Actualitati Stomatologice 60 by Dental News

ROMANIAN DENTAL UPDATE JOURNAL since 1999

www.actualitatistomatologice.ro

numﾄビul aniversar

noiembrie 2013

http://www.dentalnews.ro

www.gadaromania.ro

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală

Societatea de Parodontologie

Universitatea Ebraică și Hadassah

din România

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța

Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor Șef Emerit: Compendium, SUA

Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA

ÎNREGISTRARE

Prof. Dr. Morton Amsterdam, SUA

Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu

Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Hideo Ogura, Japonia

Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ

DISTRIBUŢIE

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Trimestrial

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia Științe Medicale

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Rodica Luca

Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia

Prof. Dr. Horia Dumitriu

HONORIFIC PRESIDENT

FINANCIAR

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Ion Pătrașcu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

TIPAR

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Dr. Miruna Munteanu, medic specialist

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru

REDACŢIA

Prof. Dr. Constantin Vârlan

CP.CE-CP.16, București

Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

SECRETARĂ DE REDACŢIE: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

PUBLICITATE 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro MARKETING: Dental News

6 | actualităţi stomatologice

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro ISSN: 1583-6010

– anul 15, noiembrie 2013

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

Inside Dental Technology presents:

D D

M M

1 1

3 3

EDUCATIONAL TEAM PRESENTERS

Bringing Dentists & Technicians Together in a Rich Learning Environment Over 50 CE Credits Available!

Course Registration Now Open! Limited Attendance | Sign up at www.gnydm.com

Sunday—DEC. 1 9:45-10:00 AM

10:00-11:00 AM

3:10-5:00 PM

Peter Pizzi, CDT, MDT

Dr. Alan Sulikowski Aki Yoshida

Dr. Stephen Chu Adam Mieleszko, CDT

The Future of the Dental Industry

Tooth Color, Proportion and Alignment: A Team Approach to the Smile Design

Indirect Restorative Materials, Classification, and Application for Tomorrow’s Dental Team

9:45-11:15 AM

12:30-1:15 PM

3:30-5:10 PM

Dr. John Kois Peter Pizzi, CDT, MDT

Dr. Gordon Christensen

Dr. Marcus Abboud Lee Culp, CDT

Team Occlusal Concepts, Patient Evaluation, and Material Selection

Improving Patient Care and Reuniting with Technology

Digital Dentistry Today and Tomorrow

Tuesday—DEC. 3

3:10-5:00 PM

Monday—DEC. 2

9:45-11:00 AM Dr. Frank Tuminelli Leonard Marotta, CDT, MDT, PhD Implants: The Future is Now

Wednesday—DEC. 4 9:45-11:00 AM Dr. Markus Blatz Michael Bergler, MDT The CAD/CAM Ceramic Update

Dr. Arnold Liebman Robert Kreyer, CDT Creating Natural-Looking Complete Prosthetics

3:10-5:00 PM Dr. Louis R. Kaufman Donald D. Park

For the complete course schedule visit ColLABoration online: www.dentalaegis.com/idt/collaboration

Thinnovation: Designing and Manufacturing Ultra-Thin Veneers for Minimally Invasive Dentistry

DEC 1-4 2013 Jacob K. Javits Convention Center New York, NY

CUPRINS

Nr. 60 NOIEMBRIE 2013

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei: www.actualitatistomatologice.ro

CLINICAL DENTAL UPDATE

DENTAL ADHESIVE TECHNIQUE Tehnica stratificării de realizare a unei punţi provizorii compozitadezivă de la VOCO

NUMĂRUL ANIVERSAR 60 Stomatologia modernă: sclipitoare sau cenuşie?

EDITORIAL

DENTAL IMPLANTOLOGY Implantologia dentară în evoluţie

SPECIAL REPORT

12 PRODUCTS in PRACTICE

CLINICAL TECHNIQUE REVIEW IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT Implantarea imediată în ariile laterale maxilare

CONTINUING EDUCATION

24 EVENT IDT presents:

Collaboration. 1-4 decembrie, New York, USA.

12 | actualităţi stomatologice

BIOACTIVE DENTIN SUBSTITUTE Biodentine: dentină într-o capsulă

SYMPOSIUM Membranele in

– anul 15, noiembrie 2013

PERI-IMPLANT BONE HEIGHT Menţinerea înălţimii verticale osoase cu ajutorul implanturilor: dovezi

Paro-Implantologie: De ce? Care? Unde? Cum? 13-14 decembrie 2013 Timişoara

JOBS

Orthodontist in Germany, near Munich.

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

DIGITAL RADIOGRAPHY Trecerea de la Rx pe film clasic la Rx digitală: beneficii

BUSINESS OF DENTISTRY ESTHETICS in the INTERIM BFEP CONCEPT Prototip de colaj funcțional estetic: o alternativă

ESTHETIC DENTISTRY

PRACTICAL APPLICATION

PREVENTIVE CARE Abordare bioactivă şi terapeutică preventivă cu ajutorul sigilanţilor

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: “Răşinile compozite fluide reduc microscurgerile şi stresul de contracţie?” 1b, 2c, 3b, 4c, 5a, 6d, 7c, 8a, 9c, 10d.

CASE STUDY TEAMWORK Încărcarea protetică imediată şi rentabilă a arcadei edentate

90 ESSENTIALS IMPLANT ESTHETICS Responsabilităţi restauratoare pentru estetică implantară excepţională

KOIS CENTER CASE REPORT

CONGRESS Metode, tehnici şi viziuni interdisciplinare în reabilitarea orală 20-22 noiembrie 2013 Romexpo, Bucureşti

RĂSPUNSURI CORECTE

ACCELERATED ORTHODONTIC MOVEMENT Ortodonţie linguală: accelerarea alinierii dinţilor frontali prin piezoincizie

SHOW DENTA

INFECTION HAND CONTROL HYGIENE CONGENITALLY MISSING TEETH Închiderea tremelor: o tehnică estetică, conservativă pentru anodonţie

7,21

21-24 noiembrie 2013, Romexpo, Bucureşti

Q&A

Igiena mâinilor în stomatologie: reducerea riscului de infecţie

Continuing Education.

actualităţi stomatologice | 13

Cereti , detalii despre ofertele speciale de la dealerii KaVo! Cereti , detalii despre ofertele speciale de la dealerii KaVo! Dealeri autorizati Dealeri autorizati , KaVo: , KaVo: GadaGroup – Calea Floreasca A, Bucuresti; office@radiusmed.ro GadaGroup – Calea Floreasca 169169 A, Bucuresti; 021021 317317 21 21 02;02; office@radiusmed.ro , , Tel:Tel: Helios Medical & Dental – Bd. Iuliu Maniu 6, Bucuresti; office@heliosmedical.ro Helios Medical & Dental – Bd. Iuliu Maniu 6, Bucuresti; 021021 408408 71 71 24;24; office@heliosmedical.ro , , Tel:Tel: Medident Exim – Str. Traian 109, Brasov; 0268 544; office@medidentexim.ro Medident Exim – Str. Traian 109, Brasov; 0268 315315 544; office@medidentexim.ro , , Tel:Tel: Tehnical Dent – Str. Voda Bucuresti; Tel/Fax: office@tehnicaldent.ro Tehnical Dent – Str. Stirbei Voda 72,72, Bucuresti; 021021 311311 86 86 48;48; office@tehnicaldent.ro , , Stirbei , , Tel/Fax: Terra Dent – Str. Constantin Noica 136, Bucuresti; office@terradent.ro Terra Dent – Str. Constantin Noica 136, Bucuresti; 021021 316316 41 41 83;83; office@terradent.ro , , Tel:Tel:

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

Actualităţi Stomatologice nr.

| anul 15 de apariţie

Scanaţi, folosind telefonul, codul QR pentru a accesa mai uşor site-ul Actualităţi Stomatologice sau folosţi adresa: http://www.dentalnews.ro

Stomatologia modernă: sclipitoare sau cenuşie? Sclipitor este "Luceafărul" lui Eminescu. Sclipitori pot fi ochii noştri întâlnind un proiect provocator. Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor Șef Actualități Stomatologice adigarfunkel@md.huji.ac.il

clipitoare este şi coperta revistei "Actualităţi Stomatologice". Activităţile de zi cu zi sunt însă cenuşii. Vrem, avem nevoie, suntem în stare să le transformăm. Cum adăugăm sclipire fără să ne scufundăm în abisul rutinei?. Sclipirea apare ca un pendul între două aspecte opuse, până când se identifică o cale de mijloc. Activând în rutină, sclipirea şi cenuşiul crează o ceaţă - rezultat al contradicţiilor, uneori colorate cu satisfacţii, alteori în dezamăgiri. Noi, de cele mai multe ori fără a conştientiza balanţa între ele, continuăm ca un perpetuum mobile. Aspectul strălucitor al stomatologiei rezultă din amalgamarea celor patru puncte cardinale ce ne caracterizează: intelect, viziune în spaţiu, abilitate manuală şi perseverenţă. Rămânem discipoli ai predecesorilor noştri, tindem să atingem nivelul lor şi ne străduim să-i întrecem. Acesta este unul din scopurile publicaţiei "Actualităţi Stomatologice".

16 | actualităţi stomatologice

Aducem la cunoştinţa voastră rezultatele cercetărilor, experienţelor, aspiraţiilor colegilor noştri de pe scena internaţională. Revista are şi o titulatură în limbaj internaţional: "Romanian Dental Update" care accentuează cele de mai sus. Trăsătura aceasta constituie sclipirea.

fi recunoscute în viitor şi incluse în gândirea profesională a planurilor de tratament. Suntem datori profesiei să le descoperim, mai ales dacă avem oportunitatea să le aflăm timpuriu, direct de la sursă.

Revista rămâne o publicaţie românească, iniţiată în România, scrisă în limba română, adaptată cerinţelor publicului stomatolog român, cu o publicitate a produselor aflate pe piaţa locală - importate sau autohtone, cu un colectiv editorial format în principal din lideri naţionali.

Tocmai aici, în acest punct specific, sclipirea face diferenţa. Sclipirea de a ne considera pe picior de egalitate cu cei care publică şi ale căror articole le parcurgem şi le apreciem. Pentru că nu există graniţe profesionale. Ne putem alege modelul de urmat din orice colţ al ţării sau al lumii. Important este să-l identificăm pe Acela care ne reprezintă.

Activăm cu credinţa că cenuşiul se estompează, cel puţin parţial. Unele articole ne par "de rutină", în altele descoperim "sclipiri" care ni se potrivesc şi pe care ni le însuşim. Scopul comun, al nostru şi al colegilor de peste ocean şi nu numai, este constructiv. Materialele şi tehnicile moderne de reabilitare orală au creat un val uriaş de informaţii, cu energii ce facilitează apariţia de noi concepte care vor

Similar, putem alege acele publicaţii de specialitate în care regăsim acele subiecte care ne interesează, din care să învăţăm constant acel ceva nou. În egală măsură, aportul vostru prin prezentarea rezultatelor cercetărilor şi a cazurilor clinice ce reflectă experienţa personală sunt binevenite în paginile revistei. Invitaţia rămâne deschisă. Urez un succes colectiv, sclipitor. Adi A. Garfunkel

– anul 15, noiembrie 2013

13/14

Premieră în România

ARTIS, alături de Universitatea de Medicină şi Farmacie Victor Babeş din Timişoara şi Societatea Română de Microscopie Dentară SRMD anuntă organizarea Primului Simpozion de Membrane în Paro-Implantologie în România la Timişoara, în datele de 13-14 decembrie 2013, cu tema:

“Membranele în Paro-Implantologie: de ce? care? unde? cum? ”

Prof. Dr. Jürgen Becker

Dr. Dr. Ștefan-Ioan Stratul

Prof. Dr. Frank Schwarz

Dr. Şerban Talpos

Prof. Dr. Emanuel Bratu

Dr. Ion Nicolescu

Detalii de program, locaţie şi cu caracter practic despre întâlnire – în cursul lunii octombrie 2013. Înscrierile se fac prin email la adresa sbs@online.ro iar telefonic la 0724 479 352 (As. Kristina Csikos, secretara Simpozionului) sau la 0749 039 313 (Florentina Zabara - Artis).

decembrie S

C O

T Â

Conceptul fundamental de la baza Regenerării Osoase Ghidate (GBR) implică plasarea unei membrane cu rol de barieră, care asigură protecţia cheagului de sânge şi creează un spaţiu izolat în jurul defectului osos. Prin aceasta se facilitează accesul celulelor osteoformatoare şi se previne competiţia altor ţesuturi. De-a lungul timpului, producătorii de membrane au propus mai multe design-uri ale materialelor destinate procedurilor GBR, aflate în legatură directă cu biocompatibilitatea, ocluzivitatea celulară, stabilitatea volumetrică, integrarea tisulară, transferul de nutrienţi şi usurinţă în manipularea clinică. Rezultatele acestor eforturi sunt aplicate insă diferenţiat în practica clinică parodontologică şi implantologică. Aspectele de mai sus vor fi abordate de către lectorii invitaţi: Prof. Dr. Jürgen Becker, Prof. Dr. Frank Schwarz (Universitatea Heinrich Heine din Düsseldorf ), Prof. Dr. Emanuel Bratu, Dr. Dr. Stefan-Ioan Stratul, Dr. Şerban Talpos (Universitatea Victor Babeş din Timişoara), Dr. Ion Nicolescu (Spitalul Sf. Maria, Bucureşti).

Întâlnirea este dedicată în primul rând specialiştilor de vârf în parodontologie şi implantologie, dar şi colegilor de toate vârstele cu experienţă şi interes în regenerarea parodontală şi osoasă sprijinită de membrane. Timp de o zi şi jumătate, aceştia vor afla esenţialul despre membrane şi utilizarea lor în parodontologia regenerativă a ţesuturilor moi şi implantologie, grupat în jurul următoarelor teme: • Bazele biologice ale GBR • Proprietăţile diverselor tipuri de membrane cu funcţie de barieră • Combinaţiile actuale de membrane şi substitute osoase şi valoarea lor • GBR pentru augmentarea laterală de creastă osoasă (defectele de tip dehiscenţă) • GBR pentru augmentarea podelei sinusale şi ridicarea membranei sinusale • GBR în tratamentul periimplantitelor • Matricele colagenice pentru augmentarea ţesuturilor moi Selectarea celor doi lectori invitaţi de la Universitatea din Düsseldorf se bazează pe statutul lor de top absolut în cercetarea fundamentală şi pe experienţa clinică de neegalat în aplicarea membranelor, iar prezentarile lor vor fi completate de cele ale specialiştilor români şi de două demonstraţii chirurgicale live.

Simpozionul va fi insoţit de întâlnirea de sfârşit de an a prietenilor şi colaboratorilor ARTIS şi Geistlich, desfăşurată în premieră la Timişoara. Ea va oferi, într-un cadru elegant, un excelent prilej de relaxare în compania colegilor, de evaluare a realizărilor profesionale de peste an şi de reflecţie optimistă şi destinsă la perspectivele de viitor în specialitate. T A X A

D E

P A R T I C I P A R E

• Cursul teoretic: 550 EUR (include mesele şi participarea la întâlnirea de sfârşit de an ARTIS); • Live OP: 100 EUR (capacitate maximă – 30 participanţi); • Taxa specială medici rezidenţi: 350 EUR (valabilă pentru întregul eveniment pentru primii 5 înscrişi).

DENTAL IMPLANTOLOGY | SPECIAL REPORT Dental Implantology: An Evolving Treatment Modality by Scott D. Ganz, DMD, Guest Editor. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(8) September 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

IMPLANTOLOGIA DENTARĂ: O TERAPIE ÎN EVOLUŢIE

Despre autor

Scott D. Ganz, DMD Private Practice in Prosthodontics, Maxillofacial Prosthetics, and Implant Dentistry Fort Lee, New Jersey; Past President New Jersey Section of the American College of Prosthodontists

tomatologia pe implanturi a evoluat spre o alternativă terapeutică predictibilă, chiar convenţională. Arta şi ştiinţa stomatologiei implantare s-a extins cu includerea modalităţilor auxiliare de susţinere: grefarea osoasă, separarea crestei, augmentarea sinusală, grefarea ţesutului moale, modificatorii biologici, tehnologiile imagistice 3D şi CAD/CAM, aplicaţiile de chirurgie ghidată şi materialele restauratoare îmbunătăţite. Diagnosticul şi planificarea tratamentului pe implanturi au evoluat spectaculos prin apariţia tomografiei computerizate (CT), urmată de răspândirea dispozitivelor CT cu fascicul conic (CBCT) cu dozaj redus. Radiografiile periapicale bidimensionale (2D) şi panoramicele oferă informaţii diagnostice inexacte pentru inserarea unui implant şi intervenţiile chirurgicale aferente din cauza posibilei distorsiuni şi a inabilităţii de a comunica informaţii 3D legate de anatomia maxilo-mandibulară.

20 | actualităţi stomatologice

Tehnologiile imagistice avansate şi softurile interactive de planificare a tratamentului permit evaluarea preoperatorie a anatomiei individuale. Se poate determina cantitatea şi calitatea osului pentru decizii terapeutice calificate, pe baza vizualizării complete a tablei corticale vestibulare, orale şi a osului intermedular. Întrucât obiectivul stomatologiei implantare nu îl reprezintă implantul în sine, ci mai degrabă mimarea dintelui de înlocuit, clinicienii trebuie să înţeleagă global raportul dintre dinte şi osul subiacent pentru reconstrucţii pe implanturi ghidate restaurator. Fluxul de lucru prechirurgical ideal necesită amprente convenţionale şi modele de studiu montate în articulator. Se poate folosi un wax-up diagnostic sau un duplicat al dentiţiei pacientului, cu reprezentarea poziţiei dentare dorite, care se poate utiliza la fabricarea unui dispozitiv radioopac de scanare purtat de pacient în cursul scanării, oferind clinicianului vizualizarea incomparabilă a relaţiei dintre dinte şi osul subiacent. În funcţie de softul interactiv pentru planificarea tratamentului, protocoalele pot fi diferite în privinţa indicatorilor de referinţă ce ajută la înregistrarea informaţiilor digitale obţinute în urma scanării CBCT. În plus, răspândirea dispozitivelor de scanare optică în laboratoare sau a scannerelor optice intraorale facilitează obţinerea informaţiilor digitale

– anul 15, noiembrie 2013

Evoluţia implanturilor dentare va continua pe măsură ce industria progresează în combinarea artei şi ştiinţei de înlocuire a anatomiei intraorale pierdute şi stomatologia îşi menţine angajamentul de a dezvolta metode şi materiale îmbunătăţite.

ce vor fi coroborate cu cele oferite de scanarea CBCT, sporind precizia softului de planificare şi deschizând accesul către CAD/CAM şi tipărirea 3D. Prin utilizarea unui software interactiv în planificarea tratamentului, implantul virtual se poate poziţiona apoi în regiunea receptoare pentru a se adapta la anvelopa restaurării dorite. Pentru că bontul reprezintă legătura dintre implant şi dinte, este importantă plasarea unui bont virtual sau a unei "proiecţii" a acestuia cu o înălţime verticală adecvată, pentru rezultate restauratoare ghidate.

UTILIZAREA INFORMAŢIILOR Utilizarea imaginilor CBCT şi programarea interactivă a tratamentului se aplică tot mai frecvent în cadrul planificării etapelor chirurgicale şi protetice ale tratamentului deopotrivă. Odată ce s-a realizat scanarea, indiferent de tipul dispozitivului de scanare, clinicianul are o serie de opţiuni pentru utilizarea datelor: 1) mână liberă în diagnostic; 2) ghidaj asistat de şablon; şi 3) ghidaj total cu şablon. Fiecare dispozitiv CBCT are propriul său software nativ ce poate oferi informaţii 3D valoroase despre prezentarea anatomică a pacientului. Conceptul mână liberă în diagnostic se poate împărţi în două aplicaţii: a) chirurgul poate vizualiza această informaţie, efectuează măsurători, planifică poziţiile implanturilor, comunică cu medicul dentist restaurator şi realizează plasarea chirurgicală manual, pe www.actualitatistomatologice.ro

Noul A-dec 400

Flexibilitate

Faceţi cunoştinţă cu noul A-dec 400! Productivitate, ergonomie şi confort, într-o abordare deşteaptă. Eleganţă într-o configuraţie versatilă. A-dec 400 combină forma şi funcţionalitatea, într-un rezultat necomplicat, un design cu stil şi un preţ frumos.

Sediu Central

Cluj-Napoca: Str. Iuliu Haţieganu nr. 4 tel.: 0741-277.069, 0741-277.081, 0744-354.135 marketing@medicam3.ro, teodormicu@medicam3.ro www.medicam3.ro

DENTAL IMPLANTOLOGY | SPECIAL REPORT baza experienţei sale personale; b) datele CBCT (comunicarea digitală în medicină [DICOM]) se pot importa într-un software interactiv de planificare a tratamentului în care există instrumente suplimentare de diagnostic şi planificare pentru îmbunătăţirea procesului. Apoi chirurgul poate efectua chirurgia manual pe baza informaţiilor colectate din planul virtual. Protocolul asistat de şablon poate fi descris ca atunci când informaţiile din softul interactiv de planificare se pot utiliza la fabricarea unui şablon chirurgical. Şabloanele pot fi concepute cu suport osos, dentar sau de ţesut moale/mucos şi conţin cilindri de ghidaj ce corespund secvenţei de foraj pentru crearea osteotomiei. Se pot folosi în procedurile fără lambou/minim invazive sau în chirurgia cu lambou, sporind precizia, minimizând timpul chirurgical şi morbiditatea pacientului. Cuprinzând probabil cea mai importantă inovaţie, metoda ghidajului complet cu şablon implică o legătură

IMPLANTOLOGIA DENTARĂ: O MODALITATE TERAPEUTICĂ ÎN EVOLUŢIE

între şablonul chirurgical şi componentele implanturilor. Dezvoltarea unui hardware specific implantului permite un ghidaj orientat complet de şablon atunci când este posibilă aplicarea implanturilor prin şablon cu suporturi special concepute, care asigură inserarea cea mai precisă.

PREZERVAREA VOLUMULUI OSOS Tehnologiile imagistice 3D pot identifica cu claritate ariile cu suficient volum osos pentru inserarea implanturilor. Prezervarea postextracţională a crestei alveolare reprezintă o procedură semnificativă şi practică pentru prevenirea resorbţiei şi oferirea unui volum osos suficient în vederea implantării ulterioare. Sfera biologiei a lărgit mult opţiunile clinicienilor în ceea ce priveşte determinarea metodei şi a materialelor pentru restaurarea anatomiei ţesutului dur şi moale pierdut. Sunt disponibile osul demineralizat, mineralizat, paste osoase, alogrefe (os din cadavre umane) şi xenogrefe (os bovin), precum şi

combinaţii de materiale de grefare ca particule, blocuri şi eşafoade pentru creşterea volumului şi promovarea dezvoltării de os nou. Există, de asemenea, o mare varietate de membrane resorbabile şi neresorbabile ce se pot folosi în combinaţie cu procedurile de grefare, cu sau fără şuruburi-tampon pentru a prezerva spaţiu ca un ajutor pentru procesul de remodelare. Cele mai populare membrane sunt fabricate cu diferite configuraţii de matrice de colagen şi pot avea acţiune de scurtă sau lungă durată, în funcţie de utilizarea dorită. De la dezvoltarea cu mulţi ani în urmă a plasmei bogate în plachete, a devenit mai populară şi utilizarea biomaterialelor autologe. Membranele naturale bioactive pot fi fabricate din sângele pacientului cu scopul de a îmbunătăţi vindecarea ţesutului dur şi moale. Protocoalele PRP sunt practic adezivi de fibrină intensificaţi. Progresele recente realizate cu fibrina bogată în plachete creează un adevărat biomaterial pe bază de fibrină, ce poate funcţiona ca o membrană datorită proprietăţilor sale

IMPLANTOLOGIA DENTARĂ: O MODALITATE TERAPEUTICĂ ÎN EVOLUŢIE

îmbunătăţite şi încorporarea factorilor de creştere semnificativi. Ca şi material complet autogen dezvoltat din sângele pacientului, membranele derivate din acest proces sunt uşor de manevrat şi necostisitoare. Se pot utiliza amestecate cu materiale de grefare osoasă pentru acoperirea locaţiilor chirurgicale, acţionând ca şi cheaguri sangvine optimizate.

GREFAREA SINUSULUI Procedurile de augmentare sinusală au fost introduse pentru a oferi suport suficient în vederea implantării în maxilarul lateral sever resorbit. Tehnicile chirurgicale şi instrumentele noi au simplificat chirurgia sinusului maxilar, reducând posibilitatea de a perfora membrana schneideriană prin acţiunea selectivă de tăiere mai degrabă a ţesutului dur, decât a celui moale. Osteotomia piezoelectrică prin crearea unei ferestre osoase se poate obţine fără afectarea ţesutului moale, iar elevarea piezoelectrică a membranei sinusale evită perforaţiile. Conceptul

DENTAL IMPLANTOLOGY | SPECIAL REPORT

de chirurgie piezoelectrică se foloseşte actualmente la "despicarea" crestei, prelevarea osului intraoral din ramul mandibular şi menton, proceduri chirurgicale, impactări, osteogeneza prin distracţie, etc. Alte inovaţii pentru grefarea sinusului includ dezvoltarea unor noi truse chirurgicale ce cuprind o varietate de freze diamantate cu formă specială pentru abordarea crestală şi laterală în vederea suplimentării osului în sinus fără perforaţie.

ÎMBUNĂTĂŢIRI RESTAURATOARE Faza restauratoare a reconstrucţiei pe implanturi a evoluat semnificativ dpdv al componentelor, proceselor de fabricaţie, metodologiilor de amprentare, materialelor. Probabil cea mai importantă modificare tehnologică constă în utilizarea tehnologiilor CAD/CAM pentru fabricarea bonturilor, barelor şi a protezelor individualizate. Deoarece majoritatea implanturilor nu sunt plasate ideal iar implanturile rotunde

nu reprezintă real morfologia dentară naturală, bonturile personalizate sunt o necesitate pentru faza restauratoare. Metoda de turnare în formă se asociază cu multe probleme, inclusiv cu efortul de laborator pentru fabricarea bonturilor individualizate. Tehnologia CAD/CAM permite un grad mai mare de acurateţe și consistenţă, o formă de emergenţă şi morfologie îmbunătăţită, cu evitarea porozităţilor şi a distorsiunilor asociate metodei de turnare analogice. În plus, bonturile personalizate se pot fabrica din titan sau materiale estetice, precum zirconia. Barele CAD/CAM pentru supraproteze sau ca bază pentru restaurările hibride fixe-mobilizabile au beneficiat la rândul lor de progresele dobândite în conceperea computerizată şi fabricarea precisă, cu scopul creării unui produs final îmbunătăţit. Tehnologia CAD/ CAM se foloseşte în prezent la fabricarea din zirconia monolitică a restaurărilor pentru arcade dentare complete oferind rezistenţă îmbunătăţită, fără compromiterea esteticii. ¤

NEWS: NOUTĂŢI la DENTA

21-24 noiembrie 2013 - ROMEXPO

Cu o tradiţie de peste 22 ani, DENTA este cea mai importantă expoziţie cu vânzare, de medicină şi tehnică dentară din România, cu participare internaţională.

Aşa cum v-am obişnuit şi la ediţiile precedente, la DENTA latura comercială se împleteşte cu cea ştiinţifică şi numai aici veţi putea găsi: • 120 dintre cele mai reprezentative firme de medicină şi tehnică dentară, care vor expune pe o suprafaţă de 5000mp, timp de 4 zile, la Centrul Expoziţional Romexpo - Bucureşti. • Companiile participante, atât din România, cât şi din Finlanda, Germania, Israel, Italia, Pakistan, Polonia şi Slovacia vor prezenta cele mai diversificate oferte de produse consumabile şi aparatură pe care le veţi putea cumpăra cu discounturi substanţiale, valabile numai pe perioada de desfăşurare a expoziţiei DENTA.

