Actualitati Stomatologice 73 by Dental News

A-dec Dental Equipment: dŚĞ ŚŽŝĐĞ ŽĨ ĞŶƟƐƚƐ Worldwide

Townie Choice Awards Voted best in 6 categories

Best Dental Cabinetry (2010-2016)

Best Stools (2005-2016)

Best Operatory Lights (2003-2016)

Best Patient Chairs (2003-2016)

Best Operatory Delivery Systems (2003-2016)

Your choice again. And again.

Thank you. Townie doctors, for consistently recognizing A-dec as the leader across multiple categories. We are honored. Your choice is confirmation that our solutions are making a difference for the right reason: you.

S.C. HTP Medical SRL ADRESA SEDIU SOCIAL: Str. Olănești Nr. 2, Bl. 43, Ap. 32, 060401, Sector 6, București ADRESA SHOWROOM: Bulevardul Expoziţiei Nr. 1(K), Parter A, 012101, Sector 1, București TEL./FAX: +40 217 955 990; MOBIL: +40 799 869 011 Nr. Reg. Com: J40/19706/2008; CUI: RO24781430 office@htp.ro www.htpmedical.ro www.htp.ro

Best Waterline Systems (2004-2016)

KaVo KaVo 3D eXam+3D eXam+

3D 3D for Highest forRequirements. Highest KaVo 3D eXam+

KaVo 3D eXam+

with

QuickScaonlo+gy Low Dose Techn • QuickScan+ for high quality 3D images with less radiation dose than a standard 2D pan • Visual iQuityTM for optimized image quality in 3D • SmartScan STUDIO new touchscreen interface for easy and fast workflow • Ergonomic Stability System (ESS) patient positioning system to minimize patient movement and prevent artifacts KaVo KaVo 3D eXam+3D eXam+

• QuickScan+ • QuickScan+ for high quality 3D imagesfor with less high quality 3D images with less radiation radiation dose than a standarddose 2D pan than a standard 2D pan TM • Visual • Visual iQuityTM for optimized iQuity image quality infor 3D optimized image quality in 3D

• SmartScan • SmartScan STUDIO new touchscreen STUDIO interface new touchscreen interface for easy for and fast easy workflow and fast workflow

• Ergonomic • Ergonomic Stability System (ESS)Stability patient positioning System (ESS) patient position system system to minimize patient to movement minimize and patient movement and prevent prevent artifacts artifacts

Distribuitor: S.C. HTP Medical SRL ADRESA SHOWROOM: Bulevardul Expoziţiei Nr. 1(K), Parter A, 012101, Sector 1, Bucureşti TEL./FAX: +40 217 955 990; MOBIL: +40 799 869 011 office@htp.ro www.htpmedical.ro www.htp.ro

ACTUALITĂŢI STOMATOLOGICE

redacţia

Actualități Stomatologice este o publicație editată sub egida

EDITOR ŞEF

EDITOR ŞTIINŢIFIC

FONDATORI

Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

Societatea de Parodontologie din România, membru al Federației Europene de Parodontologie EFP

PREŞEDINTE ONORIFIC

Medicină Orală, Universitatea Ebraică și Hadassah, Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Conf. Dr. Lidia Boboc

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor Șef: Compendium, SUA

Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu, Președinte CMD București Prof. Dr. Dorin Borzea Șef Lucr. Dr. Lucian Chirilă Prof. Dr. M. V. Constantinescu Prof. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Preşedinte de Onoare Societatea de Parodontologie din România

Prof. Dr. Meyer Fitoussi, Franța Prof. Dr. Michael Glick, Editor Șef: JADA, SUA Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, Anglia Prof. Dr. André P. Saadoun, Franța

ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

Prof. Dr. Nicolae Gănuță Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie București, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Științe Medicale

HONORIFIC PRESIDENT Prof. Dr. D. Walter Cohen Președinte-Emerit Colegiul Med. Pennsylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor-Emerit: Compendium, SUA

ÎNREGISTRARE Revista se distribuie GRATUIT. Dacă doriți să primiți revista “Actualități Stomatologice”, dacă v-ați schimbat adresa sau dacă, din diferite motive, deși sunteți înregistrat, nu ați primit-o, vă rugăm să ne contactați la: 0722.359.753 sau pe e-mail: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist

Prof. Dr. Norina Forna, Decan Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale

EDITOR ASISTENT Dr. Ana-Maria Herța, medic specialist

Martie, Mai, Septembrie, Noiembrie 2017 Poșta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă

TRADUCERE ŞI REDACTARE

FINANCIAR

Lector Univ. Dr. Blanka Petcu

MANAGER Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim

DISTRIBUŢIE

Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia de Științe Medicale

REDACŢIA

Prof. Dr. Rodica Luca

CP.CE-CP.16, București

TIPAR

SECRETARĂ DE REDACŢIE:

OTOPENI - Județul Ilfov, Str. Ardealului nr. 9 F, Tel: 021.350.67.58, Fax: 021.350.67.59 CONSTANȚA - Județul Constanța, Str. I. C. Brătianu nr. 131, Tel/Fax: 0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948; Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea Șef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Ion Pătrașcu

Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Şef Lucr. Dr. Stana Păunică

PUBLICITATE

Prof. Dr. Dragoş Stanciu

Oana Georgescu 0723.640.333, 0729.922.604 office@dentalnews.ro

Prof. Dr. Mircea Surpățeanu Prof. Dr. Șerban Țovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

ISSN: 1583-6010

4 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

MARKETING:

Dental News

www.dentalnews.ro www.actualitatistomatologice.ro

DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress: Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro

DESIGN U N N O U B A L A J, AM PENTRU RODUS P ACELAȘI DERE R C DE ÎN E

CUPRINS

Nr. 73

MARTIE 2017

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro și în cadrul aplicației pentru tablete.

ROUNDTABLE GUIDED IMPLANT SURGERY Implantarea ghidată: ce e nou şi când se utilizează?

EDITORIAL

Abordarea durerii de origine dentară: un act mecanic?

CASE STUDY CRANIOFACIAL GROWTH Utilizarea unei punţi fixate cu răşină pentru substituirea incisivului lateral absent congenital

18 ESSENTIALS

DENTAL IMPLANT COMPONENTS Importanţa utilizării componentelor originale ale implanturilor

PRACTICAL APPLICATIONS APPLICATION OF ADHESIVES Folosiţi un adeziv dentar tolerant? Abordarea dificultăţilor

40 EVENIMENT

International Congress of Esthetic Dentistry, 18, 19, 20 MAI 2017 J.W. Marriott Bucharest Grand Hotel Hotel Pullman, București SSER, 24 EMC

6 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017, Nr. 73

WORN-DENTITION TREATMENT Reconstrucţia etapizată a unei dentiţii sever uzată

CONGRES INTERNAŢIONAL MEDICINĂ DENTARĂ SDR, 24 EMC 25, 26, 27 MAI 2017 Hotel Pullman, BUCUREŞTI

KOIS CENTER CASE

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

SPECIAL REPORT

COMPLICATIONS IN IMPLANTS

Dezvoltarea craniofacială ar trebui considerată în tratamentul cu implanturi?

ORAL MEDICINE

PAIN MANAGEMENT Eliminarea obstacolelor pentru un management eficient al durerii

RĂSPUNSURI CORECTE

MY PRACTICE

INDIRECT MATERIALS Restaurările indirecte moderne: materialul adecvat situaţiei clinice

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut:

46 ADVERTORIAL ASOCIAȚIA DENTAL OFFICE MANAGERS DIN ROMÂNIA De ce ai nevoie de Management Medical?

“Alveolele postextracţionale monoradiculare: clasificare, protocol terapeutic” 1d, 2c, 3a, 4c, 5d, 6b, 7b, 8c, 9a, 10c.

34 CLINICAL TECHNIQUE ANESTHESIA FOR ENDODONTICS Îmbunătăţirea clinică a tehnicilor de anestezie locală pentru tratamentul endodontic

60 ŞCOALA

DENTAL OFFICE MANAGERS SEMINAR DENTAL MANAGEMENT 12, 13 mai, Timișoara 26, 27 mai Iași

BONDING ZIRCONIA Adeziunea zirconiei: conceptul APC

REVIEW

IMPLANT STABILITY Rolul torsiunii de inserţie în dobândirea stabilităţii primare a implanturilor restaurabile

66 EXPOZIŢIE

CONTINUING EDUCATION

DENTA de PRIMĂVARĂ Expoziţie Internaţională cu Vânzare 6, 7, 8 APRILIE 2017, Romexpo, Bucureşti

actualităţi stomatologice | 7

ART OF

ESTHETICS

14th International Congress of Esthetic Dentistry May 18-20, 2017 / Bucharest, J.W. Marriott Bucharest Grand Hotel

INVITED SPEAKERS Dr. Ricardo Ammannato - Italy Prof. Dr Wael Att - Germany Dr. Bogdan Baldea - Romania Prof. Dr. Elio Berutti - Italy Dr. Ionut Branzan - Romania Dr. Krzysztof Chmielewski - Poland Dr. Roberto Cristescu - Romania Dr. Cosmin Dima - Romania Prof. Dr. Jean Francois Roulet - USA Dr. Gary Glassman - Canada

Prof. Dr. Moshe Goldstein - Israel Dr. Damir Jelusic - Croatia Dr. Jaime Jimenez - Spain Dr. Andrei Iacob - Romania Dr. Alecsandru Ionescu - Romania Dr. Henriette Lerner - Germany Dr. Paulo Monteiro - Portugal Dr. Alexandros Manolakis - Greece Dr. Kleanthis Manolakis - Greece Dr. Sergiu Nicola - Romania

Dr. Damiano Pasqualini - Italy Dr. Marleen Peumans - Belgium Dr. Scott Ganz - USA Dr. Henry Salama - USA Prof. Dr. Andree Saadoun - France Prof. Dr. Gottfried Schmalz - Switzerland Prof. Dr. Marius Steigmann - Germany Dr. Kosmas Tolidis - Greece Dr. Maciej Zarow - Poland Dr. Giovanni Zucchelli - Italy

Sponsor Special:

Sponsori Platinum:

Sponsori Gold:

Sponsori Silver:

Details & Program: www.sser.ro | Phone: 021 317.58.64 | Email: contact@sser.ro

24 Credite E.M.C.

Pachet Basic - 110 Euro

Pachet Premium - 200 Euro

Aveti acces la: - toate conferintele congresului, in toate cele 3 zile - 1 hands-on gratuit - diploma de participare - coffee breaks - congress party (drinks only) Nu aveti acces la: lunch

Aveti acces la:

Pachet One Day - 100 Euro

Pachet Rezident - 150 Euro

Aveti acces la: - toate conferintele congresului, DOAR in una din cele 3 zile (puteti opta pentur oricare zi; VIP places) - coffee breaks / lunch - SSER Lounge - diploma de participare - congress party (drinks only) - 30% reducere la orice hands-on Nu aveti acces la: conferintele din celelalte 2 zile

Aveti acces la: - toate conferintele congresului, in toate cele 3 zile - coffee breaks - diploma de participare - congress party (drinks only) - participarea gratuita la un hands-on - 30% reducere la orice hands-on Nu aveti acces la: lunch

Pachet Premium Membru SSER - 170 Euro

Pachet Student - 100 Euro

Aveti acces la:

Aveti acces la: - toate conferintele congresului, in toate cele 3 zile - coffee breaks - congress party (drinks only) - participarea gratuita la un hands-on Nu aveti acces la: lunch

- toate conferintele congresului, in toate cele 3 zile (VIP places)

- coffee breaks / lunch - SSER Lounge - diploma de participare - congress party (VIP area) - 30% reducere la orice hands-on

Este valabil doar pentru membri SSER cu cotizatia platita la zi

- toate conferintele congresului, in toate cele 3 zile (VIP places)

- coffee breaks / lunch - SSER lounge - diploma de participare - congress party (VIP area) - 30% reducere la orice hands-on

*Toate preturile sunt valabile pana la data de 16 aprilie Taxele se platesc in lei la cursul BNR din ziua platii.

Modalitati de plata :

- cash la sediul SSER din Str. Dr. Louis Pasteur Nr. 1A, Sector 5, Bucuresti - prin pay on line : http://www.sser.ro/pay-online - in contul SSER: RO47 BTRL 0430 1205 U881 50XX - Banca Transilvania

EDITOR IN CHIEF | EDITORIAL

Prof. Adi A. GARFUNKEL adigarfunkel@md.huji.ac.il

ABORDAREA DURERII DE ORIGINE DENTARĂ: UN ACT MECANIC?

escrierea de către un pacient a unei dureri insuportabile solicită din partea noastră un proces complex de judecată pentru a stabili un diagnostic corect, o conduită terapeutică adecvată şi pentru a preveni cronicizarea durerii. Este evident că simpla injectare a unui anestezic local reprezintă doar unul dintre paşii implicaţi în filozofia, patologia şi psihologia durerii. O minimă investiţie intelectuală ne va oferi, în afară de satisfacţia acţiunii practice în sine, şi o provocare rafinată a cunoştinţelor profesiei noastre. Durerea se poate interpreta după localizare, caracter, frecvenţă, intensitate; senzaţiile dureroase sunt în mod logic private, subiective. Există multiple teorii ale durerii, devenind astfel un subiect interesant pentru filozofi. Dar noi, medicii dentişti? Un aspect al durerii poate fi explicat, în principiu, ca fiind asemănător cu alte procese de percepţie: vederea, auzul, atingerea, etc.

10 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Sau poate fi considerată ca un "obiect" localizat într-o anumită regiune, cu caracteristici temporospaţiale şi de intensitate pentru că expresiile cel mai des folosite de către pacienţi sunt: "am o durere acută în partea dreaptă a feţei", "am o durere pulsatilă în regiunea..", "mă doare un dinte anume..". Durerile pot fi intermitente şi influenţate de anumiţi factori: masticaţie, băuturi cu temperaturi extreme, poziţii ale capului, perioada zilei/nopţii, etc. Descrierile pacienţilor sunt subiective şi trebuie interpretate cu grijă pentru a ajuta la stabilirea unui diagnostic. Procesul complex al interpretării oferă numai o direcţie către diagnosticul corect, dar insuficient pentru o direcţie de tratament. Durerea este totdeauna subiectivă, fiind legată de experienţe anterioare în viaţă. De asemenea, interpretarea durerii este influenţată şi de cultura pacientului. Activarea nociceptorilor şi a căilor nociceptive de către un stimul dureros nu este durere, aceasta având totdeauna un statut

psihologic cu toate că durerea, în cele mai multe situaţii, are o cauză proximă, fizică. Durerea acută este o reacţie fiziologică ce precede un pericol. Iar în practica de zi cu zi, ne măsurăm cu dureri dentare, musculare, articulare şi tisulare. Terapia durerii cu antiinflamatoare nesteroidiene implică considerarea substanţelor chimice ca: prostaglandine, leukotriene, histamina, serotonina, etc. Devine imperativ să selectăm între analgeticele simple şi NSAID sau opioizi. Confruntându-ne cu durerea, trebuie să considerăm o multitudine de factori, bazaţi pe cunoştinţele acumulate în anii de studiu. Numai la epilog apare substanţa anestezică injectată adiacent regiunii implicate într-un proces patologic. Pătrunderea acului cu anestezic se face prin ţesuturi, celule, enzime, mediatori chimici dar şi prin psihologia şi personalitatea pacientului. De aceea, trebuie să ne amintim că la capătul acului se află pacientul.

Cu prietenie, Adi A. Garfunkel

GUIDED IMPLANT SURGERY | ROUNDTABLE Guided Implant Placement: What’s New and When to Use by Jeffrey Ganeles, DMD; Gary Orentlicher, DMD; and Peter Wöhrle, DMD, MMedSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(6) June 2016. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Implantarea ghidată: ce e nou şi când se utilizează DESPRE AUTORI Jeffrey Ganeles, DMD Assistant Clinical Professor Nova Southeastern University College of Dental Medicine Ft. Lauderdale, Florida Assistant Clinical Professor Boston University Goldman School of Graduate Dentistry Boston, Massachusetts Private Practice Boca Raton, Florida Gary Orentlicher, DMD Section Chief Division of Oral and Maxillofacial Surgery White Plains Hospital White Plains, New York Private Practice New York Oral, Maxillofacial, and Implant Surgery Scarsdale, New York Peter Wöhrle, DMD, MMedSc Private Practice Newport Beach, California

Q: Când este cu adevărat necesară implantarea ghidată?

14 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

A: Jeffrey Ganeles, DMD Chirurgia implantară ghidată oferă o serie de avantaje pentru obţinerea obiectivelor de inserare precisă, sigură şi predictibilă a implanturilor. În pofida acestor beneficii, utilizarea chirurgiei implantare ghidate a rămas rară. Potrivit raportului iData din 2014 referitor la piaţa stomatologiei implantare din SUA, în anul 2012 s-au achiziţionat sub 15.000 şabloane chirurgicale generate de calculator. Până în anul 2019 se aşteaptă dublarea acestui număr la puţin peste 31000. Având în vedere că se estima vânzarea a peste 2,1 milioane de implanturi dentare în 2012, este clar că doar

o mică fracţiune dintre aceste implanturi se inseră cu ajutorul şablonului chirurgical. Aşadar, de ce această modalitate nu se foloseşte suficient de frecvent? Se pot lua în considerare numeroase răspunsuri, inclusiv următoarele: un flux de lucru consumator de timp; necesitatea achiziţionării şi însuşirii software-ului, precum şi/sau implicarea unei părţi terţe care să planifice cazul; costul software-ului şi al şablonului; costul instrumentării speciale pentru utilizarea ghidului; complicaţiile utilizării ghidurilor constând în www.dentalnews.ro

GUIDED IMPLANT SURGERY | ROUNDTABLE irigaţia şi răcirea redusă a frezei; şi problemele de acces la dentiţia posterioară sau în cazul implanturilor înclinate din cauza abilităţii deschiderii limitate. Navigaţia chirurgicală ca şi tehnologie şi sistem de inserare a implanturilor este disponibilă în SUA din 2012. În ultimul an au devenit disponibile două noi sisteme, iar altele aşteaptă aprobarea FDA. Această tehnologie poate oferi numeroase răspunsuri la limitările ghidurilor chirurgicale şi pot spori utilizarea în practică a chirurgiei ghidate. Dispozitivele de navigaţie chirurgicală în uz şi cele aflate în dezvoltare funcţionează ca ghiduri virtuale pentru chirurgia implantară. Scanarea tomografiei computerizate cu fascicul conic (CBCT) a pacientului se încarcă în software, iar implantul se planifică tridimensional, ideal, încorporând totodată planul restaurator. În loc să se producă un ghid CAD/CAM, este implicat sistemul de navigaţie bazat pe cameră, care „vede” reperele de pe pacient şi piesa de mână. Calculează instant şi afişează poziţia frezei de implantare în raport cu poziţia planificată şi cu datele CBCT stocate anterior. Chirurgul, care vizionează mai degrabă monitorul calculatorului şi nu maxilarul pacientului, poate vizualiza virtual freza în timp ce operează şi poate ajusta manual poziţia acesteia pentru a reproduce planul preoperator. Sistemele de navigaţie pot compensa mişcările pacientului şi se pot modifica instant dacă se constată variaţii anatomice sau dacă sunt necesare modificări ale planului. Când se folosesc sisteme de navigaţie, se asociază răcirea şi irigaţia obişnuită a frezei. Nu sunt necesare mânere speciale, manşoane sau limitatoare intraorale, astfel că nu este împiedicat accesul la zonele posterioare sau osteotomiile înclinate. 16 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Sistemele de navigaţie pot fi extrem de exacte. Totuşi, una dintre limitări constă în faptul că ele se bazează pe coordonarea ochi-mână şi dexteritatea chirurgului de a transforma datele de pe monitor în corecţie poziţională în cursul procedurii. Următoarea tehnologie dincolo de navigaţie în chirurgia cu implanturi dentare se află încă în curs de dezvoltare şi implică robotica. Planificarea şi configurarea sunt similare navigaţiei. La freză se ataşează un braţ robotic. Chirurgul deplasează braţul robotic ce asigură feedback vizual, audio şi tactil cu privire la poziţia frezei piesei de mână/a frezei în locaţia tridimensională corectă (braţul nu se deplasează independent.) Braţul robotic permite plasarea frezei doar în poziţia şi la profunzimea predeterminată, prin urmare osteotomia şi implantul se situează în poziţia exact planificată. Nu pot surveni deviaţii de la plan, decât dacă în mod intenţionat, chirurgul decuplează robotul sau anulează planul. Avantajul sistemului robotic în comparaţie cu navigaţia constă în faptul că asigură inserarea cu exactitate în conformitate cu planul preoperator, similar cu utilizarea şabloanelor fizice. Împărtăşeşte multe dintre caracteristicile pozitive ale navigaţiei peste ghidurile fizice, cum ar fi irigaţia normală, lipsa instrumentării speciale şi accesul intraoral mai facil în regiunile limitate. Pe măsură de tehnologia se îmbunătăţeşte şi devine mai puţin costisitoare, avantajele chirurgiei ghidate au tendinţa de a deveni mai clare şi obiecţiile se vor diminua. În urmă cu un deceniu, doar cele mai aglomerate cabinete chirurgicale îşi puteau justifica investiţia CBCT. Peste un deceniu,

navigaţia dinamică, fie ea ghidată vizual sau robotic, va fi considerată o rutină.

A: Gary Orentlicher, DMD Când mi s-a cerut să răspund la această întrebare, reacţia mea iniţială a fost că unii clinicieni şi academicieni ar spune “Niciodată!” Eu nu intru în acea categorie. Deşi în cabinetul meu rata utilizării inserării ghidate a implanturilor poate fi neobişnuită în comparaţie cu majoritatea (statisticile din 2015: 30% dintre pacienţi, 52% dintre implanturile inserate), pentru implicarea chirurgiei ghidate de tomografia computerizată aplic ca şi indicaţii următoarele situaţii: • trei sau mai multe implanturi secvenţiale • pacienţi cu probleme anatomice sau structurale / de volum osos • poziţia implantului critică pentru restaurarea planificată • probleme legate de proximitatea dinţilor sau a implanturilor adiacente • cazuri total edentate cu sau fără extracţii şi/sau încărcare imediată • extracţia imediată şi inserarea implantului (unele cazuri) • modificări semnificative ale anatomiei osoase (traume, grefări, distracţii, patologii prezente) • probleme medicale (radioterapia, discrazii sanguine, afecţiuni psihiatrice sau ortopedice). Este implantarea ghidată “necesară” în toate aceste situaţii? Nu. Implanturile au fost plasate cu succes timp de decenii cu mâna liberă sau în manieră neghidată. Pe durata mai multor generaţii, laboratoarele au dezvoltat soluţii inovatoare pentru implanturile poziţionate inadecvat. Motivele inserării ghidate a implanturilor nu urmăresc creşterea ratei de supravieţuire cumulativă a implanturilor, ci plasarea mai exactă a acesto-

ra în acord cu planul de tratament condus restaurator. Fluxul de lucru tehnologic implică planificarea mai întâi a poziţiei exacte şi a morfologiei restaurării planificate, apoi poziţionarea şi inserarea implantului în concordanţă cu acel ideal. Conceptul este ingineria inversă cu inserarea exactă a implantului. Raţionamentul implantării ghidate se reduce la două aspecte: anatomie şi precizie. Evitarea anatomiei vitale (nervi, sinus, cavitatea nazală, rădăcini, implanturi adiacente) reprezintă o indicaţie primară pentru planificarea şi inserarea ghidată a implantului. Abilitatea de a vizualiza anatomia învecinată în timpul planificării inserării unui implant conform cu poziţia dentară ideală reprezintă un instrument puternic. Dacă se utilizează instrumentarea şi tehnicile de inserţie „complet ghidate”, atunci implantul se poate

plasa predictibil în conformitate cu acel plan. Acurateţea îmbunătăţită cu utilizarea chirurgiei ghidate de CT este bine documentată în literatură. Ca şi în cazul tuturor tehnologiilor din medicină şi stomatologie, perfecţiunea este rar realizabilă. Tehnologiile de inserare ghidată a implanturilor nu fac excepţie. Sunt de aşteptat deviaţii lineare şi angulare de la poziţiile planificate. Însă acele mici deviaţii s-au dovedit a fi mai exacte în comparaţie cu inserarea cu mână liberă. La pacienţii cu: volum osos limitat; spaţieri limitate între rădăcini sau între implanturi; cu anatomie osoasă distorsionată din cauza grefelor, traumelor sau patologiilor; sau la cazurile în care poziţia adecvată a implanturilor este esenţială pentru estetica restaurării planificate, chirurgia ghidată de CT va oferi beneficii pacientului şi întregii echipe

(dentistului restaurator, chirurgului şi tehnicianului deopotrivă). Rezultatele terapeutice îmbunătăţite vor vorbi de la sine.

A: Peter Wöhrle, DMD, MMedSc Deşi statisticile privind ponderea clinicienilor care utilizează implanturile ghidate nu sunt disponibile în acest articol, se poate presupune că o abordare cu mâna liberă pentru plasarea implanturilor se foloseşte mai frecvent. Observaţiile arată că această metodă generează rezultate bune şi uneori chiar foarte bune, însă există puţine indicii referitoare la faptul că această tehnică ar asigura în mod constant rezultate excelente. De fapt, utilizarea frecventă a bonturilor individualizate reprezintă o indicaţie a inserării neideale a implantului ce necesită corectare actualităţi stomatologice | 17

GUIDED IMPLANT SURGERY | ROUNDTABLE protetică. Când cazurile se abordează în echipă, chirurgul poate constata că este dificil de evaluat cu adevărat inserarea „ideală” a implantului. Indicaţiile osteointegrării şi a menţinerii osului crestal sunt deziderate şi nu semne ale inserării ideale a implantului. Calitatea supravieţuirii implanturilor este determinată de armonia globală a ţesuturilor moi şi dure şi de reconstrucţia protetică. Astfel, dentistul restaurator este cel care poate aprecia cel mai bine locaţia implantului, în funcţie de rezultatul protetic final. Inserarea ghidată a implantului nu reprezintă standardul de îngrijire, însă devine rapid standardul pentru excelenţă în ceea ce priveşte inserarea sigură şi exactă a implanturilor. Premergător iniţierii tratamentului, sunt necesare seturi de date provenite din radiografii 3D. Deşi tehnic nu se consideră a fi un standard de îngrijire, majoritatea practicienilor care inseră în mod obişnuit implanturi dispun de imagistică 3D pe care o folosesc în mod constant. Utilizarea planificării digitale a implanturilor necesită o serie de etape, fiecare fiind necesară cu scopul de a face un plan exact care va folosi ghiduri chirurgicale. Implicarea corectă a planificării virtuale minimizează riscurile chirurgicale, îndeosebi în cazul chirurgilor mai puţin experimentaţi. Chirurgia virtuală va duce întotdeauna la o mai bună înţelegere a factorilor specifici pacientului. Dacă în cursul planificării un implant este inserat prea aproape de structurile vitale sau de dinţii adiacenţi, sau este împiedicată de alte structuri vitale, software-ul alertează chirurgul cu privire la problemă şi implantul se poate repoziţiona pentru a elimina posibilul risc. 18 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Utilizarea planificării digitale permite totodată echipei dentare să vizualizeze şi să aprobe planul protetic final. Dentistul restaurator poate optimiza locaţia şi înclinaţia implantului înainte de inserarea sa efectivă. În mod similar, tehnicianul poate furniza informaţii suplimentare, ajutând la evitarea capcanelor de planificare nesesizate. Planificarea virtuală facilitează de asemenea „probe tehnice” ale diferitelor abordări terapeutice (punţi cu sprijin implantar vs. mai multe implanturi secvenţiale, spre ex). Odată cu stăpânirea curbei de învăţare a fluxului de lucru digital, planificarea şi fabricarea virtuală cu ajutorul unui şablon nu va duce numai la o mai bună poziţionare a implantului alături de rezultatul protetic, ci oferă şi o mai bună eficienţă în plasarea implanturilor. Pe măsură ce domeniul trece spre restaurările fixate cu şurub pentru toate aplicaţiile, este esenţial ca plasarea implantului să aibă o ieşire preplanificată prin suprafaţa preferată, fie prin alinierea corectă a axului implantului, fie prin utilizarea tehnicilor CAD/CAM mai avansate, cum ar fi canalul angulat al şurubului. În cazurile cu edentaţii parţiale în care şablonul se sprijină pe dinţii restanţi care au fost scanaţi fie cu un scanner de model, fie intraoral, acurateţea şablonului şi poziţionarea sunt îmbunătăţite semnificativ în comparaţie cu şabloanele ce se sprijină pe ţesut moale sau osos. Pacienţii devin entuziasmaţi când pot vizualiza planurile de tratament intenţionate şi pentru că le permite să înţeleagă mai bine opţiunile terapeutice şi riscurile. O indicaţie ideală a utilizării chirurgiei implantare ghidate constă în inserarea implanturilor prin utilizarea chirurgiei fără lambou.

