ACSA Magazine 2011_2 by ACSA onlus

Poste Italiane S.p.A. – Spedizione in abbonamento postale – 70% CNS/CBPA-NO/T n. 2/2011

Giugno 2011

N U M E R O

VOLUME 5

Processi ai medici e medicina difensiva

Osservazioni sul consenso informato alla luce di alcune recenti sentenze della Corte Suprema di Cassazione

Novità tecnologiche in gastroenterologia

Informazione facile Una newsletter come strumento di riabilitazione

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Melatonina

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REDAZIONALE

Corretto uso della melatonina nei disturbi del sonno Luigi Ferini Strambi Centro di Medicina del Sonno, Università Vita-Salute San Raffaele, Milano

La melatonina viene secreta di notte dalla ghiandola pineale. Sono proprio la luce e il buio a regolare la secrezione della melatoni‑ na: poco dopo la comparsa del buio la sua concentrazione ematica aumenta rapidamen‑ te, e i livelli notturni sono 10‑20 volte superio‑ ri a quelli di giorno.1 Ci sono alcuni elementi che indicano che la melatonina non può esse‑ re considerata un classico ormone: 1) essa viene sintetizzata, non solo nella pine‑ ale, ma anche in altri organi e tessuti, quali la retina, la mucosa intestinale, la tiroide e le surrenali; 2) dopo asportazione chirurgica della pineale, la melatonina circolante non scompare; 3) non esiste alcun “releasing factor” per la melatonina come quelli invece presenti per tutti gli ormoni classici.

Nella sindrome da jet lag diversi studi hanno dimostrato che la melatonina (da 0,5 mg a 8 mg, ma prevalentemente alla dose di 5 mg/ die, per 3-4 giorni dopo l’arrivo a destinazio‑ ne) migliora sia il sonno sia i sintomi diurni (malessere generale, disturbi gastrointestina‑ li). L’assunzione di melatonina, al momento di andare a letto, deve peraltro essere accompa‑ gnata da alcune strategie comportamentali:4 a) evitare la luce al mattino presto e, inve‑ ce, esporsi alla luce nella tarda mattinata e nel pomeriggio, quando si arriva ad est (es., Cina); b) esporsi alla luce nel tardo pomeriggio o in serata, quando si arriva ad ovest (es, Stati Uniti). Comunque, lo spostamento a ovest risulta in genere meno problematico che il recarsi a est.

Gli studi sull’utilizzo della melatonina nei disturbi del ritmo sonno-veglia hanno sicu‑ ramente evidenziato risultati più omogenei rispetto agli studi relativi ad altre patologie del sonno. Nei soggetti che svolgono lavoro con turno notturno, la somministrazione di melatonina (da 0,5 mg a 10 mg, secondo le varie ricerche) prima del sonno diurno è in grado di migliorare la qualità e la durata del sonno stesso.2 Ma se il lavoratore non va a dormire al mattino, bensì la sera successiva al turno notturno, è stato dimostrato da uno studio controllato con placebo che 5 mg di melatonina assunti prima di andare a letto sono in grado di migliorare parametri quali il tempo di addormentamento, il numero di risvegli notturni e la durata del sonno.3

Per quanto riguarda il problema della desin‑ cronizzazione dell’orologio biologico interno con quello ambientale, la melatoni‑ na rappresenta, insieme alla terapia con la luce, l’approccio più largamente utilizzato. Si hanno soprattutto dati sulla sua sommi‑ nistrazione nella sindrome da fase di sonno ritardata, tra 2 e 6 ore prima del tempo abi‑ tuale di letto: quindi un “gufo” che va a letto intorno alle 3 del mattino, dovrà, per esem‑ pio, assumere la melatonina verso le ore 22. I soggetti “allodola” dovrebbero invece assu‑ mere la melatonina all’alba, ma i risultati in questa sindrome da fase di sonno anticipata non sono molto consistenti.2 L’effetto della melatonina nei distur‑ bi appena esposti è legato alla sua azione

REDAZIONALE

clock-resetting, ma in parte anche a una sua azione diretta in senso ipnotico, soprattut‑ to alle dosi più alte, da 1 mg in su.5 In una meta-analisi condotta da Brzezinski e coll.,6 che hanno valutato 17 studi controllati verso placebo per definire le proprietà ipnotiche di melatonina, quest’ultima ha mostrato di ridurre significativamente la latenza di addor‑ mentamento e di incrementare la durata tota‑ le di sonno. In realtà, queste modificazioni, anche se statisticamente significative rispet‑ to al placebo, non sono risultate di marca‑ ta entità e comunque non sovrapponibili a quelle dei comuni ipnotici.7 D’altra parte, la melatonina, i cui effetti si realizzano mediante specifici recettori melatoninergici, non deter‑ mina un rapido incremento della sonnolenza soggettiva, ma un globale rallentamento delle varie funzioni dell’organismo che ben predi‑ spone all’addormentamento.7,8 Altra differenza tra melatonina e i tradi‑ zionali ipnotici è l’effetto sull’architettura del sonno: la melatonina non causa varia‑ zioni significative della percentuale dei vari stadi del sonno non-REM e della fase REM.7 Inoltre, i fenomeni di tolleranza e di dipen‑ denza osservati con diversi ipnotici tradizio‑ nali, non sono stati riportati con l’utilizzo di

melatonina.6 La tolleranza farmacologica è un fenomeno che può verificarsi a seguito di somministrazione a lungo termine di un farmaco ed è caratterizzata dal fatto che è necessario aumentare progressivamente la dose del farmaco stesso per ottenere l’ef‑ fetto originario. C’è infine un altro aspetto importante che autorizza a inserire la melatonina tra le opzio‑ ni di trattamento dell’insonnia: l’assenza di effetti negativi sulle performance psicomo‑ torie e cognitive al mattino. Uno studio che ha messo a confronto melatonina (5 mg/die), temazepam (10 mg/die) e placebo in un gruppo di volontari sani, ha evidenziato che melatonina ha un impatto trascurabile sulle performance mattutine rispetto al composto benzodiazepinico.9 Questo spiega, almeno in parte, perché oltre il 30% dei neuropsi‑ chiatri infantili suggerisce la melatonina nel trattamento dell’insonnia nei bambini e negli adolescenti,10, nonché l’ampio utilizzo della melatonina nell’insonnia dell’anziano. 11 È noto peraltro che la secrezione di melato‑ nina diminuisce sensibilmente con il progre‑ dire dell’età, e questa diminuzione può essere almeno parzialmente la causa dell’insonnia nei soggetti anziani.12 w

Bibliografia 1. Altun A, Ugur-Altun B. Melatonin: therapeutic and clinical utilization. Int J Clin Pract 2007;61:835‑845. 2. Morgenthaler TI, et al. Practice parameters for the clinical evaluation and treatment of circadian rhythm sleep disorders. An American Accademy of Sleep Medicine report. Sleep 2007;30:1445-59. 3. Sadeghniiat-Haghighi K, et al. Efficacy and hypnotic effects of melatonin in shift-work nurses: double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Circad Rhythms 2008;6:10-16. 4. Zee PC, Goldstein CA. Shift work disorder and jet lag. Curr Treatm Opt Neurol 2010;12:396-411. 5. Sack RL. Jet lag. N Engl J Med 2010;362:440-7. 6. Brzezinski A, et al. Effects of exogenous melatonin on sleep: a meta-analysis. Sleep Med Rev 2005;9:41-50.

7. Zhdanova IV. Melatonin as a hypnotic: Pro. Sleep Med Review 2005;9:51-65. 8. Stone Bm, et al. Hypnotic activity of melatonin. Sleep 2000;23:663-69. 9. Rogers NL, et al. Neurobehavioural performance effects of daytime melatonin and temazepam administration. Sleep Res 2003;12:207-12. 10. Owens JA, et al. Use of pharmacotherapy for insomnia in child psychiatry practice: a national survey. Sleep Med 2010;11:692-700. 11. Gooneratne NS. Complimentary and alternative medicine for sleep disturbances in older adults. Clin Geriatr Med 2008;24:121-138. 12. Holcomb SS. Recommendations for assessing insomnia. Nurse Pract 2006;31:55-60.

Giugno 2011

N U M E R O

VOLUME 5

Direttore Responsabile Scientifico Carmine Macchione Co‑Direttori Massimo Fazzari Giuseppe Luciano Segreteria di redazione Paola Fiammengo Sede Legale Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti Medici Ambulatoriali Via San Pio V, 36 – 10125 Torino Tel. 011 669 32 10 Fax 011 650 16 07 email: voci@acsa-onlus.it Consiglio Direttivo Nazionale Via Cina, 40 – 00144 Roma email: lentini@acsa-onlus.it Coordinamento editoriale, redazione e impaginazione Canale Multimedia – G. Canale & C. spa Via Liguria, 24 – 10071 Borgaro Torinese (TO) Tel. 39 011 4078574 Fax 39 011 4078591 Contatti: bassano@canale.it Stampa Gruppo Grafico Editoriale G. Canale & C. spa Borgaro Torinese – TO

Comitato scientifico Mario Barbagallo Franco Bernini Claudio Borghi Santo Branca Stefano Carugo Filippo Crea Domenico Cucinotta Livio Dei Cas Stefano De Servi Matteo Di Biase Antonio Gaddi Marco Laudi Antonio Liuzzi Elmo Mannarino Vittorio Nicita‑Mauro Maria Vittoria Pitzalis Andrea Poli Claudio Rugarli Piero Scapicchio Comitato di redazione Tommaso Diego Voci Antonio Castello Arrigo Cicero Luciano Cocozzello Plinio Fabiani Pietro Lentini Maurizio Rodio Gaetano Senatore Felice Strollo Roberto Volpe

Concessionaria esclusiva per la pubblicità Canale Multimedia – G. Canale & C. spa Contatti: bassano@canale.it

© 2011 ACSA Onlus Tutti i diritti di proprietà letteraria e artistica sono riservati, compresi quelli di traduzione. I manoscritti e le fotografie, anche se non pubblicati, non saranno restituiti. È vietata la riproduzione anche parziale senza speciale autorizzazione dell’Editore. Autorizzazione Tribunale di Torino n. 5987 del 20/09/2006. Spedizione in abbonamento postale. ACSA Magazine in edizione cartacea viene omaggiata ai soci ACSA in regola con la quota associativa

Consiglio Direttivo Nazionale QUADRIENNIO 2011-2014 Presidente Pietro Lentini – Roma Vice-Presidenti Michele Luciano Cocozzello – Foggia Felice Strollo – Roma Tesoriere, Past President, Provider ECM, Rappresentante Legale Tommaso Diego Voci – Torino Segretario Pasquale Micò – Roma Consiglieri Gerardo Ansalone – Roma Leonardo Calò – Roma Antonino Granatelli – Roma Cinzia Sighieri – Roma Referente Scientifico Claudio Rugarli, Professore emerito di Medicina Interna, Università Vita e Salute S. Raffaele – Milano COLLEGIO DEI REVISORI DEI CONTI Presidente: Massimo Conti – Torino Pier Domenico Bertello – Torino Massimo Mao – Torino Supplente: Federico Conrotto – Torino COLLEGIO DEI PROBIVIRI Presidente: Sergio Cabodi – Torino Maurizio Rodio – Torino Ermanno Voci – Torino Supplente: Francesco Brogna – Torino

