеваниях легких с необратимым повреждением их функции трансплантация является единственным эффективным методом лечения. В России трансплантация легких выполнялась в единичных случаях и не обеспечивала высокую потребность пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями в данном виде лечения. В то же время во многих странах эта операция стала обычной практикой. Общее количество трансплантаций легких ежегодно растет, превысив в 2009 г., по данным регистра Международного общества трансплантации легких и сердца, 3000 случаев [1]. Причины низкого интереса к данному виду лечения в России неясны, особенно с учетом все увеличивающегося количества выполняемых трансплантаций других органов, таких как сердце, печень, почки, поджелудочная железа [2]. Для решения данной проблемы специалистами НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НИИ пульмонологии совместно начата реализация долговременной программы по трансплантации лег-

Материалы и методы Пациентка М., 34 лет, находившаяся в состоянии тяжелой дыхательной недостаточности. Известно, что впервые одышку при физической нагрузке больная стала отмечать в 2002 г. Тогда же, с промежутком в несколько месяцев, пациентка перенесла пневмоторакс с 2 сторон. В стационаре по месту жительства выявлены кистозные изменения легких, в связи с чем выполнены операции по резекции верхних долей обоих легких. С тех пор состояние оставалось стабильным в течение нескольких лет. В 2003 г. при плановом обследовании был выявлен гепатит С. Проведенное противовирусное лечение интерфероном и рибавирином оказалось эффективным. После лечения и в дальнейшем неоднократные обследования на выявление РНК вируса гепатита С (HCV) были

к л и н и ч е с к о й

М.Ш. Хубутия1, А.Г. Чучалин2, М.М. Абакумов1, С.Н. Авдеев2, В.Х. Тимербаев1, И.В. Поплавский1, М.А. Годков1, М.Г. Минина3, Е.А. Тарабрин1, Н.А. Карчевская2, С.В. Головинский1, Н.Н. Левицкая1, В.А. Гуляев1, Н.Н. Мещерякова2, М.В. Самсонова2, В.Б. Полищук4, Д.Ф. Ибрагимова1, Д.Х. Цурова1, И.Е. Селина1, И.Е. Попова1

в о п р о с ы

Первая трансплантация легких в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

т р а н с п л а н т о л о г и и

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Рис. 2. Изменения, выявленные при КТ, у пациентки М., 34 лет, до выполнения трансплантации

При функциональном исследовании выявлен обструктивный паттерн дыхания с выраженной гиперинфляцией и резким снижением диффузионной способности легких (табл. 1).

Рис. 1. Рентгенологическая картина изменений в легких у пациентки М., 34 лет, до выполнения трансплантации

отрицательными. Сохранялись только HCV-антитела класса G. Значительное ухудшение состояния, усиление одышки отмечено в 2009 г. на фоне беременности, когда пациентка впервые обратилась в НИИ пульмонологии. Учитывая анамнестические данные (рецидивирующие пневмотораксы, значимое прогрессирование дыхательной недостаточности на фоне беременности), результаты компьютерной томографии (КТ) груди (тотальная типичнокистозная трансформация легочной ткани), наличие множественных ангиомиолипом в почках, установлен диагноз: лимфангиолейомиоматоз легких. Для исключения лимфангиолейомиоматоза в рамках туберозносклерозного комплекса пациентке было проведено дообследование (КТ головного мозга, внутренних органов, осмотр соответствующими специалистами и др.). По результатам обследования изменений, характерных для туберозного склероза (неврологические нарушения, кожные изменения, гамартомы внутренних органов и др.), не выявлено. В последующем пациентка находилась под динамическим наблюдением специалистов НИИ пульмонологии, получала лечение пролонгированными β-2-агонистами и длительную оксигенотерапию в домашних условиях. В октябре 2010 г. пациентку обследовали по программе трансплантации легких, противопоказаний к хирургическому вмешательству и последующему проведению иммуноподавляющей терапии не выявили, больная была включена в «лист ожидания». При рентгенографии и КТ выявлена тотальная кистозная трансформация легочной ткани (рис. 1, 2 ).

Таблица 1. Функциональные показатели внешнего дыхания пациентки М. % от должной величины Название

До операции

Через 6 мес после операции

ФЖЕЛ

ОЕЛ

135

ФОЕ

238

128

ОО

385

169

DLCO

ОФВ1

Примечание. ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; ОЕЛ – общая емкость легких; ФОЕ – функциональная остаточная емкость; ОО – остаточный объем; DLCO – диффузионная способность легких.

При эхокардиографии систолическая и диастолическая функции левого желудочка не были нарушены, правые отделы сердца не расширены, отмечалось повышение систолического давления в легочной артерии до 45 мм рт.ст. Во время теста с 6-минутной ходьбой пациентка смогла пройти дистанцию 193 м и при этом отмечено снижение сатурации до 76 %. Пациентке провели вакцинацию против вакцинконтролируемых инфекций (краснуха, паротит, менингококковая инфекция, столбняк, полиомиелит, дифтерия, гепатит А и В, S. pneumoniae, H. influenzae, грипп, корь). В мае 2011 г. состояние больной ухудшилось, при госпитализации выявили прогрессирование дыха-

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Донор

Реципиент

Группа крови

0 (I)

Рост, см

175

180

Окружность грудной клетки, см

91,5

Кросс-матч

Рис. 3. Донорские легкие после эксплантации

Операция у реципиента. Доступ осуществили путем двусторонней торакотомии в IV межреберье с поперечной стернотомией (clamshell) (рис. 4). При ревизии выявлен тотальный спаечный процесс, что затрудняло выполнение операции. Преимущественно «острым путем» с использованием электрокоагуляции выполнили тотальный пневмолиз. На первом этапе провели операцию на правом легком. Выделили элементы корня правого легкого, выполнили пробу с пережатием правой легочной артерии, при этом гемодинамических нарушений не выявили. Нам удалось избежать значительного снижения показателей оксигенации путем повышения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 100 % и динамического изменения параметров вентиляции легких в зависимости от этапа операции.

Отрицательный

Продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составила 16 ч. На догоспитальном этапе эпизодов аспирации в трахеобронхиальное дерево желудочного содержимого или крови, а также асистолии или неуправляемой гипотонии не было. По данным рентгенографии и бронхоскопии патологических изменений паренхимы легких, просветов и слизистой оболочки трахеобронхиального дерева не выявили. При экстренном цитологическом исследовании материала бронхоальвеолярного лаважа – единичные грамположительные микроорганизмы [4]. С целью защиты легочного трансплантата на этапе кондиционирования применяли протективные режимы ИВЛ с периодическими маневрами рекрутирования легких, выполняли программированные санационные фибробронхоскопии, использовали методы ротационной терапии и перкуссионного массажа, проводили коррекцию метаболических нарушений при строгом ограничении водной нагрузки. При изъятии донорских легких доступ осуществили путем полной продольной стернотомии. Холодовая консервация трансплантата проведена перфузией охлажденного низкокалиевого внеклеточного раствора (Perfadex) антероградно через легочную артерию. При визуальной оценке трансплантата после эксплантации очагов гипоперфузии и изменений легочной паренхимы не выявили (рис. 3). Транспортировку трансплантата провели в условиях фармакохолодовой консервации в растворе Perfadex при температуре +4 °С.

Рис. 4. Хирургический доступ – двусторонняя торакотомия с поперечной стернотомией

Затем выполнили правостороннюю пневмонэктомию. Сохранили максимальную длину культей ле-

в о п р о с ы

Параметр

А к т у а л ь н ы е

Таблица 2. Критерии подбора пары донор–реципиент

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

тельной недостаточности, резкое снижение толерантности к физической нагрузке. Газовый состав артериальной крови на фоне кислородной поддержки 5 л/мин через носовую канюлю указывал на гиперкапническую форму дыхательной недостаточности (paO2 = 49,1 мм рт.ст., paCO2 = 61,4 мм рт.ст.). Возможность выполнить трансплантацию легких предоставилась 27.05.11 г. Донором стал мужчина, 32 лет, умерший в результате массивного нетравматического субарахноидального кровоизлияния и соответствовавший реципиенту по группе крови и антропометрическим данным (табл. 2). Диагноз смерти головного мозга установили согласно действующему законодательству [3].

в о п р о с ы А к т у а л ь н ы е

2–3’ 1 1

гочных сосудов и правого главного бронха для наложения анастомозов. Дыхательные пути восстановили путем анастомоза правого главного бронха трансплантата (2 дистальных хрящевых полукольца) и культи главного бронха реципиента. Мембранозную часть сопоставили непрерывным швом, на хрящевую часть наложили узловые швы (рис. 5).

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Рис. 7. Этап операции – реперфузия правого легкого

С использованием аналогичной техники выполнили трансплантацию левого легкого. При этом искусственную вентиляцию проводили через пересаженное правое легкое. Существенных нарушений оксигенации не было. В течение всей операции проводили профилактические мероприятия для предупреждения первичной дисфункции легочного трансплантата, которые включали наружное охлаждение донорских легких непосредственно в плевральной полости реципиента (до момента реперфузии), применение препаратов простациклина, антиоксидантов, сурфактанта. Индукцию иммуносупрессии провели с помощью метилпреднизолона и антитимоцитарного иммуноглобулина. В послеоперационном периоде продолжили терапию, направленную на профилактику первичной дисфункции трансплантата и инфекционных осложнений. Иммуносупрессию проводили по стандартной 3-компонентной схеме. Возникшие в послеоперационном периоде осложнения – некроз слизистой оболочки крупных бронхов трансплантата с исходом в стеноз промежуточного («синдром исчезающего промежуточного бронха») и левого главного бронха – купированы с использованием эндоскопических методик.

Рис. 5. Этап операции – наложение бронхиального анастомоза

Подготовку к восстановлению венозного оттока трансплантата произвели путем рассечения перикарда вокруг устьев легочных вен. Выполнили наложение зажима Сатинского на участок левого предсердия и после рассечения последнего наложили анастомоз с площадкой легочных вен донорского легкого (рис. 6). Легочную артерию восстановили непрерывным сосудистым швом.

Результаты Наблюдение за пациенткой в течение 6 мес показало: ее состояние удовлетворительное, одышки нет, газообменная функция легких не нарушена (табл. 3). При рентгенографии: легочные поля прозрачные, имеется некоторое усиление легочного рисунка, инфильтративных и очаговых теней нет (рис. 8), что также подтвердили при КТ. При проведении функциональных проб отметили выраженные изменения легочных объемов в сторону увеличения жизненной

Рис. 6. Этап операции – наложение сосудистого анастомоза

Реперфузию донорского легкого осуществили с использованием методов профилактики воздушной эмболии поэтапно. Сначала сосудистое русло трансплантата заполнили ретроградно через легочные вены. Затем постепенно, в течение 10 мин, сняли зажим с легочной артерии, осуществили антероградную реперфузию (рис. 7).

7,38

7,43

РаO2, мм рт. ст.

49,1

80,2

РаCO2, мм рт. ст.

61,4

42,3

Обсуждение Техническая возможность и методика пересадки легких впервые предложена в СССР В.П. Демиховым в условиях эксперимента [5]. Первое использование метода в клинике принадлежит J. Hardy [6], который выполнил двустороннюю трансплантацию легких пациенту с тяжелым течением хронической обструктивной болезни легких и раком левого главного бронха. Интенсивное развитие данного направления началось в 1980-е годы с открытием циклоспорина А. К настоящему времени накоплен достаточно большой мировой опыт трансплантации легких, четко определены показания и противопоказания к использованию этого метода лечения [7]. В России пересадка легких проводилась эпизодически, более чем за 20 лет выполнено не более 10 операций (на момент выполнения описанной операции). Однако потребность в данном виде лечения крайне высока, что связано с высоким уровнем легочных заболеваний в стране. Выполнением данной операции с участием двух институтов, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и НИИ пульмонологии, начата долговременная программа по лечению больных с терминальными заболеваниями легких.

Примечание. PaCO2 – напряжение углекислого газа в артериальной крови; PaO2 – напряжение кислорода в артериальной крови

Рис. 8. Рентгенограмма органов груди пациентки М. через 6 мес после трансплантации

емкости легких, уменьшения остаточных объемов и повышение диффузионной способности легких (см. табл. 1). По данным эхокардиографии отмечено снижение давления в легочной артерии до 27 мм рт. ст. по сравнению с результатами исследования, выполненного до операции.

Вывод Трансплантация легких позволяет достичь хорошего функционального эффекта у пациентов с терминальными заболеваниями легких при отсутствии или неэффективности альтернативных методов лечения.

Л и т е р а т у р а 1. Christie J.D., Edwards L.B., Kucheryavaya A.Y.et al. The Registry of the International Society for Heartand Lung Transplantation: Twenty-eighth Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report–2011. J Heart Lung Transplant 2011;30(10):1104–22. 2. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. Развитие органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006–2010 годах. III сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестн трансплант

и искусств органов 2011;13(2):6–20. 3. Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека № 4180-1 от 22 декабря 1992 г. 4. Bhorade S.M., Vigneswara W., McCabe M.A., Garrity E.R. Liberalization of donor criteria may expand the donor pool without adverse consequence in lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2000;19:1199. 5. Демихов В.П. Гомопластическая пересадка сердца и легких у теплокровных (собак). Труды Первой всесоюзной кон-

ференции по грудной хирургии 14–21/V 1947 г. Москва. В кн.: Вопросы грудной хирургии. М.: Медгиз, 1949; с.42–6. 6. Hardy J.D., Webb W.R., Dalton M.L.Jr., Walker G.R.Jr. Lung homotransplantations in man. JAMA 1963;186:1065–74. 7. Orens J.B., Estenne M., Arcasoy S. et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update – a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;25(7):745–55.

т р а н с п л а н т о л о г и и

к л и н и ч е с к о й

До операции

Показатель

в о п р о с ы

Продолжается поддерживающая иммуносупрессивная терапия препаратами (циклоспорин А, мофетила микофенолат, метилпреднизолон), профилактика инфекционных осложнений. Пациентка полностью социально реабилитирована. Ограничений в физической активности нет.

Таблица 3. Газовый состав и pH артериальной крови пациентки М. Через 2 мес после операции

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления С.Ф. Багненко1, Ю.С. Полушин1, Я.Г. Мойсюк2, А.О. Резник1, И.В. Логинов1, И.В. Погребниченко2, О.Н. Резник1 1 СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе; ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. В.И. Шумакова, Москва; 3 Московский координационный центр органного донорства

Контакты: Олег Николаевич Резник onreznik@yahoo.com Главная проблема развития трансплантации органов заключается в дефиците донорских органов. Причины дефицита остаются неизученными. Получение донорских органов – сложный вид медицинской деятельности, его результативность зависит от усилий, мотивации, образованности врачей разных специальностей. На примере Санкт-Петербурга приводятся первичные результаты анализа состояния донорства органов. Проведен анализ основных показателей органного донорства и изучена структура доноров в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2009 г. Разработаны основные понятия и критерии эффективности работы донорских стационаров, разработан алгоритм проведения аудита смертности пациентов от черепно-мозговых травм и нарушений кровообращения головного мозга в донорских стационарах. Основной причиной несоответствия числа возможных, потенциальных и эффективных доноров органов является увеличение эффективности оказания нейрохирургической помощи на фоне высокого уровня внутригоспитальной смертности пациентов от тяжелых сосудистых заболеваний головного мозга вне отделений реанимации. Особое внимание отводится проблеме образования врачей-неврологов по вопросам диагностики смерти мозга и участия в донорских программах. Приводятся результаты научного обоснования и необходимости выделения работ по донорству, выполняемых стационаром, в отдельный вид медицинской деятельности. Дан медико-экономический анализ этого вида медицинской деятельности, разработано обоснование дополнительного финансирования в контексте государственной гарантии выполнения высокотехнологичной помощи методом трансплантации донорских органов. Даны практические предложения по организации национальной системы донорства. Ключевые слова: органное донорство, смертность, донорский аудит, трансплантационная координация

Analysis of reasons for organ donor shortage and the main directions of its overcoming S.F. Bagnenko1, Yu.S. Polushin1, Ya.G. Moisyuk2, A.O. Reznik1, I.V. Loginov1, I.V. Pogrebnichenko2, O.N. Reznik1 1 State Research Institute for Emergency named after I.I. Djanelidze, Saint-Petersburg; 2 Academician V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Moscow; 3 Moscow Center of Transplant Coordination and Organ Procurement Deficit of donor organs is main critical factor limiting of organ transplantation. In article highlighted the organ donation practice in SaintPetersburg with accent on unsuccessful attempts of the increasing of number deceased organ donors. Given by analyses of neurosurgical and neurological rates of mortality last three years, the authors tried to ground the urgency of the putting in clinical practice the optimization of the transplant algorithms, organ donor’s audit, and the implementation of new approach to define organ donor’s process stages. In article are presented the results worked out of the metrics coefficients for estimating donation potential of emergency hospitals. There was done the study of involvement and education in organ donation practice, legislative issues among critical care professionals, neurologists and critical care nurses. In articles is presented the first attempt of estimate of economical aspects of donation process in donor’s hospitals. There was done the recommendation for national organ donation network creating. Key words: organ donation, mortality rate, donor’s audit, national organ donation network

в США, Испании, странах Евросоюза [1, 2]. На сегодняшний день в России отсутствует единая национальная система организации посмертного органного донорства, не определен порядок функционирования и финансирования учреждений здравоохранения, в которых проводятся работы по обеспечению органного донорства [3]. Задачи обеспечения деятельности

Введение Оказание помощи методом трансплантации органов обеспечено программой государственных гарантий, в последнее время достигнуты существенные успехи в количественном увеличении таких операций, однако уровень донорства в 2010 г. составил всего 3,4 на 1 млн населения, что в 5–10 раз меньше, чем

Основные характеристики органного донорства Санкт-Петербурга Пул возможных доноров в Санкт-Петербурге составляет в год в среднем 338 (74/млн населения), если рассчитывать это количество от числа умерших от ЧМТ. При этом до 48–53 % летальных исходов в результате тяжелой ЧМТ до установления диагноза смерти мозга приходится на первые сутки госпитализации [10]. Это означает, что дефицит донорских органов для трансплантации носит в отечественной практике искусственный характер, т. е. обусловлен несовершенной организацией оказания помощи пациентам с тяжелой патологией ЦНС. В СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе за период с 2006 по 2009 г. всего было трансплантировано 359 органов, из них: сердце – 1, печень – 48, почка – 307, легкие – 1, поджелудочная железа – 2. В таблицах 1, 2 приведены основные характеристики органного донорства в Санкт-Петербурге.

Материалы и методы Для достижения цели исследования был выполнен анализ основных показателей органного донорства в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2009 г., изучена структура смертности от травм и заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) за тот же период. Изучены и проанализированы 169 историй болезни и посмертных донорских карт эффективных доноров, 83 из которых стали «асистолическими» донорами и 86 – донорами со смертью мозга. Изучены статистические данные: – Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) об умерших от тяжелой черепно-мозговой

т р а н с п л а н т о л о г и и к л и н и ч е с к о й

травмы (ЧМТ) в первые 7 сут госпитализации в стационарах Санкт-Петербурга в период с 2006 по 2009 г., всего 1184 наблюдения; – ежедневных отчетов Центра органного донорства о выявленных потенциальных донорах с 2006 по 2009 г., всего 846; – отделов статистики СПб ГУЗ Городская Александровская больница, СПб ГУЗ Городская Мариинская больница, СПб ГУЗ Городская больница № 26, СПб ГУЗ Городская больница Святой преподобномученицы Елизаветы и СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, предоставивших подробные отчеты о поступлении и смертности от тяжелых повреждений головного мозга за период с 2006 по 2009 г. Изучена и проанализирована техническая оснащенность и кадровый потенциал 5 основных стационаров Санкт-Петербурга, оказывающих экстренную нейрохирургическую помощь. Проведено комплексное изучение знаний и отношения медицинского персонала, оказывающего реаниматологическую и консультативную помощь пациентам с тяжелыми повреждениями и заболеваниями головного мозга, к вопросам посмертного органного донорства путем анонимного анкетирования. В исследовании приняли участие 70 неврологов, 105 анестезиологов-реаниматологов и 118 медицинских сестер отделений реанимации, всего 293 сотрудника. В ходе исследования разработаны основные определения и понятия донорского процесса, донорского аудита, критерии оценки донорского потенциала стационаров и их донорской эффективности. Сделана попытка научного обоснования необходимости выделения работ по донорству, выполняемых стационаром, в отдельный вид медицинских услуг, кроме того, проведен их медико-экономический анализ. Также были разработаны некоторые практические предложения по организации национальной системы донорства (НСД).

в о п р о с ы

центров трансплантации решаются ими самостоятельно. Только в Москве, Санкт-Петербурге и Новосибирске – независимыми центрами координации органного донорства. В целом на фоне постоянных заявлений о дефиците донорских органов причины его остаются неизученными. Иллюстративен в этом отношении тот факт, что из 160 статей, опубликованных отечественными журналами «Вестник трансплантологии» и «Трансплантология» в 2009–2010 гг., только в 4 (2,5 %) затрагивается тема донорства [1, 3–5]; из более чем 200 тезисов V Всероссийского съезда трансплантологов только 13 (6,5 %) посвящены теме донорства органов; в отечественном медицинском ресурсе http://elibrary.ru/query_results.asp представлено только 5 (2,9 %) работ о донорстве из 171 статьи, посвященной трансплантации органов [6, 7]. Однако на известном медицинском портале Национальной библиотеки Конгресса США PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed публикации, касающиеся проблем органного донорства, также составляют только 7,5 % (14 142 из 187 922) от общего числа «трансплантационных публикаций» [8, 9]. Означает ли такой дисбаланс в публикациях, что тема донорства проще, чем собственно тема пересадки органов? Скорее всего, такое положение дел отражает новый этап развития трансплантологии, когда врачи-трансплантологи не могут в достаточной мере осветить проблемы донорства, так как парадоксальным образом донорство становится особой и обособленной частью системы здравоохранения, в которой сама операция трансплантации и последующее ведение реципиента выступают конечным звеном мощной и разветвленной цепи событий, включающей участие врачей других специальностей. Большее число публикаций на иноязычных ресурсах может объясняться и тем, что написаны они в основном медицинскими директорами, региональными и национальными координаторами донорства. Подобных специалистов в России несоизмеримо меньше. Нами было предпринято исследование, целью которого явился анализ причин дефицита донорских органов и разработка мер по его преодолению.

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

т р а н с п л а н т о л о г и и

Примечание. Здесь и ниже: ЭД – эффективные доноры.

Год

Население, млн чел.

ЭД, млн нас/год

Количество трансплантаций, млн нас/год

2006

4,5

6,7

15,5

2007

4,57

9,8

19,7

2008

4,57

10,2

24,9

2009

4,6

10,2

23,9

Изменение профиля нозологии заболеваний и травм, приводящих к летальности Основное число эффективных доноров в период с 2000 по 2007 г. (n = 216) были представлены пациентами, погибшими от ЧМТ (n = 176), в то время как число пациентов, ставших донорами вследствие сосудистых заболеваний головного мозга, составило всего 40 [11].

Таблица 2. Динамика развития донорства и основных видов трансплантации органов в Санкт-Петербурге в 2006 и 2009 гг. Показатель

2006 г.

2009 г.

Население Санкт-Петербурга, млн чел.

4,5

4,6

ЛО трансплантации почки, n

129

288

2–3’ 1 1

ложение дел с органным донорством определяется невысоким числом случаев диагностики смерти мозга и вследствие этого небольшой долей мультиорганных изъятий. Необходимо отметить, что в целом концепция смерти мозга не отвергается реаниматологами Санкт-Петербурга, однако нам неизвестны факты постановки диагноза смерти мозга вне контекста деятельности донорской службы. Невысокий уровень донорства не позволяет расширить «лист ожидания» (ЛО) пересадки сердца, печени и других органов. В чем же основные причины дефицита донорских органов?

Пересажено органов Трансплантации почки/млн

15 57 11,3

36 98 18

Трансплантации печени/млн

1,1

2,8

Возможные доноры, n

356

401

Потенциальные доноры, n

204

221

ЭД, n

Количество органов/ЭД

2,3

2,38

Отказы судебно-медицинской экспертизы

Инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис, туберкулез, сепсис)

Медицинские противопоказания

Парамедицинские противопоказания

40 35

ЛО трансплантации печени, n

Доноры, n

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

Таблица 1. Донорская активность в Санкт-Петербурге за период с 2006 по 2009 г.

к л и н и ч е с к о й

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

25 20 15 10 5 0

17 13

17 12

11 6

9 3 0

2004 ЭД

19 21

2225 21

8 0

2005

2006 АСД

2007 ДСМ

2008

2009 год МОД

Рис. 1. Динамика донорства в Санкт-Петербурге в 2004–2009 гг. АСД – «асистолические» доноры, ДСМ – доноры со смертью мозга, МОД – мультиорганный забор

Приведенные данные значительно отличались от сообщений иностранных авторов, где в структуре смертности доноров на первом месте находятся сосудистые заболевания [12]. Снижение смертности от заболеваний и травм головного мозга в течение последних 3 лет можно объяснить реорганизацией нейрохирургической службы в Санкт-Петербурге. Парадоксальным образом, без решения проблем оказания эффективных нейрохирургических и нейрореаниматологических пособий (а это возможно только в высокоспециализированных и оснащенных стационарах, с высокой производственной дисциплиной и уровнем материального обеспечения) нельзя было решить проблему, подчас искусственную, дефицита донорских органов. В чем же суть изменений? До 2006 г. пациент с травмой головного мозга доставлялся в близлежащий стационар независимо от его специализации, после чего дежурный

Примечание. ЛО – «лист ожидания».

Несмотря на определенный рост показателей органного донорства в течение последних 4 лет (см. табл. 2, рис.1), признать удовлетворительным уровень донорства 10,2 на 1 млн населения достаточно трудно, тем более что по состоянию на 2009 г. до половины этих доноров были с необратимой остановкой кровообращения. Неудовлетворительное по-

260

300 196 200

17 23

118 2004

2005

ПД

221 173

135

100 0

214

189

30 58 2006

Д/сут

110 47 62 2007

ЭД

103 47 66 2008

87 47

3500 3000 2500 2000 1500 1000

268

230

500 0

20 08 2008

г.

Умершие от ЧМТ

2009 год

202009 09

г.

Умершие от заболеваний ЦНС

Рис. 3. Число умерших от ЧМТ и заболеваний ЦНС в Санкт-Петербурге в 2008, 2009 гг.

Вв

Рис. 2. Динамика снижения «нейрохирургической» смертности и рост числа эффективных доноров (ЭД) в 2004–2009 гг. ПД – потенциальные доноры, Д/сут – смертность в течение суток, Вв – вызовы из стационаров

Почему же тогда нет увеличения числа потенциальных доноров и случаев диагностики смерти мозга? Данные, приведенные выше, позволяют заключить, что среди пациентов с нарушениями мозгового кровообращения (НМК) высока смертность вне отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Ведь стать донором в случае неблагоприятного исхода заболевания пациент с тяжелым заболеванием головного мозга может только будучи госпитализированным в ОРИТ. Для того чтобы определить соответствие этих положений действительности, нами был проведен анализ оснащенности и кадрового ресурса стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Данные приведены в таблице 4. Общее число реанимационных коек составляет только 31 % (n = 162) от необходимого числа (520), из них только 13% (n = 22) составляют специализированные койки нейрореаниматологического профиля. В неврологических отделениях Санкт-Петербурга нет штатных отделений реанимации, палаты интенсивной терапии не оснащены аппаратами искусственного дыхания, из чего следует, что пациентам с тяжелыми НМК реаниматологическая помощь оказывается недостаточно эффективно. Эти данные соотносятся с дан-

нейрохирург вызывался для проведения операции из другого учреждения. Осмотр и операции в этих условиях происходили несвоевременно, что приводило к увеличению числа летальных исходов. Результатом изменений в организации скорой помощи стала доставка таких пациентов в специализированные стационары, где им в течение 6 ч от момента госпитализации обязательно оказывалась нейрохирургическая помощь. Рост числа больных нейрохирургического профиля в специализированных учреждениях привел не только к снижению уровня летальных исходов у этой категории пациентов, но и к увеличению числа эффективных доноров (рис. 2). По нашим данным, в Санкт-Петербурге за последние 2 года произошло снижение смертности от ЧМТ (см. рис. 3 и табл. 3). Из представленных данных можно заключить, что основной ресурс донорства в Санкт-Петербурге, как впрочем, вероятно, и во всей Российской Федерации, заключается в использовании пула пациентов, погибших от сосудистой патологии головного мозга, что соответствует данным мировой практики.

Таблица 3. Структура летальности в Санкт-Петербурге в 2009 г. (данные Медицинского информационно-аналитического центра) Профиль коек

Поступило

% экстренных случаев

Умерло, n (%)

Реанимационный

29 192

100

11 488 (39,35)

Общехирургический

72 932

83,9

1164 (1,6)

Нейрохирургический

20 877

89,4

230 (1,1)

Неврологический

45 371

74,5

3588 (7,91)

Терапевтический

28 080

72,2

935 (3,33)

Кардиологический:

55 153

977 (1,77)

14 422

92,2

425 (2,95)

17 109

601 (3,51)

для перенесших ОИМ Пульмонологический Примечание. ОИМ – острый инфаркт миокарда.

т р а н с п л а н т о л о г и и

288

3588

3478

4000

к л и н и ч е с к о й

366

400

в о п р о с ы

406

Летальные исходы, n

500

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Таблица 4. Общая характеристика основных городских стационаров («тысячников»), оказывающих круглосуточную нейрохирургическую и неврологическую помощь Общее кол-во коек

Кол-во реанимац. коек (ИВЛ)

Кол-во нейрореанимац. коек (ИВЛ)

Кол-во неврологич. коек

Число реаниматологов

Число неврологов

Число трансплантационных координаторов

Наличие в ПИТ н.о. ИВЛ

5222

140

506

135

Нет

Примечание. ИВЛ – искусственная вентиляция легких, ПИТ – палаты интенсивной терапии, н.о. – неврологические отделения.

ными о различном уровне смертности в группе пациентов с ЧМТ и острым НМК (см. рис. 3 и табл. 3). Общее число реаниматологов (физические лица) в 5 стационарах, оказывающих основную экстренную помощь, составляет всего 135. Из них 11 (8,9 %) врачей служат трансплантационными координаторами, при этом все – анестезиологи-реаниматологи. Отсутствие трансплантационных координаторов среди врачей-неврологов объясняется отсутствием реанимационных коек в отделениях неврологии. Однако существенные успехи в организации оказания нейрохирургической помощи позволяют надеяться, что с реализацией программы создания «сосудистых» центров в многопрофильных стационарах, оказывающих экстренную помощь, не только существенно снизится смертность от тяжелой патологии ЦНС сосудистого генеза, но и увеличится число эффективных доноров за счет концентрации сил и средств в специализированных отделениях реанимации неврологических стационаров.

гов, 105 анестезиологов-реаниматологов и, что особенно важно, 118 медицинских сестер отделений анестезиологии и реаниматологии. Все опрошенные являются сотрудниками 5 основных стационаров«тысячников», оказывающих круглосуточную нейрохирургическую и неврологическую помощь. При анализе данных, полученных при опросе, выявляются противоречивые тенденции. Приведем анализ наиболее существенных. Так, среди неврологов почти 80 % знают о существовании «Закона о трансплантации» и даже его положения, 59 % неврологов знают об инструкции по диагностике смерти мозга, каждый 5-й невролог не знает о существовании «Закона о трансплантации» и инструкции о диагностике смерти мозга. При этом 81% неврологов знают основные критерии смерти мозга. Под наблюдением 63 % неврологов находились когда-либо пациенты с подозрением на смерть мозга. Но в то же время 83 % неврологов никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами. Значительная часть (39 %) неврологов сообщают о своем неверии в легитимность такой работы. Вместе с тем 46 % неврологов могли бы считать эксплантацию органов обычной практикой. Обычной работой считают эксплантацию 82 % анестезиологов и реаниматологов, что выше в 1,7 раза, чем такой же показатель опроса у неврологов. В целом ответы на вопросы более позитивны у анестезиологов, чем у неврологов. Такая позиция подтверждается и ответом на вопрос о персональном посмертном донорстве – анестезиологи в 2,1 раза чаще (70 %) готовы стать донорами, нежели неврологи (33 %). Анкетирование среднего звена медицинского персонала показало: почти половина опрошенных готовы были стать донорами органов после своей смерти, что свидетельствует о высоком доверии к трансплантационным программам. Две трети опрошенных среди занятых в донорстве госпитальных сотрудников считают необходимой оплату за участие в донорских программах и введение оплачиваемой должности трансплантационного координатора. Эти данные соответствуют приведенным выше о недостаточном числе «интенсивных» коек в составе неврологических центров и недостаточном реаниматологическом обеспечении пациентов неврологиче-

Актуальность образовательных программ для медицинского персонала, занятого в донорстве Результаты анализа источников литературы показали, что большинство авторов выдвигают на первый план в числе эффективных в отношении увеличения донорства мероприятий образовательные программы и только потом мероприятия, касающиеся повышения оплаты труда и оптимизации организации деятельности трансплантационной и реаниматологической служб [5, 13, 14]. В 2007–2008 гг. было выполнено комплексное изучение мнений врачей разных категорий стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области о различных аспектах органного донорства. В сборе сведений участвовали СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, Ленинградская ОКБ. Инициатива этого исследования принадлежала трансплантационной группе РНЦ радиологии и хирургических технологий [13]. В 2010 г. СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе был повторно проведен опрос 293 медицинских работников в несколько ином формате: были опрошены специалисты, непосредственно занятые в оказании реаниматологической помощи пациентам нейрохирургического и неврологического профиля, среди них было 70 невроло-

т р а н с п л а н т о л о г и и

Трансплантационная координация – самостоятельный вид медицинской деятельности Официальной датой создания донорской трансплантационной службы Санкт-Петербурга считается 22 сентября 1989 г., когда Ленинградским главным управлением здравоохранения был издан приказ № 420 «О создании Ленинградского городского Центра заготовки, консервации органов и тканевого типирования». В период с 1989 по 1999 г. была принята такая форма организации работ по органному донорству, при которой задачи выявления органного донора и организация комплекса мероприятий по диагностике смерти мозга и изъятия органов считались основными функциональными задачами Центра органного донорства. При такой форме организации постепенно происходило уменьшение количества эксплантаций, ставшее особенно заметным с 2000 г.: выполнен всего 1 мультиорганный забор за 5 лет и всего несколько раз за 5 лет был установлен диагноз смерти мозга у потенциального донора. В связи с этим было подготовлено распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства СанктПетербурга № 238-р от 19.07.2004 г. «О совершенствовании организации органного донорства в стационарах Санкт-Петербурга», разработана методика вертикальной «перекрестной» отчетности о потенциальных донорах в стационарах Санкт-Петербурга. Дальнейшей основой анализа ситуации с органным донорством послужили отчеты БСМЭ о смертности населения от ЧМТ в возрасте 18–60 лет, без сопутствующей патологии, в сроки нахождения в стационаре от 1 до 4 сут. Согласно разработанному нами распоряжению Комитета по здравоохранению в 2004 г. заместители главных врачей стационаров были назначены лицами, ответственными за организацию донорского процесса, а заведующие отделениями реанимации назначены конкретными исполнителями. Это соответствовало представлениям, согласно которым такая форма отчетности, контроля и назначения конкретных исполнителей приведет к радикальному улучшению ситуации с донорством, и это стало первой попыткой организовать элементы трансплантационной координации (ТК) в Санкт-Петербурге. Однако одной из главных причин неудовлетворительного состояния посмертного донорства в СанктПетербурге в предыдущие годы, по нашему мнению, послужило то обстоятельство, что выявление органного донора и последующая организация мероприятий органного донорства, как правило, проводились хирургами-трансплантологами самостоятельно, на территории стационаров, оказывающих экстренную нейрохирургическую помощь. Функция реанимато-

к л и н и ч е с к о й

логов сводилась регулирующими документами органов здравоохранения к простому информированию трансплантологов о наличии в реанимации пациента с инкурабельным повреждением головного мозга, причем практически эта функция никогда не выполнялась. Попытки улучшить состояние донорства с помощью распоряжений Комитета по здравоохранению и внутренних приказов стационаров, усложнение форм отчетности приводили к формальному исполнению этого вида работ и формированию негативного отношения среди персонала и руководства городских больниц. Проведенный нами анализ причин неэффективной работы системы органного донорства выявил, что основной причиной такого отношения персонала больниц к трупному донорству органов и, как следствие, кризиса в органном донорстве стало отсутствие необходимого регулирующего звена в технологической связке «отделение реанимации – центр трансплантации». С учетом того обстоятельства, что при недостатке квалификации и знаний может иметь место профессиональный конфликт интересов между хирургамитрансплантологами и врачами, оказывающими помощь терминальным нейрохирургическим больным, стало очевидно, что необходим иной инициатор и диспетчер принятия решений, источник информации и согласования действий, организатор решения логистических задач – трансплантационный координатор, являющийся сотрудником отделения реанимации «донорского» стационара. В каждом случае, без исключения, эта работа становится сложной, дополнительной профессиональной и психологической нагрузкой для персонала стационаров. В период с 2000 по 2004 г. эта работа персоналом ОРИТ донорских стационаров не выполнялась, а в течение 2004–2005 гг. эти мероприятия в Санкт-Петербурге фрагментарно выполнялись сотрудниками отделений реанимации, где находятся погибающие нейрохирургические пациенты, на общественных началах. Итогом анализа ситуации с органным донорством стало признание необходимости введения института ТК в Санкт-Петербурге для преодоления кризиса в органном донорстве. Были разработаны принципы работы трансплантационного координатора стационара, а также основы региональной ТК. При разработке вопросов оплаты труда трансплантационного координатора был утвержден принцип частичной занятости анестезиологов-реаниматологов в обеспечении работ по органному донорству. Принято за основу положение, согласно которому эти врачи, являясь штатными сотрудниками стационара донорской базы, имели бы дополнительные, но оплачиваемые диспетчерские (координационные) обязанности и функции в области органного донорства. Несмотря на сложность функциональных задач, определяющей в оплате труда трансплантационно-

в о п р о с ы

ского профиля, находящихся в критическом состоянии. Этим объясняется не только высокий уровень смертности, но и невысокое число доноров среди данной категории больных.

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я го координатора должна быть непреложность факта прибавки этой оплаты к окладу за основной труд. Нами было научно обосновано, а затем утверждено и издано Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в июле 2006 г. распоряжение № 323-р «О штатной структуре Центра органного донорства». Этот руководящий документ впервые в отечественной практике создал условия для оплаты труда круглосуточных постов службы трансплантационных координаторов в 5 основных «донорских базах» – крупных многопрофильных стационарах, оказывающих нейрохирургическую и неврологическую помощь. Успехи современной трансплантологии определяются междисциплинарным подходом и появлением новой специальности – ТК. Это становится очевидным при перечислении объектов и субъектов, участвующих в процессе получения донорских органов как в каждом конкретном случае, так и в процессе организации взаимодействия служб для того, чтобы этот процесс стал возможным. Основные функции ТК: взаимодействие внутри стационара, т. е. госпитальная (больничная) ТК, получение информации лицом, ответственным за организацию донорства в стационаре, чаще всего трансплантационным координатором, о наличии в стационаре потенциального донора, оценка его, сведение воедино усилий невропатологов и других специалистов для постановки диагноза смерти мозга, получение разрешения администрации, предложение трансплантационному центру о донорстве; организация операционной, организация определенной последовательности событий обеспечения органного донорства во времени. Ключевыми моментами госпитальной ТК являются: идентификация (выявление донора), оценка донора, предложение (триггер донорской программы), диагностика смерти мозга, ведение донора, донорский аудит (учет летальности). Внедрение программ ТК в практику работы ОРИТ основных стационаров-«тысячников» привело к тому, что из всех возможных доноров, причиной смерти которых послужила ЧМТ, каждый 3-й пациент становится потенциальным донором, а каждый 5-й – эффективным на протяжении 4 последних лет. Предстоит такая же работа для мобилизации значительного донорского ресурса за счет погибших пациентов неврологического профиля. Это возможно при создании «сосудистых» центров и назначении в них дополнительных трансплантационных координаторов.