• Vizitând DENTA veţi putea participa la tombole cu extrageri zilnice, organizate de o parte dintre firmele expozante. Numai la DENTA veţi găsi un bogat program ştiinţific: • Congresul de Medicină Dentară "Metode, tehnici şi viziuni interdisciplinare în reabilitarea orală" creditat de CMDR cu 50 EMC-uri organizat de Societatea Dentară Română - în perioada 20-22 noiembrie 2013. • Cursuri necreditate organizate de: AMSPPR, Liga studenţilor la Medicină Dentară Bucureşti, firma SITEA în zilele de 21, 22, 23 şi 24 noiembrie 2013. Vă aşteptăm să vizitaţi expoziţia DENTA în perioada 21-24 noiembrie la Romexpo! Echipa de proiect

DIGITAL RADIOGRAPHY | BUSINESS of DENTISTRY Switching from Film to Digital Radiography: Many Benefits for Dentists to Reap by Heather Tuggle. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(5) May 2013.Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

TRECEREA DE LA Rx PE FILM CLASIC LA Rx DIGITALĂ: NUMEROASE BENEFICII PENTRU MEDICII DENTIŞTI

Rx digitală în practica generală: este momentul convertirii? Doar pe www.dentalnews.ro

În postura de proprietari ai unor mici afaceri, medicii dentişti ar trebui să se concentreze pe maximizarea rentabilităţii investiţiei atunci când iau decizii tehnologice importante pentru cabinetele lor. Despre autor Heather Tuggle Carestream Dental Atlanta, Georgia

n ultimii ani, un număr tot mai mare de practicieni din domeniul stomatologiei au trecut la radiologia digitală nu doar pentru a-şi spori rentabilitatea investiţiei (return on investment, ROI) şi veniturile cabinetelor, ci şi pentru a îmbunătăţi îngrijirea pacienţilor şi productivitatea echipei dentare. Avantajele trecerii de la radiologia pe film clasic la radiologia digitală includ: Cheltuieli reduse Fără film şi chimicale de procesare, cabinetele nu mai trebuie să achiziţioneze consumabile costisitoare, iar integrarea unui sistem digital în softul de management al cabinetului reduce costurile pentru hârtie.

26 | actualităţi stomatologice

Acceptanţa crescută a cazului Când se folosesc la explicarea unei recomandări terapeutice fie unui pacient, fie unei companii de asigurare, imaginile digitale pot ajuta la creşterea acceptanţei cazului. Eficienţă îmbunătăţită Cu ajutorul tehnologiei digitale, sunt eliminate disfuncţionalităţile de procesare şi întârzierile aferente. Radiografiile digitale permit medicilor dentişti şi echipei dentare să captureze instant imaginile, în timp ce tehnologia integrată poate eficientiza fluxul de lucru.

ROI MĂSURABIL O preocupare frecventă a medicilor dentişti care iau în calcul trecerea de la radiologia pe film clasic la cea digitală constă în investiţia iniţială asociată cu achiziţionarea unui sistem şi computerizarea cabinetului. Deşi produsele precum senzorii intraorali şi unităţile de imagistică panoramică sunt costisitoare la început, medicii dentişti vor

– anul 15, noiembrie 2013

beneficia pe termen lung din punct de vedere financiar. Luaţi în considerare cazul unui cabinet care capturează în fiecare zi câte 30 de imagini – serii de radiografii periapicale complete, bitewing, imagini periapicale şi alte tipuri de radiografii – timp de 20 de zile pe lună (aproximativ 600 de imagini). În medie acest cabinet poate suporta costuri lunare pentru consumabile, cum ar fi filmele, substanţele chimice, suporturile, precum şi cheltuielile de producţie şi de eliminare a deşeurilor aferente. Cabinetul poate economisi de fapt cheltuielile lunare prin trecerea la un sistem radiologic digital, ca de exemplu prin folosirea unui senzor intraoral. Cu investiţia pentru un pachet cu doi senzori (incluzând instalarea şi pregătirea personalului), costul lunar total rezultă într-un flux de numerar pozitiv din prima lună. Acest beneficiu va continua să crească în timp. www.actualitatistomatologice.ro

CREŞTEREA VENITURILOR PRIN ACCEPTANŢA CAZURILOR Primul obstacol cu care se confruntă medicii dentişti când recomandă un plan de tratament constă în explicarea pacientului a ceea ce ei nu pot vedea. Întrucât radiografia digitală oferă imagini îmbunătăţite şi mărite, clinicienii au abilitatea de a îmbunătăţii comunicarea cu pacienţii. Când pacienţii pot vedea realmente problema, acceptă cu mai mare probabilitate opţiunea terapeutică recomandată. Similar, când explică tratamentul propus companiilor de asigurări, utilizarea radiografiilor digitale pentru capturarea imaginilor poate accelera procesul de predeterminare şi de asigurare a creanţelor. Filmele radiologice trimise către plătitorul terţ se pot pierde sau deteriora. Imaginile trimise prin ataşament digital pot facilita acest proces şi pot

creşte chiar şi şansa ca procedura să fie aprobată la timp, cu prevenirea pierderii imaginilor.

BENEFICII SUPLIMENTARE Deşi ROI se poate calcula prin metode directe, cum ar fi economiile provenite din eliminarea cheltuielilor legate de film şi procesare, alţi factori asociaţi cu radiografia digitală pot juca în mod indirect un rol în creşterea veniturilor cabinetului, inclusiv satisfacţia pacienţilor, un flux de lucru simplificat şi o colaborare îmbunătăţită. Spre deosebire de procesarea filmului, care necesită timp şi poate fi influenţată de întârzieri, imaginile digitale se pot obţine imediat. Aceasta nu doar îmbunătăţeşte satisfacţia pacienţilor, dar timpul suplimentar obţinut prin folosirea tehnologiei digitale poate elibera personalul, care se poate concentra pe o interacţiune mai productivă cu pacientul, precum şi asupra altor activităţi generatoare de

venituri. Sistemele radiologice digitale se pot integra, de asemenea, în managementul cabinetului şi software-ul imagistic pentru a îmbunătăţi întregul proces de lucru. Relaţiile strategice joacă la rândul lor un rol important în rezultatul final al unui cabinet. Dentiştii generalişti şi specialiştii raportează că şi competenţa tehnologică este un factor de decizie atunci când se face o selecţie între colegi, iar adaptarea la radiografia digitală este privită ca un semn al faptului că un practician din domeniul stomatologic ţine pasul cu tehnologia în curs de dezvoltare. În plus, tehnologia digitală poate facilita comunicarea şi educaţia în cursul colaborării între colegi. Deşi radiografia digitală este un instrument diagnostic, ea oferă de asemenea beneficii care pot ajuta la creşterea eficienţei şi îmbunătăţirea ROI. Prin „digitalizare” medicii dentişti pot culege recompense în cursul anilor următori. ¤ actualităţi stomatologice | 27

BIOACTIVE DENTIN SUBSTITUTE | PRODUCTS IN PRACTICE

BIODENTINE DENTINĂ ÎNTR-O CAPSULĂ

Sursa

"Septodont Clinical Cases" 2013

iodentine este un ciment cu o compoziţie asemănătoare cimentului Portland şi a cimenturilor de tip MTA, dar spre deosebire de cimenturile de uz stomatologic obţinute prin prelucrarea cimentului Portland, acest tip de ciment sintetizat nu conţine impurităţi şi reziduuri.

Compoziţie Biodentine este un produs pe bază de silicat de calciu, ciment de tip MTA dar cu proprietăţi de manipulare mai bune, rezistenţă mecanică superioară, timp de priză mult mai scurt, o puritate de 100% şi cea mai crescută biocompatibilitate.

Forma de prezentare Biodentine se prezintă sub formă de pulbere şi lichid. Pulberea, ambalată într-o capsulă, este de culoare albă şi conţine silicat tricalcic şi silicat dicalcic, carbonat de calciu, oxid de calciu şi de zirconiu. Lichidul, ambalat într-o pipetă, conţine o soluţie apoasă de clorură de calciu cu adaos de policarboxi28 | actualităţi stomatologice

lat. Cele două componente se mixează în amalgamator, la 4200 rpm, timp de 30 sec., rezultând un material moale, legat şi uşor de manipulat, ce se poate aplica în cavitate cu ajutorul fuloarului sau a spatulei.

Caracteristici Reacţia de priză are loc în 12 minunte. După priză, cimentul are o consistenţă şi o duritate similară cimentului fosfat de zinc. În cursul reacţiei de priză se eliberează ioni de hidroxid de calciu, generând o creştere locală a ph-ului până la aproximativ 12,5. Se creează astfel un mediu alcalin la suprafaţa de contact dentină-ciment, fapt ce permite materialului Biodentine să penetreze canaliculii dentinari deschişi, pe o profunzime de 10-20μ. Adeziunea la dentină devine astfel foarte puternică şi de lungă durată, fără a fi nevoie să se folosească agenţi suplimentari şi posibil iritanţi, pentru condiţionarea dentinei.

– anul 14, noiembrie 2013

www.medicam3.ro

Biodentine, primul înlocuitor de dentină este indicat când există o pierdere de dentină, la nivel coronar sau radicular. Biodentine este un ciment nou, biocompatibil şi biologic activ, cu proprietăţi mecanice similare dentinei. Nu prezintă solubilitate şi, în consecinţă, nu permite infiltraţia marginală în timp şi nu compromite calitatea tratamentelor stomatologice. Ph-ul crescut şi ionii de hidroxid de caciu au un efect inhibitor asupra microorganismelor, având rol dezinfectant asupra dentinei. Totodată stimulează pulpa dentară să formeze dentină. Este un ciment perfect biocompatibil (Laurent et al., 2008) capabil să inducă apoziţia de dentină de reacţie stimulând activitatea odontoblaştilor (Goldberg et al., 2009) şi dentină de reparaţie prin inducerea diferenţierii celulare (Sayegan et al., 2010).

Indicaţii Testele ISO, studiile clinice şi preclinice arată că Biodentine este cel mai biocompatibil dintre toate biomaterialele şi favorizează remineralizarea ţesuturilor dure şi vindecarea ţesutului pulpar. Poate fi utilizat cu succes atât la nivel coronar cât şi radicular: Utilizat ca material de obturaţie de bază sau ca material pentru coafajul indirect, s-a demonstrat că Biodentine prezintă o adeziune puternică la dentină, induce formarea dentinei de reacţie de o bună calitate fără a produce sensibilitate postoperatorie atunci când e folosit în cavităţi foarte profunde. www.actualitatistomatologice.ro

Ca bază in cavitati profunde • Biodentine aplicat ca bază (fig. 1, 2) • Restaurare coronară cu material compozit (fig. 3)

Pentru coafaj direct • Expunerea pulpei dentare (fig. 1) • Imagini la 3 ani postoperator (fig. 2, 3)

La reparaţia perforaţiilor de planşeu • Rx si aspect clinic preoperator (fig. 1, 2) • Aplicare Biodentine (fig. 3) • Rx postoperator (fig. 4) 1

La reparaţia perforaţiilor radiculare • Rx şi aspect clinic preoperator (fig. 1, 2) • Aplicare Biodentine (fig. 3) • Rx postoperator (fig. 4)

1 4

În urma coafajului direct şi a pulpotomiilor nu s-a observat apariţia reacţiilor inflamatorii ale pulpei dentare la contactul direct cu Biodentine şi, mai mult, s-a demonstrat inducerea formării punţilor dense de dentină, încă din prima lună de tratament. În ceea ce priveşte utilizarea lor la nivelul rădăcinii, cimenturile silicat de calciu au devenit, în ultimii ani, materialele de elecţie în acoperierea defectelor dentinare ce creau o comunicare cu parodonţiul. Biodentine este biocompatibil şi neiritant pentru parodonţiul apical sau marginal şi formeaza un precipitat de fosfat de calciu la interfaţa cu ţesuturile periodontale, jucând astfel un rol important în reparaţia osoasă (Tay et al 2007, Torabinejad and Parirokh 2010). Calitatea interfeţei material-dentină, asigură succesul tratamentului şi reduce riscul de infiltraţie marginală.

Avantaje • Timp de priză mult redus în comparaţie cu alte cimenturi de tip MTA. În doar 12 minute se obţine priza completă a cimentului, devenind astfel posibilă continuarea tratamentului în aceeaşi sedinţă în care e utilizat Biodentine. • Reacţia de priză e iniţiată de contactul cu apa, materialul devenind apoi impermeabil. Poate fi folosit cu succes şi atunci când nu se poate obţine un control al umidităţii (chirugie endodontică, reparaţia perforaţiilor de planşeu sau radiculare). • Prezintă o adeziune puternică la dentină, similară cu a glass ionomerilor, motiv pentru care Biodentine poate fi folosit cu succes atât la nivel coronar cât şi la nivel radicular. • Nu apare iritaţie pulpară sau sensibilitate postoperatorie, atunci când Biodentine e plasat în vecinatatea pulpei dentare (în cavităţi profunde).

• Nu provoacă o reacţie inflamatorie a pulpei, atunci când Biodentine e plasat în contact direct cu pulpa dentară (coafaj direct, pulpotomii). • Induce formarea punţilor dense de dentină de reacţie în prima lună de la tratament, asigurând păstrarea vitalităţii pulpare.

Concluzii Cimenturile pe bază de silicat de calciu s-au dovedit a fi cele mai eficiente în tratamentele de menţinere a vitalităţii pulpare şi în reparaţia defectelor radiculare, însă dezavantajele acestor cimenturi făceau ca aceste manopere delicate să fie extrem de dificile. Dificultăţile în manipulare, timpul lung de priză al cimenturilor derivate din cimentul Portland precum şi impuritatea acestora au impus crearea unui ciment silicat de calciu pur, fără reziduuri, cu un timp de priză mai scurt şi proprietăţi de manipulare mai bune: Biodentine. ¤ actualităţi stomatologice | 29

PERI-IMPLANT BONE HEIGHT | CONTINUING EDUCATION Dental Implants Typically Help Retain Peri-Implant Vertical Bone Height: Evidence-Based Analysis by Gary Greenstein, DDS, MS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(7) July/Aug 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

MENŢINEREA ÎNĂLŢIMII VERTICALE OSOASE PRIN IMPLANTURI: O ANALIZĂ BAZATĂ PE DOVEZI Despre autori Lyndon F. Cooper, DDS, PhD Stallings Distinguished Professor Department of Prosthodontics University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina Oliver C. Pin-Harry, DDS, MS Adjunct Assistant Professor Department of Prosthodontics University of North Carolina School of Dentistry Chapel Hill, North Carolina Private Practice, Burlington, Ontario, Canada

O B I E C T I VE

1 2 3

identificarea dovezilor ce susţin conceptul potrivit căruia implanturile ajută la prezervarea înălţimii osului periimplantar; înţelegerea schemei de pierdere a osului, asociată cu diferite scenarii de inserare a implanturilor; înţelegerea complexităţii documentaţiei cu privire la relaţia dintre implanturi şi menţinerea osului.

30 | actualităţi stomatologice

xistă un dezacord în literatura de specialitate cu privire la abilitatea implanturilor dentare de a prezerva înălţimea osului periimplantar. De asemenea, este neclar dacă pierderea osului adiacent implanturilor dentare continuă pe tot parcursul vieţii. Dovezile anterioare erau insuficiente pentru a susţine că implanturile menţin osul; totuşi, premisele sunt neclare.

REDUCEREA FIZIOLOGICĂ A OSULUI Nu s-a identificat niciun studiu longitudinal care să evalueze rata pierderii osoase în regiunile edentate în condiţiile nepurtării unei proteze. În acest sens, resorbţia osoasă asociată cu purtarea protezei nu reflectă reducerea fiziologică a osului datorată îmbătrânirii sau atrofiei de neutilizare. Sub o proteză mobilizabilă, pierderea osoasă este de obicei cauzată de forţele compresive, inducând astfel necroza de presiune. Totuşi, unii pacienţi care nu folosesc proteze prezintă creste sever atrofiate. Aceasta se poate atribui atrofiei de neutilizare, unui istoric anterior de parodontită, deficienţelor survenite în timpul extracţiei dentare, problemelor sistemice, etc. Informaţiile legate de reducerea pe termen lung a înălţimii osului s-au raportat în cazul persoanelor dentate. Streckfus şi colab. au sugerat că există

– anul 15, noiembrie 2013

Acest articol evaluează informaţiile relevante conform cărora implanturile ajută la susţinerea înălţimii osoase. În plus, sunt evaluate datele necesare pentru a stabili dacă resorbţia osoasă persistă după instalarea osteointegrării. Pentru a răspunde acestor întrebări, sunt evaluate cercetările clinice în ceea ce priveşte pierderea dimensiunii verticale a osului asociată următoarelor scenarii: îmbătrânirea, după extracţie/extracţii, ulterior inserării imediate sau amânate a unui implant, după inserarea implantului în crestele vindecate, parţial sau total edentate, şi sub supraprotezele cu susţinere/ retenţie pe implanturi. o legătură între resorbţia osului şi îmbătrânire. Ei au raportat că persoanele cu igienă orală bună vs. deficitară au pierdut în fiecare deceniu câte 0,38mm vs. 0,89mm os adiacent dinţilor. Totuşi, aceste date se bazează doar pe studii transversale care au comparat gradul de resorbţie osoasă în rândul indivizilor din diferite categorii de vârstă. În mod pertinent, Huttner şi colab. au concluzionat că îmbătrânirea nu induce un grad semnificativ de reducţie osoasă la pacienţii sănătoşi, ci mai degrabă formarea osului scade pe măsură ce persoana înaintează în vârstă. Poate datorită modificărilor biochimice de la nivelul celulelor, care contribuie la dezechilibrul dintre activităţile osteoblastice şi osteoclastice în cursul remodelării osoase.

PIERDEREA OSOASĂ DUPĂ EXTRACŢIILE DENTARE Postextracţional survine resorbţia osoasă în plan vertical şi orizontal. www.actualitatistomatologice.ro

Figurile 1 – 3. Rx retroalveolare ale unui pacient (52 ani) cu restaurări fixe metalo-ceramice sprijinite pe bonturi ataşate la implanturi cu hexagon extern (imagini ale situaţiei iniţiale la aplicarea protezei): implanturile din titan cu suprafaţa texturată şi prevăzută cu microspire din regiunea maxilară dreaptă (fig. 1) în dreptul dinţilor 1.7., 1.5. şi 1.3; implanturile maxilare frontale (fig. 2) în poziţiile dinţilor 1.2.-2.1; implanturile maxilare stângi (fig. 3) în poziţiile dinţilor 2.4. şi 2.6.

ERORI DE MĂSURARE 2

La oameni, pierderea osoasă verticală medie după elevarea lamboului şi extracţie este în medie cca 1-1,5mm (între 0-4mm), iar cea orizontală de cca 3-4,5mm, dar poate ajunge şi până la 6mm. Extracţia multiplă a dinţilor adiacenţi duce la o resorbţie osoasă mai mare decât în cazul extracţiei unice. După extracţie, tabla vestibulară manifestă cel mai mare grad de pierdere osoasă, fiind cel mai subţire perete de susţinere al alveolei. Spray şi colab. au remarcat că, în mod normal, osteotomiile la nivelul crestelor vindecate cu grosimea peretelui vestibular ≥2mm nu se resorb vertical, în timp ce o lăţime <2mm prezintă pierdere osoasă.

La maxilarul frontal grosimea peretelui vestibular variază, fiind de obicei <2mm; s-au raportat şi valori de sub 1mm. S-a înregistrat evaluarea în timp a pierderii osoase în rândul purtătorilor de proteze. Tallgren şi colab. au constatat că 2,5-3mm din înălţimea osului s-a resorbit la nivelul maxilarului frontal şi cca 9-10mm la nivelul mandibulei pe parcursul unei perioade de monitorizare de 25 ani. În mod similar, Atwood & Coy au observat o reducere de 3mm a osului maxilar şi de 14,5mm la mandibulă în decurs de 19 ani. În ambele studii, după extracţii s-a constatat iniţial un grad mare de pierdere osoasă, după care rata resorbţiei s-a diminuat. Aceste cercetări au demonstrat variaţii majore în rândul subiecţilor examinaţi în ceea ce priveşte cantitatea şi rata resorbţiei osoase anuale dar nu s-a clarificat dacă era continuă, episodică sau combinaţia ambelor tipare.

Figurile

4 – 6. Imagini obţinute la 10 ani după inserarea protezei: maxilarul drept (fig. 4), maxilarul frontal (fig. 5) şi maxilarul stâng (fig. 6). Se observă radiologic că pierderea osoasă periimplantară este minimă, aproape inexistentă la 10 ani după inserarea protezei. 4

32 | actualităţi stomatologice

– anul 15, noiembrie 2013

Din punct de vedere istoric, Albrektsson şi colab. au stabilit că pierderea osoasă de 1,5mm în cursul primului an după inserarea implantului era obişnuită. Ulterior, reducţia osoasă anuală de <0,2mm se considera un rezultat de succes. Totuşi, se formulează întrebarea dacă practicienii pot monitoriza o modificare osoasă anuală de 0,2mm deoarece utilizarea tehnicii radiologice paralele are o precizie de cca 0,5mm. De aceea, pot exista erori inerente de măsurare cu grade variate, asociate cu evaluarea modificărilor minore survenite în înălţimea verticală a osului.

FACTORII CE POT INFLUENŢA PIERDEREA OSOASĂ DUPĂ INSERAREA IMPLANTULUI Următoarele protocoale chirurgicale pot influenţa resorbţia osoasă: implanturile scufundate vs. nescufundate sub ţesutul moale; implanturile mono- vs. bicomponente; implanturile plasate supra-, sub- şi crestal; şi inserarea fără vs. cu lambou. Anterior, studiile pe animale confirmaseră că osul se pierde în cursul primului an după descoperirea implanturilor scufundate plasate crestal, datorită formării lăţimii biologice. La oameni, s-a estimat că implanturile bicomponente, care se scufundau iniţial şi apoi 6

Your Dental office Deserves onlY the Best! All Centrix products are Made in the USA and uphold the highest standards.

Donâ&#x20AC;&#x2122;t get fooled by out-of-date products that are rebranded and then repackaged. You can purchase the same products utilized by thousands of dentists across America. All manufactured in the United States. One line of quality products for the whole world.

The goal of Centrix is to continue to develop better delivery systems and related products while helping the dentist in his everyday practice.

To place an order, or for more information, please call 004 0765 664 850 or visit www.centrixdental.ro.

se descopereau pentru aplicarea bonturilor, pierdeau 1-1,5mm din os până la finalul primului an. Plasarea sub- şi crestală a implantului a dus la dezvoltarea unei lăţimi biologice subcrestale. În schimb, implanturile monocomponente ale căror platforme erau aşezate supracrestal pierdeau doar 0,75-1mm os pe parcursul primului an, cantitatea mică fiind atribuită formării lăţimii biologice supracrestale. În general, magnitudinea resorbţiei osoase periimplantare varia între studii din cauza inabilităţii de a controla variabilele înşelătoare (lăţimea crestei alveolare, igiena personală).

INSERAREA IMEDIATĂ A IMPLANTURILOR: RESORBŢIA OSOASĂ VERTICALĂ Implanturile inserate imediat postextracţional au o rată crescută de supravieţuire, similară celor inserate în crestele vindecate. Cu toate acestea, Figurile 11 – 14. Imagini realizate 11 ani mai târziu (2013) şi prezintă prezervarea excelentă a nivelurilor osoase verticale în jurul implanturilor: poziţia corespunzătoare 4.6. şi 4.5. (fig. 11); 4.2., 4.1. (fig. 12); 4.1. şi 3.2. (fig. 13); şi 3.5.-3.6. (fig. 14). Este interesant de observat că în cadranul mandibular lateral drept există un implant cu hexagon extern (corespunzător 4.6.) adiacent unui implant cu conexiune internă (corespunzător 4.5.). Nivelurile osoase din jurul fiecărei forme menţionate sunt prezervate la controlul efectuat după 11 ani. 11

34 | actualităţi stomatologice

întrebarea dacă implanturile imediate ajută la menţinerea osului este controversată. Pentru a clarifica abilitatea implanturilor de a prezerva osul, se formulează trei întrebări: (1) Există pierdere osoasă după inserarea imediată a implantului? (2) Pierderea osoasă ce survine după inserarea imediată a implantului este mai redusă decât după o extracţie, când nu se inseră implant? (3) Implantarea imediată menţine mai mult os decât inserarea întârziată a implantului? (1) Numeroase cercetări confirmă că implantarea imediată se asociază cu pierdere osoasă verticală şi orizontală, proces documentat la câini şi oameni. (2) Răspunsul la cea de-a doua întrebare este mai dificil. Câteva studii clinice in vitro au comparat direct pierderea osului în regiunile postextracţionale cu şi fără inserarea imediată a unui implant. Araújo şi colab. au raportat că gradul de resorbţie osoasă era similar în ambele situaţii, în timp ce Vignoletti şi colab. au observat că resorbţia osoasă era mai mare când se inserau implanturi. O posibilă explicaţie pentru această discrepanţă a fost oferită de Ferrus şi colab. care au raportat că grosimea peretelui vestibular şi dimensiunea orificiului orizontal au influenţat modificările ţesutului dur după implantare. Unii autori au sugerat că evitarea elevării lamboului a redus re-

– anul 15, noiembrie 2013

Figurile 7 – 10. Rx retroalveolare ale unei paciente (62 ani) care a beneficiat de o reconstrucţie fixă metaloceramică susţinută de bonturi prin implanturi cu conexiune internă. Imaginile sunt realizate la aplicarea iniţială a protezei: poziţia corespunzătoare 4.6. şi 4.5. (fig. 7); 4.2., 4.1. şi 3.2. (fig. 8); 3.2. şi 3.4. (fig. 9); şi 3.4.-3.6. (fig. 10).

sorbţia postextracţională cu implantare imediată. În schimb, Caneva şi colab. au concluzionat că gradul resorbţiei osoase verticale era similar indiferent că se eleva sau nu lambou. Conceptual, o abordare fără lambou ar beneficia de menţinere osoasă, fiind o mai mică perturbare a vascularităţii osului. La oameni, cantitatea osului pierdut după inserarea imediată a implantului în cursul primului an pare să fie mai redusă decât cea raportată când extracţia nu este urmată de implantare. Totuşi, această afirmaţie se bazează pe studii care nu au comparat direct pacienţii care au beneficiat de ambele terapii. (3) Referitor la cea de-a treia întrebare, susţinerea suplimentară a conceptului potrivit căruia implanturile conservă osul poate deriva din compararea cantităţii de os resorbit după inserarea imediată şi amânată a implantului. Datele indică lipsa vreunei diferenţe în acest sens. Totuşi, aceste studii au comparat direct gradul de resorbţie osoasă la câteva luni după inserarea imediată şi amânată a implanturilor. Nivelul de referinţă pentru evaluarea înălţimii 14

system for root canals preparation

special blade and better sharpness compact, easy to use and very efficient less risk of perforation thanks to inactive point top results in minimum time designed with front professionals packing 6 pcs

COMPLETE OFFER

ABSORBENT PAPER POINTS

18.1 RON / box

taper ratio length L (mm)

Ø D (mm)

144 50 ....

W-1

W-2

W-3

W-4

W-5

W-6

W-7

W-8

W-9

W-XN

4% 25

5% 25

6% 25

4% 25

7% 19

0.10

0.15

0.20

0.25

0.30

0.35

0.40

0.35

0.40

0.25

0495

1035

0105

0115

0125

0595

0605

0545

0555

1135

packing 6 pcs

SOON TO COME…

W-File W-File W-File length L (mm)

GUTTA PERCHA0,06 Ø D (mm) POINTS

23.8 RON / box 144 51 .... 9372

0,08

0,10

9382

9392

133.9 RON / 6 pieces kit

PRODUCER MEDIN, a.s. Vlachovická 619 592 31 Nové Město na Moravě Czech Republic

EXCLUSIVE REPRESENTATIVE IN ROMANIA: DENT CAFE SRL Bd. Octavian Goga nr. 23 Sector 3, Bucuresti

+420 566 684 373 export@medin.cz

+40 723 152 930 office@dentcafe.com

www.medin.eu

www.dentcafe.com

PERI-IMPLANT BONE HEIGHT | CONTINUING EDUCATION iniţiale a osului a fost determinat în ziua implantării. În cazul implantării întârziate, cercetătorii nu au considerat că pierderea osoasă a survenit după extracţii şi înainte de inserarea amânată a implanturilor. Astfel, se poate concluziona că implantarea întârziată a dus la o pierdere osoasă crescută vs. în cazul inserării imediate, iar plasarea implantului a contribuit la prezervarea osului. Aceste observaţii sunt făcute în lumina faptului că este dificilă compararea diferitor sisteme de implanturi, iar experienţa operatorului poate influenţa rezultatele.

