DEZVOLTARE WEB inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753, www.dentalnews.ro/gdpr
office@dentalnews.ro 0722 359 753, 0723 640 333
WHATSAPP
INFO + 40 726 164 381
www.webdin.ro
www.dentalnews.ro
ISSN: 1583-6010
Nr. 92 / noiembrie 2021
Cuprins
Răspunsurile corecte la articolul de EC din numărul trecut: „Dintele maxilar frontal devitalizat fracturat: restaurare sau înlocuire?”: 1c, 2c, 3c, 4d, 5a, 6d, 7b, 8c, 9a, 10d.
Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
EDITORIAL ⊲
BUSINESS OF DENTISTRY ⊲
MANAGING THE PRACTICE DURING COVID-19
Ocolul pământului în .. 20 luni: COVID-19 și medicina dentară 8
Solvabilitatea în perioada COVID-19
DIGITAL DENTISTRY ⊲
ORTHODONTICS / CLEAR ALIGNERS
Inovații și tehnologii digitale care determină schimbarea în ortodonție
ESSENTIAL ⊲
ADHESIVE DENTISTRY
Stomatologie adezivă: doar să lipim!
SPECIAL REPORT ⊲
DENTISTS AND TESTING
COVID-19 și medicina dentară: considerente biologice, strategii și modalități de testare
CORONAVIRUS DISEASE UPDATE
Actualizare privind epidemiologia, virusologia și prevenirea bolii cu coronavirus
COVID VACCINES
EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC 14
CONTINUING EDUCATION ⊲
ENDODONTIC DIAGNOSIS
Utilizarea anesteziei selective în diagnosticul endodontic
CLINICAL TECHNIQUE ⊲
POST-AND-CORE METHOD
ROUNDTABLE / Q&A ⊲
PEDIATRIC PATIENT
Cum se gestionează eficient comportamentul, sedarea și anestezia generală la pacienții dentari pediatrici?
PRODUCTS in PRACTICE:
IMPLANT DENTISTRY
Raportul dintre înălțimea și grosimea țesuturilor periimplantare unice: studiu pilot
Vaccinurile pentru COVID-19 36
O tehnică ghidată protetic pentru fabricarea pivoților
CASE STUDY ⊲
CERAMIC BONDING
Adeziunea cu rășină a unei coroane de litiu-disilicat folosind o digă ligaturată
PRACTICAL APPLICATION ⊲
ESTHETIC – ZONE IMPLANTS
Aplicarea celor 10 principii pentru înlocuirea dinților multipli în zona estetică
28
ENDODONTICS TODAY
Succesul clinic în parodontita apicală acută: tratamentul endodontic sub microscop
42
56
Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef Actualități Stomatologice
EDITORIAL ⊲
Ocolul pământului în... 20 luni: COVID-19 și medicina dentară
Da, putem spune că am făcut ocolul pământului în ultimele 20 luni, în domeniul virusologiei. Am șters praful de pe cunoștințele de bază din facultate și ne-am apucat, conștiincioși, să aprofundăm multitudinea de informații sosite, fără întrerupere, prin canalele media mondiale.
După ce ne-am însușit termenii noi, i-am filtrat prin prisma pregătirii și a profesiei noastre dar, într-un ritm alert, pentru a putea ține pasul cu reglementările, mereu în schimbare, ce continuă să ne afecteze rutina practicii clinice.
În plus, avem obligația să ne protejăm și pacienții care ne-au onorat cu încrederea firesc acordată halatului alb. Am improvizat răspunsuri sau
ne-am străduit să le găsim în articolele publicate cumva, pe repede înainte
Tocmai de aceea, vă propun în această ediție a revistei un Special Report, ce reunește o actualizare despre virusologia SARS-CoV-2 și a noilor sale variante și mutații. Cele trei părți ale raportului reunesc răspunsuri pertinente la întrebările pe care continuăm să ni le punem cu privire la: epidemiologie, căile de transmitere, simptome, ierarhia protocoalelor de control și prevenire din mediile dentare; considerentele biologice legate de infecție și boală de la baza strategiilor de testare, evaluarea și modul de utilizare a diferitelor tipuri de teste, în cabinete sau în afara lor.
Caracteristicile și performanța mult-controversatelor vaccinuri în funcție de mutațiile virusului completează ceea ce aș numi lectură obligatorie în vremurile pe care le trăim și care nu par că se grăbesc să intre în linie dreaptă.
Cred cu tărie că, pentru a profesa în siguranță și pentru a continua să beneficiem de încrederea pacienților noștri, suntem obligați să înțelegem și să aprofundăm termenii pandemiei pe care toată lumea îi discută înflăcărată, de cele mai multe ori fără o bază medicală legitimă. Articolele selectate au tocmai puterea științifică de ne a ajuta să punem în perspectiva corectă titlul de medic (dentist) în contextul acestei pandemii.
Mai multe subiecte
Dar și educația continuă dentară trebuie să continue. Așa cum v-am obișnuit, am selectat subiecte practice din cât mai multe specialități: pedodonție [„stomatologia rodeo” (cum gestionăm eficient pacienții dentari pediatrici?)], ortodonție (schimbările radicale ale planului terapeutic determinate de progresele digitale), odontoterapie [„stomatologia adezivă” (pretratamente specifice, agenți adezivi și protocoale adecvate); dar și o altfel de metodă de adeziune a restaurărilor ceramice utilizând diga ligaturată], endodonție [„anestezia selectivă” (anatomie, tehnici) în diagnosticul afecțiunilor pulpare degenerative și un raport de caz endodontic tratat cu ajutorul microscopului], protetică (o tehnică directă îmbunătățită de fabricare a pivoților radiculari); parodontologie/ implantologie restauratoare [implanturi adiacente (sau nu?) pentru înlocuirea dinților multipli compromiși din zona estetică; și rezultatele unui studiu pilot cu privire la raportul dintre înălțimea și grosimea țesuturilor periimplantare unidentare].
O ediție cuprinzătoare a revistei ce se adresează, tot cum v-am obișnuit, medicilor dentiști generaliști dar și celor care au ales să se perfecționeze într-o anumită specialitate. Nu ne uităm nici partenerii de/pe viață, tehnicienii dentari, cu atât mai mult cu cât marea majoritate a articolelor includ în autori colegii lor de peste ocean; încurajați-i să se aboneze, să ne/vă fie alături în educația continuă. În plus și binevenit, publicul tot mai numeros de studenți din anii clinici învață să-și pună întrebări, să parcurgă articole cu ochi critic, și, mai ales, să conștientizeze că profesia aleasă presupune cu mult mai mult decât tehnici strict mecanice.
2021, in memoriam Profesor
Universitar Dr. Dorin Bratu
Cred cu tărie, de asemenea, în respectul pentru Profesorii noștri care ne-au format și condus în viața profesională. Anul acesta, în luna aprilie, ne-am despărțit de Profesorul Dorin Bratu, Decan-Emerit al Facultății de Medicină Dentară din Timișoara, din cadrul UMF „Victor Babeș”. A excelat în știință - cercetare și practică clinică, învățământ și sănătate, și-a creat o reputație internațională solidă în mediul academic, a fost autor a numeroase articole și cărți, fiind laureat cu înalte distincții.
Mulțumesc tuturor!
Încheiem în curând încă un an provocator, cu perioade de foc, dar în care am rămas împreună în familia „Actualităților”. Cu același sprijin necondiționat al prietenilor de la „Compendium” condus de neobositul Dan Perkins, cu susținerea constantă a companiilor, obișnuiții casei dar și cei mai noi în paginile revistei, care ne introduc atât de necesarele actualități de profil, cu dedicarea fără oră și de cele mai multe ori contra-cronometru a colaboratorilor, și mai ales cu suportul vostru încurajator, v-am oferit încă patru ediții tipărite marca 2021 și un website nou-nouț cu peste 300 articole grupate pe specialități și pe care continuăm să-l completăm cu subiecte actuale;
Un profesionist dedicat în mod absolut performanței care ne-a onorat cu acceptul de a face parte dintre personalitățile care au fondat această revistă, răspunzând fără ezitare la invitația de atunci a Prof. Adi Garfunkel și a Prof. Nicolae Ganuță. De-a lungul anilor, ne-a îndrumat, ne-a încurajat și ne-a tras de urechi când am meritat-o. Mai rar așa un dascăl, principial și onest! Pentru cei mai tineri, vă încurajez să-i parcurgeți CV-ul și să vă lăsați inspirați de cariera fără precedent a dragului și regretatului Profesor Bratu.
accesați-l pentru a rămâne conectați până la reîntâlnirea în print.
Avem în continuare o datorie către voi, congresul-competiție amânat „Reaching for the Stars” dedicat fondatorilor „Actualităților”, Prof. Adi Garfunkel și Prof. Walter Cohen Ne străduim să-l finalizăm în prima parte a anului viitor. Vă mulțumim ca ne-ați rămas aproape și vă ținem la curent.
Să ne reîntâlnim sănătoși în 2022, an în care ne urez să putem face ocolul pământului la propriu, ca pe vremuri... și, de ce nu, cu aventuri marca Jules Verne!
Gândirea în termeni simpli de „gestionare a cabinetului” în timpul COVID-19 poate fi contraproductivă și distructivă. În loc, clinicienii trebuie să se provoace pe sine și cabinetele lor, să își extindă capacitățile pentru a atinge potențiale neexploatate anterior. Acesta nu este un moment oportun pentru a privi cabinetul stomatologic ca pe o entitate fermă cu limite imuabile; mai degrabă, poate fi o oportunitate pentru a restabili și redefini obiectivele și succesul. Pentru a reuși cu adevărat în acest mediu dificil, practicienii trebuie să faciliteze creșterea și extinderea conceptelor lor de cabinet și tratament, permițând explorarea și dezvoltarea de-a lungul căilor care
încă nu au fost străbătute. Iată câteva probleme obișnuite pe care mulți clinicieni par să le întâmpine în climatul actual și soluții pentru a ajuta cabinetele nu doar să supraviețuiască, ci să prospere.
„Nu vreau să reduc personalul, dar nu știu dacă pot menține cheltuielile legate de ședințe”.
COVID-19 i-a ispitit pe practicieni să-și transforme personalul în „mai redus și mai slab profesional”. Cu toate acestea, demiterea membrilor echipei poate să nu fie necesară - sau să nu reprezinte răspunsul la provocare.
Jachetă GRATUITĂ
La achiziționarea oricărei piese de mână cu lumină W&H, din gamele Synea, Alegra sau Chirurgie.
· Jachetă
pentru bărbați South Canyon™ Lungime medie - Culoare neagră · Jachetă Columbia pentru femei Pike Lake™ Lungă - Culoare alb-crem
PREZENTA OFERTĂ NU POATE FI COMBINATĂ CU ALTE PROMOȚII. VĂ RUGĂM SĂ MENȚIONAȚI MODELUL ȘI MĂRIMEA: Femei S, M, L, XL / Bărbați M, L, XL, XXL
Str. Oltarului nr 4, Sector 2 020765 Bucuresti t +40 215 280 320 / 215 280 321 office@sitea.ro / info@sitea.ro www.sitea.ro
Str. Aeroport nr. 90 307200 Ghiroda t +40 256 246 114 / 755 082 077 comenzi@poka-dent.ro www.poka.ro
Str. Soveja, nr. 75, Sector 1 012303 Bucharest t +40 372 402 702 office@htp.ro www.htp.ro
Str. Iuliu Hatieganu nr. 4 400005 Cluj-Napoca t +40 741 277 088 / 744 339 598 echipamente@medicam3.ro www.medicam3.ro
Fiecare pacient din cabinet ar trebui să fie contactat personal de un membru al echipei.
Acest contact ar trebui să înceapă cu o anchetă despre starea de sănătate a pacientului și a celor dragi, să continue în toate activitățile pe care le face în cabinet pentru a păstra pacienții în siguranță și să culmineze cu programarea pacientului (și a familiei și a prietenilor lor, dacă doresc acest lucru acum știind deja că există măsuri de siguranță) pentru cel puțin o ședință de întreținere, radiografii și examinare detaliată.
Ar trebui să aibă loc o conversație interactivă cu privire la necesitatea menținerii sănătății orale în timpul COVID-19, deoarece pentru mulți oameni parafuncția a crescut dramatic, rezultând fracturi dentare, distrugerea unor restaurări mai vechi și altele similare.
Îngrijorările parodontale care au fost observate înainte de pandemie s-au înrăutățit cu mare probabilitate. Pacienții purtători a diferite tipuri de proteze în mod special pot avea nevoie de întreținere pentru a preveni infecția sau alte complicații.
În mod ideal, aceste apeluri telefonice sunt efectuate de igieniști, membrii echipei de la recepție asistând, după caz, la finalizarea proiectului.
Această informare ar trebui să aibă drept rezultat prezentarea majorității pacienților pentru îngrijire și examinările imediate necesare și angajarea lor în terapii mai cuprinzătoare și în întreținere. În plus, în cabinetul autorului, aproximativ 5-7% dintre pacienți întreabă dacă prietenii și rudele lor ar putea veni pentru examinare, în lumina măsurilor de siguranță pe care le respectă cabinetul.
„Suntem ocupați, dar nu suntem productivi, facem o mulțime de reparații în regim de urgență”.
Ședințele pentru obturații fisurate sau fracturate, diverse leziuni gingivale, etc. trebuie transformate în examinări amănunțite care includ verificarea musculaturii, a uzurii dinților, a stării parodontale și așa mai departe. Problemele de sănătate orală s-au înrăutățit în timpul pandemiei și este posibil ca în cursul unei astfel de ședințe pacienții să fie deschiși să învețe despre nevoile lor și să asculte soluțiile disponibile. Clinicienii trebuie mai degrabă să reinstituie conceptul de examinare amănunțită și îngrijire cuprinzătoare, decât să trateze doar o urgență la un singur dinte.
„Pacientii amână tratamentul.”
Dacă pacienții pun tratamentul „în așteptare”, această întârziere terapeutică poate fi din vina practicianului. După cum se menționa anterior, echipa și medicul trebuie să se adreseze pacientului într-o manieră cuprinzătoare și aprofundată, alocându-și timp pentru a explica nevoile terapeutice.
De asemenea, planurile de tratament trebuie stabilite într-un număr minim de ședințe, atât pentru a tempera temerile pacienților cu privire la necesitatea de a vizita cabinetul, cât și pentru a continua tratamentul necesar cât mai rapid posibil.
Prin încorporarea telestomatologiei, cabinetul de parodontologie al autorului poate accesa echipa de stomatologi restauratori, alți specialiști și tehnicieni dentari, fără ca pacientul să părăsească vreodată cabinetul. Acest lucru, la rândul nostru, ne permite să formulăm și să finalizăm planurile de tratament în mod eficient.
Un exemplu în acest sens este un pacient care se prezintă pentru a discuta despre o proteză totală hibridă. Se efectuează o scanare CT, iar medicul dentist curant poate să fi efectuat deja amprente digitale și fotografii. După ce a explicat pacientului nevoile, autorul va trimite prin e-mail toate informațiile digitale echipei de tratament, inclusiv tehnicianului de laborator, în timp ce pacientul este încă în cabinet. Se poate organiza o teleconferință care să implice toți membrii echipei terapeutice pentru a asigura satisfacerea nevoilor și dorințelor funcționale și estetice ale pacientului. Se stabilesc ședințele programate, iar pacientul părăsește cabinetul cu planul de tratament clarificat și angajat pentru efectuarea unei proteze hibride. Aceeași abordare poate fi utilizată într-o varietate de situații mai puțin complexe.
„Pacienții doresc planuri financiare prelungite pentru orice.”
Nu este neapărat așa. Majoritatea pacienților nu refuză terapia din cauza costurilor. Pacienții refuză terapia din cauza lipsei de valoare. Medicii stomatologi și echipele lor trebuie să transmită pacientului valoarea unui tratament propus, întrucât acest lucru va duce la o acceptare mai mare a cazurilor. În timp ce oamenii își limitează călătoriile, ieșirile la restaurant și socializarea în timpul COVID-19, mulți pacienți au venituri suficiente pentru a-și rezolva problemele de sănătate.
Pentru a rămâne solvent în timpul COVID-19, nu vă gestionați doar cabinetul. Creșteți și reușiți dincolo de barometrele obișnuite ale succesului, depunând un efort concertat și cuprinzător care implică munca în echipă, explorare și viziune.
Acum de la 19.900 Euro
Scanerul intraoral Omnicam
Alegerea potrivită pentru scanările intraorale.
• Scanare 3D în culori naturale
• Control și siguranță în procesul de scanare
• Sistem DESHIS (format STL, Exocad)
Vă oferim demonstrații live la showroom sau la sediul clinicii dumneavoastră.
Finanțare directă pe 36 - 60 de luni cu rate deductibile integral, cu avans pornind de la 0 ! NOU!
Pentru mine, endodonția nu este un job, este o pasiune.
Despre autor:
Doctorul Vlad Hurezeanu a absolvit Facultatea de Stomatologie în anul 2008 și din anul 2009 practică endodonția la microscop. De la finalizarea facultății este conectat activ la tot ceea ce a apărut nou în domeniul endodonției, urmând cursuri de specialitate, participând la congrese internaționale și grupuri de discuții din mediul online despre cazuri sau practici moderne în stomatologie. Împreună cu o echipă de medici stomatologi a fondat
White Lines Dental Clinic, unde a reunit într-un concept modern toate avantajele tehnologiei în tratamentele stomatologice.
Succesul clinic în parodontita apicală acută prin tratamentul endodontic realizat eficient sub microscop
Endodonția este una dintre cele mai temute ramuri ale stomatologiei. Tratamentul de canal a fost mereu considerat ca fiind una dintre cele mai dureroase manopere stomatologice. Lucrurile s-au schimbat, iar cu ajutorul noilor tehnologii tratamentul de canal a devenit predictibil, multe dintre infecțiile care înainte ar fi condus la extracția dinților, acum pot fi vindecate.
Să tratezi dinți imposibil de tratat, pe care ți-i trimit alți medici crezând că pot fi tratați - aceasta este provocarea pentru medicul specialist Vlad Hurezeanu care consideră că microscopul este un “golden standard” în tratamentul endodontic, cel puțin.
Cu ajutorul microscopului, medicul endodont identifică și rezolvă în cel
mai mic detaliu problemele apărute în interiorul dintelui (anatomie specială, canale suplimentare, instrumente fracturate în tratamente anterioare, perforații, fracturi), tratamentul realizat crescând considerabil durata de viață a dinților.
Magnificația ajută încă de la începutul tratamentului la stabilirea diagnosticului. Un diagnostic corect conduce la adoptarea unui plan de tratament personalizat pentru fiecare caz în parte.
Microscopul aduce plus de valoare actului medical pe care îl prestezi. Ce înseamnă microscopul în stomatologie? Tratamente de stomatologie generală, obturație, suturi pentru parodontologie, șlefuire dinți, protetică, estetică, implantologie și chirurgie.
HTP Medical este importator și distribuitor de echipamente stomatologice premium pentru cabinete, clinici de medicină dentară și laboratoare de tehnică dentară. De peste 15 ani, echipa HTP Medical susține medici specialiști care, pe lângă vasta experiență profesională pe care au acumulat-o în mulții ani de practică, pun suflet și se dedică întru totul meseriei lor.
RAPORT DE CAZ
Caz preluat din practica
Dr. Vlad Hurezeanu
Un pacient în vârstă de 37 ani s-a prezentat cu simptomatologie dureroasă localizată la nivelul molarului #16, cu caracter continuu de aproximativ o săptămână, care nu ceda la antiinflamatoare uzuale. Din anamneză s-a reținut că în urmă cu 10 zile pacientul se prezentase într-un alt cabinet pentru o leziune carioasă profundă la nivelul aceluiași dinte, care, la momentul respectiv prezenta sensibilitate crescută la stimuli reci. S-a realizat tratamentul de canal, finalizat în aceeași ședință. Pacientul s-a prezentat fără analize radiologice și nu prezenta alte afecțiuni generale, nu urma niciun tratament medicamentos și avea o stare de sănătate generală bună.
Examinarea clinică
La examenul clinic s-a constatat prezența unui edem de vecinătate
Showroom: Str. Soveja nr.75, 012303 Sector 1, București office@htp.ro | 037 240 2702 www.htp.ro
în zonele adiacente dintelui #16, asociat cu durere la palpare în vestibul. Dintele reacționa pozitiv la percuția în ax și cea laterală. S-a obiectivat o distrucție coronară masivă, acoperită cu material de obturație provizorie, infiltrat.
Teste auxiliare (fig. 1)
În urma examenului radiologic inițial s-a constatat o închidere marginală deficitară, precum și o preparare insuficientă a canalului MV1 și, cel mai probabil, lipsa preparației canalului MV2.
Diagnostic
S-a stabilit diagnosticul de parodontita apicală acută (tratament endodontic anterior). Intraoperator s-a constatat faptul că obturația de canal inițială a fost realizată prin tehnica monocon, cu gutapercă și pastă de canal pe bază de eugenat.
Tratament (fig. 2-5)
Dezobturarea și prepararea mecani-
că au fost realizate atât manual, cât și rotativ, întâmpinând mici dificultăți la nivelul canalului MV1, unde, la nivelul curburii a fost prezent un prag. De asemenea, a fost reperat și preparat canalul MV2. Lavajele au fost realizate cu NaOCl 5,25%, EDTA 17% și ser fiziologic, activate ultrasonic. Obturația de canal a fost realizată prin tehnica de compactare verticală la cald, sigilantul de canal folosit fiind AH+. Obturația coronară provizorie s-a practicat cu Adhesor.
Evaluarea și verificarea
postoperatorie
(fig. 6)
S-a efectuat radiografie de control postoperator. Pacientul a primit indicațiile uzuale de reconstituire protetică imediată a dintelui (reconstituire corono-radiculară cu pivot din fibră de sticlă și coroana provizorie până la remiterea simptomatologiei), de medicație antiinflamatorie pentru următoarele 2 zile, la nevoie, precum și invitația de recall la 6 luni.
Inovații și tehnologii digitale care determină schimbarea
în ortodonție
Despre autor:
Drew Ferris, DDS, MS
National and International Lecturer; Adjunct Faculty, Orthodontics, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California; Director, Santa Barbara Dental Study Group; Private Practice in Orthodontics, Santa Barbara, California
La fel ca în multe industrii actuale și în era dezvoltării tehnologice, ortodonția se schimbă rapid - probabil mai repede decât în orice alt moment al istoriei sale. Inovația și tehnologia sunt factorii motori ai acestei schimbări. Când privim stomatologia în ansamblu, unele dintre cele mai mari progrese din ultimele decenii au fost dobândite în domeniul ortodonției. Scanere intraorale; terapia cu alignere transparente;
consultația și monitorizarea virtuală; software-ul interdisciplinar, cuprinzător; și tehnologiile cu bracketuri digitale sunt doar câteva dintre progresele care au accelerat ritmul schimbării în ortodonție.
O SCANARE SIMPLĂ
Scanerele intraorale au revoluționat modul în care clinicienii tratează pacienții din toate disciplinele stomatologiei. Aceste dispozitive convenabile au continuat să progreseze de-a lungul anilor, o mare parte din inovație fiind alimentată de tratamentul ortodontic cu alignere transparente. Practicienii au acum capacitatea de a obține o scanare la fiecare vizită a pacientului și de a utiliza software-ul asociat pentru a efectua o multitudine de funcții, inclusiv simularea deplasării dinților, detectarea cariilor și vizualizarea intensității contactului ocluzal. De asemenea, fișierul STL poate fi utilizat pentru a crea aparate, alignere, coroane, modele tipărite și multe altele.
Mai mult, scanerele au revoluționat și eficientizat experiența pacientului. De exemplu, continuă să se extindă capacitățile platformelor digitale de la un capăt la altul, care încep cu o scanare simplă, nedureroasă și eficientă. Funcțiile de simulare ale software-ului pot fi apoi utilizate pentru a educa pacientul, pentru a dezvălui deplasarea progresivă a dinților și pentru a arăta un obiectiv
terapeutic dorit. Aceasta, împreună cu prescripția clară a alignerului, poate fi apoi transformată într-o vizualizare ClinCheck®, care este o descriere etapă cu etapă a fiecărui aligner modificat progresiv, paralel cu deplasarea dinților pacientului. Clinicienii pot interpola acum stadiul final al ClinCheck® în zâmbetul pacientului, permițând vizualizarea efectelor intraorale și extraorale ale tratamentului. În plus, utilizarea tabelelor de deplasare a dinților permite o precizie sporită în planificarea și executarea tratamentului. Astfel de progrese, toate provenind dintr-o scanare digitală, au un impact pozitiv asupra educației pacienților, asupra acceptării tratamentului și, în cele din urmă, asupra rezultatelor tratamentului.
ASPECTUL VIRTUAL
Un alt progres tehnologic în ortodonție a fost reprezentat de capacitatea clinicienilor de a vizualiza pacienții virtual. Continuă să apară noi platforme, iar cele existente să se îmbunătățească. De la examinarea noilor pacienți, până la monitorizarea în timpul tratamentului activ și verificarea retainerelor post-tratament, acest aspect virtual a schimbat durata de timp pe care pacientul trebuie să o petreacă fizic în cabinet. Astfel, tratamentul ortodontic se încadrează mai facil în viața pacienților ocupați, oferind experiența digitală pe care oamenii au ajuns să o aștepte de la companii și servicii din aproape toate industriile. Mai mult, astfel de tehnologii pot îmbunătăți veniturile per ședință prin scăderea numărului de ședințe necesare, a timpului de ședere în cabinet și a timpului oferit de medic. Agilitatea oferită de capacitatea virtuală de a examina, a începe și a trata pacienții a devenit practic evidentă în timpul pandemiei COVID-19. Pe măsură ce această revoluție digitală continuă în stomatologie, fără îndoială hardware-ul, cum ar fi scanerele și unitățile
de tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), vor continua să se îmbunătățească, în timp ce platformele software își vor combina și se vor extinde în diferite specialități. Capacitatea de a combina scanări intraorale și scanări CBCT și utilizarea unui singur software centralizat care încorporează toate disciplinele din stomatologie va eficientiza semnificativ planificarea tratamentului și îngrijirea pacientului. De exemplu, deplasarea ortodontică a dinților poate interacționa cu software-ul de implantare, astfel încât, dacă este necesar, implanturile să poată fi plasate devreme în timpul tratamentului în scopuri de ancorare. Planul restaurator cu un wax-up digital se va utiliza apoi, astfel încât pacientul să poată vizualiza tratamentul și medicii să poată planifica împreună un tratament interdisciplinar de la început până la sfârșit.
SPAȚIUL BRACKETURILOR
Procesul de trecere de la analog la digital are loc și în sfera bracketurilor, iar evoluția a fost impresionantă. Într-o generație sau două, ortodonția a trecut de la benzi aplicate pe fiecare dinte fără nicio prescripție în bracketuri la conceptul de arc drept al lui Andrews cu prescripții în bracketuri. Acest lucru a permis fiecărui tip de dinte să aibă o prescripție standardizată care exprimă deplasarea dinților în toate cele trei planuri ale spațiului, pe măsură ce ortodontul parcurge o secvență de arcuri de sârmă. Prescripțiile de bracketuri se bazează pe medii pentru fiecare tip de dinte. Acest tip de aparat orizontal este încă folosit în mod obișnuit astăzi - o abordare care rămâne analogică, deoarece majoritatea ortodonților continuă să plaseze individual bracketurile intraoral, dinte cu dinte. Acest lucru presupune o oarecare variabilitate în planificare și rezultat, deoarece precizia plasării bracketurilor este esențială pentru obținerea rezultatului general. Altfel, vor
necesita repoziționare sau arcul va avea nevoie de îndoituri de detaliere pentru a obține rezultatul dorit. La importarea scanărilor intraorale și de CBCT în software-ul companiei, deplasările dentare se pot planifica și manipula digital în timp ce se vizualizează ocluzia finală. Acest lucru oferă ortodonților capacități sporite de planificare a tratamentelor pentru cazurile cu bracketuri - similar cu ceea ce se întâmplă în cazurile tratate cu alignere - și permite o experiență complet digitală în cadrul cabinetului. Faptul că bracketurile sunt tipărite 3D, specific pacientului, reprezintă o transformare majoră pentru că sunt proiectate pentru fiecare dinte specific individual, pe baza deplasării dentare care a fost planificată în cadrul software-ului. Bracketurile sunt apoi introduse în tăvi de adeziune personalizate, indirecte, tipărite 3D, astfel încât plasarea bracketurilor schițată de software-ul computerului să se transfere în cavitatea orală. Specificitatea și personalizarea oferite de această tehnologie au potențialul de a reduce necesitatea detalierilor, a numărului de ședințe și a timpului de tratament și, prin urmare, în cele din urmă, se poate renunța la prescripția bracketurilor standard.
CONCLUZII
Profesia ortodontică continuă să avanseze prin inovație tehnologică și expunere de marketing fără precedent. Mai mulți oameni ca niciodată experimentează beneficiile dinților drepți și ale zâmbetelor sănătoase. Odată cu proliferarea terapiei cu alignere detașabile, mulți pacienți care anterior au refuzat tratamentul convențional cu bracketuri cimentate sunt acum dispuși să continue. Aceste progrese în ortodonție, din ce în ce mai personalizabile, care sunt anticipabile, vor determina ca tratamentul ortodontic să realizeze lucruri care odată erau considerate imposibile.
Markus B. Blatz, DMD, PhD Professor of Restorative Dentistry, Chairman, Department of Preventive and Restorative Sciences, Assistant Dean for Digital Innovation and ProfessionalDevelopment, University of Pennsylvania School of DentalMedicine, Philadelphia, Pennsylvania; Editorin-Chief,Compendium of Continuing Education in Dentistry
Stomatologia adezivă de astăzi facilitează conservarea structurii dentare și utilizarea de materiale extrem de estetice, satisfăcând cererea tot mai mare pentru tratamente minim invazive. Cu protocoale adecvate, adeziunea cu rășini nu doar atașează la structurile dentare materiale directe și indirecte, cum ar fi rășinile compozite, ceramicile și altele, ci consolidează și dintele și materialul de restaurare.
Dovezi puternice arată că ratele de succes clinic pe termen lung ale stomatologiei adezive se încadrează în gama protocoalelor convenționale non-adezive, bazate pe retenție. Pentru rezistențe adezive optime și succes clinic de lungă durată, fiecare material și substrat dentar necesită pretratamente specifice, agenți adezivi corespunzători și protocoale adecvate, așa cum se va descrie în acest articol.
ADERENȚA LA SMALȚ ȘI DENTINĂ
Documentația științifică a strategiilor adezive de succes la structurile dentare datează de la sfârșitul anilor 1940. Cu toate acestea, în pofida îmbunătățirilor constante și a încercărilor de simplificare, complexitatea substratului dentinar continuă să provoace cercetătorii și producătorii în dezvoltarea sistemului ideal de adeziv dentar. Gravarea cu acidul fosforic, utilizată în tehnica gravării totale, a fost mult timp considerată „standardul de aur” pentru adeziunea smalțului, deoarece generează microporozități pe suprafața smalțului cristalin care permit o interconectare puternică a prelungirilor rășinice. În schimb, dentina este un substrat mai organic cu compoziție
variată, bazată pe factori precum localizarea, adâncimea, fluxul de lichid pulpar, starea sclerotică și nivelul de posibilă infecție carioasă, care necesită o abordare substanțial diferită.