ACSA-MAGAZINE Direttore Responsabile: Carmine Macchione – Torino Co-direttore: Massimo Fazzari – Torino Co-direttore: Giuseppe Luciano – Torino Segretaria di redazione: Paola Fiammengo – Torino

sommario editorialE

Evoluzione tecnologica di una rivista scientifica e crisi economica C. Macchione

FOCUS ON

9 13

MEDICINA DIFENSIVA • Processi ai medici e medicina difensiva G. Marciante

MEDICINA DIFENSIVA • Osservazioni sul consenso informato alla luce di alcune recenti sentenze della Corte Suprema di Cassazione Presentazione di un caso emblematico C. Macchione

GASTROENTEROLOGIA

Novità tecnologiche in gastroenterologia E. Gaia e S. Gaia

LOGOPEDIA

Informazione facile Una newsletter come strumento di riabilitazione G. Barillari, F. Ciaravella e L. Poli

ACSA NEWS

Evoluzione tecnologica di una rivista scientifica e crisi economica C. Macchione Direttore Scientifico ACSA‑Magazine, già Professore di Geriatria e Gerontologia dell’Università di Torino.

editoriale

n un contesto di scarse risorse, quale quello attuale e secondario alla crisi finanziaria globale, è fondamentale e opportuno che la ripartizione di tali risorse tenga in debito conto l’opportunità e la possibilità che gli operatori siano messi in condizione di poter svol‑ gere le medesime procedure e attività di un recente passato. La crisi finanziaria rischia di spazzare via alcuni periodici o riviste scientifiche di nicchia che avevano svolto fino a quel momento una ragguarde‑ vole funzione di acculturamento nel loro specifico campo operativo e pensavano di poterlo fare ancora in futuro. D’altronde, è noto che il ruolo delle riviste scientifiche ha subito una marcata evoluzione nel tempo, da esclusivo mezzo di diffusione della conoscenza, a preciso strumento di certificazione della qualità di ricerca a tribuna di confronto e discussione tra specialisti appartenen‑ ti spesso a differenti discipline. Esther Duflo nel suo editoriale su AEJ Applied, 2009, scrive “Papers are generally accessible and circulated long before they are published”. In una fase storica dell’editoria, dove bisogna navigare tra tradi‑ zione e innovazione tecnologica, ACSA Magazine, nata come rivista di “approccio clinico multidisciplinare”, ha svolto, fin dal suo primo numero, una lodevole funzione di amalgama tra discipline diverse, fornendo agli specialisti motivi di riflessione, di arricchimento cultu‑ rale e un vasto panel di discussione. La rivista si trova, attualmente, a dover affrontare una situazione di difficoltà economica e ha ritenuto di superare tali difficoltà proiettandosi anche nel mondo affascinante dell’Internet publishing. È certamente una scommessa e una prova di coraggio che l’editore e il gruppo dirigenziale della rivista hanno voluto affrontare. Sulla liceità normativa dell’iniziativa non possono esserci dubbi di sorta. Oggi, l’editoria elettronica e digitale è considerarta a pieno titolo parte integrante del sistema di comunicazione e, nello specifico, l’e‑ ditoria on line rientra in toto nella più ampia categoria della editoria digitale. L’articolo 21 della Costituzione Italiana parla chiaro, quando recita che “tutti hanno diritto di manifestare liberamente il proprio

EDITORIALE pensiero con la parola, lo scritto e ogni altro mezzo di diffusione”. La legge n. 62 del 7 marzo 2001 “Nuove norme sull’editoria e sui prodotti editoriali, che modifica la legge n. 416/81 e la legge n. 47/48 all’articolo 1 recita “per prodotto editoriale si intende il prodotto realizzato su supporto cartaceo, ivi compreso il libro, o su supporto informatico, destinato alla pubblicazione o, comunque, alla diffusione di informazioni presso il pubblico con ogni mezzo, anche elettronico, o attraverso la radiodiffusione sonora o televisiva, con esclusione dei prodotti discografici o cinematografici”. Siamo indubbiamente entrati in un mondo nuovo, affasciante e coinvolgente, quello telematico, che sta rivoluzionando i modi di comunicare, determinando una radicale trasformazione della società, definita ormai “la società dell’informazione globale”. L’importanza sociale delle reti telematiche rappresenta ormai il “sesto potere” (il quar‑ to e il quinto erano, tra i media, la stampa e la televisione) con facilitazione e moltiplica‑ zione dei canali e delle metodologie comuni‑ cative, basti pensare a praticità, accessibilità ed economicità della posta elettronica, alla video-comunicazione, allo studio a distanza (e-learning), alla possibilità di poter lavorare nel proprio domicilio, alla pubblicazione del libro visivo e parlato. Peter Drucker ne “La Terza Rivoluzione Industriale” scrive che “la rivoluzione informatica è paragonabile a quella industriale del primo Ottocento. E Internet è paragonabile alle ferrovie: come accadde con lo sviluppo dei trasporti su rotaia un secolo e mezzo fa, la rete darà un’enorme spinta ai commerci. Le ferrovie ridussero le distanze tra i mercati, Internet le annullerà”. L’avvocato A. del Ninno scrive che “la pubblicazione on line è definita come l’insieme

di testi, immagini, documenti, materiali, file audio, file visivi nei loro formati elettronici, pubblicati e resi disponibili sulla rete Internet”. L’autore aggiunge che “il sostantivo pubblicazione – fino a prima dell’avvento di Internet – era usato in modo a volte improprio, quasi come sinonimo di testo cartaceo. A ben riflettere, la rete ha restituito al vocabolo la sua dimensione semantica originaria, quella del rendere pubblico, del diffondere al pubblico, ciò che il Web e le autostrade dell’informazione riescono oggi a fare su scala globale e con un’efficacia inimmaginabile anche in un recente passato”. Oggi, l’editore nell’ambito dell’Internet publishing può scegliere tra diverse opzioni e modelli di business, quali ad esempio: 1) il modello di business content-based che prevede il pagamento da parte degli utenti; 2) il modello di business advertising‑based che prevede la vendità di pubblicità per finanziare la produzione di contenuto gratuito; 3) il modello misto. È ovvio che in un mondo così variegato sor‑ gano competitività spesso turbolente al punto che sono stati creati ulteriori modelli di busi‑ ness (multirevenue, portal, mind.merchant, ecc.) per cercare, quanto meno, di calmare e raffreddare il mercato. La nostra nuova impresa parte dalla con‑ siderazione che i nostri lettori non compra‑ no ma guardano gratis (si è scelto infatti il modello business advertising‑based), con l’intento, fra l’altro, di attivare un forum di continuo e proficuo rapporto e confronto tra il lettore e gli autori dei singoli articoli, ripristinando e rinforzando, in tal modo, il DNA originale della rivista, cioè la sua mul‑ tidisciplinarietà. Siamo certi che questa sia la strada giusta da percorrere. L’obiettivo del

EDITORIALE Presidente, del Consiglio Direttivo, dell’Edito‑ re e dello staff dirigenziale della Rivista, uniti tutti nell’entusiasmo e nella volontà organiz‑ zativa, cercherà di rendere la Rivista stessa, in

questa sua nuova e moderna proposizione, un prodotto sempre più intrigante, leggibile, interessante e utile al medico nel suo quoti‑ diano operare. w

Bibliografia Dalla rete http/www.difesadell’informazione.com/leggi_e provvedimenti. Legge 8 febbraio 1948 n. 47. Legge sulla stampa. http/www.ediland.it/new/interna.asp? Tra tradizionee innovazione: l’industria dei quotidiana si prepara al futuro. http/www.governo.it/Governo/Costituzione/principi.html http/www.libroparlatolions.it L’innovazione teconologia. http/www.studiocelentano.it “Editoria on line: una nuova soluzione”. http/www.tonucci.it del Ninno Alessandro. Il regime giuridico delle pubblicazioni on line.

FOCUS ON

MEDICINA DIFENSIVA

Processi ai medici e medicina difensiva G. Marciante Già Magistrato di Corte d’Appello

Parlare ai medici di processi che li riguardano, in questa sede, è come parlar di corda in casa dell’impiccato. Chi scrive è, nondimeno, convinto che in Italia non vi sia “malasanità”, tanto quanto non vi è “malagiustizia”, ma “casi” di mala‑ sanità e di “malagiustizia”. In realtà, vi sono fra le due importantissi‑ me attività alcuni denominatori comuni che meritano di essere citati. Primo fra tutti, la “materia” molto simile, poiché la medicina si occupa della vita e della salute e la giustizia della libertà personale (penale e civile) e della libera esplicazione dei propri diritti non soltanto personali ma anche patrimoniali. E la libertà è un bene da cui dipendono vita e salute: se vero è che si può patire e persino morire, anche volontaria‑ mente, per la privazione della libertà. Diversi fattori e differenti esigenze, tuttavia, portano a una constatazione di fatto, che non vuole essere minimamente polemica: ossia che tantissimi sono ormai i medici processati, mentre, quasi inesistente è il numero dei giu‑ dici processati per veri o supposti errori. Chi scrive, partecipando a numerosi convegni medici sui problemi della “loro” responsabili‑ tà, ha facilmente colto questo disagio, soven‑ te vissuto come profonda ingiustizia. Per la verità molto correttamente, perché ci si duole del male proprio, non della mancata, mali‑ gna equiparazione; come dire, della impunità degli altri. Si vuole, rettamente, giustizia non vendetta, né “male comune”.

È un fatto innegabile che le vittime dei medici abbiano una ben maggiore visibilità: ma questo certo non spiega il fenomeno, piuttosto inquietante. L’intrigo è ancor più severo poiché chi processa e condanna i medici sono proprio i giudici. Tuttavia, se è fatale che sia, compren‑ derlo è più arduo. È ancora necessario evidenziare che la vera parte drammatica e micidiale non è tanto la sentenza, quanto il processo. I cui danni sono evidenti e gravissimi per tutti e notevoli per i “professionisti della salute”, essi sovente non sono riparati da un esito finale, dopo i noti “tempi” della giustizia, ossia da una pronun‑ cia finalmente liberatoria. Una sorta di lunghissima, estenuante malattia da cui finalmente si guarisce, ma in punto di morte, quella naturale, quando ormai la vita è stata distrutta e nessuno la ripaga. Attenzione, dunque, ci vorrebbe per tutti e anche per i medici, che si sentono parti‑ colarmente esposti; e, francamente, lo sono davvero. Da non trascurare che, e questo è bene che i medici lo tengano a mente, in realtà chi li inchioda a vere o presunte responsabilità sono apparentemente e formalmente i giu‑ dici ma, nella sostanza, gli artefici sono gli strumenti inevitabili e scientifici di cui essi si devono fatalmente servire. Sono, che piaccia o meno, i loro stes‑ si colleghi, laddove nominati periti del

