ENFERMEDADES PULMONARES DE LAS ALTURAS Oscar Barón Puentes Neumólogo Pediatra Fundación Neumológica Colombiana Fundación Cardio-Infantil Instituto de Cardiología Profesor Asistente Universidad del Rosario y Universidad de la Sabana Bogotá (Col) INTRODUCCION Aunque se considera como gran altura cualquier sitio del mundo ubicado por encima de los 3000 metros sobre el nivel del mar (msnm), se han reportado efectos indeseables por exposición a la altura aun desde los 2000 msnm (Colorado EEUU, Bogotà, etc). Un alto porcentaje de la población colombiana vive en ciudades situadas por encima de este nivel, en particular son casi 8 millones de personas que viven permanetemente en ciudades capitales como Bogotá, Tunja o Pasto y sus alrededores, personas que están permanentemente expuestos a los efectos de la baja presión barométrica allí presentes. Pero también es frecuente que por situaciones de turismo, deporte o laboral personas que residen baja altura asciendan a alturas moderadas o grandes, quedando expuestas también a los efectos de estas alturas de manera aguda a crónica según la estancia en estos sitios. Las enfermedades de las alturas son producto de una insuficiente o mala adaptación a estos ambientes empobrecidos de oxigeno, o por exposición súbita, por ascensos a sitios extremos como volcanes, paramos o nevados o, menos comúnmente, por la existencia de condiciones patológicas que predisponen a sufrir graves complicaciones cuando se cambia de altura sin tener las debidas precauciones. De cualquier forma toda persona que realice un ascenso importante y presente síntomas, aun desde mínimas molestias, que casi siempre se atribuyen a los efectos del viaje, debe considerarse como en riesgo potencial para desarrollar una enfermedad de las alturas que describiremos más adelante, debiéndose tomar medidas preventivas o de control inmediatamente pues estas enfermedades son potencialmente letales sin la atención adecuada y oportuna. EFECTOS FISOLOGICOS DE LA EXPOSICON A GRANDES ALTURAS Se describen múltiples efectos de la altura sobre el funcionamiento del organismo siendo muy importantes, en particular, las alteraciones producidas sobre los sistemas cardiovascular, respiratorio y hematológico. Se deben separar los cambios producidos por la exposición aguda, que va desde horas a días, de los producidos por la exposición crónica que es aquella mayor a una semana de vida en la altura. CAMBIOS CON LA EXPOSICON AGUDA: La adaptación del organismo a la altura ocurre desde pocas horas después de la exposición aguda, existe una etapa inicial conocida como fase blanca que dura aproximadamente 4 horas posterior a la cual aparecen los cambios ocurridos que son producto de la baja presión alveolar a que se ve sometido el organismo, obligándolo en término de ese tiempo a realizar múltiples adaptaciones indispensables para mantener
una adecuada oxigenación tisular. Desde el punto de vista respiratorio hay, en primer lugar hay una respuesta del centro respiratorio a la hipoxia que induce un aumento de la frecuencia respiratoria con una consecuente mejoría de la PaO2 pero si, sin embargo este cambio produce una disminución importante de la PaCO2 que induce una caída en el pH el cual en termino de horas es compensada por una excreción aumentada de bicarbonato a nivel renal llevando nuevamente los niveles de CO2 a la normalidad lo que de nuevo dispara la hiperventilación que en términos de días tiende a estabilizarse por encima de lo visto a nivel del mar en cuestión de 1 a 2 semanas. Los cambios cardiovasculares, que son simultáneos, son mediados por catecolaminas induciendo vasoconstricción hipoxica, por respuesta de los capilares y pequeñas arteriolas, aumente del gasto cardiaco para mantener un adecuado de aporte de oxigeno a tejidos, el gasto cardiaco se reduce en los siguientes días por reducción del volumen plasmático o por aumento de la resistencia vascular pulmonar. La hipoxia causa también un aumento de la resistencia vascular pulmonar que parece ser desencadenada con niveles de PaO2 menores a 60 mm Hg, causando hipertensión pulmonar. También se describe redistribución de líquidos a la periferia disminuyendo el volumen intravascular produciendo un aumento del hematocrito que favorece el transporte de oxigeno a los tejidos pero que clínicamente se expresa como edema periférico. Por ultimo hay compensación La disminución de la PaO2 y de la SaO2 estimula la producción de eritropoyetina que incrementa el recuento de glóbulos rojos mejorando el transporte de oxigeno, existe también, en especial en grandes alturas, un aumento de los niveles de 2 3 DPG que desplaza la curva de disociación de hemoglobina a la derecha, sin embargo la alcalosis respiratoria tiene el efecto contrario y al parecer en los humanos y los animales hay una mejor adaptación a la altura desplazando la curva de disociación de Hb a la izquierda aumentando la capitación el poco oxigeno disponible en el ambiente. CAMBIOS