Hoje em cirurgia do ombro e cotovelo Ano 1 – No. 1 - 2011
Editorial TRIBUTE – THE MAN WHO CHANGED THE FACE OF ORTHOPEDICS Our specialization is still in its infancy. We have, perhaps, just one generation of orthopedists who were trained specifically in this branch of medicine. Our principles are based mostly on the experiences and practices of pioneers, who entered the area of orthopedics coming from other areas of medicine. Some of its dogmas are very old and have not yet been replaced. In traumatic and orthopedic pathology of the shoulder, a man emerged to change and create new concepts – Charles S. Neer. RBO pays him a tribute with this summary of his life, written by Osvandré Lech. Gilberto Luis Camanho
Charles S. Neer “He has truly made outstanding contributions that have brought clarity out of chaos in the variou areas of shoulder surgery. His publications are voluminous, and each article is written accu- rately, clearly and with obvious attention to every detail. His ver- satility as a teacher, researcher, and surgeon is far excellence”. (Texto do Clinical Orthopaedics and Related Research, 1987).
Professor Charles S. Neer II was born on November 10, 1917 and died on February 28, 2011 on the same rural estate, in Vinita, Oklahoma, USA. A son and grandson of doctors, he studied at Dartmouth College, at the University of Pennsylvania Medical School, and at the ColumbiaPresbyterian Medical Center, where he began his internship, finally becoming a Professor Emeritus, culminating in an impressive academic career. He was a surgeon in the US Army during the Second World War, stationed in Europe, Japan and the Philippines.
After the war, he returned to Columbia University, where he became head of the Fracture Service, and then of the Adult Orthopedic Service. In 1955, he started the biggest transformation ever seen in shoulder surgery with the introduction of partial arthroplasty. In 1963, he took part in the “first meeting” of shoulder surgery in Toronto, Canada, where there were more lecturers than listeners... D’Aubigné, De Palma, Mac Laughlin, Rowe, Julius Nevasier, and Jobe were present, among others. In 1969 he chaired the Board of Directors of the AAOS and the AOA, simultaneously. In 1976 he established the first fellowship in surgery of the shoulder and elbow of the USA, which was awarded to Rockwood, Cofield, Russel Warren, Bigliani, Fukuda, Ed Craig, David Morrison, Evan Flatow, among others. In 1982, he founded the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), becoming its first President. In 1987, Clinical Orthopaedics and Related Research dedicated a volume to his by now considerable contribution to the world of shoulder surgery – partial, then total arthroplasty, classification of proximal fractures of the humerus, classification of distal fractures of the clavicle, the concept of Impingement Syndrome and the pathology of the rotator cuff, the importance of the os acromiale as a predisposing factor of lesion of the rotator cuff, the modern concepts of instability and luxation of the shoulder, the definition of multidirectional instability and cuff tear arthropathy, and the importance of postoperative rehabilitation. In short, Dr. Neer published prolifically over a period spanning 50 years, modifying concepts and altering paradigms in this new area of orthopedic knowledge. For 30 years he was the most sought-after lecturer in the area, and an Inaugural Speaker at the majority of societies of the shoulder worldwide, including the South American Society for Surgery of the Shoulder and Elbow, held in Salvador, Brazil, in 1994. It is known, though never confirmed, that he sold the copyright for his prosthesis for a nominal value of $1 (one dollar) to the company 3M. Even doing so, from a moral perspective, he had the right to lecture and present scientific works on the prosthesis, without engendering any conflict of interest. It is not known for certain whether this really took place in the 1970s, but it would be unthinkable in this third millennium.
In 1985, he made a huge donation to the development of shoulder research, establishing the Neer Award, which is the most important annual award of the ASES. In 1989, he chaired the IV International Congress of Surgery of the Shoulder (ICSS), in New York. In 1992, he founded the International Board and the Board of Trustees of the Journal of Shoulder and Elbow Surgery, giving rise to the first journal dedicated exclusively to surgery of the shoulder and elbow. He has received commendations, tributes and honorific titles in various countries. If you type “Charles S. Neer” into Google, it brings up 6,920,000 citations. He rounded off his glorious academic career with the book Shoulder Reconstruction, written without collaborators, in 1990. Exaggeration aside, there is probably no chapter or article on shoulder surgery that has been written after the 1980s that does not mention his name. Charles Neer was someone who preferred not to converse, so as not to lose the thread of a line
of reasoning that he had been developing for several days on some point of view; someone who washed his own patient before surgery; someone who did not agree when the point of view did not corresponded exactly to his own; someone who responded the question asked... the next day! As a human being, he was unique. Loved or hated, but always respected. After retirement, he decided to return to his beloved Vinita, where he lived a simple, healthy life, beside his wife Eileen and their children, until passing away of natural causes, at the age of 94. The man has gone, but his work remains. And that is the most important part of a man. Resquiast in Pace, Professor Neer.
