Revista MedLife - Ed. 01- 2014 by Adela Martínez Camacho

Ed.1 | Mes 2 | Año 2014

La pregunta pendiente de

TopDoc Humberto Reynales Juan Carlos Rueda Alejandro Montoya Nicolás Ramos Mario Hernández

En esta edición

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LA ESQUINA DEL DIRECTOR Carlos Leal RADIOGRAFÍA Rodolfo Llínás

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AMIGOS EN SALUD Piedad Casas MÉDICOS COLOMBIANOS POR EL MUNDO Jens de la Roche INSTITUCIONES Sanatorio Agua de Dios EDUCACIÓN Centro de Cirugía Mínimamente Invasiva - CLEMI

FARMA Anti-angiogénicos en el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad

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MED NO MED Nohora Elizabeth Hoyos

TECNOLOGÍA PET-CT: un concepto de diagnóstico por imágenes todo en uno

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TOPDOC Humberto Reynales Juan Carlos Rueda Alejandro Montoya Nicolás Ramos Mario Hernández

ACTUALIFE Dominique Dorison TRAVELMED María Teresa Bernal

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La nueva MedLife

ace mucho tiempo queríamos una revista, un medio que nos conectara y que nos enlazara como médicos. Un medio que nos hable de nuestra vida, que nos cuente por qué nuestros colegas se destacan y que nos enseñe el camino para ser líderes de opinión. MedLife es este medio. Es la revista de la vida médica que une nuestros intereses comunes, porque ser médico no es solamente una profesión, sino un estilo de vida. Nos entrenamos en una vocación de servicio que nos hace de alguna manera diferentes. Históricamente la humanidad valora y respeta nuestra misión de guardianes de la salud, pero la sociedad y, en gran parte nosotros mismos, tendemos a dejar atrás estos valores para convertir la medicina en un trabajo y no en un oficio venerable. Un medio que nos una en lo grande, en los logros, en lo bueno de ser médicos, es la respuesta que brinda MedLife. Esta es una revista médica que uno sí va a leer, porque no está llena de datos, información y de estadística; sino de las cosas que realmente nos interesan: nuestra vida, nuestros colegas y lo que están haciendo para ser líderes en salud. Es la mejor manera de enterarnos qué hacen los especialistas de diferentes lugares al nuestro, en hospitales y ciudades lejanos a nuestro círculo de trabajo. Es la única manera de que aprendamos de un artículo de otra especialidad sin tener que leer sus Journals. MedLife es la mejor manera de conocer los últimos avances en tecnología, en farmacología, en productos y servicios médicos que llegan a Colombia. Es, además, el único medio especializado para llegar al grupo médico del país, en la forma tan general o específica como se quiera. La industria de la salud encuentra en MedLife el medio ideal para dar a conocer sus productos y servicios. MedLife | No. 02

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Esta es una edición muy especial, no solamente por el contenido y la riqueza en temas y expresión de sus autores, sino porque pasa una nueva página en la vida de MedLife Publicaciones. Dejamos de ser una revista escrita, periódica, para convertirnos en un verdadero medio de comunicación. A partir de este año entramos al mundo digital con cuatro ediciones web de periodicidad trimestral, y dos ediciones impresas con periodicidad semestral. Hemos unido los intereses de nuestros más de diez mil suscriptores en el Club MedLife, un programa de beneficios que incluye descuentos y promociones, así como tarjetas de crédito direccionadas específicamente a la actividad médica y la educación continuada. Como parte de los beneficios del Club MedLife está el desarrollo de una Historia Clínica Electrónica basada en la web, que no solamente llena loS requisitos de ley vigentes a partir de este año, sino que, en una forma amable, permite manejar historias con imágenes y videos. Iniciando este semestre en Bogotá, implementaremos MedLife TV, un sistema cerrado de televisión para nuestras unidades médicas y salas de espera. MedLife TV ofrece programación con contenidos médicos permanentes y dinámicos, y permite montar programas propios que pueden emitirse a nivel local, en toda una unidad médica, en toda la ciudad o el país. De esta manera cumplimos con nuestra misión de educación a nuestros pacientes en una forma interactiva, personalizada y de fácil recepción. MedLife ofrece opciones de educación continuada, aulas virtuales y cursos de interés para los médicos, desde entrenamientos específicos en tecnología o farmacología, hasta cursos de finanzas para profesionales de la salud. Nuestra página web www.medlifemagazine.com, es el inicio de todas estas oportunidades de información y beneficios. Esta edición de MedLife destaca al Dr. Rodolfo Llinás, con quien tuve la oportunidad de compartir unos extraordinarios momentos y plasmarlos en nuestra sección Radiografía. En TopDoc, un inmejorable grupo de Doctores: Reynales, Rueda, Montoya, Ramos y Hernández, nos cuentan sus historias. Nohora Elizabeth Hoyos y Dominique Dorison nos cuentan sobre desarrollo sostenible. Piedad Casas nos apasiona con neurolingüística. Aprendemos en Instituciones la realidad y la historia de Agua de Dios con Juan José Muñoz; y en Educación, conocemos al Centro de Entrenamiento en Cirugía Mínimamente Invasiva - CLEMI. En TravelMed, María Teresa Bernal nos cuenta sobre su experiencia viajando a un congreso en Santorini, Grecia. Es una entretenida e ilustrativa edición que sé que les va a gustar. MedLife sigue creciendo, con el apoyo de las sociedades científicas, de la industria y de cada uno de nuestros suscriptores. Sea parte de MedLife, y sea parte de la vida médica de los colombianos.

DIRECTOR Prof. Dr. Carlos Leal MD director@medlifemagazine.com EDITOR MÉDICO Dra. María Teresa Bernal MD editor@medlifemagazine.com COMITÉ EDITORIAL: Bogotá: Alexandra C ristancho, Orlando Hernández. Medellín: Mauricio Duque, Nadya Katich. Cali: Germán Alberto Ochoa, Paulo Llinás. Barranquilla: César Carriazo, Antonio Solano. Bucaramanga: Juan Carlos Rueda, Diego Martínez-Villalba. Eje Cafetero: Carlos Arturo Isaza, Alejandro López. España: Silvia Ramón, Antonio Maestro. México: Edmundo Berumen, Rafael Iñigo Pavlovich. Centroamérica: Andrés Ugalde, Carlos Palavicini. Ecuador: Esteban Santos, Esteban Holguín. Chile: Fernando Radice, Leonardo Guiloff. Argentina: Daniel Moya, Emilse Pérez. GERENTE Elizabeth Rivera e.rivera@medlifemagazine.com ALIANZAS Y CONVENIOS Susana Castro s.castro@medlifemagazine.com FOTOGRAFÍA Miguel Ángel Bonilla m.bonilla@medlifemagazine.com CORRECCIÓN DE ESTILO Joaquín Gómez joaquingomezmeneses@gmail.com DISEÑO EDITORIAL Adela Martínez Camacho info@adelam.com DISEÑO WEB Germán González g.gonzalez@medlifemagazine.com

Carlos Leal MD Director Medlife Publicaciones

IMPRESIÓN Legis

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Colaboradores

Rodolfo Llinás Md PhD Bogotano, ex alumno del Gimnasio Moderno, Médico de la Universidad Javeriana y PhD en neurofisiología de la Australian National University, es sin duda un ícono mundial en neurociencias. Hizo su primera publicación en 1969, ha trabajado con varios premios Nobel y ha desarrollado investigaciones sobre el cerebro y sus funciones. Es Profesor Titular de la Universidad de New York y Honoris Causa de ocho universidades de todo el mundo. Más allá de sus innumerables publicaciones y premios, es un pensador y un filósofo de la ciencia.

Alejandro Montoya Médico Ginecólogo del Rosario y subespecialista en reproducción humana, fertilización in vitro y cirugía reproductiva de la New York University. Se formó en el manejo de células madre en el New York Cord Blood Center. Ha liderado el centro RedCord en Bogotá desde su fundación, en el año 2003. Es un conferencista internacional y docente universitario que suma una vasta experiencia para posicionar su grupo como uno de los más importantes del mundo en reproducción humana y células madre de cordón. MedLife | No. 02

Humberto Reynales Médico Internista del Rosario, Máster en Epidemiología de la Universidad del Valle, Doctor en Ciencias y Medicina Preventiva de la Universidad de Sao Paulo y MBA de la Universidad de Duke. Más de 20 años de experiencia en la implementación de estudios clínicos en Latinoamérica. Fundador de la Asociación para el Avance de la Investigación Clínica en Colombia -AVANZAR, de la Asociación Colombiana de Centros de Investigación Clínica -ACIC, y del Centro de Atención e Investigación Médica -CAIMED.

Nicolás Ramos De Chaparral, Tolima, es Pediatra Neonatólogo y especialista en docencia universitaria, con diplomados en Acreditación en Salud Icontec y en Gestión en Salud de la Universidad de la Sabana. Es Par Académico del Ministerio de Educación Nacional y líder del Grupo de Investigación Pediátrica en Colciencias. Actualmente es Director de programas de especialización en Pediatría y Neonatología de la Universidad El Bosque; y Subdirector Médico y Científico de la Clínica Universitaria El Bosque. Presidente 2014 - 2016 de la Sociedad Colombiana de Pediatría.

Juan Carlos Rueda Médico de la Universidad El Bosque, Oftalmólogo de la Fundación Oftalmológica de Santander y Fellow en glaucoma del Bascom Palmer Eye Institute de Miami. Ha dedicado su vida profesional al estudio, prevención y tratamiento del glaucoma. No solamente se ha convertido en un líder internacional en el tema, sino que ha dirigido, como profesor universitario, los programas de prevención de glaucoma en Santander con un importante enfoque social.

Mario Hernández Médico de la Universidad El Bosque, siempre inquieto e interesado en historia, filosofía de las ciencias y epistemología. Es Magister en Bioética y Doctor en Historia. Es profesor asociado del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Su experiencia lo ha llevado a ser un importante referente y miembro de las comisiones de la reforma estructural del sistema de salud y seguridad social y de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud -ANSA.

Colaboradores

Nohora Elizabeth Hoyos En algún momento en la facultad de medicina decidió tomar el camino de la ciencia y la investigación. Termina como Bióloga de los Andes y como una sólida investigadora en biología molecular. Fue Jefe de Investigación del Instituto Nacional de Cancerología. Es directora ejecutiva de la Asociación Colombiana para el Avance de la Ciencia, pero es especialmente reconocida por ser gestora y líder de Maloka desde 1988. Es una verdadera emprendedora, una mujer ejemplar y determinada a llevarle la ciencia a la gente.

Juan José Muñoz Médico de la Universidad El Bosque, con Maestría en Gestión Integral de la Calidad de la Universidad de Viña del Mar, con especializaciones en Auditoría y Gerencia de la Calidad de la Universidad Jorge Tadeo Lozano, Epidemiología y Medicina del Trabajo de la Universidad del Rosario y en Gerencia de Servicios de Salud de la Juan N. Corpas. Fue Director de Salud Pública de Cundinamarca. Es docente de postgrado de varias universidades. Es asesor de la Comunidad Salesiana en el proyecto de Humanización de la Atención en Salud, y actual Gerente del Sanatorio de Agua de Dios.

Piedad Casas Asesora estratégica, coach personal y de directivos, certificada por Coachville-Spain, Barcelona y la Universidad CESA-INCOLDA en Bogotá. Certificada en Técnicas Avanzadas de PNL por John Grinder y ASEIA. Especializada, entre otras, en Crítica, Gerencia Cultural, Participación y Convivencia Ciudadana de las universidades Javeriana, del Rosario, Nacional, Andes y la BIU de Madrid. Ha sido consultora en proyectos de comunidad y estratega en políticas de desarrollo humano del gobierno nacional y de Naciones Unidas. Es autora del Modelo Estratégico de Arqueología Organizacional MEPAO, implementado en empresas líderes de diferentes sectores.

Iván Fabricio Vega Médico de la Universidad Juan N. Corpas y especialista en Medicina Nuclear del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán de México. Hace una extensa y brillante carrera en Pet-Scan después de su entrenamiento en el Mount Sinai de Miami, en UCLA de Los Angeles y en el INCOR de Sao Paulo. Profesor y autor de artículos y capítulos en el tema, trabaja en Medellín como Coordinador de la Unidad PET-CT de la Clínica Las Américas, como adscrito a la Unidad PET-CT del Hospital Pablo Tobón Uribe y como Coordinador Científico de Ciclotrón.

Jens de la Roche Nació en Leipzig, hijo de un psiquiatra y una periodista. Muy colombiano, muy bogotano y muy del Andino. Estudió medicina en El Bosque y pasó drásticamente de su rural en Ataco, Tolima, a su especialidad en medicina nuclear en Hamburgo, Alemania. Su desempeño en esta especialidad lo ha llevado a ser jefe del servicio en hospitales del más alto nivel, hasta llegar actualmente a Director de Medicina Nuclear en uno de los centros más importantes en la región noroeste de Alemania en Oldemburg.

Dominique Dorison Francés con alma de colombiano. Ingeniero agrónomo con Maestría en Gestión Industrial. Su poder de gestión y su conocimiento lo llevaron a una exitosa carrera internacional en las industrias agroquímica y farmacéutica en los cinco continentes. Fue presidente del Grupo Bayer para la Región Andina y presidente de la Cámara Procultivos de la ANDI. Es Consejero de Comercio Exterior de Francia y miembro de Junta Directiva de FUNDES y otras empresas. Actualmente es Director de la compañía Sustainable Organizations & Strategies. www.medlifemagazine.com

La pregunta pendiente de Rodolfo Llinás Carlos Leal MD Director Revista Medlife

El cerebro y sus funciones son la última frontera en medicina. Entender la mente y su mundo es algo que solamente los grandes científicos nos pueden enseñar. En esta entrevista exclusiva conocemos al Dr. Llinás, su trabajo y su aporte como médico, pensador y líder en neurociencias.

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urante su participación en un evento dirigido especialmente a los niños en el Centro Interactivo Maloka de Bogotá, el Neurofisiólogo colombiano Rodolfo Llinás Riascos compartió una conversación para los lectores de MedLife. Entusiasmado por la participación de los asistentes que acudieron a escucharle, opinó: “A veces la gente piensa que el cerebro es cuestión de anatomía y que es un algo que está en la cabeza. (…) Esta misión de contextualizar el cerebro salió muy bien en Maloka. La gente, los niños, salen y entienden qué tienen dentro de la cabeza: una cosa sumamente extraña y perfectamente preciosa, que es su cerebro. Entienden que si lo cuidan bien, les va a durar toda la vida. Los niños aprendieron aquí que la gente no se debe juzgar entonces solamente por su aspecto físico, sino que lo más importante de todo en el mundo es su aspecto mental. Es en ese momento que se integran la niña bonita y la niña fea, el joven y el viejo, el blanco y el negro, y se les da el valor real que tienen como sistemas inteligentes”. Carlos Leal: ¿La inteligencia es algo con lo que se nace o es algo que se va formando? Rodolfo Llinás: La inteligencia es algo con lo cual uno nace. Al igual que se nace con un número y forma de músculos, se nace con inteligencia. Los músculos dan la capacidad de moverse. El cerebro da la capacidad de generar inteligencia. El desarrollo muscular produce rendimiento motor, mientras que la educación produce inteligencia. La educación es la optimización de un sistema que no se puede cambiar demasiado. La gente simplemente tiene talentos. Mozart pudo ser bueno para la música pero para la matemática de pronto no. Lo que tiene de preciosa la sociedad humana es que todos los seres humanos somos iguales hasta cierto punto y diferentes desde cierto punto. Y por lo tanto siempre, de alguna manera, seremos más que el más inteligente de los individuos.

C.L.: ¿Hay alguna manera de ejercitar la inteligencia? R.L.: Lo hacemos todos los días. Hace ya muchos años yo propuse una metodología de enseñanza que llamé Cosmología. Finalmente nunca progresó, simplemente porque nunca se pudo hacer. En educación hay demasiadas variables encontradas y con intereses: que los profesores, que el pénsum, que el Ministerio de Educación… es muy difícil hacer entender a la gente que aprender a pensar es la mejor manera para enseñar a los niños a ser civilizados. La gente piensa que a los niños hay que darles información y no contextos. Yo siempre he dicho todo lo contrario. El contexto es lo más importante que la educación puede dar. Si no, se olvida y no tiene valor. En mi modelo de educación, la idea era simplemente establecer el conocimiento como una estructura evolutiva que se desarrolla con el individuo. Le doy un ejemplo: una manera fácil de entender la Cosmología es el ejercicio de enseñar cómo se formó Suramérica y Colombia en particular. Se comienza por enseñar cómo formaron la estructura social los aborígenes para transformarse de una sociedad cazadora, pescadora y recolectora a una sociedad agricultora. Si entienden esto, ya conocen la mayoría de todo lo que tienen que conocer, porque en cada

paso de este proceso se analiza qué es un objeto y por qué cada objeto tiene ciertas propiedades, por qué una lanza tiene propiedades que una flecha no tiene y viceversa; cómo se buscan las cosas, cómo se unen las cosas, cómo se hacen objetos, cómo se relacionan los diferentes modos de pensar. La idea era conocer la evolución total de la historia de la humanidad. Con eso se aprende geografía, lenguaje, escritura, filosofía, física, idiomas, todo. C.L.: ¿Cree posible que pueda existir un sistema de educación médica basado en un método similar a la Cosmología? R.L.: Absolutamente. Lo que usted me plantea lo hago todos los días en la Facultad de Medicina al enseñar y analizar el cerebro humano. Yo pregunto a mis alumnos para qué sirve el cerebro y después de muchas vueltas terminamos en la conclusión simple de que solo sirve para una cosa: para moverse inteligentemente. Para moverse inteligentemente se requiere tener una imagen del mundo externo. Los sistemas multicelulares que no se mueven, no tienen cerebro. Las plantas no tienen cerebro. Todos los otros animales que se mueven, tienen sistema nervioso. Usted puede pensar que el cerebro hace millones de cosas, pero realmente el sistema nervioso no tiene más de dos o tres

“A veces la gente piensa que el cerebro es cuestión de anatomía y que es un algo que está en la cabeza. (…) Esta misión de contextualizar el cerebro salió muy bien en Maloka. La gente, los niños, salen y entienden qué tienen dentro de la cabeza: una cosa sumamente extraña y perfectamente preciosa, que es su cerebro...” www.medlifemagazine.com

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propiedades fundamentales para lograr dos o tres objetivos finales. El sistema nervioso está hecho para producir una imagen que es utilizada para generar un movimiento y predecir el siguiente. La realidad es que esto es todo lo que el sistema nervioso puede hacer. La Cosmología en medicina estaría basada en un muy fuerte entrenamiento en ciencias básicas, biología molecular y celular, sistemas, tejidos, anatomía y fisiología comparada. Así se entiende muy bien por qué hay ciertos problemas en los humanos. No somos tan separables del resto de la biología. Otro aspecto fundamental está en la visión que se tiene del paciente. Hoy en día se ve al paciente como una entidad no humana. Ver a cada paciente como una

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entidad humana es para mí el concepto más importante de la medicina y es un verdadero problema en la actualidad. En Estados Unidos es un problema muy serio. Es increíble que al médico le den 15 minutos para hacer un diagnóstico neurológico. La consulta médica es casi una lista de chequeo. Estoy convencido de que se pueden hacer otras metodologías de observación. La mayoría de la gente tiene enfermedades fáciles, y esto se ajusta a los modelos de empresa. Pero la medicina de pensar, la medicina difícil tiene que buscarse otro camino y se van a Europa o Canadá. Esto es un verdadero problema filosófico, porque nuestra medicina es un ejemplo mundial y nos está llevando a dejar de ser médicos intelectuales y a convertirnos en médicos enfermeros. El precio de no ser

solo operadores técnicos sino intelectuales de la salud es enorme, pero de pronto no importa. Los médicos siempre fueron parte muy apreciada de la sociedad. Recuerdo a los médicos como Uribe Uribe, una gente supremamente inteligente, de propiedades humanas muy preciosas. Eran no solamente grandes médicos sino una gente con la cual se podía hablar de filosofía, de literatura, de música, es decir una persona culta. Era claro que el médico tenía una profesión culta. Si empezamos a disminuir la cantidad de conocimiento y a hacerlo todo más práctico, estamos convirtiéndonos en médicos con una visión industrial. Lo malo del esquema industrial es que los que lideran las decisiones no son los mé-

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“Somos animales emocionales. El intelecto es realmente un esclavo de las emociones, utilizamos la inteligencia para modular y para hacerle caso a las emociones”.

dicos, sino un tercero. El médico se convierte en un trabajador. En ese momento deja de ser un médico y se convierte en un instrumento para una estructura en la que ya no hay pacientes sino clientes. Es algo que la profesión médica tiene que decidir: qué vamos a hacer, porque a mucha gente no le interesa nada más que tener una profesión productiva, vivir cómodamente y tener suficiente dinero. Eso es la vida para muchos. A mi modo de ver, ser médico es mucho más y nunca mucho menos que eso.

lo, pero paralelo a un cerebro emocional. Curiosamente, muchas veces nos referimos al cerebro emocional como un cerebro reptil. Eso es muy interesante porque es un cerebro automático que ya se encuentra en los reptiles. El hipotálamo, el tálamo medial, el hipocampo y la amígdala, son centros automáticos que generan estados emocionales. Eso significa que cambian la presión sanguínea, modifican la frecuencia cardiaca, el sistema de sudoración, y regulan las reacciones neurovegetativas del cuerpo.

