Descentralización españa by acciclos

EVALUACIÓN DEL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DESDE LA PERSPECTIVA DE LOS CIUDADANOS

Informe

final

del

proyecto

investigación

correspondiente a la convocatoria de subvenciones para investigación del Consejo de Investigaciones Sociológicas (B.O.E., 14 de Octubre de 2010) EQUIPO DE INVESTIGACIÓN JOSÉ IGNACIO ANTÓN PÉREZ (director) RAFAEL MUÑOZ DE BUSTILLO LLORENTE ENRIQUE FERNÁNDEZ MACÍAS JESÚS RIVERA NAVARRO

CONTENIDO DEL INFORME Resumen ........................................................................................................ 5 1. Introducción .............................................................................................. 7 2. El proceso de descentralización sanitaria en España .............................. 11 2.1. Introducción ......................................................................................................... 11 2.2. Características principales del sistema sanitario español .................................... 14 2.3. Elementos principales de la descentralización sanitaria ...................................... 16

3. Beneficios y costes de la descentralización sanitaria .............................. 23 3.1. Consideraciones introductorias............................................................................ 23 3.2. Ventajas y desventajas potenciales de la descentralización del gasto sanitario: una revisión de la literatura más relevante ................................................................. 28 3.3 Descentralización de la sanidad y salud: Breve revisión de la literatura.............. 32

4. Datos ........................................................................................................ 35 5. Evolución de las variables de satisfacción con el sistema sanitario ....... 45 5.1. Evaluación de los centros de salud (1995-2009) ................................................. 45 5.2. Evaluación de los hospitales (1995-2009) ........................................................... 66 6.3. Conclusiones preliminares del análisis descriptivo ............................................. 80

6. Análisis de diferencia-en-diferencias ...................................................... 83 6.1. Aspectos metodológicos ...................................................................................... 83 6.2. Principales resultados .......................................................................................... 94

7. Conclusiones ......................................................................................... 107 Bibliografía................................................................................................ 111 Anexo I ...................................................................................................... 118

RESUMEN El presente trabajo analiza los efectos del proceso de descentralización de la sanidad en España sobre indicadores subjetivos de satisfacción de los ciudadanos españoles. Para llevar a cabo esta tarea se realiza una explotación estadística del Barómetro Sanitario del Centro de Investigaciones Sociológicas 1995-2009. La metodología empleada incluye el análisis descriptivo de la evolución de la satisfacción con distintas variables referidas a la atención sanitaria y hospitalaria y de la aplicación de la metodología de evaluación de diferencia-en-diferencias, que aprovecha el hecho de que el proceso descentralizador es exógeno a la satisfacción de los ciudadanos con la sanidad y se realiza de forma escalonada en el tiempo. En general, los resultados obtenidos no apuntan a la existencia de un fuerte impacto de la descentralización sobre la satisfacción ciudadana con el sistema sanitario. En primer término, en el análisis descriptivo no se encuentran efectos apreciables de la descentralización. En segundo lugar, en el análisis de diferencia-en-diferencias, que, de acuerdo con las estimaciones realizadas, sólo resulta apropiado para algunos indicadores, se evidencia la existencia de efectos negativos de la descentralización sobre tres variables referidas a la atención primaria y especializada (el trato del personal sanitario, el tiempo de espera para entrar en consulta y la facilidad para conseguir cita) y una variable referida a la atención hospitalaria (el número de personas por habitación). Se encuentran, asimismo, problemas de robustez de parte importante de los resultados obtenidos, que sugieren la necesidad de ampliar y continuar la investigación en esta área.

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1. INTRODUCCIÓN Entre de las grandes transformaciones que ha experimentado España durante los últimos treinta años destaca de forma especial el proceso de descentralización de competencias de la Administración Central a favor de las Comunidades Autónomas. Dentro de las materias objeto de descentralización autonómica emerge, por su importancia para la ciudadanía y por el volumen de gasto público que concentra, las políticas de atención sanitaria. En este sentido, de acuerdo con datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), el gasto público en sanidad de España en 2007 suponía el 6,1% del PIB, el 23,5% del gasto social (incluyendo educación) y el 15,5% del gasto público total. Asimismo, de acuerdo con el trabajo demoscópico Pulso de España 2010 (Toharia, 2011), la Seguridad Social (entendida ésta como sanidad pública) era la cuarta institución más valorada por los ciudadanos en el año 2010, tras los científicos, la Universidad y la policía, recibiendo una nota de 6,7 sobre 10. De esta forma, cualquier medida que afecte al sistema sanitario español tendrá, indudablemente, repercusiones muy importantes para la ciudadanía. Como es sabido, partiendo de una base mínima –aunque amplia- de prestaciones sanitarias comunes a todo el país, la organización y gestión de la política sanitaria en España recae sobre las Administraciones Autonómicas. La finalidad de este trabajo es evaluar el impacto de la descentralización de la sanidad pública en España sobre la satisfacción expresada por los ciudadanos en el Barómetro del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS). En principio, existen tanto razones que sugieren que la descentralización puede ejercer un impacto positivo sobre la sanidad como factores que indican la posible aparición de disfunciones en la atención sanitaria. De esta forma, a priori, no existe una hipótesis clara sobre cuáles son los efectos de la descentralización sanitaria. Desde el punto de vista empírico, existen pocos trabajos sobre la cuestión, que, en general, 7

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apuntan a que la descentralización tendría efectos positivos sobre la salud de los ciudadanos, sin que existan trabajos que midan el impacto de la transferencia de las competencias sobre los niveles de satisfacción de los usuarios. En este trabajo, la identificación de los efectos de dicha política de transferencias en España se ve facilitada por la variación espacial y temporal que proporciona el hecho de que el proceso de descentralización se haya llevado a cabo en diferentes momentos del tiempo en distintas regiones. Dicho proceso puede considerarse razonablemente exógeno, en la medida en que las decisiones de descentralización de las competencias en materia de asistencia sanitaria en nuestro país han respondido fundamentalmente a criterios políticos ajenos a la satisfacción de los usuarios con el sistema sanitario. De esta forma, se estiman los efectos de esta política asumiendo que la descentralización ejerce un efecto sobre los niveles de satisfacción y que, en ausencia de descentralización, las regiones que recibieron más tardíamente las competencias sanitarias se hubiesen comportado, en tendencia, como las que las recibieron tempranamente. En otras palabras, las regiones que habían recibido sus competencias antes de 1995 actúan como grupo de control. Los resultados obtenidos en las siguientes páginas sugieren que la descentralización sanitaria no ha tenido un impacto positivo sobre la satisfacción de la ciudadanía con los servicios públicos de salud. En particular, existe una serie de variables en las cuales los efectos de la descentralización resultan, de forma bastante robusta, negativos, a saber, el trato del personal sanitario, el tiempo de espera para entrar en consulta, la facilidad para conseguir cita y el número de personas por habitación. Asimismo, también de forma bastante consistente, variables como la satisfacción acerca de los trámites para acceder al especialista, los medios y el equipamiento tecnológico y cinco de las variables de atención hospitalaria, parecen no haberse visto afectadas por la descentralización llevada a cabo en nuestro país. Por último, y a modo de cautela, debe reseñarse que existen problemas potenciales de robustez vinculados a los problemas que presenta la base de datos (con un cambio de escala en 2000) y a la propia naturaleza subjetiva de las variables utilizadas. El presente trabajo se divide en seis secciones que siguen a esta introducción. En la segunda de las mismas, se presenta una breve panorámica sobre el proceso de descentralización de las transferencias sanitarias en España. En el tercer epígrafe, se 8

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discuten los beneficios y desventajas de la descentralización sanitaria identificadas en la literatura teórica y empírica, mientras que el cuarto se dedica a la descripción de la base de datos utilizada. La quinta y la sexta parte del trabajo acometen, respectivamente el análisis descriptivo de la evolución de la satisfacción con diferentes ámbitos y dimensiones de la sanidad y un análisis multivariante utilizando la técnica de diferenciaen-diferencias. Por último, como es habitual, se presenta una sección de conclusiones que resume los principales resultados del trabajo.

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2. EL PROCESO DE DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA EN ESPAÑA 2.1. INTRODUCCIÓN El análisis de la descentralización sanitaria en España exige una descripción, aunque sea necesariamente somera, del marco legislativo que da cobertura a

estructura sanitaria en nuestro país, una explicación de las características principales del propio sistema sanitario, un acercamiento a los elementos fundamentales de la descentralización sanitaria y un breve repaso a los estudios existentes sobre las consecuencias organizativas y sociales que ha conllevado dicha descentralización. En este sub-epígrafe, haremos un breve abordaje de las principales referencias legislativas que hay que tener en cuenta para entender al sistema sanitario español y la descentralización. La constitución española, aprobada en 1978, establece el marco legal en el que se inspiran las actuaciones posteriores en materia de asistencia sanitaria y su organización (Murillo, 1998). De esta forma, en el artículo 43 se reconoce el derecho a la protección de la salud y se otorga a los poderes públicos la responsabilidad y la competencia para “organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios” (Constitución Española, 1978). El otro gran eje legislativo para entender la estructura sanitaria española es la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986 que, junto a la complementaria Ley Orgánica de medidas especiales en materia de salud pública, señalan de una manera tangible las metas generales que pretende conseguir el sistema sanitario en España. El artículo 3 de dicha ley constituye el marco de referencia para las acciones que se han llevado a cabo desde el año de la puesta en marcha de la ley: “los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva y la política de salud estará orientada a la superación de los desequilibrios territoriales y sociales”. El artículo 3 se halla reforzado por el 12, en el 11

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cual se explicita y refuerza el principio de equidad, que ya se anuncia el primer artículo citado: “los poderes públicos orientarán sus políticas de gasto sanitario en orden a corregir desigualdades sanitarias y garantizar la igualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos en todo el territorio español” (Ley General de Sanidad, 1986). La ley General de Sanidad supone un cambio respecto a lo que existía hasta ese momento, en relación a la gestión de la salud, en España y, aunque toma como base la Ley de Seguridad Social de 1974, propone normas que implican transformaciones de fondo en la estructura organizativa sanitaria en nuestro país. En este sentido, se sientan las bases para conformar un sistema sanitario propio de un estado social y democrático, teniendo como referencia el modelo del Reino Unido. Las características fundamentales del sistema que se consolida, a partir de esta ley, son los siguientes: -

Creación de un Sistema Nacional de Salud que reconozca las peculiaridades que se desprenden de la realidad política española, concretamente las relativas al proceso de descentralización de las competencias de la administración pública de acuerdo con el desarrollo de las 17 comunidades autónomas.

La administración del Sistema Nacional de Salud está compartida entre la administración del estado y las de las comunidades autónomas, las cuales tienen ya todas competencias efectivas en materia sanitaria (siete Comunidades autónomas gestionaron dichas competencias antes del 2002 –Andalucía, Canarias, Cataluña, Galicia, Navarra, País Vasco y Valencia- y otras diez desde el 2002 –Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, CastillaLeón, Extremadura, Madrid y Murcia-) (véase tabla 1). La tabla 1 es muy ilustrativa al mostrar como las transferencias sanitarias se realizaron de una manera poco homogénea y por goteo: de esta forma, Cataluña las recibió en 1981, Andalucía en 1984, el País Vasco y Valencia en 1988, Navarra y Galicia en 1991 y Canarias en 1993; el resto de las comunidades adquirieron las transferencias a partir de la disolución del INSALUD, únicamente Ceuta y Melilla siguen siendo gestionadas por un organismo, el INGESA, dependiente del Ministerio de Sanidad (Sánchez-Bayle y Palomo, 2007).

En este Sistema Nacional de Salud, el sector público es el que tiene el protagonismo principal en las acciones que lleva a cabo dicho sistema, aunque

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se admite y se promueve la participación del sector privado, especialmente el que actúa con fines no lucrativos. -

Los ciudadanos van a contribuir a la financiación del sistema en función de sus capacidades económicas y cada uno de estos ciudadanos accederá y utilizará el sistema según sus necesidades.

Tabla 1. Cronograma de las transferencias de gestión del INSALUD en España (relación de normas de traspaso) Comunidad Autónoma

Norma

Andalucía

RD 400/1984, de 22 de Febrero

Aragón

RD 1475/2001, de 27 de Diciembre

Asturias

RD 1471/2001, de 27 de Diciembre

Baleares

RD 1478/2001, de 27 de Diciembre

Canarias

RD 446/1994, de 11 de Marzo

Cantabria

RD 1472/2001, de 27 de Diciembre

Castilla-La Mancha

RD 1476/2001, de 27 de Diciembre

Castilla y León

RD 1480/2001, de 27 de Diciembre

Cataluña

RD 1517/1981, de 6 de Julio

Comunidad Valenciana

RD 1612/1987, de 27 de Noviembre

Extremadura

RD 1471/2001, de 27 de Diciembre

Galicia

RD 1679/1990, de 28 de Diciembre

La Rioja

RD 1473/2001, de 27 de Diciembre

Madrid

RD 1479/2001, de 27 de Diciembre

Murcia

RD 1474/2001, de 27 de Diciembre

Navarra

RD 1680/1990, de 28 de Diciembre

País Vasco

RD 1536/1987, de 6 de Noviembre

Fuente: adaptado de Consejo Económico y Social (2010, p. 28-29, recuadro 1).

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2.2. CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL El análisis del Sistema Nacional de Salud español, con una perspectiva comparada, nos arroja datos que invitan al optimismo y que colocan a nuestra estructura sanitaria en un nivel muy superior a otros países de la OCDE (Rico, Friere y Gérvas, 2007) en relación a tasas de cobertura, equidad y satisfacción. Por ejemplo, nuestro país tenía en 2006, de acuerdo con datos de la OCDE, una esperanza de vida media por encima de Francia, Alemania o Noruega, sólo por debajo de Suecia y una mortalidad infantil menor que Canadá, Gran Bretaña o Francia, cifras que tan sólo superaban Noruega, Japón y Suecia. El Sistema Nacional de Salud (SNS), creado a partir de la Ley General de Sanidad de 1986, da cobertura en la actualidad a más del 90% de los ciudadanos españoles e incluso ampara, desde 2003, con algunas prestaciones a los inmigrantes ilegales (Jansa y García de Olalla, 2004). Dos tercios de la provisión de los servicios sanitarios es de propiedad pública, una cifra que se eleva a casi el 100% en atención primaria (Rico et al., 2007, p. 404). El Estado financia, a través de los impuestos generales que recauda, la totalidad de las prestaciones sanitarias y un porcentaje de las prestaciones farmacéuticas, si bien este presupuesto es distribuido entre las diferentes comunidades autónomas atendiendo a diferentes criterios de reparto, ya que (como hemos indicado anteriormente) las Comunidades son las responsables de la sanidad en sus respectivos territorios (Sevilla, 2006) Las CC.AA. tienen un amplio margen de maniobra para poder legislar respecto a la Sanidad pública, en la medida en que no contravengan la normativa básica del Estado. Por ejemplo, las Comunidades pueden ofrecer a sus ciudadanos prestaciones adicionales a las comunes del Sistema Nacional de Salud (SNS); además las CC.AA. pueden gestionar una parte cercana al 40% de los impuestos directos e indirectos cedidos por el Estado, pueden contratar servicios al sector privado, tienen capacidad para cambiar las formas organizativas de los centros de titularidad pública, también pueden construir nuevos centros y endeudarse (Rico et al., 2007, p. 404). En el Consejo Interterritorial del SNS, previa deliberación, se acuerda, en cada ejercicio, la cartera de servicios correspondientes al catálogo de prestaciones que cubre el Sistema Nacional de Salud y que se publican mediante un Real Decreto del Ministerio de Sanidad. Las comunidades autónomas, en el ámbito de sus competencias, pueden aprobar sus 14

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respectivas carteras de servicios, que deben incluir, al menos, la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (Repullo y Freire, 2008). A pesar de que España no es un Estado federal, en la práctica funciona casi como tal, ya que en pocos países en el mundo, sus regiones poseen un grado de poder y autonomía como en España tienen las diversas comunidades, a excepción tal vez de Canadá (Solórzano, 1997). La prestación de servicios en los que se basa, fundamentalmente, el sistema sanitario de salud en España, son: la estructura hospitalaria y la atención vinculada a la misma, y la atención primaria. Vamos a hacer una breve reseña de cada una de estas unidades del SNS. La estructura hospitalaria en España vivió una época de expansión muy importante en la década de los años 70, que siguió en décadas posteriores, aunque con un ritmo de crecimiento menor. Este incremento constante y sostenido del número de hospitales ha producido que nos acerquemos a la medio de los indicadores de los países occidentales y de nuestro entorno en lo que se refiere al número de camas per cápita (Murillo, 1998). Además, si analizamos los tipos de hospitales que prevalecen, observamos como son los hospitales generales (60%) los que predominan sobre los hospitales de especialidades (40%). Sin embargo, estas cifras y estos indicadores tienen otro tipo de lectura si introducimos matices como la distribución geográfica de dicha estructura hospitalaria: por ejemplo, el indicador de camas por 1000 habitantes es 8 veces mayor en la comunidad autónoma mejor dotada en relación con la que tiene menor oferta hospitalaria (Gónzalez et al., 2004). La atención primaria, tal y como la conocemos ahora, es decir con las actuales atribuciones (realización de actividades de promoción de la salud, de educación sanitaria, de prevención de la enfermedad, de mantenimiento y recuperación de la salud, y de rehabilitación física y trabajo social), se consolida en España en el transcurso de la década de los años 80, especialmente a partir de la Ley General de Sanidad de 1986 (Ortún y Gérvas, 1996), auspiciada por los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), basados en la conferencia de Alma Ata (Rohde et al., 2008). Tenemos que decir que, a pesar de la extensión de la atención primaria a prácticamente toda la ciudadanía, existen entre las diferentes CC.AA. una notable diversidad de modelos y formas de prestación de los servicios, que tienen relación, fundamentalmente, con la

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puesta en marcha de nuevos modelos de gestión que tiene un nivel de implantación muy desigual según comunidades autónomas (Gónzalez et al., 2004). Hay autores, como Ana Rico, José Manuel Freire y Gervás (2007) o Carles Murillo (1998) que defienden que el SNS produce unos excelentes resultados en salud, con medias incluso por encima de la media europea (basándose en indicadores como la esperanza de vida, la mortalidad infantil y las muertes por cáncer), sin embargo, investigadores y académicos como Vicenç Navarro (2006) argumentan, utilizando otros parámetros, que España tiene un déficit de gasto en salud respecto a los países de nuestro de entorno, que se plasma en resultados como las amplias listas de espera, la falta de confort de las instalaciones sanitarias, la polarización social de la medicina privada y pública (a pesar de la amplia cobertura de la sanidad pública en nuestro país) y la alta de mortalidad laboral (Navarro, 2006). Independientemente de las discrepancias de la calidad o de la buena salud de nuestro sistema sanitario, ambas “tendencias” coinciden en la desigualdad en salud que se produce en las diferentes CC.AA. y que tiene una relación, directa o indirecta, con la forma de gestionar la sanidad (de manera descentralizada) en España (Gónzalez et al., 2004; Sánchez-Bayle y Palomo, 2007).

2.3. ELEMENTOS PRINCIPALES DE LA DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA El proceso de descentralización sanitaria en España debe ser entendido, en primer lugar, a la luz de las razones por las que se lleva a cabo. Siguiendo la aproximación de Javier Rey del Castillo en su libro “Descentralización de los Servicios Sanitarios” (1998), la descentralización en España se ha basado en los siguientes argumentos: -

Razones externas de carácter general. La decisión de descentralizar la sanidad se basa en razones políticas generales, que tienen relación directa con el proceso de atribución de responsabilidades políticas en distintos ámbitos de las administraciones autonómicas. Como prueba de la importancia de este marco político, podemos argüir que en algunas comunidades autónomas se inició el proceso de descentralización sanitaria antes del establecimiento de los criterios sobre el funcionamiento del sistema sanitario y la distribución de responsabilidades a las CC.AA., que tuvo lugar mediante la Ley General de 1986. Esta impaciencia por llevar a cabo la descentralización sanitaria sin ni 16

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siquiera haber cimentado su desarrollo en una ley pone de manifiesto la preponderancia de los motivos políticos generales sobre los “estrictamente técnicos o sanitarios”. -

La descentralización como parte del proceso de transición democrática. Según Rey del Castillo, el nacimiento de las Comunidades Autónomas, la dotación de atribuciones a éstas y el inicio de sus acciones no fue marcado, al menos durante sus primeros años, por ningún objetivo prioritario del control de su gasto, sino por criterios políticos vinculados al proceso de transición a la democracia. Ni siquiera la Ley General de Sanidad de 1986 incluyó mecanismos necesarios para afrontar desequilibrios en el gasto sanitario, soslayando una dimensión que sería uno de los elementos decisivos para el futuro del propio sistema sanitario. No es casi hasta finales de los años 80, principios de los 90, cuando la necesidad de controlar el gasto en Sanidad se hace patente y urgente, y se empiezan a utilizar instrumentos que, al no estar diseñados específicamente para ello, provocan tensiones y ciertas dificultades en sus funciones.

Vinculación entre la descentralización sanitaria y la de otros servicios relacionados. Este motivo ha sido una de las razones específicas para justificar el proceso de descentralización sanitaria en general; sin embargo, en el caso español, debido al desarrollo concreto del proceso, no parece que sea una razón para justificar dicha descentralización. La asunción real de competencias en diferentes materias, como Educación, Servicios Sociales u otro tipo de actividades, ha sido a menudo confusa y desordenada (tanto o más que en Sanidad), sin un enfoque integrado de gestión para servicios públicos interrelacionados, por lo que no se puede considerar que la vinculación aludida haya sido el motor de la descentralización sanitaria.