OsvandrĂŠ Lech
Estudo anatômico de osteotomias do processo coracóide. Benno Ejnisman, Bernardo Barcellos Terra, Eduardo Figueiredo, Carina Cohen, Alberto Pochini, Carlos Vicente Andreoli Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo
RESUMO INTRODUÇÃO / OBJETIVO O ombro é articulação com maior incidência de luxações do corpo humano. No manejo do tratamento das instabilidades glenoumerais anteriores existem inúmeras técnicas cirúrgicas, como o uso do enxerto do processo coracóide em casos específicos. No entanto, muitas vezes o nível do corte da osteotomia não é bem definido, colocando em risco estruturas importantes como os ligamentos coracoclaviculares. Neste estudo, tivemos como objetivo estudar as principais estruturas tendinosas e ligamentares inseridas no processo coracóide, correlacionando com diversos níveis de osteotomia e relatando as estruturas envolvidas no fragmento distal osteotomizado. MATERIAL E MÉTODOS Trinta ombros de quinze cadáveres (10 masculinos e 5 femininos) frescos foram dissecados. O processo coracóide com as principais estruturas anatômicas inseridas foram dissecados e cinco níveis de osteotomias (1,0, 1,5, 2,0, 2,5, 3,0 cm) foram realizadas a partir do ápice do seu ápice e anotadas as principais estruturas inseridas no fragmento distal osteotomizado. RESULTADOS Nas osteotomias de 1,0cm, em 100% dos casos houve envolvimento somente do tendão conjunto (TC) e parte do ligamento coracoacromial. Nas osteotomias de 1,5cm, em 63,33% houve envolvimento do TC e peitoral menor (PMe) , em 20% apenas do TC e em 16,66% do TC, PMi e ligamento coracocumeral (LCU). Nas osteotomias de 2,0cm, em 80% dos ombros, as osteotomias abrangeram o TC, PMe e o LCU e em 20% houve apenas envolvimento de TC e PMe. Nas osteotomias de 2,5 cm, em 100% dos casos houve envolvimento do TC, PMe e LCU. Nas osteotomias de 3,0cm, em 6 casos (20%) houve lesão do
ligamento trapezóide e em 100% destas osteotomias, o fragmento distal osteotomizado abrangia o TC, PMe, LCU e em 90% envolvia também totalmente o ligamento coracoacromial. CONCLUSÃO O conhecimento das estruturas anatômicas inseridas e envolvidas nos cortes das osteotomias do processo coracóide é de fundamental importância no manejo das osteotomias realizadas nas técnicas que utilizam o processo coracóide como enxerto ou referencia anatômica. Nas osteotomias de 3,0 cm tivemos em 6 ombros lesão do ligamento trapezóide. Descritores: Instabilidade ombro, enxerto ósseo, osteotomia ABSTRACT INTRODUCTION / BACKGROUND The most common dislocation of the body is the shoulder. There are several surgical procedures and techniques involving the coracoid process, either as grafts, osteotomies and coracoplasties. However, there is not a well defined level of safe osteotomy, putting in risk importants elements like the coracoclaviculars ligaments. The aim of this study is to relate the main tendinous and ligamentous structures attached in the coracoid process, correlating it to several levels of osteotomy and describing the involved structures in the cut of these osteotomies. MATERIAL E METHODS Thirty shoulders of fifteen fresh cadaveric specimes (10 males and 5 females) were dissected. The coracoid process with mainly inserted anatomic structures was dissected, and five levels of osteotomy (1.0; 1.5; 2.0; 2.5; 3.0 cm) were made from the apex of the process and the mainly involved structures on the osteotomized distal fragment were recorded.