Adezivi dentari cu gravare totală sau autogravanți
Clasificarea adezivilor dentari pe generații (de la unu la opt) a fost populară pentru a distinge noile progrese, dar a devenit confuză, deoarece oferă puține informații despre strategia adezivă utilizată. De asemenea, o nouă generație de adezivi poate implica îmbunătățirea succesului clinic, ceea ce nu este neapărat așa. Are mai mult sens să clasificăm sistemele adezive după strategia adezivă aplicată: sistemele etch-and-rinse (total-etch) cu gravare-și-clătire (gravare totală) și etch-and-dry (auto-etch), adică autogravante (cu gravare-și-uscare).
Sistemele de gravare și clătire (etch-and-rinse, ER) cuprind două sau trei etape și implică pretratarea smalțului cu acid fosforic, precum și a dentinei, cu infiltrarea ulterioară a colagenului dentinar demineralizat. Dezbaterile anterioare cu privire la lăsarea suprafeței dentinare ude sau umede după gravare s-au bazat în principal pe studii de laborator, în timp ce studiile clinice recente nu au putut confirma un efect semnificativ al nivelurilor de umiditate a dentinei asupra succesului restaurării. Tehnica de aplicare, în special fricționarea activă a adezivului în dentina gravată și uscarea adecvată a solventului pentru a elimina apa reziduală din interiorul interfeței rășină-adeziv, pare să aibă un efect mult mai mare și pozitiv.
Sistemele autogravante (self-etch, SE) sunt soluții cu unul sau doi pași cu niveluri de pH diferite care interacționează cu structurile dentare prin monomeri funcționali. Spre deosebire de sistemele ER, acestea nu se dizolvă și nu îndepărtează stratul de smear layer, ci îl încorporează în
interfața adezivă. Formarea și calitatea acestui strat hibrid sunt esențiale pentru o aderență adecvată între rășină și dentină. Adezivii SE, în special sistemele în două etape, au demonstrat performanțe excelente pentru dentină prin implementarea monomerilor funcționali, precum 10-metacriloxiloxidecil dihidrogen fosfatul (MDP), care asigură o anumită aderență chimică la cristalele de hidroxiapatită din dentină. Cu toate acestea, fără utilizarea acidului fosforic, se compromite legătura cu smalțul, mai ales atunci când este lăsată nepreparată. O măsură simplă este tehnica de gravare selectivă a smalțului (selective enamel etching, SEE) în care acidul fosforic este aplicat numai pe smalț. Studiile clinice indică o mai bună integritate marginală și rată de retenție a restaurărilor compozite atunci când adezivii SE sunt combinați cu SEE. Deoarece oferă rezistențe adezive mai bune la dentină, adezivii SE sunt preferați pentru restaurările directe și cavități predominant în dentină. Alți factori, cum ar fi grosimea filmului și modul de fotopolimerizare, se adaugă la această determinare. Mai mulți producători oferă acum activatori cu dublă polimerizare pentru sistemele lor SE pentru a extinde gama de indicații clinice spre restaurările indirecte. Totuși, sistemele ER sunt considerate pe scară largă materialele preferate pentru restaurările indirecte și cavitățile care sunt în mare parte limitate la smalț.
Adezivii universali
Adezivii universali reprezintă o generație de adezivi cu un singur flacon, indicați pentru adeziunea nu numai la structurile dentare, ci și la diverse materiale dentare, cum ar fi compozite, ceramica pe bază de silica și ceramica de înaltă rezistență (de exemplu, zirconia). Pe baza indicației, acești adezivi pot fi utilizați cu strategii adezive ER, SE sau SEE, făcându-i extrem de versatili. De
obicei, conțin monomeri funcționali acizi, cum ar fi MDP, în timp ce concentrația lor reală și combinația cu alte componente pare să influențeze foarte mult susceptibilitatea lor la degradarea hidrolitică.
Studiile clinice recente recomandă gravarea cu acid fosforic (ER sau SEE) atunci când se utilizează adezivi universali. De asemenea, s-a arătat că timpul recomandat de 5 secunde pentru evaporarea solventului poate fi prea scurt și uscarea ușoară cu aer de cel puțin 15 secunde ar putea îmbunătăți durabilitatea rezistenței adezive. În plus, mai multe studii au pus sub semnul întrebării eficacitatea silanilor încorporați atunci când se leagă de ceramica pe bază de sticlă, deoarece este posibil să nu fie stabili în soluțiile adezive cu pH scăzut. Aplicarea unui agent de cuplare silanic separat poate rămâne benefică în continuare.
Materiale autoadezive și bioactive
Cele mai proeminente dintre materialele autoadezive sunt cimenturile rășinice pentru restaurări indirecte. Cimenturile rășinice autoadezive oferă rezistențe adezive ridicate la substraturi dentare și la diverse materiale dentare, inclusiv compozite, ceramici și aliaje metalice. Ele combină avantajele fizice și optice ale compozitelor cu utilizarea simplă a cimenturilor convenționale, care nu necesită etape adezive suplimentare de legare sau primeri. Cimenturile rășinice autoadezive par, de asemenea, să aibă avantaje biologice față de cimenturile convenționale, cu capacitatea de a reduce sensibilitatea postoperatorie. Cimenturile ionomer de sticlă și cimenturile ionomer de sticlă modificate cu rășină aparțin, la rândul lor, de această grupă. Deși forțele adezive sunt mai mici, ele au proprietăți autoadezive și sunt considerate în continuare materialele preferate pentru leziunile cervicale necarioase.
S-au dezvoltat unele compozite
autoadezive fluide pentru restaurări directe și sigilarea fisurilor, dar datele clinice nu au fost favorabile până acum.
Așa-numitele materiale restaurative și cimenturile autoadezive „bioactive” au câștigat, de asemenea, popularitate. Cu toate acestea, termenul „bioactiv” are diverse interpretări și este adesea confundat cu noțiunea de biocompatibili, antibacterieni, bacteriostatici și alți termeni. Aceste materiale autoadezive sunt de obicei un hibrid de ionomer de sticlă și aluminat de calciu. Performanța clinică și fundamentarea afirmațiilor bioactive încă nu au validare prin studii clinice de lungă durată. Orice contaminare a suprafeței adezive cu salivă, sânge, lichid crevicular sau alte fluide diminuează semnificativ adeziunea rășinică. Prin urmare, în stomatologia adezivă izolarea câmpului operator este esențială.
ADEZIUNI RĂȘINICE LA MATERIALE DENTARE
Rășini compozite
Oferind restaurări estetice fizionomice, materialele restauratoare pe bază de rășini compozite au evoluat constant. În cazul restaurărilor compozite anterioare, pierderea retenției nu mai este un motiv principal al eșecului, cu condiția să se utilizeze corect sisteme adezive de încredere. În schimb, deteriorarea marginală și pigmentația au devenit principalele motive pentru înlocuire. Restaurările compozite posterioare sunt expuse riscului de carii secundare. Riscul individual de carie al unui pacient joacă un rol semnificativ în supraviețuirea restaurării pe termen lung.
Tendințele actuale sugerează simplificarea tehnicii de plasare cu rășini compozite bulk-fill cu stres de contracție redus. Aceste materiale au proprietăți variabile și sunt adesea aplicate ca materiale de
bază fluide, fațetate apoi cu rășini compozite hibride mai vâscoase sau se inseră în straturi groase și se polimerizează într-o singură etapă pentru a elimina tehnicile de stratificare cronofage. Aderența între două straturi de rășină compozită se realizează în prezența unui strat de rășină nepolimerizată inhibat de oxigen. Adeziunea reușită depinde de o suprafață cu un număr mare de grupări vinilice nereacționate (C=C) care pot fi apoi polimerizate încrucișat cu rășina din compozitul adeziv. Deoarece compozitele deja polimerizate conțin mai puțini radicali liberi pe suprafețele lor, metoda preferată pentru restaurările indirecte din compozit implică abraziunea cu particule aeropropulsate, cu particule de oxid de aluminiu și aplicarea unui agent de cuplare silanic.
Ceramici
Restaurările integral ceramice, populare pentru estetica și durabilitatea lor, sunt clasificate în ceramici pe bază de silica (de exemplu, porțelanul feldspatic, ceramica ranforsată cu leucită și ceramica pe bază de silicat de litiu) și ceramica de înaltă rezistență fără silica (de exemplu, zirconia). Pentru ceramica cu matrice sticloasă pe bază de silica se recomandă gravarea cu acid fluorhidric (hydrofluoric acid, HF), urmată de aplicarea unui agent de cuplare silanic. HF dizolvă selectiv sticla sau componentele cristaline slabe ale ceramicii și produce o suprafață poroasă, neregulată, cu umectabilitate crescută. Aplicarea unui agent de cuplare silanic pe suprafața gravată crește aderența chimică între materialele rășinice și ceramică prin legături siloxanice. Rezistența ridicată a dioxidului de zirconiu (zirconia) permite cimentarea cu cimenturi convenționale a restaurărilor retentive, cum ar fi coroanele și punțile. Atunci când retenția este insuficientă sau se aplică opțiuni de tratament cu adeziune rășinică, precum protezele
dentare fixe cu adeziune rășinică, metoda preferată de tratament a suprafaței pentru legături rășinice puternice și durabile pe termen lung la zirconiu este abraziunea cu particule aeropropulsate, cu oxid de aluminiu urmată de aplicarea unui primer ceramic special care conține un monomer acid adeziv, cum ar fi MDP. Acest lucru este, de asemenea, cunoscut sub numele de tehnica de adeziune a zirconiei APC- abraziune cu aer, primer, compozit (air abrasion, primer, composite, APC). Alternativ, și aplicarea unui strat de silica prin abraziune cu particule sau arderea particulelor, urmată de un agent de cuplare silanic, a demonstrat rezultate promițătoare. Numeroase studii clinice și de laborator au indicat rate de succes excelente pe termen lung ale restaurărilor de zirconia cu adeziune rășinică, respingând convingerea că „zirconia nu poate fi lipită”.
Aliaje metalice
Adezivii multifuncționali atât pentru aliajele nobile, cât și pentru metalele de bază conțin în mod obișnuit monomeri cu grupări funcționale, precum grupări sulfurice, amino și carboxilice, și au demonstrat rezistențe adezive ridicate și durabile.
REZUMAT
Stomatologia adezivă facilitează tratamentele minim invazive, estetice și de conservare a dinților, oferind rate de succes excelente pe termen lung. Cu toate acestea, pentru succesul clinic sunt necesare protocoale adezive specifice și oarecum sensibile la tehnică pentru diferite structuri dentare și materiale dentare. Tehnicile adezive, tehnologiile și conceptele clinice sunt în permanență actualizate și îmbunătățite, modelând viitorul asistenței medicale orale în beneficiul pacienților. Furnizarea stomatologiei minim invazive nu este doar o altă opțiune de tratament pentru medici, ci este o obligație etică.
Q: Cum se gestionează eficient comportamentul, sedarea și anestezia generală la pacienții dentari pediatrici?
⊲ PEDIATRIC PATIENT
Despre autori:
Theodore P. Croll, DDS Clinic Director, Cavity Busters Doylestown, Doylestown, Pennsylvania; Adjunct Professor, Pediatric Dentistry, University of Texas Health Science Center at San Antonio (Dental School); Clinical Professor, Pediatric Dentistry, Case Western Reserve (CWRU) School of Dental Medicine, Cleveland, Ohio
Joshua A. Bresler, DMD
President, Doc Bresler’s Cavity Busters; Medical Director, Red Lion Surgicenter, Philadelphia, Pennsylvania; Assistant Professor of Pediatric Dentistry, Temple University School of Dentistry; Assistant Professor of Pediatric Dentistry, University of Pennsylvania School of Dental Medicine
Gerald A. Ferretti, DDS, MS, MPH Professor, Pediatric Dentistry and Pediatrics, Chair, Program Director, Pediatric Dentistry, CWRU School of Dental Medicine; Anne Hunter Jenkins Endowed Master Clinician in Pediatric Dentistry and Orthodontics, Chief of Dentistry, Rainbow Babies and Children’s Hospital
PROF. THEODORE P. CROLL
„O vreau pe mami!” – “Îl vreau pe tati!” Acestea sunt strigăte rostite adesea de pacienții pediatrici anxioși aflați pe scaunul dentar. În cei peste 47 ani petrecuți în stomatologie, nu am auzit niciodată un copil să strige: „Vreau dentistul meu”. Stomatologilor le revine sarcina de a crea „mini-sculpturi dentare” pentru țintele aflate în mișcare intensă și la nivelul dinți-
lor ce găzduiesc în interior pulpe vitale. În programele de pregătire pedodontică, termenul de „stomatologie rodeo” este binecunoscut. Problema tratării micilor pacienți este complexă. Considerentele cuprind siguranța și confortul copilului, gradul și dificultatea tratamentului necesar, nivelul anxietății și al cooperării, atitudinea părintelui sau a tutorelui
MK-DENT ECO LINE
Turbinele MK-dent Eco Line exprimă esența stomatologiei moderne, sunt concepute special pentru a vă ajuta să creați cele mai bune preparații.
Împingând limitele aerodinamicii, am dezvoltat și perfecționat fluxul de aer al turbinelor Eco Lines AeroPerformance. Mai multă putere, sunet optim, control spectaculos.
Construit pentru utilizatorul profesionist care solicită cea mai bună calitate.
putere până la 24 Watt viteza aprox. 320mii rpm volum max. 62 dB
Pentru mai multe
și nivelul de încredere, precum și de rezistență fizică a copilului. Alte aspecte sunt legate de implicațiile medico-legale, financiare sau de asigurare ale tratamentului, pregătirea și experiența medicului dentist și a personalului, și disponibilitatea sedării sau a anesteziei generale. Pentru stomatologii neexperimentați dar care sunt interesați să trateze copii, consultarea literaturii privind comportamentul și dezvoltarea copilului poate fi o investiție valoroasă în timp. În anii 1970 și 1980, autori precum Dr. Arnold Gesell și Dr. Benjamin Spock care au redactat cartea „Îngrijirea bebelușului și a copilului” (Baby and Child Care) au oferit prezentări excelente asupra sugarilor, copiilor mici, preșcolarilor și până la vârsta adolescenței. Lucrările lor, care sunt și astăzi relevante, și multe alte publicații contemporane dezvăluie aspectele psihologice și comportamentale ale tinerilor. În cele din urmă, prin experiența clinică, manipularea pacienților dentari tineri cu „trucuri comerciale” non-farmaceutice, cum ar fi „arată-spune-face”, modelarea, distragerea atenției, lauda, umorul, recompensele și altele, devine a doua natură pentru dentiști și personalul cabinetului. Totuși, aceste strategii nu sunt întotdeauna suficiente. Menținerea în siguranță și confort a copiilor cooperanți, dar temători poate fi realizată cu ușurință prin utilizarea inhalosedării ce presupune administrarea prin masca nazală a oxigenului și protoxidului de azot. Este important ca medicii stomatologi să explice părinților natura sigură a amestecului de gaze, menționând că, în timp ce aerul din cameră conține oxigen în proporție de aproximativ 21%, fluxul de aer care ajunge la copil prin această metodă conține oxigen între 60-80%. De asemenea, prezentarea unei fotografii, poate dintr-un manual stomatologic, cu un copil zâmbitor care poartă masca de inhalație poate oferi liniște
pacienților și părinților. Atunci când este necesară sedarea profundă la copii, se utilizează diferite tipuri de medicamente și căi de administrare. Acestea includ narcotice, barbiturice, tranchilizante și alte substanțe similare, împreună cu combinațiile lor. La începutul carierei mele am fost instruit să folosesc aceste medicamente per os, intramuscular și subcutanat. În practica privată am făcut acest lucru cu succes, urmând protocoalele obișnuite și, cu excepția vărsăturilor ocazionale generate de hidratul de clor, nu au fost alte incidente. Apoi, pe măsură ce învățam prin experiență, mi-am dat seama cât de norocos am fost că nu au avut loc reacții idiosincrazice. Am ajuns să înțeleg că provocările stomatologiei clinice la scaun acaparează total concentrarea dentistului, astfel încât pacienții necooperanți trebuie să fie supravegheați de cineva al cărui singur obiectiv este să administreze produsele farmaceutice, să monitorizeze și să mențină starea pacientului. Astfel, din acel moment, pe copiii care nu puteau fi tratați altfel, i-am îndrumat către cabinetele dentare specializate pe sedare controlată și anestezie generală.
PROF. JOSHUA A. BRESLER
Ținând cont în primul rând de filozofia „siguranța înainte de toate” este important ca medicii stomatologi să fie cruțați de eforturi sau cheltuieli suplimentare pentru a putea oferi pacienților cea mai controlată experiență de sedare posibilă și să utilizeze numai medicamente ce pot fi inversate rapid. Pacienții pediatrici pot „aluneca” într-o stare de sedare mai profundă decât se intenționează și pot deveni apneici. Acest „efect secundar” al medicamentelor pentru sedare poate provoca rezultate catastrofale la pacienții monitorizați necorespunzător. Profesioniștii instruiți știu cum să detecteze rapid apneea
sau orice suferință respiratorie și să intervină imediat.
După cinci ani de practică privată și efectuarea a mii de sedări, am achiziționat o nouă facilitate pe care, sub îndrumare de specialitate, am planificat-o ca pe un centru dedicat exclusiv procedurilor dentare sub anestezie generală. Începând de la achiziționarea materialelor, a echipamentelor și până la angajarea de personal și asistență medicală calificată, sloganul „siguranța pe primul loc” a ghidat fiecare decizie în timpul construcției. La noul centru chirurgical, ce funcționează deja de 14 ani, avem un anestezist pediatric certificat, cu peste 25 ani de experiență, un asistent medical anestezist autorizat și o asistentă medicală, toți laolaltă concentrându-se pe furnizarea de îngrijiri anestezice sigure și controlate, ceea ce îmi permite să mă focalizez pe stomatologie. A avea acest sprijin este foarte reconfortant. Cu o cale aeriană sigură, cu toate dispozitivele de monitorizare disponibile și, cel mai important, cu o echipă medicală concentrată asupra pacientului în timp ce efectuez procedurile dentare, cabinetul nostru este capabil să ofere pacienților pediatrici o experiență de sedare sigură și foarte controlată.
Medicii stomatologi pediatri au misiunea de a folosi o piesă de mână cu o freză ascuțită care se rotește foarte repede pentru a trata dinți minusculi într-o gură mică ce se mișcă împreună cu capul, adesea într-un mod imprevizibil. Deși mulți medici sunt suficient de calificați pentru a îndeplini cu succes sarcina, indiferent de cooperarea pacientului, există riscuri reale asociate cu astfel de condiții. Un părinte al unui copil necooperant și care solicită tratarea acestuia fără sedare, chiar și după aflarea riscurilor pe care le implică metoda, nu va fi iertător atunci când capul copilului se mișcă și o freză cu viteză mare de rotație
provoacă daune. În cadrul unității noastre, cu echipa medicală special antrenată, pot asigura părinților siguranța îngrijirii anestezice. Pedodonții își tratează majoritatea pacienților în condiții de siguranță, cu tehnici tradiționale nonfarmacologice de gestionare a comportamentului. Cu toate acestea, la pacienții care nu pot tolera în condiții de siguranță tratamentul convențional, sedarea și/sau anestezia generală realizată cu măiestrie, împreună cu o mentalitate ghidată de sloganul „siguranța înainte de toate” reprezintă partea esențială a arsenalului.
PROF. GERALD A. FERRETTI
Modalitățile de sedare farmacologică utilizate pentru a permite îngrijirea dentară a copiilor atunci când nu pot fi utilizate metode tradiționale non-farmacologice au evoluat considerabil. Scopul larg al tehnicilor de sedare disponibile pentru a gestiona durerea și anxietatea în timpul acordării îngrijirii dentare se extinde cu mult peste limitele acestei recenzii. Cu toate acestea,
în ultimii 40 ani, unul dintre cele mai frecvente subiecte discutate și controversate a fost cum să sedezi copilul sănătos în afara sălii de operație. Din punct de vedere istoric, practica sedării în cabinet folosind cocktail-uri enterale și parenterale cu agent unic, dublu și triplu, cum ar fi „cocktailul cardiac” (Demerol, Phenergan, Thorazine) sau hidratul de clor Vistaril, cu sau fără Demerol, a dus la complicații grave. Acestea au fost cauzate în mare măsură de efectele sinergice ale medicamentelor, combinate cu administrarea unei supradoze de anestezic local. Ulterior, în ambulatoriu s-au utilizat pe scară largă noile generații de medicamente sedative sau analgezice precum alfaprodina și benzodiazepinele cu proprietăți de inversare și căi de administrare mai eficiente. Cu toate acestea, falsul sentiment de siguranță a sedării rezultate împreună cu o monitorizare minimă au dus la rezultate dezastruoase. În prezent, sedarea în condiții de siguranță a copilului sănătos în mediul dentar ambulator sau în orice alt mod în afara sălii de operație este un rezultat realist. Cel mai important criteriu este reprezentat
de o pregătire didactică și clinică extinsă în cadrul programelor educaționale acreditate ce încorporează ghidurile practice și reglementările acceptate pentru sedarea pediatrică. În plus, sunt esențiale acordarea îngrijirii într-o unitate dentară autorizată în mod corespunzător; utilizarea unui protocol în concordanță cu nivelul de sedare dorit de către furnizorii instruiți și personalul de monitorizare; utilizarea echipamentelor; tehnica de sedare; recunoașterea de urgență a problemelor și răspunsul adecvat. Atunci când practică sedarea pediatrică a unui copil mic sănătos, clinicianul ar trebui să cunoască pacientul. Să știe dacă micul pacient este un candidat adecvat pentru sedarea propusă. Să știe că sedarea este necesară și că părinții sau tutorii copilului sunt pe deplin informați. În cele din urmă, atunci când se pregătește să sedeze un pacient copil, medicul ar trebui să ridice una dintre mânuțele copilului și să-i privească un degețel ca pe un indicator al diametrului căilor respiratorii ale acestuia. Această „mică deschidere” este ceea ce menține copilul în viață.
Utilizarea anesteziei selective în diagnosticul endodontic
Obiective:
DIAGNOSIS
Despre autori:
Brooke Blicher, DMD, Certificate in Endodontics
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Instructor in Surgery, Dartmouth Medical School, Hanover, New Hampshire; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont
Rebekah Lucier Pryles, DMD, Certificate in Endodontics
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont
• discutarea bazelor diagnosticului endodontic, inclusiv necesitatea testării clinice pentru a reproduce simptomele pacientului;
• definirea anesteziei selective și a utilității acesteia în diagnosticarea simptomelor difuze sau a celor slab reproductibile;
• descrierea neuroanatomiei maxilare și mandibulare și a tehnicilor anestezice esențiale pentru aplicarea anesteziei selective.
Fundamental pentru diagnosticul afecțiunilor endodontice este capacitatea clinicienilor de a reproduce durerea prin testarea clinică. Pacienții care se confruntă cu boli pulpare degenerative, cum ar fi o pulpită ireversibilă simptomatică acută, pot prezenta dureri slab localizate ce nu pot fi reproduse clinic. În astfel de cazuri, tehnicile de anestezie selectivă pot îndruma clinicienii în diagnosticarea precisă.
Clinicienii au sarcina de a diagnostica boala pulpară și periapicală dureroasă, cu scopul final de a atenua durerea pacientului prin tratament dentar. În ansamblul lor, informațiile colectate din triada diagnostică care reunește istoricul pacientului, examenul clinic și cel radiografic sunt de obicei suficiente pentru
diagnosticarea afecțiunilor endodontice. Istoricul pacientului va include adesea sensibilitate raportată la stimuli termici, durere în timpul masticației, tumefacție intra- sau extraorală și/sau tract sinusal. Examenul clinic va evidenția atât afecțiunile dentare existente, cât și presupuse etiologii ale bolii pulpare și va include testarea sensibilității pulpare și periapicale, menită să reproducă simptomele. Identificarea sensibilității pulpare va presupune efectuarea testelor termice (rece/ cald) și, uneori, testarea pulpară electrică, atunci când este indicată. Pentru detectarea sensibilității periapicale se va impune efectuarea testelor de percuție, de palpare și cele masticatorii.
Pacienții care suferă de afecțiuni pulpare (pulpită sau necroză) sau periapicale (parodontita apicală sau abcesul apical) prezintă frecvent simptome ușor de recunoscut și de replicat de către clinicianul diagnostician. Durerile sunt adesea bine localizate, reproduse de rece, căldură sau presiune; poate fi prezentă tumefierea țesuturilor moi asociate, uneori cu drenaj spontan.
Informațiile colectate din istoric și examenul clinic sunt completate de datele radiografice. Imagistica bidimensională, incluzând atât radiografiile bitewing cât și cele periapicale, reprezintă standardul de îngrijire în diagnosticul endodontic. Aceste modalități imagistice sunt limitate însă în capacitatea lor de a detecta patologia din cauza problemelor asociate cu suprapunerea structurală și distorsiunea. Tehnologiile mai noi, de ex. tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT), oferă o mai mare precizie de confirmare a patologiei endodontice.
Cu toate acestea, nu toți pacienții se încadrează perfect în această paradigmă de diagnostic. Durerea dificil de localizat este frecventă în cazul acelora care se confruntă
cu o boală pulpară degenerativă, adesea asociată cu o pulpită ireversibilă simptomatică acută. De obicei, acești pacienți acuză durere intensă dar difuză între arcadele maxilare și mandibulare, și, uneori iradiată către structurile orofaciale învecinate (regiunile auriculară, cervicală laterală și temporală). La testarea clinică dentară, răspunsurile exagerate pot fi observate la mai mulți dinți, fără a replica însă acuza principală. Mai mult, pacienții suferă de dureri atât de severe încât, pentru ameliorarea simptomelor, consumă doze mari de analgezice fără prescripție medicală (inclusiv ibuprofen) ce complică și mai mult diagnosticul, deoarece acestea au un impact negativ măsurabil asupra preciziei rezultatelor testelor clinice. Mulți suferă în mod frecvent și de întreruperi ale somnului, ceea ce s-a dovedit că exacerbează percepția durerii. Anumiți pacienți prezintă multiple posibile etiologii pentru acest tip de durere. Restaurările dentare extinse pot limita utilizarea dispozitivelor de testare a sensibilității pulpei și, în plus, pot crea artefacte care generează imagini CBCT nediagnostice.
Pentru a diagnostica în mod corespunzător o durere difuză și slab reproductibilă, se impun arsenale suplimentare atunci când mijloacele tradiționale sunt insuficiente pentru a determina sursa sau, în unele cazuri, sursele durerii pacientului. Anestezicele locale pot fi utilizate cu ușurință la acești pacienți, atât pentru a oferi o ameliorare imediată a durerii, cât și pentru a facilita diagnosticul. Procesul prin care anestezicele locale sunt utilizate pentru a restrânge o sursă de durere este denumit „anestezie selectivă”. Anestezicele locale pot fi utile atât pentru localizarea surselor de durere prin eliminarea simptomelor, cât și pentru excluderea altor potențiale surse de durere,
acolo unde anestezia nu reușește să influențeze simptomele.
APLICAREA ANESTEZIEI SELECTIVE
O caracteristică convenabilă a durerii de origine dentară este eliminarea sa prin anestezie locală. Dar, diagnosticul definitiv al bolii pulpare și periapicale necesită replicarea acuzei principale. La pacienții cu durere slab localizabilă asociată cu incapacitatea de a reproduce simptomele, anestezia selectivă poate facilita diagnosticul endodontic prin eliminarea durerii, confirmând sursa și originea dentară. Mai mult, spre deosebire de durerea de origine dentară, prin anestezia locală nu sunt eliminate unele surse de durere neodontogenă, cum ar fi cea miofascială, de origine sinusală sau neuropatică. Aplicarea tehnicilor de anestezie selectivă poate facilita diferențierea dintre sursele de durere odontogenă și cea non-odontogenă.
Utilizarea anesteziei selective necesită o înțelegere a inervației maxilare și mandibulare. Dinții maxilari își primesc aportul neural pulpar aferent din a doua ramură a nervului trigemen. Nervul maxilar asigură inervația senzorială a molarilor prin intermediul nervului alveolar superior posterior, la rădăcina mezio-vestibulară a primului molar; la premolari prin nervul alveolar superior mediu; iar la dinții anteriori prin nervul alveolar superior anterior. Această inervație se extinde numai din versantul vestibular al acestor dinți.
Dinții mandibulari își primesc aportul aferent neural pulpar de la a treia ramură a nervului trigemen. Nervul alveolar inferior asigură inervațiile dinților molari și premolari mandibulari. Pe măsură ce își continuă traiectul spre anterior, se desparte, cu o porțiune care emerge din mandibulă prin foramenul mental și cealaltă care continuă anterior
1
sub forma nervului incisiv pentru a asigura inervația dinților anteriori mandibulari. Suplimentar, dinții anteriori mandibulari pot beneficia de inervație încrucișată (din partea opusă).
Pentru a fi eficiente, tehnicile selective trebuie să înceapă cu utilizarea anesteziei „cu câmp îngust” capabilă să producă anestezie pulpară. Deși s-a sugerat că injecțiile intraligamentare (PDL) diferențiază afecțiunile dureroase între dinții adiacenți, unii autori descurajează utilizarea lor pentru anestezie selectivă, deoarece s-a demonstrat că anesteziază dinții vecini în mod constant. Atunci când se dorește să se determine dacă o sursă de durere este de origine maxilară sau mandibulară, în general se anesteziază mai întâi maxilarul, utilizând infiltrația locală. Anestezia pulpară completă a dinților maxilari este realizabilă prin tehnici de infiltrație locală, administrate numai pe versantul vestibular. Administrarea anestezicelor locale pe aspectul palatinal al unui dinte maxilar nu potențează anestezia pulpară.
Tehnica de anestezie selectivă ar trebui să înceapă cu anestezia în locația suspectată cea mai mezială, avansând spre distal, după cum este
1. Secvențierea anesteziei selective ( PSA = alveolar superior posterior, IAN = nerv alveolar inferior)
necesar, pentru a lărgi treptat aria țesuturilor anesteziate. Alegerea anestezicului pare lipsită de importanță, întrucât atât lidocaina 2%, cât și articaina 4% sunt la fel de capabile să realizeze anestezie pulpară la maxilar. Prin urmare, pentru practicarea anesteziei selective, clinicienii se pot simți confortabil folosind anestezicele care le sunt disponibile. Confirmarea faptului că anestezia pulpară a fost dobândită la nivelul dinților maxilari trebuie realizată înainte ca practicianul să treacă la anestezia mandibulară. Semnele de anesteziere a țesuturilor moi supraiacente (lipsa senzației cutanate de „ciupire”) pot sugera că dinții adiacenți au dobândit anestezie pulpară. Anestezia pulpară poate fi confirmată cel mai bine prin absența unui răspuns la rece la un dinte vital anterior receptiv la stimulul rece. Confirmarea semnelor țesuturilor moi anesteziate, precum și absența unui răspuns la rece la dinții testați asigură instalarea unei anestezii pulpare adecvate.