CON LA EXPOSICION CRONICA A LA ALTURA Los estudios hechos en indígenas nativos de las grandes alturas de los andes (AriasStella, Monge) como los Quechuas y Aymaras han revelado que la adaptación pulmonar dada por miles de años de vivir en grandes alturas han conllevado cambios adaptativos generacionales que facilitan la estancia de estos aborígenes en estos lugares. En primer lugar se ha observado cambios anatómicos en las arterias pulmonares con extensión del músculo liso a las arteriolas mayores de 20 Micras, fibrosis de la intima y nuevas capas circulares de músculo liso por dentro de la lámina clástica. Los cambios hematológicos anotados arriba se hacen más notables permitiéndoles a estos aborígenes llevar una vida casi normal en estos inhóspitos parajes. Por ultimo es importante destacar que el tiempo y la calidad de las adaptación varia de acuerdo a cada individuo, no depende ni del entrenamiento previo, ni del numero de veces que se ha permanecido anteriormente en la altura, se debe a factores congénitos relacionados con la sensibilidad de quimiorreceptores carotideos, por tanto es necesaria una consulta medica que incluya un test de hipoxia antes de emprender un ascenso con seguridad. ENFERMEDADES RELACIONADAS CON LAS GRANDES ALTURAS Las reacciones adaptativas a la altura pueden causar trastornos de variada gravedad, ya sea por exceso o por defecto de funcionamiento de los mecanismos implicados. Las principales alteraciones derivadas son dos: 1) el síndrome de edema pulmonar de las alturas donde la hipoxia alveolar que conlleva una hipertensión pulmonar precapilar asociada a aumento del gasto cardiaco con las consecuentes modificaciones
importantes de la hemodinámica pulmonar y 2) el síndrome de hipoxia cerebral que se expresa como perturbaciones en la función nerviosa y neuroendocrina con una constelación de síntomas que van desde alteraciones del sueño vigilia y apetito hasta franco edema cerebral. Las enfermedades asociadas a la exposición aguda comprenden: 1. Mal agudo de la montaña o soroche (MMA) 2. Edema pulmonar agudo (EPA) 3. Edema cerebral de altura (ECA) El MMA afecta hasta el 86% de personas que habitan a nivel del mar y ascienden a más de 3000 msnm, frecuentemente es benigno (edema de extremidades y dolor de cabeza) pero podría llegar a ser grave con edema cerebral o pulmonar de las alturas que ponen en peligro la vida de los afectados. Una de cada 100 personas que ascienden pueden presentar estas últimas complicaciones. El edema agudo de pulmón (EPA) se caracteriza por disnea y respiración ruidosa, cianosis labial y de orejas, expectoración espumosa, a veces rosada, de inicio principalmente en la noche después de una jornada de esfuerzos intensos. La fisiopatología no esta bien entendida atribuyéndose a una mala adaptación vascular al hiperflujo derivado de la hipoxia, disrupción del endotelio capilar, liberación de interleukinas pro inflamatorias o disbalance en el equilibrio hídrico del alveolo por deficiencia de los transportadores dependiente de AMPc. De cualquier forma puede ser una enfermedad e carácter benigno pero ocasionalmente produce la muerte. El manejo de soporte incluye descenso inmediato y rápido, soporte con oxigeno o en cámaras hiperbáticas, aplicación de corticoides, reposo, acetazolamida o beta agonistas y diuréticos combinados con los anteriores, sin que hasta ahora haya acuerdo acerca de una terapéutica ideal Standard. Vale la pena tener en cuenta algunas consideraciones especiales para la prevención del EPA. En el caso de un niño o adolescente que vive en la altura y que ya ha padecido un episodio anterior y debe viajar a nivel del mar, debe recibir oxigeno las primeras 24 horas después de su regreso y evitar ejercicio intenso, puede usarse alguno de los medicamentos mencionados sin que reemplacen el oxigeno. El ascenso gradual es poco practico y solo justificado si no se tiene oxigeno para la llegada. En el caso de los que ascienden a altura por deporte (montañismo, sky, etc.) se recomienda ascenso gradual (se recomienda usualmente descansar 1 día por cada 600 mts de ascenso) y descenso rápido si no se dispone de oxigeno. ENFERMEDAD CRONICA DE LA ALTURA Descrita por Monge en 1950 en un grupo de habitantes de las grandes alturas en el Perú característicamente con un aumento de glóbulos rojos, también se le conoce como poliglobulia de la altura o enfermedad de Monge. Inicialmente se describió en habitantes de alturas mayores a los 3000 msnm pero ahora se conocen casos desde los 2000 msnm. La causa no es bien clara pero parece deberse a un trastorno respiratorio derivado de una disfunción del cuerpo carotideo por baja sensibilidad a la hipoxia debido a la exposición crónica a bajas concentraciones de oxigeno. También se ha descrito hipoxemia durante el sueño como desencadenante o al menos factor contributivo a la poliglobulia. En EEUU se ha descrito en pacientes residentes en alturas moderadas pero con EPOC leve asociado.