RESULTS In osteotomies of 1.0 cm, in 100% of the cases only the conjoint tendon (CT) and part of the coracoacromial ligament were involved. In osteotomies of 1.5 cm there were 63.33% of cases involved with the CT and the Pectoralis minor (PMi), in 20% of cases only the CT, and in 16.66% the CT, PMi, and the coracohumeral ligament (CUL). In osteotomies of 2.0 cm, in 80% of the shoulders, the osteotomies embraced the CT, PMi and the CUL, and in 20% only the CT and the PMi were involved. In the osteotomies of 2.5cm there was involvement of the CT, PMi and CUL in 100% of cases. In the osteotomies of 3.0cm, six cases (20%) have presented an injury on the trapezoid ligament, and in 100% of these osteotomies, the osteotomized distal fragment had embraced the CT, PMi, CUL, and in 90% it has also completely involved the coracoacromial ligament. CONCLUSION The knowledge of anatomic structures inserted and involved in the osteotomies cuts of the coracoid process is very importan to lead with osteotomies performed in the treatment techniques of the coracoid process. In the osteotomies of 3,0 cm, the trapezoid ligament was injuried in 6 shoulders.
utilizando o processo coracóide como anteparo mecânico para a correção da instabilidade anterior glenoumeral(3, 4).
FIGURA 2: Processo coracóide isolado com as estruturas anatômicas inseridas. PC: Processo coracóide. TC: Tendão conjunto. PMe: Peitoral menor. LCA: Ligamento coracoacromial. Ombro esquerdo.
LEVEL OF EVIDENCE: Basic Science Study KEYWORDS: SHOULDER DISLOCATION, BONE GRAFT, OSTEOTOMY. ESTUDO ANATÔMICO DE OSTEOTOMIAS DO PROCESSO CORACÓIDE.
FIGURA 3: Processo coracóide isolado com as estruturas anatômicas inseridas. CP: Processo coracóide. Ombro direito.
INTRODUÇÃO O amplo arco de movimento e características anatômicas da articulação do ombro permitem uma grande mobilidade a esta articulação e ao mesmo tempo uma susceptibilidade a lesões, principalmente luxações. No tratamento das instabilidades anteriores com perda óssea significativa, os procedimentos de transferência do processo coracóide desempenham um papel fundamental. Latarjet em 1954 descreveu uma das primeiras cirurgias de transferência do processo coracóide para a borda anterior da glenóide. Desde então houveram inúmeras modificações e descrições de novas técnicas
FIGURA 4: Marcação da osteotomia de 2,0 cm. Visão superior ombro esquerdo
O nível de corte das osteotomias muitas vezes não é bem definido, variando desde referências numéricas, como 1,0 cm até 3,0 cm, ou referencias anatômicas, como a borda posterior do tendão peitoral menor(5). Sabemos que existem estruturas anatômicas importantes inseridas no processo coracóide, como os ligamentos coracoclaviculares, responsáveis principalmente pela estabilidade vertical da articulação acromioclavicular. Portanto, um nível de corte inadvertido pode lesionar estruturas importantes. Neste estudo, tivemos como objetivo estudar as principais estruturas tendinosas e ligamentares inseridas no processo coracóide, correlacionando com diversos níveis de osteotomia e relatando as estruturas envolvidas nos cortes destas osteotomias, que são utilizadas em inúmeros procedimentos cirúrgicos na prática ortopédica, seja ele realizado de forma aberta ou artroscópica.
Foram excluídos dois cadáveres em decorrência de cicatriz na região do ombro e limitação importante do arco de movimento passivo, totalizando 15 para o estudo. Os cadáveres foram posicionados na posição de cadeira de praia, sendo realizada uma via deltopeitoral ampliada (FIGURA 1), destacada a inserção clavicular e acromial do músculo deltóide e isolado as estruturas anatômicas inseridas no processo coracóide (FIGURA 2 e 3). Realizaram-se, com o auxílio de um paquímetro não digital calibrado e de uma régua (FIGURA 4 e 5), marcações dos níveis das osteotomias no sentindo sempe do maior eixo do processo coracóide. As medidas foram sempre realizadas pelas mesmas duas pessoas e a média das medidas considerada.
FIGURA 6: Representação gráfica dos 5 níveis das osteotomias. FIGURA 5: Simulação da osteotomia de 1,5 cm.
MATERIAL E MÉTODOS Inicialmente o projeto deste trabalho foi aprovado pelo Centro de Traumatologia do Esporte do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade. Foram dissecados 30 ombros de 15 cadáveres frescos, sendo 10 masculinos (66,7%) e 5 femininos (33,3%), com idade média de 53,9 anos (24 a 72 anos, dp = 16,2 anos), no sistema de verificação de óbito. Quanto à raça, 8 (53,3%) eram brancos e 7 (46,7%) negros.