După excluderea unei surse maxilare a disconfortului, ar trebui implicată anestezia mandibulară. Trebuie utilizată aceeași strategie de deplasare mezio-distală, cu administrarea anesteziei prin bloc ca
ultimă linie dintre tehnicile pentru dinții mandibulari posteriori. Având în vedere corticala subțire prezentă în regiunea anterioară mandibulară, anestezia locală prin infiltrație este de obicei suficientă pentru anestezia pulpară în această zonă. Premolarii mandibulari pot obține anestezia pulpară printr-un bloc nervos incisiv la nivelul găurii mentale; foramenul mental oferă o poartă de intrare pentru anestezia locală a ramurii principale a nervului mandibular.
Infiltrarea locală este considerată inadecvată pentru anestezia pulpară în mandibula posterioară datorită grosimii relative a osului cortical ce împiedică pătrunderea unor concentrații adecvate de anestezic spre nervul localizat în profunzime. Prin urmare, molarii mandibulari vor necesita anestezie de bloc care vizează nervul mandibular, prin blocul nervului alveolar inferior sau tehnicile Gow-Gates sau Vazirani-Akinosi, cu necesitatea frecventă de a aplica tehnici suplimentare pentru obținerea unei anestezii pulpare adecvate în această regiune.
Ca și la maxilar, alegerea anestezicului în sine are un impact redus asupra obținerii unui succes previzibil. La mandibulă, anestezicele au rezultate similare; și anume, mepivacaina 3%, lidocaina 2%, prilocaina 4% și bupivacaina 0,5% sunt la fel de eficiente în realizarea anesteziei. Cu toate acestea, ratele de succes ale blocurilor nervoase alveolare inferioare din mandibula posterioară sunt surprinzător de scăzute. Un studiu care a utilizat 1,8 ml lidocaină 2% cu 1:100.000 adrenalină administrată prin blocul nervului alveolar inferior a constatat că rata de succes a anesteziei pulpare la primul molar mandibular a fost de numai 51%. În consecință, sunt deseori necesare tehnici adjuvante. Adăugarea infiltrației vestibulare utilizând articaină 4% cu adrenalină 1:100.000
Figura:
s-a dovedit a fi cel mai fiabil și sigur mijloc de potențare a anesteziei pulpare, cu rate de succes de 84%, în comparație cu metode alternative, cum ar fi anestezia intraosoasă, injecțiile intraligamentare, și repetarea blocul nervului alveolar inferior.
Figura 1 evidențiază secvența pe care un clinician ar trebui să o urmeze atunci când utilizează tehnici de anestezie selectivă. Dispariția simptomelor în urma unei anestezii reușite confirmă originea dentară a simptomelor și va permite clinicienilor să localizeze sursa maxilară sau mandibulară a durerii. În mod similar, atunci când se suspectează o sursă de durere neodontogenă, anestezia selectivă este un instrument important pentru a exclude originea dentară. De reținut că ar
trebui excluse întotdeauna eșecurile anesteziei selective secundare metodologiilor incorecte sau a modificărilor inflamatorii locale.
PREZENTĂRI DE CAZ
Următoarele două prezentări de caz ilustrează utilitatea anesteziei selective în diagnosticul endodontic.
Cazul (1)
Un bărbat de 75 ani s-a prezentat cu acuza principală de durere severă, slab localizată în maxilarul și fața dreaptă, debutată cu o săptămână înainte. El a descris durerea ca fiind pulsatilă și a indicat că se extinde de la linia mediană până la urechea dreaptă, atât la nivelul maxilarului cât și al mandibulei. Aplicarea de
Figurile: 2, 3, 4. Imagistica periapicală a cadranului drept maxilar (fig. 2) și drept mandibular (fig. 3) nu a indicat inițial nicio patologie evidentă, în afară de molarul 4.8. impactat orizontal. Imagistica secundară după ameliorarea cu succes a durerii în urma administrării unui bloc de nerv alveolar inferior a evidențiat ca probabilă sursă de durere resorbția intracoronară pre-eruptivă la nivelul lui 4.8. cu pulpită ireversibilă simptomatică rezultată (fig. 4) [cazul 1].
căldură locală exacerba durerea; în schimb, ameliorarea parțială o putea obține prin ingerarea de lichide reci și a unei combinații de 600mg ibuprofen plus 500mg acetaminofen.
Deși acuza principală a pacientului a fost în concordanță cu o pulpită degenerativă, examinarea clinică și radiografică a fost inițial neremarcabilă. Toți dinții din cadranele maxilare și mandibulare drepte au răspuns în mod normal la testarea sensibilității pulpei și nu au fost sensibili la percuție și nici la palpare. Nu erau prezente tumefacții și nici fistule de drenaj, iar examinarea parodontală a relevat adâncimi normale de sondare și lipsă de mobilitate pe toată lungimea cadranului. Radiografiile periapicale au evidențiat spații PDL normale în jurul molarilor 4.6. și 4.7.; la nivelul lui 4.8. impactat orizontal se obiectiva o radiotransparență coronară, în proximitatea suprafeței distale radiculare a molarului adiacent 4.7. (fig. 2, 3). Deoarece durerea raportată era severă și, într-un efort de a stabili nu doar diagnosticul, ci și de a oferi o ameliorare a simptomelor, s-a administrat un bloc nervos alveolar inferior folosind 3,4ml bupivacaină 0,5% cu adrenalină 1:200,000. În 5 minute de la administrare, pacientul a raportat rezoluția completă a durerii.
Având în vedere confirmarea unei surse odontogene de patologie (durerea fiind ameliorată de blocul anestezic), a fost efectuată imagistica periapicală secundară, care a
confirmat resorbția intracoronară a molarului inclus 4.8. (fig. 4). Datorită patologiei vizualizabile și a semnelor și simptomelor în concordanță cu o pulpită ireversibilă simptomatică, pacientul a fost îndrumat către un chirurg oral și maxilo-facial pentru extracția molarului inclus. Pacientul a raportat remisia completă a simptomelor după extracția dintelui afectat.
Cazul (2)
Un bărbat în vârstă de 35 ani s-a prezentat cu dureri intense la nivelul maxilarului, slab localizate, care persistau de câteva zile. Simptomele inițiale sugerau sursă odontogenă mandibulară, deși conform spuselor sale, în ultimele 24 ore durerile păreau mai strâns asociate cu maxilarul. Din anamneză, s-au reținut lipsa somnului cauzată de durere și absența vreunei ameliorări la administrarea de naproxen 220mg. Istoricul dentar includea restaurări profunde efectuate la molarii 1.7. și 4.6. în ultimii 10 ani.
La examenul clinic, s-au evidențiat infiltrații marginale în jurul restaurării extinse compozite de la nivelul suprafaței ocluzale a 1.7. iar molarul de minte 1.8. nu era vizibil în cavitatea orală. S-a detectat proces carios recurent la limita bucală a restaurării compozite vestibulo-ocluzale de la nivelul 4.6. Ambii molari (1.7. și 4.6.) nu au răspuns la testele de sensibilitate pulpară, în timp ce dinții control vecini au reacționat în mod normal la testarea electrică și la rece. Toți ceilalți dinți posteriori din cadranele maxilare și mandibulare drepte au răspuns în mod normal la testele de percuție și palpare. Nu s-au obiectivat fistule de drenaj sau defecte parodontale.
Imagistica periapicală a obiectivat dovezi ale unei pulpotomii efectuată în antecedente la 1.7. cu țesuturi periapicale în limite normale
Figurile: 5, 6. Imagistica periapicală a cadranului maxilar drept (fig. 5) și drept mandibular (fig. 6) [cazul 2].
(fig. 5); și prezența unei restaurări profunde la nivelul molarului prim mandibular 4.6. cu patologie apicală (fig. 6) ceea ce sugera un diagnostic de necroză pulpară cu parodontită apicală simptomatică. Deși era clar că ambii molari vor necesita în cele din urmă tratament endodontic complet sau extracție, sursa durerii severe actuale a rămas neclară, limitată fiind de acuzele pacientului.
S-a utilizat anestezia selectivă pentru a diferenția sursa durerii. Inițial s-a practicat infiltrație vestibulară la nivelul molarului secund maxilar (1,7ml septocaină 4% cu adrenalină 1:100.000), fără răspuns clinic. Cu toate acestea, după 10 minute, simptomele au început să se localizeze în cadranul inferior drept. Administrarea suplimentară a 1,7ml xilocaină 2% cu adrenalină 1:100.000 prin blocul nervului alveolar inferior a
dus la remisia completă a durerii, dovedind astfel originea odontogenă mandibulară. S-a efectuat pulpectomie de urgență la molarul 4.6. cu rezoluția tuturor simptomelor (confirmată și la ședința de control din ziua următoare).
CONCLUZII
În general, pentru a detecta patologia pulpară sau periapicală este suficient diagnosticul de primă linie, incluzând un istoric amănunțit al pacientului, examinarea clinică aprofundată care implică utilizarea testării sensibilității pulpei și imagistica radiografică bi- sau tridimensională. Cu toate acestea, în cazurile în care examinarea nu este suficient de concludentă iar suspiciunea unei patologii rămâne accentuată, anestezia selectivă poate fi un instrument de diagnostic util.
Chestionar
UTILIZAREA ANESTEZIEI
SELECTIVE ÎN DIAGNOSTICUL
ENDODONTIC
1. Ca parte a diagnosticului în patologia endodontică, istoricul pacientului poate include:
a. durerea la stimulii termici;
b. durerea în cursul masticației;
c. drenajul dintr-o fistulă;
d. toate cele de mai sus.
2. Testarea sensibilității pulpare include:
a. testul la percuție;
b. testul masticator;
c. testarea la palpare;
d. testarea termică la rece.
3. În cadrul diagnosticului endodontic, radiografiile bidimensionale (periapicale și bitewing) prezintă limitări în detectarea patologiei din cauza:
a. lipsei acuității imaginii;
b. inabilității de a obține rezoluție suficient de înaltă;
c. problemelor legate de suprapunerea sau distorsionarea structurilor; d. inacurateței pe scala de gri.
4. Durerea dificil de localizat apare frecvent la pacienții cu afecțiuni pulpare degenerative, care se asociază adesea cu:
a. pulpita reversibilă;
b. pulpita ireversibilă simptomatică acută;
c. abcesul apical acut;
d. abcesul apical cronic.
5. Procesul prin care anestezicele locale sunt utilizate pentru a restrânge o sursă a durerii se numește:
a. eliminarea simptomelor;
b. anestezia selectivă;
c. diagnosticul endodontic;
d. blocul nervului alveolar inferior.
6. Nervul maxilar oferă inervație senzorială pentru molari prin:
a. nervul alveolar superior anterior;
b. nervul alveolar superior mijlociu;
c. nervul alveolar superior posterior;
d. niciunul de mai sus.
7. Când se utilizează tehnicile de anestezie selectivă la maxilar, clinicianul ar trebui să înceapă:
a. mezial și să continue spre distal, la nevoie;
b. vestibular și să se deplaseze spre palatinal, la nevoie;
c. distal și să se deplaseze spre mezial, la nevoie;
d. palatinal și să se deplaseze spre vestibular, la nevoie.
8. Anestezia pulpară se poate confirma cel mai bine prin:
a. pierderea senzației de „ciupire” la nivel cutanat;
b. absența unui răspuns la stimulul rece;
c. pierderea sensibilității la presiune;
d. anestezie raportată de către pacient.
9. Cum ar trebui administrată anestezia la nivelul mandibulei atunci când se utilizează tehnicile de anestezie selectivă?
a. mai întâi bloc anestezic, apoi dinspre distal spre mezial;
b. mai întâi bloc anestezic, apoi dinspre mezial spre distal; c. dinspre distal spre mezial, iar în cele din urmă blocul anestezic;
d. dinspre mezial spre distal, iar în cele din urmă blocul anestezic.
10. Când se suspectează o sursă de durere non-odontogenă, anestezia selectivă:
a. se poate utiliza pentru a exclude o sursă dureroasă odontogenă;
b. este ineficientă pentru excluderea unei surse odontogene;
c. nu este un instrument viabil pentru a exclude o sursă odontogenă;
d. ar trebui să fie singura metodă de stabilire a diagnosticului.
O tehnică ghidată protetic pentru fabricarea pivoților
⊲ POST-AND-CORE METHOD
Despre autori:
Deși o soluție convențională, pivotul endodontic metalic este deseori considerat cea mai bună opțiune pentru restaurarea dinților compromiși.
Acest articol prezintă o tehnică îmbunătățită pentru fabricarea pivoților turnați în raport cu dimensiunile dorite ale restaurării finale printr-un flux de lucru mai eficient și o reducere a numărului de ajustări necesare după inserție.
Jason D. Lee, DDS, MMSc Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Mona Khan, DDS, MMSc Advanced Graduate Student in
Restaurarea dinților tratați endodontic cu structură dentară coronară restantă limitată impune adesea utilizarea pivoților endodontici. Un pivot servește la retenționarea materialului pentru bontul coronar, care țintește înlocuirea structurii dentare lipsă pentru a oferi o rezistență adecvată și o formă de retenție pentru o coroană. Atunci când structura dentară coronară este compromisă, utilizarea unui pivot endodontic poate reduce riscul de fracturi coronare. Multe tehnici și materiale diferite au fost susținute pentru plasarea
Prosthodontics, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts Sang J. Lee, DMD, MMSc Assistant Professor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Sciences, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
unei restaurări cu pivot endodontic. În literatura de specialitate au fost descrise proceduri directe de restaurare care utilizează pivoți prefabricați din oțel inoxidabil, titan, fibră de carbon, fibră de sticlă și zirconia, de obicei în combinație cu o reconstituire a bontului coronar din compozit rășinic. Avantajele unei tehnici de restaurare directă includ un timp de tratament redus, costuri mai mici și o estetică îmbunătățită atunci când se utilizează o reconstituire a bontului coronar din compozit. Totuși, pe baza literaturii disponibile, această tehnică ar trebui utilizată în situațiile în care ră-
www.dentalnews.ro
mâne o structură dentară coronară adecvată pentru a susține coroana; atunci când lipsesc cantități semnificative de structură dentară, pot fi mai indicați pivoții metalici turnați.
Abordarea cu pivot turnat personalizat a fost mult timp susținută ca standard de aur datorită ratei ridicate de succes și a prognosticului favorabil pe termen lung. Avantajele utilizării unui pivot turnat includ adaptarea personalizată la configurația rădăcinii, modificarea minimă a anatomiei canalului radicular și adaptarea la canale și orificii mari sau cu formă neregulată. Un argument adus adesea împotriva utilizării pivoților turnați este că aceștia sunt predispuși să promoveze incidența fracturilor radiculare catastrofale datorită modulului lor de elasticitate ridicat. Deși acest rezultat a fost demonstrat în mai multe studii in vitro, metaanalize multiple care au comparat succesul pivoților turnați cu al celor obținuți prin metoda directă nu au obiecti-
1
2. Modelul pivotului din plastic pregătit pentru ardere.
3. Modelul pivotului din plastic pregătit pentru ardere, după reducerea pivoților.
vat nicio diferență nici în rata de supraviețuire, nici în comportamentul legat de fracturare între cele două modalități.
Pivoții de zirconia generați de tehnologia CAD/CAM au fost introduși mai recent ca o abordare alternativă pentru un pivot endodontic personalizat. Bittner și colegii săi au arătat într-un studiu in vitro că acea capacitate portantă a pivoților de zirconia CAD/CAM a fost comparabilă cu cea a celor convenționali din metal turnat. Cu toate acestea, literatura este săracă în ceea ce privește succesul pe termen lung al acestei tehnici și nu a fost stabilit un flux de lucru definitiv. În plus, pivoții ceramici s-au dovedit a fi dificil de fabricat atunci când partea radiculară a pivotului este subțire și aproape imposibil de îndepărtat în caz de eșec atunci când retratamentul devine necesar. Ca atare, până când cercetările ulterioare aduc clarificarea acestor limitări, pivotul clasic metalic turnat poate fi con-
siderat în continuare cea mai bună opțiune pentru restaurarea dinților grav compromiși.
În mod tradițional, au fost descrise două tehnici principale pentru fabricarea unui tipar de pivot endodontic: tehnica indirectă și directă. Metoda indirectă implică realizarea unei amprente elastomerice a spațiului endodontic și a structurii dentare înconjurătoare. Tehnicianul toarnă această amprentă din ghips, creează un model de ceară și toarnă pivotul dintr-un aliaj de aur. În metoda directă, clinicianul folosește o rășină acrilică autopolimerizabilă pentru a crea un model acrilic, care este apoi trimis la laborator pentru ardere și turnare. Această tehnică poate oferi o predictibilitate mai bună pentru clinician, deoarece, înainte de turnare, modelul turnat al pivotului este probat fizic și confirmat pentru a se potrivi pe dintele propriu-zis.
Una dintre provocările metodei directe provine din necesitatea de a
Figurile:
. Starea incisivilor maxilari înainte de alungirea coroanelor.
crea un design precis al porțiunii coronare în funcție de dimensiunile dorite ale bontului. Deoarece rășina modelului trebuie adăugată în mod incremental folosind metoda „sare și piper”, la nivelul marginilor apar adesea golurile, îndeosebi în zonele greu accesibile. Dimensiunea fizică a bontului trebuie estimată pe baza anatomiei dentare înconjurătoare și antagoniste sau prin utilizarea unei matrice chitoase. Adesea, când sunt necesari mai mulți pivoți adiacenți sau lipsesc dinții adiacenți, aceste referințe anatomice nu mai sunt prezente, introducând în procesul de lucru presupuneri considerabile și potențiale ineficiențe. Au fost descrise mai multe tehnici pentru a facilita procesul de proiectare a porțiunii coronare a pivotului, dar acestea implică proceduri suplimentare de laborator, inclusiv pregătirea dinților pe un model de ghips. Referitor la proiectarea clinică, autorii acestui articol propun utilizarea de materiale suplimentare și un flux de lucru nou pentru a facilita
crearea unui pivot turnat ghidat anatomic.
PROCESUL DE FABRICAȚIE
Scenariul clinic de față descrie fabricarea restaurărilor cu pivot endodontic în cazul a patru dinți anteriori maxilari adiacenți tratați endodontic în antecedente și care au necesitat alungirea preprotetică a coroanei funcționale (fig. 1, aspect anterior alungirii coroanelor). Pentru a începe procesul de fabricație, spațiile endodontice sunt irigate cu hipoclorit de sodiu și uscate cu conuri de hârtie. Spațiile endoradiculare sunt lubrifiate cu un strat subțire de vaselină, iar modelele pivoților radiculari sunt inițiate urmând metoda tradițională directă cu o rășină acrilică autopolimerizabilă pe un pivot de ardere din plastic.
Odată confirmat un model exact și pasiv al fiecărui spațiu de pivot, coronar se adaugă straturi suplimentare de rășină acrilică pentru
Figurile:
4. Amprenta chitoasă umplută cu material bis-acrilic pentru restaurări provizorii.
5. Mock-up cu contur total obținut pe baza wax-up-ului idealizat.
a captura minim camera pulpară și pentru a sigila orice goluri existente între rășina de modelare și structura dintelui (fig. 2). Pinul de ardere din plastic este tăiat cu foarfeca, lăsând aproximativ 2 mm să proemine deasupra modelului aferent pivotului (fig. 3).
Ulterior, amprenta chitoasă a waxup-ului idealizat pentru cei patru incisivi maxilari este umplută cu un material bis-acrilic pentru restaurări provizorii (fig. 4) și se poziționează în cavitatea orală. Materialul provizoriu bis-acrilic este lăsat să facă priză totală intraoral, iar apoi se îndepărtează matricea chitoasă. Rezultatul este un „mock-up” cu contur total al restaurărilor idealizate conectate la tiparele spațiului aferent porțiunii radiculare a pivotului care s-au confirmat a fi exacte în etapa clinică anterioară (fig. 5).
Apoi în mock-up-ul bis-acrilic se fac preparații profunde cu o freză diamantată dură la adâncimile dorite, pe baza materialului de restaurare ales, iar preparațiile coronare sunt efectuate în mod convențional (fig. 6).
În cele din urmă, se îndepărtează din cavitatea orală modelele individuale și se retușează extraoral, îndepărtând orice surplus iregulat de material și/sau muchii ascuțite. (fig. 7). Modelele se trimit apoi la laborator pentru ardere și turnarea dintr-un aliaj de aur de tip III.
În cazul de față, odată ce pivoții turnați au fost recepționați de la laborator (fig. 8), aceștia au fost verificați în privința poziționării pasive și a adaptării marginale exacte înainte de a fi fixați intraoral cu ciment ionomer de sticlă (fig. 9). După cimentare au
Figurile: 6. S-au efectuat preparațiile coronare dorite. 7. Modelele finale ale pivoților. 8. Pivoții endodontici turnați. 9. Pivoții turnați cimentați intraoral.
fost necesare retușuri minime ale preparațiilor coronare, iar cazul era pregătit pentru a continua cu etapa amprentării finale.
DISCUȚII
Tehnica convențională pentru crearea unui tipar de pivot cu rășină autopolimerizabilă oferă o metodă previzibilă de captare a anatomiei interne a spațiului endodontic, minimizând în același timp șansele de angajare într-o retentivitate datorită proprietăților fizice ale rășinii acrilice autopolimerizabile. Totuși, această rășină este subideală atunci când este utilizată pentru crearea porțiunii coronare a pivotului, datorită manevrării sale greoaie, din cauza reacției de priză exoterme și a dificultății de a o ajusta cu freze diamantate uzuale. În plus, dinții care necesită restaurări cu pivoți
endodontici prezintă adesea lipsuri semnificative la nivelul structurilor coronare, suplimentând provocările legate de reconstituire a unui bont configurat în mod ideal.
Tehnica propusă în prezentul articol utilizează o tehnică de mock-up bis-acrilic, similară cu cea utilizată pentru preparațiile pentru fațete, cu scopul de a adăuga procesului de fabricație un element de predictibilitate. În comparație cu rășina acrilică tradițională polimetilmetacrilat (PMMA), autorii constată că utilizarea unui material provizoriu bis-acrilic în acest flux de lucru permite o manipulare mai bună, o ajustare mai ușoară cu freze diamantate și un disconfort mai mic pentru pacient.
Tehnica prezentată combină beneficiile rășinii autopolimerizabile pentru captarea spațiului radicular al
pivotului cu avantajele unei rășini compozite bis-acrilice cu scopul de a proiecta contururile bontului în funcție de dimensiunile ideale ale restaurărilor finale. Această abordare reduce, de asemenea, necesitatea eventualelor retușuri ulterioare, ceea ce minimizează totodată risipa de aur, precum și durata ședinței de inserție intraorală a pivotului endodontic.
Pivotul endodontic clasic reprezintă încă o restaurare de fundație utilă și esențială în arsenalul proteticianului; cu toate acestea, procesul de fabricație poate fi obositor. Tehnica prezentată facilitează procesul de fabricație a tiparului pentru pivot endodontic turnat prin eliminarea oricăror presupuneri implicate în determinarea configurației și dimensiunilor adecvate ale bontului.
CEREC.
Un flux de lucru simplu și rapid pentru rezultate fiabile din punct de vedere clinic.
Vă oferim acum pachete CEREC cu Omnicam 2.0 sau Primescan în rate directe și prețuri de importator direct, pe o perioadă de 12 - 60 luni, cu avans începând de la 0 !
Adeziunea cu rășină a unei coroane de litiu-disilicat folosind o digă ligaturată
CERAMIC BONDING
Despre autori:
Mario F. Romero, DDS
Associate Professor, Department of Restorative Sciences, Director, Advanced Education in General Dentistry Residency, Dental College of Georgia, University, Augusta, Georgia
Jacqueline Delash, DMD, MPH Instructor, Department of Restorative Sciences, Dental College of Georgia, Augusta University, Augusta, Georgia
Roger M. Arce, DDS, MS, PhD
Associate Professor, Department of Periodontics and Oral Hygiene, University of TexasHealth Science Center at Houston (UTHealth), School of Dentistry, Houston, Texas
Courtney S. Babb, DMD Instructor, Department of General Dentistry, Dental College of Georgia, Augusta University, Augusta, Georgia
William W. Brackett, DDS, MSD
Professor, Department of Restorative Sciences, Dental College of Georgia, Augusta University, Augusta, Georgia
TIzolarea corectă este vitală pentru succesul restaurărilor ceramice adezive. Deși diga de cauciuc este considerată metoda principală de prevenire a contaminării câmpului operator, mulți medici nu o folosesc din cauza încetinirii procedurii. Autorii descriu o tehnică de adeziune indirectă a unei restaurări ceramice folosind izolarea cu digă împreună cu o ligatură cu ață interdentară, o metodă care vizează optimizarea eficacității și a eficienței operatorului.
ehnologia adezivă dentară a evoluat semnificativ în ultimii ani. Această modalitate depinde de substratul dentar, de sistemul adeziv utilizat și de capacitatea clinicianului de a izola dintele și de a efectua corect procedura de adeziune. Succesul restaurărilor din ceramică sticloasă depinde în mare măsură de calitatea adeziunii coroanei la smalț și dentină, aceasta din urmă fiind mai complexă datorită variabilității țesutului dur al dintelui. Adeziunea la dentină sau smalț nu poate avea loc în prezența contaminării, prin urmare izolarea corectă este un aspect cheie în succesul restaurărilor ceramice adezive.
O recenzie sistematică a longevității onlay-urilor ceramice a constatat că a doua cea mai frecventă cauză a eșecului a fost detașarea restaurărilor, iar unul dintre principalii factori care au complicat retenția restaurărilor ceramice a fost izolarea slabă. De mulți ani, diga de cauciuc este considerată metoda optimă de prevenire a contaminării câmpului de operare, dar nu este utilizată pe scară largă. Gilbert și colab. au constatat că majoritatea medicilor stomatologi (63%) nu a folosit bariera de
cauciuc pentru nicio restaurare, în timp ce 33% dintre ei au declarat că izolarea cu diga de cauciuc este prea lentă pentru a fi utilizată într-un cabinet aglomerat.
Acest raport de caz descrie o tehnică de adeziune indirectă a unei restaurări ceramice la un prim molar maxilar, utilizând izolarea cu diga de cauciuc, împreună cu o ligatură de ață interdentară pentru a optimiza eficacitatea și eficiența operatorului.
RAPORT DE CAZ
O femeie în vârstă de 36 ani s-a prezentat grupului de practică al facultății Dental College of Georgia (Augusta University) acuzând „durere în partea stângă sus în timpul masticației”. Istoricul medical al pacientei era necontributiv. Examenul clinic a relevat prezența unei restaurări din amalgam clasa a II-a fracturată la nivelul primului molar maxilar stâng (fig. 1), însoțită de inflamația gingivală a papilei interproximale meziale. Pacienta a întrerupt folosirea aței dentare din cauza disconfortului.
S-au realizat radiografii periapicale (fig. 2) și bitewing ce au obiectivat o leziune carioasă recurentă extinsă sub restaurarea mezială. Deși caria se afla în imediata apropiere a camerei pulpare, dintele nu prezenta nicio patologie periapicală radio-
grafică și nu avea antecedente de durere spontană. Evaluarea pulpei prin testarea la rece a generat un răspuns hipersensibil fără dureri persistente la îndepărtarea stimulului, rezultând un diagnostic endodontic de pulpită reversibilă.
După ce clinicianul a prezentat atât opțiunile de restaurare directe, cât și pe cele indirecte pentru acest dinte, pacienta a pus în balanță riscurile față de beneficiile fiecărei opțiuni și a ales o restaurare indirectă cu acoperire totală care să ofere longevitatea cea mai previzibilă (fiind și singura opțiune indirectă acoperită de asigurarea ei stomatologică). S-a obținut consimțământul verbal și scris al pacientei pentru o coroană integral ceramică.
Anestezia locală s-a dobândit cu articaină 4% cu adrenalină 1:100.000, după care s-a îndepărtat amalgamul fracturat. Exereza cariei și preparația coroanei s-au extins spre apical, dezvăluind că ambele margini proximale pătrundeau în atașamentul parodontal și afectau lățimea biologică (fig. 3). S-a fabricat o coroană provizorie bis-acrilică și pacienta a fost îndrumată către parodontolog pentru practicarea procedurii de alungire a coroanei. La trei luni după procedura chirurgicală, preparația coroanei a fost perfecționată, cu marginile proximale situate la nivelul noii poziții a
1. Imaginea preoperatorie a amalgamului fracturat la nivelul primului molar.
2. Rx periapicală ce obiectivează caria profundă.
crestei gingivale. S-a plasat un șnur de retracție fin împletit (fig. 4), s-a scanat preparația și fișierele au fost trimise la laborator pentru proiectarea, frezarea și glazurarea unei coroane de disilicat de litiu. Înainte de probă, pacienta a fost anesteziată la fel ca în ședința de preparație, coroana a fost poziționată intraoral și s-au verificat adaptarea marginală și contactele interproximale. Izolarea cu diga din cauciuc s-a realizat folosindu-se o ligatură cu ață interdentară pentru a inversa bariera apical către marginile preparației și pentru a expune o margine curată de smalț (fig. 5). Dinții adiacenți au fost protejați de gravare cu bandă de politetrafluoretilenă (PTFE). Gravarea selectivă a marginilor de smalț s-a efectuat cu acid fosforic 32% (fig. 6), iar apoi preparația a fost clătită și uscată ușor cu aer. Pe preparație s-a aplicat primerul unui adeziv dentar auto-gravant în doi pași timp de 20 secunde și s-a uscat complet cu aer. În cele din urmă, s-a aplicat adezivul aceluiași sistem, subțiat cu
Figurile:
o microperie și s-a polimerizat cu o lampă de fotopolimerizare cu LED timp de 20 secunde la 1000 mW/cm2 (fig. 7).
Suprafața internă a restaurării ceramice a fost curățată și gravată anterior cu acid fluorhidric 4% pentru 20 secunde; aceasta a fost urmată de aplicarea a două straturi de primer silanic prehidrolizat, fiecare dintre acestea fiind bine uscat cu aer. S-a amestecat un ciment rășinic cu priză dublă conform instrucțiunilor producătorului și s-a aplicat pe pereții și marginile suprafeței interne
a coroanei, iar coroana a fost poziționată folosind presiunea digitală. La marginile coroanei cimentul în exces a fost polimerizat scurt, timp de 2 secunde, și s-a îndepărtat folosind vârful sondei, apoi s-a obținut polimerizarea completă utilizând aceeași lampă de fotopolimerizare și setare folosită pentru stratul adeziv. Lampa s-a aplicat timp de câte 20 secunde pe suprafața vestibulară, orală și ocluzală (fig. 8).
S-a verificat eliminarea excesului de ciment de pe toate marginile și s-a înlăturat diga de cauciuc. Au urmat
Figurile:
3. Erau vizibile marginile subgingivale, mezial și distal.
4. La 3 luni postoperator, țesutul era pregătit pentru retracția ideală.
5. Dinspre ocluzal erau vizibile marginile curate ale preparației și marginea smalțului.
6. Gravarea selectivă a smalțului a fost efectuată sub izolare ideală.
7. Hibridizarea finalizată.
8. Polimerizarea finalizată a cimentului rășinic.
ajustările ocluzale, realizate cu freze diamantate de finisare ultrafine cu răcire cu apă, iar coroana a fost lustruită cu gume de lustruit impregnate cu diamant (fig. 9).
La ședința de control după 2 ani, examinarea clinică și radiografică a relevat margini bine adaptate și lipsa cariilor (fig. 10, 11). Pacienta nu a raportat nicio sensibilitate postoperatorie după cimentare și nici alte simptome în decursul celor 2 ani care au urmat.
