Actualități Stomatologice Nr. 82

MAI 2019 | nr. 82

CREDITE

EMC

20

years together

FOCUS ON High-Translucent Cubic-Phase Containing Zirconia: Clinical and Laboratory Considerations

In memoriam, one year later: Adi Garfunkel & D. Walter Cohen

IN MEMORIAM

Unde se află pepiniera LIDERILOR? Care sunt condiţiile sine qua non?

Prof. Adi A. GARFUNKEL Editor Șef Fondator Actualități Stomatologice

L

a prima vedere, calităţile LIDERILOR sunt clare, bine determinate, uşor de înţeles şi însuşit. Dar, unde se dezvoltă astfel de LIDERI, cum ajungem la ei şi cum ne însuşim valorile expuse?

Albert Einstein susţine că cel mai eficient sistem de educaţie este cel mai simplu: "exemplul personal".

Condiţia sine qua non este contactul direct între dascăl şi elev.

Personal, nu cred că informaţiile obţinute prin internet sau media electronică sunt suficiente pentru atingerea scopului final. Toate acestea sunt adjuvante, oferind învăţătură - tehnică – profesionalism.

Educaţia este însă viabilă prin exemplul personal. Acest exemplu consituie în fapt principalul rol al LIDERULUI. LIDERII nu sunt şi nu trebuie situaţi deasupra echipei, colegilor.

Ei nu dictează atitudini sau principii, ei explică şi conving. Ei au suficientă încredere de sine pentru a asculta şi părerile altora, fiind

Prof. D. Walter COHEN Fondator Onorific Actualități Stomatologice

capabili să-şi adapteze, sau chiar să-şi modifice propriile idei.

LIDERUL este acela care ştie să formuleze întrebări relevante subiectului discutat. Întrebarea potrivită este primul pas către identificarea răspunsului potrivit.

LIDERII nu au şi nu se presupune că posedă toate răspunsurile. "Am un răspuns excepţional, cine are o întrebare?!" nu este o atitudine acceptabilă, ci una chiar dăunătoare.

Suportul acordat colegilor mai tineri trebuie exprimat prin FAPTE, şi nu vorbe. Pregătirea clinică profesională, împărtăşirea cunoştinţelor, planificarea protocoalelor de cercetare, conceperea şi redactarea de articole, promovarea celor valoroşi constituie numai câteva exemple de LEADERSHIP adevărat.

Acestea vor constitui şi întări credibilitatea LIDERILOR. LIDERII nu trebuie căutaţi. Ei apar singuri dar nu se şi autointitulează ca atare.

4 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019, Nr. 82

LIDERII pot fi profesorii noştri, instructorii noştri, oamenii noştri de ştiinţă, conducătorii asociaţiilor profesionale, etc.

Educaţia primită în "cei şapte ani de acasă" completată de cea oferită de către LIDERI este cheia succesului în sensul larg al cuvântului.

Am fost norocos să fiu expus, să întâlnesc, să cunosc şi, mai apoi să recunosc LIDERI – educatori din domeniile de specialitate şi nu numai. Îndemnurile personalităţilor pe care am avut privilegiul să le întâlnesc la începutul carierei la Universitatea Hadassah din Jerusalem şi, mai apoi la Universitatea din Philadelphia, mi le-am însuşit şi vreau să vi le împărtăşesc astăzi: "te vom presa să înveţi şi să fii activ până ce vei atinge limitele frustraţiei" şi "vrem să atingi un nivel profesional peste al nostru"!

Aceştia sunt LIDERI ADEVĂRAŢI. Aceştia sunt EDUCATORI ADEVĂRAŢI. Adi A. Garfunkel Editorial publicat in Septembrie 2015

redacția

Revista este editată sub egida

anul 21 / mai 2019

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Anca Silvia Dumitriu

o publicație

FONDATOR Prof. Dr. Adi A. GARFUNKEL

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Medic primar Parodontologie, Doctor în Ştiinţe Medicale Preşedinte "Societatea Română de Parodontologie"

Oral Medicine, Chairman & Dean-Emeritus Hadassah Hebrew University, Jerusalem, Israel; Co-founder and Academic Director Dental Branch, Asaf Harofeh Medical Center, Israel; Dr. Honoris Causa, Univ. de Medicină şi Farmacie Carol Davila, Bucureşti

HONORIFIC FOUNDER Prof. Dr. D. Walter COHEN

Periodontics, Chairman & Dean-Emeritus Univ. of Pennsylvania School of Dental Medicine; Chancellor-Emeritus of Drexel Univ. College of Medicine; Founding Editor Compendium USA; Doctor Honoris Causa, Univ. "Carol Davila", Bucureşti

Prof. Dr. Louis F. Rose Editor-in-Chief Compendium, SUA Prof. Dr. Meyer Fitoussi, France Prof. Dr. Michael Glick, Editor-in-Chief JADA, SUA Dr. D. Haim, Israel Prof. Dr. Dan Nathanson, SUA Prof. Dr. Harold W. Preiskel, UK Prof. Dr. André P. Saadoun, France ECHIPA EDITORIALĂ EDITOR CONSULTANT Dr. T. Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR ȘTIINŢIFIC Societatea de Parodontologie din România

membru al Federaţiei Europene de Parodontologie, EFP Preşedinte de Onoare: Prof. Univ. Dr. Horia Traian Dumitriu, membru titular Academia de Ştiinţe Medicale

PREŞEDINTE ONORIFIC Prof. Dr. Nicolae GĂNUŢĂ

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucureşti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale

COLEGIUL ȘTIINŢIFIC NAŢIONAL Conf. Dr. L. Boboc Prof. Dr. D. Bratu Dr. A. Brezoescu, Preşedinte CMD Bucureşti Prof. Dr. D. Borzea Lector Univ. Dr. L. Chirilă Prof. Dr. M. V. Cconstantinescu Prof. Dr. B. Dimitriu Prof. Dr. H. Dumitriu Prof. Dr. N. Forna, Decan, Membru corespondent Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. E. Hutu

Prof. Dr. A. Iliescu, Membru titular Academia de Ştiinţe Medicale Prof. Dr. R. Luca Prof. Dr. A. T. Mihai Prof. Dr. A. Monea Lector Univ. Dr. I. Nicolescu Prof. Dr. I. Pătrașcu Lector Univ. Dr. S. Păunica Prof. Dr. D. Stanciu Prof. Dr. M. Surpățeanu Prof. Dr. Ş. Ţovaru Prof. Dr. C. Vârlan Asist. Univ. Dr. A. Vereanu

Ne luăm angajamentul să îţi păstrăm datele cu caracter personal în condiţii de siguranţă şi securitate. Pentru a-ţi oferi controlul asupra datelor, am actualizat Declaraţia de confidenţialitate. Consultă noua politică de confidențialitate aici: www.dentalnews.ro/gdpr Dacă doriţi să vă abonați sau să vă dezabonaţi (tipar/online): 0722 359 753, office@dentalnews.ro, inregistrare@actualitatistomatologice.ro 8 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019, Nr. 82

EDITOR EXECUTIV Dr. B. Zaharia, medic specialist EDITOR ASISTENT Dr. A. M. Herța, medic specialist TRADUCERE ȘI REDACTARE Lector Univ. Dr. B. Petcu DESIGN Concept grafic, DTP & Prepress Cătălin Cristescu catalin@kreatif.ro TIPAR ART GROUP INT SRL Str. Vulturilor nr. 12-14 Sector 3, Bucureşti 021 320 92 80 REDACŢIA CP.CE-CP.16, Bucureşti 0722.359.753, 021.746.67.24 PUBLICITATE office@dentalnews.ro 0723 640 333, 0722 359 753 MARKETING Dental News SRL Manager financiar Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 office@dentalnews.ro ISSN: 1583-6010 DISTRIBUŢIE De 4 ori pe an prin Poşta Română TP nr. 103 / P / 4056 / 2008 Valabilitate permanentă Revista se distribuie GRATUIT.

www.dentalnews.ro

CUPRINS

Nr. 82

MAI 2019

În fiecare lună găsiți noi articole doar online pe site-ul revistei www.dentalnews.ro.

CONTINUING EDUCATION PULPAR & PERIRADICULAR DIAGNOSIS Importanța unui diagnostic pulpar și periradicular premergător tratamentului restaurator

IN MEMORIAM Unde se află pepiniera liderilor?

Care sunt condițiile sine qua non?

20 ROUNDTABLE CUBIC CONTAINING ZIRCONIA Zirconia cu conținut cubic: ciment adeziv sau ciment convențional?

20 0 BUSINESS OF DENTISTRY

28 DENTAL LAB CUBIC ZIRCONIAS Zirconia cu translucență înaltă și conținut de fază cubică: considerente clinice și de LABORATOR

KEY PERFORMANCE INDICATORS 11 indicatori cheie de performanță ai unui cabinet

CONGRES

GURSK MEDICA Implanto Days / Ediția aVI-a 14-15 IUNIE 2019 POIANA BRAȘOV

10 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019, Nr. 82

14 5

CONGRES

SDR / 24 EMC INTERDISCIPLINARITATEA în medicina dentară 23, 24, 25 MAI 2019 Hotel PULLMAN, Bucureşti

34 7

Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.

CUSTOMER SERVICE MISTAKES Evitarea celor 6 greșeli frecvente din serviciul de relații cu pacienții al unui cabinet

MY PRACTICE

CASE REPORT

MUCOSAL LESIONS Leziuni gingivale recalcitrante la un pacient diagnosticat anterior cu boală Behçet

12 PRACTICAL APPLICATIONS

78

EDENTULOUS MAXILLA TREATMENT Protocolul de planificare sistematică în cazul maxilarului edentat pentru protezare fixă pe implante

CASE SERIES

66

58 REVIEW

ESTABLISHING SOFT-TISSUE SEAL Biomecanica implant/bont și selectarea materialelor pentru rezultate predictibile

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT Plasarea imediată a implanturilor în alveole molare: o analiză retrospectivă pe 11 ani

42 SPECIAL REPORT

KOIS CENTER CASE SMILE MAKEOVER Terapie interdisciplinară pentru maximizarea esteticii și minimizarea reducerii dentare

EXPOZIŢIE & CONGRES

72

50

DENTA L WORLD International Dental Exhbition & Conference 10, 11, 12 OCTOMBRIE 2019 BUDAPEST, Hungary

ENDODONTIC TREATMENT Pulpotomia/ coafajul pulpar vs pulpectomia: noua dilemă în endodonție

17

EXPOZIŢIE

RĂSPUNSURI CORECTE

ESSENTIALS

MINI DENTAL IMPLANTS Restaurări fixe pe mini implanturi: raționament și ghid practic pentru selectarea cazurilor

Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: “Schimbarea platformei şi restaurările fixate cu şurub vs ciment:” 1d, 2b, 3d, 4c, 5b, 6a, 7a, 8a, 9d, 10b.

18 DENTA 2 Expoziţie Internaţională cu Vânzare 5, 6, 7 DECEMBRIE 2019 ROMEXPO, Bucureşti

73

actualităţi stomatologice | 11

INTERVIU | DENTSTORE

Interviu realizat cu Bogdan Tufeanu, General Manager Dentstore

DENTSTORE, lider pe piața de produse stomatologice din Eastern Europe lansează DentstoreTV, un proiect educațional multimedia.

C

a în fiecare an, compania Dentstore (www.dentstore. ro) își propune să pună la dispoziția partenerilor săi o serie de avantaje și beneficii noi, care ulterior să aducă plus valoare întregii industrii stomatologice atât pe plan local, cât și internațional.

Am stat din nou de vorbă cu Bogdan Tufeanu, General Manager Dentstore, care ne-a povestit că în anul 2019, unele dintre obiectivele principale ale companiei sunt reprezentate de optimizarea procedurilor și îmbunătățirea rezultatelor prin DIGITALIZARE și EDUCAȚIE.

12 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

Strategia Dentstore a fost aceea de a alege unul dintre cele mai eficiente tipuri de conținut, “Video Content-ul” și unul dintre cele mai bune canale de comunicare a informațiilor către medici și tehnicieni, “online-ul”. Rezultatul? Echipa Dentstore a lansat un proiect educațional ambițios, Dentstore TV (www.dentstore.tv).

Proiectul Dentstore TV este născut din dorința echipei de a ajuta comunitatea medicilor stomatologi și a tehnicienilor dentari să țină pasul cu tendințele actuale și viitoare din industria în care își desfășoară activitatea.

Q: Care a fost evoluția companiei în 2018?

A: Anul trecut am avut o cifră de afaceri de 25 milioane euro. În acest moment ne situăm pe primul loc în Europa de Est. Ne bucurăm foarte mult că suntem în topul companiilor din Europa de Est care activează pe piața de produse stomatologice. Aceste rezultate validează munca întregii echipe și ne dau curaj și încredere pe mai departe.

Q: Ce obiective aveți pentru 2019?

A: Ca în fiecare an, ne propunem o creștere cu două zecimale față de anul trecut, dar focusul principal al companiei este axat pe îmbunătățirea serviciilor și a valorii adăugate pentru parteneri, având deja un market reach de aproximativ 95%.

De curând, am lansat și Dentstore TV - un proiect educațional de amploare marca Dentstore, în care m-am implicat foarte mult atât eu, cât și echipa mea. Cred că lansarea acestui proiect educațional online a venit la momentul potrivit. Piața este continuă în creștere, tehnologia avansează, iar specialiștii care activează în domeniul stomatologic au nevoie constant de acwww.dentalnews.ro

ces la informații actuale, care să îi ajute să țină pasul cu schimbările și noutățile din industrie. Scopul nostru este să ne aducem contribuția la educația stomatogilor și tehnicienilor printr-un canal de informare modern. Ne dorim să dezvoltăm și mai mult acest proiect, astfel încât să devină unul dintre canalele principale de informare.

Q: Cu siguranță, o trăsătură a echipei Dentstore este INOVAȚIA. Povestiți-ne mai mult despre proiectul Dentstore TV. A: Întrucât tendința în stomatogie este de DIGITALIZARE, ne dorim să digitalizam și noi o parte din procesul educațional. Am început să facem acest lucru prin webinariile și live streaming-urile de la Dentstore TV, care oferă publicului un conținut de calitate, cu informații de ultimă oră.

Vom încerca în permanență să invităm alături de noi, în studio, membri ai comunității stomatologice, care să ne împărtășească din experiența lor. Îi invităm pe această cale să ne susțină în proiectul Dentstore TV, să participe la emisiunile noastre și să ne urmărească online.

Venim atât cu producții live, unde încercăm sa avem și o interacțiune cu publicul, cât și cu producții înregistrate, astfel încât să creștem diversitatea și să abordăm cât mai multe subiecte.

Angajmentul puternic al publicului nostru ne motivează să ne îmbunătățim în mod constant producțiile TV Online. Menționez că nu ne dorim să transformăm acest proiect într-un paravan pentru reclamă, selecția temelor dezbătute, a invitaților sau a tehnicilor și produselor prezentate este făcută de către audiența Dentstore TV, focusul fiind pe partea educațională. Urmărim constant indicatorii tuturor producțiilor noastre și dezvoltăm fiecare subiect în functie de popularitate.

Q: Ce alte proiecte mai aveți în desfășurare?

A: Așa cum ați spus anterior, ne place să inovăm și să ținem pasul cu digitalizarea. Pe lângă Dentstore TV, mai lucrăm la câteva proiecte noi. În momentul de față dezvoltăm o actualităţi stomatologice | 13

aplicație de mobile. Este disponibilă în versiunea beta și urmează să o lansăm pe piață în cursul lunii Mai. De asemenea, lucrăm la dezvoltarea unui centru logistic modern dedicat industriei stomatologice. Acesta va fi unic în Europa de Est din mai multe puncte de vedere. Ce vă pot spune este că automatizarea va fi unul dintre aspectele cele mai importante ale acestui centru.

Q: Ce beneficii va aduce aplicația utilizatorilor?

A: Cea mai de preț resursă a partenerilor noștri este timpul. Aceasta a fost si motivația noastră inițială. Ne-am dorit să dezvoltăm o aplicație care să scurteze timpul alocat procesului de achiziție.

Unele dintre cele mai importante beneficii ar fi: • Cu aplicația Dentstore cumperi rapid produsele dorite, direct de pe mobil.

• Fluxul dinamic îți permite finalizarea comenzii în câteva secunde.

• Afli situația financiară în timp real. În contul tău, din aplicația Dentstore, verifici oricând limita de credit și scadențele.

• Lista de produse este personalizată. În aplicație îți poți crea liste de cumpărături cu produsele achiziționate recurent.

• Ai notificări personalizate. Pentru produsele adăugate în lista de cumpărături, te anunțăm când le scade prețul, când revin în stoc, sau când intră în stoc limitat.

• Plata se face cu un singur click.

Activezi opțiunea, introduci datele cardului, iar la următoarele comenzi plătești rapid, 100% în siguranță.

Q: Într-un interviu anterior, ne-ați povestit că veți începe activitatea de distribuție în Bulgaria cu Dentstore. bg. Cum a decurs acest proiect?

A: Am lansat acest proiect cu multe așteptări, care s-au și îndeplinit.

Suntem deja în al treilea an de funcționare cu Dentstore.bg. Echipa alocată acestui proiect a ajuns la 20 persoane, toți de origine bulgară. Începutul a fost unul greu, într-adevăr, dar am crescut, ne-am maturizat și avem planuri mari pentru viitor.

Q: Câte branduri și produse aveți în prezent în portofoliu?

A: În prezent avem în portofoliu peste 80 de branduri destinate medicilor și tehnicienilor.

Dacă discutăm de numărul total de SKU, comercializăm în total peste 30.000, iar din acestea peste 20.000 sunt în stoc. În ultimii 2 ani, ne-am focusat pe analiza calitativă a furnizorilor, astfel încât să putem face o selecție în concordanță cu nevoile specifice ale pieței. De asemenea, portofoliul digital a fost un obiectiv strategic pentru noi, reușind parteneriate solide cu lideri de piață pe plan mondial.

Q: Ce strategie de marketing și vânzări ați adoptat astfel încât să îmbunătățiți experiența consumatorilor Dentstore?

A: Dentstore a implementat încă de la început conceptul de Omnichannel, care asigură pentru client aceleași informații și funcționalități pe tot fluxul de cumpărare, indiferent de canalul de vânzare.

Având în vedere că încercăm să integrăm toate canalele de vânzare și să acționăm în funcție de tipul clientului sau procesului de vânzare (consultativă sau tranzacțională), considerăm că BUSINESSUL TREBUIE PRIVIT ÎN ANSAMBLU, ȘI NU DIFERENȚIAT. ¤

CUSTOMER SERVICE MISTAKES | MY PRACTICE How to Avoid Six Common Customer Service Mistakes in the Dental Practice by Lee Ann Brady, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(3) March 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Evitarea celor șase greșeli frecvente din serviciul de relații cu pacienții al unui cabinet de medicină dentară

În unele privințe cabinetul de medicină dentară este o afacere ca oricare alta, ceea ce înseamnă că serviciul „clienți” este cheia către retenția pacienților, către profit și satisfacția profesională.

Dar, spre deosebire de multe afaceri, evaluarea rezultatului principal al interacțiunii cu „clienții” este și mai dificilă, având în vedere stresul asistenței medicale și așteptările exigente stabilite de pacienți.

E

ste imposibilă evitarea fiecărei impresii potențial negative formate în experiența unui pacient și nu există nicio modalitate de a le garanta dorința de a se prezenta la o programare – literalmente și emoțional deopotrivă. Cu toate acestea, un cabinet stomatologic poate crea cât mai multe măsuri de protecție pentru a minimiza ineficiențele, promovând în același timp un mediu pozitiv.

Cultivarea serviciului dinamic și eficient cu pacienții implică încercări și erori, necesitând îndreptarea

14 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

atenției spre capcanele cabinetului în cauză. Nu este suficient doar să faceți vizual cabinetul atractiv, să angajați personal “drăguț” și să oferiți servicii calitative. Modul în care pacienții percep ușurința și continuitatea relației cu cabinetul, din momentul stabilirii programării până la finalizarea tratamentului, este ceea ce lasă în minte un sentiment de durată de “bun” sau “rău”.

Iată care sunt cele șase greșeli frecvente ale serviciului de relații cu pacienții ce survin în cabinetul de medicină dentară și sfaturile pentru a le evita: 1. A lăsa telefonul să sune Să lași telefonul să sune poate părea destul de inofensiv; la urma urmei, persoana de la recepție trebuie să ia o pauză la un moment dat. Telefoanele sunt lăsate nesupravegheate (cel mai probabil în timpul orelor de prânz), iar în acel interval practicianul/proprietarul poate anticipa pierderea unor apeluri din partea pacienților.

Totuși, aceste apeluri pot implica o multitudine de preocupări sau intenții. Pot include întrebări legate de programare, solicitări care cer

DESPRE AUTOR Lee Ann Brady, DMD Owner, Private Practice, Glendale, Arizona; Founder, leeannbrady.com; Director of Education, The Pankey Institute; Founder and Lead Curator, Restorative Nation (restorativenation.com), a learning community for dentists.

clarificare sau confirmare legată de o ședință programată, sau pur și simplu întrebări fie din partea pacienților existenți, fie de la posibilii noi pacienți, legate de cabinet în general.

Logica sugerează că acești indivizi vor reveni cu apel, iar mulți dintre aceștia probabil o vor face. Cu toate acestea, ceea ce înseamnă pentru un pacient a nu răspunde apelului telefonic este de departe mai important decât lipsa informației în sine.

Unele cabinete pot deține serviciul de răspuns automat pentru a preveni necesitatea de a interacționa direct cu un angajat. De obicei însă, la finalul răspunsurilor automate există opțiunea de a vorbi cu o persoană reală, care poate fi preferința interlocutorului, îndeosebi în cazul pacienților vârstnici.

Dacă nu se răspunde apelului, robotul comunică pacienților că practicianul și personalul sunt indisponibili și nu pot fi contactați. În consecință, pacienții devin frustrați că nu au reușit să satisfacă obiectivul subiectului pentru care au sunat. Iar experiența frustrării le oferă o indicație memorabilă că respectivul cabinet nu le este “pe deplin dedicat”.

Ca și soluție, cabinetul poate programa seriat pauzele de prânz ale angajaților, astfel încât cineva să fie întotdeauna la dispoziție pentru a răspunde la telefon, fără să fie nevoie de cuplarea automată la mesageria vocală.

2. A pune apelul „în așteptare” Telefoanele poartă numeroase capcane. Una dintre cele mai enervante din perspectiva unui pacient este „punerea în așteptare”. www.dentalnews.ro

Oamenilor nu le place să li se răspundă apelului doar pentru a fi plasați în „așteptare” unde sunt lăsați să simtă că ei nu reprezintă o prioritate.

Dacă recepționerul primește atât de multe apeluri încât trebuie să pună „în așteptare” pacienții în mod repetat, poate fi momentul să examinați mai atent cât de eficient ar putea răspunde întrebărilor de bază alte resurse, cum ar fi pagina web Facebook a cabinetului. Utilizarea eficientă a resurselor online poate ameliora într-o oarecare măsură chiar și această problemă.

3. Neglijența de a primi pacienții prin apelarea numelor Oamenii preferă să se simtă speciali, mai ales în mediul medical unde pot părea vulnerabili și unde, în general, au așteptări mari. Atunci când igieniștii sau asistenții invită un pacient în cabinetul de tratament din sala de așteptare, este esențial să-l apeleze întotdeauna după nume.

Acest lucru transmite pacienților faptul că personalul cabinetului știe cine sunt și că vor fi bine îngrijiți. În plus, este ușor și simplu de făcut.

4. Eșecul de a trece eficient spre o nouă programare La finalul unei ședințe de tratament, membrul echipei stomatologice care are ultimul contact cu pacientul ar trebui să îl însoțească înapoi spre sala de așteptare. Poate părea că acest lucru irosește inutil timpul, dar ajută ca tranziția să nu pară impersonală. În plus, această abordare este benefică pentru că membrul echipei poate comunica recepționerei cum și în ce perioadă trebuie programat pacientul, degrevându-l de eventuale confuzii sau de sarcina determinării celui mai bun pas ulterior.

5. Netrimiterea unui memento automat pentru curtoazie Din cauza vieții aglomerate, este ușor să se uite o programare la stomatolog, în special dacă ședința

a fost programată în urmă cu mai mult timp. În loc să fie insistent sau enervant, un cabinet poate expedia un memento automat cu trei zile înainte de programare. Pacienții vor aprecia gestul care le va permite totodată să știe că echipa cabinetului îi așteaptă.

6. Lăsarea timpilor lungi de așteptare Nimic nu poate fi mai rău pentru un pacient decât să ajungă la timp la o ședință programată doar pentru a aștepta „secole” într-o sală de așteptare, în general oarecum plictisitoare. Nicio răsfoire de revistă, vizionarea televizorului sau derularea prin rețelele de socializare nu poate preocupa o persoană la nesfârșit.

A face pacienții să aștepte este considerată o lipsă de respect față de timpul lor și ei o vor considera ca atare. Scuza obișnuită pentru latența perenă este natura stomatologiei care implică și programarea mai multor pacienți în același interval de timp, în caz de neprezentare. Totuși, când toți pacienții apar la programare, cabinetul rămâne în dificultate pentru a satisface nevoilor tuturor. Realitatea este că dacă cabinetul trebuie

să facă acest lucru sau dacă echipa este întotdeauna în urmă, practicianul/proprietarul trebuie să orienteze răspunderea mai degrabă pe cabinet și nu pe pacient. Ar putea fi momentul să reevaluați modul de lucru și să considerați câteva întrebări dificile. Trebuie angajat personal suplimentar? Ședințele mai ușoare sunt programate mai devreme când toată lumea este mai odihnită sau echipa este îngreunată de cazuri complicate prea devreme în cursul zilei de lucru, apoi de aici apar întârzierile? Poate că o ședință a echipei ar fi binevenită astfel încât toată lumea să poate evalua împreună situația.

CONCLUZII Un serviciu eficient de relații cu pacienții ar trebui să fie mândria cabinetului. Nu este vorba numai de protejarea pacienților de a fi supărați sau de a teama de abandon a cabinetului. Înseamnă și a avea o mentalitate generoasă și a considera un set de procese care să contribuie la îmbunătățirea senzației de siguranță și apreciere a pacienților.

Nu uitați, serviciul bun de relații cu pacienții face parte din pachetul total al asistenței medicale globale. ¤ actualităţi stomatologice | 15

KEY PERFORMANCE INDICATORS | BUSINESS OF DENTISTRY 11 Key Performance Indicators Every Dentist Should Know by Roger P. Levin, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(1) January 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

11 indicatori cheie de performanță pe care fiecare medic dentist ar trebui să îi cunoască

DESPRE AUTOR

Roger P. Levin, DDS Founder and CEO, Levin Group, Inc. (levingroup.com), a dental management consulting firm; Executive Founder, Dental Business Study Clubs (dbsclubs.com)

Pentru cei mai mulți oameni, starea de sănătate este importantă, după cum se spune "dacă ești sănătos, ești bogat." Același lucru este valabil și în cazul unui cabinet dentar. Un cabinet puternic, sănătos va avea o producție înfloritoare și, ulterior, un profit robust. Pentru a ajuta la determinarea sănătății cabinetelor lor, medicii dentiști ar trebui să ia în considerare indicatorii cheie de performanță.

I

ndicatorii cheie de performanță (key performance indicators, KPIs) sunt statistici sau măsurători ferme care reprezintă cei mai importanți factori în succesul practicii stomatologice.

Ei ar trebui măsurați și sintetizați lunar într-un raport de rutină, pe o singură pagină. Deși majoritatea practicienilor ar putea spune că își revizuiesc lunar declarațiile de profit și pierdere (profit and loss, P&L), mulți indicatori cheie nu se regăsesc pe o asemenea declarație P&L. De fapt, declarațiile P&L păcălesc adesea medicii dentiști, aceștia crezând că cabinetul lor este mai performant decât în realitate.

După cum se demonstrează mai jos, indicatorii KPI se bazează pe date reale și furnizează o imagine adevărată a performanței practicii în numeroase domenii. Un cabinet care nu reușește să măsoare și să monitorizeze KPI funcționează orbește – fără beneficiul semnelor de avertizare timpurie sau a indicațiilor privind scăderea performanțelor cabinetului.

