DEZVOLTARE WEB inregistrare@actualitatistomatologice.ro 0722 359 753, www.dentalnews.ro/gdpr
office@dentalnews.ro 0722 359 753, 0723 640 333
WHATSAPP
INFO + 40 726 164 381
www.webdin.ro
www.dentalnews.ro
ISSN: 1583-6010
Soluții complete pentru chirurgie - implantologie
FIZIODISPENSER SURGIC PRO2
Surgic Pro2 este fiziodispenserul NSK de ultimă generație care se diferențiază, față de modelele anterioare, prin inovație, performanță și precizie în efectuarea manoperelor chirugicale.
Kit pentru îndepărtarea șuruburilor și a implanturilor fracturate.
MEMBRANĂ DE COLAGEN FORTE RESORBA
Concentrație ridicată de colagen pentru o eficiență maximă (1 cm2 conține 6,0 – 8,0 mg fibre naturale colagen de origine ecvină).
OS SINTETIC RESORBA
Biomaterial sintetic, cu potențial osteoconductiv și cu resorbție lentă, utilizat ca grefă pentru augumentările osoase.
Pentru mai multe detalii: Dr. Ioana Crînganu | 0731.555.412 | ioana.cringanu@dentotal.ro
Pentru detalii scanează codul QR
Pentru detalii scanează codul QR
Pentru detalii scanează codul QR
Nr. 96 / nov 2022
Cuprins
EDITORIAL ⊲
EDIȚIE
MULTIDISCIPLINARĂ
Cadouri atent alese pentru fiecare dintre voi
8
Răspunsurile corecte
la articolul de EC din numărul trecut: „Perspectiva biologică asupra terapiei cu extracție parțială în stomatologia implantară”: 1c, 2b, 3b, 4d, 5c, 6d, 7a, 8b, 9d, 10a.
Conţinutul materialelor publicitare şi al articolelor promoţionale aparţine firmelor producătoare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective.
EMC Publicație creditată de Colegiul Medicilor Dentiști din România. Detalii pe www.dentalnews.ro/EMC
BUSINESS OF DENTISTRY ⊲
PATIENT RETENTION
Soluții pentru menținerea pacienților, o necesitate pentru dezvoltarea cabinetului
SPECIAL REPORT ⊲
UPDATE COMPOSITES
Evoluția continuă a compozitelor pentru restaurări directe
CONTINUING EDUCATION ⊲
ENDODONTIC INFECTIONS
Managementul infecțiilor endodontice: ghid de prescriere și riscurile clindamicinei
RESTORATIVE DENTISTRY ⊲
FULL-ARCH IMPLANT TREATMENT
Alegerea protezei ideale cu sprijin implantar pentru maxilarul edentat: trei parametri protetici cheie
KOIS CENTER CASE ⊲
ADDITIVE RESTORATIVE DENTISTRY
Corectarea disfuncției ocluzale cu abordarea concomitentă a preocupărilor estetice
ESSENTIAL ⊲
ORTHODONTIC / ORTHOGNATHIC CASES
56
10
Ghid pentru evaluarea ortodontică și pregătirea pacienților pentru chirurgie ortognată (partea a II-a)
CLINICAL TECHNIQUE ⊲
MANDIBULAR IMPLANT PLACEMENT
Plasarea implantului lateral de nervul alveolar inferior: indicații selective și rezultate terapeutice
14
20
34
PRACTICAL APPLICATION ⊲
DENTAL CERVICAL LESIONS
Ghid clinic pentru tratamentul leziunilor cervicale printr-o abordare restauratoare, chirurgicală sau combinată: un algoritm bazat pe dovezi
ADVERTORIALE
ELECTRO MEDICAL SYSTEMS ⊲
GUIDED BIOFILM THERAPY
Terapia preferată în rândul pacienților
BREDENT ⊲
whiteSKY: Tissue Line & Alveo Line
Analog sau digital: alegerea vă aparține!
50
VITA ⊲
Easyshade V
Comunicarea digitală între medic și pacient în cadrul procedurilor de albire a dinților naturali
66
74
28
32
44
DIGITAL DENTAL by MegaGen SOLUTIONS
Initial stability measuring system
MEDIT
Intraoral and desktop scanners
3D printers and materials
Surgical solutions
Guided surgery and immediate loading
Dental unit
Intraoral scanners and radiology solutions
Occlusal analysis system
Surgical solutions
Dental cameras
Prof. Anca Silvia Dumitriu Editor Șef Actualități Stomatologice
Cadouri atent alese pentru fiecare dintre voi
Stomatologia modernă este dovedită multi- și interdisciplinară. Nu de puține ori, apelăm la colegii cu diferite alte specialități pentru a ne consulta și/sau coopera în beneficiul pacienților noștri, ale căror acuze principale sunt, în general, aceleași „de când lumea”. Abordarea acestor probleme se schimbă rapid, oferindu-ne noi și noi soluții bazate pe avansările tehnologice, rezultatele cercetărilor continue, studii de caz, materiale inovatoare și tehnici adaptate în consecință.
Ediția de față reunește prezentări de caz cu teme la alegere, pe „gustul” fiecăruia, din endodonție, ortodonție și ortopedie dento-facială, chirurgie oro-maxilo-facială, terapie implanto-protetică, reabilitare orală, parodontologie, odontoterapie restauratoare, materiale, management.
Ghidurile clinice primează: ale prescrierii clindamicinei în infecțiile endodontice, în funcție de stadiul afecțiunii și al riscurilor asociate; algoritmul bazat pe dovezi al abordărilor terapeutice
(restauratoare, chirurgical-parodontale sau combinate) în cazul leziunilor dentare cervicale; al alegerii protezei ideale cu sprijin implantar pentru maxilarul edentat; de plasare a implanturilor lateral de nervul alveolar inferior; sau pentru evaluarea ortodontică și pregătirea pacienților pentru chirurgie ortognată.
Stomatologia restaurativă prin adiție pentru corectarea disfuncției ocluzale cu abordarea concomitentă a solicitărilor estetice, și evaluarea materialelor compozite pentru restaurări directe completează cuprinsul. La fel de important, o preocupare constantă în calitate de manager al unui cabinet: obsesia pentru pacienți noi sau cum îi păstrăm pe cei existenți?
Da, exact ca și sacul bogat al lui Moș Crăciun, cu cadouri atent alese pentru fiecare dintre voi. Poate și cu surpriza unor noi abordări terapeutice sau clarificarea dilemelor survenite în practică. Acesta este și rolul asumat
de educație continuă al revistei, de a vă expune la cât mai multe domenii, cu subiecte la zi din care fiecare dintre noi să găsească răspunsuri, să primească idei sau să învețe acele noi soluții de care să-și amintească atunci când întâlnește un caz similar.
Următoarea ediție tipărită a revistei „Actualități Stomatologice” - editată sub egida consacratului jurnal american de educație continuă „Compendium” - este programată pentru martie 2023; dar rămânem împreună prin intermediul site-ului revistei, dentalnews.ro unde actualizăm permanent articole grupate pe specialități, evenimente sau oferte ale companiilor de profil care însoțesc Actualitățile.
Vacanță liniștită și, deja cu gândul la Noul An, vă urez sănătate, succes și clipe frumoase cu cei dragi, printre care sperăm că ne aflăm și noi
Soluții pentru menținerea pacienților, o necesitate pentru dezvoltarea cabinetului
⊲ PATIENT RETENTION
Despre autor:
Carrie Webber
Owner and Chief Communications Officer, The Jameson Group (jmsn.com), a dental management, marketing, and hygiene coaching firm
Proprietarii de cabinete stomatologice pot deveni cu ușurință preocupați de nevoia de a aduce în mod constant tot mai mulți pacienți noi pentru a-și dezvolta cabinetul. Cu toate acestea, experții în afaceri susțin cu dovezi că este mai ușor să crești din interior, decât să generezi interes perpetuu din afara cabinetului. Când se gândesc la creșterea clientelei, proprietarii de cabinete trebuie să se întrebe: „Cât de bine păstrăm pacienții pe care îi avem deja?”
Există trei domenii cheie asupra cărora proprietarii de cabinete ar trebui să se concentreze pentru a
asigura retenționarea generală a pacienților: educația acestora, programarea și dispensarizarea pentru igienizare.
EDUCAȚIA EFICIENTĂ A PACIENTULUI
Atunci când membrii echipei stomatologice interacționează cu pacienții, ar trebui să comunice clar și să creeze valoare în relația pacienților cu cabinetul și în programările lor. Repetiția este cheia învățării și poate fi nevoie de repetarea informațiilor de trei până la cinci ori pentru ca un pacient să rețină pe deplin ceea ce i se spune, inclusiv
Angajăm medici stomatologi în FRANȚA
Fondat în anul 2014, grupul Cilaé este unul dintre pionierii centrelor pluridisciplinare din Franța. Compus astăzi din 15 centre și 400 colaboratori, Cilaé SANTÉ își propune să își extindă prezența geografică.
Grupul reunește cei mai buni practicieni și profesioniști din domeniul medical, oferindu-le acestora un mediu de lucru atractiv, cu oportunități excelente de dezvoltare și de formare în cadrul unor echipe multidisciplinare.
Cilaé SANTÉ caută atât medici stomatologi practicieni, cât și specialiști în chirurgie dento-alveolară, ortodonție și ortopedie dento-facială, endodonție, parodontologie, chirurgie maxilo-facială.
AVANTAJE
oferite angajaților includ (fără să se limiteze la):
• Statut de salariat pe perioadă nedeterminată;
• Remunerație foarte atractivă;
• Coaching, formare și asistență de înaltă calificare;
• Echipamente și tehnică de ultimă generație;
• Primă de instalare / relocare și ajutor de cazare.
ASISTENȚĂ
ÎLE-DE-FRANCE
Arcueil
Bagnolet
Charenton-le-Pont
Issy-les-Moulineaux
Italie 2
Ivry-sur-Seine
Le Kremlin-Bicêtre
Montreuil
Osny
GRAND-EST
Metz
Pantin
Plaisir
Toulon pentru învățarea limbii franceze
SUPORT în vederea obținerii dreptului de practică medicală în Franța
+33 768 561 903
Saint-Quentin
Les Ulis
Rambouillet
Montparnasse
AUVERGNE-RHONE-ALPES
centre active Lyon Part-Dieu
PROVENCE-ALPES-CÔTE D’AZUR
se vor deschide în curând
valoarea informației și la ce să se aștepte la următoarea ședință. De exemplu, trebuie să fie clar de ce dintele pacientului trebuie restaurat în acest moment. Cabinetul ar trebui să aibă la dispoziție diverse căi pentru a rămâne în comunicare cu pacienții săi, sisteme eficiente de verificare a pacienților și de programare a acestora și membri calificați ai echipei capabili să coroboreze valoarea, nevoia și importanța relației continue a pacientului cu cabinetul.
Utilizarea eficientă a software-ului de comunicare cu pacientul nu doar pentru confirmarea ședințelor, ci și pentru contactul și educarea continuă a acestuia prin buletine informative poate ajuta pacienții să se conecteze mai bine cu cabinetul și să se angajeze mai ferm în tratament. Maximizați sistemele și software-ul care există deja în cabinet pentru a ajuta la construirea acestei fundații cu pacienții dvs.
Comunicarea intenționată trebuie să aibă loc de-a lungul întregului traseu al pacientului în cabinet: de la momentul programării inițiale și a confirmării acesteia până la momentul în care este reprogramat și părăsește cabinetul. Scopul echipei este de a construi în mod repetat ceea ce firma autorului numește „cei patru piloni ai unui parteneriat pacient-cabinet” prin abilitățile de comunicare și experiența pacientului.
Acești patru piloni sunt încrederea, nevoia, urgența și valoarea. Dacă acești piloni nu sunt bine stabiliți și implementați, cabinetul se expune riscului ca pacienții să nu onoreze programările pe care le rezervă. Depinde de cabinet să construiască acești piloni de bază la fiecare interacțiune pe care fiecare membru al echipei o are cu pacientul. Abilitățile verbale sunt esențiale.
PROGRAMARE EFICIENTĂ
Un pacient nu ar trebui să plece din cabinet fără a avea programată următoarea ședință. Acest lucru este vital pentru a construi o retenție mai puternică a pacienților. „Vă voi contacta” este un comentariu periculos din partea oricărui pacient! Creați procese și perfecționați abilitățile și sistemele verbale care ajută fiecare membru al echipei să se implice mai mult în rolul său prin comunicarea cu pacienții și programarea lor pentru a menține pacienții activi și conștienți de importanța programărilor lor.
O modalitate eficientă de a face acest lucru este menținerea lor programată pentru următoarea ședință de dispensarizare cu echipa responsabilă de igienizarea profesională, ceea ce conduce la al treilea domeniu cheie: dezvoltarea unui program consistent de păstrare a igienei orale.
PROGRAM CONSECVENT DE MENȚINERE A IGIENEI
Trebuie identificat un membru al echipei pentru a „conduce sarcina” atunci când vine vorba de păstrarea igienei. Pacienții restanți ar trebui contactați prin e-mail, mesaj text și telefon pentru programare, iar echipa ar trebui, de asemenea, să fie diligentă în programarea dispensarizărilor în timp ce pacienții sunt prezenți la programarea curentă pentru igienizare profesională. O astfel de programare persistentă și consecventă ar trebui să devină obișnuință, ajutând la asigurarea faptului că cea mai mare parte a pacienților trece pragul ușii cabinetului în mod constant.
Prin intermediul pacienților dedicați, un cabinet creează o fundație
puternică bazată pe pacienți și, în plus, aceștia vor fi susținătorii dumneavoastră în afara cabinetului, oferind recomandări pozitive prietenilor și membrilor familiei. Acesta este un mod sănătos de dezvoltare a unui cabinet și o abordare dovedită de a menține mai mulți pacienți în cabinet pentru anii următori.
Este posibil ca procesele de pre-programare și confirmare ale cabinetului să necesite o reevaluare periodică. Dacă au loc în mod frecvent programări eșuate și neprezentări în rândul pacienților pre-programați, este posibil ca ceea ce funcționa pentru cabinet în trecut în privința confirmărilor să nu funcționeze acum și ar putea fi necesare ajustări. Se poate crea o echipă special dedicată care să se concentreze în mod proactiv pe consolidarea angajamentelor pacienților față de programările lor.
Abilitățile verbale ridicate, verificările strategice ale pacienților, urmărirea și confirmările joacă toate un rol cheie în a ajuta pacienții să conștientizeze și să aprecieze valoarea angajamentelor lor față de cabinetul dumneavoastră.
CONCLUZII
Retenția este cheia unei creșteri sănătoase, iar printr-o comunicare eficientă, procese și sisteme consecvente un cabinet stomatologic va începe să vadă roadele muncii sale. Pacienții ideali sunt cei care vin, plătesc, rămân și îi invită pe alții să se alăture familiei actuale de pacienți.
Retenția pacienților nu poate fi „luată de-a gata”. Nu este un proces de la sine-înțeles; trebuie să i se acorde atenția pe care o merită - iar cabinetul va beneficia astfel de avantajele muncii bine făcute.
oxasil ®
pgrade
Acest nou material de amprentare iese în evidență în orice competiție.
» Silicon de condensare ce prezintă o prepolimerizare înainte de amestec oferind un efect "snap-set" similar siliconilor de adiție
» garantând un timp de amestec și de lucru fără prepolimerizare
» reproducere precisă a celor mai fine detalii
» stabilitate dimensională pe termen lung.
Giving a hand to oral health.
When something excellent becomes even better. Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI; Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com www.my kulzer.ro | facebook.com/kulzerromania
Evoluția continuă a compozitelor pentru restaurări directe
⊲ UPDATE COMPOSITES
Despre autor:
Gaetano Paolone, DDS
Adjunct Professor, Restorative Dentistry, Università Vita Salute San Raffaele, Milan, Italy; Private Practice, Rome, Italy
Recunoaștere:
Mr. Mauro Mandurino for his valuable contribution to the writing of this article.
Termenul „material compozit” se referă la unirea a cel puțin două componente distincte, insolubile între ele. Produsul rezultat este un material cu caracteristici diferite, adesea mai bune, decât componentele individuale. Cele trei ingrediente principale ale compozitelor dentare sunt: matricea de rășină organică, particulele de umplutură anorganice care sunt distribuite în matricea de rășină, și agentul de cuplare silanic utilizat pentru a acoperi particulele de um-
Stomatologia restauratoare a devenit de neconceput fără utilizarea materialelor compozite. Acesta este rezultatul numeroaselor îmbunătățiri din acest domeniu, întrucât în ultimele cinci decenii indicațiile compozitelor s-au extins, cu obținerea constantă de rezultate clinice excelente.
plutură cu scopul legăturii chimice la matricea rășinică. De asemenea, compozitele dentare au nevoie și de alte componente, cum ar fi inițiatori pentru reacția de polimerizare, inhibitori pentru a evita polimerizarea spontană și pigmenți pentru a crea o gamă de culori potrivită mimării dinților naturali.
Deși anual în întreaga lume se plasează nenumărate restaurări din compozit, există o discrepanță în ceea ce privește costurile și accesibilitatea la nivel global a îngriji-
rii dentare bazată pe compozite. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a raportat că restaurările din amalgam sunt încă predominante în majoritatea țărilor cu venituri mici și medii. Costul ridicat al alternativelor la amalgam a fost identificat ca fiind factorul cel mai critic pentru această constatare. În mod clar, proprietățile materialului nu se numără printre aceste preocupări, deși este încă necesară dezvoltarea de resurse noi și reducerea costului materialelor fizionomice.
Prezentare istorică
Era materialelor biomimetice utilizate în restaurările dentare directe a început în 1954 când rășinile metil-metacrilice fără umplutură și cimenturile silicat constituiau singurele opțiuni de obturație estetică directă disponibile. Ulterior, au fost lansate rășinile epoxidice adezive. S-a investigat capacitatea lor de a lega împreună un volum maxim de particule foarte mici de silicat topit. Priza cronofagă a formulărilor epoxidice a condus la sinteza de bisfenol A-glicidil metacrilatului (bis-GMA) în 1956 de către Bowen Brevetele americane pentru materiale de obturație dentară au apărut în 1962 și 1965. Compozitele dentare comerciale, indicate inițial doar pentru restaurările dinților anteriori au fost introduse la mijlocul anilor 1960. Dezvoltarea compozitelor din cursul următoarelor cinci decenii poate fi împărțită în linii mari în trei perioade principale:
(1) Între mijlocul anilor 1960 și sfârșitul anilor 1970 au apărut primele compozite cu macroumplutură, începând cu materialele autopolimerizabile și culminând cu cele fotopolimerizabile cu ultraviolete (UV) și cu lumina vizibilă.
(2) De la sfârșitul anilor 1970 până la mijlocul anilor 2000, dimensiunile particulelor de umplutură au continuat să fie reduse, conducând la compozite cu microumplutură, nanoumplutură și apoi la produse nanohibride.
(3) Din anii 2000 până în 2010 au fost dezvoltate compozite cu contracție redusă, autoadezive și cele de tip bulk-fill.
CLASIFICĂRI ACTUALE
Pe baza distribuției dimensiunii umpluturii
Din punct de vedere istoric, compozitele dentare rășinice au fost etichetate în funcție de distribuția dimensiunilor de umplutură și în ordinea mărimilor. În mod tradițio-
nal, se utilizau particule de sticlă cu un diametru mediu de 20 μm până la 50 μm. Mulțumită progreselor tehnologice dobândite în privința fragmentării, s-au obținut umpluturi „fine” și „ultra-fine” atingându-se dimensiuni de aproximativ 0,5 μm până la 1 μm. Majoritatea materialelor produse ulterior au devenit „hibride”, încorporând atât așa-numitele nanoparticule, cât și particulele micronice. Această clasificare, totuși, nu informează și nici nu pemite predicția performanței materialelor. Practicienii își pot baza alegerea doar pe vizualizarea culorii sau pe percepția manipulării unui compozit rășinic. În mod interesant, fermitatea și vâscozitatea sunt strâns legate de caracteristicile intrinseci, cum ar fi conținutul de umplutură sau compoziția rășinică. Deoarece clasificarea bazată pe distribuția dimensiunii materialelor de umplutură este prea largă, ar fi de preferat utilizarea manipulării ca și criteriu.
Pe baza consistenței
Compozitele se pot clasifica și în funcție de consistența lor ca fiind „universale”, „fluide” sau „compactabile”. Compozitele universale pot fi modelate și aplicate folosind spatule. În schimb, produsele fluide au vâscozitate scăzută și, prin urmare, pot fi introduse direct în interiorul cavității cu ajutorul unei seringi. Vâscozitatea acestora se datorează fie cantității reduse de umplutură, fie prezenței agenților modificatori, cum ar fi cei tensioactivi. Aceștia cresc fluiditatea compozitului fără a reduce cantitatea de umplutură, ceea ce ar putea duce la o scădere inevitabilă a proprietăților mecanice ale materialului fluid.
Compozitele compactabile sunt mai dense; maleabilitatea lor este considerabil mai redusă. Această consistență nu se datorează unei abundențe de umplutură, ci mai degrabă este rezultatul modificărilor în distribuția dimensiunilor um-
pluturii. O altă cauză a consistenței crescute ar fi adăugarea altor forme de umplutură, cum ar fi fibrele. În plus, caracteristicile lor mecanice permit restaurări eficiente, în special în sectoarele posterioare care sunt expuse la sarcini ocluzale.
Pe baza comportamentului mecanic
Multitudinea de variații în ceea ce privește dimensiunea materialului de umplutură, morfologie, cantitate, volum, distribuție și compoziție chimică au creat o mare diversitate de categorii de compozite, iar practicienii de astăzi pot fi adesea confuzi în privința alegerii materialului de restaurare adecvat. Pentru investigarea comparativă a comportamentelor materialelor, un studiu din 2009 a evaluat măsurătorile obținute în condiții de testare identice. Prin urmare, studiul și-a propus să compare 72 de materiale frecvent utilizate, din mai multe categorii de compozite, inclusiv compozite hibride, nanohibride, cu microumplutură, compactabile și fluide, precum și compomeri și compomeri fluizi în ceea ce privește comportamentul lor mecanic. Evaluarea a luat în considerare rezistența la flexiune (flexural strength, FS), modulul de flexiune (flexural modulus, FM), rezistența la compresiune (compressive strength, CS) și rezistența diametrală la tracțiune (diametric tensile strength, DTS). Volumul umpluturii s-a dovedit a avea cel mai mare impact asupra proprietăților măsurate, cu un maxim al FS și FM la un nivel de aproximativ 60%, în timp ce o astfel de corelație nu a fost măsurată pentru DTS sau CS. O asociere bună a existat doar între FS și FM, care depinde și de volumul de umplere, în timp ce DTS și CS au fost mai puțin sensibile.
Compozite bulk-fill
Adâncimea de polimerizare (depth of cure, DOC) limitată asociată cu materialele compozite convenționale a ex-
clus utilizarea straturilor groase. Se utiliza adesea tehnica de stratificare pentru a reduce contracția legată de polimerizare. Pentru a rezolva această problemă au fost introduse compozitele cu contracție scăzută, dar aceste materiale se bazau pe o tehnologie nouă de monomeri care necesita un sistem adeziv specific, ceea ce a condus la utilizarea compozitelor mai puțin practice.
Între timp, s-a menținut cererea pentru o alternativă eficientă la amalgam, parțial datorită programului global de reducere treptată a mercurului instituit de OMS în 2013. De asemenea, umplerea în masă a unei cavități oferă avantaje, precum economia de timp și eliminarea practic a prezenței golurilor și/sau a contaminării între straturi. Un nou compozit numit „ciment armat cu ionomer de sticlă” poate fi plasat în masă, fără a fi nevoie de un adeziv separat, în mod similar amalgamului. Cu toate acestea, deoarece este un compozit cu priză UV, timpul de lucru este redus, complicând astfel în mod semnificativ plasarea controlată a restaurării. Un material pe bază de dimetacrilat de uretan (UDMA) cu polimerizare dublă și autoaderență, acest nou compozit alcazit conține umpluturi alcaline de sticlă și, cu capacitatea sa de a elibera niveluri substanțiale de fluor, a fost propus pentru plasarea în masă în preparațiile retentive fără a necesita un adeziv.
