Revista MedLife - Ed. 08 - 2016 by Adela Martínez Camacho

ED. 9 | 01-2016

CAROLINA

WIESNER TOPDOC

la doctora del cancerológico Yeni Patricia Rodríguez Carmen María Arango Juliana Méndez John Duperly

Fenway Medical Tecnología de Regeneración Tisular

ESWT

Shockwave Medicine | Ondas de Choque

PRP & MSC

Plasma Rico en Plaquetas | Stem Cells | Células Madre

Carrera 7B Bis No. 132-38 – Piso 8 | Tel.: 300 4922 | Bogotá www.fenwaymedical.org | info@fenwaymedical.org

MÉDICOS COLOMBIANOS POR EL MUNDO

RADIOGRAFÍA

CAROLINA WIESNER

FARMA

CRÓNICA

Atherox Luis R. López

HILDA BERHHARDT

pág.

TOPDOC

pág.

EDUARDO ORTIZ

Yeni P. Rodríguez Carmen Ma. Arango Juliana Méndez John Duperly

pág.

MED NO MED

AMIGOS EN SALUD pág. María 56 Teresa de Jaramillo

pág.

JOAQUÍN LUNA

INSTITUCIONES

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA pág.

TRAVELMED ESTEBAN SANTOS

pág.

DESTACADOS MEDLIFE José Pablo Saffón Walter Suárez pág.

EDI TO RIAL

LA PALABRA DURA

áncer. Qué palabra más dura, qué par de silabas más pesadas. Solo mencionarla en primera persona intimida, asusta, genera ansiedad y una cascada de emociones. Da una sensación emocional de certeza del fin de la vida que cambia en segundos la perspectiva de la existencia misma. Una palabra dura de pronunciar como médicos y de escuchar como pacientes. Una palabra que congrega un grupo muy diverso de enfermedades que cada día entendemos mejor y controlamos más, pero que desde siempre ha estado ligada a la vida y la muerte del ser humano. Palabra dura como el caparazón del cangrejo que le dio su nombre en la antigua Grecia. Hipócrates asociaba a las enfermedades malignas con el cangrejo Karkinos y con el tiempo dio origen a la palabra Cáncer. Quizás por su armadura, por su intimidante y feroz aspecto, o por su multiplicación en hordas de pequeñas e innumerables y agresivas bestias que devoran todo a su paso. Nuestra misión primaria como médicos en el mundo es promover la vida y descifrar la muerte, y el cáncer nos pone uno de los retos más difíciles de nuestro oficio. Es una de las causas más frecuentes de muerte en el mundo y, probablemente, el objetivo terapéutico y de prevención más trabajado en la historia de la Medicina. Los avances en el tratamiento esta enfermedad han sido muy significativos en las últimas dos décadas, especialmente con el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos, de medicamentos más específicos y de terapias personalizadas enfocadas en marcadores genéticos y moleculares. La prevención y la detección temprana son dos componentes fundamentales en el adecuado manejo del cáncer en la población. Controlar los factores epigenéticos y ambientales como la nutrición, la promiscuidad sexual o el consumo de tabaco, forman parte de las estrategias de control de la enfermedad. Jama Oncology publicó en 2013 un interesante estudio sobre la carga mundial del cáncer en los diferentes países del Mundo. Allí reporta que en Colombia han aumentado más de tres veces los casos de cáncer de próstata y de seno desde 1990 y que, a pesar de que el número de casos de cáncer de estomago ha disminuido, sigue siendo el de mayor mortalidad a nivel nacional. Entender y manejar el cáncer como una estrategia de país, requiere mucho más que conocer la enfermedad. En Colombia contamos con una institución realmente admirable, que no solo brinda el mejor apoyo terapéutico posible a los pacientes con cáncer, sino que lidera los programas de prevención y detección temprana. El Instituto Nacional de Cancerología es un ícono nacional y un ejemplo de desarrollo que ya cumple más de 80 años a la vanguardia de todos los aspectos relacionados con esta enfermedad. Esta edición de MedLife es especialmente oncológica. Nos acompaña la Dra. Carolina Wiesner, directora del INC, una admirable y encantadora persona que aporta todos los días su conocimiento y energía al tema del cáncer en Colombia. La Dra. Yeni Patricia Rodríguez nos ayuda a comprender la importancia de las estrategias preventivas en

tumores hereditarios. Eduardo Ortiz, ortopedista oncológico colombiano radicado en Madrid, nos cuenta cómo enfocan los sarcomas en su institución y en España, con énfasis en el manejo multidisciplinario. Además, vamos a conocer un poco más del INC, como institución con el artículo de Diana Carolina Daza y luego, con el apoyo invaluable de su Cuerpo de Voluntarias, a través de las palabras de María Teresa de Jaramillo, toda una institución y un grupo de apoyo admirables. Tenemos además destacadísimos profesionales TopDoc que nos presentan sus experiencias. Juliana Méndez nos habla de medicina hiperbárica, Santiago Morales, de Barranquilla, nos ilustra sobre el agujero macular en retina; y Carmen María Arango sobre espondiloartritis. John Duperly nos comparte su experiencia en ejercicio y vida saludable para entender el sedentarismo como una epidemia silenciosa. El Dr. Luis López le presenta AtherOx a nuestra comunidad médica en la sección Farma. Esta prueba diagnóstica permite detectar con precisión los niveles de LDH oxidada. Por otro lado, en nuestra sección Crónicas nos acompaña Hilda Bernhardt, experta en finca raíz, que nos presenta las mejores opciones de inversión inmobiliaria para los médicos en este 2016. Quiero destacar muy especialmente la participación del Dr. Joaquín Luna, que nos da un ejemplo de vida extraordinario tras su retiro como Ginecoobstetra al dedicarse a la apicultura. Su historia es más que interesante y seguro nos dará una guía para un momento que nos llegará a todos. Finalmente, quisimos invitar a Esteban Santos para que nos contara su experiencia de viaje a la India, un destino único. Sus vivencias fueron muy especiales y sus consejos serán un gran apoyo para quienes planeen viajar a ese país. Abrimos 2016 con esta edición de MedLife que después de dos años excelentes, continua creciendo. Nuestra plataforma base será la aplicación móvil MedLife App, y la revista digital en www.medlifemagazine.com. Las ediciones impresas seguirán entregándose a domicilio para los suscriptores que compren la opción Digital/App/ Impresa en nuestra página web. MedLife se renueva con un cambio de imagen corporativa y el diseño gráfico de nuestra revista, en concordancia con las tendencias más modernas y las necesidades de nuestros suscriptores y anunciantes. Esperamos sea de su agrado.

CARLOS LEAL MD

DIRECTOR MEDLIFE PUBLICACIONES

DIRECTOR: Prof. Dr. Carlos Leal MD | carlos.leal@medlifemagazine.com / DIRECCIÓN CIENTÍFICA: Dra. María Teresa Bernal MD | maria.teresa.bernal@medlifemagazine.com / COMITÉ EDITORIAL: Bogotá: Ivonne Mera, Arnold Fernández, Remberto Burgos Medellín: Mauricio Palacio, Nadya Katich. Cali: Germán Alberto Ochoa, Paulo Llinás. Barranquilla: Antonio Solano. Bucaramanga: Juan Carlos Rueda, Diego Martínez-Villalba. Eje Cafetero: Carlos Arturo Isaza, Alejandro López. España: Silvia Ramón, Antonio Maestro. México: Edmundo Berumen, Rafael Iñigo Pavlovich. Centroamérica: Andrés Ugalde. Ecuador: Esteban Santos, Esteban Holguín. Perú: Edson Serrano. / DIRECCIÓN COMERCIAL: Clara Inés González | claraines@medlifemagazine.com / DIRECCIÓN ADMINISTRATIVA: Diana Bustos | diana.bustos@medlifemagazine.com / FOTOGRAFÍA: Miguel Ángel Bonilla | m.bonilla@medlifemagazine.com / ILUSTRACIÓN Y CARICATURA: Andrés González “Gova” | gova92@hotmail.com / CORRECCIÓN DE ESTILO: Joaquín Gómez Meneses | jgomez@medlifemagazine.com / DISEÑO EDITORIAL: Adela Martínez Camacho | amartinez@medlifemagazine.com / DISEÑO WEB: Felipe Vanegas | fvanegas@medlifemagazine.com / IMPRESIÓN: Legis

COLABO RADORES CAROLINA WIESNER Médica y especialista en Historia y Filosofía de las Ciencias de la Universidad El Bosque. Hizo una maestría en salud pública en la Universidad de Tokio, que junto a su gran capacidad investigativa y de liderazgo organizacional, le permitió vincularse al Instituto Nacional de Cancerología. Es actualmente su directora general y allí ha implementado importantes programas de investigación, además de un fundamental aporte en la prevención y detección temprana de cáncer en nuestro país. Un verdadero ejemplo de una vida dedicada a mejorar la vida de la población colombiana con cáncer.

CARMEN MARÍA ARANGO De Neiva, Huila, es médica de la Universidad El Bosque, siempre destacada y sobresaliente en su vida académica y profesional. Hizo su especialidad en Medicina Interna y reumatología en el Hospital Cochin de París, e inició una exitosa carrera en esta especialidad en Bogotá. Es referente nacional e internacional en enfermedades articulares, con permanente presencia en congresos y publicaciones. Es miembro del comité científico de la Asociación Colombiana de Reumatología, y trabaja actualmente como internista reumatóloga en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá.

SANTIAGO MORALES Bogotano, médico y oftalmólogo de la Pontificia Universidad Javeriana. Fellow en Retina y Vítreo, Médico Quirúrgico del Instituto Oftalmológico Fernández-Vega y la Fundación de Investigación Oftalmológica Fernández-Vega de Oviedo, España. Se ha destacado en el estudio y el tratamiento de las enfermedades de la mácula y la retina, con importantes presentaciones y publicaciones internacionales. Se trasladó a la costa atlántica hace algunos años y actualmente se desempeña como retinólogo de la Clínica Oftalmológica del Caribe en Barranquilla. 6

YENI PATRICIA RODRÍGUEZ Médica cirujana de la Universidad Juan N. Corpas, y especialista en asesoría genética y alto riesgo en cáncer de City of Hope en California. Destacada líder de opinión y referente en la investigación sobre el cáncer hereditario. En este campo ha desempeñado un papel muy relevante a nivel nacional e internacional, con presencia en presentaciones y publicaciones. Trabaja actualmente en el Centro de Oncología de la Clínica del Country de Bogotá, y forma parte del grupo internacional de investigación del grupo City of Hope.

JULIANA MÉNDEZ TOBÓN Médica de la Universidad de Ciencias Aplicadas de Bogotá, y especialista en Terapéuticas Alternativas y Farmacología Vegetal de la Juan N. Corpas. Siempre interesada en terapéuticas biológicas, hizo una especialidad en Medicina Hiperbárica en la Sociedad Argentina de Medicina Hiperbárica y Actividades Subacuáticas. Ha realizado entrenamientos postdoctorales en homotoxicología en Alemania, así como en medicina estética y regenerativa, dismetabolismo y células madre. Es actualmente la directora médica de investigación y desarrollo del centro médico de salud y belleza Furinkazan.

COLABO RADORES JOAQUÍN LUNA

JOHN DUPERLY Especialista en Medicina Interna de la Universidad del Rosario y PhD en Medicina del Deporte de la Universidad Alemana para la Ciencias del Deporte. Es médico institucional de la Fundación Santa Fe de Bogotá y profesor asociado de la Facultad de Medicina en la Universidad de Los Andes. Es representante del Presidente de la República ante el Consejo Nacional del Deporte y representante para América Latina del programa Ejercicio es Medicina del Colegio Americano de Medicina del Deporte, líder internacional en prescripción del ejercicio dentro de la práctica clínica.

EDUARDO ORTIZ Caleño de 55 años, graduado en el Colegio San Juan Berchmans de Cali y egresado de la Pontificia Universidad Javeriana en Bogotá. Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Puerta de Hierro de Madrid, y fellow en Cirugía Ortopédica Oncológica del Hospital General de Massachusetts de Boston. Es Jefe de Sección de patología tumoral ósea y de partes blandas del Hospital Universitario La Paz, del Hospital Ruber Internacional y del Centro Oncológico MDAnderson en Madrid. Un reconocido líder internacional en tumores óseos.

Médico de la Javeriana, especialista en Ginecología y Obstetricia del San José, y profesor por más de 40 años de La Samaritana. Después de haber decidido retirarse de la práctica médica, encontró en la apicultura un oficio noble, entretenido, agradecido y de muchas satisfacciones. En compañía de su familia, creó una empresa llamada Luna De Miel, que cultiva, prepara y comercializa la mejor miel natural de la sabana de Bogotá. Sus productos son una delicia gourmet y su vivencia después de completar su vida médica, es un verdadero ejemplo para todos.

MA. TERESA DE JARAMILLO Una extraordinaria mujer que ha dedicado su vida a la ayuda a los más necesitados. Es el corazón de una organización que es ícono nacional de apoyo en salud: el Cuerpo de Voluntarias del Instituto Nacional de Cancerología. Este grupo opera admirablemente los albergues de adultos y niños con cáncer, y apoya permanentemente al INC en todas las iniciativas de ayuda a pacientes marginados y de regiones remotas. Una gran parte de los esfuerzos médicos en los pacientes con cáncer de Colombia, se logra gracias a María Teresa de Jaramillo y el Cuerpo de Voluntarias del INC.

HILDA BERNHARDT Administradora de empresas de la Pontificia Universidad Javeriana en Bogotá. Tiene amplia experiencia en el sector inmobiliario, con más de 17 años de trabajo en el sector. Siempre sonriente y conversadora, tiene la capacidad de combinar una buena charla con un consejo financiero. Conoce en profundidad el panorama de inversión internacional en finca raíz y ha enfocado gran parte de su trabajo al desarrollo de inversión en el extranjero. Es una reconocida corredora de finca raíz, y actualmente trabaja con la firma Alianzas y Proyectos. 7

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DRA. CAROLINA WIESNER

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA BOGOTÁ, D.C.

LA DOCTORA DEL CANCEROLÓGICO El mundo de la ciencia, la investigación y la atención en salud está siendo cada vez más participe del liderazgo de mujeres preparadas y emprendedoras. Carlolina Wiesner es un vivo ejemplo de este liderazgo. En ella converge una fascinante combinación de Salud y Filosofía, siempre dedicada a ir más allá del entendimiento simple de la Medicina y sus procesos, siempre inquieta por entender el por qué de las cosas. Su vida se enfoca inicialmente en el mundo de la filosofía de las ciencias y de ahí al de la investigación en salud, siempre buscando un derrotero que permita mejorar el mundo en que vivimos. Su aportes desde hace 20 años en el campo del cáncer han sido invaluables para Colombia, no solamente por sus investigaciones y liderazgo, sino por poner en primera línea la prevención y la consciencia de la enfermedad en una perspectiva mucho más profunda y a largo plazo. Su carrera la ha llevado a manejar la investigación y las políticas de salud pública del Instituto Nacional de Cancerología, que se ha convertido y mantenido como una de las instituciones más sólidas en servicios avanzados de salud en nuestro país. Pero, por encima de todo esto, Carolina Wiesner es un extraordinario ser humano, una mujer llena de sensibilidad que siempre tiene la respuesta adecuada detrás de una sonrisa. Esta es su historia. 9

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ML: ¿Quién es Carolina Wiesner?

Cundinamarca. En el pueblo las familias sabían que mi papá era médico y le CW: Bueno, pues nací en Bogotá, hija pedían ayuda; entonces yo lo acompade Jaime Wiesner, de lejana ascendenñaba a caminar por las veredas cerca al cia alemana, médico ortopedista quien río, a visitar a los enfermos. Recuerdo de dedicó parte de su vida al Instituto manera muy particular una tarde, cuando Franklin Delano Roosevelt, y de Ligia ya había bajado un poco el intenso calor, de Wiesner, de familia antioqueña, quien fuimos a la casa de un hombre que trabajó en el Museo de Artes y Tradipadecía elefantiasis; cuando llegamos, ciones Populares, en donde llegó a ser me impresionó mucho la imagen de este Directora. Estudié en el colegio Santa hombre. Mi papá lo saludó, le preguntó Francisca Romana, “las Pachas”, dirigi- algunas pocas cosas, lo examinó cuidado por religiosas norteamericanas que dosamente e hizo una serie de comentanos resaltaron el valor de la mujer en el rios. Más allá de la comprensión de las mundo moderno. Estudié en la Universi- palabras me sorprendió el efecto que la dad El Bosque Medicina y Filosofía de risa produjo en el enfermo; fue entonces las ciencias, y después de la celebración cuando sentí que esto me gustaba. de nuestros 30 años de grado ha sido muy grato encontrarnos para revivir lo ML: ¿Cómo ha sido recorrer el que soñamos y disfrutar lo que somos. camino desde la especialización de Filosofía de las ciencias, pasando ML: ¿Qué la impulsó a estudiar por una maestría en Salud pública Medicina? y terminando con un doctorado en Ciencias sociales? CW: El hecho que mi padre fuese médico sin duda marcó mi vida. Recuerdo CW: Estudié Medicina en la Escuela mucho de niña cuando íbamos con él Colombiana de Medicina, hoy Univera caminar por las veredas de Apulo, sidad El Bosque. Dentro del pénsum de 10

la carrera debíamos tomar un seminario de Filosofía e Historia de las ciencias y de la medicina que duró los cinco años; fue como una doble carrera. Es así que, mientras estudiábamos anatomía, fisiología, bioquímica, microbiología y todas las ciencias básicas que eran como bloques de verdades absolutas, taxonómicas e universales leíamos también su historia y su enfoque filosófico. Esto nos daba la posibilidad de comprender el contexto de la emergencia de las ciencias y las condiciones que les permite convertirse en verdad. Después de mi grado de Medicina me quedé en la Universidad El Bosque como instructora y, dado que tenía esta experiencia acumulada, quise obtener el título formal y por ello hice la especialización en ese campo. El tíulo me ha permitido trabajar como docente e investigadora en la línea de Ciencias sociales y salud de la Facultad de Ciencias sociales de la Universidad Externado de Colombia en donde recientemente inicié un doctorado en Estudios sociales que estoy realizando alrededor del tema de

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la atención del cáncer, representaciones e imaginarios, en un proyecto que hace una búsqueda por el reconocimiento de las subjetividades.