FOCUS ON giudice soprattutto, o consulenti del Pubblico Ministero o della Parte Civile. Perché francamente della perizia non si può fare a meno, com’è ben difficile, se non propriamente impossibile, non derivarne in termini di decisione le relative conclusioni. Il giudice che è, come si dice, peritus peritorum, può discostarsene ma è evidente che dovrebbe farlo quando (con una scienza che non possiede per definizione) non si ritenesse pienamente convinto. E in questo caso, deve rendere adeguata motivazione. Tutto sta a vedere con quale autonoma scelta scientifica può superare il dato proces‑ suale effettivamente professionale e scienti‑ fico: la perizia. La risposta è evidente e la quotidiana pratica giudiziaria lo dimostra. Gli aspetti di questo tema delicatissimo sono molteplici ed è arduo cercare di comprimerli in poche pagine. Ma non è il solo. Una distinzione fondamentale può essere fatta con riguardo al rapporto medicogiustizia e al diverso rapporto medicoamministrazione. Quanto a quest’ultimo, oggi sempre più intricato e difficile, va detto che riguarda spe‑ cialmente i medici di base e quanti operano con rapporto, più o meno organico e gerar‑ chico, con le strutture sanitarie trasformate, forse non proprio provvidamente, in “azien‑ de” della vita e della salute. L’accomunarsi fatale del “ragioniere” al “medico” probabilmente, non poteva che condurre a tanto. Poiché la storia insegna a vedere il futuro con la lente del passato, occorre forse un atto di contrizione, ma di tanti, se non di tutti. Va detto che in passato si è gestito “allegramen‑ te”. Va detto. Ora, come per una stravagan‑ te legge di fisica, è la storia che si vendica,

passando da un eccesso all’eccesso opposto. I conti in tasca sulla vita e sulla salute fino agli “spiccioli”. Non dissimile il trattamento di un bene comu‑ ne e prezioso, il territorio, per decenni deva‑ stato, e ora apparentemente sorvegliato a vista da una serie di norme severissime, che sarebbero anche serie se non fosse tanto dif‑ ficile seguirle e tanto facile aggirarle. Sul tema del difficile rapporto, visto come penalizzante dai medici, va ricordata la recen‑ tissima sentenza Grassini della Corte Suprema, Sezione Quarta Penale n. 1873/2010 che sarebbe necessario, ma lungo, commentare interamente, ma che ha affermato sullo speci‑ fico punto che “…nel praticare la professione medica, dunque, il medico deve, con scienza e coscienza, perseguire un unico fine: la cura del malato, utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura, da disposizioni, considerazioni, valutazioni, direttive che non siano pertinenti rispetto ai compiti affidatigli dalla legge ed alle conseguenti relative responsabilità”. E ha aggiunto che “…il rispetto delle linee guida nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prescrizioni mediche più appropriate né all’autonomia e alla responsabilità del medico nella cura del paziente”. Al momento, come sempre accade, è estre‑ mamente difficile dire e prevedere quale sarà l’impatto effettivo di tale ammirevole decisio‑ ne sulla “realtà” della Sanità Italiana. Credo che il senso, e il buonsenso, facciano conclu‑ dere per un riferimento preciso all’art. 51 del Codice Penale, derivandone l’illegittimità di ordini, circolari, note, raccomandazioni più

FOCUS ON o meno larvate o atteggiamenti equivalen‑ ti (promesse di premi economici in evidente elusione dei severi principi) che producano come conseguenza di imporre al medico di non comportarsi secondo quanto, e “soltan‑ to”, gli impongono scienza e coscienza. Di tradire Ippocrate, in buona sostanza. L’altro aspetto critico riguarda il rapporto con la giustizia, penale in particolare, e quel‑ lo sempre più ingravescente con la giustizia civile, che procura danni meno drammatici, ma in ogni caso, in grado di sconvolgere la vita. Anche su questo difficile terreno può farsi riferimento a una reazione fisica che ha comportato un accrescimento consequenzia‑ le delle difese processuali e ante-processuali dei medici a fronte della sempre maggiore aggressività della macchina giudiziaria. “ragioni” più o meno profonde, evidenti, cor‑ rette e giuste di ciascuno dei contrapposti fenomeni. Non sarebbe nemmeno questa la sede opportuna e occorrerebbero una tale e difficile arte di sintesi e di premonizione da intimidire chiunque volesse anche soltanto approcciare le tematiche. Tuttavia, anche in questo caso, soccorre la Corte Suprema con una pronuncia che affronta le questioni in anni ormai abbastan‑ za lontani nel tempo, ma che, per chi scrive, è ancora attualissima per la logica, il buon senso, i grandi principi enunciati e per le con‑ seguenze tratte con grande chiarezza. La sentenza 26446 del 2002, detta “Volter rani”, pronunciata dalla Prima Sezione Penale, dopo avere criticato con inconsueta severità verbale, le precedenti decisioni, tanto quan‑ to le doglianze della Pubblica Accusa (legge‑ re la motivazione è gratificante) affermava che: “La diffusa e crescente enfatizzazione in

chiave giuridica di questa condizione (si par‑ lava dei limiti del “consenso” e del “dissen‑ so”) che fino a poco tempo fa trovava unica disciplina organica nel codice di deontologia medica, l’ha trasformata da strumento di alleanza terapeutica tra medico e paziente, teso al soddisfacimento dell’interesse comune di ottenere dalla cura il miglior risultato possibile, in fattore di elevata conflittualità giudiziaria, indotta dalla sempre maggior diffidenza dei cittadini verso le strutture sanitarie e verso coloro che vi lavorano, cui si contrappone l’inquietante fenomeno della “medicina difensiva”, di cui è, tra l’altro, espressione comune l’ansiosa ricerca in tutti i nosocomi, pubblici e privati, di adesioni modulistiche sottoscritte dai pazienti, nell’erronea convinzione di una loro totale attitudine esimente”. Aggiungere un solo motto a tanto sarebbe pressoché sacrilego. Ma non sfugge una con‑ siderazione piuttosto sconfortante, ossia che se sono peggiorati i medici, è perché forse sono peggiorati i pazienti; o forse questi sono peggiorati perché sono peggiorati i primi. Siamo peggiorati tutti verrebbe da dire. Il fatto è che le ormai incontenibili, difese si traducono proprio in quei costi (analisi e rico‑ veri inutili o quasi, ma difensivi, medicamenti inutili o quasi) che generano l’altro fenomeno e si torma alle premesse. Tuttavia, non sono soltanto i costi a inquina‑ re il rapporto privilegiato medico-paziente. Poiché la stessa enfatizzazione, per dirla come la Corte Suprema, delle modulistiche, ha por‑ tato e, maggiormente porterà in futuro, a eli‑ dere per eccesso proprio i fondamentali diritti di informazione e di conseguente consenso del coprotagonista, ossia del malato. Infatti, ormai si sviluppa sempre più la tendenza ad avvertire con accenni sempre più terrificanti dei possibili pericoli, sempre più oscuri e gravi,

FOCUS ON anche per l’impiego di presidi modestissimi, mentre si sviluppa con coerente e monitoria contestualità, tutta una copiosa documenta‑ zione scritta e da sottoscrivere. Resta da vedere quanto sarà realmente valido un ammonimento talmente diffuso, talvolta a sproposito, nell’intimorire (recitus “informare”) chi essendo stato troppo, e troppo spesso, impaurito non si impauri‑ sce più. E quanto sarà validamente e respon‑ sabilmente dato un consenso nel quale la

complessa modulistica finisce per prevalere sulla reale e meditata manifestazione della volontà positiva, o addirittura del consape‑ vole dissenso. Chi resta, in definitiva, soccombente, è la domanda ormai sconfortante che ci si può e, forse, ci si deve porre. La risposta, evidente e drammatica, pare essere che il “perdente” sia proprio il povero Ippocrate. E che, purtroppo, indietro non si torna. w

FOCUS ON

MEDICINA DIFENSIVA

Osservazioni sul consenso informato alla luce di alcune recenti sentenze della Corte Suprema di Cassazione Presentazione di un caso emblematico C. Macchione Direttore Scientifico ACSA Magazine, già Professore di Geriatria e Gerontologia dell’Università di Torino.

Le recenti e non sempre serene dispute sui media e, all’interno della società civile, sull’eutanasia, sul testamento biologico e sulla liceità degli interventi sanitari sottopo‑ sti alle forche caudine del consenso infor‑ mato, meritano alcune riflessioni anche alla luce di alcune sentenze della Cassazione (sen‑ tenze n. 1873 del 23.11.2010, n. 2437 del 20.01.2009, n. 26446 del 11.07.2002 e altre degli anni precedenti), le cui risultanze non sono sempre chiare e spesso troppo penaliz‑ zanti nei confronti del sanitario, che vive la propria quotidianità in un ambiente dove il possibile e il probabile sfociano frequente‑ mente in un giudizio terzo di illecito e, anche perché, contro la sua stessa formazione cli‑ nico-deontologica è costretto, suo malgrado, ad attuare una medicina difensiva, volta non tanto ad assicurare la salute del paziente ma, come primaria garanzia, a salvaguardare se stesso dalle eventuali responsabilità medico legali relative al suo operare. Ricordiamo che l’acquisizione del consenso informato come atto medico trova la sua rilevanza giuridica nell’art. 32 della Costituzione[1] (comma 2) e [1] Costituzione della Repubblica Italiana. Art. 32. La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.

pregnanza deontologica negli articoli 30-35 del Codice di Deontologia Medica.[2] La mancanza del consenso informa‑ to può costituire reati di violenza privata (art. 610 cp), stato di procurata incapaci‑ tà mediante violenza (art. 613 cp), lesione volontaria (artt. 582-3 cp) e omicidio preterin‑ tenzionale (sentenza n. 699 del 21.04.1992 Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana. [2] Codice di deontologia Medica. Art. 30. Infor mazione al cittadino. Il medico deve fornire al paziente la più idonee informazione sulla diagnosi, sulla prognosi, sulle prospettive e le eventuali alternative diagnostico-terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte operate; il medico nell’inrformarlo dovrà tener conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuovere la massima adesione alle proposte diagnostico.terapeutiche. Art. 32. Acquisizione del consenso. Il medico non deve intraprendere attività diagnostica e/o tera‑ peutica senza l’acquisizione del consenso infor‑ mato del paziente … Omissis. Il procedimento diagnostico e/o terapeutico che possono comportare grave rischio per l’incolumità della persona, devono essere intrapresi solo nel caso di estrema necessità e previa informazione sulle possibili conseguenze, cui deve far seguito un’opportuna documentazione del consenso.

FOCUS ON della Cassazione Penale, sezione V), salvo casi di necessità (art. 54 cp) e di trattamenti sani‑ tari obbligatori coattivi per legge (TSO, legge 189/1978, malattie veneree in fase contagio‑ sa – art 6 legge n. 837/1956, malattie infetti‑ ve e diffusive DMS 5.7.1975). L’acquisizione del consenso informato non è una semplice formalità burocratica ma, per contro, è un atto precontrattuale, in cui si forma e si orienta la volontà del paziente e in cui le parti sono tenute al rispetto del princi‑ pio di buonafede (ex art. 1377 cc). Si sottolinea che il medico nella sua fun‑ zione di pubblico ufficiale si rende respon‑ sabile del reato di omissione di atti d’ufficio (art. 328 cp) se nasconde la verità al paziente negandogli le informazioni dovute, secon‑ do la sentenza n. 3599 del 18.4.1997 della Cassazione, sez. 6˚ penale. Un caso emblematico Scopo di questa revisione è portare un po’ di chiarezza, sottolineando, in particolare, un caso limite e, come tale, emblematico. A tal fine, verranno prese in esame i fatti relativi ad alcune sentenze sopra citate. La sentenza n. 26446 dell’11.07.2002 si snoda in una lunga teoria di denunce, con‑ danne, assoluzioni, ricorsi e controricorsi. I fatti Un paziente viene ricoverato in ospedale per ernia ombelicale. L’intervento viene eseguito dal chirurgo che aveva ottenuto il relativo consenso dal paziente, solo per la riduzio‑ ne dell’ernia e per l’esplorazione della cavità addominale. Il chirurgo in corso di intervento riscontra un tumore maligno, la cui presenza era già stata ipotizzata da un’indagine ese‑ guita precedentemente presso altro noso‑ comio, ma mai comunicata né al paziente, né ai suoi familiari. Il chirurgo esegue una