DISCUȚII
Restaurările integral ceramice au devenit o opțiune populară datorită proprietăților estetice și optice, alături de ratele de supraviețuire de la 5 la 10 ani, cu variație cuprinsă între 91% și 98%. Deși în cazul de față preparația coroanei dentare ar fi retenționat în mod adecvat o coroană de zirconia cimentată, a fost selectată o restaurare mai estetică din disilicat de litiu, deoarece dintele era vizibil în timpul zâmbetului. Această alegere a materialului de
Figurile:
9. Finalizarea ajustării ocluzale și a lustruirii finale.
10. Radiografia bitewing de control la doi ani a confirmat adaptarea ideală și marginile fără carie.
11. Imaginea ocluzală a restaurării la controlul de 2 ani. Trebuie remarcat faptul că pacienta finalizase recent tratamentul ortodontic și prezenta retainere pentru restabilirea contactelor interproximale.
restaurare la un molar și reducerea ocluzală relativ minimă au dictat utilizarea adeziunii rășinice pentru a consolida succesul pe termen lung al coroanei.
Adeziunea rășinică necesită pași multipli și implică intervale de izolare destul de lungi, care pot fi obținute cu ușurință cu o digă de cauciuc. Coroanele integral ceramice ce necesită adeziunea rășinică sunt indicate preponderent atunci când marginile smalțului sunt la nivelul crestei gingivale sau coronar față de aceasta, la fel ca în cazul prezentat și, de obicei, este necesară utilizarea unei ligaturi de ață dentară pentru a inversa diga de cauciuc de-a lungul marginilor restauratoare. Autorii recomandă utilizarea aței neceruite, fixată cu un nod sub formă de „laț” (fig. 12), care se adaptează strâns în jurul dintelui. În acest scop, se recomandă ca un asistent să fixeze ligatura apical de marginea preparației pe versantul oral cu un instrument de împachetare a șnurului de retracție, în timp ce medicul resta-
urator strânge ligatura de-a lungul marginii vestibulare (fig. 5). Având în vedere că prelungirea parodontală a coroanei a simplificat aplicarea ligaturii cu ața dentară datorită localizării marginilor supragingivale, autorii doresc să sublinieze că această tehnică este viabilă în cazul pacienților cu o înălțime normală a țesuturilor (fig. 13). Sunt disponibile și alte metode de izolare, cum ar fi utilizarea clemelor de retracție. Practicienii trebuie să obțină margini accesibile și curate dacă obiectivul este cimentarea adezivă.
Pentru adeziunea restaurării la dentină s-a ales un sistem care utilizează un primer ușor auto-gravant (pH = 3,3) urmat de un adeziv pentru a minimiza riscul supra-gravării și a extravazării ulterioare a lichidului dentinar ce ar putea compromite adeziunea. Astfel, se consideră că acest sistem produce o adeziune mai bună la dentină decât adezivii auto-gravanți monocomponenți sau cimenturile rășinice autoadezive. S-a utilizat o tehnică de gravare se -
lectivă a smalțului, deoarece rășinile auto-gravate au un pH cu aciditate prea slabă pentru a produce o adeziune optimă a smalțului.
Tehnica prin care adeziunea dentinei pentru o restaurare indirectă se inițiază în momentul ședinței de preparare se numește „sigilarea imediată a dentinei”. În studiile efectuate in vitro, s-a demonstrat o adeziune îmbunătățită a rășinii la dentină. Autorii au considerat implementarea sigilării imediate a dentinei ca o contraindicație pentru acest caz, deoarece cea mai mare parte a preparației dentinare a fost practicată cu câteva luni înainte de livrarea finală a coroanei, iar efectele unei astfel de amânări atât de lungi sunt necunoscute. Mai degrabă, autorii au optat pentru sigilarea dentinei în
momentul livrării coroanei, cunoscută sub numele de „sigilare întârziată a dentinei”.
Când vine vorba de procesul decizional cu privire la tipul izolării, autorii recomandă izolarea cu diga de cauciuc atunci când: (1) se fixează restaurări indirecte, (2) marginile sunt accesibile și (3) marginile sunt mai profunde și se poate utiliza ligatura cu ața dentară sau o clemă de retracție. În cazul în care aceste criterii nu pot fi îndeplinite, se recomandă utilizarea unei ceramici negravabile, combinată cu un ciment de ionomer de sticlă modificat cu rășină (RMGI).
La momentul redactării acestui document, rezultatul protocolului de restaurare și adeziune prezentat
Figurile:
12. Nodul sub formă de „laț” realizat cu ața necerată.
13. Ligatura aței pe o preparație de coroană care nu a necesitat intervenții chirurgicale pre-protetice.
în cazul de față era atât stabil, cât și eficient, după o durată de peste 2 ani. Pacienta, care a prezentat inițial sensibilitate la rece și pulpită reversibilă, nu a mai manifestat niciun simptom de la inserarea coroanei. Deși acesta este doar un caz de exemplificare și sunt necesare alte studii privind efectele pulpare ale sigilării dentinare imediate și / sau întârziate, implicația constă în faptul că există puține dezavantaje ale sigilării amânate a dentinei cu izolare optimă, ceea ce corespunde cu experiența clinică a autorilor care finalizaseră numeroase restaurări integral ceramice, asociate cu adeziune în ședința de poziționare intraorală.
CONCLUZII
Restaurările integral-ceramice sunt o alegere obișnuită în cabinetele restauratoare. În ședința de livrare a acestor restaurări, clinicienii au opțiunea de a le fixa folosind o combinație de materiale adezive și cimenturi rășinice. Lipsa controlului umezelii în jurul marginilor profunde poate afecta procesul adeziv, motiv pentru care se sugerează izolarea cu diga din cauciuc în combinație cu o ligatură de ață interdentară ca un ajutor pentru a controla contaminarea câmpului operator.
ADVERTORIAL MEGAGEN ⊲
Ratio between Height and Thickness of the Buccal Tissues: A Pilot Study on 32 Single Implants. D. Farronato, M. Manfredini, F. Mangano, G. Goffredo, M. Colombo, P. Pasini, A. Orsina, M. Farronato. Dent. J. 2019, 7, 40. https://doi.org/10.3390/dj7020040
Raportul dintre înălțimea și grosimea țesuturilor periimplantare
un
studiu pilot condus pe 32 implanturi unice
IMPLANT DENTISTRY
Despre autori:
Davide Farronato
School of Medicine and Surgery, University of Insubria, Via G. Piatti 10, 21100 Varese, Italy; davide@farronato.it
Mattia Manfredini
C.so Europa 10, 20122 Milan, Italy; mattiamanfredinidr@gmail.com
Francesco Mangano
Department of Prevention and Communal Dentistry, Sechenov First Moscow State Medical University, 119992 Moscow, Russia; francescoguidomangano@gmail.com
Giada Goffredo
C.so Europa 10, 20122 Milan, Italy; giada_goffredo@hotmail.it
Marco Colombo
V.le Luigi Borri 133, 2100 Varese, Italy; m.colombo.dds@gmail.com
Pietro Pasini
School of Medicine and Surgery, University of Insubria, Via G. Piatti 10, 21100 Varese, Italy; pm.pasini@gmail.com
Andrea Orsina
School of Medicine and Surgery, University of Insubria, Via G. Piatti 10, 21100 Varese, Italy; aa.orsina@gmail.com
Marco Farronato
Department of Orthodontics, School of Dentistry, University of Milan, Via Commenda 10, 20154 Milan, Italy; marcofarronato@msn.com
Abstract: Studiile anterioare sugerau că înălțimea mucoasei este legată de nivelul osos și grosimea țesuturilor moi. Scopul acestui studiu pilot a fost de a investiga raportul dintre înălțimea și lățimea țesuturilor din jurul implanturilor unidentare cu o conexiune conică și platform switch.
Metode: Au fost incluși în acest studiu toți pacienții care au beneficiat de implanturi unice (Anyridge®, MegaGen, Gyeongbuk, South Korea) restaurate cu coroane unidentare, într-o perioadă de trei luni. După o restaurare provizorie de 12 luni, s-au înregistrat amprente de precizie și s-au turnat modele de ghips pentru măsurători. Pentru fiecare implant au fost colectate două valori la nivel vestibular: înălțimea mucoasei (mucosal height, MH), calculată de la umărul vestibular al implantului până la marginea gingivală superioară a țesutului supraimplantar; iar grosimea mucoasei (mucosal thickness, MT), calculată de la umărul vestibular al analogului până la punctul mucoasei externe, perpendicular pe axul principal al
implantului. S-au calculat media, deviația standard (SD) și intervalele de încredere (CI 95%) pentru MH și MT, precum și raporturile acestora. Corelația dintre MH și MT a fost evaluată prin coeficientul de corelație al lui Pearson, cu un nivel de semnificație stabilit la 0,05.
Rezultate: 32 implanturi Anyridge® unice au fost eligibile pentru această evaluare. MH medie a fost de 3,44 mm (± 1,28), MT medie a fost de 3,29 (± 1,46). Prin urmare, media raportului dintre MH și MT a mucoasei supraimplantare a fost de 1:1,19 (± 0,55). Relația dintre MH și MT a fost semnificativă statistic la p ≤ 0,01 (Pearson bilateral, 95% CI).
Concluzii: Acest studiu a constatat o relație constantă între lățimea și înălțimea mucoasei periimplantare. Cu toate acestea, rezultatele obținute sunt diferite de cele ale lui Nozawa și colab., care au constatat un raport de 1:1,5 între înălțimea și grosimea țesuturilor periimplantare. Acest lucru poate fi cauzat de eșantionul și perioada de urmărire diferite, precum și de implanturile utilizate în studiul de față.
vascular și de funcția mecanică[12,13]
În special, ar trebui considerat că țesutul moale se adaptează la starea locală[12-15]
În 2004, Buser și colab. au analizat rezultatul estetic în legătură cu poziționarea 3D a implantului, concentrându-și cercetarea asupra cantității ideale de țesut dur care ar trebui menținută în jurul unui implant[16]. Ulterior, în 2011, Wang și colab. s-au concentrat pe grosimea țesuturilor moi în jurul restaurărilor sprijinite pe implanturi, discutând în același timp diferențe distincte între biotipurile de țesut subțire și gros[17]
Biotipul țesuturilor moi este un parametru important de considerat în restaurarea estetică a unui implant, îmbunătățind succesul imediat al acestuia și prevenind concomitent recesia viitoarei mucoase[17]. Prin urmare, este esențială gestionarea țesuturilor moi în timpul fazelor chirurgicale și protetice[18]
Mai mult, pentru Wang și colab., profilul de emergență protetică este important pentru managementul țesuturilor moi din jurul unui implant; în mod deosebit, sunt considerate cruciale conturul adecvat și menținerea cantității corecte de țesut[2]
În orice caz, rezultatul estetic al unei restaurări cu sprijin implantar pare să fie strict legat de înălțimea țesuturilor dure și moi vestibulare[19-21].
Studiile clinice și histologice conduse pe dinții naturali au corelat înălțimea cu grosimea țesuturilor [20,21]. În cazul implanturilor dentare, Bengazi și colab. au sugerat că înălțimea mucoasei depinde de nivelul osului și grosimea țesuturilor moi[22]. În 1996, Wennstrom și colab. au subliniat relația dintre înălțimea și lățimea gingiei libere din jurul dinților naturali, măsurând un raport de 1,5:1[23]
În urma constatărilor lui Wennstrom, Nozawa și colab. au analizat volumul de țesut moale din jurul implanturilor cu hexagon intern și conexiune cap-la-cap (flat-to-flat) (Frialit-2® Dentsply, York, PA, USA) în 2006[24]. Ei au investigat 14 pacienți cu restaurări unidentare implantare, după o perioadă medie de 3 ani și 5 luni. Raportul dintre înălțimea și lățimea implantului constatat de Nozawa și colab. a fost de 1:1,5. Se presupunea că modificările înălțimii erau reglementate de lățime[24]; în plus, acest raport reprezintă tendința volumetrică de maturare a țesutului moale periimplantar. Îndeosebi grosimea orizontală la nivelul conexiunii pare a fi un parametru de influență puternic, capabil să prevină recesia în timpul maturării și remodelării țesuturilor[24]
Efectul comutării platformei, observat de Lazzara și colab. în 2006[25], este în prezent binecunoscut în literatură[25]. Implanturile care încorporează schimbarea platformei (platform switch) asigură o cantitate mai mare de țesut conjunctiv deasupra umărului, ceea ce previne resorbția osoasă după vindecarea ce se produce în urma poziționării șurubului[25].
Scopul acestui studiu a fost de a verifica rezultatele obținute de către Nozawa și colab. într-un eșantion mai mare de implanturi, și de a înțelege dacă acestea sunt valabile și la un an după restaurarea provizorie. Prin urmare, prezenta cercetare a urmărit să identifice corelații între înălțimea și grosimea țesutului periimplantar vestibular, atunci când se utilizează implanturi conice, cu o conexiune conică la o adâncime de 5 mm (10°) și comutarea integrată a platformei.
Ipoteza care trebuia verificată în special era dacă raportul dintre
înălțimea și grosimea țesuturilor a fost stabil în toate modelele analizate, după cum a demonstrat Nozawa. Mai mult, autorii au intenționat să verifice dacă relația dimensională dintre țesuturi a fost aceeași cu cea descrisă de Nozawa sau a fost reprezentată diferit, deoarece sistemul de implant utilizat aici a fost diferit.
METODE
Selectarea pacienților
Toți pacienții tratați cu implanturi unice (Anyridge®, MegaGen, Gyeongbuk, South Korea) și restaurați cu coroane unidentare, într-o perioadă de trei luni cuprinsă între mai și iulie 2015, au fost luați în considerare pentru includere în prezentul studiu. Aceste implanturi au prezentat un design de spire cu margini ascuțite[26] și o suprafață nanostructurată, cu calciu încorporat[27,28], cu o conexiune conică la adâncime de 5 mm (10°), combinată cu hexagon intern și platform switch integrat.
Criteriile suplimentare de includere au fost vârsta cuprinsă între 18 și 80 ani, o stare de sănătate sistemică bună, o igienă orală satisfăcătoare (obținută prin sesiuni de igienă orală profesională, de două ori pe an și îngrijire zilnică la domiciliu) și consimțământul de a participa la acest studiu cu colectare a datelor, participând la toate examinările periodice.
În schimb, criteriile de excludere au fost: sarcina, alăptarea, fumatul (peste 20 țigări pe zi), afecțiunile medicale severe ce ar putea afecta sănătatea parodontală, utilizarea medicamentelor corelate cu hipertrofia parodontală, precum și volumul osos insuficient ce ar fi necesitat proceduri majore sau minore de augmentare a țesuturilor dure
înainte de plasarea implantului. Studiul a fost realizat în conformitate cu principiile prezentate în Declarația de la Helsinki privind cercetarea clinică pe subiecți umani, din anul 1975 (revizuit în 2008) și a fost aprobat de comitetul de etică al Universității Insubria cu numărul # 826-0034086 „Studii privind supraviețuirea și succesul chirurgical-protetic al implanturilor dentare: influența conexiunii implant-bont”
Proceduri chirurgicale și protetice
Toate implanturile au fost plasate ușor subcrestal, conform recomandărilor producătorului[28,29].
O restaurare protetică provizorie înșurubată a fost plasată după 4 luni de la etapa chirurgicală și a fost menținută pentru 12 luni, în așteptarea maturării țesuturilor. După 12 luni, s-au înlăturat restaurările provizorii și s-a înregistrat o amprentă de precizie din silicon (Aquasil®, Dentsply Sirona, York, PN, USA) cu o tehnică de transfer individualizată.
Profilul de emergență al restaurării provizorii a fost reprodus în restaurarea metalo-ceramică finală prin tehnica de transfer individualizată (fig. 1)
S-au turnat modele din ghips pentru măsurători. Toate măsurătorile necesare au fost colectate cu un calibru pe modelul turnat din ghips al coroanei finale (rezoluție 10-2 mm), de către același operator calibrat, cu experiență. Au fost excluse cazurile cu modele turnate deteriorate sau absente, care făceau imposibile înregistrările. Similar măsurătorilor lui Nozawa[24], s-au notat două valori pentru fiecare implant în zona vestibulară.
Înălțimea mucoasei periimplantare (mucosal height, MH) a fost calculată de la umărul vestibular al implantului până la marginea gingivală superioară a țesutului supraimplantar în poziția vestibulară.
Măsurătoarea rezultată (MH) corespunde adâncimii implantului menționată la punctul cel mai coronar al mucoasei bucale apreciată în funcție de axul principal al implantului.
Această determinare este dobândită cu partea posterioară a calibrului dedicat măsurării adâncimii. Vârful interior este glisat spre interior până ajunge la umărul analogului și restul calibrului este blocat în contact cu marginea gingivală coronară la nivelulul cel mai vestibular și apical.
Lățimea mucoasei periimplantare (mucosal thickness, MT) a fost calculată de la umărul vestibular al analogului până la punctul mucoasei externe, perpendicular pe axul principal al implantului. Pentru a dobândi această valoare, unul dintre vârfurile calibrului a fost în contact cu umărul analogului și a fost închis până când celălalt vârf a putut intra în contact cu mucoasa vestibulară (fig. 2)
Analiza statistică a fost efectuată cu SPSS® (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). S-au calculat media și SD ale înălțimii și lățimii mucoasei periimplantare (MH, MT), precum și raportul acestora. Corelația dintre MH și MT a fost evaluată prin coeficientul de corelație Pearson, cu un nivel de semnificație stabilit la 0,05 și un interval de încredere (confidence interval, CI) stabilit la 95%.
REZULTATE
În total, 24 pacienți au fost inițial luați în considerare pentru includerea în acest studiu. Aceștia au beneficiat de 36 implanturi
Anyridge® unidentare, însă numai 32 dintre acestea au fost eligibile pentru evaluare; patru implanturi au fost excluse din cauza lipsei de precizie sau a defectelor prezente în zona de măsurare pe modelul turnat. În consecință, în acest studiu au fost incluși 20 pacienți (5 bărbați și 15 femei, cu vârsta medie de 57 de ani (±, interval 37-76 ani) la plasarea implantului. La acești pacienți s-au inserat 32 implanturi (14 în maxilar, 18 în mandibulă). Pozițiile implanturilor au fost corespunzătoare unui incisiv, canin, a 11 premolari și 19 molari (tabelul 1)
Valoarea medie a MH a fost de 3,44 mm (SD 1,28), în timp ce valoarea medie MT a fost de 3,29 mm (SD 1,46). Media obținută pentru raportul dintre MH și MT a mucoasei supraimplantare a fost de 1:1,19 cu o SD de 0,55. Relația dintre MH și MT a fost semnificativă statistic la p ≤ 0,01 (testul Pearson bilateral cu CI 95%).
În analiza de față au fost considerate și evaluate diametre multiple ale implanturilor și ale locațiilor. Colectarea acestor măsurători și poziții a depins de necesitățile pacienților care s-au prezentat în mod obișnuit la cabinet în timpul prezentei evaluări de perspectivă. Sistemul utilizat prezintă o platformă protetică unică, iar diametrul ocupat de structurile protetice din zona adiacentă conexiunii este același pentru orice diametru implantar și orice reabilitare. Acesta ar putea fi unul dintre motivele pentru care nu s-a găsit nicio corelație între raportul MH/MT și diametrul implantului cu p = 0,14
(Pearson bilateral, 95% C.I.) sau poziția implantului cu p = 0,2 (Pearson bilateral, 95% C.I.). Similar, valorile individuale ale MH și MT nu sunt corelate semnificativ cu diametrul la p = 0,57 și p = 0,3 (Pearson bilateral, 95% C.I.) și poziția la p = 0,78 și 0,25 (Pearson bilateral, 95% C.I.).
DISCUȚII
Astăzi, estetica este unul dintre factorii care diferențiază succesul reabilitării implanto - protetice, mai ales în cazul unui implant unidentar. Din acest motiv, în ultimii ani literatura s-a concentrat asupra cercetării parametrilor care determină succesul estetic; printre aceștia sunt demne de menționat poziționarea corectă a implantului 3D[3,6,9,11,16] precum și cantitatea și calitatea țesuturilor dure și moi periimplantare[11-14,17,19] dar și stabilitatea lor în timp.
Nu în ultimul rând, de o importanță fundamentală este profilul de emergență al restaurării implantoprotetice[2], care este decisiv. În acest context, este esențial să existe o înălțime adecvată a țesuturilor moi periimplantare, ce pot fi condiționate deja în perioada restaurării provizorii, pentru a obține o estetică ideală[19-22]. Deși este cu siguranță adevărat că înălțimea țesuturilor moi este cheia,[20,22] până în prezent, doar puține studii au abordat acest subiect și au analizat relația dintre înălțimea și grosimea țesuturilor periimplantare[22-24]
Nozawa și colab. a măsurat relația dintre înălțimea și grosimea țesuturilor periimplantare, identificând un raport de 1:1,5[24]; acest raport a fost exact opusul celui măsurat de Wennström la nivelul dinților naturali[23]. În studiul de față, valoarea medie a MH a fost de 3,44 mm (SD 1,28), în timp ce valoarea medie MT a fost de 3,29 (SD 1,46); prin urmare, raportul dintre înălțimea și grosimea mucoasei s-a dovedit a fi de 1:1,19.
Măsurătorile lui Nozawa au fost efectuate pe 14 implanturi după încărcarea protetică finală, pe o perioadă medie de 3 ani și 5 luni[24]. Comparativ cu cercetările lui Nozawa, acest studiu a investigat un număr mai mare de implanturi. În plus, măsurătorile noastre au fost făcute după un an de la încărcarea protetică provizorie, când deja a avut loc procesul de maturare a țesutului[30-32].
Toate aceste diferențe intrinseci față de examinarea inițială a lui Nozawa ar fi putut să afecteze rezultatele, oferind un raport diferit în cadrul studiul de față; oricum, relația dintre înălțime și lățime este încă prezentă și statistic semnificativă.
Cu toate acestea, o altă diferență importantă între studiul de față și investigația anterioară a lui Nozawa și colab.[24] ar putea fi reprezentată de implanturile utilizate, cu un accent deosebit în privința conexiunii implant-bont. Toate implanturile analizate de Nozawa și colab. aveau hexagon intern cu conexiune capla-cap (Frialit-2® Dentsply, York, PA, USA), în timp ce toate specimenele utilizate în acest studiu prezentau o conexiune conică la o adâncime de 5 mm (10°) combinată cu hexagon intern (Anyridge®, MegaGen, Gyeongbuk, South Korea) și comutare de platform switch integrată[21,22].
Conexiunea conică cu platform switch a implanturilor de tip Anyridge® pare să garanteze o calitate și o cantitate excelentă de țesuturi moi, confirmate de înălțimea și grosimea țesutului raportate aici; aceste țesuturi par a fi stabile de-a lungul timpului.
În cadrul unei recenzii sistematice recente, rezultatele au indicat o diminuare în apariția periimplantitei și a pierderii osoase la nivelul bont / implant asociată cu implanturile cu platform switch și bont cu diametru redus[33]. Extrapolarea datelor din studiile anterioare indică faptul că implanturile cu schimbarea platformei au manifestat mai puțină inflamație și o posibilă pierdere osoasă și a țesuturilor moi perimplantare[33-36]
Comutarea platformei permite o protecție mai bună în ceea ce privește vascularizația și arhitectura țesutului moale din jurul implantului[37]. Mai mult, o conexiune conică profundă garantează o stabilitate mecanică mai mare[38,39] și o etanșare superioară împotriva pătrunderii microbiene, în comparație cu interfețele implant-bont de tip cap-lacap[39-42]. Formarea microspațiului este minimizată în cazul conexiunilor conice, oferind o reducere a penetrării bacteriene[38,39]. La acest nivel, o etanșare mai bună este asociată cu o stabilizare a țesuturilor
Figura:
1. Tehnica de transfer individuală constă în replicarea aceluiași profil de emergență al coroanei provizorii pe transfer, astfel încât să nu inducă nicio altă adaptare tisulară la marginile protetice. Restaurarea provizorie este conectată la un analog (A); se realizează o amprentă siliconică (Aquasil®, Dentsply Sirona, York, PN, USA) a ansamblului (B); și, după deconectarea restaurării provizorii, se fixează în poziție un bont de transfer conectat la analogul așezat în silicon (C). În spațiul dintre silicon și transfer se fotopolimerizează un compozit fluid (D). Bontul de transfer reproduce aceeași emergență ca restaurarea provizorie (E)
periimplantare dure și moi[38].
Prin urmare, utilizarea unui sistem de implanturi cu o conexiune conică și platform switch integrată, ca în prezentul studiu, poate fi avantajoasă din punct de vedere estetic: deoarece raportul dintre înălțime și grosime este mai favorabil decât cel descris de Nozawa și colab.[24], nu este nevoie de o grosime excesivă a țesutului pentru a obține o înălțime adecvată. Cu alte cuvinte, deoarece raportul dintre înălțime și grosime raportat în prezentul studiu este mai favorabil decât cel raportat de Nozawa și colab.,[24] înălțimea adecvată a țesutului (și, prin urmare, o estetică mai bună) poate fi atinsă pornind de la o grosime mai mică a țesutului.
Această constatare este majoră, pentru că rezultatul estetic final al unei restaurări este strict legat de înălțimea țesutului periimplantar[39-43]. Prin urmare, clinicienii ar trebui să utilizeze un sistem de implant și protocoale chirurgicale care le permit să obțină o grosime sagitală semnificativă a țesutului periimplantar. Aceasta poate fi modalitatea corectă de a atinge o înălțime verticală care poate fi condiționată de restaurarea protetică, pentru a obține rezultate estetice excelente și stabile. Prezentul studiu are unele limitări, cum ar fi numărul limitat de
implanturi examinate, distribuția heterogenă a implanturilor în funcție de poziție și diametru, faptul că a fost evaluat un singur sistem de implanturi, utilizarea unei metode analogice pentru evaluare, lipsa unei monitorizări radiografice pentru relațiile dintre implant și os și durata limitată a monitorizării; pentru o elucidare mai precisă, ar trebui efectuate studii suplimentare pe un eșantion mai mare de pacienți, utilizând tehnologii digitale moderne, cum ar fi scanerele intraorale[44,45] și cu investigarea variabilelor ce apar la nivelul țesuturilor. Mai mult, studiul raportului MH/MT ar putea avea probabilități referitoare la dimensiunile orizontale / verticale ale lățimii biologice corelate cu proiectarea implantului.
Pentru a verifica aceste considerente biologice, ar trebui realizată o analiză comparativă cu un număr mai mare de implanturi, pentru eventuale clarificări suplimentare.
CONCLUZII
În studiul de față, valoarea medie a MH a fost de 3,44 mm (SD 1,28) în timp ce valoarea medie MT a fost de 3,29 mm (SD 1,46); prin urmare, raportul dintre înălțimea și grosimea mucoasei s-a dovedit a fi de 1:1,19. Observațiile autorilor, susținute de literatura existentă, au confirmat că există o relație constantă între lățimea și înălțimea mucoasei periimplantare.
Cu toate acestea, rezultatele sunt diferite de cele ale lui Nozawa și
2. Înălțimea mucoasei periimplantare (MH), calculată de la umărul vestibular al analogului implantar până la marginea gingivală superioară a țesutului supraimplantar, în conformitate cu axul principal al implantului. Lățimea țesutului (MT) la nivelul conexiunii este calculată de la umărul vestibular al analogului până la punctul mucoasei externe perpendicular pe axa principală a implantului. Măsurătorile sunt înregistrate peste parabola zenitului vestibular.
Figura:
Tabelul 1
colab. care au constatat un raport de 1:1,5 între înălțimea și grosimea țesuturilor periimplantare.
Diferențele intrinseci dintre studiul autorilor și cel al lui Nozawa și colab. (de exemplu, eșantionul mai mare de implanturi investigate, durata mai lungă a monitorizării și sistemul de implant utilizat diferit) ar fi putut produce un raport atât de diferit. Cu toate acestea, unul dintre motivele acestui rezultat ar putea fi sistemul de implant diferit utilizat în studiul de față, și anume cu conexiune conică cu platform switch integrat.
Medicii trebuie să utilizeze un sistem de implant și protocoale chirurgicale care să le permită să obțină o grosime sagitală semnificativă a țesutului periimplantar. Aceasta poate fi modalitatea adecvată pentru a atinge o înălțime verticală care poate fi condiționată de restaurarea protetică, cu scopul de a obține rezultate estetice excelente și stabile.
Funding: This research received no external funding. This study was self-funded.
Conflicts of Interest: The authors declare no conflicts of interest related to the preparation of the present study.
Referințe bibliografice:
1. Mangano, F.G.; Mastrangelo, P.; Luongo, F.; Blay, A.; Tunchel, S.; Mangano, C. Aesthetic outcome of immediately restored single implants placed in extraction sockets and healed sites of the anterior maxilla: A retrospective study on 103 patients with 3 years of follow-up. Clin. Oral Implants Res. 2017, 28, 272–282.
2. Steigmann, M.; Monje, A.; Chan, H.L.; Wang, H.L. Emergence profile design based on implant position in the esthetic zone. Int. J. Periodontics Restor. Dent. 2014, 34, 559–563.
4. Abuhussein, H.; Pagni, G.; Rebaudi, A.; Wang, H.L. The effect of thread pattern upon implant osseointegration. Clin. Oral Implants Res. 2010, 21, 129–136.
5. Albrektsson, T.; Zarb, G.; Worthington, P.; Eriksson, A.R. The long-term efficacy of currently used dental implants: A review and proposed criteria of success. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1986, 1, 11–25.
6. Annibali, S.; Bignozzi, I.; La Monaca, G.; Cristalli, M.P. Usefulness of the aesthetic result as a success criterion for implant therapy: A review. Clin. Implant Dent. Relat Res. 2012, 14, 3–40.
7. Fürhauser, R.; Florescu, D.; Benesch, T.; Haas, R.; Mailath, G.; Watzek, G. Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: The pink esthetic score. Clin. Oral Implants Res. 2005, 16, 639–644.
8. Belser, U.C.; Grütter, L.; Vailati, F.; Bornstein, M.M.; Weber, H.P.; Buser, D. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria: A cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. J. Periodontol. 2009, 80, 140–151.
9. Hof, M.; Umar, N.; Budas, N.; Seemann, R.; Pommer, B.; Zechner, W. Evaluation of implant esthetics using eight objective indices-Comparative analysis of reliability and validity. Clin. Oral Implants Res. 2018, 29, 697–706.
10. Mangano, F.G.; Luongo, F.; Picciocchi, G.; Mortellaro, C.; Park, K.B.; Mangano, C. Soft Tissue Stability around Single Implants Inserted to Replace Maxillary Lateral Incisors: A 3D Evaluation. Int. J. Dent. 2016, 2016, 9393219.
11. Chappuis, V.; Araujo, M.G.; Buser, D. Clinical relevance of dimensional bone and soft tissue alterations post-extraction in esthetic sites. Periodontol. 2000 2017, 73, 73–83.
12. Araújo, M.G.; Lindhe, J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J. Clin. Periodontol. 2005, 32, 212–218.
13. Araújo, M.G.; Sukekava, F.; Wennström, J.L.; Lindhe, J. Tissue modeling following implant placement in fresh extraction sockets. Clin. Oral Implants Res. 2006, 17, 615–624.