16 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

1. Producția cabinetului. Producția cabinetului este singurul indicator KPI major. În lipsa creșterii producției, cabinetul va scădea în cele din urmă în performanța afacerilor.

Chiar și în situațiile în care producția nu este în creștere, dar costurile se reduc, modelul acesta poate fi susținut doar pentru o perioadă de timp limitată. Producția trebuie să crească; ar trebui urmărită zilnic, săptămânal, lunar, trimestrial și anual. Prin compararea producției cu un obiectiv sau o țintă KPI, practicianul poate determina rapid dacă a existat vreo reducere a performanței generale a cabinetului. Creșterea producției este un semn pozitiv pentru orice afacere.

2. Colectări. Deși producția este un indicator KPI puternic în analiza performanțelor de ansamblu a cabinetului, colectările generează sau distrug fluxul de numerar și veniturile. Autorii recomandă colectarea a 98% din toți banii datorați cabinetului după ajustările de asigurare și alte reduceri. Practicienii trebuie să

își amintească de faptul că o afacere poate colecta doar ceea ce este admisibil din punct de vedere legal și facturat concret unui pacient.

3. Profitul cabinetului. Urmărirea profitului este importantă deoarece combină factorii din producție, colectări și cheltuieli. Fiecare cabinet ar trebui să aibă un indicator KPI specific pentru profitabilitatea cabinetului. Acesta este un calcul simplu al colectărilor minus cheltuielile. Tot ce a rămas poate fi considerat profit în privința a ceea ce îi revine medicului dentist. Profitul poate fi cheltuit în orice mod, inclusiv achiziționarea de noi tehnologii, finanțarea pensionării sau suplimentarea venitului personal al medicului dentist. Nu este vorba de modul în care se cheltuie profitul, ci mai degrabă de cât de mult se acumulează profitul.

4. Procentajul pacienților activi programați în prezent. Deși procentajul pacienților activi programați actualmente ar trebui să fie 98%, cele mai multe cabinete scad sub 85%, powww.dentalnews.ro

KEY PERFORMANCE INDICATORS | BUSINESS OF DENTISTRY trivit datelor oferite de Levin Group Data Center. Stomatologia a intrat într-o eră de provocări sporite și de competiție și toate cabinetele trebuie să rețină cât mai mulți pacienți cu putință. Orice pacient care nu este programat în prezent este un posibil pacient pierdut. O bază de pacienți activi din ce în ce mai mare indică o sănătate excelentă a cabinetului și o posibilă creștere.

5. Cheltuieli. Cheltuielile mari sunt adesea ucigașul tăcut al oricărei afaceri. Cheltuielile fixe – cele care nu pot fi inversate sau reduse cu ușurință – pun adesea o presiune semnificativă asupra cabinetelor și reduc veniturile. Ca exemplu, în SUA, cheltuielile cabinetului ar trebui să reprezinte 59% în cazul celor de stomatologie generală, 49% pentru ortodonție, 49% pentru stomatologia pediatrică, 50% pentru chirurgia OMF, 51% pentru parodontologie, 64% pentru protetică și 42% pentru endodonție (date proprietate privată oferite de Levin Group Data Center). În cazul în care cheltuielile sunt mai mari decât aceste ținte KPI, ar trebui realizată o analiză pentru a determina de ce și care categorii sunt peste nivelul acceptabil și pentru a crea și implementa strategii cu scopul alinierii cheltuielilor.

6. Producția medie pe pacient. Producția medie pe pacient demonstrează valoarea financiară a unui pacient pentru cabinet. Toate afacerile bune analizează în mod regulat venitul mediu pe client și lucrează pentru a îmbunătăți situația față de acest punct. Producția medie pe pacient ar trebui să crească anual. Atunci când nu crește, cel mai probabil duce la un declin. Dentiștii și managerii de cabinete trebuie să înțeleagă producția medie pe pacient și care strategii pot îmbunătăți performanța. De exemplu, creșterea numărului de cazuri de albiri dentare, adăugarea unui program de diagnostic parodontal sau implementarea unui nou 18 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

serviciu cum ar fi tratamentul apneei de somn reprezintă toate modalități de creștere a producției medii pe pacient.

7. Producția medie per pacient nou.

Acest indicator KPI este diferit de producția medie pe pacient. Indicatorul cheie constă în faptul că producția medie pe pacient nou ar trebui să fie de două până la trei ori mai mare decât producția medie pe pacient. Medicii identifică găsesc și diagnostichează cazuri mai ample cu pacienții noi, fie datorită lipsei de îngrijire pe care pacientul a primit-o în trecut, fie pentru că dentistul oferă o viziune nouă pacientului și îi sugerează tratament pentru prima oară. În cele mai multe cabinete, deși producția medie per pacient nou este mai mare decât producția medie pe pacient, adesea nu este suficient de mare.

8. Ratele de acceptare a cazului.

Rata de acceptare a cazului este una dintre cele mai variabile KPI în cabinetele dentare. Majoritatea cabinetelor au o producție medie relativ mai mică pe pacient, astfel încât nivelul acceptării cazului este crescut, deoarece acceptarea cazului pe cazuri mai mici este de obicei mai mare. Autorii recomandă o acceptare a cazului de 90% la toate procedurile unidentare, cu înțelegerea faptului că, în general, cu cât este mai amplu cazul, cu atât este mai redusă acceptarea cazului.

Cu toate acestea, ținta ar trebui să fie de cel puțin 85% pe toate cazurile prezentate.

9. Numărul noilor pacienți. Numărul pacienților noi este critic pentru orice cabinet. În anumite specialități, cum ar fi chirurgia OMF, ortodonția și endodonția, cei mai mulți pacienți sunt noi. Fiecare cabinet trebuie să calculeze un model pentru numărul de pacienți noi. Pentru aceste specialități sus menționate, pacienții noi reprezintă 90% din totalul încasărilor, conform datelor oferite de Levin

Group Data Center. Într-un cabinet de stomatologie generală, pentru a crea un obiectiv trebuie calculat numărul pacienților noi. De exemplu, se poate utiliza un model în care 75% din producția cabinetului să fie produsă de dentist și 25% de departamentul de igienă. În continuare, 75 procente pot fi împărțițe ca 50% să provină din pacienții de igienă, 40% din pacienți noi și 10% din urgențe.

Odată ce un cabinet înțelege obiectivul său anual de producție, poate calcula apoi ținta sa KPI aferentă pacienților noi.

10. Atriția pacienților. Rata de atriție a pacienților se referă la numărul pacienților pe care un cabinet îi pierde anual. În 2017, firma autorului a efectuat un studiu care s-a focalizat pe cabinetele de mare succes. Studiul a constatat că rata de atriție medie în cabinetele de mare succes a fost cu 7% mai mică decât rata de atriție medie din toate celelalte cabinete dentare.

11. Procentajul forței de muncă.

Procentajul forței de muncă este o categorie de cheltuieli, dar ar trebui considerat ca un KPI independent pentru că forța de muncă este cea mai mare cheltuială într-un cabinet.

Firma autorului țintește un procentaj al forței de muncă în cabinetele de stomatologie generală de 25%, la ortodonție de 19%, stomatologia pediatrică la 19%, chirurgia OMF la 18% cu excluderea asistentelor, parodontologia la 25% și endodonția la 18% (n.r.: în SUA). În concluzie, deși un cabinet pare să funcționeze fără probleme, o modalitate de a cunoaște adevărata sa stare de sănătate este urmărirea indicatorilor cheie KPI critici. Având în vedere că acești 11 indicatori sunt studiați lunar, ei vor începe treptat să spună o poveste, dezvăluind domeniile în care cabinetul de descurcă bine și neajunsurile care necesită îmbunătățire. ¤

ENDODONTIC TREATMENT | SPECIAL REPORT Pulpotomy/Pulp-capping Vs Pulpectomy: The New Endodontic Treatment Conundrum? By James Bahcall, DMD, MS; Gary Alex, DMD; Martin Trope, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(6) June 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Pulpotomia sau coafajul pulpar vs. pulpectomie: noua dilemă în tratamentul endodontic DESPRE AUTORI

JAMES BAHCALL, DMD, MS

de urgență și/sau pentru controlul cariei la o pulpă vitală până când se putea programa pulpectomia.

Când instrumentele endodontice rotative au intrat în standardul de îngrijire în ultima parte a acestui deceniu, pulpectomiile au devenit tratamentul de elecție al pulpei vitale.

Progresele dobândite în tehnologiile și materialele endodontice au schimbat paradigma în terapia pulpei vitale în ultimii 5 ani. Mai exact, aceste progrese constau în capacitatea clinicianului de evaluare histologică a pulpei implicate de carie și apariția materialelor bioceramice. Până acum câțiva ani, gândul predominat era că dacă procesul carios afecta pulpa, iar diagnosticul pulpar pretratament era de pulpă normală sau pulpită reversibilă, întregul țesut pulpar se considera inflamat și necesita pulpectomie.

Când mi-am finalizat rezidențiatul în endodonție în 1991, demarcația tratamentului dintre o pulpotomie și/sau procedură de coafaj pulpar și efectuarea unei pulpectomii era simplă. Până la începutul anilor ‘90, procedura de pulpotomie sau coafaj era considerată empiric ca un tratament temporar al pulpei, de obicei

Un studiu recent întreprins de Ricucci și colab a constatat că diagnosticul pulpar clinic de pulpă normală sau de pulpită reversibilă avea o potrivire histologică de 96,6% cu țesutul pulpei reale. A demonstrat totodată că în acest scenariu de caz, inflamația pulpară era localizată doar în regiunea cariei, iar restul țe-

James Bahcall, DMD, MS Clinical Associate Professor, Department of Endodontics, University of Illinois Chicago School of Dentistry, Chicago, Illinois; Diplomate, American Board of Endodontics Gary Alex, DMD Private Practice, Huntington, New York; Accredited Member, American Academy of Cosmetic Dentistry; Member, International Association for Dental Research Martin Trope, DMD Clinical Professor, Department of Endodontics, School of Dental Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania; Private Practice, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Endodontics

20 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

sutului pulpar părea a fi normal. Prin urmare, dacă diagnosticul pretratament al pulpei este de pulpă normală sau pulpită reversibilă, terapia pulpei vitale este tratamentul de elecție în cazul în care în cursul îndepărtării cariei se expune pulpa, fiind urmată de plasarea unei restaurări permanente.

Introduse în ultimii ani, materialele bioceramice sau pe bază de silicat de calciu se dovedesc a fi semnificativ mai bune pentru terapia pulpei vitale în comparație cu hidroxidul de calciu. Bioceramicele sunt biocompatibile, nontoxice și lipsite de contracție și de obicei stabile într-un mediu biologic. În cadrul unui studiu clinic, Hilton și colab au raportat că mineralul trioxid agregat (MTA), un material bioceramic, a avut performanțe superioare hidroxidului de calciu ca agent de coafaj pulpar direct.

Utilizarea clinică a bioceramicelor s-a demonstrat recent că ar fi eficientă la dinții cu diagnostic pulpar de pulpită ireversibilă. Într-un studiu, Taha și colab au raportat că plasarea MTA deasupra pulpei după o pulpotomie parțială la dinții adulți maturi diagnosticați clinic cu pulpită www.dentalnews.ro

SPECIAL REPORT ireversibilă au avut o rată de succes bună pe o perioadă de monitorizare de 2 ani. De asemenea, ei au observat că peste jumătate dintre cazurile cu hidroxid de calciu au eșuat în decurs de 2 ani.

GARY ALEX, DMD Într-adevăr, se produce o schimbare de paradigmă în ceea ce privește materialele utilizate pentru terapia pulpei vitale. De exemplu, hidroxidul de calciu era considerat tradițional "standardul de aur" și cel mai frecvent material utilizat pentru procedurile de coafaj pulpar direct.

Deși uneori se pot obține rezultate clinice reușite, acest material are și dezavantaje semnificative, incluzând lipsa abilităților adezive inerente și de etanșare, proprietățile fizice slabe și dizolvarea în timp. În cazul coafajului pulpar cu hidroxid de calciu pe expunerile carioase, studiile clinice pe termen lung au prezentat rate de succes extrem de variabile, de obicei nepredictibile și adesea nereușite.

La începutul anilor 1990, endodontul pionier, academicianul și cercetătorul Dr. Mahmoud Torabinejad și colab au dezvoltat un compus MTA care era de fapt un ciment Portland modificat. Există un număr tot mai mare de dovezi științifice, inclusiv studii clinice controlate care au constatat că MTA are de obicei rezultate clinice și răspunsuri histologice mai bune decât hidroxidul de calciu, când sunt comparate în cadrul coafajului direct.

Deși se indică că MTA este o alternativă viabilă și probabil mai bună decât hidroxidul de calciu pentru coafajul direct, formulele tradiționale pulbere/lichid ale MTA au dezavantaje semnificative și nu se folosesc în cele mai multe cabinete. Formulările tradiționale nu sunt tocmai ușor de utilizat, impun amestecare foarte precisă și pot cauza colorarea dintelui. Mai mult, manevrarea și plasarea pot fi anevoioase. În plus, timpul de priză este prelungit (de 2-5 ore). Acceleratorii de hidratare, cum ar fi acidul citric, acidul lactic, clorura de calciu și gluconatul lactat de calciu s-au

adăugat la unele formule MTA modificate. Aceasta, alături de încorporarea componentelor solide și lichide în capsule care pot fi triturate, precum și manipularea dimensiunii particulelor și a raportului dintre pulbere/ lichid, alături de alte modificări, au redus semnificativ timpul de priză al unor formulări MTA la 10-15 minute, dar care rămâne în continuare o perioadă lungă de timp, fiind însă mult mai ușor de gestionat clinic.

Materialele pe bază de MTA modificate cu rășină care se fotopolimerizează pot oferi o alternativă clinică atractivă. Întrebarea cu privire la un astfel de produs hibrid este dacă încorporarea unor componente și a chimiei rășinice fotopolimerizabile în matricea MTA compromite capacitățile bioactive și proprietățile dorite ale MTA. Deși există studii promițătoare și rapoarte privind succesul clinic al utilizării produselor hibride MTA/rășini fotopolimerizabile, este necesară prudență înainte de acceptarea fără echivoc și se impun studii suplimentare.

Obiectivele finale ale oricărei proceduri de coafaj pulpar vital ar trebui să fie reprezentate de: gestionarea bacteriilor, stoparea progresiei cariei reziduale, stimularea celulelor pulpare să formeze dentină nouă și asigurarea unui sigiliu biocompatibil și durabil care să protejeze complexul pulpar de bacterii și agenți nocivi.

Desigur, succesul procedurilor de coafaj direct și indirect deopotrivă depind de sănătatea și vitalitatea complexului pulpar inițial. Dinții cu istoric de durere spontană neprovocată, pulpele necrotice sau parțial necrotice, patologia radiografică sau hiperemia excesivă la expunerea directă a pulpei din cauza pulpitei ireversibile au un prognostic slab și necesită adesea intervenție sau extracție la un moment dat.

MARTIN TROPE, DMD Știm de zeci de ani că atunci când o pulpă suferă o expunere carioasă, țesutul adiacent expunerii este necrotic, urmat de o pulpă inflamată lo-

calizată, restul pulpei fiind normală.

Studiul clasic pe maimuțe întreprins de Tronstad & Mjör și studiile clinice multiple realizate în anii 1960 și 1970 au concluzionat că pulpa infamată (expunerea carioasă) nu se poate trata în mod predictibil cu o procedură de coafaj pulpar. Pe atunci, hidroxidul de calciu era agentul de coafaj utilizat, iar amalgamul restaura etanș coroana. Deși hidroxidul de calciu funcționează predictibil când se aplică deasupra pulpei, se spală în prezența fluidului tisular.

Este clar acum că ceea ce se întâmpla în acele cazuri cu decenii în urmă era că amalgamul se infiltra și întrucât hidroxidul de calciu este un medicament solubil, el se dizolva, lăsând pulpa expusă provocării microbiene constante. În funcție de timp, unele pulpe au reușit să creeze o barieră de țesut dur pentru a se apăra în calea atacului microbian, dar foarte multe s-au necrozat.

Clinicienii de astăzi au avantajul produselor bioceramice care au caracter hidrofil. Ele produc hidroxid de calciu în cursul procesului de hidratare și prin urmare sunt bioactive în faza dinaintea polimerizării. După priză, sunt biostabile, se extind ușor și produc un sigiliu excelent. Astfel, oferă un pH ridicat ca și hidroxidul de calciu, dar nu se spală. Așa cum afirma Dr. Bahcall, există dovezi tot mai clare potrivit cărora coafajul pulpei inflamate poate fi deosebit de reușit și previzibil.

MTA a fost prima bioceramică disponibilă, fiind un material excelent. Cu toate acestea, se colorează în timp și ar trebui evitat în terapia pulpei vitale din cauza considerentelor estetice.

Cea de-a doua generație de materiale bioceramice pure se comportă la fel de bine ca MTA dar nu se colorează.

Aș evita produsele "biologice" modificate cu rășină. De obicei rășina se contractă la priză în timp ce bioceramicele se dilată ușor. Astfel, multe dintre aceste produse bioactive nu au performanțele pe care le sugerează etichetele lor. Atâta timp cât sunt disponibile bioceramicele pure, le-aș prefera pe acestea. ¤ actualităţi stomatologice | 21

PULPAR AND PERIRADICULAR DIAGNOSIS | CONTINUING EDUCATION The Importance of Obtaining a Pulpal and Periradicular Diagnosis Prior to Restorative Treatment by James Bahcall, DMD, MS; Seema Ashrafi, DDS, MS; and Qian Xie, DDS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(1) January 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Importanța obținerii unui diagnostic pulpar și periradicular premergător tratamentului restaurator

DESPRE AUTORI James Bahcall, DMD, MS Clinical Associate Professor, Department of Endodontics, Seema Ashrafi, DDS, MS Clinical Associate Professor, Department of Periodontics, Qian Xie, DDS, PhD Assistant Professor, Department of Endodontics, University of Illinois-Chicago College of Dentistry, Chicago, Illinois

OBIECTIVE definirea terminologiilor actuale asociate diagnosticului pulpar și periradicular; descrierea modului în care se obține acest diagnostic și explicarea importanței clinice a dobândirii acestuia înainte de tratamentul restaurator; discutarea tratamentului clinic al țesutului pulpar dacă acesta este expus în cursul tratamentului restaurator.

22 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

Menținerea vitalității pulpare trebuie să facă parte din obiectivele clinice ale oricărui tratament restaurator. Un diagnostic pulpar și periradicular pretratament se obține eficient cu ajutorul a cinci teste clinice obiective: sensibilitatea pulpară,

P

entru a fi un bun clinician, un medic dentist trebuie să fie un bun diagnostician. Cu toate acestea, încă din perioada pregătirii universitare, tendința în rândul clinicienilor este de a stabili diagnostice pretratament endodontice (starea pulpei) și periradiculare (starea țesuturilor gingivale și ale celor care asigură sprijinul dentar) doar atunci când pacienții se prezintă cu durere. Chiar și în cazul acestor scenarii clinice, se poate omite efectuarea acelor teste clinice obiective necesare pentru a determina diagnosticul pretratament endodontic și parodontal corect. De obicei, în curricula școlilor stomatologice nu se subliniază importanța clinică a efectuării acestui tip de diagnostic în cazul unui tratament dentar de tipul ne-urgent, de exemplu, în cazurile cu îndepărtarea cariei.

Prin urmare, acest articol are menirea de a oferi o prezentare generală a

percuția, palparea, sondarea parodontală / mobilitatea dentară și radiografia actualizată.

Acest articol oferă o descriere a acestora și o prezentare generală a terminologiilor actuale utilizate în obținerea unui diagnostic pulpar și periradicular.

terminologiilor diagnostice endodontice și parodontale clinice actuale și de a demonstra aplicațiile lor clinice în cadrul tratamentului restaurator.

DIAGNOSTICUL Diagnosticul pulpar și periradicular pretratament al unui dinte începe cu revizuirea istoricului medical și dentar al pacientului. Aceasta ar trebui să includă și o înregistrare a tensiunii arteriale, a pulsului și dacă este indicată, măsurarea temperaturii. Dacă un pacient se prezintă cu durere, trebuie identificată etiologia durerii înainte de realizarea oricărei terapii dentare de urgență. Primul pas în determinarea etiologiei durerii constă în ascultarea percepției problemei de către pacient (subiectiv), urmată de testarea clinică (obiectiv) de către medicul dentist pentru a reproduce simptomele dureroase subiective. www.dentalnews.ro

Ceramica – o soluție inteligentă în bucătărie.

Materialul compozit – o soluție BRILIANTĂ în practică.

BRILLIANT Crios Bloc de material compozit întărit, pentru restaurări permanente Ò Rezistență înaltă la flexiune – restaurări rezistente Ò Modul de elasticitate similar celui dentar – absoarbe șocurile

004688 04.19

Ò Rezistent la uzură și fin în raport cu antagoniștii

info.ch@coltene.com | www.coltene.com

NOU

PULPAR AND PERIRADICULAR DIAGNOSIS Dacă pacientul se prezintă cu o stare dentară asimptomatică, așa cum se întâmplă adesea în cazul stomatologiei restauratoare, pentru a realiza adecvat un diagnostic pulpar și periradicular pretratament trebuie efectuată aceeași testare obiectivă (conform descrierii de mai jos). În ceea ce privește efectuarea clinică a testării obiective, poate exista incertitudine în rândul clinicienilor cu privire la alegerea celui mai indicat test în scopul identificării diagnosticului pulpar și periradicular pretratament corespunzător. Pentru determinarea acestuia, autorii recomandă realizarea tuturor celor cinci teste clinice obiective în toate cazurile, fără a ține cont de vreo ordine anume.

CELE 5 TESTE CLINICE OBIECTIVE (1) Sensibilitatea pulpară: testarea la rece, testul pulpar electric și/sau la cald Testele de sensibilitate pulpară (termice și electrice) se utilizează pentru a determina indirect starea sănătății pulpare, prin aprecierea condiției nervilor pulpari dentari.

Pe de altă parte, testarea vitalității pulpare constă în evaluarea directă a fluxului sanguin pulpar și se poate realiza cu fluxmetria doppler cu laser (laser doppler flowmetry, LDF) sau a pulsoximetriei (pulse oximetry, PO). Majoritatea clinicienilor preferă testele de sensibilitate pulpară în defavoarea celor de vitalitate din cauza limitărilor LDF și PO în aplicațiile dentare, întrucât aceste instrumente sunt oarecum mai dificile, necesitând respectarea strictă a protocoalelor de utilizare pentru obținerea rezultatelor corecte. Trebuie menționat faptul că, testele la rece și la cald nu periclitează sănătatea pulpei. De asemenea, dinții cu coroane metalice sau din porțelan nu conduc temperatura și, prin urmare, se pot testa pentru sensibilitatea pulpară la rece sau la cald.

Clinicienii pot fi deseori nesiguri cu privire la semnificația rezultatelor numerice în cazul unui dispozitiv electric de testare pulpară (electric pulp tester, EPT).

24 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

FIGURA: 1 . Obținerea unui diagnostic pulpar și periradicular înainte de tratamentul restaurator permite clinicianului abordarea adecvată a pulpei, în eventualitatea expunerii acesteia în timpul îndepărtării cariei. În cazul de față la dintele 4.5. (săgeată) este prezentată dovada radiografică a cariei.

Deși utilizarea unui EPT poate stabili sensibilitatea pulpei, interpretarea valorilor numerice nu ar trebui utilizată pentru determinarea sănătății globale a pulpei. De exemplu, dacă dintele 1.1. prezintă un rezultat numeric de "12" și dintele 2.1. are o valoare numerică EPT de "24," nu înseamnă că dintele 1.1. ar trebui considerat de două ori mai vital decât dintele 2.1. EPT se utilizează pentru a determina dacă pulpa este sau nu vitală. Când se utilizează un dispozitiv EPT, clinicianul ar trebui să conștientizeze că dinții cu restaurări metalice pot oferi reacții fals pozitive sau fals negative.

Weisleder și colab au raportat că utilizarea combinată a testului la rece și a EPT a generat rezultate mai precise pentru testarea diagnostică adecvată a pulpei. În cadrul unui alt studiu, Jespersen și colab au raportat că testarea pulpei cu spray rece și EPT reprezintă metode precise și sigure pentru determinarea sensibilității pulpare.

(2) Testele de percuție pentru determinarea stării ligamentului parodontal Testarea prin percuție realizată prin atingerea suprafeței dentare vestibulare cu un instrument dur – cum ar fi capătul opus al unei oglinzi dentare – pentru a testa starea clinică a ligamentului parodontal (periodontal ligament, PDL) se utilizează adesea în mod eronat pentru a-l corela cu sensibilitatea unei pulpe.

Deși sensibilitatea unui dinte la testarea prin percuție se poate datora unei pulpite sau necroze pulpare, aceasta este doar o asociere indirectă. Acest test specific ajută doar la determinarea stării PDL. Poate fi necesară efectuarea și a unui test în ocluzie, „la mușcătură”, dacă pacientul acuză durere la masticație.

1

(3) Palparea țesutului gingival vestibular și lingual/palatinal Examinarea palpatorie se utilizează pentru a testa sensibilitatea țesutului gingival al dintelui în cauză și în privința infecției și/sau inflamației osului cortical și medular. Trebuie menționat că, și în lipsa vreunei dovezi radiologice a infecției apicale, clinic poate fi prezentă o infecție. În cadrul unui studiu, Bender și colab au raportat că afectarea extensivă a osului nu este neobișnuită chiar și atunci când pe radiografie nu există niciun semn în acest sens.

(4) Examinarea parodontală: sondările și mobilitatea dentară Boala parodontală se poate dezvolta oriunde în jurul unui dinte; de aceea, trebuie sondată întreaga circumferință a dintelui sau a dinților. Când evaluează mobilitatea dintelui, clinicienii trebuie să conștientizeze că mobilitatea dentară poate avea sursă fie endodontică, fie parodontală. În cazul bolii parodontale, un dinte devine mobil pe măsură ce sistemul de atașament și osul înconjurător se distrug. Mobilitatea generalizată implicând dinți multipli sugerează de obicei etiologie parodontală. În infecția endodontică acută, mobilitatea dintelui se asociază în general cu un dinte izolat.

(5) Examinarea radiologică actuală Aceasta poate include radiografii periapicale (retroalveolare), radiografii mușcate și /sau tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT). Uraba și colab au raportat că imagistica CBCT este eficientă în de-

Pack 1 CBCT + PANO 1 CLIC si 2 SCANARI FOV Anatomic 12x9 si 5x5 Magic PAN Doza Mica GARANTIE

PREŢ

SPECIAL 49.900 € TVA inclus

5 ANI Include: Licenta Dicom PC Statie Grafica 3D Software inclus Ez3D-I (3 utilizatori)

Pack 2 CBCT + PANO 1 CLIC si 2 SCANARI FOV 8x8 Magic PAN Doza Mica

GARANTIE

PREŢ

SPECIAL 39.900 € TVA inclus

2 ANI Include: Licenta Dicom PC Statie Grafica 3D Software inclus Ez3D-I (3 utilizatori)

Reprezentant autorizat

Contact:

Rares, OAIDA

radiologie@medicam3.ro 0754-982.370

Imagini

PaX-i3D Smart FOV Anatomic 12x9 www.medicam3.ro

FIGURA: 2. Plasarea materialului bioceramic deasupra unei pulpe expuse, după îndepărtarea unei leziuni carioase.

2

tectarea leziunilor periapicale cu 20% mai mult față de cea retroalveolară, în special la dinții maxilari anteriori și posteriori. Când un pacient se prezintă pentru tratament restaurator și raportează că dintele este asimptomatic, tendința este de a presupune că diagnosticul pulpar și periradicular se încadrează în limite normale.

Prin urmare, dentistul omite testele clinice obiective menționate mai sus; cel mult, efectuează o radiografie.

Totuși, utilizarea doar a unei simple radiografii pentru a determina starea pulpară și periradiculară pretratament poate conduce la un diagnostic eronat. De aceea, autorii sugerează efectuarea tuturor celor cinci teste obiective în scopul obținerii unui diagnostic corect.

DIAGNOSTICUL PULPAR Fibrele nervoase pulpare A-delta (care răspund la rece și EPT) și fibrele C (care răspund la căldură și furnizează răspunsul nervos atunci când pacientul raportează durere dentară spontană) sunt nociceptori - receptori senzoriali ce răspund la stimuli prin trimiterea semnalelor nervoase către creier. Acest stimul poate cauza percepția de durere la un individ.

