Evoluția stomatologiei introduce noi materiale și fluxuri de lucru
MY PRACTICE ⊲
INTRAORAL SCANNER
Selectarea scanerului intraoral potrivit pentru a vă transforma cabinetul 18
ORAL HEALTH ⊲
TOBACCO & NICOTINE
Ajutarea pacienților în procesul de renunțare la fumat
ADVERTORIALE
ADOM ⊲
LIDER EDUCAȚIONAL ÎN BUSINESS MEDICAL
Leadership inspirat: cum să construiești, să motivezi și să păstrezi echipa ideală
Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC
CONTINUING EDUCATION ⊲
GINGIVAL ENLARGEMENT
Mărirea volumului gingival indusă de medicamente: o recenzie a diagnosticului și a strategiilor terapeutice actuale
KOIS CENTER CASE ⊲
DENTAL EROSION
Tratamentul eroziunii dentare severe utilizând compozitul direct pentru o terapie etapizată
CLINICAL TECHNIQUE REVIEW ⊲
GINGIVAL RECESSION
Tehnici avansate minim invazive pentru corectarea recesiilor gingivale
DIGITAL DENTISTRY ⊲
STREAMLINED IMPLANT TREATMENT
Terapia condusă digital cu implanturi la pacientul edentat
PRACTICAL APPLICATION ⊲
FINDINGS ON CBCT
Constatări incidentale determinate pe CBCT în vederea inserării implanturilor
REVIEW ⊲
IMPLANT FAILURE
42
50
60
68
OsteoMac și rolul lor în eșecul timpuriu al implanturilor și al osteointegrării 76
BREDENT ⊲
INTERVIU
Prof. Dr. Jörg Neugebauer, despre implanturile dentare 57
DIGITAL DENTAL SOLUTIONS
Initial stability measuring system
Intraoral and desktop scanners
3D printers and materials
Surgical solutions
Guided surgery and immediate loading
Dental unit
Intraoral scanners and radiology solutions
Occlusal analysis system
Surgical solutions
Dental cameras
Prof. Anca Silvia Dumitriu
Editor Șef Actualități Stomatologice
Am preluat ștafeta de Editor Șef al rev ste de la regretatul profesor Ad Garfunkel, în urmă cu peste 5 an . La vremea aceea, îm am nt sem de un ed tor al pe care îl nttulase „E nevoie de doi pentru un tango” ș ca o cont nuare f rească, v-am nv tat la rândul meu, să ne perfecț onăm împreună ma departe. Astăz , la ed ț a cu numărul 100 (!) a rev ste , am ales să îl parafrazez d n nou pr n t tlul ales, care mă duce cumva cu gândul ș la respectul pe care-l datorăm celor care ne-au nsp rat ș care ș -au ț nut prom s unea de a ofer tr mestr al un m jloc de nformare d rect ș atract v, care să acopere mare parte d n ramur le profes e noastre.
Începutul a fost acum 25 an , cu deea ș entuz asmul celor două personal tăț ale stomatolog e , Prof. Adi A. Garfunkel ș Prof. D. Walter Cohen care au demarat un pro ect pentru coleg român : o rev stă de actual tăț stomatolog ce, care să perm tă accesul l ber la pract c le moderne ale med c ne dentare nternaț onale. Rev sta a fost concepută sub eg da une a d ntre cele ma mportante publ caț de spec al tate amer cane, cu o trad ț e de peste 40 an - Compendium of Continuing Education in Dentistry - condusă de Dan Perkins, cu o reputaț e sol dă în domen u. Cu suportul Prof. Nicolae Gănuță, decanul de atunc al Facultăț de Stomatolog e d n Bucureșt ș spr j nul board-ulu ed tor al naț onal ș nternaț onal ș -a făcut debutul, în septembr e 1999, rev sta “Actual tăț Stomatolog ce”.
Privind spre viitor, prin
Cu pr eten e, Anca Silvia Dumitriu EDITORIAL ⊲
prisma trecutului”
La 25 ani de la lansare, ediția cu numărul 100
Major tatea articolelor prez ntă cazur cl n ce rezolvate cu succes, menț nut în t mp, dar ș cu eșecur sau compl caț , anal zate pe larg. S-au adăugat noț un fundamentale, de bază care ntroduc atmosfera educaț e cont nue. Pentru că rev sta s-a înf nțat ca un mijloc de educație continuă, ș așa s-a mpus în t mp. Dezbater le pe sub ecte controversate, prezentăr le de caz detal ate cu metode ș tehn c ale pract c moderne, rev zu rea l teratur de spec al tate, abordarea pac enț lor s stem c , precum ș sugest de management al cab netelor sau prezentarea produselor no întregesc conț nutul rev ste .
Site-ul dentalnews.ro complementează marca Actualităților încă d n 2007. Peste 450 art cole sunt grupate pe spec al tăț le med c ne dentare, alătur de noutăț le de prof l relevante. Inaugurate în 2011, e-newsle erele LiveNews au deven t, în t mp, m jlocul nostru constant de comun care cu vo pr n care promovăm noutăț le ș temele nteresante d n lumea med c ne dentare româneșt ș nternațonale: even mente, congrese, cursur , no produse, oferte deoseb te, descoper r , oportun taț de afacer ș l beră pract că.
Bazat pe ev dența că parodontolog a este acea spec al tate a med c ne dentare nd spensab lă unu plan de tratament comprehens v, asoc aț a „Societatea de Parodontologie din România” (membru al „Federaț e Europene de Parodontolog e”), al căre Președ nte de Onoare este
Prof. Horia T. Dumitriu, î acordă rev ste g rul șt nț f c începând cu 2012.
Încă de la lansare, rev sta se d str bu e gratuit pe baza abonamentulu nd vdual pr n serv c le poștale, tr mestr al. Poate f v zual zată ș în format d g tal, pe s te în cadrul secț un de arh vă, într-un program ce perm te ș accesarea l nk-ur lor regăs te în pag n le rev ste . Ș toate acestea sunt pos b le cu suportul companiilor de profil care ne însoțesc încă de la începutur ș care aduc în mod constant noutăț le d n domen u.
Actualitățile au început cu o dee, au porn t la drum cu v teză ș au cont nuat cu o dăru re fără l m te d n partea ech pe , f nd răsplăt te pr n aprec erea voastră. Sunt atâtea întrebăr pe care n le punem în pract ca de z cu z , când ne reîntoarcem la cărț ș art cole pentru răspunsur . Exact de aceea cont nuăm împreună cu vo , în r tm cu vo , exact ca în tangoul prom s. Ș rev n la Adi Garfunkel: „Nu ne culcăm pe lauri, ci continuăm să ne informăm, să fim la zi cu cerințele voastre, să vă oferim mijloacele necesare unei educații continue performante, pentru binele pacienților noștri.”
Ne reîntâln m în pr măvara anulu v tor, când vom ș an versa cu fast ș șt nță ce 25 ani a Actualităților. LA MULȚI ANI, ÎMPREUNĂ!
Roger P. Levin, DDS CEO and Founder, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a practice management consulting firm that has worked with more than 30,000 dental practices
Cab netele stomatolog ce sunt afacer complexe. În trecut, stomatolog puteau să desch dă ma ușor un cab net, să genereze treptat fluxul de pac enț dor t ș să creeze o afacere de succes, împreună cu un st l de v ață confortab l ș o pens e s gură.
D nam ca d ntre ofertă ș cerere -a favor zat în general pe stomatolog , încl nând balanța către pract c en , care dobândeau aproape automat car ere de succes.
În ult m an însă, tot ma mulț stomatolog se confruntă cu dator ma mar la împrumutur ș cu rate crescute ale dobânz lor la f nanțăr pentru cab nete. În plus, as gurator stomatolog c reduc per od c rambursăr le.
Cel ma recent, cab netele au fost nevo te să abordeze no le reglementăr pr v nd operațun le de cab net ș controlul nfecț lor, precum ș provocăr semn f cat ve de personal. Aceste probleme, precum ș altele, au spor t complex tatea stomatolog e ca afacere.
Totuș , vestea bună este că multe cab nete contemporane sunt înflor toare ș înreg strează o creștere a producț e în majortatea an lor.
Acest art col prez ntă strateg care pot ajuta cab netele să at ngă n velur ma înalte de succes atât d n punct de vedere f nanc ar, cât ș în ceea ce pr vește crearea unu amb ent ma plăcut pentru med c ș ech pă.
ANALIZA PRODUCȚIEI
În orice afacere, o determinare sau o statistică iese în evidență ca fiind mai importantă decât oricare alta atunci când vine vorba de înțelegerea afacerii şi de elaborarea strategiilor pentru viitor. După ani petrecuți în analizarea şi proiectarea de strategii pentru a creşte succesul cabinetului, autorul afirmă că valoarea metrică numărul unu pentru înțelegerea afacerii stomatologice este producția. Deşi ar trebui evaluați mai mulți indicatori sau statistici cheie de performanță, analiza producției va dezvălui mai multe despre un cabinet stomatologic decât orice alt indicator atunci când este utilizat atât independent, cât şi ca parte a rapoartelor față de alte statistici.
De ce producția?
În primul rând, dacă un cabinet are nivelul corect de producție, va avea succes. În sensul acestui articol, termenul „producție” se referă la producția ajustată, care reprezintă producția colectată real de la pacient după eventualele reduceri sau de la asigurator, şi nu cea afişată în lista de prețuri. Producția ajustată este producția reală în cabinetele stomatologice.
Producția dezvăluie multe despre eficiență. Firma de consultanță în managementul cabinetului autorului consideră că majoritatea cabinetelor poate creşte producția cu 30% până la 50% în 3 ani. Firma a demonstrat de nenumărate ori că simpla schimbare a unui program folosind studii de timp procedurale (a şti cât timp este cu adevărat necesar pentru fiecare procedură) poate crea capacitatea pentru această creştere. Studiile vor ajuta să demonstreze că, dacă
un cabinet funcționează 4 zile pe săptămână şi poate economisi pur şi simplu 10 minute pe oră folosind acea perioadă pentru alți pacienți şi alte proceduri, pe parcursul unui an va creşte producția per medic cu 32 zile (echivalentul a 2 luni) pe an. Timpul şi efortul pierdut trec adesea neobservate, deoarece cabinetul se schimbă treptat în timp.
Producția este punctul de plecare al analizei îmbunătățirii. Examinând producția şi raporturile legate de producție, un cabinet poate începe să-şi înțeleagă punctele forte, cele slabe şi oportunitățile.
Fiecare cabinet ar trebui să-şi cunoască cifrele în următoarele șase categorii:
Producție pe oră.
Examinarea producției pe oră începe să dezvăluie cât de eficient este cabinetul în ceea ce priveşte producția constantă pe parcursul zilelor, săptămânilor, lunilor şi anilor.
De asemenea, aceste cifre indică dacă un cabinet are posibilitatea de a-şi creşte producția pe oră, ceea ce duce, de asemenea, la creşterea producției anuale.
Producția per furnizor.
Această statistică detaliază modul în care fiecare medic şi/sau igienist din cabinet contribuie la producție şi poate ajuta la identificarea oportunităților de îmbunătățire.
De exemplu, firma autorului s-a întâlnit recent cu un cabinet în care un tânăr asociat a fost identificat ca funcționând lent în comparație cu alții. Prin educație şi formare continuă suplimentară, a reuşit să îşi mărească viteza şi să îmbunătățească inclusiv calitatea îngrijirii.
Producție.
Aceasta indică succesul financiar al cabinetului în fiecare dimensiune, cu excepția impactului cheltuielilor generale. Dacă cheltuielile generale sunt extrem de ridicate, atunci chiar şi producția excelentă va fi limitată în crearea nivelului potrivit de succes financiar pentru cabinet.
Producția per pacient nou.
Pacienții noi sunt foarte valoroşi pentru cabinetele stomatologice. În primul rând, ei completează pacienții pierduți.
În al doilea rând, pot creşte baza generală de pacienți, ceea ce creşte şi producția anuală într-un cabinet.
În al treilea rând, deseori îşi trimit familiile atunci când sunt motivați de cabinet, crescând şi mai mult numărul de noi pacienți.
Având în vedere aceste beneficii, este important să se analizeze producția pentru fiecare pacient nou. Prin analiza generală a cabinetului, firma autorului a descoperit că, în primele 12 luni, pacienții noi au de obicei o valoare anuală de producție mai mare decât pacienții activi actuali.
GLUMA® Bond Universal
Doar 1 ...
» flacon pentru toate tehnicile
» formulă pentru toate materialele dentare
» adeziv pentru o gamă largă de indicații și reparații intraorale
» pas spre un proces de lucru eficient și economic
Raportul producție/costuri generale.
După cum am menț onat ma devreme, a avea o producț e-ț ntă corectă pentru un cab net înseamnă aproape întotdeauna că respect vul cab net va avea succes d n punct de vedere al afacer . Excepț e const tu e cab netul care are costur generale extrem de mar ș de aceea trebu e anal zat raportul producț e / costur generale.
Deș producț a este cea ma mportantă c fră a unu cab net, trebu e anal zat ș prof tul cabnetulu , ar raportul producț e / cheltu el generale va nd ca dacă prof tab l tatea cab netulu va f pe drumul cel bun sau nu. De exemplu, f rma autorulu recomandă ca cheltu el le generale să f e de 59% pentru cab netele de stomatolog e generală, 51% pentru cele parodontale, 50% pentru ch rurg e orală, 49% pentru ortodonț e ș pedodonț e, 42% pentru endodonț e ș 64% pentru cabnetele protet ce (care t nd să a bă tar fe de laborator ma mar ).
Producție per pacient.
Cab netele stomatolog ce au d fer te n velur valor ce, de la cab nete cu taxă pentru serv c care se bucură de un succes extraord nar la un volum redus, până la cabnete de mare succes bazate pe volum mare. Succesul se referă la producț e ș prof tab l tate. Ex stă d fer te modele pe care cab netele stomatolog ce le pot folos pentru a obț ne succesul, dar înțelegerea producț e per pac ent oferă o nd caț e a volumulu necesar pentru at ngerea ob ect velor ș îmbunătăț rea performanțe cab netulu .
De asemenea, pot f anal zate multe alte stat st c pr v nd producț a. În plus, stat st c le refer toare la prof t, ven tur , încasăr , nepre-
zentăr , anulăr de ult m moment, acceptarea cazulu per serv c u, acceptarea globală a cazulu , producț a de g enă, serv c le de g enă ș part c parea la as gurăr sunt la rândul lor mportante. Este esenț ală dent f carea acelor date care vor avea cel ma mare mpact în ceea ce pr vește înțelegerea ș anal za punctelor forte, a punctelor slabe ș a oportun tățlor cab netulu .
SISTEME ȘI OBIECTIVE
Ca afacere, un cab net stomatolog c trebu e să apl ce pr nc p le de bază ale afacer pentru a at nge n velur r d cate de succes. Mulț stomatolog au început deja procesul de apl care în spatele generaț e anter oare în ceea ce pr vește ven tul ut l zab l ș econom le după plăț le împrumutur lor datorate cred tulu pentru studenț ș costul ach z ț onăr sau desch der unu cab net. Stomatolog a rămâne o nvest ț e excelentă, dar cu cât cab netul are performanțe ma bune ș cu cât crește ma repede f nanc ar, cu atât ma repede va avea loc rentab l tatea nvest ț e pentru costul ș t mpul de educaț e ș costul deț ner cab netulu .
Afacer le de succes au s steme foarte def n te care ajută la asgurarea faptulu că respect vul cab net îș va at nge ob ect vele. S stemele d n stomatolog e nclud domen precum programarea, managementul f nanc ar, part c parea la as gurăr , prezentarea cazulu , acceptarea cazulu , product v tatea g ene , serv c ul pentru cl enț , neprezentăr ș anulăr de ult m moment ș formarea ech pe . F ecare s stem este esenț al pentru succesul cab netulu ș toate se ntegrează între ele pentru a crea un scenar u în care întregul este ma mare decât suma părț lor.
Cab netele cu s steme excelente sunt ma ef c ente ș dev ne ma ușor să antrenez ech pa stomatolog că, ceea ce este deoseb t de mportant într-un moment în care multe cab nete angajează oamen no . De asemenea, având s steme excelente se s mpl f că efectuarea de mod f căr pas–cu–pas în cadrul acestora. S stemele sunt o componentă esenț ală pentru at ngerea ob ect vulu anual de producț e ș succesul general.
Ca afacere, cab netul ar trebu să a bă ș ob ect ve foarte spec f ce care ar trebu să se concentreze pe ob ect ve f nanc are ș alte oportun tăț de îmbunătăț re în f ecare an. F ecare ob ect v trebu e să f e scr s, să a bă un termen l m tă ș să f e măsurab l. În acest fel, ț ntele pot f urmăr te z ln c, săptămânal, lunar ș anual. L der cab netelor trebu e să ncludă ech pa stomatolog că în procesul de stab l re a ob ect velor, deoarece acest lucru va spor angajamentul ech pe ș va ajuta la ef c ent zarea producț e .
CONCLUZII
Cab netele stomatolog ce sunt afacer , ar stomatolog a se sch mbă rap d. Dacă este înțeleasă corect, apl carea pr nc p lor de bază poate perm te or căre afacer să reușească. În stomatolog e, cifra care perm te med c lor stomatolog să îș înțeleagă cel ma b ne cab netul este producț a. Dacă producț a are un n vel corespunzător, cab netul va înflor ș vor f dezvălu te oportun tăț de îmbunătăț re atât în ceea ce pr vește performanța f nanc ară, cât ș ef c ența cab netulu . Pe scurt, cab netele ar trebu să stab lească un ob ect v anual de producț e ș s steme de pro ectare care să as gure at ngerea ob ect vulu .
ADOM s-a lansat în 2013, cu Școala DENTAL OFFICE MANAGERS, cel mai amplu program de management și marketing dedicat cabinetelor stomatologice din România.
Leadership inspirat: cum să construiești, să motivezi și să păstrezi echipa ideală
LIDER EDUCAȚIONAL ÎN BUSINESS MEDICAL
Desch derea une cl n c dentare reprez ntă startul une călător fascnante care îț poate aduce mult ple sat sfacț , dar care nu este l ps tă de obstacole. Un rol mportant în această etapă nc p entă, poate cel ma mportant, îl are ECHIPA
Porn nd de la prem sa că oamen sunt motorul or căru pro ect antreprenor al, este ev dent că trebu e să nvesteșt t mp, energ e ș resurse mater ale în dezvoltarea ech pe alătur de care îț ve îndepl n v sul. Roger P. Levin, DDS - fondator al Levin Group, nota într-un art col
publ cat în Ins de Dent stry: „O mare barieră în crearea unei echipe performante este concepția greșită că aceasta începe cu angajarea unor profesioniști desăvârșiți. În realitate, angajații remarcabili se formează, nu se găsesc.”
Iar un factor major în formarea une ech pe este motivația. Med cul antreprenor fondator trebu e să răspundă cât ma s ncer la întrebarea
„Ce vreau să îi motiveze pe oameni astfel încât aceștia să rămână alături de mine?”. Iar răspunsul va f dec s v în constru rea strateg e de dezvoltare a ech pe . Însă, în acest răspuns se pot strecura câteva capcane pe care este b ne să le cunoaștem, pentru a le ev ta:
Motivația strict financiară. În mod ev dent, ob ect vul pr nc pal al unu demers antreprenor al este at ngerea succesulu ș , mpl c t, recompensa f nanc ară pentru f ecare d ntre ce care îș aduc aportul. Este adevărat ș că o ech pă munc toare, putern c mot vată f nanc ar, va depune efortur constante pentru a depăș pragur le salar ale sau de bonusare aferente ș pentru a se bucura, totodată, de roadele munc depuse. Însă motivația financiară, deloc l ps tă de mportanță, nu este suficientă pentru a păstra un angajat. Un stud u real zat de renum ta publ caț e McKinsey Quarterly, în 2009, a arătat că factor non-f nanc ar - recunoașterea meritelor, aprecierea din partea liderului și a colegilor, posibilitatea de a prelua anumite proiecte - pot f ch ar ma ef c enț atunc când v ne vorba de mot vare.
În plus, o persoană motivată strict financiar, care are ca un c ob ect v creșterea rap dă a ven tur lor ș care poate trece cu ușur nță d ntr-o organ zaț e în alta pentru a-ș crea la fel de ușor contextul une negocer salar ale, nu este un membru de care echipa are nevoie pe termen lung. Succesul v ne atunc când colect vul crește pas cu pas, lucrează ș se dezvoltă împreună. Ch ar dacă poate părea o scurtătură tentantă, atragerea oamen lor d n alte organzaț , pr n oferte f nanc are compet t ve, nu reprez ntă o soluț e care să contr bu e la constru rea une
ech pe putern ce ș de succes. D mpotr vă, în t mp, astfel de pract c se dovedesc a f în defavoarea dezvoltăr sănătoase a cl n c în ansamblu, mpl când costur mportante.
Promisiunile nerealizabile. F ecare început de drum presupune asumarea unor angajamente de ambele părț , care să se reflecte în at ngerea ob ect velor. F ecare membru al ech pe va susț ne dezvoltarea cl n c graț e cunoșt nțelor ș exper ențe ofer te, dar ma ales pr n at tud nea potr v tă, ar med cul antreprenor fondator îș a o ser e de angajamente față de ech pa pe care o va conduce. Este mportant ca aceste angajamente să nu f e doar atrăgătoare, c ș real ste. Este foarte pos b l ca v tor coleg să-ș dorească ma mult decât poate med cul propr etar să ofere la momentul negoc er lor, însă promisiunea beneficiilor nerealiste va genera costuri mai mari pe viitor, prin reluarea procesului de recrutare (în urma mult plelor stud efectuate, Center of American Progress ș American Institute of Stress est mează că înlocu rea unu s ngur membru al ech pe poate costa între 20% ș 75% d n salar ul anual al
acestu angajat). Soluț a corectă ș cel ma ușor de mplementat este ca angajamentele asumate de med cul propr etar să f e al n ate la cultura organ zaț onală.
Lipsa răbdării și a atitudinii pozitive.
Conducerea une ech pe mpl că aspecte provocatoare, nd ferent cât de pregăt t d n punct de vedere teoret c eșt . Multe lucrur în ceea ce pr vește nteracț unea cu oamen sunt învățate tocma d n… nteracț unea cu oamen . Exper ența de l der pornește de la o tră re personală, se dezvoltă pr n know-how acumulat d n l teratura de spec al tate ș sch mbul de exper ență cu alț l der , se șlefu ește pr n munca de z cu z alătur de oamen . Medicul proprietar trebuie să fie în permanență în mijlocul echipei, nu deasupra acesteia, să înțeleagă nevo le coleg lor ș să î mot veze, astfel încât med ul de lucru să f e res mț t în mod poz t v ș productv tatea să se menț nă la un n vel opt m (conform American Institute of Stress, atunc când med ul de lucru este res mț t ca stresant, mpl carea ș , mpl c t, product v tatea scad cu până la 50%).
Dr. Oana Taban, CEO & Fondator al grupulu de cl n c DENT ESTET, declară: „Deseori sunt întrebată cum am reușit să păstrăm echipa, cum am reușit să avem alături de noi și azi, după aproape 25 de ani de activitate, primul medic și prima asistentă. Sunt mai mulți factori, însă cel mai important este încrederea pe care o investesc în oameni.
Am avut și am încredere în oameni și încerc să îi ajut să se descopere, să evolueze și să-și atingă obiectivele. Astfel, am creat o echipă care, alături de mine, nu obosește niciodată să creadă în potențialul fiecăruia, în capacitatea pe care o are fiecare angajat de a crește, de a învăța, de a greși și de a o lua de la capăt.”
Ignorarea necesității unei echipe centrale.