duodenocefalopancreasectomia e altri tre interventi chirurgici per varie complican‑ ze successivamente intervenute. Il paziente viene successivamente ricoverato a Parigi, dove subisce un quarto intervento e muore a un mese esatto di distanza dall’operazione per “ernia ombelicale”. La figlia denuncia il chirurgo, che viene imputato del delitto di cui all’art. 584 del cp per aver eseguito un “intervento altamente invasivo, demolitivo, mutilante e complesso, senza informare preventivamente il paziente, senza compiere ulteriori accertamenti confermativi del sospetto carcinoma e in assenza di qualsivoglia stato di necessità ovvero di urgenza di intervenire in tal modo”. Il Tribunale, in esito a giudizio abbreviato, mutando sostanzialmente l’accusa originaria, ritiene il chirurgo colpevole dei reati di cui agli artt. 610 e 586 del cp e lo condanna a un anno e otto mesi di reclusione con le sta‑ tuizioni conseguenziali anche in favore delle parte civili.[3] Il calvario del medico continua con il ripri‑ stino dell’originaria imputazione da parte della Corte d’Appello che lo condanna a due anni, undici mesi e venti giorni di reclusione. [3] Codice Penale. Art. 584. Omicidio preterinten‑ zionale. Chiunque con atti diretti a commettere uno dei dlitti preveduti dagli articoli 581 e 588 cagiona la morte di un uomo è punito con la reclusione da 10 a 18 anni. Art. 588. Morte o lesione come conseguenza di un altro delitto. Quando da un fatto preve‑ duto come delitto doloso, deriva, qaule conse‑ guenza non voluta dal colpevole, la morte o la lesione diuna persona, si applicano le disposizioni dell’art. 83, ma le pene previste dagli artt. 589, 590 sono aumentate. Art. 610. Violenza privata. Chiunque, con vio‑ lenza o minaccia, costringe altri a fare, tollerare od omettere qualche cosa, è punito con la reclu‑ sione fino a 3 anni.

FOCUS ON La Corte Suprema di Cassazione, investita del ricorso dei difensori del chirurgo, annulla la decisone del giudice di secondo grado e trasmette gli atti all’organo competente. La Corte d’Assise di Appello assolve il chirurgo con formula piena. Il Procuratore Generale della Repubblica ricorre per cassazione in quanto deduce erronea applicazione della legge penale per avere il giudice di merito erroneamente escluso la configurabilità del delitto di cui all’art. 584 cp senza considerare che “l’atto medico arbitrario che abbia cagionato aggressione all’integrità fisica indipendentemente dalla motivazione dell’agire (che sarà sempre il bene del paziente) è connotato da quanto penalmente parlando si definisce dolo e ciò perchè dal punto di vista dell’elemento fisico l’intervento terapeutico determina una lesione, intesa come alterazione cruenta dello stato interiore, da cui può derivare una malattia che secondo l’art. 582 cp non significa peggioramento della salute, ma offesa all’integrità fisica, corporea o psichica, del soggetto passivo”. La Corte decide che il ricorso non merita accoglimento. Commento A questo punto è, a nostro parere, opportu‑ no mettere un po’ d’ordine nel profluvio di enunciati correlati a tutto l’iter del processo. Una sentenza della Corte di Cassazione penale n. 2437 del 20.01.2009 recita che “ove il medico sottoponga il paziente a un trattamento chirurgico diverso da quello in relazione al quale era stato prestato il consenso informato, e tale intervento eseguito nel rispetto dei protocolli e delle legis artis si sia concluso con esito fausto, nel senso che dall’intervento stesso è derivato un apprezzabile miglioramento delle condizioni di salute, in riferimento anche alle eventuali alternative ipotizzabili, e senza che vi

fossero indicazioni contrarie da parte del paziente medesimo, tale condotta è priva di rilevanza penale, tanto sotto il profilo della fattispecie di cui all’art. 582 cp, che sotto quello del reato di violenza privata, di cui all’art. 610 cp.” Ritornando al nostro caso, ci troviamo nella situazione del tutto diversa da quella descrit‑ ta dalla sentenza n. 2437 del 20.01.2009 in quanto, l’intervento eseguito ha esitato non un miglioramento di salute ma il decesso suc‑ cessivo del paziente. Vediamo adesso quali sono state le conclu‑ sioni della Corte Suprema, che, pur in estrema sintesi, cercheremo di riportare fedelmente. Il nucleo essenziale dell’accusa rivolta al chirurgo sta nell’aver cagionato con atti diretti a ledere, il decesso (art. 584) del paziente, sottoponendolo a intervento chirurgico di duodenoencefalopancreasectomia senza il suo consenso. Va rilevato che la stessa corte territoriale e numerosi esperti intervenuti a vario titolo nel processo, sono pervenuti alla conclusione che il chirurgo agì nel frangente lege artis, facendo esattamente ciò che dove‑ va e fronteggiò con iniziative frutto di scelte calibrate e accorte, gli sviluppi drammatici della situazione, caratterizzata dall’incalzante e progressiva emersione di gravi complicanze non tutte rientranti nell’ordine naturale delle cose e conseguentemente di difficile, se non impossibile prevedibilità. Per quanto riguarda poi il consenso del paziente all’esecuzione sulla sua persona di interventi diversi da quelli pattuiti, si arriva a una conclusione già adombrata nella giu‑ risprudenza della Suprema Corte, secondo cui “la volontà del soggetto interessato in ambito giuridico e penalistico in particolare svolge un ruolo decisivo soltanto quando sia eventualmente espressa in forma negativa”.

FOCUS ON Conseguentemente il fatto che il chirurgo abbia dilatato il proprio intervento ben oltre i confini dell’informazione data al paziente, non deve assolutamente considerarsi fatto illecito e arbitrario. In altri termini, un even‑ tuale consenso del paziente all’intervento maggiore non avrebbe avuto, di per sé, effi‑ cacia liberatoria dalle conseguenze dell’esito infausto dell’operazione. Riportiamo, di seguito, il testo integrale del giudizio in merito al consenso informato della Corte. “La diffusa e crescente enfatizzazione in chiave giuridica di questa condizione, che fino a poco tempo fa trovava disciplina organica nel codice di deontologia medica, l’ha trasformata da strumento di “alleanza terapeutica” tra medico e paziente, teso al soddisfacimento dell’interesse comune di ottenere dalla cura il miglior risultato possibile, in fattore di elevata conflittualità giudiziaria, indotta dalla sempre maggior diffidenza dei cittadini verso le strutture sanitarie e verso coloro che vi lavorano, cui si contrappone l’inquietante fenomeno della “medicina difensiva”di cui espressione comune l’ansiosa ricerca in tutti i nosocomi pubblici e privati di adesioni modulistiche sottoscritte dai pazienti, nell’erronea supposizione di una loro totale attitudine esimente. In realtà, nel nostro ordinamento giuridico, la causa di giustificazione o di esclusione dell’antigiuridicità di un fatto astrattamente sussumibile della norma incriminatrice, nota come “consenso dell’avente diritto, è disciplinata dall’art. 50 cp,[4] che pone un limite invalicabile alla sua efficacia, [4] Codice penale. Art. 50. Consenso dell’avente diritto. Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne

precisando che deve trattarsi di diritti dei quali la persona può validamente disporre, quali i diritti personalissimi (alla vita, all’integrità personale, all’onore, ecc.). Viene tralasciato il diritto alla vita, in quan‑ to, una tradizione consolidata ritiene che la vita non rientri tra i diritti disponibili, tant’è che nell’ordinamento italiano gli artt. 579 e 580 del cp riguardano rispettivamente il delit‑ to di omicidio del consenziente e quello di aiuto al suicidio. Un “aiuto” alla condotta diagnostico-tera‑ peutica del medico sembra potersi adom‑ brare nell’art. 8 della Convenzione di Oviedo (4.4.1997), ratificata dallo Stato italiano con la legge n. 145 del 28.3.2001. L’art. 8 della Convenzione (è più estensivo dell’art. 54 cp) salva l’ipotesi dell’impossibilità di ottenere il consenso dell’interessato (che conseguente‑ mente potrà essere sottoposto a ogni tratta‑ mento necessario alla sua salute).[5] Ricordiamo che l’Italia all’art. 2 della Legge n. 145/2001 dà “piena e intera esecuzione alla Convenzione” ma delega il Governo (art. 3) ad “adottare entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, uno o più decreti legislativi recanti ulteriori disposizioni occorrenti per l’adattamento dell’ordinamento giuridico italiano.” La Corte nella fattispecie, utilizzando un argomento formalistico (il mancato perfe‑ zionamento entro i sei mesi della ratifica della Convenzione di Oviedo), ha dichiara‑ to che “dovendosi, altresì, escludere per i riflessi penalistici della nuova disciplina del [5] Convenzione di Oviedo (Consiglio d’Europa). Art. 8. Situazione d’urgenza. Allorquando in ragione di una situazione d’urgenza, il consenso appropriato non può essere ottenuto, si potrà procedere immediatamente a qualsiasi intervento medico indispensabile per il beneficio della salute della persona interessata.

FOCUS ON consenso dell’avente diritto, l’immediata e diretta recessione delle regole pattizie nell’ordinamento del nostro Paese, l’attuale quadro normativo deve ritenersi sostanzialmente immutato, per cui il medico è legittimato a sottoporre il paziente a lui affidato, al trattamento terapeutico, che giudica necessario alla salvaguardia della salute dello stesso, anche in assenza di un esplicito consenso”. La sentenza prosegue affermando che “la pratica sanitaria e specialmente quella chirurgica è sempre obbligata, per non dire forzata. Il chirurgo preparato, coscienzioso, attento e rispettoso dei diritti altrui non opera per passare il tempo o sperimentare le sue capacità: lo fa perché non ha scelta, perché quello è l’unico modo giusto per salvare la vita del paziente o almeno migliorarne la qualità”. Sembra lecito allora prospettare l’esistenza di uno stato di necessità generale e, per così dire, “istituzionalizzato”, intrinseco, cioè, ontologi‑ camente all’attività terapeutica. Ne consegue che quando il giudice di merito riconosca in concreto, il concorso di tutti i requisiti occor‑ renti per ritenere l’intervento chirurgico ese‑ guito con la completa e puntuale osservanza delle regole proprie della scienza e della tec‑ nica medica, deve, solo per questa ragione, anche senza fare ricorso a specifiche cause di liceità codificate, escludere comunque ogni responsabilità penale dell’imputato cui sia stato addebitato il fallimento della sua opera. Conclusioni Il consenso informato, quale diritto del paziente, è da considerarsi tra i “diritti invio‑ labili dell’uomo” di cui agli artt. 2, 1° comma dell’art. 13 e art. 32, 2° comma, della Costitu zione. Secondo Giampaolo Azzoni il consenso informato trova la sua connotazione sia in ambito filosofico sia in quello giuridico

In ambito filosofico il consenso informa‑ to trova la sua formulazione nel principio di autonomia e in quello della proprietà di se stessi (dominus membrorum quorum). Sono stati Kant e l’illuminismo che hanno affer‑ mato che attraverso il consenso informato il paziente esce dalla sua situazione di minorità in cui sarebbe incapace di servirsi del proprio intelletto senza la guida di un altro.[6] In ambito giuridico, “il consenso informato risulta come requisito di concreta liceità della pratica medica e, quindi, come sviluppo del principio secondo cui non è antigiuridica la lesione di un diritto soggettivo, quando vi è il consenso di chi ne è titolare (violenti et consentienti non fit iniuria)” (art. 50 cp).[7] Recentemente la Corte Costituzionale (438/2008) ha affermato che il consenso informato è “la sintesi di due diritti fondamentali della persona: quella dell’autodeterminazione e quello alla salute, in quanto, se è vero che ogni individuo ha il diritto di essere curato, egli ha, altresì, il diritto di ricevere le opportune informazioni in ordine alla natura e ai possibili sviluppi del percorso terapeutico cui può essere sottoposto, nonché delle eventuali terapie alternative; informazioni che devono essere le più esaurienti possibili, proprio al fine di garantire la libera e consapevole scelta da parte del paziente e, quindi, la sua stessa libertà personale”. Si deduce da quanto detto che il consenso [6] Si ricorda che per Kant, non solo non si può volere, ma neppure pensare senza contraddizione, di universalizzare la massima, secondo la quale “per amore di me stesso, io assumo a principio di abbreviarmi la vita se essa, protraendosi, minaccia più male di quanto mi prometta piacere”. [7] Codice penale. Art. 50. Non è punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, con consenso della persona che può validamente disporne.

