Actualitati Stomatologice by Dental News

Pasiune pentru inova]ie!

Orthopantomograph® OP200 D Orthoceph® OC200 D cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7 014459, București Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 www.radiusmed.ro

www.instrumentariumdental.com

EDITORIAL

50 de apari\ii, 50 de contribu\ii

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah, Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

arunca oameni din avioane fără paraşute, oameni care ar trebui să constituie grupul de control al studiului!!! În stomatologia bazată pe ştiinţă şi evidenţă trebuie să ne măsurăm şi cu probleme etice, legale şi practice, toate acestea constituind bariere greu de depăşit. Există un adevăr ştiinţific, dar nu avem mereu proba care să îl susţină.

După 50 de apariţii şi aproape 12 ani de existenţă, suntem cu toţii îndreptăţiţi să ne punem întrebări ştiinţifice, practice de un nivel adecvat, atât profesional cât şi filozofic. Medicina dentară bazată pe evidenţe intenţionează să ne pună la dispoziţie informaţiile curente ce ne ghidează în deciziile clinice, cu scopul bine definit, de a acorda pacienţilor noştri cele mai corecte tratamente. Avem suficiente date bazate pe evidenţe obţinute prin cercetări clinice pentru a ne ghida în deciziile clinice? De fapt, mare parte din practica noastră zilnică se bazează pe studii controlate, conduse după cele mai stricte reguli. Autori englezi s-au întrebat: „paraşutele sunt eficiente în prevenirea traumelor majore relativ la influenţa gravităţii?” Un asemenea studiu nu se poate realiza din simplul motiv că nu putem

actualit[\i stomatologice

Punctele principale rămân, de a continua să ne întrebăm întrebări şi de a căuta răspunsuri, cu realitatea certă conform căreia, cercetările şi experienţa clinică nu au aceeaşi greutate, pe fundal. Iar deciziile noastre privind opţiunile terapeutice şi tratamentele propriu-zise acordate pacienţilor noştri rămân bazate pe avantajele potenţiale, dar şi pe pericolele potenţiale. Avem o alternativă: de a citi şi a aprofunda informaţiile publicate deja în cele 50 de apariţii ale revistei „Actualităţi Stomatologice” şi desigur, în cele ce vor urma, şi de a le aplica într-un mod critic şi sincer spre binele pacienţilor noştri. Valabil în aceeaşi măsură şi pentru informaţiile conţinute în paginile de promovare ale colaboratorilor revistei, companii cu renume care ne prezintă uptodate arsenalul de care nu ne putem lipsi. Vă urez succes în rolul important pe care îl avem în sănătatea publică, şi, aşa cum v-am obişnuit, aştept reacţiile voastre. Cu respect, Adi Garfunkel

SPOTLIGHT MED

Dental

Resource Company

MUTSUMI DENTAL

actualit[\i stomatologice

redac\ia

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

actualit[\i stomatologice / mai 2011

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

SINCE 1999

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr.

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Morton Amsterdam, SUA Meyer Fitoussi, Fran]a Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Dan Nathanson, SUA Hideo Ogura, Japonia Harold W. Preiskel, Anglia André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu Dr. Miruna Munteanu, medic specialist Dr. Teodora Barnea, medic dentist

FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

www.actualitatistomatologice.ro

E-mail: office@dentalnews.ro

ISSN: 1583-6010

actualit[\i stomatologice

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

cuprins

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

mai 2011

SPECIAL REPORT

Cheia pentru o amprent[ perfect[. BUSINESS OF DENTISTRY

Ce constituie azi „stomatologia ideal[”? PRACTICE MANAGEMENT

Principiile de baz[ ale administr[rii unui cabinet.

CONTINUING EDUCATION | 1

Sinusul maxilar: provoc[ri §i op\iuni pentru inserarea implantelor.

CONTINUING EDUCATION | 2

EDITORIAL

Halitoza: cauze, evaluare, tratament.

50 de apari\ii, 50 de contribu\ii.

ESSENTIALS

CURS

R[§ini compozite directe Catalizator al succesului financiar §i profesional în cabinetul de medicin[ dentar[. Principii fundamentale în restaur[ri. Bucure§ti, 25 iunie

SIMPOZION

Implantologia, de la planul de tratament la rezultatul final Conferin\e, workshop-uri, prezent[ri pentru medici §i tehnicieni Timi§oara, 22-24 septembrie

Sisteme de sondare parodontal[: o recenzie a echipamentului disponibil.

CASE REPORT

Reabilitarea oral[ a unui pacient cu boal[ Crohn.

DENTAL UPDATE

Materiale provizorii: îmbun[t[\irea predictibilit[\ii. PRACTICAL APPLICATION

Fa\etele feldspatice: care sunt indica\iile lor?

CONGRES

Stomatologie de la A la Z Bucure§ti, 9-11 iunie

EVENIMENT

Tehnici de ascu\ire a instrumentarului Riscurile §i dezavantajele utiliz[rii instrumentelor inactivate. Workshop: hands-on §i demonstra\ii. Bucure§ti, 3-4 iunie

actualit[\i stomatologice

CASE STUDY

Alungirea coroanei clinice cu protezare temporar[ imediat[. REVIEW AND RESEARCH

Retrac\ia gingival[ este o consecin\[ a dizarmoniei ortodontice? Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Raţionamentul alegerii tipului de material ceramic: 1d, 2a, 3b, 4a, 5c, 6c, 7c, 8b, 9c, 10b. Materiale ceramice: 1d, 2d, 3a, 4b, 5a, 6d, 7a, 8a, 9c, 10d.

Doar o joacă de copii:

mixarea economică!

3M România SRL, Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12, sector 1, Bucureşti, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184 3M, ESPE şi Pentamix sunt mărci înregistrate ale 3M sau 3M ESPE AG. © 3M 2010. Toate drepturile rezervate.

Echipamentul de malaxare automată Pentamix™ 2 este pregătit să vă ajute – o soluţie extraordinară de la 3M ESPE, care vă permite o mixare omogenă a materialelor de amprentă, fără goluri de aer, într-un timp foarte scurt.

Aveţi multe motive să încercaţi! Înseamnă doar apăsarea unui buton, dar un pas important pentru cabinetul dumneavoastră! • Economie de timp: flux de lucru eficient şi productivitate ridicată • Sistem de încredere: mixare de calitate superioară, omogenă şi fără goluri de aer • Economie de material: se prepară doar cantitatea de material necesară • Igienă: se reduce riscul contaminării prin umplerea directă a lingurii de amprentă

NOU

Acum, materialele dumneavoastră preferate de amprentă Impregum™ Penta™ Soft, Impregum™ Penta™, Express™ XT Penta™ sunt disponibile în împachetare economică (1 x bază + 1 x catalizator).

Pentamix™ 2

Material de amprentare pe bază de polieter Impregum™ pentru maximă precizie în tehnica monofazică Renumitul material pe bază de polieter Impregum™ este sinonim cu amprente exacte de la prima încercare. Caracteristicile sale vă ajută să creaţi restaurări corecte şi poate reduce riscul refacerilor şi ajustărilor costisitoare şi care necesită timp. • Amprentare precisă şi fără goluri de aer datorită materialului hidrofil. • Reproducerea celor mai fine detalii datorită proprietăţii de curgere excelente. • Flux constant de curgere pe durata perioadei de lucru şi distorsiuni mai puţine prin caracteristica unică de “întărire-rapidă” (snap-set). • Gust îmbunătăţit (mentolat) şi îndepărtare mai uşoară a materialului “Soft”.

Cereţi distribuitorului dumneavoastră OFERTELE SPECIALE! Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04), Medident Exim (tel:0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22), Tehnical Dent (tel: 021/312.56.60).

Cheia pentru amprenta perfect[ The Key to the Perfect Impression by Gary M. Radz, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 31(6), Jul/Aug 2010. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere Pare s[ existe un acord universal potrivit c[ruia mult prea multe amprente ilizibile §i necorespunz[toare sunt trimise laboratoarelor dentare. Zilnic, acest fenomen genereaz[ frustrare în rândul tehnicienilor dentari în încercarea de a crea cu ajutorul informa\iilor insuficiente o restaurare acceptabil[ din punct de vedere clinic.

Tot mai frecvent, medicul dentist acuz[ materialul de amprentare. De§i ast[zi, materialele de amprentare sunt printre cele mai dezvoltate §i sigure materiale dentare, fiind disponibile numeroase op\iuni excelente.

Gary M. Radz, DDS Associate Clinical Professor University of Colorado School of Dentistry Denver, Colorado

actualit[\i stomatologice

n cele mai multe cazuri, greşelile ce generează eşecul amprentării aparţin medicilor dentişti prin neglijarea detaliilor esenţiale, precum manevrarea adecvată a ţesutului moale în timpul preparării dintelui sau managementul ţesutului moale chiar înainte de practicarea amprentei. Dacă se utilizează o tehnică corectă şi se alocă atenţia corespunzătoare managementului ţesutului moale, şansa de a obţine o amprentă acceptabilă clinic creşte considerabil. Se pot aplica numeroase tehnici simple şi materiale benefice pentru o manevrare adecvată a ţesutului moale, ajutând astfel la obţinerea unei amprente mai apropiate de ideal.

în momentul efectuării amprentei finale. Există un consens general potrivit căruia, în cursul preparării dentare, ţesutul moale trebuie deplasat mecanic cu ajutorul firului de retracţie. Se plasează un singur fir cu dimensiunea adecvată pentru a devia ţesutul moale din calea instrumentarului rotativ, reducând astfel oportunitatea de a atinge accidental ţesutul. În mod inevitabil, acest lucru nu este posibil în 100% din cazuri, dar această tehnică va minimiza cu certitudine cantitatea traumei cauzate în cursul preparării dentare.

Managementul \esutului moale în timpul prepar[rii din\ilor

Utilizarea tehnicii cu fir dublu este o cale dovedită în timp şi eficientă pentru deflectarea adecvată şi controlul ţesutului moale în scopul capturării marginii preparaţiei dentare în întregime. În timpul preparării dinţilor, clinicianul va lăsa pe loc firul iniţial (sau îl va înlocui dacă s-a distrus în cursul preparării) şi apoi va plasa un al doilea şnur deasupra celui dintâi. Cercetările au demonstrat că acest al doilea fir trebuie menţinut timp de 4 minute înainte de practicarea amprentei finale. După acest interval, firul de deasupra se îndepărtează şi se înregistrează amprenta finală. Utilizarea acestei tehnici produce amprente excelente în mod consecvent. O altă opţiune constă în utilizarea tehnicii cu un singur fir. Această metodă poate funcţiona bine la preparațiile dentare ce se termină supragingival sau la nivelul marginii gingivale.

În mod ideal, sănătatea excelentă a ţesutului moale ar fi dezideratul unor amprente predictibile. Contrar, ţesuturi inflamate vor sângera mai rapid, cu o rată mai crescută a fluxului de fluid crevicular, făcând şi mai dificil controlul umidităţii. În orice caz, realitatea practicii private nu conferă întotdeauna oportunitatea de a avea în mod consecvent o stare de sănătate ideală a ţesutului moale. În pofida unor condiţii sub nivelul ideal, capturarea unei amprente excelente este încă posibilă. În timpul preparării dentare este crucială minimizarea, dacă nu chiar eliminarea traumei ţesutului moale. Această traumă va determina un flux de fluide, determinând o manevrare şi mai dificilă a ariei

Managementul tisular pentru amprenta final[

În era actuală a restaurărilor total ceramice se constată că plasarea subgingivală a marginilor nu este întotdeauna necesară. Cu această tehnică, firul de retracţie utilizat la detaşarea ţesutului în cursul preparării se menţine pe loc (sau se înlocuieşte dacă s-a distrus) pentru amprenta finală. Deseori această tehnică funcţionează foarte bine, asigurând clinicianului menţinerea controlului asupra ţesuturilor moi şi al fluidelor aferente din regiune. Introducerea firului de retracţie este adesea incomodă pentru pacient. În regiuni cu ţesuturi gingivale compromise, această manevră poate genera sângerări şi mai abundente. Recent, introducerea pastelor de retracţie gingivală a asigurat medicilor dentişti o opţiune mai confortabilă şi mai puţin traumatică. Acestea se aplică în şanţul gingival şi devin suficient de rigide pentru a deplasa fizic ţesutul moale şi pentru a permite o expunere mai bună a marginilor preparaţiei. De asemenea, aceste produse conţin clorură de aluminiu, care asigură hemostaza locală. Aceste materiale funcţionează cel mai bine în cazul preparaţiilor localizate la înălţimea ţesutului moale. O altă aplicaţie care poate funcţiona bine constă în folosirea pastei de retracţie în locul plasării celui de-al doilea fir. Virtual, metoda reprezintă tehnica cu fir dublu, fără plasarea celui de-al doilea fir. Pot apărea situaţii clinice în care ţesutul moale este în exces sau inflamat, împiedicând vizualizarea marginilor preparaţiei. În aceste situaţii, poate fi indicată îndepărtarea mecanică a ţesutului moale. Utilizarea chirurgiei electrice sau cu laser asigură oportunitatea eliminării excesului de ţesut moale, permiţând clinicianului să vizualizeze locul în care să plaseze marginea restaurării finale. Îndepărtarea ţesutului va permite totodată expunerea marginii preparaţiei când vine momentul efectuării ultimei amprente. Gingivectomiile realizate fie electrochirur-

gical, fie cu laser, pot fi metode practice de manevrare a ţesutului moale în exces şi/sau iritat. Totuşi, medicul dentist trebuie să cunoască conceptul lăţimii biologice. Încălcarea lăţimii biologice poate duce la eşecul pe termen lung al restaurării finale.

Managementul fluidelor pentru amprenta final[ Fluidele creviculare şi sângele pot şi vor duce la amprente finale imprecise. Medicul dentist trebuie să deţină controlul asupra regiunii, premergător etapei de amprentare. Sunt disponibile mai multe tehnici pentru managementul fluidelor. Utilizarea firului de retracţie reprezintă prima linie de apărare în controlul fluxului de lichide. La plasarea în şanţul gingival, şnurul de retracţie va bloca fizic fluidele creviculare dinspre marginea preparaţiei. În plus, firele de retracţie pot fi impregnate cu epinefrină, un agent hemostatic excelent ce poate minimiza orice hemoragie din aria preparaţiei. Utilizarea chirurgiei electrice sau cu laser nu este eficientă doar în eliminarea ţesutului moale excesiv, ci pot fi folosite în asigurarea unei arii de hemostază. O mică modificare în setările acestor dispozitive poate schimba funcţia de „tăiere” în cea de „coagulare”. Aceste instrumente asigură o opţiune previzibilă şi rapidă în controlul regiunilor hemoragice. Cel mai frecvent sângerarea este controlată chimic. Opţiunile cele mai comune includ sulfatul de fier, clorura de aluminiu şi epinefrina. Aceste materiale determină constricţia vaselor sanguine periferice, rezultând în îngustarea temporară a ţesuturilor înconjurătoare. Timp de ani de zile, sulfatul feric a fost hemostaticul cel mai des utilizat şi s-a dovedit a fi deosebit de eficient în oprirea sângerării sulculare. Singura problemă constă în potenţialul său de a lăsa un reziduu organic negru pe preparaţia dentară. Aceasta este o reacţie adversă în cazul realizării unei restaurări total ceramice.

Deşi nu la fel de eficientă ca sulfatul feric, clorura de aluminiu este o altă opţiune populară pentru controlul sângerării localizate. Beneficiul său constă în faptul că nu rămâne niciun reziduu întunecat la nivelul restaurării finale. Aceasta face din clorura de aluminiu agentul chimic preferat când restaurarea finală este din material total ceramic sau compozit indirect. O altă opţiune este epinefrina ce opreşte hemoragia localizată, prin vasoconstricţie. Deşi eficientă, potenţialul său de interacţiuni sistemice o recomandă cel mai puţin. Totuşi, când se utilizează în combinaţie cu un anestezic local în concentraţie de 1:50.000, poate fi de mare succes în controlul sângerărilor localizate pentru o scurtă perioadă de timp.

Amprente digitale Dispozitivele de amprentare digitală au devenit disponibile de curând şi se dovedesc a fi foarte eficiente clinic. În timp ce asigură un progres fulminant în facilitarea creării unor amprente cu adevărat superioare prin acurateţe digitală, aceste noi aparate necesită din partea clinicianului continuarea aplicării managementului de precizie al ţesutului moale. Aceste dispozitive funcţionează prin capturarea imaginilor digitale ale preparaţiei şi a ariei înconjurătoare. Dacă aparatul nu poate „vedea” marginea preparaţiei, nu o poate înregistra.

Concluzii O amprentă nereuşită rareori se datorează materialului în sine. Dacă nu se alocă suficientă grijă pentru managementul ţesutului moale în cursul preparării dentare şi la pregătirea pentru amprenta finală, amprentele inadecvate vor fi trimise în continuare laboratoarelor de tehnică dentară. Vestea bună este că sunt disponibile numeroase materiale şi tehnici dovedite în timp care ajută la crearea unor amprente deosebite. n actualit[\i stomatologice

BUSINESS OF DENTISTRY

Ce constituie azi „stomatologia ideal[”? What Constitutes “Ideal Dentistry” Today? by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(2), March 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere Nu cu mult timp în urm[ stomatologia era o profesie mult mai simpl[. În majoritatea cabinetelor dentare activitatea se baza pe cur[\area §i obturarea leziunilor carioase, care erau §i mai frecvente decât în prezent. Stomatologia electiv[ nu era solicitat[ §i cuprindea numai o frac\iune din programul unui cabinet dentar obi§nuit. Era disponibil[ doar o gam[ limitat[ de op\iuni din cadrul stomatologiei cosmetice, îns[ mai mult pentru boga\i §i celebrit[\i, decât pentru pacien\ii simpli. Chiar §i ortodon\ia era destinat[ preponderent pentru copiii familiilor prospere. Lucrurile s-au schimbat în mod clar.

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO of Levin Group Owings Mills, Maryland, USA

actualit[\i stomatologice

ste stomatologia mai grea actualmente decât în anii trecuţi? Absolut și categoric! În ultimele decenii, medicina dentară a suportat o adevărată explozie în ceea ce priveşte tehnologia şi numărul serviciilor disponibile pentru pacienţi. Multe dintre aceste servicii sunt solicitate de publicul general, fiind accesibile pentru un număr tot mai mare de pacienţi. Toate inovaţiile tehnice, combinate cu orientarea percepţiilor pacienţilor în direcţia stomatologiei elective, a condus la conturarea unei întrebări apăsătoare pentru medicii dentişti: ce servicii sunt adecvate pentru pacienţii lor? Probabil este necesară formularea unei problematici mai largi: a devenit neclară definiţia „tratamentului ideal”?

Definirea „tratamentului ideal” Autorul este un puternic susţinător al medicilor care oferă pacienţilor tratamentul ideal, pe baza unei evaluări comprehensive a necesităţilor lor de sănătate orală, imediate şi pe termen lung. Înainte de a se putea determina dacă pacienţii vor fi interesaţi sau dacă au capacitatea financiară pentru acceptarea tratamentului, trebuie elaborat şi prezentat planul ideal de tratament. În acest proces, pacientul va ajunge să înţeleagă că medicul îi urmăreşte interesele, propunându-i varianta adecvată din toate punctele de vedere. De asemenea, prezentarea tratamentului ideal serveşte la:

• educarea pacienţilor; • accentuarea conştientizării pacienţilor privind strategia recomandată;

• stabilirea unei ordini de prioritate pentru desăvârşirea procedurilor recomandate. Beneficiul constă în faptul că pacientul primeşte o imagine completă a ceea ce este necesar pentru obţinerea sănătăţii orale optime. Există, totuşi, un factor care complică ecuaţia: ei beneficiază şi de informaţii despre servicii care sunt importante pentru bunăstarea generală, dar nu neapărat necesare pentru o sănătate orală optimă. Medicul ar trebui să prezinte aceste opţiuni adiţionale ca parte a imaginii în ansamblu despre sănătatea orală sau mai degrabă sub forma unui plan complet separat? Multor medici dentişti le este dificil să ofere răspunsul la această întrebare.

Trei întreb[ri obligatorii Actualmente, stomatologia estetică şi implantară oferă numeroase opţiuni. Aceste tot mai multe alternative nasc numeroase întrebări pe care şi le formulează medicii dentişti: 1. Ce înseamnă tratamentul ideal pentru pacienţi? 2. Care sunt implicaţiile dacă un pacient nu acceptă recomandarea ideală? 3. Anumite servicii elective reprezintă tratamentul ideal sau constituie doar un lux? Răspunsul celei de-a treia întrebări este cel mai greu de oferit. De fapt, este puţin probabil ca dentiştii să ajungă la un consens real. În consecinţă, multor pacienţi nu li se oferă toate serviciile disponibile. Medicii dentişti trebuie să fie conştienţi de faptul că pacienţii depind puternic de consilierea

CE CONSTITUIE AZI “STOMATOLOGIA IDEAL{“? profesională. În pofida faptului că pe internet sunt disponibile date abundente despre stomatologie, pacienţii încă preferă să primească informaţiile despre sănătatea orală direct din partea medicilor lor. Pentru a crea o abordare şi mai cuprinzătoare a tratamentului ideal pentru pacienţi, autorul recomandă respectarea următoarelor obiective: 1. Asigurarea unui diagnostic complet pentru toţi pacienţii, inclusiv parodontal, odontal, estetic, implantar şi ocluzal; acesta asigură o evaluare a opţiunilor stomatologice comprehensive pentru fiecare pacient în parte. 2. Educarea pacienţilor despre toate aspectele privind sănătatea lor orală pentru rezultate terapeutice optime; de asemenea, se explică şi dacă diagnosticul reprezintă o problemă pe termen scurt sau lung. 3. Crearea planurilor de tratament ce explică toate opţiunile ideale şi de ce acestea sunt diferite şi/sau mai bune decât alte opţiuni. 4. Focalizarea pe metode multiple privind opţiunile de plată ca pacienţii motivaţi să profite de tratamentul ideal în limitele capacităţii lor financiare.

Beneficiile tratamentului ideal Prin promovarea tratamentului ideal, clinicienii permit pacienţilor să beneficieze de o sănătate orală optimă. Totuşi, se pare că definiţia sănătăţii orale trebuie extinsă pentru a include serviciile elective. Aceasta nu înseamnă spre exemplu că pacienţii lipsiţi de o nuanţă anterioară perfectă nu prezintă o sănătate orală excelentă. Nu în ultimul rând, pacienţii trebuie conştientizaţi în privinţa tuturor opţiunilor disponibile. În acest punct situaţia devine complicată pentru dentist. Ar trebui recomandată stomatologia cosmetică? De reţinut că actualul concept al tratamentului ideal include probabil servicii care nu sunt neapărat esenţiale pentru sănătatea generală a pacienţilor dar pot fi benefice pentru starea de bine psihologică şi calitatea vieţii lor.

BUSINESS OF DENTISTRY

Inova\ia continu[ cu 3M ESPE… Pentru al şaselea an consecutiv

Detaliind poveştile inovatoare, Directorul

3M ESPE este declarată cea mai

Global 3M ESPE Jim Ingebrand a precizat:

inovatoare companie din lume în

„Aceeaşi tehnologie utilizată pentru

industria stomatologică, conform

mixarea materialelor de amprentare în

2010 Dental Industry Review realizat de

unitatea de malaxare Pentamix™ este

Anaheim Group, distributor al Dental

utilizată de specialiştii din service-urile

Fax Weekly.

auto pentru a mixa chituri pentru repararea caroseriile automobilelor.

“Este întipărit în cultura companiei

Nanotehnologia care îmbunătăţeşte

3M să ofere informaţii cu privire la

performanţele materialului compozit

materiale şi piaţă împreună cu toate

Filtek™ Ultimate ajută la crearea

tehnologiile disponibile din întreaga

viitoarei generaţii de biele pentru pescuit.

companie” a precizat Larry Lair,

Aceasta gamă variată de tehnologii

Vice Preşedinte şi General Manager,

ne permite să oferim medicilor dentişti

Divizia 3M ESPE.

ceea ce doresc şi să îi ajutăm cu succes în

“Sunt foarte multe poveşti în ca-

meseria lor.”

drul acestei companii cu privire la tehnologii care au condus la inovaţii

3M ESPE s-a poziţionat deasupra altor

remarcabile care schimbă viaţa

producători pe parcursul ultimilor 6

clienţilor noştri. În fiecare zi utilizăm

ani datorită faptului că introduce anual

resursele întregii companii pentru a

aproximativ 45 inovaţii.

rezolva problemele şi a facilita munca

Acest model de inovaţie continuă creea-

partenerilor şi a clienţilor noştri din

ză cele mai bune soluţii pentru întregul

întreaga lume.”

ciclu de viaţă al danturii.

Fiecare medic în parte trebuie să determine cu atenţie raportul dintre aspectele etice ale stomatologiei estetice versus celei bazate pe necesităţi (şi beneficiile pacienţilor), având în vedere faptul că aceste opţiuni conferă pacienţilor o mai mare libertate de a determina modul în care ei doresc să îşi ajusteze sănătatea orală şi senzaţia de bunăstare.

Concluzii Ca multe alte profesii, medicina dentară a devenit mai complexă cu trecerea fiecărui an. Noile servicii prezintă oportunităţi mai mari pentru dentişti şi pacienţi. Odată ce

medicul dentist şi-a stabilit propria definiţie a tratamentului ideal, acesta trebuie prezentat pacienţilor într-o manieră educaţională, care să îi conştientizeze nu doar asupra opţiunilor, ci şi în ceea ce priveşte ramificaţiile în finalizarea – sau nefinalizarea – tratamentului. Există un răspuns corect la ceea ce constituie tratamentul ideal? Da, orice permite medicului dentist să continue servirea pacienţilor în cea mai comprehensivă manieră şi ceea ce motivează pacienţii să se mândrească cu propria lor înfăţişare şi sănătate orală! n

actualit[\i stomatologice

PRACTICE MANAGEMENT

Principiile de baz[ ale administr[rii unui cabinet de medicin[ dentar[ The Basics of Practice Management by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 22(1). Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved

Introducere Din p[cate, numeroase programe analitice universitare nu includ suficiente cursuri de economie, la nici un nivel al preg[tirii medicilor denti§ti. Aceast[ lips[ de instruire genereaz[, adesea, o serie de confuzii privind nu numai elaborarea planului de afaceri pentru buna administrare a unui cabinet dentar, dar §i cu privire la în\elegerea corect[ a condi\iilor de pornire a afacerii. Mul\i medici denti§ti încearc[ s[ aplice concepte pe care §i le-au însu§it din articole §i seminarii, f[r[ s[ în\eleag[ pe deplin modul în care un concept anume se integreaz[ în planul general de administrare a cabinetului dentar.

