ALCANCES Y OBJETIVOS DE LA GUIA 1. Titulo de la guía: GUIA DE ATENCION INTEGRAL. DIAGNÓSTICO DE ASMA EN NIÑOS, NIÑAS. ATENCION INTEGRAL Y SEGUIMIENTO DE NIÑOS, NIÑAS CON DIAGNOSTICO DE ASMA
1.1 Titulo abreviado: GUIA DE ATENCION INTEGRAL DE ASMA EN PEDIATRIA 2. Objetivos 1. Establecer recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnostico y manejo del asma en niños de ambos sexos menores de 18 años, que ayuden al médico tomar
decisiones
apropiadas frente al manejo de sus pacientes con asma. 2. Crear parámetros de referencia a los prestadores de salud para un manejo apropiado de la enfermedad respetando la autonomía médica y la variación individual del manejo. 3. Fijar parámetros de referencia a los padres
y niños con asma acerca de un manejo
adecuado de su enfermedad 4. Disminuir la heterogeneidad injustificada en la práctica clínica del asma en pediatría, tanto en su aproximación diagnóstica como en el uso de las diferentes alternativas terapéuticas disponibles en la actualidad 5. Disminuir la brecha entre el manejo propuesto por recomendaciones basadas en la evidencia, realizadas en contextos diferentes al nuestro, y el manejo viable en la práctica clínica real en nuestro medio 6. Evaluar en nuestro medio la costo-efectividad de la implementación de nuevas opciones terapéuticas de alto costo para el tratamiento de pacientes pediátricos asmáticos
7. Proveer los lineamientos a través del desarrollo e implementación de la GPC basada en la evidencia para intentar disminuir los costos directos e indirectos del asma. determinados por el pobre control de la enfermedad 8. Establecer parámetros de cuidado clínico que puedan servir como base para el mejoramiento continuado de la calidad.
3. Antecedentes a) El Ministerio de la Protección Social ha encargado a la Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica (ACNP) el desarrollo de una Guía Clínica sobre Asma en Pediatría. La Guía proporcionará recomendaciones, para la buena práctica, que están basadas en
la
mejor
evidencia
clínica
disponible
y
en
la
racionalización
del
gasto.
b) Las Guías Clínicas del Ministerio, una vez publicadas, serán la referencia para la aplicación de procesos en los 3 niveles de atención como se define en el ámbito asistencial
del
Sistema
General
Colombia.
Las
declaraciones
de
Seguridad
contenidas
para
Social
cada
en
proceso
Salud reflejan
(SGSSS) la
en
evidencia
científica utilizada durante el tiempo en que fueron preparadas.
4. Justificación de la Guía a) El asma bronquial es una alteración inflamatoria crónica de la vía aérea que se manifiesta
clínicamente
por
respiratoria,
opresión
el
al
flujo
de
aire.
en
episodios pecho y tos,
Característicamente
los
recurrentes
de
sibilancias,
funcionalmente por síntomas
se
dificultad
obstrucción variable
presentan
o
empeoran
durante la noche y temprano en la mañana, la obstrucción puede mejorar (es reversible) espontáneamente o con el tratamiento farmacológico1. Desde
el
punto
de
vista
epidemiológico,
el
asma
es
la
enfermedad
crónica más frecuente de la niñez y un importante problema de salud pública tanto A
en
nivel
Estados mundial
Unidos, afecta
como
cerca
en
de
muchos
300
otros
millones
países,
de
Colombia. 2,3
como
personas;
su
prevalencia
varía entre 2% a 20% y su mortalidad se estima en 250.000 muertes al año. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que al año se pueden perder 15 discapacidad por asma. 4 En Colombia, con
millones de años de vida sana por
43,6 millones de habitantes, 10,4% de la población sufre de asma, siendo mucho más frecuente en los niños (23,4% en el grupo de 1 a 4 años, 12,4% en el grupo adultos (7,5%). 5
5 a 11 años y 11,5% en el grupo de 12 a 18 años) que en los
b) La disponibilidad de una Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y adecuado manejo de esta enfermedad permitirá disminuir la heterogeneidad clínica
en
evidencia
y
tratamiento.
su
manejo,
la
la
práctica
clínica
Además
brecha
entre
real,
proporcionará
y
las los
recomendaciones
costos
recomendaciones
en
salud
basadas
en la práctica basadas
en
la
derivados
de
su
en
la
evidencia
disponible que ayudarán a actualizar los contenidos de los planes de beneficio. c) Hay evidencia disponible que permite hacer recomendaciones basadas
en un
proceso
sistemático
de
literatura
muestra
y que
técnicamente a
pesar
de
aséptico. la
Una
revisión
disponibilidad
de
preliminar
medicamentos
inflamatorios altamente efectivos y de existir evidencia de buena calidad
la anti-
metodológica
que soporta la recomendación de tratar el asma pediátrica de forma escalonada con base en pacientes
en
el
grado de control
nuestro
medio
de la enfermedad,
utiliza de manera
una gran
excesiva
los
proporción de
servicios
de
salud
debido a un pobre control de su enfermedad, con el consecuente incremento en los costos derivados por atenciones repetidas6. En general, todas las guías y estudios clínicos abordan el tratamiento del asma de manera semejante en los aspectos más relevantes del esquema terapéutico. Las guías Global Iniciative for Asthma (GINA), British Thoracic Society (BTS) y National Asthma Education Prevention Program (NAEPP) hacen hincapié en el ajuste del tratamiento por pasos sucesivos, adaptando la dosis en función de si se alcanzó o no el control adecuado y coinciden en afirmar que el tratamiento de mantenimiento debe ser el mínimo necesario para mantener el control 7,8,9.