Se dezvoltă un număr tot mai mare de compozite bulk-fill autoadezive. Pentru ca un compozit să fie cu adevărat potrivit pentru umplerea în masă trebuie îndeplinite mai multe criterii. Pe lângă deținerea unei valori DOC crescute și depășirea problemelor de contracție, compozitul ar trebui să aibă o rezistență adecvată la uzură și fracturare. Pare puțin probabil ca toate aceste caracteristici să poată fi furnizate de un material ideal, iar compromisurile ar părea inevitabile. Acest lucru
se datorează faptului că mai multe proprietăți cheie sunt influențate de aceeași variabilă.
Fără îndoială, DOC îmbunătățit este avantajul cheie în această nouă clasă de compozite. Majoritatea compozitelor bulk-fill încă mai conține camforchinonă ca fotoinițiator primar și o amină terțiară ca co-inițiator. DOC este limitat în principal de atenuarea luminii de polimerizare utilizată. Compozitele dentare convenționale sunt aplicate în incremente cu grosimea de 2 mm pentru a permite pătrunderea suficientă a luminii și fotopolimerizarea. Totuși, această abordare este incomodă și necesită timp, în special în cazul cavităților posterioare profunde. Dezvoltarea compozitelor bulk-fill a permis plasarea unui singur strat cu grosimea de 4 până la 5 mm. DOC îmbunătățit se obține de obicei printr-o mai mare transluciditate a materialului, conținut crescut de fotoinițiator sau un tip de fotoinițiator suplimentar.
Materiale compozite fără bis-GMA
Un studiu publicat în 2021 a raportat efectele genotoxice și citotoxice asociate cu eliberarea particulelor nelegate de bis-GMA și/sau trietilen glicol dimetacrilat (TEGDMA). Utilizarea acestor materiale s-a corelat cu efecte adverse. În special, mai multe studii in vitro au demonstrat că bis-GMA poate stimula producția de prostaglandine E2 (PGE2), expresia ciclooxigenazei-2 (COX2) și activarea proinflamatoare a interleukinei (IL)-1β, IL-6 și a oxidului de azot. În consecință, producătorii au manifestat interes pentru trecerea la materiale compozite fără bis-GMA pentru a minimiza potențialul citotoxic al produselor de restaurare.
Potențial ridicat de ajustare a culorii
Compozitele pot avea diferite efecte de nuanțare (cunoscute și sub denu-
mirea de asimilare a culorii, inducție a culorii sau efectul von Bezold). Aceste efecte implică schimbarea culorii spre cea a țesuturilor dentare dure învecinate, rezultând o diferență de culoare mai neglijabilă atunci când se observă materialul de restaurare și țesutul înconjurător împreună, comparativ cu evaluarea separată. Din punct de vedere clinic, această proprietate, definită ca „potențial de ajustare a culorii” (color adjustment potential, CAP) poate ajuta la reducerea numărului de nuanțe necesare și poate compensa nepotrivirile de culoare.
Recent s-au introdus pe piață multe compozite cu un CAP elevat. CAP poate fi evaluat vizual (CAP visually assessed, CAP-V) sau se poate determina cu instrumente de măsurare a culorii (CAP assessed with color measuring instruments, CAP-I) Fiecare compozit este definit printr-o nuanță de pigment și o culoare structurală. Culoarea pigmentului este obținută din reflexiile selective ale unor lungimi de undă specifice. Cele structurale depind de structura cristalină a materialului, care poate reflecta selectiv anumite benzi de lungimi de undă de lumină sau culoare. Prin urmare mai degrabă culorile structurale, decât pigmenții caracterizează compozitele mimetice contemporane. Producătorii realizează acest comportament controlând dimensiunea și forma materialelor de umplutură.
CONCLUZII
Evoluția continuă a sistemelor compozite a contribuit în mare măsură la îmbunătățirea tratamentelor restauratoare și estetice.
Gestionarea stresului de contracție, efectele de nuanțare și proprietățile mecanice îmbunătățite au produs materiale din ce în ce mai performante pentru restaurările curente din practica de rutină, cu obținerea constantă de rezultate clinice excelente.
Managementul infecțiilor endodontice: ghid de prescriere și riscurile Clindamicinei
⊲ ENDODONTIC INFECTIONS
Despre autori:
Abigail Baldwin, DMD candidate Third-Year DMD Candidate, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Brooke Blicher, DMD, Certificate in Endodontics
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Instructor in Surgery, Dartmouth Medical School, Hanover, New Hampshire; Cofounder, Pulp Nonfiction Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont
Jarshen Lin, DDS, Certificate in Endodontics
Director of Predoctoral Endodontics, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Associate, Department of
Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts
Rebekah Lucier Pryles, DMD, Certificate in Endodontics
Assistant Clinical Professor, Department of Endodontics, Tufts University
School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Clinical Instructor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials Science, Harvard School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts; Co-founder, Pulp Nonfiction Endodontics; Private Practice limited to Endodontics, White River Junction, Vermont
DScopul acestui articol este de a discuta riscurile clindamicinei evidențiate în studii recente și de a revizui ghidurile actuale de prescriere bazate pe literatură pentru a ajuta clinicienii să ia decizii terapeutice optime pentru pacienții alergici la penicilină.
eși clindamicina este frecvent utilizată pentru gestionarea infecțiilor endodontice, folosirea ei se asociază cu riscuri. Clindamicina a devenit utilizată pe scară largă în urma creșterii rezistenței antimicrobiene în ultimele decenii datorită reputației sale ca fiind un antibiotic extrem de eficient care ar putea gestiona chiar și cele mai persistente și rezistente infecții. Acestea fiind spuse, ultimele decenii au fost martore la utilizarea excesivă continuă a tuturor antibioticelor de către
profesioniștii din domeniul medical și stomatologic, ducând la creșterea rezistenței la medicamente și la apariția suprainfecțiilor care pun în pericol viața. Prin urmare, a crescut frecvența infecțiilor rezistente chiar și la clindamicină.
Din punct de vedere istoric, clindamicina a reprezentat antibioticul de primă linie la pacienții alergici la penicilină pentru managementul infecțiilor endodontice și în premedicația la pacienții cu risc crescut de endocardită. A fost eficientă împotriva microbilor rezistenți la beta-lactamaze, aceștia fiind adesea agenții cauzali în multe infecții persistente. De asemenea, clindamicina a câștigat popularitate datorită capacității sale de a pătrunde în os și de a atinge concentrații intraosoase crescute, făcând-o mai eficientă în eliminarea infecțiilor severe față de alte medicamente. Mulțumită acestor avantaje, unii
medici chiar au ales clindamicina ca medicament de primă linie pentru gestionarea infecțiilor. Totuși, recenziile sistematice și meta-analizele recente ale utilizării clindamicinei au evidențiat riscurile grave asociate medicamentului. Conversațiile în jurul acestor riscuri au determinat dezvoltarea de noi ghiduri practice pentru utilizarea antibioticelor.
Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a atribuit clindamicinei un avertisment din cauza asocierii sale cu infecțiile cu Clostridium difficile și colita pseudomembranoasă. Organismele de conducere precum Asociația Americană a Inimii (American Heart Association, AHA) și Asociația Americană a Endodonților (American Association of Endodontists, AAE) iau în considerare acest avertisment. În consecință, clindamicina nu mai este recomandată ca agent de primă linie pentru pacienții
alergici la penicilină în gestionarea infecțiilor dentare sau ca premedicație pentru afecțiunile cardiace. În 2019, AAE și-a revizuit ghidurile de prescriere pentru infecțiile endodontice, iar în 2021, AHA a emis o recomandare pentru eliminarea clindamicinei ca antibiotic de primă alegere. În pofida acestor modificări în ghidul clinic, clindamicina rămâne medicamentul de alegere pentru mulți medici, probabil datorită popularității sale istorice. Utilizarea sa nu este absolut contraindicată și pot exista anumite situații în care prescrierea de clindamicină este adecvată; cu toate acestea, clinicienii ar trebui să ia în considerare medicamentele alternative care pot reprezenta opțiuni mai sigure.
Antibioticele în endodonție
Practicile prudente de prescriere a antibioticelor sunt esențiale pentru a preveni creșterea în continuare a
rezistenței antimicrobiene, alergiile și infecțiile oportuniste periculoase. În managementul infecțiilor endodontice există puține indicații reale pentru prescrierea antibioticelor. Conform ghidurilor recente atât ale AAE, cât și ale ADA (American Dental Association), antibioticele trebuie administrate în cazurile de infecție cu semne de implicare sistemică, cum ar fi limfadenopatie, febră, stare generală afectată sau trismus și la pacienții imunocompromiși. Antibioticele ar trebui utilizate și în cazurile cu abces apical acut când nu este disponibil imediat tratamentul definitiv, cum ar fi terapia endodontică, incizia și drenajul sau extracția. În plus, antibioticele ar trebui prescrise în cazurile de osteomielite, celulită sau progresia rapidă a unei infecții într-o perioadă de 24 ore. În toate aceste cazuri, antibioticele nu înlocuiesc terapia definitivă și nici nu sunt analgezice; antibioticele sunt recomandate doar ca adjuvant al tratamentului stomatologic adecvat și necesar.
În majoritatea cazurilor de infecție endodontică, utilizarea antibioticelor nu este nici necesară, nici adecvată. Abcesele apicale cronice cu tracturi sinusale nu justifică utilizarea antibioticelor. Abcesele acute localizate nu necesită antibiotice atunci când este disponibil un tratament definitiv. Antibioticele nu sunt indicate în cazurile de pulpită ireversibilă simptomatică sau de necroză pulpară cu parodontită apicală simptomatică sau asimptomatică. În oricare dintre aceste cazuri, antibioticele trebuie utilizate numai dacă sunt prezente semne sistemice de infecție sau când un pacient este compromis medical, conform instrucțiunilor oferite de medicul generalist curant. Analgezicele orale, și anume ibuprofenul și acetaminofenul, reprezintă standardul de aur pentru gestionarea durerii endodontice, iar utilizarea
lor este de obicei indicată alături de antibiotice. Majoritatea infecțiilor endodontice se gestionează cel mai eficient și sigur fără antibiotice (fig. 1).
CLINDAMICINA
Farmacologie
Clindamicina reprezintă o opțiune populară pentru clinicieni în gestionarea infecțiilor endodontice care justifică antibioterapie sistemică. Este un medicament bacteriostatic cu spectru larg care inhibă sinteza proteinelor bacteriene și este eficient împotriva microbilor aerobi, anaerobi și rezistenți la beta-lactamaze. Timpul său de înjumătățire este de aproximativ 2,4 ore și pentru a gestiona infecțiile endodontice la adulți de obicei se prescrie în doze de 300 mg la fiecare 6 ore, timp de 3 până la 7 zile. În funcție de greutatea pacientului, dozele pot varia de la 150 mg la 450 mg pe cale orală la intervale de 6-8 ore, dar fără a depăși 1,7 grame pe zi.
Cu o biodisponibilitate orală ridicată, clindamicina atinge concentrația plasmatică maximă în decurs de 1 oră de la administrare și este distribuită pe scară largă în tot organismul. Spectrul său de activitate este adecvat pentru infecțiile dentoalveolare. Într-o analiză din 2005, a inhibat aproape 100% din coliniile microbiene izolate din infecțiile endodontice la concentrația atinsă după o doză terapeutică normală de 300 mg. În cadrul unei analize instituționale din 2019 a izolatelor microbiene din infecții odontogene, 100% din organismele aerobe și 63% din cele mixte (aerobe și anaerobe) au fost sensibile la clindamicină. În pofida acestor calități avantajoase, utilizarea clindamicinei ca medicament de primă linie sau de linia a doua ar trebui reevaluată datorită asocierii sale cu colita indusă de C. difficile
Clindamicina și infecția cu C. difficile
C. difficile este un bacil gram-pozitiv, anaerob, care formează spori și produce toxine care cauzează colita. Suprainfecțiile cu C. difficile se dezvoltă atunci când antibioticele orale elimină flora gastrointestinală protectoare, ducând la creșterea excesivă a C. difficile în intestine. Date recente de la Centers for Disease Control and Prevention raportează că aproximativ 500.000 de cazuri cu infecții cauzate de C. difficile sunt diagnosticate anual în Statele Unite, 41% dintre acestea fiind dobândite mai degrabă din comunitate, decât nosocomial. Mortalitatea legată de infecția cu C. difficile a fost raportată a fi între 0,8-5%. Cel mai semnificativ factor de risc pentru infecția cu C. difficile este reprezentat de utilizarea antibioticelor. Studiile privind C. difficile din ultimii ani s-au concentrat pe identificarea antibioticului care cel mai probabil poate facilita această infecție periculoasă.
Literatura pe această temă evoluează. În 2005, o lucrare foarte influentă publicată de Brook și colab. a susținut că riscurile de colită asociate cu clindamicina au fost supraevaluate, indicând studiile anterioare care arătau profiluri de risc similare cu ale altor antibiotice comune și o incidență generală scăzută a infecției în ambulatoriu. După aceasta, mulți clinicieni au continuat să prescrie clindamicina. Cu toate acestea, dovezile mai noi au continuat să coreleze clindamicina cu infecția cu C. difficile. În 2012, un studiu pe animale a constatat că doar o singură doză de clindamicină a modificat semnificativ microbiota intestinală a șoarecilor timp de cel puțin 28 zile, lăsându-i expuși riscului de a dezvolta colită timp de cel puțin 10 zile după expunerea la antibiotic.
Pacientul este imunocompromis sau există semne de implicare sistemică*?
*stare de rău, febră, limfadenopatie, trismus, osteomielită, celulită sau tumefacție rapid progresivă în 24 ore
Prescrieți antibiotice
Pacientul prezintă un abces apical acut?
Nu prescrieți antibiotice
Tratamentul definitiv** este imediat disponibil?
**terapia endodontică, incizia și drenajul, sau extracția dentară
Două meta-analize diferite realizate în 2013 au investigat factorii de risc pentru infecția cu C. difficile asociată comunității și a constatat că riscul de a dezvolta colită a fost în mod clar cel mai elevat în cazul clindamicinei, în comparație cu toate celelalte antibiotice prescrise în mod obișnuit, cum ar fi fluorochinolonele, cefalosporinele, macrolidele și penicilinele.
Într-o altă recenzie sistematică și meta-analiză a mai multor studii randomizate controlate care examinează infecția cu C. difficile după administrarea sistemică a diferitelor antibiotice, s-a identificat că cel tip clindamicină se asociază cu mai multe episoade de colită decât cefalosporinele sau penicilinele.
O cercetare din 2015 privind reacțiile adverse ale medicamentelor (adverse drug reactions, ADR) în
urma prescripției în ambulatoriu pentru profilaxia antibiotică a constatat asocierea clindamicinei cu rate semnificative atât în ceea ce privește reacțiile adverse non-fatale, cât și cele fatale legate de infecția cu C. difficile
Un alt studiu retrospectiv publicat în 2019 a analizat ADR-urile în urma prescripțiilor de antibiotice de către medicii stomatologi. Acest studiu a constatat că, din nou, clindamicina a prezentat cel mai nefavorabil profil ADR dintre toate antibioticele prescrise de stomatologi, cu o probabilitate de 15 ori mai mare de a provoca o ADR decât amoxicilina și de 30 ori mai mare de a provoca o reacție adversă fatală, de obicei legată de infecția cu C. difficile S-a raportat că metronidazolul și claritromicina sunt următoarele antibiotice cu cele mai grave profi-
Figura: 1. Ajutor în luarea deciziei pentru utilizarea antibioticului în cazul infecțiilor endodontice
luri ale reacțiilor adverse, dar au fost totuși de trei ori și, respectiv, de cinci ori mai puține șanse de a provoca reacții adverse în comparație cu clindamicina.
În cele din urmă, deși infecțiile cu C. difficile pot apărea secundar utilizării excesive a oricărui antibiotic, dovezile care corelează clindamicina cu infecțiile cu C. difficile sunt deosebit de puternice și susținute de cercetările actuale de cea mai înaltă calitate. Ghidurile actualizate ale AAE (2019) și recomandările formulate de AHA (2021) au fost dezvoltate ținând cont de avertismentul existent al FDA privind clindamicina și ca răspuns la noile constatări din cadrul studiilor menționate mai sus.
GHID DE PRESCRIERE ACTUALIZAT
În general, în cazul infecțiilor care necesită prescripția sistemică de antibiotice, este esențială o abordare sistematică a prescripției. Clinicienii ar trebui să înceapă prin a prescrie medicamentul cu spectrul cel mai îngust posibil pentru durata cea mai scurtă de timp, cu scopul de a viza în mod specific speciile patogene, reducând în același timp efectele asupra florei normale. Cele mai bune alegeri pentru tratamentul inițial în populația non-alergică la penicilină sunt penicilina VK și amoxicilina. Pentru infecțiile care nu se rezolvă cu aceste medicamente în 48 de ore, acidul clavulanic în combinație cu amoxicilină (Augmentin®) poate fi considerat un medicament alternativ. Dacă infecția nu se remite, ca opțiune alternativă, metronidazolul se poate adăuga la un regim cu beta-lactamice. În rândul pacienților alergici
la penicilină, trebuie utilizată azitromicina sau o cefalosporină ca agenți de primă linie (fig. 2-4).
Ghidurile clinice actuale recomandă ca cefalosporinele să fie utilizate numai dacă pacientul nu are antecedente de anafilaxie sau angioedem la penicilină din cauza potențialei alergii încrucișate între aceste două medicamente. Dacă o infecție nu răspunde la aceste alegeri de linia întâi și a doua, clindamicina ar trebui considerată ca opțiune finală, cu spectru larg (fig. 5).
Atunci când iau în considerare clindamicina, clinicienii trebuie să înțeleagă factorii de risc pentru infecția cu C. difficile, precum și strategiile de prevenire (fig. 6). Vârsta înaintată și inhibitorii pompei de protoni sunt ambii factori de risc pentru dezvoltarea colitei induse de C. difficile. În plus, comorbiditățile crescute, cum ar fi boala renală cronică, malignitatea, boala coronariană, boala pulmonară cronică, boala inflamatorie intestinală și diabetul zaharat sunt toți factori de risc pentru complicații precum
infecția recurentă sau mortalitatea.
Atunci când iau clindamicină, pacienții trebuie monitorizați îndeaproape și avertizați preventiv despre simptomele îngrijorătoare. De asemenea, aceștia trebuie instruiți să apeleze la un medic dacă încep să aibă febră, crampe sau peste trei scaune diareice pe zi. La pacienții cărora li se prescrie clindamicină trebuie revizuite și strategiile profilactice. Pacienților li se poate recomanda consumul de probiotice, iaurt care conține culturi active sau alte alimente sau băuturi fermentate care pot ajuta prevenirea infecției cu C. difficile. Deși probioticele nu sunt recomandate în mod oficial de ghidurile clinice din cauza datelor limitate obținute în studiile clinice, o recenzie sistematică Cochrane și o meta-analiză din 2017 a raportat că utilizarea probioticelor, inclusiv sub formă de pastile, iaurt sau chefir (o băutură din
Figurile:
2-4. Acest pacient alergic la penicilină a prezentat tumefacție facială secundară necrozei pulpare cu abces apical acut la dintele nr. 26 (fig. 2, 3). Tumefacția a fost semnificativă, însoțită de celulită, astfel încât antibioticele sistemice au fost indicate în plus față de tratamentul definitiv endodontic nechirurgical (fig. 4). Înainte de 2019, clindamicina ar fi fost medicamentul de elecție, dar ghidurile mai noi justifică utilizarea de primă linie a cefalexinei. Tratamentul în acest caz a fost inițiat concomitent cu prescrierea de antibiotice și a fost finalizat în două ședințe cu utilizarea hidroxidului de calciu aplicat în canalele radiculare. După tratament, infecția s-a rezolvat fără complicații.
lapte fermentat), reduce riscul de colită cu 70% la pacienții cu risc crescut în comparație cu martorii placebo.
Dacă un pacient prezintă simptome în concordanță cu infecția cu C. difficile, administrarea clindamicinei (sau a antibioticului care provoacă afecțiunea) trebuie întreruptă imediat și pacientul trebuie îndrumat către un serviciu specializat pentru tratamentul și monitorizarea infecției. Dacă se anticipează o întârziere semnificativă a confirmării infecției din partea laboratorului, se inițiază empiric antibioticele pentru tratamentul infecției cu C. difficile. Terapia de primă linie pentru un episod inițial de colită este 200 mg fidaxomicină de două ori pe zi, timp de 10 zile. Tratamentul infecției severe, recurente, poate include transplantul de microbiotă fecală sau colectomia subtotală. Infecțiile cu C. diffi-
Lipsa alergiilor:
PRIMA LINIE
Penicilina sau Amoxicilina
(dacă există afecțiuni sistemice asociate)
Alergie la penicilină:
PRIMA LINIE
Azitromicina sau
Cefalexina
cile sunt asociate cu o mortalitate semnificativă; în 2011, în SUA s-au raportat 29.000 de decese asociate cu aceste infecții.
CONCLUZII
Clindamicina este un antibiotic extrem de eficient, dar utilizarea sa nu este lipsită de riscuri. Clinicienii trebuie să fie conștienți de posibilitatea infecției cu C. difficile asociată, în special în ceea ce privește starea de risc a pacienților lor, înainte de a alege să prescrie acest medicament. Clindamicina nu ar trebui să fie alegerea antibiotică de primă linie pentru niciun pacient; mai degrabă, clinicienii ar trebui să urmeze ghidurile actuale de prescriere cu scopul de a alege cele mai sigure și mai eficiente antibiotice pentru pacienții lor.
Medicamentele din familia penicilinei reprezintă în continuare cea mai bună alegere, deoarece au un profil scăzut de reacții adverse, în comparație cu alte antibiotice utilizate în stomatologie și s-au dovedit eficiente în majoritatea cazurilor. Deși mulți pacienți raportează alergie la penicilină, testarea alergiilor poate infirma prezența acestora pentru a se asigura că etichetările medicale inadecvate nu duc la prescrierea inadecvată a antibioticelor potențial periculoase, cum ar fi clindamicina. Testarea alergiilor asigură faptul
NERESPONSIV ÎN 48 ORE
Adăugare de Metronidazol sau înlocuire cu Augmentin
NERESPONSIV ÎN 48 ORE Înlocuire cu Clindamicină
NERESPONSIV ÎN 48 ORE
Înlocuire cu Clindamicină
Figura: 5. Grafic ce ilustrează strategia actuală de prescriere a antibioticelor recomandată de AAE în cazul infecțiilor endodontice ce necesită tratament sistemic. Se inițiază cu cel mai îngust spectru, și doar în cazul lipsei de răspuns, se lărgește spectrul de acțiune.
FACTORI DE RISC PENTRU INFECȚIE
• Vârsta înaintată
• Inhibitori ai pompei de protoni
FACTORI DE RISC PENTRU UN REZULTAT SLAB DUPĂ INFECTARE
• Tumori maligne
• Insuficiență renală cronică
• Diabet zaharat
• Boală pulmonară cronică
SIMPTOME
• Febră
• Crampe
• Peste trei scaune moi pe zi
• Boală intestinală inflamatorie
• Afecțiuni ale arterelor coronariene
TRATAMENT
• Empiric dacă întârzie confirmarea de laborator
• 200 mg fidaxomicină de 2 ori pe zi timp de 10 zile
• Infecție recurentă: transplant de microbiote fecale sau colectomie subtotală
Clinicienii ar trebui să dețină abilitatea de a anticipa, recunoaște și de a trata infecția.
că pacienții încep tratamentul cu medicamentul cu spectrul cel mai îngust posibil, o măsură care se aliniază cu principiile administrării antibioticelor. La pacienții cu alergie confirmată la penicilină, alternative precum cefalexina sau azitromicina trebuie utilizate înainte de a trece la clindamicină cu spectru mai larg și cu risc cunoscut.