Una d ntre capcanele cel ma des întâln te în formarea une ech pe este percepț a med culu propr etar că, în cal tatea sa de l der, trebu e să se ocupe în ntegral tate de managementul resurse umane. Acest lucru poate să genereze stres ș anx etate ș , în plus, nu este un mod de lucru ef c ent.
Cel mai productiv mod de a conduce este să-ți creezi o echipă-nucleu, formată d ntr-un număr restrâns de profes on șt cu valor asemănătoare, alătur de care să lucrez la mot varea ech pe generale ș la managementul cl n c . Constru nd această bază, med cul propr etar îș va crea un cadru opt m pentru consultare în ceea ce pr vește dec z le del cate ș va avea întotdeauna ma multe perspect ve. De aleger le pe care le facem la acest n vel dep nde cât de b ne va funcț ona ech pa în t mp, aspect la care ar f nd cat să f m extrem de atenț pentru că, așa cum b ne subl n ază ș Patrick Lencioni în cartea Cele 5 disfuncții ale unei echipe, „Munca eficientă în echipă rămâne avantajul competitiv
suprem, fiind deopotrivă atât de puternic și de rar întâlnit.”
Demotivarea echipei atunci când medicul proprietar se ocupă de management, dar practică și meseria de stomatolog.
În această s tuaț e, pac enț vor prefera aproape întotdeauna să benef c eze de serv c le med culu propr etar, cons derând că sunt super oare d n punct de vedere cal tat v comparat v cu ale celorlalț membr a ech pe . Aceste pro ecț sub ect ve ale pac enț lor pot f un factor demot vant deoseb t de putern c.
De aceea, este cruc al ca medicul proprietar să construiască un nivel de încredere incontestabil, astfel încât pacienții să se simtă confortabil cu oricare dintre membrii echipei, având cert tud nea că vor benef c a de cele ma bune tratamente nd ferent de med cul care î tratează.
Dr. Oana Taban, CEO & Fondator al grupulu DENT ESTET, expl că dec z a de a se ded ca în întregme managementulu grupulu de cl n c stomatolog ce: „Am luat decizia, încă de acum 18 ani, de a mă retrage din a profesa ca
medic stomatolog și a mă dedica managementului prin excelență. Atunci erau doar 15 medici în echipă, astăzi sunt peste 185 de medici full-time implicați în clinicile DENT ESTET. Am știut că pacienții își doresc ca de sănătatea lor dentară să se ocupe medici cu experiență, cu autoritate în specializările pe care și le-au ales, iar pentru a ajunge la un astfel de nivel este nevoie de investiții susținute în pregătirea profesională, prin participarea la conferințe și cursuri naționale și internaționale, dar și prin crearea unei culturi organizaționale care să sprijine dezvoltarea fiecărui membru al echipei.
Din poziția de manager, am creat un sistem eficient de motivare a echipei medicale, pentru că am dorit să am alături de mine oameni dornici să se implice în creșterea noastră ca brand și să rămână fideli principiilor și valorilor pe care le promovez în activitatea DENT ESTET: excelență, pasiune, loialitate, mentorat. Și sunt mândră că am reușit să dezvolt astfel o echipă medicală formată din specialiști de prestigiu, recunoscuți pentru expertiza și profesionalismul de care dau dovadă.”
Evoluția stomatologiei introduce noi materiale și uxuri de lucru
⊲ INDIRECT MATERIALS CAD/CAM
Despre autor:
Alexander Wünsche, CDT, ZT Owner, Zahntechnique Dental Laboratory, Miami, Florida
n mod trad ț onal, mater alele dentare nd recte erau ut l zate de laborator pentru a fabr ca restaurăr , pe care med cul le f xa ntraoral. Odată cu evoluț a stomatolog e în deven rea a ceea ce este acum o ndustr e extrem de d g tală, fluxur le de lucru ș mater alele s-au sch mbat. Astăz , metoda trad ț onală coex stă cu no le mater ale nd recte ce sunt ut lzate în major tate cu metode de pro ectare ș fabr caț e as stată de calculator (CAD/CAM). Unul d ntre cele ma semn f cat ve este z rcon a, o ceram că folos tă pentru multe t pur var ate de restaurăr .
Z rcon a este d spon b lă sub formă de d scur albe, prenuanțate ș ch ar mult strat f cate. D scur -
le sunt „produse de z rcon a gata de ut l zare” după ce mater alul a trecut pr n etape ntense de producț e pentru a deven utl zab l. O expl caț e s mpl f cată este aceea că pulberea de z rcon a este presată într-o formă negat vă ș s nter zată pentru a produce un sem fabr cat gata de frezat. Restaurăr le sunt frezate la d mens un cu aprox mat v 28% ma mar decât trebu e să f e rezultatul f nal, deoarece ob ectul frezat trebu e să f e s nter zat pentru a obț ne stabl tatea, culoarea ș d mens unea f nală. După frezare, restaurăr le benef c ază de f n saj p gmentat ș glazurat, sau porțelanul poate f strat f cat. Avantajul z rcon e este spectrul larg de nd caț , de la restaurăr f xe la mob l zab le, de la lucrăr cu spr j n dentar
la cele susț nute de mplantur . Dezavantajele sale constau în sens b l tatea cu care trebu e manevrată astfel încât stab l tatea ș estet ca să nu f e comprom se. O altă dezvoltare mportantă a mater alelor pentru restaurăr le dentare nd recte o const tu e d s l catul de l t u. Interesant este că acest mater al poate f ut l zat cu metode trad ț onale de fabrcaț e, precum ș cu CAD/CAM ș în fluxur de lucru comb nate. Dezavantajul d s l catulu de l t u este spectrul de nd caț e relat v l m tat față de z rcon a. Nu poate f ut l zat pentru punț sau anum te s tuaț mplantare care neces tă mascarea d fertelor mater ale, deoarece ntervalul de rez stență la încovo ere cupr ns între 350-400 MPa ar neces ta conector de punte cu o d mens une ce ar împ ed ca un rezultat estet c ș transluc d tatea generală a mater alulu ar afșa culoarea metalulu sub acent. Cu toate acestea, capac tatea adez vă a d s l catulu de l t u îl face un mater al excelent pentru cazur le cu d mens un comprom se în ceea ce pr vește suprafețele de retenț e ș pentru fațete.
Pe latura de produse pol mer ce ș acr l ce a culoarulu de mater ale nd recte, ex stă o exploz e în dezvoltare. Mater alele pentru proteze d g tale sunt extrem de versat le, deoarece perm t frezarea sau mpr marea tr d mens onală (3D), sau o comb naț e a ambelor. Opț un le d spon b le sunt răș n le mpr mab le 3D ș d scur le de pol met l metacr lat (PMMA) pentru frezare. Alte tpur sunt așa-num ț pol mer de înaltă performanță reprezentaț de pol eteretercetonă (PEEK) ș pol etercetoncetonă (PEKK), f nd frezab l ca ș z rcon a.
Cu toate acestea, estet c nu sunt relevanț , f nd folos ț exclus v
ca mater ale pentru cadru pentru a susț ne ceram ca ș compoz tele ca mater ale de fațetare. Avantajele PEEK ș PEKK sunt greutatea lor redusă, dens tatea, d str buț a mare a stresulu , bocompat b l tatea ș stab l tatea, care le perm t ut l zarea pentru reconstrucț de la d mens un m c la mar .
METODE DE FABRICAȚIE
La recenz a mater alelor nd recte pentru stomatolog a d g tală, trebu e luate în cons derare metodele de fabr caț e.
După cum s-a menț onat anteror, multe d ntre mater ale sunt d spon b le ca d scur frezab le. Frezarea este una d ntre cele ma vech metode de fabr caț e d g tală cunoscute, ar cea cu control numer c computer zat (computer numer cal control, CNC) a fost folos tă în multe alte ndustr ; stomatolog a a început cu ma multe decen în urmă, pr n frezarea restaurăr lor în cab net după o scanare ntraorală. Deș CAD/CAM este încă folos t ma ales în laboratoarele dentare, în ult m an s-au produs multe sch mbăr , nclus v frezarea care a deven t tot ma frecventă în cab netele stomatolog ce.
După ce au debutat cu maș n de frezat cu tre axe, laboratoarele folosesc în prezent maș n cu c nc axe pentru a genera cele ma complexe geometr pos b le. Dator tă d spon b l tăț mater alelor versat le, maș n le sunt acum capab le să frezeze în mod uscat sau umed, unele având ambele ab l tăț .
Acest lucru perm te ut l zarea une amprente ma m c d n cauza neces tăț une s ngure maș n pentru frezarea une game larg de mater ale.
Pe lângă frezare, mpr marea 3D
este una d ntre cele ma prol f ce metode de ut l zare a mater alelor nd recte. Impr marea în stomatolog e exper mentează o creștere rap dă, deoarece este compat b lă cu toate mater alele d spon b le dar ș cu cele ma nou dezvoltate. Laboratoarele mprmă deja pentru aproape toate aspectele stomatolog e . F nd un proces pur ad t v, spre deoseb re de un proces subtract v precum frezarea, unul d ntre pr nc palele benef c ale mpr măr 3D este reducerea la m n m a deșeur lor. Când a fost ntrodusă pentru pr ma dată în stomatolog e, pr ntarea 3D a început cu mpr marea modelelor; acum o gamă largă de produse sunt t păr te, nclus v modele, șabloane ch rurg cale, proteze dentare, prov zor le pentru coroane, punț ș mplantur . Restaurăr le def n t ve reprez ntă cea ma recentă dezvoltare în mpr marea 3D.
În prezent, n c frezarea, n c mpr marea 3D nu înlocu esc fabr carea restaurăr lor cu mater ale progres ve nd recte. T mpul va demonstra cum vor f ut l zate ambele metode în v tor. Mater alele CAD/CAM reprez ntă cu s guranță un pas îna nte atunc când se a în cons derare spectrul larg de nd caț , estet ca îmbunătăț tă ș ef c ența procesulu . Totuș , aceste mater ale sunt ș sens b le la tehn ca de lucru, astfel încât ver f căr le, evaluăr le ș conf rmăr le sunt cruc ale pe tot parcursul procesulu de restaurare.
De exemplu, z rcon a sau pol mer nu pot f c mentaț sau reparaț or corectaț cu ușur nță precum mater alele trad ț onale, așa cum este cazul al ajelor sau acr l celor. Având în vedere acest lucru, atâta t mp cât se lucrează în ech pă, se pot obț ne rezultate deoseb te.
Selectarea scanerului intraoral potrivit pentru a vă transforma cabinetul
⊲ INTRAORAL SCANNER
Despre autori:
Ilser Turkyilmaz, DMD, PhD
Clinical Professor, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York
Samantha Lakhia, DDS
Resident, Post-Graduate Prosthodontics, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York
Lisa R. Antono , DDS
Clinical Associate Professor, Department of Prosthodontics, New York University College of Dentistry, New York, New York
n ult m an , tehnolog a d g tală a transformat pract ca stomatolog e moderne, scanerele ntraorale ( ntraoral scanners, IOS) f nd pr ntre cele ma semn f catve concret zăr ale aceste exploz d g tale. IOS el m nă neces tatea mater alelor de amprentare trad țonale ș perm t capturarea d g tală med ată a unu ob ect tr d mensonal (3D) scanat.
Atunc când se caută scanerul deal pentru un cab net stomatolog c, cons derentele che e nclud t pur le de procedur care se efectuează, cer nțele cab netulu ș demograf a pac entulu . Numa după evaluarea n ț ală a cab netulu pot f comparate avantajele ș dezavantajele d fer telor IOS cu nevo le cab netulu . Cele ma substanț ale d fe-
Axano. Inovatia întâlnește fascinatia.
Cu Axano, tratarea pacienților devine o experiență plăcută.
• Tehnologia Smart Design: un ecran tactil intuitiv de 10,3“ care poate fi personalizat în funcţie de nevoile dvs. și o lumină ambientală inovatoare. Toate, dincolo de estetica premium, oferă un concept inteligent de igienă.
• Fluxuri de lucru excelente cu funcţiile de tratament Endo, Implanto și FACE, la simpla atingere a unei taste.
• Funcţia ergonomică Smart Delivery Pro, care aduce masa medicului în poziţia și înălţimea de lucru dorite de dumneavoastră.
• Digital Experience cu acces direct la datele stocate ale pacientului și la software-ul Division View care se integrează perfect cu Sidexis 4 și reţeaua dvs. de lucru.
Concentrându-ne nu numai pe ceea ce este important astăzi, ci și pe ceea ce va fi important mâine și în anii care vor urma combinăm designul și funcţionalitatea pentru a crea soluţii inteligente, dotate cu fluxuri de lucru digitale care vă oferă și mai multe opţiuni de tratament și de flux de lucru.
Descoperiţi-l în Showroom-ul nostru din Str. Vulturilor nr. 98A, 030857, București , ,
rențe ale IOS sunt în acuratețea amprentelor opt ce ntraorale ( ntraoral opt cal mpress ons, IOI) generate.
Prec z a IOI poate f determnată pe baza a două var ab le: corect tud ne ș prec z e. F del tatea d ctează cât de aproape este o măsurătoare față de d mens unea reală a ob ectulu scanat, în t mp ce prec z a arată cons stența măsurător lor scanate. Aceste d ferențe apar în pr nc pal d n cauza var aț lor în modul în care IOI este generat ș stocat d g tal: format de f ș er stereol tograf c (stereol thography, STL) versus formate de f ș er ob ect (object, OBJ) sau pol gon (polygon, PLY ).
Formatul de f ș er STL generează o reprezentare 3D a unu ob ect scanat pr n crearea une rețele aprox mat ve a ob ectulu 3D scanat care constă d n tr ungh ur m c , alăturate ce nu se suprapun; totuș , ca „aprox maț e”, această rețea perm te defc ențe de corect tud ne. Această l m tare poate f un factor deoseb t de mportant atunc când se cons deră reproducerea a ceva la fel de cr t c, precum o înch dere marg nală a une restaurăr f xe. Se spune că amprentele d g tale STL sunt comparab le cu amprentele trad țonale pentru cazur le protet ce s mple f xe, cum ar f coroanele un dentare ș punț le m c care se ext nd pe lung mea a 2 până la 4 elemente. Cu toate acestea, ex stă def c ențe substanț ale în acuratețea scanăr atunc când se ut l zează IOI cod f cate în formatul de f ș er STL în cazul restaurăr lor cu c nc d nț sau ma lung . În plus, mag n le IOI stocate în format STL nu cod f că n c o nformaț e despre textura suprafețe sau culoarea ob ectulu scanat; aceasta poate
f o l m tare mportantă de luat în cons derare dacă unul d ntre ob ect vele pract ce este ut l zarea IOS pentru mpr marea 3D a restaurăr lor def n t ve.
IOS care ut l zează no le formate de f ș ere OBJ ș PLY perm t ach z ț onarea de modele d g tale de ma bună cal tate ș ma prec s cod f cate. Aceste modele d g tale sunt create folos nd o „plasă prec să” pr n ut l zarea teselăr cu fațete pol gonale, a curbelor cu formă l beră ș a pet celor de formă l beră. Ca ș comparaț e, scanarea STL cu cea ma înaltă rezoluț e deț ne încă o rezoluț e semn f cat v ma m că decât scanarea de cea ma scăzută cal tate cod f cată în formatele de f ș ere OBJ ș PLY. În plus, IOI stocate în formatele OBJ ș PLY cod f că nformaț despre culoarea ș textura suprafețe unu ob ect scanat. Acest lucru perm te mpr marea 3D mult coloră foarte prec să, spre deoseb re de mprmarea monocromat că ofer tă de formatul de f ș er STL.
Capac tatea de a man pula scanăr le ș de a le mod f ca ulter or dep nde în mare măsură dacă IOI are format „desch s” sau „înch s”. IOS care stochează f ș ere în formatul de f ș er STL sunt cons derate s steme înch se, ar f ș erele sunt extrem de greu de mod f cat după ach z ț a une scanăr . Formatele de f ș er OBJ ș PLY sunt cons derate deschse, ceea ce înseamnă că f ș erele pot f mportate cu ușur nță în major tatea so ware-ulu CAD ș pot f mod f cate cu ușur nță la o dată ulter oară, ceea ce ar putea perm te fluxur de lucru colaborat ve ș mod f carea des gn-urlor la un moment ulter or.
V teza de ach z ț e a scanăr este un alt aspect mportant atunc când se compară IOS. IOS care
generează IOI cu d mens un ma m c de f ș ere (STL) perm t o ach z ț e de scanare ma rap dă. IOI generate de OBJ ș PLY ma mar ș ma prec se stochează ma multe nformaț ș , pr n urmare, neces tă ma mult t mp pentru ach z ț a scanăr . Acesta ar putea f un factor crt c atunc când se tratează pacenț ped atr c , unde t mpul ș durata compl anțe pac entulu pot f extrem de l m tate.
Ergod nam ca ș caracter st c le hardware sunt cons derente supl mentare. Pac enț ped atr c ș pac enț cu desch derea l mtată a gur ar putea neces ta un scaner ntraoral cu o d mens une ma m că a vârfulu . Capac tăț le ant -abur re ș bagheta fără f r sunt, de asemenea, factor mportanț atunc când se evaluează demograf a pacentulu , cooperarea pac entulu ș conf gurarea cab netulu .
Trebu e cântăr tă ș pos b l tatea ster l zăr versus capab l tăț le de dez nfecț e atunc când se selectează un IOS. Potr v t Centers for D sease Control and Prevent on, ster l zarea ș preven rea contam năr încruc șate se real zează cel ma b ne pr n ster l zarea cu abur folos nd un autoclav. Major tatea s stemelor IOS nu au vârfur detașab le ș perm t doar dez nfectarea un tăț de scanare. Cu toate acestea, unele IOS oferă acum un vârf detașab l care poate f folos t de la 20 la 300 de or , în funcț e de producător ș autoclavat pentru ster l zare.
Aceasta poate f un cons derent deoseb t de mportant pentru cab netele cu un volum mare de pac enț sau populaț de pac enț munocomprom ș ș în era COVID-19 în care transm terea bol este o amen nțare
majoră pentru or c ne d n nc nta cab netulu .
Volumul de pac enț duce la cons deraț supl mentare cu pr v re la cer nțele de cal brare. Toate IOS neces tă întreț nere de rut nă ș cal brare pentru a funcț ona corect. Cer nțele de cal brare cresc pe măsură ce ut l zarea IOS este frecventă ș dacă aparatul este des transportat d ntr-o locaț e în alta în cab net. Când cal brarea este negl jată, scanăr le pot deven comprom se, ceea ce poate pune în per col rezultatele restaurăr lor f nale.
Major tatea producător lor mpune cal brarea manuală a IOS pr n ut l zarea unu nstrument spec al conceput, ce mpl că un operator care conectează f z c IOS la nstrumentul de cal brare ș parcurge manual ma mulț paș pentru ef c ență. Totuș , o dezvoltare recentă mpl că o tehnolog e care perm te autocal brarea pr n serverul producătorulu , ceea ce ar putea f un benef c u mportant în cab netele stomatolog ce de mare volum, în acele nc nte în care d spoz t vul va f transportat sau în care delegarea responsab l tăț lor de cal brare poate duce la negl jarea aceste sarc n cr t ce.
CONCLUZII
Nu ex stă un răspuns s mplu cu pr v re la scanerul deal. Furn zor de serv c stomatolog ce trebu e să-ș evalueze ma întâ ob ect vele f nale, t pur le de procedur pe care le vor efectua ș demograf a populaț e care este tratată. De acolo, e pot începe să determne care model se potr vește cel ma b ne nevo lor lor.
Ajutarea pacienților în procesul de renunțare la fumat
⊲ TOBACCO & NICOTINE
Despre autor:
Nevin Zablotsky, DMD
A senior consultant and lecturer at Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Fort Lauderdale, Florida. Dr. Zablotsky lectures nationally and internationally and has written extensively on tobacco and oral health
Este nteresant modul în care v rusul mortal SARSCoV-2 a evoluat de-a lungul t mpulu pentru a suprav ețu , deoarece gazdele sale umane încearcă să dezvolte vacc nur ș med camente pentru a-l combate. După cum b ne șt m, sute de m de oamen au mur t d n cauza COVID-19 ș , d n păcate, probab l că ș mulț alț vor ma mur . Of c al d n domen ul sănătăț publ ce cont nuă să se lupte în elaborarea de pol t c de protejare a oamen lor pe fondul controverselor învolburate pr v nd ech l brul d ntre l bertatea de alegere ș efortur le comune de a combate această amen nțare v rală.
În ult m 20 de an , doar în Amer ca au mur t aprox mat v 10 m l oane oamen d n cauza unor bol legate
de tutun. Consumul de tutun a cont nuat, modul de ut l zare „evoluând” de la p pe, la snuff, la trabucur , la papelote (tutun învel t în hârt e) ș la ț garete. Pe măsură ce a deven t ma clar că ț găr le îmbolnăvesc ș uc d mulț oamen , ndustr a tutunulu d n Statele Un te a dezvoltat o strateg e de „reducere a efectelor noc ve” a tutunulu , odată cu ntroducerea ț găr lor cu f ltru în an 1950 ș a celor cu conț nut scăzut de gudron sau „l ght” în an 1960. Acest lucru a condus la dezvoltarea ț găr lor cu conț nut scăzut de n cot nă în 1989 ș a produselor „încăz te dar fără ardere” (tutun încălz t la 177°C) în an 1990. Ț găr le de t p vap ng au apărut în 2004, urmate de lansarea ma recentă a ț găr lor electron ce cu n cot nă s ntet că, o nouă revenre la ț găr le cu conț nut scăzut de n cot nă ș aprobată de FDA ș ț găr le de cânepă cu canab d ol (c garees w th cannab d ol, CBD). Uf! La ce se va gând ndustr a tutunulu în cont nuare?
Așa cum a evoluat modul de ut l zare a tutunulu , la fel ș molecula de n cot nă, dent f cată pentru pr ma dată în 1828 în He delberg, German a. În an 1960, oamen de șt nță
de la Ph l p Morr s au mod f cat structura pr n adăugarea de amon ac, creând o moleculă de n cot nă „pe bază l beră” - ma ușor absorb tă în plămân ș capab lă să treacă pr n bar era hematoencefal că, ampl fcând astfel dependența celor care îl folosesc.
Progresăm rap d spre anul 2007, când JUUL Labs, Inc. a amestecat n cot na pe bază l beră cu ac dul benzo c, făcându-l ș ma absorbab l ș ofer nd concentraț a dublă de ncot nă față de alte ț găr electron ce, aprop ndu-se de v teza „lov tur ” de n cot nă a ț găr lor ob șnu te. Concentraț le actuale ajung acum la valor de 5-7%. Ma mult, acest ult m amestec nu este dur pentru fumat ș are un m ros ș un gust plăcut - o atracț e îmb etoare pentru t ner , ch ar ș pentru populaț a juven lă care nu real zează că nhalează ncot nă care dă dependență. N cot na este b necunoscută ca având efecte s stem ce ser oase, nu doar capac tatea de a crea dependență. Afectează negat v n ma, s stemul reproducător, plămân , r n ch ș multe altele, ar potenț alul său cancer gen a fost demonstrat în mod constant. A spune că nhalarea sa într-un ae-
rosol sau în or ce veh cul este „ma s gură” decât fumatul este un act înșelător ș nes ncer.