Relación entre la descentralización y la mejora de los mecanismos de gestión y participación. Aunque este argumento también ha sido a menudo utilizado para justificar la descentralización, tampoco parece tener mucho apoyo empírico. A pesar de que las leyes sanitarias reconocen el derecho a la participación ciudadana en la sanidad, el desarrollo de ésta ha sido muy limitado. No obstante, en algunas Comunidades Autónomas sí se han establecido entidades que tratan de cristalizar dicha participación, como es el caso de los Consejos de Salud en Castilla-La Mancha (Ley 8/2000 de Ordenación Sanitaria de Castilla-La Mancha) y en Extremadura (Ley 10/2001 de Salud de Extremadura) y los 17

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órganos de participación en los centros hospitalarios de Aragón (Ley 6/2002 de Salud de Aragón). Por tanto, el motor principal del proceso de descentralización sanitaria española ha sido político, externo a criterios específicos del propio sistema de salud o el servicio prestado. ¿Pero cuál ha sido el impacto de esta descentralización sobre la situación sanitaria en las distintas comunidades autónomas? ¿Hasta qué punto ha dado lugar a diferencias sistemáticas en el servicio y en las condiciones de salud de la población en las distintas regiones españolas? Un artículo reciente, vinculado a la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, halla diferencias significativas en algunos indicadores de salud entre las diferentes comunidades autónomas varios años después de la culminación del proceso de transferencia de competencias (Sánchez-Bayle y Palomo, 2007). Los indicadores que utilizados son la esperanza de vida, la mortalidad, el porcentaje de obesidad, el porcentaje de fumadores, la mortalidad infantil, la mortalidad por tumor de mama, la valoración del estado de salud por parte del ciudadano y el porcentaje de personas con incapacidad. En casi todos estos indicadores aparecen diferencias sustanciales entre unas comunidades y otras, como se aprecia en los siguientes ejemplos: -

La esperanza de vida, en el 2002, era de 78,4 años para Andalucía, mientras que para Navarra era de 80,9 años.

La tasa media de mortalidad ajustada por edad, en el mismo año, era de 711,73 por 100.000 habitantes, mientras en Andalucía dicha tasa era de 795,4 y 628,3 para Madrid.

El porcentaje de obesidad, para el año 2002, era de un 18,6% para Extremadura y un 9% para Navarra (el valor medio era 13,57%).

La valoración del estado subjetivo de salud (a través de la Encuesta Nacional de Salud del año 2006) varía entre un 58,4% en Galicia y un 75,8% en La Rioja. Con estos datos, Sánchez-Bayle y Palomo (2007) elaboraron un indicador

sintético de estado de salud en el que se puntúa a cada comunidad. La puntuación obtenida oscilaba entre 19 (La Rioja) y 4 (Andalucía y Murcia), con una media de 11,94 para el conjunto. Se trata de datos referidos a un momento determinado del tiempo, por lo que no es posible saber si de alguna manera se han visto afectados por el proceso de 18

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descentralización sanitaria. Pero como argumentan García-Altes et al. (2008), la descentralización no parece haber atenuado las diferencias preexistentes, y en algunos casos los datos sugieren que pueden haberlas incrementado. Hay distintas razones que pueden explicar las diferencias sanitarias entre unas Comunidades y otras, en un contexto de descentralización. En el siguiente apartado estudiaremos con detalle la cuestión del gasto; en lo que resta de este apartado, discutiremos brevemente el posible efecto de otros factores potencialmente relacionados con diferencias sanitarias por comunidades: la relación del sistema público con el privado, la política de personal y las “privatizaciones” de los servicios sanitarios autonómicos. La relación entre el sistema sanitario público y el sector privado está recogida en la Ley General de Sanidad de 1986 y en las diferentes leyes de Ordenación Sanitaria de las comunidades autónomas; en prácticamente todas las Leyes Autonómicas se contempla la utilización de los recursos privados en concurrencia con los públicos y financiados por presupuestos públicos, además se considera la posibilidad de separar la financiación y la provisión y la creación de una red de hospitales de utilización pública en la que los centros privados, tras una acreditación, puedan ser utilizados por la red pública en igualdad de condiciones que los públicos (González et al., 2004). Estos mecanismos, insertos en las leyes, van a provocar diferentes interpretaciones en las CC.AA. que van a condicionar sus actuaciones. Por ejemplo, en Extremadura, se decretó una ley en el 2001 que trataba de evitar los conciertos con aquellos centros sanitarios en los que prestaran su actividad cualquier tipo de personal vinculado al servicio de salud de la Comunidad Autónoma, en aras de evitar cualquier tipo de intereses particulares en la sanidad Pública. De forma contraria, en otras Comunidades Autónomas se han estimulado ese tipo de simultaneidades, como es el caso de Cataluña, que además fue pionera en la promoción de los mismos (Martín García y Sánchez Bayle, 2004). La política de personal es una de las claves del sistema sanitario, por los motivos que enuncian Sánchez-Boyle y Palomo (2007) en su “Informe sobre la situación de salud y de los servicios sanitarios de las Comunidades Autónomas”: 1) se trata de un sector con una gran proporción de personal y en el que la mayoría de las actuaciones dependen de la atención personalizada; 2) la relación de agencia que tienen los 19

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sanitarios (especialmente los médicos), que hace que sus actuaciones determinen la mayoría del consumo de recursos, y 3) la existencia de un personal muy cualificado con una elevada tasa de especialización y con necesidades formativas continuas. Pero pese a su importancia en todo el territorio nacional, existen importantes diferencias en términos de personal en las diferentes comunidades por los siguientes factores: -

Mercado laboral. La situación del mercado de trabajo produce desigualdades entre las diferentes comunidades. Mientras que en algunas comunidades, por motivos históricos y por razones poblacionales, hay mucha competencia para para acceder a algunas especialidades médicas del examen MIR

(Médico

Interno Residente), otras (como Castilla-León o Castilla-La Mancha) encuentran serias dificultades para la cobertura de plazas de todas las categorías profesionales, teniendo que cubrirlas con profesionales de otros países, especialmente para las plazas de MIR (principalmente Latinoamérica y nuevos países miembros de la Unión Europea) (López-Valcárcel, 2000). -

Pluralidad de fórmulas contractuales. Las comunidades hacen distintos usos de los diferentes tipos de contratación existentes (funcionariales, estatutarias y laborales), dando lugar a una diversidad considerable a este respecto. Puede darse la circunstancia que en una misma comunidad se den más de 5 situaciones distintas para la misma categoría profesional; entre las diferentes CC.AA. la dispersión del abanico salarial puede llegar a alcanzar cantidades superiores a los 10,000 euros al año (López-Valcárcel, 2000)

Dedicación exclusiva. Este fue un tema clave para la identificación de los profesionales con el Sistema Público de Salud, para delimitar el sector público y el sector privado y evitar la intromisión de intereses particulares en el primero. Sin embargo, no en todas las CC.AA. el tema se ha abordado de la misma manera, y sigue estando presente el debate sobre la exclusividad y problemas con su aplicación (Irigoyen, 2011).

Carrera profesional. A este respecto, existen dos modelos mayoritarios en las distintas comunidades: el que se relaciona los incrementos retributivos a la antigüedad y el que se basa en mecanismos ligados a la actividad realizada.

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Uno de los desarrollos recientes del Sistema Público de Salud en España es el incremento de diferentes fórmulas de “privatización”. 1 En distintas comunidades autónomas, se ha producido un incremento en los conciertos con el sector privado, referido a recursos concretos o a determinadas áreas asistenciales; también se han desarrollado políticas de separación de la provisión y financiación (como se comentó anteriormente) y se ha fomentado la creación de entidades con personalidad jurídica propia dentro de los Servicios Regionales de Salud (Sánchez-Caro 2000). Las modelos de gestión de infraestructuras hospitalarias en las distintas comunidades se pueden agrupar en las siguientes categorías: -

Consorcios: en general son entidades de pequeño tamaño en los que participan los ayuntamientos, la administración autonómica y entidades diversas sin ánimo de lucro (Domínguez-Martín, 2006).

Fundaciones sanitarias: se trata de la conversión de un Hospital o un centro de salud en una entidad con personalidad jurídica propia. Ya hay muchos hospitales en diferentes CC.AA. que se han acogido a esta fórmula con muchas controversias, y resultados diversos (Domínguez-Martín, 2006).

Empresas públicas: la formación de empresas públicas para la gestión de hospitales se ha realizado, desde hace algún tiempo, en algunas CC.AA., como por ejemplo en Andalucía con el hospital de Marbella o con el de Torrecárdenas en Almería, aunque también se ha utilizado en otros sistemas de provisión (por ejemplo, la empresa pública de urgencias y emergencias; Sánchez-Bayle y Palomo, 2007).

Concesiones administrativas: se trata de la cesión directa de la gestión de un hospital al sector privado (Sánchez-Caro, 2000). Se ha aplicado en diferentes hospitales, por ejemplo en Torrevieja (Alicante) y en Valdemoro (Madrid) y en algún caso, como en Denia (Alicante) se ha incluido en dicha concesión a la atención primaria y a la socio-sanitaria.

Iniciativa de Financiación Privada (PFI): se trata de un sistema en el que mediante una concesión a 30 años una empresa privada construye los nuevos centros hospitalarios, a cambio de hacerse cargo de todo lo que no es

Entendemos que no se puede utilizar el concepto “privatización” en un sentido estricto y nos referimos, de una forma amplia, a los nuevos modelos de gestión sanitaria, que implican diferentes fórmulas y que implican, en su gestión, a organismos privados, con o sin ánimo de lucro. 21

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considerado no sanitario y de unas mensualidades que, a modo de hipoteca, son pagadas a la administración pública; los problemas que conlleva esta “nueva fórmula de gestión” tienen que ver con el elevado coste (4 ó 5 veces más que los centros tradicionales) (Prieto Orzanco et al., 2006) y con las dificultades de coordinación de las empresas que gestionan los centros. -

Entidades de Base Asociativa (EBA): es una nueva fórmula, especialmente circunscrita a Cataluña, en que un grupo de médicos de atención primaria se agrupan en torno a una empresa cooperativa a la que se concede la atención de una zona básica de salud. Es una práctica poco extendida aún (Ponte, 2009). Las nuevas fórmulas de gestión analizadas provocan un intenso debate en torno

la dualidad público-privado en el sistema público de salud, poniendo en cuestión de manera creciente la hegemonía del sector público en la gestión de la salud, y de forma dispar en las distintas comunidades autónomas (García-Altes et al., 2008).

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3. BENEFICIOS Y COSTES DE LA DESCENTRALIZACIÓN SANITARIA

3.1. CONSIDERACIONES INTRODUCTORIAS Los países de renta alta se diferencian de forma significativa en la forma en la que se organizan y distribuyen las competencias de gasto entre los distintos niveles de gobierno. Esa diversidad se refleja de forma clara en la figura 1 donde se reproduce el peso del gobierno central en el gasto público consolidado correspondiente a 2009 en los países de la UE15, Estados Unidos y Canadá. Mientras que en países como Francia, Portugal o Irlanda, el Estado central absorbe más de las tres cuartas partes del gasto, en otros, como en Dinamarca o Canadá éste apenas supone algo más de un tercio del mismo. Figura 1. Peso del gobierno central en el gasto total en la UE15, EE.UU y Canadá (2009) 100

94.4 88.3

% del gasto total

85.4 84.1 79.3 72.0

68.8 68.4

66.0

63.3 63.3

60.1 53.5 52.5 50.8

36.2

34.4

Fuente: elaboración propia a partir de OECD Fiscal Decentralisation Database, gasto consolidado del Gobierno central como porcentaje del gasto.

Del conjunto de países contemplados en la figura mencionada, España destaca no sólo por la fuerte descentralización de las competencias de gasto público, sino 23

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

también por haber efectuado en las últimas dos décadas un proceso de rediseño de la distribución de competencias de gasto en contra del gobierno central y a favor de las Comunidades Autónomas. Como se muestra en la figura 2, mientras que en 1995 el gobierno central realizaba casi el 70% del gasto público, tres lustros más tarde éste se había reducido al 50%, al tiempo que el gasto realizado por las CC.AA. pasaba de poco más del 20% a más del 35%: Los gobiernos locales también se han visto beneficiados por ese proceso de descentralización, aunque con una intensidad mucho menor. Uno de los elementos que explican dicha pauta temporal es precisamente la transferencia del gasto sanitario realizada a favor de las CC.AA. en 2001 para una decena de éstas.

Figura 2. Evolución del peso de los distintos ámbitos de gobierno en el gasto total en España (1995-2009) 80 Central

Autonómico

Local

% del gasto total

60 50 40 30 20

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

Fuente: elaboración propia a partir de OECD Fiscal Decentralisation Database, gasto consolidado del Gobierno central como porcentaje del gasto.

Es evidente que los factores que están detrás de la estructura concreta de reparto de competencias de gasto entre los distintos niveles de gobierno son diversos y están

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

vinculados a factores históricos, políticos, culturales, etc. (Panizza, 1999). 2 También es relativamente fácil de comprobar cómo el propio nivel de desarrollo económico afecta al grado de centralización-descentralización fiscal, con los países en vías de desarrollo mostrando, en términos generales, un mayor nivel de centralización (Oates, 1985, Connyers, 1990). En todo caso, es evidente que la opción a favor de una u otra distribución de competencias, más o menos centralizada, tiene implicaciones económicas importantes. Precisamente desentrañar cuál debería ser la distribución de competencias entre los distintos niveles de gobierno de un país desde la perspectiva de de hacer máximo el bienestar de los ciudadanos es el objetivo de una rama de la Hacienda Pública, conocida como Federalismo Fiscal, asociada a los trabajos de Oates (1972, 1999) dedicada exclusivamente a tal fin: estudiar cuáles son los criterios económicos que deberían informar la estructura óptima de competencias de gasto -e ingresos- de los distintos niveles de gobierno y la racionalidad detrás de una distribución concreta de competencias entre tales niveles. La idea central de la Teoría del Federalismo Fiscal es que el gobierno central debería concentrar las competencias vinculadas a la estabilización macroeconómica y la redistribución de la renta por dos razones distintas. En lo que se refiere a la política macroeconómica, los gobiernos subcentrales o bien no tienen los instrumentos necesarios para desarrollar tales políticas (para poder hacer política monetaria o de tipo de cambio hace falta disponer de una moneda, por ejemplo), o bien, en presencia de economías abiertas como son las economías regionales y locales, los intentos de desarrollar política fiscal se verían afectados negativamente por la fuga de demanda efectiva a otras zonas del país fruto del funcionamiento normal del mercado, lo que reduciría el efecto de las políticas de gestión de demanda. Por otro lado, la efectividad de una política de redistribución de la renta de ámbito local y regional podría verse afectada negativamente en la medida en que el libre movimiento de población se tradujera en la emigración de aquéllos que se ven afectados negativamente por la política redistributiva, de la que no se beneficiarían por tener mayor nivel de renta y que sin embargo contribuyen a financiar con sus impuestos, y la inmigración desde otras regiones de aquellos que por su situación en la distribución de la renta se verían beneficiados por dicha política. 2

De acuerdo con el trabajo de Panizza (1999) el tamaño del país, el nivel de renta per cápita, el grado de diversidad étnica, y el grado de desarrollo del sistema democrático son factores todos ellos relacionados negativamente con el nivel de centralización fiscal. 25

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Por el contrario, los niveles de menor rango de gobierno deberían concentrar aquellas competencias en la provisión de bienes y servicios públicos cuyo consumo se limita de forma mayoritaria a sus jurisdicciones. Ello haría posible ajustar de forma más efectiva la provisión del bien o servicio a los gustos y preferencias de los ciudadanos. Como resultado, la descentralización permitiría alcanzar ganancias de bienestar con respecto a sistemas centralizados y uniformes de provisión. Sin embargo, este resultado, que resulta bastante intuitivo, y que se conoce habitualmente como Teorema de la Descentralización, pese a que es ampliamente aceptado y se utiliza como base teórica en no pocas discusiones académicas acerca de la descentralización carece de validez general: como muestra Casahuga (1982) a través de un sencillo y razonable contraejemplo, en un marco institucional en el que nivel jurisdiccional más alto únicamente puede llevar a cabo una provisión uniforme del servicio, en el que el bienestar total resulta de la suma del bienestar individual de los individuos y en el que las decisiones acerca del nivel de provisión de los bienes públicos se toman siguiendo la regla del votante mediano, una provisión descentralizada no garantiza un mayor nivel de bienestar si las circunscripciones sub-nacionales son suficientemente heterogéneas. Sin embargo, y al margen de la (sólida) crítica de Casahuga, como señala Oates (1999), la prescripción de la teoría clásica del Federalismo Fiscal tiene un carácter ciertamente muy general, no ofreciendo “una delineación precisa de los bienes y servicios que deben ser provistos por cada nivel de gobierno” (p. 1.122). Más aún, este planteamiento está sujeto, como señala el mismo autor, a dos considerandos importantes. El primero de ellos tiene que ver con que se supone que en el caso de que la provisión del bien o servicio fuera centralizada ésta también tendría que serlo uniforme, esto es, no habría lugar para adaptarla a las posibles preferencias regionales. De no ser así, la única ventaja de la descentralización sería la derivada de la potencial mejor información de la que pudieran disponer las autoridades subcentrales sobre las preferencias y circunstancias de sus ciudadanos. En segundo lugar se supone que las ganancias de bienestar derivadas de esa adecuación de las competencias a la circunscripción óptima son suficientemente importantes. En la medida en que tales ganancias de bienestar dependerán de la heterogeneidad de las preferencias y las demandas a lo largo del territorio y de las diferencias interjurisdiccionales en costes, cuanto mayor sean éstas, mayores serán las ganancias potenciales.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Con el transcurso del tiempo, la perspectiva, que podemos denominar clásica, del federalismo fiscal se ha visto complementada con otras aportaciones que inciden en nuevos elementos, ya en la forma de ventajas añadidas o desventajas de la descentralización no contempladas en la formulación teórica primigenia. Una de tales extensiones, Breton y Scott (1978), hace hincapié en el aumento de los costes organizativos derivados de la descentralización, y la necesidad de contemplar tal aumento a la hora de valorar los procesos de descentralización. Otra perspectiva distinta se centra en las ventajas derivadas de la mayor competencia entre niveles de gobiernos, ya horizontal (Tiebout, 1956), ya vertical (Breton, 1996), que posibilita la descentralización. Por último, la literatura más moderna sobre el tema llama la atención sobre las ventajas del federalismo fiscal como laboratorio de ideas y políticas. Básicamente se argumenta que la existencia de sistemas descentralizados de gobierno facilita la puesta en marcha de nuevas formas de provisión a modo de proyecto piloto, favoreciendo por lo tanto la innovación institucional. En palabras de Oates (1999), “en un marco de información imperfecta y aprendizaje mediante la experiencia hay ganancias potenciales derivadas de la experimentación con distintas políticas para hacer frente a problemas económicos y sociales” (p. 1.132) Una revisión más exhaustiva y orientada a la práctica sobre la teoría del Federalismo fiscal puede encontrarse en Braña y Serna (1997) y Serna y Braña (1999), que recogen un catálogo detallado de las recomendaciones, que emanan de la teoría, acerca de los niveles de gobierno que cuentan con mayores ventajas para gestionar para las principales políticas públicas. Sin ánimo de exhaustividad, estos elementos -posibilidad de mejor adecuar la oferta de servicios a las demandas y preferencias de los ciudadanos, mejor acceso a información de las autoridades resultado de su mayor proximidad a los ciudadanos, más competencia y mayor facilidad de experimentación, junto con la posibilidad de que la descentralización derive en mayores costes de organización y producción- serían los señalados por la Teoría Económica como principales factores a considerar, desde una perspectiva económica, a la hora de valorar cuál es el ámbito óptimo de provisión de un bien o servicio público. En la siguiente sección se utilizará esta lista de ventajas y desventajas para valorar el caso concreto de la asistencia sanitaria.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

3.2. VENTAJAS Y DESVENTAJAS POTENCIALES DE LA DESCENTRALIZACIÓN DEL

GASTO

SANITARIO:

UNA

REVISIÓN

LITERATURA

MÁS

RELEVANTE

Como se ha señalado más arriba, la teoría del Federalismo Fiscal ofrece una serie de principios orientadores en materia de distribución de competencias en administraciones multinivel, pero se queda muy corto con respecto a presentar un listado completo de qué políticas deberían estar en qué niveles de gobierno. En lo que respecta a la sanidad, y como ejemplo de lo anterior, no deja de ser sorprendente que en un conocido estudio sobre el tema (McKinnon y Nechyba, 1997) los autores sitúen a la sanidad en el limbo de los justos a la hora de adjudicarle el ámbito de competencias óptimo. En todo caso, la lectura de la literatura que aborda esta cuestión permite señalar las siguientes ventajas y desventajas de la descentralización, entendida como adscripción de las competencias en materia de salud a niveles subcentrales de gobierno (lo que en la literatura, Rondinelli, 1983, frecuentemente se refiere como devolución). Entre las ventajas de los sistemas descentralizados se hace énfasis en las siguientes 1) Posibilidad de adecuar las prestaciones a las preferencias específicas de los ciudadanos de cada región, mejor información de las autoridades sanitarias sobre éstas, y mayor flexibilidad a la hora de ajustar la oferta sanitaria a las demandas de la población (Magnussen et al., 2007). Este factor, que es una de las razones nucleares de la descentralización se ve, sin embargo, cuestionado por la preferencia de los ciudadanos por

contar con un

sistema de prestaciones

homogéneo en los distintos ámbitos espaciales de gobierno. De acuerdo con esta ventaja, la descentralización sería positiva en la medida que permita diseñar sistemas sanitarios diferentes en las distintas CC.AA. respondiendo a las también distintas preferencias de los ciudadanos que residen en ellas. Sin embargo, oleada tras oleada, cuando se pregunta a los usuarios del sistema sanitario español si debería existir consenso entre las CC.AA. a la hora de diseñar su catálogo de prestaciones, la respuesta mayoritario es afirmativa, lo que significa que se limita la posibilidad de las CC.AA. de utilizar las competencias en sanidad para diseñar sistemas sanitarios diferentes en un aspecto tan importante como el catálogo de prestaciones. 28