C.L.: Hablemos del dolor. A su modo de ver, ¿cuál es la verdad del dolor como percepción en el cerebro?

Las emociones son hijas de lo neurovegetativo. Si miramos en un cerebro humano, el tamaño del cerebro emocional es pequeño comparado con el tamaño del cerebro que piensa y que mueve. Los humanos tenemos el grave problema de tener un sistema que está totalmen-

R.L.: El sistema nervioso originalmente se desarrolló como un sistema de movimiento y un sistema sensorial para dirigir-

te regido por las emociones. Eso lo han establecido todos los filósofos desde la antigua Grecia. Somos animales emocionales. El intelecto es realmente un esclavo de las emociones, utilizamos la inteligencia para modular y para hacerle caso a las emociones. El dolor tiene dos componentes: localización y sensibilidad. ¿No le parece interesante que usted se golpee con un martillo en un dedo y sienta dolor en el dedo? La verdad es que el dolor no está en el dedo sino en su sistema sensorial. Aquí se conjugan los sistemas para determinar un hecho que se torna real e innegable. El dolor es un estado emocional y se une temporalmente con el sitio donde se generó el estado sensorial. Aquí claramente son dos niveles: el dedo con un daño tisular y el dolor con una emoción sensorial.

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C.L.: Pero, ¿por qué se olvida el dolor? R.L.: El dolor tiene unos componentes contextual e histórico, definidos como el dolor trivial y el dolor intelectual. No solamente el dolor protopático y el dolor epicrítico. El protopático es generalmente mucho más poderoso. Las fibras son diferentes y las vías son diferentes. Si a uno le hacen una lesión al sistema mesial, o sea una lobotomía prefrontal, el dolor se convierte en algo que no le importa a la persona. El que no le importe es un componente importantísimo del dolor. El dolor físico es temporal, y por eso se olvida. El componente emocional es el que queda en la memoria, a veces para siempre. C.L.: ¿La percepción extrasensorial existe? R.L.: Es un tanto absurdo. La manera más fácil de explicarlo es así: toda interacción humana, a todo nivel, está basada en el hecho de que nadie puede saber lo que uno está pensando. Si hubiera telepatía, no solamente sería un problema gravísimo para las compañías telefónicas, sino que no se podría hacer política, no se podría inventar cosas, se acabaría de inmediato la sociedad, miles de problemas impresionantes. Dejaríamos de ser personas y dejaríamos de ser individuos. Si uno está oyendo lo que los demás están pensando,

se pierde realmente la concepción de dónde está uno mismo. La estructura básica desde el principio de la evolución es que somos funcionalmente discretos y no generalizables. Es más fácil que yo salga corriendo y atraviese una pared de ladrillo a que alguien pueda predecir el futuro. Es más fácil porque puedo hacer una teoría molecular que en física me permita hacerlo. Pero para predecir el futuro, simplemente no hay energía. ¿Sabe cuánta energía genera el cerebro? Números más o menos, genera 25 vatios. ¿Cuánto cree que se requiere para hacer un pensamiento? básicamente nada. Y así quisiera proyectarla a predecir el futuro, en términos de energía simplemente no tiene suficiente. C.L.: ¿Hay un secreto para nutrir bien al cerebro y mejorar su rendimiento? R.L.: Yo no conozco ninguna píldora que haga a la gente más inteligente. Si conozco píldoras que cambian los estados emocionales. Y de eso todos conocemos las drogas que se toman para sentirse mejor. El cerebro requiere que se mantenga un adecuado estado metabólico funcional. El cerebro utiliza el 25% de toda la energía del cuerpo humano ¡Es un órgano carísimo! Un kilo y medio de

“El año pasado encontramos el mecanismo fisiopatológico para la mejoría del Alzheimer. Yo opté por no esperar más y decidí patentarlo. Sé exactamente cómo es la molécula y cómo se hiperfosforiliza y la razón para patentarlo es clara: esto asegura la continuidad de nuestra investigación, previene que se convierta en una experiencia de conocimiento aplicado”. MedLife | No. 02

cerebro en 70 kilos de cuerpo se gasta el 25 % de la energía. Lo único que se requiere es que el resto del cuerpo brinde el oxígeno y la energía suficientes, que haga ciclos de actividad y de recuperación, que pueda dormir bien. La nutrición está basada en las propiedades que hemos tenido los humanos en los últimos 60.000 años de homo sapiens sapiens, pero cualquier promoción de comida cerebral o de medicamentos para la inteligencia son solamente cuentos de brujas. C.L.: Si yo fuera un muy tacaño genio de la botella y le diera la oportunidad de resolver, no tres, sino un solo problema del cerebro humano, ¿cuál resolvería? R.L.: Creo que solo existe un problema, y es muy serio: la naturaleza de la subjetividad. Yo daría mi vida si pudiera entenderla. Es así de importante es para mí. El movimiento lo entiendo a morir. Sé que al fin y al cabo el sistema nervioso solamente puede hacer dos cosas: activar músculos o activar glándulas, no tiene ninguna otra manera de actuar. Ese sistema inmenso increíblemente tiene solo estas dos vías de expresión. El otro problema más complejo es la sensibilidad. Saber en dónde sentí, cómo hacen las células para sentir. Solamente hay una solución y es que las células sientan y eso es un problema de la Madonna. ¿Cómo hace una célula para sentir? Pues lo mismo que cómo hace una célula para moverse: hay que entender que sentir es una propiedad física y sé claramente qué tipo de actividad eléctrica se requiere y sé que se necesita calcio. Lo que no sé es qué es lo que pasa, porque no lo puedo ver, no lo puedo medir, porque no se manifiesta, porque no se contrae. Ahí hay una pregunta física enorme y eso para mí es quizá el punto más importante en toda la ciencia. Si pienso en movimiento, el número de elementos en esa categoría es inmenso

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y relativamente conocido. Pero si pensamos en subjetividad, ¿qué otro elemento existe en esa categoría? ¿O acaso es una categoría que tiene solamente un elemento? ¿A qué se parece la subjetividad? Al amor, al odio, a la pasión... La estructura molecular, la evolución, la estructura de las especies están basadas fundamentalmente en el desarrollo de la categoría de la subjetividad. La subjetividad es tan antigua como la celularidad. Las bacterias pueden tener algo que podríamos definir como una subjetividad primitiva. Las bacterias se comunican, se unen, resuenan y atacan; usan uniones intercelulares con actividad eléctrica conocida y desarrollada por más de 3.5 billones de años, la evolución se define como la respuesta de estas reacciones eléctricas primarias ante la exigencia del medio, generando estrategias de unión que generan la especialidad de las células en un grupo llamado tejido. Esa es realmente la esencia de la evolución, y en esto se basa la mecánica cuántica. Aquí la cosa se complica, porque no es algo medible macroscópicamente como la contracción muscular. Esto es casi la definición de la estructura del universo mismo. Hacemos toda clase de cosas para mejorar la calidad de vida en enfermedades muy complejas y serias como el Alzheimer o el Parkinson, pero seguimos flotando en la comprensión de la naturaleza de la subjetividad. C.L.: ¿Cómo va el laboratorio y en que están trabajando? R.L.: Estamos haciendo varios niveles de investigación. En Alzheimer vamos muy bien, aunque ha llegado a un punto en que está fuera de mis manos. Para el desarrollo de una respuesta terapéutica hay que manejar muchos problemas sociales, económicos, políticos y farmacéuticos. Hay que hacer más de 5.000 casos y elaborar estudios gigantescos

para demostrar que lo que uno propone sirve para algo. El año pasado encontramos el mecanismo fisiopatológico para la mejoría del Alzheimer. Yo opté por no esperar más y decidí patentarlo. Sé exactamente cómo es la molécula y cómo se hiperfosforiliza y la razón para patentarlo es clara: esto asegura la continuidad de nuestra investigación, previene que se convierta en una experiencia de conocimiento aplicado. Mi vida la he dedicado al estudio del conocimiento aplicable, no al aplicado.

Alzheimer es una décima parte de nuestro laboratorio. Estamos utilizando magneto encefalografía en psiquiatría, en neurología y para entender cómo funciona el sistema nervioso. En esta época han aparecido unos problemas gravísimos con el stress postraumático. Buscamos determinar si la gente realmente tiene un síndrome de stress postraumático o no. La magneto encefalografía puede ser una manera de diagnosticarlo y de cuantificarlo. Así debería ser también para la depresión o el tinitus.

Seguimos trabajando en Alzheimer en sinapsis de calamar gigante y en ratones tratados a los que les da siempre la enfermedad y la droga los cura a todos. Estamos viendo cómo son los detalles y los mecanismos, ya a otro nivel.

Hay 15 ó 20 áreas en la escuela de medicina que están tratando de entender el síndrome de Disritmia Tálamo Cortical, un síndrome que yo describí hace años y que ya es común en el medio neurológico y psiquiátrico.

Si nosotros tenemos razón, el Alzheimer es un problema no tanto de muerte celular, sino de desconexión celular. El problema es que se produce un estado inverso a la forma en que se genera un organismo. En el sistema nervioso, las células pequeñas producen un axón que crece y se conecta, las dendritas crecen y hay un desarrollo. En el Alzheimer se produce lo opuesto.

Otra área que estamos trabajando es la robótica. Aplicar la teoría de movimiento y de cómo predecimos cada acción motora. Se trata de buscar el diseño de un tipo de computador que no sea digital, y que pueda generar movimiento inteligente. Llevamos trabajando muchos años en esta dirección e incluso una de las personas centrales de este grupo es un Colombiano, Alex Porras. www.medlifemagazine.com

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La investigación clínica en Colombia: evolución y reflexiones Dr. Humberto Reynales Londoño MD, MSc, MBA, PhD Director del Centro de Atención e Investigación Médica - CAIMED Presidente de la Asociación Colombiana de Centros de Investigación Clínica - ACIC

esde hace cerca de 25 años, en Colombia se adelantan investigaciones dedicadas a los ensayos clínicos controlados en humanos, con medicamentos, vacunas o dispositivos médicos. Los estudios de investigación clínica son, en la mayoría de casos, patrocinados por las empresas que descubren o producen dichos elementos, como parte de su proceso de desarrollo para ser aprobados por las agencias regulatorias de los países y ponerlos a disposición de quienes los necesiten. En los inicios de la investigación clínica en el país, la regulación internacional era incipiente y en Colombia ni siquiera existía. El recorrido hasta hoy ha sido todo un proceso de aprendizaje para los patrocinadores, los médicos investigadores, los pacientes y los reguladores gubernamentales en la materia. El organismo estatal a cargo de la regulación de medicamentos, vacunas o dispositivos médicos es actualmente el INVIMA. Antes, no se conocía un procedimiento para aprobar un estudio clínico,

pues ello ni siquiera estaba en sus procesos. Ahora, en contraste, para ello la entidad conforma un grupo especializado en el tema de Normas de Buena Práctica Clínica (GCP por sus siglas en inglés). Sus regulaciones al respecto son unas de las mejores de América Latina y, en efecto, la adaptación de patrocinadores y centros de estudios a la nueva y más exigente normatividad (Resolución 002378 del 2008), tuvo dificultades. Por ejemplo, en un momento del proceso de transición, la capacidad instalada de los sitios certificados se redujo a un 25%. Hoy, las exigencias han favorecido el desarrollo de estudios clínicos de mejor calidad en los 115 centros certificados que se encuentran distribuidos en diferentes ciudades: El 37,4 % de ellos se encuentra en Bogotá y el resto se ubica en Medellín, Barranquilla, Cali y otras ciudades en varios departamentos; distribución que responde a la necesidad de realizar estudios en regiones específicas debido a la epidemiología de la enfermedad y al modo en que profesionales interesados de ciudades pequeñas han organizado la

prestación de este servicio. De los centros certificados, el 92% (106) son privados y 9 son públicos. Así mismo, el 33% está en clínicas u hospitales y los 77 restantes son centros ambulatorios. De los que se ubican en hospitales, el 32% son instituciones acreditadas por ICONTEC, lo que corresponde al 10% del total de las 115 instituciones certificadas por el INVIMA. Los centros hospitalarios por lo general cuentan con la mayoría de los servicios de salud en múltiples áreas terapéuticas y la prestación de esos servicios es el foco de su objeto social, no así la investigación clínica. Por otra parte, los centros ambulatorios se concentran en estudios que no requieran servicios hospitalarios, que son la mayoría de los que se realizan en el País. Por sus estructuras simples y pequeñas, comparadas con las de los hospitales, estos centros privados ambulatorios son más flexibles y responden con mayor rapidez a las solicitudes de los patrocinadores. Adicionalmente, para algunos de los centros hospitalarios académicos, la investi-

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gación clínica patrocinada por la industria es de escaso reconocimiento, comparada con la de carácter institucional y no ligada al patrocinio de la industria farmacéutica. Pero las dos pueden coexistir y apoyarse mutuamente sin que esto sea motivo para desmeritar la importancia de la investigación clínica patrocinada. No hay duda que cuando un profesional de la salud participa en un ensayo clínico que cuenta con todo el rigor necesario y los recursos adecuados para llevarlo a feliz término, ese profesional aumenta su nivel de exigencia para los proyectos de investigación de su propia cosecha. Es aceptado que el ensayo clínico controlado es el de más alto nivel no sólo por la clase de evidencia que genera, sino por las exigencias metodológicas y logísticas que requiere. ¿Por qué no aprovechar esta situación para mejorar el nivel de desarrollo de las ideas propias de investigación? Recurso humano La investigación clínica genera un número importante de puestos de trabajo calificados, la mayoría de ellos en el área de la salud, pero también en el campo administrativo y logístico. En una encuesta realizada en el año 2010 en 34 centros en Colombia, se encontró que estos generaban 450 puestos de trabajo directos, cifras en las que no se incluye a los médicos que se desempeñan como investigadores o sub investigadores y que, por lo general, reciben honorarios por cada actividad que realizan. Adicionalmente, hay que considerar el número de empleos indirectos por la diversidad de profesionales y servicios requeridos para llevar a cabo los estudios. Además, la investigación clínica es una alternativa diferente para la práctica universitaria pues requiere estudio y capacidades especiales para lograr resultados de calidad. Los participantes

TABLA 1. Centros certificados por el INVIMA según ciudades y departamentos CIUDAD Bogotá D.C Medellín Barranquilla Cali Bucaramanga Cartagena Armenia Chía Manizales Pereira Acacías Aguazul Calarcá Espinal Girardot La Tebaida Montenegro Montería Pasto Soledad Yopal Zipaquirá TOTAL

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# 43 17 14 11 7 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 115

Antioquia Atlántico Valle del Cauca Santander Bolívar Quindío Cundinamarca Caldas Risaralda Meta Casanare Quindío Tolima Cundinamarca Quindío Quindío Córdoba Nariño Atlántico Casanare Cundinamarca

% 37,4% 14,8% 12,2% 9,6% 6,1% 2,6% 1,7% 1,7% 1,7% 1,7% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 0,9% 100,0%

Fuente:INVIMA

TABLA 2. Estudios sometidos y aprobados por año en Colombia 2008-2013

179

180 160 140 120

121

118

113

110

100 77

80 60

Aprobado

Negado

0 2008

El desconocimiento sobre la investigación clínica en diferentes niveles y estamentos, incluye también al cuerpo médico para

CENTROS

DEPARTAMENTO

2 2009

32 2010

2 6 2011

1 2012

FUENTE: Actas de la Comisión Revisora - INVIMA

Aplazado 12

2013

Requerimiento

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quienes es de importancia fundamental conocer y entender el desarrollo de un medicamento, proceso por el cual han pasado todos aquellos productos que diariamente recetamos a nuestros pacientes para aliviar o curar su enfermedad. Así mismo, es importante que los médicos no se sean un obstáculo para que los pacientes participen en los estudios clínicos. En medio del mencionado desconocimiento, se afirma que las compañías multinacionales vienen a hacer los estudios a los países en vías de desarrollo y no con los pobladores de sus países de procedencia. Aproximadamente el 50% de los estudios clínicos se hace con personas en los Estados Unidos y el otro 50% en los demás países del mundo. Igualmente se afirma que países como el nuestro son sede de estos estudios porque la legislación no existe o es muy blanda. Otro mito. Como ya se indicó, Colombia cuenta con una de las mejores regulaciones de América Latina y, a la fecha, un número aproximado de 72 comités de ética en la investigación que han venido madurando con el tiempo y adquiriendo criterios y conocimiento para tomar mejores decisiones, pues tampoco es cierto que haya laxitud en su labor. Hasta finales de 2013, se rechazó, aplazó o se hicieron requerimientos adicionales

al 15% de los estudios sometidos al INVIMA. Por otra parte, se conoce cada vez más la satisfacción de los participantes en estudios clínicos con el trato y el cuidado recibido durante los mismos.

ninguno. En el año 2013, el número de estudios nuevos por cada centro certificado es de 0,98, fue de 0,90 en 2012 y 0,98 en el 2011. ¿Cómo subsisten estos establecimientos cuando no tienen estudios?

