Questionnaire à destination des responsables d’activités sportives A remplir par le responsable et à renvoyer à l’adresse indiquée avant le 1 juillet 2013
Le Pays Pévèlois s’est engagé dans une démarche de réflexion sur la santé à travers la thématique de l’activité physique et sportive. Je veux être tenu(e) informé(e) des résultats et des actions mises en place : Oui Non
N’hésitez pas à dupliquer ce questionnaire Nom de la structure :…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Veuillez adresser vos questionnaires à l’adresse suivante :
Nom du responsable et titre :……………………………………………………………………………………………………………………………..
Association du Pays Pévèlois
Adresse postale :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7 rue Grande Campagne
Discipline(s) :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
59242 Templeuve
Avez-vous déjà refusé des pratiquants ?
15-29 ans
OUI
NON
Si oui, pour quelle(s) discipline(s) et pour quelle(s) raison(s) ? ..................................................................................…………………………. .………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………… ..……………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. ..............................................................................................................
20
Périodicités et horaires (jours, créneaux)
X€
Salle de sport de la ville de X
Avez-vous des projets de développement de votre activité ? Merci de préciser. (Exemples : proposer des activités adaptées à un public particulier, augmenter le nombre de groupes par niveau, etc.)…… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
Mardi 18h-20h Vendredi 10h-12h
2
1
1
Diplômes des encadrants Fonction des encadrants
Coach Animateur
Salariés
19
Equipements utilisés (salle de sport, salle polyvalente, stade, etc.)
Total
1
Tarif à l’année à la charge du participant (en euros)
bénévoles
H
Nombre d’encadrant
Salariés
Compétition
Sexe
Tranches d’âges : (0-14) ;(15-29) ; (30-44) ; (45-59) ;(60-74) ; (75-89) ;(90 et plus)
Contact mail : Sante-pays.pevelois@outlook.fr
Nombre de pratiquants
Domiciliés Hors commune
Basket
Public (merci de compléter avec les tranches d’âges de référence)
domiciliés commune
Ligne exemple
Forme de pratique (loisirs ou compétition ou santé)
Agrément sport : oui/non si oui n° :
Total
Affiliation Fédérale : oui/ non
Type d’activités proposées
Santé -sport
Téléphone :……………………………………………………………….. Mail : ……………………………………………………………………………
BP JEPS
Bénévoles
L’activité physique et sportive en Pays Pévèlois
L2 STAPS
Avez-vous des remarques concernant ce questionnaire ?...................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Avez-vous des questions ?...................................................................................... ...............................................................................................................................................
Merci de votre participation ! 1/1