2–3’ 1 1

получить на основе анализа отчетов БСМЭ о смертности населения от ЧМТ в возрасте 18–60 лет без сопутствующей патологии в первые несколько суток пребывания в стационаре. Однако в простом подсчете умерших нет особой рациональности с точки зрения донорства, поэтому логично из этого вытекает необходимость принятия классификации доноров в зависимости от стадии их оценки и работы с ними. Здесь необходимо разделение работы с донором органов на несколько стадий, в каждой из которых принимают участие разные категории специалистов. На основе решений Совета Европы, Мадридской резолюции ВОЗ [12], а также собственного опыта нами разработан ряд понятий в целях определения донорской активности, эффективности и потенциала стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь. Прежде всего, была предложена и определена 4-шаговая этапность донорского процесса. 1. Первый этап – это «идентификация донора» (может ли пациент быть донором?). Такая задача выполняется (должна выполняться) трансплантационным координатором. Таким образом, на этом этапе необходимо говорить о возможном доноре: «возможный донор органов» – пациент с тяжелой травмой/заболеванием головного мозга, находящийся на ИВЛ. 2. Следующая стадия работы с пациентом (еще не донором) – «процессинг» (комплекс мероприятий по диагностике смерти мозга, начало координации между заинтересованными учреждениями, уровень госпитальной и региональной координации). Целесообразно использование на этом этапе следующего термина: «потенциальный донор органов» – пациент с подозрением на смерть мозга или с травмой/заболеванием, несовместимыми с жизнью (с нестабильной гемодинамикой) на фоне проводимого комплекса реанимационных мероприятий и поддерживающей интенсивной терапии; с начатой диагностикой смерти мозга. 3. После диагностики смерти мозга и оформления документации о смерти человека начинается комплекс мероприятий по поддержанию гомеостаза у будущего донора органов, у которого диагностирована смерть мозга, и организация мероприятий по эксплантации органов – «донорский менеджмент», или «ведение донора». На этом этапе необходим термин «актуальный донор органов» – донор с установленной смертью мозга или донор с необратимой остановкой кровообращения. 4. Если нет препятствий, обстоятельств или противопоказаний к получению органов у донора-трупа, донор становится эффективным, осуществляется «этап эксплантации». «Эффективный донор» – донор, у которого выполнена эксплантация. Совершенно очевидно, что такая этапность необходима для четкой алгоритмизации действий (так,

Необходимость проведения донорского аудита как базового элемента трансплантационной координации Особое внимание привлекают попытки учесть, сколько же всего возможно получить доноров в пределах городской популяции на фоне оказываемой экстренной медицинской помощи. Ориентировочные данные о донорском потенциале города можно

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВ Пациент с подозрением на смерть мозга, или с травмой/заболеванием, несовместимыми с жизнью, и нестабильной гемодинамикой на фоне проводимого комплекса реанимационных мероприятий и поддерживающей интенсивной терапии, с начатой диагностикой смерти мозга

Медико-экономические аспекты донорства Обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданам РФ гарантировано статьей 41 Конституции РФ. С 1998 г. упомянутое право на бесплатную медицинскую помощь реализуется в порядке, определенном Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ (далее Программа), ежегодно утверждаемой Правительством РФ. Программа разрабатывается в соответствии с нормативами объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи), которые служат основой для формирования расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в бюджетах всех уровней, бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) и территориальных фондов ОМС. Основываясь на рекомендованных Минздравсоцразвития России объемных и финансовых нормативах, большинство субъектов РФ разрабатывает и ежегодно утверждает территориальные программы государственных гарантий. Одной из составляющих Программы является оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Порядок ее оказания гражданам РФ регламентируется ежегодным приказом Минздравсоцразвития РФ и РАМН «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию и Российской академии медицинских наук». Приказ определяет виды, объемы, исполнителей упомянутого вида помощи для разных регионов РФ, исходя из существующего ресурса федерального бюджета и возможностей учреждения. Однако во всех

АКТУАЛЬНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВ Донор с установленной смертью мозга или донор с необратимой остановкой кровообращения Эффективный донор со смертью мозга

Эффективный «асистолический» донор

Рис. 4. Схема-алгоритм определения донорского ресурса и этапов донорского процесса

Более того, при оценке возможностей стационара по участию в донорских программах такая классификация необходима при попытке ответа на вопрос: по каким критериям оценивать стационар, его донорские возможности? Из определения категорий доноров появляется возможность их учета и аудита смертности в стационарах с последующим определением донорского потенциала. Определение донорского потенциала крайне необходимо для мобилизации организационных и финансовых ресурсов здравоохранения и определения эффективности работ по донорству. • Коэффициент возможного донорства (КВД) = умершие / поступившие × 100. • Коэффициент потенциального донорства (КПД) = умершие в 1–7-е сутки / общее число умерших в ОРИТ × 100. • Коэффициент эффективности донорства (КЭД) = эффективные доноры / умершие в 1–7-е сутки × 100. • Коэффициент эффективности ТК = КЭД / КПД × ЧОД (число органов, полученных от доноров). Таким образом, мы видим появление инструмента для определения возможности участия стационара

т р а н с п л а н т о л о г и и

ВОЗМОЖНЫЙ ДОНОР ОРГАНОВ Пациенты с тяжелой травмой/заболеванием головного мозга, находящиеся на ИВЛ

к л и н и ч е с к о й

в городских донорских и трансплантационных программах. Так, например, если число коек в стационаре невелико или учитываются только пациенты с ЧМТ, у исполнителей проведения донорского аудита появляются способы объективизации донорского потенциала, донорской эффективности и эффективности ТК. Это особенно важно с учетом планирования расходов средств для оказания высокотехнологичной помощи, которой является трансплантация органов. Поэтому, на наш взгляд, одно из основных направлений оптимизации ТК – постоянный донорский аудит, учет «потерь» доноров на всех этапах процесса, контроль госпитальной смертности вне отделения реанимации. Введение этой обязанности в функциональные задачи трансплантационных координаторов госпитального и регионального уровней станет одним из важных инструментов увеличения донорского потенциала Санкт-Петербурга.

в о п р о с ы

например, идентификация донора является задачей госпитального координатора, а обеспечение ведения донора и эксплантации – задачей регионального координатора). С использованием понятий этапов и определений доноров становится возможным учет того, на каких этапах происходит «потеря» доноров. Необходимость такого разграничения важна при попытке идентифицировать этапы, на которых происходит или потеря пациента, или донора, и ответственных за разные этапы донорского процесса (рис. 4).

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я этих документах нет упоминания об органном донорстве, как об основе оказания ВМП методом пересадки органов. Работа учреждений, оказывающих ВМП методом трансплантации, а именно трансплантологов, начинается с момента получения донорского органа. Вместе с тем планируемый объем дорогостоящих видов помощи, таких как ВМП методом пересадки органов, нередко не выполняется в связи с дефицитом донорских органов. Каким же образом можно гарантировать выполнение высокотехнологичных видов медицинской помощи без финансирования донорской программы в стационарах? Помимо образовательных, организационных проблем, основное значение в структуре медицинских работ по ТК донорства органов, или, другими словами, медицинской деятельности по предоставлению донора, играют медико-экономические факторы. Этот фрагмент исследования проводился лабораторией передовых медицинских технологий и перспективного планирования СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе совместно с отделом медицинского страхования Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Были изучены условия финансирования лечения в реанимационном отделении многопрофильных стационаров пациентов с тяжелой травмой или заболеванием головного мозга. Оплата лечения пациента в реанимационном отделении осуществляется в соответствии с «Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС СанктПетербурга», утвержденного Приказом ТФ ОМС № 110-А от 22.07.2003 г. и Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга № 178-п от 31.07.2003 г. Оплата за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ по Программе ОМС, осуществляется согласно договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС в соответствии с действующим Генеральным тарифным со-

2–3’ 1 1

глашением и упомянутым Положением. Оплата нахождения и лечения пациента в ОРИТ состоит из 2 частей (табл. 5): – оплата по медико-экономическому стандарту (МЭС) основного заболевания; – дополнительная оплата согласно Приложению 8 к Генеральному тарифному соглашению. Таким образом, мы видим, что лечение пациента с тяжелой ЧМТ – «возможного донора» – в ОРИТ колеблется в пределах от 7736,21 до 16 807,15 руб. Следующим шагом стал медико-экономический анализ, проведенный лабораторией передовых медицинских технологий и перспективного планирования СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе совместно с отделом медицинского страхования Комитета по здравоохранению, опыта работы СанктПетербургского городского центра органного донорства в период с 2006 по 2009 г. Было изучено 86 историй болезней пациентов, умерших от тяжелой ЧМТ, ставших донорами органов с констатированной смертью мозга и, соответственно, 86 донорских карт. Изучались только фактические затраты стационаров по обеспечению процесса донорства, без учета затрат собственно донорской службы СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. На основе результатов анализа был разработан рабочий документ МЭС 451301. МЭС – это социально приемлемый и технологически обоснованный минимум оказания медицинской помощи по каждому заболеванию, позволяющий оптимизировать расходы на программу ОМС. МЭС является унифицированным эталоном гарантированного объема диагностических, лечебных и профилактических процедур, а также требований к результатам лечения заболеваний, длительности лечения и экономических нормативов. Структурной основой МЭС служит нозологическая форма заболевания на основании МКБ–10. Тариф на законченный случай стационарного лечения складывается из суммы тарифов на медицинские услуги, включен-

Таблица 5. Дополнительные тарифы (Приложение 8 к Генеральному тарифному соглашению на 2011 г.) на реанимационные пособия в медицинских организациях стационарного типа для взрослого населения в объеме Территориальной программы ОМС, с 01.01. по 31.01.2011 г. Название КСГ

Длительность по КСГ, сут

Тариф

431010

Реанимация 1-й категории сложности (до 2 сут)

7 736,21

431020

Реанимация 2-й категории сложности (от 2 до 3 сут включительно)

16 807,15

431030

Реанимация 3-й категории сложности (от 4 до 5 сут включительно)

28 292,32

431040

Реанимация 4-й категории сложности (от 6 до 9 сут включительно)

41 304,01

431050

Реанимация 5-й категории сложности (от 10 сут)

70 717,49

Код КСГ

Примечание. КСГ – клинико-статистическая группа.

Таблица 6. Проектируемый МЭС 451301: Предоставление эффективного донора донорским стационаром (разрабатывается совместно с отделом ОМС Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга) № п/п

Название раздела (услуги)

Тариф, руб.

Услуги лечащего врача (врача-невролога, врача-реаниматолога)

~ 3 219.00

Лабораторные диагностические услуги (клинические и биохимические анализы крови и мочи, серологическое обследование, определение группы крови и резус-фактора и т. д.)

~ 1 805.00

Инструментальные диагностические услуги (КТ, УЗИ брюшной полости и почек, рентгенография легких, ЭКГ, ЭхоКГ, бронхоскопия, ЭЭГ, суточное наблюдение и мониторирование)

~ 5 678.00

Консультативные услуги (осмотр, консультация нейрохирурга, оториноларинголога, терапевта, трансфузиолога, эндокринолога, эндоскописта)

~ 460.00

Вспомогательные услуги (катетеризация центральных и периферических сосудов, непрерывное введение лекарственных средств, взятие образцов крови, катетеризация мочевого пузыря и т. д.)

~ 1 297.00

Лекарственные средства в официальной дозировке (фармакология)

Предметы медицинского назначения (расходные материалы)

~ 5 733.00

Гемотрансфузия и препараты крови

~15 000.00

Итого:

~ 39 775.00

63 000.00

Примечание. КТ – компьютерная томография, УЗИ – ультразвуковое исследование, ЭКГ – электрокардиография, ЭхоКГ – эхокардиография, ЭЭГ – электроэнцефалография.

к л и н и ч е с к о й в о п р о с ы

по предоставлению органного донора, но отсутствие адекватного финансирования из бюджета или средств фонда ОМС вынуждает учреждение ограничивать объемы помощи реанимационным больным (в контексте медицинских работ по обеспечению донорства) и прекращать участие в донорских программах начиная с момента гибели пациента. Иными словами, главные врачи не располагают возможностью возмещения не предусмотренной тарифом части финансовых затрат. Это означает, что, поскольку не сформирована такая медицинская услуга, т. е. отсутствуют финансовые условия для выполнения таких работ, как предоставление посмертного донора органов, главные врачи стационаров, оказывающих экстренную нейрохирургическую и неврологическую помощь, не создают условий для ее выполнения. В то же время затраты стационаров СанктПетербурга на обеспечение органного донорства не оценены и не были возмещены из средств фонда ОМС или из средств регионального или федерального бюджетов. Несбалансированность финансирования программы оказания высокотехнологичной помощи населению методом пересадки органов заключается в поддержке федеральным финансированием учреждений, оказывающих такую помощь, однако не учитывается, что оказание этой помощи невозможно без донорского материала. Доступность получения высокотехнологичной помощи методом пересадки органов гражданам РФ

ные в состав МЭС с учетом их кратности. Основные данные (в сокращенном варианте) по проектируемому стандарту компактно представлены в таблице 6. Итак, мы видим, что фактические расходы учреждения составляют в каждом случае донорства сумму в размере до 63 тыс. руб. за 1 сут, что почти в 6 раз больше, чем финансовые затраты на суточное содержание 1 пациента в ОРИТ многопрофильного стационара, оказывающего экстренную помощь. Исследования показали, что в ряде случаев размеры фактических затрат не возмещались ни средствами фонда ОМС, ни средствами бюджета. Таким образом, стационары, имеющие в своей структуре подразделения, ориентированные на оказание помощи наиболее тяжелой категории пациентов, многие из которых поступают в экстренном порядке, оказываются в невыгодных экономических условиях при выполнении работ по органному донорству. Чтобы избежать финансового ущерба, ЛПУ ограничиваются объемом медицинских мероприятий в рамках действующих тарифов, что не всегда соответствует современным технологическим стандартам, от чего страдает качество медицинской помощи, а в конечном итоге, в контексте нашего исследования, происходит «потеря» донора. Приходится констатировать, что крупные стационары располагают технологическими и кадровыми возможностями для медицинской деятельности

т р а н с п л а н т о л о г и и

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я ограничена финансовой необеспеченностью необходимого объема медицинских работ по органному донорству. Парадоксальным следствием ассиметричности существующего порядка финансирования высокотехнологичной помощи методом пересадки органов является сдерживание развития самой пересадки органов и ее недоступности подавляющей части пациентов, нуждающихся в ней. Таким образом, при планировании ВМП методом пересадки закладывается несбалансированность «гарантированных» объемов трансплантационной помощи и объемов финансового ресурса для их обеспечения донорскими органами вследствие неадекватной финансовой политики. Из этого, в свою очередь, следует, что федеральные учреждения, оказывающие ВМП методом пересадки органов, должны компенсировать затраты донорских больниц и службы забора путем перераспределения своих финансовых средств через договорные отношения. Однако в статьях расходов федеральных учреждений нет основы для такого рода расчетов между учреждениями. Альтернативным решением служит перевод донорской службы в федеральное учреждение и включение расходов на донорство в состав «федеральных» трансплантационных квот, но тогда не возникнет обязательность выполнения городскими стационарами необеспеченных финансово работ по донорству. Решением вопроса могло стать такое положение дел, когда медицинская деятельность по предоставлению донора была бы «федерализована», как, например, это происходит с финансированием высокотехнологичных операций. Наиболее рациональной формой обеспечения населения ВМП методом трансплантации является признание работ по донорству самостоятельным видом ВМП и включение ее в Перечень Минздравсоцразвития. Это означает, что такая медицинская услуга по своему содержанию является или частью, или самостоятельным видом ВМП. Содержание этой медицинской деятельности, обладающей признаками ВМП, заключается в скоординированных усилиях стационара по поддержанию витальных функций в умершем человеке, что является более сложной задачей, чем просто проведение интенсивной терапии и выполнение диагностического мониторинга, и принятии комплекса мер по аудиту летальности в стационаре с целью поддержания донорства на уровне целевых значений.

2–3’ 1 1

органов), региональные отделения и наличие локальных (госпитальных) координаторов донорства (диспетчеры и инициаторы донорства). Логично было бы назвать такую систему «Ространсплант» со статусом подразделения Минздравсоцразвития или отдельного национального бюро (рис. 5). Минздравсоцразвития

Ространсплант

Региональные отделения Ространспланта

Центры трансплантации

Финансирование

«Донорские» стационары

Представление доноров и органов Отчетность

Рис. 5. Схема организации донорства и трансплантации с участием Ространспланта

Оплата должна производиться напрямую в стационар по факту выполненных работ из регионального отделения НСД. Администрация стационара в этом случае отвечает за реализацию выделенных средств из федерального бюджета для организации донорства в стационаре, учет неиспользованных доноров, аудит летальности и профессиональное функционирование госпитальной ТК. При таком положении дел, образно говоря, донор «теряет прописку», возникают условия для формирования общего национального ЛО, без принадлежности полученных в процессе эксплантации органов тем или иным ведомственным учреждениям. На повестке дня окажется вопрос выработки критериев распределения органов на местном, региональном и национальном уровнях, появится возможность кооперации и обмена органов. Также произойдет разъединение донорской и трансплантационной служб, донорство перестанет быть зависимым от интересов какого-либо трансплантационного центра, а предоставление доноров будет происходить в «полуавтоматическом режиме» силами администрации стационаров и трансплантационных координаторов, относящихся к НСД. Региональное отделение НСД, Ространспланта, отвечает за организацию мероприятий по проведению эксплантаций, консервации, исследований донорского материала, за распределение и эффек-

Единая национальная система донорства Единственным способом эффективного развития донорства является создание системы ТК. Как реализовать концепцию ТК? Разобщить финансово донорство и трансплантацию – это разные виды деятельности. На наш взгляд, необходимо создание НСД. Такая система донорства предполагает источник финансирования (Минздравсоцразвития), головное бюро (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных

Выводы • Уровень посмертного органного донорства в Санкт-Петербурге неудовлетворительный, его показатель в 2009 г. составил 10,2 доноров на 1 млн населения. Основное место в структуре донорства занимают доноры, причиной смерти которых стали травмы ЦНС (60 % от числа эффективных доноров и 11,2 % от числа возможных доноров). Вместе с тем доноры, причиной смерти которых стали сосудистые заболевания головного мозга, составляют только 40 % эффективных доноров и всего 8,7 % возможных доноров. На протяжении последних 4 лет число умерших от травм ЦНС неуклонно снижается, составляя в среднем 295 ± 35 случаев (1,3 % общей городской летальности), а в то же время смертность от сосудистых заболеваний продолжает расти, составляя 3440,7 ± 57,8 случая (11,9 % общей городской летальности). • Недостаточно эффективный уровень посмертного органного донорства от пациентов с сосудистыми заболеваниями ЦНС обусловлен высокими показателями внереанимационной смертности среди этого донорского контингента больных. Так, общее количество реанимационных коек составляет 30 % (n = 162) от необходимого числа, из них только 13 % (n = 22) являются специализированными койками нейрореаниматологического профиля. Реализация в Санкт-Петербурге федеральной программы организации «сосудистых» центров в 5 основных стационарах города способна решить проблемы не только снижения смертности от цереброваскулярных заболеваний, но и интенсифицировать органное донорство за счет концентрации пациентов в специализированных отделениях реанимации таких центров. • Изучение позиции медицинского персонала по отношению к проблемам органного донорства показало низкую осведомленность неврологов в отличие от анестезиологов-реаниматологов: 20 % неврологов не знают о существовании «Закона о трансплантации» и об инструкции о диагностике смерти мозга, 83 % неврологов никогда не приходилось работать с трансплантационными бригадами. Значительная

т р а н с п л а н т о л о г и и к л и н и ч е с к о й

же часть – 39 % неврологов – сообщают о своем неверии в юридическую обеспеченность работ по посмертному донорству. Таким образом, неудовлетворительная подготовленность неврологов по вопросам диагностики смерти мозга служит одной из причин дефицита посмертных доноров среди умерших от сосудистых заболеваний головного мозга. • Одно из главных условий успешности трансплантационных программ – это аудит смертности в донорских стационарах, необходимый для определения их донорского потенциала. Для успешного проведения аудита целесообразно использовать метрические коэффициенты, позволяющие максимально объективизировать неэффективное использование доноров на всех этапах донорского процесса. Для обеспечения трансплантационной помощью населения Санкт-Петербурга целесообразно ввести целевые показатели донорства в соответствии с разработанными в Территориальную программу государственных гарантий оказания медицинской помощи, а также указать лиц, ответственных за проведение такого аудита. • Медико-экономические проблемы – наиболее важные составляющие дефицита доноров органов. Проведенный анализ работ по предоставлению стационаром посмертного донора органов показал, что фактические расходы учреждения составляют в каждом случае донорства сумму в размере 63 тыс. руб. за 1 сут, что почти в 6 раз больше, чем финансовые затраты на суточное содержание 1 пациента в ОРИТ. Таким образом, отсутствие адекватного финансирования вынуждает учреждения в большинстве случаев прекращать участие в донорских программах, начиная с момента гибели пациента. • Предоставление донора – это не побочный продукт неудачного оказания нейрохирургической или неврологической помощи. Донорство органов является отдельным от трансплантации видом медицинской деятельности, реализуется через трансплантационных координаторов и исполняется в основном не трансплантологами, а персоналом донорских стационаров. Содержание этой медицинской деятельности, обладающей признаками ВМП, включает скоординированные усилия стационара по поддержанию витальных функций в умершем человеке, имеющей результатом предоставление качественного донорского материала. Наиболее рациональной формой обеспечения населения РФ трансплантационной помощью являются признание работ по донорству самостоятельным видом ВМП, включение их в Перечень ВМП Минздравсоцразвития РФ и создание федеральной системы донорства. Последнее предполагает функциональное объединение стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь, на основе принципов ТК и федерального финансирования.

в о п р о с ы

тивное использование, а также ведение отчетности и направление в стационар денежных средств из бюджета НСД. Учреждения, оказывающие ВМП методом трансплантации, несут ответственность за эффективность использования органов и обеспечиваются финансированием напрямую из Минздравсоцразвития. Основной задачей создания Ространспланта является создание эффективной НСД, функционально объединяющей стационары, оказывающие экстренную медицинскую помощь, на основе принципов госпитальной и региональной координации и федерального финансирования.

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Л и т е р а т у р а 1. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2007 гг. Нефрол и диализ 2009;11(3):144–234. 2. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С. Органное донорство и трансплантация в Российской Федерации в 2009 году. II сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестн трансплант и искусств органов 2010;XII(3):615. 3. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Хомяков С.М., Ибрагимова О.С. Развитие органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006–2010 гг. III сообщение регистра Российского трансплантологического общества. Вестн трансплант и искусств органов 2011;XIII(2):620. 4. Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Ибрагимова О.С. Тенденции развития органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006–2008 гг. Сообщение I (по данным

регистра Российского трансплантологического общества). Вестник трансплант и искусств органов 2009;XI(3):816. 5. Полушин Ю.С., Резник О.Н., Сергиенко С.К., Логинов И.В. Кризис в органном донорстве: роль образовательных программ в его преодолении. Вестн анестезиол и реаниматол 2009;6(2):1725. 6. Bigel H., Sadikoglu G., Bigel N. Knowledge and attitudesabout organ donation among medical students. Transplantationsmedizin 2006;(2):916. 7. http://elibrary.ru/query_results.asp. Accessed 19.01.2011. 8. Cantarovich F. Public opinion and organ donation suggestionsfor overcoming barriers. Ann Trasplant 2005;10(1):225. 9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Accessed 19.01.2011. 10. Минина М.Г. О некоторых аспектах организации органного донорства. Вестн трансплант и искусств органов

2010;XII(3):818. 11. Резник О.Н. Организационные и технологические основы получения и селекции почек для трансплантации: автореф дис. ... д-ра мед. наук. НИИ трансплантации и искусственнных органов. М, 2008; с. 49. 12. Domínguez-Gil B., Delmonico F.L., Matesanz R. et al. The critical pathway for deceased donation: reportable uniformity in the approach to deceased donation. Transpl Int 2011; 24(4):373–8. 13. Жеребцов Ф.К. Отношение врачей к трупному органномудонорству. Тезисы докладов IV Всероссийского съезда трансплантологов. Сб. материалов съезда. Под ред. С.В. Готье. М., 2008; с. 3345. 14. Филипцев П.Я., Романовский Ю.Я., Ахметшин Р.Б. Анализ донорского потенциала отделения общей реанимации: проблемы и перспективы его использования. Вестн трансплант и искусств органов 2009;XI(4):86–91.

Комментарий к статье «Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления» М.Ш. Хубутия1, М.Г. Минина2 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; 2Московский координационный центр органного донорства

Comment on the paper “Analysis of reasons for organ donor shortage and the main directions of its overcoming” M.Sh. Khubutia1, M.G. Minina2 Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky; 2Moscow Coordinating Center of Organ Donation

4. Недостаточное кадровое и материальнотехническое обеспечение донорства органов. 5. Невысокое качество оказания реанимационной помощи пациентам с тяжелыми повреждениями/ заболеваниями головного мозга. 6. Невысокий уровень престижа работ по органному донорству в восприятии медицинской общественности. 7. Негативное мнение и недоверие общества в целом к проблеме посмертного донорства органов.

Прежде всего хотелось бы поблагодарить наших коллег из Санкт-Петербурга за очень полезную исследовательскую работу, результаты которой представлены в данной статье. На сегодняшний день российское органное донорство представляет собой конгломерат проблем, решение которых требует ежедневной поступательной работы не только на разных уровнях управления здравоохранением, но и в системе законодательной и исполнительной власти России. Ключевые проблемы, решение которых позволило бы вывести донорство органов в РФ из состояния стагнации, в котором оно сейчас находится, могут быть представлены в следующей приоритетности: 1. Недостаточное законодательное регулирование донорства органов и трансплантации. 2. Отсутствие законодательно закрепленной системы организации донорства органов, построенной на принципах трансплантационной координации. 3. Отсутствие федерального целевого финансирования данного вида медицинской деятельности.

Считаем необходимым кратко раскрыть суть некоторых из вышеприведенных проблем органного донорства в России, обозначенных нами в качестве ключевых. Законодательное регулирование донорства органов и трансплантации Существующий ФЗ РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 1992 г., безусловно, позволяет проводить работы по посмертному донорству органов, но не обеспечивает их необходимое количество и качество.

Отношение общества к проблеме посмертного донорства органов На наш взгляд, затруднения, испытываемые государственными институтами при принятии тех или иных решений, касающихся посмертного донорства органов, связано прежде всего с негативным мнением российского общества относительно данной проблемы. В обществе преобладает недоверие и настороженность к действиям врачей, особенно относительно пациентов, находящихся в критическом состоянии. Постулат о необходимости формирования положительного общественного мнения в российском обществе относительно вопросов посмертного донорства органов требует его конкретизации в контексте – кто же должен этим заниматься на постоянной основе? Нам представляется, что оптимальным механизмом, способным поддерживать положительное общественное мнение, мог бы стать государственный заказ национальному органу по трансплантационной координации в рамках социальной рекламы. Если говорить о формировании положительного общественного мнения населения, необходимо учитывать, что это долгосрочный процесс, результаты которого можно увидеть спустя годы. Поэтому так называемая профессионализация процесса донорства органов для трансплантации не может быть отложена до формирования положительного общественного мнения. Эти два процесса должны происходить одновременно.

Организационная система донорства органов На сегодняшний день в мире известен лишь один организационный механизм, способный в разы увеличить эффективность донорства органов для трансплантации. Этим механизмом является трансплантационная координация. Опыт Санкт-Петербурга и Москвы показывает, что использование принципов и отдельных элементов трансплантационной координации в работе региональных координационных центров органного донорства и некоторых донорских баз не дает полноценного эффекта без наличия в данной работе серьезной государственной поддержки. Организационная система донорства органов, базирующаяся на трансплантационной координации, может быть эффективно выстроена только при полной государственной поддержке. Прежде всего, данная норма должна содержаться в ФЗ «О трансплантации», а реализация организационной системы на местах невозможна без адекватного финансирования. Кроме того, мы не ожидаем, что новая организационная система заработает сразу и с полным эффектом. Необходимым элементом эффективного функционирования любой организационной системы является ее центр управления, в нашем контексте – национальный орган трансплантационной координации. Одним из непреложных условий успешной работы национального органа трансплантационной координации должна стать его независимость от государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь методом трансплантации, и концентрация на развитии региональной и локальных сетей

Заключение В целом вопросы, рассматриваемые в анализируемой статье, безусловно, актуальны. Но хотелось бы отметить, что принципиальное изменение ситуации с донорством органов в России возможно лишь при консолидированной позиции профессионального сообщества в условиях постоянного диалога с обществом и представителями различных уровней государственной власти.

к л и н и ч е с к о й в о п р о с ы

трансплантационной координации, формирование пула трансплантационных координаторов на местах, их поддержка, обучение и трудовая занятость. В США, например, существуют 2 федеральных агентства, координирующих и контролирующих донорство органов (OPTN – Organ Procurement and Transplantation Network) и их распределение для трансплантации (UNOS – United Network for Organ Sharing). Оба агенства функционируют в рамках федерального контракта с Министерством здравоохранения США, демонстрируя озабоченность государства проблемой обеспечения донорскими органами нуждающихся пациентов. Зарубежный опыт показывает, что трансплантационная координация развивается эффективно только в условиях государственного здравоохранения, поэтому, безусловно, национальный орган трансплантационной координации может быть создан только под эгидой Минздравсоцразвития России. Это дополнительно обеспечит условия для укрепления доверия общества к проблеме посмертного донорства органов.

Закон, регулирующий донорство органов и их последующую трансплантацию, должен отвечать современным требованиям данного направления медицины, содержать четкий недвусмысленный понятийный аппарат, но самое главное, этот ключевой федеральный документ должен содержать в себе те нормы, которые на современном этапе развития трансплантологии считаются ключевыми для эффективного обеспечения донорскими органами нуждающихся в них пациентов. По признанию международного сообщества экспертов в области трансплантологии и органного донорства к ним относятся: – четко прописанная система волеизъявления граждан страны в отношении посмертного донорства органов в сочетании с понятным для всех членов общества механизмом реализации данного волеизъявления; – организационная система получения донорских органов для трансплантации; – распределение прав, обязанностей и ответственности лиц профессионального медицинского сообщества и государственных медицинских учреждений в процессе получения донорских органов для трансплантации; – определение и назначение государственного органа, управляющего организационной системой получения донорских органов для трансплантации; – определение источников финансирования данных видов медицинской деятельности.

т р а н с п л а н т о л о г и и

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Родственная пересадка фрагментов печени при гликогенозах I типа: первый российский опыт А.В. Филин, А.В. Семенков, Н.А. Коротеева, А.Я. Келигова, А.В. Метелин, Э.Ф. Ким, Д.С. Джаманчин, Н.Е. Хартукова, Ю.Р. Камалов, Е.Ю. Крыжановская, В.А. Ховрин, Т.Н. Галян, Б.С. Каганов, Е.Н. Кутырева, А.И. Зубович РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН; НИИ питания РАМН, Москва Контакты: Андрей Валерьевич Филин docfilin@inbox.ru Описаны 2 клинических примера успешной родственной пересадки фрагментов печени при гликогенозах I типа (пациенты – мальчик в возрасте 1 года и девочка 6 лет). Представленный первый успешный клинический опыт свидетельствует о возможности выполнения трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров при гликогенозах I типа и открывает перспективы для радикального лечения пациентов с данными состояниями. Ключевые слова: родственная пересадка фрагментов печени, гликогеноз, иммуносупрессия

Related liver fragment transplantation for type 1 glycogenosis: the first Russian experience A.V. Filin, A.V. Semenkov, N.A. Koroteyeva, A.Ya. Keligova, A.V. Metelin, E.F. Kim, D.S. Dzhamanchin, N.E. Khartukova, Yu.R. Kamalov, E.Yu. Kryzhanovskaya, V.A. Khovrin, T.N. Galyan, B.S. Kaganov, E.N. Kutyreva, A.I. Zubovich Acad. B.V. Petrovsky Russian Surgery Research Center, Russian Academy of Medical Sciences; Research Institute of Nutrition, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow The paper describes two clinical examples of successful related liver fragment transplantation for type 1 glycogenosis in a one-year-old boy and a 6-year-old girl. The given first successful clinical experience suggests that liver fragments for type 1 glycogenoses can be transplanted from live related donors and offers promise for the radical treatment of patients with this pathology. Key words: related liver fragment transplantation, glycogenosis, immunosuppression

денных. В субэтнической группе ашкенази частота развития заболевания достигает 1:20 000 [1, 2, 5, 6]. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Патогенез заболевания обусловлен дефектом ферментной системы, превращающей глюкозо-6-фосфат в глюкозу, что приводит к нарушениям как гликогенолиза, так и глюконеогенеза. Недостаточность или отсутствие фермента ведет к накоплению глюкозо-6-фосфата и гликогена в печени, поджелудочной железе, почках, слизистой оболочке кишечника, что обусловливает нарушение функции этих органов. В зависимости от гена, в котором происходит мутация, выделяют гликогеноз Iа (дефект глюкозо-6фосфатазы) и гликогеноз Ib (дефект глюкозо-6-фосфаттранслоказы), проявляющиеся сходными клиническими и биохимическими симптомами. Заболевание манифестирует в первые месяцы жизни, в ряде случаев – в первые дни после рождения. За счет нарушения процессов гликогенолиза и глюконеогенеза происходит образование значительного количества лактата в эритроцитах и мышечной ткани, при голодании возникает выраженная гипогликемия (вплоть до агликемии) и лактатацидоз. В некоторых случаях гипогликемия может нивелироваться режимом частых кормлений и протекать бессимптомно.

Гликоген – разветвленный полисахарид, за счет которого в клетках человека и животных (преимущественно в мышцах и печени) формируется энергетический резерв, доступный для быстрой мобилизации с многоэтапным расщеплением под действием ряда ферментов до глюкозы. Гликогенозы – группа наследственных заболеваний, обусловленных дефектами различных ферментных систем на этапах синтеза и расщепления гликогена. Оценка распространенности заболевания затруднена ввиду отсутствия пренатального и неонатального скрининга. По предположительным оценкам заболеваемость колеблется от 1:20 000 до 1: 43 000 новорожденных [1]. В зависимости от нарушения активности того или иного фермента выделяют более 10 типов гликогенозов, обозначающихся римскими цифрами. В настоящее время общепринята классификация, в которой типы гликогеновой болезни располагаются в порядке открытия синдромов и соответствующих ферментных дефектов [1, 2]. Гликогеноз I типа впервые описан E. von Gierke в 1929 г. [3]. Ферментный дефект был установлен в 1952 г. супругами Кори [4]. Общая распространенность заболевания составляет 1:100 000 – 1:400 000 живых новорож-

Рис. 1. Пациент с гликогенозом Iб перед операцией: локальные отложения жира, преимущественно на щеках («кукольное» лицо); в связи с тяжелой гипогликемией для частых дневных и ночных кормлений установлен назогастральный зонд

*Все фотографии пациентов публикуются с разрешения родителей.

т р а н с п л а н т о л о г и и к л и н и ч е с к о й

вопрос о возможности проведения трансплантации печени [7–11]. За период с января 2009 по ноябрь 2011 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН было выполнено 67 трансплантаций печени: 57 трансплантаций фрагментов печени от живых родственных доноров и 10 трансплантаций печени от доноров со смертью мозга. Доля детского контингента пациентов составила 78 %. В структуре нозологических форм заболеваний, ставших причиной выполнения пересадки печени, 12 % составили болезни обмена (болезнь Вильсона – 5 наблюдений, гликогеноз I типа – 2 наблюдения, дефицит α1-антитрипсина – 1 наблюдение). Характеристика клинических наблюдений. В 2 наблюдениях гликогенозов: мальчика 1 года (рис. 1*) и девочки 6 лет, на основании комплексной анамнестической, клинико-лабораторной и инструментальной оценки с последующим молекулярно-генетическим анализом диагностированы гликогеноз Iб типа (наблюдение 1) и гликогеноз Iа типа (наблюдение 2) (табл. 1, рис. 2). Следует подчеркнуть, что в наблюдении 1 в клинической картине заболевания наряду с синкопальными состояниями, развивающимися на фоне гипогликемии, превалировали инфекционные осложнения, преимущественно в виде инфекций дыхательных путей и гнойничковых поражений кожи. Их развитие было сопряжено с рецидивирующей нейтропенией вплоть до развития агранулоцитоза, что требовало назначения гранулоцитарного колониестимулирующего фактора.

в о п р о с ы

Основными клиническими проявлениями заболевания являются гипогликемические состояния (вялость, потливость, судороги, потеря сознания). При осмотре обращают на себя внимание отставание в физическом развитии, характерный внешний вид: «кукольное» лицо, отложение жира на бедрах, ягодицах. Дети имеют значительно выступающий живот, выраженную гепатомегалию, расширенную венозную сеть на животе. Нервно-психическое развитие больных, как правило, не страдает. Уже в раннем возрасте определяется нефромегалия сначала с сохраненной функцией почек, затем, при прогрессировании заболевания, возможно развитие нефрокальциноза, протеинурии, хронической почечной недостаточности. Лабораторные показатели характеризуются тяжелой гипогликемией, лактатацидозом, гиперурикемией, выраженной гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией, умеренным повышением уровней сывороточных трансаминаз, нарушением функции тромбоцитов. При гликогенозе типа Ib отмечается постоянная или транзиторная нейтропения вплоть до развития агранулоцитоза с дисфункцией нейтрофилов, приводящей к повышенному риску развития инфекционных и гнойно-септических осложнений. У ряда больных возникает воспалительное заболевание кишечника. Возможно развитие подагры, а также гепатоцеллюлярной аденомы. При морфологическом исследовании ткани печени отмечается отложение большого количества гликогена в гепатоцитах, у части больных – морфологические признаки цирроза и аденоматоза печени. Морфологическое исследование почек выявляет фокальный сегментарный гломерулосклероз и интерстициальный фиброз. Основной метод лечения данной группы детей – диетотерапия. Цель терапии гликогеновой болезни I типа заключается в поддержании нормального (3,3– 5,5 ммоль/л) уровня глюкозы в крови, достигаемого увеличением частоты кормлений, полным исключением из рациона питания сахара и сахаросодержащих продуктов, добавлением в пищу медленно расщепляющихся полисахаридов (кукурузный крахмал), обеспечивающих стабильную концентрацию глюкозы в сыворотке крови. При выраженной гипогликемии применяют внутривенное введение 40 % глюкозы. Для поддержания нормогликемии в ночные часы используют назогастральное введение растворов глюкозы. Большое значение имеет коррекция метаболических нарушений (ацидоз). При нейтропении требуется введение колониестимулирующего фактора. При плохо поддающихся коррекции гипогликемических состояниях, а также при выраженной и длительной нейтропении, сопровождающейся постоянно рецидивирующими гнойно-септическими состояниями, рассматривается

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

В наблюдении 1 молекулярно-генетический анализ не выявил мутаций гена G6РС (гликогеноз Iа). Однако при проведении частичного анализа экзонов 8, 9 гена SLC37A4 (гликогеноз Iб) методом прямого секвенирования обнаружена мутация 1042 delCT в гомозиготном состоянии, что является подтверждением диагноза. В наблюдении 2 проанализированы все экзоны гена G6PC (гликогеноз Iа). Методом прямого секвенирования обнаружена замена Arg83Cys в гомозиготном состоянии. Примерно 1 из каждых 100 ашкенази является носителем такой мутации. Практически каждый ашкенази, страдающий гликогенозом Iа, имеет 2 копии мутации Arg83Cys. Кроме того, данная мутация выявлена у 30 % европейцев с гликогенозом Iа. В наблюдении 2 также выявлена замена IVS3+5 G>A в 3-м интроне гена. Окончательная верификация диагноза, наблюдение и коррекция статуса в обоих наблюдениях проводились специалистами специализированного медицинского стационара – НИИ питания РАМН. В связи с усилением клинико-лабораторных проявлений заболевания, развитием угрожающих жизни осложнений был поставлен вопрос о возможности выполнения трансплантации печени. Пациенты были госпитализированы в отделение пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, где было проведено комплексное обследование родственных пар по программе родственной трансплантации фрагментов печени [12–14]. Родственным донором в наблюдении 1 стала мать, в наблюдении 2 – отец ребенка. Обследование родственных доноров проведено по стандартным протоколам. С учетом характера основного заболевания реципиентов у доноров было проведено молекулярно-генетическое исследование, выявившее наличие мутаций в гетерозиготном состоянии в каждом наблюдении. В то же время в ходе лабораторно-инструментального обследования какихлибо отклонений в состоянии здоровья потенциальных родственных доноров выявлено не было. Характеристика родственных пар представлена в табл. 2.

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с гликогенозом до трансплантации Клинико-лабораторные проявления

Наблюдение 1 (гликогеноз Iб)

Наблюдение 2 (гликогеноз Iа)

Гепатомегалия

Нефромегалия

Задержка физического развития

–

+ 5 мес (0,5 ммоль/л)

+ 2 сут (0,44 ммоль/л)

Синкопальные состояния

Синкопальные состояния, судороги

Энтероколит

–

Атопический дерматит

–

Рецидивирующие инфекции

–

Нейтропения, требующая введения ГКСФ

–

Лактатацидоз

Гипертриглицеридемия

Гиперхолестеринемия

Гиперурикемия

Цитолиз (АСТ, АЛТ)

–

Гипогликемия голодания (возраст обнаружения) Неврологические расстройства

Примечание. ГКСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, АСТ – аспартатаминотрансфераза, АЛТ – аланинаминотрансфераза.

2–3’ 1 1

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография (наблюдение 2): гепатомегалия (а) и нефромегалия (б, в)

Донор

Группа крови

Совпадения по антигенам HLA

Дата операции

Вид трансплантата

Осложнения

Мать

Идентичная

12.05.2010

ЛЛБ

Нет

Отец

Идентичная

08.02.2011

ЛД

Да*

Примечание. ЛЛБ – левый латеральный бисегмент; ЛД – левая доля. *Несостоятельность билиобилиарного анастомоза с последующим развитием стриктуры; криз острого клеточного отторжения трансплантата.

