Actualități Stomatologice nr. 68

H iHg i hg h

T eT ce hc nh on lool go yg y

P rPor do ud cu tcs t s

3URGXVHOH üL VROXĦLLOH RIHULWH GH +73 0HGLFDO VXQW UH]XOWDWXO LQRYDĦLLORU üL H[SHULHQĦHL Produsele şi soluţiile oferite de HTP Medical sunt rezultatul inovaţiilor şi experienţei vQGHOXQJDWH DOH SURGXFĆWRULORU GH SUHVWLJLX GLQ 6WDWHOH 8QLWH üL (XURSD DOH FĆURU îndelungate ale producătorilor de prestigiu din Statele Unite şi Europa, ale căror HFKLSDPHQWH VXQW SURSXVH GH HFKLSD +73 0HGLFDO 6WRPDWRORJLD HVWH VSHFLDOLWDWHD echipamente sunt propuse de echipa HTP Medical. Stomatologia este specialitatea LDU +73 0HGLFDO HVWH R SUH]HQĦĆ DFWLYĆ SH DFHDVWĆ SLDĦĆ RIHULQG R JDPĆ FRPSOHWĆ iar HTP Medical este o prezenţă activă pe această piaţă oferind o gamă completă GH HFKLSDPHQWH üL DFFHVRULL GH FHD PDL vQDOWĆ FDOLWDWH de echipamente şi accesorii de cea mai înaltă calitate.

3XWHP IXUQL]D HFKLSDPHQWH GH VWRPDWRORJLH SURGXVH GH FRPSDQLL GH UHQXPH Putem furniza echipamente de stomatologie produse de companii de renume vQ GRPHQLX GLQ (XURSD üL 6WDWHOH 8QLWH DOH $PHULFLL SULQWUH FDUH VH QXPĆUĆ în domeniu din Europa şi Statele Unite ale Americii, printre care se numără $ 'HF ,QVWUXPHQWDULXP 0HODJ : + 'XUU 'HQWDO $FWHRQ 6DWHOHF ./6 0DUWLQ /HLFD A-Dec, Instrumentarium, Melag, W&H, Durr Dental, Acteon/Satelec, KLS Martin, Leica. +73 0HGLFDO DUH FDSDFLWDWHD GH D GRWD FRPSOHW XQ FDELQHW VDX R FOLQLFĆ GH HTP Medical are capacitatea de a dota complet un cabinet sau o clinică de VWRPDWRORJLH SXWkQG IXUQL]D VROXĦLL LQWHJUDWH FRPSOHWH SHQWUX RULFH VWUXFWXUĆ GRULWĆ stomatologie, putând furniza soluţii integrate complete pentru orice structură dorită. &RPSDQLD QRDVWUĆ SRDWH IXUQL]D VROXĦLL LQWHJUDWH FRPSOHWH OD FKHLH Compania noastră poate furniza soluţii integrate complete la cheie, vQ FRODERUDUH FX DUKLWHFĦL üL FRQVWUXFWRUL FX H[SHULHQĦĆ vQ GRPHQLXO PHGLFDO în colaborare cu arhitecţi şi constructori cu experienţă în domeniul medical.

6KRZURRP 6WU $OH[DQGUX 'HSĆUĆĦHDQX SDUWHU VHFWRU %XFXUHüWL Showroom: Str. Alexandru Depărăţeanu 20, parter, sector 1, Bucureşti

ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 ®

3-in-1 platform for changing needs.

ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 este cea mai cuprinzătoare platformă 3-în-1, proiectată pentru prezent şi viitor. OP300 oferă un sistem avansat de radiologie panoramică şi cefalometrică sau un Cone Beam Computer Tomograph (CBCT), precum şi posibilitatea imbinării celor două sisteme, oferind o adevărată platforma adaptabilă oricăror cerinţe. ®

Calitate ireprosabilă a imaginilor ● 5 imagini panoramice obținute la o singură expunere ● Diagnoză precisă ● Versatilitate completă ●

www.instrumentariumdental.com Distribuitor: HTP Medical Showroom: str. Alexandru Depărăţeanu nr. 20, parter, sector 1, Bucureşti www.htpmedical.ro Mobil:0722 306 021

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

68

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Asociația:

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

Societatea de Parodontologie

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Conf. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Asist. Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

DISTRIBUŢIE

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

REDACŢIA

Prof. Dr. Rodica Luca

CP.CE-CP.16, București

TIPAR

SECRETARĂ DE REDACŢIE:

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

PUBLICITATE

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

4 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

Obturație de excepție

fără fire.

Rezultate precise Ușor de folosit Intuitiv

Este un sistem inovator fără fir, cu tehnologie de ultimă oră, care se bazează pe bine cunoscutul Elements Obturation Unit (EOU).

Reprezentanța comercială SpofaDental a.s.

Str. Traian nr. 246, Et. 5, Ap. 13, sector 2, București, România Tel. direct: +4 021 315 45 49, Fax: +4 021 315 45 48

www.KerrDental.eu

CUPRINS

Nr. 68 NOIEMBRIE 2015

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

BUSINESS of DENTISTRY

EDITORIAL EVENT SIRONA, de la Las Vegas la Bucureşti în 30 zile.

Lozuri câştigătoare, şansă, investiţii, complimente.

PAINLESS DENTISTRY Ajutarea pacienţilor în depăşirea fricii de stomatolog

14 SPECIAL REPORT

10

IMPLANT THERAPY Stomatologia implantară: inovaţii şi îmbunătăţiri

24 UPDATE IN DENTISTRY PREVENTION & ORAL HYGIENE Igiena orală: trecut, prezent şi viitor

20 80 ADVERTORIAL Admira® Fusion Flow de la VOCO

CONGRESS

INTERNAŢIONAL SDR 24EMC – cursuri, comunicări, workshop-uri 18-19-20-21 noiembrie 2015, Hotel Pullman, Bucureşti

8 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015, Nr. 68

CLINICAL MATERIALS

18

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

ESSENTIALS

PRACTICAL APPLICATION

IMPLANTRELATED NERVE DAMAGE Lezarea nervilor în stomatologia implantară: incidenţă, diagnostic şi management

EMERGENCE PROFILE DESIGN Profilul de emergenţă al bontului şi efectele asupra ţesuturilor periimplantare

52 38

TREATMENT CONCEPT All-on-4: planificare şi executare

CLINICAL TECHNIQUE

RĂSPUNSURI CORECTE

CONTINUING EDUCATION

28

INDIRECT COMPOSITE RESIN RESTORATIONS Cimentarea adezivă a incrustaţiilor compozite indirecte

KOIS CENTER CASE OCCLUSAL DIAGNOSIS & TREATMENT Diagnosticul şi tratamentul ocluzal asigură baza unei restaurări de succes

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut:

6o

CASE STUDY TEAMWORK APPROACH Abordarea în echipă a înlocuirii dentare estetice

74

68

DENTAL EROSION Eroziunea dentară de cauză medicamentoasă

“3 interacţiuni medicamentoase pe care orice medic dentist trebuie să le cunoască” 1b, 2a, 3d, 4d, 5a, 6b, 7c, 8d, 9c, 10a.

REVIEW & RESEARCH ONLINE ONLY www.dentalnews.ro

EXHIBITION DENTA de TOAMNĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 19-21 noiembrie 2015, Romexpo, Bucureşti

19 actualităţi stomatologice | 9

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

SIRONA, de la Vegas la Bucureşti în 30 zile: lozuri câştigătoare, şansă, investiţii şi complimente raţiilor care înainte nu era posibil.

Restaurările se fac într-o singură şedinţă evitând lucrările provizorii cu toate dezavantajele lor. Noul sistem oferă avantaje şi în implantologie şi ortodonţie. Depinde numai de stomatolog să-şi creeze o echipă, să coopereze cu laboratorul şi bineînţeles să aibă mijloacele financiare de achiziţionare a aparaturii.

Prof. Adi A. GARFUNKEL adigarfunkel@md.huji.ac.il

Î

n luna septembrie la Las Vegas, m-am numărat printre cei 6000 participanţi din domeniul stomatologiei pentru aniversarea a 30 ani de când compania Sirona a lansat CEREC, primul sistem computerizat pentru restaurări ceramice.

La prima vedere, noul sistem pare din domeniul ştiinţifico-fantastic, dar am realizat că este aplicabil după un training adecvat. Sistemul înlocuieşte metodele considerate clasice ale amprentării şi realizării restaurărilor.

Amprentarea digitală înlocuieşte cu succes materialele tradiţionale, concomitent cu controlul prepa-

În plus, să poată beneficia de îndrumarea personală a profesioniştilor special antrenaţi. Într-un interviu pe care Roddy MacLeod, vicepreşedinte al sistemelor dentare CAD/ CAM mi l-a acordat pentru voi şi pe care vă invit să-l vizionaţi pe site-ul revistei (www.dentalnews. ro) îmi povestea despre intenţia de cooperare mai apropiată cu medicii şi tehnicienii din România. Avea dreptate, pentru că la nici o lună de zile de la evenimentul din Las Vegas, s-a deschis în Bucureşti un showroom care vă poate familiariza cu conceptul soluţiilor Sirona de ultimă generaţie pentru cabinete şi laboratoare. Şansă? Poate, dar cu investiţii de ambele părţi, care însă, în timp, vor fi benefice pentru toţi cei implicaţi, inclusiv pentru pacienţii noştri

12 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

care devin mai norocoşi cu fiecare inovaţie pe care ne-o însuşim.

Nu, nu am jucat la Las Vegas. Dar ce am câştigat? Să le iau pe rând: atmosfera unică pe planetă a Las Vegasului, un eveniment de proporţii organizat top şi în stil mare, o extravaganţă de 3 zile CAD/CAM cu educaţie clinică şi tehnică intensivă pe subiecte exclusiv digitale, cu conferinţe şi demonstraţii maraton, dar şi concertele promise în acord cu sloganul evenimentului: "CEREC 30: Rocking Dentistry for Three Decades".

Ah, era să uit.. Am mai învăţat ceva. De la Jerry Seinfeld, al cărui live-show era în Vegas şi care a explicat publicului, printre multe altele, cum se face un compliment.

"Arăţi foarte bine" este un compliment. Când adaugi "pentru vârsta ta" încetează să fie compliment...

Legătura cu CEREC? Că am învăţat să iau amprente digitale, să manevrez toată aparatura super high-tech şi să fac o coroană într-o oră.

Da! Se poate. Pot şi eu. Şi punct.

Ca să rămână doar un compliment :) Cine mi se alătură?

Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

"Datorită deceniilor de experienţă acumulate în tehnologiile digitale, Sirona se află într-o poziţie mai favorabilă decât orice altă companie din industria dentară în ceea ce priveşte legarea în reţea a acestor sisteme. De la amprentarea digitală şi imagistica digitală, în 2D sau 3D, până la uniturile dentare care sunt stabilite acum ca fiind parte a gamei de produse şi chiar a instrumentelor – Sirona ghidează medicii dentişti şi tehnicienii dentari care au ales să treacă total la soluţii digitale dovedite sau care intenţionează să le introducă treptat."

Jeffrey T. Slovin, preşedintele şi directorul general executiv al Sirona.

Cu o tradiţie de peste 130 ani, SIRONA este cel mai mare producător de tehnică dentară din lume, lider în inovaţie stomatologică. Sirona este partenerul preferat pentru cabinete stomatologice, clinici, laboratoare dentare şi distribuitori autorizaţi din întreaga lume.

Compania dezvoltă, produce şi comercializează o linie completă de echipamente dentare, inclusiv CAD/CAM, restaurări ceramice asistate de calculator (CEREC), sisteme imagistice digitale pentru Rx intraorale şi panoramice, precum şi tomografia volumetrică (3D), unituri dentare, piese de mână şi dispozitive de igienă.

Cu noile sale produse, SIRONA marchează începutul unei noi faze de integrare perfectă. Cuplarea în reţea a sistemelor digitale face aplicaţiile dentare mai sigure, rapide şi eficiente. Ele comunică între ele, creând astfel baza pentru nou tratament complet integrat în protetică, implantologie, endodonţie şi ortodonţie.

Comunicat de presă 21 octombrie 2015, Bucureşti Sirona Dental GmbH, lider în echipamente dentare de înaltă tehnologie, vine mai aproape de medicii dentişti şi tehnicienii dentari din România prin deschiderea unui Showroom şi a unui Birou în Bucureşti unde vă primeşte o echipă tânără şi dinamică, care vă va dezvălui conceptul SIRONA, prin suport în marketing, vânzări, service, logistică dar şi asistenţă specializată pe echipamente.

Strada Vulturilor 98A, Sector 3, 030 857, Bucureşti +40 737 016 968.

actualităţi stomatologice | 13

PAINLESS DENTISTRY | BUSINESS of DENTISTRY “Painless Dentistry”: Helping Patients Overcome Fear of the Dentist by Jerry Gordon, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(8) Sept 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

“STOMATOLOGIE FĂRĂ DURERE”: AJUTAREA PACIENŢILOR ÎN DEPĂŞIREA FRICII DE STOMATOLOG

A

jutarea pacienţilor să depăşească "teama de dentist" este un aspect important al stomatologiei, dar uneori neglijat. Experienţa anterioară dureroasă din cursul tratamentelor provoacă cea mai mare frică în rândul pacienţilor.

Aceasta se poate agrava când medicul pare să acţioneze insensibil la teama lor de durere. Chiar dacă durerea generată de tratamentul stomatologic poate dispărea rapid, orice comentariu insensibil făcut de dentist sau de un membru al echipei persistă în memoria pacienţilor.

Despre autor Jerry Gordon, DMD Private Practice specializing in treating patients with dental fears Bensalem, Pennsylvania

Există, de asemenea, un segment din populaţie care pur şi simplu se teme de dentist sau de anumite proceduri dentare, fără să experimenteze o experienţă neplăcută în cabinet. Aceştia sunt pacienţii care au auzit de la alţii şi cred că stomatologia este dureroasă, generând un tip de "frică învăţată", numită frică mandatară, care este destul de frecventă.

Tratamentele stomatologice sunt adeseori creionate într-o lumină negativă în media, întărind pe undeva temerile pe care unii pacienţi le au deja. Acesta este motivul pentru care medicii dentişti trebuie

16 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Cu progresele recente privind implanturile, restaurările CAD/CAM, evoluţiile din stomatologia estetică, Botox şi Restylane, tratamentul endodontic high-tech, imagistica CT, etc., medicii dentişti întrunesc aşteptările pacienţilor. Totuşi, în verva de a utiliza cele mai moderne echipamente şi tehnici, uneori putem uita de teama pacienţilor faţă de stomatolog, care îi împiedică să beneficieze de îngrijirea necesară. să depună întotdeauna efort pentru a sublinia contribuţia pozitivă pe care o au pentru eliminarea durerii pacienţilor în timp ce le îmbunătăţesc funcţia şi aspectul. Clinicienii pot face acest lucru prin postarea pe propriul blog, pe pagini web sau în social media a mărturiilor pozitive şi originale din partea pacienţilor.

De asemenea, ei ar trebui să ofere informaţii afirmative despre profesia dentară când sunt intervievaţi de mass-media.

ATENUAREA FRICII

Există de obicei trei motive principale pentru care oamenii se tem de dentist: 1) potenţialul durerii în cursul tratamentului; 2) teama de a fi certaţi de dentist sau igienist cu privire la starea cavităţii orale; 3) teama pierderii controlului în timpul tratamentului stomatologic.

Prin abordarea fiecăreia dintre aceste frici cu o atitudine empatică, dentiştii pot ajuta aproape toţi pacienţii să îşi depăşească temerile şi să le permită să beneficieze de tratamentul dentar de care au nevoie. www.dentalnews.ro

GLUMA® Bond Universal Totul într-o singură picătură.

Toate indicaţiile de aplicare a adezivului într-un flacon, acesta este GLUMA® Bond Universal.

Nu doriţi să vă schimbaţi obiceiurile? Vreți să vă păstrați procesele de lucru pe cât de simple posibil? Bazat pe experiența noastră de lungă durată, am dezvoltat GLUMA® Bond Universal – un adeziv universal ce va răspunde tuturor cerințelor dumneavoastră. Este un adeziv de încredere și foarte eficient care asigură restaurări de succes de lungă durată.

Un flacon de adeziv cu adevărat universal vă aduce multiple beneficii: ■■

■■

■■

■■

Un flacon pentru toate tehnicile: demineralizare totală, demineralizare selectivă şi autodemineralizare.

Un flacon pentru toate materialele dentare.

Un flacon pentru o gamă largă de indicații pentru restaurări directe și indirecte și reparații intraorale.

Un flacon pentru o manevrare uşoară şi sigură cu performanţe de ultimă generaţie.

Giving a hand to oral health.

Pentru informaţii suplimentare, vă rugăm contactaţi: Dr. Claudiu Eremia – Country Manager HERAEUS Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030011, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79; 0731.123.033, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant: Alexandra Popa 0757.071.727, E-mail: alexandra.popa@kulzer-dental.com Sales Representative: Teodor Cojocaru 0746.031.300, E-mail: teodor.cojocaru@kulzer-dental.com Sales Representative: Nicolae Răducu 0746.040.887, E-mail: nicolae.raducu@kulzer-dental.com

heraeus-kulzer.com

PAINLESS DENTISTRY | BUSINESS of DENTISTRY

L A N S A R E Asociaţia "Societatea de Parodontologie din România" semnalează apariţia Primului Tratat de Parodontologie din România, rezultat al unei lungi experienţe în specialitate, în concordanţă cu literatura din ţară şi din străinătate.

Autorul principal şi coordonatorul acestei importante lucrări: Prof. Univ.

Dr. Horia Traian Dumitriu, membru al Academiei de Ştiinţe Medicale.

Adresele pentru achiziționare: (1) Sediul Disciplinei de Parodontologie din Bucuresti Calea Plevnei nr. 19.

Persoana de contact: Secretara Disciplinei Heghes Roxana, 0727 591 405 (2) Editura Viaţa Medicală Românească din Calea Victoriei nr. 21-23, etaj 6, sector 3, Bucureşti, cod 030023.

Telefon: 021.315.61.09, Fax: 021.315.69.80.

E-mail: redactia@viata-medicala.ro. cu următoarele specificaţii: Autor: Horia Traian Dumitriu Editura: VIAȚA MEDICALĂ ROMÂNEASCĂ Anul publicării: 2015 Categoria: Stomatologie Nr. de pagini: 599 153,00 lei = 170,00 lei -10%* *Promoţie valabilă până la 31.12.2015 numai la achiziţionarea direct de la Editura Viaţa Medicală Românească.

O tehnică pe care autorul a găsit-o utilă de-a lungul anilor este de a cere pacienţilor să identifice ce anume i-a determinat să se teamă de tratamentul stomatologic. Odată ce motivul declanşării fricii este cunoscut, medicul împreună cu echipa sa sunt mai bine pregătiţi să elimine evenimentul provocator de teamă. Aceasta va încuraja dezvoltarea cabinetului prin creşterea acceptanţei şi a recomandărilor din partea pacienţilor.

Majoritatea pacienţilor, chiar şi cei care nu sunt deosebit de fricoşi vizavi de proceduri, sunt îngrijoraţi de potenţialul apariţiei durerii în cursul tratamentului. Există mai multe căi de a reduce sau elimina durerea în cursul terapiei dentare.

Cel mai important în opinia autorului, vizează durerea asociată cu anestezia dentară. Se pot folosi o serie de tactici pentru a reduce potenţialul durerii în timpul injecţiilor: utilizarea gelurilor anestezice locale puternice, încălzirea anestezicului cu un aparat specific, utilizarea anestezicelor mai puternice precum articaina şi, cel mai important, tamponarea anestezicului. Unii dentişti pot încorpora sistemele de eliberare controlată de calculator a anestezicului pentru a reducere durerea la injectare. Acest tehnici nu doar reduc marcat durerea injecţiei şi durata de timp necesară instalării, ci creează şi un efect anestezic mai profund, permiţând efectuarea tratamentului cu un potenţial mult mai mic de disconfort.

E clar că medicii dentişti nu trebuie să îşi critice pacienţii cu privire la starea cavităţii orale şi nu trebuie să discrediteze tratamentele efectuate anterior. A face un pacient să se simtă ridicol şi nesigur nu reprezintă calea construirii unei relaţii pozitive pe termen lung întrucât, în cele din urmă, se creează o barieră de resentimente. De aceea, pacienţii cu igienă orală slabă şi multiple afecţiuni dentare trebuie abordaţi

18 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

ca oportunităţi de a-i ajuta să îşi transforme starea de sănătate orală. Întrebând pacienţii, dar fără a judeca motivul pentru care au evitat îngrijirea stomatologică, dentiştii pot obţine perspective puternice în modul de a-i ajuta să îşi depăşească temerile, construind o atmosferă de încredere. Poate lua timp, dar nu este imposibil.

OFERIŢI PACIENTULUI UN „CONTROL PERCEPUT”

Unii pacienţi care se tem de stomatolog sunt cei obişnuiţi să deţină controlul acasă, la lucru şi în relaţiile personale şi profesionale. Aceste persoane cu personalitate mai puternică pot fi pacienţi dificili, fiind obişnuiţi să-şi controleze mediul.

Când oamenii adaptaţi la o poziţie de control sunt expuşi unei situaţii în care trebuie să renunţe la putere şi să o predea dentistului, cele mai frecvente reacţii sunt anxietatea, confruntarea şi evitarea. În aceste cazuri, oferirea "controlului perceput" este o tehnică eficientă. Lăsaţi pacientul să decidă care dinte sau regiune doreşte să fie tratată mai întâi sau alte aspecte minore ale tratamentului. Câtă vreme aceasta nu influenţează major planul de tratament, este adesea util să laşi pacientul să deţină un rol activ.

CONCLUZII Ajutarea pacienţilor în depăşirea fricii de stomatologie merită efortul la nivel personal, profesional şi economic. O singură experienţă neplăcută, dureroasă poate provoca daune semnificative respectivului cabinet.

Mai ales că veştile circulă repede, îndeosebi în această eră online. Aţi fi surprinşi cât de mulţi pacienţi prospectivi se bazează pe aceste opinii atunci când aleg orice serviciu, inclusiv îngrijirea stomatologică.

Ajutarea pacienţilor în depăşirea fricii poate genera comentarii online pozitive necesare pentru creşterea susţinută a cabinetului. ¤

Hole in One

Obturație într-o singură etapă cu produsul Fill-Up!™

10 mm

5 Sec.

Fill-Up!™ - într-o singură etapă, pentru a obţine un rezultat perfect • Polimerizare optimă în profunzime, cu contracţie minimă datorită restaurării cu sistemul cu priză dublă.

• Tehnică garantată, într-un singur strat - chiar şi în cavităţile foarte adânci, de 10 mm • Sigilare optimizată a marginilor - sensibilitate postoperatorie redusă • Nuanţă universală într-o seringă Automix confortabilă, pentru o aplicare eficientă

Profund. Rapid. Perfect.

002618

www.coltene.com/contact

PREVENTION / ORAL HYGIENE | UPDATE in DENTISTRY Oral Hygiene: Here We Go by Michael Rethman, DDS, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(9) Oct 2015.

Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

IGIENA ORALĂ: TRECUT, PREZENT ŞI VIITOR

Igiena orală excelentă poate preveni sau limita daunele asociate cu cele mai frecvente afecţiuni orale, şi anume caria şi boala parodontală.

Mai mult, igiena orală optimă este deseori critică pentru succesul procedurilor clinice menite să pună capăt sau să inverseze daunele provocate de afecţiunile orale.

IGIENA ORALĂ: TRECUT ŞI PREZENT La începuturile istoriei omenirii, îngrijirea orală ţintea alimentele impactate şi dinţii problematici.

Deşi anticii nu ştiau nimic despre biologia afecţiunilor orale, instrumentele rudimentare de auto-îngrijire includeau beţişoare de mestecat, crengi, pene şi oase de origine animală.