FOCUS ON informato per la Corte Costituzionale è “un principio fondamentale in materia di tutela della salute”. In conclusione, la giurisprudenza ha dato negli ultimi anni alcuni elementi di chiarezza

che rendono meno aggressiva la medicina difensiva, in quanto, con varie sentenze, ha offerto un fondamento costituzionale non solo al diritto del consenso informato del paziente, ma anche alla legittimità dell’inter‑ vento del medico. w

Bibliografia Azzoni G. Su alcuni problemi fondamentali del consenso informato alla luce delle recente giurisprudenza. Università di Padova. Atti della Tavola rotonda “Salute, diritto alla salute e consenso informato. 5 marzo 2010. Codice penale. Giuffrè Editore, Milano 2001. Costituzione della Repubblica Italiana. Corte Suprema di Cassazione Sez. 1, Sentenza n. 26446 dell’11.luglio 2002. Dalla rete http://www.formazione.eu.com –Rispetto della dignità della persona e tutela della privacy http://it.wikipedia.org/wiki/Medicina_difensiva http://www.consulenti privacy.it http://www.portalebioetica.it/documenti/001306/001306.htm http://www.overlex.com/leggisentenze.asp http://gazzette.comune.jesi.an.it/2001/95/1.htm http://www. Privacy.itcodeome.html http://www.jus.unitn.it/user/casonato/biodiritto08-09/englaro.htm

GASTROENTEROLOGIA

Novità tecnologiche in gastroenterologia E. Gaia1 e S. Gaia2 1Già Direttore S.C. Gastroenterologia, Ospedale S. Luigi, Orbassano (TO); 2Dirigente medico. Gastroenterologia, Ospedale S. Giovanni Battista, Torino

Le malattie dell’apparato digerente rappresentano ancora un motivo di preoccupazione per il malato e un’enorme spesa per il sistema sanitario pubblico e quello assicurativo privato, nonostante gli importanti pro‑ gressi effettuati in campo medico gastroenterologico. La prevenzione e la diagnosi precoce sono gli obiettivi della ricerca in gastroenterologia. La più diffusa dell’apparato digerente è la malattia da reflusso dell’aci dità gastrica in esofago. La patologia è dovuta a una incontinenza della valvola posta nel tratto di esofago inferiore (LES, Lower Esofageal Sfiniter). Per motivi non del tutto chiari il LES può diventare incontinente e il materiale gastrico (succo acido e/o bile) refluisce a livello esofageo ove causa erosioni di mucosa e comparsa di sintomatologia dolorosa e urente anche molto intensa. L’intensità del dolore può essere paragonata a quella della goccia di limone su un taglietto delle dita. A livello dell’e‑ sofago il dolore può assumere caratteristiche insopportabili, peggiora drasticamente la qualità di vita e pone problemi di diagnosi differenziale con la patologia cardiaca ischemica (infarto, angina). A volte i sintomi sono atipici con tosse, faringite cronica e frequente‑ mente resistenti alla terapia. In questi casi è utile la pH‑impedenzometria esofagea multicanale delle 24 ore.1 Questo esame permette di registrare il pH, la direzione e la velocità del passaggio di liquidi e gas in esofago con un’analisi completa del disturbo della motilità esofagea e quindi è indispen‑ sabile per impostare corrette scelte terapeutiche sia mediche sia chirurgiche. Esofagogastroduodenoscopia L’accertamento diagnostico di prima scelta per la malattia da reflusso rimane l’esofagogastroduodenoscopia. Gli strumenti di ultima genera‑ zione sono molto sottili e dotati di una visione in alta definizione digitale (HDTV) con ingrandimento. Permettono di individuare dettagli della con‑ figurazione della mucosa e dei capillari sottostanti migliorando l’identi‑ ficazione della flogosi, della displasia e del tumore. L’esame istologico è sempre necessario, ma il punto in cui si fa il prelievo è molto più preciso. La luce bianca emessa dallo strumento può essere variata con sorgenti di luce a banda stretta (NBI, Narrow Band Imaging) che penetra il tessuto più in profondità e visualizzando la struttura capillare definisce con più

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precisione l’architettura di polipi adenomatosi (Fig. 1) e di neoplasie. L’utilizzo di strumenti NBI con magnificazione è utilizzato nella diagnosi precoce dell’early gastric cancer e nella definizione delle salienze poli‑ poidi dell’intestino.2 Nuovi strumenti a visione HDTV con magnificazione e NBI sono disponibili anche per la colonscopia.3 Un nuovo rilevatore elettromagnetico real time in 3D della posizione del colonscopio nell’addome semplifica notevolmente le manovre per la progressione dello strumento e quindi limita il discomfort per il paziente senza necessità di utilizzo di apparecchi radiologici. L’utilizzo di questo strumento è indicato nel caso di colonscopie effettuate da endoscopisti in formazione. La colonscopia totale rappresenta il gold standard per la prevenzione del cancro del colon retto. Studi su larga scala con l’u‑ tilizzo di strumenti HDTV non sono ancora disponibili. Si presume che i primi risultati su larghe casistiche dopo la diffusione di questi strumenti in termini di riduzione del cancro del colon si avranno dopo il 2020.4 Con gli endoscopi di ultima generazione l’angolo di visione è ulteriormente ampliato e il canale operativo è stato ulteriormente allargato. Attraverso il canale operativo è possibile introdurre strumenti che sono continuamen‑ te migliorati: aghi di diverse forme e lunghezze, pinze bioptiche, bisturi elettrici, forbici, anse per polipectomia, punti per suturatrici, cestelli per il recupero dei frammenti di tessuto e dei polipi resecati. Colonscopia virtuale La colonscopia virtuale consiste in una TAC senza contrasto effettuata dopo preparazione intestinale e con minima insufflazione di aria o di CO2 per distendere l’intestino nel momento dell’esame.5 La sensibilità della colonscopia virtuale nell’individuare lesioni polipoidi è di poco inferio‑ re, rispetto alla colonscopia endoscopica. Con la colonscopia virtuale è impossibile fare prelievi o asportare polipi, valutare le variazioni di colo‑ re e le lesioni superficiali della mucosa. L’invasività e gli effetti collaterali sono molto ridotti pertanto può essere utilizzata in un contesto clinico molto preciso. I notevoli progressi delle ultime apparecchiature radiolo‑ giche proiettano l’indicazione della colonTC verso nuovi limiti. Sono in corso di valutazione impieghi della colonTC come screening del cancro al colon. La scelta della giusta procedura dipende dal gastroenterologo il quale può scegliere in base ai sintomi e alla storia familiare, il test più o meno invasivo utile alla soluzione del problema del malato. Mediante la tecnica del ponfo intramucoso è possibile determinare uno scollamento della mucosa dalla sottomucosa e praticare una muco‑ sectomia allargata (EMR, endoscopic mucosal resection) (Fig. 2). Sulla

r Fig. 1. Visione di micro polipo sessile del colon con illuminazione NBI. L’architettura adenomatosa è chiaramente riconoscibile.

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v Fig. 2. Tecnica di sollevamento della mucosa mediante ponfo intramucoso. La tecnica viene utilizzata per la rimozione di polipi sessili, per la ischemizzazione di grossi polipi peduncolati e per la mucosectomia di aree piane di muco‑ sa. La mucosa sollevata può venire asporta con ansa (come indicato in figura), con elettrobisturi con punta isolata o aspirata con cappucci posti sulla sommità dell’endoscopio e quindi resecata.

estremità puntale degli strumenti endoscopici è possibile inserire dei dispositivi a cappuccio (cilindri trasparenti su cui vengono montati elasti‑ ci in gomma da 6 a 10) che permettono la legatura delle varici esofagee con il gastroscopio o la legatura delle emorroidi con il colonscopio. Negli ultimi tempi sono cambiati i materiali e la progettazione rendendo questi strumenti più sicuri e più facili da utilizzare. È possibile posizionare sino a 10 elastici con un’unica introduzione dell’endoscopio. s Fig. 3. UM-2R Minisonda ecografica Olympus.

Colonscopia a progressione automatica Molto interessante è un nuovo sistema di colonscopia a progressione automatica costituito da un colonscopio robotizzato (Endotics) che risa‑ le il colon in modo pilotato con joystick dall’operatore.6 Lo strumento è monouso quindi non presenta rischi di inappropriata disinfezione. L’esame non è per nulla doloroso anche se la durata media è leggermente supe‑ riore alla colonscopia tradizionale. Per ora non sono disponibili strumenti con possibilità di operatività. La visione è decisamente ottimale. Il costo è ancora un freno all’utilizzo di questo strumento. Minisonde ecografiche Sono disponibili delle minisonde ecografiche (Fig. 3) che passano attra‑ verso il canale operativo dell’endoscopio e, appoggiate su punti specifici patologici, permettono di ricostruire delle immagini ecografiche dettaglia‑ te della lesione. Questa tecniche, richiedono competenze endoscopiche e di ultrasonografia per ora raramente riscontrabili in unico operatore.

r Fig. 4. Videocapsula Given per il colon dotata di dispositivi a tempo per la registrazione del passaggio nel colon e dotata di due fotocamere.

Videocapsula La videocapsula (Fig. 4) è una capsula endoscopica delle dimensioni di 11  26 mm provvista di videocamera a ciascuna delle estremità. La videocamera esegue da 4 a 18 fotogrammi al secondo e li invia a un rice‑ vitore esterno portato a tracolla.7 I fotogrammi vengono successivamente elaborati da un computer e forniscono una documentazione cinemato‑ grafica all’interno del tubo digerente. Le videocapsule sono a perdere.

