Actualitati Stomatologice by Dental News

No. 49 Martie 2011

LIVE

Edi\ie Digital[

De acum, lunar, suplimentele revistei sunt accesibile doar online pe www.actualitatistomatologice.ro/live Info: Editorial pag. 10足11

Pasiune pentru inova]ie!

Orthopantomograph® OP200 D Orthoceph® OC200 D cu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7 014459, București Tel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05 www.radiusmed.ro

www.instrumentariumdental.com

cuprins

www.actualitatistomatologice.ro Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

martie 2011

DENTAL UPDATE

Piesa dentar[ de mân[ într-o nou[ viziune.

CONTINUING EDUCATION | 1

Ra\ionamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaur[ri de succes.

CONTINUING EDUCATION | 2

Materiale ceramice: prezentare general[, clasificare în func\ie de microstructur[ §i metodele de prelucrare.

Răspunsurile corecte la articolele de educaţie continuă publicate în numărul trecut: Stabilirea planului de tratament în implantologie cu ajutorul frezei torsadate: 1b, 2a, 3a, 4c, 5a, 6c, 7c, 8b, 9a, 10b. Ghid terapeutic pentru alegerea bonturilor implantare în edentaţiile parţiale: 1a, 2a, 3a, 4b, 5c, 6b, 7c, 8a, 9c, 10c.

CONGRES & EXPO

ESSENTIALS

46 www.implantium.ro

Zirconia: istoric §i aplica\ii clinice.

ÎNCĂRCARE IMEDIATĂ ?!! stabilitate excelentă în alveola postextracţională încărcare imediată în zonele laterale armonizare cu anatomia osului inserare rapidă şi precisă

Suprafaţa S.L.A.

SPECIAL REPORT

Implantul endoosos: evolu\ie §i viitor. Resorbtie osoasa marginala minima datorita conexiunii conice (bacteorological free)

Congresul Societ[\ii Balcanice de Stomatologie cu tema “UpDate în Medicina Dentar[: medicin[ - stomatologie, confluen\e” §i EXPO BaSS de materiale dentare §i aparatur[ Bucure§ti, 28 aprilie - 1 mai

EDITORIAL

“LIVE by Actualit[\i Stomatologice” respir[ §i tr[ie§te!

SIMPOZION

“Implantologia, de la planul de tratament la rezultatul final” Conferin\e, workshop-uri, prezent[ri pentru medici §i tehnicieni Timi§oara, 22-24 septembrie

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Osteoblast uman

PRACTICAL APPLICATION

& Medical Company

Tehnici regenerative de reabilitare a func\iei estetice în zona frontal[. CASE REPORT

Diagnosticul §i tratamentul estetic al din\ilor frontali din perspectiva întregului aparat dento-maxilar.

CLINICAL CASE REPORT

Tratamentul estetic §i conservator al din\ilor frontali.

LITERATURE REVIEW

Formare osoasă rapidă in jurul suprafeţei

Clorhexidina, utilizat[ ca irigant endodontic.

Tel: +40 769 948 354 E-mail: office@implantium.ro

Filtek™ Ultimate Material compozit pentru restaurări universale

3M România SRL, Bucharest Business Park, corp D, et. 3, str. Menuetului, nr. 12, sector 1, Bucureşti, tel: 021-202 8000, fax: 021-317 3184, 3M, ESPE şi Filtek sunt mărci înregistrate ale 3M sau 3M ESPE AG. © 3M 2009. Toate drepturile rezervate.

NOU

Manevrabilitate excepţională Lucraţi bine cu Filtek™ Ultimate şi Filtek™ Ultimate Flowable!

Caracteristici: • Manevrabilitate excepţională • Estetică realistică • Lustruire excelentă • Fluorencenţă îmbunătăţită

Filtek™ Ultimate Înainte

După

• Menţinerea în timp a luciului de suprafaţă mai bună decât pentru materialele compozite microfile • Rezistenţă la uzură foarte bună comparativ cu materialele compozite competitoare din aceeasi clasă

www.3mespe.ro Produsele 3M ESPE sunt disponibile prin distribuitorii autorizati: Dentotal Protect (tel: 021/311.56.17), Helios Medical&Dental (tel: 021/408.71.04), Medident Exim (tel: 0268/315.544), Medimex Dent (tel: 021/316.22.22), Tehnical Dent (tel: 021/312.56.60).

Restaurare anterioară realizată cu Filtek™ Ultimate prin tehnica de lucru cu opacităţi multiple Dr. Antonella Leone, Palermo

Înainte

După

Restaurare cervicală cu realizată Filtek™ Ultimate Flowable nuanţa A3,5. Dr. Gunnar Reich, Munich

redac\ia

Articolele de specialitate pe care le considera]i interesante, sugestii, propuneri sau comentarii pe marginea celor publicate le pute]i expedia pe adresa de e-mail a redac]iei înso]ite de coordonatele voastre: inregistrare@actualitatistomatologice.ro

actualit[\i stomatologice / martie 2011

EDITOR ŞEF Prof. Dr. Adi A. Garfunkel Medicin\ Oral\ Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

SINCE 1999

Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose

Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Editor {ef: Compendium, SUA

Membri Conf. Dr. Lidia Boboc Prof. Dr. Dorin Bratu Dr. Alexandru Brezoescu Pre[edinte CMD Bucure[ti Prof. Dr. Dorin Borzea Conf. Dr. Ion Canavea {ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\ Conf. Dr. M. V. Constantinescu Conf. Dr. Bogdan Dimitriu Prof. Dr. Horia Dumitriu Prof. Dr. Norina Forna, Decan Prof. Dr. Emilian Hutu Dr. Doron Haim Prof. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e Medicale Prof. Dr. Rodica Luca Prof. Dr. Augustin Traian Mihai Prof. Dr. Alexandru Monea {ef Lucr. Dr. Ion Nicolescu Prof. Dr. Victor Nimigean Prof. Dr. Ion P\tra[cu Prof. Dr. Mircea Surp\]eanu Prof. Dr. {erban }ovaru Prof. Dr. Constantin Vârlan Asist. Univ. Dr. Anca Vereanu

Membri Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr. Prof. Dr.

TRADUCERE ŞI REDACTARE Dr. Teodora Barnea, medic dentist Dr. Miruna Munteanu, medic specialist www.actualitatistomatologice.ro www.dentalnews.ro

ISSN: 1583-6010

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Morton Amsterdam, SUA Meyer Fitoussi, Fran]a Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUA Dan Nathanson, SUA Hideo Ogura, Japonia Harold W. Preiskel, Anglia André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT. Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 inregistrare@actualitatistomatologice.ro

EDITOR CONSULTANT Dr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar EDITOR EXECUTIV Dr. Bianca Zaharia, medic specialist COORDONATOR de EDIŢIE Dr. Ana-Maria Her]a, medic specialist COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333 FINANCIAL MANAGER: Ec. Lili Stoica, 0722.344.464 E-mail: office@dentalnews.ro Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, catalin@addcreativity.ro

Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMF Membru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter Cohen Pre[edinte-Emerit Colegiul Med. Pensylvania Decan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUA Editor {ef Emerit: Compendium, SUA Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24 Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 office@dentalnews.ro Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

Tipar:

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 F Tel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59 CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131 Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948 Str. Sabinelor nr.3 Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590 E-mail: office@dacris.net www.dacris.net

Distribuție: Po[ta Român\ TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

BALKAN STOMATOLOGICAL SOCIETY

Pentru a putea fi buni, avem nevoie de repere. Pentru a putea fi performanţi, trebuie să avem acces la standarde, la avangardă, la exigenţe europene. Cea de a 16-a Ediţie a Congresului Societăţii Balcanice de Stomatologie aduce, după o perioadă Preşedinte de 10 ani, întreaga Elită Balcanică, (reprezentată prin Prof. Petros Koidis comitetul Executiv al BASS şi consilierii ţărilor balcanice: Grecia, Cipru, Turcia, Serbia, Bulgaria, Albania, Croaţia, Slovenia, Bosnia şi România) precum şi nume de marcă ale Medicinei Dentare Mondiale la Bucureşti în perioada 28 Aprilie - 1 Mai Past President 2011. Prof. Andrei Iliescu Nota de nou adusă acestei Ediţii pe tărâm românesc constă în reunirea temelor de Medicină Generală cu Medicina Dentară Contemporană, ce confluează ideatic, oferind o imagine unică abordării complexe a pacientului cu patologie orală. Cei peste 1500 de participanţi din ţările Preşedinte Elect Prof. Hamit Bostanci balcanice vor avea posibilitatea să participe în mod activ, pe lângă Conferinţe, Mese Rotunde, Lucrări Ştiinţifice, la Expoziţia de Materiale Dentare şi Aparatură “BASS CONGRESS Expo 2011” precum şi la Simpozioanele ce includ hands-on-uri oferite de firmele de specialitate. Vice Preşedinte Suportul organizatoric remarcabil oferit de ICOI Asist. Prof. Nikolai Sharkov (International Congress of Oral Implantologists) şi de Academia Română, conferă valenţele practice şi academice indispensabile unui eveniment ştiinţific de elită. În egală măsură alături de Societatea Română de Reabilitare Orală, toate societăţile de profil româneşti Secretar General Prof. Argirios Pissiotis îşi aduc aportul la reuşita celui mai mare Congres în Medicina Dentară din România ultimilor ani. COMITET EXECUTIV

Preşedinte Elect BaSS Congress 2011

Trezorier de Onoare Dr. Efstratios Hassapis

Redactor Şef Prof. Ljubomir Todorovic

Prof. Univ. Dr. Norina FORNA Decan, Facultatea de Medicină Dentară U.M.F. „Gr.T.Popa“, Iaşi Preşedinte Societatea Română de Reabilitare Orală

Preşedinte Elect BaSS Congress 2011 Prof. Univ. Dr. Norina FORNA Decan, Facultatea de Medicină Dentară U.M.F. „Gr.T.Popa“, Iaşi Preşedinte Societatea Română de Reabilitare Orală

TERMENE LIMITĂ: TRIMITERE REZUMATE OΝLINE : Duminică, 25 Martie 2011 ÎNREGISTRARE: Miercuri, 30 Martie 2011 NOTIFICAREA DE ACCEPTARE : Luni, 10 Aprilie 2011

LIMBA OFICIALĂ A CONGRESULUI: ENGLEZĂ TAXE DE ÎNREGISTRARE: MEDICI STOMATOLOGI - 140 EUR include participare, catalogul evenimentului, cocktail, gala dinner STUDENŢI - 70 EUR PERSOANE ÎNSOŢITOARE - 70 EUR

CONT: Societatea Română de Reabilitare Orală (SRRO), IBAN: RO11 BRDE 240SV 7430 5622 400, Cod swift: BRDE ROBU deschis la BRD GSG Iasi, VAT No. 24367773 Locaţia CONGRESULUI: RIN GRAND Hotel Bucureşti, România Sala Bucureşti, et. 1 Sala Londra, et. 13 Sala Berlin, et. 13 Spaţiul expoziţional, et. 1

EDITORIAL

LIVE by Actualit[\i Stomatologice respir[ §i tr[ie§te! Prof. Adi A. GARFUNKEL

Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel adigarfunkel@md.huji.ac.il

Între noi, avem dreptul să nu fim în permanenţă de acord! Exprimaţi opiniile, expuneţi îndoieliile, împărtăşiţi experienţele, doleanţele, criticile; toate acestea referitoare la articolele parcurse sau generate de practica de zi cu zi. Teoria şi rezultatele cercetărilor sunt foarte importante, dar mai cu seamă viaţa noastră profesională curentă; de aceea, vă propunem

m început acest an cu o nouă provocare, prin lansarea suplimentelor revistei cu noul site

“live by actualităţi stomatologice”. Ştim să ne măsurăm cu “dentofobia”. Nu ştim să ne măsurăm cu jena de a scrie? Aţi folosit

“LIVE by Actualităţi Stomatologice”

vreunul din tipurile de materiale prezentate?

ce aşteaptă deja reacţiile voastre, în direct.

Aţi schimbat ceva din tehnica de aplicare recomandată de producători sau distribuitori

Ne ţinem şi această promisiune, pentru că,

în cazul vreunui produs menţionat? Aveţi

începând cu 2011, vom posta lunar, online,

vreo “inovaţie” ca şi opinie personală pe care

suplimente ale revistei “Actualităţi Stomato-

vreţi să o împărtăşiţi cu ceilalţi colegi, de

logice” conţinând articole cu o tematică anu-

exemplu vreo metodă originală de anestezi-

mită şi disponibile exclusiv în format digital

ere pentru o procedură specifică? De ce nu,

pe www.actualitatistomatologice.ro/live

colegii vă pot acorda creditul ce vi se cuvine!

Adevărat, nu noi am inventat ideea. Dar am

Vă invit să postaţi online, în direct, reacţiile

fost dispuşi să învăţăm de la alţii. Toate jurna-

voastre cu privire la materialele şi tehnicile

lele de specialitate din presa internaţională

prezentate în aceste articole, tocmai pentru

ce se respectă conţin o astfel de secţiune.

a oferi posibilitatea companiilor, şi nu numai, de a oferi răspunsuri competente.

Reuşita şi impactul acestui nou proiect marca “Actualităţi Stomatologice” depinde

Vă provoc şi vă încurajez să aprofundăm

de voi, cititorii deja fideli ai ediţiilor tipărite

cooperarea pentru a ne însuşi împreună

ale revistei. Am creat acum oportunitatea de

cheia succesului!

a comunica între noi, de a schimba păreri, de a întreba întrebări, de a primi răspunsuri, şi

Cu aceeaşi prietenie,

chiar de a argumenta pro și contra.

Adi Garfunkel

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Articolele sunt organizate dupa criterii diverse: cele mai noi, cele mai comentate, autori, tehnici, specialitate sau luna de aparitie.

In fiecare luna, te asteapta o noua colectie de articole.

uselor folosite Expunere maxima a prod comenta sau eti Put lor. icole art in cadrul ste produse. ace intreba companiile despre

Banner publicitar pe scopera pagina principala. De la a lunii. cipa prin ea tat aici nou

MICA ta PUBLICITATE

acum §i pe site-ul LIVE

VÂND aparat de radiologie dentară “Oral X – AC Densomat” şi aparat de developare radiografii “DÜRR – Dental Periomat” noi. 4800 Euro negociabil. Relaţii la telefoanele: 0744 768 480 sau 0239 611 742.

ÎNCHIRIEZ cabinet stomatologic complet dotat, situat CENTRAL. Info: 0745 301 952.

ÎNCHIRIEZ cabinet stomatologic complet dotat în sectorul 3, în zona Parcului I.O.R. Info: 0728 942 303.

fotografii Galerie de ticolelor. in cadrul ar

Articole complete si detaliate precum in editia tiparita disponibile doar online. Comenteaza si intreaba, fii interactiv!

liate Imagini deta catiile mari cu expli . necesare

Piesa dentar[ de mân[ într-o nou[ viziune

Rezumat În ziua de azi, mul\umit[ progreselor semnificative aduse designului §i procesului de fabricare, medicii denti§ti pot §i ar trebui - s[ aib[ mai multe a§tept[ri de la piesele de mân[ de mare vitez[. Recentele descoperiri tehnologice au îmbun[t[\itit procesul de t[iere în \esuturile dure dentare, f[cându-l mai rapid §i mai facil pentru medic §i mai confortabil pentru pacient.

iesele de mână se numără printre cele mai utilizate aparate mecanice din stomatologie. Complet diferite de instrumentele tăietoare primitive introduse în anii 1800, piesele de mână sunt astăzi extrem de eficiente şi de sofisticate după ce au parcurs un proces lent şi treptat de evoluţie. Piesele convenţionale sunt fie acţionate pneumatic, fie electric. În anul 1871 a fost fabricat primul motor dentar cu pedală de picior, burghiul, după ce James B. Morrison a primit patentul de fabricare. În urmă cu aproximativ 50 de ani, medicii dentişti foloseau, pentru a tăia ţesuturile dure dentare, piese de mână acţionate pe curea (curea şi roată de transmisie). La început, existau numai piesele drepte, utilizarea acestora fiind înceată şi anevoioasă pentru medic şi inconfortabilă pentru pacient. La sfârşitul anilor ‘40, John Patrick Walsh din Noua Zeelandă introducea piesa de mână de mare viteză, acţionată cu aer comprimat. În anii ‘50, John Borden prezenta În Statele Unite piesa de mână Borden sau Airotor, cu design contra-unghi. Celălalt tip tradiţional de piesă este cel acţionat electric, primul model fiind patentat în anii 1870. Aceste aparate timpurii erau grele şi voluminoase, dovedind slabe calităţi ergonomice. Piesele de mână au evoluat odată cu practica stomatologică şi cu tehnologia dentară. Astăzi, piesele de mână electrice rapide au o viteză de 200.000 rotaţii pe minut (rpm), pe când aparatele de mare viteză acţionate cu aer funcţionează cu până la 440.000 rpm şi, în mod obişnuit,

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

activează între 180.000-330.000 rpm. În mai multe rânduri, dimensiunile capului piesei au fost reduse pentru a obţine acces şi vizibilitate mai bune. Iluminarea cu fibre optice a fost încorporată pieselor pentru prima dată în anii ‘70, îmbunătăţindu-se astfel considerabil capacitatea medicului de a vizualiza câmpul operator. Cartuşul turbinei a fost perfecţionat în mod constant pentru a ameliora longevitatea acesteia şi pentru a reduce zgomotul produs. S-au elaborat noi materiale şi configuraţii de suport. Proprietăţile materialelor inovatoare au permis ca piesa să fie sterilizată în mod repetat fără ca aspectul sau performanţa acesteia să aibă de suferit. Mecanismul de prindere s-a perfectat, apărând decuplarea acţionată prin apăsare pe capul piesei, “pushbutton”, ce facilitează inserţia şi îndepărtarea instrumentului rotativ. Calităţile ergonomice pe care o piesă de mână trebuie să le posede includ: • să favorizeze iluminarea ariei de lucru; • să aibă o dimensiune a capului şi o lungime care să faciliteze accesul şi vizibilitatea în zona de lucru; • să prezinte greutate, configuraţie şi priză de mână confortabile pentru medicul dentist, minimizând efortul acestuia; • să nu producă zgomot; • să nu producă vibraţii (eliminând totodată riscul medicului de dezvoltare a sindromului vibraţiilor mână-braţ).

Motor pneumatic vs motor electric Piesele de mână cu motor electric şi cele cu motor pneumatic prezintă, fiecare în parte, caracteristici şi avantaje proprii.

Motorul electric Piesele de mână acţionate electric folosesc o sursă electrică simplă pentru alimentarea motorului, printr-o unitate de control. Acestea operează de la 20 rpm la 200.000 rpm, în funcţie de piesa de mână şi de accesoriile specifice utilizate. Date fiind variaţiile de viteză ce pot fi obţinute cu accesoriile motorului, o singură piesă de mână electrică poate fi utilizată pentru toate procedurile care necesită viteză de rotaţie mare (odontoterapie şi acces endodontic) şi pentru cele care se realizează cu viteză redusă (odontoterapie, profilaxie, endodonţie, chirurgie şi manopere de laborator). Cu toate acestea, tot sunt necesare dispozitive de pulverizare cu aer şi apă pentru a asigura răcirea şi irigarea corespunzătoare. Atunci când foloseşte o piesă electrică, medicul trebuie să verifice dacă capul piesei (“zona capacului din spate”) nu se supraîncălzeşte. Au fost raportate cazuri de arsură a pacienţilor, chiar de gradul trei, legate de supraîncălzirea capului piesei electrice. Greutatea şi configuraţia unei piese de mână electrice tipice solicită medicul într-o zi lungă de lucru. Noile piese electrice au o formă aerodinamică ce reduce greutatea şi cilindrul de compresie şi care ameliorează calităţile ergonomice. Unul din avantajele motorului electric, comparativ cu unul pneumatic tipic, este reprezentat de torsiunea constantă chiar la presiuni mari, rezultând o performanţă de tăiere mai bună.

Motorul pneumatic Piesele de mână de mare viteză, acţionate cu aer, tradiţionale, se bazează pe o turbină pneumatică pentru a produce rotaţia instrumentului tăietor. Se pot atinge viteze ridicate; totuşi, freza încetineşte automat viteza la presiune mare, reducând capacitatea de tăiere. Încercările din trecut de a mări torsiunea, prin creşterea dimensiunii turbinii şi a capului, au produs alte inconveniente evidente.

Tehnologii moderne §i progrese De curând, a apărut o nouă tehnologie pe care mulţi din dimeniu o consideră un remarcabil progres. Numită Speed-Sensing Intelligence, monitorizează practic viteza frezei de câteva sute de ori pe secundă. Un senzor încorporat în cuplă detectează frecvenţa vibraţiilor provocate de freza în rotaţie. Atunci când freza suportă o presiune mai mare care, în mod normal, i-ar reduce viteza, un semnal provenit de la un mic cip, instalat în sursa de control, produce creşterea presiunii aerului pentru a menţine aceeaşi viteză, eliminând realmente blocarea şi asigurând astfel o tăiere netedă, consistentă, indiferent de valoarea presiunii. Acest design asigură îndepărtarea excepţional de rapidă a ţesuturilor dure dentare, a amalgamului, ceramicii şi metalului. Întrucât sistemul ajustează viteza când freza nu se află sub presiune, uzura suporţilor este redusă la minimum, aceasta echivalând cu mai puţine înlocuiri ale turbinei. Tehnologia Superior Turbine Suspension permite piesei de mână să opereze la 300.000 rpm sub presiune, fără a produce, perceptibil, deflectarea şi vibraţia frezei. Astfel, sunt posibile reglajul piesei şi transmiterea consecventă a puterii de la piesă la freză, ameliorând eficacitatea generală de tăiere. Acest fenomen este benefic în special în manoperele de finisare a marginilor, preparaţiile pentru faţete şi alte proceduri restaurative fine. Noua tehnologie cu auto-calibrare Plug-n-Prep este prezentată ca fiind un produs special. Întrucât nu necesită adaptări ale celorlaltor echipamente, acest sistem oferă o structură simplificată şi o transmisie unitară (dintr-o bucată). Odată calibrat şi acţionat cu pedală de picior, sistemul permite obţinerea aşazisului efect de “penaj din aer”, la viteze între 30.000 - 200.000rpm.

Progrese semnificative sunt înregistrate, de asemenea, odată cu introducerea diodelor emiţătoare de lumină, LED, capabile să asigure iluminare intraorală mai bună şi o durată mai lungă a becului. Aceste becuri prezintă opţiuni de economisire a energiei pentru piesele de mână prin comutarea către o sursă de lumină LED rece-albă cu o culoare neutră pe timpul zilei, care, de obicei, durează de până la 10 ori mai mult decât un bec de halogen. În plus, noi tipare perfecţionează dimensiunea capului piesei şi calităţile ergonomice pentru a maximiza câmpul vizual în cavitatea bucală. Aceste piese de mână devin semnificativ mai mici şi mai uşoare, sporind eficienţa practicii dentare şi confortul pacientului. Capetele pieselor mai mici permit o mai bună vizibilitate şi acces. Tehnologia ergonomică avansată asigură mai puţin stres şi efort, ca şi mai bune manevrare şi control.

Concluzii Până doar cu câţiva ani în urmă, tehnologia de fabricare a pieselor de mână nu se modificase decât într-o mică măsură. De curând, progresele majore înregistrate în tehnologia şi fabricarea acestora obligă medicii dentişti să-şi revizuiască opţiunile. Prin aceasta, nu doar manoperele vor putea fi executate mai precis, dar şi confortul pacientului va fi sporit. În ziua de azi, alegerea unei piese de mână trebuie precedată de cercetarea opţiunilor actuale şi de aprecierea acestora dintr-o nouă perspectivă. Cu toate că de curând s-au înregistrat progrese majore în tehnologia pieselor de mare viteză, există încă loc pentru alte îmbunătăţiri. Modificările în scop ergonomic au dus la apariţia pieselor de mână mai confortabile, reducând oboseala de lucru a medicului. Fără îndoială, sunt aşteptate și alte modificări conform evoluţiilor din domeniu. n Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

Ra\ionamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaur[ri de succes Edward A. McLaren, DDS, MDC; Yair Y. Whiteman, DMD: Ceramics: Rationale for Material Selection. Reprinted from Compendium 31(9), 666-680, Nov/Dec 2010. © 2011, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Rezumat O varietate foarte mare de materiale §i tehnici, de la restaur[ri ceramice foarte conservatoare pân[ la foarte complexe, metalice sau din ceramic[ cristalin[ de înalt[ rezisten\[ fa\etate cu por\elan, au fost introduse §i încercate de-a lungul anilor, ob\inându-se diferite grade de succes. Cu toate acestea, exist[ o dezinformare considerabil[ §i o lips[ a publica\iilor cu orient[ri ra\ionale pentru planificarea tratamentului în ceea ce prive§te utilizarea tipurilor de ceramic[ disponibile în stomatologie. Acest articol prezint[ un proces sistematic de planificare a tratamentului cu materiale ceramice. Sunt prezentate de asemenea orient[rile specifice §i condi\iile clinice adecvate pentru o alegere justificat[ §i bazat[ a diverselor materiale ceramice.