Antibioticele nu reprezintă tratamentul definitiv al infecțiilor endodontice și nici nu trebuie
utilizate în acest fel; administrarea antibioticelor este esențială pentru a reduce rezistența la antimicrobiene și pentru a preveni infecțiile letale. Clinicienii trebuie să acorde o atenție serioasă capacității și pericolelor antibioticelor subliniate în literatura recentă. Utilizarea adecvată a acestor medicamente, inclusiv așteptarea prescrierii clindamicinei până când este absolut necesară, nu numai că va gestiona eficient infecțiile endodontice, dar va salva și vieți.
Figura: 6. Prezentarea infecției cu C. difficile.
Chestionar
MANAGEMENTUL INFECȚIILOR
ENDODONTICE: GHID DE PRESCRIERE ȘI RISCURILE CLINDAMICINEI
1. FDA a emis un avertisment referitor la clindamicină din cauza asocierii acesteia cu:
a) tendonita și ruptura de tendon; b) infecțiile cu C. difficile și colita pseudomembranoasă;
c) depresia și gândurile suicidale;
d) infecția miocardică.
2. Potrivit celor mai noi ghiduri oferite de AAE și ADA, antibioticele ar trebui:
a) utilizate ca analgezice în cazul pulpitei ireversibile simptomatice;
b) indicate în cele mai multe infecții endodontice;
c) administrate în cazurile de infecție cu semne de implicare sistemică;
d) toate cele de mai sus.
3. Când tratamentul definitiv nu este imediat disponibil, antibioticele sunt recomandate în cazurile de:
a) pulpită ireversibilă simptomatică;
b) necroză pulpară;
c) abces apical acut;
d) abces apical cronic cu tract sinusal.
4. Analgezicele orale precum ibuprofenul și acetaminofenul reprezintă standardul de aur pentru managementul durerii endodontice:
a) și utilizarea lor este indicată de obicei în plus față de antibiotic;
b) dar ele ar trebui utilizate numai după folosirea mai întâi a antibioticelor;
c) însă clindamicina ar trebui utilizată înaintea analgezicelor;
d) dar ele sunt inadecvate în rândul pacienților alergici la penicilină.
5. Cel mai important factor de ris pentru infecția cu C. difficile este:
a) aportul excesiv de probiotice;
b) întreruperea administrării antibioticelor;
c) utilizarea analgezicelor orale;
d) utilizarea antibioticelor.
6. Două metaanalize din 2013 care au investigat factorii de risc pentru infecția cu C. difficile asociată comunității au constatat că riscul dezvoltării colitei a fost cel mai mare în cazul:
a) fluorochinolonelor;
b) cefalosporinelor;
c) macrolidelor;
d) clindamicinei.
7. În cazul infecțiilor care impun prescrierea antibioticelor sistemice, clinicienii ar trebui să înceapă prescrierea:
a) medicației cu cel mai larg spectru posibil pentru cea mai scurtă durată;
b) medicației cu cel mai îngust spectru posibil pentru cea mai scurtă durată;
c) medicației cu cel mai larg spectru posibil pentru cea mai lungă durată;
d) medicației cu cel mai îngust spectru posibil pentru cea mai lungă durată.
8. Cel mai bun antibiotic pentru tratamentul inițial al infecției endodontice în rândul populației non-alergice la penicilină este:
a) penicilina VK sau amoxicilina; b) clindamicina;
c) cefalexina sau azitromicina; d) metronidazolul.
9. La pacienții alergici la penicilină cu infecție endodontică la care se indică antibiotic, agentul de primă linie ar trebui să fie: a) clindamicina; b) azitromicina sau cefalosporina; c) metronidazolul; d) ciprofloxacina.
10. Pentru a ajuta la prevenirea infecției cu C. difficile, care dintre următoarele se utilizează?
a) probioticele; b) iaurturile care conțin culturi active; c) kefirul, o băutură din lapte fermentat; d) toate cele de mai sus.
Răspunsurile
Acul dumnevoastră pentru glide pathoricând este necesar
Guided Biofilm Therapy este un protocol clinic, sistematic, modular, bazat pe dovezi, preventiv și terapeutic pentru toate aplicațiile orale.
GBT, terapia preferată în rândul pacienților
sondaj la nivel mondial privind metoda preferată de prevenție
⊲ GUIDED BIOFILM THERAPY
Dacă trebuie luată
în considerare integrarea unei noi terapii, aceasta fie trebuie să fie superioară în
Dental Forum | ZMK, Vol. 38, Issue 4, April 2022: 183 – 185.
ceea ce privește rezultatul, fie trebuie să prezinte alte aspecte avantajoase relevante, cum ar fi preferința pacientului, confortul operatorului, economia de timp sau alte resurse.
Listl and Birch, 2013
Ocavitate bucală igienică este importantă nu numai pentru sănătatea orală, ci și pentru sănătate în general. Cu ajutorul Guided Biofilm Therapy (GBT), compania EMS a dezvoltat un protocol sistematic, modular, dovedit științific pentru profilaxia orală, împreună cu universități, medici și Academia Stomatologică Elvețiană (SDA). Din cei peste 76.000 pacienți chestionați la nivel mondial, peste 92% sunt entuziasmați de metoda GBT pe care o vor recomanda familiei și prietenilor.
Din cauza durerilor mari, OMS (Organizația Mondială a Sănătății) a declarat afecțiunile orale, inclusiv cariile și parodontopatiile, drept probleme importante de sănătate. De asemenea, Federația Stomatologică Mondială (FDI) subliniază importanța igienei orale pentru sănătatea sistemică în „Viziunea 2030”. Pe lângă un stil de viață sănătos, placa bacteriană trebuie îndepărtată zilnic, eficient, prin igienă orală și prin îndepărtare profesională constantă (Professional Mechanical Plaque Removal, PMPR)
studiului extins al pacienților prezentat aici vorclar în favoarea Guided Biofilm Therapy în tratamentul convențional. Până în prezent, nu publicate date de această amploare. Analizele altor efectuate în rândul unor grupuri mai mici de arată aceeași tendință ca și sondajul global pre-
Pentru a realiza un PMPR eficient și blând, echipa stomatologică ar trebui să aplice metode, instrumente și materiale moderne. Astfel, pentru a determina metoda preferată de profilaxie profesională, a fost realizat un studiu de amploare pe baza unor chestionare adresate de către cabinete stomatologice orientate spre prevenție din întreaga lume la peste 76.000 pacienți.
COMPARAREA METODELOR
trebuie remarcat faptul că beneficiile GBT nu se satisfacția realizabilă a pacientului și la rata asociată. După cum s-a demonstrat în studiiGBT este optimizat ergonomic, semnificativ același timp economisește timp și mai econo-
cu metodele convenționale [19,27,28,29,30]. poate fi implementat în mod deosebit de eficient către echipa de profilaxie stomatologică.
Guided Biofilm Therapy (GBT) se bazează pe recall-ul clasic, pe termen lung, descris de către medicul stomatolog suedez Per Axelsson. Încă din anii 1970, el și echipa sa au reușit să demonstreze unui grup mare de pacienți că dinții nu se pierd din cauza cariilor sau a parodontitei dacă îngrijirea preventivă este efectuată în mod constant până la o vârstă înaintată.
GBT este o dezvoltare ulterioară a acestui concept standardizat și sistematic, folosind noi descoperiri și tehnologii. Protocolul poate fi adaptat tuturor grupelor de pacienți și constatărilor clinice în funcție de risc. Metodele folosite de GBT au fost documentate în numeroase studii științifice.
După evidențierea obligatorie a plăcii bacteriene, obiectivul GBT este de a obține cea mai completă și minim invazivă îndepărtare posibilă a plăcii de pe toate suprafețele orale. Evidențierea este destinată motivării individuale a pacientului și îndepărtării profesionale țintite a plăcii bacteriene. Placa este îndepărtată suprași subgingival cu pulberea AIRFLOW® PLUS (pe bază de eritritol) într-o manieră minim invazivă folosind AIR-FLOWING® și PERIOFLOW®. Dacă este necesar, se folosește un instrument cu ultrasunete piezoceramic nedureros (PIEZON® PS NO PAIN Instrument) pentru orice depozite de tartru.
În schimb, „procedura PMPR convențională” se concentrează pe îndepărtarea tartrului, de foarte multe ori cu instrumente sonice invazive sau de mână. Ulterior, suprafețele dinților sunt tratate cu perii rotative sau cupe de silicon folosind paste abrazive de lustruit. Această lustruire abrazează substanța dentară superficială și lasă pasta de lustruit la suprafață. Metoda convențională nu presupune aplicarea unui revelator de placă. De obicei, placa bacteriană nu este evidențiată înainte de tratament, deoarece îndepărtarea acesteia ar necesita mult mai mult timp (Chéserex, Elveția, 2018)
ANALIZA CHESTIONARULUI
Chestionarele la care au răspuns pacienții (n=76.338) au inclus 8 întrebări, inclusiv evaluarea globală a GBT (fig. 1), netezimea suprafeței (fig. 2), utilitatea evidențierii
PACIENȚII VOR METODA GBT
CÂT
plăcii de pe toate suprafețele bucale [18]. motivării individuale a pacientului și îndepăr tarea bacteriene. Placa este îndepăr tată supra și subgingival cu bază de eritritol) într-o manieră minim invazivă foloOW® [19]. Dacă este necesar, se folosește un instruamic nedureros (PIEZON® PS NO PAIN Instrument) În schimb, „procedura PMPR convențională” se trului, de foar te multe ori cu instrumente sonice Ulterior, suprafețele dinților sunt tratate cu perii rotatipaste abrazive de lustruit. Această lustruire abrazează lasă pasta de lustruit la suprafață [21]. Metoda aplicarea unui revelator de placă De obicei, placa înainte de tratament [22], deoarece îndepăr tarea timp (Chéserex, Elveția, 2018).
LA DOMICILIU?
PENTRU MOTIVAREA, ÎN CEEA CE PRIVEȘTE ÎNGRIJIREA LA DOMICILIU?
pacienții (n = 76.338) au constat în 8 întrebări, innetezimea suprafeței, utilitatea evidențierii înainte de comparație directă cu metoda convenţională (diagraanonime la EMS prin cabinete și clinici orientate rezultate foar te bune la toate întrebările ilustrate, puncpuncte posibile în fiecare caz.Pentru întrebările despre recomandarea acestuia, care nu sunt ilustrate, punctajul me-
bazează pe recall-ul clasic, pe termen lung, al doctorului stomatolog suedez Per Axelsson [8]. reușit să demonstreze unui grup mare de pacienți că dinții nu se pierd din cauza cariilor sau ventivă este efectuată în mod constant până la o vârstă înaintată. GBT este o dezvoltare standardizat și sistematic, folosind noi descoperiri și tehnologii. Protocolul poate fi adaptat tuturor clinice în funcție de risc [9,10]. Metodele folosite de GBT au fost documentate în numeroase vidențierea obligatorie a plăcii bacteriene, obiectivul GBT este de a obține cea mai completă și plăcii de pe toate suprafețele bucale [18]. motivării individuale a pacientului și îndepăr tarea bacteriene. Placa este îndepăr tată supra și subgingival cu de eritritol) într-o manieră minim invazivă folo[19]. Dacă este necesar, se folosește un instrunedureros (PIEZON® PS NO PAIN Instrument) schimb, „procedura PMPR convențională” se trului, de foar te multe ori cu instrumente sonice , suprafețele dinților sunt tratate cu perii rotatiabrazive de lustruit. Această lustruire abrazează lasă pasta de lustruit la suprafață [21]. Metoda aplicarea unui revelator de placă De obicei, placa înainte de tratament [22], deoarece îndepăr tarea timp (Chéserex, Elveția, 2018).
pacienții (n = 76.338) au constat în 8 întrebări, innetezimea suprafeței, utilitatea evidențierii înainte de ație directă cu metoda convenţională (diagraanonime la EMS prin cabinete și clinici orientate rezultate foar te bune la toate întrebările ilustrate, puncposibile în fiecare caz.Pentru întrebările despre
acestuia, care nu sunt ilustrate, punctajul me
Figurile:
1. Diagramă cu privire la evaluarea globală a GBT. 2. Diagramă cu privire la netezimea suprafeței dentare post-GBT.
3. Diagramă cu privire la utilitatea evidențierii plăcii înainte de începerea GBT. 4. Diagramă cu privire la GBT comparativ cu metoda convenţională.
5. Guided Biofilm Therapy este un protocol clinic, sistematic, modular, bazat pe dovezi, preventiv și terapeutic.
zilnic, eficient,
08 RECALL
Programați următoarele ședințe (recall-uri) în funcție de evaluarea riscului. Întrebați pacientul despre impresia cu privire la tratament.
07 CONTROLAȚI
Efectuați o verificare finală a plăcii bacteriene restante. Asigurați-vă că tartrul este complet eliminat.
Diagnosticați cu precizie cariile. Protejați cu fluor.
Nu mai este nevoie să lustruiți.
ce orientate spre prevenție au realizat la peste 76.000 de pacienți din întreaga
01 EVALUAREA ȘI CONTROLUL INFECȚIEI
DETERMINAȚI PACIENTUL SĂ ZÂMBEASCĂ 03
06 PIEZON® PS
ÎNDEPĂRTAȚI TARTRUL RESTANT
Utilizați instrumentul minim invaziv EMS PIEZON® PS supra- și subgingival până la 10mm.
Curățați pungile parodontale >10 mm cu mini chiurete.
Utilizați instrumentul EMS PIEZON® PI în jurul implantelor până la 3 mm subgingival și pe restaurări.
05 PERIOFLOW ®
ÎNDEPĂRTAȚI BIOFILMUL DIN PUNGILE > 4-9mm
Utilizați pudra AIRFLOW® PLUS pe dinții naturali, în pungile parodontale adânci, furcații radiculare și pe implanturi.
Utilizați noul vârf, mai subțire PERIOFLOW®
Guided Biofilm Therapy este un protocol clinic, sistematic, modular, bazat pe dovezi, preventiv și terapeutic.
plăcii înainte de începerea tratamentului (fig. 3) și o comparație directă cu metoda convențională (fig. 4). Chestionarele anonime au fost colectate de către compania EMS prin cabinete și clinici orientate spre prevenție.
GBT a obținut rezultate foarte bune la toate întrebările (diagramele din fig. 1-4), cu un punctaj mediu de 4,6-4,7 din cele 5 posible în fiecare caz. Pentru întrebările despre durata tratamentului și recomandarea acestuia, punctajul mediu a fost de 4,7 din 5.
Peste 98% dintre pacienți au raportat că nu au prezentat dureri neplăcute în timpul tratamentului sau că durerea a fost mai mică decât în cazul terapiei convenționale (rezultând o medie generala de 4,6).
Peste 92% dintre respondenți preferă Guided Biofilm Therapy în comparație cu metoda tradițională (scor 4 sau 5 puncte). Acest lucru este în concordanță cu studiile publicate anterior din practică și mediul academic privind acceptarea și satisfacția pacienților. GBT este indicat atât pentru PMPR preventivă primară, cât și pentru cea secundară parodontitei și periimplantitei, în funcție de risc și necesități. Datorită documentației sale științifice unice și a potrivirii clinice în comparație cu alte metode, conceptul este recomandat de către numeroși experți renumiți.
Rezultatele studiului extins prezentat în acest articol demonstrează superioritatea Guided Biofilm Therapy în comparație cu tratamentul
Subliniați rolul prevenției. Instruiţi-vă pacienţii cu privire la igiena orală EMS recomandă periuţe interdentare sau ață dentară, ca și periuțe electrice sau manuale și pastă AIRFLOW® pe bază de eritritol
04 AIRFLOW® MA X ÎNDEPĂRTAȚI PLACA BACTERIANĂ,
Utilizați AIRFLOW® MAX pe dinții naturali, restaurări și implanturi. Îndepărtați placa bacteriană supra- și subgingival până la 4mm folosind pudra AIRFLOW® PLUS 14µm. Îndepărtați placa bacteriană de pe gingie, limbă și palat. Îndepărtați colorațiile restante de la nivelul smalțului cu pudra AIRFLOW® CLASSIC Comfort.
convențional. Până în prezent, nu au fost publicate date de această amploare. Analizele altor sondaje efectuate în rândul unor grupuri mai mici de respondenți arată aceeași tendință ca și sondajul global descris.
Trebuie remarcat, de asemenea, faptul că beneficiile GBT nu se limitează la satisfacția palpabilă a pacientului și la rata ridicată de recall asociată. După cum s-a demonstrat în numeroase studii, GBT este optimizat ergonomic și semnificativ mai eficient, concomitent economisind timp; prin urmare, este și mai economic în comparație cu metodele convenționale.
În consecință, GBT poate fi implementat în mod deosebit de eficient și cu succes de către echipa de profilaxie stomatologică (fig. 5).
Analog sau digital: alegerea vă aparține!
⊲ whiteSKY Tissue Line & Alveo Line
Testat clinic și științific din 2006. A doua generație a sistemelor de implant whiteSKY cu design nou îmbunătățit, cu toate avantajele clasicei game whiteSKY. Succesul științific reiterat. Selectați dintre forma îngustată sau cea “de lalea”.
Proces de fabricație dovedit și terapie testată clinic
În cazul whiteSKY Tissue Line și Alveo Line au fost menținute producția complexă din zirconiul senzațional și tratarea consacrată a suprafețelor. Grație designului unitar, implanturile whiteSKY au o stabilitate foarte ridicată, factor decisiv pentru succesul pe termen lung al whiteSKY. Designul optimizat și protocolul de osteotomie orientat înspre os al implanturilor whiteSKY asigură o stabilitate primară excelentă, premisa pentru restaurarea imediată recomandată.
Rezultate științifice și clinice excelente
Prima generație de implanturi tip whiteSKY este unul dintre cele mai bine documentate sisteme din zirconiu. Încă de la început au fost efectuate studii clinice și științifice. Investigațiile histologice au confirmat buna osteointegrare a implan-
turilor, rezultate confirmate și clinic. Rata de supraviețuire pe termen lung este similară implanturilor din titan. Nivelul osului este stabil pe termen lung, iar aspectul roșu-alb este convingător.
Pentru cea de-a doua generație tip whiteSKY au fost menținuți factorii de succes care și-au dovedit utilitatea practică și au fost introduse îmbunătățirile dorite de utilizatori.
Prof. Andrea Borgonovo et al au evaluat rata de succes pe o perioadă de 10 ani pentru 26 implanturi din zirconiu whiteSKY unitare din prima generație. Rata de succes a fost de 100%, cu o pierdere medie de os marginal sub 1mm, o adâncime medie de sondare parodontală de 3mm, fără sângerare la sondare. Într-o serie de cazuri s-a obținut o ușoară creștere a osului de <1 mm. Implantele studiate au prezentat rezultate similare sau chiar mai bune în comparație cu cele din titan pe o perioadă lungă de timp.
Două profiluri – alegerea vă aparține
Indiferent dacă utilizați forma îngustată sau pe cea “de lalea” din zona sulcusului – ambele oferă condiții optime pentru atașarea țesutului moale, datorită suprafeței din zirconiu bine tolerate, îmbunătățind aspectul și asigurând succesul în timp.
2
Figurile: 1. Examinarea histologică a unui implant whiteSKY (Sursă: Stadlinger et al, IJOMS 2010) 2. Vindecare cu whiteSKY Alveo Line la 6 luni postoperator (Sursă: Dr. A. Borgonovo, Milano Italia).
whiteSKY Tissue Line este implantul îngust, elegant, care oferă mult spațiu pentru țesutul dur și moale și, în general, nu trebuie individualizat. De aceea, în fluxul de lucru digital și analog poate fi ușor scanat, respectiv amprentat. Prin procedura standardizată, totul se derulează manual ușor și rapid.
whiteSKY Alveo Line unitar permite la implantare umplerea imediată a alveolei post-extracționale, oferind posibilitatea de a individualiza implantul în funcție de cerințele cazului clinic. În acest caz, utilizați implantul ca un dinte natural în timpul amprentării și al restaurării protetice.
Structură protetică
Structura protetică îmbunătățită facilitează restaurarea complet fără metal, cu zirconiu, disilicat de litiu sau compozit – fără restricții la alegerea materialelor sau la indicații. 1
Alegerea protezei ideale cu sprijin implantar pentru maxilarul edentat: trei parametri protetici cheie
⊲ FULL-ARCH IMPLANT TREATMENT
Despre autori:
Hussein S. Basma, DDS, DESS, MS
Assistant Professor, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Nicolaas C. Geurs DDS, MS Weatherford-Palcanis Endowed Professor and Chair, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Maria L. Geisinger DDS, MS Professor, Department of Periodontology, University of Alabama at Birmingham School of Dentistry, Birmingham, Alabama
Principiile prezentate evaluează trei parametri protetici pentru a ajuta la identificarea soluțiilor individuale adecvate și la planificarea tratamentului cu restaurare totală sprijinită pe implanturi.
Pentru restaurarea cu succes a maxilarului edentat, trebuie considerate limitările estetice, fonetice, funcționale și anatomice, în timp ce procedurile ar trebui să asigure stabilitate pe termen lung și să nu compromită alte structuri intraorale. De aceea, restaurările cu sprijin implantar ghidate protetic și executate biologic sunt cele optime și necesită o abordare comprehensivă, multidisciplinară, care să cântărească toate opțiunile disponibile și rezultatele anticipate, precum și dorințele pacientului.
Pierderea dinților se asociază cu modificări volumetrice semnificative ale osului alveolar de susținere. Utilizarea protezelor totale mobilizabile nesusținute de implanturi, în special pe o perioadă lungă de timp, cauzează inițial o pierdere osoasă rapidă, urmată de atrofie continuă. În plus, în cazurile maxilarelor total edentate, modificările relațiilor intermaxilare, limitările estetice legate de structurile pierdute, supraerupția dinților mandibulari restanți și modificările musculaturii faciale pot genera disfuncție ocluzală dar
Tabelul 1
Cerințele de spațiu protetic pentru protezele obișnuite utilizate în reabilitarea orală a maxilarului edentat.
TIPUL PROTEZEI SPAȚIUL VERTICAL MINIM
Supraproteză fără consolă 10-12 mm
Supraproteză cu bară 11 mm, 13-14 mm
Coroane și punți pe implanturi 7-8 mm (proteză fixată cu ciment) 7,5 mm (proteză fixată cu șurub)
Proteză hibridă fixată cu șuruburi ≥ 15 mm
Proteză de zirconia fixată cu șuruburi 10-12 mm
și modificări morfologice comune oricărei reabilitări.
Când se consideră reabilitarea maxilarului edentat cu implanturi, proiectarea protetică generală este determinată inclusiv de sprijinul buzelor, poziția liniei de tranziție și spațiul protetic. Acești factori trebuie luați în calcul și în lumina structurilor anatomice subiacente, inclusiv a acelora care trebuie evitate, a volumului osos existent și dacă poate fi efectuată sau nu reducerea tisulară fără a crea probleme estetice sau funcționale. Este necesară evaluarea comprehensivă cu scopul de a furniza date adecvate pentru a dezvolta un plan de tratament care se adresează obiectivelor estetice, funcționale, fiziologice, psihologice, financiare și de temporizare.