5. La Guía a) El proceso de desarrollo de la Guía se describe detalladamente en el manual para desarrollo de Guías de Práctica Clínica (disponible en la página Web del Ministerio de la Protección Social). Dicho manual se generó a partir de un proceso con dos componentes
fundamentales:
uno
técnico,
basado
en
el
análisis
de
la
mejor
evidencia disponible en el tema, y uno participativo en el que múltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la generación del manual.
b) El presente documento hace referencia al alcance y a los objetivos de la Guía de Práctica Clínica. En éste, se define con precisión cuáles son los tópicos que se abordarán y los que no se abordarán en la Guía.
c) Después de seguir todos los pasos iniciales para el desarrollo de la Guía se aplicará la matriz de decisión, adaptación o desarrollo de novo de la Guía de Práctica Clínica (GPC )para establecer la posibilidad de adaptar una de las GPC internacionales y nacionales existentes.
d) Las áreas tratadas por la Guía se describen en las secciones siguientes:
5.1. Población 5.1.1. Grupos que se consideran Esta Guía considerará los siguientes grupos de pacientes: a) Pacientes con edades comprendidas entre 5 a 18 años con síntomas sugestivos o diagnóstico clínico de asma bronquial, independiente de la severidad o grado de control de la enfermedad, tengan o no comorbilidades especialmente rinitis alérgica. b) Pacientes menores de 5
años con
sibilancias
recurrentes
con los fenotipos
denominados sibilancias episódicas o inducidas por virus y sibilancias de múltiples desencadenantes c) Pacientes con asma, sibilancias inducidas por virus, o sibilancias de múltiples desencadenantes que presenten crisis o agudizaciones de obstrucción bronquial
5.1.2. Grupos que no se toman en consideración En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características: a) Asma en pacientes mayores de 18 años b) Manejo del asma en la Unidad de Cuidados Intensivos c) Asma ocupacional d) Primer episodio sibilante en un lactante menor de 1 año sin hist oria clínica sugestiva de asma 5.2. Ámbito asistencial a) La presente Guía proporcionará recomendaciones para el manejo de pacientes pediátricos con asma por parte de médicos generales y médicos especialistas en neumología pediátrica, pediatría, inmunología y alergia, y medicina familiar. Además, facilitará recomendaciones a profesionales de las siguientes áreas: enfermería (promotoras de salud, auxiliares de enfermería, enfermeras jefes) terapia respiratoria, terapia física, educación
en asma,
licenciatura en educación, promotores y redes de apoyo. Las Guías Clínicas del Ministerio, una vez publicadas, serán la referencia para la aplicación de procesos en los 3 niveles de atención como se define en el ámbito asistencial del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Para el primer nivel de atención, en el que generalmente se cuenta con un médico general y una enfermera y/o terapeuta respiratoria, y en el que usualmente no se cuenta con pruebas diagnosticas
que apoyen el diagnostico de asma, la Guía suministrará recomendaciones
relacionadas
con
promoción
y
prevención
primaria
y
secundaria,
y
con
el
diagnóstico y tratamiento de casos no complicados que no requieran remisión a medicina especializada, ya sea pediatría, medicina familiar o neumología pediátrica. Así mismo, se
indicará en qué casos o situaciones el paciente debe ser remitido de inmediato a medicina especializada o a un nivel superior de atención. Para el segundo nivel de atención, adicional a lo ya mencionado en el primer nivel, puede haber médicos especialistas en pediatría y/o en medicina familiar, y terapeutas físicas. Además puede haber disponibilidad de realizar paraclínicos (pruebas diagnosticas) tales como inmunoglobulina E sérica total, radiografía de tórax, y espirometría pre y post-broncodilatador. De igual manera, se indicará en qué casos se deberá remitir el paciente a evaluación por neumólogo pediatra, alergólogo o a otro nivel diferente de atención, ya sea primer o tercer nivel. En el tercer nivel de atención, además de lo mencionado en los dos primeros niveles de atención, puede haber disponibilidad de médicos especialistas en neumología pediátrica, inmunología y alergia, educadores en asma, y disponibilidad de otros paraclínicos tales como pruebas de función pulmonar adicionales (prueba de inducción de asma por ejercicio, prueba de reto a metacolina, volúmenes pulmonares por pletismografía,), gases arteriales, tomografía axial computarizada, estudio inmunológico completo, niveles séricos de inmunoglobulinas específica, pruebas cutáneas de alergia, electrolitos en sudor, microscopia electrónica de biopsia de cilia, y broncoscopia (rígida y flexible). En este nivel de atención, además de la disponibilidad de personal médico sub-especializado y de recursos e infraestructura para realización de estudios no disponibles en los otros dos niveles de atención, son frecuentes actividades de investigación y docencia, las cuales podrían llegar a ser incluidas en la Guía en el momento de dar una determinada recomendación. b) Al ser una Guía del Ministerio de la Protección Social, las recomendaciones generadas sólo serán aplicables en escenarios con dependencia administrativa o normativa con esta entidad.