Obiective discutarea justific[rii evalu[rii clinice §i a selec\iei materialului; explicarea procesului sistematic de planificare a tratamentului cu materiale ceramice; discutarea liniilor de orientare §i a condi\iilor necesare pentru utilizarea clinic[ de succes a diverselor materiale disponibile. 18

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

ncă din 1903, Charles Land a brevetat restaurările ceramice, folosind porţelanul ars pentru inlay-uri, onlay-uri, şi coroane de înveliş. Înţelegerea insuficientă a cerinţelor pe care trebuie să le îndeplinească materialele pentru a rezista în mediul oral, tehnicile deficitare de prelucrare a ceramicii, precum şi lipsa cimentării adezive au condus la eşecuri severe în trecut. Literatura de specialitate abundă în prezentări de cazuri clinice rezolvate cu succes, dar şi în prezentarea eşecurilor înregistrate în cazul diferitelor tipurilor de tratamente dentare. Lipsesc însă discuţii aprofundate referitoare la utilizarea diferitelor tipuri de ceramică: care sunt indicaţiile adecvate porţelanului feldspatic, al celui presat sau prelucrat automat, al diferitelor tipuri de ceramică cu particule de sticlă? Care sistem cu rezistenţă crescută este ideal pentru coroanele integral ceramice (alumina sau zirconia)? Când este adecvată utilizarea restaurărilor metalo-ceramice? Acest articol prezintă o sinteză a etapelor pentru planificarea tratamentului cu materiale ceramice, orientările specifice şi condiţiile adecvate pentru aplicaţiile clinice ale diferitelor sisteme ceramice.

Filozofia tratamentului Înainte de a decide utilizarea unui material sau a unei tehnici anumite, se impune adoptarea unei filozofii a planului de tratament, bazată pe standar-

dele actuale de îngrijire, ce consideră în primul rând cerinţele estetice ale pacientului. Mai important, această filozofie trebuie să vizeze şi menţinerea aspectelor: biologice pe termen lung, structurale ale pacientului într-un mod minim distructiv, precum şi pe cele mecanice, pentru a asigura durabilitatea clinică a restaurării alese. Tratamentul dentar estetic restaurator trebuie realizat cât mai conservator posibil. Utilizarea tehnologiilor adezive permite păstrarea structurii dentare într-o proporţie mai mare, în acelaşi timp cu respectarea necesarului de restaurat dar şi în concordanţă cu doleanţele estetice. Astăzi, sacrificiul de structură dentară sănătoasă este acceptat numai dacă este absolut necesar, reducând astfel frustrarea medicului în situaţiile în care, de exemplu, tratamentul ortodontic ar reprezenta varianta terapeutică ideală. Sunt disponibile 4 categorii mari de sisteme ceramice: Categoria 1: porţelanuri feldspatice pulbere/lichid; Categoria 2: ceramică presată sau prelucrată cu particule de sticlă; Categoria 3: ceramică cristalină cu rezistenţă crescută; Categoria 4: metalo-ceramică.

Descoperiţți viitoarea dimensiune a Frumusețţii Naturale Charisma® Diamond. Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale. Descoperiți Charisma Diamond. Contracţie şi forţă de contracție minime, asigurând �n plus o mare elasticitate, suprafață foarte fină și duritatea suprafeței optimizată. Rezultate estetice excelente cu tehnicile uni-nuanță și multi-nuanță. Timp de lucru mărit chiar și �n condițiile expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

DENTEX

SITEA ROMÂNIA

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2

RO-030667 Bucureşti

Sector 2, Bucureşti

RO-020765 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

Tel. 021.256.91.33;

Tel./Fax: 021-528.03.20;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

Fax: 021.250.10.98;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021.311.56.20

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

021-528.03.23;

office@detotal.ro; www.dentotal.ro

sales@dentex.ro; www.dentex.ro

info@sitea.ro; www.sitea.ro

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti 021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033 claudiu.eremia@heraeus.com

Frumusețţe Naturală

CONTINUING EDUCATION 1

Figurile 1. Aspectul dintelui preparat, cu expunerea semnificativă a dentinei. Riscul de flexiune şi stresul de forfecare sunt evaluate ca fiind medii şi impun o grosime a restaurării de minim 0,9mm (s-a notat în diagramă). 2. Imagine care prezintă fisurarea, percolarea şi pătarea excesivă a smalţului. Riscurile de flexiune, forfecare şi tracţiune ar fi evaluate ca medii spre crescute. Substratul ar depinde de tipul de preparaţie. 3. Imaginea prezintă un overbite adânc în care stresul de forfecare şi tracţionare ar trebui să fie cel puţin mediu. Adeziunea la porţelan ar necesita menţinerea smalţului şi o strategie ocluzală pentru a reduce efectul de pârghie asupra dinţilor. 3. Imaginea unei preparaţii cu substrat slab reprezentat, cu margini subgingivale la nivelul cărora va fi dificilă menţinerea sigilării. Ceramicile cu rezistenţă crescută sau metaloceramicele sunt indicate în acest caz.

Ra|ionamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaur{ri de succes

Porţelanul, aparţinând primei categorii, este cel mai translucid, poate fi utilizat în modul cel mai conservator, fiind însă şi cel mai puţin rezistent. Ceramica cu particule de sticlă (categoria 2) poate fi foarte translucidă, dar necesită grosimi mai mari ale produsului finit pentru satisfacerea exigenţelor estetice în comparaţie cu prima categorie. Deşi demonstrează o rezistenţă la fractură progresivă în sens crescător, categoriile 3 şi 4 sunt mai opace şi, prin urmare, necesită o reducere suplimentară a structurii dentare, constituind o alternativă mai puţin conservatoare. Deoarece obiectivul tratamentului este de a fi cât mai conservator posibil, prima alegere va fi întotdeauna porţelanul, apoi ceramica cu particule de sticlă, urmată de ceramica cu rezistenţă crescută sau metalo-ceramică. Decizia de selectare a materialului ideal se va baza desigur pe îndeplinirea tuturor cerinţelor de tratament.

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Spa\iul necesar pentru rezultate estetice Primul aspect de considerat este reprezentat de poziţia finală 3-D a dinţilor în cadrul designului zâmbetului. Apoi, determinarea modificărilor de culoare ale substratului dentar existent dictează grosimea restaurării. În cazul porţelanului, grosimea necesară este de 0,2-0,3mm pentru fiecare schimbare de nuanţă (de la A2 la A1 sau de la 2M1 la 1M1). De ex. de la A3 la A0 ar fi necesară o grosime a faţetei de 0,6-0,9mm. Ceramica cu particule de sticlă necesită o grosime similară cu a porţelanului pentru o modificare eficientă a nuanţei; cu toate acestea, autorii susţin necesarul de minim 0,8mm pentru rezultate estetice maximale. Coroanele total ceramice cu rezistenţă crescută necesită o grosime de 1,21,5mm, în funcţie de culoarea substratului; iar cele metalo-ceramice au nevoie de minim 1,5mm pentru a crea o estetică realistă.

Ra|ionamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaur{ri de succes

CONTINUING EDUCATION 1

5 Figurile 5. Imaginea unei preparaţii minime înainte de aplicarea adezivă a porţelanului. 6. Imagine realizată la 2 ani postoperator a restaurărilor adezive foarte conservatoare din categoria 1 de porţelan.

De aceea, un diagnostic bazat pe poziţia dintelui şi necesarul de schimbare a culorii va influenţa planificarea tratamentului, precum şi decizia finală în ceea ce priveşte design-ului preparaţiei dintelui (de exemplu, reducerea totală a structurii dintelui) şi asocierea unei terapii ortodontice pentru a facilita conservarea preparaţiei, dar cu un rezultat estetic.

Evaluarea parametrilor clinici După completarea design-ului 3-D al zâmbetului, ajustarea culorii evaluate şi finalizarea terapiei adjuvante, se impune evaluarea individuală a fiecărui dinte, pentru identificarea celui mai adecvat sistem de ceramică şi a tehnicii aferente. Această evaluare individuală implică considerarea a 4 parametri de mediu, pentru asigurarea funcţionalităţii restaurării: 1. Substratul Primul parametru de evaluat este reprezentat de substratul dentar la care materialul va fi ataşat (fig. 1). Informaţiile obţinute pentru fiecare dinte de restaurat influenţează decisiv selectarea materialului. s Este smalţ? Cât de mult din suprafaţa pentru adeziune va fi smalţ? Cât smalţ restant este disponibil?

s Este dentină? Cât de mult din suprafaţa pentru adeziune va fi dentină? Ce tip de dentină va fi în contact direct cu restaurarea? De exemplu, dentina terţiară sau sclerotică prezintă o rezistenţă a legăturii foarte slabă, iar adeziunea la acest tip la dentină ar trebui să fie evitată atunci când este posibil. s Care este materialul de restaurare (de exemplu, aliaj sau compozit)? Este acceptat că o legătură adezivă puternică şi previzibilă se stabileşte atunci când restaurările aderă direct la smalţ, datorită rigidităţii şi a rezistenţei acestuia la forţele din timpul exercitării funcţiilor. Prin urmare, smalţul reprezintă substratul ideal pentru aderarea restaurărilor adezive din porţelan. Contrar, aderenţa la suprafaţa dentinară, precum şi la substraturi din compozit este mai puţin previzibilă, având în vedere flexibilitatea acestor substraturi. Un stres mai mare la nivelul legăturilor dintre dentină sau substraturile compozite şi restaurare, sporeşte eşecul atât la nivelul viitoarei restaurări cât şi al structurii substratului dentar. 2. Evaluarea riscului de flexiune Se examinează fiecare dinte şi restaurare existentă pentru evidenţe de flexiune

în antecedente. Semne de flexiune dentară excesivă pot fi reprezentate de microfisuri ale smalţului (fig. 2), uzura sau fractura dintelui sau a restaurării, micropercolarea la interfaţa cu marginile restaurării, recesiunea şi leziunile de abfracţie. Deseori, etiologia este multifactorială şi controversată. Cu toate acestea, în cazul în care mai multe dintre aceste condiţii sunt prezente, există un risc crescut de flexiune pentru noile restaurări prin supraîncărcare, atunci când materialele din care sunt realizate sunt mai puţin rezistente. Evaluarea acestui risc este bazată, de asemenea, pe cantitatea de structură dentară restantă. O cantitate mai mare de smalţ intact prezintă un potenţial mai redus de flexiune. Gradul de preparare al dintelui poate afecta în mod direct capacitatea de flexiune şi de concentrare a solicitărilor acestuia. Există un grad crescut de subiectivitate în orice evaluare prin observarea condiţiilor clinice. Cu toate acestea, o evaluare a riscului pentru potenţialul de flexiune se bazează pe evaluarea unor parametri anumiţi: s risc redus: abrazie redusă, lipsa sau prezenţa unor fracturi minime, leziuni orale (un status oral relativ sănătos). s risc mediu: semne de traumă Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

Ra|ionamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaur{ri de succes

Figurile 7. Imaginea preoperatorie a unui inlay pentru molarul 3.7. şi a unui onlay corespunzător 3.6. 8. Imaginea postoperatorie prezentând utilizarea unui material nestratificat.

ocluzală prezente, recesiune gingivală uşoară până la moderată împreună cu o reacţie inflamatorie; aderenţa la smalţ este încă posibilă şi nu există fracturi extinse. s risc crescut: trauma ocluzală rezultată din parafuncţii este evidentă, peste 50% din dentină este expusă, există pierderi semnificative ale smalţului din cauza abraziei de 50% sau chiar mai mult, iar stratul de porţelan trebuie să prezinte o grosime de peste 2mm. 3. Evaluarea riscului de forfecare excesivă şi a stresului de tracţiune Toate tipurile de ceramică (în special porţelanurile) sunt slabe sub acţiunea forţelor de tracţiune şi forfecare. Materialele ceramice se comportă cel mai bine sub stresul de compresiune. Dacă stresul poate fi controlat, atunci pot fi utilizate ceramici mai slabe, de exemplu, prin aderarea directă a porţelanului la dinte. Se evaluează aceiaşi parametri similar celor pentru riscul de flexiune, de exemplu, overbite-urile adânci şi potenţialele zone în care materialul ceramic ar putea fi în extensie (fig. 3). Dacă se anticipează un stres crecut, sunt necesare materiale ceramice mai 22

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

rezistente şi mai dure; dacă porţelanul este folosit ca material estetic, design-ul restaurării trebuie să fie astfel proiectat încât să prezinte un sprijin suficient pentru porţelan (de obicei, o o substructură de bază cu înaltă rezistenţă), care să transforme forţele de forfecare şi tracţiune în forţe de compresiune. Pentru a realiza acest lucru, substructura ar trebui să consolideze porţelanul faţetat prin utilizarea sistemului ramforsat, acceptat în literatura de specialitate ca un concept metalo-ceramic. 4. Evaluarea riscurilor de menţinere a adeziunii sau sigilării în timp Materialele ceramice cu matrice de sticlă, care sunt cele mai slabe porţelanuri de tip pulbere/lichid, dar şi cele mai dure dintre ceramicele presate sau prelucrate pe bază de sticlă necesită o menţinere absolută a adeziunii şi a sigilării, pentru asigurarea durabilităţii clinice. Având în vedere natura materialelor cu matrice de sticlă şi absenţa unui material de suport, faţetele de porţelan sunt mai predispuse la fractură sub acţiunea solicitărilor mecanice. Prin urmare, o adeziune optimă în combinaţie cu o structură dentară rigidă (de ex. smalţul) devine esenţială pentru consolidarea restaurării. În situaţiile clinice în care adeziunea şi sigilarea nu pot fi menţinute, ceramicele cu rezistenţă crescută sau metalo-

ceramice sunt cele mai potrivite, deoarece acestea pot fi inserate printr-o tehnică convenţională de cimentare. Riscul de eşec dpdv al adeziunii poate surveni în următoarele situaţii clinice: s dificultatea de control al umidităţii; s forţe crescute de forfecare şi de tracţiune ce acţionează la nivelul interfeţelor de adeziune; s diferitele tipuri de interfeţe la nivelul cărora se face adeziunea (de exemplu, diferite tipuri de dentină); s tipul şi tehnica de utilizare a agenţilor de adeziune (de exemplu, cea dictată de anumite situaţii clinice, precum incapacitatea de a realiza o izolare corespunzătoare care să permită utilizarea tehnologiei adezive); s experienţa operatorului (fig. 4). Pe baza acestor condiţii, se poate evalua riscul de eşec al adeziunii sau sigilării în redus, mediu sau crescut.

CATEGORIA 1: por\elan tip pulbere/lichid Direcţii orientative s sunt restaurările ideale pentru că sunt cele mai conservative dar, în acelaşi timp şi cel mai puţin rezistente, necesitând condiţii clinice specifice pentru garantarea succesului terapeutic; s beneficiază de o varietate competitivă de materiale şi tehnici aferente disponibile astăzi pe piaţa de profil;

* COMPATIBIL CHIMIC CU ADEZIVII SI COMPOZITELE PE BAZA DE METACRILAT.

4 mm într-un singur strat

• Straturi de pana la 4 mm fara stratificare • Fluiditate optima pentru o excelenta adaptare la cavitate • Compatibil cu adezivul pe care il folositi*

For better dentistry

SDR Intro Kit (45 compule, pistol aplicator, 2,5 ml Xeno V) + 3 compule gratuit = 670 RON SDR Refill (15 compule) + 1 compula SDR Gratuit = 225 RON (Dentotal Protect, Medimex, Dentex Trading, De&De Star, DoriotDent)

CONTINUING EDUCATION 1

Ra|ionamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaur{ri de succes Figurile 9. Imaginea preoperatorie a unui caz care necesită alungiri coronare semnificative. Există cel puţin un risc mediu de apariţie a flexiunii şi a stresurilor nefavorabile, iar substratul este parţial reprezentat de dentină. Astfel, posibilitatea categoriei I de materiale a fost eliminată. 10. Imaginea postoperatorie după aplicarea materialelor aparţinând categoriei 2, porţelanul fiind doar într-un strat minim, în treimea incizală. 9

s autorii au notat rate similare de succes pentru această categorie în comparaţie cu restaurările PFM, din porţelan fuzionat la metal (de ex, o rată de fractură sub 1% cu condiţia respectării tuturor parametrilor implicaţi) (fig. 5, 6). Factori estetici s spaţiul necesar pentru modificări de culoare: câte 0,2-0,3mm pentru fiecare nuanţă. Parametrii de mediu 1. Substratul dentar s smalţul dentar restant să fie prezent într-un procent de minim 50%; s minim 50% din substratul pentru adeziunea materialului ceramic să fie reprezentant de smalţ; s cel puţin 70% din marginile preparaţiei să fie plasate la nivelul smalţului. Aceste procente sunt subiective, fiind 24

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

bazate pe o evaluare globală a tuturor parametrilor ce afectează dinţii de restaurat, dar care pot influenţa semnificativ alegerea materialului. În cazul în care adeziunea se face la substrat dentinar, acesta ar trebui să fie, în cea mai mare parte, neafectat, deoarece dentina sclerotică generează o legătură adezivă foarte slabă. 2. Riscul de flexiune s un risc mai crescut şi un prognostic mai rezervat sunt prezente atunci când adeziunea se face la dentină; datorită naturii flexibile a dentinei, se recomandă evitarea utilizării de materiale cu rezistenţă redusă la fractură; s pentru un pronostic favorabil este necesar un procent mai mare de smalţ restant (de exemplu, minim 70% la nivelul zonelor cu stres crescut, cum ar fi marginile); s în funcţie de raportul dentină/smalţ, riscul poate fi între scăzut şi moderat.

3. Riscul la forţele de tracţiune şi forfecare s este scăzut/moderat; s riscul devine considerabil crescut când se constată: suprafeţe mari de porţelan nesusţinut, overbite profund sau overjet accentuat al dinţilor, adeziunea la substraturi flexibile (de exemplu, dentină şi compozite), prezenţa bruxismului, şi inserarea distală a restaurărilor. 4. Riscul de menţinere a adeziunii sau sigilării s un risc absolut foarte mic de eşec al adeziunii sau sigilării. Rezumat s acest tip de restaurări este indicat, în general, la nivelul dinţilor anteriori; s recomandările sunt ocazionale pentru premolari şi rare pentru molari, fiind acceptabile când toţi parametrii prezintă nivelul cel mai redus de risc; s reprezintă alegerea ideală când smalţul dentar restant este semnificativ prezent şi, în general, când riscul la stresul de flexiune este redus; s necesită o menţinere absolută a adeziunii pe termen lung pentru asigurarea succesului restaurării.

CATEGORIA 2: ceramic[ presat[ sau prelucrabil[ cu particule de sticl[ Direcţii orientative s variantele de ceramică prelucrabilă pe bază de sticlă pot fi utilizate ca alternativă la versiunile presate;

Ra|ionamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaur{ri de succes

CONTINUING EDUCATION 1

Figurile 11. Imaginea preoperatorie a unui caz în care pacientul a refuzat tratamentul chirurgical şi ortodontic. Scopul tratamentului a fost acela de a realiza o preparaţie minimă şi de a utiliza un material dur datorită riscului mediu spre crescut din toate zonele; obţinerea unei sigilări este de asemenea posibilă. 12. Imaginea postoperatorie a restaurărilor adezive inserate la nivelul dinţilor posteriori şi stratificarea incizală a dinţilor anteriori.

s datorită rezistenţei crescute, pot fi indicate în oricare dintre situaţiile clinice valabile pentru prima categorie descrisă; indicaţiile includ şi situaţiile clinice în care sunt implicaţi factori de risc crescuţi; s sunt dificil de utilizat când grosimea este redusă sub 0,8mm, cu excepţia zonelor marginale. Acestea se pot subţia treptat, ajungând la dimensiuni aproximative de 0,3mm; s prezintă valori ale parametrilor de mediu similare materialelor din prima categorie, generând acelaşi tip de indicaţii. Alegerea finală va fi dictată de grosimea spaţiului de lucru: dacă grosimea este de minim 0,8mm, ceramica pe bază de sticlă trebuie luată considerată datorită rezistenţei şi a durităţii crescute, precum şi a prezenţei unui spaţiu suficient pentru a realiza efectele estetice dorite. Factori estetici s spaţiul necesar: o grosime minimă de lucru de 0,8mm şi în plus, de încă 0,2-0,3mm pentru fiecare schimbare de nuanţă.

Parametri de mediu 1. Substratul dentar s smalţul dentar restant să fie prezent într-o proporţie de minim 50%; s cel mult 50% din substratul pentru adeziunea materialului ceramic să fie reprezentat de smalţ; s 30% sau mai mult din marginile preparaţiei să fie la nivelul dentinei. 2. Riscul de flexiune s este evaluat, în general, ca fiind mediu sau mediu/mare; s se recomandă cimentarea adezivă. 3. Riscul la forţele de tracţiune şi forfecare s este evaluat ca fiind mediu sau mediu/mare. 4. Riscul de menţinere a adeziunii sau sigilării: s un risc redus sau mediu de eşec al adeziunii sau sigilării în timp. Rezumat Sunt indicate pentru faţete mai groase, coroane anterioare dar şi posterioare, inlay-uri şi onlay-uri (fig. 7, 8), situaţii în care riscurile reduse şi medii la flexiune, precum şi cele la forfecare şi tracţiune sunt documentate (fig. 9 - 12);

De asemenea, sunt indicate numai în situaţiile clinice în care adeziunea şi sigilarea pot fi menţinute pe termen lung.

CATEGORIA 3: ceramici cristaline cu rezisten\[ crescut[ Direcţii orientative s majoritatea acestor materiale sunt utilizate ca bază, înlocuind metalul, fiind apoi faţetate cu porţelan; s primele sisteme apărute au fost pe bază de alumină, fiind utilizate cu succes pentru orice tip de restaurări mono-componente la nivelul dinţilor anteriori şi al premolarilor (fig. 13, 14). Nu se recomandă pentru regiunea molarilor, deoarece prezintă un risc crescut de eşec. De asemenea, tehnica de cimentare a restaurărilor pe bază de alumină influenţează succesul clinic: se recomandă cimenturile glassionomere modificate răşinic sau cele răşinice. Comparativ, folosirea cimenturilor convenţionale dublează riscul de fractură a suportului ceramic în timp (8-10 ani). s recent, sistemele de alumină au fost înlocuite cu cele pe bază de zirconia, ce nu mai suferă fracturi în timp, dar prezintă riscul microfracturării Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 1

Ra|ionamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaur{ri de succes Figurile 13. Imaginea preoperatorie a unei restaurări PMF deficitare, inestetice. 14. Imaginea postoperatorie a coroanei realizată dintr-un sistem pe bază de alumină.

faţetelor din porţelan în opinia autorilor. White & McLaren au constatat că folosirea unui ciclu termic special de răcire lentă reduce stresul la nivelul porţelanului şi al interfeţei porţelan/ zirconiu. Autorii recomandă modificarea timpilor de ardere, pentru reducerea la valori sub 1% a riscului de microfracturi. Factori estetici s spaţiul necesar pentru un efect estetic maxim: 1,2mm grosime minimă de lucru, dar dacă se impun şi modificări de nuanţă, grosimea ideală devine de 1,5mm. Parametri de mediu 1. Substratul dentar s starea acestuia nu influenţează succesul în mod critic, deoarece baza restaurării, fiind din ceramică cu rezistenţă crescută, oferă un suport suficient porţelanului. 26

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

2. Riscul de flexiune s poate fi crescut sau scăzut; s în cazul situaţiilor cu risc crescut, proiectarea bazei restaurării şi a sprijinului structural pentru porţelan devine critică. 3. Riscul de forfecare şi stresul la tracţiune s poate fi crescut sau scăzut; s în cazul situaţiilor cu risc crescut, proiectarea bazei restaurării şi sprijinul structural pentru porţelan devine critică. Prepararea substructurii trebuie să permită inserarea unei baze ceramice de 0,5mm şi suplimentar, încă 1mm pentru grosimea porţelanului, în vederea unor rezultate estetice maxime. În plus, în zona ocluzală sau incizală, porţelanul nesusţinut nu trebuie să depăşească 2mm iar baza restaurării trebuie concepută astfel încât să sprijine crestele marginale;

s în regiunile molare cu risc crescut, este ideală utilizarea bazei din zirconiu vs alumină, cu condiţia respectării parametrilor actuali de ardere. Restaurările recomandate sunt cele cu contur integral din zirconia şi deşi nu există date care să confirme sau infirme, se notează o oarecare îngrijorare preliminară relativ la atriţia dinţilor antagonişti. Dpdv clinic, doar contacte antagoniste între coroane cu contur integral din zirconia ar trebui considerate în regiunea molară, atunci când nu există altă opţiune clinică viabilă. 4. Riscul de menţinere a adeziunii sau sigilării s în cazul în care riscul de a obţine sau pierde adeziunea sau sigilarea este crescut, zirconia reprezintă alegerea ideală pentru realizarea coroanelor total ceramice. Rezumat Ceramica cu rezistenţă crescută (în special zirconia) este indicată atunci când lipseşte o parte semnificativă din structura dintelui, fiind astfel prezent un risc nefavorabil pentru flexiune şi distribuţia stresului. Devine şi imposibil de obţinut menţinerea legăturii adezive şi a sigilării restaurării (de exemplu, situaţiile în care coroanele de înveliş sunt situate cel mai posterior şi au marginile subgingival) (fig. 15, 16).