FIGURA 7: Fragmento distal osteotomizado contendo o tendão conjunto, peitoral menor, ligamento coracoacromial, após uma osteotomia de 2,0 cm.
Nas osteotomias de 2,0 cm, em 80% dos ombros, as osteotomias abrangeram o CT, PMi e o CUL. Em 20% houve apenas envolvimento de TC e PMe. (GRÁFICO 3)
FIGURA 8: Fragmento distal osteotomizado contendo o tendão conjunto, peitoral menor, ligamento coracoacromial (que está rebatido) e ligamento coracoumeral. Ombro esquerdo. LCA: Ligamento coracoacromial. LCU: Ligamento coracoumeral. PC: Processo coracóide osteotomizado.
GRÁFICO 3: Osteotomia de 2,0 cm. TC: Tendão conjunto. Pme: Peitoral menor. LCU: Ligamento coracoumeral.
Nas osteotomias de 2,5 cm em 100% dos casos envolvimento do TC, PMe e LCU. (GRÁFICO 4)
Em seguida, foram projetadas 5 níveis de osteotomias (FIGURA 6) de 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 e 3,0 cm a partir do ápice do processo coracóide e definido as principais estruturas anatômicas ligamentares e tendinosas (FIGURA 7 e 8) inseridas no fragmento distal osteotomizado. RESULTADOS Nas osteotomias de 1,0 cm, em 100% dos casos houve envolvimento do tendão conjunto (TC). (GRÁFICO 1)
GRÁFICO 4: Osteotomia de 2,5 cm. TC: Tendão conjunto. Pme: Peitoral menor. LCU: Ligamento coracoumeral. LCA: Ligamento coracoacromial.
Nas osteotomias de 3,0 cm, em 6 casos (20%) houve lesão do ligamento trapezóide. Em 100% destas osteotomias, o fragmento distal osteotomizado abrangia o TC, PMe, LCU e em 90% envolvia também totalmente o ligamento coracoacromial. (GRÁFICO 5)
GRÁFICO 1: Osteotomia de 1,0 cm. TC: Tendão conjunto envolvido em 100% dos casos. .
Nas osteotomias de 1,5 cm, em 63,33% houve envolvimento do CT e peitoral menor (PMe), em 20% apenas do TC e em 16,66% do CT, PMe e ligamento coracocumeral (LCU). (GRÁFICO 2)
GRÁFICO 2: Osteotomia de 1,5 cm. TC: Tendão conjunto. Pme: Peitoral menor. LCU: Ligamento coracoumeral.
GRÁFICO 5: Osteotomia de 3,0 cm. TC: Tendão conjunto. Pme: Peitoral menor. LCU: Ligamento coracoumeral. LCA: Ligamento coracoacromial. LT: Ligamento trapezóide
O arco coracoacromial , ainda que parcialmente, e o tendão conjunto foram englobados em todos níveis de osteotomia. O tendão do músculo peitoral menor foi envolvido em 80% das osteotomias com 1,5 cm e o ligamento coracoumeral (FIGURA 6, 7) em 80% das osteotomias de 2,0 cm.
Consideramos que se uma osteotomia de menor valor, por exemplo, 1 cm, acometeu determinada estrutura anatômica, por exemplo o tendão conjunto, logo as osteotomias de valores maiores (1,5, 2,0, 2,5 e 3,0 cm) realizadas no mesmo processo coracóide abrangiram também o tendão conjunto, além das outras estrututas possivelmente abrangidas. DISCUSSÃO Em decorrência de sua peculiaridade anatômica, a articulação glenoumeral é propensa a luxações recidivantes. No manejo das perdas ósseas significaticas da glenóide, presença do engagment Hill-Sachs, lesões tipo avulsão humeral do ligamento glenoumeral ou até lassidão capsular com qualidade tissular ruim, os procedimentos de transferência óssea do coracóide têm seu papel(6). No entanto, na literatura encontramos referências divergentes quanto ao nível de corte das osteotomias, não existindo uma padronização do nível do corte, variando desde osteotomias do ápice às osteotomias da base do processo coracóide. De acordo com descrições da literatura, realizamos cinco níveis de osteotomias do processo coracóide e avaliamos as estrututas inseridas no fragmento distal osteotomizado. O processo coracóide é uma projeção óssea localizada na região superior do colo da glenóide, com uma morfologia curva e que possui uma direção superior, anterior e lateral. Seu ápice está situado à aproximadamente 2,1 cm da borda anterior da glenóide e à 1,1cm da porção mais próxima da cabeça umeral(7, 8) É local de origem e inserção de importantes estruturas tendinosas como os tendões dos músculos coracobraquial, cabeça curta do bíceps braquial e peitoral menor, assim como os ligamentos coracoclaviculares, coracoumeral, coracoacromial, coracocostal e glenoumeral em alguns casos. Possui um comprimento aproximado de 4,5 cm, uma largura de 2,5 cm e uma espessura de 1,5 cm dependendo da região analisada(9, 10) No nosso estudo não estudamos suas dimensões, procuramos realizar níveis de osteotomias que são citadas em descrições de técnicas cirurgicas, procurando correlacionar as mesmas com as estruturas envolvidas no fragmento distal osteotomizado.