RESORBŢIA OSOASĂ ASOCIATĂ IMPLANTĂRII ÎN CRESTELE VINDECATE Studiile clinice ce abordează pierderea osoasă periimplantară pe termen scurt şi lung la nivelul crestelor vindecate, parţial şi total edentate, au indicat faptul că resorbţia osoasă se poate împărţi în două faze: iniţială în cursul vindecării, urmată apoi de o rată foarte lentă de pierdere osoasă după inserarea implantului. La crestele parţial edentate, resorbţia osoasă a variat între 0,33-1,5mm la un an după implantare, iar ulterior între 0-0,1mm pe an. În cursul primului an după implantare, pacienţii cu creste edentate complet restaurate au prezentat o pierdere osoasă variind între 0,90-1,64mm. După primul an, rata anuală medie a resorbţiei osoase a fost cuprinsă între 0-0,15mm (fig. 1-14). În ceea ce priveşte pierderea osoasă anuală, O’Neil & Yeung au comparat ratele resorbţiei periimplantare menţionate cu o rată a pierderii de os sub proteze, selectată dintr-un articol publicat de Tallgren şi colab. (anual 0,05mm la maxilar şi 0,2mm la mandibulă între anii 10-25 ai studiului). Ei au concluzionat că gradul de pierdere osoasă anuală era similar. Oricum, rata anuală a resorbţiei osoase măsurată sub proteze a subestimat-o pe cea anuală fără proteze. Această afirmaţie se bazează pe următoarele două aspecte: media folosită de ei a fost calculată pentru perioada de monitorizare (10-25 ani) şi nu a considerat că o mare cantitate de os s-a resorbit 36 | actualităţi stomatologice

pe parcursul primilor 10 ani; de asemenea, această rată anuală de pierdere osoasă este de 50% din ritmul raportat de Atwood & Coy (0,1mm la maxilar şi 0,4mm la mandibulă). În consecinţă, dacă o rată crescută de pierdere osoasă a fost selectată pentru a reprezenta ritmul de resorbţie osoasă sub proteze, o comparaţie între ratele de pierdere osoasă sub proteze şi periimplantar ar indica faptul că implanturile conservă osul. Mai mult, preponderenţa datelor documentează faptul că, de obicei, cantitatea reducţiei osoase anuale în jurul implanturilor, în absenţa periimplantitei, este atât de mică încât are un efect neglijabil asupra supravieţuirii implanturilor şi ar dura ani de zile până să manifeste pierdere osoasă şi recesie vizibilă. De exemplu, în ariile de sub protezele cu suport implantar (fig. 15), creasta nu manifestă în mod curent resorbţie osoasă şi recesie. Totuşi, există pacienţi cu grade diferite de pierdere osoasă, motivul fiind necunoscut.

DOBÂNDIREA DE OS ASOCIATĂ IMPLANTĂRII Protezele mandibulare fixe frontale cu suport implantar pot facilita menţinerea şi posibilul câştig de os sub feţele posterioare ale reabilitărilor. Acest rezultat se atribuie momentelor de încovoiere ce creează forţe tensionale şi cresc activitatea osteoblastică. În plus, existenţa unei cantităţi mai mari de os în jurul implanturilor individuale după vindecare susţine conceptul că implanturile conservă osul; şi aceasta, datorită stimulării remodelării osoase sub acţiunea implanturilor încărcate. Totuşi, detectarea câştigului de os după implantare trebuie interpretată atent din mai multe motive. Erorile de angulaţie din Rx pot aprecia greşit apariţia unei cantităţi mai mari de os. În plus, concluzia potrivit căreia s-a obţinut mai mult os după vindecare poate fi eronată dacă creasta osoasă a fost nivelată înainte de inserarea unui implant. În aceste situaţii, creşterea radiologică a osului se poate datora reformării osului cortical crestal îndepărtat.

– anul 15, noiembrie 2013

IMPLANTURI SUB SUPRAPROTEZE O serie de recenzii sistematice au abordat subiectul pierderii osului marginal survenită adiacent implanturilor ce susţin supraprotezele. Două evaluări au concluzionat lipsa informaţiilor suficiente pentru a delimita magnitudinea resorbţiei osoase maxilare apărută iniţial şi apoi anual, după implantare. De asemenea, cu privire la mandibulă, Ma şi colab. au observat că studiile nu au reuşit să ofere informaţii exacte cu privire la momentul evaluării Rx; de aceea, a fost imposibil de determinat dacă pierderea osoasă totală a inclus vindecarea iniţială sau a apărut după inserarea protezei. Mai mult, variaţiile în tehnicile Rx au îngreunat compararea rezultatelor cercetărilor. Nu în ultimul rând, Cehreli şi colab. au concluzionat că la mandibulă (opt studii) nu au existat diferenţe în ceea ce priveşte pierderea osoasă periimplantară, indiferent de sistemele de implanturi şi forma bonturilor. Pierderea totală medie a osului vertical periimplantar după >5 ani pentru diferite forme de bonturi a fost de: 0,87mm pentru bară; 0,70mm pentru bilă şi 0,44mm pentru magnet. Pierderea medie anuală a osului adiacent implanturilor care susţin supraprotezele mandibulare după vindecarea iniţială a fost redusă: după 2,5ani - 0,1mm; şi >16ani - 0,043mm. Pare că sunt similare celor detectate în jurul implanturilor singulare şi multiple ce susţin protezele fixe la pacienţii cu edentaţii parţiale şi totale. Când pierderea înălţimii osului s-a comparat direct între pacienţii cu proteze şi supraproteze, s-a observat o mai mare resorbţie sub proteze. Crum & Rooney au constatat că, după 5 ani, protezele mandibulare au dus la o pierdere de os de 5,2mm, în timp ce sub supraproteze doar 0,6mm. Rezultate similare au obţinut şi Jacobs şi colab. pe o perioadă de 12 ani. Supraprotezele cu sprijin implantar menţin densitatea osului alveolar sub proteze datorită remodelării osoase pozitive legate

Figurile 15. Aspectul clinic al unei paciente (65 ani) la 5 ani după inserarea unei proteze metaloceramice pe şase implanturi din titan cu microspire la nivelul maxilarului (poziţiile 1.4., 1.2., 1.1., 2.2., 2.4. şi 2.5.). Nu există recesie clinic vizibilă în jurul protezei sau al implanturilor. 16 – 17. Fotografii clinice ce demonstrează pierdere osoasă şi recesie la 20 ani după inserarea protezei. Iniţial marginea gingivală acoperea regiunea cervicală şi filetele implantului. La nivelul maxilarului drept, implanturile au fost inserate corespunzător 1.6.-1.3. (fig. 16) iar controlateral, în dreptul 2.2.-2.5 (fig. 17).

de încărcare. Totuşi, aceste date sunt specifice pentru densitatea osoasă şi nu se puteau interpreta ca indicatoare pentru prezervarea înălţimii osoase. Niciun studiu longitudinal nu a comparat direct cantitatea pierderii de os marginal în jurul protezelor fixe cu sprijin implantar şi supraproteze. Attard şi colab. au condus două investigaţii de lungă durată: una a evaluat grupuri de pacienţi cu proteze fixe (monitorizare 18-23 ani), iar cealaltă a inclus persoane cu supraproteze (monitorizare 10-19 ani). Reducţia osoasă verticală medie din primul an a fost de 0,89mm la protezele fixe vs. 1,01mm la supraproteze, iar pierderea medie anuală a fost similară, de 0,05mm. Pe baza acestor date, se pare că gradul de reducţie osoasă ce survine în jurul implanturilor care susţin proteze fixe sau supraproteze este similar în primul an şi pe parcursul următorilor ani.

ROLUL SUPRAFEŢELOR IMPLANTARE ÎN MENŢINEREA OSULUI Aloy-Prosper şi colab. au evaluat literatura în privinţa pierderii de os marginal adiacent diferitor suprafeţe cervicale ale implanturilor inserate de cel puţin 1 an. Când s-au comparat im38 | actualităţi stomatologice

planturile cu suprafaţa texturată (fără microspire) vs. netede (şase studii), patru cercetări nu au observat nicio diferenţă în cantitatea de resorbţie osoasă, iar două studii au raportat o mai mare pierdere de os asociată zonelor cervicale cu suprafaţa lustruită. Când s-au comparat implanturile texturate dar cu microspire vs. netede, toate studiile clinice au indicat o resorbţie osoasă mai mică la implanturile cu suprafaţa texturată. Astfel, implanturile texturate au prezervat osul mai bine decât cele netede, în special cele cu microspire. Un alt studiu recent a indicat faptul că implanturile cu microspire manifestă mai puţină pierdere osoasă decât implanturile fără microfilete după 1 an (0,42mm vs. 1,12mm). Se pare că microspirele pot constitui un determinant esenţial în privinţa prezervării osului suplimentar. Acestea oferă o arie de suprafaţă sporită ce facilitează formarea lăţimii biologice pe implant, reducând astfel cantitatea pierderii osoase care survine când se restabileşte lăţimea biologică.

METODE DE PREZERVARE A OSULUI Prasad şi colab. au abordat tehnici ce ajută la menţinerea suportului osos periimplantar: schimbarea platformei şi plasarea unui implant cu platformă supracrestală. În acest sens, o recenzie sistematică efectuată de Atieh şi colab. a raportat că schimbarea platformei a dus la o pierdere osoasă periimplantară diminuată vs. implanturile restaurate fără schimbarea platformei (valori medii de 0,055-0,99mm vs. 0,19-1,67mm). S-a subliniat totodată că o diminuare a resorbţiei osoase s-a obţinut prin plasarea supracrestală a platformei implantului pentru a facilita dezvoltarea unei lăţimi biologice supracrestale.

– anul 15, noiembrie 2013

OBSERVAŢII CALIFICATIVE Această evaluare a presupus că pacienţii erau sănătoşi. Dar există o serie de condiţii ce pot accentua resorbţia osoasă: afecţiuni sistemice (diabetul, osteoporoza); fumatul; medicaţii (ex. bifosfonaţii); retenţia subgingivală de ciment şi periimplantita; şi, la unii pacienţi, timpul pare să constituie un factor (fig. 16, 17). Mai mult, există pacienţi care pierd mai mult os în jurul implanturilor decât se aşteaptă, chiar şi în absenţa factorilor de risc recunoscuţi. Se poate specula că forţele ocluzale ar contribui la acest fenomen, dar problema rămâne controversată.

CONCLUZII Această evaluare a documentat în mod clar că după inserarea implantului, schema pierderii osoase a fost bifazică. Pe parcursul primului an postextracţional se înregistrează o cantitate relativ crescută de pierdere osoasă adiacentă implanturilor, pentru ca apoi rata anuală să fie redusă (în medie de 0,05mm) şi continuă pe tot parcursul vieţii. Cu toate acestea, există variaţii mari în rândul pacienţilor şi în unele cazuri sunt manifeste grade mari de pierdere osoasă şi recesie. Există numeroase dovezi care susţin conceptul potrivit căruia implanturile ajută la menţinerea înălţimii osoase verticale periimplantare: (1) Inserarea imediată a implanturilor nu previne resorbţia osoasă, dar pare să reducă gradul de pierdere osoasă care survine postextracţional. (2) Plasarea imediată a implanturilor pare să ajute la menţinerea unei mai mari cantităţi de os faţă de inserarea întârziată a implanturilor. (3) Implanturile singulare şi multiple

CONTINUING EDUCATION | Q&A

CHESTIONAR

care susţin protezele fixe plasate în creste parţial sau total edentate manifestă o rată anuală mică de pierdere osoasă periimplantar. (4) La unii pacienţi, nivelurile osoase periimplantare pot creşte după inserare. (5) Sub supraprotezele cu retenţie/ sprijin implantar se înregistrează o mai mică resorbţie a crestei osoase alveolare decât sub proteze. (6) Implanturile care susţin supraproteze prezintă o pierdere osoasă anuală foarte redusă.

Datele rezultate indică faptul că o cantitate mică de pierdere osoasă anuală persistă după inserarea implantului, dar clinic este adesea imperceptibilă. Iar dovezile sugerează că o proteză cu sprijin implantar menţine de obicei osul. Aceasta este o informaţie esenţială atunci când clinicienii formulează şi prezintă pacienţilor diferite planuri de tratament, îndeosebi când ei trebuie decis între o proteză cu sprijin implantar şi o proteză totală sau parţială mobilizabilă.

CHESTIONAR / nr. 60 / Noi. 2013 a

10.

1. Sub o proteză mobilizabilă, pierderea osoasă este de obicei cauzată de forţe compresive, inducând în acest fel: a. atrofia de neutilizare; b. necroza de presiune; c. parodontita; d. dezechilibrul dintre activităţile osteoblastice şi osteoclastice.

7. O’Neil şi Yeung au concluzionat că în cazul edentaţiei totale, cantitatea de pierdere osoasă anuală sub proteze şi adiacent implanturilor: a. a variat între 0,33-1,5mm; b. era dependentă de tipul implantului folosit; c. era similară; d. nu era similară.

2. La oameni, pierderea osoasă verticală medie după elevarea lamboului şi efectuarea unei extracţii este de aproximativ: a. 1-1,5mm; b. 2-3,5mm; c. 3-4,5mm; d. de până la 6mm.

8. Protezele mandibulare frontale fixe, cu sprijin implantar pot facilita menţinerea şi: a. câştigul osos clar sub feţele posterioare ale reabilitărilor; b. posibil câştig osos sub laturile posterioare ale reabilitărilor; c. activitate osteoblastică redusă; d. erori de angulaţie asociate cu radiografiile.

3. Evaluarea nivelului osos cu utilizarea tehnicii radiologice paralele are o precizie de: a. 0,1mm; b. 0,5mm; c. 0,8mm; d. 1,5mm.

9. Când pierderea înălţimii osului s-a comparat direct între grupurile de pacienţi care purtau proteze şi supraproteze: a. nu s-au identificat dovezi care să susţină că implanturile conservă osul; b. nu există nicio diferenţă între cele două grupuri; c. s-a observat o resorbţie mai mare sub supraproteze; d. s-a remarcat o resorbţie mai mare sub proteze.

4. Numeroase cercetări au confirmat că implantarea imediată se asociază cu: a. pierdere osoasă verticală; b. pierdere osoasă orizontală; c. nicio pierdere osoasă; d. A şi B. 5. Se poate concluziona că în comparaţie cu inserarea imediată a implantului, implantarea întârziată a dus la un grad crescut de: a. pierdere osoasă; b. prezervare a osului; c. traumă extracţională; d. necroză de presiune. 6. La crestele parţial edentate, resorbţia osoasă din primul an după implantare a variat între: a. 0-0,1mm; b. 0,33-1,5mm; c. 0,90-1,64mm; d. 2,5-4mm. 40 | actualităţi stomatologice

– anul 15, noiembrie 2013

10. Când suprafeţele implanturilor sunt comparate în privinţa prezervării osului, ce poate constitui un determinant esenţial în ceea ce priveşte menţinerea osului suplimentar? a. plasarea subcrestală; b. o suprafaţa netedă; c. microspirele; d. suprafaţa texturată (fără microspire).

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CONGENITALLY MISSING TEETH | KOIS CENTER CASE REPORT Space Management: A Technique for Esthetic, Conservative Treatment of Congenitally Missing Teeth by Bozidar “Bole” Kuljic, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(6) June 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ÎNCHIDEREA TREMELOR O TEHNICĂ ESTETICĂ, CONSERVATIVĂ DE TERAPIE A ANODONŢIEI Despre autor Bozidar “Bole” Kuljic, DDS Private Practices in Beverly, Massachusetts, and Newburyport, Massachusetts

Mulţumiri Mark Pearlstein, DMD Swampscott, Massachusetts, pentru inserarea implantelor Leon Hermanides Protea Dental Studio Redmond, Washington pentru restaurările protetice

nodonţia reprezintă o anomalie frecventă ce afectează obişnuit molarii de minte şi incisivii laterali, cu rate ale prevalenţei între 1-10%. Tratamentul de succes al lipsei congenitale a dinţilor (LCD) necesită rezolvarea a multiple probleme ce o acompaniază frecvent: volum osos şi arhitectură a ţesuturilor moi deficitare, dinţi vecini înclinaţi şi malpoziţionaţi şi morfologie neobişnuită, modificată a dinţilor existenţi. Atunci când se solicită tratamentul LCD, motivul prezentării cel mai des invocat este acela fizionomic, nu numai de către pacienţi, ci şi de părinţii acestora. Aceşti pacienţi au adeseori o încredere în sine diminuată şi evită să zâmbească sau să interacţioneze social, fiind jenaţi de aspectul dinţilor. Înainte vreme, opţiunile de tratament erau limitate la realizarea unei punţi cu preţul şlefuirii dinţilor vecini spaţiilor edentate. Astfel, succesul estetic - cel mai adesea, motivul principal era obţinut prin accentuarea riscului biomecanic al dinţilor şlefuiţi, proces ireversibil tot restul vieţii. De aceea, este esenţial ca medicul terapeut să acorde prioritate rezultatului estetic, dar în acelaşi timp să adopte o abordare interdisciplinară atât în conceperea planului de tratament, cât şi în executarea lui.

PREZENTARE DE CAZ Anamneza şi motivul prezentării Pacienta (32 ani) s-a prezentat la cabinet pentru tratarea problemelor 42 | actualităţi stomatologice

– anul 15, noiembrie 2013

Prezentarea de caz descrie o abordare interdisciplinară pentru tratamentul conservator al tulburărilor dentare anatomice şi estetice cauzate de anodonţie, care utilizează tehnici de gestionare a spaţiului ce au condus la un rezultat estetic de succes. estetice cauzate de lipsa congenitală a dinţilor (fig. 1). Cu toate că era conştientă de aspectul zâmbetului său (fig. 2), până acum a fost reticentă la iniţierea tratamentului pentru că nu a dorit şlefuirea dinţilor integri în vederea aplicării unei punţi. Deşi financiar are limite, este hotărâtă să-şi îmbunătăţească aspectul zâmbetului. Antecedentele medicale personale nu prezintă elemente relevante, cu excepţia consumului a cca 10 ţigări pe zi, fiind încadrată în clasa a II-a ASA (American Society of Anesthesiologists). Pacienta relatează episoade frecvente de dureri de cap, rigiditate ocazională a muşchilor gâtului şi obiceiul de bruxism pentru a putea obţine contacte dentare mai bune. Date de diagnostic, evaluarea riscului şi pronostic PARODONTAL Pacienta prezintă sângerare generalizată şi depozite mici şi medii de tartru. Se remarcă resorbţie osoasă moderată generalizată şi nu s-a decelat nici o pungă parodontală mai mare de 4mm, diagnosticul fiind de parodontită marginală cronică tip II, conform AAP (American Association of Periodontology). Risc: Mediu (din cauza fumatului) Pronostic: Satisfăcător BIOMECANIC Dinţii 4.6. şi 3.7.prezintă obturaţii supraextinse; dinţii 1.5., 1.6., 2.6., 3.4. şi 4.7. prezintă obturaţiii defectuoase, iar www.actualitatistomatologice.ro

Figurile 1. Chiar şi un zâmbet timid nu poate ascunde tremele inegale care complică reconstituirea protetică a dinţilor lipsă. 2. Vedere frontală de detaliu: se observă formele şi dimensiunile aberante ale dinţilor frontali permanenţi existenţi.

dintele 2.5. are o rădăcină fracturată. Risc: Mediu Pronostic: Pronosticul dentar individualizat este următorul: satisfăcător pentru 4.6. şi 3.7., slab pentru 1.5., 1.6., 2.6., 3.4. şi 4.7., iar 2.5. este irecuperabil

la amplitudinea maximă a zâmbetului. Risc: Ridicat Pronostic: Satisfăcător spre slab

FUNCŢIONAL Din cauza disfuncţiei ocluzale, funcţionalitatea aparatului masticator a fost determinată ca fiind inacceptabilă. Pacienta prezintă cracmente în ATM, bilateral, şi obişnuieşte să "scrâşnească dinţii pentru a simţi că se potrivesc". Incisivii 1.1., 2.1., 3.1. şi 4.1. au mobilitate gradul I. Molarul 3.6. a fost extras anterior în urma unei fracturi. Risc: Mediu Pronostic: Satisfăcător

Pacienta refuză orice opţiune care se referă la restaurări mobilizabile şi nu acceptă ca dinţii săi integri să fie "piliţi", excluzând orice variantă de proteză fixă. Cum spaţiul este insuficient pentru proteze colate, coroanele cu sprijin pe implante constituie singura opţiune de tratament.

4. Imagine înainte de tratament a mandibulei anterioare: se observă volumul osos necorespunzător din regiunea dinţilor lipsă, precum şi un excedent general al lungimii arcadei.

Consideraţii privind planul de tratament

Gestionarea spaţiului la nivelul arcadei superioare Tremele dentare constituie un obstacol pentru tratamentul pe implante şi necesită măsurători minuţioase pentru a planifica inserarea optimă a implantelor şi restaurarea protetică cu succes

DENTOFACIAL Pacienta prezintă o linie înaltă a surâsului, dezgolind 1-2mm din gingia fixă,

3. Imagine înainte de tratament a maxilarului anterior: se observă spaţiul necorespunzător pentru inserarea implantelor dentare şi pentru reconstituirea contururilor fizionomice ale dinţilor naturali.

a dinţilor lipsă. Între centrali există o diastemă largă, iar tremele dintre centrali şi canini nu permit inserarea unor implante (fig. 3). Cea mai mică dimensiune a implantelor disponibile pentru incisivii laterali este 3,3mm, iar între implant şi dinţii vecini trebuie să fie 1,5mm. De aceea, spaţiul dintre centrali şi canini ar trebui să fie de cel puţin 6,3mm. Pentru a satisface cerinţele fizionomice, centralii şi caninii ar trebui să aibă o lăţime de 8mm, iar lateralii 6mm. Astfel, este necesar în regiunea frontală un spaţiu de 44mm, disponibili fiind doar 42mm.

Figurile 5. În cadrul etapei de planificare a tratamentului, măsurătorile detaliate au contribuit la conceperea unui plan prin care să se redistribuie în mod corespunzător spaţiul în vederea restaurării arcadei maxilare.

44 | actualităţi stomatologice

– anul 15, noiembrie 2013

6. Planificarea repoziţionării dinţilor mandibulari a permis o localizare corespunzătoare a dinţilor naturali şi o prezervare a osului existent.

Figurile 7. Fotografie laterală stângă efectuată în PIM după finalizarea tratamentului ortodontic: se remarcă relaţiile corespunzătoare tip cuspid-fosă, care au permis tratamentul disfuncţiei ocluzale doar printr-o şlefuire ocluzală minimă. 8. Atunci când dinţii maxilari au fost deplasaţi în poziţiile ideale, au putut fi inserate implantele dentare, permiţând o acoperire osoasă adecvată şi restaurări finale estetice.

9. Incisivii laterali inferiori au fost deplasaţi în locul celor centrali lipsă, pentru a putea permite inserarea implantelor într-o zonă cu contur osos corespunzător. 10. Înainte de amprentarea funcţională pentru restaurările cu sprijin implantar, s-a aplicat compozit la nivelul centralilor şi caninilor pentru a obţine raporturi ideale între înălţime şi lăţime.

Gestionarea spaţiului la nivelul arcadei mandibulare Pacienta prezintă anodonţia incisivilor centrali inferiori. Lăţimea şi înălţimea crestei alveolare cuprinse între 4.2. şi 3.2. sunt necorespunzătoare pentru inserarea unor implante (fig. 4). Există treme de-a lungul arcadei, iar incisivii laterali prezintă o lăţime anormală de 5,2mm. Distanţa dintre premolarii inferiori măsoară 36mm, cu 2mm mai mult decât este necesar, determinând necesitatea augmentării lateralilor naturali cu material compozit. Pentru a diminua riscul funcţional şi pentru a crea un raport dentar cuspid-fosă corespunzător, ar trebui, de asemenea, corectată ortodontic Clasa a II-a Angle parţială de pe partea stângă. Poziţia actuală a dinţilor laterali pe partea stângă exclude posibilitatea de corectare a disfuncţiei ocluzale prin şlefuiri selective ocluzale.

PLANUL DE TRATAMENT ACCEPTAT Pacienta a susţinut iniţial că, din cauza bugetului limitat, va accepta numai procedurile absolut necesare pentru obţinerea unui zâmbet agreabil, fără ca dinţii integri să fie şlefuiţi. Totuşi, este dornică să fie corectate relaţiile ocluzale, ca strategie pe termen lung de gestionare a riscului. Bugetul îi limitează realizarea de faţete ceramice, de

aceea a fost propusă alternativa restaurărilor din compozit, fiind informată despre potenţiala longevitate limitată şi inconvenientele acestora. Pacienta a acceptat următorul plan de tratament revizuit: • Prin mijloace ortodontice, diastema ar fi închisă prin deplasarea centralilor superiori spre mezial, iar prin înclinarea coroanelor incisivilor către vestibular, aceştia nu ar mai interfera cu tiparele masticatorii (fig. 5). Caninii maxilari ar fi deplasaţi către distal pentru a crea spaţiul suficient inserării implantelor şi restaurărilor estetice ale incisivilor laterali, precum şi pentru a obţine spaţiul optim necesar reconstituirii dimensiunilor ideale ale incisivilor centrali şi caninilor. • Din cauza limitelor impuse de dimensiunile spaţiului existent şi de caracteristicile osului, 3.2. şi 4.2. vor fi mutaţi în spaţiul centralilor inferiori absenţi congenital. După deplasarea ortodontică, aceştia vor apărea ca centrali şi vor conserva osul alveolar restant dintre incisivi (fig. 6). Prin inserarea implantelor între incisivii naturali şi canini, complexul gingival poate fi gestionat într-un mod mai predictibil, existând astfel şi os interproximal care să susţină papila interdentară.

• Dinţii 1.2., 2.2., 2.5., 3.6., 3.2. şi 4.2. vor fi reconstituiţi prin bonturi individualizate şi coroane total ceramice cu sprijin implantar. La nivelul lui 3.7. şi 4.6. se vor realiza coroane de acoperire, iar 1.5., 1.6., 2.6., 3.4. şi 4.7. sunt planificaţi pentru obturaţii directe de compozit.

ETAPIZAREA TRATAMENTULUI Iniţial, arcadele au fost aliniate şi nivelate, apoi raportul de cls. a II-a a fost corectat prin distalizarea molarilor şi premolarilor stângi superiori (fig. 7). Tratamentul ortodontic a continuat până când dinţii s-au aflat în poziţii optime pentru restaurările estetice. În acel moment, au fost inserate implante în toate cele patru lăcaşuri corespunzător 1.2., 2.2., 2.5. şi 3.6. (fig. 8, 9). Bracketurile de la nivelul dinţilor superiori laterali au fost îndepărtate şi s-a amprentat în vederea confecţionării unui aparat maxilar Hawley de contenţie, necesar pentru a menţine predictibil spaţiile ideale obţinute. Atunci când pacientei i s-au îndepărtat bracketurile frontale, s-a aplicat imediat placa de contenţie Hawley. Arcada maxilară a fost restaurată înainte ca aparatul ortodontic de la arcada mandibulară să fie îndepărtat. actualităţi stomatologice | 45

KOIS CENTER CASE REPORT

12 11

Figurile 11. După aplicarea tuturor restauraţiilor, se observă contururile gingivale ideale şi aspectul natural al interfaţei dintre restaurări şi gingie. 12. Vedere de detaliu după finalizarea tratamentului: se observă estetică excelentă şi forme ale dinţilor ideale. 13. Pacienta este mulţumită de noul său zâmbet. 13

Pentru a obţine raporturi corespunzătoare între înălţime şi lăţime, coroanele centralilor şi caninilor maxilari ar trebui să fie alungite (fig. 10) la cel puţin 10mm lungime, dar nu înspre incizal. După o examinare atentă a crestei osului alveolar subiacent, a fost modificată înălţimea gingivală printr-o tehnică conservativă de gingivectomie. În şedinţa de amprentare pentru coroanele maxilare, s-a adăugat material compozit, prin metoda directă, la nivelul feţelor meziale ale caninilor şi distale ale centralilor pentru a obţine un raport ideal între înălţime şi lăţime. S-au luat amprentele finale funcţionale cu VPS şi au fost trimise în laborator împreună cu înregistrarea de ocluzie şi fotografiile de culoare, în vederea confecţionării bonturilor şi coroanelor. Ţinând cont de linia înaltă a surâsului, au fost alese bonturile din zirconiu, pentru a evita aparenţa metalului de sub marginea gingivală liberă. Odată ce coroanele maxilare cu sprijin implantar au fost cimentate, arcada mandibulară a fost gata de iniţierea 46 | actualităţi stomatologice

tratamentului. Înainte de amprentare, incisivii naturali au fost lăţiţi cu ajutorul faţetelor de compozit, echilibrându-se spaţiul necesar pentru dinţii naturali şi cei cu coroane de acoperire. La fel ca şi la arcada superioară, au fost trimise în laborator amprenta VPS a întregii arcade, înregistrarea relaţiilor IM de ocluzie şi informaţiile despre culoare, toate servind la confecţionarea coroanelor cu sprijin implantar de la nivelul lui 4.2., 3.2. şi 3.6. Coroanele şi bonturile individualizate au fost adaptate şi cimentate conform protocoalelor standard. Pentru a reduce la minimum recidiva de după tratamentul ortodontic, imediat după cimentarea coroanelor, s-a aplicat un retainer lingual, colat de la canin la canin. Etapa finală de tratament a constat în fabricarea a două restaurări ceramice indirecte, colate la nivelul lui 3.7. şi 4.6., precum şi în aplicarea unor obturaţii de compozit pe dinţii 1.5., 1.6., 2.6., 3.4. şi 4.7., prin tehnica de gravare globală (fig. 11). După cimentarea restaurărilor finale, relaţiile ocluzale au fost reverificate, asigurându-se că pacienta prezintă în

– anul 15, noiembrie 2013

IM contacte bilaterale, simultane şi de intensitate egală. Pacienta a fost foarte mulţumită de rezultatul tratamentului, de aspectul zâmbetului (fig. 12, 13) şi pentru că acesta a fost obţinut fără sacrificiu inutil de ţesuturi dure dentare.