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO of Levin Group, Owings Mills, Maryland, USA

actualit[\i stomatologice

dministrarea cabinetului ar trebui să înceapă cu o vizualizare mentală a ceea ce se doreşte de obţinut în final. În fapt, unul din primele principii ale planificării este reprezentat de înţelegerea rezultatului urmărit. Toţi medicii dentişti îşi doresc un cabinet eficient, profitabil, care să-i expună unui nivel scăzut de stres şi să le ofere un ambient plăcut. În schimb, se confruntă deseori cu situaţii de criză ce îşi au originea în deficienţe ale proceselor de programare sau de timp alocat pacienţilor, de colaborare cu pacienţii, de procurarea de finanţări şi gestionarea încasărilor, de menţinere şi dezvoltare a echipei medicale, precum şi cu o multitudine de alte probleme. Este important să se înţeleagă că nici una dintre acestea nu va fi niciodată rezolvată pe deplin prin încropirea unor soluţii pe termen scurt.

la nivel naţional cât şi internaţional, constă într-o bună documentare cu privire la cele mai bune posibil sisteme de afaceri. Noile produse şi procese, departamentele sau chiar companiile nu sunt implementate fără a fi documentate foarte exact şi fără a experimenta pas cu pas cum funcţionează acele procese sau cum se realizează acele produse. Acest fapt permite acestor companii să dea dovadă de excelenţă la fiecare pas al unui proces şi să obţină rezultatul dorit al produsului sau al serviciului. De asemenea, permite angajatorilor să transmită cu uşurinţă informaţiile şi să instruiască noii angajaţi. Iar multe dintre aceste companii foarte mari sunt capabile să realizeze produse de o calitate excelentă şi să-şi mulţumească clienţii prin utilizarea unor sisteme repetabile, astfel încât să-şi asigure în mod repetat tranzacţii.

În ciuda mitului ce circulă pe seama afacerilor de mare anvergură, cum că acestea ar fi încete şi birocratice, adevărul este că cele mai mari companii din lume se dezvoltă vertiginos în ceea ce priveşte mărimea, veniturile obţinute şi cotele de piaţă deţinute. Deşi consultanţii economici acuză adesea marile companii de birocraţie, acestea depăşesc foarte repede în creştere micile companii şi continuă să atragă un număr important de clienţi şi să aibă un procent mare de vânzări. Cum reuşesc aceste companii mari, despre care ar fi de presupus că sunt greu de controlat, să continue să se dezvolte, cum reuşesc să asigure servicii în mod constant, fără să-şi dezamăgească clienţii şi fără să facă compromisuri în privinţa calităţii produselor oferite? Strategia pe care marile companii o aplică pentru a-şi asigura creşterea continuă, atât

Aceeaşi strategie trebuie aplicată şi la nivelul cabinetelor dentare. Administrarea cabinetului începe cu dezvoltarea unui plan care urmăreşte obţinerea unui rezultat anume. Majoritatea oamenilor de afaceri recunosc că nu vor atinge niciodată un anumit grad de dezvoltare sau de potenţial dacă operaţiile afacerii nu vor deveni repetabile în natură. În oricare dintre cabinetele dentare există mii de activităţi repetabile care au loc anual. Fie că se referă la o activitate zilnică, cum ar fi programarea pacienţilor sau încasările, fie la o activitate trimestrială, precum planificarea şi executarea plăţilor, majoritatea operaţiilor dintr-un cabinet dentar sunt repetabile în natură. Pe de altă parte, întrucât medicul dentist este un manager ”pe teren”, acesta este întotdeauna disponibil să rezolve o situaţie

PRACTICE MANAGEMENT de criză. Medicii sunt arareori conştienţi de diversele conversaţii sau comentarii pe care angajaţii cabinetului le au cu pacienţii la recepţie, cum sunt stăpânite abilităţile verbale de comunicare, sau chiar despre gradul real de mulţumire a pacientului. Astfel, medicii sunt nevoiţi de-a lungul întregii zile ca, simultan cu exercitarea profesiei stomatologice, să evalueze în mod constant, bazânduse pe sisteme insuficient elaborate, ”pulsul„ şi starea curentă a cabinetului. Administrarea cabinetului dentar nu înseamnă doar organizarea proceselor care se desfăşoară, ci şi stabilirea celor mai bune sisteme de organizare care trebuie să fie mai bine documentate. Edward Deming, fondator al Total Quality Management Science, afirma în mod îndreptăţit că ”nici un sistem nu poate fi îmbunătăţit dacă nu este divizat în etape.” Oricare mod de organizare, pentru a fi administrat eficient şi pentru a obţine rezultatele dorite, cuprinde sisteme care sunt fracţionate în paşi, de la doar câţiva la ordinul sutelor.

Dezvoltarea unui sistem Dezvoltarea unui sistem necesită timp pentru a-l împărţi într-o secvenţă de paşi, de la primul până la ultimul. Dacă ar trebui enumeraţi, în detaliu, primii cinci paşi ai procesului de programare a unui pacient nou, care ar fi aceştia? Pasul 1: ……… Pasul 2: ……… Pasul 3: ……… Pasul 4: ……… Pasul 5: ……… Dificultatea sau imposibilitatea unor răspunsuri imediate şi precise sugerează lipsa în cabinet a unui sistem suficient organizat. Programarea unui pacient nou necesită respectarea a circa 15-20 de paşi care se derulează, în total, într-o conversaţie de aproximativ 4 minute. Prin asigurarea că nici un pas nu este omis, acest prim contact cu pacientul reprezintă un prilej de a crea o impresie favorabilă acestuia şi de a-l asigura de profesionalismul personalului. Scopul exerciţiului de mai sus nu este de a obţine o părere imediată despre care ar trebui să fie cei primi cinci paşi, ci ca fiecare medic co-

ordonator de cabinet să demonstreze dacă aceşti cinci paşi există în cabinet, în vreun sistem documentat. Dacă nu, o schimbare de personal ar putea fi catastrofală. Similar, un exerciţiu interesant constă în a cere tuturor recepţionistelor de cabinet sau oricui altcuiva care se ocupă de programările pacienţilor, să enumere primii 5 paşi în aproximativ 60 secunde şi a verifica dacă, în cazul tuturor celor intervievaţi, aceştia coincid. Există aceeaşi părere despre care ar trebui să fie aceşti paşi? Pentru că, şi dacă există concordanţă între membrii echipei, trebuie de înţeles că aceasta înseamnă numai că paşii au fost precizaţi. Nu înseamnă, însă, că toţi aceşti paşi sunt şi corecţi, sau cei mai eficienţi, pentru a efectua nu doar o programare a pacientului, dar şi pentru a conferi profesionalism activităţilor cabinetului, precum şi pentru a da încredere noului pacient care se programează.

Concluzii Ca punct de plecare, trebuie bine înţeles că majoritatea afacerilor de succes se bazează pe o solidă documentaţie despre cel mai eficient mod de a administra un cabinet dentar. Acest lucru permite ca membrii actuali ai cabinetului să fie mai operativi, iar noii membri să fie instruiţi mai repede, creându-se astfel o concepţie omogenă cu privire la administrarea întregului cabinet. De asemenea, documentaţia este ca o hartă ce prezintă cu exactitate sarcinile fiecăruia, reducând momentele de criză ce trebuie rezolvate de către medicul dentist, permiţând astfel acestuia să petreacă mai mult timp în mod productiv, tratând pacienţii şi mărind veniturile cabinetului. n actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

Sinusul maxilar: provoc[ri §i op\iuni pentru inserarea implantelor The Maxillary Sinus: Challenges and Treatments for Implant Placement by Georgios Tasoulis, DMD; Suellan Go Yao, DMD & James Burke Fine, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), Jan/Feb 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Inserarea standard a implantelor în regiunea maxilar[ posterioar[ este adesea limitat[ de lipsa dimensiunii verticale a osului datorit[ pneumatiz[rii cavit[\ii sinusale. S-au dezvoltat mai multe tehnici pentru accesarea aceastei cavit[\i §i ridicarea membranei pentru a permite inserarea implantelor. Aceste metode pot implica utilizarea grefelor osoase §i a membranelor, precum §i aplicarea concomitent[ a implantelor. Acest articol revizuie§te situa\iile clinice în care se recomand[ aceste tehnici de sinus lift, complica\iile §i ratele de succes aferente.

Obiective descrierea tehnicilor de elevare a sinusului; discutarea situa\iilor clinice adecvate tehnicilor de elevare a sinusului; descrierea complica\iilor tehnicilor de elevare a podelei sinusale.

Georgios Tasoulis, DMD. Clinical Instructor Department of Periodontics, Columbia University College of Dental Medicine New York Suellan Go Yao, DMD. Clinical Instructor Department of Periodontics, Columbia University College of Dental Medicine New York James Burke Fine, DMD. Associate Dean for Postdoctoral Education, Professor of Clinical Dentistry and Postdoctoral Director of the Division of Periodontics, Columbia University College of Dental Medicine New York Attending Dental Surgeon Presbyterian Hospital Dental Service New York Private Practice Hoboken, New Jersey Faculty practice at Columbia University, New York

actualit[\i stomatologice

n anii 1960, Philip Boyne a sugerat grefarea osoasă a sinusului maxilar în scopul de a creşte distanţa interarcadiană, complicată în cazurile de edentaţie veche datorată pneumatizării atrofice a sinusului. El a recomandat abordul prin fereastra laterală (Lateral Window, LW): tehnica CaldwellLuc, elevarea membranei schneideriene şi utilizarea particulelor de grefe osoase autogene. Aceste cazuri au fost prezentate de Tatum în 1986 şi Boyne în 1995, tehnica lor rămânând pertinentă şi în prezent. Tehnica osteotomiei, mai puţin invazivă pentru elevarea podelei sinusale, a fost introdusă de Robert Summers (1993). De-a lungul anilor, mulţi clinicieni au modificat această procedură. Sunt disponibile variate tratamente pentru inserarea implantelor în maxila posterioară compromisă (Tabelul 1). Printre acestea: inserţia unor implante mai scurte, a unor implante înclinate mezial sau distal de cavitatea sinusală, implantele zigomatice alungite în partea laterală a osului zigomatic şi elevarea podelei sinusale prin tehnica într-o singură etapă folosind abordul transalveolar (metoda osteotomiei), abordul în două etape utilizând osteotomia, o tehnică într-o singură etapă cu abord prin LW sau tehnica în două etape cu abord prin LW, urmate de aplicarea implantelor după perioada de vindecare.

Anatomia sinusului maxilar Sinusul maxilar este cel mai mare sinus paranazal, cu formă piramidală, baza fiind dispusă vertical pe suprafaţa mediană a peretelui nazal lateral. Podeaua sinusală este cu 5-12,5mm sub podeaua nazală. Dimensiunile sunt: 15-20cc pentru volum,

32-34mm pentru lungime, 28-37mm pentru înălţime şi 23-25mm pentru lăţime. Sinusul maxilar este înconjurat de şase pereţi osoşi, iar cavitatea formează pneumatizarea sinusală. Podeaua sa se extinde cu vârsta şi deseori se află în relaţie strânsă cu apexurile molarilor şi premolarilor maxilari. Odată cu pierderea dinţilor, sinusul se extinde şi se poate uni cu creasta alveolară reziduală. Sinusul poate fi împărţit de septuri. S-a raportat un număr variabil de septuri, denumite septurile lui Underwood, cu o prevalenţă de 32% în segmentul maxilar atrofic/ edentat şi de 23% în segmentul maxilar non-atrofic/dentat, cu o înălţime medie de 7,9mm. În mod obişnuit, septul se află între al doilea premolar şi primul molar.

Tehnica osteotomiei Tehnica osteotomiei poate ajuta clinicianul în evitarea utilizării unei proceduri chirurgicale extensive (atraumatice vs LW sau frezare) şi această abordare poate fi efectuată simultan cu inserarea implantelor. Dezavantajele sunt: incertitudinea posibilei perforaţii a membranei sinusale, fracturile de creastă (pentru creste extrem de înguste) şi disconfortul pacientului în timpul osteotomiei. Acest abord este indicat în cazul unei podele sinusale plate, când înălţimea osului rezidual este de cel puţin 5mm şi când lăţimea osului crestal este potrivită pentru inserarea implantelor. Contraindicaţiile includ pacienţii cu istoric de patologie la nivelul urechii interne şi vertij, şi în cazul unei podele sinusale oblice (cu înclinaţia peste 45°). Nu este nevoie de frezare şi se poate obţine o înălţime osoasă suplimentară de aproximativ 3-5mm.

GLUMA® Self Etch Un pas înainte! GLUMA® Self Etch este noul nano-adeziv de generația a-VII a de la Heraeus Kulzer. GLUMA® Self Etch demineralizează, condiționează și asigură adeziunea, fără amestecare în prealabil, într-un singur strat plus desensibilizare.

GLUMA® Self Etch All-in-One

GLUMA® Self Etch

All-in-One

GLUMA® Self Etch este prima alegere pentru dentiștii care doresc să folosească un agent de adeziune ușor și fiabil. Datorită aplicării sale într-o singură etapă, se evită eșecuri neașteptate ale tratamentului, în special în tratarea copiilor sau a pacienților hiperactivi.

Heraeus Head Office Str. Sfinților, Nr. 8, Ap.1, Sector 2, București, România 021.314.41.79 +40731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

DENTOTAL PROTECT Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3 RO-030667 Bucureşti Tel./Fax: 021.311.56.17; 021.311.56.18; 021.311.56.19; office@detotal.ro; www.dentotal.ro

www.heraeus-dental.com

Utilizare usoară și cu economie de timp Aplicare eficientă într-un singur strat Performanțe dovedite clinic Utilizare optimă în zone hipersensibile

DENTEX Str. Vatra Luminoasă, Nr.47 Sector 2, Bucureşti Tel/Fax: 021.256.91.33;021.250.10.98 0726.336.839, 0755.999.777 sales@dentex.ro; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA Str. Oltarului nr. 4, Sector 2 RO-020765 Bucureşti Tel./Fax: 021.528.03.20; 021.528.03.21; 021.528.03.22; info@sitea.ro; www.sitea.ro

Adeziune puternică pe viață.

CONTINUING EDUCATION 1

SINUSUL MAXILAR: PROVOC{RI ±I OP|IUNI PENTRU INSERAREA IMPLANTELOR

Înălţimea verticală a osului

Procedura chirurgicală

Inserţia implantului

>/= 10 mm

Nu se impune deloc

Imediată

Între 7-10mm

Elevarea podelei sinusale prin tehica osteotomiei

Imediată

Între 5-7mm Între 1-4mm

Elevarea podelei sinusale prin abordarea cu fereastră laterală

Imediată Amânată

Osteotomul este presat apical, deplasând lateral osul vestibular şi palatinal, în timp ce vârful concav cu terminaţia ascuţită a osteotomului apasă osul apical. Instrumentul este ascuţit pentru a permite plasarea succesivă a osteotomului. Summers descrie tehnica osteotomiei cu expansiunea crestei. Fiecare osteotom consecutiv se potriveşte în locul preparat cu osteotomul anterior, până se obţine expansiunea laterală a crestei. Pentru tehnica osteotomiei este necesară o lăţime a crestei de minim 3mm, şi permite aplicarea mai multor implante într-o creastă mai îngustă, în regiunile anterioare şi posterioare. Abordul este mai puţin invaziv şi prezintă riscuri mai reduse, comparativ cu secţionarea crestei şi dispersia osului. Summers descrie cele mai puţin invazive metode de elevare a podelei sinusale, în care osul este adăugat la elevarea originală a podelei sinusale prin osteotomie (Osteotome Sinus Floor Elevation OSFE. Osteotomia este preparată până la maxim 1-2mm de podeaua sinusală, apoi se lărgeşte cu osteotoamele nr. 2 şi 3. Se aplică os la nivelul osteotomiei, iar cu osteotomul se avansează prin lovituri uşoare (nu mai mult de 2mm). Se adaugă os în exces şi procedura se repetă de cel puţin trei ori. Când podeaua sinusului este elevată şi grefa se mişcă liber, se introduce implantul care se comportă ca osteotomia finală. Tehnica de expunere a viitoarei locaţii este utilizată când între creastă şi podea există sub 6mm de os şi în scopul augmentării, la locaţiile mai late. Osteotoamele nu pătrund niciodată în sinus. Se poate utiliza un trefin pentru a tăia scurt în podeaua osoasă sinusală. Urmează apoi lovirea „dopului osos” către interior. După ce acesta devine uşor mobil, locul este augmentat dinspre posterior cu grefă osoasă.

actualit[\i stomatologice

Grefa osoas[ - este necesar[? Într-un studiu pe animale condus de Boyne, implantele penetrate în sinusul maxilar, după elevarea membranei sinusale fără material de grefare, au prezentat formare spontană de os pe mai mult din jumătatea înălţimii implantului. Forma şi extinderea protruziei implantare a influenţat cantitatea osului format. Implantele cu vârful deschis sau filet adânc au prezentat cantităţi reduse de os nou format. Cele cu vârful rotunjit au dovedit formare spontană de os, cu extindere în jurul implantelor, dacă acestea au penetrat numai 2-3mm în sinusul maxilar. Totuşi, când aceleaşi implante penetrau 5mm în sinus, doar o creştere parţială (50%) de os nou a fost observată spre vârful implantului. Fenomenul este valabil şi azi în cazul diferitelor suprafeţe, formele implantare disponibile continuând să evolueze.

Ce fel de gref[ osoas[? Cercetătorii unui studiu retrospectiv multicentric, realizat pe 174 implante la 101 pacienţi, au examinat influenţa materialului de grefare şi au constatat că tipul acestuia nu a influenţat supravieţuirea implantului. Când înălţimea osului rezidual era sub 5mm, rata supravieţuirii a fost de 96%. Cu toate acestea, când înălţimea osului restant era de numai 4mm sau mai mică, rata s-a redus la 85,7%. Utilizând tehnica osteotomiei, Brägger şi colab. au investigat modelele remodelării tisulare după inserţia a 25 implante la 19 pacienţi. S-au utilizat xenogrefe din compozit şi autogrefe. Ei au conchis că aria grefată situată apical de implant a fost supusă unei contracţii şi remodelări, iar în cele din urmă conturul original al sinusului s-a consolidat şi a fost înlocuit de o nouă tablă osoasă corticală. În cadrul unui alt studiu condus de către Leblebicioglu şi colab., implantele au fost

Tabelul 1. Indicaţii generale pentru elevarea podelei sinusale.

inserate la nivelul sinusurilor a 40 subiecţi, utilizând tehnica osteotomiei fără grefă sau material de augmentare; pe Rx panoramice scanate, s-a constatat un câştig mediu de înălţime a osului alveolar de 3,9+/-1,9. Pjetursson şi colab. şi Tan şi colab. au observat că atunci când nu s-a folosit niciun material de grefare, deseori apical de implant era vizibilă o structură densă, imediat după inserarea implantului. Cu toate acestea, după cel puţin 1 an de la remodelare, s-ar putea ca această structură să nu mai fie detectabilă şi să persiste doar o cantitate moderată de câştig osos mezial şi distal. Cercetătorii au demonstrat, de asemenea, că atunci când se foloseşte material de grefare, după inserarea implantului se poate vedea o structură neclară sub formă de cupolă, cu o demarcaţie vagă. Această dimensiune se reduce de obicei după remodelare, dar încă conferă o creştere distinctă în volumul osului, comparativ cu situaţia preoperatorie.

Complica\ii Perforarea membranei schneideriene este complicaţia cea mai frecventă a elevării sinusale. Totuşi perforaţia nu este o contraindicaţie a augmentării. Desigur că se recomandă evitarea perforării, dar, trebuie şi se pot corecta în cazul producerii. Rosen şi colab. au constatat că o înălţime preoperatorie minimă a crestei de 5mm este necesară pentru a obţine elevarea adecvată a sinusului fără un risc exagerat de perforaţie (OSFE cu os). După examinarea a 588 pacienţi, Ferrigno şi colab. au observat trei perforaţii ale membranei sinusale (rata perforaţiei de 2,2%). Tan şi colab. au concluzionat că aceasta a fost complicaţia cea mai frecvent raportată, survenind la 3,8% din proceduri.

SINUSUL MAXILAR: PROVOC{RI ±I OP|IUNI PENTRU INSERAREA IMPLANTELOR

CONTINUING EDUCATION 1

Figurile 1. Reflectarea lamboului.

Într-o singur[ etap[ sau în dou[ etape?

2. Conturul ferestrei laterale. 3. Elevarea ferestrei osoase.

Succesul §i supravie\uirea implantului Mai mulţi autori au examinat succesul şi supravieţuirea implantelor după inserţia prin tehnica OSFE. Ei nu comparau ratele de supravieţuire sau succes a implantelor inserate în locuri care necesitau tehnica osteotomiei versus locuri ce nu impuneau preparare prealabilă. Ferrigno şi colab. au studiat rata de supravieţuire şi succes a 588 implante inserate la 323 pacienţi consecutivi, cu o înălţime a osului rezidual între 6-9mm. După o perioadă de observaţie medie de 5 ani, s-au constatat rate de 94,8% respectiv de 90,8%. Ei au concluzionat că, inserarea unor implante scurte în asociere cu OSFE este predictibilă şi poate reduce indicaţiile pentru proceduri mai invazive şi complexe, cum ar fi elevarea podelei sinusale prin abord lateral. O recenzie sistematică realizată de Tan şi colab. a cuprins 19 studii cu implante inserate în locuri augmentate ale podelei sinusale transalveolare. Criteriile de includere pentru fiecare studiu au cuprins o monitorizare a încărcării funcţionale cu durata medie de cel puţin 1 an, şi pe cel puţin 10 pacienţi. A rezultat o rată de supravieţuire de 92,8% după 3 ani de funcţionare. Dacă înălţimea osului rezidual a fost sub 8mm, rata de supravieţuire s-a redus la 91,8%. Complicaţiile postoperatorii schiţate în această recenzie au fost infecţiile grefei (cel 24

actualit[\i stomatologice

mai frecvent cu o medie de 0,8%), hemoragie, hemoragie nazală, blocarea nasului, hematoame, slăbirea şurubului de acoperire ducând la supuraţie. Elevarea sinusului prin abord lateral La elevarea podelei sinusale se foloseşte, de asemenea, şi abordul lateral. Este indicată în cazul unei înălţimi reduse a osului rezidual, ce nu permite aplicarea standard a implantelor sau inserarea implantelor în combinaţie cu elevarea minoră a podelei sinusale prin tehnica osteotomiei (fig 1-3). Contraindicaţiile sunt reprezentate de distanţa interarcadiană excesivă datorită unui raport corono-radicular nefavorabil, sinuzita acută sau cronică netratată, patologie sinusală curentă (ex. chisturi sau tumori), vârfuri radiculare împinse în sinus, istoric de fumător excesiv, prezenţa unei afectări sistemice sau a unor probleme psihologice.

Premedica\ia S-a raportat utilizarea numeroaselor combinaţii medicamentoase. Printre acestea se numără Amoxicilina 1g sau în cazul alergiilor, Clindamicina 300mg, ambele utilizate preoperator. Dacă există istoric de infecţii sinusale cronice sau periodice, se recomandă utilizarea Augmentinului 3 zile înainte şi 7-10 zile după intervenţia chirurgicală. Se pot prescrie glucocorticoizi (Dexametazonă 8mg) cu 1 oră preoperator.

Decizia de a utiliza tehnica în una sau în două etape se bazează pe cantitatea osului rezidual disponibil şi pe posibilitatea obţinerii stabilităţii primare a implantelor inserate: elevarea podelei sinusale într-o singură etapă cu inserarea simultană a implantului şi elevarea sinusală în două etape (instalarea tardivă a implantului). Potrivit datelor furnizate de Wallace şi colab., zona grefată se maturează în 6-10 luni (fig. 4,5). Fugazzotto şi Vlassis au raportat o rată de succes de 97,7% pentru augmentarea sinusală când s-a utilizat LW, LW cu inserţie simultană de implanturi şi abordul crestal. Rata de supravieţuire a implantelor în cazurile cu LW a crescut când înălţimea crestei osoase depăşea 3mm. Jensen şi colab. nu au constatat nicio diferenţă în privinţa ratei de eşec la compararea augmentării sinusale şi plasarea simultană a implantului versus metoda în două etape cu amânare.

Ce fel de gref[? Tipul materialului de grefare şi efectul său asupra succesului implantelor a fost examinat de numeroşi autori. În primele studii, grefa osoasă autogenă era considerată standardul de aur. Froum şi colab. au constatat că, atunci când la materialele de substituţie osoasă se adăuga 20% os autogen, sau la xenogrefa unică sau în combinaţie cu osul autogen şi/sau alogrefele osoase demineralizate şi deshidratate prin congelare (DFDBA), formarea osului vital a prezentat o creştere semnificativă. Formarea medie de os vital a fost de 27,1% după vindecarea timp de 6-9 luni. Mulţi autori au descris rate de supravieţuire

SINUSUL MAXILAR: PROVOC{RI ±I OP|IUNI PENTRU INSERAREA IMPLANTELOR mai mari pentru implantele plasate în sinusurile grefate cu xenogrefe 100%, în comparaţie cu cele inserate în sinusurile grefate 100% cu os autogen sau grefă din compozit, xenogrefă şi os autogen. Fiecare material de grefare osoasă a fost utilizat pentru augmentare sinusală: particule de DFDBA, particule de os bovin anorganic, hidroxiapatita neresorbabilă, grefe de bloc autogen, bureţi de colagen rhBMP-2 şi fosfat tricalcic (fig. 6).

Cu sau f[r[ membran[? Grefa poate rămâne expusă, acoperită cu membrana barieră sau cu fereastra osoasă prezervată. Tarnow şi colab. au realizat un studiu tip split-mouth cu grefe sinusale bilaterale, la 12 pacienţi, cu sau fără acoperirea cu membrană a LW. După 12 luni, s-au prelevat probe histologice prin LW. Procentajul mediu pentru formarea osului vital a fost de 25,5% în cazurile cu acoperirea barierei, şi de 19,9% în cazurile fără acoperire. Froum şi colab. au examinat 113 sinusuri grefate fie doar cu xenogrefe, fie cu un compozit al xenogrefei şi o autogrefă. Formarea medie de os vital a fost de 27,6% cu membrană şi de 16% fără membrană. Avera şi colab. şi Wallace şi colab. au constatat că utilizarea membranelor barieră resorbabile sau neresorbabile deasupra LW şi materialul de grefare adăugat la conţinutul grefei au prevenit creşterea spre interior a ţesutului moale, îmbunătăţind ratele de succes. Cu toate acestea, folosirea osului autogen 100% versus os autogen ca şi componentă a grefei osoase compozite, nu a influenţat supravieţuirea implantului.