Em 1954, Latarjet descreveu a técnica que era similar à de Bristow. Nela se realizava uma osteotomia da base do processo coracóide e fixava-o na borda anterior da glenóide juntamente com o tendão conjunto através de uma incisão horizontal no músculo subescapular(2, 14, 15) . Didier-Patte estabeleceu o conceito da tríplice estabilização antero-inferior, através da qual o fragmento ósseo é inserido à glenóide junto com uma porção do ligamento coracoacromial e o tendão conjunto, proporcionando uma estabilização óssea, capsuloligamentar e tendinomuscular dinâmica(4, 16) . Nesta técnica o corte da osteotomia preconizado é de 2,5 cm, o que poderia acometer uma possível variação anatômica da inserção do ligamento conóide, como relatado por Terra et al, que relataram uma distância de 1,3cm da inserção da variação anatômica do ligamento conóide ao ápice do processo coracóide(17). Arthur Helfet em 1958, descreveu o procedimento popularmente conhecido como cirurgia de Bristow em homenagem a seu mentor, na qual se realiza uma osteotomia de 1 cm do processo coracóide a partir do seu ápice, juntamente com a inserção do tendão conjunto, para corrigir o defeito ósseo da borda anterior da glenóide(1). Posteriormente esta técnica foi modificada por diversos autores como May, Mead, Sweeney(3, 4). Há descrições onde se preconiza a osteotomia anterior à inserção do tendão do peitoral menor. Em 1961, McMurray relatou uma modificação do procedimento que ele usava desde 1948. Esta modificação consistia na transferência da metade distal do processo coracóide com a inserção dos três músculos (bíceps, coracobraquial e peitoral menor) para a borda anterior decorticada da glenóide e sua fixação com um parafuso.9 Burkhart et al, descreveram a osteotomia proximal ao ângulo (cotovelo) do processo coracóide. Obtivemos em três cadáveres, lesões do ligamento trapezóide nas osteotomias de 3,0 cm, o que por esta referência deste autor poderia comprometer a sua inserção, já que o comprimento do processo coracóide possui em torno de 4,5 cm(5).
Lafosse et al, descrevera, o procedimento de Latarjet artroscópico, no qual durante a técnica libera-se a inserção do peitoral menor e realiza a osteotomia do processo coracóide posterior aos dois guias superiores ao processo coracóide(11, 12, 13) . É importante que esta osteotomia reproduza uma osteotomia em torno de 2,5 cm para não comprometermos estruturas importantes, como o ligamento trapezóide, que no nosso estudo foi abrangido em 6 casos nas osteotomias de 3,0 cm. Os ligamentos coracoclaviculares são estruturas importantes na estabilização da articulação acromioclavicular, principalmente contra a translação superior e posterior, assim como forças compressivas. Inúmeros estudos descreveram seus footprints tanto no terço distal inferior da clavícula quando na metade proximal do processo coracóide(9, 21). Harris et al, descreveram o footprint coracóide do ligamento conóide como sendo de 10,6 por 4,4 mm e do ligamento trapezóide como de 14 por 4,8 mm(22). Salzmann descreveu as distâncias do ápice do processo coracóide à inserção coracóide do ligamento conóide e trapezóide como sendo de 37 e 32 mm respectivamente, sendo a inserção do trapezóide mais larga(21). No nosso estudo não realizamos osteotomias maiores de 3,0 cm, porém há descrições de osteotomias que definem como parâmetro a base ou o cotovelo do processo, o que nestes casos poderiam acometer estes ligamentos. O tendão do músculo peitoral menor origina das porções superiores do terceiro, quarto e quinto arcos costais e se insere na porção medial do processo coracóide, podendo apresentar variações anatômicas, onde pode se inserir no tubérculo menor, cápsula, tendão do músculo supra-espinal e ligamento coracoumeral(23, 24). Os efeitos a longo prazo de uma lesão do peitoral menor são desconhecidos, não está claro se pode ocasionar alteração dos movimentos escapulotoracicos. Um peitoral menor encurtado pode levar a uma diminuição da inclinação posterior e aumentar a rotação interna da escápula, contribuindo para um possível impacto interno e dor no ombro(25). No nosso estudo, as osteotomias de 1,5 e 2,0 cm envolveram em 80 e 100% dos casos a inserção do peitoral menor, respectivamente.