5.3. Aspectos clínicos centrales 5.3.1. Aspectos clínicos abordados por la Guía: La Guía sintetizará la mejor evidencia existente necesaria para dar recomendaciones acerca de la prevalencia, curso clínico, diagnóstico, tratamiento no farmacológico (profilaxis primaria, profilaxis secundaria), tratamiento farmacológico (terapia crónica, tratamiento de las crisis o exacerbaciones), seguimiento y pronóstico de asma en pacientes pediátricos. Abordará los siguientes aspectos del manejo clínico: a) Prevalencia y curso clínico: Es importante conocer estimativos no sesgados de la prevalencia del asma pediátrica en la población colombiana, así como la comparación de estos estimativos con datos de otros países y otros grupos de edad (por ejemplo adultos). Así mismo es importante conocer la historia natural del asma, la probabilidad y predictores de remisión o persistencia de la sintomatología en niños mayores y en la edad adulta. La Guía sintetizará los datos existentes de prevalencia de la enfermedad y los comparará con los datos de otras regiones del mundo, así como con otros grupos de edad. El proyecto no pretende por el momento generar investigaciones para establecer nuevos datos acerca de la prevalencia de asma en nuestro medio. De la misma forma sintetizará la evidencia existente relacionada con la historia natural de la enfermedad. Los desenlaces relacionados con estos aspectos de la Guía serán la prevalencia de asma en niños y la persistencia de asma en la edad adulta. b) Diagnóstico: Una de las situaciones que más contribuyen con la importante morbilidad del asma en pediatría es el sub-diagnóstico, por lo que es muy importante incluir recomendaciones claras relacionadas con el diagnóstico y diagnostico diferencial de la enfermedad. Es fundamental resaltar la importancia de una buena historia clínica, con una adecuada anamnesis
y examen físico completo como pilares del diagnóstico del asma en pediatría en cualquiera de los 3 niveles de atención. Así mismo, la Guía indicará en qué casos o situaciones es menos probable el diagnóstico asma, casos en los cuales se deban considerar otros diagnósticos, así como el momento, y el nivel de atención para estudiar estos posibles diagnósticos alternativos. De la misma forma, ofrecerá recomendaciones acerca de la necesidad y/o utilidad de solicitar estudios tales como hemograma, radiografía de tórax, niveles séricos de inmunoglobulina E (total y específicas), recuento de eosinófilos en esputo, pruebas cutáneas de alergia, y pruebas de función pulmonar (tanto en niños colaboradores como en no colaboradores). El desenlace relacionado con este aspecto de la Guía será el diagnóstico de asma. c) Tratamiento:. La Guía proporcionará recomendaciones tanto para medidas no farmacológicas (profilaxis
primaria y secundaria), como para medidas farmacológicas, las cuales se
encontrarán por separado para 3 grupos de edad: menores de 5 años, de 5 a 12 años, y mayores de 12 años. Para el tratamiento farmacológico se recomendará realizarlo de forma escalonada con base en el grado de control de la enfermedad, utilizando las distintas opciones terapéuticas disponibles en nuestro medio, y teniendo en cuenta su costo-efectividad. Se buscará la mejor evidencia de todos los tipos de tratamientos existentes incluyendo la terapia alternativa y se establecerán recomendaciones con base en el nivel de evidencia. Esta quía será la base para el tratamiento de cuadros sibilantes en las salas ERA. Se tendrán en
cuenta las diferencias etno-culturales y sicosociales de la población, los
desenlaces principales en el paciente son la mejoría en la calidad de vida y el control del asma d) Seguimiento y pronóstico: La Guía comprenderá aspectos relacionados con el seguimiento y pronóstico de los pacientes asmáticos, en especial la probabilidad de remisión o de persistencia
de la sintomatología en la adolescencia y en la vida adulta. El desenlace en este caso será la persistencia de sintomatología de asma en la adolescencia y la adultez.
Esta Guía referirá, actualizará y ampliará la base de recomendaciones de Guías publicadas anteriormente, evaluaciones de tecnología y otras disponibles que se considere apropiado tener en cuenta. Con base en lo anterior y con la aplicación de la matriz de decisión: adapatación o desarrollo de novo de GPC tomará una GPC para su adaptación y responderá preguntas de novo si estas no son resueltas por la GPC escogida. Esta GPC tendrá cuatro productos finales los cuales se compromete a entregar al terminar el proceso: 1
GPC completa
2
GPC versión resumida; contiene todas las recomendaciones clínicas y económicas de la
GPC completa. Está dirigida a los trabajadores del sistema de salud y a las entidades del SGSSS. 3
GPC versión rápida; con formato práctico para el usuario, algoritmos simples.
Recomendaciones con ajustes dependiendo de la audiencia 4
GPC para padres y pacientes
5.3.2. Aspectos clínicos no cubiertos por la Guía: a) Métodos diagnósticos no disponibles en la actualidad en nuestro país que no son relevantes para el diagnóstico y no han mostrado un adecuado perfil de costo-efectividad en otros países b) Opciones terapéuticas no disponibles en la actualidad en nuestro país que no han mostrado ser efectivas, ni tener un adecuado perfil de costo-efectividad en otros países
5.4. Soporte para auditoria en la Guía La Guía incorporará criterios de revisión e indicadores de impacto. 5.5. Estatus 5.5.1. Alcance Esta es la versión final del alcance.
5.5.2. Guía El desarrollo de las recomendaciones de la Guía empezará el mes de mayo de 2011
6. Información adicional Esta información está disponible como archivo en formato PDF en el sitio Web del Ministerio de la Protección Social.
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Rodrigo GJ. ¿Están realmente basadas en la evidencia las guías sobre el asma? Arch
Bronconeumol 2008; 44:81-6.
PREGUNTAS GENERICAS PREVALENCIA –CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD 1.
¿Es la prevalencia e incidencia de asma en Colombia semejante a la de otras regiones
del mundo? 2.
¿Cuales factores de riesgo relacionados con el huésped y el ambiente influyen en el
desarrollo de asma en la niñez? 3.
¿En lactantes y preescolares con sibilancias recurrentes cuáles son los predictores de
persistencia de sintomatología de asma en la edad escolar y adolescencia? DIAGNOSTICO 4.
¿Cuál es la efectividad(capacidad discriminatoria) de la historia clínica y el examen físico
para hacer diagnóstico de asma en niños? 5.
¿Qué
características
clínicas
orientan
hacia
que
pacientes
pediátricos
con
sintomatología respiratoria recurrente tengan una probabilidad baja, intermedia o alta de padecer de asma? 6.
¿Qué datos clínicos y/o pruebas diagnósticas obligan a descartar diagnósticos
alternativos de asma en niños con síntomas clínicos sugestivos de asma? ¿Qué diagnósticos alternativos son es necesarios descartar con cada uno de estos datos clínicos o paraclínicos? 7.
¿Cuál es la efectividad del flujo espiratorio pico (FEP) para el diagnóstico, seguimiento y
monitoreo de la respuesta al tratamiento de asma en niños? 8.