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

2) La mayor cercanía a los ciudadanos posibilitada por los procesos de descentralización funcionaría también en la dirección ciudadano-gobernante. En este sentido, algunos autores (Lago y Arias, 2005) han argumentado que el menor tamaño de las instituciones debería facilitar la gobernabilidad de las mismas, los mecanismos de participación y los procesos de rendición de cuentas. 3) El aumento del número de responsables que inevitablemente se produce con la descentralización: la sustitución de un Ministro de Sanidad por 17 Consejeros de Sanidad en las 17 CC.AA. en el caso de España, con distintas ideas sobre la mejor forma de organizar el sistema de salud facilitará la puesta en marcha de formas alternativas de organización que servirán como experimentos de los que todos podrán aprender. Este es el elemento del federalismo fiscal como laboratorio de ideas del que hablábamos más arriba. 3 Por el lado de las desventajas las más evidentes serían: 1) Aumento de los costes de gestión por multiplicación de parte de las estructuras administrativas. 2) Posibilidad de aparición de entidades regionales de gestión con un tamaño inferior al óptimo. En el caso de España este factor es potencialmente muy relevante si tenemos en cuenta el muy diferente tamaño de las CC.AA., que incluye comunidades uniprovinciales pequeñas y de poca población: La Rioja con poco más de trescientos mil habitantes en 2011, comunidades uniprovinciales con mucha población: Madrid con 6,3 millones; comunidades grandes y con poca población: Castilla La Mancha con poco más de dos millones y comunidades grandes con mucha población: Andalucía con 8,2 millones. En la medida que el sistema de salud se transfiere a las CC.AA. tal y como están contempladas en la Constitución, no realizándose agrupaciones (o particiones) de éstas con la finalidad de acercarlas a un hipotético tamaño óptimo, es de esperar que sólo por azar el ámbito de gestión real coincida con el óptimo en términos de la producción de salud (aprovechamiento de economías 3

En López-Casasnovas (2007) se puede encontrar una defensa de las ventajas de los sistemas descentralizados como forma de incentivar la innovación organizativa. En sus propio términos “regional devolution, decentralisation and planned delegation of responsibilities have favoured in Spain the innovation strategies”. No obstante, la evidencia empírica sobre los beneficios de algunas de estas “innovaciones” no es clara. Por ejemplo, de acuerdo con el trabajo de Puig-Junoy y Ortún (2004), la subcontratación de servicios sanitarios en Cataluña no habrían conllevado mejora alguna en la eficiencia en el uso de los recursos sanitarios. 29

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

de escala). En lo que a esto respecta, aunque determinar el tamaño óptimo del grupo poblacional no es fácil, en la literatura en general, Repullo (2007), se acepta que 100.000 habitantes es un tamaño razonable, mientras que en otros trabajos se barajan cifras algo mayores, de hasta medio millón de habitantes o o los 200-250.000 de las áreas españolas de la Ley General de Sanidad de 1986, con lo que no parece que las CC.AA. tengan problemas en este ámbito. Cuestión distinta es que en todas ellas se alcance el tamaño necesario para agotar las economías de escala y generar las economías de aprendizaje vinculadas a tratamientos específicos que exigen de tecnologías sanitarias de alto coste. Ello, junto a las dificultades inherentes a la cooperación interprofesional y la atracción que ejercen en el mundo de la política las tecnologías médicas en la frontera del conocimiento, sienta las bases para “la duplicación de infraestructuras y tecnologías inapropiadas, y en todo caso, para reducir los niveles de cooperación eficiente en la alta especialización” (Repullo, 2007, p. 58). 3) El fraccionamiento del Sistema Nacional de Salud supone también la aparición de un sistema descentralizado de compras que podría situar a los administradores en una posición de debilidad de mercado frente a las empresas farmacéuticas, con un grado de concentración inferior al de otros sectores intensivos en innovación pero aún así elevado, con un índice simple de concentración de las primeras 10 empresas que en 2010 se situaba en el 51,6% (el 72% para el caso de las primeras veinte empresas) (El Global, Febrero 2011). Esta pérdida del poder monopsonista que otrora tenía el INSALUD se refleja en la aparición de precios muy diferentes para productos similares pagados por los diferentes sistemas autonómicos de salud. Aunque no disponemos de estudios exhaustivos sobre diferencias de costes de material médico por Comunidades Autónomas, algunos estudios concretos indican que tales diferencias existen y son significativas. Así, por ejemplo, la revisión de 70 concursos celebrados durante 3 años para adquirir “grapadoras de piel” en hospitales públicos reveló un precio que oscilaba entre 4 y 10 €/unidad, igualmente, para el caso de la compra de ribavirina, un antiviral que se usa en el tratamiento de la hepatitis, la diferencia encontrada fue de 1 euro a 4,75, esto es, un 375% más por el mismo

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

producto comprado al mismo fabricante. (Saniline, 2007). 4 El estudio de González y Pinilla (2006) sobre costes de marcapasos también revela una diferencia importante cercana a 2 (entre 1.682 y 3.209 €). De acuerdo con Repullo (2007), los costes de personal también se habrían visto incrementados como resultado del proceso descentralizador (en 1999 las CC.AA. con competencias de sanidad tenían una retribución media de especialista en el 2001 un 8% superior año territorio INSALUD, dichas diferencias se reducen a poco más del 2% tres años después de realizarse las transferencias al resto de CC.AA.). 4) Desde una perspectiva distinta, la transferencia de las competencias de salud a las CC.AA. podría tener efectos negativos sobre la equidad del sistema sanitario en la medida en que las distintas CC.AA. realizaran esfuerzos distintos, o con distinta fortuna, en materia de atención sanitaria. De hecho este efecto negativo no es sino la otra vertiente de la posibilidad que, con la descentralización, tienen ahora las administraciones competentes de aplicar políticas sanitarias diferentes, por lo tal posibilidad no debería resultar sorprendente. Para que no fuera así todas las CC.AA. debería tomar exactamente las mismas decisiones y priorizar en igual medida la salud frente a otras políticas, en cuyo caso no cabría esperar grandes cambios del proceso descentralizador salvo aquellos derivados de ganancias (o perdidas) netas de eficiencia productiva. 5) Dentro del ámbito de la equidad, pero desde el lado de los recursos humanos del ámbito de la salud, los procesos de descentralización parecen tener en términos generales un efecto negativo sobre la equidad, dando lugar a la aparición mayores diferencias salariales y de condiciones de trabajo en comparación con los sistemas centralizados (Kolehmainen-Aitken, 2004). En conjunto y a modo de resumen, la tabla 1, tomada del trabajo de Repullo (2007), reflejaría la relación de costes y beneficios del proceso, catalogadas en términos de efectos sobre la eficiencia asignativa, entendida como la mejor (o peor) utilización de los recursos disponibles, esto es mejor adecuación de la oferta sanitaria a la demanda, y eficiencia productiva, entendida en términos de generación de mayor output médico a partir del mismo volumen de input. El cuadro refleja tanto los múltiples aspectos a 4

De acuerdo con el estudio, sólo con que las distintas administraciones compartieran los datos de lo que pagan, o se pusieran de acuerdo a la hora de realizar las compras, se podrían ahorrar hasta un 20% de lo que gastan. 31

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

considerar a la hora de hacer balance en lo que se refiere a los efectos de reasignación de las competencias en materia de salud, al tiempo que muestra la dificultad que entraña llegar a una conclusión clara sobre su impacto neto global en términos de bienestar.

Tabla 2. Ventajas e inconvenientes de la descentralización de la sanidad

Realización de beneficios esperados de descentralización autonómica de la sanidad

Problemas y barreras para la realización de los beneficios de la descentralización

Eficiencia asignativa

Mejores dotaciones (centros-servicios-tecnología)

Tecnologías inapropiadas

Mejora de la accesibilidad (tiempo-servicio)

Desajustes modulación lista de espera, conflictos de interés e inducción de la demanda

Mejora de la pertenencia y “empoderamiento local”

Merma de la cohesión del Sistema Nacional de Salud y debilitamiento de la póliza pública común

Nuevos cauces de participación y rendición de cuentas

Pocos términos de comparación y tentación ocultista

Eficiencia productiva

Flexibilidad de soluciones locales a problemas locales

Comparabilidad y transparencia para evaluar desempeños

Uso de la coordinación institucional horizontal

Barreras relativas a la neo-centralidad autonómica

Aprovechamiento de economías de escala a nivel local en materia de inputs

Des-economías de escala por costes de interferencia local

Fuente: Repullo (2007, p. 59).

3.3 DESCENTRALIZACIÓN

DE LA SANIDAD Y SALUD:

BREVE

REVISIÓN DE

LA LITERATURA

En la sección anterior se presentaban los argumentos normalmente aducidos a favor y en contra de la descentralización de la sanidad, haciendo hincapié en las múltiples facetas que intervienen en el resultado final derivado de los procesos de descentralización. Como cierre a esta sección presentamos a continuación algunos estudios, la mayoría de carácter macroeconómico, que pretenden evaluar hasta qué 32

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

punto el grado de centralización-descentralización es una variable relevante (y con qué signo) a la hora de determinar la salud de la población. Como paso previo, sin embargo, es importante señalar que el debate descentralización-centralización es, en cierto sentido, vacuo, ya que lo relevante probablemente no sea el grado de descentralización en sí, sino la forma concreta en la que ésta se realiza. Por ejemplo, la compartimentación de las compras en los sistemas de salud descentralizados no es algo consustancial a éstos, ya que es relativamente fácil, aunque en su formulación concreta sea compleja, poner en marcha una central de compras que permita la actuación coordinada de los distintos subsistemas de salud y que por lo tanto permita mantener las ventajas monopsonistas de los sistemas centralizados de salud. Desentrañar el efecto de la forma concreta de organización del sistema sanitario (en términos de grado de centralización) sobre la salud de los ciudadanos es un ejercicio harto complejo, ya que para ello hay que conseguir aislar el efecto de las innumerables variables (económicas, medioambientales, de estilos de vida, etc.) que le afectan. Por si ello fuera poco, tanto la elección del indicador de salud a tomar como variable dependiente, como la construcción del indicador de grado de descentralización son acciones que pueden afectar al resultado alcanzado. En todo caso, como se recoge en la tabla 2, los escasos trabajos (que todavía se pueden considerar preliminares) que han estudiado el impacto de las descentralización sobre la salud, tanto en países en vías de desarrollo como en países de renta alta a partir de indicadores agregados y haciendo uso de distintas técnicas econométricas que asocian algún indicador de salud, en la mayor parte de ellos la mortalidad infantil, con indicadores de descentralización, concluyen que ésta tiene efectos positivos.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 3. Selección de estudios empíricos sobre descentralización de la sanidad y salud Estudio

Ámbito

Resultado

Asfaw et al. (2004)

India, 1990-1997

La descentralización reduce la tasa de mortalidad infantil

Cantarero y Pascual

Datos de panel 1990-2003 para la UE

La descentralización contribuye a la reducción de la mortalidad infantil y al aumento de esperanza de vida

Cantarero y Pascual (2008)

España, 1992-2003

Efecto positivo sobre esperanza de vida y reducción de la mortalidad infantil

Ebel y Yilmaz (2003)

Argentina, Brasil, Venezuela, Colombia, Filipinas y Sudáfrica, 1970-79

Impacto positivo sobre la tasa de vacunación

Habibi et al.(2003)

Argentina, 1970-1994

La descentralización reduce las desigualdades regionales y contribuye a la reducción de la mortalidad infantil

Jiménez y Smith (2005)

Canadá (10 provincias), 1979-1995

Efecto positivo sobre la salud de la población

Jimenez-Rubio (2010)

19 países OCDE, 1960-2004

Efecto positivo aunque las medidas convencionales de descentralización tienden a sobrestimar el impacto.

Khaleghian (2003)

Países de renta media y baja, 1980-1997

En los países de renta baja la descentralización afecta positivamente a la tasa de vacunación, en los de renta media el efecto es el contrario

Mahal et al. (2000)

Zonas rurales de la India en 1994

La descentralización reduce la tasa de mortalidad infantil, pero los regresores no son estadísticamente significativos

Robalino et al. (2001)

Datos de panel 1970-1995 para una muestra de países desarrollados y menos desarrollados

La descentralización contribuye a la reducción de la mortalidad infantil (especialmente en los países más pobres)

Schwartz et al. (2002)

Filipinas, cerca de 1.600 gobiernos locales antes y después de la devolución de competencias de salud

Aumento del gasto en salud

Soto et al. (2011)

Colombia, 1998-2007

La descentralización contribuye a la reducción de la mortalidad infantil. mayor impacto en las localidades más ricas

Tang y Bloom (2004)

Estudio de caso (China, 1985-1994)

No se encuentran efectos positivos de la descentralización ni sobre la efectividad ni sobre la capacidad de movilización de recursos

Uchimura y Jütting (2009)

China, 1995-2001

Efecto positivo bajo determinadas circunstancias relativas a la financiación

Fuente: elaboración propia a partir de los estudios recogidos en la tabla.

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4. DATOS La fuente fundamental de información utilizada en este trabajo son los barómetros sanitarios del CIS. Se trata de una serie de encuestas anuales y plurianuales, realizadas desde 1995 hasta la actualidad, que recogen una serie de opiniones, actitudes y percepciones de los ciudadanos sobre el sistema sanitario español. Una parte importante de las preguntas se ha mantenido más o menos intacta desde los primeros barómetros, aunque hay algunos cambios aparentemente menores pero que tienen importantes implicaciones para el análisis, como se muestra más adelante. Las encuestas utilizadas son representativas de la población mayor de 18 años residente en España en cada año de referencia (excluyendo Ceuta y Melilla antes de 2008). En casi todos los años, la encuesta se realizó en tres oleadas diferentes (en diferentes trimestres), salvo en 2003 y 2004 (sólo dos oleadas) y 2001 (sólo una oleada). Todo el análisis se realizó por años, agregando las oleadas de un mismo año en una sola base. Salvo 2001 (en que el número de casos no llega a 2.500), la muestra anual total es siempre superior a 6.000 casos, lo que permite realizar el análisis a nivel de Comunidad Autónoma sin problemas de representatividad (ver tabla 4 para tamaños muestrales por año y oleada). Para el año 2001, para el cual sólo se cuenta con única ola, la representatividad a nivel regional, por tanto, no estaría garantizada. Sin embargo, se opta por incluir dicho año en el estudio, puesto que es el primer año posterior al cambio de escala y el año anterior a la descentralización de la sanidad en diez Comunidades Autónomas.

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Tabla 4. Tamaños muestrales por año y oleada del Barómetro Sanitario Año

nº de oleada

Total

1ª

2ª

3ª

1995

2.266

2.240

2.253

6.759

1996

2.263

2.260

2.264

6.787

1998

2.252

2.261

2.265

6.778

1999

2.264

2.267

2.255

6.786

2000

2.259

2.255

2.259

6.773

2001

2.257

2002

2.261

2.241

2.244

6.746

2003

3.394

3.391

6.785

2004

3.382

3.377

6.759

2005

2.260

2.214

2.254

6.728

2006

2.258

2.246

2.252

6.756

2007

2.252

2.254

2.239

6.745

2008

2.385

2.375

2.365

7.125

2009

2.578

2.584

2.590

7.752

Total

91.536

Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Las variables dependientes que se van a utilizar en el análisis son ítems “clásicos” en la medición de la satisfacción del usuario del sistema sanitario público (Barrasa y Aibar 2003). Los estudios de satisfacción del usuario de los servicios públicos de salud en España se han realizado, principalmente, a través del Sistema Nacional de Salud. Desde 1986 en las Encuestas Nacionales de Salud se ha incluido la dimensión “satisfacción del usuario”, en la que se han realizado preguntas enfocadas tanto a Atención Primaria como a Atención Especializada (Barrasa y Aibar 2003). La principal conclusión, al revisar los artículos en los que se reflejan las investigaciones realizadas en torno a la satisfacción del usuario del servicio de salud, es que su grado de evidencia es limitado para poder establecer cambios o transformaciones en las políticas sociales y/o de salud (Mira y Aranaz 2000). Asimismo, este tipo de mediciones, de igual manera que tienen utilidad dudosa como indicadores para guiar reformas en el ámbito de la salud, tampoco sirven, en la mayor parte de los casos, como reflejo del sentir real de la población, ya sea por la debilidad metodológica de estos instrumentos (Caminal 2001), o por su condicionamiento por variables de tipo local (que limita en gran medida la generalización de resultados) (Mira et al. 2000). Debemos tener en cuenta estas 36

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

limitaciones a la hora de analizar los posibles cambios que, por el tiempo transcurrido y por la descentralización, se han podido producir en la dimensión “satisfacción del usuario en el ámbito de la salud”. Las variables dependientes, a las que se ha aludido, se han mantenido a lo largo del tiempo en todas y cada una de las encuestas realizadas, a veces con leves cambios en las palabras o en los matices pero conservando sustancialmente el sentido de la pregunta original. Dichas variables se refieren, por un lado, a la medicina general y pediátrica y, por otro, a los hospitales públicos. A continuación se describen estos ítems, teniendo en cuenta ambos bloques: (A) Preguntas sobre medicina general y pediátrica -

Trato recibido por el personal sanitario

Trámites para acceder al especialista

Tiempo dedicado por el médico a cada enfermo

Tiempo de espera hasta entrar en consulta

El equipamiento y medios tecnológicos existentes en cada centro

La información recibida sobre su problema de salud

Horario de atención

Facilidad para conseguir una cita

Atención y domicilio por el personal médico y de enfermería

El conocimiento del historial y el seguimiento de los problemas de salud de cada usuario

Calidad de la atención general (esta pregunta no se realiza desde mayo de 2003)

(B) Preguntas sobre asistencia en los hospitales públicos -

Cuidados y la atención por parte del personal de enfermería

Los cuidados y la atención por parte del personal médico

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

El trato recibido del personal no sanitario

Trámites administrativos para el ingreso

Tiempo de demora para el ingreso no urgente

Número de personas que comparten habitación en los hospitales públicos

El equipamiento y los medios tecnológicos existentes en los hospitales públicos

La información recibida sobre la evolución de salud por parte del personal de los hospitales Los ítems de valoración de la asistencia sanitaria y hospitalaria representan las

variables dependientes principales en este estudio: es decir, constituirán nuestro indicador principal de lo que queremos explicar, la evolución de la valoración sanitaria a lo largo del tiempo. En cuanto a las variables independientes (factores explicativos), los principales serán el tiempo y la Comunidad Autónoma, pues la pregunta de fondo que guía este trabajo es hasta qué punto el proceso de descentralización tiene algún impacto en las percepciones y valoraciones ciudadanas del sistema sanitario español. En el análisis de la sección 6 se incluyen otras variables de control tanto a nivel individual como regional. Debido a la incidencia de la no respuesta en algunas de estas preguntas el número total de observaciones resulta inferior. Como decíamos antes, los ítems de valoración del sistema sanitario se han mantenido prácticamente inalterados durante todo el periodo estudiado, salvo en un detalle, más importante de lo que parece, y que, sorprendentemente, incluso se ha pasado por alto en la explotación de las variables del Barómetro por parte del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 5 En estas preguntas, cada encuestado tenía que manifestar su grado de acuerdo con los distintos ítems de acuerdo con una escala tipo Likert que, entre 1995 y 2000, iba del 1 al 7 y desde del año 2001 cambió su forma de baremar del 1 a 10. Recordemos que la descentralización comienza, formalmente, en 2002 (ya que la ley que abre el paso a estos importantes cambios data de finales de Diciembre de 2001). Aunque la escala del 1 al 10 fuera más adecuada que la del 1 al 7 (lo que no es necesariamente cierto), se trata de un cambio absolutamente desafortunado

Véase el documento “Principales variables serie histórica 1995-2010”, disponible http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_2010_Evolutivo_1995-2010.pdf. 38