Параллельно с операцией у донора в соответствии со стандартной техникой трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров [12, 13, 15] реципиентам была выполнена гепатэктомия (рис. 3) с сохранением позадипеченочного отдела нижней полой вены. В обоих наблюдениях операцию проводили без использования вспомогательного кровообращения. Для реваскуляризации донорских фрагментов – левого латерального бисегмента (наблюдение 1) и левой доли печени (наблюдение 2) – последовательно выполняли кавальную, портальную и артериальную реконструкции. Восстановление пассажа желчи в наблюдении 1 осуществляли путем формирования билиодигестивного анастомоза между единым устьем сегментарных желчных протоков трансплантата и выключенной по Ру петлей тонкой кишки реципиента. В наблюдении 2 был выбран билиобилиарный способ реконструкции с формированием концевого анастомоза между левым долевым протоком трансплантата и собственным печеночным протоком реципиента. Послеоперационный период родственных доноров и реципиента в наблюдении 1 протекал без осложнений (рис. 4). Реципиент был выписан из стационара на 23-и сутки с нормальными лабораторными показателями и ультразвуковыми характеристиками функции трансплантата. Протокол иммуносупрессии на момент выписки включал в себя такролимус (програф) в дозе 2,5 мг/сут (0,18 мг/кг/сут) и метилпреднизолон (медрол) в дозе 1 мг/сут. К моменту публикации дан-

ной статьи реципиент завершил контрольное амбулаторное обследование в отделении пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, по результатам которого подтверждена нормальная функция трансплантата. С учетом сроков посттрансплантационного периода (1,5 года) принято решение о минимизации режимов иммуносупрессии с постепенной отменой метилпреднизолона и переходом на однокомпонентный протокол. В наблюдении 2 посттрансплантационный период на 12-е сутки осложнился развитием несостоятельности билиобилиарного соустья с развитием желчного затека. Пациентке была выполнена релапаротомия с герметизацией области несостоятельности. Вынужденная минимизация режимов иммуносупрессии на фоне холангита стала причиной активации реакции острого клеточного отторжения. Эффективность проводимых лечебных мероприятий по борьбе с инфекционными осложнениями позволила в последующем провести данной пациентке пульс-терапию метилпреднизолоном с одновременной оптимизацией доз базового препарата – такролимуса (програф). Криз отторжения был купирован, о чем свидетельствовало улучшение биохимических показателей и морфологической картины биоптата трансплантата. К 7-му месяцу посттрансплантационного периода у пациентки постепенно нарастала клинико-лабораторная и инструментальная картина стриктуры билиобилиарного анастомоза, в связи с чем была успешно выполнена повторная реконструк-

Рис. 3. Гепатомегалия у пациента с гликогенозом Iа (интраоперационные фотографии, наблюдение 2)

Рис. 4. На 7-е сутки после трансплантации левого латерального бисегмента печени от родственного донора (наблюдение 1)

к л и н и ч е с к о й

Наблюдение

в о п р о с ы

Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с гликогенозом до трансплантации

т р а н с п л а н т о л о г и и

2–3’ 1 1

А к т у а л ь н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

ция билиарной системы трансплантата с формированием гепатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. К моменту публикации данной статьи реципиент завершил контрольное амбулаторное обследование в отделении пересадки печени РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, по результатам которого подтверждена нормальная функция трансплантата при отсутствии инструментальных признаков билиарной гипертензии. Реципиент получает а

2–3’ 1 1

иммуносупрессию по двухкомпонентному протоколу: такролимус (програф) в дозе 2,5 мг/сут (0,08 мг/кг/сут) и метилпреднизолон (медрол) в дозе 2 мг/сут. Представленный первый успешный клинический опыт свидетельствует о возможности выполнения трансплантации фрагментов печени от живых родственных доноров и открывает перспективы для радикального лечения пациентов с гликогенозом I типа в нашей стране (рис. 5). б

А к т у а л ь н ы е

в о п р о с ы

к л и н и ч е с к о й

т р а н с п л а н т о л о г и и

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Рис. 5. Родственные доноры и реципиенты: а – наблюдение 1, через 1 год после трансплантации; б – наблюдение 2, через 9 мес после трансплантации

Л и т е р а т у р а 1. Ozen H. Glycogen storage diseases: New perspectives. World J Gastroenterol 2007;13(18):2541–53. 2. Эндокринология (под ред. Н. Лавина) М.: Практика, 1999. 3. Von Gierke E. Hepato-nephromegalia glykogenica (Glykogenspeicherkrankheit der Leber und Nieren). Beitr Path Anat 1929;82:497–513. 4. Cori G.T., Cori C.F. Glucose-6-phosphatase of the liver in glycogen storage disease. J Biol Chem. Dec 1952;199(2):661–7. 5. Chen Y.T., Burchell A. Glycogen storage disease. In: C.R. Scriver, A.L. Beaudet, W.S. Sly, D. Valle, eds. The Metabolic Basis of Inherited Disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2001;1521–51. 6. Ekstein J., Rubin B.Y., Anderson S.L. et al. Mutation frequencies for glycogen storage

disease Ia in the Ashkenazi Jewish population. Am J Med Genet A 2004;129:162–4. 7. Bhattacharya K., Heaton N., Rela M. et al. The benefits of liver transplantation in glycogenosis type 1b. J Inherit Metab Dis 2004;27:539–40. 8. Matern D., Starzl T.E., Arnaout W. et al. Liver transplantation for glycogen storage disease types I, III and IV. Eur J Pediatr 1999;158 (suppl 2):43–8. 9. Olmos M.A., Sanroman L.A., Vaquero M.P. et al. Liver transplantation for type Ib glycogenesis with reversal of cyclic neutropenia. Clin Nutr 2001;20:375–7. 10. Martin A.P., Bartels M., Schreiber S. et al. Successful staged kidney and liver transplantationfor glycogen storage disease type 1b: a case report.Transplant Proc 2006;38:3615–9.

11. Morioka D., Kasahara M., Takada Y. et al. Living donor liver transplantationfor pediatric patients with inheritable metabolic disorders. Am J Transplant 2005;5:2754–63. 12. Готье С.В., Константинов Б.А., Цирульникова О.М. Трансплантация печени. Руководство для врачей. М.: МИА, 2008. 13. Ким Э.Ф. Клинические и хирургические аспекты прижизненного донорства фрагментов печени. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 14. Семенков А.В. Родственные доноры для трансплантации печени: отбор и хирургическая тактика. Дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 15. Филин А.В. Родственная пересадка в хирургическом лечении заболеваний печени. Дис. … д-ра мед. наук. М., 2008.

А.В. Пинчук, И.В. Александрова, М.М. Гольдин, А.К. Евсеев, Б.А. Сорокин НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Контакты: Марк Михайлович Гольдин markmgold@gmail.com Ранее с помощью мониторинга редокс-потенциала сыворотки крови пациентов после трансплантации печени была обнаружена возможность проведения ранней неинвазивной диагностики острой дисфункции трансплантата за счет фиксирования сдвигов измеряемого потенциала. Нами исследованы сдвиги стационарных потенциалов платинового электрода при лечении пациентов после трансплантации почки. Установлено, что сдвиг редокс-потенциала сыворотки крови > 25 мВ свидетельствует о начале процесса дисфункции трансплантата, также он может быть связан с иными осложнениями или передозировкой лекарственных препаратов. Выявлена связь сдвигов величин редокс-потенциала с результатами лечения методом плазмафереза у пациентов указанной группы. Ключевые слова: редокс-потенциал, мониторинг, плазмаферез, иммунодепрессанты, антиоксиданты

Assessment of the state and quality of treatment in posttransplant kidney patients, by monitoring the serum redox potential A.V. Pinchuk, I.V. Aleksandrova, M.M. Goldin, A.K. Evseyev, B.A. Sorokin Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow Monitoring the serum redox potential (RP) in posttransplant liver patients has previously shown that the early noninvasive diagnosis of acute graft dysfunction could be made by recording the changes in the potential measured. The changes in the steady-state potentials of a platinum electrode were studied in the treatment of patients after kidney transplantation. It has been established that the serum RP change of > 25 mW is indicative of the onset of graft dysfunction and it may be also associated with other complications or drug overdosage. An association was found between the changes in RP values and the results of treatment with plasmapheresis in the above group of patients. Key words: redox potential, monitoring, plasmapheresis, immunosuppressants, antioxidants

ную область по сравнению с практически здоровыми лицами у пациентов с острой церебральной патологией и с септическими осложнениями (от -40 до -10 мВ и от -20 до +30 мВ соответственно) [7]. Отметим, что эти данные находятся в соответствии с общепринятой оценкой указанных категорий пациентов в отношении наличия или отсутствия у них окислительного стресса [8,9]. Влияние соотношения активности оксидантной и антиоксидантной систем часто является доминирующим признаком при оценке состояния пациента с помощью измерения редокс-потенциала. Однако на величину редокс-потенциала и форму кривых потенциал–время также должны оказывать влияние процессы адсорбции на поверхности рабочего электрода (платины) аминокислот, протеинов, жиров, ферментов, а также ряда лекарственных производных, попадающих в организм при лечении пациента. Например, изменение потенциала платинового электрода при адсорбции на его поверхности альбумина на-

Введение Известно, что редокс-потенциалы биологических сред служат интегральным показателем, отражающим уровень про- и антиоксидантов в организме [1–4]. Согласно ранее полученным данным [5] диапазон величин редокс-потенциалов сыворотки крови от -50 до -23 мВ является характерным для практически здоровых людей. Добавление в пробу сыворотки крови типичных антиоксидантов приводит к смещению величины редокс-потенциала в отрицательную область, тогда как добавление к указанной пробе окислителей смещает измеряемую величину редокспотенциала в положительную область [6]. Величина наблюдаемых сдвигов потенциала определяется концентрацией антиоксиданта или оксиданта в пробе. Установлено также, что определенные патологические состояния характеризуются различными диапазонами редокс-потенциалов, измеренных в сыворотке крови. Например, было обнаружено смещение редокс-потенциалов сыворотки крови в положитель-

Оценка состояния и качества лечения пациентов после трансплантации почки с помощью мониторинга редокс-потенциала сыворотки крови

п р о г н о з и р о в а н и е

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

блюдали некоторые авторы [10,11], хотя в указанных работах нет прямых данных о сопутствующих адсорбции изменениях редокс-потенциала исследованных сред. Подчеркнем, что до сих пор работы по исследованию редокс-потенциалов биологических систем нуждаются в накоплении данных о корреляциях величины редокс-потенциала с биохимическими параметрами исследуемых сред. В настоящее время четко установлена лишь связь редокс-потенциала с величинами парциального давления кислорода [3] и с содержанием окислителей и восстановителей в исследуемой среде [12]. Поэтому учет влияния указанных адсорбционных процессов на измеряемые величины редокс-потенциала остается одной из важных задач, в особенности при попытках использования этих величин редокс-потенциала в качестве диагностических критериев. Исследование влияния лечебных мероприятий на величину редокс-потенциала также может оказаться весьма ценным для оценки результатов лечения и коррекции лечебного процесса. Цель исследования – использование мониторинга редокс-потенциала сыворотки крови в качестве диагностического критерия для оценки состояния пациентов с трансплантированной почкой. Основные задачи: исследование влияния некоторых иммунодепрессантов и антиоксидантов, а также влияния лечения пациентов указанной группы с помощью плазмафереза на величину редокс-потенциала.

2–3’ 1 1

ли физиологическим раствором либо плазмой крови в соотношении 1 : 5, таким образом, получали концентрации препаратов в растворе 0,1 мг/мл для неорала и 0,5 мг/мл для селлсепта. Известно, что максимальные суточные дозы препарата составляют: 3 г/сут для селлсепта и 2,5 мг/кг/сут (около 400 мг/сут) для неорала. Результаты и обсуждение Весьма интересными оказались наблюдения, сделанные с помощью мониторинга редокс-потенциала при использовании такого активного метода лечения, как плазмаферез. Ранее было исследовано влияние на редокспотенциал водных растворов с добавлением различных антиокисидантов и оксидантов [13]. В настоящей работе это исследование было продолжено на биологических объектах: изучено влияние антиоксидантов на редокс-потенциал растворов, содержащих альбумин. При разбавлении 20 % раствора альбумина физиологическим раствором было обнаружено, что происходит постепенное смещение редокспотенциала в положительную область до достижения редокс-потенциала чистого физиологического раствора (рис. 1). Можно предположить, что обнаруженный эффект смещения величины редокс-потенциала может быть связан с адсорбцией альбумина на поверхности платинового электрода. Подобные явления, как уже отмечалось выше, могут быть связаны с адсорбцией белков на платине [10,11].

Материалы и методы Произведен ежедневный мониторинг редокспотенциала сыворотки крови 18 пациентов после трансплантации почки за время пребывания их в стационаре. Всего проведено 284 исследования. Измерения редокс-потенциала производили с помощью платинового электрода согласно разработанной ранее методике [13], электродом сравнения являлся хлоридсеребряный электрод. Для исследований забирали 8 мл крови пациента без добавления стабилизатора, указанную пробу крови для получения сыворотки крови подвергали центрифугированию при 1500 G в течение 15 мин на центрифуге CR 3.12 (Jouan). Для исследования влияния белков на редокспотенциал был использован 20% раствор альбумина человеческого, который разбавлялся до необходимой концентрации с помощью физиологического раствора. В качестве типичного антиоксиданта была использована L-аскорбиновая кислота (Alfa Aesar). В качестве исследуемых in vitro иммунодепрессантов были использованы препараты селлсепт (микофенолата мофетил) (Roche) и сандиммун неорал (циклоспорин) (Novartis). Указанные препараты растворяли в физиологическом растворе, при этом концентрация иммуносупрессора в растворе составляла 0,5 мг/мл для неорала и 2,5 мг/мл для селлсепта. Далее данные концентрированные растворы разбавля-

Редокс-потенциал, мВ

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Время, с Рис. 1. Влияние концентрации раствора альбумина в физиологическом растворе на редокс-потенциал. Концентрация альбумина, %: 1 – 20; 2 – 10; 3 – 1; 4 – 0,1; 5 – 0

Эксперименты по выявлению влияния добавок антиоксидантов на редокс-потенциал биологической среды были проведены в 10 % растворах альбумина в физиологическом растворе, использованных в качестве модели биологической среды. Полученные данные представлены на рис. 2. Как видно из этих данных, добавление аскорбиновой кислоты существенно влияет на форму кривой: она близка к зависимостям потенциал–время, полученным в реальных биологических средах (на-

Редокс-потенциал, мВ

Время, с

п р о г н о з и р о в а н и е

2–3’ 1 1

Редокс-потенциал, мВ

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Важно также, что изменение этих величин (ΔЕ) в процессе мониторинга не превышает 25 мВ по абсолютной величине. Для пациентов с подтвержденным процессом острой дисфункции трансплантата (3 случая из 18 обследованных пациентов) зафиксированы значительно большие величины смещения редокс-потенциала. Так, величины сдвигов редокс-потенциала составляли ΔЕ = 41 мВ (пациент П.), ΔЕ = 45 мВ (пациент Д.), ΔЕ = 40 мВ (пациент Дим.). Подчеркнем, что у упомянутых пациентов наблюдались резкие сдвиги величин редокс-потенциалов в сторону более положительных значений, локализация сдвигов протекала в течение 1–2 дней мониторинга (например, данные для пациента П., рис. 5).

Редокс-потенциал, мВ

Время, с Рис. 3. Влияние усиления иммуносупрессии на редокс-потенциал физиологического раствора: 1 – исходный раствор; 2 – физраствор + 0,5 мг/мл селлсепта; 3 – физраствор + 0,1 мг/мл неорала

Сутки

Рис. 5. Мониторинг редокс-потенциала сыворотки крови (пациент П.)

Добавление препаратов к плазме крови (рис. 4) приводит к незначительному смещению величины редокспотенциала в положительную область. Отклонение от исходной величины составляет +33,1 мВ для препарата селлсепт и +20,3 мВ для препарата неорал. Таким образом, имеется возможность вводить поправки для измеренной величины редокс-потенциала сыворотки крови при проведении иммуносупрессивной терапии. Данные, полученные при мониторинге редокспотенциала в ходе лечения пациентов после трансплантации почки, показали, что у пациентов, лечение которых протекало без осложнений, диапазон величин редокс-потенциалов составляет от -30 мВ до +30 мВ.

Рассмотрим подробнее 2 случая, когда наблюдавшиеся сдвиги потенциалов протекали медленнее, в то же время сдвиги были больше по абсолютной величине, чем в приведенных выше примерах (ΔЕ = 54 мВ для пациента Бар. и ΔЕ = 63 мВ для пациента Быс.). У обоих пациентов сдвиги определялись в течение 13 дней. Как видно из данных, представленных на рис. 6, 7, у пациента Бар. имел место воспалительный процесс (пиелонефрит трансплантата), в то время как у пациента Быс. наблюдавшиеся сдвиги потенциала удалось связать с накоплением в организме иммуно-

Д и а г н о с т и к а

пример, в сыворотке крови) [14]. Отметим, что величина редокс-потенциала при концентрации аскорбиновой кислоты в растворе 0,4–0,5 г/л соответствует диапазону редокс-потенциала растворов сыворотки крови у практически здоровых людей. Поскольку для лечения пациентов после трансплантации почки используются иммуносупрессивные препараты, необходимо было исследовать их влияние на величину редокс-потенциала сыворотки крови. Как видно из данных, представленных на рисунке 3, при добавлении суточной дозы препарата к физиологическому раствору имеет место смещение редокс-потенциала в отрицательную область (примерно на -84 мВ).

Редокс-потенциал, мВ

Рис. 4. Влияние усиления иммуносупрессии на редокс-потенциал плазмы крови: 1 – плазма крови + физраствор (5:1); 2 – плазма крови + 0,5 мг/мл селлсепта (5:1); 3 – плазма крови + 0,1 мг/мл неорала (5:1)

Время, с Рис. 2. Влияние аскорбиновой кислоты на редокс-потенциал 10 % раствора альбумина в физиологическом растворе. Добавки аскорбиновой кислоты, г/л: 1 – 0; 2 – 0,1; 3 – 0,2; 4 – 0,3; 5 – 0,4; 6 – 0,5

Редокс-потенциал, мВ

2–3’ 1 1

Сутки Сутки Рис. 8. Пациент П. Влияние процедуры плазмафереза на редокс-потенциал

Сутки

Редокс-потенциал, мВ

Рис. 6. Пациент Бар. Имел место воспалительный процесс (пиелонефрит трансплантата)

Редокс-потенциал, мВ

Рис. 7. Пациент Быс. Имел место критически высокий уровень иммуносупрессивного препарата в крови

Рис. 9. Пациент Ч. Влияние процедуры плазмафереза на редокс-потенциал

супрессора циклоспорина. Подчеркнем, что успешное лечение пиелонефрита привело к обратному сдвигу редокс-потенциала (ΔЕ = -18 мВ), снижение концентрации иммуносупрессивного препарата в сыворотке крови пациента Быс. также привело к обратному сдвигу редокс-потенциала (за 7 сут уменьшения концентрации иммуносупрессора суммарный сдвиг редокс-потенциала составил ΔЕ = -23 мВ). Данные, представленные на рис. 8–10 четко показывают, что действие плазмафереза во всех случаях приводит к сдвигам редокс-потенциала в отрицательную область. По нашему мнению, эти данные следует связать с успешным процессом выведения токсичных продуктов из организма, т. е. с уменьшением вероятности возникновения в организме состояний, связанных с наличием окислительного стресса.

Сутки

Сутки Редокс-потенциал, мВ

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Рис. 10. Пациент Д. Влияние процедуры плазмафереза на редокс-потенциал

Выводы Таким образом, мониторинг редокс-потенциала позволяет сделать выводы о наличии острой дисфункции трансплантата, а также судить о развитии осложнений, связанных со слишком высокой дозой некоторых лечебных препаратов.

Измерение редокс-потенциалов у пациентов до и после процедуры плазмафереза дает представление об эффективности лечения данным методом.

1. Ziegler E. The redox potential of the blood in vivo and in vitro. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas Publ., 1965. 2. Marmasae C., Grosz H.J. Direct experimental evidence of a functionally active electron transport system in human blood. Nature 1964;202(4927):94. 3. Grosz H.J., Farmer B.B. Reduction– oxidation potential of blood as a function of partial pressure of oxygen. Nature 1967;213(5077):717–8. 4. Goldin M.M., Blanchard G.J., Evseev A.K. et al. Redox potential measurement in aqueous solutions and biological media. Proceedings of 212th ESC Meeting, october 7–12 Washington, 2007; p. 815. 5. Goldin M.M., Volkov A.G., Khubutiya M.Sh. et al. Redox potential measurement in aqueous solutions and biological media. ECS Transactions 2008;11(21):39–49. 6. Khubutiya M.Sh., Krylov V.V.,

Romasenko M.V. et al. Redox Potential as a Reflection of Hyperbaric Oxygenation Effect on Certain Systems in the Organism. Proceedings of 216th ESC Meeting, october 4–9, Vienna 2009: abstr 1894. 7. Хубутия М.Ш., Гольдин М.М., Крылов В.В. и др. Редокс-потенциалы сыворотки крови больных с острой церебральной патологией при лечении методом гипербарической оксигенации. Гипербар физиол и мед 2009;4:1–12. 8. Rael L.T., Bar-Or R., Mains C.W. et al. Plasma oxidation-reduction potential and protein oxidation in traumatic brain injury. J Neurotrauma 2009;26(8):1203–11. 9. Kolls J.K. Oxidative stress in sepsis: a redox redux. J Clin Invest 2006; 116(4):860–3. 10. Anzai J., Guo B., Osa T. Electrochemically accelerated adsorption of serum albumin on the surface of platinum and gold electrodes. Chem Pharm Bull (Tokyo) 1994;42(11):2391–3.

11. Dolatshahi-Pirouz A., Rechendorff K., Hovgaard M.B. et al. Bovine serum albumin adsorption on nano-rough platinum surfaces studied by QCM-D. Colloids and Surfaces B: Biointerfaces 2008;66(1):53–9. 12. Khubutiya M.Sh., Chzhao A.V., Goldin M.M. et al. The monitoring of blood serum redox potential in patients after liver transplantation. Proceedings of 61st Annual Meeting of the International Society of Electrochemistry, sept 26 – oct 01 Nice 2010;11:81. 13. Khubutiya M.Sh., Goldin M.M., Romasenko M.V. et al. Redox potentials of blood serum in patients with acute cerebral pathology. ECS Transactions 2010;25(19):63–71. 14. Khubutiya M.Sh., Evseev A.K., Kolesnikov V.A. Measurements of platinum electrode potential in blood and blood plasma and serum. Russian J Electrochem 2010;46(5):537–41.

Л и т е р а т у р а

п р о г н о з и р о в а н и е

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Значение абдоминального ультразвукового исследования в оценке состояния паренхимы печени у потенциальных родственных доноров фрагментов печени Ю.Р. Камалов, Р.Т. Рзаев, Э.Ф. Ким, А.В. Филин, А.В. Семенков, Е.Ю. Крыжановская, М.А. Татаркина РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва Контакты: Рамин Теймурханович Рзаев ramin-rz@mail.ru На основании комплексного обследования, включая ультразвуковое исследование (УЗИ), 55 потенциальных родственных доноров фрагментов печени, в 45 случаях (группа А) не выявлено признаков диффузного поражения печени (ДПП), в 10 случаях (группа Б) они были обнаружены. У пациентов группы А операция по забору фрагмента печени выполнена через 1–2 нед после УЗИ. У всех 45 пациентов этой группы выявлена нормальная ультразвуковая (УЗ) картина печени, что подтверждено во всех случаях гистологическим ее исследованием, также все эти пациенты имели индекс массы тела (ИМТ) < 25 кг/м2. В группе Б у всех 10 пациентов выявлены УЗ-признаки, сопоставимые с незначительным или умеренным ДПП (повышение интенсивности эхогенности паренхимы печени, ухудшение визуализации мелких ветвей внутрипеченочных вен и диафрагмы, изменение формы кровотока правой печеночной вены), в сочетании, как правило, с повышением ИМТ. После проведенного в течение 3–4 мес лечения, направленного на уменьшение массы тела (кондиционирования), у 9 из 10 пациентов группы Б отмечена нормализация УЗ-картины печени, только у 1 пациента с ИМТ 31,6 кг/м2 сохранялись признаки незначительного ДПП (при гистологическом исследовании биоптата печени у него был выявлен 10 % ее стеатоз, у 2 пациенток – 2 % стеатоз, у остальных 7 пациентов стеатоз отсутствовал). Все пациенты группы Б были также прооперированы через 1–2 нед после последнего УЗИ. Посттрансплантационных паренхиматозных осложнений у реципиентов от доноров групп А и Б не отмечено. УЗИ в оттенках серой шкалы в сочетании с определением формы кровотока печеночных вен достаточно достоверно определяет «нормальность» печени у ее потенциальных доноров, снижает необходимость выполнения серийных диагностических биопсий печени и других инструментальных методов обследования. Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, ультразвуковое исследование, стеатоз печени

Value of abdominal ultrasound study in the evaluation of the liver parenchyma in potential related donors of liver fragments Yu.R. Kamalov, R.T. Rzayev, E.F. Kim, A.V. Filin, A.V. Semenkov, E.Yu. Kryzhanovskaya, M.A. Tatarkina Acad. B.V. Petrovsky Russian Surgery Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow A comprehensive examination, involving ultrasonography (US) in 55 potential related donors of liver fragments, revealed no signs of diffuse liver lesion (DLL) in 45 cases (Group A), these were found in 10 cases (Group B). Liver fragment taking surgery was performed in Group A patients 1–2 weeks after US. All the 45 patients in this group were found to have a normal US pattern of the liver, as verified by its histological studies in all the cases; all these patients had also a mass body index (MBI) of lower than 25 kg/m2. In Group B, all the 10 patients had the US signs comparable with mild or moderate DLL (increased liver parenchymal echogenicity, worse visualization of the small branches of the intrahepatic veins and diaphragm, and altered patterns of blood flow in the right hepatic vein) generally concurrent with a higher MBI. After 3–4-month treatment to reduce weight (conditioning), the liver US pattern normalized in 9 of the 10 Group B patients; only one patient with a MBI of 31.6 kg/m2 preserved the signs of mild DLL (histological studies of liver biopsy specimens revealed 10% steatosis in this patient, 2 % steatosis in 2 female patients; this condition was absent in the other 7 patients). All the patients in Group B were also operated on 1–2 weeks after the last US. The recipients from Groups A and B donors had no posttransplantation parenchymal complications. US in the tints of a gray scale along with the determination of blood flow patterns in the hepatic veins rather significantly shows the normal liver in its potential donors and reduces the need for serial diagnostic liver biopsies and other instrumental studies. Key words: orthotopic liver transplantation, ultrasound study, liver steatosis

Материалы и методы Проведено комплексное обследование 55 потенциальных родственных доноров фрагментов печени за период с 01.2008 по 06.2011 г. (мужчин – 24, женщин – 31, средний возраст – 28,8 года). Всем этим пациентам были выполнены операции по забору правой или левой доли печени, а также левого латерального сектора печени (2–3-й сегменты печени) (правосторонняя гемигепатэктомия – 25, левосторонняя гемигепатэктомия – 2, резекция левого латерального сектора печени – 28). Эти 55 пациентов были разделены на 2 группы. В группу А вошли 45 пациентов, у которых отмечена нормальная УЗ-картина печени и которые затем через 1–3 нед после УЗИ были прооперированы. Из них 10 пациентам на начальном этапе данной работы была выполнена биопсия печени, у остальных 35 пациентов гистологическое исследование печени выполнено интраоперационно. Группу Б составили 10 пациентов, у которых при первоначальном обследовании выявлены диффузные изменения печени, как правило, в сочетании с избыточной массой тела: ИМТ > 25кг/м2. В связи с этим операция по забору

п р о г н о з и р о в а н и е

(МРТ), 1Н-магнитно-резонансная спектрография (1Н-МРС). Однако каждый из этих методов диагностики имеет свои недостатки: УЗИ считается наиболее субъективным, во многом зависящим от опытности исследователя методом, КТ связано с облучением, МРТ и 1Н-МРС – дорогостоящие и не всегда доступные методики. По современным данным [13–15], наиболее точно степень выраженности стеатоза печени можно оценить при проведении МРТ и 1Н-МРС. Несмотря на внедрение неинвазивных инструментальных методов обследования, биопсию печени с последующим гистологическим исследованием ряд исследователей [5, 16, 17] считают обязательной процедурой при обследовании потенциального донора для точной оценки выраженности ее стеатоза. В то же время риск смерти после этой процедуры составляет 1 : 10 000, а серьезные осложнения составляют 1 % [18]. УЗИ – наиболее доступный, необременительный для пациента и относительно недорогой метод обследования, используемый как на первоначальном этапе обследования потенциального родственного донора печени, так и при динамическом контроле в ходе его «кондиционирования». Цель исследования – определение достоверности данных УЗИ в оценке состояния паренхимы печени потенциальных родственных доноров при первоначальном их обследовании, а также в оптимизации диагностического алгоритма применения инструментальных методов обследования паренхимы печени в процессе кондиционирования потенциальных родственных доноров с признаками стеатоза печени.

С конца 80-х годов прошлого столетия наряду со стандартной (трупной) ортотопической трансплантацией целой печени из-за ряда причин стало развиваться новое направление в трансплантации печени – трансплантация фрагментов печени от родственных доноров: правой доли печени для взрослых и подростков и ее левой доли и/или левого латерального сектора для маленьких детей. Впервые успешная трансплантация левой доли печени от родственного донора выполнена R.W. Strong и соавт. (1989) [1], правой доли – Y. Yamaoka и соавт. (1994) [2]. В России впервые успешные трансплантации правой и левой долей печени от родственных доноров выполнены в 1997 г. в РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН хирургической бригадой под руководством проф. С.В. Готье [3, 4]. При родственной трансплантации фрагментов печени одна из наиболее важных задач заключается в оценке состояния паренхимы печени потенциального донора. В связи со строгостью отбора для родственного донорства донорами не могут быть пациенты, имеющие в анамнезе заболевания печени (вирусные гепатиты, алкогольные поражения печени и ее очаговые образования) [5]. В то же время при отсутствии в анамнезе заболеваний печени нормальные биохимические показатели крови не исключают наличия у потенциальных доноров стеатоза печени, особенно при избыточном индексе массы тела (ИМТ) [6]. Известно, что этот вид дистрофии печени в зависимости от выраженности влияет на функциональные и регенераторные процессы, вызывая мальфункционирование или даже не функционирование пересаженного фрагмента печени [7–9], а также более тяжелое течение послеоперационного периода после гемигепатэктомии у родственного донора [10]. В связи с этим актуальна задача выявления и оценки степени выраженности стеатоза печени у потенциального родственного донора. Максимально допустимое содержание жира в гепатоцитах донорской печени остается предметом дискуссии. Большинство трансплантологических центров верхним допустимым пределом содержания жира считают его наличие в пределах 10–30 % [11]. Предпочтительно, если в печени имеется менее 10 % жира [6]. Стеатоз печени – это обратимое ее состояние, степень выраженности которого уменьшается или исчезает полностью при проведении лекарственной терапии, уменьшении массы тела. Возможно выполнение забора фрагмента печени у тех потенциальных доноров, у которых признаки стеатоза печени существенно уменьшаются или исчезают в результате лечения (кондиционирования донора) [12]. Для выявления и оценки выраженности стеатоза печени используются различные неинвазивные инструментальные методы диагностики: УЗИ, рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

ченных выше сосудов (см. рис. 1) и как сниженную при невизуализации мелких субсегментарных ветвей этих вен и затруднении визуализации сегментарных ветвей (рис. 3, 4). • Визуализация диафрагмы. Если диафрагма была видна четко, ее визуализацию оценивали как обычную; если она была видна нечетко – как неясную (см. рис. 4). • Форма кровотока по правой печеночной вене (по L. Bolondi и соавт., 1991) [21]: HV0 (нормальная), HV1 (отсутствие волны обратного кровотока), HV2 (псевдопортальная). О наличии диффузных изменений печени в первую очередь судили при выявлении повышения интенсивности эхогенности паренхимы печени, остальные параметры давали дополнительную уверенность в правильности УЗ-диагноза. Статистическая обработка произведена по стандартным программам Excel MS Windows.

фрагмента печени откладывалась на 3–4 мес, в течение которых проводилось лечение, направленное на уменьшение массы тела. Всем этим пациентам за 1–2 нед до операции выполнена биопсия печени. У всех 55 пациентов при первоначальном обследовании и на протяжении кондиционирования не отмечено отклонений клинико-лабораторных и биохимических показателей от нормы. Гистологически степень стеатоза печени оценивалась как легкая (содержание жира < 30 %), умеренная (содержание жира от 30 до 60 %) и выраженная (содержание жира > 60 %) [19]. ИМТ рассчитывался по формуле: масса тела (кг)/рост × рост (м2). Абдоминальное УЗИ производилось на диагностической УЗ-системе Logiq 700 MR GE (США) конвексным датчиком с частотой 4,0 МГц. Для одинаковой оценки полученных результатов УЗИ проводилось 2 специалистами (Ю.Р. Камалов, Р.Т. Рзаев) после совместных тренировок. При УЗИ печени учитывались следующие параметры. • Размеры печени (нормальные размеры печени, по данным C. Niedurau и соавт., 1983) [20]. • Интенсивность эхогенности паренхимы печени (по сравнению с эхогенностью паренхимы правой почки). Интенсивность эхогенности паренхимы печени считали нормальной, если она визуально была равна аналогичному показателю паренхимы правой почки (рис. 1), незначительно повышенной – при некотором превышении интенсивности эхогенности паренхимы правой почки (рис. 2), умеренно повышенной – при заметном превышении интенсивности эхогенности паренхимы печени таковой паренхимы правой почки (рис. 3) и выраженно повышенной – при значительном превышении интенсивности эхогенности паренхимы печени таковой паренхимы правой почки (рис. 4). • Выявляемость субсегментарных и сегментарных ветвей портальной и печеночных вен. Ее расценивали как обычную при четкой визуализации отме-

Рис. 1. Нормальная интенсивность эхогенности паренхимы печени, отчетливая визуализация внутрипеченочных субсегментарных и сегментарных ветвей портальной и печеночных вен, а также диафрагмы

2–3’ 1 1

Результаты В группе А (n = 45) размеры печени, интенсивность эхогенности ее паренхимы (за исключением 2 пациентов, у которых отмечено незначительное повышение эхогенности), выявляемость сосудов печени и визуализация диафрагмы были обычными, а форма кровотока по правой печеночной вене HV0. Все пациенты этой группы имели ИМТ < 25 кг/м2. При гистологическом исследовании печени у всех пациентов стеатоз печени отсутствовал. В группе Б (n = 10) после «кондиционирования» ИМТ у 4 мужчин был в среднем 25,6 кг/м2 (только у одного он составил 31,6 кг/м2), а у 6 женщин – 23,6 кг/м2. Результаты первоначального и предоперационного (после кондиционирования) УЗИ больных группы Б представлены в таблице. Как видно из представленной таблицы, в результате кондиционирования потенциальных доноров фрагментов печени группы Б отмечается тенденция к уменьшению размеров печени, снижению интен-

Рис. 2. Незначительное повышение эхогенности паренхимы печени, отчетливая визуализация внутрипеченочных субсегментарных и сегментарных ветвей портальной и печеночных вен, а также диафрагмы

Рис. 3. Заметное превышение интенсивности эхогенности паренхимы печени, неясная визуализация внутрипеченочных субсегментарных и сегментарных ветвей портальной и печеночных вен, четкая визуализация диафрагмы

Рис. 4. Значительное превышение интенсивности эхогенности паренхимы печени, неясная визуализация внутрипеченочных субсегментарных и сегментарных ветвей портальной и печеночных вен и диафрагмы (указана стрелкой)

Предоперационное УЗИ

переднезадний размер

6,93 ± 0,85

6,48 ± 0,68

верхненижний размер

7,71 ± 1,26

6,84 ± 1,54

переднезадний размер

11,71 ± 0,98

11,26 ± 0,64

верхненижний размер

13,76 ± 0,79

12,66 ± 1,21

Обсуждение Повышение интенсивности эхогенности паренхимы печени – один из характерных признаков ее диффузного поражения, известный с 70–80 гг. прошлого столетия [22–24]. В данной серии пациентов другие, кроме стеатоза, причины диффузных изменений печени исключены путем тщательного обследования потенциальных родственных доноров печени. Наше исследование, основанное на субъективном анализе УЗ-изображений в оттенках серой шкалы в сочетании с изучением формы кровотока по печеночной вене, показало высокую точность в диагностике «нормальности» паренхимы печени при использовании простых УЗ-критериев. При этом возможно, что применение гистографии для объективизации печеночно-почечного градиента яркости может способствовать улучшению результатов УЗИ [25], особенно при использовании соотношения среднего уровня УЗ-сигналов в оттенках серой шкалы паренхима печени/паренхима правой почки [26]. При использовании значения этого соотношения в качестве порогового 2,2 исследователи [26] выявили высокую чувствительность и специфичность в диагностике стеатоза печени (в качестве референтного метода использовали 1Н-МРС). В то же время использование гистографии для вычисления градиентов яркости паренхима печени/портальная вена оказалось недостаточно эффективным. Возможно, что методы анализа изображений с применением статистики 2-го порядка, т. е. вычисление не только гистограмм, но и различных взаимоотношений между пикселями изображений, будут полезны как для диагностики стеатоза, так и для оценки его выраженности [27]. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что «субъективное» УЗИ является достаточно информативным в оценке динамики изменений паренхимы печени в ходе «кондиционирования» потенциальных родственных доноров, что, с нашей точки зрения, позволяет уменьшить у них количество серийных диагностических биопсий печени, а также необходимость выполнения более дорогостоящих и менее доступных КТ и МРТ.

Размеры печени, см Левая доля:

Правая доля:

Интенсивность эхогенности паренхимы печени обычная

–

незначительно повышенная

умеренно повышенная

–

значительно повышенная

–

Выявляемость мелких ветвей внутрипеченочных сосудов обычная

сниженная

обычная

неясная

–

HV0

HV1

HV2

–

Визуализация диафрагмы

Форма кровотока

сивности ее эхогенности, улучшению выявляемости мелких внутрипеченочных сосудов и нормализации формы кровотока по правой печеночной вене, но статистически значимых различий в УЗ-показателях не выявлено. При гистологическом исследовании у 7 из 10 этих пациентов выявлена нормальная картина паренхимы печени, у 2 женщин отмечен 2 % стеатоз печени, а у 1 из мужчин – 10 % ее стеатоз (в сочетании с ИМТ 31,6 кг/м2). При сопоставлении гистологических и УЗ-данных при 2 % стеатозе печени не выявлено каких-либо УЗ-изменений, а при 10 % стеатозе печени при нормальных ее размерах отмечено незначительное повышение интенсивности эхогенности паренхимы в сочетании со сниженной выявляемостью мелких ветвей внутрипеченочных вен и изменением формы кровотока по типу HV1. Пост-

Заключение УЗИ в оттенках серой шкалы достоверно выявляет «нормальность» паренхимы печени у потенциальных родственных доноров. При «кондиционировании» потенциального родственного донора при адекватной подготовке специалиста по УЗ-диагностике имеется возможность сокращения количества диагностических серийных биопсий печени.

п р о г н о з и р о в а н и е

Первоначальное УЗИ

трансплантационных паренхиматозных осложнений у реципиентов от доноров групп А и Б не отмечено.

Результаты первоначального и предоперационного (после «кондиционирования») УЗИ пациентов группы Б (n = 10) Параметр

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Л и т е р а т у р а 1. Strong R.W., Lynch S.V., Ong T.H. et al. Successful liver transplantation from living donor to her son. N Eng J Med 1990;322:1505–7. 2. Yamaoka Y., Washida M., Honda K. et al. Liver transplantation using a right lobe graft from a living related donor. Transplantation 1994;57:1127–30. 3. Готье С.В., Цирульникова О.М., Филин А.В. и др. Родственная трансплантация печени: первый опыт, перспективы для России. Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол 1999;9(1) Прил 6:111. 4. Константинов Б.А., Готье С.В., Цирульникова О.М. и др. Трансплантация части печени от живого родственного донора: первый клинический опыт. Хирургия 2000;(3):4–9. 5. Brandhagen D., Fidler J., Rosen C. Evaluation of the donor for living donor liver transplantation. Liver Transpl 2003;9(10) Suppl 2):16–8. 6. Rinella M.E., Alonso E., Rao S. et al. Body mass index as a predictor of hepatic steatosis in living liver donors. Liver Transpl 2001;7(5):409–14. 7. Ploeg R.J., D’Assesandro A.M., Knechtle S.J. Risk factor for primary dysfunction after liver transplantationa multvariant analysis. Transplantation 1993;55:807–13. 8. Selzner M., Clavien P.A. Fatty liver in liver transplantation and surgery. Semin Liver Dis 2001;21(1):105–13. 9. Kusyk V.D., Painter D., Fisher J. et al. Clinical experience gained from the use 120 steatotic donor livers for orthotopic liver transplantation. Liver Transpl

2003;9(5):500–5. 10. Berns K.E., Tsiotos G.G., DeSouza N.F. et al. Hepatic stetosis a potential risk factor for major hepatic resection. J Gastrointest Surg 1998;2:292–8. 11. Fan S.T., Lo C.V., Liu C.L. et al. Safety of donors in live donor liver transplantation using right lobe grafts. Arch Surg 2000;135:336–40. 12. Ким Э.Ф. Клинические и хирургические аспекты прижизненного донорства фрагментов печени. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 13. Vetelainen R ., van Vilet A., Gourma D.J. et al. Steatosis as a risk factor in liver surgery. Ann Surg 2007;245(1):20–30. 14. Bohte A.E., van Werven J.R., Stoker B.S. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MHS for evaluation of hepatic stetosis compare with liver biopsy: a meta-analysis. Eur Radiol 2011;21(1):87–97. 15. Pacifico L., Martino M.D., Catalano C. et al. T-1 weighted dual-echo MRI for fat quantification in pediatric nonalcoholic fatty diseases. World J Gasroenterol 2011;17(25):3012–9. 16. Limanond P., Raman S.S., Lassman C. et al. Macrovesicular hepatic steatosis in living related liver donors: correlation between CT and histilogical findings. Radiology 2004;230:276–80. 17. Chen C.-H., Lin S.-T., Yang C.-C. et al. The accuracy of sonography in predicting steatosis and fibrosis in chronic hepatitis C. Dig Dis Sci 2008;53:1699–706. 18. Van Ness M.M., Diehl A.M. Is liver biopsy useful in evaluation of patients with chronically elevated enzymes? Ann Intern Med 1989;111:473–8.

19. Hornboll P., Olsen T.S. Fatty changes in the liver: the relation to age, overweight and diabetes mellitus. Acta Pathol Microbiol Immunol Scand 1982; 90(3):199–205. 20. Niederau C., Sonnenberg A., Muller J.E. et al. Sonographic measurements of normal liver, spleen, pancreas and portal vein. Radiology 1983;18(2):537–40. 21. Bolondi L., Bassi S.L., Gaiani S. et al. Liver cirrhosis: changes of Doppler waveform of hepatic veins. Radiology 1991;178:513–6. 22. Joseph A.E., Dewbury K.C., McGuire P.G. Ultrasound in the detection of chronic liver disease (the “bright liver”). Br J Radiol 1979;52(615):184–8. 23. Scatarige J.C., Scott W.W., Donovan S.S. et al. Fatty infiltration of the liver: ultrasonic and computed tomographic correlations. J Ultrasound Med 1984;3:9–14. 24. Saverymuttu S.H., Joseph A.E., Maxwell J.D. Ultrasound scanning in the detection of hepatic fibrosis and stetosis. Br Med J Clin Res 1986;292(6512):13–5. 25. Дибина Т.В., Кошель А.П., Соколов С.А. Гистометрический способ оценки паренхимы печени при трансабдоминальной сонографии. Материалы III Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология–2009», Москва; с.131–2. 26. Manchini M., Prinster A., Annuzzi G. et al. Sonographic hepatic-renal ratio as indicator of hepatic steatosis: comparison with 1H magnetic resonance spectrography. Metabolism 2009;58(12):1724–30. 27. Lupsor M., Badea R. Imaging diagnosis and quantification of hepatic stetosis: is it an accepted alternative to needle biopsy? Rom J Gastroenterol 2005;14(4):419–25.