¿Cuál es la sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud positiva y negativa,
indicaciones, valores normales e interpretación en de cada una de las siguientes pruebas de función pulmonar para el diagnóstico de asma en pediatría ?: medición de resistencia de las
vías aéreas, espirometría pre y post-broncodilatador, test de reto a ejercicio, y test de reto a metacolina? 9.
¿Cuál es la efectividad para hacer el diagnóstico de asma y en qué casos deben
solicitarse los siguientes estudios: radiografía de tórax, pruebas cutáneas de alergia, eosinofilia periférica, niveles de IgE específica a diferentes antígenos, recuento de eosinófilos en esputo y medición de óxido nítrico exhalado? 10.
¿Cuál es la utilidad del tratamiento de prueba con broncodilatador y esteroide inhalado
para hacer diagnóstico de asma en pacientes pediátricos con sospecha de asma?
TRATAMIENTO TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO SE DIVIDIRÁ EN DOS GRUPOS: •
Profilaxis primaria
•
Profilaxis secundaria
•
Otros factores
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO COMPRENDERÁ TRES GRUPOS DE EDAD: •
Menores de 5 años
•
5 -12 años
•
12 -18 años
PROFILAXIS PRIMARIA 11.
¿Cuál es la efectividad que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilización
alérgica y/o aparición de asma, la implementación durante el embarazo y/o los primeros meses
de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacológicas: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), la no ingesta de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilización alérgica, la ingesta de leche materna, la ingesta de fórmulas de leche modificadas (hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactación, la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probióticos, evitar la exposición al humo de cigarrillo, otros contaminantes ambientales y la aplicación de vacuna para Influenza ?
PROFILAXIS SECUNDARIA 12.
¿Cuál es la efectividad de las siguientes medidas no farmacológicas en pacientes con
sensibilización alérgica y/o diagnóstico de asma para disminuir el impacto de su enfermedad: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), medidas tendientes a disminuir la exposición a otro tipo de alérgenos (alérgenos animales, hongos, cucarachas)?
OTROS FACTORES 13.
¿En pacientes asmáticos qué impacto tiene en su enfermedad la exposición al humo de
cigarrillo u otros contaminantes ambientales, y las medidas que tienen por objeto la disminución de la exposición a estas noxas ambientales cuando ya están expuestos? 14.
¿Qué efectividad tiene en pacientes asmáticos las siguientes estrategias de
manipulación dietaría: cambios en el nivel de ingesta de electrolitos (sodio, magnesio), el aumento de la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, aumento de la ingesta de antioxidantes (vitamina C, vitamina E, selenio) e
ingesta de probiótico ? ¿Cuál es la efectividad de la reducción de peso en pacientes asmáticos obesos ? 15.
¿Tiene la vacunación contra la influenza estacional y contra el neumococo mayor
beneficio en pacientes pediátricos asmáticos que en la población pediátrica general? 16.
¿Cuál es la eficacia y seguridad en pacientes asmáticos de las siguientes terapias no
convencionales: acupuntura, ionizadores de aire, ejercicios respiratorios (yoga y técnica de respiración Buteyko), hierbas chinas, homeopatía, hipnosis y terapias de relajación?
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 17.
Cuál es el objetivo del tratamiento del asma en niños?.¿Cuáles son los parámetros para
establecer que un paciente está controlado o no controlado ante determinado tratamiento? 18.
¿Cuáles son los criterios que indican la necesidad de iniciar terapia controladora en
pacientes pediátricos asmáticos? 19.
¿Cuál es el tratamiento controlador de primera línea para lograr el control del asma en
pacientes pediátricos con asma no controlada? Cuál es la eficacia comparativa y la relación de costo-efectividad comparativa entre los diferentes esteroides inhalados disponibles en nuestro medio? 20.
¿Cuál es la dosis y frecuencia ideal de administración de esteroides inhalados para
iniciar y para continuar terapia controladora a pacientes pediátricos asmáticos? 21.
¿Cuáles son los efectos adversos que pueden presentarse con la administración de
esteroides inhalados, y a qué dosis de los diferentes esteroides inhalados pueden presentarse estos efectos adversos? Qué recomendaciones deben hacerse a los pacientes que requieren tratamiento con dosis altas de esteroides inhalados?
22.
¿Cuáles es la eficacia comparativa entre los esteroides inhalados y los antileucotrienos,
las cromonas, los antihistamínicos y la teofilina para el tratamiento de pacientes pediátricos asmáticos? ¿Cuáles son las indicaciones del uso de cada uno de estos medicamentos? 23.
¿Cuáles son los criterios que indican la necesidad de adicionar un segundo
medicamento controlador en pacientes pediátricos asmáticos? ¿Qué aspectos del tratamiento se deben verificar antes de iniciar un segundo medicamento controlador? ¿Cuáles son los medicamentos de elección para ser usados como segunda terapia controladora, y qu se debe hacer en caso de que se logre un adecuado o un inadecuado control del asma con la adición de estae segundo medicamento controlador? En menores de 5 años es mejor aumentar la dosis de CI o adicionar un antileucotrieno? En los mayores de 5 años aumentar dosis de CI o adicionar LABA o antileucotrieno? 24.
¿ Cuáles son las alternativas terapéuticas en pacientes pediátricos asmáticos que aún
no logran un adecuado control de su enfermedad con la adición de un segundo medicamento controlador? ¿Qué se debe hacer en caso de que se logre un adecuado o un inadecuado control del asma con la adición de este tercer medicamento controlador? 25.
¿Cuáles son las indicaciones del uso de esteroides orales y de inmunosupresores en el
manejo del asma crónica del asma en pediatría? Cuál o cuáles son los recomendados? Cuáles son los efectos adversos que hay que monitorizar con su administración y la forma indicada para intentar disminuiro descontinuar su uso? 26.
¿Cuál es la eficacia y seguridad de la inmunoterapia subcutánea y sublingual en
pacientes asmáticos, en qué casos está indicada y cuáles son los riesgos asociados con su aplicación?
27.