DISCUŢII Cu toate că au fost necesare terapii ortodontice, protetice şi de chirurgie parodontală, acestea nu au mărit gradul de risc şi nu au agravat pronosticul general. De fapt, toate tipurile de risc au fost diminuate, iar pronosticul îmbunătăţit. Chiar dacă pacienta a reuşit să se lase de fumat, resorbţia osoasă a depăşit 2mm în decursul a trei ani. De aceea, riscul parodontal a rămas de gravitate medie, deşi pronosticul a fost îmbunătăţit prin abandonul fumatului. Realibitarea orală complexă nu trebuie neapărat să fie de proporţii. Cu toate că amplitudinea dificultăţilor existente poate fi copleşitoare, planificarea minuţioasă şi implicarea timpurie a diferiţilor specialişti poate garanta un model practic de succes. ¤

avantaje: Inovaţie, Simplitate, Versatilitate şi Siguranţă Un cvartet de

Doriţi să t estaţi G-CEM L inkAce? Contactaţ i un reprezent ant GC!

Noul G-CEM LinkAce™ de la GC Noua generaţie de ciment răşinic autoadeziv pentru cimentare de la GC cu o nouă tehnologie de ultimă oră ce include un sistem iniţiator inovator pentru o polimerizare rapidă şi sigură.

Soluţia sigură pentru o gamă largă de indicaţii de cimentare.

GC EUROPE N.V. GC EEO - Romania Tel: +40.21.313.41.53 +40.730.610.345 +40.722.195.744 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

BFEP CONCEPT | ESTHETICS IN THE INTERIM Bonded Functional Esthetic Prototype: An Alternative Pre-Treatment Mock-Up Technique and Cost-Effective Medium-Term Esthetic Solution by Edward A. McLaren, DDS, MDC. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(8) Sept 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

PROTOTIP DE COLAJ FUNCŢIONAL ESTETIC

O TEHNICĂ ALTERNATIVĂ DE REALIZARE A FAŢETELOR PROVIZORII ŞI O SOLUŢIE ESTETICĂ ŞI RENTABILĂ PE TERMEN MEDIU

Prototipul de colaj funcţional estetic prezentat permite reconturarea cu compozit, într-un interval de o oră, a până la 14 dinţi, constituind fie o restaurare temporară pe perioada tratamentului definitiv aflat în curs, fie o soluţie provizorie pe termen lung. PROTOTIPUL COLAT ESTETIC FUNCŢIONAL (BFEP)

Despre autori Edward A. McLaren, DDS, MDC Clinical Professor Founder and Director, UCLA Post Graduate Esthetics, Director UCLA Center for Esthetic Dentistry, Founder and Director, UCLA Master Dental Ceramist Program, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California; Private Practice limited to Prosthodontics and Esthetic Dentistry, Los Angeles, California

48 | actualităţi stomatologice

limatul economic global recent a generat o modificare a paradigmei în receptivitatea şi acceptarea tratamentelor stomatologice. De aceea, sunt necesare soluţii conservatoare, tranzitorii şi rentabile care să permită rezultate estetice şi stabilitate pe termen lung, cu un preţ mai redus. În plus, sunt disponibile noi materiale şi tehnici care îmbunătăţesc durabilitatea a ceea ce sunt denumite "simulări în compozit a faţetelor definitive ceramice". Numeroşi termeni utilizaţi de medici nu sunt suficient de expliciţi pentru pacient. Titulaturile de "provizorie" sau "simulare preliminară" transmit pacientului valabilitatea pentru o perioadă scurtă. În realitate, aceste proceduri realizate înaintea tratamentul final pot funcţiona pentru o perioadă extinsă de timp, în unele cazuri fiind esenţiale pentru rezultatul definitiv. O terminologie mai adecvată include: "adeziune, estetică, prototipuri".

– anul 15, noiembrie 2013

Bazat pe o tehnică iniţial proiectată de K. William Mopper, prototipul colat funcţional estetic (Bonded Functional Esthetic Prototype, BFEP) a fost conceput cu scopul de a acoperi dentiţia preparată, pe durata realizării faţetelor finale prin metoda indirectă. Tehnica timpurie a necesitat simplificări pentru reducerea timpului de lucru şi a costurilor generale. Adevăratul potenţial al restaurărilor provizorii a fost conştientizat odată cu progresele materialelor ce au permis realizarea unor prototipuri cu estetică deosebită, rezistente în timp şi ce puteau adera cu uşurinţă de suprafeţele dentare. Cea mai bună soluţie a fost utilizarea unui material VPS dur, transparent, într-o lingură suport rigidă care nu suferea expansiune şi, prin urmare, s-ar adapta bine la dinţi. Totuşi, această abordare a rămas în fază de proiect pentru că, deşi existau materiale compozite testate, acestea trebuiau încă îmbunătăţite, în primul rând din cauza vâscozităţii lor mărite.

CONSIDERAŢII ASUPRA MATERIALELOR PENTRU BFPE Cu toate că tehnica BFPE propusă este simplă, o mare parte a succesului este direct legată de alegerea adecvată a www.actualitatistomatologice.ro

BFEP CONCEPT | ESTHETICS IN THE INTERIM Figurile 1. Aspect înainte de tratament: dinţii prezintă abraziune, înclinare şi culoare necorespunzătoare. 2. Modelele au fost realizate după amprentarea preliminară; cu ajutorul compasului, s-a măsurat înălţimea verticală a centralilor superiori.

3. Pentru vizualizarea de către pacient a modificărilor dentare propuse, s-au folosit tehnicile digitale de design a zâmbetului şi aplicaţiile Photoshop. 4. În mod similar, s-a folosit Photoshop-ul pentru a arăta cum albirea sau o nuanţă a dintelui mai deschisă şi mai luminoasă ar modifica aspectul zâmbetului. 5. S-a confecţionat o simulare în ceară a dinţilor corectaţi, cu lungime şi înclinare corespunzătoare.

materialelor şi de considerarea aspectelor clinice şi funcţionale ale tratamentului ce vor influenţa rezultatul şi longevitatea restaurării provizorii: durata utilizării, metoda de gravare, necesarul de acoperit din suprafaţa dinţilor şi măsura în care pacientul va respecta programările şi protocolul de igienizare. Agenţii de adeziune Atunci când se aplică un BFPE, se recomandă utilizarea unui agent adeziv de generaţia a 4-a sau a 5-a. Produsele de generaţia a 5-a sunt concepute cu un adeziv primer precombinat, fiind cu mult mai puţin sensibile la tehnică decât variantele anterioare. Cimenturile din răşină autoadezivă, constituite dintr-un agent de gravare, un primer, un adeziv şi un ciment, toate combinate într-un singur material, ar trebui evitate în cazul BFPE întrucât 50 | actualităţi stomatologice

nu aderă bine la suprafaţa smalţului. Unele cimenturi din răşină auto-gravantă şi auto-adezivă, ce permit aplicarea separată a adezivului şi primerului, asigură o adeziune stabilă şi de lungă durată la suprafaţa dentinei; totuşi, eficacitatea lor pe smalţul neşlefuit rămâne incertă. Materialul bis-acril Demonstrând contracţie minimă şi lustru excelent, bis-acrilatul a rămas popular pentru restaurările temporare. Totuşi, pentru restaurări provizorii la nivelul întregii dentiţii este contraindicat pentru că este în mod natural casant şi tinde să se abrazeze excesiv; mai mult, este dificil de adăugat sau căptuşit când se impun ajustări şi, este mai scump decât compozitele. Dacă se anticipează necesitatea BFPE doar pentru 8-12 săptămâni, se recomandă bis-acrilatul deoarece este

– anul 15, noiembrie 2013

foarte fluid şi asigură longevitatea necesară. Pentru o perioadă de timp mai lungă, ar trebui folosit compozitul pentru că este mai rezistent. Materialele compozite Când a fost proiectat iniţial BFPE, erau disponibile doar compozitele tradiţionale. Deşi rezistente în mediul oral şi cu caracteristici de culoare satisfăcătoare, vâscozitatea ridicată îngreuna aplicarea în matrice şi adaptarea la dinţi. În consecinţă, era necesar un timp de lucru suplimentar pentru finisare, adaptare şi lustruire. Astfel, a luat naştere necesitatea unui nou compozit care să ofere caracteristicile unui microhibrid dar cu vâscozitate mică. În general, materialele fluide nu au umplutură în concentraţie ridicată, fapt ce le permite să se "prelingă" şi să poată fi aplicate în preparaţii adânci. Materialele cu mai puţină umplutură şi mai flexibile prezintă însă caracteristi de uzură şi rezistenţă mai slabe. De aceea, materialele fluide convenţionale nu ar funcţiona corespunzător în ariile funcţionale. Pentru BFPE este nevoie de un tip diferit de compozit care să asigure o adaptare bună la suprafeţele dintelui atunci când se utilizează o lingură. Pentru eliminarea dezavantajelor tipice convenţionale, un compozit cu multă umplutură şi totodată fluid ar demonstra în mod ideal caracteristicele de uzură, rezistenţa la flexiune,

Figurile 6. În vederea confecţionării BFPE, s-a aplicat pe modelul design, cu simularea completată în ceară, o folie cu grosimea de 2mm de material chitos de laborator (sau ceară de bază). 6

7. Pentru confecţioanrea lingurii rigide, s-a aplicat peste materialul chitos un material transparent de lingură. 8. Lingura individualizată a fost polimerizată într-o cuvă specializată de fotopolimerizare. 9 – 10. Se aplică material transparent VPS pe modelul design şi în lingură. 11. Se ţine ferm modelul design în lingura rigidă şi se taie excesul de material VPS. 12. În şedinţa programată pentru confecţionarea BFPE, se probează matricea în cavitatea bucală pentru a verifica dacă se inseră complet.

durabilitatea şi capacitatea de lustruire similare celor microhibride. În plus, ar asigura estetica, funcţia şi durabilitatea pentru cel puţin 2-5 ani.

TEHNICA BFPE Cu toate că este mai simplă decât alte tratamente provizorii din trecut, tehnica BFPE rămâne un protocol cu o tehnică precisă şi este, în mod ideal, 100% aditiv (dinţii fiind consolidaţi sau reconturaţi prin metoda adiţiei pentru corectarea problemelor estetice, precum uzura excesivă sau coloraţia) (fig. 1). Totuşi, există situaţii când se impune o reducere de substanţă dentară. De ex, dacă un dinte este uşor vestibularizat, acesta ar trebui plasat într-o poziţie mai linguală înainte de aplicarea BFPE 52 | actualităţi stomatologice

prin mişcare ortodontică sau prin prepararea minimă a dintelui. Deşi autorul preferă să evite efectul ortodontic instant realizat cu freza, pentru remodelarea dintelui de multe ori este necesară într-o mică măsură plastia smalţului la nivelul muchiei, fără depăşirea joncţiunii smalţ-cement. Dar dacă este necesară o reducere excesivă, aceasta ar trebui evitată în favoarea ortodonţiei. Consultaţia şi examenul complet Înainte de alegerea tipului de tratament, discuţia despre doleanţele, timpul disponibil şi bugetul pacientului este esenţială. Apoi, trebuie identificate procesele carioase active netratate, întrucât acestea vor fi mai greu de tratat cu materialul compozit aplicat. De asemenea, tulburările musculare pot influenţa alegerea. Se poate apela la început la o imobilizare pe termen scurt pentru a testa toleranţa pentru un timp mai îndelungat a BFPE. După

– anul 14, noiembrie 2013

finalizarea testului muscular, se poate efectua un test estetic necolat sau o simulare din bisacril pentru acceptul BFPE. Manopere preliminare restaurărilor BFPE poate fi efectuat când există restaurări de amalgam, ceramică sau compozit. Totuşi, acestea ar trebui analizate dacă sunt viabile şi biologic stabile. Dacă sunt, atunci BFPE se aplică direct peste restaurări. Orice restaurare defectuoasă trebuie înlocuită cu compozit, printr-o tehnică convenţională. Dacă se aplică BFPE peste o restaurare metalică, se recomandă sablarea restauraţiei şi aplicarea unui primer de metal. Apoi se aplică adeziv peste metalul cu primer şi se fotopolimerizează. În cazul porţelanului, dacă restaurarea este intactă, protocolul este similar celui de adeziune la ceramica fracturată. Se sablează porţelanul pentru a desfiinţa pelicula de lustru; apoi se aplică acid

Figurile

13. După prepararea conservatoare a dinţilor, faţele vestibulare sunt gravate, lăsând o distanţă de 0,5mm de marginea gingivală liberă şi de marginile interproximale. 14. Se aplică un agent de adeziune de generaţia a 5-a pe întreaga suprafaţă a preparaţiilor, pentru a realiza o sigilare completă, şi se polimerizează. 15. Se poziţionează în matrice compozitul ales, urmărind să se acopere complet şi precis toate suprafeţele dintelui.

fluorhidric 9,5% timp de 90 sec pentru a grava suprafaţa. După gravare, se aplică silan pe ceramică, urmat de adeziv şi se fotopolimerizează. În final, se aplică compozitul BFPE peste ceramică, se fotopolimerizează şi se finisează. Diagnostic La început, trebuie efectuată analiza ocluziei cu un articulator semi-adaptabil pentru că facilitează modificările operate la nivelul planului de ocluzie şi al DVO. Se realizează o înregistrare cu arcul facial şi se transferă împreună cu înregistrarea relaţiilor intermaxilare de ocluzie, mai ales în cazul în care trebuie modificată DVO. Amprentele Crucial pentru succesul BFPE, amprentele trebuie să reproducă fidel detaliile interproximale şi ale marginii gingivale, fără lipsuri sau bule de aer. Astfel, matricea se va insera perfect pe dinţi, iar compozitul se va adapta bine la suprafeţele dentare. Când amprenta este exactă, iar matricea se inseră complet, BFPE va necesita doar o finisare minimă după aplicare. Înainte de crearea unui design 2D digital al zâmbetului, se confecţionează modele prin turnare în amprentele preliminarii şi se măsoară înălţimea incisivilor centrali maxilari cu un compas (fig. 2). 54 | actualităţi stomatologice

Designul zâmbetului Conceptul şi utilizarea designului digital al zâmbetului au devenit uzuale, putând fi realizate fără un echipament costisitor sau complicat. Autorul preferă să înceapă cu un software de editare, digital, 2D, rentabil şi uşor accesibil pentru utilizator, într-o tehnică numită Photoshop Smile Design. Variate instrumente de editare fotografică permit operatorului, în cadrul imaginii, să mute şi să adauge secţiuni de structură dentară, să închidă spaţii, să modifice linia surâsului şi să albească dinţii (fig. 3, 4). Trebuie însă clarificat că, deşi imaginea fotografică modificată permite vizualizarea tratamentului, aceasta nu redă identic rezultatul final. Simularea în ceară a restauraţiilor finale După realizarea designului 2D al zâmbetului şi obţinerea acceptului pacientului pentru planul de tratament, cazul este creat într-o simulare în ceară 3D (fig. 5). Deşi curent este numită "simulare diagnostică în ceară", termenul "diagnostic" nu este cel mai potrivit pentru această etapă, pentru că nimic nu este diagnosticat, ci doar proiectat. De aceea, autorul se referă la macheta simulată în ceară ca fiind "macheta design" sau "planul de tratament în ceară", termen care explică mai bine scopul său actual. Confecţionarea lingurii suport Macheta de design serveşte drept bază pentru confecţionarea unei lingure individualizate dure, ce se realizează

– anul 15, noiembrie 2013

16. Matricea BFPE, complet încărcată cu compozit, se poziţionează pe preparaţii şi este menţinută ferm pe poziţie.

prin aplicarea pe modelul design a unui distanţier din material chitos de laborator de 2mm grosime şi prin utilizarea unui material incolor şi transparent pe bază de dimetacrilat uretan (fig. 6, 7). Lingura individuală este apoi polimerizată într-o cuvă specială de fotopolimerizare, cu o sursă de lumină de tungsten halogen (fig. 8). Fabricarea matricei Pentru a realiza matricea pentru confecţionarea BFPE, se pulverizează întâi pe modelul design un strat subţire de silicon, cu rol de separator. Se aplică în lingură material VPS transparent precum şi pe modelul design (fig. 9, 10). Cu lingura aşezată ferm pe modelul design, se îndepărtează excesul de VPS (fig. 11). Matricea finalizată trebuie să reproducă detalii fine şi să permită compozitului să se adapteze bine la dinţi. Este important de reţinut, că atunci când pacientul revine pentru aplicarea BFPE, matricea trebuie probată pentru a verifica adaptarea exactă (fig. 12). Pentru a economisi timp, medicul are lingurile, macheta de ceară şi matricea confecţionate de către laborator. Preparare Spre deosebire de alte tehnici restauratoare estetice, utilizarea BFPE necesită foarte puţin (aproape o cantitate incomensurabilă de pierdere de ţesuturi dentare) sau chiar deloc preparare dentară. Deşi smalţul trebuie gravat, procedura este aproape reversibilă. Mulţi ezită s-o numească ireversibilă, pentru că, prin BFPE se pierde smalţ în

Figurile 17. Cu matricea transparentă VPS menţinută în cavitatea bucală, se polimerizează restaurările BFPE, începând cu zona posterioară şi continuând spre regiunea frontală.

18. Se utilizează o freză de carbură pentru a recontura marginile 17 interproximale şi pentru a deschide ambrazurile. 19. Suprafaţa vestibulară a restaurărilor BFPE de compozit sunt netezite cu ajutorul cupelor de filţ şi a pastei de lustruit.

20. O perie din piele de bivol şi pastă de lustruit completează finisarea restaurărilor BFPE. 21. Vedere de detaliu a restaurărilor finale BFPE.

timpul procesului de gravare şi, dacă se îndepărtează, reduse cantităţi de structură dentară vor fi inevitabil pierdute. Totuşi, acest tratament este cel mai aproape de reversibil faţă de oricare tratament precedent. Tiparul de gravare Odată ce a fost selectat materialul definitiv BFPE (compozit sau bisacril), se alege o schemă de gravare ce va genera cea mai bună adeziune temporară. Ca şi alegerea materialului, selectarea tipului de gravare se face în funcţie de durata de timp anticipată pentru funcţionarea BFPE. În cazurile în care prototipurile sunt necesare doar pentru câteva săptămâni (max 8 săptămâni) se realizează pe feţele vestibulare ale dinţilor numai o gravare punctiformă, cu un diametru de 3mm (fig. 13). Este importantă evitarea gravării în vecinătatea marginilor interproximale şi a muchiilor incizale. Eliminând nevoia de îndepărtare a excesului de compozite din aceste zone, se simplifică finisarea şi lustruirea. Când BFPE va funcţiona mai mult (de ex, între 6-8 luni), este necesară realizarea unei gravări mai ample pentru a preveni fisurarea, fractura, infiltrarea marginală şi dislocarea, întrucât su-

prafeţele colate vor suporta o tensiune mai mare. Gravarea întregii feţe vestibulare până la marginile gingivale şi la contactele proximale este cel mai frecvent folosită. Este important să nu ajungă la gingie, pentru că altfel, marginea de compozit, în strat foarte subţire, va fi dificil de observat, chiar sub lupă. Prin urmare, când se îndepărtează BFPE în cursul preparării obişnuite pentru aplicarea faţetelor, îndepărtarea compozitului din aceste zone va fi mai uşoară. La fel, dacă compozitul nu este îndepărtat în timpul preparării, el se poate desprinde în cursul îndepărtării faţetei provizorii în şedinţa de cimentare, lăsând un gol la margini şi afectând adaptarea restaurării definitive. Mai mult, în funcţie de dimensiunea acoperirii necesare, marginea incizală poate necesita gravare şi pe faţa linguală. De exemplu, atunci când se alungeşte coroana cu numai 1mm, se aplică frecvent o mică cantitate pe marginea incizală pentru a preveni fractura BFPE în timpul funcţionării. Atunci când se restaurează faţa linguală, se respectă acelaşi protocol (2-3mm gravare punctiformă şi evitarea marginilor). Ocazional, se apelează la gravarea totală pe fiecare arie a dintelui ce primeşte

compozitul. În cazurile în care prototipul este necesar pentru o perioadă mai lungă de 6 luni din orice motiv, ar trebui gravat global şi aderat pentru a preveni microinfiltraţiile şi caria secundară. Această tehnică îngreunează finisarea şi, apoi, îndepărtarea compozitului, în şedinţa de preparare pentru faţetele definitive. Alegerea tipului de adeziv Când se alege o schemă de aplicare a agentului adeziv de generaţia a 5-a recomandat, criteriile de selecţie sunt reprezentate de respectarea de către pacient a instrucţiunilor de îngrijire, precum şi de lungimea perioadei de funcţionalitate a BFPE. Agentul adeziv se aplică întâi pe dintele gravat şi se polimerizează separat de compozit (fig. 14). Apoi, se aplică compozitul în matrice şi peste dinţii preparaţi. Dacă medicul are îndoieli cu privire la cooperarea pacientului şi la respectarea de către acesta a şedinţelor de control, se aplică agentul de adeziune de generaţia a 5-a pe toate feţele dintelui peste care urmează să se aplice BFPE, chiar şi pe suprafeţele negravate. Această modalitate de gravare asigură o oarecare etanşeizare şi măreşte gradul de retenţie, chiar dacă dinţii au actualităţi stomatologice | 57

BFEP CONCEPT | ESTHETICS IN THE INTERIM suferit o gravare de numai 3-4mm. Din experienţa autorului, o adeziune pe termen scurt acceptabilă se poate obţine în zonele care nu au fost gravate. Dacă medicul este convins că pacientul va respecta orarul programărilor, agentul adeziv poate fi restricţionat numai la nivelul suprafeţelor dentare gravate. Aceasta asigură îndepărtarea facilă şi rapidă a prototipului atunci când se aplică restaurările finale. Inserarea Înainte de a insera lingura şi matricea în cavitatea bucală, medicul trebuie să verifice dacă cele două pot fi separate cu uşurinţă, fapt esenţial pentru polimerizarea completă a compozitului BFPE. Întrucât lingura şi matricea au ambele 2mm grosime, dacă ele nu pot fi separate, polimerizarea este îngreunată şi durează mai mult. În plus, când lingura şi matricea sunt separate, există posibilitatea vizualizării superioare a BFPE şi verificarea inserării complete şi a acoperirii totale a suprafeţei de tratat. Se aplică compozitul fluid în matricea susţinută în lingura rigidă şi apoi inserată în cavitatea orală (fig. 15, 16). După ce compozitului i se permite să curgă, se scoate lingura rigidă, iar matricea încărcată rămâne pe dinţi. În acest moment se verifică dacă matricea este complet inserată. Dacă nu este ferm inserată pe poziţie, se repoziţionează lingura peste matrice şi se presează din nou. După ce există siguranţa că matricea este poziţionată corect, se polimerizează BFPE prin matrice (fig. 17); dacă matricea cuprinde molarii, fotopolimerizarea se începe din zona laterală, unde este mai dificil de izolat. Tot pentru a a preveni contaminarea compozitului posterior, sunt utile rulourile de vată, aspiratoarele de salivă şi dischetele absorbante. De asemenea, se folosesc surse specializate de lumină de polimerizare pentru a asigura retracţia şi aspiraţia în timpul polimerizării, accelerând acest proces (respectând instrucţiunile producătorului). 58 | actualităţi stomatologice

Finisarea şi lustruirea Odată BFPE colat, finisarea şi lustruirea devin sarcini previzibile, cu condiţia ca amprentele să nu fi prezentat goluri, iar matricea definitivă să se fi adaptat bine. În unele cazuri, compozitul poate apărea uşor în exces sau în lipsă. Cînd este în deficit, se remarcă un gol la marginea compozitului ce poate fi uşor corectat aplicând acelaşi material în locul respectiv şi polimerizând. Când este în exces, manşonul rezultat necesită o şlefuire simplă sau o ajustare cu ajutorul unei freze de carbid sau diamantate, verificând că BFPE este bine adaptat. Dacă însă BFPE apare cu mult în exces sau deficit, e necesar să se refacă tratamentul, de vreme ce compozitul fie se va desprinde, fie va apărea foarte poros. După verificarea adaptării BFPE, orice surplus de la nivelul marginilor este şlefuit, iar ambrazurile sunt deschise cu o freză de carbură sau diamantată (fig. 18). În acest scop, se recomandă folosirea frezelor de carbură cu caneluri, cu dungă roşie, din seria de retuş estetic ET (esthetic trimming), cu dimensiunea 12, fiindcă acestea nu vor tăia prin structura dentară. În plus, acţionează bine în compozit. Totuşi, dacă compozitul este prea gros, frezele diamantate din seria ET cu dungă roşie sunt mai eficiente. Frezele cu dungă albă sau galbenă s-au dovedit a fi ineficiente. După îndepărtarea surplusului, se deschid uşor spaţiile interproximale cu ajutorul unui instrument tăietor zimţat, doar atât cât să permită pacientului să folosească aţa dentară. Deoarece BFPE reprezintă practic o imobilizare a 14 elemente, medicul trebuie să decidă dacă separă sau nu dinţii. Separarea fiecărui dinte în parte poate fi realizată numai în timpul etapei de fabricare a matricei design. După şlefuirea şi deschiderea spaţiilor interproximale (fig. 18), se efectuează adaptarea ocluzală folosind hârtia de articulaţie interpusă în mişcările de închidere-deschidere şi de protruzie a mandibulei. Dacă este necesară adaptarea ocluzală sau în propulsie, se foloseşte o freză diamantată fină.

– anul 15, noiembrie 2013

Abia apoi se pot practica finisarea şi lustruirea finale. Pentru a conferi BFPE un aspect natural, se atinge uşor şi rapid suprafaţa compozitului cu o cupă de silicon şi apă pentru a preveni încălzirea. Compozitul este apoi parcurs repede cu un vârf diamantat. Pe acelaşi vârf se aplică pastă de lustruit şi se netezeşte compozitul. Apoi, procesul se repetă folosind o cupă sau un vârf de filţ şi cu aceeaşi pastă, conferind compozitului şi mai mult luciu (fig. 19). Lustruirea finală se realizează cu perii din piele de bivol şi pastă de lustruit (fig. 20). Mai mult, dacă se doreşte luciul final până pe muchie, sunt utile periile din piele de bou, concepute pentru uzul în laborator. Aceste perii sunt însă mari, putându-se folosi numai până la primii premolari. În medie, întreaga tehnică de finisare şi lustruire ar trebui să dureze 2-5min/dinte. La final, compozitul BFPE trebuie să prezinte luciu plăcut şi aspect estetic care să îndeplinească necesităţile pacientului până la instituirea tratamentului final (fig. 21).

