1. Titulo de la guía: GUIA DE ATENCION INTEGRAL. DIAGNÓSTICO DE ASMA EN NIÑOS, NIÑAS. ATENCION INTEGRAL Y SEGUIMIENTO DE NIÑOS, NIÑAS CON DIAGNOSTICO DE ASMA 1.1 Titulo abreviado: GUIA DE ATENCION INTEGRAL DE ASMA EN PEDIATRIA
Entidades • Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica • Asociación Colombiana de Asma Alergia e Inmunología • Sociedad Colombiana de Pediatría • Universidad de la Sabana • Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
Participantes 1. Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica • Ivan Stand • Catalina Vasquez • Carlos Rodriguez • Jose Miguel escamilla • William Parra • Carolina Castillo 2. Asociación Colombiana de Asma Alergia e Inmunología • Rodolfo Jaller • Maria Claudia Ortega • Alfonso Cepeda 3. Sociedad Colombiana de Pediatría • Maria Belen Tovar 4. Universidad de la Sabana • Elida Dueñas • Jenny Jurado 5. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria 6. Medicina General Paola Paez 7. Enfermería Sonia Restrepo
8. Fisioterapia-Terapia Respiratoria Leidy Nieto 9. Estudiantes en entrenamiento Carol Godoy Vanessa Mossali 10.
Sicopedagogía Jenny Gonzalez
11.
Representante de la comunidad de pacientes con Asma Gloria Patricia Díaz
EQUIPO SEGUIMIENTO GAI Colciencias- Ministerio de la Protección Social Leonardo Arregocés Gina A Vargas S
PREGUNTAS PECOT: DIAGNOSTICO 1. Pregunta genérica: ¿Cuál es la efectividad de la historia clínica y el examen físico para hacer diagnóstico de asma en niños? Pregunta PECOT: En un niño (1- 18 años) con tos y sibilancias recurrentes o tos con el ejercicio (participante), ¿cuál es la sensibilidad y especificidad del examen físico e historia clínica (desenlace) para diagnosticar asma (exposición), comparados con aquellos que no tienen asma (comparación) en un punto en el tiempo (tiempo)?
PARTICIPANTE EXPOSICIÓN En un niño (1- Asma 18 años) con tos y sibilancias recurrentes, tos con el ejercicio
COMPARACION DESENLACE TIEMPO No tienen asma Sensibilidad y Un punto en el especificidad tiempo del examen físico e historia clínica
2. Pregunta genérica: ¿Cuál es la sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud positiva y negativa, indicaciones, valores normales e interpretación en de cada una de las siguientes pruebas de función pulmonar para el diagnóstico de asma en pediatría?: medición de resistencia de las vías aéreas, espirometría pre y post-broncodilatador, test de reto a ejercicio, y test de reto a metacolina? Pregunta PECOT: En un niño (1-18 años) con tos,y sibilancias recurrentes o tos con el ejercicio (participante). ¿cuál es la sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud positiva y negativa de la resistencia de las vías aéreas, espirometría pre y postbroncodilatador, test de reto a ejercicio, y test de reto a metacolina(desenlace) para detectar aquellos con asma(exposición) comparados con los que no tienen asma(comparación) en un punto en el tiempo?