¿Cuáles son las indicaciones, beneficios, precauciones y efectos esperados de la
administración de omalizumab en pacientes pediátricos con asma severa persistente? ¿Cuál es la razón incremental de costo-efectividad de la adición de omalizumab al tratamiento usual para asma alérgica severa persistente? 28.
¿Cuál es el orden, frecuencia y forma recomendadas para disminuir y/o suspender la(s)
terapia(s) controladora(s) una vez que se ha logrado un adecuado control del asma en pacientes pediátricos? Qué características deben tenerse en cuenta al momento de planear esta disminución y/o suspensión? 29.
¿Cuál es la utilidad de las siguientes medidas al momento del inicio de los síntomas
gripales o de las exacerbaciones en pacientes pediátricos asmáticos: aumento de las dosis de esteroides inhalados, inicio de antileucotrienos, o inicio de esteroides orales en el hogar por parte de los padres? 30.
¿Qué recomendaciones específicas deben hacerse para el manejo de pacientes
pediátricos bajos las siguientes situaciones especiales: exposición a humo de cigarrillo, asma inducida por ejercicio, asma inducida por aspirina, y coexistencia de rinitis alérgica? INHALOTERAPIA 31.
¿Cuál es el método recomendado de administración de medicamentos por vía
inhalatoria en pacientes asmáticos menores de 18 años, tanto para el manejo crónico como para el tratamiento de las exacerbaciones de la enfermedad, y cuál es técnica y precauciones que deben tenerse en cuenta para una correcta y efectiva administración de estos medicamentos para cada uno de los grupos de edad? 32.
¿Cuáles son las características que deben tener las inhalocámaras o cámaras
espaciadoras para favorecer un adecuado depósito pulmonar de medicamentos administrados
mediante inhalador de dosis medida (IDM)? ¿Cuál es la importancia clínica real de que estas inhalocámaras tengan o no válvulas inspiratorias de baja resistencia? TERAPIA RESPIRATORIA 33.
¿Qué recomendaciones en cuanto a dosis y a forma de administración deben hacerse al
cambiar de IDM que utilizan cloroflurocarbono (CFC) a IDM que utilizan hidrofluroalcano (HFA) como propelentes? 34.
¿Cuál es la eficacia y seguridad de los ejercicios respiratorios y las técnicas de higiene
bronquial para el tratamiento de pacientes pediátricos asmáticos tanto en los momentos estables como en los de crisis o exacerbación de su enfermedad? 35.
¿Qué impacto tiene el ejercicio físico en pacientes con asma?
MANEJO DE ASMA AGUDA 36.
¿Qué factores o predictores se han descrito como asociados o relacionados con las
exacerbaciones fatales o casi fatales de asma en pacientes pediátricos? 37.
¿Cuál herramienta de clasificación de la severidad de las crisis o exacerbaciones de
asma en pacientes pediátricos tiene mejores características para discriminar entre pacientes con mejor o peor pronóstico, y cuáles son los criterios para clasificar a los pacientes en cada una de estas categorías de severidad? 38.
¿Cuáles son las indicaciones para la realización de las siguientes mediciones en crisis o
exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos: pulsooximetría, flujo espiratorio pico (FEP), radiografía de tórax y gases arteriales? ¿Cuáles son los valores normales de acuerdo a la altura sobre el nivel del mar de pulsooximetría y de gases arteriales? 39.
¿Cuáles son los medicamentos de primera línea indicados para el tratamiento de las
crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos? ¿ Cuál es su forma y frecuencia de
administración recomendadas? ¿En qué casos o situaciones está indicado adicionar un segundo medicamento como bromuro de ipratropio o esteroides sistémicos, y cambiar de IDM a nebulización? 40.
¿En qué casos se debe continuar y en qué casos se debe suspender la administración
de beta-2 de acción prolongada cuando se administran beta-2 de acción corta en pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones de asma? 41.
¿Cuál es la indicación, momento, forma y frecuencia recomendadas de administración
de bromuro de ipratropio para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de pacientes pediátricos asmáticos? 42.
¿Cuál es el momento, vía de administración, dosis y duración recomendados de
administración de esteroides sistémicos para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos? 43.
¿Cuál es la utilidad del uso de esteroides inhalados y de medicamentos antagonistas de
los receptores de leucotrienos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones en pacientes pediátricos asmáticos? 44.
¿Cuál es la indicación, y dosis de la administración intravenosa de los siguientes
medicamentos para el tratamiento de las crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos: salbutamol, aminofilina y sulfato de magnesio? 45.
¿En qué casos está indicado el uso de helio, DNasa, mucolíticos, sulfato de magnesio
nebulizado y antibióticos como parte del tratamiento de crisis o exacerbaciones en pacientes pediátricos asmáticos? 46.
¿Cuáles son los criterios de hospitalización y de dar de alta a pacientes pediátricos con
crisis o exacerbaciones de asma? Qué indicaciones y recomendaciones deben hacerse a los
padres o cuidadores de pacientes pediátricos al momento de darlos de alta posterior a una crisis o exacerbación de asma? 47.
¿Qué precauciones y cuidados específicos se debe tener cuando se tratan pacientes
menores de 2 años con crisis o exacerbaciones asmáticas? 48.
49.¿Cuál es la definición de asma de difícil manejo, comó se deben enfocar pacientes
con este diagnóstico, y cuales son los factores asociados con este diagnóstico?
PREGUNTAS PECOT: DIAGNOSTICO 1. Pregunta genérica: ¿Cuál es el rendimiento de la historia clínica y el examen físico para hacer diagnóstico de asma en niños? Pregunta PECOT: En un niño (1- 18 años) con tos y sibilancias recurrentes o tos con el ejercicio (participante), ¿cuál es la sensibilidad y especificidad del examen físico e historia clínica (desenlace) para diagnosticar asma (exposición), comparados con aquellos que no tienen asma (comparación) en un punto en el tiempo (tiempo)?