DISCUŢII ŞI CONCLUZII Deşi BFPE reprezintă un tratament simplificat de satisfacere a necesităţilor imediate, este nevoie de un anumit set de abilităţi; la început se recomandă tratarea cazurilor ce necesită doar 4-6 provizorii, numai până la nivelul premolarilor. Între timp, ar fi utilă realizarea tuturor cazurilor restaurative în compozit pentru a înţelege forma, funcţia şi estetica diferitelor materiale disponibile. Acest fapt va permite ulterior selecţia adecvată a materialului ideal pentru BFPE pe baza formei, rezistenţei şi esteticii individualizate. După stăpânirea conceptului, medicul poate oferi pacienţilor opţiuni flexibile ce includ realizarea BFPE pentru 14 dinţi într-o oră. BFPE redă superlativul absolut în funcţie, stabilitate şi estetică pentru regimul de provizorat, toate în timp ce se dispersează costul tratamentului definitiv în timp, reducând impactul economic iniţial al pacientului. ¤

ACCELERATED ORTHODONTIC MOVEMENT | ESTHETIC DENTISTRY Lingual Orthodontics: Accelerated Realignment of the “Social Six” with Piezocision™ by Federico Brugnami, DMD; Alfonso Caiazzo, DMD; and Serge Dibart, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(8) September 2013.Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ORTODONŢIE LINGUALĂ: ACCELERAREA ALINIERII DINŢILOR FRONTALI PRIN PIEZOINCIZIE Despre autori Federico Brugnami, DMD Private Practice, Rome, Italy Alfonso Caiazzo, DMD Private Practice, Salerno, Italy Serge Dibart, DMD Professor and Chairman, Dept. of Periodontology and Oral Biology, Boston University Henry M. Goldman School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts

e-a lungul timpului, s-a dezvoltat o varietate de tehnici ortodontice menite să satisfacă cererea persoanelor adulte de ameliorare a esteticii zâmbetului, adulţi pentru care aspectul şi durata tratamentului ortodontic tradiţional constituie obstacole în calea acceptării acestuia. Astfel de tehnici includ aplicarea bracheturilor linguale şi utilizarea gutierelor transparente de aliniere. Au fost, de asemenea, introduse tehnici de accelerare a mişcării dentare ortodontice. Abordarea chirurgicală actuală, de accelerare a mişcării ortodontice, are la bază studiile lui Wilcko şi ale colab. şi-şi găseşte fundamentul în fenomenul regional de accelerare (FRA) (regional acceleratory phenomenon), descris de către Frost în 1983. Conform teoriei sale, ca urmare a unei insulte chirurgicale, ţesutul tisular are drept reacţie o osteopenie localizată, tranzitorie şi rapidă, un fenomen care nu se caracterizează prin pierdere de volum osos, ci printr-o descreştere a densităţii osoase. Sub aspect clinic, osul devine mai "maleabil" şi, de aceea, dinţii pot fi deplasaţi mai rapid. Tehnica ortodontică osteogenă de accelerare parodontală (Periodontally Accelerated Osteogenic Orthodontic, PAOOTM) concepută de Wilckos

62 | actualităţi stomatologice

– anul 15, noiembrie 2013

Un tratament ortodontic rapid şi mai puţin vizibil reprezintă o opţiune dezirabilă pe care pacienţii adulţi o cer adesea medicului ortodont. În prezentarea de faţă, a unei tinere paciente care doreşte realizarea tratamentului într-o perioadă de timp limitată, este descrisă o nouă punere în practică a abordării chirurgicale minim invazive, care are drept scop accelerarea mişcării ortodontice şi care este asociată cu un tratament ortodontic lingual simplificat bidimensional. Obiectivul tratamentului în cazul de faţă este corectarea unei înghesuiri minore localizate în regiunea frontală, regiune cunoscută şi sub denumirea de "cei şase dinţi sociali".

implică realizarea unor lambouri gingivale ample, vestibulare şi linguale, pentru a expune osul alveolar subiacent şi a crea decorticări osoase extinse. Deşi extrem de eficientă, această tehnică este foarte invazivă şi traumatică în esenţă şi, de aceea, a întâmpinat reticenţă din partea pacienţilor şi medicilor ortodonţi. Tehnica Piezocision, propusă de Dibart pentru uşurinţa de aplicare şi trauma chirurgicală minimă, reprezintă o procedură mai recentă. Aceasta este indicată în mod particular pentru acele cazuri în care mişcarea ortodontică este necesară pentru corectarea problemelor de înghesuire şi/sau a anomaliilor de poziţie din regiunea frontală, aşa numita "cei şase sociali". Articolul de faţă prezintă asocierea tehnicii Piezocision cu tratament ortodontic lingual simplificat bidimensional pentru rezolvarea www.actualitatistomatologice.ro

unei înghesuiri de gravitate redusă localizată la nivelul celor şase dinţi sociali. Cazul clinic demonstrează această abordare rapidă şi invizibilă de rezolvare, din motive pur estetice, a înghesuirii dentare anterioare. Obiectivul urmărit nu a fost acela de trata anomalia ortodontică în toată complexitatea sa, ci doar de a alinia dinţii frontali superiori într-o manieră rapidă şi minim traumatică, spre satisfacţia estetică a pacientei.

PREZENTARE DE CAZ For further information, please contact our Practice Manager Marianne Caputo: +49 (0)7161 - 964620 or send your application to: m.caputo@dr-widu.de, SmileforYou, Dr.-Ulrich-Weg 1, 85435 Erding, kfo-erding.drwidu.de, facebook.com/SmileforYouKFO

Pacienta, în vârstă de 21 ani, fără probleme generale de sănătate, s-a prezentat în cabinetul de ortodonţie pentru rezolvarea unei înghesuiri minore la nivelul dinţilor anteriori superiori, manifestată în special prin suprapunerea incisivilor centrali (fig. 1), fiind nemulţumită de aspectul surâsului său. Pacienta este studentă, aflată în vacanţa de vară, şi doreşte să rezolve această problemă mai degrabă de estetică, înainte de a se întoarce la universitate în toamnă. Antecedentele generale medicale şi stomatologice, precum şi examenul intraoral nu relevă elemente medicale care să contraindice tratamentul. Parodonţiul este sănătos, fără retracţiii sau resorbţii osoase, aşa cum confirmă radiografia cu film muşcat. I-au fost propuse pacientei mai multe variante de tratament, inclusiv faţetele ceramice şi tratamentul ortodontic convenţional. În dorinţa de a accelera tratamentul, s-a propus o abordare linguală, în asociere cu tehnica minim invazivă Piezocision. Luând în considerare durata de timp disponibil relativ scurtă, pacienta a optat pentru cea din urmă soluţie.

Figurile 1. Pacienta s-a prezentat în cabinetul ortodontic cu înghesuire minoră şi incisivii centrali suprapuşi în regiunea frontală superioară. 2. După efectuarea unei uşoare reduceri interproximale (RIP), sau stripping, s-a aplicat un arc lingual de nickel-titan cu dimensiunea de 0.014.

actualităţi stomatologice | 63

ACCELERATED ORTHODONTIC MOVEMENT | ESTHETIC DENTISTRY

Figurile

3. Respectând tehnica Piezocision, s-au efectuat incizii muco-periostale în zonele interproximale, de la canin la canin. 4. S-au realizat corticotomii de 2-3mm adâncime prin inciziile din mucoasă. 5. La o săptămână, inciziile verticale sunt complet vindecate. 6. La 18 zile de la intervenţie, înghesuirea din regiunea anterioară superioară era aproape complet corectată. 7. După încă 12 zile de stabilizare, în ziua 30, înghesuirea era complet corectată.

64 | actualităţi stomatologice

– anul 15, noiembrie 2013

8. Vedere ocluzală chiar înainte de îndepărtarea aparatului, la 30 zile de la intervenţie.

ACCELERATED ORTHODONTIC MOVEMENT | ESTHETIC DENTISTRY

Figura

GESTIONAREA CAZULUI Bracketurile linguale bi-dimensionale au fost aplicate de la premolar la premolar prin tehnica indirectă. S-a efectuat o uşoară reducere interproximală la nivelul dinţilor frontali superiori şi s-a aplicat un arc lingual nickel-titan (Ni-Ti), de dimensiunea 0.014 (fig. 2). În aceeaşi şedinţă s-a efectuat tehnica Piezocision aşa cum au descris-o Dibart şi alţii. După efectuarea anesteziei prin infiltraţie locală, s-au realizat incizii verticale muco-periostale la nivelul treimii medii radiculare, interproximal, între fiecare dinte, de la premolarul prim superior drept la cel controlateral (fig. 3). Decorticările osoase localizate s-au efectuat prin deschiderile gingivale verticale cu un bisturiu piezoelectric până la o adâncime de 3mm (fig. 4). Nu s-a aplicat grefă întrucât analiza tomografiei computerizate cu fascicul conic realizată preoperator nu a relevat prezenţa vreunei fenestraţii, dehiscenţe sau a pereţilor vestibulari subţiri. S-au practicat suturi singulare, întrerupte şi rezorbabile. Pacientei i s-a prescris postoperator medicaţie altialgică (naproxem sodiu 550mg x 2/zi) şi clătiri cu gluconat de clorhexidină 0,2% din ziua următoare 66 | actualităţi stomatologice

intervenţiei, timp de o săptămână. Nu au fost prescrise antibiotice.

REZULTATE CLINICE În şedinţa de control programată la 7 zile de la intervenţie, pacienta relatează o evoluţie normală, fără durere, disconfort sau tumefiere (fig. 5). După 18 zile, înghesuirea este aproape complet corectată (fig. 6). Aparatul ortodontic a fost menţinut drept contenţie. Pacienta a plecat în vacanţă şi s-a întors pentru control la 30 zile de la aplicarea aparatului ortodontic (fig. 7, 8). Înghesuirea era complet corectată; au fost îndepărtate bracheturile şi i s-a dat pacientei un aparat de contenţie termoformat. La 6 luni de la finalizarea tratamentului, pacienta este foarte mulţumită de rezultatul estetic (fig. 9).

DISCUŢII Pacienţii adulţi doresc adesea să beneficieze de tratamentul ortodontic fără tradiţionalele bracheturi vizibile şi tratament îndelung. Progresul gutierelor transparente de aliniere, bracheturile estetice şi ortodonţia linguală au făcut ca aparatele să fie mai acceptabile pentru pacienţii adulţi, preocupaţi de aspectul lor. Utilizarea corticotomiei segmentare

– anul 15, noiembrie 2013

9. Pacienta, la 6 luni de la finalizarea tratamentului ortodontic.

(aplicată numai la nivelul dinţilor care trebuie să fie mai mult deplasaţi decât ceilalţi) schimbă în mod dramatic relaţia dintre grupurile de dinţi şi determină ca anumiţi dinţi să se deplaseze mai rapid. Cazul de faţă ilustrează cum utilizarea judicioasă a tehnicii Piezocision segmentare permite deplasarea ortodontică rapidă, neagresând ţesuturile parodontale. Această nouă abordare de tratament, ce combină chirurgia parodontală minim invazivă, decorticarea osoasă piezoelectrică şi ortodonţia linguală foloseşte reacţia naturală a organismului la trauma chirurgicală, cu scopul de a obţine rezultatul ortodontic dorit. Datorită abordării chirurgicale conservatoare, această tehnică este bine tolerată de către pacient. În mod particular, folosind o tehnică simplificată ortodontică pentru cei şase dinţi "sociali", devine o utilă metodă ortodontică segmentară.

CONCLUZII Această prezentare de caz prezintă o combinaţie inovativă dintre o abordare ortodontică linguală simplificată şi o procedură chirurgicală minim invazivă de accelerare a tratamentului pentru alinierea dinților frontali rapid, minim traumatic. ¤

PREVENTIVE CARE | PRACTICAL APPLICATION Bioactive and Therapeutic Preventive Approach to Dental Pit and Fissure Sealants by Mark L. Cannon, DDS, MS; and John C. Comisi, DDS, MAGD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(8) Sept 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ABORDARE BIOACTIVĂ ŞI TERAPEUTICĂ PREVENTIVĂ CU AJUTORUL SIGILANŢILOR

Despre autori Mark L. Cannon, DDS, MS Associate Professor, Northwestern University, Chicago, Illinois; Associate Professor of Clinical Otolaryngology-Dental Surgery, Feinberg School of Medicine, Research Director and Attending, Division of Dentistry, Ann and Robert Lurie Children’s Hospital of Chicago, Chicago, Illinois John C. Comisi, DDS, MAGD Private Practice, Ithaca, New York

Recunoaştere John Flucke, DDS Lee’s Summit, Missouri (fig. 1-3).

68 | actualităţi stomatologice

onform ADA (American Dental Association), sigilanţii dentari sunt eficienţi în prevenirea cariei dentare (prevenţie primară), fiind benefici pentru copii şi adulţi deopotrivă. Sigilanţii pot stopa progresia leziunilor non-cavitare/incipiente (prevenţie secundară) şi pentru a fi eficienţi, trebuie aplicaţi corespunzător, monitorizaţi şi înlocuiţi la nevoie. Motivele frecvent enunţate pentru lipsa susţinerii utilizării de rutină a sigilanţilor constau în lipsa percepţiei eficienţei pe termen lung, retenţia slabă şi eşecul tehnicii ce poate fi atribuit materialelor hidrofobe tradiţionale, caz în care bacteriile sigilate în interior pot continua să penetreze mai profund. Smalţul este o "membrană semipermeabilă" cu un flux constant de fluide dinspre pulpă spre exterior. Se ştie, de asemenea, că acţiunea ciclică a de- şi remineralizării apare continuu la nivel oral.

– anul 15, noiembrie 2013

Materialele de sigilare a şanţurilor şi fosetelor constituie parte a îngrijirii minim invazive şi preventive. Combinaţi cu utilizarea de rutină a instrumentelor de evaluare a riscului carios pentru determinarea riscului de carie în cazul fiecărui pacient în parte, sigilanţii oferă beneficii substanţiale. Suprafaţa externă a smalţului este atacată permanent de acizii proveniţi din alimente, băuturi şi bacteriile patogene, reducând pH-ul. Când mecanismul protector oral este capabil să combată acest atac, echilibrul este stabilit de influxul ionilor de calciu, fosfat şi fluoruri în structura dentară. Aceste minerale se precipită pe dinte şi devin parte a sistemului complex în care proteinele de consolidare a smalţului interacţionează cu hidroxiapatita pentru a forma fluorapatită şi smalţ dentar. Dacă condiţiile orale împiedică acest transfer mineral, atunci formarea normală a prismelor şi a structurii cristaline a smalţului este perturbată; dintele devine mai puţin rezistent la atacul acid constant, iar starea acestuia se degradează (fig. 2-4).

SIGILANŢII TRADIŢIONALI Sigilanţii tradiţionali şi materialele restauratoare compozite sunt hidrofobe şi, în esenţă, au caracter inert. Ca şi materiale predominant pasive, acestea nu contribuie la procesul de vindecare sau la reconstituirea ionilor sau a mineralelor necesare pentru neutralizarea atacului acid ciclic asupra dentiţiei. Această existenţă neutră este destinată să fie biocompatibilă şi să nu fie dăunătoare. Totuşi, datorită caracterului lor neutru, aceşti sigilanţi nu reuşesc să www.actualitatistomatologice.ro

contribuie la procesul protector global. Când se utilizează sigilanţii tradiţionali, adeziunea la smalţ este esenţială pentru succesul procedurii. Există factori ce pot duce la eşec. Fisurile adânci reţin în mod invariabil umezeala, împiedicând penetrarea completă a sigilantului hidrofob în profunzimea fisurii. Apoi, în cavitatea bucală este imposibil de obţinut un mediu perfect uscat; respiraţia produce umezeală, iar eliminarea acesteia necesită aplicarea digii pe care majoritatea clinicienilor nu o utilizează de rutină. De asemenea, trebuie folosită o pastă de profilaxie pentru eliminarea plăcii înainte de aplicarea sigilantului. Intenţia este aceea de a îndepărta resturile şi agenţii de contaminare de pe suprafaţa dentară pentru a spori adeziunea sigilantului la dinte. Se raportează însă că placa şi umezeala restante din profunzimea fisurii contribuie la eşecul final al sigilantului.

O altă metodă de curăţare disponibilă este dispozitivul de lustruire cu aer ce foloseşte bicarbonatul de sodiu în amestec cu apă. Bicarbonatul creşte pH-ul dintelui, ceea ce face imperios necesară gravarea acidă şi clătirea de două ori pentru a neutraliza pH-ul mai mare şi pentru demineralizarea eficientă a dintelui; în caz contrar gravarea suprafeţei dentare nu va fi adecvată, diminuând retenţia sigilantului. S-a recomandat utilizarea adezivilor dentari de generaţia a 4-a şi a 5-a pentru îmbunătăţirea adeziunii şi adaptarea sigilanţilor la morfologia molarilor. Aceşti primeri hidrofili sunt folosiţi după gravare, având un element ce "vânează" apa (de ex. etanolul sau acetona) şi care permite adezivului să penetreze mai bine în profunzime înainte de aplicarea sigilantului. Procedura implică însă o etapă de lucru suplimentară ce presupune timp, costuri adiţionale precum şi o altă posibilă cale de contaminare.

SIGILANŢII HIDROFILI Deşi monomerii hidrofobi au demonstrat caracteristici bune de sigilare, comparativ cu materialele autogravante, multe dintre problemele menţionate se pot rezolva prin utilizarea sigilanţilor hidrofili. Cu aceste materiale hidrofile, prepararea suprafeţei dentare în scopul îndepărtării reziduurilor rămâne importantă, iar umezeala nu mai constituie o problemă. Un exemplu de sigilant hidrofil disponibil în prezent este cel pe bază de răşină care penetrează cu uşurinţă şi se adaptează la profunzimea şanţurilor şi fosetelor. Sunt disponibile totodată materiale de sigilare hidrofile pe bază de ionomeri de sticlă; totuşi, cele pe bază de răşină prezintă o mai mare rezistenţă şi durabilitate decât cele pe bază de ionomeri de sticlă, demonstrând o rată de retenţie superioară. actualităţi stomatologice | 69

Figurile 1. Aspectul unui molar la 6 ani de la sigilare, dovedind beneficiul de durată pentru structura dentară (by Joseph P. O’Donnell, DMD). 2. Rezultatul de 1,4 pe scala algoritmică a sistemului de detectare a cariei Spectra®. Albastrul indică distrugerea timpurie a matricei smalţului din foseta centrală a molarului. Nu există nicio "agăţare" perceptibilă a sondei. 3. Aspectul înregistrat la 8 luni după imaginea din fig 1, prezentând un rezultat de 1,9 pe scala algoritmică. Se observă aria centrală roşie, înconjurată de o culoare violet-albăstruie. Roşul indică progresia reală a cariei spre fosa centrală a aceluiaşi dinte. Nu există nicio "agăţare" perceptibilă a sondei. 4. Imagine înregistrată la 6 luni după imaginea anterioară, cu un rezultat de 2,2 pe scala algoritmică. Centrul galben înconjurat de roşu şi albastru indică faptul că procesul carios a avansat spre o leziune care acum se asociază cu "agăţarea" sondei. Leziunea a progresat pe durata a 14 luni, necesitând acum tratament ce se putea evita prin măsuri preventive timpurii.

O caracteristică importantă a sigilanţilor hidrofili constă în abilitatea lor de a transporta ioni din mediul oral la suprafaţa dentară. Acest proces necesită apă, iar materialele care conţin apă şi sunt insensibile la umezeală sunt avantajoase. Deşi acest mecanism de transport este pasiv, fiind dependent de gradienţii de concentraţie ai ionilor şi de permeabilitatea matricei răşinice, este constant şi permanent, conducând la remineralizarea şi restaurarea proprietăţilor fizice şi mecanice ale dintelui. 70 | actualităţi stomatologice

Conţinutul de apă al răşinii hidrofile permite schimbul crescut şi continuu de ioni în materialul polimerizat şi permite ionilor de calciu, fosfat şi fluoruri să se precipite şi să se cupleze la mineralele dintelui, formând un complex răşină-hidroxiapatită puternic şi deci, o sigilare pozitivă împotriva microscurgerilor (fig. 1). Procesul de schimb ionic s-a raportat recent în cercetările privind tehnica atraumatică sau restauratoare alternativă (ART). Leziunile carioase cu o matrice dentară intactă se pot inversa, iar structura dentară se poate remineraliza. Studiile au demonstrat că anumite materiale de sigilare pot remineraliza realmente suprafaţa dintelui. Un alt studiu recent in-situ a raportat că materialele de sigilare bioactive sau terapeutice au dovedit capacităţi de remineralizare asupra leziunilor carioase artificiale. Dintre constituenţii care au potenţialul de a remineraliza leziunile carioase sau de a minimiza dezvoltarea cariei sunt ionii de calciu şi fosfat din salivă şi din alte surse (dentifrice, gume de mestecat, băuturi, soluţii de remineralizare şi materiale de restaurare) şi fluorurile din surse locale (paste de dinţi sau soluţii de clătire) sau sistemice (apă şi dietă). Calciul şi fosfatul salivar reprezintă defensiva naturală împotriva pierderii minerale a dinţilor. Remineralizarea

– anul 15, noiembrie 2013

survine însă doar în cea mai superficială porţiune a leziunii, iar demineralizarea din restul leziunii este doar stopată. Fluorurile prezente în mediul oral joacă un rol important în reducerea demineralizării şi potenţarea remineralizării. Cu toate acestea, activitatea ionilor de fluor este dependentă de disponibilitatea ionilor de calciu şi fosfat la locul leziunii sau la nivelul salivei. Dacă se asigură o concentraţie suplimentară de ioni de calciu şi fosfat (paste, lacuri, tablete, gumă, soluţii orale) eficienţa procesului de remineralizare va fi sporită. Considerând natura complexă a acestui sistem dinamic, schimbul continuu de ioni, procesul de demineralizare şi remineralizare şi sursele multiple de componente ionice, este clar că sigilanţii hidrofili ce permit şi cresc deopotrivă transportul ionilor pentru remineralizarea dentară determină o evoluţie pozitivă importantă în prevenţie.

CONCLUZII Cu produsele de sigilare hidrofile pe bază de răşină disponibile, utilizarea de rutină a sigilanţilor este o procedură preventivă viabilă, predictibilă. Proprietăţile hidrofile asigură o adaptare îmbunătăţită la şanţuri şi fosete şi o închidere mai bună, reduc sensibilitatea de tehnică şi sunt mai uşor de aplicat decât materialele tradiţionale. Proprietăţile bioactive generează activitate ionică intensă, încurajând remineralizarea. Favorizate de mediul oral umed, elimină dezavantajele şi provocările materialelor hidrofobe tradiţionale. Ca atare, sunt consideraţi sigilanţi bioactivi, terapeutici, cu proprietăţi ce încurajează reparaţia leziunilor carioase incipiente. ¤

CONTACTE PREDICTIBILE FERME

NOU! Sistem de Matrici Secţionale • • • •

Stabilitate excepţională a inelului Mai puţina finisare Sistem uşor de folosit Pana cu protecţie inteligentă protejează dinţii adiacenţi

IMPLANT ESTHETICS | ESSENTIALS Restorative Responsibilities for Achieving Exceptional Implant Esthetics by Jeffrey A. Babushkin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(6) June 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

RESPONSABILITĂŢI RESTAURATOARE PENTRU ESTETICĂ IMPLANTARĂ EXCEPŢIONALĂ

Figura 1. Dintele lipit la o matrice termoformată.

Despre autor

Jeffrey A. Babushkin, DDS Private Practice Trumbull, Connecticut

tomatologia implantară a evoluat spre o modalitate care nu doar înlocuieşte funcţia dinţilor absenţi, ci realizează şi biomimetica. Rezultatul estetic începe cu evaluarea premergătoare tratamentului. În 2004, Kois a elucidat cinci elemente diagnostice cheie în determinarea unui rezultat implantar estetic şi a riscurilor lor inerente. Aceste elemente cheie sunt: poziţia dentară / marginea gingivală liberă (FGM), forma gingivală, biotipul, forma dintelui şi poziţia crestei osoase (tabelul 1). Pentru a minimiza riscul, există o serie de modalităţi ce se pot iniţia pretratament. Pentru a corecta localizarea marginii gingivale libere se poate utiliza ortodonţia, prin repoziţionarea dinţilor

72 | actualităţi stomatologice

înainte de extracţie. Extruzia şi intruzia poate modifica înălţimea verticală a crestei osoase interdentare, influenţând astfel înălţimea papilei. Grefarea parodontală pentru poziţionarea corespunzătoare a ţesutului moale şi dur va facilita o dimensiune adecvată, încurajând plasarea favorabilă a implantului.

SCENARII DE ÎNLOCUIRE A DINTELUI Există două scenarii pe care dentistul restaurator le întâmpină atunci când i se solicită înlocuirea unui dinte în regiunea estetică. (1)Dintele este încă PREZENT în cavitatea orală Motivul extracţiei dintelui irecuperabil se poate utiliza, la rândul său, ca un

Restaurarea unui implant în zona estetică necesită numeroase etape pentru obţinerea unui rezultat predictibil. Este extrem de importantă abilitatea dentistului restaurator de a manevra ţesutul moale cu scopul de a obţine o înlocuire estetică a dintelui şi de a comunica acest lucru cu precizie laboratorului dentar. În acest scop, este prezentată fabricarea unei restaurări provizorii fixate cu şurub, a bontului de transfer individualizat şi a bontului de vindecare individualizat. predictor cu valoarea prognostică. Un dinte afectat de carie are un prognostic excelent în cazul restaurării implantare; similar, un dinte fracturat accidental. Dar un dinte fracturat secundar unui bruxism sever se asociază unui prognostic nefavorabil. Prognosticul devine limitat şi când extracţia se impune din cauza pierderii osoase pe fondul bolii parodontale. (2) Dintele este ABSENT în cavitatea orală Dintele de înlocuit s-a pierdut înaintea prezentării pacientului pentru restaurare. Scenariul presupune un set de provocări în privinţa rezultatului estetic.

Tabelul 1. Chei diagnostice pentru estetica implanturilor.

CHEIE DIAGNOSTICĂ

RISC CRESCUT

RISC REDUS

Poziţia dintelui FGM

Versiune vestibulară FGM mai apical

Versiune linguală FGM mai coronar

Forma gingivală

Feston înalt

Feston plat

Biotip

Subţire

Gros

Forma dintelui

Triunghiulară

Pătrată

Creasta osoasă

Creastă scundă

Creastă înaltă

– anul 15, noiembrie 2013

www.actualitatistomatologice.ro

Figurile 2. Modelul modificat astfel încât bontul de transfer marcat se poate plasa cu analogul corespunzător ataşat. 3. Materialul VPS injectat în jurul rădăcinii dentare pe modelul de ghips. 2

4. Dintele se poate îndepărta din matrice după priza materialului pentru înregistrarea ocluziei. 5. Şurubul de bont lung, plasat în bontul temporar; matricea termoformată s-a perforat pentru a permite ieşirea şurubului. 6. Restaurarea provizorie fabricată, cu menţinerea poziţiei ideale postoperatorii a ţesutului moale.

Clinicianul trebuie să se bazeze pe abilitatea de a recrea lăcaşul implantării care să asigure ţesuturi moi şi dure adecvate. Este necesară planificarea diagnostică pentru a vizualiza poziţionarea ideală a dintelui şi a ţesutului moale, prin utilizarea wax-up-ului diagnostic şi a restaurării provizorii pentru verificare. Rezultatul se poate transpune prin fabricarea unui şablon chirurgical ce ajută la poziţionarea corectă a biologiei.