Ю.М. Зарецкая1, В.Ю. Абрамов1, 2, Я.Г. Мойсюк1, 2, А.Г. Долбин3 ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России; 2Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; 3Московский координационный центр органного донорства департамента здравоохранения Москвы

Контакты: Владимир Юрьевич Абрамов v_abramov@list.ru Анализируются результаты проспективного наблюдения за исходом 729 трансплантаций трупной почки, осуществленных на протяжении более 25 лет: с апреля 1983 до конца 2009 г. Показана зависимость выживаемости аллотрансплантата от влияния иммунных (тканевая совместимость по HLA, сенсибилизация реципиента) и неиммунных факторов. Обсуждены доступные в настоящее время возможности дальнейшего повышения эффективности пересадки трупной почки за счет продления выживаемости трансплантата. Ключевые слова: трансплантация почки, выживаемость трансплантата, тканевая совместимость

The influence of HLA tissue compatibility and some other factors on allograft survival (according to the results of cadaveric kidney transplantation for 25 years) 1

Yu.M. Zaretskaya1, V.Yu. Abramov1,2, Ya.G. Moisyuk1, 2, A.G. Dolbin3 Academician V.I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation; 2I.M. Sechenov Moscow State Medical University; 3Moscow Coordinating Center of Organ Donation, Moscow Healthcare Department

The paper analyzes the results of a prospective survey of the outcomes of 729 cadaveric kidney transplantations for 25 years: from April 1983 to later 2009. It shows that allograft survival is related to the influence of immune (HLA tissue compatibility, a recipient’s sensitization) and non-immune factors. The currently accessible possibilities for further enhancing the efficiency of cadaveric kidney transplantation, by prolonging graft survival, are discussed. Key words: kidney transplantation, graft survival, tissue compatibility

органов (см. [3]), позволяет определять выживаемость в зависимости от любого фактора, участвующего в сложном процессе, именующемся «выживаемость трансплантата». В определенной мере такой подход условен, так как при выделении влияния одного фактора «отбрасывается» влияние других, однако иного пути на современном отрезке времени нет. В исследовании рассмотрены результаты 729 трансплантаций трупной почки, осуществленных на протяжении более 25 лет: с апреля 1983 г. до конца 2009 г. Трансплантации в 1983–1985 гг. выполнены в клиниках Москвы: НИИ трансплантологии и искусственных органов, ВНЦХ и МОНИКИ, после 1985 г. – в первой из указанных клиник. Наблюдение за судьбой трансплантата проспективное; каждый трансплантат включен в исследование до истечения первого послеоперационного месяца. Трансплантат признан утраченным в случае трансплантатэктомии, возврата пациента к заместительной терапии диализом или смерти реципиента с функционирующим трансплантатом.

Оценка успешного развития трансплантологии как медицинского направления основана на 2 показателях: количество пересадок в единицу времени (как правило, в год) и выживаемость пересаженного органа за определенный временной период, что является фактическим показателем эффективности воздействия. В 1977 г. в практику работы НИИ трансплантологии и искусственных органов (ныне ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова Минздравсоцразвития России) был введен метод оценки актуариальной выживаемости, позволяющий определять число функционирующих трансплантатов, пересаженных в разное время, в любой точке посттрансплантационного периода [1]. В начале 1980-х годов по инициативе В.И. Шумакова в НИИ трансплантологии и искусственных органов нами был создан научный реестр операций трансплантации трупной почки [2], к настоящему моменту включающий более 900 наблюдений. Метод расчета актуариальной выживаемости, принятый во всех странах, выполняющих трансплантацию солидных

О влиянии тканевой совместимости по HLA и некоторых других факторов на выживаемость аллотрансплантата (по результатам трансплантации трупной почки за 25 лет)

п р о г н о з и р о в а н и е

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я а

Проанализирована связь выживаемости аллотрансплантата трупной почки с совместимостью по HLA и рядом других факторов. Срок наблюдения за судьбой трансплантата ограничен 10 послеоперационными годами. Актуариальная выживаемость трансплантата вычислена методом Каплана–Майера; статистические расчеты и графическое отображение результатов выполнены с помощью программного обеспечения на сайте CTS [3]. Результаты исследования представлены в виде рисунков и снабжены краткими комментариями и основными выводами.

2–3’ 1 1

% 100

Д и а г н о с т и к а

100

365

730

1095

1460

1825

0–2 MM (n = 23)

% 100

2190

2555

2920

3285

3650 дни

3–6 MM (n = 158)

% 100

0 0

365

730

1095

401983–1985

1460

1825

гг. (n = 58) 1996–2000 гг. (n = 215)

2190

2555

2920

3285

3650 дни

1986–1995 гг. (n = 127) 2001–2009 гг. (n = 329)

Рис. 1. Выживаемость трансплантата трупной почки в период с 1983 по 2009 20г. Здесь и далее: по оси абсцисс – продолжительность наблюдения (в днях), по оси ординат – актуариальная выживаемость трансплантата (в %). 0 На протяжении всего срока наблюдения выжи0 365 730 1095 1460 1825 2190 2555 2920 3285 ваемость трансплантата трупной почки улучшается. С 0–2 MM (n = 23) 3–6 MM (n = 158) 1983 по 1995 г. растет медиана выживаемости; в 1-й половине 1980-х годов она составляет 1 год, в следующем десятилетии – 2,5 года. Для этого периода характерно заметное улучшение ближайших результатов трансплантации, которое вместе с тем не сопровождается одновременным улучшением отдаленных результатов. Пятилетняя выживаемость трансплантата сохраняется в эти годы на рубеже 30 %. Во 2-й половине 1990-х годов происходит кардинальное улучшение результатов трансплантации. Улучшается выживаемость трансплантатов не только в ближайшем, но и в отдаленном послеоперационном периоде. Медиана выживаемости достигает 10 лет. Это время служит началом современного этапа в трансплантации почки. В 2000-е годы ближайшая выживаемость трансплантата стабилизируется на достигнутом ранее уровне; отдаленная выживаемость демонстрирует неярко выраженную тенденцию к повышению. Для дальнейшего анализа выживаемости трансплантата выбраны 2 примерно равных по продолжительности временных периода: 1983–1995 и 1996–2009 гг., характеризующихся принципиальными различиями в выживаемости трансплантата.

3650 дни

365

730

1095

1460

1825

0–2 MM (n = 55)

2190

2555

2920

3285

3650 дни

3–6 MM (n = 479)

Рис. 2. Тканевая совместимость, HLA-A + B + DR: а – 1983–1995 гг.; б – 1996–2009 гг. Здесь и ниже: ММ (mismatch) – число антигенов HLA донора, не совпадающих с антигенами HLA реципиента

В 1983–1995 гг. выживаемость трансплантатов с высокой степенью тканевой совместимости с реципиентом по антигенам HLA класса I и II (не выше 2 суммарных различий по HLA-A + B + DR) не отличается от выживаемости трансплантатов с низкой степенью тканевой совместимости с реципиентом (от 3 до 6 суммарных различий по HLA-A + B + DR). Доля трансплантатов с высокой совместимостью по HLA составляет 13 %. В 1996–2009 гг. выживаемость трансплантатов с высокой степенью тканевой совместимости с реципиентом по антигенам HLA класса I и II (не выше 2 суммарных различий по HLA-A + B + DR) существенно выше выживаемости трансплантатов с низкой степенью тканевой совместимости с реципиентом (от 3 до 6 суммарных различий по HLA-A + B + DR). Разница в выживаемости возникает почти сразу после трансплантации и сохраняется в течение всего периода наблюдения.

365

Доля трансплантатов с высокой совместимостью по HLA составляет 10 %. В период с 1996 по 2009 г. трансплантаты, полностью совместимые по HLA-A с реципиентом, не имеют преимущества в выживаемости по сравнению с несовместимыми по HLA-A трансплантатами. Трансплантаты, полностью совместимые с реципиентом по HLA-B, демонстрируют чрезвычайно высокую выживаемость, намного превышающую выживаемость несовместимых трансплантатов. Различия возникают в ближайшем послеоперационном периоде и сохраняются в течение всего срока наблюдения. Доля трансплантатов, полностью совместимых по HLA-B, составляет 3 %. В эти же годы выявлена зависимость выживаемости трансплантатов от совместимости по HLA-DR. Заметна градация выживаемости в зависимости от степени совместимости. Различия возникают в ближайшем послеоперационном периоде и сохраняются в течение всего срока наблюдения. Наилучшая выживаемость присуща полностью совместимым по HLA-DR трансплантатам. Доля трансплантатов, полностью совместимых по HLA-DR, составляет 13 %. В период с 1983 по 1995 г. наилучшую выживаемость демонстрируют трансплантаты, пересаженные реципиентам старше 50 лет (медиана выживаемости трансплантата достигает почти 5 лет) (см. рис. 4). Для молодых реципиентов и реципиентов среднего возраста характерна быстрая потеря трансплантата в первые годы после пересадки (медиана равна 2 годам). В 1996–2009 гг. возраст реципиента не оказывает заметного влияния на выживаемость трансплантата в первые годы после пересадки. Для молодых реципиентов характерна несколько более быстрая потеря трансплантатов в отдаленном послеоперационном периоде. За 25 лет результаты трансплантации пожилым реципиентам в отличие от пересадки почки молодым реципиентам улучшились незначительно. В период 1983–1995 гг. выживаемость трансплантатов не зависит от возраста донора (см. рис. 5). В 1996–2009 гг. радикально улучшается выживаемость трансплантатов от молодых или среднего возраста доноров. Выживаемость трансплантатов от пожилых доноров – вследствие катастрофического падения ее в отдаленном послеоперационном периоде – остается низкой (медиана выживаемости составляет 5 лет) и мало отличается от этого показателя в предыдущем временном периоде. В 1983–1995 гг. хорошо выживают трансплантаты от доноров-мужчин, заметно хуже – трансплантаты от доноров-женщин, пересаженные мужчинам (см. рис. 6). В 1996–2009 гг. выживаемость трансплантата слабо зависит от пола донора и реципиента или соотношения пола реципиента и донора. В целом трансплантаты от доноров-женщин выживают несколько хуже трансплантатов от доноров мужчин.

100

0 0

365

730

1095

0 MM (n = 73)

1460

1825

2190

1 MM (n = 297)

2555

2920

3285

3650 дни

2 MM (n = 172)

HLA-B

% 100

365

730

1095

0 MM (n = 18)

1460

1825

2190

1 MM (n = 240)

2555

2920

3285

3650 дни

2 MM (n = 284)

HLA-DR

% 100

365

730

1095

0 MM (n = 69)

1460

1825

2190

1 MM (n = 296)

2555

2920

3285

3650 дни

2 MM (n = 169)

Рис. 3. Тканевая совместимость по отдельным локусам HLA, 1996–2009 гг.: а – по HLA-A; б – по HLA-B; в – по HLA-DR

п р о г н о з и р о в а н и е

1996–2009 гг. HLA-A

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

%% 100 100

8080

6060

4040

2020

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

0 0 0 0

365 730 730 1095 1095 1460 1460 1825 1825 2190 2190 2555 2555 2920 29203285 3285 3650 3650 365 дни дни

21–50 159) 21–50 л (лn(n == 159)

15) < <2121 г (гn(n == 15)

365 730 730 1095 1095 1460 1460 1825 1825 2190 2190 2555 2555 2920 29203285 3285 3650 3650 365 дни дни

427) 21–50 == 427) 21–50 л л(n(n

11) > >5050 лл (n(n == 11)

15) < <2121 г (гn(n == 15)

108) == 108) > >5050 лл (n(n

Рис. 4. Выживаемость трансплантата в зависимости от возраста реципиента: а – 1983–1995 гг., б – 1996–2009 гг.

% 100

365

730

1095

21–50 л (n = 136)

1460

1825

2190

< 21 г (n = 29)

2555

2920

3285

3650 дни

> 50 л (n = 18)

0 365 0

730 365 1095 730 1460 1095 1825 1460 2190 1825 2555 2190 2920 2555 3285 29203650 3285 дни

3650 дни

л (n = 136) = 29) г (n = 29) > 50 л >(n50 = 89) л (n = 18) 21–50 л21–50 (n = 425) < 21 г (<n 21

Рис. 5. Зависимость выживаемости трансплантата от возраста донора: а – 1983–1995 гг., б – 1996–2009 гг.

% 100

0 3650

730 365

1095 730 1460 1095 1825 1460 2190 1825 2555 2190 2920 2555 3285 2920 3650 3285 дни

3650 дни

М > Ж (nМ=>44) Ж (n = 44) Ж > М (nЖ=>31) М (n = 31) М > М (nМ=>103) М (n = 103)

% 100

0 3650

730 365

1095 730 1460 1095 1825 1460 2190 1825 2555 2190 2920 2555 3285 2920 3650 3285 дни

3650 дни

Ж > М (nЖ= >53) > М (n = Ж > Ж (nЖ=>36) Ж (n =М 36) > Ж (nМ=>162) Ж (n = 162) М (n =М53) М 292) > М (n = 292)

Рис. 6. Зависимость выживаемости трансплантата от пола донора: а – 1983–1995 гг., б – 1996–2009 гг.

365

21–50 л

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я % 100

0 365 0

730 365

1095 730

1460 1095 1825 1460 2190 1825

2555 2190

0 2920 2555 3285 2920 3650 3285 3650 0 дни дни

1–2 года 1–2 (nгода = 64)(n = 64) лет 23)(n = 23)< 1 года <1 (nгода = 92)(n = 92) >2 лет >2 (n =

% 100

п р о г н о з и р о в а н и е

% 100

0 365 0

365 730

1095 730

1460 1095

1825 1460

1825 2190

2555 2190

2920 2555

3285 2920 3650 3285 дни

3650 дни

1–2 года 1–2 (nгода (n = 208)>2 лет >2 лет (n = 147)< 1 года = 208) (n = 147) <1 (nгода = 159) (n = 159)

Рис. 7. Зависимость выживаемости трансплантата от продолжительности заместительной терапии гемодиализом: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг.

а 100

% 100

365

0 730

365 1095 730 1460

1095 1825 1460 2190 1825 2555 2190 2920 2555 3285 2920 3650 3285 дни

Рe-T ( n = 33) 1-я T (n = 1-я 152)T (n = 152) Рe-T (n = 33)

0 3650 0 дни

% 100

365

0730

365 1095 730 1460 1095 1825 1460 2190 1825 2555 2190 2920 2555 3285 2920 3650 3285 дни

T (n = 452) 1-я T (n = 1-я 452) Рe-T ( n =Рe-T 92) (n = 92)

3650 дни

Рис. 8. Выживаемость трансплантатов после выполненных впервые трансплантаций и после повторных: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг. Т – трансплантация, ре-Т – ретрансплантация

а 100%

% 100

365

0 0 730 3651095 730 1460 1095 1825 1460 21901825 2555 2190 2920 2555 3285 2920 3650 3285 дни

3650 дни

% 100

365

0 730 3651095 730 1460 1095 1825 1460 21901825 2555 2190 2920 2555 3285 2920 3650 3285 дни

3650 дни

ч (n = 464) 7–12 ч (n 7–12 = 38) ч (n =13–24 38) ч (n13–24 = 464) > 24 ч (n = > 38) 24 ч (n = 38)

7–12 ч (n 7–12 = 71) ч (n =13–24 71) ч (n13–24 = 90) ч (n =>90) 24 ч (n = > 19) 24 ч (n = 19)

Рис. 9. Зависимость выживаемости трансплантата от продолжительности холодовой ишемии трансплантата: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг.

Д и а г н о с т и к а

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

1996–2009 гг.

7–12 ч

13–24 ч

> 24 ч 5 MM 21%

5 MM 23%

5 MM 28%

6 MM 9%

4 MM 36%

6 MM 5%

2 MM 2%

6 MM 5%

4 MM 43%

0–1 MM 1%

1 MM 3% 2 MM 5%

2 MM 10%

4 MM 39% 3 MM 22%

3 MM 23%

3 MM 25%

Рис. 10. Холодовая ишемия трансплантата и совместимость по HLA-A + B + DR, 1996–2009 гг.: при продолжительности ишемии 7–12 ч (а), 13–24 ч (б), > 24 ч (в)

а 100

% 100

0 365 0

365 730

1095 730

1460 1095

1825 1460

1825 2190

2555 2190

2920 2555

3285 2920

3650 3285 дни

3650 дни

% 100

0 365 0

365 730

1095 730

1460 1095

1825 1460

1825 2190

2555 2190

2920 2555

3285 2920

3650 3285 дни

3650 дни

0–10 % 0–10 (n =% 501) (n = 501)> 10 % (n =% > 10 33) (n = 33)

0–10 % 0–10 (n =% 95) (n = 95)> 10 %> (10 n =% 22) (n = 22)

Рис. 11. Предоперационный уровень цитотоксических предсуществующих антител: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг.

1996–2009 гг.

0–10 %

> 10 %

5 MM 22% 5 MM 23%

4 MM 37%

6 MM 6%

4 MM 38%

1 MM 1%

0 MM 3% 1 MM 3%

2 MM 8%

2 MM 14% 3 MM 20%

3 MM 25%

Рис. 12. Предоперационный уровень цитотоксических предсуществующих антител и совместимость по HLA-A + B + DR, 1996–2009 гг.: а – 0–10 %, б > 10 %

% 100

365

730

1095

1460

0 (n = 14)

1825

2190

2555

1–3 (n = 16)

2920

3285

3650 дни

> 3 (n = 97)

% 100

3650 дни

365

730

1095

0 (n = 190)

1460

1825

2190

1–3 (n = 118)

2555

2920

3285

3650 дни

> 3 (n = 97)

Рис. 13. Зависимость выживаемости трансплантата от предоперационных гемотрансфузий: а – 1983–1995 гг., б – 1996–2009 гг.

рым не переливали кровь до трансплантации, по сравнению с реципиентами, которым кровь переливали (рис. 13). В 1996–2009 гг. выживаемость трансплантатов не демонстрирует выраженной связи с числом предоперационных гемотрансфузий реципиенту. В период с 1983 по 1995 гг. двухкомпонентные схемы иммуносупрессии не обеспечивают высокой выживаемости трансплантата (медиана 1–2 года) (см.рис. 14). Трехкомпонентная схема повышает медиану выживаемости трансплантата до 4 лет и улучшает отдаленные результаты. В 1996–2009 гг. ближайшая послеоперационная выживаемость трансплантата при применении любой трехкомпонентной схемы одинакова. Замена азатиоприна на производные микофеноловой кислоты приводит к некоторым улучшениям отдаленной выживаемости трансплантата (соответственно медиана выживаемости равна 8 и 10 годам).

п р о г н о з и р о в а н и е

Как в период с 1986 по 1995 г., так и в 1996–2009 гг. продолжительность заместительной терапии гемодиализом не влияет на выживаемость трансплантатов трупной почки (рис. 7). В период с 1983 по 1995 г. результаты повторной трансплантации незначительно лучше результатов трансплантации, выполненной реципиенту впервые. Доля повторных трансплантаций – 18 % (рис. 8). В 1996–2009 гг. результаты повторной трансплантации заметно хуже результатов трансплантации, выполненной реципиенту впервые. Доля повторных трансплантаций – 17 %. В период с 1983 по 1995 г. продолжительность холодовой ишемии трансплантата сказывается на отдаленных результатах выживаемости пересаженного органа. Несколько более высокую выживаемость демонстрируют трансплантаты, претерпевшие непродол% 100 12 ч) холодовую ишемию (рис. 9). жительную (до В 1996–2009 гг. продолжительность холодовой ишемии трансплантата парадоксальным образом ска80 зывается на выживаемости пересаженного органа. Для трансплантатов с непродолжительной (до 12 ч) холодовой ишемией характерно быстрое падение уровня 60 выживаемости в раннем послеоперационном периоде. Трансплантаты, подвергавшиеся длительной холодовой 40 ишемии (свыше 24 ч), демонстрируют в первые годы после пересадки наилучшую выживаемость. В 1996–2009 гг. почти все трансплантаты с непро20 должительной (до 12 ч) холодовой ишемией пересажены при низкой степени тканевой совместимости с реципиентом (рис. 10). Доля трансплантатов, име0 0 2 365 730 1095 1460 1825 с2190 2555 2920 3285 ющих не более несовместимостей реципиентом, составляет 2 %. При продолжительности 0 (n = 14) 1–3 (n = 16) холодовой > 3 (n = 97) ишемии от 13 до 24 ч доля подобных трансплантатов достигает 11 %, при продолжительности холодовой ишемии свыше 24 ч – 8 %. В 1983–1995 гг. выживаемость трансплантата незначительно лучше у несенсибилизированных реципиентов с предоперационным уровнем цитотоксических предсуществующих антител < 10 % (рис. 11). В 1996–2009 гг. выживаемость трансплантата заметно выше у сенсибилизированных реципиентов (предоперационный уровень цитотоксических предсуществующих антител > 10 %). В 1996–2009 гг. доля трансплантатов, имеющих не более 2 несовместимостей с реципиентом и пересаженных несенсибилизированным реципиентам (уровень предсуществующих цитотоксических антител от 0 до 10 %), составляет 9 % (рис. 12). В то же время доля трансплантатов, имеющих не более 2 несовместимостей с реципиентом и пересаженных сенсибилизированным реципиентам (уровень предсуществующих цитотоксических антител > 10 %), составляет 20 %. В период с 1983 по 1995 г. выживаемость трансплантатов несколько лучше у реципиентов, кото-

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

365

730

0 (n =

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я а

% 100

0 365 0

% 100

730 365

1095 730

1460 1095

1825 1460

2190 1825 2555 2190 2920 2555

3285 2920 3650 3285 дни

3650 дни

Aza+SteAza+Ste (n = 58) (n =CsA 58) + Aza CsA + Ste + Aza (n + = Ste 71) (n = 71)CsA+SteCsA+Ste (n = 54) (n = 54)

% 100

2–3’ 1 1

0 365 0

730 365

1095 730

1460 1095

1825 1460

2190 1825

2555 2190

2920 2555

3285 2920 3650 3285 дни

3650 дни

CsA++Ste MMF (n + = Ste 329)(n = 329)Tac+MMF+Ste (n = 60) (n = 60) CsA+Aza+Ste CsA+Aza+Ste (n = 136)(n = 136) CsA + MMF Tac+MMF+Ste

Рис. 14. Зависимость выживаемости трансплантата от схемы иммуносупрессии: а – 1983–1995 гг., б –1996–2009 гг.

сти трансплантата, произошедшее за 25 лет, затронуло пожилых реципиентов. • В исключительно большей мере на результат трансплантации влияет возраст донора. В отличие от выживаемости трансплантатов от молодых и среднего возраста доноров за 25 лет выживаемость трансплантатов от пожилых доноров улучшилась незначительно. Трансплантаты, полученные от пожилых доноров, подвержены высокому риску потери уже через 3 года после операции. • Хотя трансплантаты, полученные от доноровженщин, выживают несколько хуже трансплантатов, полученных от доноров-мужчин, пол донора практически не сказывается на результате трансплантации. • Продолжительность холодовой ишемии демонстрирует парадоксальную связь с выживаемостью трансплантата. Выживаемость трансплантатов, претерпевших короткую (до 12 ч) холодовую ишемию, ниже выживаемости трансплантатов с более продолжительной ишемией. Наши результаты согласуются со сделанным ранее выводом о том, что существенное укорочение срока холодовой ишемии трансплантата не ведет к повышению его выживаемости [4]. Возможно, продолжительная холодовая ишемия способствует угасанию неизбежно разворачивающихся в донорском органе реакций врожденного иммунитета, обусловленных ишемией и реперфузией трансплантата. Кроме того, различия в выживаемости можно объяснить тем, что трансплантаты с коротким сроком холодовой ишемии пересажены при низкой совместимости по HLA с реципиентом. • Повторная трансплантация сопряжена с более быстрой потерей трансплантата. При этом на протяжении 25 лет относительная доля повторных пересадок остается неизменной и повторная пересадка выполняется каждому 6-му реципиенту. • Неожиданной кажется более высокая выживаемость трансплантатов, пересаженных сенсибили-

Выводы • Начиная с 1983 г., на протяжении 25 лет наблюдается выраженная тенденция к улучшению результатов трансплантации трупной почки. Вместе с тем улучшение результатов протекает неравномерно. • Радикальное улучшение результатов трансплантации происходит во 2-й половине 1990-х годов. В это время в клинику вводятся новые иммунодепрессанты, появляются средства профилактики вирусных инфекций, становятся доступными улучшенные консервирующие растворы, внедряются молекулярные методы тканевого типирования и диагностики. Начинается современный этап в трансплантации трупной почки, для которого характерна стабилизация результатов. • На современном этапе заметное влияние на исход трансплантации трупной почки оказывает весьма небольшое число факторов. • В отличие от первых лет клинической трансплантации почки на современном этапе влияние совместимости по HLA на выживаемость трансплантата все более усиливается. Выживаемость трансплантатов, имеющих не более 2 отличий по HLA от реципиента, намного выше выживаемости трансплантатов с низкой совместимостью. Разница в выживаемости проявляется сразу же после операции и сохраняется на протяжении всего периода наблюдения. • Наиболее выраженное влияние на результат трансплантации оказывает совместимость по HLA-B и HLA-DR. Полная совместимость трансплантатов позволяет избежать ранней их утраты и достичь высокой выживаемости в отдаленные сроки. • Важным фактором остается возраст реципиента. Сохраняется тенденция к более быстрой по сравнению с реципиентами старшего возраста потере трансплантата молодыми реципиентами. В то же время в наименьшей мере общее улучшение выживаемо-

Л и т е р а т у р а 1. Шумаков В.И., Зарецкая Ю.М., Левицкий Э.Р., Балакирев Э.М. Организационные основы службы трансплантации почки. Советская медицина 1977;(11):108–14.

2. Шумаков В.И., Зарецкая Ю.М., Филипцев П.Я. и др. Участие московских трансплантационных центров в интернациональной программе по пересадке почки. Советская медицина 1986;(5):15–9.

3. The Collaborative Transplant Study. www.ctstransplant.org 4. Opelz G. Very short ischaemia is not the answer. Nephrol Dial Transplant 2002;17(5):715–6.

п р о г н о з и р о в а н и е

ски, откажутся от пожилых доноров. Сопряженные с худшим прогнозом выживаемости трансплантата повторные трансплантации, хотя и ущемляют тех, кто дожидается первой пересадки, по-видимому, будут выполняться с той же интенсивностью. Возможно, к улучшению результатов приведет изменение схемы иммуносупрессии или появление новых иммунодепрессантов, однако пока прорывов на этом направлении не видно. • Наиболее доступным инструментом непосредственного улучшения результатов трансплантации трупной почки на современном этапе способно стать достижение максимально высокой тканевой совместимости донора и реципиента по HLA. На выживаемости органа, пересаженного реципиенту с высокой степенью тканевой совместимости, не скажется возможное удлинение сроков холодовой ишемии трансплантата.

зированным реципиентам. Возможно, это следствие особенностей иммуносупрессии, применяемой при лечении сенсибилизированных реципиентов. Однако небезосновательно предположение о том, что хороший результат трансплантации сенсибилизированным реципиентам обусловлен тем, что пересадка таким больным вполне закономерно проводится при более высокой тканевой совместимости с донором. Очевидно также, что прямая перекрестная проба достаточно эффективно предупреждает развитие острого отторжения у сенсибилизированных пациентов. • Стагнация результатов трансплантации трупной почки на современном этапе, естественно, заставляет искать пути к их улучшению. Между тем очевидных возможностей не так много. Нет никаких оснований ожидать, что на фоне тотального дефицита трупных органов трансплантологи, несмотря на очевидные ри-

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Динамика титров анти-A/B-антител в течение предоперационного кондиционирования и после AB0-несовместимой трансплантации почки от живого донора А.И. Сушков, Я.Г. Мойсюк ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова, Москва Контакты: Александр Игоревич Сушков sushkov.transpl@gmail.com Для преодоления барьера несовместимости групп крови между донором и реципиентом при трансплантации почки был разработан ряд протоколов предоперационного кондиционирования. Одной из последних была предложена комбинация антиCD20-моноклональных антител (анти-CD20), специфической иммуноадсорбции (ИА) и сывороточного иммуноглобулина (ИГ). В статье представлен анализ динамики титров анти-A/B-антител 5 пациентов в течение кондиционирования и после AB0-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора с использованием комбинации анти-CD20 + ИА + ИГ в качестве предтрансплантационного кондиционирования и 3-компонентной поддерживающей иммуносупрессии (такролимус + микофенолата мофетил + метилпреднизолон). Исходный титр антигрупповых антител лежал в пределах от 1:16 до 1:1024. Во всех наблюдениях удалось снизить титр анти-A/B-антител и выполнить успешную трансплантацию. Ключевые слова: трансплантация почки, несовместимость по группе крови, ритуксимаб, иммуноадсорбция

Changes of circulating anti-A/B-antibody titers during the preparation period and after AB0-incompatible living donor kidney transplantation A.I. Sushkov, Ya.G. Moisyuk Academician V. I. Shumakov Federal Research Center of Transplantology and Artificial Organs, Moscow Several protocols have been developed to overcome the blood group barrier in renal transplantation. In the evolution of these protocols, one of the latest steps was the combination of anti-CD20 treatment with antigen-specific immunoadsorption (IA) and intravenous immunoglobulin (IvIg). This protocol has been widespread used for AB0-incompatible transplantation in Europe. We report our first experience of five successful AB0-incompatible kidney transplantation using anti-CD20 + IA + IvIg pretransplant conditioning protocol and tacrolimus + MMF + steroids as maintenance immunosuppression. Initial anti-A/B-antidody titers were 1:16 to 1:1024. The transplantation could be performed in all cases and the grafts showed primary function. Key words: kidney transplantation, blood group incompatibility, rituximab, immunoadsorption

Краткосрочные и долгосрочные результаты AB0-несовместимых трансплантаций почки при использовании комбинации ритуксимаб + ИА + ИГ и стандартной 3-компонентной иммуносупрессии не отличаются от результатов AB0-совместимых трансплантаций [8, 9]. В ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова программа трансплантации почки от живого родственного донора – одно из приоритетных направлений, которое реализуется с 1999 г. [10]. К настоящему моменту выполнено более 400 трансплантаций. С февраля 2011 г. программа была расширена за счет выполнения AB0несовместимых трансплантаций. В основу протокола предоперационного кондиционирования реципиентов легла схема, предложенная Стокгольмской группой под руководством G. Tyden [6]. Отличительной особенностью нашего протокола является проведение специфической ИА на колонках многократного использования AB0 адсопак.

Введение Выполнение AB0-несовместимых трансплантаций почки от живого родственного донора становится перспективным направлением в расширении донорского пула и преодолении дефицита органов [1, 2]. Подготовка реципиента к AB0-несовместимой трансплантации имеет 2 цели: элиминировать антиA/B-антитела и предотвратить их de novo образование. Для удаления антител с высокой эффективностью используются экстракорпоральные методы гемокоррекции: плазмаферез (ПФ), каскадный ПФ, специфическая иммуноадсорбция (ИА) [3, 4]. Угнетение de novo синтеза антител осуществляют фармакологически, назначая пациенту анти-CD20-моноклональные антитела (ритуксимаб), сывороточный человеческий иммуноглобулин (ИГ, Ig), такролимус (Tac), микофенолата мофетил (ММФ) и метилпреднизолон (МП) [5, 6]. Существуют альтернативные протоколы подготовки, предусматривающие выполнение спленэктомии вместо введения ритуксимаба [7].

Материалы и методы Реципиенты и доноры. С февраля по ноябрь 2011 г. 5 пациентов с хронической болезнью почек V стадии, получающие заместительную почечную терапию программным гемодиализом, были подготовлены к AB0-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора. Возраст реципиентов варьировал от 19 до 45 лет. В 3 случаях причиной почечной недостаточности служил хронический гломерулонефрит, по 1 случаю – синдром Альпорта и врожденная аномалия развития мочевыводящей системы. Исходный титр анти-A/B-антител лежал в пределах от 1:16 до 1:1024 (IgM) и от 1:2 до 1:512 (IgG). В 4 случаях пересадка почки выполнялась впервые, в наблюдении 5 выполнена повторная трансплантация. В 3 случаях в качестве донора выступил один из родителей пациентов, по 1 случаю – родной брат и дядя. Возраст доноров колебался от 42 до 53 лет. Несовместимости по группе крови были следующие: A1(II) в 0(I) – 1 случай, B(III) в 0(I) – 3 случая, A2B(IV) в A2(II) – 1 случай. Один пациент (наблюдение 5) имел исходно высокий уровень предсуществующих анти-HLA-антител – 60 %, что связано с многочисленными плазмо- и гемотрансфузиями и трансплантацией почки в анамнезе. Кросс-матч (микролимфоцитотоксический тест) во всех наблюдениях – отрицательный. Демографические и основные предтрансплантационные клинические данные представлены в табл. 1. Протокол предоперационного кондиционирования и схема иммуносупрессивной терапии. Для проведения предоперационной подготовки за 25–30 дней до предполагаемой даты трансплантации реципиентам вводили ритуксимаб в дозе 375 мг/м2. Далее, на «минус» 10-й день начинали сеансы специфической

Таблица 1. Демографическая характеристика и основные предтрансплантационные данные реципиентов почки от AB0-несовместимого живого родственного донора № наблюдения

Исходный титр анти-A/B-антител

Возраст, лет

Пол

ХГН

4 5

Диагноз

AB0 (Д/Р)

PRA, % IgM

IgG

A1 / 0

ХГН

B/0

128

ХГН

B/0

СА

A2B / A2

ВАР

B/0

1024

512

Примечание. ХГН – хронический гломерулонефрит, СА – синдром Альпорта, ВАР – врожденная аномалия развития, Д – донор, Р – реципиент.

п р о г н о з и р о в а н и е

ИА и назначали 3-компонентную иммуносупрессивную терапию: Tac, ММФ, МП. ИА проводили на отечественных колонках многоразового использования адсопак. Объем профильтрованной плазмы за 1 процедуру варьировал от 3000 до 4000 мл. В качестве антикоагулянта использовали гепарин. Длительность 1 процедуры в среднем составила 200 мин. За сутки до операции внутривенно вводили сывороточный иммуноглобулин в дозе 0,5 г/кг. Целевой титр антиА/B-антител ≤ 1:8 (для IgM и IgG). В наблюдениях 4 и 5 схема кондиционирования была модифицирована. В наблюдении 4 в связи с исходно низким титром анти-B-антител (IgM 1:16, IgG 1:2) было проведено 2 сеанса ИА, а ритуксимаб вводили на «минус» 11-й день, одновременно с началом приема иммуносупрессивной терапии. В наблюдении 5, учитывая не только экстремально высокие титры анти-B-антител (IgG 1:1024, IgM 1:512), но и наличие предсуществующих анти-HLA-антител, ритуксимаб ввели на «минус» 30-й день, провели 6 сеансов ПФ с объемом замещения 3000 – 3500 мл плазмы и 4 сеанса специфической анти-B-ИА. С «минус» 24-го дня пациенту назначили 3-компонентную иммуносупрессивную терапию. Во всех наблюдениях для индукции иммуносупрессии использовали МП (10 мг/кг внутривенно, интраоперационно, 250 мг внутривенно в первые сутки после трансплантации и 125 мг внутривенно на 2-е сутки) и базиликсимаб (20 мг интраоперационно перед реперфузией трансплантата и на 4-е сутки). Поддерживающую иммуносупрессию (Tac, ММФ и МП) продолжали в послеоперационном периоде. Целевая концентрация такролимуса в крови в течение первых 3 мес после пересадки 10–15 и 8–10 нг/мл далее. ММФ назначали в дозе 2,0 г/сут. При развитии таких побочных эффектов, как лейкопения или диарея, дозу ММФ снижали. Пероральный прием МП (0,5 мг/кг) возобновляли на 3-и послеоперационные сутки. Дозу МП ступенчато снижали до 20 мг/сут (к 30-му дню), 15 мг/сут (к 60-му дню), 10 мг/сут

В статье проанализирована динамика титров антигрупповых антител в течение периода кондиционирования и в раннем послеоперационном периоде после AB0-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора.

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я (с 90-го дня и далее). Кроме того, для профилактики инфекций пациентам назначали валганцикловир (900 мг/сут в течение первых 3 мес), ко-тримоксазол (480 мг/сут в течение первого месяца), флуконазол (50 мг/сут в течение первого месяца). Определение титра анти-A/B-антител и статистический анализ. Для определения титров естественных изоагглютининов α и β (IgM) использовали общепринятый в лабораторной диагностике метод – изогемагглютинирующий тест серийных разведений в солевой среде на плоскости [11, 12]. Выявление иммунных антител (IgG) к системе AB0 проводили с использованием унитиола и антиглобулинового теста методом прямой агглютинации с эритроцитами A и B при комнатной температуре на плоскости [13]. Сыворотку для определения титров анти-A/B-антител собирали по следующей схеме: при поступлении в клинику (исходный титр), перед введением ритуксимаба, перед каждым сеансом ИА или ПФ, через сутки после каждого сеанса ИА или ПФ, утром в день трансплантации, на 1, 3, 5, 7, 14, 21, 28-е сутки посттрансплантационного периода, далее 1 раз в месяц. Для статистической обработки титров антител дробные значения разведений масштабировались путем умножения каждого показателя на 1024 (максимальное разведение). Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием пакета программ Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Для сравнения титров анти-A/B-антител до и после введения ритуксимаба или проведения сеанса ИА использовался непараметрический критерий Вилкоксона для сравнения 2 связанных групп. Различия считались статистически достоверными при p < 0,05.

2–3’ 1 1

дартной методике, функция всех трансплантатов немедленная. Для проведения анализа период кондиционирования был условно разделен на 2 этапа: а) от введения ритуксимаба до начала сеансов ИА или ПФ и б) от начала сеансов ИА или ПФ до дня трансплантации. Инфузию ритуксимаба каждый пациент (n = 5) получил однократно, 5 пациентам всего было проведено 18 сеансов специфической ИА (n = 18). Длительность периода кондиционирования составила от 11 до 30 дней. Серьезных побочных явлений или осложнений как во время экстракорпоральных процедур, так и при введении и приеме лекарственных препаратов отмечено не было. В наблюдении 5 через 14 дней приема пероральной иммуносупрессии у пациента развилась диарея, потребовавшая снижения дозы ММФ с 2 до 1 г/сут, после чего стул нормализовался (табл. 2). На рис. 1а представлено изменение титров анти-AB0-антител после введения ритуксимаба, на рисунке 1б – изменение титров после проведения сеанса специфической ИА. После введения ритуксимаба снижение титра IgM анти-A/B-антител было отмечено в 4 наблюдениях, в 1 наблюдении титр не изменился; снижение титра IgG-антител зарегистрировано в 3 случаях, в 2 случаях титр не изменился. Достоверных различий в титрах антигрупповых антител до и после введения ритуксимаба не обнаружено; p = 0,068 для IgM и p = 0,109 для IgG. Проведение специфической ИА статистически достоверно снижало титр как IgM- (p = 0,006), так и IgG- (p = 0,013) антител. Так, всего в 3 случаях из 18 титр IgM-антител не изменился, в остальных 15 случаях снизился. Титр IgG анти-A/B-антител в 1 случае не изменился, в 1 случае вырос и в 16 случаях снизился. Еще одним ключевым моментом, во многом определяющим успешность кондиционирования, является скорость de novo синтеза анти-A/B-антител иммунной системой реципиента. В наблюдениях 1–4

Результаты Предоперационное кондиционирование реципиентов во всех 5 наблюдениях было эффективным: ко дню трансплантации титр анти-A/B-антител не превышал целевого значения 1:8. Операции донорской нефрэктомии и трансплантации проводили по стан-

Таблица 2. Характеристика и результаты предоперационного кондиционирования № Длительность наблюдения подготовки, дни

Кол-во сеансов ИА

День начала приема Tac, ММФ и МП

Побочные явления или осложнения

Титр анти-A/B-антител в день трансплантации IgM

IgG

- 10

Нет

- 10

Нет

- 10

Нет

- 10

Нет

4 (+ 6 ПФ)

- 24

Диарея

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я б

Иммуноадсорбция (n = 18)

Рис. 2. Течение периода консультирования: а – ступенчатое снижение титра анти-A/B-антител (наблюдение 3); б – «пилообразная» динамика титра анти-A/B-антител (наблюдение 5). RTX – ритуксимаб

Рис. 1. Изменение титра анти-A/B-антител после введения ритуксимаба (а), после процедуры ИА (б)

явившийся дисфункцией трансплантата. Больная получила комбинированное лечение отторжения: пульс-терапию МП, 3 сеанса ПФ, антитимоцитарный кроличий иммуноглобулин в течение 5 сут по 200 мг и сывороточный человеческий иммуноглобулин внутривенно в дозе 1 г/кг. Отторжение купировано, уровень азотистых шлаков нормализовался к 30-м послеоперационным суткам. В настоящий момент все реципиенты живы, трансплантаты функционируют удовлетворительно. Результаты первых 5 AB0-несовместимых трансплантаций почки от живого родственного донора приведены в табл. 3.

мы не отмечали восстановления титра в промежутках между процедурами ИА, другими словами, титр антител перед последующей процедурой никогда не был выше, чем титр после предыдущей. Пример такого течения периода кондиционирования представлен на рис. 2а. В наблюдении 5 мы столкнулись с восстановлением титра антигрупповых антител в дни между процедурами ИА и ПФ (рис. 2б). В течение месяца после трансплантации и далее ни в одном наблюдении мы не отмечали роста ни IgM-, ни IgG-классов антигрупповых антител. Согласно протоколу специфическая ИА в послеоперационном периоде выполняется только в случае, если титр анти-A/B-антител становится выше 1:8. В наблюдении 5, учитывая динамику титров в период кондиционирования, протокол был модифицирован, и на 4, 6 и 8-е сутки после трансплантации были проведены сеансы специфической ИА в упреждающем режиме. В наблюдении 1 на 17-е сутки послеоперационного периода развился эпизод подтвержденного биопсией острого гуморального отторжения, про-

Обсуждение Присутствие в крови реципиента антител против AB0-антигенов донора является преградой к AB0несовместимой трансплантации почки. Комбинация анти-CD20-моноклональных антител (ритуксимаб), специфической ИА, сывороточного иммуноглобулина и поддерживающей иммуносупрессивной терапии Tac + ММФ + МП позволяет преодолевать

Таблица 3. Результаты AB0-несовместимых трансплантаций почки от живого родственного донора Срок после № трансплантации, наблюдения мес

Сывороточный креатинин, мкмоль/л

СКФ (MDRD), мл/мин/1,73 м2

Острое отторжение

Текущий титр анти-A/B-антител IgM

IgG

120

45,0

AMR (17-й день)

6,5

144

57,7

Нет

3,5

117

52,0

Нет

164

48,3

Нет

0,5

150

52,6

Нет

Примечание. СКФ – скорость клубочковой фильтрации; AMR – острое гуморальное отторжение.