14. Covani, U.; Ricci, M.; Bozzolo, G.; Mangano, F.; Zini, A.; Barone, A. Analysis of the pattern of the alveolar ridge remodelling following single tooth extraction. Clin. Oral Implants Res. 2011, 22, 820–825.
15. Araújo, M.G.; Wennström, J.L.; Lindhe, J. Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clin. Oral Implants Res. 2006, 17, 606–614.
16. Buser, D.; Martin, W.; Belser, U.C. Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: Anatomic and surgical considerations. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2004, 19, 43–61.
17. Fu, J.H.; Lee, A.; Wang, H.L. Influence of tissue biotype on implant esthetics. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2011, 26, 499–508.
18. Rojo, R.; Prados-Frutos, J.C.; Manchón, Á.; Rodríguez-Molinero, J.; Sammartino, G.; Calvo Guirado, J.L.; Gómez-de Diego, R. Soft Tissue Augmentation Techniques in Implants Placed and Provisionalized Immediately: A Systematic Review. BioMed Res. Int. 2016, 2016, 7374129.
19. Viña-Almunia, J.; Candel-Martí, M.E.; CerveraBallester, J.; García-Mira, B.; Calvo-Guirado, J.L.; Peñarrocha-Oltra, D.; Peñarrocha-Diago, M. Buccal bone crest dynamics after immediate implant placement and ridge preservation techniques: Review of morphometric studies in animals. Implant Dent. 2013, 22, 155–160.
20. Andlin-Sobocki, A.; Bodin, L. Dimensional alterations of the gingiva related to changes of facial/lingual tooth position in permanent anterior teeth of children. A 2-year longitudinal study. J. Clin. Periodontol. 1993, 20, 219–224.
21. Wennström, J.L.; Lindhe, J.; Sinclair, F.; Thilander, B. Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. J. Clin. Periodontol. 1987, 14, 660–668.
22. Bengazi, F.; Wennström, J.L.; Lekholm, U. Recession of the soft tissue margin at oral implants: A 2-year longitudinal prospective study. Clin. Oral Implants Res. 1996, 7, 303–310. Dent. J. 2019, 7, 40 10 of 11
24. Nozawa, T.; Enomoto, H.; Tsurumaki, S.; Ito, K. Biologic height-width ratio of the buccal supra-implant mucosa. Eur. J. Esthet. Dent. 2006, 1, 208–214.
25. Lazzara, R.J.; Porter, S.S. Platform switching: A new concept in implant dentistry for controlling postrestorative crestal bone levels. Int. J. Periodontics Restor. Dent. 2006, 26, 9–17.
26. Bechara, S.; Kubilius, R.; Veronesi, G.; Pires, J.T.; Shibli, J.A.; Mangano, F.G. Short (6-mm) dental implants versus sinus floor elevation and placement of longer (≥10-mm) dental implants: A randomized controlled trial with a 3-year follow-up. Clin. Oral Implants Res. 2017, 28, 1097–1107.
27. Mangano, F.; Raspanti, M.; Maghaireh, H.; Mangano, C. Scanning Electron Microscope (SEM) Evaluation of the Interface between a Nanostructured CalciumIncorporated Dental Implant Surface and the Human Bone. Materials 2017, 10, 1438.
28. Mangano, F.G.; Iezzi, G.; Shibli, J.A.; Pires, J.T.; Luongo, G.; Piattelli, A.; Mangano, C. Early bone formation around immediately loaded implants with nanostructured calcium-incorporated and machined surface: A randomized, controlled histologic and histomorphometric study in the human posterior maxilla. Clin. Oral Investig. 2017, 21, 2603–2611.
29. Han, C.H.; Mangano, F.; Mortellaro, C.; Park, K.B. Immediate Loading of Tapered Implants Placed in Postextraction Sockets and Healed Sites. J. Craniofac. Surg. 2016, 27, 1220–1227.
30. Elian, N.; Tabourian, G.; Jalbout, Z.N.; Classi, A.; Cho, S.C.; Froum, S.; Tarnow, D.P. Accurate transfer of peri- implant soft tissue emergence profile from the interim crown to the final prosthesis using an emergence profile cast. J. Esthet. Restor. Dent. 2007, 19, 306–314.
31. Oates, T.W.; West, J.; Jones, J.; Kaiser, D.; Cochran, D.L. Long-term changes in soft tissue height on the facial surface of dental implants. Implant Dent. 2002, 11, 272–279.
32. Juodzbalys, G.; Wang, H.L. Soft and hard tissue assessment of immediate implant placement: A case series. Clin. Oral Implants Res. 2007, 18, 237–243.
33. Macedo, J.P.; Pereira, J.; Vahey, B.R.; Henriques, B.; Benfatti, C.A.; Magini, R.S.; López-López, J.; Souza, J.C. Morse t aper dental implants and platform switching: The new paradigm in oral implantology. Eur. J. Dent. 2016, 10, 148–154.
34. Farronato, D.; Santoro, G.; Canullo, L.; Botticelli, D.; Maiorana, C.; Lang, N.P. Establishment of the epithelial attachment and connective tissue adaptation to implants installed under the concept of “platform switching”: A histologic study in minipigs. Clin. Oral Implants Res. 2012, 23, 90–94.
35. Serrano-Sánchez, P.; Calvo-Guirado, J.L.; Manzanera-Pastor, E.; Lorrio-Castro, C.; BretonesLópez, P.; Pérez-Llanes, J.A. The influence of platform switching in dental implants. A literature review. Medicina Oral Patología oral y Cirugía Bucal 2011, 16, e400–405.
36. Weng, D.; Nagata, M.J.H.; Bell, M.; Bosco, A.F.; de Melo, L.G.N.; Richter, E.J. Influence of microgap location and configuration on the periimplant bone morphology in submerged implants. An experimental study in dogs. Clin. Oral Implants Res. 2008, 19, 1141–1147.
37. Degidi, M.; Iezzi, G.; Scarano, A.; Piattelli, A. Immediately loaded titanium implant with a tissue stabilizing/maintaining design (‘beyond platform switch’) retrieved from man after 4 weeks: A histological and histomorphometrical evaluation. A case report. Clin. Oral Implants Res. 2008, 19, 276–282.
38. Schmitt, C.M.; Nogueira-Filho, G.; Tenenbaum, H.C.; Lai, J.Y.; Brito, C.; Döring, H.; Nonhoff, J. Performance of conical abutment (Morse Taper) connection implants: A systematic review. J. Biomed. Mater. Res. A 2014, 102, 552–574.
39. Zipprich, H.; Weigl, P.; Lange, B.; Lauer, H.C. Micromovements at the implant–abutment interface: Measurement, causes, and consequences. Implantologie 2007, 15, 31–46.
40. Gehrke, S.A.; Delgado-Ruiz, R.A.; Prados Frutos, J.C.; Prados-Privado, M.; Dedavid, B.A.; Granero Marín, J.M.; Calvo Guirado, J.L. Misfit of Three Different Implant-Abutment Connections Before and After Cyclic Load Application: An In Vitro Study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2017, 32, 822–829.
41. Scarano, A.; Valbonetti, L.; Degidi, M.; Pecci, R.; Piattelli, A.; de Oliveira, P.S.; Perrotti, V. ImplantAbutment Contact Surfaces and Microgap Measurements of Different Implant Connections Under 3-Dimensional X-Ray Microtomography. Implant Dent. 2016, 25, 656–662.
42. Liu, Y.; Wang, J. Influences of microgap and micromotion of implant-abutment interface on marginal bone loss around implant neck. Arch. Oral Biol. 2017, 83, 153–160. Dent. J. 2019, 7, 40 11 of 11
43. Marković, A.; Calvo-Guirado, J.L.; Lazić, Z.; Gómez-Moreno, G.; Ćalasan, D.; Guardia, J.; Čolic, S.; Aguilar-Salvatierra, A.; Gačić, B.; DelgadoRuiz, R.; et al. Evaluation of primary stability of self-tapping and nonself-tapping dental implants. A 12-week clinical study. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2013, 15, 341–349.
44. Mangano, F.; Gandolfi, A.; Luongo, G.; Logozzo, S. Intraoral scanners in dentistry: A review of the current literature. BMC Oral Health 2017, 17, 149.
45. Imburgia, M.; Logozzo, S.; Hauschild, U.; Veronesi, G.; Mangano, C.; Mangano, F.G. Accuracy of four intraoral scanners in oral implantology: A comparative in vitro study. BMC Oral Health 2017, 17, 92.
Aplicarea celor zece principii pentru înlocuirea dinților multipli în zona estetică
⊲ ESTHETIC – ZONE IMPLANTS
Despre autori:
Robert A. Levine, DDS
Clinical Professor, Periodontology and Implantology, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Philadelphia, Pennsylvania
Jeffrey Ganeles, DMD
Adjunct Associate Professor, Nova Southeastern University College of Dental Medicine, Ft. Lauderdale, Florida; Diplomate, American Board of Periodontology; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Periodontics and Implant Dentistry, Boca Raton, Florida
Ping Wang, BDS, PhD, DMD
Clinical Assistant Professor, Restorative Dentistry, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology
Zola A. Makrauer, DMD, MAGD
Adjunct Clinical Faculty, Restorative Dentistry, Kornberg School of Dentistry, Temple University, Philadelphia, Pennsylvania; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Advanced Restorative Dentistry, Huntingdon Valley, Pennsylvania
Debora R. Dias, DDS, MSc
PhD Student, State University of Maringa, Brazil
Mauricio G. Araujo, DDS, MSc, PhD
Head of Periodontics and Implant Dentistry
Research Group, Department of Dentistry, State University of Maringa, Brazil; Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Rio de Janeiro, Brazil
Joseph Y. Kan, DDS, MS
Professor, Loma Linda University School of Dentistry, Loma Linda, California; Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry, Covina, California
Luiz Gonzaga, DDS, MS
Clinical Assistant Professor, Center for Implant Dentistry, University of Florida, Gainesville, Florida; Fellow, International Team for Implantology
Christopher D.J. Evans, BDSc, MDSc, MRACDS, FPFA
Fellow, International Team for Implantology; Private Practice in Prosthodontics and Implant Dentistry, Brighton, Australia
Stephen T. Chen, BDS, MDSc, PhD, FRACDS
Clinical Associate Professor, University of Melbourne, Melbourne, Australia; Fellow, International Team for Implantology, Private Practice in Dental Implants and Periodontics, Melbourne, Australia
Clasificarea directă, avansată și complexă (SAC) este concepută pentru a ajuta clinicienii în plani ficarea tratamentului cazurilor cu implanturi în funcție de gradul de risc și complexitatea chirurgicală și restauratoare. Înlocuirea mai mul tor dinți adiacenți în zona estetică, o misiune sensibilă la tehnică și care solicită calificare, comportă provo cări complexe prezentate detaliat în cazul clinic de față.
Înlocuirea cu implanturi a mai multor dinți adiacenți la nivelul maxilarului anterior reprezintă o situație clinică dificilă și provocatoare și este considerată o procedură complexă în conformitate cu clasificarea Directă, Avansată și Complexă (Straightforward, Advanced, and Complex, SAC) a stomatologiei implantare propusă de International Team for Implantology, ITI. În pofida ratei ridicate de supraviețuire a implanturilor imediate (≥96%) atribuită în mare măsură îmbunătățirilor aduse în proiectarea implantului și modificarea suprafeței, succesul unor astfel de cazuri depinde de integrarea armonioasă și estetică a restaurării în aspectul general al pacientului. Complicațiile estetice au devenit inacceptabile în implantologia contemporană.
În cadrul unei recenzii sistematice, Chen și Buser au raportat că recesia țesutului moale medio-facial (>1mm) apare frecvent după extracția unidentară și tratamentul implantar imediat [între 9-41% (în medie 26%) din locații la 1-3 ani după plasare]. Într-un studiu clinic prospectiv, Cosyn și colab. au confirmat că, pentru plasarea imediată a implantului după extracția unidentară, chiar și în condiții ideale a existat un risc de recesie gingivală vestibulară semnificativă de >1mm de 30% la 1 an, și de 47% la 5 ani. În plus, pierderea a doi sau mai mulți dinți adiacenți generează adesea un os interproximal aplatizat, fiind dificil de menținut papilele și marginea gingivală vestibulară în limite estetice. În consecință, s-a propus evitarea plasării a două sau mai
Figurile: 1, 2. Aspectul dinților anteriori maxilari la prezentare; s-a observat o linie labială joasă în cursul zâmbetului.
multe implanturi adiacente, recomandându-se restaurarea în regiunea maxilară anterioară prin punți fixe, incluzând un pontic între, sau adiacent, implanturilor de sprijin.
Cazul de față descrie o reabilitare orală ce a inclus extracția celor patru incisivi maxilari și restaurarea cu coroane unidentare susținute de implanturi. Rezultatul estetic al tratamentului a fost un succes, concretizat prin menținerea integră a papilelor și a festonului natural al marginilor gingivale faciale. Specific în acest caz, condițiile clinice preoperatorii favorabile au avut o contribuție decisivă, chiar dacă s-au inserat implanturi adiacente.
RAPORT DE CAZ
O pacientă în vârstă de 66 ani și nefumătoare s-a prezentat cu incisivii maxilari compromiși prin carii recurente, la doi ani de la ultimul control stomatologic și întreținere parodontală (fig. 1, 2). Istoricul medical includea hipotiroidism controlat, încadrându-se în clasa ASA II (conform clasificării American Society of Anesthesiologists). Din anamneză, s-a reținut tratament ortodontic (la vârsta de 50 ani) și, ulterior, înlocuirea cu implanturi a dinților 1.4., 2.4., 2.5., 3.7., 4.5. și 4.6. compromiși prin procese carioase. Examinarea obiectivă a relevat restaurări compozite multiple extinse, asociate cu colorații și carii recurente în segmentul dentar canin-canin (fig. 3). Sondajul parodontal a obiectivat valori de până la 4mm; incisivii 1.2., 1.1. și 2.2. prezentau mobilitate de gradul 2, iar centralul 2.1. de gradul 3. S-a decelat fremitus în deplasările de intercuspidare și cele protruzive. Ocluzia se încadra în clasa I, cu overbite și over-
jet de 2mm. Linia mediană maxilară coincidea cu linia mediană a feței, dar cea mandibulară era deplasată spre dreapta cu 1,5mm.
După prezentarea opțiunilor terapeutice, inclusiv a avantajelor și dezavantajelor aferente, pacienta a optat pentru înlocuirea celor patru incisivi prin coroane unidentare cu sprijin implantar. Planificarea chirurgicală și protetică a cazului a fost efectuată în conformitate cu abordarea actualizată, bazată pe cele 10 principii destinate implanturilor unidentare imediate previzibile din zona estetică, propusă de Levine și colab în 2017.
(3) extracție minim traumatică utilizând o abordare fără lambou (dacă este posibil), cu menținerea totală a înălțimilor osoase și parodontale, vestibulare și orale, sănătoase; (4) amplasarea 3D a implantului în os sănătos, apical și oral deopotrivă, de-a lungul peretelui palatinal; (5) utilizarea unui implant mai îngust (cu diametrul între 3,3-4,1mm) comparativ cu un diametru mai mare (≥4,5mm) pe baza spațiului vestibular anticipat și planificat virtual preoperator (>2mm);
(6) grefarea osoasă pentru spațiul vestibular restant, cu utilizarea unui material cu substituție redusă
(resorbție lentă);
(7) grefare cu țesut conjunctiv recoltat palatinal și plasat în anvelopa vestibulară, pentru „conversia fenotipului”;
Trei principii protetice:
(8) managementul imediat sau întârziat al conturului profilului de emergență cu un bont de vindecare personalizat sau cu o restaurare provizorie unidentară fixată cu șurub;
(9) tehnică de amprentare cu bont de transfer personalizat pentru duplicarea zonei de tranziție subgingivală;
(10) restaurare finală cu șurub.
Evaluarea riscului estetic (principiul nr. 1)
Pe baza ERA de evaluare a riscului estetic (esthetic risk assessment, ERA), pacienta a prezentat un profil cu risc estetic scăzut (fig. 4). Este esențial ca înainte de implementarea tratamentului să se identifice gradul de complexitate și riscul asociat cu fiecare caz care implică zona estetică. ERA ajută întreaga echipă terapeutică să fie conștientă de la început de riscul chirurgical, facilitând în același timp comunicarea cu pacientul și permițând clinicienilor să determine dacă așteptările estetice ale pacientului sunt realiste sau nu.
Prezentul caz s-a demonstrat de la bun început a fi un caz SAC complex, chirurgical și protetic. Prin urmare, pacienta urma a fi tratată de o echipă experimentată (parodontolog, dentist restaurator și tehnician)
Figura:
3. Rx periapicale la prezentare. S-a remarcat eșuarea stomatologiei restauratoare, cu resorbție apicală din cauza ortodonției adulte. S-au obiectivat implanturile posterioare inserate anterior.
care folosește în mod obișnuit ERA ca listă de verificare estetică pentru dezvoltarea unui plan multidisciplinar. În acest caz, erau prezente numeroase categorii cu „risc estetic scăzut”, ceea ce a ajutat echipa să accepte opțiunea terapeutică aleasă de pacientă, constând în restaurarea unidentară a patru implanturi ce înlocuiau incisivii maxilari.
Planul tomografic (principiul nr. 2)
Scanarea CBCT a maxilarului a obiectivat peretele vestibular gros de 1-2mm asociat frontalilor. Pe baza literaturii de specialitate, un perete bucal gros (1mm fiind considerat gros) se regăsește doar la 1015% din dinții zonei estetice. Pentru plasarea imediată a implanturilor în maxilar, scanările CBCT sunt considerate standardul pentru a evalua: integritatea pereților vestibular și palatinal, precum și grosimea celui facial; poziția sagitală a rădăcinilor; osul bazal; forma alveolară; dinții adiacenți și nivelul osului interproximal. Pe baza acestor informații, clinicianul poate selecta dimensiunea adecvată a implantului și poate planifica o poziție 3D virtuală, folosind conceptul ghidajului protetic (când se selectează diametrul, lungimea și poziționarea 3D a implantului pe scanarea CBCT, în
Figura 4
Evaluarea riscului estetic al pacientei (ERA) redus.
FACTORII DE
Stare medicală
Fumat
Afișare gingivală, zâmbet total
Lăţimea breşei edentate
Forma coroanelor dentare
Statusul restaurator al dinţilor vecini
Fenotipul gingival
Infecţie la locul implantării
Anatomia ţesutului moale
Nivelul osos la dinţii adiacenţi
Fenotipul peretelui osos vestibular
Anatomia crestei alveolare
Aşteptările estetice ale pacientului
această etapă a planificării ar trebui luate în considerare principiile nr. 4, 5, 6, 8 și 9).
Implanturile cu diametru mare (≥4,5mm) trebuie evitate în zona estetică, deoarece reduc lățimea spațiului vestibular restant preplanificat. Implanturile cu diametru mai mic (≤4,3mm) sunt de preferat pentru că asigură un spațiu de >2mm. Implanturile anterioare maxilare trebuie inserate de-a lungul peretelui palatinal, cu o angulație care să faciliteze o restaurare cu șurub (fig. 5, 6).
Adâncimea verticală trebuie să fie între 3-4mm de la linia medio-facială a marginii gingivale finale dorite și stabilite pe ghidul chirurgical anatomic corect. Această adâncime permite suficient spațiu de rulare pentru un profil de emergență adecvat. Dacă se anticipează un implant cu diametrul mai mic (3,3-3,5mm) este nevoie de mai mult spațiu de rulare și implantul trebuie să fie plasat puțin mai adânc, însemnând
Sănătoasă, cu vindecare lipsită de evenimente
Nefumătoare
Linie joasă
1 dinte (≥ 7 mm)
1 dinte (≥ 6 mm)
Rectangulară
Intacți
Festonare ușoară, fenotip gros
Absentă
Țesut moale intact
≤ 5 mm față de punctul de contact
Grosime ≥ 1 mm
Fără deficit osos
Așteptări realiste
Fumat redus (< 10 țigări/zi)
Medie
1 dinte (< 7 mm)
1 dinte (< 6 mm)
Mediu
Cronică
Vindecare compromisă
Fumător înrăit
Ridicată
2 dinți sau mai mulți
Triunghiulară
Restaurați
Feston accentuat, fenotip subțire
Acută
Defecte de țesut moale
5,5-6,5 mm față de punctul de contact (≥ 7 mm până la punctul de contact
Grosime < 1 mm
Deficit osos orizontal
cu 0,5-1mm mai adânc față de cazul unui diametru obișnuit (fig. 5).
Distanța mezio-distală dintre umărul implantului și dinte trebuie să fie de cel puțin 1,5mm; în caz contrar, poate surveni pierderea atașamentului pe partea dintelui, cu reducerea înălțimii papilei. În cazul implanturilor adiacente multiple, distanța mezio-distală dintre umerii implantari ar trebui să fie peste 3mm; altfel, vârful osos interproximal nu poate fi menținut deasupra umărului implantului, iar consecința va fi pierderea papilei.
Dacă distanța mezio-distală este compromisă, trebuie evitate implanturile adiacente pentru a preveni pierderea osoasă și papilară; în loc, trebuie considerate fie un implant cu o unitate în consolă, terapie ortodontică pentru a crea spațiu adecvat, fie o proteză parțială fixă susținută de implant în cazurile cu absența a trei sau mai mulți dinți. În plus, este recomandată utilizarea unui design de implant
Deficit osos vertical
Așteptări nerealiste
cu comutare de platformă pentru a păstra înălțimea osului crestal și nivelul țesuturilor moi.
În cazul de față, cele patru implanturi maxilare au putut fi poziționate central în osul alveolar pe baza planificării virtuale CBCT. În plus, era disponibil un spațiu mezio-distal suficient pentru implanturi proiectate pentru coroane unidentare verificat pe wax-up diagnostic. ERA a ajutat echipa în examinarea unor criterii importante care au facilitat procesul decizional. Condițiile favorabile ale ERA evaluate la această pacientă includeau: pereții vestibular și palatinal groși, intacți pentru locațiile incisivilor; anatomia osoasă propice fiecărei poziții pe baza analizei CBCT; absența infecției intraosoase; o linie labială joasă; și o situație care a permis amplasarea fiecărui implant într-o poziție de fixare cu șurub (fig. 7, 8). De asemenea, ERA a confirmat că așteptările estetice ale pacientei erau realiste.
Cazul a fost planificat cu implanturi de 3,3x10mm pentru incisivii laterali, iar pentru locațiile centralilor 4,1x10mm (Straumann® Bone Level Tapered Roxolid® SLActive®)
Medicul restaurator și specialistul parodontolog au revizuit planul terapeutic aprobat de pacientă:
• Ședința protetică inițială, cu prepararea și restaurarea provizorie a segmentului canin-canin (fig. 9, 10);
• Prima ședință chirurgicală, cu plasarea imediată a implanturilor în locațiile 1.2. și 2.2.;
• A doua etapă chirurgicală, cu inserarea imediată a implanturilor în locațiile 1.1. și 2.1.;
• A doua ședință protetică, pentru managementul conturului de emergență prin restaurări provizorii unidentare cu sprijin implantar și fixare cu șurub (cu ajustări în cadrul ședințelor de control);
• A treia ședință protetică, pentru amprentarea finală, fabricarea coroanelor definitive și livrarea restaurărilor;
• În cele din urmă, planul prevedea o gutieră nocturnă și ședințe de control la intervale de câte 3 luni.
Extracția minim traumatică (principiul nr. 3)
Aceasta are ca scop protejarea peretelui vestibular și a vârfului osos interproximal. Este importantă verificarea integrității atât a pereților vestibulari, cât și a celor palatinali înainte de a se trece la plasarea imediată a implanturilor. Dacă tabla vestibulară nu este total intactă, ar trebui considerate modalități alternative, cum ar fi temporizarea plasării implantului (la 6-8 săptămâni după extracție) cu regenerare osoasă ghidată, sau conservarea alveolei cu inserarea implantară ulterioară (la 3-6 luni postextracțional), pentru a minimiza riscul unor rezultate estetice suboptime asociate cu modificări dimensionale imprevizibile ale țesuturilor moi și dure.
Amplasarea 3D a implantului (principiul nr. 4)
S-a fabricat un șablon chirurgical anatomic corect prin duplicarea restaurării provizorii din rășină acrilică transparentă (fig. 11). Ghidul s-a folosit în etapa chirurgicală pentru inserarea implanturilor în poziții ghidate protetic, în conformitate cu principiul nr. 2 , când cazul a fost proiectat virtual în software-ul de planificare CBCT. Cu avansarea chirurgiei implantare ghidate de calculator, pentru a atinge același obiectiv se poate utiliza un ghid chirurgical tipărit sau frezat 3D, sau o intervenție chirurgicală de implantare cu navigație dinamică.
Malpoziția implantului este o cauză majoră a complicațiilor estetice în stomatologia implantară. Poziționarea exagerat de bucală a unui implant inserat imediat crește șansele resorbției osului facial, ducând la pierderea gingivală marginală medio-vestibulară și la o recesie de trei ori mai mare a mucoasei vestibulare. În cazul implanturilor plasate în alveolele anterioare, trebuie utilizată freza de profil osos (specifică tipului de implanturi utilizate) de-a lungul peretelui palatinal, înainte de inserare pentru a preveni devierea vestibulară a implantului. Pe baza proiectării filetului, la inserarea imediată se recomandă utilizarea
implanturilor conice la nivel osos, cu design de comutare a platformei, pentru a evita concavitățile bucale și a îmbunătăți valorile cuplului de inserție. Cu toate acestea, malpoziția poate surveni în orice direcție sau în toate direcțiile (vestibulo-oral, mezio-distal și corono-apical). Opțiunile terapeutice pentru gestionarea complicațiilor care decurg din malpoziția implantului variază de la grefarea cu țesut moale, la utilizarea bonturilor personalizate și până la îndepărtarea implantului. În cazul de față, în prima ședință chirurgicală s-a încercat plasarea imediată a implanturilor în pozițiile dentare 1.2. și 2.2. Locația incisivului lateral 1.2. a fost lipsită de evenimente, fiind aplicate toate cele cinci principii chirurgicale. La nivelul controlateralului 2.2. însă, din cauza osteotomiei practicată inițial ușor mai înclinată mezial, stabilitatea primară a fost suboptimă după corectarea ulterioară a locației implantului pentru o angulație adecvată. În scopul unui rezultat estetic optim, pe baza protocolului cu cele 10 principii-cheie, parodontologul a decis întreruperea procedurii de inserare a implantului în poziția 2.2. S-a practicat conservarea alveolei cu material de substituție osoasă și colagen (Bio-Oss® Collagen, Geistlich Pharma) iar zona a fost dublată cu o grefă de țesut conjunctiv (connective tissue graft, CTG), temporizând amplasarea implantului în cea de-a doua vizită chirurgicală, atunci când era planificată extracția incisi-
vilor centrali cu plasarea imediată a implanturilor.
Utilizarea unui implant cu diametrul îngust ≤4,3mm (principiul nr. 5)
În acest caz, s-au ales implanturi cu diametrul de 3,3mm pentru incisivii laterali, respectiv 4,1mm pentru centrali (fig. 12, 13). Atât în studiile efectuate pe animale, cât și în cele umane, s-a demonstrat că plasarea imediată a implantului nu poate preveni remodelarea osoasă și resorbția crestală după extracție. Resorbția osoasă este mai pronunțată la nivelul peretelui vestibular față de cel palatinal, conducând la recesia mucoasei vestibulare. În cel mai sumbru scenariu, această prăbușire a peretelui vestibular poate provoca expunerea vestibulară a implantului.
Pentru a păstra tabla facială, Rosa și colab. au propus măsurarea dimensiunii vestibulo-orale a alveolei și asigurarea unui spațiu restant de 3 mm față de peretele bucal la selectarea diametrului implantar. Autorii împărtășesc același principiu de a asigura un spațiu de 2-3 mm (fig. 7, 8, 13). În cazul maxilarului anterior, se poate alege fie un implant obișnuit, fie unul cu platformă îngustă. În situația cu implanturi multiple, atunci când se selectează diametrul implantului, trebuie luată în considerare și dimensiunea mezio-distală, astfel încât să se respecte distanța minimă de 3mm între implanturi și de 1,5mm între implant și dinte.
Figura: 5. Vederea vestibulară a planificării CBCT virtuale pentru situsurile 1.2.-2.2. cu implanturi conice la nivel osos. Scopul este de a plasa implanturile cu cel puțin 1 mm sub limita mediobucală a peretelui vestibular intact, și la același nivel orizontal (laterale și centrale). Implanturile aferente incisivilor laterali au avut un diametru îngust de 3,3 mm, necesitând o amplasare cu 0,5-1 mm mai adâncă decât cele pentru centrali, cu un diametru obișnuit de 4,1 mm. Se remarcă spațiul adecvat între implanturi.
Figura: 6. Vederea palatinală a planificării CBCT virtuale pentru situsurile 1.2. – 2.2. Se observă o poziție favorabilă protetic de-a lungul pereților palatinali pentru restaurările finale cu șurub.
Grefa osoasă pentru spațiul vestibular cu material de substituție redusă (principiul nr. 6)
După inserarea implanturilor, s-a practicat grefarea osoasă cu un mineral osos bovin cu substituție redusă (low-substitution bovine bone mineral, Bio-Oss Collagen) compactat în spațiul restant (fig. 14). Raționamentul pentru alegerea materialului de grefare cu resorbție lentă este de a compensa procesul de modelare și remodelare la care va fi supusă alveola postextracțională. În plus, un perete vestibular stabil poate susține țesutul moale de acoperire pe termen lung. Într-un studiu pe câini cu durata de 6 luni (echivalent cu 1,5 ani la om) plasarea vestibulară a unei xenogrefe s-a dovedit a compensa resorbția osoasă postextracțională și a creat un perete mai gros și poziționat mai crestal în comparație cu locațiile de control în care au fost plasate numai implanturi imediate fără grefarea osoasă a spațiului vestibular. Și un studiu clinic controlat randomizat a demonstrat rezultate similare la om, unde plasarea unei xenogrefe a redus semnificativ resorbția osoasă bucală după extracție și implantarea imediată.
Grefarea gingivală vestibulară (principiul nr. 7)
Pentru fiecare situs implantar, s-a recoltat câte o grefă de țesut conjunctiv din zonele premolare palatinale. Aceste grefe s-au plasat individual în anvelopa vestibulară, până la nivelul tablei osoase bucale intacte (fig. 15, 16). Deși osul este structura subiacentă de susținere responsabilă pentru conturul general al țesuturilor moi, grosimea tisulară de acoperire s-a dovedit a influența comportamentul osului crestal în procesul de formare a lățimii biologice și este un factor important pentru determinarea stabilității osului crestal periimplantar. Atât studiile pe animale, cât și cele umane controlate prospective au arătat că un țesut moale subțire accentuează pierderea osoasă marginală în comparație cu un fenotip gros, indiferent de designul platformei implantului (cu sau fără schimbare de platformă).