Este fumatul o contraindica\ie? Mayfield şi colab. au observat o rată de supravieţuire a implantelor de 100% pentru nefumători, comparativ cu 43% în cazul fumătorilor după 4-6,5 ani de încărcare pentru implantele plasate în combinaţie cu augmentările osoase (orizontală, verticală şi elevare sinusală). Rate de supravieţuire reduse similar s-au coroborat de către mulţi alţi autori. Peleg şi colab. au examinat 2.132 implante după elevarea podelei sinusale cu inserare simultană de implante şi au

CONTINUING EDUCATION 1

constatat rezultate contradictorii. Din cei 226 de pacienţi, elevările sinusale (627 implante) s-au efectuat la fumători şi 505 elevări ale podelei sinusale (1505 implante) la nefumători. Rata de supravieţuire a implantelor cu monitorizare de până la 9 ani a fost de 97,9%, fără diferenţe semnificative între fumători şi nefumători.

Postoperator Medicamentele prescrise frecvent sunt: Amoxicilina 500mg, 2x/zi sau Clindamicina 300mg, 2x/zi timp de 10 zile, glucocorticoizii (Dexametazonă 4mg pentru 2 zile), Ibuprofen 600mg la fiecare 4-6 ore pentru durere, la nevoie şi clorhexidină 0,12% de două ori pe zi, timp de 10 zile (fig 7). Complicaţiile obişnuite sunt: perforarea membranei sinusale, sângerarea excesivă din fereastra osoasă sau membrana sinusală, lezarea pachetului neurovascular infraorbital, mobilitatea implantului, hematoamele, sensibilitatea dinţilor adiacenţi, infecţia sinusurilor grefate, sinuzita şi perforaţia sinusului.

În 1990, Vlassis şi Fugazzotto au clasificat perforaţia sinusului astfel:

• CLASA I Perforaţia este adiacentă locului preparat prin osteotomie. Acest tip de perforaţie se vindecă spontan de obicei, când membrana se pliază după finalizarea elevării. Se consideră tratamentul acesteia, când perforaţia este încă evidentă după reflectarea membranei.

• CLASA A II-A

Perforaţia se află în partea medio-superioară a osteotomiei, extinzându-se meziodistal pe 2/3 din dimensiunea totală a osteotomiei. Se asociază de obicei cu forma excesivă a osteotomiei. Atitudinea terapeutică este similară clasei I.

Figurile 4. Aplicarea grefei. 5. S-a efectuat o scanare cu fascicul conic premergător elevării sinusale cu fereastră laterală. 6. S-a efectuat o scanare cu fascicul conic după sinus lift cu fereastră laterală.

• CLASA A III-A

• CLASA A IV-A

Localizată la limita inferioară a osteotomiei în extremitatea sa mezială sau distală, este cea mai frecventă şi cauzată de obicei de osteotomia inadecvată sau execuţia incorectă a reflecţiei membranei. Tratamentul este necesar pentru a închide perforaţia, utilizând o foaie de os lamelar pentru a o acoperi.

O perforaţie de clasa a patra se află în cele două treimi centrale ale limitei inferioare ale osteotomiei. Aproape întotdeauna este cauzată de lipsa atenţiei la prepararea locului osteotomiei şi rezultă în perforarea cu instrumentul rotativ. Atitudinea terapeutică este similară celei aparținând clasei a treia.

actualit[\i stomatologice

SINUSUL MAXILAR: PROVOC{RI ±I OP|IUNI PENTRU INSERAREA IMPLANTELOR

CONTINUING EDUCATION 1

Figura 7. Grefa după suturare.

• CLASA A V-A O perforaţie de clasa a V-a este o arie preexistentă de expunere a membranei sinusale, cauzate de o combinaţie dintre pneumatizarea excesivă şi resorbţia severă a crestei. Aceasta survine evident numai după reflecţia lamboului. Infecţia sinusului grefat este rară şi riscul creşte dacă membrana este perforată. În situaţiile de perforaţie a membranei, grefarea sinusală şi inserarea simultană a implantului trebuie evitată.

Sinuzita Timmenga şi colab. au evaluat funcţia sinusului maxilar după elevarea podelei sinusale cu LW. Din cei 45 pacienţi care au beneficiat de 85 grefe sinusale, supuşi unei examinări endoscopice, la 5 dintre subiecţi s-a stabilit diagnosticul de sinuzită. Incidenţa sinuzitei a fost redusă şi descoperită preponderent la pacienţii cu tulburări anatomice sau funcţionale înainte de grefarea sinusală. Tidwell şi colab. au raportat că sinuzita preoperatorie este predictivă pentru sinuzita acută postoperatorie.

Succesul tehnicii LW În consensul conferinţei Academiei de Osteointegrare, s-au colectat date retrospective provenite de la 38 clinicieni. S-au efectuat 1007 elevări sinusale, cu 2997 implante întrun interval de 10 ani. Majoritatea implantelor au fost monitorizate cel puţin 3 ani. S-au pierdut 229 de implante, rezultând o rată medie globală de supravieţuire de 90%. Totuşi, datele clinicienilor variau în funcţie de tipul implantului, lungimea, materialul de grefare şi temporizarea implantării. Wallace şi Froum au publicat o recenzie sistematică pentru efectul augmentării 26

actualit[\i stomatologice

sinusului maxilar asupra supravieţuirii implantelor endoosoase. Rata de supravieţuire a implantelor plasate cu ajutorul elevării sinusale cu abord lateral a fost de 61,7-100%, cu o medie de 91,8%. Implantele cu suprafaţa rugoasă au rate de supravieţuire mai bune decât cele prelucrate mecanic şi plasate în sinusuri grefate. În cadrul unei recenzii sistematice efectuate de Pjetursson şi colab. privind succesul după sinus lift şi supravieţuirea implantelor inserate în combinaţie cu elevarea podelei sinusale, s-au evaluat 48 studii. Dintre acestea, 26 erau cercetări prospective şi 22 retrospective şi au inclus aproximativ 4000 pacienţi, între 15-86 ani. Monitorizarea pacienţilor trebuia să fie de cel puţin 1 an după încărcarea funcţională. Înălţimea medie a osului rezidual în locul implantării a fost de cel puţin 6mm. Implantele s-au inserat simultan (într-o singură etapă) sau tardiv (în două etape) la 3-12 luni după grefarea sinusului. Analiza bazată pe implante a indicat o rată anuală de eşec a implantelor de 3,5%, rezultând într-o rată de supravieţuire a implantelor pe 3 ani de 90,1%. Rata anuală de eşec a implantelor cu suprafaţa prelucrată mecanic (6,9%) a fost semnificativ mai mare decât a implantelor cu suprafaţa rugoasă (1,2%). Perforaţia membranei sinusale, complicaţia cea mai frecvent raportată pentru tehnica LW, s-a produs la 19,5% din cazuri. Incidenţa medie a infecţiei grefei postoperatorii a fost de 2,9%. Pierderea grefei cu inabilitatea inserării implantului s-a raportat la 1,9% din cazuri.

Implante mai scurte Studii clinice recente pe implante scurte (≤ 9mm) cu suprafaţa rugoasă, concepute pentru stabilitate iniţială crescută, au pre-

zentat rate de supravieţuire de 95%, care se corelează cu rata de supravieţuire descrisă în cadrul unei recenzii sistematice realizate de Berglundh şi colab. pentru implantele monitorizate timp de 5 ani. Cu toate acestea nu există nicio diferenţă în privinţa ratei de supravieţuire a implantelor plasate în maxilă faţă de cele mandibulare. Imobilizarea splinting şi stabilizarea interarcadiană sunt tratamente adecvate. Supravieţuirea implantelor este 99% la implantele de 7 şi 9mm în regiunile posterioare imobilizate, la fel ca şi prin alte metode biomecanice menite să reducă stresul de la interfaţa implant-os. Pentru implantele mai scurte, încărcarea imediată poate avea succes în maxilă cu stabilizarea interarcadiană.

Recenzii recente Recenziile şi mai recent publicate comentează procedura elevării sinusale cu LW. Nkenke şi Stelzle nu au constatat motive clare pentru care clinicianul ar alege între osul autogen şi substituienţi; constatările lor corespund cu cele prezentate de Wallace şi Froum în 2003. Aceştia susţin că la o înălţime a osului alveolar de 3-6mm, ar exista mai puţine complicaţii ale elevării sinusului la 8mm, spre deosebire de efectuarea LW la 10mm. De asemenea, plasma îmbogăţită cu trombocite nu îmbunătăţeşte rezultatul clinic al grefelor autogene sau al substituenţilor de os.

Concluzii Alegerea unei metode (ex. implante scurte, tehnica osteotomiei, abordul lateral) trebuie să se bazeze pe înălţimea măsurată a osului rezidual al crestei alveolare şi pe preferinţele clinicianului. Tendinţa este de a selecta terapia mai puţin invazivă. În cazul elevării sinusale, nu există diferenţe clinice între tipurile materialului de grefare; totuşi, se recomandă utilizarea unei membrane. Fumatul nu este o contraindicaţie absolută pentru realizarea procedurii de sinus lift. Bazat pe înălţimea osului alveolar de aproximativ 7mm, linia de ghidaj pentru elevarea sinusului este de peste 7mm pentru LW şi de sub 7mm pentru tehnica osteotomiei. n

CONTINUING EDUCATION 1

Chestionar 1 1. De câţi pereţi osoşi este înconjurat sinusul maxilar? a. trei; b. patru; c. cinci; d. şase. 2. Tehnica osteotomiei este contraindicată la pacienţii cu: a. istoric de complicaţii ale urechii interne; b. vertij; c. podea sinusală oblică (înclinaţia > 45°); d. toate răspunsurile de mai sus. 3. Ce lăţime minimă a crestei este necesară pentru tehnica osteotomiei? a. 3 mm; b. 4 mm; c. 7 mm; d. 8 mm. 4. Câţi mm au penetrat implantele în sinusul maxilar generând o creştere parţială de os nou (50%)? a. 3 mm; b. 5 mm; c. 7 mm; d. 9 mm.

8. În ce procentaj survine perforaţia membranei sinusale, complicaţia cea mai frecventă a tehnicii LW? a. 9,5; b. 19,5; c. 29,5; d. 39,5. 9. În cazul implantelor scurte, încărcarea imediată la maxilar poate avea succes folosind: a. implante inserate în os spongios; b. bonturi angulate pentru reducerea stresului; c. stabilizare interarcadiană; d. încărcare maximă de 57 N/mm din lungimea subgingivală a implantului. 10. În ce măsură îmbunătăţeşte rezultatul clinic al grefelor autogene sau al substituienţilor de os plasma îmbogăţită cu trombocite? a. deloc; b. creştere de 10% în densitatea osului; c. creştere de 20% în densitatea osului; d. creştere de 30% în densitatea osului.

a 6. Care tip de grefă osoasă era considerată standardul de aur conform primelor studii efectuate? a. xenogrefele; b. grefele osoase deshidratate prin congelare; c. aloplastice; d. autogene. 7. Localizată la limita inferioară a osteotomiei, la extremităţile sale meziale şi distale, care clasă de perforaţii este cea mai frecventă şi cauzată de obicei de osteotomia inadecvată sau execuţia incorectă a reflecţiei mebranei? a. II; b. III; c. IV; d. V.

actualit[\i stomatologice

10.

“Sinusul maxilar: provocări și opțiuni pentru inserarea implantelor” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 1/ nr. 50 / Mai 2011

5. Ce înălţime preoperatorie minimă a crestei este necesară potrivit studiului realizat de Rosen şi colab. pentru obţinerea elevării adecvate a sinusului fără un risc exagerat de perforaţie (OSFE cu os)? a. 3 mm; b. 5 mm; c. 7 mm; d. 9 mm.

CONTINUING EDUCATION 2

Halitoza

cauze, evaluare, tratament Oral Malodor: Causes, Assessment, and Treatment by Sushma Nachnani, MS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), Jan/Feb 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Halena oral[ este recunoscut[ în literatura de specialitate înc[ din vremurile antice. Cu toate acestea, a ajuns în centrul aten\iei publice §i a profesioni§tilor din domeniu în ultimii 5-6 ani. Halitoza este cauzat[ în principal de bacteriile facultative ale limbii, care produc compu§i organici volatili. Metodele de evaluare tradi\ionale includ determin[rile organoleptice §i cromatografia gazoas[. Noile tehnici faciliteaz[ diagnosticarea, iar nasul electronic se indic[ în etapele precoce ale dezvolt[rii halitozei. Dup[ evaluare, practicile active de utilizare corespunz[toare a produselor de igien[ oral[ §i introducerea unor schimb[ri minore în stilul de via\[ pot reduce semnificativ halitoza individului. În\elegerea cauzelor, a evalu[rii §i a tratamentului poate ajuta clinicianul s[ g[seasc[ modalit[\ile de diminuare a prevalen\ei §i de amplificare a bun[st[rii pacien\ilor s[i.

Obiective descrierea modului în care compu§ii sulfurici volatili contribuie la halitoz[; discutarea diferi\ilor parametri utiliza\i la evaluarea halitozei; posibilit[\ile terapeutice în contextul vie\ii de zi cu zi. Sushma Nachnani, MS, PhD Director, University Health Resources Group Culver City, California

actualit[\i stomatologice

este 50% din populaţia generală prezintă halitoză, cunoscută în limbajul popular ca „respiraţia urât mirositoare”. Cercetările contemporane indică faptul că bacteriile anaerobe de pe suprafaţa limbii produc sulfuri, formează compuşi organici volatili (COV), ce cauzează mirosul neplăcut al cavităţii orale. Pentru aprecierea severităţii halitozei se folosesc numeroase metode. Mijloacele tradiţionale de evaluare includ măsurătorile organoleptice şi cromatografia gazoasă, în timp ce tehnologia avansată a dus la conceperea unor dispozitive care conduc la o diagnosticare mai facilă a halitozei în cabinet. Cu excepţia examinărilor efectuate de către practicienii dentari, pacienţii trebuie să îşi asume activităţi suplimentare pentru controlul şi stăpânirea halenei în viaţa de zi cu zi, fie mecanic, fie chimic. Fiecare caz este tratat diferit, în funcţie de originea sa. Prin înţelegerea holistică a originii halitozei şi a modului în care ea poate fi analizată şi tratată, viitoarele produse dentare se pot concepe astfel încât să furnizeze acestor pacienţi şi mai multe beneficii. Consecinţele prezenţei halitozei sunt duble: creează nu doar senzaţia de disconfort individual în locurile publice, ci poate fi şi un indicator al stării generale de bine a individului. De aceea, analiza atentă a halitozei poate fi utilizată ca o abordare în diagnosticul bolilor sistemice şi pentru înţelegerea modului în care obiceiurile stilului de viaţă influenţează sănătatea orală.

CAUZE ORALE ±I EXTRAORALE Halitoza poate fi grupată în două categorii: nepatologică şi patologică sau cronică. Halitoza nepatologică este temporară şi cauzată de funcţiile metabolice normale ale organismului. Cauzele pot include lipsa fluxului salivar adecvat în cursul somnului, înfomaterea, resturile alimentare, fumatul şi utilizarea unor medicamente. Substanţele absorbite în sistemul circulator pot fi eliberate în aerul pulmonar sau salivă ca şi compuşi volatili odoriferi derivaţi din alimente. Halitoza patologică sau cronică poate avea cauze orale care sunt mai frecvente decât cele extraorale şi includ: igiena orală slabă, particulele alimentare restante interdentar, boala parodontală, depozitele linguale, purtarea nocturnă a protezelor, xerostomia şi restaurările defectuoase. Mucozita indusă de expunerea la radioterapie poate, de asemenea, cauza halitoză. Restul cauzelor orale includ sindromul Sjögren, abcesul peritonsilar, despicătura labio-palatină, cancerul faringian şi criptele tonsilare. Halitoza patologică îşi poate avea originea şi în cauze neorale, inclusiv cetoza sau acidoza diabetică; uremia; mişcările intestinale intermitente şi regurgitaţiile; insuficienţa hepatică şi renală; anumite tipuri de cancer, precum leucemia. Deşi pacienţii selectaţi cu istoric de afecţiuni gastrointestinale au experimentat halitoză, nu s-a determinat dacă boala gastrointestinală cauzează realmente halena orală.

CONTINUING EDUCATION 2 Mai mult, o serie de procese fiziologice deviante, precum anomaliile enzimatice şi de transport (trimetilaminuria) pot iniţia, la rândul lor, halitoza.

SALIVA Saliva joacă un rol fundamental în dezvoltarea halitozei. Una din funcţiile salivei este aceea de a elimina orice rest alimentar restant din cavitatea orală. Pungile parodontale pot facilita acumularea resturilor alimentare şi creşterea ratei de producţie a compuşilor cu miros neplăcut. Anumite medicaţii pot cauza xerostomie şi halitoză, îndeosebi cele cu activitate colinergică. Aceste medicaţii includ antihistaminice (ex. astemizolul, bromfeniramina), antidepresive triciclice (ex. amitriptilina, desipramina), diuretice (ex.. clorotiazida, furosemid), antihipertensive (ex. captopril, clonidina) şi analgezice (ex.. codeina, meperidina). Simpatoliticele pot, de asemenea, cauza xerostomie. Acestea includ α-blocantele (ex. erazosina), α-2 agoniştii (ex. clonidina) şi ß-blocantele (ex. metoprolol). Oxazepamul, care este un agent miorelaxant şi sedativ, are efecte adverse care includ xerostomia; totuşi, aceasta este temporară. Prin studierea salivei incubate, cercetătorii pot ajuta la determinarea modului în care halitoza şi alte fenomene orale se pot dezvolta prin interacţiunea florei microbiene orale. Întreaga salivă este centrifugată şi incubată în condiţii aerobe, conducând la un sistem de halitoză cu sediment salivar, acesta din urmă reprezentând baza dezvoltării mirosului neplăcut al cavităţii bucale.

DEPOZITUL BACTERIAN AL LIMBII Prin intermediul cercetărilor, COV s-au dovedit a fi principalii responsabili de instalarea halitozei. COV sunt substanţe gazoase produse în primul rând pe suprafaţa limbii şi conţin compuşi sulfurici

actualit[\i stomatologice

HALITOZA CAUZE, EVALUARE, TRATAMENT

volatili (CSV), sulfură de hidrogen (H2S), dimetil-sulfuri ([CH3]2S), metil-mercaptan (CH3SH) şi dioxid de sulf (SO2). Halitoza este indusă în primul rând pe limbă, cu CSV produşi pe suprafaţa dorsală a limbii. Bacteriile care produc aceşti CSV se pot identifica prin evaluarea biofilmului şi a specimenelor raclate de pe suprafaţa dorsală a limbii, din pungile parodontale şi din criptele tonsilare. CSV sunt produşi de bacterii anaerobe gram-negative care trăiesc pe suprafaţa dorsală a limbii și care pot supravieţui întrucât resturile se acumulează rapid pe cea mai extinsă suprafaţă linguală şi papile. În cadrul unui studiu realizat de Tyrell şi colab., s-au cultivat probe linguale şi s-au izolat numeroase specii bacteriene. Printre speciile izolate cele mai frecvente erau Peptostreptococcus anaerobius, Collinsella aerofaciens, grupul Eubacterium, specii de Actinomyces, Eikenella corrodens, specii de Veillonella, Fusobacterium nucleatum, specii pigmentate de Prevotella şi specii de Selenomonas dar și Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Peptostreptococcus micros, Actinomyces israelli, Selenomonas flueggei şi Proteus mirabilis. Igienizarea limbii îmbunătăţeşte senzaţia gustativă şi pare să reducă mai degrabă substratul putrefacţiei, decât încărcarea bacteriană. Depozitul lingual conţine componente sanguine, substanţe nutritive, celule epiteliale şi bacterii. Cantitatea CSV de pe limbă este corelată cu cantitatea depozitului lingual. În plus faţă de CSV, prezenţa depozitului lingual poate fi asociată cu nivelul imunoglobulinei A secretorii (IgA) salivare. La pacienţii cu depozit redus, concentraţia IgA secretorii s-a dovedit a fi mai mare decât la subiecţii cu depozit moderat spre abundent. Coroborat cu rezultatele obţinute în privinţa speciilor de Streptococcus, IgA secretorie poate acţiona ca o protecţie împotriva plăcii linguale.

Hess şi colab. au propus un model matematic pentru determinarea dezvoltării halitozei. Aceasta descrie structura biofilmului, transferul de oxigen, fluxul substraturilor şi formarea CSV, toate părţi ale procesului halitozei. Potrivit acestui model, fiecare papilă este un mănunchi de fire proeminente şi aşezate perpendicular pe suprafaţa limbii. Biofilmul acoperă ţesutul din interiorul papilei. Se presupune că straturile mai profunde ale biofilmului sunt anaerobe, în timp ce cele superficiale, aerobe. Biofilmul metabolizează treptat oxigenul. Singura parte a papilei care rămâne oxigenată este vârful superior, unde se pot dezvolta bacteriile aerobe. Substraturile pot penetra de dedesubtul sau de deasupra biofilmului şi sunt transformate în CSV prin reacţii în lanţ. Totuşi, substraturile care penetrează de deasupra biofilmului sunt tranzitorii şi descompuse curând, în timp ce substraturile permanente provenite de sub biofilm devin surse ale halitozei. CSV părăsesc biofilmul prin patru mecanisme de transport: difuziune, conversie, flux salivar şi volatilizare.

HALITOZA ASOCIAT{ CU MICROORGANISMELE ORALE Cercetările au demonstrat că agenţii antibacterieni pot reduce halitoza, susţinând ideea că aceasta are origine bacteriană. Bacteriile gram-negative sunt sursa sa primară; cu toate acestea microorganismele orale gram-negative joacă un rol iniţial în producerea unor asemenea mirosuri, prin facilitarea proteolizei anumitor aminoacizi capabili să producă miros. Deşi anterior se credea că bacteriile gram-pozitive nu îndeplinesc niciun rol în dezvoltarea halitozei, cercetările recente au indicat că atunci când se folosesc agenţi antibacterieni împotriva germenilor gram-pozitivi, îndeosebi streptococi, s-a constatat o reducere a halitozei la modelele de studiu in vitro.

CONTINUING EDUCATION 2 Speciile bacteriene gram-pozitive, precum Streptococcus salivarius deglicolizat (glicoproteine salivare), îşi expun nucleul proteic pentru a fi degradate în continuare de bacteriile gram-negative. Bacteriile gram-negative produc mirosuri în prezenţa a trei aminoacizi. Reducţia metioninei în metilmercaptani şi cisteină duce la reducţia cisteinei la cistină, care eliberează hidrogen sulfuric în prezenţa microbilor pozitivi la sulfhidrază. Studiile recente au arătat că COV, preponderent alcanii şi derivaţii acestora joacă un rol semnificativ în dezvoltarea halitozei. Compuşii se formează din stresul oxidativ intens, care poate fi un indicator al infecţiei parodontale în cavitatea bucală. COV, precum CSV, sunt consideraţi componenţii cu cea mai mare influenţă în halitoză.

PARAMETRII DE EVALUARE A HALITOZEI Determinări organoleptice Măsurările organoleptice sunt considerate standardul de aur în determinarea şi evaluarea mirosului neplăcut al cavităţii bucale, care se poate cuantifica pe baza intensităţii şi ofensivităţii mirosului. Arbitrii organoleptici sunt antrenaţi înainte de aprecierea subiecţilor, prin utilizarea unui protocol de pregătire în patru faze, bazat pe standardele „Societăţii Americane de Testare şi Materiale”. Aceşti arbitri evaluează independent intensitatea mirosului participanţilor cu ajutorul scalei Rosenberg cu grade de la 0 la 5, care se pot caracteriza astfel: 0 = fără miros; 1 = miros abia perceptibil; 2 = miros slab, dar clar perceptibil; 3 = miros moderat; 4 = miros puternic ofensiv şi 5 = miros extrem de neplăcut; la scoruri ≥ 2 halitoza este prezentă. Ofensivitatea mirosului se măsoară pe o scară hedonică în care un scor de +2 = place foarte mult; +1 = place; 0 = nu place sau displace; -1 = displace; şi -2 = displace foarte mult. Participanţii sunt rugaţi să se abţină de la alimentaţie, de la utilizarea produselor 34

actualit[\i stomatologice

HALITOZA CAUZE, EVALUARE, TRATAMENT

dentare şi/sau purtarea oricărui tip de parfum timp de 4 ore înainte de examinare, întrucât aceste acţiuni pot influenţa rezultatele. Sulfurometru portabil S-a folosit un sulfurometru portabil pentru testarea halitozei datorită reproductibilităţii şi utilizării simple. Dispozitivul înregistrează un scor pe baza nivelurilor de CSV exprimaţi în părţi pe miliard (ppb) cu ajutorul senzorilor electrochimici şi voltametrici. Există trei categorii de scoruri: Normal = 80-160 ppm; Slab = 160-250 ppm (indică halitoză la distanţă mică) şi Puternic=>250 ppm (înseamnă halitoză la distanţă mai mare). Această metodă se repetă de trei ori şi se înregistrează mediile scorurilor. Totuşi, unul dintre marile dezavantaje ale utilizării acestui instrument constă în faptul că nu diferenţiază diferiţii compuşi sulfurici volatili; de exemplu, CH3SH este de trei ori mai neplăcut decât H2S. Datorită acestei limitări, aparatul poate subestima halitoza la pacienţii cu concentraţii mai mari de CH3SH. Cromatografia gazoasă Cromatografia gazoasă (CG) este o tehnică foarte sigură, obiectivă, reproductibilă pentru detectarea halitozei. CG măsoară cantitatea şi tipul CSV sau a COV din aerul cavităţii bucale, utilizând pentru analiza mirosurilor detectorul fotometric cu flacără. Deşi extrem de precisă, această metodă nu se foloseşte frecvent în condiţiile clinice la scaun, deoarece necesită durate lungi, este costisitoare şi presupune un operator calificat. Această metodă este utilă îndeosebi dacă eşantionul populaţional este redus. Cromatografia gazoasă portabilă Un dispozitiv CG portabil poate fi utilizat la măsurarea CSV din aerul expirat şi poate identifica cele trei componente cauzale ale halitozei, care sunt sulfura de hidrogen, metil mercaptanul şi dimetilsulfura. Aparatul oferă, de asemenea,

măsurări exacte ale concentraţiei compuşilor. Beneficiile constau în cost-eficienţă şi convenabilitate, durata scurtă a măsurărilor în comparaţie cu metodele CG tradiţionale, putând fi astfel utilizată într-un cabinet. Nasul electronic Nasul electronic este un instrument manual care are abilitatea de a „mirosi” şi produce o amprentă unică a mirosurilor. Un analizor selectiv de mirosuri (nas electronic) prezintă un sistem cu senzor chimic care pentru diferenţierea mirosurilor foloseşte şase senzori semiconductori din oxizi metalici. Se calculează o concentraţie şi un scor organoleptic CSV estimat. Acest instrument a realizat analiza mirosurilor rapid, simplu şi destul de avantajos dpdv al raportului cost-eficienţă. MANAGEMENTUL HALITOZEI ORALE Pentru cazul general de halitoză nesistemică, tratamentul începe adesea cu igiena orală adecvată la domiciliu, în cadrul căreia pacientul trebuie să se perieze, să utilizeze aţa interdentară şi să racleze limba corect şi constant. Aceste proceduri reduc cantitatea de COV şi microorganismele orale. În mod particular s-a pus mare accent pe igienizarea limbii pentru a reduce cantitatea depozitului de pe suprafaţa sa dorsală. Cercetătorii au constatat cele mai semnificative reduceri în rândul bacteriilor gram-negative atunci când periajul dentar era urmat de curăţarea limbii cu ajutorul unui exhaustor şi irigator cu soluţii de clătire orală; aceasta a fost cea mai completă procedură. În reducerea microflorei linguale a urmat apoi periajul asociat cu raclarea limbii şi, în fine, periajul singular a demonstrat cea mai mică reducere microbiană. Cu toate acestea, raclarea limbii s-a dovedit a avea efectul cel mai prelungit. Astfel, curăţarea constantă a limbii este esenţială în asigurarea unei bariere nocturne de lungă durată în faţa acumulării bacteriene.