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L’utilizzo principale avviene prevalentemente per l’intestino tenue (Fig. 5) dove il lume è ristretto e la peristalsi costante e progressiva. Per l’esofa‑ go nel quale transito è molto veloce viene proposta la video capsula a 18 fotogrammi al secondo. Per lo stomaco non viene utilizzata in quan‑ to la cavità è ampia e sovente la mucosa è ricoperta da muco, inoltre la capsula si orienta casualmente pertanto molte zone possono rimanere in ombra. Lo stesso vale per il colon, dove l’orientamento casuale della capsula e l’irregolarità della peristalsi determinano punti oscuri. L’utilità della videocapsula per il colon nello screening del cancro è attualmente allo studio.8 La videocapsula può essere ritenuta in caso di stenosi serra‑ ta delle viscere, ma questo evento in realtà comporta un rischio limitato in quanto, di per sé la capsula anche se trattenuta non comporta danni, inoltre se non passa significa che verosimilmente si tratta di stenosi ser‑ rate di meno di 4 mm e pertanto di interesse chirurgico. Comunque nel caso di sospetta stenosi (per esempio suggerita da una TC) è possibile effettuare un test con una pseudocapsula di amido solubile (Patency) che si autodistrugge in un periodo di 48-72 ore. Risonanza magnetica Notevoli progressi sono stati fatti nella caratterizzazione anatomopatologica dei noduli epatici della rigenera‑ zione cirrotica e dell’epatocarcinoma.9 Nella diagnosi di queste lesioni l’ecografia, con la somministrazione di contrasto, nei nodi dubbi, in mani esperte rappresenta sempre l’esame di prima scelta. La risonanza magnetica multifasica con contrasto di gadolinio e con la valuta‑ zione dell’uptake dell’ossido di ferro superparamagnetico permette una ricostruzione in 3D del nodulo con una sen‑ sibilità diagnostica in nodi maggiori di un cm pari al 92%.10 La risonanza riveste quindi un ruolo importante nella valutazione mor‑ fologica dei noduli epatici (Fig. 6), anche se la TAC spirale multifasica con contrasto rimane nella pratica l’esame più semplice e rapido da richiedere. Il follow-up clinico-ecografico nelle epatopatie croniche è fondamentale in quanto la scoperta precoce della lesione neoplastica sospetta ne per‑ mette un adeguato trattamento. I tumori epatici possono essere curati mediante terapie mini invasive ecoguidate, con radiofrequenza a micro‑ onde o alcolizzazione con elevata possibilità di guarigione. Le nuove tecnologie presuppongono frequenti aggiornamenti e revisioni organizzative del lavoro e adeguati periodi di addestra‑ mento. Il progresso tecnologico è capillare e permette un notevole miglioramento delle prospettive diagnostiche e terapeutiche. w

r Fig. 5. Videocapsula Given: immagine dell’in testino tenue con punto di sanguinamento da angiodisplasia.

r Fig. 6. Risonanza magnetica epatica con gadolinio. Aree di fibrosi: frecce nere. Nodo neoplastico: freccia bianca. (Faria S, et al. Radiographic 2009; 29:1615-1635)

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Bibliografia 1. Ghoshal UC, Singh R, Misra A. Esophageal function tests in clinical practice: a review. Trop Gastroenterol 2010;31(3):145-54. 2. Kaise M, Kato M, Tajiri H. High-definition endoscopy and magnifying endoscopy combined with narrow band imaging in gastric cancer. Gastroenterol Clin North Am 2010 Dec;39(4):771-84. Epub 2010 Oct 8. 3. Hoffman A, Kagel C, Goetz M, Tresch A, et al. Recognition and characterization of small colonic neoplasia with high-definition colonoscopy using i-Scan is as precise as chromoendoscopy. Dig Liver Dis 2010;42(1):45-50. 4. Lambert R. Colonoscopy: maximizing detection and characterization. Gastroenterol Clin Biol 2009;33(8-9):737-46. 5. Sutherland T, Coyle E, Lee WK, Lui B. Diagnosing colorectal polyps and masses – the use of CT colonography. Aust Fam Physician 2011;40(3):117-20. 6. Tumino E, Sacco R, Bertini M, Bertoni M, et al. Endotics system vs colonoscopy for the detection of polyps. World J Gastroenterol 2010 Nov 21;16(43):5452-6. 7. Delvaux M, Gay G. International Conference on Capsule and Double-Balloon Endoscopy (ICCD). Endoscopy 2011;43(6):533-9. 8. González-Suárez B, Llach J. The New Generation of the Pillcam Colon Capsule: A Non-Invasive Alternative IN Colorectal Cancer Screening? Gastroenterol Hepatol 2011;34(5):346-351. 9. Digumarthy SR, Sahani DV, Saini S. MRI in detection of hepatocellular carcinoma (HCC). Cancer Imaging 2005;5(1):20‑24. 10. Faria SC, Ganesan K, Mwangi I, et al. MR Imaging of Liver Fibrosis: Current State of the Art. Radiographics October 2009;29:1615-1635; doi:10.1148/rg.296095512

LOGOPEDIA rubrica

Informazione facile Una newsletter come strumento di riabilitazione G. Barillari, F. Ciaravella e L. Poli Servizio di Logopedia, Casa di Cura “Madonna dei Boschi”, Buttigliera Alta (TO)

Informazione facile (IF) è nata nel 2003 su impulso di un gruppo di lavoro formato da logopedisti, giornalisti, informatici ed è attuato in collaborazione con la S.C.U. di Audiologia e Foniatria dell’Università di Torino, ASO San Giovanni Battista di Torino. IF è una newsletter ad alta comprensibilità cui è possibile iscriversi gra‑ tuitamente attraverso il sito www.informazionefacile.it e risponde “nei contenuti, ma soprattutto nella forma frasistica, lessicale e sintattica, alle esigenze di molte persone con compromissione della comunicazione lin‑ guistica” (Oscar Schindler). IF, nascendo dall’esperienza rieducativa pratica, si rivolge essenzialmente a soggetti: • in età evolutiva; • con seguito di danni neurologici; • dementi; • con inadeguatezza socioculturale; • intellettualmente compromessi; • con trauma cranico. L’obiettivo di IF è rendere accessibile l’informazione alle persone che non possono accedere ai normali mezzi d’informazione e abbattere, in tal modo, le barriere comunicative che insorgono per cause patologiche e/o sociali e che isolano il soggetto dal suo contesto sociale, culturale e poli‑ tico, provocando sofferenza, emarginazione e riduzione dell’autostima. Il nostro Servizio di Logopedia cura pazienti neurologici in fase post-acuta. La presa in carico avviene, in media, dodici giorni dopo l’evento acuto che ha causato il deficit comunicativo. Le logopediste utilizzano in modo sistematico, da un anno, la news‑ letter IF per la stimolazione comunicativa dei pazienti affetti da difficoltà nella lettura e nella comprensione del testo. Criteri per il controllo della comprensibilità dei testi Dal punto di vista scientifico, IF è riconducibile alla ricerca di De Mauro e di Piemontese che esplicita i criteri per controllare la comprensibilità dei testi attraverso le seguenti regole: 1) Usare il Vocabolario di base della lingua italiana di Tullio De Mauro. Quando sono presenti parole difficili, se ne dà la spiegazione.

Informazione facile. Una newsletter come strumento di riabilitazione

2) Rendere esplicite le conoscenze che il testo richiede, ma spesso sottintende. 3) Organizzare in modo chiaro l’argomento così da evidenziare i passaggi logici e trasformare le idee in frasi facili. 4) Rivedere i testi utilizzando indici di leggibilità statisticamente definiti (indice di Gulpease progettato e tarato per la lingua italiana, che segnala il grado di leggibilità del testo secondo il grado di scolarizzazione). 5) Adottare criteri e accorgimenti volti a far superare deficit visivi e/o visuo-percettivi: a) IF adotta un carattere disegnato in modo da non proporre ambiguità di discriminazione tra le diverse lettere. b) Usa una dimensione del carattere adeguata per consentire la lettura anche in condizioni di ridotta acuità visiva. c) Usa una barra colorata posta a sinistra del testo come ancoraggio in caso di neglect. 6) In generale i testi di IF sono studiati in modo da richiedere ai lettori un moderato uso di processi inferenziali e risultano comprensibili anche in condizioni di memoria di lavoro ridotta. Obiettivi diversificati e livelli di difficoltà varabili IF è suddiviso in sezioni con obiettivi e difficoltà variabili: Notizie in breve: in poche righe informazioni sui fatti principali accaduti in Italia e nel mondo. Notizie per parlare: notizie di cronaca, scienza e spettacolo scritte in modo da renderle comprensibili e narrabili. Le notizie per parlare sono corredate da una scheda di verifica di avvenuta comprensione con domande a scelta multipla e una domanda aperta. La redazione dei testi è affidata, di solito, a giornalisti per garantire criteri professionali nella scelta degli argomenti e per mantenere il registro del testo adeguato all’ambito informativo. Notizie per guarire: argomenti di attualità e prevenzione medica. Notizie da vedere: novità cinematografiche, in collaborazione con AIACE (Associazione Italiana Amici Cinema d’Essai). Spazio aperto: spazio aperto ai lettori e condivisione dei loro problemi comunicativi. Parole crociate: nel rispetto dei criteri di fruibilità in situazioni di difficoltà o handicap. Efficacia di IF nel disturbo di comprensione del testo Abbiamo utilizzato IF nella riabilitazione dei disturbi di comprensione del testo e della competenza di trascodifica grafema/fonema. L’uso di questo strumento consente di affrontare il percorso riabilitativo proponendo testi che fanno riferimento ad argomenti di politica, cronaca e

APPROCCIO CLINICO MULTIDISCIPLINARE • Vol. 5 N. 2 2011

cultura. Questo permette di svolgere la seduta riabilitativa senza dover pro‑ porre al paziente, già mortificato dai propri deficit, testi di taglio infantile. Si è notato, infatti, che questa possibilità motiva il paziente a una partecipa‑ zione più attiva al razionale della terapia. Le valutazioni quali-quantitative, svolte in itinere e a fine progetto, hanno evidenziato l’efficacia riabilitativa dell’allenamento continuo, con testi a scrit‑ tura controllata, delle competenze comunicativo-linguistiche: attraverso un apprendimento implicito e inconscio, il paziente consolida le sue abilità in progressione. Inoltre, si è verificato che le tecniche di scrittura controllata permettono di raggiungere la stabilizzazione delle abilità, calibrando l’opportuno livello di difficoltà dei brani proposti e strutturando materiali affidabili e costanti nella quantificazione stessa della difficoltà. In generale, si può assumere che i dati conclusivi del primo anno di spe‑ rimentazione siano indicativi di: • aumento della confidenza d’uso delle modalità comunicative; • aumento della fiducia nelle proprie competenze comunicative; • aumento dell’intenzione comunicativa; • riconoscimento di sé come buon comunicatore; • stabilizzazione dei risultati comunicativi raggiunti. Si è notato inoltre che IF si è rivelato utile nel favorire la socializzazione tra pazienti, attraverso lavori in gruppo, su argomenti comuni su cui confrontarsi. L’aumento della socializzazione ha avuto una positiva ricaduta sulla disponi‑ bilità del paziente ad affrontare in modo positivo il critico tempo del ricovero. IF è nato come strumento di riabilitazione logopedica per pazienti afasici, ma è stato da noi utilizzato anche con pazienti con demenze lievi, medio lievi e con sindromi frontali e, perfino, con pazienti stranieri, fenomeno in rapido aumento, ottenendo risultati positivi e incoraggianti. w

Bibliografia Cortelazzo MA, et al. Semplificazione del linguaggio amministrativo. Esempi di scrittura per le comunicazioni ai cittadini. Comune di Padova. Padova, 1999. De Beni R, Pazzaglia F. Lettura e metacognizione. Attività didattiche per la comprensione del testo. Centro Studi Erickson. Gardolo (Tn), 1993. De Mauro T. Guida all’uso delle parole. I ed. Editori Riuniti. Roma, 1980. De Mauro T. Capire le parole (raccolta di saggi). I ed. Laterza. Bari, 1994. De Mauro T. La fabbrica delle parole. Utet. Torino, 2005. Fiormonte D, Cremascoli F. Manuale di scrittura. Bollati Boringhieri. Torino, 1998. Gensini S. Manuale di comunicazione. Carocci. Roma, 1999. Robinson RG. Stroke. Neuropsichiatria clinica. Centro Scientifico Editore. Torino, 1999. Dalla rete http://www.informazionefacile.it http://www.disabili.com

Quando trigliceridi e HDL non sono adeguatamente controllati1

F E N O F I B R ATO

Per una combinazione intelligente 2 il fibrato indicato in aggiunta alle statine nei pazienti ad alto rischio1 -31% del rischio relativo composto di: infarto miocardico non fatale ictus non fatale Depositato presso AIFA in data: 13/05/2011

morte cardiovascolare

rispetto a sola simvastatina1* *Pazienti con HDL < 34 mg/dl e TG > 204 mg/dl

1 compressa una volta al giorno Prescrivibile S.S.N. Classe A Nota 13 - RR Prezzo al Pubblico e 10,42 1. Fulcrosupra. Riassunto delle caratteristiche del prodotto. 2. Staels B, et al. Fibrates and future PPARalpha agonists in the treatment of cardiovascular disease. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008; 5(9): 542-553.