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

pues rompe la serie, al introducir un elemento de cambio totalmente ajeno a la valoración del sistema sanitario. Es posible ajustar las escalas para que sean formalmente equivalentes, pero es imposible hacer un ajuste perfecto, lo que se traduce en que los resultados no son estrictamente comparables antes y después del año 2001. Merece la pena detenerse un poco más en la conversión realizada y en sus implicaciones para el análisis posterior. La conversión entre la escala antigua y la nueva es relativamente fácil: simplemente, asumiendo que los extremos son equivalentes (1 es 1 y 7 es 10) y que las distancias entre los puntos en ambas escalas son constantes (la distancia entre 1 y 2 es la misma que la que hay entre 6 y 7), se puede hallar un factor de corrección por el cual cada punto de la escala de 1 al 7 se convierte en 1.5 puntos de la escala del 1 al 10, partiendo de 1 (quedando así la siguiente escala para los años anteriores a 2001: 1, 2,5, 4, 5,5, 7, 8,5, 10). Aunque esta conversión hace que las escalas sean equivalentes, no son idénticas: en el primer caso, sigue habiendo sólo 7 posibles valores, mientras que en el segundo hay 9, por lo que los resultados no pueden ser iguales. Por ejemplo, hemos asignado al 2 de la escala 1-7 un 2.5 en la escala 1-10: pero una persona que respondiera 2 en la escala 1-7 no podría responder 2,5 en la escala 1-10 simplemente porque ese valor no existe, tendría que decantarse o por el 2 ó por el 3. Esto implica necesariamente que los resultados ajustados no serán iguales a los resultados que se obtendrían si realmente se hubiera utilizado la escala del 1-10. Las medias anuales, por tanto, están sesgadas y la serie está rota. Además de este primer factor de desajuste puramente técnico, hay un factor psicológico aún más difícil de evaluar: aunque en términos formales el 5 en una escala 1-7 sea equivalente al 7 en una escala 1-10, es muy probable que las personas atribuyan a ambos valores una connotación ligeramente diferente, por lo que pueden elegir 5 en una y por ejemplo 6 en otra, u 8 (en lugar de 7, que es el valor formalmente equivalente). En la figura 3 se muestra gráficamente el efecto de este cambio de escala en las preguntas de evaluación del sistema sanitario, que utilizaremos en este trabajo. Se muestran, simplemente, los valores medios a nivel nacional (excluyendo Ceuta y Melilla) de todas estas variables, entre 1995 y 2009. Para identificar mejor el cambio en la escala de respuesta, se ha resaltado con dos líneas verticales. Es absolutamente evidente que el cambio de escala, como venimos diciendo, provocó un cambio en las respuestas que no puede eliminarse mediante una simple conversión entre ambas 39

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

escalas, aunque esta conversión sea formalmente correcta. Entre 2000 y 2001, el nivel medio de valoración del sistema sanitario en todas las variables disponibles descendió de manera más que notable, y claramente no achacable a un cambio en las valoraciones en sí. En general, el cambio anual en el resto del periodo es muy suave, salvo si acaso entre 2003 y 2004, cuando hay un aumento más rápido de lo normal (aunque mucho menos abrupto que el descenso de 2001) que debe estar relacionado con el propio funcionamiento (percibido) del sistema sanitario, puesto que no hubo un cambio importante en la metodología del que tengamos conocimiento.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Satisfacción

Figura 3. Evolución de la satisfacción con el sistema sanitario español en diferentes aspectos (sin corrección)

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Cercanía de los centros

Facilidad para conseguir cita

Horario de atención

Trato recibido

Atención a domicilio

Tiempo dedicado a cada enfermo

Conocimiento del historial y seguimiento

Equipamiento y medios en centros

La información recibida

Trámites para acceder al especialista

7 6 5

Satisfacción

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Nº de personas que compart en habitación

Aspect os de hostelería del hospit al

T rámit es admin. para el ingreso

Demora para ingreso no urgent e

At ención del personal médico

At ención del personal de enfermería

T rat o del personal no sanit ario

Equipamient o y medios en hospit ales

Información recibida en hospitales

Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

2009

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

La estrategia para abordar este problema en el análisis descriptivo ha sido la siguiente: dado que es evidente que el cambio año a año es, en casi todos los casos, marginal, podemos simplemente eliminar el cambio para el año concreto en que se modificó la escala de respuesta. Esta es la solución más simple, pero que es efectiva para el análisis descriptivo, sobre todo el basado en las medias a lo largo del tiempo para determinados grupos poblacionales (como las Comunidades Autónomas). Se trata, simplemente, de restar a los valores anteriores a 2000 el cambio que se produjo entre 2000 y 2001: es decir, eliminando lo que queda entre las dos líneas verticales y empalmando los tramos anteriores y posteriores, como si el cambio entre 2000 y 2001 nunca hubiera existido. Es posible que así incurramos en un cierto error al eliminar también necesariamente el cambio que se pudo haber producido realmente en las valoraciones del sistema sanitario en ese año en concreto: pero ese error es mucho menor que el asociado al cambio metodológico, y podemos asumir que es suficientemente pequeño como para que no tenga implicaciones significativas. En particular, este tipo de cambio impediría, en un análisis multivariante, separar el efecto del año del efecto del cambio de escala. En todo caso, no son ambas magnitudes de interés en el estudio. En relación a las medias nacionales, esta corrección resultaría en los resultados que recoge la figura 4.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Satisfacción

Figura 4. Evolución de la satisfacción con el sistema sanitario español en diferentes aspectos (con corrección)

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

Cercanía de los centros

Facilidad para conseguir cita

Horario de atención

Trato recibido

Atención a domicilio

Tiempo dedicado a cada enfermo

Conocimiento del historial y seguimiento

Equipamiento y medios en centros

La información recibida

Trámites para acceder al especialista

7 6 5

Satisfacción

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

N. personas que compart en habit ación

Aspect os de hostelería del hospit al

T rámit es admin. para el ingreso

Demora para ingreso no urgent e

At ención del personal médico

At ención del personal de enfermería

T rat o del personal no sanit ario

Equipamient o y medios en hospit ales

Información recibida en hospitales

Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

2009

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

5. EVOLUCIÓN DE LAS VARIABLES DE SATISFACCIÓN CON EL SISTEMA SANITARIO En el presente apartado se realiza un análisis descriptivo de la evaluación que hacen los ciudadanos del sistema de salud en las distintas dimensiones recogidas por el Barómetro Sanitario del CIS, centrándonos en las diferencias existentes por Comunidades Autónomas y haciendo una primera aproximación al cambio en estas evaluaciones entre 1995 y 2009. Siguiendo la propia estructura de la encuesta, se analizan por separado las evaluaciones que se refieren a la medicina general y pediatría (centros de salud) y las que se refieren a los hospitales. Por supuesto, todas las preguntas van referidas exclusivamente al sistema público de salud. 6

5.1. EVALUACIÓN DE LOS CENTROS DE SALUD (1995-2009) El barómetro sanitario del CIS incorpora 11 indicadores de evaluación de los centros de salud que se han mantenido prácticamente inalterados 7 entre 1995 y 2009. Para facilitar el análisis, hemos dividido estos 11 indicadores en tres grupos: los que evalúan el centro (cercanía, horarios, medios y atención a domicilio), los que evalúan el servicio (facilidad para conseguir cita, tiempo de espera hasta entrar en consulta, tiempo dedicado a cada paciente, trato del personal sanitario) y los que evalúan al personal médico (confianza que transmite, conocimiento del historial e información que da al paciente). En una primera aproximación, la tabla 5 muestra los valores medios para toda España 8 para cada uno de estos indicadores, así como su desviación típica, para hacernos una idea de su grado de dispersión.

En esta sección, los datos anteriores a 2001 han sido ajustados para corregir el problema de cambio de escala explicado en la sección anterior. 7 El principal cambio es el de la escala de respuesta explicado en la sección anterior. 8 Salvo Ceuta y Melilla, que dejamos fuera del análisis. 45

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 5. Valores medios y desviaciones típicas de los indicadores sobre centros de salud (2009)

Personal sanitario

Servicio

Centro

Media

Desviación típica

Cercanía de los centros

7,74

1,97

Horario de atención

7,17

2,00

El equipamiento y medios tecnológicos existentes en cada centro

6,66

2,05

Atención a domicilio por el personal médico y de enfermería

6,97

2,29

Facilidad para conseguir cita

6,51

2,38

Tiempo de espera hasta entrar en consulta

5,56

2,21

Tiempo dedicado por el médico a cada enfermo

6,58

2,17

La confianza y seguridad que transmite el médico

7,40

2,01

El conocimiento del historial y seguimiento de problemas de salud de cada usuario

7,05

2,04

La información recibida sobre su problema de salud

7,20

1,93

Trato recibido por el personal sanitario

7,42

1,81

Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Los valores medios son, en general, relativamente altos. Teniendo en cuenta que la escala de respuesta es del 1 al 10, en general los españoles dan una puntuación notable a los centros de salud públicos, en torno a 7 puntos en casi todos los casos. Las evaluaciones más positivas son para la cercanía de los centros, el trato recibido por el personal sanitario, la confianza y seguridad que transmite el médico, la información recibida sobre el problema de salud en cuestión, el horario de atención y el conocimiento de cada historial por el personal médico: todos ellos reciben una puntuación superior a 7. Por otro lado, la puntuación más negativa la recibe el tiempo de espera hasta entrar en consulta, que aun así supera el aprobado (5,56), recibiendo también valores relativamente bajos la facilidad para conseguir cita, el tiempo dedicado a cada enfermo y el equipamiento de los centros. En general, hay poca dispersión en las respuestas, como se puede apreciar en la columna que muestra las desviaciones típicas en torno a cada valor medio. Como era de esperar, son los indicadores con unos valores medios más bajos los que tienen mayor variabilidad (los coeficientes de variación superan 0,3 en estos casos, mientras que en los demás están en torno a 0,25), lo que sugiere que serán esos indicadores los más interesantes para el análisis (y los que probablemente varíen más entre Comunidades Autónomas). En resumen, podemos decir que los españoles dan en general una valoración notable a los centros públicos de salud. Las valoraciones más positivas van para el 46

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

personal médico y la accesibilidad de los centros (cercanía y horario). Las valoraciones más negativas se refieren al servicio: el tiempo de espera, el tiempo dedicado a cada enfermo y la facilidad para conseguir cita. Sin embargo, lo más relevante es la diferencia entre Comunidades en estas cuestiones, y cómo ha evolucionado entre 1995 y 2009. Para facilitar la exposición, este apartado se divide en tres bloques de indicadores: indicadores de satisfacción con las instalaciones del centro, indicadores de satisfacción con la calidad del servicio e indicadores de satisfacción con el personal sanitario. a) Evaluación del centro En la figura 5, se muestran los valores medios de los cuatro indicadores referidos a los centros por CC.AA. para el año 2009 (la línea roja indica el valor medio para toda España). La variación entre comunidades no es muy elevada: en el indicador en que hay más disparidad es en el que recoge la evaluación sobre la atención a domicilio, y los valores medios van desde 6,04 en Galicia hasta 8,02 en Navarra. En ninguna región, en otras palabras, la población da un suspenso a ninguno de los aspectos mostrados del sistema de salud (las puntuaciones irían desde un bien hasta un notable alto). No obstante, aunque esta dispersión en los valores medios por comunidad no es muy alta, es significativa tanto en términos estadísticos como substantivos, pues implica la existencia de diferencias sistemáticas en la valoración de los distintos sistemas de salud por comunidades. En los niveles más bajos se encuentran Galicia, Murcia y Canarias, en los cuatro indicadores mostrados en la figura 1, mientras que en los niveles más altos se encuentran Asturias, Aragón, Navarra y Madrid (salvo para la atención a domicilio, indicador en el que Madrid tiene una puntuación muy baja).

Evaluaciรณn del proceso de descentralizaciรณn del SNS

Figura 5. Valores medios de los indicadores de satisfacciรณn con los centros de salud por CC.AA. (2009)

Fuente: elaboraciรณn propia a partir de los micro-datos del Barรณmetro del CIS.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Las figuras 6, 7 y 8 muestran el cambio a lo largo del tiempo en las valoraciones medias por comunidad en los cuatro indicadores referidos a los centros de salud. El gráfico de la esquina inferior derecha muestra el valor medio para todo el país: la misma línea temporal aparece sobreimpuesta en todos los gráficos con un tono gris, para poder comparar la evolución en cada comunidad con la evolución global al nivel de todo el territorio nacional. Las 10 comunidades a las que fue transferida la gestión de la salud en 2001/2002 se muestran con un asterisco, para diferenciarlas de las 7 comunidades que gestionan la sanidad desde antes de 1995. El objetivo último del presente trabajo es identificar cualquier posible diferencia entre las comunidades con y sin asterisco en las ilustraciones mostradas a continuación.

Figura 6. Evolución del indicador de satisfacción con la cercanía de los centros por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Por lo general, el indicador de satisfacción con la cercanía a los centros de salud se mantuvo bastante estático durante todo el periodo, con una ligerísima tendencia hacia 49

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

el aumento que probablemente refleje el hecho de que durante este periodo el aumento en el número de centros de atención primaria fue muy moderado. 9 Hay que recordar, no obstante, que el valor medio de este indicador es el más alto de todos: la cercanía de los centros es el aspecto más positivamente valorado del sistema de atención primaria en España. Este indicador debería tener, en principio, una vinculación mucho más directa que los otros con los recursos gastados en salud por cada comunidad: en concreto, con el número de centros disponibles para la población. La tabla 6 muestra el cambio en el número de centros de atención primaria por comunidad entre 2004 y 2010 (el portal estadístico del ministerio no da datos anteriores a 2004). Si comparamos los resultados de la tabla 6 con los de la figura 6, no parece que haya correspondencia entre el cambio en el número de centros de salud y la satisfacción con la cercanía de los centros: por ejemplo, si nos fijamos en los extremos, podemos ver que pese a que en Canarias el número de centros ha aumentado en casi un 10% desde 2004, la satisfacción con la cercanía se ha mantenido estable o incluso ha disminuido ligeramente; mientras que en Cantabria se ha reducido en casi un 14% el número de centros desde 2004 y la satisfacción con la cercanía ha aumentado ligeramente desde ese año. Hay tres posibles explicaciones para esta discrepancia: que el indicador refleje una satisfacción más general con los centros de salud (y no sólo con su cercanía), que el concepto de cercanía vaya más allá que el número de centros (por ejemplo, menos centros pero mejor ubicados pueden mejorar el grado de cercanía en términos objetivos) y, por último, que el indicador no refleje lo que se supone que debe reflejar (la satisfacción con el grado de cercanías de los centros de salud).

Entre 2004 y 2010, de acuerdo con información estadística del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, el número de centros de atención primaria aumentó en menos de un 2%, pasando de 12.901 a 13.133. Desafortunadamente, el portal estadístico del Ministerio no ofrece datos anteriores a 2004. 50

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 6. Número de centros de atención primaria por CC.AA. (2004 y 2010) Número de centros

Cambio porcentual (%)

2004

2010

256

281

9,8

1.431

1.517

6,0

Baleares

152

160

5,3

Murcia

257

270

5,1

Comunidad Valenciana

816

854

4,7

Canarias Andalucía

1.199

1.242

3,6

País Vasco

310

320

3,2

Madrid

405

416

2,7

Extremadura

513

523

1,9

Asturias

215

218

1,4

Cataluña

3.864

3.905

1,1

Aragón

989

991

0,2

Navarra

298

0,0

Castilla Y León

1.327

1.311

-1,2

La Rioja

197

193

-2,0

Galicia

494

479

-3,0

148

-14,0

Castilla-La Mancha

Cantabria

172

Fuente: elaboración propia a partir de información estadística del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (http://pestadistico.msc.es/PEMSC25).

En cualquier caso, los valores promedio de este indicador por Comunidad Autónoma evolucionaron de maneras notablemente diferentes. Tres comunidades muestran una lenta pero progresiva mejora en la evaluación de la cercanía de los centros de salud: Andalucía, Galicia y Aragón. El País Vasco también muestra mejora, aunque algo oscurecida por un dato muy alto en 1995, que puede deberse a ruido estadístico. Por otro lado, Canarias a partir de 2002 y Asturias durante todo el periodo (aunque de manera muy irregular), muestran una cierta tendencia negativa en este indicador. En el resto de comunidades, la tónica general es la estabilidad en los valores medios de este indicador, con movimientos arriba y abajo que por su carácter errático no parecen significativos. ¿Muestra la figura 6 un cambio de tendencia que sea achacable a la descentralización? A simple vista, no parece que haya un efecto muy claro de este tipo. En algunas de las regiones en las que la transferencia se realizó en 2001/2002, como Madrid, Cantabria o Aragón, parece que ese momento coincide con un cierto cambio de tendencia hacia arriba en la evaluación de la cercanía de los centros de salud; pero salvo 51

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

en el caso de Aragón, este efecto se va desdibujando con el tiempo. En el resto de comunidades transferidas en 2001/2002, no se aprecia ningún cambio o éste es excesivamente errático. Por último, no se aprecian diferencias entre estas comunidades y las que ya tenían transferida la sanidad antes de 1995 (por ejemplo, la mejora en Andalucía tras 2002 es similar a la de Aragón). Por tanto, en el caso de este primer indicador y desde una aproximación meramente descriptiva, la descentralización no parece asociada a ningún cambio significativo en la satisfacción con el sistema sanitario público. Un segundo indicador de accesibilidad es la evaluación del horario del centro (figura 7). Aquí los valores medios son algo menores, aunque también son de los más altos. Para el conjunto de España, los valores medios se mantuvieron relativamente estables entre 1995 y 2009 (con una ligera subida en el año 2004 que como comentamos en el apartado metodológico, parece un poco sospechosa). En Galicia, País Vasco, La Rioja y Murcia se aprecia cierta mejora en el valor medio a lo largo del periodo, aunque muy suave. Por otro lado, en Asturias y Extremadura las evaluaciones de los horarios parecen empeorar ligeramente a lo largo del tiempo. En el resto de comunidades, hay la misma estabilidad que en el conjunto de España. No se aprecia ningún cambio significativo tras la descentralización parcial de 2001/2002 en las comunidades afectadas.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Figura 7. Evolución del indicador de horario de atención por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

La figura 8 muestra la evaluación que hacen los encuestados del equipamiento y medios de los centros de salud. La tónica general es de aumento en los valores medios de este indicador, suave pero significativo (de casi un punto para la media nacional, con datos corregidos). El aumento en los valores de este indicador es especialmente importante en Extremadura, la Comunidad Valenciana, Galicia, Madrid y Murcia. Por otro lado, Navarra y Cantabria muestran una reducción clara en este indicador, aunque partiendo de un nivel medio muy por encima del resto. En este indicador de satisfacción con los medios en los centros de salud, sí que parece apreciarse un ligero cambio de tendencia coincidiendo con la ronda de descentralización de 2002. Concretamente, este cambio se aprecia en cinco de las comunidades transferidas ese año: Baleares, Castilla La Mancha, Madrid, Extremadura y Murcia. En la mayor parte de comunidades transferidas en las décadas anteriores no se aprecian cambios significativos en torno a este momento (salvo tal vez en Cataluña y 53

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Galicia, pero parece que el cambio de tendencia es en ambos casos anterior). No obstante, en cinco de las comunidades transferidas en 2002, o bien no hay cambio alguno (Aragón y Castilla y León) o bien se mantiene una tendencia a la baja anterior a la descentralización (Asturias, Cantabria y La Rioja). Los resultados sugieren una cierta coincidencia entre la descentralización y una mejora de la satisfacción en este indicador, coincidencia que habrá que confirmar con el análisis del apartado 6.

Figura 8. Evolución del indicador de medios por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Por último, la figura 9 muestra el indicador referido a la atención a domicilio, que no encaja mucho en este apartado ni en ningún otro, y que debido a que se refiere a un tipo de atención mucho menos habitual, tiene un porcentaje de respuesta menor que ninguna otra pregunta (en 2009, no llega al 50% de las respuestas) y por tanto sus resultados deben ser tomados con más precaución. Los resultados nacionales se mantienen muy estables en torno a un valor promedio de 7, pero los resultados por comunidad autónoma son muy variables y su evolución notablemente errática (lo que 54

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

debido al bajo porcentaje de respuesta, probablemente sea puro ruido estadístico). Si acaso, parece que hay una subida más o menos consistente en Navarra y Baleares. La descentralización no parece coincidir con ningún cambio de tendencia significativo.

Figura 9. Evolución del indicador de atención a domicilio por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

b) Evaluación del servicio La figura 10 muestra, para los tres indicadores referidos al servicio en los centros de salud, los valores medios por CC.AA. en 2009. Como ya comentamos antes, estos son los indicadores que reciben una valoración global más baja, y los que muestran una mayor variabilidad entre comunidades autónomas. Ningún indicador baja del valor umbral de 5 en ninguna comunidad, pero en algunos casos lo rozan (los valores más bajos se dan en la evaluación del tiempo de espera hasta entrar en consulta). Las comunidades en las que la evaluación del servicio es más positiva son Castilla la Mancha, Castilla y León, Navarra (salvo en la facilidad para conseguir cita) y Baleares. 55

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Por otro lado, las comunidades en las que los encuestados hicieron una evaluación más negativa del servicio de los centros de salud fueron Canarias, la Comunidad Valenciana, Extremadura (salvo en lo que respecta al tiempo dedicado a cada enfermo) y Murcia (salvo en la facilidad para conseguir cita). Canarias y Murcia también hacían una evaluación bastante negativa de la accesibilidad y medios de los centros, y Navarra bastante positiva.

Figura 10. Valores medios de los indicadores de satisfacción referidos al servicio por CC.AA. (2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

La evolución del primer indicador (figura 11), el que mide la satisfacción con la facilidad para conseguir cita para la atención primaria, muestra mucha estabilidad entre 1995 y 2009, sin ningún cambio destacable (está ligeramente por encima del 6 durante todo el periodo). Por comunidades, la tónica general es la misma estabilidad (aunque lógicamente hay más fluctuaciones debido al menor número de casos por comunidad), aunque parece que se da una cierta tendencia a la convergencia, pues las comunidades que inicialmente mostraban unos valores más altos tienden a bajar (como Asturias) y las que mostraban valores más bajos tienden a subir (como Galicia), aproximándose a la media nacional. En este caso, no se aprecia cambio de tendencia alguno asociado a la descentralización de 2002.