Prin testarea obiectivă a fibrelor nervoase pulpare, se poate determina cel mai bine starea pulpei.

TERMINOLOGIA PULPARĂ ACTUALĂ Pulpa normală este termenul utilizat atunci când pulpa răspunde în limite normale la rece. Clinic, în acest scenariu un pacient va răspunde la stimulul rece, iar după îndepărta26 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

rea stimulului senzația de rece va dispărea imediat. Trebuie menționat că timpul necesar ca un pacient să răspundă la rece nu are nicio corelație cu diagnosticul și, prin urmare, nu trebuie înregistrat.

Pulpita reversibilă este durerea provenită de la o pulpă inflamată ce se poate trata fără îndepărtarea țesutului pulpar. Acesta nu este o afecțiune, ci un simptom. Un simptom clinic clasic al pulpitei reversibile este durerea ascuțită și bruscă ce se remite odată cu înlăturarea stimulului. Fiziologic, fibrele A-delta sunt cele activate și nu fibrele C ale pulpei. Fibrele A-delta sunt fibrele nervoase mielinizate, responsabile de durerea ascuțită, înțepătoare cu prag redus, care se localizează în principal la joncțiunea pulpă-dentină. Ele sunt stimulate de rece și EPT și nu pot supraviețui într-un mediu hipoxic (cu oxigen redus). Pulpita reversibilă nu implică răspuns neprovocat (spontan).

Pulpita ireversibilă simptomatică este o pulpă inflamată care nu se poate trata decât prin îndepărtarea țesutului pulpar. Simptomele clinice clasice ale acestei afecțiuni constau în prelungirea stimulului rece/cald pe durata a peste 5 secunde și/sau durerea dentară spontană raportată de către pacient.

Fiziologic, fibrele A-delta și/sau fibrele C conduc impulsurile nervoase. Fibrele C sunt fibrele nervoase nemielinizate, cu prag înalt care conduc durerea ascuțită. Ele se distribuie în întreaga pulpă, fiind stimulate de căldură și pot supraviețui într-un mediu hipoxic.

Pulpita ireversibilă asimptomatică este o pulpă vitală incapabilă de vindecare necesitând tratament endodontic. Deși este necesar un diagnostic histologic pentru a determina extinderea inflamației pupare, cele două exemple clinice sunt polipul pulpar și resorbția internă.

Necroza pulpară poate rezulta dintr-o pulpită ireversibilă netratată sau apare imediat după o leziune traumatică care întrerupe sistemul vascular al pulpei. O pulpă necrotică nu reacționează la testele la rece, EPT sau testele la cald.

Tratat anterior este un termen utilizat pentru a descrie un dinte care a fost deja tratat endodontic.

Terapia inițiată anterior descrie un dinte la care s-a început tratamentul endodontic, dar nu a fost finalizat cu obturație.

DIAGNOSTICUL PERIRADICULAR Neglijarea diagnosticului pulpar în cadrul tratamentului restaurator atrage în mod similar și lipsa celui periradicular. Stabilirea unui diagnostic parodontal este îndeosebi utilă atunci când un pacient se prezintă cu durere. Un studiu întreprins de McCarthy și colab a demonstrat că pacienții care se prezintă cu durere periradiculară au o mai bună abilitate de a localiza dintele dureros (89%) în comparație cu pacienții cu durere dentară fără durere periradiculară (30%). Prin testarea obiectivă a țesutului periradicular, se poate determina optim starea gingiei și a țesutului periradicular.

TERMINOLOGIA ACTUALĂ PERIRADICULARĂ Țesutul parodontal normal este țesutul care nu este sensibil la testarea prin percuție sau palpare. De asemenea, radiologic, lamina dura care înconjoară rădăcina este intactă.

Parodontita apicală simptomatică este un termen ce descrie un dinte cu reacție dureroasă la ocluzie și/sau percuție. Această stare poate fi sau

PULPAR AND PERIRADICULAR DIAGNOSIS | CONTINUING EDUCATION nu acompaniată radiologic de modificări periradiculare.

Parodontita apicală asimptomatică descrie un dinte care nu manifestă durere la percuție sau palpare. Radiografia evidențiază o radiolucență apicală.

Abcesul apical cronic este o stare în care clinic este prezent un traiect sinusal la nivelul țesutului gingival.

O radiografie obiectivează de obicei o radiolucență. Este important ca traiectul sinusal de drenaj să fie marcat cu un con de gutapercă și apoi să se confirme radiografic.

Abcesul apical acut este o reacție inflamatorie la infecția pulpară și necroză caracterizată prin instalarea rapidă, durerea spontană, sensibilitatea extremă a dintelui la presiune, formarea puroiului și tumefierea țesuturilor asociate. Pot să nu existe semne radiologice de distrugere.

Pacientul experimentează adesea indispoziție, febră și limfadenopatie.

Osteita de condensare este o leziune radioopacă difuză în regiunea periapicală. Această opacitate reprezintă o reacție osoasă localizată la un stimul inflamator de grad redus.

TRATAMENTUL RESTAURATOR: ELIMINAREA CARIEI Menținerea vitalității pulpei dentare ar trebui să facă parte din obiectivele clinice ale oricărui tratament restaurator. Țesutul pulpar sănătos este necesar pentru nutriția, inervația și imunocompetența dintelui. Menținerea vitalității pulpei crește rezistența mecanică a unui dinte și supraviețuirea pe termen lung.

Obținerea unui diagnostic pulpar și periradicular înainte de efectuarea tratamentului restaurator ajută clinicianul să înțeleagă mai bine modul în care să trateze pulpa dentară, îndeosebi dacă ea se expune în timpul excavării cariei (fig. 1).

Un studiu recent efectuat de Ricucci și colab a constatat că diagnosticul pulpar clinic al unei pulpe normale sau al pulpitei reversibile se potrivea

FIGURA: 3. Un material ionomer de sticlă fotopolimerizabil în curs de mixare, înainte de a fi inserat deasupra unui material bioceramic.

din punct de vedere histologic în proporție de 96,6% cu țesutul pulpar normal al unui dinte. De aceea, la pacienții care se prezintă fără sau cu durere generată de expunerea carioasă a pulpei, și un diagnostic pulpar de pulpă normală sau pulpită reversibilă, dintele se poate trata cu succes cu un coafaj pulpar cu mineral trioxid agregat (MTA) sau pulpotomie dacă pulpa se expune în cursul tratamentului. În cadrul unui studiu randomizat, Hilton și colab au raportat că MTA s-a comportat semnificativ mai bine decât hidroxidul de calciu ca agent de coafaj pulpar direct.

MTA este un material bioceramic. Bioceramicele sau materialele pe bază de silicat de calciu sunt biocompatibile, netoxice, lipsite de contracție și, de obicei, sunt stabile în cadrul unui mediu biologic (fig. 2). Materialele bioceramice au, de asemenea, capacitatea de a forma hidroxid de calciu și hidroxiapatită. Există numeroase bioceramice disponibile comercial pe piață pentru coafajul pulpar, reparațiile radiculare și obturarea canalelor radiculare.

Deasupra materialului bioceramic, ar trebui inserat un material ionomer de sticlă fotopolimerizat (fig. 3) urmat de aplicarea restaurării permanente din compozit sau amalgam.

Aceasta poate părea contraintuitiv în comparație cu pregătirea pe care mulți medici stomatologi au primit-o în facultate, ce presupune aplicarea unei obturații provizorii. Cu toate acestea, utilizarea unei restaurări permanente este benefică întrucât, dacă dintele rămâne asimptomatic posttratament, clinicianul evită inflamarea suplimentară a țesutului pulpar și periradicular ce ar putea surveni la înlocuirea ulterioară a obturației provizorii. Este desigur posibil ca, după procedura de coafaj pulpar, pacientul să dezvolte pulpită ireversibilă simptomatică ce necesită

3

pulpectomie, caz în care deținerea unei restaurări permanente va permite o bună etanșare a accesului. În cadrul unui studiu condus de către Linu și colab s-a raportat că toate eșecurile coafajului pulpar au survenit în primele 2 săptămâni după tratament, iar dacă dinții erau asimptomatici la acest moment, au continuat să rămână asimptomatici, vitali și funcționali și ulterior, pe o perioadă de monitorizare cuprinsă între 12-18 luni. Eșecurile clinice timpurii (în primele 2 săptămâni) sunt multifactoriale, dar cu certitudine pot fi legate de un diagnostic pulpar pretratament inadecvat.

Dacă înainte de tratamentul restaurator, diagnosticul pulpar confirmă o stare de necroză sau pulpită ireversibilă simptomatică sau asimptomatică, se recomandă pulpectomia, urmată de plasarea unei restaurări permanente.

La dinții cu semne sau simptome sugestive de pulpită ireversibilă simptomatică, pulpa are o probabilitate sub 15,6% de a reveni la o pulpă normală prin coafaj sau doar prin pulpotomie.

CONCLUZII Obținerea unui diagnostic pulpar și periradicular corect înainte de efectuarea tratamentului restaurator, îndeosebi în cursul îndepărtării cariei, va ajuta clinicianul să genereze un plan terapeutic corect în ceea ce privește pulpa dentară. Datele clinice utilizate pentru formularea acestor diagnostice sunt derivate din informațiile obținute din istoricul medical și stomatologic al pacientului, și din cele realizarea celor cinci teste clinice obiective descrise. ¤ actualităţi stomatologice | 27

PULPAR AND PERIRADICULAR DIAGNOSIS | CONTINUING EDUCATION

IMPORTANȚA OBȚINERII UNUI DIAGNOSTIC PULPAR ȘI PERIRADICULAR PREMERGĂTOR TRATAMENTULUI RESTAURATOR

1. Dacă un pacient se prezintă cu durere, ce trebuie identificat înainte de realizarea oricărui tratament dentar de urgență? a. cele cinci teste clinice obiective; b. rezultatele testului pulpar electric (EPT); c. terminologiile actuale ale diagnosticului pulpar; d. etiologia durerii.

2. Un pacient se poate prezenta cu o stare dentară asimptomatică care este adesea cazul în: a. stomatologia endodontică; b. stomatologia restauratoare; c. stomatologia implantară; d. situațiile cu abces apical acut.

3. Un EPT se poate utiliza pentru: a. determina sănătatea globală a pulpei; b. a stabili sensibilitatea pulpei; c. a testa starea clinică a ligamentului parodontal; d. a rezolva mobilitatea dentară.

4. Ce se utilizează pentru a testa sensibilitatea țesutului gingival la un dinte și pentru infecția/ inflamația osului cortical și medular? a. testarea cu percuție; b. examinarea cu palpare; c. sondarea parodontală; d. examinarea radiografică.

5. Fibrele nervoase pulpare A-delta și fibrele C sunt nociceptori, care sunt receptori senzoriali și răspund la: a. coafajul pulpar; b. obturație; c. aplicarea mineralului trioxid agregat; d. stimuli.

28 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

a

b

c

d

a

1.

6.

2.

7.

3.

8.

4.

9.

5.

10.

b

c

d

CHESTIONAR / nr. 82 / Mai 2019

CHESTIONAR

6. Care dintre următoarele nu răspund la testarea la rece, EPT sau la testele la cald? a. pulpa normală; b. pulpita reversibilă; c. o pulpă necrotică; d. un dinte tratat endodontic în antecedente.

7. Care dintre următoarele descrie un dinte care prezintă un răspuns dureros la masticație și/sau percuție? a. parodontita apicală simptomatică; b. parodontita apicală asimptomatică; c. abcesul apical cronic; d. osteita de condensare.

8. Țesutul pulpar sănătos este necesar pentru: a. nutriția dintelui; b. inervație; c. imunocompetență; d. toate cele de mai sus.

9. În cadrul unui studiu randomizat efectuat de Hilton și colab, care material s-a comportat semnificativ mai bine decât hidroxidul de calciu ca agent de coafaj pulpar direct? a. cimentul oxid de zinc eugenat; b. fosfat de calciu; c. mineral trioxid agregat; d. ionomer de sticlă modificat cu rășină.

10. Potrivit acestui articol, după executarea unui coafaj pulpar bioceramic, dentistul ar trebui să plaseze deasupra respectivului coafaj pulpar: a. o obturație temporară; b. un material ionomer de sticlă fotopolimerizat; c. un corticosteroid; d. niciun răspuns de mai sus.

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CUBIC CONTAINING ZIRCONIA | ROUNDTABLE Cubic Containing Zirconia (CUZR): Adhesive Cement or Conventional Cement - What are the Indications?

By Edward McLaren, DDS; John Burgess, DDS, MS; and Jeff Brucia, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(5) May 2018. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Zirconia cu conținut cubic: ciment adeziv sau ciment convențional?

DESPRE AUTORI Edward McLaren, DDS Professor, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama; Program Director, Advanced Dental Esthetics, Restorative & Biomaterials Program; Founder and Director, Master Ceramist and Digital Dentistry Continuing Education Program, Founder and Director, Esthetic and Restorative Continuing Education Fellowship John Burgess, DDS, MS Professor, Dept. of Clinical and Community Sciences, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama Jeff Brucia, DDS Assistant Professor; University of the Pacific School of Dentistry, San Francisco, California; Private Practice, San Francisco, California

30 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

Întrebarea formulată în cadrul acestei dezbateri este cu privire la zirconia nouă, mai transparentă (zirconia cu conținut cubic [Cubic Containing Zirconia, CUZR]), dacă se recomandă tehnicile clinice convenționale sau cele adezive pentru cimentare?

Prof. Dr. Edward McLAREN Toate materialele utilizate în stomatologie evoluează, dar probabil nu mai mult decât zirconia. Recent, producătorii au reușit să crească conținutul de ytriu în zirconiu (multe dintre materialele de astăzi au ~5 mol% de ytriu), ceea ce creează un amestec de aproximativ 50% din zirconia de fază cubică și 50% din zirconia tetragonală.

Materialul original era tetragonal în proporție de 100% și era foarte rezistent. Materialele mai noi - cu fază cubică ridicată - beneficiază de o translucență îmbunătățită semnificativ, deși, în acest scop, se renunță la o anumită rezistență.

Majoritatea acestor materiale par să testeze în intervalul cuprins între 700-750 MPa. Aceasta este considerată în general o rezistență mai mult decât adecvată pentru restaurările unidentare, cu orice localizare în ca-

vitatea orală și mulți ar argumenta că punțile de mici dimensiuni sunt acceptabile cu o formă adecvată a conectorului, îndeosebi în cazul designului monolitic.

Zirconia tetragonală de mare rezistență se bucură de succes, indiferent că se cimentează convențional sau adeziv. În afară de beneficiul evident al retenției, cimentarea adezivă este bine cunoscută pentru faptul că permite o mai bună distribuire a stresului la încărcarea sistemului.

Acesta este un motiv fundamental pentru care porțelanul fațetat pe metal sau porțelanul atașat la smalț a funcționat așa de bine de-a lungul anilor. Întrebarea formulată în cadrul acestei dezbateri este cu privire la zirconia nouă, mai transparentă (zirconia cu conținut cubic [Cubic Containing Zirconia, CUZR]), dacă se recomandă tehnicile clinice convenționale sau cele adezive pentru cimentare? În primul rând, trebuie subliniate două aspecte importante cu privire la această nouă versiune a zirconiei cu conținut cubic, CUZR (cubic-containing zirconia). Până în prezent, prin intermediul căutării PUBMED nu am găsit date clinice relevante.

De asemenea, prin includerea celei de-a doua faze a zirconiei cubice www.dentalnews.ro

CUBIC CONTAINING ZIRCONIA | ROUNDTABLE în proporție de aproximativ 50%, s-a demonstrat clar în literatura de specialitate că abrazarea cu alumină a suprafeței interne degradează rezistența cu cca 40%. Astfel, după sablare, rezistența acestui material variază în intervalul cuprins între 450-500 MPa, nu 750 MPa. Studiile au arătat că zirconia trebuie asperizată cu alumină pentru a obține adeziune cu un primer MDP. În cadrul datelor recent prezentate la întâlnirea din martie 2018 a Asociației Americane pentru Cercetare Dentară și totodată publicate în 2017 în revista Compendium, împreună cu Dr. Burgess și echipa din cadrul Universității Alabama din Birmingham am demonstrat că tratarea suprafeței interne a restaurării cu sfere de sticlă în locul aluminei nu a dus la degradarea rezistenței în mod similar aluminei. Se presupune că alumina cauzează distrugerea suprafeței, iar cu conținutul ridicat al fazei cubice nu se constată nicio "întărire de transformare", așa cum apare în cazul materialului original tetragonal. Această proprietate permitea sablarea fără slăbirea materialului.

Deci, ce înseamnă clinic acest lucru?

Un beneficiu al utilizării materialelor cu înaltă rezistență constă în abilitatea de a le cimenta convențional; astfel, pentru cazurile cu coroane posterioare convenționale, aș utiliza cimenturi convenționale.

Pentru cazurile frontale aș folosi în continuare rășina, datorită opticii transparente. Pentru cazurile clinice în care doresc să folosesc cimenturile convenționale, aș curăța sau aș trata suprafața internă a CUZR cu sfere de sticlă la o presiune de 2,5 bari cu particule de 50 µm. Nu aș folosi alumina. Aceste situații clinice ar fi aceleași ca și în cazul unei coroane normale, adică situații cu formă de retenție și rezistență bună.

Recomand o grosime a peretelui de cel puțin 0,8 mm și 1 mm de grosime ocluzală.

32 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

În situațiile clinice în care am dorit să fac preparații mai conservatoare, adică la onlayuri unde erau caracteristici retentive minime în preparație, aș sabla interior cu alumină cu presiune de 2 bari, aș trata suprafața CUZR cu un primer MDP separat și aș utiliza ciment rășinic. Pentru grosimea ocluzală, nu aș reduce sub 0,8 mm.

Prof. Dr. John Burgess Zirconia este o ceramică policristalină care conține trei faze: monoclinică, tetragonală și cubică. Ytria se adaugă la pulberea purificată de zirconia pentru a stabiliza faza tetragonală şi pentru a preveni transformarea sa într-o fază monoclinică mai slabă. Zirconia de trei mol% se denumeşte adesea zirconia parţial stabilizată pentru că se poate transforma din faza tetragonală în faza monoclinică cu o expansiune de 3-5%. Beneficiul acestei expansiuni constă în faptul că în jurul unei fisuri se creează o zonă care inhibă propagarea acesteia. Acesta este motivul principal pentru care cadrul din zirconia originală (zirconia de 3 mol%) nu se fracturează.

Zhang şi colab au clasificat recent zirconia pe baza concentraţiei de mol% a ytriului în trei categorii: 3, 4, 5 mol%. Zirconia cu conţinut de ytria 5 mol% conţine fază cubică în proporție de peste 50%, ceea ce înseamnă că zirconia nu se va transforma. În general, cele 3 mol% conţin fază tetragonală în proporție de peste 70% şi aproximativ 10-15% de fază cubică, care produce materialul cel mai rezistent, dar şi cel mai opac.

Pe măsură ce se adaugă mai multă ytria la pulbere, creşte transparenţa; dar după cum menţiona Dr. McLaren, rezistenţa flexurală şi duritatea la fracturare scade, pentru că se creează mai multă fază cubică (mai slabă). Când se atinge o componentă cubică de aproximativ 50% materialul nu se transformă, întrucât faza

cubică nu se transformă. Deşi este mai slab, materialul cu conţinut cubic este mai transparent datorită componentei cubice sporite.

Transparenţa zirconiei depinde de dimensiunea particulelor, de temperatura de ardere (sinterizare) şi de compoziţia pulberii. Cristalele de nanodimensiuni generează un material mai transparent.

Ideea originală a Dr. McLaren potrivit căreia, abraziunea cu alumină a suprafeţei interne a zirconiei cu ytria de 4 şi 5 mol% slăbeşte semnificativ respectivele materiale deoarece faza cubică nu se transformă, s-a dovedit a fi corectă. Alumina este mai dură decât sferele din sticlă şi abrazează zirconia, producând generatori de stres (puncte de iniţiere a fisurilor) într-o mai mare măsură decât sferele din sticlă.

Pentru adeziunea eficientă la zirconia, trebuie să survină două fenomene: asperizarea suprafeței şi adeziunea chimică. Abraziunea micromecanică este creată de sablarea cu alumină şi apoi prin aplicarea unui adeziv care conţine monomerul 10-MDP pentru a finaliza procesul adeziv. Retenţia produsă atunci când se utilizează abraziunea şi adeziunea deopotrivă creează o zirconia cimentată cu răşină care este egală cu adeziunea la disilicatul de litiu prin utilizarea acidului fluorhidric, silan şi un ciment răşinic, chiar şi după 10000 de cicluri termice şi depozitare în apă pe durata a 5 luni.

Adeziunea la zirconia necesită un agent abraziv care să poată adera chimic la zirconia şi să ofere retenţie micromecanică; când se întrunesc ambele condiţii, se produce o adeziune durabilă la zirconia. Aş utiliza alumina de 30 µm la 2 bari (30 psi) timp de 10-15 secunde pentru a produce adeziunea micromecanică. De asemenea, pentru CUZR (cubic-containing zirconia) transparentă se pot utiliza sferele din sticlă cu conținut de silica la 2 bari, pentru a crea o

adeziune micromecanică adecvată.

Sablarea cu alumină şi silica deopotrivă pot curăţa eficient restaurarea după proba intraorală atunci când locaţiile de adeziune pentru zirconia sunt blocate de fosfolipidele salivare. Fisurile pot fi inhibate mai degrabă prin adeziunea restaurării de zirconia, decât prin cimentarea lor. Când se supune ciclurilor de încărcare şi celor termice, zirconia cu conținut cubic (CUZR) sablată prezintă aceeași încărcare la fracturare ca şi restaurările non-abrazate.

Degradarea la temperaturi reduse începe la suprafața zirconiei şi asigură în mod esenţial o reducere a stresului de contracţie de 20-30% a zirconiei în cursul arderii şi a răcirii.

De-a lungul timpului şi sub încărcarea ocluzală încep să se formeze microfisuri pe suprafața ocluzală, apa penetrează în aceste fisuri, amplificând dezvoltarea acestora. Răspândirea acestor fisuri este foarte lentă şi survine mai frecvent la zirconia

tetragonală decât la CUZR. Zirconia care conţine peste 50% de fază cubică poate fi mai stabilă la apă decât zirconia cu conţinut tetragonal, pentru că faza cubică nu se transformă în faza monoclinică. De aceea, deşi materialele cu conţinut cubic sunt mai slabe, rezistenţa lor la încovoiere nu se va diminua la fel de mult ca la materialele cu conţinut tetragonal când se depozitează în apă.

Pentru a asigura o margine de siguranţă adecvată, recomand ca grosimea ocluzală pentru restaurările posterioare de zirconia să fie de 1 mm în cazul zirconiei tradiţionale şi de 1,2 mm pentru zirconia cu conținut cubic (cubic-containing zirconia [CUZR]).

Prof. Dr. Jeff Brucia Mulţi factori au impact asupra cimentării restaurărilor nemetalice fizionomice, dintre care, nu în ultimul rând, este mediul clinic prezent. Pentru a plasa o restaurare

indirectă, trebuie evaluată o serie de condiţii clinice diferite, incluzând: localizarea marginii şi cantitatea de smalţ restant; dacă este sau nu un mediu cu risc înalt; dacă practicianul are capacitatea de a controla în totalitate mediul în timpul şedinţei de cimentare; aşteptările estetice; condiţiile preexistente ale dintelui; necesitatea rezultatelor predictibile.

Toţi aceşti factori şi alţii în plus joacă rol în selectarea protocolului de cimentare şi trebuie considerați în momentul preparaţiei. Personal, utilizez două tehnici de cimentare în mod obişnuit: o cimentare adezivă ce necesită un ciment răşinic cu un agent adeziv separat - şi o cimentare convențională, cu utilizarea materialelor precum ionomerul de sticlă sau ionomerul de sticlă modificat cu răşină (resin-modified glass ionomer, RMGI).

Cimentarea convenţională ar fi preferată atunci când există un mediu clinic mai puţin potrivit pentru cimentarea adezivă cu materiale actualităţi stomatologice | 33

CUBIC CONTAINING ZIRCONIA | ROUNDTABLE şi tehnici răşinice. Marginile din afara smalţului sunt expuse riscului crescut pentru infiltrații cu cimenturile răşinice. Această îngrijorare este accentuată atunci când există dovezi clinice care susţin o rată carioasă crescută şi o îngrijire individuală slabă. Lipsa abilităţii de a plasa o digă din cauza managementului dificil al pacientului sau localizarea clinică anevoioasă sunt de asemenea nepotrivite cimentării cu răşină.

Totodată, selectarea materialului poate dicta cerinţele pentru cimentul de utilizat. Multe dintre materialele estetice pot sacrifica proprietăţile fizice în favoarea aspectului îmbunătăţit. Uneori, cimentarea cu răşină adezivă poate oferi rezistenţă mai mare în comparaţie cu materialele convenţionale. De asemenea, la unii pacienţi, factorii de risc ocluzali joacă un rol important în necesitatea unei rezistenţe crescute. Când luăm în considerare un material restaurator mai estetic în prezenţa unora dintre factorii de risc mai sus menţionaţi, o preparaţie mai agresivă - cu o grosime mai mare a materialului - poate permite o cimentare convenţională.

Multe dintre restaurările indirecte pe care le utilizez au formă cu acoperire parţială. Cu opţiunile de materiale restauratoare fizionomice, atât forma de preparaţie a dintelui cât şi potenţialul adeziv crescut pentru materialul restaurator sunt esenţiale pentru succesul pe termen lung. Un material ceramic presat tradiţional funcţionează bine în aceste cazuri clinice. Materialul pe bază de zirconia nu deţine stabilitatea adezivă dovedită pe termen lung sau capacitatea de amestecare aproape invizibilă cu structura dentară restantă pentru a funcţiona bine aici. De aceea, se impune o cimentare răşinică adezivă.

Când constat o parte dintre factorii de risc discutaţi, încep să iau în calcul o cimentare convenţională.

Când este necesară o rezistenţă 34 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

crescută, zirconia tetragonală monolitică este prima mea alegere de material non-metalic. Cimentarea convenţională impune o grosime ocluzală minimă a materialului de 1-1,5 mm şi caracteristici retentive mai tradiţionale (pereţi axiali >4 mm, preparaţie mai puţin conică, preparaţii cu casete). Acest material monolitic este luat în calcul mai mult pentru rezistenţă şi de obicei este mai puţin estetic. Protocolul meu pentru materialul restaurator este similar pentru o cimentare convenţională şi adezivă deopotrivă pentru că toate cimenturile RMGI au un anumit procentaj de răşină.

Curăţ orice posibilă contaminare de fosfaţi după procedura clinică de probă intraorală fie cu un curăţător cu vapori, sau cu material pentru curăţarea zirconiei, urmată de sablare la 2,5 bari cu oxid de alumină 50 μm, fie cu un tratament tribochimic şi aplic primer ori cu un primer pur de zirconia, ori – în cazul tratamentului tribochimic – un primer combinat pentru zirconia şi ceramică, urmat de 5 minute de încălzire la 155°. Respectând aceste instrucţiuni, până în prezent am experimentat rate de retenţie de 100%. Restaurarea trebuie lăsată să se răcească înainte de cimentare, întrucât căldura va accelera rata de polimerizare a cimentului.

Când estetica înaltă este la rândul ei o cerinţă clinică şi este indicată o cimentare convenţională, pot lua în calcul o ceramică presată cu acoperire totală (disilicat de litiu) sau unul dintre materialele de zirconia transparente mai noi pe bază cubică. Preparaţia dintelui ar fi similară cu cea discutată mai sus pentru caracteristicile retentive, dar ar avea o grosime ocluzală sporită de 1,5–2 mm. De asemenea, aş trata materialul pentru o cimentare adezivă, chiar dacă am optat pentru folosirea unui material de cimentare convenţional (RMGI, resin-modified glass ionomer).

Protocolul pe care îl aplic este foarte diferit faţă de cel aplicat în cazul materialului zirconia cu rezistenţă crescută. Dacă utilizez zirconia transparentă, după curăţarea clinică în conformitate cu cele discutate anterior, sablez suprafaţa doar cu sfere de sticlă de 50 µm, întrucât particulele mai mari şi mai agresive pot distruge şi slăbi materialul. Ulterior aplic primer de zirconia pur, îl las să se usuce şi cimentez restaurarea.