ML: ¿Cómo llega al Instituto Nacional de Cancerología?

El Instituto tiene una gran fortaleza técnica por la especialización en un tema de gran complejidad. Allí, los que CW: Después de llegar de Japón empecé trabajamos en salud pública e investigaa contactar a mis profesores en busca ción, tenemos la fortuna de trabajar con de posibilidades laborales, obviamente En Japón, hice una maestría en salud un talento humano especial, profesioname gustaba el tema de la prevención de les y especialistas en todos los campos pública en la Universidad de Tokyo, en la Escuela de Salud Internacional. Quería cáncer. A través de mis profesores de El científicos, clínicos y no clínicos que Bosque conocí a Margarita Ronderos, conocer un país diferente a Colombia, y permiten generar importantes espacios investigadora en ese momento en el Ins- de encuentro para abordar el tema del Japón me impresionaba por su cultura y tituto Nacional de Cancerología. Entré por su historia, tan llena de contrastes, cáncer en todos sus aspectos y, con diferentes a los nuestros. La maestría era a trabajar en la Subdireccion de investi- base en ello, apoyar al Ministerio de gaciones y salud pública. Llevo ya casi en inglés pero igual tuve que estudiar Salud y Protección Social en el cumplijaponés. Los japoneses son muy cordiales 20 años en la Institución y he trabajado miento de su misión. en los diferentes campos del control del y amables, su acción se hace explicita a cáncer, especialmente en la prevención través del consenso, la valoración de la Me complace saber que el Estado intuición, la sensibilidad, él yo comparti- o control del riesgo y detección temcolombiano tiene un Instituto que tiene do; Japón me maravilló, aunque no niego prana de cáncer. Más recientemente, he la fortaleza técnica de recibir cerca de trabajado en los modelos de atención y que fue duro vivir allí. Creo que es un 6.000 pacientes nuevos cada año, lo lugar difícil, especialmente para las muje- cuidado al paciente con cáncer y quique genera una fuerza de trabajo no res japonesas por quienes siento una gran siera ahora implementar un proyecto solamente orientada hacia la atención admiración y de quienes aprendí mucho. para el fortalecimiento de los cuidados de pacientes sino también, y de manera paliativos en el país. imperativa, a la comprensión y el control Yo vivía en Tokyo, pero hice varias pasantías en hospitales del interior del Japón. Una de esas pasantías, la LLEVO YA CASI 20 AÑOS EN LA que más me gustó, fue en el Hospital INSTITUCIÓN Y HE TRABAJADO EN LOS de Saku, una región árida y de altas montañas en donde pasé el otoño y DIFERENTES CAMPOS DEL CONTROL el invierno. Allí tenían un servicio de DEL CÁNCER, ESPECIALMENTE EN LA Medicina comunitaria y social, orgaPREVENCIÓN O CONTROL DEL RIESGO Y nizado por las cooperativas de arroz. En la mañana estaba en el hospital DETECCIÓN TEMPRANA DE CÁNCER”. y en las tardes íbamos con el equipo médico y hacíamos tamización enfermedades crónicas y de cáncer de estómago, el diagnóstico temprano de cáncer gástrico basado en fluoroscopia gastrointestinal de doble contraste.

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En esos lugares remotos nadie habla inglés así que fue una experiencia intensa de emociones en el marco de la belleza absoluta de las estaciones. En el hospital, igual tenían un departamento de Medicina oriental, en donde ofrecían acupuntura y Kampõ o Medicina china basada en plantas para el manejo de enfermedades crónicas. Allí también estuve. Han pasado muchos años, pero aprendí otras lógicas y otras formas de organización social y de los servicios de salud que me dejaron un impronta indescifrable como seguramente le sucede a todos aquellos que han tenido la oportunidad de estar en Japón. 11

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del cáncer desde un enfoque poblacional. El Instituto, además de ser un hospital universitario, es una entidad con gran legitimidad y reconocimiento porque genera valor público es decir, beneficios y confianza para los ciudadanos. ML: ¿Hemos avanzado en el manejo del Cáncer en Colombia? CW: En Colombia, se cuenta con el talento humano especializado en todas las ramas de la oncología: cirujanos oncológos con sus tecnologías quirúrgicas cada vez menos invasivas; los oncólogos radioterapéuticos con técnicas como IMRT o aceleradores lineales controlados por computadora que permiten administrar dosis muy precisas para no afectar los tejidos vecinos a la neoplasia, la braquiterapia, la teleterapia, la radioterapia intra operatoria y la radiocirugía entre otros. Los hematooncólogos que hacen trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y los oncólogos clínicos que ofrecen tratamientos sistémicos que ahora incluyen productos biotecnológicos COLOMBIA OCUPA UN LUGAR INTERMEDIO que han mejorado la eficacia de los EN RELACIÓN CON LA CARGA DE LA tratamientos con intención curativa sin duda con un incremento exponencial ENFERMEDAD EN EL MUNDO; ES DECIR QUE en los costos particularmente LA INCIDENCIA DE CÁNCER EN COLOMBIA ocasionados por los productos ES MUCHO MÁS BAJA COMPARADA CON LOS biotecnológicos. Este crecimiento obliga a los sistemas de salud a PAÍSES DE ALTOS INGRESOS”. generar mecanismos de sostenibilidad financiera frente a la demanda de mama en estados tempranos (I y II) a los países de altos ingresos han llevado incremental por los servicios. quien se le practica cirugía conservadora a la conformación de centros integrales de mama, se remite a otro centro para la de tratamiento, unidades integrales o En Colombia, tenemos una sobreoferrealización de radioterapia post mastecfuncionales que garanticen una infraesta de servicios oncológicos, el 85% de tomía -la cual es necesaria frente a esa tructura asistencial y administrativa para naturaleza privada que resultan de la opción quirúrgica- y llega meses después la prescripción colegida de tratamientos libertad económica, condición empreal tratamiento. Esos son problemas que basados en la evidencia y se garanticen sarial de libre competencia. Esto, como afectan la efectividad del mismo. los servicios de soporte. todos sabemos, genera riesgos importantes particularmente para el manejo de Por ello, el cáncer, ha obligado al mundo Cuando analizamos la supervivencia de las enfermedades crónicas de alto costo. entero a romper los paradigmas: tanto en los pacientes con cáncer en Colombia Si miramos únicamente los desenlaces el campo de la investigación como en las vemos que, aunque ha mejorado en los clínicos, suele observarse en el país, por formas de organización de los servicios últimos quinquenios, aún hay una brecha ejemplo, que el radioterapeuta solicita de salud. Es decir que para lograr la grande en comparación con lo alcanzado un concepto al cirujano y al paciente lo efectividad terapéutica del cáncer se re- en otros países incluso de la región. El remiten a otro lugar; cuando ya regresa, quiere de terapias multimodales que di- ejemplo más evidente la encontramos en ha pasado demasiado tiempo, un tiempo fícilmente se logran cuando los servicios la baja supervivencia de los niños con que supera la ventana terapéutica curativa están fragmentados y desarticulados. En leucemia aguda en Colombia, comparade ese paciente. Una paciente con cáncer este sentido, los modelos de atención en do con lo alcanzado en Estados Uni-

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dos. Evidentemente hay determinantes sociales que hacen la diferencia, pero sin duda también está relacionado en la forma cómo se organiza la oferta de los servicios oncológicos. ML: Usted ha trabajado mucho en prevención del cáncer en Colombia. ¿Cómo estamos en ese campo? CW: Colombia ocupa un lugar intermedio en relación con la carga de la enfermedad en el mundo; es decir que la incidencia de cáncer en Colombia es mucho más baja comparada con los países de altos ingresos. Según los datos generados por el Instituto, las tasas de incidencia ajustadas por edad por cada 100.000 habitantes (TIAE), en hombres fueron de 151,5 y en mujeres, de 145,6; mientras en Estados Unidos esta misma tasa de incidencia es de 297 en mujeres y de 347 en hombres y para todos los cánceres, excepto piel. Eso quiere decir que no solo debemos preocuparnos para el tratamiento de la enfermedad sino, ante todo, por la prevención.

El cáncer es la consecuencia de los procesos de urbanización e industrialización con todos los cambios que ello ha generado y la exposición a carcinogénicos relacionados; ya todos sabemos los riesgos que tienen el cigarrillo, el sedentarismo, los carcinógenos ocupacionales, la radiación ultravioleta, el incremento de consumo de alcohol y la exposición a ciertas infecciones como el VPH y otros virus. Afortunadamente encontramos una reducción importante en el consumo de cigarrillo en adultos y hemos observado en el análisis del último quinquenio 20072011 una reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón en hombres, y todos los cánceres asociados al consumo como cáncer laringe, cavidad oral, esófago.

perdió confianza en la seguridad de la vacuna y entonces de una cobertura de casi 90% pasamos a tener una cobertura de 20% en la última dosis. En fin, el tema de la prevención de cáncer es amplio y complejo y ha sido importante reconocer que no solo debemos participar y actuar en los servicios de salud cuyo alcance es limitado sino además y ante todos en intervenciones comunitarias y de incidencia política. ML: ¿Cómo es un día de Carolina Wiesner en el INC?

CW: Tengo un niño de 12 años que me sorprende todos los días; así que él es eje central de mi cotidianidad. Actualmente, en la coyuntura particular del Instituto Igualmente ya hemos podido registrar y desde hace un año largo, el Ministerio una reducción en la mortalidad de cáncer de Salud y Protección Social me designó de cuello uterino muy importante particu- como Directora encargada. Así que, larmente en los últimos diez años, gracias luego de dejar a mi hijo en el bus del a los programas de tamización. Respecto colegio, inicio un trabajo muy intenso a la nueva vacuna contra VPH, debemos a las 7:00 a.m. Debo estar al frente de recuperar la credibilidad en ella pues, por todos los aspectos relacionados con la el efecto de Carmen de Bolívar, el país misión Institucional, los procesos de 13

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“ ME SIENTO FELIZ DE HACER PARTE DEL INSTITUTO POR

SER UNA INSTITUCIÓN PÚBLICA DEL ORDEN NACIONAL SERIA, SÓLIDA Y TRANSPARENTE QUE PLANTEA RETOS MUY INTERESANTES”.

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apoyo: administrativos y financieros y la gestión para la calidad continua. Así que estoy inserta en los procesos como la atención de los pacientes, la investigación, los programas en salud pública, la revista de Cancerología, el desarrollo del talento humano, la tecnología biomedica, los sistemas de información e infraestructura. No veo al Instituto como una gran máquina de producción de servicios, sino como un organismo viviente generador de conocimiento y de valor público; me siento feliz de hacer parte de él por ser una institución pública del orden nacional seria, sólida y transparente que plantea retos muy interesantes. Hasta hace un semestre iba también a la Universidad Externado -que queda a cinco minutos del Instituto-, iba algunas horas a la semana a encontrarme con los estudiantes, compañeros de estudio y profesores. De manera progresiva y por razones obvias, me he concentrado el cáncer desde sus diferentes perspectivas sociales e históricas. He tenido que hacer un receso allí que espero poder retomar en el futuro próximo.

molecular. Un proyecto que ha contribuido a generar este debate fue haber iniciado un ensayo comunitario para la implementación de la prueba de VPH como estrategia alternativa a la tamización con citología de cuello uterino. Un trabajo que recibió recursos de Colciencias, la Gobernación de Cundinamarca y la de Boyacá, así como la Universidad Externado de Colombia. Logramos la participación de 32.000 mujeres. Han salido varias publicaciones relacionadas y aún espero que pueden salir otras publicaciones.

pudimos validar la prueba de VPH en orina con el propósito de monitorear la vacunación contra VPH en Colombia. ML: ¿Cuáles considera sus mayores logros y aportes a la medicina nacional?

CW: Bueno esa es una pregunta difícil. Solo tengo agradecimientos por lo que he recibido de las personas y de las instituciones a las que pertenezco y satisfacción por la posibilidad de contribuir en ese campo de intersección de las ciencias sociales y la Medicina como fundamento para la comprensión Con el desarrollo de este trabajo logradel cáncer desde un enfoque poblacional mos incluir la prueba de VPH en los en salud pública. Me llena de planes obligatorios de beneficios como técnica de tamización y prueba, ha satisfacción trabajar por la promoción quedado incluida en la Guía de Atención de una cultura del control del cáncer sobre la base del reconocimiento Integral en Cáncer de cuello uterino, que es lo que necesitan las mujeres en el de las dinámicas poblacionales, las futuro frente a la etapa post-vacunación. territorialidades del saber, los intereses Recientemente, con un grupo de trabajo y el abordaje de los conflictos de interés del Instituto y de la Agencia Internacio- que emergen alrededor del control de las nal para Investigacion en Cáncer IARC patologías malignas.

ML: ¿Cuál es la publicación que ha realizado que más le enorgullece? CW: Bueno, quizás la que me parece me parece más original como producto de mi trabajo en el Instituto de Cancerología y la Universidad Externado de Colombia titulada Social Representations of Human papillomavirus in Bogotá, Colombia, publicada en la revista Medical Anthropology en el año 2012. Permite mostrar la manera como el discurso científico frente a una infección de trasmisión sexual, factor de riesgo para cáncer, genera una serie de asociaciones simbólicas que se expresan en el lenguaje a través de significados cargados de prejuicios, sobre el comportamiento sexual de la mujer. Creo que de manera particular he contribuido a promover el cambio de paradigma en torno a la tamización de cáncer de cuello uterino desde una mirada centrada en la mirada cito-patológica a una mirada 15

Instituciรณn de educaciรณn superior sujeta a inspecciรณn y vigilancia por el M.E.N. Registro SNIES 52890, 1796, 1781, 1803, 15980, 1799, 1782, 7465, 20577, 1783, 52359, 1784, 102030, 52368, 1802, 52360, 7243, 1785, 1786, 11047, 5033, 1787, 1800, 8193, 1788, 1791, 1792, 1797, 1793, 54236, 53999, 1798, 104025, 54776, 15689.

YENI PATRICIA RODRÍGUEZ

TOP DOC

DRA. YENI PATRICIA RODRÍGUEZ MD

ASESORA GENÉTICA EN CÁNCER Y ALTO RIESGO CLÍNICA DEL COUNTRY BOGOTÁ, D.C.

CÁNCER HEREDITARIO: SALVANDO VIDAS A TRAVÉS DE LA PREVENCIÓN

os tumores hereditarios y familiares constituyen un claro desafío en la atención oncológica actual, ya que involucran a una población con mayor riesgo de desarrollar cáncer que para ser estudiada correctamente debe enfrentarse a la complejidad de las técnicas moleculares actualmente disponibles y requiere de un manejo preventivo multidisciplinario. Cuando un individuo consulta por sus antecedentes personales y/o familiares de cáncer, la primera pregunta que se le plantea al profesional que le atiende es si está o no está ante un posible caso de cáncer hereditario. En la actualidad existen cerca de 100 a 200 diferentes síndromes de predisposición al cáncer. Y aunque no se espera que el profesional sepa en detalle las características de cada uno de estos síndromes, es importante que conozca aquellos criterios que caracterizan al cáncer hereditario. Al detectar un posible caso de este tipo, es importante saber que el paciente y los miembros de su familia se van a poder beneficiar del asesoramiento genético, de efectuar un test genético cuyos resultados nos van a permitir determinar riesgos concretos, tratamiento, prevención o detección temprana de una enfermedad que a la fecha cobra la vida de muchos pacientes. Predisposición hereditaria al cáncer Todo el cáncer es de origen genético, es decir que es causado por cambios en los genes que controlan la forma como funcionan nuestras células, pero no todo el cáncer es hereditario. Solo el 5-10 % de las causas del cáncer tiene una base hereditaria.1 El cáncer hereditario es consecuencia de mutaciones en los genes del cáncer: proto-oncogenes, genes supresores de tumores o genes reparadores del ADN, que en la mayoría de los casos se trasmiten de forma autosómica dominante. La mayoría del cáncer hereditario es poco frecuente y en todos los casos el riesgo excede el de la población general. Una característica de estos síndromes es la gran variabilidad en su expresión, es decir que la misma mutación en una familia puede generar diferentes tipos de cáncer o presentarse con marcadas diferencias en la edad de presentación, en la agresividad o tasa de supervivencia. 19

TOP DOC

“ TODO EL CÁNCER ES DE ORIGEN GENÉTICO, ES DECIR

QUE ES CAUSADO POR CAMBIOS EN LOS GENES QUE CONTROLAN LA FORMA COMO FUNCIONAN NUESTRAS CÉLULAS, PERO NO TODO EL CÁNCER ES HEREDITARIO”.

El asesoramiento genético en cáncer, es el proceso mediante el cual los pacientes y/o sus familiares son informados de la probabilidad de transmitir la enfermedad, del riesgo de presentarla, de las medidas de prevención, de la posibilidad de llevar a cabo un estudio genético y de los posibles beneficios terapéuticos2. Características de los síndromes con predisposición a cáncer

ca heterogénea como es el cáncer, al detectar la mutación causante de la enfermedad. Algunos estudios han demostrado una mejoría en la supervivencia, resultado de las intervenciones guiadas por una prueba genética de predisposición al cáncer. Las siguientes opciones médicas pueden ayudar a reducir el riesgo y retrasar la aparición de cáncer, detectarlo en un estadio temprano y más tratable o incluso evitarlo por completo.

La detección de estos síndromes hereditarios se lleva a cabo 1. Test a familiares implicados con el riesgo, esto con la con una adecuada historia familiar, esta es la herramienta más finalidad de generar prevención en varios miembros de eficaz para determinar la probabilidad de que una determinada la familia. familia tenga un síndrome con predisposición al cáncer. 2. Incrementar la vigilancia mediante una evaluación clínica Dentro de los criterios para sospechar cáncer hereditario suele más regular y la adición de exámenes diagnósticos. Es imobservarse alguna o varias de las siguientes características: portante recalcar que en este punto intervienen diferentes especialistas en diferentes áreas médicas con la finalidad 1. Alta incidencia de cáncer en la familia. de un manejo multidisciplinario. 2. Mayor frecuencia del mismo tipo de cáncer generalmente con compromiso en varias líneas de consanguinidad.

