IMPORTANCIA DEL DEPORTE EN EL NIÑO CON ASMA Dr José Miguel Escamilla A Pediatra Neumólogo Profesor Titular Universidad de Cartagena Los estudios epidemiológicos muestran al Asma Bronquial como la patología crónica mas frecuente de la infancia y adolescencia convirtiéndose en una verdadero problema en salubridad a nivel mundial1, en donde además de la repercusiones directas que condiciona por las exacerbaciones o crisis, existe una serie de morbilidades no tan bien evaluadas, como son las limitantes que la enfermedad produce en el individuo que la padece a nivel no solo físico si no también psíquico y emocional Las manifestaciones a la actividad física y los síntomas tras ejercicio son de las limitantes más referidas para no poder lograr un buen control de asma en pacientes evaluados en los estudios internacionales muticentricos como el AIRLA2. Este mismo estudio evidencia como existe un subtratamiento con medicamentos controladores que evitarían esas altas tasas de pobre control de la enfermedad. Otra de las causas es el alto nivel de abandono del tratamiento de fondo por parte de los pacientes asmáticos, cuando se encuentran “bien”, acudiendo únicamente a la medicación de rescate cuando sobrevienen las crisis, condicionando esta situación un "mal control" y un aumento en el número e intensidad de las recaídas asmáticas. El reconocimiento por parte de padres y médicos en que los pacientes con asma pueden presentar exacerbaciones o crisis tras la actividad física o deportiva, facilita una errónea conducta, por cierto muy generalizada, en limitar estas actividades en los pacientes con esta entidad. Siendo su presentación tan frecuente y siendo el Asma aún pobremente entendido por la mayor parte de la población, no sorprende que el AIE represente un grave problema en el seno de la familia de un niño asmático llevando a conductas erróneas como sobreprotección, exoneraciones de actividad física en el colegio etc, llevando finalmente a producir en el pequeño disturbios biopsicológicos que lo convierten en un verdadero inválido inducido. . Considerando que en el niño la introducción al ejercicio y a la practica deportiva, como habito, es fundamental para el desarrollo y salud integral del mismo observamos como paradójico que una revisión cochrane3 categoriza que el entrenamiento físico mejora el funcionamiento cardiopulmonar sin mejorar los resultados de la función pulmonar y que no se conoce si esta mejora implica una mejora en la calidad de vida. Probablemente el no considerar esta evaluación en paciente específico como los niños con amplia necesidad de la actividad física, permitió encontrar estos resultados. Paralelamente otras publicaciones observan que los padres y niños con asma presentan temores en las actividades físicas y es así que los niños con asma hacen menos deporte y ejercicio organizado que los niños no asmáticos4. Parecidos resultados mostró un estudio realizado con estudiantes de la universidad de Cartagena5 y presentado en el marco de este congreso donde se 1
evidencio que aunque y a pesar de que a padres y pacientes que se les informo de las ventajas del deporte en el paciente con asma y que la mayoría de ellos refirieron las bondades del deporte, solo la mitad lo practican en forma disciplinada, lo que sugiere que esta entidad representa una condición disuasiva para la realización de la actividad física, contrario a las recomendaciones que hoy se dan como un aspecto prioritario en la terapia del niño con asma. En contravenencia estudios varios evaluando grupos de niños con asma, encuentran resultados benéficos en el niño asmático que se le induce la actividad deportiva. Un estudio reciente mostró una mejor evaluación en la calidad de vida, en la capacidad de hacer ejercicio de alta resistencia y además en la evaluación del score de síntomas respiratorios y uso de drogas de rescate luego de un programa de entrenamiento deportivo durante 8 semanas6. Otro estudio realizado en niños de cuba mostró que la mitad de los pacientes diagnosticados con test positivo para asma por ejercicio remitieron su condición luego de un programa de rehabilitación integral que incluía actividades deportivas durante 9 meses7. Otro trabajo realizado por Haas y Cols. también encontró que los pacientes con AIE, luego de 12 semanas de entrenamiento aeróbico, se volvían más resistentes a presentar un broncoespasmo inducido por ejercicio8. El Asma bronquial está subdiagnosticada y más aún el AlE, que vale destacar puede ser la única manifestación de Asma y/o un criterio de no control de la enfermedad, por lo que deberíamos estimular mas a los médicos que atienden pacientes con asma, especialmente