Figura 11. Evolución del indicador de facilidad para conseguir cita por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Como en casi todos los indicadores que estamos analizando, el que mide la satisfacción con el tiempo de espera hasta la consulta (figura 12) muestra bastante estabilidad a lo largo del tiempo en los valores medios para toda España, con un ligero aumento entre 1995 y 2009, aunque manteniéndose en niveles bastante bajos (de todos los indicadores de evaluación de los centros, es el que recibe una puntuación menor). Como sucedía en otras ocasiones, aumentan los valores medios durante el periodo en algunas de las comunidades con un nivel inicial menor (como Galicia y el País Vasco), y se reducen en algunas de las que empiezan con un valor mayor (como Cantabria y Aragón), lo que implica una cierta tendencia convergente. No obstante, en este indicador se aprecian bastantes evoluciones extrañas, erráticas (Asturias, Navarra) o inconsistentes a lo largo de todo el periodo (como Madrid, que baja hasta 2000 y luego sube de forma consistente, o La Rioja, donde pasa lo contrario). No se aprecia ningún cambio significativo en torno al año de la descentralización de las comunidades no históricas.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Figura 12. Evolución del indicador de tiempo de espera por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Por último, la figura 13 muestra la satisfacción con el tiempo que dedica el personal sanitario a los enfermos en los centros de salud. La evolución para el conjunto de España muestra una mejora suave pero constante durante todo el periodo, que se reproduce con claridad para varias Comunidades Autónomas. Hay algunas comunidades que muestran la ya familiar pauta errática o inconsistente, y sólo en el caso de Asturias parece haber una evolución negativa en este indicador. De nuevo, no se aprecia ningún cambio significativo de tendencia en torno a 2002.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Figura 13. Evolución del indicador de tiempo dedicado a cada enfermo por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

c) Evaluación del personal sanitario La figura 14 muestra los valores medios por comunidad autónoma de cuatro indicadores que miden la satisfacción con el personal sanitario, para 2009. En conjunto, este aspecto de los centros de salud es el que recibe las puntuaciones más altas: el promedio nacional no baja del 7 en ninguno de los cuatro indicadores. Además, estos indicadores son bastante homogéneos entre Comunidades Autónomas. En otras palabras, hay un grado notable de satisfacción con el personal sanitario en todas las regiones españolas. Por supuesto, hay diferencias en los valores medios entre comunidades que además son bastante consistentes para los cuatro indicadores. Galicia, la Comunidad Valenciana, Andalucía y Canarias reciben las evaluaciones más bajas en los cuatro indicadores; mientras que Navarra, Aragón y las dos Castillas están claramente por encima de la media en términos de satisfacción ciudadana con el personal sanitario.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Figura 14. Valores medios para indicadores referidos a satisfacción con el personal sanitario por CC.AA. (2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Las figuras 15, 16, 17 y 18 muestran la evolución entre 1995 y 2009 de los cuatro indicadores de satisfacción con el personal médico de los centros de salud. Los promedios nacionales se mantienen bastante estables a lo largo del periodo, como casi todos los indicadores vistos hasta ahora: no obstante, la satisfacción con el grado de conocimiento/seguimiento del paciente y la satisfacción con la confianza que transmite el médico experimentan una suave pero más o menos constante aumento a lo largo del 61

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tiempo, mientras que la satisfacción con el trato al paciente se mantiene completamente estable. Como se ha mostrado en páginas anteriores, algunas de las comunidades con valores iniciales más bajos aumentan sus puntuaciones en estos cuatro indicadores referidos al personal sanitario (por ejemplo, es el caso de Galicia o Andalucía), aproximándose a los promedios nacionales. Prácticamente no hay ningún ejemplo significativo de disminución en la satisfacción con el personal médico en ninguna Comunidad Autónoma, aunque sí que hay casos en los que estos indicadores se mantienen prácticamente estancados a lo largo del periodo (probablemente el caso más claro sea el de la Comunidad de Madrid, para los cuatro indicadores). Con respecto a un posible cambio de tendencia en torno al año 2002 en las comunidades que recibieron la transferencia de la sanidad en ese periodo, tampoco se aprecia con claridad en estos cuatro indicadores referidos al personal sanitario. Tal vez el único caso en que se pueda apreciar un cambio de tendencia más o menos similar al esperado sea en el indicador sobre la confianza que transmite el médico.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS Figura 15. Evolución del indicador de la confianza/seguridad que transmite el médico por CC.AA. (19952009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

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Figura 16. Evolución del indicador de conocimiento del hospital y seguimiento por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

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Figura 17. Evolución del indicador de información recibida por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

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Figura 18. Evolución del indicador del trato recibido por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

5.2. EVALUACIÓN DE LOS HOSPITALES (1995-2009) La tabla 7 muestra los nueve indicadores de satisfacción con distintos aspectos de los hospitales públicos que incorpora el Barómetro Sanitario del CIS. Como en el apartado anterior, esta sub-sección en tres categorías para facilitar la exposición: indicadores sobre el servicio, indicadores sobre los medios e indicadores sobre el personal de los hospitales. En general, las puntuaciones que reciben los hospitales son algo más bajas que las de los centros de salud, aunque en algunos casos las puntuaciones son muy elevadas, como la que recibe el equipamiento y medios de los hospitales o la atención del personal médico y de enfermería. En la mencionada tabla aparece el primer y único suspenso general a un aspecto de la sanidad pública de acuerdo con el barómetro sanitario del CIS: los españoles dan una puntuación de 4,54 a la demora para el ingreso no urgente. También recibe una puntuación bastante baja (5,47) el número de personas que comparten habitación en los hospitales públicos.

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Personal

Medios

Servicio

Tabla 7. Valores medios y desviaciones típicas de los indicadores sobre hospitales (2009) Media

Desviación típica

Trámites administrativos para el ingreso

6,19

2,10

Demora para ingreso no urgente

4,54

2,36

Información recibida en hospitales

7,15

1,86

N. personas que comparten habitación

5,47

2,32

Equipamiento y medios en hospitales

7,72

1,66

Aspectos de hostelería del hospital

6,28

2,11

Atención del personal médico

7,19

1,80

Atención del personal de enfermería

7,25

1,82

Trato del personal no sanitario

6,89

1,88

Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

a) Evaluación del servicio La figura 19 muestra los valores medios de los indicadores de satisfacción con el servicio de los hospitales públicos para el último año disponible (2009) y por Comunidades Autónomas. El indicador con una mayor dispersión es el referido a la demora para el ingreso no urgente, con valores medios que van desde el 6 en Castilla La Mancha (realmente, el valor de este indicador para esta región es sorprendentemente alto) hasta menos del 4 en Canarias y Castilla y León. En general, las comunidades donde se hace una evaluación más negativa del servicio en los hospitales son Canarias, Madrid y Extremadura; y donde se hace una evaluación más positiva, Castilla La Mancha, Navarra y Asturias.

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Figura 19. Valores medios para indicadores referidos al servicio en hospitales por CC.AA. (2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Las figuras 20, 21 y 22 muestran el cambio en los valores medios por comunidad autónoma entre 1995 y 2009. Como venimos comentando para casi todos los indicadores del barómetro sanitario, los valores medios para el conjunto de España son muy estables, con una casi imperceptible tendencia al alza. Por Comunidades Autónomas, las que aumentan la valoración de forma más clara en estos tres indicadores a lo largo del periodo son Murcia y Baleares. El único caso claro de descenso en la 68

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satisfacción ciudadana con el servicio en los hospitales es Cantabria (especialmente para los trámites de ingreso y la información recibida). Por lo demás, la tónica general es de estancamiento en estos tres indicadores, con alguna fluctuación que es difícil no achacar al puro ruido estadístico (recordemos que las muestras por comunidades son más pequeñas y por tanto cualquier estadístico es menos fiable). Con respecto a la posible evidencia de un cambio de tendencia en 2002 en aquellas comunidades que recibieron más tardíamente la transferencia de la gestión sanitaria, es de nuevo extremadamente débil y poco clara. Parece que tras el año 2002 sí que hay cierto cambio de tendencia (hacia mejor) en algunas de las comunidades transferidas en ese momento (por ejemplo, véase la evolución del indicador de demora para Extremadura, Murcia o Asturias; o el indicador de información para Cantabria, Murcia o Extremadura). Pero por un lado, esta pauta no es general en las comunidades transferidas en 2002, sino más bien lo contrario; y por otro lado, se aprecia un cambio parecido en algunas comunidades cuya transferencia tuvo lugar en décadas anteriores (por ejemplo, véase el indicador de información para Andalucía, Canarias, Cataluña o Galicia: aparece el mismo cambio de tendencia en torno a 2002), lo que sugiere que ese efecto se deba a otra causa, sea la que sea.

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Figura 20. Evolución del indicador de trámites para el ingreso en hospitales por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS Figura 21. Evolución del indicador de demora para ingreso no urgente en hospitales por CC.AA. (19952009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

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Figura 22. Evolución del indicador de información recibida en hospitales por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

b) Evaluación de los medios disponibles en hospitales Los resultados de los tres indicadores que se refieren a los medios en los hospitales difieren bastante entre sí, tanto en puntuaciones medias como en los valores por Comunidades Autónomas (figura 23). La valoración del equipamiento y medios de los hospitales es altísima, con muy pocas diferencias por Comunidad Autónoma, mientras que la valoración del número de personas por habitación en los hospitales es de las más bajas, consiguiendo sólo un aprobado raspado, y las diferencias entre comunidades es considerable (en Extremadura el grado de satisfacción con el número de personas por habitación es casi de 4 sobre 10, mientras que en La Rioja supera el 6). Cataluña y Galicia son las comunidades que reciben puntuaciones más bajas en los tres indicadores, mientras que las puntuaciones consistentemente mayores son para Navarra y Aragón. Sorprende el bajísimo nivel de satisfacción de los extremeños con el número de personas que han de compartir habitación en los hospitales. 72

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Figura 23. Valores medios para indicadores referidos a los medios en hospitales por CC.AA. (2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Las figuras 24, 25 y 26 muestran el cambio en las puntuaciones medias por comunidad en el periodo 1995-2009. Como venimos observando en casi todos los indicadores de satisfacción con el sistema sanitario público, los valores medios nacionales son extraordinariamente estables: de hecho, sólo hay cambio apreciable en el indicador de satisfacción con el número de personas que comparten habitación en los hospitales públicos, con una muy ligera mejora en la década y media estudiada. Los datos por comunidades muestran más variación, siendo particularmente importante la mejora en los tres indicadores en Murcia y Baleares, y hasta cierto punto también en Aragón y Canarias. Hay algunos casos, pocos pero significativos, de caída consistente en las valoraciones: los casos más claros son Cantabria (para los tres indicadores), Cataluña (para el equipamiento y medios en los hospitales) y Extremadura (para el número de personas que comparten habitación). Pero la pauta más generalizada es de estancamiento, con mayor o menor fluctuación debida al error estadístico.

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En cuanto a la posible evidencia de un cambio de tendencia en las valoraciones asociada a la última ronda de descentralización sanitaria a las comunidades, también encontramos el mismo tipo de resultados extremadamente débiles y poco concluyentes que hemos comentado en apartados anteriores. Por ejemplo, en el caso de la evaluación del equipamiento y medios de los hospitales, en algunas comunidades parece haber cierta tendencia al alza tras el año 2002 (véase Aragón o Cantabria); pero ésta es tan débil que es difícil asignarle ningún tipo de significatividad en términos sustantivos (se trataría de un efecto tan débil que es casi indistinguible de la ausencia de efecto).

Figura 24. Evolución del indicador de número de personas por habitación en hospitales por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

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Figura 25. Evolución del indicador de equipamiento y medios en hospitales por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

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Figura 26. Evolución del indicador de hostelería en hospitales por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

c) Evaluación del personal de los hospitales Por último, la figura 27 muestra los valores medios para 2009 de los tres indicadores referidos al personal de los hospitales públicos. En este caso, las puntuaciones son bastante altas y más homogéneas que en otros indicadores revisados anteriormente, aunque sigue habiendo diferencias entre comunidades en los niveles de satisfacción de los encuestados también en esta área. Las comunidades que reciben una valoración más consistentemente negativa son Galicia y Cataluña, y las que reciben puntuaciones más altas son Navarra y Asturias.

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Figura 27. Valores medios para indicadores referidos al personal en hospitales por CC.AA. (2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Las figuras 28, 29 y 30 muestran la evolución de los valores medios por comunidad para estos últimos tres indicadores. En este caso, la estabilidad de las puntuaciones medias para todo el territorio español es casi absoluta: salvo una pequeña caída en 2002 que se recupera casi inmediatamente, no hay prácticamente cambio alguno en los niveles de satisfacción con el personal hospitalario público entre 1995 y 2009. La mayor parte de comunidades refleja esta misma pauta de estabilidad, aunque 77

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

hay algunas excepciones: Murcia, Baleares y Aragón mejoran sus promedios de satisfacción en los tres indicadores durante todo el periodo, mientras que Asturias y Cantabria bajan ligeramente y de forma algo errática (debido al reducido tamaño de la muestra en esas comunidades). Y por último, la evidencia de cambio en torno al año 2002 en torno al posible cambio en la evolución de las series en las regiones que reciben las competencias es tan débil como en apartados anteriores. Hay algunos casos en los que se puede hablar de un cierto cambio de tendencia tras 2002 (por ejemplo, Aragón o La Rioja; hasta cierto punto Extremadura y Castilla y León), pero son más la excepción que la norma y son tan débiles que pueden deberse a simples errores de muestreo.

Figura 28. Evolución del indicador de atención del personal médico en hospitales por CC.AA. (19952009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS Figura 29. Evolución del indicador de atención del personal de enfermería en hospitales por CC.AA. (1995-2009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS Figura 30. Evolución del indicador de atención del personal no sanitario en hospitales por CC.AA. (19952009)

Nota: (*) CC.AA. en las que el sistema sanitario se descentralizó con posterioridad a 1994. Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

6.3. CONCLUSIONES PRELIMINARES DEL ANÁLISIS DESCRIPTIVO El análisis realizado en este apartado nos permite presentar, por un lado, unas conclusiones puramente descriptivas pero que son importantes para una mejor comprensión de la distribución territorial de la satisfacción con el sistema sanitario público, y por otro lado, unas conclusiones preliminares con respecto a la pregunta de fondo que guía este trabajo, si la descentralización sanitaria tuvo repercusiones en la evaluación subjetiva que hacen los ciudadanos del sistema público de salud. Estas últimas conclusiones, no obstante, deberán ser corroboradas por el análisis de diferencia-en-diferencias que se llevará a cabo en el próximo apartado. Una primera conclusión del análisis descriptivo se refiere a las diferencias entre Comunidades Autónomas en la valoración del sistema público de salud: estas diferencias son por lo general bastante moderadas, llegando sólo a ser importantes (en torno a 2 puntos en la escala del 1 al 10) en las preguntas referidas a la facilidad para 80

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

conseguir cita en los centros de atención primaria, a la atención domiciliaria, al número de personas por habitación en hospitales y a la demora para el ingreso hospitalario no urgente. Pero aunque las diferencias son por lo general pequeñas, muestran algunas pautas consistentes. Las comunidades de Galicia, Canarias y Cantabria reciben las peores puntuaciones en lo que respecta a los centros de atención primaria, mientras que las mejores puntuaciones las reciben Navarra, Aragón y Asturias. Con respecto a los hospitales, los ciudadanos gallegos y catalanes son los que se muestran por lo general más insatisfechos, mientras que los castellano-manchegos, los navarros y los asturianos dan las puntuaciones más altas. Más allá de estas pautas más o menos generales, hay cierta variabilidad para indicadores individuales que sugieren problemas específicos en el servicio sanitario público en algunas comunidades: por ejemplo, Extremadura recibe una puntuación excepcionalmente baja en lo que respecta al número de pacientes por habitación en los hospitales públicos. Segundo, se aprecia muchísima estabilidad en la satisfacción con los distintos aspectos del sistema sanitario a nivel nacional, y en la mayor parte de los casos también a nivel de comunidad autónoma. El pequeño tamaño muestral en algunas comunidades implica, no obstante, un cierto grado de inestabilidad en los valores promedio para algunas regiones, que no debe ser tenido en cuenta (se ve a simple vista cuando la tendencia no es consistente). No obstante, hay ciertos cambios más o menos claros aunque muy suaves. Parece que los indicadores que más se incrementan son los referidos a los medios y la atención en los centros de salud (medios y equipamiento en centros, confianza que transmite el médico, conocimiento del historial, información recibida, tiempo dedicado a cada enfermo). Los indicadores referidos a hospitales parecen más estáticos, aunque hay cierta tendencia de mejora muy moderada en la evaluación del número de personas por habitación, demora para el ingreso no urgente e información recibida. Ningún indicador muestra una pauta descendente en el promedio nacional. En cuanto a las pautas más o menos generales en las evoluciones por Comunidades Autónomas, podemos destacar algunos casos en los que hay una mejora clara y consistente en las evaluaciones subjetivas del sistema sanitario público, como por ejemplo Baleares, Murcia, Aragón y Galicia. Las comunidades con una evolución más negativa, por otro lado, son Cantabria (con bajadas en las puntuaciones en la mayoría de indicadores), Madrid (que no mejora en prácticamente ningún indicador y 81

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baja significativamente en varios importantes, como el trato o la facilidad para conseguir cita) y en menor medida Extremadura (que aunque sube ligeramente en la evaluación del servicio médico, baja significativamente en algunos indicadores importantes como la satisfacción con el número de pacientes por habitación, cercanía de los centros y facilidad para obtener cita). Por último, ¿reflejan los datos algún tipo de cambio de tendencia en torno al año 2002 que pueda estar asociado a la última fase de la descentralización sanitaria? Hemos de decir que, en esta primera aproximación puramente descriptiva, los resultados no parecen apoyar semejante hipótesis. Primero, en muchas ocasiones no se observa ningún cambio significativo en torno a 2002. Segundo, cuando se observa suele ser extremadamente débil, y en ocasiones poco duradero. Tercero, este cambio débil y en ocasiones volátil no aparece de forma consistente en las comunidades transferidas en ese periodo: normalmente afecta sólo a unas cuantas, y en algunos casos parece afectar también a las comunidades transferidas en las décadas anteriores, lo que sugeriría que el cambio no se debe a la última ronda de la descentralización sino a cualquier otro factor común a toda España. Podemos concluir esta primera aproximación, por tanto, con un resultado provisionalmente negativo para la hipótesis inicial: la descentralización sanitaria de 2002 no parece haber tenido un efecto significativo sobre la valoración que hacen los ciudadanos del sistema sanitario público. En el siguiente apartado, se complementa esta primera aproximación con un análisis de diferencia-en-diferencias donde, asimismo, se controla de manera explícita el posible efecto distorsionador de terceras variables, de modo que podamos confirmar de forma más robusta los resultados de esta primera aproximación descriptiva.

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6. ANÁLISIS DE DIFERENCIA-EN-DIFERENCIAS 6.1. ASPECTOS METODOLÓGICOS La metodología que se va a emplear para estudiar los efectos de la descentralización del sistema sanitario es la aproximación de diferencia-en-diferencias (DD), que forma parte del conjunto de técnicas que se utilizan en la actualidad en la evaluación de políticas sociales. 10 Esta estrategia, que requiere de la existencia de un grupo de unidades afectadas por la política (grupo de tratamiento) y de un grupo de unidades no afectadas por la política (grupo de control) permite identificar los efectos de una determinada política pública bajo el supuesto de tendencias paralelas. Dicha condición exige que, en ausencia de la intervención, las unidades no tratadas hubieran seguido una trayectoria paralela a la de las unidades del grupo de tratamiento. Este supuesto es, sin duda, exigente, en la medida que implica que, por un lado, tanto el grupo de tratamiento como el grupo de control deben seguir una tendencia similar y, por otra parte, que la política pública únicamente tendría un efecto sobre los niveles de la variable a considerar, sin que la tendencia de la misma se viese afectada. Grosso modo, en este enfoque se estima el efecto que tienen una política determinada sustrayendo el cambio que se produce en una determinada variable para el grupo de tratamiento el cambio que se produce en la misma variable para el grupo de control. Posiblemente, el pionero en la utilización de estos modelos fue el médico británico John Snow, que en su estudio de 1855 investigó el impacto de un cambio en el suministro del agua en algunas zonas de Londres sobre la probabilidad de contraer cólera (Cerda y Valdivia, 2007). Para cumplir con el propósito marcado, en principio, la investigación se basa en la utilización como grupo de tratamiento a aquéllas personas residentes en CC.AA. cuya sanidad era competencia de la Administración Central hasta 2001 y que recibieron la transferencia de competencias en 2002. El grupo de control está constituido por los ciudadanos de las regiones cuya sanidad ya se encontraba descentralizada antes de 2001 (Cataluña, Andalucía, País Vasco, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y Canarias). Bajo el supuesto de que, en el caso de que las regiones del grupo tratado no 10

Sobre técnicas de evaluación de políticas públicas pueden consultarse, entre otras muchas referencias, Angrist y Pischke (2009) y Khandker et al. (2010). Aparte de su utilización en Economía y Medicina (de donde procede la mayor parte de las técnicas modernas de evaluación, desde los experimentos aleatoriaos hasta el propensity score matching) el empleo de estas técnicas es cada vez más frecuente en Sociología y Ciencia Política, como muestra el reciente trabajo de Torche (2011). 83

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hubiesen recibido las competencias sanitarias en 2002, la satisfacción con la sanidad en dichas CC.AA. hubiese seguido la misma tendencia que en las CC.AA. con sanidad descentralizada, el efecto de la descentralización podría estimarse calculando la diferencia entre el cambio en la satisfacción en las CC.AA. cuya sanidad se descentralizó en 2002 y el cambio en la satisfacción en las CC.AA. cuya sanidad ya se encontraba descentralizada. A continuación, se presenta formalmente el estimador de diferencia-endiferencias. En aras de facilitar la exposición, considérese que t denota el momento del tiempo, tomando el valor de 0 antes de la descentralización de 2002 y el valor de 1 después de la misma, mientras que D es una variable que toma el valor de 0 si la CC.AA. no ha asumido las competencias sanitarias y el valor de 1 si sí lo ha hecho e yist representa la satisfacción con un determinado aspecto del sistema sanitario del individuo i de la región s en el momento t. yist1 e yist0 hacen referencia, respectivamente, a los individuos que residen en CC.AA. en las que la sanidad no se descentralizó hasta 2002 (grupo tratado) y los que tenían su domicilio en aquellas regiones en las que estas competencias ya se encontraban descentralizadas. Siendo µ el porcentaje de individuos que residen en las CC.AA. del grupo tratado, el objetivo de la investigación consiste en estimar la siguiente expresión:

E ( yist | D = 1) − E ( yist | D = 0) =

µ  E ( yist1 | D = 1) − E ( yist 0 | D = 0)  + (1 − µ )  E ( yist1 | D = 1) − E ( yist1 | D = 1) 

[1]

El problema de la evaluación de políticas públicas es que no resulta posible, en un mismo momento del tiempo, conocer la satisfacción sanitaria de un mismo individuo bajo un sistema sanitario no descentralizado y descentralizado. El estimador de diferencias-en-diferencias puede expresarse como

 E ( yist1 | t = 0) − E ( yist 0 | t = 1)  −  E ( yist1 | t = 0) − E ( yist1 | t = 1) 

[2]

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y permite estimar el efecto del programa (recogido en la primera ecuación) bajo el siguiente supuesto:

E ( yist1 | D = 0, t = 0) − E (Yist1 | D = 0, t = 1) = E ( yist 0 | D = 1, t = 0) − E ( yist 0 | D = 1, t = 1)

[3]

En definitiva, esta condición implica que si la sanidad no se hubiese descentralizado en las CC.AA. del grupo tratado (aquéllas en las que la sanidad fue competencia de la Administración Central hasta 2002), la evolución de la satisfacción en las mismas habría sido la misma que en el grupo de control. En la Figura 31 se representa gráficamente la lógica subyacente a la técnica de estimación utilizada.