Despre autori Michael Rethman, DDS, MS Adjunct Associate Professor, Baltimore College of Dental Surgery, University of Maryland; Adjunct Assistant Professor, College of Dentistry, The Ohio State University

I

giena orală include eforturi profesionale (cum ar fi şedinţele de profilaxie, tratamentele cu fluoruri, etc.) şi cele de îngrijire personală. Termenul de autoîngrijire reprezintă eforturile de igienă orală realizate de pacienţi în mod individual sau de îngrijitori pentru alte persoane, precum cele invalide. Toate acestea servesc obiective centrate pe pacient, şi anume confortul, funcţia adecvată şi estetica – inclusiv mirosul plăcut al respiraţiei.

22 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

De-a lungul secolului trecut s-au sporit eforturile de a optimiza igiena orală ca o metodă de consolidare a prevenţiei sau de a limita progresia bolii. În anii 1930, dezideratele: "mergi la stomatolog de 2 ori pe an" şi "spală-te pe dinţi de două ori pe zi" au devenit aforisme populare.

La aproape un secol mai târziu, nu există nicio dovadă de calitate care să susţină astfel de cerinţe.

Totuși, actualmente pare doar clar că unele persoane au nevoie de îngrijire profesională frecventă şi autoîngrijire intensă, în timp ce altele de mai puţin. www.dentalnews.ro

PREVENTION / ORAL HYGIENE | UPDATE in DENTISTRY Interesul social crescut faţă de sănătatea dentară a dus la înfiinţarea National Institute of Dental Research în 1948. Cercetările au confirmat ulterior că "filmul dentar" (adică placa dentară sau denumită mai recent biofilmul dentar) juca un rol important în etiologia cariei şi a bolii parodontale. Odată ce placa dentară s-a identificat ca factor cauzal, a devenit clar raţionamentul biologic pentru igiena orală optimă.

Reclamele companiilor de paste de dinţi au încurajat pacienţii să îşi îmbunătăţească autoîngrijirea şi, de asemenea, au stimulat practicienii să intensifice serviciile de igienă orală profesională. În cele din urmă, s-a stabilit că nu întotdeauna cantitatea plăcii dentare era corelată cu probabilitatea sau severitatea bolii parodontale. Mai degrabă a devenit evident faptul că, localizarea anatomică a plăcii şi compoziţia bacteriană constituiau determinanţi esenţiali pentru sănătatea orală sau pentru boală.

De asemenea, s-a clarificat că, în timp, modificările neperturbate în caracterul plăcii devin dăunătoare.

Tartrul dentar a fost mult timp corelat cu estetica defectuoasă şi boala parodontală.

Mai târziu s-a demonstrat că nu tartrul dentar în sine era factorul cauzal, ci mai degrabă bacteriile care îl populau puteau determina parodontită. Aceasta a dus la confuzie în privinţa importanţei prevenirii sau îndepărtării tartrului. Acum se pare că eliminarea frecventă a întregului tartru dentar vizibil macroscopic, supra- sau subgingival, reprezintă parte a unui regim menit să asigure sănătatea orală optimă.

Prin anii 1930, studiile epidemiologice raportau rate mai reduse ale cariei în unele localităţi americane.

Erau implicate concentraţii mai

mari ale ionilor de fluoruri în centrele municipale de aprovizionare cu apă. Deşi din punct de vedere tehnic nu reprezenta o măsură de autoîngrijire, începând din anul 1945 la apa potabilă municipală se adăugau concentraţii mici de fluoruri. Din păcate, componenta de smalţ a dinţilor tinde să devină marmorată inestetic dacă fluorurile alimentare sunt ingerate în cantităţi prea mari. Unii au experimentat pete dentare chiar şi în oraşe unde concentraţiile de fluoruri erau menţinute la doar 1 ppm. De aceea, concentraţia recomandată a fluorurilor în apa potabilă este acum de 0,7 ppm.

Dentifricele (pastele de dinţi) au început să înlocuiască pulberile dentare în anii 1920 şi 1930. Detergentul lauril sulfat de sodiu diluat a devenit o componentă populară a dentifricelor pentru că a contribuit la percepţia de curăţenie a pacienţilor după periaj. În ultimii ani, adăugarea unor ingrediente specifice la dentifrice şi ape de gură s-a demonstrat că atenuează cariile existente şi afecţiunile gingivale, îndeosebi când acele maladii sunt abordate în stadiile lor incipiente. În anii 1960, fluorul se adăuga la dentifrice (ulterior la apele de gură) pentru a inhiba caria. Se adăugau şi agenţi care inhibau formarea tartrului dentar (cum ar fi pirofosfaţii). Triclosanul antiseptic era înglobat în unele dentifrice pentru că distruge rapid bacteriile şi are substantivitate, însemnând că rămâne activ timp de mai multe ore după aplicare.

S-a demonstrat că toţi aceşti aditivi au efecte cel puţin oarecum benefice. Unele dentifrice includ unul sau mai multe ingrediente active, fiind eficiente împotriva cariei şi gingivitei.

Agenţii bioactivi au fost la rândul lor introduşi în produsele pentru

24 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

aplicaţii şi ape de gură, fiind utili îndeosebi la copii susceptibili la carii sau vârstnici; printre aceştia: fluoruri, uleiuri esenţiale, compuşii cuaternari de amoniu (cum ar fi clorura cetilpiridiniu) şi clorhexidina. Multe oferă metode mai bune pentru ajutarea anumitor pacienți, îndeosebi la copii susceptibili la carii sau vărstnici.

Apele de gură, foarte populare, ce conţin uleiuri esenţiale sunt promovate de mai bine de un secol ca având efect germicid. Este oarecum eficientă împotriva celei mai uşoare forme a bolii parodontale, şi anume împotriva gingivitei. Soluţiile cu clorhexidină au substantivitate şi sunt puternic antimicrobiene, dar colorează dinţii şi pot afecta senzaţia gustului; de aceea, sunt adecvate pentru intervale scurte, de exemplu după anumite tipuri de terapie parodontală.

Periile de dinţi electrice au fost introduse pentru prima dată în anii 1960. Când se folosesc adecvat, există dovezi ample care le susţin superioritatea. Totuşi, periile manuale pot obţine rezultate similare, însă cu un efort mai mare.

Igienizarea limbii a dobândit popularitate în ultimii ani pe baza observaţiei că suprafaţa aspră a feţei dorsale a limbii găzduieşte bacterii ce pot facilita repopularea dinţilor recent curăţaţi. Datele sugerează de asemenea eficienţa sa împotriva halitozei.

IGIENA ORALĂ: VIITORUL Cheia pentru implementarea pe scară largă a diferitelor măsuri presupune ca acestea să aibă sens dintr-un punct de vedere al costurilor (riscurilor) şi al beneficiilor.

Diagnosticul individualizat, cu includerea testelor genetice va identifica mai bine populaţia cu necesităţi mai intense de igienă

Asociația Furnizorilor de Produse Stomatologice din România Scrisoare deschisă, Stimaţi Doctori și Tehnicieni dentari, Vă aducem la cunoștinţă că membrii Asociaţiei Furnizorilor de Produse Stomatologice din România NU participă la expoziţia Denta, ediţia de toamnă, 19-21 Noiembrie 2015, organizată la Romexpo București.

Considerăm că participarea la o expoziţie de așa anvergură în fiecare an, nu aduce avantaje nici firmelor de distribuţie, nici dumneavoastră.

După cum v-am obișnuit în fiecare toamnă, membrii AFPSR vor avea oferte speciale despre care veţi afla din materialele promoţionale pe care le vom distribui.

produse stomatologice

Prin urmare, am decis să ne concentrăm eforturile asupra unei singure ediţii Denta la 2 ani, toamna, organizate la un nivel superior, care nu vă dezamăgi. Suntem convinși că hotărârea noastră va fi benefică pentru ambele părţi, prin economisirea de timp și de resurse materiale.

Suntem siguri că întelegeţi dorinţa noastră.

Vă mulţumim!

Asociația Furnizorilor de Produse Stomatologice din România Website > www.afpsr.ro

orală. În mod ideal, aceste informaţii vor fi disponibile şi vor acţiona suficient de devreme în viaţă pentru a preveni sau a limita caria şi boala parodontală. În SUA a fost introdus recent un program în care pacienţii cu un risc mai redus la bolile orale beneficiază de examinări şi profilaxii periodice mai puţine. Cei care în cadrul testelor prezintă un risc mai mare beneficiază de intervenţii profesionale suplimentare. Deşi teoretic solid, acest efort se bazează pe valori medii şi este influenţat de o preferinţă administrativă împotriva fumătorilor. Astfel, riscul constă în faptul că unele persoane care sunt mai puţin examinate pot suferi de probleme de sănătate orală evitate.

Pe măsură ce vârsta medie a populaţiei creşte, accentuarea igienei orale va fi îmbunătăţită multimodal, în special când îmbunătăţirea sănătăţii orale se traduce prin ris-

curi sau morbidităţi reduse pentru afecţiunile sistemice.

Se va îmbunătăţi înţelegerea (atât a practicienilor cât şi a pacienţilor) îngrijirii preventive destinate persoanelor parţial sau total edentate, cu sau fără implanturi.

Cei cu proteze totale se prezintă rar la stomatolog, expunându-se la un mai mare risc pentru afecţiuni orale grave, cum are fi cancerul avansat cu celule scuamoase. În mod similar, este incert dacă şi modul în care sănătatea orală poate fi pusă în legătură cu incidenţa tot mai mare a cancerul orofaringian cauzat de virusul papilomatos uman cu transmitere sexuală.

După 35 ani de stomatologie implantară, abordările actuale pe scară largă accentuează importanţa esenţială a igienei orale pentru întreţinerea implanturilor. Nu ar trebui să reprezinte o surpriză faptul că aceleaşi cauze specifice pentru pierderea dinţilor naturali

ai pacientului expun şi implanturile la risc. Legăturile cauzale dintre sănătatea orală şi cea sistemică vor deveni mai bine cunoscute de public, orientând astfel o mai mare atenţie asupra igienei orale optime.

Disponibilitatea îmbunătăţită a serviciilor bazate pe internet va îmbunătăţi capacităţile medii ale tehnologiei informaţionale pentru pacienţii de mâine. Tacticile de a ghida utilizatorii spre surse reputabile de informaţii vor deveni mai bune şi mai reuşite. Regimurile optime de autoîngrijire se vor perfecţiona.

De exemplu, dacă unii pacienţi efectuează autoîngrijirea doar o singură dată pe zi , de două ori sau mai frecvent poate să nu influenţeze sănătatea orală. Totodată va conta mai puţin dacă durata periajului (2 minute este recomandarea generală actuală) se scurtează sau se prelungeşte. De asemenea, vor dobândi mai multă popularitate eforturile ce vor simplifica auto-îngrijirea. ¤ actualităţi stomatologice | 25

IMPLANT THERAPY | SPECIAL REPORT Implant Dentistry: Innovations, Improvements Creating an Ever-Advancing Landscape by Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT; and Maurice A. Salama, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(8) Sept 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

STOMATOLOGIA IMPLANTARĂ: INOVAŢII ŞI ÎMBUNĂTĂŢIRI Progresele din stomatologia implantară au modificat maniera în care clinicienii consideră şi execută tratamentul în cadrul practicii zilnice. Inovaţiile din cadrul terapiilor, designului şi tehnicii de implantare, combinate cu dezvoltarea de materiale regeneratoare au stimulat creşterea rapidă în acest segment al stomatologiei.

Despre autori Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT Clinical Associate Professor Ashman Department of Periodontology & Implant Dentistry New York University College of Dentistry New York, New York Maurice A. Salama, DMD Private Practice Atlanta, Georgia

P

rin prisma standardelor actuale, osteointegrarea primară poate fi gândită ca o stabilitate iniţială a implantului oferită de macro-design-ul corpului de implant. Mulţi producători au creat filete agresive şi modele înclinate pentru a creşte stabilitatea primară, îndeosebi în alveole postextracţionale unde contactul iniţial dintre os şi implant reprezintă o comoditate preţioasă. Această schimbare de design a permis restaurarea provizorie imediată sau instantanee a implantului plasat în creastă edentată vindecată sau augmentată şi în alveole postextracţionale cu rezultate consistente în ceea ce priveşte supravieţuirea implanturilor.

Osteointegrarea secundară este asigurată de micro-textura de suprafaţă a implantului care are un

26 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

efect pe o perioadă de vindecare de 2 luni în cursul căreia este dobândită osteointegrarea iniţială.

Poziţia şi diametrul implantului sunt caracteristici cheie pentru osteointegrarea completă a implanturilor fără plasarea unei grefe de ţesut dur (de exemplu absenţa defectelor de dehiscenţă la nivelul peretelui vestibular).

IMPLANT IMEDIAT Protocoalele cu inserarea imediată a unui implant, sau a implanturilor multiple pe arcada parţială sau totală şi protocoalele de restaurare provizorie, fie că este vorba de creste vindecate sau augmentate, fie de alveole postextracţionale au devenit rutină datorită inovaţiilor menţionate anterior, permiţând numeroase avantaje clinice. Se pot obţine rezultate consistente în privinţa ratei de supravieţuire www.dentalnews.ro

IMPLANT THERAPY | SPECIAL REPORT (94-97%), comparabile cu cele ale terapiilor amânate.

Avantajul cu cel mai mare impact este reprezentat de eficienţa tratamentului în cadrul căruia se aplică acelaşi număr de proceduri clinice însă în mai puţine şedinţe, reducând astfel durata globală a tratamentului. Oferirea instantanee a dinţilor în momentul inserării implantului este un serviciu extraordinar pentru pacient, îmbunătăţind tranziţia de la o restaurare mobilă la una fixă.

ESTETICA Strategiile terapeutice estetice au fost concepute pentru a maximiza rezultatele pe termen mediu şi lung, în special în cazul implanturilor imediate postextracţionale.

Conceptul de tratament cu grefă osoasă cu "zonă dublă" este unul de menţinere sau prezervare a ţesuturilor dure şi moi existente vs recrearea şi reconstituirea parodonţiului. Reţeta succesului pare a fi extracţia atraumatică, fără lambou (rezultând o alveolă intactă), utilizarea unui implant cu diametru redus, inserarea într-o poziţie înclinată palatinal, grefarea cu ţesut dur a spaţiului de la interfaţa perete vestibular-implant, precum şi a zonei de ţesut moale, şi fabricarea restaurării provizorii pentru a menţine şi proteja materialul de grefare în cursul fazei de vindecare a terapiei.

Un studiu bazat pe CBCT a demonstrat o resorbţie minimă de 0,1mm a grosimii peretelui vestibular de-a lungul a 6 luni. Alte studii retrospective au demonstrat rezultate similare în modificarea conturului crestal până la 4 ani.

Aceleaşi rezultate de îmbunătăţire a ţesutului moale periimplantar se pot obţine şi prin grefare de ţesut conjunctiv sau osos şi aplicarea

restaurării provizorii sau a bontului de vindecare conturat individualizat. Rămâne de văzut care este cea mai bună grefă osoasă dpdv al răspunsului biologic.

TEHNICI DE EXTRACŢIE PARŢIALĂ Modelul şi gradul de resorbţie după extracţia dinţilor au fost amplu raportate în literatură.

Această pierdere survine ca rezultat al distrugerii complexului os de legătură - ligament parodontal (bundle bone–periodontal ligament, BB–PDL) după îndepărtarea unui dinte şi duce la resorbţia acestor ţesuturi fragile de susţinere.

Poziţionarea unei restaurări pontice în locul unui dinte absent necesită un volum de ţesut crestal rezidual şi un contur pozitiv pentru a crea armonie estetică între restaurare şi creasta alveolară.

Este un concept bine stabilit ce, pentru a restaura ideal sau adecvat un pacient edentat sau parţial dentat, în cele mai multe cazuri necesită gestionarea locaţiilor postextracţionale prin intervenţii chirurgicale atente, fie pentru a preveni pierderea ţesuturilor, fie pentru a augmenta ţesuturile deja prăbuşite.

Literatura abundă în aceste tehnici de management, care se pot împărţi în intervenţii pre-colaps crestal (adică tehnicile de prezervare a crestei) şi în intervenţii post-colaps crestal, şi anume augmentarea osoasă, a ţesutului moale, sau o combinaţie a acestora. Un volum mare de literatură susţine aplicaţia lor, deşi nici una dintre tehnicile mai sus menţionate nu poate anula cauza principală a resorbţiei, adică distrugerea osului de legătură vascularizat şi efectul său final – prăbuşirea parţială sau totală a crestei.

28 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Pentru a menţine complexul tisular trebuie prezervată rădăcina dentară, fibrele ligamentare, aprovizionarea vasculară şi ataşamentul la os. Astfel, tehnicile cu rădăcini submersate pot obţine acest deziderat cu rezultate favorabile.

Acest concept s-a demonstrat în dezvoltarea locaţiilor pontice: când se submersează o rădăcină lipsită de infecţie, fie tratată endodontic, fie cu pulpă vitală, poate susţine arhitectura crestei. Tehnica este contraindicată de patologia apicală endodontică. Mai întâi se impune efectuarea cu succes a tratamentului endodontic; în caz contrar, se impune extracţia rădăcinii şi aplicarea unei proceduri alternative de management al crestei.

Tehnica scutului alveolar, în plus faţă de indicaţia de prezervare a crestei vestibulare la inserarea imediată a implantului, oferă clinicianului o alternativă pentru a submersa secţiunea vestibulară a rădăcinii dentare, cu scopul menţinerii ţesuturilor parodontale vitale vestibular faţă de rădăcină şi pentru a dezvolta o locaţie pontică cu prăbuşirea minimă sau absentă a dimensiunii vestibulo-orale.

Această lume interesantă a terapiei cu extracţie parţială pentru implanturi şi locaţii pontice poate constitui o soluţie optimă pentru resorbţiile şi remodelarea de la nivelul locaţiilor postextracţionale şi poate reprezenta o schimbare de paradigmă în managementul cazurilor, îndeosebi în zona estetică.

FORMA IMPLANTULUI Cercetările recente privind forma implantului, cum ar fi tipul conexiunii (de ex. hexagonul intern sau extern, plat sau conic) şi schimbarea platformei, legată de stabilitatea marginală iniţială, indică faptul că forma poate să nu aibă capacita-

IMPLANT THERAPY | SPECIAL REPORT tea de a depăşi principiile biologice şi necesitatea de a restabili complexul dento-gingival (adâncimea sulculară, ataşamentul epitelial şi de ţesut conjunctiv = lăţimea biologică) descrisă pentru prima dată de Gargiulo et al (1961) şi detaliată ulterior de Kois (1994). Este recunoscută importanţa grosimii ţesutului moale ca o barieră protectoare a osului. Când este prezentă o grosime sub 2mm a ţesutului moale, se poate anticipa o pierdere osoasă de 1,2-1,7mm. În schimb, dacă există o grosime de ţesut moale vertical de peste 3mm, atunci se poate obţine stabilitatea osului cu o modificare de 0,1-0,4mm pe o perioadă longitudinală de 2 ani.

stomatologia pe implanturi. Fluxul de lucru digital îmbunătăţeşte eficienţa şi consistenţa rezultatelor – în special adaptarea cu precizie a substructurii protezelor fixe extinse şi totale, comparativ cu cele fabricate prin tehnicile de turnare. Substructurile de zirconia sunt rezistente la deformare în timpul arderii ceramicelor de stratificare. În plus, inserţiile metalice de cimentare la substructura de zirconia asigură la rândul lor o adaptare pasivă ce nu se poate obţine cu punţile totale metalo-ceramice tradiţionale.

Alternarea mecanică a suprafeţei implantului sau a bontului (adică modelele orizontale uniforme repetate) are avantaj efectiv sau clinic pozitiv redus dacă ţesuturile moi sunt subţiri (≤2mm). Schimbarea platformei poate oferi beneficii dar de ordinul câtorva zecimi de milimetri datorită prezenţei permanente a plăcii bacteriene şi a inabilităţii celulelor tisulare de a adera la suprafeţele contaminate şi infectate ale implantului şi bontului. Trebuie înţeles faptul că diametrul fizic al unei componente implantare la conexiunea implant-bont este esenţială pentru stabilitatea protetică şi etanşarea biologică, şi poate fi mai importantă decât forma internă şi adaptarea acestor componente.

Stabilitatea marginală osoasă iniţială nu trebuie confundată cu periimplantita; lipsa acestei stabilităţi poate constitui însă un focar pentru declanşarea periimplantitei.

Suportul fizic al ţesutului moale periimplantar este esenţial în momentul extracţiei; prin urmare, strategiile viitoare de restaurare provizorie la nivelul ţesutului moale vor încorpora "manşoane" pentru susţinerea acestor ţesuturi, spre deosebire de formatoarele de coroane prefabricate pentru dinţi.

Tratamentul de suprafaţă al componentelor implantului şi bontului cu ajutorul dispozitivelor cu gaz de argon – plasmă a subliniat importanţa dezinfecţiei sporite şi a sterilizării. Osteointegrarea îmbunătăţită şi aderenţa celulară sporită la componentele protetice, fie ele definitive sau provizoriii, pentru minimizarea recesiei şi a prăbuşirii ţesutului moale pot fi optimizate cu ajutorul tehnologiilor viitoare.

CAD/CAM Tehnologia CAD/CAM a fost o inovaţie ce a schimbat "jocul" în

INOVAŢII LEGATE DE IMPLANT

MATERIALE REGENERATOARE Membranele de prezervare alveolară cu utilizarea barierelor colagenice cross-linked şi a grefelor osoase particulate cu metabolizare redusă au fost utilizate mai mulţi ani pentru gestionarea locaţiilor postextracţionale imediate cu un

grad ridicat de succes parţial. Rar se poate prezerva complet creasta, iar deficienţele restante trebuie gestionate separat în cadrul unei a doua etape cu utilizarea procedurilor de augmentare suplimentare a osului şi/sau a ţesuturilor moi.

Substituenţii de grefă osoasă sunt disponibili cu dimensiuni, forme şi surse variate, incluzând alogrefele (umane), xenogrefele (animale) şi cele sintetice (β-fosfat tricalcic-hidroxiapatită [βTCP-HA]). Pare să existe controversă cu privire la care materiale de grefare osoasă ar fi cele mai bune pentru locaţiile postextracţionale adiacente implanturilor şi pentru conturarea grefării în afara peretelui vestibular pentru a menţine sau a îmbunătăţi conturul crestei. Decizia s-ar baza pe rata de resorbţie şi înlocuire a fiecărui material de grefă osoasă.

Produsele sintetice şi xenogrefele par să aibă o rată redusă de turnover, menţinându-se pe loc cel mai mult şi, prin urmare, sunt cele mai potrivite pentru grefele de contur şi sinus când acest lucru este preferabil.

Produsele cu turn-over mai accelerat (os autolog sau alogrefe de os spongios) ar fi ideale în locaţiile extracţionale programate pentru inserarea ulterioară a implanturilor sau adiacente implanturilor cu defecte osoase marginale.

Dezbaterea cu privire la materialul de grefă osoasă optim continuă să fie subiectul numeroaselor cercetări. S-a sugerat o soluţie cu utilizarea unei combinaţii de 50:50% a produselor cu turn-over rapid şi lent; se impun însă mai multe studii înainte de o determinare de încredere.

De aceea, biologia şi materialele de regenerare continuă să fie arene în dezvoltare rapidă în domeniul stomatologiei implantare. ¤ actualităţi stomatologice | 29

IMPLANT-RELATED NERVE DAMAGE | ESSENTIALS Nerve Damage Related to Implant Dentistry: Incidence, Diagnosis, and Management by Gary Greenstein, DDS, MS; Joseph R. Carpentieri, DDS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(9) Oct 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications.

All rights reserved.

LEZAREA NERVILOR ÎN STOMATOLOGIA IMPLANTARĂ: INCIDENŢĂ, DIAGNOSTIC ŞI MANAGEMENT

Procedurile asociate inserării implantelor pot duce la lezarea accidentală a ramurilor nervului trigemen. Distrugerea nervului poate fi tranzitorie sau permanentă în funcţie de cauza şi extinderea leziunii. Tipul tratamentului va fi dictat de evaluarea clinică şi radiologică şi poate include monitorizarea senzaţiilor alterate, farmacoterapie, îndepărtarea sau torsiunea inversă a implantului şi/ sau recomandarea microchirurgiei.