Dacă folosesc o ceramică de sticlă presată, din nou aş utiliza sablarea cu sfere de sticlă, urmată de aplicarea acidului fluorhidric timp de 20 secunde, a acidului fosforic pentru 15 secunde, utilizarea silanului tradițional cu două flacoane şi tratamentul termic de 5 minute la 155° înainte de cimentarea cu RMGI. Din nou, restaurarea trebuie lăsată la răcire înainte de cimentare.

Până acum am ales să mă bazez pe o cimentare răşinică adezivă ca primă alegere în cazul materialelor zirconia mai noi. Cele trei materiale indirecte clinice pentru care optez sunt aurul, disilicatul de litiu presat şi zirconia tetragonală monolitică cu contur total. Când nu utilizez aurul şi este necesară o rezistenţă crescută, cimentez convenţional o coroană de zirconia. Când este indicată o restaurare fizionomică cu acoperire parţială, fabric o restaurare din disilicat de litiu şi finalizez cu o cimentare răşinică adezivă. Când se impune estetica sporită şi este indicată o restaurare cu acoperire totală, mă pregătesc pentru o coroană de disilicat de litiu cu contur total, cu grosimea ocluzală crescută a materialului şi o cimentez pe baza unei tehnici convenţionale conform descrierii de mai sus.

Timpul şi studiile clinice suplimentare pot spori încrederea mea în zirconia transparentă mai nouă cu umplutură cubică (cubic-containing zirconia [CUZR]), dar clinic, setul meu actual de instrumente este capabil să abordeze toate necesitățile clinice cu o rată de succes mare şi predictibilă. ¤

CUBIC ZIRCONIAS | DENTAL LAB New High-Translucent Cubic-Phase–Containing Zirconia: Clinical and Laboratory Considerations and the Effect of Air Abrasion on Strength by Edward A. McLaren, DDS, MDC; Nathaniel Lawson, DMD, PhD; James Choi; Juan Kang; and Carlos Trujillo, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 38(6) June 2017. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Zirconia cu translucență înaltă și conținut de fază cubică: considerente clinice și de LABORATOR și efectul abraziunii cu aer asupra rezistenței

DESPRE AUTORI Edward A. McLaren, DDS, MDC Professor, Founder and Director, UCLA Postgraduate Esthetics; Director UCLA Center for Esthetic Dentistry; Founder and Director, UCLA Master Dental Ceramist Program, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California; Private practice limited to prosthodontics and esthetic dentistry, Los Angeles, California Nathaniel Lawson, DMD, PhD Assistant Professor, Director, Division of Biomaterials, Dept. of Clinical and Community Sciences, UAB School of Dentistry, Birmingham, Alabama James Choi Co-Director, UCLA Master Dental Ceramist Program, Director Esthetic Dentistry Laboratory, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California Juan Kang Master Ceramist, Assistant Director of Esthetic Dentistry Laboratory, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California Carlos Trujillo, DDS Senior Fellow, UCLA Advanced Esthetics and Restorative Dentistry, UCLA School of Dentistry, Los Angeles, California 36 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

D

atorită cerințelor amplificate ale pacienților pentru estetică și costurilor ridicate ale aurului din ultimii ani, pe piața stomatologică a crescut numărul sistemelor integral ceramice. Ceramicele pe bază de zirconia au devenit una dintre primele alternative pentru restaurările metalo-ceramice.

Zirconia este un material metastabil care poate exista în diferite faze cristaline, dintre care în stomatologie se utilizează trei tipuri: tetragonal, monoclinic și cubic. Prima versiune a zirconiei implicată în stomatologie, acum în uz de peste 10 ani, este o formă ce conține fază cristalină tetragonală de înaltă rezistență. La temperatura camerei, zirconia există în cea mai slabă formă cristalină monoclinică; totuși i se adaugă cantități mici de oxizi sau dopanți pentru a stabiliza forma cristalină tetragonală.

Fabricarea restaurărilor integral ceramice cu aplicarea minimă sau deloc a unei faze secundare, dar cu menținerea esteticii este un obiectiv foarte râvnit al profesiei dentare. Scopul a constat în dezvoltarea unui material monolitic cu proprietăți optice similare cu cele ale dintelui natural, fără necesitatea stratificării porțelanului.

Acest articol examinează unele dintre zirconiile cubice mai noi utilizate într-o formă monolitică. Autorii dezbat problemele de procesare în laborator ce afectează estetica, inclusiv evaluarea pigmentării, sinterizării, finisării și lustruirii și evaluează testarea translucenței inițiale a unor materiale, în timp ce determină și efectul abraziunii cu aer asupra rezistenței la flexiune a acestor zirconii cubice. În ultimul rând și, probabil, cel mai important, acest articol demonstrează un caz monolitic anterior unidentar cu câteva dintre materialele mai noi și îl contrastează cu ceea ce este considerată o estetică monolitică standard, disilicatul de litiu. www.dentalnews.ro

Estetica în multe culori

Determinarea perfectă a culorii cu VITA Easyshade® V

3500 RU

NOU: Comunicarea digitală a culorii prin noua aplicaţie smartphone VITA mobile Assist.

VITA Easyshade V ®

• determinare precisă și reproductibilă a culorii în câteva secunde, datorită tehnologiei de măsurare de ultimă generație • operare simplă și intuitivă datorită unui ecran tactil deosebit, cu simboluri auto-explicative • comunicare digitală efi cientă a informațiilor legate de culoarea dintelui între cabinet și laborator, prin Bluetooth, către PC, tabletă sau smartphone Tehnodent Poka S.R.L. Tel 0040-256 206453 e-mail birou@poka-dent.ro

www.vita-zahnfabrik.com

către aplicație

SC Dentotal Protect S.R.L. Tel 00402-1-3115619 e-mail office@dentotal.ro

facebook.com/vita.zahnfabrik

Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179

1

2

3

FIGURILE: 1 . Coroană molară monolitică a versiunii translucente timpurii a zirconiei. Se observă că deși translucența este ușor mai bună decât în cazul zirconiei tetragonale originale, ea tot nu oferă estetica excelentă.

2. Coroana de zirconia din fig. 1 cu o scurtare de 0,3 mm și un strat de 0,3 mm de porțelan.

Se observă potrivirea estetică excelentă cu dinții adiacenți, cu translucența semnificativ îmbunătățită față de forma pur monolitică.

4

Principala versiune comercială este stabilizată cu yttria 3 mol% și se numește policristal de zirconia tetragonală stabilizată cu yttria (3Y-TZP).

Original se adaugă și alumină în proporție de 0,5% pentru că ajută la stabilizarea chimică a zirconiei, minimizând potențialul degradării la umiditate în condiții de temperatură redusă ce poate surveni în mediul oral. Cele mai multe branduri de zirconia cu înaltă rezistență sunt consolidate cu alumină 0,25%.

Zirconia originală cu rezistență înaltă, deși avea proprietăți fizice excelente și o nuanță albă, este opacă și necesită stratificarea cu porțelan în aceeași manieră ca o restaurare metalo-ceramică pentru a obține o estetică rezonabilă. Zirconia tetragonală are un indice de refracție relativ crescut. Adăugarea de alumină, cu un indice de refracție diferit față de cel al zirconiei, determină ca traversarea luminii prin zirconia dopată cu alumină să fie dispersată sau absorbită la limitele granulelor, suficient cât să o facă opacă chiar și la grosimea de 1 mm. Densitatea de procesare (adică buzunarele cu aer), dimensiunea particulelor și distribuția particulelor joacă la rândul lor un rol în opacitatea zirconiei tetragonale.

Obiectivul evaziv al stomatologiei privind utilizarea integral ceramicelor constă în fabricarea restaurărilor cu aplicarea minimă sau deloc a unei faze secundare, dar cu menținerea esteticii. Cu alte cuvinte, scopul este de a dezvolta un material monolitic cu proprietăți optime,

5

38 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

6

FIGURILE: 3 . Finisarea de suprafață tipică după utilizarea unei carburi pe zirconia cubică presinterizată. Se observă aspectul nenatural al texturii de suprafață. 4. Textura de suprafață cu un diamant fin. Deși excesive, în acest caz formele au aspect mult mai natural decât cu utilizarea carburilor. 5. Finisarea suprafeței sau prelustruirea cu o gumă gri după texturarea suprafeței cu freză diamantată înainte de sinterizare. 6. Finisarea suprafeței sau pre-lustruirea cu o gumă roz după texturarea suprafeței cu diamant fin înainte de sinterizare. Se observă textura de suprafață cu aspectul mai natural decât în fig. 5.

CUBIC ZIRCONIAS | DENTAL LAB care să redea îndeaproape dintele natural și să se poată utiliza fără stratificarea porțelanului.

Ceramicele sticloase de înaltă rezistență, cum ar fi disilicatul de litiu, au fost dezvoltate într-o formă monolitică cu proprietăți optice foarte bune, fiind utilizate cu succes în acest scop. Într-o încercare inițială de a produce o versiune mai transparentă a zirconiei, dezvoltatorii au redus conținutul de alumină de la 0,25% la sub 0,05% și au îmbunătățit tehnicile de procesare pentru a controla dimensiunea granulelor de zirconia, și densitatea procesării pentru a minimiza refracția luminii și pentru a crește translucența. Producătorii cred acum că alumina nu era necesară pentru zirconia dentară în scopul de a preveni degradarea la temperaturi reduse (transformarea de fază), întrucât zirconia dentară nu este

supusă stresurilor fizice și chimice constante așa cum se întâmplă la un implant de articulație. Este posibil că alumina s-a adăugat mai degrabă din precauție, deși autorii nu au găsit niciun studiu suportiv.

Aceste materiale, deși oferă o ușoară creștere a translucenței în comparație cu zirconia originală, le lipsește încă optica necesară pentru a putea fi utilizate în zona anterioară, dar să beneficieze de o microstratificare minimă cu porțelan (fig. 1, 2). Reducerea aluminei și îmbunătățirea tehnicii de procesare au efect minim asupra proprietăților mecanice ale materialului.

Cea de-a treia și cea mai recentă strategie de amplificare a translucenței zirconiei este de a o stabiliza cu faza cristalină cubică semnificativă intercalată cu faza tetragonală.

Creșterea conținutului de yttria la peste 8 mol% va stabiliza faza cu-

bică. Pe piață au apărut recent mai multe versiuni de zirconia cu “înaltă translucență” sau “cu conținut cubic”, fabricate cu aproximativ 8-10 mol% de yttria. Cantitatea exactă a fazei cubice în aceste tipuri de materiale, deși brevetate, variază între 10-15%, conform producătorilor. Faza cubică a zirconiei este izotropică în diferite direcții cristalografice, ceea ce diminuează dispersarea luminii ce survine la limita granulelor.

Drept rezultat, zirconia cubică apare mai translucentă.

Transparența zirconiei cubice policristaline dentare nu ar trebui confundată cu transparența completă a zirconiei cubice utilizată la bijuterii, care este o structură monocristalină (adică nu are limite de granulație).

Zirconia cubică stabilizată nu se transformă la temperatura camerei; de aceea zirconia cubică nu va fi supusă durificării de transformare sau degradării la temperaturi reduse.

Abutment „à la carte!”

39 €

l

l

l

l

D I G I T A L

L A B

Dr. Fischer Digital Lab, Bdul. Lacul Tei Nr. 1 bis, Etaj 3, Sector 2, 020371 Bucureşti Tel. fix : 021-316 1144 • Tel. mobil: 0744 666 695, 0724 570 108 contact@fischer-digital.ro www.fischer-digital.ro

Abutment individualizat la angulaţia optimală Maximizarea rezultatului estetic implanto-protetic Rezolvarea situaţiilor dificile Preţul include două şuruburi (unul pentru probă şi unul pentru ancorare definitivă)

7

10

11

FIGURA: 10 . Pigmenții Kroger folosiți prin adăugarea la orice sistem de pigmenți pe bază de apă. Trebuie folosiți doar pigmenți care nu conțin zaharuri.

FIGURA: 11 . Imagine realizată cu fotografie calibrată într-o boxă de lampă cu iluminare de 5500 grade Kelvin. În stânga se află centrul cheii de culori Vita A2; în partea dreaptă se poate vedea specimenul A2 Argen.

atât translucența cât și rezistența necesară pentru a fi utilizate ca restaurări unidentare oriunde în cavitatea orală.

au testat două gume impregnate diferit – un cauciuc gri și unul roz – cel din urmă utilizat la aproximativ 8.000 RPM oferind cel mai natural luciu, după estimarea autorilor (fig.

5, 6). Autorii au încercat totodată să integreze textura în zirconia cubică postsinterizată și apoi să o relustruiască. Ei au constatat că fie era imposibilă menținerea texturii de suprafață cu aspectul natural, fie suprafața se microasperiza după lustruire, ceea ce putea crea o problemă suplimentară de abraziune la nivelul dintelui antagonist. De aceea, autorii recomandă efectuarea tuturor texturilor de suprafață și prelustruire în restaurare înainte de sinterizare, indiferent de brandul sau tipul zirconiei utilizate.

O serie de pigmenți ai unora dintre producători pentru colorarea și/sau oferirea nuanței de bază a zirconiei cubice s-a dovedit a fi destul de redusă în saturație în cursul aplicării.

De aceea, a fost dificil pentru autori să știe dacă s-a atins obiectivul lor atunci când aplicau un înveliș uniform sau un model specific (fig. 7,8).

Dacă un clinician preferă un pigment dintr-un sistem specific, este posibilă utilizarea sa cu zirconia unei alte companii, cu raporturi similare între faza cubică/tetragonală.

O opțiune pentru o mai bună vizualizare a aplicării pigmenților sau coloranților pe care au testat-o autorii a constat în adăugarea de coloranți alimentari (fig. 9, 10) la pigmenți pentru a intensifica culoarea vizibilă și pentru a vedea clar cantitatea aplicată. Coloranții alimentari au fost adăugați doar ca un mediu de contrast pentru a vizualiza mai bine pigmentul color al zirconiei în

CONSIDERENTE DE LABORATOR CE AFECTEAZĂ ESTETICA

8

9

FIGURILE: 7 . Coroana molară monolitică după scufundarea sa în pigment și prin colorarea personalizată a ei cu una dintre sistemele cu pigment vizual redus. Se remarcă faptul că sunt foarte dificil de apreciat caracterizările speciale.

8, 9. Coroana molară monolitică utilizând culori de bază ale unui sistem de pigmenți oferit de un producător și colorarea individualizată cu un pigment provenit de la același producător. Se observă vizualizarea ușoară a aplicării efectului.

Cu alte cuvinte, este mai susceptibilă la distrugere mecanică, deși nu se va degrada în timp. În general, toate materialele de pe piață afișează o rezistență la flexiune cu aproximativ 40% mai mică decât rezistența versiunii integral tetragonale. Cei mai mulți producători raportează că materialele lor au o rezistență la flexiune ce variază între 600-750 MPa și susțin că dețin 40 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

În cadrul unei căutări extinse a literaturii și în social media, autorii nu au găsit nicio informație publicată sau recomandare (alta decât cea a producătorului) cu privire la “pre-finisarea” (fie prin texturare, fie prin pigmentare) acestor noi materiale de zirconia cubică pentru aplicațiile monolitice. Autorii au considerat foarte importantă testarea în laborator a tehnicilor de colorare și texturare atât în fazele de presinterizare cât și în cele de postsinterizare, pentru a reuși să facă recomandări inițiale pentru cel mai bun mod de manevrare a acestui material.

Zirconia cubică în faza verde, sau nesinterizată, se „tocește” similar cu șlefuirea pe un bloc de cretă dură.

Când se șlefuiesc aceste materiale noi, seznația se simte similar cu materialele zirconia originale de înaltă rezistență, deși par a fi mai fragile și se ciobesc mai ușor la margine în cursul finisării; de aceea, în asemenea regiuni se impune atenție sporită.

Texturarea suprafeței zirconiei cubice cu diferite granulații de carburi sau diamante de laborator au oferit rezultate diferite (fig. 3). În mâna și experiența autorilor, utilizarea diamantelor fine într-o piesă de mână electrică la rotații de aproximativ 10.000-12.000 RPM a generat textura cu aspectul cel mai natural (fig. 4).

După utilizarea diamantelor, autorii

15

FIGURA: 15 . Aceeași coroană monolitică molară plasată pe cinci bonturi colorate diferit cu rășină; de la stânga la dreapta: 1M1, 2M2, 3M2, 4M3, 5M3. Se remarcă efectul moderat dar semnificativ asupra culorii, îndeosebi în treimea gingivală.

12

13

14

FIGURILE: 12. Coroana monolitică molară arsă la o temperatură cu 30°C sub temperatura ideală determinată să dezvolte translucența optimă. Se remarcă opacitatea relativă semnificativ crescută față de fig. 13. 13. Coroană molară monolitică arsă la temperatura ideală cu scopul de a dezvolta translucența optimă. 14. Coroană monolitică molară arsă la 30°C peste temperatura ideală cu scopul de dezvolta translucența optimă. Se observă ușoara creștere a opacității față de fig. 13.

sine care a fost aplicat. De vreme ce colorantul alimentar nu a conținut nicio formă de zahăr, s-a ars în mod invizibil. Este important de menționat că producătorii nu fac nicio recomandare în ceea ce privește această tehnică. Producătorii oferă instrucțiuni specifice pentru modul în care se aplică coloranții lor; adăugarea de coloranți alimentari la pigmenții cromatici slabi vizual permite aplicatorului să vadă dacă colorantul a fost aplicat în modul dorit.

Această suplimentare cu pigmenți alimentari nu a cauzat nicio problemă negativă de postsinterizare.

Cea mai importantă îngrijorare de laborator a fost sensibilitatea la temperatura de ardere; o modificare de 30°C fie în plus, fie în minus a cauzat diferențe evidente în translucența perceptibilă a coroanei molare cu contur total (fig. 12-14). Astfel, un cuptor de înaltă calitate care deține parametri de ardere uniformi în întreaga cameră de ardere este o condiție primordială pentru controlul succesului estetic, pentru că el este legat de obținerea translucenței dorite.

Alegerea cuptorului este un considerent major, probabil mai critic decât materialul specific cu zirconia cubică în această fază timpurie de dezvoltare. Calitatea cuptorului și arderea corectă sunt aspecte esențiale ale procesului și nu trebuie neglijate. Odată ce materialul este sinterizat, colorarea în cabinet nu va afecta rezultatul translucenței coroanei decât prin blocarea sa cu pigmenți dinspre suprafață. Arderea pigmenților de suprafață nu va altera structura fizic sau optic, spre deosebire de sticle.

Efectul culorii preparației pe culoarea finală percepută a fost evaluată vizual prin fabricarea unei coroane molare singulare care avea grosimea de 1,2 mm și a fost colorată cât mai apropiat posibil pentru a se potrivi cu nuanța A2 a culorii Vita clasice.

Coroana s-a plasat pe cinci bonturi din rășină compozită cu nuanțele de la 1M1 la 5M3 bazate pe sistemul de nuanțe Vita clasic (fig. 15). O diferență semnificativă se poate vedea în treimea gingivală a restaurării,

care se datorează penetrării culorii preparației. Aceasta va trebui considerată în procesul de potrivire a nuanței. O ultimă observație importantă a autorilor în ceea ce privește obținerea esteticii ideale se leagă de glazurare și lustruire. În decizia lor, glazurarea în sine nu a dus la o suprafață naturală, așa cum s-ar putea face cu porțelanul normal (jumătatea dintelui). Mai degrabă lustruirea mecanică și apoi utilizarea pastei diamantate pentru lustruit a părut să confere o finisare mai realistă suprafeței (fig. 16, jumătatea stângă a dintelui). Condiții de vizualizare au fost asigurate într-o carcasă de lampă cu iluminare uniformă setată la 5500° Kelvin.

TRANSLUCENȚA ȘI EFECTELE TESTĂRII ABRAZIUNII CU AER Testarea translucenței Specimenele fabricate de producător au fost testate în privința translucenței. Principalele cerințe erau ca FIGURA: 16 . Coroană monolitică anterioară care a fost glazurată pe jumătatea dreaptă și glazurată și lustruită pe jumătatea stângă. Glazurarea și lustruirea au oferit suprafeței dentare un aspect mai natural.

16

17

FIGURA: 17 . Câteva discuri sau pătrate cu grosimea de 1 mm de nuanța A2 din diverse zirconii cubice și disilicat de litiu. Se observă diferențele de translucență.

FIGURILE: 18 . Aparatul de rezistență flexurală cu pliere în 3 puncte. 19 . Zirconia tradițională după abraziunea cu particule. 20 . Zirconia translucentă după abraziunea cu particule.

18

19

20

specimenele să aibă grosimea de 1 mm și diametrul de cel puțin 10 mm, sau pătrate. Autorii au fotografiat specimenele cu un fundal alb și o linie neagră pentru a evalua vizual translucența (fig. 17). Inspecția vizuală a obiectivat că specimenele de zirconia cubică A2 aveau translucență similară, însă fiecare prezenta un aspect diferit.

Testarea rezistenței flexurale Este bine stabilit în literatură că pentru creșterea adeziunii zirconiei, este necesară abraziunea cu aer și oxid de aluminiu. Rapoartele publicate nu au demonstrat niciun efect 42 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

negativ sau de slăbire a zirconiei cu înaltă rezistență după abraziunea cu aer și chiar au demonstrat o creștere a rezistenței la unele materiale, probabil datorită transformării în cristale monoclinice. Cunoscută sub denumirea de solidificare de transformare, zirconia tetragonală se transformă în cristale de formă monoclinică, care sunt cu 3-5% mai mari. Aceasta conferă abilitatea de a comprima creșterea fisurilor prin expansiunea volumetrică localizată.

Zirconia cubică, însă, nu va fi supusă acestei schimbări. Nu s-au putut găsit rapoarte publicate cu privire la efectele abraziunii cu aer și alumină asupra rezistenței la presiunile recomandate pentru creșterea adeziunii cu cimenturi rășinice și primeri speciali. S-a testat rezistența flexurală la plierea în trei puncte a unui specimen reprezentativ al materialelor zirconia translucente.

Specimenele au fost preparate prin secționarea zirconiei în batoane, sinterizate conform recomandărilor producătorilor și lustruirea tuturor specimenelor cu hârtie abrazivă cu granulația de 1.200. Apoi specimenele au fost preparate în conformitate cu condițiile pentru trei tratamente: (1) control fără nicio modificare; (2) abraziunea cu particule la presiunea de 2 bari (30 psi); și (3) abraziunea cu particule la presiunea de 4 bari (60 psi). Toate abraziunile cu particule s-au efectuat cu alumină de 50-µm timp de 10 secunde de la o distanță de 10mm.

Specimenele au fost plasate într-un dispozitiv de testare universal pe suporturi separate de 20 mm și încărcate să cedeze la 1 mm/min (fig.

18). Încărcarea maximă de eșuare s-a utilizat pentru a calcula rezistența la flexiune. Câte un specimen reprezentativ pentru zirconia tradițională și translucentă deopotrivă a fost tratat cu abraziunea cu particule de alumină la presiunea de 2 bari și s-a studiat cu ajutorul electronomicroscopului de baleiaj.

Rezultatele acestui studiu pilot au indicat că zirconia tradițională nu are o scădere semnificativă a rezistenței după abraziunea cu particule, iar un material zirconia tradițional a devenit, de fapt, mai puternic după abraziunea cu particule. Această observație nu este unică, pentru că studiile premergătoare au demonstrat îmbunătățiri în rezistența flexurală după abraziunea cu particule. Creșterea rezistenței după abraziunea cu particule se presupună că survine în urma solidificării de transformare.

După abraziunea cu particule la 2 și 4 bari, zirconia translucentă testată în studiu a arătat o diminuare semnificativă a rezistenței. Zirconia translucentă conține zirconia în faza sa cubică, care nu se transformă și de aceea, după abraziunea cu particule nu va fi supusă solidificării de transformare. Suprafața zirconiei tradiționale și translucente după abraziunea cu particule a demonstrat o distrugere de suprafață aproape identică (fig.

19, 20).

Similaritatea suprafețelor oferă dovada că diferența de comportament dintre zirconia tradițională și cea transparentă se datorează lipsei solidificării de transformare în cazul zirconiei translucente.

Din aceste informații nu se poate trage nicio concluzie clinică, iar autorii investighează diferite tratamente de suprafață ce nu pot afecta detrimental rezistența zirconiei cu conținut de fază cubică, cum ar fi particulele mai puțin abrazive și presiunea mai mică a aerului. Aceste tratamente, în

21

FIGURA: 21 . Dintele preparat 21 în timpul înregistrării culorii demonstrând un substrat color normal.

combinație cu primerii de zirconia dovediți (de ex. materialele care conțin 10-metacriloiloxidecil dihidrogen-fosfat [MDP]), pot permite adeziunea de durată la zirconiile cu conținut de fază cubică. Cu toate acestea nu ar trebui să se presupună că, din această cauză, zirconia se poate utiliza cu grosime redusă fără adeziune în cazul coroanelor posterioare.

O altă presupunere este că s-ar comporta clinic în același mod cu zirconia de fază total tetragonală. Nicio dovadă nu susține această afirmație și în mod cert este mai ușor să distrugi sau să slăbești zirconia cu conținut cubic, care oricum începe cu o rezistență mai redusă.

Recomandarea preliminară a autorilor pentru adeziunea zirconiei cu conținut cubic este de a utiliza un sistem care folosește particule de alumină 30-µm învelite cu silica, urmată de un primer ce conține silan și MDP. Unul dintre beneficiile adeziunii este creșterea distribuției stresului, care teoretic ar trebui să minimizeze inițierea și creșterea fisurilor, acesta fiind motivul fundamental pentru care porțelanul atașat adeziv funcționează.

EVALUAREA CAZULUI Pentru evaluarea clinică a câtorva sisteme comerciale, s-a ales cazul unei singure coroane centrale, pentru că centralii unitari sunt în general considerați cea mai mare

provocare estetică în stomatologie.

S-a selectat un caz cu substrat cromatic normal (fig. 21) cu o reducere facială de aproximativ 1,2 mm. Deși acest articol nu este destinat să comenteze toate aspectele tratamentului pacientului, trebuie menționat că atunci când se înregistrează informațiile legate de culoare după preparație, dinții trebuie hidratați pentru că ei vor părea mai deschiși la culoare după deshidratare.

S-au utilizat patru sisteme pentru fabricarea coroanelor de zirconia cubică folosind o tehnică monolitică și s-au comparat cu coroana monolitică din disilicat de litiu ca piesă control. Colorarea presinterizare s-a realizat utilizând coloranții furnizați de producător. Așa cum se afirma anterior, pentru colorare individualizată, zirconia cubică presinterizată a necesitat aplicarea personalizată a coloranților și a modificatorilor de nuanță pentru a se potrivi cu dintele natural adiacent. Aceasta în mod cert ar necesita experiență cu un anumit sistem pentru a ști cum se comportă principalele culori de nuanță și cum să se utilizeze modificatorii individualizați. De aceea, etapa a fost realizată de un ceramist experimentat. Toate sistemele au necesitat două învelișuri de coloranți externi și arderi separate pentru a obține culoarea complicată a dintelui natural cu care se dorea potrivirea. Apoi, așa cum se descria anterior în secțiunea de laborator, toate sistemele au fost glazurate cu o supraglazură și s-au lustruit mecanic pentru a obține finisarea și luciul natural al suprafeței. Figurile 22-25 demonstrează rezultatele estetice ale celor patru sisteme, în timp ce figura 26 ilustrează coroana control. Imaginile arată în mod clar că un rezultat estetic excelent s-a obținut cu zirconia cubică monolitică, similar în aspect și valoarea estetică cu cea a piesei control, care este considerată un standard în estetica monolitică, disilicatul de litiu.

22

23

24

25

FIGURILE: 22-25 . Imaginile coroanelor de zirconia cubică monolitică finalizate (dintele 21).

26

FIGURA: 26 . Imaginea coroanei de disilicat de litiu monolitic finalizată (dintele 21) care a servit ca element de control.