Д и а г н о с т и к а

Ритуксимаб (n = 5)

п р о г н о з и р о в а н и е

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

п р о г н о з и р о в а н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я барьер групповой несовместимости и выполнять AB0-несовместимые трансплантации почки. ИА антител к антигенам групп крови – эффективный метод элиминации антител [14–16]. Проведенный нами анализ 18 процедур это подтвердил: после сеанса ИА статистически достоверно снижались и IgM(p = 0,006), и IgG- (p = 0,013) антигрупповые антитела. Данный анализ не позволяет судить об изменении эффективности процедуры в зависимости от количества повторных использований колонки. Успешность десенсибилизации в первую очередь зависит от скорости de novo синтеза анти-A/Bантител. Препарат анти-CD20-моноклональных антител (ритуксимаб) не оказывает прямого действия на уровень антител, а снижение титра, часто наблюдаемое после его введения, объясняется истощением пула периферических B-лимфоцитов и соответственно плазматических клеток – продуцентов антител. В своем исследовании в некоторых случаях мы наблюдали снижение титра антител к антигенам групп крови после введения ритуксимаба, однако за счет малой выборки статистически достоверных различий выявить не удалось. Препарат сывороточного иммуноглобулина за счет индукции антиидиотипических взаимодействий [17] и апоптоза B-лимфоцитов за счет активации Fas-рецепторов (CD95) [18] также уменьшает скорость продукции ауто- и аллоантител. При анализе динамики титров анти-A/B-антител в течение периода кондиционирования можно выделить 2 типа пациентов: у одних титр ступенчато снижается от процедуры к процедуре (см. рис. 2а), у других имеет «пилообразный» характер (см. рис. 2б). Вероятно, это зависит от напряженности иммунитета пациента и не зависит от исходного титра антител. При «пилообразном» изменении титра в течение кондиционирования для достижения целевого титра требуется большее количество сеансов ИА и/или ПФ. В наблюдении 4, учитывая исходно низкие титры анти-B-антител (IgM 1:16, IgG 1:2), мы сократили период кондиционирования до 11 дней за счет того, что период между введением ритуксимаба и началом сеансов ИА и приема комбинации Tac + ММФ + МП составил 3 дня вместо 15. Такую модификацию мы считаем уместной в случае, если исходный титр антигрупповых антител не превышает 1:32 и пациент относится к группе низкого иммунологического риска (первая трансплантация, отсутствие эпизодов переливания крови и/или плазмы, беременностей в анамнезе). Во всех наблюдениях нами не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов и осложнений как при проведении экстракорпоральных процедур, так и при введении или пероральном приеме иммуносупрессивных препаратов. Диарея, возникшая у пациента в наблюдении 5, была, вероятно, связана с приемом ММФ, и после уменьшения суточной дозы препарата до 1 г стул нормализовался. Таким образом, представленные наблюдения демонстрируют

2–3’ 1 1

не только эффективность, но и безопасность комбинации анти-CD20 + ИА + ИГ при подготовке к AB0несовместимой трансплантации почки. Срок наблюдения после трансплантации составляет от 0,5 до 8 мес. В связи с тем, что группа пациентов, перенесших AB0-несовместимую трансплантацию почки, мала, в настоящее время отсутствует возможность адекватного статистического сравнения результатов трансплантации в этой группе с результатами в группе пациентов, получивших совместимую по AB0 почку от родственного донора. Несмотря на это, в течение первого месяца после пересадки мы отчетливо наблюдали более медленное снижение сывороточного креатинина и мочевины в группе пациентов, несовместимых по AB0 со своими донорами. Возможно, это связано с протекающей в трансплантате гуморальной реакцией, обусловленной присутствием анти-A/B-антител. Однако уже к началу 3-го месяца уровень азотистых шлаков стабилизируется на цифрах, характерных для реципиентов почек, совместимых по группе крови. Несовместимость по системе AB0 донора и реципиента служит фактором риска развития острого гуморального отторжения в раннем посттрансплантационном периоде. В наблюдении 1 мы столкнулись с этим иммунологическим осложнением, однако четкой причинноследственной связи между AB0-несовместимостью и эпизодом острого гуморального отторжения нам установить не удалось. До, во время и после отторжения титр анти-B-антител существенно не менялся, и в течение первого месяца после пересадки оставался в пределах 1:1 – 1:2 (IgM), анти-B-антитела класса IgG перестали определяться в сыворотке пациентки начиная с 7-го дня. При этом пациентка имела предоперационные иммунологические факторы риска: 2 беременности, многократные гемотрансфузии в анамнезе, однако ни с помощью микролимфоцитотоксического теста, ни с помощью высокочувствительной технологии Luminex не было обнаружено предсуществующих анти-HLAантител. Таким образом, инициировать острое отторжение могли либо изоагглютинины, либо de novo антиHLA-антитела. Возможно, оба механизма имели место, однако выделить ведущий для нас не представляется возможным. Заключение Результаты подготовки первых 5 пациентов к AB0-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора показали эффективность и безопасность комбинации анти-CD20 + ИА + ИГ. Время, необходимое для проведения подготовки к AB0-несовместимой трансплантации почки, а также вид (ПФ или ИА) и количество процедур экстракорпоральной гемокоррекции во многом определяются скоростью восстановления титра анти-A/B-антител. В связи с этим протокол кондиционирования может и в некоторых случаях должен быть модифицирован

Л и т е р а т у р а 1. Beimler J., Zeier M. AB0-incompatible transplantation – a safe way to perform renal transplantation? Nephrol Dial Transplant 2007;22(1):25–7. 2. Lipshutz G.S., McGuire S., Zhu Q. et al. AB0 blood type-incompatible kidney transplantation and access to organs. Arch Surg 2011;146(4):453–8. 3. Ishida H., Tanabe K., Toma H. et al. Therapeutic apheresis therapy for AB0incompatible renal transplantations. Ther Apher Dial 2003;7(6):520–28. 4. Higgins R., Lowe D., Hathaway M. et al. Double filtration plasmapheresis in antibodyincompatible kidney transplantation. Ther Apher Dial 2010;14(4):392–9. 5. Sonnenday C.J., Warren D.S., Cooper M. et al. Plasmapheresis, CMV hyperimmune globulin, and anti-CD20 allow AB0incompatible renal transplantation without splenectomy. Am J Transplant 2004;4(8):1315–22. 6. Tyden G., Kumlien G., Genberg H. et al. The Stockholm experience with AB0-incompatible kidney transplantations without splenectomy. Xenotransplantation 2006;13(2):105–7. 7. Tanabe K., Ishida H., Shimizu T. et al.

Evaluation of two different preconditioning regimens for AB0-incompatible living kidney donor transplantation. A comparison of splenectomy vs. rituximab-treated nonsplenectomy preconditioning regimens. Contrib Nephrol 2009;162:61–74. 8. Genberg H., Kumlien G., Wennberg L. et al. AB0-incompatible kidney transplantation using antigen-specific immunoadsorption and rituximab: a 3-year follow-up. Transplantation 2008;85(12):1745–54. 9. Fuchinoue S., Ishii Y., Sawada T. et al. The 5-year outcome of AB0-incompatible kidney transplantation with rituximab induction. Transplantation 2011; 91(8):853–7. 10. Шаршаткин А.В. Клинические и хирургические аспекты трансплантации почки от живого родственного донора. Дис. … д-ра мед наук. М., 2009. 11. Kobayashi T., Saito K. A series of surveys on assay for anti-A/B antibody by Japanese AB0-incompatible Transplantation Committee. Xenotransplantation 2006; 13(2):136–40. 12. Приказ МЗ РФ № 2 от 09.01.1998 г. 13. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии. СПб., 2005. 14. Genberg H., Kumlien G., Wennberg L.,

Tyden G. The efficacy of antigen-specific immunoadsorption and rebound of anti-A/B antibodies in AB0-incompatible kidney transplantation. Nephrol Dial Transplant 2011;26(7):2394–400. 15. Geyer M., Fischer K.G., Drognitz O. et al. AB0-incompatible kidney transplantation with antigen-specific immunoadsorption and rituximab-insights and uncertainties. Contrib Nephrol 2009;162:47–60. 16. Norden G., Briggs D., Cockwell P. et al. AB0-incompatible live donor renal transplantation using blood group A/B carbohydrate antigen immunoadsorption and anti-CD20 antibody treatment. Xenotransplantation 2006;13(2):148–53. 17. Ephrem A., Misra N., Hassan G. et al. Immunomodulation of autoimmune and inflammatory diseases with intravenous immunoglobulin. Clin Exp Med 2005;5(4):135–40. 18. Jordan S.C., Tyan D., Stablein D. et al. Evaluation of intravenous immunoglobulin as an agent to lower allosensitization and improve transplantation in highly sensitized adult patients with end-stage renal disease: report of the NIH IG02 trial. J Am Soc Nephrol 2004;15(12):3256–62.

п р о г н о з и р о в а н и е

В целом результаты первых 5 операций мы признаем обнадеживающими и полностью оправдывающими идею AB0-несовместимой трансплантации почки от живого родственного донора, которая в условиях дефицита органов для многих пациентов может стать единственным доступным вариантом лечения.

в процессе подготовки. Таким образом, дальнейшее накопление и анализ опыта подготовки к AB0несовместимым трансплантациям почки позволит выработать эффективные схемы предоперационного кондиционирования как для группы сенсибилизированных больных, так и для некомпрометированных в иммунологическом отношении пациентов.

2–3’ 1 1

Д и а г н о с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

а с п е к т ы

2–3’ 1 1

Бактериальные инфекции дыхательных путей у реципиентов почечных аллотрансплантатов

П р о б л е м н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Кафедра общей хирургии № 1 Национального научного центра трансплантации органов и тканей человека МЗ Республики Таджикистан; Таджикский ГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе

А.Р. Достиев, С.С. Исмоилов, О.М. Одинаев, С.Ф. Гулшанова, Ф.Б. Мавлонов

Контакты: Саймахмуд Саидахмадович Исмоилов suchrobtrans@yandex.ru Бактериальные инфекции считают серьезным осложнением у пациентов с иммунодефицитом после трансплантации почки. В последние годы наиболее часто встречается бактериальная инфекция дыхательных путей. В работе проанализированы результаты аллотрансплантации почки у 55 пациентов со сроком наблюдения от 1 нед до 12 мес. У реципиентов были выявлены все известные виды бактериальной флоры. Всем больным в послеоперационном периоде назначали антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальную терапию корригировали после выделения штаммов микроорганизмов и определения их чувствительности. Терапию продолжали в течение 7–10 дней после операции. Ключевые слова: бактериальная инфекция, реципиент, трансплантация почки

Bacterial respiratory tract infections in renal allograft recipients A.R. Dostiyev, S.S. Ismoilov, O.M. Odinayev, S.F. Gulshanova, F.B. Mavlonov General Surgery Department One, National Research Center for Transplantation of Human Organs and Tissues, Ministry of Health of the Republic of Tajikistan, Abuali ibn Sino Tajik State Medical University, Dushanbe Bacterial infections are considered to be a serious complication in patients with immunodeficiency after kidney transplantation. Bacterial respiratory tract infection has been most common after kidney transplantation in recent years. The paper analyzes the results of kidney allotransplantation in 55 patients followed up for one week to 12 months. The recipients were found to have all known species of the bacterial flora. All the patients were postoperatively given broad-spectrum antibiotics. Antibiotic therapy was corrected after isolating the strains of microorganisms and determining their susceptibility. The therapy was continued within 7-10 days postoperatively. Key words: bacterial infection, recipient, kidney transplantation

вследствие нарушенной функции диафрагмы. Высокий уровень нозокомиальной флоры опасен развитием пневмонии, особенно вызванной грамположительными и грамотрицательными бактериями [3, 4]. В связи с этим актуальным остается поиск лекарственных препаратов, эффективных для терапии и профилактики бактериальных осложнений после трансплантации почки. Цель исследования – изучение бактериальных инфекций и выявление частоты встречаемости пневмонии у реципиентов в разные сроки после трансплантации почки.

Введение Инфекционные осложнения и септическое состояние являются причиной более 50 % случаев всех осложнений в послеоперационном периоде после трансплантации почки. Исходно тяжелое состояние пациента, иммуносупрессивная терапия, ишемические и реперфузионные повреждения трансплантата, а также длительность оперативного вмешательства служат предрасполагающими факторами неблагоприятного исхода [1, 2]. Бактериальные инфекции считают серьезным осложнением у пациентов с иммунодефицитом как в раннем, так и в отдаленном периоде после трансплантации почки. В последние годы наиболее часто встречается бактериальная инфекция дыхательных путей. Частота развития пневмонии возросла в раннем посттрансплантационном периоде до 12,7 %. В связи с этим у реципиентов почечного трансплантата бактериальная инфекция легких должна рассматриваться как осложнение, угрожающее жизни больного. Пневмония чаще развивается вследствие длительной интубации, предшествующих заболеваний легких, аспирации и ателектазов, снижения кашлевого рефлекса

Материалы и методы В работе проанализированы результаты аллотрансплантации почки у 55 пациентов со сроком наблюдения от 1 нед до 12 мес. Все оперированные больные – граждане Республики Таджикистан. Мужчин было 39 (71 %), женщин – 16 (29 %). Возраст пациентов колебался от 21 до 57 лет. Почка от живых родственных доноров была трансплантирована 24 (43,6 %) больным, от трупных доноров – 31 (56,4 %) пациенту. Пересадка почки выполнена 55 больным,

Таблица 1. Факторы риска развития пневмонии у больных после трансплантации почки Предоперационные

Интраоперационные

Послеоперационные

Перенесенная пневмония Нераспознанная инфекция Неадекватное лечение инфекции Изменение бактериальной колонизации Возраст Длительность антибиотикотерапии

Длительная интубация Госпитальная инфекция Длительная операция Кровотечение или массивная гемотрансфузия Застой в малом круге кровообращения

Носительство туберкулеза, перенесенный туберкулез Нозокомиальная инфекция Лейкопения Иммуносупрессия Многокомпонентная индукция антителами и лечение отторжения Поддерживающая доза стероидов и пульс-терапия Увеличение антибиотикорезистентности

из них 18 – в Китае, 14 – в Иране, 11 – в России и 12 – в Таджикистане. До трансплантации 16 больным проводился плановый гемодиализ с количеством сеансов от 40 до 60. У 8 (14,5 %) пациентов в посттрансплантационном периоде наблюдались различные варианты пневмонии: у 6 выявлена паренхиматозная и у 2 – интерстициальная форма. У всех пациентов диагноз пневмонии установлен на 2-е сутки при рентгенологическом исследовании. Факторы риска, предрасполагающие к развитию инфекции у больных после аллотрансплантации почки и зависящие от особенностей организма реципиента, а также ятрогенные и эпидемические факторы мы разделили на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные (табл. 1). Предшествующие заболевания и состояние больного в большей степени, чем собственно заболевание почек, могут приводить к развитию инфекции дыхательных путей. Наряду с этим применение различной антибактериальной терапии для лечения основного заболевания в программном диализе и перед операцией может привести к колонизации реципиента штаммами резистентных микроорганизмов. Поскольку больные принимают иммуносупрессивные препараты, воспалительный ответ у них снижен. При рентгенологическом исследовании картина пневмонии бывает атипичной, и эти изменения могут быть ошибочно интерпретированы как неинфекционные инфильтраты. Причины развития пневмоний многообразны. Этиологическая диагностика посттрансплантационной пневмонии должна быть основана на исследовании крови, мокроты, аспирата из трахеи при бронхоскопии. Большое значение в диагностике и лечении пневмонии имеет фибробронхоскопия. В раннем послеоперационном периоде после аллотрансплантации почки она была выполнена 2 больным, оперированным в Таджикистане, 6 пациентам, которые были оперированы в России, 4 – в Китае и 2 – в Иране (конец первого месяца) с исследованием промывных вод бронхов и трансбронхиальной биопсией.

Таблица 2. Возбудители бактериальных инфекций дыхательных путей Тип возбудителя

Число больных

Семейство Enterobacteriaceae

12,5

Pseudomonas aeruginosa + Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

12,5

Streptococcus pneumoniae + Nocardia

12,5

Mycobacteria

37,5

Всего

100

У реципиентов были выявлены известные виды бактериальной флоры, среди которых заслуживают особого внимания: бактериальные (стафилококки, пневмококки, кишечные палочки) и скрытые инфекции, такие как туберкулез, которые способны пребывать в латентном состоянии и активироваться через много лет после первичного контакта. Лечение такой инфекции бывает проблематичным. Необходимо учитывать взаимодействие между антимикробными агентами, используемыми для терапии (например, рифампицин, стрептомицин, изониазид – для микобактерий), и препаратами, используемыми для иммуносупрессии. После назначения иммуносупрессии инфекция, имеющая латентное течение или носящая характер колонизации, может активироваться. Для профилактики важное значение приобретают тщательно собранный анамнез заболевания, а также проведение превентивной и эмпирической терапии. Всем больным в послеоперационном периоде назначали антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальную терапию корригировали после выделения штаммов микроорганизмов и определения их чувствительности. Терапию продолжали в течение 7–10 дней после операции. У 3 больных были выявлены микобактерии туберкулеза, в связи с чем в послеоперационном периоде этим пациентам на-

Результаты и обсуждение При бактериологическом исследовании мокроты и биоптатов выделены различные возбудители (табл. 2).

а с п е к т ы

2–3’ 1 1

П р о б л е м н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

П р о б л е м н ы е

а с п е к т ы

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я значали противотуберкулезные препараты с учетом концентрации иммуносупрессантов. Терапию продолжали проводить и в амбулаторных условиях. С целью профилактики грибковой инфекции всем пациентам с первых суток после аллотрансплантации почки внутривенно назначали флуконазол в дозе 200–400 мг/сут, а с 4–5-х суток пациентов переводили на пероральный прием препарата. После отмены антибактериальных препаратов флуконазол применяли 2 раза в неделю по 150 мг, затем отменяли через 3 мес после операции. Иммуносупрессию проводили с помощью циклоспорина или такролимуса, а также препаратами микофеноловой кислоты и стероидами. Парентеральное питание (аминокислоты, растворы глюкозы, жировые эмульсии) применяли с первых послеоперационных суток. Энергетические потребности рассчитывали методом непрямой кало-

2–3’ 1 1

риметрии. Для энтерального питания использовали искусственные питательные смеси. Выводы Таким образом, инфекция дыхательных путей чаще встречается в раннем послеоперационном периоде. Инфекция активизируется на фоне приема иммуносупрессивных препаратов, и часто вызывается нозокомиальными штаммами микроорганизмов. У больных после высокотехнологичных операций инфекционные осложнения со стороны легких всегда повышают риск неблагоприятного исхода и усугубляют тяжесть клинического состояния больных. Антибактериальную терапию в раннем и в отдаленном посттрансплантационном периоде целесообразно применять в зависимости от чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов.

Л и т е р а т у р а 1. Дубова Н.П., Суслов Д.Н. и др. Возможности профилактики и лечения бактериальных инфекций у реципиентов почечных аллотрансплантатов. IV Всероссийский съезд трансплантологов. Москва. 9–10 ноября 2008 г.; с. 116–7. 2. Онищенко Е.В., Захаров В.В. Заболе-

ваемость пневмониями у потенциальных реципиентов почечного аллотрансплантата. IV Всероссийский съезд трансплантологов. Москва. 9–10 ноября 2008 г.; Москва; с. 182. 3. Jha V., Sakhuja V., Gupta D. et al. Successful management of pulmonary tuberculosis in renal allograft recipients in

a single center. Kidney Int 1999; 56: 1944–50. 4. Rubin R.H. Infectious diseases in transplantation: pre- and post-transplantation. In: N.J. Douglas, W.N. Suki, eds. Primer on transplantation. Thorofare, NJ: American Society of Transplant Physicians, 1998; 141–152.

Инфекционные осложнения у пациентов, подвергшихся пересадке печени Е.П. Хлебников, В.А. Кубышкин, А.В. Чжао Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва Контакты: Евгений Петрович Хлебников Khlebnikov@ixv.comcor.ru С применением новых технологий в хирургии увеличивается хирургическая активность в области пересадки печени. Однако при этом проблема послеоперационных инфекционных осложнений не уменьшается. Причиной развития гнойных осложнений остается нарастающая резистентность микробов к антибактериальным препаратам, а также возрастание роли грибов в этиологии развития нозокомиальных инфекций. В связи с этим в современной трансплантологии представляется актуальным изучение причин развития инфекционных осложнений при пересадке печени и других жизненно важных органов. Ключевые слова: трансплантация печени, инфекция, микробы, антибиотики

Infectious complications in liver transplanted patients E.P. Khlebnikov, V.A. Kubyshkin, A.V. Chzhao A.V. Vishnevsky Institute of Surgery, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow The use of novel technologies in surgery increases liver transplantation surgical activity. However, this does not reduce the incidence of postoperative infectious complications. The growing microbial resistance to antibiotics and the increasing role of fungi in the etiology of nosocomial infections remain to be a cause of purulent complications. In this connection it is urgent to study the causes of infectious complications during transplantation of the liver and other vital organs. Key words: liver transplantation, infection, microbes, antibiotics

пересадка печени. Поэтому в современной хирургии наряду с другими задачами очень важно решить проблему предупреждения внутрибольничной (нозокомиальной) инфекции, которая, несмотря на активное многофакторное воздействие на причины ее возникновения, остается достаточно сложным триггерным механизмом развития послеоперационного инфекционного осложнения. Пересадка печени сопровождается рядом технических проблем, способствующих развитию инфекционных осложнений [2], которые, как правило, развиваются в ишемизированной ране и некачественном гемостазе [3]. Кроме того, имеются дополнительные факторы инфицирования: – инфицирование до пересадки; – инфицирование во время операции; – инфицирование в послеоперационном периоде. Возраст и другие факторы перед пересадкой являются важной детерминантой восприимчивости к определенным инфекционным агентам: стафилококку коагулазоотрицательному, Cryptococcus neoformans, цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна–Барр [4]. Предрасполагающими факторами развития послеоперационных инфекционных осложнений, возникшими во время операции, служат длительность оперативного вмешательства (от начала пересадки >12 ч) [5], загрязнение операционного поля.

Современные хирургические технологии, внедрение в практику хирургических отделений новых антибактериальных препаратов, а также других диагностических и лечебных методик позволили улучшить результаты лечения. Однако проблему послеоперационных инфекционных осложнений сегодня нельзя считать решенной, так как с расширением объема операции, увеличением продолжительности операции, нарастающей резистентностью микробов к антибактериальным препаратам, а также возрастанием роли грибов в этиологии нозокомиальных инфекций частота хирургической инфекции не уменьшается. В связи с этим актуальна проблема профилактики, диагностики и лечения послеоперационных гнойных осложнений в плановой хирургии. По данным литературы, частота развития данных осложнений у пациентов за последние почти 30 лет (с 1976 по 2003 г.) сохраняется на относительно постоянном уровне и колеблется в среднем от 6,5 до 8,8 %. В период с 1976 по 1980 г. частота нагноения послеоперационных ран колебалась от 1,7 до 9,8 % (в среднем 6,95 %), с 1981 по 1990 г. – от 1,7 до 36,0 % (в среднем 8,05 %), с 1991 по 2000 г. – от 1,0 до 38,0 % (в среднем 8,77 %), с 2001 по 2003 г. – от 2,6 до 17,5 % (в среднем 6,5 %) [1]. Инфекционные осложнения до настоящего времени остаются самой главной причиной заболеваемости и смертности пациентов, которым выполнена

а с п е к т ы

2–3’ 1 1

П р о б л е м н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

П р о б л е м н ы е

а с п е к т ы

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я В послеоперационном периоде основной фактор, способствующий инфицированию, – это иммунодепрессия [1, 6]. Большинство клинически значимых инфекций после трансплантации выявляют в течение первых 180 дней [7]. При этом время развития инфекций рассматривается в 3 интервалах: раннее (от 0 до 30 дней после трансплантации), промежуточное (спустя 31–180 дней после трансплантации) и позднее (спустя 180 дней и более после трансплантации). Ранние инфекции вызываются чаще всего бактериями и дрожжами. Промежуточное время – типичное время для начала инфекций, связанных с передачей хронических инфекций донора (вирусные инфекции и др.). В позднее время после пересадки печени инфекции недостаточно полно определяются, так как диагностика и суждение о полученных данных происходит вне стационара. Спустя продолжительное время после трансплантации сказывается эффект иммуносупрессивной терапии – появляются и становятся преобладающими оппортунистические инфекции. При этом чаще всего отмечаются инфекции желчных путей (и обычно требуется повторная госпитализация пациента в центр пересадки), грибы (Aspergillus spp., Candida spp., Cryptococcus neoformans, Pneumocystis carini), простейшие (Toxoplasmagondii), микобактерии и др. (Nocardia spp., Legionella spp., Listeria spp.) [8, 9]. Частые ранние проблемы после трансплантации печени Несмотря на проводимые мероприятия по предупреждению развития послеоперационных гнойных осложнений при трансплантации печени, инфекция до настоящего времени продолжает оставаться большой проблемой [10]. В раннем посттрансплантационном периоде чаще всего преобладают инфекционные осложнения: – нозокомиальная пневмония; – инфекции области хирургического вмешательства (раневая инфекция, абсцессы; брюшной полости, инфекции печени и желчных путей); – инфекции мочевых путей (ИМП); – катетерассоциированные нозокомиальные инфекции. Нозокомиальная пневмония В общей структуре внутрибольничных инфекций частота возникновения пневмонии колеблется от 20 до 47 %. При развитии у больных пневмонии в первые 48 ч при нахождении в стационаре или в послеоперационном периоде принято рассматривать как раннюю нозокомиальную пневмонию. В возникновении внутрибольничной пневмонии основную роль играют ингаляционный, аспирационный и гематогенный пути распространения инфекции. Необходимо отметить, что наиболее типичный возбудитель госпитальной пневмонии неизвестен, поскольку при тщательном бактериологическом ис-

2–3’ 1 1

следовании в 50 % случаев не удается выявить инфекционный агент [11]. Особая форма нозокомиальной пневмонии – это вентиляторассоциированная пневмония. Частота развития этого осложнения при проведении длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) достигает 65 %, а летальность пациентов – от 40 до 80 % [12]. Поскольку колонизация дыхательных путей пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) очень сложна, соответствует самоколонизации и поперечной передаче, только многогранная и мультидисциплинарная программа может быть эффективной в решении вопроса предупреждения и остановки распространения внутригоспитальной инфекции. P. Feltracco и соавт. [13], M.S. Mandell и соавт. [14] продемонстрировали положительные результаты ранней экстубации пациентов после трансплантации печени в ОИТ. При этом ряд исследователей отмечают, что длительная ИВЛ в послеоперационном периоде увеличивает венозный застой в пересаженной печени. Вызванное вентиляцией увеличение внутригрудного давления может фактически уменьшить венозный отток из нижней полой вены [15]. В литературе еще не определены оптимальные критерии для выполнения ранней экстубации. Продленная искусственная вентиляция легких является следствием послеоперационных дыхательных осложнений, которые могут быть отнесены к массивному переливанию крови, скоплению жидкости в плевральной полости, развитию ранней пневмонии и отрицательному воздействию иммуноcупрессивной терапии. Острая дыхательная недостаточность – одно из ведущих осложнений после трансплантации печени. Существенная потеря крови, длительная операция и ранние послеоперационные инфекции ведут к острой дыхательной недостаточности и могут лежать в основе патофизиологических механизмов острого повреждения легкого [16]. Необходимо отметить, что диагностированные признаки инфильтрации легких, выявленные при рентгенографии, неспецифичны при диагностике пневмонии. Инфильтративные процессы легочной ткани способны отражать различные нарушения, например гидростатический отек легких или респираторный дистресс-синдром взрослых. В некоторых случаях респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ) сочетается с пневмонией и в последующем течении может скрывать ее [17]. S. Kusne и соавт. [18] при анализе 136 самых частых тяжелых инфекций, развившихся в послеоперационном периоде, у 14 пациентов (15 случаев) выявили развитие бактериальной пневмонии. В 6 случаях (40 %) констатирован фатальный исход. Из 16 случаев в 10 отмечалась внутрибольничная пневмония. У 2 (3 %) больных пневмония связана с бактериемией. Пневмония диагностирована на основании появления новых инфильтратов при рентгенографии

Инфекции области хирургического вмешательства Несмотря на успехи, достигнутые в хирургической технике, антибактериальной и иммунодепрессивной терапии, инфекционные осложнения остаются одной из главных причин посттрансплантационной заболеваемости и смертности [31–33]. Развившиеся в раннем послеоперационном периодие бактериальные и грибковые инфекции отмечаются в 15–40 % наблюдений [34–37]. Большинство инфекций области хирургического вмешательства (раневая инфекция, абсцессы брюшной полости, инфекции печени и желчных путей) развиваются в течение первых 3 мес после ортотопической пересадки печени [38, 39]. Абсцессы, формирующиеся в первый месяц после трансплантации, локализуются не только в печени, но и в селезенке, вокруг толстой кишки и в малом тазу. При этом важно отметить, что у 1/3 больных с абсцессами брюшной полости возникает бактериемия. Развитие инфекции при пересадке печени связано с тяжестью течения основного заболевания и сложностью выполнения операции в потенциально загрязненной окружающей среде у пациентов с иммунной недостаточностью. Возрастание иммунодепрессии на фоне применения стероидов приводит к распространению инфекции, включая пневмонию, воспаление желчных путей и сепсис. Эти инфекции могут быть бактериальными, грибковыми или вирусными. Иногда они клинически развиваются в виде печеночного абсцесса [40–43]. S. Nikeghbalian и соавт. [44] при ретроспективном анализе 560 трансплантаций печени, выполненных в период с 1997 по 2008 г., установили, что спустя от 30 до 240 дней после пересадки в 7 случаях выявлено развитие печеночных абсцессов. Образование печеночного абсцесса было связано с тромбозом печеночной артерии, стриктурой желчного анастомоза и сопутствующим заболеванием, сахарным диабетом. Тромбоз печеночной артерии – потенциально опасное для жизни осложнение, не распространенное у взрослых, но относительно частое (1,5 к 25 %) при пересадке печени у детей, у которых есть несоответствие размера между артерией реципиента и донора [45, 46]. В пресвитерианскойуниверситетской больнице при Университете Питсбурга в период с 1984 по 1985 г. 101 пациенту выполнена трансплантация печени. У 81 % пациентов в послеоперационном периоде развилась инфекция. При этом у 67 % пациентов инфекции принимали тяжелое течение, а у 26 % завершились летальным исходом. У 23 пациентов c летальным исходом самой частой инфекцией были: цитомегаловирусная инфекция (n = 22), абсцессы брюшной полости (n = 16), бактериальная пневмония (n = 15), пневмоцистная пневмония (n = 11). У пациентов (n = 9), у которых наступило нагноение мягких тканей, в 3 случаях отмечалась бактериемия. В 9 случаях

грудной клетки и респираторных симптомов: кашель, одышка, гипоксемия (PO2 < 75) и выделения бактерий из гнойной мокроты. При микробиологическом исследовании мокроты выявлены как грамположительные (S. aureus), так и грамотрицательные микроорганизмы (P. aeruginosa – у 4 больных, Enterobacter cloacae – у 2, E. aerogenes – у 2, P. maltophilia – у 1 и Acinetobacter – у 1 больного). Вентиляторассоциированные пневмонии при трансплантации печени вызываются широким спектром микроорганизмов, которые могут быть полимикробными и редко вирусами или грибками у иммунокомпетентных пациентов [19, 20]. При развившейся пневмонии, как правило, выделяются патогенные микроорганизмы: аэробные грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, разновидности Acinetobacter spp.) и грамположительные кокки, такие как S. aureus, особенно метициллинрезистентные S. aureus (MRSA) [21, 22]. Пневмония, вызванная MRSA, более распространена у пациентов с сахарным диабетом, тяжелым течением основного заболевания и у пациентов, госпитализированных в ОИТ [23]. P. aeruginosa – наиболее распространенный грамотрицательный микроб, у которого развивается полирезистентность к антибактериальным препаратам [24]. Резистентность синегнойной палочки интенсивно увеличивается к пиперациллину, цефтазидиму, цефепиму, фторхинолонам, аминогликозидам и карбапенемам (имипенем, меропенем) [21]. Разновидности Klebsiella spp. резистентны к ампициллину и другим аминопенициллинам, могут быстро приобретать резистентность к цефалоспоринам и азтреонаму вырабатывая β-лактамы (ESBLs) расширенного спектра [25], но остаются при этом восприимчивыми к карбапенему. Разновидности Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia стали также проблемными болезнетворными микроорганизмами в связи с возрастанием резистентности к обычно используемым антибактериальным препаратам [26]. Больше чем в 85 % случаев выделенные Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia чувствительны к карбапенемам [27]. Внутрибольничная пневмония из-за грибов, таких как Candida spp. и Aspergillus fumigatus, возникает у пациентов при пересадке органа от лиц с ослабленным иммунитетом, у больных с нейтропенией [28–30] и требует назначения противогрибковой терапии [28]. Развитие послеоперационного воспаления легких, вероятно, можно уменьшить при детальном рассмотрении потенциальных причин. При диагностировании пневмонии и выявлении микробного фактора важно своевременно назначить антибактериальную и противогрибковую терапию.

а с п е к т ы

2–3’ 1 1

П р о б л е м н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

П р о б л е м н ы е

а с п е к т ы

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я наступило воспаление желчных путей, которое было связано с техническими хирургическими проблемами: резкое сужение холедоха, усложнившее операцию, желчеистечение при развившейся несостоятельности анастомоза [47]. Анализ, проведенный S. Kusne и соавт. [47], указывает, что среди ведущих факторов, влияющих на распространение инфекций после трансплантации печени, хирургический фактор – самый важный. P.J.E. Cruse и R.A. Foord [48] подтвердили наличие прямой связи между длительностью операции и развитием инфекции в области операционной раны. Инфекционные осложнения после трансплантации печени – главная причина заболеваемости и смертности в послеоперационном периоде. G. Millonig и соавт. [49] при микробиологическом исследовании желчи от 66 пациентов с пересаженной печенью выявили рост микроорганизмов в 126 (73,3 %) пробах, а 46 (26,7 %) проб оказались стерильными. Наиболее распространенными микробами были: Enterococcus spp. – 62 случая (26,3 %), Enterococcus faecium – 29 (12,3 %), Klebsiella spp. – 27 (11,4 %), E. coli – 23 (9,7 %), Candida albicans – 22 (9,3 %), и только в 8 (3,4 %) случаях была выделена P. aeruginosa. Таким образом, при трансплантации печени развитие местной инфекции или инфекций области хирургического вмешательства является сложным полиэтиологичным осложнением. Основной фактор – микробный, от которого пациент во время операции и в послеоперационном периоде должен быть защищен. Инфекции мочевых путей С улучшением показателя выживаемости после трансплантации печени в большинстве центров пересадки повышенное внимание уделяется почечным осложнениям, которые развиваются в послеоперационном периоде. Почечная дисфункция, выявленная перед операцией, способствует возрастанию риска развития хронической почечной недостаточности после пересадки печени как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя 5 лет у 20–25 % пациентов [50–52]. Было отмечено, что после трансплантации печени как в раннем послеоперационном периоде, так и по прошествии 6 нед у 40 % пациентов имеется вероятность развития снижения скорости клубочковой фильтрации почек. Этиологической причиной почечной дисфункции в посттрансплантационном периоде служит развитие некроза почечных канальцев при назначении циклоспорина, такролимуса, амфотерицина, аминогликозидов [53–55]. Необходимо отметить, что при этом имеется высокий риск развития ИМП. ИМП встречаются в 23– 49 % случаев всех внутрибольничных инфекций [56]. В 17 % случаев ИМП развивается при неправильном уходе за катетером (нарушение закрытой системы). Большинство ИМП протекает на ранних ста-

2–3’ 1 1

диях бессимптомно. Диагностика ИМП проводится при бактериурии путем определения количественного состава бактерий в средней порции мочи, полученной при мочеиспускании, или в моче, полученной при катетеризации мочевого пузыря. При наличии бактерий в моче от 103 КОЕ/мл и более обязательно исследование крови на стерильность [57–60]. Таким образом, в поиске ИМП на фоне появления лихорадки неясного генеза может оказать помощь клинико-лабораторное исследование мочевых путей. Одним из основных методов выявления наличия инфекции является микробиологическое исследование мочи на наличие уринокультур [57, 61]. Катетерассоциированные нозокомиальные инфекции Внедрение в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий позволило широко использовать внутрисосудистые катетеры. С сосудистыми катетерами связано развитие госпитальной инфекции в 10–15 % случаев [62]. Частота развития инфекционных осложнений колеблется от 10 до 15 % при катетеризации центральных вен [63]. Данные по этиологии катетерассоциированных инфекций противоречивы. Основные пути развития катетерассоциированных инфекций: – попадание микроорганизмов с поверхности кожных покровов вдоль канала, созданного катетером; – проникновение микробов в кровоток через соединительные муфточки при трансфузии лекарственных средств; – осевшие микроорганизмы на фибриновом слое внутренней стенки катетера могут размножаться и транзиторно выходить в сосудистое русло. Важнейшими патогенами в 50 % случаев являются стафилококки (S. epidermidis, S. aureus), в остальных случаях – грибы рода Candida spp. и другие патогенные микробы. Особенность этих возбудителей заключается в том, что они прикрепляются к поверхности катетера, формируют многослойные биопленки – участки катетера, покрытые колониями бактерий. В этиологии катетерассоциированных инфекций играют роль не только метициллинчувствительные, но и метициллинрезистентные стафилококки. Энтерококковые инфекции составляют до 5 % случаев, грибковые инфекции (преимущественно представителями рода Candida) – 17 % [63]. При неустановленной лихорадке следует обратить внимание на инфекцию, обусловленную катетеризацией сосудов. При этом необходимо тщательно осматривать место введения катетера. При подозрении на развитие катетерассоциированной инфекции рекомендуется выполнить забор крови из катетера для микробиологического исследования и выполнить посев на питательную среду с внешней стороны удаленного катетера [64]. При установке внутрисосудистых катетеров необходимо соблюдать максимальные условия стериль-

через воздух и воду, руки персонала. P. aeruginosa – через медицинское оборудование (аппараты ИВЛ). Klebsiella spp. передается при несоблюдении гигиены рук персоналом. Инфицирование Candida spp. происходит перекрестным путем. Необходимо отметить, что основными факторами риска развития нозокомиальных инфекций являются проблемные микроорганизмы – метициллинрезистентные стафилококки, ванкомицинрезистентные энтерококки, грамотрицательные бактерии – продуценты β-лактамаз расширенного спектра, а также Candida spp., Clostridium dificile и др. Дальнейшее изучение причин развития инфекционных осложнений при пересадке печени и других жизненно важных органов с целью их предотвращения – перспективное направление в развитии современной трансплантологии.

Заключение Возникновение инфекционных осложнений у пациентов, подвергшихся пересадке печени, зависит от множества причин, среди которых важные – экзогенная, эндогенная и смешанная инфекции. Известно, что пути распространения, как правило, зависят от микробного возбудителя. Например, S. aureus распространяется аэрогенным путем,

Л и т е р а т у р а 1. Хлебников Е.П. Антибиотикопрофилактика послеоперационных гнойных осложненй в плановой абдоминальной хирургии. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2007. 52 с. 2. Chen T.-C., Lin P.-C., Chi C.-Y. et al. Infection in liver transplant recipients – analysis of 68 cases at teaching hospital in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2011; 44(4):303–9. 3. Ho M., Dummer J.S. Risk factors and approaches to infection in transplant recipients. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 3rd edition. G.L. Mandell, R.G. Jr Douglas, J.E. Bennet (eds). New York, Churchill Livingstone, 1990; p. 2284–303. 4. Dreining M.K., Zitelli B., Stazl T.E., Ho M. Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, and other viral infections in children after liver transplantation. J Infect Dis 1987;156:273–9. 5. George D.L., Arnow P.M., Fox A.S. et al. Bacterial infection asomplication of liver transplantation: epidemiology and risk factors. Rev Infect Dis 1991;13:387–96. 6. Alessiani M., Kusne S., Martin F.M. et al. Infections with FK 506 immunosupression: preliminary results with primary therapy. Transplant Proc 1990;22:44–6. 7. Green M., Michaels M. Infectious complications after solid-organ transplantation. Adv Pediatr Infect Dis 1992;7:181–204. 8. Malatack J.J., Gartner J.C., Urbach A.H. et al. Orthotopic liver transplantation, Epstein-Barr virus, cyclosporine and lymphoproliferative syndrome – a growing concern. JPediatr 1991;118:667–75. 9. Jue T.L., Imperial J.C. Management of post-liver-transplant biliary strictures: a work in Progress. Gastrointestinal endoscopy 2008;6:886–9.