CONSIDERENTE ÎN PLANIFICAREA TRATAMENTULUI
Se sugerează o abordare sistematică a planificării inițiale a tratamentului la un pacient care solicită restaurarea cu implanturi în cazul unui maxilar edentat. După revizuirea istoricului medical și stomatologic, și o examinare generală a dinților restanți, evaluarea inițială ar trebui să includă fabricarea unei proteze
precise sau a uneia duplicat (de testare din ceară, fig. 1) ce colectează atât date intra-, cât și extraorale, încorporând considerentele fonetice, anatomice, estetice și funcționale. Esențiale sunt informațiile cu privire la trei variabile majore - spațiul de restaurare, suportul buzelor și linia de tranziție - care ajută la decizia privind tipul de proteză finală și planificarea implanturilor. De asemenea, fabricarea bine concepută a protezei este necesară ca ghid, cu scopul de a captura cu acuratețe date radiografice cu relații intermaxilare adecvate și pentru a valida măsurătorile clinic.
(1) Evaluarea spațiului protetic
Resorbția osoasă alveolară are un impact semnificativ asupra designului protezei. Severitatea defectului alveolar asociat edentației poate varia de la unul exclusiv dentar, în care lipsesc doar dinții, până la unul compus, însoțit și de resorbția țesuturilor moi și dure. O proteză precisă și/sau duplicată permite practicianului să stabilească tipul de defect prin evaluarea grosimii acrilatului situat apical de dinții protezei. O cantitate minimă de acrilat indică prezența doar a unui defect dentar; dacă însă grosimea acrilatului necesar pentru obținerea
unei etanșări adecvate este crescută, probabil este prezent un defect compus, sugerând pierderea țesutului moale și dur.
Fabricarea protezei permite, de asemenea, calcularea distanței de la suprafața implantului (platformă) până la marginea gingivală; înălțimea măsurată de la platformă până la suprafața ocluzală a protezei însumează în plus spațiul protetic. Clinic, distanța de la platformă la limita gingivală se înregistrează prin sondarea osoasă și trebuie atent considerată în cazurile în care se anticipează o grosime a țesuturilor moi crescută (de exemplu, prin procedurile de grefare a țesuturilor moi) și în cazurile de lipsă a spațiului protetic, necesitând o reducere a înălțimii gingivale sau osoase.
După cum au menționat Avrampou și colab., spațiul dintre platforma implantului și suprafețele ocluzale trebuie să găzduiască dinții și o grosime adecvată a materialelor protetice. Pe baza tipurilor de defect(e) de resorbție prezente și a cantității de atrofie crestală asociată cu edentația totală maxilară, se stabilește dacă un pacient poate fi candidat pentru protezare fixă susținută pe implanturi fără necesitatea altor proceduri de grefare.
Înainte de plasarea implantului trebuie evaluat și spațiul protetic. Lipsa unui spațiu protetic suficient sporește rata de eșec protetic din cauza substructurii cu rezistență limitată. În plus, lipsa spațiului protetic adecvat poate cauza subconturări ale protezelor, reducerea spațiului de restaurare interocluzal, lipsa accesului pentru procedurile de igienă orală și o estetică deficitară. Spațiul protetic este definit ca fiind distanța verticală dintre țesutul moale al crestei edentate și până la suprafața ocluzală a dentiției antagoniste (într-o relație ocluzală ideală, fig. 2). Acest spațiu trebuie să găzduiască cea mai mare parte a
Tabelul 2
Opțiunile de protezare pe baza spațiului protetic
Spațiul vertical disponibil
< 10 mm
10-12 mm
>12 mm - < 15 mm
Opțiunea fixă
- Coroane și punți fixe pe implanturi
• 7-8 mm (proteză fixată cu ciment)
• 7,5 mm (proteză fixată cu șurub)
- Proteza hibridă nu este indicată
- Coroane și punți fixe pe implanturi
disponibil.
TIPUL PROTEZEI
Opțiunea mobilizabilă
Nu este indicată
≥ 15 mm
- Proteză fixă monolitică / din zirconia stratificată
- Coroane și punți fixe pe implanturi + porțelan roz pentru substituirea țesutului moale
- Proteză fixă monolitică / din zirconia stratificată
- Proteză hibridă (cadru metalic cu rășină acrilică)
- Punte combinată (cadru frezat retenționat cu șurub cu unități mici de punți/coroane retenționate cu ciment)
- Coroanele și punțile fixate pe implanturi sunt contraindicate
materialelor de restaurare și a bonturilor/ atașamentelor și, de asemenea, să permită un design protetic care să faciliteze estetica, fonetica, și măsurile de igienă adecvate. Diferitele tipuri de restaurări necesită cerințe diferite de spațiu, care trebuie luate în considerare în timpul fazei de planificare a tratamentului (tabelul 1).
Montarea cu precizie a modelelor este esențială atunci când se măsoară spațiul protetic disponibil. Acest spațiu poate fi măsurat prin mai multe metode:
- cu sondă parodontală sau riglă milimetrică pe modelele montate (fig. 3);
- radiografic după capturarea unei imagini CBCT atât a pacientului, cât și a protezei, utilizând un protocol de scanare dublă și un software imagistic; măsurătorile se realizează de la suprafața internă a protezei până la suprafața ocluzală utilizând markeri fiduciari pentru alinierea protezei (fig. 4, 5);
- Supraproteză fără imobilizare
- Supraproteza susținută de bară este contraindicată
- Supraproteză fără imobilizare
- Supraproteză susținută de bară
- Supraproteză fără imobilizare
- Supraproteză susținută de bară
- direct pe proteza dentară cu ajutorul unui manometru pentru a măsura distanța de la suprafața internă a protezei până la suprafața ocluzală a dinților (fig. 6).
Deși aceste tehnici permit măsurarea spațiului protetic, ele depind de fabricarea precisă a protezelor de tranziție și de poziționarea exactă a arcadelor dentare în relații ocluzale adecvate.
În cazurile în care spațiul protetic este limitat și este necesar spațiu restaurator suplimentar pentru adaptarea grosimii protezei planificate, practicianul trebuie să stabilească dacă se impune alveoloplastie sau dacă este preferabilă modificarea protezei. Se impune o abordare rațională, pas cu pas, pentru a determina proteza optimă, care presupune evaluarea spațiului existent și o revizuire obiectivă a riscurilor și beneficiilor alveoloplastiei și a altor opțiuni protetice.
Alveoloplastia. Spațiul protetic disponibil poate fi mărit direct prin îndepărtarea osului crestal alveolar – alveoloplastie - care poate fi utilizată singură sau în combinație cu alte proceduri. Când se determină fezabilitatea alveoloplastiei, clinicianul trebuie să anticipeze volumul osos restant după obținerea spațiului protetic adecvat. Dacă îndepărtarea osoasă ar compromite stabilitatea implantului, structurile anatomice subiacente sau relațiile interocluzale ideale, ar trebui considerate alte opțiuni. În cazurile cu limitări severe de spațiu, se poate utiliza alveoloplastia împreună cu alte proceduri de grefare osoasă, cum ar fi augmentarea sinusală sau adiția laterală a crestei, pentru a îmbunătăți volumul rezidual al osului sau locația pentru plasarea ideală a implantului.
Procedura de alveoloplastie permite controlul reducerii osoase pentru a asigura un spațiu protetic adecvat, fără a afecta fonetica, estetica sau
Figurile:
4, 5. Măsurători pentru planificarea spațiului protetic disponibil (dimensiunile apico-coronare ale protezei restauratoare, fig. 4) și plasarea implantului (evaluarea poziției implantului planificată pe baza volumului osos radiografic și a pozițiilor protezei, fig. 5).
Figurile: 1. O proteză totală (sus) și duplicatul acesteia (jos).
2. Spațiul protetic măsurat de la înălțimea țesuturilor moi ale crestei edentate până la suprafața ocluzală a dentiției antagoniste, de-a lungul întregii arcade.
3. Spațiul protetic măsurat cu ajutorul sondei parodontale milimetrice pe modelele montate.
Figura: 6. Distanța măsurată de la suprafața internă a protezei la suprafața ocluzală a dinților pentru a verifica spațiul protetic disponibil.
dimensiunea verticală după plasarea protezei, oferind simultan o lățime crescută a crestei. Cu toate acestea, dezavantajele alveoloplastiei includ posibila suprareducere alveolară, un țesut rezidual minim keratinizat și/sau pierderea platei corticale postoperator. În plus, alveoloplastia poate genera o situație clinică ireversibilă dacă are loc ulterior pierderea osoasă cauzată de periimplantită și implanturile trebuie înlocuite. De aceea, recuperabilitatea și rezultatul pe termen lung trebuie atent cântărite când se alege practicarea alveoloplastiei.
Creșterea dimensiunii verticale. Glosarul de termeni protetici definește dimensiunea verticală ca fiind distanța dintre două puncte anatomice selectate. Când dinții mandibulari ajung în ocluzie cu cei maxilari, distanța este definită ca dimensiune verticală de ocluzie (vertical dimension of occlusion, VDO). În cazurile de uzură ocluzală sau de pierdere îndelungată a sprijinului posterior, creșterea VDO înainte de plasarea implantului poate fi avantajoasă. S-a raportat că o creștere a VDO prin modificarea protezei este mai dificilă la maxilar față de mandibulă, ceea ce poate face ca aceasta să fie o opțiune mai potrivită în cazurile de edentație totală care necesită restaurare. Creșterea VDO a pacientului în afara celei optime din punct de vedere diagnostic, în special la nivelul maxilarului, poate cauza compromisuri estetice semnificative, modificări fonetice, simptome neuromusculare și/sau disconfort major. În aceste cazuri se recomandă o creștere incrementală a VDO.
Reducerea grosimii țesuturilor moi. În cazurile de adâncime excesivă a spațiului de la platforma implantului până la marginea gingivală, trebuie avută în vedere
subțierea ulterioară a volumului țesuturilor moi, menținând în același timp o zonă adecvată de țesut keratinizat, mai ales în cazurile cu spațiu protetic sever limitat și cu grosimea semnificativă a țesuturilor moi supraiacente. Un raționament notabil pentru reducerea țesuturilor moi este disponibilitatea unor atașamente cu înălțime suficientă. Adică, dacă adâncimea țesuturilor moi este mare, poate fi necesară o înălțime crescută a atașamentelor protetice sau a bontului. Dacă astfel de înălțimi de bont nu sunt disponibile, reducerea țesuturilor moi în cazurile cu volum excesiv permite utilizarea unor bonturi mai scurte, care, la rândul lor, vor crește spațiul protetic disponibil. Utilizarea acestei tehnici în sine poate fi adecvată numai acolo unde este nevoie de un câștig minim de spațiu protetic și depinde de grosimea țesutului moale existent.
(2) Evaluarea suportului facial și labial
Suportul buzelor este esențial pentru estetica generală, dar întrucât osul alveolar se pierde postextracțional, resorbția bucală a premaxilarului poate cauza deficiențe semnificative ale suportului labial, cu compromiterea rezultatelor protetice. În plus față de dinți, țesuturile moi subiacente ale buzelor, adică musculatura, glandele salivare și sebacee, și țesutul conjunctiv, alături de țesuturile dure ale crestei alveolare și dinților anteriori se combină pentru a oferi suport labial. Resorbția crestală rezultantă postextracțional poate duce la o poziție relativ retrudată a maxilarului anterior, provocând colaps și alterarea contururilor faciale generale. Deși pacienții tind să prefere protezele fixe față de cele mobiliza-
bile, suportul facial este un factor important care poate determina avantajele relative ale utilizării unei proteze detașabile față de una fixă. Suportul facial poate fi creat sau susținut de flanșa bucală a unei proteze (fig. 7). Acest sprijin poate fi apreciat prin inserarea intraorală a protezei și/sau a duplicatului cu și fără flanșă, permițând vizualizarea de către pacient și medic a esteticii rezultate în ambele variante considerate.
Evaluarea suportului labial în acest mod trebuie efectuată cu buzele în repaus și în funcțiune, iar aprecierea se face atât în vedere frontală, cât și din profil. Dacă sprijinul labial este adecvat fără flanșa în poziție, se poate folosi o proteză fixă; totuși, dacă suportul buzelor fără flanșa în poziție este considerat inacceptabil, adăugarea unei flanșe cu o proteză detașabilă poate fi optimă (fig. 8, 9). Implicarea pacientului în această evaluare și furnizarea de dovezi vizuale ale suportului labial care ar putea fi pierdut ca o limitare a unei opțiuni protetice fixe este crucială pentru obținerea consimțământului informat necesar pentru reconstrucția maxilarului edentat.
(3) Determinarea poziției liniei de tranziție și a liniei zâmbetului
Linia de tranziție se formează între proteza susținută pe implanturi și creasta țesuturilor moi reziduale (fig. 10). Linia zâmbetului este dată de poziția dinamică a buzei superioare în cursul zâmbirii largi și vizibilitatea rezultată a crestei reziduale; trebuie evaluată și în timpul vorbirii și surâsului. Pentru a aprecia acești doi factori, pacientului i se cere să zâmbească fără proteza dentară pe poziție; se evaluează astfel relația dintre linia de tranziție și cea a zâmbetului, servind la determinarea individuală a celui mai bun tip de proteză. Vizibilitatea crestei reziduale
Figura:
7. Flanșa protezei maxilare ajută la sprijinirea buzelor.
Figurile:
8, 9. Proba protezei dentare fără flanșe, demonstrând importanța suportului buzelor; vedere facială (fig. 8) și de profil (fig. 9).
10. Linia de tranziție poate fi observată între proteza maxilară cu sprijin implantar și creasta reziduală a țesuturilor moi.
11-13. Vizibilitatea crestei reziduale poate fi clasificată ca fiind ascunsă (fig. 11), parțial vizibilă (fig. 12) și vizibilă (fig. 13).
poate fi clasificată în trei categorii: ascunsă, parțial vizibilă și vizibilă (fig. 11-13).
Dacă linia de tranziție este apicală față de linia zâmbetului, iar creasta reziduală este ascunsă, orice tip de proteză poate fi potrivită. Dacă însă creasta reziduală este parțial sau complet vizibilă, adică linia zâmbetului este apicală față de linia de tranziție, o proteză hibridă prezintă un risc estetic ridicat, cu excepția cazului în care linia de tranziție sau a zâmbetului poate fi modificată. Dacă linia de tranziție este vizibilă, poate fi luată în considerare reducerea crestei reziduale pentru a o deplasa apical spre linia zâmbetului. Totuși, dacă această reducere va compromite cantitatea de înălțime osoasă necesară pentru plasarea implanturilor sau va periclita orice structură anatomică, ar trebui utilizată fie o proteză fixă (coroane și punți), fie o supraproteză detașabilă.
EVALUAREA COMPREHENSIVĂ
A PACIENTULUI
Toți cei trei parametri discutați ar trebui evaluați în combinație pentru a determina cea mai bună opțiune protetică individuală, folosind o abordare clinică sistematică, cuprinzătoare. Fiecare parametru joacă un rol important. De exemplu, dacă pe baza evaluării clinice adecvate este necesar sprijin labial, o proteză mobilizabilă va maximiza estetica și fonetica. De asemenea, în cazurile în care linia de tranziție este vizibilă sau spațiul protetic este limitat, poate fi considerată alveoloplastia. În astfel de cazuri, totuși, dacă alveoloplastia ar putea compromite plasarea implantului, se recomandă o protezare fixă cu coroane și punți sau o proteză mobilizabilă. Alți parametri, precum cantitatea osoasă, bugetul pacientului și sănătatea sistemică, sunt factori
suplimentari pentru determinarea cursului terapeutic optim.
DISCUȚII
Implanturile permit practicienilor să livreze restaurări stabile, capabile să reducă resorbția osoasă continuă și să restabilească funcția orală, estetica, fonetica și contururile feței la pacienții total edentați. La pacienții care și-au pierdut toți dinții maxilari, se modifică morfologia, musculatura, susținerea osului alveolar și alți factori determinanți ai esteticii faciale, iar postextracțional pot surveni resorbția și atrofia continuă a țesuturilor. Având în vedere modificările volumetrice și ale relațiilor intermaxilare care survin de-a lungul timpului postextracțional și numeroasele condiții care pot impune extracția, există o variabilitate între indivizii care solicită restaurări maxilare totale cu sprijin implantar. Această variabilitate poate influența selectarea celei mai bune opțiuni restauratoare, cu o planificare atentă a tratamentului înainte de plasarea implantului și proiectarea protezei.
În restaurarea totală a arcadei maxilare pot fi utile numeroase tipuri de proteze, inclusiv cele fixe, mobilizabile și hibride cu sprijin implantar. Determinarea modalității terapeutice ideale necesită achiziția sistematică a datelor și utilizarea rezultatelor clinice, radiografice, fotografice și funcționale pentru a dezvolta un plan de tratament care să răspundă cel mai bine nevoilor individuale ale pacientului. Utilizarea datelor protetice, funcționale și radiografice combinate cu modelarea computerizată 3D poate oferi un avantaj atunci când se selectează opțiunile de tratament viabile. Luarea deciziilor critice cu privire la opțiunile protetice necesită evaluarea factorilor cheie care influențează
modalitățile optime de tratament individual:
(1) evaluarea spațiului protetic existent;
(2) determinarea fezabilității modificării spațiului protetic, dacă este necesar;
(3) evaluarea suportului facial și labial; și
(4) determinarea poziției liniei de tranziție și a zâmbetului. Examinarea atentă și cuprinzătoare permite evaluarea celor mai bune opțiuni, pe baza spațiului protetic disponibil (tabelul 2).
Bedrossian și colab. au stabilit un protocol sistematic de planificare a tratamentului pentru a aborda terapiile cu implanturi la maxilarul total edentat care s-a bazat pe trei variabile: prezența sau absența defectului compus, vizibilitatea crestei reziduale și evaluarea radiografică a cantității, calității și poziției osoase. Deși toate acestea sunt esențiale pentru succesul general, totuși nu consideră suportul buzelor și importanța acestuia în determinarea designului final al protezei. Împreună cu variabilele discutate pe larg în acest articol, este importantă recenzia tehnicilor specifice pentru a discuta ponderea fiecăreia în luarea deciziilor și pentru a evalua oportunitățile de gestionare a fiecărui parametru.
De asemenea, trebuie remarcat faptul că toate constatările clinice și radiografice trebuie combinate cu o evaluare a așteptărilor pacientului (de exemplu, cronologia, situația financiară, preferințele protetice), starea de sănătate sistemică, afecțiunile orale existente, factorii de risc și istoricul medical/ dentar. Atunci când un pacient cu edentație maxilară se restaurează cu o proteză dentară totală susținută pe implanturi, ar trebui implicată o abordare holistică care să considere toți acești factori.
Descoperă NOUL Scanner Intraoral Trios 5!
Tehnologie de scanare inteligentă special concepută pentru o igienă îmbunătățită, ergonomie de nivel superior și scanare fără efort. Trios 5 stabilește un nou standard în protecția pacienților și controlul infecțiilor.
Această nouă versiune de scanner, Trios 5, este cu 30% mai mic, 20% mai ușor comparativ cu Trios 4.
Scannerul este calibrat, ceea ce înseamnă că nu trebuie recalibrat după un anumit număr de scanări. Este întotdeauna gata de utilizare!
Management inteligent al bateriei - Când ești în mijlocul unei zile pline, cu siguranță vrei să continui fără a fi nevoie să schimbi sau să încarci bateriile. Astfel că, durata de viață a fost optimizată.
Motorul ScanAssist oferă scanări de precizie fără efort și eficiente. De fiecare dată.
Pentru mai multe detalii: Vlad Popescu | 0731.444.106 | vlad.popescu@dentotal.ro
www.dentotal.ro | Str. Gara Herastrău nr. 2, Equilibrium - Clădirea 1, et. 5, Sector 2, București
Pentru detalii scanează codul QR
Comunicarea digitală între medic și pacient în cadrul procedurilor de albire a dinților naturali
VITA Easyshade V
Despre autor:
Prof. Dubravka Knezović Zlatarić, DMD, MSc, PhD
Specialist în protetică în cadrul
Departamantul de Protetică Dentară
Mobilizabilă și lector al cursurilor elective „Bazele stomatologiei estetice“ și „Comunicarea digitală între cabinet și laboratorul dentar“ la Facultatea de Medicină Dentară din cadrul Universității din Zagreb, Croația, unde și-a obținut diploma în protetică și și-a definitivat doctoratul. Ca membră a Asociației Europene de Protetică a fost premiată de trei ori – pentru
Comunicarea cu pacientul în timpul tratamentelor dentare face parte din protocolul obișnuit al cabinetului. Pe lângă informațiile de bază referitoare la diagnostic, pacientul este interesat și de materialele folosite, de modul de realizare, durata procedurilor și, mai ales, de rezultatul procedurii și aspectul restaurărilor.
Creșterea considerabilă a numărului de pacienți cu solicitări estetice care se prezintă la cabinet cu dorința de a le corecta, chiar dacă au dinți intacți, complet sănătoși este o evidență. Dacă solicitările sunt justificate, trebuie să recurgem
la proceduri minim invazive prin care corectarea estetică să nu lezeze substratul dentar. Foarte dese sunt și cazurile în care unii pacienți își exprimă o dorință nerealistă a unui anume aspect estetic, care nu se poate obține printr-o procedură dentară. Influența pe care o are social media și părerea celor care nu sunt în domeniu, înlocuind pe cea a medicului dentist, poate afecta deseori negativ atitudinea inițială a pacientului. De asemena, presiunea de a obține un like la un zâmbet pe social media poate duce la post-procesarea unei fotografii până la obținerea unor dinți de un alb nenatural și cu o strălucire
cel mai bine prezentat studiu științific, pentru o prezentare poster și ca tânăr cercetător în domeniul proteticii dentare. În 2007, a câștigat locul II la o prezentare poster în cadrul unei întîlniri a Colegiului Internațional de Protetică în Fukuoka, Japonia. A fost inițiatorul și managerul de proiect al mai multorul proiecte științifice finanțate de Ministerul Științei și de Universitatea din Zagreb, Croația. Cercetările sale sunt orientate asupra diferitelor tratamente dentare estetice, cu accent pe procedurile minim invazive care redau aspectul natural al dinților prin diferite protocoale de management al culorii.
ireală, dar care trezește dorința în oameni de a obține același rezultat și în viața reală.
În ciuda dezvoltării foarte rapide a materialelor, tehnicilor și tehnologiilor din domeniul dentar, suntem conștienți de toate limitările procedurilor utilizate și știm ce și cum putem să realizăm, însă există întotdeauna întrebarea dacă pacientul poate înțelege și accepta acest lucru. Anii de experință în cabinet ne-au învățat că lipsa de înțelegere a rezultatelor ce se pot obține prin procedurile dentare conduce la nemulțumirea pacientului și la o serie de alte complicații, inclusiv posibile acționări în justiție.
DETERMINAREA DIGITALĂ A CULORII
DENTARE CU MODUL BLEACHING.
PRECIS, OBIECTIV, DIGITAL.
VITA Easyshade® V
Noul mod bleaching al VITA Easyshade V ușurează comunicarea cu pacienții în timpul procesului de albire.
• Simularea rezultatului așteptat al albirii bazat pe o fotografie a pacientului.
• Control și documentare simple la fiecare etapă a tratamentului.
Tehnodent Poka S.R.L.
Tel 0040-256 206453
e-mail info@poka-dent.ro
SC Dentotal Protect S.R.L.
Tel 00402-1-3115619
e-mail office@dentotal.ro
Scanează simplu pentru a descoperi cazuri interesante şi tutoriale detaliate! www.vita-zahnfabrik.com/digitalshade
Technical advisor VITA products Adrian Apreotesei Tel 073 0091179
Noul modbleachi n g !