SCENARII DE POZIŢIONARE A IMPLANTULUI (1) Implant inserat imediat postextracţional ce se poate încărca imediat (implantare imediată cu încărcare imediată); (2) Implant inserat imediat postextracţional ce nu se poate încărca imediat 74 | actualităţi stomatologice

(implantare imediată cu încărcare tardivă); (3) Implant inserat într-un moment ulterior pierderii dintelui ce se poate încărca de îndată ce implantul este poziţionat (implantare tardivă cu încărcare imediată); (4) Implant inserat într-un moment ulterior pierderii dintelui ce nu poate fi încărcat înainte de maturarea osteointegrării (implantare tardivă cu încărcare tardivă). Fiecare scenariu impune responsabilităţi restauratoare pentru predictibilitatea rezultatului restaurator estetic. (1) Implantare imediată cu încărcare imediată Este cel mai predictibil scenariu dpdv estetic. Protocolul presupune următoarele condiţii preoperatorii: marginea gingiva-

– anul 15, noiembrie 2013

lă a dintelui de extras se află la înălţimea ideală în raport cu dinţii vecini sau uşor mai coronar; papilele interproximale sunt ideale în privinţa formei şi dimensiunii, sugerând înălţimea şi volumul corect al osului interdentar; biotipul osului prezintă grosime adecvată; zona ţesutului ataşat este de cel puţin 3mm, culoarea gingiei fiind similară cu cea a dinţilor vecini; nu există semne de parafuncţie semnificativă, iar schema ocluzală permite încărcarea partajată în deplasările excentrice; nu există infecţie care să nu se poată elimina în cursul osteotomiei; şi există os adecvat pentru stabilizarea iniţială a implantului. Dacă toate aceste condiţii sunt întrunite, responsabilităţile dentistului restaurator includ: fabricarea şablonului chirurgical, a restaurării provizorii, a bontului de transfer individualizat; amprentarea precisă a poziţiei implantului şi ţesuturilor moi; şi comunicarea adecvată cu laboratorul care include specificarea selecţiei materialului pentru bont şi restaurare, tipul retenţiei pentru restaurare şi localizarea marginii în cazul unei restaurări cimentabile, precum şi comunicarea nuanţei prin fotografii digitale. Livrarea restaurării protetice necesită validarea componentelor asociate cu radiografii, eliminarea completă a cimentului dacă restaurarea este astfel fixată şi analiza ocluzală detaliată. Şablonul chirurgical trebuie să indice poziţia muchiei incizale şi locaţia marginii gingivale libere necesară pentru restaurarea finală, aspect esenţial îndeosebi dacă dinţii adiacenţi necesită alun-

RESPONSABILITĂŢI RESTAURATOARE PENTRU ESTETICĂ IMPLANTARĂ EXCEPŢIONALĂ

gire coronară estetică simultană. După inserarea implantului, trebuie realizată o restaurare provizorie imediată ce menţine poziţia ţesutului moale existent preoperator. O restaurare provizorie fixată cu şurub permite managementul tisular ideal, fără riscul asociat cu cimentul restant. Restaurarea provizorie trebuie să aibă aceleaşi contururi ca şi dintele pe care îl înlocuieşte. O tehnică de fabricare a restaurării provizorii imediate implică o matrice termoformată în vacuum şi dintele extras ce se secţionează pe baza măsurătorilor dintre capul implantului şi muchia incizală a dintelui adiacent. Porţiunea coronară a dintelui se lipeşte apoi în matricea termoformată, iar forma rădăcinii emergente este folosită pentru menţinerea poziţionării ţesutului moale după inserarea implantului (fig. 1). Redarea contururilor dintelui extras pentru restaurarea provizorie fixată cu şurub necesită mai întâi marcarea poziţiei implantului cu ajutorul unui bont de transfer. Apoi, fie se toarnă un model de lucru, fie se modifică modelul folosit la fabricarea şablonului chirurgical. Modelul este modificat în regiunea implantului pentru a permite aşezarea bontului de transfer marcat împreună cu analogul corespunzător ataşat (fig. 2). Odată ce modelul este aşezat, este necesară îndepărtarea unei cantităţi suficiente de gips pentru a permite poziţionarea completă a matricei cu restaurarea provizorie a dintelui extras. În jurul rădăcinii dintelui, pe model se injectează polivinilsiloxan (PVS) pentru înregistrarea ocluziei în scopul de a acţiona ca un mulaj gingival (fig. 3). După priza materialului pentru înregistrarea ocluziei, dintele se poate îndepărta din matrice (fig. 4). Pe analogul implantului se poate aşeza un bont temporar, care se ajustează până ce matricea se poate aşeza direct deasupra sa. În bontul temporar se plasează apoi un şurub de bont lung, iar matricea termoformată se perforează pentru a permite ieşirea şurubului (fig. 5). Matricea este încărcată cu materialul provizoriu ales şi se repoziţionează pe model. Odată polimerizată, restaurarea provizorie se deşurubează, se finisează

şi rebazează, iar apoi se repoziţionează pe model cu conturul ţesutului moale scufundat în material pentru înregistrarea ocluziei. În acest fel se reproduc perfect contururile de emergenţă ale dintelui preoperator (fig. 6). Apoi restaurarea provizorie se scurtează şi se lustruieşte, se aplică în cavitatea orală şi se fixează. Se observă albirea ţesutului moale ca rezultat al prăbuşirii ţesutului în lipsa suportului dentar (fig. 7). Se evaluează restaurarea provizorie în privinţa poziţionării adecvate a marginii gingivale libere. Papilele interdentare se apreciază din prisma înălţimii şi a volumului şi se verifică ocluzia. Dacă există deficienţe, se ajustează contururile provizoriei. Dacă marginile gingivale se află mai apical faţă de poziţia ideală, se eliberează aria cervicală a provizoriei; dacă se află mai coronar, regiunea cervicală a provizoriei se umple pentru a deplasa mai apical ţesutul moale. Papilele interdentare se modifică prin schimbarea poziţiei punctului de contact, a volumului şi convexităţii suprafeţelor proximale. După dezvoltarea contururilor estetice, deasupra capului şurubului se aplică o buletă de vată, orificiul de acces se umple cu materialul selectat şi se verifică ocluzia. Scopul constă în obţinerea contactului centric minimal, fără niciun contact în excursiile laterale. Când osteointegrarea este adecvată

şi contururile ţesutului moale sunt acceptabile, este nevoie de o amprentă pentru a comunica orientarea în spaţiu a porţiunii osteointegrate a implantului şi poziţionarea ţesutului moale. Pentru a mima corespunzător contururile generate de restaurarea provizorie aprobată, se fabrică un bont de transfer individualizat. De îndată ce restaurarea provizorie se îndepărtează de pe implant, ţesutul moale va începe să se prăbuşească. Dacă se foloseşte un bont de transfer universal şi materialul de amprentare se injectează în jurul acestuia, ţesuturile moi vor fi distorsionate. Amprenta nu va reflecta orientarea adecvată a ţesutului moale, dezvoltată pe baza restaurării provizorii. Aceasta va duce la o restaurare finală cu deficienţe în acurateţea contururilor reflectate de modificările survenite la nivelul ţesutului moale. Aceste schimbări pot fi reprezentate de migrarea apicală sau coronară a marginii gingivale libere şi/sau pierderea înălţimii papilei interdentare. actualităţi stomatologice | 75

Tabelul 2. Restaurări cimentate vs. fixate cu şurub

Bontul de transfer se poate fabrica pentru duplicarea contururilor restaurării provizorii fixate cu şurub, asigurând comunicarea în laborator a contururilor exacte în vederea realizării restaurării finale. Modelul folosit la fabricarea restaurării provizorii conform descrierii anterioare va funcţiona dacă restaurarea provizorie nu a fost modificată. În caz contrar, provizoria fixată cu şurub se aplică pe un analog, iar analogul este înglobat parţial în ghips. (Clinicianul poate stoca analoage de implanturi încorporate, de diferite dimensiuni, pentru a accelera acest proces în cazurile viitoare.) În jurul provizoriei ce acoperă analogul se injectează apoi material PVS pentru înregistrarea ocluziei. După priza materialului, restaurarea provizorie se deşurubează şi pe analog se plasează un bont de transfer direct (lingură deschisă). Apoi în jurul bontului de transfer se poate scurge răşină sau compozit fluid pentru a captura orientarea implantului, precum şi ţesutul moale din vecinătate. Este necesară şi o radiografie pentru a verifica aşezarea completă a bontului de transfer înainte de efectuarea amprentei (fig. 8). Selectarea tipului de restaurare, fixată cu ciment vs. cu şurub, a fost abordată de diferiţi autori cu avantaje specifice (tabelul 2). Când este posibil, autorul preferă restaurarea cimentată, cu aspect şi funcţie mai apropiată de cea a dintelui natural. Avantajul major al restaurării fixate cu şurub, recuperabilitatea, trebuie pusă în balanţă cu riscul crescut de fracturare a ceramicii, sau în cazul unui şurub poziţionat oral, cu costurile de laborator crescute. La nevoie, o restaurare fixată prin cimentare se poate transforma uşor într-o restaurare înşurubată, prin accesarea şurubului dinspre oral. 76 | actualităţi stomatologice

AVANTAJELE CIMENTĂRII

AVANTAJELE FIXĂRII CU ŞURUB

Estetică

Recuperabilitate

Pasivitate

Reparabilitate

Risc mai mic pentru fractura porţelanului

Profil mai scund al bontului

Încărcarea axului lung al implantului

Retenţie crescută în cazul spaţiului interarcadian diminuat

Figura 7. Albirea ţesutului moale în absenţa suportului dentar.

La stabilirea formei bontului individualizat este necesară o grijă suplimentară, astfel încât marginea să nu se plaseze peste 2mm subgingival pentru a permite îndepărtarea completă a cimentului în momentul inserării. (2) Implantarea imediată cu încărcare tardivă Se întâlneşte în următoarele situaţii: când ţesutul osos este insuficient pentru a obţine stabilitatea adecvată a implantului; când rădăcinile dintelui sunt foarte ovoide, necesitând grefare semnificativă între peretele alveolei şi corpul implantului; când tabla osoasă vestibulară este subţire; când se observă semne evidente de parafuncţie; şi în cazurile cu biotip subţire ce necesită augmentarea ţesutului moale. Responsabilităţile restauratoare ale acestor cazuri includ: şablon chirurgical, bont de vindecare individualizat imediat, restaurare provizorie, bont de transfer individualizat, amprenta exactă a poziţiei ţesutului moale şi a implantului, şi o comunicare detaliată cu laboratorul. Fabricarea bontului de vindecare individualizat se poate face direct în cavitatea bucală sau indirect pe model. Metoda indirectă este similară cu fabricarea bontului de transfer individualizat. Scopul este de a menţine poziţia ţesutului moale, dar fără exercitarea vreunei încărcări asupra implantului. Se realizează un model reprezentând ţesutul moale conform celor descrise. Dacă dintele extras este intact, se aplică aceeaşi tehnică: se realizează un model de lucru, se scurtează rădăcina dintelui la înălţimea implantului, dintele se aplică în matrice, iar în jurul rădăcinii

– anul 15, noiembrie 2013

se injectează material PVS pentru înregistrarea ocluziei. Dacă dintele extras nu este disponibil, este necesară fabricarea unui model de lucru şi modificarea modelului prin sculptarea dimensiunilor corecte ale alveolei. Aceasta necesită de obicei îndepărtarea gipsului din regiunile vestibulare şi interproximale pentru a mima dintele contralateral. Uneori este necesară secţionarea dintelui contralateral de pe model la nivelul marginii gingivale pentru a vedea conturul corect al manşetei gingivale. Apoi gipsul se îndepărtează în direcţia capului analog. Metoda indirectă de fabricare implică plasarea bontului temporar intraoral pe implant şi cu ajutorul unei freze cu turaţie înaltă şi răcire cu apă se trasează poziţia marginii gingivale libere. Bontul se îndepărtează şi se aşează pe un mâner pentru prepararea bontului. Apoi se scurtează până la nivelul liniei trasate ce marchează marginea gingivală liberă. Se foloseşte compozit fluid în jurul bontului scurtat pentru a mima forma rădăcinii dentare emergente care se înlocuieşte. Aceasta necesită îndepărtarea bontului, iar răşina se adaugă într-o manieră de probă până ce ţesutul este susţinut în mod adecvat. Bontul de vindecare individualizat este lustruit şi conturat concav în dimensiunea sa ocluzală pentru a permite adaptarea restaurării provizorii. Fig. 9 prezintă un bont de vindecare individualizat poziţionat intraoral; la inserţie se observă albirea ţesutului. Aceasta reflectă gradul de prăbuşire a ţesutului care a existat pe perioada scurtă până la fabricarea bontului de vindecare individualizat. Un avantaj al acestui tip de bont de vindecare este acela că el permite realizarea unei restaurări provizorii mobilizabile pentru pacient. Totuşi, principalul deza-

SITEA VĂ AȘTEAPTĂ LA DENTA (ROMEXPO) ÎN PERIOADA 21-24 NOIEMBRIE ȘI LA ARMEDICA ARAD ÎN PERIOADA 7-9 NOIEMBRIE 2013.

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

vantaj al tipului mobilizabil de restaurare este reprezentat de faptul că suportul ţesutului moale obţinut din pontic este prezent doar pe perioada purtării provizoriei, făcând această abordare terapeutică foarte dependentă de complianţa pacientului. Dacă pacientul nu poartă restaurarea provizorie timp îndelungat sau o pierde, ţesutul moale nu va mai fi menţinut în relaţiile corespunzătoare. Prin existenţa bontului de vindecare individualizat sub proteza mobilizabilă, ţesuturile sunt menţinute întotdeauna în poziţia adecvată. Se poate utiliza, de asemenea, şi sub restaurările provizorii fixe. Restul responsabilităţilor sunt similare celor din primul scenariu: restaurarea provizorie fixată cu şurub, bontul de transfer individualizat, amprenta exactă, comunicarea detaliată cu laboratorul şi livrarea protezei finale. (3) Implantarea tardivă cu încărcare imediată Acest scenariu survine atunci când nu există condiţii biologice adecvate în momentul pierderii dintelui pentru a plasa un implant; sau când este prezentă o infecţie în afara limitelor osteotomiei propuse; sau în cazurile în care dintele a fost extras fără un plan de tratament pentru înlocuirea cu o restaurare implantară. Riscurile asociate, incluzând pierderea suportului de ţesut moale şi dur, şi necesitatea provizoriilor multiple, transformă scenariul într-o adevărată provocare. Responsabilităţile restauratoare unice pentru acest scenariu gravitează în jurul restaurărilor provizorii. În funcţie de cantitatea şi natura grefei, se va indica o restaurare provizorie corespunzătoare. Dacă sunt necesare intervenţii chirurgicale multiple pentru augmentarea ţesuturilor înconjurătoare, punţile de tip adeziv devin datorii de întreţinere. 78 | actualităţi stomatologice

O restaurare provizorie fixă este ideală dacă dinţii adiacenţi trebuie restauraţi. În acest caz ar funcţiona o varietate de proteze mobilizabile, inclusiv un flipper, un retainer Essex cu un dinte de proteză şi un dispozitiv cu prindere rapidă, etc. Odată ce implantul este plasat, responsabilităţile respectă unul din scenariile anterioare. Dacă implantul se poate încărca protetic în momentul inserării, cazul devine unul cu implantare / încărcare imediată şi se fabrică o provizorie cu fixare cu şurub. Dacă implantul nu se poate încărca imediat, atunci scenariul devine (4), fabricându-se bontul de vindecare individualizat şi până la livrarea restaurării se respectă protocolul de lucru descris anterior. (4) Implantare tardivă cu încărcare tardivă În cadrul experienţei autorului, acest scenariu este cel mai dificil de restaurat în mod predictibil cu estetică finală. Se aplică în situaţiile cu defect crestal sever, ţesut moale inadecvat, infecţie semnificativă în afara osteotomiei, semne parafuncţionale sau când sunt necesare alte proceduri de specialitate, precum tratamentul ortodontic. Odată ce biologia regiunii s-a augmentat iar implantul urmează a fi inserat, de obicei trebuie îndeplinită o reconturare semnificativă a ţesutului cu ajutorul restaurării provizorii, pentru că, adesea, implantologul tinde să supracorecteze ţesuturile moi. Responsabilităţile restauratoare se bazează din nou pe restaurarea provizorie pre-implantare iniţială. Dacă sunt necesare intervenii chirurgicale multiple, cea mai bună provizorie va fi reprezentată de o unitate mobilizabilă ce se poate modifica uşor, astfel încât să nu se exercite nicio presiune deasupra regiunii grefate. În aceste cazuri autorul preferă utilizarea provizoriei combinate ce conţine o punte adezivă încorporată

– anul 15, noiembrie 2013

Figura 8. Bontul de transfer individualizat în

amprentă. 9. Bontul de vindecare individualizat poziţionat, cu albirea prezentă în momentul inserării. 10. Restaurarea proviorie combinată cu o punte adezivă încorporată într-un retainer Essex.

într-un retainer Essex (fig. 10). Se obţine astfel o restaurare provizorie care se poate transforma într-o restaurare provizorie fixă. Dacă se utilizează ortodonţia, la arcul din sârmă se poate ataşa un dinte pontic. Această provizorie va rămâne pe poziţie până la descoperirea implantului şi până când se consideră că este pregătit de încărcare. Odată ce implantul poate fi încărcat, cazul se aseamănă cu primul scenariu descris şi se plasează o provizorie fixată cu şurub. Această restaurare provizorie se fabrică de obicei indirect, pe un model de lucru, pentru a aproxima contururile ideale. Apoi pacientul este monitorizat la câte 4-6 săptămâni pentru corectarea conturului provizoriei până la obţinerea rezultatului ideal la nivelul ţesutului moale. În acest scop, pacientul va trebui să revină la implantolog pentru augmentarea suplimentară a ţesutului moale sau pentru plastie gingivală. Dacă pacientul şi medicul sunt mulţumiţi de profilul ţesutului moale, se fabrică un bont de transfer individualizat ca şi în primul scenariu, duplicând contururile provizoriei. Cazul urmează apoi aceeaşi cale descrisă anterior până la finalizarea cazului. Concluzii Obţinerea unui rezultat estetic deosebit cu stomatologia implantară este o realitate (fig. 11, 12). Eforturile restauratoare necesită măsuri disciplinate pentru a obţine rezultate predictibile. Cary Shapoff renumit pentru cunoştinţele sale privind tratamentul bolii parodontale, procedurile de grefă osoasă şi chirurgia implantologică susţinea că estetica pe implanturi reprezintă o serie de mici etape bine planificate şi executate, care se adaugă unui implant restaurat cu succes. ¤

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CLINICAL TECHNIQUE REVIEW Immediate Implant Placement in Posterior Areas, Part 2: The Maxillary Arch by Paul A. Fugazzotto, DDS; and Frederick O. Hains, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(7) July/Aug 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

IMPLANTAREA IMEDIATĂ ÎN ARIILE LATERALE MAXILARE

Despre autori Paul A. Fugazzotto, DDS Visiting lecturer at Tufts University Boston, Massachusetts; Boston University, Boston, Massachusetts; and the University of Ancona, Ancona, Italy; Fellow, International Team for Implantology (ITI), Basel, Switzerland; Private Practice, Milton, Massachusetts Frederick O. Hains, DDS Faculty Member and Course Director, Boston University Goldman School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Private Practice, Braintree, Massachusetts

Recunoaştere Figurile din acest articol au apărut original în “Implant and Regenerative Therapy in Dentistry: A Guide to Decision Making” redactat de Paul A. Fugazzotto (Editura Wiley Blackwell); 2009. S-au folosit cu permisiunea autorului.

80 | actualităţi stomatologice

n prima parte (n.r. publicată în Actualități Stomatologice nr. 56, noiembrie 2012) au fost prezentate principiile generale ale inserării implanturilor în ariile mandibulare molare. Partea a 2-a se relatează la regiunile maxilare laterale şi consideraţiile restauratoare aferente. Principiile conceptuale şi de planificare a tratamentului discutate în prima parte se aplică la fel de bine în cazul arcadei superioare.

ÎNLOCUIREA MOLARULUI MAXILAR CU RESTAURARE PROTETICĂ PE IMPLANT În momentul extracţiei unui molar maxilar este disponibilă o varietate de opţiuni terapeutice. (1) Augmentarea postextracţională cu material sub formă de particule şi membrană de acoperire fixată poate fi justificată în una dintre situaţiile: • se anticipează procedura implantării şi restaurare în zona estetică, în faţa unei creste alveolare vestibulare sever compromise; • se anticipează inserarea unui implant în alveola postextracţională cu

– anul 15, noiembrie 2013

Implantarea imediată în regiunile laterale mandibulare. Doar pe www.dentalnews.ro Obiectivul articolului este de împărtăşi o înţelegere a potenţialurilor şi limitărilor diverselor terapii restauratoare pentru a permite clinicienilor să determine circumstanţele în care trebuie selectată o anume opţiune terapeutică în cazul dinţilor laterali superiori compromişi. os interradicular rezidual inadecvat pentru fixarea implantului în poziţia restauratoare dorită, din cauza morfologiei radiculare sau a distrugerii osoase patologice; • se anticipează implantarea într-o alveolă postextracţională reziduală prea largă pentru a stabiliza implantul în poziţia restauratoare dorită. (2) Inserarea implantului într-un defect alveolar postextracţional rezidual urmată de augmentare cu materiale sub formă de particule şi membrane de acoperire pentru a facilita regenerarea osului alveolar periimplantar. (3) Inserarea unui implant postextracţional după prăbuşirea unui bloc de os autogen apical de alveola postextracţională. Ulterior se aşează materialele de grefare şi membrană pentru a facilita regenerarea osului alveolar periimplantar. (4) Terapia de augmentare laterală a sinusului şi a defectului postextracţional rezidual cu utilizarea materialelor tip particule şi membrană. (5) Terapia de augmentare laterală a sinusului cu inserarea simultană a implantului şi regenerarea osului alveolar în defectul postextracţional rezidual din jurul implantului, prin utilizarea particulelor de substituţie şi a membranelor de acoperire fixate. www.actualitatistomatologice.ro

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CLINICAL TECHNIQUE REVIEW

IMPLANTAREA IMEDIATĂ ÎN ARIILE LATERALE MAXILARE

Figurile 1. Un pacient s-a prezentat cu o fistulă vestibulară şi molarul prim maxilar irecuperabil. Osul restant ce proteja furcaţia mezială a molarului adiacent era expus riscului.

2. După extracţie, s-a practicat prăbuşirea osului interradicular şi s-au utilizat materiale regeneratoare. Rx realizată la 6 luni a demonstrat regenerarea osoasă şi prezervarea osului ce proteja furcaţia mezială a celui de-al doilea molar. 3. Un implant cu o platformă lată s-a plasat în osul regenerat. 4. O radiografie realizată după 8 ani a demonstrat prezenţa osului crestal periimplantar stabil.

O definiţie comprehensivă a succesului după augmentarea postextracţională trebuie să includă regenerarea osoasă periimplantară şi a crestei alveolare deopotrivă, cu includerea unghiurilor alveolare V şi O, astfel încât să se asigure o grosime osoasă adecvată pe ambele laturi ale implantului dar şi sprijinul corespunzător de ţesut dur pentru componenta de ţesut moale în vederea esteticii. O asemenea conceptualizare, deşi riguroasă tehnic şi exigentă în privinţa materialelor şi a protocoalelor, cel puţin diminuează şi de obicei elimină procedurile secundare de grefare a ţesuturilor moi. Plasarea implanturilor în regiunile maxilare laterale este foarte specifică condiţiilor pacientului şi locaţiei. Preoperator, fie în cazul extracţiei, fie în ariile edentate, trebuie determinate dimensiunile minim necesare ale implantului în contextul planului de tratament individualizat. Apoi, trebuie evaluat dacă implantul cu dimensiunile dorite se poate insera într-o poziţie 82 | actualităţi stomatologice

restauratoare ideală, cu sau fără terapie regeneratoare concomitentă. Dacă rezultatul este negativ, se impun tratamente regeneratoare înainte de a lua în calcul inserarea unui implant.

AUGMENTAREA ÎN MOMENTUL EXTRACŢIEI MOLARULUI MAXILAR Dacă morfologia molarului compromis sau extinderea distrucţiei osoase alveolare parodontale exclude implantarea adecvată în momentul extracţiei, se recomandă augmentarea postextracţională, cu inserarea ulterioară a implantului. În această situaţie, se practică extracţia fiecărei rădăcini separat cu ajutorul piezochirurgiei şi a periotoamelor special concepute, pentru prezervarea atentă a osului interradicular. După debridarea defectului, deasupra osului interradicular se plasează o freză trefină cu diametrul corespunzător septului interradicular, iar osteotomia se prepară până la 1mm de podeaua sinusală. Dacă pe radiografie membra-

– anul 15, noiembrie 2013

na sinusului pare că se invaginează în jurul alveolei, prezentând astfel un posibil compromis, orice preparaţie apicală a alveolei postextracţionale se efectuează cu trefina, iar înainte de utilizare, la nivelul osului interradicular se aplică un osteotom cu presiune uşoară. Dacă survine colapsul osului interradicular sub acţiunea unei presiuni delicate, nu este necesară folosirea frezei trefine. Dacă osul interradicular este imobil sub acţiunea osteotomului, se aplică trefina, urmând ca osteotomul să se utilizeze doar pentru a disloca apical miezul osos preparat, ridicând astfel membrana sinusală. Un miez osos se prăbuşeşte întotdeauna la o adâncime cu 1mm mai mică decât profunzimea la care acţionează freza trefină. Dacă nu s-a folosit trefina, atunci miezul osos trebuie prăbuşit cu 1mm sub înălţimea osului interradicular. Această atenţie este necesară pentru a menţine membrana sinusală intactă şi miezul osos în limitele osului alveolar. Se aplică materiale de grefare

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CLINICAL TECHNIQUE REVIEW

IMPLANTAREA IMEDIATĂ ÎN ARIILE LATERALE MAXILARE

Figurile 5. S-au extras ambii premolari şi primul molar maxilar drept. Se observă osul interradicular intact în aria primului molar. 6. S-a utilizat un osteotom de 2,2mm pentru a dispersa osul interradicular. 7. Aspectul osului interradicular în aria primului molar după folosirea osteotomului de 2,2mm. Se observă osteotomia cu lăţimea de 3,5mm în regiunea celui de-al doilea premolar.

8. După ce osteotomia osului interradicular s-a extins la 3,5mm, s-a inserat un implant cu vârful conic şi baza de 4,1mm şi o platformă restauratoare de 6,5mm cu ajutorul piesei de mână la 30 rpm. 9. Implantul s-a inserat la profunzimea corespunzătoare. 10. Imaginea demonstrează creasta alveolară vestibulară compromisă în jurul implantului. Se observă poziţionarea ideală a implantului.

sub formă de particule şi se folosesc forme de lambou care să asigure închiderea primară pasivă (fig. 1-4).

IMPLANTAREA ÎN MOMENTUL EXTRACŢIEI MOLARULUI MAXILAR 9

După separarea şi extracţia atraumatică a rădăcinilor, trebuie evaluată morfologia şi înălţimea osului interradicular. (1) NU este necesară augmentare interradiculară

84 | actualităţi stomatologice

a) Sept interradicular lat, ce acoperă complet suprafaţa rugoasă a implantului Se prepară osteotomia iniţială până la profunzimea finală cu o freză de ghidaj 2,2mm. Se folosesc apoi osteotoame conice, cu diametre secvenţiale, cu scopul de a dispersa osul interradicular. Deşi cea mai crestală parte a osului

– anul 15, noiembrie 2013

interradicular se despică sau se pierde, nu sunt consecinţe. Manipularea osului interradicular permite osteotomia cu dimensiune suficientă pentru acceptarea implantului planificat şi compactează osul lateral, ce ajută la stabilizarea implantului. Se inseră un implant cu platformă lată şi pereţi paraleli, sau un implant conic cu "apexul" de 4,8mm lăţime şi platformă de 6,5mm, în funcţie de morfologia finală a osului interradicular. Dacă inserarea unui implant conic ar genera pierderea semnificativă a osului interradicular întrucât se lărgeşte în treimea sa cea mai crestală, se aplică un implant cu pereţii paraleli. Avantajele faţă de utilizarea unui implant conic constau în obliterarea mai mare a lăcaşului postextracţional, cu o arie mai mare a implantului disponibilă osteointegrării. Dacă este necesar, se augmentează periimplantar cu parti-

IMPLANTAREA IMEDIATĂ ÎN ARIILE LATERALE MAXILARE

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CLINICAL TECHNIQUE REVIEW

Figurile 11. Aspectul vestibular al restaurării finalizate corespunzător premolarilor şi primului

molar maxilar. 12. Aspectul ocluzal al restaurărilor finalizate. Se remarcă tablele ocluzale dimensionate normal ale restaurărilor susţinute de implanturi. 13. Rx realizată 6 luni postoperator ce demonstrează conformarea completă a osului periimplantar. 14. Rx realizată la 6 ani după restaurare a demonstrat prezenţa osului crestal stabil în jurul implanturilor.

cule de adiţie şi se fixează o membrană iar lambourile se manipulează pentru o închidere primară pasivă pe toată durata regenerării. Dacă utilizarea unui implant conic fie a obliterat defectul alveolar rezidual, fie a condus la o dimensiune a defectului orizontal de 3mm sau mai mică, nu sunt necesare materiale de regenerare. Abilitatea de a elimina necesitatea materialelor regeneratoare şi plasarea implantului într-o singură etapă depinde de extracţia cât mai atraumatică a dintelui şi menţinerea intactă a pereţilor alveolei postextracţionale. b) Sept interradicular îngust, ce nu cuprinde suprafaţa aspră a corpului de implant Piezochirurgia se foloseşte pentru a delimita cea mai coronară porţiune a osului interradicular, asigurând astfel un punct stabil pentru utilizarea osteotomului până la profunzimea finală planificată. Osteotoamele conice cu lărgire secvenţială, ale căror diametre corespund secvenţei de foraj a sistemului de implanturi utilizat, diseminează şi modelează osul interradicular rezidual până la profunzimea finală. Osteotomia este lărgită doar la 3,5- şi nu la 4,2mm aşa cum ar fi necesar în cazul unui implant cu platformă de lăţime convenţională, cu pereţi paraleli şi capăt conic. În schimb, se foloseşte un implant cu un "apex" de 4,1mm şi o platformă de

6,5mm ce conferă stabilitate primară fără a lărgi în mod nejustificat osul interradicular, cu pierderea integrităţii şi a funcţiei de stabilizare. Se aplică materiale de regenerare şi membrane de acoperire, cu utilizarea formelor de lambou adecvate (fig. 5-14). (2) ESTE necesară augmentare interradiculară Când înălţimea osoasă alveolară este inadecvată crestal de podeaua sinusală, în scopul plasării unui implant cu dimensiunile dorite terapia va urma una dintre cele două maniere, în funcţie de morfologia osului interradicular: a) Dacă există sept interradicular larg Se foloseşte o freză trefină 2,2mm şi un osteotom cu capătul plat pentru a obţine colapsul osului interradicular. Regiunea osteotomiei este lărgită cu osteotoame dimensionate secvenţial. Fiecare osteotom este manevrat până la profunzimea dorită, din nou atent pentru a fi sigur că cel mai crestal milimetru al osului interradicular prăbuşit rămâne în limitele apicale ale lăcaşului alveolar. Odată ce osteotomia dorită a fost finalizată, se foloseşte fie un implant cu pereţii drepţi şi platformă de 6,5mm, fie un implant cu capătul conic, cu "apexul" de 4,5mm şi platformă restauratoare 6,5mm, în funcţie de morfologia finală a osului alveolar manipulat (fig. 15-17).

b) Dacă septul interradicular este îngust Se utilizează osteotoame cu capătul conic şi lărgire secvenţială pentru a prăbuşi osul interradicular coronar de podeaua sinusală şi totodată pentru a-l lărgi, în anticiparea inserării unui implant conic, cu apexul 4,1mm şi platformă restauratoare de 6,5mm. Osteotomia interradiculară este lărgită la 3,5mm, se inseră implantul şi se folosesc materialele de regenerare adecvate. Trebuie menţionat faptul că, diagnosticul corespunzător morfologiei şi statusului osului interradicular rezidual nu se poate stabili înainte de secţionarea dintelui şi extracţia rădăcinilor. Radiografia periapicală obiectivează morfologia şi cantitatea osului interradicular între rădăcinile MV şi DV ale primului molar. Implantul se va stabiliza de către osul dintre rădăcinile vestibulare şi rădăcina palatinală. De aceea, radiografia realizată preextracţional va oferi informaţii limitate în situaţiile în care rădăcinile vestibulare sunt convergente şi/sau fuzionate. actualităţi stomatologice | 85

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CLINICAL TECHNIQUE REVIEW

IMPLANTAREA IMEDIATĂ ÎN ARIILE LATERALE MAXILARE

Figurile 15. O pacientă s-a prezentat cu molarul prim fracturat vertical. Se remarcă prezenţa leziunii periapicale. 16. S-a inserat un implant imediat postextracţional, cu terapie regeneratoare concomitentă. Rx la 1 an postoperator a demonstrat refacerea osoasă excelentă în defectul alveolar postextracţional rezidual. 17. Rx realizată după 6 ani a demonstrat stabilitatea osului crestal periimplantar. 15

În cadrul unui studiu ce a documentat 391 locaţii tratate prin inserarea unui implant în momentul extracţiei molarului superior a fost utilizată o combinaţie a implanturilor cu pereţii paraleli şi conici; după o perioadă medie de funcţionare de 30,9luni, rata cumulată a succesului a fost de 99,5%.