PARTICIPANTE EXPOSICIÓN En un niño (1- Asma 18 años) con tos y sibilancias recurrentes, tos con el ejercicio
COMPARACION DESENLACE TIEMPO No tienen asma Sensibilidad, Un punto en el especificidad, tiempo razones de verosimilitud positiva y negativa de la resistencia de las vías aéreas, espirometría pre y postbroncodilatador, test de reto a ejercicio y test de reto a metacolina
3. Pregunta genérica: ¿Cuál es la efectividad para hacer el diagnóstico de asma y en qué casos deben solicitarse los siguientes estudios: radiografía de tórax, pruebas cutáneas de alergia, eosinofilia periférica, niveles de IgE específica a diferentes antígenos, recuento de eosinófilos en esputo y medición de óxido nítrico exhalado? Pregunta PECOT: En un niño (1-18 años) con tos y sibilancias recurrentes o tos con el ejercicio (participante), ¿ cuál es la sensibilidad, especificidad, razones de verosimilitud positiva y negativa de la radiografía de tórax, pruebas cutáneas de alergia, eosinofilia periférica, niveles de IgE específica a diferentes antígenos, recuento de eosinófilos en esputo y medición de óxido nítrico exhalado(desenlace) para diagnosticar asma(exposición), comparados con aquellos que no tienen asma (comparación) en un punto en el tiempo(tiempo)? PARTICIPANTE
EXPOSICIÓN
En un niño (1- Asma 18 años) con tos y sibilancias recurrentes, tos con el ejercicio
COMPARACION
DESENLACE
No tienen asma
Sensibilidad, Un punto especificidad, razones de en el verosimilitud positiva y tiempo negativa de la radiografía de tórax, pruebas cutáneas de alergia, eosinofilia periférica, niveles de IgE específica a diferentes antígenos, recuento de eosinófilos en esputo y medición de óxido nítrico exhalado
TIEMPO
4. Pregunta genérica: ¿Cuál es la utilidad del tratamiento de prueba con broncodilatador y esteroide inhalado para hacer diagnostico de asma en pacientes pediátricos con sospecha de asma? Pregunta PECOT: En un niño (1-18 años) con tos y sibilancias recurrentes o tos con el ejercicio (participante), ¿ cuál es la utilidad del tratamiento de prueba con broncodilatador y esteroide inhalado (exposición) para diagnosticar asma(desenlace), comparados con aquellos que no tienen asma (comparación) en un punto en el tiempo(tiempo)? PARTICIPANT EXPOSICIÓN E En un niño (1- Esteroide 18 años) con inhalado tos y sibilancias recurrentes, tos con el ejercicio A qquien se le administra broncodilatador y corticosteroide inhalado
COMPARACION
DESENLACE
TIEMPO
No esteroide Diagnóstico por mejoría Un punto inhalado de síntomas en el tiempo
TRATAMIENTO Profilaxis primaria 5. Pregunta genérica. : ¿Cuál es la efectividad que tienen para intentar disminuir la posterior sensibilización alérgica y/o aparición de asma, la implementación durante el embarazo y/o los primeros meses de vida de cada una de las siguientes medidas no farmacológicas: medidas tendientes a disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), la no ingesta de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilización alérgica, la ingesta de leche materna, la ingesta de fórmulas de leche modificadas (hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactación, la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probióticos, lactobacilos y bifido-bacterias, evitar la exposición al humo de cigarrillo, otros contaminantes ambientales y la aplicación de vacunas ? Pregunta PECOT: ¿En mujeres embarazadas y en niños (menores de 5 años) (participante), la implementación de cada una de las siguientes medidas preventivas: disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros), la ingesta de alimentos tradicionalmente
relacionados con sensibilización alérgica, la no ingesta de fórmulas de leche modificadas (hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactación, la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probióticos, lactobacilos y bifido-bacterias durante el embarazo y/o los primeros meses de vida (exposición) comparado con los que no reciben estas medidas(comparación) disminuye la posibilidad de sensibilización alérgica y/o aparición de asma(desenlace) en los primeros 5 años de vida(tiempo)? PARTICIPANTE
EXPOSICIÓN
COMPARACION
Mujeres embarazadas Niño (menores de 5 años)
Recibir medidas preventivas: No reciben disminuir la cantidad de polvo medidas casero (ácaros), la no ingesta preventivas. de alimentos tradicionalmente relacionados con sensibilización alérgica, la ingesta de leche materna, la ingesta de fórmulas de leche modificadas (hidrolizadas, de soya), el retrasar el momento de la ablactación, la ingesta de alimentos ricos en ácidos grasos poli-insaturados omega 3 como aceites de pescado, la ingesta de probióticos, lactobacilos y bifido-bacterias
DESENLACE
TIEMPO
Sensibilización 5 años alérgica y/o aparición de asma
6. Pregunta PECOT: ¿En mujeres embarazadas y en niños (menores de 5 años) (participante) expuestos a humo de cigarrillo y otros contaminantes ambientales (exposición) durante el embarazo y/o los primeros meses de vida comparado con los que no se exponen(comparación) aumenta la posibilidad de sensibilización alérgica y/o aparición de asma(desenlace) en los primeros 5 años de vida(tiempo)? PARTICIPANTE
EXPOSICIÓN
Mujeres embarazadas y niño (menores de 5 años)
Exposición al humo No expuestos de cigarrillo, otros contaminantes ambientales
COMPARACION
DESENLACE
TIEMPO
Sensibilización 5 años alérgica y/o aparición de asma
Profilaxis secundaria 7. Pregunta genérica: ¿Cuál es la efectividad de las farmacológicas en pacientes con sensibilización alérgica y/o disminuir el impacto de su enfermedad: medidas tendientes polvo casero (ácaros), medidas tendientes a disminuir la alérgenos (alérgenos animales, hongos, cucarachas)?