CONTINUING EDUCATION 1

Ra|ionamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaur{ri de succes Figurile 15. Imaginea preoperatorie a unei PFM vechi. Pacientul a fost nemulţumit de opacitatea şi vizibilitatea metalului la nivelul marginilor restaurării. Condiţiile clinice impun utilizarea materialelor aparţinând categoriilor 3 sau 4. 16. Aspect postoperator. 17. Imagini postoperatorii ale dinţilor 3.5.-3.7., cu margini subgingivale.

Categoria 4: metalo-ceramicele Direcţii orientative s timp de aproape o jumătate de secol, metalo-ceramica a reprezentat un standard pentru restaurările estetice prin coroane de înveliş totale; s în general, prezintă aceleaşi indicaţii ca şi restaurările pe bază de zirconia aparţinând categoriei anterioare; s comparativ cu zirconia, producătorii au eliminat sensibilitatea termică la ardere a metalo-ceramicelor, anulând astfel complicaţiile în timp. Cu toate acestea, coroanele dinţilor anteriori trebuie să fie cu cca 0,3mm mai groase pentru a prezenta aceleaşi caracteristici estetice ca şi coroanele de zirconia sau porţelan corect concepute. Factori estetici s necesarul de spaţiu de lucru: 1.5-1.7mm pentru un efect maxim estetic. 28

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Parametri de mediu 1. Substratul dentar s starea acestuia nu este critică, deoarece baza metalică asigură sprijinul faţetei. 2. Riscul de flexiune s poate fi crescut sau scăzut; s în cazul situaţiilor cu risc crescut, proiectarea bazei restaurării şi a sprijinului structural pentru porţelan devine critică. 3. Riscul de forfecare şi stresul la tracţiune s poate fi crescut sau scăzut; s în cazul situaţiilor cu risc crescut, proiectarea bazei restaurării şi a sprijinului structural pentru porţelan devine critică. 4. Riscul de menţinere a adeziunii sau sigilării s în cazul în care riscul de a obţine sau pierde adeziunea sau sigilarea este

crescut, metalo-ceramica reprezintă alegerea ideală pentru coroane de înveliş totale. Rezumat Metalo-ceramica este indicată în toate situaţiile restaurate prin coroane de înveliş totale, în special când toţi factorii de risc sunt crescuţi (fig. 17).

Concluzii Acest articol prezintă un proces sistematic de evaluare clinică şi justificare a alegerii materialelor ceramice. Respectând criteriile descrise, fiecare situaţie clinică beneficiază de o alegere ideală. Şi cel mai important, daca sunt întrunite condiţiile clinice, se recomandă fără echivoc realizarea restaurărilor din porţelan aparţinând primei categorii prezentate, deoarece reprezintă metoda cea mai conservativă, fiind preferată celor de înveliş totale sau celor din ceramică cu particule de sticlă ce impun o preparare mult mai agresivă. n

Firul de retractie ˛ îti mâinile ocupate ˛ tine ˛ prea mult timp ?

Noul sistem pentru Retractie ˘ ˘ Fir. ˛ Gingivala˘ fara O noua˘ formula˘ chimica˘ într-un nou ambalaj. ˘ Chiar functioneaza! ˛ Hemostaza˘ si ˘ ˛ Retractie ˛ Gingivala. Amprente mult mai precise, fara ˘ ˘ fir. Nu va plac cartusele mari si pierderile de material ? Centrix a ambalat formula noua a GingiTrac™, acum pe baza de Silicon de Aditie, in cartuse ce folosesc tehnologia MiniMix®. Atat retractie chimica, cat si retractie mecanica. GingiTrac™ este acum mult mai usor de aplicat cat mai aproape de sulcusul gingival, reduce considerabil pierderile de material si nu este deloc traumatizant pentru pacient. Dimensiunea redusa si usurinta cu care il aplicati, reduc atat timpul de lucru, cat si stresul dumneavoastara si al pacientilor. Este foarte usor: Alegeti un GingiCap™, aplicati materialul in jurul preparatiei si in interiorul capei GingiCap™, si rugati pacientul sa muste 5 minute. Astringentul incorporat provoaca hemostaza, retractie gingivala, iar materialul VPS patrunde cu blandete in sulcusul gingival si ajuta la previzualizarea amprentei finale.

Sanident Group Str. Logofat Tautu, nr 66, sector 3, Bucuresti Tel: 021/308.57.51, 0720.900.385 www.sanident.ro

Astringent incorporat. Fara traume gingivale. Retractie Chimica si Retractie Mecanica. Pentru una sau mai multe preparatii. Elimina pierderile de material.

INAINTE

DUPA

Helios Medical & Dental B-dul Iuliu Maniu, nr.6, sector 6, Bucuresti Tel: 021/408.71.04, 0726.327.000 www.heliosmedical.ro

Centrix Romania: 0723 357 233, 0765 664 850 office@medax.ro, www.medax.ro

www.centrixdental.com MADE IN USA

CONTINUING EDUCATION

Chestionar 1 1. Filozofia de tratament trebuie să se bazeze pe: a. standardele actuale de îngrijire ce consideră cerinţele estetice ale pacientului; b. menţinerea pe termen lung a stării de sănătate dpdv structural şi biologic; c. varianta cel mai puţin invazivă; d. toate de mai sus. 2. Deoarece scopul tratamentului este acela de a fi cât mai conservator, prima alegere va fi întotdeauna: a. porţelanul; b. ceramica pe bază de sticlă; c. ceramica cu rezistenţă crescută; d. metalo-ceramica. 3. În general, în cazul alegerii porţelanului, ce grosime este necesară pentru fiecare modificare de nuanţă (de la A2 la A1 sau de la 2M1 la 1M1)? a. 0,1-0,2mm; b. 0,2-0,3mm; c. 0,3-0,4mm; d. 0,4-0,5mm. 4. Este, în general, acceptat că o legătură adezivă puternică şi predictibilă se obţine atunci când restaurările aderă la: a. smalţ; b. cement; c. dentină terţiară; d. dentină sclerotică.

6. Materialele ceramice se comportă cel mai bine sub acţiunea cărui tip de stres? a. de tracţiune; b. de forfecare; c. de compresiune; d. lateral.

8. Spaţiul necesar pentru a permite executarea manoperei trebuie să prezinte o grosime minimă de lucru de: a. 0,5mm; b. 0,8mm; c. 1,1mm; d. 1,4mm. 9. Dpdv clinic, coroanele cu contur complet din zirconia antagoniste ar trebui luate în considerare în regiunea molară atunci când: a. dinţii prezintă o dizocluzie cuspidiană în mişcarea de lateralitate; b. dinţii prezintă funcţie grup; c. nici o altă variantă clinică nu este disponibilă; d. oricând, deoarece nu există probleme raportate în literatura de specialitate. 10. Ce grosime trebuie să aibă restaurarile metaloceramice anterioare pentru a prezenta acelaşi grad de estetică ca şi coroanele de zirconia/porţelan? a. 0,1mm; b. 0,3mm; c. 0,5mm; d. 0,7mm.

10.

“Raționamentul alegerii tipului de material ceramic pentru restaurări de succes” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

CHESTIONAR 1/ nr. 49 / Martie 2011

5. Care este gradul de risc la flexiune atunci când există semnele traumei ocluzale, recesiune gingivală uşoară spre moderată, însoţită de inflamaţie, adeziunea la smalţ fiind încă posibilă şi nu există fracturi extinse? a. zero; b. scăzut; c. mediu; d. crescut.

7. Materialele ceramice cu matrice de sticlă, cele mai slabe porţelanuri de tip pulbere/lichid, dar şi cele mai rezistente dintre ceramicile pe bază de sticlă presabile sau prelucrabile, necesită în mod absolut: a. potrivirea intraorală a nuanţei; b. potrivirea extraorală a nuanţei; c. menţinerea adeziunii şi a sigilării pentru asigurarea durabilităţii dpdv clinic; d. cimentarea cu glassionomer pur.

CONTINUING EDUCATION 2

Materiale ceramice:

prezentare general[, clasificare în func\ie de microstructur[ §i metodele de prelucrare Russell Giordano, DMD, CAGS, DMSc; and Edward A. McLaren, DDS, MDC: Ceramics Overview: Classification by Microstructure and Processing Methods. Reprinted from Compendium 31(9), 682-698, Nov/Dec 2010. © 2011, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Rezumat Varietatea de sisteme ceramice disponibile în prezent pentru toate tipurile de restaur[ri indirecte poate crea confuzii pentru clinician. O mai bun[ în\elegere a lor reprezint[ cheia succesului. Autorii folosesc sisteme de clasificare bazate pe componentele microstructurale ale ceramicii §i pe tehnicile de prelucrare pentru a ajuta la ilustrarea propriet[\ilor §i a variatelor indica\ii.

Obiective explicarea tipurilor de ceramic[ folosite în stomatologie; însu§irea clasific[rii pe baza microstructurii ceramicii; discutarea clasific[rii pe baza tehnicilor de prelucrare. 32

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

n ultimii ani, o gamă foarte diversă de sisteme ceramice a fost lansată pentru toate tipurile de restaurări indirecte, de la faţete individuale, preparate conservativ până la punţi posterioare extinse (FPD, fixed partial dentures), incluzând toate variantele intermediare. Însuşirea variatelor nuanţe ale diferitelor materiale dar şi a sistemelor de prelucrare este copleşitoare şi poate fi derutantă. Folosind o clasificare a componentelor microstructurale ale ceramicii, acest articol acoperă toate tipurile de ceramică disponibile. Un al doilea sistem de clasificare, mai simplu, defineşte indicaţiile de utilizare în funcţie de modul de procesare a ceramicii. Termenul de ceramică este derivat din cuvântul grecesc “keramos” (“olar, olărit”), şi este legat de un termen sanscrit tradus ca “pământ ars”, deoarece componentele de bază au fost argilele de pământ încălzite pentru a forma “ceramica”. Ceramicile sunt materiale nemetalice anorganice şi conţin numeroşi compuşi, inclusiv oxizi metalici, boruri, carburi, nitriţi, precum şi amestecuri complexe ale acestor materiale. Structura lor este cristalină, afişând un aranjament regulat al atomilor componenţi şi prezentând legături ionice sau covalente. Cu toate că ceramica este considerată foarte rezistentă, aceasta este, de asemenea, şi extrem de fragilă, eşuând catastrofal chiar la forţe de flexiune minore. Prin urmare, aceste materiale sunt rezistente la acţiunea forţelor de compresie, dar slabe sub acţiunea forţelor de tensiune.

Contrar materialelor ceramice, metalele au un dublu comportament: elastic, dar şi plastic. Acest fapt se datorează naturii legăturii adezive interatomice, numită şi legătură metalică. Definirea acestor adeziuni este reprezentată de posibilitatea grupului de electroni comuni de a se deplasa cu uşurinţă atunci când este aplicată o formă de energie, explicând buna conductibilitate a metalelor. Ceramica poate prezenta nuanţe largi, de la foarte translucid, la foarte opac. În general, cu cât microstructura este mai sticloasă (de ex., cea noncristalină), cu atât mai translucidă va părea ceramica; şi invers, cu cât microstructura este mai cristalină, cu atât mai opacă va fi ceramica. Printre multitudinea de factori ce influenţează transluciditatea ceramicii, se numără şi dimensiunea şi densitatea particulelor, indicele de refracţie, precum şi gradul de porozitate.

Diferitele tipuri de ceramic[ utilizate în stomatologie Termenul de ceramică se referă dpdv tehnic la un material cristalin. Porţelanul este un amestec de componente de sticlă şi cristal. Un material ce conţine particule necristaline este pur şi simplu o sticlă. Cu toate acestea, medicii dentişti se referă de obicei la toate cele trei materiale de bază când folosesc denumirea de ceramică dentară. Ceramica poate fi clasificată în funcţie de microstructură (de ex., cantitatea şi tipul fazei cristaline şi compoziţia sticlei),

Materiale ceramice: prezentare general{, clasificare în func|ie de microstructur{ ±i metodele de prelucrare

CONTINUING EDUCATION 2

Figurile 1. Imagine la microscopul electronic a microstructurii unei faţete din porţelan pe bază de sticlă. 2 A-B. Restaurare anterioară cu faţetă din porţelan (aspecte preşi postoperatorii).

tehnica de prelucrare (pulbere/lichid, presare sau prelucrare), precum şi de utilizarea clinică. Pentru o mai bună înţelegere, autorii prezintă o clasificare bazată pe microstructura ceramicii, cu includerea modului în care aceasta este procesată, deoarece îi afectează durabilitatea.

Clasificarea microstructural[ La nivel microstructural, ceramica poate fi definită prin compoziţia ei, adică prin raportul sticlă/particule cristaline. Există o variabilitate infinită de microstructuri ale materialelor; cu toate acestea, ele pot fi clasificate în patru categorii de bază în funcţie de compoziţie, cu o serie de subgrupe: Compoziţia de categoria 1: sisteme pe bază de sticlă (în principal silica); Compoziţia de categoria 2: sisteme pe bază de sticlă (în principal silica) cu particule de umplutură, de obicei de natură cristalină (leucit sau o altă sticlă cu grad crescut de fuziune); Compoziţia de categoria 3: sisteme cristaline cu umplutură de sticlă (în principal alumina); Compoziţia de categoria 4: sisteme solide policristaline (alumina şi zirconia).

Compozi|ia de categoria 1 Sisteme pe bază de sticlă, sticlă amorfă Sistemele pe bază de sticlă sunt fabricate din materiale ce conţin în principal dioxid de siliciu (cunoscut şi sub numele de silica sau cuarţ) şi cantităţi variabile de alumină. Aluminosilicaţii formaţi natural, ce conţin cantităţi variate de potasiu şi sodiu, sunt cunoscuţi ca materiale feldspatice. 34

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Acestea sunt modificate în diferite moduri pentru a crea materialele pe bază de sticlă utilizate astăzi în stomatologie. Formele sintetice de sticle aluminosilicate sunt, de asemenea, fabricate pentru a fi utilizate în ceramica dentară. Proprietăţile mecanice sunt slabe, rezistenţa la flexiune fiind cuprinsă de obicei între 60-70MPa. Astfel, ele tind să fie utilizate ca materiale de faţetare pentru substructuri metalice sau ceramice, precum şi ca faţete propriu-zise, utilizând tehnica modelului refractar sau folia de platină. Microstructura unei suprafeţe de sticlă gravată acid este prezentată în fig. 1 ce reproduce o imagine înregistrată cu ajutorul microscopului electronic. Porii indică un al doilea strat de sticlă, eliminat de acid. Faţeta restaurării foloseşte un porţelan pe bază de sticlă (fig. 2).

Compozi|ia de categoria 2 Sisteme pe bază de sticlă în faza a doua de cristalizare, porţelan Această categorie include o gamă variată a raportului de sticlă cristalină şi a tipurilor de cristal, atât de complexă încât autorii

au divizat-o în trei subgrupe. Compoziţia sticlei este similară cu cea a sticlei pure din categoria 1. Diferenţa constă în cantităţile variabile ale tipului de cristal ce au fost fie adăugate, fie dezvoltate în matricea de sticlă. Astăzi tipurile primare de cristal sunt fie leucitul, fie litiul disilicat, sau fluorapatita. Leucitul este creat în porţelanul dentar prin creşterea conţinutului de oxid de potasiu în sticla de aluminosilicat. Cristalele disilicat de litiu sunt obţinute prin adăugarea oxidului de litiu în sticla de aluminosilicat. Acesta acţionează, de asemenea, ca un flux, scăzând temperatura de topire a materialului. Aceste materiale au fost dezvoltate, de asemenea, în blocuri prelucrabile cu granulaţie fină pentru a fi utilizate în proiectarea şi fabricarea asistată de calculator prin sistemele CAD/CAM. Materialul rezultat este cel mai de succes pentru fabricarea de inlay-uri şi onlay-uri, rata de eşec pe an fiind sub 1%, comparabilă în sens favorabil cu durata de supravieţuire a restaurărilor metalo-ceramice. Blocurile prefabricate nu prezintă porozităţi

Materiale ceramice: prezentare general{, clasificare în func|ie de microstructur{ ±i metodele de prelucrare

CONTINUING EDUCATION 2

Figurile 3. Imagine la microscopul electronic a microstructurii unei faţete din porţelan feldspatic. Gravarea acidă îndepărtează particulele de sticlă şi evidenţiază cristalele de leucit. 4. Restaurare metaloceramică (ceramica realizată de Zi-Wing Chang).

reziduale în miezul finit care ar putea acţiona ca puncte de minimă rezistenţă şi ar conduce la eşecuri catastrofale. Subcategoria 2.1: sticla feldspatică cu conţinut scăzut-moderat de leucit Chiar dacă alte categorii conţin particule de sticlă asemănătoare celor feldspatice, ele au fost denumite în mod implicit porţelanuri feldspatice. Leucitul poate altera coeficientul de dilatare termică (CTE) şi inhiba propagarea fisurilor, îmbunătăţind astfel rezistenţa materialului. Cantitatea de leucit poate fi ajustată în funcţie de tipul de miez şi CTE necesar. Aceste materiale sunt în general de tip pulbere/lichid fiind utilizate pentru faţetarea sistemelor de suport, fiind de asemenea, ideale pentru faţetele de porţelan. Materialele originale au prezentat o dimensiune şi o distribuţie a cristalelor de leucit destul de aleatorie, cu dimensiunea medie a particulelor de câteva sute de microni. Această distribuţie aleatorie şi mărimea mare a particulelor a contribuit la rezistenţa redusă la fractură şi la proprietăţile abrazive faţă de smalţul antagonist. Generaţiile mai noi de materiale au fost elaborate cu cristale mult mai fine de leucit (10-20μm) şi o distribuţie uniformă a particulelor în întreaga sticlă, fiind mai puţin abrazive şi cu o rezistenţă mult mai mare la flexiune (fig. 3). Aceste materiale sunt cel mai frecvent folosite ca porţelanuri pentru faţetarea restaurărilor metalo-ceramice (fig. 4).

Subcategoria 2.2: sticlă cu conţinut crescut de leucit (cca 50%), ceramica pe bază de sticlă Microstructura acestor materiale constă dintr-o matrice de sticlă ce înconjoară cristale individuale aflate în fază a doua. Materialul se prezintă la început ca o sticlă omogenă. Un tratament termic secundar nuclează şi creşte cristale, conferind acestei clase proprietăţi mecanice şi fizice îmbunătăţite datorită prezenţei fizice a cristalelor şi a generării unui stres compresiv în jurul acestora. Ceramica pe bază de sticlă este ideală pentru utilizarea ca material restaurativ dentar având, în general, proprietăţi mecanice şi fizice mult îmbunătăţite (de ex., rezistenţa la fractură, şoc termic şi la eroziune). Îmbunătăţirile proprietăţilor depind de interacţiunea dintre cristale şi matricea de sticlă, precum şi de dimensiunea şi cantitatea de cristale. Cristalele mai fine generează, în general, materiale mai rezistente. Ceramica pe bază de sticlă poate fi opacă sau translucidă, în funcţie de compoziţia chimică şi procentul de cristalinitate. O metodă fundamentală de a îmbunătăţi rezistenţa la fractură este reprezentată de introducerea unei a doua faze pentru materialele pe bază de sticlă – prin consolidarea dispersiei. Cristalele pot acţiona ca obstacole în calea fisurii. O fisură în pro-

gresie de la nivelul unui defect, trebuie să treacă prin cristal sau prin jurul acestuia; cristalul deviază o parte din energia fisurii propagate şi o poate opri chiar complet. Astfel, restaurarea poate continua să funcţioneze în loc să se fractureze. În plus faţă de efectul de “blocaj”, stresul compresiv din jurul cristalelor formate poate ajuta la oprirea fisurii şi sporirea şi mai mult a rezistenţei la fractură (fig. 5, 6). Sistemele prelucrabile şi cele presate prezintă o rezistenţă la fractură mult mai mare decât sistemele tip pulbere/lichid, demonstrând rezultate excelente clinice pentru restaurările posterioare inlay şi onlay, precum şi pentru faţetarea dinţilor anteriori şi restaurări coronare. Subcategoria 2.3: ceramica pe bază de sticlă cu litiu-disilicat Este adevărata ceramică pe bază de sticlă. Creşterea conţinutului de cristal la cca 70% şi micşorarea dimensiunii acestuia îmbunătăţesc rezistenţa la flexiune. Matricea de sticlă constă dintr-un silicat de litiu cu cristale de litiu-disilicat de dimensiuni micronice (cristale submicronice de litiuortofosfat, fig. 7, 8). Matricea rezultată este de sticlă cu umplutură crescută. Un porţelan pentru faţetare conţinând cristale de fluorapatită într-o sticlă de aluminosilicat, poate fi stratificat pe suportul de bază pentru a crea morfologia finală şi nuanţa dorită a restaurării. Forma şi volumul cristalelor creşte rezistenţa la flexiune la aproximativ 360 MPa. Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 2

Materiale ceramice: prezentare general{, clasificare în func|ie de microstructur{ ±i metodele de prelucrare

Figurile 6A

5. Imagine la microscopul electronic a microstructurii unui material ceramic presabil. Cristalele de leucit consolidează materialul pe bază de sticlă. 6 A-B. Restaurări ceramice presate.

Acest material poate fi transparent chiar şi atunci când prezintă un conţinut cristalin crescut, datorită indicelui de refracţie relativ redus al cristalelor de litiu-disilicat. Materialul este suficient de translucid să poată fi utilizat pentru restaurări cu contur complet sau pentru o estetică deosebită, putând fi faţetat cu porţelan special, cu cristale de fluorapatită într-o sticlă de aluminosilicat. Fluorapatita este o fluorură ce conţine fosfat de calciu. Cristalele de fluorapatită contribuie la proprietăţile optice şi CTE ale porţelanului pentru faţete, potrivindu-se cu materialul pe bază de litiu-disilicat presabil sau prelucrabil automat. Ambele materiale, de faţetare şi pe bază de litiu-disilicat, pot fi condiţionate acid din cauza fazei de sticlă. Datele clinice iniţiale, înregistrate pentru restaurările unidentare, sunt excelente, mai ales dacă este cimentat adeziv.

Compozi|ia de categoria 3 Materiale ceramice cu fază de interpenetrabilitate Se constituie într-o familie ce cuprinde 36

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

materialele restaurative total ceramice bazate pe acelaşi principiu introdus în 1988. Prezintă valori variate ale rezistenţei, translucidităţii şi metodologii de fabricaţie concepute pentru a acoperi o sferă largă de restaurări total ceramice, inclusiv faţete, inlay-uri, onlay-uri, precum şi coroane şi punţi anterioare sau posterioare. s materialele cu matrice de oxid de aluminiu (alumina) şi oxid de magneziu (magnesia) sunt cele mai translucide, cu rezistenţă moderată spre ridicată şi utilizate mai ales pentru coroane anterioare; s materialele cu matrice de alumină au o rezistenţă crescută şi transluciditate moderată, fiind utilizate atât pentru coroane anterioare, cât şi posterioare; s materialele cu matrice de alumină şi zirconia au o rezistenţă foarte mare, dar o transluciditate mai redusă, fiind utilizate în principal pentru punţi posterioare cu trei elemente. În plus, aceste materiale sunt furnizate sub formă de bloc pentru producerea de restaurări prin frezaj şi folosesc o varietate de sisteme de prelucrare.

Materialele în faza de interpenetrare sunt fabricate prin crearea mai întâi a unei matrici poroase. Porii sunt apoi umpluţi cu un material de faza a doua, sticlă aluminosilicată de lantan, folosind metoda capilarităţii pentru a atrage sticla lichidă sau topită în toţi porii, rezultând un material dens interpenetrant. Sistemul a fost dezvoltat ca o alternativă la sistemul metalo-ceramic convenţional şi a prezentat un mare succes clinic. Foloseşte o matrice cristalină sinterizată a unui material cu modul crescut (85% din volum) în care există o joncţiune a particulelor în faza cristalină. Aceasta este diferită de materialele tip sticlă sau tip ceramică pe bază de sticlă ce prezintă o matrice de sticlă, cu sau fără umplutură cristalină în care nu există nici o joncţiune a cristalelor. Turnarea prin alunecare poate fi folosită pentru fabricarea materialelor cu matrice ceramică, sau pot fi frezate dintr-un bloc presinterizat. Valorile maxime ale rezistenţei la flexiune variază între 350MPa şi 450 MPa (alumina), şi până la 650 MPa, pentru zirconia (fig. 10A-C).

Compozi|ia de categoria 4 Materiale solide policristaline Ceramica solidă sinterizată monofazică este fabricată prin sinterizarea directă a cristalelor împreună, fără nici o intervenţie matricială pentru a forma o structură densă, fără bule de aer, policristalină, fără particule de sticlă.

CONTINUING EDUCATION 2

Materiale ceramice: prezentare general{, clasificare în func|ie de microstructur{ ±i metodele de prelucrare

Figurile 8A

7. Imagine la microscopul electronic (cu baleiaj) a microstructurii unui material ceramic pe bază de sticlă cu litiu-disilicat. Gravarea acidă dezvăluie structura cristalină fină. 8 A-B. Restaurări IPS e.max ce înlocuiesc obturaţiile din amalgam existente.