Los estudios

Los centros de investigación en Colombia son, según la Ley, Instituciones Prestadoras de Servicios de salud (IPS), actividad que mantienen fundamentalmente. En ocasiones intervienen en algún estudio clínico, lo que favorece su funcionamiento pues de otra forma desaparecerían. Sin embargo, la dedicación limitada de tiempo dificulta lograr y mantener el nivel de excelencia que este tipo de actividad requiere.

El crecimiento de proyectos sometidos por los patrocinadores a la agencia regulatoria, visto durante los primeros años, ha empezado a disminuir desde el año 2010 a pesar de que han aumentado el número de patrocinadores y la cantidad de centros certificados. Existe un desbalance en el número de nuevos estudios por centro: algunos tienen un número mayor mientras que otros no tienen

“El desconocimiento sobre la investigación clínica en diferentes niveles y estamentos, incluye también al cuerpo médico para quienes es de importancia fundamental conocer y entender el desarrollo de un medicamento, proceso por el cual han pasado todos aquellos productos que diariamente recetamos a nuestros pacientes para aliviar o curar su enfermedad”. www.medlifemagazine.com

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MedLife | No. 02

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Prevalencia y factores de riesgo en glaucoma en el nororiente colombiano Juan Carlos Rueda Galvis MD Fundación Oftalmológica de Santander, Bucaramanga

a ceguera es un problema serio de salud pública que se asocia a una menor expectativa de vida y que tiene consecuencias profundas para el individuo, la familia y la sociedad en lo humano y lo socioeconómico. La pérdida de la productividad, la rehabilitación y educación de la persona invidente tienen costos económicos significativos, particularmente en países en desarrollo. Bajo estas circunstancias, la prevención y la cura de la ceguera pueden impactar notablemente en el desarrollo de la sociedad. El término ceguera evitable describe aquellas enfermedades que pueden ser prevenibles a través de intervenciones fácilmente disponibles como el tratamiento de la deficiencia de vitamina A o situaciones reversibles como las cataratas. Las cinco condiciones seleccionadas como prioridades inmediatas dentro del marco de acción de Visión-2020 incluyen: catarata, ceguera infantil, errores refractivos/baja visión, glaucoma y retinopatía diabética. Estas condiciones fueron identificadas con base en la carga de ceguera que ellas representan y la factibilidad y

viabilidad económica en el desarrollo de intervenciones para prevenirlas y tratarlas. La Organización Mundial de la Salud estima que para 2013 la población mundial de invidentes que no pueden caminar sin ayuda ronda los 50 millones de personas de las cuales 1.5 millones son niños menores de 16 años. Adicionalmente, 140 millones de personas se encuentran visualmente discapacitadas. En total, son

La prevención y la cura de la ceguera pueden significar un enorme ahorro económico y facilitar el desarrollo de la sociedad.

180 millones de individuos con algún grado de déficit visual que requieren servicios de apoyo social, vocacional, económico y de rehabilitación. Se calcula que el número total de ciegos aumenta en el mundo aproximadamente en 1 millón cada año. La población total de personas en condición de discapacidad visual se duplicará en los próximos 25 años, si no hay acciones decisivas en materia de salud pública. El 90% las personas ciegas vive en países en vía de desarrollo. El 80% de estos casos se podría evitar pues el 50% de las causas son tratables y el 30% son prevenibles a través de acciones de nivel primario y secundario de atención. La falta de recursos económicos y las dificultades en el acceso a los servicios oftalmológicos son los principales factores de inequidad. Ante esta situación, desde el año 2002 comenzó la implementación de un programa de prevención para la detección temprana y el tratamiento de las diferentes patologías oculares, dando prioridad al glaucoma como primera causa de ceguera irreversible en el mundo. www.medlifemagazine.com

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del humor acuoso, que conduce a un aumento significativo de la PIO. Este tipo de glaucoma es el que más lleva a la ceguera y es frecuente en nuestro medio, especialmente en mujeres alrededor de la quinta década. Se puede clasificar en 3 su tipos: el agudo, con un cuadro característico de dolor ocular intenso, nauseas, visión borrosa, ojo rojo y que requiere una atención inmediata; el subagudo que se presenta con visión de halos de colores y dolor ocular; y el crónico que se caracteriza por presión intraocular alta persistente, es generalmente asintomático, de diagnóstico tardío y suele llegar a estados avanzados.

La Organización Mundial de la Salud estima para el presente año la existencia de 50 millones de invidentes en el mundo, quienes no pueden caminar sin ayuda. El objetivo era llegar a la población de más bajos recursos económicos del departamento de Santander con equipos de alta tecnología y con un grupo humano altamente calificado para el desarrollo de actividades de promoción, prevención, educación, diagnóstico y tratamiento del glaucoma. De esta manera, la oferta descrita, especialmente consulta especializada, exámenes de diagnóstico y tratamientos farmacológicos o quirúrgicos fueron dispuestos de manera gratuita para la comunidad que recibió gracias al apoyo de la Gobernación de Santander, la Secretaria de Salud del Departamento y el Centro de Consultoría en Glaucoma. El Glaucoma se puede definir como una neuropatía óptica progresiva de carácter multifactorial, caracterizada por un daño estructural del nervio óptico asociada a un déficit funcional del campo visual, MedLife | No. 02

cuyo principal factor de riesgo es la elevación de la presión ocular. Esta se considera la primera causa de ceguera irreversible en el mundo, aunque no todos los casos llegan a esta instancia. No es curable en la mayoría de los casos, pero es una enfermedad controlable, generalmente asintomática y que en sus comienzos se acompaña de buena visión. Es por esto que el objetivo del tratamiento consiste en tratar de detener la enfermedad. El glaucoma se caracteriza por el aumento de la presión intraocular (PIO). Dependiendo de su origen, se pueden definir varios tipos, el glaucoma primario que generalmente ocurre en ambos ojos y que a su vez se puede dividir en 2 categorías: de ángulo abierto y de ángulo cerrado. El glaucoma de ángulo cerrado es el resultado de la obstrucción del drenaje

El glaucoma de ángulo abierto se caracteriza por ser siempre crónico y asintomático. Es la forma más frecuente y tiene varias presentaciones. La de PIO alta se produce por una congestión de la trabécula que lleva a la muerte progresiva de las células nerviosas, a una disminución del campo visual y a una hipertensión ocular con PIO mayor a 21 mmHg; la de PIO normal suele tener daños similares a los de PIO alta, es especialmente frecuente en personas de edad avanzada con problemas vasculares simultáneos y en mujeres hacia la cuarta y quinta década que sufren de migraña. Otra modalidad de glaucoma es el secundario, generalmente posterior a traumas, infecciones, tratamientos prolongados con esteroides o cirugías. El principal factor de riesgo de glaucoma es un aumento en la presión ocular, especialmente si es superior a 21 mmHg. Sin embargo, la presión ocular excesiva no necesariamente indica que el glaucoma está presente. Parece ser más frecuente en individuos afro-americanos que en caucásicos y llama la atención que algunos estudios recientes han demostrado que el grupo de pacientes hispanos en los Estados Unidos tiene cifras de prevalencia similares a la de los descendientes afro americanos.

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La frecuencia de glaucoma aumenta con la edad, pasando de un 2% en mayores de 40 años a entre 6 y 8 % en mayores de 65 años, llegando al 14% en mayores de 75 años. Se ha encontrado una alta relación familiar, sin ser una enfermedad congénita. Hasta un 30% de los familiares en primera línea padecen de esta enfermedad, motivo por el cual se recomienda un examen oftalmológico anual a todo familiar después de los 40 años. A más del 50% de las personas que padecen glaucoma no se les ha diagnosticado su problema según los registros de los países desarrollados. En nuestro medio, se estima que aproximadamente 8 de cada 10 personas no saben que tienen la enfermedad, lo que hace aún más compleja la situación. El Centro de Consultoría en Glaucoma realizó entonces una investigación que mostró una tendencia similar a la reportada en la literatura mundial. El objetivo fue establecer los factores de riesgo para glaucoma primario de ángulo abierto y glaucoma primario de ángulo cerrado en adultos mayores de 50 años de la ciudad de Bucaramanga. Se llevó a cabo un estudio prospectivo, descriptivo, observacional de corte transversal en 2.198 pacientes mayores de 50 años evaluados entre enero y julio de 2004. A todos los participantes se les realizaron anamnesis, examen optométrico completo y examen oftalmológico. A todos los pacientes se les realizó campo visual de tamizaje con tecnología de doble frecuencia FDT C 20-2. A los positivos y sospechosos de glaucoma se les realizó un segundo campo visual FDT C 30-2 de umbral. Posteriormente, fueron evaluados todos los pacientes por un oftalmólogo, quien estableció el diagnóstico inicial de aquellos con sospecha de glaucoma. Todos los pacientes con sospecha de glaucoma encontrados en esta primera fase, fueron citados nuevamente para un campo visual confirmatorio y para una

30 pacientes 1,36%

89 pacientes 4,05%

2079 pacientes 94,59%

Sanos G. Ángulo estrecho G. Ángulo abierto

Fig. 1. El análisis de resultados mostró una prevalencia de glaucoma de 5.41% (n=119), 1.36% (n=30) con glaucoma primario de ángulo estrecho y 4.05% (n=89) con glaucoma primario de ángulo abierto.

22,3

20,5

20 16,8 15

14,6

14,5

16,3

Sanos Ángulos estrechos

Glaucoma 0

Ojo derecho

Ojo izquierdo

Fig. 2. Los análisis de resultados también mostraron prevalencia de glaucoma de 5.41% (n=119), 1.36% (n=30) con glaucoma primario de ángulo estrecho y 4.05% (n=89) con glaucoma primario de ángulo abierto.

segunda valoración oftalmológica por un especialista en glaucoma que determinó el diagnóstico final de los casos sospechosos y de los que presentaron ángulos estrechos, para definir la conducta terapéutica a seguir. La información recolectada se llevó a una base de datos en Epi Info versión 6.04, para luego realizar el análisis estadístico, coyos resultados más destacados son los siguientes: El 64.7 % (n=1.423) fueron de sexo femenino y 35.3% (n=775) de sexo masculino. Luego de la evaluación clínica y perimétrica de los pacientes, se encontró una pre-

valencia de glaucoma de 5.41% (n=119), 1.36% (n=30) con glaucoma primario de ángulo estrecho y 4.05% (n=89) con glaucoma primario de ángulo abierto (Fig. 1). Del total de pacientes catalogados como sanos o que no tenían glaucoma, se clasificaron como ángulos estrechos (Shaffer 0,1 o 2) 15.81% en ojo derecho (n=337) y 15.32 % en ojo izquierdo (n= 327). A todos estos pacientes se les realizó iridotomía periférica profiláctica, con YAG láser. De los 119 pacientes a quienes se les diagnosticó glaucoma, 89 pacientes presentaban la enfermedad en el ojo derecho y 96 en el ojo izquierdo. 30 pacientes presentaban glaucoma en ambos ojos. La www.medlifemagazine.com

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legalmente ciegos por glaucoma. El 2.45% (n=50) de los pacientes a quienes fue posible la toma de agudeza visual, eran legalmente ciegos, por causas diferentes al glaucoma. Al existir antecedentes familiares de glaucoma, se estableció que el mayor riesgo se encontraba cuando un hermano tenía el antecedente de la enfermedad, con un riesgo de 2.8 veces mayor de presentar glaucoma, seguido del antecedente en que el padre tuviese la enfermedad, con un riesgo de 2.5 veces superior y, por último, el antecedente de que la madre fuese la afectada, con un riesgo relativo de 2 veces más que en los pacientes sin antecedentes familiares de la enfermedad. No se encontró que el antecedente personal de hipertensión arterial o diabetes incrementara el riesgo de presentar glaucoma.

La falta de recursos económicos y las dificultades en el acceso a los servicios oftalmológicos son las causales generadoras de inequidad más importantes. excavación promedio (radio copa-disco) en los pacientes con glaucoma del ojo derecho, fue de 0.75 (95% de intervalo de confianza) (0.5-0.99), y en el ojo izquierdo de 0.75 (95% de IC ) (0.53-0.96). Significativamente mayor (p<0.0001) que en los pacientes sanos del ojo derecho, 0.28 (95% de IC) (0.26-0.29) y ojo izquierdo, 0.27 (95% de IC) (0.26-0.27). La prevalencia de glaucoma fue mayor en el rango de edad de 60 a 79 años de edad y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de acuerdo al sexo. Se clasificaron como hipertensos oculares aquellos pacientes con apariencia sana del nervio óptico y presión intraocular mayor o igual a 21 mm Hg, encontrándose una prevalencia de hipertensión ocular (HTO) de 2.2% (n=68) en ojo derecho y de 2.15% (n=63) en ojo izquierdo. La presión intraocular promedio en los pacientes con glaucoma, fue significativamente mayor, comparada con los pacientes sanos. p<0.0001. La presión intraocular promedio en los pacientes con ángulos estrechos fue en promedio 2 mm Hg mayor que en los pacientes sanos, sin diferencia estadísticamente significativa. (Fig. 2) El 84% de los pacientes con diagnóstico de glaucoma (n=100) desconocía que tenía la enfermedad, y 10.92% (n=13) eran

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Este estudio representa un esfuerzo por entender la epidemiología del glaucoma en nuestro medio y dar los primeros pasos para establecer los parámetros de normalidad en nuestra población. La experiencia de la Fundación Oftalmológica de Santander y su alta calidad científica, aseguran la seriedad de los datos recolectados y de su análisis. El esfuerzo en el desarrollo de programas de tamizaje para la detección temprana de glaucoma, cierre angular primario y sospecha de cierre angular primario, se ve justificado por los datos recolectados. La alta prevalencia de ceguera relacionada con el glaucoma hace necesario continuar ejecutando estos programas de manera continuada y así disminuir significativamente las incapacidades que ocasiona. La alta prevalencia de hipertensos oculares alerta sobre la importancia de la toma

de presión intraocular en toda consulta de optometría y oftalmología, para así poder detectar a quienes tienen este importante factor de riesgo para el desarrollo del glaucoma. Así mismo, es de vital importancia interrogar sobre los antecedentes familiares de glaucoma y alertar a los familiares de pacientes diagnosticados del riesgo aumentado para presentar la enfermedad. El estudio también demuestra que la prevalencia de glaucoma aumenta con la edad, lo que concuerda con observaciones similares en otros estudios. El alto número de pacientes diagnosticados y que desconocían la presencia de su enfermedad es un aspecto de gran relevancia como elementos de salud pública. A finales de 2013, cerca de 50.000 pacientes fueron examinados a lo largo de todas las áreas urbanas y rurales del departamento de Santander, lográndose establecer una base de datos muy importante que permite monitorizar la problemática de salud visual que presenta la comunidad y, a su vez, establecer estrategias para poder llegar a los sitios más distantes y prestar atención oportuna. La base de datos resultante del estudio adelantado ha permitido, con el apoyo de la Gobernación de Santander, la Secretaria de Salud del Departamento y la Alcaldía de Bucaramanga, mantener en tratamiento permanente a más de 1.000 pacientes con suministro de medicación y controles periódicos de campos visuales, así como valoraciones por oftalmología. Resta unir esfuerzos con el sector público y privado para la consecución de recursos que garanticen el acceso de la población de escasos recursos a servicios médicos especializados como parte de estrategias para detectar y tratar tempranamente enfermedades, que garanticen a la población una mejor calidad de vida. Con la colaboracion de Rafael Urrea Gómez Op y Juan David Arias Md.

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Células madre, realidad del panorama médico actual Alejandro Montoya MD Director RedCord, Bogotá

esde que JB. Atkinson publicó en la revista Blood en 1959 su famoso artículo sobre trasplantes de médula ósea en gemelos idénticos, se han realizado en el mundo más de 500.000 de estos procedimientos y otros similares con células madre de cordón umbilical. Los autores de este trabajo clásico incorporaron a un gemelo monocigótico con leucemia, la médula ósea de su hermano sano, luego de realizar ablación médular con altas dosis de radioterapia. Durante la radioterapia, el gemelo enfermo cayó en una falla multisistémica severa que se corrigió adecuadamente después de la operación.

nivel de investigación básica se escribieron únicamente 8 artículos referentes a las denominadas “stem cells”. En 1962 JW. Goodman y GS. Hodgson publicaron en la revista Blood un artículo que revela la existencia de células madre en la sangre periférica de los ratones. Este hallazgo produjo una verdadera histeria colectiva en el ambiente científico y desencadenó la publicación de 2.641 investigaciones durante la década de los 60.

En la médula ósea se encuentra mucho más que solo células hemoproliferativas. Hay una gran variedad de células regeneradoras capaces de recolonizar y recuperar las funciones perdidas de tejidos en regeneración. Todo esto comienza con el estudio de regeneración tisular relacionada con la necrosis producida por la quimioterapia.

En 1965, el grupo de Z. Migdalska de Polonia, publicó el uso de transplantes de médula ósea en enfermedades hematológicas en los primeros 68 pacientes seguidos seriamente en la literatura. A partir de ese momento, se inició de una forma rigurosa el seguimiento de los casos en enfermedades hematológicas. Apenas en 1995 surgió el primer meta análisis realizado por el grupo de JM. Chessells en el Journal Británico de Hematología, mostrando los buenos resultados de los trasplantes de médula ósea en niños con leucemia linfoblástica.