IMPLANTAREA ÎN MOMENTUL EXTRACŢIEI UNUI PREMOLAR (PM) MAXILAR Extracţia şi debridarea defectului urmează acelaşi protocol. Patologia periapicală nu contraindică implantarea sau terapia regeneratoare. Publicaţiile recente au documentat ratele de supravieţuire ale implanturilor plasate imediat în regiuni cu patologie periapicală activă care sunt egale cu cele plasate în locaţii fără afectare periapicală. PM biradicular necesită hemisecţia şi extracţia atraumatică a rădăcinilor. Cea mai coronară porţiune a septului interradicular se îndepărtează cu un cleşte ciupitor de os, oferind astfel o bază osoasă mai stabilă pentru prepararea osteotomiei. 86 | actualităţi stomatologice

Când se extrage un PM monoradicular, această etapă se omite. Un raport mediu între dimensiunile V-O şi M-D ale PM prim maxilar demonstrează morfologia unică a dintelui. Ca atare, clinicianul dispune de un număr de opţiuni de poziţionare V-P a implantului, presupunând că s-a stabilit o bază osoasă stabilă pentru iniţierea osteotomiei, prin îndepărtarea sau modificarea osului interradicular rezidual. (1) Inserarea în alveola rădăcinii vestibulare (PM biradicular), sau în 1/3 vestibulară a alveolei (PM monoradicular) Deşi pare avantajoasă la prima vedere pentru că implantul este poziţionat în linie cu laturile vestibulare ale dinţilor adiacenţi, această abordare nu se recomandă. Implantul va fi poziţionat aproape de osul vestibular subţire, eliminând posibilitatea de plasare a unui material de grefare cu resorbţie lentă între implant şi tabla vestibulară în anticiparea unei resorbţii postoperatorii vestibulare. În plus, pentru o restaurare finală cu dimensiuni acceptabile, coroana va prezenta o consolă palatinală semnificativă, nedorită din cauza distribuţiei de forţe şi a considerentelor de igienă la domiciliu. (2) Inserarea în alveola rădăcinii palatinale (PM biradicular), sau în 1/3 palatinală a alveolei (PM monoradicular) Este preferabilă pentru că se prezervă versantul vestibular osos şi permite gestionarea mai flexibilă a contururilor

– anul 15, noiembrie 2013

restauratoare finale pentru rezultate estetice. Dezavantajele includ crearea unei console vestibulare şi a unei suprafeţe crestale, dar şi posibilitatea ca restaurarea să afecteze vorbirea. (3) Inserarea în osul interradicular (PM biradicular) sau în 1/3 centrală a alveolei (PM monoradicular) În majoritatea situaţiilor, această abordare este cea recomandată. Deşi, în cazul PM biradicular, aceasta va necesita manipularea sau îndepărtarea osului interradicular şi utilizarea unei tehnici de osteotomie cu presiune diferenţială, rezultatul va consta într-un implant uşor de restaurat, stabil şi estetic.

DIAMETRUL ŞI PROFUNZIMEA IMPLANTULUI Dimensiunea M-D limitată în regiunea primului PM maxilar şi necesarul de minim 2mm între implant şi dinţii adiacenţi au susţinut utilizarea implanturilor cu diametrul mai îngust (3,3-3,8mm). Întrucât primul PM poartă o încărcătură semnificativă în timpul funcţionării, rezistenţa în timp a implantului şi bontului primează. Un implant din aliaj de titan-zirconiu este mai puternic decât un implant similar de titan. Iar un bont ceramic va fi mai predispus la fractură când se utilizează un implant cu diametrul mai îngust vs. mai lat. De aceea, în această regiune adesea se recomandă restaurarea unui implant mai îngust cu bont de titan. Adâncimea de inserare a unui implant este o funcţie a diametrului acestuia, fiind în raport cu diametrul cervical

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CLINICAL TECHNIQUE REVIEW

IMPLANTAREA IMEDIATĂ ÎN ARIILE LATERALE MAXILARE

dorit al restaurării, la emergenţa din gingie. Ar trebui să existe o tranziţie de fluide de la coletul implantului prin gingie, spre contururile supragingivale restauratoare, fără o şa semnificativă. Prin urmare, un implant mai îngust va trebui plasat mai adânc decât omologul mai lat. Decizia de inserare în această regiune a unui implant la nivel tisular sau osos trebuie ghidată în întregime de restaurare.

ţesutului conjunctiv moale şi permite dezvoltarea lăţimii biologice pe o înălţime mai mare, rezultând mai puţin os crestal periimplantar decât în situaţiile fără inversarea platformei. Atributul de schimbare al platformei devine esenţial în regiunile cu tablă vestibulară subţire. Astfel, zona inflamatorie asociată cu microspaţiul reprezentat de joncţiunea implant-bont apare la distanţă de interfaţa os-implant, iar deteriorarea osului crestal periimplantar este minimizată, contribuind astfel la prezervarea esteticii.

PROVOCĂRI RESTAURATORII Atrofia alveolară în regiunea maxilară molară este orientată spre apical şi medial, la care se adaugă şi posibila pneumatizare a cavităţii sinusale. Pentru stabilizarea osoasă, există o tendinţă de inserare a implantului spre palatinal, dar cu provocări restauratoare. Plasarea unui implant într-o direcţie V-P poate genera încărcare în afara axei, în funcţie de gradul atrofiei. Deplasarea apicală palatinală a implantului forţează adesea coroanele restauratoare spre "zona neutră" maxilară, interferând cu limba pacientului, şi creând o senzaţie de înghesuire. O plasare mai palatinală a restaurării va îngreuna şi crearea unei scheme ocluzale acceptabile. Un exemplu extrem ar consta în necesitatea de a construi ocluzia în angrenaj invers. Adesea este omis rolul protector al molarului maxilar în cadrul arcadei. Overjet-ul vestibular al acestuia asigură protecţia mucoasei vestibulare, contribuind la evitarea muşcării obrazului. Există un echilibru delicat în plasarea restaurării unui molar maxilar între overjetul excesiv şi cel inadecvat. Primul scenariu este enervant pentru pacient datorită durerilor în zona mucoasei ce vine în contact cu coroana; iar al doilea va cauza laceraţia mucoasei prin muşcarea repetată. Când se restaurează regiunea molară maxilară, trebuie considerată creşterea spaţiului interarcadian pe măsură ce survine pierderea osoasă. Restaurările 88 | actualităţi stomatologice

trebuie plasate pe implanturi inserate mai apical decât localizarea dinţilor naturali, coroana apărând mai voluminoasă pentru pacient. Estetic, regiunea molară este mai puţin exigentă. De aceea, selectarea implanturilor cu nivel tisular sau osos se bazează mai mult pe sistemul utilizat şi uşurinţa restaurării. Diametrul implantului influenţează decizia restaurării. Pentru clinicieni, este mai confortabilă realizarea restaurărilor molare pe implanturi cu diametre mai apropiate de 6mm, plasate la nivel tisular. Oportunitatea de a utiliza bonturi din stoc în majoritatea situaţiilor face ca restaurarea acestei platforme să fie mai economică, comparativ cu implanturile cu nivel osos. Atunci când se analizează restaurarea unui implant în regiunea premolară maxilară, există mai puţine probleme anatomice cu care se confruntă proteticianul. Restaurarea implanturilor plasate în aliniament M, D şi V-O în cadrul crestei poate respecta curba lui Wilson. Datorită cerinţelor estetice impuse de regiunea premolară, sunt preferate implanturi cu nivel osos pentru că permit realizarea unui profil de emergenţă estetic prin trecerea din os prin ţesuturile moi în spaţiul restaurator, generând apectul de dinte natural. Tehnic, implanturile la nivel osos sunt mai dificil de restaurat. Deseori, profunzimea suplimentară şi emergenţa de la un punct mai inferior din alveolă necesită utilizarea unei platforme mai late decât în cazul unui implant tisular. Dezvoltarea papilară nu este compromisă, spaţierea interproximală fiind controlată de un bont individualizat şi nu de capul implantului. Utilizarea unui implant mai lat asigură, de asemenea, o mai mare rezistenţă. Intervine conceptul de platform switching, preferând un bont mai îngust în locul unui bont cu acelaşi diametru ca şi platforma implantului. Bontul cu diametru mai îngust are un impact mai mic asupra epiteliului joncţional şi

– anul 15, noiembrie 2013

Inserarea implantului trebuie efectuată într-o manieră care să simplifice restaurarea. Poziţia implantului ar trebui să corespundă cu dintele de înlocuit, deşi frecvent nu este posibil din cauza consideraţiilor anatomice şi/sau a restricţiilor privind plasarea forţei în spaţiul arcadei neuniforme. Lipsa spaţiului interarcadian poate cauza angulaţia M-D a implantului, forţând plasarea laturii meziale a platformei mai profund în ţesuturi decât pe partea distală. Alegerea unui implant la nivel tisular în aceste situaţii va genera o margine mezială subgingivală ce necesită un bont individualizat pentru a aduce linia cimentului într-o regiune accesibilă igienei. Optarea pentru un implant la nivel osos poate impune o poziţionare a acestuia care să determine ca osul de pe faţa mezială a implantului şi distală a dintelui adiacent să împiedice aplicarea bontului de amprentare şi/sau a bontului individualizat. La maxilar, consideraţiile suplimentare ale ţesutului palatinal gros, profund, observat la unii pacienţi exacerbează această îngrijorare. Latura vestibulară a platformei poate fi supragingivală, în timp ce aria palatinală a implantului este cu mult sub ţesuturi, forţând utilizarea unui bont individualizat pentru a permite igienizarea. Într-o situaţie ce impune plasarea implantului în afara centrului V-O ideal al alveolei, se impun "trucuri" protetice pentru rezultatul restaurator dorit.

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | CLINICAL TECHNIQUE REVIEW

IMPLANTAREA IMEDIATĂ ÎN ARIILE LATERALE MAXILARE

Un implant plasat prea aproape de tabla vestibulară este dificil de restaurat, estetica fiind contestată de lipsa spaţiului protetic pentru porţelan; coroana rămâne în coridorul vestibular, fără a părea supradimensionată. În timp însă, poate genera resorbţia peretelui vestibular, creând un rezultat restaurator inestetic. Din perspectiva restaurării, este preferabilă o eroare la nivelul palatinal al crestei, caz în care, prin sprijinirea laturii vestibulare a coroanei se aliniază restaurarea susţinută de implant la dinţii adiacenţi şi antagonişti. Totuşi, această opţiune terapeutică duce la îngreunarea întreţinerii restaurării în timp.

sinusală ulterioară, cu plasarea unui implant în cadrul unei a treia sesiuni chirurgicale, este foarte puţin probabilă alegerea unui asemenea algoritm terapeutic.

SCENARII RESTAURATOARE ALE ANTAGONIŞTILOR Tipul de dentiţie antagonistă restaurărilor cu sprijin implantar trebuie considerat în planul de tratament mai ales în ariile laterale, pentru că eşecul unei scheme ocluzale va afecta longevitatea implantului. Când o restaurare implantară se antagonizează cu dentiţia naturală, forţele ocluzale nu sunt mai reduse decât cele generate de funcţia dinte-dinte. Mecanismul de feedback proprioceptor existent în cazul dinţilor naturali şi al ligamentelor parodontale este diminuat de faptul că restaurările cu sprijin implantar nu deţin un astfel de control nervos. Acest aspect poate compromite sistemul autoprotector al pacientului şi permite supraîncărcarea implantului dacă acesta şi restaurarea nu sunt bine adaptate la schema ocluzală. Asta înseamnă în general că dintele natural are un contact centric cu coroana cu sprijin implantar iar gradul de forţe exercitate trebuie să fie calibrat cu punctul de încărcare final al ligamentului parodontal al dinţilor naturali. Forţa pe coroana implantară ar trebui să coincidă cu valoarea forţei care ar încărca dintele natural şi care nu ar supraîncărca acel dinte sau dinţii naturali adiacenţi. Aceasta se poate măsura prin fabricarea elementului restaurator pe un model master montat cu precizie 90 | actualităţi stomatologice

în articulator. În plus, în cursul probei pacientul poate oferi un feedback clinicianului, permiţând astfel un reglaj fin al ocluziei. Restaurarea cu sprijin implantar opusă unei proteze mobilizabile prezintă cel mai mic risc de supraîncărcare, beneficiind de amortizarea derivată din dinţii acrilici şi, în ariile edentate cu sprijin nedentar, de amortizarea ţesutului moale supraiacent crestei. Antagoniştii reprezentaţi de restaurări susţinute de implanturi prezintă cea mai complexă schemă ocluzală de conceput. Absenţa ligamentului parodontal înseamnă lipsa mecanismului de feedback protector ce semnalează pacientului forţele excesive. De aceea, se impune montarea cu precizie a modelelor master şi atenţie sporită la ocluzie în cursul inserării pentru că supraîncărcarea restaurării poate fi nedetectabilă. În general, survine fracturarea porţelanului ce indică prezenţa forţelor excesive asupra respectivului element al restaurării.

SELECTAREA MODALITĂŢII TERAPEUTICE ADECVATE În plus faţă de competenţa tehnică, clinicianul trebuie să fie foarte versat în indicaţii, contraindicaţii şi anticiparea rezultatelor în timp ale fiecărei abordări terapeutice. Nivelul de percepţie al clinicianului are un impact major în elaborarea algoritmilor terapeutici. De exemplu, dacă un pacient se prezintă cu o perforaţie endodontică a primului molar superior ce condamnă rădăcina M-V, opţiunile terapeutice includ rezecţia rădăcinii şi restaurarea ulterioară; extracţia şi o punte cu trei elemente; sau extracţie, implantare, bont şi coroană. După extracţia unui molar superior, dacă practicianul înţelege că se poate insera un implant imediat postextracţional cu efectuarea concomitentă a augmentării şi restaurarea 5 luni mai târziu, ideea utilizării unui implant devine mai atractivă. Dacă se aşteaptă vindecarea postextracţională, se planifică o procedură de augmentare

– anul 15, noiembrie 2013

Clinicienii conştiincioşi efectuează analiza terapeutică şi costuri/beneficii deopotrivă înainte de dezvoltarea algoritmilor terapeutici. Din păcate, discutarea unei analize se concentrează prea frecvent pe ramificaţiile financiare ale terapiei. O adevărată analiză debutează prin analizarea costului biologic al fiecărei opţiuni terapeutice. Dacă o opţiune este superioară dpdv biologic, aceasta trebuie selectată. Doar dacă două sau mai multe opţiuni oferă beneficii biologice egale, ar trebui aplicat următorul nivel de analiză cost/ beneficiu, cel al evaluării estetice. Dacă una dintre opţiuni este superioară din considerente estetice, aceea trebuie selectată. Presupunând că analizele biologice şi estetice nu au indicat nicio preferinţă, următoarea analiză ia în considerare criteriile terapeutice (tipul tratamentelor pe care trebuie să le suporte pacientul). Doar dacă cele trei analize - biologică, estetică şi terapeutică - dau rezultate egale, se recurge la o analiză financiară cost/beneficiu. Este important ca analiza financiară să ia în calcul ca factor de decizie predictibilitatea şi costurile viitoare.

CONCLUZII Dezvoltarea continuă a noilor tehnici şi evoluţia percepţiei stomatologiei în privinţa posibilităţilor şi a limitărilor diferitelor terapii oferă clinicienilor informaţii suficiente pentru a stabili când să utilizeze terapiile parodontale, implantare şi/sau regeneratoare în tratamentul dinţilor laterali compromişi. Este de datoria practicienilor să implice aceste cunoştinţe pentru a maximiza rezultatele tratamentului în maniera cea mai eficientă şi rezonabilă posibilă. Pentru că pacienţii nici nu merită mai puţin de atât. ¤

TEAMWORK: PERIODONTIST - RESTORATIVE | CASE STUDY A Team Approach to Cost-Effective, Full-Arch Immediate Loading by Barry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(7) July/Aug 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ÎNCĂRCAREA PROTETICĂ IMEDIATĂ ŞI RENTABILĂ A ARCADEI EDENTATE: O ABORDARE ÎN ECHIPĂ

Despre autor Barry P. Levin, DMD Clinical Associate Professor, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice, Elkins Park, Pennsylvania

Mulţumiri Gregg Rothstein, DMD Richboro, Pennsylvania Pentru etapele restauratoare, temporare şi definitive

92 | actualităţi stomatologice

atorită schimbărilor predictibile la nivelul regiunilor edentate după extracţia dentară, pacienţii devin adesea intoleranţi faţă de proteza mobilizabilă. Resorbţia crestei determină adaptarea defectuoasă a protezei datorită topografiei osoase subiacente. Când survine acest scenariu, o proteză fixă cu sprijin implantar poate fi privită ca o terapie ce îmbunătăţeşte calitatea vieţii. Una dintre provocări pentru aceşti pacienţi constă în gestionarea situaţiei orale, între iniţierea tratamentului implantar şi rezultatul acestuia. De-a lungul ultimului deceniu, restaurarea imediată a implanturilor inserate la nivelul arcadei mandibulare total edentată a devenit un mod terapeutic validat clinic. Diverse sisteme de implanturi au demonstrat rate crescute de supravieţuire pentru implanturile şi protezele utilizate în protocoalele de încărcare imediată sau timpurie. Opţiunile variază între conversia de la protezele existente la protezele

– anul 15, noiembrie 2013

Restaurarea protetică imediată a implanturilor inserate la nivelul arcadei mandibulare edentată total a devenit un mod terapeutic validat clinic. Conversia unei proteze mobilizabile existente într-o proteză fixă provizorie poate reprezenta o opţiune economică pentru pacienţii cu restricţii financiare. Prezentarea de caz demonstrează valoarea sinergiei dintre parodontolog şi dentistul restaurator şi importanţa comunicării şi a planificării pentru obţinerea unui tratament de succes şi rentabil. provizorii fixe, şi la restaurări obţinute prin inginerie digitală. Un subiect omis frecvent de literatură îl reprezintă realitatea conform căreia mulţi dintre aceşti pacienţi ajung în starea actuală ca rezultat al constrângerilor financiare, iar aceste limitări pot persista şi în momentul terapiei implantare. Conversia unei proteze mobilizabile existente la o proteză fixă provizorie poate fi mai puţin costisitoare decât unele soluţii CAD/CAM promovate actualmente. Fabricarea unui şablon radiologic din acrilat procesat şi inserarea manuală a tuburilor de frezare pot fi la rândul lor metode de limitare a costurilor de laborator.

PREZENTARE DE CAZ Acest studiu prezintă cazul unei paciente (84 ani) care a solicitat restaurarea fixă a mandibulei edentate. Aceasta s-a prezentat la parodontolog acuzând în principal intoleranţa faţă de proteza mandibulară şi proteza parţială mobilizabilă maxilară. www.actualitatistomatologice.ro

* Preţurile prezentate NU includ TVA.

Unit Compact i Classic Unit-ul care reprezintă alegerea ideală a oricărui stomatolog - Construcţie solidă din aluminiu; - Tastatura standard de comandă la masa medicului: funcţie de autodiagnosticare, controlează intensitatea luminii la instrumente, rotaţie micromotor normal și reveres, poziţia scaunului și a scuipătorii, etc; opţional și pe partea asistentei; - 5 posturi de lucru; - Furtun turbină cu lumină; - Micromotor electric; - Echipat cu valve non-retur pt. prevenirea contaminării; - Aerul și apa pentru instrumente controlate de soft; - Setarea instrumentelor se poate face prin programarea pt. 8 instrumente simultan; - Lampă cu LED.

de la

11.900€ *

ProMax 3D

NOU

Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm de la * Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA € (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) Compatibil cu imagini DICOM Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii. Opţional: • ProFace - sistem unic de scanare facială • Braţ teleradiografii • Program planificare implanturi

49.900

Disponibil acum pt software-ul Romexis modul de analiză cefalometrică pentru planificarea tratamentului orthodontic.

Fona 2000L Design și concept german Combină o ergonomie îmbunătăţită cu design elegant și confortul pacientului Prin conceptul unic modular oferă o flexibilitate mărită astfel încât configurarea unit-ului poate îndeplini orice cerinţă

FONA de la *

3.000€

Poate fi echipat cu micromotor electric cu inducţie și dispune de o soluţie complexă de igienă pentru protecţia medicului, a pacientului și a mediului înconjurător – este ideal pentru orice cabinet Masa medicului cu 6 posturi de lucru Lampă LED

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, office@dpgrup.ro Timișoara: Str. Gheorghe Lazăr nr. 31, bl. T4, ap.1 Tel: 0256-497 353, Mobil: 0723 490 655

TEAMWORK: PERIODONTIST - RESTORATIVE | CASE STUDY

Figurile 1. Duplicatul acrilic transparent al protezei mandibulare, conţinând cinci tuburi metalice goale. 2. Aspectul transversal al locaţiei propuse pentru implantare în poziţia dintelui 3.2. Se poate vizualiza învelişul metalic şi direcţia de frezare şi se poate aprecia axul longitudinal al implantului planificat cu dimensiunile de 4x13mm. 3. S-au inserat indicatori de direcţie (diametrul 2mm) după finalizarea primei preparaţii cu freze spirale a celor cinci osteotomii pentru a evalua profunzimea, angulaţia şi spaţierea înainte de terminarea preparaţiilor şi inserarea implanturilor. Cele 5 locaţii au fost predeterminate cu ajutorul şablonului şi prin scanare CT. 4. Inserarea a cinci implanturi modificate cu fluoruri în poziţiile planificate anterior. S-a confirmat stabilitatea primară, pe baza cuplului de inserţie de cel puţin 45Ncm. 5. Amprenta care conţinea patru replici ale implanturilor. S-a folosit un material moale la rebazarea protezelor pentru a oferi un model exact al ţesutului moale, dar care să se poată detaşa de pe modelul de ghips pentru accesul restaurator.

94 | actualităţi stomatologice

ÎNCĂRCAREA PROTETICĂ IMEDIATĂ ŞI RENTABILĂ A ARCADEI EDENTATE: O ABORDARE ÎN ECHIPĂ

Fusese tratată în urmă cu peste 15 ani în cadrul unui alt cabinet dentar cu terapie implantară pentru înlocuirea celor patru incisivi maxilari cu două implanturi şi o proteză parţială fixă (FPD) cu patru elemente. După ce echipa dentară parodontală a revizuit istoricul medical şi dentar şi a efectuat un examen oral comprehensiv, pacienta a revenit la dentistul restaurator pentru evaluare. Acesta a realizat o proteză mandibulară, cu adaptare satisfăcătoare şi o proteză acrilică transparentă duplicat, în care a utilizat o presă mecanică de frezare pentru a plasa tuburi metalice goale în vederea identificării radiologice a locaţiilor propuse pentru implantare şi pentru a servi ca şablon chirurgical (fig. 1). Pacienta a purtat acest şablon cu adaptare corespunzătoare în timpul scanării cu CBCT (tomografie computerizată cu fascicul conic), pentru a se facilita identificarea locaţiilor propuse pentru implantare şi a structurilor anatomice relevante asociate, ca şi planificarea implanturilor cu ajutorul software-ului adecvat (fig. 2).

PROCEDURA CHIRURGICALĂ După administrarea anesteziei locale, s-a elevat un lambou cu grosime totală, prezervând mucoasa keratinizată pe versantul vestibular şi oral deopotrivă. Acelaşi şablon utilizat la evaluarea radiologică a fost sterilizat şi folosit pentru a poziţiona cinci implanturi modificate cu fluoruri (fig. 3, 4). După plasarea implanturilor şi înainte de închidere, s-a realizat o amprentă cu lingură deschisă (fig. 5). S-a utilizat un material moale pentru căptuşirea protezelor cu scopul de a oferi un model exact al ţesutului moale, dar care să se poată îndepărta de pe modelul de ghips în vederea accesului restaurator. Această amprentă a omis în mod intenţionat implantul central, care ar fi servit ca "rezervă" în eventualitatea în care osteointegrarea unuia dintre cele patru implanturi încărcate imediat ar fi eşuat. Modelul s-a turnat în cabinetul chirurgical, în timp ce pe implanturi

– anul 15, noiembrie 2013

s-au fixat mai slab bonturi de vindecare înalte, iar locaţia s-a suturat (fig. 6). După finalizarea intervenţiei chirurgicale pacienta s-a prezentat la dentistul restaurator cu modelul turnat din ghips. Proteza mandibulară existentă s-a modificat mai degrabă pe blatul de lucru decât intraoral, cu încorporarea a patru bonturi temporare (fig. 7). După o perioadă de vindecare de cca 10 săptămâni, restaurarea provizorie s-a îndepărtat pentru prima dată. Toate cele cinci implanturi erau imobile şi era evidentă o mucoasă periimplantară sănătoasă. S-au înregistrat amprente şi s-a realizat o restaurare fixă, cu sprijin implantar (fig. 8). Arcada superioară s-a restaurat prin plasarea bilaterală posterioară a câte două implanturi şi restaurări fixe. Implanturile preexistente din dreptul incisivilor laterali, deşi malpoziţionate s-au restaurat conform dorinţelor pacientei, care s-a opus îndepărtării acestora şi inserării altora în poziţii mai favorabile.

DISCUŢII Cazul prezentat demonstrează posibilităţile muncii în echipă: specialistul parodontolog şi dentistul restaurator. Alternative relativ eficiente faţă de altele, metodele digitale de fabricare a stenturilor, inserarea implanturilor şi terapia restauratoare a condus la rezultate favorabile. Procesul relativ uşor de amprentare în momentul plasării implantului a facilitat fabricarea extraorală a unei restaurări provizorii fixate cu şurub, cu economie de timp şi reducerea costurilor suplimentare asociate laboratorului. Pacienta a beneficiat de la început de avantajele unei restaurări fixe, fără a parcurge etapa neplăcută a unei proteze mobilizabile provizorii eliberată şi rebazată. Literatura demonstrează că acest mod de încărcare protetică a implanturilor este bine suportat. Sunt demne de menţionat puncte de interes relevante situaţiei acestei paciente. În primul rând, creasta edentată avea dimensiuni adecvate pentru

Figurile 6. Pe cele 5 implanturi s-au aplicat bonturi de vindecare cu înălţimea de 4mm, care au fost strânse doar uşor, exceptând implantul central, care nu ar fi suportat restaurarea temporară cu încărcare imediată. 7. S-a modificat proteza preexistentă, conectând cele 4 bonturi temporare la baza acrilică cu ajutorul acrilatului roz cu priză la rece. Centrul protezei s-a eliberat pentru a evita contactul cu bontul de vindecare şi încărcarea prematură în afara axelor.

plasarea implanturilor standard, fără necesitatea augmentării osoase şi obţinerea stabilizării primare. În al doilea rând, dimensiunea mucoasei keratinizate nu a impus grefare pentru a oferi grosimea adecvată a ţesutului moale şi implicit, menţinerea pe termen lung. Deşi această problemă nu reprezintă un criteriu absolut pentru succes, studiile au demonstrat o stare de sănătate mai bună a ţesuturilor moi şi un grad mai mic de inflamaţie în regiunile cu mucoasă keratinizată periimplantară. Este demn de remarcat şi faptul că proteza imediată nu a fost îndepărtată în niciun moment pe perioada osteointegrării timpurii. Tarnow a demonstrat acest fapt ca fiind avantajos în privin-

8. Arcada mandibulară este restaurată cu o restaurare fixă hibridă. Dinţii şi baza protezei acrilice au fost conectate la un schelet metalic turnat şi fixate cu şurub prin cinci implanturi. Plasarea bilaterală a implanturilor la arcada superioară în ariile laterale cu facilitarea punţilor fixe s-a realizat în combinaţie cu refacerea regiunii incisive în care exista o restaurare FPD defectuoasă, cu sprijin implantar.

ţa succesului în cazul tratamentelor cu încărcarea protetică imediată a arcadei total edentate. Decizia de a oferi o restaurare temporară fixată cu şuruburi a preîntâmpinat necesitatea cimentului şi posibilitatea decimentării precoce, precum şi a complicaţiilor biologice legate de prezenţa cimentului sub mucoasă.