Mai multe tehnici de prelucrare permit fabricarea fie a unui oxid de aluminiu solid sinterizat (alumina, Al2O3), fie a unui oxid de zirconiu (ZrO2) ca suport. Primul material policristalin cu densitate completă pentru aplicaţii în stomatologie a prezentat o rezistenţă cu o valoare de aproximativ 600MPa. Pulberea de alumină este presată şi frezată pe un model, iar apoi sinterizată la aproximativ 1600°C, producând o copie densă, dar cu un grad de contracţie de cca 20% (fig. 11, 12). Utilizarea a ceea ce este denumit în mod obişnuit în stomatologie “zirconia” a crescut rapid în ultimii ani. Aceasta nu este zirconie pură, ci parţial stabilizată prin adăugarea unei cantităţi mici din alţi oxizi metalici. Zirconia parţial stabilizată permite realizarea unor restaurări fiabile, cu elemente multiple total ceramice pentru zonele de mare stres, cum ar fi regiunea posterioară. Zirconia poate exista sub forma mai multor tipuri de cristal (faze), în funcţie de adaosul de componente minore, cum 38

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

ar fi oxidul de calciu (CaO), oxidul de magneziu (MgO), oxidul de ytriu (Y2O3), şi ceria (CeO2). Fazele specifice se pare că pot fi stabilizate la temperatura camerei de către componentele minore. De obicei pentru aplicaţii dentare se adaugă o cantitate de aproximativ 3% oxid de ytriu în zirconia pură (fig. 13, 14). Zirconia prezintă caracteristici fizice unice care o fac de două ori mai puternică şi mai dură decât ceramica pe bază de alumină. Valorile pentru rezistenţa la flexiune sunt între 900-1100 MPa. Nu există nici o corelaţie directă între flexiune (modulul de fractură) şi performanţa clinică. O altă proprietate fizică importantă este rezistenţa la fractură, care a fost raportată a fi între 8 MPa m1/2 şi 10 MPa m1/2 pentru zirconia. Aceste valori sunt semnificativ mai mari decât pentru orice alte materiale ceramice dentare. Rezistenţa la fractură este o măsură a capacităţii unui material de a rezista la propagarea fisurilor. Zirconia prezintă aparent proprietăţile fizice necesare pentru a putea fi utilizată

pentru restaurări anterioare şi posterioare cu elemente multiple. Rapoartele clinice referitoare la zirconia, nu au evidenţiat nici o problemă legată de scheletul din zirconia, acestea fiind asociate cu microfisurarea porţelanului. Prin utilizarea unui protocol lent de răcire după aplicarea glazurii pentru a egaliza disiparea căldurii din zirconia şi porţelan, s-a îmbunătăţit rezistenţa la fractură a porţelanului cu 20%. Zirconia este disponibilă sub formă de blocuri poroase sau dense, care sunt frezate pentru a crea schelete de suport sau mai recent, restaurări monodentare cu contur complet. Cele mai multe sunt fabricate dintr-un bloc poros, frezat supradimensionat cu aproximativ 25%, şi sinterizat apoi la o densitate totală într-un ciclu de 4-6 ore. O abordare alternativă implică frezarea unui bloc cu densitate completă. Cu toate acestea, datorită naturii oxidului de zirconiu, această abordare necesită cca 2 ore de frezare pentru fiecare element de restaurare, pe când în cazul blocului poros, 30-45min sunt suficiente pentru o restaurare cu trei elemente. Categoriile 2 şi 3 pot prezenta variaţii mari de compoziţie, cu produse comerciale aferente. Sistemele pe bază de sticlă din cadrul acestor două categorii pot fi condiţionate acid şi cimentate adeziv cu uşurinţă.

Materiale ceramice: prezentare general{, clasificare în func|ie de microstructur{ ±i metodele de prelucrare

CONTINUING EDUCATION 2 Figurile

9. Imagine la microscopul electronic a microstructurii materialului In-Ceram Alumina. 10 A-C. Coroană cu matrice de alumină şi magnesia (oxid de magneziu) In-Ceram Spinell.

Sistemele pe bază de cristale (aparţinând categoriilor 3 şi 4) nu sunt condiţionabile acid, legătura adezivă fiind mult mai dificil de realizat. Aceste categorii pot fi disponibile sub formă de pulbere, ce este prelucrată printr-o tehnică de periereumedă, sau pot fi preprocesate într-un bloc, care la rândul său poate fi presat sau prelucrat. Ca regulă generală, sistemele pulbere/ lichid au o rezistenţă mai mică decât cea a blocurilor prefabricate din cauza unei cantităţi mult mai mari de bule şi a defectelor conţinute de restaurarea finală.

10A

10B

Clasificarea bazat[ pe tehnica de prelucrare O modalitate mai uşoară şi mai simplistă de clasificare a ceramicilor utilizate în stomatologie este cea în funcţie de modul în care acestea sunt procesate: 1) sisteme pe bază de sticlă tip pulbere/lichid; 2) sisteme pe bază de sticlă sub formă de blocuri prelucrabile automat sau presabile; 3) sisteme CAD/CAM, în cea mai mare parte cristaline (alumină sau zirconia). Este o metodă de clasificare importantă, deoarece pare să existe o corelaţie semnificativă cu rata de succes clinic (şi, în consecinţă şi cu cea de eşec), datorită tehnicilor de prelucrare. Un material poate avea aceeaşi compoziţie chimică şi microstructură, dar metodologie de prelucrare diferită, ceea ce generează proprietăţi finale diferite, influenţând decisiv succesul clinic. De exemplu blocurile din materiale prelucrabile prezintă un com-

10C

portament mai bun decât versiunile tip pulbere/lichid ale aceluiaşi material.

1. Sisteme tip pulbere/lichid 1A. Convenţionale Aceste materiale sunt de obicei utilizate pentru realizarea faţetelor, pot fi numai din sticlă sau pot conţine un amestec de componente din sticlă şi cristal. Includ faţetele pentru restaurările total ceramice, precum şi pentru cele cu schelet metalic şi pot fi, de asemenea, utilizate singure ca faţete propriu-zise pentru restaurările anterioare.

De obicei, aceste materiale sunt amestecate manual cu apă deionizată sau cu un lichid special de modelare furnizat de producător. Ele sunt prelucrate manual şi vibrate (condensate) pentru a îndepărta apa şi aerul. Sunt apoi vidate pentru a ajuta la eliminarea aerului rămas şi pentru a îmbunătăţi densitatea şi estetica faţetei. Deoarece sunt lucrate manual, este inerentă existenţa porilor, adesea evidenţi după arderea materialului. Porii pot fi mai accentuaţi sau diminuaţi, în funcţie de condiţiile de mediu, ciclul de ardere dar şi de calificarea tehnicianului. Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

CONTINUING EDUCATION 2

Materiale ceramice: prezentare general{, clasificare în func|ie de microstructur{ ±i metodele de prelucrare

Figurile 11. Imagine la microscopul electronic a microstructurii unui material ceramic cu alumină.

12A

12 A-B. Coroane anterioare din alumină.

Frecvent, porii restanţi în materialul faţetei stratificate manual pot fi vizualizaţi. 1B. Turnate prin alunecare Sunt fabricate pe baza tehnicii de turnare prin alunecare a aluminei sau a zirconiei. “Alunecarea” este o dispersie omogenă a pulberii de ceramică în apă. pH-ul apei este adesea ajustat pentru a crea o încărcare a particulelor ceramice, iar pulberea ceramică este acoperită cu un polimer pentru ca particulele să fie uniform suspendate în apă. Uneori, alunecarea este “pictată” pe modelul de ghips cu o perie pentru a forma nucleul de bază pentru dintele ceramic. Apa este eliminată prin metoda capilarităţii din gipsul poros, care leagă particulele într-o reţea rigidă (fig. 15). Miezul de alumină este apoi uşor sinterizat (0,2% contracţie) într-un cuptor pentru a crea o reţea poroasă de interconectare. Pulberea de sticlă lantan este plasată pe miez; sticla se topeşte şi curge în pori prin capilaritate producând reţeua de interpenetrare. Ultimul pas în fabricare presupune aplicarea porţelanului aluminos pe miez pentru a produce forma finală a restaurării. Alte pulberi de dispersie, cum ar fi cele create cu zirconia, pot fi turnate într-o matriţă de gips ce reţine apa şi formează un bloc omogen de zirconia. 40

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

12B

2. Sisteme presabile Aceste restaurări sunt fabricate printr-o metodă similară de turnare prin injecţie. Porţelanul monocromatic sau lingourile de ceramică pe bază de sticlă sunt încălzite pentru a permite materialului să curgă sub presiune într-o matriţă obţinută printr-o tehnică convenţională de picurare a cerii. Restaurarea poate fi modelată până în forma sa finală iar ulterior, se nuanţează şi se glazurează pentru a oferi o potrivire estetică. O alternativă, o constituie modelarea unei copii pe care se adaugă porţelanul pentru a obţine forma finală şi culoarea restaurării. Restaurările cu structură leucit/sticlă sunt fabricate în acest mod. Materialele presabile pot fi utilizate pentru realizarea de inlay-uri, onlay-uri, faţete, precum şi coroane unidentare.

3. Sisteme tip CAD/CAM 3A. Îndepărtarea subtractivă a excesului de material pentru realizarea restaurării, frezaj:

Restaurări cu contur complet Restaurările cu contur complet, cum ar fi inlay-urile, onlay-urile, coroanele şi faţetele pot fi fabricate din diferite tipuri de blocuri de materiale. În general, aceste blocuri sunt fabricate începând de la pulberi, care sunt amestecate apoi cu un liant şi presate într-o matriţă sau extrudate în formă de bloc. Liantul ajută la legarea pulberii, astfel încât forma este menţinută după presare sau extrudare. Apoi, blocurile sunt transferate într-un cuptor pentru a elimina liantul şi pentru a fi sinterizate la densitate maximă. Restaurările frezate din blocuri tind să aibă o densitate îmbunătăţită şi proprietăţi mecanice comparabile cu sistemele pulbere/lichid sau cu restaurările presate, din cauza procesului de fabricaţie standardizat. Sticlă / Cristal Sunt fabricate folosind pulberi fine, producând o ceramică aproape fără pori, cu cristale fine. Au istoric de succes clinic pentru inlay-uri, onlay-uri, coroane anterioare şi posterioare.

CONTINUING EDUCATION 2

Materiale ceramice: prezentare general{, clasificare în func|ie de microstructur{ ±i metodele de prelucrare

Figurile 13. Imagine la microscopul electronic a microstructurii unui material ceramic pe bază de zirconia. 14 A-B. Coroană din zirconia la nivelul 2.1.

Restaurarea poate fi individualizată cu pigmentări externe, iar porţelanul poate fi, de asemenea, adăugat pentru a produce un efect de stratificare (fig. 16A-B). Aceste blocuri sunt disponibile în variante monocromatice sau policromatice cu nuanţe stratificate, iar apoi sunt prezentate modele ce reproduc coroane fabricate manual, în care porţelanul corespunzător smalţului este stratificat peste porţelanul dentinar. Sticlă / Leucit Aceste blocuri au o structură de cristale fine de leucit (cca 5-10μm) şi pot fi, de asemenea, individualizate apoi cu pigmenţi externi sau porţelan. Sunt disponibile în nuanţe mono şi policromatice. Au proprietăţi de rezistenţă similare cu materialele anterioare. O caracteristică comună pentru toate aceste blocuri este reprezentată de o microstructură formată din particule de dimensiuni fine ce ajută la creşterea rezistenţei la daunele de prelucrare, la îmbunătăţirea proprietăţilor mecanice şi scăderea timpului de lustruire a restaurării finale. Litiu Disilicat Aceste blocuri nu sunt pe deplin cristalizate iniţial, ceea ce îmbunătăţeşte timpul de frezaj şi scade riscul de aşchiere prin frezare. Restaurarea frezată este apoi tratată termic pentru 20-30min pentru cristalizarea sticlei, stabilizarea nuanţei 42

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

14A

14B

finale şi a proprietăţilor mecanice ale restaurării. Această cristalizare modifică culoarea restaurării de la albastru la o nuanţă dentară. Materiale pentru suport (cadru) Alumina: faza de interpenetrare / sticlă infuzată Acestea sunt fabricate prin presarea aluminei pe bază de pulberi în formă de bloc. Cu toate acestea, aceste blocuri sunt arse doar la o densitate de cca 75%. Blocurile poroase sunt frezate pentru a produce un schelet (cadru) şi sunt apoi infuzate cu o sticlă de nuanţe diferite pentru a produce un material 100% dens, ce este apoi faţetat cu porţelan. Infuzia de sticlă necesită numai 20min pentru realizarea unei copii şi 1,5ore pentru o restaurare cu trei elemente. Microstructura este aceeaşi ca şi a aluminei turnată prin alunecare. Alumina: poroasă Scheletul din alumină poate fi fabricat

din blocuri de material poros. Presarea pulberii de alumină cu un liant în forme conduce la producerea blocurilor. Acestea pot fi parţial sinterizate pentru a le îmbunătăţi rezistenţa la deteriorare în timpul prelucrării sau pot fi presate întrun stadiu complet “verde” (fără ardere, cu liant). Scheletele sunt frezate din blocuri şi apoi sinterizate până la densitate maximă la cca 1500°C timp de 4-6ore. Alumina are o dimensiune a particulelor fine de cca 1 μm şi o rezistenţă de 600MPa, fiind indicată pentru restaurările unidentare anterioare şi posterioare, precum şi pentru cele frontale cu trei elemente. Zirconia parţial stabilizată: poroasă Scheletul de suport frezat din zirconia este fabricat în mod similar cu cel de alumină, din blocuri poroase. Există diverse metode de presare a pulberii într-o matriţă. Cea uni-axială implică presarea dintr-o singură direcţie; cea bi-axială presupune presarea cu forţe egale din două direcţii

æ-moţie cu compozitele fluide de la GC.

Creaţi

G-ænial Flo & Universal Flo Manipularea

GC EUROPE N.V. GC EEO - România Tel: +40.21.315.93.15 Fax: +40.21.315.93.15 romania@eeo.gceurope.com www.eeo.gceurope.com

unui

compozit fluid - Performanţa

unui material de

restaurare.

CONTINUING EDUCATION 2

Materiale ceramice: prezentare general{, clasificare în func|ie de microstructur{ ±i metodele de prelucrare

15 Figurile

16A

15. Turnarea prin alunecare a unui schelet In-Ceram. 16 A-B. Coroane prin frezare. 17. Diagrama unei presări izostatice la cald.

opuse, iar metoda izostatică indică o presare uniformă în toate direcţiile. Toate metodele au avantaje şi dezavantaje, cu toate acestea, rezultatul dorit este acelaşi, adică, producerea unui bloc omogen care se contractă uniform. Ca şi în cazul blocului de alumină, scheletul frezat din zirconia se contractă aproximativ 25%, după un ciclu de 4-6ore la cca 1300-1500°C. Dimensiunea particulelor este de aproximativ 0,1- 0,5μm. Zirconia parţial stabilizată: blocurile “HIP” Zirconia cu densitate maximă este produsă prin presarea izostatică la cald. Pulberea de zirconia poate fi prepresată într-un bloc, sau pulberea propriu-zisă este comprimată într-o matriţă flexibilă. Apoi fie blocurile, fie matriţa sunt sigilate prin vidare într-o folie de cauciuc sau plastic etanşă şi plasate într-o cameră umplută cu lichid. Se aplică o presiune lichidului, transmisă în mod egal în jurul zirconiei. La nivelul camerei este aplicată căldură, 44

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

16B

ce sinterizează zirconia la densitate maximă (fig. 17). Blocurile de zirconia astfel produse pot atinge valori ale rezistenţei la flexiune de 1200-1400MPa. Cu toate acestea, este nevoie de frezaj extins pentru realizarea scheletului, şi valoarea mai mare obţinută pentru rezistenţă nu justifică, în general, pierderile înregistrate în procesul de producţie. Precizia poate fi îmbunătăţită faţă de metoda cu blocuri poroase şi este preferată pentru scheletele mari ce cuprind întreaga arcadă. 3B. Aditiv: electrodepunerea Dispersia pulberilor utilizate în tehnica de turnare prin alunecare au fost aplicate pentru sistemele de electrodepunere, în care se induce un curent pulberilor aflate în dispersie şi se depun anumite particule automat pe suprafaţa unui model conductor. Această abordare este eficientă pentru restaurările monodentare, dar devine

greoaie şi cu potenţial nesigur pentru scheletele cu mai multe elemente.

Discu\ii Au fost prezentate două sisteme de clasificare pentru a ajuta la înţelegerea tipurilor de ceramică disponibile în medicina dentară. Tehnica de prelucrare are un impact major asupra rezistenţei şi performanţei clinice, şi prin urmare ar trebui să fie una dintre consideraţiile principale în alegerea unui material. Există desigur o serie de aspecte clinice importante pentru succesul materialelor total ceramice, dar care nu sunt similare celor cu suport metalic, acestea neconstituind obiectul acestui articol (de exemplu, design-ul preparaţiei, managementul stresurilor, tehnici de cimentare). Sunt necesare cunoştiinţe semnificative şi un training susţinut în aceste domenii pentru succesul manoperelor ce implică materialele total ceramice. n

CONTINUING EDUCATION

Chestionar 2 1. Ce fel de material este ceramica? a. metalic anorganic; b. nemetalic organic; c. metalic organic; d. nemetalic anorganic. 2. Materialele ceramice pot fi clasificate în funcţie de: a. microstructură ( de ex., cantitatea şi tipul fazei cristaline, compoziţia sticlei); b. tehnica de prelucrare (pulbere/lichid, presare sau prelucrare); c. aplicaţii clinice; d. toate de mai sus. 3. La nivel microstructural, ceramica poate fi definită prin compoziţia ei în funcţie de: a. raportul sticlă/cristal; b. raportul de componente sfărâmicioase/ nesfărâmicioase; c. raportul pudră/lichid; d. raportul radicali liberi/electroni legaţi. 4. Faza de interpenetrabilitate a materialelor ceramice este produsă mai întâi într-un: a. gel cu temperatură crescută; b. matrice poroasă; c. liant cu umplutură chitoasă; d. strat de material lung şi subţire.

8. Restaurările frezate din blocuri tind să prezinte densitate, precum şi proprietăţi mecanice îmbunătăţite în comparaţie cu restaurările de tip pulbere/lichid sau presate, datorită: a. standardizării procesului de manufacturare; b. capacităţii de a fi realizate extraoral; c. adaptării marginale mai precise; d. sensibilităţii scăzute la lumina ultravioletă. 9. Scheletele din alumină pot fi realizate din blocuri de material poros, produse astfel: a. prin amestecul a două lichide şi aplicarea unei presiuni crescute; b. prin amestecul a două lichide şi aplicarea unei temperaturi crescute; c. prin presarea pulberii de alumină cu un liant într-o matriţă; d. prin expunerea pulberii de alumină şi a liantului la o lumină laser intensă pentru a determina apariţia unei reacţii în lanţ. 10. Pentru zirconia stabilizată parţial, porozitatea izostatică indică de obicei: a. presarea uni-axială dintr-o singură direcţie; b. presarea bi-axială din două direcţii opuse şi egale ca intensitate; c. presarea tri-axială din trei direcţii opuse şi egale ca intensitate; d. presarare uniformă în toate direcţiile.

5. Materialele ceramice monofazice solid-sinterizate sunt produse direct prin sinterizarea cristalelor: a. fără ajutorul nici unei matrici; b. cu particule nanice de zinc; c. cu particule nanice de carbon; d. în vacuum absolut.

10.

“Materiale ceramice: prezentare generală, clasificare în funcţie de microstructură şi metodele de prelucrare .” Introducere în educaţie continuă Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

CHESTIONAR 2/ nr. 49 / Martie 2011

6. În general, materialele ceramice pot fi clasificate după cum urmează: a. sisteme pe bază de sticlă de tip pulbere/lichid; b. sisteme pe bază de sticlă de tip bloc, presabile sau prelucrabile; c. sisteme CAD/CAM, mai ales cristaline (de tip alumina, zirconia); d. toate de mai sus. . 7. Restaurările din ceramică presată sunt realizate utilizând o metodă similară cu cea pentru: a. turnarea prin injecţie; b. măcinarea automată; c. stereolitografia; d. sinteza hidrotermică.

ESSENTIALS

Zirconia: istoric §i aplica\ii clinice by Russell Giordano, DMD, CAGS, DMSc; and Carlos Eduardo Sabrosa, CD, MSD, DScD: Zirconia, Material Background and Clinical Application. Reprinted from Compendium 31(9), 710-715, Nov/Dec 2010. © 2011, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Rezumat: Zirconia reprezint[ forma oxidat[ a zirconiului §i poate exista în mai multe faze, în func\ie de temperatur[. În cadrul ceramicii dentare, zirconia poate inhiba propagarea fisurilor, prevenind astfel e§ecul terapeutic. Acest articol cuprinde o prezentare de caz ce exemplific[ utilizarea oxidului de zirconiu ca material de suport pentru restaur[rile ceramice realizate. În general, zirconia s-a dovedit a fi un material de suport rezistent în timp. În combina\ie cu tehnica CAD/CAM, zirconia permite fabricarea de restaur[ri estetice total ceramice, atât în zonele anterioare, cât §i posterioare.

Figura 1. Transformarea în oxid de ytriu tetragonal parţial stabilizat de zirconia.

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

aterialele ceramice pot reproduce cu succes calităţile estetice ale dinţilor naturali. Cu toate acestea, în ciuda rezistenţei la compresiune, acestea sunt fragile şi au o rezistenţă limitată la tracţiune. De asemenea, nu prezintă nici o deformare semnificativă înainte de eşec (contrar metalelor), ceea ce înseamnă că, din punct de vedere clinic, eşecul poate surveni fără nici un avertisment. Materialele ceramice pe suport de zirconia pot inhiba propagarea fisurilor şi preveni eşecurile catastrofale. Utilizarea cu succes a acestora în cadrul altor industrii datează de mulţi ani; aplicaţiile în domeniul dentar generează însă probleme unice legate de elementele individualizate ce trebuiesc realizate astfel încât să reproducă dinţii naturali. Proiectarea şi fabricarea asistată de calculator (sistemul CAD/CAM) a permis utilizarea acestor materialele curent. Dintre multitudinea de materiale ceramice, unul dintre cele mai importante este reprezentant de zirconia pe bază de oxid de ytriu tetragonal, parţial stabilizată. Zirconia (ZrO2) este forma oxidată a zirconiului (Zr), la fel cum alumina (Al2O3) este un oxid de aluminiu (Al).

Zirconia există în trei faze majore: s monoclinică; s tetragonală; s cubică.

Faza monoclinică este stabilă la temperatura camerei. Peste nivelul de 1170°C, zirconia se transformă în faza intermediară tetragonală; la 2370°C, materialul trece într-o fază cubică. În ceramica pe bază de zirconia pură, transformarea din faza cubică în cea monoclinică are loc în timpul procesului de răcire printr-o expansiune volumetrică de aproximativ 5% (cauzatoare de fisuri), ce poate determina ulterior fractura zirconiei la temperatura camerei. Prin urmare, aplicaţiile structurale, funcţionale şi biomedicale ale zirconiei nu folosesc, de obicei, forma pură a acesteia. Adaosul altor componente ceramice poate modifica prezenţa şi stabilitatea acestor faze la temperatura camerei. Zirconia poate exista ca formă primară, în faza tetragonală, la temperatura camerei prin adăugarea unor componente, cum ar fi oxidul de calciu (CaO), oxidul de magneziu (MgO), oxidul de ytriu (Y2O3), şi ceria (CeO2). Dacă se adaugă o cantitate optimă de componente, poate rezulta o fază cubică pe deplin stabilizată (zirconia cubică). Suplimentarea cu cantităţi mai mici (3-5% greutate) produce zirconia stabilizată parţial. Deşi stabilă la temperatura camerei, zirconia tetragonală se poate modifica sub acţiunea stresului, transformânduse în faza monoclinică, cu o creştere volumetrică ulterioară de 3%.

ESSENTIALS

Zirconia: istoric ±i aplica|ii clinice

3 Figurile 2. Extracţia dinţilor fracturaţi 1.2. şi 2.3. 3. Rx panoramică realizată după inserarea implantului imediat postextracţional la nivelul 2.3.