La historia que ha transcurrido en los últimos 52 años ha sido lenta pero con pasos seguros y es así como las células madre hoy son una realidad con pasado, presente y futuro. Durante la década de los años 50, se inició el proceso de conocimiento de las células tallo multipotenciales y al

Paralelamente, otro grupo de investigadores había comenzado a encontrar que la sangre fetal residual de la placenta y el cordón umbilical podrían ser fuentes de células madre y, por lo tanto, representarían una clara alternativa al trasplante de médula ósea. En 1989, HE. Broxmeyer de

Indianápolis publicó por primera vez la posibilidad clínica de utilizar sangre de cordón umbilical como una fuente de trasplante de células madre progenitoras. Poco tiempo después, se estaban realizando los primeros procedimientos con células de cordón umbilical. La primera serie clínica fue reportada en el New England Journal of Medicine en Octubre de 1989 por E. Gluckman, quien mostró los resultados de la reconstitución hematopoyética de la Anemia de Fanconi en gemelos idénticos. Desde 1989 se han realizado más de 64.000 trasplantes en pacientes con más de 70 enfermedades y existen más de 5 millones de unidades de cordón umbilical crio preservadas en el mundo. Las células madre son células primitivas, inmaduras y con la capacidad de replicarse a sí mismas y de originar otros tipos celulares. Pueden ser obtenidas de diversas fuentes, como médula ósea, sangre periférica, blastómeros, masa celular interna, cresta germinal de fetos, pulpa dentaria y sangre fetal de cordón umbilical. Existen diversos tipos de células madre o progenitoras, obtenidas y utilizadas en diferentes aplicaciones. Pueden ser manipuladas en laboratorio para generación de tejidos u órganos y, eventualmente, para

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generar sistemas orgánicos completos. El uso de células madre maduras del mismo paciente (autólogas) permite simplemente aumentar las probabilidades de cicatrización y, en algunos casos, desarrollar cultivos celulares para la generación de órganos específicos según la necesidad clínica. En general, la medicina convencional trata los síntomas, mientras que la medicina celular se enfoca en reemplazar y regenerar las células enfermas y lesionadas.

brión o blastómeras, antes de la etapa de Blastocisto). Las células madre pluripotenciales son las que poseen la capacidad de generar un ser humano completo pero no la placenta como ocurre en la etapa embrionaria de blastocisto y las células madre multipotenciales son las que se anidan en cada órgano y su función es regenerar los tejidos a medida que exista muerte celular ya sea por vejez o enfermedad.

Las células madre se clasifican en células totipotenciales que poseen la capacidad de generar un ser humano completo, incluyendo la placenta (células del em-

Las células madre provenientes de médula ósea poseen varias ventajas sobre las otras fuentes por tener cualidades biológicas únicas. Son inmunológicamente inmadu-

ras, vienen de una fuente de células madre no controversial, son una fuente segura y confiable para el tratamiento de varias enfermedades en niños y adultos. La médula ósea tiene un alto contenido en células madre muy poco diferenciadas, lo que aumenta la posibilidad en un futuro de que se utilicen en la regeneración de casi cualquier órgano. Además, una vez trasplantadas, es baja la posibilidad de enfermedad de injerto contra huésped, principal complicación de este procedimiento. Por otra parte, las células madre provenientes del cordón umbilical poseen varias ventajas adicionales sobre las otras fuentes. Son entre 8 y 10 veces más prolíferas e inmunológicamente inmaduras, también provienen de una fuente no controversial y tienen completa compatibilidad en caso que se utilicen en el bebé, así como alta probabilidad de compatibilidad intrafamiliar y de expansión para ser utilizadas en varios miembros de la familia. Son fácilmente recolectables y tienen un alto contenido en células madre muy poco diferenciadas, lo que aumenta la posibilidad usarlas en la regeneración de casi cualquier órgano. Desde hace 10 años, en Colombia existen bancos de cordón umbilical con más de 10.000 unidades congeladas. Además de hacer a Colombia país pionero en Suramérica, este avance ha permitido tratar enfermedades inmunológicas, neurológicas y tumorales con éxito.

La médula ósea tiene un alto contenido en células madre muy poco diferenciadas, lo que aumenta la posibilidad en un futuro de que se utilicen en la regeneración de casi cualquier órgano.

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El futuro es aún más promisorio con el desarrollo día a día de la investigación. Por ejemplo, solo en Colombia, más de 600.000 personas con enfermedad de Alzheimer podrían beneficiarse de esta tecnología. Las enfermedades cardíacas, las enfermedades óseas como la osteoporosis, las enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple o las enfermedades endocrinológicas como la diabetes, podrán tratarse muy probablemente mediante la regeneración tisular por células madre.

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Seguridad y eficacia en la administración de Ibuprofeno oral en el cierre del ductus arterioso persistente en recién nacidos Nicolás Ramos MD Médico Pediatra Neonatologo Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, Clínica Universitaria El Bosque Presidente de la Sociedad Colombiana de Pediatría www.medlifemagazine.com

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l ductus arterioso persistente es un problema frecuente en los recién nacidos prematuros, especialmente en neonatos con peso entre 501 y 1.500 gramos de peso. A menudo, un ductus arterioso permeable complica el curso clínico en los recién nacidos prematuros con o sin síndrome de dificultad respiratoria. En la Clínica Universitaria el Bosque de Bogotá atendemos aproximadamente 3.000 nacimientos al año, unos 250 recién nacidos al mes; además, ingresan a la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal un promedio de 70 pacientes por mes, 20 de los cuales son prematuros. La mitad de ellos presenta un ductus arterioso persistente que entre 1 y 2 casos es clínica y hemodinámicamente significativo. El tratamiento establecido en nuestra Unidad incluye la utilización de Ibuprofeno oral. Muchos recién nacidos pre término tienen un ductus arterioso no significativo que cierra espontáneamente, sin consecuencias. En el 30% de los prematuros menores de 26 semanas el cierre ocurre de manera espontánea. El diagnóstico clínico del ductus arterioso persistente se hace considerando los signos y síntomas establecidos: taquicardia, precordio hiperdinámico, empeoramiento del estado respiratorio, taquipnea o episodios de apnea. Puede presentarse además cardiomegalia con caída o disminución de la presión arterial media y suele observarse un soplo sistólico in-crescendo. Otros signos incluyen la presencia de pulsos pedios y/o palmares saltones, la hepatomegalia y la hipotensión diastólica. Los pacientes suelen tener una imposibilidad de disminuir oxígeno, generan dependencia de CPAP o IMV y entran fácilmente en acidosis metabólica. El diagnóstico ecocardiográfico es fundamental. En la Clínica Universitaria el Bosque lo realiza nuestro cardiólogo pediatra, evaluando como criterios imagenológicos el corto circuito de izquierda a derecha por Doppler, un gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 horas y un MedLife | No. 02

El Ibuprofeno por vía oral parece ser una buena opción farmacológica. Su vía de administración es sencilla y sus costos son bajos. A pesar de la pequeña muestra, nuestro estudio presenta una serie de casos interesante en la que se observa una adecuada evolución de los neonatos tratados con Ibuprofeno para esta frecuente condición clínica. bajo flujo en vena cava superior. Los signos importantes de magnitud se relacionan con un flujo continuo a través del DAP, un flujo retrogrado holodiastólico en la aorta descendente y una distensión de la aurícula izquierda. Es además posible validar el tamaño del ductus, un parámetro muy relevante como variable comparativa. Los pacientes de nuestra Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal con diagnóstico de ductus arterioso sintomático son tratados mediante la administración de Ibuprofeno oral. Este antiinflamatorio no esteroideo es una molécula de ácido p-isobutilhidratrópico, un inhibidor reversible y transitorio de las enzimas COX 1 y 2, cuya principal función farmacológica es la disminución de la síntesis de Prostaglandinas. Con el objetivo de determinar la eficacia y seguridad de la administración del Ibuprofeno oral en el cierre farmacológico del ductus arterioso persistente en los recién nacidos pretérmino, adelantamos un estudio observacional en la UCI neonatal de la Clínica Universitaria El Bosque durante el periodo comprendido entre Julio del 2006 a Junio del 2009. En esta serie de casos, se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de 145 neonatos con diagnóstico clínico y

ecográfico de Ductus Arterioso persistente. Se analizaron la presencia y frecuencia de las complicaciones y el porcentaje de cierre del ductus luego de la administración del Ibuprofeno oral. El protocolo de manejo en todos los pacientes incluyó la administración de Ibuprofeno a una dosis inicial de 10 mg/k/día y luego 2 dosis de 5 mg/k/día, para un total de 3 días. Nuestra población de estudio estuvo conformada por 145 prematuros, con un 50% entre 30 a 34 semanas y solo un 15% menor a 28 semanas, 29% tenía edad gestacional entre 27 y 30 semanas. Un 5% de los pacientes presentó hemorragia intracerebral grado I. El 2% presentó hemorragia intracerebral grado II y el 93% de los pacientes no presentó hemorragia intracerebral. El 4% de recién nacidos presentó hemorragia de vías digestivas altas y 2% de vías digestivas bajas. El 96% no presentó hemorragia de vías digestivas. Un 2% de pacientes presentó enterocolitis necrotizante Grado IA. En cuanto al gasto urinario, el 6 % de prematuros presentó una diuresis menor de 0.5 ml/k/h. 54% presentó diuresis entre 0.5 y 0.9ml/k/h. y 40% evidenció diuresis de 1 a 3 cc/k/h. Con la segunda dosis de ibupro-

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feno, 33% presentaron gasto urinario entre 0.5 y 0.9 ml/k/h, 67% de 1 a 3 cc/k/h y ningún prematuro presentó diuresis menor de 0.5 cc/k/h. El 4% tuvo un gasto urinario entre 0.5 y 0.9 ml/k/h en la tercera dosis y el 96% de 1 a 3 cc/k/h. Logramos un cierre efectivo del ductus arteriovenoso en un 94% de nuestros pacientes con el primer ciclo de Ibuprofeno. El 6% de pacientes requirió un segundo ciclo de tratamiento. Esta validación se corroboró mediante ecocardiografía siguiendo los parámetros directos e indirectos establecidos para la evaluación de ductus arterio venoso persistente. En nuestro estudio, pudimos concluir que el Ibuprofeno por vía oral puede ser una alternativa eficaz y segura en el cierre del ductus arterioso persistente en el recién nacido pre término, con márgenes de eficacia y seguridad razonables. Sin embar-

go, son necesarias muestras más grandes de pacientes para llegar a recomendaciones más sólidas. El Ibuprofeno por vía oral parece ser una buena opción farmacológica. Su vía de administración es sencilla y sus costos son bajos. A pesar de la pequeña muestra, nuestro estudio presenta una serie de casos interesante en la que se observa una adecuada evolución de los neonatos tratados con Ibuprofeno para esta frecuente condición clínica. Es necesario realizar estudios con una muestra mucho mayor, con el fin de determinar una clara relación causa – efecto del Ibuprofeno oral en esta patología. Es de anotar que la preparación parenteral de Ibuprofeno es costosa y/o no está disponible. En Colombia aún no se comercializa Ibuprofeno parenteral pero existen más de 15 presentaciones

de Ibuprofeno oral, en concentraciones que varían entre 20 y 200 mg/ml, esta es otra de las causas que nos ha motivado a estudiar el Ibuprofeno oral en nuestro medio. Actualmente, en la literatura encontramos pequeños estudios que sugieren que esta vía de administración tiene similar eficacia con la Indometacina endovenosa, medicamento tradicionalmente utilizado para tal fin, pero al igual que el Ibuprofeno endovenoso, es difícil tenerlo en todas las unidades neonatales del país por los costos y el poco mercadeo en nuestro territorio. Nuestra experiencia con este medicamento en esta indicación específica, es favorable en términos de eficacia y seguridad y continuaremos estudiando las posibles variables que determinen los beneficios de un tratamiento farmacológico en una condición cardiaca potencialmente grave y frecuente en el neonato.

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“Nadie puede estar san viviendo aislado en una burbuja, tanto com nadie enferma solo”.

¿Salud o atención de enfermedades? A propósito de la reforma en salud Mario Hernández Álvarez MD PhD Médico, bioeticista, magíster y doctor en Historia, Profesor Asociado, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Miembro de la Comisión de Seguimiento de la Sentencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social (CSR) y de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud (ANSA).

os seres humanos tenemos la fatalidad de construir nuestro propio destino. Pero esto no ocurre como individuos aislados que andan por el mundo compitiendo como en una olimpiada permanente. Esa idea de la eterna competencia entre libres e iguales no es más que un viejo mito liberal. La mayor fatalidad de los seres humanos es que no podemos sobrevivir sin otros, esto es, sin la interdependencia humana. Somos seres societales y sólo en sociedad nos hacemos personas o sujetos autónomos, siempre interdependientes, por más sensación de libertad que tenga un individuo cuando escoge una marca de cerveza o de pantalones. Esta interdependencia se expresa en todos los terrenos, pero sobre todo en la salud y la enfermedad. Nadie puede estar sano, viviendo aislado en una burbuja, tanto como nadie enferma solo. ¿De dónde salió entonces esa idea de que la atención de la enfermedad es un bien privado costoso por el que se paga y por el que la gente está dispuesta a pagar?

Estas reflexiones se centran en proponer una respuesta a esa pregunta, para tratar de entender la lógica del sistema de atención en salud en Colombia, comprender su crisis actual y proponer una alternativa basada en la interdependencia humana. El mundo vio crecer la tecnología en salud como algo natural: el proyecto biomédico desde el cual se pretendía recuperar el desequilibrio energético-material de cada individuo – la enfermedad no es otra cosa en ese modelo-, desarrolló una molécula para cada desbalance, una tecnología para cada intervención o para cada tipo de lesión. Este modelo fue asimilando la salud a la ausencia de enfermedad y fue concentrando la inversión de recursos en los servicios y tecnologías para atender enfermos, uno por uno, y cada vez más. En medio de la expansión de los sistemas de servicios de salud, la producción de bienes y servicios se convirtió en un creciente nicho de acumulación de capital, primero en los países centrales y ahora a través de grandes transnacionales. A

este proceso se le ha denominado complejo médico industrial y financiero desde finales de los años sesenta del siglo XX. Precisamente por esto se habla del gran negocio en que se ha convertido la salud, aunque debería llamarse simplemente el negocio de la enfermedad. Todos los sistemas de salud desarrollados desde antes de la Segunda Guerra Mundial, en medio de grandes pactos de ampliación de los derechos humanos en el proyecto del Estado de Bienestar, tuvieron que soportar el incremento de los costos de este gran negocio, incluido el enorme crecimiento de las utilidades de las transnacionales protegidas por las normas de propiedad intelectual y las patentes. Sin embargo, donde las sociedades habían experimentado la universalidad de un sistema de atención derivado de la condición de ciudadanos y no ligado a la capacidad de pago, han sostenido los modelos universales y han tratado de controlar los grandes negocios en favor del derecho de las personas y las comunidades.

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capitación (UPC) a cambio de la garantía de un plan obligatorio de salud (POS) a cada uno de sus afiliados, a través de la contratación de instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) en competencia.

“Siempre es posible cambiar una correlación de fuerzas, si la indignación es más grande que la paciencia”. En Colombia, nunca tuvimos la vivencia de un sistema de acceso universal que no obligara a pagar las atenciones, como existe en Inglaterra, Canadá o Costa Rica. El viejo Sistema Nacional de Salud no era realmente un sistema, sino la aceptación de la existencia tradicional de instituciones de salud para pobres, hospitales de caridad; otras para los trabajadores formales cotizantes, seguridad social desigual; y otras para los más pudientes, consultorios, clínicas o medicina prepagada. Salud para pobres, para medios y para ricos, como algo natural. La Ley 100 de 1993, acorde con la tendencia global de la expansión transnacional del negocio de la enfermedad, estableció una mezcla entre el Estado y el mercado, a partir de una distribución de funciones y de la separación de los

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bienes y servicios que quedarían a cargo del uno y del otro. El Estado se encargaría de obligar a pagar una contribución, instaurar un Régimen Contributivo o RC, de recaudar impuestos para incorporar al mercado a quienes demostraran no tener con qué pagar, otro Régimen Subsidiado o RS, además de modular la competencia entre agentes y de cubrir aquellos asuntos o enfermedades con altas externalidades. El Estado se retiró de la administración de los recursos y de la prestación de los servicios, para dejarlas a agentes en competencia de mercado. Por esta decisión, entregó los recursos públicos a unos articuladores denominados empresas promotoras de salud (EPS), con un mecanismo de regulación de la competencia. Este mecanismo fue el pago por unidades de

Era previsible que en el mediano plazo se lograra un aseguramiento universal, pues los que tuvieran capacidad de pago deberían afiliarse al RC y los que demostraran ser pobres estarían en el RS. De esto se jactan los defensores del modelo. Olvidan un pequeño detalle: al pobre se le trata como pobre; al medio como medio y al rico como rico. La calidad de la atención, con todas sus consecuencias de dolor, sufrimiento, discapacidad y muerte, es desigual según la capacidad de pago. Y entonces nos parece ya natural que una mujer gestante afiliada al RS tenga el doble de riesgo de morirse que otra afiliada al RC y seis veces más que en el caso de una beneficiaria de medicina prepagada. Y nada qué decir sobre los programas de salud pública que no hacen parte del negocio de atención de enfermos. Parece natural. En eso consiste la hegemonía cultural de la que hablaba Antonio Gramsci en los años treinta. Para el Ministro de Salud, el modelo no debe cambiar porque ha mostrado que sí hay mayor acceso de los pobres que antes y porque el Estado no puede ni debe administrar recursos, porque siempre termina en corrupción y clientelismo. Las únicas opciones son la delimitación sostenible del derecho - como se hizo con el proyecto de ley estatutaria en salud aprobada en el Congreso en junio de 2013 - y la alineación de los incentivos, que es el propósito del proyecto de ley ordinaria actualmente en curso. Un paquete de beneficios costo efectivo llamado Mi Plan, con servicios y tecnologías incluidos, otros en proceso de priorización, y otros excluidos explícitamente y, por lo tanto, no tutelables. Unos articuladores, denominados ahora gestores de servicios de salud (GSS), más grandes,

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con economías de escala, a los que se les paga por UPC, pero por partes y con nuevos incentivos, incluidos los resultados en salud de su población afiliada. En todo caso, los GSS tendrán excedentes o utilidades entregadas por el nuevo banco que integra todos los recursos públicos para la salud, denominado Salud Mía. Obsérvese: Mi Plan, Salud Mía, todo mío, individual, por lo que pago o pido limosna. Nada de interdependencia humana, ni de derecho universal de ciudadanía. A través de largas discusiones estimuladas por la comparación de sistemas de salud en el mundo, la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud (ANSA) construyó y presentó dos iniciativas legislativas al Congreso de la República: un proyecto de ley estatutaria y otro de ley ordinaria. El primero recoge una visión de salud amplia, basada en la idea de vida saludable o buen vivir, más allá de la atención de la enfermedad. Asume los desarrollos internacionales sobre el derecho a la salud y define cuatro grandes ámbitos con 13 componentes, con mecanismos para la promoción, la garantía y la protección del derecho a la salud por parte del Estado. Estos ámbitos son: la autonomía de las personas, las condiciones para la vida saludable, la atención integral de la enfermedad según necesidad y la participación individual y social en salud. El proyecto de ley ordinaria integra los recursos disponibles para la atención de enfermedades, pero elimina la intermediación de los articuladores, con el fin de recuperar la función indelegable del Estado de administrar los recursos públicos y eliminar el lucro en esta actividad. Para ello, los recursos de cotización y de impuestos se asignan en territorios con características sociales, culturales y epidemiológicas similares, y se administran por nuevas unidades territoriales de salud, que integran los servicios individuales y colectivos, coordinan la acción intersectorial para una vida saludable e incorporan a las comunidades en las decisiones y en la rendición de cuentas, para evitar la corrupción y el clientelismo. El debate continúa. El malestar con el sistema ha sido expresado por los trabajadores, los estudiantes y los profesionales de la salud, constreñidos por el agobiante negocio de la enfermedad. Por la movilización de noviembre pasado, se aplazó el tercer debate en el Congreso para este año. Pero no es un asunto que deban resolver los técnicos o los congresistas. Es un asunto de vida o muerte que la sociedad debe definir con total conciencia de sus implicaciones. Es posible construir, aceptando la interdependencia y una vida saludable. Pero antes, es necesario superar la idea de que es natural pagar por obtener salud y que quien más paga, más obtiene. La hegemonía es amplia y profunda. Pero siempre es posible cambiar una correlación de fuerzas, si la indignación es más grande que la paciencia.