Un studiu controlat randomizat efectuat pe durata a 2 ani a raportat un câștig de 34,3±20,8% în grosimea țesuturilor moi în grupul CTG (connective tissue graft, CTG) comparativ cu o reducere de 9,9±13,8% în grupul de control non-CTG atunci când implanturile au fost plasate imediat cu xenogrefă în ambele grupuri. Kan și colab. nu au observat nicio diferență semnificativă în nivelul mucoasei faciale după o monitorizare medie de 2,15 ani atunci când s-a efectuat grefarea osoasă bucală și CTG împreună cu plasarea imediată a implantului și restaurarea provizorie atât în cazurile cu fenotip subțire, cât și în cele cu fenotip gros. În plus, toate locațiile implantare au prezentat fenotipuri parodontale groase la examinările ulterioare, indiferent de fenotipul inițial.
Aceste studii sugerează că un fenotip mai subțire poate fi transformat într-un fenotip mai gros din punct
Figurile: 7, 8. Secțiune transversală a situsurilor 1.1. (fig. 7) și 2.1. (fig. 8) ce obiectivează un perete vestibular gros (>1 mm) și o anatomie favorabilă pentru inserarea de implanturi imediate în fiecare locație, de-a lungul peretelui palatinal, asigurând un spațiu restant de> 2 mm.
de vedere morfologic și comportamental prin „conversia fenotipului”. În cadrul unui studiu controlat randomizat, Van Nimwegen și colab. au comparat inserarea imediată a implantului și restaurarea provizorie în zona estetică cu și fără CTG și au constatat un nivel localizat semnificativ mai coronar al mucoasei medio-faciale atunci când a fost plasată o grefă CTG. Într-un studiu retrospectiv în care scorurile estetice roz și alb au fost evaluate la un total de 98 implanturi anterioare maxilare (protocoale de plasare de tip 1 până la tip 4) s-a constatat că utilizarea CTG (33% din cazuri) a îmbunătățit rezultatul estetic, în principal prin creșterea conturului alveolar.
Un beneficiu suplimentar al îngroșării țesuturilor moi este mascarea materialului restaurator subiacent și/ sau al implanturilor. Când grosimea țesuturilor moi este sub 2mm, influența devine mai vizibilă clinic.
Figurile: 9, 10. Aspectul dinților preparați (fig. 9) și al restaurărilor temporare fixe ale segmentului canin-canin (medicul restaurator, Dr. Zola A. Makrauer), prelucrate în laborator (fig. 10). 11. Restaurarea provizorie a fost duplicată pentru a crea ghidul chirurgical anatomic
corect, cu decupare pe versantul oral pentru a permite plasarea palatinală la nivelul tuturor alveolelor. 12. Vedere palatinală a ghidului chirurgical pe poziție, cu implanturile corespunzător 1.2. și 2.2. (cu diametrul de 3,3 mm), și indicatori de 3,5 mm corespunzător 1.1. și
2.1. (cu diametrul 4,1 mm). 13. Locațiile centralilor cu spațiile restante vestibulare >2 mm. 14. După plasarea implanturilor 1.2., 1.1. și 2.1. spațiile restante au fost augmentate circumferențial cu grefă pe bază de os bovin cu resorbție lentă. 15. Grefe conjunctive
subepiteliale palatinale recoltate bilateral, din zonele premolare, și suprapuse pe aspectele vestibulare ale locațiilor implantare, fiind suturate apoi la suprafața internă a anvelopelor cu fire rezorbabile. 16. Sutura finală cu polipropilenă 6-0, cu ușoară presiune pentru a preveni colapsul papilelor. 17. Cilindrii temporari de titan poziționați și „umbrirea” culorii dentare. 18. Restaurarea provizorie a fost secționată pe linia mediană, iar laturile palatinale au fost îndepărtate. 19. Restaurările
provizorii au fost inserate intraoral și s-au fixat pe bonturile provizorii de titan cu compozit fluid. 20. Cele două secțiuni au fost separate în restaurări provizorii individuale folosind un disc diamantat și apoi s-au lustruit pentru a începe faza de gestionare amânată a conturului profilului de emergență. Întrucât exista un exces tisular, țesuturile au fost împinse ușor spre vestibular prin contururi subgingivale, în timp ce contururile interproximale subgingivale plate au ajutat la dezvoltarea papilelor.
21. Pacienta a purtat restaurările temporare 2 luni, cu două ședințe de ajustare pentru modelarea țesuturilor moi. Restaurările temporare sunt utilizate ca „model” pentru cele finale. Se remarcă faptul că zonele interproximale au fost lăsate deschise pentru conformarea papilară. După 2 luni, contururile finale ale țesuturilor moi au fost favorabile pentru a trece la etapa restaurării finale.
Figurile:
22. Fabricarea bonturilor de transfer individualizate pentru fiecare restaurare implantară.
23. Aspectul vestibular al bonturilor de amprentare personalizate.
24. Vederea ocluzală a bonturilor de amprentare personalizate. Pe versantul vestibular se observă cantitatea de rășină corespunzătoare zonei de tranziție subgingivală susținută de implanturile plasate de-a lungul pereților palatinali cu ajutorul șablonului chirurgical corect anatomic.
25. Amprenta completă a arcadei maxilare în lingură deschisă, cu polivinil siloxan și bonturi de amprentare personalizate încorporate.
26. Modelul master care arată adâncimea subgingivală a implanturilor plasate palatinal și zona de tranziție duplicată și copiată prin tehnica de amprentare cu bonturi personalizate.
27. Coroanele finale solo fixate cu șurub în pozițiile dentare 1.2. până la 2.2. și coroane de porțelan la caninii 1.3. și 2.3. (la 1 an după livrare și la 2,5 ani după plasarea implanturilor) (proceduri de laborator: Tony Cirigliano, CDT)
ox asil ®
pgrade
When something excellent becomes even better.
Acest nou material de amprentare iese în evidență în orice competiție.
» Silicon de condensare ce prezintă o prepolimerizare înainte de amestec oferind un efect "snap-set" similar siliconilor de adiție
» garantând un timp de amestec și de lucru fără prepolimerizare
» reproducere precisă a celor mai fine detalii
» stabilitate dimensională pe termen lung.
Giving a hand to oral health.
Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI; Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com Marketing Assistant - Oana Dobrea 0757.071.727, oana.dobrea@kulzer-dental.com | Sales Reprezentative - Mădălina Floroiu 0764.031.300, madalina.floroiu@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania
Figurile:
28. Aspectul restaurărilor la 2,5 ani după plasarea implanturilor. Sunt planificate viitoare restaurări cu acoperire totală pentru segmentul frontal mandibular. S-a utilizat bandă de teflon și rășină compozită pentru a închide orificiile de acces ale șuruburilor.
29. Aspectul maxilarului restaurat final (implanturile corespunzătoare premolarilor erau inserate anterior prezentării).
30. Aspectul zâmbetului la 2,5 ani după plasarea implanturilor. Se remarcă linia labială joasă și afișajul gingival redus.
31, 32. Secțiuni CBCT ale locației 1.1. (fig. 31) și 2.1. (fig. 32) la 2,5 ani după plasarea implanturilor; s-a menținut grosimea vestibulară de 2mm, respectiv 2,2mm prin utilizarea biomaterialului cu resorbție lentă.
Managementul imediat sau întârziat al conturului de emergență (principiul nr. 8) În cazul de față, managementul a început cu restaurarea provizorie fixă a segmentului canin-canin înainte de extracții. Decizia a fost luată pentru a permite vindecarea transmucoasă completă și a amânat gestionarea conturului până la vindecarea finală a tuturor celor patru locații implantare (fig. 17-20). Cosyn și colab. au demonstrat că în zona estetică înălțimea medie a papilei în ambrazurile dintre 2 implanturi (3,3mm), dintre implant-pontic (3,2mm) și pontic-pontic (3,7mm) a fost mai mică decât cea din am-
brazura formată de dinte-pontic (4,2mm) și dinte-implant (4,1mm). În situațiile cu lipsa mai multor dinți adiacenți, ambrazurile implant-implant și implant-pontic au prezentat înălțimi papilare comparabile, și similitudini în umplerea ambrazurii și în măsurarea indicelui papilei, indicând faptul că un implant cu pontic poate să funcționeze la fel de bine ca și implanturile adiacente. În acest caz, coroanele provizorii individuale convertite au fost în mod deliberat subconturate subgingival, iar ambrazurile au fost lăsate intenționat deschise pentru a permite regenerarea papilei. Coroanele temporare individuale au
fost fabricate din rășină acrilică pe baza restaurării provizorii fixe originale cu șase unități. Gestionarea conturului a fost finalizată cu compozit fluid, iar bonturile temporare s-au atașat adeziv la coroanele temporare acrilice cu un agent adeziv. Cilindrii temporari au fost micro-gravați și s-a aplicat un compozit fluid opac pentru a bloca culoarea metalică a titanului cu scopul de a preveni nuanța gri în coroanele temporare. Contururile coroanelor individuale provizorii au fost ajustate de către medicul restaurator în cadrul celor două ședințe de control. Țesuturile moi au fost lăsate să se maturizeze pe o durată de peste 2 luni înainte de fabricarea restaurării definitive, care urma să înceapă cu crearea bonturilor de transfer individualizate (principiul nr. 9).
Tehnica de amprentare cu bont de transfer individualizat (principiul nr. 9)
După 2 luni, când s-au obținut forma dorită și profilul de emergență corespunzător (fig. 21), au fost fabricate bonturile de transfer individualizate pentru a înregistra cu precizie în amprentă zona de tranziție a coroanelor provizorii individuale (fig. 22-25). Bonturile
de transfer personalizate au fost fabricate prin copierea contururilor subgingivale ale coroanelor temporare în zona de tranziție. Apoi, la tijele de amprentare s-a adăugat rășină cu priză rapidă. Această metodă permite tehnicianului să obțină o dublură a zonei de tranziție a coroanelor temporare ca model pentru restaurările finale.
Restaurare finală cu șurub, de câte ori este posibil (principiul nr. 10)
Pacienta a fost foarte mulțumită de rezultatul final, care a constat în patru coroane individuale pe incisivi, din ceramică presată, fixate cu șuruburi și cu sprijin implantar pe bonturi titanice, alături de două coroane cu acoperire totală din porțelan pe zirconia la nivelul caninilor, cimentate cu ionomer de sticlă modificat cu rășină (fig. 26-30). La controalele efectuate la 2,5 și la 3,5 ani după plasarea implanturilor, s-a constatat menținerea în limite estetice a marginii gingivale (festonată și simetrică), a papilelor precum și a peretelui vestibular (fig. 28 și fig.
Figurile: 33. Rx periapicală la 3,5 ani după plasarea implanturilor. Înălțimile osoase interproximale au fost menținute prin utilizarea grefelor cu resorbție lentă compactate alveolar în momentul plasării implanturilor. 34. Aspectul la 3,5 ani după plasarea implanturilor. Se constată menținerea armonioasă a papilelor, mulțumită managementului osos interproximal realizat prin utilizarea meticuloasă a conceptului cu cele 10 principiicheie. Pe versantul vestibular al 1.3. se remarcă recesie marginală minoră.
35. După 3,5 ani de la inserarea implanturilor, se evidențiază aspectul estetic gingival obținut prin „conversia fenotipului”.zonei de tranziție subgingivală susținută de implanturile plasate de-a lungul pereților palatinali cu ajutorul șablonului chirurgical corect anatomic.
35
35). Rate de supraviețuire ridicate pot fi atinse atât cu restaurări implantare cimentate, cât și cu cele fixate cu șuruburi. Cu toate acestea, în datele colectate, protezele retenționate prin cimentare au prezentat rate mai mari de complicații tehnice și formare de fistule supurate. Un studiu de laborator in vitro a demonstrat dificultatea extremă de a îndepărta complet excesul de ciment după fixarea unei singure coroane implantare. Cu cât marginile restaurării au fost amplasate mai profund, cu atât cantitatea excesului de ciment a fost mai mare. Când în zona estetică se inseră unul sau mai multe implanturi adiacente, acestea trebuie plasate corect la 1mm subcrestal, ceea ce pare a fi mai provocator, dacă nu chiar imposibil, pentru îndepărtarea completă a excesului de ciment, deoarece zonele interproximale sunt în fapt și mai adânci, prin localizarea festonată, mai coronară a nivelului osos. Astfel, se recomandă restaurări fixate cu șuruburi, atât la implanturile unidentare, cât și la cele multiple adiacente, cu o posibilă necesitate de corectare protetică a angulației.
Totuși, pentru a putea realiza o restaurare cu șuruburi, implanturile trebuie poziționate și protetic corect, așa cum este descris în principiile enumerate (chiar și cu ajutorul unui șurub angulat) și utilizând un ghid chirurgical corect din punct de vedere anatomic. Pentru a asigura succesul estetic, este necesară o planificare și o execuție minuțioasă începând cu prima vizită; acesta a fost impulsul autorilor pentru dezvoltarea conceptului cu cele 10 principii ce trebuie utilizate secvențial. În cazurile în care cimentarea nu poate fi evitată, marginea restauratoare trebuie plasată la cel mult 1mm subgingival pe bonturile personalizate. Sigiliul mucoasei periimplantare, un atașament epitelial joncțional cu fibre de țesut conjunctiv circulare, este mai fragil în comparație cu lățimea biologică unde există atașarea perpendiculară la dinții naturali a fibrelor conjunctive. Extrudarea cimentului la așezarea unei coroane pe implant poate perturba acest atașament celular la implant, iar cimentul se poate „strecura” mult dedesubt.
Ar trebui evitate rășina și alte cimenturi radiotransparente, deoarece lipsa radioopacității le face nedetectabile în identificarea timpurie pe radiografiile obligatorii postcimentare. În plus, cimenturile rășinice care sunt și bacteriofile pot fi o parte importantă a etiologiei periimplantitei. În schimb, cimenturile radioopace, precum cele care conțin zinc, permit detectarea ușoară și au proprietăți farmaceutice antimicrobiene, fiind prin urmare recomandabile.
sensibilă la tehnică și care impune abilități suplimentare, ea ar trebui să fie efectuată de o echipă experimentată (specialist implantolog, dentist restaurator și tehnician).
Acest caz a arătat că se pot obține rezultate estetice superioare la înlocuirea mai multor dinți adiacenți în zona estetică, dacă cele 10 principii menționate mai sus sunt urmate secvențial, respectând distanța minimă orizontală între implanturi în condiții anatomice adecvate. Toate cazurile care implică zona estetică încep cu o evaluare a riscurilor, împărtășită apoi de întreaga echipă, astfel încât complexitatea misiunii fiecărui membru să fie înțeleasă împreună cu dorințele și așteptările pacientului (principiul nr. 1).
[Prezentul caz a oferit o situație clinică excelentă pentru plasarea a patru implanturi adiacente: linie labială joasă, perete vestibular gros (>2mm) și condiții anatomice favorabile vestibulo-oral și apico-coronar].
gros (principiul nr. 7); managementul imediat sau întârziat al conturului pentru a crea un profil de emergență ideal și o zonă de tranziție adecvată (principiul nr. 8); folosirea unei tehnici cu bont de transfer personalizat pentru a înregistra cu precizie în amprentă zona de tranziție dezvoltată (principiul nr. 9); și, în cele din urmă, inserarea unei restaurări finale cu șurub ori de câte ori este posibil pentru a preveni complicațiile legate de ciment (principiul nr. 10). Fiecare cheie secvențială prezentată este crucială pentru obținerea succesului în zona estetică. Dacă survine o complicație intrachirurgicală (principiile nr. 3 până la 7), chirurgul ar trebui să considere întreruperea procedurii și alegerea fie a unei abordări de temporizare a inserării implantului (amânare cu 6-8 săptămâni), fie conservarea crestei (așa cum s-a realizat în locația incisivului 2.2. din cazul prezentat).
CONCLUZII
Inserarea imediată a implantului în zona estetică oferă avantajele evidente în privința scurtării duratei de tratament cu morbiditate chirurgicală redusă, cu posibilitatea obținerii unui rezultat roz și alb excepțional. Fiind o procedură SAC complexă,
Urmează: planificarea 3D virtuală meticuloasă CBCT cu o abordare ghidată restaurator de-a lungul peretelui palatinal pentru a alege un diametru al implantului acordat dimensiunii spațiului vestibular >2mm pentru o restaurare cu șurub, folosind un ghid chirurgical anatomic corect (principiul nr. 2); extracția minim invazivă pentru a menține integritatea totală a alveolei (principiul nr. 3); plasarea unui implant cu platformă schimbată și diametru redus într-o poziție 3D corectă pentru a asigura o dimensiune a spațiului vestibular >2mm la inserare (principiile 4 și 5); augmentarea vestibulară cu grefă osoasă cu resorbție lentă pentru a modera efectele resorbției osoase bucale (principiul nr. 6); utilizarea unei grefe conjunctive pentru a preveni recesia mucoasei vestibulare, a crește grosimea țesuturilor moi și a îmbunătăți contururile bucale, permițând în același timp conversia fenotipului spre unul mai
Se recomandă o abordare în echipă pentru a combina expertiza individuală și experiența specialistului implantolog, a dentistului restaurator și a tehnicianului cu scopul de a oferi un rezultat estetic. La pacienții cu risc estetic redus apreciat cu ajutorul scorului ERA (așa cum a fost în cazul pacientei de față), o echipă experimentată trebuie să poată duplica succesul obținut în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, pacientul ar trebui să fie conștient de complexitatea cazului său și de consecințele potențiale ale unui rezultat „subideal”. ERA permite echipei să determine cât de realiste sunt așteptările estetice ale pacientului (de exemplu, marginile gingivale sau papilele care nu revin pe deplin la pozițiile pre-chirurgicale). Dacă este respectată strict, abordarea pe baza celor 10 principii oferă o listă de verificare secvențială sau o „securitate stratificată” pentru un rezultat terapeutic de succes, fără complicații.
COVID-19 și medicina dentară: considerente biologice, strategii și modalități de testare
⊲ DENTISTS AND TESTING
Despre autori:
Bruce Lieberthal, DMD
Vice President and Chief Innovation Officer, Henry Schein, Inc., Melville, New York
Laurie K. McCauley, DDS, MS, PhD
Dean, William K. and Mary Anne Najjar
Professor of Periodontics, University of Michigan School of Dentistry, Ann Arbor, Michigan
Cecile A. Feldman, DMD, MBA
Dean and Professor of Dentistry, Rutgers School of Dental Medicine, Rutgers University, Newark, New Jersey
Daniel H. Fine, DMD
Professor and Chair, Department of Oral Biology, Rutgers School of Dental Medicine, Senior Associate Dean, School of Graduate Studies, Rutgers University, Newark, New Jersey
Acest articol se va concentra asupra problemelor biologice legate de infecție și boală, tipurile de testare COVID-19 dezvoltate pe baza acestor principii biologice, modalitățile prin care testele sunt evaluate și cum pot fi utilizate pentru a proteja atât pacienții, profesioniștii din domeniul stomatologiei, cât și afiliații cabinetului.
Pandemia COVID-19 a creat un nou mod de vizualizare a sănătății publice din perspectiva sănătății orale. În timp ce în ultimii 50 ani au apărut mai multe focare de boli infecțioase, niciuna nu a afectat mai mulți oameni la nivel mondial decât aceasta. Pandemia actuală a forțat comunitatea globală să ia în considerare modul în care acțiunile de zi cu zi pot afecta familia, prietenii, colegii și pacienții. Termenii precum testarea, urmărirea contactelor, transmiterea infecției și vaccinarea au devenit obișnuiți. De asemenea, pandemia a avut un impact major asupra înțelegerii oamenilor cu privire la expunerea profesională, a modelării afacerilor, dar mai ales a importanței științei pentru societate.
Acest articol se va concentra asupra modului în care profesioniștii din
Figura: 1. Ilustrarea virusului SARS-CoV-2. Se observă proteina spike care se extinde la nivelul suprafeței învelișului (proteina E).
domeniul stomatologiei pot fi deserviți cel mai bine prin înțelegerea modului de a se proteja pe ei înșiși, asociații și pacienții lor, abordând: (1) biologia virusului; (2) de ce este importantă testarea; (3) ce tipuri de teste sunt disponibile, principalele rațiuni pentru fiecare test și când pot fi efectuate testele cel mai eficient; (4) evaluarea testării; (5) testarea în cabinetul stomatologic și reducerea anxietății prin testare. Scopul este de a actualiza practicile sigure și modul în care acestea pot fi mai bine puse în aplicare într-un cadru de cabinet stomatologic.
BIOLOGIA VIRUSULUI
SARS-COV-2
COVID este o boală infecțioasă inițiată de un coronavirus. Spre deosebire de infecțiile generate de bacterii, care pot coloniza suprafețele, dobândesc nutriție și se pot
cum ar fi o „acadea” care proemină la suprafața virusului (fig. 1). De obicei, receptorii de pe suprafața MCM, numiți receptori ai enzimei de conversie a angiotensinei 2 (angiotensin-converting enzyme 2, ACE2), interacționează cu proteina spike a SARS-CoV-2 într-o manieră de tip „cheie și zăvor”.
Proteina spike este apoi atacată de o protează, îndepărtând porțiunea S1 a spinului și eliberând porțiunea S2 și tulpina „acadelei” active pentru fuziunea cu MCM (fig. 2). Această fuziune deschide un canal în celulă, permițând ARN-ului viral asociat cu proteinele N stabilizatoare să pătrundă în citoplasma celulei printr-un proces numit endocitoză. Această veziculă endocitotică / invaginată (endolizozom) permite ARN-ului viral să se deplaseze prin citoplasma celulară și să intre în reticulul endoplasmatic ribozomal dur. Aici ARN-ul viral cooptează ribozomii, comandându-le producerea și asamblarea proteinelor virale prin intermediul ARN polimerazelor dependente de ARN.
diviza, virusurile nu se pot înmulți fără o gazdă viabilă. Pentru ca un virus să se dezvolte, este necesar să se atașeze și să invadeze celulele vii / care se divid și apoi să utilizeze echipamentul celular pentru a se reproduce. Un virus nu se va reproduce în celule care nu sunt vii. Particulele virale ale sindromului respirator acut sever (SARS) sunt infinit de mici, și într-o picătură de ploaie ar încăpea aproximativ 1 trilion de astfel de particule minuscule.
Pentru a înțelege SARS-CoV-2, este foarte importantă aprofundarea pașilor necesari pentru inițierea bolii. Infecția virală SARS-CoV-2 începe cu interacțiunea proteinei spike extinse spre exterior (coroana) cu celula gazdă prin interacțiunea dintre spin și receptorii de pe suprafața membranei celulare a mamiferelor (mammalian cell membrane, MCM). Proteina spike apare ca și 1
Proteinele N se leagă de ARN-ul viral pentru stabilizare și permit ARN-ului rezistent să pătrundă în complexul Golgi pentru a asambla în continuare proteinele spike, M și E formate în veziculele Golgi (fig. 1). Aceste vezicule se deplasează spre porțiunea internă a membranei celulare exterioare, fuzionează cu membrana celulară și secretă noi virioni SARS-CoV-2 integrali (particule virale complete) cu coroană spike (fig. 3). Se estimează că întregul proces de la început până la sfârșit durează 10 ore
SARS afectează foarte probabil epiteliul lingual și nazal, deoarece gustul și mirosul sunt simptome distinctive ale bolii. Astfel, probabil că saliva și nazofaringele sunt surse bune pentru detectarea virală în stadiile incipiente ale bolii. Pe măsură ce boala continuă, virusul migrează probabil către țesutul pulmonar pentru a provoca leziuni
progresive, morbiditate și, eventual, mortalitate.
TESTAREA
SARS-CoV-2 este un coronavirus care pare să fi fost transmis de la lilieci la pangolini și la oameni, deși sunt încă necesare multe cercetări pentru a stabili această teorie. Secvența SARS care a fost lansată inițial în China a permis ca testarea și dezvoltarea vaccinului să progreseze într-un ritm fără precedent. Secvențierea a oferit laboratoarelor de cercetare oportunitatea de a dezvolta teste antigenice, moleculare și de anticorpi care să permită lucrătorilor din sănătatea publică identificarea potențialilor purtători ai virusului.
Prelevarea unei probe din nazofaringe, nas, orofaringe sau cavitatea orală (salivă) este cea mai convenabilă metodă de testare pentru identificarea purtătorilor de virus. Deoarece se crede că boala este transmisă prin aerosoli și picături, purtarea măștii s-a dovedit a fi o modalitate de reducere a transmiterii de la o persoană la alta a virusului. Întrucât aerosolii derivă din nas (strănut) și gură (respirație și tuse), testarea s-a concentrat pe probele prelevate din nas sau cavitatea orală. Un test pozitiv ar trebui să aibă ca rezultat izolarea sau carantina purtătorului și a contactelor acestuia pentru a limita răspândirea transmiterii virale.
MODALITĂȚI DE TESTARE
Testele COVID-19 pot fi împărțite în două categorii principale: teste pentru infecția curentă și teste pentru infecția și boala din trecut. Testarea infecției actuale poate fi împărțită în teste moleculare și teste antigenice.
Testele moleculare
Sunt teste de diagnostic care detectează semnătura genetică a viru-
sului. Când se colectează o probă, virusul ARN este transformat experimental în ADN, care este amplificat, de obicei folosind reacția în lanț a polimerazei în timp real, RT-PCR (real-time polymerase chain reaction, RT-PCR) pentru a genera milioane de copii ale ADN-ului. ADN-ul se leagă de o sondă complementară care conține un marker fluorescent legat (far), a cărui intensitate este măsurată prin emisia de lumină fluorescentă detectată prin spectrofotometrie, care indică nivelul de SARS-CoV-2 colectat. Acest lucru necesită de obicei un laborator cu un echipament PCR care amplifică ADN-ul și un cititor care citește intensitatea și cuantifică ADN-ul amplificat. Printre aceste teste moleculare se numără PCR - reacția în lanț a polimerazei (polymerase chain reaction, PCR), LAMP - amplificare izotermă mediată în buclă (loop-mediated isothermal amplification, LAMP) și NAAT - test de amplificare a acidu-
Figura: 2. Ilustrația interacțiunii proteinei spike cu membrana celulei pulmonare. Proteina spike este formată din două secțiuni (S1 și S2). O enzimă protează îndepărtează segmentul S1 și lasă porțiunea S2 disponibilă pentru interacțiunea cu receptorul ACE2 de pe membrana celulară. Apoi, fuzionează cu membrana celulară (verde deschis) care deschide un canal (vizualizat în porțiunea dreaptă superioară a diagramei) pentru intrarea ARNului viral stabilizat de proteina N în citoplasma celulei de mamifer.
lui nucleic (nucleic acid amplification test, NAAT)
Utilizarea balizelor moleculare este un mod extrem de sensibil de detectare a unui semnal, iar balizele pot fi multiplexe și proiectate pentru a indica atât prezența SARS, cât și a mutanților în cadrul regiunilor spike, nucleocapsidă și de înveliș. Testele moleculare durează de obicei de la o oră la mai multe ore, sau până la câteva zile, pentru a fi finalizate și necesită adesea echipamente de laborator costisitoare și tehnicieni cu înaltă pregătire. În general, aceste teste sunt cele mai exacte (adică oferă cea mai bună sensibilitate și specificitate, caracteristici care vor fi detaliate ulterior) și detectează virusul atât în momentul cel mai timpuriu, cât și la cele mai reduse concentrații. Testele moleculare sunt de obicei și cele mai costisitoare, dar cele mai sigure. Totuși, la fel ca în cazul oricărui test, colectarea slabă a probelor poate submina fiabilitatea.
Testele antigenice
Sunt teste diagnostice concepute pentru a detecta unul sau mai mulți antigeni virali (proteine). Proba este colectată din nazofaringe sau regiunea nazală anterioară. Proba este apoi plasată într-o soluție tamponată și poziționată pe un lăcaș mic de pe un cartuș dreptunghiular din plastic cu susținere manuală. Materialul curge în aval pe o serie de tampoane stivuite: un tampon de probă, un tampon de conjugare, un tampon de detectare și un tampon de absorbție. Fiecare platformă are o funcție unică.
Tamponul de eșantionare este pentru un debit controlat. Platforma de conjugare permite antigenului să se asocieze cu un anticorp marcat la anolitul desemnat (de exemplu proteina spike), pregătit pentru a migra la platforma de detectare. Aici, anticorpul imobilizat conjugat cu proteina spike este vizualizat ca o linie colorată care reflectă prezen-
ța și nivelul anolitului în cauză. Testul este relativ rapid (de la 10 la 30 minute) și nu necesită echipament suplimentar sau instruire, deși testarea poate fi îmbunătățită prin intermediul camerelor, telefoanelor sau dispozitivelor externe simple. Precizia și cheltuielile sunt mai mici decât la testarea moleculară, deși sensibilitatea și specificitatea sunt considerabil mai reduse decât în cazul testelor moleculare. Testele antigenice sunt, de asemenea, dependente de eșantionare, deși prelevarea probei este relativ simplă și rezultatele sunt cele mai bune în intervalul cuprins între 5 până la 10 zile de la infecție.
Testele cu anticorpi
Reprezintă un al treilea tip de teste, dar fără caracter diagnostic. Acestea detectează anticorpii împotriva unuia sau mai multor antigeni virali și măsoară răspunsul organismului la virus. Când este provocat de virus, sistemul imunitar al corpului uman reacționează prin crearea de anticorpi, molecule care sunt specifice antigenelor unui organism. Acești anticorpi protejează persoana de reinfecția cu virusul și, prin urmare, conferă imunitate. Vaccinurile simulează infecția, induc reacția anticorpilor și conferă protecție.
Anticorpii pot fi măsurați prin prelevarea de probe de sânge periferic sau cu ajutorul unei baghete care absoarbe serul și poate fi apoi eluat pentru a fi testat în privința răspunsului cu anticorpi. Deși anticorpul presupune infecția trecută, nu înseamnă automat că individul este sau nu infectat în prezent. O persoană infectată poate forma anticorpi în timp ce formează în continuare particule virale pentru transmitere. Astfel, pentru a reitera, testele de anticorpi nu sunt diagnostice, deoarece din rezultate nu este posibilă deducerea dacă infecția este actuală sau trecută. Cunoașterea prezenței bolii sau a
lipsei acesteia se determină cel mai bine dacă testele de anticorpi sunt completate cu teste moleculare. Testarea anticorpilor poate utiliza dispozitive portabile (la locul acordării asistenței medicale [point-of-care, POC]) cu flux lateral în care antigenul (proteina virală) este utilizat pentru a captura anticorpul derivat din ser (IgG, IgM sau IgA); sau testarea se poate face folosind un test imunoenzimatic legat de enzime (enzyme-linked immunoassay, ELISA), care este mai complicat, dar cu caracter mai cantitativ. IgM este de obicei cel mai vechi anticorp detectat și în general dispare la câteva zile după infecție. IgG se manifestă de obicei după IgM, dar este foarte specific pentru proteinele virale și rămâne prezent după boală și conferă o mare parte din imunitate. Dispozitivele POC sunt mai simplu de utilizat decât ELISA, necesită mai puține echipamente și sunt mai puțin costisitoare. Ele oferă cele mai bune rezultate la 15 zile sau mai mult după infecție sau la aproximativ 10 zile după simptome.
Graficul prezentat în fig. 4 oferă contextul pentru evoluția infecției și când anumite teste sunt cele mai eficiente. Rețineți diferențele semnificative de timp dintre infecție și boală. După cum este descris, deși ARN-ul viral și antigenul apar în același timp, testele moleculare sunt mai sigure deoarece amplifică semnalul viral la un moment mai timpuriu. Testele antigenice necesită o încărcare virală destul de mare pentru a fi exacte și, de obicei, sunt corecte concomitent cu apariția simptomelor, la aproximativ 5 zile după infecție. Testele bazate pe anticorpi nu sunt de încredere până în ziua 15+, deoarece durează atât de mult până când răspunsul imun al organismului are un nivel sau titru de anticorpi suficient de ridicat. De reținut, de asemenea, că fig. 4 reprezintă situații medii; boala COVID-19
a oricărui individ poate varia de la medie.