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Eventi ACSA 2011

Avellino, 21 maggio 2011 Approccio diagnostico-terapeutico alle principali patologie di comune interesse clinico – I edizione Hotel de la Ville ECM n.1107/11010043 Roma, 28 maggio 2011 Approccio diagnostico-terapeutico alle principali patologie di comune interesse clinico – II edizione Appia Park Hotel ECM n.1107/11010928 Vibo Valentia, 10 giugno 2011 Vibo 2011 Emergency Medicine – Simposio ACSA-SIMEU Auditorium Scuola Allievi Agenti Polizia di Stato In attesa di registrazione Palmi (RC), 11 giugno 2011 Approccio diagnostico-terapeutico alle principali patologie di comune interesse clinico – III edizione Hotel Stella Maris ECM n.1107/11010933 Grottaferrata (Roma), 25 giugno 2011 I Meeting Interregionale ACSA 2011 – Focus on ipertensione e diabete Grand Hotel Villa Fiorio ECM n.1107/11014136 Modena, 08 ottobre 2011 Patologia genitale femminile infettiva e neoplastica: approccio multidisciplinare Sala “ex-oratorio” Palazzo dei Musei In attesa di registrazione Roma, 25/26 novembre 2011 Advances in cardiac electrophysiology – IV edizione Sezioni ACSA Emergency Palazzo Colonna In attesa di programmazione

Si pregano i colleghi che volessero partecipare ai Convegni, di verificare sul sito www.acsa-onlus.it data, luogo e programma scientifico e scaricare la scheda di iscrizione da inviare preventivamente via fax al numero 011/6501607.

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ADVANCES IN CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY 5RPD 3DOD]]R &RORQQD QRYHPEUH D HGL]LRQH

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&RPLWDWL PRESIDENTE DEL CONGRESSO Leonardo Calò

COPRESIDENTE DEL CONGRESSO Ernesto Lioy

BOARD SCIENTIFICO P. Alboni, Cento - FE F. Ammirati, Ostia - RM G. Ansalone, Roma A. Auricchio, Lugano - CH F. Bellocci, Roma A. Biffi, Roma O. Bonaccorso, Roma M.G. Bongiorni, Pisa G. Botto, Como M. Brignole, Lavagna - GE P. Brugada, Aalst - B R. Cappato, Milano A. Capucci, Ancona D. Corrado, Padova M. Di Biase, Foggia R. De Ponti, Varese P. Delise, Conegliano Veneto - TV P. Della Bella, San Donato Milanese - MI M. Disertori, Trento S. Favale, Bari F. Fedele, Roma F. Gaita, Asti M. Gasparini, Rozzano - MI M.M. Gulizia, Catania G. Inama, Crema M.T. La Rovere, Montescano - PV M. Landolina, Pavia P. Lentini, Roma

M. A. G. L. G. C. R. A. M. F. S. A. A. F. J.A. M. P.J. S. A. S. S. C. C. G. R. M. F.

SEGRETERIA SCIENTIFICA Leonardo Calò Policlinico Casilino MailTo: l.calo@ace-web.org

Lunati, Milano Natale, Austin - USA Oreto, Messina Padeletti, Firenze Pajes, Albano - RM Pappone, Cotignola - RA Pedretti, Tradate - VA Pelliccia, Roma Penco, L’Aquila Pigozzi, Roma Priori, Pavia Proclemer, Udine Raviele, Mestre - VE Romeo, Roma Salerno Uriarte, Varese Santini, Roma Schwartz, Pavia Sermasi, Rimini Spataro, Roma Strano, Roma Toscano, Colleferro - RM Tamburino, Catania Tondo, Roma Vergara, Rovereto - TN Verlato, Camposampiero - PD Volpe, Roma Zanon, Rovigo

SEGRETERIA ORGANIZZATIVA

Via Sassonia, 30 - 47922 Rimini Tel. +39 0541 305811 Fax +39 0541 305842 MailTo: cardiac@adriacongrex.it Sito Web: www.ace-web.org

ACSA NEWS &RPLWDWL H 3DWURFLQL 3DWURFLQL Con il Patrocinio di: Senato della Repubblica ACSA - Associazione interregionale cardiologi e specialisti medici ambulatoriali AIAC - Associazione Italiana Aritmologia e Cardiostimolazione ANMCO - Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri ARCA - Associazioni Regionali Cardiologi Ambulatoriali CONI - Comitato Olimpico Nazionale Italiano GIEC - Gruppo Intervento Emergenze Cardiologiche SIC - Società Italiana di Cardiologia SIC SPORT - Società Italiana di Cardiologia dello Sport SIGOS - Società italiana di Geriatria Ospedaliera SIMI - Società Italiana di Medicina Interna E’ stata inoltrata la richiesta di patrocinio a: Camera dei Deputati Ministero della Salute Regione Lazio Provincia di Roma Comune di Roma ASL Roma B ANCE - Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri ASPAM - Associazione Scientifica Promozione Aggiornamento Medico ECAS - European Cardiac Arrhythmia Society EHRA - European Heart Rhythm Association FADOI - Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti HRS - Heart Rhythm Society ICPES - International Cardiac Pacing and Electrophysiology Society IUMS - Istituto Universitario di Scienze Motorie SICG - Società Italiana di Cardiologia Geriatrica SICOA - Società Italiana Cardiologia Ospedalità Accreditata SIEC - Società Italiana di Ecografia Cardiovascolare SIGG - Società Italiana di Gerontologia e Geriatria SIMEU - Società Italiana di Medicina d’Emergenza – Urgenza SIMG - Società Italiana di Medicina Generale SIT - Società Italiana Telemedicina

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Carissimi, FRQ JUDQGH SLDFHUH YL LQYLWR D TXHVWD HGL]LRQH GHO FRQJUHVVR $GYDQFHV LQ &DUGLDF (OHFWURSK\VLRORJ\ FKH VL VYROJHUj D 5RPD QHOOD PDJQLÀ FD VHGH GL 3DOD]]R &RORQQD 4XHVWR FRQJUHVVR FDUGLRORJLFR ELHQQDOH UDFFRJOLH L PDJJLRUL HVSHUWL GHO VHW WRUH FRQ OR VFRSR GL DJJLRUQDUH PHGLFL VSHFLDOLVWL FDUGLRORJL LQWHUQLVWL JHULDWUL PHGLFL VSRUWLYL H PHGLFL GL PHGLFLQD JHQHUDOH VXL SL UHFHQWL VYLOXSSL QHOOD GLDJQRVL H QHO WUDWWDPHQWR GHOOH DULWPLH FDUGLDFKH GHOOR VFRPSHQVR FDUGLD FR GHOOD FDUGLRSDWLD LVFKHPLFD H GHOOH YDULH FDUGLRSDWLH SL R PHQR UDUH ,O SURJUDPPD VFLHQWLÀ FR FKH VL VYROJHUj LQ GXH JLRUQL SUHYHGH VHVVLRQL GHGLFDWH DOOD VWUDWLÀ FD]LRQH H SUHYHQ]LRQH GHO ULVFKLR GL PRUWH LPSURYYLVD DO WUDWWDPHQWR IDUPDFRORJLFR HG DEODWLYR GHOOH DULWPLH DOOD VLQFRSH DO UXROR GHOO·LPDJLQJ LQ DULWPRORJLD H QHOOD FDUGLRSDWLD DOOD WHUDSLD IDUPDFRORJLFD H QRQ IDUPDFR ORJLFD GHOOR VFRPSHQVR FDUGLDFR DOOD FDUGLRORJLD LQWHUYHQWLVWLFD DOOD WHOH PHGLFLQD DOOD JHQHWLFD DOOD FDUGLRFKLUXUJLD DOOD FDUGLRORJLD GHOOR VSRUW HG LQÀ QH DOO·HPHUJHQ]H FDUGLRYDVFRODUL ,QROWUH VDUDQQR GHGLFDWH DOFXQH VHVVLRQL DOOD SUHVHQWD]LRQH GL FDVL FOLQLFL LQWHUDWWLYL 2JQL VHVVLRQH SUHYHGH DO WHUPLQH XQD GLVFXVVLRQH VWLPRODWD GD FROOHJKL HVSHU WL QHO VHWWRUH FRVu GD IDYRULUH XQ DSSURIRQGLPHQWR GHJOL DUJRPHQWL HG XQ LQWHU VFDPELR GHOOH YDULH HVSHULHQ]H PDWXUDWH ,Q TXHVWD HGL]LRQH SHU OD SULPD YROWD VRQR VWDWL UHDOL]]DWL GHL PLQLFRUVL ULYROWL D SLFFROL JUXSSL GL FROOHJKL LQWHUHVVDWL D VSHFLÀ FKH WHPDWLFKH FRPH O·HOHWWURÀ VLR ORJLD OH XUJHQ]H FDUGLRORJLFKH OD GLDJQRVL HG LO WUDWWDPHQWR GHOOH FDUGLRSDWLH ´VSHVVR GLPHQWLFDWHµ OD JHVWLRQH GHL GHYLFH HWF ,Q TXHVWD HGL]LRQH q SUHVHQWH DQFKH LO FRUVR SHU LQIHUPLHUL FKH DSSUR IRQGLUj OD GLDJQRVL HG LO WUDWWDPHQWR GHOOH SL FRPXQL DULWPLH FDUGLDFKH LO FRQWUROOR GHL SDFHPDNHU H GHL GHÀ EULOODWRUL HG LO UXROR GHOO·LQIHUPLHUH QHOOD GLD JQRVWLFD FDUGLRORJLFD DPEXODWRULDOH H GXUDQWH OH SURFHGXUH GL HOHWWURÀ VLROR JLD HG HOHWWURVWLPROD]LRQH &RQ O·DXJXULR FKH TXHVWR FRQJUHVVR VLD SHU WXWWL TXDQWL QRL XQ PRPHQWR GL DUULFFKLPHQWR SURIHVVLRQDOH GL LQFRQWUR H VFDPELR FXOWXUDOH WUD FROOHJKL LP SHJQDWL LQ GLYHUVH DUHH VSHFLDOLVWLFKH YL DVSHWWR D 5RPD /HRQDUGR &DOz

ACSA NEWS

AREE DISCIPLINARI

ADVANCES IN CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGY

FIBRILLAZIONE ATRIALE ELETTROFISIOLOGIA GENETICA - ECONOMIA MEDICINA LEGALE CARDIOPATIE STRATIFICAZIONE MORTE IMPROVVISA CARDIOLOGIA DELLO SPORT SINCOPE ELETTROSTIMOLAZIONE SCOMPENSO - TELEMEDICINA EMODINAMICA - CARDIOCHIRURGIA CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA IMAGING CARDIOLOGIA CLINICA CASI CLINICI MINICORSI MEET THE EXPERTS