HALITOZA CAUZE, EVALUARE, TRATAMENT

Întrucât pacienţii neglijează de obicei curăţarea limbii în cadrul igieniei orale zilnice, ca rezultat al disconfortului şi al lipsei de familiarizare cu practica ei, practicienii trebuie să demonstreze utilizarea adecvată a racletelor linguale. Apoi pacienţii pot reproduce activitatea în mod confortabil şi eficient la domiciliu. Pacienţii ar trebui să înceapă raclarea cât mai posterior posibil pentru a elimina majoritatea depozitelor depuse. Adesea, experimenta un reflex de vomă; totuşi, ei trebuie informaţi că senzaţia se va diminua treptat în cele din urmă, odată cu folosirea repetată a dispozitivului. Racletele linguale sunt disponibile într-o mare varietate: metale sau materiale plastice flexibile, muchii plate boante sau zimţuri, manuale sau electrice, etc. Unele au formă verticală, la care mânerul se termină în racletă. Pacienţii trebuie să caute o racletă în acord cu preferinţele şi necesităţile lor.

În plus la aspectele mecanice, ar trebui recomandate pacienţilor produse cu componente antimicrobiene pentru utilizare la domiciliu, precum apele de gură ce conţin clorură de cetilpiridiniu, clorhexidină, triclosan, compuşi cuaternari de amoniu, clorură de benzalconiu, peroxid de hidrogen, bicarbonat de sodiu, săruri de zinc sau uleiuri esenţiale. Aceste soluţii sunt formulate pe baza dovezilor ştiinţifice, cu ţintirea microorganismelor limbii şi menţinerea concomitentă a echilibrului intern natural al cavităţii bucale. Asemenea produse pot fie reduce concentraţia COV şi a microbilor cauzatori ai halitozei, fie acţionează ca agenţi de oxidare pentru a neutraliza pH-ul oral, cu prevenirea dezvoltării bacteriilor nedorite. Indicaţiile profesionale trebuie oferite cu referire la administrare, avertizări şi tipul de produs oral care trebuie folosit. Actualmente, doar soluţiile de clătire pe

CONTINUING EDUCATION 2 bază de clorhexidină se administrează clinic cu prescripţie. În mare parte, publicul s-a îndreptat către apele de gură disponibile comercial, produsele OTC, care deţin proprietăţi odorizante pentru a masca halitoza în loc să urmărească obiective antiseptice. Dacă funcţia antibacteriană a apei de gură derivă din alcool, care amplifică de asemenea şi aroma soluţiei, poate apărea un uşor efect de uscăciune a gurii. Triclosanul este un agent antimicrobian ce se găseşte în mod frecvent în numeroase produse antiacneice, săpunuri de mână şi detergenţi. Triclosanul este inclus în formulele pastelor de dinţi pentru a amplifica efectele inhibitorii asupra metabolismului bacterian al plăcii dentare. Numeroase studii au confirmat aceste efecte demonstrând o reducere a acumulării plăcii dentare, a gingivitei şi a tartrului. Un studiu a subliniat că periajul de două ori pe zi cu pastă de dinţi cu triclosan cu sau fără raclarea limbii a redus semnifiativ

CONTINUING EDUCATION 2 severitatea halitozei cauzate de bacterii. În schimb, triclosanul, uleiurile esenţiale şi clorura de cetilpiridiniu rămân încă mai puţin eficiente, în comparaţie cu clorhexidina, în managementul pe termen scurt al halitozei. Eficienţa ingredientelor active ale produselor de îngrijire orală depinde de concentraţia lor, dar concentraţiile extrem de ridicate pot duce la efecte adverse neplăcute. Triclosanul nu este la fel de puternic ca numeroase alte componente ale dentrificelor, dar nu în ultimul rând deţine proprietăţi antiinflamatorii şi antiplacă, dacă se utilizează cu alte produse care pot conţine fluorură de staniu, clorhehixidină, uleiuri esenţiale, clorură de cetilpiridiniu, etc. Studiile clinice au sugerat utilizarea continuă a dentrificelor şi a apelor de gură cu conţinut de triclosan, deoarece aceste produse amplifică efectele periajului mecanic şi ale utilizării aţei interdentare pentru a combate halitoza cauzată de bacterii. Alte studii recente au indicat eficienţa în combaterea halitozei a fluorurii stanioase din pastele de dinţi. Ca şi agent chemoterapeutic, fluorura de staniu prezintă proprietăţi antimicrobiene cu spectru larg împotriva speciilor gram-pozitive şi gram-negative deopotrivă. Numeroase studii clinice au demonstrat modul în care fluorura de staniu acţionează împotriva cariei, plăcii, gingivitei şi halitozei. Aceste beneficii se datorează mecanismelor multifactoriale ale ionului de staniu, de la alterarea creşterii bacteriene la inhibarea adeziunii bacteriene la suprafaţa dentară şi până la inhibarea metabolismului carbohidraţilor bacterieni şi a catalizei enzimatice. Fluorura de staniu a asigurat o îmbunătăţire semnificativă prelungită a halitozei, comparativ cu un produs dentrific de control. Dacă halitoza este cauzată de parodontită, detartrajul şi planarea radiculară tradiţională în cabinet poate ameliora profunzimea pungilor parodontale şi severitatea inflamaţiei gingivale. 36

actualit[\i stomatologice

HALITOZA CAUZE, EVALUARE, TRATAMENT

Ca rezultat, eliminarea plăcii se corelează cu mai puţine bacterii orale cauzatoare de mirosuri. Tratarea halitozei cauzate de parodontită necesită o evaluare iniţială atentă şi un plan de diagnostic (fig. 1). Clorhexidina se poate administra la pacienţii cu afecţiuni gingivale. Totuşi, utilizarea extensivă a produsului trebuie evitată, deoarece clătirea colorează dinţii şi eventual limba. Suprautilizarea produsului poate cauza rezistenţa anumitor bacterii la formula soluţiei şi astfel scade eficienţa acesteia. Alături de intenţia sa principală de a trata halitoza, clorhexidina se prescrie în primul rând pentru igienizarea regiunilor subgingivale la pacienţii care suferă de parodontite. În schimb, după eliminarea bacteriilor acumulate, clătirea îndepărtează mirosurile neplăcute. Pacienţii pot fi sfătuiţi să folosească sisteme de irigare orală cu ape de gură pe bază de dioxid de clorură pentru a ajunge în spaţiile interdentare şi subgingivale; canulele pentru irigarea subgingivală pot fi folosite dacă pungile sunt mai adânci decât 4-4,5 mm. Se poate folosi un gel antimicrobian pentru a peria gingia, obrajii şi palatul, care se lasă să acţioneze fără clătire. La fel ca şi cu alţi pacienţi, asigurarea unei educaţii de igienă orală este necesară pentru tratarea cu succes a afecţiunii parodontale.

CONCLUZII Evaluarea iniţială vigilentă a halitozei permite clinicienilor să trateze în mod adecvat fiecare caz. Uneori, mirosurile pot deriva din boli sistemice sau efectele adverse ale anumitor medicamente, deci aceste situaţii nu se pot trata cu superficialitate. Apoi pacientul trebuie îndrumat către un medic specialist pentru tratarea ulterioară a cauzelor de fond. Alteori, un pacient care s-ar putea să nu prezinte halitoză orală reală, insistă că suferă de ea. Asemenea pacienţi cu halitofobie ar trebui recomandaţi unor psihologi pentru tratament. Prin amplificarea investigaţiilor acestei preocupări comune, clinicienii vor fi capabili într-o bună zi de efectuarea procedurilor neinvazive pentru diagnosticarea bolii, prin evaluarea diferitelor mirosuri, în timp ce produse tot mai inovatoare vor putea ajuta pacienţii cu halitoză să trăiască mai confortabil şi cu încredere în sine. n Pacient cu suspiciunea de halitoză

SCREENING EXAMINATIONS

Negativ

Figura 1. Algoritmul terapeutic al halitozei orale.

Prezentarea rezultatelor negative şi liniştirea pacientului

Pozitiv B

DETERMINAREA SURSEI PRIMARE Nazală, orală, alta

Trimiterea la consultaţie şi tratament de specialitate

Negativ Pozitiv

EXAMINAREA ORALĂ COMPLETĂ

Dincolo de aspectul igienei, de asemenea, pacienţii pot mesteca legume fibroase şi gume fără zahăr pentru a creşte fluxul salivar şi, în consecinţă, pentru a reduce halitoza. Saliva funcţionează ca agent de tamponare şi curăţare, ce menţine bacteriile orale la un nivel controlabil. În fine, pacienţii cu halitoză sunt încurajaţi să reducă sau să renunţe la fumat, să evite alimentele puternic aromate şi să mănânce la intervale de timp regulate.

Monitorizarea organoleptică a sulfurilor

Dentară, parodontală, linguală Igienă orală precară şi probleme parodontale

Yes

Negativ

INSTRUCŢIUNI DE IGIENĂ ORALĂ

Reevaluarea halitozei?

Controlul biofilmului

Yes

Negativ

Reevaluarea halitozei?

Boală persistentă

TERAPIE PARODONTALĂ

Reducerea pungilor

Yes

Negativ

Reevaluarea halitozei?

Boală persistentă

REEVALUARE PARODONTALĂ

Sublinierea bunei igiene orale Negativ Boală persistentă G

POSIBILITAEA INCLUDERII CULTURII BACTERIENE, A TESTULUI ADN, HIDROLIZEI-BANA, etc

Direcţionarea instructajului la rezultatele afecţiunii şi reevaluare

Terapia de menţinere, instructajul igienei orale şi evaluări continue

Yes No

CONTINUING EDUCATION 2

Chestionar 2 1. Etiologia halenei patologice sau cronice poate aparţine: a. sistemului circulator; b. cauzelor orale; c. funcţiilor metabolice orale; d. fumat. 2. Anumite medicaţii pot cauza xerostomie şi halenă orală, îndeosebi cele cu următoarea acţiune: a. anticolinergică; b. antiandrogenică; c. antianxiolitică; d. osteoclastică. 3. Ce tip de substanţe sunt compuşii organici volatili? a. solid; b. lichid; c. gazos; d. efervescent. 4. Prin ce mecanism de transport părăsesc biofilmul compuşii sulfurici volatili? a. difuziune sau conversie; b. flux salivar; c. volatilizare; d. toate cele de mai sus.

6. Raclarea limbii s-a dovedit a avea efect timp de până la câte zile? a. una; b. două; c. trei; d. patru. 7. Ca şi agent chemoterapeutic, fluorura de staniu deţine proprietăţi antimicrobiene cu spectru larg împotriva: a. candidozei; b. speciilor Gram-pozitive şi Gram-negative; c. bacteriilor multicelulare; d. virusurilor.

actualit[\i stomatologice

9. Ce funcţionează ca agent de tamponare şi curăţare, menţinând bacteriile orale la un nivel controlabil? a. saliva; b. fluorurile; c. aţa interdentară; d. peria de dinţi. 10. Pacienţii cu halitofobie trebuie îndrumaţi către: a. podiatru; b. psiholog; c. chirurg oral; d. internist.

10.

“Halitoza - cauze, evaluare, tratament” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CHESTIONAR 2/ nr. 50 / Mai 2011

5. Pentru a folosi un nas electronic, gazul din aerul cavităţii orale a pacientului este mai întâi capturat într-un tub timp de 30 secunde şi apoi condus către secţiunea senzorului prin: a. aer comprimat dintr-un racord al piesei de mână cu mare viteză; b. azot pur; c. filament încins; d. difuziune cu un gradient diferenţial de presiune.

8. Alături de intenţia principală de a trata halena orală, clorhexidina se prescrie mai degrabă pentru: a. eradicarea tuturor spirochetelor supragingival; b. eradicarea tuturor spirochetelor subgingival; c. igienizarea spaţiului subgingival la pacienţii cu parodontopatii; d. adăugarea unui radical hidroxilic la grupările sulfurice ale compuşilor organici volatili.

ESSENTIALS

Sisteme de sondare parodontal[ o recenzie a echipamentului disponibil Periodontal Probing Systems: A Review of Available Equipment by Ramachandra SS, MDS; Mehta DS, MDS; Sandesh N, MDS; Baliga V, MDS; and Amarnath J, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(2), March 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat: Utilizarea în practica curent[ a sondelor parodontale pentru localizarea §i m[surarea pungilor parodontale faciliteaz[ §i spore§te acurate\ea diagnostic[rii afec\iunii, a op\iunii terapeutice §i a prognozei aferente. Progresele înregistrate în domeniul parodontal au condus la dezvoltarea unor tipuri de sonde specific destinate pentru a reduce erorile constatate la evaluarea pungilor, într-o manier[ neinvaziv[. Alegerea tipului de sond[ utilizat[ depinde de profilul cabinetului dentar: de stomatologie general[ sau de specialitate parodontal[, precum §i pentru institu\iile academice §i cercetare.

Srinivas Sulugodu Ramachandr MDS Senior Lecturer, Dept of Periodontology Kanti Devi Dental College and Hospital Mathura-Delhi Uttar Pradesh, India Dhoom Singh Mehta, MDS Professor and Head, Vice Principal Dept of Periodontology and Implantology Bapuji Dental College and Hospital Davangere, Karnataka, India Nagarajappa Sandesh MDS Senior Lecturer, Dept of Community Dentistry, Kanti Devi Dental College and Hospital Mathura-Delhi, Uttar Pradesh, India Vidya Baliga, MDS, Senior Lecturer Dept Periodontology, Kanti Devi Dental College And Hospital, Mathura-Delhi, Uttar Pradesh, India Janardhan Amarnath, MDS Reader, Dept of Periodontolog Kanti Devi Dental College and Hospital Mathura-Delhi, Uttar Pradesh, India

actualit[\i stomatologice

unga parodontală, unul din semnele definitorii ale bolii parodontale, este parametrul cel mai frecvent evaluat de către clinicianul de medicină dentară. Una dintre cele mai sigure şi conveniente căi de detectare, măsurare şi evaluare a statusului bolii parodontale constă în utilizarea sondelor parodontale. Acestea permit medicilor dentişti să identifice zonele cu istoric de afectare parodontală sau pe cele expuse riscului de distrugere parodontală. Descrise de Orban ca „ochiul operatorului de sub marginea gingivală”, sondele parodontale reprezintă o parte esenţială a examinării dentare complete.

Utiliz[rile sondelor parodontale Termenul de „probe” (sondă) provine din cuvântul latinesc „probo”, adică „a testa”. Sondele parodontale sunt utilizate în primul rând pentru detectarea şi măsurarea pungilor parodontale şi a pierderii ataşamentului clinic, la care se adaugă:

• determinarea şi localizarea tartrului; • măsurarea recesiunii gingivale, a lăţimii gingiei ataşate şi a dimensiunii leziunilor intraorale; • identificarea anomaliilor dentare şi de ţesuturi moi; • localizarea şi măsurarea afectării furcaţiilor; • determinarea relaţiilor mucogingivale şi a tendinţei de sângerare.

Limitările de citire a sondării parodontale pot rezulta din condiţii existente, precum interferenţa cu tartrul de pe suprafaţa coronară sau radiculară, restaurări largi sau cu contur deficitar, dar şi generate de erori aparţinând operatorului prin: utilizarea incorectă a angulaţiei sondei, presiune incorectă asupra sondei, interpretarea greşită a citirii de pe sondă, înregistrarea imprecisă a datelor şi greşelile de calcul în aprecierea pierderii de ataşament. Dimensiunea vârfului, unghiul de inserţie şi precizia calibrării sondei, presiunea la sondare dar şi gradul de inflamaţie a ţesuturilor parodontale subiacente afectează sensibilitatea şi reproductibilitatea determinărilor. Întrucât în cazul unui şanţ gingival inflamat sonda traversează epiteliul joncţional în ţesutul conjunctiv subiacent, măsurătorile adâncimii clinice a pungilor cu sondele parodontale nu coincid în mod normal cu măsurările efectuate până la baza pungilor. Institutul Naţional pentru Cercetare Dentară şi Craniofacială (The National Institute for Dental and Craniofacial Research, NIDCR) din SUA a definit opt criterii pentru depăşirea limitărilor în sondarea parodontală convenţională (tabelul 1).

Alegerea sondei parodontale adecvate pentru profilul cabinetului dentar Pentru o utilizare consistentă şi în scopuri academice, în 1992, Pihlstrom şi colab. au clasificat sondele în trei generaţii.

ESSENTIALS

SISTEME DE SONDARE PARODONTAL{ O RECENZIE A ECHIPAMENTULUI DISPONIBIL

Tipuri de genera\ii de sonde parodontale SONDE DIN PRIMA GENERA|IE (CONVEN|IONALE)

În 2000, Watts a extins această clasificare prin adăugarea sondelor din generaţia a patra şi a cincea. Alăturat sunt prezentate aceste generaţii diferite, cu avantajele şi dezavantajele corespunzătoare. Diversele tipuri de sonde parodontale corespund unor necesităţi variate. Alegerea sondei adecvate este în strânsă corelaţie cu profilul cabinetului dentar. Astfel, un cabinet cu specialitate parodontală necesită suplimentar un set special de sonde parodontale, comparativ cu clinicienii de stomatologie generală. Centrele de cercetare şi instituţiile academice utilizează sonde parodontale complexe şi mai sofisticate. Întrucât ultimele generaţii de sonde funcţionează în asociere cu calculatoarele, în cursul procesului de selecţie trebuie

avută în vedere dotarea computerizată a cabinetului dentar. Sonde parodontale adecvate unui cabinet dentar cu practică generală: • Generaţia I • Generaţia a II-a Sonde parodontale adecvate unui cabinet dentar cu interes pentru specialitatea de parodontologie: • Generaţia I • Generaţia a II-a • Generaţia a III-a (dacă, corespunde computerizarea) Sonde parodontale adecvate unui cabinet specializat în parodontologie, universităţi şi instituţii de cercetare: • Generaţia a II-a • Generaţia a III-a • Generaţia a V-a

actualit[\i stomatologice

Sondele convenţionale sau manuale (fig. 1) nu controlează presiunea de sondare, nefiind adecvate pentru colectarea automată a datelor. Sunt cel mai adesea utilizate de către practicienii de stomatologie generală, alături de parodontologi. Inventată în 1936 de către parodontologul Charles H.M. Williams, sonda Williams este prototipul sau elementul de referinţă pentru toate sondele din prima generaţie. Prezintă următoarele caracteristici: • vârf subţire din oţel inoxidabil; • lungimea de 13mm şi un capăt bont cu diametrul 1mm; • gradaţiile pe aceste sonde se află la 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9 şi 10mm; • marcajele de 4 şi 6mm sunt absente pentru a facilita vizibilitatea şi a evita confuzia în citire; • vârfurile sondelor şi ale mânerelor sunt angulate la 130°. Sonda CPTIN (Community Periodontal Index of Treatment Need, respectiv „indicele necesităţilor de tratament parodontal al colectivităţii”) a fost concepută de către profesorii George S. Beagrie şi Jukka Ainamo în 1978. Se recomandă pentru a fi utilizate în screening şi la monitorizarea pacienţilor cu ajutorul indicelui CPITN. Indicele şi sondele aferente au fost descrise pentru prima dată în raportul „Epidemiologia, etiologia şi prevenirea bolilor parodontale” elaborat de Organizaţia Mondială a Sănătăţii care a recomandat producătorilor separarea instrumentelor astfel: • CPITN–E (epidemiologice), cele cu marcajele la 3,5 şi 5,5mm;

Figura 1. Sonde parodontale din prima generaţie (de la stânga la dreapta): sonda Williams, sonda gradată, CPITN, UNC-15, Goldman Fox, Naber.

SISTEME DE SONDARE PARODONTAL{ O RECENZIE A ECHIPAMENTULUI DISPONIBIL

• CPITN-C (clinice), cele prevăzute cu demarcaţii la 3,5; 5,5; 8,5 şi 11,5mm. Ca şi caracteristici, sondele CPITN au mâner subţire, sunt uşoare (5g), vârful are diametrul de 0,5 mm, sunt prevăzute cu o bandă neagră între marcajele de 3,5 şi 5,5mm, alături de inele negre la nivelul 8,5 şi 11,5mm. Sondele University of Michigan O prezintă marcaje la 3, 6 şi 8mm, fiind disponibilă şi o formă modificată a acesteia prezentând marcaje Williams.

Sondele University of North Carolina-15 (UNC-15) sunt codate coloristic la fiecare demarcaţie milimetrică. Sunt sondele preferate pentru cercetări clinice, dacă se impune utilizarea sondelor convenţionale. Sonda Naber este folosită la detectarea şi măsurarea afectării regiunilor de furcaţie în procesul bolii parodontale la dinţii pluriradiculari. Este recomandată în evaluarea cazurilor clinice complexe, inclusiv al acelora cu tratamente restauratoare. Acestea pot fi codate cu culori sau lipsite de marcaje.

ESSENTIALS

SONDE DE GENERA|IA A DOUA (CU PRESIUNE CONSTANT{) Acestea sunt sensibile la presiune, permiţând o standardizare îmbunătăţită a presiunii de sondare. Literatura ştiinţifică ce a demonstrat că presiunea de sondare trebuie standardizată la maxim 0,2 N/mm² a condus la crearea unor noi tipuri de sonde. Sondele din generaţia a doua pot fi utilizate în cabinetele dentare generale, ca de altfel în cabinetele de parodontologie şi nu necesită computerizarea sălii de tratament.