Aceasta minimizează disconfortul pacientului, reduce durata operatorie şi asigură plasarea implanturilor în cea mai bună poziţie restauratoare. În mod clar, utilizarea chirurgiei ghidate cu planificarea adecvată îmbunătăţeşte rezultatele protetice şi minimizează posibilitatea leziunilor. Singura situaţie în care nu este indicată chirurgia ghidată este reprezentată de locaţiile posterioare care au acces limitat sau care sunt imposibil de gestionat cu freze mai lungi, ori când chirurgia trebuie efectuată înainte de a se putea fabrica un şablon ghidat. De asemenea, crestele sever resorbite, cele total edentate pot duce la incertitudini în privinţa poziţionării corecte a şablonului în timpul intervenţiei chirurgicale. În plus, anumite cazuri grefate, când în timpul utilizării frezei ghidate, grefa se poate detaşa de pe patul gazdă, pot reprezenta o contraindicaţie. Planificarea şi inserarea digitală a implanturilor se va menţine pentru că ea oferă o îngrijire eficientă cu rezultate mai bune în mod constant, îndeosebi la pacienţii cu edentaţii parţiale. Plasarea unui implant care să fie „restaurabil” nu mai reprezintă o aspiraţie a clinicianului. Cu tehnologia de azi, se poate spera la mai mult. Chirurgia ghidată executată corespunzător, combinată cu planificarea adecvată a tratamentului ridică nivelul de excelenţă, sporind în acelaşi timp eficienţa şi siguranţa. ¤

CRANIOFACIAL GROWTH | CASE STUDY Use of a Resin-Bonded Bridge to Replace a Congenitally Missing Lateral Incisor: Treatment of “Intrusion” of Teeth by Paul S. Rosen, DMD, MS; Oded Bahat, DDS; Stuart J. Froum, DDS; Fereidoun Daftary, DDS; Howard Rosenthal, DDS; and Sylvan Feldman, DDS, MLA. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(7) July/August 2016. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Utilizarea unei punţi fixate cu răşină pentru substituirea incisivului lateral absent congenital

DESPRE AUTORI Paul S. Rosen, DMD, MS Clinical Professor of Periodontics Baltimore College of Dental Surgery University of Maryland Dental School Baltimore, Maryland Private Practice Yardley, Pennsylvania Oded Bahat, DDS Private Practice Beverly Hills, California Stuart J. Froum, DDS Clinical Professor Department of Periodontology and Implant Dentistry Kriser Dental Center New York University Dental School New York, New York Private Practice New York, New York Fereidoun Daftary, DDS Private Practice Beverly Hills, California Howard Rosenthal, DDS Private Practice Newtown, Pennsylvania

inţii frontali absenţi congenital la adolescenţi reprezintă o provocare pentru practicianul dentar. Trebuie luată o decizie dacă să se opteze pentru corectarea ortodontică a acestei probleme prin deplasarea caninului adiacent în poziţia incisivului lateral absent cu evitarea necesităţii de a înlocui dintele, sau prin a menţine spaţiul pentru un viitor implant. Dacă se alege cea de-a doua opţiune, deciziile ce vor urma vor viza modul de restaurare provizorie a regiunii şi determinarea momentului adecvat pentru inserarea implantului dentar, întrucât eventuala creştere şi dezvoltare ulterioară a maxilarelor poate duce la un rezultat inestetic pe termen lung. În multe instanţe se poate folosi o restaurare cu

20 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Sylvan Feldman, DDS, MLA Clinical Associate Professor of Periodontics Baltimore College of Dental Surgery University of Maryland Dental School Baltimore, Maryland Private Practice Lutherville, Maryland

adeziune răşinică. Avantajul acestei opţiuni constă în natura conservatoare a dintelui, permiţând totodată îndepărtarea ulterioară a punţii şi plasarea unui implant dentar după încheierea creşterii şi dezvoltării. Studiile au examinat avantajele adeziunii acestui tip de restaurare. O mare parte a dezbaterilor vizează identificarea opţiunii adezive care să ofere o mai bună aderenţă fără pierderea adeziunii sau a întregii restaurări în sine de pe dintele sau dinţii adiacenţi. Dincolo de problema retenţiei, până în momentul de faţă nu s-a iniţiat nicio discuţie cu privire la posibilitatea ca această decizie să aibă impact asupra poziţionării tridimensionale a dintelui în dentiţia unui adolescent la care creşterea şi dezvoltarea încă nu au luat sfârşit.

Recunoaştere: Sheri G. Rosen, OD, for her assistance in the preparation of this article.

Dezvoltarea craniofacială este un factor important de considerat când se propune tratament cu implanturi în cazul adolescenţilor cu dinţi absenţi. Observaţiile pe termen lung în derulare au demonstrat că asemenea substituiri dentare pot apărea intruzate cu timpul, deoarece poate exista o deplasare continuă spre inferior şi anterior a alveolei şi a dinţilor deopotrivă la o rată care o depăşeşte pe cea a implantului, acţionând ca o unitate anchilozată. www.dentalnews.ro

NOU Charisma® Topaz Chimie inovatoare pentru restaurările cotidiene de o frumuseţe naturală.

Soluţia 3 în 1

Manevrabilitatea uşoară întâlneşte formula inovatoare pentru versatilitate estetică. Combinarea celor mai de succes caracteristici ale compozitelor Charisma într-un singur produs ni s-a părut logică. ■■

■■

9 din 10 medici stomatologi ar recomanda Charisma® Topaz colegilor lor!* *Sursa: Heraeus Kulzer CRE, Hanau

■■

Manevrabilitate uşoară: Charisma Topaz oferă o consistenţă cremoasă, dar cu stabilitate crescută, un timp de lucru prelungit şi o lustruire înaltă şi de lungă durată după finisare. Proprietăţi fizice superioare: Charisma Topaz oferă acum matricea noastră patentată TCD, care combină duritatea mare cu contracţia minimă. În plus, compozitul este compatibil cu materialele de adeziune şi tehnicile folosite în mod curent. Versatilitate în stratificare: Folosiţi stratificarea într-o singură nuanţă sau cea multi-strat pentru cazurile mai complexe. Veţi realiza mereu restaurări naturale durabile.

Giving a hand to oral health. Dr. Claudiu Eremia – Country Manager HERAEUS Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030011, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com

Facebook: Heraeus Kulzer Romania Country Specialist: Dr. Cristina Mîndrescu 0724392355, E-mail: cristina.mindrescu@kulzer-dental.com Sales Representative: Teodor Cojocaru 0746.031.300, E-mail: teodor.cojocaru@kulzer-dental.com Sales Representative: Ioana Toaxen 0751.170.527, E-mail: ioana.toaxen@kulzer-dental.com

© 2017 Heraeus Kulzer GmbH. Toate drepturile rezervate. “Heraeus” este o marcă înregistrată a firmei Heraeus Holding GmbH utilizată sub o licență temporară acordată de Heraeus Holding GmbH. Nici Heraeus Holding GmbH, nici oricare dintre filialele sale nu sunt responsabile pentru fabricarea produsului (produselor).

heraeus-kulzer.com/charisma

Cazul (1) - FIGURILE: 1. O pacientă de 16 ani la finalizarea tratamentului ortodontic şi înainte de inserarea unei proteze parţiale fixe adezive. Se observă o disimilitudine între marginile gingivale dintre cei doi centrali, chiar dacă muchiile incizale erau egale. 2. CBCT efectuat 7,5 ani mai târziu prezintă dimensiunile osoase din regiunea cervicală dintre 1.1.-1.3. 3. Măsurarea pe CBCT a obiectivat un spaţiu pt. Implant de doar 4,4mm. 4. Aceeaşi pacientă la 23 ani, când aripioara restaurării de la nivelul incisivului central s-a fracturat. Asimetria gingivală dintre centrali nu mai era prezentă, însă între muchiile incizale apărea o discrepanţă de 1mm, din cauza intruziei 1.1. iar 1.3. manifesta la rândul său o modificare a poziţiei în raport cu antagoniştii. 5. Coroana unidentară cu suport implantar (1.2.). 6. Rx coroanei cimentate la 3 luni de la inserţie.

Acestă prezentare de caz evidenţiază impactul unei punți fixate adeziv la o pacientă cu un incisiv lateral superior absent. După câţiva ani, rezultatul, similar cu cele raportate în cazul implanturilor, a dus la aspectul intruzat al punţii ataşate incisivului central.

PREZENTARE DE CAZ

22 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

O pacientă caucaziană în vârstă de 23,5 ani a fost îndrumată pentru evaluare şi inserarea unui implant care să substituie incisivul maxilar lateral drept absent. Finalizase tratamentul ortodontic în urmă cu 7,5 ani. Spaţiul restant dintre central

şi canin a fost menţinut pentru a permite plasarea ulterioară a unei restaurări pe implant corespunzătoare incisivului lateral absent (fig. 1). Terapia ortodontică a aliniat linia mediană a dinţilor cu linia mediană a nasului, iar muchiile incizale ale celor doi incisivi centrali erau la acelaşi nivel şi paralele cu linia interpupilară. S-a fixat o punte cu adeziune răşinică la ambii dinţi adiacenţi, pentru a asigura retenţie şi menţinerea spaţiului. Pe durata perioadei intervenţionale, pacienta a fost mulţumită de estetica şi funcţia protezei. Motivaţia pentru care dorea terapia cu implant era determinată de faptul

că recent puntea se detaşase de pe incisivul central. S-a considerat că în momentul acela, creşterea şi dezvoltarea nu ar mai fi avut impact asupra poziţionării implantului în raport cu dentiţia naturală. În cursul examinării s-au făcut două observaţii. În primul rând, era prezent un spaţiu inadecvat pentru un implant cu diametrul ≥3mm. Constatarea s-a bazat pe determinările efectuate pe o evaluare CBCT (fig. 2, 3). În al doilea rând, după 7,5 ani de funcţionare a punţii, muchia incizală a incisivului central maxilar drept nu mai era la acelaşi nivel cu cea a controlateralului (fig. 4). Mai mult, o comparaţie a imaginii fotografice (fig. 4) realizată la vizita de evaluare cu poza realizată la finalul terapiei ortodontice (fig. 1) sugera că pe baza relaţiei modificate faţă de arcada antagonistă, caninul putea fi limitat în deplasarea sa fiziologică. S-a ajuns la concluzia că dezvoltarea şi creşterea nu se încheiase şi că pe durata intervenţiei traiectoria spre inferior şi anterior a acestei dezvoltări ar fi avut impact asupra protezei fixe. După revizuirea împreună cu pacienta a riscurilor şi beneficiilor fiecărei alternative, care

includeau fie revizuirea regiunii cu o proteză parţială fixă ataşată adeziv cu o singură aripioară, fie plasarea unui implant cu diametrul îngust de 1,8mm şi lungimea de 10mm (fig. 5, 6), pacienta a optat pentru implant. Motivaţia alegerii se baza pe faptul că acest implant nu ar fi avut impact asupra dinţilor naturali adiacenţi datorită diametrului îngust şi ar fi asigurat opţiunea torsiunii inverse în viitor dacă creşterea şi dezvoltarea ar fi continuat să influenţeze advers estetica dentiţiei, precum şi înlocuirea cu o altă opţiune.

DISCUŢII Acest raport de caz prezintă unele similarităţi cu ceea ce s-a raportat în literatura vizând implanturile inserate la adolescenţi şi pacienţi adulţi tineri, cum ar fi apariţia unei intruziuni a implantului câţiva ani mai târziu. Prin urmare, practicienii au amânat terapia implantară la această grupă de vârstă până la un moment ulterior, cu convingerea că creşterea şi dezvoltarea se vor finaliza până atunci. Revizuirea literaturii de către autori, deşi nu la fel de exhaustivă ca una care s-ar fi putut realiza pentru o

Cazul (2) - FIGURILE: 7. Zâmbetul unui pacient de 59 ani la finalul restaurării maxilare frontale, împiedicând afişarea gingivală. 8. Muchiile incizale ale restaurării finalizate au fost aliniate armonios, deşi cu discrepanţă gingivală între dentiţia naturală şi locaţiile implanturilor (1.1. şi 2.1.) unde s-a practicat regenerare osoasă ghidată. 9. Rx din momentul restaurării implanturilor: creastă verticală restantă angulată între 1.1. şi implantul adiacent. 10. 6 ani mai târziu, pe linia mediană între 1.1. şi implantul 2.1. s-a deschis o diastemă. În plus, implanturile păreau poziţionate mai apical faţă de dentiţia adiacentă cu o uşoară angulaţie vestibulară. S-a accentuat şi hiperplazia asociată terapiei cu blocante ale canalelor de calciu. 11. Rx înregistrată în această fază, deşi nestandardizată, sugera o creştere a unghiului deformării osoase. Stabilitatea înălţimii osului a rămas în jurul dinţilor şi implanturilor deopotrivă, sugerând că defectele interproximale erau generate de gingivita periimplantară, şi nu de periimplantită. 12. Proteza parţială fixă cu 2 elemente (2.1. şi 2.2.) a fost revizuită pentru a uniformiza muchiile incizale şi pentru a închide diastema. Nu s-a reuşit eliminarea hiperplaziei gingivale asociată administrării de rutină a medicaţiei.

recenzie sistematică sau meta-analiză, nu a identificat niciun raport de caz care să sugereze impactul unei proteze parţiale fixe adezive asupra poziţiei dentare la un pacient actualităţi stomatologice | 23

CRANIOFACIAL GROWTH | CASE STUDY adolescent în curs de dezvoltare. S-a raportat o variantă a acestui subiect în cadrul căreia dinţii s-au intruzat din cauza protezelor parţiale fixe cimentate atunci când dinţii naturali au fost imobilizaţi la implanturile dentare. Relevanţa acestei posibile complicaţii constă în faptul că planificarea atentă a tratamentului pentru proteza intermediară trebuie realizată astfel încât să menţină spaţiul necesar în cazul persoanelor în dezvoltare. De exemplu, plasarea unei punţi adezive cu o singură aripioară în loc de două după finalizarea tratamentului ortodontic ar putea fi mai prudentă, cu condiţia ca ocluzia să permită această opţiune. Problema impactului pe care îl are creşterea şi dezvoltarea asupra protezelor fixe nu se limitează doar la adolescenţi şi adulţii tineri. Într-un articol ce raporta creştere şi dezvoltare craniofacială continuă pe toată durata vieţii care afecta implanturile plasate la pacienţii trecuţi bine de anii adolescenţei, Daftary et al au revizuit fundalul istoric al creşterii şi dezvoltării pe tot parcursul vieţii şi au citat o serie de studii care demonstrau că procesul de creştere şi dezvoltare a regiunii craniofaciale continuă pe toată durata vieţii. Un exemplu clinic pentru acest fenomen (fig 7-11) a implicat un bărbat caucazian tratat de către unul dintre autorii articolului. Pacientul beneficiase de două implanturi inserate la 59,5 ani în poziţia incisivului central şi lateral maxilari din cadranul stâng unde creasta maxilară fusese supusă terapiei regeneratoare pentru ameliorarea deficienţelor de dimensiune verticală şi orizontală deopotrivă, ce împiedicau inserarea implanturilor. Cu restaurarea finalizată, estetica era acceptabilă întrucât pacientul afişa o linie a surâsului coborâtă şi muchiile incizale apăreau armonios (fig. 7). Totuşi, după o perioadă de 6 ani, între incisivii centrali adiacenţi se dezvoltase o diastemă, implan24 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

turile deveniseră poziţionate mai apical în raport cu dinţii controlaterali. În comparaţie cu momentul finalizării restaurării (fig. 8), poziţia implanturilor părea acum mai vestibularizată (fig. 10). Hiperplazia gingivală s-a amplificat la rândul ei, coincizând cu un regim de dozare ascendent al tratamentului cu blocant al canalelor de calciu administrat pacientului. Totuşi, aceasta nu a contribuit în niciun fel la diastema dezvoltată. S-a iniţiat doar tratamentul inflamaţiei gingivale periimplantare (fig. 11 vs fig. 9) pentru că nu survenise nicio pierdere osoasă în decursul celor 6 ani; prin urmare nu s-a stabilit diagnosticul de periimplantită. În privinţa rezultatului estetic alterat, proteza parţială fixă a fost refăcută (fig. 12). Deocamdată nu se ştie dacă problema va reapărea sau nu. Întrucât creşterea şi dezvoltarea pot evolua pe toată durata vieţii, decizia de a plasa o proteză parţială fixă segmentară ce se ataşează la mai mulţi dinţi în cazul unui pacient adult poate genera acelaşi rezultat ca şi în cazul unui adolescent. Motivul pentru care acest fenomen nu se raportează mai frecvent în literatură poate fi corelat cu mai multe aspecte. În multe situaţii, pentru înlocuirea protezelor fixe cu 3 elemente se utilizează inserarea unui singur implant, ceea ce face mai puţin probabilă observarea acestui fenomen. De asemenea, acest lucru poate fi relativ rar sau se poate întâmpla la un nivel subclinic de detecţie. Este posibil ca practicienii să nu conştientizeze existenţa acestui fenomen sau, destul de probabil, clinicienii pot fi îngrijoraţi de implicarea lor sau a unui coleg atunci când prevăd un rezultat suboptim. Un alt considerent al implanturilor integrate/anchilozate este reprezentat de impactul pe care subţierea osului vestibular îl are pe măsură ce creşterea şi dezvoltarea progresează. Dacă peretele vestibular din

dreptul implantului era subţire iniţial, de-a lungul timpului poate surveni pierdere osoasă labială, ce se poate diagnostica sub formă de boală periimplantară sau pierdere de ataşament. În cazul de faţă, decizia de a plasa un implant cu diametrul îngust la o pacientă în vârstă de 23,5 ani poate fi supusă în mod clar criticilor negative. Întrucât procesul de dezvoltare şi creştere este în desfăşurare, la fel de bine există şi posibilitatea intruziei. În schimb, unii pacienţi nu doresc să poarte restaurări fixe adezive sau cimentate. Restaurările adezive implică riscul de a se detaşa de pe dintele adiacent şi pot face dificile eforturile de igienă interproximală, în timp ce o preparaţie cimentată cu contur total manifestă aceleaşi probleme legate de igienă şi introduc posibila necesitate a tratamentului endodontic în viitor. Utilizarea unui implant cu diametrul îngust oferă beneficiul unei restaurări fixe într-o regiune cu spaţiu limitat. Mai mult, Bahat a sugerat că din cauza creşterii şi dezvoltării continue, clinicienii ar trebui probabil să considere faptul că în cazul plasării unui implant mai uşor recuperabil ce nu va cauza distrugerea osoasă la posibila sa îndepărtare, creşterea şi dezvoltarea nu vor afecta advers estetica. Deşi funcţia originală a implanturilor înguste consta în susţinerea unei proteze fixe provizorii în cursul osteointegrării implanturilor convenţionale, ele au demonstrat totodată şi abilitatea de a rămâne stabile pe o perioadă extinsă. Această strategie ar trebui implicată doar după dezbaterea minuţioasă cu pacientul a obiectivelor şi beneficiilor acestei abordări vs alte opţiuni disponibile. Cât de bine funcţionează această strategie se va stabili în timp; totuşi, metoda pare să ofere flexibilitatea îngrijirii necesară unei situaţii dinamice, precum cea prezentată. ¤

COMPLICATIONS IN IMPLANTS | MY PRACTICE Should Craniofacial Growth Be a Consideration in Dental Implant Treatment? By Paul S. Rosen, DMD, MS; Oded Bahat, BDS, MSD, FACD; Fereidoun Daftary, DDS, MSD; and Ramin Mahallati, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(7) July/August 2016. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Dezvoltarea craniofacială ar trebui considerată în tratamentul cu implanturi dentare?

DESPRE AUTOR Paul S. Rosen, DMD, MS Clinical Professor of Periodontics, Baltimore College of Dental Surgery, University of Maryland Dental School, Baltimore, Maryland; Private Practice, Yardley, Pennsylvania Doctori intervievaţi: Oded Bahat, BDS, MSD Private Practice Beverly Hills, California Fereidoun Daftary, DDS Private Practice Beverly Hills, California Ramin Mahallati, DDS Private Practice Beverly Hills, California

şa cum se sublinia în raportul de caz "Utilizarea unei punţi adezive pentru înlocuirea unui incisiv lateral absent congenital: tratamentul dinţilor cu intruzie", creşterea şi dezvoltarea la o pacientă adolescentă pare să influenţeze dinţii frontali imobilizaţi cu o proteză parţială fixă adezivă (fixed partial denture, FPD). Rezultatul constă în faptul că ani mai târziu, dinţii au un aspect intrudat în raport cu elementele dentare adiacente. Acest rezultat mai degrabă ironic este o informaţie importantă, demnă de împărtăşit. Există numeroase rapoarte cu privire la interacţiunea şi impactul advers al creşterii şi dezvoltării asupra funcţiei şi esteticii implanturilor dentare inserate la pacienţii adolescenţi tineri. Totuşi, articolul menţionat anterior se referă la efectul modificărilor craniofaciale la un pacient aflat

26 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Pentru a aborda problema interacţiunii şi a impactului creşterii şi dezvoltării asupra funcţiei şi esteticii implanturilor dentare inserate la pacienţii adolescenţi tineri am solicitat aportul a trei clinicieni din două cabinete: unul limitat la parodontologie şi inserarea chirurgicală a implanturilor (Dr. Oded Bahat), celălalt fiind limitat la protetică (Drs. Fereidoun Daftary & Ramin Mahallati). Aceşti clinicieni au publicat şi prezentat studii ample cu privire la subiectul menţionat. la sfârşitul anilor 50 în momentul inserării implanturilor. Mai recent s-a recunoscut faptul că, întrucât creşterea craniofacială este un proces fiziologic, poate avea impact asupra adulţilor trataţi cu implanturi. Prin urmare, întrebarea referitoare la modul în care această informaţie ar trebui să influenţeze planificarea terapiei de către clinician şi tratarea pacienţilor lor este una de mare importanţă. Ar trebui să ne schimbăm/abandonăm modul de îngrijire? Dr. Rosen: Când aţi conştientizat pentru prima oară modul în care creşterea şi dezvoltarea vă afecta pacienţii adulţi cu implanturi şi care au fost observaţiile iniţiale? Dr. Bahat: Am luat la cunoştinţă fenomenul în urmă cu 7-8 ani. Semnele iniţiale pe care le-am observat erau reprezentate de variaţiile verticale ale ţesutului moale şi ale muchiei incizale ale coroanelor în raport cu dinţii adiacenţi. Printre cele mai frecvente modificări se numărau subţierea ţesutului moale şi contactele deschise între implanturi şi dinţii adiacenţi. Dr. Mahallati: În 2001, Dr. Daftary mi-a prezentat un caz în care coroawww.dentalnews.ro

na cu sprijin implantar era situată uşor mai apical şi destul de vestibular în comparaţie cu dinţii adiacenţi. În fotografiile clinice toţi dinţii, cu excepţia coroanei implantare, păreau a fi în exact aceeaşi poziţie ca şi în momentul inserării iniţiale a restaurării şi în fotografia realizată câţiva ani mai târziu. În momentul respectiv am crezut că implantul s-a deplasat oarecum, căutând diverse explicaţii. De-a lungul anilor, pe parcursul observaţiilor mai atente, am început să remarcăm discrepanţe similare la tot mai mulţi pacienţi care fuseseră trataţi cu implanturi, precum şi contacte deschise inexplicabile. Dr. Rosen: În ceea ce priveşte modul în care această conştientizare a afectat metoda prin care actualmente practicaţi tratamentul, cum influenţează planul restaurator? Dr. Mahallati & Dr. Daftary: Suntem mai degrabă implicaţi în planificarea chirurgicală a cazului, nu doar din prisma poziţiei în care să inserăm implantul, ci şi cu privire la dimensiunea şi traiectoria implantului şi micropoziţionarea în cadrul alveolei. În cazul proteticienilor, evaluarea riscurilor este întotdeauna o parte integrantă a planificării tratamentului. Există momente, îndeosebi la pacienţii cu risc crescut, când implanturile pot să nu reprezinte cea mai bună alegere pentru substituţia dentară. Trebuie să aibă loc discuţii ample cu pacientul cu privire la posibilitatea unei asemenea modificări craniofaciale, la caracterul necunoscut al deplasării şi posibila necesitate de corectare într-un moment ulterior. În cazul corecţiilor şi modificărilor protetice, restaurările recuperabile simplifică aceste corecţii. În acest scop, am încercat câteva restaurări minime retenţionate adeziv pentru cazurile cimentate. Dr. Rosen: Care este modul în care este afectat planul chirurgical?

Dr. Bahat: Schimbările survin în etapa de preplanificare şi în faza chirurgicală. În etapa de preplanificare, pacienţii cu necesităţi estetice înalte, o linie a zâmbetului ridicată sau o faţă scurtă/lungă prezintă un risc mai mare; de aceea, se discută cu pacientul un consimţământ clar şi informat cu privire la riscuri şi beneficii. Sugestia tratamentului final reflectă un algoritm între riscuri vs beneficii. În etapa chirurgicală este foarte importantă selectarea implantului, inclusiv micro, macrostructura şi diametrul său în arii în care modificările anticipate pot crea o dizarmonie estetică. Inserarea implantului şi vectorii osteotomiei ar trebui să fie în aşa fel încât să se poată ajusta schimbările ulterioare. Dr. Rosen: În lumina acestei conştientizări, există anumiţi pacienţi sau regiuni în care nu planificaţi tratament cu implanturi? Dr. Bahat: Nu. Plasarea va depinde de riscurile suplimentare asociate unui anumit pacient şi nu specific unei locaţii anume. De ex, contactul deschis ce apare la 65% dintre pacienţii trataţi, se poate rezolva cu o coroană nouă. Discrepanţa verticală de la nivelul maxilarului anterior creează o provocare diferită la pacienţii cu linia zâmbetului înaltă vs joasă. Pe scurt, pacientul variază, nu locaţia. Dr. Mahallati & Dr. Daftary: Există pacienţi pentru care nu recomandăm implanturi. Evaluarea riscurilor şi a raportului costuri-beneficii sunt aspectele cel mai importante în decizia dacă pacientul este un candidat slab pentru terapia cu implanturi. De ex, o pacientă tânără cu o faţă elongată şi linia zâmbetului înaltă, cu un incisiv lateral absent congenital prezintă un risc crescut şi probabil se tratează mai bine cu o FPD adezivă cu o singură retenţie.