Figura 31. Identificación de los efectos de la descentralización en un modelo de diferencias-endiferencias Satisfacción

Grupo de control (CC.AA. con

sanidad descentralizada antes

de 2002) Efecto de la descentralización (efecto positivo

Tendencia contrafactual (evolución del grupo de tratados en ausencia de tratamiento)

Grupo tratado (CC.AA. con sanidad centralizada antes de 2002)

Antes de 2002

Después de 2002

Tiempo

Fuente: elaboración propia.

Asimismo, es posible obtener el estimador DD a través de la siguiente regresión:

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

yist = α + Dstτ + Poststπ + Dst Postst β + uist

[4]

donde α es una constante, Dst, una variable binaria que toma el valor 0 si la región pertenecía al grupo de las descentralizadas antes de 2002 y el valor 1 si pertenecía a las descentralizadas posteriormente, Postst es una variable binaria que toma el valor 0 antes de 2002 y el valor 1 de 2002 en adelante y uit es una perturbación tal que E(uit | Dst, Postst) = 0 El estimador DD viene dado por el coeficiente de la interacción entre Dst y Postst, es decir, β. 11 En este contexto, la estimación por Mínimos Cuadrados Ordinarios (MCO) permite obtener estimadores insesgados. Es posible generalizar la expresión [4] introduciendo variables de control y considerando más de dos periodos y grupos de tratamiento. De este modo, es posible reescribir la expresión anterior incluyendo efectos fijos por región (λs) y año (φt) y variables de control a nivel regional (zst) e individual (xist):

′ δ + zst′ γ + Tst β + uist yist = α + λs + φt + xist

[5]

Donde el efecto de la descentralización viene dado por Tst, que toma el valor 0 si la sanidad de la región no está descentralizada y el valor 1 si sí lo está. La razón de la inclusión de variables de control a nivel regional –que es el nivel al que se materializa la política de descentralización- permite reducir el sesgo generado por variables o perturbaciones no observables que experimente dicha región a lo largo del tiempo. Entre las mismas se han incluido las siguientes: PIB per cápita, población total, porcentaje de población de 65 y más años, porcentaje de población menor de 16 años y partido político que encabeza gobierno regional (PSOE, PP u otros). Estas variables se han calculado a partir de estadísticas del INE. No se incluyen en este vector variables específicas que tengan relación con el propio sistema sanitario, tales como gasto per cápita, formas de organización de las entidades sanitarias, etc., pues consideramos que ello forma parte de las consecuencias del propio proceso de descentralización. La 11

La equivalencia entre las ecuaciones [2] y [4] puede comprobarse calculando las esperanzas condicionadas a D y T en [4]. 86

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inclusión de variables individuales, por otra parte, permite incrementar la precisión de las estimaciones (Angrist y Pischke, 2009). Entre dichas variables, que proceden obviamente del Barómetro Sanitario, se han incluido el sexo del entrevistado, edad, edad al cuadrado, nivel educativo y situación de actividad. La especificación anterior asume que la descentralización tiene un efecto, en los niveles de satisfacción y no en su tendencia, que se materializa en un solo periodo y de forma inmediatamente posterior a la descentralización. Este supuesto es, posiblemente, poco realista, pero es conveniente para mostrar las bases del análisis DD. Por ello, se han estimado modelos DD bajo dos estrategias adicionales. La primera de ellas considera que la descentralización sanitaria tiene un efecto lineal sobre la satisfacción proporcional a los años transcurridos desde la misma. De esta forma, se estima la siguiendo ecuación:

′ δ + zst′ γ + ast β + uist yist = α + λs + φt + xist

[6]

donde ast representa los años que, en el momento t, la sanidad de la región s ha estado descentralizada. En segundo lugar, se procede a utilizar una forma funcional más flexible: los efectos de la descentralización se introducen a través de 4 variables binarias (Dkst con k = 1, 2, 3, 4): descentralización producida hace 5 ó menos años, descentralización producida entre 6 y 10 años atrás, descentralización entre 11 y 15 años y descentralización hace 16 ó más años. Esta especificación recoge los dos casos anteriores como casos particulares y permite recoger, por ejemplo, que la descentralización tenga un efecto sobre la satisfacción de los usuarios con cierto retraso o que existan eventuales resultados negativos que desaparezcan con el transcurso del tiempo.

′ δ + zst′ γ + ∑ Astk β k + uist yist = α + λs + φt + xist k =1

[7]

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Con el objeto de recoger el efecto de otras variables que cambien a lo largo del tiempo y que afecten de forma diferente a las distintas regiones, se estiman, de forma adicional, modelos que incluyen tendencias temporales lineales específicas para cada región (es decir, se incluye en las regresiones la variable λst , donde t representa el periodo de tiempo). De acuerdo con Angrist y Pischke (2009), la inclusión de tendencias específicas por región es una estrategia que puede ayudar a constatar la plausibilidad del supuesto de tendencias paralelas: la robustez de los resultados a la inclusión de dichas tendencias lineales específicas se interpreta en términos positivos y como evidencia a favor de la factibilidad del supuesto, en caso contrario, la plausibilidad de dicho supuesto (y, por tanto, los resultados del análisis DD) debe ponerse en cuestión. Por último, en relación con los aspectos formales del análisis, es preciso señalar que los resultados de un gran número de modelos de DD han sido criticados en los últimos años por su tendencia a sobreestimar los efectos producidos por una determinada política pública (Bertrand et al., 2004, Donald y Lang, 2007). Dichas críticas proceden de la no consideración de la posible existencia de correlación dentro de las observaciones pertenecientes al mismo grupo de tratamiento (correlación intracluster), debido a la existencia de factores inobservables o no incluidos en el análisis a nivel de los grupos de tratamiento y control, y la existencia de correlación serial a lo largo del tiempo en las unidades de tratamiento (es decir, existencia de características inobservables y correlaciones entre distintos periodos de tiempo). Para facilitar la exposición de este problema considérese que el error presenta la siguiente estructura:

uist= vst + ε ist

[8]

donde vst y εist son los componentes regional e individual del error, respectivamente. En este sentido, es bastante plausible que los individuos que vivan en la misma región compartan características comunes o estén expuestos a shocks similares. En este sentido, estas unidades son más semejantes entre sí que respecto a individuos en otras unidades (regiones). En las regresiones realizadas con datos individuales y con variables 88

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

cuyo valor sea el mismo a nivel regional en las que existan variables omitidas al mismo nivel, la matriz de varianzas y covarianzas del error no será diagonal, incluso en caso de ausencia de heteroscedasticidad, de tal forma que los errores estándar obtenidos mediante la aplicación de MCO estarán infraestimando el verdadero tamaño de los mismos si la correlación intra-cluster es positiva –es decir, si cov(vst, vht) > 0 para todo s ≠ h. Asimismo, si existe correlación serial -cov(vst, vsr) ≠ 0 para todo t ≠ r-, se presentará el mismo problema, aunque, como en el caso anterior, los estimadores puntuales seguirían siendo insesgados. Estos dos problemas distan de encontrase resueltos, no existiendo consenso sobre cómo deben abordarse, especialmente en el marco de un número de grupos de tratamiento reducido (Angrist y Pischke, 2009). De hecho, la estrategia más habitual suele ser permitir la existencia de correlación arbitraria entre el componente regional de la perturbación dentro de una misma unidad de tratamiento, tanto en cada momento determinado del tiempo como a lo largo del mismo. De este modo se calculan errores estándar robustos a este tipo correlación espacial y temporal (clustered standard errors). El problema es que, en nuestro caso, contamos únicamente con 17 Comunidades Autónomas y resulta discutible si este método funciona adecuadamente para dicho número. De acuerdo con Bertrand et al. (2004), no sería así, mientras que, como señalan Angrist y Pischke (2009), existen estudios relativos a Canadá, con únicamente 10 provincias, en los que Hansen (2007) habría mostrado que esta estrategia proporciona errores apropiados. En todo caso, debe considerarse que en este trabajo únicamente se consideran, en el mejor de los casos, 13 años (correspondientes a 1996 y 1998-2009), por lo que la serie temporal disponible no es larga y, por ende, la correlación serial es un problema menor. En este trabajo adoptamos el enfoque siguiente: primero, se ignora la posible existencia de autorrelación serial, por lo que se cuenta con hasta 221 grupos de tratamiento (17 regiones por 13 años, 221 grupos región-año), lo que resulta más que suficiente para obtener errores estándar utilizando la técnica de clustering; en segundo lugar, se permite la existencia de autorrelación y se aplica la técnica mencionada para la obtención de los errores a partir de sólo 17 clústeres. En principio, en el segundo de los casos (salvo en el caso de que exista correlación intra-grupos negativa) los errores estándar serán menores en el primer caso y mayores en el segundo, por lo que puede considerarse que los primeros constituyen una estimación a la baja, los segundos, una estimación conservadora y que los errores 89

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

estándar correctos deben encontrarse entre ambos. Afortunadamente, como se muestra en el siguiente apartado, no existen diferencias importantes entre ambos tipos de errores. Como se ha señalado anteriormente, la base de datos presenta varios problemas, siendo el más importante de los mismos el cambio de escala de las preguntas relativas en la satisfacción del sistema sanitario –de la escala 1-7 a la escala 1-10- a partir de 2000. Por este motivo, para explorar la robustez de los resultados, estimamos distintos modelos que se detallan a continuación: a) Modelos con una única variable binaria de tratamiento para el periodo 19962009 dejando que el efecto del cambio de escala sea recogido por la variable ficticia para el año 2001. b) Modelos con una única variable binaria de tratamiento para el periodo 19962009 realizando el siguiente cambio de escala. La escala 1-7 pasa a expresarse como 1:1; 2:2,5, 3:4, 4:5,5, 5:7, 6:8,5, 7:10, de forma que ambas escalas son formalmente equivalentes. c) Modelos con variable binaria de tratamiento para el periodo 2001-2009. d) Modelos con una única variable continúa de tratamiento para el periodo 19962009 realizando el cambio de escala descrito anteriormente. e) Modelos con variable continúa de tratamiento para el periodo 2001-2009. f) Modelos con varias variables binarias de tratamiento para el periodo 1996-2009 dejando que el efecto del cambio de escala sea recogido por la variable ficticia para el año 2001. g) Modelos con una única variable binaria de tratamiento para el periodo 20012009. Para cada uno de estos grupos se han estimado 4 ecuaciones, con errores estándar robustos a correlación dentro de cada grupo región-año o cada región, incluyendo y no incluyendo tendencias lineales temporales específicas por región. En total, se han estimado 28 modelos (4 modelos para cada uno de los 7 grupos) para 20 variables diferentes de satisfacción subjetiva con distintos aspectos del sistema sanitario. Es decir, en total se ha procedido a la estimación de 560 ecuaciones diferentes. Por ello, en las páginas siguientes sólo se recogen los resultados más relevantes.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Debe señalarse que, en principio, debe descartarse la existencia de problemas de endogeneidad de la variable de tratamiento, en el sentido de que no resulta plausible que exista doble causalidad, es decir, que, además de existir un efecto de la descentralización sobre las variables de satisfacción sanitaria, los procesos de descentralización se encuentren impulsados por determinada evolución de la satisfacción subjetiva de los usuarios. En este sentido, como se ha visto en el capítulo 2, la descentralización en España en general y la descentralización sanitaria en particular obedece principalmente a motivos políticos e históricos (Rico y Costa-Font, 2005), con independencia de la eficiencia conseguida en las prestaciones de los servicios o, al menos, sin que datos relativos a la misma se hayan esgrimido a la hora de justificar los procesos de transferencia de competencias. Por último, en este apartado se presenta la evolución de las 20 variables consideradas a lo largo del tiempo en las figuras 32 y 33, referidas a las variables vinculadas a la atención primaria y especializada y hospitalaria, respectivamente. Como se hizo con anterioridad, en estos gráficos se han marcado, asimismo, el año 2000, en el que se produce el cambio de escala, y el año 2001, año último en el cual se produce el último proceso de descentralización sanitario. El grupo de control representa a todas aquellas regiones que gozaban de competencias sobre su propia sanidad antes de 2002 (Andalucía, Canarias, Cataluña, Comunidad Valenciana, Galicia, Navarra y País Vasco), mientras que el grupo de tratamiento viene dado por aquellas comunidades que comenzaron a ejercer sus competencias en la materia en 2002 (Aragón, Asturias, Baleares, Cantabria, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Extremadura, La Rioja, Madrid y Murcia). El interés fundamental del gráfico radica en que permite constatar que, hasta 2001, esto es, el periodo previo a la descentralización, en ningún momento se cruzan las medias para los grupos de control y tratamiento respectivamente. Es decir, el supuesto de tendencias paralelas parece ajustarse en la mayor parte de las variables, lo cual resulta una evidencia favor del modelo con una o más variables binarias.

Control Tratados Control Tratados Control

Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

92 Tratados

6.5

7.5

Facilidad para conseguir cita

5.5

Tratados

6.5

Control Control

Atención a domicilio

Control Tratados

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

4.5

5.5

4.5

5.5

6.5

5.5

6.5

7.5

Tiempo de espera

Tratados

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

7.5

Horario

5.5

7.5

Tratados

6.5

Control

Tiempo dedicado al enfermo

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

6.5

Información recibida

5.5

Tratados

5.5

Control

Acceso al especialista

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Trato del personal sanitario

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Figura 32. Evolución de los promedios de las variables de satisfacción con la asistencia de atención primaria y especializada (1996-2009)

Equipamiento y medios

Control

Tratados

Conocimiento del historial y seguimiento

Tratados

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Figura 33. Evolución de los promedios de las variables de satisfacción con la asistencia de atención hospitalaria (1996-2009)

Atención de médicos

Trato del personal no sanitario

6 5.5 5

Fuente: elaboración propia a partir de los micro-datos del Barómetro del CIS.

2007 2008 2009

2001 2002 2003 2004 2005 2006

4.5 1996 1997 1998 1999 2000

2007 2008 2009

Tratados

Información recibida

Tratados

Control

2007 2008 2009

2001 2002 2003 2004 2005 2006

5 5.5 6 6.5 7 7.5 2009

2006 2007 2008

1996

2001 2002 2003 2004 2005 2006

1996 1997 1998 1999 2000

2007 2008 2009

2001 2002 2003 2004 2005 2006

2007 2008 2009

Control

2004 2005

Tratados

2002 2003

5.5 6 6.5 7 7.5 8

5 4.5

Control

Equipamiento y medios tecnológicos

5.5

5 4.5

Tratados

1996 1997 1998 1999 2000

Personas por habitacion

3.5

Tratados

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Control

3 1996 1997 1998 1999 2000

Control

6.5

7.5 7 6.5 6 5.5 1996 1997 1998 1999 2000

Tratados

1999 2000 2001

Tiempo de demora para ingreso

Trámites para ingreso

Control

2007 2008 2009

2001 2002 2003 2004 2005 2006

1996 1997 1998 1999 2000

Tratados

1997 1998

Control

2007 2008 2009

2001 2002 2003 2004 2005 2006

1996 1997 1998 1999 2000

5 5.5 6 6.5 7 7.5

Atención de enfermería

Tratados

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

6.2. PRINCIPALES RESULTADOS A continuación en las tablas 8-17 se presentan los resultados econométricos del análisis DD basado en la especificación en la que el tratamiento se realiza mediante el uso de varias variables ficticias. A nuestro entender, es ésta la especificación que resulta más apropiada, por dos razones. En primer lugar, los resultados que obtenemos son, en general, bastante robustos al periodo considerado (1996-2009 ó 2001-2009) y a la inclusión de tendencias lineales temporales específicas por regiones. Como se ha mencionado con anterioridad, la sensibilidad de los resultados a la inclusión de dichas tendencias lineales temporales por región es un síntoma de la fortaleza o debilidad de la estrategia de identificación basada en DD. En segundo lugar, dicha especificación resulta la más coherente con la teoría, en el sentido de que los efectos de la descentralización tardarían una serie de años en hacerse patentes e incluso podrían agotarse en el transcurso de una serie de años. Un proceso de este tipo, de carácter no lineal, puede ser capturado por variables ficticias de forma flexible. Asimismo, en el anexo I se presentan los resultados referentes al resto de modelos considerados y discutidos en páginas anteriores, a saber, la utilización de una única variable dicotómica para capturar el efecto de la descentralización y la inclusión como variable clave en el análisis del número de años transcurridos desde la descentralización. Los resultados obtenidos en los distintos modelos son bastante diferentes entre sí, hecho que, en principio, no debiera considerarse demasiado preocupante, en la medida que los supuestos acerca de la pauta temporal de los efectos de la descentralización que subyace a cada especificación son radicalmente distintos. A continuación, se comentan los principales resultados obtenidos en el caso de la especificación mencionada, que incluye variables ficticias para capturar los efectos de la descentralización. Debe tomarse en consideración que aquellos casos en las cuales los resultados obtenidos son sensibles al periodo de análisis o, especialmente, a la inclusión de tendencias lineales temporales específicas por regiones revelan situaciones en las cuales la estrategia de identificación basada en DD falla, no capturando adecuadamente el efecto causal de la descentralización. En el primer caso, la falta de robustez de los resultados sugiere que el cambio de escala podría tener, quizás, un efecto relevante sobre los resultados del periodo completo. En la segunda de las situaciones, por su parte, sería un indicativo de que el supuesto de tendencias paralelas –fundamento del análisis de DD como estrategia de identificación de los efectos causales- no se 94

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

cumpliría. Por ende, y considerando también que los resultados del trabajo econométrico comprenden 560 estimaciones diferentes, en las líneas sucesivas, dedicadas a comentar dichos resultados, se destacan únicamente aquéllos que son comunes a ambos periodos de análisis, que son robustos a la consideración de tendencias lineales temporales específicas por región y al clustering a diferentes niveles de agregación. Los resultados del análisis incluyendo variables ficticias que hacen referencia distintos periodos de tiempo transcurridos tras la descentralización se recogen en las tablas 8-12. Los resultados correspondientes al resto de especificaciones se presentan en el anexo I (tablas A1-A5), a los que se hace referencia de forma complementaria. En primer lugar, en relación a las variables de satisfacción con el sistema de atención primaria y especializada (centros de saludad), cabe destacar el efecto negativo y creciente con el tiempo de la descentralización sobre el trato del personal sanitario, el tiempo de espera para entrar en consulta y la facilidad para conseguir cita (tablas 8-12). Asimismo, otras variables resultan no significativas en los distintos tipos de estimación, como los trámites para acceder al especialista y la opinión sobre el equipamiento y medios tecnológicos. La mayor parte de estos efectos no se encuentran cuando se utiliza una única variable binaria y se aplica al periodo 1996-2009 (tablas A1 y A2), aunque algunos de ellos sí aparecen cuando el análisis se circunscribe al periodo 2001-2009 (tabla A3). En el caso de análisis de la descentralización utilizando una variable continua (tablas A4 y A5), la significatividad y signo de los resultados es muy sensible al periodo considerado y al nivel al cual se permite la correlación entre los componentes regionales de la perturbación para el cálculo de los errores (clustering). Los resultados para el resto de variables analizadas en las tablas 8-12 no son robustos al periodo de análisis o a la inclusión de tendencias temporales lineales regionales, por lo que el análisis de DD no supone, en este caso, una aproximación razonable. En segundo término, en relación con la atención hospitalaria, existe un efecto negativo bastante robusto sobre el número de personas que comparten habitación y, en general, no se observan efectos reseñables de la descentralización en ninguna de las otras variables relacionadas con la atención hospitalaria en ninguna de las especificaciones (salvo en el caso de los trámites administrativos para el ingreso, variable sobre la que la descentralización parece ejercer un efecto negativo y creciente en el tiempo en el periodo 1996-2009 y ningún efecto si se considera únicamente 200195

