Autocertificazione avente diritto

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ACCORDO TRA LA REGIONE EMILIA-ROMAGNA E LE ASSOCIAZIONI DI CATEGORIA DELLE FARMACIE CONVENZIONATE PER EFFETTUARE TEST DIAGNOSTICI RAPIDI PER LA RICERCA DEGLI ANTICORPI ANTI SARS-CoV-2

Allegato 5 AUTOCERTIFICAZIONE DELLO STATO DI AVENTE DIRITTO ALL’ESECUZIONE GRATUITA DEL TEST SIEROLOGICO IN FARMACIA SULLA PRESENZA DI ANTICORPI IgG e IgM CONTRO IL CORONAVIRUS Io so%oscri%o (Nome) __________________________ (Cognome) __________________________ residente in _______________________________, Via ___________________________________ documento di riconoscimento _______________________________________________________ dichiaro di essere genitore sorella/fratello familiare convivente nonna/nonno non convivente d e l l ’a l u n n o / s t u d e n t e

(Nome) ________________________ (Cognome)

______________________ che frequenta la Scuola ___________________________________________ Classe ____________

studente universitario che frequenta l’Università __________________________________ personale

scolasCco

della

Scuola/Università

_______________________________________

Firma ____________________

Data ____________________


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