“En Colombia nunca tuvimos la vivencia de un sistema de acceso universal y sin tener que pagar las atenciones”.

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De la salud, la pol铆tica y la participaci贸n ciudadana Nohora Elizabeth Hoyos T. Presidenta Ejecutiva - Corporaci贸n Maloka

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a transformación del mundo implica necesariamente que en el campo de la educación – aprendizaje, se generen estrategias y escenarios novedosos que incluyan el compromiso y la participación ciudadana. En 1995, un grupo de científicos de la Asociación Colombiana para el avance de la Ciencia decidimos emprender un camino quijotesco, con la convicción de que nuestro compromiso iba más allá de la labor como investigadores y que el respeto y el trabajo conjunto con los ciudadanos enriqueciendo nuestra cultura en estos temas, se debería transformar en un pilar de desarrollo económico y social en Colombia. Decidimos crear una organización, Maloka, como un programa nacional dedicado a enriquecer la cultura en estos temas y que incluye un Centro Interactivo de 17.000 metros cuadrados en Bogotá. Buscamos los aliados que aportaron los recursos para la versión inicial y redoblamos nuestro esfuerzo para seguir por este camino que era aparentemente inviable. Como entidad privada, sin ánimo de lucro, después de 15 años de operación, Maloka tiene el orgullo de haber sido motor para la construcción de políticas públicas orientadas a la consolidación de la “apropiación social de la Ciencia y la Tecnología” en nuestro país y que, como pionero y líder, ha creado nuevos caminos para docentes, niños, jóvenes, líderes, familias, políticos, empresarios y, por supuesto, para los investigadores. Comparto una de las experiencias más interesantes en el compromiso nuestro con el diseño de políticas públicas, pues refleja la necesidad imperiosa que tenemos de formarnos en democracia, para que cada individuo, además de ser líder de su propio proyecto de vida, evidencie la responsabilidad de aportar de manera activa y profunda en los procesos de cambio social de los cuales dependen la calidad de vida y el futuro de nuestra comunidad.

Maloka tiene el orgullo de haber sido motor para la construcción de políticas públicas orientadas a la consolidación de la “apropiación social de la Ciencia y la Tecnología” en nuestro país...

Entre los años 2010 y 2012, la Secretaría Distrital de Salud, Colciencias y Maloka emprendieron un ejercicio inédito en Colombia: la construcción de manera participativa del Plan Estratégico de Ciencia y Tecnología para el Sector Salud en Bogotá a partir de un enfoque de equidad. Esta era una iniciativa que buscaba disponer de una agenda programática en investigación y el establecer líneas de acción que dieran lugar a proyectos reales de cambio en la ciudad durante los próximos diez años. El hecho que el ejercicio fuera liderado por Maloka, una entidad que lleva 15 años aportando al desarrollo de la apropiación social del conocimiento en el país, implicaba que el abordaje, el método y los resultados del proyecto se enfocaran en los de un reto de innovación social. Primero, se trataba superar el concepto de salud de manera exclusiva como ausencia de enfermedad ya que las acciones de promoción y prevención son parte de una concepción que inserta la salud en un plano cultural, político y, por supuesto, económico. Un escenario que permita ver que la inversión y los esfuerzos van más allá de tratar de curar la enfermedad. Es más: en el mismo plano asistencial existen tópicos como el trato digno al paciente y la mejora de los procesos de accesibilidad al sistema. Vamos más allá: la salud incluye los procesos de apropiación de la ciencia que velan por generar cambios culturales que son, por lo tanto, comportamentales. Es necesario entender los modelos de em-

prendimiento y competitividad en ciencia y tecnología que generan el crecimiento económico del mismo sector dando opciones de refinanciación; la apuesta política por generar cambios estructurales en la sociedad; el establecimiento de agendas de investigación participativas basadas en el histórico y en la prospectiva de Ciencia, Tecnología e Innovación. Entender esto implica ver la ciencia como un proceso social y llevar la equidad a la cima de las prioridades de una sociedad. Tener la equidad como el faro del plan, condujo a pensar que la salud es un punto de encuentro en donde confluyen la investigación en ciencia y tecnología, un sistema asistencial basado en derechos y democratización, y la política pública pero de manera transversal, no solo enfocada en resolver carencias propias del sistema en sí, sino pensando que en la salud tienen impacto el hábitat, la movilidad, el orden público, la educación, la cultura ciudadana, el modelo económico, la justicia, la paz, entre otros aspectos. La reducción de inequidades en salud es un motor que tendrá impacto sobre todas las dimensiones sociales y personales del ser humano. El contexto y la pertinencia de la investigación es, por otra parte, uno de los elementos claves de este proyecto. El anexo del Plan Estratégico de Ciencia y Tecnología para el Sector Salud en Bogotá que trata el tema de apropiación social analiza el caso expuesto por el Departamento de Epidemiología de la Universiwww.medlifemagazine.com

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dad de California en torno a las prácticas de diseminación, integración y uso del conocimiento para la salud (Green et al 2.009). Esta exposición revela que los estudios hechos frente a los tiempos que transcurren entre la definición de prioridades de investigación, su desarrollo y la implementación de sus hallazgos en prácticas de la salud, pueden estar tomando hasta 17 años, debido a los múltiples procesos de traducción, pruebas, desarrollo de protocolos y diseminación vinculados, donde finalmente se termina utilizando tan solo un 14% de los conocimientos que se producen. La agenda de investigación partió entonces de una identificación de necesidades y problemáticas de la ciudadanía, con una mirada influida por las ciencias sociales. La construcción del plan fue un proceso también investigativo donde se encuentran ciencias básicas y humanas como fundamento metodológico. Esta misma coherencia generó una agenda que propone preguntas a resolver desde la confluencia entre la ciencia básica y la

humana, lo que permitirá avanzar en investigaciones sobre cambios culturales, impacto de las iniciativas de promoción, prevención y participación, además de la profundización en el abordaje de la apropiación social de la salud. Finalmente, la apuesta del Plan Distrital Decenal para Ciencia y Tecnología en Salud era el diálogo entre metodologías propias de la investigación abordadas desde una lógica de participación ciudadana. Sin embargo, el reto supera lo procedimental e implica un mensaje claro frente a la manera como se entiende la relación entre los actores del sistema, que pasa de ser un procedimiento informativo, jerárquico y vertical entre expertos y legos, para convertirse en un diálogo horizontal entre seres sociales en el cual convergen intereses, opiniones, necesidades y críticas frente a la ciencia, generalmente vista como una caja negra, una verdad irrefutable. Llevar la ciencia a un escenario de participación ciudadana refuerza la idea del carácter político inherente a ésta, una

Primero, se trataba superar el concepto de salud de manera exclusiva como ausencia de enfermedad ya que las acciones de promoción y prevención son parte de una concepción que inserta la salud en un plano cultural, político y, por supuesto, económico.

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característica que implica que las decisiones que se toman en torno a la ciencia en salud en un contexto democrático, deben ser producto de un diálogo entre el Estado, la empresa privada, la academia y en especial, dado con la ciudadanía. Se trata de un enfoque en el cual las personas son sujetos de la investigación y no solo objetos. El Plan Estratégico de Ciencia y Tecnología para el Sector Salud reunió a expertos, empresarios, científicos, ciudadanos, docentes, comunidades étnicas, niños, niñas y jóvenes. Planteó un escenario investigativo y participativo, evidenció las necesidades del diálogo por medios presenciales y digitales, abrió la posibilidad a una nueva manera de hacer las cosas y pensar la salud. Ya se trata de un documento de política pública que se encuentra en las manos del Estado. Esperemos que muy pronto los resultados de su implementación no solo se publiquen en las revistas médicas más respetadas del mundo, sino, sobre todo, sean recogidos como frutos valiosos por nuestra sociedad.

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La recuperaci贸n: un estado entre la aptitud y la actitud Piedad Casas Otoya Asesora Estrat茅gica, Cultural y Coach de Directivos

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no de los momentos mas difíciles en la vida de una persona o una familia, es cuando el cuerpo, por cualquiera que sea la razón, empieza a sentirse alterado de manera negativa, limitando el hacer, el ser y el sentir de manera equilibrada y armónica. Se inicia como algo que nos altera y que nos obliga a pensar conscientemente en alguna parte de nuestro organismo. Ese desequilibrio, que unas veces se presenta de manera lenta y progresiva y otras de forma repentina y agresiva, nos obliga a mirarnos detenidamente e iniciar un diálogo interno. Nuestra mente comienza a buscar la manera de entender y controlar nuestro organismo. Empezamos a hacernos una serie de preguntas, unas veces desde la ignorancia científica, otras desde el desconocimiento de nuestra anatomía y muchas de las veces, acompañadas estas inquietudes de estados anímicos de ansiedad, angustia y miedo. Es entonces cuando se vuelve indispensable buscar apoyo. Uno se pregunta: ¿A dónde debo ir?, ¿quién puede darme apoyo?, ¿cómo seleccionar el tipo de ayuda?, ¿qué camino tomar?, ¿el de la medicina o el de la sanación? Desde esta última pregunta es que, hace más de 25 años, encontré un nuevo mundo para mí como paciente. Todo empieza por el desconcierto ante el dolor y la enfermedad, luego la ansiedad por lo desconocido, seguida de un intercambio de opiniones, múltiples citas médicas y exámenes clínicos. Me decía a mí misma que lo inteligente era contactar al mejor especialista para esperar el diagnóstico y seguir las prescripciones. Esta era la opinión también de la mayoría. Mi actitud debía ser pasiva ante la aptitud del médico o los médicos tratantes. Así lo hice inicialmente, pero mi mente insistió en encontrar sentido a lo que estaba viviendo.

Insistentemente me encontraba con pensamientos sobre ¿Cómo pasar de delegar toda la responsabilidad de mi recuperación a un doctor idóneo, a ser un enfermo corresponsable en el proceso de su propia recuperación? Fue entonces cuando empezó mi incursión en esos espacios paralelos al mundo convencional de la salud. Conocí las líneas alternativas, en ese entonces casi colindantes con la magia y la brujería. Eran espacios ocultos, de ciertos niveles de clandestinidad ante la razón. Cuando me armaba de valor y lo comentaba, aquello era, en la gran mayoría de las

go a ese paciente le pedimos exámenes y decidimos el tratamiento’. Ese día supe que sería un éxito mi recuperación, porque uniríamos las fuerzas y tendríamos un objetivo común. También pude percibir que habíamos iniciado el cambio de centuria. Hoy, en la segunda década del siglo XXI, veo como han pasado los años y las grandes diferencias para abordar la enfermedad y la medicina. Lo que en el siglo XX aparecía como alternativo, raro, mágico, brujería, chamanismo o rituales míticos lejanos al mundo de la ciencia, hoy han encontrado explicación, gracias a mentes abiertas e investigadores rigurosos.

Insistentemente me encontraba con pensamientos sobre ¿Cómo pasar de delegar toda la responsabilidad de mi recuperación a un doctor idóneo, a ser un enfermo corresponsable en el proceso de su propia recuperación? veces, calificado de locura, irresponsabilidad, efecto placebo, engaño o asunto de ignorantes que no podía ser propio de una persona culta y preparada. Por otra parte, vi en mí los efectos de una recuperación pronta, un estado anímico positivo y la satisfacción y tranquilidad de haber pasado de ser una observadora de mi recuperación a un elemento activo, vital para ella. No era fácil que las instituciones y los profesionales aceptaran mi particular forma de vivir mi proceso, pero afortunadamente en el año 2000, oí de la voz de uno de mis médicos una frase que no olvido. Al pedirle respetar mis rituales previos, durante y después de una cirugía, me contestó: ‘nosotros somos cirujanos y creemos en los procesos científicos, pero el paciente es integral y si esa es su creencia, es parte de lo que usted necesita para recuperarse. Lo primero es el paciente, lue-

Recordemos que fue en California durante los años 70 cuando nació la Programación Neurolingüística, cuando los doctores Richard Bandler y John Grinder y un grupo destacado de investigadores académicos, apoyados en neurología, lingüística, sistemas, psicología y espiritualidad, descubrieron las relaciones y el potencial de estas tres disciplinas para transformar las acciones y reacciones de las personas. La excelencia de los modelos estudiados les permitió cruzar conocimientos, experiencias y resultados para así formular una metodología que se nutría de distintas fuentes para tratar casos de manera no convencional y exitosa. En los años 80, el pensamiento mágico era la analogía más usada para entender los procesos que no se ajustaban rigurowww.medlifemagazine.com

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La búsqueda de espacios de vida sana, ha llevado a la confluencia de distintos saberes, dando a los pacientes y sus médicos o sanadores la opción de usar de manera simultánea técnicas y protocolos mixtos con lo que se puede enfrentar hoy el síntoma y el diagnóstico de una manera más amigable y humana. samente a los protocolos médicos reconocidos por la Organización Mundial de la Salud y por la academia. En este siglo XXI, gracias a inimaginables desarrollos tecnológicos y nuevos conocimientos disponibles, se han abierto nuevos caminos para entender la relación mente – cerebro – cuerpo como una triada indivisible en su operación. Analógicamente, puede pensarse que nuestro cuerpo es un maravilloso y complejo computador, donde el cerebro funciona como el disco duro y nuestra mente es el operador que activa y da los comandos a los programas que rigen el cuerpo en todas sus dimensiones: física, emocional, mental y espiritual.

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Tener esta puerta abierta a nuevas formas de conocernos y entendernos, se logró a partir de las semillas que grupos de investigadores académicos sembraron y los trabajos que posteriormente se han desarrollado a partir de este nuevo enfoque. Han sido muchos los movimientos que hemos conocido en pos de encontrar las relaciones entre el entorno, el cuerpo y las creencias: Meditación Trascendental, Yoga, Control Mental, Polaridad, Cristaloterapia, Flores de Bach, TRE, Aromaterapia, Psicología Positiva, Eneagrama, Regresiones, Constelaciones y demás, así como las tradiciones ancestrales como el chamanismo, Jaibanismo y la medicina tradicional.

Cuando investigamos comparativamente las distintas formas de tratar las enfermedades, es evidente que en su mayoría no son nada distinto a formas de aplicación de las propias herramientas que tienen nuestro cerebro y su química, dirigida por las órdenes que da nuestra mente de manera consciente o inconsciente. La búsqueda de espacios de vida sana, ha llevado a la confluencia de distintos saberes, dando a los pacientes y sus médicos o sanadores la opción de usar de manera simultánea técnicas y protocolos mixtos con lo que se puede enfrentar hoy el síntoma y el diagnóstico de una manera mas amigable y humana. Hoy podemos hablar sin ningún temor sobre sanaciones sorprendentes, recuperaciones inesperadas, demostradas en resultados, que los protocolos médicos del siglo XX no podían lograr, ni imaginar, ni admitir como posibles. La neurociencia se abre como el gran portal que el siglo XXI nos ofrece para que podamos vivir los momentos difíciles de enfermedad en corresponsabilidad curativa entre el médico y el paciente. El primero aporta su aptitud y el segundo su actitud. La formula mágica de la curación se da cuando los conocimientos se unen a la dis-

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posición de los involucrados. Somos una mente que controla y dispone el maravilloso órgano que es el cerebro y este a la vez es el centro de comandos de todo el cuerpo. Estamos en la obligación de conocer y aprender sobre su química. Debemos entender que en esa danza cerebro-mente, las creencias, las emociones y los rituales son herramientas que deben ser tomadas de la cultura propia de quien está siendo tratado. Son su lenguaje interno, su manera única y particular de diálogo interno con el cual puede hablar con su organismo y volver a tener el control y la armonía que llamamos salud, ya sea física, mental, emocional o espiritual. Otra barrera que debemos pasar es el miedo que es y ha sido un enemigo oculto, que acecha permanentemente y tiene el poder de pensamiento automático saboteador, que busca además conectar-

nos con el mundo de lo negativo, de lo supresor, de la duda y la desesperanza; nos contacta con las limitaciones propias y ajenas y nos bloquea. El antídoto para este virus es la fe, esa profunda convicción de que lo que hagamos está en la acción correcta y tiene la fuerza suficiente para transformar toda situación en la mejor y más conveniente. Por esta razón, cuando un médico es sanador logra dos cosas: con su aptitud diagnostica y formula y, con su actitud, fomenta la fe y la esperanza en el paciente para que éste mantenga actitud positiva, confianza y creencia en el tratamiento y en su propia capacidad de auto programarse para sanar. Erradicar el miedo es indispensable. Ello se logra con actitud y se sostiene con aptitud. Indudablemente, ambas son necesarias para ser y estar vitales.

Otra barrera que debemos pasar es el miedo... El antídoto para este virus es la fe, esa profunda convicción de que lo que hagamos está en la acción correcta y tiene la fuerza suficiente para transformar toda situación en la mejor y más conveniente.

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El Hombre Nuclear Jens De La Roche MD Director del Departamento de Medicina Nuclear Klinikum Oldenburg, Alemania

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i vida como científico comenzó a los ocho o nueve años. A partir de un interés infantil por entender como funcionan las cosas, fui alentado por mis padres que me regalaron mis primeros libros científicos, así como juegos de química, física y electrónica. Desde muy temprano empecé a cultivar esa curiosidad por el conocimiento y tengo que decir, que hasta el día de hoy no se me ha pasado.