O ligamento coracoumeral é uma estrutura trapezoidal espessa, resistente que conecta a porção dorsolateral do terço proximal do processo coracóide à cabeça umeral. Está localizado no intervalo dos rotadores e participa da estabilidade do tendão da cabeça longa do biceps. É um dos principais restritores da rotação lateral umeral, principalmente quando o ombro encontra-se aduzido e pode estar espessado nos quadro de capsulite adesiva, sendo recomendado por alguns autores sua ressecção no tratamento cirurgico desta entidade.(26) No presente estudo as osteotomias de 2,0 cm envolveram o ligamento coracoumeral em 80% dos casos, o que poderia contribuir possivelmente para o surgimento de uma lesão SLAP, como ressaltado por Lee et al(24). Uma das deficiências do nosso estudo é que foi um estudo em cadáveres sem história clínica passada quanto as patologias do ombro. Outra limitação do estudo foi como as mensurações foram colhidas, pois a identificação da porção mais anterior do processo coracóide, ou seja seu ápice, é uma medida um tanto subjetiva, haja vista que a forma do processo coracóide é larga, espraiada e curva. Apenas dois observadores foram envolvidos na coleta dos dados. No entanto, nossos achados são relevantes para o conhecimento das estruturas inseridas no processo coracóide quando realizadas as osteotomias e pode servir como referencia para futuros estudos sobre o tema, principalmente nas possíveis morbidades clínicas e desfechos terapêuticos das osteotomias que acometem a inserção destas estruturas inseridas no processo coracóide. São necessários estudos prospectivos randomizados que avaliem ou comparem os resultados destes diferentes níveis de osteotomias com possíveis complicações, morbidades e implicações clínicas que possam ocorrer com a desinserção do peitoral menor, do ligamento coracoumeral, do ligamento trapezóide e possivelmente em alguns casos do ligamento glenoumeral superior.
CONCLUSÃO Neste estudo avaliamos diferentes níveis de osteotomias do processo coracóide e as estruturas inseridas no fragmento osteotomizado. O conhecimento das estruturas anatômicas assim como suas distâncias em relação ao ápice do processo coracóide é de fundamental importância no manejo das osteotomias realizadas nas técnicas de tratamento que utilizam o processo coracóide como enxerto ou referencia anatômica. Em nosso estudo, a osteotomia que comprometeu menos estruturas anatômicas foi a de 1,0 cm e em 6 (20%) casos o ligamento trapezóide foi acometido nas osteotomias de 3,0 cm. BIBLIOGRAFIA 1. Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 1958 May;40-B(2):198-202. 2. Latarjet M. [Treatment of recurrent dislocation of the shoulder]. Lyon Chir. 1954 NovDec;49(8):994-7. 3. May VR, Jr. A modified Bristow operation for anterior recurrent dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1970 Jul;52(5):1010-6. 4. Godinho GG, Monteiro PCVF. Tratamento cirúrgico da instabilidade anterior do ombro pela técnica de Didier-Patte. Revista Brasileira de Ortopedia. 1993;28:644-8. 5. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy. 2000 Oct;16(7):677-94. 6. Doneux SP, Myiazaki AN, Lemos PEG, Souza AS, Checchia SL. Tratamento da luxação recidivante anterior do ombro: uso de enxerto ósseo na deficiência da glenóide. Revista Brasileira de Ortopedia. 1997;32(9):675-82. 7. Carofino BC, Mazzocca AD. The anatomic coracoclavicular ligament reconstruction: surgical technique and indications. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Mar;19(2 Suppl):37-46. 8. Harris RI, Vu DH, Sonnabend DH, Goldberg JA, Walsh WR. Anatomic variance of the coracoclavicular ligaments. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Nov-Dec;10(6):585-8.