Acest articol abordează multiple probleme asociate evitării leziunilor şi gestionarea pacienţilor în cauză.

Anatomia şi histologia nervului trigemen

Despre autori Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor College of Dental Medicine Columbia University Private Practice Surgical Implantology and Periodontics Freehold, New Jersey Joseph R. Carpentieri, DDS Clinical Assistant Professor College of Dental Medicine Columbia University Private Practice Surgical Implantology and Prosthodontics White Plains, New York John Cavallaro, DDS Clinical Professor College of Dental Medicine Columbia University Private Practice Surgical Implantology and Prosthodontics Brooklyn, New York

L

ezarea unei ramuri a nervului trigemen (nervul alveolar inferior, lingual, mental sau infraorbitali) poate surveni din cauza traumei directe, inflamaţiei sau infecţiei. Printre procedurile ce pot fi implicate se numără: anestezia, elevarea sau avansarea lamboului, prelevarea grefei osoase, prepararea osteotomiei şi inserarea implantului.

Prin urmare, se impun cunoştinţe temeinice despre anatomia nervilor orali, histologia, semnele şi simptomele lezării nervilor şi testarea pentru prezenţa unei neuropatii.

Diagnosticarea leziunii nervoase presupune decizii cu privire la monitorizarea şi documentarea simptomelor, a terapiei farmacologice, îndepărtarea implantului, îndrumarea pacientului către specialist.

30 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Nervul trigemen este cel de-al cincilea şi cel mai mare nerv cranian.

Deţine trei ramuri principale: oftalmic (V1), maxilar (V2) şi mandibular (V3). Segmentul mandibular este cea mai mare ramură şi inervează buza inferioară, bărbia, dinţii, ţesuturile moi adiacente, mandibula şi o parte a urechii externe. Fibrele motorii ale ramurii mandibulare nu sunt supuse leziunilor în cursul procedurilor implantare pentru că ele se separă de V3 înainte de a ieşi din gaura ovală.

Unitatea de bază a unui nerv este fibra. Fibrele nervoase mielinizate predomină în V3. Un singur axon nervos şi o celulă Schwann sunt incluse într-un înveliş de ţesut conjunctiv denumit endoneurium.

Grupurile de fibre nervoase învelite poartă denumirea de fascicule şi sunt înconjurate de perineurium. Un grup de fascicule este înconjurat de epineurium. Afectarea oricărei părţi a mănunchiului nervos poate duce la tulburare neurosenzorială.

Nervul trigemen are între 7.00012.000 axoni şi numărul fasciculelor variază în diferite regiuni ale cavităţii orale. Nervul alveolar inferior (Inferior Alveolar Nerve, IAN) este polifascicular (>10 fascicule), în timp ce nervul lingual (Lingual Nerve, LN) www.dentalnews.ro

IMPLANT-RELATED NERVE DAMAGE | ESSENTIALS

Testul cu atingere uşoară

Pe buză se aplică o perie moale şi pacientul este întrebat în ce direcţie s-a aplicat stimulul.

Testul la durere

Se poate utiliza un ac 27G pentru a determina dacă un pacient percepe durerea.

Compasul se poate deschide progresiv cu unităţi Testul pentru discriminarea de câte 2mm până când pacientul este capabil să a două puncte discrimineze capetele compasului ca două puncte de contact separate.

Testul termic

Se poate utiliza gheaţă sau mânerul încălzit al oglinzii la 43°C pentru a determina dacă pacientul poate deosebi între fierbinte şi rece.

Tabel 1. Teste pentru determinarea prezenţei afectării neurosenzoriale

deţine puţine fascicule. Întrucât IAN are mai multe fascicule decât LN, are şi o mai mare capacitate de reparaţie după lezare datorită inervaţiei asigurate de fasciculele nelezate.

Tipurile de leziuni nervoase Leziunile nervului trigemen pot include compresia, întinderea şi secţionarea parţială sau totală.

Distrugerea poate duce la modificări neurosenzoriale în ceea ce priveşte atingerea, presiunea, temperatura şi durerea. Disfuncţiile nervului trigemen pot interfera cu vorbirea, mâncatul, sărutul, bărbieritul, aplicarea machiajului, periajul dentar şi băutul. În plus, aceste leziuni pot avea efecte psihologice şi pot afecta interacţiunile sociale.

Senzaţiile alterate (de ex. durerea) pot fi detectate în cursul manipulărilor chirurgicale sau se poate constata o instalare întârziată a disconfortului. Termenii utilizaţi pentru descrierea leziunilor în raport cu afectarea axonală sunt: Neurapraxia: nu există nicio pierdere a continuităţii nervului, dar acesta a fost elongat sau supus unei traume brutale. Senzaţiile alterate vor dispărea şi senzaţiile revin în câteva zile până la săptămâni.

Axonotmesis: nervul este deteriorat, survine degenerarea şi regenerarea, dar axonul nu este afectat şi senzaţiile revin în decurs de 2-4 luni. Recuperarea eventuală a senzaţiei este adesea mai redusă faţă de normal şi poate fi acompaniată de disestezie.

Neurotmesis: nervul este distrus şi prognosticul este slab pentru rezoluţia tuturor afectărilor neurosenzoriale.

Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii a standardizat nomenclatura în privinţa leziunilor nervoase. În mod special ei au modificat definiţia paresteziei, care se folosea pentru a sugera pierderea senzaţiei.

Actualmente se utilizează următoarele definiţii: Parestezie: senzaţia alterată care nu este neplăcută (cum ar fi furnicături şi înţepături).

Disestezie: senzaţie alterată neplăcută.

Anestezie: pierderea senzaţiei sau a simţului.

Alţi termeni utilizaţi pentru a descrie răspunsurile modificate includ: Alodinia: durerea la un stimul care în mod normal nu doare; Cauzalgia: durere permanentă sub formă de arsură; Hipoestezie: sensibilitate redusă la stimulare; Hiperestezie: sensibilitate crescută la stimulare.

Când nervii sunt elongaţi sau comprimaţi, perineuriumul protejează fasciculele. Totuşi, elongaţia de >30% poate afecta structural nervul. În ceea ce priveşte secţionarea parţială sau completă a unui nerv, secţionările totale cauzează de obicei o reacţie anestezică şi funcţie slabă. În schimb, leziunile parţiale ale nervilor pot avea un răspuns variat în ceea ce

32 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

priveşte disestezia. Alţii au menţionat că durerea postchirurgicală persistentă este un predictor slab pentru rejuvenarea spontană a unei leziuni nervoase.

Ulterior leziunii nervoase periferice, degenerarea walleriană debutează şi continuă mai multe săptămâni sau luni. Distal, în spatele locului leziunii, axonii sunt supuşi necrozei. Această degenerare este progresivă şi devine ireversibilă între 0-18 luni. Factorii care influenţează vindecarea includ sănătatea generală a pacientului, vârsta şi tipul leziunii. Un moment definitoriu pentru nervul distrus este atins atunci când o masă mare a tubulilor endoneurali se transformă în ţesut cicatriceal.

Evaluarea leziunilor pacientului în privinţa nervului trigemen Nervul cel mai frecvent lezat în cursul stomatologiei implantare este IAN. Distrugerea acestei structuri se poate manifesta sub formă de anestezie, parestezie sau disestezia pielii adiacente foramenului mental, buza inferioară, membranele mucoase bucale şi gingia, posterior până la nivelul celui de-al doilea molar. În schimb pacienţii cu o leziune de LN pot raporta hipersalivaţie, muşcarea limbii, arsură, pierderea gustului, modificări în vorbire, deglitiţie, alterarea percepţiei gustului, amorţeala mucoasei linguale sau a limbii. În cursul intervenţiei chirurgicale sau post-implantare, trebuie documentate toate semnele sau simptomele (cum ar fi durerea, senzaţia modificată, amorţeala) unei leziuni nervoase. Ariile cu deficit neurosenzorial trebuie cartografiate (de exemplu ariile cu senzaţii modificate trebuie să fie măsurate în milimetri).

Aceasta va facilita monitorizarea recuperării şi va ajuta la determinarea necesităţii chirurgiei micro-reconstructive.

Testele senzoriale subiective şi obiective deopotrivă pot fi implicate pentru a documenta şi evalua leziunile. Există două categorii de

VA AŞTEPTĂM LA STANDUL NOSTRU DE LA DENTA ÎN PERIOADA 19-21 NOIEMBRIE

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ.

PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

1 2

3

Figurile 1. În locaţia 4.6. s-a inserat un implant.

Imediat după încetarea efectului anestezic local, pacientul a acuzat parestezie (fără durere) la nivelul buzei inferioare şi a bărbiei de partea dreaptă.

Rx periapicală realizată în momentul inserării implantului a demonstrat lipsa penetrării aparente a implantului în canalul alveolar inferior.

2. Restaurarea implantară s-a finalizat în urmă cu 10 ani şi pacientul a fost capabil să se acomodeze cu senzaţia nervoasă modificată. Recent, pacientul s-a prezentat la unul dintre cabinetele autorilor şi s-a realizat o scanare CBCT. Aceasta a demonstrat că implantul din poziţia 4.6. era mai aproape de canalul alveolar inferior decât în imaginile evidenţiate anterior şi putea cauza compresia nervului.

3. Un pacient s-a prezentat cu durere intensă la nivelul 4.7. O Rx periapicală a demonstrat parodontită apicală acută.

Nu a fost posibilă identificarea extinderii leziunii periapicale în raport cu canalul alveolar inferior.

4. S-a obţinut o scanare CBCT ce a evidenţiat proximitatea leziunii apicale faţă de canal. Prin planificarea şi imagistica preoperatorie adecvată, dintele s-a îndepărtat cu succes şi ţesutul de granulaţie s-a debridat cu atenţie fără a induce senzaţie nervoasă modificată.

4

teste fundamentale: mecanoceptive (răspunsul la presiune mecanică sau distorsiune) şi nociceptive (percepţia durerii) (tabelul 1). Testele mecanoceptive includ atingerea statică uşoară, discriminarea a două puncte şi identificarea direcţiei de aplicare a periei. Discriminarea tactilă a înţepăturii şi testările termice sunt teste nociceptive. Aria opusă leziunii trebuie stimulată pentru a ajuta la confirmarea faptului că există o modificare a senzaţiei în locul presupus lezat. Dacă s-a raportat pierdea gustului, se poate evalua cu sare sau zahăr aplicate pe un beţişor cu vată.

Incidenţa leziunilor nervoase Ulterior procedurilor implantare, apariţia distrugerii permanente a nervului care duce la senzaţii modificate la nivelul buzelor variază între 0-36% în cadrul diferitelor studii.

Totuşi, citările din literatura mai veche pot fi înşelătoare şi nerelevante pentru stomatologia implantară contemporană. Din punct de vedere

34 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

istoric, numeroase leziuni nervoase pot fi datorate inciziilor vestibulare implicate pentru a facilita inserarea implantului.

Actualmente, se utilizează de obicei incizii mediocrestale şi tomografia computerizată ajută la evitarea leziunilor. În această privinţă, articolele recente au constatat rate ale leziunilor mai reduse decât cele raportate anterior. Dannan şi colab. au menţionat rate de 2,95% (5/169 pacienţi) pentru distrugerea tranzitorie a nervului trigemen după implanturi şi că 1,7% dintre pacienţi au avut neuropatie permanentă. Un alt studiu universitar recent în cadru ambulatoriu a indicat o rată a lezărilor de 2,69% (42/1.559) după procedurile chirurgicale orale, iar rata leziunilor permanente era mai redusă (neraportată pentru toate tipurile de chirurgie). În opinia autorilor chiar şi aceste incidenţe reduse ale afectării nervilor sunt prea mari. Trebuie menţionat, de

asemenea, că senzaţiile modificate tranzitoriu de la nivelul buzelor se pot datora edemului timp de 1-2 săptămâni şi nu se consideră leziune a nervului.

Lezarea nervului lingual în cursul procedurilor chirurgicale LN în zonele molare mandibulare se află în ţesutul moale lingual. Poate fi coronar de os în cadrul ţesutului şi se situează aproape de peretele cortical lingual. Prin urmare, când se efectuează proceduri chirurgicale în această regiune este nevoie de multă precauţie. După îndepărtarea molarului de minte, survine distrugerea LN în 0,5-2,1% din cazuri.

Totuşi, este neobişnuită afectarea LN în cursul chirurgiei parodontale sau implantare. Ca regulă generală, la implanturile plasate în regiunea molară mandibulară se va proceda astfel: incizii intrasulculare, fără incizii verticale de eliberare pe versantul lingual şi lambou mucoperiostal cu grosime totală pe latura linguală; se evită suprasolicitarea lamboului şi se menţine distanţa de siguranţă faţă de nerv când se creează osteotomia. S-a documentat faptul că în jur de 90% din leziunile LN sunt tranzitorii şi se rezolvă în 8-10 săptămâni postoperator.

Planificarea preoperatorie: prevenirea leziunilor nervoase Pentru a asigura plasarea corectă a implanturilor cu cele mai puţine complicaţii, este necesară planificarea riguroasă preoperatorie. Evitarea leziunilor nervoase începe cu selectarea adecvată a pacienţilor, în asociere cu un diagnostic corect. Dacă se consideră că șablonul chirurgical este benefic, ar trebui utilizat. Scanarea CBCT este obligatorie. Clinicienii implantologi trebuie să identifice traseul nervului mandibular ce poate fi schiţat pe o scanare de către un radiolog.

Când se inseră implanturi, trebuie lăsat un spaţiu de siguranţă de 2mm apical de implanturi deasupra IAN, pentru a adapta erorile minime de frezare, iar lungimile de osteotomie trebuie ajustate pentru a lua în considerare distorsiunea radiografică. În plus, o zonă de siguranţă de 2mm poate ajuta la evitarea presiunii aplicate pe nerv din cauza compresiei osului la inserarea implantului în apropriere de canalul mandibular sau mental (fig. 1, 2). La nevoie, se pot utiliza implanturi scurte pentru a rămâne în zona de siguranţă.

De asemenea, clinicienii ar trebui să fie conştienţi de faptul că marcajele de frezare pentru indicarea lungimii frezei nu iau în considerare lungimea suplimentară a vârfului în cazul frezelor conice, care poate prelungi dimensiunea reală a frezei cu 0,4-1,5mm. În plus, deasupra IAN sau a nervului actualităţi stomatologice | 35

STARE

TERAPIE

Senzaţie alterată datorată injecţiei

Imediat se injectează local dexametazonă 4mg/ml, apoi 3 zile de doze descrescătoare de steroizi.

Tracţiunea sau compresia trunchiului nervos sau trauma în cursul chirurgiei

1-2ml dexametazonă IV (4mg/ml) injectat local 1-2 minute, apoi 6 zile dexametazonă orală (4 mg, 2 tablete înainte de amiază timp de 3 zile, apoi câte 1 tabletă înainte de amiază timp de 3 zile).

Lezarea nervului

Doze descendente de steroid timp de 5-7 zile.

Notă: dexametazona 8-12 mg are un efect antiinflamator puternic faţă de alţi corticosteroizi.

Senzaţie alterată

Ibuprofen 800mg de 3 ori pe zi, timp de 3 săptămâni.

Neuropatie urmată de îndepărtarea implantului

Ibuprofen 800mg de 3 ori pe zi, amoxicilină 500mg de trei ori pe zi pentru 5-7 zile şi prednisolon 50mg o dată pe zi timp de 5 zile cu scăderea dozei cu câte 10 mg/zi timp de 5 zile.

Neuropatie cronică

Consiliere şi posibilitatea aplicării plasturilor cu lidocaină 5%.

Neuropatie post-traumatică

Antidepresive în doze reduse, antiepileptice.

mental este avantajoasă folosirea opritoarelor de freze pentru a evita suprafrezarea. Trebuie subliniat faptul că grosimea sau densitatea osului din jurul IAN nu oferă rezistenţă substanţială pentru penetrarea frezei şi forţa excesivă trebuie evitată în proximitatea IAN. În cele din urmă, 50% dintre procesele juridice legate de leziunile nervoase survenite după terapia implantară se asociază cu lipsa consimţământului informat obţinut din partea pacientului înainte de chirurgie; prin urmare, acest document semnat este obligatoriu. De asemenea, trebuie efectuată şi o evaluare neurosenzorială înainte de iniţierea procedurilor pentru a exclude eventuale tulburări de senzaţie preexistente.

Anestezia locală: posibilitatea de a cauza leziuni ale nervului Lezarea IAN sau LN poate surveni în cursul injecţiilor de bloc din cauza traumei cauzate de ac, a formării hematomului sau datorită substanţelor injectate. Totuşi, nu se cunoaşte modul în care acul sau ingredientele anestezicelor cauzează leziuni nervoase. În cadrul unui studiu retrospectiv, s-a estimat că incidenţa leziunilor nervoase era cuprinsă între 1/26.762 şi 1/160.571, în timp ce Haas & Lennon au constatat că a survenit la 1/785.000. Alţii, după evaluarea literaturii, au indicat că incidenţa afectării pe termen scurt a LN şi IAN după injecţii varia între 0,15-0,54%, în timp ce afectarea permanentă datorită injectării anestezicelor locale este

foarte neobişnuită, între 0,0001-0,01% din cazuri. Atunci când se efectuează o anestezie de bloc mandibular, pacienţii pot simţi un şoc electric în 3-7% din cazuri. Trauma de ac se rezolvă de obicei spontan. Totuşi, când un clinician vede pacientul reacţionând (tresărind la durere) la o injecţie, acul trebuie retras puţin şi repoziţionat. În ceea ce priveşte lezarea nervului datorită anesteziei locale, dacă tehnica anesteziei bloc nu este bine stăpânită, trebuie evitată.

S-a observat că 70-89% din leziunile care apar ca rezultat al injecţiilor de bloc survin la LN. O posibilă explicaţie ar fi că LN are puţine fascicule, în timp ce IAN este polifascicular şi are un mare potenţial de vindecare. Dintr-o perspectivă geometrică ce poate influenţa potenţialul afectării sau al reparaţiei, vârful unui ac de 25G este de 0,45mm, iar LN şi IAN au diametrul de 1,86mm, respectiv 3mm.

După anestezia de bloc, cea mai mare incidenţă a neuropatiei a survenit în cazul utilizării articainei sau prilocainei 4%. Studiile care au evaluat aceste substanţe în comparaţie cu lidocaina au constatat un număr crescut de neuropatii survenite, de 7,3, respectiv de 3,6 ori mai mare.

Garisto şi colab au raportat 4 din 9 cercetări care au demonstrat că prilocaina sau articaina 4% s-a asociat cu o incidenţă mai mare de parestezie decât anestezicele cu concentraţii mai mici. Şi alţi autori consideră că blocurile regionale cu aceste anestezice ar trebui evitate pentru a reduce riscul de a induce o neuropatie.

36 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Tabel

2. Farmacoterapii sugerate pentru leziunile ramurilor nervului trigeminal asociată inserării implantului.

Totuşi, Malamed a indicat că nu au existat date suportive clare care indicau că articaina a cauzat creşterea modificărilor neurosenzoriale în comparaţie cu lidocaina. În mod similar, în 2013, după o revizuire largă a literaturii, Toma şi colab. au concluzionat că studiile care sugerau că articaina a cauzat neurotoxicitate amplificată erau retrospective, părtinitoare în colectarea datelor şi ofereau un nivel redus de dovezi. În consecinţă, trauma procedurală poate fi o explicaţie validă pentru problemele neurologice raportate.

Există o controversă în literatură în ceea ce priveşte această chestiune; prin urmare clinicienii trebuie să ia decizii cu privire la utilizarea concentraţiilor mai mari de anestezice pe baza datelor din literatură, interpretarea acestei informaţii şi recomandările din partea producătorilor de medicamente.

Prepararea osteotomiei pentru implanturi dentare Osteotomiile ar trebui preparate cu freze eficiente şi irigaţie abundentă.

Conceptual este posibil ca o cantitate prea mare de căldură generată să poată duce la lezarea postoperatorie a nervului. Dimensiunea ariilor necrotice induse de căldură este direct proporţională cu căldura generată în timpul chirurgiei.

Eriksson & Albrektsson au sugerat că 47ºC timp de 1 minut poate induce resorbţie osoasă. Totuşi, puţinele secunde necesare pentru frezarea unei osteotomii probabil nu vor cauza lezarea nervului.

STUDIU

RĂSPUNSURILE PACIENŢILOR

Bagheri et al

81,7% reparaţia chirurgicală a IAN

Susaria et al

63,1% au raportat satisfacţia ca fiind bună spre excelentă pentru reparaţia nervului trigemen

Pogrel

59,4% au demonstrat un anumit grad de îmbunătăţire a cazurilor în ceea ce priveşte IAN şi LN

Lam et al

55% au raportat satisfacţia globală ca fiind bună spre excelentă pentru reparaţia IAN şi LN

Strauss et al

54,9% dintre pacienţii care au beneficiat de reparaţia chirurgicală a IAN au manifestat îmbunătăţire semnificativă

Gregg

Reducere globală cu 50% a severităţii durerii

Tabel 3. Răspunsurile la reparaţia microchirurgicală a ramurilor nervului trigemen

Când există o resorbţie avansată a crestei alveolare mandibulare, poziţia foramenului mental poate fi la nivelul crestei alveolare; de aceea, în aria edentată este contraindicată incizia mediocrestală. Incizia ar trebuie plasată pe versantul lingual al crestei pentru a evita lezarea nervului mental care iese din os.

Dacă inserarea unui implant se planifică anterior de foramenul mental şi lungimea sa depăşeşte distanţa dintre creasta alveolară şi infundibulumul orificiului mental, este importantă verificarea pe o scanare CT a absenţei vreunei bucle anterioare a nervului mental.

Procedurile ce implică lambou Decolarea lamboului nu predispune de obicei un pacient la afectarea nervului, dar este necesară precauţie îndeosebi în aria foramenului mental. În această privinţă, clinicianul trebui să ştie cu precizie exact locul unde nervul mental iese din canal.

Extracţia dinţilor Înainte de extracţia unui molar sau premolar mandibular preimplantar, se evaluează locaţia rădăcinilor în raport cu IAN şi nervul mental, pentru că dacă un nerv este juxtapoziţionat faţă de rădăcinile dinţilor, extracţia dintelui are potenţialul de a induce afectarea nervului. În plus, se impune precauţie când se debridează radiotransparenţe periapicale voluminoase întrucât aceste leziuni pot comunica cu un canal al nervului (fig. 3, 4).

*Răspunsurile pacienţilor enumerate după cum au fost raportate în articole, listate în ordinea descrescătoare a succesului.

Terapii farmacologice pentru neuropatii asociate chirurgiei implantare Nu există nici un consens în ceea ce priveşte utilizarea farmaceuticelor după o leziune nervoasă. Totuşi, unii autori au sugerat utilizarea corticosteroizilor şi a antiinflamatoarelor nesteroidiene (AINS). Farmaceuticele pot fi adecvate atunci când survin semnele sau simptomele modificărilor neurosenzoriale şi clinicianul este sigur că nervul nu a fost secţionat.

Tabelul 2 enumeră câteva situaţii în care aplicarea medicamentelor poate fi benefică. În afară de prescrierea farmaceuticelor, Renton & Yilmaz recomandă ca pacienţii cu neuropatie cronică să urmeze şi consiliere psihologică pentru managementul durerii. Obiectivele acestor terapii constau în reducerea disconfortului şi ajutarea acestor pacienţi să îşi gestioneze durerea. În contrast, Bagheri & Meyer au afirmat că este improbabil ca corticosteroizii să fie benefici după lezarea IAN, întrucât acesta este situat în canalul alveolar inferior şi penetrarea medicamentului ar fi minimă. În mod pertinent, nu s-a găsit niciun studiu clinic care să studieze utilizarea corticosteroizilor sau AINS după lezarea nervilor cauzată de implanturi.

Când se impune intervenţia microchirurgicală? În prezent, nu există instrucţiuni uniforme care să determine când tre-

buie intervenit microchirurgical în cazul unei leziuni de nerv trigeminal.