AVANTAJELE ŞI DEZAVANTAJELE DIFERITELOR GENERAŢII DE SONDE PARODONTALE PRIMA GENERAȚIE

Avantaje

Dezavantaje

• Disponibile cu uşurinţă şi ieftine • Păstrarea sensibilităţii tactile • Chiar şi în prezenţa tartrului subgingival, cu puţină navigaţie

• Grele • Forţa de sondare nu este controlată, deci vârful sondei poate trece

sonda poate fi introdusă de operator • Vârful este rotunjit pentru evitarea traumei tisulare • Multe sunt codate cu culori pentru identificarea mai uşoară şi rapidă a citirilor

• Sunt posibile erori în cursul vizualizării citirilor • Este necesar un asistent pentru a transfera citirile în fişă

dincolo de nivelul bazei pungii parodontale

GENERAŢIA A DOUA

Avantaje

Dezavantaje

• Standardizarea forţei de sondare • Confortabil pentru pacient

• Vârful sondei poate depăşii epiteliul joncţional în cazul regiunilor inflamate

• Citirile trebuie efectuate manual şi este nevoie de un asistent pentru a le înregistra în fişa pacientului

• Lipsa stocării computerizate a datelor GENERAŢIA A TREIA

Avantaje

Dezavantaje

• Standardizarea forţei de sondare • Eliminarea citirilor greşite de pe sondă şi a datelor eronate • Tipărirea datelor din computer poate fi utilizată la educarea

• Sensibilitate tactilă redusă • Vârful sondei poate depăşi epiteliul joncţional de transfer în cazul

pacienţilor

regiunilor inflamate, supraestimându-se adâncimea pungii

• După remisia inflamaţiei se poate întâmpla ca sonda să nu pene-

treze dincolo de epiteliul joncţional alungit, ducând la subestimarea adâncimii pungii

GENERAŢIA A PATRA

Avantaje

Dezavantaje

• Sonde tridimensionale • Se determină poziţii secvenţiale ale sondei

• Actualmente în curs de dezvoltare • Invazive

GENERAŢIA A CINCEA

Avantaje

Dezavantaje

• O sondă neinvazivă ce asigură sondare nedureroasă • Indiscutabilă problema trecerii sondei dincolo de joncţiunea epi-

• Costisitoare • Operatorul trebuie să înţeleagă imaginile oferite de calculator • La utilizare necesită o curbă de învăţare

telială, întrucât undele ultrasonice detectează, transpun în imagine şi cartografiază limita superioară a ligamentului parodontal

• Operatorul trebuie să înţeleagă limita ligamentului parodontal asigurată de computer

actualit[\i stomatologice

ESSENTIALS

SISTEME DE SONDARE PARODONTAL{ O RECENZIE A ECHIPAMENTULUI DISPONIBIL

CRITERIILE INSTITUTULUI NAŢIONAL DE CERCETARE DENTARĂ ŞI CRANIOFACIALĂ Factori de limitare a sondării parodontale

Sondarea convenţională

Criterii NIDCR

PRECIZIE

1mm

0,1mm

DISTAN|{

12mm

FOR|{ DE SONDARE

Nestandardizată

Constantă

APLICABILITATE

Neinvazivă

RAZ{ DE AC|IUNE

Uşor de accesat

ANGULA|IE

Subiectivă

Sistem de ghidaj

AFI±ARE

Dictare vocală şi înregistrare

Citire electronică directă

SIGURAN|{

Uşor de sterilizat

Sterilizare completă

Sonda TPS (True Pressure Sensitive, „cu adevărat sensibilă la presiune”) (fig. 2) este prototipul pentru această generaţie. Introdusă de Hunter în 1994, aceasta prezintă un cap de sondare detaşabil şi un vârf emisferic cu un diametru de 0,5mm. Se aplică de obicei o presiune de sondare controlată de 20g. Au ghidaj vizual şi o scară de alunecare unde, la o presiune specifică, se întâlnesc cele două linii indicatoare. În 1977, Armitage a elaborat un suport pentru sonda TPS pentru a standardiza presiunea de inserţie şi pentru a determina cu precizie modul în care presiunea de sondare de 25g a afectat ataşamentul ţesutului conjunctiv. În 1978, van der Velden a conceput o sondă sensibilă la presiune cu un cilindru şi un piston conectat la un sistem cu presiune cu aer. Ulterior aceasta a fost modificată cu un transductor de deplasare pentru citirea electronică a adâncimii pungilor. Sonda electronică sensibilă la presiune cu asigurarea controlului presiunii de inserare a fost introdusă de Polson în 1980. Această sondă are o piesă de mână şi o unitate de control ce permite examinatorului să dozeze presiunea de sondare. Se creşte presiunea până când un semnal sonor indică atingerea valorii presiunii presetate. Modelul original dezvoltat de Polson a fost modificat de către utilizatorii săi iniţiali, acest instrument fiind cunoscut ca sonda Yeaple şi se foloseşte în cadrul studiilor de hipersensibilitate dentinară. 44

actualit[\i stomatologice

SONDELE DE GENERA|IA A TREIA (AUTOMATIZATE) Au fost dezvoltate pentru a facilita minimizarea surselor de eroare, precum cele asociate cu citirea sondei, înregistrarea datelor şi calcularea nivelului de ataşament, prin utilizarea nu numai a presiunii standardizate, ci şi a afişării digitale a citirilor cu sonda şi stocarea computerizată a datelor. Această generaţie include înregistrarea directă a datelor asistată de calculator pentru a reduce confuziile examinatorului şi a permite o mai mare precizie la sondare. Sonda Foster-Miller este prototipul sondelor din generaţia a treia. Concepută de Jeffcoat şi colab. în 1986, aceasta deţine o presiune de sondare controlată şi detectarea automată a joncţiunii cemento-amelare (JCA). Elementele sondei sunt: un cilindru pneumatic, un transductor diferenţial linear variabil (LVDT), un transductor de forţă, un accelerator şi un vârf de sondă. Modificările bruşte în accelerarea deplasării sondei (înregistrate grafic) indică momentul când aceasta atinge JCA şi când se opreşte la baza pungii. Sub presiune controlată, vârful sondei se extinde în pungă şi se deviază automat când se atinge baza pungii. Se analizează istoricul poziţiilor şi al duratei accelerărilor pentru a determina nivelul de ataşament şi adâncimea pungilor. Avantajul major constă în detectarea automată a JCA, care reprezintă o limită mai bună decât marginea gingivală, deoarece marginea gingivală

se poate modifica în funcţie de inflamaţie sau recesie. Dezavantajul principal rezidă în faptul că dispozitivul poate considera rugozitatea radiculară sau neregularităţile de suprafaţă, precum JCA. Sonda Florida® a fost concepută de Gibbs şi colab. în 1988 şi constă dintr-o piesă de mână cu sonda şi un manşon; un transductor de deplasare; o pedală; şi o interfaţă de calculator / computer personal (fig 3). Marginea manşonului este referinţa de la care se fac măsurătorile şi sonda deţine marcaje Williams; totuşi, determinările propriu-zise ale adâncimii pungii sunt efectuate electronic şi transferate automat la computer. Aceste sonde asigură o presiune constantă de sondare de 15g, ce poate fi depăşită la nevoie, pentru acurateţe şi confortul pacientului. Acestea pot înregistra dinţii absenţi, recesia, adâncimea pungii, sângerarea, supuraţia, implicarea furcaţiei, mobilitatea şi evaluarea plăcii bacteriene. Fiecare determinare este înregistrată cu o acurateţe potenţială de 0,2mm. Comparaţiile cu datele anterioare pot fi efectuate mai rapid şi precis. Sonda Florida prezintă câteva dezavantaje, ce includ subestimarea adâncimilor mari de sondare şi lipsa sensibilităţii tactile. Sonda automată Toronto, elaborată de McCulloch şi Birek în 1991 la Universitatea din Toronto, folosea suprafaţa ocluzo-incizală pentru măsurarea nivelelor de ataşament clinic relativ. Şanţul este sondat cu o sârmă din nichel-titaniu de 0,5mm, prelungit sub acţiunea presiunii aerului. Controlează discrepanţele angulare prin intermediul înclinaţiilor unui senzor de mercur, ce limitează angulaţia la ± 30º. Sonda are avantajul unui sistem de ghidaj electronic încorporat pentru îmbunătăţirea preciziei în angularea sondei. Estimează de asemenea integritatea biofizică a joncţiunii dento-gingivale prin măsurarea velocităţii sondării din interiorul pungii. Dezavantajele se asociază cu poziţionarea, fiind dificilă măsurarea în dreptul

ESSENTIALS

SISTEME DE SONDARE PARODONTAL{ RECENZIE A ECHIPAMENTULUI DISPONIBIL

molarului doi şi trei, iar pacienţii trebuie să îşi poziţioneze capul în acelaşi loc pentru a reproduce citirile. InterProbe™, cunoscută şi sub denumirea de Perio Probe, este o sondă de generaţia a treia cu un vârf flexibil care se curbează în jurul dintelui odată ce sonda pătrunde în spaţiul pungii. Sondele din oţel inoxidabil distanţează gingia de dinte, provocând durere, în timp ce dispozitivul InterProbe alunecă uşor în interior. Cu o presiune standardizată de 15g, sonda conferă citiri precise ale pungilor parodontale. Piesele de mână ale sondei, prevăzute cu codificator optic, utilizează presiune de sondare constantă, ce asigură măsurări repetabile ale adâncimii pungilor şi ale pierderii ataşamentului.

SONDELE DE GENERA|IA A PATRA Generaţia a patra se referă la sondele tridimensionale (3D). Aflate actualmente în plin proces de dezvoltare, aceste sonde urmăresc înregistrarea poziţiilor secvenţiale ale sondei de-a lungul şanţului gingival. Reprezintă o încercare de extindere a sondării lineare într-o manieră serială pentru a lua în calcul caracterul tridimensional şi traiectul continuu al pungii examinate.

SONDELE DE GENERA|IA A CINCEA În pofida tuturor progreselor obţinute pentru sondele din generaţiile anterioare, ele rămân invazive şi uneori utilizarea lor poate fi dureroasă pentru pacienţi. În plus, vârful acestor sonde traversează de obicei epiteliul joncţional. Sondele din generaţia a cincea sunt elaborate tocmai pentru a elimina dezavantajele menţionate, fiind concepute tridimensional şi neinvaziv: un dispozitiv ultrasonic sau de alt gen este ataşat la o sondă de generaţia a patra. Aceste sonde ţintesc identificarea nivelului de ataşament fără a-l penetra. Singura sondă disponibilă din generaţia a cincea, sonda ultrasonografică (US), foloseşte undele ultrasonice pentru a 46

actualit[\i stomatologice

2 Figura 2. Sonda TPS („cu adevărat sensibilă la presiune”) aparţinând generaţiei a doua. Liniile indicatoare se intersectează la o forţă specifică de 20g.

Figura 3. Sonda Florida cu diametru de vârf şi manşetă (fotografie oferită de Florida Probe Corporation).

detecta, transpune în imagine şi a cartografia limita superioară a ligamentului parodontal şi variaţiile sale în timp, ca indicator al prezenţei bolii parodontale. Totuşi, ultrasunetul oferă mai multe informaţii deoarece se înregistrează unde secundare provenite din caracteristicile tisulare din adâncimi variate. Este posibil ca tehnica să ofere informaţii despre starea ţesutului gingival şi calitatea, precum şi extinderea ataşamentului epitelial la suprafaţa dentară. Aceasta poate oferi date valoroase pentru a ajuta clinicianul în diagnosticul şi planificarea tratamentului acestor afecţiuni.

dontale într-un stadiu precoce şi poate descoperi o locaţie activă ce necesită tratament. Totuşi, presiunea de sondare nu este controlată. Boala parodontală poate fi cauzată de bacterii ce nu produc compuşi sulfurici volatili, oferind posibilitatea de a omite anumite regiuni active ale bolii.

Sonde neparodontale DESTINATE DETECT{RII TARTRULUI Această categorie identifică tartrul subgingival prin intermediul citirilor audio, despre care se susţine că amplifică şansele detectării acestuia. Totuşi, prezintă costuri ridicate şi piesa de mână este mai voluminoasă comparativ cu cea a sondei standard. Ca şi în cazul altor numeroase sonde automate, există potenţialul unor rezultate fals pozitive sau fals negative; de aceea, sunt necesare cercetări suplimentare.

SISTEM DE EVALUARE A BOLII PARODONTALE Sonda Diamond Probe®/ sistemul Perio 2000® detectează în mod declarat boala parodontală prin măsurarea concentraţiilor sulfurice relative, ca şi indicator al activităţii bacteriilor gram-negative. Sonda poate detecta afecţiunile paro-

Sonda Periotemp® este o sondă termosensibilă care, conform studiilor raportate, detectează modificările inflamatorii timpurii din ţesuturile gingivale prin măsurarea variaţiilor de temperatură de la acest nivel. Sonda Periotemp identifică diferenţele termice din pungi de 0,1°C faţă de o temperatură subgingivală de referinţă: o valoare mai ridicată denotă un risc de două ori mai mare pentru viitoare pierderi de ataşament; temperatura mai joasă indică un risc mai redus. Această sondă poate detecta modificările inflamatorii iniţiale, tratamentul putând fi astfel instituit încă din fază incipientă. Totuşi, prezenţa răcirii de suprafaţă, cauzată de fluxul de aer din respiraţie, poate complica suplimentar determinarea chiar şi a distribuţiei temperaturii normale.

Concluzii Noile progrese din domeniul sondelor parodontale asigură potenţialul pentru determinarea lipsită de erori a profunzimii pungilor şi a nivelului de ataşament clinic într-un stadiu precoce. Screening-ul timpuriu al bolii parodontale dobândeşte importanţă tot mai mare, întrucât aceste afecţiuni sunt asociate cu numeroase stări şi boli sistemice. De aceea, dezvoltarea în viitor a unor noi tipuri de sonde lipsite de erori poate rezolva problemele restante. n

CASE REPORT

Reabilitarea oral[ a unui pacient cu boal[ Crohn caz tratat în Kois Center, USA Kois Center Case: Full-Mouth Rehabilitation of a Patient with Crohn’s Disease by David A. Cauble, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(2), March 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Date generale: Vârsta pacientului la prima consulta\ie: 42 Data primei prezent[ri la cabinetul stomatologic: ianuarie 2007 Data finaliz[rii tratamentului activ: ianuarie 2010

Fig. 1. Vedere facială de ansamblu, înainte de tratament.

David A. Cauble, D.M.D. Private Practice Bend, Oregon Oral surgery-implant placement and bone grafting by Todd A. Schock, DMD, MD Fixed hybrid prosthesis by Ruth Bourke, BSc Ceramics by Colin Gibb, CDT

actualit[\i stomatologice

otivul principal pentru care pacientul s-a prezentat la cabinetul stomatologic este ca prin restaurarea dentiţiei să obţină un sistem masticator funcţional pe termen lung, care să aibă un aspect fizionomic acceptabil şi care să nu fie afectat de efectele potenţial distructive ale bolii Crohn. În mare parte, riscul pe care-l prezintă pacientul este biomecanic; acesta s-a dovedit a fi un precursor al afecţiunilor sale funcţionale şi fizionomice. Disfuncţia ocluzală a fost atribuită pierderii dinţilor laterali de sprijin.

în 2001 fost necesară efectuarea unei rezecţii chirurgicale intestinale. În acest moment a început un tratament medicamentos cu Prednison pentru un an, precum şi cu Remicade, administrat intravenos, pentru următorii trei ani. În anul 2004, pacientul a suferit un nou episod de obstrucţie intestinală, când i-au fost administrate Prednison şi Remicade intravenos, la intervale de 8 săptămâni, tratament continuat până în prezent. Pacientul relatează că, între anii 1990-2004, a avut dureri continue care uneori îl epuizau. Durerea de stomac îl imobiliza, în mod constant, la pat.

Anamneza

Istoric dentar

Pacientul suferă de boala Crohn şi prezintă în antecedente un istoric complex al acesteia. Afecţiunea a fost diagnosticată la vârsta de 13 ani. Pacientul precizează că, la 15 ani, a suferit de infecţii intestinale repetate subacute ce au necesitat tratament cu antibiotice pentru următorii cinci ani. Pe tot parcursul acestei perioade, a urmat un regim hipercaloric în efortul de a menţine o greutate corporală corespunzătoare. În anii adolescenţei, malnutriţia a devenit o problemă serioasă şi pacientul îşi aminteşte că avea un aspect emaciat, din cauza căruia a refuzat să-şi facă fotografia pentru albumul şcolii. Din 1998, pacientul a suferit obstrucţii intestinale complete recidivante, iar

Pacientul s-a prezentat la cabinetul stomatologic cu următorul scop principal: ”Doresc ca dinţii mei să fie extraşi sau reparaţi astfel încât să am o muşcătură funcţională şi durabilă” (fig. 1). Acesta este jenat când zâmbeşte din cauza dinţilor lipsă şi a celor fracturaţi şi doreşte o soluţie de tratament durabilă, cu un aspect natural care să asigure o masticaţie eficientă. Pacientul consultase recent mai mulţi medici dentişti pentru a discuta diferitele opţiuni de tratament. În ultimii 12 ani, statusul dentar s-a deteriorat rapid pe măsură ce efectele negative ale bolii Crohn s-au accentuat. A observat că susceptibilitatea la boala carioasă a crescut, conducând în cele din urmă la pierderea dinţilor.

CASE REPORT

REABILITAREA ORAL{ A UNUI PACIENT CU BOAL{ CROHN CAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA

Figurile: 2. Vedere de detaliu a poziţiei de repaus, înainte de tratament. 3. Poziţia de intercuspidare maximă, înainte de tratament.

Examenul ATM Deschiderea maximă a gurii are amplitudinea de 49mm, încadrându-se în limitele normale. La deschiderea gurii nu se notează deviaţia mandibulei. S-au decelat însă cracmente minore bilaterale. Testul de încărcare a articulaţiei este negativ; testul de imobilizare este pozitiv.

Examenul extraoral Pacientul prezintă un plan de ocluzie denivelat; în zâmbet, incisivul central maxilar are o vizibilitate de 7mm, iar buza superioară prezintă mobilitate şi lungime normale. La nivelul marginii inferioare a buzei, în jumătatea stângă, se notează o cicatrice cu o uşoară tumefacţie reziduală şi o imobilitate minoră a buzei inferioare (fig. 2).

Examenul intraoral Pacientul prezintă numeroase edentaţii şi dinţi fracturaţi, iar la nivelul frontalilor existenţi se obiectivează semne de atriţie şi eroziune moderate (fig. 3-5). Se decelează numeroase obturaţii directe din compozit ce restaurează structuri dentare carioase sau fracturate, precum şi dentină expusă la nivelul incisivilor inferiori. Se remarcă multiple

actualit[\i stomatologice

procese carioase active la nivelul dinţilor 1.7., 1.3., 1.2., 1.1., 2.3., 2.5., 2.6., 3.4., 3.3., 4.3. şi 4.4. Coroanele de acoperire existente prezintă carie secundară şi/ sau margini deficitare. Parodontometria înregistrează adâncimi ale pungilor parodontale de maxim 3mm în majoritatea zonelor, cu excepţii izolate de 4mm. Ţesuturile gingivale sunt cu aspect normal, consistenţă fermă şi culoare roz, sângerând izolat la palparea cu sonda.

Examenul ocluziei Pacientul prezintă o malocluzie tip I, cu lipsa oricărui suport posterior prin pierderea dinţilor ca urmare a proceselor carioase complicate. Toţi dinţii existenţi, cu excepţia incisivilor inferiori, sunt compromişi d.p.d.v. biomecanic şi prezintă procese carioase active. Dinţii frontali inferiori prezintă atriţie moderată cu expunerea dentinei, iar dimensiunea verticală de ocluzie este mult micşorată.

Examenul radiologic Se identifică patologie pulpară la nivelul lui 1.1. şi 4.7., precum şi o obturaţie de canal incorectă la nivelul lui 2.5. Se remarcă resorbţie osoasă moderată în toate regiunile edentate datorită pierderii dinţilor (fig. 6).

Diagnostic Parodontal: Parodontită cronică superficială, tipul II conform clasificării Asociaţiei Americane de Parodontologie. Biomecanic: Sunt decelate procese carioase la nivelul tuturor dinţilor restanţi, cu excepţia incisivilor inferiori. Toţi dinţii existenţi sunt compromişi d.p.d.v. biomecanic datorită restaurărilor, dintre care majoritatea deficitare. Se observă uzura moderată a frontalilor inferiori datorată atriţiei şi un proces de eroziune pe feţele lor incizale, precum şi pe feţele linguale ale centralilor superiori. Dinţii 1.1., 2.5., 4.7. au diagnostic de patologie pulpară. Funcţional: Disfuncţie ocluzală. Dentofacial: Edentaţii extinse, dinţi fracturaţi şi coloraţi. Nivelul marginilor incizale ale frontalilor inferiori este modificat din cauza abraziunii. Medical: Boală Crohn.

Evaluarea riscului Evaluarea riscului individual reprezintă o metodă valoroasă în stabilirea unui mod eficace de tratament. Doar după efectuarea unei anamneze minuţioase medicale şi stomatologice, pot fi evaluaţi factorii de risc şi se poate elabora un plan de tratament care să îndeplinească solicitarea pacientului, de a diminua

REABILITAREA ORAL{ A UNUI PACIENT CU BOAL{ CROHN CAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA

CASE REPORT

Figurile: 4. Vedere ocluzală a arcadei maxilare, înainte de tratament. 5. Vedere ocluzală a arcadei mandibulare, înainte de tratament. 6. Ortopantomograma efectuată înainte de tratament.

riscul biomecanic şi de a îmbunătăţi fizionomia şi masticaţia. Parodontal: Scăzut. Biomecanic: Crescut. Funcţional: Crescut. Dentofacial: Crescut.

Pronostic Pronosticul mediu al dentiţiei grav afectate este slab, cu imposibilitatea de recuperare a funcţiilor, în lipsa tratamentului. Neinstituirea nici unui tratament şi evoluţia permanentă a numeroşilor factori de boală, în combinaţie cu repercusiunile negative ale bolii Crohn, au constituit cauza unui asemenea pronostic negativ. Aplicarea terapiei, prin eliminarea dinţilor cei mai compromişi d.p.d.v. biomecanic şi menţinerea celor mai puţin afectaţi biomecanic, duce la un pronostic satisfăcător către bun.

Pacientul prezintă un risc minim parodontal. Restaurările totale şi parţiale ar proteja dinţii restanţi de apariţia proceselor carioase şi erozive şi ar realiza, de asemenea, relaţii ocluzale stabile, bilaterale şi simetrice.

4. Care ar fi cea mai bună secvenţă de etape pentru a menţine cel mai bun control al cazului?

Obiectivele tratamentului

Preocup[ri

1. Menţinerea sub control a afecţiunii medicale a pacientului.

1. Ce influenţă ar avea evaluarea riscului prezentat de pacient asupra elaborării planului de tratament?

2. Restaurarea formei contururilor/poziţiei dinţilor superiori şi inferiori şi aplicarea corespunzătoare a implantelor.

2. Cât de potrivită ar fi o abordare agresivă, referitor la extracţiile dentare, pentru a asigura pacientului tratamentul cel mai previzibil?

3. Obţinerea unei ocluzii echilibrate. 4. Albirea dinţilor.

Planul de tratament 3. Ce dimensiune verticală de ocluzie ar fi corespunzătoare în acest caz? Cum ar putea fi determinată această dimensiune? Odată stabilită, cum ar fi menţinută pe durata tratamentului?

Opţiunile de tratament au fost prezentate pacientului. Obiectivul primordial al pacientului este obţinerea unei dentiţii rezistente d.p.d.v. biomecanic, considerând starea sa medicală. actualit[\i stomatologice

CASE REPORT

REABILITAREA ORAL{ A UNUI PACIENT CU BOAL{ CROHN CAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA

Figurile: 7. Duplicarea protezei provizorii, cu marcaje pentru ghidul radiologic. 8. Vedere ocluzală a implantelor maxilare, cu bonturile analog. 9. Macheta protezei maxilare. 10. Amprenta bonturilor în lingură deschisă cu polivinilsiloxan. 11. Vedere ocluzală mandibulară, după tratament.

Acesta doreşte o masticaţie funcţională şi dinţi mai albi. Înţelegând importanţa unei igiene bune orale şi fiind conştient de factorii de risc asociaţi afecţiunii sale generale, pacientul doreşte menţinerea dinţilor pe arcadă, dacă prin aceasta nu se compromite rezultatul general. Acceptă însă şi chiar este pregătit pentru 52

actualit[\i stomatologice

extracţia dinţilor restanţi, dacă aceasta se impune. Din cauza riscului biomecanic ridicat prezentat de majoritatea dinţilor, nu este recomandată menţinerea acelora foarte compromişi. Dinţii restanţi 1.3., 2.1. şi 2.3. se află într-o poziţie favorabilă în raport cu

faţa, ceea ce ajută la stabilirea poziţiei dentare la nivelul viitoarei restaurări protetice şi la determinarea măririi necesare a DVO. A fost prezentată pacientului soluţia de reabilitare orală completă a întregii dentiţii, care se adresează obiectivelor de tratament stabilite.

Etapa I MEN|INEREA SUB CONTROL A AFEC|IUNII GENERALE Ţinând cont de riscul biomecanic accentuat pe care-l prezintă cea mai mare parte a dinţilor superiori şi dinţii laterali inferiori şi luând în calcul evoluţia imprevizibilă a afecţiunii generale, s-a decis extracţia tuturor dinţilor maxilari restanţi şi a lateralilor mandibulari. Consecutiv extracţiilor, s-a practicat grefare osoasă pentru a conserva lăţimea crestei precum şi pentru conformarea situsurilor corespunzătoare viitoarelor implante.

S-au realizat o proteză maxilară totală imediată şi o proteză parţială mandibulară la o DVO mărită cu 6mm în regiunea anterioară. S-au efectuat obturaţii coronare la nivelul caninilor inferiori. Pacientului i s-au recomandat instrucţiuni pentru igiena orală, s-au realizat manoperele de profilaxie parodontală şi a fost prescrisă o dietă de îngrijire la domiciliu, cu un protocol de reducere a incidenţei proceselor carioase.

Etapa a II-a

CHIRURGICAL{ După o perioadă de vindecare de 6 luni, proteza maxilară imediată, cu poziţionarea corectă a dinţilor d.p.d.v. funcţional şi estetic, a fost duplicată şi

Figurile: 12. Vedere facială de ansamblu, după tratament. 13. Fotografie de detaliu a surâsului, după tratament. 14. Poziţia de intercuspidare maximă, după tratament.

actualit[\i stomatologice

CASE REPORT

REABILITAREA ORAL{ A UNUI PACIENT CU BOAL{ CROHN CAZ TRATAT ÎN KOIS CENTER, USA Figurile: 15. Vedere ocluzală maxilară, după tratament. 16. Ortopantomogramă efectuată la finele tratamentului.

s-a confecţionat un ghid radiologic cu marcaje în poziţiile dinţilor 1.6., 1.4., 1.3., 2.3., 2.4., 2.6. pe arcada maxilară şi 3.6., 3.4., 4.4., 4.6. pe arcada mandibulară (fig. 7). S-a realizat apoi o placă de ghidaj chirurgical şi s-au inserat implantele (fig. 8). A urmat o perioadă de vindecare pentru alte 5 luni, timp în care pacientul a purtat protezele provizorii.

Etapa a III-a PROTETIC{ Dorinţa pacientului a fost de a beneficia de o restaurare fixă. În urma evaluării fizionomice, s-a decis că nu este necesară susţinerea buzei superioare de către marginea protezei. S-a apreciat că o proteză fixă hibridă ar constitui tratamentul de elecţie. Cerinţele estetice, ca şi cele funcţionale, au fost deja întrunite de protezele provizorii, prin mărirea DVO. Diferitele etape de fabricare a protezei totale au fost urmate până la finalizarea protezei arcadei maxilare (fig. 9). În regiunile posterioare mandibulare s-au fabricat punţi metalo-ceramice pe implante. La nivelul caninilor mandibulari, s-au realizat coroane de acoperire metalo-ceramice, iar la nivelul incisivilor inferiori, coroane total ceramice, pe suport de zirconiu. Amprentele funcţionale finale au fost

actualit[\i stomatologice

înregistrate prin tehnica într-un singur timp, în două etape, cu polivinil siloxan de consistenţă fluidă şi vâscoasă, conform instrucţiunilor producătorului (fig. 10). S-au realizat în cabinet, prin metoda directă, coroane provizorii la nivelul frontalilor inferiori cu ajutorul materialului compozit pentru coroane, şi punţi Bis-acrilice. Cu ajutorul analizatorului dento-facial Kois s-au transmis laboratorului parametrii funcţionali şi estetici, în vederea montării dinţilor şi a realizării machetei protezei maxilare. Înregistrările, modelele şi amprentele funcţionale au fost transferate în laborator, în vederea efectuării restaurărilor definitive. Punţile mandibulare pe implante au fost fixate, iar coroanele metalo-ceramice şi pe suport de zirconiu au fost cimentate cu ciment pe bază de răşină auto-adezivă, conform instrucţiunilor fabricantului (fig. 11).

Etapa a IV-a DE ÎNTRE|INERE Pacientul este programat la cabinet pentru control, la intervale de 4 luni.