Cu mulț an în urmă, două t nere pac ente ale mele au mur t de cancer pulmonar. Erau fumătoare înră te ș , în c uda îndemnur lor mele, nu au putut să se lase de fumat. Acest lucru m-a făcut să mă s mt fur os pe m ne pentru că nu am făcut ma mult pentru a le ajuta să renunțe ș eram supărat pe ele pentru că nu s-au strădu t ma mult să se oprească. Dar fur a mea se îndrepta în d recț a greș tă. Aceste pac ente aveau o dependență ș îș p erduseră capac tatea de a renunța la fumat, deoarece dependența lor era prea putern că. În mod clar, aveau nevo e de ajutor profes onal pentru a face acest lucru, spr j n pe care nu eram pregăt t să-l ofer. De atunc am încercat să învăț cât am putut despre tutun ș n cot nă. Cu cât am învățat ma multe, cu atât, în op n a mea, văd comparaț între
modul în care ndustr le tutunulu ș n cot ne ș -au „evoluat” în mod ntenț onat produsele pentru a-ș susț ne afacer le sub pretextul de a „ajuta” publ cul să renunțe la fumat ș modul în care un „v rus” evoluează pentru a se întreț ne s ngur.
Consec nțele fumatulu asupra sănătăț , nclus v expunerea la fumatul pas v, sunt cupr nzătoare ș devastatoare. Influența negat vă a consumulu de tutun asupra cav tăț orale este b ne documentată, provocând p gmentaț a d nț lor, resp raț a urât m ros toare, p erderea d nț lor, boala parodontală, afectarea gustulu ș a m rosulu , v ndecarea întârz ată ș afectată a plăg lor, desp cătura de buză ș palat, car dentare, leucoplaz e ș cancerul oral. Stud le au arătat că o reducere sau întreruperea ut lzăr cu 6-8 săptămân îna nte de procedur poate duce la rezultate ma reuș te ale tratamentulu .
Profes on șt d n domen ul stomatolog e trebu e să se educe cu pr v re la nfluența acestor produse ș a tehn c lor de renunțare la tutun, f e că este vorba de facultate, f e pr n cursur de educaț e cont nuă. Este mportant să dent f căm pacenț care folosesc aceste produse ș să d scutăm cu e despre mpactul asupra sănătăț orale ș generale ș să- gh dăm către resurse care săajute să renunțe. Următorul l nk vă poate ajuta să faceț asta: h ps://www.cancer.net/navgat ng-cancer-care/preventon-and-healthy-l v ng/stopp ng-tobacco-use-a er-cancer-d agnos s/ resources-help-you-qu t-smok ng
De-a lungul an lor, am reuș t doar modest să-m determ n pac enț să renunțe la această dependență. Ș totuș , s-a doved t a f unul d ntre cele ma aprec ate ș mulțum toare lucrur pe care le-am exper mentat în ce 40 an de pract că. Să f e ș pentru dumneavoastră.
o recenzie a diagnosticului și a strategiilor terapeutice actuale
⊲ GINGIVAL ENLARGEMENT
Despre autori:
Fady Barsoum
Fourth-Year Student, Doctor of Dental Surgery (DDS) Program at the Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Măr rea g ng vală ndusă de med camente (drug nduced g ng val enlargement, DIGE) este o afecț une g ng vală mult factor ală asoc ată cu ut l zarea blocantelor canalelor de calc u (calc um channel blockers, CCB), munosupresoare ș antconvuls vante. Pentru a gest ona pac enț cu DIGE se ut l zează o var etate de terap , nclus v nech rurg cale, ch rurg cale ș de întreț nere. În cele d n urmă, scopul tratamentulu DIGE este de a restab l un
Braedan R.J. Prete, BSc (Hons)
Fourth-Year Student, Doctor of Dental Surgery (DDS) Program at the Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
parodonț u sănătos care poate f întreț nut ș de a întrerupe c clul de feedback poz t v care are ca rezultat creșterea pers stentă a g ng e .
EPIDEMIOLOGIE
DIGE este o afecț une g ng vală nflamator e mult factor ală, ndusă de placă ș med ată de agenț farmacolog c . Termenul „măr rea g ng vală ndusă de med camente” sau „creșterea exces vă”, a înlocu t termen „h perplaz e” ș „h pertro-
Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS
Associate Professor, Department of Clinical Sciences (Pharmacology and Preventive Dentistry), Faculty of Dentistry, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; Fellow, International College of Dentists; Fellow, American College of Dentists; Fellow, International Congress of Oral Implantologists
Obiective:
Definirea DIGE, inclusiv epidemiologia, fiziopatologia și prezentarea clinică, identificarea medicamentelor asociate cu DIGE, explicarea aspectelor variate ale managementului dentar al DIGE
#whdentalwerk
wh.com/ro_romania
Dezinfectant
Șervețele dezinfectante
f e”, deoarece aceșt a et chetau anter or boala cu o presupusă patogen tate. Măr rea g ng vală este def n tă ca o creștere a d mens un g ng e kerat n zate. În DIGE, creșterea exces vă a g ng e este rezultatul consumulu de med camente nductoare, care dev ne exacerbată în prezența bof lmulu dentar. Prevalența DIGE a fost raportată ca f nd de până la 50%; cu toate acestea, ma mulț factor de r sc joacă rol în ep demolog a sa. În plus, DIGE var ază în funcț e de clasele de med camente despre care se șt e că provoacă măr rea g ng vală, nclus v ant hpertens vele, munosupresoarele ș ant convuls vantele.
DIGE îngreunează menț nerea g ene orale, cu atât ma mult cu cât boala progresează (fig. 1) cu mpl caț cons derab le asupra sănătăț parodontale ș orale. În plus, durerea g ng vală ș d sfuncț a mast cator e pot deven severe pe măsură ce DIGE se agravează. În cazur le de creștere exces vă severă, pot apărea deformăr g ng vale permanente. Pr n urmare, pract c en dentar ar trebu să f e versaț în dent f carea ș gestonarea DIGE pentru a opt m za îngr j rea pac entulu ș a ev ta astfel de rezultate nefavorab le.
FIZIOPATOLOGIE
Tungare ș Paranjpe au descr s recent progrese în patof z olog a DIGE. Cercetăr le sugerează că poate ex sta o componentă genet că a DIGE dator tă var abl tăț sale asoc ate între pac enț ; cu toate acestea, natura bol este pronunțat mult factor ală. D n punct de vedere h stopatolog c, med ul responsab l pentru facl tarea f z opatolog e DIGE este țesutul conjunct v (connective tissue, CT) care găzdu ește f broblastele g ng vale ș metaloprotenazele matr ceale (matrix metallo-
Crește dificultatea igienei orale
Se agravează mărirea gingivală
proteinases, MMP), ambele cu rol semn f cat v în debutul DIGE. S-a postulat că anum te fenot pur de f broblaste nfluențate de ant genele l mfoc tare umane (human lymphocyte antigens, HLA) pot pred spune genet c DIGE. În prezența unu med cament nductor, homeostaz a afluxulu de calc u este perturbată. Ca urmare, se reduce absorbț a ac dulu fol c, ceea ce reglează în jos degradarea colagenulu de către MMP-1 act vă. Aceasta are ca rezultat depunerea exces vă de colagen ș , în consec nță, măr rea g ng e .
Inflamaț a g ng vală ndusă de b of lm contr bu e ș ma mult la patogeneza DIGE. Ma exact, c tok nele joacă un rol mportant. Marker pro nflamator nterleuk na-1 beta (IL-1β) ș IL-6 sunt expr maț în t mpul nflamaț e g ng vale acute ș mpl caț în procesele f broblast ce, cum ar f producț a de substanță fundamentală. În prezența unu med cament nductor, f broblastele nfluențate de HLA prol ferează, ducând la acumularea exces vă de colagen ș gl cozam nogl can , crescând astfel volumul țesutulu conjunct v.
FACTORI DE RISC
Factor de r sc major pentru DIGE nclud vârsta, sexul, genet -
ca, var ab lele parodontale ș med caț a concom tentă. În general, DIGE t nde să afecteze persoanele în vârstă, cu pred lecț e de sex mascul n. Relaț a d ntre doza med camentelor ș debutul DIGE rămâne neclară pentru unele med camente, cum ar f n fed pna; totuș , s-a propus ex stenența aceste corelaț pentru alte med camente, cum ar f amlodp na. Cu toate acestea, încă nu s-a stab l t o corelaț e poz t vă între creșterea doze ș DIGE pentru toate med camentele nductoare.
Ut l zarea concom tentă a două sau ma multe med camente nductoare crește semn f cat v r scul de DIGE, în spec al c clospor na ș CCB (blocante ale canalelor de calc u) atunc când sunt ut l zate în tratamentul pac ențlor cu transplant de organe. În cazur le de terap e comb nată, poate f d f c l să se determ ne căru med cament se poate atr bu în pr mul rând DIGE. Pr n urmare, consultarea cu med cul de fam l e al pac entulu este necesară pentru a restrânge „v novatul” spec f c. Acest lucru poate f real zat f e pr n întreruperea la un moment dat a unu med cament, la alegerea med culu , f e pr n nvest garea or căror mod f căr recente ale var ab lelor med camentulu , cum ar f doza crescută.
Figura:
1. Ilustrare cu feedback pozitiv a relației ciclice dintre igiena orală deficitară și DIGE.
Placa dentară joacă un rol semnf cat v cl n c în apar ț a DIGE, dar ex stă dovez nsuf c ente pentru a o caracter za ca un factor de r sc d rect. Cu toate acestea, a fost b ne documentat faptul că b of lmul m crob an acț onează ca un cofactor în et olog a DIGE. În s stemul de clas f care d n 2017 pentru bol le ș afecț un le parodontale, placa este dent fcată ca f nd un factor esenț al pentru st mularea ș exacerbarea nflamaț e g ng vale acute; totuș , nu a fost recunoscută ca un factor de r sc un versal pentru DIGE. Stud le recente sugerează că b of lmul dentar poate f un factor de r sc mod f cab l pentru anum te t pur de măr re g ng vală. O recenz e s stemat că ev denț ază faptul că un control slab al b of lmulu a reprezentat cel ma frecvent r sc pentru dezvoltarea măr r g ng vale asoc ate cu amlod p na. În cele d n urmă, rolul plăc dentare poate var a în debutul DIGE. Cu toate acestea, placa dentară ș g ena orală def c tară sunt b ne corelate cu sever tatea bol , neces tând pr n urmare o abordare cons stentă.
MEDICAMENTE ASOCIATE
CU DIGE
D n punct de vedere stor c, s-au raportat tre categor majore de med camente s stem ce ce nduc măr rea g ng vală: blocante ale canalelor de calc u, munosupresoare ș ant convuls vante (tabelul 1). În plus față de această tr adă clas că de med camente nductoare, este pos b l ca dervaț de canab s să se coreleze cu DIGE.
Blocante ale canalelor de calciu
CCB (calcium channel blockers, CCB) sunt ut l zate în pr nc pal în tratamentul afecț un lor card o-
vasculare, nclus v h pertens unea arter ală, bol le vasculare per fer ce ș ang na pectorală. Exemple de CCB nclud n fed p na, amlod p na, verapam lul ș d lt azemul (tabelul 1). D ntre toate CCB, n fed p na (Adalat®, Afeditab®) este cel ma frecvent mpl cată în DIGE. Efectele g ng vale ale n fed p ne au fost raportate pentru pr ma dată de Lederman ș colab. în 1984, ș de atunc ma multe stud de urmăr re au susț nut asoc erea menț onată. Prevalența măr r g ng vale nduse de n fed p nă var ază între 14-83%, în t mp ce prevalența DIGE pentru verapam l (Calan®, Verelan®) ș amlodp nă (Katerzia®, Norvasc®) este de 4,2% ș , respect v 3,3%.
Pac enț trataț cu n fed p nă prez ntă un r sc semn f cat v ma mare de a dezvolta excesul g ngval în comparaț e cu ce care au amlod p nă sau d lt azem (Cardizem®, Tiazac®)
N fed p na este extrem de l pof lă, ceea ce î perm te să pătrundă în celule cu relat vă ușur nță, în t mp ce amlod p na neces tă un mecan sm de transport complex pentru a pătrunde ma mult în celule, dator tă polar tăț sale accentuate.
În plus, amlod p na are un volum de d str buț e ma mare decât n fed p na; pr n urmare, c rculă în sânge la concentraț ma m c . În sch mb, n fed p na menț ne o concentraț e plasmat că ma mare care î perm te să depășească pragul necesar pentru a n ț a ma ef c ent mod f căr le g ng vale.
Pe cont propr u, CCB sunt cunoscute pentru faptul că nduc măr rea g ng vală; totuș , atunc când sunt comb nate cu alte med camente nductoare, acestea pot avea un efect s nerg c pentru potențarea DIGE. De exemplu, n fed p na ș d l-
t azem sunt cunoscute pentru exacerbarea DIGE la pac enț munocomprom ș care au c clospor nă.
Imunosupresoare
Med camentele munosupresoare sunt cel ma frecvent nd cate pentru a reduce r scul de nfecț e în urma transplantur lor de organe sol de ș pentru a trata pac enț munocomprom ș . C clospor na, s rol m ș tacrol m sunt farmacoterap comune pentru aceșt pac enț ș se șt e că nduc DIGE (tabelul 1).
Cu o nc dență de până la 70%, c clospor na (Gengraf®, Neoral®) este munosupresorul cel ma frecvent asoc at cu DIGE. Ma exact, s-a demonstrat că nduce DIGE la până la 53% d ntre pacenț cu transplant renal. Supracreșterea g ng vală n ț ată de c clospor nă poate f nfluențată de suscept b l tatea f broblastelor g ng vale de a nteracț ona cu cclospor na ș metabol ț aceste a. S-a postulat ș faptul că nflamaț a g ng vală ndusă de placă poate exacerba aceste nteracț un , agravând astfel boala. Deș sunt necesare stud supl mentare pentru a conf rma acest lucru, pentru cl n c en este valoros să dent fce potenț alul s nerg c între aceșt do factor de r sc.
Tacrol m (Advagraf®, Prograf®) este un munosupresor ut l zat de ob ce pentru a preven resp ngerea grefe la pac enț cu transplant de organe. În comparaț e cu c clospor na, cercetăr le sugerează că tacrol mul poate avea ma puț ne efecte adverse s stem ce, nclus v hepatotox c tate ș nefrotox c tate reduse; totuș , acest lucru rămâne controversat. Cu toate acestea, tacrol mul are ma puț ne rezultate negat ve raportate în ceea ce pr vește amploarea
ș sever tatea DIGE. De fapt, un stud u real zat de James ș colab. a raportat un prognost c ma bun pentru pac enț care au prezentat supracreștere g ng vală pe o per oadă de 6-9 lun după înlocurea c clospor ne cu tacrol m.
Imunosupresoare
ca agenți anti-COVID-19
Cons derând recenta pandem e, este mportantă menț onarea rolulu munosupresoarelor în domen ul COVID-19. În general, s-a sugerat faptul că munosupresoarele nh bă potenț al răspunsul ant corp lor produș de vacc nur le COVID-19. C clospor na în spec al a fost stud ată în acest scop, precum ș în pr v nța rolulu său ca pos b l subst tuent în terap a de pr mă l n e pentru COVID-19. Cercetăr le sugerează că terap a cu c clospor nă este asoc ată cu o reducere a t trur lor de ant corp post-vacc nare pentru v rusul gr pe , l mpete , hemoc an ne , tetanosulu ș hepat te B. Cu toate acestea, încă nu a fost determ nat efectul c clospor ne asupra vacc năr lor COVID-19, nclus v a vector lor adenov ral , a v rusulu nact vat ș a vacc nurlor ARNm.
Stud recente au dent f cat cclospor na ca o modal tate pos blă de tratament pentru COVID-19. C clospor na a demonstrat actv tate ant v rală ant -SARS-CoV-2 ș , pr n urmare, poate juca un rol valoros ca terap e de pr mă l n e. Reut l zarea med camentelor cu propr etăț ant nflamator ș ant v rale (cum ar f c clospor na) este o etapă s gură ș ef c entă pentru tratamentul COVID-19. Deș stud le recente au eluc dat acest lucru, sunt necesare cercetăr supl mentare pentru a evalua raportul benef c /r scur al ut l zăr c clospor ne în terap a ant -COVID-19. De asemenea,
având în vedere asoc erea b ne documentată d ntre c clospor nă ș DIGE, pac enț cu COVID-19 care sunt trataț cu c clospor nă trebu e mon tor zaț cu atenț e pentru dezvoltarea DIGE, ar ntervenț le adecvate ar trebu puse în apl care atunc când este necesar.
Anticonvulsivante
S-a doved t că ș ant convulsvantele nduc DIGE, în spec al la pac enț cu reg mur pol farmacolog ce. Ob ect vul pr nc pal al utl zăr acestor med camente este preven rea ep soadelor ep lept ce. Aceste med camente nclud fento na, valproatul de sod u, fenobarb talul ș etosux m da. Fen to na este med camentul ant ep lept c cel ma frecvent asoc at cu DIGE. Este folos t în pr mul rând pentru a trata cr zele de lob temporal, convuls le grand mal ș ps homotor ce. Ma mult, se folosește în tratamentul durer neuropat ce cron ce ș al f bromalg e . Inc dența măr r g ng vale nduse de fen to nă var ază de la 3% la 93%; totuș , pac enț cu regmur med camentoase pe termen lung sunt ma vulnerab l la dezvoltarea DIGE. Se șt e că fen to na se acumulează în cre er la n velur de zece or ma mar decât concentraț le sale ser ce, totuș n velur le c rculante de fen to nă au fost cons derate un factor de r sc pentru DIGE. În mod nteresant, n velur le plasmat ce par să joace un rol ma semn f cat v în debutul DIGE, în t mp ce concentraț a sa d n flu dul g ng val crev cular nfluențează ma puț n nstalarea mod f căr lor.
Ac dul valpro c este un nductor rar al creșter g ng vale. Pr ncpal factor care î nfluențează act v tatea adversă nclud pred spoz ț a genet că, var ab lele med camentulu (ad că doza)
ș mod f căr le nflamator ale țesutulu g ng val med ate de b of lm. Cu toate că DIGE t nde să apară la bărbaț ma în vârstă, acest lucru nu se apl că neapărat valproatulu de sod u. Deș rar, s-a demonstrat că valproatul de sod u a ndus DIGE la un cop l de 22 lun care suferea de ep leps e. Pr n urmare, vârsta poate să nu f e cel ma bun pred ctor al DIGE, în spec al la pac enț care urmează terap ant ep lept ce.
Canabisul ca posibil medicament inductor
Canab sul a fost dent f cat ca un med cament potenț al nductor. Canab d olul, un extract de canab s, d n punct de vedere structural este s m lar cu fen tona ș s-a demonstrat n v tro că promovează o creștere de zece or a act v tăț f broblast ce în t mp ce reglează în jos MMP-ur le la concentraț ma mar . Rapoartele de caz documentate recent mpl că, de asemenea, o pos b lă asoc ere între mar juana ș DIGE, în spec al în comb naț e cu consumul de tutun. Deș aceste stud dent f că ex stența une pos b le legătur între consumul de canab s ș DIGE, cal tatea dovez lor este nsuf c entă. Ca atare, sunt necesare stud cl n ce r guroase dublu-orb random zate pentru a conf rma această asoc ere.
PREZENTAREA CLINICĂ
DIGE dev ne cl n c percept b lă în decurs de 2-4 lun de la debutul farmacoterap e cu un med cament nductor. Stad le nc p ente ale DIGE se pot prezenta ca măr r nedureroase (asemănătoare unor „mărgele”) ale pap lelor nterdentare, care se ext nd până la marg n le g ng vale fac ale ș orale. Pe măsură ce boala progresează ș în absența nflamaț e , DIGE poate f descr să ca o tume-
Tabelul 2
Condiții care pot fi incluse în diagnosticul diferențial al DIGE
f ere în formă de „dud”, fermă, de culoare roz, cu o suprafață m n m lobulată care t nde să nu sângereze la sondare. Odată cu progres a ș un f carea g ng lor marg nale ș pap lare, se poate forma un pl u t sular care acoperă o mare parte a coroane . Aceasta apare cel ma adesea ca o măr re sub marg nea g ng vală, f nd separată pr ntr-un șanț l n ar.
Prezentarea clas că a DIGE poate var a semn f cat v în funcț e de factor de r sc local ș s stem c , ș de var ab lele spec f ce pac entulu . Ce local , cum ar f tartrul ș d nț malpoz ț onaț sporesc retenț a de b of lm. Pe măsură ce măr rea g ng vală se agravează, controlul plăc poate deven d n ce în ce ma d f c l, așa cum s-a menț onat anter or. Odată cu acumularea crescută a plăc , este pos b l ca nflamaț a g ng vală acută să nu se rezolve ș DIGE poate exacerba. Când se întâmplă acest lucru, culoarea g ng e trece la roșu-albăstru , apare o creștere a sângerăr la sondare (bleed ng on prob ng, BOP) ș se șterg demarcaț le suprafețe lobulate.
MALIGNITĂȚISTĂRI IDIOPATICE ȘI EREDITARE
Leucemia Cancerul oral
Fibroza familială
Gingivostomatita
Fibromatoza gingivală ereditară
Hiperplazia gingivală ereditară
Fibromatoza idiopatică
DIGE t nde să apară exclus v pe g ng a atașată a proceselor alveolare max lare ș mand bulare unde sunt prezenț d nț . Ma exact, este cel ma pronunțat pe suprafețele fac ale/bucale ale dent ț e anter oare. Extracț a d nț lor nerestaurab l poate avea ca rezultat rezoluț a DIGE ș restab l rea une arh tectur g ng vale sănătoase; cu toate acestea, în rare ocaz , DIGE poate să nu se rem tă în întreg me. Ș pac enț cu edentaț e totală pot prezenta măr re g ng vală, ma ales dacă g ena orală este slabă ș au antecedente de DIGE. În plus, pac enț cu mplantur dentare de t tan pot f expuș r sculu de DIGE, deoarece acumularea de b of lm este posb lă în șanțul per mplantar. Deș aceste cazur pot apărea, DIGE a mucoase edentate ș per mplantare este rară.
DIAGNOSTICE
DIFERENȚIALE
Ma multe afecț un nflamator parodontale ș bol s stem ce se man festă s m lar cu DIGE în ceea ce pr vește aspectul lor cl n c
Angiogranulomul
Mărirea falsă (pseudo-)
Epulisul fibros
Chistul gingival
Fibromul periferic
Granulomul piogenic
(tabelul 2). Este mperat v să se facă d ferența între DIGE ș omolog să cl n c deoarece strateg le de tratament pot var a. Măr r le g ng vale nu sunt spec f ce numa consumulu de med camente; ad că multe bol ș afecț un parodontale pot demonstra măr rea volumulu g ng val. Ca atare, trebu e efectuată o evaluare parodontală cupr nzătoare, nclus v examenul rad ograf c, pentru a exclude bol le nflamator parodontale s ncrone, ș anume, g ng v ta sau parodont ta. Ex stă puț ne cercetăr pr v nd coex stența DIGE cu aceste afecț un nflamator . Totuș , detartrajul ș planarea rad culară (scal ng and root plan ng, SRP) ar trebu efectuate cu o reevaluare parodontală ulter oară în rândul pac enț lor care ar putea prezenta parodonttă concom tent cu DIGE.
D n punct de vedere cl n c, dmens unea țesutur lor g ng vale d n DIGE ar trebu să depășească volumul edemulu pur nstalat pr ntr-un răspuns nflamator acut, ma ales în absența unu med cament nductor. Totuș , aceste
d ferențe pot f extrem de subt le, reprezentând pos b le provocăr pentru d agnost carea str ctă pe baza aspectulu cl n c. În cazul în care prezentarea cl n că a măr r g ng vale este neob șnu tă, cum ar f în prezența er troleucoplaz e , a unu model nodular neregulat sau a exsudatulu purulent, atunc nvest gaț a h stopatolog că poate f necesară pentru a exclude d agnost ce îngr jorătoare. Acest lucru este deoseb t de mportant pentru creșterea exces vă g ngvală pers stentă sau recurentă, care poate nd ca acele mod f căr g ng vale mal gne, ca cele observate în carc nomul oral cu celule scuamoase. Ca atare, pentru aceste t pur de lez un grave poate f just f cată o b ops e pr n nc z e.