Figurile:
1. Afișajul noului modul (simbolul albastru deschis), măsurarea sistematică a indicelui de albire pe cei șase dinți frontali superiori și exprimarea digitală a rezultatelor obținute în aplicația mobilă. Aceasta este măsurătoarea inițială a indicelui de albire în vederea nevoii stabilirii unei albiri dentare. Indicele mediu de albire la acest pacient a fost 16 (în intervalul 1-29) iar valoarea obținută indică stabilirea unui tratament de albire.
2. Afișarea măsurătorii sistematice a indicelui de albire pentru fiecare dinte frontal individual.
3. Conectarea digitală a dispozitivului mobil și a spectrofotmetrului VITA Easyshade V în scopul transmiterii valorilor măsurate către aplicația mobilă. Noul modul este compatibil cu dispozitivele mobile iOS și Android.
Domeniul stomatologic s-a dezvoltat prin apariția diferitelor instrumente și modalități de comunicare, nu doar cele verbale prin care se explică scopul tratmentului, procedura și rezultatul pe înțelesul pacientului, ci și cele vizuale, precum wax-up-urile din ceară și mock-up-urile din compozit, iar în ultima vreme cele digitale, precum diferite software-uri care oferă simulări grafice 3D cu aspectul pacientului după rezultatul final.
Un grup special include pacienți, în majoritate tineri, nemulțumiți de culoarea existentă a dentiției, de altfel sănătoasă și integră, cărora nu le putem arăta culoarea anticipată prin wax-up-uri și mock-up-uri. Programele digitale anterioare au oferit o simulare grafică excelentă a formei, mărimii și poziției dinților, însă nesatisfăcătoare în ceea ce privește schimbarea culorii. Singurul lucru pe care l-am folosit în astfel de cazuri până acum erau indicatoarele de culoare de pe cheile de culori utilizate în mod uzual în cabinet. Pentru tranziția culorii în timpul unei sesiuni de albire, indicatoarele clasice de culoare dețin o gamă insuficientă de nuanțe, nu arată distribuția cromatică adecvată și nu permit afișarea sau monitorizarea decolorărilor dentare. Până acum, s-a elaborat doar o singură cheie de culori adecvată. Cheia pentru culorile albite VITA Bleachedguide 3D-Master (BG, Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germania) prezintă o secvență logică a culorilor, distribuția uniformă a acestora și opțiuni de culori mai deschise. Cheia este alcătuită din indicatoare de culoare care prezintă întotdeauna o schimbare uniformă și corectă a luminozității și a saturației, permițând astfel monitorizarea schimbărilor cromatice în timpul proceselor de albire.
Trebuie evidențiat un lucru important, și anume faptul că în timpul albirii culoarea se schimbă, devenind mai luminoasă și în același timp prin desaturarea structurii dentare (se
Figurile: 4a-d. Protoculul digital de încărcare a fotografiei și a măsurătorii digitale în cabinet. 5a-d. Calibrarea digitală și ajustarea fotografiei încărcate în aplicația mobilă și marcarea ariei pentru simularea schimbării cromatice.
reduce saturația unei culori), și că acești parametri pot fi monitorizați vizual cu o cheie de culori care îndeplinește aceste cerințe. Acest lucru este imposibil cu alte chei de culori, cu care, cel mai important, nu se pot efectua determinări precise.
Totuși, nu ne putem baza doar pe determinarea culorii de către medicul dentist și doar pe pacient pentru monitorizarea și evaluarea succesului tratamentului de albire, deoarece pacientul deseori nu poate recunoaște corect schimbarea, datorită observării frecvente a dinților în timpul procedurii de albire. De aceea, mulți dentiști fac o fotografie a situației inițiale, care ulterior poate fi comparată cu rezultatul obținut, însă trebuie menționat
faptul că schimbarea culorii dinților pe baza fotografiilor poate fi determinată corect doar dacă fotografiile sunt făcute în aceleași condiții de iluminare și în aceeași poziție a pacientului (standardizate), ceea ce deseori nu se întâmplă.
În ultimii zece ani au fost elaborate diferite instrumente digitale care ne permit stabilirea corectă a indicațiilor pentru o sesiune de albire și monitorizarea schimbărilor croma-
tice prin afișarea parametrilor în cifre. Astfel, putem calcula și exprima matematic fiecare schimbare a culorii și putem evita eventualele probleme dovedind că procedura de albire a fost una de succes în situația în care pacientul pretinde că nu poate evalua schimbarea. Unul dintre cele mai folosite instrumente digitale este spectrofotometrul digital VITA Easyshade V (VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen, Germania), utilizat de mulți ani pentru evaluarea culorilor în tratamentele
Figurile:
6a-c. Simularea digitală a schimbării cromatice exprimată în indici de albire față de indicele 16 măsurat initial în cabinet, la stânga și la dreapta față de valorile limită. Este vizibilă o schimbare în culoarea dinților.
7a-c. Vizualizarea măsurătorilor sistematice din cabinet ale indicilor de albire în noul modul: înainte de procedura de albire (7a); după o săptămână de purtare peste noapte a unei gutiere customizate cu gel de albire cu 16% peroxid de carbamidă (7b); și după două săptămâni. (7c). Monitorizarea continuă prezintă o scădere a valorii indicelui de albire, ceea ce dovedește o schimbare pozitivă, adică o creștere a luminozității și o reducere a saturației culorii dinților tratați.
8a-b. Aspectul clinic înainte (8a) și după procedura de albire de două săptămâni la domiciliu (8b).
de albire și în lucrările protetice, pentru determinarea culorilor dinților naturali și a coroanelor ceramice.
La ediția din septembrie 2021 a târgului IDS, VITA a prezentat cel mai nou software update al acestui spectrofotometru (un nou modul), destinat în mod special monitorizării schimbărilor cromatice din timpul diferitelor sesiuni de albire. Pe lângă funcțiile deja binecunoscute ce oferă informații despre nuanță, luminozitate, saturație și
indicele corespunzător fiecărui dinte măsurat, upgrade-ul prezentat face posibilă măsurarea indicelui de albire a celor șase dinți frontali, afișând valoarea medie a caracteristicilor menționate (fig. 1, 2). Transferarea informațiilor din fotografia pacientului prin aplicația gratuită VITA mobileAssist+ (fig. 3-5) și simularea unei posibile soluții (fig. 6) sunt alte funcții adăugate. Trebuie menționat că noul software permite o simulare (deși digitală) foarte reală și naturală, ceea ce nu
se poate obține întotdeauna cu alte softuri și reprezintă un pas important în tehnologia digitală. Procedura descrisă poate fi efectuată de mai multe ori, în funcție de protocolul de albire, fiind astfel foarte ușoară memorarea și compararea valorilor medii. Indicele de albire este un număr relativ care exprimă un anumit nivel de luminozitate și saturație, invers proproțional. De exemplu, o valoare ridicată a indicelui se traduce printr-o luminozitate redusă și o saturație crescută (ceea ce observatorul percepe ca un dinte de culoare mai închisă); respectiv invers, o valoare scăzută a indicelui reprezintă o luminozitate ridicată și o saturație redusă, fiind perceput ca un dinte de culoare mai deschisă.
Logic, un indice de albire ridicat indică necesitatea unei albiri, și această valoare ar trebui să scadă treptat (fig. 7) iar culoarea dintelui ar trebui să devină mai luminoasă și mai puțin intensă (fig. 8). Toate simulările pot fi trimise digital pacientului și stocate în fișierele respective.
Avantajul acestui upgrade se manifestă prin simplitatea determinării culorii dentare, exprimată printr-un număr format din una sau două cifre ce reprezintă valoarea relativă a parametrului culorii relevante procesului de albire. Astfel, atât pacientul, cât și medicul pot obține ușor informații despre culoare, indicele de albire fiind ușor de reținut, iar dacă e necesar, se pot compara valorile pre- și postoperator, în special dacă este o procedură la domiciliu ce poate dura 2-3 săptămâni. Pentru pacient, o scădere a valorii indicelui de albire înseamnă obținerea culorii dorite, iar pentru medic, dovada succesului procedurii în urma unor indicații setate corect.
Implementarea acestei proceduri determină în același timp și evitarea neînțelegerilor și a așteptărilor nerealiste. Includerea aplicației mobile în procesul de albire și transmiterea digitală a informației către pacient este, cu siguranță, un pas înainte în comunicarea dintre acesta și medic, întărind încrederea reciprocă,
Figurile: 9. Reprezentarea digitală a schimbării cu datele culorii de bază înainte și după procedura de albire. 10. Buna comunicare digitală cu pacientul în cabinet contribuie la o mai mare satisfacție a acestuia legată de procedura de albire.
simplificând comunicarea și contribuind la succesul procedurii, respectiv la satisfacția pacientului (fig. 9, 10).
Cu toate acestea, trebuie remarcat că simularea digitală îi arată pacientului culoarea ce urmează să se obțină, ceea ce înseamnă că trebuie să avem grijă la setarea corectă a indicației și în alegerea tehnicii de albire, a materialului corespunzător și mai ales a duratei procedurii. Este important, de asemenea, să precizăm că este vorba despre o simulare, pentru a nu exista promisiuni false. Un indice de albire 1 se obține rar prin procedurile de albire.
Majoritatea candidaților la albirea dentară sunt tineri care, fiind în general pricepuți la metodele de comunicare digitală, se pot implica pe parcursul întregului proces. În general, pacienților le place să fie bine informați și orice progres semnalat în sesiunea de albire (sub forma unei scăderi a valorii indicelui de albire) este motivant și pentru o igienă orală adecvată, crescându-le astfel încrederea în procedură dar și în medicul dentist.
Fotografiile pe care le trimitem pacienților prin aplicația mobilă sunt deseori postate pe social media. Pacienților le place să se mândrească cu noua culoare dentară și deseori primesc multe feedback-uri de admirație. Aceasta este noua eră modernă, digitală și a generației Z!
Corectarea disfuncției ocluzale cu abordarea concomitentă a preocupărilor estetice
⊲ ADDITIVE RESTORATIVE DENTISTRY
Despre autori:
Jennifer Graas, BMSc, DDS
Mentor, Kois Center, Seattle, Washington; Private Practice, Calgary, Alberta, Canada
Recunoaștere:
Star Dental Technologies, Inc., Calgary, Alberta, Canada, for laboratory support;
Bonnie Ferrell, DDS, and Jack Courtney, DDS, for their guidance and mentorship;
Betsy Bakeman, DDS, for her incredible diagnostic wax-up course;
John Kois, DMD, MSD, for all of his support.
PREZENTAREA CAZULUI CLINIC
Pacienta, în vârstă de 50 ani, s-a prezentat preocupată fiind în principal de aspectul zâmbetului. Era nemulțumită de mărimea, forma și nuanța mai multor dinți (fig. 1, 2) și de ocluzia posterioară forțată. Pacienta beneficiase de tratament ortodontic la sfârșitul adolescenței când au fost extrași patru dinți din lipsă de spațiu, rezultând o deplasare semnificativă a liniei mediene spre dreapta (fig. 3). Scopul tratamentului a fost de a oferi pacientei o ocluzie echilibrată, îmbunătățind în același timp estetica zâmbetului. Datorită riscului parodontal ridicat, tratamentul ortodontic nu mai reprezenta o opțiune adecvată. Iar în scopul evitării creșterii riscului biomecanic prin îndepărtarea unei
structuri dentare semnificative, dimensiunea verticală de ocluzie urma a fi augmentată pentru a aborda preocupările estetice și funcționale.
Istoric medical și stomatologic
Istoricul medical era neremarcabil și nu dezvăluia nicio îngrijorare semnificativă care să-i afecteze tratamentul stomatologic. Pacienta avusese alergii sezoniere și lua vitaminele B6, B12, complexul B și D și suplimente cu magneziu. S-a stabilit că ea corespundea scorului I conform clasificării Societății Americane de Anestezie (ASA).
În ceea ce privește istoricul stomatologic, pacienta a raportat sensibilitate la rece în cursul ședințelor de igienizare, în special în regiunea dinților anteriori mandibulari. Din-
ții nr. 14, 12, 24 și 44 fuseseră extrași în timpul tratamentului ortodontic cu peste 30 ani în urmă. Ea era conștientă de riscul parodontal crescut, observând că sora ei și părinții purtau cu toții proteze. Anterior, consultase un parodontolog din cauza recesiei semnificative de la nivelul dinților frontali mandibulari. Ea a mai raportat că atunci când își aducea dinții în contact, acesta se realiza în principal la nivelul dinților anteriori și premolari și că trebuia să-și devieze și să strângă maxilarul pentru a permite molarilor să intre în contact complet.
Purta o gutieră ocluzală în fiecare noapte, ceea ce a ajutat-o să-și simtă articulația mai relaxată.
DIAGNOSTIC, EVALUAREA RISCURILOR ȘI PROGNOSTIC
Parodontal
Toți dinții anteriori maxilari, premolarii și molarii secunzi, precum și molarii secunzi mandibulari (dinții nr. 17, 15, 13, 11 și până la 23, 25, 27, 37 și 47) manifestau pierdere osoasă generalizată orizontală de 2-3 mm și o pierdere de atașament clinic de 3-4 mm (fig. 4). Nu s-a obiectivat sângerare la sondare sau mobilitate, aspect care nu s-a schimbat de-a lungul ultimilor 5 ani. Dinții menționați mai sus au fost clasificați în stadiul II, gradul B.
Primii molari maxilari și toți ceilalți dinți mandibulari (dinții nr. 16, 26 și 36 până la 46) prezentau o pierdere osoasă orizontală generalizată de 4 mm care progresase în decursul ultimilor 5 ani și o pierdere clinică de atașament de 5 mm. Toți primii molari prezentau afectarea furcației de clasa II. Dintele nr. 45 avea o resorbție radiculară apicală și un raport coroană-rădăcină de 1:1. Acești dinți au fost clasificați în stadiul III, grad B.
Risc: ridicat, pe baza zonelor cele mai severe de boală;
Prognostic: slab, în lipsa tratamentului.
Biomecanic
Deși toți molarii primi și secunzi fuseseră restaurați anterior, toți ceilalți dinți erau intacți și nerestaurați, cu un prognostic bun. Manifesta un risc carios redus. Dinții nr. 13, 11, 21, 23, 26, 38 până la 34, 31 până la 43 și 46 aveau o abraziune de sub 1 mm. Toți primii molari (dinții nr. 16, 26, 36 și 46) aveau coroane metalo-ceramicel (PFM) cu vechime de peste 20 ani. Dintele nr. 46 era tratat endodontic acceptabil. Pe molarii secunzi mandibulari (dinții nr. 37 și 47) erau prezente compozite ocluzale cu colorație marginală, cu lățimi de istm mai mici decât o treime din lățimea intercuspidiană. Molarii doi maxilari (dinții nr. 17 și 27) aveau restaurări ocluzale din amalgam cu linii de fisură pe ambele creste marginale meziale și lățimi de istm sub jumătate din lățimea intercuspidiană (fig. 5, 6).
Risc: moderat; Prognostic: acceptabil.
Funcțional
Examinarea a evidențiat un interval normal de deplasare, fără sunete articulare, fără disconfort cranio-cervical și nicio sensibilitate la palparea mușchilor. Testele de încărcare și imobilizare au fost negative. Trasarea cefalometrică era, de asemenea, neremarcabilă, cu toate valorile în limite normale. S-a observat o uzură minimă (<1 mm) la dinții nr. 13, 22, 32 până la 41 și 43) și uzură moderată (1-2 mm) la dinții nr. 21 și 42 (fig. 7, 8), iar dintele nr. 11 prezenta fremitus. Istoricul stomatologic a indicat un diagnostic de constrângere a tiparului masticator și disfuncție, deoarece pacienta descria senzația că intrau în contact în principal dinții ei frontali și premolarii, dar că era nevoită totodată să-și deplaseze și să-și strângă maxilarul pentru a permite molarilor să intre în contact complet. Cu toate acestea, la deprogramarea și montarea modelelor, s-a constatat că punctul de contact inițial era între
dinții 17 și 47. De asemenea, pacienta a confirmat că aceștia erau singurii dinți care aveau contact când îndepărta deprogramatorul dimineața. În plus, mandibula nu se deplasa înainte cu deprogramarea, deoarece contactul inițial nu era localizat pe un dinte frontal. Prin urmare, s-a confirmat diagnosticul de disfuncție ocluzală.
Risc: moderat;
Prognostic: acceptabil.
Dentofacial
Pacienta era preocupată în principal de estetica tuturor dinților maxilari vizibili (segmentul 16-26). Se simțea conștientă de aspectul dentiției și își dorea un zâmbet mai feminin și mai potrivit vârstei. Își dorea să fie abordată și culoarea dinților dar și forma triunghiulară a incisivilor centrali pe care și-i imagina „mai înguști și mai puțin bulboși”. Ca urmare a edentației incisivului lateral 12, linia mediană era deplasată spre dreapta și înclinată axial. Prezenta și o tremă între dinții nr. 21 și 22, care fuseseră reconturați cu compozit în antecedente. Manifesta o dinamică normală a buzelor (4,5-6 mm) și afișa toată lungimea dinților anteriori până la marginile gingivale libere în zâmbetul Duchenne.
Prognosticul a fost determinat a fi slab din cauza gradului de afișare gingivală (fig. 1, 2). Dinții nr. 35 până la 45 aveau un prognostic acceptabil, întrucât se afișau minim în cursul zâmbirii, deși erau vizibili în zâmbetul Duchenne.
Risc: moderat; Prognostic: slab.
OBIECTIVELE TERAPEUTICE
S-au identificat trei obiective de tratament. Primul a constat în tratarea disfuncției prin crearea unei ocluzii posterioare precise cu contacte bilaterale egale simultane; acest lucru minimiza, de asemenea, ocluzia pe dinții anteriori. Al doilea obiectiv a fost îmbunătățirea esteticii zâm-
Figurile:
1. Aspect facial complet înainte de tratament.
2. Zâmbet total pretratament în cadru apropiat care arată incisivii centrali lați, culoarea neuniformă și coroanele PFM.
3. Vedere retractată pretratament în MIP, care indică deplasarea liniei mediene spre dreapta.
4. Rx panoramică pretratament.
5-8. Imagini pre-tratament.
9. Imaginea intraorală a deprogramatorului Kois cu un singur punct de contact.
betului și camuflarea incisivului lateral absent. Toate tratamentele de restaurare urmau a fi efectuate aditiv pentru a minimiza riscul biomecanic. În cele din urmă, pentru a evita progresia bolii parodontale, pacienta avea nevoie de îngrijiri de întreținere parodontală mai frecvente.
PLANUL DE TRATAMENT
S-a efectuat o echilibrare de probă pe modelele montate și deprogramate. Era necesară o reducere semnificativă a dinților posteriori pentru a obține un contact simultan bilateral egal. Prin urmare, pentru a trata disfuncția ocluzală, se impunea creșterea DVO. În plus, era de dorit alungirea dinților anteriori (nr. 13, 11 până la 22, 41 și 42), ceea ce nu ar fi fost posibil fără deschiderea DVO. Din cauza riscului parodontal elevat, ortodonția a fost exclusă și, prin urmare, DVO necesita augmentare prin metode restauratoare.
S-a utilizat un deprogramator Kois (Kois Center, koiscenter.com) pentru a identifica acea poziție de referință repetabilă în scopul efectuării unei echilibrări ocluzale aditive și pentru a echilibra ulterior noile restaurări posterioare aditive (fig. 9). Și restaurările adezive ale dinților anteriori au fost planificate tot în manieră adițională ori de câte ori a fost posibil.
Pacientei i s-a oferit o „previzualizare” a noului zâmbet cu o machetă intraorală preoperatorie (fig. 10) și în faza temporară (fig. 11), pentru a se asigura că este mulțumită înainte de fabricarea restaurărilor finale. S-a recomandat un interval de întreținere parodontală de 3 luni pentru a controla pierderea ulterioară a atașamentului. Pentru a reduce riscul de progresie a bolii, s-a planificat tratamentul parodontal constând în detartraj și planare radiculară, alături de antiseptice și grefare cu țesut conjunctiv.
FAZELE DE TRATAMENT
Faza 1: Deprogramare, wax-up, mock-up și proba
Pacienta a purtat deprogramatorul Kois timp de 4 săptămâni și s-au realizat trei înregistrări separate ale ocluziei pentru a confirma că mandibula nu s-a deplasat înainte și că engramele musculare au fost întrerupte. S-a confirmat diagnosticul de disfuncție ocluzală. Aceasta a determinat și poziția condiliană de referință. S-a utilizat un analizor dentofacial Kois pentru a determina poziția naturală a capului și pentru a se asigura că modelul maxilar a fost montat orizontal pe articulatorul Panadent (fig. 12). După ce s-a determinat vizual că maxilarul și marginile incizale mandibulare (nr. 13, 11 până la 22, 41 și 42) trebuie prelungite cu 1 mm, împreună cu caninii, s-a realizat un wax-up diagnostic. S-au stabilit contacte centrice simultane bilaterale egale pentru dinții posteriori, îmbunătățind capacitatea pacientei de a găsi o poziție repetabilă, de intercuspidare maximă.
În cursul procedurii wax-up, s-a ținut cont de adăugarea a cât mai mult contur posibil pe suprafețele vestibulare ale dinților anteriori și ale premolarilor pentru a minimiza reducerea necesară pentru preparațiile fațetelor și pentru a le menține exclusiv în grosimea smalțului. Coridoarele bucale mai pline au oferit și un zâmbet mai echilibrat. S-a realizat o matrice de polivinil siloxan pe baza wax-upului maxilar, care s-a plasat peste dinții pacientei, permițându-i să vizualizeze modificările estetice propuse și confirmarea că înregistrarea cu arcul facial era corectă și la nivel cu planul orizontal.
Faza 2: Creșterea dimensiunii verticale a ocluziei
Pe baza wax-up-ului s-a utilizat
o tehnică de turnare prin injecție pentru a adăuga compozit la premolari și la dinții anteriori inferiori (nr. 15, 25, 31 până la 42 și 45). S-au îndepărtat coroanele PFM de pe dinții nr. 16, 26 și 46, s-au redefinit marginile, iar după amprentele finale PVS s-au realizat restaurări provizorii bis-acrilice folosind o matrice PVS a wax-up-ului la noua DVO stabilită.
Noile restaurări și coroane temporare au fost apoi echilibrate pentru un contact simultan bilateral egal la noua DVO, folosindu-se deprogramatorul Kois. Pe platformă s-a lipit o cantitate mică de compozit, asigurând un singur punct de contact plat cu dintele anterior inferior antagonist, apoi reducând treptat platforma și ajustând noile restaurări pentru a obține un contact simultan bilateral egal. A urmat prepararea dinților frontali maxilari pentru fațete de porțelan, amprentarea și restaurarea provizorie (fig. 13). După această ședință, pacienta a fost extrem de încântată de zâmbetul ei.
Zirconia a fost selectată pentru coroanele posterioare (dinții nr. 3, 14 și 30) și disilicat de litiu pentru fațetele anterioare. Au fost livrate restaurările finale, iar ocluzia a fost perfecționată cu ajutorul deprogramatorului Kois (fig. 14-18). Pacienta a fost complet mulțumită de ocluzia ei, iar mușcătura sa era foarte confortabilă. A primit și o nouă gutieră ocluzală.
Faza 3: Tratamentul și întreținerea parodontală
Pacienta s-a angajat la un interval de întreținere parodontală de 3 luni. De asemenea, a început să folosească la domiciliu clătirile antiseptice și un irigator oral pentru a reduce inflamația cât mai mult posibil. A fost îndrumată către un parodontolog pentru grefarea cu țesut conjunctiv a dinților nr. 32 până la 42.