Discu\ii Prin evaluarea minuţioasă a factorilor de risc individual ai pacientului d.p.d.v

medical, biomecanic şi funcţional, s-a elaborat un plan de tratament adecvat care a fost respectat într-un mod meticulos. Opţiunea terapeutică a fost aleasă considerând preocupările pacientului privind evoluţia imprevizibilă a stării sale generale, imposibilitatea de a mastica alimentele şi aspectul dezagreabil al dinţilor. Rezultatul final a întrecut aşteptările pacientului (fig. 12-16). Pacientul şi-a dorit o soluţie de tratament durabilă, cu un aspect natural, care să asigure o masticaţie eficientă pe termen lung şi să fie rezistentă la efectele potenţial distructive ale bolii Crohn. În mare parte, riscul pacientului a fost biomecanic, dovedit a fi un precursor al problemelor sale funcţionale şi estetice. Disfuncţia ocluzală a fost atribuită pierderii dinţilor laterali de sprijin. În efortul de a obţine cel mai previzibil rezultat, şi considerând toţi factorii de risc implicaţi, dinţii cei mai compromişi d.p.d.v. biomecanic au fost extraşi şi înlocuiţi cu restaurări pe implante. Articulaţia a fost poziţionată într-un raport ortopedic mai favorabil (relaţia centrică), iar restaurările protetice generează relaţii ocluzale echilibrate. Diagnosticul funcţional postoperativ a fost satisfăcător, iar riscul ridicat biomecanic şi dentofacial a fost redus semnificativ. n

DENTAL UPDATE

Restaur[ri provizorii pentru îmbun[t[\irea predictibilit[\ii Provisional Materials: Improving the Predictability by William C. Strupp Jr, DDS, AFAACD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 31(2), March 2010. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Introducere: În 1987, Farhad Vahidi a formulat problema restaur[rilor temporare în mod succint: “Utilizarea dispozitivelor protetice provizorii fabricate corespunz[tor va permite o rat[ mai mare de succes pentru tratamentului definitiv. Aceast[ faz[ a terapiei restauratoare nu trebuie considerat[ întotdeauna un tratament temporar, ci ca un §ablon pentru proteza rezultant[. Informa\iile ob\inute în aceast[ etap[ a tratamentului vor reduce problemele ce pot surveni în cursul tratamentului definitiv.”

onform experienţei personale a autorului, restaurările provizorii joacă un rol semnificativ în succesul sau eşecul stomatologiei restauratoare indirecte. Restaurările provizorii slabe pot conduce la eşecuri în ceea ce priveşte ocluzia, sănătatea gingivală şi pulpară.

şi a ocluziei în etapa de lucru finală. Pacienţii pot pierde încrederea când noile tehnici terapeutice se orientează excesiv în direcţia distrugerii formei anatomice normale.

Standardul de aur pentru restaurările provizorii implică restaurările temporare care, realizate printr-o tehnică indirectă, ţintesc potrivirea perfectă, pot fi lustruite la un nivel excelent pentru a evita retenţia plăcii bacteriene, sunt uşor de igienizat, pot fi cimentate cu un ciment provizoriu antimicrobian relativ insolubil care permite înlăturarea uşoară, vor suporta încărcarea ocluzală fără uzură excesivă şi au forma similară cu cea a restaurării finale.

Aceasta menţine substratul – la care se aplică restaurarea prin adeziune sau cimentare la cu culoarea originală şi lipsită de agenţi chimici de contaminare, ce pot inhiba priza cimenturilor. În plus, previne caria superficială a suprafeţei dentare preparate, care privează substratul de mineralele valoroase și necesare la procesul de fixare. Procesul carios deschide tubulii dentinari pentru invazia microbiană şi cauzează disconfort pentru pacient. Majoritatea cazurilor de sensibilitate pot fi evitate dacă dentina este protejată înainte de faza provizorie.

Restaurările provizorii adecvate pot simplifica managementul şi pot accentua predictibilitatea stomatologiei restauratoare indirecte din şase perspective diferite, fiecare cu beneficii atât pentru dentist, cât şi pentru pacient:

(1) MEN|INEREA EXACT{ A POZI|IEI DIN|ILOR STÂLPI William C. Strupp Jr, DDS, AFAACD Founder, William C. Strupp Postgraduate School of Dentistry, Clearwater, Florida; Private Practice, Clearwater, Florida

actualit[\i stomatologice

Aceasta poate elimina ajustările ocluzale şi proximale ale restaurărilor finale. Supraerupţia şi erupţia pasivă a dinţilor stâlpi conduce la durate excesive de timp în scopul ajustării contactelor

(2) PROTEC|IA ÎMPOTRIVA CONTAMIN{RII SUBSTRATULUI

(3) CREAREA PREMISELOR PENTRU S{N{TATEA GINGIVAL{ Aceasta va facilita plasarea restaurării finale într-un şanţ gingival uscat în locul unui câmp terapeutic contaminat cu sânge, reducând astfel timpul necesar şi posibilitatea eşecului la cimentarea acceptabilă din punct de vedere biologic. Contaminarea poate conduce la microinfiltraţii accentuate şi sensibilitate, precum şi la inflamaţie pulpară şi gingivală.

DENTAL UPDATE (4) ASIGURAREA S{N{T{|II PULPARE Rezultă când microbii sunt blocaţi în accesarea tubulilor deschişi în cursul procesului de preparare a dinţilor. Statistic, peste 10% din dinţii trataţi cu coroane şi punţi sunt expuşi riscului de tratament endodontic. În experienţa autorului, restaurările provizorii bine adaptate şi corect plasate contribuie la starea de sănătate pulpară şi produce necroză pulpară doar în 0,1% din cazuri după tratamentul cu coroane şi punţi.

Freze inteligente Polybur P1- freze care se opresc in dentina sanatoasa

(5) ÎMBUN{T{|IREA DIAGNOSTICULUI ÎN EVALUAREA TRATAMENTULUI ±I REZULTATELE ESTETICE DORITE Când restaurările provizorii sunt confecţionate cu aceeaşi formă şi funcţionalitate ca şi cele finale, tratamentul predictibil este mai simplu. În ultimă instanţă, estetica adecvată cu restaurări provizorii orientează laboratorul în direcţia excelenţei şi permite pacienţilor să arate prietenilor şi rudelor lor o previzualizare a rezultatului.

Materiale utilizate la fabricarea provizoriilor Cinci categorii de materiale sunt utilizate predominant la fabricarea provizoriilor, fiecare cu avantaje şi dezavantaje. Mai presus de obiectivele acestui articol, sunt comparaţiile detaliate ale proprietăţilor fizice şi chimice ale materialelor utilizate la restaurările provizorii, acestea fiind disponibile prin intermediul unei recenzii a literaturii şi a manualelor pertinente.

(1) BISACRILATUL CU ACTIVARE CHIMIC{

P1.204.014/018/023

Aceasta apare invariabil când pacienţii sunt mulţumiţi din punct de vedere estetic cu restaurările lor provizorii, lipsiţi de disconfort şi dornici să recomande, la rândul lor, un dentist care urmăreşte realmente interesele pacientului.

Patent: DE 10 2008 010 049 · EP 2 260 787

(6) RELANSAREA CABINETELOR ±I A PROFITABILIT{|II

Exereza dentinei in apropierea camerei pulpare necesita o precizie deosebita, deoarece fracturi de milimetru decid o diferita abordare a dintelui, obturatie normala sau tratament endodontic. Freza Polybur P1 vine in sustinerea acestei excavari gratie unei tehnologii inovative. Duritatea materialului din care este confectionata freza indeparteaza exclusiv dentina cariata, de duritate scazuta. Odata ajunsa in dentina sanatoasa, dura capacitatea de taiere a frezei se opreste. Datorita acestei proprietati este exclusa posibilitatea de deschiderea a camerei pulpare si de supraconturare a cavitatii. Instrumentul inovativ dintr-un Polimer special, completand in mod ideal instrumentarul normal din otel, a fost creat de Dr.Karl-Heinz Kunzelmann de la Universitatea din Munchen. Pentru detalii suplimentare va stau la dispozitie cu placere dealerii Komet.

• Material deosebit de inflexibil şi din acest motiv nepoReprezentanta Marketing si vanzari: BB-Clinic Dental Products Tel. 0213268027 · office@bbclinic.ro

Calitatea vorbeste de la sine GEBR. BRAssElER GmbH & Co. KG · www.brasseler.de

trivit pentru cimentarea cu ciment policarboxilic (este cimentul provizoriu preferat de autor datorită rigidităţii după priză, proprietăţilor antimicrobiene şi solubilităţii mai reduse, comparativ cu alte cimenturi temporare). Trebuie fixat cu un ciment provizoriu slab, solubil, pentru a se putea înlătura ulterior.

DENTAL UPDATE

MATERIALE PROVIZORII PENTRU ÎMBUN{T{|IREA PREDICTIBILIT{|II

• Fragil şi predispus la fracturare sub acţiunea încărcăturilor ocluzale.

• Lustru excelent. • Dificil de obţinut potrivirea marginală perfectă, datorită fracturării şi fragmentării regiunilor subţiri. • Utilizat cel mai frecvent la tehnica shrink-wrap directă. Este cea mai frecvent utilizată tehnică pentru efectuarea provizoriilor în cazul faţetelor laminate. Wax-up-ul se amprentează cu polivinil-siloxan. Amprenta obţinută se umple cu bisacrilat, se aplică în cavitatea orală deasupra preparărilor şi se menţine până la priza completă. • Menţine ocluzia datorită rezistenţei la uzură. • Excelent pentru provizorii pe termen lung datorită stabilităţii coloristice.

(2) R{±INI COMPOZITE FOTOPOLIMERIZABILE

• Material foarte neelastic şi din acest motiv inadecvat pentru cimentarea cu cimenturi policarboxilice. • Fragil şi predispus la fracturi sub acţiunea încărcăturilor ocluzale. • Dificil de obţinut potrivirea marginală perfectă, datorită fracturării şi fragmentării regiunilor subţiri. • Lustru excelent. • Menţine ocluzia datorită rezistenţei la uzură. • Provizorii excelente pe termen lung datorită stabilităţii culorii.

(3) POLIMETIL METACRILAT TERMOPOLIMERIZABIL (PROCESAT ÎN LABORATOR)

• Material foarte inflexibil şi din acest motiv inadecvat pentru cimentarea cu cimenturi policarboxilice. • Uşor de obţinut adaptarea marginală perfectă, asigurată de căptuşirea prin tehnica directă sau indirectă. • Lustru excelent.

actualit[\i stomatologice

• Menţine ocluzia datorită rezistenţei la uzură.

provizorii în atingerea succesului cu ajutorul restaurării finale.

• Excelent pentru provizorii de durată mulţumită stabilităţii culorii.

(4) POLIMETIL METACRILAT CU ACTIVARE CHIMIC{

• Material foarte inflexibil şi din acest motiv inadecvat pentru cimentarea cu cimenturi policarboxilice. • Uşor de obţinut adaptarea marginală perfectă. • Lustru excelent. • Suportă ocluzia satisfăcător. • Provizorii acceptabile pe termen lung datorită stabilităţii culorii.

(5) POLIMETIL METACRILAT CU ACTIVARE CHIMIC{

• Material foarte elastic şi de aceea potrivit pentru cimentarea cu cimenturi policarboxilice. • Uşor de creat adaptarea marginală perfectă. • Lustru excelent. • Suportă ocluzia satisfăcător. • Provizorii de durată acceptabile datorită stabilităţii culorii. Selecţia pentru utilizarea clinică a acestor materiale este influenţată de necesităţile medicului dentist sau necesităţile observate privind flexibilitatea, rezistenţa, stabilitatea culorii, acurateţea marginală, simplitatea în utilizare, confortul/satisfacţia pacientului, costurile şi finisarea suprafeţei. Indiferent de materialul pentru care se opteză, motivul alegerii unuia dintre aceste produse sau tehnici utilizate în fabricarea provizoriilor, o restaurare temporară de înaltă calitate este esenţială pentru obţinerea unei restaurări definitive de succes. În stomatologia cosmetică, nu poate fi subestimată importanţa restaurării

Numeroase probleme de durată sunt cauzate pacientului prin aplicarea unor restaurări provizorii ce determină microinfiltraţii abundente. Acestea rezultă când se utilizează o restaurare directă, necimentată (shrink-wrapped). Totodată ele se datorează şi unor restaurări create prin metode directe sau indirecte fixate cu cimenturi acidosolubile ce se dizolvă în câteva zile. Cimenturile provizorii cu conţinut de ZOE compromit forţa de legătură a cimenturilor pe bază de răşini compozite. Infecţiile tisulare şi pulpare, demineralizarea şi contaminarea sau întunecarea substratului cauzată de produşii microinfiltraţiilor, activitatea microbiană şi fluidele orale aflate sub asemenea restaurări conduc în mod invariabil la contaminarea cimentului cu sânge, sensibilitate postoperatorie, probleme endodontice şi de adeziune, coloraţii sub restaurările finale şi, cel mai important, la pacienţi nemulţumiţi care nu îşi achită facturile sau nu recomandă în mod activ cabinetul respectiv. În 1987, Farhad Vahidi a formulat problema în mod succint: “Utilizarea dispozitivelor protetice provizorii fabricate corespunzător va permite o rată mai mare de succes pentru tratamentului definitiv. Această fază a terapiei restauratoare nu trebuie considerată întotdeauna un tratament temporar, ci ca un şablon pentru proteza rezultantă. Informaţiile obţinute în această etapă a tratamentului vor reduce problemele ce pot surveni în cursul tratamentului definitiv.” Cel mai important criteriu pentru o coroană temporară este adaptarea marginală adecvată.

DENTAL UPDATE Dacă la fabricarea provizoriei se foloseşte tehnica indirectă, prin efectuarea unei amprente cu polivinil siloxan imediat după îndepărtarea din cavitatea orală a amprentei master, se pot practica turnări multiple, şi deci se pot folosi mai multe modele pentru a crea adaptarea marginală exactă. Fabricarea provizoriilor în laborator solicită mai puţin pacientul şi îmbunătăţeşte experienţa. Stresul mai redus pentru pacient, diminuarea distrucţiilor la nivelul ţesuturilor intraorale şi acurateţea marginală îmbunătăţită obligă la utilizarea tehnicii indirecte în fabricarea provizoriilor. Metoda indirectă s-a constatat a fi cea mai exactă şi cea mai rapidă. În mod similar, aplicarea cimentului policarboxilic antimicrobian protejează substratul şi previne detaşarea provizoriilor şi deci problemele legate de pierderea restaurării şi contaminarea substratului. Tehnicile shrink-wrap directe permit adesea dezvoltarea florei microbiene sub provizorii, care în momentul îndepărtării provoacă un miros insuportabil. Proliferarea microbiană, metaboliţii unei asemenea vegetaţii şi răspunsul imun declanşat cauzează deseori degradarea papilei interdentare, creşterea ţesutului de granulaţie, infuzia microbiană a tubulilor dentinari evident deschişi şi contaminarea substratului, care compromite culoarea şi adeziunea deopotrivă. Asemenea condiţii duc la sensibilitate postoperatorie, dificultate în anestezierea pacientului şi o serie întreagă de alte probleme legate de contaminarea microbiană a substratului.

Concluzii Restaurarea provizorie este extrem de importantă pentru succesul cazurilor restauratoare. În opinia autorului, cea mai predictibilă restaurare provizorie, cu cele mai mici eforturi şi costuri, dar cu înlesnirea necesităţilor estetice, flexibilitate la microfracturi, cimentare cu îndepărtare uşoară şi suport ocluzal, este asigurată de dispozitivul temporar realizat din polimetil-metacrilat, prin tehnica indirectă, cu ajutorul unei amprente din polivinil siloxan şi cimentat cu policarboxilat.

Deşi pe termen lung acest material prezintă un viraj cromatic, pe termen scurt este stabil coloristic şi satisfăcător din punct de vedere estetic, în principiu, pentru fiecare pacient. n

LIVE Suplimentele lunare ale revistei, exclusiv online. www.actualitatistomatologice.ro/live

actualit[\i stomatologice

PRACTICAL APPLICATION

Fa\etele feldspatice: care sunt indica\iile lor? Feldspathic Veneers: What Are Their Indications? by Edward A. McLaren, DDS, MDC and Brian LeSage, DDS, FAACD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat În stomatologia estetic[ §i restauratoare sunt disponibile numeroase §i diferite materiale §i op\iuni de tratament. Variate produse mai noi, ca ceramicile presate, ofer[ func\ionalitate sporit[; totu§i, în dimensiuni sub\iri, acestea nu confer[ frumuse\ea estetic[ inerent[ a materialelor tradi\ionale, precum a por\elanului feldspatic. Utilizat ini\ial la crearea protezelor ceramice, por\elanul feldspatic s-a ridicat ca material estetic de prim rang pentru restaur[rile cu fa\ete laminate obi§nuite. În ultimii ani, utilizarea por\elanului feldspatic pulbere/lichid cu stratificare manual[ a reînviat, având la baz[ valorile sale estetice ridicate §i cerin\ele prepara\iei „reduse-spre-deloc”. Prin men\inerea la minim a prepara\iei, procedurile sunt mult mai pu\in invazive, exact ceea ce î§i doresc pacien\ii.

Edward A. McLaren, DDS, MDC Professor, Founder, and Director UCLA Post Graduate Esthetics; Director, UCLA Center for Esthetic Dentistry; Founder and Director UCLA Master Dental Ceramist Program, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California Brian LeSage, DDS, FAACD Founder and Director UCLA Esthetic Continuum Los Angeles, California; Founder and Director Beverly Hills Institute of Dental Esthetics. Private Practice Beverly Hills, California

actualit[\i stomatologice

e baza rezistenţei, longevităţii, naturii conservatoare, biocompatibilităţii şi esteticii, faţetele sunt considerate una dintre modalităţile terapeutice cele mai viabile de la introducerea lor, din 1983. Utilizate şi actualmente, faţetele laminate din porţelan au fost supuse unei evoluţii semnificative, răspândindu-se la nivel mondial ca tratament pentru diferite indicaţii. Considerată odată numai ca simplă acoperire a dinţilor frontali, utilizarea faţetelor s-a extins la indicaţii variate, inclusiv la acoperirea structurilor dentare coronare. În mod interesant, filozofia contemporană a utilizării faţetelor fără preparaţie sau minimă preparaţie nu este nouă. La începutul anilor 1980, s-au dezvoltat concepte inovatoare de fixare la dinte a unor fragmente subţiri din porţelan cu preparaţie dentară „redusă-spre-deloc” pentru a satisface necesităţile pacienţilor. Utilizându-se porţelan feldspatic stratificat, aceste faţete se aplicau pe suprafaţa vestibulară a dinţilor pentru a oferi rezultate estetice deosebite. Din păcate, datorită apariţiei materialelor presabile şi a tehnologiei asistate de calculator (CAD/CAM), personalizarea şi valoarea estetică crescută observată la faţetele feldspatice s-a pierdut sau s-a diminuat. În anumite aspecte, arta creării frumoaselor faţetelor feldspatice stratificate manual este înrudită cu arta antică a modelării veneţiene a sticlei.

Cu toate acestea, în mod similar cu sticlarul talentat, şi ceramistul dentar este supus provocărilor în crearea piesei perfecte.

Caracteristicile materiale ale por\elanului feldspatic Faţetele feldspatice sunt create prin stratificarea pulberii pe bază de sticlă (ex. dioxid de siliciu) şi a componentei lichide. Dioxidul de siliciu, denumit şi silica sau cuarţ, conţine cantităţi variate de alumină. Când aceşti aluminosilicaţi se găsesc natural şi conţin concentraţii diferite de potasiu şi sodiu, se numesc feldspaţi. Feldspaţii sunt modificaţi în mod tipic prin metode diferite pentru a crea sticla, ce poate fi ulterior utilizată la restaurările dentare. S-au dezvoltat şi forme sintetice ale sticlei aluminosilicate pentru a fi utilizate în ceramicile dentare. Dacă aceste porţelanuri sintetice se comportă similar sau superior faţă de feldspatul natural este un aspect încă amplu dezbătut.

Fa\etele laminate feldspatice originale Porţelanul feldspatic a reprezentat materialul cheie în crearea dinţilor la restaurările fixe ceramice. Acest material a dovedit o valoare estetică crescută şi a demonstrat o transluciditate accentuată, similară cu cea a dentiţiei naturale.

Coroane / Punți

Inlay / Onlay

Amprente de transfer şi pentru lucrări pe implant

Amprente funcționale

Libertate pentru amprentare Variotime este un silicon de adiție inovator, care garantează rezultate excelente şi proceduri de lucru personalizate. Experimentați combinația perfectă �ntre acuratețe şi adaptabilitate. Concept de timp inteligent și variabil, pentru flexibilitate �n alegerea timpului de lucru și declanșarea timpului de priză Adaptare exactă și reproducere remarcabilă a detaliilor, grație acurateții dimensionale și proprietății hidrofile O gamă largă de indicații acoperite – un singur sistem pentru toate tehnicile de amprentare

HERAEUS ROMÂNIA HEAD OFFICE Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti 021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033; claudiu.eremia@heraeus.com DENTOTAL PROTECT

DENTEX

SITEA ROMÂNIA

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

Str. Vatra Luminoasă, Nr.47

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-030667 Bucureşti

Sector 2, Bucureşti

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

Tel/Fax:

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.256.91.33;021.250.10.98

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021.311.56.20

0726.336.839, 0755.999.777

021-528.03.23;

office@detotal.ro; www.dentotal.ro

sales@dentex.ro; www.dentex.ro

info@sitea.ro; www.sitea.ro

Amprenta corectă. De fiecare dată.

PRACTICAL APPLICATION Experţii în stratificarea porţelanului şi faţetare au aşezat apoi acest material lichid şi pulberea fină pe un suport din metal, alumină sau zirconiu pentru a crea restaurări estetice. Prin utilizarea unui proces de stratificare şi ardere, ceramistul a început atunci să dezvolte faţetele care, dpdv optic, pot fi create cât mai apropiat posibil de dintele natural. La introducerea faţetelor feldspatice, acestea aveau o grosime de 0,5mm şi se subţiau la aproape inexistent spre margini, iar la fabricare se utilizau mase refractare şi tehnici cu folie de platină. Acestea puteau fi aplicate conservator, deoarece porţelanul se putea stratifica foarte subţire. Pierderea substanţială din structura dentară nu era o problemă; faţetele erau atât de subţiri încât puteau fi plasate direct pe smalţ. O problemă majoră a faţetelor din porţelan feldspatic consta totuşi în rezistenţa lor, care era doar de 70-90 MPa. De asemenea, când faţetele se aplicau fără preparaţie, puteau surveni probleme parodontale, ca rezultat al dintelui supraconturat cu profiluri de emergenţă nenaturale. Totuşi, după numeroase cercetări, s-a evidenţiat că faţetele feldspatice ar rezista pe termen lung, îndeosebi dacă se fixează la smalţ. Prin urmare, pentru a menţine sănătatea ţesuturilor gingivale şi a preveni supraconturarea, s-a observat că o reducere uşoară a suprafeţei dentare de 0,5mm funcţionează cel mai bine. Întrucât faţetele feldspatice aveau o grosime tipică de 0,5mm, pierderea de ţesut dentar era înlocuită şi profilul de emergenţă original era aproape restabilit. Pentru a rezolva probleme observate în legătură cu rezistenţa, producătorii au dezvoltat alte tipuri de porţelanuri. Totuşi, la utilizarea acestor noi materiale au survenit diferite provocări în încercarea de a crea faţete foarte subţiri cu preparaţii minime. 64

actualit[\i stomatologice

FA|ETELE FELDSPATICE: CARE SUNT INDICA|IILE LOR?

Fa\etele ceramice presate Pentru a corecta problema rezistenţei reduse, producătorii au introdus produse pentru înlocuirea porţelanului feldspatic ca material pentru faţete. Aceste noi materiale, numite ceramici presabile, au fost concepute pentru a fi extrem de dense şi au demonstrat rate de rezistenţă mult mai ridicate, precum rezistenţa la flexiune de până la 180MPa. Mulţumită rezistenţei şi compoziţiei lor îmbunătăţite, ceramicile presate au fost considerate ideale pentru numeroase indicaţii, inclusiv inlay- şi onlay-uri, coroane frontale, coroane bicuspidate, faţete şi coroane posterioare. Restaurările din ceramică presată erau fabricate prin tehnica lost-wax. Primul pas consta în modelarea machetei de ceară pe model, care ulterior era ambalată şi topită. Mici discuri ceramice, numite lingouri, erau apoi topite sub forma unui lichid de consistenţă groasă care se presa în spaţiul machetei. Ultima etapă era reprezentată de stratificarea porţelanului pulbere sau lichid pe restaurarea fabricată şi presată şi permitea tehnicianului să realizeze blocurile presate mai satisfăcătoare estetic. În plus, ceramicile presate puteau fi modelate din ceară până la contur complet, care continua să fie un avantaj semnificativ al acestui tip de porţelan. Totuşi, aceste restaurări cu contur total apăreau adesea monocromatice şi necesitau colorări superficiale de suprafaţă şi glazurare pentru a încorpora şi estetica. Din păcate, acest proces părea să reducă valoarea optică a restaurării şi, mai mult, aceste efecte estetice integrate s-ar fi pierdut dacă erau necesare ajustări după cimentare sau în timp, ca rezultat al uzurii in vivo. Odată cu dezvoltarea tehnologiilor CAD/CAM, disponibilitatea presării computerizate şi a maşinilor de frezat a simplificat şi mai mult acest proces

prin dezvoltarea blocurilor de materiale presate exact în dimensiunea şi forma necesară pentru realizarea restaurării. Tehnologia CAD/CAM pentru faţete este totuşi o modalitate în evoluţie şi încă promiţătoare. Aceste procese au fost bine acceptate de tehnicieni şi laboratoare pentru că erau obişnuiţi cu tehnicile de ceruire utilizate în trecut pentru a crea restaurări cu schelet metalic sau aliaj dar şi pentru că maşinile CAD/CAM deveneau tot mai uşor disponibile. Aceste materiale au necesitat totuşi mai mult spaţiu pentru încorporarea nuanţelor optice ale dentinei şi smalţului, impunând o preparaţie dentară mai agresivă cu scopul de a menţine faţetele în interiorul profilurilor de emergenţă naturale. Faţetele feldspatice convenţionale impuneau o reducere dentară de maxim 0,5mm şi era posibilă reducerea dimensiunilor la 0,3mm. În schimb, ceramicile presate necesitau o reducere de cel puţin 0,75mm. O altă problemă cu ceramicile presate era tendinţa lor de a părea mai puţin transparente şi mai puţin satisfăcătoare estetic, decât faţetele feldspatice tradiţionale. Aceste noi materiale presate înclinau să apară mai opace şi monocromatice, necesitând adăugarea unui porţelan suplimentar de faţetare pentru potrivirea cu dentiţia naturală. Noile versiuni de ceramici presate sunt mai translucide. Totuşi, în opinia autorilor, asemenea materiale încă necesită o grosime medie de 0,8mm sau mai mare, pentru o prelucrabilitate şi estetică crescută.

Fa\etele feldspatice contemporane, minimale sau f[r[ prepara\ie Întrucât pacienţii au început să solicite tratamente mai puţin invazive şi cu niveluri estetice ridicate, utilizarea faţetelor feldspatice începe să reînvie. Prin aceasta se formulează şi dorinţa unor

PRACTICAL APPLICATION

FA|ETELE FELDSPATICE: CARE SUNT INDICA|IILE LOR?