10. Blair J., Kusne S. Bacterial, vycjbacterial and protozoal infections after liver transplantation – Part 1. Liver Transplant 2005;11(12):1452–9. 11. Verghese A., Berk S.L. Bacterial pneumonia in the eldery. Medicine 1983;62:271–85. 12. Kusne S., Dummer J.S., Singh N. et al. Infections after liver transplantation: an analysis of 101 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 1988;67(2):132–43. 13. Feltracco P., Barbieri S., Galligioni H. et al. Intensive care management of liver transplanted patients. World J Hepatology 2011;27:61–71. 14. Mandell M.S., Lezotte D., Kam I. et al. Reduced use of intensive care after liver transplantation influence of early extubation. Liver Transplant 2002;8:676–81. 15. Jullien T., Valtier B., Hongnat J.M. et al. Incidence of tricuspid regurgitation and vena caval backward flow in mechanically ventilated patients. A color Doppler and contrast echocardiographic study. Chest 1995;107:488–93. 16. Looney M.R., Grooper M.A., Matthay M.A. Transfusion-related acute lung injury: a review. Chest 2004;126:249–58. 17. Andrews C.P., Coalson J.J., Smith J.D. et al. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute diffuse lung injury. Chest 1981;80:254–58. 18. Kusne S., Dummer J.S., Singh N. et al. Infections after liver transplantation: an analysis of 101 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 1988;67(2):132–43. 19. Guidelines for the management of adults with hospital-asquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416. 20. Chastre J., Fagon J.V. Ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit

Care Med 2002;165:867–903. 21. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial infections in medical ICUs in the United States:National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med 1999;27:887–92. 22. Fridkin S.K. Increasing prevalence of antimicrobial resistance in intensive care units. Crit Care Med 2001;29:64–8. 23. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus : comparison of methicillin-resistant and methicillinsensitive episodes. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1545–9. 24. Van Eldere J. Multicentre surveillance of Pseudomonas aerugiunosa susceptibility patters in nosocomial infections. J Antimicrob Chemother 2003;51:347–52. 25. Bradford P.A. Extended-spectrum b-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001;14:933–51. 26. Gales A.C., Jones R.N., Forward K.R. et al. Emerging importance of multidrugresistant Acinetobacter species and Stenotrophomonas maltophilia as pathgens in seriously ill patients: geographic patterns, epidemiological features, and trends in the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (1997–1999). Clin Infect Dis 2001; 32:104–13. 27. Nordmann P., Poirel L. Emerging carbapenemases in gram-negative aerobes. Clin Microbiol Infect 2002;8:321–31. 28. El-Ebiary M., Torres A., Fabregas N. et al. Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill, non-neutropenic patients. Am J Crit Care Med 1997;156:583–90. 29. Krasinski K., Holzman R.S.,

а с п е к т ы

ности. Для периферических катетеров гигиена рук и использование техники «без контакта» – основные факторы, обеспечивающие защиту против инфекции. Подобный подход заключается в обработке рук от уровня локтевого сустава с помощью антибактериального мыла и воды с двухкратным адекватным ополаскиванием и использовании кожного антисептика на основе 2 % раствора хлоргексидина [65–67].

2–3’ 1 1

П р о б л е м н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

П р о б л е м н ы е

а с п е к т ы

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я Hanna B. et al. Nosocomial fungal infection during hospital renovation. Infect Control 1985;6:278–82. 30. Loo V.C., Bertrand C., Dixon C. et al. Control of construction-fssotiated nosocomial aspergillosis in an antiquated hematology unit. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;1996;17:360–4. 31. Alonso E.M., Gonzalez-Vallina R., Whitington P.F. Update of pediatric liver transplantation. Eur J Pediatr 1992;151:23–31. 32. Toberson M., Wang G., Nichols L. Causes of death in autopsied liver transplantation patients. Mod Pathol 1998;11:37–46. 33. Millonig G., Buratti T., Graziadei I.W. et al. Bactobilia after liver transplantation: frequency and antibiotic susceptibility. Liver transplant 2006;12:747–53. 34. Colonna J.O., Winston D.J., Brill J.E. et al. Infectious complications in liver transplantation. Arch Surg 1988;123:360–4. 35. Broelsch C.E., Burdelski M., Rogiers X. et al. Living donor for liver transplantation. Hepatology 1994;20:49–55. 36. Egawa H., Uemoto S., Inomata P. et al. Biliary complications in pediatric living related liver transplantation. Surgery 1998; 124:901–10. 37. Reichert P.R., Renz J.F., Rosenthal P. et al. Biliary complacations of reduced-organ liver transplantation. Liver Transpl Surg 1998;4:343–9. 38. Toberson M., Wang G., Nichols L. Causes of death in autopsied liver transplantation patients. Mod Pathol 1998;11:37–46. 39. Tachopoulou O.A., Vogt D.P., Henderson J.M. et al. Hepatic abscess after liver transplantation: 1990–2000. Transplantation 2003;75(1):79–83. 40. Rosen H.R. Disease recurrence following liver transplantation. Clin Liver Dis 2000;4:675–89. 41. Mueller A.R., Platz K.-P., Kremer B. Early postoperative complications following liver transplantation. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2004;18(5):881–900.

42. Friedi J., Stift A., Berlakovich G.A. et al. Haemophilus parainfluence liver abscess after successful liver transplantation. J Clin Microbiol 1998;36(3):818. 43. Annunziata G.M., Blackstone M., Hart J. et al. Candida (Torilopsis glabrata) liver abscesses eight years after orthotopic liver transplantation. J Clin Gastrienterol 1997;24(3):176. 44. Nikeghbalian S., Salahi R., Salahi H. et al. Hepatic abscesses after liver transplant: 1997–2008. Exp Clin Transplant 2009;7(4): 256–60. 45. Crippin J. Pathogenesis / pathology of organ dysfunction. In: Norman D.J., Siki W.N. еt al. Primer on Transplantation. Mt Laurel N.J.: American Society of Transplant Physicians, 1998; p. 321–7. 46. Feltracco P., Barbieri S., Galligioni H. et al. Intensive care management of liver transplanted patients. World J Hepatol 2011;3(3):61–71. 47. Kusne S., Dummer J.S., Singh N. et al. Infections after liver transplantation: an analysis of 101 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 1988;67(2):132–43. 48. Cruse P.J.E., Foord R.A. A five-year prospective study of 23649 surgical wounds. Arch Surg 1973;107:206–10. 49. Millonig G., Buratti T., Graziadei I.W. et al. Bactobilia after liver transplantation: frequency and antibiotic susceptibility. Liver transplant 2006;12:747–53. 50. Reuben A. Long-term management of the liver transplant patient: diabetes, hyperlipidemia, and obesity. Liver transplant 2001;7:13–21. 51. Bilbao I., Armadans L., Lazaro J.L. et al. Predictive factors for earli mortality following liver transplantation. Clin Transplant 2003;17:401–11. 52. Rimola A., Gavaler J.S., Schade R.R. et al. Effects of renal impairment on liver transplantation. Gastroenterology 1987;93:148–56. 53. Poplawski S.C. Gonva T.A., Goldstein R.M. et al. Renal dysfunction following orthotopic liver transplantation. Clin Transplant 1989;3:94–100.

2–3’ 1 1 54.Gopal P.B., Kapoor D., Raya R. et al. Critical care issues in adult liver transplantation. Indian G crit Care Med 2009;13:113–19. 55. Cabezuelo J.B., Ramirez P., Rios A. et al. Risk factors of acute renal failure after liver transplantation. Kidney Int 2006;69:1073–80. 56. Olthoff K.M., Merion R.M., Ghobrial R.M. et al. Outcomes of 385 adult-to-adult living donor liver transplant recipients. Ann Surg 2005;242:314–25. 57. Stark R.P., Maki D.G. Bacteriuria in the catheterized patient. What quantitative level of bacteriuria is relevant? N Engl J Med 1984;311:560–64. 58. Platt R. Qwantitaive definition of bacteriuria. Am J Med 1983;75:44–52. 59. Stamm W.E., Measurement of pyuria and its relation to bacteriuria. Am J Med 1983;75:53–8. 60. Martinez O.V., Civetta J.M., Anderson K. et al. Bacteriuria in the catheterized surgical intensive care unit patient. Crit Care Med 1986;14:188–91. 61. Wong E.S. New aspects of urinary tract infections. Clin Crit Care Med 1987;12:25–38. 62. Weinbaum D.L. Nosocomial bacteremia. Clin crit Care Med 1986;22:39–58. 63. Hampton A.A., Sheretz R.J. Vascularaccess infections in hospital patients. Surg Clin North Am 1988;68:57–71. 64. Maki D.G., Weise C.E., Sarafin H.W. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter related infection. N Engl J Med 1977;296:1305–9. 65. Larson E.L., Rackoff W.R., Weiman M. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995;23: 251–69. 66. Pittet D., Hugonnet S., Harbath S. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356:1307–9. 67. Кудрявцев А.Н., Чижов А.Г. Современные принципы профилактики внутрибольничной инфекции в отделениях реанимации многопрофильного стационара. Вестн Нац мед-хирург центра им. Н.И. Пирогова 2010;(3):127–33.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений, вызванных нозокомиальной флорой, после пересадки родственных аллогенных почек Е.П. Волынчик, Л.В. Большаков, Э.М. Балакирев, Н.С. Богомолова РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва Контакты: Эдуард Михайлович Балакирев sklifos@inbox.ru Проведена комплексная оценка инфекционно-воспалительных осложнений при трансплантации родственных аллогенных почек. Изучены микроорганизмы, преобладающие при инфекции мочевых путей: P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae, S. ерidеrmidis, E. faecalis. С учетом данных ретроспективного анализа выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить процент инфекционных осложнений. Ключевые слова: аллогенная трансплантация, инфекционные осложнения, антибактериальная и антигрибковая терапия, микрофлора, антибиотики

The prophylaxis and treatmen to finfectious complications caused by nosoco-mialflora after kidney transplantation from living related donor E.P. Volynchik, L.V. Bolshakov, E.M. Balakirev, N.S. Bogomolova National Research Center of Surgery named after B.V. Petrovsky, Russian academy of medical sciences, Moscow Comprehensive evaluation of infectious complications after kidney transplantation from living related donor was performed. Microbes predominantly encountered in urinary tract infection (P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli, E.cloacae, S.ерidеrmidis, E.faecalis) were studied. Prevention patterns and dosing regimens for antibacterial therapy were developedconsidering data from the retrospective analysis of the isolated flora and its resistance. This resulted in reduced rate of infectious complications. Key words: allogenic transplantation, infectious complications, antibacterial and antifungal therapy, microflora, antibiotics

Профилактика и лечение ИО после пересадки почки основаны на нескольких ключевых моментах [9–12]. Во-первых, возникновение ИО после пересадки почки может быть связано с предтрансплантационной инфицированностью реципиента, инфицированием донорского органа, наличием госпитальной (нозокомиальной) или внебольничной инфекции [13]. Во-вторых, это сроки развития посттрансплантационных осложнений. Общепринято выделение 3 периодов: ближайший (первый месяц после операции трансплантации почки), ранний (со 2-го месяца до 6 мес) и отдаленный (после 6 мес). В раннем послеоперационном периоде можно ожидать развитие ИО, связанных с активацией инфекции реципиента, возникновением инфекции, полученной с донорским органом, госпитальной инфекции [6, 14]. Появление осложнений в поздние сроки обусловлено внебольничной инфекцией, изменением иммунологической реактивности, происходящим под влиянием лекарственной иммуносупрессии, несоблюдением правил личной гигиены, а также периодическим контактом пациентов с источником инфекции.

Введение Трансплантация почки является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН). Применяемая в настоящее время иммуносупрессивная терапия, необходимая для подавления реакции отторжения трансплантированного аллогенного органа, вызывает нарушение противоинфекционного иммунитета. Расширение арсенала новых иммунодепрессантов способствует значительному снижению потери трансплантатов почек, предупреждает возникновение (развитие) реакций отторжений и увеличивает продолжительность функционирования пересаженного органа. При этом отмечено снижение сопротивляемости организма реципиента, что влечет за собой рост числа инфекционных осложнений (ИО). Так, в раннем послеоперационном периоде возросло число бактериальных, грибковых и вирусных инфекций [1–5]. Следует отметить увеличение выявления полирезистентных штаммов бактерий в посттрансплантационном периоде, а также увеличение удельного веса грибов и вирусов [3, 6–8].

а с п е к т ы

2–3’ 1 1

П р о б л е м н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

П р о б л е м н ы е

а с п е к т ы

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я Инфекция может быть передана реципиенту даже, казалось бы, от чрезвычайно хорошо и всесторонне обследованного донора. При наличии микстинфекции возможно стремительное прогрессирование ИО на фоне иммуносупрессии. Необходимо проведение длительной антибиотикопрофилактики при обнаружении высокого риска развития инфекционного поражения. Отмечена возрастающая роль кандидозов. Причиной возникновения инвазивного микоза были грибы рода Candida – наиболее частый вариант инвазивного микоза после трансплантации органов [15–17]. Несмотря на профилактическое применение антибиотиков широкого спектра действия наиболее распространенной причиной развития сепсиса (и бактериемии) у пациентов после трансплантации органов остаются грамотрицательные возбудители [2,18,19]. В этиологии послеоперационных ИО значительно возросла роль полирезистентных штаммов. Эта тенденция отмечается на протяжении последних 10–15 лет; неэффективная антибактериальная терапия сепсиса у пациентов с иммуносупрессией ухудшает прогноз, что в целом обусловливает 50 % летальности при развитии септического шока в посттрансплантационном периоде [2, 9, 20, 21]. Полирезистентные штаммы представляют серьезную проблему, несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия. В возникновении бактериемии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, главную роль играют предшествующие трансплантации, антибиотикотерапия, повторные хирургические вмешательства и эпизоды отторжения трансплантата, требовавшие усиления иммуносупрессивной терапии. Серьезной проблемой являются дифференциальная диагностика цитомегаловирусной инфекции и других вирусных и бактериальных осложнений, риск развития послеоперационных осложнений [4, 11, 22, 23]. В данной работе приведен анализ инфекционно-гнойных осложнений у реципиентов родственных почек в период с 2007 по 2009 г. Цель исследования – оценка эффективности профилактики и лечения ИО при трансплантации почки.

2–3’ 1 1

Инфекционные осложнения (12,1 %) Неинфекционные осложнения (4,06 %) Без осложнений Процент осложнений при 123 трансплантациях родственных почек

периоде всем больным проведено тщательное обследование, в ходе которого оценивали иммунный статус. Определяли характер микрофлоры в крови, моче и раневом отделяемом, а также титр антител к цитомегаловирусу и ВИЧ-инфекции. В предтрансплантационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений санировали очаги инфекции. Материалом для микробиологического исследования служили раневое отделяемое, кровь, моча. Выделение и идентификацию аэробных и анаэробных бактерий осуществляли по общепринятым методикам. С целью профилактики возможных после операции осложнений и лечения имеющихся заболеваний, в предтрансплантационном периоде применяли антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые и противовирусные препараты, выбор которых был основан на данных о характере возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам, либо на данных ретроспективного анализа результатов постоянного мониторирования микрофлоры отделения. Нами, как правило, использовался 4-компонентный протокол иммуносупрессии. В качестве индукционной иммуносупрессии использовали кэмпас. Для плановой иммуносупрессии применяли кортикостероиды, ингибиторы кальцинейрина и микофенолаты. Функциональные аспекты пересаженной почки После 123 трансплантаций нормальная функция пересаженной почки отмечена у 112 (91,1 %) пациентов, сниженная – у 10 (8,1 %). Трансплантат не функционировал у 1 (0,8 %) пациента (табл. 1). Больному с отсутствием функции пересаженной почки в раннем послеоперационном периоде произведена трансплантатэктомия.

Материалы и методы В 2007–2009 гг. в РНЦХ аллотрансплантация родственной почки по поводу терминальной стадии ХПН была выполнена 123 реципиентам, из них пересадок у детей от 1 года до 16 лет – 45. ИО развились у 15 (12,1%) больных и неинфекционные – у 5 (4,06 %) (см. рисунок). Причинами ХПН были хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз почек, двусторонний уретерогидронефроз, гипоплазия почек, гемолитико-уремический синдром, синдром Альпорта, двусторонний нефросклероз. Возраст больных колебался от 1 года до 50 лет. Мужчин было 55 %, женщин – 45 %. В послеоперационном

Результаты и обсуждение Клинические и бактериологические аспекты инфекционно-гнойных осложнений Несмотря на строгое соблюдение условий асептики в операционных и перевязочных, бактериаль-

Таблица 1. Функция трансплантированных почек у больных, оперированных в 2007–2009 гг. Период наблюдения

Нормальная функция

Сниженная функция

Функция отсутствует

Креатинин крови, мг%

Клиренс креатинина, мл/мин

Креатинин крови, мг%

Клиренс креатинина, мл/мин

Креатинин крови, мг%

Клиренс креатинина, мл/мин

2007 г.

0,79 ± 0,36 (n = 39)

68,0 ± 24,30 (n = 39)

1,8 ± 0,39 (n = 3)

34,0 ± 10,38 (n = 3)

6,5

2,5

2008 г.

0,77 ± 0,33 (n = 35)

61,44 ± 17,23 (n = 35)

2,6 ± 1,56 (n = 4)

31,83 ± 17,36 (n = 4)

–

2009 г.

0,88 ± 0,35 (n = 38)

62,35 ± 22,57 (n = 38)

2,9 ± 1,97 (n = 3)

24,22 ± 16,39 (n = 3)

–

Итого

112

ной контаминации хирургической раны избежать не удается. Из 123 реципиентов родственных почек инфекционно-гнойные осложнения развились у 15 (12,1 %): раневая инфекция – у 3 больных (2,4 %), пиелонефрит – у 6 (4,8 %), пневмонии – у 4 (3,25 %), сепсис – у 2 (1,6 %) пациентов. Урологические осложнения развились у 5 (4,06 %) больных: у 2 – стеноз пиелоуретероцистоанастомоза, некроз мочеточника – у 1 и еще у 2 – несостоятельность пиелоуретероцистоанастомоза. Нами проведен ретроспективный анализ данных 123 реципиентов родственных трансплантатов, оперированных в 2007–2009 гг. Изучен видовой состав микрофлоры, выделенной от больных, которым произведена родственная аллотрансплантация почки. Всем больным во время вводного наркоза проводилась антибиотикопрофилактика цефотаксимом, ванкомицином и вориконазолом. Тем не менее в раннем послеоперационном периоде (от 2 дней до 3 мес) у 11,4 % пациентов выявлена высокая степень бактериурии (≥ 100 000 микробных тел в 1 мл мочи) (табл. 2). Больным, у которых выявлялась высокая степень бактериурии, проводился постоянный бактериологический мониторинг. Установлено, что, как правило, при высокой степени бактериурии превалировала грамотрицательная флора, при этом доминировали такие возбудители внутрибольничной инфекции, как P. aeruginosa (21,0 %), К. рnеumоniае (18,1 %), E. coli (9,5 %) и E. cloacae (8,6 %). Культуры P. aeruginosa, а также вышеуказанные энтеробактерии сохраняли высокую чувствительность к полимиксину, антибиотикам карбапенемовой группы (имипенем, меропенем, дорипенем), амикацину. K. pneumoniae, E. coli и E. cloacae, кроме препаратов, упомянутых выше, имели также высокую чувствительность к тазоцину (пиперациллин в сочетании с тазобактамом) и сульперазону (цефоперазон в сочетании с сульбактамом). Из грамположительных бактерий выделялись S. ерidеrmidis (6,7 %) и микроорганизмы рода Еntеrососсus (5,7 %). При этом бактерии рода Staphylococcus сохраняли высокую чувствительность к линезолиду и ванкомицину, фузидину, рифампи-

Таблица 2. Этиологическая структура микрофлоры, выделенной при высокой степени бактериурии от больных с пересаженной почкой в ранние сроки после родственной аллотрансплантации в 2007–2009 гг. Микрофлора

Число выделенных штаммов (%)

Non-fermentative bacteria Pseudomonas aeruginosa

22 (21,0)

Pseudomonas putida

2 (1,9)

Pseudomonas stutzeri

1 (0,9)

Stenotrophomonas maltophilia

1 (0,9)

Acinetobacter spp.

3 (2,8)

Rhisobium radiobacter

1 (0,9)

Oligella spp.

1 (0,9)

Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae

19 (18,1)

Klebsiella oxytoca

3 (2,8)

Raoultella ornithinolytica

2 (1,9)

Raoultella planticola

1 (0,9)

Escherichia coli

10 (9,5)

Enterobacter cloacae

9 (8,6)

Enterobacter aerogenes

1 (0,9)

Citrobacterfreundii

6 (5,7)

Proteus mirabilis

2 (1,9)

Proteus vulgaris

1 (0,9)

Morganella morganii

1 (0,9)

Grampositivecocci Staphylococcus epidermidis

7 (6,7)

Enterococcus faecalis

5 (4,8)

Enterococcus faecium

1 (0,9)

Fungi Candida albicans

3 (2,8)

Candida tropicalis

1 (0,9)

Candida spp.

2 (1,9)

Всего

105 (≈100)

а с п е к т ы

2–3’ 1 1

П р о б л е м н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

П р о б л е м н ы е

а с п е к т ы

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я цину и моксифлоксацину. Для обоих преобладающих видов рода Еntеrососсus (E. faecalis, Е. fаесium) была характерна высокая чувствительность к ванкомицину и линезолиду. Одновременно с этим показана достаточно высокая чувствительность E. faecalis к ампициллину и амоксициллину в комбинации с клавулановой кислотой. Грибы рода Candida выделялись достаточно редко (5,7 %). Важнейшим условием успешной антибиотикотерапии является раннее начало лечения, пока микроорганизм находится в планктонной форме (во взвешенном состоянии), поскольку после его адгезии и образования биопленки чувствительность к антибиотикам снижается в десятки и сотни раз. После получения результатов бактериологических исследований проводилась коррекция антимикробной терапии. Отмечено, что у некоторых пациентов (24,5 %) после проведения этиотропной антибиотикотерапии происходила смена возбудителя, в ряде эпизодов – неоднократно. В этих случаях также определялась чувствительность микрофлоры к антибиотикам и противомикробная или антигрибковая терапия назначалась соответственно антибиотикочувствительности возбудителя. У 3 (2,4 %) пациентов высокая степень бактериурии выявлена как в ранние, так и в поздние сроки после трансплантации почки (табл. 3).

тикочувствительности за последний год) назначалась целенаправленная антимикробная терапия. После получения результатов бактериологического исследования проводили коррекцию противомикробной терапии (либо корректировку доз, либо смену антибактериального/противогрибкового агента). Благодаря своевременно принятым мерам удалось добиться эрадикации возбудителя. Вместе с тем у 12,1 % (15 из 123) больных наблюдали в послеоперационном периоде ИО. Бактериологический мониторинг, идентификацию микрофлоры и статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерной системы «Микроб-2» и «Микроб-Автомат». Профилактика и лечение инфекционновоспалительных осложнений у больных с пересаженной почкой Антибиотикопрофилактика призвана уменьшать вероятность контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами и предотвратить их дальнейшее размножение. При этом необходимо принимать во внимание следующее: • Высокий риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. • Наличие инфекции, представляющей угрозу жизни и здоровью больного. • Антибактериальный препарат должен вводиться не ранее чем за 15 мин до начала операции. • Препаратами выбора являются цефалоспорины 3-го поколения. • Если длительность хирургического вмешательства превышает период полувыведения препарата, используемого для антибиотикопрофилактики, следует повторно вводить дозу антибиотика. • Антибиотик должен создавать в тканях бактерицидные концентрации в течение всего периода оперативного вмешательства. Цефалоспорины 3-го поколения нашли наибольшее применение в практике периоперационной профилактики гнойно-септических осложнений. Клинические и фармакологические исследования различных режимов антибиотикопрофилактики с использованием цефотаксима доказали, что наилучшее время для введения первой дозы препарата за 15 мин до операции вместе с началом вводного наркоза. Введением первой дозы – за 15 мин до операции обеспечивается максимальная концентрация препаратов в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Кратность введения препарата определяется периодом его полувыведения. Мы использовали сочетание цефотаксима, ванкомицина и вориконазола (дозировку назначали в зависимости от массы тела пациента). Профилактика продолжалась 7 дней [24]. Последние 4 мес 2009 г. профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 дней).

Таблица 3. Микрофлора, выделенная из мочи больных с пересаженной почкой в поздние сроки после родственной аллотрансплантации, проведенной в 2007–2009 гг. Микрофлора

Число выделенных штаммов (%)

Non-fermentative bacteria Pseudomonas aeruginosa

3 (25)

Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae

1 (8,3)

Klebsiella oxytoca

1 (8,3)

Escherichia coli

1 (8,3)

Citrobacter freundii

1 (8,3)

Serratia liquefaciens

1 (8,3)

Grampositivecocci Staphylococcus epidermidis

1 (8,3)

Enterococcus faecalis

2 (16,7)

Fungi Candida albicans Всего

2–3’ 1 1

1 (8,3) 12 (≈100)

В 1 случае (0,8 %) высокая степень бактериурии отмечалась только в поздние сроки. При высокой степени бактериурии на основе бактериологического мониторинга больных (результаты анализа антибио-

ния в среднем от 3 до 5 сеансов – до восстановления функции пересаженной почки). Заключение Определены наиболее эффективные антибиотики в отношении основных выделенных микроорганизмов. Так, Р. aeruginosa сохраняла высокую чувствительность к полимиксину (95,7 %), имипенему (73,9 %) и амикацину (69,9 %). В отношении штаммов К. pneumoniae выраженным действием обладали имипенем (100 % чувствительных культур), полимиксин (94,7 %), меропенем (73,7 %) и амикацин (57,9 %). В отношении штаммов E. coli установлена высокая чувствительность к имипенему (100 %), полимиксину (90,9 %), цефоперазону в комбинации с клавулановой кислотой (81,8 %) и амикацину (81,8 %). По действию на E. cloacae лучшими препаратами были имипенем (100 % чувствительных культур), полимиксин (100 %), меропенем (77,8 %) и левофлоксацин (52,3 %). Штаммы S. epidermidis были высокочувствительны к линезолиду и ванкомицину (по 100 %), рифампицину и фузидину (по 85,7 %) и моксифлоксацину (71,4 %). Несмотря на различные варианты антибиотикопрофилактики (цефотаксим, ванкомицин и вориконазол) и лечебные схемы антибактериальной терапии, у 15 (12,1 %) больных развились различные инфекционные осложнения. Антибиотикопрофилактика с использованием цефотаксима доказала, что наилучшее время для введения первой дозы препарата – за 15 мин до операции с введением наркоза, что обеспечивает максимальные концентрации препарата в тканях операционной раны к моменту разреза, когда начинается контаминация раны. Профилактику проводили в послеоперационном периоде до удаления дренажей (от 3 до 5 дней). При особо тяжелом течении ИО в послеоперационном периоде следует учитывать участие в инфекционном процессе вирусов – цитомегаловирусной инфекции, вируса простого герпеса, а также микоплазм. При этом необходимо использовать специфическую терапию, активную в отношении перечисленных видов сопутствующих возбудителей. Таким образом, благодаря своевременно принятым мерам у 25,2 % пациентов удалось добиться эрадикации возбудителя. Отмечено более гладкое течение послеоперационного периода, реже наблюдали отторжение трансплантата. С учетом данных анализа выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам были разработаны схемы профилактики и режимы дозирования антибактериальных препаратов, что позволило снизить распространенность инфекционных осложнений с 27,1 до 12,1 %, раневую инфекцию – с 5 до 2,4 %.

а с п е к т ы

Дополнительное введение антибиотика должно осуществляться через промежуток времени, составляющий период полувыведения для данного препарата, причем интраоперационное введение дополнительной дозы предпочтительно. Микробная контаминация достигает критического уровня на завершающем этапе операции, т. е. при закрытии раны. Следовательно, удлинение хирургической операции и/или использование антибиотика с коротким периодом полувыведения делают защиту пациента неадекватной и требуют интраоперационного введения добавочной дозы препарата. Поэтому дополнительную дозу антибиотика с коротким периодом полувыведения необходимо вводить интраоперационно повторно. Для удержания желаемой концентрации антибиотика в сыворотке крови и околораневых тканях существуют следующие способы: а) увеличение однократно вводимой дозы; б) уменьшение интервала между введением основной и дополнительных доз препарата. Цeфотаксим защищает от возможной интраоперационной контаминации операционной раны. Однако в раннем послеоперационном периоде в связи с высоким риском инфекционно-воспалительных осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии мы профилактически вводим антибиотики в течение 3–5 дней до удаления дренажей. Профилактическое применение антибиотиков обосновано у больных с иммуносупрессивной терапией. Эмпирическую антибактериальную/противогрибковую терапию у больных с инфекционными осложнениями проводили при соответствующих клинических симптомах (дизурические явления, частые мочеиспускания и т. п.) или при плановом исследовании мочи и выделении микрофлоры в большом количестве (≥ 100 000 микробных тел в 1 мл мочи). У больных с вышеуказанными симптомами моча направлялась на бактериологическое исследование до применения антибиотиков. После получения результатов препараты назначались незамедлительно всем пациентам, у которых выявлена высокая степень бактериурии, при этом принимали во внимание данные ретроспективного анализа о возможном возбудителе и его чувствительности к антибиотикам за прошедший период. В дальнейшем, после идентификации микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам, терапия корригировалась (увеличивалась доза препарата или происходила смена антимикробного/ антифунгального агента). При дозировании препаратов учитывалась функция трансплантата и режим гемодиализа (это больные, у которых после трансплантации возникала необходимость его проведе-

2–3’ 1 1

П р о б л е м н ы е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

П р о б л е м н ы е

а с п е к т ы

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Л и т е р а т у р а 1. Войлокова Р.Я., Посевая Т.А., Мойсюк Я.Г. и др. Вопр вирусол 1992;374;204–6. 2. Candel F. J., Grima E., Matesanz M. et al. Bacteremia and septic shock after solid-organ transplantation. Transplant Proc 2005;37:4097–9. 3. Fishman J.A. Infection in solid-organ transplant recipients. N Engl J Med 2007;357:2601–14. 4. Textbook of Renal Disease. Ed. By 2000. J.A. Whitworth, J.R. Lawrence. 5. Undi S.E., Lui S.F., Super M. et al. Simptomatic cytomegalovirus infection in seropositive kidney recipients: reinfection with donor virus rather than reactivation of recipient virus. Lancet 1988;2:132–4. 6. Курмуков И.А. Бактериологические и грибковые инфекционные осложнения ближайшего и раннего периода трансплантации. Трансплантология 2010;2:5–9. 7. Kotloff R.M., Vivek N.A., Crawford S.W. Pulmonary complications of solid-organ and hematopoietic stem cell transplantation. Am J RespirCrit Care Med 2004;170:22–48. 8. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). System report, data summary from January 1992 through june 2004, iss. october 2004. Am J Infect Control 2004;32:470–85. 9. Исмаилов Р.З., Бакиев Т.А., Утешев Т.А. и др. Профилактика и лечение гнойносептических осложнений в раннем посттрансплантационном периоде. Клиническая трансплантология органов. Москва, 14–15 апреля 2005 г. С. 78–9. 10. Филипцев П.Я., Ветчинникова О.Н.

Инфекционно-воспалительные осложнения у больных после пересадки почки. Хирургия 1991;12;117–22. 11. Page C., Bohnen J., Fletcher et al. Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: Guidelines for clinical Care. Arch Surg 1993;128:79–88. 12. Parasuraman R., Samarapungavan D., Venkat K.K. Updated principles and clinical caveats in the management of infection in renal transplant recipients. Transpl Rev 2010;24:43–51. 13. Волынчик Е.П., Каабак М.М., Большаков Л.В. и др. К особенностям развития внутрибольничной инфекции у пациентов с пересаженной почкой. 7-й Международный конгресс по госпитальной инфекции. Ливерпуль, 10–13 октября 2010 г. 14. Волынчик Е.П., Каабак М.М., Большаков Л.В. и др. Инфекционновоспалительные осложнения у больных с трансплантированной почкой. V Всероссийский съезд трансплантологов. Москва, 8–10 октября 2010 г. 15. Dellamonica P., Bernard E. Fluorquinolones and surgical prophylaxis. Drugs 1993;45:102–13. 16. Neofytos D., Fishman J.A., Horn D. et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal infections in solid-organ transplant recipients. Transpl Infect Dis 2010;12:220–9. 17. Sole A., Salavert M. Fungal infections after lung transplantation. Transpl Rev 2008;22:89–104. 18. Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева А.Г. и др. Практические

аспекты современной клинической микробиологии. МЖ ТОО «Лабинфарм», 1997; с. 184. 19. Singh N., Wagener M.M., Obman A. et al. Bacteremias in liver transplant recipients: shift toward gram-negative bacteria as predominant pathogens. Liver Transpl 2004;10:844–9. 20. Рыбакова М.Г., Кабаков А.Б. Инфекционные осложнения у больных после трансплантации почки. Арх пат 1990;7:26–9. 21. Шумаков В.И. Инфекционные осложнения после трансплантации почки. В кн.: Трансплантология: руководство для врачей. Под ред. В.И. Шумакова. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: ММА, 2006; с. 353–5. 22. Богомолова Н.С., Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Каабак М.М. Клинические и бактериологические аспекты инфекционно-гнойных осложнений после трансплантации почки. Клиническая трансплантация органов. Москва, 14–15 апреля 2005 г. 23. Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С. Разработка рациональных схем профилактики и лечения инфекционных осложнений при трансплантации почки. Хирургия 2007;11:29–35. 24. Волынчик Е.П., Большаков Л.В., Богомолова Н.С. и др. Развитие гнойносептических осложнений на фоне иммуносупрессивной терапии у больных с аллотрансплантированной почкой. Вестн трансплант и искусств органов 2003;3:67.

А.В. Чжао, О.И. Андрейцева, В.Е. Сюткин, А.О. Чугунов, К.Р. Джаграев, А.А. Салиенко, И.В. Александрова, В.В. Артамонов, Е.А. Солдатов, Л.В. Донова, И.Е. Галанкина, Л.Н. Зимина НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Контакты: Ольга Ивановна Андрейцева olga-ltc@rambler.ru Приводится наблюдение за больной посттрансплантационным фиброзирующим холестатическим гепатитом (ПФХГ) С, трансплантат у которой был сохранен благодаря своевременному назначению противовирусной терапии (ПВТ). При проведении дифференциального диагноза в первую очередь требовалось исключить хроническое отторжение трансплантата и стриктуру билиарного анастомоза как причины дисфункции. На основании клинического течения заболевания, наличия сверхвысокой вирусной нагрузки, сроков после ортотопической трансплантации результатов гистологических исследований, отсутствия признаков билиарной гипертензии в качестве возможной причины дисфункции трансплантата был предположен ПФХГ С. Была начата противовирусная монотерапия пегилированным интерфероном альфа-2a (Пегасис), в результате чего состояние пациентки значительно улучшилось, был получен полный ранний вирусологический и биохимический ответ на ПВТ. Это позволяет надеяться на получение стойкого вирусологического ответа и освобождение пациентки от инфекции гепатита С после завершения 48-недельного курса лечения. Ключевые слова: ортотопическая трансплантация печени, посттрансплантационный фиброзирующий холестатический гепатит, противовирусная терапия, пегилированный интерферон альфа-2а

Success of early antiviral monotherapy with pegylated interferon α-2a for posttransplantation fibrosing cholestatic hepatitis C (a clinical case) A.V. Chzhao, O.I. Andreitseva, V.E. Syutkin, A.O. Chugunov, K.R. Dzhagrayev, A.A. Saliyenko, I.V. Aleksandrova, V.V. Artamonov, E.A. Soldatov, L.V. Donova, I.E. Galankina, L.N. Zimina Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow The paper describes a case of posttransplantation fibrosing cholestatic hepatitis C (PFCHC) in a female patient whose transplant was preserved due to timely antiviral therapy (AVT). Its differential diagnosis primarily required that chronic graft rejection and biliary anastomotic stricture be excluded as a cause of dysfunction. PFCHC was proposed to be a possible cause of graft dysfunction on the basis of the clinical course of the disease, the presence of a very high viral load, intervals after orthotopic liver transplantation, the results of histological studies, and no signs of biliary hypertension. Antiviral monotherapy was initiated using pegylated interferon α-2a (Pegasys), which resulted in a considerable improvement and yielded complete early virological and biochemical responses to AVT. This allows one to hope to obtain a sustained virological response and to eliminate hepatitis C infection in the patient after termination of a 48-week course of therapy. Key words: orthotopic liver transplantation, posttransplantation fibrosing cholestatic hepatitis, antiviral therapy, pegylated interferon α-2a

активности, по гистологическим признакам не отличимого от хронического гепатита С у иммунокомпетентных пациентов. У небольшого числа реципиентов (2–9 %) после ОТП развивается особый клинический вариант течения возвратной инфекции HCV, характеризующийся холестазом и быстрым прогрессированием болезни с потерей трансплантата, который получил название посттрансплантационного фиброзирующего холестатического гепатита (ПФХГ) С [4]. Этот вариант течения болезни обычно наблюдается в течение первого полугодия после ОТП. В 2003 г. рабочей группой экс-

Хронический гепатит С в терминальной стадии является главной причиной, ведущей к ортотопической трансплантации печени (ОТП) в США и Европе [1]. В России также наблюдается рост числа реципиентов, которым проведена ОТП в связи с осложнениями гепатита C [2]. Заражение трансплантата печени в первые часы после ОТП носит практически универсальный характер [3], но клиническая картина вызванной этой инфекцией патологии трансплантата различна. В большинстве случаев возвратная инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), после ОТП приводит к развитию хронического гепатита различной степени

Успех ранней противовирусной монотерапии пегилированным интерфероном альфа-2а посттрансплантационного фиброзирующего холестатического гепатита С (клиническое наблюдение)

л е ч е н и е

2–3’ 1 1

П р о ф и л а к т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

П р о ф и л а к т и к а

л е ч е н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Рис. 1. УЗИ до (а) и через 1 мес (б) после алкоголь-деструкции очага ГЦР. Отмечается уменьшение очага в размерах

пертов на первой международной согласительной конференции, посвященной трансплантации печени при HCV, были предложены диагностические критерии ПФХГ С. Впервые ПФХГ в условиях иммуносупрессии был описан при возвратной инфекции, вызванной вирусом гепатита B (HBV) [5]. Позднее появились сообщения о возможности развития ПФХГ С после трансплантации печени, почек, сердца. Большинство сообщений о ПФХГ С являются описанием отдельных клинических наблюдений или серий случаев. К 2010 г. опубликованы сообщения о 175 случаях ПФХГ С [4]. Исход заболевания прослежен в 94 наблюдениях: половина больных (n = 47) умерли в сроки от 2 мес до года после ОТП, в 23 случаях проведена ретрансплантация печени. Терапия ПФХГ С до сих пор не разработана, что объясняется относительной редкостью его развития. Приводим наше наблюдение за больной ПФХГ С, трансплантат которой был сохранен благодаря своевременному назначению противовирусной терапии (ПВТ). Больная В., 58 лет, считает себя больной с мая 2009 г., когда у нее появились периодические умеренные боли в верхних отделах живота. При обследовании в июне–июле 2009 г. выявлен цирроз печени в исходе хронического гепатита C, с синдромом портальной гипертензии (спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода II степени), гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) 7–8 сегментов печени размером 3,8 × 3,3 см, подтвержденный гистологически (микротрабекулярный вариант). Таким образом, ГЦР соответствовал Миланским критериям. В августе 2010 г. направлена в Московский городской центр трансплантации печени. Пациентка была госпитализирована, полностью обследована, внесена в «лист ожидания» трансплантации печени. В рамках подготовки к трансплантации печени выполнены 3 процедуры чрескожной алкоголь-деструкции очага ГЦР под ультразвуковым наведением с применением 96 % медицинского спирта от 7,0 до 10,0 мл на 1 манипу-

ляцию. При повторном ультразвуковом исследовании (УЗИ) через месяц после алкоголь-деструкции выявлено уменьшение размеров очага ГЦР. На рис.1 представлены данные УЗИ до и через 1 мес после процедуры алкогольдеструкции. Через 2 мес (02–03.12.2010) пациентка оперирована, ей выполнена ОТП. Гепатэктомия – с сохранением ретропеченочного сегмента нижней полой вены, кавакавальным анастомозом бок-в-бок. Билиарная реконструкция – холедохо-холедохоанастомоз без наружного желчного дренажа. На рис. 2 представлена фотография удаленной печени.

Рис. 2. Удаленная печень реципиентки

В послеоперационном периоде максимальное увеличение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) до 426 Ед/л и аспартатаминотрансферазы (АСТ) до 454 Ед/л наблюдали в первые сутки после ОТП, что свидетельствовало о низкой степени ишемически-реперфузионных повреждений трансплантата. Максимальное увеличение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) – на 3-и сутки после ОТП – 954 Ед/л (норма – до 120 Ед/л), гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП) – 759 Ед/л на 4-е сутки после ОТП. В последующем отмечено постепенное

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

АЛТ

Билирубин

АСТ

ГГТП

и П р о ф и л а к т и к а

Ед/л

л е ч е н и е

снижение активности ферментов. На 10-е сутки после операции: АЛТ – 150 Ед/л, АСТ – 110 Ед/л, ЩФ – 255 Ед/л, ГГТП – 537 Ед/л. Наряду со снижением активности ферментов наблюдалось постепенное повышение уровня общего билирубина до 140 мкмоль/л (к 6-м суткам после ОТП). Затем постепенное снижение до 71 мкмоль/л лабораторныхпоказателей к 10-мДинамика суткам послеоперационного периода. Динамика в раннемпослеоперационном периоде лабораторных данных представлена на рис. 3. ЩФ

00 500

1200

450

1000

400 350

Сцинтиграфия 800 холангиография МРТ -холангиография

300 250

600

200

400

150 100

200 71 мкмоль/л

Рис. 5. Данные МРТ-холангиографии на 10-е сутки после ОТП. Отчетливо визуализируется выпадение МР-сигнала в области билиарного анастомоза (область формирующейся билиарной стриктуры)

0 до

Сутки после ОТП

доха признана компенсированной, клинически незначимой. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара на 26-е сутки после ОТП. Уровень общего билирубина составлял 40 мкмоль/л (рис. 6).

Рис. 3. Динамика лабораторных показателей в раннем послеоперационном периоде

По результатам динамической сцинтиграфии печени, проведенной на 10-е сутки после ОТП, наблюдалось значительное нарушение поглотительно-выделительной функции печеночного трансплантата. Холедох на момент осмотра проходим для радиофармпрепарата (РФП), возможно, с формированием стриктуры в его средней трети, с задержкой транспорта в проксимальном отделе и зоне, прилежащей к анастомозу (рис. 4).