Figurile:
10. Proba mock-up-ului care permite pacientei previzualizarea noului zâmbet înainte de prepararea dinților.
11. Restaurările provizorii aprobate de pacientă.
12. Analizorul dentofacial.
13. Zâmbet post-tratament în prim-plan; se observă aspectul mai echilibrat și armonios.
14, 15. Vedere ocluzală maxilară (fig. 14) și mandibulară (fig. 15) cu restaurările finale.
16-18. Rezultatele finale: vedere retractată în MIP (fig. 16), zâmbetul integral (fig. 17) și Rx panoramică (fig. 18).
Cu ajutorul deprogramatorului Kois, stomatologia restauratoare aditivă a fost realizată cu scopul de a oferi pacientei o funcție ocluzală adecvată pentru a susține o estetică și rezultate biomecanice excelente. Folosind un diagnostic sistematic, un plan de tratament detaliat și un wax-up atent conceput, clinicianul a putut permite pacientei să-și realizeze obiectivele estetice fără a crește riscul biomecanic. În plus, s-au îmbunătățit prognosticele parodontale, dentofaciale și funcționale, pacienta obținând un zâmbet de care a fost foarte mulțumită, fără reducerea inutilă a structurii dentare.
rights reserved. Reprinted with permission of the publishers.
Ghid pentru evaluarea ortodontică și pregătirea pacienților pentru chirurgie ortognată
PARTEA a II-a (prima parte a fost publicată în ediția din iunie, disponibilă în arhiva revistei pe www.dentalnews.ro)
⊲ ORTHODONTIC / ORTHOGNATHIC CASES
Despre autori:
Miguel Hirschhaut, DDS
Private orthodontic practice, Caracas, Venezuela
Carlos Flores-Mir, DDS, DSc
Professor, Division of Orthodontics, Department of Dentistry, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada; Part-time Private Practice limited to Orthodontics, Edmonton, Alberta, Canada
Ortodonția poate fi combinată cu chirurgia ortognată pentru a ajuta la obținerea corecției scheletale optime, a esteticii dento-faciale ideale și a funcției ocluzale pe termen lung. Acest articol prezintă un rezumat al aspectelor importante privind ortodonția chirurgicală susținute de literatura științifică disponibilă. Sunt prezentate sugestii și considerente speciale pentru diferite faze, de la diagnosticarea cazului și până la pregătirea ortodontică prechirurgicală, managementul ortodontic postchirurgical și retenția pe termen lung.
Tratamentul ortodontic înainte de corecția chirurgicală ortognată vizează în primul rând eliminarea interferențelor. Înainte de intervenția chirurgicală, decompensarea adecvată permite corectarea optimă a scheletului cu cel mai bun rezultat facial și ocluzal și minimizează instabilitatea postoperatorie. Pregăti-
ORTHODONTIC / ORTHOGNATHIC
rea ortodontică ajută la reducerea timpului de anestezie, permițând proceduri chirurgicale simple, cu mai puține incizii necesare, reducând morbiditatea generală în timpul intervenției chirurgicale ortognate.
Deplasările dentare ortodontice în pregătirea fazei chirurgicale se fac în direcția opusă ortodonției tradiționale nechirurgicale. Pentru un rezultat de succes, este esențială comunicarea clară între medicul ortodont și chirurgul OMF, în scopul stabilirii obiectivelor terapeutice comune. În cursul planificării tratamentului, trebuie luată în considerare cu atenție motivația pacientului pentru intervenția chirurgicală, poate fi justificată o evaluare psihologică și trebuie stabilit dacă așteptările pacientului sunt sau nu rezonabile. Abordarea logică, secvențială, pas cu pas poate facilita succesul. Sunt preferate procedurile chirurgicale care produc cele mai stabile rezultate pe termen lung. Retenția pe tot parcursul vieții și monitorizarea cazului ar trebui să fie încorporate în protocoalele echipei terapeutice.
În cazurile limită (adică cele în care este dificil de determinat dacă este sau nu necesară o intervenție chirurgicală ortognată), se poate încerca mai întâi camuflarea defectului. În astfel de cazuri, deplasările dentare trebuie efectuate fără utilizarea unor proceduri ireversibile, cum ar fi extracțiile, pentru a evita complicarea oricărei intervenții chirurgicale ulterioare. Un dezavantaj al utilizării camuflajului sau al compensării ortodontice a malocluziei în comparație cu ortodonția chirurgicală constă în faptul că modificările faciale oferite de acestea au o magnitudine mai redusă. Atunci când tratează deformările dentofaciale, ortodonții ar trebui să ia în consi-
derare tratamente ghidate facial în loc de cele cu ghidaj dentar.
Chirurgia ortognată și managementul apneei obstructive în somn
Funcția căilor respiratorii a dobândit o atenție considerabilă în ultimul timp, iar ortodonția chirurgicală poate fi utilizată ca parte a tratării pacienților cu apnee obstructivă în somn (obstructive sleep apnea, OSA) sau alte probleme de respirație cu tulburări de somn. Chirurgia ortognată poate crește dimensiunile căilor aeriene superioare (mai precis, nazofaringe și orofaringe). Deși nu există nicio îndoială în privința faptului că mișcările chirurgicale specifice, cum ar fi avansările, expansiunea maxilară și deplasarea în jos a maxilarului, au un potențial mai mare de a crește dimensiunile specifice ale căilor aeriene superioare; astfel de modificări nu implică automat o îmbunătățire a funcției respiratorii din cauza naturii complexe a respirației și a inconsecvențelor anatomiei de la nivelul căilor aeriene superioare. Cu toate acestea, chirurgia cu avansarea maxilo-mandibulară este una dintre opțiunile de management disponibile pentru un subgrup selectat de pacienți cu OSA. Pacienții cu discrepanțe scheletice subiacente și OSA severă care nu pot tolera presiunea pozitivă a căilor respiratorii sau terapia cu aparate orale pot fi candidați pentru această abordare chirurgicală.
Severitatea bolii și gradul de obezitate comorbidă au prezentat un impact semnificativ asupra succesului. Un studiu a raportat că atunci când indicele de masă corporală (body mass index, BMI) a fost >32 sau indicele de apnee-hipopnee (apnea-hypopnea index, AHI) a fost >70, rata de succes a intervenției chirurgicale a fost
de aproximativ 60%, în timp ce la valori BMI <32 sau AHI <70, rata de succes a ajuns la 90%. Indiferent de situație, o astfel de abordare chirurgicală poate avea ca rezultat o estetică facială postoperatorie nefavorabilă la pacienții cu profil drept sau convex.
ASPECTE SPECIFICE
ALE ORTODONȚIEI PRECHIRURGICALE
Principii generale vs cerințe individuale
Pentru fiecare caz chirurgical se aplică un principiu general: se cuplează molarii secunzi pentru a evita interferențele cauzate de cuspizii proeminenți. Un alt principiu general utilizabil în cazurile cu discrepanțe transversale semnificative între maxilar și mandibulă (>5 mm) constă în efectuarea mai întâi a unei expansiuni asistate chirurgical sau asistată de un dispozitiv de ancorare temporară (temporary anchorage device, TAD), urmând apoi executarea corecției chirurgicale verticale și sagitale. Acest pas inițial permite coordonarea arcadelor în dimensiunea transversală înainte de corectarea chirurgicală a celorlalte probleme scheletale. Alternativ, dacă discrepanța transversală prezentă este <5 mm, se poate lua în considerare o procedură Le Fort I din două părți pentru corectarea simultană a tuturor celor trei dimensiuni, permițând astfel o singură procedură chirurgicală.
În schimb, cerințele individuale sunt mai specifice. De exemplu, în timpul îngrijirii postoperatorii poate fi necesară nivelarea arcadei superioare în trei segmente în cazul unei ocluzii anterioare deschise care va necesita intervenție chirurgicală și utilizarea arcurilor de sârmă de 0,036 inci într-un tub de 0,045 inci.
Nivelarea curbei lui Spee
Una dintre cele mai importante decizii este cum și când se nivelează curba lui Spee în pregătirea chirurgicală. Pentru nivelare se va folosi intruzia incisivă sau extruzia premolară? În timp ce rotația mandibulară de clasa a II-a în sensul acelor de ceasornic (adică pacienții care au o înălțime facială inferioară mărită cu o ramură mandibulară scurtă și care prezintă tipare verticale crescute) necesită o nivelare precoce prin intruzia incisivă inferioară, tiparele brahifaciale de clasa a II-a sunt mai bine servite de extruzia premolară postchirurgicală.
În cazurile cu ocluzie adâncă, dacă în ortodonția prechirurgicală se planifică extracții, este necesară o bună mecanică de nivelare pentru a evita adâncirea ocluziei. Aceste cazuri necesită utilizarea unei curbe inverse a lui Spee încorporată în arcurile de sârmă sau în arcuri auxiliare de intruzie atașate la un arc de bază. Majoritatea cazurilor și asimetriilor de clasa a III-a ar trebui să aibă nivelată și curba lui Spee înainte de etapa chirurgicală.
Molarii secunzi maxilari sau mandibulari supraerupți și incisivii inferiori supraerupți și insuficient corectați sunt printre cele mai frecvente cauze de instabilitate din cauza unui punct de sprijin ocluzal postchirurgical. Trebuie acordate considerații speciale primului și ultimului dinte de pe arcada inferioară pentru a avea o curbă Spee plană. Repoziționarea bracket-ului înainte de operație este de obicei o abordare prudentă. Acest lucru se face, în general, cu ajutorul modelelor montate prechirurgical, cu fotografii clinice și radiografii panoramice, toate acestea fiind folosite pentru a asigura înălțimi adecvate ale crestelor marginale, precum și lipsa
contactelor premature și paralelismul adecvat al rădăcinilor.
Stadializarea procedurilor chirurgicale în discrepanțe tridimensionale severe
În cazurile cu deformări dentofaciale semnificative care implică toate cele trei planuri spațiale – transversal, vertical și sagital – ortodonția prechirurgicală se modifică pentru a obține o corecție scheletică mai stabilă pe termen lung. La acești pacienți, etapa chirurgicală se poate stadializa. Discrepanțele transversale pot fi rezolvate în prima etapă printr-o procedură de expansiune palatinală rapidă asistată chirurgi-
cal. Molarii de minte pot fi extrași în timpul acestei prime proceduri chirurgicale. După aceasta, se efectuează decompensarea ortodontică, iar apoi se pot corecta discrepanțele verticale și sagitale într-o a doua procedură chirurgicală. Un avantaj al acestei abordări este că permite vindecarea după extracția molarului de minte pentru osteotomiile ulterioare, în scopul de a restabili dimensiunile verticale și sagitale. Cele două proceduri se realizează de obicei la o distanță de cel puțin 8 luni.
De ani de zile s-a înțeles că discrepanțele scheletice transversale trebuie măsurate imagistic și se tratează în consecință. Evaluarea
Figurile:
1, 2. Exemplu pentru un pacient cu avansare mandibulară de clasa a II-a decompensat prin utilizarea dispozitivelor de ancorare temporară (TAD) la peretele bucal. Arcada inferioară era complet retractată. S-a obtinut overjetul pentru corecția chirurgicală. Aspectul înainte (fig. 1) și după (fig. 2) decompensarea ortodontică. 3. Intruzia asistată de TAD. S-au folosit TAD-urile vestibulare și orale pentru a intruda un molar supraextrudat la un pacient chirurgical de clasa a II-a.
dentară (determinând dacă există o ocluzie dentară încrucișată) este insuficientă, iar măsurarea discrepanței scheletice transversale ar trebui să reprezinte standardul de îngrijire.
Utilizarea ancorajului scheletal în ortodonția prechirurgicală
Un avantaj major al ancorajului scheletal constă în simplificarea deplasărilor ortodontice. Limitele în dimensiunile transversale, verticale și sagitale au fost mult extinse prin utilizarea ancorajului absolut, exemplele lor fiind prezentate în fig. 1-7. Decompensarea ortodontică se poate face
într-un timp mai scurt cu rezultate mai previzibile cu sprijinul ancorajului scheletic. Atunci când cazul o permite, corecția chirurgicală poate fi limitată la un singur maxilar, deoarece ancorarea absolută simplifică planul chirurgical. Uneori este chiar posibilă reducerea necesității osteotomiilor Le Fort în mai multe segmente printr-un control mai bun al planului ocluzal. Clinicianul dispune de mai multe opțiuni în privința utilizării ancorajului absolut. De exemplu, minișuruburile sau miniplăcile reprezintă ambele surse de ancorare scheletală absolută. Miniplăcile, deși necesită o procedură mai invazivă pentru plasare și îndepărtare, permit un control tridimensional
TAD vestibular
TAD palatinal
Figurile:
4, 5. Miniplacă în partea posterioară mandibulară folosită pentru a efectua alinierea unei arcade inferioare foarte înghesuite în cursul ortodonției pregătitoare la o pacientă adultă de clasa a III-a care necesita o intervenție chirurgicală maxilară dublă. Aspectul înghesuirii prezente înainte de ortodonția prechirurgicală (fig. 4) și al corecției folosind miniplaca ca element de ancorare (fig. 5).
6,7. Un pacient asimetric de clasa a III-a decompensat prin utilizarea TADurilor la ambele arcade. Un tratament compensator realizat anterior de un alt ortodont (fig. 6). Ulterior (fig. 7) cazul a fost decompensat cu utilizarea TAD-urilor. Se observă corectarea planului ocluzal și dinții care sunt acum în poziție verticală deasupra osului lor bazal în pregătirea pentru chirurgia ortognată, producând o ocluzie încrucișată posterioară stângă totală ca o consecință a decompensării.
mai bun al deplasărilor dentare specifice. În alegerea surselor de ancorare absolută trebuie luați în considerare toți factorii, inclusiv amploarea corecției necesare, posibilitatea unei proceduri chirurgicale suplimentare pentru plasarea miniplăcii și viitorul plan chirurgical ortognatic.
Pacienți cu considerente parodontale sau protetice speciale
Întrucât mulți pacienți care necesită o intervenție chirurgicală ortognată sunt adulți, în rândul lor există adesea fie probleme parodontale, fie cerințe de protetică dentară demne de luat în conside -
rare. Afecțiunile întâlnite în mod obișnuit sunt lipsa sau distrugerea mai multor dinți posteriori și/sau anteriori. Această situație poate necesita planificarea inserării implanturilor în contextul intervenției chirurgicale ortognate. Adesea, se planifică o procedură chirurgicală separată pentru pregătirea locului de implantare (de exemplu, augmentarea osoasă) și inserarea implantului, deși uneori toată intervenția chirurgicală poate fi efectuată într-o singură procedură, cum ar fi în cazurile cu implantare unică, spre deosebire de plasarea de implanturi multiple cu reconstrucție osoasă. Alte probleme frecvente sunt reprezentate de discrepanțele de
PREZENTARE DE CAZ
Figurile:
8-10. Un pacient de sex masculin adult de clasa a III-a a necesitat tratament ortodontic chirurgical. Pacientul avea ocluzii încrucișate anterior și posterior și necesita nivelarea unei curbe profunde a lui Spee în timpul ortodonției prechirurgicale.
11-13. Rx cefalometrice pretratament laterale (fig. 11) și postero-anterioare (fig. 12), împreună cu o imagine overjet laterală (fig. 13). Deficiența maxilară era prezentă în plan transversal și sagital.
Figurile:
14. Avansarea maxilară chirurgicală cu osteotomie Le Fort I în două piese, efectuată după decompensarea ortodontică. Sunt prezentate osteotomiile dreapta și stânga.
15-17. Rx cefalometrice postoperatorii laterale (fig. 15) și postero-anterioare (fig. 16), împreună cu o Rx panoramică (fig. 17). Pe cele cefalometrice laterale și panoramice se poate observa un arc de sârmă transpalatinal robust de 0,045 inchi, care s-a folosit postchirurgical pentru a menține corecția transversală realizată în urma procedurii Le Fort 1 în două piese.
18-20. Interdigitarea ocluziei pentru a finaliza corecția ortodontică chirurgicală. După ortodonție, s-au efectuat intervenții chirurgicale plastice parodontale, albire, microabraziune și stomatologie restauratoare.
mărime dentară, cum ar fi incisivii laterali în formă de „cui” și/ sau absența dinților frontali (mai ales incisivii laterali maxilari sau premolarii doi mandibulari). În general, aceste probleme se abordează în timpul ortodonției prechirurgicale. În asemenea situații spațiul adecvat este planificat în avans dacă se ia în considerare substituția sau dacă închiderea spațiului este procedura de elecție, întrucât aceasta se face în general prechirurgical.
CONSIDERENTE POSTCHIRURGICALE
Presupunând că în ortodonția prechirurgicală cazul a fost configurat corespunzător și toate scopurile și obiectivele chirurgicale au fost îndeplinite, îngrijirea postchirurgicală va consta în interdigitare și prelucrarea secvenței până la arcurile de finisare. Stabilitatea corecției depinde de respectarea corespunzătoare a echilibrului muscular, a articulațiilor temporomandibulare (TMJ) și a parodonțiului. Timpuriu în perioada postoperatorie trebuie inițiată o gamă de exerciții, implementate cu sprijinul unui terapeut, poate chiar în decursul primelor 2 zile de la operația ortognată, pentru a ajuta pacientul să dobândească deschiderea suficientă a gurii. În cabinetele autorilor, deschiderea minimă acceptabilă postchirurgical este echivalentul a trei degete. Cât mai curând posibil și fezabil, pacientul trebuie să primească o dietă de consistență adecvată (adică hrană solidă moale). În perioada postoperatorie timpurie, pacientul poate utiliza dispozitive de irigare pentru a ajuta la igiena orală.
Se folosesc elasticele intraorale de 5/16 sau ¼ (medium sau heavy) asociate cu arcurile din oțel inoxidabil dreptunghiulare împletite sau rotunde de 0,018 inci pentru a
permite așezarea cuspizilor. Scopul elasticelor este acela de a realiza intercuspidarea ideală postoperator. O relație adecvată cuspid-fosă este esențială pentru stabilitatea postchirurgicală. Se finisează cuplurile individuale la fel ca și coordonarea finală a arcadei. La arcurile de finisare se pot adăuga pliuri de gradul întâi și al doilea pentru a detalia cazul.
Retenția cazului și urmărirea pe termen lung
Cazurile chirurgicale sunt retenționate în mod obișnuit folosind fie un dispozitiv de retenție Hawley, fie un retainer de înveliș la nivelul arcadei maxilare (depinde dacă este un caz cu sau fără extracție) și un retainer lingual fix de la canin la canin pe arcada inferioară. Pacienții preferă adesea dispozitivele de retenție transparente, care sunt acceptabile presupunând că nu interferează cu ocluzia.
Pacienții sunt consultați la 6 săptămâni după îndepărtarea aparatului fix. Monitorizările ulterioare se fac de obicei la intervale de 12 săptămâni și 6 luni. După aceasta, pacienții sunt dispensarizați anual pentru control. Aceste programări au scopul de a se asigura că retainerul lingual mandibular dintre canini și dispozitivul maxilar mobilizabil sunt bine adaptate.
CONSIDERAȚII
SUPLIMENTARE
În cărțile sale clasice, Proffit și colab. a subliniat că secvența tratamentului are cea mai mare importanță. Mai simplu spus, cine ce și când face? Combinarea beneficiilor terapiei ortodontice cu cele ale chirurgiei ortognate permite obținerea unui rezultat care poate avea un impact semnificativ asupra îngrijirii individuale de specialitate. Satisfacția pacienților și atingerea obiectivelor estetice și funcționale
reprezintă mai degrabă ghidajele planificării tratamentului în ortodonția ghidată facial, decât în cea cu ghidaj dentar.
Dacă pacientul are caracteristici specifice de malocluzie, ortodonția chirurgicală convențională poate fi modificată pentru o abordare „în primul rând chirurgicală” sau cu „chirurgie timpurie”. Această abordare permite o durată terapeutică mai scurtă.
Tehnologia actuală și diversele programe de planificare pe calculator disponibile echipei multidisciplinare joacă un rol în îmbunătățirea comunicării între profesioniști și în prezentarea opțiunilor de tratament pentru pacient. Acest lucru permite pacienților să aibă informații cuprinzătoare vitale pentru angajarea în tratament, inclusiv orice costuri suplimentare, riscurile și timpul necesar pentru recuperarea postoperatorie, în comparație cu ortodonția convențională.
După cum s-a prezentat în prima parte a acestei serii publicată în ediția din iunie a revistei (disponibilă pe site-ul revistei: www.dentalnews.ro), apariția planificării virtuale permite o mai mare precizie chirurgicală pentru a face chirurgia ortognată cât mai confortabilă și plăcută pentru pacient. Chirurgia a devenit mai minim invazivă decât în trecut, iar fixarea rigidă poate fi personalizată în multe situații. Aceste progrese modelează chirurgia ortognată în beneficiul pacienților și permit ortodonților să ofere mai frecvent pacienților lor opțiunea chirurgiei ortognate, pe măsură ce un astfel de tratament devine mai prietenos cu pacientul.
La pacienții care prezintă tulburări active ale TMJ, secvențierea terapiei variază. În mod normal acești pacienți ar trebui să pri-
mească mai întâi o șină ocluzală pentru gestionarea durerii. Șina are și rol diagnostic în aceste situații, deoarece ajută la identificarea dimensiunii reale a discrepanței scheletice. De obicei, discrepanța la pacienții din clasa a II-a devine mai severă după ce condilul este așezat în poziția sa ortopedică corectă prin utilizarea șinei. De regulă, durata terapeutică se prelungește cu aproximativ 6 luni, întrucât șina ocluzală este purtată înainte ca aparatele fixe să fie plasate pentru pregătirea prechirurgicală. Chirurgia ortognată ambulatorie sau cu spitalizare peste noapte a permis multor pacienți să beneficieze de corecții combinate. După cum se menționa anterior, pacienții adulți care necesită o intervenție chirurgicală ortognată au adesea necesități estetice și/sau protetice adiționale. De obicei, acestea sunt abordate după finalizarea corecției ortodontice
chirurgicale și, de multe ori, se completează cu chirurgie plastică parodontală pentru îmbunătățirea arhitecturii gingivale. Un raport de caz care descrie acest tip de situație este prezentat în fig. 8-20. În multe situații, medicul ortodont trebuie să conducă echipa interdisciplinară și să facă coordonări adecvate cu alte specialități dentare.
CONCLUZII
Deformările dentofaciale pot afecta multiple funcții ale unui pacient, inclusiv, dar fără a se limita la căile respiratorii. Poziția osului determină morfologia facială, iar funcții precum respirația și alimentația sunt afectate de relația tridimensională dintre maxilar și mandibulă și de raportul lor cu structurile craniofaciale. Respectarea principiilor generale de ortodonție chirurgicală
este esențială pentru atingerea obiectivelor ortodontice pre- și postchirurgicale. Cu toate acestea, individualitatea pacientului generează situații diferite în aproape toate cazurile. Ortodontul trebuie să aibă flexibilitatea de a se adapta și de a satisface toate cerințele prechirurgicale pentru a simplifica procedura operatorie, precum și abilitatea de a obține o bună interdigitare și detaliere a cazului. În acest sens, atunci când deplasează dinții în cea mai ideală poziție, medicul ortodont este un facilitator pentru procedura chirurgicală. Apariția ancorajului scheletal a extins anvelopa posibilelor deplasări ortodontice. La rândul său, acest lucru a făcut operația mai simplă și mai eficientă, permițând adesea ca pentru a obține corecțiile dorite, să fie implicate mai puține incizii chirurgicale.