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

2009). Resulta reseñable que el efecto negativo sobre el número de personas que comparten habitación se mantiene en los modelos con una única variable binaria y la ausencia de efectos estadísticamente significativos de la mayor parte del resto de las variables vinculadas a la atención hospitalaria se mantiene en los modelos con variable binaria (tablas A1-A3). Esto resultados se mantienen cuando se emplea una variable continua que recoge los años transcurridos desde la descentralización para el periodo 1996-2009, pero no así para el periodo 2001-2009, para el cual el coeficiente resulta significativamente distinto de cero y positivo en la mayor parte de los casos. En resumen, existe una serie de variables en las cuales los efectos de la descentralización resultan, de forma bastante robusta, negativos, a saber, el trato del personal sanitario, el tiempo de espera para entrar en consulta, la facilidad para conseguir cita y el número de personas por habitación. Asimismo, también de forma bastante consistente, variables como la satisfacción acerca de los trámites para acceder al especialista, los medios y el equipamiento tecnológico y cinco de las variables de atención hospitalaria, parecen no haberse visto afectadas por la descentralización llevada a cabo en nuestro país. Sobre el resto de variables, como se ha mencionado, los resultados de las estimaciones presentadas sugieren que el análisis DD no es una buena aproximación para estudiar los efectos causales de la descentralización. Como conclusión, puede señalarse por tanto, que existen muchos problemas de robustez en los resultados obtenidos, con algunos efectos negativos sobre variables aisladas relativas a la satisfacción de los usuarios con el sistema sanitario. Parte de estos inconvenientes se deben a la utilización de formas funcionales distintas (con muy distintos supuestos acerca de las pautas temporales de los efectos de la descentralización sanitaria), de los problemas que presenta la base de datos utilizada (en particular, el cambio de escala en 2000) y, finalmente, de los relativos a las dificultades de utilizar variables subjetivas.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 8. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención primaria y especializada (1996-2009) (I) Modelo 1 Coeficiente

Error estándar

1-5 años

-0,196

0,095

6-10 años

-0,258

11-15 años

-0,426

Más de 15 años

Modelo 2 Coeficiente

Error estándar

-0,282

0,108

0,141

-0,335

0,162

***

-0,467

-0,444

0,179

1-5 años

0,328

0,167

6-10 años

0,560

0,228

11-15 años

0,617

0,287

Más de 15 años

0,452

0,317

1-5 años

-0,186

0,104

6-10 años

-0,242

0,168

Modelo 3 Coeficiente

Error estándar

-0,196

0,101

0,161

-0,258

0,182

-0,426

-0,475

0,204

0,034

0,028

Modelo 4 Coeficiente

Error estándar

-0,282

0,123

0,139

-0,335

0,172

0,138

***

-0,467

0,183

-0,444

0,164

-0,475

0,199

0,194

0,328

0,181

0,034

0,210

0,275

0,560

0,262

0,028

0,286

-0,010

0,331

0,617

0,354

-0,010

0,377

-0,229

0,360

0,452

0,357

-0,229

0,408

Trato del personal sanitario

Trámites para acceder al especialista

Tiempo medio dedicado a cada enfermo *

-0,351

0,114

***

-0,186

0,111

-0,351

0,092

***

-0,396

0,175

-0,242

0,166

-0,396

0,194

11-15 años

-0,394

0,200

-0,364

0,204

-0,394

0,170

-0,364

0,237

Más de 15 años

-0,541

0,217

-0,475

0,226

-0,541

0,169

***

-0,475

0,242

1-5 años

-0,450

0,128

***

-0,528

0,146

***

-0,450

0,135

***

-0,528

0,135

***

6-10 años

-0,452

0,191

-0,503

0,213

-0,452

0,181

-0,503

0,192

11-15 años

-0,828

0,226

***

-0,842

0,249

***

-0,828

0,213

***

-0,842

0,247

***

Más de 15 años

-0,989

0,256

***

-0,926

0,281

***

-0,989

0,299

***

-0,926

0,310

***

Tiempo de espera hasta entrar en consulta

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 9. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención primaria y especializada (1996-2009) (II) Modelo 1

Modelo 2

Modelo 3

Modelo 4

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

1-5 años

0,057

0,111

-0,010

0,136

0,057

0,124

-0,010

0,172

6-10 años

0,206

0,158

0,101

0,187

0,206

0,196

0,101

0,243

11-15 años

0,271

0,192

-0,032

0,227

0,271

0,273

-0,032

0,345

Más de 15 años

0,215

0,217

-0,268

0,259

0,215

0,283

-0,268

0,394

1-5 años

-0,072

0,100

-0,213

0,109

-0,072

0,127

-0,213

0,136

6-10 años

-0,014

0,147

-0,217

0,160

-0,014

0,154

-0,217

0,169

11-15 años

-0,116

0,186

-0,237

0,192

-0,116

0,172

-0,237

0,220

Más de 15 años

-0,134

0,206

-0,255

0,216

-0,134

0,214

-0,255

0,255

1-5 años

0,021

0,105

-0,049

0,128

0,021

0,145

-0,049

0,172

6-10 años

-0,126

0,152

-0,205

0,181

-0,126

0,153

-0,205

0,204

11-15 años

-0,268

0,178

-0,298

0,205

-0,268

0,198

-0,298

0,251

Más de 15 años

-0,258

0,203

-0,288

0,235

-0,258

0,206

-0,288

0,267

1-5 años

-0,379

0,137

***

-0,377

0,154

-0,379

0,168

-0,377

0,174

6-10 años

-0,473

0,199

-0,442

0,235

-0,473

0,257

-0,442

0,267

11-15 años

-1,019

0,244

***

-0,793

0,286

***

-1,019

0,310

***

-0,793

0,332

Más de 15 años

-1,362

0,279

***

-1,044

0,337

***

-1,362

0,352

***

-1,044

0,371

Equipamiento y medios tecnológicos

Información recibida *

Horario de atención

Facilidad para conseguir cita

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 10. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención primaria y especializada (1996-2009) (III) Modelo 1

Modelo 2

Modelo 3

Modelo 4

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

-0,056

0,126

-0,193

0,136

-0,056

0,162

-0,193

0,194

Atención a domicilio 1-5 años 6-10 años

0,048

0,190

-0,079

0,213

0,048

0,219

-0,079

0,294

11-15 años

-0,122

0,238

-0,207

0,253

-0,122

0,276

-0,207

0,343

Más de 15 años

-0,137

0,270

-0,271

0,287

-0,137

0,289

-0,271

0,356

1-5 años

-0,129

0,099

-0,247

0,109

-0,129

0,099

-0,247

0,084

6-10 años

-0,143

0,158

-0,267

0,169

-0,143

0,145

-0,267

0,153

-0,204

0,199

-0,234

0,148

-0,204

0,171

-0,308

0,229

-0,366

0,148

-0,308

0,165

Conocimiento del historial y seguimiento

11-15 años

-0,234

0,197

Más de 15 años

-0,366

0,216

Efectos fijos por regiones

Sí

Efectos fijos temporales

Sí

Región-año

Región

Sí

Nivel de clusters Tendencias específicas por regiones

*** significativo al 1%; ** significativo al 5%; * significativo al 10%. Todos los modelos incluyen una constante, variables individuales (sexo, edad, edad al cuadrado, educación y situación de actividad) y regionales (población, porcentaje de población extranjera, porcentaje de población de 65 y más años, porcentaje de menores de 16 años y partido político en el gobierno). Fuente: Análisis de los autores de los micro-datos del Barómetro Sanitario del CIS.

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 11. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención hospitalaria (19962009) (I) Modelo 1

Modelo 2

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

-0,061

0,101

-0,235

0,118

Modelo 3

Modelo 4

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

-0,061

0,105

-0,235

0,139

Atención del personal de enfermería 1-5 años

6-10 años

-0,098

0,148

-0,282

0,172

-0,098

0,155

-0,282

0,197

11-15 años

-0,192

0,170

-0,464

0,192

-0,192

0,154

-0,464

0,224

Más de 15 años

-0,157

0,197

-0,547

0,221

-0,157

0,173

-0,547

0,239

1-5 años

-0,090

0,099

-0,244

0,117

-0,090

0,104

-0,244

0,132

6-10 años

-0,229

0,145

-0,377

0,167

-0,229

0,160

-0,377

0,186

11-15 años

-0,322

0,167

-0,579

0,191

***

-0,322

0,167

-0,579

0,227

Más de 15 años

-0,306

0,194

-0,698

0,230

***

-0,306

0,185

-0,698

0,241

1-5 años

0,060

0,097

-0,215

0,109

0,060

0,100

-0,215

0,120

6-10 años

0,046

0,141

-0,365

0,160

0,046

0,153

-0,365

0,177

Los cuidados y la atención médica

El trato recibido del personal no sanitario

11-15 años

0,090

0,163

-0,327

0,174

0,090

0,157

-0,327

0,211

Más de 15 años

0,106

0,187

-0,368

0,203

0,106

0,192

-0,368

0,253

1-5 años

-0,140

0,113

-0,243

0,117

-0,140

0,128

-0,243

0,138

6-10 años

-0,322

0,168

-0,463

0,180

-0,322

0,173

-0,463

0,199

11-15 años

-0,499

0,213

-0,616

0,227

***

-0,499

0,226

-0,616

0,256

Más de 15 años

-0,680

0,242

***

-0,824

0,268

***

-0,680

0,245

-0,824

0,264

***

1-5 años

0,181

0,163

0,093

0,189

0,181

0,230

0,093

0,268

6-10 años

-0,042

0,241

-0,104

0,274

-0,042

0,221

-0,104

0,370

11-15 años

-0,092

0,283

-0,110

0,304

-0,092

0,275

-0,110

0,378

Más de 15 años

-0,402

0,334

-0,433

0,346

-0,402

0,304

-0,433

0,387

Trámites administrativos para el ingreso

Tiempo de demora para el ingreso no urgente

100

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 12. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención hospitalaria (19962009) (II) Modelo 1 Coeficiente

Error estándar

-0,409

0,147

Modelo 2 Coeficiente

Error estándar

-0,628

0,140

Modelo 3 Coeficiente

Error estándar

-0,409

0,171

Modelo 4 Coeficiente

Error estándar

-0,628

0,122

***

Número de personas que comparten habitación 1-5 años

***

6-10 años

-0,409

0,225

-0,739

0,215

***

-0,409

0,284

-0,739

0,248

***

11-15 años

-0,516

0,290

-1,086

0,241

***

-0,516

0,350

-1,086

0,322

***

Más de 15 años

-0,733

0,335

-1,464

0,284

***

-0,733

0,406

-1,464

0,370

***

1-5 años

0,081

0,119

-0,157

0,134

0,081

0,162

-0,157

0,177

6-10 años

0,213

0,162

-0,137

0,183

0,213

0,186

-0,137

0,201

11-15 años

0,174

0,200

-0,311

0,218

0,174

0,237

-0,311

0,276

Más de 15 años

0,319

0,230

-0,307

0,259

0,319

0,251

-0,307

0,295

Equipamiento y medios tecnológicos

Información recibida 1-5 años

-0,009

0,103

-0,080

0,121

-0,009

0,103

-0,080

0,123

6-10 años

0,064

0,145

-0,029

0,169

0,064

0,141

-0,029

0,167

11-15 años

0,003

0,169

-0,147

0,198

0,003

0,170

-0,147

0,204

Más de 15 años

-0,059

0,189

-0,283

0,231

-0,059

0,176

-0,283

0,209

Efectos fijos por regiones Efectos fijos temporales Nivel de clusters Tendencias específicas por regiones

Sí

Región-año

Región

Sí

101

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 13. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención primaria y especializada (2001-2009) (I) Modelo 1 Coeficiente

Error estándar

-0,329

0,116

Modelo 2 Coeficiente

Error estándar

-0,316

0,133

Modelo 3 Coeficiente

Error estándar

-0,329

0,126

Modelo 4 Coeficiente

Error estándar

-0,316

0,140

Trato del personal sanitario 1-5 años

***

6-10 años

-0,367

0,164

-0,345

0,176

-0,367

0,163

-0,345

0,190

11-15 años

-0,490

0,181

***

-0,531

0,202

***

-0,490

0,149

***

-0,531

0,211

Más de 15 años

-0,564

0,195

***

-0,604

0,217

***

-0,564

0,155

***

-0,604

0,224

1-5 años

-0,241

0,237

-0,190

0,237

-0,241

0,269

-0,190

0,269

6-10 años

-0,046

0,290

-0,020

0,302

-0,046

0,326

-0,020

0,347

11-15 años

0,565

0,372

0,636

0,399

0,565

0,337

0,636

0,320

Más de 15 años

0,354

0,423

0,389

0,436

0,354

0,322

0,389

0,334

Trámites para acceder al especialista

Tiempo medio dedicado a cada enfermo 1-5 años

-0,311

0,182

-0,303

0,150

6-10 años

-0,258

0,241

-0,203

0,224

-0,311

0,160

-0,303

0,137

-0,258

0,287

11-15 años

0,106

0,270

0,242

0,258

Más de 15 años

-0,112

0,303

0,037

0,286

1-5 años

-0,513

0,177

***

-0,563

0,152

***

-0,513

0,129

6-10 años

-0,417

0,233

-0,572

0,248

-0,417

0,216

11-15 años

-0,549

0,297

-0,852

0,318

***

-0,549

Más de 15 años

-0,753

0,336

-1,039

0,355

***

-0,753

-0,203

0,232

0,106

0,291

0,242

0,266

-0,112

0,327

0,037

0,301

***

-0,563

0,138

***

-0,572

0,263

0,293

-0,852

0,334

0,327

-1,039

0,372

Tiempo de espera hasta entrar en consulta

102

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 14. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención primaria y especializada (2001-2009) (II) Modelo 1

Modelo 2

Modelo 3

Modelo 4

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

-0,220

0,177

-0,198

0,158

-0,220

0,178

-0,198

0,186

Equipamiento y medios tecnológicos 1-5 años 6-10 años

-0,206

0,226

-0,272

0,212

-0,206

0,251

-0,272

0,274

11-15 años

-0,111

0,278

-0,106

0,247

-0,111

0,341

-0,106

0,303

Más de 15 años

-0,231

0,318

-0,290

0,279

-0,231

0,365

-0,290

0,349

1-5 años

-0,318

0,117

***

0,130

-2,490

-0,318

0,126

-0,324

0,136

6-10 años

-0,308

0,160

-0,351

0,174

-0,308

0,161

-0,351

0,199

Información recibida *

11-15 años

0,054

0,170

0,008

0,193

0,054

0,139

0,008

0,152

Más de 15 años

-0,015

0,190

-0,069

0,209

-0,015

0,142

-0,069

0,166

1-5 años

-0,341

0,138

-0,336

0,152

-0,341

0,148

-0,336

0,151

6-10 años

-0,545

0,191

***

-0,607

0,213

***

-0,545

0,233

-0,607

0,226

11-15 años

-0,812

0,226

***

-0,687

0,262

-0,812

0,251

***

-0,687

0,270

Más de 15 años

-0,836

0,254

***

-0,689

0,289

-0,836

0,251

***

-0,689

0,286

1-5 años

-0,731

0,192

***

-0,760

0,178

***

-0,731

0,199

***

-0,760

0,219

***

6-10 años

-0,788

0,259

***

-0,937

0,259

***

-0,788

0,337

***

-0,937

0,353

11-15 años

-1,636

0,358

***

-1,460

0,369

***

-1,636

0,410

***

-1,460

0,445

***

Más de 15 años

-1,909

0,400

***

-1,691

0,405

***

-1,909

0,434

***

-1,691

0,454

***

Horario de atención

Facilidad para conseguir cita

103

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 15. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención primaria y especializada (2001-2009) (I) Modelo 1 Coeficiente

Error estándar

-0,333

0,150

Modelo 2 Coeficiente

Error estándar

-0,352

0,178

Modelo 3

Modelo 4

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

-0,333

0,209

-0,352

0,220

Atención a domicilio 1-5 años

6-10 años

-0,283

0,223

-0,300

0,253

-0,283

0,310

-0,300

0,330

11-15 años

-0,684

0,307

-0,724

0,327

-0,684

0,276

-0,724

0,302

Más de 15 años

-0,718

0,348

-0,776

0,358

-0,718

0,325

-0,776

0,345

1-5 años

-0,349

0,147

-0,284

0,130

-0,349

0,142

-0,284

0,124

6-10 años

-0,339

0,199

-0,152

0,193

-0,339

0,214

-0,152

0,173

11-15 años

-0,102

0,247

0,121

0,228

-0,102

0,213

0,121

0,164

Más de 15 años

-0,334

0,282

-0,071

0,248

-0,334

0,224

-0,071

0,152

Conocimiento del historial y seguimiento

Efectos fijos por regiones

Sí

Efectos fijos temporales

Sí

Región-año

Región

Sí

Nivel de clusters Tendencias específicas por regiones

104

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 16. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención hospitalaria (20012009) (I) Modelo 1

Modelo 2

Modelo 3

Modelo 4

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

-0,151

0,152

-0,207

0,146

-0,151

0,133

-0,207

0,136

Atención del personal de enfermería 1-5 años 6-10 años

-0,145

0,198

-0,363

0,205

-0,145

0,200

-0,363

0,217

11-15 años

-0,146

0,233

-0,425

0,225

-0,146

0,223

-0,425

0,180

Más de 15 años

-0,114

0,262

-0,411

0,236

-0,114

0,213

-0,411

0,182

1-5 años

-0,250

0,155

-0,306

0,139

-0,250

0,128

-0,306

0,128

6-10 años

-0,298

0,197

-0,521

0,194

***

-0,298

0,208

-0,521

0,219

11-15 años

-0,294

0,244

-0,506

0,233

-0,294

0,224

-0,506

0,178

Más de 15 años

-0,283

0,273

-0,518

0,249

-0,283

0,213

-0,518

0,187

1-5 años

-0,269

0,132

-0,321

0,131

-0,269

0,145

-0,321

0,159

6-10 años

-0,263

0,174

-0,437

0,181

-0,263

0,200

-0,437

0,224

Los cuidados y la atención médica *

El trato recibido del personal no sanitario **

11-15 años

0,136

0,201

-0,164

0,190

0,136

0,228

-0,164

0,206

Más de 15 años

0,048

0,247

-0,230

0,219

0,048

0,261

-0,230

0,245

1-5 años

-0,155

0,160

-0,130

0,139

-0,155

0,178

-0,130

0,167

6-10 años

-0,305

0,199

-0,326

0,184

-0,305

0,243

-0,326

0,229

11-15 años

-0,238

0,249

-0,244

0,224

-0,238

0,262

-0,244

0,263

Más de 15 años

-0,453

0,286

-0,355

0,244

-0,453

0,284

-0,355

0,258

1-5 años

0,173

0,202

0,228

0,217

0,173

0,243

0,228

0,247

6-10 años

0,122

0,282

0,195

0,298

0,122

0,367

0,195

0,365

11-15 años

0,075

0,311

-0,054

0,356

0,075

0,348

-0,054

0,408

Más de 15 años

-0,292

0,378

-0,246

0,405

-0,292

0,382

-0,246

0,426

Trámites administrativos para el ingreso *

Tiempo de demora para el ingreso no urgente

105

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

Tabla 17. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario relativas a la atención hospitalaria (20012009) (II) Modelo 1 Coeficiente

Error estándar

-0,501

0,168

Modelo 2 Coeficiente

Error estándar

-0,576

0,159

Modelo 3 Coeficiente

Error estándar

-0,501

0,196

Modelo 4 Coeficiente

Error estándar

-0,576

0,200

Número de personas que comparten habitación 1-5 años

***

6-10 años

-0,536

0,228

-0,793

0,231

***

-0,536

0,350

-0,793

0,378

11-15 años

-0,841

0,300

***

-1,172

0,311

***

-0,841

0,362

-1,172

0,379

***

Más de 15 años

-1,088

0,340

***

-1,447

0,344

***

-1,088

0,372

-1,447

0,396

***

1-5 años

-0,252

0,164

-0,251

0,162

-0,252

0,192

-0,251

0,193

6-10 años

-0,230

0,212

-0,371

0,209

-0,230

0,255

-0,371

0,256

11-15 años

0,084

0,288

-0,138

0,279

0,084

0,289

-0,138

0,265

Más de 15 años

0,174

0,328

-0,093

0,295

0,174

0,263

-0,093

0,272

1-5 años

-0,133

0,156

-0,120

0,146

-0,133

0,139

-0,120

0,152

6-10 años

-0,070

0,199

-0,114

0,198

-0,070

0,214

-0,114

0,253

11-15 años

0,233

0,219

0,200

0,217

0,233

0,224

0,200

0,187

Más de 15 años

0,169

0,259

0,124

0,245

0,169

0,227

0,124

0,227

Equipamiento y medios tecnológicos *

Información recibida

Efectos fijos por regiones Efectos fijos temporales Nivel de clusters Tendencias específicas por regiones