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Sutura das Lesões Parciais Longitudinais do Tendão do Músculo Subescapular: Descrição da Técnica Fabio Farina Dal Molin*; Marta Goldman Feder** *Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela FCMSCSP *Ortopedista Especialista em Ombro e Cotovelo do Hospital Moinhos de Vento **Mestre em Ciências do Movimento Humano pela UFRGS **Ortopedista Especialista em Ombro e Cotovelo do Hospital Moinhos de Vento Hospital Moinhos de Vento Porto Alegre – RS dalmolin@ombrocotovelo.com.br
Resumo
Introdução
Objetivo: Os autores têm como objetivo descrever uma técnica de sutura das lesões parciais do tendão do músculo subescapular (TMSe) por videoartroscopia com agulha de anestesia peridural (Touhy) . Conclusão: Com uma técnica videoartroscópica, os autores acreditam que é possível realizar a reparação da lesão anatômica do TMSe no mesmo tempo cirúrgico do reparo das lesões associadas, mesmo que se desconheça sintomatologia específica causada por esta lesão. Palavras-chave: Artroscopia, Técnica, Lesão, Parcial, Subescapular, Ombro.
As lesões do TMSe foram descritas por Smith em 1834. No passado, acreditava-se que eram lesões raras e somente as completas eram valorizadas. Recentemente, estudos em cadáveres frescos e em estudos de coorte relatam alta prevalência destas lesões, sendo que as lesões parciais seriam responsáveis por 20% das lesões deste Tendão 1, 2. Ainda é controversa a verdadeira causa da lesão do TMSe. As lesões isoladas normalmente estão associadas a um trauma em abdução e rotação externa. No entanto, as lesões associadas do subescapular com os músculos supra e infraespinhal 3 e as parciais são atribuídas a um processo degenerativo, a um impacto anterior da glenóide 4 e a um impacto subcoracoideo 5, 6, 7.
Abstract Objetive: The authors intend to describe a technique for suture of the partial lesions of the Subscapularis through videoarthroscopy with peridural anesthesia needle (Touhy). Conclusion: With a videoarthroscopy technique, the authors believe that it can be possible the correction of the Subscapularis Tendon at the same surgical time of the other repairs, even if exclusive symptoms are unknown for this lesion. Keywords: Arthroscopy, Techniques, Lesion, Partial, Subscapularis, Shoulder.
O diagnóstico clínico é difícil 8, não são encontrados sinais e sintomas específicos destas lesões e muitas vezes estas são descobertas durante o tratamento cirúrgico artroscópico das lesões do Manguito Rotador (MR) 9, 10. A retroversão da cabeça do úmero dificulta o tratamento artroscópico das lesões do TMSe e muitos autores defendem ser impossível este reparo, indicando a via cirúrgica aberta para esta correção. Não existem na literatura, na busca realizada pelos métodos à disposição, técnicas
específicas para a sutura das lesões parciais longitudinais que não comprometam toda espessura do TMSe. Somente são descritas técnicas de reinserção do TMSe com âncoras 11. Objetivo Os autores têm como objetivo descrever uma técnica de sutura das lesões parciais longitudinais do músculo subescapular com agulha espinhal. Técnica Cirúrgica Após bloqueio interescalênico e anestesia geral, o paciente é colocado em posição de cadeira de praia. A inspeção intra-articular do ombro é feita pelo portal posterior. Uma vez inspecionado e avaliadas as características da lesão (fig. 1), realiza-se um portal ântero-superior de fora para dentro (outside in), 2cm anterior ao acrômio e 1cm lateral ao ligamento coracoacromial, em direção ao intervalo rotador semelhante ao portal ântero-superior realizado para capsuloplastia. Por este portal é introduzida uma cânula de 5mm para infusão de soro fisiológico e instrumentação trans-operatória. Para iniciar o procedimento, o braço é posicionado em 40 graus de flexão e em 40 graus de rotação interna. Nesta posição é possível ver e trabalhar na porção superior do TMSe que se encontra intra-articular. Com uma ponteira tipo shaver full radius 3.8mm faz-se o debridamento da lesão e a bursectomia anterior à inserção do TMSe em uma área de dois centímetros quadrados. Uma vez preparado este tendão, e após a referida bursectomia, inicia-se a sutura do tendão lesado. Introduz-se uma agulha de Touhy 17g imediatamente lateral ao processo coracóide em direção a inserção do TMSe. Visualizando pelo portal posterior, localiza-se a agulha anterior ao TMSe , imediatamente após transfixar o deltóide. Segue-se introduzindo a agulha na junção tendão-osso da inserção do TMSe, transfixando o tendão na parte inferior da lesão. Uma vez alcançada a posição, passa-se um fio PDS 0 pela agulha (fig. 2), pegando o mesmo com uma pinça grasper trazendo-o para fora do ombro pelo portal superior, através da cânula. Retrocede-se a agulha até ser retirada do tendão,
visualizando-se assim o fio anterior ao tendão. A agulha é novamente introduzida 1cm para expor melhor o fio PDS e pegá-lo com uma agulha de crochê, levando-o novamente para ser retirado pela cânula do portal superior. Este mesmo fio é usado como poste (post) e dá-se um nó tipo Dunkan . Depois de cortado o fio, utiliza-se novamente a agulha que está na mesma posição, imediatamente anterior ao TMSe. Introduz-se a mesma mais medial ao ponto já feito e na região inferior da lesão repetindo os passos da sutura anterior. Normalmente dois pontos são suficientes, mas pode-se repetir a técnica para quantos pontos forem necessários para fechar a lesão (fig. 3).