Pe de altă parte, contactul deschis dintre dintele posterior şi coroana implantară, deşi frecvent, se poate remedia uşor şi prezintă un risc redus pentru tratament. Dr. Rosen: Aţi observat că această problemă de creştere şi dezvoltare are impact asupra FPD segmentale la adolescenţi sau adulţi? Dr. Mahallati & Dr. Daftary: Da. Cea mai mare discrepanţă survine totuşi în cazul restaurării unidentare. Modificarea este o schimbare relativă dintre segmentul în deplasare (dinţii) şi segmentul staţionar (implantul). Cu cât este mai mare segmentul, cu atât mai puţin evidentă va fi discrepanţa. Acest lucru nu este valabil în cazul reconstrucţiei unilaterale cu implanturi unde, de ex., partea dreaptă este susţinută de implanturi iar partea stângă nu. Dr. Rosen: Cum credeţi că acest lucru va impacta viitorul design al implanturilor? Dr. Bahat: În opinia mea, în viitor implanturile vor necesita mai multe caracteristici. În primul rând, va trebui să fie uşor de recuperat fără a cauza defecte reziduale ample. În al doilea rând, forma implantului va trebui să permită o dimensiune a osului şi ţesutului moale vestibulo-oral normală, redusă fiziologic. Şi în al treilea rând, forma implantului va trebui să asigure un volum crescut de os şi ţesut moale în cursul inserării iniţiale. Dr. Rosen: În planul meu de tratament pentru pacienţii tineri, întrebarea dacă să evit implanturile în zona estetică este una care cântăreşte greu. În cazul pacienţilor mai în vârstă, cred că este esenţial să ne bazăm pe retenţia cu şurub în toate situaţiile. La fel ca în orice domeniu, timpul va oferi soluţii bazate pe informaţiile obţinute prin observaţie şi experienţă. ¤ actualităţi stomatologice | 27

DENTAL IMPLANT COMPONENTS | ESSENTIALS Use of Authentic, Integrated Dental Implant Components Vital to Predictability and Successful Long-Term Clinical Outcomes by Steve Hurson. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(7) July/Aug 2016. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Importanţa utilizării componentelor originale ale implanturilor

DESPRE AUTORI Steve Hurson Former Chief Scientist Nobel Biocare Yorba Linda, California

Rezultate de succes şi predictibile se obţin atunci când se folosesc componente compatibile şi autentice proiectate şi comercializate sub forma unui sistem implantar integrat. Din contră, interschimbarea unor componente implantare terţe sau a unor piese de schimb ulterioare poate duce la sechele imprevizibile ce influenţează negativ rezultatele tratamentului cu implanturi.

rintre cerinţele acceptate pentru întreţinerea pe termen lung şi performanţa cazurilor implantare se numără utilizarea componentelor cu potrivire adecvată (bonturi, conectori, şuruburi pentru bont/implant), adaptarea precisă a acelor componente şi preîncărcarea suficientă pe şuruburile implanturilor. Slăbirea şuruburilor de bont a fost menţionată printre cele mai frecvente cauze ale eşuării restaurărilor cu suport implantar, după eşecul osteointegrării. Se recomandă selectarea şi utilizarea componentelor compatibile, autentice, preferabil cele proiectate şi comercializate ca parte a aceluiaşi sistem implantar şi/sau a unuia integrat. Acestea sunt de obicei concepute şi modelate cu proprietăţi şi caracteristici (materialul implantului; învelişul de suprafaţă al şurubului de bont; forma, dimensiunea, modelarea conectorului) ce se completează şi acţionează sinergic pentru a îmbunătăţi rezistenţa, presarcina, rezistenţa flexurală,

28 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

rezistenţa la fracturare, etc. Cercetările au indicat o mare variabilitate în interschimbarea printre componentele diverselor mărci de sisteme implantare şi a componentelor implantare terţe şi/sau a celor de pe piaţa pieselor de schimb. Deşi unele branduri pot fi compatibile, nu sunt pe deplin interschimbabile sau capabile să reproducă adaptarea intimă şi precizia conexiunii ca în cazul componentelor din cadrul brandului original.

REZISTENŢA MATERIALULUI DE FABRICARE A IMPLANTULUI În urmă cu peste 35 de ani, implanturile, bonturile şi şuruburile erau fabricate din titan CP1, în timp ce şuruburile protetice erau din aliaj de aur. Implanturile de azi se produc de obicei din titan CP4, iar celelalte componente sunt din aliaj de titan. Ca rezultat, sistemele implantare moderne asigură o rezistenţă semnificativ mai mare prin intermediul tuturor componentelor din sistem ca un întreg.

Când materialele implanturilor sunt supuse stresului de tensiune, se produce o deformare elastică, în care materialul este întins sub presiune sau supus sarcinii. Trebuie evitată întinderea dincolo de limitele lor proporţionale; strângerea exagerată a unui şurub de bont cu un cuplu prea mare poate duce la presarcină excesivă şi fracturarea capului de şurub. Cu cât este mai mare rezistenţa materialului, cu atât este mai mare limita sa proporţională. Implanturile moderne din titan CP4 ating valorile crescute de rezistenţă ca rezultat al proceselor prin care sunt fabricate: prelucrarea la rece. Barele de material cu diametru mare sunt conduse printr-o serie de matriţe şi modelate în bare cu diametru mai îngust, producând în cele din urmă o structură granulară alungită cu o rezistenţă de 750MPa. Recoacerea materialului în cuptor, pe de altă parte, menţine structura granulară originală, rezultând o rezistenţă de numai 480MPa. www.dentalnews.ro

DENTAL LASER

THE LASEREVOLUTION BY DOCTOR SMILE IS NOW IN ROMANIA...

care transpune în viitor practica stomatologică tradițională. Tratamente inovatoare, rapide și fără durere pe dinți, țesuturi moi, în chirurgia osoasă, dermatologie și rejuvenare facială

Wiser - laser diodă revoluționar pentru țesuturi

AFFORDABLE Simpler - laser diodă presetate, pentru intervenții rapide și ușoare pe

FIGURILE: 1. În acest exemplu, utilizarea unui şurub de bont cu înveliş specific conceput pentru a fi integrat în sistemul implantar a dobândit o presarcină ideală şi adaptare intimă.

2. Utilizarea unui şurub de bont din titan fără înveliş nu a atins nivelul dorit de presarcină sau conexiunea intimă.

PRESARCINA ŞURUBULUI DE BONT Şuruburile bonturilor funcţionează similar unor arcuri foarte rigide, iar materialul bontului poate influenţa rezistenţa şi stabilitatea conexiunii bontului la implant. Când pe şurubul bontului se aplică un cuplu adecvat, el este întins în cadrul zonei de deformare elastică menţionată anterior. Presarcina este cantitatea forţelor de strângere stabilite atunci când se strânge şurubul bontului, menţinând bontul în contact intim cu implantul, esenţial pentru performanţa implantului. Ideal, şurubul bontului ar trebui întins cât mai mult posibil. S-a demonstrat că preîncărcarea inadecvată duce la slăbirea şurubului şi la performanţe slabe de fatigabilitate la nivelul complexului bont/implant, în timp ce presarcina excesivă se asociază cu fractură. Conform principiilor de inginerie, presarcina preferată pentru şuruburile de acest gen – precum şi pentru articulaţiile rigide (metal la metal) – este de 75% din rezistenţa dobândită a materialului ceea ce îmbunătăţeşte rezistenţa la oboseală a conexiunii şi efectul de blocare. 30 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

În cazul materialelor de implanturi disponibile azi, şuruburile bonturilor se pot strânge de 2,9 ori mai tare decât cele introduse iniţial. Totuşi, deşi încărcarea dorită a şurubului de bont este de 75% din rezistenţa materialului, o problemă în cazul şuruburilor bonturilor din titan constă în coeficientul de fricţiune foarte mare al materialului influenţând eficienţa de torsiune şi presarcina. Ca rezultat, plasarea unui şurub de bont din titan într-un implant de titan determină ca marea parte a torsiunii să producă mai degrabă fricţiune, decât presarcină (adică doar 34% din rezistenţa dobândită a materialului în presarcină). Problemele legate de efectele coeficientului de fricţiune la presarcină au condus la dezvoltarea unor învelişuri de suprafaţă integrate şi la tratamente de suprafaţă ce ar maximiza combinaţia materialelor şi a formelor de bont şi implant cu scopul de a preveni slăbirea şurubului de bont. Celelalte obiective includeau diminuarea coeficientului de fricţiune şi creşterea presarcinii.

ÎNVELIŞUL DE SUPRAFAŢĂ S-au întreprins cercetări pentru a determina materialele ideale pentru bonturi şi implanturi şi învelişurile

de suprafaţă ce ar duce la presarcini mai mari pe şuruburile de bont prin scăderea coeficientului de fricţiune exercitat asupra filetelor şurubului şi sub capul şurubului la aplicarea aceluiaşi grad de torsiune. Preîncărcarea pe şuruburile bontului de titan cu înveliş a fost mult mai mare decât în cazul şuruburilor din titan standard, chiar şi după strângeri repetate, slăbire şi restrângere. De fapt, după slăbiri şi strângeri repetate, rezistenţa la presarcină a crescut în cazul şuruburilor de titan cu înveliş. O altă cercetare a indicat rezultate de presarcină similare pentru şuruburile de bont învelite cu carbură de tungsten, în comparaţie cu cele din aliaj de titan, fără înveliş. Acest fenomen s-a atribuit manierei în care învelişul este forţat în microorificiile din filete, pe măsură ce şurubul este strâns în implantul compatibil. Aceasta sporeşte performanţa şi supravieţuirea la fatigabilitate a sistemului implantar integrat global. În cazul în care se utilizează un şurub de titan aparent compatibil dar diferit, fără învelişul de suprafaţă corespunzător, se obţine o presarcină mult mai mică, ce diminuează încărcarea ocluzală necesară pentru balansarea şi ridicarea bontului în cursul funcţiilor. Aceasta duce în cele din urmă la slăbirea şurubului şi compromite integritatea şi rezistenţa sistemului implantar global.

TIPURILE DE CONEXIUNE Iniţial, sistemele de implanturi aveau conexiuni predominant hexagonale externe: presarcina este semnificativă pe şurub, şi combinată cu raza implantului trebuie să fie suficientă astfel încât să reziste la întreaga forţă ocluzală (fig. 1). Cu alte cuvinte, slăbirea şurubului în cazul implanturilor cu conexiune hexagonală externă nu rezultă din rotaţia bontului la nivelul vârfului de bont, ci mai degrabă din tipul balansării care survine atunci când un pacient îşi exercită funcţiile naturale (fig. 2). Conexiunile implanturilor au evo-

TIP DE CONEXIUNE DESCRIERE luat astfel încât includ conexiunile cu bandă de blocare între conexiuni interne trilobate şi conice (tabel 1). Conexiunile interne trilobate prezintă o prelungire ce se adaptează în interiorul implantului. În cazul în care forţa ocluzală atinge un nivel care va cauza balansarea bontului, prelungirea ia contact cu peretele lateral al implantului pentru a rezista deplasării de balansare. Conexiunile conice cu blocare conică (hexagonale interne) au o adaptare foarte intimă între bont şi implant, esenţială pentru transferul încărcăturii asupra implantului. Extinderea microscopică a implantului prin mecanismul de blocare conică a şurubului de bont în cazul torsionării creează o conexiune puternică, strânsă şi lipsită de microorificii, ce previne slăbirea şurubului. Această abordare permite de asemenea conexiuni mai mici (implanturi cu platforma îngustă de 3mm) pentru o mai mare varietate de indicaţii.

FORMA IMPLANTULUI Având în vedere relaţia de complementaritate, complicată între componentele implanturilor, producătorii echilibrează toate aspectele formei sistemului implantar (rezistenţa la fatigabilitate, la fracturare). Conceperea şi testarea componentelor sistemului începe cu implanturile în sine şi continuă cu bonturile şi conexiunile. Pereţii implanturilor trebuie concepuţi cu grosime suficientă pentru a rezista solicitărilor de fatigabilitate. Aceasta ajută la prevenirea fracturării intraorale, ceea ce ar necesita înlăturare ulterioară, grefare, înlocuire şi durate suplimentare pentru revenirea la un implant funcţional. În plus, considerând cerinţele estetice, componentele implanturilor (inclusiv conexiunile conice) trebuie să fie suficient de largi pentru a adapta bonturile nemetalice (zirconia) şi să distribuie încărcarea pe implant. Prin transferul şi valorificarea rezistenţei crescute de la conexiunea conică/bont la implant, sistemul va avea abilitatea de a rezista forţelor masticatorii.

Hexagon extern

Internă trilobată

Conexiune cu blocare conică (hexagon intern)

INDICAŢII

original pentru restaurări Se bazează integral pe 100% din Conceput destinate întregii arcade şi pentru presarcina şurubului pentru a cazurile ce necesită dezasamblare menţine o conexiune strânsă frecvent pentru coroane, punţi, Tubul lung de pe bontul trilobat ia Conceput unidentare şi pentru contact cu interiorul implantului, implanturi dezavantajelor deţinute adăugând stabilitate la conexiune depăşirea de hexagonul extern Blocarea bontului de conexiune conică prin contact total cu Conexiuni mai mici, incluzând iminteriorul implantului, adăugând planturi cu platformă mai îngustă stabilitate

Când caracteristica de răsucire/indicare a conexiunii hexagonale este distorsionată, procedurile ulterioare (aşezarea bonturilor de amprentare, aplicarea bontului final) pot fi inexacte din cauza deplasării, conducând la discrepanţe şi inexactităţi ale amprentelor de la nivelul implantului, pe modele, contacte şi restaurări finale. Din acest motiv, producătorii modifică subtil bonturile, conexiunile şi implanturile pentru a consolida sistemul şi pentru a asigura integritatea globală. Întrucât implanturile şi conexiunile trebuie să reziste forţelor cuplului de inserţie, accentul se pune pe îmbunătăţirea şi testarea rezistenţei de torsiune a implanturilor şi a conexiunilor interne hexagonale.

COMBINAREA COMPONENTELOR IMPLANTARE NEINTEGRATE Succesul şi integritatea sistemelor de implanturi sunt specifice implanturilor şi componentelor evaluate şi testate în combinaţie unele cu altele într-o manieră intenţionată. De aceea, valoarea şi predictibilitatea acestora nu se pot transfera la produse aparent similare - sau chiar şi la aceleaşi produse - dacă sunt utilizate cu alte implanturi sau componente nespecific fabricate, din aceleaşi materiale, în aceleaşi condiţii sau în conformitate cu aceiaşi parametri de performanţă. La testarea unui implant trilobat de 4,3mm cu o rezistenţă la fatigabilitate de 320N împreună cu un bont de 4,3mm provenit de la un producător terţ, rezistenţa globală a sistemului s-a redus la 85% din 320 N. Observaţii similare s-au notat şi când bontul cu platformă îngustă de la

aceeaşi companie terţă s-a aplicat pe un sistem de implanturi cu schimbare de platformă, rezistenţa obţinută fiind de doar 55%. Implicaţiile clinice şi în timp pot fi potenţial catastrofale pentru tratamentele cu implanturi. Motivele pentru care componentele implantare din partea terţilor nu au o performanţă la fel de bună ca cele proiectate, concepute şi fabricate să se integreze într-un sistem de implant specific pot include: dimensiunea eşantionului utilizat pentru ingineria inversă a componentelor (bontul, conexiunea, implantul) să fi fost prea mică pentru a asigura calitatea şi toleranţele preciziei. În plus, echipamentul pentru măsurarea componentelor poate să nu demonstreze precizie echivalentă. Producătorul terţ nu are cunoştinţe despre specificaţiile materialului şi toleranţele exacte utilizate de producătorul original.

CONCLUZII Precizia se bazează şi pe menţinerea integrităţii procesului de fabricaţie. De aceea, dentiştii trebuie să utilizeze o lupă atunci când verifică bonturile recepţionate de la laborator pentru a se asigura că liniile prelucrate original rămân vizibile şi că între componentele implantului este o adaptare de înaltă calitate. Componentele implantare frezate demonstrează o suprafaţă mai netedă decât cea a componentelor turnate, contribuind la o adaptare şi mai intimă între componentele implantului; rugozitatea suprafeţei s-a corelat cu lăţimea microorificiilor. Dacă liniile prelucrate de producător s-au lustruit şi/sau au fost sablate, nu se poate garanta o adaptare intimă, putând rezulta o slăbire constantă a şurubului. ¤ actualităţi stomatologice | 31

PAIN MANAGEMENT | ORAL MEDICINE Breaking Down Barriers to Care With Effective Pain Management by Raymond A. Dionne, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(5) May 2016. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Eliminarea obstacolelor pentru un management eficient al durerii

Potrivit definiţiei formulate de Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii, durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută. În stomatologie, o parte din furnizarea asistenţei este reprezentată de îmbunătăţirea experienţei clinice prin prevenirea şi gestionarea durerii. Mai multe produse ce îndeplinesc aceste criterii, cu utilizări clinice promiţătoare pentru atenuarea durerii şi a fobiei dentare sunt dezbătute în cele ce urmează.

ANESTEZICELE TOPICE

DESPRE AUTOR Raymond A. Dionne, DDS, PhD Research Professor, Dept. Of Pharmacology & Toxicology, Brody School of Medicine, Dept. Of Foundational Sciences, School of Dental Medicine, East Carolina University, Greenville, North Carolina

ondajele efectuate în rândul pacienţilor cabinetelor stomatologice din ultimii 50 ani indică faptul că durerea din timpul procedurilor dentare şi teama asociată unei proceduri restauratoare sau chirurgicale rămân bariere la accesarea îngrijirii. Deşi se poate utiliza o varietate de anestezice, analgezice şi medicaţii sedative pentru a preveni şi gestiona durerea oro-facială acută, îngrijorările clinicianului pentru procedurile dentare elective sunt reprezentate de siguranţa şi uşurinţa administrării.

TABELUL: 1. Regimul medicaţiei pentru durere dentară postoperatorie

NIVELUL DURERII PRIMELE 24 ORE Uşoară / Moderată Moderată / Severă

Severă

400-600mg ibuprofen, la fiecare 6 ore 400-600mg ibuprofen combinat cu 500mg acetaminofen, la fiecare 6 ore 400-600mg ibuprofen combinat cu 650mg acetaminofen şi 10mg hydrocodone, la fiecare 6 ore / 24-48 ore

32 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

DUPĂ 24 ORE (LA NEVOIE) 400mg ibuprofen, la fiecare 4-6 ore 400mg ibuprofen combinat cu 500mg acetaminofen, la fiecare 6 ore 400-600mg ibuprofen combinat cu 500mg acetaminofen, la fiecare 6 ore

Instrumentarea subgingivală fără anestezie poate fi dureroasă chiar şi atunci când se realizează de către un practician experimentat, îndeosebi dacă se asociază o inflamaţie ce accentuează sensibilitatea. Stomatologia preventivă şi menţinerea sănătăţii parodontale necesită practicarea constantă a detartrajului, determinând astfel nevoia de atenuare a durerii fără necesitatea injectării multiple a unui anestezic local. Aplicarea subgingivală (cu ajutorul unui vârf bont) a unui gel parodontal brevetat cu o combinaţie de lidocaină şi prilocaină asigură anestezia locală. Instalarea efectului survine în decurs de 30 secunde, cu o durată de 20 minute. Conform recomandărilor producătorului, doza de o ampulă este suficientă pentru anestezierea unui cadran, cu utilizarea de până la maxim 5 ampule într-o singură şedinţă. Studiile clinice au demonstrat o diminuare semnificativă a durerii în comparaţie cu placebo, în cursul detartrajului profund şi al planării radiculare. www.dentalnews.ro

PAIN MANAGEMENT | ORAL MEDICINE Determinarea nivelurilor de durere a indicat că 70-90% dintre pacienţii beneficiari ai acestui gel au raportat „lipsa durerii” sau „durere uşoară” în cursul procedurii, în comparaţie cu o mai mică proporţie a pacienţilor din grupul placebo cu durere redusă sau absentă. Ca în cazul tuturor medicamentelor, administrarea lidocainei sau prilocainei este contraindicată la pacienţii cu sensibilitate cunoscută la aceste substanţe. Deşi bine tolerată, prilocaina poate determina niveluri crescute de methemoglobină la persoanele susceptibile sau la cei aflaţi sub diverse medicaţii (enumerate în prospect) despre care se ştie că induc methemoglobinemie. Acest produs se poate utiliza în siguranţă, fără riscul toxicităţii neaşteptate sau al răspunsurilor idiosincratice, exceptând cazurile de methemoglobinemie menţionate.

TAMPONAREA ANESTEZICELOR LOCALE Administrarea soluţiilor anestezice locale produce adesea durere dincolo de leziunea fizică generată de ac. O abordare tradiţională constă în injectarea lentă a soluţiei, minimizând astfel presiunea cauzată de masa soluţiei anestezice şi reducând riscurile injectării intravasculare accidentale. O alternativă este reprezentată de tamponarea soluţiei anestezice înainte de injectare, o strategie bine documentată pentru reducerea durerii asociată cu administrarea soluţiei anestezice în ţesutul moale. Totodată, modificarea nivelului pH al soluţiei anestezice accelerează probabil instalarea anesteziei prin creşterea cantităţii de molecule anestezice sub formă neîncărcată. Aceasta îi permite să traverseze mai uşor membrana nervului pentru a obţine acces la segmentul intracelular al acţiunii. Este disponibilă o întreagă gamă de 34 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

produse stomatologice ce permit tamponarea cu bicarbonat de sodiu. Produsele includ un dispozitiv de mixare pentru a combina soluţia tampon cu cea destinată anesteziei locale. Apoi, clinicianul transferă soluţia anestezică locală tamponată într-un cartuş standard de 1,8 ml pentru administrare. Pentru a menţine sterilitatea se utilizează un conector special. Soluţia de bicarbonat de sodiu este componenta activă a sistemului ce duce la formarea unei soluţii anestezice locale tamponate în vederea administrării. Avantajele includ: instalarea rapidă a anesteziei, durerea diminuată la injectare, permiţând începerea procedurii la scurt timp după administrare.

IBUPROFEN ASOCIAT CU ACETAMINOFEN ÎN DUREREA ACUTĂ Deşi se cunoaşte efectul analgezic mai accentuat, incidenţa mai mică a reacţiilor adverse şi riscul redus ca medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) să contribuie la abuzul medicamentos, clinicienii încă tind să prescrie opioide combinate cu acetaminofen pentru ameliorarea durerii dentare acute. O alternativă este reprezentată de asocierea unor doze terapeutice de ibuprofen (400-600mg) cu acetaminofen (600-650mg) pentru o analgezie suplimentară, fără riscul utilizării incorecte, a abuzului sau diversiunii de opiacee. Analgezicele opioide au fost implicate în peste 28000 de decese în 2014, peste orice alt record anual (n.r. în SUA). O evaluare critică a literaturii ştiinţifice realizată de Moore & Hersh a indicat că această combinaţie duce la o ameliorare mai mare a durerii decât oricare medicament singur, fără a creşte incidenţa reacţiilor adverse. Explicaţia constă în faptul că cele două substanţe au mecanis-

me de acţiune diferite şi le lipseşte activitatea la nivelul receptorilor de opiacee ce determină efectele analgezice şi adverse în paralel. Întrucât ambele substanţe sunt disponibile fără prescripţie medicală (în doze specifice [ibuprofen 200mg, nu 400mg sau 600mg]), majoritatea pacienţilor a fost deja expusă la aceste medicamente fiind puţin probabil să survină o reacţie idiosincratică ce apare uneori când o persoană este expusă la un medicament pentru prima dată. Un avantaj suplimentar al disponibilităţii formulelor cu doză fără prescripţie medicală constă în abilitatea de a personaliza mai bine managementul durerii. Pacienţilor li se poate administra ibuprofen înainte sau la scurt timp după procedura dentară pasibilă de durere postoperatorie (extracţii sau chirurgia parodontală), pentru a întârzia debutul durerii şi a minimiza intensitatea sa. Dozele ulterioare se pot prescrie la intervale fixe pentru a evita durerea periodică ce survine când medicaţia antialgică se administrează la nevoie. O analgezie suplimentară se obţine recomandând acetaminofen între dozele de ibuprofen pentru a minimiza orice asalt dureros (se recomandă precauţie pentru evitarea dozelor zilnice maxime). Instrucţiunile recente recomandă între 200-400mg ibuprofen pentru durerea uşoară, la intervale de 4-6 ore (tabelul 1). Acest regim minimizează dezvoltarea hiperalgeziei datorat procesului inflamator. De asemenea, evită limitarea ciclică a ameliorării durerii când analgezicele se administrează la nevoie, precum şi amânarea ulterioară a analgeziei până la absorbţia următoarei doze, cu mai puţine reacţii adverse. Recenziile sistematice oferă dovezi conform cărora AINS singure duc la o mai bună analgezie decât combinaţiile opioide, şi

cu mai puţine efecte adverse. Prin asigurarea unei analgezii chiar mai puternice combinând ibuprofenul cu acetaminofen, pacienţii experimentează mai puţină durere, fără amplificarea reacţiilor adverse şi fără a se expune riscurilor de utilizare incorectă, diversiune sau abuz de opiacee.

GELUL TOPIC CU KETOPROFEN PENTRU DUREREA CRONICĂ Deşi procedurile nonfarmacologice şi cele de terapie fizică sunt preferenţiale în managementul simptomului dureros, acestea necesită adesea timp pentru ameliorare. Administrarea cronică sistemică a analgezicelor poate genera reacţii adverse, poate afecta funcţia hepatică sau renală sau se poate acompania cu riscurile dependenţei şi ale abuzului medicamentos. O alternativă ar consta în aplicarea antialgică locală în regiunea articulaţiei temporomandibulare (TMJ),

cu minimizarea toxicităţii sistemice datorită nivelurilor medicamentoase reduse din circulaţie. Pentru tratamentul simptomatic al tulburărilor temporomandibulare este disponibilă o formulă sub formă de gel cu ketoprofen. În studii clinice bine controlate s-a demonstrat că reduce simptomele articulaţiilor dureroase fără aceeaşi incidenţă de evenimente adverse asociate administrării orale a ketoprofenului. Dovezile sugerează că nivelurile medicamentoase mai mari sunt măsurabile în fluidul sinovial sau la nivelul articulaţiilor mai mari şi acest lucru este posibil şi în cazul TMJ. Recenziile sistematice indică faptul că aplicarea locală a AINS cum ar fi ketoprofenul este sigură şi eficientă în managementul simptomatic al durerii articulare. Această abordare ar trebui combinată cu procedurile de fizioterapie pentru optimizarea rezultatelor şi, în cele din urmă, să fie limitată doar la

utilizarea intermitentă pentru exacerbarea simptomelor. Când se combină cu o abordare comprehensivă pentru diagnostic şi management, simptomele pacientului sunt susceptibile să regreseze fără riscurile unor leziuni chirurgicale iatrogene sau proceduri dentare ireversibile, neconcordante cu tratamentul unei tulburări cronice generalizate.