3. Medicamentos reductores de riesgo cuya finalidad es disminuir la probabilidad de desarrollar algunos tipos de cáncer.

3. Edad temprana de presentación

4. Cirugías reductoras de riesgos. Procedimientos cuyo objetivo es evitar la mayor probabilidad de desarrollar cáncer.

4. Bilateralidad en el caso de afectación de órganos pares. 5. Tumores raros como cáncer de mama en hombres 6. Aparición de varios cánceres en el mismo individuo. Cuando en una familia se observa alguna o varias de estas características, es conveniente remitirla a una unidad especializada en cáncer hereditario para asesoramiento y realización de pruebas genéticas específicas cuándo se requiere. Las pruebas genéticas de predisposición al cáncer son ahora parte rutinaria de la atención oncológica. El objetivo del test genético es ayudar en el diagnóstico de una condición genéti20

Cuando hablamos de cáncer hereditario podemos dividir los síndromes de acuerdo con su alteración fenotípica. 1. Cáncer como la única manifestación fenotípica a. Síndrome hereditario de mama y ovario b. Síndrome de Li Fraumeni c. Síndrome de Lynch d. Cáncer gástrico difuso hereditario 2. Conjunto de tumores benignos y malignos afectando diferentes órganos o tejidos a. Síndrome de von Hippel Lindau. b. Neurofibromatosis.

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3. Cuando el cáncer es un signo más dentro de un conjunto de manifestaciones fenotípicas complejas (tumores benignos, defectos en el desarrollo y cáncer) a. Síndrome de Cowden b. Peutz Jeghers Los avances en la genética nos han permitido conocer nuevas herramientas de diagnóstico y tratamiento. Las Unidades de Consejo Genético y de alto riesgo en Cáncer Hereditario valoran el riesgo de cada individuo de una determinada familia susceptible de desarrollar un cáncer. Estos programas tienen como objetivo hacer prevención primaria. La aplicación de modernas técnicas de ultra secuenciación o secuenciación masiva del genoma NGS permiten estudiar en poco tiempo múltiples genes de predisposición al cáncer (Paneles genéticos hereditarios). El diagnóstico genético preimplantacional permite estudiar el ADN de los óvulos o de los embriones para seleccionar los que no presentan el fallo genético detectado en algunos de sus padres, lo que frenaría el proceso hereditario. Otro avance esta en la diana terapéutica, es decir fármacos de diseño, cuyo objetivo sería la destrucción dirigida de los tejidos de los tumores, sin dañar células normales. Dichos logros se ejemplifican por fármacos como olaparib (Lynparza) que está siendo utilizado principalmente en casos de cáncer de ovario con BRCA 1-2 mutado. Un diagnóstico fallido de cáncer hereditario tiene un impacto negativo significativo en los resultados de los pacientes. Muchas sociedades médicas (NCCNASCO-SGO-ESMO) tienen guías acerca del cáncer hereditario, con el fin de disminuir la prevalencia de cáncer de origen hereditario.

“ LA DETECCIÓN DE ESTOS SÍNDROMES HEREDITARIOS

SE LLEVA A CABO CON UNA ADECUADA HISTORIA FAMILIAR, ESTA ES LA HERRAMIENTA MÁS EFICAZ PARA DETERMINAR LA PROBABILIDAD DE QUE UNA DETERMINADA FAMILIA TENGA UN SÍNDROME CON PREDISPOSICIÓN AL CÁNCER”.

Bert Vogelstein KWK. The Genetic Basis of Human Cancer, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2002 2 Kaufman B, Shapira-Frommer R, Schmutzler RK, Audeh MW, Friedlander M, Balmaña J et al. Olaparib monotherapy in patients with advanced cáncer and a germline BRCA ½ mutation. J Clin Oncol. 2015;33(3):244-50 1

CARMEN MARÍA ARANGO

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DRA. CARMEN MARÍA ARANGO MD MEDICA INTERNISTA Y REUMATÓLOGA FUNDACIÓN CARDIOINFANTIL BOGOTÁ, D.C.

ESPONDILOARTRITIS (SPA): UN CONJUNTO DE ENFERMEDADES PARA TENER EN MENTE

s apasionante para un reumatólogo el saber identificar la espondiloartritis SpA, no solo porque representa un reto medico, sino porque su diagnóstico puede cambiar notoriamente la calidad de vida de los pacientes. Esto se hace más relevante si se realizan todos los esfuerzos para diagnostico precoz. Por eso es tan importante en este campo contar con la participación de los Médicos Generales, los ortopedistas, los internistas, los oftalmólogos y los fisiatras, que tienen un papel preponderante. Su estudio se remonta a 1963 en Roma, cuando se comienza a diferenciar de la artritis reumatoide (AR) ante la ausencia del factor reumatoideo y de los nódulos subcutáneos, quedando con el nombre de poliartritis seronegativa. Moll, en 1970 le agregó el prefijo espóndilo (porque se parecía a la espondilitis anquilosante (EA), abandonando el sufijo de seronegativas, y agrupándose posteriormente como un conjunto de enfermedades relacionadas entre sí, pero fenotípicamente distintas. De este grupo hacían parte la artritis psoriásica, las enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerativa y la enfermedad de Wipple. En 1973 se asoció con el HLAB27 y se incluyen los cuadros de inicio juvenil, como la artritis reactiva, anteriormente llamada enfermedad de Reiter. Ya en 2009, el grupo ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) le dio el nombre de espondiloartritis (SpA), que puede ser de predominio axial o periférico. La prevalencia de la EA es de 0.1 % en América Latina y mucho más en Europa: hasta 1%, incidencia ligada especialmente al HLAB27, pero se puede duplicar o triplicar cuando se refiere al grupo completo de espondiloartritis. Se trata de un grupo de entidades con un múltiple compromiso tisular, en la membrana sinovial, cartíla-

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“ EL DOLOR LUMBAR ES ALTAMENTE PREVALENTE

ENTRE LA POBLACIÓN GENERAL, PERO EL DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO ES RESPONSABLE DE SÓLO UN 5% DE LOS CASOS”.

por la formación de puentes llamados sindesmofitos, dando lugar a la imagen en “caña de bambú”. Con soporte en algunos trabajos, ello se relaciona directamente con el estrés biomecánico. Sin olvidar otras hipótesis alternativas como la inducción de la enfermedad por una población específica de LT que reside en las entesis, propiciando la liberación de citokinas proinflamatorias como el Factor de Necrosis Tumoral Alfa (FNTAlfa) y la IL-17, entre otras con las cuales, al inhibirlas de manera terapéutica, se logra el control de la enfermedad. El terreno es abonado además por la presencia de factores genéticos como el HLAB27 que está presente en el 90 a 95% de los pacientes con EA, pero en la población general que lo presenta, sólo el 5% desarrolla la enfermedad u otras formas de SpA. Su estructura hace parte de los receptores de los LT CD8, células presentadoras de antígeno que se caracteriza por una disposición compleja de cadenas de aminoácidos que se repliegan para formar una especie de bolsillos, los cuales normalmente reciben péptidos propios, pero que en ocasiones son de origen microbiano muy parecidos a los propios, de origen intestinal o bacteriano. Se cree que pueden generar una respuesta inadecuada del sistema inmune, siendo ésta una de las tantas teorías para explicar cómo se generan éstas enfermedades. El dolor lumbar es altamente prevalente entre la población general, pero el dolor lumbar inflamatorio es responsable de sólo un 5% de los casos. De acuerdo con los criterios ASAS, el dolor lumbar inflamatorio se caracteriza por su aparición temprana antes de los 45 años. Tiene un inicio insidioso que mejora con el ejercicio y empeora con el reposo de carácter nocturno que mejora al levantarse y que responde a los AINES. Es diferente al dolor lumbar mecánico, que empeora con el esfuerzo.

¿Qué significa la presencia de dolor lumbar inflamatorio? Que podamos encontrar una sacroileitis que es causa de dolor crónico en muchos pacientes y en otros, de severas recaídas, volviéndose incapacitante. Dicho diagnóstico se puede go articular, inserciones óseas de tendones y ligamentos, asi evidenciar en una radiografía de sacroilíacas pero después como a nivel del esqueleto apendicular y axial, cuyas manifes- de muchos años de la enfermedad. Se evidencia la esclerosis taciones clínicas que lo diferencian de otro tipo de artritis son periarticular, pudiendo llegar a la disminución del espacio la presencia del dolor lumbar inflamatorio y de la entesitis, así articular hasta su anquilosis. Recientemente la RNM de las como el predominio de la artritis de los miembros inferiores, sacroilíacas en pacientes normales nos ha permitido detectar la dactilitis, la tendencia a la asociación familiar, los hallazgos el compromiso de manera más temprana, por su visión multiradiológicos y la relación con el Antígeno de Histocompatibi- planar, identificando la presencia de edema de la médula ósea lidad HLAB27. de localización periarticular que se observa con la técnica de STIR, al suprimir la grasa. Las observaciones responsables de su patogénesis se han explicado por los procesos de inflamación, destrucción estructu- Las manifestaciones clínicas de la entesitis son ampliamente ral y neoformación ósea a nivel de la inserción de los ligavariables; van desde los síntomas y signos de inflamación mentos, tendones, cápsulas articulares, fibrocartílago y otras aguda severa hasta aquellos cuadros con ausencia de tales estructuras cartilaginosas adyacentes al hueso, una condición manifestaciones. Las entesis más comúnmente afectadas en patológica definida como entesis. Es muy evidente en las SpA corresponden al tendón de Aquiles, fascia plantar, sínfiesquinas de las vértebras que terminan uniéndose unas a otras sis púbica, trocánteres mayores, tuberosidad isquiática, cres24

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Concepto de SpA por el grupo ASAS

EsP INDIFERENCIADA

«EsP JUVENIL»

ARTRITIS PSORIÁSICA

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

ARTRITIS ASOCIADA A COLITIS ULCEROSA/ ENF. DE CROHN

ta ilíaca, tendón patelar y apófisis espinosas de la columna vertebral, entre otras. La ecografía es una buena herramienta para evaluarlas. La dactilitis es también conocida como los “dedos en salchicha”, con edema completo del dedo por inflamación de los tendones, su vaina y el tejido blando adyacente. Otras características para resaltar en éste conjunto de enfermedades son: • En la EA, el compromiso es predominantemente axial que incluye las articulaciones sacroilíacas, columna, caderas, hombros, rodillas, talones. Es formadora de sindesmofitos y se asocia con el HLAB27 entre un 90 a 95%. En éste grupo, se encuentra la espondiloartritis no radiográfica en la que no se evidencian las lesiones en la radiografía pero sí en la resonancia. • La artritis reactiva es aquella que aparece después de una infección en la cual el microorganismo no se puede recuperar de la articulación. Se han relacionado con patógenos del tracto gastrointestinal y urogenital como la Clamydia Tracomatis, Yersinia, Salmonella, Shiguella, Camylobacter, Escherichia coli y Clamydia pneumoniae. Deben pasar varios días o semanas y, de manera más convencional, más de 6 meses, antes que aparezca la artritis que puede ser mono u oligoarticular, de predominio en miembros inferiores, algunas veces asociado con dactilitis y entesitis. Históricamente se refería a la tríada de artritis postinfecciosa con uretritis y conjuntivitis, llamada síndrome de Reiter. Además, pueden presentar sacroileitis. En general, es más autolimitada que crónica. (9)

UVEITIS ANTERIOR AGUDA

ARTRITIS REACTIVA

• La artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII), que está presente en 4 a 6% de los pacientes con EII (39). Cinco a 10 % de pacientes con EA tienen EII. La permeabilidad intestinal puede estar incrementada en éstas y otras enfermedades, como la enteropatía sensible al gluten (enfermedad celíaca), la colitis pseudomembranosa, o después de un bypass intestinal. • La uveitis anterior aguda puede ser el inicio de la enfermedad articular, muy asociada con el HLAB27. • La espondiloartritis juvenil que aparece alrededor de los 16 años y, en general, es más periférica que axial. En cuanto al tratamiento, el compromiso periférico puede ser tratado inicialmente con AINES más que con corticoides. Y si son refractarios, se pueden usar los medicamentos modificadores (DIMARDS) como la Sulfasalazina, el Metotrexate, o el Leflunomide. Si la respuesta es inadecuada, se inician medicmanetos biológicos inhibidores del FNT Alfa, como Adalimumab, Golimumab, Etanercept, Certolizumab, o el Ustekinumab (Inhibidor de la IL 12/23). En el compromiso axial tienen muy buena evidencia el uso de los AINES tradicionales y los COX 2, así como los biológicos, caso contrario sucede con los DIMARDS.

En conclusión, el tener en mente esta familia de enfermedades nos obliga en el interrogatorio del dolor de los pacientes a diferenciar su carácter mecánico del inflamatorio y su relación con las infecciones; también nos conduce a realizar un adecuado perfil inmunológico e imagenológico para diagnosticarlas tempranamente ya que la experiencia nos enseña que, • La artritis psoriásica, en la que no es tan claro la relación por su cronicidad, el dolor está incrustado en las vidas de los de la piel con la articulación. El compromiso es más perifé- pacientes, generándoles una pésima calidad de vida y un alto rico que axial. costo a las instituciones de salud. 25

JULIANA MÃ&#x2030;NDEZ

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DRA. JULIANA MÉNDEZ TOBÓN MD

MÉDICA HIPERBARISTA DIRECTORA MÉDICA DE INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO CENTRO MÉDICO DE SALUD Y BELLEZA FURINKAZAN BOGOTÁ, D.C.

LA MEDICINA HIPERBÁRICA, UNA TENDENCIA TECNOLÓGICA QUE MEJORA ENFERMEDADES

a Medicina hiperbárica se inició de forma experimental en 1662, con la construcción de una cámara de aire comprimido para el tratamiento de artritis, inflamación, escorbuto y enfermedades pulmonares. Fue en 1774 que Priestley descubrió el oxígeno y describió su función en la combustión y en la respiración de los seres vivos. En el siglo XVIII, institutos neumáticos de Europa promovieron baños de aire comprimido en tratamientos, y en 1878 Paul Bert publicó los primeros resultados de la investigación en medios hiperbáricos. Descubrió la enfermedad por descompresión por burbujas de nitrógeno, y en el año 1879, Fontaine construyó una sala de cirugía presurizada con aire comprimido a 2 ATA. Sin embargo, pasaron 100 años hasta entender la fisiopatología de este tratamiento. Orville Cuningham, profesor de anestesia de Kansas, construyó una cámara hiperbárica en 1918, el artefacto medía 3 metros de ancho y 27 de longitud y sería utilizado en el tratamiento de pacientes con influenza durante la epidemia de 1918. Cuningham había atendido a un empresario a quien había curado de una insuficiencia renal y después de esto construyeron Steell Ball, una clínica de 72 habitaciones que alcanzaba una presión hasta de 3 atmósferas, donde se trataron pacientes con hipertensión arterial, uremia, diabetes y cáncer, hasta que por ausencia de evidencia medica sólida el centro fue cerrado por la American Medical Association, AMA. 27

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Hoy en día conocemos que la Medicina hiperbárica ofrece ventajas documentadas en regeneración tisular. Se basa en usar oxígeno puro al 100% dentro de una cámara especializada que maneja altas presiones del mismo, ya que el oxígeno disponible en el medio ambiente solo es el 21 % mezclado con otros gases. Sabemos que la oxigenación hiperbárica actúa como un auténtico fármaco produciendo diferentes respuestas en función de la dosis y el tiempo de administración. Las leyes físicas explican que a mayor presión atmosférica, existe mayor dilución de los gases en los liquidos, en este caso el plasma, que finalmente recibirá más concentración de oxígeno que en condiciones normales. Esto permite oxigenar tejidos distales donde exista cualquier proceso inflamatorio, necrótico o infeccioso.

en el plasma, logrando que los tejidos hipóxicos que reciben irrigación sanguínea, aunque esta sea escasa, puedan beneficiarse de la fuente de oxígeno necesaria para su metabolismo, con lo que se restituyen los mecanismos de cicatrización, por estimulación de fibroblastos, la neocolagenización y la neovascularización. Efectos como la inmunomodulación elevan la capacidad fagocítica de los polimorfonucleados, potencializando la acción de ciertos antibióticos: aminoglucósidos, vancomicina, sulfonamidas, tiene efecto antimicótico, acciones asociadas sobre la replicación de ciertos virus como el Herpes Zoster.

Cuando una persona se lesiona por trauma o por una incisión quirurgica, hay disiminución del aporte de oxígeno al tejido afectado, alterando así la permeabilidad y la respuesta Cuando se respira oxígeno en un ambiente hiperbárico se inflamatoria local. La presion arterial de oxígeno del tejido incrementa hasta en 23 veces la cantidad de oxígeno disuelto lesionado alcanza los 5-15 mmHg, en comparación con la del tejido normal que se halla alrededor de 40-45 MmHg; durante la fase inflamatoria de la recuperación, la OHB (Oxigenoterapia hiperbárica) reduce el edema y la inflamación alrededor LA MEDICINA HIPERBÁRICA del tejido lesionado y, al aumentar la presión de oxigeno local, OFRECE VENTAJAS se aumenta la proliferación de fibroblastos y la formación de colágeno. En este sentido, estos vasos neoformados son DOCUMENTADAS EN mayores y de mejor calidad en aquellos pacientes tratados con REGENERACIÓN TISULAR. OHB, lo que se evidencia en la cicatrización y recuperación SE BASA EN USAR OXÍGENO rápida de los tejidos.