Sí

Región-año

Región

Sí

106

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

7. CONCLUSIONES El presente trabajo ha tratado de evaluar el impacto de la descentralización sanitaria en la satisfacción del usuario, mediante el análisis detallado de la serie completa del “Barómetro Sanitario” del Centro de Investigaciones Sociológicas, que abarca desde 1995 a 2010. Antes de analizar estadísticamente las bases de datos seleccionadas, se ha descrito sucintamente las principales características de la descentralización sanitaria en España, la cual ha estado amparada, desde el punto de vista legislativo, por la Constitución de 1978 y por la Ley General de Sanidad de 1986. La principal motivación para esta descentralización, de acuerdo con la literatura especializada, fue de carácter político, quedando en un segundo plano cuestiones tales como la maximización del impacto del gasto sanitario, la imbricación con otros servicios públicos o la mejora de los mecanismos de participación. Aunque ha habido intentos de evaluar las diferencias entre comunidades en materia de salud, existen serias dificultades para ponderar con objetividad los efectos de la descentralización sanitaria en diferentes dimensiones; esta dificultad viene determinada, entre otros factores, por la opacidad informativa de los sistemas sanitarios de las comunidades. En cualquier caso, son verificables las diferencias entre las distintas CCAA en políticas de personal y en la aplicación de los “nuevos modelos de gestión”, que muestra de manera palpable los riesgos de fractura del sistema (especialmente, aunque no solo, en términos de equidad). Con la finalidad de construir un marco de referencia, el trabajo también aborda, si quiera de forma selectiva por necesidades de espacio, las ventajas e inconvenientes de la descentralización sanitaria a partir de la Teoría del Federalismo Fiscal. Entre las potenciales ventajas de la descentralización se destacan el aumento de la autonomía de gestión, una mayor participación del ciudadano y mejor emparejamiento potencial de la oferta sanitaria a sus preferencias y una mayor pluralidad en la forma de ejercer la política. Entre las desventajas, su posible efecto al alza sobre los costes de producción, la multiplicación de estructuras administrativas, la existencia de heterogeneidad de precios para recursos similares, un aumento de gastos en personal sanitario y un aumento de las diferencias es salud con implicaciones negativas en términos de equidad espacial. La principal conclusión de esta revisión bibliográfica es que lo importante no es el grado de descentralización en sí, sino cómo se lleva a cabo: distintas formas de descentralización pueden dar lugar a muy distintos resultados. 107

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

El estudio empírico que hemos desarrollado en este trabajo abarca las tres dimensiones “clásicas” de la satisfacción del usuario, relacionadas con la asistencia en medicina general, en medicina pediátrica y en hospitales públicos. El análisis estadístico se ha visto limitado por un cambio de escala en el Barómetro Sanitario en el año 2001 (antes de ese año la escala tipo Likert que se utilizaba era de 1 a 7 y a partir de ese año era de 1 a 10), lo que introduce un sesgo potencial en los datos muy difícil de controlar, aunque no imposible. En el presente trabajo, hemos tenido que realizar determinados ajustes a los datos, bajo distintos supuestos que se detallan en las páginas anteriores, que aunque permiten controlar esta fuente potencial de sesgo hacen el análisis y su interpretación mucho más complejos. En un primer análisis descriptivo, consistente en una evaluación gráfica del cambio entre 1995 y 2010 en los niveles de satisfacción para todas las variables estudiadas por comunidad autónoma, se ha podido constatar que la culminación del proceso de descentralización sanitaria que tuvo lugar en el año 2002 no se vio acompañado por un cambio significativo en la satisfacción ciudadana con el sistema sanitario, ni a mejor ni a peor. La tónica general en la mayor parte de los indicadores y comunidades autónomas es de estabilidad durante los 15 años estudiados, y cuando se aprecian cambios no parecen asociados al proceso descentralizador salvo en contadas excepciones, por varias razones. Primero, a menudo estos cambios siguen una tendencia errática y poco consistente en el tiempo, lo que sugiere que se deben simplemente a errores de estimación asociados al reducido tamaño muestral en algunas comunidades. Segundo, cuando esos cambios son consistentes, a menudo siguen una tendencia similar en comunidades transferidas en 2002 y en comunidades transferidas en las décadas anteriores, lo que sugiere que la transferencia no es el factor determinante de ese cambio. Y por último, las diferencias existentes entre las comunidades transferidas en 2002 son en casi todos los casos mayores que sus semejanzas, lo que de nuevo sugiere que hay otros factores mucho más importantes que la descentralización determinando la evolución de la satisfacción con el sistema sanitario. Por tanto, el análisis descriptivo permite una primera aproximación al fenómeno estudiado que sirve para acotarlo y justificar la necesidad de un análisis multivariante complementario. Desde luego, parece claro que la descentralización no produjo un cambio importante en la percepción ciudadana de los sistemas sanitarios, ni a mejor ni a peor; pero para dar más validez a esta afirmación es necesario realizar un análisis multivariante que permita controlar el 108

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

posible impacto de otras variables que pudieran distorsionar los resultados agregados al nivel de las comunidades autónomas. A este análisis multivariable se dedica el último apartado del presente trabajo. La metodología utilizada para el análisis multivariable ha sido la de diferenciaen-diferencias (DD). Esta técnica se basa en la comparación del cambio en una o más variables en dos grupos de individuos, uno que se ha visto afectado por un factor de cambio exógeno (el grupo de tratamiento, en este caso los encuestados que viven en comunidades en las que se transfirió la sanidad en 2002) y otro que no se ha visto afectado por tal cambio (el grupo de control, los encuestados que viven en comunidades en las que la sanidad se transfirió en los 80 y principios de los 90). Suponiendo que en ausencia del factor de cambio exógeno, el grupo de tratamiento se hubiera comportado igual que el grupo de control, se puede tratar de aislar el efecto de ese cambio exógeno sobre la variable o variables dependientes de interés, en este caso la valoración subjetiva del sistema sanitario en distintos aspectos. Esta técnica, además, permite introducir variables de control para intentar eliminar el posible efecto distorsionante de otros factores tanto al nivel de comunidad autónoma como individual. La abundancia de variables dependientes (cada uno de los 19 ítems que componen las preguntas de valoración subjetiva del sistema de salud en el barómetro del CIS) y la necesidad de controlar el posible efecto distorsionador del cambio de escala antes mencionado han complicado considerablemente el análisis multivariable: en total, se han estimado 560 ecuaciones diferentes, con resultados en algunos casos aparentemente contradictorios por la diferente especificación. El análisis detallado de estos resultados, no obstante, da lugar a algunas conclusiones interesantes. En primer lugar, y confirmando los resultados del análisis descriptivo mencionado anteriormente, se constata que el efecto de la descentralización sanitaria sobre la satisfacción ciudadana no tiene significación ni estadística ni sustantiva en la mayor parte de los casos. Para casi todas las variables, el efecto es o bien inexistente o bien contradictorio para distintas especificaciones del modelo estadístico (lo que implica que el efecto es muy débil o inexistente, puesto que un efecto claro se debería reflejar de manera consistente en las distintas especificaciones). Por otro lado, el análisis multivariable permite identificar un pequeño pero significativo grupo de variables en las cuáles sí que parece haber un efecto consistente y robusto de la descentralización, de signo negativo. Las variables que miden la satisfacción con el trato del personal sanitario en centros de 109

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

salud, el tiempo de espera para entrar en consulta, la facilidad para conseguir cita y el número de personas por habitación en hospitales experimentaron una reducción pequeña pero estadísticamente significativa tras el proceso de descentralización sanitaria en las comunidades que recibieron las transferencias en 2002. En definitiva, tanto el análisis descriptivo como una aproximación más compleja mediante la técnica de diferencia-en-diferencias apuntan en la misma dirección, y nos permiten concluir que el impacto del proceso de descentralización en términos de satisfacción ciudadana han sido insignificantes, y en los pocos casos en que ha habido algún impacto, ha sido ligeramente negativo. En la medida en que el objetivo del proceso de descentralización fuera la mejora del servicio, y en la medida en que los niveles de satisfacción del barómetro sanitario del CIS recojan realmente la calidad de este servicio, estos resultados suponen un jarro de agua fría a los supuestos beneficios de la descentralización sanitaria. No obstante, hay que reconocer dos cuestiones importantes a este respecto. Primero, como vimos en el apartado X del presente trabajo, la justificación de la descentralización fue más política que sanitaria en términos estrictos, por lo que los resultados en términos de calidad (percibida) del servicio pueden ser considerados poco relevantes por los responsables de tal descentralización. Segundo, los datos de satisfacción ciudadana no son un indicador perfecto de la calidad del servicio, ni mucho menos: hay factores independientes del servicio sanitario que pueden afectar a estos resultados y por tanto distorsionarlos. En este sentido, el presente estudio ha de tomarse como una primera aproximación a una evaluación seria de los resultados de la descentralización, que se debería realizar utilizando datos que reflejaran más directamente la calidad del servicio, datos que están en manos de los servicios de salud de las distintas comunidades y que aún no se han estudiado de forma comparativa. Esperamos que, en la medida en que el impacto de la descentralización en la propia calidad del servicio se considere una cuestión importante, este estudio sirva para abrir el camino a una investigación más detallada y utilizando datos más adecuados.

110

Evaluación del proceso de descentralización del SNS

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117

Evaluaci贸n del proceso de descentralizaci贸n del SNS

ANEXO I

118

Tabla A1. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario usando como tratamiento una variable binaria y sin cambio de escala (1996-2009) Modelo 1

Modelo 2

Modelo 3

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Trato del personal sanitario

0,038

0,073

-0,137

0,085

0,038

0,099

Trámites para acceder al especialista

0,455

0,132

***

0,230

0,159

0,455

0,163

Tiempo medio dedicado a cada enfermo

0,167

0,085

-0,093

0,101

Tiempo de espera hasta entrar en consulta

-0,003

0,106

-0,339

0,126

Equipamiento y medios tecnológicos

0,082

0,089

0,015

Modelo 4 Coeficiente

Error estándar

-0,137

0,105

0,230

0,180

Atención primaria y especializada **

0,167

0,117

-0,093

0,129

-0,003

0,139

-0,339

0,123

0,115

0,082

0,122

0,015

0,143 0,118

***

Información recibida

0,114

0,073

-0,091

0,086

0,114

0,116

-0,091

Horario de atención

0,255

0,095

0,104

0,115

0,255

0,178

0,104

0,190

Facilidad para conseguir cita

0,275

0,118

-0,097

0,122

0,275

0,176

-0,097

0,140

Atención a domicilio

0,170

0,096

-0,125

0,109

0,170

0,160

-0,125

0,147

Conocimiento del historial y seguimiento

0,164

0,076

-0,031

0,093

0,164

0,100

-0,031

0,101

Atención del personal de enfermería

0,096

0,082

-0,097

0,097

0,096

0,119

-0,097

0,110

Los cuidados y la atención por parte del personal médico

0,130

0,079

-0,050

0,095

0,130

0,111

-0,050

0,103

El trato recibido del personal no sanitario

0,122

0,079

-0,087

0,088

0,122

0,116

-0,087

0,098

Trámites administrativos para el ingreso

0,223

0,085

***

0,032

0,091

0,223

0,106

0,032

0,104

Tiempo de demora para el ingreso no urgente

0,509

0,132

***

0,332

0,158

0,509

0,226

0,332

0,229

Número de personas que comparten habitación

-0,293

0,115

-0,459

0,121

***

-0,293

0,149

-0,459

0,084

El equipamiento y los medios tecnológicos

0,105

0,096

-0,061

0,112

0,105

0,181

-0,061

0,166

La información recibida

0,169

0,085

0,015

0,102

0,169

0,133

0,015

0,128

Atención hospitalaria

Efectos fijos por regiones

Sí

Efectos fijos temporales

Sí

Región-año

Región

Sí

Nivel de clusters Tendencias específicas por regiones

***

Sí

120

Tabla A2. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario usando como tratamiento una variable binaria y con cambio de escala (1996-2009) Modelo 1 Coeficiente

Error estándar

Trato del personal sanitario

-0,079

0,081

Trámites para acceder al especialista

0,325

0,144

Tiempo medio dedicado a cada enfermo

-0,012

Tiempo de espera hasta entrar en consulta

-0,161

Equipamiento y medios tecnológicos

0,014

Información recibida Horario de atención Facilidad para conseguir cita

Modelo 2 Coeficiente

Error estándar

-0,234

0,094

0,116

0,169

0,092

-0,296

0,109

0,114

-0,463

0,138

0,095

0,031

0,123

-0,022

0,080

-0,201

0,093

0,130

0,093

0,038

0,117

0,122

0,124

-0,211

0,127

Modelo 3 Coeficiente

Error estándar

-0,079

0,103

0,325

0,162

***

-0,012

***

-0,161

Modelo 4 Coeficiente

Error estándar

-0,234

0,115

0,116

0,187

0,132

-0,296

0,134

0,126

-0,463

0,138

***

0,014

0,118

0,031

0,156

-0,022

0,119

-0,201

0,128

0,130

0,137

0,038

0,181

0,122

0,148

-0,211

0,143

Atención primaria y especializada **

** *

Atención a domicilio

0,025

0,103

-0,207

0,118

0,025

0,149

-0,207

0,159

Conocimiento del historial y seguimiento

-0,007

0,083

-0,212

0,101

-0,007

0,112

-0,212

0,107

Atención del personal de enfermería

-0,018

0,087

-0,158

0,102

-0,018

0,102

-0,158

0,106

Los cuidados y la atención por parte del personal médico

-0,012

0,085

-0,110

0,099

-0,012

0,091

-0,110

0,097

El trato recibido del personal no sanitario

0,031

0,086

-0,135

0,096

0,031

0,085

-0,135

0,088

Trámites administrativos para el ingreso

0,093

0,099

-0,051

0,105

0,093

0,098

-0,051

0,117

Tiempo de demora para el ingreso no urgente

0,421

0,144

***

0,293

0,176

0,421

0,210

0,293

0,241

Número de personas que comparten habitación

-0,238

0,127

-0,398

0,130

***

-0,238

0,124

-0,398

0,077

El equipamiento y los medios tecnológicos

-0,007

0,100

-0,143

0,120

-0,007

0,168

-0,143

0,166

La información recibida

0,038

0,089

-0,042

0,107

0,038

0,100

-0,042

0,117

Atención hospitalaria

Efectos fijos por regiones

Sí

Efectos fijos temporales

Sí

Región-año

Región

Sí

Nivel de clusters Tendencias específicas por regiones

***

Sí

121

Tabla A3. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario usando como tratamiento una variable binaria (2001-2009) Modelo 1 Coeficiente

Error estándar

Trato del personal sanitario

-0,282

0,115

Trámites para acceder al especialista

-0,273

0,236

Tiempo medio dedicado a cada enfermo

-0,275

0,180

Tiempo de espera hasta entrar en consulta

-0,459

0,166

Equipamiento y medios tecnológicos

-0,190

0,162

Información recibida

-0,324

0,112

Horario de atención

-0,251

0,138

Facilidad para conseguir cita

-0,553

Atención a domicilio

-0,312

Conocimiento del historial y seguimiento

Modelo 2

Modelo 3 Coeficiente

Error estándar

-0,282

0,135

-0,273

0,289

-0,275

0,176

***

0,459

0,132

-0,190

0,167

-0,324

0,135

-0,251

0,148

Modelo 4

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

-0,288

0,126

-0,221

0,239

-0.288

0.135

-0.221

0.266

-0,301

0,143

-0,493

0,153

-0.301

0.151

-0.493

0.132

-0,146

0,156

***

-0.146

0.159

***

-0,301

0,129

-0,204

0,149

-0.301

0.131

-0.204

0.156

0,218

-0,611

0,169

***

-0,553

0,194

-0.611

0.213

0,148

-0,344

0,165

-0,312

0,187

-0.344

0.187

-0,286

0,166

-0,267

0,139

-0,286

0,170

-0.267

0.149

Atención del personal de enfermería

-0,164

0,148

-0,118

0,120

-0,164

0,129

-0.118

0.132

Los cuidados y la atención por parte del personal médico

-0,241

0,149

-0,196

0,103

-0,241

0,122

-0.196

0.114

El trato recibido del personal no sanitario

-0,269

0,125

-0,233

0,114

-0,269

0,133

-0.233

0.138

Trámites administrativos para el ingreso

-0,043

0,165

-0,031

0,143

-0,043

0,167

-0.031

0.159

Tiempo de demora para el ingreso no urgente

0,318

0,180

0,334

0,211

0,318

0,215

0.334

0.217

Número de personas que comparten habitación

-0,380

0,170

-0,447

0,165

-0,380

0,191

El equipamiento y los medios tecnológicos

-0,313

0,154

-0,176

0,156

-0,313

La información recibida

-0,152

0,149

-0,047

0,126

-0,152

Atención primaria y especializada **

***

*** ** **

Atención hospitalaria

***

-0.447

0.173

0,183

-0.176

0.183

0,134

-0.047

0.133

Efectos fijos por regiones

Sí

Efectos fijos temporales

Sí

Región-año

Región

Sí

Nivel de clusters Tendencias específicas por regiones

Sí

122

Tabla A4. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario usando como tratamiento una variable continua (años desde la descentralización) (1996-2009) Modelo 1

Modelo 2

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Trato del personal sanitario

-0,010

0,025

Trámites para acceder al especialista

-0,130

0,036

***

0,013

0,031

-0,106

0,043

Tiempo medio dedicado a cada enfermo

-0,043

0,025

-0,005

Tiempo de espera hasta entrar en consulta

-0,011

0,033

0,054

Equipamiento y medios tecnológicos

0,010

0,031

Información recibida

-0,008

0,025

Horario de atención

-0,042

0,023

Facilidad para conseguir cita

-0,075

Atención a domicilio Conocimiento del historial y seguimiento

Modelo 3 Coeficiente

Error estándar

-0,010

0,031

-0,130

0,045

0,033

-0,043

0,038

-0,011

-0,004

0,038

0,014 *

0,039

-0,050

0,028

-0,038

0,023

Atención del personal de enfermería

-0,024

Los cuidados y la atención por parte del personal médico

-0,020

El trato recibido del personal no sanitario

-0,041

0,024

Trámites administrativos para el ingreso

-0,029

0,029

Tiempo de demora para el ingreso no urgente

-0,127

0,042

Número de personas que comparten habitación

0,043

0,042

Modelo 4 Coeficiente

Error estándar

Atención primaria y especializada 0,013

0,040

-0,106

0,064

0,040

0,054

0,044

0,043

-0,004

0,064

0,010

0,040

0,014

0,039

0,028

-0,008

0,034

-0,023

0,040

-0,023

0,029

-0,042

0,027

0,010

0,045

0,010

0,036

-0,075

0,048

0,001

0,039

0,001

0,039

-0,050

0,036

-0,031

0,054

-0,031

0,036

-0,038

0,034

-0,006

0,071

0,024

0,003

0,028

-0,024

0,033

0,003

0,043

0,024

-0,004

0,029

-0,020

0,027

-0,004

0,039

-0,011

0,028

-0,041

0,035

-0,011

0,040

-0,036

0,038

-0,029

0,032

-0,036

0,055

-0,176

0,054

-0,127

0,051

-0,176

0,072

0,075

0,042

0,043

0,046

0,075

0,057

Atención hospitalaria

* ***

El equipamiento y los medios tecnológicos

0,004

0,029

0,055

0,036

0,004

0,045

0,055

La información recibida

-0,023

0,023

-0,005

0,027

-0,023

0,030

-0,005

0,043

Efectos fijos por regiones

Sí

Efectos fijos temporales

Sí

Región-año

Región

Sí

Nivel de clusters Tendencias específicas por regiones

Sí

123

Tabla A5. Resultados econométricos del análisis de los efectos de la descentralización sobre distintas variables del sistema sanitario usando como tratamiento una variable continua (2001-2009) Modelo 1

Modelo 2

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

Trato del personal sanitario

0,073

0,051

Trámites para acceder al especialista

-0,200

0,108

-0,210 -0,322

Tiempo medio dedicado a cada enfermo

-0,140

0,083

Tiempo de espera hasta entrar en consulta

-0,174

0,076

* **

Equipamiento y medios tecnológicos

-0,098

0,056

Información recibida

-0,024

0,058

Horario de atención

-0,224

0,071

Facilidad para conseguir cita

-0,310

Modelo 3

Modelo 4

Coeficiente

Error estándar

Coeficiente

Error estándar

0,135

0,073

0,060

0,247

-0,200

0,045

-0,210

0,183

-0,322

0,220

-0,181

0,200

-0,140

0,084

0,124

0,207

-0,174

0,079

-0,181

0,244

0,124

-0,016

0,151

-0,098

0,269

0,083

-0,016

-0,128

0,153

0,181

-0,024

0,060

-0,128

***

-0,134

0,176

0,226

-0,224

0,075

0,135

-0,446

0,271

-0,310

0,194

***

-0,104

0,236

0,169

0,060

-0,104

0,269

-0,137

0,180

-0,103

0,111

-0,137

0,239

Atención primaria y especializada *** **

** **

-0,134

0,250

-0,446

0,325

Atención a domicilio

0,169

0,057

Conocimiento del historial y seguimiento

-0,103

0,084

Atención del personal de enfermería

0,181

0,063

***

0,186

0,137

0,181

0,104

0,186

0,102

Los cuidados y la atención por parte del personal médico

0,128

0,058

0,186

0,122

0,128

0,098

0,186

0,095

El trato recibido del personal no sanitario

0,199

0,059

***

0,168

0,133

0,199

0,091

0,168

0,113

Trámites administrativos para el ingreso

0,249

0,085

***

0,052

0,330

0,249

0,112

0,052

0,200

Tiempo de demora para el ingreso no urgente

-0,060

0,114

0,600

0,494

-0,060

0,173

0,600

0,614

Número de personas que comparten habitación

0,372

0,088

***

0,459

0,248

0,372

0,104

0,459

0,272

El equipamiento y los medios tecnológicos

0,207

0,082

0,406

0,156

***

0,207

0,131

0,406

0,122

La información recibida

0,063

0,065

0,291

0,163

0,063

0,077

0,291

0,169

Atención hospitalaria

Efectos fijos por regiones

Sí

Efectos fijos temporales

Sí

Región-año

Región

Sí

Nivel de clusters Tendencias específicas por regiones

***

Sí

124