RECOMANDĂRI TERAPEUTICE Abordările terapeutice noi pentru îmbunătăţirea managementului durerii sunt uşor disponibile pentru utilizarea în practica clinică, fiind susceptibile să inducă evenimente adverse severe sau leziuni iatrogene. Recomandările nu sugerează ca practicianul să fie primul sau ultimul care să adopte o inovaţie terapeutică, ci să considere aceste formule inovatoare dar validate pentru a îmbunătăţi experienţa pacienţilor. ¤ actualităţi stomatologice | 35

ANESTHESIA FOR ENDODONTICS | CLINICAL TECHNIQUE Clinically Enhancing Local Anesthesia Techniques for Endodontic Treatment by James Bahcall, DMD, MS; and Qian Xie, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(2) February 2017. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Îmbunătăţirea clinică a tehnicilor de anestezie locală pentru tratamentul endodontic Pentru a îmbunătăţi efectele clinice ale anesteziei locale în scopul unei terapii endodontice, în combinaţie cu selectarea tipului adecvat de anestezic local, practicienii trebuie să înţeleagă în detaliu modul în care funcţionează procesul anesteziei locale şi modul în care pot testa obiectiv semnele clinice ale anesteziei pulpare şi cum să integreze anestezia suplimentară atunci când este cazul.

DESPRE AUTORI James Bahcall, DMD, MS Clinical Associate Professor, Department of Endodontics, University of Illinois-Chicago School of Dentistry, Chicago, Illinois; Diplomate, American Board of Endodontics Qian Xie, DDS, PhD Assistant Professor, Department of Endodontics, University of Illinois-Chicago School of Dentistry, Chicago, Illinois; Diplomate, American Board of Endodontics

36 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

bţinerea anesteziei locale profunde la pacienţii supuşi tratamentului endodontic se poate dovedi uneori a fi o provocare din punct de vedere clinic. Prin definiţie, anestezia locală cauzează pierderea senzaţiilor într-o arie specifică, produsă de o depresie a excitaţiei terminaţiilor nervoase sau de o inhibiţie a potenţialului de acţiune electrică (a impulsurilor) care asigură conducerea de-a lungul nervilor. Anestezia locală nu cauzează niciun fel de pierdere a cunoştinţei pacientului. Dintre diferitele teorii referitoare la locul în care anestezia acţionează în organism, cea mai agreată este teoria receptorilor specifici.

Aceasta susţine că anestezicul local se leagă de receptorii specifici ai canalelor de sodiu. Prin blocarea canalului de sodiu potenţialul electric de acţiune este incapabil să declanşeze impulsul său. Întrucât în cadrul unui scenariu clinic, anestezicul local nu se poate aplica direct pe o membrană nervoasă, abilitatea sa de a difuza prin ţesut şi osul cortical şi trabecular este deosebit de importantă. Acesta este motivul pentru care clinicienii trebuie să permită mai mult timp pentru instalarea efectului anesteziei locale. De asemenea, modul în care apare disocierea chimică a anestezicului local joacă un rol esenţial în abilitatea soluţiei anestezice de a penetra ţesutul nervos pentru a www.dentalnews.ro

SleeperOne

Dispozitivul electronic perfect pentru anesteziile dumneavoastră!

SleeperOne este un stilou electronic (71 g) cu care puteţi efectua fără durere orice anestezie. Anesteziile intraligamentare sau intraseptale sunt acum mai ușoare, mai profunde, fără torsiunea acelor, fără pierdere de timp! Anesteziile tronculare sunt precise. Anesteziile palatinale și mucozale sunt nedureroase dacă rămâneți în straturile superﬁciale ale țesutului, având o viteză de injectare perfect controlată.

Beneﬁciile anesteziei osteocentrale cu

QuickSleeper Cea mai eﬁcientă tehnică...

Anestezia osteocentrală este o anestezie intraosoasă cu o injectare foarte aproape de apex. Prin plasarea anestezicului în centrul osului spongios, obținem o eficiență mult superioară oricărei alte tehnici de anestezie. Cantitatea injectată determină numărul de dinți anesteziați, durata și puterea anesteziei. Efectuată cu QuickSleeper, aceasta tehnică este extrem de simplă, nedureroasă, iar beneficiile pot fi observate imediat.

X-Smart IQ ProTaper Next Kit

O examinare de 2 minute poate salva un pacient! Conține: Motor X-Smart IQ, piesă contraunghi, carcasă protecție pentru iPad Mini (model 1, 2, 3), 10 folii a 3 ace ProTaper NEXT 25mm asortat, 1 folie a 3 ace Proglider 25mm asortat.

Noi îți oferim soluția: OralID Depistarea precoce a leziunilor precanceroase. Include screeningul cu OralID la ﬁecare consultație!

Mircea Vodă nr. 24, București, Sector 3 021-311.56.17/18/19

021-311.56.20

office@dentotal.ro

www.dentotal.ro

ANESTHESIA FOR ENDODONTICS BLOCURILE DE ANESTEZIE LOCALĂ REGIONALĂ Bloc de nerv alveolar inferior mandibular Bloc de nerv alveolar superior maxilar 1

FIGURA: 1. Disocierea chimică a anestezicului local.

SISTEMELE DE ANESTEZIE LOCALĂ SUPLIMENTARĂ Blocul bucal (mandibular) Blocul intraligamentar (PDL) Blocul intraosos

TABELUL: 1. Blocurile de anestezie locală

Blocul intrapulpar bloca impulsurile nervoase. Soluţia de anestezic local este livrată sub formă de săruri (de obicei săruri de hidroclorură) care sunt dizolvate fie în apă, fie în soluţie salină sterilă. Această soluţie conţine o bază (RN) şi un cation (RNH+) (fig. 1). Cei doi factori principali care permit ca anestezicul local să fie eficient sunt reprezentaţi de difuzia anestezicului prin teaca nervoasă şi cuplarea medicamentului la locul receptorului. Forma de bază liberă (RN), neîncărcată şi liposolubilă difuzează prin teaca nervului. Odată ajunsă în interiorul membranei, o parte a bazei (RN) se transformă în forma cationică (RNH+) printr-un proces de reechilibrare. Aceasta survine pentru că baza (RN) nu poate exista în forma RN la un nivel pH de 7,4 (nivelul normal de pH din interiorul celulei nervoase). În interiorul tecii nervoase aproximativ 75% din bază se transformă în cation (RNH+). Cationul RNH+ este apoi responsabil de cuplarea la receptorii canalelor de sodiu şi de blocarea potenţialului electric de acţiune al căii de conducere nervoasă. Cantitatea de bază (RN) sau cationi (RHN+) disponibili prin disocierea anestezicului local va avea un efect direct asupra abilităţii soluţiei anestezice locale de a obţine clinic anestezia profundă pentru pacient. Prin urmare, disocierea anestezicului local şi proporţiile relative ale fiecărei forme (cation şi bază) sunt dependente de nivelul pH al 38 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

soluţiei anestezice şi al ţesuturilor învecinate. Dacă există un nivel pH crescut (mai puţini ioni H+) reacţia chimică este ghidată spre dreapta (fig. 1), furnizând astfel mai multe baze decât cationi pentru a penetra teaca nervoasă. Dacă există un nivel pH redus (mai mulţi ioni H+), disocierea chimică este condusă spre stânga (fig. 1) şi, deci, vor fi disponibili mai mulţi cationi decât baze şi, prin urmare, soluţia anestezică locală va avea o mai mare impedanţă în penetrarea tecii nervoase.

OBŢINEREA ANESTEZIEI PROFUNDE Clinic, anestezia locală se dobândeşte prin abilitatea bazei (RN) de a penetra teaca nervului. Inflamaţia, infecţia şi vasoconstrictorul anestezicelor joacă un rol în reducerea nivelului pH în ţesutul înconjurător. Acest nivel pH reduce cantitatea bazei disponibile pentru a penetra teaca nervului şi de aceea poate întârzia sau împiedica instalarea efectului anestezicului local. În cadrul unui studiu întreprins de Wallace et al, autorii au speculat că inflamaţia poate modifica potenţialele de repaus şi poate reduce pragul excitabilităţii nervoase. Aceasta se poate observa în mod frecvent la pacienţii supuşi tratamentului endodontic şi care se prezintă cu diagnosticul pulpar de pulpită ireversibilă simptomatică. Dificultăţile cu care se confruntă clinicienii în

dobândirea constantă a anesteziei pulpare profunde izvorăsc din lipsa înţelegerii metodologiei clinice, care trebuie urmată înainte şi după administrarea anestezicului local pentru terapia endodontică. Prima problemă frecventă constă în faptul că majoritatea practicienilor nu testează obiectiv dinţii înainte şi după administrarea anesteziei locale pentru a stabili dacă s-a obţinut anestezia pulpară. În loc, ei determină clinic dobândirea anesteziei pulpare doar pe baza punctului de vedere „subiectiv” al pacientului. Dacă un pacient afirmă că buzele sale şi/sau obrajii “au amorţit” sau “par umflate”, clinicianul va confunda adesea aceste semne şi simptome subiective cu obţinerea anesteziei pulpare şi va demara tratamentul endodontic. Din păcate, prin lipsa testării obiective a anesteziei pulpare, poate apărea un răspuns dureros imediat din partea pacientului la iniţierea tratamentului. Deşi perspectiva subiectivă a pacientului ajută la determinarea faptului că anestezia începe să îşi facă efectul, cunoaşterea faptului că pacientul a atins nivelul de anestezie profundă trebuie să se bazeze pe testarea “obiectivă” realizată de clinician.

TESTAREA OBIECTIVĂ A NIVELULUI DE ANESTEZIE LOCALĂ Înainte de administrarea anesteziei locale pentru tratamentul

endodontic, practicianul trebuie să testeze obiectiv dintele ce urmează a fi tratat cu ajutorul unui stimul rece şi/sau cu un dispozitiv de testare electrică a pulpei (electric pulp tester, EPT - fig. 2, 3). Dacă dintele de tratat nu reacţionează la testele obiective preoperatorii, trebuie testat şi dintele adiacent. Prin stabilirea iniţială preoperatorie a vitalităţii pulpare, odată ce anestezicul se află “la bord,” nivelul anesteziei se poate evalua prin retestarea dintelui de tratat cu un stimul rece sau cu EPT. Dacă rezultatele testelor postanestezice oferă un răspuns negativ la rece sau un nivel de 80 la testarea cu EPT, cel mai probabil pacientul se va simţi confortabil în cursul procedurii endodontice. Nusstein et al au definit succesul anestezic în cazul anesteziei mandibulare prin obţinerea a două rezultate EPT consecutive de 80 în decurs de 15 minute şi menţinerea acestor rezultate timp de 60 minute. În unele cazuri de pulpită ireversibilă simptomatică, dinţii de tratat pot da răspuns negativ la testele obiective la rece sau pot furniza rezultate EPT de 80, iar pacientul încă să raporteze durere la tratament. Acesta este scenariul în care trebuie administrate injecţii anestezice suplimentare.

SUPLIMENTAREA ANESTEZIEI LOCALE Utilizarea doar a unui anestezic de ţesut moale nu este un pre-

dictor eficient pentru anestezia pulpară. Adesea din punct de vedere clinic un pacient va raporta “amorţirea buzei” după un bloc de nerv alveolar inferior (IANB) sau “amorţirea obrajilor” la un bloc de nerv maxilar, iar dintele care necesită tratament endodontic va da rezultat vital la testare sau nu va reacţiona la testele de vitalitate şi totuşi va crea disconfort pacientului la crearea accesului endodontic. Nusstein et al au demonstrat că IANB administrat pacienţilor cu pulpită ireversibilă la un dinte mandibular are o incidenţă medie de 55% a anesteziei pulpare, chiar şi în prezenţa în proporţie de 100% a amorţelii buzei. Pentru a obţine anestezia pulpară la aceşti pacienţi, clinicianul trebuie să administreze anestezic local suplimentar. Înainte de administrarea oricărei anestezii locale suplimentare, practicianul trebuie mai întâi să administreze anestezicul local pentru blocul “regional”. În cazul regiunii mandibulare, un bloc “regional” este IANB, iar în cazul dinţilor maxilari este necesar blocul nervului alveolar superior. Exemple pentru injecţiile anestezice locale suplimentare sunt blocul de nerv bucal (la dinţii mandibulari), de ligament parodontal (PDL), intraosos şi intrapulpar (tabelul 1). Dacă anestezia suplimentară se administrează înainte de un bloc regional, ea va avea fie acţiune de scurtă durată, fie nu va fi suficient de eficientă pentru a furniza anestezie pulpară. Această

abordare “punct ochit, punct lovit” în administrarea anesteziei care progresează dinspre anestezia regională spre cea intrapulpară este ilustrată în fig. 4. Metodologia clinică a anesteziei suplimentare se descrie astfel: după ce anestezicul este injectat în nervul bucal în cazul unui dinte mandibular sau la PDL în cazul unui dinte maxilar, clinicianul ar trebui să testeze obiectiv dintele de tratat cu stimul rece şi/sau EPT. Dacă dintele de tratat mandibular sau maxilar este nonresponsiv la testare, clinicianul ar trebui să iniţieze tratamentul endodontic. În cazul în care pacientul, din orice motiv, încă raportează disconfort la crearea accesului spre camera pulpară, se va administra o injecţie intrapulpară. Când se administrează un bloc de nerv mental (bloc bucal pentru dinţii frontali inferiori), empiric, clinicianul ar trebui să solicite pacientului să aplice presiune manuală extraorală deasupra locului nervului mental până ce pacientul simte instalarea în continuare a anesteziei locale. Această tehnică clinică va reduce semnificativ timpul de instalare a anesteziei. Dacă dintele mandibular se dovedeşte a fi vital în scenariul mai sus menţionat, se va administra o injecţie PDL. Această abordare se bazează pe un studiu efectuat de Matthews et al care a demonstrat că o infiltraţie bucală la pacienţii cu pulpită ireversibilă a demonactualităţi stomatologice | 39

ANESTHESIA FOR ENDODONTICS

FIGURA: 4. Administrarea “punct ochit, punct lovit” a anesteziei pentru tratamentul endodontic.

strat o rată de succes de 58%. Dacă dintele maxilar de tratat încă oferă rezultat pozitiv la testul de vitalitate, se va administra o a doua injecţie PDL. Un studiu efectuat de Cohen et al a demonstrat că o reinjectare a PDL creşte rata de succes de la 74% la 96% la dinţii cu diagnostic pulpar pretratament de pulpită ireversibilă. Demn de observat, anestezicul local livrat prin injectare PDL atinge pulpa prin penetrarea osului spongios prin perforaţiile naturale ale osului din alveola dintelui. Succesul unei injecţii PDL depinde de abilitatea clinicianului de a crea contrapresiune în cursul injectării. Dacă o injecţie PDL combinată cu un bloc regional sau un bloc de nerv bucal în cazul unui dinte mandibular nu atinge anestezia pulpară, se va lua în considerare un bloc intraosos. În cazul unui clinician care nu a administrat niciodată injecţie anestezică locală intraosoasă, aceasta poate părea o sarcină clinică provocatoare. Totuşi, printr-o înţelegere didactică şi o oarecare experienţă clinică pe cazuri mai simple, practicienii ar trebui să considere injecţia intraosoasă ca fiind o parte valoroasă a tehnicii de anestezie locală. 40 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Pe piaţă sunt disponibile o serie de sisteme de injectare intraosoasă. Deşi fiecare sistem variază uşor cu privire la utilizarea clinică specifică, similitudinile principale constau în faptul că injecţia ar trebui administrată distal de dintele de anesteziat, soluţia anestezică se plasează direct în osul trabecular din jurul dintelui ce urmează a fi tratat şi că toate acestea furnizează o instalare imediată a anesteziei locale după plasarea soluţiei. Adesea, chiar şi după administrarea anesteziei locale suplimentare la un pacient al cărui dinte de tratat reacţionează negativ la testarea cu stimul rece şi/sau EPT, va fi necesară o injecţie intrapulpară. Anestezia intrapulpară se obţine ca rezultat al presiunii, nu datorită tipului de anestezic utilizat. Când se efectuează o anestezie intrapulpară, trebuie creată o cavitate mică în camera pulpară, iar acul anestezic trebuie să se adapteze “etanş” la accesul preparat. Aceasta va permite livrarea soluţiei anestezice sub presiune. Pacientul ar trebui avertizat că această procedură poate fi dinsconfortantă; totuşi, anestezia va avea o instalare rapidă, iar pacientul va deveni confortabil la iniţierea tratamentului endodontic. În cazul în care nu se poate crea o cavitate mică de acces în camera pulpară din cauza factorilor clinici, cum ar fi o carie extinsă, anestezicul local se va aplica pe pulpa expusă cu aproximativ 1 minut înainte de avansarea acului cât mai apical posibil în camera pulpară astfel încât soluţia anestezică să se injecteze sub presiune. În unele cazuri cu tratament endodontic clinicianul este capabil să acceseze camera pulpară şi să iniţieze introducerea acului endodontic în canal, dar pacientul raportează disconfort când acul progresează în treimea apicală a

canalului. Din păcate, acele de anestezie locală sunt prea mari pentru a plasa soluţie de anestezic local în această regiune. O tehnică alternativă de anestezie constă în plasarea de anestezic topic pe un ac manual nr. 10 sau nr. 15 urmată de avansarea acului în treimea apicală a canalului pentru a anestezia eficient şi pentru a îndepărta fragmentele de pulpă vitală. Când se utilizează această tehnică, pe acul endodontic manual ar trebui să se aplice o cantitate mică de anestezic local. O doză prea mare de anestezic topic poate acoperi pereţii canalului şi poate afecta închiderea canalului în cursul obturaţiei. De asemenea, când anestezicul topic se mixează cu hipocloritul de sodiu, poate crea o pigmentaţie roşie închisă ce se poate confunda cu sânge.

SELECTAREA ANESTEZICULUI LOCAL CORECT În combinaţie cu tehnicile anestezice regionale integrante şi locale suplimentare, selectarea tipului corect de anestezic local joacă, de asemenea, un rol cheie în obţinerea anesteziei pulpare profunde în mod consistent şi eficient.

Blocul regional

Conform teoriei predate în facultăţi vreme îndelungată, cu cât este mai mare cantitatea de anestezic local cu vasoconstrictor (de exemplu adrenalină) administrat clinic, cu atât mai rapide şi profunde sunt efectele anesteziei locale. Această metodologie pentru administrarea unui anestezic cu doar un vasoconstrictor poate de fapt întârzia absorbţia anestezicului la pacienţi. Epinefrina este acidă şi, prin urmare, reduce nivelul pH la locul injectării. Nivelul redus al pH-ului va permite disponibilitatea unor cantităţi mai mici de bază (RN) pentru penetrarea tecii nervoa-

CLINICAL TECHNIQUE se. De asemenea, deşi epinefrina acţionează pe ambii receptori alfa (vasoconstricţie) şi receptorii beta (vasodilataţie, bronhodilataţie şi rată cardiacă şi contracţie crescută) efectul său pe ambele este egal. Aceasta afectează gradul vasoconstricţiei care va surveni de fapt la locul injectării. Când se administrează un bloc regional – fie un IANB, fie un bloc de nerv alveolar superior – clinicianul ar trebui să administreze o carpulă de anestezic cu vasoconstrictor şi apoi să aştepte câteva minute pentru a observa dacă pacientul raportează vreun semn subiectiv (“să simtă amorţeală” sau “senzaţia că buzele şi obrajii sunt umflate”). Prima injecţie cu anestezic cu vasoconstrictor va ajuta la menţinerea anestezicului în regiunea blocului. Dacă pacientul afirmă că simte instalarea efectului anestezic, aceasta indică faptul că practicianul a ţintit blocul anatomic şi poate continua cu o anestezie fără vasoconstrictor. Dacă pacientul nu raportează niciun semn subiectiv cu privire la senzaţia de amorţeală, înseamnă fie că s-a omis blocul anatomic, fie că “la bord” se afla o concentraţie insuficientă de bază pentru a penetra teaca nervului. Indiferent de scenariu, cea de-a doua carpulă de anestezic ar trebui să conţină tot mepivacaină 3% fără adrenalină. Injecţiile ulterioare cu mepivacaină 3% nu mai reduc suplimentar nivelul pH din vecinătate şi de aceea (cum se menţiona anterior) vor consolida cantitatea de bază (RN) disponibilă pentru penetrarea tecii nervoase. După administrarea celei de-a doua carpule de anestezic, dacă pacientul începe să simtă amorţeală, aceasta se va datora concentraţiei de anestezic; dacă pacientul nu începe să simtă amorţeală, plasarea anatomică a anestezicului trebuie reevaluată.

De la introducerea articainei, studiile au demonstrat lipsa vreunei diferenţe semnificative între articaina 4% cu adrenalină 1:100.000 şi lidocaina 2% cu adrenalină 1:100.000 în cazul anesteziei IANB. Este important de observat că studiile au raportat o mai mare incidenţă a paresteziei când articaina s-a administrat pentru IANB. Deşi etiologia exactă a paresteziei este necunoscută, neurotoxicitatea se poate datora concentraţiei mai mari de anestezie locală utilizată: articaină 4% în comparaţie cu lidocaină 2%. Yapp et al au afirmat că literatura nu demonstrează o relaţie clară între agentul anestezic şi parestezie. Clinicianul trebuie să ia în considerare aceste riscuri vs beneficiile administrării de articaină 4% pentru anestezia IANB.

Blocul bucal

Când se administrează anestezie pentru blocul bucal, utilizarea articainei 4% cu adrenalină 1:100.000 ar trebui să constituie medicaţia de elecţie. Un studiu realizat de Srinivasan et al a demonstrat eficienţa articainei 4% cu adrenalină 1:100.000 era superioară faţă de lidocaina 2% cu adrenalină 1:100.000 pentru infiltraţia bucală a dinţilor maxilari posteriori.

Blocul ligamentului parodontal

Utilizarea de lidocaină 2% cu adrenalină 1:100.000 s-a dovedit a fi semnificativ mai bună în dobândirea anesteziei pulpare prin injectarea PDL, în comparaţie cu utilizarea unui anestezic local fără vasoconstrictor.

Blocul intraosos

Literatura susţine utilizarea unui anestezic cu vasoconstrictor pentru administrarea unui bloc intraosos; totuşi, aceasta va creşte rata cardiacă la majoritatea paci-

enţilor. De aceea, clinicienii trebuie să echilibreze un efect anestezic mai lung acompaniat de o reacţie de tahicardie a pacientului vs utilizarea mepivacainei 3% (fără adrenalină) şi eliminarea efectului cardiac, dar cu scurtarea duratei efectului anestezic local. Reisman et al au raportat la administrarea unei injecţii intraosoase repetate cu hidroclorură de mepivacaină 3% (fără adrenalină) atingerea unei creşteri a succesului anestezic până la 98%. Empiric, cei mai mulţi pacienţi simt disconfort după ce epinefrina pătrunde în sistem ca rezultat al blocului intraosos.

Blocul intrapulpar

După cum se afirma anterior, obiectivul principal în administrarea unei anestezii intrapulpare constă în livrarea sa sub presiune. În literatură s-a susţinut că soluţia salină este la fel de eficientă ca lidocaina 2% cu adrenalină 1:100.000 în asigurarea anesteziei intrapulpare. Empiric, utilizarea anestezicului cu un vasoconstrictor va furniza o oarecare vasoconstricţie la nivelul sistemului vascular pulpar. Acest lucru este important întrucât majoritatea pulpelor cu inflamaţie ireversibilă poate fi hiperemică din cauza încercării organismului de a aborda congestia localizată.

REZUMAT Clinicienii trebuie să recunoască anestezicul local ca fiind un medicament. Înţelegerea modului în care funcţionează anestezia locală, alături de efectuarea testării obiective a nivelului de anestezie adecvată, administrarea anesteziei suplimentare şi selectarea tipului corect de anestezic local va permite practicienilor să îşi sporească eficienţa şi caracterul constant al anesteziei pulpare profunde la pacienţii care primesc tratament endodontic. ¤ actualităţi stomatologice | 41

APPLICATION OF ADHESIVES | PRACTICAL APPLICATION Is Your Dental Adhesive Forgiving? How to Address Challenges by James A. Lane, DDS; Samantha J. Hughey, DDS; Paul N. Gregory, DDS, MHA; Daranee Versluis-Tantbirojn, DDS, MS, PhD; James F. Simon, DDS, MSEd; Janet Harrison, DDS; and Antheunis Versluis, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(9) October 2016 . ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Folosiţi un adeziv dentar tolerant? abordarea dificultăţilor Calitatea adeziunii la interfaţa dinte-restaurare este crucială din prisma succesului clinic al restaurărilor compozite. Nu doar adezivul este crucial, ci la fel sau poate chiar mai importantă este aplicarea. Acest articol abordează capcanele tehnicii adezive, cum ar fi umezeala/uscarea excesivă, gravarea exagerată, subţierea cu aer şi evaporarea. Adezivii dentari consideraţi permisivi sunt mai puţin sensibili la tehnică, în acest fel generând probabil o adeziune mai sigură în diverse condiţii clinice.

DESPRE AUTORI James A. Lane, DDS Assistant Professor Dept. of General Practice Dentistry Samantha J. Hughey, DDS Former dental student Private Practice Hendersonville, Tennessee Paul N. Gregory, DDS, MHA Assistant Professor Dept. of General Practice Dentistry Daranee Versluis-Tantbirojn, DDS, MS, PhD Professor, Dept. of Restorative Dentistry James F. Simon, DDS, MSEd Professor and Director Division of Esthetic Dentistry; Professor, Dept. of Restorative Dentistry Janet Harrison, DDS Professor and Former Chair Department of Restorative Dentistry Antheunis Versluis, PhD Professor and Director Biomaterials Research Dept. of Bioscience Research College of Dentistry University of Tennessee Health Science Center Memphis, Tennessee

42 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

n factor cheie ce determină succesul clinic al restaurării compozite este calitatea adeziunii la interfaţa dintre dinte şi restaurare. Aplicarea compozitului necesită utilizarea unei tehnici meticuloase, nu doar pentru forma estetică şi funcţie, ci şi pentru a obţine adeziune eficientă prin intermediul adezivilor dentari. De la rapoartele lui Buonocore cu privire la adeziunea la smalţ din anul 1955 şi dentină din 1956, adezivii dentari s-au îmbunătăţit în multe privinţe. Adeziunea la smalţ este predictibilă, dar adeziunea la dentină rămâne o provocare din cauza compoziţiei dentinei în sine şi a tubulilor dentinari plini cu lichid.