siguientes medidas no diagnóstico de asma para a disminuir la cantidad de exposición a otro tipo de
Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con asma a quienes se les implementan medidas para disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros) y la exposición a otro tipo de alérgenos (alérgenos animales, hongos, cucarachas)(exdposición) comparado con los que no se les implementan estas medidas mejora el control del asma(desenlace) en un punto en el tiempo(tiempo)?
PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (1- 18 Implementación de años) con asma medidas preventivas: disminuir la cantidad de polvo casero (ácaros) y la exposición a otro tipo de alérgenos (alérgenos animales, hongos, y cucarachas)
COMPARACION No tienen medidas preventivas
DESENLACE Mejorar control del asma (impacto sobre la enfermedad)
TIEMPO Un punto en el tiempo
8. Pregunta genérica: ¿Cuál es la eficacia y seguridad de la inmunoterapia subcutánea y sublingual en pacientes asmáticos, en qué casos está indicada y cuáles son los riesgos asociados con su aplicación? Pregunta PECOT: ¿En niños (5-18 años)(participante) con asma en tratamiento convencional (esteroide inhalado y/o antileucotrieno y/o beta -2 de larga acción) la inmunoterapia subcutánea o sublingual (exposición) comparada con no inmunoterapia mejora el control del asma (desenlace) en un periodo de 3 años (tiempo)? PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (5-18 Inmunoterapia sublingual años) con asma o subcutánea durante 3 años
COMPARACION No inmunoterapia
DESENLACE Mejorar control del asma
TIEMPO 3 años
9. Pregunta genérica: ¿Cuál es el tratamiento controlador de primera línea para lograr el control del asma en pacientes pediátricos con asma no controlada? Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con asma no controlada quienes han utilizado beta-2 de acción corta inhalada ante síntomas (participantes), el tratamiento con corticoide inhalado a las dosis establecidas de acuerdo al grado de severidad de su enfermedad (exposición) comparado con no utilizar esteroide inhalado mejora el control del asma (desenlace) en un periodo de tres meses?
PARTICIPANTE Niño (1- 18 años) con asma no controlada quienes han utilizado beta-2 de acción corta inhalada ante síntomas
EXPOSICIÓN COMPARACION DESENLACE Tratamiento con No corticoide Mejorar control corticoide inhalado a las inhalado del asma dosis de acuerdo al grado de severidad de su enfermedad
TIEMPO 3 meses
10. Pregunta genérica: ¿Cuáles es la eficacia comparativa entre los esteroides inhalados y los antileucotrienos, las cromonas, los antihistamínicos y la teofilina para el tratamiento de pacientes pediátricos asmáticos? ¿Cuáles son las indicaciones del uso de cada uno de estos medicamentos? Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con asma no controlada(participante) el tratamiento con corticoide inhalado a las dosis establecidas de acuerdo al grado de severidad de su enfermedad (exposición), comparado con aquellos sin tratamiento con corticoide inhalado a los que se les administra antileucotrienos (comparación) mejora el control de la enfermedad(desenlace) en un periodo de tres meses (tiempo)? PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (1- 18 Tratamiento años) con asma corticoide inhalado no controlada quienes han utilizado beta-2 de acción corta inhalada ante síntomas
con
COMPARACION DESENLACE No corticoide Mejorar control inhalado y del asma tratamiento alterno con antileucotrienos
TIEMPO 3 meses
11. Pregunta genérica: ¿Cuáles son los criterios que indican la necesidad de adicionar un segundo medicamento controlador en pacientes pediátricos asmáticos? ¿Qué aspectos del tratamiento se deben verificar antes de iniciar un segundo medicamento controlador? ¿Cuáles son los medicamentos de elección para ser usados como segunda terapia controladora, y qué se debe hacer en caso de que se logre un adecuado o un inadecuado control del asma con la adición de esta segundo medicamento controlador? En menores de 5 años es mejor aumentar la dosis de CI o adicionar un antileucotrieno? En mayores de 5 años aumentar dosis de CI o adicionar LABA o antileucotrieno? Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con asma no controlada con corticoide inhalado a dosis bajas durante un periodo mayor a tres meses (participante) la adición de un segundo medicamento controlador (beta 2 de acción prolongada o antileucotrieno)(exposición), comparado con aumentar el corticoide inhalado a dosis intermedias o altas (comparación) mejora el control de la enfermedad(desenlace) en un periodo de 3 meses(tiempo) ?
PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (1- 18 años) Segundo controlador con asma no controlada con corticoide inhalado a dosis bajas durante un periodo mayor a tres meses
COMPARACION DESENLACE Tratamiento Mejorar control alterno :aumentar del asma dosis de corticoide inhalado
TIEMPO 3 me se s
12. Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con asma no controlada con corticoide inhalado a dosis bajas durante un periodo mayor a tres meses (participante) la adición de un beta 2 de acción prolongada (exposición), comparado con adicionar un antileucotrieno (comparación) mejora el control de la enfermedad (desenlace) en un periodo de 3 meses(tiempo)? PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (1- 18 años) Adición de un beta-2 de con asma no acción prolongada. controlada con corticoide inhalado dosis bajas o intermedias durante un periodo mayor a tres meses
COMPARACION DESENLACE No beta-2 de Mejorar control acción del asma prolongada y tratamiento alterno con antileucotrieno
TIEMPO 3 me se s
13. Pregunta genérica; ¿Cuáles son las indicaciones, beneficios, precauciones y efectos esperados de la administración de omalizumab en pacientes pediátricos con asma severa persistente? ¿Cuál es la razón incremental de costo-efectividad de la adición de omalizumab al tratamiento usual para asma alérgica severa persistente? Pregunta PECOT: ¿En niños (6-18 años) con asma severa no controlada atopica en tratamiento con corticoide inhalado a dosis máxima y beta-2 de acción prolongada y/o antileucotrieno (participante) la adición de omalizumab (exposición) a dosis de acuerdo a niveles de IgE durante un periodo de un año, comparado con no omalizumab (comparación) mejora el control de la enfermedad y las pruebas de función pulmonar (desenlace) en un periodo de1 año (tiempo)?
PARTICIPANTE Niño (1- 18 años) con asma no controlada con corticoide inhalado a dosis maxima y beta-2 de acción prolongada y/o antileucotrieno
EXPOSICIÓN Omalizumab a dosis de acuerdo a niveles de IgE
COMPARACION No omalizumab
DESENLACE TIEMPO Mejorar control 1 año del asma y pruebas de función pulmonar
Crisis de Asma 14. Pregunta genérica: ¿Cuál es la indicación, momento, forma y frecuencia recomendadas de administración de bromuro de ipratropio para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de pacientes pediátricos asmáticos? Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con crisis de asma quienes han utilizado beta-2 de acción corta inhalada (participantes), el tratamiento con bromuro de ipratropium inhalado (exposición) comparado con no utilizar bromuro de ipratropium mejora el control de la crisis y evita la hospitalización (desenlace) en un periodo de 12 horas(tiempo)? PARTICIPANTE EXPOSICIÓN COMPARACION Niño (1- 18 Tratamiento con bromuro No bromuro de años) con crisis de ipatropium ipatropium de asma +beta2 de acción corta
DESENLACE TIEMPO Disminución en 12 horas la hospitalización Estancia en urgencia
15. Pregunta genérica. ¿Cuál es el momento, vía de administración, dosis y duración recomendados de administración de esteroides sistémicos para el tratamiento de crisis o exacerbaciones de asma en pacientes pediátricos? Pregunta PECOT: ¿En niños (1-18 años) con crisis de asma quienes han utilizado beta-2 de acción corta inhalada (participantes), el tratamiento con esteroide sistémico (exposición) comparado con no utilizar esteroide sistémico mejora el control de la crisis y evita la hospitalización (desenlace) en un periodo de 12 horas? PARTICIPANTE EXPOSICIÓN Niño (1- 18 Tratamiento con años) con crisis corticosteroide sistémico de asma + beta-2 de acción corta inhalada