Dacă postimplantare survin senzaţii modificate, unii autori sugerează referirea imediată. Alţii recomandă consultaţia după diferite intervale de monitorizare: 2, 3 luni sau între 3-6 luni. Ziccardi & Zuniga au afirmat că microchirurgia ar trebui efectuată înainte de împlinirea unui an, pentru că după acest interval scade eficienţa chirurgiei. În urma unei leziuni nervoase, clinicianul trebuie să determine dacă este necesară trimiterea imediată sau se justifică o abordare farmacologică, sau dacă cel mai benefic ar fi îndepărtarea implantului sau uşoara torsiune inversă. În literatură există diverse opinii referitoare la când şi în ce condiţii este necesară îndrumarea către microchirurg. Este în general acceptat că, dacă un clinician crede că un nerv a fost secţionat ca rezultat al unei proceduri de implantare, se justifică trimiterea imediată.

Pe de altă parte, dacă sunt prezente simptome neurologice postimplantare, dar clinicianul este convins că freza nu a penetrat canalul mandibular, este posibil ca senzaţia modificată postoperator să fie cauzată de tracţiunea nervului sau de un proces inflamator. Atunci se justifică o abordare farmacologică.

Un clinician poate fi aproape sigur că freza nu a intrat în canalul mandibular sau mental dacă după fiecare frezare s-a verificat podeaua osteotomiei cu o sondă pentru implant sau dacă radiografia schiţează clar faptul că osteotomia s-a finalizat la câţiva milimetri de canalul nervului.

Remarca anterioară este calificată, pentru că este foarte mică posibilitatea ca o ramură neobişnuită a IAN să fi fost prezentă şi distrusă. Dintr-o altă perspectivă, se poate solicita o scanare CBCT cu scopul de a obţine o vedere îmbunătăţită a relaţiilor implantului faţă de structurile vitale, dacă iniţial s-a utilizat o radiografie bidimensională pentru a evalua situaţia (fig. 1, 2). În ceea ce priveşte disconfortul după inserarea implantului, dacă se poate confirma că un implant nu este în actualităţi stomatologice | 37

IMPLANT-RELATED NERVE DAMAGE | ESSENTIALS apropierea canalului nervos, există diferite recomandări. Bagheri & Meyer sugerează aşteptarea timp de 3-4 luni pentru a vedea dacă senzaţiile modificate se îmbunătăţesc înainte de trimiterea pacientului la un microchirurg. Ei recomandă, de asemenea, că dacă un implant este apropiat de nerv, se poate deşuruba puţin pentru a diminua compresia pe os. În schimb, după inserarea chirurgicală, dacă un pacient manifestă disconfort neurosenzorial, în pofida lipsei secţionării aparente a nervului, s-a recomandat înlăturarea implantului în decurs de 36 ore şi prescrierea unui steroid. În mod pertinent, Khawaja & Renton au prezentat 4 cazuri în care pacienţii au devenit simptomatici după inserarea implanturilor fără atentarea aparentă a IAN. Implanturile au fost înlăturate şi ulterior problemele neurale la doi dintre cei patru pacienţi s-au remis rapid. În ceea ce priveşte cele 4 cazuri, implanturile au fost înlăturate după 18 şi 36 ore, faţă de 3 şi 4 zile. În privinţa controversei legate de necesitatea intervenţiei chirurgicale înainte de 3 luni, dacă nu se observă nicio secţionare a nervului – nu există un răspuns definitiv. Renton, Dawood şi colab. consideră că după 3 luni, survin modificări neurale care diminuează răspunsurile pozitive la reparaţia microchirurgicală. În schimb, în cadrul articolului tip recenzie, Ziccardi & Steinberg sugerează că atunci când există senzaţii alterate, dar cu afectarea neobservată a nervului, pacientul ar trebui monitorizat 1 lună, şi atâta timp cât simptomele se îmbunătăţesc, monitorizarea trebuie continuată. Totuşi, dacă nu se constată nicio îmbunătăţire sau durerea se agravează, se ia în calcul microchirurgia.

S-a concluzionat că pacienţii trataţi la 6-8 luni după lezare sunt la fel de bine ca cei trataţi mai devreme. Ei au presupus că intervenţia mai timpurie poate fi mai bună, dar în prezent

datele nu susţin această concluzie.

S-a menţionat de asemenea că senzaţiile uşor modificate sunt cel mai bine lăsate netratate, pentru că intervenţia chirurgicală nu este complet predictibilă pentru obţinerea unui rezultat dorit.

Alţii au menţionat „regula celor 12 săptămâni” care se referă la calendarul pe care adesea chirurgii îl aşteaptă înainte de a decide cu privire la microchirurgie pentru pacienţii cu pierderea funcţiei senzoriale continue şi intolerabile. Această perioadă de monitorizare ar trebui scurtată în cazul unui pacient cu durere.

Pe scurt, rezultatele radiologice şi clinice, simptomele şi preocupările cu privire la cicatrizarea nervului ar trebui să dicteze momentul trimiterii pentru o consultaţie microchirurgicală. În mod pertinent, nu există consideraţii medico-legale cu privire la o referire în timp util. De aceea, atunci când există dubii referitoare la etiologia problemelor neurosenzoriale modificate, ar fi prudent transferul timpuriu la un specialist în domeniu.

Reparaţia chirurgicală a nervului trigemen lezat Există motive specifice pentru supunerea la intervenţiile de reparaţie a nervului şi diferiţi factori au impact asupra acestor proceduri. Ziccardi & Zuniga au enumerat o serie de indicaţii pentru microchirurgie: senzaţii modificate persistente peste 3 luni şi ce interferează cu funcţiile zilnice, secţionarea observată a nervului, lipsa îmbunătăţirii hipoesteziei sau dezvoltarea durerii cauzată de blocarea nervului.

Când se realizează procedurile de reparaţie a nervilor, mai mulţi factori pot influenţa rezultatul: timpul scurs între leziune şi reparaţie, tipul şi extinderea leziunii, vascularizaţia zonei lezate, abilităţile chirurgului, recoltarea şi prepararea grefei, tensiunea (dacă există) deasupra reparaţiei, vârsta şi sănătatea generală a pacientului.

38 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Se poate realiza reparaţia microchirurgicală a ramurilor lezate ale nervului trigemen (IAN şi LN). Totuşi, rata reparaţiei reuşite şi cantitatea de restaurări senzoriale sunt variabile (tabelul 3). În plus, trebuie menţionat că cele mai multe studii citate aveau populaţii limitate şi metodele de evaluare finală erau diferite; prin urmare nu este posibilă compararea ratelor de succes a acestor studii.

Se pare că în 50-60% din cazuri după microchirurgie există o îmbunătăţire neurologică perceptibilă de pacienţi.

Totuşi, Ziccardi & Zuniga avertizează că pacienţii cu afectare nervoasă moderată spre severă trebuie informaţi că nu vor experimenta recuperare senzorială completă. În mod pertinent, alţii s-au lamentat că succesul procedurilor microchirurgicale a fost supraevaluat şi că semnele de anestezie, disestezie şi durere spontană sunt predictori negativi ai reparaţiei chiar şi cu intervenţii chirurgicale.

Global, se poate concluziona că microchirurgia ajută parţial; totuşi, nu poate rezolva în mod predictibil toate problemele. De aceea, prevenirea leziunilor este cea mai bună cale de a asigura pacienţilor o recuperare rapidă după procedurile de implantare.

Concluzii Există situaţii când trebuie decis cu privire la menţinerea unui implant osteointegrat, a cărui inserţie a cauzat o parestezie tolerabilă (fără durere).

Există două aspecte ale acestei dileme. Îndepărtarea implantului poate să nu îmbunătăţească senzaţia modificată a pacientului; de aceea, implantul se poate restaura. Pe de altă parte, pacientul trebuie informat că există o posibilitate redusă să se fi format un neurom traumatic dacă un implant este poziţionat la nivelul unui nerv lezat. Un neurom rezultă din vindecarea neurală exagerată şi hiperplazie şi poate impune îndepărtarea sa chirurgicală. Pentru a lua în calcul ambele puncte de vedere, după discuţia cu pacientul trebuie conceput un plan de tratament şi această conversaţie trebuie documentată în fişă. ¤

TREATMENT CONCEPT | CONTINUING EDUCATION Diagnostically Driven Planning and Execution of an All-on-4 Treatment Concept by Anthony G. Sclar, DMD; Juan D. Cardenas, DDS; and Uli Von Haussen, CDT. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(5) May 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

PLANIFICAREA ŞI EXECUTAREA BAZATĂ PE DIAGNOSTIC A UNUI CONCEPT TERAPEUTIC

ALL-ON-4

Despre autori Anthony G. Sclar, DMD Founder, Sclar Center for Advanced Implant Dentistry Learning Miami, Florida Director of Clinical Research and Dental Implant Surgery Department of Oral and Maxillofacial Surgery Nova Southeastern University School of Dentistry Fort Lauderdale, Florida Private Practice, Sclar Oral Surgery & Implant Dentistry Miami, Florida Juan D. Cardenas, DDS Prosthodontist Dental Solutions of Miami Miami, Florida Uli Von Haussen, CDT President Implant Technical Support, Inc. Miami, Florida

P

acienţii edentaţi şi cei cu dentiţie terminală suferă de o dizabilitate a funcţiei orale cumulată cu alterarea aspectului lor şi a calităţii vieţii, care la rândul lor pot influenţa negativ stima de sine şi încrederea socială.

Mai mult, aceşti pacienţi tind să evite alimentele cu valoare nutriţională crescută, precum fructele şi legumele crude, care pot fi dificil de mestecat din cauza disconfortului creat de protezele cu adaptare slabă, boala parodontală avansată, malocuzia, tulburările temporo-mandibulare (TMD) şi dentiţia compromisă.

Această dezabilitate masticatorie duce adesea la consumul inadecvat de proteine şi nutrienţi vitali necesari pentru buna sănătate.

40 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Conceptul terapeutic all-on-4 oferă avantaje pacienţilor care doresc funcţie imediată, cu includerea unei durate scurte de tratament şi a costurilor reduse, cu estetică îmbunătăţită şi un grad crescut de satisfacţie.

Bazele biomecanice şi succesul clinic al conceptului all-on-4 au fost validate de numeroase studii ştiinţifice şi clinice. Cu toate acestea, relativ puţini clinicieni au implementat cu succes acest concept extraordinar pentru pacienţii lor.

Deşi provocările suferite de pacienţii edentaţi sunt înţelese, practicienii dentari subapreciază uneori situaţia pacienţilor de a ajunge curând edentaţi. Aceşti pacienţi suferă nu doar de tulburări funcţionale, inflamaţie orală cronică, durere, halitoză şi o incidenţă crescută la boli sistemice, ci sunt totodată îngrijoraţi şi de pierderea dinţilor şi se confruntă cu perspectiva de a purta o proteză.

Abordările convenţionale prin reabilitarea fixă a întregii arcade dentare a pacienţilor edentaţi sau aproape edentaţi implică tratamente etapizate, incluzând extracţia dinţilor, grefe osoase şi de ţesut moale, inserarea implanturilor dentare şi restaurarea amânată.

Aceste abordări implică durate terapeutice lungi şi adesea costuri prohibitive. Deşi pacienţii edentaţi pot accepta purtarea unei proteze în cursul acestui proces, pacienţii aproape edentaţi solicită de obicei o restaurare provizorie fixă şi pot fi reticenţi cu privire la continuarea tratamentului dacă trebuie să poarte o proteză. www.dentalnews.ro

1

Figura 1. Diagnosticul radiologic şi evaluarea planului de tratament.

Zonele I, II, III Bedrossian Reducerea planificată a osului Morfologia crestală preoperatorie Structuri vitale: podeaua nazală, sinusul maxilar, nervul alveolar inferior Înălţimea şi lăţimea minimă a osului Spaţiul restaurator interocluzal

Conceptul terapeutic all-on-4 pe întreaga arcadă dentară, cu funcţie imediată, reprezintă deopotrivă o soluţie benefică şi o schimbare de paradigmă pentru clinicieni. Pacienţii trataţi cu conceptul de tratament all-on-4 raportează niveluri crescute de satisfacţie şi majoritatea ar recomanda acest tratament şi altora. În termeni simpli, acest concept permite maxima utilizare a osului disponibil în maxilarul şi mandibula anterioară şi atinge un suport îmbunătăţit pentru proteză prin folosirea unor implanturi posterioare mai lungi şi înclinate distal, cu scopul de a îmbunătăţi distribuţia implanturilor şi de a reduce consolele. În majoritatea cazurilor, sunt necesare doar patru implanturi. În alte cazuri care implică atrofie avansată sau limitări anatomice, pot fi indicate implanturi suplimentare.

După inserarea implanturilor, se realizează corecţii angulare cuprinse între 0°-30° cu bonturi multi-unitare speciale şi, de obicei, în aceeaşi zi se aplică o proteză provizorie hibridă estetică.

BAZA ŞTIINŢIFICĂ A CONCEPTULUI TERAPEUTIC ALL-ON-4, CU FUNCŢIE IMEDIATĂ PE ÎNTREAGA ARCADĂ DENTARĂ În 1995, Brånemark şi colaboratorii se numărau printre primii care

determinau faptul că distribuţia implanturilor este la fel de importantă ca şi numărul implanturilor care susţin o proteză fixă.În cadrul unui studiu retrospectiv de 10 ani, întreprins pe 150 de pacienţi consecutivi, trataţi cu proteze totale fixe, în cazul restaurărilor cu 4 versus 6 implanturi s-au constatat aceleaşi rate de supravieţuire. În 2000, Krekmanov şi colab au realizat un studiu care testa efectul înclinării implanturilor posterioare asupra distribuţiei implanturilor, lungimii consolei şi susţinerii biomecanice în cazul protezelor totale fixe pe implanturi. Din cei 47 de pacienţi consecutivi, 36 implanturi mandibulare şi 30 implanturi maxilare se inseraseră într-un unghi cuprins între 25°-35°, cu perioade medii de control de 40, respectiv de 53 luni. A rezultat o creştere de 6,5mm a suportului pentru proteză în cazul mandibulei şi de 9,3mm în cazul maxilarului.

Ratele cumulative de supravieţuire în cazul implanturilor înclinate au fost de 98% şi de 93% în cazul implanturilor axiale neînclinate.

Cercetătorii au concluzionat că înclinarea implanturilor posterioare la unghiuri cuprinse între 25°-35° a dus la distribuţia mai bună a implanturilor pentru susţinerea protezei, la utilizarea implanturilor mai lungi cu ancorare bicorticală în os dens şi evitarea sinus liftului maxilar şi a repoziţionării nervului

42 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

mandibular. Măsurătorile biomecanice tensiometrice in-vivo efectuate în cadrul acestui studiu nu au identificat niciun efect negativ al distribuţiei încărcării atunci când implanturile înclinate făceau parte din suportul protezelor şi au produs o reducere de dorit a forţelor implantare prin creşterea lungimilor consolelor.

Maló şi Rangert au inventat şi au introdus în anul 2003 conceptul all-on-4 cu funcţie imediată pentru mandibulele edentate, iar în 2005 pentru arcadele maxilare edentate. În ultimul deceniu s-au publicat numeroase studii ştiinţifice de susţinere şi studii clinice prospective şi retrospective.

PLANIFICAREA ŞI EXECUTAREA BAZATĂ PE DIAGNOSTIC A CONCEPTULUI TERAPEUTIC ALL-ON-4 Protocolul pentru conceptul terapeutic all-on-4 pe care autorii îl prezintă (cunoscut ca Protocolul propus de Sclar Center) oferă numeroase avantaje, spre deosebire de protocoalele din prima generaţie. Acestea includ: • reducerea duratei şedinţelor chirurgicale şi restauratoare în cabinet; • chirurgie ghidată restaurator; • proceduri restauratoare simplificate;

TREATMENT CONCEPT | CONTINUING EDUCATION • evitarea întreruperii regiunii chirurgicale; • rezistenţă, durabilitate şi estetică îmbunătăţită în cazul restaurării provizorii; • ameliorarea confortului şi comodităţii pacientului.

Figura 2. Aspectul unui pacient, nemulţumit de estetica zâmbetului (posibil candidat pentru all-on-4).

3. Modificările dorite în planul incizal sunt marcate pe modelele diagnostice.

4. Wax-up-ul diagnostic realizat după chirurgia pe model care simulează extracţia dintelui maxilar.

De observat că repoziţionarea inferioară a planului incizal a ajutat la crearea unui spaţiu interocluzal cuprins între 15-17mm necesar pentru restaurarea provizorie maxilară all-on-4.

5. Chirurgia de reducţie a osului pe model realizată pe arcada mandibulară pentru a crea un spaţiu interocluzal de 13-15mm necesar pentru restaurarea provizorie mandibulară all-on-4.

2

3

Mai mult, un procentaj impresionant de medici care au fost pregătiţi cu privire la protocolul descris au fost în măsură să implementeze cu succes în cabinetul lor conceptul all-on-4. Rechizitele pentru implementarea acestui protocol includ o profundă înţelegere a următoarelor: • evaluarea pre-tratament completă a pacientului; • criteriile de selectare a cazurilor; • contraindicaţii; • factorii de risc pentru complicaţii; • planificarea tratamentului multidisciplinar bazat pe aspectele diagnostice.

Mai mult, pentru rezultate optime este necesară executarea cu precizie a procedurilor chirurgicale şi protetice de către o echipă dentară care a dobândit abilităţile clinice necesare printr-un program de educaţie postuniversitar şi/sau mentorat specific conceptului terapeutic all-on-4.

EVALUAREA PACIENTULUI ÎNAINTE DE TRATAMENT

4

5

44 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Următoarele elemente reprezintă factori esenţiali pentru evaluarea şi documentarea fiecărui aspect al evaluării: EVALUAREA DENTO-FACIALĂ • Afişarea raportului dinte-gingie şi expunerea coridorului vestibular în cursul surâsului relaxat şi animat • Afişarea raportului dinte-gingie sau expunerea ţesutului crestal cu şi fără proteza actuală • Verificarea zonei de tranziţie cu ajutorul protezei fără margini, la nevoie

Estetica în multe culori Determinarea perfectă a culorii cu VITA Easyshade® V

3500RU

NOU: Comunicarea digitală a culorii prin noua aplicaţie smartphone VITA mobile Assist.

VITA shade, VITA made.

Determinarea culorii nu a fost niciodată mai inovatoare, mai

VITA Easyshade V impresionează prin confortul maxim ce îl

facilă și mai ales mai precisă, decât cu noul VITA Easyshade V.

oferă, designul elegant, precum și printr-o serie de beneficii

Acesta îmbină tot ce poate oferi determinarea digitală

fără precedent. De ce v-aţi mulţumi cu mai puţin?

modernă a culorii și comunicarea acesteia în practica zilnică.

www.vita-zahnfabrik.com

Tehnodent Poka S.R.L. Str. Crișul Nr. 2 RO-300567 Timișoara Tel 0040-256 206453 Tel/Fax 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

SC Dentotal Protect S.R.L. Blvd. Mircea Vodă 24, Sector 3 RO-030667 București Tel 00402-1-3115619 Fax 00402-1-3115620 e-mail office@dentotal.ro

Helios Medical & Dental Blvd. Iuliu Maniu Nr. 6, sector 6 RO-060044 București Tel 00402-1-4087104 Fax 00402-1-3192945 e-mail office@heliosmedical.ro

facebook.com/vita.zahnfabrik Informaţii : Adrian Apreotesei Tel 021 3200350

TREATMENT CONCEPT | CONTINUING EDUCATION Figurile 6. Wax-up diagnostic finalizat pentru reabilitarea all-on-4 totală a ambelor arcade dentare.

7. Proteza provizorie tip şablon realizată prin protocolul propus de Sclar Center utilizat în procedurile chirurgicale şi restauratoare.

Ferestrele terapeutice asigură inserarea implanturilor cu ghidaj restaurator şi procedurile restauratoare simplificate.

8. Şablonul protetic provizoriu se foloseşte ca şablon chirurgical pentru a verifica reducerea adecvată a osului şi nivelarea cu planul incizal şi ocluzal al protezei.

6

7

8

46 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

• Poziţia muchiei incizale a incisivului central maxilar, în planul incizal şi ocluzal deopotrivă • Determinarea fonetică a poziţiei ideale pentru muchia incizală a incisivului central maxilar şi a celui mai apropiat posibil spaţiu fonetic • Suportul facial şi labial şi modificările de profil cauzate de pierderea DVO • Lungimea buzei superioare, filtrul, pliul nazolabial şi mentolabial, comisurile • Dimensiunea verticală de ocluzie • Relaţiile dintre maxilare şi cele interarcadiene • Semne de TMD-TMJ, parafuncţii cu deplasări maxilare discordante EVALUAREA INTRAORALĂ

• Spaţiul interarcadian şi/sau spaţiul interocluzal • Deschiderea maximă / accesul chirurgical • Căile aeriene / reflexul de vomă / dimensiunea limbii • Volumul adecvat de ţesut cheratinizat sau patologii mucoase, orale • Boala parodontală severă / ţesuturi gingivale cianotice inflamate sau fibrotice • Înălţimea crestei, lăţimea, morfologia, înclinaţia, retenţii şi concavităţi • Prezenţa defectelor compuse de creastă osoasă şi ţesut moale • Forma arcadei (U sau V, sau formă ovoidă) • Ataşamente musculare aberante

TREATMENT CONCEPT | CONTINUING EDUCATION

9

10

13

Figurile 9. Inserarea implantului ghidată restaurator; poziţionarea optimă a implantului şi distribuţia este obţinută ca rezultat al utilizării restaurării provizorii şablon.

11

10-12. Amprente chirurgicale. Bonturile de amprentare cu lingură deschisă sunt fixate şi imobilizate cu o bară de consolidare a protezei, cu utilizarea unei răşini cu expansiune redusă (10). Lingură de amprentare modificată, din material plastic, poziţionată pentru a verifica faptul că nu există interferenţe cu bonturile sau cu bara (11). După adaptarea materialului solid de amprentare în jurul bonturilor de amprentare şi al barei, lingura se umple cu material de amprentare şi se poziţionează, iar bonturile sunt expuse şi şuruburile se eliberează pentru a facilita detaşarea amprentei.

13. Marcajul chirurgical al celor două implanturi anterioare. După verificarea poziţionării complete a protezei provizorii modificate fără interferenţe cu cilindrii temporari ataşaţi la cele două implanturi anterioare, se aplică material acrilic cu priză rece cu ajutorul tehnicii "sare şi piper".

12

• Profunzimea vestibulară, planşeul bucal şi poziţia tuberculilor genieni • Dentiţia antagonistă, ocluzie normală sau anormală • Forţa ocluzală relativă, semne de parafuncţie • Abilităţile de igienă orală

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC, PLANUL DE TRATAMENT • Prezenţa osului adecvat în zonele Bedrossian I (pre-maxilar) şi II (regiunea premolarilor) • Localizarea structurilor vitale,

a nervului mental, a sinusului maxilar • Prezenţa defectelor crestale compuse (defect crestal cu lipsa de ţesuturi dure şi moi) • Spaţiul interarcadian măsurat între creasta maxilară şi mandibulară în DVO actualităţi stomatologice | 47

TREATMENT CONCEPT | CONTINUING EDUCATION Figurile 14. Modelul de ţesut moale.

Amprenta chirurgicală modificată prin adăugarea unui material siliconic în jurul analogilor implantari ataşaţi înainte de turnarea ghipsului cu expansiune nulă pentru fabricarea modelului master.

15. Modelul master cu modelul de ţesut moale fabricat pe baza amprentei chirurgicale oferă un model de lucru pentru tehnica de conversie indirectă a protezei.

14

15

16. Conversia indirectă a protezei. Proteza provizorie marcată este modificată pentru ataşamentul pasiv la proteză al cilindrilor posteriori din titan, cu utilizarea acrilatului cu priză la rece sub presiune. Acest proces se repetă la implanturile anterioare marcate, obţinându-se o restaurare provizorie de mai bună calitate şi cu rezistenţă crescută.