Începând din anii 1960 şi până la începutul 1990 cercetătorii şi producătorii au încercat să creeze sisteme adezive sigure la ambele substraturi. Rezultatul a generat apariţia adezivilor de generaţia a patra, cunoscuţi ca adezivi cu etape multiple, gravare totală şi gravare-şi-clătire, ce pot adera la fel de

bine la dentină şi smalţ. Rezultatele cercetărilor au indicat că gravarea smalţului cu acid fosforic 30-40%, urmată de clătire suficientă (gravare-şi-clătire) a dus la microporozităţi de suprafaţă pentru o retenţie mecanică sigură. Mai multe studii ştiinţifice au demonstrat că aplicarea simultană a acidului pe smalţ şi dentină (gravare totală), combinată cu adezivi hidrofili a dus la formarea unui strat hibrid ca şi mecanism de adeziune. Simplificarea a reprezentat cuvântul cheie al mileniului. Minimizarea paşilor pentru a simplifica procedura de adeziune salvează timp clinic, reduce discrepanţele, îmbunătăţind astfel eficacitatea. Producătorii au oferit adezivi simplificaţi ce corespund precursorilor cu etape multiple, prin combinarea într-un singur flacon a primerului hidrofil cu răşina hidrofobă. La această grupă de produse sunt necesare etape separate de gravare şi clătire. De aceea, durata de aplicare nu este substanţial redusă. O altă grupă de adezivi simplificaţi introdusă la finele anilor 1990 www.dentalnews.ro

NOU

NEU

Sistemul premium de profilaxie Dürr Dental. Produse dedicate profilaxiei compatibile unele cu altele, împreună cu dispozitivul manual pentru pulverizare MyFlow cu rezervor interschimbabil reprezintă soluţia optimă pentru o derulare deosebit de eficientă și mult mai relaxată a activităţii în cabinet. Lunos® pentru ca toată lumea să strălucească: echipa din cabinet, medicul dentist și pacienţii. Mai multe detalii pe www.lunos-dental.com Pentru detalii sau informaţii suplimentare, vă rugăm contactaţi: DÜRR DENTAL , Alina Popa, Mobil: +40 745 285 285, E-mail: popa.a@duerrglobal.com

APPLICATION OF ADHESIVES include sistemele autogravante, fără etape separate de gravare şi clătire. Diferenţa este reprezentată de faptul că primerii autogravanţi originali se utilizau doar pentru dentină, fiind necesare etape separate de gravare selectivă a smalţului şi de clătire. Adezivii autogravanţi actuali condiţionează (gravează) şi livrează simultan primerul atât pe smalţ cât şi dentină. În funcţie de procedurile de adeziune, se subdivizează în sisteme în doi paşi care încă necesită aplicarea unei răşini adezive separate după primerul autogravant, respectiv sisteme într-un singur pas; sau all-in-one, ce combină laolaltă gravarea cu aplicarea primerului şi a adezivului. Monomerii acizi din adezivii cu autogravare uşoară, cum ar fi metacriloiloxi-decil-dihidrogen-fosfatul (10-MDP), 4-metacriloiloxietitrimelitate anhidric (4-META) şi 2-(metacriloiloxietil)fenil-hidrogenfosfatul (fenil-P), promovează legături chimice la hidroxiapatită suplimentar retenţiei micromecanice a stratului hibrid. Cea mai recentă tendinţă din sfera adezivilor dentari este reprezentată de adezivii universali. Universal înseamnă că aceşti adezivi se comportă bine în modul autogravant, modul cu gravarea selectivă a smalţului şi modul cu gravare-şi-clătire. Universal indică, de asemenea, faptul că monomerii funcţionali furnizează adeziune chimică la alte substraturi cum ar fi ceramicile sticloase pe bază de silica sau cele pe bază de zirconia. Adezivii universali sunt dependenţi de monomerii acizi similari cu cei ai adezivilor cu autogravare uşoară. Monomerul 10MDP asigură cea mai stabilă adeziune într-un mediu apos. Clinicienii vor să selecteze produsele ideale. Dar, cu multitudinea de adezivi disponibili, alegerea nu este uşoară. Pentru evaluarea performanţelor s-au făcut numeroase studii de laborator şi clinice. 44 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Datele ştiinţifice, informaţiile furnizate de producător şi publicaţiile ajută practicienii în selectarea adezivilor potriviţi pentru anumite condiţii clinice. Cu toate acestea, la fel sau poate chiar mai importantă decât adezivii în sine este aplicarea lor. În esenţă, un clinician poate avea cel mai bun adeziv de pe piaţă dar nu va obţine în mod obligatoriu un rezultat bun dacă procedura nu se efectuează corect. De aceea, un adeziv ideal oferă o adeziune sigură în pofida utilizării greşite. Cu alte cuvinte, adezivii dentari care sunt mai puţini sensibili la tehnică, sau care sunt mai permisivi, se comportă mai bine în mod obişnuit. Acest articol dezbate adezivii dentari actuali, din prisma sensibilităţii tehnice, a capcanelor obişnuite din cadrul procedurilor adezive şi a modului de a le evita.

CAPCANELE PROCEDURILOR ADEZIVE Dentină cariată sau sclerotică

Indiferent de adezivul utilizat, ataşarea la dentina afectată de carie sau la dentina sclerotică reprezintă o provocare. Dentina afectată de carie prezintă regiuni cu pierdere minerală accentuată, o matrice de colagen dezorganizată şi tubuli dentinari obturaţi cu minerale. Dentina sclerotică are la rândul ei depozite cristaline ce obliterează tubulii cu straturi hipermineralizate la suprafaţă care nu sunt uşor de gravat. În general, studiile au arătat că adezivii cu gravare-şi-clătire au fost mai eficienţi decât produsele autogravante, atât în cazul dentinei afectate de carie, cât şi al celei sclerotice. Acidul fosforic în concentraţie de 30% a prezentat performanţe mai bune decât 10% în cazul gravării dentinei slerotice. Anumite componente ale adezivilor, în special acidul polialkenoic din anumite produse şi 10-MDP din adezivii universali şi cei autogravanţi sunt benefice, întrucât au capacitatea

de a adera chimic la faza minerală a dentinei sclerotice. Extinderea duratei de gravare sau utilizarea prelungită a acidului fosforic la tehnica gravare-şi-clătire a sporit rezistenţa adeziunii în cadrul unui studiu; totuşi, aceasta poate duce la supragravarea dentinei sănătoase.

Contaminarea

Contaminarea cu salivă sau sânge reduce forţele adezive. Rezultatele studiilor raportate nu sunt consistente din cauza diferenţelor de design experimental, timpul contaminării şi materialele testate. Unele studii au demonstrat faptul că un adeziv universal şi un adeziv monoflacon cu gravare totală nu au fost afectate de contaminarea salivară. Când a survenit contaminarea, clătirea salivei şi uscarea înainte de repetarea procedurii adezive a recuperat forţa adezivă a adezivilor universali şi a celor autogravanţi. În cazul adezivilor cu gravare totală, un studiu a raportat că tamponarea suprafeţei şi aplicarea de primer (fără repetarea gravării) a recuperat forţa adezivă după contaminarea salivară.

Gravarea excesivă a dentinei/ gravarea insuficientă a smalţului

Actualmente, smalţul şi dentina deopotrivă trebuie gravate sau condiţionate acid pentru o adeziune sigură. Este importantă găsirea unui echilibru între subgravarea smalţului şi supragravarea dentinei. În cazul smalţului, utilizarea acidului fosforic prin tehnica gravare-şi-clătire a dus la o integritate marginală mai bună şi mai puţine pigmentaţii decât implicarea primerilor/adezivilor autogravanţi. Cu toate acestea, acidul fosforic este predispus la gravarea excesivă a dentinei. Demineralizarea parţială a dentinei pentru infiltrarea răşinii în reţeaua de colagen cu scopul de a forma stratul hibrid este de importanţă crucială. Gravarea agresivă lasă în urmă o zonă de dentină slăbită sub stratul hibrid, amplificând susceptibilitatea la degradare pe termen lung.

PRACTICAL APPLICATION Utilizarea adezivilor autogravanţi a rezolvat problema supragravării dentinei prin demineralizarea simultană cu infiltrarea scheletelor de colagen expuse. Pe de altă parte, adezivii autogravanţi pot demineraliza insuficient smalţul. O serie de abordări pot depăşi dilema dintre supra- şi subgravare: 1) În cazul sistemelor cu gravare totală şi gravare-şi-clătire producătorii instruiesc clinicienii să graveze smalţul şi dentina 15sec; să aplice cu precizie demineralizantul cu acid fosforic (livrat în seringă) de-a lungul marginilor de smalţ 15sec, apoi să aplice gelul demineralizant pe dentină pentru 10sec şi să clătească minuţios alte 15sec, după care să usuce prin tamponare. Aceasta previne supragravarea dentinei, în timp ce smalţul beneficiază de un timp de demineralizare mai lung. 2) Majoritatea adezivilor all-in-one sau autogravanţi într-o singură etapă sunt prea hidrofili şi nu se comportă bine clinic, chiar dacă sunt mai acizi pentru gravarea eficientă a smalţului. Cu toate acestea, produsele noi ar putea modifica această evaluare când vor deveni disponibile rezultatele din cadrul studiilor clinice pe termen lung. 3) Adezivii uşor autogravanţi în două etape sunt consideraţi standardul de aur pentru adeziunea dentinei. În cazul marginii smalţului însă s-au remarcat uşoare pigmentaţii şi uşoare defecte marginale în cadrul unui studiu clinic pe durata a 5 ani. Gravarea selectivă a smalţului cu acid fosforic îmbunătăţeşte integritatea marginală, dar anulează conceptul de adeziune simplificată prin restaurarea etapei de gravare-şi-clătire din cadrul procedurii autogravante. Mai important, forţa adezivă de la nivelul dentinei s-a redus când dentina a fost gravată (accidental) în cursul demineralizării selective a smalţului. Pe scurt, adezivii

autogravanţi nu sunt permisivi din prisma adeziunii la smalţ, îndeosebi în cazul smalţului nepreparat. Probabil modul prudent de a spori adeziunea la smalţ a adezivilor autogravanţi constă în prepararea marginii de smalţ. Finisarea pereţilor cavităţii cu o freză diamantată extrafină duce la straturi mai subţiri de smear layer, preferabile în cazul adezivilor autogravanţi. 4) Adezivii universali au fost concepuţi pentru a funcţiona deopotrivă în modurile cu autogravare, gravare selectivă şi gravare-şi-clătire. Rezultatele din cadrul studiilor de laborator şi clinice pe durata a 18 luni au demonstrat rezultate de adeziune comparabile în cazul dentinei cu sau fără gravare prealabilă cu acid fosforic în rândul celor mai mulţi adezivi universali disponibili comercial. Totuşi, în utilizarea modului cu autogravare s-au constatat mai frecvent discrepanţe marginale la nivelul marginilor de smalţ (care se pot relustrui). Deşi sunt mai puţin sensibili la tehnică, adezivii universali sunt deosebit de hidrofili. Conţinutul crescut de apă al acestor adezivi poate amplifica permeabilitatea interfeţelor răşină-dentină şi poate afecta stabilitatea pe termen lung a adeziunii. În plus, când se utilizează tehnica gravare-şi-clătire, suprafaţa dentinei gravate poate fi sărăcită de cristalele de apatită cu scopul de a oferi legături stabile la monomerii acizi aşa cum se anticipează în cazul utilizării modului autogravant. De aceea, clinicienii pot opta să aştepte până ce devin disponibile rezultatele studiilor clinice pe termen lung înainte de a trece la materialele noi.

Umezirea / uscarea excesivă

Scheletul de colagen demineralizat colabează cu uşurinţă când dentina gravată este uscată după procedura de gravare-şi-clătire. Acest fenomen sugerează că adezivii dentinari cu gravare-şi-clătire sunt sensibili la

suprauscare. Este binecunoscut faptul că dentina demineralizată ar trebui să fie umedă înainte de aplicarea adezivului. Totuşi, definiţia umezelii este de obicei interpretabilă. Condiţiile de hidratare se pot descrie astfel: supraumezirea înseamnă că apa este în exces uşor pe suprafaţă; umed presupune un aspect lucios pe suprafaţa dentinei după îndepărtarea prin tamponare a excesului de apă, iar suprauscarea este reprezentată de situaţia când suprafaţa dentinei este uscată cu aer delicat timp de 15sec cu o sursă de aer de la o distanţă de 2cm faţă de dinte. O descriere alternativă a stării hidratate este: “…suprafaţa trebuie uscată delicat până ce smalţul gravat prezintă aspectul alb mat şi dentina îşi pierde din luciu şi devine mată.” Adezivii cu primer hidrofil pot rehidrata o reţea de colagen colabată în urma uscării delicate cu aer, devenind astfel mai puţin sensibili la suprauscare. Clinicienii ar trebui să conştientizeze faptul că supraumezirea suprafeţei dentinare ar putea interfera cu etanşarea din cauza formării golurilor asemănătoare unor vezicule. Adezivii pe bază de acetonă cu gravare-şi-clătire sunt mai sensibili la starea de supraumezire, cum ar fi la prezenţa excesului în proximitatea unghiurilor liniilor de preparaţie. Adezivii autogravanţi nu sunt sensibili la suprauscare/ supraumezire pentru că nu mai necesită etapele de gravare, clătire şi uscare.

Stratul adeziv prea subţire

Startul răşinic din partea superioară a stratului hibrid acţionează ca un amortizor de şocuri ce se acomodează la deformări şi ajută în acest fel la eliberarea stresurilor de la nivelul interfeţei. Adezivii ce aparţin grupului monoflacon ce combină primerul hidrofil cu adezivul sunt susceptibili la a forma straturi adezive prea subţiri, adică sunt predispuşi la permeabilitatea apei. Trebuie aplicaţi abundent sau în straturi multiple pentru a satura reţeaua de colagen expusă şi actualităţi stomatologice | 45

APPLICATION OF ADHESIVES pentru a crea un strat răşinic gros, cu aspectul unui film lucios. Adezivii cu conţinut crescut de acetonă sunt mai vulnerabili la formarea unui strat adeziv subţire, fiind prin urmare mai sensibili la tehnică decât adezivii pe bază de apă sau etanol. Adezivii extrem de hidrofili, cum sunt produsele universale all-in-one, manifestă la rândul lor posibilitatea de a fi prea subţiri. Nanoumplutura adăugată adezivilor poate ajuta la formarea unui film răşinos mai consistent. Adezivii autogravanţi beneficiază la rândul lor de multiple aplicări prin amplificarea abilităţii demineralizante cu o cantitate suplimentară de monomeri acizi proaspeţi. S-a sugerat că adăugarea deasupra a unui strat răşinici hidrofob îmbunătăţeşte performanţa clinică. Singurul dezavantaj constă în faptul că subminează obiectivul simplificării sau a economiei de timp.

Evaporarea insuficientă a solventului

Adezivii dentari conţin apă şi solvenţi organici (etanol sau acetonă) pentru a facilita infiltrarea monomerului în reţelele de colagen ale dentinei demineralizate. Când se aplică un adeziv, evaporarea completă a solventului şi a apei optimizează polimerizarea. Evaporarea solventului se realizează de obicei prin agitarea adezivului pe suprafeţele de dentină/smalţ şi prin utilizarea aerului comprimat. Prelungirea duratei de evaporare a solventului a îmbunătăţit în general aderenţa adezivului. Agitarea prin fricţiune viguroasă şi prelungirea duratei de evaporare permite o mai bună infiltrare a răşinii în reţeaua de colagen. Adezivii universali în modul gravare-şi-clătire au prezentat forţe adezive mai mari şi nanoscurgeri mai reduse când durata de evaporare a crescut de la 5 sau 10sec la 25sec. Adezivul universal pe bază de acetonă a necesitat o durată mai lungă de evaporare decât cea reco46 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

mandată de producător (15sec faţă de 5sec) şi a necesitat mai mult timp pentru evaporare în comparaţie cu adezivii pe bază de apă şi alcool, chiar dacă acetona are o presiune de evaporare mai mare. Evaporarea suficientă a solventului este chiar mai importantă atunci când stratul adeziv este gros. Instrucţiunile producătorului recomandă uscarea delicată cu aer pentru un strat uniform şi egal de adeziv, întrucât folosirea aerului comprimat poate duce la subţiere excesivă. În schimb, o nouă abordare sugerează că utilizarea uscării puternice cu aer sau dublarea presiunii normale îmbunătăţeşte eficienţa adeziunii prin amplificarea infiltrării răşinii şi prin facilitarea eliminării solventului şi a apei.

Fotopolimerizarea adezivului

Indiferent de tipul adezivului, stratul de adeziv trebuie fotopolimerizat în mod satisfăcător înainte de aplicarea compozitului restaurator pentru o adeziune sigură.

Durata de viaţă şi evaporarea solventului

Adezivii dentari reprezintă un amestec de monomeri şi alte componente chimice. Aceste compoziţii se pot modifica treptat, astfel că adezivii au o perioadă în care îşi păstrează eficienţa optimă de adeziune, cunoscută ca termen de valabilitate. Adezivii autogravanţi într-o singură etapă tind să aibă valabilitate limitată pentru că monomerii metacrilici amestecaţi cu apă în condiţii acide sunt susceptibili la hidroliză. În plus, termenul de valabilitate este limitat de evaporarea solventului organic volatil în cursul folosirii. Adezivii pe bază de acetonă sunt mai vulnerabili la evaporare. S-au raportat forţe adezive mai reduse la dentină când flacoanele au fost deschise în mod repetat (nu mai reprezintă o problemă în cazul adezivilor ambalaţi sub formă de monodoze).

Dincolo de adezivii actuali

De la început, cercetătorii şi pro-

ducătorii s-au concentrat asupra morfologiei substraturilor dentare şi pe proprietăţile fizice şi chimice ale adezivilor. Conceptele contemporane includ factori biologici în longevitatea interfeţelor de adeziune. Enzimele endogene cum ar fi metaloproteinazele matriceale şi catepsinele de cisteină pot degrada colagenul expus de sub sau din stratul hibrid. Este în curs de cercetare încorporarea în adezivii dentari a inhibitorilor enzimatici. Utilizarea clorhexidinei a demonstrat eliminarea sau întârzierea degradării colagenului dacă se aplică înaintea adezivului. Alte abordări inovatoare se află la rândul lor în faza studiu, de ex. remineralizarea biomimetică a dentinei pentru îmbunătăţirea stabilităţii şi încorporarea componentelor bioactive în adezivii dentari. Totuşi, eficienţa va depinde în continuare de sensibilitatea la tehnică şi, prin urmare, de utilizarea adecvată.

CONCLUZII Adezivii dentari permisivi în condiţii clinice subideale contribuie la o adeziune sigură. Adezivii cu gravare-şi-clătire asigură o mai bună adeziune decât cei autogravanţi, dar utilizarea lor amplifică probabilitatea supragravării dentinei şi sunt mai sensibili la umezeală. Aerul comprimat lipsit de umezeală folosit la evaporarea solventului şi a apei din stratul adeziv este esenţială (de ex. în gravarea multietapizată cu gravare-şi-clătire, autogravarea în două etape) asigură straturi de adeziune consistente, în timp ce combinarea unui primer cu adezivul în produsele de tip monoflacon sau cu adezivii universali/într-o singură etapă prezintă riscul de a crea starturi adezive permeabile. Fiecare grupă de adezivi dentari prezintă caracteristici de manevrare (uşor) diferite. Înţelegerea capcanelor fiecărui adeziv şi implicarea tehnicilor adezive meticuloase sunt esenţiale pentru succesul restaurărilor compozite. ¤

Observați mai mult decât se poate vedea cu ochiul liber

Polimerizare. Protect,ie. Detectare.

D-Light® Pro de la GC Lampă de fotopolimerizare LED cu lungime duală de undă

GC EUROPE N.V. GCEEO Romania Str. Gen. N. Dona 22-24 et.1, ap.13, București Tel: +40.21.313.41.53 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

INDIRECT MATERIALS | SPECIAL REPORT Modern Indirect Restorations: The Right Material for Every Situation by Russell A. Giordano II, DMD, CAGS, DMSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(9) October 2016. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Restaurările indirecte moderne materialul adecvat situaţiei clinice Astăzi miriada de materiale utilizate pentru restaurările indirecte se pot clasifica în funcţie de compoziţie, microstructură, translucenţă, proprietăţi mecanice, contur total sau substructură/cadre subiacente şi în cele realizate în cabinet sau laborator. Proiectarea şi fabricarea asistată de calculator (CAD/CAM) a favorizat la rândul ei conversia de la utilizarea restaurărilor metalo-ceramice la restaurările integral ceramice şi răşini

DESPRE AUTOR Russell A. Giordano II, DMD, CAGS, DMSc Associate Professor of Biomaterials Director of Biomaterials Henry M. Goldman School of Dental Medicine Boston University Boston, Massachusetts

48 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

n general, materialele folosite în cabinet într-o singură şedinţă sunt restaurări cu contur total, fabricate din materiale dense în totalitate ce necesită procesare minimă după prelucrare. Restaurările fabricate în laborator se pot freza sau presa, numeroase blocuri având un echivalent presabil aferent. Serviciile laboratoarelor sunt necesare la fabricarea restaurărilor pentru prelucrarea cadrelor mari sau a materialelor cu contur total care impun procesare amplă, ca în majoritatea materialelor zirconia. Un clinician alege de obicei un produs care combină estetica şi

compozite.

cerinţele funcţionale, dar şi orice constrângere de timp din partea pacientului. Unele materiale funcţionează extrem de bine în arii cu stres redus, cum ar fi incisivii centrali şi laterali, dar pot eşua în regiunile posterioare cu încărcare mare. Una dintre cele mai importante restricţii din regiunea laterală este reprezentată de gradul de reducere ocluzală ce poate fi obţinut. Mulţi clinicieni pot constata că subestimează spaţiul de care dispun de fapt pentru materialele restauratoare. Folosirea tehnologiei digitale poate ajuta în timp real să se asigure obţinerea spaţiului necesar. www.dentalnews.ro

Dacă nu se poate dobândi grosimea minimă, capacitatea portantă nu va fi suficientă pentru a rezista la forţele intraorale şi creşte riscul unui eşec precoce neaşteptat. Întrucât sunt disponibile numeroase opţiuni pentru materialele indirecte, în fiecare situaţie clinică se poate identifica un material adecvat.

PORŢELANUL În cazul restaurărilor prelucrate, sunt disponibile blocuri de porţelan cu materialele presabile corespondente. Aceste materiale sub formă de blocuri deţin o translucenţă înaltă şi proprietăţi mecanice similare. În comparaţie cu restaurările presate, materialele bloc tind să aibă o porozitate minimă şi o mai bună longevitate. Dacă clinicianul poate atinge grosimea oclu-

zală minimă de 2mm recomandată de producători, atunci ratele de succes pentru adeziunea la dinte sunt echivalente cu cele ale materialelor dentare zirconia (rate de succes posterioare de 95-98% până la 7 ani).

CERAMICILE STICLOASE O altă categorie largă ce deţine materiale presabile corespondente este reprezentată de ceramicile sticloase, care încep ca o sticlă. Aplicarea unui al doilea ciclu termic modifică starea ionică, determinând cristalizarea în interiorul sticlei. Acest ciclu de căldură este esenţial pentru a produce cantitatea şi dimensiunea de cristale precum şi a nuanţei adecvate. Practicienii ar trebui să urmeze riguros ciclurile recomandate de producători şi să se asigure de calibrarea adecvată a cuptoarelor.

Dacă procesul de cristalizare nu este corect efectuat, poate rezulta o sticlă slabă, solubilă şi o nuanţă inadecvată. Cu toate acestea, materialele presabile tind să fie poroase din cauza metodei de presare. Blocurile sunt fabricate sub condiţii stricte în fabrică şi tind să prezinte defecte minime. Datorită conţinutului relativ crescut de cristale de până la 70%, acestea tind să deţină o translucenţă mai mică în comparaţie cu porţelanul. Proprietăţile mecanice îmbunătăţite şi rezistenţa la fracturare permit utilizarea acestor materiale la o reducţie ocluzală de cca 1,5mm. Deşi producătorii susţin că aceste materiale se pot cimenta cu ionomer de sticlă, în opinia autorului, bazată pe studii clinice şi cercetări de laborator, rezistenţa maximă la eşec este atinsă prin adeziune cu cimenturi răşinice compozite. actualităţi stomatologice | 49

INDIRECT MATERIALS | SPECIAL REPORT MATERIALELE PE BAZĂ DE POLIMER S-a dezvoltat o serie de materiale pe bază de polimeri pentru a fi utilizate ca restaurări permanente prelucrate. Aceste răşini compozite tradiţionale au o umplutură de sticlă silica şi/sau pe bază de sticlă silicat de zirconiu (umplutură în proporţie de 55-65% din volum). Aceste materiale prezintă o bună translucenţă şi o rezistenţă excelentă la fracturare. Totuşi, au şi o mult mai mare flexibilitate decât alte materiale bloc şi, din păcate, mai pot manifesta uzură şi coloraţie în timp. Problema adeziunii este esenţială şi din nou, trebuie alocată atenţie sporită recomandărilor producătorului pentru restaurarea şi preparaţia dintelui atunci când se fixează adeziv aceste restaurări. Gradul crescut de polimerizare a răşinii polimerice şi particulele de umplutură individuale fac mai dificilă dobândirea unei bune adeziuni. Grosimea ocluzală minimă este recomandată a fi de 1,5mm. Mai multe cabinete au eliminat utilizarea răşinilor compozite pentru obturaţii directe şi au trecut la răşinile compozite prelucrate. Prelucrarea relativ rapidă, densitatea crescută şi controlul deplin asupra contururilor oferă în general restaurări superioare şi pot necesita mai puţin timp decât stratificarea manuală a compozitelor.

POLIARILETERCETONELE Un tip de polimer complet diferit poartă denumirea de poliariletercetone (PAEK), iar materialele acestei categorii sunt termoplastice cu diferite proprietăţi legate de compoziţia lor chimică. Trei tipuri fundamentale se utilizează tot mai mult pentru suportul la care se pot lipi adeziv răşini compozite sau ceramici. Acestea includ poli-eter50 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

eter-cetona (PEEK) şi poli-eter-cetone-cetona (PEKK). PEEK este un material amorf ce se poate compune din fibre pentru a crea un polimer ranforsat cu fibre, iar PEKK este un material cristalin cu proprietăţi mecanice mai sporite. O utilizare tot mai populară a acestor materiale este reprezentată de cadrele cu sprijin implantar. Deşi materialele PAEK pot manifesta valori de rezistenţă crescute, sunt deosebit de flexibile similar răşinilor compozite indirecte şi pot avea flexibilitate mult mai mare în comparaţie cu blocurile de răşini compozite. Doar materialele ranforsate cu fibre au flexibilitate similară cu cea a răşinilor compozite.

CERAMICILE ÎN FAZA DE INTERPENETRARE O categorie unică de materiale - reprezentate de ceramicile de fază interpenetrantă - se împarte esenţial în două reţele interconectate în totalitate – o ceramică şi un polimer. S-ar putea crede că este vorba de un burete ceramic umplut cu un polimer astfel încât ceramica şi polimerii sunt conectaţi în totalitate, cea mai mare parte a materialului fiind reprezentată de reţeaua ceramică în proporţie de 75% din volum. Întrucât ceramica este dominantă, se elimină problemele precum stabilitatea culorii, căci culoarea depinde de ceramică şi nu de polimer. Problemele de flexibilitate observate în cazul compozitelor convenţionale sunt inexistente datorită scheletului de ceramică interconectată. Ceramicile de fază interpenetrantă pot constitui o nouă arie de dezvoltare pentru materialele prelucrate fiind prima generaţie de materiale cu o microstructură unică, uşor de prelucrat (4 minute pentru o coroană), prietenoase cu frezele, necesită doar lustruire şi tind să fie mai rezistente la fracturare decât

materialul feldspatic sau ceramicile sticloase. Din cauza structurii unice, capacitatea portantă este mai mare şi necesită o grosime ocluzală de doar 1,0mm.