Plasarea implantului lateral de nervul alveolar inferior
⊲
MANDIBULAR IMPLANT PLACEMENT
Despre autori:
Georges Tawil, DDS, DSc, OD
Professor Emeritus, St. Joseph University, Beirut, Lebanon; Private Practice, Beirut Dental Specialists Clinic, Beirut, Lebanon
Peter Tawil, DDS, MSc
Private Practice, Beirut Dental Specialists Clinic, Beirut, Lebanon; Member, American Board of Periodontology
Ziad Salameh, DDS, PhD
Professor, Director of the Research Center, Faculty of Dental Medicine, Lebanese University, Beirut, Lebanon
Acest articol definește indicațiile și limitările inserării implanturilor lateral de nervul alveolar inferior și prezintă planificarea tratamentului și managementul chirurgical a trei cazuri selectate și rezultatele acestora la 1-5 ani după încărcarea implanturilor.
Plasarea implanturilor în porțiunea posterioară resorbită a mandibulei poate fi foarte dificilă din mai multe motive. Printre acestea se numără cantitatea osoasă limitată ca urmare a resorbției crestale orizontale sau verticale, considerentele ocluzale care rezultă din creșterea distanței dintre arcade, relația slabă dintre maxilare, absența vestibulului bucal, lipsa înălțimii crestei în raport cu planșeul oral și interferențele cu funcția musculară, absența unei benzi stabile de gingie keratinizată și, prin urmare, un acces dificil pentru igiena orală.
S-au propus mai multe variante de tratament pentru reabilitarea mandibulei posterioare deficitare cu proteze susținute de implanturi. Abordările reconstructive verticale și/sau orizontale folosind grefă autogenă din surse intra- sau extraorale și regenerarea osoasă ghidată folosind os autogen combinat sau nu cu substituenți osoși și membrane resorbabile sau neresorbabile sunt bine documentate, cu rezultate consistente, deși sunt de așteptat diverse complicații, în funcție de expertiza clinicianului, dificultățile tehnice care pot apărea și factorii de risc ai pacientului. Repoziționarea
O gamă variată și versatilă, care satisface toate necesitățile clinice. Alături de medicii stomatologi, în fiecare zi, de peste 25 ani.
Elite HD+ oferă o gamă completă de vâscozități pentru diferite indicații clinice și tehnici (în 2 timpi, simultană cu 2 vâscozități sau într-un timp); de asemenea, sunt disponibile diverse tipuri de ambalări compatibile cu orice metodă de amestecare (manuală, semi-automată sau automată) și cu timpi de priză normal sau rapid, pentru a satisface orice preferință.
Greater experience, greater choice.
www.zhermack.com
nervului alveolar inferior (inferior alveolar nerve, IAN), osteogeneza prin distracție sau osteotomiile segmentate cu grefă osoasă interpoziționată pot fi opțiuni valide în situații bine indicate. Utilizarea implanturilor scurte (≤8 mm) s-a dovedit a fi o alternativă adecvată la tratamentul chirurgical avansat, cu rezultate bune pe termen lung. Și implanturile ultrascurte (<5 mm) s-au folosit cu succes, dar sunt încă necesare rezultate pe termen lung pentru a valida această abordare. Unele situații clinice pot permite ca implanturile să fie plasate lateral de IAN, ceea ce reprezintă, de asemenea, o opțiune de tratament viabilă. Scopul acestei revizii este de a defini indicațiile și limitările acestei opțiuni și de a prezenta planificarea tratamentului și managementul chirurgical a trei cazuri selectate și rezultatele acestora după 1 până la 5 ani după încărcarea implanturilor.
CAZUL (1)
Pacienta, în vârstă de 65 ani și fără afecțiuni sistemice la momentul consultației, beneficiase în urmă cu 4 luni de inserarea a două implanturi în cadranul mandibular drept. Implantul plasat în poziția 46 eșuase, iar cel corespunzător locației 47, deși încă osteointegrat, era poziționat lingual fiind astfel dificil de utilizat ca suport pentru o proteză fixă din cauza discrepanței bucolinguale severe în raport cu dentiția antagonistă. Încărcarea ocluzală compensată cu complicații biomecanice, impactarea alimentelor și accesul dificil la igiena orală au împiedicat utilizarea implantului nr. 47 într-o viitoare reabilitare protetică.
Examenul clinic complet a evidențiat o stare parodontală stabilă, fără pungi mai mari de 5 mm, sângerare la sondare sub 15%, lipsa mobilității dentare semnificativă și a problemelor mucogingivale. O tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT) a mandibulei a evidențiat o
înălțime osoasă de 6-8 mm coronar de IAN, dar o discrepanță bucolinguală de 5-7 mm între creasta mandibulară și dentiția opusă (fig. 1). IAN se poziționa lingual cu o distanță de 5,2-6,2 mm față de plata corticală externă.
S-a înregistrat o amprentă digitală și fișierul a fost exportat împreună cu datele CBCT într-un program de planificare software 3D pentru evaluarea completă și planificarea tratamentului (fig. 2). Coroanele protetice au fost poziționate ideal în raport cu maxilarul antagonist, iar implanturile au fost plasate prin tehnica crown down în suportul alveolar. În acest caz particular, pozițiile ideale ale implantului în raport cu arcada antagonistă erau vestibulare față de nervul alveolar, deși emergența sa era într-o zonă de mucoasă alveolară.
Opțiunile de tratament au fost următoarele: fie plasarea unor implanturi în osul alveolar disponibil și reconstruirea protetică a cazului după osteointegrare, cu o discrepanță bucolinguală severă și potențiale complicații biologice și biomecanice; sau reconstrucția osului pe orizontală pentru a se potrivi cu dentiția antagonistă, plasarea unor implanturi la 4-6 luni după grefarea osoasă și finalizarea protetică a cazului, o opțiune destul de solicitantă tehnic, cronofagă și relativ costisitoare; sau plasarea implanturilor bucal față de IAN, aceasta fiind o tehnică delicată care necesită o mare precizie în manipularea chirurgicală, dar este eficientă și rapidă. Crearea unei zone stabile de gingie atașată bucal ar trebui să fie reevaluată în toate scenariile și tratată corespunzător. O distanță suficientă între poziția IAN și peretele cortical extern ar permite plasarea unui implant de 10x3,3 mm cu o zonă de siguranță de 1,5 mm.
S-au discutat cu pacienta toate opțiunile, inclusiv un tratament ortodontic pentru realinierea crestei
maxilare și tratamentul protezei compromise cu o reconstrucție protetică compensatorie. S-a decis de comun acord că, în acest caz, varianta terapeutică optimă ar consta în plasarea implanturilor bucal față de IAN. S-a folosit un software pentru planificarea chirurgicală digitală bazată pe CT 3D. Implanturile au fost plasate practic conform anatomiei osoase si planificării protetice. Pe baza analizei software s-a solicitat un șablon chirurgical stereolitografic cu sprijin dentar care să permită utilizarea frezelor necesare pentru plasarea implantului.
Pentru procedura chirurgicală, pacienta a primit premedicație cu midazolam 7,5 mg cu 1 oră înainte de intervenție. Anestezia locală s-a administrat în vestibulul bucal și lingual. S-a decis deschiderea unui lambou din cauza explantării concomitente a implantului plasat în poziția 47. S-a practicat o incizie orizontală pe creasta alveolară și alte două verticale de eliberare mezial față de primul premolar și distal de al doilea molar. Lamboul a fost elevat bucal și lingual. Pentru îndepărtarea implantului 47 s-a folosit un trepan de 5 mm. Apoi șablonul chirurgical a fost poziționat pe dinții mandibulari restanți (fig. 3). S-a utilizat o freză de inițiere la o adâncime de 4-5 mm, urmată de o freză elicoidală de 2,2 mm și, în final, de 2,8 mm pentru a pregăti patul implantului. Preparația s-a finalizat cu filetarea osului.
În poziția dentară 47 s-a plasat inițial un implant la nivel osos de 10x3,3 mm. Dar, din cauza stabilității primare slabe, a fost îndepărtat și s-a reinserat în locația 46 cu o stabilitate excelentă. Un implant de 10x3,5 mm a fost apoi plasat în poziția 47 cu o bună stabilitate primară (fig. 4). S-au conectat bonturile de vindecare, iar lambourile au fost suturate cu suturi vicryl 4-0.
Două luni mai târziu s-a confirmat integrarea implanturilor (fig. 5). A
2
fost înregistrată o amprentă digitală și au fost fabricate și cimentate pe implanturi două coroane conjuncte din zirconiu CAD/CAM (fig. 6, 7). Un an mai târziu, evaluarea a obiectivat țesuturi moi și dure periimplantare stabile, fără semne de inflamație, iar igiena orală era bună. S-a decis menținerea pacientului sub observație pentru eventuala necesitate de a crea o zonă de gingie keratinizată.
Figurile:
1. Scanarea CBCT mandibulară a obiectivat o înălțime osoasă de 6-8 mm coronar față de IAN, dar o discrepanță bucolinguală de 5-7 mm între creasta mandibulară și dentiția antagonistă.
2. Programul softwareului de planificare 3D a implantului, cu simularea viitoarei plasări a implantului.
3. Șablonul chirurgical poziționat pe dinții mandibulari restanți.
4. Plasarea implanturilor în locațiile 46 și 47. Se remarcă discrepanța bucolinguală dintre implantul plasat anterior și care a fost explantat și implanturile nou inserate.
5. La două luni după implantare, s-a observat integrarea implanturilor (în cele două imagini de sus). La doi ani postoperator, era evidentă conservarea plăcii osoase bucale, în pofida grosimii minime (cele două imagini de jos).
6, 7. În imaginea preop (fig. 6) se observă discrepanța bucolinguală severă față de dentiția antagonistă. În fotografia postop (fig. 7) se remarcă faptul că două coroane CAD/CAM din zirconiu au fost fabricate în ocluzie adecvată și s-au cimentat pe implanturi.
CAZUL 1
CAZUL (2)
O pacientă de 53 de ani, fără afecțiuni sistemice s-a prezentat pentru reabilitare completă. După restaurarea prealabilă a maxilarului printr-o proteză fixă susținută de opt implanturi și zona mandibulară posterioară stângă cu implanturi și coroane în pozițiile dentare nr. 35 și 34, trebuia abordat sextantul mandibular drept. Imagistica CBCT a evidențiat un volum osos foarte limitat la nivelul IAN (fig. 8), situație care reprezenta o indicație pentru reconstrucția verticală urmată de plasarea a trei implanturi și a unei restaurări fixe cu patru unități după un repaus de câteva luni pentru maturarea grefei.
Pacienta, care suferise deja un tratament lung, obositor și elaborat, a solicitat o procedură mai puțin invazivă pentru a aborda regiunea mandibulară dreaptă. Analiza CBCT a evidențiat o poziționare linguală a IAN la 6 mm distanță de plata corticală externă, permițând plasarea a două implanturi de 10x3,75 mm. În locația 44 se putea insera în condiții de siguranță un implant de 10 mm într-un volum și o înălțime osoasă suficientă. Evaluarea protetică a implicat un program de planificare software 3D, care a confirmat posibilitatea plasării implantului lateral de IAN, cu o reabilitare protetică ulterioară adecvată. Pe baza analizei protetice s-a fabricat un șablon chirurgical, iar implanturile au fost plasate conform planificării chirurgicale și protetice. Ghidul chirurgical a fost utilizat pentru a determina poziția implantului la folosirea frezei de inițiere. Osteotomia ulterioară s-a practicat manual.
Mai întâi s-a folosit o freză elicoidală de 2 mm la distanța predeterminată de peretele cortical extern și orientată la 10° spre arcada antagonistă. Deplasarea corono-apicală a osteotomiei s-a realizat menți-
nându-se orientarea frezei și cu sprijin permanent pe plata corticală externă. S-a plasat un șablon pentru a confirma direcția frezei, urmat de utilizarea unei freze elicoidale de 3 mm. S-au inserat două implanturi de 10x3,75 mm cu suprafața prelucrată, obținându-se o stabilitate primară excelentă în locațiile nr. 46 și 47, după care s-au conectat bonturi de vindecare de 3 mm (fig. 9). Au urmat două luni de vindecare. Expunerea bonturilor de vindecare a fost efectuată printr-o procedură de adâncire vestibulară cu grosime divizată și s-a plasat un pansament parodontal pentru a stabiliza țesuturile moi apical. S-au conectat bonturi cu mai multe unități, împreună cu două cape de vindecare din plastic. Patru săptămâni mai târziu, s-au înregistrat amprentele finale și s-a conectat o proteză dentară fixă de patru unități, articulându-se cu restaurarea maxilară într-o ocluzie încrucișată anticipată (fig. 10). Dinții maxilari ar fi putut fi resetați protetic, dar pacienta era mulțumită de funcția și estetica ei. Prin urmare, ocluzia obținută a fost acceptată.
La cinci ani de la încărcare, țesutul mucogingival din jurul implanturilor care emergeau din mucoasa vestibulară s-a menținut stabil (fig. 11). Țesuturile moi și dure demonstrau o stabilitate excelentă, iar la momentul redactării acestui articol nu era necesară o grefă gingivală pentru a crea o zonă de gingie periimplantară keratinizată stabilă.
CAZUL (3)
Pacienta, în vârstă de 75 ani, s-a prezentat pentru înlocuirea dinților mandibulari posteriori absenți, după eșuarea unei punți de lungă durată care se extindea de la al treilea molar la cel de-al doilea premolar și care funcționase timp de 15 ani. Cariile recurente de pe ambii dinți de susținere, nr. 45 și 48, au indicat necesitatea de extracție.
Analiza clinică și radiografică a obiectivat o cantitate limitată de os coronar față de IAN, datorită remodelării osoase naturale în urma pierderii dinților și a traiectului intraosos coronar al IAN. Locațiile dentare 45 și 46 puteau fi utilizate pentru plasarea implanturilor cu platformă obișnuită: un implant conic de 11,5x4,3 mm în locația 45 și unul de 7x4 mm în poziția dentară 46. Pe baza scanării CBCT s-a constatat un volum osos limitat restant în locațiile 47 și 48 (fig. 12). IAN poziționat lingual la nivelul molarului de minte, la o distanță de 5,5 mm față de plata corticală externă permitea spațiu suficient pentru plasarea unui implant cu diametrul de 3,3 mm.
Opțiunile de tratament au fost discutate cu pacienta, inclusiv reconstrucția verticală urmată de plasarea implantului sau inserarea implantului lateral de IAN. Pacienta a fost de acord cu această ultimă opțiune. După înregistrarea unei amprente digitale mandibulare, fișierul de imagistică digitală și comunicații în medicină (DICOM) a fost transferat împreună cu CBCT printr-un program de planificare a implanturilor pentru evaluarea chirurgicală și protetică. S-a decis plasarea unui implant de 8x3,3 mm în locația dintelui 48, vestibular față de IAN. S-a conceput un șablon chirurgical pentru a permite determinarea punctului de inițiere a frezei și a angulației acesteia. Restul osteotomiei a fost practicată cu mână liberă (din cauza accesului dificil) cu sprijin pe plata corticală externă și menținând direcția de frezare (fig. 13), după care s-a plasat un implant cu o stabilitate primară excelentă. O dehiscență vestibulară de 1,5 mm a fost tratată cu grefă osoasă autogenă și un înveliș de colagen resorbabil (fig. 14).
Trei luni mai târziu, s-au realizat conexiuni implant-bont și s-a plasat
Figurile: 12. Analiza CBCT a arătat un volum osos limitat coronar față de IAN în locațiile dentare 47 și 48. 13. Osteotomia s-a continuat cu sprijin permanent pe plata corticală externă. 14. S-au utilizat grefa osoasă autogenă și un înveliș de colagen resorbabil pentru a trata dehiscența bucală de 1,5 mm. 15. După 3 luni, s-a realizat conectarea bontului și s-a plasat o punte cimentată fixă cu o ocluzie încrucișată limitată anticipată la nivelul molarului doi. 16. Analiza CBCT pre și post-tratament. În CBCT preop (stânga) a existat os limitat deasupra IAN, dar spațiu suficient (5,5 mm) lateral de nerv. CBCT efectuat la 3 ani postop (dreapta) a arătat o integrare excelentă a implantului plasat lateral de IAN cu os periimplantar stabil.
Figurile: 8. CBCT a evidențiat un volum osos limitat coronar față de IAN, aflat la 6 mm față de plata corticală externă. 9. Implanturile plasate în pozițiile dentare nr. 46 și 47.3. Șablonul chirurgical poziționat pe dinții mandibulari restanți. 10. S-a conectat o proteză dentară fixă cu patru unități, articulându-se cu restaurarea maxilară fixă într-o ocluzie încrucișată anticipată. 11. La 5 ani după încărcare, țesuturile moi și dure au prezentat o mare stabilitate. Se observă că, deși implantul din dreapta, locația 47, se situează aproape de IAN și afectează zona de siguranță, nu a existat nicio consecință asupra funcției nervoase.
CAZUL 2
CAZUL 3
o proteză dentară fixă cimentată în ocluzie încrucișată anticipată limitată la nivelul celui de-al doilea molar (fig. 15). Trei ani mai târziu, restaurarea pe implanturi era foarte stabilă, cu un nivel osos periimplantar bine menținut, așa cum a confirmat și CBCT (fig. 16).
DISCUȚII
Înlocuirea dinților inferiori posteriori absenți în mandibulele sever atrofiate poate fi destul de dificilă. Pot fi identificate mai multe scenarii de caz care pot favoriza opțiunea metodei terapeutice conservatoare de plasare a implanturilor lateral de IAN.
Pot apărea cazuri ca cel din primul exemplu descris, unde osul situat coronar față de IAN permite plasarea implantului, dar prezintă o discrepanță bucolinguală severă în raport cu creasta antagonistă. Într-un astfel de caz, reconstrucția protetică cu o poziționare severă în afara axului dinților poate duce adesea la complicații biomecanice, spații de retenționare a alimentelor, acces dificil pentru igiena orală și nemulțumirea pacientului. Opțiunile de tratament pot include fie reconstrucția orizontală a crestei urmată de plasarea implantului, fie managementul ortodontic pentru alinierea corectă a arcadelor maxilare. Vârsta pacientului, durata tratamentului, morbiditatea și costul pot împiedica acceptarea și complianța, în special la pacienții vârstnici. Al doilea scenariu de caz descris, o situație mai frecventă, este unul cu resorbție osoasă severă și volum osos rezidual limitat coronar față de IAN, împiedicând astfel utilizarea implanturilor, inclusiv a celor scurte și indicând necesitatea reconstrucției osoase verticale înainte de plasarea implantului.
În cele din urmă, așa cum s-a prezentat în cazul 3, pot apărea situații în care volumul osos coronar față de IAN este limitat, deși înălțimea
crestei se încadrează în ceea ce de obicei ar fi un interval gestionabil pentru plasarea implantului, dacă nu pentru locația IAN în partea superioară a corpului mandibular, o variantă anatomică care s-a regăsit în 30,7% din cazuri și care limitează disponibilitatea osului pentru inserarea implantului. În această situație, resorbția crestei osoase este limitată, dar traiectul intraosos al IAN restricționează serios plasarea implantului în lipsa unei augmentări osoase verticale bine definite înaintea implantării. În toate aceste tipuri de situații, dacă traiectul IAN în corpul mandibular este situat lingual, permițând amplasarea bucală a implanturilor, poate fi indicată această opțiune terapeutică, deși este o tehnică sensibilă, cu o marjă mică de eroare. În astfel de cazuri, trebuie făcută o investigație clinică și radiografică pentru a determina posibilitatea plasării implantului lateral de IAN cu un rezultat final protetic acceptabil. Se sugerează ca acest tip de procedură să fie efectuată numai de clinicieni cu experiență.
Managementul chirurgical este delicat. Volumul osos limitat pentru plasarea implantului lateral de IAN necesită o planificare protetică și un management chirurgical de mare precizie. Punctul de intrare în os este partea cea mai critică a secvenței de osteotomie și trebuie determinat pe baza planificării protetice prechirurgicale și cu fabricarea unui șablon chirurgical. Forajul inițial la adâncimea de 4-5 mm este urmat de utilizarea unei freze elicoidale de 2 mm. Apoi se verifică orientarea forajului și adâncimea preparației. Osteotomia este finalizată cu sprijin pe plata corticală externă pentru a evita alunecarea frezei în osul medular mai puțin dens. Zona de siguranță de 1,5 mm este esențială în direcția corono-apicală din cauza formei capătului frezei și a supraextinderii inevitabile a fora-
jului pentru a ajunge la adâncimea corespunzătoare. Operarea în direcție buco-linguală oferă o mai mare precizie, întrucât osteotomia se face la dimensiunea reală a frezei. Acest lucru explică de ce este posibilă apropierea de IAN la o distanță mai mică de 1,5 mm în deplină siguranță. Cu toate acestea, dacă preparația locului este imprecisă, este posibilă lezarea IAN.
Într-o analiză CBCT a 30 mandibule, Daróz a constatat că implanturile cu diametrul de 3,75 mm ar putea fi plasate lateral de IAN în 28,7% din cazuri. Dacă IAN este la o distanță de cel puțin 5,5 mm față de placa corticală externă, iar planificarea protetică favorizează tratamentul bazat pe analiza rezultatului final, plasarea implantului lateral de IAN poate fi o opțiune valabilă. Șabloanele stereolitografice sau chirurgicale pot fi proiectate pentru a ajuta la plasarea implantului. Mai multe studii clinice și in vitro au comparat eficacitatea acestora la pacienții edentați parțial și total, precum și în cazurile cu șabloane cu sprijin dentar sau pe mucoasă. Deși șabloanele CAD/CAM s-au dovedit a fi mai precise decât ghidurile chirurgicale în direcția laterală și mai consistente în abaterea lor dintre locația planificată a implantului și cea reală, încă s-au mai raportat erori în angulație, precum și deviații coronare și apicale. Eroarea medie minimă și maximă la punctul de intrare a fost de 0,15 mm și, respectiv de 1,7 mm. Deviația apicală medie a variat între 0,28-2,99 mm, iar deviația medie a angulației a variat între 1,49-8,54°. Deplasarea verticală a fost consecventă în direcția apicală, ceea ce înseamnă că implanturile au fost întotdeauna plasate mai adânc decât era planificat inițial.
Trebuie menținută o zonă de siguranță de 2 mm față de structurile anatomice pentru a compensa posibilitatea apariției erorilor. Șabloa-
nele cu suport osos au prezentat abateri semnificativ mai mari decât ghidurile cu sprijin dentar sau mucos. Printre complicațiile raportate la folosirea șabloanelor CAD/CAM s-a numărat și lipsa stabilității primare a implantului în timpul plasării. Acest lucru a survenit la 1,3% din cazuri și necesită o abordare corespunzătoare pentru a evita pierderea implantului. Într-o comparație între plasarea implantului cu ghidaj asistat de calculator versus inserarea cu mână liberă la pacienții edentați total și parțial, nu s-au constatat diferențe semnificative statistic între cele două abordări în ceea ce privește eșecul implantului, complicațiile, nivelul osului marginal periimplantar, timpul chirurgical sau timpul de protezare necesar pentru finalizarea tratamentului, cu excepția durerii și a tumefacțiilor postoperatorii mai accentuate în grupul tratat cu mână liberă.
În unul dintre cazurile de față s-a utilizat un ghid stereolitografic, în timp ce în celelalte două cazuri șabonul chirurgical a servit la determinarea punctului inițial de osteotomie. Ulterior, implanturile au fost inserate cu mâna liberă sprijinită pe plata corticală externă, menținând direcția în timpul deplasării corono-apicale și angulația bucolinguală a frezei determinată în timpul planificării. Această abordare este extrem de delicată și necesită un control impecabil al forajului. Măsura s-a dovedit a fi foarte eficientă, deoarece nu s-a produs nicio interferență cu structurile vitale adiacente în niciunul dintre cazuri. Pentru clinicienii mai puțin experimentați, șabloanele chirurgicale sunt mai sigure și ar fi de preferat. Cu toate acestea, accesul chirurgical poate fi dificil, mai ales în zonele posterioare în cazurile cu deschidere limitată a gurii. În ultimii ani, s-a introdus plasarea implantului folosind navigarea dinamică. Chirurgia cu mână liberă și ghidaj 3D în timp
real al frezei permite poziționarea implantului cu o precizie ridicată, cu o eroare de intrare de 0,4 mm și o deviație a angulației de aproximativ 4°, fără a mai fi nevoie de șabloane chirurgicale după depășirea curbei de învățare. Aplicarea acestei tehnologii depinde însă de disponibilitatea hardware-ului oarecum sofisticat în cabinetul stomatologic.