CONCLUZII Zirconia cu conținut cubic se comportă diferit la abraziunea cu aer decât zirconia tetragonală originală cu rezistență crescută fără fază cubică. Astfel, se impune precauție în luarea deciziilor clinice bazate pe cercetarea și experiența obținută în cazul zirconiei tetragonale. În opinia autorilor, zirconia cu conținut cubic este foarte sensibilă la tehnicile corecte de procesare în laborator, astfel că trebuie respectate procese deosebit de controlate pentru a obține proprietățile estetice și mecanice raportate. Evaluarea clinică a zirconiei monolitice cu conținut cubic a prezentat promisiuni excelente ca restaurare estetică. ¤ actualităţi stomatologice | 43

ESTABLISHING SOFT-TISSUE SEAL | ESSENTIALS DESPRE AUTOR

Implant/Abutment Biomechanics and Material Selection for Predictable Results by Steve Hurson.

Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 39(7) July/Aug 2018. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Biomecanica implant/bont și selectarea materialelor pentru rezultate predictibile

M

ulți factori contribuie la modificările pe termen lung ale osului crestal, observate în jurul implanturilor endoosoase. Ketabi și colab au publicat un raport extins bazat pe o cercetare detaliată a literaturii în privința articolelor publicate până în 2008, prezentând o serie de factori și interacțiunile contributive la modificările osului crestal. Acești factori au fost identificați ca fiind chirurgicali și anatomici, dependenți de pacient, lățimea biologică, geometria, suprafețe, și factori biomecanici.

Acest articol va examina modul în care tipul și localizarea conexiunii implantului, alegerea materialului protetic și manevrarea componentelor joacă un rol important în

44 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

stabilirea și menținerea sigiliului necesar de țesut moale în jurul implanturilor și al bonturilor.

FACTORI CHEIE Închiderea cu țesut moale Similar unui dinte natural, complexul de țesut moale din jurul unui implant dentar constă din epiteliul sulcular și joncțional și țesutul conjunctiv, formând o lățime biologică de aproximativ 3 mm. Cu toate acestea, spre deosebire de un dinte natural, nu există fibre de țesut conjunctiv care să se încorporeze în implantul dentar; mai degrabă, țesutul conjunctiv formează benzi circulare în jurul implantului.

Celulele epiteliale formează o etanșare hemidesmizomală fragilă la

Steve Hurson Chief Scientist (Retired), Nobel Biocare

Modificarea înălțimii și a volumului crestal în jurul implanturilor endoosoase este o problemă complexă cu interacțiuni între mai multe variabile. Stabilirea și menținerea unei închideri de țesut moale în jurul bonturilor/coletului implanturilor sunt esențiale pentru a menține înălțimea osului crestal. Implanturile cu nivel osos au fost concepute cu numeroase configurații de conexiune ce influențează diferit menținerea nivelului osului crestal; similar, variatele materiale disponibile pentru suprastructurile protetice. În cele din urmă, procesarea adecvată a bontului și manipularea clinică finalizează cu succes procesul.

www.dentalnews.ro

FIGURILE: 1, 2 . Adaptarea implantului cu conexiune conică şi a bontului la magnificaţie de 10X (fig. 1) şi 1000X (fig. 2).

1

2

suprafața implantului, compatibilă cu țesutul, sau a bontului. Deși este destul de fragil, acest sigiliu este esențial pentru prevenirea invaziei bacteriene și trebuie să fie întotdeauna prezent.

Tipurile de conexiune a implanturilor De-a lungul anilor, au fost dezvoltate numeroase tipuri de implanturi, cu diferite conexiuni de bont. Cele utilizate predominant sunt implanturile cu nivel osos și implanturile cu nivel tisular într-o singură etapă.

Ambele tipuri de implanturi prezintă conexiuni de bont care se încadrează în două categorii: conexiune contrafort care poate fi hexagon extern sau conexiune internă cu diferite forme; și conexiune conică, cu îmbinare conică.

46 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

Ericsson și colab au examinat reacțiile inflamatorii de la nivelul țesturilor moi periimplantare la un model canin, utilizând corpurile de implant de titan prelucrate cu hexagon extern. Analiza histologică a acestora a demonstrat prezența unui infiltrat celular inflamator constant la nivelul joncțiunii implant-bont, pe care l-au etichetat cu denumirea de răspunsul ITC al bontului. Ei au identificat că osul era constant cu 1-1,5 mm sub joncțiune, și că aproximativ 1 mm de țesut conjunctiv normal neinfiltrat separa ITC al bontului de os, sugerând astfel o posibilă explicație pentru pierderea osoasă observată în jurul acestor tipuri de implanturi, în cursul primului an după conectarea punții.

Acest tip de răspuns ITC s-a constatat la implanturile cu nivel osos

și hexagon extern timp de decenii, fiind intens documentat în cadrul studiilor clinice prospective. Acest tip de răspuns ITC nu este unic în cazul implanturilor cu hexagon extern, ci mai degrabă se poate observa la toate tipurile de conexiune contrafort plasate la nivel osos, indiferent că îmbinarea este hexagon extern sau o formă de conexiune internă. Acest tip de conexiune contrafort a fost caracterizat ca având un microspațiu, care contribuie la răspunsul ITC observat de Ericsson și colab.

Schimbarea platformei a fost introdusă la implanturile cu nivel osos în încercarea de a deplasa conexiunea bontului și, prin urmare, a microspațiului menționat la distanță de marginea externă a implantului.

Aceste conexiuni au demonstrat un oarecare succes prin reducerea pierderii osoase marginale, fiind proporțională cu gradul de schimbare a platformei.

CONFRUNTAREA CU MICROSPAȚIUL Două tipuri de implanturi ce evită răspunsul ITC la joncțiunea implant-bont sunt cele într-o singură etapă și cu conexiune conică. În cazul implanturilor într-o singură etapă, conexiunea dintre implant și bont se plasează în interiorul sau deasupra epiteliului sulcular.

Aceasta permite epiteliului joncțional și țesutului conjunctiv să formeze sigiliul protector la nivelul coletului neted al implantului, ce va rămâne astfel protejat în cursul fazelor de vindecare și de restaurare ale tratamentului.

ESSENTIALS FIGURILE: 3, 4 . Bont sablat cu perle de sticlă la magnificaţie de 50X (fig. 3) şi adaptarea bontului la implant la o magnificaţie de 400X (fig. 4).

3

10X. Interfața bontului trebuie să fie în stare perfectă, cu fiecare linie de prelucrare vizibilă (fig. 5).

Bonturile recepționate într-o stare imperfectă ar trebui returnate.

MANEVRAREA COMPONENTELOR

4

Implanturile cu conexiune conică sunt atent concepute, cu toleranțe precise, pentru a obține o interfață exactă între bont și implant. Avantajele acestui tip de conexiune constau în rezistență și proprietăți de etanșare (fig. 1, 2), prin eliminarea efectivă a microspațiului regăsit la conexiunile contrafort și permițând obținerea unei sigilări permanente cu țesut moale pe suprafața bontului transmucos.

Trebuie să se țină seama de păstrarea integrității adaptării bontului la conexiunea conică. Autorul a alocat timp considerabil pentru soluționarea problemelor semnalate de clinicieni, în special a celor legate de slăbirea șurubului. Examinarea bonturilor returnate cu ajutorul microscoapelor cu lumină și al celor electronice de baleiaj

(SEM) au evidențiat, de obicei, o textură foarte aspră pe suprafața de angajare a bontului, care reprezintă un rezultat al manipulării greșite de către laborator (fig. 3, 4).

Convingerea autorului este că cei mai mulți medici dentiști neglijează inspectarea bonturilor cu magnificație atunci când le primesc de la laborator. În urma chestionării de către autor a peste 4000 clinicieni și personal de cabinet de-a lungul cursurilor pentru a verifica dacă de fapt ei inspectau cu magnificație bonturile recepționate de la laborator, foarte puțini au răspuns afirmativ. Prin urmare, aceștia nu pot fi siguri de calitatea produsului primit.

De aceea, autorul recomandă inspecția bonturilor și a cadrelor recepționate de la laboratoare cu o lupă cu magnificație de cel puțin

Rompen și colab au realizat un studiu in vivo cu privire la vindecarea țesutului moale, folosind bonturi de vindecare din titan curate și sterile, plasate pe implanturi cu hexagon extern. Bonturile de vindecare au fost inserate pe implanturi în cadrul celei de-a doua faze chirurgicale, permițându-le țesuturilor moi să se vindece timp de 12 săptămâni. După această perioadă, bonturile au fost îndepărtate și analiza ulterioară a suprafețelor cu SEM a demonstrat că țesuturile epiteliale au aderat bine la suprafața titanului.

Ca și comparație, autorii au manevrat fără mănuși un subset de bonturi în timpul plasării lor pe implanturi. Analiza SEM ulterioară a acestor bonturi a obiectivat că nicio celulă epitelială nu aderase la suprafața implanturilor, demonstrând astfel necesitatea imperioasă a curățirii și sterilizării componentelor plasate pe implanturile cu nivel osos, pentru a obține adeziunea epitelială.

Când bonturile de vindecare se îndepărtează în momentul înregistrării amprentei, adesea se observă eritem și sângerare la nivelul țesuturilor moi. Acest fenomen poate fi interpretat greșit, în mod frecvent, ca fiind vorba de inflamația țesuactualităţi stomatologice | 47

ESTABLISHING SOFT-TISSUE SEAL

FIGURA: 5 . Un bont prelucrat cu linii de prelucrare vizibile.

TABEL: 1 . Materiale care susțin sau nu aderența țesutului moale

5

tului gingival. De fapt, este vorba de sângerare capilară, ca rezultat al ruperii celulelor epiteliale în momentul îndepărtării bontului.

Rompen recomandă ca bonturile de vindecare să fie plasate în soluție salină sterilă în timp ce se înregistrează amprentele, astfel încât celulele epiteliale să aibă oportunitatea de a se reatașa atunci când se înlocuiesc aceste bonturi.

Obiectivul în ceea ce privește țesutul moale este de a stabili o bună închidere epitelială pe bontul de vindecare sau temporar așa cum demonstra Rompen, provocând cât mai puțină întrerupere tisulară în timpul fazei de amprentare și restabilind sigiliul tisular la nivelul bontului final. Abrahamsson și colab au demonstrat pe un model canin că dacă bonturile sunt îndepărtate în mod repetat, țesutul moale se retrage și survine pierderea osului marginal. Prin urmare, întreruperea minimă a acestui sigiliu este esențială. În mod ideal, este de dorit să se plaseze bonturile doar o singură dată și să nu fie îndepărtate. Plasarea bonturilor transmucoase, uni- sau multidentare în cadrul unei pro48 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

Materiale compatibile tisular

Materiale necompatibile

Titanul

Aliajul din aur

Oxidul de aluminiu (preponderent învechit)

Porțelanul dentar

Zirconia

Acrilații

PEEK (bonturi temporare)

Compozitele

PEEK = polieteretercetonă

ceduri într-o singură etapă sau la descoperirea din cea de-a doua fază este considerată standardul de aur pentru stabilirea sigiliului de țesut moale.

Când bonturile finale se inseră pe implanturi, acestea trebuie să fie curate și sterile deopotrivă. Din investigațiile autorului, în mod constant, cca 98% dintre dentiștii restauratori plasează bonturi finale contaminate pe implanturi, despre care Rompen a demonstrat că este în detrimentul obținerii adeziunii dorite a țesutului moale. Potrivit sondajului efectuat de autor, medicii răspund că la facultate nu se predă acest aspect.

Cea mai bună practică pentru a maximiza probabilitatea de a obține un sigiliu de țesut moale la nivelul bontului final este reprezentată de curățarea acestuia cu apă și săpun, cu ajutorul unei perii de dinți.

După clătire, bontul se introduce într-un ambalaj de sterilizare și se autoclavează. Deși bonturile se scufundă în clorhexidină sau punga gingivală a implantului se irigă cu clorhexidină, acestea sunt percepute ca tratamente antibacteriene, iar două studii clinice diferite au demonstrat efectele toxice severe ale clorhexidinei asupra fibroblastelor gingivale, cu afectarea negativă a vindecării.

MATERIALE COMPATIBILE CU ȚESUTURILE În 1998, Abrahamsson și colab au prezentat rezultatele unui studiu canin care a examinat răspunsul țesutului moale la diferite materiale plasate ca bonturi de vindecare pe implanturi cu hexagon extern.

Ei au constatat că bonturile din titan și oxid de aluminiu au permis formarea unui atașament mucos

ESTABLISHING SOFT-TISSUE SEAL FIGURILE: 6, 7 . Celule epiteliale aderate la suprafaţa PEEK (fig. 6, 257X; fig. 7, 4000X) (Imagini SEM din amabilitatea lui Peter Schupbach, PhD).

6

7

constând din epiteliu joncțional și țesut conjunctiv. Totuși, în locurile unde s-au plasat bonturi din aliaj de aur sau din porțelan pe implanturi nu s-a observat deloc atașament mucos iar marginea de țesut moale s-a retras, survenind și resorbție osoasă. În 2008, Welander și colab au observat țesut stabil în jurul bonturilor din titan și zirconia și o deplasare apicală a țesutului în cazul bonturilor din aliaj de aur plasate în implanturile cu conexiune conică. În cadrul unui studiu prospectiv de 4 ani, Vigolo și colab au comparat țesuturile moi și dure din jurul bonturilor din aur și al celor din titan plasate pe implanturi cu hexagon extern. Ei au concluzionat că răspunsul țesutului moale și dur la aceste materiale a fost același; 50 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

cu toate acestea, pierderea osoasă medie în ambele grupuri a fost cu 0,4 mm sub coletul implantului, în principiu la nivelul primului filet, așa cum se constată de obicei la acest tip de implant. Cu toate acestea, din acest studiu nu se poate contura nicio concluzie fermă privind compatibilitatea la țesuturi a aliajului de aur.

Polimerul polieteretercetonă (PEEK) este comercializat și utilizat pe scară largă ca material pentru bonturile temporare și de vindecare deopotrivă. Cu toate acestea, niciun studiu nu demonstrează compatibilitatea țesutului, după cum s-a prezentat anterior.

Schupbach și Rompen au examinat în mod independent bonturile de vindecare PEEK îndepărtate de la pacienți prin utilizarea SEM, fieca-

re demonstrând rezultate similare.

Figurile 6, 7 prezintă epiteliul joncțional atașat la un bont de vindecare PEEK recuperat. Acestea sunt singurele două investigații efectuate până în prezent și ambele cuprind un lot foarte mic; nu există studii publicate relevante. Cu toate acestea, deși datele sunt limitate, fiind necesare investigații mai aprofundate ale acestui material, se pare că PEEK susține de asemenea aderența la țesutul moale.

Materialele care susțin sau nu adeziunea la țesutul moale sunt enumerate în tabelul 1. Doar acelea biocompatibile menționate ar trebui utilizate ca materiale pentru bont în cazul implanturilor cu conexiune conică. Materialele necompatibile vor genera formarea defectelor în jurul bontului. Migrarea apicală a osului este verosimil să apară întrucât organismul se străduiește să formeze sigiliul de țesut moale pe suprafața implantului.

Oricare dintre materialele enumerate în tabelul 1 poate fi utilizat direct deasupra implanturilor într-o singură etapă și deasupra bonturilor transmucoase. Așa cum se menționa anterior, adeziunea țesutului moale se formează la nivelul coletului neted al acestor implanturi și bonturi, și materialele restauratoare se plasează în interiorul sau deasupra epiteliului sulcular, unde nu întrerup sigiliul de țesut moale.

BONTURI ANGAJATE versus NEANGAJATE Avantajul formei de implant cu conexiune conică constă în sigiliul

ESSENTIALS strâns format între implant și bont, utilizată în mod obișnuit în cazul restaurărilor unidentare. Când se plasează o proteză pe implanturi multiple, mai întâi trebuie aplicate bonturi transmucoase multi-unitare în implanturile cu conexiune conică pentru a sigila și joncțiunea implant-bont. Câteva tipuri de implanturi cu conexiune conică au un design la suprafața superioară a implantului care permite fixarea directă a unei proteze fără angajare la implant (fig. 8).

Acest tip de proteză este atrăgător pentru dentiștii restauratori datorită simplității de utilizare a unui șurub unic, mai mare și mulțumită costului relativ redus al componentelor. Cu toate acestea, datorită posibilității de formare a unui răspuns ITC la joncțiunea implant-bont și a pierderii osoase ulterioare anticipate, această tehnică ar trebui evitată. Când se dorește o proteză la nivel implantar fără angajare ca soluție restauratoare pe implanturi multiple, mai potrivită ar fi utilizarea implanturilor cu nivel tisular și într-o singură etapă.

APLICAȚII Implanturile cu conexiune conică au demonstrat menținerea foarte bună a nivelului osos și reprezintă opțiunea optimă pentru regiunea estetică. Implanturile într-o singură etapă în aplicațiile estetice se pot afișa gri prin țesutul subțire și pot fi dificil de utilizat dacă țesutul moale se retrage și expune coletul implantului. În aplicațiile posterioare, unde dimensiunea restaurării este de obicei mult mai mare decât mărimea redusă a conexiunii conice, poate fi preferat implantul într-o singură etapă, care prezintă o conexiune mai largă. În aplicațiile precum supraprotezele cu bară, se pot utiliza fie implanturile cu conexiune conică, fie cele

8

FIGURA: 8 . Utilizarea unui bont fără angajare - indiferent că se toarnă la un bont din aur sau se frezează din titan sau zirconia - ar trebui evitată în cazul unei conexiuni conice (Legendă: A: cadru; B: bont fără angajare; C: şurub de bont; D: microspaţiu; E: implant cu conexiune conică; F: ţesut moale; G: os).

într-o singură etapă, în funcție de preferințele clinicianului. Când se optează pentru implanturile cu conexiune conică, trebuie folosite bonturi transmucoase multi-unitare pentru a obține sigilarea la implant. Implanturile într-o singură etapă se plasează cu coletul neted în țesutul moale, iar cadrele se pot fixa direct la implant. Această tehnică reduce considerabil costurile componentelor.

CONCLUZII Un obiectiv major al tratamentului implantar constă în stabilirea și menținerea unui sigiliu de țesut moale. Factorii cheie sunt reprezentați de: tipul și locația conexiunii implantului, materialele biocompatibile dovedite și, desigur, de țesutul keratinizat atașat adecvat

în jurul implanturilor și al bonturilor. În cazul implanturilor cu conexiune conică, sigiliul poate fi obținut pe bontul transmucos, în timp ce la implanturile într-o singură etapă, închiderea se obține pe coletul neted al implantului. În cazul implanturilor cu conexiune conică, pe bonturile finale se pot utiliza doar materiale de titan sau zirconia. De asemenea, bonturile PEEK se pot utiliza la restaurările temporare. Dentistul restaurator trebuie să inspecteze, să spele și să sterilizeze bonturile înainte de a le plasa pe implanturi. În cele din urmă, se pot folosi materiale restauratoare din aur sau porțelan deasupra bonturilor transmucoase sau direct deasupra implanturilor într-o singură etapă. ¤ actualităţi stomatologice | 51

SMILE MAKEOVER | KOIS CENTER CASE Merging Clear Aligner Therapy With Digital Smile Design to Maximize Esthetics and Minimize Tooth Reduction by Ryan Tak On Tse, BDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(2) February 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Terapie interdisciplinară pentru maximizarea esteticii și minimizarea reducerii dentare Acest articol ilustrează o metodă sistematică de diagnostic, planificare și stadializare a tratamentului pentru redefinirea zâmbetului, permițând clinicienilor să recunoască digital noua poziționare a dinților prin utilizarea deplasării ortodontice. Această abordare facilitează obținerea designului estetic dorit, permițând totodată reducerea dentară minimă.

DESPRE AUTOR Ryan Tak On Tse, BDS Instructor, University of Southern California Esthetic Dentistry training program, Hong Kong and China; Private Practice specializing in Implant and Esthetic Dentistry, Hong Kong Recunoaștere: Lamberto Villani of Oral Design, Dubai, UAE, for his laboratory assistance, cooperation, and excellent work on this case.

52 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

F

ațetele ceramice sunt restaurări cu un înalt grad estetic și rezultate predictibile, cu rate de succes excelente atunci când sunt atașate la smalț.

Cu toate acestea, pe măsură ce crește cantitatea de structură dentară înlăturată, de obicei scade rata de succes a restaurării, accentuând riscul biomecanic. Protocoalele digital smile design (DSD) permit clinicianului să planifice poziția finală și forma dinților înaintea oricăror modificări ireversibile.

Combinat cu utilizarea unei restaurări temporare pre-evaluative, DSD asigură un proces clinic deosebit de sigur pentru a minimiza îndepărtarea structurii dentare atunci când urmează a fi plasate fațete ceramice. Odată ce zâmbetul este proiectat cu utilizarea DSD, se realizează o restaurare temporară preoperatorie care se plasează intraoral. Apoi se evaluează estetica, fonetica și funcția, iar când acestea sunt acceptabile pentru pacient și clinician deopotrivă, dinții se prepară prin materialul temporar, evitând îndepărtarea inutilă a structurii dentare.

În situațiile în care pacienții se prezintă cu dinți malpoziționați, se pot utiliza aligneri transparenți pentru a poziționa corespunzător dinții pe baza rezultatului final dorit, permițând astfel succesul estetic, fără îndepărtarea semnificativă a structurii dentare.

Acest articol descrie modul de fuzionare a DSD cu terapia cu aligner transparent, astfel încât clinicianul să poată ști unde să poziționeze dinții cu utilizarea deplasării ortodontice, permițând minimizarea sacrificiului de structură dentară, dar facilitând totodată obținerea designului estetic dorit. Pacienții sunt adesea motivați să accepte tratamentul cu aligner transparent ca o metodă de îndeplinire a obiectivelor lor estetice și menținerea integrității structurii dentare.

PREZENTAREA CAZULUI CLINIC O pacientă în vârstă de 29 ani s-a prezentat pentru asistență stomatologică, fiind nemulțumită de aspectul zâmbetului. Examinarea intraorală a obiectivat: incisivi www.dentalnews.ro

SMILE MAKEOVER | KOIS CENTER CASE

1

2

3 4

5

FIGURILE: 1. Imaginea retractată preoperatorie în cadru apropiat, prezentând incisivii laterali cu formă inestetică și angrenajul invers la nivelul incisivului 4.2.

2. Imaginea preoperatorie cu zâmbetul neatractiv. 3. Imaginea preoperatorie în poziția „orei 12”. 4. Fotografie ilustrând modificările propuse în privința lungimii dinților 1.2. (alungire cu 1 mm), 2.2. (alungire cu 2 mm) și 2.3. (alungire cu 1 mm). 5. Fotografia în poziția „orei 12” a oferit vizualizarea pozițiilor incisivilor superiori. Muchia incisivilor centrali urma a fi deplasată vestibular 1 mm prin adăugarea fațetelor, iar angulația dintelui 1.1. urma a fi modificată pentru a urmări conturul buzei. 6. Mock-up-ul motivațional pe poziție.

6

laterali maxilari cu forme inestetice și spații aferente între dinții adiacenți; incongruența dinților inferiori și angularea acestora spre dreapta; angrenaj invers în dreptul dinților 1.2. și 4.2. din cauza poziționării vestibulare a incisivului 4.2. (fig. 1).

Istoricul medical al pacientei indica o stare bună de sănătate, fără probleme medicale contributive. În privința istoricului dentar, singura ei preocupare era reprezentată de 54 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

estetica zâmbetului.

DIAGNOSTIC ȘI EVALUAREA RISCULUI Parodontal: Evaluarea radiografică nu a obiectivat pierdere de atașament sau de os. Sângerarea la sondare era evidentă doar pe partea linguală a dinților frontali inferiori.

Pacienta a fost diagnosticată cu clasa 1 conform Academiei Americane de Parodontologie AAP.

Risc: Redus Prognostic: Bun Biomecanic: Pacienta prezenta o serie de restaurări compozite de mici dimensiuni, fără carii.

Risc: Redus Prognostic: Bun Funcțional: În pofida alinierii defectuoase frontale, cu angrenaj invers la nivelul dinților 2.2. și 4.2., pacienta prezenta o funcție

7

8

9

FIGURILE: 7. Surprinderea aspectului facial al imaginii software preoepratorii. 8. Fotografia DSD cu cele trei linii de referință: linia mediană (roșie), mijlocul planului incizal al dintelui 11 până la mijlocul planului incizal al dintelui 2.1. (galben), și de la vârful caninului până la vârful controlateralului (verde). Clinicianul poate orienta acum planul de tratament software pentru a adapta poziția dinților anteriori. 9. Surprinderea imaginii software orientate după ce ea a fost adaptată la fotografiile DSD. 10. Fotografia ortodontică suprapusă cu fotografia DSD pentru a implementa deplasarea dentară ghidată facial.

PLANUL DE TRATAMENT

lizeze digital smile design (DSD) și mock-up pentru a testa rezultatul tratamentului. Aceasta oferea pacientei oportunitatea nu doar de a lăsa zâmbetului o perioadă de probă din punct de vedere estetic, dar și de a aprecia corectitudinea terapiei cu aligner înainte de preparațiile pentru fațete. După ce pacienta a aprobat terapia cu aligner transparent, segmentul dentar 1.3.-3.3. urma a fi deplasat în poziția dorită și preparat pentru fațetele finale. Deși pacientei i s-a prezentat și un plan alternativ ce ar fi constat din realizarea de fațete dar fără terapie ortodontică, ea a optat pentru varianta completă, motivată fiind de mock-up și înțelegând obiectivul tratamentului prin explicațiile oferite cu ajutorul DSD.

Planul de tratament a inclus modificarea zâmbetului pacientei prin utilizarea de fațete într-o abordare minim invazivă. Urma să se uti-

Faza 1: DSD și mock-up-ul motivațional Protocolul DSD standard necesită efectuarea a patru fotografii extra-

acceptabilă. Nu era niciun semn evident de atriție. Dinții anteriori maxilari prezentau o ușoară înghesuire.

Risc: Redus Prognostic: Bun Dentofacial: În timpul zâmbirii, pacienta afișa în totalitate contururile gingivale superioare. Muchiile incizale ale frontalilor 1.1. și 2.1. erau bine poziționate. Cu toate acestea, linia mediană era înclinată spre partea stângă, iar acești dinți prezentau colorație la nivelul treimii gingivale.

Risc: Crescut Prognostic: Slab

10

orale: imaginea retractată (fig. 1), aspectul zâmbetului (fig. 2), imaginea laterală și fotografia din poziția „orei 12” (fig. 3). Imaginea retractată și a zâmbetului se utilizează pentru a stabili linia mediană dentofacială, poziția adecvată a muchiei incizale, curba zâmbetului și design-ul zâmbetului. Fotografia în poziția „orei 12” oferă un reper pentru poziția muchiei incizale în raport cu limita vermillion-ului buzei inferioare.

Imaginea laterală (neilustrată) oferă o referință pentru poziția și angulația incisivilor.

Proiectarea zâmbetului debutează cu determinarea poziției muchiei incizale superioare, după propunerea lui Spear și Kois. Apoi, în etape secvențiale, sunt modelate dimensiunea dentară, proporția dentară și contururile gingivale, după ce se calibrează o riglă digitală (fig. 4).

Ulterior se determină poziția incisivilor superiori în raport cu buza inferioară, folosind fotografia laterală a zâmbetului și imaginea din poziția „orei 12” (fig. 5). În acest caz, după finalizarea DSD, s-a planificat completarea cu 1 mm a segmentului dentar 1.2.-2.2. labial și incizal. actualităţi stomatologice | 55

SMILE MAKEOVER | KOIS CENTER CASE

11

12

13

14

FIGURILE: 11. Surprinderea imaginii software postoperatorii. 12. Imaginea software posttratament suprapusă cu rigla proporțională de aur și rigla digitală calibrată. Această imagine oferă o idee generală despre deplasarea dintelui în cavitatea orală, permițând clinicianului să prevadă că rezultatul anticipat se va potrivi la planificarea DSD. Imaginea nu se aliniază exact cu imaginea din fig. 10 la nivelul posteriorilor pentru că ea este bidimensională; totuși, acest caz se concentrează doar pe anteriori. Scopul este de a comunica eficient cu laboratorul. De asemenea, clinicianul poate măsura poziția dintelui cu CAD/ CAM pentru a verifica poziția finală. 13. Reprezentarea contururilor finale ale dinților 1.2. și 2.2. în modelul software cu mai mult spațiu mezial decât distal. 14. Aspectul ocluzal al modelului software preopeator. 15. Aspectul ocluzal al modelului software post-ortodontic.