PARTICIPANTE EXPOSICIÓN En un niño (1- Asma 18 años) con tos y sibilancias recurrentes, tos con el ejercicio
COMPARACION DESENLACE TIEMPO No tienen asma Sensibilidad y Un punto en el especificidad tiempo del examen físico e historia clínica
2. Pregunta genérica: ¿Cuál es el rendimiento e interpretación de las pruebas de función pulmonar para el diagnóstico de asma en pediatría?: Pregunta PECOT: En un niño (1-18 años) con tos,y sibilancias recurrentes o tos con el ejercicio (participante). ¿cuál es la sensibilidad, especificidad de la resistencia de las vías aéreas, espirometría pre y post-broncodilatador, test de reto a ejercicio, y test de reto a metacolina(desenlace) para detectar aquellos con asma(exposición) comparados con los que no tienen asma(comparación) en un punto en el tiempo?
PARTICIPANTE EXPOSICIÓN En un niño (1- Asma
COMPARACION DESENLACE No tienen asma Sensibilidad,
TIEMPO Un punto en el
18 años) con tos y sibilancias recurrentes, tos con el ejercicio
especificidad, tiempo de la resistencia de las vías aéreas, espirometría pre y postbroncodilatador, test de reto a ejercicio y test de reto a metacolina
3. Pregunta genérica: ¿Cuál es el rendimiento para hacer el diagnóstico de asma y en qué casos deben solicitarse los siguientes estudios: radiografía de tórax, pruebas cutáneas de alergia, eosinofilia periférica, niveles de IgE específica a diferentes antígenos, recuento de eosinófilos en esputo ymedición de óxido nítrico exhalado? Pregunta PECOT: En un niño (1-18 años) con tos y sibilancias recurr entes o tos con el ejercicio (participante), ¿ cuál es la sensibilidad y especificidad, de la radiografía de tórax, pruebas cutáneas de alergia, eosinofilia periférica, niveles de IgE específica a diferentes antígenos, recuento de eosinófilos en esputo y medición de óxido nítrico exhalado(desenlace) para diagnosticar asma(exposición), comparados con aquellos que no tienen asma (comparación) en un punto en el tiempo(tiempo)? PARTICIPANTE
EXPOSICIÓN
En un niño (1- Asma 18 años) con tos y sibilancias recurrentes, tos con el ejercicio
COMPARACION
DESENLACE
No tienen asma
Sensibilidad, especificidad Un punto de la radiografia de tórax, en el pruebas cutáneas de tiempo alergia, eosinofilia periférica, niveles de IgE específica a diferentes antígenos, recuento de eosinófilos en esputo y medición de óxido nítrico exhalado
TIEMPO
4. Pregunta genérica: ¿Cuál es la utilidad del tratamiento de prueba con broncodilatador y esteroide inhalado para hacer diagnostico de asma en pacientes pediátricos con sospecha de asma? Pregunta PECOT: En un niño (1-18 años) con tos y sibilancias recurrentes o tos con el ejercicio (participante), ¿ cuál es la utilidad del tratamiento de prueba con broncodilatador y esteroide inhalado (exposición) para diagnosticar asma(desenlace), comparados con la historia clíca y el test de reto con metacolina aquellos que no tienen asma (comparación) en un punto en el tiempo(tiempo)? PARTICIPANT E En un niño (118 años) con tos y sibilancias recurrentes, tos con el ejercicio A quien se le administra broncodilatador y corticosteroide inhalado
EXPOSICIÓN
COMPARACION
DESENLACE
TIEMPO
Prueba terapéutica con esteroide inhalado
Test de reto con metacolona Historia clínica
Diagnóstico de asma
Un punto en el tiempo
TRATAMIENTO Profilaxis primaria 5. Pregunta genérica. : ¿Cuál es el rendimiento que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilización alérgica y/o aparición de asma, la implementación durante el embarazo de cada una de las siguientes medidas no farmacológicas: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), la no ingesta de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilización alérgica, la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probióticos ? Pregunta PECOT: ¿En mujeres embarazadas, la implementación de cada una de las siguientes medidas preventivas: disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), la ingesta de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilización alérgica, la
ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probióticos durante el embarazo, comparado con los que no reciben estas medidas (comparación) disminuye la probabilidad de sensibilización alérgica y/o aparición de asma (desenlace) en los primeros 5 años de vida (tiempo)?
PARTICIPANTE
EXPOSICIÓN
COMPARACION
Mujeres embarazadas
Recibir medidas preventivas: No exposición a disminuir la cantidad de polvo estas medidas casero (ácaros), la no ingesta preventivas. de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilización alérgica, la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probióticos durante el embarazo
DESENLACE
TIEMPO
Sensibilización 5 años alérgica y/o aparición de asma
6. Pregunta genérica. ¿Cuál es el rendimiento que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilización alérgica y/o aparición de asma, la implementación durante los primeros 6 meses de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacológicas: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), la ingesta de leche materna, la ingesta de fórmulas de leche modificadas (hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactación, y la ingesta de probióticos? Pregunta PECOT: ¿En niños menores de 6 meses (participante), la implementación de cada una de las siguientes medidas preventivas: disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), , la no ingesta de fórmulas de leche modificadas (hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactación, la ingesta de probióticos (exposición) comparado con no estar expuestosa estas medidas (comparación), disminuye la posibilidad de sensibilización alérgica y/o aparición de asma (desenlace) en los primeros 5 años de vida (tiempo)? PARTICIPANTE
EXPOSICIÓN
Niñosmenores de 6 meses
Recibir medidas preventivas: No exposición a disminuir la cantidad de polvo estas medidas casero (ácaros), la no ingesta preventivas. de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilización alérgica, la ingesta de leche materna, la ingesta de fórmulas
COMPARACION
DESENLACE
Sensibilización alérgica y/o aparición de asma
TIEMPO
de leche modificadas (hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactación, la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probióticos
7. ¿Cuál es el rendimiento que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilización alérgica y/o aparición de asma, la implementación durante el embarazo y/o los primeros 6 meses de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacológicas: evitar exposición a humo de cigarrillo y otros contaminantes ambientales? Pregunta PECOT: ¿En mujeres embarazadas y en niñosmenores de 6 meses) (participante) el evitar la exposición a humo de cigarrillo y otros contaminantes ambientales (exposición) durante el embarazo y/o los primeros 6 meses de vida comparado con los que se exponen (comparación) disminuye la probabilidad de sensibilización alérgica y/o aparición de asma (desenlace) en los primeros 5 años de vida (tiempo)? PARTICIPANTE
EXPOSICIÓN
COMPARACION
DESENLACE
TIEMPO
Mujeres embarazadas y niño (menores de 5 años)
Evitar exposición al humo de cigarrilloy otros contaminantes ambientales
Exposición a Sensibilización 5 años humo de alérgica y/o cigarillo y otras aparición de asma noxas ambientales
Profilaxis secundaria 8. Pregunta genérica: ¿Cuál es el rendimiento de las siguientes medidas no farmacológicas en pacientes con sensibilización alérgica y/o diagnóstico de asma para disminuir el impacto de su enfermedad: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), disminuir la exposición a otro tipo de alérgenos (alérgenos animales, hongos, cucarachas)? Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con asma a quienes se les implementan medidas para disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros) y a otro tipo de alérgenos (alérgenos animales, hongos, cucarachas)(exposición) comparado con los
que no se les implementan estas medidas mejora el control del asma(desenlace) en un punto en el tiempo(tiempo)?
PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (1- 18 Implementación de años) con asma medidas preventivas: disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros) y la exposición a otro tipo de alérgenos (alérgenos animales, hongos, y cucarachas)
COMPARACION DESENLACE No tienen Control del medidas asma (impacto preventivas sobre la enfermedad): numero de exacerbacione s, numero de visistas a urgencias y hospitalizacion es, mejoría en calidad de vida, Que es contrl?
TIEMPO Un punto en el tiempo
9. Pregunta genérica: ¿Cuál es la eficacia y seguridad de la inmunoterapia subcutánea y sublingual en pacientes asmáticos, en qué casos está indicada y cuáles son los riesgos asociados con su aplicación? Pregunta PECOT: ¿En niños (5-18 años)(participante) con asma en tratamiento convencional (esteroide inhalado y/o antileucotrieno y/o beta -2 de larga acción) la inmunoterapia subcutánea o sublingual (exposición) comparada con no inmunoterapia mejora el control del asma (desenlace) en un periodo de 3 años (tiempo)? PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (5-18 Inmunoterapia sublingual años) con asma o subcutánea durante 3 años +Tratamiento convencional de acuerdo a la severidad del asma
COMPARACION No inmunoterapia + Tratamiento convencional de acuerdo a la severidad del asma tto standar
DESENLACE TIEMPO Control del 3 años asma Perfil de seguridad
10. Pregunta genérica: ¿Cuál es la eficacia comparativa entre los esteroides inhalados y los antileucotrienos, las cromonas, los antihistamínicos y la teofilina para el tratamiento de pacientes pediátricos asmáticos? Con base en la comparación anterior ¿Cuál sería el tratamiento controlador de primera línea para lograr el control del asma en pacientes pediátricos con asma no controlada? Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con asma no controlada (participante) el tratamiento con corticoide inhalado a las dosis establecidas de acuerdo al grado de severidad de su enfermedad (exposición), comparado con aquellos sin tratamiento con corticoide inhalado a los que se les administra antileucotrienos, cromonas, teofilina (comparación) mejora el control de la enfermedad(desenlace) en un periodo minimo de doce semanas (tiempo)? PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (1- 18 Tratamiento años) con asma corticoide inhalado no controlada quienes han utilizado beta-2 de acción corta inhalada ante síntomas
con
COMPARACION DESENLACE No corticoide control del inhalado y asma tratamiento …completar alterno con antileucotrienos, cromomas, teofilina
TIEMPO Minima 12 semanas 3 meses
11. Pregunta genérica: ¿Cuáles son los criterios que indican la necesidad de adicionar un segundo medicamento controlador en pacientes pediátricos asmáticos? ¿Qué aspectos del tratamiento se deben verificar antes de iniciar un segundo medicamento controlador? ¿Cuáles son los medicamentos de elección para ser usados como segunda terapia controladora, y qué se debe hacer en caso de que se logre un adecuado o un inadecuado control del asma con la adición de esta segundo medicamento controlador? En menores de 5 años es mejor aumentar la dosis de CI o adicionar un antileucotrieno? En mayores de 5 años aumentar dosis de CI o adicionar LABA o antileucotrieno?
Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con asma no controlada con corticoide inhalado a dosis bajas durante un periodo mayor a tres meses (participante) la adición de un segundo medicamento controlador (beta 2 de acción prolongada o antileucotrieno)(exposición), comparado con aumentar el corticoide inhalado a dosis intermedias o altas (comparación) mejora el control de la enfermedad(desenlace) en un periodo de 3 meses(tiempo) ?
PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (1- 18 años) Corticoide inhalado a con asma no dosis moderada controlada con corticoide inhalado a dosis bajas durante un periodo mayor a tres meses
COMPARACION DESENLACE Tratamiento alterno Control del :Corticoide inhlado asma a dosis baja+modificador de luecotrieno, corticoide inhlado a dosis baja+LABA, esteroide inhalado a dosis baja + teofilina
TIEMPO Mínimo meses
3
12. Pregunta genérica; ¿Cuáles son las indicaciones, beneficios, precauciones y efectos esperados de la administración de omalizumab en pacientes pediátricos con asma severa persistente? Pregunta PECOT: ¿En niños (6-18 años) con asma atópica severa no controlada en tratamiento adecuado (corticoide inhalado a dosis máxima y beta-2 de acción prolongada y/o antileucotrieno+ corticoide sistémico) (participante) la adición de omalizumab (exposición) a dosis de acuerdo a niveles de IgE durante un periodo de un año, comparado con no omalizumab (comparación) mejora el control de la enfermedad y las pruebas de función pulmonar (desenlace) en un periodo de1 año (tiempo)?
PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (6- 18 años) Omalizumab a dosis
COMPARACION DESENLACE No omalizumab Mejorar control
TIEMPO 1 año
con asma controlada tratamiento adecuado
no de acuerdo a niveles +tratamiento con de IgE mas tratamiento convencional convencional de tercera linea tercera linea
del asma de pruebas función pulmonar
y de
Crisis de Asma 13. Pregunta genérica: ¿Cuál es la indicación, momento, forma y frecuencia recomendadas de administración de bromuro de ipratropio para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de pacientes pediátricos asmáticos? Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con crisis de asma quienes han utilizado beta-2 de acción corta inhalada en esquema de crisis (participantes), el tratamiento adicional con bromuro de ipratropium inhalado (exposición) comparado con no utilizar bromuro de ipratropium evita la hospitalización (desenlace) en un periodo de 24 horas (tiempo)? PARTICIPANTE Niño (1- 18 años) con crisis de asma +beta2 de acción corta
EXPOSICIÓN COMPARACION DESENLACE TIEMPO Tratamiento con bromuro beta-2-de accion Disminución en 24 horas de ipatropium + beta-2- corta la de accion corta hospitalización Estancia en urgencia
14. Pregunta genérica. ¿Cuál es el momento, vía de administración, dosis y duración recomendados de esteroides sistémicos para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos? Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con crisis de asma quienes han utilizado beta-2 de acción corta inhalada (participantes), el tratamiento con esteroide sistémico (exposición) comparado con no utilizar esteroide sistémico disminuye la hospitalización y reingreso (desenlace) en un periodo de 12 horas? PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (1- 18 Tratamiento con años) con crisis corticosteroide sistémico
COMPARACION No corticosteroide
DESENLACE TIEMPO Control de la 12 horas crisis asma.
de asma + beta-2 de acción corta inhalada
sistémico
Disminución en la hospitalización y tasa de reingreso
PREGUNTAS PECOT –R 15. Pregunta genérica: ¿Cuál es la relación de costo-efectividad comparativa entre los diferentes esteroides inhalados disponibles en nuestro medio? Pregunta PECOT-R: En niños (1-18 años) con asma (participantes), el tratamiento con budesonida, fluticasona o ciclesonida a la dosis establecida de acuerdo a la severidad y estado de control (exposición) comparado con beclometasona mejora el control de la enfermedad (desenlace) en un periodo de 12 semanas, ¿qué costo efectividad conlleva utilizar budesonida, fluticasona o ciclesonida? Cual es la razón incremental de costo-efectividad (RICE) de utilizar fluticasona, budesonida y ciclesonida comparado con beclometasona? PARTICIPANTE
EXPOSICIÓN
COMPARACION
Niño (1- 18 años) Tratamiento Tratamiento con con asma con beclometasona budesonida, fluticasona o ciclesonida
DESENLACE Control asma. Eventos adversos RICE
del
TIEMP O 6meses
RECURSOS Costos de: Budesonida, Fluticasona. Ciclesonida y Beclometasona Costos de exacerbaciones, eventos adversos
16. Pregunta genérica: ¿Cuáles son los medicamentos de elección para ser usados como segunda terapia controladora en niños con asma no controlada con CI a dosis bajas y cual es su conto-efectividad cuando se comparan con aumentar el CI a dosis intermedias o altas? Pregunta PECOT-R: En niños (1-18 años) con asma no controlada con corticoide inhalado a dosis bajas durante un periodo mayor a tres meses (participante) la adición de un segundo medicamento controlador (beta 2 de acción prolongada o antileucotrieno)(exposición), comparado con aumentar el corticoide inhalado a dosis intermedias o altas (comparación) mejora el control de la enfermedad(desenlace) en un periodo de 3 meses(tiempo) , Cual es la razón incremental de costo-efectividad
(RICE) de utilizar beta-2 de acción prolongada o antileucotrienos adicional al esteroide inhalado a dosis bajas, comparado con aumentar la dosis de esteroide inhalado? PARTICIPANTE
EXPOSICIÓN
COMPARACION
Niño (1- 18 años) con asma no controlada con corticoide inhalado a dosis bajas durante un periodo mayor a tres meses
Segundo controlador : Esteroide inhaldo a dosis bajas+ Beta -2 de acción prolongada Esteroide inhalado a dosis bajas+ Antileucotrieno
Tratamiento Mejorar alterno control del :aumentar asma dosis de RICE corticoide eventos inhalado adversos
DESENLACE
TIEMPO
RECURSOS
3 meses
Costo del CI a dosis intermedias o altas. Costo CI más antileucotrieno Costo CI más beta-2 de acción prolongada Costo eventos adversos Costo exacerbaciones
17. Pregunta Genérica: ¿Cuál es el costo efectividad de un programa integral de asma comparado con el manejo actual (intervención farmacológica+transmisión individualizada del conocimiento)? Pregunta PECOT–R: En niños (1-18 años) con asma (participante) en tratamiento dentro de un programa de atención integral (exposición) cuyo componente principal es la educación se obtiene un mejor control de la enfermedad (desenlace), adherencia al tratamiento y mejoría en la calidad de vida cuando se compara con aquellos que reciben tratamiento con el esquema actual (intervención farmacológica) (comparación) durante un periodo de 1 año (tiempo),¿qué uso de recurso humano, costo e infraestructura conlleva utilizar un programa de atención integral? PARTICIPANTE Niño (1- 18 años) con asma
EXPOSICIÓN COMPARACION DESENLACE TIEMPO RECURSOS Programa de Intervención Mejorar 1 año Uso de atención farmacológica control del recursos: integral ( asma Capital humano intervención e médica o parainfraestructura, medica, procesos. Intervención Costo del farmacológica, programa educación grupal,
educaci贸n individualizada, calidad de vida, etc)