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PURO AL 100% DENTRO DE UNA CÁMARA ESPECIALIZADA QUE MANEJA ALTAS PRESIONES DEL MISMO

A nivel osteoarticular hay una serie de estudios interesantes que demuestran una mejora del tiempo de recuperación y de la calidad de los ligamentos sometidos a tratamientos de OHB a presiones mayores de 2.0 ATA en 6 sesiones durante 2 se-

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manas, evaluándose también recuperación de lesiones agudas del tejido muscular y de lesiones cuyo origen es el ejercicio excéntrico, además de lesiones asociadas a la actividad deportiva mínima. Tejidos con perfusión reducida como el tendón o los ligamentos, se benefician más de la aplicación de la OHB cuando es rápida, es decir sin que pasen más de 24 horas de la lesión inicial. En relación con el deporte, se ha demostrado mejora del rendimiento y aumenta la capacidad de ejercitarse. Esta es una de las aplicaciones más comunes y aceptadas de la Medicina hiperbárica. A nivel del rendimiento fisico, tiene un efecto importante en la recuperación de la fatiga, ya que en el momento de la recuperación muscular estimula la actividad celular, aumenta la sintesis de ATP y promueve el metabolismo y la eliminación de sustancias que facilitan o provocan la sensación de fatiga, sobre todo en enfermedades determinadas como la fatiga crónica o la fibromialgia, lo que se ha logrado demostrar por disminución de niveles de lactato. La OHB es un coadyuvante en Medicina del deporte y traumatología de otros tratamientos médicos. Cabe recalcar la importancia de usar OHB con presiones adecuadas que logren de 2.0-a 2.5 ATA,ya que el aumento de oxígeno en la sangre puede causar lesion tisular por oxidacion y aunque el sistema de compensacion del individuo sea activado, no es conocido como podría repercutir en el potencial antioxidante asociado al ejercicio realizado, y hasta qué punto podria dañar el ADN celular. Por eso es importante conocer factores de aplicación, la concentración, la presión que pueden ser indicados por profesionales con un profundo conocimiento y experiencia en Medicina hiperbárica. La OHB puede optimizar el proceso de recuperación del músculo y el tendón lesionados, además que se ha demostrado que incrementa el aporte de oxígeno al hueso comprometido con normalización bioenergética del mismo, modula la osteogénesis al activar las funciones de osteoclastos y osteoblastos, además de la activación los procesos biosintéticos y reparativos que incluyen la angiogénesis, la proliferación del fibroblasto y la formación de colágeno con múltiples aplicaciones en el aparato locomotor: • • • • • • • • • •

Traumatismos agudos de partes blandas Síndrome de aplastamiento Síndrome compartimental Osteomielitis crónicas refractarias Lesiones radioinducidas de hueso, partes blandas y mucosas Infecciones necrotizantes de partes blandas no clostridiales Osteonecrosis aséptica Enfermedad de Legg- Calve Perthes Apoyo a injertos óseos Retardo en la consolidación de fracturas o no unión.

“ EN RELACIÓN CON EL DEPORTE, SE HA DEMOSTRADO MEJORA DEL RENDIMIENTO Y AUMENTA LA CAPACIDAD DE EJERCITARSE. ESTA ES UNA DE LAS APLICACIONES MÁS COMUNES Y ACEPTADAS DE LA MEDICINA HIPERBÁRICA”.

Muchas instituciones alrededor del mundo, consideran a la oxigenación hiperbárica (OHB) como un instrumento de vanguardia sumamente efectivo para combatir enfermedades. Es una terapia singular, que no implica la exclusión o la duplicidad de recursos y tratamientos médicos, ya que siempre es compatible con los métodos utilizados por la Medicina convencional o tradicional. Sin embargo, esta terapia es ofrecida por muchas instituciones de forma irresponsable, que no usan fuentes de oxígeno que logren llevar una presión atmosférica con fines terapeuticos, ademas de no contar con médicos hiperbaristas. En Colombia, su uso se ha incrementado en la última decada, la expansión en los centros de Medicina estética ha aumentado la demanda. Cada día son más las personas que nos consultan para algún tratamiento con cámara hiperbárica, sobretodo porque se han dado cuenta que los aportes extras de oxígeno medicinal entregan un rápido bienestar, ademas de sus múltiples usos en todas las especialidades.

SANTIAGO MORALES

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DR. SANTIAGO MORALES MD

CLINICA OFTALMOLOGICA DEL CARIBE BARRANQUILLA, ATLÁNTICO

EL AGUJERO MACULAR VERDADERO

a retina es la estructura anatómica y funcional que traduce el estímulo lumínico hacia el cerebro. Al igual que en una cámara fotográfica, la retina actúa recibiendo y captando las imágenes como una película. Sin película no hay fotos, y de la misma manera, sin retina no hay visión. De hecho, el humano ve en forma de fotos, como lo describió Joseph Plateau en 1829. La persistencia retiniana se define como el tiempo que dura una imagen en la retina que es alrededor de 100 milisegundos, equivalentes a 10 imágenes por segundo. Esto es lo suficientemente rápido para que el cerebro capte la experiencia visual en “video”. Para ponerlo en un ejemplo cotidiano y casual, la televisión pasa alrededor de 24 imágenes por segundo. El agujero macular verdadero (AMV) es una patología que ocurre justo en el centro de mejor visión, al romperse todas las capas de la retina neurosensorial con centro en la fóvea. Imaginemos lo que vemos como una imagen fotográfica repetitiva, captada en video por nuestro cerebro. Fisiológicamente, si se compara con un compás cerrado que se abre 7,5 grados frente al ojo y luego hace un círculo de 13 grados en el centro de la imagen, se obtiene un esquema del centro de visión macular. El resto de campo visual se ve con la periferia de la retina. De esos 13 grados centrales, cerca de 3 grados corresponden a la visión foveal con la que usted esta leyendo estas palabras. Ese centro de visión corresponde a la mácula y en su centro esta la fóvea, un área sin vascularización de alrededor de medio milímetro, que se adelgaza en espesor por el desplazamiento de las capas más internas de la retina hacia la periferia, haciendo una excavación que permite dar mejor resolución al tener fotoreceptores tipo cono, más grandes y altos, que dan la agudeza visual o resolución. Esta zona permite diferenciar dos puntos por la mínima diferencia entre ellos, además de distinguir los colores. Con la periferia de la retina vemos principalmente en blanco y negro, y podemos tener la percepción de movimiento así como de ubicación espacial y temporal. 31

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“ SE SABE QUE EXISTE UN 20% DE RIESGO DE PRESENTAR UN AGUJERO MACULAR

EN EL OJO CONTRALATERAL, TAMBIÉN SE CONSIDERA LA MIOPÍA ELEVADA COMO UN FACTOR DE RIESGO Y SE PIENSA QUE, AL CRECER LA ESCLERA, LA RETINA SE PUEDE ADELGAZAR AL PUNTO DE PODERSE ROMPER EN LA FÓVEA”.

El agujero macular es una entidad patológica en la que existe una disrupción de todas las capas de la retina neurosensorial con centro en la fóvea. Se habló por primera vez de esta patología descrita como “agujero”, en 1869 por Knapp, quien la describió puramente como una consecuencia traumática. Fuchs en 1901 y Coats en 1907 describieron por primera vez las características histológicas de esta entidad y comprobaron la disrupción de todas las capas de la retina neurosensorial con centro en la fóvea.

ojo, se tendrá una mancha ciega que no permitirá ver las cosas con detalle. Si se viera la cara de una persona a 50 cm solo se le verían las orejas, el pelo y la barbilla con distrosiones.

El diagnóstico depende de los síntomas y un hallazgo típico es la disminución de la agudeza visual. Como hay una mácula por ojo, cada una podría dar una función visual cercana a la normalidad por separado. Esto significa que podría existir un agujero macular hace tiempo, pero hasta que no se compara la visión de un ojo con el otro, puede ser muy difícil encontrar una diferencia significativa. Al final, todo depende de la experiencia y la demanda visual que tenga cada individuo para darse cuenta de su capacidad o disfunción visual. En general, hay un momento en que el paciente percibe la disfunción visual y decide consultar. Al examinar la retina, se ve un agujero en el centro de la mácula. Generalmente la agudeza visual es menor a 20/50 cuando este es pequeño o inclusive 20/800 o 20/1600 cuando hay agujeros más grandes. Se ha descrito que hasta un 15% de agujeros maculares se cierran de manera espontánea. Existe un signo clínico descrito por Watzke-Allen según el cual, al proyectar con la lámpara de hendidura una línea de luz encima de la mácula pasando por el centro del agujero, se le pide al paciente que diga si ve una o dos líneas, cuando ve dos líneas es positivo y significa que el paciente no ve el centro verdadero.

Para que se rompan todas las capas de la fóvea, se requiere un conjunto de factores. Uno de los más conocidos es el hecho de presentar tracción sobre la fóvea. La hialoides es una capa que Estos casos ocurren más frecuentemenreviste la retina por dentro, una memte en mujeres entre la sexta y séptima brana fibrosa que hace parte del vítreo. década de vida, con una incidencia anual Esta membrana se adhiere al nervio aproximada de 8 casos por cada 100.000 óptico, los vasos de la retina y la fóvea, habitantes. A ellos se han asociado múlti- y típicamente se desprende de la retina ples factores como el consumo de tabaco, con el paso de los años. Está claramente la inflamación intraocular, los tratamien- documentado que al desprenderse puede tos con láser en la retina, las enfermeda- no hacerlo del todo (DVP parcial) y puedes vasculares sistémicas, las complicade generar una tracción en la fóvea, lo Es una patología de alto impacto social ciones de desprendimiento de retina, los que actualmente se denomina síndrome traumas, las membranas inflamatorias debido al deterioro visual que presende tracción vítreo-macular. Esta tracción que crecen sobre la mácula, además de ta el paciente. Se manifiesta con un genera una separación de las capas de un fondo genético. Se sabe que existe un la retina que puede ser mínima y puede microescotoma por el cual se pierde alrededor de 3 a 7 grados de visión cen- 20% de riesgo de presentar un agujero progresar a agujeros de espesor parcial tral dependiendo del tamaño del aguje- macular en el ojo contralateral, también o culminar como un agujero de espesor ro y por metamorfopsia, fenómeno que se considera la miopía elevada como un total o agujero macular verdadero. consiste en ver las cosas distorsionadas factor de riesgo y se piensa que, al crecer y las líneas rectas torcidas. Esto quiere la esclera, la retina se puede adelgazar al Hoy en día es mandatorio tener una punto de poderse romper en la fóvea. decir que para donde se mire con ese tomografía óptica coherente (OCT) de 32

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la mácula, donde se pueda ver un corte sagital de la mácula en el centro de la fóvea. En este examen, los bordes del agujero se visualizan como la boca de un volcán y se facilita medir su altura y su ancho en la base. El tratamiento de esta enfermedad se basa en el cierre del agujero macular. Se han ideado medidas e índices con fines concretos de clasificación que resultan en una guía para definir si se tienen o no posibilidades de una cirugía. También se debe analizar en detalle el estado de la interfase vítreo-retiniana, un dato muy relevante en la determinación de un enfoque farmacológico o quirúrgico. Puede ocurrir incluso que esta información nos oriente a no tratarlo, algo que afortunadamente se presenta en un porcentaje muy bajo de pacientes, cuando el agujero es de tal magnitud que no permite su cierre quirúrgico. La Ocriplasmina es un medicamento enzimático que, al inyectarse en el ojo, degrada la hialoides, lo que permite liberar la tracción patológica que existe sobre la fóvea e inclusive cerrar agujeros parciales o totales iniciales. Es efectivo cuando se puede inferir de manera clara la directa relación entre la tracción vítrea y el trastorno anatómico retiniano. Hace falta más experiencia para poder sacar conclusiones certeras con respecto a este medicamento pero tiene una muy buena base fisiológica y los pocos estudios muestran buenos resultados.

la membrana limitante interna (MLI), la capa más interna de la retina, en íntimo contacto con la hialoides. Se piensa que esta membrana puede contribuir a la tracción centrífuga de los bordes del agujero y que, al removerla, se puede mejorar la tasa de cierre. Eckardt obtuvo mejores resultados en el cierre anatómico en 92% de los casos. Sin embargo, encontró que la agudeza visual de los pacientes con pelado de la membrana limitante interna era inferior a cuando no se pelaba, dando entonces una tasa de cierre anatómico por encima de un resultado funcional en ciertos casos. Es cierto que el pelado de la membrana limitante interna genera una noxa anatómica en la retina y funcionalmente repercute en la sensibilidad macular, generando una menor ganancia de la agudeza visual y un menor espesor retiniano, entre otros. También es cierto que al no pelar la membrana limitante interna, según la evidencia actual, se podría incurrir en más procedimientos, llevando al paciente a riesgos quirúrgicos, además de un mayor impacto económico. Tuve la oportunidad de hacer mi subespecialidad de retina en el Instituto Oftalmológico Fernández-Vega de Oviedo, España. Allí, el Doctor Álvaro Fernández-Vega trata a sus pacientes de una manera diferente, sin pelar la

membrana limitante interna de manera sistemática, buscando evitar un potencial daño a la mácula, con el sentido de sobreponer los resultados funcionales a los resultados anatómicos. Hemos reportado estos hallazgos y encontramos que la tasa de cierre anatómico es muy superior a los estudios que hasta ese momento se habían publicado. Resumiendo algunos resultados de otros reportes, Kwok en 2005 encontró una tasa de cierre en cirugía del agujero macular del 32% sin pelado de la MLI y 92,3% con pelado. En 2008, Christensen encontró una tasa de cierre anatómico del AMV de 95% al pelar la MLI y 45% sin pelado. Lois en 2011 reportó 48% de cierre sin pelado de MLI y con pelado 84%. Las agudezas visuales reportadas en estos estudios no son muy distintas entre pelar y no pelar la MLI. Nosotros encontramos una tasa de cierre del agujero macular del 84% sin pelar la MLI, con agudezas visuales finales mejor corregidas de 20/20 en el 30% y 20/30 o mejor en el 70%. Cualquiera que sea la técnica, farmacológica o quirúrgica, la ciencia actual nos permite dar un tratamiento a esta enfermedad. No hay nada más enriquecedor que poder ayudar en la recuperación de su capacidad visual a nuestros pacientes, sobretodo cuando se ha perdido el centro de mejor visión.

El manejo quirúrgico del agujero macular verdadero fue descrito por primera vez por Kelly y Wendell en 1991, quienes describieron una técnica en la que se remueve el vítreo haciendo una muy buena disección de la membrana hialoidea y reemplazándolo por gas. Este gas se va reabsorbiendo de manera paulatina, y reemplazándose por humor acuoso. Dependiendo del gas, este proceso puede durar entre 4 a 8 semanas. Con ésta técnica se reportó inicialmente una tasa de cierre del 58% y una recuperación de 2 o más líneas de visión en el 73% de los pacientes. En 1997, Eckardt describió su técnica para el manejo quirúrgico de los agujeros maculares, añadiendo el pelado de 33

JOHN DUPERLY TOP DOC

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DR. JOHN DUPERLY MD PHD

MEDICINA INTERNA – MEDICINA DEL DEPORTE PROFESOR DE LA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES - FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ BOGOTÁ, D.C.

SEDENTARISMO, UNA EPIDEMIA SILENCIOSA

ientras que admiramos los avances de la Medicina, en especial en métodos diagnósticos, tecnología quirúrgica y tratamientos farmacológicos y biológicos sorprendentes, padecemos cada vez más de las llamadas enfermedades crónicas, tales como la enfermedad cardiovascular, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 y el cáncer, estrechamente relacionadas en su fisiopatología con el exceso de grasa corporal, la resistencia a la insulina y la inflamación crónica de bajo grado. Estos fenómenos tienen un origen común evidente: un exceso de alimentos ricos en calorías, pobres en fibra y micronutrientes así como un creciente sedentarismo, un nivel cada vez mayor de inactividad física de proporciones epidémicas, producto desafortunado, pero inevitable, de la industrialización y el desarrollo tecnológico. Poco a poco el ser humano ha logrado inventar máquinas y tecnología capaz de reemplazar parcial o totalmente el trabajo muscular que nuestros antepasados realizaban para desplazarse, comer y sobrevivir. El automóvil, las motocicletas y los medios de transporte masivo nos ahorran miles y millones de calorías diariamente, que provenían antes de nuestras reservas de grasa y ahora se obtienen de los combustibles como los hidrocarburos y la energía eléctrica. En el trabajo y en el hogar cada vez usamos menos nuestros músculos para disfrutar de la tecnología en la cocina, lavandería, aseo y por supuesto para la recreación. Por muchos años la Medicina tradicional ha ignorado la contundente evidencia que existe sobre los efectos preventivos y terapéuticos del ejercicio físico. Mientras en las últimas décadas el número de personas diagnosticadas con enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) crecía exponencialmente, la comunidad médica y científica prescindía de la única intervención que ha demostrado prevenir y tratar, no una, sino decenas de condiciones patológicas mortales: el ejercicio físico. 35

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Se estima que la inactividad física es responsable del cerca del 9% de la mortalidad global secundaria a ECNT y que es al tiempo la primera causa de mortalidad global, con un 80% de la carga de enfermedad representada por países de bajos y medianos ingresos. Las ECNT no discriminan entre raza, cultura, o nivel de desarrollo y son una carga socioeconómica insostenible para la sociedad, los sistemas de salud y los gobiernos. En Estados Unidos, por ejemplo, se ha estimado que los bajos niveles de actividad física (menos de 150 minutos por semana de actividad física moderada o su equivalente) representan el 11% de los costos agregados del sistema de salud, esto es aproximadamente $117 billones de dólares anuales.

de actividad física en la población general, el sedentarismo continúa aumentado desproporcionalmente en todo el mundo. En el pasado, la actividad física era fundamental para asegurar la supervivencia del ser humano. Hombres y mujeres dependían de su condición física para desplazarse, cazar, y realizar otras actividades vitales para la supervivencia en la vida cotidiana. No obstante, el panorama actual es muy diferente: el esfuerzo físico ha sido reemplazado casi en su totalidad por el desarrollo tecnológico, el trabajo, los desplazamientos y hasta la recreación se han convertido en actividades sedentarias. Actualmente, cerca de un tercio de la población mundial es físicamente inactiva, una cifra escandalosa que merece toda nuestra atención.

una estrategia para disminuir la carga socioeconómica que representan las enfermedades crónicas. Adicionalmente, el Foro Económico Mundial resalta las estrategias dirigidas al aumento en los niveles de actividad física en la comunidad como una de las mejores inversiones en salud, desarrollo y calidad de vida de la población. Así mismo, la OMS ha resaltado que la cooperación multisectorial es vital para fortalecer las estrategias de promoción del ejercicio en términos de diseño, implementación e impacto. El Estado, la academia, el sector salud, los medios de comunicación y la industria privada han sido identificados como los principales sectores de la sociedad para el posicionamiento de la actividad física como prioridad en salud y desarrollo.

Cada día hay más y más personas que no realizan suficiente ejercicio físico para mantener un buen estado de salud. A pesar de los esfuerzos globales en las últimas décadas por aumentar los niveles

El rol del sector salud

Por su parte, la prescripción del ejercicio en la práctica clínica es un eslabón fundamental en la cadena de acciones multisectoriales que se requieren para disminuir los niveles de inactividad física en la sociedad. Específicamente, la prescripción del ejercicio es una de las acciones específicas que dentro del sector de la salud para hacer del ejercicio una prioridad en la prevención de enfermedades y el cuidado de los pacientes.