Ед/л

АЛТ

АСТ

Билирубин

ГГТП

ЩФ 1200

00 500 450

1000

400 350

800

300

В ыписка

250

600

200

400

150 100

40 мкмоль/л

50 0

200 0

Сутки после ОТП

Рис. 6. Дальнейшая динамика лабораторных показателей в послеоперационном периоде

После выписки у пациентки стала нарастать желтуха с повышением уровня билирубина к 41-м суткам до 83 мкмоль/л, что потребовало повторной госпитализации в НИИ скорой помощи. На 46-е сутки выполнена пункционная биопсия печени: активный хронический гепатит. Индекс гистологической активности (ИГА) по Knodell 6 баллов (рис. 7). Начата терапия фосфогливом в дозе 2,5 г/сут внутривенно. На 48-е сутки после ОТП больная отметила появление кожного зуда, который усиливался наряду с дальнейшим повышением уровня билирубина до 129 мкмоль/л (к 52-м суткам послеоперационного периода). При УЗИ у пациентки отмечено появление признаков умеренно выраженной внутрипеченочной билиарной гипертензии.

Рис. 4. Данные гепатобилиосцинтиграфии на 10-е сутки после ОТП

Наблюдались также магнитно-резонансные (МР) признаки стеноза холедоха на уровне анастомоза (рис. 5). С учетом постепенного снижения уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина, небольшого подъема, а затем также снижения уровней ЩФ и ГГТП стриктура холе-

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я л е ч е н и е

стояния гепатоцитов. Признаков острого клеточного отторжения не обнаружено. При вирусологическом исследовании подтверждена реинфекция трансплантата HCV: РНК HCV в количестве более 108 МЕ/мл. HBsAg, ДНК вируса простого герпеса 1-го, 2-го типов, вирус Эпштейна–Барр и цитомегаловирус (ЦМВ) не найдены. Несмотря на проводимую инфузионную, симптоматическую терапию, с 80-х суток после ОТП возобновился кожный зуд, стала быстро нарастать желтуха, функциональные печеночные пробы составили к 100-м суткам: АЛТ – 150 Ед/л, АСТ – 480 Ед/л, ЩФ – 376 Ед/л, ГГТП – 1074 Ед/л, уровень билирубина – 294 мкмоль/л. Пациентке выполнена дуоденоскопия, при которой отмечено, что желчь в двенадцатиперстную кишку поступает помимо стента. Стент обтурирован билиарным сладжем, не функционирует. От контрастирования желчных протоков было решено воздержаться в связи с 1) отсутствием признаков внутрипеченочной билиарной гипертензии по данным УЗИ; 2) перенесенным тяжелым панкреатитом после папиллосфинктеротомии и эндоскопического стентирования общего желчного протока. Стент удален. Через 3 сут после удаления стента (к 103-м суткам после ОТП) признаков нарастания желтухи не выявлено. Напротив, отмечено некоторое снижение активности ферментов цитолиза, холестаза и содержания билирубина: АЛТ – 124 Ед/л, АСТ – 396 Ед/л, ЩФ – 320 Ед/л, ГГТП – 824 Ед/л, билирубин – 268 мкмоль/л. В связи с этим билиарная стриктура расценена, как клинически незначимая, не вносящая вклада в прогрессивно ухудшающееся состояние пациентки. На 103-и сутки после ОТП пациентке выполнена 3-я пункционная биопсия печени. Заключение: хронический гепатит. ИГА по Knodell – 8 баллов. При этом большая часть гепатоцитов находится в состоянии баллонной дистрофии (рис. 9).

и П р о ф и л а к т и к а

2–3’ 1 1

Рис. 7. Морфологическое исследование пунктата печени (46-е сутки)

На 52-е сутки после операции пациентке выполнена эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), во время которой визуализирована стриктура билиарного анастомоза, без значимого расширения внутрипеченочных протоков (рис. 8).

Рис. 8. ЭРХГ (52-е сутки)

Выполнены эндоскопическая папиллосфинктеротомия, стентирование холедоха. На следующие сутки после манипуляции у пациентки кожный зуд полностью купировался, однако развилась клинико-лабораторная и инструментальная картина тяжелого острого панкреатита, в связи с чем она была переведена в реанимационное отделение, начато проведение интенсивной терапии. К 64-м суткам клиника панкреатита была купирована, продолжали нарастать признаки дисфункции печеночного трансплантата в виде повышения уровней общего билирубина до 189,9 мкмоль/л, ГГТП – 953,3 Ед/л, ЩФ – 434 Ед/л. Лабораторные показатели активности гепатита при этом имели тенденцию к снижению (АЛТ – 41 Ед/л, АСТ – 125 Ед/л). Для уточнения причины дисфункции трансплантата на 64-е сутки выполнена повторная пункционная биопсия печени. При гистологическом исследовании выявлены распространенные дистрофические изменения гепатоцитов, хронический гепатит низкой активности. По сравнению с предшествующей биопсией – уменьшение инфильтрации портальных трактов и ухудшение со-

Рис. 9. Морфологическое исследование пунктата печени № 3 (103-и сутки после операции)

На основании клинического течения заболевания, наличия сверхвысокой вирусной нагрузки, сроков после ОТП, результатов гистологических исследований, отсутствия признаков билиарной гипертензии в качестве возможной причины дисфункции трансплантата был предположен ПФХГ С.

Ед/л

АЛТ

АСТ

Билирубин

ГГТП

ЩФ

00 500 450

1200 Начало ПВТ

400

1000

РНК HCV>10 8 МЕ /мл

350

800

300 250

600

РНК HCV9 х107 МЕ МЕ /мл /

200

РНК HCV1 х107 МЕ /мл

150 276 мкмоль/л

Выписка

100 50 0

400

61 мкмоль/л 1

103

110

117

123

130

Сутки после ОТП

200 0

139

Рис. 10. Динамика лабораторных показателей на фоне проведения ПВТ. Отмечается снижение активности ферментов цитолиза, уровня общего билирубина и вирусной нагрузки. Черными цифрами в столбцах указаны порядковые номера инъекций пегасиса

л е ч е н и е

Состояние пациентки значительно улучшилось. На 135-и сутки после ОТП выписана из стационара. Попытка включения рибавирина (400 мг/сут) в комплекс ПВТ после улучшения функции почек (уровень креатинина 127 мкмоль/л) не увенчалась успехом и привела к нарастанию анемии. Монотерапия пегасисом продолжена. Авиремия получена к 9-й неделе ПВТ и сохраняется до настоящего времени (21-я неделя терапии). Желтуха полностью разрешилась, кожный зуд исчез, активность АЛТ нормализовалась. Самочувствие пациентки остается удовлетворительным. В настоящее время она активна, полностью обслуживает себя и выполняет всю необходимую домашнюю работу. Пациентка получает монокомпонентную иммуносупрессивную терапию (такролимус), концентрация которого в крови поддерживается на уровне 5–8 нг/мл. При обсуждении данного наблюдения нам представляются важными 2 аспекта: сложность дифференциальной диагностики холестатических форм дисфункции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде и эффективность ПВТ пегилированным интерфероном альфа-2а (пегасис) и рибавирином, позволившей сохранить печеночный трансплантат реципиентке. При проведении дифференциального диагноза в первую очередь требовалось исключить хроническое отторжение трансплантата и стриктуру билиарного анастомоза как причины дисфункции трансплантата у нашей пациентки. Хроническое отторжение часто развивается на фоне неадекватной иммуносупрессии, после повторных эпизодов острого клеточного отторжения, леченных стероидами, сопровождается инфекциями герпес-группы, прежде всего ЦМВ. Благоприятствуют развитию хронического отторжения пожилой возраст донора и длительное время холодовой ишемии. Возраст донора был 48 лет. Время холодовой ишемии трансплантата составило 5 ч 30 мин. Основным методом, позволяющим разграничить ПФХГ С и хроническое отторжение, является гистологическое исследование биоптатов печени. Поскольку воспалительный инфильтрат обычно незначителен при обоих процессах и представлен преимущественно мононуклеарами, основной интерес уделяется состоянию протоковой системы печени. Главный гистологический признак хронического отторжения – постепенное развитие атрофии эпителия протоков и дуктопении, в то время как при ПФХГ С, наоборот, наблюдается пролиферация протоков. Поэтому при проведении дифференциального диагноза этих клинически схожих состояний критически важен размер биоптата: для анализа необходимо достаточное (не менее 7) количество портальных трактов. Нам удалось получить адекватный материал только после 3-й биопсии печени. Среди других гистологических признаков, которые могут быть полезными при проведении дифференциального диагноза, следует отметить наличие каналикулярного холестаза

Критерии диагноза ПФХГ С. 1. Время после трансплантации > 1 мес (обычно < 6 мес). 2. Уровень билирубина сыворотки крови > 100 мкмоль/л. 3. Уровни ЩФ и ГГТП > 5N. 4. Характерные гистологические признаки: баллонная дистрофия (без некрозов) гепатоцитов с преобладающим расположением в перивенулярной зоне, признаки минимального воспаления, разная степень холангиолярной пролиферации при отсутствии исчезновения желчных протоков. 5. Очень высокий уровень РНК HCV. 6. Отсутствие хирургических осложнений (билиарных и артериальных) на момент постановки диагноза. Единственным способом «спасения» печеночного трансплантата в этом случае является попытка ПВТ, при отсутствии эффекта от которой возникает необходимость выполнения ретрансплантации печени. На 103-и сутки после ОТП начата ПВТ пегилированным интерфероном альфа-2a (пегасис) 180 мкг подкожно 1 раз в неделю. С учетом нарушения функции почек (креатинин сыворотки – 200 мкмоль/л), а также наличием анемии (Hb 96 г/л) от назначения рибавирина решено воздержаться. На момент начала ПВТ уровень билирубина составлял 268 мкмоль/л, АЛТ – 124 Ед/л, АСТ – 396 Ед/л. Первую инъекцию пегасиса пациентка перенесла удовлетворительно, с повышением температуры до субфебрильных значений, не потребовавшей назначения антипиретиков. После первой инъекции пегасиса наблюдалась быстрая положительная динамика: через 5 сут уровень билирубина снизился до 182 мкмоль/л, АЛТ – до 74 Ед/л, АСТ – до 212 Ед/л. В стационаре выполнено 5 инъекций пегасиса. После 4 нед терапии вирусная нагрузка снизилась до 1 × 107 МЕ/мл. После 5-й инъекции уровень билирубина составил 82 мкмоль/л, Динамика лабораторныхпоказателейна фоне проведения АЛТ – 66ПВТ Ед/л, АСТ – 118мкг/нед Ед/л. Динамика лаборатор(Пегасис 180 мкг/нед– монотерапия) ных показателей представлена на рис. 10.

2–3’ 1 1

П р о ф и л а к т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

П р о ф и л а к т и к а

л е ч е н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я и развитие фиброза в трактах и синусоидах при ПФХГ С; преимущественно внутриклеточный холестаз и перивенулярный фиброз при хроническом отторжении. Важным гистологическим признаком ПФХГ С служит баллонная дистрофия гепатоцитов [6]. Другим состоянием, значение которого в развитии дисфункции трансплантата у нашей пациентки необходимо было правильно оценить, было наличие стриктуры билиарного анастомоза. При динамической сцинтиграфии печени, выполненной на 10-е сутки после ОТП, выявлено, что холедох проходим для РФП с задержкой его транспорта в проксимальном отделе холедоха (в зоне, прилежащей к анастомозу). При МРхолангиографии выявлено сужение области анастомоза без значимой супрастенотической дилатации протоков. Учитывая нарастание желтухи, присоединение кожного зуда, мы прибегли к прямому контрастированию желчных протоков, подтвердившему наличие формирующейся билиарной стриктуры, и эндоскопическому стентированию холедоха. Данная манипуляция значимого эффекта не дала. Уровень билирубина практически не снизился, ферменты холестаза нарастали. Единственным положительным результатом стентирования было исчезновение кожного зуда. Все это свидетельствовало об отсутствии значимого вклада сужения билиарного анастомоза в прогрессирующее ухудшение состояния пациентки. Этот посыл также был подтвержден отсутствием отрицательной динамики в лабораторных показателях и состоянии больной после удаления билиарного стента. Патогенез ПФХГ С к настоящему времени плохо изучен. Интересной представляется гипотеза, предполагающая прямое цитопатическое действие вируса, которое отсутствует у иммунокомпетентных пациентов, но может проявляться в условиях иммуносупрессии, сопровождающейся особенно высокой виремией (> 30–50 млн МЕ/мл) и низкой гетерогенностью квазивида HCV [7]. Полагают также, что проявлению цитопатического действия HCV способ-

2–3’ 1 1

ствует высокая регенерация гепатоцитов после ОТП. Более высокая чувствительность делящихся гепатоцитов к повреждающему действию HCV подтверждается исследованиями in vitro. Было показано, что репликация HCV наиболее высокая в клетках, находящихся в S- и G2/M-фазах клеточного цикла. Также было показано, что активность рибосомальных мест контроля над трансляцией HCV значительно выше в регенерирующих, чем в покоящихся клетках [8]. С иммунологической точки зрения при ПФХГ С иммунный ответ преимущественно реализуется по Th2-пути, в противоположность обычному варианту течения хронического гепатита C, и лимфоциты в печени не имеют анти-HCV-специфичности [4]. У реципиентов с ПФХГ С наблюдается увеличение таких цитокинов, как интерлейкины-10 и 4 [9]. Согласованных рекомендаций по лечению ПФХГ С не разработано. Предпринимаются попытки проведения ПВТ, однако сообщения о ее результатах противоречивы. Так, по данным, приведенным в одном из наиболее полных обзоров, посвященных ПФХГ С (Narang и соавт., 2010), имеются сообщения о 42 случаях ПВТ интерфероном, иногда в сочетании с рибавирином. У 13 пациентов наблюдался биохимический и/или вирусологический ответ, в 3 случаях потребовалась ретрансплантация печени, 19 пациентов умерли, исходы остальных 7 случаев неизвестны [4]. Наше наблюдение демонстрирует высокий противовирусный потенциал препарата пегилированного интерферона альфа-2а (пегасис) в лечении тяжелой дисфункции трансплантата, обусловленной развитием в раннем посттрансплантационном периоде фиброзирующего холестатического гепатита С. Получен полный ранний вирусологический и биохимический ответ на ПВТ, что позволяет надеяться на получение стойкого вирусологического ответа и освобождение пациентки от инфекции HCV после завершения 48-недельного курса лечения.

Л и т е р а т у р а 1. Terrault N.A., Berenguer M. Treating hepatitis C infection in liver transplant recipients. Liver transplant 2006;12(8):1192–204. 2. Сюткин В.Е., Андрейцева О.И., Чжао А.В. Дисфункция трансплантата печени, обусловленная инфекцией гепатита С. Трансплантология 2010; (3–4): 37–45. 3. Haque M., Hashim A., Greanya E.D. et al. Spontaneous clearance of hepatitis C infection post-liver transplant: A rare but real phenomenon? A case report and review of the literature. Annals of hepatology 2010;9(2):202–6. 4. Narang T.K., Ahrens W., Russo M.W. Post-liver transplant cholestatic hepatitis C: a systematic review of clinical and

pathological findings and application of consensus criteria. Liver transplantation: official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society, 2010;16(11):1228–35. 5. Davies S.E., Portmann B.C., Grady J.G. et al. Hepatic histological findings after transplantation for chronic hepatitis B virus infection, including a unique pattern of fibrosing cholestatic hepatitis. Hepatology 1991;13(1):150–7. 6. Adeyi O., Fischer S.E., Guindi M. Liver allograft pathology: approach to interpretation of needle biopsies with clinicopathological correlation. J Clin

Pathology 2010;63(1):47–74. 7. Wiesner R.H., Sorrell M., Villamil F. Report of the first International Liver Transplantation Society expert panel consensus conference on liver transplantation and hepatitis C. Liver transpl 2003;9(11):1–9. 8. Honda M., Kaneko S., Matsushita E. et al. Cell cycle regulation of hepatitis C virus internal ribosomal entry sitedirected translation. Gastroenterology 2000;118(1):152–62. 9. Zekry A., Bishop G.A., Bowen D.G. et al. Intrahepatic cytokine profiles associated with posttransplantation hepatitis C virus-related liver injury. Liver Transpl 2002;8(3):292–301.

М.В. Ромасенко, О.А. Левина, А.В. Пинчук, Р.В. Сторожев, О.Н. Ржевская

Применение гипербарической оксигенации в комплексной терапии больных после трансплантации почки в раннем послеоперационном периоде

л е ч е н и е

2–3’ 1 1

П р о ф и л а к т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Контакты: Ольга Аркадьевна Левина levina_olga@bk.ru Введение. Посттрансплантационный острый канальцевый некроз (ОКН) является преимущественно ишемической травмой, обусловленной в основном развитием реперфузионного синдрома, нарушением микроциркуляции и усугублением гипоксии пересаженного органа. Одним из методов борьбы с общей и регионарной гипоксией, лежащей в основе развития ишемического повреждения трансплантата, служит гипербарическая оксигенация (ГБО), позволяющая осуществлять доставку кислорода к органам и тканям за счет растворения его в жидких средах организма. Цель исследования – оценка эффективности ГБО в комплексной терапии пациентов с тяжелым ишемическим повреждением трансплантата почки в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы. Проведен сравнительный анализ течения раннего послеоперационного периода после трансплантации почки в 2 группах больных: основной (29 пациентов, получавших сеансы ГБО в комплексной терапии) и контрольной (24 пациента, получавших традиционную терапию). Сеансы ГБО проводили в одноместных лечебных барокамерах при режиме 1,2–1,6 АТА в течение 40 мин. Проводили корреляционный анализ связи времени холодовой ишемии трансплантата и таких показателей, как восстановление водовыделительной функции, нормализация уровня азотемии, уровень креатинина и мочевины, количество процедур гемодиализа в указанных сравниваемых группах. Результаты. Проведенный анализ показал, что имеется прямая корреляционная связь между изучаемыми параметрами. Функция почечного трансплантата в основной группе восстанавливалась в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой. Выводы. Раннее включение ГБО в комплексное лечение после трансплантации почки способствует более быстрому восстановлению функции трансплантата. Проведенное исследование позволяет считать необходимым максимально раннее включение ГБО в комплексное лечение, проводимое в ранние сроки после трансплантации почки. Ключевые слова: трансплантация почки, реперфузионный синдром, гипоксия, острый канальцевый некроз, гипербарическая оксигенация

Use of hyperbaric oxygenation in the combination therapy of posttransplant kidney patients in the early postoperative period M.V. Romasenko, O.A. Levina, A.V. Pinchuk, R.V. Storozhev, O.N. Rzhevskaya Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow Background. Posttransplantation acute tubular necrosis (CTN) is mainly an ischemic injury caused predominantly by reperfusion syndrome, impaired microcirculation, and worsening hypoxia of a transplanted organ. Hyperbaric oxygenation (HBO) making possible the delivery of oxygen to organs and tissues, by dissolving it in the body’s fluids, is one of the methods for combating systemic and regional hypoxia underlying the development of ischemic graft injury. Objective: to evaluate the efficiency of HBO in the combination therapy of patients with severe ischemic kidney graft injury in the early postoperative period. Subjects and methods. The early postoperative period after kidney transplantation was comparatively analyzed in 2 patient groups: study (29 patients were given HBO sessions in the combination therapy) and control (24 patients receiving traditional therapy) ones. HBO sessions were carried out in single-person medical altitude chambers at 1.2-1.6 ATA for 40 min. A correlation analysis was made between cold graft ischemia time and indicators, such as recovered water excretory function, normalized azotemia level, the level of creatinine and urea, and the number of hemodialysis sessions in the above comparison groups. Results. The performed analysis has shown that there is a direct correlation between the parameters under study. In the study group, renal graft function recovered in the earlier periods than that in the control group. Conclusion. The early incorporation of HBO into combination treatment after kidney transplantation contributes to prompter recovery of graft function. The conducted study permits one to consider that HBO should be incorporated as soon as possible into the combination treatment performed in the early period after kidney transplantation. Key words: kidney transplantation, reperfusion syndrome, hypoxia, acute tubular necrosis, hyperbaric oxygenation

П р о ф и л а к т и к а

л е ч е н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я Современная гипербарическая медицина признана одним из важных компонентов междисциплинарной интенсивной терапии. Одним из направлений развития гипербарической оксигенации (ГБО) в последнее время является ее использование после трансплантации органов, в частности печени, почек, поджелудочной железы и др. [1–4]. Основной патофизиологический синдром, развивающийся при пересадке органов, – реперфузионный синдром, характеризующийся, как известно, каскадом сложных биохимических процессов, приводящих в конечном счете к энергетической клеточной недостаточности и нарушению функции органа в целом. В частности, почечный аллотрансплантат подвергается воздействию многочисленных повреждающих факторов в процессе изъятия и трансплантации: от агонального периода донора, операции забора и реваскуляризации органа до особенностей течения послеоперационного периода. Посттрансплантационный острый канальцевый некроз (ОКН) является преимущественно ишемической травмой, которая может быть усилена синергическим действием иммунологического ответа организма на чужеродный орган. ОКН представляет собой III степень ишемического поражения трансплантата и развивается, по разным данным, в 20–80 % случаев [5], по данным НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского – у 40–50 % реципиентов [6]. Пересаженная почка особенно чувствительна к ишемически-реперфузионным нарушениям и реоксигенации паренхимы в результате действия свободных кислородных радикалов, которые инициируют перекисное окисление липидов (ПОЛ) клеточных мембран. Кроме того, показано, что при реперфузии образуется пероксинитрит – высокореактивный радикал кислорода и оксида азота, обладающий выраженными цитотоксическими свойствами. В результате действия свободных кислородных радикалов и пероксинитрита происходит повреждение клеточных мембран, ДНК клеток и запускается механизм апоптоза. Ранние стадии реперфузионного синдрома характеризуются также ухудшением микроциркуляции за счет усиления выработки эндотелина, высвобождения провоспалительных цитокинов, лейкостаза, усугубляющих гипоксию пересаженной почки. В результате всего комплекса патогенных сдвигов развивается острая клеточная недостаточность с нарушением функции всех элементов нефрона, что приводит к развитию ОКН [7–12]. Клинически это проявляется тем, что ранний посттрансплантационный диурез в течение нескольких часов переходит в анурию. Один из методов борьбы с общей и регионарной гипоксией, лежащей в основе развития ишемического повреждения трансплантата, заключается в ГБО, позволяющей осуществлять доставку кислорода к органам и тканям за счет растворения его в жидких средах организма. Патогенетическими предпосылками

2–3’ 1 1

для использования ГБО после трансплантации почки послужили представления о том, что ГБО обладает способностью подавлять проявления оксидативного и нитрозативного стресса, устранять дисбаланс в системе ПОЛ и антиоксидантной защиты организма, уменьшая таким образом основные проявления реперфузионного синдрома [13–17]. Кроме того, в ряде исследований под влиянием ГБО показано уменьшение выброса в кровь провоспалительных цитокинов [18], улучшение микроциркуляции в гипоксически поврежденном органе за счет улучшения реологических свойств крови, нормализации коагулологических показателей, уменьшения адгезии лейкоцитов к сосудистой стенке, а также доказан ее иммуномодулирующий эффект, приводящий к возможности уменьшения дозы применяемых иммуносупрессоров, профилактике развития реакции отторжения и гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде [19–23]. Следует отметить, что все указанные эффекты ГБО получены при экспериментальных исследованиях. Работ, касающихся применения ГБО при трансплантации почки в клинической практике, в литературе нет. Имеется небольшое количество работ о применении ГБО при пересадке печени [24–26]. Цель исследования – оценка эффективности ГБО в комплексной терапии пациентов с тяжелым ишемическим повреждением трансплантата почки в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы За период с января 2009 по октябрь 2010 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского было выполнено 148 трансплантаций трупных почек. Для данного исследования были отобраны пациенты после пересадки почки с тяжелым ишемическим повреждением трансплантата и развившимся ОКН. Основным критерием отбора было проведение заместительной почечной терапии в раннем послеоперационном периоде в связи с отсроченной функцией почечного аллотрансплантата (ПАТ). Из 58 пациентов с отсроченной функцией ПАТ мы исключили тех, у кого функция пересаженной почки не восстановилась, а также 1 пациента, отказавшегося от проведения ГБО после первого сеанса вследствие клаустрофобии. Все больные были разделены на 2 группы: основную (29 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде проводились сеансы ГБО) и контрольную (24 пациента). Все пациенты до операции страдали хронической почечной недостаточностью (ХПН) в терминальной стадии. Средний возраст пациентов – 46,7 года в основной и 46,1 года – в контрольной группе. Структура заболеваний, приведших к терминальной ХПН, была схожей (табл. 1). Сравниваемые группы были сопоставимы также и по донорскому фактору (табл. 2).

Контрольная группа

Сахарный диабет 1-го типа

Сахарный диабет 2-го типа

Хронический гломерулонефрит

Почечно-каменная болезнь, хронический пиелонефрит

Поликистоз почек

Системные васкулиты

Врожденная аномалия развития мочевыводящей системы

Прочие

Результаты Для оценки результатов лечения пациентов после трансплантации почки, осложнившейся развитием ОКН, нами было выбрано несколько параметров, характеризующих клиническую эффективность терапии. Основными показателями были сроки восстановления водовыделительной функции почечного трансплантата и сроки нормализации уровня азотемии. Кроме того, сравнивали количество процедур гемодиализа, проведенных до восстановления функции трансплантата, уровень креатинина и мочевины к моменту выписки и длительность госпитализации. Проводили регрессионный анализ между указанными показателями и временем холодовой ишемии почечного трансплантата (как одного из главных факторов, влияющих на исход пересадки почки) с построением графиков зависимости (линия регрессии) и вычислением коэффициента детерминации (r2). Проведенный анализ показал, что имеется прямая корреляционная связь между этими параметрами (рис. 1–6). В группе больных, получавших ГБО, отмечены более быстрое восстановление диуреза, нормализа-

Таблица 2. Донорские факторы, влияющие на восстановление функции почечного аллотрансплантата Фактор

Основная группа

Контрольная группа

Возраст донора, лет

42,9 ± 9,9

42,3 ± 11,0

0,95

Длительность холодовой ишемии, ч

12,5 ± 4,4

13,7 ± 7,7

0,99

Доноры со смертью мозга, n (%)

10 (34)

9 (37)

0,5

Смерть донора от черепномозговой травмы, n (%)

21 (72,4)

16 (66,7)

0,4

Смерть донора от острого нарушения мозгового кровообращения, n (%)

8 (27,6)

8 (33,3)

0,4

340

320

300

280

260 240

Креатинин (мкмоль/л)

Мочевина (ммоль/л)

22 18 16 14 12 10 8 6

220 200 180 160 140 120 100

4 2

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Часы

Часы

80 60

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Часы

Контрольная группа: y = 12.5961 + 0.0315*x; r = 0.0011 Основная группа: y = 16.4111 - 0.1927*x; r = 0.0177 2

Часы

Контрольная группа: y = 154.7022 + 0.4435*x; r = 0.0017 GBO: 0 группа: y = 243.5485 - 6.1971*x; r = 0.2872 Основная 2

Рис. 1. Уровень мочевины (У) в зависимости от времени холодовой ишемии (Х) в контрольной (а) и основной (б) группах

Рис. 2. Уровень креатинина (У) в зависимости от времени холодовой ишемии (Х) в контрольной (а) и основной (б) группах

л е ч е н и е

Основная группа

Пациентам в основной группе сеансы ГБО начинали в максимально ранние сроки после операции (от нескольких часов до 1 сут). Сеансы проводили в реанимационной барокамере Sechrist 2800 (США) или барокамерах БЛКС-303М и БЛКС-307 при режиме 1.2–1.6 АТА в течение 40 мин. Больным было проведено от 3 до 15 сеансов ГБО. Основными причинами раннего прекращения терапии ГБО были: обострение лор-патологии, трудноконтролируемая артериальная гипертензия, клаустрофобия. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета программ Statisticа, версия 8.0.

Таблица 1. Заболевания, приведшие к терминальной ХПН Заболевание

2–3’ 1 1

П р о ф и л а к т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

18 16

14 40

12 Кол-во гемодиализов

Время нормализации уровня мочевины, сут

2–3’ 1 1

10 8 6 4 2

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Часы

Часы

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Часы

Контрольная группа: y = 10.5066 + 0.8719*x; r = 0.2189 GBO:+ 00.1867*x; r = 0.0082 Основная группа: y = 18.9356 2

Рис. 3. Время нормализации уровня мочевины в контрольной (а) и основной (б) группах

Рис. 5. Количество процедур гемодиализа в контрольной (а) и основной (б) группах

Часы

Контрольная группа: y = 1.7503 + 0.3156*x; r = 0.1910 GBO: 0 Основная группа: y = 4.6656 + 0.071*x; r = 0.0128

160

140

120

35 30

100

Койко-день

Восстановление диуреза, сут

П р о ф и л а к т и к а

л е ч е н и е

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

20 15 10

80 60 40

0 -5

Часы

0 30

Часы

Контрольная группа: y = 4.4271 + 0.6305*x; r = 0.1212 GBO: 0 Основная группа: y = 7.6814 + 0.3163*x; r = 0.0358

Часы

Контрольная группа: y = 22.6086 + 0.7599*x; r = 0.1486 GBO:- 00.4574*x; r = 0.0077 Основная группа: y = 43.1893

Рис. 4. Сроки восстановления диуреза в контрольной (а) и основной (б) группах

Рис. 6. Сроки пребывания больного в стационаре в контрольной (а) и основной (б) группах

ция уровня мочевины. Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между временем холодовой ишемии трансплантата и показателями креатинина и мочевины к моменту выписки больного из стационара. Такая же связь обнаружена для количества гемодиализов и сроков пребывания больного в стационаре. При этом, как видно из приведенных графиков, нормализация уровня азотемии, разница в сроках восстановления диуреза и нормализации показателей азотистого обмена в основной и контрольной группах более выражена у пациентов с более длительным периодом холодовой ишемии, т. е. с более тяжелым ишемическим поражением почечного трансплантата. Полученные результаты совпадают с данными экспериментальных исследований, показавших эффек-

тивность ГБО при острой почечной недостаточности ишемического генеза с развитием реперфузионного синдрома [12, 16, 17], а также после трансплантации органов, в том числе почки [4]. Выводы Анализ полученных результатов показал, что раннее включение ГБО в комплексное лечение после трансплантации почки способствует более быстрому восстановлению функции трансплантата, оцениваемой по основным клиническим критериям. Проведенное исследование позволяет считать необходимым максимально раннее включение ГБО в комплексное лечение, проводимое в ранние сроки после трансплантации почки.

1. Sawai T., Niimi A., Takahashi H., Ueda M. Histologic study of the effect of hyperbaric oxygen therapy on autogenous free bone grafts. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54(8):975–81. 2. Kutlay M., Colak A., Demircan N. et al. Effect of hyperbaric oxygen therapy on fetal spinal grafts: an experimental study. Undersea Hyperb Med 2000;27:205–13. 3. Juang J.-H., Hsu B.R.S., Kuo C.H. et al. Beneficial effects of hyperbaric oxygen therapy on islet transplantation. Cell Transplant 2002;11(2):95–101. 4. Muradlidharan V., Cristophi C. Hyperbaric oxygen therapy and liver transplantation. HPB (Oxford) 2007; 9(3):174–82. 5. Трансплантология. Руководство. Под ред. В.И. Шумакова. Гл. 1. Трансплантация почки. М.: Медицина,1995; с.183–210. 6. Хубутия М.Ш., Пинчук А.В. Трансплантация почки. В кн.: Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре. Под ред. М.Ш. Хубутия. М., 2011; с. 144–72. 7. Piper H.M., Garcia-Dorado D., Ovize M. A fresh look at reperfusion injury. Cardiovasc Res 1998;38:291–300. 8. Mashiach E., Sela S., Winaver J. et al. Renal ischemia-reperfusion injury: contribution of nitric oxide and renal blood flow. Nephron 1998;80:458–67. 9. Kihara K., Ueno S., Sakoda M., Aikou T. Effects of hyperbaric oxygen exposure on experimental hepatic ischemia reperfusion injury: relationship between its time and neutrophil sequestration . Liver Transpl 2005;11(12):1574–80. 10. Wang W., Jittikanont S., Falk S.A. et al.

Interaction among nitric oxide, reactive oxygen species and antioxydants during endotoxemia-related acute renal failure. Am J Physiol Renal Physiol 2003;284(3):532–7. 11. Thom S. Oxidative stress is fundamental to hyperbaric oxygen therapy. J Appl Physiol 2008;106(3):988–95. 12. Rubinstein I., Abassi Z., Milman F. et al. Hyperbaric oxygen treatment improves GFR in rat with ischemia/reperfusion renal injury: a possible role for the antioxidant/oxidant balance in the ischemic kidney. Nephrol Dial Transplant 2009;24(2):428–36. 13. Kolski J., Mazolewski P.J., Stephenson L.L. et al. Effect of hyperbaric oxygen therapy on testicular ischemia-reperfusion injury. J Urol 1998;160(2):601–4. 14. Buras J. Basic mechanism of hyperbaric oxygen in the treatment of ischemiareperfusion injury. Int Anesthesiol Clin 2000; 38(1):91–109. 15. Ozden T., Uzun H., Bohloli M. et al. The effect of hyperbaric oxygen treatment on oxidant and antioxidant levels during liver regeneration in rats. Tohoku J Exp Med 2004;203 (4):253–65. 16. Gurer A., Ozdogan M., Gomceli I. et al. Hyperbaric oxygenation attenuates renal ischemia-reperfusion injury in rats. Transplant Proc 2006; 38(10):3337– 40. 17. Solmazgul E., Uzun G., Cermik H. et al. Hyperbaric oxygenation attenuates renal ischemia-reperfusion injury in rats. Urol Int 2007;78(1):82–5. 18. Benson R., Minter L.M., Osborne B.A. et al. Hyperbaric oxygen inhibits stimulus induced proinflammatory cytocine synthesis by human blood derived monocyte macrophages Clin Exp Immunol 2003;134:57–62.

19. Mizuguchi T. Hyperbaric oxygen stimulated cell proliferation and normalizes multidrug resistance protein-2 protein localization in primary rat hepatocyres. Wound Repair Regen 2005;6(13):551–7. 20. Labrouche S., Javorschi S., Leroy D. et al. Influence of hyperbaric oxygen on leukocyte functions and haemostasis in normal volunteer dives. Thromb Res1999; 96:309–15. 21. Larson J.L., Stephenson L.L., Zamboni W.A. Effect of hyperbaric oxygen on neutrophil CD 18 expression. Plast Peconstr Surg 2000;4(105):1375–81. 22. MacKenzie D.A., Sollinger H.W., Hullett D.A. et al. Decreased immunogenicity of human fetal pancreas allografts following hyperbaric oxygen culture. Transplant Proc 2003;35(4): 1449–502. 23. Miao G., Ostrowski R. P., Mace J. et al. Dynamic production of hypoxia- Induction factor -1 (alfa) in early transplanted islets. Am J Transplantation 2006;6(11):2636–43. 24. Mazariegos G.V., O'Toole K., Mieles L.A. et al. Hyperbaric oxygen therapy for hepatic artery thrombosis after liver transplantation in children. Liver Transpl Surg 1999;5(5):429–36. 25. Dubost T., Goubaux B., Duhalde M. et al. Use of hyperbaric oxygen for hepatic artery thrombosis following adult orthotopic liver transplantation. Eur J Anesthesiol 2002;19(3):223–4. 26. Suehiro T., Shimura T., Okamura K. et al. The effect of hyperbaric oxygen treatment on postoperative morbidity of left lobe donor in living donor adult liver transplantation. Hepatogastroenterology 2008;55(84):1014–9.

Л и т е р а т у р а

л е ч е н и е

2–3’ 1 1

П р о ф и л а к т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

« В р а ч ,

с е с т р а ,

п а ц и е н т »

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Опыт применения психотерапии у больных после трансплантации печени Д.А. Верещагина, Н.М. Захарова НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва Контакты: Дарья Анатольевна Верещагина adel1137@yandex.ru Введение. У пациентов после трансплантации печени часто развиваются психические расстройства, требующие психотерапевтической коррекции. Цель исследования – оценка эффективности применения психотерапии (ПТ) у больных после трансплантации печени. Материалы и методы. ПТ в рамках мультимодальной ПТ проводилась 15 больным с расстройствами адаптации (РА) и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Выбор методик определялся преобладающей психопатологией, психотерапевтическим запросом и индивидуальными особенностями каждого больного. Результаты. В ходе применения ПТ у пациентов были достигнуты клиническое улучшение психоэмоционального состояния, редукция симптомов ПТСР, некоторое уменьшение выраженности болевого синдрома. Также, по данным психодиагностических исследований, отмечено статистически достоверное снижение уровня ситуативной тревожности (р < 0,001) и депрессии (р < 0,01). Заключение. ПТ в рамках мультимодальной ПТ эффективна у больных после трансплантации печени. Ключевые слова: трансплантация печени, расстройства адаптации, посттравматическое стрессовое расстройство, психотерапия

The experience of use psychotherapy on the patientsafter liver transplantation D.A. Vereshchagina, N.M. Zakharova Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow Objective: the patients after liver transplantation often develop psychic disorders, requiring the psychotherapeutic treatment. The aim of the study was to estimate the efficiency оf psychotherapy (PT) on the patients after liver transplantation. Subjects and methods: PT in terms of the multimodal PT was performed on 15 patients with the mental disorders: disorder of adaptation (DA) and posttraumatic stress disorder (PTSD). A choice of PT modality depended on dominating psychic disorder, psychotherapeutic need and personal peculiarities of patients. Results: after performed PT the patients showed clinical improvement of emotional condition, reduction of PTSD symptoms, some reduction of pain syndrome. Also was diagnosed the reliable diminution of situational anxiety (р < 0,001) and depression (р < 0,01) level. Conclusion: PT in terms of the multimodal PT is effective on the patients after liver transplantation. Key words: liver transplantation,frustration of adaptation, posttraumatic stress disorder, psychotherapy

перед серьезной угрозой жизни [1]. Помимо переживаний раннего послеоперационного периода, связанных с состоянием здоровья, позднее возникают психологические сложности, обусловленные изменением социального статуса, взаимоотношений и распределения ролей в семье, вероятностью сексуальной дисфункции; также имеют место интеллектуальное и эмоциональное противостояние трансплантируемому органу и «горевание» о потере своего органа, в ряде случаев – чувство вины, мучительное экзистенциальное переживание из-за того, что для продления собственной жизни потребовалась смерть другого человека (донора) [2, 4, 5]. При этом все психические расстройства в раннем посттрансплантационном периоде протекают на фоне энцефалопатии смешанного генеза, которую следует учитывать при проведении психологической диагностики и для выявления которой недостаточно одних лишь методов психологического тестирования [2, 6].

Введение Ортотопическая трансплантация печени (ОТП) – единственный на сегодняшний день радикальный метод лечения больных с циррозом печени.Это достаточно редкое вмешательство, несмотря на рост числа ОТП в последние годы. Высокая стрессогенность операции и последующего периода обусловлена значительной угрозой жизни, тяжестью соматического состояния, сложностью послеоперационного лечебного процесса, изменением уровня социальной активности [1, 2]. Согласно данным исследований N.M. Chiu и соавт. у пациентов после ОТП в 70 % случаев наблюдаются психические расстройства, такие как расстройство адаптации (РА), протекающие в виде тревоги, депрессии и нарушений сна, и посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), бредовые расстройства [3]. Также описывают случаи развития ПТСР, проявляющегося чувством чрезмерного страха и беспомощности

Материалы и методы В исследование было включено 15 больных (8 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 20 до 56 лет (М±m = 37,5±12,9), находившихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского после ОТП. Причиной трансплантации у 6 (40 %) пациентов был цирроз печени вирусной этиологии, у 5 (33,3%) – первичный билиарный цирроз, у 2 (13,3 %) – аутоиммунный цирроз печени, у 1 (6,7 %) – первичный склерозирующий холангит с исходом в билиарный цирроз, у1 (6,7 %) – цирроз в исходе болезни Вильсона–Коновалова. У обследованных больных при первичном психотерапевтическом осмотре были диагностированы психические расстройства в виде реакции на тяжелый стресс и нарушений адаптации (F43 по МКБ-10),

Результаты и обсуждение РА во всех случаях были представлены смешанной тревожной и депрессивной реакцией (F43.22), т. е. присутствовала как тревожная, так и депрессивная симпто-

п а ц и е н т »

протекающие у 13 (86,7 %) больных как РА (F43.2), у 2 (13,3 %) пациентов – в форме ПТСР (F43.1). У 3 пациентов мужского пола (20 % от общего числа обследованных) отмечен алкоголизм в анамнезе. Оценка психоэмоционального состояния и его динамики у больных проводилась с помощью клинического наблюдения и психодиагностических методик: интегративного теста тревожности (ИТТ) [11] и методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Зунге [12]. Проведена статистическая обработка результатов тестирования. Результаты тестирования по методике ИТТ представлены в «сырых» баллах. В группу исследования не были включены пациенты, у которых на момент первичного послеоперационного осмотра наблюдалась выраженная энцефалопатия печеночной этиологии, препятствующая объективной психодиагностике и ПТ, а также больные, не желающие использовать ПТ. В предоперационном периоде ни один больной из группы исследования не получал психотерапевтической помощи по причине отсутствия показаний к ПТ, а также в ряде случаев в связи с тем, что дооперационное обследование и постановка в «лист ожидания» произошли до создания отделения кризисных состояний и психосоматических расстройств в институте. Сроки начала ПТ варьировали в пределах от 4 до 35 сут со дня проведения ОТП (М±m = 16,7±8,8). Количество психотерапевтических сессий, проведенных с каждым больным, составило от 3 до 15 (М±m = 6,9±4,0). Продолжительность сессий была различной: от 15 до 60 мин. Частота сессий варьировала от ежедневного проведения до терапии с интервалом в 10 дней. Все выше перечисленное зависело от тяжести соматического состояния и особенностей психотерапевтического запроса. Всего было проведено 104 сессии в рамках мультимодальной ПТ с применением нескольких методик и их сочетаний. Применялись следующие направления и методики: рациональная ПТ, недирективная суггестивная (НС) ПТ, методики телесно-ориентированной (ТО) ПТ, символдрама, метод активного воображения, транзактный анализ, экзистенциальная ПТ и метод десенсибилизации и переработки движениями глаз в сочетании с нашей модификацией метода (ДПДГ/ МДПДГ) [13] в рамках когнитивно-бихевиоральной ПТ. Выбор модальностей определяли на основании текущего соматического состояния, преобладающего психического расстройства, психотерапевтического запроса и индивидуальных особенностей каждого больного. Минимальное количество модальностей, применявшихся у 1 пациента, было равно 2, максимальное – 7, среднее – 3,9±1,4.

