Questionnaire à destination des habitants du Pays Pévèlois 1) Age :
2)
Sexe
3) Situation : □ seul
□ en couple □ en famille
4) Votre commune de résidence :………………………………………………………………………………………………….
5) Quelle est votre activité/ profession: □ Agriculteur
□ Artisan, commerçant, chef d’entreprise
□ Ouvrier
□ Sans activité rémunérée/ chômeur
□ Scolaire, étudiant
□ Cadre et profession intellectuelle supérieure
□ Employé
□ Profession intermédiaire
□ Retraité, veuillez cocher aussi votre activité antérieure 6) Si vous travaillez, quel degré d’activité physique votre travail nécessite-t-il ? □ Faible (assis)
□ Modéré (assis avec déplacements)
□
Important (déplacements et travaux physiques)
7) De manière générale, par quel moyen effectuez-vous vos déplacements ? □ A pied
□ En vélo
□ En transport en communs (trains, bus, etc.)
□ En voiture
Autres, préciser :……………………………….
8) Estimez-vous avoir des difficultés dans les tâches de la vie quotidienne (marcher, s’asseoir, monter des escaliers, etc.) ? □ Oui □ Non
9) Pratiquez-vous un sport ?
□
Oui
□
Non
□
Plusieurs
Si oui, Quel(s) est (sont) ce(s) sport(s) ?..................................................................................................................... 10) Dans quel cadre ?
□ Dans une association
□
Individuellement sans encadrement
Plusieurs réponses possibles
□ Dans un club privé
□
Avec un groupe d’amis, d’habitué
□
En extérieur
□
En intérieur
□
Lieux privés (jardins, etc.)
□
Lieux publics (installations collectives, chemins de randonnée, etc.)
11) A quelle fréquence effectuez-vous cette activité sportive ? □ Tous les jours
□ Une à deux fois / semaine
□ Une à deux fois/mois
□ épisodiquement
12) Combien de temps dure cette pratique ? □ Moins de 15 minutes
□ De 15 à 30 minutes
□ 1 heures à 2 heures
□ 2 heures et plus
□ De 30 à 1 heures
13) Mis à part le sport, pratiquez vous une activité physique (déplacements à pied/ vélo, bricolage, jardinage, etc.) □ Oui □ Non 1/2
Si oui, précisez :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
14) Pour quelle(s) raison(s) pratiquez-vous ? Réponses multiples possibles MAXIMUM 3 □ Pour être en bonne santé
□ Pour se muscler
□ Pour rencontrer des gens
□ Pour la compétition
□ Pour perdre du poids
□ Pour le plaisir
□ Pour se détendre (oublier le stress)
□ Par obligation
□ Autres, préciser : ……………..
15) Pour quelle(s) raison(s) ne pratiquez-vous pas ? Plusieurs réponses possibles MAXIMUM 3 □ Pas d’intérêt
□ Inscription trop chère
□ Pas de groupe adapté à mon niveau
□ Problèmes de santé
□ Fatigue
□ Autres activités extra-professionnelles
□ Crainte de débuter
□ Manque de temps
□ Pas d’horaires adaptés à mon emploi du temps
□ crainte d’y aller seul
□ Pas de moyen de transport
□ Autres, préciser : ………………………………………
16) Qu’est- ce qui vous inciterait à la pratique d’une activité physique et sportive ?.............................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 17) Généralement, comment occupez- vous votre temps libre ? Plusieurs réponses possibles MAXIMUM 3 □ Sorties culturelles (cinéma, expositions, etc.)
□ Utiliser l’ordinateur (Internet, jeux, etc.)
□ Tâches ménagères, travaux, jardinage, etc.
□
Regarder la télévision
□ Lecture, détente, activités artistiques, etc.
□
Se promener
□ Voir des ami (e)s, famille
□ Activités associatives
□ Pratique d’activité physique
□ Autres, préciser :…………………………………
Diriez-vous qu’en Pévèle ? Tout à fait d’accord
Plutôt d’accord
Plutôt en désaccord
En total désaccord
18) Il y beaucoup d’associations sportives 19) Il y beaucoup d’installations sportives (stades, chemins de randonnées, gymnase, salle de sport, etc.) 20) Le cadre se prête aux activités de plein air
Vous avez une remarque concernant ce questionnaire, n’hésitez pas à nous en faire part : .............................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................. 2/2 .............................................................................................................................................................................................................
Merci de votre participation !