¿Y cómo llegué a la medicina? No podría decir que fue una decisión racional, o si fue por el hecho de tener un padre médico. Lo cierto es que, desde los once años, tenía la intención de ser médico y nunca se me ocurrió hacer algo diferente. El siguiente paso era estudiar medicina. La universidad en Bogotá me dio las herramientas para entender muchas de mis

inquietudes. Con el paso de las ciencias básicas a las clínicas me sentí como pez en el agua. Finalmente estaba haciendo lo que realmente quería hacer. En los años que siguieron, fui desarrollando alguna preferencia por la medicina interna y por la pediatría, e inicialmente pensé en hacer una especialización por ese lado. Con el tiempo fui descubriendo que lo que realmente me interesaba de estas especialidades era el reto diagnóstico: ¿cómo entender qué es lo que sucede dentro de nuestros pacientes? Así me topé con las imágenes diagnósticas. Nacido en Alemania y con el alemán como lengua materna, la siguiente decisión no resultó difícil. Me vendría a Alemania para hacer una especialización en Radiología. Me conecté con el hospital universitario de Hamburgo, un coloso de 2.500 camas, en donde cada uno de los departamentos era tan grande como un hospital colombiano de la época. Pude iniciar mi residencia en medicina nuclear en este centro y de inmediato quedé fascinado por la disciplina. Será por mis raíces. Mi encanto por la medicina nuclear se basó entonces y se basa ahora en que manejamos un diagnóstico funcional; las imágenes no son resultado de cambios estructurales de los tejidos sino de alteraciones funcionales. Se trata entonces de de una disciplina estrechamente ligada a la clínica con un componente técnico bien interesante. Tuve la fortuna de trabajar en un departamento que me ofreció una gama infinita de investigación y aprendizaje. Todo fue cuestión de dedicación y algo de esfuerzo. Pude participar en grupos de trabajo con actividades tan variadas como el diseño y la implementación de radioimmunoensayos, el diseño de nuevos protocolos de estudio de perfusión miocárdica y de perfusión cerebral, el desarrollo de nuevos algoritmos para el procesamiento de imá-

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genes o la implementación, como primer centro en Alemania, de protocolos de tratamientos de tumores neuroendocrinos con Metayodobencilguanidina (MIBG) marcada con Iodo131. Cuando se me pregunta por diferencias entre el trabajo de médico en Alemania con el trabajo del médico colombiano, veo dos diferencias primordiales. La primera es la tranquilidad y seguridad con la que se vive en este país, sin temores por el puesto de trabajo, y con una seguridad económica y social que le permite al investigador centrarse en su trabajo. La segunda diferencia, es que ¡todo funciona! Los latinos suelen tachar a los alemanes de “cuadrados” e inflexibles, pero la realidad es que cuando todos conocen las reglas y todos las acatan, el sistema funciona sin trabas. Sin embargo esta bendición también puede resultar en procesos increíblemente engorrosos a la hora de realizar un cambio. Tuve la oportunidad de participar en el proceso de introducción de la sal yodada en Alemania en los años 90. De acuerdo con la ley de alimentos, la sal de mesa era cloruro de sodio. Por definición de esa misma ley, la sal yodada era un medicamento, y como tal solo se conseguía en una droguería. Para que la sal yodada pudiera cambiar del estante de la droguería al estante del supermercado fue necesario un cambio en la legislación de alimentos, que desde el proyecto hasta la implementación tomó algo más de 10 años. Dependiendo de los intereses personales, en Alemania el camino a seguir puede ser el de investigador a nivel universitario o el de seguir una carrera hacia la dirección o jefatura de departamento en algún hospital no universitario. Personalmente me decidí por la segunda opción y me aventuré a montar el primer Departamento de Medicina Nuclear en el hospital de la ciudad de Aurich en Frisia del Este, al noroeste de Alemania. El reto consistió en montar y administrar un departamento empezando de ceros. Me fue muy bien,

Cuando se me pregunta por las diferencias entre el trabajo de médico en Alemania y en Colombia, veo dos diferencias: la primera es la tranquilidad y seguridad con la que se vive en este país, sin temores por el puesto de trabajo, y con una seguridad económica y social que le permite al investigador centrarse en su trabajo. La segunda diferencia, es que ¡todo funciona! (...) cuando todos conocen las reglas y todos las acatan, el sistema funciona sin trabas. porque apenas a los cinco años se convirtió en referente regional para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la tiroides así como en cardiología nuclear. La verdad es que allí habría podido seguir trabajando hasta pensionarme. A los diez años de trabajar en Aurich llegó un llamado de la ciudad de Oldenburg para hacerme cargo de un departamento de medicina nuclear en el Klinikum, un hospital de 860 camas, al que llegué en octubre del 2005. Un nuevo trabajo y un nuevo reto. Las exigencias de un hospital de máximo nivel son comparables a las de un hospital universitario, no solamente por la patología con la que nos confrontamos, sino por el nivel de innovación que requiere el manejo de pacientes referidos de toda la región entre Bremen y Holanda. Es así que actualmente estamos introduciendo nuevos métodos terapéuticos de medicina nuclear, como la SIRT (Selective Internal RadioTherapy) el tratamiento de metástasis óseas con Radio-223, el primer emitente alfa para uso terapéutico, e implementando métodos para el

tratamiento de tumores neuroendocrinos con MIBG y análogos de la Somatostatina marcados con Ytrio o con Lutecio. Retomar las actividades docentes en nuestra escuela de radiología y medicina nuclear me hizo llenar un vacío y cerrar un círculo que de alguna manera me hacía falta. En octubre del 2012 la Universidad de Oldenburg en cooperación con la Universidad de Groningen en Holanda inició las actividades de una nueva facultad de medicina, la European Medical School. Y aquí, en los próximos años, estaré involucrado en la docencia de estudiantes de pregrado y de postgrado. Debo decir que mi vida de médico en Alemania ha sido muy movida y llena de retos y satisfacciones. A pesar de todas las dificultades que suponen los cambios y exigencias de nuestro quehacer, siempre he podido mantener mi inquietud por lo novedoso y un entusiasmo por la innovación. Mi entrenamiento médico en Colombia me dio más de una herramienta para comenzar, y para diferenciarme en muchas cosas un paso adelante de los médicos locales. Mi vida en Alemania seguirá siempre ligada con Colombia. www.medlifemagazine.com

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Pasado, presente y futuro del Sanatorio de Agua de Dios La principal causa del estigma es la ignorancia, y la ignorancia también tiene cura. Juan José Muñoz Robayo MD, Sanatorio de Agua de Dios E.S.E, Cundinamarca

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l Sanatorio de Agua de Dios fue creado en el año de 1870 con el propósito original de aislar y confinar a los pacientes que padecían de Lepra, llamados en ese entonces Enfermos de Elefancia. Desde sus inicios a la fecha, el Sanatorio ha sido identificado con diferentes nombres que han variado de acuerdo con los cambios normativos y administrativos. Actualmente, como Empresa Social del Estado, continúa en la estrategia para el control de la enfermedad de Hansen. La lucha contra el estigma de la lepra está permitiendo a los colombianos y al mundo un acercamiento objetivo y real al conocimiento y exploración psicosocial de la enfermedad. Mitos y verdades de una de las patologías más antiguas y estigmatizadas de la humanidad, ahora son revelados a los miembros que integran los equipos de salud de hospitales y clínicas, a la comunidad académica y a la población en general. El Sanatorio de Agua de Dios representa el pasado, presente y futuro de esta vivencia, para que la historia no se vuelva a repetir. A final del siglo XIX la entonces Dirección Nacional de Higiene denominó al Sanatorio como Leprocomio. Vimos pasar el siglo XX con denominaciones de los Ministerios de Trabajo, Higiene y de Salud como el Lazareto de Agua de Dios. El siglo XXI transformó el Sanatorio en una Empresa Social del Estado bajo el comando del Ministerio de Salud y Protección Social La denominación de ‘ciudad del dolor’ obedeció en su momento a que los enfer-

mos clamaban que les amputara un miembro o pensaban en el suicidio. A pesar de que en los inicios la lepra se manifiesta con pérdida de sensibilidad en las lesiones y los trayectos de nervios afectados, los cuadros reaccionales que se producen por la respuesta inmune de un cuerpo que se defiende de las agresiones del bacilo, son extremadamente dolorosos. Las tipologías más representativas de estas prácticas de estigmatización abarcan el periodo comprendido desde la creación y apertura del Lazareto en 1870, hasta la conformación del Municipio de Agua de Dios en 1963. La misión era capturar en todas las regiones del país a los denominados enfermos de elefancia o leprosos. En ese momento, se encerró el pueblo con una cerca invulnerable, se instaló vigilancia permanente de Policía Nacional interna y externa y se montaron retenes de control. Se instauró un proceso de separación de las familias teniendo en cuenta calidad del paciente, género y edad. Para diferenciar a los internos de la población general, se creó una cédula interna que ejer-

La denominación de ciudad del dolor obedeció, en su momento, a que los enfermos clamaban que les amputara un miembro o pensaban en el suicidio. MedLife | No. 02

cía un sistema de control numérico de los enfermos y anulaba sus derechos constitucionales como ciudadanos. Se creó incluso una moneda única y especial para circular dentro del Lazareto, denominada coscoja, palabra que significaba ‘cosa de poco valor’. Se admitió la experimentación abierta a todo tipo de pruebas médicas y alternativas para buscar una posible cura a la enfermedad. El nombre de Agua de Dios automáticamente fue ligado a la lepra. Vivir en éste municipio, ha sido sinónimo de ser enfermo de Hansen, ya sea que se padezca o no la enfermedad. Las consecuencias de la estigmatización lograron permear el comportamiento, el actuar de los habitantes: no deseaban que sus hijos nacieran en su propia tierra, que en los documentos de identificación apareciera que habían nacido en cualquier otro lugar, menos en Agua de Dios. De la ciudad del dolor a la ciudad de la esperanza, el Sanatorio de Agua de Dios desde octubre de 2010 abrió el servicio de sala de partos y a noviembre de 2013, ha atendido 35 partos, con igual número de nacidos vivos. Con un enfoque de humanización y seguridad, se ha implemen-

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tado la estrategia de maternidad segura, actividades que han encontrado fidelización y apoyo a las mujeres en edad fértil y a su núcleo familiar más cercano. La comunidad de los padres Salesianos llegó en 1891 al Lazareto. Basados en su vocación y foco misional, se dedicaron a dar asistencia espiritual a los enfermos y a estimular a los jóvenes en áreas artísticas, educativas y ocupacionales. La comunidad de las Hermanas Dominicas de la Presentación arribaron en 1895 y aplicaron su experiencia asistencial adquirida en las guerras europeas. Su dedicación se encaminó a hacer curaciones básicas y a asistir a los médicos en los procedimientos y tratamientos con un fuerte apoyo espiritual a los pacientes. La influencia y carisma de las comunidades religiosas fue tan grande, que en 1895 y a partir de la iniciativa de los padres Salesianos, nació en el Lazareto la comunidad religiosa “Instituto de las Hermanas de los Sagrados Corazones de Jesús y María”. Esta comunidad es única en el mundo, al aceptar y recibir novicias enfermas de Lepra. Desde su génesis, esta comunidad se ha dedicado a la educación, el cuidado y formación de las niñas y niños en los asilos, internados y sala cunas de Agua de Dios.. Las comunidades religiosas aportaron un indudable mejoramiento en la calidad de vida de la comunidad, minimizando el impacto de la deshumanización que sufría el paciente de la enfermedad de Hansen. La historia del primer siglo del Sanatorio de Agua de Dios dejó muchas lecciones. La práctica médica policiva que llevaba implícita la exclusión y estigmatización, generó una esperada respuesta negativa de parte de los enfermos. Esto debe convertirse en un modelo histórico y filosófico sobre los derechos de los pacientes y convertirse en un punto de reflexión antropológica y cultural para el personal sanitario acerca del valor del otro, del enfermo.

Aunque la lepra o enfermedad de Hansen tiene cura y su presencia está disminuyendo en las zonas más afectadas de nuestro país, la erradicación de la lepra es hoy un logro poco probable, debido a la pobreza, el desconocimiento y el estigma que la acompañan. A estas dificultades hay que sumar la discriminación social y el estigma asociados a la lepra, derivados de la ignorancia y de la propagación sin límites de mitos y creencias erróneos que despiertan actitudes negativas. Para evitar el ostracismo social, es común que se escondan los síntomas, se retrasen o confundan los diagnósticos y que, en consecuencia, se compliquen las condiciones médicas generando incapacidades irreversibles que, de lo contrario, se hubiesen podido prevenir. El Sanatorio de Agua de Dios se ha empeñado en combatir el estigma y ha venido aportando debates que desde las bases históricas y de conocimiento podrían resumirse en la premisa con la cual el Sanatorio le ha dado la vuelta al mundo: la principal causa del estigma es la ignorancia, y la ignorancia también tiene cura. A partir de la evidencia documental, la recopilación de experiencias de vida y la intención de reconstruir y dar a conocer una historia totalmente desconocida para nuestro país, al punto que nos llevó a olvidar tan trascendentales hechos en la vida de quienes han padecido y padecen la enfermedad de Hansen, se creó el Museo Medico de la Lepra en Agua de Dios. Inaugurado en agosto de 2009, es único en Colombia y primero en Latinoamérica. Su fin es ofrecer servicios de información y educación a la población interesada en conocer más sobre la lepra, su historia en el país y su especial desarrollo en el Lazareto de Agua de Dios. Promueve actitudes de responsabilidad, inclusión e investigación social, para lo cual cuenta con personal idóneo, competente y comprometido con esta altruista idea.

Para un visitante de hoy en día, en el quinto período de la historia de la lepra en Colombia, por el Museo se hace un recorrido de significado y sentido crítico y de reconciliación con nuestra historia que debe incluir por lo menos tres itinerarios: el primero debe partir del Puente de los Suspiros, seguir a la Casa de la Desinfección, pasar a la Casa Médica, recorrer los asilos, el viejo Hospital de San Rafael, la casita del Frenocomio, el edificio Carrasquilla y el Hospital Herrera. El segundo, debe incluir las salas cunas y los internados para niños, Nazareth, Santa Helena y Crisanto Luque. El tercer recorrido con seguridad es el constituido por los templos católicos y los conventos como lugares especiales para sobrellevar el sufrimiento

No deseaban que sus hijos nacieran en su propia tierra, que en los documentos de identificación apareciera que habían nacido en cualquier otro lugar, menos en Agua de Dios. y soportar la exclusión. Finaliza en el Museo de la Lepra, una visita constructiva, crítica y enriquecedora. La persona que sufre una enfermedad como la Lepra o Hansen necesita, además de la competencia y de la técnica, un corazón que ame, el calor de una mano amiga, una palabra de esperanza. Nuestros enfermos necesitan acogida, humanidad, corazón, alma. Necesitan hospitalidad en el auténtico sentido de la palabra, www.medlifemagazine.com

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tener un puerto seguro para dirigirse, donde atracar la propia barca: su existencia puesta en peligro por la enfermedad. La humanización en la atención por parte del Sanatorio nos lleva a afirmar que ser con el enfermo puede ser más importante que nuestro quehacer. Por lo tanto, encontrarse con el paciente significa escucharlo, acogerlo con sus preocupaciones, esperanzas, dificultades, con su historia, sus miedos, sus angustias. Establecer con él una relación de igual a igual centrada en la persona, reafirmando su dignidad. Por eso decimos que somos una empresa de personas que servimos a personas. El Proyecto de Hospital Humano del Sanatorio de Agua de Dios busca fortalecer

y solidificar el trabajo de sensibilización, en busca de un trato más humano para enfermos y familiares, el crecimiento personal y profesional de los trabajadores del Sanatorio, y la vivencia de unas relaciones más fraternas y solidarias en nuestros Centros de Trabajo, la Clínica Herrera y los Albergues. Los logros positivos obtenidos por la Institución en los últimos cuatro años, la han preparado como lo define su misión y su visión, en el fortalecimiento y cimentación de las líneas estratégicas de negocio que la proyectarán y le permitirán mayor alcance investigativo y ser protagonista del avance científico, seguro, humano y cálido en el manejo de los pacientes y de la enfermedad de Hansen.

El Sanatorio de Agua de Dios fue certificado en el cumplimiento de las condiciones del Sistema Único de Habilitación en mayo de 2013, por parte de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud de Cundinamarca. La búsqueda constante del mejoramiento continuo de la calidad en el proceso de atención al usuario y su familia, se ha convertido en un estilo de vida que poco a poco va contagiando y fidelizando al valioso talento humano del Hospital. La estrategia de rehabilitación basada en comunidad (RBC) se basa en el fortalecimiento de la formación en auto cuidado a las personas afectadas por la enfermedad de lepra, implementando cuidado de la deficiencia en salud, prevención y manejo de la discapacidad.

La humanización en la atención por parte del Sanatorio nos lleva a afirmar que ser con el enfermo puede ser más importante que nuestro quehacer.

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EL Grupo DIC se convierte en la herramienta para establecer el liderazgo y la cobertura nacional para la atención integral de las personas afectadas por la lepra. La alta dirección, el talento humano asistencial y administrativo y los usuarios y sus familiares, han iniciado el camino con la creación del programa DIC: Docencia, Investigación y Capacitación. Este grupo se convierte en la herramienta para establecer el liderazgo y la cobertura nacional de la empresa para la atención integral de las personas afectadas por la lepra y demás enfermedades de interés en salud pública bajo los lineamientos y alianzas con el Ministerio de Salud y Protección Social. La línea de docencia contribuye a la formación académica como centro de práctica para estudiantes universitarios de los programas de Medicina, Enfermería y Bacteriología, formación técnica en programas de auxiliares de enfermería, laboratorio, farmacéutica y archivo. Facilita la estrategia de difundir el aprendizaje en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la lepra y la tuberculosis, a través de la instrucción, capacitación y entrenamiento del personal en formación que rota por la Institución. Actualmente tenemos convenios con las universidades El Bosque, La Sabana, Cundinamarca, Nacional, del Tolima, además de convenios con el SENA, CETEC y FUNDEMAG. La línea de Investigación contribuye a la generación de conocimiento, con énfasis en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la lepra. En asociación con las universidades en convenio se destacan los trabajos de Lepra Neural Pura con la Universidad de la Sabana y el Estudio Nacional de Resistencia del Bacilo de Hansen con el CES de Medellín en 2009.