16. Aspectul ocluzal care prezintă suprapunerea modelelor software pre- și post-ortodontice, ariile purpurii reprezentând poziția dintelui în modelul preoperator.

56 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

15

Tehnicianul a fabricat wax-up-ul conform DSD și apoi s-a fabricat o cheie din silicon pentru mock-up.

Materialul de temporizare s-a injectat în cheia de silicon și s-a aplicat intraoral fără nicio preparație dentară.

Pacienta a fost deosebit de motivată de mock-up și a refuzat îndepărtarea acestuia (fig. 6); cu toate acestea, a înțeles că alungirea estetică a dintelui 1.2. ar fi împiedicat-o să își aducă dinții în ocluzie, ceea ce a condus la conștientizarea necesității de a-și corecta angrenajul invers cu ajutorul terapiei cu aligner transparent.

16

Faza 2: Fuziunea planului de tratament software cu DSD S-a înregistrat o scanare intraorală pe baza căreia s-a planificat corectarea cu aligneri transparenți. Tehnicianului i s-au oferit instrucțiuni și s-a pregătit modelul planului de tratament cu ajutorul software-ului adecvat. Prin utilizarea acestei terapii ortodontice, obiectivele terapeutice primare cuprindeau corectarea angrenajului invers anterior, minimizarea îndepărtării structurii dentare sănătoase și crearea spațiului bilateral în jurul incisivilor laterali, prea înguști pentru a adapta conturul și angulația ideală.

Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania & Moldova Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030011, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail: info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant: Claudia Dascălu 0757.071.727, E-mail: claudia.dascalu@kulzer-dental.com Sales Representative: Cristian Militaru 0755.825.736, E-mail: cristian.militaru@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro,

facebook.com/kulzerromania

SMILE MAKEOVER | KOIS CENTER CASE

17

18

19

FIGURILE: 17. Fotografia în prim plan după finalizarea tratamentului cu alignerul transparent. 18. Imaginea feței complete după finalizarea tratamentului cu alignerul transparent. 19. Imaginea în prim plan a dinților anteriori maxilari postoperator. 20. Imaginea feței totale cu noul zâmbet al pacientei.

Imaginile DSD și ale aligner-ilor au fost suprapuse, folosindu-se trei linii de reper marcate pe fiecare fotografie: linia mediană dentară, o linie între cele mai înalte puncte ale suprafețelor incizale ale centralilor 1.1. și 2.1. și o linie între vârfurile cuspidiene de la nivelul 1.3. și 2.3. (fig. 7, 8). Apoi clinicianul a reorientat planul de tratament software pentru a se potrivi cu aceste trei linii și a capturat imaginea ca o referință (fig. 9). Aceasta este o etapă esențială pentru că tehnicianul trebuie să potrivească modelul software cu fața pacientului.

Următorul pas a constat în confirmarea modelului software prin suprapunerea fotografiei pretratament cu fotografia DSD (fig. 10).

Dacă prima nu se potrivește cu cea din urmă, tehnicianul trebuie să reorienteze modelul software; în caz contrar, dinții se vor deplasa spre poziții nedorite.

58 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

20

Faza 3: Verificarea rezultatului modelului software cu DSD; crearea planului ortodontic Odată cu potrivirea celor două fotografii, imaginea rezultatului ortodontic anticipat a fost suprapusă cu fotografia DSD. Aceasta a permis clinicianului să verifice rezultatul adaptat feței pacientei (fig.

11, 12). Procedura de fuziune este necesară astfel încât deplasarea dentară cauzată de terapia ortodontică să poată fi ghidată facial.

Din perspectiva ocluzală, s-a planificat un spațiu de 0,5 mm pe suprafețele meziale ale dinților 1.2. și 2.2., și de 0,2 mm la nivelul versanților distali. Cu spațiu mai generos mezial decât distal, restaurările sunt capabile să creeze o angulație mezială plăcută vizual la

nivelul incisivilor laterali (fig. 13), în timp ce dacă spațiile sunt mai mari distal, incisivii laterali se angulează distal, generând un rezultat inestetic. Centralii 1.1. și 2.1. au fost retractați cu 1 mm pentru a obține poziția dentară ideală care ar fi permis plasarea restaurărilor cu îndepărtarea minimă a structurii dentare (fig. 14-16).

Faza 4: Tratamentul cu aligner transparent Pentru finalizarea tratamentului ortodontic în 8 săptămâni, s-au utilizat paisprezece alignere (fig.

17, 18). S-a folosit un dispozitiv de fotobiomodulație pentru accelerarea deplasării dinților. Utilizarea de către pacientă a aplicației de monitorizare dentară a permis

urmărirea de la distanță a deplasării dentare, astfel încât alignerii să fie secvențiați eficient la momentul deplasării complete.

Faza 5: Restaurările finale S-au efectuat noi fotografii pentru a actualiza DSD după finalizarea tratamentului ortodontic. S-au planificat fațete pentru segmentul dentar 1.2.-2.2. și stratificarea compozitului ca o strategie adițională pentru caninul 1.3. S-a fabricat wax-up-ul și s-a utilizat un "zâmbet de probă" pentru a testa noul zâmbet. Zâmbetul supus testării s-a utilizat totodată ca restaurare temporară estetică pre-evaluativă și ca ghid de preparare pentru restaurările finale.

Marginile preparației s-au netezit cu ajutorul unui scaler cu aer.

Apoi, prin folosirea unei tehnici de retracție cu două șnururi, preparațiile au fost scanate intraoral și s-au fabricat restaurări provizorii acrilice utilizând o amprentă obținută pe baza wax-up-ului. Fațetele au fost frezate cu utilizarea funcției biocopiere a scanării intarorale pe baza wax-up-ului.

Restaurările finale au fost create prin stratificarea ceramicii. Fațetele s-au cimentat cu o rășină compozită fotopolimerizată cu nanoumplutură. Compozitul a fost preîncălzit într-un încălzitor de compozite înaintea cimentării. Restaurările finale sunt prezentate în fig. 19, 20.

DISCUȚII Prin fuziunea terapiei ortodontice cu Digital Smile Design (DSD), dinții pot fi "deplasați" digital, oferind control direcțional și cuantificare.

Pentru cazurile de bază, necomplicate, tehnica celor trei linii descrisă aici este o cale simplă și economică de a realiza această fuziune. În scenariul de față, s-au putut vizualiza în trei dimensiuni simetria și angulația lateralilor inestetici, s-a

planificat și executat cu precizie corectarea angrenajului încrucișat și s-a înlăturat o cantitate minimă de structură dentară de la nivelul incisivilor centrali. Deși datele provenite din DSD și planificarea ortodontică au fost fuzionate cu atenție, a existat încă o marjă de eroare, ceea ce va persista până când cele două tehnologii vor fi cu adevărat integrate.

Cazul de față a ilustrat o metodă pentru diagnosticul, planificarea și stadializarea tratamentului în mod sistematic pentru transformarea unui zâmbet. Utilizarea DSD a permis clinicianului să planifice preoperator diverse abordări tera-

peutice și să vizualizeze rezultatul fiecăruia. Fuziunea ortodonție - DSD a permis practicianului să deplaseze dinții în pozițiile ideale pentru restaurările cu fațete și să obțină rezultatele estetice dorite utilizând stomatologia minim invazivă. Noile fațete erau în armonie cu fața și buza inferioară, iar spațiile erau închise impecabil.

Abordarea aditivă utilizată în acest caz a minimizat preparația dinților și a evidențiat atractiv dinții în cadrul zâmbetului. Pacienta era mulțumită nu numai de estetica excelentă, ci și de sacrificarea minimă a structurii dentare. ¤ actualităţi stomatologice | 59

MINI DENTAL IMPLANTS | CASE SERIES A Rationale for Fixed Restorations Supported by Mini Dental Implants: Case Reports and Practical Case Selection Guidelines by Raymond Choi, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40 (4) April 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Restaurările fixe susținute de MINI IMPLANTURI dentare.

Raționament și ghid practic pentru selectarea cazurilor.

Introducerea mini implanturilor dentare (cu diametrul ≤2,9 mm) în stomatologie a creat multiple opțiuni terapeutice pentru o varietate de situații clinice. Au fost utilizate cu succes pentru a susține restaurări fixe, în pofida îngrijorării generalizate cu

DESPRE AUTOR

L

Raymond Choi, DDS Private General Practice with emphasis on Implant Dentistry, Tustin, California

ipsa volumului osos adecvat și a resurselor financiare, precum și sănătatea compromisă acompaniată adesea de îmbătrânire sunt factori predominanți care împiedică pacienții să beneficieze de tratamentul cu implanturi convenționale (conventional dental implants, CDI) cu diametrul ≥3 mm. Cu toate acestea, în ceea ce privește volumul osos, mai mulți pacienți pot prezenta situații clinice mai potrivite pentru mini-implanturi (mini dental implants, MDI) având diametrul ≤2,9 mm, decât CDI. Diametrul mic al MDI permite plasarea chirurgicală minim invazivă, adesea fără necesitatea de a eleva un lambou. Inserția fără lambou a implantului conservă mai mult aport sanguin și lasă periostul intact, ducând la o vindecare mai rapidă, un confort mai mare pentru pacient și reducerea semnificativă a complexității chirurgicale, a duratei terapeutice și a costurilor.

60 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

privire la rezistență.

Din cauza diametrului redus al implantului, succesul clinic al restaurărilor fixe susținute de mini implanturi necesită controlul încărcării ocluzale prin selectarea adecvată a cazului și a tehnicilor clinice și de laborator.

Datorită protocolului chirurgical relativ simplificat și minim invaziv precum și costurilor reduse, pacienții cu limitări financiare, sănătate compromisă și deficiențe de spațiu interdentar și/sau lățime crestală pot beneficia de utilizarea MDI. Mai mult, pacienții vârstnici incapabili să tolereze rigorile procedurilor de grefare osoasă complexă și ale implantării convenționale, ar putea beneficia de restaurări fixe cu suport pe mini-implanturi (mini-implant-supported fixed restorations, MISFR).

Pe scurt, MISFR reduc posibil necesitatea grefării osoase și complicațiile asociate cu asemenea proceduri, diminuează morbiditatea pacientului legată de chirurgia invazivă, reduc durata și costurile tratamentului și minimizează necesitatea ponticelor cu consolă. În plus, utilizarea lor reduce necesitatea intervenției ortodontice ce poate fi necesară pentru obținerea spațiului interdentar în scopul adaptării CDI. Aceste restaurări pot îmbunătăți de asemenea satisfacția pacientului și confortul, datorită evitării dispozitivelor mobilizabile și potențialului pentru o mai bună masticație.

FUNDALUL ISTORIC AL MINI IMPLANTURILOR Utilizarea MDI a debutat când implanturile tranziționale din titan, cu diametru mic de 1,8 mm și suprafață netedă au fost plasate pentru a susține proteze provizorii fixe în cursul perioadei de grefare osoasă și osteointegrare pentru CDI. În anii 1970, s-a introdus un implant provizoriu sub forma șurubului Lew. Câțiva ani mai târziu, specialiștii chirurgi au început să insereze aceste mini implanturi tranziționale de 1,8 mm pentru a ajuta dentiștii restauratori să ofere pacienților proteze interimare mai stabile. Aceste implanturi se utilizau adesea fără niciun ghidaj sau protocol specific.

MDI se plasau în mod frecvent între CDI și se încărcau imediat cu proteze provizorii fixe, cu considerarea minimă a încărcării ocluzale și a stabilității inițiale a implanturilor tranziționale cu diametru mic ce urmau a fi îndepărtate odată ce se încheia complet scopul temporar. Această modalitate de tratament a sugerat cumva că toate implanturile cu diametru mic sunt destinate exclusiv utilizării tranziționale. Deși MDI se pot folosi www.dentalnews.ro

zeta 5 power act Soluția 3 în 1 care dezinfectează, curăță și elimină mirosurile neplăcute din circuitele de aspirație. oferă un grad ridicat de protecţie utilizatorului și pacientului, datorită spectrului larg de acţiune Practic: în plus faţă de dezinfectarea standard din fiecare seară, se poate utiliza între un pacient și următorul datorită acţiunii rapide de 15 minute (cu excepţia acţiunii tuberculocide) Sigur: formula sa non-spumantă și neagresivă cu materialele permite o funcţionare normală a circuitelor de aspiraţie.

Zeta 5 Power Act, produsul practic de care aveți nevoie DENTOTAL PROTECT SRL Bd. Mircea Vodă Nr. 24 - Bucureşti, ROMANIA 021-311.56.17 / 311.56.18 / 311.56.19 - Fax 021311.56.20

ani împreună

0.800.808.809

1% DILUȚIE

MINI DENTAL IMPLANTS | CASE SERIES

2

1

CAZUL 1 - FIGURILE: 1 - 3. CBCT cu mini-implanturi suprapuse (1:1) (fig. 1); două MDI în pozițiile 36 și 35 (fig. 2); Rx panoramică ce prezintă PFM MISFR biunitare cimentate conjuncte în pozițiile 36 și 35 la 3,5 ani după cimentarea restaurării finale (fig. 3).

3

în scopuri provizorii, în ultimii ani au fost utilizați preponderent în cadrul aplicațiilor de durată.

De la aprobarea obținută în 2003 din partea Administrației Alimentelor și Medicamentelor din SUA pentru aplicațiile mobilizabile și fixe, MDI s-au utilizat cu succes pentru stabilizarea protezelor mobilizabile, la un cost relativ economic. Cei mai mulți clinicieni utilizează sistemul monocomponent implant/bont unitar în defavoarea bontului individualizat fabricat de laborator. Adesea, MDI se plasează chirurgical într-o manieră fără lambou, mai puțin invazivă, și cuplată cu încărcarea imediată, oferind un grad ridicat de satisfacție pentru mulți pacienți edentați. În plus, MDI se folosesc deseori pentru a susține cu succes restaurări fixe.

Astăzi, MDI sunt fabricate din aliaje de titan pentru o rezistență crescută și cu suprafețe asperizate pentru a promova osteointegrarea similară cu CDI. Ortodonții utilizează la rândul lor implanturile cu diametrul de 1,6 mm (cunoscute ca dispozitive temporare) pe durate scurte, în scopul de a crea ancoraj pentru o varietate de deplasări dentare, reducând necesitatea chirurgiei ortognate, a duratei 62 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

și a complexității globale a tratamentului. Studiile au documentat succesul clinic al acestei aplicări.

OSTEOINTEGRAREA ȘI CONSIDERENTELE DE ÎNCĂRCARE ALE MID Mai multe studii au raportat osteointegrarea reușită a MDI cu suprafața tratată (suprafața asperizată) la nivel histologic și clinic, sub încărcare imediată. Până a devenit disponibilă cheia ajustabilă pentru măsurarea torsiunii în scopul utilizării împreună cu MDI în 2003, clinicienii nu puteau determina cu precizie nivelul stabilității inițiale a acestor implanturi în momentul inserării. Implanturile instabile ce sunt încărcate imediat, indiferent că sunt convenționale sau mini, nu se osteointegrează și, prin urmare, stimulează o încapsulare fibroasă, urmată de eșecul ulterior al implantului. Cu ajutorul unei chei cu torsiune ajustabilă, stabilitatea inițială a MID se poate evalua mai exact pentru a determina fezabilitatea pentru încărcarea imediată, cu scopul unor rezultate mai predictibile și reușite.

Actualmente nu este încă disponibilă

o metodă de determinare a coeficientului de stabilitate a implantului pentru MDI monocomponent.

Deși nu este deosebit de predictibil, autorii utilizează Periotest pentru a măsura stabilitatea relativă a MDI imediat după inserare și în cursul vizitelor de întreținere și monitorizare. În experiența clinică a autorilor, MDI cu o stabilitate inițială de 30-35 Ncm în momentul plasării chirurgicale care sunt încărcate imediat sub protocol controlat pentru protezele totale mandibulare par să funcționeze și să obțină osteointegrare cu succes. Datorită diametrului redus, este logică punerea la îndoială a abilității MDI de a rezista încărcării ocluzale. S-a realizat o analiză cu element finit pentru a evalua durata de fatigabilitate a implanturilor cu diametrul de 2 mm și s-a constatat că montate în suport rigid și sub o forță orizontală ciclică de 200 N, implanturile s-au fracturat la peste un milion de cicluri. În cadrul unui alt studiu, implanturile cu diametrul de 2,4 mm încorporate în rășină acrilică care au fost expuse forței orizontale la un unghi de 45° s-au fracturat la 462 N. Song și colab au studiat efectul diametrului implanturilor asupra rezistenței la fatigabilitate și au constatat că eșecul încărcării finale și ciclul de fatigabilitate s-au redus pe măsură ce diametrul implantului a devenit mai mic, implicând posibile riscuri mai mari la încărcări ciclice. Pe baza acestor rezultate, controlul forțelor orizontale ciclice pare a fi dezideratul succesului clinic pe termen lung al MISFR.

SKEMA 6

DE LA STOMATOLOGIE CONSERVATOARE LA CHIRURGIE ORALĂ.

PANOUL DE CONTROL

LAMPA VENUS LED

Unitatea de afișaj color TFT cu informații clare și ușor de citit permite managementul intuitiv al unit-ului dentar. Toți parametrii instrumentului pot fi gestionați și stocați pentru 3 utilizatori independenți.

Lampă de lucru cu sursă de lumină LED ce oferă durată lungă de viață și consum foarte redus de energie. Permite o rotație pe 3-axe pentru iluminarea perfectă a zonei de operare,

SCAUNE Scaunele exclusive ale sistemului Skema6 sunt concepute pentru o poziție de lucru cât mai corectă și sănătoasă cu multiple posibilități de reglaj.

SHOWROOM SITEA - GAMĂ COMPLETĂ DE UNITURI DENTARE, APARATURĂ STOMATOLOGICĂ ȘI MATERIALE CONSUMABILE. Str. Oltarului nr. 4, sector 2, 020765, București (Intersecția Calea Moșilor / Mihai Eminescu, la 200m către B-dul Carol I, pe partea dreaptă)

Tel/Fax: 021 528 03 20 -21 -22 -23 info@sitea.ro, www.sitea.ro

4

6

UTILIZAREA MDI PENTRU APLICAȚIILE FIXE Deși există îngrijorări cu privire la utilizarea MDI pentru susținerea restaurărilor fixe, cum ar fi potențialul fracturării implantului, abilitatea de a rezista la încărcarea funcțională și parafuncțională, gradul de osteointegrare dobândibilă în jurul implantului mini, precum și necesitatea protocoalelor clinice și de laborator clare și mai multe studii pe termen lung, mulți clinicieni le utilizează cu succes pentru aplicațiile fixe. În cadrul unui sondaj realizat pe 677 medici dentiști experimentați în stomatologia implantară (dintre care 95% erau stomatologi generaliști), 40% dintre respondenți utilizau MDI pentru substituția unidentară. În plus, 23% plasau proteze parțiale fixe conjuncte cu sprijin pe mini implanturi și 14% efectuau proteze dinte/ dinți și proteze parțiale fixe cu sprijin pe mini implanturi. Restaurările fixe MDI din mandibula posterioară antagoniste unei proteze mobilizabile au demonstrat o rată de supraviețuire de 95% la 5 ani. Vigolo și colab au documentat rate de supraviețuire mari pentru restaurările MDI unidentare variind de la dinții anteriori la primii molari.

64 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

7

Unii clinicieni au constatat succes clinic satisfăcător în MDI conjuncte fie cu CDI, fie cu alte MDI. Alții au utilizat MDI pentru a înlocui un singur dinte în spațiul interdentar deficitar și/sau o lățime crestală compromisă cu o rată de succes înaltă. Degidi și colab au demonstrat succes clinic în substituirea incisivilor laterali maxilari cu MDI. Ulterior utilizării mini implanturilor tranziționale cu suprafața netedă pentru scopuri provizorii și constatând un grad adecvat de osteointegrare, parte din clinicieni au considerat folosirea MDI și sub proteze mai definitive și de durată.

Riscurile asociate cu MDI sunt similare celor ale CDI. Datorită diametrului mai mic al MDI, clinicienii trebuie să se concentreze pe reducerea supraîncărcărilor ocluzale cu strategii ocluzale adecvate și pe selectarea adecvată a cazului.

STUDII DE CAZ Întrucât nu toate laboratoarele sunt familiarizate cu fabricarea MISFR, autorul recomandă clinicienilor să verifice de la început cu laboratorul curent dacă are experiență cu acest segment de restaurări.

Cazul (1) O pacientă de 40 ani, cu istoric

5

8

CAZUL 2 - FIGURILE: 4 -8. Fotografia preoperatorie care indică dinții absenți congenital în pozițiile 12 și 22 (fig. 4); după plasarea MDI în pozițiile 12 și 22 (fig. 5); Rx periapicală, după plasarea MDI, dintele 12 (fig. 6), respectiv 22 (fig. 7); după cimentarea a două MISFR din disilicat de litiu în pozițiile dentare 12 și 22 (fig. 8).

medical neremarcabil și tonus redus al musculaturii masticatorii, s-a prezentat cu dorința de a înlocui dinții posteriori mandibulari absenți cu restaurări fixe pe implanturi. La examenul clinic și cu tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) s-a observat o lățime vestibulo-orală osoasă de sub 5 mm în cadranul stâng inferior și, prin urmare, inadecvat pentru CDI (fig. 1).

Pacienta a refuzat grefarea osoasă și, în consecință și restaurările fixe convenționale cu sprijin implantar ulterioare, din cauza necesității chirurgiei suplimentare, morbidității asociate și costurilor adiționale. Opțiunea terapeutică alternativă a inclus utilizarea mini implanturilor, fiindu-i prezentate riscurile și beneficiile asociate.

Evaluarea dentiției antagoniste a obiectivat absența dinților posteriori superiori stângi (segmentul 2.5.-2.8.), fiind restaurați prin proteză parțială mobilizabilă. După ce pacienta a acceptat tratamentul implicând MISFR, s-au inserat chirurgical două mini implanturi de 2,4 x 10 mm,

MINI DENTAL IMPLANTS | CASE SERIES

9

CAZUL 3 - FIGURILE: 9 - 10. Post cimentarea PFM MISFR conjuncte în pozițiile 37-34 (fig.

9); Rx panoramică a PFM MISFR conjuncte la 10 ani după cimentarea restaurării finale (fig. 10).

10

în conformitate cu instrucțiunile producătorului, într-o manieră fără lambou (fig. 2).

După cele patru luni necesare osteointegrării mini implanturilor, s-a urmat un protocol standard pentru realizarea coroanelor metalo-ceramice conjuncte (porcelain-fused-to-metal, PFM). Restaurarea a fost cimentată cu ciment ionomer de sticlă modificat cu rășină, insolubil în apă.

La examenele de monitorizare (fig. 3), s-a constatat că MISFR era funcțională de peste 6 ani, fără nicio complicație.

Cazul (2) O pacientă tânără, absolventă de liceu, cu istoric medical necontributiv, s-a prezentat cu lipsa congenitală a ambilor incisivi laterali maxilari și dorința de a-i înlocui cu restaurări fixe pe implanturi (fig. 4). Pacienta și însoțitorul ei afirmau că își încetase creșterea în ultimii 2 ani. Aceasta finalizase recent tratamentul ortodontic cu durata de 2,5 ani prezentând retainere ortodontice Hawley cu pontice.

La examinare, spațiul meziodistal în cazul ambilor dinți absenți era de 5,5 mm. S-a recomandat tratament ortodontic suplimentar pentru augmentarea dimensiunii meziodistale în vederea terapiei cu implanturi

convenționale bicomponente. Pacienta și tutorele au refuzat imediat recomandarea, solicitând opțiuni terapeutice alternative. În plus, aceasta își dorea finalizarea tratamentului înainte de a pleca la facultate, peste câteva luni. Clinicianul a informat și discutat riscurile și beneficiile tratamentului cu MISFR, obținând acceptul pentru această variantă terapeutică.

După evaluarea scanării CBCT și obținerea modelelor de studiu în vederea fabricării unei matrici pentru restaurarea provizorie, s-au inserat două mini implanturi de 2,4 x 13 mm în pozițiile dentare 1.2. și 2.2. (fig. 5-7).

Ambele mini implanturi au fost fixate cu o valoare inițială de torsiune de 35 Ncm. S-au fabricat restaurări fixe provizorii rășinice în cabinet cu folosirea matricei și s-au cimentat pentru a permite înlocuirea estetică imediată a retainerului ortodontic mobilizabil. Pacienta a fost foarte mulțumită de rezultatul imediat.

După 4 luni de osteointegrare, s-a înregistrat o amprentă finală pentru a fabrica două coroane din disilicat de litiu. Coroanele s-au cimentat cu ciment rășinic insolubil în apă (fig. 8).

La controlul efectuat la 5 ani de la finalizarea restaurării, MISFR erau lipsite de complicații.

Cazul (3) O pacientă în vârstă de 40 ani, cu istoric medical neremarcabil s-a prezentat cu intenția de a înlocui dinții absenți din pozițiile 3.4.-3.6. cu o restaurare fixă pe implanturi. Lățimea osoasă corespunzătoare 3.5. și 3.6. era suficientă pentru plasarea implanturilor convenționale cu diametru de 4 mm, fiind însă deficitară în dreptul premolarului 3.4.

Au fost prezentate două opțiuni terapeutice principale. Prima consta în grefarea lățimii osoase corespunzător lui 3.4. și inserarea ulterioară a implantului în respectiva locație. Cealaltă opțiune era de a fabrica o punte cu consolă, cu un pontic în poziția dentară 3.4. Niciuna dintre opțiuni nu a fost satisfăcătoare pentru pacientă.

De aceea, ca o alternativă, s-a discutat plasarea unui mini implant în poziția dentară 3.4. pentru a elimina un pontic de consolă extinsă.

După acceptul pacientei, s-a inserat un mini implant de 2,4 x 10 mm, alături de două implanturi convenționale de 4 x 9 mm, în cadrul aceleiași ședințe.

Toate cele trei implanturi nu au fost restaurate provizoriu, permițându-se o perioadă de 4 luni pentru osteointegrare înainte de fabricarea și cimentarea coroanelor PFM conjuncte, cu trei unități (fig. 9).

Fig. 10 prezintă o radiografie panoramică realizată la 10 ani după cimentarea restaurării finale. MISFR se aflau în funcțiune de peste 11 ani, iar pacienta raporta un grad mare de satisfacție.

Cazul (4) Un pacient sănătos care absolvise liceul s-a prezentat împreună cu tutorele său în speranța înlocuirii celor doi primi premolari mandibulari absenți congenital. Când s-a oferit ca opțiune terapeutică utilizarea implanturilor convenționale, tutorul a solicitat o alternativă mai accesibilă. S-a prezentat tratamentul cu MISFR care a inclus și discuția legată de riscuri și beneficii, iar această opțiune a fost acceptată rapid. S-a generat un model de studiu pentru fabricarea unei matrice restauratoare. S-au inserat două mini implanturi de 2,4 x 13 mm în pozițiile actualităţi stomatologice | 65

CAZUL 4 - FIGURILE: 11 - 13. Patru luni după plasarea MDI pentru absența congenitală a dinților 34 și 44 (fig. 11); post cimentarea MISFR din disilicat de litiu în pozițiile 34 și 44 (fig. 12); Rx panoramică la 4 luni post-plasare (fig. 13).

11

12

13

dentare 3.4. și 4.4. cu o stabilitate inițială de 35 Ncm. S-au fabricat restaurări provizorii rășinice nefuncționale și s-au cimentat imediat după inserarea implanturilor.

Patru luni mai târziu, după finalizarea perioadei de osteointegrare a implanturilor (fig. 11), s-au fabricat coroanele definitive din disilicat de litiu, cu utilizarea unui protocol convențional pentru coroane și punți și s-au cimentat cu ciment rășinic (fig. 12). Fig. 13 prezintă o radiografie panoramică realizată la 4 luni post-tratament. MISFR se află în funcțiune de 4 ani fără nicio complicație.

Cazul (5) Un pacient cu istoric medical neremarcabil s-a prezentat cu o punte Maryland eșuată care înlocuia dintele 4.1. Spațiul interdentar corespunzător poziției 4.1. era de cca 5 mm, fiind inadecvat pentru un CDI (fig. 14).