EVALUAREA EXACTITĂȚII TESTĂRII / TESTULUI
Un număr de parametri cheie pot fi utilizați pentru a evalua testarea:
Sensibilitate
Aceasta este o măsurare a gradului de precizie a unui test diagnostic pentru o persoană care este pozitivă la virus. După cum s-a menționat anterior, testele moleculare, deși durează adesea cel mai mult și sunt cele mai costisitoare, sunt cele mai sensibile. Sensibilitatea este capacitatea unui sistem de testare de a identifica corect acele cazuri care au boala (rata pozitivă adevărată). Astfel, dacă există 100 cazuri care au pneumonie și testul identifică 80, rata de sensibilitate este de 80%; acest lucru înseamnă că 20 cazuri din 100 au fost ratate (rata falsului negativ = 20%). Când testul nu reușește să confirme un rezultat pozitiv cunoscut, acesta se numește fals negativ.
Specificitate
Inversul sensibilității, specificitatea este o măsură a modului exact în care un test diagnostic sau un test de anticorpi indică în mod corect un negativ cunoscut. Când un test arată un rezultat pozitiv pentru o persoană care nu este de fapt pozitivă, acest lucru se numește fals pozitiv. Specificitatea este capacitatea unui sistem de testare de a identifica acele cazuri care nu au boala (rata negativă adevărată sau rata fals pozitivă). Deci, dacă există 50 cazuri testate care sunt negative pentru boală și 40 sunt identificate ca fiind negative și 10 pozitive, rata specificității este de 80%, iar rata fals pozitivă este de 20%.
Un exemplu similar, dar în alt domeniu, poate fi reprezentat de modul de acțiune al scanerelor de securitate ale unui aeroport.
3
Figura: 3. Ilustrație a celulei de mamifer, care arată modul în care virusul se poate deplasa prin porțiunile interne ale celulei. După intrarea în citoplasmă (1) virusul progresează către reticulul endoplasmatic (ER) dur, (2) apoi spre ER neted (3) și către aparatul Golgi (4), unde fuzionează cu porțiunea interioară a exteriorului membranei celulare (verde închis). Virusul complet format părăsește celula.
Acestea identifică toate obiectele care prezintă chiar și cea mai mică suspiciune de a fi o cauză de pericol pentru clienții sau personalul aeroportului. Aceasta înseamnă că, deși aceste dispozitive prezintă un nivel ridicat de sensibilitate, cel mai adesea identifică obiecte care nu prezintă niciun pericol pentru nimeni. Dacă doar 10 din 100 articole suspecte detectate de scaner sunt considerate de fapt periculoase, scanerul prezintă multe falsuri pozitive (90%) și, prin urmare, are un nivel scăzut de specificitate.
Valoare predictivă pozitivă
Această valoare se calculează prin determinarea numărului de pozitivi adevărați peste numărul de pozitivi adevărați plus falși pozitivi (adică, adevărații pozitivi deasupra totalului de pozitivi).
Precizia
Fiind o formulă care utilizează atât sensibilitatea, cât și specificitatea, acuratețea este un număr unic care indică eficacitatea generală a unui test.
Limita de detectare
Aceasta este cea mai mică concen-
trație a unui analit care poate fi detectată în mod sigur (de obicei cu încredere de 95%).
TESTAREA ÎN CABINET ȘI EFECTUL ASUPRA ANXIETĂȚII
Siguranța pacientului și a angajaților dintr-un cabinet stomatologic poate fi sporită prin testarea pacientului înainte de o vizită dentară și prin testarea constantă a personalului. Testele pot fi efectuate prin colectarea de salivă, sau probe nazale ori nazo-faringiene și trimiterea probelor la un laborator comercial; alternativ, în cabinetul dentar se poate realiza testarea POC (point-of-care, POC). Fiecare modalitate de testare are argumente pro- și contra, și atât profesioniștii din domeniul stomatologiei, cât și pacienții pot avea temeri și anxietăți legate de testarea COVID.
Anxietatea COVID și rolul testării
Pandemia COVID-19 a creat ravagii asupra sănătății fizice a celor afectați și a sănătății mintale a populației generale. La nivel global au apărut, sau s-au accentuat major, probleme precum stresul, anxietatea, depresia, insomnia, negarea, furia și frica. La începutul pandemiei (martie 2020) impactul COVID-19 a fost remarcabil. Percepțiile cu privire la probabilitatea de a se infecta, moartea și măsurile de prevenire a infecției au fost asociate cu o suferință mentală crescută. Un studiu realizat în perioada aprilie-septembrie 2020 a constatat rate ridicate de depresie (55%), de anxietate (65%) și creșterea consumului de alcool.
Deși traiul și funcționarea în timpul unei pandemii sunt stresante pentru toată lumea, studiile timpurii au demonstrat impactul profund în special asupra furnizorilor de asistență medicală. Sesiunile de consultare cu profesioniștii din domeniul sănătății au relevat multiple surse de anxietate, inclusiv accesul la PPE (personal protective equipment, PPE), expunerea potențială la COVID-19, lipsa de acces la testare, incertitudinea sprijinului instituțional, accesibilitatea pentru îngrijirea copiilor, sprijinul pentru nevoile familiei, capacitatea de a oferi îngrijire competentă și lipsa accesului la informații sau la comunicări actualizate.
Răspunsurile psihologice și de adaptare au fost studiate în asociere cu epidemiile din trecut, cum ar fi H1N1, Ebola, SARS și MERSsindromul respirator din Orientul Mijlociu (Middle East respiratory syndrome) și au inclus anxietatea / frica, depresia, furia, vinovăția, durerea, pierderea și stigmatizarea, dar și un sentiment mai mare de abilitare, compasiune față de semeni și educarea celorlalți despre epidemie. Strategiile de adaptare au
inclus adecvarea axată pe probleme, căutarea sprijinului social, evitarea și evaluarea pozitivă a situației. În cadrul unui studiu efectuat în perioada de vârf timpurie a pandemiei pe studenții la medicină din SUA 30,6% au confirmat prezența anxietății și 24,3% au răspuns afirmativ pentru depresie, cu scoruri semnificativ mai mari la respondenții de sex feminin. Aceste cifre au fost mai mari în comparație cu studiile pre-pandemice la studenții din domeniul medical. Într-un alt studiu, s-a constatat că educația medicală protejează studenții la medicină împotriva fricii, sugerând că informațiile și cunoștințele pot fi o intervenție valoroasă pentru a reduce anxietatea. Nivelurile de anxietate prin auto-raportare au fost mai mari la igieniștii dentari (25,7%) decât la stomatologi (14,8%), sugerând că deținerea controlului ar fi echivalat cu un nivel mai redus de anxietate; totuși, aceste date au fost colectate în două studii diferite și este posibil să nu fie comparabile.
Într-un studiu care s-a concentrat pe experiențele de viață ale lucrătorilor din domeniile esențiale în primele etape ale pandemiei COVID-19, s-a observat un impact negativ asupra vieții de zi cu zi, a interacțiunilor cu ceilalți, a nivelurilor de stres și a plăcerii vieții, dar și un impact pozitiv asupra îngrijirii față de alții și a celei personale, și a exercițiilor fizice. În rândul lucrătorilor din domeniile esențiale, practicienii din sectorul dentar s-au temut semnificativ mai puțin decât furnizorii de îngrijire medicală non-dentară și cei de servicii non-medicale. În special, cunoașterea rezultatelor unui test de anticorpi s-a raportat că ar scădea nivelul de stres și anxietate.
Testarea anticorpilor în condițiile unui cabinet dentar s-a efectuat cu mare acceptabilitate. Acest lucru sugerează că testarea pe scară largă și testarea în mod specific în con-
textul îngrijirii dentare poate ajuta la atenuarea stresului și anxietății asociate cu o pandemie.
Există o lipsă de dovezi atât cantitative, cât și calitative din studiile efectuate în timpul sau după epidemii și pandemii de boală care să poată selecta acele intervenții benefice pentru rezistența și sănătatea mintală a lucrătorilor din prima linie. Într-o recenzie sistematică a intervențiilor utilizate în timpul unei epidemii/pandemii nu a existat o includere specifică a utilizării testelor pentru a aborda anxietatea. Intervențiile studiate au inclus instruirea, comunicarea, consilierea și serviciile psihologice. Este posibil ca testarea să se încadreze într-un domeniu de instruire și/ sau de comunicare, dar în mod clar sunt necesare studii mai definitive pentru a delimita rolul specific pe care îl poate juca testarea.
Într-un studiu al pacientelor și al personalului din domeniul obstetricii efectuat în timpul pandemiei COVID-19, au fost stabilite percepțiile unui program de testare universitară. În rândul pacientelor de obstetrică spitalizate 72,4% au afirmat că testarea nu le-a influențat anxietatea. Acestea au recunoscut că situația se datora probabil faptului că au fost spitalizate și au rămas în pericol de infectare. În schimb, personalul din sălile de travaliu și de naștere a reflectat asupra impactului programului de testare universală și 54,5% și-au exprimat aprecierea pentru testarea universală. Acești autori au concluzionat că un program de testare a îmbunătățit satisfacția angajaților și a redus anxietatea.
Următoarele secțiuni din articolul de față descriu testarea în laborator și testarea POC (point-of-care, POC) în cabinet, inclusiv modul în care poate fi efectuată în facilitățile stomatologice.
Nivelul analitului
Zile post-infecție
ARN viral
Antigen viral IgM IgG
Debutul simptomelor
Încetarea simptomelor
Figura: 4. Grafic care prezintă aspectele temporale ale infecției, bolii și răspunsului gazdei. Linia curbată portocalie arată nivelurile și calendarul pentru detectarea antigenului viral. Linia curbată neagră arată nivelurile și calendarul pentru detectarea ARN-ului viral. Linia curbată maro arată nivelurile de IgM, iar linia curbată albastră prezintă nivelurile de anticorpi IgG. Liniile verticale punctate indică începutul și sfârșitul simptomelor
Testarea în laborator
Testarea în laborator necesită ca un pacient sau un angajat din domeniul sănătății dentare să se deplaseze la o locație de testare pentru colectarea salivei și / sau a specimenului nazal sau nazo-faringian. Alternativ, pacientul poate veni la cabinetul stomatologic pentru prelevarea specimenului sau specimenul poate fi colectat acasă și apoi trimis peste noapte la laborator.
Testarea PCR (polymerase chain reaction, PCR) în laborator este, în general, mai precisă decât testele POC antigenice, dar rezultatele sunt întârziate, deoarece este nevoie de timp pentru ca eșantionul să ajungă la laborator și să fie procesat. Astfel, rezultatele probelor PCR primite în cabinetul stomatologic pot fi vechi de câteva zile.
Testarea la punctul de acordare a îngrijirii medicale
Testarea POC (point-of-care, POC) se poate face când un pacient intră în cabinetul stomatologic sau când este așezat în sala de tratament. Când se efectuează un test antigenic cu POC, este necesar spațiu adecvat pentru a obține specimenul nazal de la pacient. Pacienții care ajung la cabinetul stomatologic cu mașina ar putea fi rugați să aștepte în mașinile lor până la finalizarea testului. În caz contrar, este necesar un spațiu suficient pentru a permite pacientului să aștepte în
siguranță. Testele POC efectuate într-un cabinet stomatologic durează în general 15 minute pentru a fi finalizate și sunt antigenice; unele necesită utilizarea unui instrument pentru a citi rezultatele testelor de pe banda de testare sau din cartușul de testare, în timp ce altele sunt sisteme autonome care nu necesită un cititor.
Pentru a rezuma această secțiune privind anxietatea COVID-19 și rolul testării în cabinetul stomatologic, există o parte de literatură referitoare la rolul testelor ca fiind mai mult decât instrumente de diagnostic. Testele oferă reasigurare furnizorilor de servicii medicale în fața incertitudinii și pot fi un beneficiu pentru pacienți. Pacienții ale căror cereri de testare sunt îndeplinite au o satisfacție mai mare față de furnizorii lor de asistență medicală, în timp ce refuzul testelor duce la o satisfacție mai mică a pacientului. Screeningul medical de către dentiști este apreciat în mod favorabil de către pacienți și furnizori și poate fi utilizat pentru a identifica în mod eficient pacienții care ar beneficia de monitorizarea medicală.
DINCOLO DE COVID-19
Stomatologia este unică prin capacitatea sa de a oferi o funcție valoroasă, uneori salvatoare de vieți. Mulți
oameni nu își vizitează medicii până nu se simt rău, sau după ce au așteptat într-atât de mult încât pot ajunge foarte bolnavi și, eventual, dincolo de limita la care tratamentul le poate modifica starea. Totuși, aceiași indivizi își pot consulta igienistul și / sau medicul dentist cel puțin de două ori pe an. De aceea, profesioniștii din domeniul stomatologiei pot juca un rol esențial din ce în ce mai mare în sănătatea pacientului lor prin utilizarea unor teste ușor de administrat, la punctul de îngrijire medicală, sigure și rapide, pentru o gamă largă de condiții (inclusiv sistemice).
Criza COVID, care de altfel este covârșitor de devastatoare, poate oferi profesioniștilor dentari o oportunitate de a îmbunătăți rezultatul sănătății publice pentru mulți pacienți, inclusiv pentru cei care ar putea trece în mod obișnuit neobservați și netratați. În plus, dovezile sugerează, de asemenea, că testarea pentru toate părțile societății ca urmare a acestei pandemii și pentru viitorul imediat va fi utilă în scopul ameliorării anxietății în populația generală.
Coronavirus Disease Update on Epidemiology, Virology, and Prevention by Sepideh Banava, DDS, MSc, MBA, MPH, DABDPH; Stuart A. Gansky, DrPH; and Michael S. Reddy, DMD, DMSc. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 42(6) June 2021.
Actualizare privind epidemiologia, virusologia și prevenirea bolii cu coronavirus
⊲ CORONAVIRUS DISEASE UPDATE
Despre autori:
Sepideh Banava, DDS, MSc, MBA, MPH, DABDPH
Postdoctoral Fellow, Department of Preventive and Restorative Dental Sciences, School of Dentistry, University of California San Francisco, San Francisco, California
Stuart A. Gansky, DrPH
Associate Dean for Research, Professor, and Lee Hysan Chair of Oral Epidemiology, Department of Preventive and Restorative Dental Sciences, School of Dentistry, University of California San Francisco, San Francisco, California; Affiliate Member, Philip R. Lee Institute for Health Policy Studies, UCSF
Michael S. Reddy, DMD, DMSc
Dean and Associate Vice Chancellor, Department of Orofacial Sciences, School of Dentistry, University of California San Francisco, San Francisco, California
În cadrul acestei recenzii, autorii furnizează dovezi și informații actualizate despre virusologia
SARS-CoV-2 și noile sale variante, căile de transmitere, simptomele clinice raportate, epidemiologia și liniile directoare de control și prevenire a infecțiilor, cu accent pe o ierarhie a controalelor în mediile dentare.
Primele cazuri de boală cu coronavirus 2019 (COVID-19) rezultate din infecția cu SARS-CoV-2 au fost raportate Centrelor pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) din SUA în decembrie 2019. În martie 2020, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a declarat COVID-19 ca fiind prima pandemie inițiată de coronavirus, virusul provocând consecințe drastice la nivel global, social și economic. La momentul redactării acestui articol, 223 țări / regiuni au raportat cazuri de COVID-19, Statele Unite fiind printre cele mai afectate. Aproximativ 148 milioane cazuri au fost confirmate la nivel mondial, cu 85 milioane recuperate și 3,1 milioane decedate.
Rata mortalității, raportată inițial ca fiind de 2% a crescut la 4% în
martie 2020 (similar cu H1N1; mai puțin decât SARS-CoV [severe acute respiratory syndrome coronavirus]; mai puțin decât MERS-CoV [Middle East respiratory syndrome coronavirus]). Cu toate acestea, ratele actuale ale mortalității diferă la nivel global, variind de la 1,4% în India și 1,8% în Statele Unite până la 8,9% în Mexic. Ratele mortalității sunt mai mari la persoanele în vârstă sau care au afecțiuni medicale subiacente, cum ar fi hipertensiunea, diabetul, bolile cardiovasculare și bolile renale; mortalitatea crește de la 0,9% la persoanele fără comorbidități la 6% la pacienții hipertensivi; 7,3% la diabetici și 10,5% la persoanele cu tulburări cardiovasculare.
De la apariția COVID-19, incidența cumulativă a cazurilor a crescut rapid la nivel global. Răspândirea globală rapidă a COVID-19 a obligat organizațiile de reglementare a sănătății, profesioniștii din domeniul sănătății publice și cercetătorii să ofere orientări, soluții și reglementări individuale și comunitare pentru a întrerupe ciclul bolii, pentru a atenua transmiterea de la persoană la persoană și pentru a reduce contaminarea încrucișată în mediul medical.
Scopul acestei recenzii este de a oferi o imagine de ansamblu asupra virusologiei SARS-CoV-2, căilor de transmitere, simptomelor clinice, epidemiologiei și liniilor directoare de control și prevenire a infecțiilor, concentrându-se pe ierarhia controalelor în condițiile cabinetelor dentare. Tabelul 1 oferă o prezentare generală a punctelor cheie legate de această recenzie.
VIRUSOLOGIA
CORONAVIRUSULUI
Coronavirusurile sunt alcătuite din patru genuri, printre care beta-coronavirusurile ce sunt virusuri ARN cu înveliș și catenă pozitivă. Grupul de studiu coronavirus al comitetului
internațional pentru taxonomia virusurilor a propus ca acesta să fie desemnat coronavirusul 2 ce produce sindromul respirator acut sever (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 este una dintre cele șapte tulpini de coronavirus apărute din anii 1960, și una din cele trei care duce la simptome respiratorii ce periclitează viața, alături de coronavirusul sindromului respirator acut sever (SARS-CoV) și coronavirusul sindromului respirator din Orientul Mijlociu (MERS-CoV). Similar cu SARS-CoV sau MERS-CoV, SARS- CoV-2 are o sursă zoonotică, originară din lilieci și transmisă altor specii înainte de oameni; cea mai apropiată similitudine a secvenței de ARN este cu două coronavirusuri de lilieci, astfel încât aceștia sunt sursa primară probabilă. Încă nu se știe dacă virusul COVID-19 a fost transmis direct oamenilor de la lilieci, sau printr-un alt mecanism.
Variante notabile
Ca și alte virusuri, SARS-CoV-2 evoluează și prezintă mutații în timp. Majoritatea mutațiilor din genomul SARS-CoV-2 nu au impact asupra funcției virale. Anumite variante îngrijorătoare (variants of concern, VOC) au atras atenția pe scară largă datorită apariției rapide în rândul populațiilor și a potențialului de transmitere crescută și / sau a implicațiilor clinice mai severe (inclusiv a mortalității).
(1) Varianta Regatului Unit (UK) (VOC B.1.1.7 sau 20I / 501Y.V1) Identificată pentru prima dată la sfârșitul anului 2020 în Regatul Unit (Anglia de Sud-Vest), a fost asociată temporar cu o creștere a infecțiilor regionale. Include mai mult de o duzină de mutații (inclusiv șase mutații cheie) comparativ cu alte tulpini circulante și ulterior a fost identificată în zeci de alte țări. Mai multe studii nepublicate indică faptul că această variantă a crescut transmisibilitatea - poate cu 50% - deși mecanismul de
Tabelul 1
Puncte cheie privind COVID-19
1 SARS-CoV-2 interacționează cu enzima de conversie a angiotensinei 2 (ACE2) din celula gazdă, exprimată accentuat la nivelul inimii, plămânilor, rinichilor și în tractul gastrointestinal, jucând un rol cheie în manifestările clinice ale COVID-19.
2 Ratele mortalității sunt mai ridicate la persoanele vârstnice și la indivizii cu condiții medicale de fond, cum ar fi hipertensiunea, diabetul, bolile cardiovasculare și afecțiunile renale.
3 Minoritățile rasiale/etnice din SUA, cum ar fi persoanele de culoare, afroamericanii, indienii americani/ nativii din Alaska și populațiile hispanice au rate mai mari de infecție cu COVID-19, spitalizare și mortalitate.
4 Variantele virusului au generat îngrijorarea cercetătorilor cu privire la potențialul transmiterii crescute și la un impact asupra imunității.
5 COVID-19 se transmite preponderent de la indivizi infectați (presimptomatici, asimptomaitici și simptomatici) către contactele strânse.
6 SARS-CoV-2 se diseminează prin particule infecțioase și picăturile aeropurtate, prin contact ambiental și prin contaminare încrucișată.
7 Indivizii infectați primar generează în medie două până la trei cazuri de infecție secundare.
8 Simptomele clinice depind de organul care a fost infectat de virus.
bază este necunoscut. Deoarece are transmisibilitatea crescută, respectarea eforturilor de prevenire este deosebit de importantă pentru a reduce expunerea și o potențială creștere a cazurilor în 2021; acoperirea extinsă a vaccinării ar putea atenua impactul.
Mai mult, B.1.1.7 poate fi asociat cu o severitate mai mare a bolii, deși datele sunt preliminare și nepublicate. Mai multe analize ale datelor din Marea Britanie sugerează că riscul relativ de mortalitate este mai mare pentru varianta din Regatul Unit în comparație cu infecția sălbatică, deși rata absolută a mortalității infecției rămâne scăzută. Până în prezent, nu există dovezi că vaccinurile actuale sunt mai puțin eficiente împotriva B.1.1.7.
(2) Varianta sud-africană
(VOC B.1.351 sau 20H / 501.V2)
A fost identificată la sfârșitul anului 2020 în Republica Africa de Sud (Republic of South Africa, RSA). Datele de supraveghere RSA indică faptul că B.1.351 a devenit rapid tulpina locală dominantă, sugerând posibila transmisibilitate crescută. De asemenea, a fost identificată în alte zeci de țări.
Rapoartele preliminare sugerează că B.1.351 scade anticorpii neutralizanți după expunere, ceea ce ar putea limita imunitatea și protecția împotriva reinfecției. Plasma recipienților de vaccinuri ARNm COVID-19 pare să mențină activitatea neutralizantă față de varianta RSA, dar la titruri mai mici de anticorpi decât cu virusul de tip sălbatic. Implicațiile clinice ale acestor reduceri în activitatea de neutralizare sunt incerte.
(3) Varianta braziliană
(VOC P.1 sau 20J / 501Y.V3)
Identificată pentru prima dată în Japonia la patru călători din Brazilia, a fost raportată ulterior ca reprezentând 42% din exemplarele din statul Amazonas din Brazilia (în decembrie 2020). Ulterior a fost identificată și în alte țări, ridicând îngrijorări cu privire la potențialul de transmisibilitate crescută și la un impact considerabil asupra imunității.
(4, 5) Variante din California (COV B.1.427 și B.1.429)
Acestea par să se răspândească mai
ușor, crescând transmisibilitatea cu 20%. De asemenea, pare să existe o mică reducere a eficacității anticorpilor generați de o infecție anterioară COVID-19 sau de un vaccin COVID-19.
Mutația G614 sau D614G
Toate cele cinci variante menționate anterior au aceeași mutație cheie G614 sau D614G. Un studiu care a monitorizat modificările aminoacizilor din proteina spike a SARSCoV-2 a identificat o glicină pentru substituția acidului aspartic care, în timp, a devenit polimorfismul dominant la nivel global. Dovezile de laborator au indicat că variantele cu mutația G614 au avut niveluri mai mari de virusuri infecțioase într-un sistem de cultură de țesut pulmonar epitelial uman, precum și o infecție mai mare a tractului respirator superior într-un model animal. Deși apariția G614 ca mutație cheie comună în variantele dominante ar putea fi legată de infecțiozitatea relativă, implicațiile clinice ale acestor constatări rămân incerte. Variantele mutației G614 nu par a fi asociate cu un risc mai mare de spitalizare. Mutația nu are niciun impact asupra cuplării anticorpilor anti-spike.
RECEPTORUL DE INTRARE
SARS-CoV-2 interacționează cu receptorul enzimei de conversie a angiotensinei 2 (angiotensin-converting enzyme 2, ACE2) a celulelor gazdă, care este extrem de exprimat în inimă, plămâni, rinichi și tractul gastro-intestinal, jucând un rol cheie în diferite căi cardiovasculare și imune. Când proteina SARS-CoV-2 S se leagă de ACE2, infecția este declanșată și se dezvoltă simptome clinice în funcție de locația receptorului de intrare în organe. Afinitatea ridicată a virusului la ACE2, de 10 până la 20 ori mai mare decât SARS-CoV, explică răspândirea și transmiterea agresivă de la
persoană la persoană raportată până în prezent. Nivelul mai ridicat de ACE2 circulant la bărbați decât la femei, precum și la pacienții cu diabet sau boli cardiovasculare, a determinat ca pacienții de sex masculin și cei cu comorbidități să prezinte rate mai mari de spitalizare și mortalitate COVID-19.
MODUL DE TRANSMITERE
Ca și alte boli infecțioase respiratorii, COVID-19 se transmite în principal de la persoane infectate (simptomatice și asimptomatice) la contactele strânse în timp ce tușesc, strănută, prin atingere, vorbire, cântat și râs, prin particule și picături infecțioase aeropurtate, prin contaminare de mediu și încrucișată, și posibila eliminare fecală. Dovezile sugerează că fiecare individ infectat primar cauzează în medie două până la trei cazuri infecțioase secundare. Numărul mediu de infecții secundare pe caz primar atunci când o persoană contagioasă călătorește în populația generală este cunoscut ca numărul reproductiv de bază, notat ca R 0 și se aplică înainte de adoptarea oricărei măsuri de sănătate publică și înainte ca infecțiile să fie răspândite. Numărul efectiv de reproducere R e este utilizat pentru monitorizarea periodică regulată (de exemplu, media pe 7 zile) în cursul unei epidemii sau pandemii, luând în considerare modificările comportamentale de contact, intervențiile farmaceutice și non-farmaceutice, și populația susceptibilă redusă. Când Re este <1, creșterea cazurilor încetinește; dar când Re este >1, cazurile cresc cu 2≤Re≤4 corespunzând creșterii exponențiale și transmiterii rapide, unde cazurile se dublează aproximativ la fiecare 5 zile.
Dimensiunile particulelor și căile de transmitere
Pentru a preveni transmiterea, la tratarea pacienților cu boli infecțioa-
se respiratorii trebuie luate în considerare două dimensiuni ale particulelor și trei căi de transmitere.
Dimensiunea particulelor
(1) Particulele respirabile sau nucleele picăturilor (≤10μm) pot fi inhalate și ajung în regiunea alveolară.
(2) Particulele inspirate (10-100μm) pot fi inhalate, dar nu pot pătrunde în regiunea alveolară.
Căile de transmitere
(1) Transmiterea prin contact este fie direct de la o persoană infectată către o altă persoană, fie indirect printr-un obiect contaminat intermediar.
(2) Pulverizarea picăturilor se face de la persoană la persoană prin particule respirabile și inspirabile.
(3) Transmiterea prin aerosol este transmiterea de la persoană la persoană prin particule aeropurtate, care pot fi inhalate în oronazofaringe, trahee și plămâni sau pot ateriza pe membranele mucoase ale gurii, nasului și ochilor.
Transmiterea prin fecale și urină sunt considerate ca potențiale căi pentru SARS-CoV, MERS-CoV și SARS-CoV-2.
S-a demonstrat că prezența SARSCoV-2 în aerosoli rămâne viabilă timp de 3 ore și poate ateriza pe membranele mucoase ale gurii, nasului și ochilor altor indivizi cu dezvoltarea de infecții asociate sau poate ateriza pe suprafețe și provoca contaminare încrucișată. Dovezile arată că virusul este mai puțin stabil pe suprafețele de cupru și carton decât pe cele din plastic și oțel inoxidabil, unde au fost detectabile până la 72 ore mai târziu.
În medii spitalicești, agenții patogeni ar putea fi transmiși direct ca o sechelă a diferitelor proceduri, cum ar fi intubația (rezultând pneumonia asociată cu ventilatorul), resuscitarea cardiopulmonară,
bronhoscopia, autopsia și intervenția chirurgicală, cu dispozitive generatoare de aerosoli de mare viteză care expun practicienii din domeniul asistenței medicale și pacienții la particule infectate. În mediile cabinetelor dentare, diferite proceduri produc picături, stropi și particule infecțioase care răspândesc aerosoli, crescând riscul de contaminare încrucișată și expunând profesioniștii dentari și pacienții la virusuri.
Transmiterea de la indivizi asimptomatici
Dovezile arată că virusul COVID-19 se transmite în timpul fazelor pre-simptomatice și asimptomatice, ca și alte boli. Persoanele pre- și a-simptomatice prezintă pozitivitate la testare și dacă au simptome ușoare sau sunt fără simptome, fiind capabile să continue interacțiunile sociale și să transmită simultan boala altora, inclusiv membrilor familiei. Din păcate, deoarece indivizii pre-simptomatici și asimptomatici nu pot fi identificați fără testare, rata de transmitere de la acest grup la alții este incertă. Studiile au estimat rata de transmitere foarte variabilă a acestora variind între 0-70%, depinzând de comportamentele indivizilor.
SIMPTOME CLINICE
Deși perioada de incubație s-a dovedit a varia larg, în prezent este estimată între 0 până la 24 zile înainte de apariția simptomelor clinice, cu o medie de 2-7 zile în diferite studii. În această perioadă, indivizii asimptomatici pot transmite virusul către membrii gospodăriei și comunității. Simptomele clinice COVID-19 s-au modificat de la debutul pandemiei. În primele câteva luni ale pandemiei, cazurile au început aproape întotdeauna cu tuse (uscată) și/sau febră cu diferite simptome, cum ar fi dureri în gât, oboseală și dureri
de corp, congestie nazală, conjunctivită, colecistită însoțită de diaree, secreții nazale, tulburări hepatice și gastrointestinale, limfopatie și boli neurologice.
Cazurile severe dezvoltă dispnee (dificultăți de respirație) și pneumonie severă. Persoanele în vârstă cu afecțiuni de bază sunt mai predispuse la dezvoltarea rapidă a sindromului de detresă respiratorie acută, șoc septic, acidoză metabolică și disfuncție de coagulare, care deseori duc la deces. Evoluția clinică pentru indivizii cel mai grav afectați se întinde pe aproximativ 3 săptămâni; astfel, datele la nivel de populație au arătat un val de creștere a cazurilor, urmată de unul de spitalizare cu 1,5 săptămâni mai târziu și de creșterea mortalității la aproximativ 1,5 săptămâni mai târziu (adică, în medie la aproximativ 3 săptămâni de la creșterea cazurilor).
IMUNITATEA DUPĂ INFECȚIE
Rămân incertitudini cu privire la reinfecția COVID-19. Dovezi colectate din două seturi de cazuri din Hong Kong și Nevada arată reinfecția după recuperarea de la prima infecție COVID-19. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii pentru a determina reinfecțiile adevărate versus testele pozitive ale reacției în lanț a polimerazei rezultate din celulele de memorie ale unui episod anterior al unei infecții formate în corp.