• Necesitatea estimată a reducerii osului pentru a crea spaţiul restaurator interocluzal necesar • Lăţimea crestei alveolare ≥ 5mm şi înălţimea ≥ 8mm la nivelul mandibulei frontale • Lăţimea crestei alveolare ≥ 5mm şi înălţimea ≥ 10mm la maxilarul anterior • Clasificarea densităţii osoase în regiunile implantare primare şi cele de rezervă • Verificarea volumului de os medular adecvat pentru integrarea biologică în regiunile implantare • Absenţa patologiei sinusale şi a complexului osteomeatal evident

PLANIFICAREA TRATAMENTULUI BAZATĂ PE DIAGNOSTIC

16

48 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Odată ce chirurgul şi dentistul restaurator s-au consultat cu pacientul şi au realizat evaluarea pretratament, se finalizează planul de tratament interdisciplinar pentru

TREATMENT CONCEPT | CONTINUING EDUCATION a identifica opţiunile terapeutice pentru reabilitarea dentară a pacientului.

Chirurgul trebuie să completeze şi să documenteze o evaluare dentofacială şi intraorală a pacientului precum şi un diagnostic radiologic şi un studiu de planificare a tratamentului cu ajutorul tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) (fig.1) pentru a explora posibilele opţiuni de tratament dintr-o perspectivă chirurgicală.

După revizuirea acestei informaţii, dentistul restaurator realizează un diagnostic şi un plan de tratament bazat pe model. Clinicienii analizează împreună informaţiile legate de planul de tratament chirurgical şi restaurator şi selectează opţiunea de tratament care se poate recomanda, alături de alternativele viabile, pentru educarea pacientului şi prezentarea cazului.

devin disponibile toate informaţiile necesare pentru planificarea interdisciplinară a tratamentului.

Un avantaj important al acestei abordări constă în abilitatea de a simula reducerea osului pe modele şi de a verifica prezenţa unui spaţiu de 15-17mm şi de 13-15mm din spaţiul interocluzal necesar pentru restaurările maxilare, respectiv cele mandibulare. Aceasta creează o platformă pentru un wax-up diagnostic al reabilitării dentare propuse şi fabricarea unor machete de ceară ale protezei când acest lucru se impune. În final, se realizează o proteză provizorie modificată all-on-4 ca şablon chirurgical şi restaurator, elaborat de autori pentru procedurile chirurgicale ghidate restaurator şi procedurile restauratoare simplificate (fig.2-8)

DIAGNOSTICUL ŞI PLANUL DE TRATAMENT BAZAT PE MODEL

Chirurgia se poate realiza sub anestezie locală, sedare intravenoasă sau sedare orală. Este necesară anestezia locală profundă. Inciziile extinse pe întreaga arcadă sunt cele mai bune pentru că păstrează ţesutul cheratinizat pentru adaptarea în jurul bonturilor restauratoare.

La maxilar se elevează un lambou pentru a expune întreaga creastă şi pentru a identifica şi explora următoarele: linia mediană maxilară; canalul incisiv; nervii infraorbitali; aperturile piriforme şi podeaua nazală; peretele anterior al sinusului şi tuberozitatea şi joncţiunea pterigomandibulară.

La mandibulă, lamboul se elevează pentru a expune, identifica şi explora foramenul nervului mental şi buclele anterioare. Elevarea lamboului lingual este limitată conform cu reducerea osoasă ce este necesar de realizat.

Se efectuează extracţiile şi apoi reducerea osului cu cleşti ciupitori de os cu muchii laterale şi freze de os, pentru a crea un nivel şi o platfor-

Protocolul de tratament all-on-4 propus de autori se bazează pe înregistrări diagnostice convenţionale, inclusiv modele de studiu montate. Când o singură arcadă dentară se reabilitează fără modificarea planului incizal, a planului ocluzal sau a schemei ocluzale a arcadei antagoniste, modelele diagnostice se montează într-un articulator cu ajutorul ocluziei înregistrate. Totuşi, ori de câte ori este indicată modificarea planului ocluzal, a planului incizal, a schemei ocluzale a arcadei antagoniste sau când discrepanţele scheletale interarcadiene necesită corecţie, modelele de studiu diagnostice se montează în duplicat într-un articulator ajustabil la DVO a pacientului cu ajutorul unui arc facial de transfer şi al ocluziei înregistrate.

Când se combină cu informaţiile clinice obţinute din evaluările pre-tratament ale pacientului,

PROTOCOLUL CHIRURGICAL

50 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

mă convexă a crestei implantare.

Obiectivul reducerii osoase constă în asigurarea spaţiului restaurator şi asigurarea faptului că zona de tranziţie dintre proteză şi ţesutul crestei nu este vizibilă în cazul unui zâmbet larg animat. Aceasta asigură totodată o masă suficientă de acrilat în cazul protezei provizorii pentru a distribui uniform forţele ocluzale controlate către implanturi, evitând în acest fel complicaţiile biomecanice ale implanturilor precum fracturarea protezei, pierderea osului crestal periimplantar şi eşuarea implantului.

Instrucţiunile cu privire la reducerea multiplă a osului şi inserarea implanturilor erau susţinute în cadrul protocoalelor de tratament din prima generaţie. În locul fabricării şabloanelor multiple costisitoare, proteza provizorie şablon elaborată şi utilizată de autori reprezintă o soluţie rentabilă care ajută la reducerea osului cu ghidaj restaurator, inserarea implanturilor, orientarea bonturilor şi procedurile restauratoare simplificate şi a celor de laborator.

Implanturile se inseră astfel încât să se angajeze în os bazilar dens şi să dobândească stabilitate primară crescută prin sub-prepararea osteotomiilor. Inserarea implanturilor se iniţiază cu piesa de mână, dar se finalizează cu o cheie de torsiune manuală la un cuplu de torsiune la inserţie cuprins între 35-70Ncm. Implanturile posterioare înclinate se plasează întotdeauna primele.

Protocoalele chirurgicale din prima generaţie utilizează şablonul Maló care este fixat în osteotomia de pe linia mediană după ce o bandă de titan maleabilă se pliază pentru a urma forma arcadei antagoniste.

Deşi acest şablon ajută inserarea implanturilor posterioare angulate între 30°-45°, nu oferă reperele necesare pentru chirurgia ghidată

TREATMENT CONCEPT | CONTINUING EDUCATION Figurile 17. Zâmbetul pretratament al pacientei cu dentiţie terminală.

18. Aspectul intraoral al pacientei.

19. Zâmbetul pacientei afişat la 3 ani posttratament.

17

20. Aspectul intraoral al pacientei la 3 ani după aplicarea intraorală a protezelor definitive all-on-4 pe arcada maxilară şi mandibulară.

restaurator. Totuşi, în protocolul autorilor, proteza provizorie şablon oferă avantajul chirurgiei ghidate restaurator care nu se poate obţine prin metodele anterioare.

Beneficiile acestuia includ: verificarea vizuală a reducţiei osoase, inserarea ghidată restaurator a implanturilor şi orientarea bonturilor - toate acestea diminuând durata şedinţelor în cabinet, cu îmbunătăţirea acurateţei chirurgicale şi facilitarea deciziilor terapeutice (fig.

9). Odată ce bonturile şi capele de protecţie sunt fixate, ţesuturile moi sunt închise cu atenţie cu adaptarea circumferenţială a ţesuturilor cheratinizate.

PROTOCOLUL PROTETIC ŞI DE LABORATOR

18

19

20

Contrar primei generaţii de tehnici directe realizate intraoral şi utilizate pentru conversia protezelor, protocolul protetic de faţă utilizează o tehnică de conversie indirectă în laborator, concepută pentru: a reduce durata şedinţelor de tratament; a îmbunătăţi calitatea, rezistenţa şi finisarea protezei provizorii; a crește confortul pacientului, comoditatea şi satisfacţia sa globală.

Următoarele 10 etape succesive constituie protocolul restaurator şi de laborator propus de autori: (1) amprenta chirurgicală; (2) marcajul chirurgical; (3) înregistrarea ocluziei; (4) verificarea DVO; (5) fabricarea în laborator a modelului master cu un model de ţesut moale şi verificarea în laborator; (6) conversia indirectă a protezei în laborator; (7) aplicarea intraorală a protezei provizorii; (8) ajustări ocluzale; (9) evaluare estetică; (10) evaluare fonetică.

La început se realizează amprenta chirurgicală. Se fixează bonturile de actualităţi stomatologice | 51

TREATMENT CONCEPT | CONTINUING EDUCATION amprentare cu lingură deschisă la bonturile restauratoare, iar pe aceste bonturi se ataşează o bară de consolidare a protezei cu utilizarea unei răşini cu expansiune redusă.

Se utilizează tehnica "sare şi piper" pentru controlul precis al materialului, evitând astfel contactul cu regiunea chirurgicală şi controlul mai eficient al timpului de lucru.

Se modifică o lingură de amprentare în regiunile ocluzale, unde vor apărea bonturile de amprentare şi se probează pentru a verifica lipsa interferenţelor. Materialul de amprentare polivinil siloxan solid se mixează şi se adaptează deasupra bonturilor de amprentare şi pe bara de consolidare a protezei. Înainte de inserare se aplică material de amprentare şi în lingură. Şuruburile bonturilor de amprentare se expun şi se eliberează pentru a facilita îndepărtarea lor. Se verifică stabilizarea rigidă a bonturilor în amprentă (fig.10-12).

Se realizează marcajul chirurgical cu aceeaşi restaurare provizorie şablon utilizată în timpul intervenţiei chirurgicale. Se marchează doar cele două implanturi frontale.

Proteza provizorie şablon se aşează pentru a verifica absenţa interferenţelor cu cei doi cilindri temporari anteriori şi prin fereastra de acces se aplică material acrilic cu priză la rece cu ajutorul tehnicii "sare şi piper" (fig.13).

Proteza este menţinută în poziţie cu o uşoară presiune pe şablonul proteză deasupra palatului sau pe creasta mandibulară linguală posterioară până la priza răşinii. DVO se verifică după ghidarea pacientului în ocluzie cu o înregistrare a ocluziei înregistrată în laborator.

Se verifică parametrii estetici şi funcţionali şi proteza marcată se îndepărtează cu cilindrii temporari ataşaţi şi apoi se dezinfectează cu o soluţie rece sterilă.

În timp ce se realizează marcajul şi procedurile DVO, tehnicianul dentar confecţionează un model master cu un model de ţesut moale. În amprenta chirurgicală se adaugă un material siliconic în jurul analogilor implantari înainte de turnarea modelului cu un ghips cu expansiune nulă (fig.14, 15).

Se îndepărtează modelul de ţesut moale pentru a verifica adaptarea precisă a cilindrilor temporari de titan în cavitatea orală la modelul master. Proteza provizorie marcată se modifică pentru a permite ataşamentul pasiv la proteză al cilindrilor temporari posteriori cu ajutorul acrilatului cu priză termică procesat sub presiune.

rea şi sănătatea periimplantară.

Autorii consideră că orice complicaţii sunt mai bine abordate în această etapă a tratamentului.

Apoi tehnicianul îndepărtează acrilatul cu priză rece utilizat pentru a marca cele două componente temporare anterioare şi le refixează cu material acrilic proaspăt cu priză termică sub presiune (fig.16). Întreaga suprafaţă a protezei provizorii se finisează cu acrilat cu priză rece pe modelul master şi se lustruieşte pentru a asigura o suprafaţă convexă cu suficient spaţiu pentru a permite expansiunea ţesutului moale şi accesul pentru igienizare.

Opţiunile alternative includ punţile fixe de zirconiu, scheletul fix de zirconiu cu coroane cimentate şi restaurările metalo-ceramice. Şedinţele de control programate la intervale regulate de câte 3-4 luni sunt extrem de importante pentru întreţinere şi pentru a identifica şi trata rapid eventualele complicaţii biologice sau biomecanice.

Reabilitarea dentară cu conceptul terapeutic all-on-4 este adesea un eveniment care schimbă viaţa pacienţilor edentaţi sau a celor cu dentiţie terminală (fig.17-20).

Prin respectarea protocolului descris, inserţia şi predarea protezei provizorii ar trebui să se desfăşoare fără nicio dificultate. Se fixează şuruburi de retenţie la 15Ncm. Orificiile de acces se umple cu bandă de teflon si material de obturaţie provizorie. Intraoral se realizează ajustări ocluzale funcţionale pentru a obţine uşoare contacte premolare şi frontale.

După trecerea anesteziei se evaluează parametrii estetici şi fonetici.

Se programează vizite de control pentru monitorizarea vindecării şi a ocluziei la 1 şi 3 săptămâni. Proteza nu se îndepărtează 8 săptămâni, când se realizează evaluarea implantului pentru a aprecia integra-

52 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Proteza definitivă se efectuează după 6-12 luni, permiţând suficient timp pentru remodelarea tisulară.

De obicei, restaurarea definitivă preferată este o proteză hibridă acrilică estetică fixată pe o bară de titan frezată cu CAD/CAM pentru acoperirea totală cu acrilat a întregii suprafeţe a restaurării cu material restaurator roz care simulează gingia.

Acest tip de restaurare este rentabilă şi uşor de reparat sau modificat.

CONCLUZII Planificarea şi executarea ghidată diagnostic a conceptului de tratament all-on-4 reprezintă componentele cheie ale protocolului descris, oferind avantaje pentru pacienţi şi clinicieni deopotrivă: şedinţe terapeutice chirurgicale şi restauratoare scurtate; chirurgie ghidată restaurator; proceduri restauratoare simplificate; evitarea întreruperii regiunii chirurgicale; rezistenţă, durabilitate şi estetică îmbunătăţită a restaurării provizorii; îmbunătăţirea confortului şi comodităţii pacientului; uşurinţa implementării pentru clinicieni. ¤

CONTINUING EDUCATION | QUIZ

PLANIFICAREA ŞI EXECUTAREA BAZATĂ PE DIAGNOSTIC A UNUI CONCEPT TERAPEUTIC ALL-ON-4 1. Abordările convenţionale pentru reabilitarea fixă a arcadei totale la pacienţii edentaţi sau curând edentaţi implică: a. tratamente etapizate; b. tratament într-o singură şedinţă; c. încărcarea imediată a implantului; d. metodologii rentabile.

2. Conceptul terapeutic all-on-4 pe toată arcada, cu funcţie imediată, maximizează utilizarea: a. consolelor lungi; b. a mini-implanturilor; c. a osului disponibil în maxilarul şi mandibula anterioară; d. a doar două implanturi pe arcadă.

3. Branemark et al au fost printre primii care au determinat că la fel de important ca şi numărul implanturilor ce susţin proteza fixă ar fi: a. lăţimea implantului; b. distribuţia implanturilor; c. lungimea implantului; d. cantitatea de ciment implantar.

4. Înclinarea implanturilor posterioare în unghiuri cuprinse între 25°-35° s-a constatat că a dus la: a. distribuţia îmbunătăţită a implanturilor pentru susţinerea protezei; b. efecte negative ale distribuţiei încărcăturii când implanturile încărcate erau parte a unui sprijin pentru proteză; c. necesitatea sinus-lift-ului maxilar; d. o creştere a forţelor implantare.

5. Necesităţile pentru implementarea protocolului all-on-4 descris includ o profundă înţelegere a: a. evaluării pre-tratament a pacientului; b. criteriilor de selectare a cazului; c. planificării tratamentului interdisciplinar cu ghidaj diagnostic; d. toate cele de mai sus.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

b

c

d

a 6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

CHESTIONAR / nr. 68/ Nov. 2015

CHESTIONAR

a 1.

6. În cadrul evaluării pre-tratament a pacientului pentru efectuarea conceptului terapeutic all-on-4 descris: a. lăţimea crestei alveolare ar trebui să fie ≥ 5mm, iar înălţimea ≥ 8mm la mandibula anterioară; b. lăţimea crestei alveolare ar trebui să fie ≥ 5mm, iar înălţimea ≥ 10mm la maxila anterioară; c. lăţimea crestei alveolare ar trebui să fie ≥ 5mm, iar înălţimea ≥ 8mm la maxila anterioară; d. A şi B. 7. Chirurgul trebuie să deţină o evaluare dentofacială şi intraorală completă, precum şi un diagnostic radiologic şi un chestionar pentru planul de tratament utilizând: a. un sistem CAD/CAM; b. tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT); c. un laser dentar; d. tehnologii de screening moderne.

8. În protocolul autorilor, şablonul protezei provizorii oferă avantajul: a. chirurgiei ghidate de restaurare; b. tehnicilor directe „intraorale” pentru conversia protezei; c. timpului de lucru crescut; d. verificării vizuale reduse a reducţiei osoase.

9. Şablonul protezei provizorii se aplică pentru a verifica absenţa interferenţelor cu: a. implanturile posterioare; b. creasta mandibulară linguală posterioară; c. înregistrările ocluziei; d. doi cilindri temporari anteriori.

10. Proteza definitivă este livrată între 6-12 luni după aplicarea protezei provizorii, permiţând timp pentru: a. evaluarea implantului; b. remodelarea osoasă; c. ajustările ocluzale funcţionale; d. evaluarea fonetică. actualităţi stomatologice | 53

EMERGENCE PROFILE DESIGN | PRACTICAL APPLICATION Abutment Emergence Profile and Its Effect on Peri-Implant Tissues by Todd R. Schoenbaum, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(7) July/Aug 2015.

Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

PROFILUL DE EMERGENŢĂ AL BONTULUI ŞI EFECTELE ASUPRA ŢESUTURILOR PERIIMPLANTARE

Profilul de emergenţă al bontului implantar se poate modela astfel încât să maximizeze volumul de ţesut după un scenariu cu încărcare imediată, şi ulterior poate fi modificat pentru a manipula ţesutul în poziţia dorită. Implicarea unei restaurări provizorii şi conceperea atentă a profilului de emergenţă oferă testarea in situ a biologiei adaptate pacientului. dentare. În plus, aria subgingivală a restaurării provizorii, cunoscută ca „profilul de emergenţă” (fig. 1), joacă un rol semnificativ în crearea şi menţinerea unei arhitecturi gingivale satisfăcătoare, determinând aspectul final al ţesutului moale periimplantar.

Cunoaşterea biologiei periimplantare şi a principiilor formei profilului de emergenţă va permite clinicianului să manipuleze cu precizie poziţia marginii gingivale libere şi a papilei adiacente, îmbunătăţind rezultatul estetic şi biologic. Succesul nu poate fi atins prin manipularea doar a profilului de emergenţă; cu toate acestea, volumul suficient de ţesut reprezintă o condiţie prealabilă.

Despre autor Todd R. Schoenbaum, DDS Associate Clinical Professor Division of Constitutive and Regenerative Sciences University of California-Los Angeles School of Dentistry Director of Continuing Dental Education University of California-Los Angeles School of Dentistry Los Angeles, California

D

upă inserarea cu succes a implanturilor în zona estetică şi crearea volumului de ţesut dur şi moale satisfăcător, clinicianul restaurator este responsabil pentru gestionarea şi modelarea arhitecturii definitive a ţesutului moale. În zona estetică, acest obiectiv este atins de obicei prin utilizarea unei restaurări provizorii cu retenţie pe implanturi.

Echipa restauratorie trebuie să fie familiarizată cu principiile estetice ale dimensiunii, formei şi poziţiei

54 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Este importantă determinarea posibilităţilor protetice pentru rezultate estetice şi biologice optime al unei situaţii cu implant date.

Tehnicile şi conceptele discutate în acest articol nu vor garanta un rezultat excepţional în orice situaţie, dar ele pot ajuta clinicienii în maximizarea rezultatelor în diferite cazuri clinice. Deşi o fundaţie chirurgicală slabă va exclude un rezultat excepţional, o fundaţie chirurgicală excelentă nu va garanta obligatoriu un rezultat excepţional. Totuşi, modelarea ţesutului moale prin crearea profilurilor de emergenţă adecvate pe bont poate îmbunătăţi rezultatul pentru orice punct de pornire. www.dentalnews.ro

1

2

Figurile

4

3

ŢESUTUL DUR ŞI MOALE PERIIMPLANTAR: CONSIDERENTE BIOLOGICE ŞI ESTETICE Ţesutul moale din jurul unui implant diferă în mod marcat de cel care se află în jurul dintelui natural. Este mai slab vascularizat, mai fragil şi prezintă un volum mai mare. Acest volum mai mare permite, cel puţin, o abilitate îmbunătăţită de a schimba poziţia acestor ţesuturi pe baza contururilor protetice. În cazul unui parodonţiu sănătos, fibrele transversale se inseră în cementul de pe rădăcina dentară cu fibrele Sharpey de-a lungul zonei de lăţime biologică, cunoscută ca ataşament de ţesut conjunctiv.

Această conexiune oferă o fundaţie relativ puternică şi stabilă pentru ţesutul moale din jurul dintelui

natural. În jurul unui implant însă nu există nicio dovadă a unei asemenea conexiuni. Ataşamentul periimplantar provine din hemidesmosomi şi lamina bazală, dar este o conexiune mult mai fragilă. În schimb, fibrele transversale par să se reorienteze circumferenţiar în jurul implantului.

La maturare, aceste fibre circumferenţiare se pot dezvolta într-un inel protector “o-ring” în punctul cu diametrul minim. În cazul unui design implantar tradiţional, acesta se află la poziţia primului filet. La un implant cu „schimbare de platformă”, acesta se localizează mult mai coronar, contribuind la conservarea mai bună a volumului osos şi a ţesutului moale periimplantar. Dezvoltarea suficientă a inelului așa-numit “o-ring” durează între patru și șase săptămâni. Şi lăţimea biologică din jurul unui

56 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

1. „Profilul de emergenţă” este aria bontului care se extinde de la capul implantului până la marginea gingivală liberă.

2. Zona estetică se prezintă adesea cu provocarea dată de două spaţii edentate adiacente. Utilizarea a 2 implanturi creează o soluţie restauratoare mai puternică, dar în detrimentul papilei interdentare. Înălţimea medie a papilei între implanturile adiacente este de doar 3,4mm.

3. Plasarea bonturilor ce generează albirea ţesutului moale periimplantar va duce la remodelarea nepredictibilă într-o poziţie mai apicală, cu rezultat estetic neplăcut.

Acesta se gestionează cel mai bine în zona estetică prin modelarea ţesutului moale mai degrabă în etapa provizorie decât cu bontul definitiv.

Figura 4. Bonturile evazate (de vindecare

sau definitive) care atentează la lăţimea biologică a osului periimplantar vor duce de asemenea la remodelarea apicală.

Aceasta este de natură să compromită creasta esenţială a osului la dinţii adiacenţi, care în mare măsură este responsabilă de susţinerea papilei.

implant diferă de cazul dintelui natural. Este mai mare în dimensiunea medie (~3mm faţă de ~2mm) şi prezintă adâncimi de sondare medii mai mari. Baza şanţului este de asemenea mai fragilă şi sondarea trebuie efectuată cu o forţă mai redusă pentru a evita perturbarea ataşamentului delicat. În acest scop, sondarea trebuie evitată în cursul fazelor timpurii ale maturării ţesutului.

Managementul papilei periimplantare a fost considerat o provocare în zona estetică. Totuşi, o papilă scurtată nu reprezintă o indicaţie a unei probleme biologice, ci doar una estetică. Studiul privind înălţimile

5

şi volumele medii ale papilelor din jurul dinţilor naturali sănătoşi a fost explorat în detaliu cu rezultate clare şi coerente. Între implanturile adiacente cu acelaşi design, înălţimea papilei de la creasta osului a fost mai puţin predictibilă, variind între 1-7mm cu o medie de 3,4mm (fig. 2).

Utilizarea diferitelor forme de implanturi (schimbare de platformă, conexiuni conice, nivel tisular, etc.) va accentua probabil divergenţa de date. Factorii care, în mare măsură, nu pot fi controlaţi dar au impact puternic asupra înălţimii papilei mature includ: genetica pacientului, biotipul ţesutului (grosime), microbiologia şi igiena orală. Factorii aflaţi sub controlul echipei terapeutice includ: diametrul implantului, volumul osului periimplantar, poziţia osului la nivelul rădăcinilor naturale adiacente, forma conexiunii implantului, distanţa dintre implanturi şi forma profilului de emergenţă.