La Organización Mundial de Salud (OMS) ha reconocido la importancia de promover la actividad física como

“ EL PANORAMA ACTUAL ES MUY DIFERENTE: EL ESFUERZO FÍSICO HA SIDO

REEMPLAZADO CASI EN SU TOTALIDAD POR EL DESARROLLO TECNOLÓGICO, EL TRABAJO, LOS DESPLAZAMIENTOS Y HASTA LA RECREACIÓN SE HAN CONVERTIDO EN ACTIVIDADES SEDENTARIAS.

La práctica clínica ofrece la oportunidad del contacto directo e individual con miles de pacientes, de manera que los profesionales de la salud tienen la oportunidad de realizar consejería personalizada en actividad física. Se han estudiado diferentes tipos de consejería en ejercicio con resultados de efectividad variables, especialmente debido a la heterogeneidad de las intervenciones, el tipo de pacientes y los modelos de evaluación. Los modelos de consejería deben ser adaptados a las particularidades de los sistemas de salud de cada país y a las características propias de la práctica clínica establecida. Las estrategias de intervención van desde la consejería verbal breve y básica hasta modelos más completos que integran consejería personalizada en cambio comportamental, evaluación objetiva del fitness, prescripción individualizada del ejercicio y remisión del paciente a

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“ LA RELACIÓN LINEAL ENTRE EL NIVEL DEL FITNESS, EL ESTADO GENERAL DE SALUD Y EL RIESGO DE MUERTE PREMATURA, ES UNA INELUDIBLE REALIDAD QUE LOS MÉDICOS DEBEMOS EVALUAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA.

un sistema de soporte y seguimiento por parte de profesionales del ejercicio o programas locales de promoción de la actividad física. De esta manera, la consejería en actividad física realizada en escenarios clínicos refuerza y da continuidad a los esfuerzos realizados desde otros sectores como salud comunitaria, instituciones y empresas, así como programas nacionales de promoción de estilos de vida saludable. El ejercicio como un signo vital La relación lineal entre el nivel del fitness, el estado general de salud y el riesgo de muerte prematura, en especial en presencia de otros factores de riesgo para enfermedades crónicas, es una ineludible realidad que los médicos debemos evaluar en la práctica clínica diaria. El número de minutos semanales de actividad física es uno de los mejores indicadores de riesgo de morbilidad y mortalidad temprana, por lo tanto se hace necesario evaluar en todos los pacientes sus hábitos de ejercicio tal y como se evalúan otros factores de riesgo como el tabaquismo, la presión arterial o el colesterol. Se ha propuesto que el nivel de actividad física sea valorado con la importancia

de un signo vital dentro de la práctica clínica. En los últimos años se han desarrollado diferentes herramientas para asesorar los niveles de actividad física en escenarios clínicos. Estas herramientas varían en complejidad y nivel de detalle en la asesoría que se brinda a los pacientes y por tanto, se requieren diferentes cantidades de tiempo. Por esta razón, la integración de cualquiera de estas herramientas a la consulta se basa en una decisión personal del médico que depende de sus propios conocimientos, actitudes y destrezas, complejidad de la prescripción del ejercicio que se va a realizar (básico a avanzado) así como la disponibilidad de tiempo dentro de la consulta. No obstante, ante la premura de evaluar los niveles de actividad física en todos los pacientes, se han desarrollado herramientas básicas que consisten en hacer en un minuto dos preguntas como parte de la historia clínica. Las preguntas son “¿En promedio, cuántos días a la semana realiza actividad física de intensidad leve a moderada (como caminar rápido)?” y “¿En promedio, cuánto minutos de actividad física realiza a este nivel (minutos por sesión)?”. Estas preguntas básicas nos dan un panorama general sobre los hábitos de ejercicio del paciente

y si cumple o no con las recomendaciones internacionales actuales. Valorar los niveles de actividad física, como un signo vital, permite facilitar el dialogo entre el paciente y el médico acerca de los efectos positivos del ejercicio sobre el estado de salud actual del paciente. Indagar y aconsejar al paciente sobre sus niveles de actividad física es el primer paso para un proceso de cambio comportamental. Es probable que la mayoría de los pacientes requiera de orientación y apoyo adicional, más allá a una breve consejería inicial para adoptar exitosamente un estilo de vida activo. Sin embargo, tan solo evaluar los niveles de actividad física aumenta la conciencia del paciente sobre el ejercicio como un factor directamente ligado a su salud. Todos los pacientes tienen el derecho de conocer los riesgos del sedentarismo y por supuesto los grandes beneficios del ejercicio. Finalmente, si bien la valoración del fitness podría realizarse de forma detallada y extensa, la integración del ejercicio como un signo vital no consume gran cantidad de tiempo, ni requiere de conocimientos complejos o mediciones sofisticadas. Las dos preguntas 37

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básicas propuestas son una opción que provee a todo profesional de la salud un método fácil y rápido para evaluar los niveles de actividad física. Por otro lado, se presentan otros métodos prácticos de valoración del fitness, de fácil implementación a la práctica clínica. Con la experiencia, la valoración de los niveles de actividad física será un proceso tan fluido como la valoración de la presión arterial o la auscultación cardíaca y pulmonar. La prescripción del ejercicio y los sistemas de referencia Aunque cada vez existen mayores herramientas para facilitar la prescripción del ejercicio a los profesionales de la salud, debemos reconocer que existen barreras como la falta de tiempo, limitaciones en conocimientos y habilidades, y baja autoeficacia que limitan la capacidad de los médicos para dar consejería en actividad física a sus pacientes. Por esta razón, para dar continuidad y complementar esta consejería es necesario trabajar sinérgicamente con profesionales del ejercicio, centros e instituciones deportivas y programas 38

“DIFERENTE: EL PANORAMA ACTUAL ES MUY EL ESFUERZO FÍSICO

HA SIDO REEMPLAZADO CASI EN SU TOTALIDAD POR EL DESARROLLO TECNOLÓGICO, EL TRABAJO, LOS DESPLAZAMIENTOS Y HASTA LA RECREACIÓN SE HAN CONVERTIDO EN ACTIVIDADES SEDENTARIAS”. locales de promoción de la actividad física para la remisión de pacientes.

No obstante, los estudios actuales han demostrado que, comparado con el cuidado usual, la prescripción del ejercicio Los sistemas de referencia hacen parte sumada a los programas de referencia importante de la promoción de la aclogran aumentar el número de pacientividad física y la evidencia apunta a tes que cumplen las recomendaciones que ayudan a fomentar y fortalecer la de actividad física. Adicionalmente, adopción del ejercicio regular. Existen la evidencia disponible sostiene que diferentes niveles de efectividad entre la consejería en actividad física y los las estrategias de promoción del ejerciprogramas de referencia son estrategias cio desde la práctica clínica que integran costo-efectivas, incluso comparables sistemas de referencia. La variación en con los esquemas de tratamiento farmaefectividad está dada primordialmente cológico para control de la glucemia, por las diferencias entre las estrategias, la hipertensión arterial o el manejo de los sistemas de salud, el entorno admila hipercolesterolemia. Sin embargo, nistrativo de las instituciones y los méto- se necesitan más estudios para evaluar dos de evaluación de las estrategias. los procesos de implementación de las

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diferentes estrategias, especialmente en América Latina donde gias de la empresa privada. De esta manera, EIM® Latam ha contribuido considerablemente a la promoción multisectorial la evidencia aún es escasa. de la actividad física en la región, teniendo a la prescripción del ejercicio como columna vertebral de su estrategia. Adicionalmente, tanto las organizaciones científicas internacionales como las instituciones nacionales de salud de países El médico como ejemplo de un estilo como el Reino Unido, Canadá y Estados Unidos han recode vida saludable y activo mendado que el cuidado integral del paciente debe incluir la consejería en actividad física con el apropiado seguimiento Los médicos ocupamos una posición privilegiada de liderazgo (sistemas de referencia) a todos los pacientes, especialmente en aquellos identificados como sedentarios o con condiciones en la sociedad y continuamos siendo un referente importante para la población en temas de salud. Los estudios de cambio especiales como el sobrepeso y la obesidad. Muchos países comportamental en hábitos como el tabaquismo y el alcocomo Argentina, Brasil, Colombia, México y Uruguay entre holismo han demostrado que los médicos pueden ejercer un otros han puesto en marcha programas nacionales para la importante impacto positivo y movilizar a sus pacientes para promoción de hábitos saludables, integrando la consejería que adopten un estilo de vida más saludable. en actividad física a programas nacionales de salud pública y atención primaria. De igual forma, algunos de estos países han publicado documentos de políticas públicas para la reco- Más aún, el médico tiene la obligación moral y ética de evaluar y prescribir ejercicio. Abstenerse de hacerlo sería mendación de consejería en actividad física, así como guías dirigidas a los profesionales de la salud para la promoción del negarle la oportunidad a sus pacientes de conocer el más importante predictor de su salud actual y futura. Los beneficios ejercicio en diferentes escenarios. innegables del ejercicio y la actividad física sobre la salud y sus efectos terapéuticos reales, en ocasiones superiores a las Finalmente, cabe resaltar que el Centro Regional de EIM® opciones farmacológicas disponibles, hacen de la actividad para América Latina, a través de sus líderes nacionales, ha física el medicamento esperado por muchos especialistas. El permitido integrar esfuerzos entre los profesionales de la salud, las sociedades científicas, los prestadores de servicios de ejercicio es una medicina formidable y no evaluarlo o prescrisalud, los programas de salud pública y los recursos y estrate- birlo puede ser considerado una mala práctica.

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la obligación de ser un ejemplo de la mejor estrategia disponible para mantener una buena salud y calidad de vida: ser físicamente activo.

“ ESTÁ DOCUMENTADO TAMBIÉN QUE AQUELLOS MÉDICOS QUE REALIZAN

EJERCICIO REGULARMENTE TIENEN MAYOR TENDENCIA Y MEJOR ACTITUD PARA EVALUAR Y RECOMENDAR ACTIVIDAD FÍSICA A SUS PACIENTES, COMPARADO CON LOS QUE SON SEDENTARIOS”.

Como se ha mencionado anteriormente, la consejería en actividad física realizada por los médicos en el ámbito clínico tiene un alto potencial de aumentar los niveles de ejercicio de los pacientes. Sin embargo, y a pesar de la vasta evidencia a su favor como una intervención efectiva para la prevención y el manejo de las principales causas de morbilidad y mortalidad prematura, un sorprendente número de médicos reporta no haber tenido formación alguna relacionada con el tema y reconoce no contar con los conocimientos ni las habilidades para prescribir ejercicio de forma adecuada. No obstante, el médico no debe limitarse a evaluar y a recomendar actividad física a sus pacientes sino que debe ser él mismo un ejemplo de vida activa. 40

Esto es cierto independientemente de la especialidad o años de experiencia. Los estudiantes de Medicina que son físicamente activos, por ejemplo, están más convencidos de la importancia de evaluar y promover el ejercicio en la práctica clínica que sus contrapartes sedentarios. Está documentado también que aquellos médicos que realizan ejercicio regularmente tienen mayor tendencia y mejor actitud para evaluar y recomendar actividad física a sus pacientes, comparado con los que son sedentarios. De igual forma, los pacientes que perciben que su médico lleva una vida activa reportan mayor confianza en sus recomendaciones. El médico tiene el deber de evaluar y recomendar a su paciente ejercicio pero, sobre todo, tiene

Existen múltiples barreras que impiden que los médicos prescriban actividad física. Los estudios han encontrado que las más comunes son: falta de conocimientos sobre ejercicio y salud, falta de habilidades para evaluar y prescribir ejercicio y baja autoeficacia para una adecuada prescripción. Las acciones para superar estas barreras deben implementarse a diferentes niveles. Por ejemplo, la educación básica médica debe considerar la valoración del fitness como una prioridad e incluir cátedras sobre la actividad física como estrategia de prevención y manejo terapéutico a través del espectro de las especialidades clínicas. Mientras se logran instaurar estos cambios curriculares y estructurales, los médicos pueden acceder a programas de educación continuada que brindan herramientas y conocimientos básicos sobre la valoración y prescripción del ejercicio en la práctica clínica, como ocurre con muchos temas prioritarios en salud. Vale la pena resaltar adicionalmente la importancia de la participación de otras áreas de la salud como enfermería, nutrición, fisioterapia, psicología y educación física en la promoción del ejercicio. Estos profesionales juegan un rol primordial de orientación y apoyo a los pacientes en el cumplimiento de sus metas de ejercicio. El trabajo interdisciplinario asegura que el paciente se exponga múltiples veces y de manera coherente al mismo mensaje, aumentando así las posibilidades de cambio de hábito. Adicionalmente, el paciente debe recibir un manejo integral y es vital que encuentre un apoyo multidisciplinario en su proceso para ser físicamente activo. En resumen, los múltiples beneficios del ejercicio para la prevención y tratamiento de numerosas enfermedades son tan amplios que no existe aún una alternativa farmacológica que pueda simularlos. El ejercicio es una potente medicina y los médicos tenemos la obligación ética de prescribirla a todos nuestros pacientes.

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MÃ&#x2030;DICOS COLOMBIANOS POR EL MUNDO

LOS SARCOMAS DE MADRID EL PAPEL FUNDAMENTAL DE LOS CENTROS MULTIDISCIPLINARIOS

MÉDICOS COLOMBIANOS POR EL MUNDO

DR. EDUARDO ORTIZ CRUZ MD

JEFE DE SECCIÓN DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA ONCOLÓGICA HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ, HOSPITAL RUBER INTERNACIONAL / CLÍNICA RUBER CENTRO ONCOLÓGICO MD ANDERSON MADRID, ESPAÑA

l tratamiento de los tumores óseos y de partes blandas no se puede concebir en un escenario diferente al de un Hospital de tercer nivel y de grupo 4, donde pueden cohabitar las diferentes especialidades médicas y quirúrgicas que ofrezcan un tratamiento multidisciplinario. El manejo clínico, incluyendo pruebas diagnósticas, terapias adyuvantes, tratamiento quirúrgico y análisis de los especímenes resecados, debe ser llevado a cabo por un grupo de especialistas con formación específica y dedicación en este tipo de lesiones.

tanto, de acuerdo con las cifras dadas, si la incidencia está entre 4-5 nuevos casos de sarcomas de partes blandas al año por cada 100.000 habitantes, en España (± 46 millones de habitantes) es esperable que se diagnostiquen entre 1840-2300 casos nuevos al año. Si la incidencia de los sarcomas óseos es 3-4 veces inferior a los sarcomas de partes blandas, estaríamos hablando de entre 518-690 nuevos casos al año. En total unos 2674 nuevos casos de sarcomas al año (223 al mes).

Para que una unidad funcione se requieren entre 6 y 10 pacientes nuevos al mes, Para comprender mejor la necesidad de un es decir entre 72 y 120 pacientes al año. tratamiento multidisciplinario en centros Considerando la incidencia de sarcomas de referencia o centros expertos en sarcoóseos y de partes blandas de 4/100.000 mas, es fundamental conocer el riesgo de (40 casos por 1 millón) debería existir padecer un sarcoma óseo en la población una unidad por cada 8 a 10 millones de general, siendo tan infrecuente que por ello, habitantes. En la Comunidad de Madrid, esta patología debe ser tratada en equipos con 260 casos al año, lo ideal, si dejamultidisciplinarios y con experiencia. Aho- mos la cifra en 120 casos al año para que ra, os detallo una visión estadística global una unidad sea de referencia, debería y cuál sería el número ideal de centros por haber solo 2 unidades de tratamiento de número de pacientes que atienden esta sarcomas óseos y de partes blandas en singular, rara y grave patología. Madrid. Todos estos números se pueden extrapolar a la población colombiana. La frecuencia de sarcomas de partes blandas es de 4-5 casos nuevos por cada Los tumores del sistema musculo100.000 habitantes al año, teniendo esquelético son tratados multidisciplinaestos sarcomas una incidencia aproxiriamente en nuestro Hospital, en lo que mada 3-4 veces superior a los óseos. Por constituye una Unidad multidisciplinaria 43

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de diagnóstico y tratamiento de los tumores del sistema músculo-esquelético. La principal ventaja de esta unidad es un tratamiento integral por un grupo de especialistas en el menor tiempo posible. Para ello, se realiza la atención de manera integrada con Oncología Médica, Oncología Radioterápica, Radiología, Medicina Nuclear, Cirugía Ortopédica Oncológica, Cirugía Plástica, Anatomía Patológica, pero en ocasiones colaboran otras especialidades como son Cirugía General, Cirugía Vascular, Neurocirugía, Cirugía Maxilofacial o Cirugía Torácica. Además, tenemos un contacto directo con psico-oncología, psiquiatría y la unidad de cuidados paliativos. Otras ventajas son disminuir la ansiedad que conlleva a los pacientes afectos la demora de las consultas, lo cual se traduce en calidad de vida para el enfermo como para su entorno familiar. También es

ventaja la utilización de la tecnología y de los conocimientos más actuales respecto al diagnóstico y tratamiento.

la equidad en el acceso a una atención sanitaria de calidad, segura y eficiente a las personas con patologías que, por sus características, precisan de cuidados La experiencia de un grupo multidiscipli- de elevado nivel de especialización, que nar obviamente es superior a la obtenida requieren concentrar los casos a tratar de tratamientos realizados sin unificación en un número reducido de centros por tratarse de patologías de muy baja prevade criterios, optimizando el porcentaje lencia, como es el caso de los sarcomas. de supervivencia y de éxito de la ciruPues hasta la fecha actual se sabe cuáles gía. Para ello, se realizan y se planifican 2 tipos de sesiones (de aproximación son los centros más capacitados para el diagnóstica y terapéutica) semanales para tratamiento de los sarcomas, pero los toma de decisiones, en las que participan mismos no están formalizados por ley los diferentes especialistas que colaboran y es por ello que se han diseñado por el en la unidad multidisciplinar. Ministerio de Sanidad unos criterios que deben cumplir los centros, servicios o En el momento actual, España esta comunidades para ser designados como de pletando la designación formal y oficial referencia, para que tanto los médicos de los Centros, Servicios y Unidades de como los pacientes sepan claramente Referencia (CSUR) del Sistema Nacio- donde pueden ser canalizados y tratados por grupos de excelencia. nal de Salud para SARCOMAS. Los CSUR tienen como objeto garantizar Entre los requisitos se exigirá un número mínimo de pacientes que deben atenderse o procedimientos que deben realizarse al año para garantizar una atención adecuada de los pacientes y sobre todo para mantener un grado alto de experiencia. La Unidad debe contar con un manual de protocolo, que incluya procedimientos diagnósticos y terapéuticos y seguimiento de los pacientes, actualizado y conocido por todos los profesionales de la Unidad. La improvisación, en el tratamiento del cáncer, lleva al fracaso más estrepitoso.