с е с т р а ,

Почвой для нарушений психического состояния больных после ОТП служит, помимо самой операции, длительный период предоперационного стресса, нарастающего за время нахождения в «листе ожидания» и изменяющего строй психики, истощая ее адаптационные резервы к моменту проведения трансплантации [1, 2, 7–9]. Отечественные и зарубежные исследователи проводят анализ выраженности тревожных и депрессивных расстройств у больных после ОТП, представляя некоторые результаты психодиагностики [1, 3, 6, 10]. Однако мало сведений об оказании этим пациентам психотерапевтической помощи, которая, будучи эффективной при многих психических расстройствах, в данном случае особенно актуальна по причине ограничения возможностей психофармакотерапии в связи с тяжелым соматическим состоянием и большим объемом медикаментозной терапии по поводу основного заболевания [2]. Встречаются упоминания о применении индивидуальной поддерживающей психотерапии (ПТ) у больных после ОТП (в рамках разговорной ПТ) [4]. M.E. Olbrisch и соавт. дают рекомендации по применению интегративной модели ПТ (включая прогрессивную мышечную релаксацию, системную десенситизацию, самогипноз, техники визуализации, когнитивно-бихевиоральную ПТ) у пациентов с трансплантацией различных органов на протяжении всего лечебного процесса, делая акцент преимущественно на психологической помощи в дооперационный период [2]. При этом нет данных о результатах применения мультимодального подхода [4] в ранние сроки после трансплантации печени и о взаимосвязи выбираемых методик и их сочетания с ведущей психопатологией, данными анамнеза, личностными особенностями и динамикой психотерапевтического запроса. Отсутствуют сведения о методах работы при болевом синдроме у пациентов после ОТП. Все перечисленное обусловливает актуальность данного исследования. Цель исследования – оценка эффективности применения ПТ у больных после трансплантации печени.

2–3’ 1 1

« В р а ч ,

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

« В р а ч ,

с е с т р а ,

п а ц и е н т »

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я матика, по интенсивности не превышающая смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) или другие смешанные тревожные расстройства (F41.3). Переживания пациентов проявлялись в виде грусти, тревоги, ипохондричности. В первые дни после операции они были связаны преимущественно с болевым синдромом, в последующем – с ощущением физической и эмоциональной астенизации, чувством чрезмерной продолжительности лечебного процесса и слишком медленного улучшения общего состояния по сравнению с ожидаемым, переживанием угрозы отторжения трансплантата и неопределенности относительно жизненного прогноза. Ряд пациентов уже в первые дни после ОТП высказывали тревожные мысли о будущем, в котором их ожидает вынужденное ограничение активности в семейной и профессиональной сферах, говорили про опасения, связанные с прибавкой массы тела на фоне иммуносупрессивной терапии. Почти у всех больных наблюдались диссомнические расстройства в виде сложности засыпания и поверхностного ночного сна. У 2 больных с симптомами становления ПТСР, помимо вышеперечисленных психопатологических проявлений, имели место непроизвольные воспоминания (flash-backs) о дне операции, начиная с момента сообщения о наличии донорского органа и необходимости срочно прибыть в клинику для проведения ОТП, и заканчивая ощущениями после выхода из наркоза. Воспоминания сопровождались интенсивными эмоциями страха вплоть до панического ужаса. Пациенты говорили о невозможности освободиться от этих воспоминаний и о беспокойных сновидениях, связанных с пережитыми событиями. При психодиагностическом обследовании перед началом ПТ были получены повышенные показатели ситуативной тревожностиу 11 (73,3 %) пациентов, личностной тревожности – в 100 % случаев, депрессии – у 13 (86,7 %) пациентов. Средние показатели тревожности и депрессии были следующими: 26,07±9,31 балла по шкале СТ-С (ситуативная тревожность), 32,47±7,03 балла по шкале СТ-Л (личностная, или хроническая, тревожность), 58,33±7,75 балла по шкале депрессии. Выявлена корреляция между показателями по шкалам СТ-С и СТ-Л (r = 0,76). Корреляций между показателями тревожности и депрессии, а также какой-либо связи результатов тестирования с полом и возрастом не выявлено. Важно отметить, что, отвечая на вопросы шкалы СТ-Л, пациенты часто переспрашивали, какой период времени имеется в виду: до начала болезни или после, так как отмечали ощутимую перемену к худшему в своем эмоциональном состоянии с началом болезнии по мере ее усугубления. Поскольку вопросы шкалы СТ-Л направлены на выявление привычного уровня тревожности на протяжении последнего года, то все ответы относились к периоду болезни и в большинстве случаев ко времени нахождения в «листе ожидания» трансплантации.

2–3’ 1 1

В связи с тяжелым соматическим состоянием пациентов в ранний послеоперационный период первые сессии ПТ проводились у постели больного. Позже некоторые пациенты самостоятельно приходили в психотерапевтический кабинет. Рациональная ПТ, НС ПТ и ТО ПТ применялись в первые 2–3 сессии практически у всех пациентов. Рациональная ПТ была необходима в качестве разъяснительной терапии, включавшей обсуждение и уточнение известной пациенту информации о лечебном процессе, прояснение принципа и смысла применяемых психотерапевтических методик, проговаривание и дезактуализацию ложных страхов и ожиданий. При работе по методике НС ПТ больным, находящимся в трансовом погружении, суггестировался ресурсный, чаще природный, образ, по выбору пациента, и на этом фоне давались формулы спокойствия, расслабления и уменьшения боли. В итоге достигалось комфортное ощущение в теле, редукция тревоги, улучшение настроения. У всех пациентов применялся ресурсный транс «простройка будущего» с целью формирования устойчивого образа желаемого, успешного будущего и прежде всего продолжения самой жизни в течение многих лет. ТО ПТ применялась как изолированно, так и на фоне НС ПТ, преимущественно при наличии выраженного болевого синдрома. Различные методики ТО ПТ, в том числе и предполагающие контакт рук психотерапевта с проблемной частью тела, позволяли достигнуть глубокой релаксации в сочетании с устойчивым удержанием внимания пациента на болезненной области тела и ощущениях от контакта с руками психотерапевта. В итоге ощущения в болезненной части тела трансформировались вплоть до купирования болевого синдрома. В ходе сессий ТО ПТ многие пациенты осваивали самостоятельные приемы работы с телом. Применение данной модальности также было актуально при наличии характерной для данных больных жалобы на неприятное ощущение чуждости и иногда враждебности пересаженного органа в сочетании с иррациональным чувством вины перед донором. В таких случаях ПТ была направлена на приятие трансплантированного органа и трансформацию чувства вины в благодарность. Важно отметить, что в результате применения НС и ТО ПТ уменьшалась выраженность астении: больные отмечали ощущение силы, возвращающейся в тело, и появление желания больше двигаться (насколько позволяло состояние). ПТ в модальностях символдрамы, метода активного воображения, транзактного анализа и экзистенциальной ПТ проводилась с пациентами, высказавшими потребность в ПТ не только по поводу текущего состояния, связанного с ОТП, но и с более широким кругом вопросов: разрешение давних проблемных ситуаций, межличностных и внутриличностных конфликтов. Применение названных методик и направлений пред-

Заключение У больных после ОТП в ранний послеоперационный период на фоне физической и эмоциональной астенизации и болевого синдрома развиваются реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации,

п а ц и е н т »

и невозможности в полную силу заниматься домашними делами, она все равно дорога своим мужу и дочери, любима и нужна им независимо от состояния ее здоровья. К тому же каждый день жизни был осознан как шанс для узнавания, понимания чего-то нового. Пациентка успешно освоила несколько самостоятельных техник ПТ и решила углублять познания в этой области, насколько хватит времени и сил. Методики ДПДГ/МДПДГ применялись прежде всего у больных с симптомами становления ПТСР с целью десенсибилизации психотравматических переживаний, ставших причиной flash-backs и кошмарных сновидений. Редукция данной симптоматики достигалась за 1–2 сессии. Также ДПДГ/МДПДГ были актуальны у пациентов, у которых возникал психотерапевтический запрос на работу с «застарелыми» психотравмирующими ситуациями. В ходе проработки событий прошлого пациенты обучались самостоятельному применению ДПДГ/МДПДГ. У 1 пациента на фоне РА имела место реакция горя (DSM-IV) в связи с гибелью матери (была сбита машиной), произошедшей за 2 нед до проведения ему ОТП. Переживание утраты сопровождалось чувством вины. Со слов больного, «смерть матери ускорила наступление очереди на трансплантацию; мать принесла себя в жертву ради того, чтобы я жил». С данным пациентом применение вышеназванных методик происходило в рамках терапии реакции утраты, направленной на «отреагирование горя» и освобождение от чувства вины. Следует отметить, что у пациентов с алкоголизмом в анамнезе имела место сложность формулирования психотерапевтического запроса и извлечения ресурса при работах в модальностях НС ПТ, ТО ПТ, наблюдались меньшая включенность в ПТ, сложности визуализации и концентрации внимания на заданном мотиве при работе по методике символдрамы. Также эти больные не ставили психотерапевтических задач, связанных с проработкой проблемного прошлого и «простройкой будущего». Все эти сложности возникали, вероятно, по причине ослабления волевого компонента психики по алкогольному типу, что давало несколько меньший клинический эффект ПТ по сравнению с результатами у остальных пациентов. Данные психодиагностики по завершении ПТ показали достоверное уменьшение уровня тревожности по шкале СТ-С с 26,07 ± 9,31 до 21,40 ± 6,80 балла (р < 0,001) и депрессии с 58,33 ± 7,75 до 53,13 ± 8,97 балла (р < 0,01). Некоторое уменьшение показателей шкалы СТ-Л (с 32,47 ± 7,03 до 31,60 ± 8,24 балла) было статистически недостоверным.

с е с т р а ,

полагало активный психотерапевтический запрос, желание исследовать свой душевный мир, невзирая на переживаемое при такой работе промежуточное состояние эмоционального дискомфорта, готовность находить ответы на вопросы экзистенциального плана. Также была желательна хорошая способность к визуализации, позволяющая свободно работать с образами по методикам символдрамы и активного воображения. Через взаимодействие с образами значимых людей и событий происходила проработка болезненных переживаний, что давало возможность по-новому взглянуть на некоторые события жизни. Транзактный анализ был актуален в случаях проблем, берущих начало в период детства, в родительской семье. Работа в данной модальности была направлена на поиск причин текущих переживаний, не связанных с ОТП. Улучшение эмоционального состояния происходило в результате пересмотра личной истории и проявлялось восстановлением потерянной жизненной силы, с осознанием жизненных «сценариев», переигрыванием прошлого, завершением прерванных коммуникаций, принятием и прощением. С некоторыми пациентами, в том числе с пережившими до пересадки печени критическое состояние, в ряде случаев – клиническую смерть, работа спонтанно переходила в регистр экзистенциальной ПТ, дающей возможность осознать смысл, «миссию» своего существования. Клинический случай. Пациентка М., 41 года, ОТП в связи с аутоиммунным циррозом печени. ПТ начата на 12-е сутки после операции. Психотерапевтический запрос: работа с болевым синдромом, потребность осознать смысл своей жизни и задачи, ради которых эта жизнь продлена. Больная сообщает, что до ОТП двукратно имела опыт клинической смерти в связи с основным заболеванием: «В первый раз я осознала себя под потолком, когда увидела свое тело, лежащее на полу. Мой муж тряс это тело и хлопал по щекам, пытаясь привести меня в чувство. Мне было смешно наблюдать за его действиями… Во 2-й раз это произошло в тот период, когда мое состояние здоровья усугубилось и я испытывала такую сильную усталость от этого проблемного тела, что подсознательно желала умереть. И в этот раз мой «отлет» произошел гораздо дальше. Я уже не видела своего тела со стороны, а сразу оказалась в какой-то комнате, за столом перед седовласыми старцами. Они задавали мне вопросы о моей жизни, а потом один из старцев сказал: «Ты еще не готова, тебе надо возвращаться». И я очнулась в теле, в реанимации. Через несколько недель пришла моя очередь на трансплантацию». С этой пациенткой было использовано несколько модальностей ПТ, в том числе экзистенциальная ПТ, в ходе которой больная пришла к пониманию, что продолжение жизни имеет смысл в любом случае, поскольку даже при проблемном состоянии здоровья и неопределенности прогноза, возможном ухудшении внешности в связи с увеличением массы тела, при потерянной трудоспособности

2–3’ 1 1

« В р а ч ,

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

« В р а ч ,

с е с т р а ,

п а ц и е н т »

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

ориентироваться на текущее соматическое состояние, преобладающее психическое расстройство, психотерапевтический запрос и индивидуальные особенности пациентов. Рациональная ПТ, НС ПТ, ТО ПТ и ДПДГ/МДПДГ дают положительный эффект практически у всех пациентов, независимо от выраженности астении, характера запроса, включенности больных в психотерапевтический процесс, навыков самонаблюдения и визуализации. Успешное применение символдрамы, метода активного воображения, транзактного анализа, экзистенциальной ПТ предполагают активный психотерапевтический запрос, готовность исследовать свой душевный мир и в идеале – развитую способность к визуализации. Дальнейшего исследования требует вопрос взаимосвязи психоэмоционального состояния до ОТП и характера психических расстройств в послеоперационном периоде. Также необходимо изучать влияние ПТ в ранний период после ОТП на здоровье, выживаемость, психическое состояние и социальную адаптацию пациентов в отдаленном периоде (спустя годы после трансплантации).

протекающие как РА и ПТСР, клинически проявляющиеся в виде нарушений сна, ипохондричности, тревоги, депрессии, страха, связанных как с текущим лечебным процессом, так и с представлениями о будущем. Психодиагностически у больных определяются повышенные показатели по шкалам ситуативной и личностной тревожности и депрессии. В результате проведения ПТ в рамках мультимодальной ПТ достигаются редукция психопатологической симптоматики, уменьшение астении и достоверное снижение показателей по шкалам ситуативной тревожности и депрессии. Применение ТО ПТ приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома и способствует психологическому приятию трансплантированного органа. Помимо редукции текущих психопатологических проявлений в ряде случаев достигаются проработка застарелых психотравматических переживаний, разрешение вопросов экзистенциального плана, освоение самостоятельных техник ПТ. Алкоголизм в анамнезе снижает эффективность ПТ. При выборе психотерапевтических модальностей и последовательности их применения целесообразно

Л и т е р а т у р а 1. Greiner C.B., Roccaforte W. Psychiatric issues in liver transplantation.SeminLiver Dis 1989;9(3):184–8. 2. Olbrisch M.E., Benedict S.M., Ashe K., Levenson J.L. Psychological assessment and care of organ transplant patients. J Consult ClinPsychol 2002;70(3):771–83. 3. Chiu N.M., Chen C.L., Cheng A.T. Psychiatric consultation for post-livertransplantation patients. Psychiatry ClinNeurosci 2009;63(4):471–7. 4. Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Б.Д. Карвасарского.СПб.: Питер, 2006.944 с. 5. Burra P., Germani G., Masier A.et al. Sexual dysfunction in chronic liver disease: is liver transplantation an effective cure? Transplantation2010;89(12):1425–9. 6. Михайличенко Т.Г., Герасимова О.А.,

Жеребцов Ф.К., Райхельсон К.Л. Результаты психологического исследования больных циррозом печени вирусной этиологии после трансплантации печени. Вестн трансплант и искусств органов 2010;(1):27–32. 7. HeinrichT. W., Marcangelo M. Psychiatric issues in solid organ transplantation. Harv Rev Psychiatry 2009;17(6):398–406. 8. Levenson J.L., Olbrisch M. E. Shortage of donor organs and long waits. Psychosomatics 1987;28(8):399–403. 9. Герасимова О.А., Михайличенко Т.Г., Жеребцов Ф.К. и др. Некоторые теоретические аспекты комплексного клиникопсихологического исследования больных аутоиммунными заболеваниями печени с исходом в цирроз перед трансплантацией печени. Вестн трансплант и искусств органов 2010;(3):62–8.

10. Михайличенко Т.Г., Герасимова О.А., Жеребцов Ф.К., Гранов Д.А. Сравнительное исследование структуры эмоциональных нарушений у больных до и после ортотопической трансплантации печени. Вестн трансплант и искусств органов 2011;(2):52–7. 11. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности: методические рекомендации. СПб.: Адаптест,1997. 23 с. 12. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты: учебное пособие. Самара: ИД «Бахрах-М», 2001; с. 82–3. 13. Епифанова Н.М., Полянина Д.А., Смирнов С.В. Метод десенсибилизации психотравмы у пострадавших с ожоговой болезнью. Сб. науч. трудов I съезда комбустиологов России. М., 2005; с. 250–1.

2–3’ 1 1

Микрохирургическая аутотрансплантация при электроожоге головы А.В. Сачков НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва Контакты: Алексей Владимирович Сачков hand@mail.ru Введение. Электроожоги головы крайне редки, а реконструкция представляет собой сложную техническую и тактическую проблему. Электроожог приводит к формированию некроза кожи и кости, что при их незначительной толщине на голове и неизбежном присоединении инфекции не имеет перспектив самостоятельного заживления и угрожает повреждением мозга и его оболочек. В таких случаях применить традиционный метод аутодермопластики невозможно – некротизированная кость не даст роста грануляционной ткани. Реконструкцию следует выполнять как можно раньше и закрывать дефект мягкотканым лоскутом на сосудистой ножке. Тактика ранней микрохирургической реконструкции является наилучшей. Материалы и методы. В ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2011 г. больному с электроожогом головы и лица в ранние сроки после травмы выполнена аутотрансплантация лоскута на основе лучевой артерии и сопровождающих венах. Результаты и обсуждение. Операция выполнена на 8-е сутки после травмы. Трансплантат прижился полностью. Заживление донорской области первичное. Закрыты височно-нижнечелюстной сустав, околоушная слюнная железа, височная и теменная кости. В аутотрансплантате сформирован наружный слуховой проход. Выводы. Микрохирургическая реконструкция может считаться методом первого выбора при электроожогах головы с некрозом костей черепа. Ключевые слова: ожоги, электроожог головы, микрохирургическая аутотрансплантация

Microsurgical autotransplantation for electric burn of the head A.V. Sachkov Research Institute for Emergency named after N.V. Sklifosovsky, Moscow Introduction: Electric burns of the head are rare, and presents technical problem for reconstruction. Electric trauma leads to the formation of necrosis of the skin and bones, that with their small thickness of the head and the imminent accession of infection has no prospects of selfhealing and threatens to damage the brain and other intracranial structures. In such cases, use the traditional method autodermoplasty is impossible – necrotic bone will not allow the growth of granulation tissue. Reconstruction should be performed as early as possible with usage of vascularized flap. The tactics of early microsurgical reconstruction is the best. Materials and methods. Patient with fourth-degree electric burn of the head and face treated with method of free microsurgical flap autotransplantation in our Burn Center in 2011. Fasciocutaneous flap on radial artery and veins were successfully transferred. Results and discussion. Operation is performed on day 7 after injury. The donor site healed by primary intention. This flap allowed to closetemporo-mandibular joint, parotid gland, temporal and parietal bones. The ear canal are formed In the graft. Conclusions. Microsurgical reconstruction is the method of first choice in case of electric burns of head and face with necrosis of the skull bones. Key words: burn, head electric burn, microsurgical autotransplantation

структур и органов головы, лица, шеи, что необходимо для дальнейшей функциональной и эстетической, а в совокупности социальной реабилитации больного. Микрохирургическая пересадка лоскута решает неотложные задачи лечения [2] и одновременно создает условия для последующих операций: полнослойный аутотрансплантат может быть использован, например, для формирования (в том числе методом префабрикации) ушной раковины [3, 4]. Аутодермопластика возможна лишь на жизнеспособные ткани, однако при глубоком электроожоге кость погибает. Использование же кровоснабжаемого аутотран-

Введение Электроожоги головы – редкий вид травмы. Трудность хирургической задачи обусловлена крайне малой толщиной тканей, отделяющих поверхность раны от мозга и его структур, и ограниченными возможностями местной пластики. В ряде случаев если не сама травма, то некрэктомия может привести к обнажению мозга, развитию менингоэнцефалита, гнойного вентрикулита, формированию свищей желудочков мозга и ряду других угрожающих жизни осложнений [1]. Если угроза жизни устранена, следующей задачей становится реконструкция или сохранение наружных

П р а к т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

П р а к т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я сплантата приводит к ревитализации кости, что исключает необходимость выполнения рискованной остеонекрэктомии – может оказаться достаточной поверхностная обработка кости [5, 6].

2–3’ 1 1

ких тканей, обугливанию ушной раковины и обнажению костей черепа (рис. 2). Поскольку толщина височной кости мала, признано сомнительным достижение жизнеспособного слоя при остеонекрэктомии. Аутодермопластика признана невозможной. На 8-е сутки после травмы была выполнена операция: некрэктомия мягких тканей правой височной области, поверхностная некрэктомия височной и теменной костей, устранение дефекта головы методом микрохирургической аутотрансплантации кожно-фасциального лоскута на основе лучевой артерии. В результате некрэктомии мягких тканей сформировался дефект размером 11 × 7 см (см. рис. 2). Дно раны: теменная кость, височная кость, слюнная железа, капсула височно-нижнечелюстного сустава, сосцевидный отросток, наружный слуховой проход (длиной около 5 мм). Кости коричневого цвета, сухие, лишены надкостницы. Поверхностная механическая обработка в пределах наружной кортикальной пластинки показала отсутствие кровообращения. Малая толщина височной кости не позволила достигнуть кровоснабжаемого слоя костей черепа.

Материалы и методы В ожоговом центре НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского метод микрохирургической аутотрансплантации применяют для закрытия дефектов, обнажающих жизненно важные или функционально уязвимые структуры в тех случаях, когда аутодермопластика, перемещение лоскутов и использование экспандеров для получения избытка кожи оказываются невозможными. В 2011 г. нами проведено лечение пациента с электротравмой и электроожогом головы и лица IV степени. Применена аутотрансплантация кожно-фасциального лоскута на основе лучевой артерии и сопровождающих вен – так называемого лучевого лоскута. Больной С., 19 лет, поступил в ожоговый центр НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского через 4 ч после травмы с диагнозом: электротравма, электроожог II–IIIАБ–IV степени 8 % площади тела: головы, лица, правого плеча, предплечья, кисти, спины (рис. 1). Из анамнеза: травма получена при касании электрического кабеля под напряжением 10 кВ. Кроме электроожога, при возгорании одежды произошел ожог спины пламенем.

Рис. 2. Дефект головы после некрэктомии и хирургической обработки раны: 1 – теменная кость; 2 – височная кость; 3 – наружный слуховой проход; 4 – слюнная железа; 5 – сосцевидный отросток; 6 – капсула височно-нижнечелюстного сустава

На левом предплечье после контроля состоятельности ретроградного кровотока по лучевой артерии взят кожно-фасциальный лоскут из лучевой артерии и сопровождающих венах. Традиционное использование подкожных вен оказалось невозможным – повторные катетеризации сделали их непригодными для выполнения микрососудистого шва. Размер лоскута 11 × 7 см (рис. 3). Донорская рана закрыта с использованием метода местной пластики и расщепленного кожного лоскута, взятого с левого бедра. На шее, книзу от раны, через дополнительный разрез выделены наружная сонная артерия и позадичелюстная вена. Аутотрансплантат размещен на ране, полностью закрывает дефект (рис. 4). Микроэтап: шов артерии лоскута с наружной сонной артерией конец-в-бок, комитантной вены с позадичелюстной веной конец-в-конец (рис. 5).

Рис. 1. Электроожог головы

При осмотре: мягкие ткани правого предплечья, кисти, пальцы обуглены. Возможны активные качательные движения в правом локтевом суставе. Зона некроза заканчивается на уровне 5–7 см дистальнее локтевого сгиба. Ожог кожи спины IIIБ–IV степени около 5 % поверхности тела. Ожог головы IV степени около 1 % поверхности тела. Тяжесть общего состояния, быстро развившиеся нарушения гомеостаза потребовали интенсивной терапии. Состояние больного стабилизировалось, и начато хирургическое лечение. Были выполнены некрэктомии, аутодермопластика ран правого плеча, спины, ампутация правого предплечья на уровне верхней трети. Электроожог правой теменно-височной области и лица привел к формированию дефекта мяг-

2–3’ 1 1 П р а к т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Рис. 3. Донорская рана левого предплечья. Лоскут мобилизован, сосудистая ножка состоит из лучевой артерии и сопровождающих вен

Рис. 4. Лоскут размещен на ране, сосудистая ножка подготовлена к микроанастомозированию

вать инфекционный процесс. Через 10 дней после операции прекратилось отделение серозно-геморрагической жидкости по дренажу, а на 14-е сутки после операции пальпация лоскута показала сращение лоскута с костями черепа. Полнослойный мягкотканый лоскут на сосудистой ножке в будущем может быть использован для формирования ушной раковины.

В проекции слухового прохода в лоскуте сформирован канал, кожные края канала инвагинированы в лоскут и адаптированы швами к краям слухового прохода. Установлен дренаж, который оставлен на 14 сут. Это позволило сформировать зияющий слуховой проход и обеспечить его эпителизацию (рис. 6). а

Рис. 5. Схема расположения анатомических структур головы и лоскута. Реципиентные сосуды: наружная сонная артерия, позадичелюстная вена

Выводы Микрохирургическая реконструкция при электроожоге головы и лица IIIБ–IV степени является методом первого выбора, так как позволяет избежать опасных углублений дефекта при хирургической обработке или прогрессировании инфекции. Реконструктивная операция должна быть проведена возможно раньше и следовать немедленно за хирургической обработкой. Показания и противопоказания к операции устранения дефектов головы при электроожоге устанавливают по согласованию с нейрохирургами. Микрохирургические аутотрансплантаты позволяют выполнять дополнительные пластические корригирующие операции. Использование аутотрансплантатов на сосудистой ножке значительно сокращает время лечения и в ряде случаев является единственным рациональным способом устранения дефекта.

Рис. 6. После операции: прижившийся лоскут с дренажом (а), ведущим к слуховому проходу; донорская область на левом предплечье (б)

Раны зажили первичным натяжением. Результаты и обсуждение Несмотря на тяжесть элетроожога, вызвавшего некроз мягких тканей и костей черепа, удалось выполнить успешное устранение дефекта, закрыть функционально значимые и уязвимые структуры (височнонижнечелюстной сустав, слюнную железу, открытые пневматические клетки сосцевидного отростка), купиро-

Л и т е р а т у р а 1. Roehl K., Geoghegan J., Herndon D.N. et al. Management of class IV skull burns using the bipedicled superficial temporal artery scalp flap. J Craniofac Surg 2008;19(4):970–5. 2. Lutz B.S., Wei F.C., Chen H.C. et al. Reconstruction of scalp defects with free flaps in 30 cases. Br J Plast Surg

1998;51(3):186–90. 3. Ozerdem O.R., Anlatici R., Sen O. et al. Prefabricated galeal flap based on superficial temporal and posterior auricular vessels. Plast Reconstr Surg 2003;111(7):2166–75. 4. Finical S.J., Johnson C.H. Reconstruction after extirpation of the auricle. J Reconstr Microsurg 2001;17(5):325–9.

5. Hold A., Kamolz L., Frey M. The need for flaps in burn surgery. Handchir Mikrochir Plast Chir 2009;41(6):343–7. 6. Açikel C., Karagöz H., Narin Y. et al. Use of double flaps in high-voltage electrical injury of scalp and calvaria: case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2009;15(4):408–12.

Д а т ы

с о б ы т и я .

С т а т и с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Юбилей В.А. Вишневского 7 февраля 2012 г. исполняется 75 лет известному хирургу, одному из основоположников отечественной хирургической гепатологии и панкреатологии профессору Владимиру Александровичу Вишневскому. В 1960 г. Владимир Александрович с отличием окончил Киевский медицинский институт. Профессиональное становление хирурга прошло в медсанчасти угольной шахты, а затем в центральной больнице г. Ровеньки Луганской области. В 1966 г. поступил в аспирантуру Института хирургии им. А.В. Вишневского. С самого начала работы в стенах Института хирургии трудовая и научная деятельность Владимира Александровича была связана в основном с хирургическим лечением заболеваний желчевыводящих протоков и очаговых поражений печени. По окончании аспирантуры в 1969 г. В.А. Вишневский защитил кандидатскую диссертацию на тему «Желчеотводящие анастомозы в хирургии воспалительных заболеваний желчных путей» и продолжил работу в Институте хирургии вначале в должности младшего, а в последующем старшего и ведущего научного сотрудника отдела абдоминальной хирургии. В 1991 г. он защитил докторскую диссертацию на тему «Совершенствование методов хирургического лечения очаговых образований печени». В том же году Владимир Александрович возглавил в Институте отделение хирургической гепатологии и панкреатологии печени и поджелудочной железы, руководителем которого он является до настоящего времени. Более 10 лет Владимир Александрович совмещал активную хирургическую и научную деятельность с работой в должности главного врача Института хирургии, где в полной мере проявились его уникальная работоспособность, талант организатора и огромное человеческое обаяние. Будучи одним из основоположников отечественной хирургической гепатологии, профессор

В.А. Вишневский является и признанным ее лидером. Его научная и практическая деятельность неразрывно связана со становлением этой отрасли хирургии не только в нашей стране, но и за рубежом. Продолжая школу своих предшественников, В.А. Вишневский внес крупный вклад в развитие реконструктивной хирургии желчевыводящих протоков и хирургии рака проксимальных печеночных протоков. Трудно переоценить вклад Владимира Александровича в разработку и совершенствование принципов и техники расширенных гемигепатэктомий в сочетании с резекцией хвостатой доли и одномоментным формированием би-, три- или тетрагепатикоэнтероанастомозов, в разработку и внедрение многочисленных методов разделения паренхимы печени и обеспечения гемостаза. С научно-практической и организационной деятельностью В.А. Вишневского связано создание прогрессивной идеологии в хирургии первичных и метастатических поражений печени, опухолей ворот и паразитарных поражений печени и, по существу, одного из ведущих центров хирургической гепатологии в нашей стране. Под руководством В.А. Вишневского успешно разрабатывались и внедрялись прогрессивные методы хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы. Он одним из первых в России накопил большой опыт панкреатодуоденальных резекций и других видов вмешательств на поджелудочной железе. Впервые в стране В.А. Вишневским была выполнена тотальная панкреатэктомия. В.А. Вишневский является автором более 600 научных работ, а также 6 монографий и руководств, в их числе: «Послеоперационные заболевания желчных

с о б ы т и я . и

оценены за рубежом. Профессор В.А. Вишневский – почетный профессор Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова, почетный профессор Научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова, почетный академик Академии медицинских наук Республики Казахстан, почетный академик Академии медицинских наук Республики Беларусь, отмечен почетной наградой Международной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGО) «За выдающийся вклад в области лечения заболеваний печени и хирургической гепатологии». В 2005 г. за проведение уникальных операций профессор В.А. Вишневский был удостоен премии «Призвание». Владимир Александрович встречает юбилей с огромным запасом творческих сил и планов, продолжает активную хирургическую и педагогическую работу. Друзья, коллеги и ученики сердечно поздравляют Владимира Александровича с юбилеем, желают крепкого здоровья и дальнейших успехов в клинической и научной деятельности.

путей», «Доброкачественные опухоли печени», «Рак поджелудочной железы» и «Операции на печени» и др. Под его руководством защищено 8 докторских и 14 кандидатских диссертаций. За выдающиеся заслуги в развитии отечественной науки, подготовку высококвалифицированных врачебных и научных кадров профессор В.А. Вишневский награжден орденами «Знак Почета» и «Орден Почета», рядом медалей. Владимир Александрович – лауреат Государственной премии РФ, премии Правительства РФ. Признанием авторитета В.А. Вишневского среди коллег явилось избрание его в 2003 г. президентом Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Профессор В.А. Вишневский является заместителем главного редактора журнала «Анналы хирургической гепатологии», членом международной и Европейской ассоциации хирургов-гепатологов, членом редколлегии трех хирургических журналов, входит в состав проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости», является членом ученых советов ряда вузов. Заслуги Владимира Александровича в становлении и организации отечественной хирургии печени и поджелудочной железы известны и высоко

С т а т и с т и к а

2–3’ 1 1

Д а т ы

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Д а т ы

с о б ы т и я .

С т а т и с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

2–3’ 1 1

Новые книги и защищенные диссертации Книги по трансплантологии, вышедшие зарубежом в 2010–2011 гг. 1. Post-Transplant Lymphoproliferative Disorders / еds. V.R. Dharnidharka, М. Green, S.A. Webber. Berlin, Heidelberg: Springer, 2010. XII, 190 p. 25 illus., 15 in color. 2. Kidney Transplantation: A Guide to the Care of Kidney Transplant Recipients / еds. D.B. McKay, S.M. Steinberg. 1st edition. Berlin, Heidelberg: Springer, 2010. XIV, 407 p. 44 illus., 13 in color. 3. Srinivas V. Kidney and Pancreas Transplantation / V. Srinivas. 1st edition. Berlin, Heidelberg: Springer, 2011. 568 p. 124 illus., 79 in color. 4. Renal transplantation / Ed. by N. Torpey, N.E. Moghal, E. Watson, D. Talbot. London: Oxford Academ, 2010. 464 р. 68 illus. 5. 100 questions and answers about liver heart and kidney transplantation / H. Gilligan, D.M. Venesy, F.D. Gordon. New York: Jones and bartlett publishers, inc, 2010. 256 р. 6. Handbook of Kidney Transplantation / G.M. Danovitch. 5th edition. Lippincott Williams Wilkins, 2010. 496 p. 7. Allogeneic Stem Cell Transplantation / eds. H. M. Lazarus, M.J. Laughlin. 2 rev ed. Berlin, Heidelberg: Springer, 2010. 900 р. 8. Bone marrow transplantation across major genetic barriers / ed. by Y. Reisner, M. F. Martelli. Rome: World scientific publishing ltd, 2010. 250 р. 9. Coppes М. Bone Marrow Transplantation, An Issue of Pediatric Clinics / М. Coppes. Geneva: Elsevier Science, 2010. 571 р. 10. Himmelfarb J. Chronic Kidney Disease, Dialysis, and Transplantation / J. Himmelfarb. Elsevier Science, 2010. 904 р. 175 illus., 125 in color. 11. Roifman С. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Immunodeficiency, Part 2, An Issue of Immunology and Allergy Clinics / С. Roifman. Elsevier Science, 2010. 108 p.

12. Roifman С. Hematopoietic Stem Cell Transplantation for Immunodeficiency, Part I, An Issue of Immunology and Allergy Clinics / С. Roifman. Elsevier Science, 2010. 112 p. 13. Berliner N. Immunodeficiency, Infection, and Stem Cell Transplantation, An Issue of Hematology/ Oncology Clinics of North America / N. Berliner. Elsevier Science, 2011. 14. Mckay D.B. Kidney transplantation / D.B. Mckay. Berlin, Heidelberg: Springer, 2010. 410 р. 44 illus., 13 in color. 15. Vigneswaran Lung Transplantation / Vigneswaran. Informa, 2010. 448 р. 16. Kotloff R. Lung Transplantation, an Issue of Clinics in Chest Medicine / R. Kotloff. W.B. Saunders Company, 2011. 232 p. 17. Weimer D.L. Medical Governance: Values, Expertise, and Interests in Organ Transplantation / D.L. Weimer. Washington: Georgetown University Press, 2010. 212 p. 18. Nephrology-dialysis – transplantation. Portland: Nova science publishers inc, 2010. 190 p. 19. Organ Transplantation / A.A. Klein, C.J. Lewis, J.C. Madsen et al. Cambridge Academ, 2011. 368 р. 79 illus., 10 in color. 20. Schlich T. Origins of Organ Transplantation / T. Schlich. University of Rochester Press, 2010. 360 р. 21. Hakim N. Pancreas and Islet Transplantation / N. Hakim. 2 rev ed. London etc: Oxford Academ, 2010. 384 р. 95 illus. 22. Hricik D. Primer on Transplantation / D. Hricik. 3 rev ed. John wiley and sons ltd, 2011. 320 р. 23. Siemionow M. The Know-How of Face Transplantation / Springer, 2011. 11 black & white illus.; 262 color illus.

Книги по трансплантологии, вышедшие на русском языке в 2010–2011 гг. 1. Аутодонорство и аутогемотрансфузия / под ред. А.А. Рагимова [А.А. Рагимов, В.Б. Хватов, И.Э. Байрамалибейли, Л.А. Алексеева, И.Н. Соловьева, А.В. Точенов, Т.А. Федорова, Н.Н. Калинин, И.А. Крапивкин, Е.Н. Кобзева, М.А. Чарная, О.В. Рогачевский, Ю.А. Морозов]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 256 с.: ил. 2. Инфекции в трансплантологии / под ред. С.В. Готье. М., 2011. 381 с. 3. Почечная недостаточность после трансплантации органов в многопрофильном стационаре: мате-

риалы городского семинара. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2010. 36 с. 4. Трансплантология: итоги и перспективы. Том II. 2010 год / под ред. С.В. Готье. М., 2011. 461 с. 3. 5. Трансплантация органов и тканей в многопрофильном научном центре / под ред. М.Ш. Хубутии. М.: АирАрт, 2011. 424 с.: ил. 6. 3-я научная конференция «Московская трансплантология»: материалы конференции. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2011. 66 с.

Диссертации по специальности «Трансплантология и искусственные органы», защищенные в 2010–2011 гг. Докторские диссертации 2010 г. 1. Валов Алексей Леонидович (ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов) Фазово-интерференционная микроскопия и компьютерная морфоцитометрия в дифференциальной диагностике дисфункций почечного аллотрансплантата и оценке эффективности противокризовой терапии 2. Зокоев Алан Кимович (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского) Изолированная и сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы

5. Козлова Алевтина Владимировна (ФГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского) Профилактика и лечение возвратных вирусных инфекций после ортотопической аллотрансплантации печени у больных циррозом печени HBV- и HCV-этиологии

3. Столяревич Екатерина Сергеевна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Хроническая дисфункция трансплантированной почки: морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению

6. Кудрявцева Юлия Александровна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Влияние различных консервантов и антикоагулянтов на гемосовместимость кардиоваскулярных биопротезов (экспериметальное исследование)

Кандидатские диссертации 10. Лазарева Ксения Евгеньевна (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского) Коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом в раннем послеоперационном периоде после трансплантации почки

2010 г. 7. Ананьев Алексей Николаевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Оптимизация хирургической тактики при селекции и использовании почек от доноров с расширенными критериями

11. Никольская Алла Олеговна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Регуляция иммунного гомеостаза при трансплантации аутологичных клеток костного мозга кардиохирургическим больным

8. Великий Дмитрий Алексеевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Трансплантация аутологичных клеток костного мозга для коррекции патогенетических нарушений при аутоиммунном сахарном диабете I типа (экспериментальное исследование)

12. Cкворцов Андрей Евгениевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Применение экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии у асистолических доноров почек

9. Корнилов Максим Николаевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Выбор методики кавальной реконструкции при ортотопической трансплантации

Д а т ы

2011 г. 4. Габриэлян Нина Индзаровна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Гнойно-септические осложнения в трансплантологии и кардиохирургии: эпидемиология и профилактика

С т а т и с т и к а

2–3’ 1 1

с о б ы т и я .

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я

Д а т ы

с о б ы т и я .

С т а т и с т и к а

Т Р А Н С П Л А Н Т О Л О Г И Я 13. Сусков Сергей Игоревич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Цитокины в прогнозировании послеоперационных осложнений при искусственном и вспомогательном кровообращении

2–3’ 1 1

21. Воронина Ольга Васильевна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Кардиотоническая и вазоактивная терапия в раннем периоде после ортотопической трансплантации сердца 22. Галян Татьяна Николаевна (РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского) Ангиоархитектоника и билиарная анатомия печени родственного донора по данным мультиспиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии

14. Тимербаев Артем Владимирович (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Разработка и экспериментальное исследование нового сетчатого эндопротеза для экстракардиального моделирования сердца

23. Зауи Лейла Брахимовна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Биопротезирование трикуспидального клапана

15. Цалман Антон Янович (ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов) Интерференционная фазометрия ядерных структур лимфоцитов при трансплантации почки (клиникоэкспериментальное исследование)

24. Логинов Игорь Валентинович (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Анализ причин дефицита доноров органов и основные направления его преодоления

16. Чеклецова Елена Владимировна (Российский государственный медицинский университет) Принципы отбора и оптимальные сроки проведения трансплантации печени у детей с врожденными и наследственными заболеваниями гепатобилиарной системы, манифестирующими в течение первых месяцев жизни

25. Пичугина Инна Сергеевна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Нарушения нутритивного статуса у пациентов перитонеального диализа до и после трансплантации почки: клинико-лабораторная диагностика, профилактика и лечение

17. Шадрин Кирилл Борисович (ОУ ВПО Российский университет дружбы народов) Оптимизация клинико-лабораторного мониторинга после ортотопической трансплантации печени

26. Платонов Вадим Сергеевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Особенности операции и раннего периода после трансплантации почки в зависимости от типа донора

2011 г. 18. Арефьев Михаил Львович (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Патология почек в материале нулевых и одночасовых биоптатов аллотрансплантатов (гистологическое и иммуногистохимическое исследование)

27. Уваров Константин Александрович (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в обследовании доноров при родственной трансплантации фрагмента печени

19. Бугров Алексей Викторович (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Клиническое значение лабораторных маркеров SCD30 и PAPP-A при трансплантации сердца

28. Ульянкина Ирина Владимировна (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Минимизация иммуносупрессии при трансплантации почки

20. Вицукаев Виталий Васильевич (ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) Механическая и медикаментозная поддержка кровообращения в хирургии аневризм левого желудочка