CONCLUZII Acest studiu de caz prezintă modul în care sinergia dintre parodontolog şi dentistul restaurator poate genera un rezultat favorabil şi prompt. Comunicarea şi planificarea sunt extrem de importante pentru succesul acestui tip de tratament. ¤ actualităţi stomatologice | 95

HAND HYGIENE | INFECTION CONTROL Hand Hygiene in the Dental Setting: Reducing the Risk of Infection by Marie T. Fluent, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 34(8) September 2013. Copyright © 2013 to AEGIS Communications. All rights reserved.

IGIENA MÂINILOR ÎN STOMATOLOGIE: REDUCEREA RISCULUI DE INFECŢIE

Despre autori

Marie T. Fluent, DDS Clinical Instructor Dental Assisting Program, Washtenaw Community College, Ann Arbor, Michigan; Private Practice, Arbor Lodge Dental, Ann Arbor, Michigan; Assistant Editor THE DENTAL ADVISOR

ermenul de "spălatul mâinilor" a fost înlocuit cu "igiena mâinilor" şi pare să existe un exces de informaţii despre indicaţii şi tehnici. Există, de asemenea, şi o multitudine de produse disponibile. A şti exact care informaţie referitoare la igiena mâinilor este relevantă, credibilă sau necesară pentru personalul stomatologic poate crea confuzii. CINE trebuie să efectueze igiena mâinilor? În fiecare an, organismele de pe mâinile personalului medical sunt responsabile pentru peste 2 milioane de infecţii iatrogene documentate, majoritatea acestora survenind în condiţii de spitalizare sau internare în unităţi de îngrijire pe termen lung. Igiena mâinilor este considerată a fi singura şi cea mai importantă măsură pentru reducerea riscului de transmitere a organismelor la pacienţi şi la personalul medical. Întrucât principiile controlului infecţios sunt universale, igiena mâinilor este la fel de importantă în practica stomatologică.

96 | actualităţi stomatologice

– anul 15, noiembrie 2013

Cercetările ultimilor 20 de ani şi dezvoltarea de noi produse şi tehnici par să fi complicat procesele de igienizare a mâinilor, dar principiul fundamental se menţine: igiena mâinilor este singura şi cea mai importantă măsură pentru reducerea riscului de infecţii asociate cu asistenţa medicală. Acest articol îşi propune să discute şi să clarifice bazele igienei corespunzătoare a mâinilor în stomatologie. Un tratament dentar de rutină precum profilaxia orală, plasarea unei matrice, preparaţiile coronare în apropierea marginilor gingivale şi procedurile endodontice (fig. 1) oferă posibilitatea ca microorganismele de pe mâna clinicianului să se transfere pe membranele mucoase ale pacientului sau în circulaţia sangvină a acestuia. În plus, personalul care atinge cu mâinile goale instrumente dentare, suprafeţe, ţesuturi sau fluide sanguine contaminate pot contacta microorganismele. Întrucât personalul stomatologic accesează mai multe încăperi şi atinge numeroase obiecte clinice şi neclinice de-a lungul unei zile de lucru (fig. 2), mâinile pot deveni un mod de transmitere a infecţiilor şi de aceea ele trebuie curăţate în momente specifice pe parcursul îngrijirii pacienţilor. Întrucât igiena eficientă a mâinilor protejează atât pacientul, cât şi personalul medical, practicile de igienă a mâinilor combinate cu purtarea mănuşilor reprezintă elemente esenţiale în controlul infecţiilor. UNDE anume se găsesc microorganismele la nivelul pielii? Microorganismele se localizează atât la suprafaţa externă, cât şi în straturile mai profunde ale pielii. Straturile mai profunde din piele conţin flora rezidentă – microorganismele care se află în mod normal pe corpul unei persoane. Aceste microorganisme nu se pot îndepărta cu uşurinţă şi nu se asociază în mod obişnuit cu transmiterea bolilor. Flora tranzitorie este constituită din www.actualitatistomatologice.ro

Figurile

microorganismele de la suprafaţa externă a pielii care se asociază cu infecţiile dobândite în mediul sanitar. În cabinetul dentar aceste microorganisme pot fi dobândite prin atingerea fluidelor contaminate ale corpului, precum sângele, saliva sau placa bacteriană, sau prin contactul cu suprafeţele şi obiectele contaminate. Aceşti microbi pot trece prin defectele epidermale şi pot infecta personalul stomatologic sau pot fi transferaţi la alţi pacienţi (fig. 3). Flora tranzitorie se poate elimina sau inactiva mai uşor prin igiena mâinilor. Obiectivul igienei mâinilor este acela de a reduce flora rezidentă şi de a înlătura flora tranzitorie de pe mâinile personalului medical dentar. CÂND ar trebui efectuată igiena mâinilor? Ce produse ar trebui folosite? Clinicienii ar trebui să se spele pe mâini fie cu săpun simplu, fie cu un produs antimicrobian la începutul fiecărei zile de lucru timp de 1 minut. Mâinile ar trebui spălate, de asemenea, şi atunci când sunt vizibil murdare, după ce s-au contaminat, înainte de îmbrăcarea mănuşilor şi după îndepărtarea mănuşilor. Dacă mănuşile se rup sau se perforează, ele trebuie îndepărtate, iar spălatul mâinilor trebuie repetat (fig. 4). Produsele acceptabile pentru igiena mâinilor şi îngrijirea mâinilor într-un cadru clinic includ săpunul simplu, săpunul antimicrobian, dezinfectantele alcoolice pentru mâini şi loţiunile corespunzătoare. Se recomandă ca produ98 | actualităţi stomatologice

sele utilizate să fie fabricate pentru personalul medical, întrucât acestea sunt de obicei neparfumate şi au mai puţine componente alergenice, fiind destinate utilizării repetate pe tot parcursul zilei de lucru. Aceste produse conţin, de asemenea, emoliente, precum glicerina sau aloe, pentru a înmuia pielea şi pentru a menţine epiderma intactă. Antisepticele pe bază de alcool distrug mai eficient şi mai rapid microorganismele decât spălatul mâinilor cu săpun şi apă. Sunt, de asemenea, mai puţin dăunătoare pentru piele, ducând la o uscare şi iritare mai redusă. În plus, necesită mai puţin timp şi întrucât pot fi plasate la locul de îngrijire, sunt mai accesibile şi pot îmbunătăţi complianţa. Totuşi, antisepticele alcoolice nu înlătură fizic reziduurile de pe mâini; de aceea, aceste produse nu ar trebui utilizate dacă mâinile sunt vizibil murdare (fig. 5). Recomandări specifice pentru produsele de igienă a mâinilor: Săpunul simplu se recomandă: dacă mâinile sunt vizibil murdare; înainte de îmbrăcarea mănuşilor şi după îndepărtarea acestora; înainte de masă; după activităţile personale. Săpunul antimicrobian se recomandă: dacă mâinile sunt vizibil murdare sau contaminate cu sânge sau alte fluide corporale; înainte de îmbrăcarea mănuşilor şi după îndepărtarea acestora; înainte de masă și bineînțeles după activităţile personale.

– anul 15, noiembrie 2013

1. Procedurile dentare de rutină oferă posibilitatea ca germenii patogeni să se transfere de pe mâinile clinicianului în circulaţia sangvină a pacientului. 2. Imaginea prezintă utilizarea mănuşilor contaminate în îngrijirea pacienţilor. Mâinile contaminate (goale sau cu mănuşi) sunt un mod frecvent de transmitere a infecţiei. 3. Defectele epidermice permit pătrunderea microbilor prin piele şi facilitează infectarea personalului stomatologic. 4. Mănuşile rupte sau perforate trebuie îndepărtate şi înainte de îmbrăcarea noilor mănuşi igiena mâinilor trebuie repetată. 5. Întrucât dezinfectantele alcoolice pentru mâini nu înlătură încărcătura biologică a mâinilor contaminate, mâinile vizibil murdare trebuie spălate.

Antisepticele alcoolice sunt recomandate: dacă mâinile nu sunt vizibil murdare; şi înainte de îmbrăcarea, respectiv după îndepărtarea mănuşilor. Igiena chirurgicală a mâinilor sau antisepsia cu săpun (fie cu săpun antimicrobian, fie cu o combinaţie de săpun ne-antimicrobian, apă şi antiseptic chirurgical pe bază de alcool) se recomandă înainte de procedurile chirurgicale. Se respectă instrucţiunile producătorului în privinţa cantităţii de produs care trebuie utilizată. Loţiuni: Se sugerează utilizarea frecventă a loţiunilor emoliente pentru a ameliora uscăciunea rezultată din spălatul frecvent al mâinilor şi pentru a preveni dermatita. Loţiunile pe bază de petrol pot slăbi mănuşile din latex şi cele sintetice şi pot creşte permeabilitatea şi nu ar trebui utilizate în cadru clinic. Se recomandă folosirea produselor destinate în mod specific furnizorilor de îngrijiri medicale, pentru că acestea sunt compatibile în general cu mănuşile şi conţin mai puţine parfumuri care pot fi ofensive sau alergenice pentru clinicieni sau pacienţi. CUM ar trebui efectuată igiena mâinilor? Chiar dacă tehnicile adecvate pot părea simple, sunt necesare etape specifice

Figurile

pentru spălarea mâinilor în practica stomatologică: • Mâinile se udă complet cu apă caldă. Trebuie evitată apa extrem de caldă sau rece pentru că temperaturile extreme pot creşte riscul dermatitei. • Se freacă bine mâinile timp de cel puţin 15 secunde pentru asigurarea faptului că sunt acoperite toate suprafeţele mâinilor şi ale degetelor (fig. 6). • Se clătesc bine mâinile (fig. 7). • Se usucă bine mâinile. • Robinetele manuale se opresc cu ajutorul unui prosop de unică folosinţă, pentru a preveni recontaminarea mâinilor (fig. 8).

chirurgicală a mâinilor să fie realizată cu utilizarea produselor cu "acţiune persistentă". Săpunurile antimicrobiene sau antisepticele alcoolice cu acţiune persistentă previn supravieţuirea pe mâini a agenţilor patogeni pe o perioadă mai lungă de timp. Deşi produsele antimicrobiene fără prescripţie medicală se pot achiziţiona la orice magazin, clinicienii ar trebui să folosească produse destinate antisepsiei chirurgicale a mâinilor fabricate specific pentru personalul medical. Pentru antisepsia chirurgicală cu săpun antimicrobian, mâinile şi antebraţele trebuie frecate pe durata de timp recomandată de producător (2-6 minute), clătite şi uscate complet înainte de îmbrăcarea mănuşilor chirurgicale. Pentru antisepsia chirurgicală cu un produs antiseptic pe bază de alcool, mâinile şi antebraţele trebuie prespălate cu săpun simplu non-antibacterian şi uscate complet. Dezinfectantul pentru mâini trebuie aplicat conform instrucţiunilor producătorului privind cantitatea (mai mare decât în cazul igienei obişnuite), iar mâinile şi antebraţele trebuie uscate complet înainte de aplicarea mănuşilor chirurgicale sterile.

Dacă se foloseşte un antiseptic pe bază de alcool, acesta trebuie aplicat pe mâinile uscate, utilizând cantitatea specificată de producător (fig. 9). Mâinile se freacă împreună, acoperind toate suprafeţele şi degetele, timp de cel puţin 15 secunde până ce mâinile se usucă (dacă mâinile devin uscate după 10 secunde, este verosimil că s-a aplicat o cantitate prea mică de produs). Antisepsia chirurgicală a mâinilor este mai sensibilă la tehnică şi mai elaborată decât igiena mâinilor pentru procedurile dentare de rutină. Inelele, brăţările şi alte bijuterii trebuie îndepărtate de pe mâini şi încheietura mâinii. Sub jet de apă se curăţă unghiile pentru a îndepărta impurităţile. Întrucât bacteriile se pot multiplica rapid pe piele sub mănuşi, se recomandă ca antisepsia

DE CE nu ar trebui purtate bijuterii şi unghiile false? Eficienţa igienei mâinilor poate fi redusă de prezenţa bijuteriilor şi a unghiilor artificiale deopotrivă. Unghiile lungi sau artificiale, precum şi inelele îngreunează îmbrăcarea şi îndepăr-

6. Spălarea de rutină a mâinilor cu ajutorul săpunului simplu sau antimicrobian şi apă include frecarea mâinilor împreună timp de cel puţin 15 secunde. Clinicienii trebuie să acopere toate regiunile mâinilor, inclusiv vârful degetelor, degetul mare, spaţiile interdigitale şi suprafaţa dorsală a mâinilor. 7. Mâinile trebuie clătite minuţios pentru a îndepărta agenţi chimici şi apoi se usucă pentru a evita problemele legate de dermatită. 8. Pentru închiderea robinetelor manuale trebuie folosit un prosop de unică folosinţă. 9. Dezinfectantele pentru mâini pe bază de alcool trebuie aplicate în cantitatea recomandată de producător. 10. Unghiile trebuie să fie scurte, rotunjite şi netede, astfel încât să permită clinicianului să le cureţe în totalitate şi să evite ruperea mănuşilor.

tarea mănuşilor şi cresc posibilitatea ruperii mănuşilor. În plus, cantitatea de bacterii este mai mare în cazul mâinilor cu unghii lungi sau false sau în cazul unghiilor cu oja ciobită. Astfel, se recomandă evitarea ojei de unghii şi purtarea unghiilor cu muchii rotunjite (fig. 10). De aceea, se descurajează puternic purtarea bijuteriilor pe mâini în cursul manoperelor stomatologice de rutină şi se interzice în cursul procedurilor chirurgicale. CONCLUZII Mâinile contaminate continuă să reprezinte un mod de transmitere a infecţiei în cursul îngrijirii pacientului, iar practicile eficiente de igienă a mâinilor protejează atât pacienţii, cât şi membrii echipei medicale. Se recomandă ca angajaţii din domeniul sanitar să utilizeze produse destinate utilizării în cadrul asistenţei medicale. Toţi membrii echipei stomatologice trebuie educaţi cu privire la importanţa igienei adecvate a mâinilor, aceasta fiind esenţială pentru succesul oricărui program de control al infecţiei. ¤ actualităţi stomatologice | 99

DENTAL ADHESIVE TECHNIQUE | CLINICAL DENTAL UPDATE

O METODĂ DIRECTĂ DE REALIZARE A UNEI PUNŢI PROVIZORII COMPOZIT-ADEZIVĂ

tehnica stratificării cu GrandioSO şi GrandTEC de la VOCO.

Despre autor Dr. Clarence Tam este absolventă a Universităţii din Western Ontario, rezidenţiatul efectuându-l în cadrul Universităţii din Toronto. Deţine o clinică privată în Newmarket, Auckland (Noua Zeelandă), axată pe stomatologia cosmetică şi restaurativă. Este directorul şi preşedintele Academiei de Cosmetică Dentară din Noua Zeelandă. clarence.tam@gmail.com

100 | actualităţi stomatologice

acientul (24 ani) s-a prezentat pentru restaurarea de urgenţă a incisivului central maxilar stâng, mobil. În trecut, 2.1. a fost tratat endodontic din cauza unei trauma suferite în copilărie. După un alt episod traumatic petrecut în urmă cu 3 ani, dintele a fost reconstituit cu pivot/bont din fibră de sticlă. Pacientul a fost avertizat de pronosticul slab pe termen lung al restaurării, dar a preferat să amâne reintervenţia. Examenul obiectiv a evidenţiat la nivelul lui 2.1. o fractură în treimea medie a rădăcinii, situată la 5mm subgingival din direcţie vestibulară, 3mm distal, 4mm mezial şi 2mm în jumătatea palatinală. O parte din pivotul fracturat era restant în canalul radicular. Deşi mobil, complexul coroană – pivot - rădăcină era menţinut în poziţie. Examinarea radiologică a obiectivat în regiunea 2.1. pierdere osoasă orizontală medie spre severă, des întâlnită în cazul fracturilor persistente din 1/3 medie radiculară. Pacientul a refuzat pentru moment opţiunea unei restaurări cu suport implantar deoarece urma să participe imediat la un eveniment social. Din perspectiva practicării în viitor a extracţiei cu inserare imediată de implant şi augmentare osoasă, înaintea unei restaurări pe termen lung cu o coroană pe suport implantar, decizia de a păstra rădăcina fracturată in situ şi de a-i oferi pacientului pe loc o punte

– anul 15, noiembrie 2013

Producător: VOCO GmbH PO Box 767, 27457 Cuxhaven, Germania, www.voco.com VOCO în România: Nord: Mirela-Cristina Deva 0722 536 134 Est: Mihaela Cristina Foca 0754 883 751 Sud: Dr. Gabriel Ciochinda 0732 3322 20 Vest: Otilia Chirica 0745 3120 00

Acest caz este reprezentativ pentru pacienţii moderni, cu exigenţe estetice şi mijloace financiare limitate. Deşi o restaurare cu sprijin implantar este soluţia ideală situaţiei clinice de faţă, lipsa de timp a pacientului, constrângerea financiară şi fobia dentară au determinat alegerea unei soluţii provizorii dar cu o estetică superioară. temporară compozit-adezivă, a fost soluţia acceptată. Această variantă terapeutică respectă necesitatea susţinerii ţesutului moale şi în special a papilelor interdentare, în faţa pierderii masive de os orizontal. Conturul corticalei vestibulare este conservat în acest caz prin menţinerea unui fragment radicular. Din istoricul medical al pacientului se reţin: HTA la limită fără medicaţie aferentă, alergie la codeină şi sensibilitate la AINS.

PLANIFICAREA ŞI ETAPELE DE TRATAMENT S-au planificat faţete directe din compozit cu gravaj acid la nivelul 1.1. şi 2.2., şi realizarea directă din compozit a dintelui artificial corespunzător lui 2.1. După anestezie prin infiltraţie vestibulară, s-a realizat un bizou lung pe feţele vestibulare ale incisivilor 1.1. şi 2.2., pregătiţi în vederea realizării de faţete www.actualitatistomatologice.ro

DENTAL ADHESIVE TECHNIQUE | CLINICAL DENTAL UPDATE directe compozite, cu gravaj acid (fig. 1). Această modalitate de şlefuire permite controlul simetriei formei şi culorii, în special cu materialul opac-cameleonic GrandioSO, ale cărui caracteristici de culoare sunt cel mai bine realizate în stratul de smalţ. Simultan, s-au practicat măsurători la 3-4mm de unghiurile proximo-linguale, pe suprafeţele linguale ale 1.1. şi 2.2. Această zonă se marchează cu un marker şi se reduce cu 0.5-0.7mm cu o freză diamantată, la turaţie înaltă. Banda din fibră de sticlă impregnată cu răşină – GrandTEC - este adaptată preparaţiilor, la mărimea corespunzătoare. Dinţii sunt izolaţi cu matrice din plastic şi

microabrazaţi cu aer (oxid de aluminiu 50µm), apoi gravaţi acid cu acid fosforic 33%, 30 sec. S-a utilizat apoi un agent adeziv de generaţia a 5-a. După verificarea conturului interdentar şi al adaptării, se aplică întâi GrandioSO Flow A1 la nivelul liniilor de preparaţie. Urmează poziţionarea atentă a benzii din fibră de sticlă, iar la nivelul suprafeţei expuse a acesteia se adaugă acelaşi tip de compozit fluid. După modelare, se fotopolimerizează iniţial doar porţiunea benzii 20sec (fig. 2), apoi fiecare dinte din direcţie palatinală (30 sec). Natura elastică a acestei benzi permite modelarea oricărei forme sau curburi înainte de polimerizare, fiind cu adevărat versatilă şi îmbunătăţind echipamentul restaurativ al oricărui clinician. În continuare, reconstituirea peretelui palatinal este crucială. Dacă există posibilitatea realizării unui diagnostic waxup (prefigurarea restaurării finale din ceară albă pe mode1

lul de studiu), o matrice de silicon sau o cheie ar fi inestimabile pentru refacerea precisă şi eficientă a peretelui palatinal. În cazul de faţă, timpul de lucru fiind limitat la câteva ore, adiţia de compozit fără cheie de silicon a fost singura opţiune viabilă. Peretele palatinal măsoară cca 0.3mm, iar în acest caz se extinde subgingival 2mm până la nivelul fragmentului radicular restant. Secvenţial, s-au aplicat straturi spre vestibular, manipulând materialul cu atenţie subgingival pentru a preveni formarea de goluri (fig. 3). Întreaga grosime vestibulo-linguală a dintelui artificial a fost realizată cu o singură nuanţă - GrandioSO A1. Faţetele din compozit realizate pe 1.1. şi 2.2. prin tehnica de stratificare multiplă prezintă, de asemenea, o singură nuanţă: GrandioSO A1 (fig. 4). După verificarea şi ajustarea ocluziei, a fost realizată finisarea şi lustruirea punţii adezive finale (fig. 5). GrandioSO are efect cameleonic, având capacitatea de a se integra în structura naturală a dintelui: este suficient de opac pentru a masca eventuale coloraţii, dar transmiţând concomitent suficientă culoare pentru a menţine adâncimea optică adecvată în zonele necesare. 3

Figurile 1. Prepararea bizoului lung la nivelul 1.1. şi 2.2. pentru faţetarea compozită directă. 2. Banda din fibră de sticlă impregnată cu răşină (GrandTEC), conturată şi polimerizată în poziţie. 3. Stratificarea la nivelul dintelui artificial – dinspre palatinal spre vestibular, având grijă la modelarea şi adaptarea subgingivală la fragmentul radicular restant. 4. Stratificarea finală a dintelui artificial şi conturul aproximativ al faţetelor compozite 1.1. şi 2.2. (realizate cu GrandioSO A1). 5. Puntea adezivă provizorie (1.1.2.2.), înaintea finisării. S-a utilizat o singură nuanţă. 6. Se observă o luminozitate puţin mai accentuată la nivelul 2.1. 7. Vedere frontală, relevând o nuanţă de gri şi o saturaţie redusă la dintele artificial 2.1. actualităţi stomatologice | 101

Rezultatul procedurii de restaurare efectuată în regim de urgenţă a fost apreciat ca fiind satisfăcător (fig. 6), radiografiile postoperatorii obiectivând o bună adaptare la nivelul fragmentului radicular restant. Cu toate acestea, simetria centralului artificial 2.1. cu omologul 1.1. nu a fost perfectă, iar luminozitatea dintelui artificial era mai mare comparativ cu a dinţilor vecini. Ambii incisivi centrali prezentau în 1/3 medie o zonă cu saturaţie crescută a culorii (fig. 7). S-a decis că stratul de smalţ al dintelui artificial poate fi îmbunătăţit pentru o restaurare superioară estetic, dar procedura va fi practicată ulterior, pacientul fiind presat de timp. La 3 luni, pacientul revine cu fractura parţială a faţetei compozite 2.2. Nu a fost necesară anestezie, deoarece incisivul artificial era singurul dinte ce a necesitat preparare. Culoarea în stratificarea directă a faţetei se regăseşte în mod normal în stratul de dentină, stratul de smalţ având un aspect lăptos şi acromatic. Capacitatea materialului GrandioSO de a fi opac, dar în aparenţă transparent, a permis realizarea tehnicii de stratificare inversă, cu refacerea culorii în stratul de smalţ. În 1/3 medie s-a îndepărtat cca 1mm din stratul de GrandioSO, începând de la muchia incizală spre cervical (fig. 8). După microabrazia cu aer, s-a aplicat un agent de cuplare silanizant prehidrolizat ce a fost lăsat să se usuce înainte de aplicarea şi polimerizarea răşinii fără umplutură. Zona de saturaţie crescută din 1/3 medie a fost recreată cu GrandioSO A3.5 (fig. 9). În zona cervicală s-a redus uşor tonalitatea folosind GrandioSO A2, iar zona incizală a fost definitivată cu material fluid semi-transparent, alb-lăptos, GrandioSO Flow Incizal (fig. 10). 102 | actualităţi stomatologice

Figurile 8. La 3 luni de la prima intervenţie, s-au efectuat preparaţii de

1mm în treimea medie, dinspre incizal spre cervical. 9. Aplicarea materialului GrandioSO A3.5 în zona treimii medii pentru a simula aspectul dinţilor vecini. 10. Vedere după aplicarea GrandioSO Flow Incizal în zona incizală. Conceptul de stratificare inversă - culoarea este construită în stratul de smalţ în loc de cel al dentinei. 11. Vedere ocluzală a punţii adezive din răşină. Se observă formarea ambrazurii vestibulare. 12. Restaurarea finală, finisată şi lustruită (sistemul de lustruire într-un singur timp Dimanto, VOCO). 13. Rx post-operatorie arată un anumit grad de pierdere osoasă orizontală în regiunea lui 2.1., împreună cu formarea şi adaptarea subgingivală a dintelui artificial în această zonă, în vederea conservării ţesutului. Dintele artificial şi fragmentul radicular se vor îndepărta simultan în momentul aplicării implantului şi/sau adiţiei osoase.

Faţeta fracturată de la nivelul 2.2. a fost restaurată prin metoda clasică, cu un singur strat de GrandioSO A1. După finisare şi lustruire, rezultatul final a fost excelent. Se observă o evoluţie favorabilă în formarea ambrazurii vestibulare (fig. 11). Simetria culorii centralilor s-a îmbunătăţit considerabil, iar estetica dintelui artificial este în armonie cu dinţii vecini (fig. 12). Recomandări • Preparaţiile pentru banda din fibră de sticlă impregnată (GrandTEC) să fie practicate pe suprafeţele proximo-palatinale ale dinţilor adiacenţi spaţiului edentat. Adâncimea preparaţiilor să fie de cca 0.7mm. Preparaţiile să fie completate şi pe feţele vestibulare pentru armonia cu dintele artificial, mai ales că ambii dinţi stâlpi fuseseră anterior restauraţi cu faţete compozite. • Micro-abraziunea să fie practicată pe suprafeţele proximale, vestibulare şi incizale ale dinţilor adiacenţi edentaţiei.

– anul 15, noiembrie 2013

• Fixarea benzii din fibră de sticlă modelată pe preparaţiile palatinale să fie realizată prin gravare acidă, aplicare de adeziv şi ulterior compozit. • Peretele palatinal al dintelui artficial să se extindă, incizal şi subgingival, spre fragmentul de rădăcină în vederea menţinerii suportului ţesutului moale. • Realizarea faţetelor directe compozite la nivelul dinţilor adiacenţi dar şi a dintelui artificial într-o singură nuanţă, GrandioSO A1. • Efectuarea modificărilor de suprafaţă pentru îmbunătăţirea esteticii să fie realizate într-o etapă ulterioară prin tehnica de stratificare inversă, în cadrul căreia caracteristicile culorii se realizează în stratul de smalţ, în loc de cel al dentinei.

CONCLUZII Versatilitatea estetică şi rezistenţa veritabilă conferite de asocierea GrandioSO cu benzile GrandTEC impregnate răşinic au permis obţinerea unei soluţii provizorii durabile în timp, similară unei restaurări definitive. ¤

Următorul număr al revistei va apărea în martie 2014.

EQPXKPU FG CUGOàPCTGC NWK )TCPFKQ51 EW FKPķKK PCVWTCNK!“ „M-am

Dr. H. Gräber

/LiveNews/Poka/Mail_campaign_Poka_oct_2013.html

2TQƂVCķK FG QHGTVGNG CEVWCNG

APROAPE IDENTIC CU DINTELE ªPUWO¾PFW K VQCVG RTQRTKGVàķKNG HK\KEG )TCPFKQ® 51 GUVG OCVGTKCNWN FG QDVWTCķKG ECTG NC UECTà OQPFKCNà GUVG EGN OCK CRTQRKCV FG FKPVGNG PCVWTCN

#EGCUVC ÊPUGOPà FWTCDKNKVCVG TGUVCWTàTK HKCDKNG őK s OCK CNGU s RCEKGPķK OWNķWOKķK • 4àURWP\¾PF EGNQT OCK GZKIGPVG EGTKPķG WVKNK\CTG WPKXGTUCNà CV¾V RGPVTW \QPC CPVGTKQCTà E¾V ĵK RQUVGTKQCTà

• 1RCEKVCVG PCVWTCNà RGPVTW TG\WNVCVG CUGOàPàVQCTG FKPVGNWK HQNQUKPF FQCT Q UKPIWTà PWCPķà • 5KUVGO KPVGNKIGPV FG EWNQTK CX¾PF PQK PWCPķG TG\WNVCVG FKP GZRGTKGPķC RTCEVKEà )# ĵK )# • %QPUKUVGPķà PGCFGTGPVà UVCDKNKVCVG TKFKECVà NC NWOKPC CODKGPVCNà NWEKW UWRGTKQT ÊP WTOC NWUVTWKTKK

6QCVG QHGTVGNG CEVWCNG NG RWVGVK IàUK RG UKVG WN YYY XQEQ EQO

0W G\KVCķK Uà EGTGķK KPHQTOCķKK FGURTG UVWFKWN ĵVKKPķKHKE CN RTQFWUWNWK

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com