“ OTRAS VENTAJAS SON DISMINUIR LA ANSIEDAD QUE CONLLEVA A LOS PACIENTES AFECTOS LA DEMORA DE LAS CONSULTAS, LO CUAL SE TRADUCE EN CALIDAD DE VIDA PARA EL ENFERMO COMO PARA SU ENTORNO FAMILIAR”.

Con todo lo expuesto, he pretendido ofrecer una panorámica de planificación y organización de un centro experto en sarcomas para el tratamiento multidisciplinario en un hospital, universitario o no, del siglo XXI y lo que estamos realizando en Madrid, y que yo como jefe de sección de los hospitales en mención y como líder de opinión en esta patología, debo difundir. Aunque parezca difícil cumplir los requisitos enumerados, seguro que los grandes hospitales cuentan con la mayor parte de ellos, pero solo se requiere tener una adecuada organización. Pero es fundamental que la patología no sea distribuida entre todos los centros pues el número de casos a tratar bajaría de forma importante y no se obtendría la experiencia necesaria para ofrecer lo

MÉDICOS COLOMBIANOS POR EL MUNDO

“AUNQUE PAREZCA DIFÍCIL CUMPLIR LOS REQUISITOS

ENUMERADOS, SEGURO QUE LOS GRANDES HOSPITALES CUENTAN CON LA MAYOR PARTE DE ELLOS, PERO SOLO SE REQUIERE TENER UNA ADECUADA ORGANIZACIÓN”.

mejor a nuestros pacientes. Por ello estoy totalmente de acuerdo en formalizar criterios que cumplan unos pocos centros y sea de derivación prácticamente obligatoria a los mismos de los pacientes con este tipo de patología. El Hospital Universitario La Paz es uno de los centros más importantes de España en el tratamiento de tumores óseos y de partes blandas. Esta Unidad recibe pacientes de Madrid y de otras comunidades autónomas, diagnostica al año 300 nuevos pacientes y es centro de referencia para el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. La Sección de Patología Tumoral Músculo-esquelética atiende cada año a más de 2.000 pacientes en consultas relacionadas con procesos tumorales en aparato locomotor y realiza anualmente una media de 150 intervenciones quirúrgicas relacionadas con estas enfermedades. Esta unidad, que recibe pacientes de toda España, diagnostica y trata 300 nuevos casos al año, siendo la patología más habitual el sarcoma, con alrededor de 100 casos nuevos. El nivel del Hospital Universitario La Paz, es debido principalmente al tratamiento multidisciplinario de esta patología y a manejar un Comité de Expertos en el tema que se reúne semanalmente. Desde hace 20 años, mi actividad profesional y científica está centrada en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los tumores benignos y malignos del aparato locomotor. Actualmente me desempeño como Jefe de Sección de Patología tumoral ósea y de partes blandas del Hospital Universitario La Paz, del Hospital Ruber Internacional y del Centro Oncológico MD Anderson en Madrid. Mi misión académica incluye con orgullo la organización en 5 ocasiones en Madrid del Curso de actualización en Patología y Cirugía Ortopédica en tumores musculo-esqueléticos (el Madrid-Boston Pathology Course), donde no solamente participan los más importantes lideres de opinión mundiales en tumores óseos, sino que siempre ha tenido una representación colombiana que ha enriquecido al curso y ha demostrado su buen hacer. Se volverá a realizar en las fechas de 30 de noviembre a 3 de diciembre de 2016. En esta ocasión, también con el patrocinio científico de Musculoskeletal Tumor Society (MSTS). 45

INSTITU CIONES

EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA 82 AÑOS TRABAJANDO POR EL CONTROL DEL CÁNCER EN COLOMBIA DIANA CAROLINA DAZA FRANCO

ASESORA DE COMUNICACIONES INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA BOGOTÁ, D.C.

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l Instituto Nacional de Cancerología es la única entidad pública en Colombia que tiene como misión el control del cáncer en el país. Se considera un ejemplo de gestión dentro de las instituciones del Estado, no solamente por el manejo integral y multidisciplinario de los pacientes, sino además por su capacidad para la generación de conocimiento en este campo, la formación de especialistas y la proyección en acciones de salud pública que en su conjunto muestran la capacidad histórica que ha tenido para la generación de valor público. El 20 de julio de 1934, por iniciativa del doctor José Vicente Huertas y dada la necesidad de tener en el país un centro especializado en la atención del cáncer, se inauguró con aportes públicos y privados el Instituto Nacional de Radium, el primer hospital de este tipo en América Latina, el segundo en el mundo en contar con una cúpula de radium. Su reconocimiento se extendió rápidamente, convirtiéndose en modelo de referencia en el país y sus regiones. Ante la necesidad de ampliar su campo de acción como hospital y de hacer de manera integral una contribución al conocimiento y control del cáncer, en 1951 se rebautizó a la entidad como Instituto Nacional de Cancerología. Entre 1950 y 2000 el Instituto vivió un período de expansión a nivel científico y tecnológico, se convirtió en el principal formador del talento humano de Oncología en el país y se adaptó a las nuevas condiciones establecidas en la Ley 100 de 1993. En 2009 el INC emprendió un proceso de modernización para consolidar sus condiciones como hospital, centro docente y de investigación. Así mismo, fortaleció su papel como asesor y para asistir a las instituciones prestadoras de servicios de salud con servicios oncológicos y, de fondo, asesorar al entonces Ministerio de Salud y Protección Social en la formulación de políticas, planes,

programas y proyectos para el control del cáncer en el país. Un documento que consolida esta gestión es el Plan Decenal Nacional para el Control del Cáncer 2012 - 2021. En la entidad se atienden pacientes con diagnóstico comprobado de cáncer o con sospecha de éste para su estudio. En el 2015 se realizaron 163.720 consultas, 10.047 cirugías y 5.918 egresos hospitalarios. El Instituto dispone de 151 camas de hospitalización general, nueve quirófanos y 27 unidades de cuidado intensivo, de las cuales 10 son médicas, 11 quirúrgicas y seis pediátricas. Además, cuenta con una moderna unidad de trasplante de médula ósea con capacidad de siete camas. En su componente asistencial el Instituto cuenta con reconocidos expertos clínicos, unidades funcionales en todas las especialidades oncológicas como Dermatología, Gastroenterología, Ginecología, Hematología, Neurología, Ortopedia, seno y tejidos blandos, Urología y tórax, Endocrinología, Oncología Pediátrica, Cirugía Reconstructiva, Cirugía de cabeza y cuello, Oncología radioterápica. A nivel terapéutico se cuenta con áreas especializadas de aplicación de radioterapia, iodoterapia y quimioterapia, servicios disponibles las 24 horas, y salas de cirugía con tecnología de punta. Además, a nivel diagnóstico están disponibles servicios de alta especialización como patología, medicina nuclear, radiofarmacia, laboratorio clínico, banco de sangre e imagenología. Dada la importancia de brindar un manejo integral de la enfermedad y que el soporte y acompañamiento al paciente y su familia son vitales, en el INC hay unidades habilitadas de nutrición y soporte metabólico, rehabilitación, salud mental y cuidado paliativo. Se desarrolla un modelo de cuidado, basado en juntas multidisciplinarias y

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atención integral, con personal profesional en todas las ramas del conocimiento en Oncología, soportado en un grupo de apoyo compuesto por enfermeras generales y oncólogas, auxiliares, técnicos, todos con amplio conocimiento en el manejo del paciente con cáncer. Otros servicios especiales son el banco de tumores (único en el país), una de las unidades de esterilización con mayor tecnología, dos albergues para acoger a pacientes que viven fuera, un aula hospitalaria y programas de educación a los pacientes. Hoy el INC ha formado cerca de 900 especialistas y subespecialistas en diferentes áreas del conocimiento en cáncer, lo que nos convierte en el centro docente principal a nivel oncológico del país y centro de práctica en trece programas académicos. A su vez brinda amplios espacios para la formación académica para profesionales, tecnólogos y auxiliares en las diversas áreas de la salud. El INC cuenta actualmente con 35 convenios docencia-servicio con instituciones educativas de amplio reconocimiento como la Universidad Militar Nueva Granada, Universidad El Bosque, Universidad Nacional de Colombia, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, entre otras. En 2015 rotaron 2.111 estudiantes, de estos 45 fueron especialistas en entrenamiento, ocho residentes, 1.325 de pregrado, 684 de posgrado, 12 en internado, 19 en calidad de observador y 18 en maestría.

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“ EL INSTITUTO DISPONE DE 151 CAMAS DE HOSPITALIZACIÓN GENERAL, NUEVE

QUIRÓFANOS Y 27 UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO, DE LAS CUALES 10 SON MÉDICAS, 11 QUIRÚRGICAS Y SEIS PEDIÁTRICAS. ADEMÁS, CUENTA CON UNA MODERNA UNIDAD DE TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA CON CAPACIDAD DE SIETE CAMAS”. 51

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“ EL INC TAMBIÉN REALIZA VIGILANCIA TECNOLÓGICA CON EL PROPÓSITO DE

ANALIZAR TENDENCIAS EN CUANTO A TECNOLOGÍA BIOMÉDICA PARA EL CÁNCER, ES UNA HERRAMIENTA DE DECISIÓN ENFOCADA HACIA COSTO, EFECTIVIDAD, SEGURIDAD DEL PACIENTE Y MITIGACIÓN DEL RIESGO.”

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Trabajo por la investigación en cáncer En el año 2014, le fue ratificado al Instituto Nacional de Cancerología el reconocimiento por parte de Colciencias como centro de investigación en cáncer, gracias al trabajo de siete grupos: investigación clínica, salud pública y epidemiología del cáncer, biología del cáncer, patología oncológica, enfermedades infecciosas en cáncer y alteraciones hematológicas, seno y tejidos blandos y radiobiología clínica, molecular y celular. Todos los grupos se encuentran registrados en el Sistema Nacional de Ciencia y Tecnología. En los últimos cinco años, se ha generado conocimiento para el control de cáncer a través de 150 proyectos de investigación internos, 30 externos y cinco programas de salud pública con temáticas diversas que incluyen tópicos clínicos, biología molecular del cáncer y en políticas para el control de la enfermedad. La difusión del conocimiento ha sido un pilar de la entidad a través de diferentes medios, entre ellos la Revista Colombiana de Cancerología. Como entidad asesora del Ministerio de Salud y Protección Social en la formulación de políticas, planes, programas y proyectos para el control del cáncer en el país, el Instituto promueve acciones de salud pública para la prevención, detección temprana, tratamiento y cuidado paliativo de la enfermedad. Es por esto que, a través de la vigilancia epidemiológica y la producción de documentos técnicos como manuales y protocolos de

manejo del paciente, manuales de agentes carcinógenos, guías de atención en diversas patologías, así como la producción de programas institucionales de difusión por medios masivos, la publicación periódica del Atlas de mortalidad por cáncer, los libros de incidencia y mortalidad, entre otros permiten evaluar el impacto de las acciones poblacionales así como fortalecer el conocimiento sobre la magnitud y la carga del cáncer en Colombia. El INC también realiza vigilancia tecnológica con el propósito de analizar tendencias en cuanto a tecnología biomédica para el cáncer, es una herramienta de decisión enfocada hacia costo, efectividad, seguridad del paciente y mitigación del riesgo. También, genera vigilancia y monitoreo de políticas, avances legislativos y la información que generan los medios de comunicación en relación con los factores de riesgo para el cáncer en Colombia. Todos estos elementos demuestran que 82 años de historia en el manejo de la enfermedad, el reconocimiento nacional como entidad con la mejor reputación en el sector público y un talento humano conformado por una familia de más de 1600 funcionarios, ha constituido al INC en un espacio legítimo y sobresaliente como centro de atención a pacientes, investigación, salud pública y formación de talento humano. Una institución que busca la generación de valor público impactando en la reducción de la incidencia y la mortalidad por cáncer en Colombia. 53

FAR MA

ATHEROX: PRUEBA DE DIAGNÓSTICO PARA MEDIR LA LIPOPROTEÍNA DE BAJA DENSIDAD (LDL) OXIDADA LUIS R LÓPEZ MD

DIRECTOR MÉDICO CORGENIX INC. BROOMFIELD, E.E.U.U.

los factores que más influye en el inicio y la progresión de la ateroesclerosis.3 Además, la oxLDL perpetúa la inflamación y el estrés oxidativo, lo que da como resultado la disfunción endotelial que promueve la activación plaquetaria y la trombosis, así como el reclutamiento con activación de células inmunoinflamatorias (macrófagos) en la pared arterial.4 La expresión de los receptores scavenger fagocitarios en la membrana celular de los macrófagos activados intensifica aún más la incorporación y la acumulación citoplasmática excesiva de la oxLDL, un proceso que genera las características células espumosas. Los estudios inmunoquímicos y los procedimientos radiológicos con imágenes de contraste han localizado los complejos oxLDL/ß2GPI en las placas ateroescleróticas confirmando el papel crucial que desempeñan en las enfermedades cardiovasculares.5

a mortalidad por enfermedades cardiovasculares se redujo desde que se identificaron los factores de riesgo clásicos hace ya varias décadas. Pero ello no ocurrió en el grado esperado, los programas de salud para reducir los niveles de colesterol han sido efectivos pero sin impactar la mortalidad cardiovascular de manera significativa.1 Por esto, se necesitan nuevos marcadores serológicos más específicos al proceso ateroesclerótico que permitan implementar diagnósticos tempranos, tratamientos eficaces y programas integrales de

prevención. El constante aumento de las tasas de obesidad y la diabetes, a niveles prácticamente epidémicos, han elevado la urgencia de estos marcadores.2 Los complejos oxLDL/GPI (AtherOx®) satisfacen esta necesidad por su utilidad como marcadores de la ateroesclerosis en las enfermedades cardiovasculares. Los complejos mecanismos inflamatorios y oxidativos vasculares causan la modificación de la LDL normal produciendo LDL oxidada (oxLDL) que tiene efectos aterogénicos y es uno de

Debido a que la oxLDL es una molécula muy dañina, los mecanismos antiinflamatorios y antioxidantes tratan de inactivarla rápidamente, como es el caso de la proteína plasmática Beta2glycoprotein I (ß2GPI) que interactúa con la oxLDL para formar complejos oxLDL/ß2GPI. Debido a que la ß2GPI no interacciona con la LDL normal sino sólo con la LDL oxidada (oxLDL), la determinación de complejos oxLDL/ ß2GPI sirve para evaluar la presencia de un proceso ateroesclerótico activo. Los estudios clínicos han confirmado la utilidad de medir los complejos oxLDL/ ß2GPI para identificar la severidad de la enfermedad cardiovascular y el riesgo

FAR MA

de futuras complicaciones.6 Los complejos oxLDL/ß2GPI también pueden añadir un valor de prognóstico a los paneles estándares de lípidos de las pruebas de laboratorio existentes, sobre todo en el caso de sujetos con factores de riesgo cardiovascular. Ahora bien, ¿por qué medir los complejos oxLDL/ß2GPI y no sólo la oxLDL? La gran variedad de determinates antigénicos que se generan durante la oxidación y la inestabilidad de la molécula de la oxLDL dificultan la determinación inmunológica directa de la oxLDL e impiden la generación de resultados precisos. La prueba de inmunoensayo de AtherOx® mide la concentración sérica de los complejos oxLDL/ß2GPI, ya que son más estables y fáciles de detectar con precisión. AtherOx® usa un anticuerpo monoclonal específico contra la ß2GPI humana que reacciona con la ß2GPI sólo cuando está unida a la LDL oxidada y le permite capturar los complejos oxLDL/ ß2GPI de la muestra. La especificidad de la reacción se reafirma con el uso de otro anticuerpo monoclonal específico contra la lipoproteína Apo-100, que está asociada únicamente con la LDL.5

miocardio hasta 50 veces más alto que los sujetos sanos. Igualmente, los niveles de oxLDL/ß2GPI de los pacientes con SAF podrían ser de 8 a 10 veces más alto que lo normal.5,7

alto que lo normal y con la severidad de la enfermedad según evaluaciones por angiografía coronaria. Además, los pacientes con niveles séricos de oxLDL/ ß2GPI más altos que lo normal presentan un riesgo 3.5 veces mayor de desarrollar También se han reportado niveles altos de complicaciones cardiovasculares en los complejos oxLDL/ß2GPI en los paciensiguientes 2 años que los pacientes con tes con obesidad, síndrome metabólico, niveles de oxLDL/ß2GPI más bajos.6 diabetes mellitus y enfermedades cardiovasculares.8,9 Los niveles de oxLDL/ß2G- Hoy en día sabemos que definitivaPI en los sujetos con dislipidemias son mente es posible reducir los complejos 1.4 veces más altos que en los sujetos con oxLDL/ß2GPI. Los niveles séricos lípidos séricos normales. Igualmente, los altos de la oxLDL/ß2GPI pueden ser complejos oxLDL/ß2GPI en los sujetos modificados, por lo que su medición es útil para el manejo y el seguimiento de obesos son elevados y estos niveles se correlacionan con una sensibilidad baja la terapia del paciente.10,11 Además de a la insulina, con la dislipidemia, con las recomendaciones generales como la hipertensión y con otros marcadores bajar de peso, dejar de fumar, seguir de inflamación.8 Los niveles de oxLDL/ una dieta saludable y realizar actividad ß2GPI de los pacientes con diabetes tipo 2 física que son beneficiosas para reducir son de 4 a 5 veces más altos. los niveles de oxLDL/ß2GPI, la terapia farmacéutica más eficaz es la adminisLos niveles séricos de oxLDL/ß2GPI de tración de estatinas. Las estatinas influlos pacientes con enfermedades corona- yen en los niveles séricos de la oxLDL/ rias y síndromes coronarios agudos se ß2GPI no sólo reduciendo el colesterol sino además actuando como un antioxicorrelacionan con un riesgo de enferdante potente.12 medad coronaria de 3 a 7 veces más