Figura 1: característica da lesão parcial longitudinal do TMSe.
Figura 2: passagem do fio PDS pela agulha de anestesia localizada paralela ao coracóide.
assim, podemos realizar a sutura usando uma agulha percutânea e passar o fio de sutura por esta sem necessidade de um portal extra para tal procedimento. O resultado clínico da sutura do TMSe é bastante satisfatório 15,16, normalmente semelhante ao resultado da patologia de base, uma vez que pouco conhecemos sobre a sintomatologia da lesão parcial do TMSe. Conclusão
Figura 3: tendão do músculo subescapular suturado com fio PDS.
Discussão As lesões parciais do músculo subescapular são de difícil diagnóstico clínico 2, 8. Normalmente são achados ocasionais durante a inspeção artroscópica do ombro de pacientes que se submeteram ao tratamento cirúrgico de lesão do Manguito Rotador (MR) 2, 9, 10. Os exames clínicos disponíveis são pouco sensíveis para o diagnóstico de lesões parciais do TMSe 2. O lift off test normalmente é impedido pela dor referente a patologia subacromial associada 12. O abdominal press é sensível para lesões completas do tendão 11, 13, 14. O teste de Napoleon é pouco sensível para as lesões da porção superior parcial que não comprometem toda espessura do tendão. O bear-hug test é o teste mais sensível para o diagnósticodas lesões parciais do TMSe 14, A retroversão da cabeça do úmero dificulta o tratamento cirúrgico artroscópico da lesão do TMSe, sendo que muitos autores indicam a cirurgia aberta para reparo das lesões deste tendão. Recentemente Burkhart 11 publicou uma técnica mostrando que é possível a sutura artroscópica, utilizando 4 portais, para tratamento de lesões totais ou parciais que comprometam toda espessura da porção superior. Outros autores descrevem técnicas de sutura das lesões do TMSe, mas todos utilizam 3 a 4 portais para realizá-la 15,16. Na técnica descrita, não é necessária a introdução de âncoras, pois a lesão não compromete toda espessura do tendão,
As lesões parciais do TMSe são de difícil diagnóstico clínico. Normalmente estas são encontradas na visão artroscópica direta em pacientes que se submeteram a tratamento de outras patologias do ombro. Com uma técnica de baixo custo e pouca invasão, como a discutida acima, os autores acreditam que possa ser corrigida a lesão anatômica do TMSe no mesmo tempo cirúrgico do reparo das lesões associadas, mesmo que não esteja estabelecida a real implicação clínica desta lesão. Bibliografia 1. Sakurai, G., Ozaki, J., Tomita, Y., Kondo, T., Tamai, S. Incomplete tears of the subscapularis tendon associated with tears of the supraspinatus tendon: Cadaveric and clinical studies. J Shoulder Elbow Surg. 1998 (7):510-515. 2. Bennett, W.F. Subscapularis, medial, and lateral head coracohumeral ligament insertion anatomy. Arthroscopic appearance and incidence of “hidden” rotator interval lesions. Arthroscopy. 2001 (17):173–180. 3. Walch, G., Nove-Josserand, L., Levigne, C., Renaud, E. Complete ruptures of the supraspinatus tendon associated with “hidden lesions” of the rotator interval. J Shoulder Elbow Surg. 1994 (3):353-360. 4. Gerber, C., Sebesta, A. Impingement of the deep surface of the subscapularis tendon and the reflection pulley on the anterosuperior glenoid rim: A preliminary report. J Shoulder Elbow Surg. 2000 (9):483–490.
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