Bol le ș afecț un le s stem ce care provoacă măr rea g ng vală general zată, nclus v scorbutul ș leucem a, se încadrează, de asemenea, în d agnost cul d ferenț al al DIGE (tabelul 2). Totuș , spre deoseb re de DIGE, aceste bol s stem ce se vor prezenta în general cu BOP. Deș scorbutul este rar întâln t în țăr le dezvoltate, la pac enț expuș r sculu poate f prudent să se a în consderare o anal ză nutr ț onală ș / sau teste hematolog ce pentru a determ na n velur le plasmat ce de v tam na C. Ma mult, ar trebu luată în calcul o hemoleucogramă completă în cazur le în care măr rea g ng vală este însoț tă de sângerare abundentă pentru a exclude afecț un concom tente, nclus v anem a ș /sau leucem a. În cele d n urmă, se poate obț ne o probă de cultură pentru a exclude d agnost ce d ferenț ale supl mentare, cum ar f cand doza pseudomembranoasă.
În cele d n urmă, g ng le sunt țesutur v care pot f afectate de o mult tud ne de factor ce determ nă creșterea volumulu lor.
Este responsab l tatea med culu stomatolog c să dent f ce cât ma devreme or ce var aț e față de normal ș să evalueze ce teste ar trebu efectuate pentru a ajunge la un d agnost c f nal prec s. Ar trebu să se pună accent pe natura de bază a bol pentru a o putea trata ef c ent. Până în prezent, deș pot f dent f cate var ante ale nflamaț e g ng vale, ceea ce nu poate f ant c pat cu exact tate este care d ntre aceste var ante va evolua în bol parodontale d struct ve, precum parodontopat a. De aceea, este mportant să se nterv nă cât ma devreme pentru a încerca să se păstreze ntegr tatea parodonț ulu .
DIAGNOSTIC ȘI CLASIFICARE
Pentru a ajunge la un d agnost c cl n c de DIGE, cl n c anul trebu e ma întâ să efectueze o rev zu re amănunț tă a stor culu pac entulu pentru a dent f ca eventual factor de r sc potenț al (fig. 2). DIGE ar trebu să f e întotdeauna nclus în partea de sus a d agnost culu d ferenț al pentru pac enț cu factor de r sc cunoscuț , care suferă de măr re g ng vală ș au concom tent un med cament nductor. După cum s-a menț onat ma devreme, pot f necesare teste supl mentare pentru a exclude alte bol ș afecț un de pe l sta d agnost celor d ferenț ale (tabelul 1). Acest lucru dep nde în mare măsură de nd v d ș se bazează pe o comb naț e de stor c med cal, exam năr parodontale ș rad ograf ce ș prezentarea cl n că. Odată conf rmat un d agnost c de DIGE, acesta trebu e să f e gradat pentru a gh da tratamentul ulter or (tabelul 3).
Murakam ș colab. au rezumat clas f carea ext nder g ng vale general zate ca f nd ușoară, moderată sau severă, cu mpl carea
progres vă a pap lelor g ng vale, a g ng e marg nale ș , respect v, a g ng e atașate. De asemenea, s-a propus o mult tud ne de metode ș nd c cl n c supl mentar pentru a cuant f ca sever tatea DIGE. În mod spec f c, aceșt nd c evaluează componentele vert cale ș or zontale ale creșter exces ve g ng vale cu un scor, sau un grad, pentru a gh da în mod s stemat c strateg le de tratament. Stad le nc p ente ale DIGE pot prezenta o creștere or zontală, așa cum este nd cată de măr rea nodulară a pap lelor nterdentare într-o d mens une vest bulo-orală. Pe măsură ce sever tatea DIGE progresează, creșterea vert cală care se ext nde spre coroana dentară dev ne ma proem nentă.
Poate cel ma relevant nd ce cl n c ut l zat pentru a evalua sever tatea DIGE ș pentru a gh da recomandăr le terapeut ce standard zate a fost propus de Ingles ș colab. în 1999 (tabelul 3). Acesta presupune o mod f care a unu nd ce descr s anter or de Seymour ș colab. cu recomandăr pentru ntervenț a ch rurg cală adecvată. Ind cele Ingles gradează sever tatea DIGE de la 0 la 4, unde gradul 3 marchează pragul recomandat pentru mplementarea terap e ch rurg cale. G ng a vest bulară ș orală sunt evaluate separat pentru a exam na toate aspectele măr r g ng vale, nclus v d mens unea bucol nguală ș ap cocoronară, adânc mea de sondare, textura, culoarea, denstatea, forma, conturul ș retractab l tatea țesutur lor g ng vale. D n aceste mot ve, în prezent nd cele Ingles pare a f cel ma potr v t s stem DIGE ut l zat cl n c.
MANAGEMENTUL BOLII
DIGE trebu e tratat pentru a
Figura: 2. Diagramă de planificare a tratamentului pentru managementul DIGE.
(A) Pacienții trebuie mai întâi examinați cu un istoric medical, stomatologic și social complet înainte de începerea oricăror teste diagnostice sau a vreunui tratament. Se impune un examen parodontal și radiografic cuprinzător pentru a elabora o listă de diagnostice diferențiale. Pot fi necesare teste suplimentare pentru a exclude diagnostice specifice, cum ar fi bolile maligne și/sau afecțiunile sistemice care pot contribui la mărirea gingivală.
(B) Odată stabilit diagnosticul precis de DIGE, aceasta trebuie clasificată pe baza criteriilor clinice enumerate în Tabelul 3. Terapiile nechirurgicale ar trebui să fie urmate de o reevaluare pentru a aprecia controlul bolii. Intervențiile chirurgicale sunt rezervate formelor marcate și severe de DIGE (gradele 3 și 4) și ar trebui considerate numai după ce a fost încercată terapia nechirurgicală. Scopul tratamentului DIGE este de a ajunge la un parodonțiu sănătos, care poate fi menținut cu îngrijire dentară preventivă constantă.
Obținerea istoricului medical dentar și social complet
Pacient nou
Evaluare parodontală completă comprehensivă
Realizarea examenului radiologic diagnostic
Diagnostic diferențial
Sunt necesare teste suplimentare?
1. CBC 2. Biopsie
Diagnostic: DIGE
Gradul 1Gradul 2Gradul 3Gradul 4
Tratament nechirurgical
altor factori de risc
Reîncercarea terapiei nechirurgicale
Gradul 1, 2
Boala se află sub control?
Da
Menținerea sănătății
1. Recall, monitorizare
2. OHI, educarea pacientului
3. Controlul plăcii
Nu
Gradul 3, 4
Tratament chirurgical
1. Debridare în câmp deschis
2. Gingivectomie convențională
3. Gingivectomie cu laser
1. Controlul plăcii 2. Înlocuirea medicației 3. Eliminarea
reduce nflamaț a, pentru a d mnua efectele pe termen lung ale bol ș a el m na d sconfortul pac entulu . Un d agnost c adecvat este necesar pentru a concepe un plan de tratament personal zat, începând cu o evaluare aprofundată a stor culu med cal ș dentar, așa cum este lustrat în f g. 2. Informaț le refer toare la stor le soc ale ș fam l ale sunt mportante pentru a determ na amploarea factor lor de r sc. O rev zu re a stor culu med camentelor ajută la dent f carea et olog e DIGE. După ce toate aceste nformaț au fost documentate, trebu e completată o d agramă parodontală completă pentru a determ na starea parodonț ulu . Acest lucru ar trebu făcut împreună cu un examen rad ograf c d agnost c, nclus v b tew ng ș mag st ca per ap cală.
Odată ce a fost stab l t un dagnost c d ferenț al, med cul stomatolog c poate alege să efectueze o b ops e ș să obț nă un CBC (complete blood-cell count) pentru a dezvolta un d agnost c funcț onal. După d agnost carea ș clas f carea DIGE, tratamentul nst tu t poate f non- sau ch rurg cal; cu toate acestea, ma întâ ar trebu mplementat cel nechrurg cal pentru a m n m za caracterul nvaz v al tratamentulu . De ob ce , managementul nechrurg cal poate f suf c ent pentru DIGE de gradul 1 ș gradul 2. Pentru gradele 3 ș 4, dacă această abordare este cons derată nef centă după o per oadă de până la 12 lun , tratamentul poate f apo escaladat spre ntervenț e chrurg cală. Terap le ch rurg cale trebu e întotdeauna selectate pe baza celor ma actual zate gh dur de pract că cl n că, împreună cu cer nțele funcț onale ș estet ce nd v duale ale pac entulu (tabelul 3). În cele d n urmă, pract c en dentar trebu e să îș foloseas-
că cea ma bună judecată de la caz la caz, în t mp ce mplementează gh dur le descr se ma sus.
Terapia nechirurgicală
Scopul pr nc pal al tratamentulu nech rurg cal este reducerea componente nflamator a bol într-o man eră ne nvaz vă pentru a ev ta compl caț le ulter oare. Acest lucru poate f real zat cu un control adecvat al b of lmulu . Exam năr le parodontale de control cu SRP (scal ng and root plan ng) pot f suf c ente pentru a el m na nflamaț a pr n reducerea încărcătur bacter ene. Ar trebu efectuate reevaluăr parodontale pentru a aprec a ef cac tatea SRP ș pentru a gh da dec z le v toare de tratament. În plus, educarea pac entulu cu nstrucț un constante de g enă orală este mportantă pentru menț nerea une bune îngr j r la dom c l u ș pentru controlul plăc . Med camentele ant nflamatoare nestero d ene (AINS) pot f ut l zate ca adjuvant al îngr j r la dom c l u pentru a scădea producț a de colagen ș a med a efectele nflamaț e g ng vale. Cu toate acestea, AINS trebu e ut l zate cu moderaț e ș numa atunc când este necesar.
Ut l zarea tratamentulu cu antb ot ce nu este nd cată în DIGE, deoarece nu ex stă dovez ale ef cac tăț acestu a. Cu toate acestea, ut l zarea pe termen scurt a clăt r lor ant bacter ene, cum ar f clorhex d na, împreună cu tehn c bune de îngr j re la dom c l u, s-a doved t a f ef c entă în menț nerea controlulu plăc la pac enț cu DIGE. În plus, n stat na locală poate f nd cată în tratamentul lez un lor pap lare pe g ng a măr tă.
În plus față de controlul plăc , la pac enț cu DIGE poate f luată în cons derare mod f carea reg mu-
lu farmacolog c. Este mportant de reț nut totuș , că întreruperea unu med cament în cauză poate face ma mult rău decât b ne. Pr n urmare, subst tuț le med camentoase trebu e făcute numa cu consultarea pac entulu ș a med culu de fam l e al acestu a. Dent șt ar trebu să caute nformaț supl mentare cu pr v re la reg mur le farmacoterapeut ce pentru pac enț care prez ntă h pertens une arter ală, ang nă pectorală, ep leps e sau transplant recent de organe. Pentru pac enț care urmează terap ant h pertens ve cu CCB, n fed p na poate f înlocu tă cu srad p nă, care este un der vat de d h drop r m d nă despre care nu se cunoaște vreo asoc ere cu DIGE. Alternat v, se sugerează aventurarea într-o altă clasă de med camente ant h pertens ve despre care nu se cunoaște că ar cauza măr rea g ng vală.
Spre deoseb re de spectrul larg de ant h pertens ve, ex stă relat v ma puț ne alternat ve în terap le munosupresoare. Pr ntre puțnele, se șt e că DIGE ndus de tacrol m se rezolvă spontan atunc când med camentul este înlocu t cu c clospor nă. Pentru pac enț cu transplant de r n ch , în spec al, pot f luate în cons derare ac dul m cofenol c ș azat opr na. Aceșt agenț au demonstrat un efect protector împotr va măr r g ng vale, care este atr bu t în pr mul rând propr etăț lor lor ant -prol ferat ve ș ant nflamator . Az trom c na poate f ut l zată în comb naț e cu c clospor nă, deoarece s-a demonstrat că reduce DIGE ș BOP. La pac enț care au med camente ant convuls vante, fen to na poate f înlocu tă cu carbamazep nă sau ac d valpro c, ambele contr bu nd ma puț n la DIGE. No le generaț de ant convuls vante, cum ar f lamotr g na, gabapent na, sult amul ș top ra-
matul s-au doved t, de asemenea, ef c ente în reducerea DIGE în comparaț e cu fen to na. În mod ob șnu t, îmbunătăț r le cl n ce ș regres a măr r g ng vale pot f observate deja la 4 săptămân după înlocu rea med camentulu , în comb naț e cu îngr j rea adecvată la dom c l u; totuș , este mportant să se lase 6-12 lun pentru ca aceste modf căr să apară îna nte de a lua dec z a de a trece la tratamentul ch rurg cal. Astfel, pr n el m narea acestor factor de r sc modf cab l , terap a nech rurg cală urmărește să împ ed ce progres a DIGE ș să restab lească sănătatea cl n că a g ng lor. În cazur le de DIGE de gradul 3 ș gradul 4, totuș , terap le nech rurg cale pot f nsuf c ente pentru a controla boala.
Terapia chirurgicală
Terap le ch rurg cale pot f mplementate în cazur le avansate de DIGE pentru a reduce sarc na măr r g ng vale asupra îngr j r orale la dom c l u ș pentru a restab l un parodonț u sănătos, care să poată f întreț nut. În mod ob șnu t, acest lucru poate f real zat pr n debr darea cu lambou desch s; în cazur le severe, poate f luată în cons derare g ng vectom a convenț onală sau cu laser.
Terap le ch rurg cale pot f ndcate când înlocu rea med camentelor a eșuat sau controlul opt m al plăc nu poate f real zat cu tehn c convenț onale de debrdare nech rurg cală. În astfel de cazur , poate f efectuată debrdarea în câmp desch s pentru a perm te îndepărtarea depoz telor pers stente de b of lm subg ng val. Tehn c le ch rurg cale rezect ve pot f , de asemenea, mplementate în spec al atunc
când prezența excesulu de g ng e pers stă ș nterferează cu funcț a, estet ca, g ena orală ș vorb rea. În cazur le de creștere exces vă marcată (gradul 3), ntervenț a ch rurg cală cu lambou poate f efectuată pr n efectuarea une nc z nterne b zotate, r d carea unu lambou cu gros me totală ș îndepărtarea excesulu de țesut conjunct v. Această tehn că de „teș re” nternă este ut lă în spec al la pac enț cu parodonț u redus. Pentru cazur le severe de gradul 4, o g ng vectom e externă „teș tă” ș reconturarea țesutur lor mo pot f ma potr v te.
G ng vectom a poate f real zată pr n tehn c convenț onale sau cu laser. Cea cu laser este o tehncă emergentă ut l zată pentru tratarea DIGE. De fapt, stud le au arătat că rata de recurență pentru g ng vectom a cu laser cu d ox d de carbon (CO2) a fost ma m că decât cea observată la metodele ch rurg cale convenț onale. Ma mult, laserul are avantajul de a genera o hemostază ma rap dă decât pr n metodele convenț onale, ceea ce sporește v z b l tatea câmpulu operator ș promovează v ndecarea.
Terapia de întreținere
Ind ferent dacă se ut l zează un tratament non- sau ch rurg cal, terap le de întreț nere pentru DIGE sunt esenț ale. În t mpul șed nțelor de d spensar zare trebu e mplementat un c clu r guros de SRP, educarea pac entulu ș nstrucț un le de g enă orală pentru a menț ne controlul plăc ș a preven reapar ț a bol . Gluconatul de clorhex d nă poate f ut l zat ș ca adjuvant ant mcrob an pentru a preven rec d va. Rezultatele ch rurg cale pot f menț nute t mp de 12 lun , dar rec d va poate apărea deja după
3-6 lun postoperator. Un stud u long tud nal real zat de Fardal ș Lygre a arătat că până la 47% d ntre pac enț au prezentat o rec d vă a DIGE la șed nțele de control. D ntre aceșt a, ce care au folos t CCB au înreg strat o rată ma crescută de p erdere a d nț lor. Ma mult, ce care au subst tu t CCB cu un med cament alternat v au demonstrat îmbunătăț r pe termen lung. Într-un stud u prospect v pentru evaluarea rezultatelor tratamentulu , Ilgenl ș colab au descoper t că rata de recurență a DIGE a fost de 34% în pr mele 18 lun după operaț a parodontală, nd ferent de consumul de med camente. Aceste constatăr demonstrează că reapar ț a DIGE poate apărea la 30-40% d ntre pac enț în cursul une mon torzăr pe termen scurt, cu o durată sub 2 an . Inc dența rec d velor poate f nfluențată ș de factor determ nanț precum part c parea la șed nțele recall, vârsta ș n velur le nflamaț e g ng vale în urma terap e ch rurg cale pentru DIGE severă. În cele d n urmă, aceste stud long tud nale au dent f cat mportanța terap lor de întreț nere în relaț e cu preven rea rec dve .
CONCLUZII
DIGE este o afecț une g ng vală mult factor ală asoc ată cu utl zarea blocantelor canalelor de calc u, a munosupresoarelor ș ant convuls vantelor. Canab sul a fost propus ca un potenț al medcament nductor, dar fără dovez prezente de înaltă cal tate care să susț nă acest lucru. Factor de r sc major pentru DIGE nclud vârsta, sexul, genet ca, med camentele ș var ab lele parodontale, alătur de med camentele concom tente. B of lmul dentar nu este cons derat un factor de r sc pentru DIGE; în sch mb, este un cofactor fundamental în et olog a sa.
Tabelul 3
Indicele clinic
utilizat
pentru stadializarea severității DIGE*
GRADSTADIULCRITERII CLINICETRATAMENT
0 Fără supracreștere - Adaptarea fermă a gingiei atașate la osul alveolar
- Pisturarea ușoară a gingiei, în lipsa aspectului granular
- Papila subțire ca „muchia de cuțit” spre suprafața ocluzală
- Fără creșterea densității sau a dimensiunii gingiei
1Supracreștere timpurie
- Creșterea densității gingivale cu pisturare marcată și aspect granular
- Vârful papilei rotunjit
- Adâncimea de sondare ≤ 3 mm
2Supracreștere moderată - Creșterea dimensiunii papilei și/sau margini gingivale rulate
- Conturul marginii gingivale concav sau drept
- Mărirea gingivală orizontală (vestibulo-orală) ≤ 2 mm
- Adâncimea de sondare ≤ 6 mm
- Papila parțial retractabilă
3Supracreștere marcată
4Supracreștere severă
- Invazia gingiei pe coroana clinică
- Conturul marginii gingivale mai degrabă convex decât concav
- Mărirea gingivală orizontală (vestibulo-orală) ≤ 3 mm
- Adâncimea de sondare > 6 mm
- Papila evident retractabilă
- Îngroșarea pronunțată a gingiei
- Un mare procentaj al coroanei clinice este acoperit
- Mărirea gingivală orizontală (vestibulo-orală) ≥ 3 mm
- Adâncimea de sondare > 6 mm
- Papila evident retractabilă
Ex stă ma multe bol g ng vale local zate ș general zate ș afecț un s stem ce care se man festă cu un aspect cl n c s m lar cu DIGE. Deș aceste bol pot coex sta, este mportant să se d st ngă DIGE de omolog să cl n c , deoarece strateg le de tratament pot contrasta semn f cat v. Odată cu obț nerea unu d agnost c prec s de DIGE, trebu e dent f cat gradul de sever tate. Ex stă ma mulț nd c pentru stad al zarea excesulu g ng val, f nd la lat tud nea cl n c anulu să îl aleagă pe cel ma relevant pentru a clas fca DIGE. Cu toate acestea, sunt necesare cercetăr supl mentare
pentru a ajusta aceșt nd c ș acorela cu strateg le standard zate de tratament pentru DIGE la d fer te n velur de sever tate. În pr mul rând, ar trebu abordaț factor mpl caț în et opatogen a DIGE pentru a gh da tratamentele adecvate ș pentru a reduce r scul de rec d vă. Terap le non-, ch rurg cale ș de întreț nere sunt ut l zate pentru a gest ona pac enț cu DIGE. Ar trebu să se acorde pr or tate terap e nech rurg cale, care trebue reevaluată teme n c îna nte de a trece la ntervenț operator . Tratamentul ch rurg cal al DIGE
Tratament de întreținere
Terapia nechirurgicală
Poate fi luată în considerare terapia chirurgicală după cea nechirurgicală
este susț nut la pac enț cu excese exces ve marcate ș severe; totuș , cl n c en ar trebu să f e extrem de jud c oș în t mpul plan f căr tratamentulu , luând întotdeauna în cons derare cer nțele funcț onale ș estet ce ale pac enț lor lor.
În cele d n urmă, scopul tratamentulu DIGE este de a restab l un parodonț u sănătos, care poate f întreț nut ș de a întrerupe c clul de feedback poz t v care are ca rezultat creșterea pers stentă a g ng lor. Procedând astfel, pac enț îș pot redobând funcț onal tatea, estet ca ș cal tatea v eț .
DIGE = mărirea gingivală indusă medicamentos
Chestionar
MĂRIREA VOLUMULUI GINGIVAL
INDUSĂ DE MEDICAMENTE:
O RECENZIE A DIAGNOSTICULUI
ȘI A STRATEGIILOR TERAPEUTICE ACTUALE
1. Care dintre următoarele reprezintă un factor de risc major pentru DIGE?
a) scleroza multiplă
b) diabetul
c) medicația concomitentă
d) hipotiroidismul
2.Prevalența măririi gingivale indusă de nifedipină variază de la 14 % până la:
a) 23%
b) 43%
c) 63%
d) 83%
3.Care imunosupresant se asociază cel mai frecvent cu DIGE?
a) ciclosporina
b) sirolimul
c) tacrolimul
d) cannabisul
4. Care dintre cele de mai jos sunt documentate ca fiind inductoare ale DIGE?
a) antihistaminicele
b) antidepresivele
c) anticonvulsivantele
d) toate cele de mai sus
5. Fenitoina, medicația antiepileptică cel mai des asociată ce DIGE se utilizează în principal pentru tratarea cărui tip de convulsii?
a) de lob temporal
b) grand mal
c) psihomotorii
d) toate cele de mai sus
6. Despre canabidiol s-a demonstrat în condiții in vitro
că promovează intensificarea activității fibroblastice
în proporție de:
a) 2 ori b) 10 ori
c) 20 de ori d) 100 de ori
7. La cât timp după inițierea farmacoterapiei cu un medicament inductor DIGE devine clinic decelabilă?
a) în decurs de 2 până la 4 săptămâni
b) în decurs de 1 până la 2 luni
c) în decurs de 2 până la 4 luni
d) în decurs de 6 până la 8 luni
8. Pe scala indicelui Ingles care scor al DIGE marchează limita recomandată pentru implementarea terapiei chirurgicale?
a) Scorul 0 b) Scorul 1
c) Scorul 2 d) Scorul 3
9. Utilizarea tratamentului antibiotic:
a) nu se indică în tratarea DIGE
b) ar trebui întotdeauna utilizat în tratarea DIGE
c) este foarte recomandat pentru tratarea DIGE
d) are dovezi solide privind eficiența în tratarea DIGE
10. De obicei, îmbunătățirea clinică și regresia măririi gingivale poate fi observată:
a) la 24 până la 48 ore după substituția medicamentoasă
b) la o săptămână după substituția medicamentoasă
c) la 4 săptămâni după substituția medicamentoasă
d) la 6 luni după substituția medicamentoasă
IMPLANTURILE DENTARE CERAMICE
MATERIALE, CARACTERISTICI, CONCEPTE DE APLICARE
Verifică-ți cunoștințele acumulate după parcurgerea articolului publicat în ediția anterioară a revistei:
1. Dioxidul de zirconiu a fost introdus ca material dentar sigur destinat implanturilor:
a) la mijlocul anilor 1960; b) la finalul anilor 1980; c) la începutul anilor 2000; d) la sfârșitul anilor 2010.