Această schimbare dimensională abate energia de la nivelul fisurii, oprind evoluţia acesteia printr-un fenomen denumit “securizarea transformării” (fig. 1) care conduce la asigurarea rezistenţei necesare contra eşecurilor. Astfel, chiar dacă există o fisură în material, schimbarea fazei împiedică propagarea acesteia la nivelul întregii restaurări. Prin acoperirea cu oxid de ytriu, forma stabilizată policristalină tetragonală de zirconia (Y-TZP, Yttria-stabilized tetragonal zirconia polycrystal) are potenţialul de a deveni un material ceramic “universal” de restaurare, în sensul că are proprietăţi care să îi asigure rezistenţa la solicitările în toate zonele cavităţii orale, precum şi capacitatea de a oferi sprijin pentru restaurări cu elemente multiple. Cele mai multe restaurări cu suport din zirconia sunt fabricate prin prelucrarea unui bloc poros sau parţial ars de zirconia, iniţial supradimensionat şi apoi supus unei temperaturi de cca 1500°C pentru densificarea completă a zirconiei, rezultând un material translucid şi 50

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

4. Restaurarea provizorie.

cu valori ale rezistenţei cuprinse între 900-1200MPa. Cele mai multe astfel de blocuri au coduri de bare ce indică computerului densitatea necesară pentru a modela optim suportul pentru ceramică. În anul 2009, în SUA, oxidul de zirconiu (zirconia) a fost utilizat pentru restaurări dentare în proporţie de 50% din totalul restaurărilor integral ceramice. Odată cu creşterea popularităţii materialului, a crescut şi numărul furnizorilor de blocuri prelucrabile, parte dintre aceştia reprezentând brand-uri renumite, alţii cu produse discutabile calitativ. Diferenţele între ceramicile pe bază de zirconia pot să apară şi în funcţie de nivelul de puritate, granulaţie, oligoelementele conţinute şi stabilitatea compuşilor zirconiei. Există diferenţe între pulberile iniţiale de zirconia şi pulberile prelucrate în blocuri. Prin urmare, rezultatele clinice referitoare la adaptarea marginală, transluciditate, rezistenţă şi stabilitatea pe termen lung

pot fi afectate în mod semnificativ. Este posibil ca zirconia să se degradeze în timp. Cu toate acestea, testele de îmbătrânire accelerată în abur şi apă fierbinte efectuate de către producători pentru produsele din zirconia nu au evidenţiat fenomene de degradare. Pe de altă parte, un lot de implanturi de şold a eşuat însă catastrofal, după câţiva ani de la inserare. Eşecul s-a putut datora unei erori în compoziţia corectă a zirconiei în ceea ce priveşte cantitatea de oxid de ytriu şi alumină conţinută, ce a condus la o transformare fazică necontrolată. Pentru a ajuta la prevenirea instabilităţii fazelor de cristalizare, preparatele din zirconia ar trebui să conţină o cantitate mică de alumină. Unii producători utilizează lichide cu diferite săruri metalice pentru a nuanţa suportul de zirconia. Colorantul se aplică după modelarea suportului, dar înainte de a fi ars pentru obţinerea densităţii finale. Lichidul va umple porii, iar sărurile metalice se depun. După ardere, zirconia va beneficia de nuanţa dorită. Alternativ, blocurile pot fi fabricate prin nuanţarea intrinsecă încă din faza de pulbere iniţială. Zirconia colorată (nuanţată) poate contribui la minimizarea necesităţii de opac sau de liner şi la sporirea calităţii rezultatului estetic.

Zirconia: istoric ±i aplica|ii clinice

O preocupare ce face subiectul unei serii de cercetări şi controverse este legată de microfracturarea (“ciobirea”) faţetei de porţelan. În testele efectuate pentru zirconia, faţetele de porţelan nu au prezentat semne de eşec. Cu toate acestea, s-au înregistrat numeroase cazuri de fracturare a faţetelor. Mai multe studii publicate arată o rată de fracturare de cca 15% după 3-5 ani. Conform unui studiu clinic condus de Clinical Research Associates, până la 60% dintre restaurările faţetate manual au prezentat semne de fracturare după un an, precum şi cca 20% dintre faţetele realizate prin presare. Este important de reţinut că porţelanurile utilizate în acest studiu au fost din categoria celor cu grad scăzut de fuziune. O analiză a studiilor clinice realizate pe diferite restaurări din zirconia a evidenţiat un procent variabil, cuprins între 5-25%, pentru porţelanurile cu fuziune scăzută, pentru un interval de 1-5 ani. Cu toate acestea, alţi autori au raportat probleme minore legate de microfracturare. Este important de remarcat faptul că nu pare să existe o corelaţie între ciclul de ardere şi temperatura maximă de ardere a faţetelor. Studiile de laborator au demonstrat că porţelanurile cu fuziune redusă pot fi mai puţin rezistente la fisurare decât cele cu grad înalt de fuziune şi decât cele cu densitate mai mică. Zirconia este un bun izolator termic, prevenind transferul de căldură către faţeta de porţelan, împiedicând atingerea densităţii totale dacă arderea a fost rapidă şi/sau arderea s-a realizat la o temperatură scăzută. De asemenea, răcirea rapidă poate crea stres la nivelul porţelanului, fapt ce ar putea favoriza apariţia fisurilor. În plus, manipularea oxidului de zirconiu poate afecta stabilitatea faţetei. Orice suprafaţă ce necesită ajustări prin şlefuire, sablare, şi chiar lustruire, poate

ESSENTIALS

determina schimbarea fazei în care se află suprafaţa de zirconia, afectând astfel stabilitatea şi rezistenţa oxidului de zirconiu, precum şi a faţetei de porţelan. Un alt domeniu de interes este utilizarea oxidului de zirconiu ca restaurare cu contur complet. Deşi zirconia prezintă o microstructură fină, există variate rapoarte cu privire la proprietăţile abrazive ale acesteia, însă nici un studiu clinic referitor la longevitatea coroanelor şi abrazia dentiţiei antagoniste. Unele cercetări arată că zirconia lustruită este abrazivă pentru antagonişti, glazura protejând dintele natural antagonist doar până la uzarea acesteia. Suportul din zirconia este cel mai adesea cimentat pe structura dentară folosind un ciment pe bază de glassionomer. Cu toate acestea, mai mulţi primeri pot fi utilizaţi pentru a crea o legătură cu zirconia. Glassionomerii prezintă o adeziune slabă sau absentă. Adeziunea zirconiei ar putea îmbunătăţi retenţia la structura dintelui, aceste cimenturi răşinice nefiind solubile. Apare încă o controversă, cu privire la sablarea zirconiei. Majoritatea producătorilor nu recomandă sablarea suprafeţei faţetei, dar permit o sablare la presiune scăzută (25-50psi, 2/3 bar) cu particule mici de alumină (25-50 μm) a interiorului său ca etapă finală înainte de cimentarea restaurării. Acest lucru poate ajuta la curăţarea suprafeţei interne şi oferă retenţie mecanică pentru tipurile de ciment neadeziv. Unele studii au demonstrat că sablarea suprafeţei interne poate determina propagarea fisurilor, în timp ce altele au arătat o îmbunătăţire a proprietăţilor.

Figurile 5. Aspectul firelor retractoare impregnate cu sulfat de aluminiu plasate în vederea amprentării finale. 6. Modelul de studiu. 7. Bonturile din zirconia.

Următoarea prezentare de caz exemplifică utilizarea oxidului de zirconiu (zirconia) ca material suport, acesta fiind considerat foarte rezistent în timp. Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

ESSENTIALS

Zirconia: istoric ±i aplica|ii clinice Figura 8-11. Restaurările estetice.

În combinaţie cu tehnica CAD/CAM, zirconia permite fabricarea de restaurări estetice total ceramice, atât anterioare cât şi posterioare. Zirconia este extrem de biocompatibilă, iar proprietăţile ei mecanice permit reducerea grosimii de suport şi a dimensiunilor conectorilor. De obicei, eşecul punţilor total ceramice survine la nivelul conectorilor, necesitând o grosime mai mare a acestora, în special pentru suporturile cu rezistenţă scăzută. Cu toate acestea, în cazul zirconiei, atât mărimea conectorului cât şi grosimea suportului au dimensiunile cele mai mici posibile dintre toate restaurările total ceramice, sporind şi mai mult calităţile estetice ale acestui material.

Prezentare de caz În 2006, o pacientă însărcinată s-a prezentat în clinica autorului pentru restaurarea dinţilor 1.2. şi 2.3. fracturaţi. Obiectivarea unei cantităţi minime de os alveolar restant la nivelul peretelui 52

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Figura

vestibular din dreptul incisivului lateral drept a condus la decizia de extracţie a 1.2.; în mod similar, s-a decis şi extracţia caninului controlateral 2.3. (fig. 2). Coroana deficitară existentă la nivelul 1.3. a fost îndepărtată, fiind înlocuită cu o punte cu extensie mezială, restaurându-se astfel provizoriu şi incisivul lateral adiacent extras. A urmat inserarea imediat postextracţional a unui implant la nivelul caninului controlateral 2.3., fără augmentare, dar cu încărcare imediată (fig. 3). Pacienta a revenit pentru finalizarea tratamentului după naştere, aproximativ 1 an mai târziu. S-a realizat un model

12. Cimentarea folosind un ciment compozit autopolimerizabil.

diagnostic pentru analiza spaţiului disponibil şi planificarea tratamentului. S-a stabilit etapizarea tratamentului şi restaurarea a început cu arcada maxilară. Restaurarea provizorie din răşină bisacrilică a fost confecţionată pe modelul diagnostic (fig. 4). După practicarea tratamentelor parodontale iniţiale, a urmat evaluarea dinţilor trataţi endodontic; s-au refăcut tratamentele de canal după caz, dinţii fiind restauraţi cu pivoţi din fibră de sticlă, ciment auto-adeziv şi răşini compozite. De asemenea, tratamentele odontale au inclus obturarea tuturor cavităţilor şi a dentinei subminate.

Zirconia: istoric ±i aplica|ii clinice

ESSENTIALS Figurile 13-15. Vindecarea ţesuturilor moi; aspect după 2 săptămâni. 16, 17. Rezultatul estetic final.

În urma evaluărilor finale parodontale şi endodontice, s-a decis şi extracţia molarilor 1.6. şi 2.7., fiind inserat un implant imediat postextracţional doar la nivelul molarului prim de partea dreaptă. Datorită lipsei antagonistului, nu s-a impus restaurarea lui 2.7. De asemenea, s-a inserat un implant şi la nivelul lăcaşului 1.2., extras cu cca 1 an înainte. După stabilizarea ocluziei şi vindecarea ţesuturilor moi, s-au inserat fire retractoare impregnate cu sulfat de aluminiu (fig. 5) şi s-a practicat amprentarea cu polieter a dinţilor restanţi şi a implantelor. S-au turnat apoi două modele: pri-

mul, de lucru, fiind secţionat, al doilea model fiind păstrat pentru verificarea ulterioară a punctelor de contact (fig. 6). Modelele diagnostice maxilar şi mandibular au fost montate într-un articulator semi-reglabil, şi s-a confecţionat o machetă cu contur integral. A urmat realizarea bonturilor individualizate din zirconiu. S-a confecţionat apoi o nouă machetă peste bonturi pentru a realiza duplicate cu o reducere uniformă de 1,2mm, spaţiu necesar aplicării ceramicii. Toate substructurile machetei din ceară au fost scanate prin tehnica cu dublă scanare, fabricându-se din zirconia (fig. 7). După inspecţia realizată în laborator, s-a utilizat un sistem compatibil ceramic pentru o restaurare estetică (fig. 8-11). Toate restaurările au fost verificate, apoi adaptate şi glazurate. Suprafeţele interne ale restaurării au fost tratate cu oxid de aluminiu, cu o dimensiune a particulelor de 50 μm la o presiune de doi bari. După sablare, suprafeţele interne au fost curăţate cu

abur şi uscate, fiind apoi aplicat pe suprafaţă un primer răşinic adeziv pentru zirconia. Dinţii au fost curăţati mai întâi cu alcool şi apoi cu hipoclorit de sodiu, clatiţi cu spray abundent aer-apă şi apoi uscaţi. S-a ales o nuanţă translucidă a cimentului compozit răşinic auto-polimerizabil pentru cimentarea finală (fig. 12). La 2 săptămâni de la inserarea restaurărilor finale s-a reevaluat atât statusul ţesuturilor moi (fig. 13-15) cât şi aspectul estetic final (fig. 16, 17). Dispensarizarea a fost stabilită de comun acord cu pacienta, la fiecare 6 luni.

Concluzii Deşi materialele ceramice prezintă un grad anumit de fragilitate, transformarea fazică a oxidului de zirconiu (zirconia) sub acţiunea stresului, determină o rezistenţă sporită la microfracturi. Astfel zirconia, poate fi utilizată pentru realizarea de restaurări foarte estetice în orice zonă a cavităţii orale. n Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

Implantul endoosos evolu\ie §i viitor

Robert A. Horowitz, DDS & Paulo G. Coelho, DDS, PhD: Endosseous Implant - The Journey and the Future. Reprinted from Compendium 31(7): 546-547, Sept 2010. © 2010, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Introducere În cazul implantelor sub form[ de lame subperiostale, practicienii utilizau amprente ale întregii arcade pentru a avea scheletele metalice realizate de laborator înainte de inser\ia chirurgical[ la nivelul osului. Acestea erau ini\ial realizate din cobalt-crom cu scopul de a oferi suport lucr[rilor protetice ce cuprindeau întreaga arcad[.

Urm[toarea genera\ie de dispozitive a fost compus[ din diferite forme de §urub §i implante biocompatibile din titan care s[ sus\in[ protezele intraoral.

niţial, implantul endoosos şi tehnica chirurgicală asociată au fost concepute pentru ancorarea fermă a dispozitivului în procesul alveolar şi, în condiţii ideale, pentru asigurarea osteointegrării (formarea de os la suprafaţa de contact cu implantul). Protocolul original, conform căruia, înainte de restaurare nu era aplicată nici un fel de încărcare funcţională asupra dispozitivului endoosos timp de mai multe luni, a reprezentat modalitatea de tratament cea mai fiabilă în stomatologie şi, probabil în medicină. În timp ce o astfel de abordare a permis o rată de succes crescută iar pacienţii prezentau indicaţii multiple, căutarea unor soluţii specifice a trebuit să ţină cont de situsurile anatomice cu cantităţi şi calităţi osoase diferite, precum şi de schimbările multiple de design ale sistemelor de implante endoosoase dentare de început. În mod ideal, dispozitivul endoosos ar permite un tratament adecvat, în orice scenariu clinic. Design-ul implantului este multidisciplinar, iar diferite aspecte sunt interdependente. Trecutul, prezentul şi ceea ce se crede că va fi viitorul design-ului implantului endoosos dentar va include progresele macro-şi microstructurale în asociere cu cele micro-şi nano-tehnologice în ceea ce priveşte acoperirea suprafeţelor. Cele mai investigate caracteristici majore de proiectare ale componentelor endoosoase au fost reprezentate de

actualit[\i stomatologice Nr 48 / 2010

geometria dispozitivului cu elementele chirurgicale de frezaj asociate, şi de modificările suprafeţelor. Deoarece suprafaţa implantului este prima parte a dispozitivului ce interacţionează cu biomoleculele gazdă, cercetătorii au depus un efort deosebit pentru accelerarea răspunsului gazdei la implant. De-a lungul anilor, suprafeţele netede au fost înlocuite, datorită mijloacelor chimice sau fizice, de aşa-numitele suprafeţe cu textură moderat rugoasă. Cercetări multiple au arătat că suprafeţele texturate prezintă grade mai mari de fixare biomecanică, ceea ce a încurajat micşorarea perioadei de aşteptare între etapa chirurgicală de implantare şi cea de restaurare finală. Mai recent, prin intermediul unor modele de laborator in vivo, a fost dovedit că modificarea chimică a suprafeţelor texturate (de exemplu, prin procese care au ca rezultat o hidrofilie crescută sau prin adăugarea unor ioni diferiţi pe suprafaţă sau a unor oxizi de suprafaţă) este mai eficientă decât predecesorii texturaţi în stimularea raspunsului gazdă-implant. Studiile clinice aflate în curs de desfăşurare ajută la determinarea efectelor pe termen scurt şi lung asupra performanţelor clinice. Timp de peste două decenii, suprafeţele acoperite cu ceramică, foarte osteoconductive şi bioactive, au fost disponibile sub forma unui spray plasmatic cu

hidroxiapatită (plasma spray of hydroxyapatite, PSHA). Cu toate acestea, utilizarea PSHA nu mai este favorabilă suprafeţelor texturate, datorită variaţiei dependente de prelucrare a proprietăţilor chimice şi fizice. Nici un studiu prospectiv sau retrospectiv nu a demonstrat o fiabilitate clinică mai redusă pentru astfel de suprafeţe. Pentru a oferi avantaje, cum ar fi proprietăţile biocompatibile şi osteoconductive, evitând în acelaşi timp potenţialele inconveniente întâlnite în timpul fabricaţiei de PSHA, cercetătorii au adăugat ceramică bioactivă la nivelul suprafeţelor implantare, sub formă de straturi cu grosime de ordin nanometric, depuneri discrete sau prin impregnarea suprafeţelor. Comparativ cu suprafeţele texturate, studii de laborator in vivo au demonstrat că acei constituenţi bioactivi din ceramică au consolidat şi mai mult răspunsul gazdă-implant. În timp ce comunitatea dentară este în aşteptarea unor răspunsuri definitive în ceea ce priveşte eficacitatea clinică a design-urilor sau a modelelor mai noi de suprafeţe implantare, cercetările s-au concentrat pe două domenii. Primul, în curs de desfăşurare, se referă la corelarea structurii suprafeţelor cu proprietăţile experimentate controlat in vivo, ce vor oferi în curând date privind modul în care textura şi chimia ar trebui să fie corelate în vederea îmbunătăţirii răspunsului gazdă-implant. Al doilea obiectiv urmăreşte dezvoltarea şi stimularea răspunsului gazdă-implant prin încorporarea de biomolecule (de exemplu, peptide şi factori de creştere). Cealaltă modificare de design foarte investigată se referă la geometria dispozitivului implantar şi a manoperelor chirurgicale conexe de frezaj.

Stabilitatea implantului în momentul inserţiei depinde de pregătirea exactă a osteotomiei, de densitatea osoasă, forma implantului şi design-ul spirelor. De-a lungul anilor, sistemele implantare au variat în ceea ce priveşte conicitatea sau forma şi distanţa dintre spire, cu scopul de a obţine o formă îmbunătăţită şi un transfer precoce al forţelor de la implant la osul natural. În timp ce vindecarea periimplantară rezultată în urma respectării diverselor protocoale chirurgicale urmează adesea aceeaşi cale, până când ajunge la osteointegrare, studiile recent publicate au arătat că vindecarea poate să difere în mod substanţial în funcţie de geometria implantului şi de relaţia sa cu osul, imediat după inserare. Cercetările recente au demonstrat că osul aflat în contact cu suprafaţa implantului imediat după inserare va fi supus unor procese de remodelare. Alte investigaţii au demonstrat că, dacă spaţiile dintre corpul implantului şi peretele rezultat în urma osteotomiei formează o cameră de vindecare imediat după inserarea implantului, aceasta va fi rapid umplută cu ţesut osos, care la scurt timp este înlocuit cu os lamelar. Cele mai multe sisteme implantare sunt bine fixate în situs-urile de osteotomie, adesea subdimensionate, prezentând un grad crescut de stabilitate primară. Cu toate acestea, preocupările în ceea ce priveşte stabilitatea pe termen lung au fost amplificate din cauza remodelării interfaciale. Este dorită combinarea geometriei implantului cu tehnicile chirurgicale de frezaj asociate, pentru sporirea şanselor de stabilitate în timp. Tendinţele actuale tind spre sisteme implantare cu zone în care contactul direct

cu osul coexistă cu acele spaţii/camere de vindecare. Implantele cu diametrul îngust profită în special de fenomenul de “blocare”, ce sporeşte stabilitatea primară. În funcţie de dimensiunea osteotomiei, precum şi de forma şi înclinarea implantului, contactul iniţial al acestor implante cu osul este excelent. Explicaţia este aceea a obţinerii unui grad ridicat de stabilitate primară în timpul implantării, precum şi încercarea de menţinere a stabilităţii pe termen lung prin umplerea camerelor de vindecare cu os în timpul remodelării osoase, în regiunile care se află în contact strâns cu osul. Aceste abordări de proiectare sunt încă într-o etapă de dezvoltare timpurie. Cu toate acestea, variabilele experimentale de control, cum ar fi design-ul spirelor, dimensiunile de frezaj chirurgical, şi mărimea şi localizarea camerei de vindecare, reprezintă o platformă de proiectare ce va oferi informaţii referitoare la macrogeometria şi frezajul chirurgical al viitoarelor sisteme implantare. Încotro se îndreaptă viitorul implantelor endoosoase? Suprafeţe biologic active mai mari vor contribui la reducerea breşelor de la nivelul interfeţei titan-os atunci când implantele vor fi inserate în situsuri osoase provocatoare din punct de vedere clinic sau cu os regenerat. Tipul de spire şi de design va permite ca implantele dentare să fie inserate într-o manieră stabilă, mai puţin traumatizantă pentru os, ce va menţine şi fără echivoc va creşte astfel stabilitatea în timp. Iar clinicienii, vor fi probabil în măsură să restabilească pe deplin caracteristicile anatomice ale pacienţilor, cu o viteză mai mare şi acurateţe sporită. n Nr 48 / 2010 actualit[\i stomatologice

PRACTICAL APPLICATIONS

Tehnici regenerative de reabilitare a func\iei estetice în zona frontal[ John Lupovici, DDS: Regenerative Strategies for Anterior Esthetic Rehabilitation. Reprinted from Compendium 31(8), 614-623, Oct 2010. © 2011, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Rezumat Dat[ fiind dificultatea de a ob\ine un rezultat estetic natural în cazurile compromise, au fost concepute numeroase tehnici §i materiale pentru restaurarea osului alveolar deficitar §i pentru men\inerea volumului existent al \esuturilor moi §i osoase. Articolul de fa\[ propune o trecere în revist[ a progreselor înregistrate în ambele direc\ii §i prezint[ rezolvarea terapeutic[ a unui caz clinic cu zona frontal[ maxilar[ sever compromis[ la care s-a utilizat un nou tip de xenogref[ în asociere cu o membran[ ocluziv[ celular[, cross-link, în vederea inser[rii unor implante cu platform[ de diametru mai redus.

dată cu progresul rapid înregistrat în înţelegerea proceselor care stau la baza interacţiunii biomecanice dintre implant şi os, terapia prin implant nu mai trebuie considerată o reuşită doar pentru că acesta poate menţine o restaurare protetică funcţională. În schimb, recrearea fidelă a esteticii naturale a devenit, de asemenea, imperativă. În nici o altă regiune a cavităţii orale, aceasta nu este mai importantă ca la nivelul zonei frontale. În regiunea maxilară frontală există numeroşi factori ce nu permit inserarea implantelor într-un mod care să asigure rezultate protetice optime. Mai multe studii clinice şi histologice au investigat procesul dinamic de resorbţie ce se instalează postextracţional. În primele 12 luni, dimensiunile crestei alveolare micşorează, atât vertical cât şi orizontal, cu până la jumătate din lăţimea iniţială, aproximativ 2/3 în primele trei luni. Această pierdere caracteristică a volumului osos, cauzată de procesul fiziologic de reconformare a crestei, are consecinţe majore pentru protetica pe implante, în special în regiunea frontală estetică. Capacitatea de a obţine un rezultat estetic este şi mai dificilă atunci când este prezentă în regiunea respectivă o morfologie nativă compromisă, traumatisme în antecedente, procese patologice locale sau anomalii de dezvoltare. În încercarea de a rezolva unele dintre aceste probleme dificile, în protetica pe implante s-au dezvoltat două direcţii principale. Prima se caracterizează prin

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

înmulţirea tehnicilor şi a materialelor disponibile pentru prevenirea sau regenerarea deficienţelor în înălţime ale crestei alveolare. Al doilea curent este caracterizat de aprofundarea strategiilor biomecanice de conservare a ţesuturilor existente moi şi dure, cel mai considerabil prin intermediul design-ului implantului propriu-zis.

Augmentarea crestei alveolare Mai multe tehnici de regenerare osoasă de succes au fost bine experimentate la nivelul crestelor atrofiate în sens vertical şi orizontal, al alveolelor postextracţionale, defectelor asociate implantelor şi al altor structuri anatomice ce împiedică inserarea implantului într-o poziţie convenabilă. Printre aceste proceduri se numără expansiunea osoasă prin secţionarea crestei alveolare, regenerarea osoasă ghidată, osteogeneza prin distracţie, grefele tip onlay, inlay sau faţetă, repoziţionarea nervului alveolar inferior şi liftingul de sinus. Când se folosesc astfel de tehnici, materialele de regenerare osoasă utilizate ar trebui să prezinte calităţi optime osteoinductive şi osteoconductive, să fie uşor de obţinut, sigure, maleabile, biocompatibile, să prezerve volumul osos obţinut şi să prezinte stabilitate după poziţionare. Câteva categorii de produse constituie alternative acceptabile pentru completarea şi regenerarea zonei de defect osos: autogrefe, alogrefe, aloplaste şi xenogrefe. Totuşi, nici unul din aceste materiale nu îndeplineşte toate calităţile mai sus menţionate.

www.implantium.ro

ÎNCĂRCARE IMEDIATĂ ?!! stabilitate excelentă în alveola postextracţională încărcare imediată în zonele laterale armonizare cu anatomia osului inserare rapidă şi precisă

Suprafaţa S.L.A.

Resorbtie osoasa marginala minima datorita conexiunii conice (bacteorological free)

Osteoblast uman

& Medical Company

Formare osoasă rapidă in jurul suprafeţei

Tel: +40 769 948 354 E-mail: office@implantium.ro

PRACTICAL APPLICATIONS

Tehnici regenerative de reabilitare a func|iei estetice în zona frontal{

1 3

Figurile 1. Pacientul se prezintă cu o fistulă supurativă în dreptul apexului incisivului central maxilar stâng. 2. Radiografia incisivului central maxilar stâng ce relevă radiotransparenţă periapicală. 3. Lamboul muco-periostal reflectat descoperă un defect al corticalei alveolare vestibulare, de cca 8-10mm diametru.