S-au prezentat și dezbătut opțiuni terapeutice non-implantare, pacientul insistând pentru o restaurare fixă cu sprijin implantar. Datorită spațiu66 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

lui interdentar limitat, clinicianul a stabilit necesitatea unui MDI. Înainte de a continua cu opțiunea MISFR, clinicianul a discutat posibila complicație de lezare a rădăcinilor adiacente în cursul inserării implantului, ce ar impune tratament endodontic ulterior sau posibilă extracție.

Pacientul a decis să continue cu această opțiune.

S-a plasat un MDI cu atenție (fig. 15), radiografiile periapicale confirmând traiectoria adecvată a implantului.

Pacientul a refuzat restaurarea provizorie din cauza costului implicat.

S-a fabricat o coroană PFM finală și s-a cimentat cu rășină.

După 8 ani de funcționare a MISFR, pacientul nu a raportat nicio complicație.

INSTRUCȚIUNI PRACTICE DE SELECTARE A CAZURILOR PENTRU MISFR Obținerea stabilității inițiale adecvate a implantului și controlul încărcării ocluzale sunt factorii esențiali în succesul clinic al restaurărilor cu utilizarea mini implanturilor. În 2008, autorul a dezvoltat și de atunci predă aceste instrucțiuni în cadrul Global Mini Implant Institute (GMI) pe care îl deține pentru a ajuta clinicienii să selecteze adecvat cazurile pentru MISFR prin evaluarea nivelului de posibile riscuri. Fiecare factor din ghidurile propuse, așa cum se descriu în paragrafele următoare, este important în evaluarea fezabilității obținerii încărcării ocluzale favorabile și/sau stabilității inițiale adecvate a mini-implantului. Aceste instrucțiuni se pot utiliza în cabinet pentru a formula rapid un prognostic tentativ pentru MISFR. Mandibulă versus maxilar În majoritatea cazurilor, mandibula oferă o densitate osoasă mai mare în comparație cu maxilarul. Există o

mai mare probabilitate ca practicianul să obțină o stabilitate inițială mai bună în cazul mandibulei și ca restaurările finale să aibă un suport mai puternic contra încărcării ocluzale.

Anterior versus posterior Segmentele anterioare ale mandibulei și maxilarului deopotrivă oferă densitate osoasă mai mare pentru o stabilitate inițială mai bună, iar încărcarea ocluzală este mai ușoară în comparație cu regiunile posterioare.

Considerente de încărcare a arcadei antagoniste Încărcarea ocluzală pe MISFR depinde în mare măsură de tipul dinților antagoniști. Arcada opusă poate fi edentată, pot fi dinți de proteză mobilizabilă, dinți naturali sau dinți cu sprijin implantar. De exemplu, restaurările fixe cu sprijin implantar nu vor avea nicio reziliență verticală în comparație cu dentiția naturală și vor exercita cea mai mare forță ocluzală pe MISFR. O proteză mobilizabilă convențională cu sprijin pe țesuturile moi pe arcada antagonistă se va deplasa vertical cel mai mult din cauza rezilienței țesutului moale și va exercita cea mai mică forță ocluzală pe o MISFR. În funcție de tipul dinților prezenți pe arcada antagonistă, clinicianul poate formula un prognostic adecvat pentru o MISFR. Prezența stopului ocluzal, posterior de dinții care se înlocuiesc Dintele poziționat cel mai posterior pe o arcadă va fi folosit cel mai mult în masticație, iar în cursul deglutiției, același dinte va lua primul contact. De aceea, prezența unui stop ocluzal, fie că este un dinte natural sau un dinte cu sprijin implantar, posterior de dintele sau dinții care urmează a fi înlocuiți va proteja orice dinte anterior de respectivul dinte prin absorbția încărcării.

Aceasta va preveni supraîncărcarea unei MISFR poziționate mai anterior și va permite clinicienilor să creeze un nivel dorit de contact centric pe MISFR pentru o încărcare ocluzală redusă.

Vârstnic versus tânăr În general, pacienții mai tineri pot

genera forțe masticatorii și parafuncționale mai accentuate.

Femei versus bărbați Generalizând, pacienții de sex masculin pot genera mai multe forțe masticatorii și parafuncționale decât pacientele, cu condiția să fie cu vârsta și starea fizică similară.

Raportul coroană-implant și înălțimea osului disponibil Misch constata că augmentarea înălțimii coronare de la 10 la 20 mm ar corespunde unei creșteri a forței ocluzale aplicate pe un implant cu 100%.

Prin urmare, o înălțime coronară mai scurtă ar fi benefică pentru MISFR având în considerare aria suprafeței implantare a unui MDI. Înălțimea osoasă disponibilă mai mare crește probabilitatea de a obține o stabilitate inițială mai bună a implantului.

Oportunitatea de restaurări conjuncte vs individuale Un studiu recent nu a observat nicio corelație între implanturile scurte neconsolidate și pierderea osului crestal.

Cu toate acestea, doar coroanele neconjuncte au manifestat slăbirea șuruburilor, în timp ce protezele conjuncte au fost lipsite de această consecință. Întrucât MDI este un implant monocomponent fără niciun șurub de bont, aceeași forță care cauzează slăbirea șurubului în cazul unui implant convențional poate cauza probabil pierderea de os crestal și/ sau fracturarea corpului implantar al MDI. De aceea, MDI ar trebui consolidat cu alte MDI consecutive sau CDI, ori de câte ori este posibil.

Unele studii au sugerat că protezele fixe cu sprijin dentar-implantar adecvat și atent selectate pot fi o alternativă viabilă la grefarea osoasă și protezele fixe sprijinite doar pe implant. Consolidarea va rezista încărcării ocluzale mai favorabil atunci când consolidarea se face cu alte entități stabile.

Prezența parafuncției Examinarea intraorală succintă poate obiectiva prezența parafuncției.

Amprentele dentare accentuate la nivelul marginii laterale a limbii și al mucoasei bucale, precum și uzura dinților pot fi indicatori ai parafuncției. Implanturile cu diametrul convențional și augmentarea osoasă ar fi preferabile în cazul acestor pacienți cu parafuncție severă.

14

INSTRUCȚIUNI PENTRU MODIFICĂRILE CLINICE ȘI DE LABORATOR PENTRU MISFR Controlul încărcării ocluzale poate avea importanță vitală pentru supraviețuirea pe termen lung al MISFR. Forțele ocluzale ciclice cu componente orizontale pe restaurare s-au asociat cu complicații ale implanturilor. Întrucât implanturile sunt vulnerabile la forțele cu orice grad de componentă orizontală, în cazul MISFR este de dorit de obicei un design ocluzal monoplan pentru a elimina orice forțe ocluzale laterale dăunătoare.

Misch și Bidez au sugerat reducerea dimensiunii tablei ocluzale (în dimensiunea vestibulo-orală) în cazul restaurărilor pe implanturi. În prezența unui stop ocluzal prezent posterior de dinții care se înlocuiesc printr-o MISFR, ar trebui să fie contact ocluzal centric ușor sau deloc și să nu existe nicio interferență ocluzală laterală. În cazul unei MISFR multiunitare, fabricarea unei gutiere nocturne poate fi foarte utilă și corespunzătoare pentru a minimiza și a reduce orice forțe necontrolabile și excesive în cursul somnului.

Perioada de osteointegrare recomandată este de 3-4 luni, atunci când este posibil. Dacă pacientul dorește restaurarea provizorie imediată sau clinicianul trebuie să restaureze temporar imediat într-o regiune critică din punct de vedere estetic, restaurarea provizorie trebuie să fie nefuncțională, fără contacte centrice sau laterale.

CONCLUZII Mulți pacienți din zilele noastre sunt incapabili să depășească barierele

15

CAZUL 5 - FIGURILE: 14 - 15. Fotografie preoperatorie care arată lipsa dintelui 41 (fig. 14); după plasarea MDI în poziția 41 (fig. 15).

financiare ale tratamentului cu implanturi. Prin reducerea complexității tratamentului cu utilizarea MDI, mai mulți pacienți pot beneficia de restaurările fixe cu sprijin implantar, cu masticație și confort sporit.

Mai mult, incisivii laterali maxilari și mandibulari absenți, cu spațiu interdentar deficitar și lățime redusă a crestei se pot înlocui în condiții de siguranță cu MDI, riscul de lezare a dinților adiacenți fiind minim.

Succesul clinic al aplicațiilor fixe ale MDI pot fi sporite semnificativ prin selectarea adecvată a cazurilor pe baza ghidurilor practice prezentate în acest articol pe care clinicianul le poate utiliza în cabinet.

MDI se utilizează actualmente cu succes într-o varietate de situații clinice. Pe măsură ce devin disponibile tot mai multe studii controlate pe termen lung și protocoale îmbunătățite, aplicațiile fixe ale MDI oferă promisiuni nete și posibilități de lărgire a accesului la tratamentul implantar pentru pacienții care altfel ar fi incapabili să beneficieze de restaurări implantare fixe. Studiile și dezvoltările viitoare pentru un metal mai puternic care s-ar putea utiliza la corpurile implanturilor și un material restaurator mai permisiv dar puternic ar putea îmbunătăți performanța MISFR. ¤ actualităţi stomatologice | 67

EDENTULOUS MAXILLA TREATMENT | PRACTICAL APPLICATION Systematic Treatment Planning Protocol of the Edentulous Maxilla for an Implant-Supported Fixed Prosthesis by Edmond Bedrossian, DDS; and Edmond Armand Bedrossian, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40(1) January 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Protocolul terapeutic de planificare sistematică în cazul maxilarului edentat pentru o proteză fixă cu sprijin implantar Este avantajoasă determinarea timpurie, în cursul procesului de consultație, a tipului de proteză finală și a abordării chirurgicale necesare pentru asigurarea rezultatelor estetice și funcționale optime. De aceea, este esențial un protocol sistematic de planificare a tratamentului pentru evaluarea pacienților edentați și a celor cu dentiții terminale.

DESPRE AUTORI Edmond Bedrossian, DDS Professor, Dept. of Oral & Maxillofacial Surgery, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, University of the Pacific, San Francisco, California; Diplomate, American Board of Oral & Maxillofacial Surgery; Honorary Member, American College of Prosthodontists Edmond Armand Bedrossian, DDS Private Practice, Prosthodontist, San Francisco, California

P

redictibilitatea oricărei restaurări implantare în cadrul planificării tratamentului depinde în mare măsură de adoptarea de către echipa terapeutică a abordării ghidate restaurator sau a uneia care să țină cont de rezultatul final. Înțelegerea și vizualizarea protezei finale înainte de inițierea tratamentului chirurgical este cheia pentru obținerea unui rezultat anticipat.

Evaluarea pacienților edentați, îndeosebi a celor cu maxilarul edentat, poate fi complicată din cauza faptului că pacienții pot prezenta doar coroane clinice absente cum ar fi defectul exclusiv dentar, sau pot prezenta o combinație de pierderi

68 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

dentare și de țesut dur și moale, adică defect compus. Pacienții cu dentiție terminală se prezintă de obicei cu pierdere de os și de țesut moale care a survenit înainte de extracția dintelui ca rezultat al parodontitei generalizate, creând aspectul de dinți alungiți; în experiența autorului, aceste tipuri de pacienți se prezintă de obicei și cu un defect compus. Astfel, ar fi benefic un protocol sistematic de planificare a tratamentului pentru evaluarea atât a pacienților deja edentați, cât și a celor care se prezintă cu dentiție terminală.

Pierderea dinților și utilizarea protezei mobilizabile poate conduce la atrofie osoasă alveolară sporită în dimensiunea verticală și orizontală deopotrivă. În cadrul unui studiu www.dentalnews.ro

EDENTULOUS MAXILLA TREATMENT

1

FIGURILE: 1 . Spațiul dintre porțiunea cervicală a dinților și țesuturile moi crestale este indicator al defectului compus.

2. Când creasta maxilară edentată nu este vizibilă în cursul mimării zâmbetului, linia de tranziție va fi ascunsă.

3. Profilul de emergență natural al coroanelor implantare și ponticul în cazul unei proteze cu defect doar dentar.

2

3

extins pe o perioadă de 25 ani, Tallgren a observat că cel mai mare grad de atrofie osoasă alveolară survine în decursul primului an de edentație. De asemenea, modificările din cadrul relației intermaxilare și în musculatura facială pot duce la deformare sau alte schimbări în forma și morfologia facială. O abordare sistematică pretratament permite comunicarea îmbunătățită între echipa de implantologie și pacienți, ceea ce ajută de obicei la obținerea unui rezultat terapeutic predictibil.

Trei factori importanți ce pot fi determinați timpuriu în procesul de examinare a maxilarului total 70 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

edentat pot constitui cheia tratamentului de succes cu o restaurare fixă. Acești factori sunt: (1) prezența sau absența unui defect compus, ce ajută la determinarea tipului protezei finale; (2) vizibilitatea liniei de tranziție, ce se utilizează pentru evaluarea unui rezultat estetic; (3) osul alveolar disponibil în maxilarul edentat ce determină protocolul chirurgical.

Deși nu are intenția de a înlocui un diagnostic amănunțit și dezvoltarea unui plan de tratament, evaluarea acestor trei factori poate oferi informații de diagnostic diferențial

specifice pentru cerințele estetice, fonetice și biomecanice ale restaurărilor maxilare fixe cu sprijin implantar.

TIPUL DE DEFECT Este imposibil de determinat algoritmul clinic pentru stabilirea restaurării finale adecvate fără identificarea timpurie a tipului de defect, dentar sau compus. Pacienții edentați, fără coroane clinice dar cu volum osos alveolar și de țesut moale intact se încadrează în clasa defectelor exclusiv dentare; resorbția de os alveolar, cu pierdere de țesut moale și dinți absenți caracterizează defectul compus. Diagnosticul diferențial între aceste două tipuri de pacienți este esențial pentru succesul unei restaurări finale fixe, estetice.

Pentru a confirma diagnosticul unui defect exclusiv dentar, se examinează spațiul dintre creasta edentată și porțiunea cervicală a dinților transparenți ai unei proteze replicate din proteza existentă a pacientului. Dacă se constată că porțiunea cervicală a dinților se sprijină pe țesuturile moi crestale (absența spațiului), se confirmă diagnosticul unui defect doar dentar. Pentru acest grup de pacienți, se poate planifica o restaurare fixă "albă" ceramo-metalică sau integral ceramică.

Contrar, prezența unui spațiu între creasta edentată și porțiunea cervicală a dinților de proteză transparenți confirmă prezența unui defect compus (fig. 1), impunând planificarea unei proteze fixe hibride sau a unei supraproteze cu sprijin implantar. Pentru evaluarea eficientă a gradului relativ al deficienței de țesut moale și dur, proteza transparentă duplicată pe baza protezei existente a pacientului trebuie să dețină o dimensiune verticală de ocluzie corectă precum și poziția dentară adecvată antero-posterior și orizontal.

PRACTICAL APPLICATION VIZIBILITATEA CRESTEI REZIDUALE: LINIA DE TRANZIȚIE Odată stabilită absența sau prezența unui defect compus, trebuie evaluată linia de tranziție în cazul pacienților pentru care se planifică o proteză maxilară hibridă. Dacă este prezent un defect compus, ar fi inadecvată planificarea unei restaurări metalo-ceramice sau integral ceramice, întrucât ar genera compromisuri estetice din cauza necesității unor dinți mai lungi față de normal.

De aceea, ar trebui planificată o proteză hibridă, adică o proteză cu "roz și alb" destinată să înlocuiască atât dinții, cât și țesuturile dure și moi absente.

Pentru a maximiza rezultatul protetic estetic la acest grup de pacienți, linia de tranziție dintre proteza finală și țesutul moale al crestei maxilare edentate trebuie evaluată clinic prin îndepărtarea protezei maxilare și apoi rugând pacientul să zâmbească (fig. 2). Dacă țesutul moale al crestei edentate nu se poate vizualiza, tranziția dintre o proteză hibridă cu suport implantar și creasta reziduală de țesut moale poate fi considerată favorabilă. În schimb, la pacienții care afișează creasta reziduală în timpul zâmbirii, adică linia zâmbetului se află apical de linia de tranziție, trecerea dintre o restaurare hibridă și țesutul moale va fi vizibilă și, prin urmare, inestetică.

Cu o creastă reziduală vizibilă, joncțiunea dintre gingia artificială a protezei hibride și țesutul moale natural va fi aparentă și diferențele de textură și contur dintre cele două poate fi evidentă și inestetică. Cu toate acestea, dacă linia de tranziție este apicală față de linia zâmbetului, adică linia zâmbetului se află incizal de linia de tranziție, este posibil un rezultat estetic predictibil.

Dacă țesuturile crestale moi sunt vizibile în evaluarea preoperatorie, o modalitate de a evita vizibilitatea liniei de tranziție în proteza finală

4

FIGURILE: 4. Zonele maxilarului. 5. Plasarea axială a implantului cu prezența osului în zonele 1,2 și 3.

hibridă este de a reduce înălțimea crestei reziduale până la punctul în care creasta nu se mai poate vedea și să se poziționeze apical față de linia zâmbetului înainte de inserarea implanturilor. Astfel, este indicată planificarea alveoloplastiei intenționale în combinație cu inserarea implantului. Dacă reducerea crestei nu este posibilă din cauza sinusurilor maxilare pneumatizate, ar fi indicată utilizarea unei punți Marius sau a oricărei variații de supraproteză cu sprijin implantar cu o flanșă care să depășească joncțiunea gingivală. În schimb, în cazul pacienților cărora le lipsesc doar dinții, vizibilitatea sau lipsa vizibilității liniei de tranziție nu reprezintă o problemă, pentru că implanturile se plasează în pozițiile dentare planificate și se conferă considerație specială ponticelor crestei anterioare pentru a îmbunătăți aspectul papilelor și pentru a obține un rezultat estetic (fig. 3). Profilul de emergență al restaurării dinspre platforma implantului ar trebui să fie astfel conceput, încât puntea rezultantă fixă “albă” să mimeze profilul de emergență al dinților pacientului înainte de extracția lor.

EVALUAREA RADIOGRAFICĂ Evaluarea radiografică a maxilarului edentat este necesară pentru

5

a determina dacă ar fi indicate implanturi axiale, înclinate sau zigomatice în scopul stabilirii unui sprijin posterior optim cu o distribuție antero-posterioară adecvată a implanturilor pentru o proteză fixă. Întrucât maxilarul edentat este împărțit în trei zone radiografice, se face o evaluare sistematică a osului alveolar rezidual disponibil pentru implantare. În cadrul protocolului de screening pretratament, osul alveolar care susține dinții frontali maxilari este definit ca aparținând „zonei 1”, în timp ce regiunea premolară este considerată „zona 2” și cea molară „zona 3” (fig. 4). Rezultatele obținute prin analiza radiografiilor conform acestei scheme poate permite echipei chirurgicale și restauratoare să conceapă un plan de tratament preliminar. În situațiile complexe, poate fi necesară încă evaluarea radiografică tridimensională (3D) pentru a confirma concluziile preliminare. În cazul restaurărilor maxilare complet fixe cu sprijin implantar, distribuția implanturilor de-a lungul formei arcadei este la fel de importantă ca și numărul acestora. actualităţi stomatologice | 71

EDENTULOUS MAXILLA TREATMENT FIGURILE: 6. Implanturi posterioare înclinate și anterioare tradiționale, cu prezența osului doar în zonele 1 și 2.

7. Conceptul zigomatic; prezența osului doar în zona 1.

6

7

Scopul este de a insera implanturile posterioare cât mai la distanță față de cele anterioare pentru a obține cea mai mare distribuție antero-posterioară posibilă a acestora. Ar trebui utilizate cel puțin 4 implanturi, deși poate fi în calcul opțiunea de a plasa mai mult de 4 implanturi.

Ca un principiu general, consolele restaurărilor maxilare fixe ar trebui evitate sau minimizate la un singur dintre pentru a evita transferul de încărcare nefavorabilă către componentele protetice, osul alveolar și implanturile existente.

Evaluarea diverselor zone ale maxilarului va ghida echipa chirurgicală 72 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

în determinarea tipului de abordare chirurgicală pentru plasarea implanturilor. Utilizarea filmului cu scut panoramic ca radiografie 3D pentru a evalua zonele va ajuta chirurgul să aprecieze cantitatea de os disponibil pentru fiecare zonă în care se intenționează implantarea.

Prezența osului în zonele 1, 2 și 3 La pacienții la care osul alveolar este prezent în toate cele trei zone ale maxilarului edentat, se pot plasa implanturi convenționale (fig.

5) ce permit realizarea unei forme favorabile a arcadei anterioare, posterioare și, probabil, implanturi intermediare pentru o proteză fixă.

Prezența osului în zona 1 și 2 La pacienții care prezintă os în zonele 1 și 2, dar le lipsește osul din zona 3 secundar sinusurilor maxilare mari pneumatizate, înclinarea posterioară a implanturilor de-a lungul peretelui anterior al sinusului maxilar poate permite o distribuție anterioară și posterioară adecvată a implanturilor pentru a susține o restaurare, evitând totodată necesitatea grefării (fig. 6). Utilizarea implanturilor înclinate s-a dovedit a fi de succes cu procedurile de încărcare imediată a maxilarului total edentat.

O alternativă la utilizarea implanturilor înclinate este grefarea cu umplerea sinusului (inlay), urmată de inserarea întârziată ulterioară a implantului. Când se realizează o grefare cu umplere sinusală extinsă pentru a oferi suport posterior, poate fi preferabilă o abordare stadializată care cuprinde o repartizare a timpului pentru a aștepta în vederea maturării grefei, din cauza supraviețuirii reduse în cazul implanturilor care sunt plasate și încărcate simultan. Această metodă are efectul de a întârzia restaurarea, în comparație cu utilizarea implanturilor înclinate și o abordare fără grefă.

Prezența doar a osului din zona 1 Pentru a stabili suportul posterior pentru o proteză fixă, implanturile se impun în regiunea premolarului secund și a primului molar. Cu toate acestea, plasarea implanturilor în aceste poziții nu este posibilă atunci când pacienții au os disponibil doar în zona 1. În aceste situații grefarea sinusului cu os autogen sau xenogrefe reprezintă o opțiune. Această abordare a prezentat o rată de supraviețuire globală de 90% pe o perioadă de monitorizare de 3-5 ani.

Dacă se preferă o abordare fără grefare, implanturile zigomatice

au demonstrat suport maxilar posterior bilateral cu o rată de supraviețuire cuprinsă între 97 și 100%. Aceste implanturi au beneficiul suplimentar de a nu necesita o abordare stadializată sau o perioadă de maturare a grefei osoase. Astfel, durata terapeutică globală necesară pentru obținerea unei restaurări fixe poate fi scurtată. Se poate stabili suportul posterior predictibil prin plasarea unui implant zigomatic în fiecare os zigomatic. Când se utilizează implanturi zigomatice în combinație cu 2 până la 4 implanturi axiale anterioare, se poate fabrica o proteză fixă, cu sprijin implantar (fig. 7).

Osul absent în zonele 1, 2 și 3 Atunci când alveola maxilară este complet resorbită, examenul clinic va obiectiva o boltă palatină plată.

Nu va fi prezent deloc vestibulul maxilar, iar pacientul de obicei nu are abilitatea de a funcționa cu o proteză totală convențională. În experiența autorilor, asemenea pacienți se prezintă de obicei cu o bază a protezei semnificativ îngroșată și o flanșă circumferențială groasă, confirmând prezența defectului compus marcat.

Reconstrucția fiziologică în astfel de cazuri clinice necesită suport implantar adecvat pentru a stabiliza o proteză cu sprijin implantar. Pentru a permite reabilitarea protetică a acestui tip de pacienți, Bränemark a introdus ideea utilizării grefelor osoase extinse onlay în combinație cu grefele sinusale bilaterale de umplere (inlay) și plasarea a șase implanturi. Așa numita grefă Brånemark "potcoavă" necesită spitalizare și recoltarea de os iliac autogen (fig.

8). Acești pacienți sunt incapabili să poarte o proteză în cursul perioadei de osteointegrare de 6 luni.

Consecința socială a acestei forme de tratament o face nepopulară în rândul pacienților.

O alternativă, abordarea fără grefă constă în utilizarea a patru implan-

turi zigomatice (fig. 9). Plasarea a două astfel de implanturi în fiecare os zigomatic permite fabricarea unei proteze maxilare fixe cu sprijin implantar fără necesitatea de grefare osoasă și se poate realiza exclusiv în cabinet. În 2015, Wang și colab au raportat o rată de succes de 96,7% în cadrul unei recenzii sistematice privind implanturile quad-zygoma care susțin protezele maxilare hibride fixe.

DISCUȚII Înainte de realizarea unui tratament implantar la un pacient cu maxilarul total edentat trebuie luați în considerare mulți factori. Screeningul pretratament se poate utiliza pentru a identifica timpuriu dacă așteptările pacientului pot fi sau nu satisfăcute cu o opțiune de proteză care în mod realist ia în calcul nu doar pierderea dinților ci și gradul de deficit de țest moale și dur ce trebuie restaurat. Adițional, analiza sistematică a radiografiilor panoramice și 3D pe baza zonelor osoase disponibile ale maxilarului edentat poate furniza o indicație timpurie cu privire la cât de facil sau dificil poate fi tratamentul chirurgical.

Combinația criteriilor diagnostice protetice și radiografice poate oferi o indicație timpurie a posibilităților terapeutice din perspectivă chirurgicală și restauratoare deopotrivă, pentru a ajuta echipa să clarifice și să comunice posibilele necesități și rezultatele dorite. Echipa stomatologică poate utiliza apoi această informație pentru a sugera pacientului să continue cu diagnosticele suplimentare, mai explicite, încrezător că rezultatul protetic anticipat poate fi posibil. Cu toate acestea, trebuie menționat că încă trebuie verificat factorul critic al lățimii crestei alveolare suficiente și acesta se poate stabili doar pe baza unei scanări.

Lipsa lățimii suficiente a crestei ar putea modifica semnificativ abordarea chirurgicală.

8

9

FIGURILE: 8. Grefa Bränemark în formă de potcoavă, cu lipsa osului în zonele 1, 2 și 3. 9. Conceptul Quadzygoma, cu lipsa tuturor celor trei zone la nivelul maxilarului.

Clinicienii ar trebui să țină cont că aceste criterii diagnostice trebuie de asemenea evaluate și în raport cu sănătatea generală a pacientului, istoricul medical și dentar al acestuia. În plus, trebuie clar înțeles că în pofida celei mai minuțioase planificări, pot surveni devieri de la rezultatul dorit.

Criteriile prezentate în acest articol sunt cel mai bine apreciate ca și un aparat de screening preliminar ce ajută în ghidarea pacientului și în decizia clinică, întrucât se obțin mai multe informații. Ele se pot schimba în orice moment dacă analiza mai amplă sau informațiile radiografice nu susțin indicația preliminară.

De asemenea, pot exista situații clinice în care obiectivul este de a îndepărta dinții restanți fără speranță și simultan să se realizeze implantarea dentară. Deși această metodă diagnostică preliminară este încă aplicabilă în aceste situații, nu poate conta pentru variații în ceea ce privește înălțimea țesutului ce va rezulta postextracțional.

CONCLUZII Adoptarea acestei metode de evaluare poate îmbunătăți uniformitatea comunicării între colegii din sfera stomatologiei, laborator, furnizorii financiari terți, precum și studenții și facultatea de profil. ¤ actualităţi stomatologice | 73

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT | REVIEW Immediate Placement of Dental Implants in Molar Extraction Sockets: An 11-Year Retrospective Analysis by Richard B. Smith, DDS; Dennis P. Tarnow, DDS; and Guido Sarnachiaro, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40 (3) March 2019. © 2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Plasarea imediată a implanturilor în alveole extracționale molare: o analiză retrospectivă pe 11 ani Autorii prezintă o analiză retrospectivă pe o perioadă de 11 ani a 300 implanturi plasate imediat în alveole extracționale molare. În cursul acestui studiu s-au utilizat patru sisteme de implanturi diferite, cu varații în diametru, lungime și textură. Unele implanturi au fost restaurate provizoriu, iar altele au fost încărcate imediat. Rata globală de supraviețuire de 97,3% este similară celor raportate anterior în protocoalele de inserare tardivă a implanturilor în regiunea molară.

D

escrisă inițial în 1989, inserarea imediată a implanturilor în alveole extracționale molare proaspete este o procedură acceptată. Beneficiile implantării imediate în zona molară includ un număr redus de proceduri chirurgicale și ședințe pentru pacient, costuri terapeutice mai reduse și durate mai mici de timp de la începerea și până la finalizarea tratamentului.