2.Pentru a preveni umbra cenușie a implanturilor titanice, cât de groasă ar trebui să fie mucoasa periimplantară?
a) nu mai mult de 1 mm; b) 1,5 mm; c) cel puțin 2 mm; d) nu mai puțin de 3 mm.
3.Utilizarea unui bont implantar integral ceramic pe un implant din titan poate duce la abrazie și la:
a) recesie inflamatorie cronică; b) distrugerea conexiunii dintre implant și bont; c) inabilitatea individualizării restaurării; d) cementită.
4. Distribuția particulelor de titan constatată în osul periimplantar și țesutul moale corespunde defectelor osoase în formă de “cuvă”, specific pentru:
a) alergiile la titan;
b) periimplantită;
c) efectele supraîncălzirii unui implant; d) conductivitate termică redusă.
5. În comparație cu titanul, dioxidul de zirconiu manifestă un nivel redus pentru:
a) acumularea plăcii;
b) adeziunea bacteriană;
c) grosimea biofilmului depozitat; d) toate cele de mai sus.
6. Argumentul esențial pentru implanturile ceramice este:
a) starea țesutului moale periimplantar lipsit de inflamație în mod consistent;
b) prețul mai mic în comparație cu cel al implanturilor din titan;
c) o rată mai rapidă de osteointegrare;
d) paleta largă de indicații.
7. În cursul procesului de fabricare a dioxidului de zirconiu, ce se adaugă pentru a diminua faza de transformare din forma tetragonală la cea monoclonală?
a) aliaj de titan;
b) zirconia consolidată cu alumină (ATZ); c) aluminiu metalic; d) oxid de ytriu.
8. Rezistența flexurală a ATZ este de:
a) 800 MPa; b) 1200 MPa; c) 2000 MPa; d) 2400 MPa.
9. Pentru îmbunătățirea osteointegrării, designul implantului ceramic a încorporat suprafețele asperizate pentru a dobândi:
a) un contact mai mare între os și implant; b) transformare de fază mai rapidă; c) o construcție de implant monocomponent; d) mai puține microfisuri.
10. Ceramicile sunt mai reziliente în:
a) tensiune decât în pliere sau compresie; b) compresie decât în tensiune sau pliere; c) pliere decât în compresie sau tensiune; d) niciuna de mai sus.
Tratamentul eroziunii dentare severe utilizând compozitul direct pentru o terapie etapizată
⊲ DENTAL EROSION
Despre autor:
Kyle Washut, DDS
Private Practice, Selah, Washington; Head Dentist, Yakima Union Gospel Mission, Yakima, Washington
Recunoaștere:
Richard P. Washut, DDS, and Richard G. Washut, DDS, for all of their support; Howard Mizuta, DDS, for his mentorship and introducing to the author a higher standard of clinical dentistry; and the Kois Center Editorial Board for help in completing this article
Planur le terapeut ce complexe pot f copleș toare pentru pac enț ș î pot determ na să amâne tratamentul. Un factor che e în obț nerea acceptăr unu plan complex constă în capac tatea de a segmenta tratamentul necesar în faze. Acest caz demonstrează ut l zarea unu d agnost c s stemat c ș a unu protocol de plan f care a tratamentulu care a fac l tat etap zarea unu plan terapeut c cupr nzător.
Eroz unea dentară este o cauză ob șnu tă a uzur d nț lor; totuș pac enț pot refuza tratamentul pentru că afecț unea nu este dureroasă. Dacă se el m nă cauza eroz un ș lez un le sunt abordate suf c ent de devreme, tratamentul poate f la fel de s mplu ca ut l zarea une restaurăr răș n ce de m c dmens un pentru a acoper dent na.
În cazur le severe, tratamentul poate f complex ș poate neces ta desch derea d mens un vert cale a ocluz e (vert cal d mens on of occlus on, VDO). Astfel de s tuaț neces tă un plan de tratament s stemat c prev z b l atât pentru stomatolog, cât ș pentru pac ent. Prezentarea de caz următoare demonstrează tratamentul erozun severe ut l zând un protocol de d agnost c ș evaluare a r sculu mplementat cu atenț e. Ut l zarea acestu a a perm s ca tratamentul neces tăț lor funcț onale ș estet ce să f e etap zat, f ecare fază reducând r scul de apar ț e a afecț un orale.
PREZENTAREA GENERALĂ A CAZULUI CLINIC
Un pac ent de sex mascul n în vârstă de 59 an s-a prezentat în
urgență la o cl n că de sănătate comun tară cu tumefacț e ș durer la d ntele nr. 11. A fost d agnostcat cu abces ap cal cron c, f nd tratat endodont c. Când pac entul a reven t pentru o exam nare cupr nzătoare, preocupăr le sale pr nc pale au fost de natură estet că. El observase că d nț nr. 13, ș de la 21 la 23, care îna nte aveau aceeaș lung me ca ș coroanele de pe nc s v nr. 11 ș 12, erau acum ma scurț (f g. 1). Coroanele de la n velul d nț lor nr. 11 ș 12 erau metalo-ceram ce cu acoper re parț ală, ș fuseseră plasate cu aprox mat v 20 an în urmă pentru a trata car a ș expunerea dent ne la n vel palat nal, potr v t af rmaț lor pac entulu . Exam narea cupr nzătoare a fost completată cu fotograf cl n ce.
ISTORIC MEDICAL ȘI DENTAR
Istor cul med cal pert nent a nclus h pertens unea arter ală, boala de reflux gastroesofag an (gastroesophageal reflux d sease, GERD) ș d abetul de t p 2. H pertens unea arter ală ș d abetul erau gest onate cu med camente ș d etă. Pac entul a raportat că s mptomele GERD apăreau ma rar în ult m 5 an , deoarece ev ta al mentele declanșatoare. Având în vedere amploarea eroz un dentare, el a fost îndrumat către un gastroenterolog pentru a se conf rma controlul adecvat al GERD. În stor cul său stomatolog c, pac entul a raportat că benef c ase de îngr j r stomatolog ce constant de-a lungul v eț . El observase cav tăț pe suprafețele ocluzale ș fracturarea d nț lor anter or . Art culaț a temporomand bulară (temporomand bular jo nt, TMJ) de partea stângă prezenta un cl c as mptomat c despre care a raportat că era prezent de ma b ne de 20 an . Acuza culoarea nestet că ș aspectul uzat al d nț lor să .
DIAGNOSTIC, EVALUAREA
RISCURILOR ȘI A PROGNOSTICELOR
Parodontal
S-a ob ect vat p erdere osoasă rad ograf că general zată de 1-2 mm. Nu man festa sângerare la sondare ș prezenta placă ș /sau tartru în cant tăț m n me. La n velul nc svulu nr. 11 s-a notat o adânc me de sondare d stală de 8 mm cu purulență. Molar mand bular prezentau 4 mm de p erdere osoasă radograf că ș mpl carea furcaț e de clasa II. Pe baza aspectulu cl n c, ar f fost cons derat stad ul III gradul C, conform Academ e Amercane de Parodontolog e (Amer can Academy of Per odontology, AAP), dar d abetul de t p 2 a generat un d agnost c f nal de stad ul IV AAP, gradul C4.
R sc: ridicat; Prognost c: în general corect; dintele 11 redus/fără speranță; molarii mandibulari redus.
Biomecanic
Examenul a ev denț at car nterprox male pe d nț nr. 15 ș 27. A ex stat o restaurare defectuoasă de compoz t pe aspectul d stal al d ntelu nr. 35. Adaptarea marg nală a coroanelor de la n velul nc s v lor nr. 12 ș 11 era d scutab lă. Eroz unea dentară moderată era prezentă în toată cav tatea orală, cu grad sever ev dent pe d nț nr. 13, 21 până la 23 ș 35 (f g. 2, 3). Erau prezente comprom sur structurale la d nț trataț endodont c nr. 13, 11 ș 25. Ș obturaț a d n amalgam de pe d ntele nr. 26 prezenta un r sc structural moderat. D ntele 11 a fost cons derat cu r sc r d cat d n punct de vedere endodont c d n cauza f stule pers stente post-tratament. D nț nr. 36 ș 46 fuseseră extraș cu peste 20 an în urmă d n cauza ext nder car lor ș a problemelor pulpare.
R sc: ridicat; Prognost c: în general slab din cauza eroziunii extinse; zone de carii active fără speranță; dintele nr. 11, de asemenea, fără speranță din cauza terapiei endodontice eșuate.
Funcțional
Deplasarea as mptomat că a d sculu era prezentă la TMJ stângă, dar întrucât era stab lă de ma b ne de 20 an , nu se ant c pa să afecteze tratamentul. Pac entul avea un nterval normal de deplasare de 45 mm. Testul la sarc nă ș cel de mob l zare au fost negat ve. Man festa un grad redus până la moderat de uzură pe d nț poster or ș uzură severă la n velul celor anter or . Cauza pr nc pală a uzur a fost determ nată ca f nd ac d tatea ntraorală cauzată de GERD. Dacă funcț a ar f fost cauza pr nc pală, pac entul ar f avut marg n nc zale aplat zate ale d nțlor anter or max lar natural în loc de pro ecț le subț r ale smalțulu . Având în vedere constatăr le cl n ce ș răspunsur le negat ve la secț unea funcț onală a stor culu dentar, s-a stab l t un d agnost c funcț onal acceptab l.
R sc: moderat; Prognost c: bun.
Dentofacial
Zâmbetul Duchenne al pac entulu a ev denț at o d nam că moderată a buzelor (f g. 4), cu l n a zâmbetulu mergând până la marg n le g ngvale l bere ale nc s v lor lateral ș can n lor. Această evaluare s-a doved t a f o componentă che e în planul f nal de tratament al cl nc anulu , deoarece pac entul nu îș agrea zâmbetul d n cauza uzur ș a culor neun forme a d nț lor ș a af șajulu metal c. El a dor t să înlocu ască coroanele metal co-ceram ce ex stente pentru un zâmbet estet c ș ma un form.
R sc: moderat; Prognost c: slab.
Figurile:
1. Vedere retractată inițială. Principala preocupare a pacientului era uzura semnificativă a marginilor incizale ale dinților frontali adiacente incisivului nr. 11.
2. Vedere ocluzală inițială a maxilarului care arată expunerea dentinei și eroziunea severă.
3. Vedere ocluzală inițială a mandibulei care demonstrează expunerea și eroziunea dentinei.
4. Zâmbet Duchenne integral inițial.
5. Fotografia inițială în repaus utilizată pentru a determina poziționarea verticală a wax-up-ului maxilar.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI
Scopul pr nc pal al tratamentulu a fost stab l zarea dent ț e pac entulu . Acest lucru se putea real za pr n tratarea bol parodontale, reducerea r sculu b omecan c pr n abordarea abcesulu nev ndecat de la nc s vul nr. 11 ș protejarea d nț lor de eroz unea ulter oară, ar toate acestea ar f fac l tat ș un zâmbet îmbunătăț t.
PLANUL DE TRATAMENT
Pr mul pas în planul de tratament a constat în stab l rea poz ț e corecte a d nț lor frontal . Pe baza fotograf lor de repaus, marg nea nc zală a d ntelu nr. 11 a fost determ nată ca f nd corect poz ț onată ș a fost folos tă ca reper pentru amplasarea marg n max lare (f g. 5).
Acest lucru a perm s af șarea a 0 mm d n d ntele 13. Restul planulu ocluzal max lar a fost al n at folos ndu-se un arc fac al (Ko s
Dento-Fac al Analyzer, Ko s Center, ko scenter.com) pentru a crea un plan nc zal paralel cu or zontalul. Pr n urmare, toț ce lalț d nț max lar trebu au prelung ț ; astfel, au fost plan f cate restaurăr cu acoper re ocluzală totală pentru d nț max lar .
Aceste restaurăr erau în pr mul rând ad t ve d n cauza p erder structur dentare ex stente datorată eroz un ș atr ț e .
D nț mand bular erau în poz ț a corectă d n punct de vedere estet c ș nu neces tau mod f carea lung m . VDO urma a f augmentată pentru a se adapta la lung mea supl mentară plan f cată pentru d nț max lar . Urma a f ut l zat un deprogramator Ko s pentru a localza o poz ț e reproduct b lă a relaț e centr ce (centr c relat on, CR) cu scopul de a desch de ocluz a în mod prev z b l.
Dator tă prognost culu fără speranță al d ntelu nr. 11, acesta a fost plan f cat pentru extracț e. După ce s-a d scutat cu pac entul despre opț un le de înlocu re, acesta a optat pentru o punte f xă d n z rcon u în locul une restaurăr mplantare. Întrucât d nam ca buzelor era moderată, s-a stab l t că puntea f xă ar putea obț ne un rezultat suf c ent de estet c. Pacentul a înțeles acest lucru ș a fost de acord cu planul propus îna nte de n ț erea tratamentulu . S-au plan f cat restaurăr d n compoz t pentru a s g la dent na expusă pe d nț mand bular ș , de asemenea, pentru a trata car le de pe d nț nr. 15 ș 27. Pac entul nu dorea să înlocu ască d nț absenț , respect v 36 ș 46. Restaurăr le pe mplantur ar f o opț une pe v tor dacă ar dec de să recurgă la restaurarea acelor breșe.
FAZELE DE TRATAMENT
Faza 1: Tratament de urgență
Pac entul a fost tratat n ț al cu terap e endodont că la d ntele nr. 11. Acest tratament -a redus s mptomele acute ș a fost reprogramat pentru o evaluare cupr nzătoare.
Faza 2: Controlul bol
Ma întâ s-au real zat detartrajul ș planarea rad culară. Lez un le car oase au fost îndepărtate de pe d nț nr. 15 ș 27, f nd apo restauraț d rect cu răș nă compoz tă.
Faza 3: Deprogramator Ko s ș wax-up d agnost c
Un deprogramator Ko s a fost fabr cat ș l vrat la VDO est mată. După ce pac entul l-a purtat t mp de 3 săptămân , s-a local zat o poz ț e CR reproduct b lă. În această poz ț e s-a înreg strat ocluz a ș poz ț a cu arcul fac al. Modelele d n gh ps au fost apo montate în CR pe un art culator Panadent. Întrucât d ntele nr. 11 at ngea platfor-
ma (f g. 6), restul d nț lor max lar au fost modelaț d n ceară pentru a se potr v cu acesta. Pentru a transfera wax-up-ul ntraoral, s-a folos t o matr ce ch toasă ș un mater al temporar, ceea ce -a perm s să v zual zeze d rect mod f căr le estet ce propuse.
Faza 4: Adez unea de tranz ț e
S-a folos t răș nă compoz tă pentru a stab l ocluz a poster oară la noua VDO. S-a fabr cat un nou deprogramator Ko s la VDO, ar compoz tul de tranz ț e a fost l p t pe cusp z funcț onal (palat nal ) a d nț lor max lar nr. 16 până la 14, ș 14 până la 26 (f g. 7). S-a folos t fol e metal că pentru a ver f ca b lateral contactele egale. După f nal zarea d nț lor max lar , restaurăr le mand bulare d n compoz t au fost plasate pe d nț nr. 35 până la 44, s g lând toată dent na expusă ș restab l nd anatom a corectă a d nț lor. Ocluz a a fost d n nou ech l brată ș a s-a conceput o ocluz e anter oară desch să de la d nț nr. 13 până la 23 pentru a perm te spaț u pentru mater alul de restaurare.
Faza 5: Preparaț anter oare, extracț a ș restaurarea temporară Pac entul a reven t a doua z pentru prepararea d nț lor nr. 13, 12, ș 21 până la 23. D nț au fost preparaț m n m pe suprafețele palat nale pentru a crea o marg ne def n tă (f g. 8). D ntele nr. 11 a fost extras, ar alveola a fost ch uretată pentru a îndepărta țesutul de granulaț e. În alveolă s-a plasat un dop de colagen pentru a ajuta la gest onarea sângerăr .
S-a fabr cat la scaun o restaurare prov zor e d n șase elemente folos ndu-se matr cea d n ceară (f g. 9).
A fost plasat un pont c oval, care s-a ext ns cu 3 mm în alveola postextracț onală a d ntelu 11. Ocluz a a fost ver f cată cu fol e de 8 µm ș cu pac entul stând în p c oare ș
SOLUȚII VERSATILE
PRIMUL SILICON ZHERMACK
HIDROCOMPATIBIL
BIOCOMPATIBIL CHIAR ȘI PE MUCOASA DETERIORATĂ
Calitate și abilitate renumite în întreaga lume. Sistemul Zetaplus, emblema noastră pentru garanția calității.
Sistemul Zetaplus este prima gamă de siliconi Zhermack și este pe piață de peste 30 de ani. Tot procesul de producție realizat, în întregime, in-house, ne permite să oferim calitate constantă și performanță crescută
Utilizată și apreciată peste tot în lume, gama de siliconi de condensare Zetaplus a ajuns să e sinonimă cu calitatea și încrederea din partea profesioniștilor din stomatologie.
Produsele de pe website nu sunt vândute în toate țările. Pentru
AROME DE PORTOCALĂ ȘI MENTĂ
6. Modelul maxilar montat cu analizorul dentofacial Kois
7. Restaurări tranzitorii maxilare din compozit.
8. Pregătirea coroanei înainte de extracția dintelui nr. 11.
9. Restaurarea provizorie a segmentului 13-23, cu ponticul oval care se extinde în alveola nr. 11.
10. Restaurări stratificate din zirconia 13-23 și restaurări mandibulare compozite.
11. Zâmbetul Duchenne final.
Figurile:
12. Restaurări finale în MIP.
13. Vedere finală ocluzală maxilară.
mestecând pe hârt e de art culaț e albastră de 200 µm. S-a el m nat de pe d nț or ce urmă albastră lăsată de hârt a de art culaț e, nd când pos b le nterferențe ocluzale. A fost ant c pată o fază de v ndecare de 3 lun postextracț onal.
Faza 6: Amprentarea
În t mpul faze de v ndecare nu s-a produs n c o fractură sau slăbrea restaurăr lor prov zor sau compoz te, ceea ce a conf rmat o ocluz e stab lă fără nterferențe ocluzale. Ex sta o m graț e ap cală ant c pată a marg n g ng vale lbere în jurul pont culu , dar nu era v z b lă în zâmbetul Duchenne. S-a real zat o amprentă a restaurăr lor prov zor de lucru pentru a ajuta laboratorul dentar să dubleze ocluz a ș poz ț a marg n nc zale la restaurăr le def n t ve. S-au îndepărtat restaurăr le prov zor ș s-au înreg strat amprenta f nală ș ocluz a. Acestea au fost tr m se la laborator împreună cu fotograf de înaltă rezoluț e pentru fabr carea restaurăr lor.
Faza 7: C mentarea
Pac entul s-a întors pentru proba ș c mentarea restaurăr lor f nale d n z rcon a strat f cată. Restaurăr le au fost evaluate pentru adaptarea marg nală adecvată, ocluz a corectă ș estet că, f nd
apo f xate cu un c ment de răș nă autoadez vă (f g. 10). Restaurărle poster oare d n compoz t de tranz ț e au fost ntacte ș urmau a rămâne stab le funcț onal în v torul prev z b l.
Faza 8: Restaurăr poster oare def n t ve
Două lun ma târz u, pac entul a reven t pentru șed nța de întrețnere parodontală. Ocluz a a contnuat sa f e stab lă, ar pac entul a fost foarte mulțum t de rezultatul estet c. El a ales să cont nue cu restaurăr le poster oare def n tve. D nț nr. 15, 14, 24 ș 25 au fost preparaț pentru restaurăr de z rcon a cu acoper re totală. S-a înreg strat ocluz a în ntercuspaț e max mă (max mum ntercuspaton, MIP). Când pac entul a reven t pentru c mentarea f nală, restaurăr le d n răș nă compoz tă au fost lăsate pe d nț nr. 16 ș 26. Dacă pe v tor pac entul ar alege înlocu rea cu mplantur a d nț lor absenț 36 ș 46, pentru d nț 16 ș 26 -au fost recomandate restaurăr cu acoper re totală. Pac entul a fost foarte mulțum t de rezultatele estet ce f nale (f g. 11-13).
DISCUȚII
Rezultatele estet ce ș funcț onale prev z b le ale acestu caz au
Figura:
14. Zâmbet total Duchenne la 4 ani de monitorizare.
început atât cu un examen cl n c cupr nzător, cât ș cu o înțelegere a nevo lor pac entulu ș a stor culu său stomatolog c. O abordare s stemat că a plan f căr tratamentulu a perm s ca acest caz compl cat să f e segmentat în faze ma m c în benef c ul pac entulu . Pac enț nu îș pot perm te adesea tratamentul deal, ar această abordare le poate ofer o soluț e care poate f gest onată ma b ne f nanc ar ș log st c. Ob ect vele estet ce ale pac entulu au fost at nse, în t mp ce r scul b omecan c a fost redus ș prognost cele s-au îmbunătăț t. Pac entul a reven t recent la cl n că pentru o șed nță de mon tor zare la 4 an (f g. 14). S-a observat că rezultatele funcț onale ș estet ce au rez stat foarte b ne fără tratament supl mentar, demonstrând că r scul a fost redus în toate categor le.
CONCLUZII
Uneor este nevo e de o urgență pentru ca pac enț să acceseze un plan de tratament cupr nzător care le va aborda problemele dentare ș le va îmbunătăț sănătatea orală. Pac entul d n acest caz a fost mult t mp îngr jorat de uzura ș culoarea d nț lor să , dar ab a când a exper mentat durere la d ntele nr. 11 ș a ascultat sugest a cl nc anulu de a pr m o exam nare cupr nzătoare, a acceptat în sfârș t îngr j rea pe care o neces ta. Protocoalele de d agnost c prezentate în acest art col au ofer t cl n c anulu un m jloc s stemat c de a determna r scur le pac entulu ș modul în care să le reducă cel ma b ne. Deprogramatorul Ko s a jucat un rol che e în desch derea ocluz e pac entulu într-un mod prev z b l. Pac entul se bucură acum de un zâmbet estet c ș poate mesteca cu încredere.
Tehnici avansate minim invazive pentru corectarea recesiilor gingivale
Despre autori:
Jennifer M. Du y, DMD
Class of 2025, First-Year Postgraduate Resident, Department of Periodontology, UConn Health, Farmington, Connecticut
Jessica M. Latimer, DDS
DMSc Candidate, Class of 2024, SecondYear Postgraduate Resident, Department of Oral Medicine, Infection, and Immunity, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Ronald M. Fried, DMD, MMSc
Former Clinical Assistant Professor, Department of Oral Medicine, Infection, and Immunity, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts, Private Practice in Periodontics, Brookline, Massachusetts
Irina F. Dragan, DDS, DMD, MS
Adjunct Associate Professor, Department of Periodontology, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Lecturer, Department of Oral Medicine, Infection, and Immunity, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Private Practice in Periodontics, Brookline, Massachusetts
Recunoaștere:
Amanda Nevius, expert librarian for her support with this work
Reces a g ng vală rezultă d n deplasarea țesutulu g ng val marg nal ap cal de joncț unea smalț-cement (cementoenamel junct on, CEJ) a d nț lor. Scopul ch rurg e plast ce mucog ng vale sau parodontale este de a crește cant tatea de g ng e atașată ș /sau de a obț ne o acoper re radculară în zonele cu reces e g ng vală (f g. 1-3). Cauzele reces e g ng vale sunt mult factor ale ș pot nclude pract c le de g enă orală exces vă, terap a ortodont că premergătoare ș /sau antecedente de boală parodontală. În plus, factor anatom c , cum ar f fenot pul g ng val subț re, l psa țesutulu cherat n zat adecvat, poz ț a ncorectă a d ntelu pe arcada dentară, rădăc n le vest bulare proem nente ale d ntelu ș cortcalele osoase subț r cu fenestrare/ defecte de deh scență pot pred spune nd v z la reces e g ng vală.