ZIRCONIA Materialele policristaline includ alumina şi zirconia. Alumina s-a utilizat iniţial pentru toate restaurările integral ceramice; apoi, zirconia a devenit materialul prelucrabil cel mai dominant, numit tehnic zirconia stabilizată parţial cu ytria (Y-TZP). În ultimul an s-au înregistrat progrese importante în tipul materialului şi în procesarea familiei de zirconia. Zirconia (ZrO2) este o formă oxidată a zirconiului (Zr), la fel cum alumina (Al2O3) este un oxid al aluminiului (Al). Zirconia există în trei faze majore: monoclinică, tetragonală şi cubică. Forma monoclinică este cea mai mare, cea tetragonală este intermediară, iar forma cubică este cea mai mică. Aplicaţiile biomedicale şi structurale/funcţionale ale zirconiei nu utilizează de obicei zirconia pură. Adăugarea altor componente ceramice poate stabiliza faza monoclinică la temperatura camerei. Dacă se adaugă cantitatea adecvată de componente, atunci se poate crea un material stabilizat în totalitate. Suplimentarea cu doze mici (5% din greutate [wt%]) produce o zirconia parţial stabilizată. Deşi stabilizată la temperatura camerei, sub stres faza tetragonală se poate modifica în monoclinică, cu o creştere volumetrică ulterioară de 3%. Această proprietate se numeşte întărire prin transformare. Stomatologia a folosit de obicei Y-TZP cu ytria 5wt%. O altă componentă cheie este reprezentată de o cantitate mică de alumină pentru a ajuta la prevenirea transformării necontrolate care ar duce la fisurare şi eşec. Zirconia “standard” o conţine în proporţie de 0,25wt%. Ytria este responsabilă de abilitatea

SPECIAL REPORT zirconiei de a rezista şi de a opri fisurile, în timp ce alumina previne transformarea în masă ce conduce la eşecul materialului odată cu îmbătrânirea. Datorită întăririi prin transformare, acest tip de zirconia are o rezistenţă la fracturare excelentă. Această proprietate, în parte, permite clinicienilor utilizarea la o grosime ocluzală de doar 0,8mm. Cu toate acestea, rămâne o ceramică tradiţională fragilă. De aceea se va acorda atenţie sporită când grosimea se reduce sub 1,0mm.

putea permite fabricarea în cabinet într-o singură şedinţă a restaurărilor din zirconia. Una este zirconia tradiţională Y-TZP care este deja densă în totalitate, spre deosebire de blocurile poroase ce necesită sinterizare. Blocul şi freza sunt furnizate laolaltă pentru o singură utilizare. Durata prelucrării este de 45 minute, fiind eliminat ciclul standard de sinterizare de 6 ore. Înainte de inserarea restaurării este necesară doar lustruirea sau lustruirea şi glazurarea.

ZIRCONIA “ULTRA/SUPER/ MEGA”-TRANSLUCENTĂ

O abordare diferită pentru coroanele de zirconia într-o singură şedinţă presupune un bloc de zirconia poroasă ce este prelucrat pentru a produce o coroană. Coroana este apoi aşezată într-un cuptor special ce permite sinterizarea şi glazurarea coroanei pentru 15 minute. Rezultatele din cadrul unui studiu recent finalizat, nepublicat încă, dublu orb, realizat la Boston University a evidenţiat că rezistenţa zirconiei cu ardere rapidă şi cea a zirconiei cu ardere convenţională (ciclu de 6 ore) era statistic identică. În cadrul unei alte cercetări care a utilizat arderea rapidă cu un cuptor diferit şi zirconia diferită, s-a constatat slăbirea zirconiei.

Cu o pondere de numai 0,05wt% alumină şi 9,0wt% ytriu, zirconia “Ultra/Super/Mega” translucentă a ajuns pe piaţă în ultimii ani. Studiile efectuate la Universitatea din Boston au evidenţiat că proprietatea de blocare a fisurilor/rezistenţa întâlnită la o zirconia standard nu este prezentă şi în cazul acestui material cu translucenţă înaltă. De fapt, când acest tip de zirconia se ajustează, procedurile obişnuite ce se pot efectua în laborator sau de către medic pot reduce rezistenţa de la o valoare intangibilă de 700 la 400MPa după folosirea unei roţi de 125microni sau la doar 300MPa după sablarea cu particule de alumină de 50 microni. Prin urmare, se impune atenţie când acest material se consideră pentru diverse aplicaţii clinice, îndeosebi dacă sunt necesare ajustări în cabinet. Cel mai bine ar fi de utilizat în ariile cu stres mic, cum ar fi centralii şi lateralii. Sunt necesare studii în timp referitoare la rezistenţa la fatigabilitate pentru a determina utilizarea clinică adecvată.

ZIRCONIA STANDARD UNIDENTARĂ Progresele din sfera producţiei de zirconia standard unidentară au urmat două abordări. Ambele ar

FINISAREA RESTAURĂRILOR PRELUCRATE Procedurile de finisare pentru restaurările prelucrate ar trebui să includă o etapă de lustruire înainte de glazurare. Finisajul de suprafaţă a restaurărilor prelucrate tinde să fie aspru; chiar şi materialele bloc cu uzură redusă pot abraza dentiţia antagonistă dacă suprafaţa nu este netedă. Deşi glazura poate umple această suprafaţă rugoasă după aplicarea iniţială, glazura tinde să se abrazeze în decurs de 3 ani, devenind aspră şi deteriorată. Lustruirea zirconiei este deosebit de importantă. În general, utilizarea roţilor pentru finisare cu diamante

încorporate, urmată de folosirea pastei cu diamante produce o suprafaţă similară unei glazuri. Cimentarea corespunzătoare a acestor materiale este importantă pentru succesul pe termen lung al restaurării. În opinia autorului, materialele cu matrice sticloasă ar trebui fixate cu cimenturi răşinice compozite. Acestea includ materialele feldspatice, ceramicile sticloase, ceramicile de fază interpenetrantă şi răşinile compozite. Prepararea adecvată a restaurărilor prin utilizarea gravării acide şi tratamentul silanic este extrem de important. Diferitele materiale necesită diferite durate de gravare. Unele demineralizante au concentraţii mai mari decât cele precizate în instrucţiuni; de obicei, duratele de gravare sunt bazate pe utilizarea acidului hidrofluoric 5%. Totuşi, sunt populari şi agenţii de gravare cu concentraţia de 9,6%. Supra- şi subgravarea pot duce deopotrivă la detaşarea de restaurare. Dacă nu se folosesc cimenturi adezive, atunci trebuie implicată o formă de retenţie tradiţională. Restaurările din zirconia se cimentează de obicei cu ionomeri de sticlă şi adesea se dezlipesc din cauza lipsei retenţiei adecvate. O posibilă soluţie ar consta în utilizarea cimenturilor cu agenţi monofosfatici ce aderă la zirconia, alumină şi metale.

CONCLUZII Marea varietate de materiale pentru restaurări indirecte permite selectarea celui mai adecvat material care să se potrivească necesităţilor pacientului. Considerentele importante implică grosimea minimă necesară, precum şi tehnicile de cimentare adecvate fiecărui material. Dacă aceste cerinţe sunt respectate, atunci utilizarea oricăruia dintre aceste materiale poate genera un rezultat reuşit. ¤ actualităţi stomatologice | 51

BONDING ZIRCONIA | CONTINUING EDUCATION How to Bond Zirconia: The APC Concept by Markus B. Blatz, DMD, PhD; Marcela Alvarez, DDS, MSD; Kimiyo Sawyer, RDT; and Marco Brindis, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(9) October 2016. © 2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Adeziunea zirconiei: conceptul APC

eramicile pe bază de dioxid de zirconiu (ZrO2, zirconia) au modificat fundamental aplicaţiile clinice şi gama de indicaţii pentru restaurările integral ceramice, de la restaurările unidentare la reabilitările orale totale cu sprijin implantar.

OBIECTIVE discutarea dezvoltării ceramicilor zirconia noi cu translucenţă crescută; explicarea importanţei adeziunii răşinice pentru succesul clinic al restaurărilor ceramice; descrierea protocoalelor adezive pentru restaurările din zirconia. 52 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Primul bont din zirconia fabricat prin tehnologia CAD/CAM (denumit mai exact dioxid de zirconiu stabilizat cu ytriu sau policristale tetragonale de zirconia stabilizate cu ytriu [Y-TZP]) a fost introdus la sfârşitul anilor 1990 pentru a oferi un cadru puternic şi mai estetic pentru o restaurare din zirconia faţetată cu porţelan (porcelain-fused-to-zirconia, PFZ). Cererea de coroane PFZ a crescut rapid datorită proprietăţilor estetice şi a zirconiei din interior cu o rezistenţă la flexiune ridicată, de peste 1000MPa. Primele studii şi experienţe clinice au indicat totuşi o incidenţă crescută a ciobirilor şi fracturilor, îndeosebi la nivelul porţelanului de faţetare. O mai bună înţelegere a materialului a permis dezvoltarea porţelanurilor de faţetare care se potrivesc mai bine cu proprietăţile fizice şi termice ale cadrelor din zirconia. În consecinţă, cercetătorii care au efectuat studii clinice mai recente nu au putut constata diferenţe în

Conceptul APC pentru adeziunea zirconiei se bazează pe decenii de cercetare a modului de obţinere a rezistenţei adezive crescute şi durabile pe termen lung la ceramicile de înaltă rezistenţă. Include trei etape practice: (A) abraziune cu particule propulsate de aer, (P) primer pentru zirconia şi (C) răşina compozită adezivă. Raţionamentul unui concept simplificat de adeziune la zirconia sunt explicate prin prezentarea unui caz clinic.

DESPRE AUTORI Markus B. Blatz, DMD, PhD Professor of Restorative Dentistry Chair Department of Preventive and Restorative Sciences School of Dental Medicine University of Pennsylvania Philadelphia, Pennsylvania Marcela Alvarez, DDS, MSD Private Practice San Antonio, Texas Kimiyo Sawyer, RDT President Cusp Dental Laboratory Malden, Massachusetts Marco Brindis, DDS Assistant Professor of Clinical Prosthodontics and Interim Chair Department of Prosthodontics Louisiana State University School of Dentistry New Orleans, Louisiana

www.dentalnews.ro

Estetica în multe culori Determinarea perfectă a culorii cu VITA Easyshade® V

3500 RU

NOU: Comunicarea digitală a culorii prin noua aplicaţie smartphone VITA mobile Assist.

VITA Easyshade V ®

• Determinarea rapidă și independentă de mediul înconjurător a culorii dentare • Valori exacte ale determinării culorii prin sistemele VITA internaţional consacrate • Design ergonomic, concept haptic intuitiv, afișaj touch ultraperformant • Comunicare eficientă între cabinet și laborator prin VITA Assist și VITA mobileAssist

către aplicaţie

Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro

Helios Medical & Dental Tel 00402-1-4087104 e-mail office@heliosmedical.ro

www.vita-zahnfabrik.com

facebook.com/vita.zahnfabrik

VITA shade, VITA made.

Informaţii : Adrian Apreotesei Tel 021 3200350

BONDING ZIRCONIA

FIGURILE: 1. Aspectul preoperator al zâmbetului unui pacient cu afişarea unei situaţii estetice compromise. 2. Aspectul intraoral frontal preoperator în IM. 3. Aspectul ocluzal maxilar preoperator. 4. Wax-up diagnostic pentru determinarea parametrilor funcţionali şi estetici. 3

privinţa performanţei pe termen lung între PFZ şi coroanele metalo-ceramice (porcelain-fused-to-metal, PFM). Cu toate acestea au persistat pe scară largă preocupările legate de ciobirea porţelanului de faţetare şi cele privind arderea şi manevrarea mai sensibilă la tehnică a zirconiei, ducând în cele din urmă la dezvoltarea restaurărilor monolitice din zirconia, cu contur total fabricate prin tehnologia CAD/CAM care nu necesită aplicarea porţelanului de faţetare. Între timp, s-au realizat milioane de restaurări din zirconia cu contur total şi utilizarea lor s-a dovedit a fi o alternativă eficientă şi rentabilă la restaurările indirecte stratificate datorită procesului de fabricaţie CAD/CAM. Translucenţa acestei a doua generaţii de materiale de zirconia s-a îmbunătăţit uşor în comparaţie cu materialele din prima generaţie, dar cu păstrarea 54 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

unor valori similare ale rezistenţei la flexiune. Cu toate acestea, personalizarea şi nuanţarea individuală trebuia obţinută prin scufundare sau prin aplicarea pigmentului lichid pe materialul frezat în stadiul verde sau pe materialul presinterizat, iar pigmentul extern se aplica după pasul de sinterizare. Pentru a simplifica procesul, unii producători au introdus spaţiile de zirconia prenuanţate, unele dintre acestea cu straturi multiple cu nuanţe uşor diferite între ariile de dentină şi smalţ pentru a simula mai bine aspectul dinţilor naturali. Restaurările realizate cu zirconia multistratificată pot fi modificate şi individualizate până la un anumit grad cu ajutorul pigmenţilor externi sau prin simpla lustruire până la obţinerea luciului dorit. Cea mai nouă generaţie de materiale zirconia prezintă un grad de translucenţă semnificativ mai mare, oferind o estetică foarte mult

îmbunătăţită. Îndeosebi utilizarea materialelor zirconia multistratificate cu translucenţă înaltă oferă o paletă largă de posibilităţi estetice, în special la nivelul dinţilor frontali. Translucenţa mai mare se obţine prin mici modificări ale conţinutului de ytriu (Y2O3) (5mol% sau peste acest procent în loc de nivelul convenţional de 3mol%), care se foloseşte pentru stabilizarea fazei tetragonale a zirconiei, determinând o cantitate mai mare de particule din faza cubică. Zirconia cubică oferă o transmitere semnificativ mai mare a luminii, dar o rezistenţă fizică mai redusă. Zirconia cu translucenţă înaltă are valori ale rezistenţei la flexiune cuprinse între 550-800MPa, în funcţie de gradul de translucenţă; cu cât este mai mare translucenţa, cu atât este mai mică rezistenţa flexurală. Proprietăţile sale specifice o fac o alternativă viabilă de material dedicat zonei estetice. Dacă se cimen-

CONTINUING EDUCATION

6 5

tează adecvat, se poate utiliza chiar şi la faţete laminate sau onlay-uri.

ADEZIUNEA CERAMICII Materialele ceramice sunt fragile şi nu se pot supune deformării plastice ca şi aliajele metalice. De aceea, modulul lor de elasticitate şi comportamentul la expunerea la stresul funcţional este diferit faţă de cel al metalelor. Structura cristalină permite propagarea fisurilor când suprafaţa este deteriorată sau când forţele externe devin excesive. De aceea, tipul agentului de cimentare şi tehnica cimentării definitive au o influenţă semnificativă asupra succesului clinic al restaurărilor integral ceramice. În general, adeziunea cu răşini compozite şi pretratarea adecvată a dintelui bont şi a suprafeţei ceramice de adeziune au abilitatea de a susţine restaurările ceramice, de a îmbunătăţi retenţia, de a reduce microscurgerile şi de a creşte rezistenţa la fracturare a restaurării şi a dintelui pilier. Procedurile clinice şi paşii pretratamentului de suprafaţă diferă, în funcţie de compoziţia şi proprietăţile mecanice ale substratului ceramic.

Cele două mari categorii de materiale ceramice sunt ceramicile pe bază de silica (ceramica feldspatică, ranforsată cu leucit, disilicatul de litiu) şi cele de înaltă rezistenţă care nu se bazează pe silica, incluzând alumina şi zirconia. Calitatea şi durabilitatea adeziunii dintre răşina compozită şi ceramică reprezintă cheia succesului clinic. Acestea depind de obicei de topografia suprafeţei substratului, energia de suprafaţă şi interacţiunea chimică dintre ceramică şi răşină. Ca şi în cazul oricărei interacţiuni adezive, contaminarea suprafeţelor de adeziune are efecte adverse asupra forţelor adezive. Gravarea cu acid hidrofluoric, urmată de aplicarea unui agent de cuplare silanic este recomandată în cazul ceramicilor cu matrice sticloasă. Gravarea cu acid hidrofluoric dizolvă selectiv matricea de sticlă şi produce o suprafaţă poroasă, neregulată cu umectabilitate sporită. Aplicarea unui agent de cuplare silanic pe suprafaţa ceramică gravată creşte adeziunea prin intercuplare mecanică şi legătura dintre silica (oxizii de silicon) la matricea organică a materialelor

FIGURILE: 5. Prepararea segmentului maxilar anterior pentru controlul DVO. 6. Modelarea CAD/ CAM cu contur total a dinţilor maxilari frontali. 7. Coroane zirconia monolitice cu contur total şi translucenţă înaltă pentru restaurări destinate dinţilor maxilari superiori pe modelul master.

răşinice prin intermediul legăturilor siloxanice. Suprafeţele interne ale restaurărilor ceramice pe bază de silica nu ar trebui tratate prin metode de asperizare boante cum ar fi abraziunea cu particule sau sablarea, pentru că pot genera microfisuri, ce funcţionează ca iniţiatori ai fisurilor şi pot genera fracturări. Ceramicile pe bază de oxizi metalici, cu rezistenţă înaltă cum ar fi alumina şi zirconia sunt de obicei considerate “cimentabile” datorită rezistenţei inerente la flexiune mari, ce depăşeşte forţele masticatorii obişnuite. De aceea, coroanele şi punţile pe bază de zirconia cu retenţia şi grosimea materialului ceramic adecvate se pot cimenta convenţional. Sunt preferate ionomerul de sticlă modificat cu răşină sau cimenturile răşinice autoadezive şi asigură cel puţin un anumit nivel de adeziune la dinte şi la ceramică deopotrivă fără etape adiţionale cronofage şi sensibile la tehnică pentru aplicarea primerului. Trebuie respectate riguros instrucţiunile producătorului, pentru că unii recomandă abraziunea cu particule şi aer folosind oxidul de aluminiu înainte de aplicarea cimentului, în timp ce alţii nu prevăd această etapă. Unele cimenturi răşinice autoadezive se pot polimeriza cu lampa doar pentru câteva secunde, lăsând actualităţi stomatologice | 55

FIGURILE: 8. Aspectul ocluzal maxilar al coroanelor anterioare din zirconia cu contur total şi translucenţă înaltă cimentate şi preparaţiile conservatoare perfecţionate la nivelul dinţilor posteriori pentru onlayuri şi coroane. 9. Aspectul ocluzal al restaurărilor posterioare monolitice din zirconia cu translucenţă înaltă pe model. 10. Aspectul oral al restaurărilor maxilare din zirconia cu translucenţă înaltă pe model. 11. Aspectul oral al restaurărilor maxilare stângi posterioare din zirconia cu translucenţă înaltă pe model. 12. Restaurări de tip onlay şi coroane monolitice din zirconia cu translucenţă înaltă în zona posterioară.

cimentul într-un stadiu păstos cu scopul de a înlătura uşor excesul de material înainte de polimerizarea completă. În general, orice restaurare indirectă trebuie minuţios curăţată înainte de cimentarea finală, de exemplu cu etanol sau acetonă într-un dispozitiv de curăţare ultrasonic.

CONCEPTUL APC PENTRU ADEZIUNEA ZIRCONIEI Deşi considerate “cimentabile”, unele restaurări din zirconia beneficiază de inserţie cu agenţi de cimentare pe bază de răşină compozită. Acestea includ restaurările 56 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

din zirconia care sunt mai puţin rezistente, sunt subţiri, le lipseşte retenţia sau se bazează pe adeziunea răşinică, aşa cum sunt protezele fixe cu adeziune răşinică sau faţetele laminate adezive. Succesul adeziunii răşinice se bazează pe selectarea materialelor adecvate şi tratarea corespunzătoare a suprafeţelor de adeziune dentare şi ale restaurării. Dintele pilier se tratează cu un agent adeziv conform recomandărilor producătorului. Trebuie selectaţi doar agenţii de adeziune dentinari indicaţi în mod specific pentru restaurările indirecte, întrucât mulţi adezivi autogravanţi sunt limitaţi la restaurările directe din cauza grosimii lor crescute şi a fotopolimerizării pe care o impun.

Adeziunea răşinică la ceramicile cu rezistenţă crescută este studiată deja de peste 2 decenii. Articolele clasice publicate de Kern et al au demonstrat că în cazul ceramicilor cu rezistenţă înaltă numeroase protocoale adezive funcţionează pe termen scurt, dar că adeziunile răşinice puternice şi durabile pe termen lung se obţin numai după tratamentul prealabil cu abraziune cu particule şi aer şi utilizarea unui agent de cimentare adeziv pe bază de răşină compozită ce încorporează monomeri fosfatici adezivi speciali, în special 10-metacriloiloxidecil-dihidrogen fosfatul (MDP). De fapt, o parte dintre aceste cimenturi răşinice adezive a fost concepută pentru adeziunea la restaurările din aliaje metalice.

Primele studii ştiinţifice ale autorilor privind adeziunea la alumină şi zirconia au demarat la începutul anilor 2000 şi între timp au cuprins mii de specimene şi cele mai multe opţiuni de pretratament şi cimenturi disponibile în mod uzual. Spre deosebire de alte studii care au folosit modele ceramice lustruite, autorii au investigat suprafeţele interne propriu zise ale restaurărilor ceramice fabricate cu CAD/CAM. Au constatat că, în plus faţă de răşinile compozite adezive, anumiţi primeri care conţin monomeri fosfatici adezivi, cum ar fi MDP, au abilitatea de a umezi mai bine suprafeţele cu uşoară asperitate şi asigură forţe adezive superioare pe termen lung la ceramicile cu rezistenţă înaltă şi tratate cu abraziune cu particule. S-au examinat şi alte câteva metode de pretratare, inclusiv utilizarea diverselor substanţe pentru gravare acidă şi acoperirea cu plasmă. Unele au demonstrat rezultate promiţătoare, dar fezabilitate limitată în rutina practică clinică. Pentru a realiza practic forţe adezive răşinice crescute şi durabile pe termen lung la zirconia, autorii recomandă o abordare în trei etape. Pentru a simplifica protocolul, l-au denumit “conceptul APC pentru adeziunea la zirconia”: • A: abraziunea cu particule şi aer a suprafeţei adezive cu oxid de aluminiu; • P: aplicarea primerului special pentru zirconia; • C: utilizarea unui ciment răşinic compozit cu priză duală sau autopolimerizare.

APC - Pasul A După curăţarea restaurării, zirconia trebuie abrazată cu particule propulsate de aer cu alumină sau particule de alumină învelite cu silica; unii numesc această procedură sablare sau microgravare. Este suficient un dispozitiv de cabinet care utilizează particule mici (50-60μm) la o presiune redusă (sub 2 bari).

Efectul global al pretratamentului cu alumină pare mai important decât asperizarea suprafeţei în sine, în special datorită abilităţii sale de a decontamina eficient suprafeţele de adeziune. Întrucât efectul abraziunii cu particule asupra rezistenţei la flexiune a zirconiei s-a dezbătut amplu, majoritatea studiilor existente indică faptul că în special particulele mici furnizează de fapt un efect de consolidare.

APC - Pasul P Pasul următor include aplicarea pe suprafeţele adezive ale zirconiei a unui primer ceramic special, care conţine în mod tipic monomeri fosfatici adezivi speciali. Monome-

rul MDP care se utilizează totodată la fabricarea unor agenţi adezivi dentinari şi a unor cimenturi s-a dovedit a fi eficient îndeosebi în adeziunea la oxizii metalici. Astfel de primeri pot amplifica, de asemenea, abilităţile adezive ale altor cimenturi, cum ar fi ionomerii de sticlă modificaţi cu răşină sau zirconia. Totuşi, se sugerează în mod insistent respectarea liniilor de produse recomandate de companie când vine vorba de agenţii adezivi, primeri şi cimenturi şi evitarea interschimburilor de produse provenite de la alte companii, care pot avea denumiri similare, dar cu mare probabilitate pot prezenta compoziţie actualităţi stomatologice | 57

FIGURILE: 13. APC- pasul A: abraziune cu particule şi aer cu oxid de aluminiu 50-μm la 1,5 bari cu un dispozitiv utilizabil în cabinet. 14. APC – pasul P: aplicarea unui primer ceramic special cu monomeri fosfatici adezivi. 15. Gravarea selectivă a smalţului la dinţii pilieri cu acid fosforic 20 sec. 16. Aplicarea primerului dentinar autogravant. 17. APC - pasul C: aplicarea răşinii compozite cu priză dublă. Inserţia restaurărilor şi curăţarea materialului compozit excesiv cu o perie de samur. 18. Îndepărtarea interproximală minuţioasă a materialului compozit în exces. 19. Fotopolimerizarea răşinii compozite 60 sec din fiecare parte.

chimică diferită care să perturbe compatibilitatea dintre produse. Unii clinicieni pot avea confuzii din cauza faptului că anumiţi primeri de zirconia speciali conţin la rândul lor silani, care îi fac universali, aplicabili în cazul diverselor materiale, inclusiv la ceramicile pe bază de silica. Este demn de reţinut totuşi că silanii nu au niciun efect contributiv asupra forţelor adezive pe termen lung la ceramicile pe bază de oxizi metalici, decât în cazul în care aceştia sunt acoperiţi cu ceramică pe bază de silica sau particule ce conţin silica.

APC - Pasul C Trebuie utilizate compozite cu polimerizare dublă sau autopoli58 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

merizare pentru a asigura priza/ conversia adecvată sub restaurarea din zirconia, care reduce transmiterea luminii. Cu toate acestea, zirconia cu înaltă translucenţă transmite suficientă lumină încât nuanţa cimentului sau a agentului de cimentare din răşină compozită să influenţeze aspectul final al restaurărilor de acest gen. De aceea, se recomandă în mod insistent verificarea aspectului anticipat cu paste de probă şi prin selectarea celei mai adecvate nuanţe de ciment pe baza situaţiei individuale şi a nuanţei dintelui bont. Conceptul adeziv APC pentru zirconia nu se limitează la dinţi, ci se poate aplica în laborator, de exemplu pentru reconstrucţiile implantare ce includ componente din zirconia cimentate. La produsele noi de zirconia cu înaltă translucenţă şi rezistenţă redusă la flexiune adeziunea corespunzătoare este şi mai importantă şi poate fi necesară în cazul restaurărilor fabricate la o grosime minimă. Este obligatorie în cazul restaurărilor adezive cum ar fi

protezele dentare fixe cimentate cu răşini, faţetele laminate şi la inlay-uri/onlay-uri, toate acestea putându-se fabrica din zirconia cu longevitate excelentă, câtă vreme adeziunea este corectă. Conceptul APC de adeziune pentru zirconia descris în acest articol nu este nou, ci mai degrabă o culminare a studiilor de cercetare care acoperă două decenii şi ţintesc identificarea protocoalelor adezive eficiente, dar clinic fezabile. Constatările din cadrul ultimelor recenzii sistematice ale literaturii care au evaluat datele din peste 140 de diferite studii cu adeziune la zirconia au ajuns la aceleaşi concluzii.