Osul autogen, considerat de multă vreme etalonul de aur în regenerarea osoasă, prezintă proprietăţi osteoinductive, osteoconductive şi osteogene şi nu este asociat cu riscul de respingere imunologică. Totuşi, recoltarea osului autogen poate fi însoţită de diferite complicaţii şi morbiditate şi, în plus, este dificil de obţinut în cantităţi suficiente. De asemenea, s-au raportat procente crescute de resorbţie şi viabilitate limitată pentru grefele bloc autogene, iar ratele de reuşită a osteointegrării implantelor inserate în grefele autogene nu întotdeauna au depăşit pe cele ale implantelor aplicate în os regenerat cu ajutorul materialelor alternative. Alogrefele osoase, recoltate de la cadavre şi obţinute de la băncile de ţesuturi, reprezintă alternativa cea mai populară a osului autogen. Acestea oferă pacientului avantajul esenţial de eludare a celei de-a 58

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

doua intervenţii chirurgicale cu riscurile inerente: durere, complicaţii şi morbiditate. Disponibil în diferite forme şi dimensiuni, osul alogen prezintă, de asemenea, mai puţine restricţii de aprovizionare decât materialul autogen. Cu toate acestea, donorul, banca de ţesuturi şi mijloacele prin care alogrefa este prelucrată pot altera în mod dramatic potenţialul acesteia osteoinductiv (ce poate varia de la inexistent la substanţial) precum şi răspunsul situsului acceptor la inserarea grefei. Grefele osoase sintetice (aloplastice) formează cea de-a treia categorie a celor mai utilizate materiale pentru grefarea osoasă. Concepute cu proprietăţi asemănătoare osului, care să permită regenerarea osoasă, alopastele conţin substanţe care nu sunt de provenienţă umană, ci produse artificial, precum sulfatul de calciu, fosfatul de calciu, hidroxiapatita şi sticla bioactivă. Avantajele acestora sunt reprezentate de termenul de garanţie îndelungat, lipsa potenţialului de transmitere a bolilor şi posibilitatea de a fi fabricate în cantităţi mari. Cu mici excepţii, aloplastele utilizate singular au demonstrat în timp reuşite clinice variabile, determinate de lipsa proprie-

tăţilor osteoinductive şi de proprietăţile osteoconductive îndoielnice. Ratele acestora de resorbţie sunt inacceptabile, ori prea rapide ori prea lente, iar capacitatea lor de a regenera osul într-o manieră previzibilă nu a fost încă complet demonstrată. Xenogrefele reprezintă ultima categorie de materiale folosite frecvent pentru grefele osoase. Derivate din surse animale, xenogrefele s-au dezvoltat în mare măsură ca reacţie la unele dezavantaje prezentate de celelalte grefe, cum ar fi: complicaţiile survenite la nivelul lăcaşului donor al autogrefelor, precum şi rezervele limitate ale materialelor autogene, cât şi ale alogrefelor. Osul spongios de origine bovină este de departe tipul de xenogrefă cel mai frecvent folosit în ziua de azi. S-a demonstrat că prezintă biocompatibilitate crescută. Cu toate că s-a suspectat o posibilă transmitere a encefalopatiei bovine spongiforme (EBS) prin intermediul xenogrefelor, datele actuale arată că riscul transmiterii EBS este de fapt nul. De altfel, nu a fost raportat nici un caz de EBS transmis prin oasele lungi de origine bovină.

Tehnici regenerative de reabilitare a func|iei estetice în zona frontal{

PRACTICAL APPLICATIONS

Figurile 4. Implantul parţial capsulat în cadrul osului nativ şi al defectului. 5. Acoperirea defectului osos şi a porţiunii expuse a implantului cu xenogrefe granule. 6. Sub lamboul vestibular s-a inserat o membrană uscată pentru a putea vizualiza apexul leziunii, precum şi pentru a facilita reflectarea ţesutului moale.

7. Două membrane hidratate cu sângele pacientului, poziţionate sub lambouri, vestibular şi palatinal.

Multe dintre avantajele asociate xenogrefelor sunt asemănătoare celor prezentate de alogrefe. Prin utilizarea osului bovin este eliminată necesitatea creării unui al doilea lăcaş chirurgical şi posibilitatea apariţiei complicaţiilor inerente. Materialul este disponibil în diferite forme, în rezerve nelimitate, precum şi la un preţ mai mic decât osul autogen şi cel alogen. Xenogrefa s-a dovedit a fi o matrice regenerativă eficientă pentru completarea defectelor periodontale, pentru realizarea lifting-ului de sinus şi pentru augmentarea crestei alveolare în vederea inserării implantelor dentare. Studiile histologice demonstrează că particulele de os bovin sunt bine încorporate în interiorul osului nou, regenerat cu grefă. În timp ce unele studii umane şi animale au concluzionat că osului mineral spongios bovin îi lipsesc atât proprietăţile osteoinductive cât şi cele osteoconductive, alţi cercetători raportează un grad ridicat de osteoconductivitate. Pentru oricare dintre grupele de grefe osoase, respectarea principiilor tehnicii

de regenerare osoasă ghidată şi utilizarea unei membrane barieră adecvate cresc probabilitatea unor rezultate optime. Proprietăţile ideale ale unei bariere utilizate în tehnicile de regenerare osoasă ghidată cuprind abilitatea de a exclude celulele epiteliale nedorite şi de a menţine un spaţiu pentru celulele osteogene care să repopuleze lăcaşul grefei. Membranele neresorbabile, deşi s-au dovedit a fi eficiente, necesită o a doua intervenţie chirurgicală, crescând astfel disconfortul şi stresul psihologic al pacientului, precum şi costul manoperei. Alte probleme asociate membranelor neresorbabile sunt reprezentate de trauma tisulară mai mare şi de complicaţiile de vindecare a plăgii, cum sunt: denudări ale membranei, procesele infecţioase, contaminarea bacteriană şi efectele de regenerare de slabă calitate. Membranele resorbabile de colagen anulează neajunsurile ce decurg din necesitatea de a îndepărta membrana chirurgical şi prezintă un număr de alte avantaje. Aceste membrane, biocompatibile şi neimuno-

gene, iniţiază procesul de hemostază şi au un efect chemotactic demonstrat la nivelul celulelor ligamentului periodontal şi al fibroblastelor gingivale; promovează proliferarea osteoblastelor şi stimulează secreţia factorului de creştere şi de transformare β1, care este implicat în procesul de remodelare osoasă. De asemenea, membranele resorbabile de colagen non-cross-linkate favorizează adesea o vascularizaţie foarte rapidă şi o reacţie tisulară excelentă consecutivă vascularizării. Totuşi, tiparul acestora de resorbţie este prea rapid, de aproximativ 4-8 săptămâni, dat fiind faptul că o activitate statistic semnificativă în formarea osului apare între săptămânile 8-16 de la aplicarea grefei (în absenţa complicaţiilor). Pentru a prelungi timpul de absorbţie a membranelor de colagen s-au conceput tehnicile cross-linkate. Membranele cross-linkate, în acelaşi timp semipermeabile, permit un schimb de substanţe nutritive, şi au demonstrat că elimină epiteliul şi ţesutul conjunctiv pentru Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

PRACTICAL APPLICATIONS

Tehnici regenerative de reabilitare a func|iei estetice în zona frontal{ Figurile 8. În a doua şedinţă chirurgicală s-au aplicat bonturile de vindecare. 9. Rx postoperatorie confirmă menţinerea înălţimii crestei alveolare. 10. Restaurarea protetică finală.

o perioadă de cel puţin 6 luni. Acest fapt le conferă potenţialul de a asigura majoritatea dintre beneficiile membranelor neresorbabile, fără a prezenta deficienţele acestora din urmă.

Conservarea osului alveolar Cea mai previzibilă metodă de a obţine un aspect natural al restaurării protetice pe implant este ca, anterior inserării implantului, să se conserve ţesuturile moi şi dure native ale pacientului, înainte ca procesul de resorbţie să fie iniţiat. De multe ori, acest lucru nu este posibil; cu toate acestea, extracţia netraumatică ar fi un prim pas important al tratamentului. Un alt loc unde, după inserarea implantului, apare frecvent osteoliza osoasă verticală este creasta osoasă peri-implantară. Pierderea osoasă până la primul filet al şurubului a fost considerată normală încă de la început şi nu afectează menţinerea pe termen lung a implantului. Totuşi, pe măsură ce ţesuturile dure se retrag, are loc 60

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

o pierdere consecutivă importantă de ţesut moale ce influenţează, foarte probabil, rezultatul estetic în ansamblu. Un număr de cercetători au lansat teoria conform căreia procesul de osteoliză de la nivelul crestei alveolare, declanşat în mod tipic după aplicarea unui bont de vindecare, este legat de dezvotarea inserţiei epiteliale. Întrucât contaminarea bacteriană de la nivelul joncţiunii implant-bont (JIB) declanşează un răspuns inflamator, trebuie să se formeze o nouă inserţie epitelială la nivelul JIB pentru a sigila şi proteja coama crestei alveolare de mediul oral. Astfel, osul se resoarbe pentru a face loc mucoasei periimplantare. Pentru a preveni această succesiune de procese, a luat naştere conceptul de schimbare a platformei. Schimbarea platformei constă în folosirea unui bont de diametru mai mic la nivelul manşonului implantului, o modalitate care ţine la distanţă de coama crestei alveolare infiltratul celular inflamator. Au fost raportate mai multe cazuri care, pe termen lung, au con-

stituit un succes; în plus, rezultatele unui studiu clinic, realizat la 1 an postoperator, demonstrează reducerea semnificativă a resorbţiei coamei crestei alveolare din jurul implantelor cu platformă de diametru mai mic. Prezentarea de caz ilustrează practicarea unei tehnici de regenerare osoasă ghidată ce utilizează o nouă xenogrefă în asociere cu o membrană de colagen ocluzivă celulară, cross-linkată. Regenerarea osoasă a vizat restaurarea zonei frontale maxilare, grav compromise, în vederea inserării unor implante, cu platforme încorporate de diametru mai mic, în lăcaşurile incisivilor centrali.

Prezentare de caz Pacientul, un bărbat fără probleme de sănătate generală, în vârstă de 48ani, cu o linie a surâsului joasă spre medie, s-a prezentat la cabinetul dentar acuzând o durere puternică la nivelul incisivului central maxilar stâng. Din anamneză se reţine faptul că pacientul consumă zilnic aproximativ un pachet de ţigări, de 15 ani. La examenul clinic intraoral este decelată o colecţie fluctuentă apical de incisivul central maxilar stâng şi de dintele stâlp al unei punţi din trei elemente (fig. 1). Radiografia confirmă patologia periapicală sub forma unei radiotransparenţe extinse, de 8-10mm diametru (fig.2). Pacientul a fost îndrumat imediat către o evaluare endodontică de specialitate; s-a decelat o fractură verticală a rădăcinii, cauzată de un pivot prea larg. De asemenea, s-a stabilit că dintele este compromis dpdv parodontal.

Tehnici regenerative de reabilitare a func|iei estetice în zona frontal{

PRACTICAL APPLICATIONS Figurile 11. Examen histologic al lăcaşurilor regenerate efectuat după o perioadă de 6 luni. Examenul microscopic de putere mică indică formarea osului nou în prezenţa unui număr de particule neresorbite de xenogrefă (hematoxilină şi eozină, coloraţia H&E; mărire de 10 ori).

La revenirea în cabinet, pacientul a fost avertizat că fumatul este asociat cu un risc crescut de vindecare defectuoasă a plăgii şi cu eşec al stabilităţii implantului. Cu toate acestea, pacientul a semnat că este de acord cu extracţia celor doi incisivi maxilari şi cu reconstrucţia imediată a crestei alveolare compromise. După administrarea unei anestezii locale, precum şi a 2g de amoxicilină în scop profilactic, s-au înregistrat amprente în vederea realizării unei restaurări provizorii prin metoda directă. Cei doi incisivi au fost extraşi cu un traumatism minim al osului alveolar şi ambele alveole au fost chiuretate pentru a îndepărta ţesutul de granulaţie. Totuşi, nu a fost posibil să se verifice dacă tot ţesutul de granulaţie a fost excizat cu succes şi, prin urmare, s-a realizat un lambou mucoperiostal, de la un canin la celălalt. Astfel, a fost decelată o deficienţă osoasă, situată la baza podelei nazale, de cca 8-10mm diametru (fig. 3). Întrucât extracţiile nu au fost traumatice, grosimea marginii crestei alveolare este suficientă pentru obţinerea stabilităţii primare a două implante dentare cu platforme extinse. După îndepărtarea completă a ţesutului de granulaţie, s-au realizat, sub irigare abundentă, osteotomii în cele două alveole de extracţie. S-au inserat două implante cu diametrul de 4/5/4 x 11,5mm, iar stabilitatea lor a fost verificată prin torsiunea ambelor implante la o valoare mai mare de 40Ncm. În ambele lăcaşuri, înclinarea platformei implantului a obliterat complet alveola. Totuşi, la nivelul incisivului central stâng, filetul de la apexul implantului este vizibil prin defectul osos (fig. 4). Granulele de xenogrefă, derivate din os bovin (0,5cc),

se amestecă cu soluţie salină sterilă şi se lasă 10min pentru a permite hidratarea lor înainte de a fi introduse în defect şi dispuse în toate lacunele (fig. 5). Spre deosebire de majoritatea xenogrefelor utilizate în procedurile de regenerare, osul este sinterizat, proces ce implică încălzirea la peste 1200ºC. Prin acest proces, sunt îndepărtate toate componentele patogene şi organice din osul bovin, rezultând un material foarte cristalin cu cantităţi mici de oxid de calciu, ce provin din descompunerea carbonului original. Osul bovin sinterizat încorporează macroporozităţi dar conservă microporozitatea osului original. O membrană de colagen resorbabilă uscată (cross-linkată), cu dimensiunea de 20x30mm, a fost adaptată şi aplicată sub lamboul vestibular înainte de a se rehidrata. Inserţia membranei uscate, nu hidratate, a permis chirurgului să verifice cu uşurinţă dacă membrana a acoperit apexul leziunii (fig. 6). Aceasta a fost lăsată să se hidrateze cu sângele pacientului sub lamboul gingival (fig. 7). În lamboul vestibular s-au efectuat incizii extinse de degajare periostală pentru a permite aderenţa primară pasivă. S-a fabricat o proteză parţială mobilizabilă Essix şi s-a verificat să nu existe nici un contact la nivelul crestei alveolare. S-au prescris antibiotice şi analgetice. Au fost efectuate controale la 7 şi 14 zile, apoi la 1, 3 şi respectiv 6 luni. La şase luni postoperator, s-a efectuat o incizie cu degajare distală şi s-a reflectat un lambou muco-periostal, ce a obiectivat o excelentă regenerare osoasă. S-a efectuat o recoltare, cu ajutorul unui

Mulţumiri - Autorii îşi exprimă mulţumirile către dr. Joan A. Phelan şi dna Gloria Turner de la Laboratorul patologic de diagnostic, aparţinând Universităţii de medicină dentară New York.

12. Examenul microscopic de putere mare arată osul nou format şi spaţiile medulare cu particulele de xenogrefe bine încapsulate (coloraţie H&E; magnitudine originală de 30 ori).

trepanator de 2mm diametru, de pe faţa vestibulară a osului nou regenerat şi s-a conservat în formalină până la efectuarea unui examen histologic. S-au aplicat bonturile de vindecare în cele două implante cu interfaţă internă (fig. 8) şi s-a obţinut o închidere primară în jurul bonturilor. S-a repoziţionat retainerul Essix şi pacientul a fost dispensarizat. După o perioadă de 6 săptămâni, timp în care s-a produs vindecarea ţesuturilor moi, pacientul a fost programat pentru iniţierea tratamentului protetic. Puntea finală din trei elemente, cu o extensie la nivelul incisivului lateral drept, a fost confecţionată şi aplicată. O radiografie efectuată în această şedinţă arată că nivelul limbusului alveolar, osul interproximal şi cel circumferenţial au fost conservate, permiţând menţinerea papilei interproximale (fig. 9, 10).

Examenul histologic Examenul microscopic relevă un număr de particule neresorbite, bine înglobate în osul trabecular nou format (fig. 11, 12).

Concluzii Rezultatele clinice şi histologice ale acestui caz, înregistrate la 6 luni postoperator, sugerează că xenogrefele utilizate în combinaţie cu membranele resorbabile de colagen reprezintă materiale regenerative viabile pentru cazurile în care deficitele intra-alveolare, de menţinere a volumului osos împiedică o inserare adecvată a implantului. Combinaţia dintre aceste materiale regenerative cu schimbarea platformei s-a dovedit a fi o strategie de succes pentru reabilitarea estetică a regiunii frontale. n Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

CASE REPORT

Diagnosticul §i tratamentul estetic al din\ilor frontali din perspectiva întregului aparat dento-maxilar There Is More to Front Teeth Than Looks Alone: Diagnosis and Treatment Planning. Treating Dentist: Joyce L. Bassett, DDSAdjunct Faculty, Senior Dental Student Esthetic Continuum, A.T. Still University, Arizona School of Dentistry, Mesa, Arizona; Private Practice, Scottsdale, Arizona. Reprinted from Compendium 31(8), 604-612, Oct 2010. © 2011, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Date generale: Vârsta pacientei la prima consulta\ie: 26 ani Data primei consulta\ii: 8 decembrie 2008 Data finaliz[rii tratamentului activ: 12 mai 2009

otivul prezentării pacientei la cabinetul stomatologic este de ordin fizionomic, aceasta căutând o soluţie pentru ameliorarea aspectului surâsului. Ultimul control stomatologic a fost efectuat în urmă cu doi ani. În antecedente se menţionează un traumatism la nivelul incisivului central drept. Pacienta acuză durere intermitentă şi senzaţie de “oboseală” la nivelul hemifeţei stângi. Este stânjenită în surâs de “dintele din faţă închis la culoare” şi a observat că marginile dinţilor “se sfarmă şi se subţiază” (fig. 1,2).

Anamneza

• nu se decelează deviaţii ale mandibulei şi nici zgomote articulare; • testele de încărcare şi imobilizare ale articulaţiilor sunt negative.

Observa\ii ocluzale • pacienta prezintă rapoarte dentare clasa I.

Evaluarea radiologic[ • incisivul central drept prezintă o leziune periapicală care ridică probleme.

Diagnosticul parodontal • parodontită cronică tip I după Asocia-

1 Fig. 1. Fotografie facială înainte de tratament. Se observă linia înaltă a surâsului şi incisivul central închis la culoare.

Pacienta prezintă în antecedente o tulburare de anxietate şi simptome gastrointestinale. Aceasta urmează zilnic un tratament medicamentuos contra anxietăţii şi a durerii gastrice.

Examenul extraoral • în limite normale.

Examenul intraoral • în limite normale; • testele de depistare a leziunilor maligne sunt negative. 2 Fig. 2. Vedere de detaliu a surâsului. Se observă dinamica crescută a buzelor, diastema şi marginile incizale fracturate şi subţiate.

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Examenul ATM • în limite normale; • deschiderea maximă a gurii este de 55mm;

ţia Americană de Parodontologie, AAP (n.r.: gingivită cronică); • la atingerea cu sonda nu există sângerare, iar adâncimile şanţurilor gingivale se încadrează în limite normale; • nivelul limbusului alveolar se situează la o distanţă mai mică de 2mm faţă de joncţiunea smalţ-cement, fără a exista defecte infraosoase; • arhitectura gingivală este simetrică; • nu se înregistrează mobilitate dentară.

Diagnosticul biomecanic • au fost decelate leziuni carioase, precum şi un proces incipient de eroziune la nivelul suprafeţelor ocluzale ale molarilor 3.6 şi 3.7.; • incisivii centrali prezintă o combinaţie de leziuni, de eroziune şi de abraziune, la nivelul marginilor incizale;

CASE REPORT

Diagnosticul ±i tratamentul estetic al din|ilor frontali din perspectiva întregului aparat dento-maxilar Figurile: 3. Leziunile în formă de cupă demonstrează că etiologia chimică este prodominantă faţă de cea produsă prin fricţiune. 4. Se observă diastema, marginile incizale fracturate şi subţiate şi procesul moderat de atriţie.

• e posibil ca incisivul central drept să

Diagnosticul dentofacial • înălţimile contururilor gingivale de

Parodontal: risc scăzut, întrucât nu s-au decelat simptome sau factori de risc pentru apariţia resorbţiei osoase.

la nivelul incisivilor laterali nu sunt armonioase; • pacienta prezintă o linie înaltă a surâsului, iar incisivul lateral drept este închis la culoare; • la nivelul incisivilor centrali se notează prezenţa diastemei.

Biomecanic: risc mediu, determinat de cantitatea de substanţă dentară pierdută prin procesele active de atriţie, eroziune şi carioase şi de necesitatea efectuării tratamentului endodontic la nivelul incisivului central.

prezinte patologie periapicală.

Diagnosticul func\ional • pacienta prezintă un proces incipient de atriţie pe suprafeţele dinţilor 1.4, 2.5, 3.4, 3.5 şi 4.4.; • la nivelul feţelor palatinale şi al marginilor incizale ale incisivilor centrali superiori există un proces moderat de atriţie, cu o componentă erozivă. Aspectul în formă de cupă al abraziunii arată că etiologia chimică este predominantă, având efecte clinice mai pronunţate decât fricţiunea, al doilea factor etiologic al leziunii (fig. 3). • fricţiunea reprezintă agentul etiologic al diastemei dintre cei doi incisivi centrali; • dinţii 1.3, 1.2, 2.2, 2.3, 2.4 şi frontalii inferiori prezintă atriţie moderată (fig. 4); • activitatea parafuncţională este evidentă, iar pacienta acuză dureri la nivelul muşchiului maseter stâng. 64

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

5-6. Se remarcă abraziunea generalizată a marginilor incizale.

Diagnosticul medical • în limite normale.

Evaluarea riscului Evaluarea individualizată a riscului este esenţială pentru elaborarea celui mai indicat plan de tratament. Pot exista mai multe opţiuni de tratament, însă un singur diagnostic. Obiectivul terapiei propuse de autori este de a diminua riscurile şi de a îmbunătăţi pronosticul.

Funcţional: risc crescut, determinat de asocierea dintre disfuncţia ocluzală şi parafuncţii. Dentofacial: risc crescut, determinat de linia înaltă a surâsului, festonul gingival înalt, biotipul gingival subţire şi vizibilitatea pronunţată a dinţilor şi a arhitecturii gingivale în surâs. Astfel, poziţionarea marginii preparaţiei şi realizarea aceleiaşi culori la nivelul dintelui închis la culoare pot ridica probleme. Atunci când şi structurile gingivale sunt vizibile în surâs, depăşirea aşteptărilor

Diagnosticul ±i tratamentul estetic al din|ilor frontali din perspectiva întregului aparat dento-maxilar

CASE REPORT

Figurile: 7. Aplicarea prototipurilor de compozit şi reconturarea acestora. 8. Şanţurile de ghidaj sunt realizate prin prototipurile vestibulare. 9. Pentru a putea modifica culoarea dintelui cu trei sau mai multe nuanţe, este necesară o preparaţie adâncă de 1mm.

10. La palparea cu sonda în şanţul gingival pe faţa vestibulară, se decelează un limbus alveolar înalt.

pacientei prin restaurările protetice este mai dificil de obţinut.

Pronostic Parodontal: Bun Biomecanic: Satisfăcător Funcţional: Slab Dentofacial: Slab

Preocup[ri 1. Cum pot fi îmbunătăţite relaţiile ocluzale astfel încât să fie redus riscul funcţional? 2. Cum pot fi controlate obiceiurile parafuncţionale astfel încât să se asigure longevitate restaurărilor finale din ceramică? 3. Cum se poate obţine un rezultat estetic optim fără ca riscurile biomecanice să crească?

4. Pot fi echilibrate raporturile ocluzale dintre dinţii laterali, astfel încât pacienta să simtă contacte posterioare bilaterale, simultane, obţinându-se astfel “o poziţie familiară”? 5. Poate fi dintele închis la culoare mascat cu ceramică pentru a se armoniza cu faţeta dintelui vecin? 6. Poate fi mascat bontul dentar închis la culoare sub marginea gingivală a incisivului central drept sau acesta va fi vizibil din cauza biotipului gingival subţire al pacientei?

Obiectivele tratamentului 1. Menţinerea restaurărilor provizorii şi finale fără ca acestea să se fractureze ori descimenteze. 2. Realizarea unor preparaţii minim invazive, previzibile, la nivelul frontalilor.

3. Îndeplinirea dorinţelor estetice ale pacientei. 4. Îmbunătăţirea pronosticului funcţional prin echilibrarea disfuncţiei ocluzale şi prin conştientizarea pacientei cu privire la ticurile parafuncţionale. 5. Determinarea valorilor corespunzătoare ale lungimii dinţilor, unghiului de ghidaj, inocluziei sagitale şi a supraocluziei incisive.

Planul de tratament Planul de tratament propus include, într-o primă etapă, o serie de consultaţii de specialitate: • de parodontologie, în vederea alungirii coroanei clinice astfel încât zenitul gingival (punctul cel mai apical al conturului ţesutului gingival) să fie egal la nivelul ambilor incisivi laterali; • de ortodonţie, pentru corecţia rotaţiilor dinţilor mandibulari; Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

CASE REPORT

Diagnosticul ±i tratamentul estetic al din|ilor frontali din perspectiva întregului aparat dento-maxilar Figurile: 11. Prototipurile din compozit au fost fabricate şi aplicate printr-o tehnică combinată, de gravare punctiformă şi cimentare adezivă, în centrul dintelui cu ciment special pentru faţete, iar la periferie cu ciment transparent. Apoi s-a fotopolimerizat.