Corectarea ch rurg cală a reces e este nd cată în scopur estet ce, pentru gest onarea h persens b ltăț rad culare ș preven rea car lor
rad culare. Odată cu vârsta, crește prevalența reces lor mucog ng vale, un stud u raportând că 99,7% d ntre sub ecț cu vârsta > 35 an prez ntă un defect de t pul reces e . Tehn c le de corecț e trad ț onale, nclus v ut l zarea de lambour pl c, lambour ped culate ș lambour avansate coronar (coronally advanced flaps, CAFs), toate cu sau fără adăugarea une grefe de țesut conjunct v subep tel al (subep thel al connect ve t ssue gra , SCTG) au o bază vastă de dovez ex stente. În prezent, ex stă un nteres tot ma mare pentru tehn c le ch rurg cale m n m nvaz ve care pot produce rezultate estet ce acceptab le cu morb d tatea redusă a pac entulu . Acest art col are scopul de a conșt ent za practc en ș de a evalua cr t c tehn c le ma no descr se în l teratura de spec al tate pentru tratamentul defectelor mucog ng vale.
METODE
Cu spr j nul unu b bl otecar expert, autor au efectuat o căutare
PROGRAMAȚI O DEMONSTRAȚIE GRATUITĂ
PROGRAMAȚI O DEMONSTRAȚIE GUIDED BIOFILM THERAPY GRATUITĂ CU
AIRFLOW® PROPHYLAXIS MASTER ÎN CABINETUL DUMNEAVOASTRĂ.
REZERVATI UN DEMO GBT GRATUIT
electron că, concentrată în baza de date PubMed, pentru a dent f ca toate art colele relevante în l mba engleză, cu stud umane ș cu acces gratu t, publ cate îna nte de 16 august 2021. Interogarea cupr nzătoare a l teratur a fost efectuată
Figurile: 1A, B. Caz clinic care evidențiază utilizarea tehnicii tunelizării la arcada maxilară. Datorită benzii adecvate de țesut keratinizat, nu s-a folosit niciun material de grefă (aspect pre- și postoperator). 2A, B. Caz clinic care evidențiază utilizarea tehnicii de tunelizare la arcada mandibulară anterioară cu o alternativă de țesut moale. În acest caz, având în vedere cantitatea limitată de țesut keratinizat prezent, a fost utilizată o matrice dermică acelulară (aspect pre- și postoperator). 3A, B. Caz clinic care evidențiază utilizarea tehnicii de tunelizare la arcada mandibulară posterioară cu o alternativă de țesut moale, adică matricea dermică acelulară, având în vedere cantitatea limitată de țesut keratinizat prezent și proximitatea atașării frenului (aspect pre- și postoperator).
d n august 2020 până în august 2021 de către nvest gatorul pr nc pal cu următoarea strateg e de căutare: („sem lunar” [Toate Câmpur le]
SAU „tunnel”/ „tunneled”/ „tunnel ng”/ „tunnel ngs”/ „tunnel zat on”/ „tunnel zed”/ „tunnelled”/ „tunne-
ll ng”/ „tunnels” [Toate Câmpur le])
SAU ((„mod f able”/ „mod f ed”/ „mod f er”/ „mod f ers”/ „mod f es”/ „mod fy”/ „mod fy ng” [Toate Câmpur le]) ȘI („tunnel”/ „tunneled”/ „tunnel ng”/ „tunnel ngs”/ „tunnelzat on”/ „tunnel zed”/ „tunnelled”/
„tunnell ng”/ „tunnels” [Toate Câmpur le])) SAU „MCAT” [Toate Câmpur le] SAU („v sta”/ „v stas” [Toate Câmpurle]) SAU („p nhole”/ „p nholes” [Toate Câmpur le])) ȘI („g ng va” [Termen MeSH] SAU „g ng va”/ „g ng vae” [Toate Câmpur le] SAU („per odontal”/ „per odontally”/ „per odont cally” [Toate Câmpur le] SAU „per odont cs” [Termen MeSH] SAU „per odont cs”/ „per odont c” [Toate Câmpur le] SAU „per odont t s” [Termen MeSH] SAU „per odont t s”/ „per odont t des” [Toate Câmpur le]) SAU („recessed”/ „recess ng”/ „recess on”/ „recess ons” [Toate Câmpur le])).
Căutarea n ț ală, excluzând repetărle, a ofer t 392 c tăr . După screen ng ș rev zu re, au fost excluse publcaț le care nu au raportat despre tehn c le ch rurg cale dor te pentru corectarea reces e g ng vale, acoper rea rad culară sau defectele fenotp ce. Au fost dent f cate în total 183 art cole relevante (f g. 4), d ntre care 61 au descr s o tehn că de tunel zare mod f cată. Această recenz e oferă un rezumat bazat pe dovez al tehn c lor m n m nvaz ve pentru ch rurg a mucog ng vală, ofer nd spr j n cl n c en lor nteresaț să d ferenț eze aceste tehn c ș să le ntegreze în pract ca lor z ln că. D ferențele pr mare d ntre aceste tehn c CAF sunt prezentate în lustraț le d n f gur le 5A-E.
REZULTATE
Tehnica semilunară
Descr să n ț al de Tarnow în 1986, tehn ca sem lunară începe cu o ncz e festonată în g ng a atașată ș /sau mucoasa alveolară care este paralelă cu marg nea g ng vală a d nț lor ad acenț cu defecte de reces e (f g. 5A). Coronar, nc z a se term nă nterprox mal; cu toate acestea, se lasă ntacț 2 mm d n pap lele ad acente defectulu pentru a as gura o vascularzare adecvată a lamboulu . Se face apo o nc z e sulculară cu gros me desp cată pentru toț d nț mpl caț , ar nc z a sem lună or g nală este
Figura:
4. Metode pentru căutarea în baza de date și identificarea articolelor.
Căutare în literatură cu utilizarea șirului de căutare
conectată cu nc z a sulculară pr ntr-un lambou cu gros mea d v zată. Lamboul mob l zat este poz ț onat coronar pentru a acoper reces le nedor te, porț unea ap cală a lamboulu spr j n ndu-se pe os, nu pe suprafața radculară. Lamboul este ț nut apăsat cu o pres une fermă t mp de 5 până la 10 m nute folos nd un t fon umed pentru a asgura formarea cheagur lor ș stab l tatea lamboulu . Nu sunt folos te sutur pentru f xarea acestu lambou, ar v ndecarea ncz e sem lunare are loc pr n ntenț e secundară.
Cuvinte
Baza de date interogată: PubMed
Ind caț le pentru tehn ca sem lunară sunt defectele de reces e M ller clasa I, defectele de reces e max lară (unde grav taț a consol dează poz țonarea lamboulu coronar), cazur le în care este prezent țesut keratn zat adecvat ș cele în care este prezent un fenot p g ng val gros.
Avantajele tehn c sem lunare nclud conservarea pap lelor, l psa tens onăr lamboulu după repoz țonarea coronară ș a sutur lor, scurtarea vest bululu , lăț mea crescută
a țesutulu kerat n zat ș morb d tatea m n mă a pac entulu dator tă l pse loculu de țesut donator.
Pr ntre dezavantajele tehn c sem lunare se numără probab l tatea formăr c catr c lor ș faptul că procedura oferă o acoper re completă a rădăc n pe termen lung ma puț n prev z b lă în comparaț e cu alte tehn c mucog ng vale. Acest d n urmă neajuns se poate datora nstab l tăț lamboulu care provoacă contracț a plăg .
Tehnica de tunelizare
Tehn ca tunel zăr a fost ntrodusă n ț al de Allen în 1994 ș adaptată
Căutarea
Semilunar
Tunelizare
ma târz u de Zabalegu ș colab. în 1999. Metoda constă în nc z ntrasulculare n ț ale în jurul d nț lor cu reces e g ng vală, care sunt apo ext nse la joncț unea mucog ng vală pr n d secț a lamboulu cu grosme parț ală (f g. 5B). Se stab lește cont nu tatea între aceste d secț cu gros me parț ală fără el berarea pap lelor nterdentare, creând un pat receptor cu ma multe pl cur sau „tunelul” care mpl că toț d nț afectaț de reces e. Un mater al de grefă este alunecat pr n nc z a n-
trasulculară în tunel ș este suturat în poz ț a dor tă pentru a obț ne acoper rea reces e . Lamboul tunelzat mob l zat este apo repoz ț onat coronar ș suturat în poz ț e peste mater alul de grefă. Dacă se ut lzează o alternat vă de țesut moale, pentru a obț ne rezultate adecvate, lamboul repoz ț onat coronar trebu e să acopere complet grefa. Dacă se ut l zează o SCTG, o porț une l m tată a grefe poate f lăsată ușor expusă în raport cu lamboul repozț onat coronar.
Figurile: 5A, 5B. Ilustrații ale tehnicilor chirurgicale CAF minim invazive semilunară și de tunelizare pentru corectarea defectelor de recesie gingivală.
5A - Linie punctată roșie = incizie sulculară; linie punctată verde = lambou avansat coronar.
5B - Linie punctată = incizie sulculară.
Ilustrații realizate de BroadcastMed LLC bazate pe conceptul artistic original oferit de Jessica M. Latimer, DDS.
Ind caț le pentru tehn ca tunelulu nclud defectele de reces e M ller clasa I, clasa II ș clasa III, defectele de reces e g ng vală mult ple ad acente ș defecte ale zone estet ce. Avantajele aceste tehn c sunt reprezentate de conservarea pap lelor, c catr zarea m n mă, v ndecarea rap dă ș morb d tate postoperator e m n mă. Dezavantajul major nclude sens b l tatea la tehn că, deoarece trebu e avută gr jă pentru a ev ta despr nderea lamboulu g ng val de pap lele nterdentare, a preven perforarea lamboulu ș a stab l un s ngur plan de d secț e; în plus, ntroducerea grefe pr n șanțur le g ngvale poate f d f c lă ș cronofagă.
Tehnica de tunelizare modificată
Introdusă pentru a depăș l m tăr le tehn c de tunel zare n ț ală, tehn ca de tunel zare mod f cată a fost descr să pentru pr ma dată de Mahn în 2001. Metoda este s m lară cu tehn ca de tunel zare clas că, însă încorporează două nc z supl mentare de el berare vert cală (vert cal releas ng nc s on, VRI) la capetele lamboulu de tunel zare pentru a fac l ta plasarea grefe ș avansarea lamboulu spre coronar (f g. 5C). Aceste nc z VRI încep la m jlocul pap lelor nterdentare sau ap cal față de centrul lor ș cont nuă în mucoasa vest bulară, creând o bază trapezo dală ma largă a mucoase . Apo o alternat vă de țesut moale se suturează pe poz ț e în patul tunelulu mod f cat, ar lamboul este repoz ț onat coronar ș f xat cu sutur în poz ț e peste grefa respect vă, folos ndu-se o tehn că de
5A
5B
Figurile: 5C, 5D. Ilustrații ale tehnicilor chirurgicale CAF minim invazive de tunelizare modificată și VISTA pentru corectarea defectelor de recesie gingivală.
Linie punctată roșie = incizie sulculară; linie punctată verde = lambou avansat coronar. Ilustrații realizate de BroadcastMed LLC bazate pe conceptul artistic original oferit de Jessica M. Latimer, DDS.
sutură vert cală în saltea. De la ntroducerea sa, tehn ca de tunel zare mod f cată a fost adaptată într-o mare var etate de modur . Var aț le au mpl cat numărul ș plasarea nc z lor VRI, locaț a recomandată pentru corecț e, natura pregăt r lamboulu , ut l zarea mater alulu de grefă/membrană, încorporarea agentulu de b omodf care ș tehn ca de suturare avansată coronar. Tehn ca de tunel zare mod f cată este nd cată pentru acoper rea ma multor defecte de reces e g ng vală ad acente în zona estet că, ar dovez le nd că succesul aceste a în corectarea defectelor de reces e M ller clasa I, clasa II ș clasa III. Avantajele sale nclud conservarea pap lelelor, ar nc z le vert cale as gură un acces îmbunătăț t la tunel pentru ntroducerea grefe ș nspecț a v zuală d rectă a patulu de țesut pentru tagur le de țesut. Dator tă natur sale oarecum ma puț n sens b le la tehn că, cu mob l tatea crescută a lamboulu ș d m nuarea r sculu de rupere a lamboulu /pap le , ut l zarea sa a fost ext nsă pentru a nclude condț cl n ce cons derate în mod trad țonal provocatoare pentru tehn ca de tunel zare clas că; de exemplu, se poate folos în zonele cu țesut g ngval kerat n zat nadecvat. Cu toate acestea, ca dezavantaj, tehn ca de tunel zare mod f cată este o procedură destul de sol c tantă.
Tehnica de acces prin tunel subperiostal cu incizie vestibulară (VISTA)
Tehn ca VISTA (Vest bular Inc s on
Subper osteal Tunnel Access) a fost descr să n ț al de Zadeh în 2011. Tehn ca începe cu o nc z e vert cală vest bulară de acces cu gros me totală în țesutul nekerat n zat (f g. 5D). Pr n această nc z e se creează un tunel subper ostal folos nd nstrumente spec al dest nate ș se ext nde d ncolo de marg nea mucog ng vală pr n șanțur le g ng vale ale d nț lor afectaț . Pap lele nterdentare sunt subm nate, dar nu sunt detașate pentru a fac l ta avansarea coronară a lamboulu . Conform
descr er ofer te de Zadeh, o membrană de colagen resorbab l saturată cu factor de creștere BB uman recomb nant der vat d n tromboc te (rhPDGF-BB) este poz ț onată în tunel pentru a acoper reces le ad acente, ar apo membrana ș complexul mucog ng val de deasupra sunt avansate coronar cel puț n 2 mm până la CEJ ș se f xează cu o tehn că de sutură cu ancorare coronară. Ulter or, între membrana f xată ș osul alveolar se plasează o matr ce de beta-fosfat tr calc c
5E. Ilustrația tehnicii chirurgicale CAF minim invazive tip „pinhole” pentru corectarea defectelor de recesie gingivală. Linie punctată verde = lambou avansat coronar. Ilustrații realizate de BroadcastMed LLC bazate pe conceptul artistic original oferit de Jessica M. Latimer, DDS.
(ß-TCP) pentru a ajuta la v ndecarea plăg ș vascular zarea reg un . În f nal, nc z a de acces vert cală se înch de cu sutur întrerupte.
Ca ș în cazul tehn c de tunel zare mod f cată, au fost ut l zate o ser e de var aț ale tehn c VISTA. Aceste var aț mpl că în pr mul rând următoarele aspecte: topograf a corectăr recomandate, pregăt rea lamboulu , locaț a nc z e de acces, alegerea grefe ș tehn ca de sutură cu ancorare coronară.
Ind caț le pentru tehn ca VISTA nclud defectele de reces e M ller clasa I, clasa II ș clasa III, defectele de reces e g ng vală mult ple ad acente, defectele zone estet ce ș augmentarea/ îmbunătăț rea țesutur lor mo în jurul mplantur lor dentare în reg unea estet că.
Alătur de conservarea pap lelor, avantajele tehn c VISTA nclud reducerea traume ch rurg cale la n velul g ng lor, reducerea tens un lamboulu ș pos b l tatea unu acces ch rurg cal ma larg. De asemenea, este ma puț n probab l ca nc z a vert cală să perturbe al mentarea cu sânge a reg un ch -
rurg cale. În plus, m crodeplasarea redusă a marg n lor g ng vale are drept rezultat formarea ma redusă a țesutulu c catr c al, rezultate estet ce îmbunătăț te ș rezultate bune pe termen lung. O l m tare a aceste tehn c este reprezentată de neces tatea une adânc m vest bulare suf c ente pentru a putea efectua procedura.
Tehnica tip „pinhole” (cu
orificiu)
Dezvoltată de Chao în 2012, tehn ca p nhole este cea ma nouă d ntre tehn c le CAF m n m nvaz ve descr se pentru acoper rea reces e . Tehn ca mpl că o nc z e or zontală a mucoase de 2-3 mm (num tă nc z a „p nhole”) lângă baza vestbululu , ap cal de d nț plan f caț pentru acoper rea reces e (f g. 5E). Pr n nc z e se ntroduc nstrumentele spec ale pentru a mob l za un lambou cu gros me totală, care este ext ns pentru a subm na pap lele nterdentare pe o d stanță de câte do d nț mez al ș d stal față de zona reces e . Apo , pr n nc z a p nhole se ntroduc m c benz de grefă ș se compactează în spaț le subg ng va-
le, sub pap le ș sub acent țesutulu moale marg nal. Nu sunt necesare sutur , dar se recomandă pres une d g tală fermă t mp de 5 m nute după plasarea mater alulu . În cele d n urmă, nc z a p nhole este lăsată să se v ndece fără sutură.
Această tehn că poate f nd cată pentru defectele de reces e g ng vală mult ple ad acente M ller clasa I, clasa II ș clasa III, nclus v în zona estet că. Întrucât această tehn că este relat v nou elaborată, l teratura oferă dovez suport ve m n me. Pentru a rezuma, avantajele tehn c p nhole constau în l psa neces tăț sutur lor, rezultate estet ce bune, morb d tatea postoperator e m n mă ș v ndecarea rap dă. Pr ntre dezavantaje se numără neces tatea nstrumentelor spec al zate ș a curbe de învățare ș faptul că, de ob ce , rezultatele obț nute la n vel mand bular nu sunt la fel de bune ca la max lar, deoarece anum ț factor favor zează arcada super oară în comparaț e cu mand bula, cum ar f lăț mea țesutulu kerat n zat ș forma favorab lă a țesutulu pap lar.
CONCLUZII
Această recenz e a descr s tehn c ch rurg cale mucog ng vale m n m nvaz ve ma no - sem lunară, tunelzarea, tunel zarea mod f cată, VISTA ș p nhole - ut l zate în pract ca z lncă pentru tratamentul defectelor de reces e. A fost prezentată o evaluare a abordăr ch rurg cale, a nd caț lor, avantajelor ș dezavantajelor f ecăre tehn c pentru a compara ș contrasta procedur le între ele. Intenț a aceste rev zu r a l teratur este de a ofer pract c en lor o bază fundamentată pe dovez pentru luarea dec z lor terapeut ce cu pr v re la corectarea ch rurg cală a defectelor reces lor g ng vale. Deș aceste tehn c mucog ng vale m n m nvaz ve sunt ef c ente pentru tratarea unor astfel de defecte, ex stă dovez modeste cu pr v re la succesul lor pe termen lung în comparaț e cu metodolog le corect ve trad ț onale.
5E
Figura:
Prof. Dr. Jörg Neugebauer despre implanturile dentare
Despre autor:
Prof. Dr. Jörg Neugebauer activează în domeniul stomatologiei de peste 30 de ani. Din 2010, lucrează în Bavaria, alături de o echipă unde, împreună cu 14 medici stomatologi este implicat în aproape toate aspectele implantologiei moderne. Recent, a fost ales Președinte al Academiei de Osseointegrare (AO).
Ce aspecte ar trebu să a în cons derare un cl n c an atunc când alege un s stem de mplant dentar, atât în ceea ce pr vește des gnul, cât ș alte detal mportante?
Este mportant să lucrez cu nstrumente care perm t o procedură ușoară ș să obț rezultate de durată. Este necesar să căutăm s steme care ajută la preven rea per - mplant te , deoarece aceasta nu va conduce la un n vel stab l al osulu marg nal per - mplantar. În cal tate de V cepreșed nte al Academ e de Osseo ntegrare, am prez dat summ t-ul șt nț f c desfășurat la Ch cago în 2022, unde ne-am concentrat asupra rezultatelor pe termen lung ale d fer telor t pur de mplantur , procedur ch rurg cale ș mplantur ceram ce. S-a ajuns la un consens că, pentru a opt m za rezultatele tratamentulu , este necesar să folos m des gnur ș procedur doved te că promovează n vele stab le ale osulu per - mplantar.
De cât t mp folos ț s stemul de mplantur SKY de la bredent?
Folosesc s stemele de mplant SKY de peste 17 an . Cercetăr le mele s-au bazat pe acest s stem, ar pr mele mele lucrăr s-au concentrat pe încărcarea med ată ș ut l zarea mplantur lor ceram ce cu s stemele bredent. În pr nc pal, folosesc mplantur le copaSKY ș wh teSKY, pe care bredent le-a mod f cat în urma feedback-ulu meu cu pr v re la des gn-ur le lor n ț ale.
Ce face grupul bredent ș s stemul său de mplantur atât de ef c ente? Bredent este una d ntre pr mele compan care a avut ma multe modele ș des gnur de mplantur în portofol ul său, în acelaș t mp gândte astfel încât sa poată f ut l zate cu doar un s ngur set de nstrumente – o s ngură trusă. Faptul că urmăm întotdeauna acelaș flux de lucru ș avem aceleaș d mens un pentru pregăt rea mplantulu a fost mpor-
tant pentru m ne, deoarece tratamentele dev n mult ma ușor de efectuat, nd ferent dacă plasez mplantur copaSKY, blueSKY, class cSKY sau ch ar mplantur wh teSKY.
În cal tate de KOL pentru grupul bredent, aț part c pat act v la dezvoltarea mplantulu copaSKY. De ce este relevantă ș mportantă zona con că nversată prezentă la blueSKY 5.0 ș toate mplantur le copaSKY?
Sunt încântat de faptul că bredent m -a acordat încredere de-a lungul an lor ș a aprec at exper ența ș competența în des gnul mplantur lor. Des gnul n ț al pentru blueSKY, la fel ca ș cel al class cSKY ne arată o conex une paralelă ș flu dă a bontulu cu mplantul. CopaSKY aduce o conex une con că în partea super oară, în t mp ce zona nfer oară are o secț une de angrenare paralelă folos tă pentru ant -rotaț e. Deasemenea, pentru zona crestală, des gnul crestal este s m lar cu platform sw tch ng. În plus, cu des gnul noulu copaSKY, avem ma mult decât o funcț e de platform sw tch ng, deoarece avem o zonă în partea de sus a mplantulu (backtaper) unde se poate obț ne o ma bună adaptare a țesutur lor dure ș mo .
Cum se d ferenț ază des gnul Backtaper al s stemelor SKY ș copaSKY de cele ale altor mplantur ? Adesea, alte mplantur au o margne ascuț tă cu o ușoară încl naț e, ceea ce împ ed că creșterea osulu . Alte s steme de mplantur au o zonă super oară foarte înaltă ceea ce arăș conduce la rezultate d fer te. Cu copaSKY, avem parte de zona con că, care lasă un m c spaț u după prepararea loculu , unde putem observa formarea de țesut osos nou. Când se dorește obț nerea de os nou, este mportant să cunoașteț factorul de creștere pe z sau pe săptămână. Dacă spaț ul rămas este prea mare, atunc sfatul meu ar f pr or t zarea formăr de țesut conjunct v, nu formarea de os nou.
Cum ajută plasarea de m c fragmente osoase pe zona con că la preven rea creșter țesutulu moale în reg unea subcrestală?
Aceste fragmente osoase acț onează ca umplutură ș prev n formarea de țesut conjunct v. Dec , dacă avem aceste augmentăr osoase, în spec al cele autogene, înseamnă că avem un potenț al ma mare de regenerare în comparaț e cu alte mater ale art f c ale, xenogene sau s ntet ce.