PREZENTARE DE CAZ Un pacient în vârstă de 40 ani s-a prezentat acuzând în principal fisurarea dinţilor naturali şi disconfort ocluzal. Rezultatele examenului dentar au inclus ocluzie de clasa I cu uşoară nealiniere între centrali. S-a remarcat uzura ocluzală severă generalizată şi mobilitatea uşoară de clasa I a segmentului 3.2.-

FIGURILE: 20. Aspectul ocluzal postoperator al arcadei maxilare cu restaurări monolitice din zirconia cu contur total şi translucenţă crescută la nivelul tuturor dinţilor. 21. Aspectul intraoral frontal postoperator în IM cu restaurări din zirconia cu înaltă translucenţă şi contur total. 22. Aspectul extraoral postoperator al zâmbetului pacientului.

4.2. S-au constatat leziuni carioase la nivelul 1.7., 1.5., 1.3., 1.1., 2.1. şi 2.6. şi leziuni de abfracţie la nivelul dinţilor 1.5., 1.4., 2.2., 2.3., 2.5., 3.5. şi 3.4. (fig. 1-3). S-a sugerat reabilitarea orală totală. Obiectivele tratamentului restaurator constau în managementul etiologiei erozive, conservarea structurii dentare şi protecţia pe termen lung a restaurărilor. Wax-up-ul diagnostic era un instrument excelent pentru determinarea obiectivelor terapeutice funcţionale şi estetice şi în stabilirea noului ghidaj anterior (fig. 4). S-a aplicat o abordare terapeutică comprehensivă, pas-cu-pas, care după pretratamentul parodontal, controlul cariei şi restaurarea provizorie, a inclus prepararea definitivă (fig. 5) şi restaurarea dinţilor frontali maxilari cu scopul de a stabili ghidajul ocluzal anterior. S-au fabricat coroane de zirconia monolitice cu înaltă translucenţă, contur total, fabricate cu CAD/ CAM (fig. 6, 7) şi s-au cimentat cu ciment răşinic autoadeziv. Fig. 8 prezintă coroanele frontale cimentate şi preparaţiile conservatoare perfecţionate ale dinţilor posteriori ce au fost realizate prin îndepărtarea minimă a structurii dentare. S-au fabricat onlay-uri şi coroane

din zirconia monolitice cu translucenţă înaltă (fig. 9-12). Restaurările posterioare au fost ataşate adeziv cu respectarea protocolului de adeziune APC pentru zirconia. Etapa A a conceptului APC a implicat abraziunea cu particule cu oxid de aluminiu de 50μm la 1,5 bari cu un dispozitiv de propulsie destinat uzului în cabinet (fig. 13), urmată de etapa P prin aplicarea unui primer special pentru ceramică (fig. 14) cu monomeri fosfatici adezivi (MDP). S-a obţinut controlul relativ al umezelii şi al contaminării cu ajutorul rulourilor de vată şi al şnurului de retracţie gingivală. În această situaţie era dificilă plasarea digii din cauciuc, care este întotdeauna preferată. Suprafeţele de smalţ ale dinţilor pilieri au fost gravate selectiv (fig. 15) cu acid fosforic 35%, iar dentina s-a condiţionat (fig. 16) cu un primer autogravant pentru dentină. O răşină adezivă cu priză dublă s-a introdus direct în restaurări cu o seringă cu automixare. S-au inserat restaurările, iar excesul de ciment s-a înlăturat cu atenţie (fig. 17, 18)

înainte de fotopolimerizare (fig. 19). Imaginile postoperatorii ilustrează rezultatul tratamentului (fig. 20-22).

CONCLUZII Protocoalele şi materialele de cimentare fiabile sunt fundamentale pentru succesul clinic al restaurărilor dentare ceramice indirecte, inclusiv al celor realizate din materialele zirconice. Noile ceramici zirconia cu înaltă translucenţă au proprietăţi optice favorabile şi se pot aplica ca restaurări monolitice cu contur total în diverse indicaţii clinice la nivelul dinţilor posteriori şi anteriori. Adeziunea răşinică susţine restaurări ceramice şi este necesară la onlay-uri, faţete laminate şi proteze dentare fixe cu adeziune răşinică. Conceptul APC pentru adeziunea zirconiei se bazează pe decenii de cercetare cu privire la modul de obţinere a forţelor adezive crescute şi durabile pe termen lung la zirconia. Acesta include trei paşi practici: (A) abraziune cu particule, (P) primer de zirconia şi (C) compozit adeziv răşinic. ¤

BONDING ZIRCONIA | CONTINUING EDUCATION

ADEZIUNEA ZIRCONIEI: CONCEPTUL APC

1. Translucenţa crescută a materialelor zirconia recente, cu înaltă translucenţă, se datorează: a. unei cantităţi mai mari de particule în fază cubică; b. unei cantităţi mai reduse de particule în fază cubică; c. noilor tehnici de pigmentare; d. sinterizării excesive. 2. Zirconia cu translucenţă crescută are valori de rezistenţă la flexiune cuprinse între: a. 100MPa şi 240MPa; b. 240MPa şi 550MPa; c. 550MPa şi 800MPa; d. 1000MPa şi 1500MPa. 3. Ca regulă generală, în cazul zirconiei: a. cu cât este mai mare translucenţa, cu atât mai mare este rezistenţa flexurală; b. cu cât este mai mare translucenţa, cu atât mai redusă este rezistenţa flexurală; c. cu cât este mai mică translucenţa, cu atât este mai mică rezistenţa flexurală; d. gradul de translucenţă nu se corelează cu rezistenţa la flexiune. 4. Materialele ceramice sunt fragile şi: a. sunt supuse deformării plastice la fel ca şi aliajele metalice; b. se comportă ca metalele sub stresul funcţional; c. au acelaşi modul de elasticitate ca şi metalele; d. nu pot fi supuse deformării plastice ca şi aliajele metalice. 5. Adeziunea restaurărilor ceramice: a. amplifică rezistenţa la fracturare a acestora; b. reduce microscurgerile; c. îmbunătăţeşte retenţia; d. toate cele de mai sus. 6. Tratamentul de suprafaţă preferat în cazul adeziunii la ceramicile pe bază de silica presupune: a. gravarea cu acid hidrofluoric şi aplicarea silanului;

10.

CHESTIONAR / nr. 73/ Martie 2017

CHESTIONAR

b. asperizarea cu freză diamantată şi aplicarea silanului; c. abraziunea cu particule fără niciun tratament de suprafaţă; d. aplicarea silanului fără niciun alt tratament al suprafeţei. 7. Tratamentul de suprafaţă preferat în cazul adeziunii zirconiei constă în: a. gravarea cu acid hidrofluoric şi aplicarea silanului; b. asperizarea cu freză diamantată şi aplicarea silanului; c. abraziunea cu particule de alumină şi aplicarea primerului pentru zirconia; d. aplicarea silanului fără niciun alt tratament de suprafaţă. 8. Abraziunea cu particule a suprafeţelor de adeziune ale zirconiei: a. nu ar trebui efectuată niciodată; b. nu este necesară; c. trebuie efectuată cu particule mari de alumină (peste 110µm), la presiune înaltă (peste 4 bari); d. se poate realiza cu particule mici de alumină (50-60µm), la presiune redusă, sub 2 bari. 9. Primerii speciali pentru zirconia: a. conţin de obicei monomeri fosfatici adezivi, cum ar fi MDP, ce aderă la oxizii metalici; b. nu sunt necesari; c. întotdeauna se comercializează în nuanţe diferite pentru a se potrivi cu culoarea dinţilor adiacenţi; d. trebuie aplicaţi înainte de abraziunea cu particule. 10. Răşinile compozite pentru adeziunea zirconiei: a. trebuie să fie materiale fotopolimerizabile; b. trebuie să fie materiale cu priză duală sau autopolimerizante; c. nu sunt disponibile în nuanţe diferite; d. niciun răspuns de mai sus.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

60 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ. PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

WORN-DENTITION TREATMENT | KOIS CENTER CASE Staged Reconstruction for a Severely Worn Dentition by Christopher Wilson, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 37(8) September 2016. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Reconstrucţia etapizată a unei dentiţii sever erodată

U DESPRE AUTOR Christopher Wilson, DMD Mentor Kois Center Seattle, Washington Private Practice Kamloops, British Columbia, Canada Recunoaştere: Schell Dental Ceramics, Kelowna, British Columbia, Canada, for the excellent porcelain work.

n pacient în vârstă de 54 ani, care frecventa cabinetul autorului de peste 10 ani, s-a prezentat cu incisivul lateral maxilar stâng 2.2. fracturat. El a menţionat că de data aceasta era pregătit să urmeze un tratament care să îi amelioreze zâmbetul în totalitate. Opţiunile terapeutice pentru restaurarea dinţilor frontali afectaţi se discutaseră de mai multe ori în trecut. Totuşi, în pofida deciziei sale, constrângerile economice reprezentau în continuare o problemă şi de aceea, s-a impus o abordare stadializată a terapiei sale.

ISTORIC MEDICAL ŞI DENTAR Istoricul medical pertinent al pacientului includea fumatul intens, boala pulmonară obstructivă cronică (COPD), refluxul gastric şi adenom de prostată. Medicaţia includea Gabapentina şi Spiriva

62 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Când pacienţii sunt constrânşi financiar, o abordare în etape a tratamentului stomatologic poate reprezenta o alegere eficientă pentru continuarea terapiei. În acest caz, un pacient fidel al cabinetului de 10 ani, cu o dentiţie sever erodată a optat pentru un tratament etapizat. Printr-o abordare sistematică s-a determinat poziţia dorită a dinţilor. Planul de tratament a inclus onlay-uri de porţelan şi coroane cu acoperire totală la nivelul lateralilor inferiori şi restaurări maxilare provizorii directe din compozit ce urmau să fie înlocuite cu porţelan pe măsură ce bugetul pacientului permitea. pentru COPD, Pantoprazol pentru boala refluxului şi Flomax pentru prostată. O trecere în revistă a istoricului dentar al pacientului a relevat preocupări legate de estetică şi pierderea de ţesut dentar. Pacientul a admis că era nemulţumit de zâmbetul său, mai ales pentru că nu afişa niciun dinte în timpul zâmbirii. El a observat că "dinţii frontali se scurtaseră" în ultimii 5 ani, indicând faptul că pierderea de structură dentară era activă. Era conştient de fisurarea şi fracturarea dinţilor.

REZULTATE DIAGNOSTICE Examinarea a obiectivat o dentiţie cu uzură extinsă (fig. 1-3), eroziune severă afectând majoritatea dinţilor posteriori şi dinţii maxilari frontali. Pacientul pierduse primii molari inferiori încă în adolescenţă. Dinţii posteriori superiori aveau www.dentalnews.ro

Variotime® Libertatea de a realiza amprente.

Acest silicon de adiţie inovator se adaptează stilului dumneavoastră personal: ■

■

Este timpul dumneavoastră: Variotime aduce un concept de timp variabil, care vă oferă mai multă libertate în ceea ce privește timpul de priză. Este�siguranţa dumneavoastră: Variotime combină performanţe și caracteristici excepţionale cu experienţa de peste 25 de ani a companiei Heraeus Kulzer, în ceea ce privește materialele VPS pentru amprente de precizie. Este confortul dumneavoastră: Mixarea automată cu ajutorul sistemului Dynamix speed garantează o economie și mai mare de timp datorită vitezei ridicate.

Giving a hand to oral health. heraeus-kulzer.com

Charisma ® Classic

47731_NCC_Variotime_AD_RO_210x148.indd 1

25.09.13 14:50

Experienţă x Cercetare = efectul Microglass® II.

Tehnicile de stratificare într-o singură nuanţă nu au fost niciodată atât de simple. Charisma Classic este primul compozit care prezintă a doua generaţie de tehnologie Microglass®. Am dezvoltat această tehnologie nouă şi îmbunătăţită în strânsă cooperare cu practicieni din întreaga lume. ■■

Scanaţi şi aflaţi mai multe despre Microglass® II

■■

Efectul Microglass® II: Ceea ce vezi este ceea ce realizezi! Cum toţi indicii de refracţie ai matricei şi ai sistemului de particule au fost optimizaţi, noua tehnologie oferă o strălucire intrinsecă nuanţei şi o adaptare coloristică crescută cu până la 56%. Utilizare uşoară: Charisma Classic nu doar permite o modelare uşoară şi rapidă datorită consistenţei sale cremoase. Are de asemenea proprietăţi de finisare excelente care conferă un luciu de suprafaţă ridicat.

Givinga ahand handtotooral oralhealth. health. Giving

Giving a hand to oral health.

heraeus-kulzer.com heraeus-kulzer.com

46977_NCC_Charisma_Classic_AD_GB_210x148.indd 1

02.08.13 17:03

46977_NCC_Charisma_Classic_AD_GB_210x148.indd 1 Facebook: Heraeus Kulzer Romania

Country Specialist: Dr. Cristina Mîndrescu 0724392355, E-mail: cristina.mindrescu@kulzer-dental.com Sales Representative: Teodor Cojocaru 0746.031.300, E-mail: teodor.cojocaru@kulzer-dental.com Sales Representative: Ioana Toaxen 0751.170.527, E-mail: ioana.toaxen@kulzer-dental.com

02.08.13 17:03

heraeus-kulzer.com

FIGURILE: 1. Aspectul preoperator al dinţilor în IM demonstra pierderea structurii dentare maxilare anterioare. 2. Ariile semnificative de eroziune şi fisurare erau evidente la nivel maxilar. 3. Arcada mandibulară afişa pierderea minimă a smalţului la dinţii frontali dar distrugerea masivă a dinţilor posteriori. 4. Dinţii frontali inferiori erau vizibili cu buzele în repaus. 5. Chiar în timpul zâmbetului larg, dinţii maxilari nu erau vizibili.

un grad mai mare de afectare decât omologii mandibulari. Nu era prezentă nicio carie. Dinţii erau restauraţi doar minim, fără prezenţa vreunei restaurări defectuoase, cu toate că unele restaurări, deşi integre, prezentau margini neregulate în zonele unde eroziunea suplimentară constituia un risc. Pacientul nu afişa niciun dinte maxilar în repaus şi trebuia să depună efort pentru a-i face vizibili în timpul zâmbirii (fig. 4-5). 64 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR, PROGNOSTIC PARODONTAL Rezultatele examinării au evidenţiat sângerare la sondare, cu pungi parodontale de 4mm dispersate dar fără pierdere osoasă semnificativă radiologic, fiind în concordanţă cu diagnosticul de AAP tip II. Risc: redus Prognostic: bun

BIOMECANIC S-a remarcat uzura şi eroziunea severă la toţi dinţii maxilari şi mandibulari posteriori, precum şi la nivelul dinţilor anteriori inferiori. Unele restaurări erau în stare discutabilă, dar nu era prezentă nicio carie. La nivelul dinţilor posteriori s-au înregistrat leziuni erozive întinse. Dinţii maxilari frontali erau extrem de uzaţi şi fracturaţi, lungimea incisivilor centrali măsurând doar 6,5mm. Risc: crescut Prognostic: slab FUNCŢIONAL Pacientul nu raporta niciun disconfort la nivelul articulaţiilor temporo-mandibulare şi nu prezenta zgomote în articulaţii. Intervalul de deschidere se încadra în limite normale, iar pacientul deschidea uşor şi lin, fără devieri. Risc: redus Prognostic: bun DENTOFACIAL Nu era evidentă afişarea dinţilor în timpul fonaţiei şi pacientul trebuia să se străduiască să îşi afişeze

KOIS CENTER CASE REPORT

dinţii în timpul zâmbirii. Caninii măsurau –3 mm în repaus. Risc: redus Prognostic: bun

OBIECTIVE TERAPEUTICE În acest caz obiectivele terapeutice erau triple: (1) restaurarea dinţilor posteriori pentru a acoperi ariile erodate şi pentru a le proteja de eroziunea ulterioară; (2) restaurarea dinţilor maxilari anteriori la lungimea lor corectă (10-10,5mm) din considerente estetice;

FIGURILE: 6. Inserarea restaurărilor inferioare drepte sub izolare cu digă. 7. Aspectul ocluzal mandibular după plasarea coroanelor şi onlay-urilor din porţelan. 8. O imagine în IM, după cimentarea coroanelor şi onlay-urilor inferioare. 9. O şină solidă poziţionată pentru a ghida restaurările compozite directe pentru dinţii maxilari anteriori. 10. Aspectul pacientului la finalizarea etapei 1, cu dinţii maxilari anteriori restauraţi din compozit. 11. Vedere în prim-plan a coroanelor compozite directe de la nivelul dinţilor maxilari frontali.

(3) crearea unui plan de tratament care să se poată adapta la bugetul restrâns al pacientului prin etapizarea tratamentului.

PLANUL DE TRATAMENT Răspunsurile pacientului cu privire la ocluzie şi ATM înregistrate în istoricul dentar au indicat o stare acceptabilă. Totuşi, având în vedere cantitatea de structură dentară pierdută, s-a utilizat un depro-

gramator Kois pentru a confirma poziţia după tratament a relaţiei centrice înainte de iniţierea terapiei, cu scopul de a determina o poziţie mandibulară stabilă şi reproductibilă. S-a utilizat o abordare sistematică pentru a determina poziţia postoperatorie corespunzătoare a dinţilor. Poziţia verticală a muchiei incizale maxilare dorite s-a stabilit prin poziţia cuspidiană maxilară, iar necesităţile estetice au fost ghidate de mobilitatea actualităţi stomatologice | 65

FIGURILE: 12. Aspectul oral al coroanelor din porţelan cimentate pe dinţii maxilari frontali. 13. Restaurările mandibulare în utilizare cu succes de peste 2 ani. 14. Coroanele maxilare din porţelan în IM. 15. ORezultatul estetic cu coroanele maxilare anterioare finalizate.

buzei pacientului şi de arhitectura gingivală. Lungimea incisivilor centrali trebuia să fie de 10mm. Planul ocluzal maxilar s-a considerat a fi acceptabil, iar cel mandibular a necesitat mărirea. Poziţia muchiei incizale mandibulare era corectă. Mărirea lungimii dinţilor mandibulari posteriori prin utilizarea unei combinaţii de onlay-uri şi coroane cu acoperire totală generează spaţiul necesar pentru alungirea adecvată a centralilor superiori, protejând respectivii dinţi de distrugerea ulterioară. Dinţii maxilari laterali urmau să fie trataţi mai întâi cu compozit pentru a restaura ariile erodate şi pentru a netezi planul ocluzal neregulat existent. S-a planificat ca dinţii maxilari frontali să fie restauraţi la lungimea corespunzătoare iniţial cu compozit direct, oferind pacientu66 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

lui un zâmbet mai estetic. Aceste compozite provizorii urmau a fi înlocuite apoi cu coroane ceramice cu contur total, odată ce bugetul pacientului ar fi permis această tranziţie.

ETAPELE RESTAURĂRII ETAPA 1 S-a fabricat un deporgramator Kois şi pacientul l-a purtat timp de 2 săptămâni. După deprogramare nu s-a observat nicio modificare a poziţiei mandibulei, confirmând diagnosticul de funcţie acceptabilă. S-au folosit amprente alginice şi un arc facial pentru fabricarea waxup-ului diagnostic. S-au comunicat laboratorului locaţiile noii dimensiuni verticale, poziţia muchiei incizale maxilare şi planul ocluzal mandibular posterior. S-a fabricat

o matrice solidă pentru a facilita aplicarea directă a compozitului pe dinţii maxilari anteriori. Pacientul a revenit pentru preparaţia dinţilor mandibulari posteriori. Molarii 3.7. şi 4.7. au fost preparaţi pentru coroane, iar dinţii mandibulari posteriori restanţi au beneficiat de preparaţie minimă (doar minime locaţii de poziţionare) pentru onlay-uri, prezervând astfel cât mai multă structură dentară. Coroanele şi onlay-urile au fost fabricate astfel încât să se încadreze în wax-up. La următoarea vizită s-au inserat onlay-urile şi coroanele mandibulare. Restaurările s-au aplicat cu utilizarea anesteziei locale sub izolaţie cu digă din cauciuc (fig. 6). Dinţii preparaţi au fost microabrazaţi, apoi gravaţi şi trataţi cu adeziv.

KOIS CENTER CASE REPORT

În aceeaşi şedinţă, dinţii maxilari anteriori au fost restauraţi cu compozit direct prin utilizarea unei matrice solide ca ghidaj (fig. 9) pentru a fi în armonie cu noua ocluzie corectată oferită de restaurările mandibulare. Dinţii au fost supuşi microabraziunii, iar dentina s-a acoperit cu un strat subţire de ciment răşinic autoadeziv fotopolimerizat 10 secunde. Prin aplicarea acestui strat se urmărea etanşarea dentinei, diminuând astfel microscurgerile şi minimizând sensibilitatea postoperatorie. Apoi dinţii au fost gravaţi şi s-a aplicat adezivul. Întrucât dentina era sigilată, demineralizantul se putea aplica pe întreaga preparaţie fără riscuri asupra dentinei. Apoi dinţii s-au restaurat cu compozit. Modelarea şi finisarea s-au realizat cu freze diamantate ultrafine şi discuri abrazive, urmate de modelare şi lustruire cu cupe din cauciuc. Dinţii maxilari posteriori au fost restauraţi minim cu compozit pentru a acoperi ariile erodate şi pentru a netezi suprafeţele ocluzale neregulate cu scopul de a permite o ocluzie adecvată cu restaurările mandibulare. Dinţii au fost restauraţi cu protocolul compozitelor menţionat mai sus. Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie elevate s-a realizat doar cu ajutorul restaurărilor mandibulare (fig. 10, 11). ETAPA A 2-A Când bugetul pacientului a permis tranziţia, dinţii maxilari anteriori au fost restauraţi cu coroane, câte actualităţi stomatologice | 67

doi dinţi pe o perioadă de 2 ani. Iniţial s-au restaurat incisivii centrali, urmaţi de laterali şi în cele din urmă de canini (fig. 12). În toată această perioadă, dinţii mandibulari posteriori erau restauraţi doar cu compozit. Pacientul urma să beneficieze de coroane şi în această regiune pe măsură ce finanţele îi permiteau investiţia.

PRESIDENT The Original

Un pas mic pentru dentiști Un pas uriaș pentru stomatologie

CONCLUZII Toate restaurările maxilare din compozit s-au menţinut fără fisurări sau fracturi timp de 2 ani de la prima fază restauratoare, perioadă în care pacientul a trecut la restaurările definitive cu inserarea celor 6 coroane maxilare frontale. Două dintre compozitele maxilare posterioare au fost reparate recent după survenirea unor mici fracturi. Aceasta confirmă diagnosticul de funcţie ocluzală acceptabilă şi poziţia terapeutică corectă a mandibulei. Deprogramatorul Kois a fost un instrument util în confirmarea diagnosticului, în înregistrarea relaţiei centrice şi în conceperea strategiei de tratament pentru a minimiza riscul viitoarelor probleme, cu etapizarea tratamentului definitiv. Extinderea şi tiparul uzurii la nivelul dinţilor înainte de tratament era în concordanţă cu eroziunea cauzată de refluxul acid. Deşi pacientul putea avea şi iniţial o problemă ocluzală, când s-a prezentat pentru tratament prezenta o funcţie acceptabilă. Pacientul era mulţumit de rezultatul estetic (fig. 13-15), chiar dacă restaurările directe din compozit au prezentat pigmentaţii extrinseci la înlocuire, care se datorau probabil fumatului înrăit. Dinţii maxilari laterali se menţin adecvat cu restaurările din compozit până ce pacientul este pregătit din punct de vedere financiar pentru finalizarea terapiei. ¤

2 × 300 ml putty super soft 1 × 50ml Xtra light body 1 × 50ml light body pentru numai

315 ron

REF 60021898

Toate preţurile sunt preţuri recomandate pentru vanzare cu TVA. Promoţie in limita stocului disponibil. Preţurile sunt valabile pană la data de 30.06.2017.

003261

Coroanele s-au cimentat cu ciment răşinic autoadeziv, iar onlay-urile cu ciment fotopolimerizabil. Curăţarea grosieră a excesului de ciment s-a realizat cu o seceră ascuţită, apoi marginile au fost finisate cu freze diamantate ultrafine şi cupe din cauciuc (fig. 7, 8).

A-SILICON MATERIAL DE AMPRENTĂ

IMPLANT STABILITY | REVIEW Implant Insertion Torque: Its Role in Achieving Primary Stability of Restorable Dental Implants by Gary Greenstein, DDS, MS; and John Cavallaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(2) February 2017. ©2017 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Rolul torsiunii de inserţie în dobândirea stabilităţii primare a implanturilor restaurabile DESPRE AUTORI Gary Greenstein, DDS, MS Clinical Professor, Department of Periodontology, College of Dental Medicine, Columbia University, NY, NY; Private Practice, Surgical Implantology and Periodontics, Freehold, New Jersey John Cavallaro, DDS Clinical Professor, Department of Prosthodontics, College of Dental Medicine, Columbia University, NY, NY; Private Practice, Surgical Implantology and Prosthodontics, Brooklyn, New York

ermenul de torsiune de inserţie dentară se referă la momentul forţei utilizate pentru inserarea unui implant în os. Această forţă influenţează stabilitatea primară (stabilizarea mecanică a implantului), ce ajută la obţinerea osteointegrării. Stabilitatea primară denotă lipsa microdeplasării implantului (detectabilă cu

68 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

ochiul liber). Deplasarea de 100150µm este nocivă pentru osteointegrare pentru că induce remodelarea osoasă periimplantară, încapsularea fibroasă şi pierderea implantului. Astfel, selectarea unui nivel de torsiune de inserţie pentru a spori stabilitatea stabilităţii unui implant este un factor important pentru dobândirea osteointegrării predictibile.

Recenzia cuprinde articole care dezbat valoarea torsiunii necesare pentru atingerea stabilităţii primare a implantului în cazul crestelor vindecate şi al alveolelor postextracţionale proaspete înainte de încărcarea imediată a implantului. Forţele ≥30Ncm sunt uzuale în cazul inserării implanturilor; torsiunea de inserţie crescută (≥50 Ncm) reduce microdeplasarea şi nu pare să distrugă osul. Cuplul de inserţie crescut ajută la stabilitatea primară prin reducerea microdeplasării implanturilor. Mai mult, informaţiile tactile furnizate de prima freză chirurgicală ajută la selectarea torsiunii iniţiale de inserţie pentru a atinge stabilitatea predictibilă a implanturilor inserate. Totuşi, persistă întrebările legate de efectul torsiunii de inserţie asupra diverselor aspecte ale vindecării plăgii: (1) Care este forţa minimă de inserţie necesară pentru a atinge stabilitatea primară a implantului dacă acesta este plasat într-o creastă vindecată sau într-o alveolă postextracţională www.dentalnews.ro

S200 Calitate pentru o viață!

SIMPLY THE BEST

S300 Innovation inspired by perfection!

IMPLANT STABILITY FIGURA: 1. Exemplu pentru un dispozitiv manual de măsurare a cuplului şi conectorul ce se ataşează la corpul implantului. Măsoară valori între 50-90Ncm.

proaspătă înainte de încărcarea imediată? (2) Ce forţe utilizează în mod obişnuit clinicienii în asemenea situaţii? (3) Creşterea torsiunii de inserţie reduce microdeplasarea şi sporeşte stabilitatea primară a implantului? (4) De la ce nivel devin nocive asupra osului forţele de inserţie în cursul inserării unui implant? (5) Magnitudinea torsiunii iniţiale de inserţie are vreo importanţă în ceea ce priveşte stabilitatea implantului la câteva luni după inserţie?