niños, a evaluar esta condición. Se define Asma Inducida Ejercicio (AIE)9 a la obstrucción bronquial aguda que ocurre después de la practica de ejercicios físicos extenuantes en un importante numero de los pacientes con asma bronquial encontrándose que su frecuencia es mayor en niños, especialmente en escolares y adolescentes, probablemente por la mayor necesidad de practica de estas actividades a estas edades y en donde su restricción se constituye en un problema especial. Según las distintas publicaciones la prevalencia de AIE varía de un 32% a un 90%, variaciones estas explicadas por las diferencias en las estandarizaciones de las pruebas usadas (carga de ejercicio, tipo de ejercicio, criterios espirometricos, tiempos a evaluar, condiciones ambientales) y en la severidad del asma en los pacientes evaluados10. El AIE no es una enfermedad especifica o desorden aislado del asma, hace parte del asma y la misma es un índice de no control del asma Hoy se acepta que una combinación de mecanismos fisiopatologicos que inducen perdida de agua y calor en la mucosa respiratoria es la explicación a este fenómeno. Se acepta que el enfriamiento de las vías aéreas y el aumento de la osmolaridad del fluido epitelial induce la liberación de mediadores a través de mastocitos de superficie, los cuales actúan directamente sobre la musculatura lisa bronquial e inducen a la contracción y atraen otras células inflamatorias que contribuyenen la liberación de sustancias proinflamatorias como: Histamina, factores quimiotacticos, complemento y leucotrienos.
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Varios factores pueden aumentar el AIE. La gravedad del asma, la presencia de obstrucciones nasales, las condiciones de práctica y modalidades del ejercicio realizado, la polución atmosférica y el uso de algunas medicaciones, son algunos ejemplos11. El AIE, no podrá ser efectivamente controlado si el paciente estuviera mal manejado terapéuticamente. Clínicamente, estos pacientes pueden identificarse, como aquellos que vienen presentando síntomas e historia de "necesidad" de uso de broncodilatadores con frecuencia y veces en relación al ejercicio Los pacientes en estas condiciones, no deben rotularse simplemente como de asma leve. Se deben instituir terapias apropiadas para disminuir la Hiperreactividad Bronquial, empleándose agentes antiinflamatórios como los esteroides inhalados y antileucotrienos. De esta manera, tendrán una mejoría en la reactividad de vía aérea, generándoles condiciones para practicar ejercicios y haciéndolos más resistentes. Paralelamente debemos recordar que cualquier forma de obstrucción nasal puede ocasionar un predominio de la respiración bucal, que intensificará el AIE, debido a una disminución de la filtración nasal, calentamiento y humidificación del aire inspirado. Las rinopatías alérgicas son las principales causas de respiración bucal12. Considerando la fisiopatología del AIE, queda claro que los ejercicios serán mejores tolerados, cuando practicados en ambientes mas adecuados ojala no muy fríos ni secos y realizando algunas recomendaciones de calentamiento previo, respiración nasal, uso disciplinado de medicamentos controladores y evitar actividad física en los días de recaídas o síntomas13. Los síntomas clínicos pueden variar desde tos como manifestación clínica única hasta cuadros típicos de asma, con sibilancias y disnea o solo tos o dolor torácico. Algunos pacientes aún así, pueden no presentar signos o síntomas clínicos, y el broncoespasmo es solamente detectado por las pruebas de función pulmonar y el test de reto a ejercicio14. Nuestro estudio5 mostró como los pacientes no muestran una sensibilidad de los síntomas al comparar con la valoración de la obstrucción bronquial con el FEV1 ya que solo 4 de los 12 pacientes que tuvieron test de reto a ejercicio positivo manifestaron haber presentado síntomas, lo que nos indica que si sólo utilizamos la historia clínica, más específicamente el interrogatorio en cuanto a lo que el niño refiere sobre la tolerancia al ejercicio, nos puede llevar a un infradiagnóstico de AIE.. Con las precauciones y el tratamiento médico adecuados, no existen limitaciones en los asmáticos para alcanzar metas deportivas. Se destaca la alta frecuencia de deportistas de muy alto rendimiento que reconocen y participan en estimular el deporte en los pacientes con asma. Es también de destacar la necesidad de la educación acerca de la naturaleza y tratamiento del AIE, tanto para los pacientes como para sus familiares y entrenadores.
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BIBLIOGRAFIA 1
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