12. Prototipurile frontale s-au fracturat la nivelul ambilor incisivi laterali din cauza efectului obiceiurilor parafuncţionale de postură defectuoasă şi a bruxismului protruziv. 13. Se aplică pe versantul anterior al deprogramatorului material acrilic în grosime de 4mm pentru a preveni contactul dinţilor inferiori cu restaurările temporare maxilare, în toate mişcările mandibulei.

• de endodonţie, pentru tratamentul

Etapa a III-a

incisivului central drept. Pacienta a refuzat tratamentele parodontal şi ortodontic, dar a fost de acord să urmeze terapia endodontică. Nu a dorit albire internă.

Se va confecţiona o gutieră de bruxism.

Etapa I 1. Deprogramatorul Kois 2. Analiza funcţională 3. Echilibrarea ocluzală

Etapa a II-a 1. Albire la nivelul tuturor dinţilor pe care nu se vor aplica restaurări ceramice 2. Modele de studiu pt. realizarea simulărilor în ceară a viitoarelor restaurări 3. La nivelul dinţilor 1.3, 1.2, 2.1, 2.2, 2.3 se vor realiza faţete. Pe 1.1 se va aplica o coroană de acoperire, iar la nivelul marginilor incizale de la 3.3 la 4.3 şi 2.4 şi se va aplica compozit. La nivelul feţelor ocluzale ale molarilor 3.6 şi 3.7 se vor efectua obturaţii din compozit, iar dinţii 2.5, 2.6, 3.4 şi 3.5 vor fi reconturaţi. 66

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Analiza func\ional[ Pacienta prezintă faţete de abraziune generalizată la nivelul marginilor incizale a numeroşi dinţi (fig. 5, 6). A fost necesar să se verifice dacă această simptomatologie clinică este corelată cu dinamica ocluziei. Astfel, s-a realizat un deprogramator Kois utilizat pentru a şterge engramele, a întrerupe bucla de feed-back, a diminua activitatea musculară şi pentru a determina localizarea poziţiei terapeutice (relaţia centrică). Pacientei i s-a recomandat să poarte acest aparat cât mai mult cu excepţia meselor şi a evenimentelor sociale. Deprogramatorul prezintă un singur punct de contact anterior şi produce o inocluzie verticală în zona laterală de 1-1,5mm. Atunci când pacienta îndepărtează aparatul din cavitatea orală

14. Gutiera de noapte ce evidenţiază bruxismul nocturn.

şi aduce dinţii în contact, se observă primii doi dinţi care se ating (ocluzia centrică). În momentul în care acest punct de contact se repetă consecvent în acelaşi loc, fără să aibă loc vreo deplasare laterală a mandibulei, înseamnă că pacienta este deprogramată şi este pregătită pentru o înregistrare a raporturilor intermaxilare în relaţie centrică (RC). Această şedinţă are loc o săptămână mai târziu şi pacientei i se solicită să poarte deprogramatorul. Înregistrarea RC este realizată cu deprogramatorul aplicat în cavitatea orală. Se efectuează o analiză funcţională şi se stabileşte dacă corecţia ocluzală este fezabilă. În cazul de faţă s-a observat că ocluzia centrică, ce reprezintă primul punct de contact în RC, se situează posterior faţă de poziţia de intercuspidare maximă (PIM). Acest fapt produce disfuncţia ocluzală. Tratamentul care se impune constă în corectarea contactelor dinţilor

CASE REPORT laterali prin efectuarea, cu ajutorul deprogramatorului, a unei echilibrări ocluzale, care este programată să aibă loc după o perioadă de 4 săptămâni.

Etapa protetic[ S-au înregistrat din nou amprentele arcadelor maxilare şi s-a realizat pe modele, în ceară, simularea-diagnostic a viitoarelor restaurări protetice, precum şi matricele provizorii. Pentru a asigura o reducere corespunzătoare dar minimă de ţesut dur dentar, matricea provizorie a fost încărcată cu material compozit biacrilic. Prototipurile din compozit au fost adăugate la suprafaţa vestibulară a dinţilor frontali maxilari. În acest mod, pacienta are posibilitatea de a aprecia latura estetică a faţetelor şi de a participa la efectuarea modificărilor de formă, lungime şi volum a acestora. Această tehnică facilitează efectuarea unei preparaţii corespunzătoare care să asigure maximum de efect estetic cu o reducere minimă a ţesuturilor dentare. Pacienta a evaluat lungimea şi volumul dinţilor; s-au făcut modificări până când s-a obţinut un rezultat cu care pacienta a fost de acord (fig. 7). S-au efectuat apoi şanţuri de ghidaj în prototipurile vestibulare şi s-au îndepărtat 2mm din marginea incizală, al cărei nivel fusese stabilit împreună cu pacienta (fig. 8). Restul din prototipul de compozit rămas se îndepărtează, iar marcajele lăsate de freza de ghidaj dictează adâncimea preparaţiei definitive pentru faţete. Culoarea finală dorită a restaurării precum şi nuanţa bontului subiacent au constituit factorii determinanţi în stabilirea adâncimii şi cantităţii reducerii axiale. Pentru a modifica culoarea existentă a unui dinte cu o nuanţă, este necesară o preparaţie minimă ce implică o reducere de 0,3mm din faţa vestibulară.

Preparaţia medie de 0,5mm asigură o modificare de două-trei nuanţe. O preparaţie adâncă de 1mm este necesară pentru obţinerea unei diferenţe de culoare de trei nuanţe şi mai mult (fig. 9). În general, o adâncime de 0,2mm este necesară pentru modificarea culorii unui dinte cu o nuanţă. La nivelul incisivului maxilar central stâng a fost necesară îndepărtarea din faţa vestibulară a unui strat cu grosimea de 1mm, pentru a crea spaţiu materialului restaurativ care să producă o modificare de patru nuanţe a culorii. Întrucât pe faţa palatinală a incisivului există o cavitate largă de acces endodontic, s-a realizat o preparaţie în vederea aplicării unei coroane totale de acoperire.

La palparea cu sonda în şanţul gingival de pe faţa vestibulară a dintelui, se decelează un spaţiu până la limbusul alveolar mai mic de 3mm (fig. 10). Acest fapt reflectă un risc crescut de lezare a inserţiei epiteliale, impunând ca marginea preparaţiei să rămână la nivelul marginii libere gingivale. Sonda a putut fi vizualizată atunci când a fost folosită datorită existenţei unui biotip gingival subţire. S-a aplicat un fir de evicţiune atraumatic, hemostatic şi s-a spălat cu jet de apă. S-au luat amprente şi s-au înregistrat şi transferat relaţiile intermaxilare cu ajutorul arcurilor faciale. În matricea provizorie s-a aplicat compozit biacrilic. S-au confecţionat prototipurile de compozit care au fost apoi aplicate printr-o Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

CASE REPORT

Diagnosticul ±i tratamentul estetic al din|ilor frontali din perspectiva întregului aparat dento-maxilar Figurile: 15. Aspectul incisivilor centrali superiori după tratament: se observă că dintele închis la culoare şi bontul sunt mascaţi şi în armonie cu faţeta vecină.

16. Fotografie facială completă, după tratament. Se remarcă armonia şi echilibrul dintre elementele dentare şi faciale. 17. Surâsul pacientei, după tratament. Se remarcă volumul dinţilor şi lungimea corespunzătoare a acestora. 18. Vedere frontală, după tratament. Se observă lungimea ambrazurilor incisive şi starea de sănătate a ţesuturilor gingivale.

tehnică combinată, de gravare punctiformă şi cimentare adezivă: în centrul dintelui cu ciment special pentru faţete, iar la periferia restaurării s-a aplicat un ciment transparent şi s-a fotopolimerizat (fig. 11). Şedinţa a fost finalizată, însă pacienta s-a întors 20 de minute mai târziu cu prototipurile fracturate la ambii incisivi laterali (fig. 12). Obiceiurile parafuncţionale de postură defectuoasă şi bruxism protruziv se manifestă în timpul zilei cu o frecvenţă ce nu a fost pe deplin apreciată până când nu au fost inserate restaurările provizorii. În momentul de faţă, preocuparea principală este aceea de a identifica bruxismul parafuncţional diurn care se produce inconştient şi de a educa pacienta cu privire la acest tipar destructiv. Pe versantul anterior al deprogramatorului pacientei s-a aplicat acrilat în grosime de 4mm pentru a preveni contactul dinţilor inferiori cu restaurările temporare de pe dinţii maxilari (fig. 13). Pacienta 68

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

a fost instruită să poarte deprogramatorul în timpul zilei ca să-i amintească să ţină incisivii inferiori la distanţă de marginile incizale ale frontalilor maxilari. În acest timp, au fost revizuite diagnosticul ocluzal şi planul de tratament. În disfuncţia ocluzală, tratamentul urmăreşte accentuarea unghiului de ghidaj şi mărirea unghiului interincizal. Aceste modificări au fost realizate odată cu restaurările provizorii. În parafuncţie, tratamentul urmăreşte aplatizarea unghiului de ghidaj, eliminarea interferenţelor în lateralitate, minimizarea contactelor laterale şi realizarea unui ghidaj canin mai lin. S-au efectuat modificările prototipurilor din compozit până când restaurările temporare au îndeplinit aceste caracteristici. Pacienta a început să renunţe la deprogramatorul din timpul zilei. După 30 de zile, timp în care nu s-a produs vreo fractură sau descimentarea lucrărilor provizorii, s-au efectuat fotografii şi s-au luat amprente care au fost trimise tehnicianului ceramist pentru a-i servi

drept şablon pentru realizarea restaurărilor finale. Şedinţa finală a constat în proba restaurărilor finale, evaluarea esteticii şi cimentarea adezivă a celor şase restaurări ceramice. Pacienta poartă o gutieră pe timpul nopţii aşa cum i s-a recomandat. La doi ani după tratament nu se detectează clinic semne de patologie pulpară, exfolieri sau fractură. La controlul parodontal, pacienta a fost rugată să aducă gutiera, ce prezintă striaţii şi şanţuri (fig. 14).

Concluzii Atunci când se tratează cazuri cu risc parafuncţional ridicat, cooperarea pacientului şi conştientizarea de către acesta a afecţiunii sunt extrem de importante pentru succesul şi longevitatea tratamentului protetic. Dorinţele pacientei din cazul de faţă, de a restabili lungimea dinţilor şi de a elimina culoarea întunecată a incisivului, au fost îndeplinite (fig. 15-18). n

CLINICAL CASE REPORT

Tratamentul estetic §i conservator al din\ilor frontali A Conservative Approach to Anterior Esthetics. Treating Dentist: Michael T. Ricciardi, DDS Private Practice, Staten Island, New York. Technician: Peter Pizzi, MDT Owner, Pizzi Dental Studio Inc, Staten Island, New York. Reprinted from Compendium 31(7), 510-519, Sept 2010. © 2011, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Date generale: Vârsta pacientei la prima consulta\ie: 17 ani Data primei prezent[ri la cabinetul stomatologic: 18 aprilie 2008 Data finaliz[rii tratamentului activ: 16 februarie 2009

acienta s-a prezentat la cabinet din considerente estetice. Aceasta este nemulţumită de spaţiile interdentare rezultate în urma tratamentului ortodontic şi menţionează că i s-a spus că ar avea nevoie de 8-10 faţete pentru a le închide pe toate. Pacienta relatează că medicul ortodont a lăsat aceste spaţii întrucât dinţii sunt prea înguşti şi că, pentru a trata discrepenţa de volum dintre dinţii maxilari şi cei mandibulari, este nevoie să fie aplicate faţete protetice. Pacienta este, de asemenea, preocapată de aspectul incisivului lateral superior drept, mic şi în formă de “ţăruş” şi ar dori să fie modificat.

Anamneza Anamneza nu oferă date semnificative, iar pacienta nu urmează nici un tratament medicamentuos.

Istoric dentar

1 Fig. 1. Model maxilar. Se observă uşoara vestibularizare a caninilor şi tremele postortodontice.

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Istoricul dentar al pacientei include controale periodice, la intervale de 6 luni, şi tratamentul ortodontic. Pacienta nu prezintă leziuni carioase sau extracţii în antecedente. Terapia ortodontică a durat aproximativ 18 luni, de la vârsta de 15 ani până la 17 ani. Detaliile tratamentului ortodontic se desprind doar din amintirile pacientei şi ale părinţilor. Aceştia sunt nefericiţi şi consideră că tratamentul s-a încheiat înainte de obţinerea unui rezultat estetic optim.

Examenul ATM • articulaţiile dento-maxilare dreaptă şi stângă răspund normal la testul de încărcare, fără să apară vreun disconfort; • pacienta nu prezintă frecături, crepitaţii sau cracmente articulare; • aceasta precizează că nu a simţit disconfort articular înainte sau după tratamentul ortodontic; • la deschiderea şi la închiderea gurii nu există deviaţii ale mandibulei; • amplitudinea deschiderii gurii se încadrează în limite normale, ca şi mişcările de lateralitate stângă şi dreaptă.

Examenul extraoral • în limite normale.

Examenul intraoral • toate ţesuturile moi sunt cu aspect normal; • pacienta prezintă retracţie gingivală la nivelul feţelor vestibulare ale lui 3.4. şi 4.4.; • la nivelul dinţilor frontali maxilari sunt prezente treme interdentare, rezultate în urma terapiei ortodontice (fig. 1); • dimensiunile incisivului 1.2. sunt mai reduse decât cele ale lui 2.2., iar conturul gingival la nivelul lui 1.2. este poziţionat mai coronal, cauzând o uşoară dizarmonie (fig. 2); • conturul gingival la nivelul caninilor superiori este situat mai apical decât ar fi de dorit, dar nu există cement radicular expus (fig. 3);

Professional Evergreen Clever

Euro Surf Style

Unit cu performanțe complet funcționale, electronică inovativă combinată cu robustețe de bună calitate Masa medicului cu 4 posturi de lucru - seringă apă/aer - micromotor electric cu lumină NSK - furtun Midwest cu lumină - detartraj piezomatic NSK Tastatura la masa medicului Pedala joy-stick ușor de utilizat, toate comenzile pentru scaun, inclusiv lucrul cu apă sau fără la instrumente, schimbare sens rotație micromotor Braț pe partea asistentei cu 2 posturi pentru furtun aspirator salivă și furtun aspirator chirurgical - tastatură (opţional)

De la

9.999 Eur

produs de: Cemm Dental Hi-Tec Italia

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

București Str. Vișinilor nr. 2, ap.1, sector 2 Tel: 0723 346 366

CLINICAL CASE REPORT

TRATAMENTUL ESTETIC ±I CONSERVATOR AL DIN|ILOR FRONTALI Figurile: 2. Vedere laterală dreaptă a arcadelor dentare. Se observă 2.2. în formă de “ţăruş”, al cărui contur gingival este situat mai coronal decât ideal; se remarcă şi uşoara retracţie gingivală de la nivelul lui 4.4.

3. Vedere laterală stângă a arcadelor dentare. Se observă tremele dintre dinţii maxilari; se remarcă retracţia gingivală la nivelul premolarului 3.4. 4. Vedere ocluzală a arcadei mandibulare: nu se decelează abraziune dentară şi nici restaurări anterioare.

• deşi nu este conturul ideal, armonia gingivală nu este afectată și parodontometria nu decelează pungi.

Observa\ii ocluzale • la examinarea iniţială nu se decelează dizarmonii ocluzale; • nu există faţete de abraziune, nici simptome evidente de disfuncţie sau constricţie ocluzală (fig. 4, 5); • unul dintre obiectivele tratamentului protetic este de a menţine o ocluzie stabilă, în special pt. că pacienta a încheiat de curând terapia ortodontică; • când s-a efectuat examenul dinamic al ocluziei s-a evidenţiat un ghidaj canin necorespunzător.

Evaluarea radiologic[ • toate structurile evidenţiate radiologic sunt de aspect normal; • nu există resorbţie osoasă, nici semne evidente de patologie pulpară sau procese carioase. 72

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Diagnostic Parodontal Parodontită cronică tip II, conform Asociaţiei Americane de Parodontologie (parodontită marginală cronică superficială, după şcoala românească). Biomecanic Pacienta nu prezintă leziuni carioase şi nici dinţi compromişi d.p.d.v. structural, dentiţia fiind integră d.p.d.v. biomecanic. Funcţional Funcţionalitate adecvată, diagnosticată pe baza lipsei semnelor sau simptomelor funcţionale actuale sau precedente.

de tratament, care includ faţetare şi terapie ortodontică invizibilă, precum şi riscurile şi beneficiile acestora, şi rezultatele anticipate au fost prezentate pacientei. S-a discutat, de asemenea, şi posibilitatea de a modifica înălţimea conturului gingival la nivelul lui 1.2. pentru a obţine o arhitectură gingivală mai armonioasă. Datorită dimensiunii dinţilor, discrepanţei gingivale şi existenţei tremelor, au fost explicate riscurile asociate cu obţinerea unui rezultat estetic optim. Parodontal Scăzut, determinat de tipul II, conform AAP şi de faptul că pacienta nu prezintă semne de inflamaţie sau afecţiune parodontală.

Evaluarea riscului Dentofacial Moderat. Închiderea tremelor din zona maxilară frontală ar creşte riscul. Toate opţiunile

5. Vedere ocluzală a arcadei maxilare. Se observă tremele dentare şi nu se decelează restaurări anterioare sau semne de abraziune.

Biomecanic Scăzut. Funcţional Moderat.

TRATAMENTUL ESTETIC ±I CONSERVATOR AL DIN|ILOR FRONTALI

Cu toate că s-a consemnat o funcţie acceptabilă, ghidajul canin, precum şi stabilitatea ocluzală pe termen lung sunt incerte. Ignorarea dizarmoniei ocluzale ar putea creşte riscul şi ar compromite oricare restaurare protetică finală.

Figurile: 6. Fotografia poziţiei ”E”. 7. Verificarea vizibilităţii incisivilor centrali maxilari în poziţie de repaus a mandibulei, după tratamentul ortodontic.

Pronostic Dentofacial: bun. Evaluând tremele frontale, tehnicianul ceramist şi medicul dentist au determinat dimensiunile şi contururile dinţilor care ar fi necesare pentru restaurarea finală. S-a ajuns la concluzia că, pentru a obţine un rezultat bun, este posibil să se combine terapia ortodontică invizibilă cu faţetarea protetică şi cu augmentarea gingivală la nivelul lui 1.2. Parodontal: bun. Pacienta este dispensarizată d.p.d.v. parodontal, făcând controale periodice la intervale de 6 luni, pentru a prezerva statusul parodontal tip II.

CLINICAL CASE REPORT

8. Fotografia poziţiei ”E” la sfârşitul tratamentului ortodontic; spaţiile din jurul incisivilor laterali sunt egale, iar diastema închisă.

Biomecanic: bun. Tratamentul conservator, prin faţete, în combinaţie cu sistemul Invisalign determină un pronostic biomecanic bun. Funcţional: bun. S-a utilizat aliniere ortodontică pentru a deplasa caninii superiori în poziţii adecvate preluării ghidajului canin. După terapia ortodontică invizibilă, pentru a asigura stabilitate funcţională şi ocluzală pe termen lung, s-a folosit analizatorul dento-facial Kois în vederea efectuării echilibrării ocluzale.

Preocup[ri Efectuarea unor proceduri restaurative ireversibile la un pacient tânăr va ridica întotdeauna întrebări privind riscurile şi beneficiile pe termen lung. Toate opţiunile de tratament trebuie evaluate şi prezentate pacientului. Pentru a închide tremele postorto-

dontice, pacienta acceptase varianta terapeutică de fabricare a 8-10 faţete ceramice. A fost dificil de propus încă o deplasare dentară unui pacient care a încheiat de curând o terapie ortodontică. Totuşi, tehnicianul şi medicul dentist consideră că o abordare conservatoare ar aduce cele mai multe beneficii. Incisivii centrali prezintă translucidităţi frumoase care ar putea fi dificil de reprodus, dar autorii cred că ar putea obţine rezultate excelente. Medicul dentist precedent nu a urmărit pacienta de-a lungul tratamentului ortodontic.

De asemenea, medicii ortodont şi dentist nu au comunicat despre aspectele estetice şi funcţionale, ca obiective finale ale tratamentului, care ar fi trebuit obţinute în timpul terapiei ortodontice. În consecinţă, a apărut lipsa ghidajului canin. Acest fapt face ca stabilitatea viitoare a ocluziei să fie incertă şi să necesite o soluționare. Prin tratamentul ortodontic de tip invizibil, autorii au planificat închiderea diastemei dintre 1.1. şi 2.1. şi obţinerea unor spaţii egale de-o parte şi de alta a incisivilor laterali. Acest fapt ar conduce la realizarea unor incisivi laterali uşor mai laţi decât dimensiunile ideale. Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

CLINICAL CASE REPORT

TRATAMENTUL ESTETIC ±I CONSERVATOR AL DIN|ILOR FRONTALI

De aceea, este de aşteptat să fie dificilă redarea corespunzătoare a contururilor, unghiurilor şi ambrazurilor cu ajutorul ceramicii astfel încât să se obţină un efect estetic natural.

Obiectivele tratamentului

1. Deplasarea ortodontică a frontalilor superiori cu scopul închiderii diastemei, obţinerii unor treme de dimensiuni egale de-o parte şi de alta a incisivilor laterali şi modificării poziţiei caninilor superiori astfel încât aceştia să poată prelua funcţia de ghidaj. 2. Realizarea augmentării tisulare la nivelul lui 1.2. astfel încât să se obţină o armonie tisulară.

3. Efectuarea unor preparaţii conservatoare la nivelul incisivilor laterali superiori în vedera confecţionării unor faţete estetice, cu aspect natural. 4. Echilibrarea ocluzală, care să asigure o ocluzie mai stabilă pe termen lung.

5. Iniţierea, ori de câte ori este posibil, a unui tratament ce se adresează factorilor de risc existenţi, în încercarea de a diminua riscurile.

Planul de tratament Figurile: 9. Simularea în ceară, pe model, a viitoarelor faţete. 10. Fotografia poziţiei “E”, cu duplicatele de compozit ale simulării în ceară; se verifică dimensiunea, contururile şi aspectul estetic. 11. Vedere laterală dreaptă, la o săptămână după intervenţia chirurgicală la nivelul lui 1.2.

În elaborarea planului de tratament, a fost dificil de stabilit dacă printr-un tratament conservator s-ar putea obţine rezultatul estetic dorit atât de pacient, cât şi de medici. Evaluarea a fost iniţiată printr-o realizare corectă a fotografiilor şi a înregistrărilor datelor de diagnostic. S-au înregistrat amprente ale arcadelor dentare în alginat şi modelele au fost montate în articulator cu ajutorul analizatorului dento-facial Kois. Examinând fotografiile şi modelele de studiu montate în articulator, autorii au putut elabora, pas cu pas, cel mai

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

indicat plan de tratament. Fotografia facială completă a surâsului, poziţia ”E” în vedere de detaliu, precum şi fotografia poziţiei de repaus au ajutat la stabilirea poziţiilor dentare corelate cu ansamblul facial (fig. 6). Marginea incizală a incisivilor superiori se situează la un nivel acceptabil (fig. 7) şi nu a fost planificată nici o modificare, cu excepţia închiderii diastemei de aproximativ 1mm. Dintele 1.2. necesită o alungire de aproximativ 1,5mm şi închiderea tremei. Dintele 2.2. trebuie alungit şi trema adiacentă închisă. În ceea ce priveşte caninii 1.3 şi 2.3, marginile incizale ale acestora se situează la un nivel satisfăcător. Totuşi, aceştia prezintă o uşoară vestibularizare, împiedicându-i să preia funcţia de ghidaj. Planul ocluzal maxilar posterior este corespunzător şi nu s-a planificat nici o schimbare a acestuia. Marginea incizală a incisivilor inferiori precum şi planul ocluzal lateral se află la niveluri acceptabile şi nu necesită vreo modificare. După stabilirea obiectivelor finale ale tratamentul, medicul dentist trebuie să aleagă opţiunea terapeutică cea mai indicată pentru obţinerea unor rezultate fizionomice optime, concomitent cu diminuarea riscurilor pentru dentiţie. Evaluând spaţiile împreună cu tehnicianul ceramist, s-a stabilit că deplasarea ortodontică a dinţilor, în asociere cu augmentarea tisulară la nivelul lui 1.2., ar duce la un rezultat estetic optim. Spaţiul rezultat în urma deplasării ortodontice ar fi mai mare decât cel ideal; cu toate acestea, tehnicianul este convins că, prin manipularea contururilor, a unghiurilor şi a ambrazurilor incizale ar obţine rezultate optime. În opinia autorilor, una dintre cele mai utile indicaţii ale unui sistem ortodontic Invisalign (invizibil) este deplasarea preprotetică a dinţilor. Astfel, este posibil un tratament estetic conservator al dinţilor

CLINICAL CASE REPORT frontali, care, în acelaşi timp, nu creşte riscurile biomecanice. Opţiunile de tratament au fost prezentate pacientei împreună cu limitele acestora, rezultatele preconizate şi durata de timp aproximativă.