COMPARACION No corticosteroide sistémico
DESENLACE TIEMPO Control de la 12 horas crisis asma. Disminución en la hospitalización
PREGUNTAS PECOT –R 16. Pregunta genérica: ¿Cuál es la relación de costo-efectividad comparativa entre los diferentes esteroides inhalados disponibles en nuestro medio? Pregunta PECOT-R: En niños (1-18 años) con asma (participantes), el tratamiento con budesonida, fluticasona o ciclesonida a la dosis establecida de acuerdo a la severidad y estado de control (exposición) comparado con beclometasona mejora el control de la enfermedad (desenlace) en un periodo de 12 semanas, ¿qué costo efectividad conlleva utilizar budesonida, fluticasona o ciclesonida? PARTICIPANTE EXPOSICIÓN COMPARACION Niño (1- 18 años) Tratamiento Tratamiento con con asma con beclometasona budesonida, fluticasona o ciclesonida
DESENLACE Control del asma.
TIEMPO 12 semanas
RECURSOS Costos de: Budesonida, Fluticasona. Ciclesonida y Beclometasona
17. Pregunta genérica: ¿Cuáles son los medicamentos de elección para ser usados como segunda terapia controladora en niños con asma no controlada con CI a dosis bajas y cual es su conto-efectividad cuando se comparan con aumentar el CI a dosis intermedias o altas? Pregunta PECOT-R: En niños (1-18 años) con asma no controlada con corticoide inhalado a dosis bajas durante un periodo mayor a tres meses (participante) la adición de un segundo medicamento controlador (beta 2 de acción prolongada o antileucotrieno)(exposición), comparado con aumentar el corticoide inhalado a dosis intermedias o altas (comparación) mejora el control de la enfermedad(desenlace) en un periodo de 3 meses(tiempo) , ¿ que costo efectividad conlleva aumentar la dosis de CI o adicionar un segundo controlador(beta 2 de acción prolongada o antileucotrieno al CI a dosis bajas ? PARTICIPANT E Niño (1- 18 años) con asma no controlada con corticoide inhalado a dosis bajas durante un periodo mayor a tres meses
EXPOSICIÓN
COMPARACIO N Segundo Tratamiento controlador : alterno Beta -2 de :aumentar dosis de corticoide acción inhalado prolongada Antileucotrien o
DESENLAC E Mejorar control del asma
TIEMP O 3 meses
RECURSOS
Costo del CI a dosis intermedi as o altas. Costo CI+ antileucot rieno Costo CI+beta-2 de acción prolongad a
1. Pregunta Genérica: ¿Cuál es el costo efectividad de un programa integral de asma comparado con el manejo actual (intervención farmacológica+transmisión individualizada del conocimiento)? Pregunta PECOT–R: En niños (1-18 años) con asma (participante) en tratamiento dentro de un programa de atención integral (exposición) cuyo componente principal es la educación se obtiene un mejor control de la enfermedad (desenlace), adherencia al tratamiento y mejoría en la calidad de vida cuando se compara con aquellos que reciben tratamiento con el esquema actual (intervención farmacológica) (comparación) durante un periodo de 1 año (tiempo),¿qué uso de recurso humano, costo e infraestructura conlleva utilizar un programa de atención integral? PARTICIPANT E Niño (1- 18 años) con asma
EXPOSICIÓN
COMPARACIO N de Intervención farmacológica (
Programa atención integral intervención médica o paramedica, Intervención farmacológica, educación grupal, educación individualizada , calidad de vida, etc)
DESENLAC E Mejorar control del asma
TIEMP O 1 año
RECURSOS Uso de recursos: Capital humano e infraestructura , procesos. Costo del programa