Pentru a maximiza înălţimea papilei peri-implantare, trebuie îmbunătăţit aportul sangvin şi prezerva osul de la nivelul rădăcinilor adiacente şi dintre implanturi. Presiunea şi albirea ţesuturilor periimplantare compromite aportul sanguin al acestui complex fragil şi (eventual) duc la reducerea înălţimii papilei (fig. 3). Într-o loca-

6

ţie dată, există o lăţime biologică naturală pe care organismul se va strădui să o menţină între orice tip de os şi orice material neintegrat.

Astfel, dacă un bont neintegrat se plasează în proximitatea alveolară a dintelui natural adiacent (fig. 4), în mod inevitabil osul se va remodela într-o poziţie mai apicală pentru a restabili lăţimea biologică.

Această distanţă evident că variază, dar în general sunt necesari 1-1,5mm.

Deşi s-a sugerat că papila interdentară este similară unui „balon cu apă” reacţionând la presiune prin creşterea lungimii, acest lucru poate să nu fie valabil în cazul papilei adiacente unui implant.

Presiunea va împinge iniţial papila într-o poziţie mai coronară, însă această presiune va diminua aportul sanguin către acest ţesut fragil, iar volumul crescut al profilului de emergenţă va duce la o remodelare mai apicală a osului adiacent şi migrarea apicală corespunzătoare a ţesutului moale.

PROFILUL DE EMERGENŢĂ AL BONTULUI: MODUL ÎN CARE SCHIMBĂ POZIŢIA ŢESUTULUI MOALE Profilul de emergenţă este porţiunea bontului de la capul implantului până la marginea gingivală

Figurile 5. Forma bontului „supraconturat” va deplasa ţesutul moale apical. Acest design se poate utiliza strategic pentru a repoziţiona ţesutul periimplantar în poziţia dorită.

6. Util în combinaţie cu scenariile cu încărcare imediată, bontul subconturat permite spaţiu pentru o potenţială creştere a volumului de ţesut moale sau evazarea coronară a ţesutului. Forma este creată în restaurarea provizorie şi lăsată în poziţie cel puţin 4 luni.

liberă şi are un impact semnificativ asupra formei şi poziţiei ţesutului moale. În general, profilul de emergenţă cu diametru mai mare va comprima ţesutul moale şi îl va deplasa apical (fig. 5), în timp ce un profil îngust va permite ţesutului moale să drapeze într-o poziţie mai coronară (fig. 6). Nici un design nu este universal valabil, iar forma trebuie să se bazeze pe necesităţile scenariului clinic particular. În cele din urmă, forma profilului de emergenţă trebuie testată in situ şi trebuie alocat timp pentru ca ţesuturile periimplantare să răspundă şi să se matureze înainte de efectuarea altor modificări, pentru cel puţin 4 săptămâni. Există dovezi puternice conform cărora deconectarea repetată a componentelor de pe implanturi duce la pierderea semnificativă a osului şi ţesutului moale periimplantar (~0,7mm, respectiv 1,5mm). Această pierdere se poate observa mai acut în cursul osteointegrării iniţiale actualităţi stomatologice | 57

8 7

9

şi a stadiului de maturare a ţesutului moale. Astfel, îndepărtarea repetată a bontului şi remodelarea profilului de emergenţă trebuie menţinute la minim absolut şi amânate cel puţin 4 luni după inserarea implantului. Orice extindere a profilului de emergenţă va duce la albirea ţesuturilor moi din cauza scăderii tranzitorii a fluxului sangvin prin presiunea exercitată de bont. Nu există nicio metodă clară de a afla exact modificarea poziţională indusă de presiune, ci doar că va exista. În săptămânile următoare, ţesuturile periimplantare se vor reorganiza şi adapta la presiune prin migrarea într-o poziţie mai apicală. Viteza şi poziţia extinderii depinde de gradul de mărire a dimensiunii bontului, de grosimea ţesutului, igiena orală şi poziţia osului. De aceea, se recomandă ca modificările esenţiale ale contururilor ţesutului moale să se facă într-o etapă provizorie, permiţând ţesutului să se matureze şi să se adapteze cel puţin 4 săptămâni şi apoi să se reevalueze înainte de

amprentarea finală.

Trebuie alocată atenţie deosebită pentru forma şi lăţimea aparentă a dintelui în regiunea cervicală.

Lăţimea mezio-distală a bontului în această poziţie ar trebui să oglindească dimensiunea dintelui sau a dinţilor contralaterali. În zona periimplantară, cel mai delicat şi provocator aspect este reprezentat de managementul papilei. Acest ţesut cu formă piramidală depinde de ataşamentul la rădăcinile dintelui şi de osul subiacent în privinţa înălţimii şi aportului de sânge. Adiacent unui implant, cel puţin jumătate din acest suport nu mai există. S-au făcut încercări (cu succes ocazional) pentru creşterea înălţimii papilei prin comprimarea sa dinspre laterale, abordare însă nepredictibilă. Se poate obţine un succes mai mare cu ajutorul unei ambrazuri gingivale deschise în cursul stadiului provizoriu, permiţându-se astfel papilei maturarea la lungimea verticală maximă; apoi, prin închiderea oricărei ambrazuri deschise restante cu ajutorul resta-

58 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

10

Figurile 7. Matricea dentară acrilică subţire,

şurubul clinic şi bontul provizoriu sunt componentele necesare unei restaurări provizorii fixate cu şurub. Se observă că acest bont provizoriu a fost modificat la un profil de emergenţă îngust şi porţiunea retentivă a fost mascată cu o răşină compozită opacă. 8. Unele bonturi implantare se evazează brusc la conexiunea cu implantul.

Aceasta va compromite aportul de sânge în regiune, va încălca lăţimea biologică periimplantară şi verosimil va duce la o poziţie mai apicală a osului şi a ţesutului moale. Acest design trebuie modificat atunci când se utilizează în zona estetică. 9. Aria evazată este reconturată la un diametru care nu îl depăşeşte pe cel al implantului. Aceasta se face preoperator cu o piatră roată fără căldură şi apoi se lustruieşte. 10. Profilul de emergenţă îngustat al bontului va minimiza încălcarea osului periimplantar. Acest design va ajuta la prezervarea ţesutului periimplantar şi poate îmbunătăţi rezultatul final.

urării definitive, punctul de contact interproximal se va extinde apical.

CONTROLUL POZIŢIEI ŞI FORMEI ŢESUTULUI MOALE PRIN RESTAURĂRILE PROVIZORII Arhitectura finală a ţesutului moale este în cele din urmă rezultatul fundaţiei de ţesut osos/moale şi al modelării acestor ţesuturi de către restaurări.

* Preţurile prezentate NU includ TVA.

ProMax 3D Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm) Compatibil cu imagini DICOM Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 * curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.

Opţional: • ProFace - sistem unic de scanare facială • Braţ teleradiografii • Program planificare implanturi

NOU

de la

49.900

*

NEW! PLANMECA 4D JAW MOTION

Modulul Endo pentru soft-ul Romexis, dedicat special pentru studiile endodontice.

Înregistrează în timp real mișcările 3D ale mandibulei.

CAD/CAM

*

Disponibil pentru toata gama de echipamnete ProMax 3D, oferă o vizualizare perfecta a celor mai fine detalii anatomice.

Soluţia pentru cabinet

Planmeca PlanScan® – scanner intraoral ultra-rapid (scanează fără pudră, în timp real, rezultate exacte de la un element, la arcada completă, sistem STL deschis).

Planmeca PlanCAD® Easy – simplu și eficient, instrument de design pentru lucrări protetice (inlay, onlay, faţete, coroane și punţi, proiectează până la 16 dinţi în aceeași sesiune, doar 5 pași până la frezare).

Planmeca PlanMill® 40 – aparat de frezat de înaltă precizie, sistem 4 axe cu motoare de mare viteză, strategii diferite pentru materiale diferite, frezare perfectă chiar și pentru faţete foarte subţiri, operaţiuni controlate de computer: sistemul comunică utilizatorului schimbarea instrumentelor, apa etc.

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2 Tel: 0722 660 619, Fax : 031 316 205 404, valentina.c@dpgrup.ro Tel: 0724 027 447, iolanda.balan@dpgrup.ro Timișoara: Str. Gheorghe Lazăr nr. 31, bl. T4, ap. 1 Tel: 0256 497 353, Mobil: 0723 490 655, camelia.balas@dpgrup.ro

EMERGENCE PROFILE DESIGN

11

12

Figurile 11. Restaurarea provizorie pentru încărcare imediată este concepută pentru a maximiza dezvoltarea ţesutului periimplantar prin utilizarea unui profil de emergenţă îngustat şi a ambrazurilor gingivale deschise. 12. Restaurarea provizorie poziţionată în ziua inserării. Se observă conturul emergenţei înguste a bontului. Lăsarea ambrazurilor gingivale deschise va permite maturarea la o lungime maximă. 13. Restaurarea provizorie cu încărcare imediată trebuie menţinută total în afara contactului în IM şi în intervalele de excursie mandibulară.

13

În zona estetică, incertitudinea rezultatelor este mai mare când trecerea de la bonturile de vindecare la restaurările definitive se face fără etapa provizorie cu retenţie implantară, deopotrivă în cadrul abordărilor cu încărcare imediată sau amânată. Restaurarea provizorie permite maturarea şi dezvoltarea ţesuturilor periimplantare într-o formă asemănătoare rezultatului final dorit. La nevoie, profilul de emergenţă poate fi modificat pentru a repoziţiona ţesutul moale periimplantar. Utilizarea restaurării provizorii în această manieră creează un protocol predictibil excepţional prin care medicul, pacientul şi tehnicianul pot evalua rezultatul final înainte de fabricarea protezelor definitive.

Restaurările provizorii fixate cu şurub, faţă de cele cimentate, permit o tranziţie imperceptibilă de la capul implantului până la marginea gingivală liberă, esenţială în cazurile cu încărcare imediată unde vindecarea plăgii va avea loc în contact cu bontul. Abordarea prin fixarea cu şurub permite şi accesul facil, iar manipularea profilului de

emergenţă se face doar la nevoie.

Sunt necesare trei componente pentru fabricarea unei restaurări provizorii fixate cu şurub: bont de titan, şurub clinic şi matrice dentară provizorie (din acrilat, compozit, policarbonat, etc.) (fig. 7).

Alegerea bontului pentru restaurarea provizorie trebuie să întrunească trei criterii cheie: biocompatibilitate, rezistenţă crescută şi dimensiune îngustă. Deşi există variaţii între sisteme, un bont de titan cu diametru îngust este în general disponibil şi întruneşte cu uşurinţă criteriile de mai sus.

Când se implementează în cazurile cu încărcare imediată, rezistenţa bontului este esenţială pentru a evita manipularea componentelor implantare în cursul perioadei de stabilitate redusă a implantului.

Unele bonturi provizorii sunt concepute cu un guler evazat la interfaţă care se poate detaşa (fig.

8, 9) pentru a consolida potenţialul volum al ţesutului moale în cursul vindecării. Lungimea bontului trebuie scurtată pentru a se adapta coroanei. Orice ajustări ale bon-

60 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

tului trebuie realizate extraoral pentru a evita penetrarea resturilor de titan în plagă şi transferul de căldură şi vibraţie la implant. Este benefică din punct de vedere estetic opacifierea suprafeţei bontului cu o răşină opacă cu vâscozitate redusă. Aceasta va ajuta la minimizarea oricărei pete cenuşii la nivelul restaurării provizorii.

Odată adaptat, bontul provizoriu se fixează la implant. Apoi, matricea coronară a dintelui se conectează la bont cu compozit fluid sau răşină acrilică autopolimerizabilă.

Poate fi utilă o matrice solidă în plasarea exactă a matricei coronare. Trebuie evitată blocarea accesului la şurub. După foto- sau autopolimerizare, matricea şi bontul se detaşează ca o singură unitate.

Urmează conceperea şi finalizarea zonei de emergenţă. Se completează spaţiul dintre gulerul din titan şi marginea coroanei cu compozit sau acrilat. În general, se recomandă crearea unui contur relativ îngust ce va permite un volum suplimentar de ţesut moale. Menţinerea profilului îngust va evita compromiterea fluxului sangvin şi implicit, migrarea apicală a ţesutului moale. În plus, emergenţa îngustă

PRACTICAL APPLICATION Figurile 14. La 4 luni după inserarea implantului, trebuie evaluată poziţia ţesutului. Utilizarea unui profil de emergenţă îngustat a ajutat la producerea unei creşteri de 1mm de ţesut moale. 15. Utilizarea unei pseudo-joncţiuni CEJ în poziţia marginii gingivale libere dorită va aplica presiune asupra ţesutului moale într-o manieră controlată pentru a o deplasa apical în poziţia 15 ideală. 16. S-a adăugat o masă adiţională la aria marginii gingivale libere, dar conturul emergenţei înguste s-a prezervat unde era posibil. Această formă modificată va fi replasată pe implant şi ţesutul moale va fi lăsat să se matureze 4-6 săptămâni. 17. Crearea arhitecturii finale a ţesutului moale în cursul etapei provizorii asigură un nivel superior de predictibilitate, minimizând şansa modificărilor tisulare după plasarea restaurării finale.

14

16

va menţine o distanţă maximă de la osul periimplantar, ajutând la menţinerea vârfurilor osoase interproximale critice adiacente implanturilor (fig. 10).

Aşa cum se menţiona anterior, ambrazurile gingivale trebuie menţinute deschise pentru a permite dezvoltarea maximă a înălţimii papilelor (fig. 11, 12). Restaurarea provizorie trebuie să fie total în afara ocluziei în poziţia de intercuspidare maximă şi în intervalele de excursie mandibulară (fig. 13); aceasta va duce adesea la o formă dentară mai scurtă decât cea a restaurării definitive ulterioare.

Restaurarea provizorie cu profil îngust trebuie să rămână neperturbată pe implant pentru cel puţin 4 luni după plasarea implantului.

Pacienţii sunt instruiţi să evite masticaţia la acest nivel. Selectarea pacienţilor reprezintă cheia succesului în cazul încărcării imediate.

După trecerea perioadei suficiente pentru osteointegrare şi maturarea ţesutului moale se poate evalua arhitectura periimplantară. Întrucât profilul de emergenţă iniţial era destul de îngust, poate exista un

17

exces de ţesut moale (care este mai degrabă dorit în jurul unui implant) (fig. 14). Lăţimea mezio-distală a dintelui poate fi de asemenea deficitară la nivelul gingiei. În acest moment, restaurarea este înlăturată şi ariile deficitare sunt augmentate cu compozit sau acrilat. Ambrazurile gingivale deschise trebuie de asemenea închise, dacă se doreşte. La reinserarea restaurării pe implant ţesutul se va albi, indicând că volumul crescut al emergenţei exercită presiune şi reduce fluxul sanguin. Ţesutul va migra dinspre această presiune, dar nu se ştie la ce distanţă şi cât de rapid.

Pentru a repoziţiona exact ţesutul, trebuie aplicată o presiune corectă pentru a deplasa ţesutul la distanţa dorită, dar nu mai mult. În acest scop, este utilă utilizarea unui design de ”pseudo-joncţiune smalţ-cement” (fig. 15). Când la nivelul ariei de emergenţă se adaugă compozit sau acrilat, îndeosebi în apropiere de marginea gingivală liberă, se aplică o masă de material în cantitatea dorită pentru a deplasa ţesutul (ex. cu 1mm), şi apical de această poziţie emergenţa rămâne

îngustă. Aceasta va exercita presiune în poziţia dorită, permiţând ţesutului să se stabilească în aria cu presiune redusă, mai apical (fig.

16). Deşi această tehnică este eficientă, manipularea şi ataşamentul componentelor la capul implantului trebuie minimizate pentru a reduce pierderea de os şi ţesut moale.

Această restricţie este îndeosebi valabilă în cursul primelor 3-4 luni.

Orice modificări ale profilului de emergenţă cu intenţia de a influenţa ţesutul moale trebuie evitate 4-6 săptămâni (fig. 17). Aceasta va permite ţesutului o durată suficientă pentru maturare şi adaptare.

CONCLUZII Utilizarea restaurării provizorii şi manipularea atentă a profilului de emergenţă asigură testarea in situ a biologiei, adaptării şi aşteptărilor.

Modificările poziţiei ţesutului moale pot fi astfel testate, demonstrate şi schimbate la nevoie. Când în faza provizorie toate părţile implicate sunt mulţumite de rezultate, se poate înregistra amprenta finală (preferabil cu bonturi individualizate). ¤ actualităţi stomatologice | 61

INDIRECT COMPOSITE RESIN RESTORATIONS | CLINICAL TECHNIQUE Adhesive Cementation of Indirect Composite Inlays and Onlays: A Literature Review by Camillo D’Arcangelo, DDS; Lorenzo Vanini, MD, DDS; Matteo Casinelli, DDS; Massimo Frascaria, DDS, PhD; Francesco De Angelis, DDS, PhD; Mirco Vadini, DDS, PhD; and Maurizio D’Amario, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(8) Sept 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

CIMENTAREA ADEZIVĂ A INCRUSTAŢIILOR COMPOZITE INDIRECTE

Autorii au efectuat o recenzie a literaturii focalizată pe materialele şi tehnicile utilizate la cimentarea adezivă a restaurărilor răşinice compozite indirecte.

Obiectivul celor mai multe cercetări pe tema sistemelor adezive era de a afla mai multe despre forţa adezivă crescută şi metodele de aplicare simplificate.

Î

n funcţie de situaţia clinică, răşinile compozite sunt indicate pentru restaurări directe şi indirecte. Deşi compozitele directe au înlocuit alte opţiuni restauratoare, există o serie de probleme asociate utilizării posterioare: contracţia de polimerizare crescută; formarea spaţiilor libere; rezistenţa slabă la uzură şi ruptură; instabilitatea cromatică; şi proprietăţile mecanice insuficiente.

Despre autori Camillo D’Arcangelo, DDS Department of Restorative Dentistry School of Dentistry University G. D’Annunzio Chieti, Italy

Francesco De Angelis, DDS, PhD Department of Restorative Dentistry School of Dentistry University G. D’Annunzio Chieti, Italy

Lorenzo Vanini, MD, DDS Private Practice Chiasso, Switzerland Matteo Casinelli, DDS Unit of Restorative Dentistry Department of Life Health and Environmental Sciences School of Dentistry University of L’Aquila, L’Aquila, Italy

Mirco Vadini, DDS, PhD Department of Restorative Dentistry School of Dentistry University G. D’Annunzio Chieti, Italy

Massimo Frascaria, DDS, PhD Unit of Restorative Dentistry Department of Life Health and Environmental Sciences School of Dentistry University of L’Aquila, L’Aquila, Italy

Maurizio D’Amario, DDS, PhD Unit of Restorative Dentistry Department of Life Health and Environmental Sciences School of Dentistry University of L’Aquila L’Aquila, Italy

62 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Dezavantajele restaurărilor directe includ: instabilitatea ariei de contact, dificultatea de a genera contur şi contact proximal, lipsa integrităţii marginale şi sensibilitatea postoperatorie, toate având impact asupra longevităţii şi a succesului clinic. În pofida eforturilor de a reduce problema infiltraţiei marginale asociată tehnicilor directe, până în momentul de faţă nicio metodă nu a oferit rezultate acceptabile.

Restaurările posterioare indirecte sunt larg utilizate în stomatologia restauratoare modernă. Conceptele adezive utilizate în cadrul procedurilor directe se aplică şi în cazul celor indirecte. Compozitele indirecte oferă o alternativă estetică la cerawww.dentalnews.ro

3M™ ORAL CARE

3M Ketac Universal TM

TM

Ciment ionomer de sticlă - Bulk & Go. Toleranță la umezeală. Auto-adeziv.Eliberează fluor.

Biocompatibil. Radioopac.

Rezistență la uzură (Clasa I, Clasa a II-a, Clasa a V-a).

Nu necesită strat protector (varnish).

6 nuanțe: Alb, A1, A2, A3, A3.5, A4

INDIRECT COMPOSITE RESIN RESTORATIONS | CLINICAL TECHNIQUE mică în cazul dinţilor posteriori, cu performanţe clinice comparabile şi cost mai redus. În plus, materialele ceramice prezintă un modul de elasticitate foarte crescut, de aceea nu pot absorbi majoritatea forţelor ocluzale. Întrucât materialele polimerice absorb o cantitate semnificativă de stres ocluzal, ele ar trebui considerate materialul de elecţie.

Succesul restaurărilor adezive depinde în primul rând de agentul de cimentare şi sistemul adeziv. Au fost studiate proprietăţile materialelor de cimentare răşinice (forţa adezivă, gradul de conversie şi uzura) cu scopul de a le anticipa comportamentul clinic. Printre acei parametri ce pot influenţa succesul clinic al restaurărilor indirecte se numără şi gradul de polimerizare al agentului de cimentare răşinic. Mai mult, o adeziune reuşită depinde de tratamentul adecvat al suprafeţelor interne ale restaurării, precum şi al dentinei.

Acest articol prezintă materialele şi tehnicile utilizate la cimentarea adezivă a restaurărilor răşinice compozite indirecte.

ISTORICUL SISTEMELOR ADEZIVE Introducerea materialelor adezive ca alternative la tehnicile retentive tradiţionale a revoluţionat semnificativ stomatologia restauratoare. În dezvoltarea adezivilor dentari, obiectivul final este de a obţine o adeziune puternică şi durabilă la ţesuturile dure dentare. În 1955, Buonocore a demonstrat modul în care tratarea smalţului cu acid fosforic creşte suprafaţa expusă prin producerea de micro-neregularităţi, generând un potenţial adeziv îmbunătăţit. În 1965, Bowen a formulat prima generaţie de adezivi dentinari.

Interesul tot mai mare faţă de adeziune în stomatologie a dus la

dezvoltarea a patru generaţii de sisteme adezive, iar cea de-a patra generaţie a atins rezultate bune în anii 1990.

SISTEMELE ADEZIVE MODERNE Formula modernă a sistemelor adezive smalţ-dentină include trei componente: Demineralizantul, un acid organic cu funcţia de demineralizare a suprafeţei prin dizolvarea cristalelor de hidroxiapatită şi creşterea energiei libere de suprafaţă; Primerul, un compus amfifil ce creşte umectabilitatea substratului de hidroxiapatită (dentinei) faţă de un agent hidrofob (bondingul sau răşina); Agentul adeziv, o răşină fluidă utilizată pentru a penetra substratul gravat şi tratat cu primer şi care, după polimerizare, creează o legătură adezivă reală şi stabilă.

Pentru a obţine o infiltraţie optimă a substraturilor de smalţ şi dentină, caracteristicile ideale ale unui adeziv includ: vâscozitate redusă, tensiune superficială crescută şi umectabilitate eficientă. Cerinţa fundamentală este umectablilitatea ce depinde de proprietăţile intrinseci ale fluidului şi ale substratului dentar.

Clasificarea sistemelor adezive are la bază caracteristicile de gravare şi numărul etapelor de lucru necesare: Sistemele gravare-şi-clătire Implică gravarea smalţului şi/sau a dentinei cu un agent acid (ortofosforic la 35-37%), ce trebuie clătit ulterior. Se subclasifică în: sisteme cu 3 etape ce necesită gravare, primer şi adeziune separată; şi cu 2 etape, caracterizate prin aplicarea unui compus gravant şi apoi a unui agent care combină un primer cu un adeziv. Aplicarea gravantului

64 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

înlătură dopurile de resturi dentinare, demineralizează dentina şi expune fibrele de colagen dentinar intertubular, obţinând o ancoră micromecanică ideală pentru adeziv.

Sistemele autogravante Autogravarea se referă la un sistem adeziv ce dizolvă stratul de detritus şi îl infiltrează în acelaşi timp, fără etapa separată de gravare. Adezivii autogravanţi se clasifică în sisteme cu două etape şi într-o singură etapă ce oferă simultan gravare, tratare cu primer şi adeziv.

