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Beneficios, costes y riesgos de la descentralización sanitaria en España ¿Tenemos un sistema de salud territorialmente desigual?
Dra. Beatriz González López-Valcárcel Dra. Patricia Barber Pérez Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
L
a descentralización de la sanidad en España es un hecho que trasciende al ámbito de la sanidad y responde a una voluntad política clara de la democracia nacida en los setenta de devolver a las nacionalidades y otorgar a las regiones capacidad de gestión pública de sus asuntos. Las transferencias sanitarias respondieron conceptualmente a un proceso de “devolución” de competencias que debieran haber pertenecido a la esfera subestatal pero habían estado centralizadas por causa del desmedido afán centralista del franquismo. Así, la descentralización se ha tomado más como un fin en sí misma que como un instrumento para conseguir objetivos del sistema de salud. La descentralización sanitaria ha sido un efecto secundario de la voluntad política de crear el Estado de las Autonomías. Esa vocación autonomista del estado democrático entiende tácitamente que todas las CCAA tienen que ser esencialmente “iguales” en el alcance de sus competencias. La responsabilidad sobre la financiación, gestión y provisión de asistencia sanitaria es la misma en la Rioja que en Andalucía. Pero las CCAA no son iguales, las pequeñas ni siquiera alcanzan la masa crítica poblacional que requiere un plan de seguro de salud financieramente viable, mientras que la población de las CCAA “grandes” supera la de varios estados europeos. Esta es la raíz de uno de los problemas más serios de gobernabilidad del SNS como veremos más adelante. La descentralización sanitaria tardó dos décadas en completarse y se vio muy afectada por cuestiones políticas ajenas a la sanidad, a ellas se
debe la desigualdad o asimetría entre la responsabilidad autonómica respecto a los ingresos y a los gastos. Las CCAA tienen plenas competencias de asignación y gestión del gasto sanitario, pero los ingresos fiscales siguen estando básicamente centralizados. Habiendo descentralizado gastos pero no ingresos, no es de extrañar que haya presiones intensas desde las CCAA hacia el Estado reivindicando más fondos para la sanidad sin ofrecer contraprestaciones. La tensión latente entre el nivel central y el autonómico no está bien resuelta en España. En nuestra opinión, en gran parte se debe a que el sistema de financiación territorial se ha cerrado en falso. La descentralización sanitaria no es exclusiva de España, hay antecedentes en otros países de los que podemos aprender. Después de una breve referencia al entorno internacional, en este artículo revisamos las ventajas (beneficios) y los inconvenientes (costes y riesgos) de la descentralización, con especial referencia a los hechos que pueden poner en peligro el SNS y a los retos para el “futuro perfecto”.
Experiencias internacionales de descentralización sanitaria Son varios los países que han descentralizado la organización y gestión de la sanidad pública para ganar eficiencia. Además España, Italia, Suecia, Reino Unido e Irlanda han emprendido reformas en esta dirección, y los gobiernos de Escocia y de Gales están asumiendo las competencias sanitarias. Incluso los países políticamente más centralistas tienen algún tipo de descentralización geográfica de las competencias