En 2011 se realizó el Estudio Nacional de Resistencia del Bacilo de Hansen y el seguimiento a convivientes de enfermos de lepra en convenio con la Organización Panamericana de la Salud y la Universidad CES. En 2012, se destaca la participación en el ‘Proyecto antibacterial in vitro del extracto de crotón lecheri frente a aislamientos bacterianos de crecimiento de ulceras cutáneas’ con el Colegio Mayor de Cundinamarca y el ‘Proyecto Caracterización de la discapacidad producida por lepra en personas residentes en Agua de Dios’ con la Universidad de Cundinamarca. En apoyo a la investigación internacional, el Sanatorio está participando actualmente en el primer estudio mundial de manejo de las ulceras en lepra, mediante la regeneración tisular por ondas de choque extracorpóreas. Este estudio se realiza en conjunto con la Federación Iberoamericana de Ondas de Choque en Medicina ONLAT y el grupo Fenway Medical de regeneración tisular. Los resultados preliminares de este procedimiento han sido muy positivos, con cierres de heridas crónicas en forma altamente significativa. La línea estratégica de capacitación, contribuye a la formación continuada de comunidades, pacientes, contactos y convivientes e instituciones de salud que desarrollen el Programa de Transmisibles tuberculosis y lepra. A través de convenios interadministrativos o contratos directos con los entes territoriales, la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

y el Ministerio de Salud y Protección Social se fortalece el conocimiento y funcionamiento del Programa. En el ámbito institucional se realiza cooperación técnica para mejorar el conocimiento y la parte operativa del Programa de Tuberculosis y Lepra a fin de lograr las metas establecidas por los planes estratégicos de Colombia Libre de Tuberculosis, aliviar la carga de la enfermedad y sostener las actividades de control de la lepra. A nivel comunitario, se realiza apoyo en la gestión de búsqueda activa de sintomáticos respiratorios, de piel y sistema nervioso periférico en población vulnerable, orientándola y capacitándola con el fin de afectar los determinantes sociales que inciden en el desarrollo de estas enfermedades. De este modo también se contribuye a combatir el estigma que ocasiona el diagnostico de las mismas. Además, el Sanatorio de Agua de Dios, ejecuta el Encuentro Nacional de Coordinadores Territoriales del Programa de Lepra que va en su séptima versión. Con las actividades que desarrolla el DIC, el Hospital avanza hacia el cumplimiento de uno de sus sueños más anhelados: crear el Centro de Formación e Investigación en Enfermedades Tropicales, que intervenga de manera integral no solo a la enfermedad de Hansen sino la Tuberculosis y, a futuro, afecciones como la Leishmaniasis y otras dermatopatías sanitarias. La estigmatización se combate con seguridad, amor, humanización y conocimiento. Por eso, el talento humano del Sanatorio de Agua de Dios, aplica una máxima en el proceso de atención al usuario y su familia: curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre. Ese es el l legado de los médicos franceses del siglo XIX Berard y Gubler. Con la colaboracion de María Teresa Rincón Sánchez, Mónica Motta Delgado, Rafael Astaíza Gómez. www.medlifemagazine.com

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Responsabilidad social en educación e investigación con innovación en salud, de Colombia para Latinoamérica Fundación Centro Latinoamericano de Investigación y Entrenamiento en Cirugía Mínimamente Invasiva - CLEMI Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología - SCCOT www.medlifemagazine.com

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no de los grandes retos de cualquier sistema de gobierno es responder a sus conciudadanos con un sistema general de seguridad social en salud que enfrente y responda efectivamente a las principales necesidades de la sociedad civil. Del conjunto de indicadores que deben estimarse en salud, se destacan los relacionados directamente con la educación y el entrenamiento con innovación, por cuanto resultan de la mayor trascendencia para un país. En Colombia, llama la atención la ausencia de instituciones que posean de forma exclusiva nuevas tecnologías y recursos dispuestos para el entrenamiento y la actualización en prácticas y técnicas quirúrgicas. Es evidente la falta de infraestructura hospitalaria con equipos o salas quirúrgicas destinadas específicamente para la educación y el entrenamiento médico, para que los especialistas en formación puedan efectivamente desarrollar sus competencias, destrezas y habilidades para mejorar su ejercicio profesional. El proceso de formación avanzada en medicina implica el entrenamiento en técnicas quirúrgicas y en procedimientos que requieren habilidades específicas, actividad que tradicionalmente se realiza en la práctica clínica bajo la supervisión de expertos, pero tiene limitaciones, costos y riesgos. Adicionalmente, la tecnología de punta y los procedimientos mínimamente invasivos tienen una curva de aprendizaje mayor e implican más tecnología y recurso humano, dos elementos en torno a los

cuales hay carencias en muchos hospitales y centros de formación avanzada en medicina. Las cirugías abiertas tradicionales suelen resultar en el incremento de los niveles de morbimortalidad, el aumento de reingresos a cirugías para re-intervención y en los costos cargados al sistema de salud y seguridad social. Además, se han hecho más notorias dos situaciones que preocupan: el impacto de la fuga del talento humano de nuestro país y el retraso tecnológico en las curvas de transferencia del conocimiento aplicado. En respuesta a estas necesidades y bajo su rol en el desarrollo y actualización del conocimiento médico, la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología SCCOT dio vida en 2009 a la Fundación Centro Latinoamericano de Investigación y Entrenamiento en Cirugía Mínimamente Invasiva – CLEMI, un ejercicio que propende por la implementación de un modelo integral de entrenamiento avanzado en habilidades medicas acorde con el entorno del ejercicio del profesional de la salud en Colombia. El proyecto comenzó con un estudio diagnóstico de las falencias del sector salud en Colombia y en América Latina. Esta labor permitió identificar la falta de integración entre los ámbitos educativo, de la innovación y el de la transferencia de tecnología, con el ejercicio profesional en salud. Identificado el problema, las directivas de la SCCOT se dieron a la tarea de encontrar experiencias a nivel mundial y centros referentes en España, Francia, Alemania,

El CLEMI implementa un modelo integral de entrenamiento avanzado en habilidades médicas aplicable al entorno real del ejercicio del profesional de la salud en Colombia. MedLife | No. 02

Italia, Estados Unidos y China que cumplieran con estos criterios de integración. Estas referencias, permitieron la construcción del modelo de formación del CLEMI, que permite al participante adquirir habilidades a través de la utilización exclusiva de simuladores en seco, de la implementación de secuencias de ejercicios básicos para la adquisición de habilidades y destrezas y la aplicación de técnicas quirúrgicas en modelos experimentales o componentes anatómicos. Estos entrenamientos y protocolos de investigación son guiados por docentes con altos niveles de capacitación que brindan al participante un apoyo continuo en la curva de aprendizaje. Para ello, el CLEMI cuenta con un área de entrenamiento profesional quirúrgico de 3000 metros cuadrados de extensión, con modernas instalaciones y equipos de simulación para el desarrollo de entrenamientos y protocolos de investigación. Además, una morgue propia permite la adecuada conservación de componentes anatómicos. Por su parte, las salas de entrenamiento tienen un completo sistema de irrigación/ succión, modelos de entrenamiento Sawbones, equipos de simulación mecánica, torres de video-endoscopia quirúrgica, consolas de electro-coagulación, consolas de radiofrecuencia, intensificadores de imágenes y microscopios acompañados de los diferentes sets de instrumental para cada una de las especialidades. Las instalaciones incluyen también un bioterio que permite el cuidado y manejo adecuado de los animales de laboratorio y experimentación, cumpliendo con la reglamentación que exige la normatividad nacional e internacional en este aspecto. Con el fin de proporcionar a los participantes las mejores condiciones que contribuyan al aprendizaje, el centro cuenta con dos auditorios con capacidad para cincuenta personas cada uno, y salones alternos con áreas de exhibición científica. Estas salas están dotadas con servicio de video conferen-

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El proceso de formación avanzada en medicina lleva implícito el entrenamiento en técnicas quirúrgicas y en procedimientos que requieren habilidades específicas. cia, traducción simultánea, cirugías en vivo y circuito cerrado de televisión. Desde 2009, el CLEMI ha realizado un total de 221 cursos avanzados en técnicas quirúrgicas de mínima invasión y 149 cursos básicos de entrenamiento en habilidades para cirugía endoscópica. Así mismo, ha contado con la participación de profesionales especializados en aéreas de la salud, de los cuales 1.281 han sido extranjeros y 1.382 colombianos. Las encuestas aplicadas a los participantes del programa revelan un alto grado de satisfacción con un promedio positivo del 92%. Los procesos de investigación y desarrollo del CLEMI están orientados en su primera etapa al desarrollo e implementación de mecanismos estructurales de trabajo que

faciliten la aplicación de metodologías de formación para la adquisición de competencias. Los trabajos de investigación son dirigidos a través de grupos multidisciplinarios en los cuales cirujanos, investigadores e ingenieros desarrollan modelos de simulación y tecnologías encaminadas al mejoramiento del aprendizaje en técnicas de mínima invasión. La institución ha realizado más de 370 protocolos de reentrenamiento y 27 proyectos de investigación que han contado con la participación de 2.663 especialistas en Ortopedia y Traumatología, Cirugía General, Ginecología, Urología, Otorrinolaringología, Cirugía Plástica y Neurocirugía entre otros. Al mismo tiempo, mantiene convenios de cooperación con el CCMI de Cáceres, España y ha de-

sarrollado una alianza estratégica con la compañía JSS Medical Research de Canadá, con la misión de ser un referente en la región latinoamericana para desarrollar una incubadora en investigación y reentrenamiento profesional incluyente y para todos los profesionales de la salud. La Fundación CLEMI cuenta con el aval de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas Colombianas - ACSC, la Federación Colombiana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología - FECOLSOG, la Asociación Colombiana de Otorrinolaringología-ACORL, la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Maxilofacial y de la Mano, la Asociación Colombiana de Cirugía de la Mano, el Colegio Médico Colombiano –CMC, La Federación Latinoamericana de Sociedades y Asociaciones www.medlifemagazine.com

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Nacionales de Ortopedia y Traumatología –SLAOT Federación, la Federación Suramericana de Cirugía de la Mano entre otros organismos. Es además centro de investigación con reconocimiento ante Colciencias desde el año 2012 y fue galardonado como mejor proyecto en educación e investigación con innovación en salud por el observatorio Así Vamos En Salud en el año 2009. Pionero en la región en temas de actualización sobre prácticas médicas, el CLEMI se ha consolidado en Colombia y Latinoamérica como centro de referencia en educación continuada, en investigación y entrenamiento en técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas en 26 especialidades del área de la salud. De esta manera, y fiel al lema ‘Creer para Crear’, la Fundación CLEMI es un ejemplo de construcción de caminos innovadores y soluciones creativas que responden a los grandes desafíos de la salud y la calidad de vida en Colombia. Los invitamos a todos a ser parte activa de este proyecto de Colombia para el mundo.

Los números del CLEMI

1.281

participantes extranjeros

1.382

participantes colombianos

370

protocolos de reentrenamiento

221

cursos avanzados en técnicas quirúrgicas de mínima invasión

149

cursos de entrenamiento en habilidades para cirugía endoscópica

proyectos de investigación

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PET-CT: un concepto de diagnóstico por imágenes todo en uno Iván Fabricio Vega González MD Médico especialista en medicina nuclear. Coordinador de la Unidad PET-CT Clínica Las Américas, Medellín. Coordinador científico Ciclotrón Colombia Amalia Patiño, Flor María Quintero, Ingrid Janette Vivas, German Darío Arenas, Juan Carlos Ramírez, Catalina Melo La medicina molecular y la imaginología molecular

ntes de hablar de PET-CT es necesario definir la Medicina Molecular como “hecha a la medida” para cada paciente, cada enfermedad, o cada situación. Hay entonces un plan de diagnóstico y de tratamiento individual, no se diagnostican o tratan enfermedades, sino pacientes con enfermedades en determinadas situaciones. Especialmente en los pacientes con cáncer, al obtener las características o “receptores moleculares” de sus tumores, se planean tratamientos dirigidos específicamente contra ellos. Se destruyen así solamente las células malignas, o se inhabilitan sus funciones como crecer, reproducirse o acceder a fuentes nutricionales (como las vías sanguíneas). Así, por ejemplo dos pacientes con el mismo de cáncer de seno, la misma edad, peso, talla y raza, pero con diferentes receptores moleculares, serían tratadas de manera diferente. Los tratamientos dirigidos de este modo son selectivos, los efectos secundarios hacia otros sistemas del cuerpo son mínimos y además son menos costosos, por ser más efectivos y porque no es necesario reparar sus efectos secundarios. La evaluación de la efectividad de los “tratamientos moleculares” se hace a través de “métodos de diagnóstico por imagen molecular”, que miden los niveles de actividad molecular y sus cambios antes www.medlifemagazine.com

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Los tratamientos dirigidos de este modo son selectivos, los efectos secundarios hacia otros sistemas del cuerpo son mínimos y además son menos costosos, por ser más efectivos y porque no es necesario reparar sus efectos secundarios. y después del tratamiento, de tal manera que reconocen las enfermedades de manera precoz (antes de cambios de forma o tamaño) o la confirman y/o descartan cuando el paciente ya ha sido tratado. Con excepción de algunas imágenes de resonancia magnética (RM) esta “medición molecular” no es posible hacerla mediante “métodos de imagen morfológicos habituales” como: TAC, ecografía o Rayos X, etc. Los métodos de diagnóstico por imagen molecular son: la medicina nuclear (MN), conocida como imágenes gammagráficas, algunas imágenes de RM, pero especialmente la PET-CT. Este método combina en un mismo aparato la PET o tomografía por emisión de positrones con la TAC o tomografía computarizada; entonces al paciente se le evalúan dos cosas diferentes en un solo estudio: mediante PET o método molecular, el metabolismo y mediante TAC o método morfológico, la forma y el tamaño; lo anterior se hace por separado o en una fusión de ambos. Para la PET se inyecta al paciente una sustancia radiactiva similar al azúcar, que las células tumorales concentran intensamente (lo cual es la base del diagnóstico). Mediante el aparato PET-CT es posible encontrar dichas células y medir la cantidad de esa molécula que éstas han “consumido”, valor que sirve para comparar, con otro estudio realizado después de un tratamiento, si este ha sido o no efectivo, MedLife | No. 02

antes que esto se pueda determinar por otros métodos. La PET-CT se considerada hoy como el método de diagnóstico por imagen con mayor exactitud para múltiples enfermedades, especialmente para el cáncer. ¿Para qué sirve un PET-CT? En oncología es usado así: 1. Diagnostico primario de tumores pulmonares, o de páncreas, y para localizar tumores ocultos a otros métodos de diagnóstico. 2. Para saber si el tumor se ha extendido a otros órganos o tejidos (estadificación). 3. Para planear la cirugía o la radioterapia. 4. Para saber si un tratamiento va a funcionar (después del inicio o a la mitad de la terapia). 5. Para saber si un tratamiento funcionó (al final de la terapia). 6. Para saber si el tumor aparece de nuevo (recurrencia). ¿Por qué ahorra costos y es un sistema todo en uno? La mayor empresa administradora de salud del mundo, Medicare de Estados Unidos, siguió durante varios años a

pacientes a quienes se les hizo un PETCT, así comprobó su utilidad y por eso aprobó su uso en diferentes etapas, de múltiples cánceres, con el plus adicional de los ahorros económicos, al usar este método. Es un rastreo corporal total, con dos tipos de evaluación: molecular y morfológica, más exacto que realizar múltiples estudios por separado. Establece de una vez los límites a una cirugía o radioterapia y encuentra con mayor exactitud, las metástasis a distancia. Evita cirugías exploradoras y otros procedimientos diagnósticos: por ejemplo, en cáncer de pulmón puede descartar hacer cirugías previas a la resección total del tumor, para saber si se ha extendido localmente, procedimiento que conlleva complicaciones. Además, guía las biopsias al lugar exacto en donde el tumor es más activo y evita repetirlas. Evita realizar por otros métodos biopsias sobre áreas sospechosas que en realidad son fibrosis o cicatrices, descartando de esta manera un tumor vivo o recurrente. Es una sola cita, una sola preparación, un solo costo al trámite administrativo, un solo equipo de diagnóstico y un solo reporte que incluye todo. Permite ahorrar dinero, al predecir si una terapia va a funcionar: tradicionalmente se sabe que hay respuesta a una terapia si se reduce el tamaño tumoral después de aplicarla, comparando dos estudios similares (TAC o RM) hechos antes y después del tratamiento. En muchos tumores, los tamaños no disminuyen sino después de 5 a 8 sesiones de terapia y cada sesión de terapia puede valer entre 5 y 50 millones de pesos colombianos. Mediante PET-CT, se evalúan los cambios moleculares tumorales precoces post tratamiento y se puede detectar y medir la reducción de los procesos biológico-tumorales incluso después de una sola aplicación terapia. Esta reducción es predictora del funcionamiento de esta terapia hacia el final y, si no se evidencia esta reducción, permite cambiarla a tiempo, antes de mayores

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complicaciones, más degaste del paciente y mayores inversiones de tiempo y dinero. Las compañías farmacéuticas usan PET-CT para probar la efectividad de terapias en animales de laboratorio. ¿Si ellas lo usan para animales de laboratorio, por qué no usarlo en humanos? Por último, este método permite confirmar o descartar la recurrencia del cáncer cuando hay estudios de imagen convencional dudosos o cuando hay elevación de pruebas sanguíneas (marcadores tumorales) que parecen demostrar esta recaída tumoral; no sólo comprueba la recaída sino también la localiza en dónde se encuentra. En Neurología es usado así: 1. Diagnóstico muy precoz la enfermedad de Alzheimer (antes que por RM). Se inician así tempranamente tratamientos que podrían permitir retrasar la aparición de síntomas y además descarta demencias de otro origen.

3. Detecta y sigue los tratamientos de las inflamaciones de arterias y venas (arteritis de Takayasu, placas blandas inflamadas en las coronarias, entre otras). En infectología y en procesos inflamatorios se usa así: 1. Detecta fácilmente zonas causantes de fiebre prolongada de origen desconocido, lo que requiere habitualmente múltiples valoraciones por otros estudios de imagen. 2. Sigue la respuesta al tratamiento en pacientes con una infección. 3. Hace diagnóstico y permite seguimiento de tuberculosis. 4. Para evaluación de pacientes HIV positivos.

5. Localización de enfermedades inflamatorias del intestino (enfermedad de Crohn y colitis). ¿Cómo y dónde se hace el estudio PET-CT? La decisión es del médico tratante. La preparación es especial y suministrada en el centro donde se realiza. No hay efectos secundarios o reacciones adversas. El equipo es muy parecido a un TAC, con menos efectos de claustrofobia. Además, el estudio es valorado por dos especialistas: uno de medicina nuclear y otro de radiología. En Colombia, actualmente hay varios lugares donde este método de diagnóstico está disponible: Clínica Las Américas y Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín; Fundación Santafé, Instituto Nacional de Cancerología y Clínica del Country en Bogotá; así como la Fundación Valle de Lili en Cali.