Sistemele autoadezive În ultimii ani, s-au introdus noi cimenturi răşinice (autoadezivi) ce trebuie doar aplicaţi pe suprafaţa dentară, fără nicio etapă de gravare, aplicare de primer sau adeziv.

PREPARAREA DINTELUI După înlăturarea cariei şi/sau a restaurării eşuate, se prepară o cavitate cu pereţi uşor divergenţi spre ocluzal (între 5°-15°) şi unghiuri interne rotunjite, utilizând freze diamantate cilindrice cu capătul rotunjit şi granulaţii tot mai mici (granulaţii de la 60-70µm la 15-20µm). Marginile preparaţiei nu sunt bizotate, se prepară prin îmbinarea cap la cap. După prepararea cavităţii şi înainte de finisare, se realizează procedurile adezive cu utilizarea digii pentru o etanşare imediată a dentinei.

Diga se poziţionează interproximal supragingival. Pentru a evita orice infiltraţie marginală duală, la reconstrucţia marginii gingivale nu se utilizează compozit direct. Dacă după prepararea cavităţii persistă vreo margine subgingivală profundă, împiedicând astfel aplicarea adecvată a digii, trebuie considerată fezabilitatea unei proceduri de alungire coronară chirurgicală şi/sau extruzia ortodontică. Se utilizează un material de obturaţie compozit fotopolimerizabil

INDIRECT COMPOSITE RESIN RESTORATIONS | CLINICAL TECHNIQUE Figurile 1. Un molar prim mandibular cu restaurare compozită fracturată: prepararea cavităţii.

2. Etanşarea imediată a dentinei.

1

2

pentru a exclude retentivităţile legate de defect. Fazele de finisare se realizează cu freze diamantate cu conicitate uşoară şi cu gume siliconice. Dinţii se protejează cu restaurări temporare fără eugenol după înregistrarea amprentării.

TRATAMENTELE DENTINEI Cercetările legate de sistemele adezive se focalizează preponderent pe creşterea forţei adezive şi simplificarea aplicaţiei. Utilizarea acidului fosforic creşte energia superficială a dentinei prin îndepărtarea smear layer-ului şi facilitarea demineralizării cristalelor de

hidroxiapatită de la suprafaţă. Prin intermediul proprietăţilor amfifile ale agentului primer, monomerii răşinici infiltrează spaţiile cu apă dintre fibrele de colagen, ceea ce duce la un strat hibrid compus din colagen, răşină, hidroxiapatită reziduală şi urme de apă. Acesta formează un substrat de ancorare micromecanică ideală pentru sistemele adezive dentinare.

Etanşarea imediată a dentinei (immediate dentin sealing, IDS) reprezintă o strategie în care un agent adeziv dentinar se aplică pe dentina proaspăt preparată şi se polimerizează înainte de amprentare. Tehnicile recomandate se

focalizează pe utilizarea sistemelor “gravare-şi-clătire”. Gravarea trebuie uşor extinsă în smalţ pentru a asigura demineralizarea întregii suprafeţe dentinare. Utilizarea agenţilor adezivi dentinari cu două sau trei etape este la fel de eficientă. Răşinile cu autotratamentul primer generează totuşi un strat răşinic în exces ce se poate extinde dincolo de margine şi necesită corecţii suplimentare cu freza.

IDS poate fi urmată imediat de aplicarea compozitului cu scopul de a exclude eventualele retentivităţi şi/sau pentru a completa cavităţile profunde, reducând grosimea restaurării şi asigurând fotopolimerizarea agentului de cimentare. În cele din urmă, marginile smalţului se reprepară înainte de amprentarea finală pentru a îndepărta răşina adezivă excesivă şi pentru a asigura conicitatea ideală.

Când preparaţia nu expune nicio zonă dentinară – de exemplu în cazul restaurărilor indirecte cu faţete, nu este necesară nici închiderea imediată a dentinei şi nici aplicarea agentului primer, întrucât fazele de gravare şi adeziune asigură legătura optimă pentru adeziunea smalţului. Etanşarea imediată a dentinei trebuie urmată de blocarea aerului şi abraziunea cu pulbere pentru a genera amprente ideale.

Studiile in vitro au demonstrat forţe adezive sporite în cazul IDS în comparaţie cu tehnicile de etanşare dentinară amânată (delayed dentin sealing, DDS). Această tehnică elimină totodată orice îngrijoactualităţi stomatologice | 65

INDIRECT COMPOSITE RESIN RESTORATIONS | CLINICAL TECHNIQUE Figurile 3. Cimentarea unei restaurări compozite indirecte.

4. Aspectul postoperator.

rare cu privire la grosimea filmului etanşator dentinar şi protejează dentina împotriva infiltraţiei bacteriene şi a sensibilităţii în cursul fazei provizorii a tratamentului.

Mai mult, s-a sugerat că aplicarea multiplă a învelişului adeziv poate îmbunătăţi calitatea adeziunii răşină-dentină.

3

TRATAMENTELE DE SUPRAFAŢĂ PENTRU RESTAURĂRILE COMPOZITE S-au sugerat mai multe tehnici pentru creşterea forţei adezive, implicând tratamentul suprafeţelor interne ale restaurărilor indirecte.

Tratamentele de suprafaţă ţintesc nu doar obţinerea unei forţe de adeziune retentivă crescută a restaurării, ci totodată evitarea oricărei infiltraţii microbiologice. Tratamentele suprafeţelor compozite sunt necesare pentru adeziunea restaurărilor compozite indirecte.

Se poate opta pentru gravarea cu acid fosforic, fluorură de fosfat acidulată sau acid fluorhidric.

Suprafeţele interne ale restaurărilor indirecte se pot expune abraziunii cu oxid de aluminiu, cu ajutorul unui dispozitiv de sablare intraorală. De asemenea, se utilizează agenţii de cuplare silanici ca promotori ai adeziunii. O altă metodă (învelişul tribochimic) formează o suprafaţă modificată cu silica, un rezultat al abraziunii cu particule de aluminiu învelite cu dioxid de silicon antrenate de aerul comprimat. Suprafaţa devine reactivă

4

chimic la răşină prin intermediul agenţilor de cuplare silanici.

Doar unele studii demonstrează că tratamentul cu laser Er:YAG consolidează forţa adezivă dintre compozite şi cimentul răşinic.

Abrazarea ariei de compozit a adeziunii, sablarea sau combinarea cu silanizarea pot oferi o rezistenţă adiţională semnificativă statistic la încărcarea tensilă. Gravarea cu tratamentul silanic nu relevă modificări semnificative în forţele adezive tensile. Tratamentul cu sablare constituie principalul factor responsabil pentru îmbunătăţirea proprietăţilor retentive ale restaurărilor compozite indirecte.

66 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

CIMENTAREA Cimenturile răşinice se împart în trei grupe, în acord cu procesul de polimerizare: activate chimic, fotopolimerizabile şi cu priză dublă.

Cimenturile fotopolimerizabile au avantajele clinice ale timpului de lucru mai lung şi ale stabilităţii cromatice mai bune, dar timpul de polimerizare, grosimea restaurării şi materialul de acoperire influenţează semnificativ microduritatea compozitelor răşinice alese ca agenţi de cimentare. Cimenturile răşinice cu priză dublă prezintă avantajele timpului de lucru controlat şi ale polimerizării adecvate

INDIRECT COMPOSITE RESIN RESTORATIONS | CLINICAL TECHNIQUE în ariile inaccesibile lămpii. În schimb, sunt relativ dificil de manevrat. Fotoactivarea creşte gradul de conversie şi duritatea de suprafaţă a cimenturilor cu priză dublă.

Cimentarea optimă a restaurărilor indirecte este dependentă de puterea sursei de lumină, timpul iradierii şi cimentul cu priză dublă şi compozitul fotopolimerizabil selectat. Polimerizarea trebuie calibrată pentru fiecare material pentru a aborda grade crescute de conversie.

Compozitele foto- cu umplutură preîncălzite la 39°C permit atingerea unei fluidităţi optime.

Gravarea totală a substratului dentinar se recomandă ca primă etapă pentru sistemele adezive cu două şi trei etape. Pentru a reduce numărul etapelor şi a simplifica procedurile clinice, s-au introdus sistemele adezive autogravante care nu necesită o etapă separată de demineralizare. Rapoartele din literatură demonstrează că sistemele cu mai multe flacoane şi gravare-şi-clătire simultană prezintă in vitro şi in vivo rezultate superioare în comparaţie cu sistemele într-un singur flacon.

Răşinile autoadezive pot fi considerate ca o alternativă pentru cimentarea restaurărilor compozite indirecte pe suprafeţele dentinare ne-pretratate, chiar dacă forţele adezive sunt mai mici decât la sistemele cu gravare-şi-clătire. Tehnicile de gravare-şi-clătire asigură adeziune mai sigură în comparaţie cu agenţii autogravanţi şi autoadezivi când se utilizează pentru a ataşa la dentină restaurări compozite indirecte.

Utilizarea constantă a izolării cu digă este necesară pentru protocolul de cimentare cu sistemele adezive. Înlăturarea cimentului rezidual cu ajutorul sondelor de examinare, a bisturiului sau flossului înainte de finalizarea polime-

rizării, respectiv a unui bisturiu 15c după polimerizare, se recomandă pentru a evita acurateţea marginală compromisă a restaurării, în comparaţie cu utilizarea frezelor, a discurilor sau benzilor abrazive.

DISCUŢII ŞI CONCLUZII Compozitele pe bază de răşină oferă rezultate predictibile în privinţa proprietăţilor mecanice şi estetice deopotrivă când se utilizează ca materiale restauratoare indirecte. Compozitele indirecte permit depăşirea unor dezavantaje ale tehnicilor directe. Restaurările indirecte, create extraoral, oferă contacte proximale şi ocluzale mai bune, uzură şi rezistenţă la infiltraţie marginală superioare şi îmbunătăţirea proprietăţilor mecanice în comparaţie cu tehnicile directe. Întrucât substratul dentinar are un conţinut organic mai mare, variaţiile structurii tubulare şi prezenţa deplasărilor fluidelor spre exterior, adeziunea la dentină (faţă de smalţ) este o tehnică mai puţin sigură. Restaurările compozite ataşate la structura dentară implică interfaţa dentină/ciment adeziv şi interfaţa restaurare compozită/ ciment.

Fiecare etapă a procedurilor clinice şi de laborator poate influenţa rezultatele estetice şi longevitatea restaurărilor indirecte. Cimentarea este etapa cea mai importantă şi implică aplicarea sistemului adeziv şi a agentului de cimentare deopotrivă. Pentru a stabili o adeziune puternică şi durabilă este necesar un tratament adecvat al suprafeţei de adaptare a restaurării compozite şi a substratului dentinar.

Se recomandă ca suprafeţele dentinare proaspăt preparate să se etanşeze cu un agent adeziv dentinar imediat după preparaţia dintelui, înainte de amprentare. Aceasta conduce la forţe adezive mai mari

68 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

pentru adezivi cu gravare totală şi autogravare; totuşi, microinfiltraţia este similară cu cea constatată la cimentarea convenţională.

Când se respectă un protocol de cimentare cu utilizarea unui sistem adeziv, izolarea constantă cu digă şi finisarea manuală atentă sunt necesare pentru rezultate clinice predictibile (fig. 1-4).

Marginile supragingivale facilitează înregistrarea amprentelor, plasarea restaurărilor definitive şi detectarea cariei secundare. În plus, unele studii au demonstrat că restaurările subgingivale se asociază cu niveluri mai crescute de sângerare gingivală, pierdere de ataşament şi recesie gingivală.

Prin urmare, în toate cazurile în care diga nu se poate plasa în mod adecvat, alungirea chirurgicală a coroanei sau prin extruzie ortodontică trebuie luate considerate. În caz contrar, restaurările cimentate tradiţionale sunt preferabile în locul procedurilor adezive.

Sablarea suprafeţelor compozite a fost recomandată ca metodă predictibilă pentru consolidarea retenţiei dintre cimenturile răşinice şi restaurările compozite indirecte.

Diferite studii au evaluat dpdv clinic (iniţial şi după o perioadă de control) restaurări compozite indirecte în privinţa: cariei secundare, adaptării şi coloraţiei marginale, potrivirii cromatice, formei anatomice, asperităţii suprafeţei, complicaţiilor endodontice, fracturii dentare sau a restaurărilor, şi retenţiei restaurării. În rezultatele raportate, motivele principale ale eşecului s-au dovedit a fi caria secundară, complicaţiile endodontice şi fracturile.

Sursele din literatură susţin acceptabilitatea clinică a tehnicilor cu răşini compozite indirecte în ceea ce priveşte rata de supravieţuire şi rezultatele estetice la un control de până la 10 ani. ¤

OCCLUSAL DIAGNOSIS & TREATMENT | KOIS CENTER CASE Occlusal Diagnosis and Treatment Provide the Foundation for Successful Restorative and Esthetic Treatment by John Scalas, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(9) Oct 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL OCLUZAL ASIGURĂ BAZA UNEI RESTAURĂRI DE SUCCES

Acest caz demonstrează modul în care o pacientă, a cărei acuză principală era înghesuirea dentară frontală inferioară, a dobândit o funcţie şi un prognostic îmbunătăţit prin corecta diagnosticare ocluzală, urmată de tratament adecvat.

DIAGNOSTICUL, EVALUAREA RISCURILOR ŞI PROGNOSTICUL

Despre autor John Scalas, DDS Private Practice Cypress, California

Recunoaştere: Erik Southers, DDS, for providing the orthodontic care in this case Nelson Rego, CDT, for his expert lab work

O

pacientă în vârstă de 37 ani s-a prezentat la cabinet pentru îmbunătăţirea aspectului dinţilor frontali (fig. 1). Principala sa îngrijorare viza înghesuirea dinţilor frontali inferiori.

Nu urmase tratament ortodontic iar istoricul medical nu relevă date semnificative, pacienta fiind încadrată în ASA 1 (conform American Society of Anesthesiologists).

Istoricul dentar al pacientei includea antecedente recente de fisuri, acuzele fiind multiple: "dinţii păreau să se scurteze treptat" (fig. 2), "muşcătură instabilă" şi "agravarea înghesuirii dinţilor frontali inferiori".

Urmase tratament de albire a dinţilor, fără reacţii adverse.

70 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

PARODONTAL Această pacientă a menţinut un program riguros de controale la intervale de 6 luni, încă din copilărie.

La dinţii posteriori, s-au detectat pungi parodontale de 4mm, în toate celelalte regiuni măsurând cel mult 3mm. Evaluarea radiologică nu evidenţia o pierdere osoasă mai mare de 2mm. Nu s-a decelat mobilitate dentară. Incisivul 2.2. prezenta o arie de recesie de 1mm. A fost stabilit diagnosticul de parodontită marginală medie, tipul II, conform clasificării AAP (American Association of Periodontology).

Risc: redus.

Prognostic: bun.

BIOMECANIC Molarul 1.6. prezenta un onlay disto-ocluzo-palatinal defectuos cu carie activă mezială, iar 4.6. avea o leziune în smalţul mezial care radiologic nu părea să penetreze în joncţiunea smalţ-dentină. Când s-au reevaluat radiografiile anterioare, s-a observat că de-a lungul timpului aspectul era neschimbat. Molarii 1.6., 2.6. şi 3.7. au fost consideraţi potenţiali candidaţi pentru tratament endodontic din cauza prezenţei restaurărilor cu acoperire totală (la nivelul 2.6. şi 3.7.) şi a restaurării mari defectuoase, cu carie la 1.6. La nivelul 2.7. s-a notat o restauwww.dentalnews.ro

KOIS CENTER CASE REPORT Figurile 1. Fotografia preoperatorie demonstrează uzura incisivilor maxilari şi înghesuirea frontalilor inferiori.

1

2

2. Fotografia preoperatorie cu buzele în repaus.

3. O fotografie preoperatorie cu zâmbet larg.

4. Afişarea incisivului central măsurat cu buzele în repaus.

5. Afişarea incisivului central măsurat în cursul zâmbirii.

6. Marcajele hârtiei de articulaţie pe deprogramatorul Kois prezentând o poziţie de închidere repetată.

4

3

Risc: moderat Prognostic: în general acceptabil; fără speranţă la nivelul 1.6. în lipsa tratamentului.

rare compozită ocluzală discutabilă.

Eroziunea incizală era evidentă la segmentul 1.2.-2.3. şi 3.1.-4.2. S-a obiectivat atriţie la dinţii 1.2., 2.2. şi 2.3. (2.2. şi 2.3. au fost restauraţi în urmă cu 19 ani, după un accident).

FUNCŢIONAL La evaluarea istoricului dentar, pacienta raporta 5 că percepea "mai multe muşcături", fără să acuze simptome la nivelul ATM. Evaluarea clinică bilterală a ATM nu a obiectivat durere, sensibilitate sau zgomote articulare. Testele de încărcare şi mobilitate erau normale şi deschiderea era de 54mm, fără deviaţie. S-a observat atriţie la dinţii incisivi 1.2., 2.2. şi 6 2.3. După purtarea unui deprogramator anterior, punctul de contact iniţial era la nivelul molarilor 1.7. şi 4.7., confirmându-se astfel diagnosticul de disfuncţie ocluzală.

Risc: moderat.

Prognostic: acceptabil.

72 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

DENTOFACIAL În timpul zâmbetului larg, pacienta afişa bilateral dinţii, gingia şi papilele interdentare posterior de primul molar (fig. 3) şi aproximativ jumătate din incisivii inferiori. În repaus, caninii maxilari erau într-o poziţie "0" în raport cu buza relaxată, iar buza superioară era hipermobilă în timpul surâsului (fig. 4, 5).

Risc: crescut.

Prognostic: acceptabil.

PLANUL DE TRATAMENT ŞI CONSIMŢĂMÂNTUL INFORMAT La şedinţa de explicare a planului de tratament, pacienta a acceptat restaurarea lungimii adecvate a incisivilor superiori, dar a respins tratamentul ortodontic pentru abordarea înghesuirii frontale inferioare. Ea a aprobat realizarea de faţete ceramice la nivelul celor patru incisivi maxilari după vizualizarea wax-up-ului realizat în laborator şi după înţelegerea rezultatului estetic care se putea obţine.

Pentru mascarea înghesuirii mandibulare, s-au propus enameloplastii şi restaurări compozite directe ale incisivilor inferiori. Pacienta a fost informată că această alternativă reprezenta un compromis în comparaţie cu tratamentul ortodontic, acceptând finalizarea tratamentului restaurator maxilar înainte de intervenţia la nivelul incisivilor inferiori.

OBIECTIVE TERAPEUTICE • tratarea disfuncţiei ocluzale cu echilibrare şi evitarea creării unui model ocluzal constrâns după echilibrare; • tratarea cariilor şi a restaurării defectuoase de la nivelul 1.6. cu onlay ceramic indirect; • restaurarea lungimii incizale adecvate la segmentul 1.2.-2.2. cu faţete din porţelan feldspatic; • închiderea spaţiului între dinţii 2.3. şi 2.4. cu menţinerea concomitentă a proporţiilor mezio-distale armonioase, prin adeziunea directă a compozitului pe latura mezială a premolarului 2.4.; • rezolvarea înghesuirii anterioare mandibulare (pacienta a refuzat iniţial alternativa ortodontică, dar s-a răzgândit după finalizarea terapiei cu faţete maxilare); • menţinerea sănătăţii parodontale cu program de dispensarizare la intervale de 6 luni; • instrucţiuni pentru a maximiza stabilitatea continuă a leziunii stopate de la nivelul molarului 4.6.

SECVENŢELE TERAPEUTICE Faza 1 Stabilirea relaţiei centrice Înainte de începerea tratamentului restaurator, pacienta a purtat un deprogramator Kois (fig. 6). Odată cu confirmarea deprogramării, modelele s-au montat în relație centrică.

S-a realizat o echilibrare de studiu pe modelele montate pentru a verifica dacă era posibilă fără îndepărtarea excesivă de structură dentară şi fără a cauza o constricţie în regiunea anterioară. Echilibrarea ocluzală s-a finalizat apoi intraoral la un rezultat acceptabil, cu contact egal bilateral simultan la nivelul dinţilor posteriori şi fără contact anterior în anvelopa funcţională.

Faza 2 Evaluarea modelelor montate în IM După finalizarea echilibrării, s-au efectuat noi amprente cu alginat şi s-au turnat modele din ghips pentru montare, evaluare estetică şi wax-up. Modelele s-au inspectat în privinţa distorsiunii şi s-au actualităţi stomatologice | 73

KOIS CENTER CASE REPORT Figurile 7. Înregistrarea cu arc facial capturează planul ocluzal maxilar.

8. Montarea preoperatorie iniţială a modelelor de studiu prezentând incisivii în contact cu platforma verticală, aşa cum erau în cavitatea orală.

7

8

9. Analiza modelelor de studiu preoperatorii montate evidenţiază muchiile incizale neuniforme.

10. După selectarea muchiei mezio-incizale a dintelui 1.1. ca poziţia incizală corectă, dinţii 1.2.-2.2. sunt modelaţi în ceară până la platformă.

11. Cazul finalizat într-un aspect retractat.

9

10

12. O imagine în prim plan a faţetelor ceramice finalizate pe dinţii 1.2.-2.2.

13. Fotografia postoperatorie cu buzele în repaus.

14. Fotografia postoperatorie cu pacienta în timpul surâsului larg.

11

12

13

scurtat pentru montare. Cu ajutorul sistemului de analizare dento-facială Kois, s-a efectuat o înregistrare cu arc facial pentru a poziţiona cu precizie modelul maxilar pe articulator

cu platforma şi tija incizală setată la 0 (fig. 7). Modelul maxilar s-a montat apoi în articulator cu utilizarea plăcii mobilizabile din arcul facial (fig. 8). Întrucât disfuncţia ocluzală

74 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

14

a pacientei a fost tratată cu succes prin echilibrare ocluzală, modelele se puteau monta în poziţie de IM, care după tratament coincidea cu relația centrică la o funcţie acceptabilă.

După evaluarea modelelor montate, s-a decis că dintele 1.1. prezenta lungimea incizală adecvată (fig. 9).

Dacă ar fi fost necesară o altă lungime incizală, platforma articulatorului s-ar fi putut muta în poziţia corespunzătoare cu wax-up-ul, iar apoi ghidată de poziţia platformei. În acest caz, wax-up-ul s-a realizat la lungimea dorită prin simpla modelare în ceară până la platforma şi tija incizală poziţionate la "0" (fig. 10). Ceilalţi incisivi au fost suplimentaţi cu ceară pentru o simetrie plăcută. Servind ca model pentru restaurările finale, wax-up-ul s-a utilizat pentru fabricarea restaurărilor provizorii, concomitent cu proba estetică şi funcţională.

Faza 3 Restaurativă După finalizarea diagnosticului şi a planului de tratament, s-a cimentat la nivelul 1.6. un onlay din porţelan feldspatic mezio-ocluzo-disto-lingual cu sprijin în smalţ. S-au aplicat faţete din ceramică feldspatică la nivelul celor 4 incisivi maxilari cu utilizarea protocoalelor standard. Pe faţa mezială a premolarului 2.4. s-a realizat o restaurare compozită directă pentru a menţine proporţiile dimensionale corecte ale dinţilor anteriori maxilari. Întrucât caninii nu au fost implicaţi în planul de tratament, funcţia acceptabilă stabilită anterior prin echilibrare ocluzală nu a fost compromisă sau modificată. S-a obţinut un rezultat estetic şi ocluzal satisfăcător (fig. 11).

Faza 4 Ortodontică După finalizarea terapiei restauratoare la maxilar, pacienta a acceptat îndrumarea către ortodont pentru rezolvarea rapidă şi conservatoare a înghesuirii frontale inferioare.

DISCUŢII ŞI CONCLUZII Deşi iniţial reticentă faţă de tratamentul ortodontic pentru soluţionarea îngrijorării sale majore, pacienta a acceptat amânarea deciziei finale

după restaurarea dinţilor maxilari.

După finalizarea faţetelor ceramice, a acceptat poziţionarea corectă a frontalilor inferiori în locul abordării de compromis prin enamelopastie.