Puteț să ne expl caț ce înțelegeț pr n Conceptul de Platformă-Întrerupere, P erderea Zero Osoasă ș Conceptul de Creștere Osoasă?
Spre deoseb re de mplantur le bredent, major tatea celorlalte s steme au un des gn care fac l tează p erderea osoasă încă de la plasare, ș nu încurajează obț nerea sau formarea de țesut osos nou în zona g ng vală. Expl caț a este că alte s steme de mplantur nu au suprafețe cu m cro-șanțur . De asemenea, alte s steme mpl că o d mens une exter oară prea mare având nevo e ch ar de o extens e pentru a gest ona conex unea nternă, ceea ce face adaptarea osoasă mpos b lă. În sch mb, s stemele de mplant SKY as gură un n vel foarte scăzut de per - mplant tă ș , în t mpul v z telor post operator , putem observa că țesutul osos este prezent în zona umărulu / conex un cu bontul, spre deoseb re de mplantur le standard.
Care sunt cond ț le necesare pentru obț nerea Creșter Osoase?
Ut l zam mplantur platform sw tch ng, cu suprafață m crostructurată în zona con că, care susț n obț nera osteo ntegrăr ș un n vel marg nal de os stab l. Pentru adaptarea osulu , mplantul este plasat ușor sub n velul acestu a, astfel încât acesta să poată crește peste acest prag. În t mpul procedur ch rurg cale colectăm fragmente de os pe care le putem ut l za în etapele ulter oare. S stemele de mplant bredent susț n această tehn că.
Care sunt pr nc palele benef c ale s stemelor wh teSKY ș copaSKY?
Un avantaj major este că putem lucra cu aceeaș procedură nd ferent de t pul de mplant bredent pe care dor m să-l folos m. În prezent, ex stă ș bontur de scanare pentru copaSKY, care ne perm t amprentarea ș înreg strarea în t mpul plasăr mplantulu , astfel încât în etapa a doua a ntervenț e ch rurg cale - în spec al în cazur le unde ut l zăm grefe - putem furn za med at o coroană în loc de un formator g ng val ș astfel f nalzăm tratamentul. În ceea ce pr vește s stemul wh teSKY, avem ma puț ne componente ș este ușor de ntegrat în cadrul fluxulu de lucru d g tal.
Ex stă dovez cu pr v re la Conceptul de Creștere Osoasă?
În prezent, colectăm date care vor f publ cate în rev ste șt nț f ce la sfârștul anulu 2023.
Gata să creștem împreună?
Tehnologie unică de regenerare osoasă disponibilă la bredent pentru pacienți si medici deopotrivă
Terapia condusă digital cu implanturi la pacientul edentat
⊲ STREAMLINED IMPLANT TREATMENT
Despre autori:
Julian Conejo, DDS, MSc
Assistant Professor, Clinical Restorative Dentistry, and Director, Chairside CAD/ CAM Dentistry, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Sergio Miravete, DDS, MSc
Private Practice, Mexico City, Mexico
Kwang Ho Jean, DDS
Director, DIOnavi Digital Center, Mexico City, Mexico
Jose M. Ayub, DDS
Visiting Scholar, Department of Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Professor of Restorative Dentistry, Chair, Department of Preventive and Restorative Sciences, and Assistant Dean, Digital Innovation and Professional Development, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia Pennsylvania; Editor-inChief, Compendium of Continuing Education in Dentistry
n ult m 30 de an s-au publcat numeroase modal tăț de tratament care descr u tehn c ch rurg cale ș protet ce pentru tratarea cu mplantur dentare a pac enț lor edentaț . Odată cu numeroasele progrese recente real zate în sfera so ware, hardware ș b omater ale, paș cl n c pentru plasarea mplantur lor sub gh daj în cazul arcade totale, restaurarea prov zor e med ată ș fabr carea proteze
def n t ve s-au sch mbat semn fcat v. Ut l zarea de no componente mplantare d g tale, a scanerelor ntraorale ș mpr marea 3D ajută cl n c en ș tehn c en dentar să ef c ent zeze această modal tate terapeut că, reducând în acelaș t mp durata șed nțelor în cab net ș compl caț le cl n ce. Acest raport de caz descr e tratamentul mplantar la un pac ent edentat cu un flux de lucru cl n c pas cu pas.
Progresele recente în tehnolog a d g tală au ef c ent zat paș cl n c necesar pentru obț nerea unu tratament mplantar reuș t la pac enț edentaț , apărând d verse modal tăț terapeut ce. Conceptul de „clonă d g tală” se concentrează pe colectarea de fotograf extraorale ș ntraorale, scanăr ntraorale ș tomograf a computer zată cu fasc cul con c (CBCT) a dent ț e ș a proteze ex stente pentru a
SHADING MEETS BULK ONE FILLING
Charisma Bulk Flow ONE
Primul compozit fluid de umplere, într-o singură nuanță, pentru cazurile de zi cu zi.
Întotdeauna nuanța este potrivită: Cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanțelor, restaurarea devine invizibilă, integrându-se în dentiția înconjurătoare.
Manipularea este eficientă: Cavitățile sunt umplute rapid și ușor, cu straturi până la 4 mm, fără a fi nevoie de un strat de acoperire suplimentar.
Restaurările sunt de lungă durată: Stresul scăzut de contracție și rezistența ridicată la fracturare și uzură asigură restaurări durabile care rezistă la forța de masticație puternică din zona posterioară.
Încearcă-l chiar tu!
transfera cu prec z e statusul oral al pac entulu ș relaț a max lo-mandbulară (maxillomandibular relationship, MMR) într-un des gn protet c ș so ware-ul de plan f care a mplantur lor. În cazur le în care sunt prezente arcade total edentate, este necesară plasarea pe proteza ex stentă a unor marker rad oopac îna nte de real zarea amprentelor d g tale prel m nare ș CBCT pentru a obț ne o al n ere corectă a f ș erulu ș a MMR (f g. 1-3).
FAZA DE PLANIFICARE ȘI INSERARE A IMPLANTURILOR
În astfel de cazur , un wax-up d g tal condus fac al ar trebu să f e punctul de plecare al faze de plan f care în so ware. Înțelegerea d fer telor înălț m ș ungh ur ale bontur lor cu ma multe un tăț ale s stemulu de mplantur selectat este mportantă pentru a opt m za ut l zarea creste osoase autologe d spon b le, real zând în acelaș t mp poz ț a deală a or f c lor de acces pentru șurubur în pro ectul de restaurare prov zor e. Acest lucru poate ev ta neces tatea procedur lor de grefare nvaz ve care vor prelung durata tratamentulu , s mplf când des gnul protet c. Ma multe vers un de so ware oferă nd cator de dens tate osoasă în jurul locațlor mplantare plan f cate. Acest lucru este mportant de luat în cons derare atunc când se regăsește o dens tate scăzută, în spec al la maxlar. O mod f care a secvențe de foraj în raport cu lăț mea osteotom e este sugerată pentru a obț ne valor ma mar ale contactulu d ntre os ș mplant ș ale cuplulu de nserț e atunc când se dorește o restaurare prov zor e med ată (f g. 4).
Odată ce a fost determ nat numărul dor t de mplantur ș poz ț a acestora, se mpr mă 3D gh dul ch rurg cal ș restaurarea prov zor e. Dacă este necesar un des gn h br d pentru restaurarea prov zor e, compoz -
tul roz se strat f că manual peste restaurarea prov zor e mpr mată de culoarea d ntelu . Pentru cazur le max lare, se menț ne suprafața palat nală a prov zor e , ofer nd spr j n pe țesutul moale pentru a obț ne o poz ț onare prec să. În cazul de față, după probă restaurarea prov zor e s-a îndepărtat, după care s-a ntrodus ș s-a f xat gh dul ch rurg cal conform planulu (f g. 5, 6). A urmat secvența de osteotom e, ar mplantur le au fost ntroduse pr n stentul ch rurg cal pentru o plasare complet gh dată.
Toate mplantur le au fost supuse rad er ultrav olete (UV) sau fotofuncț onal zăr îna nte de nserare pentru a obț ne o h drof l tate ma mare a suprafețe mplantulu ș o depunere osoasă nterfac ală crescută, o formare a osulu cort cal ma dens ș o conex une osoasă ma r g dă, ceea ce este benef c în spec al la max larele poster oare, unde de ob ce dens tatea osoasă este ma redusă. Ut l zarea rad er UV este o metodă s mplă care fac l tează ș accelerează osteo ntegrarea în reg un le comprom se, perm țând l vrarea ma rap dă a proteze def n t ve.
După conf rmarea valor lor cuplulu de nserț e pe f ecare mplant ma mar de 35 Ncm2, s-au ntrodus ș s-au f xat bontur le cu un tăț mult ple plan f cate anter or, urmate de plasarea c l ndr lor temporar pentru a transforma proteza prov zor e într-o proteză med ată f xă înșurubată (f g. 7).
Toate bontur le temporare au fost g en zate ntraoral cu un agent un versal care conț ne 10-metacr lo lox dec l d h drogen fosfat (MDP) cu o valoare a pH-ulu de 4,5 ar suprafața de adez une a restaurăr prov zor mpr mate 3D a fost abrazată cu part cule de ox d de alum n u aeropropulsate, urmată de apl carea unu agent de cuplare s lan c. Pentru a l p c l ndr temporar de proteza prov zor e s-a
folos t un c ment de răș nă compoz tă. O nterfază adez vă putern că între c l ndr de t tan ș restaurarea prov zor e mpr mată 3D este esențală pentru a reduce m crodeplasăr le ș pentru a promova osteo ntegrarea (f g. 8).
Flanșele ș porț unea palatulu s-au îndepărtat ș s-a f n sat suprafața nternă, as gurându-se că nu va f prezentă n c o porț une concavă pentru a ofer o suprafață g en zab lă. Proteza med ată trebu e f xată urmând recomandăr le producătorulu , ar ajustăr le ocluzale se efectuează pentru a d str bu contactele în mod un form pe toată arcada (f g. 9).
PROTOTIPUL
Ut l zarea unu protot p este o etapă nouă în fluxul de lucru în care ob ect vul pr nc pal constă în crearea une proteze prov zor f xe care să corecteze or ce pos b le probleme estet ce ș funcț onale cu restaurarea prov zor e med ată ș să ofere o aprox mare ma aprop ată a modulu în care ar trebu să arate ș să funcț oneze proteza def n t vă. Folos nd progresele scanerelor ntraorale, sunt plasaț c l ndr de scanare la n velul ma multor un tăț ș se obț ne o amprentă d g tală, urmată de o a doua amprentă d g tală a proteze încărcate med at cu analog de scanare pentru a înreg stra suprafețele nterne, vest bulare, palat nale ș ocluzale (f g. 10, 11).
Cu aceste nformaț , noua proteză prov zor e poate f pro ectată cu o estet că ș o funcț e îmbunătăț tă, se mpr mă 3D, se f n sează ș se l vrează pac entulu la 48 ore după ntervenț a ch rurg cală, în t mp ce pac entul poartă proteza med ată. Acest protot p este repro ectat cu o gros me globală ș o suprafață nternă ma bună, deoarece adaptarea cu bazele de t tan poate f controlată (f g. 12, 13). Estet ca, fonet ca, f n sajul suprafețe ș funcț onal tatea îmbunătăț tă oferă pac entulu o exper -
ență ma bună în t mpul procesulu de osteo ntegrare ș fac l tează pro ectarea proteze def n t ve, deoarece pract c este o d ferență doar de mater al (f g. 14).
La tre lun de la plasarea mplantur lor s-a făcut o evaluare rad ograf că ș cl n că. Protot pul a fost deșurubat, ar toate bontur le au fost restrânse la 30 Ncm2 fără n c o m șcare sau durere, conf rmând o osteo ntegrare reuș tă. Proteza def n t vă a fost pro ectată în două p ese: un cadru de t tan ș o suprastructură d n z rcon u, care sunt atașate adez v conform conceptulu APC: aero-abraz une, pr mer cu MDP, c ment de răș nă compoztă. Acest des gn reduce greutatea
Figurile: 1. Imagine extraorală a pacientului, maxilar total edentat. 2. Imagine intraorală a pacientului maxilar total edentat. 3. Proteză existentă cu markeri radioopaci pe flanșe. 4. Planificarea implantului condusă protetic, cu pozițiile implanturilor maxilare și densitatea osoasă înconjurătoare. 5. Vedere ocluzală a restaurării provizorii imprimate 3D la probă, înainte de intervenția chirurgicală. 6. Vedere ocluzală a ghidului chirurgical imprimat 3D cu șuruburi de fixare și manșoane de freze de 2 mm. 7. După o plasare complet ghidată a implanturilor cu indicator de sincronizare pentru controlul adâncimii, valorile cuplului de inserție au fost mai mari de 35 Ncm2 8. Pentru fixarea cilindrilor temporari s-a folosit un ciment compozit de rășină cu priză dublă. 9. Imagine extraorală a restaurării provizorii maxilare încărcate imediat.
totală a proteze în comparaț e cu un des gn d n z rcon u ntegral (f g. 15, 16). După îndepărtarea prototpulu , în jurul mplantur lor s-au observat țesutur mo sănătoase dator tă des gnulu deal al suprafețe nterne ș des gnulu g en zab l (f g. 17).
PROTEZA DEFINITIVĂ
S-a ntrodus proteza def n t vă d n t tan ș z rcon u, ar șurubur le de f xare au fost strânse la 20 Ncm2 . Or f c le de acces la șurubur au fost obturate cu mater al compoz t d rect ș suprafața a fost lustru tă după reevaluarea ocluzală (f g. 18, 19). Întrucât des gnul proteze def n t ve este foarte asemănător cu protot pul, pac entul expermentează o per oadă ma l nă de tranz ț e ș adaptare.
CONCLUZII
Colectarea de date de înaltă cal tate a structur lor extraorale ș ntraorale pentru o reprodu-
cere prec să a s tuaț e n ț ale a pac enț lor pr n „clona d g tală” perm te cl n c en lor să execute un plan condus protet c pentru plasarea gh dată a mplantur lor
luând în cons derare proteza fnală. Cu o înțelegere a pr nc p lor de încărcare med ată, împreună cu ut l zarea corectă a scanerelor ntraorale ș a componentelor
ț onal care va îmbunătăț cal tatea proteze temporare în per oada de osteo ntegrare.
d g tale ma no ale mplanturlor, cum ar f c l ndr ș analog de scanare, cl n c en pot obț ne nformaț le necesare pentru a crea un protot p foarte estet c ș func-
Figurile: 10. Scanarea intraorală a pivoților de scanare cu nivel de unități multiple. 11. Restaurare provizorie imediată cu analogi de scanare cu nivel de mai multe unități. 12. Design-ul prototipului pentru o estetică și funcționalitate îmbunătățită. 13. Suprafața internă a prototipului imprimat 3D cu suprafață ideală pentru vindecarea țesuturilor moi. 14. Imagine extraorală a prototipului maxilar total cu nuanță îmbunătățită și poziția pe linia mediană. 15, 16. Proteză totală maxilară definitivă din zirconia, lipită la un cadru de titan cu ciment rășinic. 17. Vedere ocluzală a bonturilor cu mai multe unități pe arcada maxilară la 3 luni după plasare. 18. Imaginea extraorală a protezei maxilare totale definitive. 19. Rx panoramică a protezei maxilare totale definitive.
Constatări incidentale determinate pe CBCT în vederea inserării implanturilor
⊲ FINDINGS ON CBCT
Despre autori:
Chelsea Herr, BS
First-Year Dental Student, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania
Douglas Smail, DDS
Private Practice in Oral and Maxillofacial Surgery, Troy, New York
Tomograf a computer zată cu fasc cul con c (CBCT) a fost dezvoltată pentru prma dată în an 1980 ș , de-a lungul an lor a fost ntegrată în domen ul stomatolog e , deoarece oferă o capac tate negalab lă de v zual zare a reg un max lo-mand bulare într-o man eră tr d mens onală (3D) cupr nzătoare. În comparaț e cu scanarea CT convenț onală cu fasccul de raze X în formă de evanta , un scaner CBCT ut l zează un fasc cul în formă de con. Această d ferență de formă a fasc cululu de raze on zante perm te o s ngură rotaț e la un ungh constant ș comp larea unu set de date volumetr ce pr n st vu rea conur lor care pot f apo convert te într-o mag ne 3D.
Spre deoseb re de mag n le b dmens onale (2D) anter oare cu structur suprapuse ș d stors un care au produs o mag ne greu de nterpretat, scanăr le CBCT corectează asemenea defecte. Dator tă aceste capac tăț , au fost dent f cate ș
raportate constatăr nc dentale la ma multe scanăr CBCT ale pac enț lor as mptomat c a căror mag st că 2D nu nd ca n c o patolog e. În ceea ce pr vește act v tatea curentă, astfel de constatăr nc dentale au fost def n te ca f nd descoper r dentoalveolare prezentate de mag st ca CBCT care nu aveau legătură cu mot vul exam năr pac entulu ș , în plus, pac entul nu era conștent de prezența lor.
În stud le anter oare, constatăr le nc dentale erau legate de s nusur , zona cerv cală, art culaț a temporomand bulară ș d nț ncluș , pentru a num câteva reg un , procentul de constatăr nc dentale raportate var nd între 40-90%. Într-un stud u retrospect v cu 318 pac enț cu scanăr CBCT efectuate pentru consultarea în vederea mplantăr , toate constatăr le nc dentale dent f cate în reg unea cran o-cerv cală au fost notate ca patolog sau anomal care nu erau legate de d nț . Adesea, cea ma frecventă constatare
Solutii
de imagistică Dentsply Sirona
Axeos.
Experience the di erence.
O nouă generație de imagistică progresivă este aici - experimentați diferența cu Axeos.
• Dispozitiv hibrid 2D/3D echipat cu tehnologie nouă și o gamă variată de volume (FoV), de la un FoV focalizat (Ø5 x 5,5 cm) pentru cazurile de endodonţie până la un FoV mare (Ø17 x 13 cm) care vizualizează întreaga arcadă, inclusiv ambele articulaţii temporomandibulare (TMJ)
• Conectivitatea rapidă la software-ul Sidexis 4 permite un flux de lucru personalizat.
• Poziţionarea usoară și confortabilă a pacientului asigură imagini de înaltă calitate .
Pentru că fiecare pacient merită un zâmbet sănătos și fericit, iar fiecare echipă medicală merită echipamente pentru a face din acest lucru o realitate.
Este timpul să vă dezvoltaţi și să vă extindeţi oferta de tratament. Este timpul pentru Axeos
Pentru mai multe informaţii : https://www.dentsplysirona.com/ro-ro
nc dentală a fost legată f e de s nus, f e de că le resp rator , f nd prezentate în cadrul unu alt stud u cu un eșant on mare de populaț e de peste 800 pac enț în care au fost determ nate patolog ale că lor aer ene la 42,3% d ntre pac enț , urmate de s nusur le paranazale la 30,9% d ntre ce ncluș în raport. Într-un alt stud u care a cupr ns mag n CBCT proven te de la 500 pac enț , cea ma frecventă constatare nc dentală determ nată a fost calc f carea țesutur lor mo la 25,8% d n populaț a eșant onulu . Acolo unde peste 90% d ntre pac enț s-au prezentat cu o anum tă formă de constatăr nc dentale s-a dezbătut ș semn fcaț a cl n că, dar numa aprox mat v 5% d ntre constatăr le nazo-nazale au fost cons derate severe, f nd îndrumate către un alt pract c an pentru evaluare ulter oară. După cum se poate observa, n c una d ntre aceste publ caț anter oare c tate nu raportează în mod spec f c constatăr le rad ograf ce dentoalveolare sau semn f caț a lor cl n că, deoarece se referă la evaluarea ulter oară de către un alt med c. Cu toate acestea, d n cercetăr le efectuate în l teratura de spec al tate cu pr v re la art colele conexe publ cate anter or, una d ntre cele ma frecvente constatăr nc dentale a fost în reg unea dentoalveolară, dar nc un art col nu a fost ded cat în mod spec al acestu domen u. În pract ca de ch rurg e orală ș max lo-fac ală a autor lor, numeroase constatăr nc dentale au fost recunoscute pe scanăr le CBCT ale pac enț lor în t mpul consultaț lor efectuate în vederea mplantăr . D n acest mot v, autor au dec s să efectueze un stud u retrospect v pentru a cuant f ca frecvența ș pentru a clas f ca t pul de constatăr nc dentale găs te la un grup succes v de scanăr CBCT ș pentru a determ na frecvența în cadrul grupelor de vârstă în efortul de a spr j n ș gh da ut lzarea de rut nă a mag st c CBCT în cab netele de med c nă generală.
Tabelul
1
Clasificarea și numărul de constatări incidentale (69 constatări observate într-un eșantion de 106 persoane).
Defect osos parodontal (moderat spre sever)9 (13,0%)
Radiotransparență periapicală38 (55,1%)
Rădăcină reziduală4 (5,80%)
Carie mare7 (10,1%)
Resorbție internă5 (7,25%)
Chist odontogen2 (2,90%)
Leziune radioopacă3 (4,35%)
Canin inclus1 (1,45%)
MATERIAL ȘI METODĂ
106 pac enț succes v au fost evaluaț retrospect v pe baza mag st c proven te de la un scaner CBCT de d agnost c în pr v nța pos b lelor constatăr nc dentale. În două cab nete dentare, d n anuar e până în august 2020, toț pac enț au benef c at de o s ngură expunere CBCT. D mens unea câmpulu v zual (field-of-view, FOV) a fost, de asemenea, determ nată pe baza loculu în care a fost efectuată scanarea CBCT, dat f nd că cele două aparate cu raze X d fereau în funcț e de locaț a cab netulu .
Cele două scanere CBCT ut lzate în acest stud u au fost cu un FOV <8x8 cm ș cu un FOV >15x15 cm. Toț pac enț ncluș în acest stud u au fost consultaț în vederea une v toare mplantăr dentare sau pentru o extracț e în pregăt rea zone pentru plasarea unu mplant v tor. Imag st ca 3D sub forma une scanăr CBCT pentru aceșt pac enț a fost în concordanță cu gh dur le Academ e Amer cane de Rad olog e Orală ș Max lo-Fac ală în ceea ce pr vește doza adecvată de rad aț atunc când se efectuează aceste determ năr .
REZULTATE
D ntre ce 106 pac enț ncluș în acest grup succes v de mag n CBCT anal zate, 56 erau feme (52,8%), ar 50 bărbaț (47,2%). Vârsta pac enț lor a var at între 25 ș 89 de an , ar pac enț au fost împărț ț în șapte grupe de vârstă (20-30, 31-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80 ș 81-90 an ). Vârsta med e a fost de 61,7 an , ar vârsta med ană a fost de 62,5 an . D str buț a pac enț lor în f ecare grupă de vârstă este prezentată în fig. 1
Constatăr le nc dentale raportate au fost împărț te în subcategor care au nclus prezența unu defect osos parodontal, rad otransparență per ap cală, rădăc nă rez duală, car macroscop ce, resorbț e nternă, ch st odontogen, lez une rad oopacă ș can n nclus. Cele ma frecvente constatăr nc dentale au fost sub formă de rad otransparențe per apcale (38 cazur notate) (fig. 2). După cum se poate observa în fig. 3, care arată frecvența tuturor constatăr lor nc dentale în cadrul f ecăre grupe de vârstă, 63 d ntre cele 69 constatăr observate în acest stud u au fost consemnate la pac enț cu vârsta de cel puț n 41 de an . Tabelul 1 nd că atât categor a, cât ș numărul constatăr lor nc dentale.