2. Localiza el sitio donde inician las convulsiones en algunos casos de epilepsia, clave para una cirugía dirigida, además del ahorro en costos en medicamentos o estudios adicionales. 3. Identifica la reaparición de un tumor cerebral. 4. Identifica daños funcionales del habla, audición, visión etc., sin alteraciones en otros estudios. En cardiología es usado así: 1. Detecta de manera muy temprana áreas con enfermedad arterial coronaria (susceptibles de infartos). Evalúa y sigue los tratamientos para ésta enfermedad. Permite un cambio de hábitos preventivos al paciente. 2. Reconoce áreas susceptibles de recuperarse después del infarto (viabilidad cardíaca) y es el estudio más exacto para ello. El paciente recuperado se reincorpora a la vida útil rápidamente. www.medlifemagazine.com

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Anti-angiogénicos en el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad Daniel Janer MD Oftalmólogo - Medical Science Liaison MSL- Oftalmología, Bayer Luis Fernando Botero MD Oftalmólogo y Especialista en retina, Universidad Javeriana

a degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es la principal causa de ceguera irreversible en países desarrollados y su prevalencia es dos veces mayor a la de enfermedades neurológicas como el Alzheimer. Se ha logrado establecer que existe una importante predisposición genética para padecer esta enfermedad. Sin embargo, el principal factor de riesgo establecido es la edad. Los pacientes que están en mayor riesgo de presentar la enfermedad son aquellos mayores de 50 años y existe una marcada tendencia al aumento con el paso de los años. Estudios epidemiológicos de gran tamaño, han logrado establecer que mientras una persona entre los 50 y 60 años tiene un riesgo del 2% de padecer la enfermedad, este riesgo aumenta hasta casi el 30% para aquellos mayores de 75 años. Se estima que actualmente cerca de 30 millones de personas sufren de DMRE en www.medlifemagazine.com

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Cerca de 30 millones de personas sufren de DMRE en el mundo y se estima que llegarían a ser a 45 millones para el año 2050. Fondo de ojo normal.

el mundo y, teniendo en cuenta el cambio en la pirámide poblacional, este número aumentaría a cerca de 45 millones para el 2050. La DMRE es una enfermedad progresiva que compromete gradualmente la visión central, limitando la capacidad de ver en forma clara los objetos y, por esta razón, de realizar actividades cotidianas como leer o manejar. La progresión de la misma puede ser muy lenta en la mayoría de los casos, lo que hace que los pacientes difícilmente se percaten de su afección. En otros casos, la progresión puede ser agresiva y comprometer severamente la función visual.

DMRE temprana seca: drusen blandos maculares y foveales.

Existen 2 tipos de DMRE: una seca y una húmeda o neovascular, que es la más común y representa el 85% de todos los casos de DMRE. Su progresión es lenta y el compromiso funcional en sus etapas tempranas puede pasar desapercibido. La forma húmeda, representa un estadio avanzado de la enfermedad. Casi siempre va precedida de la forma seca y su progresión es más agresiva, representa el 15% de los casos pero es responsable por cerca del 90% de los pacientes ciegos por DMRE.

DMRE intermedia seca: drusen confluentes, cambios pigmentarios EPR.

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Si bien es cierto que actualmente no existen alternativas terapéuticas efectivas para el tratamiento de la DMRE seca, sí sabemos que con dosis altas de antioxidantes y zinc se puede reducir el riesgo

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de progresión a estadios más avanzados de la enfermedad. En la DMRE húmeda el panorama es mucho más alentador ya que gracias al descubrimiento de la terapia anti-angiogénica podemos frenar la progresión de la enfermedad manteniendo la visión y en algunos casos devolviendo parte de la función. Los anti-angiogénicos son moléculas diseñadas específicamente para inhibir al factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF por sus iniciales en Inglés), principal responsable del crecimiento de la membrana neovascular en la DMRE húmeda. Al unirse con el VEGF, se impide la interacción con los receptores endógenos presentes en las células endoteliales vasculares. El resultado es el bloqueo del estímulo requerido para la formación de neo vasos anormales.

DMRE seca avanzada: atrofia geográfica.

Actualmente las moléculas disponibles son de aplicación intravítrea por medio de una inyección intraocular, procedimiento que debe ser realizado por un especialista para evitar complicaciones y garantizar un adecuado seguimiento. Sin embargo, para poder brindar a los pacientes el beneficio de un tratamiento ideal, que preserve función visual y evite ceguera definitiva, sea cual sea su diagnóstico y su estadio, es de importancia definitiva hacer un diagnóstico temprano y una remisión oportuna, para que pueda recibir manejo por parte de un Retinólogo. Ante un paciente adulto mayor de 50 años que consulte por síntomas como visión borrosa, reducción de la agudeza visual central, metamorfopsias, disminución del brillo o intensidad de los colores o escotoma, y a quien en el examen del polo posterior se encuentren cambios maculares, alteraciones pigmentarias, presencia de drusas o cualquier imagen que se salga del fondo de ojo normal, no dude en remitir para una valoración completa por el Oftalmólogo/Retinólogo. El futuro de la función visual del paciente está en sus manos.

DMRE húmeda: membrana neovascular foveal.

Es de definitiva importancia hacer un diagnóstico temprano y una remisión oportuna, para que pueda recibir manejo por parte de un Retinólogo. www.medlifemagazine.com

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Desarrollo sostenible y salud Dominique Dorison Consultor Sustainable Organizations & Strategies - S.O.S.

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Colombia tiene un potencial de tierra cultivable enorme, así como recursos marítimos poco explotados, motivo por el cual no debería tener problemas para alimentar a su población creciente.

e acuerdo con lo convenido por las Naciones Unidas en la Declaración de Río (1992), la definición de desarrollo sostenible, basada en el informe Bruntland, se percibe simple como se lee en Wikipedia: “Satisfacer las necesidades de las generaciones presentes sin comprometer las posibilidades de las del futuro para atender sus propias necesidades.” Sin embargo, los temas detrás de esta sencilla definición son complejos. El gran economista chileno Manfred MaxNeef explica que las necesidades humanas fundamentales pueden dividirse según categorías existenciales (ser, tener, hacer y estar) y axiológicas (subsistencia, protección, afecto, entendimiento, participación, ocio, creación, identidad y libertad). Las maneras de satisfacer esas necesidades, que llamamos satisfactores, son múltiples y varían según las culturas y los países. Esos satisfactores son clave para entender y determinar las actividades socio-económicas y culturales de un país. Los bienes económicos “potencian” dichos satisfactores a diferentes niveles, según se lee en el libro ‘Desarrollo a Escala Humana’ de Max - Neef. La necesidad de subsistencia abarca muchos temas relacionados con el sector de MedLife | No. 02

la salud como lo define el chileno en su libro: “El hombre tiene la necesidad de sobrevivir. Esta necesidad implica, en el ser humano, tener alimento, educación, vivienda, trabajo, recreación, amor, afecto, protección, desarrollar habilidades y destrezas, tener y desarrollar madurez, pertenecer y tener un hogar, desarrollar actividades creadoras, desarrollar actividades socialmente productivas, tener medios para desarrollarse física y emocionalmente en forma óptima”. Nuestra capacidad para satisfacer esas necesidades se ve cada vez más presionada por la evolución demográfica y la finitud de los recursos naturales (tierra, agua, energía, aire). Esos dos factores son determinantes para entender los retos de los próximos 50 años y definir soluciones integrales a los diferentes problemas de un desarrollo sostenible que incluyen las políticas de salud. El primer factor es el crecimiento de la población mundial. Actualmente está cerca de los 7.000 millones de habitantes y las proyecciones para el año 2050 llegan a las 9.000 personas, una presión que se concentra en los países “en vía de desarrollo” y sus ciudades. La tasa de urbanización se estima en 60% para el año 2030.

Según el DANE, la población colombiana era de 12,5 millones de habitantes en 1950. A pesar de una tendencia a la reducción en la tasa de fertilidad, se estima que para el año 2050 la población colombiana será de 60 millones de personas. Es decir que en un siglo se habrá multiplicado cerca de 5 veces. Parte importante del segundo factor que determina nuestra capacidad de satisfacer las necesidades humanas es la demanda de calorías alimenticias que se ha duplicado en los últimos 40 años. La FAO estima que el número de personas que sufren de malnutrición superó los 1.000 millones en 2010. Para responder a la demanda resultante del aumento de la población, los cambios alimenticios y el desarrollo de biocombustibles, se debe duplicar de nuevo la producción de calorías en los próximos 40 años. Colombia tiene un potencial de tierra cultivable enorme, así como recursos marítimos poco explotados, motivo por el cual no debería tener problemas para alimentar a su población creciente. La condición es mejorar rápidamente la infraestructura de carreteras, puertos, distritos de riego, almacenamiento, entre otros usos y la industria agro-alimenticia.

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Otro componente del segundo factor que determina la satisfacción de necesidades humanas es la disponibilidad de agua, que si bien cubre el 70% de la extensión de la tierra, solo el 2.5% de ella es apta para el consumo humano. Se estima que, para el año 2050, el 42% de la población será afectada en alguna medida por la disminución del líquido. Colombia tiene la suerte de beneficiarse de recursos hídricos abundantes. Sin embargo, esta riqueza hídrica está seriamente amenazada desde las cimas de los glaciares hasta la desembocadura de los ríos por la contaminación y la deforestación que ocasiona la actividad humana. Un componente adicional es la demanda de energía que se ha triplicado en los últimos 60 años y exige aumentar la producción energética al menos en un 40% en las próximas dos décadas. Más del 60% de esa energía seguirá siendo de origen fósil, a pesar de sus emisiones de gases de efecto invernadero que son fuente del cambio climático. En Colombia, más del 75% de la energía es de origen hidroeléctrico, es decir, procede de una fuente renovable. En relación con estos componentes, los problemas sanitarios son sistémicos y multidimensionales. Hay correlaciones entre contaminación y degradación medio-ambiental, con la salud de la población especialmente aquella en condiciones más vulnerables. De los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) definidos por las Naciones Unidas en el año 2000, cuatro están directamente relacionados con asuntos de salubridad: · Erradicar la pobreza extrema y el hambre · Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años · Mejorar la salud materna · Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades. Según el DANE, el porcentaje de la población con Necesidades Básicas Insatisfechas es de 27,7%, lo que se refleja en un índice de pobreza del 32,2% y de pobreza extrema del 10,1%. Esta incidencia

es notablemente dispar en el territorio colombiano, pues en Bogotá es del 11% y en el Chocó alcanza el 68%, mientras en Cauca es del 62%. De acuerdo con cifras del Programa Así Vamos en Salud de la Organización Mundial de la Salud, Colombia ha mejorado sus índices frente a varios de los ODM en los últimos 10 años. Sin embargo, el debate es saber si las mejorías se deben al sistema de salud o al crecimiento económico. La tasa de mortalidad en menores de 5 años pasó del 24.5 % en el año 2000 al 13,5% en 2012. Las disparidades regionales de este indicador hacen “evidente la relación entre el estado socioeconómico y las muertes en menores de 5 años”, según publica la comunicación oficial de la OMS al respecto en su página de Internet, la cual añade: “Las cifras más altas de mortalidad en menores de 5 años se encuentran en los departamentos donde el porcentaje de hogares con necesidades básicas insatisfechas superan el 50%”. Por cada 100.000 niños nacidos vivos, en el año 2000 fallecían 105, cifra que bajó a 71 en 2011. La meta de los ODM está en menos de 45. Otros índices como el de prevalencia de bajo peso al nacer o la tasa de fecundidad adolescente siguen preocupantes y merecen un estudio profundo para tomar medidas correctivas adecuadas.

Como lo mencionó la Doctora Gro Harlem Brundtland, ex-primera ministra de Noruega y ex-directora de la OMS, durante el Encuentro Mundial sobre Desarrollo Sostenible celebrado entre agosto 26 y septiembre 4 de 2002 en Sudáfrica, está demostrado que la inversión en salud es un requisito previo para el desarrollo económico. Es decir que no solamente la degradación del medio ambiente impacta sobre la salud, sino que estos además frenan el desarrollo económico y aumentan la pobreza. De una manera general, un país fomenta sus satisfactores de las necesidades humanas a través de sus políticas públicas. Crear, desarrollar y producir bienes que “potencian” esos satisfactores engloba la casi totalidad de las actividades empresariales privadas. Clínicas, medicamentos y servicios médicos en general son los bienes que aporta el sector privado como apoyo a los satisfactores en materia de salud. Sin embargo, el desarrollo de esos bienes no puede ser el factor principal de mejoramiento del estado de salud. En el marco de un desarrollo sostenible, las políticas públicas deben balancear los recursos públicos y privados entre diferentes satisfactores, para impactar todos los factores que afectan la salud de las personas.

De acuerdo con cifras del Programa Así Vamos en Salud de la Organización Mundial de la Salud, Colombia ha mejorado sus índices frente a varios de los ODM en los últimos 10 años. Sin embargo, el debate es saber si las mejorías se deben al sistema de salud o al crecimiento económico. www.medlifemagazine.com

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dos tres siglos. La arquitectura de casitas blancas con iglesias de domos azules, entrelazadas con caminos estrechos y un mar profundo de fondo es no solo la imagen de Santorini, sino la imagen de la misma Grecia. Este es un destino turístico común de los grandes cruceros del Mediterráneo que visitan sus callecitas todo el año y que inundan sus restaurantes cada verano. Mucha gente toma la opción de visitar más de tres islas para terminar siempre recordando a Santorini como la mejor. Es comprensible. Las demás tienen molinos, casas, comida, bares, playas, pero ninguna es geográfica e históricamente tan privilegiada. Cómo llegar

Santorini, la isla de los atardeceres María Teresa Bernal MD Oftalmóloga - Bogotá

a sola mención de Santorini despierta un deseo de conocerla o regresar a ella. Es una isla mágica de las Cicladas Griegas, llena de historia y de paisaje, es un volcán que emergió del Mediterráneo en los 1600, produciendo una ola que inundó Creta y el norte de África y que terminó con la civilización minoica. Muchos piensan que la leyenda de la Atlántida era realmente Alejandría, que quedó bajo el agua después de la erupción de Santorini. MedLife | No. 02

Hoy en día, la casi perfecta media circunferencia del cráter de Santorini deja un precipicio de más de 300 metros desde su borde y unas laderas que terminan en playas volcánicas de todos los colores. Sobre este borde de la caldera volcánica, los griegos nativos construyeron asentamientos que casi penden sobre el vacío y en cuevas dentro de la montaña. Este puerto natural y tranquilo en la isla más sureña de las Cicladas, se convirtió en refugio del comercio del Mediterráneo de los pasa-

Es más bien fácil y no muy caro: basta un avión pequeño desde Atenas o un Ferry donde se vive más la atmosfera local. Mi recomendación es el Catamarán de Hellenic Seaways. Tiene incluso una excelente opción de primera clase para el recorrido de 4 horas hacia la isla. La puntualidad de este transporte queda en evidencia cuando en solo 10 minutos se hace el embarque y desembarque completo. Además, la vista al arribo es impresionante. Dónde quedarse La oferta hotelera es inmensa y de todos los precios, desde hostales de mochileros de 10 euros, hasta hoteles boutique de 4.000 euros la noche. Lo mejor, es tomar un hotel con vista a la caldera, donde se pueda caminar a los pueblos y sus restaurantes. Thira e Imerovigli son ideales. Los hoteles en Oia, el lugar más famoso y fotografiado en el extremo oeste de la isla, son pequeños, muy caros y suelen ser incomodos. Mi recomendación es el Homeric Poems, un hotelito maravilloso de 30 habitaciones enclavadas en la caldera, directamente en el borde del volcán. La vista es sencillamente espectacular, las habitaciones muy cómodas, el desayuno en el

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balcón, inigualable. Queda a 5 minutos de marcha de Thira, la capital de la isla, donde están la mayoría de restaurantes, bares y acción. Tres consejos de qué hacer Alquilar un carro. Hay un car-rental en cada esquina. Se puede regatear y tomar la mejor opción, desde un Smart convertible para dos hasta una van para doce. Traer el carro en el Ferry es costoso, implica un seguro de más y, por otra parte, en la isla hay de todo. Viajar e moto no es recomendable, el tráfico de estos vehículos es excesivo y a veces el comportamiento de algunos turistas es impredecible. Conocer toda la isla. En carro se recorre de lado a lado en menos de una hora. Hay que ir a las playas negra, roja, azul y blanca, conocer el museo arqueológico de Akrotiri, a la montaña del Profeta Elías, visitar los viñedos pues Santorini tiene una fina selección de vinos de origen. Gozar de cada atardecer. Tal vez por el círculo de la caldera que apunta al occidente, la atmósfera del volcán o la arquitectura que los atardeceres de Santorini bien pueden ser los más lindos y fotografiados del mundo.

Qué comer Aunque hay cientos de lugares con buena comida, no puede perderse la oportunidad de probar un Gyro en la calle: un rollo de pan árabe con cerdo o cordero en tiras, salsa de Tzatziki y papas fritas. Una delicia a buen precio. En todos los restaurantes hay siempre buen cordero, Moussaka (una lasaña de berenjenas muy rica) y Souvlakis, los populares Pinchos. Pero a pesar de que las guías de turismo recomiendan las más elegantes terrazas como el Selene de Pyrgos o el Floga de Oia, un

buen consejo es ir al menos una vez a comer pescado fresco en oliva y limón a Ammoudi, y comer en la mejor taberna griega típica de la isla. Hay que mantenerse al tanto de los precios de los pescados para no llevarse sorpresas de varios cientos de euros por pescados que resultan llamativos solo por su nombre. Puede pasar en los restaurantes elegantes, pero también en los asaderos frente al mar. En Ammoudi, está el sitio más famoso para un buen pescado: Dimitris. También es muy recomendable la

La arquitectura de casitas blancas con iglesias de domos azules, entrelazadas con caminos estrechos y un mar profundo de fondo es no solo la imagen de Santorini, sino la imagen de la misma Grecia. www.medlifemagazine.com

experiencia en la taberna Tasos en Imerovigli, una terraza de siete mesas con la mejor comida y a muy buen precio, excelente atención y un amable ambiente local. Qué tomar El Ouzo es una especie de aguardiente de uva y anís que se toma con hielo para el calor. Mi favorito es el Sans-Rival, por suave y limpio. Los vinos de Santorini son excelentes, especialmente los blancos, elaborados a partir de una cepa especial de uva llamada Assyrtiko. Los amantes del vino encuentran cerca de una treintena de viñedos, tours e incluso un museo dedicado a esta bebida. En www.winesfromsantorini.com se puede conocer la actividad viti- vinícola de la isla. Grecia y Turquía fueron los dos países con mayor crecimiento en congresos médicos internacionales en 2013. No es de extrañarse entonces que las islas Griegas sean un destino primario. A Santorini vale la pena visitarla como plan de alargue de un congreso en Europa, especialmente en plan de pareja. Es demasiado lejos y demasiado hermoso para visitarlo solo durante algunas horas en un crucero. Vale la pena sacarle un buen tiempo.

Mucha gente toma la opción de visitar más de tres islas, para terminar recordando siempre a Santorini como la mejor.

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