Figurile 1. Pacientul s-a prezentat cu dorinţa de a închide spaţierile existente. 2. Proba unei faţete “mini” fără preparaţie. 3. Patru faţete „mini” fără preparaţie, lustruite, după cimentare.

faţete mai subţiri şi a prezervării structurii dentare naturale. Faţetele feldspatice moderne permit ceramiştilor dentari să creeze grosimi sub 0,5mm ce poate fi redusă la un minim de 0,3mm. Prin utilizarea agenţilor adezivi avansaţi, capacitatea de fixare predictibilă a faţetelor la smalţ este de asemenea bună. Actualmente, mulţi ceramişti nu sunt pregătiţi în arta sculpturii porţelanurilor pulbere/lichid pentru a forma faţete feldspatice deosebit de estetice, în special faţete subţiri. Aceasta reprezintă o problemă, întrucât valoarea estetică etalată în aceste restaurări depinde de abilitatea tehnicianului de a încorpora profunzimea culorii şi transluciditatea în restaurare. Pentru a preveni problemele de fractură post-terapeutică, medicii şi tehnicienii trebuie să-şi însuşească indicaţiile adecvate acestui material restaurator.

Indica\ii Deşi restaurările total ceramice fixate prin tehnica adezivă sunt cele mai 66

actualit[\i stomatologice

conservatoare şi estetice, sunt şi cele mai puţin rezistente. De aceea, trebuie respectaţi parametrii şi indicaţiile specifice la asumarea răspunderii pentru o restaurare fabricată din material de faţetare feldspatic pulbere/lichid. În general, materialele din porţelan feldspatic sunt indicate pentru dinţii frontali în situaţiile cu o cantitate semnificativă de smalţ restant. Ocazional, pot fi utilizate la nivelul premolarilor şi foarte rar la molari, când toate evaluările de risc trebuie să fie cât mai reduse posibil. Menţinerea adeziunii prin proceduri de izolare ideale absolute în cursul cimentării sau ceea ce a fost descris ca protecţia suprafeţei interne a acestor restaurări, este absolut necesară pentru un succes de durată. Dintre numeroşii factori asupra cărora trebuie reflectat, necesitatea spaţiului este importantă şi poate afecta rezultatul restaurării finisate. La crearea unei faţete din porţelan feldspatic, spaţiul solicitat pentru modificările de nuanţă variază între 0,2-0,3mm pe nuanţă. Este de asemenea important de

considerat starea substratului la care se fixează faţetele. Pentru a fixa cu succes faţetele feldspatice, cerinţele includ 50% sau mai mult smalţ restant, 50% din substratul de fixare trebuie să se situeze în smalţ şi cel puţin 70% din margini trebuie să fie la nivelul smalţului. Este întotdeauna preferabilă menţinerea cingulumului şi a crestelor marginale linguale, întrucât aceste repere furnizează dinţilor o rezistenţă de peste 80%. La decizia asupra utilizării faţetelor feldspatice este totodată necesară efectuarea unei evaluări a riscului de flexiune. Riscul flexular tinde să fie mai crescut când adeziunea se face la suprafeţe mai mari de dentină, întrucât dentina înclină să fie mai flexibilă decât smalţul. Adeziunea la smalţ se asociază cu un risc de flexiune redus spre moderat. Un simplu dar puternic determinant al flexiunii dintelui constă în observarea liniilor de fisură sau fractură mezio-distale pe suprafeţele orale. Evaluările riscului la forţele de tensiune

PRACTICAL APPLICATION şi stresul de forfecare sunt, de asemenea, necesare când se decide utilizarea faţetelor feldspatice. În general, stresul de tensiune şi forfecare crescut apare în cazul existenţei ariilor mari de porţelan nesprijinit, al supraacoperirii adânci sau al inocluziei sagitale, adeziunii la substraturi mai flexibile, precum dentina şi compozitul, prezenţei bruxismului şi dacă restaurările se aplică mai distal. În aceste situaţii clinice cu risc crescut, sunt preferate ceramica presată sau ceramica din sticlă frezată mecanic. În fine, când se plasează restaurări fabricate din porţelan feldspatic, trebuie să existe un risc absolut redus de eşec al adeziunii şi de pierdere a închiderii.

STUDIU DE CAZ (1) În acest caz, s-au utilizat faţete “mini” fără preparaţie, ca alternativă la faţetele directe din compozit. Pacientul s-a prezentat cu dorinţa de închidere a spaţierilor interdentare (fig. 1). Înregistrarea amprentei a durat doar 10 minute. La şedinţa de cimentare s-a efectuat proba faţetelor (fig. 2), iar protocolul de cimentare şi finisare a necesitat doar 30 de minute (fig. 3). Deşi acest caz a necesitat două şedinţe, faptul că nu s-a impus nicio preparaţie, a determinat ca întregul proces restaurator să fie eficient dpdv al timpului.

Figura 4. Imaginea preoperatorie a unui pacient prezentat cu dorinţa de a avea dinţi mai lungi, estetici şi de închidere a diastemei.

Figura 5. Aspectul vestibular al preparaţiilor minime.

Figura 6. Aspectul incizal al preparaţiilor minime.

Figura 7. Vederea pe model a restaurărilor din porţelan anticipate.

STUDIU DE CAZ (2) În cazul unui pacient prezentat cu dorinţa de a avea frontalii mai lungi, estetici, şi de a suprima diastema (fig. 4), s-au planificat faţete extinse cu preparaţii minime, plasate preponderent în smalţ (fig. 5, 6). Aceste faţete au acoperit suprafaţa vestibulară şi orală (fig. 7), iar în partea laterală şi distală a incisivilor centrali s-a încorporat o preparaţie sub formă de „foi de taco” (fig. 8). În ansamblu, acest caz exemplifică utilizarea faţetelor cu preparaţie minimă atunci când se întrunesc toate criteriile pentru utilizarea ceramicilor din prima categorie (fig. 9).

Figura 8. Aspectul intern al formei faţetelor subţiri ca „foile de taco”.

Figura 9. Aspectul după cimentare a faţetelor din porţelan cu acoperire extinsă.

actualit[\i stomatologice

PRACTICAL APPLICATION

FA|ETELE FELDSPATICE: CARE SUNT INDICA|IILE LOR?

Figura 10. Aspectul preoperator al zâmbetului natural al pacientei. Figura 11.

Aspectul retractat al stării preoperatorii a pacientei.

Figura 12. Aspectul preparaţiilor minim invazive pe dinţii 1.3.-1.1. şi şanţurile de ghidaj cu adâncimea de 0,5mm în şablonul de ghidaj din bisacrilat prezentate la dinţii 2.1-2.3.

Figura 13. Aspectul postoperator al restaurărilor finale. Figura 14.

13 Figura 15. Imaginea portret a pacientei afişând un zâmbet postoperator îndrăzneţ.

actualit[\i stomatologice

Aspectul postoperator al zâmbetului natural al pacientei.

PRACTICAL APPLICATION STUDIU DE CAZ (3) O pacientă, în vârstă de 35 ani, s-a prezentat cu un aspect neplăcut datorită dinţilor fracturaţi, uzurii severe, contururilor nenaturale şi asimetriei gingivale (fig. 10). În plus, suprafeţele meziale ale dinţilor 2.1. şi 2.2. prezentau restaurări preexistente din compozit, în asociere cu spaţieri (fig. 11). În era stomatologiei minim invazive, conservarea dentară trebuie să reprezinte obiectivul fiecărui clinician. Datorită distrucţiei severe şi a patologiei ocluzale evidente în dentiţia acestei paciente, s-a realizat o echilibrare ocluzală şi mock-up din compozit pe o durată de 5 luni, ca tratament ocluzal de probă, pentru a testa noua lungime şi contururile propuse. Pacienta s-a simţit confortabil în această perioadă. Utilizând o matrice solidă fabricată din wax-up-ul de diagnostic, s-a aplicat pe dinţi un şablon bisacrilic pentru ghidajul preparaţiei. Preparaţiile au inclus şanţuri cu adâncimea de 0,5mm în partea incizală şi vestibulară a şablonului bisacrilic. La nivelul 1.1.-1.3. s-a efectuat o preparaţie pentru faţete prepless (cu preparare minimă, care potrivit unui sistem de clasificare, au fost dezvoltate de către unul dintre autori), şanţurile de ghidaj iniţiale minimalizând posibilitatea suprapreparării (fig. 12). Cu preparaţia minimă şi pe baza dorinţei pacientei de a obţine o estetică maximă, la nivelul 1.3.-2.3. s-au planificat faţete stratificate din porţelan feldspatic. La finalizarea tratamentului minim invaziv cu faţete feldspatice stratificate s-a obţinut un zâmbet cu estetică îmbunătăţită (fig. 13, 14) şi un rezultat conservator şi agreabil (fig. 15).

Concluzii Actualmente pacienţii cer mult mai mult din partea dentiştilor şi a tehnicienilor. Drept rezultat, restaurările deosebit de estetice şi cele cu preparaţii „minime-spre-deloc” nu se mai exclud reciproc. De aceea, trebuie consecvent selectate opţiunile terapeutice focalizat pe interesul maxim al pacientului. Cu această concepţie la bază, s-a declanşat recent o renaştere a utilizării faţetelor convenţionale din porţelan feldspatic. În plus, faţetele feldspatice sunt ideale când smalţul restant la nivelul dinţilor este prezent semnificativ şi, în general, când dintele este expus la flexiuni modeste şi stres redus. În fine, pentru succes, aceste restaurări necesită în mod absolut menţinerea pe termen lung a adeziunii. Porţelanul feldspatic reprezintă materialul estetic de primă linie pentru restaurările obişnuite, conservatoare şi predictibile în cazul unor indicaţii adecvate. Bazat pe valoarea sa estetică ridicată şi cerinţele de preparaţie „reduse-spre-deloc”, porţelanul feldspatic permite realizarea unor tratamente estetice mult mai puţin invazive, corespunzător doleanţelor pacienţilor. n

CASE STUDY

Alungirea coroanei clinice cu protezare temporar[ imediat[ Immediate Temporization Crown Lengthening by Shih-Chang Tseng, DDS; Jia Hui Fu, BDS; and Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(3), April 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Jonc\iunea dento-gingival[ realizeaz[ o sigilare etan§[ în jurul dintelui, protejând parodon\iul de injuriile microbiene §i contribuind la men\inerea st[rii de s[n[tate parodontal[. În anumite situa\ii clinice, precum cariile subgingivale §i fracturile coronoradiculare, jonc\iunea dento-gingival[ poate fi afectat[. Alungirea coroanei clinice reprezint[ o tehnic[ chirurgical[ ce poate fi utilizat[ pentru a restabili aceast[ grani\[ important[. Utilizând tehnica de alungire chirurgical[ cu protezare temporar[ imediat[, se realizeaz[ prepararea coroanei §i se iau amprente înc[ din timpul §edin\ei chirurgicale. Reprezint[ o metod[ simpl[, direct[ §i previzibil[, care poate fi cu u§urin\[ încorporat[ în practica curent[.

Shih-Chang Tseng, DDS Private Practice Taipei, Taiwa Jia Hui Fu, BDS Resident Dept of Periodontics and Oral Medicine School of Dentistry University of Michigan Ann Arbor, Michigan Hom-Lay Wang, DDS, MSD, PhD Professor and Director of Graduate Periodontics Department of Periodontics and Oral Medicine School of Dentistry University of Michigan Ann Arbor, Michigan

actualit[\i stomatologice

eşi utilizarea implantelor dentare prezintă procente de reuşită destul de ridicate, eşecurile terapiei implantare pot fi devastatoare emoţional atât pentru pacienţi, cât şi pentru medici. Menţinerea dintelui pe arcadă a cât mai mult timp reprezintă opţiunea cea mai economică, comparativ cu înlocuirea dintelui printr-o restaurare pe implante. De aceea, importanţa conservării dentiţiei naturale nu poate fi ignorată. Alungirea coroanei clinice, conform definiţiei date de Academia Americană de Parodontologie, reprezintă ”o procedură chirurgicală prin care se măreşte extinderea structurii dentare supragingivale, în scop protetic sau estetic, prin poziţionarea apicală a marginii gingivale, îndepărtând din osul de suport sau din amândouă”. Scopul alungirii coroanei clinice este de a asigura o relaţie benefică între restaurare şi parodonţiu prin reconformarea, apical de nivelul patologiei, a joncţiunii dento-gingivale ideale, semnificând 1mm de epiteliu joncţional şi 1mm de inserţie a ţesutului conjunctiv. Alungirea coroanei este îndeosebi indicată în situaţii clinice precum: • carii subgingivale; • fracturi coronare sau radiculare; • resorbţie cervicală radiculară; • coroane clinice de înălţime redusă; • defecte iatrogene dimprejurul regiunii cervicale.

Procedura poate fi, în linii mari, clasificată în: • alungire estetică a coroanei; • alungire restaurativă. Inserţia gingivală, cunoscută şi sub numele de joncţiunea dento-gingivală fiziologică, este compusă din inserţie epitelială şi conjunctivă. Un studiu clasic a stabilit că lăţimea medie a joncţiunii dento-gingivale este de 2,04mm. Deşi aceasta poate diferi de la un dinte la altul, este critică în menţinerea stării de sănătate parodontală. Este demonstrat că inflamaţia gingivală este accentuată de poziţionarea marginii unei coroane lângă baza şanţului gingival, afectând astfel inserţia epitelială. La nivelul unei coroane protetice, înconjurarea structurilor dure supragingivale, realizată de către colereta coroanei protetice, asigură rezistenţa împotriva forţelor laterale. Rezistenţa este conferită de pereţii dentinari paraleli, situaţi coronar de marginile coroanei de acoperire. Efectul de încercuire, aşa cum este definit de Sorensen şi Engelman, este realizat de colereta metalică de 360º a coroanei care înconjoară pereţii dentinari paraleli, situaţi coronar de marginile restauraţiei. S-a arătat că o înălţime de 1mm a pereţilor dentinari, situaţi coronar de marginile coroanei protetice, este suficientă pentru a rezista forţelor laterale.

CASE STUDY

ALUNGIREA COROANEI CLINICE CU PROTEZARE TEMPORAR{ IMEDIAT{

În general, este necesară o înălţime de 3-4mm a structurilor dentare, situate coronar de os, pentru efectuarea preparaţiei în vederea inserării unei coroane de acoperire.

Secven\ele alungirii conven\ionale • alegerea tipului de lambou şi incizie; • reflectarea lamboului muco-periostal total; • îndepărtarea ţesutului de granulaţie; • planarea (netezirea) radiculară; • osteotomia; • repoziţionarea lamboului apical; • sutură şi aplicarea unui pansament parodontal.

Complica\ii posibile • fractura sau fisurarea şi propagarea acesteia în structura dentară restantă mai puţin rezistentă; • pierderea restaurărilor provizorii în cursul perioadei de vindecare tisulară şi compromiterea esteticii şi a funcţionalităţii dintelui, provocând un stres psiho-social pacientului; • re-traumatizarea joncţiunii dentogingivale în timpul preparaţiei pentru coroana protetică, în special în zonele greu accesibile, cum sunt marginile distale ale unui dinte. Pentru a preîntâmpina neajunsurile posibile ale tehnicii convenţionale de alungire a coroanei clinice, a fost propusă o nouă procedură, ce rezolvă aspectele parodontale şi protetice ale alungirii coronare în cursul intervenţiei chirurgicale. Articolul de faţă expune tehnica de alungire a coroanei clinice cu protezare temporară imediată (immediate temporization crown-lengthening, ITCL). 72

actualit[\i stomatologice

Obiectivele ITCL • simplificarea procedurii de alungire a coroanei în practica curentă; • reducerea duratei totale a şedinţelor; • asigurarea fizionomiei, funcţionalităţii şi a confortului pacientului; • protecţia structurilor dentare mai puţin rezistente; • stabilirea unei joncţiuni dento-gingivale corespunzătoare, fapt esenţial pentru stabilitatea pe termen lung a parodonţiului şi a restaurării protetice.

permite repoziţionarea acestora pentru a se obţine o mărire a coroanei clinice. Astfel, tipul de incizie în bizou inversat practicată pentru lambourile vestibulare şi linguale este mai conservativă în comparaţie cu cea necesară unui lambou palatinal, caz în care se recomandă un abord mai amplu, din cauza densităţii şi a imobilităţii ţesutului de la acest nivel. De aceea, tiparul inciziei urmăreşte reflectarea lamboului pe o lungime egală cu 1/2 -2/3 din adâncimea spaţiului periodontal, pentru a expune coroana şi a permite poziţionarea apicală a lamboului.

Tehnica ITCL Înainte de intervenţia chirugicală de alungire a coroanei, sunt obligatorii examenele clinic şi radiologic ale dintelui în cauză şi a structurilor învecinate. Factorii investigaţi includ: • extensia apicală a procesului carios sau a fracturii; • localizarea crestei osoase şi a furcaţiei radiculare; • posibilitatea de restaurare a dintelui; • pronosticul pe termen scurt şi lung; • raportul coroană-rădăcină; • valoarea strategică a dintelui; • stabilitatea parodontală a dintelui evaluată d.p.d.v. al pierderii inserţiei periodontale. Consideraţiile cheie în stabilirea tipului de incizie sunt reprezentate de valorile adâncimii şanţului gingival, cantitatea de ţesut cheratinizat disponibil existent şi localizarea furcaţiei radiculare. Trebuie menţinută o înălţime minimă a gingiei cheratinizate de 2mm, iar zona de furcaţie nu ar trebui expusă, pentru a menţine starea de sănătate a parodonţiului. Prezenţa joncţiunii muco-gingivale în lambourile vestibulare şi linguale

După reflectarea parţială şi atraumatică a lamboului muco-periostal, cu ajutorul unei comprese umede aplicate direct pe suprafaţa osului se mobilizează, minim traumatic, lamboul spre apical, permiţându-se astfel un acces direct la suprafaţa radiculară. În acest moment, îndepărtarea tuturor ţesuturilor moi este crucială nu numai pentru realizarea hemostazei, ci şi pentru determinarea exactă a joncţiunii smalţ-cement sau a marginii restauraţiei, cu ajutorul chiuretelor şi al dălţilor cu acţiune inversă. Prin îndepărtarea totală a ţesutului de granulaţie, se asigură vizibilitatea asupra câmpului operator. În acest moment, se recomandă prepararea dintelui în vederea aplicării unei restaurări odontale sau a unei coroane protetice, întrucât accesul şi identificarea marginilor preparaţiei sunt mai uşor de realizat. Pentru a permite refacerea joncţiunii dento-gingivale, este necesar să fie menţinută o distanţă minimă de 3mm între marginea restauraţiei şi creasta osului alveolar. Pentru a crea spaţiul necesar joncţiunii dento-gingivale, cu afectarea minimă a ţesuturilor învecinate, se poate folosi o freză inactivă lateral şi cu o demarcaţie la 3mm pe tija frezei.

ALUNGIREA COROANEI CLINICE CU PROTEZARE TEMPORAR{ IMEDIAT{

În cazurile în care dintele a fost tratat endodontic şi trebuie realizată o RCR înaintea aplicării coroanei, este necesară o înălţime suplimentară de 1,5-2mm a coroanei pentru a crea efectul de încercuire, care previne eşecul biomecanic al reconstituirii prin mărirea formei sale de rezistenţă. Se poate prepara lăcaşul pentru pivot şi înregistra amprenta într-o singură şedinţă.

Figura 1. Aspectul molarului secund mandibular stâng înainte de tratament.

1 Figura 2. Dintele a fost restaurat cu răşină compozită, sub izolare cu diga dentară.

Lamboul este cu atenţie adaptat apical şi stabilizat fie cu o sutură în saltea verticală, fie cu o sutură continuă. Pentru incizia verticală de degajare, sutura este frecvent realizată clasic, prin puncte simple intermitente de poziţie. Se aplică apoi restaurarea provizorie (o coroană acrilică preformată sau individualizată), cu scopuri multiple: protejează structura dentară preparată mai puţin rezistentă, promovează vindecarea ţesutului moale şi previne inflamaţia acestuia. Coroana temporară se adaptează în ocluzie pentru a preveni complicaţiile mecanice (cum ar fi fractura materialului acrilic), precum şi complicaţiile biologice (cum ar fi trauma ocluzală). Se aplică un pansament parodontal pentru a proteja zona chirurgicală şi pentru a exercita o presiune pozitivă în sensul poziţionării înspre apical a lamboului. Coroanele provizorii sunt confecţionate până la nivelul preparaţiei, protejând astfel marginea acesteia. Amprentele finale se pot înregistra în timpul şedinţei chirurgicale sau la 8 săptămâni postoperator pentru a permite vindecarea ţesuturilor moi. Determinarea profilului de emergenţă a coroanei protetice depinde de morfologia dintelui şi de raportul acestuia cu dinţii vecini. Este important să se realizeze contururile coroanei mai degrabă plate

CASE STUDY

2 Figura 3. A fost efectuată alungirea coroanei, pentru a recrea joncţiunea dentogingivală.

3 Figura 4. Situsul chirurgical la 8 săptămâni după intervenţie.

actualit[\i stomatologice

CASE STUDY

ALUNGIREA COROANEI CLINICE CU PROTEZARE TEMPORAR{ IMEDIAT{ Figurile 5. Vedere înainte de tratament a regiunii laterale maxilare stângi. 6. Situsul chirurgical după reflectarea lamboului şi extracţia dinţilor irecuperabili. 7. Preparaţiile în vederea aplicării coroanelor de acoperire.

8. Recrearea joncţiunii dento-gingivale la nivelul premolarului secund maxilar stâng. 9. Recrearea joncţiunii dento-gingivale la nivelul molarului secund maxilar stâng.

decât concave pentru a facilita periajul dentar şi pentru a menţine starea de sănătate parodontală. Simplitatea tehnicii ITCL este ilustrată prin prezentarea a două cazuri clinice: primul se referă la rezolvarea unor procese carioase subgingivale, iar cel de-al doilea implică preparaţii dentare în vederea inserării de coroane de acoperire.

Cazul (1) O pacientă, în vârstă de 56 ani, se prezintă la cabinetul stomatologic cu procese carioase subgingivale, localizate în regiunea disto-vestibulară a molarului secund mandibular stâng (fig. 1). Înainte de performarea unei obturaţii coronare din compozit a fost necesară alungirea coroanei clinice a molarului. După efectuarea anesteziei locale, s-a reflectat un lambou muco-periostal total, cu o incizie de degajare verticală mezială. Dintele a fost izolat cu ajutorul digii dentare şi restaurat cu răşină compozită (fig. 2). Diga dentară a fost îndepărtată şi s-a realizat alungirea coroanei pentru a crea o distanţă de 3mm între marginea restauraţiei şi osul alveolar (fig. 3). Lamboul a fost repoziţionat înspre apical şi suturat.

actualit[\i stomatologice

ALUNGIREA COROANEI CLINICE CU PROTEZARE TEMPORAR{ IMEDIAT{

După intervenţia chirurgicală, pacientul a primit instrucţiuni de îngrijire la domiciliu, verbal şi în scris. Firele de sutură au fost îndepărtate la o săptămână postoperator. Pacienta a fost mulţumită de rezultatul clinic obţinut, de şedinţele scurte şi de îmbunătăţirea esteticii şi a funcţionalităţii dintelui. La 8 săptămâni de la intervenţie, ţesutul moale din jurul dintelui se prezintă intact, întrucât joncţiunea dento-gingivală a fost conservată (fig. 4).

CASE STUDY

Figurile 10. Prezervarea volumului osului alveolar prin inserarea alogrefelor mineralizate. 11. Sutura lamboului şi aplicarea punţii provizorii. 12. Situsul chirurgical la 8 săptămâni după intervenţie.

Cazul (2) O pacientă, în vârstă de 53 ani, prezintă procese carioase subgingivale la nivelul molarilor şi premolarilor de pe hemiarcada stângă maxilară. Primul premolar şi primul molar au fost diagnosticaţi ca fiind irecuperabili din cauza extinderii proceselor carioase (fig. 5). S-a efectuat o incizie în bizou inversat şi apoi s-a reflectat un lambou muco-periostal total. Dinţii irecuperabili au fost extraşi atraumatic, în vederea conservării osului alveolar (fig. 6). Premolarul şi molarul secunzi au fost preparaţi în vederea inserării coroanelor provizorii (fig. 7). S-a practicat o osteotomie pentru a crea o joncţiune dento-gingivală de 3mm între marginile coroanei şi creasta osului alveolar (fig. 8, 9). În alveolele postextracţionale, s-au condensat alogrefe de os mineralizat, cu scopul de a prezerva volumul osului alveolar (fig. 10). Apoi, lambourile au fost suturate şi puntea temporară a fost cimentată (fig. 11). La 8 săptămâni postoperator, s-a notat o vindecare favorabilă a ţesuturilor moi (fig. 12).

Discu\ii Lezarea joncţiunii dento-gingivale generează, cel mai adesea, inflamaţie gingivală şi pierderea asociată a inserţiei ţesutului conjunctiv, urmată de migra-

rea spre apical a epiteliului joncţional. Aceasta se produce, în special, din cauza fisurării sigilării ermetice peridentare; astfel, bacteriile şi produsele lor toxice pot infiltra ţesuturile parodontale. Pentru a permite refacerea joncţiunii dento-epiteliale şi pentru a menţine starea de sănătate parodontală, s-a apelat la tehnica de alungire a coroanei clinice. Tehnica propusă în articolul de faţă, ITCL, reprezintă o metodă simplă, directă şi previzibilă ce consideră atât aspectul chirurgical, cât şi pe cel restaurativ, încurajând astfel menţinerea unui raport ideal parodontal - restaurativ. Utilizarea acesteia permite un acces mai bun la suprafeţele osului alveolar şi radiculare, şi în consecinţă, refacerea joncţiunii dento-gingivale. Se poate ob-

ţine şi o amprentă foarte exactă datorită vizibilităţii şi accesibilităţii maximale la structura dintelui. Pe parcursul perioadei de vindecare, restaurarea provizorie va proteja structura dentară restantă de agresiunile exterioare ce o pot afecta sau fractura. În plus, redă funcţionalitatea dintelui şi reface fizionomia, sporind satisfacţia şi confortul pacientului. Cu toate că tehnica ITCL presupune o intervenţie chirurgicală de durată mai lungă faţă de tehnica de alungire convenţională a coroanei, iar etapele intraoperatorii trebuie respectate întocmai, beneficiile depăşesc dezavantajele acesteia. Este o metodă simplă, directă şi previzibilă, ce poate fi cu uşurinţă inclusă în practica curentă. n actualit[\i stomatologice

REVIEW & RESEARCH

Retrac\ia gingival[

este o consecin\[ a dizarmoniei ortodontice de dimensiune §i/sau de pozi\ie? Is Gingival Recession a Consequence of an Orthodontic Tooth Size and/or Tooth Position Discrepancy? “A Paradigm Shift” by Colin Richman, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(1), January/February 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat Studiul de fa\[ propune ipoteza conform c[reia volumul §i/sau pozi\ia dintelui în osul alveolar sunt strâns corelate cu RG. To\i din\ii care prezint[ RG, f[r[ afectarea parodon\iului de sus\inere, au fost asocia\i fie cu un volum mai mare dentar, fie cu o aliniere ortodontic[ prin vestibularizare. Pe de alt[ parte, este subliniat faptul c[ nu to\i din\ii alinia\i prin vestibularizare sau mai „largi” prezint[ retrac\ia gingival[. Pe baza acestor observa\ii, este propus un index radiologic al osului alveolar. Acest index faciliteaz[ evaluarea corespunz[toare a osului alveolar ce sus\ine complexul mucogingival, atât pe fa\a vestibular[ a din\ilor, cât §i pe cea oral[. Sunt totu§i necesare studii suplimentare pentru a confirma aceste date preliminare.

