OPERATION TRANQUILLITE – VACANCES DEMANDEUR NOM (en capitales) : -------------------------------------------
Prénom : ------------------------------------
ADRESSE DU DOMICILE (N° - Voie – Lieu-dit, ...) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Code Postal : ---------------------------------------- Ville : ------------------------------------------------------------------------- ------------------------------
Courriel : ------------------@------------
------------------------------
( votre adresse e-mail ne sera éventuellement utilisée que dans le cadre de l'opération tranquillité vacances. )
PÉRIODE D'ABSENCE Du : ---------------------------------------------------------------- Au : ---------------------------------------------------------------TYPE ET CARACTÉRISTIQUES DU DOMICILE Maison
Appartement
Étage : ------------------------------------ N° de Porte : ----------------------------Existence d'un dispositif d'alarme :
OUI
/
DIGICODE : ---------------------------------
NON
PERSONNE A AVISER EN CAS D'ANOMALIE
RENSEIGNEMENTS SUR LE LIEU DE VACANCES
NOM : ---------------------- Prénom : -------------------
Êtes-vous joignable pendant votre absence ?
CP : -------------------------- Ville : -----------------------
Si oui, à quelle adresse ? ---------------------------------------
---------------------------- ----------------------------
---------------------------------------------------------------------
Possède t-elle les clés ? :
------------------ Courriel : -----------------@------------
OUI
/
NON
AUTRES RENSEIGNEMENTS A PRÉCISER -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Date : --------------------------------
Signature du demandeur :
CADRE RESERVE A LA GENDARMERIE DATE DE PASSAGE
OBSERVATION(S) :
HEURE DE PASSAGE
DATE DE PASSAGE
HEURE DE PASSAGE