METODA DE CĂUTARE Recenzia literaturii s-a realizat prin intermediul PubMed cu utilizarea termenilor următori: torsiune de inserţie, cuplu de inserţie a implanturilor, torsiune minimă de inserţie, stabilitatea primară a unui implant, stabilitatea implantului, încărcare imediată, contact os-implant, modificări ale suprafeţei implanturilor; listele bibliografice ale articolelor au fost evaluate pentru identificarea studiilor pertinente. Studiile clinice care nu descriau în mod clar protocoalele de cercetare au fost excluse. Data de finalizare a fost 5 ianuarie 2016.

STABILITATEA PRIMARĂ VS SECUNDARĂ A IMPLANTURILOR Stabilitatea primară (stabilizarea mecanică) se dobândeşte atunci când un implant este inserat în os şi demonstrează lipsa vreunei deplasări vizibile la aplicarea unor forţe. 70 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Factorii ce influenţează fermitatea includ: densitatea osului (calitatea), procentajul interfeţei iniţiale dintre os-implant, calitatea şi dimensiunile osului, geometria implantului, micromorfologia de suprafaţă, magnitudinea torsiunii de inserţie, precum şi tehnica chirurgicală utilizată în crearea osteotomiei. În schimb, stabilitatea secundară (biologică) survine atunci când se formează os nou de-a lungul interfeţei implantului. Depunerea de os duce la o ancorare biologică a implantului şi această sintagmă este sinonimă cu osteointegrarea.

EFECTUL NEGATIV AL MICRODEPLASĂRII Teoria originală indica faptul că oasele fracturate trebuie securizate astfel încât să nu existe vreo deplasare între segmentele fixate. Deplasarea segmentelor osoase poate distruge noile celule şi vase sanguine ce se formează în spaţiul dintre oase. Ulterior, osteoclastele resorb osul adiacent şi microdeplasarea se amplifică, ducând la eşecul vindecării plăgii. Acest tipar de eşec poate surveni după ce implanturile dentare sunt inserate fără obţinerea stabilităţii primare. Dintr-o altă perspectivă, Sivolella et al au demonstrat că torsiunea de inserţie nu este determinantul esenţial al osteointegrării; mai degrabă lipsa microdeplasării. Ei au plasat implanturi în osteotomii (la câini) ce erau mai mari decât implanturile, utilizându-se plăci de fixare pasivă pentru stabilizarea implanturilor, asigurându-se că acestea nu atin-

geau osul. Toate implanturile s-au integrat cu succes. Aceste rezultate subestimează importanţa dobândirii stabilităţii primare pentru a se opune microdeplasării.

DISPOZITIVE PENTRU EVALUAREA STABILITĂŢII PRIMARE A IMPLANTURILOR În cadrul studiilor se utilizează în mod frecvent două dispozitive ce evaluează stabilitatea implanturilor: primul prezintă un cap de percuţie acţionat electronic ce percutează latura vestibulară a bontului de vindecare. Piesa de mână foloseşte un microcomputer ce detectează durata necesară pentru revenirea capului de percuţie în poziţia originală, înregistrând rezultatele cuprinse între -8 şi +50 (cel mai puţin stabil). Al doilea dispozitiv funcţionează diferit: un senzor se poziţionează pe un implant fiind stimulat să vibreze cu impulsuri magnetice generate de o piesă de mână ce evaluează totodată şi frecvenţa la care vibrează implantul. Un nivel crescut de vibraţie se corelează cu un implant mai ferm (frecvenţa rezonanţei este măsurată între 3500 - 8500Hz). Această tehnică este denumită analiza frecvenţei de rezonanţă (resonance frequency analysis, RFA), iar frecvenţele înregistrate se traduc printr-un coeficient de stabilitate a implantului (implant stability quotient, ISQ) uşor de utilizat, în care unităţile variază între 1-100 (cel mai stabil). Investigatorii utilizează adesea o valoare limită ISQ de 65,5 pentru a indica dacă s-a obţinut stabilitatea primară adecvată. S-au utilizat şi alte praguri (de ex. ISQ 56). Cu toate acestea, conferinţa de consens a

REVIEW Academiei Europene de Osteointegrare din 2006 a concluzionat că nu există nicio justificare pentru utilizarea normală a acestor dispozitive, pentru că este neclarificat intervalul valoric referitor la succesul sau eşecul unui implant. Dintr-un punct de vedere practic, în momentul inserării implantului, torsiunea de inserţie se poate măsura cu ajutorul unităţii de frezare sau cu instrumente manuale mecanice pentru măsurarea cuplului (fig.1, 2). Când implantul “se blochează,” se interpretează că indică obţinerea stabilităţii primare.

CORELAŢII ÎNTRE TORSIUNEA DE INSERŢIE ŞI ALŢI PARAMETRI Evaluările torsiunii de inserţie s-au corelat cu diverşi parametri ce vizează stabilitatea primară. Trisi et al au constatat că RFA (ISQ) nu se corela cu extinderea contactului dintre os şi implant (BIC) sau cu valorile torsiunii de înlăturare. Alţii au observat de asemenea că ISQ nu corespundea cu torsiunea de inserţie sau BIC. În schimb, unii cercetători au raportat că valorile ISQ reflectau forţele torsiunii de inserţie. Totuşi, Norton a atras atenţia asupra faptului că poate exista o slabă corelaţie între ISQ şi stabilitatea de inserţie. De exemplu, implanturile inserate fie cu 30Ncm, fie cu 100Ncm pot fi extrem de stabile şi prezintă acelaşi ISQ. În privinţa densităţii osoase, cercetătorii au observat că exista o relaţie între torsiunea de inserţie şi calitatea osului şi au concluzionat că o stabilitate primară mai mare se poate atinge în osul mai dens cu o torsiune de inserţie sporită. S-a sugerat, de asemenea, că din cauza unei corelaţii pozitive între densitatea osoasă şi valorile de torsiune, evaluările iniţiale ale densităţii ar putea ajuta la anticiparea valorilor iniţiale pentru torsiunea necesară în vederea stabilităţii primare.

FLUCTUAŢIILE CRONOLOGICE ALE STABILITĂŢII Gradul de stabilitate primară scade de obicei la câteva săptămâni după inserarea implantului din cauza remodelării osoase; aceasta se menţionează ca panta stabilităţii, fiind cauzată de lezarea osului în timpul osteotomiei. Ulterior, stabilitatea implantului va creşte datorită apoziţiei osoase şi maturării (osteointegrării). Acest concept este susţinut de rapoarte ce demonstrează o reducere a ISQ câteva săptămâni mai târziu după inserarea implantului, urmată de o creştere a ISQ. Coroborarea suplimentară pentru acest fenomen a fost oferită de cercetători care au constatat că valorile reduse ale torsiunii inverse erau necesare pentru înlăturarea implanturilor după inserarea lor, urmată de necesitatea unor forţe sporite după vindecarea ulterioară. Wilke et al au raportat că după inserarea implanturilor în tibiile ovine cu 100Ncm, forţa necesară pentru înlăturare după 2 săptămâni era cuprinsă între 84-88Ncm şi a crescut la 200Ncm după 2 luni. De aceea, în timpul perioadei de tranziţie de la stabilitatea primară la cea secundară, activităţile precum schimbarea unui bont de vindecare ar trebui abordate cu precauţie. De notat, rezultatele unor studii nu au demonstrat o diminuare a stabilităţii la câteva săptămâni după implantare. Aceasta s-a atribuit diferenţelor proprietăţilor de suprafaţă a implanturilor (cum ar fi suprafeţele tratate cu fluoruri sau alcaline). Este posibil ca reducerea să nu se fi observat din cauza dezvoltării accelerate a stabilităţii biologice ce a compensat reducerea stabilităţii mecanice. Numeroase publicaţii au abordat rezultatul potrivit căruia modificările suprafeţei implantului pot accelera evenimentele vindecării. Totuşi, suprafeţele bioactive

FIGURA: 2. Pe măsură ce operatorul exercită presiune cu degetul pe mânerul dispozitivului, indicatorul torsiunii de la capătul instrumentului arată forţa de inserţie, care în cazul de faţă este de 50Ncm.

nu par să furnizeze osteointegrare finală superioară când se compară cu implanturile texturate.

VALOAREA FORŢEI NECESARE PENTRU DOBÂNDIREA STABILITĂŢII Torsiunea de inserţie este considerată o determinare surogat obiectivă pentru stabilitatea primară a implantului. De aceea ar trebui clarificate forţele de torsiune benefice în diverse scenarii (în creste vindecate, la încărcarea imediată a implanturilor în alveole postextracţionale proaspete). Cea mai mică torsiune de inserţie ce se poate utiliza pentru stabilitatea primară a unui implant într-o creastă vindecată nu a fost stabilită niciodată. În acest sens, când Trisi et al au comparat efectul torsiunilor mici (10Ncm) vs mari (110Ncm) în mandibulele de oaie, implanturile inserate cu o torsiune mică au demonstrat o stabilitate crescută după 6 săptămâni în comparaţie cu cele inserate cu torsiune de inserţie crescută. În acel moment, s-au raportat rezultate biologice pentru cele două torsiuni de inserţie respective (10Ncm vs 110Ncm) după cum urmează: ISQ – 69,25 vs 68,25; valorile de torsiune pentru înlăturarea implantului – 40 vs 61,33Ncm; şi procentajul BIC – 44,9% vs 50,29%. Cuplul de inserţie utilizat pentru inserarea implanturilor în creste actualităţi stomatologice | 71

IMPLANT STABILITY minimă utilizată pentru inserarea implanturilor în pregătirea pentru restaurarea provizorie imediată sau încărcarea implanturilor la pacienţii edentaţi era ≥30Ncm sau ≥35Ncm, iar la pacienţii parţial edentaţi de ≥30Ncm (variind între 15-45Ncm).

FIGURA: 3. Exemple de implanturi cu diferite forme ale filetelor. În partea stângă se află un implant cu filete V standard, iar în dreapta un implant cu filete mai mari şi mai agresive. Implantul din dreapta s-a inserat cu o torsiune de inserţie mai mare cu 20Ncm decât omologul său.

vindecate variază în funcţie de calitatea osului, forma implantului, suprafaţa implantului şi metoda de preparare a osteotomiei. Relevant, o recenzie sistematică recent publicată de Benic et al a constatat că torsiunea de inserţie uzuală folosită de clinicieni variază între 20-45Ncm (tabelul 1). Nu în ultimul rând, literatura indică faptul că clinicienii folosesc cu succes torsiuni de inserţie de ≥30Ncm. Totuşi, aceasta poate varia individual şi în funcţie de localizare în cadrul aceleiaşi cavităţi orale.

NIVELURILE DE TORSIUNE NECESARE PENTRU ÎNCĂRCAREA IMEDIATĂ Termenul de încărcare imediată denotă situaţia în care o proteză este conectată la un implant în decurs de 1 săptămână de la inserarea implantului. Conceptual, se doreşte o forţă de inserţie puternică pentru a stabiliza un implant plasat într-o alveolă postextracţională proaspătă. Dar doar dacă implantul va fi încărcat imediat pentru că o osteotomie poate să nu asigure suport osos circumferenţial în jurul implantului şi în cursul funcţiei poate necesita stabilitate suplimentară pentru a evita microdeplasarea. Recenzii sistematice au relevat că forţa 72 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

Corelând torsiunea de inserţie la ratele de eşec ale implanturilor, autorii (Ottoni et al) unui alt studiu au demonstrat integrarea cu succes a implanturilor încărcate imediat după utilizarea unei torsiuni iniţiale de ≥32Ncm, în timp ce implanturile plasate cu o forţă de inserţie redusă (20Ncm) au eşuat frecvent (9 din 10 pacienţi). În schimb, alte studii clinice au indicat că implanturile încărcate imediat prezentau supravieţuire relativ crescută în pofida cuplurilor de inserţie reduse utilizate la inserare. Alţi autori au sugerat că, dacă pentru inserarea implanturilor se folosesc forţe de inserţie reduse, implanturile ar trebui să fie consolidate laolaltă pentru a oferi o mai mare stabilitate.

CREŞTEREA TORSIUNII DE INSERŢIE CREŞTE STABILITATEA PRIMARĂ A IMPLANTULUI? Stabilitatea primară iniţială este o cauză semnificativă a eşecului implanturilor. De aceea, s-a sugerat o torsiune de inserţie crescută pentru a spori stabilitatea primară. Pentru a testa această ipoteză, Trisi et al au plasat 120 implanturi în os bovin moale, normal şi dur, utilizându-se forţe de 20-, 35-, 45-, 70- şi 100Ncm. Creşterea forţei maxime de inserţie a redus microdeplasarea, existând o microdeplasare mai accentuată în osul moale, faţă de osul dur. Totuşi, după atingerea 45Ncm, variaţiile gradului de microdeplasare în ceea ce priveşte diversele forţe nu au fost semnificativ diferite. Ulterior, aceiaşi autori au confirmat că torsiunea de inserţie crescută a diminuat microdeplasarea implantului când era supus forţelor laterale in vitro (os bovin). Totuşi,

s-a observat că această relaţie poate să nu se confirme întotdeauna pentru toate formele de implanturi (fig. 3) şi tehnicile de frezare. De ex., în comparaţie cu osul moale, creşterea torsiunii în osul dens poate să nu aducă niciun beneficiu după obţinerea stabilităţii. Se poate presupune că o creştere moderată a torsiunii de inserţie poate furniza unele beneficii în ceea ce priveşte reducerea microdeplasării, îndeosebi în cazul osului mai puţin dens. Totuşi, gradul de creştere a forţei care furnizează beneficii este incertă. O altă tehnică pentru consolidarea stabilităţii iniţiale constă în folosirea implanturilor conicizate, ce dezvoltă forţe de torsiuni de inserţie crescute.

CONSECINŢELE TORSIUNII DE INSERŢIE EXCESIVE Istoric, s-a presupus că torsiunile de inserţie crescute (40-45Ncm) distorsionează şi comprimă osul, diminuând astfel microcirculaţia. Conceptual, această teorie nu a fost validată. Pentru a elucida asocierea dintre compresia osoasă excesivă şi resorbţia osoasă, Trisi et al au evaluat reacţia osului la torsiunea de inserţie redusă şi crescută în cazul mandibulelor de oaie. Au concluzionat că torsiunea mare de inserţie (de până la 150Ncm) nu a indus necroză osoasă sau eşecul implantului. Similar, Consolo et al au comparat efectele inserării implanturilor la două grupe de oi utilizând o torsiune medie de 24Ncm la un grup şi de 105,6Ncm la celălalt grup; au raportat că valorile mari ale cuplului nu au indus resorbţia osoasă sau pierderea implanturilor. Totuşi, forţele de inserţie crescute au generat microfisuri, deşi acestea s-au reparat în decurs de 4 săptămâni după inserarea implanturilor. Aceste investigaţii au fost întreprinse la animale şi datele nu pot fi extrapolate direct la modelul uman.

REVIEW FIGURA: 4. Aspectul clinic al unui implant plasat în alveola postextracţională imediată a dintelui 4.4. O torsiune <10Ncm a generat un implant rotativ. 4. Rx implantului prezentat în fig 4 cu un şurub de acoperire supradimensionat, utilizat pentru a ajuta la stabilizarea implantului în osteotomie. 4

Cu toate acestea, când Khayat et al au plasat implanturi la pacienţi cu o torsiune de inserţie crescută de ≥70Ncm (max 176Ncm), au constatat că aceasta nu a împiedicat osteointegrarea şi nici nu a cauzat pierdere osoasă mai mare în comparaţie cu un lot control la care torsiunea a variat între 30-50Ncm. Recent o recenzie sistematică a comparat gradul de pierdere osoasă ce a survenit după o torsiune de inserţie de ≥50Ncm în comparaţie cu 35-45Ncm: nu a survenit nicio diferenţă semnificativă în gradul de resorbţie osoasă la diferite niveluri de forţă. Se poate concluziona că torsiunea de inserţie de ≥50Ncm este permisă, nefiind în mod frecvent urmată de resorbţie osoasă dincolo de ceea ce apare în mod normal după inserarea implantului cu o forţă mai mică.

CAUZELE STABILITĂŢII REDUSE A IMPLANTULUI ŞI MĂSURI CORECTOARE Când se inseră implanturile, o serie de factori pot contribui la stabilitatea slabă a implantului, inclusiv calitatea slabă a osului, morfologia alveolei postextracţionale proaspete şi prepararea exagerată a osteotomiilor. În mod relevant, implanturile inserate cu o valoare de torsiune iniţială redusă pot fi “rotative.” Acest termen se referă la un implant care nu reuşeşte să implice pereţii laterali şi se roteşte când este complet aşezat într-o osteotomie. Implanturile rotative pot avea rate mai mici de osteointegrare; cu

toate acestea, nu toate sunt sortite neapărat eşecului. Walker et al au raportat implanturi rotative ce nu au reuşit să se fixeze la 15 Ncm şi au prezentat o rată de supravieţuire de 86%, în timp ce implanturile care s-au fixat la 30Ncm au avut supravieţuire de 96% (monitorizare cu durata medie de 3 ani). Rodrigo et al au mai observat că implanturile care iniţial păreau stabile au prezentat supravieţuire de 99,1% (după 6-42 luni) vs implanturile instabile (rotative) cu supravieţuire de 94,1%. În cazul în care nu există stabilitate primară după inserarea implantului, pentru a îmbunătăţi situaţia se pot utiliza câteva opţiuni. Osteotomia se poate adânci dacă este disponibil os apical sau se poate utiliza un implant mai lat dacă există suficient os şi spaţiu. Clinicienii pot considera şi îndepărtarea implantului, adiţia de os cu un port-amalgam, condensând osul, iar apoi inserarea implantului. Totuşi, este necesară utilizarea unui osteotom sau a unei freze (nu în mişcare) cu o mărime mai mică decât implantul pentru a condensa lateral osul şi pentru a crea un spaţiu de orientare pentru inserarea implantului. În cazul unui implant rotativ este prudentă scufundarea implantului şi permiterea osteointegrării timp de 3-6 luni înainte de încărcare. În ceea ce priveşte implanturile instabile, un alt aspect al tratamentului ce poate influenţa rezultatele constă în topografia suprafeţei implantului. Orenstein et al au descris rate de supravieţuire îmbunătăţite

la implanturile mobile învelite cu hidroxiapatită în comparaţie cu implanturile instabile fără înveliş (91,8% respectiv 53,6%, după 3 ani). În cazul implanturilor rotative, Balshi et al au obţinut la rândul lor rate de supravieţuire îmbunătăţite în cazul implanturilor texturate faţă de suprafeţele prelucrate mecanic (91,7%, respectiv 70,0%). În mod pertinent, s-a sugerat că există o stabilitate iniţială sporită la implanturile cu suprafaţa texturată în comparaţie cu cele prelucrate după ce evaluările s-au efectuat într-un os artificial. Cu toate acestea, o recenzie recent publicată (Javed et al) a concluzionat rolul incert al morfologiei suprafeţei în îmbunătăţirea stabilităţii primare.

TORSIUNEA MARE DE INSERŢIE: NICIUN BENEFICIU REZIDUAL SEMNIFICATIV Se pare că beneficiile iniţiale ale torsiunii mari de inserţie pot să nu se menţină. Dacă stabilitatea iniţială a unui implant este definită ca fiind redusă (ISQ 55) şi nu există mobilitate vizibilă, osteointegrarea poate creşte ISQ. În schimb, dacă stabilitatea iniţială este mare (adică ISQ≥75), osteointegrarea nu consolidează stabilitatea. De fapt, o stabilitate primară iniţială crescută obţinută cu o torsiune de inserţie crescută va fi înlocuită de o stabilitate dezvoltată biologic cu o valoare ISQ mai mică. Dovezile ce susţin acest concept au fost demonstrate în numeroase studii cu utilizarea diferitelor valori ISQ pentru a reactualităţi stomatologice | 73

IMPLANT STABILITY prezenta torsiuni de inserţie mici şi mari. În mod similar, Olsson et al au demonstrat că stabilitatea implanturilor cu valori ISQ iniţiale reduse a crescut în timp, iar la implanturile cu valori ISQ ridicate s-a diminuat din momentul inserţiei şi până la plasarea punţii permanente (valorile ISQ au variat iniţial între 45-75). În general, implanturile tindeau să aibă valori ISQ între 60-65. Aparent, cu timpul, implanturile stabile plasate cu torsiune iniţială redusă dezvoltă caracteristici osoase în jurul lor, care sunt similare cu locaţiile în care s-au inserat implanturi cu un cuplu iniţial mare (fig. 4, 5). În schimb, în cazul implanturilor inserate cu o torsiune iniţială crescută, în pofida torsiunii iniţiale mari, procesul de vindecare oferă un mare grad de stabilitate biologică ce nu este neapărat influenţată de valoarea iniţială a torsiunii de inserţie.

POSIBILE ERORI DATORATE ÎNCREDERII EXAGERATE ÎN TORSIUNEA DE INSERŢIE Clinicianul poate selecta valoarea torsiunii de inserţie folosită la implantare. Când se atinge torsiunea programată (de ex. 30Ncm), implantul de obicei se ataşează la unele porţiuni ale pereţilor osteotomiei şi suprimă rotaţia în os. Totuşi, clinicianul nu poate discerne precis unde a apărut ataşarea şi nu poate ştii dacă există contact osos pe toată lungimea osteotomiei sau doar în aria osului cortical. Se pot întâlni o serie de scenarii în ceea ce priveşte diferitele tipuri de densitate osoasă: redusă, medie şi densă. Pentru a ajuta clarificarea protocoalelor adecvate de frezare şi selecţia torsiunilor de inserţie pentru diferitele situaţii, clinicienii pot stabili informaţii referitoare la densitatea osoasă în cursul preparării osteotomiei iniţiale cu o freză de 2-mm, putând determina tactil şi calitatea osului prezent. 74 | actualităţi stomatologice – anul 19, martie 2017

AUTORII STUDIULUI

TORSIUNI DE INSERŢIE INIŢIALE

Irinakis şi Wiebe Grandi şi colab Rabel şi colab Alsaadi şi colab Norton Benic şi colab Turkyilmaz & McGlumphy

49,7 Ncm Forţe variind între 30-100Ncm (media fiind de 65Ncm) Implanturi autofiletante la o torsiune medie de 25,9Ncm Media apropiată de 30Ncm 47 implanturi la 25Ncm, 11 la 20Ncm, 7 la 15Ncm şi 3 la 10Ncm 20-45Ncm 37Ncm

TABELUL: 1. Forţele cuplului de inserţie utilizate cu succes în cazul crestelor vindecate

Osul dens asigură rezistenţă fricţională la penetrarea frezei pe mare parte din lungimea osteotomiei. Acest rezultat se va traduce prin rezistenţa la inserţia implantului şi va genera un contact intim între implant şi os la valoarea programată a cuplului de inserţie.

Informaţia tactilă furnizată de prima frezare chirurgicală poate fi implicată în combinaţie cu torsiunea de inserţie pentru a atinge stabilitatea primară predictibilă a implanturilor inserate.

În ceea ce priveşte osul de calitate medie, format din os cortical dens de 1-2mm şi dintr-un compartiment de măduvă slab trabecularizată, decizia este problematică. De exemplu, în această situaţie osul cortical furnizează adesea toată rezistenţa la inserarea implantului. Astfel, dacă practicianul utilizează torsiunea de inserţie ca unic parametru al procesului decizional, se poate selecta un protocol de încărcare imediată ce poate genera o problemă legată de menţinerea stabilităţii primare, pentru că lăţimea biologică se poate forma în timpul vindecării timpurii în jurul unui implant nescufundat dar utilizat funcţional, reducând astfel gradul susţinerii osului cortical. Implantul poate fi supus apoi la microdeplasare, care va depăşi pragul critic şi va eşua în dobândirea osteointegrării. Pe de altă parte, când se confruntă cu un os moale, este mai puţin probabil că se va atinge torsiunea de inserţie dorită, iar implantul va înceta să se rotească. Lipsa rezistenţei la frezare va fi evidentă, impunând ajustarea procedurilor clinice (adică subdimensionarea osteotomiei şi/ sau submersia implanturilor pentru vindecarea protejată şi eventual prelungită).

Cuplul de inserţie iniţial ar trebui să asigure stabilitate primară la inserarea unui implant. În general torsiunile de inserţie ce depăşesc 30Ncm se pot folosi la inserarea implanturilor în crestele vindecate sau alveolele postextracţionale proaspete. În cazul implanturilor ce urmează a fi încărcate imediat, torsiunea de inserţie este de asemenea ≥30Ncm (cuprinsă între 30-40Ncm). Datele susţin conceptul potrivit căruia cuplurile de inserţie crescute (≥50Ncm) dobândesc o stabilitate iniţială mai mare şi nu induc resorbţie osoasă. Implanturile rotative se asociază cu o torsiune de inserţie redusă; cu toate acestea, submersia lor poate duce la o rată crescută de osteointegrare. Se pare, de asemenea, că implanturile plasate cu o torsiune de inserţie redusă pot dobândi stabilitate biologică, în timp ce implanturile inserate cu forţe crescute dezvoltă o stabilitate biologică similară cu a celor plasate cu torsiune redusă. În cele din urmă, dintr-o perspectivă practică, informaţiile tactile furnizate de prima freză chirurgicală se pot utiliza pentru a ajuta la selectarea torsiunilor de inserţie ce pot atinge stabilitatea primară dorită a implanturilor. ¤

REZUMAT ŞI CONCLUZII

Următorul număr al revistei Actualități Stomatologice va apărea în luna mai 2017.

#EWO Å&#x2018;K Ã&#x160;P capsule

CIMENT IONOMER DE STICLA (CIS) FOTOPOLIMERIZABIL, PENTRU RESTAURARI â&#x20AC;¢ 0W GUVG PGXQKG FG EQPFKÅ&#x201C;KQPCTG C Å&#x201C;GUWVWNWK FWT FGPVCT â&#x20AC;¢ &G CUGOGPGC RQVTKXKV UK RGPVTW ECXKVÃ Å&#x201C;K OCTK â&#x20AC;¢ 6KOR FG NWETW GZEGNNGPV s XCTKCDKN RTKP HQVQRQNKOGTK\CTG â&#x20AC;¢ +QPQNWZ PW UG NKRGUVG FG KPUVTWOGPVG UK RQCVG Æ&#x201A; OQFGNCV WUQT â&#x20AC;¢ 2NCUCVK OCVGTKCNWN KP QDVWTCVKG RQNKOGTK\CVK UK ICVC s PW PGEGUKVC CRNKECTG FG NCE RTQVGEVQT

2GPVTW QHGTVGNG EWTGPVG XÃ TWIÃ O UÃ EQPVCEÅ&#x201C;CÅ&#x201C;K TGRTG\GPVCPVWN 81%1 \QPCN

81%1 )OD* Â&#x201C; #PVQP (NGVVPGT 5VTCÂ»G Â&#x201C; %WZJCXGP Â&#x201C; )GTOCPKC Â&#x201C; 6GN Â&#x201C; YYY XQEQ EQO

IonoluxÂ® NOU