G-ænial™ A’CHORD
Compozit universal avansat cu nuanțe universale simpli昀椀cate
Estetică frumoasă
Fluorescență naturală, nivel ridicat de luciu și retenție a luciului
Nuanțe adiționale pentru provocări deosebite
Sunt disponibile și nuanțe cervicale, opac, smalț și bleach
Nuanțe universale simpli昀椀cate
Cinci nuanțe de bază ce înlocuiesc cu ușurință toate cele 16 nuanțe clasice VITA
Tehnologie revoluționară
Umplutură și lac brevetate, rezistență ridicată la colorare și la abraziune și radioopacitate excelentă
Manipulare optimă
Ușor de manipulat cu un instrument sau cu o pensulă
GC EUROPE N.V. info.romania@gc.dental https://europe.gc.dental/ro-RO
Deș mulț pac enț (60) s-au prezentat fără alte constatăr suplmentare, ne ntenț onate pe CBCT, în afară de ceea ce era cunoscut ș tratat, nu poate f gnorat faptul că au ex stat încă 69 constatăr ncdentale la pac enț cărora l s-au tr m s alte mag n 2D recente de la stomatolog general șt . T pur le de mag st că b d mens onală ș canttatea mag n lor 2D pr m te pentru pac enț evaluaț în vederea plasăr v toarelor mplantur pot f consultate în fig. 4. În unele cazur (12), mag st ca 2D anter oară nu a fost pusă la d spoz ț e de med cul stomatolog general st al pac entulu . Ch ar ș atunc când au fost tr m ș cu mag st ca 2D, un pac enț (17) au prezentat ma mult de o s ngură constatare nc dentală, cum ar f de exemplu o rad otransparență per ap cală la un d nte ș resorbț e nternă pe altul. Fără capac tatea de a v zual za ambele arcade ncluse în FOV atunc când se efectuează o scanare CBCT, astfel de constatăr acc dentale as mptomat ce au trecut neobservate atât pentru med c, cât ș pentru pac ent.
DISCUȚII
La pac enț care urmează tratament cu mplant, se efectuează o scanare CBCT pentru a determ na lăț mea ș adânc mea osulu în scopul gh dăr plan f căr mplantulu pentru plasarea sa deală. Astfel de mag n cupr nde populaț a de pac enț nclusă în acest stud u observaț onal retrospect v. Ut l zarea scanăr CBCT nu perm te doar v zual zarea d mens un lor osoase, c ș evaluarea întregulu complex dentoalveolar. Odată cu ut l zarea CBCT, frecvența constatăr lor acc dentale ne ntenț onate a deven t un model recunoscut, astfel de constatăr var nd de la car gros ere, lez un rad oopace ș defecte osoase parodontale moderate până la severe până la, cel ma frecvent în acest stud u, rad otransparențele
Figura: 1. Distribuția vârstei pacienților incluși în acest studiu.
Categoriadevârstă
Figura: 2. Numărul constatărilor consemnate în cadrul fiecărei categorii clasificate de rezultate incidentale.
Figura: 3. Frecvența rezultatelor incidentale în cadrul fiecărei grupe de vârstă.
Figura: 4. Distribuția radiografiilor 2D primite pentru pacienții evaluați pentru o posibilă plasare a implantului. Unii pacienți aveau mai mult de o imagine 2D, în timp ce alții nu au prezentat niciuna.
per ap cale observate în rezoluț e înaltă pe CBCT.
Deș s-au notat doar 38 rad otransparențe per ap cale d n totalul de 69 constatăr nc dentale determ nate, trebu e subl n at că 63 d ntre aceste 69 observaț (91,3%) au fost la pac enț cu vârsta de cel puț n 41 an . În cadrul grupulu de pac enț care s-au prezentat cu constatăr ncdentale pe mag st ca CBCT, o parte (17) au prezentat cel puț n două constatăr nc dentale. De asemenea, trebu e remarcat faptul că 60 d n ce 106 pac enț (56,6%) ncluș în acest stud u nu au prezentat n c un rezultat nc dental. Categor le pentru acest stud u au fost standard zate pr n numărarea doar a constatărlor care erau ev dente pe CBCT. În unele cazur , nu era clar dacă ceva ar trebu să f e numărat sau nu. Întrucât a reprezentat un cr ter u al acestu stud u ca o anum tă anomal e recunoscută la scanarea 3D, f e că era vorba despre o rad otransparență per ap cală f e de un defect osos parodontal moderat până la sever, unele constatăr m n me sau pos b le nu au fost ncluse în acest stud u. Exemple pentru f ecare constatare nc dentală sunt prezentate în fig. 5-12.
Înreg strarea une scanăr CBCT tr d mens onale pentru a evalua osul unu pac ent în t mpul une consultaț pentru mplantare a condus la descoper rea unor constatăr acc dentale, ne ntenț onate, de care pac entul ș med cul dent st de refer nță nu erau conșt enț , în pofda faptulu că se efectuaseră recent rad ograf 2D per ap cale ș /sau panoram ce. Acestea f nd spuse, prezentul stud u retrospect v, observaț onal, nu a fost real zat pentru a subl n a sau a înv novăț persoana care făcea tr m tere pentru faptul că a om s constatarea nc dentală, c pentru a demonstra avantajele de a putea vedea întreaga dent ț e în tre d mens un , ceea ce este pos -
b l doar pr n ut l zarea un scaner CBCT. Dator tă apar ț e frecvente a acestor constatăr ne ntenț onate, autor au fost gh daț spre întrebarea cu pr v re la cant tatea exactă ș frecvența constatăr lor acc dentale găs te pe scanăr le CBCT real zate în cadrul consultaț lor în scopul nserăr mplantur lor.
În acest stud u observaț onal retrospect v care evaluează un grup succes v de CBCT s-au observat 38
cazur cu rad otransparențe per ap cale care nu au avut legătură cu ș n c nu au const tu t mot vul pentru care s-a efectuat scanarea CBCT în pregăt rea pentru plasarea unu vtor mplant. Deoarece 63 d ntre cele 69 de constatăr nc dente observate au fost la pac enț cu vârsta de mn m 41 an , se recomandă ut l zarea CBCT pentru pac enț no în cadrul unu cab net de stomatolog e generală atunc când pac entul depășește 40 an .
În pof da rezoluț e ș spec f c tăț înalte ofer te de o scanare CBCT, în unele cazur nu era clar dacă o descoper re nc dentală trebu e luată în calcul sau nu, în spec al în ceea ce pr vește rad otransparențele per ap cale. Aceasta prez ntă d lema comună num tă „cut a Pandore ” atunc când se anal zea-
ză scanăr le CBCT ș componenta et că a raportăr f ecăre observaț , nd ferent de amploare (f g. 5-12).
L m tăr le acestu stud u nclud d mens unea eșant onulu , precum ș componența pac enț lor, care au cupr ns un grup foarte select tratat într-un cab net pr vat
de ch rurg e orală pe o per oadă de 7 lun . Invest gaț le ulter oare într-un cadru de pract că stomatolog că generală ar putea ofer o comparaț e nteresantă, având în vedere cr ter le înguste pentru pac enț care sunt îndrumaț în vederea consultaț e mplantare, nu numa pentru a cuant f ca
Figurile: 5. Radiotransparență parodontală-endodontică în regiunea molarului nr. 16. 6. Radiotransparență periapicală în regiunea maxilară posterioară. 7. Rădăcină reziduală maxilară. 8. Carie avansată.
frecvența constatăr lor nc dentale ntraorale pe o per oadă ma lungă de t mp, c ș pentru a nclude plan f carea ș urmăr rea tratamentulu pentru a determna semn f caț a cl n că la un grup ma d vers de pac enț . Inc dența constatăr lor rad ograf ce dentoalveolare sugerează o
pos b lă patolog e la pac enț altfel as mptomat c . Iar prevalența acestor constatăr ne ntenț onate subl n ază ș ma mult mportanța ș neces tatea mag st c CBCT în capturarea nu numa a zone de nteres, c ș a altor reg un orale atunc când pac enț lor l se oferă îngr j re comprehens vă.
Cea ma frecventă descoper re nc dentală s-a înreg strat sub formă de rad otransparență per ap cală, care poate f observată în planur le sag tale ș coronare, numa pr n expunerea une scanăr CBCT. Deș semn f caț a cl n că neces tă încă nvest gaț supl mentare, observațle ar trebu notate ș urmăr te.
Figurile: 9. Resorbție internă la molarul nr. 48. 10. Chist odontogen observat în sinusul maxilar. 11. Leziune radioopacă. 12. Canin impactat.
OsteoMac și rolul lor în eșecul timpuriu al implanturilor și al osteointegrării
Despre
autori:
Richard M. Yang, DDS
Oral and Maxillofacial Surgery Resident, Highland Hospital Alameda Health System, Oakland, California
Huzefa S. Talib, BDS, MFD RCSI, FFD RCSI (OSOM)
Clinical Associate Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, New York University College of Dentistry, New York, New York; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists
Richard J. Miron, DDS, MSc, PhD
Adjunct Faculty, Department of Periodontology, Nova Southeastern University, Fort Lauderdale, Florida; Adjunct Visiting Faculty, Department of Periodontology, University of Bern, Bern, Switzerland
Thomas G. Wiedemann, MD, PhD, DDS
Clinical Associate Professor, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, New York University College of Dentistry, New York, New York; Fellow, European Board of Oral and Maxillofacial Surgery; Diplomate, International Congress of Oral Implantologists
Implantur le dentare au transformat stomatolog a de la adoptarea lor pe scară largă în ult m 25 an , ceea ce s-a datorat în mare măsură ratelor r d cate de suprav ețu re ș flex bl tăț în reab l tarea funcț e orale. Conform unu stud u recent real zat de iData Research, anual se plasează aprox mat v 3 m l oane de mplantur dentare numa în Statele Un te. Stud le au raportat o rată de suprav ețu re a mplantur lor de până la 95% sau rate de eșec sub 5%, eșecur le mplantare f nd de ob ce clas f cate f e de stad u nc p ent, f e de fază tard vă.
Eșecul precoce este def n t ca având loc îna nte sau în momentul conex un bontulu , în t mp ce eșecul tard v are loc după încărcare. Cel ma frecvent mot v pentru apar ț a t mpur e este eșecul la suprafața mplantulu în t mpul osteo ntegrăr osoase, în vreme ce eșecul tard v al mplantulu este cauzat de creșterea osoasă ulter oară nadecvată sau nfecț a datorată unor factor
s stem c sau local . Într-un stud u prospect v de cohortă pe o durată de 10 an s-a est mat că eșecur le t mpur ale mplantur lor reprez ntă aprox mat v 8% d n p erder le totale ale mplantur lor, în t mp ce eșecur le mplantare tard ve const tu e aprox mat v 12%. În grupul eșecur lor precoce d n stud ul menț onat pr nc palul mot v al eșeculu a fost l psa osteo ntegrăr (73,2%); cele ma reprezentat ve mot ve d n grupa eșuăr lor tard ve au fost per mplant ta (32%), suprasol c tarea (46,4%) ș fractura mplantulu (6,2%).
Propr etăț le munolog ce nflamator ale macrofagelor au fost documentate pe larg încă d n secolul al XIX-lea, începând cu stud le despre m șcarea am bo dulu ș chemotax a. Cu toate acestea, ab a în an 1960 au fost documentate d fer te l n de macrofage cu propr etăț ant nflamator d st ncte. În prezent, d hotom a macrofagelor consă în faptul că ele se pot polar za între
Figura: 1. Diferența histocelulară între macrofagele osoase inflamatorii (M1) și antiinflamatorii (M2).
MARKERI DE SUPRAFAȚĂ
- fosfataza acidă negativă
- metabolismul oxidului nitric
- metabolismul oxidului reactiv
- CD 80 / 86
BMP2 = proteina morfogenetică osoasă-2
IL = interleukina
MMP = metaloproteinaza matriceală
TGFβ = factorul de creștere tranformator β
TNFα = factorul de necroză tumorală α
TNFβ = factorul de necroză tumorală β
VEGF = factorul de creștere endotelială vasculară
- inflamatorii: IL1, IL6, IL17, MMP 2,9, TNFα
- altele: IL7, IL12, IL15
- inflamația regiunii
- polarizare M1 vs M2
- imunosupraveghere
un rol nflamator (subt pul M1) ș rolul pro-rezoluț e/ant nflamator (subt pul M2) (fig. 1). Capac tatea de a polar za la un spectru întreg de macrofage care funcț onează d st nct ș care reglează med ul munolog c pentru d fer te s steme de organe câșt gă d n ce în ce ma mult atenț a cl n c en lor ș a oamen lor de șt nță.
În spec al, s-a documentat că proporț a d ntre macrofagele M1 ș M2 contr bu e la d fer te patolog în alveola pulmonară, ateromul arter al, v ndecarea plăg lor ș homeostaz a osoasă ș a făcut ob ectul unu stud u ntens v în ult mul decen u. De asemenea, ex stă un subgrup de macrofage, num te macrofage osteale sau „OsteoMac”, care joacă un rol esenț al de supraveghere mună în osteo ntegrarea mplantur lor dentare ș homeostaz a osoasă per mplantară.
Pe baza une recenz a l teratur de spec al tate real zată de către autor , acest art col oferă o pr v re de ansamblu asupra înțeleger actuale a macrofagelor OsteoMac ș a rolulu
lor în eșecul t mpur u al mplantulu ș al osteo ntegrăr .
ROLUL OSTEOMAC ÎN OSTEOGENEZĂ
Creșterea n ț ală a volumulu osos med at după plasarea mplantulu , așa cum este raportată de către Jennissen, are loc în pr nc pal pr n osteogeneză de contact ș la d stanță. M croamb entul munoh stolog c d n jurul suprafețe mplantulu modulează o secvență de even mente care mpl că reacț e nflamator e acută de corp stră n, ang ogeneză ș , eventual, osteogeneză. Jennissen a observat macrofage cu c tolog e d st nctă separate de osteoclaste ș osteoblaste pe suprafața unu mplant încă d n a tre a până la a c ncea z . Aceste „macrofage osteale” (OsteoMac) sunt tot ma recunoscute ca f nd un jucător esenț al în hemostaz a osoasă. Alexander ș colab. au raportat într-un model de lez un t b ale de șoarece că macrofagul osos nflamator a pers stat pe tot parcursul procesulu de v ndecare. Depleț a supl mentară in vivo a ma-
crofagulu osos folos nd un model de șoarece transgen c a scăzut capac tatea gazde de a depune colagen de t p 1 ș m neral zarea ulter oară a osteoc telor. Chang ș colab. au raportat în stud le knockout in vitro pe șoarec o scădere de până la 23 de or a potenț alulu de m neral zare atunc când macrofagele osoase au fost epu zate.
Chehroudi ș colab. au raportat macrofagele osoase care acoperă suprafețele mplantulu îna nte de recrutarea osteoblastelor.
Tot ma multe dovez sugerează o funcț e de reglare esenț ală a macrofagelor osoase în med ul osteogen al mplantulu în stad u nc p ent, poate pr n rolul lor de supraveghere mună (fig. 2). Deș mecan smele exacte nu sunt clare, se presupune că macrofagele osteale promovează osteogeneza pr n nducerea condroc telor, el berând factor de creștere b oact v (de exemplu, prote na morfogenet că osoasă-2; 1,25-d h drox -v tam na D3; factorul de creștere transformator-ß, etc) ș modularea med ulu mun tar local.
Figura: 2. Revizuirea schematică a polarizării macrofagelor osteale și impactul ulterior asupra osteointegrării implantului dentar; influența biomaterialului asupra polarizării selective a macrofagelor osteale.
IL = interleukina
MMP = metaloproteinază matriceală
ROS/NO = specii de oxigen reactiv / oxid nitric
TGFβ = factorul de creștere tranformator β
TNFα = factorul de necroză tumorală α
TH = T helper
OSTEOMAC ȘI EȘECUL
TIMPURIU AL IMPLANTURILOR
Deș ntenț a acestu art col nu este de a exam na propr etăț le ple otrope ale macrofagelor osteale, dovez le actuale le descr u ca f nd celule care prez ntă un spectru larg de plast c tate funcț onală ș c tolog e celulară. Stab l tatea pr mară în t mpul stad ulu nc p ent al osteo ntegrăr mplantulu este as gurată de cond ț le b olog ce ale osulu vec n osteotom e (stab l tatea b omecan că) ș osteogeneza n ț ală, în t mp ce stab l tatea secundară dep nde în mare măsură de formarea osulu la nterfața os- mplant real zată pr n osteogeneză de contact ș la d stanță. Pr n urmare, capac tatea condț lor locale per mplantare pentru a favor za un med u osteogen este che a pentru stab l tatea pr mară sau preven rea eșeculu precoce al mplantulu (fig. 2).
Remodelarea osoasă în jurul suprafețe de ox d de t tan a unu mplant urmează o secvență d st nctă de even mente care încep cu formarea
cheagulu , adsorbț a prote nelor ș nf ltrarea macrofagelor. Aceste macrofage sunt celulele p on ere care colon zează acest nou med u osos per mplantar ș , pr n urmare, pot juca un pos b l rol mportant în def n rea cond ț lor osteogene cu propr etăț le lor munolog ce. Capac tatea macrofagelor osoase de a polar za între rolur le nflamator ș ant nflamator poate f mecan smul de reglare pentru controlul acestu m croamb ent. În mod clas c, macrofagele osteale M1 el berează c tok ne pro nflamator , nclus v nterleuk na (IL)-1, IL-12, factorul de necroză tumorală-α ș metaloprotenazele matr ceale. Macrofagele osteale M2 el berează c tok ne de v ndecare a plăg lor, nclus v factorul de creștere transformator, factorul de creștere endotel al vascular, factorul de creștere der vat d n tromboc te, IL-4 ș IL-10 (fig. 2).
INFLUENȚA
BIOMATERIALELOR ASUPRA POLARIZĂRII OSTEOMAC
Propr etăț le suprafețe mplantulu
au fost concepute pentru a m n mza reacț le de corp stră n ș pentru a promova un med u osteogen. Rayahin ș Gemeinhart au rezumat d verse strateg ale b omater alelor pentru a modula fenot pul macrofagulu osos. Astfel de strateg sunt prezentate în fig. 3. Celulele g gant ce mult nucleare sunt semnul d st nct v al reacț lor cu corpur le stră ne, deoarece macrofagele fuz onează unele cu altele pentru a crește capac tatea lor de a înghiți ob ecte stră ne mar . Modularea d mens un suprafețe mplantulu cu propr etăț b odegradab le a demonstrat că favor zează macrofagul osteal M2. Champion ș Mitragotri au raportat o curbură ma mare care depășește adesea capac tatea macrofagelor de a sufer remodelarea act ne c toschelet ce, reducând astfel funcț onal tatea M1. În mod clas c, suprafețele h drofobe favor zează macrofagele osoase M1 nflamator , deoarece țesutur le asoc ază cu defavorab l tate suprafețele h drofobe expuse. Alternat v, suprafețele h drof le promovează fenot pul macrofagulu M2. Ch m a suprafețe mplantulu , capac tatea de a promo-
ADSORBȚIE PROTEINE INFLAMAȚIE ACUTĂ
ELIBERARE CITOKINE INFLAMAȚIE CRONICĂ
IgG = Imunoglobulina G
VWF = Factorul von Willebrand
Figura 3
Rezumatul influenței proprietăților biomaterialului selectiv asupra polarizării macrofagelor osteale.
Disc
Circular
Bastonaș
Elipsoidal
Meșă
Paralel
Gradat
Canelat
Colagen
Acid poliacrilic
Acid carboxilic
Fluorocarbon
Nitro
Cetone
DimensiuneGeometrieHidrofobicitateChimia de suprafață
Elipsoidal
Sferic
Triunghiular
Bastonaș
va adsorbț a prote nelor ș r g d tatea substratulu sunt toate aspecte mportante care pot nfluența polar zarea macrofagelor osoase (fig. 3). Pe scurt, b omater alele pot crește proporț le macrofagelor osteale M2 pr n tre mecan sme: (1) polar zarea select vă a macrofagelor OsteoMac nat ve, (2) recrutarea d rectă a OsteoMac nat ve cu polar zare ulter oară ș (3) recrutarea d rectă a OsteoMac M2 embr onare ex stente.
REZUMAT
Eșecul mplantulu dentar nu poate f expl cat întotdeauna pr n factor de r sc cl n c . L teratura recentă sugerează că celulele mune sunt jucător esenț al în ntegrarea b omater alelor ș au o corelaț e în cadrul unu set de macrofage osteale cunoscute sub numele de „OsteoMac”. Se șt e că aceste celule se polar zează rap d între o stare de v ndecare a plăg lor M1 pro nflamatoare ș una M2 în t mpul osteo ntegrăr mplantulu . OsteoMac joacă un rol esenț al de supraveghere mună în osteo ntegrarea v ndecăr mplantur lor dentare ș a homeostaz e osoase. Această recenz e a avut scopul de a ofer o mag ne de ansamblu asupra
Fibre mari
Fibre poroase
Canelat aspru
Hialuronan
Dextran
Silicon
Polistiren
Sulfat
Alchene
Sulfonă
Amine
Grupare metilică
înțeleger actuale a OsteoMac ș a rolulu lor în eșecul t mpur u al mplantulu ș al osteo ntegrăr . După ce au anal zat l teratura de spec al tate, autor au descoper t că OsteoMac M1 el berează c tok ne nflamator , în t mp ce OsteoMac M2 el berează c tok ne de v ndecare a plăg lor. OsteoMac M2 se asoc ază cu un volum osos per mplantar ma mare în jurul mplantur lor stab le, în t mp ce OsteoMac M1 sunt mpl cate în resp ngerea corpulu stră n. B omater alele pot crește proporț le M2 OsteoMac pr n ma multe mecan sme. Anum te propr etăț ale b omater alelor care favor zează OsteoMac M1 nclud nanopart culele netede, h drofobe, h drox late ș agenț b o- nduct v , în t mp ce nanopart culele aspre, poroase, h drof le ș pe bază de h drocarbur favor zează OsteoMac M2. V tam na D blochează el berarea de c tok ne pro nflamator d n OsteoMac M2, ar def c ența acestea este legată de eșecul t mpur u al mplantulu . În concluz e, s-a raportat pe scară largă capac tatea OsteoMac de a polar za între d fer te stăr . Modularea propr etăț lor suprafețe b omater alulu ș a sănătăț celulelor mune pentru a favor za o
Substrat moale
Albumină
VWF
MecanicaAdsorbția proteinelor
IgG
Contracție ciclică
Contracție statică
Substrat rigid
Fibronectina
Fibrinogen
Vitronectina
stare OsteoMac dor tă este o poteză v ab lă care poate expl ca b olog a fazelor nc p ente ale osteo ntegrăr cu succes a mplantulu , dar poate f ș un mot v proem nent pentru eșecul t mpur u al mplantulu . Pr n urmare, sunt just f cate cercetăr le v toare care opt m zează starea lor.
CONCLUZII
Efortur le actuale de cercetare celulară de bază pr v nd eșecul mplantur lor pun accentul pe osteoclaste, osteoblaste ș f broblaste. Dovez le d n ult mul decen u s-au concentrat tot ma mult pe rolul macrofagelor osteale în modularea unu med u osteogen c. Polar zarea macrofagelor osoase poate juca un rol esenț al în conducerea c tok nelor anabol ce către reducerea nflamaț e nedor te ș promovarea v ndecăr plăg lor. Interacț unea macrofagelor osteale cu alț jucător celular pentru a crea cond ț osteogene favorab le cu s guranță just f că cercetăr le v toare. D recț a macrofagelor osoase ș modularea comportamentulu lor de polar zare pr n d fer te modele de b omater ale pot f un ob ect v terapeut c putern c pentru reducerea eșeculu t mpur u al mplantulu .