Etapa I Deprogramatorul Înainte de iniţierea terapiei ortodontice palatinale, pacientei i s-a aplicat un deprogramator Kois pentru evaluarea ocluziei. Aparatul a fost utilizat numai în scop diagnostic pentru a aproxima deplasarea ce trebuie imprimată dinţilor frontali, în special caninilor. Pacienta a purtat deprogramatorul trei săptămâni, fiind verificată săptămânal pentru evaluarea şi adaptarea platformei. Cu deprogramatorul aplicat în cavitatea orală, s-au înregistrat relaţiile intermaxilare în ocluzie centrică. Înregistrarea a fost montată într-un articulator şi primul contact dentar este acela care s-a repetat în mod consecvent în cavitatea orală. Acesta are loc la nivelul cuspidului vestibular al lui 3.4. S-a realizat o echilibrare ocluzală de probă pe modelele montate, rezultând contacte egale între dinţii laterali şi un contact slab la nivelul lui 1.3. Nu exista contact pe 2.3. În acest moment, tratamentul ortodontic iniţial se finalizase cu aproximativ 5-6 luni în urmă. Poziţiile de intercuspidare maximă şi de relaţie centrică ale pacientei sunt foarte apropiate. S-a stabilit că o uşoară reducere a vestibularizării caninilor îi va aduce în poziţii corespunzătoare de ghidaj.

Etapa a II-a Tratament ortodontic S-au realizat înregistrările specifice terapiei invizibile şi au fost trimise producătorului cu specificaţii exacte asupra deplasărilor dentare urmărite. S-a primit fişierul şi acesta a fost adaptat pentru obţinerea rezultatului dorit. Mişcarea dentară a fost imprimată numai dinţilor maxilari frontali. Pacienta a fost programată la controale bisăptămânale pentru efectuarea modificărilor la nivelul gutierelor de aliniere şi pentru evaluare. Deplasările dorite au fost obţinute în cinci luni de tratament (fig. 8). În acest moment, au fost luate alte amprente în alginat şi transferate într-un articulator cu ajutorul analizatorului dento-facial. S-a realizat o simulare diagnostic în ceară a viitoarei lucrări protetice (fig. 9) şi s-a realizat o cheie din material chitos cu ajutorul căreia să se transfere simularea în cavitatea orală a pacientului. Pentru transfer s-a folosit material biacrilic. Aspectul fizionomic a fost evaluat şi pacienta este foarte mulţumită de rezultat (fig. 10). Odată ce efectul estetic a fost verificat şi caninii au fost deplasaţi în poziţii mai favorabile d.p.d.v. funcţional, terapia ortodontică a fost finalizată.

CLINICAL CASE REPORT

TRATAMENTUL ESTETIC ±I CONSERVATOR AL DIN|ILOR FRONTALI

Etapa a III-a Chirurgical[ S-a practicat augmentarea tisulară, utilizând o tehnică fără lambou, cu un bisturiu pentru gingivectomie şi o daltă mică de os pentru modificările operate arhitecturii osoase. Această tehnică a redus disconfortul postoperator precum şi durata de vindecare. Nu s-au realizat suturi, iar rezultatele au fost excelente şi previzibile (fig. 11).

Etapa a IV-a Echilibrarea ocluzal[ Pacientei i s-a aplicat un deprogramator Kois pe care l-a purtat aproximativ 3 săptămâni. I s-au dat instrucţiunile de purtare şi a fost programată la controale săptămânale pentru ajustări. Primul contact dentar se înregistrează la nivelul cuspidului vestibular al lui 3.4. S-a efectuat echilibrarea ocluzală cu aparatul aplicat în cavitatea orală. 76

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

S-au obţinut contacte punctiforme, egale şi simultane de la canini la dinţii laterali. S-a verificat funcţia ocluzală pentru a fi siguri că ghidajul canin este corespunzător. La fel ca şi după echilibrarea ocluzală simulată pe modele, înainte de tratamentul ortodontic, poziţia de RC a pacientei este foarte apropiată de cea de IM. În momentul echilibrării ocluzale, tratamentul ortodontic precedent al pacientei se încheiase în urmă cu 12 luni, iar cel ortodontic cu aproximativ 2 luni în urmă. Numai dinţii maxilari frontali au fost deplasaţi în timpul terapiei ortodontice.

Etapa a V-a Fa\etele Înainte de administrarea anesteziei, s-a comunicat laboratorului dentar nuanţa de smalţ, folosind fotografii cu tabele multiple de nuanţe (fig. 12).

Figurile: 12. Transferul culorii şi al nuanţelor. 13. Cheia incizală - ghid pentru preparare a fost utilizată pentru a verifica reducerea corectă a marginii incizale; cheia a fost realizată pe baza simulării acceptate. 14. Cheie vestibulară, utilizată ca ghid pentru verificarea reducerii adecvate a feţelor vestibulare; cheia a fost realizată pe baza simulărilor în ceară acceptate. 15. Faţetele au fost confecţionate pe un model refractar, utilizând o tehnică refractară.

Pentru a stabili culoarea, transluciditatea precum şi efectele cromatice ale faţetelor, s-au folosit mai multe ghiduri de nuanţe, standard şi confecţionate din ceramică. Toate ghidurile au fost ţinute în acelaşi plan cu dintele pentru a transmite cel mai bine culoarea şi adâncimea. Incisivii laterali superiori au fost preparaţi conservator în vederea confecţionării faţetelor ceramice. Pentru a şlefui din substanţa dentară cantitatea adecvată,

TRATAMENTUL ESTETIC ±I CONSERVATOR AL DIN|ILOR FRONTALI

s-au utilizat, ca şi ghid, indicii incizali şi faciali (fig. 13, 14). Indicii au fost elaboraţi pe baza simulării în ceară, probate şi acceptate, a viitoarelor faţete. După realizarea preparaţiilor, dinţii au fost rehidrataţi prin badijonarea cu glicerină şi s-au mai efectuat şi alte fotografii ale nuanţelor dinţilor preparaţi pentru a le transmite laboratorului dentar. S-au fabricat restaurările provizorii, folosind o cheie din silicon chitos realizată pe simularea diagnostic din ceară. Dinţii au fost gravaţi punctiform pentru a reţine faţetele provizorii din bisacrilat. Modelul de lucru a fost montat în articulator, unde fusese deja montat modelul mandibular în funcţie de simularea în ceară. Faţetele au fost fabricate pe un model refractar cu o tehnică refractară (fig. 15) şi apoi finalizate pe un model solid şi gravate cu acid fluorhidric. Faţetele au fost fixate în cavitatea orală cu un ciment translucid.

Relaţiile ocluzale statice şi dinamice au fost verificate, urmărindu-se să existe o protecţie corespunzătoare a faţetelor din ceramică. S-au înregistrat amprente în vederea realizării unui sistem de contenţie ortodontic. Aparatele de contenţie au fost aplicate în şedinţa următoare, iar pacientei i s-a explicat cum trebuie manipulate.

CLINICAL CASE REPORT

Figurile: 16. Vedere de detaliu a restaurărilor finale cimentate. 17. Fotografie în poziţia ”E” a faţetelor în cavitatea orală. 18. Vedere laterală dreaptă, semiprofil, cu faţetele cimentate. 19. Vedere laterală stângă, semiprofil, cu faţetele cimentate.

Concluzii Uneori, căutând să obţină rezultate estetice maxime, medicul dentist uită că cea mai mare parte din efectul estetic este conferită de înşişi dinţii naturali. Medicul nu trebuie să evite prezentarea terapiei ortodontice ca soluţie de tratament din cauza duratei acesteia. Natura oferă o anume frumuseţe de care materialele protetice se pot apropia dar nu o pot duplica. În cazul de faţă, dinţii naturali ai pacientei au contururi, nuanţe şi translucenţe

ideale, încât s-ar fi făcut un deserviciu dacă nu ar fi fost folosiţi. Prin deplasarea dinţilor în poziţii corespunzătoare realizării restaurărilor conservative, autorii au putut obţine un rezultat estetic satisfăcător, ghidaţi fiind de ceea ce natura a oferit. Tratamentul efectuat a îndeplinit cerinţele estetice ale pacientei şi, în plus, asigură un rezultat stabil pe termen lung prin reducerea factorilor de risc implicaţi (fig. 16-19). n Nr 49 / 2011 actualit[\i stomatologice

LITERATURE REVIEW

Clorhexidina, utilizat[ ca irigant endodontic by Steven Ryan, DDS: Chlorhexidine as a Canal Irrigant, a Review. Reprinted from Compendium 31(5), 338-343, June 2010. © 2011, with permission from AEGIS Publications, LLC.

Rezumat Utilizarea unui irigant în cursul prepar[rii canalului radicular este esen\ial[ pentru cur[\area §i sterilizarea sistemului de canale radiculare. Cu toate c[ hipocloritul de sodiu este folosit de decenii ca irigant endodontic de prim[ alegere, au fost investigate, ca alternative, §i alte substan\e antimicrobiene. Articolul de fa\[ prezint[ o trecere în revist[ a utiliz[rii clorhexidinei ca §i irigant al canalului radicular, prezentând propriet[\ile acesteia §i oferind medicilor denti§ti informa\ii care s[ stea la baza deciziei de alegere a unui anume irigant endodontic.

mportanţa irigaţiilor canalului radicular în cursul tratamentului endodontic nu trebuie subestimată. Chiar dacă prin tratamentul mecanic se îndepărtează un număr mare de bacterii radiculare, organismele microbiene restante pot iniţia sau menţine un proces inflamator periradicular. De aceea, irigaţiile antimicrobiene au o importante şi contribuie la eliminarea bacteriilor sau la reducerea numărului acestora până la un nivel care să permită desfăşurarea procesului de vindecare tisulară. De câteva decenii, soluţia de hipoclorit de sodiu (NaOCl) este utilizată, în diferite concentraţii, ca irigant endodontic de primă alegere, cu excelente proprietăţi antimicrobiene şi de dizolvare tisulară, dar prezentând şi dezavantaje. Printre acestea, hipocloritul de sodiu poate produce inflamaţia ţesuturilor moi dacă este exprimat în afara canalului radicular, dincolo de apex. Incidentul poate fi însoţit de durere puternică şi/sau de tumefacţie extinsă, fiind considerat accident de utilizare a hipocloritului. În plus, dacă soluţia depăşeşte accidental diga dentară, mirosul şi gustul neplăcut al hipocloritului vor persista. De asemenea, în contact cu hainele, poate produce pete albe ireversibile. Proprietăţile negative ale acestuia au determinat studiul clorhexidinei ca alternativă pentru irigaţiile endodontice. Articolul de faţă trece în revistă studii relevante din literatura de specialitate referitoare la utilizarea clorhexidinei în terapia endodontică.

Date chimice Clorhexidina a fost produsă, la sfârşitul anilor ´40, în laboratoarele de cercetare aparţinând 78

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

companiei Imperial Chemical Industries Ltd. Clorhexidina reprezintă un biguanid cationic, activ la un pH cu valori cuprinse între 5,5-7,0 şi care acţionează prin formarea unor legături la nivelul pereţilor celulei bacteriene şi al complexelor extramicrobiene încărcate negativ. La concentraţii scăzute, clorhexidina are un efect bacteriostatic, producând o modificare a echilibrului osmotic al celulei bacteriene, prin eliberarea de ioni de potasiu şi fosfor. La concentraţii ridicate, clorhexidina are efect bactericid producând precipitarea conţinutului citopoasmic al celulei bacteriene, ce conduce la moartea acesteia. Clorhexidina nu este solubilă în apă, spre deosebire de gluconatul de clorhexidină, care reprezintă o sare a acidului gluconic cu clorhexidina (fig. 1).

Propriet[\ile antimicrobiene ale clorhexidinei Clorhexidina este un agent antimicrobian cu spectru larg de acţiune: este activă împotriva formelor bacteriene vegetative şi a micobacteriilor, prezintă acţiune moderată împotriva fungilor şi virusurilor şi inhibă germinaţia sporilor. S-a demonstrat că are cea mai eficientă acţiune împotriva cocilor gram pozitivi, fiind mai puţin eficace în cazul bacililor gram pozitivi şi gram negativi. Eficienţa antimicrobiană a clorhexidinei este comparabilă cu cea a hipocloritului de sodiu. Ea este activă şi împotriva speciilor de bacterii rezistente la acţiunea hidroxidului de calciu, cum sunt Enterococcus faecalis gram pozitivi. Concentraţia utilizată cel mai des în terapia endodontică este de 2%. S-a demostrat că la această concentraţie, soluţia este mai activă în cel mai scurt timp, comparativ cu celelalte concentraţii ale clorhexidinei ce variază între 0,002-2%.

LITERATURE REVIEW

Clorhexidina, utilizat{ ca irigant endodontic Fig. 1. Formula chimică a gluconatului de clorhexidină.

În practica clinică, scopul urmărit prin terapia endodontică este de a reduce populaţiile bacteriene dintr-un canal radicular la un nivel nedetectabil prin proceduri de cultură. O serie de studii arată că după irigaţiile endodontice cu clorhexidină scade numărul de culturi bacteriene pozitive, precum şi numărul coloniilor formate în culturile restante pozitive. Datorită proprietăţilor cationice, clorhexidina se poate lega de suprafeţele acoperite cu proteine acide, cum ar fi hidroxiapatita din componenţa dentinei, şi poate fi eliberată la niveluri terapeutice, fenomen cunoscut sub numele de substantivitate. Acesta apare la 48-72ore după tratamentul de canal. Un studiu realizat de Tanamaru şi colaboratorii arată că, la câinii ce prezentau leziuni periapicale evidenţiate radiologic, procesul de vindecare a fost iniţiat într-un procent mai mare la dinţii obturaţi imediat după efectuarea irigaţiilor cu soluţie de clorhexidină 2%, comparativ cu dinţii obturaţi imediat după efectuarea spălăturilor cu soluţie 5,25% hipoclorit de sodiu. Se consideră că aceste rezultate pot fi atribuite absorbţiei clorhexidinei în ţesuturile dentinare, menţinându-se astfel o acţiune antimicrobiană prelungită şi un mediu mai propice fenomenelor de vindecare.

Toxicitatea Unul din cele mai citate argumente în favoarea utilizării clorhexidinei ca irigant endodontic este toxicitatea minimă a acesteia asupra ţesuturilor gazdă. Cu toate că nu afectează în nici un fel ţesuturile gazdă pe termen lung, poate iniţia o reacţie inflamatorie a ţesuturilor dacă este exprimată dincolo de canalul radicular. Yesilsoy şi colaboratorii au studiat efectele toxice imediate ale clorhexidinei, injectând la animale, subcutan, soluţie 0,12% clorhexidină. Examenul histologic efectuat la 2 ore de la injectare a 80

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

evidenţiat o uşoară reacţie inflamatorie, la 2 zile un răspuns moderat inflamator şi la 2 săptămâni, formarea unui granulom de corp străin. Însă acest studiu a utilizat o concentraţie mai mică a soluţiei de clorhexidină decât cea uzuală din endodonţie. Pentru a studia reacţia inflamatorie produsă de soluţia 2% clorhexidină, Tanamaru Filho şi colaboratorii au injectat la şoareci, în cavitatea peritoneală, soluţie de hipoclorit de sodiu 0,5%, digluconat de clorhexidină 2% şi soluţie salină tamponată cu fosfat, fiecare separat. Rezultatele acestui studiu au arătat că numărul celulelor inflamatorii rezultate în urma injectării soluţiei de clorhexidină 2% este similar, la toate intervalele testate, celui produs de soluţia de control salină tamponată cu fosfat, pe când injecţia cu soluţie de hipoclorit de sodiu 0,5% a indus formarea unui număr semnificativ mai mare de celule inflamatorii. Autorii concluzionează că soluţia 2% clorhexidină este biocompatibilă. În contrast, rezultatele studiului condus de Faria şi colaboratorii arată că injectarea clorhexidinei în spaţiul subplantar al membrelor posterioare la şoareci a produs reacţii inflamatorii şi moarte tisulară direct proporţional cu concentraţia soluţiei de clorhexidină folosită. Autorii au determinat că soluţia 0,5% clorhexidină produce focare extinse de necroză de coagulare însoţite de un infiltrat inflamator compus, în principal, din celule neutrofile şi mononucleare şi de edem interstiţial şi subcutanat. Concentraţia 0,25% clorhexidină provoacă numai arii reduse de necroză tisulară, pe când soluţia 0,125% nu produce necroză. Acest studiu examinează, de asemenea, efectul clorhexidinei asupra proceselor de vindecare tisulară prin testarea diferitelor concentraţii de clorhexidină pe culturi de fibroblaste L929. Astfel, la concentraţii mai mici, clorhexidina induce apoptoza fibroblaştilor şi, la concentraţii mai mari, produce necroză şi stimulează exprimarea proteinei

de şoc termic, un indicator al stresului celular. Aceste date demonstrează că soluţia de clorhexidină 2%, aşa cum este utilizată în mod obişnuit în terapia endodontică, poate exercita efecte toxice asupra ţesuturilor gazdă şi poate influenţa negativ procesele de vindecare dacă este exprimată dincolo de apexul radicular. Alt aspect legat de toxicitatea clorhexidinei este reprezentat de formarea paracloranalinei (PCA), o amină aromatică. Studiată pe şobolani, iepuri şi pisici, a dovedit ca efect toxic principal, formarea methemoglobinei. Expunerile repetate la PCA duc la apariţia cianozei şi a methemoglobinemiei. La oameni, expunerea accidentală profesională la PCA, produce simptome specifice unor niveluri ridicate de methemoglobină şi sulfhemoglobină, cianoză, anemie şi modificări sistemice datorate anoxiei. Deşi există posibilitatea ca, în timp, clorhexidina să hidrolizeze spontan în PCA, în schimb, în combinaţie cu NaOCl, ea suferă o transformare chimică şi formează un precipitat ce conţine PCA. Înainte de a utiliza clorhexidina, se pot folosi apă sau alcool ca iriganţi pentru a îndepărta hipocloritul de sodiu din canal, reducând astfel la minim formarea PCA. Şi acidul etilendiaminotetraacetic (EDTA) constituie o substanţă indicată pentru a îndepărta NaOCl rămas pe canal, întrucât clorhexidina şi EDTA nu interacţionează chimic. S-a demonstrat că precipitatul alb rezultat din combinarea clorhexidinei cu EDTA este o sare ce nu conţine PCA. Sunt necesare însă noi studii care să analizeze semnificaţia clinică a acestei sări.

Adeziunea (bonding) Odată cu introducerea materialelor pe bază de răşini pentru obturaţia de canal, trebuie investigat efectul pe care un irigant endo-

LITERATURE REVIEW

Clorhexidina, utilizat{ ca irigant endodontic

dontic îl are asupra răşinilor compozite şi a capacităţii acestora de a adera la dentină. În timp ce NaOCl a demonstrat un efect negativ asupra adeziunii răşinice la dentina canalului radicular, s-a arătat că soluţia de clorhexidină nu exercită nici o influenţă sau chiar are un efect pozitiv asupra capacităţii de aderare a materialelor pe bază de răşini la dentina canalulului radicular. Nascimento Santos şi colaboratorii săi susţin că irigaţiile cu soluţia de clorhexidină produc legături adezive medii de microtensiune comparabile cu cele determinate de o soluţie salină de control, deoarece clorhexidina reprezintă un agent neoxidant ce nu interferă cu sistemul de adeziune testat. Erdemir şi colaboratorii sugerează că legăturile adezive mai puternice obţinute în urma irigaţiilor cu clorhexidină comparativ cu soluţia de control se datorează fenomenului de absorbţie a clohexidinei la nivelul dentinei, ce facilitează absorbţia agenţilor de adeziune dentinari în canaliculele dentinare. Combinaţia dintre NaOCl şi clorhexidină formează un precipitat, fapt ce nu trebuie omis în cazul în care cele două substanţe se utilizează în acelaşi canal, deoarece acest precipitat va reduce semnificativ numărul canaliculelor dentinare deschise. Ceea ce poate interfera cu adeziunea răşinii, întrucât pentru o adeziune adecvată este necesar un strat hibrid. Rezultatele unui studiu ce evaluează etanşeizarea coronală a obturaţiei de canal realizată după spălături cu diferiţi iriganţi, arată că există microinfiltraţii în porţiunea coronală într-un procent semnificativ mai mare la dinţii obturaţi după utilizarea combinată a NaOCl şi clorhexidină decât la dinţii obturaţi după folosirea individuală a fiecăreia dintre aceste substanţe. Se consideră că precipitatul rezultat prin combinarea NaOCl cu clorhexidină constituie o peliculă reziduală pe pereţii canalului ce interferă cu procesul de adeziune şi favorizează apariţia microinfiltraţiilor. Aceste informaţii devin utile atunci când se alege irigantul sau iriganţii ce vor fi utilizaţi în cursul terapiei endodontice, mai ales dacă se va realiza o obturaţie de canal din materiale pe bază de răşini. 82

actualit[\i stomatologice Nr 49 / 2011

Dizolvarea \esuturilor moi

distilată. Totuşi, acest studiu evaluează capacitatea de curăţare a diferiţilor iriganţi numai în treimea medie a canalului radicular. Pentru a evalua capacitatea de curăţare a clorhexidinei sub formă de gel, sunt necesare noi studii care să investigheze treimea apicală a canalului unde, de cele mai multe ori, anatomia canalului este mai complexă.

Proprietăţile de dizolvare a ţesuturilor moi trebuie bine evaluate atunci când se alege un irigant endodontic. Întrucât sistemul de canale radiculare prezintă o anatomie complexă, nu toate suprafeţele canalului pot fi supuse tratamentului mecanic. Resturile tisulare din neregularităţile anatomice complexe, cum sunt pereţii laterali, canaliculele dentinare şi istmurile, reprezintă surse nutritive pentru bacterii. Deoarece unele bacterii, precum Enterococcus faecalis, îşi menţin viabilitatea într-un spaţiu închis pentru 12 luni, atunci ţesuturile tisulare restante constituie o problemă importantă. Mai mult, chiar bacteriile neviabile rămase în canaliculele dentinare sau neregularităţile de canal, acoperite de o biopeliculă, produc o reacţie inflamatorie în cascadă ce duce la distrucţie tisulară.

Concluzii Atunci când se alege irigantul sau iriganţii utilizaţi în terapia endodontică trebuie consideraţi mai mulţi factori, printre care: • activitatea antimicrobiană a acestora; • efectul exercitat asupra proprietăţilor de aderare a răşinilor compozite; • toxicitatea; • capacitatea de dizolvare tisulară.

Deşi clorhexidina prezintă multe calităţi, nu deţine proprietăţi semnificative de dizolvare tisulară. Clegg şi colaboratorii susţin că soluţia de clorhexidină 2% nu este capabilă să descompună biopelicula generată de eşantioane bacteriene prelevate de la dinţi cu parodontite apicale cronice. Deoarece resturile pulpare conţin o parte din rumeguşul dentinar rezultat în urma tratamentului mecanic, înseamnă că soluţia de clorhexidină nu reprezintă un irigant eficient care să-l îndepărteze în totalitate. O modalitate posibilă de a remedia această problemă este reprezentată de utilizarea clorhexidinei sub formă de gel, nu ca soluţie apoasă. Ferraz şi colaboratorii arată că utilizarea, în cursul tratamentului de canal, a clorhexidinei 2% încorporată în gel de natrosol curăţă mai bine pereţii canalului radicular şi menţine canaliculele dentinare deschise, comparativ cu soluţia apoasă 2% clorhexidină şi cea 5,25% NaOCl. Se consideră că acţiunea mai eficientă a gelului de clorhexidină 2% este rezultatul vâscozităţii gelului ce produce o curăţare mecanică ce compensează inabilitatea clorhexidinei de dizolvare a ţesuturilor pulpare. Întrucât gelul de natrosol este solubil în apă, poate fi îndepărtat din canal printr-o irigare finală cu apă

Deşi s-a demonstrat că soluţia de clorhexidină este un agent antimicrobian eficient, capabil să neutralizeze agenţii patogeni implicaţi în infecţiile endodontice, nu prezintă însă proprietăţile de dizolvare a ţesuturilor moi care să asigure o mai completă curăţare a canalului. Până la efectuarea altor studii şi obţinerea a noi informaţii, mai concludente, despre eficacitatea clorhexidinei ca irigant al canalului radicular, atât în formă lichidă, cât şi sub formă de gel, este probabil cel mai bine ca aceasta să fie utilizată ca irigant auxiliar hipocloritului de sodiu. Dacă este utilizată ca irigant final, proprietăţile benefice ale clorhexidinei, cum este substantivitatea antimicrobiană, pot fi încorporate în terapia endodontică. Întrucât studiile publicate demonstrează că soluţia de clorhexidină produce o reacţie inflamatorie şi este toxică pentru ţesuturile gazdă, este necesară precauţie pentru a nu fi exprimată dincolo de limitele canalului radicular. Dacă soluţia de clorhexidină este folosită ca irigant final după NaOCl, trebuie îndepărtat cu atenţie hipocloritul din canal înainte de introducerea clorhexidinei pentru a evita sau, cel puţin, pentru a reduce formarea precipitatului ce conţine PCA. n

Următorul număr al revistei va apărea în mai 2011.