STRATEGII DE PREVENIRE
În general, măsura cheie pentru a reduce răspândirea particulelor infecțioase este ruperea lanțului
de transmitere a bolii. Având în vedere potențialele căi de transmisie COVID-19 menționate anterior, ar trebui urmate diverse strategii pentru a întrerupe ciclul la nivel de comunitate și în mediile de asistență medicală. La nivel comunitar, igiena personală și a mâinilor, utilizarea echipamentului de protecție individuală (personal protective equipment, PPE) (de exemplu, măști faciale, mănuși, ochelari etc.) și distanțarea fizică (socială) joacă un rol esențial în ruperea căilor de transmitere virală și în atenuarea instalării bolii, a consecințelor și a răspândirii sale.
Igiena respiratorie sau „etichetarea” tusei, de exemplu, prin acoperirea gurii folosind o mască medicală, de pânză, o țesătură, mânecă sau cot flexat, atunci când se tușește sau se strănută, urmată de spălarea mâinilor, ar putea reduce răspândirea de particule infecțioase. Un studiu a arătat că 40% din aerosoli și 30% din picăturile respiratorii din cazurile pozitive COVID-19 au fost detectabile atunci când nu s-a folosit mască, iar atunci când s-a folosit mască chirurgicală facială 0% din SARS-CoV- 2 a fost detectabil atât în aerosoli, cât și în picături.
În mediul de asistență medicală, căile de transmitere sunt mai diverse; pe lângă transmiterea de la persoană la persoană, diverse proceduri medicale și dentare generează particule aeriene, crescând riscurile de transmitere a bolilor, precum și contaminarea încrucișată, determinând ca situația să fie greu de controlat. La apariția COVID-19, organizațiile de sănătate, cum ar fi OMS, CDC, Asociația Dentară Americană (ADA), Administrația pentru Sănătate și Siguranță în Muncă (Occupational Safety and Health Administration, OSHA) și autoritățile de sănătate publică au mandatat furnizorii de asistență medicală (healthcare providers, HCP), inclusiv pe cei de îngrijire dentară (dental
care providers, DCP) să urmeze și să optimizeze practicile de prevenire și control al infecțiilor (infection prevention and control, IPC) pentru a întrerupe ciclul de transmitere a bolii. Potrivit CDC, în contextul COVID-19, IPC este vital în optimizarea sistemului de sănătate pentru a menține pacienții și HCP / DCP sănătoși și în siguranță.
PREVENIREA ȘI CONTROLUL INFECȚIILOR
Din martie 2020, ghidurile pentru controlul infecțiilor au evoluat, deoarece au fost raportate gradual informații despre căile de transmitere SARS-CoV-2. CDC a preluat conducerea pentru a elabora IPCrecomandări de prevenire și control al infecțiilor (infection prevention and control, IPC) atât pentru setările medicale din SUA, cât și pentru cele din afara granițelor americane. Diferite organizații din domeniul sănătății au adoptat un ghid interimar IPC propus pentru a atenua răspândirea COVID-19 și pentru a asigura practici sigure, atât pentru pacienți, cât și pentru personalul HCP / DCP.
Prevenirea și controlul infecțiilor în stomatologie și ierarhia controalelor
Deoarece personalul DCP (dental care providers, DCP) poate fi expus în mod obișnuit la agenții patogeni aerieni și sangvini în timpul îngrijirii dentare de rutină, stomatologia este o profesie medicală care respectă strict instrucțiunile de control al infecțiilor. Cu toate acestea, niciun HCP (healthcare providers, HCP) actual nu a experimentat vreodată ceva de genul acestei pandemii. La 19 mai 2020, CDC a lansat ghidul IPC COVID-19 actualizat pentru cabinetele dentare care s-a bazat pe liniile directoare de control al infecției pentru DCP introduse în 2003. Având în vedere sechelele clinice
severe ale COVID-19, totuși, CDC a recomandat utilizarea unui IPC suplimentar pentru a crea practici mai sigure. În conformitate cu liniile directoare ale CDC, ADA a sugerat ca medicii stomatologi să amâne procedurile dentare non-urgente și să ofere îngrijire numai pentru durere și infecție, folosind practici IPC stricte. Institutul American de Sănătate și Securitate în Muncă (National Institute of Occupational Safety and Health, NIOSH) a sugerat o ierarhie a controalelor care subliniază importanța practicării ghidurilor IPC în atenuarea răspândirii COVID-19. Această ierarhie a controalelor este descrisă după cum urmează:
Echipament individual de protecție (PPE)
Deși acesta este primul pas în ierarhie, este cel mai puțin eficient mod de a proteja personalul HCP, respectiv al celui DCP. Utilizarea respiratoarelor N95 în locul măștilor chirurgicale obișnuite este noua rutină pentru DCP, în plus față de PPE standard (halat, mănuși, protecție a ochilor, ecran facial etc.) care a fost utilizat înainte de COVID-19. Unii DCP preferă să folosească, de asemenea, glugă, salopete și huse pentru pantofi și/sau păr pentru a se simți și mai în siguranță în cazul în care acordă îngrijire pacienților pre- și/sau a-simptomatici. Potrivit NIOSH, PPE (personal protective equipment, PPE) este utilizat acolo unde pericolele nu sunt deosebit de bine controlate.
Controale administrative
Numite și controale ale practicii de lucru, acestea vizează reducerea expunerii HCP / DCP la pericole specifice prin schimbarea proceselor de lucru atunci când este nepractică implementarea unor pași de nivel superior (de exemplu, controale de inginerie, înlocuire și eliminare). Exemple de controale administrative care pot face practica dentară
Tabelul 2
Instrucțiuni ADA privind controlul și prevenirea infecției pentru condițiile asistenței stomatologice
1 În anumite situații se ia în considerare amânarea procedurilor elective, a intervențiilor chirurgicale și a programărilor care nu reprezintă urgențe.
2 Implementarea protocoalelor de triaj prin telemedicină.
3 Screening și triaj la toți pacienții care vizitează cabinetul dentar în privința semnelor și simptomelor de COVID-19.
4 Implementarea măsurilor universale de control al sursei (ex. măști faciale obligatorii).
5 Încurajarea distanțării fizice (sociale) în cadrul facilității.
6 Se ia în considerare efectuarea testării SARS-CoV-2 țintite la pacienții fără semne sau cu simptome de COVID-19.
7 Punerea în funcțiune a controalelor administrative și a practicilor de lucru.
8 Încorporarea utilizării universale a echipamentului personal de protecție (PPE) și implicarea strategiilor de optimizare a aprovizionării PPE.
9 Accentuarea igienei mâinilor.
10 Atenție sporită asupra modului în care se utilizează echipamentul.
11 Optimizarea controalelor inginerești și a calității aerului din interior.
12 Menținerea controlului ambiental al infecției.
mai sigură includ trainingul personalului în domeniul siguranței, standardizarea procedurilor, menținerea programelor pentru aparatele periculoase, menajul (menținerea unui spațiu curat și ordonat), reproiectarea zonei de recepție a clinicii și a mobilierului, și postarea de semne pe pereți și podea pentru a direcționa pacienții.
Trebuie remarcat faptul că, din cauza riscului ridicat de eroare umană, controalele administrative nu sunt la fel de eficiente; de obicei, sunt mai degrabă soluții temporare,
decât pe termen lung. Deși atât controlul legat de PPE, cât și cel administrativ sunt inițial soluții ieftine, ele pot deveni relativ costisitoare pe termen lung.
Controale
inginerești
În al treilea rând în ierarhie, această soluție necesită o schimbare fizică pentru a elimina pericolele la sursă (agenți patogeni în aer și în sânge) înainte ca DCP să le întâmpine. Controalele tehnice sunt importante pentru asigurarea unor practici generale sigure și sănătoase. Exemple în condițiile de îngrijire dentară includ utilizarea de ace cu autoprotecție și dispozitive medicale mai sigure, recipiente pentru eliminarea obiectelor ascuțite, sisteme de ventilație adecvate (de exemplu, filtre de aer cu particule de înaltă eficiență [high-efficiency particulate air, HEPA]) și evacuare cu volum mare (high-volume evacuation, HVE). Deși instalarea inițială a controalelor tehnice bine proiectate este costisitoare în comparație cu implementarea controalelor administrative sau a PPE, pe termen lung costurile de operare devin mai mici, iar economiile de costuri pot rezulta din eliminarea efectelor adverse și a erorilor umane (de exemplu, expuneri ocupaționale).
Substituția
Considerată a fi cea de-a doua metodă cea mai eficientă în ierarhia controalelor în protejarea HCP / DCP, substituirea înlocuiește un proces sau material periculos cu unul sigur. În mediile dentare, tehnicile de substituție pot include utilizarea protocoalelor minim invazive pentru a reduce stropirea, pulverizarea și producția de aerosoli; aplicarea protocoalelor de tratament restaurator atraumatic în locul utilizării unei piese de mână de mare viteză pentru abordarea unui proces carios; sau folosirea de scalere manuale în locul unui detartror cu ultrasunete.
Eliminarea
În cele din urmă, eliminarea este cea mai eficientă practică de a proteja HCP / DCP împotriva bolilor infecțioase și a situațiilor periculoase prin eliminarea fizică a pericolului din spațiul de lucru. De exemplu, implementarea unui protocol de screening pentru a verifica atât pacienții, cât și angajații înainte de a ajunge la clinică este o modalitate simplă, dar eficientă, de a reduce sau elimina riscul de transmitere în mediul asistenței medicale.
Tabelul 2 rezumă principalele instrucțiuni IPC (infection prevention and control, IPC) pentru a fi aliniate cu ierarhia controalelor în setările de îngrijire dentară pentru a îmbunătăți o practică mai sigură.
SUMAR
În martie 2020, Organizația Mondială a Sănătății a declarat COVID-19 ca fiind prima pandemie inițiată de coronavirus. Răspândirea globală rapidă, cu o gamă largă de manifestări clinice, a obligat organizațiile de reglementare a sănătății, profesioniștii din domeniul sănătății publice și cercetătorii să își actualizeze informațiile despre boală și să ofere orientări, soluții și reglementări individuale și comunitare, pentru a întrerupe ciclul bolii, a diminua transmiterea de la persoană la persoană și a reduce contaminarea încrucișată în mediul medical.
Luarea în considerare a ierarhiei controalelor infecției poate ajuta practicienii din domeniul stomatologic să asigure îngrijiri dentare sigure pacienților, reducând totodată transmiterea bolii.
Professor and Associate Dean for Research Emeritus (Dentistry), Department of Radiology and Biomedical Imaging, School of Medicine, University of California San Francisco, San Francisco, California
Robert M. Eber, DDS, MS
Clinical Professor and Director of Clinical Research, Departments of Periodontology and Oral Medicine, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan
Ramneek Rai, DDS
Director of Health and Safety and Assistant Clinical Professor,Department of Preventive and Restorative Dental Sciences, School of Dentistry, University of California San Francisco, San Francisco, California
Michael S. Reddy, DMD, DMSc
Dean and Associate Vice Chancellor, Department of Orofacial Sciences, School of Dentistry, University of California San Francisco, San Francisco, California
În această recenzie concisă, autorii rezumă caracteristicile și performanța vaccinurilor de vârf și discută considerentele legate de mutațiile virusului și răspândirea asimptomatică care pot afecta capacitatea comunității mondiale de a utiliza aceste vaccinuri ca un mijloc de a învinge pandemia și de a restabili normalitatea pre-COVID-19.
COVID-19 este o boală respiratorie acută cauzată de infecția cu coronavirusul SARS-CoV-2. De la primele rapoarte privind apariția sa în decembrie 2019, COVID-19 s-a răspândit în întreaga lume, cu peste 143 milioane cazuri și 3 milioane decese la nivel global, cu peste 31 milioane cazuri și 565.000 decese doar în Statele Unite în momentul redactării prezentului articol.
Se crede că virusul COVID-19 este răspândit în principal de particulele virale infecțioase vehiculate de picăturile de aerosoli, un mecanism amplificat în mediile interioare cu ventilație slabă, în special în cazul în care grupurile de persoane au expunere prelungită la indivizii infectați.
După infecția inițială, virusul are o perioadă de incubație de aproximativ 5-6 zile, iar răspunsul la infecție diferă foarte mult, variind de la cazuri asimptomatice (până la www.dentalnews.ro
20%) la boală severă cu spitalizare prelungită sau deces.
Apariția acestei boli mortale și răspândite a determinat un răspuns extraordinar din partea comunității științifice, cu secvențierea inițială a virusului, caracterizarea răspunsului imun uman și dezvoltarea de teste, terapii și vaccinuri care au avut loc într-un timp scurt, fără precedent. Niciun alt efort nu a exemplificat acest lucru mai mult decât dezvoltarea la nivel mondial a vaccinului.
La jumătatea lunii martie 2021, existau deja 21 vaccinuri în studiile de fază 3 și 12 vaccinuri cărora fie li s-a permis utilizarea de urgență, fie au obținut aprobarea completă.
Această scurtă recenzie va discuta despre principalele vaccinuri.
Mai întâi va descrie SARS-CoV-2
și principalele caracteristici ale răspunsului imun uman la acesta și apoi va oferi o detaliere a principalelor vaccinuri (de faza 3 și / sau autorizate pentru utilizare) din prisma mecanismului de acțiune, catalogând măsurătorile cheie ale răspunsului imun și datele privind eficacitatea din faza 3 a studiilor. Va urma apoi o scurtă revizuire a variantelor SARS-CoV-2 și a impactului asupra eficacității vaccinului și, în cele din urmă, o scurtă discuție a riscului de transmitere a COVID-19 după vaccinare.
SARS-COV-2: STRUCTURA ȘI RĂSPUNSUL IMUN
SARS-CoV-2 este un virus ARN monocatenar care interacționează cu celulele gazdă prin intermediul a patru proteine structurale: spike (S),
membrană (M), înveliș (E, envelope) și nucleocapsidă (N). Proteinele S formează spini pe suprafața virusului care se leagă în primul rând de proteina receptoare a enzimei de conversie a angiotensinei 2 (ACE2) de pe celulele pulmonare ale gazdei, angajând un mecanism care permite virusului să pătrundă în membrana celulei gazdă și să elibereze materialul său genetic. Odată ajuns în celula gazdă, alte proteine structurale ale virusului susțin procesul de replicare virală. Aceste proteine structurale sunt ținta principală a unui răspuns imun în mai multe etape, care se desfășoară pe parcursul mai multor zile, iar variațiile acestui răspuns pot avea ca rezultat diferite severități ale bolii - de la infecția asimptomatică până la moarte (fig. 1).
Figura: 1. Răspunsul imun la infecție prin SARS-CoV-2. (A) Proteina spike de pe SARS-CoV-2 se leagă de receptorul ACE2 al unei celule pulmonare. (B) Infecția inițiază sistemul imunitar înnăscut, activând monocitele și macrofagele, care eliberează citokine proinflamatorii. Ingerarea virusului de către fagocite semnalează sistemul imunitar adaptativ. (C) Studiile privind vaccinurile măsoară creșterea CD8 + (celule T citotoxice) și CD4 + (celule T helper). Studiile caută niveluri elevate de celule Th1 și niveluri scăzute de celule Th2, care blochează răspunsul antiviral. (D) Celulele B se diferențiază în celule B plasmatice, care produc anticorpi neutralizanți care se leagă de proteina spike. Celulele T și B se diferențiază și în celulele T și B de memorie, care păstrează răspunsul imun la un agent patogen pe termen lung.
Debutul infecției declanșează un răspuns inițial al sistemului imunitar înnăscut, o linie imediată de apărare care, în decursul primelor 3 zile angajează celule inflamatorii, cum ar fi macrofagele, pentru a neutraliza particulele de virus. Eliberarea timpurie a interferonului proteic ajută, de asemenea, la inițierea sistemului imunitar adaptativ care condiționează răspunsul pe termen lung și începe să funcționeze la 1-2 săptămâni după infecție. Se activează celulele B, producând anticorpi care se leagă de proteinele structurale primare ale virusului și se formează celulele T, care distrug particulele virusului și ucid celulele infectate înainte de a putea elibera virusul.
SARS-CoV-2 deține adaptări care îi permit să se sustragă de la răspunsul inițial al sistemului imun înnăscut, permițând virusului să se replice nestingherit înainte de activarea sistemului imunitar adaptativ, care trebuie instruit pentru a recunoaște componentele virusului. Variațiile clinice severe ale bolii apar adesea atunci când încărcătura vira-
lă devine brusc prea mare și răspunsul imun adaptativ este insuficient pentru a controla infecția.
ABORDĂRI ȘI REZULTATE
ALE VACCINULUI COVID-19
Vaccinurile COVID-19 aflate în prezent în studii de fază 3 sau aprobate fie complet, fie în regim de urgență, utilizează o serie de mecanisme pentru a instrui sistemul imun să recunoască și să distrugă SARSCoV-2. Aceste abordări sunt rezumate mai jos, cu caracteristici specifice enumerate în tabelul 1
Vaccinuri pe bază de virusuri SARS-CoV-2 moarte
Vaccinurile pe bază de virusuri inactivate produc un răspuns imun care se bazează pe recunoașterea setului complet de antigeni prezenți pe virus (fig. 2). Aceste virusuri nu se pot replica in vivo și, astfel, produc un răspuns imun de durată mai scurtă decât vaccinurile bazate pe virusul viu neatenuat. Vaccinurile pe bază de virusuri inactivate sunt adesea injectate cu un adjuvant pentru a
Figura: 2. Platformele adenovirale încorporează gena proteinei spike într-un adenovirus primat uman sau neuman. Aceste virusuri nereplicante intră în celula țintă și își eliberează genele în nucleul celulei țintă. Gena proteinei spike este copiată de aparatura celulei țintă, rezultând producerea de proteine spike. ,
spori răspunsul imun. Comparativ cu alte abordări, vaccinurile bazate pe virusul mort sunt ieftine și relativ ușor de depozitat și manipulat, făcându-le mai potrivite pentru mediile mai puțin dezvoltate. Mai multe vaccinuri bazate pe virus inactiv sunt disponibile în regim de urgență.
Vaccinuri bazate pe ARN mesager (ARNm)
ARNm care codifică proteina spike este încapsulat în nanoparticule lipidice (fig. 3). Acestea intră în celulă și eliberează ARNm, difuzându-se în citoplasmă la nivelul ribozomilor, care produc proteina spike. Proteinele spike pot fi apoi exprimate pe suprafața celulei, sau fragmente ale proteinei pot ajunge să difuzeze prin sistemul circulator. Prezența proteinei spike determină
un răspuns imun puternic. Pentru un răspuns imun complet sunt necesare două doze de vaccin, a doua doză la 2-3 săptămâni după prima injecție. Deoarece ARNm este instabil la temperatura camerei sau la refrigerare, aceste vaccinuri trebuie păstrate în congelatoare cu temperatură scăzută.
În prezent, două vaccinuri ARNm au finalizat studiile de fază 3 și au primit autorizație de utilizare de urgență: BNT162b2 (Pfizer / BioNTech, United States/Germany) și ARNm1273 (Moderna, United States). La momentul redactării prezentului articol, aceste două vaccinuri ARNm și vaccinul adenoviral Johnson and Johnson erau singurele vaccinuri aprobate pentru utilizare de urgență în Statele Unite.
Vaccinuri bazate pe vectori adenovirali
În această abordare, numită transfecție, se folosesc vectori adenovirali care nu se replică, pentru a infecta celulele și pentru a furniza secvențe de ADN care codifică
proteina spike în nucleul celular (fig. 4). Se selectează adesea vectorii adenovirali simieni (de la primate neumane), deoarece nu sunt recunoscuți de sistemul imun uman. Secvențele genei transfectate care codifică proteina spike sunt apoi copiate și traduse, rezultând distribuția antigenului pe suprafața celulei și ca fragmente în sistemul circulator celular. Exemple de acest tip de platformă au trecut prin testele de fază 3 și sunt utilizate în regim de urgență. Vaccinurile adenovirale utilizate în prezent în caz de urgență includ cele dezvoltate de Johnson and Johnson și Sputnik, bazate pe adenovirusuri umane modificate, și AstraZeneca, pe baza unui adenovirus de cimpanzeu. Aceste vaccinuri pot fi administrate într-o singură doză și pentru depozitare necesită doar refrigerare.
Vaccinuri pe bază de proteine Spike
O companie americană (Novavax) efectuează studii de fază 3 ale unui vaccin pe baza unei proteine spike recombinante. Vaccinul este sinte -
Figura: 3. Platforme de virus inactivat: virusul este cultivat, iar virusul inactivat este produs prin prelucrarea produselor cu tratament termic sau chimic, rezultând un virus inactiv de replicare.
tizat prin transfectarea celulelor moliei cu o secvență genetică ce codifică proteina spike introdusă cu un vector baculoviral (fig. 5). Proteinele spike sunt apoi exprimate pe suprafața celulelor, recoltate și modelate în nanoparticule în formă de coronavirus împânzite cu proteine spike. Studiile clinice de fază 3 au fost finalizate în Regatul Unit și Africa de Sud, cu studii în curs de desfășurare în Statele Unite și Mexic.
Figura: 4. ARNm care codifică gena proteinei spike este încapsulat într-o nanoparticulă lipidică. La pătrunderea în membrana celulei țintă, ARNm este eliberat și difuzează către ribozomi, unde sunt produse proteine spike.
Nanoparticule lipidice
care conțin ARNm pentru proteina spike (astea sunt bulele galbene) ,
VACCINURI ȘI
VARIANTE COVID-19
În momentul redactării acestui articol, trei vaccinuri COVID-19 erau aprobate în Statele Unite și, începând cu 8 martie 2021, aproximativ 25 milioane americani fuseseră vaccinați complet și peste 50 milioane primiseră prima doză. Cu aproximativ 2 milioane vaccinări pe zi, se preconiza ca peste două treimi din populația SUA să aibă o oarecare imunitate la COVID-19 până la mijlocul verii 2021. Cu toate acestea, potențialul acestui progres în restabilirea vieții normale poate fi amenințat prin mutația în curs a virusului SARS-CoV-2, un proces care apare în mod natural la virusuri și care este accelerat în condiții de pandemie.
Deoarece vaccinurile COVID-19 stimulează o reacție imună împotriva proteinei spike, mutațiile care modifică acea proteină pot reduce eficacitatea împotriva acelor variante. Cele mai cunoscute
variante care au apărut în ultimul an au fost cele din Marea Britanie (B1.1.7), sud-africană (B1.351) și braziliană (P.1). Studii de laborator recente au avut tendința de a susține eficacitatea vaccinurilor împotriva acestor variante.
Un studiu (scrisoare către editor) a constatat că serurile provenite de la subiecții tratați cu vaccinul ARNm Pfizer BNT162b2 au arătat o activitate neutralizantă puternică împotriva tuturor acestor variante. Un alt studiu aflat în prezent în formă prepublicată a arătat că expunerea la noile variante nu a modificat reactivitatea celulelor T CD4 + și CD8 + derivate de la subiecții tratați cu vaccinurile ARNm Moderna și Pfizer. Deși studiile de fază 3 au avut tendința de a arăta o protecție scăzută în cazul vaccinurilor Novavax și Johnson and Johnson împotriva infecțiilor ușoare pentru populația din Marea Britanie și Africa de Sud, ambele vaccinuri au oferit protecție deplină împotriva spitalizării și decesului.
TRANSMITEREA COVID-19 DE CĂTRE PERSOANELE VACCINATE
Deși studiile clinice au arătat că mai multe vaccinuri reduc riscul de a contracta COVID-19 simptomatic, până recent nu a fost bine stabilit riscul ca o persoană vaccinată să contracteze un caz asimptomatic de COVID-19 și apoi să-l transmită unei persoane. Studiile observaționale recente care au monitorizat un număr mare de subiecți au indicat faptul că vaccinurile cu ARNm reduc infecțiile cu COVID-19, determinate cu ajutorul testelor PCR bazate pe reacția în lanț a polimerazei (polymerase chain reaction, PCR).
Un studiu efectuat pe aproape 600.000 israelieni înscriși într-o mare organizație națională de asistență medicală a constatat că două doze de vaccin ARNm Pfizer au oferit 92% eficacitate împotriva infecției COVID-19, determinată prin testarea PCR. Un studiu multicentric efectuat în Statele Unite cu aproape 4.000 de lucrători din domeniul
COVID
sănătății și primii respondenți monitorizați continuu prin testarea PCR a constatat că vaccinarea cu două doze de vaccinuri ARNm a dus la o eficacitate de 90% împotriva oricărei infecții COVID-19.
Aceste rezultate concordă cu alte rapoarte recente din Statele Unite, Israel și Regatele Unite, indicând reduceri substanțiale ale ratei de infecție cu COVID-19 definite prin PCR la lucrătorii din domeniul sănătății. Aceste rezultate sunt în concordanță cu ideea că anticorpii IgG, care sunt produși de vaccinurile COVID-19, populează dens mucoasa nazală. În plus, studiile demonstrează că vaccinurile sistemice produc niveluri ridicate de imunoglobină nazală IgA.
Astfel, o persoană vaccinată expusă la SARS-CoV-2 ar avea probabil o sarcină virală redusă la nivelul nasului și gâtului și ar fi mai puțin probabil să infecteze alte persoane. Deci, deși este posibilă transmiterea COVID-19 de către persoanele vaccinate, riscul pare a fi scăzut pe baza dovezilor colectate până acum.
SUMAR
În concluzie, la aproximativ 1 an de la apariția pandemiei COVID-19, răspunsul fără precedent al comunității științifice a dus la dezvoltarea a 21 vaccinuri aflate în prezent în faza 3 de studii clinice sau utilizate în regim de urgență în multe țări. Aceste vaccinuri utilizează o serie de abordări diferite, de la tradițional (virus inactivat) la nou (vaccinuri ARNm), fiind extrem de eficiente în reducerea riscului de cazuri de COVID-19 moderate până la severe și în prevenirea spitalizării și decesului. Vaccinurile prezintă grade diferite de eficacitate în prevenirea tuturor nivelurilor de infecții cu COVID-19, inclusiv a celor asimptomatice, iar datele timpurii par să arate că reduc transmiterea precum și ratele de infecție. Unele variante emergente, cum ar fi varianta B1.351 în Africa de Sud, par să reducă eficacitatea unora dintre vaccinuri, deși ele sunt încă suficient de eficiente pentru a fi considerate utile.
Figura: 5. Gena care codifică proteina spike este transfectată în genomul unui vector baculoviral, care infectează celulele moliei în cultură. Celulele moliei produc proteinele spike pe suprafața lor. Acestea sunt recoltate și modelate în nanoparticule cu forma de coronavirus.
Din fericire, proiectarea unor noi vaccinuri cu ARNm, vector adenoviral și pe bază de proteine reduce complexitatea modificării acestor agenți pentru a contracara noile variante. Capacitatea de a utiliza aceste noi vaccinuri în scopul restabilirii normalității va depinde de capacitatea de a vaccina populația mai rapid decât se răspândește în prezent boala, menținând în același timp infrastructura pentru a dezvolta și distribui rapid boostere pentru a învinge variantele emergente.
Tabelul 1
Vaccinurile COVID-19 în funcție de tipul platformei.
VACCIN DOZARE (temperatura de depozitare)
Vaccinuri COVID-19 bazate pe virus inactivat
BBIBP-CorV (Sinopharm)
CoronaVAC (Sinovac Biotech)
Covaxin (Bharat Biotech)
2 doze / la distanță de 3 săptămâni (2-8°C)
2 doze / la distanță de 2 săptămâni (2-8°C)
2 doze / la distanță de 2 săptămâni (2-8°C)
Vaccinuri COVID-19 bazate pe tehnologia ARNm
mRNA-1273 (Moderna)
2 doze / la distanță de 4 săptămâni
(-20°C timp de 6 luni / 2-8°C timp de 30 zile)
BNTI62b2 (Pfizer/BioNTech)
2 doze / la distanță de 3 săptămâni (-20°C timp de 6 luni/ 2-8°C timp de 30 zile)
Vaccinuri COVID-19 bazate pe vectori adenovirali
AZD1222 (AstraZeneca / Oxford)
Sputnik V rAd26 și rAd5 (Gamaleya Research Institute)
JNJ-78436735 (Johnson and Johnson)
Convidecia/ Ad5-nCoV (CanSinoBIO)
2 doze / la distanță de 4 săptămâni (2-8°C)
2 doze / la distanță de 4 săptămâni (congelat la -18°C; liofilizat la 2-8°C)
1 doză (2-8°C)
IMUN
Anticorpi neutralizatori
Răspuns cu celule T CD4+ și CD8+
Anticorpi neutralizatori
79,3% / toate cazurile* (China, Emiratele Arabe Unite, Bahrain, Egipt)
50,4% / toate cazurile
83,5% / cazuri severe
100% / spitalizare, deces* (China, Indonezia, alte țări)
Anticorpi neutralizatori
Răspuns cu celule T CD4+ și CD8+ 81% / toate cazurile* (India)
Anticorpi neutralizatori
Răspuns Th1 CD4+ puternic și răspuns cu celule T CD8+
Anticorpi neutralizatori
Răspuns Th1 CD4+ puternic și răspuns cu celule T CD8+
Anticorpi neutralizatori
Răspuns Th1 CD4+ puternic și răspuns cu celule T CD8+
Anticorpi neutralizatori
1 doză (2-8°C)
Vaccinuri COVID-19 bazate pe proteine recombinante
NVX-Cov2373 (Novavax) 2 doze/ la distanță de 3 săptămâni (2-8°C)
Anticorpi neutralizatori
Răspuns Th1 CD4+ puternic și răspuns cu celule T CD8+
Anticorpi neutralizatori
Anticorpi neutralizatori
Răspuns cu celule T CD4+ și cu celule Th1 helper
94,1% / cazuri ușoare 97% / cazuri severe
(Statele Unite, Canada, Agenția Europeană pentru Medicamente, Israel)
95% / cazuri ușoare
100% / cazuri severe (Statele Unite, Regatele Unite, Israel, Canada, Agenția Europeană pentru Medicamente și altele)
62% / cazuri ușoare
90% la un subgrup între 18-55 ani** (Regatele Unite, Argentina, India)
96% / boala ușoară; tulpina originală 86,3% / varianta B1.1.7 din Regatele Unite
55% / varianta B1.351 din Africa de Sud*§
*Comunicat de presă al companiei (lipsa publicațiilor recenzate la data de 10 martie 2021). ** Subgrup în care prima doză a fost înjumătățită, iar a doua doză a fost doză completă. ± Document de informare FDA. § 53% din subiecții COVID+ din cadrul studiului UK aveau varianta UK; 90% dintre subiecții COVID+ din studiul efectuat în Africa de Sud prezentau varianta sud-africană a virusului.
> Următorul număr al revistei va apărea in martie 2022.
Vis Vis
Straumann® Mini Implant System
Mini implant. Maxi încredere
Pentru informaţii:
► contactează reprezentantul local Straumann
► sună la 0790 015 165
► scrie la info.ro@straumann.com
Roxolid®Calitate dovedită SLA® - Dovezi ştiinţifice pe termen lung
Optiloc®Durabilitate şi eficienţă
Implanturile mini oferă un tratament mai puţin invaziv şi o perioadă de vindecare mai scurtă, fiind o alternativă bună pentru persoanele cu o masă osoasă redusă a maxilarului. Toate acestea, la un preţ convenabil.