ACSA NEWS

VENERDI’ 25 NOVEMBRE 2011 ORARIO

8.30 - 10.30

GALLERIA COLONNA

SALA DELLE FESTE

SALA DEI RICAMI

SALA DEL TRONO

ELETTROSTIMOLAZIONE

FIBRILLAZIONE ATRIALE

IMAGING

SCOMPENSO

ELETTROFISIOLOGIA

TELEMEDICINA 10.30 - 11.00

11.00 - 13.00

COFFEE BREAK ELETTROSTIMOLAZIONE SCOMPENSO TELEMEDICINA

FIBRILLAZIONE ATRIALE

IMAGING SINCOPE

ELETTROFISIOLOGIA

13.00 - 14.30

LUNCH

14.30 - 15.00

CERIMONIA INAUGURALE

15.00 - 17.00

17.00 - 17.15

17.15 - 19.15

CARDIOLOGIA CLINICA

FIBRILLAZIONE ATRIALE ELETTROFISIOLOGIA

CARDIOPATIE STRATIFICAZIONE MORTE IMPROVVISA

COFFEE BREAK

ELETTROSTIMOLAZIONE SCOMPENSO

CARDIOLOGIA CLINICA

GENETICA

TELEMEDICINA

COFFEE BREAK

FIBRILLAZIONE ATRIALE

ELETTROSTIMOLAZIONE

ELETTROFISIOLOGIA

SCOMPENSO

TELEMEDICINA

CARDIOLOGIA CLINICA

ACSA NEWS 7DYROH 6LQRWWLFKH &RQJUHVVR

SALA MANCINI

9.30 - 10.30 MINICORSO

SALA COFFEE HOUSE 1 CASI CLINICI Aritmologia Interventistica

COFFEE BREAK

11.00 - 13.00 MINICORSO

SALA SALA COFFEE HOUSE 2 COFFEE HOUSE 3

9.00 - 13.00 CORSO SUPPORTO VITALE ALLE FUNZIONI DI BASE Parte teorica

SALE PER ESERCITAZIONI

9.00 - 13.00 CORSO SUPPORTO VITALE AVANZATO Parte teorica

MINICORSO Elettrofisiologia

LUNCH CERIMONIA INAUGURALE 15.00 - 16.00 CORSO TEORICO PRATICO Tecniche d’impiego della NIV nelle emergenze cardiovascolari 16.00 - 18.00 MINICORSO Urgenze cardiologiche

18.15 - 19.30 CASI CLINICI Cardiopatia ischemica

15.00 - 19.00 MINICORSO

15.00 - 19.00 CORSO SUPPORTO VITALE ALLE FUNZIONI DI BASE E CORSO SUPPORTO VITALE AVANZATO

ACSA NEWS

SABATO 26 NOVEMBRE 2011 ORARIO

8.30 - 10.30

GALLERIA COLONNA

SALA DELLE FESTE

IMAGING

CARDIOLOGIA CLINICA

10.30 - 11.00

COFFEE BREAK CARDIOPATIE

11.00 - 13.00

ECONOMIA

STRATIFICAZIONE MORTE IMPROVVISA

13.00 - 14.30

LUNCH 14.45 - 15.05 LETTURA La corrente tardiva del sodio come target di terapia antiischemica: la Ranolazina

14.30 - 18.30

15.05 - 15.25 LETTURA Tecniche di impianto, c’è ancora da migliorare? L’esperienza delle estrazioni insegna 15.30 - 17.30 CARDIOLOGIA DELLO SPORT

14.45 - 16.15 ELETTROSTIMOLAZIONE SCOMPENSO

16.30 - 18.30 SCOMPENSO

ACSA NEWS 7DYROH 6LQRWWLFKH &RQJUHVVR

SALA DEI RICAMI FIBRILLAZIONE ATRIALE ELETTROFISIOLOGIA

SALA DEL TRONO

SALA COFFEE HOUSE 1

CARDIOLOGIA CLINICA

MINICORSO Elettrofisiologia CORSO SUPPORTO VITALE AVANZATO

COFFEE BREAK ELETTROSTIMOLAZIONE SCOMPENSO

CARDIOCHIRURGIA

SALE PER ESERCITAZIONI

MINICORSO Cardiopatie rare

TELEMEDICINA LUNCH

14.45 - 17.00

14.30 - 15.45 MEDICINA LEGALE

EMODINAMICA 14.45 - 18.30 CARDIOLOGIA CLINICA

CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA 15.45 - 17.00 CASI CLINICI Aritmologia clinica 17.15 - 18.30 CASI CLINICI Elettrostimolazione

CORSO SUPPORTO VITALE ALLE FUNZIONI DI BASE E CORSO SUPPORTO VITALE AVANZATO

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Delegazioni regionali

Calabria

Sardegna

Coordinatore regionale: Vincenzo Natale vincenzonatale@virgilio.it

Coordinatore regionale: Davide Piano – dvdpn@yahoo.it

Referente Scientifico: Prof. Carmine Zoccali Direttore Divisione di Nefrologia e del Centro di Fisiologia Clinica – Ospedali Riuniti di Reggio Calabria – Professore della Scuola di Nefrologia – Università di Palermo e Messina

Campania Coordinatore regionale: Francesco Nappi – dottnappi@libero.it Referente Scientifico: Prof. Francesco Rengo Ordinario di Medicina Interna e Geriatria – Università Federico II di Napoli – Direttore della Scuola di Specializzazione

Emilia Romagna Coordinatore regionale: Roberto Manopulo – manopulo@alice.it Referente Scientifico: Prof. Antonio Gaddi Direttore Centro Aterosclerosi “Giancarlo Descovich” – Ospedale Sant’Orsola di Bologna

Lazio Coordinatore regionale: Pietro Lentini – lentini@mclink.it Referente Scientifico: Prof. Massimo Fini Direttore scientifico IRCCS San Raffaele Pisana, Roma

Lombardia Coordinatore regionale: Gian Paolo Leoncini gianpaolo.leoncini@virgilio.it Referente Scientifico: Prof. Livio Dei Cas Direttore Cattedra e Divisione di Cardiologia – Università degli Studi di Brescia

Marche

Referente Scientifico: Prof. Giuseppe Mercuro Direttore del Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche dell’Università di Cagliari

Sicilia Sicilia Orientale Coordinatore regionale: Giacomo Spallina – g.spallina@tiscali.it Referente Scientifico: Dott. Sante Branca Direttore Struttura Complessa di Geriatria e Lungodegenza – Presidio Ospedaliero di Acireale – ASL 3 Catania Sicilia Occidentale Coordinatore regionale: Domenico Di Vincenzo domenico.divincenzo@aliceposta.it Referente Scientifico: Prof. Salvatore Di Rosa Direttore UO Complessa Medicina Interna – Ospedale Villa Sofia di Palermo

Toscana Coordinatore regionale: Silvia Maffei – silvmaff@ifc.cnr.it Referente Scientifico: Rita Mariotti Professore Associato Dipartimento Cardiotoracico – Università di Pisa

Umbria Coordinatore regionale: Giovanni Ciuffetti – gciuffe@unipg.it Referente Scientifico: Prof. Elmo Mannarino Professore Ordinario di Medicina Interna – Università di Perugia

Coordinatore regionale: Tommaso Ursini – ursini@asl13.marche.it Referente Scientifico: Dott. Domenico Sabatini Primario di Geriatria Ospedale Civile – San Benedetto del Tronto (AP)

Piemonte (Consiglio Direttivo Nazionale)

Valle D’Aosta Coordinatore regionale: Hadri Abdulsattar – suheil@libero.it Referente Scientifico: Prof. Sergio Crotta Direttore Struttura Complessa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva – Ospedale Umberto I di Aosta

Puglia

Veneto

Coordinatore regionale: Michele Luciano Cocozzello lucianococozzello@virgilio.it

Coordinatore regionale: Marino Benvenuto Benvenuto1@libero.it

Referente Scientifico: Prof. Matteo Di Biase Direttore UO di Cardiologia – Azienda Ospedaliera e Universitaria di Foggia

Referente Scientifico: Prof. Corrado Vassanelli Direttore Clinica Cardiologica – Ospedale Civile Maggiore di Verona

Norme per gli Autori Approccio Clinico Multidisciplinare, rivista dell’Associazione Interregionale Cardiologi e Specialisti Medici Ambulatoriali (ACSA), pubblica in lingua italiana articoli di vario orientamento specialistico, rassegne, editoriali, test di autovalutazione. Gli articoli vengono pubblicati su invito del Comitato di Redazione o su richiesta dell’Autore. La pubblicazione degli articoli è comunque sempre a discrezione del Comitato di Redazione. Gli articoli privilegiano argomenti relativi a diagnosi e terapia. Nell’articolo, l’Autore o gli Autori, risponderanno ad alcuni quesiti che saranno formulati in un Syllabus come messaggi chiave per offrire al lettore una sintesi del lavoro. PREPARAZIONE DELL’ARTICOLO L’articolo deve essere presentato nella seguente forma: Lunghezza massima 3 pagine di 25 righe ciascuna, interlinea doppia e numerazione pagine a partire dalla prima. Per il formato elettronico la lunghezza massima consentita è di 4800 caratteri (spazi inclusi), font “Courier New” corpo 11. Oltre al testo il file deve contenere: – titolo – nome e cognome degli Autori nell’ordine desiderato – specificazione, per ogni Autore, dell’Istituto o Ente presso il quale svolge l’attività professionale – recapito telefonico ed e‑mail di almeno uno degli Autori – evidenziazione dei punti chiave dell’articolo – bibliografia numerata progressivamente secondo l’ordine di citazione nel testo. Deve essere limitata a un massimo di cinque voci circa con il seguente formato (per articoli o riviste): Voci T.D. Terapia dello scompenso cardiaco cronico nell’anziano. Approccio Clinico Multidisciplinare 2006; 2: 55‑70 – eventuali grafici, tabelle o immagini in b/n o a colori, devono essere forniti in file separati, formato TIFF, JPEG o GIF, risoluzione 300 dpi, dimensione 100×150 mm., essere citati in ordine progressivo nel testo e corredati di didascalia – due foto tessera degli Autori in formato digitale. Gli articoli devono essere realizzati con MS‑Word e inviati via email al seguente indirizzo: acsamagazine@acsa‑onlus.it oppure memorizzati su CD‑ROM e inviati tramite posta al seguente indirizzo: ACSA onlus Comitato di Redazione Via Madama Cristina 9 10125 Torino Gli articoli devono essere corredati infine da una lettera di manleva da parte degli Autori dove viene indicata l’esclusività del lavoro e delle immagini fornite e la responsabilità delle affermazioni contenute nell’articolo stesso. A questo proposito la Segreteria di Redazione potrà fornire agli Autori un facsimile di tale dichiarazione.

La medicina è una scienza sempre più complessa, soggetta a continue innovazioni. Qualsiasi rivista medicoscientifica ha come primo obiettivo l’informazione aggiornata. Tuttavia, tutti gli articoli e le rubriche rispec‑ chiano le opinioni dei rispettivi autori che sono chiamati a controllare quanto affermato. Inoltre, il lettore è pregato di verificare con altre fonti se le indicazioni cliniche fornite siano corrette e aggiornate. Gli autori e l’editore e chiunque abbia partecipato alla realizzazione della rivista non possono essere ritenuti responsabili di imprecisioni nell’esporre il loro pensiero. Eventuali errori materiali di stampa non dovrebbero ingannare un bravo medico o qualsiasi operatore sanitario competente, capace di confrontare ciò che legge con la propria esperienza clinica e con il sostegno di più fonti qualificate. Ovviamente tutti i collaboratori di “Approccio Clinico Multidisciplinare” si impegnano a fornire una informazione medico-scientifica puntuale e precisa.