Colin Richman, DMD Assistant Clinical Professor Medical College of Georgia Augusta, Georgia Private Practice, Roswell, Georgia American Board of Periodontology

actualit[\i stomatologice

etracția gingivală (RG) reprezintă o afecţiune clinică frecvent întâlnită, caracterizată prin expunerea cementului radicular, în special pe suprafaţa vestibulară, la nivelul unui dinte sau al mai multor dinţi. RG la nivelul feţei orale este mai rar întâlnită. Clinic, RG este însoţită întotdeauna de dehiscenţe ale osului alveolar. Un pacient poate prezenta mai mulţi dinţi afectaţi, iar gradul de evoluţie a RG este, de obicei, direct corelat cu întinderea dehiscenţei decelate clinic. Efectele retracţiei gingivale includ: • afectarea funcţiei fizionomice; • sensibilitate dentară crescută sau în creştere, ce determină reducerea capacităţii pacientului sau a igienistului dentar de a curăţa suprafaţa radiculară expusă; • carie radiculară; • afectarea evolutivă a joncţiunii dentogingivale cu lezarea treptată a parodonţiului de suport; • şi, posibil, eventuala pierdere a dintelui cu afectarea potenţială a corticalei osoase vestibulare. Expunerea cementului radicular poate conduce la apariţia unor şanţuri şi fisuri pe suprafaţa radiculară, cunoscute sub numele de leziuni cervicale necarioase (LCNC). Etiologia acestor leziuni este controversată; totuşi, date recente din literatură indică o asociere strânsă a acestora cu procesul de abraziune, produs de pasta de dinţi, pe suprafaţa de cement expusă a dintelui afectat. Abrahamsen a descris etiologia acestei afecţiuni ca fiind un „abuz de pastă de dinţi”.

Studiile arată că frecvenţa RG şi a şanţurilor/fisurilor de pe suprafaţa radiculară expusă este mai mare la dinţii la nivelul cărora periajul dentar este mai intens şi mai frecvent; este mai accentuată, de asemenea, în situaţiile în care se folosesc perii dentare dure, precum şi la pacienţii care efectuează periaj dentar mai mult de două ori pe zi. Diferiţi autori au atribuit variate etiologii procesului de iniţiere şi evoluţie a RG, printre care periajul dentar intempestiv, autoexcoriaţia şi trauma ocluzală. Totuşi, datele disponibile nu sunt suficiente pentru a confirma oricare din aceste entităţi ca şi etiologie primară. Incongruenţa dento-alveolară cu înghesuire este definită ca fiind o discrepanţă între dimensiunile dinţilor şi lungimea arcadei şi/sau poziţionarea dinţilor, ce determină o aliniere deficitară şi contacte dentare nefiziologice. Este clasificată în trei categorii: • primară (ereditară), determinată genetic şi cauzată de o disproporţie între dimensiunile dinţilor şi cele ale oaselor alveolare; • secundară, o anomalie dobândită, produsă prin meziopoziţia generalizată a dinţilor laterali în urma pierderii premature a dinţilor temporari din zona de sprijin şi/sau de anomalii de poziţie (distală sau orală) a dinţilor frontali; • terţiară, cu etiopatogeneză încă dezbătută şi asociată cu erupţia molarului de minte. Autorul propune o a patra categorie în care volumul osului alveolar este corespunzător şi suficient pentru a

ProMax 3D ProFace

Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor FOV Ø 80 x 80 mm Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) Compatibil cu imagini DICOM Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii. Opţional: ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii

Compact a Unit Planmeca la un preţ competitiv Masa medicului cu furtune pentru instrumente suspendate Micromotor pneumatic Turbină cu fibră optică Design deosebit Costrucţie din aluminiu

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

RETRAC|IA GINGIVAL{ ESTE O CONSECIN|{ A DIZARMONIEI ORTODONTICE DE DIMENSIUNE ±I/SAU DE POZI|IE?

REVIEW & RESEARCH

Figurile: 1. Secţiune sagitală la nivelul lui 3.3. 2. Secţiune axială la nivelul aceluiaşi dinte; se remarcă un volum minim al osului vestibular. 3. Fotografie digitală calibrată, de diagnostic. 4. Examenul regiunii (dintele 3.3) în timpul intervenţiei chirurgicale.

cuprinde dinţii în cele trei planuri, dar dintele este deplasat vestibular. Pot fi întâlnite şi combinaţii între cele patru categorii. Scopul acestui studiu este de a examina relaţia dintre RG şi poziţia şi dimensiunea în plan vestibulo-oral ale dintelui afectat, investigate cu ajutorul tomografiei computerizate cu fascicul conic (TCFC).

Material §i metod[ A fost analizat un număr de 25 pacienţi, trataţi succesiv, care s-au prezentat pentru tratamentul RG sau pentru efectuarea terapiei ortodontice osteogenice accelerate parodontal (periodontally accelerated osteogenic orthodontics, PAOO) ce reprezintă o abordare interdisciplinară, ortodontico- parodontală, prin care tratamentul ortodontic fix tradiţional este accelerat prin efectuarea unor corticotomii selective, a căror localizare este stabilită în funcţie de direcţia dorită de deplasare a dinţilor. Examenul clinic a inclus: • măsurători ale mărimii RG şi ale dimensiunii afectării joncţiunii dento-gingivale, efectuate la nivelul

actualit[\i stomatologice

jumătăţii feţei vestibulare a fiecărui dinte afectat; • index gingival; • index de placă; • indexul Eastman de sângerare. RG a fost măsurată de la nivelul joncţiunii smalţ-cement (JSC) până la marginea gingivală. S-au realizat fotografii digitale calibrate. S-a efectuat o analiză radiologică tridimensională cu ajutorul unui scaner cu fascicul conic de volum redus. La nivelul la care limbusul alveolar interproximal este vizibil radiologic, s-au analizat secţiuni axiale şi sagitale ale dinţilor afectaţi, pentru a evalua proeminenţa şi poziţia rădăcinii în alveolă (fig. 1, 2). Analize ulterioare au comparat datele radiologice cu datele clinice fotografice obţinute înainte şi în timpul tratamentului corector chirurgical (fig. 3, 4). Criteriile de excludere au inclus: prezenţa unui fren aberant, adâncimea şanţului gingival mai mare de 2mm măsurată la nivelul jumătăţii feţei vestibulare a dinţilor afectaţi şi intervenţie chirurgicală parodontală în antecedente, la nivelul regiunii afectate (cum ar fi cele de

reducere a pungii parodontale sau de consolidare a ţesuturilor mucogingivale). După efectuarea examenului iniţial, stabilirea diagnosticului şi elaborarea planului de tratament, fiecare pacient a fost înştiinţat cu privire la toate afecţiunile parodontale prezente şi a fost obţinut un consimţământ informat specific. Apoi, s-a practicat terapia parodontală regenerativă indicată. După realizarea chirurgicală a unor lambouri parodontale muco-periostale complete, a putut fi analizată clinic mai bine topografia tuturor dinţilor afectaţi, în raport cu corticala vestibulară. Tot în acest moment s-au efectuat şi fotografii (fig. 4). Toate datele au fost catalogate în vederea analizei şi interpretării ulterioare.

Rezultate Fiecare dinte la care s-a decelat o RG vestibulară de peste 3mm prezintă, de asemenea, şi o proeminenţă a rădăcinii extinsă dincolo de osul alveolar (dehiscenţă). Deşi toţi pacienţii au primit în prealabil instrucţiuni detaliate despre modul de igienizare, cu accentuarea importanţei menţinerii sub control a

RETRAC|IA GINGIVAL{ ESTE O CONSECIN|{ A DIZARMONIEI ORTODONTICE DE DIMENSIUNE ±I/SAU DE POZI|IE?

plăcii interdentare înainte de tratament, pacienţii s-au prezentat pentru intervenţia chirurgicală cu valori reduse ale indicilor gingivali şi de placă.

Discu\ii INCIDEN|A ±I FRECVEN|A RETRAC|IEI GINGIVALE ±I A DIZARMONIEI ORTODONTICE Datele epidemiologice obţinute în urma analizei a 9689 pacienţi, cu vârste cuprinse între 30-90 ani, arată că mai mult de 11% prezintă una sau mai multe suprafeţe dentare cu o RG mai mare de 2mm. 58% dintre aceştia prezentau o RG de 1mm (sau mai mult). Procentul de RG creşte cu vârsta (o prevalenţă de 80% a RG la pacienţii cu dinţi vestibularizaţi şi cu vârste cuprinse între 36-86 ani, în comparaţie cu procentul de 40% la pacienţii de 16-25 ani). Apariţia RG este mai mare la bărbaţi decât la femeile de aceeaşi vârstă. Localizarea cea mai frecventă a RG este faţa vestibulară a caninilor, urmaţi în ordine de premolari, incisivi şi molari. Un raport al serviciului de sănătate publică din Statele Unite arată că 75% din copiii americani prezintă un oarecare grad de malocluzie, procentul fiind mai mare în ţările dezvoltate faţă de cele slab dezvoltate. Are valoarea cea mai ridicată în SUA, probabil din cauza eterogenităţii genetice. RG poate fi exarcebată de: • proeminenţă radiculară accentuată în prezenţa unei mucoase subţiri; • dehiscenţe sau fenestraţii ale osului alveolar subiacent; • fren aberant; • deplasări ortodontice iatrogene ale dinţilor şi rădăcinilor în afara suportului alveolar; • iatrogenii; • traumatisme locale; • periaj dentar intempestiv.

PATOGENEZA RG Un studiu clinic longitudinal bine planificat, efectuat pe un lot de studenţi la medicină dentară, a arătat că RG s-a agravat

pe durata a 5 ani, timp în care studenţii au fost ţinuţi sub o atentă observaţie. RG a evoluat în cursul perioadei de studiu, în ciuda instrucţiunilor detaliate de igienă orală. Au vizat înlocuirea obiceiurilor defectuoase de igienă orală cu tehnici mai sănătoase de auto-îngrijire. Referitor la acest studiu, ar fi valoroasă conducerea altor studii care să utilizeze tehnica de TC cu fascicol conic (TCFC) pentru a determina dacă iniţial a existat os vestibular corespunzător dinţilor ce prezintă RG. De asemenea, ar fi fost utile informaţii privind tratamentele ortodontice anterioare. Chiar dacă există un biotip subţire şi fragil, trebuie elucidate mecanismele patogenice ale procesului de deteriorare a ţesutului gingival. Este posibil ca această combinaţie, dintre un os alveolar subţire şi ţesuturi gingivale fragile, împreună cu stresul mecanic determinat de periajul dentar, să ducă la pierderea efectivă a ţesutului gingival. În cursul mişcării ortodontice, este posibil ca dinţii să fie repoziţionaţi (iatrogen) dincolo de lăcaşul osului alveolar, cu producerea ulterioară a dehiscenţei şi fenestraţiei. La pacienţii la care dinţii frontali au fost retrudaţi ortodontic, aceste fenomene au fost observate şi monitorizate cu ajutorul radiografiilor cefalometrice laterale şi al TCFC. RG reprezintă un efect pe termen lung al deplasării dinţilor dincolo de lăcaşul osos. În general, RG apare mai frecvent pe feţele vestibulare ale caninilor şi premolarilor şi pe rădăcinile meziale ale molarilor. Înghesuirea din regiunea frontală mandibulară creşte, de asemenea, riscul apariţiei RG, probabil din aceleaşi motive. O ipoteză privind etiologia retracţiei gingivale a fost propusă de Addy care a arătat că osul alveolar vestibular asigură o mare parte din vascularizaţia locală a gingiei vestibulare şi, prin urmare, pierderea osului subiacent este corelată cu eventuala deficienţă a ţesutului gingival.

REVIEW & RESEARCH

Figurile: 5. Orientarea în plan axial, la nivelul crestei osoase pentru analiza de spaţiu ortodontică. 6. Orientarea modelului pentru efectuarea măsurătorii Hayes. 7. Analiza de spaţiu convenţională nu evaluează dimensiunile dintelui şi ale osului alveolar existent în plan sagital.

actualit[\i stomatologice

REVIEW & RESEARCH

RETRAC|IA GINGIVAL{ ESTE O CONSECIN|{ A DIZARMONIEI ORTODONTICE DE DIMENSIUNE ±I/SAU DE POZI|IE? Figurile: 8. Colaj pentru dintele 1.2. 9. Volum corespunzător al osului alveolar în dreptul lui 1.1. 10. Nu este decelată retracţie gingivală. 11-14. Clasa A RSBI la nivelul feţelor orale ale dinţilor 2.2., 2.3., 2.4. Faţa vestibulară a lui 2.4 reprezintă o clasă B RSBI (fig. 13). Se observă un suport adecvat al ţesutului moale la nivelul JSC.

Mai mulţi autori definesc două tipuri distincte de fenotipuri gingivale: (1) Un fenotip dens, caracterizat de o zonă mai lată de gingie fixă şi de o dimensiune vestibulo-linguală a gingiei mai mare. Dinţii adiacenţi acestui fenotip gingival apar mai ”pătrăţoşi„ şi sunt mai puţin susceptibili la apariţia retracţiei gingivale. (2) Un fenotip mai subţire, caracterizat printr-o zonă mai îngustă de gingie fixă şi o dimensiune vestibulo-linguală a gingiei mai mică; dinţii adiacenţi par să fie mai susceptibili la apariţia retracţiei gingivale. Însă aceşti autori nu au luat în considerare grosimea corticalei vestibulare ca posibil factor favorizant sau, din contră, restrictiv al riscului potenţial de apariţie a retracţiei şi, respectiv, al stabilităţii gingivale şi, de aceea, sunt încă necesare date suplimentare pentru a susţine aceste ipoteze.

ANALIZA ORTODONTIC{ A SPA|IULUI

actualit[\i stomatologice

Medicii ortodonţi compară, în mod curent, lungimea perimetrului arcadei dentare cu dimensiunea mezio-distală a dinţilor. Se efectuează o măsurătoare la nivelul feţelor ocluzale ale tuturor dinţilor în sens meziodistal şi se măsoară separat lungimea perimetrului osului alveolar existent. Ţinând cont de diferenţa dintre aceste două măsurători, se evaluează spaţiul disponibil pentru alinierea dinţilor (fig. 5, 6), ajutând la stabilirea planului ortodontic, referitor la deplasarea dentară în plan axial. În anumite situaţii, în funcţie de cantitatea de spaţiu necesar pentru o poziţionare ideală, d.p.d.v. funcţional şi estetic, a tuturor dinţilor, se practică extracţia dentară. Pe de altă parte, din perspectivă parodontală, analiza spaţiului nu evaluează dimensiunea vestibulo-orală (sagitală) a dintelui sau a osului alveolar adiacent (fig. 7).

RETRAC|IA GINGIVAL{ ESTE O CONSECIN|{ A DIZARMONIEI ORTODONTICE DE DIMENSIUNE ±I/SAU DE POZI|IE?

Există o serie de indici ortodontici alternativi de evaluare a spaţiului, ce permit medicului ortodont să calculeze discrepanţele dintre dimensiunea dintelui şi a osului alveolar disponibil. Însă, majoritatea acestor indici sunt asociaţi doar cu dimensiunea mezio-distală a dintelui. Aceasta înseamnă că diferitele analize evaluează discrepanţele dintre volumul dentar şi volumul osului alveolar în plan axial (orizontal), şi nu în plan sagital (vestibulo-oral). Howe şi colab. au comparat dimensiunile arcadelor dentare ale persoanelor care prezintă înghesuiri dentare accentuate, cu cele ale pacienţilor cu înghesuiri minore sau absente. Cercetătorii nu au identificat vreo diferenţă între grupe, referitoare la dimensiunea mezio-distală a dinţilor. Însă au fost notate diferenţe semnificative între dimensiunile arcadelor scheletale între cele două grupe. Volumul dentar, la grupul cu înghesuiri, depăşea osul alveolar disponibil, sugerând că discrepanţa ar fi asociată cu mărimea dintelui şi că osul alveolar ar fi suficient pentru a găzdui dinţii. În general, RG nu se întâlneşte la dinţii temporari întrucât dinţii de lapte sunt mai puţini voluminoşi în cele trei planuri, în special în cel sagital. Dacă există o discrepanţă moderată de spaţiu în sens mezio-distal, ce nu impune efectuarea extracţiei dentare, atunci de elecţie este expansiunea arcadei. Consecinţa potenţială a înclinării dinţilor înspre vestibular este aceea că dinţii pot fi poziţionaţi prea mult spre vestibular, în afara osului alveolar de suport, exacerbând o potenţială problemă mucogingivală. Pentru ca aceasta să devină reală, ar trebui să aibă loc o deplasare ortodontică tri-dimensională şi să existe o discrepanţă cantitativă, în plan vestibulo-oral, între mărimea dintelui şi volumul osos disponibil. Alţi autori propun efectuarea de stripping mezio-distal al dinţilor pentru a trata o discrepanţă moderată de spaţiu. Din perspectivă parodontală, această tehnică

nu rezolvă discrepanţa potenţială dintre lăţimea dintelui şi cea a osului alveolar adiacent (în dimensiune vestibulo-orală). Acest tip de tratament poate cauza, de asemenea, pe termen lung, afecţiuni interproximale, în vecinătatea rădăcinii, şi consecinţele parodontale asociate. Autorul nu prezintă metodele relevante de diagnostic clinic ce permit calcularea efectivă a celei de-a treia dimensiuni într-o dizarmonie ortodontică, şi anume dimensiunea osului alveolar disponibil şi lăţimea dintelui, în plan vestibulo-oral (sagital). O astfel de metodă de diagnostic ar fi utilă pentru identificarea tiparelor de risc potenţial din cursul tratamentului ortodontic. În figurile 8-10 este prezentată o situaţie clinică în care lăţimea vestibulo-orală a osului este mai mare decât cea vestibulo-orală a dintelui, asigurând un suport osos corespunzător pentru întreaga rădăcină dentară, de la 2mm apical de joncţiunea smalţ-cement. Acest os va susţine efectiv ţesutul moale la un nivel adecvat faţă de JSC. Din contră, în figurile 1-3 este prezentată o situaţie în care o porţiune a feţei vestibulare a dintelui se află în afara corticalei osoase. Alături de această discrepanţă a corticalei vestibulare, se observă o RG accentuată. În momentul de faţă, utilizarea tot mai frecventă a TCFC şi a imagisticii tridimensionale contribuie la acurateţea evaluării volumetrice a dintelui şi osului. Analizând TCFC şi fotografiile clinice, autorul a remarcat o relaţie consistentă între RG şi dimensiunile deficitare vestibulo-orale ale osului alveolar adiacent, la nivelul treimii coronale a rădăcinii dentare. Pe baza acestor observaţii, autorul propune un index nou radiologic şi anume indexul radiologic al osului de suport (radiographic supporting bone index, RSBI). Acest index calculează diferenţa dintre lăţimea osului alveolar (măsurată la o distanţă de 2-3mm faţă de JSC, în planul vestibulo-oral care trece prin jumătatea feţei vestibulare) şi dimensiunea vestibulo-orală a dintelui.

REVIEW & RESEARCH

Figurile: 15. Orientarea în plan axial, la nivelul crestei osoase pentru analiza de spaţiu ortodontică. 16. Orientarea modelului pentru efectuarea măsurătorii Hayes. 17. Analiza de spaţiu convenţională nu evaluează dimensiunile dintelui şi ale osului alveolar existent în plan sagital.

actualit[\i stomatologice

REVIEW & RESEARCH Valorile se obţin din examenul TCFC al pacientului şi sunt utilizate în principal pentru a compara lăţimea dintelui la acest nivel predefinit cu lăţimea osului disponibil la acelaşi nivel. Categoriile propuse pentru indexul radiologic al osului de suport RSBI (fig. 11-14) sunt: • Clasa A RSBI Reprezintă situaţia clinică ideală: o grosime de 1,5-2mm a osului de suport, pe faţa vestibulară sau orală a fiecărui dinte. • Clasa B RSBI Reprezintă o situaţie de compromis, însă potenţial stabilă: osul alveolar de suport existent are o grosime sub 1,5mm, dar peste 0,5mm, vestibular sau oral. • Clasa C RSBI Reprezintă o situaţie cu risc crescut de apariţie a unei RG ulterioare: os disponibil cu lăţimea mai mare sau egală cu 0,5mm, la nivelul de efectuare a măsurătorilor. Această categorie este relevantă în situaţiile clinice în care este indicată deplasarea dentară ortodontică înspre vestibular a dintelui în cauză. Aceeaşi analiză se aplică feţei orale a dintelui dacă se anticipează o mişcare dentară ortodontică înspre lingual. De aceea, RSBI constituie o metodă utilă de evaluare a riscului de apariţie a RG în situaţiile în care sunt necesare manopere terapeutice dentare, precum: extracţia dentară cu inserarea consecutivă a unui implant, tratamentul ortodontic, terapie estetică restauratoare. Conform opiniei autorului, numeroase situaţii clinice nonortodontice în care valoarea indexului RSBI este sub 1,5mm, cu complexe muco-gingivale stabile, nu prezintă RG, nici risc de apariţie a acesteia. Indicele propus este relevant în luarea deciziilor de tratament, referitoare la expansiunea ortodontică şi la extracţiile dentare din zona estetică, urmate de restaurare protetică pe implante. Sunt necesare cercetări viitoare suplimentare pentru a elucida care este volumul ideal 82

actualit[\i stomatologice

RETRAC|IA GINGIVAL{ ESTE O CONSECIN|{ A DIZARMONIEI ORTODONTICE DE DIMENSIUNE ±I/SAU DE POZI|IE?

de os din jurul periferiei fiecărui dinte, necesar pentru a susţine complexul muco-gingival în cursul procedurilor de tratament ortodontic şi stomatologic (fig. 15). Observaţii clinice adiţionale sugerează că pacienţii cu dehiscenţe ale osului alveolar deţin un risc mai ridicat de a dezvolta în viitor o RG semnificativă, spre deosebire de pacienţii cu suport osos adecvat în apropierea JSC. Dehiscenţa este descrisă ca fiind “absenţa tablei corticale alveolare uneori pe o porţiune mai mare de jumătate din lungimea rădăcinii şi, cel mai adesea, duce la o denudare a suprafeţei radiculare” (fig. 16). În această situaţie, dacă în cursul deplasării dentare ortodontice, dinţii sunt translataţi mai mult către vestibular, atunci tratamentul ortodontic sporeşte riscul de apariţie a RG. De asemenea, s-a observat că RG apare rar în cazurile cu fenestraţie, când osul este suficient la nivelul JSC şi susţine ţesutul gingival. Fenestraţia este descrisă ca fiind “o apertură, ca o fereastră, situată în osul alveolar, la nivelul rădăcinii dentare, prin care este expusă suprafaţa vestibulară sau orală a rădăcinii” (fig. 16-18). Fig. 19 prezintă un os vestibular ideal, fără nici un risc virtual de apariţie a RG în urma expansiunii ortodontice în direcţie vestibulară. Tratament ortodontic osteogenic accelerat parodontal Protocolul de tratament ortodontic osteogenic accelerat parodontal, aşa cum este propus de Wilcko şi colab., întruneşte obiectivul de ”îngroşare alveolară” în zonele cu risc potenţial, prin mărirea dimensiunii orizontale a osului alveolar, cu grefe de ţesut atât osos, cât şi moale, înainte de iniţierea tratamentului ortodontic. Extrac|ii dentare selective, ca parte a tratamentului ortodontic Ipoteza cum că extracţia dentară influenţează resorbţia radiculară este controversată. În cazul pacienţilor cărora li s-a efectuat tratament ortodontic asociat

cu extracţii, au fost determinate procente mai ridicate ale resorbţiei radiculare, în comparaţie cu cei la care s-a instituit tratament fără extracţii. De asemenea, s-a remarcat că durata terapiei ortodontice fixe este corelată cu gradul de resorbţie radiculară. Durata medie de tratament la pacienţii fără resorbţie radiculară este de 1,5 ani, iar la pacienţii cu resorbţie severă de cca 2, 3 ani. Date preliminare, provenite din studii nepublicate aflate în derulare, realizate la cabinetul autorului, sugerează că peste 75% din pacienţii cărora li s-au efectuat extracţii de premolari în scop ortodontic prezintă clinic RG la unul sau mai mulţi dinţi. În consecinţă, se presupune că diagnosticul iniţial ortodontic, în urma căruia este impusă efectuarea extracţiilor pentru obţinerea spaţiului necesar în vederea alinierii dinţilor, a fost stabilit în cazuri de dizarmonie semnificativă între dimensiunea dintelui şi osul alveolar, în care volumul dentar depăşeste semnificativ volumul osului alveolar în plan orizontal (axial), şi probabil şi în plan sagital. Discrepanţa în plan sagital este posibil asociată cu o cantitate deficitară de os alveolar vestibular şi, de aceea, cu un risc crescut pe termen scurt şi lung de apariţie a RG.

Concluzii Un index radiologic al osului de suport RSBI de 1,5-2mm al dentiţiei naturale este necesar pentru a susţine complex muco-gingival stabil şi a diminua riscul de apariţie a RG. Autorul admite că noţiunile prezentate mai sus au la bază doar observaţii clinice. Reidel afirma că, ”din perspectiva stabilităţii, expansiunea ortodontică la arcul mandibular în cazul unui ţesut gingival subţire ar trebui evitată. Dacă expansiunea în zona frontală este totuşi efectuată ar trebui evaluată grosimea V-O a ţesuturilor dure şi moi.” Dacă se consideră necesară intervenţia chirurgicală în vederea reducerii riscului de retracţie, aceasta ar trebui să urmărească mărirea grosimii ţesuturilor de acoperire (de exemplu, prin grefe), şi nu a dimensiunii apico-coronale a ţesuturilor gingivale.

Următorul număr al revistei va apărea la începutul lunii septembrie.