La enfermedad se caracteriza por cefaleas, letargo, cambios de memoria, trastornos del sueño, cianosis, rubicundez, hemoglobina y hematocrito elevados. El diagnostico se hace luego de descartar enfermedades pulmonares, apneas del sueño, enfermedades cardiacas con cortocircuito de derecha a izquierda e hipotiroidismo. El tratamiento consiste en disminuir la hipoxemia bien sea bajando de altura o administrando oxigeno suplementario. Se ha usado acetazolmida o medroxiprogesterona en casos de hipo ventilación con retención de CO2 ya que mejoran estos fenómenos. HIPERTENSION PULMONAR SINTOMATICA A GRAN ALTITUD (SHAPD) La SHAPD incluye las exacerbaciones agudas de Hipertensión Pulmonar así como el síndrome de enfermedad de las montañas sub-agudo (SIMS) o enfermedad cardiaca de las grandes alturas. Se ha observado aumentos de la presión pulmonar en niños que viajan a grandes alturas con infección respiratoria concurrente. El SHAPD ocurre predominantemente en niños usualmente menores de un año con ancestro de adultos viviendo a baja altitud quienes se exponen continuamente a alturas mayores a los 3000 msnm por más de un mes continuo. Estos lactantes desarrollan HTP hipoxica con falla ventricular derecha subsiguiente. Comienza como un cuadro de letargia, trastornos del apetito y sudoración y progresa a francos signos de falla cardiaca como disnea, cianosis, tos, irritabilidad, insomnio, hepatomegalia, edema, oliguria. El manejo basico, a diferencia del mal agudo de la montaña, esta dirigido a la falla cardiaca y revertir la hipertensión pulmonar con oxigeno, diuréticos y descenso rápido. EXPOSICION DE NIÑOS A LA ALTURA: Existen pocas contraindicaciones conocidas para que un niño en buen estado de salud realice ascensos importantes, sin embargo se sabe que: - El riesgo de muerte súbita en un recién nacido o lactante aumenta con la altura - El lactante corre más riesgo de congelaciones y de hipotermia por inmovilidad - Los niños y los adolescentes son más sensibles al mal agudo de montaña y el edema pulmonar, siendo más susceptibles luego del regreso a la altura luego de una estadía a nivel del mar. - Los niños con cuadros respiratorios agudos parecen tener más riesgo de ser afectados por la exposición aguda a la altura. De lo anterior se derivan los siguientes consejos prácticos: -
Antes de los 18 meses, en habitantes de nivel del mar, evitar viajes a más de 1800 msnm Vigilar constantemente en los niños la aparición de cualquier síntoma anormal Evitar la deshidratación en la altura de los niños y adolescentes En grandes alturas, minimizar la actividad física Realizar una valoración medica a los niños antes de emprender un viaje a la altura, especialmente vigilar la existencia de algún tipo de infección respiratoria aguda o diarrea.
EMBARAZO EN LA ALTURA Se ha establecido que los niños que nacen a alturas mayores a 4000 msnm tienen peso y talla inferior, cierto mayor grado de madurez comportamental, pero similar perímetro craneano que los nacidos a nivel del mar. No hay modificaciones en el tiempo de gestación, ni menor fertilidad o dificultades relacionadas con el parto, pero si parece
haber una mayor mortalidad neonatal. Se observa si, una mayor tasa de malformaciones cardiacas en especial ductus arterioso persistente. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Acero R. Enfermedades Neumologia, 486-492
pulmonares
relacionadas
con
la
altura,
2. Barón O, Maldonado D. Edema pulmonar de las alturas. Perspectiva Neumológica, vol. 6 No. 3, Julio 2003. www.neumologica.org 3. Bia BJ: Current prevention and management of acute mountain sickness. Yale J Biol Med 1992; 65 (4) 337-342 4. DeMeer K. Physical adapatation of children to life at high altitude. Eur J Pediatr 1995; 154 (4), 263-272 5. Monge C, León Velarde F, Rivera M, Palacios J. Altura conocimientos básicos. Unidad de diagnostico de tolerancia a la altura, Association pour la recherche en physiologie de l’environnement, Laboratoriod e Investigación y desarrollo Facultad de Ciencias, Universidad Peruana Cayetano Herrera, 2005. 6. Niermeyer S, Yang P. Arterial oxygen saturation in Ribetean Infants born in Lhasa. N Eng J Med 1995; 333: 1248-1252 7. Pollard A.: Children at High Altitude An Interantional Consensos. High Altitude Medicine & Biology; vol. 2 (3) 389-399, 2001 8. Zubieta Castillo G. Pulmones y altura: Función respiratoria y adaptación, Instituto de patología en la altura, la Paz, Bolivia. Federación Vasca de Montaña, 1999.