DESPRE AUTORI Richard B. Smith, DDS Associate Clinical Professor, Dept. of Prosthodontics, Columbia University, College of Dental Medicine, New York, New York Dennis P. Tarnow, DDS Clinical Professor, Dept. of Periodontology, Director of Implant Education, Columbia University, College of Dental Medicine, New York, New York Guido Sarnachiaro, DDS Assistant Clinical Professor, Dept. of Prosthodontics, New York University, College of Dentistry, New York, New York 74 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

Rata de supraviețuire cumulativă pentru implanturile molare plasate imediat este similară cu a celor inserate în alveole postextracționale molare vindecate. Elementele esențiale pentru inserarea reușită a implanturilor imediate sunt reprezentate de o stabilitate inițială asigurată de osul apical sau lateral și o valoare a torsiunii de inserție (insertion torque value, ITV) suficient de mare.

Un sistem de clasificare propus de Smith și Tarnow, care descria trei categorii de alveole postextracți-

onale molare (de tip A, B și C, fig.

1-3) pe baza cantității de os septal interradicular și influența acestuia asupra stabilității implantului, a ajutat la stabilirea unor ghiduri pentru inserarea cu succes a implanturilor molare imediate. De-a lungul unei perioade de aproape un deceniu, autorii au inserat 300 implanturi în alveole postextracționale molare proaspete, în conformitate cu aceste instrucțiuni. Rata de supraviețuire a implanturilor din prezentul studiu s-a dovedit a fi egală cu cea anticipată în cazul implanturilor plasate în cadrul protocolului întârziat.

MATERIAL ȘI METODĂ Autorii au inserat 300 implanturi molare imediate între 2006 și 2014 și au realizat o analiză retrospectivă în 2017. Toate implanturile erau conice, dar variate în ceea ce privește diametrul, lungimea și textura de suprafață, fiind fabricate de patru companii diferite. Dinții www.dentalnews.ro

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT

1

FIGURILE: 1. Alveola de tip A: Implantul este conținut în totalitate de osul interradicular.

2. Alveola de tip B: Implantul este stabilizat, dar nu conținut complet de osul interradicular; este prezent un spațiu între implant și pereții alveolari interni.

3. Alveola de tip C: Nu există os interradicular pentru stabilizarea implantului; de aceea, se alege un implant cu diametrul mai mare care trebuie să implice suprafețele interne ale pereților alveolari și/sau osul prezent apical de alveolă.

au fost considerați nerestaurabili și au fost extrași din cauza cariei extinse, a pierderii osoase avansate, leziunilor endodontice netratabile sau fracturilor verticale.

S-au efectuat radiografii preoperatorii și/sau scanări cu tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) pentru a identifica factorii de risc anatomici și pentru a anticipa mai bine potențialul pentru inserarea imediată a implantului. În unele situații, postextracțional s-a realizat o radiografie sau CBCT. Toate extracțiile au fost practicate fără a eleva un lambou mucoperiostal, în scopul conservării a cât mai mult din peretele osos vestibular.

Molarii maxilari și mandibulari pluriradiculari au fost secționați înainte de extracție pentru a 76 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

2

permite elevarea și îndepărtarea rădăcinilor individual, prezervând astfel osul interradicular și vestibular.

Tipurile de alveole au fost identificate pe baza sistemului de clasificare menționat anterior.

Criteriile pentru includerea în studiu au fost reprezentate de existența tuturor pereților alveolari externi intacți, fără defecte de dehiscență, iar toate implanturile inserate trebuiau să prezinte stabilitate inițială cu ITV de cel puțin 15 Ncm și fără mobilitate laterală pentru a asigura succesul integrării.

Doar implanturile cu o valoare ITV de cel puțin 30 Ncm au fost luate în considerare pentru restaurare provizorie imediată.

Alveolele radiculare de tip A nu au fost grefate, la fel nici spațiile adiacente implanturilor din alveolele de tip B și C. Nu s-a plasat nicio membrană și nu s-a încercat nicio închidere primară, întrucât nu au fost elevate lambouri în cadrul niciunei proceduri de extracție sau inserare de implant. În lipsa grefelor și a membranelor sau a închiderii cu țesut moale, se poate anticipa că osul va umple chiar și cele mai mari spații alveolare,

oferind osteointegrarea completă a implanturilor (fig. 4-6).

DATELE RETROSPECTIVE PE DURATA A 11 ANI Cele 300 implanturi imediate au fost plasate în locații extracționale molare proaspete. Diferențierea numerică în funcție de tipul alveolelor implantare este după cum urmează: tipul A, 20; tipul B, 185; și tipul C, 95.

Rata de supraviețuire globală a fost de 97,3% cu un total de opt eșecuri.

Dintre cele 300 implanturi inserate, 38 au beneficiat de restaurări provizorii, dintre care 10 au fost încărcate ca parte a unei restaurări multidentare conjuncte, în vreme ce 28 au fost acoperite cu restaurări provizorii unidentare fără încărcare.

Dintre aceste implanturi imediat restaurate, doar două au eșuat, unul la 4 luni și altul la 9 luni, și ambele au constituit substituții unidentare în alveole de tip B. Nu a survenit niciun eșec după 16 luni postoperator.

Eșecurile raportate s-au înregistrat toate în fazele timpurii ale dezvoltării protocolului de față, și înainte ca implanturile cu diametru mai lat să devină disponibile autorilor (tabel 1, 2).

3

REVIEW TABELUL: 1. Datele implanturilor inserate în cadrul studiului.

Dimensiunile implantului (diametru x lungime în mm)

Numărul de implanturi inserate

Numărul implanturilor eșuate (momentul postop al eșecului)

4 x 8,5

1

-

4 x 10

12

1 (la o lună)

4 x 11

3

-

4 x 13

2

-

5 x 8,5

29

1 (la 4 luni)

5 x 10

81

2 (la 3 luni / 3 luni de încărcare imediată)

5 x 11

16

1 (la 4 luni)

5 x 13

1

-

6 x 8,5

23

1 (la o lună)

6 x 10

34

-

6 x 11

8

-

6 x 13

2

-

4.6 x 9

6

-

4.6 x 10

14

-

4.6 x 12

6

-

5.8 x 7

3

-

5.8 x 9

5

1 (la 9 luni, încărcare imediată)

5.8 x 10

9

1 (la 15 luni)

5.8 x 12

4

-

8x7

2

-

8x9

25

-

9x7

2

-

9x9

9

-

1

-

IMPLANTUL COMPANIEI „A”

4

IMPLANTUL COMPANIEI „B”

IMPLANTUL COMPANIEI „C”

IMPLANTUL COMPANIEI „D” 6.5 x 10

5

IMPLANTUL COMPANIEI „E” 4.8 x 8

1

-

5.8 x 8

1

-

TABELUL: 2. Numărul de implanturi inserate/eșuate în funcție de tipul de alveolă.

Tipul de alveolă

Nr. implanturi inserate

Nr. implanturi eșuate

A

20

-

B

185

8

C

95

-

FIGURILE: 4. Cazul prezintă un implant cu diametrul de 5 mm într-o alveolă de tip A, fără plasarea vreunei grefe în alveolele radiculare.

5. La o săptămână postoperator, s-a format un cheag de fibrină ca o “barieră”, protejând alveola și suprafața implantului de bacterii și de resturi alimentare.

6. La 5 săptămâni postoperator, epitelizarea este finalizată după formarea unui pat vascular (țesut de granulație) dinspre pereții osoși ai alveolei, asigurând epiteliului rezerva de sânge și permițându-i astfel să migreze de-a lungul alveolei pe măsura înlocuirii cheagului.

6

actualităţi stomatologice | 77

IMMEDIATE IMPLANT PLACEMENT

7

S-a notat un singur eveniment advers, pentru că un singur implant a fost îndepărtat în cursul primei săptămâni după inserare, din cauza unei alveolite uscate la o alveolă de tip C la nivelul unui molar mandibular secund, dar acesta nu a fost considerat un eșec întrucât alveolita uscată a survenit independent de inserarea implantului.

După îndepărtarea implantului și perioada obișnuită de vindecare de 3 luni, implantul a fost înlocuit fără probleme în cadrul unui protocol tardiv.

EXEMPLE DE CAZURI CLINICE

8

Restaurarea unei alveole de tip C este ilustrată în fig. 7-10, în timp ce restaurarea unei alveole de tip B este prezentată în fig. 11-13.

11

DISCUȚII

9

10

78 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

Cheile pentru inserarea cu succes a implantului molar imediat constau în extracțiile fără lambou, menținerea osului interradicular acolo unde este indicat, prezența pereților osoși externi intacți (deși această condiție nu este necesară și în cazul tipului de alveolă A) și stabilitatea inițială adecvată a implantului. Selectarea cazurilor este criteriul suprem.

FIGURILE: 7-10. Alveola extracțională de tip C (fig. 7); un implant cu diametrul lat (8 mm x 9 mm) la o săptămână de vindecare (fig. 8); restaurarea finală inserată (fig. 9); CBCT la 5 ani postoperator (fig. 10).

11-13. Un implant cu diametrul de 5 mm stabilizat de osul septal la o alveolă de tip B (fig. 11); pe Rx realizată la inserarea implantului se observă spațiile alveolare fără grefă (fig. 12); Rx la 4 luni postoperator/ inserția protezei finale (fig. 13).

12

13

REVIEW Cel mai frecvent, osteotomia nu se poate extinde semnificativ dincolo de apexul alveolei extracționale molare din cauza prezenței structurilor anatomice, precum sinusul maxilar sau nervul alveolar inferior. De aceea, stabilitatea implantului devine cea mai evidentă provocare. În cazul alveolelor de tip A și B, pentru stabilizarea implantului este esențială menținerea cât mai mult posibil a osului interradicular (septul osos). În cazul alveolelor de tip C, grosimea pereților externi trebuie să fie suficientă, astfel încât angajarea peretelui alveolar să nu ducă la pierderea integrării după remodelarea inevitabilă ce survine indiferent de inserarea implantului. Pereții vestibulari ai alveolelor molare sunt în medie mai groși decât la nivelul dinților anteriori și, de aceea, este improbabil să se resoarbă complet în cursul remodelării.

Poziționarea verticală a implantului ar trebui să îi lase platformei protetice un spațiu de 3-4 mm apical de joncțiunea smalț-cement a dinților adiacenți și/sau un spațiu de 3-4 mm apical de marginea țesutului moale în scopul emergenței și al contururilor coronare adecvate ale restaurării. Lungimea trunchiului radicular molar mediu este de 3,25 mm (mandibular) și 4,3 mm (maxilar). Din aceste considerente, se recomandă utilizarea nivelului osos septal interradicular ca reper vertical, atunci când acesta este prezent.

Diametrul implantului plasat este limitat de lățimea vestibulo-orală a crestei, dincolo de pereții interni ai alveolei. În cazul restaurărilor molare, se preferă cea mai largă platformă protetică întrucât aceasta va asigura cele mai adecvate contururi de emergență restauratoare.

De aceea, este recomandabilă

plasarea unui implant mai lat în detrimentul osului interradicular doar dacă pereții externi sunt intacți, transformând eficient o alveolă de tip A sau B într-una de tip C în scopul unei eficiențe protetice mai mari. Dacă totuși fie peretele vestibular, fie cel oral este mai subțire decât 1 mm, poate fi mai facilă utilizarea unui implant cu diametrul mai îngust, stabilizat în os interradicular, astfel încât să nu se implice un perete extern fragil care este mai probabil să se resoarbă după inserarea implantului.

Plasarea unui implant imediat în una dintre alveolele radiculare ale unui dinte pluriradicular pe care autorii îl consideră încă o alveolă de tip B, este o alternativă care ar trebui luată în calcul cu precauție. Deși stabilitatea inițială se poate obține cu ușurință în cadrul unei alveole radiculare, poziția și diametrul implantului și platforma sa protetică pot conduce la rezultate restauratoare nefavorabile, incluzând contururi de emergență subideale, proporții coronare cu consolă ce nu sunt favorabile pentru o bună igienă și un aliniament protetic subangulat care duce la orificii de acces către șurub poziționate nefavorabil.

RESTAURĂRI PROVIZORII IMEDIATE Pentru a conserva arhitectura crestei de țesut moale în jurul implantului imediat, se poate plasa fie o restaurare provizorie neîncărcată, fie un bont de vindecare individualizat (fig. 14, 15).

CONCLUZII Implanturile imediate se pot plasa cu succes în alveolele postextracționale molare proaspete atunci când se poate obține stabilitatea inițială a implantului. Osul interradicular se poate utiliza pentru

14

15

FIGURILE: 14. Acesta este un exemplu pentru o restaurare provizorie fixată cu șurub (molarul secund stâng inferior, dintele 37) în afara ocluziei.

15. Această imagine ilustrează un bont de vindecare temporar individualizat. Se remarcă orientarea bucală accentuată.

stabilizare sau, în unele situații, să conțină implantul în totalitate.

Alveolele fără os interradicular adecvat pentru stabilitatea implantului pot necesita utilizarea implanturilor cu diametru mai larg ce pot implica pereții perimetrici ai alveolei molare. Rata de supraviețuire a implanturilor molare imediate este similară cu cea a implanturilor plasate în cadrul protocolului întârziat. De aceea inserarea imediată a implanturilor molare poate fi considerată o opțiune de tratament predictibilă atunci când morfologia alveolei este adecvată. ¤ actualităţi stomatologice | 79

MUCOSAL LESIONS | CASE REPORT / ORAL MEDICINE Recalcitrant Gingival Lesions in a Patient Previously Diagnosed With Behçet’s Disease by Eric T. Stoopler, DMD; Sahar Mirfarsi, DDS; Faizan Alawi, DDS; and Thomas P. Sollecito, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 40 (1) January 2019. ©2019 AEGIS Publications, LLC. All rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.

Leziuni gingivale recalcitrante la un pacient diagnosticat anterior cu boala Behçet DESPRE AUTORI Eric T. Stoopler, DMD Professor of Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh and England (FDSRCS); Fellowship inDental Surgery of the Royal College of Physicians and Surgeons of Glasgow (FDSRCPS) Sahar Mirfarsi, DDS Assistant Professor, College of Dental Medicine, Western University of Health Sciences, Pomona, California

U Leziunile mucoasei orale se întâlnesc în mod frecvent într-o varietate de circumstanțe de asistență medicală și adesea ca o provocare diagnostică și de management. O serie de tulburări mediate de imunitate prezintă manifestări orale și/ sau cutanate suprapuse.

Acest articol descrie cazul unui pacient diagnosticat anterior cu boala Behçet care s-a prezentat cu leziuni gingivale recalcitrante, subliniind necesitatea ca practicienii să posede cunoștințe fundamentale ale tulburărilor mucocutanate.

80 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

n pacient cu leziuni mucocutanate cronice poate reprezenta o dilemă diagnostică pentru clinician. În diagnosticul diferențial pot fi incluse mai multe tulburări datorită naturii și simptomatologiei complexe a acestor boli. Lichen planus, pemphigus vulgaris și pemfigoidul membranei mucoase (mucous membrane pemphigoid, MMP) se numără printre cele mai frecvente tulburări imuno-mediate ce cauzează leziuni mucoase orale cronice, cu gingivită descuamativă ca un posibil semn comun.

Manifestările orale suplimentare ale acestor afecțiuni includ striele, eritemul și/sau ulcerațiile cu severitate și extindere variată.

Deși boala orală poate fi singura manifestare a acestor tulburări, leziunile cutanate precum veziculele sau bulele se asociază în mod frecvent cu cele trei condiții, iar pacienții pot necesita management

Faizan Alawi, DDS Associate Professor of Pathology, Dept. of Pathology, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania Thomas P. Sollecito, DMD Professor and Chairman of Oral Medicine, Dept. of Oral Medicine, University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania; Fellowship in Dental Surgery of the Royal College of Surgeons of Edinburgh (FDSRCSEd)

multidisciplinar, în funcție de extinderea și severitatea bolii.

Leziunile mucocutanate cronice pot fi o caracteristică clinică a tulburărilor sistemice cum ar fi lupusul eritematos sau boala Behçet (BD) (denumită și ca sindromul Behçet).

O recenzie minuțioasă a istoricului medical al pacientului și rezultatele examenului clinic permit stabilirea unui diagnostic diferențial corect.

La pacienții cu tulburări mucocutanate cronice se investighează adesea evaluarea serologică și/sau analiza tisulară pentru a ajuta la stabilirea unui diagnostic specific, care va permite dezvoltarea strategiilor de management adecvate și determinarea prognosticului bolii.

Managementul farmacologic include de obicei utilizarea imunosupresoarelor topice și/sau sistemice și a altor agenți specifici bolii pentru a trata afecțiunile sistemice din fundal, după caz.

Acest articol descrie un caz al unui pacient cu leziuni gingivale recalwww.dentalnews.ro

1

2

Figurile: 1 . Eritem generalizat al gingiei maxilare și mandibulare. 2 . Ulcerații focale în diverse stadii de vindecare la nivelul gingiei maxilare, deasupra incisivilor laterali și caninilor, bilateral. 3 . Despicătura subepitelială (săgeți) care duce la separare completă a epiteliului mucos dinspre lamina propria subiacentă din cadrul acestei regiuni (hematoxilinăeozină 200X). 4 . Aspectul clasic al unei ulcerații aftoase asociată cu BD.

3

citrante care a fost diagnosticat anterior cu BD, o tulburare cu vasculită sistemică ce afectează multiple sisteme de organe.

PREZENTARE DE CAZ Un bărbat caucazian în vârstă de 64 ani, cu un istoric de boală Behçet (BD) de 20 ani a fost trimis de reumatolog pentru evaluarea leziunilor gingivale recalcitrante.

Pacientul a raportat instalarea simptomelor cu 10 ani înainte de stabilirea diagnosticului de BD și a descris condiția sub forma unor episoade recurente de vezicule orale și cutanate dureroase. Nu cunoștea rezultatele unei biopsii orale anterioare. Tratamentul din antecedente includea corticosteroizi (topici și sistemici) și colhicină, însă fără beneficii.

La momentul prezentării, pacientul utiliza dapsone 75 mg zilnic, care gestiona eficient leziunile cutanate.

Nega orice istoric de leziuni genitale, oculare sau testare imunologică. În plus față de BD, istoricul medical era semnificativ pentru reflux gastroesofagian, esofagită eozinofilică și osteoartrită generalizată.

Recenzia sistemelor era pozitivă pentru tinnitus bilateral și durere

4

articulară/musculară. În afară de dapsone, medicația mai includea dexlansoprazol și fexofenadina.

Examenul fizic a obiectivat un individ bine îngrijit și dezvoltat.

Examenul extraoral nu a evidențiat limfadenopatie, tumefierea glandelor salivare sau leziuni cutanate. Cel intraoral a identificat eritemul generalizat al gingiei maxilare și mandibulare (fig. 1) și ulcerații focale în diverse stadii de vindecare la nivelul gingiei maxilare (fig. 2). Diagnosticul diferențial al leziunilor orale a inclus MMP, pemfigus vulgar și lichenul plan eroziv. Pacientul s-a supus testării pentru antigenul leucocitar uman (HLA)-B51 cu rezultate negative. O biopsie incizională la nivelul gingiei mandibulare pentru colorarea de rutină a evidențiat epiteliul scuamos stratificat ce manifesta detașarea subepitelială față de țesutul conjunctiv subiacent, cu un infiltrat de limfocite, celule plasmatice și neutrofile în lamina propria (fig. 3). Analiza cu imunofluorescență directă (DIF) a mucoasei labiale a obiectivat o bandă lineară de imunoglobuline G (IgG) și depuneri de complement 3 (C3) la interfața dintre mucoasă și submucoasă.

Istoricul medical, examenul fizic și rezultatele histopatologice au susținut diagnosticul de MMP oral.

Era neclar dacă leziunile cutanate ale pacientului erau concordante cu BD, întrucât niciuna nu era evidentă la momentul prezentării; cu toate acestea, autorii au favorizat un diagnostic global de MMP pe baza rezultatelor orale actuale, a descrierii leziunilor cutanate de către pacient sub forma unor "vezicule," și a răspunsului pozitiv la tratamentul cu dapsone.

Recomandările terapeutice au inclus gel cu fluocinonide 0,05% de două ori pe zi aplicat la nivelul țesuturilor orale afectate și clotrimazol 10 mg de trei ori pe zi, cu rezoluția aproape completă a leziunilor gingivale. În momentul prezentei publicații, pacientul continua să utilizeze dapsone 75 mg zilnic pentru a gestiona leziunile cutanate.

DISCUȚII Boala Behçet este o tulburare cronică multisistemică ce ridică adesea provocări de diagnostic și management. Prevalența bolii este cea mai crescută în regiunea dintre Marea Mediteraneeană și Orientul îndepărtat (alături de așa numitul „drum al mătăsii”), cu o prevalență semnificativ mai redusă în Europa de Nord și de Vest și în Statele Unite. Vârsta instalării BD este de obicei cuprinsă între 20 și 50 de ani, deși pot fi afectați indivizi de orice vârstă.

Deși etiologia exactă a BD este necunoscută, condiția o reprezintă o actualităţi stomatologice | 81

MUCOSAL LESIONS | CASE REPORT / ORAL MEDICINE vasculită inflamatorie generalizată, cu severitate și prezentare clinică variată. HLA-B51 este factorul de risc genetic cel mai apropiat asociat cu BD, a cărui prevalență variază între 15% și 80% la pacienții cu această afecțiune; cu toate acestea rolul HLA-B51 în patogeneza BD este necunoscută.

S-au propus multiple sisteme de clasificare pentru BD și criteriile sugerate de Grupul de Studiu Internațional se utilizează în mod frecvent pentru a diagnostica afecțiunea. Criteriile diagnostice includ ulcerația orală recurentă de cel puțin 3 ori anual și două dintre următoarele: (1) ulcerația genitală recurentă; (2) leziunile oculare cum ar fi uveita; și/sau (3) testul imunologic pozitiv. Criteriile internaționale pentru BD încorporează un sistem de punctaj și includ manifestările neurologice și vasculare.

Pacienții cu BD pot experimenta și manifestări gastrointestinale, pulmonare și/sau articulare ale bolii.

Leziunile orale asociate cu BD se prezintă sub forma ulcerațiilor rotunde-ovoide simetrice, cu pseudomembrane înconjurate de eritem (ulcerații aftoase) (fig. 4) și au fost raportate a fi prezente la 98% din cazurile de BD. Stomatita aftoasă recurentă (recurrent aphthous stomatitis, RAS) este o afecțiune frecventă care se asociază cu o predispoziție genetică mai degrabă spre tulburare, decât spre a avea o asociere cu o boală sistemică precum BD. RAS minor, cea mai frecventă formă de prezentare a acestei stări se caracterizează prin ulcerație/ulcerații mai mici de 1 cm care se vindecă în decurs de 2 săptămâni, fără cicatrici. În schimb, RAS major se prezintă cu ulcerație/ulcerații ce depășesc diametrul de 1 cm și care pot fi asimetrice, persistă mai mult de 2 săptămâni și de obicei se vindecă prin cicatrizare. Ulcerele aftoase se pot prezenta în ciorchine, conferind leziunilor un aspect herpeti82 | actualităţi stomatologice – anul 21, mai 2019

form. Leziunile gingivale din cazul de față nu se asemănau clinic cu ulcerațiile aftoase asociate BD tipice.

Managementul BD este deosebit de variabil în funcție de severitatea bolii și de extinderea implicației.

Corticosteroizii topici, cum ar fi gelul cu fluocinonid 0,05% aplicat pe leziune/leziuni de două ori pe zi și care se prescrie adesea concomitent cu profilaxia antifungică topică, precum clotrimazol 10 mg de trei ori pe zi, pot fi utili în cazul bolii mucocutanate limitate.

Terapiile sistemice cum ar fi colchicina, dapsone, prednisonul și/ sau azatioprina se folosesc pentru controlul implicării multiorganice care se datorează BD. Agenții mai noi, cum ar fi inhibitorii factorilor de creștere tumorală (TNF)-alfa (ex. etanercept) și imunomodulatorii inovatori (ex. apremilast) au demonstrat beneficii în managementul BD. MMP este o boală veziculo-buloasă autoimună cu implicare locală și/ sau sistemică, prezentând o incidență estimată la 1,3 -2 cazuri la un milion pe an. MMP nu are nicio predilecție geografică sau rasială cunoscută și afectează predominant indivizii cu vârsta între 60 și 80 de ani, cu un raport între femei și bărbați de 2:1. Autoanticorpii cum ar fi IgG și IgA, sunt orientați spre ținte din zona membranei bazale de la nivelul joncțiunii derm-epiderm, cel mai adesea antigenul pemfigoid bulos 180 (BP-180, BPAg2) în MMP, cauzând separare subepitelială.

Manifestările clinice ale MMP includ formarea veziculelor tensionate și a ulcerațiilor, pot afecta orice suprafață mucoasă și cel mai adesea implică mucoasa orală (85% dintre cazuri), mucoasa oculară (65% dintre cazuri), și mucoasa nazală (până la 40% dintre cazuri).

O manifestare orală frecventă a MMP constă în descuamarea epiteliului gingival (gingivita

descuamativă). Cicatrizarea apare de obicei atunci când leziunile MMP se vindecă, iar cicatrizarea conjunctivei oculare poate duce la dezvoltarea simblefaronului, care în lipsa tratamentului poate duce la orbire.

Diagnosticul MMP presupune rezultate clinice și analiza histopatologică, incluzând încorporarea biopsiei țesutului afectat pentru evaluarea de rutină și țesutul normal pentru analiza DIF. Analiza tisulară de rutină (cu hematoxilină și eozină) demonstrează de obicei separarea subepitelială completă cu prezența de eozinofile, neutrofile și limfocite, în timp ce DIF evidențiază depunerea lineară continuă a IgG și/sau C3 de-a lungul interfeței mucoasă-submucoasă la pacienții cu MMP. De asemenea, se poate utiliza imunofluorescența indirectă care analizează serul pacientului pentru identificarea anticorpilor din circulație pentru a facilita diagnosticul MMP. Corticosteroizii topici prescriși concomitent cu profilaxia antifungică, conform descrierii anterioare, sunt considerați terapia de primă linie pentru managementul leziunilor MMP orale. Terapia sistemică, care include tetraciclina, dapsone, corticosteroizi și/sau agenții biologici cum ar fi rituximab, poate fi necesară atunci când leziunile MMP orale nu răspund la terapia topică sau dacă există o implicare răspândită a altor țesuturi.

Pacienții aflați sub tratament cu orice medicație pentru MMP trebuie atent monitorizați în ceea ce privește beneficiile terapeutice, efectele adverse ale medicației și progresia bolii, necesitând în mod constant evaluări oftalmologice.

CONCLUZII Acest caz ilustrează importanța înțelegerii tulburărilor sistemice cu manifestări muco-cutanate pentru a stabili un diagnostic adecvat și a ghida managementul terapeutic cu scopul de a asigura rezultatele clinice optime. ¤

Următorul număr al revistei tipărite va apărea în luna septembrie 2019.

În prima

˘

apoi sculptabil

cu Pri te mu hn l c ol om og p ie oz te it rm di o- n l vâ um sc e oa să

bulk

UNESTE FLUIDITATEA CU , SCULPTABILITATEA ˘ • Unic si materialul devine fluid, facilitând , inovativ – Prin incalzire aplicarea, ulterior îi creste , consistenta, , devenind sculptabil ˘ (tehnologie termo-vâscoasa) • Aplicare de înalta˘ calitate – Curgerea optima˘ pâna˘ la margini si , în zone subpreparate • Economiseste , timp – Nu necesita˘ straturi suplimentare de acoperire ˘ ˘ bule • Simplu de manipulat – Umplere în bloc de pâna˘ la 4 mm fara de aer cu ajutorul canulei subtiri ,

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

NOU

Tehnica endodontică simplificată KaVo Kerr Combinația perfect armonizată de inovații endodontice

Pentru mai multe informații, vizitați www.kerrdental.com

SpofaDental a.s | Reprezentanța Comercială București, Str. Traian, Nr. 246, Etaj 5, ap. 13 | sector 2 | Tel.: + 40 21 315 45 49 Facebook: www.facebook.com/KaVoKerrRO/