Rezultatul a fost excelent (fig. 12).

Riscul parodontal rămâne redus, cu prognostic bun prin dispensarizarea riguroasă la 6 luni.

Biomecanic, prognosticul s-a îmbunătăţit considerabil în cazul molarului 1.6. după tratamentul cariei active.

Managementul suprafeţei de smalţ pentru leziunea stopată de la nivelul 4.6. a inclus educarea pacientei pentru minimizarea riscului de progresie a leziunii. Faţetele cu sprijin pe smalţ la incisivii superiori nu au crescut riscul acestor dinţi.

Riscul funcţional s-a diminuat, funcţia fiind stabilă, acceptabilă.

Echilibrarea ocluzală a abordat cu

succes diagnosticul disfuncţiei ocluzale. Poziţia dinţilor frontali nu afectează anvelopa funcţională. Prin abordarea mai întâi a ocluziei, toate tratamentele oferite au continuat să menţină funcţia acceptabilă de-a lungul tratamentului restaurator şi ortodontic la ambele arcade dentare.

Riscul dentofacial a rămas neschimbat pentru că nu s-a propus niciun tratament (Botox, alungirea buzelor) care să corecteze gradul de afişare a gingiei datorat liniei labiale elevate. Pacienta nu şi-a exprimat nicio îngrijorare, nici pre- şi nici postoperator, cu privire la afişarea gingivală în timpul surâsului.

Prognosticul însă s-a îmbunătăţit pentru că dinţii maxilari frontali au fost restauraţi la proporţii şi lungimi armonioase, iar frontalii inferiori nu mai prezentau înghesuire şi rotaţie vizibilă (fig. 13, 14). ¤ actualităţi stomatologice | 75

TEAMWORK APPROACH | CASE STUDY The Teamwork Approach to Esthetic Tooth Replacement with Immediate Implant Placement and Immediate Temporization by Barry P. Levin, DMD; and Brian L. Wilk, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 36(9) Oct 2015. Copyright © 2015 to AEGIS Communications. All rights reserved.

ABORDAREA ÎN ECHIPĂ A ÎNLOCUIRII DENTARE ESTETICE

Despre autori Barry P. Levin, DMD Diplomate American Board of Periodontology Clinical Associate Professor Department of Periodontics School of Dental Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Private Practice Elkins Park, Pennsylvania Brian L. Wilk, DMD Private Practice Chalfont, Pennsylvania

M

omentul inserării implantului, selectarea, metoda de inserare şi managementul ţesuturilor moi şi dure sunt extrem de importante pentru atingerea succesului. În plus, metoda şi momentul temporizării, încorporarea tehnologiilor şi tipul restaurării sunt la fel de esenţiale pentru obţinerea unui rezultat estetic pe termen lung. În prezent nu există un consens referitor la cea mai favorabilă metodă de prezervare şi augmentare a ţesuturilor periimplantare dure şi moi. Indiferent de modul de gestionare a acestor locaţii, autorii recomandă prezervarea ţesuturilor pentru a evita complicaţiile estetice pe termen lung.

PREZENTARE DE CAZ Un bărbat de 60 ani s-a prezentat la cabinet în regim de urgenţă din cauza fracturării caninului maxi76 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Abordarea descrisă demonstrează punctele cheie atunci când se înlocuieşte un dinte superior frontal prin utilizarea inserării imediate a implantului, augmentarea cu ţesut dur şi moale şi restaurarea provizorie. Autorii subliniază importanţa selectării pacienţilor şi instrucţiunile de design protetic şi recomandă utilizarea mai degrabă a unei tehnici de amprentare digitală decât tradiţională. lar drept (fig. 1). Prezenta istoric parodontal, endodontic, multiple restaurări fixe cu suport dentar şi implantar. Medicul restaurator a recimentat dispozitivul corono-radicular fracturat ca măsură temporară, până la iniţierea terapiei chirurgicale.

Pacientul a fost îndrumat către un specialist în parodontologie la câteva zile după recimentarea coroanei.

Evaluarea scanării CBCT efectuată cu câteva luni în urmă a evidenţiat os apical şi palatinal adecvat pentru a anticipa stabilitatea primară a unui implant imediat (fig. 3).

S-a extras caninul 1.3. prezervând integral osul vestibular subţire şi ţesuturile dure şi moi adiacente. După debridarea minuţioasă a alveolei prin instrumentarea ultrasonică şi manuală, aceasta a fost condiţionată cu un amestec de doxiciclină şi soluţie salină sterilă.

Apoi, s-a inserat palatinal un implant de 4,2x13-mm (fig. 4).

Implantul s-a poziţionat palatinal în mod intenţionat, evitând contactul cu osul vestibular subţire, spaţiul rezultat fiind augmentat cu alogrefă compozită de os mineralizat şi os bovin mineral deproteinizat într-un raport de cca 4:1 (fig. 5).

Scopurile xenogrefării au inclus www.dentalnews.ro

TEAMWORK APPROACH | CASE STUDY

1

3

Figurile 1. Aspectul la prezentarea în cabinet, cu fractura caninului 1.3. 2. Extracţia rădăcinii 1.3.

3. Imaginea CBCT realizată în urmă cu câteva luni; stabilitatea primară a implantului poate fi anticipată.

2

osteoconducţia, menţinerea spaţiului şi prevenirea resorbţiei.

Materialul de grefă s-a plasat uşor coronar faţă de capul implantului.

S-a fixat apoi la nivelul implantului un bont de amprentare pick-up (fig.

6) şi s-a înregistrat amprentarea cu lingură deschisă; apoi s-a ataşat replica implantului (fig. 7), iar modelul s-a turnat imediat.

După îndepărtarea bontului şi a lingurii de amprentare, s-a completat augmentarea cu particule de grefă osoasă pentru a compensa orice pierdere de material secundară înregistrării amprentei. S-a recoltat apoi o grefă de ţesut conjunctiv subepitelial de la nivelul mucoasei palatinale din cadranul maxilar drept, prin tehnica unei singure incizii, facilitând închiderea primară a site-ului donor.

Cu ajutorul unui elevator periostal, marginea ţesutului moale vestibular s-a reflectat delicat pe o porţiune de câţiva milimetri într-o formă de anvelopă. Grefa de ţesut conjunctiv subepitelial s-a plasat

în "buzunarul" creat, modelându-se pasiv în jurul bontului de vindecare îngust. Grefa s-a fixat cu sutură monofilament resorbabilă (fig. 8).

Scopul grefei conjunctive subepiteliale a vizat augmentarea grosimii mucoasei periimplantare, nu neapărat pentru a lărgi zona de ţesut cheratinizat ci, mai ales, pentru a contracara resorbţia orizontală, ce ar compromite rezultatul estetic, chiar şi în cazul unui pacient cu biotip parodontal gros cum e în cazul de faţă.

Utilizând acelaşi material de sutură, ţesutul moale vestibular s-a suturat deasupra grefei de ţesut conjunctiv, comprimând ţesuturile faciale şi moi şi acoperind majoritatea grefei (fig. 9). Prima sutură s-a folosit pentru fixarea grefei de ţesutul conjunctiv între ţesutul moale de acoperire şi osul crestal, iar cea de-a doua s-a aplicat pentru a comprima grefa şi a reduce dimensiunile cheagului, precum şi pentru obţinerea hemostazei.

După efectuarea radiografiei periapicale iniţiale imediat postoperator (fig. 10), pacientul a fost trimis la clinicianul restaurator, cu modelul turnat ce conţinea replica implantului, care urma să faciliteze realizarea restaurării provizorii mai degrabă in vitro, decât intraoral.

78 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

Instrucţiunile postoperatorii au inclus aplicaţii cu gheaţă în primele 24 ore, antibiotice sistemice (amoxicilină, 500mgx3/zi, 10 zile), corticosteroizi sistemici 6 zile (metilprednisolon), antiinflamatoare nesteroidiene 3 zile (etodolac, 400mg) şi clorhexidină 0,12% de două ori pe zi în locul periajului manual pentru primele 10 zile. Înainte de iniţierea terapiei chirurgicale, s-a fabricat pe modelul maxilar un şablon termoformat (fig. 11) ce s-a utilizat pentru realizarea coroanei provizorii fixată cu şurub pe modelul care conţinea replica implantului din amprenta chirurgicală. În şablonul termoformat perforat, s-a introdus material provizoriu bisacrilic după fixarea unui bont temporar pe replica implantului (fig. 12).

Ariile de contact şi profilul de emergenţă al coroanei temporare s-au conturat pe model, eliminând necesitatea plasării intraorale şi detaşării repetate, sporind confortul pacientului. S-a alocat atenţie deosebită pentru confirmarea lipsei de contacte ocluzale în intercuspidare maximă şi în deplasările excursive.

La prima vizită postoperatorie a pacientului, la 10 zile, s-au îndepărtat suturile, regiunea s-a lustruit cu

TEAMWORK APPROACH | CASE STUDY

4

5

6

7

8

9

Figurile 4. Implantul a fost inserat palatinal, rezultând un spaţiu între suprafaţa implantului şi

corticala vestibulară. Implantul a fost poziţionat la cel puţin 1,5mm de dinţii adiacenţi şi la 3-4mm apical de marginea gingivală. 5. Spaţiul dintre implant şi pereţii alveolei postextracţionale este augmentat cu alogrefă compozită de os liofilizat şi os mineral bovin deproteinizat. Grefa osoasă este osteoconductivă, fiind aşteptată înlocuirea cu os viabil în cursul remodelării fiziologice a alveolei. 6. Ataşarea la nivelul implantului a unui bont de amprentare lung pick-up. 7. Se obţine o amprentă siliconică şi la bont se ataşează o replică a implantului înainte de turnarea modelului de lucru utilizat la fabricarea restaurării temporare. 8. Grefa de ţesut conjunctiv subepitelial, recoltat din mucoasa palatinală. 9. Mucoasa vestibulară se adaptează ferm cu suturi resorbabile deasupra grefei de ţesut conjunctiv. 10. Rx realizată imediat postoperator. Poziţia implantului se evaluează în relaţie cu dinţii adiacenţi şi nivelurile osoase proximale.

10

delicateţe cu o gumă de cauciuc, iar pacientul a fost instruit cu privire la tehnica de periaj prin rulare cu o perie extrasoft. S-a recomandat o apă de gură cu uleiuri esenţiale.

Pacientul a fost instruit să nu mestece în regiunea respectivă pentru următoarele 4 săptămâni, când urma să revină pentru controlul clinic şi radiologic.

S-a constatat încorporarea excelentă a grefei de ţesut moale şi a ţesuturilor moi învecinate în jurul coroanei provizorii (fig. 13).

După maturarea ţesutului dur

şi moale (4 luni) s-a înregistrat o amprentă digitală. Ca alternativă la amprenta convenţională bazată pe materiale siliconice, după îndepărtarea coroanei provizorii, la implant s-a ataşat un corp de scanare (fig. 14, 15).

Cu un scanner digital ce a capturat poziţia corpului de scanare, s-a creat un fişier digital, facilitând fabricarea CAD/CAM a bontului individualizat din zirconia (fig. 16).

Coroana finală, cu porţelan presat pe bont integral din zirconia s-a probat pe bontul final (fig. 17) şi apoi cimentat (fig. 18).

CONCLUZII Prezentul raport de caz demonstrează eficienţa plasării implantului imediat postextracţional, a augmentării de ţesut dur şi moale şi a restaurării provizorii.

Ca şi în cazul altor proceduri, selectarea cazurilor este esenţială pentru obţinerea rezultatelor optime.

Pacientul din cazul de faţă prezenta un biotip parodontal gros, reducând riscul recesiei postoperatorii semnificative. Alveola postextracţională era intactă după extracţie şi schema ocluzală a permis plasarea unei restaurări provizorii în afara contactului cu dinţii antagonişti.

Dacă nu se îndeplineşte unul dintre aceste criterii, poate fi necesară devierea de la procedura actuală.

Aceasta ar fi inclus reflectarea lamboului şi regenerarea osoasă ghidată concomitentă, implantarea tardivă şi augmentarea alveolei, sau necesitatea unei proteze parţiale mobilizabile provizorii.

Literatura a demonstrat complicaţii estetice în cazul efectuării augmentării osoase în astfel de situaţii. Acelaşi grup a demonstrat actualităţi stomatologice | 79

TEAMWORK APPROACH | CASE STUDY Figura 11. Şablonul termoformat fabricat pe modelul de lucru.

12. Pe şablonul termoformat perforat se aplică material provizoriu bisacrilic (Luxatemp® Ultra) după fixarea unui bont temporar pe replica implantului.

11

12

13

15 14

16

17

Figurile 13. Prima şedinţă postoperatorie, la aproximativ 10 zile după chirurgie; se obiectivează minimă inflamaţie şi o bandă de mucoasă cheratinizată.

18

14, 15. Corpul de scanare poziţionat pentru a facilita amprentarea digitală.

16. Un bont individualizat CAD/CAM din zirconia cu şurub de fixare. Se observă ţesuturile moi periimplantare sănătoase şi lipsa recesiei de ţesut moale.

80 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

17. Coroana finală, din porţelan presat pe un bont integral zirconia.

18. Coroana integral ceramică finală cimentată pe un bont individual CAD/CAM din zirconia.

stabilitatea nivelurilor gingivale vestibulare în cazurile în care grefa de ţesut conjunctiv s-a utilizat în combinaţie cu particulele de grefă osoasă şi coroane provizorii imediate. Recent, Butler a demonstrat eficienţa abilităţii grefelor de ţesut conjunctiv autogen de a compensa resorbţia peretelui vestibular după extracţie şi implantare.

Un alt aspect prezentat în acest raport de caz este design-ul protetic. Conturul bontului joacă un rol crucial în estetica ţesutului moale, la fel şi porţiunea submucoasă a coroanei. Este esenţial ca presiunea exercitată pe ţesuturile moi proximale şi vestibulare să nu fie exagerată, să ducă la migrarea apicală a mucoasei marginale. Recent, Steigmann et al au prezentat un algoritm bazat pe poziţia implantului şi contururile submucoase. În funcţie de înclinaţia axială şi poziţia platformei implantului în relaţie cu dinţii adiacenţi, modificările contururilor submucoase trebuie individualizate. Implanturi-

le vestibulare sau centrate necesită grade variate de concavitate iar implanturile poziţionate palatinal impun un contur convex pentru a susţine ţesuturile moi. Aceşti autori subliniază şi importanţa coroanelor provizorii pentru a modela ţesuturile moi periimplantare înainte de fixarea restaurării finale.

Un aspect actual constă în tehnica digitală de amprentare, în defavoarea metodei tradiţionale cu amprente siliconice. Acurateţea scannerelor digitale în cursul înregistrării parametrilor ţesuturilor moi a fost recent demonstrată. Ramsey & Ritter au prezentat fabricarea digitală a unui model 3D, facilitând confecţionarea unui bont virtual cu producerea unui bont individual şi a unei coroane integral ceramice concepute CAD/ CAM, livrate clinicianului pe un model stereolitografic.

Recent, în cadrul unui studiu in vitro, Gimenez et al au demonstrat acurateţea unui sistem de amprentare bazat pe laser paralel, confocal,

identic cu cel utilizat în acest caz.

Ei au prezentat acurateţea capturării digitale a implanturilor paralele şi angulate, mai ales în cazul implanturilor inserate 2-4mm subgingival, faţă de calitatea mai slabă în cazul celor plasate mai superficial, caz în care se adaugă şi o durată mai mare a scanării ce generează o reproducere mai puţin exactă.

Avantajele evidente ale amprentării digitale includ confortul pacientului şi al practicianului, fiind totodată scurtată şi durata procedurii. În plus, distorsiunea materialelor de amprentare convenţionale este eliminată în cazul amprentelor digitale, contribuind astfel la acurateţea acestora. De asemenea, este prevenită distorsiunea legată de contracţia modelelor de ghips. Reproducerea virtuală a modelului de lucru, care facilitează design-ul virtual al bontului, anulează turnarea modelelor tradiţionale, scurtând timpul de lucru al laboratorului şi evitând posibilele schimbări dimensionale asociate cu aceste materiale. ¤ actualităţi stomatologice | 81

CLINICAL MATERIALS | ADVERTORIAL VOCO

ADMIRA FUSION FLOW MATERIAL PENTRU OBTURAŢII, FLUID, FOTOPOLIMERIZABIL, NANOHIBRID–ORMOCER ®

®

Cu Admira Fusion Flow se lansează acum varianta fluidă.

Datorită tehnologiei pur silicate, şi acest material beneficiază de contracţie de polimerizare şi stres indus de aceasta foarte reduse.

Producător: VOCO GmbH, Anton-Flettner-Straße 1-3, 27472 Cuxhaven, Germania www.voco.com info@voco.com Partener de contact pentru presă: Dr. Olaf Krems, VOCO GmbH - Public Relations Tel.: +49 (0)4721 719-187, E-Mail: o.krems@voco.de Natascha Ahlff, VOCO GmbH – Public Relations Tel.: +49 (0)4721 719-176, E-Mail : n.ahlff@voco.de

A

dmira Fusion de la VOCO este primul material universal pentru obturaţii din lume bazat exclusiv pe ceramică. Prin combinarea inovativă a tehnologiei certificate nanohibride cu tehnologia ORMOCER® , oxidul de siliciu constituie baza chimică atât pentru particulele de umplutură, cât şi pentru matricea organică. Această tehnologie unică pur silicată aduce cu sine mai multe avantaje. Printre acestea se numără o cantitate mare de particule de umplutură, precum şi o contracţie de polimerizare şi un stres indus de contracţia de polimerizare foarte reduse. În acelaşi timp, Admira Fusion se remarcă printr-o biocompatibilitate excelentă şi o stabilitate coloristică foarte mare.

Cu Admira Fusion Flow se lansează acum varianta fluidă. Datorită tehno-

82 | actualităţi stomatologice – anul 17, noiembrie 2015

logiei "pur silicate", şi acest material beneficiază de contracţie de polimerizare şi stres indus de aceasta foarte reduse. Întocmai ca şi Admira Fusion, Admira Fusion Flow se caracterizează printr-o biocompatibilitate excelentă şi o stabilitate coloristică foarte ridicată. Cele 12 nuanţe oferite de Admira Fusion Flow se regăsesc optimal pe cheia de culori a materialului Admira Fusion de consistenţă chitoasă. Consistenţele Bleach Light (BL) şi Alb Opac (WO) sunt indicate şi pentru cazuri mai speciale, cum ar fi utilizarea în pedodonţie, sau în cazul dinţilor albiţi, respectiv în regiuni cu discromii, sau în cazul reconstituirii bonturilor dentare.

Admira Fusion Flow acoperă un spectru larg de indicaţii. Printre acestea, se numără: obturarea cavităţilor de clasele III-V, obturarea cavităţilor de dimensiuni reduse, realizarea sigilărilor extinse, deretentivizarea zonelor retentive, aplicarea bazelor sau căptuşirea cavităţilor, repararea obturaţiilor precum şi reparaţii aduse componentei estetice a pieselor protetice metalo-fizionomice, reparaţii ale lucrărilor protetice temporare, cimentarea pieselor protetice care permit trecerea fasciculului luminos, precum şi fixarea şinelor de imobilizare aplicate dinţilor mobili.

Admira Fusion Flow este disponibil în seringa NDT® patentată de VOCO, antireflux şi antipicurare. Cu ajutorul acesteia este posibilă aplicarea punctuală şi sigură, fără pierderi de material. Admira Fusion Flow este structural un material foarte omogen, permiţând o manipulare optimă.

Materialul deţine o capacitate de curgere excelentă ducând astfel la tapetarea completă a pereţilor cavităţilor. Datorită tixotropiei sale precis calculate şi a unui comportament flow on demand, materialul devine fluid numai sub influenţa presiunii şi a mişcării, rămânând stabil în cavitate după aplicare şi modelare.

Admira Fusion Flow este uşor de finisat, fiind compatibil cu toate sistemele adezive. ¤

Următorul număr al revistei tipărite va apărea în primavara 2016.

QH

%W CFGXàTCV Q GXQNWœKG

GT

2T

VG QƂV NG Cķ C K F EV G WC NG

#EWO őK EC (NQY

257+23$17202*5$3+ 23 ®

3-in-1 platform for changing needs.

ORTHOPANTOMOGRAPH OP300 HVWH FHD PDL FXSULQ]ĆWRDUH SODWIRUPĆ vQ SURLHFWDWĆ SHQWUX SUH]HQW üL YLLWRU 23 RIHUĆ XQ VLVWHP DYDQVDW GH UDGLRORJLH SDQRUDPLFĆ üL FHIDORPHWULFĆ VDX XQ &RQH %HDP &RPSXWHU 7RPRJUDSK &%&7

24+/# %'4#/+%ß 2'0647 4'56#74ß4+ &+4'%6' SUHFXP üL SRVLELOLWDWHD LPELQĆULL FHORU GRXĆ VLVWHPH RIHULQG R DGHYĆUDWĆ SODWIRUPD DGDSWDELOĆ RULFĆURU FHULQĦH • 2TKOWN OCVGTKCN TGUVCWTCVKX FKP NWOG DC\CV GZENWUKX RG EGTCOKEà ®

Admira Fusion

• %GC OCK OKEà EQPVTCEœKG FG RQNKOGTK\CTG FKP XQNWO őK WP PKXGN ● FGQUGDKV FG TGFWU CN UVTGUWNWK KPFWU FG EQPVTCEœKC FG RQNKOGTK\CTG

017

Calitate ireprosabilă a imaginilor ● 5 imagini panoramice obținute la o singură expunere • +PGTV FGEK EW ÊPCNVà DKQEQORCVKDKNKVCVG őK TG\KUVGPœà GZVTGO FG ETGUEWVà NC OQFKƂEàTK FG EWNQCTG ● Diagnoză precisă • ªPFGRNKPGőVG EGNG OCK ÊPCNVG EGTKPœG CV¾V ÊP \QPC CPVGTKQCTà E¾V őK RQUVGTKQCTà ● Versatilitate completă • /CPKRWNCTG GZEGNGPVà RTQEGFWTK FG NWUVTWKTG UKORNG EG CUKIWTà WP NWEKW FG UWRTCHCœà FGQUGDKV EWRNCV EW Q OCTG FWTKVCVG FG UWRTCHCœà ICTCPV¾PF TG\WNVCVG GZEGRœKQPCNG RG VGTOGP NWPI

www.instrumentariumdental.com

• %QORCVKDKN EW VQCVG UKUVGOGNG CFG\KXG EQPXGPœKQPCNG

2GPVTW QHGTVGNG EWTGPVG Xà TWIàO Uà EQPVCEœCœK TGRTG\GPVCPVWN 81%1 \QPCN

ÊP EQORCTCœKG EW VQCVG OCVGTKCNGNG TGUVCWTCVKXG EQORQ\KVG EQPXGPœKQPCNG

Distribuitor: HTP Medical 6KRZURRP VWU $OH[DQGUX 'HSĆUĆĦHDQX QU SDUWHU VHFWRU %XFXUHüWL ZZZ KWSPHGLFDO UR 0RELO

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

REDUCE APARIȚIA CARIEI DENTARE** PRIN NEUTRALIZAREA ACIZILOR DIN PLACA BACTERIANĂ

Tehnologia cu Agent de Neutralizare a Acizilor din ZaharuriTM reduce apariției cariei** neutralizând acizii rezultați din descompunerea carbohidraților în placa bacteriană.

NOUL STANDARD ÎN PROTECȚIA ÎMPOTRIVA CARIEI DENTARE** Prima și singura pastă de dinți cu Agent de Neutralizare a Acizilor din ZaharuriTM, care reduce incidența cariei cu până la 20%**, oferind protecție superioară, dovedit clinic.

www.colgateprofessional.com * Conform studiilor din 2005, 2007, 2009, 2011, 2012 și 2014 **Studii clinice efectuate în comparație cu o pastă de dinți obișnuită, ce conține doar fluor în aceeași concentrație,1450 ppm; Caries Res 2013; 47:582-590; Journal of Clinical Dentistry 2015; 26:7-12