Necesitatea unei zone stabile de gingie keratinizată în jurul implanturilor a fost dezbătută pe scară largă în literatură. Absența unei zone stabile de gingie atașată a fost asociată cu o creștere semnificativă a pierderii osoase periimplantare. Se poate anticipa o pierdere osoasă de până la 1,35 mm dacă implanturile sunt plasate în țesuturile mucoase subțiri. Îngroșarea cu membrane a țesuturilor subțiri a redus pierderea osoasă crestală de la 1,81 mm la 0,44 mm după 1 an. S-a sugerat că este necesară o înălțime tisulară mai mare pentru ca lățimea biologică să poată proteja osul subiacent. Totuși, alte studii nu au susținut aceste constatări. S-a consemnat o recesie mai mare a țesuturilor moi pe versanturile bucale atunci când lățimea mucoasei keratinizate era <2 mm (comparativ cu regiunile cu lățimi de >2 mm), fără a periclita supraviețuirea implantului în reabilitările pacienților total edentați după 5 ani. Bengazi și colab. au observat lipsa unei porțiuni atașate a mucoasei masticatorii la 61% din toate implanturile, fără consecințe asupra sănătății țesuturilor moi periimplantare. Bouri și colab. au examinat semnificația gingiei atașate la subiecții cu implanturi și au constatat scoruri mai mari ale indicelui de placă în jurul implanturilor cu o zonă îngustă de gingie atașată (<2 mm) în comparație cu implanturile ce prezentau o zonă largă de gingie atașată (>2 mm). Subiecții au raportat o incapacitate de a peria aceste zone din cauza mobilității mucoasei și a sensibilității.
În cele din urmă, se consideră că o grosime osoasă de 1,8 mm în jurul implanturilor este grosimea minimă favorabilă unei vascularizări adecvate pentru nutriția și funcționarea osteocitelor. Această cifră, totuși, se bazează mai degrabă pe observații clinice decât pe studii științifice. Este important de menționat că, în seria de cazuri prezentate, remodelarea postoperatorie a unui os cortical gros și dens, așa cum se găsește în zona crestei oblice externe, poate duce la pierdere osoasă marginală minimă și poate evita necesitatea unei gingii atașate periimplantare groase, cu condiția să fie asigurat accesul la igiena orală și să fie posibilă o întreținere adecvată. Scanările CBCT efectuate la 2 până la 6 ani după tratament au confirmat stabilitatea osului crestal și sănătatea țesuturilor moi în aceste cazuri. Totuși, acest concept trebuie să fie fundamentat și în studii clinice comparative.
CONCLUZII
Această serie de cazuri a prezentat trei scenarii clinice pentru plasarea implantului lateral de IAN. Planificarea protetică prechirurgicală cu software adecvat este imperativă pentru acest tratament, deoarece va permite clinicianului să determine fezabilitatea plasării implantului, să evite complicațiile chirurgicale, cum ar fi potențialele probleme hemoragice sau lezarea nervilor și să anticipeze rezultatul protetic final. Succesul depinde de planificarea corectă a cazului și de execuția chirurgicală și protetică. Cu acces adecvat la igiena și întreținerea orală, grosimea minimă a unei plăci corticale bucale foarte dense și absența unei mucoase periimplantare stabile atașate par compatibile cu un rezultat stabil în acest context clinic extrem de particular. Totuși, acest lucru rămâne să fie confirmat de studii clinice pe termen lung, bine conduse.
Ghid clinic pentru tratamentul leziunilor cervicale
⊲ DENTAL CERVICAL LESIONS
Adesea, leziunile cervicale sunt direct restaurate fără a se acorda atenție
gradului de expunere a cementului/smalțului, nivelului osos interproximal și
rezultatului estetic dorit. Acest articol oferă un ghid clinic cuprinzător folosind o abordare restaurativă, chirurgicală sau combinată pentru diagnosticul și gestionarea leziunilor cervicale atât carioase, cât și necarioase.
Despre autor:
Neel B. Bhatavadekar, BDS, MS, MPH
Adjunct Faculty, University of North Carolina at Chapel Hill, North Carolina; Private Practice, Clarus Dental Specialties, Pune, India; Diplomate, American Board of Periodontology
Atât leziunile cervicale carioase, cât și cele necarioase implică aspectul estetic deficitar, hipersensibilitatea dentinară și acumularea plăcii bacteriene din cauza anatomiei defectului, ceea ce îngreunează igiena orală. În plus, aceste leziuni pot inhiba integritatea structurală și vitalitatea pulpei, generând provocări în restaurarea cu succes. Deși controversate, există un consens potrivit căruia aceste leziuni se datorează unor condiții multifactoriale.
Managementul leziunilor cervicale se bazează în mare măsură pe un
diagnostic precis obținut prin evaluarea factorilor restauratori și parodontali identificați din istoricul medical și dentar al pacientului și prin examinarea clinică amănunțită. Deși pentru tratarea leziunilor cervicale necarioase s-au propus mai multe ghiduri practice, după cunoștințele autorilor, studiile publicate anterior nu includ un arbore de decizie cuprinzător, bazat pe dovezi. Abordarea restauratoare, chirurgicală sau combinată (restorative, surgical, or combination, RSC) oferă un algoritm terapeutic bazat pe
CHA RISMA DIAMOND
BASICS FOR THE ONE
LL FOR THE
DETAILS A
Char isma Diamond ONE S hade
Your one -shade solution for ever yday cases.
Alegeți întotdeauna nuanța potrivită: cu proprietățile incredibile de potrivire a nuanței, restaurarea devine invizibilă față de dinții adiacenți.
Ușor de manipulat: consistență fluidă densă, cu conținut lipicios minim pentru o sculptare ușoară; poate fi prelucrat o perioadă lungă de timp; polișare excelentă datorită nanoparticulelor.
Restaurări de lungă durată: rezistență excepțională, cu peste 10 ani de experiență clinică dovedită.
Aprobat pentru a fi combinat cu GLUMA Bond Universal – soluția adezivă universală și foarte eficientă de la Kulzer.
Dr. Claudiu Eremia – Country Manager Kulzer Romania Str. Academiei nr. 2, et. 2, apt. 10, sector 3, RO-030012, BUCUREŞTI Tel: 021.314.41.79, E-mail:info-romania@kulzer-dental.com www.mykulzer.ro | facebook.com/kulzerromania | instagram.com/kulzer.romania
dovezi pentru a secvenționa și gestiona atât leziunile cervicale carioase (carious cervical lesions, CCL) cât și necarioase (noncarious cervical lesions, NCCL)
CLASIFICAREA LEZIUNILOR
CERVICALE PE BAZA ETIOLOGIEI
Primul pas pentru o terapie reușită constă în identificarea precoce a agenților etiologici prin evaluarea istoricului medical și dentar al pacientului și printr-un examen clinic cuprinzător în care sunt verificate eroziunea, abraziunea și abfracția.
Eroziunea reprezintă pierderea suprafeței dentare cauzată de acțiunea chimică, iar aceasta poate fi de origine endogenă (datorită refluxului acid gastroesofagian) sau exogenă (cauzată de consumul de citrice, băuturi carbogazoase și alte fructe foarte acide). Diagnosticul formei precoce este dificil, deoarece are puține semne și simptome. Prin urmare, aspectul clinic este cea mai importantă caracteristică pentru diagnosticare. Prezentarea tipică implică un smalț neted, lucios, uneori mat, cu absența perikymatei și a smalțului intact de-a lungul marginii gingivale.
Abraziunea este rezultatul fricțiunii dintre dinte și un agent exogen. Aceste leziuni apar adesea din cauza periajului efectuat în exces, a utilizării necorespunzătoare a aței dentare și/sau a scobitorilor, și a obiceiurilor orale dăunătoare. De obicei apar sub forma unor cavități nedureroase cu suprafețe lustruite, dar se pot asocia și cu durere. Smalțul rezistă în mod diferit față de dentină, distrugerea sa urmărind traseul făcut de periuța de dinți și, în cele din urmă, provocând o leziune caracteristică în formă de „V”. Ocazional, abraziunea masticatorie poate apărea atât
vestibular cât și oral, când alimentele mai aspre (de ex. granola, nuciferele, tărâțele, etc.) sunt împinse spre aceste suprafețe de către limbă, buze și obraji în timpul masticației.
Abfracția se produce atunci când încărcarea excesivă ciclică, nonaxială a dinților duce la flectarea cuspizilor și concentrarea stresului în regiunea cervicală vulnerabilă a dinților. Se crede apoi că un astfel de stres contribuie direct sau indirect la pierderea substanței dentare cervicale. Cu toate acestea, leziunile produse prin abfracție au fost mult timp controversate, existând puține dovezi experimentale; cea mai mare parte a literaturii provine în principal din studiile de analiză cu utilizarea elementului finit.
În mod frecvent în etiologia leziunilor suprafeței dentare (atât CCL, cât și NCCL) pot fi implicate mai mult de două mecanisme. Prin urmare, clinicienii trebuie să fie conștienți de etiologia multifactorială a leziunilor cervicale, astfel încât să poată planifica în mod adecvat tratamentul.
OPȚIUNI DE TRATAMENT
Opțiunile terapeutice pentru leziunile cervicale sunt rezumate după cum urmează:
Gestionarea etiologiei este primul pas în tratamentul leziunilor cervicale. Leziunile erozive de etiologie endogenă, cum ar fi refluxul acid gastroesofagian, necesită un tratament medical; pentru cele cauzate de o sursă exogenă, se recomandă modificarea dietei și instrucțiuni de igienă orală. Leziunile cauzate de abraziune necesită schimbarea tehnicii de periaj și instrucțiuni de igienă orală. Ajustarea ocluzală poate ajuta în leziunile de abfracție, dar asocierea lor este foarte controversată. Leziunile CCL necesită controlul plăcii, modificarea die -
tei și instrucțiuni de igienă orală pentru prevenirea și pentru oprirea progresiei ulterioare.
Restaurările cu diverse materiale, de la cimenturile ionomer de sticlă și compozite până la cimenturi ionomer de sticlă modificate cu rășină au fost intens studiate. Nu există însă dovezi suficiente pentru a recomanda vreun material specific pentru utilizarea de rutină în restaurarea zonelor dentare cervicale. Totuși, se pare că adeziunea este mai reușită la smalț, decât la dentină și cement. Astfel, tratamentul restaurator pare a fi mai eficient în cazul leziunilor limitate la coroanele anatomice, implicând în principal smalțul și dentina coronară.
Grefele de țesut conjunctiv autogen (connective tissue grafts, CTG) de la nivelul cavității orale au fost utilizate cu succes pentru a obține acoperirea radiculară în gestionarea recesiei gingivale. Au fost propuse și comparate tehnici diferite pentru recoltarea grefei și inciziile locației donatoare, toate oferind rezultate previzibile pe termen lung. S-au propus mai multe explicații pentru beneficiile utilizării unei CTG cu un lambou avansat coronar în tratamentul leziunilor cervicale. Prezența CTG sub lambou poate preveni colapsul acestuia în interiorul spațiului gol creat de anatomia leziunilor cervicale, oferă suport adecvat pentru lambou și totodată sporește stabilitatea. În plus, adăugarea unei CTG poate crește lățimea țesutului keratinizat și volumul țesuturilor moi. Astfel, CTG oferă o opțiune bună de tratament pentru tratarea leziunilor cervicale cu afectarea suprafeței radiculare (cement și/sau dentină).
Abordarea combinată de restaurare și CTG se recomandă în cazul leziunilor cervicale care implică deopotrivă coroana anatomică și rădăcina (smalț, cement și/sau den-
Pasul 1: Abordarea etiologiei
Pasul 2: Anatomia defectului
Pasul 3: Abordarea nivelului osos și a profilului țesutului moale
Leziune carioasă
Modificarea dietei, controlul plăcii
Carie exclusiv coronară
Leziune noncarioasă
GERD*, modificarea dietei, a tehnicii periajului dentar, ajustări ocluzale
Pașii 4, 5: Planificare și secvențiere
Doar îndepărtarea cariei și restaurare
*GERD = gastroesophageal reflux disease
Carious crown and root
Carie coronară și radiculară
Carie exclusiv radiculară
Doar coroana
Coroana și rădăcina
Doar rădăcina
Se anticipează acoperirea completă a rădăcinii?
DA
Mai întâi îndepărtarea cariei și acoperirea rădăcinii. Restaurare după 8 săptămâni
Doar îndepărtarea cariei și acoperirea rădăcinii
Doar restaurare
1
Mai întâi acoperire radiculară, restaurare după 8 săptămâni
Se anticipează acoperirea completă a rădăcinii?
DA
Doar acoperirea rădăcinii
Figura: 1. Algoritmul restaurator, chirurgical și combinat (RSC) pentru managementul leziunilor cervicale carioase (CCL) și al leziunilor cervicale necarioase (NCCL).
Leziune Cervicală
NU
NU
CAZUL 1
Figurile:
2. NCCL care implică suprafața radiculară a dinților nr. 34-35 fără implicarea coroanei.
3. A fost urmat algoritmul RSC pentru a determina planul de tratament optim pentru restaurarea leziunii din fig. 2, prin utilizarea unui lambou tunelizat avansat coronar cu o grefă CTG recoltată din palat.
4. CTG cu un lambou tunelizat avansat coronar, plasată în dreptul dinților nr. 35-34 pentru a obține acoperirea radiculară.
5. Rezultatul final după 6 săptămâni de vindecare care arată acoperirea completă a rădăcinilor la dinții 34-35.
și a profilului țesutului moale
Pașii 4, 5: Planificare și secvențiere
tină). În mod frecvent, se utilizează procedurile restauratoare ca tratament unic. Există mai multe probleme tehnice în refacerea unor astfel de zone, cum ar fi dificultatea accesului și izolarea câmpului, caracteristicile microstructurale variabile ale smalțului și dentinei, nepotrivirea substratului din perspectiva adeziunii și concentrarea stresului biomecanic. Dispunerea anatomică a țesuturilor moi și dure în această locație îngreunează obținerea unei etanșări marginale perfecte și pot afecta succesul pe termen lung al restaurărilor cervicale. Mai mult, plasarea restaurărilor subgingivale are ca rezultat sângerarea marginală, pierderea atașamentului și recesiunea gingivală cauzate de o cantitate tot mai mare de biofilm bacterian și de modificări ale compoziției sale. În studiile controlate
randomizate publicate anterior, s-a demonstrat că o abordare combinată cu restaurare și CTG are rezultate mai bune decât restaurările singure. Prin urmare, leziunile cervicale cu implicarea rădăcinii și coroanei ar beneficia de un management combinat restaurator și chirurgical parodontal.
ALGORITMUL TERAPEUTIC PENTRU O ABORDARE RSC
1. Managementul etiologiei
Primul pas al secvențierii în algoritmul RSC constă în gestionarea etiologiei (fig. 1) prin consultație medicală, modificarea dietei, instrucțiuni de igienă orală, modificarea tehnicii de periaj dentar și ajustarea ocluzală după cum este necesar. Odată cu discutarea unui plan de manage -
Pasul 1: Abordarea etiologiei
Pasul 2: Anatomia defectului
Pasul 3: Abordarea nivelului osos
Doar acoperirea rădăcinii
NU DA
Se anticipează acoperirea completă a rădăcinii?
*GERD = gastroesophageal reflux disease
Leziune Cervicală
Leziune carioasă
Leziune noncarioasă
GERD*, modificarea dietei, a tehnicii periajului dentar, ajustări ocluzale Doar rădăcina
Doar coroana
Coroana și rădăcina
Pasul 1: Abordarea etiologiei
2: Anatomia defectului
Pasul 3: Abordarea nivelului osos și a profilului țesutului moale
Pașii 4, 5: Planificare și secvențiere
*GERD = gastroesophageal reflux disease
ment al agenților etiologici, se poate încerca restaurarea țesuturilor dure și moi.
2. Identificarea anatomiei defectului
Următorul pas presupune determinarea extinderii leziunii (fig. 1) prin localizarea joncțiunii smalț-cement (cementoenamel junction, CEJ) a dintelui. În cazurile în care CEJ nu este vizibilă clinic, se poate utiliza o estimare bazată pe cunoașterea măsurătorilor anatomice ale dinților. După identificarea CEJ, leziunea este clasificată în „doar coronară”, „doar radiculară” și „defect combinat”. Leziunea cervicală localizată doar la nivel coronar se limitează la coroanele anatomice, implică smalțul și/sau dentina coronară a dintelui și este situată coronar față de
Mai întâi acoperire radiculară, restaurare după 8 săptămâni
CEJ. Leziunea cervicală radiculară implică cementul și/sau dentina radiculară și este situată apical față de CEJ. Defectul combinat se extinde peste CEJ implicând atât coroana, cât și rădăcina expusă și afectează smalțul, cementul și/sau dentina. În cazul dinților cariați, se utilizează dimensiunea anticipată a defectului după îndepărtarea cariilor pentru a clasifica localizarea, ca fiind exclusiv coronară, doar radiculară sau combinată.
3. Evaluarea nivelului osos și a profilului țesuturilor moi
În această etapă se face o evaluare a țesuturilor moi, a nivelului osos radiografic și o predicție a gradului de acoperire radiculară (fig. 1). Examinarea țesuturilor moi include evaluarea fenotipului gingival,
CAZUL 2
Figurile:
6. O leziune NCCL combinată care afectează atât coroana, cât și porțiunea radiculară a dinților nr. 21 până la 25.
7. A fost urmat algoritmul RSC pentru a determina planul optim de tratament pentru restaurarea leziunii din fig. 6, care a implicat mai întâi o grefă CTG cu un lambou avansat coronar până la CEJ, urmată de restaurări din compozit pentru restaurarea smalțului pierdut.
8. Rezultatul final după 8 săptămâni de vindecare care arată acoperirea radiculară până la CEJ și restaurări compozite pentru porțiunea coronară (de smalț) a leziunii.
Pasul
Leziune Cervicală
Leziune carioasă
Leziune noncarioasă
GERD*, modificarea dietei, a tehnicii periajului dentar, ajustări ocluzale
Doar rădăcina
Doar coroana
Coroana și rădăcina
determinarea lățimii țesutului cheratinizat și a adâncimii vestibulului. Regiunile cu fenotip gros și cu o lățime de țesut cheratinizat mai mare de 2 mm s-au dovedit a avea indicatori mai buni de sănătate, estetică și confort pentru pacient. În schimb, în zonele cu fenotip subțire și lățime inadecvată a țesutului keratinizat, îmbunătățirea fenotipului prin grefarea țesuturilor moi poate fi luată în considerare pentru a îmbunătăți stabilitatea parodontală, în special în cazurile care necesită restaurări.
Astfel, evaluarea țesuturilor moi este importantă pentru a determina dacă grefarea este sau nu necesară. Pentru predicția acoperirii radiculare, absența pierderii osoase interdentare cu umplerea completă a papilelor reprezintă un bun indicator pentru obținerea unei acoperiri radiculare complete în defectele cervicale exclusiv radiculare. În schimb, dacă există pierdere osoasă interdentară și atrofie papilară, predictibilitatea pentru acoperirea completă a rădăcinii este redusă.
Astfel, identificarea nivelului osos interdentar și a umplerii papilelor este importantă în estimarea nivelului de acoperire radiculară care trebuie obținut cu o CTG.
4. Selectarea planului de tratament
După ce s-a finalizat evaluarea extinderii leziunii cervicale, a anatomiei țesuturilor moi și predictibilitatea acoperirii radiculare, se selectează un plan de tratament adecvat (fig. 1). Leziunile cervicale exclusiv coronare care implică smalțul și/sau dentina coronară pot fi tratate numai cu terapie restauratoare. Pentru a obține un rezultat mai previzibil pe termen lung poate fi indicată mai întâi o grefă de țesut moale, dacă regiunea prezintă un fenotip subțire, lățime inadecvată a țesutului keratinizat și vestibul puțin adânc. În cazul leziunilor
limitate la suprafața radiculară (cement și/sau dentina radiculară), care sunt în mod obișnuit asociate cu recesie gingivală, pot fi indicate numai proceduri chirurgicale mucogingivale, cu condiția să nu existe pierderi de os interdentar, iar predictibilitatea pentru acoperirea completă a rădăcinii să fie ridicată. Cu toate acestea, în cazurile în care există pierdere de os interdentar, acoperirea completă a rădăcinii nu este posibilă. Astfel de defecte sunt tratate ca un defect combinat de coroană și rădăcină și impun tratament restaurator și chirurgical. Când leziunile cervicale includ atât coroana cât și rădăcina, există pierdere de smalț, cement și/sau dentină. Tratamentul ideal al unei astfel de leziuni ar trebui să implice o abordare combinată restaurativă și chirurgicală.
5.
Secvențierea
tratamentului restaurator și chirurgical combinat
În cazul leziunilor care necesită atât o corecție restaurativă, cât și o corecție chirurgicală, trebuie încercată mai întâi o abordare chirurgicală, iar restaurarea poate fi finalizată după ce a avut loc vindecarea completă (fig. 1). Obiectivul intervenției chirurgicale constă în poziționarea marginii gingivale cât mai aproape de CEJ. A existat o oarecare dezbatere cu privire la faptul dacă procedurile restauratoare ar trebui realizate înainte de procedurile chirurgicale în cazul NCCL.
Cu toate acestea, rezultatele chirurgicale depind de mai mulți factori și au o predictibiltate mai redusă decât cele ale terapiei restauratoare. Efectuând mai întâi o intervenție chirurgicală, rezultatul final devine mai previzibil deoarece restaurarea poate fi ajustată pentru a trata porțiunea coronară a leziunii și segmentul radicular
care nu a dobândit acoperire. Dacă mai întâi se încearcă restaurarea, iar rezultatul chirurgical nu obține acoperirea radiculară anticipată, este posibil să fie necesară refacerea restaurării. În plus, utilizarea unei CTG sporește grosimea țesuturilor moi și zona de țesut keratinizat. Un astfel de fenotip gingival gros este mai favorabil pentru a rezista traumatismelor accidentale cauzate de plasarea clemelor pentru diga de cauciuc, la utilizarea frezelor de mare viteză de-a lungul marginilor în timpul preparațiilor dentare și la lustruirea restaurării sau compactarea șnurului de retracție în timpul tratamentului restaurator. În schimb, terapia restauratoare realizată înainte de intervenția chirurgicală mucogingivală poate oferi avantaje precum acces și vizibilitate mai bună și control mai mare asupra profilului de emergență, însă riscurile implicate depășesc beneficiile oferite.
Algoritmul RSC utilizat în managementul a două cazuri diferite cu leziuni cervicale este prezentat în fig. 2-5, respectiv fig. 6-8.
CONCLUZII
Pentru identificarea etiologiei leziunilor cervicale dentare sunt necesare un istoric medical și stomatologic amănunțit și un examen clinic. Mai mult, în cazul acestor leziuni evaluarea extinderii leziunii (smalț, cement și/sau dentina) și anatomia țesuturilor moi joacă un rol esențial în determinarea planului de tratament. În plus, o leziune cervicală combinată care implică atât porțiunea coronară, cât și segmentul radicular poate fi abordată cel mai bine printr-o terapie combinată, inițiată cu o grefă de țesut conjunctiv, urmată apoi de o restaurare. Astfel, abordarea RSC oferă un instrument util în managementul leziunilor cervicale atât carioase, cât și necarioase.