Las enfermedades autoinmunes sistémicas, como el lupus eritematoso sistémico (LES) y el síndrome antifosfolípido (SAF,) se caracterizan por inflamaciones crónicas con estrés oxidativo y patologías cardiovasculares venosas y arteriales.7 Es frecuente que los niveles séricos de la oxLDL/ß2GPI de estos pacientes sean elevados, factor que podría explicar la presencia de formas aceleradas (y prematuras) de patologías cardiovasculares aterotrombóticas en autoinmunidad. Del 50 al 70% de los pacientes con LES presenta niveles elevados de oxLDL/ ß2GPI, además de riesgo de infarto al 3 4 5 6 7 8 9

Roger VL, et al. Circulation 2011;123:e18-e209 Stone NJ, et al. Circulation 2014;129(Suppl2):S1-S45 Kobayashi K, et al. J Lipd Res 2003;44:716-26 George J, et al. Circulation 1999;99:2227-30 Matsuura E, et al. Lupus 2005;14:736-41 Greco TP, et al. Am J Clin Pathol 2010;133:737-43 Lopez LR et al. Ann NY Acad Sci 2005;1051:313-22 Kraml PJ, et al. Ann Nutr Metab 2013;62:7-13 Lopez LR, et al. Ann NY Acad Sci 2005;1051:97-103 10 Berger JS, et al. J Immunol Res 2014;2014:234316 11 Matsuura E, et al. Autoimm Rev 2012;12:241-49 12 Ames PRJ, et al. Br J Diabetes Vasc Dis 2010;10:292-9 1 2

AMIGOS EN SALUD

LAS

VOLUNTARIAS DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA MARÍA TERESA VILLAMIZAR DE JARAMILLO VOLUNTARIA INC BOGOTÁ, D.C.

l Cuerpo de Voluntarias del Instituto Nacional de Cancerología es una organización que desde 1962 surge con el propósito claro de trabajar para el mejor funcionamiento de la institución a través de un acompañamiento a los pacientes en sus procesos de diagnóstico y tratamiento. Su finalidad ha sido y es colaborar en la actividad del cuerpo profesional regular del instituto, apoyándolo en trabajos que no requieren entrenamiento profesional. El cuerpo voluntario del INC ha sido pionero en más de un sentido. Su gestión se enmarca dentro de los cambios en la asistencia social en Colombia ocurridos a partir de las primeras décadas del siglo XX. La asistencia social pasó de estar únicamente en mano de comunidades religiosas a la participación de organizaciones civiles. Este fue también un momento histórico en el que la intervención de las mujeres de élite en la acción social crecía. El voluntariado del INC es pionero sobre todo por ser el primero en el país en dedicarse a asistir exclusivamente a personas con cáncer, lo que lo ha convertido en una agrupación importante, no solo por su apoyo al INC, sino también por ampliar desde una perspectiva diferente el campo de lucha contra esta enfermedad.

AMIGOS EN SALUD

En 1957 asumió la dirección del Instituto el Dr. Mario Gaitán Yanguas, quien en compañía de sus colegas José Antonio Jácome Valderrama y Juan Jacobo Muñoz, advirtió la importancia de conformar un grupo de personas que practicara las actividades de asistencia a pacientes dentro del Hospital, distintas a la atención médica. El cuerpo de voluntarias se inició como un grupo de amigas, algunas de ellas esposas de médicos del Instituto, como Clara Gaitán de Gaitán y Helena Tamayo de Muñoz. El grupo creció como un centro descentralizado con autonomía administrativa, aunque contaba con un presupuesto muy limitado. Luego el papel del voluntariado se fortaleció porque sus integrantes suplieron una parte del personal que el INC no podía contratar. Posteriormente, la fundación de los albergues del voluntariado aminoraría los costos de hospitalización de los pacientes. 58

Las primeras labores que desempeñaron las voluntarias fueron de orientación y acompañamiento a los pacientes que en su mayor parte vienen de regiones remotas del país y son de escasos recursos económicos. Estas personas con un alto índice de analfabetismo, siempre han necesitado ayuda y apoyo en un medio urbano desconocido, agravado al drama de un tratamiento médico en una enfermedad grave. En 1963 se abrió la Sala de Pediatría Patricia Cano, que las voluntarias adoptaron bajo su tutela. Patricia Cano era la hija menor de la familia Cano, propietarios del periódico El Espectador, quien padeció cáncer y estuvo hospitalizada en el Instituto. Gracias a los esfuerzos conjuntos de esta familia, el INC y el Voluntariado, fue posible adecuar un espacio para dar cuidado especial a los niños. Los pequeños que debían quedarse en el hospital y someterse a tratamientos recibían de

AMIGOS EN SALUD

las voluntarias todos los cuidados, pues en aquel entonces no era permitido el acceso de madres o parientes cercanos, algo que solo entró en vigencia desde la década de los 90, cuando hubo reestructuraciones del Instituto.

recibía y aun hoy recibe donaciones de todo tipo, que con el tiempo fueron ayudando a enriquecer la dotación, desde camas y ropa, hasta dinero que contribuía a la mejor prestación del servicio.

En 1965 se fundó el Albergue de Señoras, donde durante estos 50 años hemos logrado apoyar la recuperación de pacientes dándoles capacitación en manualidades y actividades lúdicas. Se les suministra alimentación y alojamiento en un ambiente familiar. En la actualidad contamos con capacidad de 50 camas y un promedio anual de 400 pacientes.

Las voluntarias del INC fueron dejando de lado sus primeras actividades de asistencia médica que realizaban dentro del Instituto, que pasaron al personal profesional especializado. Ellas supieron acomodarse al cambio y demostraron capacidad para encontrar los mejores escenarios para prestar su ayuda. Su acción se fue transformando en el curso de los años, a la vez que se mantuvo fiel a los objetivos planteados desde el acta de constitución del Voluntariado.

Para el financiamiento del albergue, el grupo de voluntarias recurrió a la realización de diferentes actividades como rifas, bingos, chocolates santafereños y tés, como el que se hizo Hacia la década de los 90, la orientación de los pacientes durante muchos años en el Hotel Tequendama. El grupo cobró una especial importancia ya que las personas llega-

AMIGOS EN SALUD

ban al Instituto en forma masiva y se notaba claramente que venían con gran desconocimiento de su enfermedad, al que se sumaba una dificultad en sus diagnósticos de origen. En esas circunstancias, el equipo del Voluntariado aprendió a formar parte de un programa de educación, prevención y promoción de salud en cáncer.

El trabajo mancomunado entre los profesionales del Instituto y el grupo de voluntarias ha dado como resultado además aprendizajes por parte de los profesionales y trabajadoras sociales, pues la amplia experiencia en la relación con los pacientes desde el punto de vista humano ofrece una perspectiva que no se logra a través del Hospital.

En esa época, las voluntarias no limitaban su ayuda a las mujeres en el albergue y a los pacientes en el INC sino que, tras hacerse evidente la necesidad de consolidar un sitio exclusivo para hospedar a los niños en tratamiento, el 15 de Noviembre de 1991 fundaron el Albergue para Niños con Cáncer “Luisito” que en 2011 cumplió 20 años. Las voluntarias han trabajado ayudando a los niños a sobrellevar su enfermedad, comprendiendo la limitación de poder disfrutar en plenitud su infancia y en el albergue han creado un ambiente cálido para que los niños puedan tener actividades lúdicas y apropiadas para su edad, mientras continúan su batalla contra el cáncer. En los últimos 3 años han atendido cerca de 850 niños con su respectivo acompañante a quienes algunos benefactores les ofrecen salidas recreativas a distintos lugares de Bogotá y les entregan juguetes, ropa, regalos y a las madres algún dinero.

El 8 de mayo de 2012, el cuerpo de voluntarias del INC celebró los 50 años de su constitución. En el alberque de señoras se reunieron voluntarias, familiares, amigos, personal del Instituto, pacientes y compañeras de otras asociaciones de voluntariado, para hacer un homenaje a este conjunto de mujeres y a su labor continua durante medio siglo.

Las inauguraciones del albergue infantil y el de señoras fueron apoyadas por el INC, los amigos y familiares de las voluntarias. Se distingue entre los brazos de apoyo a esta labor la familia Fajardo, donantes de la casa acondicionada para los pacientes y el Dr. Paul Didier, quien gestionó frente al Gobierno de Francia la ayuda que el cuerpo de voluntarias recibe a través de la Fundación Infancia para los Niños, del Movimiento Internacional de Ayuda a la Infancia, destinado a la alimentación de los menores.

En los años 2013, 2014 y 2015 hemos realizado torneos de tenis en categorías infantil, juvenil y adultos en el club El Rincón de Cajicá con la participación de varios socios y sus familias, quienes conocen y apoyan nuestra obra. Gracias a estas ayudas recolectadas y donaciones de particulares se consiguió hacer una nueva cabaña para pacientes en tratamiento de yodoterapia con lo cual quedó un cupo para 4 pacientes que por la radioactividad de este procedimiento necesitan estar en aislamiento. Con ello se aumentó la capacidad del servicio para recibir más pacientes con cáncer de tiroides que ha venido en aumento en los últimos años. Es fundamental para el país que organizaciones como Cuerpo de Voluntarias del Instituto Nacional de Cancerología puedan ser reconocidas y que se promueva el tipo de acción social que realizan. Es por esto que, en sus 50 años, la organización recibió también el reconocimiento por parte del INC.

Como en los primeros días, las voluntarias visten su uniforme y toman un transporte con dirección al Instituto o a los El vínculo de las voluntarias con el INC se ha caracterizado por albergues, participan de las juntas directivas, de los procesos una relación estrecha en la que se reconoce el trabajo invaluable administrativos, acompañan la evolución de los pacientes, con los pacientes y con el Instituto. El trabajo coordinado con consienten a los niños más pequeños, entregan ayudas y nutricionistas y trabajadoras sociales de INC ha sido fundamen- gestionan apoyos. Todo esto solamente por la satisfacción de tal en la retroalimentación de experiencia y conocimientos. entregar su atención a las personas con cáncer. 61

MED NO MED

LUNA

DE MIEL: FE DE VIDA DR. JOAQUÍN LUNA URIBE

MEDICO GINECÓLOGO Y APICULTOR BOGOTÁ, D.C.

staba un fin de semana esperando qué hacer cuando me llamó mi hija menor que vive en los cerros orientales de nuestra querida Bogotá, que están protegidos por un plan de reserva forestal y cuyos habitantes hacen lo posible por conservar la maravillosa naturaleza que los rodea. Al llamarme me dijo que junto a su esposo me tenía una sorpresa muy especial… y ciertamente me sorprendió. Al llegar al Club El Rincón de Cajicá, donde me habían citado, me pidieron que mantuviera los ojos cerrados. Después de ser llevado por un largo trecho de las manos, me permitieron abrir los ojos y me encontré en un gran salón. Frente a mí había un elemento de exhibición, elaborado en madera, presentando cajas de cartón que mostraban por un corte central un frasco con un grabado que inicialmente no precisé de qué se trataba, pero en el que al observar detenidamente, distinguí una imagen con rasgos que correspondían a mi cara y sobre todo esto un letrero que decía “Luna de Miel”. Fue entonces cuando caí en cuenta de que este era el producto del colmenar que habían instalado en la casa de mi hija y que esta era la miel a la que mi otra hija había dado nombre en un concurso familiar.

MED NO MED

Me retiré después de 50 años de ejercicio profesional, tiempo en el que trabajé especialmente en el hospital de La Samaritana en el servicio asistencial y donde contribuí a la formación de una escuela de especialistas en Gineco Obstetricia avalado por la Universidad Javeriana. Como se acostumbraba en ese tiempo, también trabajé con otras entidades, entre ellas el Seguro Social y Telecom, y con pacientes privados. Inicialmente en mi retiro ofrecía apoyo ocasional a alguno de mis discípulos, pero, llegado a los 80 años de edad, creí oportuno y prudente dar definitivamente un paso al lado y dejar el ejercicio médico quirúrgico. En estas condiciones y sintiéndome física y mentalmente capacitado, con la necesidad de aprovechar estas circunstancias y viendo la maravillosa actividad con que todos los hijos actuaban y buscaban los mejores resultados en la formación de sus familias, encontré eco en uno de mis yernos que tiene esa capacidad de encontrar muchas cosas qué hacer y me propuso que recibiera formación en apicultura para que construyéramos un proyecto sobre el tema en esta zona tan especial de la reserva forestal de los Cerros Orientales de Bogotá, llamada Floresta de la Sabana. En ese momento me presentó dos colmenas que había hecho llegar a su predio de vivienda y fue así que inicié el estudio y el trabajo con esta maravillosa especie que se conoce como la Apis Melífera; esto me condujo además a otros temas que estaban relacionados con el proyecto y que son de mi interés, como la flora, y que por mi formación académica, me motivaba a buscar escuelas y técnicas cada vez más científicas. De esta manera me contacté con la Facultad de Veterinaria de la Universidad Nacional y con los doctores expertos en el tema apícola que me han ayudado a profundizar en conocimientos y de quienes ya recibí la primera certificación de estudios en abejas africanizadas. Así que me encuentro otra vez en el área Universitaria, con jóvenes que entusiasmadamente estudian y se prestan a ob64

“ ME ENCUENTRO OTRA VEZ EN EL ÁREA UNIVERSITARIA,

CON JÓVENES QUE ENTUSIASMADAMENTE ESTUDIAN Y SE PRESTAN A OBTENER PROGRESO Y DESARROLLO Y YO ME SIENTO JOVEN OTRA VEZ”.

MED NO MED

tener progreso y desarrollo y yo me siento “joven otra vez”. Me encuentro maravillado analizando la anatomía de la abeja, viendo cómo sale a pecorear, regresa con el polen y después hace la trofalaxia con las obreras que reciben el néctar. Reviso colmenas, observo las diferentes clases de polen con que llegan, cómo lo almacenan en las celdillas y lo cubren con la misma cera que producen en sus glándulas cereras, y cómo con el pan de abejas y la Jalea Real se alimentan y crían más seres que se convertirán en obreras, zánganos e incluso nuevas reinas. Descubrí que con el propóleo cuidan que la colmena esté en las mejores condiciones de salubridad y confort, pues con los antimicóticos y antibióticos que naturalmente tiene y su condición de sellante, permite mantener una temperatura uniforme de un poco más de 35 grados Celsius, lo que les permite vivir sin las incomodidades de las fluctuaciones del clima exterior y a la reina poner 1.500 huevos diarios que ella misma fecundó de sus óvulos con los espermatozoides que ha guardado celosa y cuidadosamente en 66

su espermatoteca luego de su primer y único vuelo nupcial, en el cual se apareó con varios machos y lo que le permite mantener su especie con las características y cualidades de cada uno de ellos. Encontré una situación tan maravillosa como es el hecho de almacenar el semen en una espermatoteca, a una temperatura por encima de los 35 grados Celsius hasta el término de su vida que varía de 3 a 5 años y que este conserve todo su potencial, cosa que el hombre no ha conseguido hacer si no congelando el semen por debajo de los 0 grados Celsius. Lo anterior, sumado a toda la maravilla de la polinización de las flores y que esto de lugar a más y mejores frutos posteriormente. Además, le da al hombre -léase apicultor-, la oportunidad de aprovechar todos estos productos. Son muchas las condiciones que en la reproducción lo hacen a uno maravillarse al observar que los 16 cromosomas de esta especie son manejados con gran seguridad por la reina para obtener

obreras que son diploides, zánganos que son machos haploides e incluso, una nueva reina cuando las circunstancias lo ameritan. Como un clon de sí mismas u otras particularidades genéticas muy interesantes, dadas las múltiples copulaciones en su único vuelo nupcial. Es todo esto lo que me ha creado un gran interés y me ha enseñado mucho; desde descubrir el poder nutricional de la miel y el polen, tan apreciado como complemento proteico, hasta las larvas que, procesadas con el pan de miel, serán de gran valor para combatir la desnutrición. Si nos esforzamos y nos dedicamos a buscar espacios, podremos crear una gran industria dedicada a tan nobles propósitos. Debemos apoyar iniciativas como las de la Universidad Nacional, que está desarrollando proyectos apícolas de gran escala en zonas de reforestación de los Llanos Orientales, para que de esta forma podamos ver la apicultura como una fuente de progreso y desarrollo del país.

DESTACADOS MEDLIFE

JOSE PABLO SAFFON MD MEDLIFE TOPDOC EDICIÓN 1-15

Effect on Quality of Erections After Completing a Cycle of Low Intensity Shockwave Therapy in a Group of 651 Patients Saffon J., Corredor H.,

Boston Medical Group, Colombia The Journal of Sexual Medicine, Vol 12, Supplement, December 2015

WALTER SUAREZ MEDLIFE MÉDICO EN EL EXTERIOR EDICIÓN 4-14

The Lewis W. Sullivan Award In Recognition of your Leadership, Vision and Achievements in Advancing the Efficiency of Healthcare Walter Suarez MD PhD Executive Director of Health IT Strategy and Policy of Kaiser Permanente Workgroup for Electronic Data Interchange (WEDI) Lewsi W Sullivan Award

DESTACADOS MEDLIFE

ANGELA TORRES-DE LA ROCHE MEDLIFE MÉDICO EN EL EXTERIOR EDICIÓN 2-15

Plastic neo-vaginal construction in Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome: an expert opinion paper on the decision-making treatment process Luz Angela Torres-de la Roche, Rajesh Devassy, Sreelatha Gopalakrishman, Maya Sophie de Wilde, Anja Hernann, Angelika Larbig, Rudy Leon de Wilde

GMS Interdisciplinary Plastic and Reconstructive Surgery DGPW 2016, Vol. 5, ISSN 2193-8091

Plastic neo-vaginal construction in Mayer-RokitanskyKüster-Hauser syndrome: an expert opinion paper on the decision-making treatment process Plastische Neovagina-Konstruktion bei Mayer-Rokitansky-KüsterHauser-Syndrom: eine Expertenempfehlung bezüglich des Entscheidungsfindungsprozesses Abstract Vaginal agenesis is a congenital anomaly that affects the life of one of each four thousand women around the world. There is a trend that patients request immediate surgical correction, instead of passive vaginal dilatation. Therefore a differentiated counselling should be provided. We present a comparative chart, based on published evidence, with aspect to the available techniques, which will facilitate the decision-making process in the clinical practice. From our point of view, the best results are achieved with techniques that combine the advantages of the minimal-invasive surgery with those derived of the use of peritoneum as covering tissue of the neovagina. Nevertheless there is a lack on interdisciplinary consensus about the best option to restore the physical and sexual quality of life.

Luz Angela Torres-de la Roche,1 Rajesh Devassy,2 Sreelatha Gopalakrishnan,2 Maya Sophie de Wilde,1 Anja Herrmann,1 Angelika Larbig,1 Rudy Leon De Wilde*,1

CRÃ&#x201C; NICA

CRÓ NICA

HILDA BERNHARDT DE LIZARAZU ALIANZAS Y PROYECTOS BOGOTÁ, D.C.

LA INVERSIÓN INMOBILIARIA DE LOS MÉDICOS EN 2016 E

scribir un artículo sobre las posibilidades de inversión inmobiliaria en el año 2016 es todo un reto, sobretodo si yo tuviera la respuesta precisa. Antes de exponer las posibilidades los invito a entender las variables que afectan una decisión inmobiliaria. Claramente lo primero es el recurso monetario, tenemos dos únicas posibilidades: recursos propios o préstamo. ¿Cuándo recomiendo tomar un crédito hipotecario o préstamo? Solo en una ocasión: cuando pretendemos generar patrimonio familiar. Partamos de la base que el recurso es propio, es decir que tenemos un excedente de liquidez en nuestro flujo mensual de caja. ¿Qué hacer? ¿Dónde invertir en este año 2016?

subjetivo, y para algunos ello será tener una casa en la playa en Key Biscane con puerto para el yate, para otros puede ser una finca soñada o una segunda opción de vivienda en la Florida para ir a pasar temporadas. Habrá personas que ya han trabajado duro diez o veinte años y su proyecto es empezar a trabajar menos, pero que sus ingresos continúen creciendo exponencialmente, porque hicieron buenas y rentables inversiones. Para este grupo es importante tener en cuenta un análisis generalizado de rentabilidades promedio del sector inmobiliario. Algunas alternativas que usualmente dan una idea de qué camino tomar son las siguientes:

• Un apartamento en arriendo genera Depende de muchas variables. La una rentabilidad promedio de 0,5% Primera es la edad, piense primero: “A mensual, si está bien ubicado y en buen mi edad yo esperaría…”. La respuesestado. En este momento, los estratos 5 ta varía dependiendo de cada uno. La y 6 son los mas lentos para colocarse. segunda variable es el estilo de vida. Habrá para quien en este momento de • Un lote en las afueras de la sabana su vida la prioridad es “darse gusto” de Bogotá ha presentado una valoriporque está en su mejor momento y zación promedio del 10%anual y es quiere lo mejor. Pero “lo mejor” es muy frecuente que sean mas altas. 71

CRÓ NICA

• Comprar un local comercial para colocarlo en renta es una opción, pero es común ver que los propietarios se han quedado varios meses sin inquilino y pagando la administración con el inmueble desocupado. • Al comprar proyectos de oficinas es inevitable pensar en la palabra sobreoferta. Pero cabe hacer la salvedad: casos de éxito se han visto. • Comprar una inversión hotelera con rentabilidades del 0.7%-0.8% mensual es atractivo, pero primero hay que estar muy seguros de la seriedad del operador hotelero. • Los fondos de inversión son una posibilidad en auge y hay varias empresas en Colombia con buenas alternativas. • Opciones de inversión en el sector financiero. Para las personas cuyo trabajo no hace parte de su sustento y tienen inmuebles que ya no son rentables, es un buen momento para renovar propiedades y, con los excedentes, hacer inversiones en las que se reciban retornos desde el primer mes y por muchos años. Una opción es comprar una propiedad nacional o internacional ocupada por un inquilino, es decir rentando.

“ ADEMÁS DE SER MUNDIALMENTE RECONOCIDA POR SUS PLAYAS, VIDA

NOCTURNA Y PECULIAR GASTRONOMÍA, LA CIUDAD ESTÁ EN UNA NUEVA ETAPA DE DESARROLLO DE BIENES RAÍCES AL ATRAER INVERSIONISTAS DE TODAS PARTES DEL MUNDO".

uno de ellos justamente es Brickell City En el 2008, Miami fue galardonada con Centre en el centro financiero de Miami, el título de Ciudad más limpia de Estaconsiderado el mejor proyecto del sector. dos Unidos por la revista Forbes, gracias a sus iniciativas para el mejoramiento El grupo Genting de Malasia avanza en de la calidad del aire, la promoción de la construcción de Resorts World Miami, grandes espacios verdes, la calidad de ubicado en donde se encontraba el edificio su gestión de aguas, limpieza de calles del Miami Herald. Allí construirán varios y programas de reciclaje. En ese mismo edificios muy innovadores como parte de año, Miami se situó como la tercera un proyecto mixto de hoteles y edificios. ciudad estadounidense más rica y la vigésimo segunda del mundo, según un Miami, un escenario de inversión Además avanza el Miami World Center, estudio de UBS AG. otro desarrollo gigantesco en el DownEn una conversación con Carolina town, en un proyecto de 27 acres. En Las oportunidades de inversión van Arenas, Manager de A&P Alianzas y cuanto a infraestructura de transporte el desde proyectos de vivienda nueva (preProyectos, nos referíamos al Miami All Aboard Florida, hoy en obra, será construcción), oficinas, locales comerde las vacaciones familiares, el de las el tren rápido de Miami que conectará ciales rentando, vivienda rentando. El oportunidades de inversión. Miami ha con Orlando en 3 horas. Por otra parte portafolio es extenso. cambiado. Además de ser mundialmente está en curso la ampliación del puerto reconocida por sus playas, vida nocturna de Miami para dar cabida a los megaMi mejor consejo para usted que y peculiar gastronomía, la ciudad está barcos que atravesarán la ampliación del quiere invertir en este año 2016, lleno en una nueva etapa de desarrollo de Canal de Panamá. de incertidumbres, es que se ubique bienes raíces al atraer inversionistas de en su caso específico, su edad, estitodas partes del mundo que desembolA todos estos avances se suman varios lo de vida, su capacidad económica san depósitos importantes en efectivo y espacios para la actividad cultural: el y asesórese. No experimente por su compañías extranjeras de mucha solicentro de artes escénicas Adrienne Arsht cuenta, pida estadísticas, entérese de dez como el grupo Swire de Inglaterra, Center, inaugurado en 2008, al que se las experiencias de otros compradoconocida por edificar Brickell Key. Esta suman el Perez Art Museum Miami, inres, recuerde que para los chinos la es una empresa que se cotiza en la bolsa augurado en agosto de 2014 y el Patricia crisis es sinónimo de oportunidad, de valores de Hong Kong e impulsora and Phillip Frost museum of Science, en pero para nosotros los colombianos de importantes proyectos en el mundo, obra para entrega este año. “no todo lo que brilla es oro”. 72

TRAVEL MED

LA INDIA UNIDAD EN LA DIVERSIDAD DR. ESTEBAN SANTOS MD

PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA DE ORTOPEDIA HOSPITAL METROPOLITANO QUITO, ECUADOR

“….el Ganges corría por el paraíso. El rey Bhagiratba le pidió al Dios Brahma que el Ganges bajase a la tierra y persuadió al Dios Shiva para que amortiguase la caída y así evitar que el planeta se hiciese añicos debido a su fuerza torrencial…”. -Leyenda tradicional de la India.

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i decide visitar la India, defina primero cuál de las “Indias” quiere descubrir, pues son muchas, que coexisten y en ocasiones se fusionan. Hace unos meses en un periódico ecuatoriano apareció un anuncio: “Ruta a los Himalayas y la India: Encuéntrate a ti mismo”. ¡Esa era la India que buscábamos! Sin más, cuadramos fechas y nos inscribimos en el tour. El viaje consistía en una caminata por los Himalayas de cuatro días y una posterior visita al triángulo de oro de la India: Nueva Delhi, Agra, Jaipur. A partir de lo que habíamos investigado, faltaba la visita a Banaras o Benarés, la ciudad sagrada a orillas del Ganges, lugar de peregrinaciones, donde incineran los cadáveres y que es la esencia misma de la espiritualidad Hindú. Muy cerca se encuentra la ciudad de Sarnath, lugar donde Buda dio su primer sermón, enseñó a sus primeros discípulos y presentó al mundo su doctrina de paz. Un viaje de aproximadamente dos horas desde Delhi nos trasladó a Benarés. La primera impresión con la India, un verdadero impacto. Inmediatamente llegamos, aparecieron las vacas sagradas, el colorido, el sonar ensordecedor de los cláxones y pitos de las bicicletas, motos y vehículos, la locura absoluta, no veíamos el momento de llegar al hotel y asimilar esta primera impresión. Un hotel cómodo y limpio fue el mejor recibimiento. Era medio día y nos esperaba la primera comida de la India: lenteja, arroz, vegetales, pollo, especias, sabor que con pocos cambios nos acompañaría todo el viaje. El guía pasó por nosotros alrededor de las 5 de la tarde. Iríamos a la ceremonia de bendición a orillas del Ganges y las calles estaban llenas de pequeñas procesiones en las que trasladan los cadáveres para ser incinerados. Al llegar al lugar ceremonial, descendimos las gradas hacia el río, en medio de centenares de pordioseros, enfermos y gente que esperaba la muerte en medio de una paz absolutamente inquietante. Era su Kharma, esta vida es para ellos solo una etapa en el ciclo de reencarnaciones. Al

caer la noche, miles de velas encendidas flotaban en el Ganges como testimonio de fe del acto que se había desarrollado. La mañana siguiente, antes del amanecer nos llevaron al río, en una pequeña embarcación a bordo de la cual esperamos la salida del sol y con ella una explosión de espiritualidad. La gente entra en el río y cumple sus rituales, personas que nadan y flotan en el agua, practican un tipo de yoga, mientras

otros lanzan unos gritos impactantes a la diosa Shiva, pidiéndole favores. A los extremos de la ciudad se aprecian las piras de los crematorios, a cargo de los “dom”, la última de las castas sociales, a quienes se los denomina “los intocables”. La gente lleva sus cadáveres felices al lugar, no hay llanto ni penas, es una bendición estar ahí. Luego de un viaje de pocos minutos, llegamos al pueblo de Sarnath, donde hace

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2.500 años en su primer sermón, Buda habló de la rueda del deber, donde el sufrimiento humano viene por el deseo, por lo tanto, si se consigue suprimirlo, llega la salvación, el “Nirvana”. Este sitio es uno de los lugares de culto más importantes del budismo, por lo que está lleno de peregrinos y guarda un ambiente de misticismo y paz. De regreso a Nueva Delhi, por la noche se dio nuestra primera reunión con el

“SUS LA GENTE ENTRA EN EL RÍO Y CUMPLE RITUALES, PERSONAS QUE NADAN

Y FLOTAN EN EL AGUA, PRACTICAN UN TIPO DE YOGA, MIENTRAS OTROS LANZAN UNOS GRITOS IMPACTANTES A LA DIOSA SHIVA, PIDIÉNDOLE FAVORES".

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Teníamos una audiencia con un alto monje. Con gran ansiedad llegamos al lugar y veíamos en el camino fotos en los postes de los tibetanos que se inmolan en distintos sitios del mundo, buscando crear consciencia de la barbarie china con su pueblo. Al llegar al templo encontramos un cartel con el retrato del niño Pachen Lama, reencarnación de un Lama, víctima de un secuestro político del Gobierno Chino desde el 95, cuando tenía 6 años. No es posible el ingreso de ninguna cámara fotográfica ni video. Nos recibió el monje y nos relató la historia de su pueblo. En el interior, una sesión de meditación, y como resultado, un compromiso personal de denunciar al mundo la situación imperante.

“ LA CAPITAL TIBETANA EN EL EXILIO SE ENCUENTRA EN LA INDIA, EN LAS

FALDAS DE LOS HIMALAYAS, LA CIUDAD SE LLAMA DHARAMSALA. ALLÍ SE LLEGA EN UN VUELO DE APROXIMADAMENTE TRES HORAS DESDE DELHI, EN UN BIMOTOR A HÉLICE".

grupo completo, una sesión de coaching e integración. Como guía de montaña teníamos la suerte de contar con una leyenda ecuatoriana del montañismo Iván Vallejo, la persona que se propuso y logró coronar sin oxígeno las 14 mayores elevaciones del mundo para respetar y jugar limpio con la montaña. Nos habló de la filosofía que encierran estas montañas y cómo sería el trecking por los Himalayas. Si la idea es el Everest y las cumbres, vaya por Nepal, pero si busca a Buda y la filosofía del Tíbet, vaya por la India. En 1950, la China comunista de Mao anexó a su territorio al pacífico Tíbet, enviando al exilio a su gente con el Dalai Lama a la cabeza, buscando aniquilar el Budismo en un genocidio que no termina, ante la impotencia de un mundo esclavo de intereses. La capital tibetana en el exilio se encuentra en la India, en las faldas 78

de los Himalayas, la ciudad se llama Dharamsala. Allí se llega en un vuelo de aproximadamente tres horas desde Delhi, en un bimotor a hélice. Es una emoción difícil de describir la que se siente al contemplar por primera vez los Himalayas. Terminaba de leer un libro ampliamente recomendable: Las montañas de Buda de Javier Morro, donde se describen los sufrimientos de ese pueblo y donde detalla a la perfección esa maravillosa geografía. El aeropuerto queda a una hora aproximadamente del pueblo. Llegamos a un hermoso hotel el Serkong House, con la más fantástica hospitalidad y desde donde se divisan serenas las montañas de Buda. A pocos minutos caminando, se encuentra el templo principal, el Vaticano budista, hogar del Dalai Lama, quien lamentablemente, como es habitual, estaba viajando por el mundo, buscando la solidaridad y conciencia del drama de su pueblo.

Al amanecer siguiente y por cuatro días, caminamos por los Himalayas durmiendo en carpas, sin el baño acostumbrado y todas las mil comodidades que nos atan a la civilización. Iván decía que la felicidad en la vida está en el arte de desacomodarse, esta fue la gran oportunidad de relacionarse con la naturaleza y para muchos, la oportunidad de conocer las estrellas y el amanecer. El líder del grupo era el Si Fu (maestro) José Antonio Torres. La planificación de actividades diarias incluía la práctica de Chi Kung (manejo de energía) y al terminar la jornada, las tres perlas del día: momentos de reflexión sobre temas básicos de la vida y que generalmente no tenemos tiempo de tratar: la naturaleza, la familia, la religión, la gente. De regreso a Daramshala, conseguimos una nueva reunión con el monje budista, oportunidad que nos sirvió para descubrir la increíble similitud entre los conceptos budistas y el cristianismo. Quienes sostienen que Jesucristo, durante los años en que no existe testimonio de sus actividades, de la juventud hasta los 30 años en que empieza su misión terrenal, viajó a la India y se relacionó con los grandes maestros, tienen muchas evidencias para sostenerlo. Con lo vivido, teníamos para estar satisfechos, pero aún faltaba lo más famoso,

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â&#x20AC;&#x153; EL TAJ MAHAL ES UN BELLO EJEMPLO DE ARQUITECTURA

MOGOLA, CON INFLUENCIA INDIA, PERSA Y TURCA, VISITADA DESDE EL AMANECER HASTA EL ANOCHECER, PARA APRECIAR SUS CAMBIOS DE TONALIDAD CON EL REFLEJO DE LUZ DEL SOL".

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lo turístico. Viajamos hacia Agra, primero su famoso fuerte militar, su visita solo aumentaba la ansiedad de llegar a una de las siete maravillas del mundo: el Taj Majal. Este mausoleo fue construido por el emperador musulmán Sha Jahan, en honor a su esposa preferida quién murió al dar a luz su decimocuarto hijo. Convertido en un sueño lírico, un sueño en mármol, no interesa cuanto costó, ni la verdad de esa historia de amor, el Taj Mahal es un bello ejemplo de arquitectura mogola, con influencia india, persa y turca, visitada desde el amanecer hasta el anochecer, para apreciar sus cambios de tonalidad con el reflejo de luz del sol. Es visitado por un promedio de 40.000 personas al día. A la siguiente jornada tomamos rumbo a Jaipur, la ciudad rosa; para la mayoría, la ciudad más linda del país, herencia de Rajastán, con museos, fuertes y palacios, que se complementan con un paseo en elefante, una experiencia diferente y divertida. De regreso, la última etapa del viaje en Nueva Delhi para encontrar un compendio de todo lo visitado. La ciudad vieja con su frenesí y la concentración asfixiante de gente, vacas sagradas, un desquiciado transporte y el Outab Minar, complejo de 15 kilómetros, donde se aprecia la historia de la India. El visitante no se puede perder la visita del Fuerte Rojo, ejemplo del poder concentrado de los emperadores, hoy sitio de los más importantes actos oficiales. En la India existen más de 1.000 deidades, por lo tanto templos y altares proliferan. Terminamos este viaje con la visita al hombre más importante de su historia y referente mundial de la fuerza de la paz, tolerancia y respeto, “alma grande” Mahatma Gandhi. Su museo y la piedra en la que fue cremado muestran su trayectoria y la enseñanza que debería guiar a los líderes mundiales. Una visita al interior de la India, los maravillosos rostros de su gente, su colorido, su espiritualidad, no pueden dejar sin huella a quien lo ha vivido. 80

HUMOR EN CÁPSULAS 50G

ED. 10 | 02-2016

PRÓXIMA EDICIÓN

TITO TULIO

ROA

Cirujano plástico

25º Foro Internacional OES

1er Foro Latinoamericano - ISQua Calidad para la sostenibilidad en salud ¿Cómo hacerla realidad? Cartagena de Indias Hotel Hilton - 18 al 20 de mayo de 2016

Conferencistas ISQua y Planetree

Wendy Nicklin

Presidenta electa ISQua Presidenta y Directora Ejecutiva Accreditation Canada (feb 2016)

Operador logístico:

Sheila Leatherman Profesora de Investigación de Salud Pública Global Escuela Gillings de la Universidad de Carolina del Norte

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