Fisioterapia by Adriana Montes

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TENDÓN Valoración y tratamiento en fisioterapia

Antonio Jurado Bueno Iván Medina Porqueres

España Editorial Paidotribo Les Guixeres C/ de la Energía, 19-21 08915 Badalona Tel.: 00 34 93 323 33 11 Fax: 00 34 93 453 50 33 www.paidotribo.com paidotribo@paidotribo.com

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Diseño cubierta: Rafael Soria © 2008, Antonio Jurado Bueno Iván Medina Porqueres Editorial Paidotribo Les Guixeres C/ de la Energía, 19-21 08915 Badalona (España) Tel.: 93 323 33 11 – Fax: 93 453 50 33 EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

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Primera edición: ISBN: 978-84-8019-979-7 ISBN EPUB: 978-84-9910-147-7 Fotocomposición: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 – 08013 Barcelona Impreso en España por Sagrafic Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

Índice Prólogo Prefacio Capítulo 1 ESTRUCTURA DEL TENDÓN Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Elementos extratendinosos Especial consideración de las vainas tendinosas Componentes del tendón Células Colágeno Sustancia fundamental Elementos de conjunción: enlaces cruzados Irrigación del tendón Inervación del tendón Proceso del colágeno Proceso intracelular del colágeno Proceso extracelular del colágeno Fibras de elastina Sustancia fundamental Configuración espacial de las fibrillas Enlaces cruzados Defectos del colágeno Jerarquía del colágeno Zonas de transición Unión musculotendinosa Unión osteotendinosa (UOT) Tipos de UOT Afinidades y diferencias entre ligamentos y tendones Bibliografía

Capítulo 2 BIOMECÁNICA DEL TENDÓN EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Características del tendón Propiedades mecánicas del tendón Propiedades estructurales del tendón Viscoelasticidad Grosor y longitud Curva carga/deformación Fuerza tensil de los tendones Propiedades mecánicas y composición bioquímica del tendón. ¿Están relacionadas? Biomecánica de las inserciones del tendón Unión musculotendinosa Unión osteotendinosa Biomecánica del tendón bajo carga. Lesión y rotura ¿Cómo responde el tendón a la carga? Formación del espolón (Entesofito) Aparición de la lesión tendinosa Efectos del ejercicio y el desuso sobre el tendón Efectos del ejercicio Efectos del desuso y la inmovilización Cambios bioquímicos en el cuerpo del tendón Cambios bioquímicos debidos al ejercicio Cambios bioquímicos debidos a la inmovilización Prevención de la atrofia por inmovilización Envejecimiento del tendón Cambios celulares Cambios de la matriz celular Cambios en la biomecánica Bibliografía

Capítulo 3 TENDINOPATÍAS. ¿TENDINITIS O TENDINOSIS? Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Clasificación de las tendinopatías Etiopatogenia de los accidentes tendinomusculares Factores intrínsecos Factores extrínsecos Cambios fisiopatológicos en las tendinopatías Cambios fisiopatológicos en las tendinitis Cambios fisiopatológicos en las tendinosis Cambios celulares Cambios vasculares Cambios del colágeno EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

Tendinopatías y reacción inflamatoria Tendinopatías y dolor Implicación del dolor en la curación Causas de dolor en el tendón Hipótesis bioquímica Hipótesis mecánica – Impingement como causa de dolor en el tendon rotuliano – Hipótesis anatómica – Hipótesis final sobre el dolor y las tendinopatías Bibliografía

Capítulo 4 CONCEPTO DE TRABAJO EXCÉNTRICO Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Etiología de la lesión tendinosa Causas mecánicas Causas metabólicas Dolor muscular tardío Comportamiento del tendón sometido a estrés Carácter excéntrico de las fuerzas aplicadas Biomecánica comparada del entrenamiento excéntrico Fisiología del trabajo excéntrico Efectos del trabajo excéntrico Recuperación del trabajo muscular excéntrico Bibliografía

Capítulo 5 RESPUESTA DE LOS TEJIDOS A LA LESIÓN TENDINOSA Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Diferencias entre procesos agudos y crónicos Lesión aguda Lesión crónica Apoptosis celular Fases del proceso de reparación Fase inflamatoria Fase proliferativa Fase de remodelación o maduración Factores que interfieren el proceso de curación Factores locales Factores sistémicos Proceso reparador en las lesiones crónicas EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

Desencuentros clínicos: tendinopatías agudas y crónicas Características clínicas de las tendinopatías en función del tiempo transcurrido Determinación de la fase lesional ¿Por qué puede fracasar el proceso reparador? Factores intrínsecos Factores extrínsecos Bibliografía

Capítulo 6 DIAGNÓSTICO DE LA TENDINOPATÍA Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Patomecánica: implicación en la tendinopatía Mecánica lesional Elaboración de un diagnóstico Historia Examen físico Estudios de laboratorio Diagnóstico por la imagen Particularidades de las tendinopatías crónicas: adaptación Fenómeno de adaptación Bibliografía

Capítulo 7 TRATAMIENTO DEL TENDÓN LESIONADO Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Tendinopatía aguda o tendinitis Tendinopatía crónica o tendinosis Principios generales en el tratamiento de la tendinopatía aguda Identificar y eliminar todos los factores/fuerzas externos Estimar la fase de cicatrización (estadio de la tendinopatía) Tratamiento adecuado a la fase de cicatrización Aplicar un programa de carga tensil apropiado Control del dolor y la inflamación Tratamiento Modalidades físicas – Frío – Calor – Ultrasonidos – Estimulación eléctrica – Láser – Masaje EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

– Movilización tendinosa Programa de ejercicios ¿Por qué un programa excéntrico? Papel del ejercicio excéntrico en el tratamiento de la tendinopatía crónica Principios del ejercicio Especificidad del entrenamiento Carga máxima Progresión de la carga El dolor debe guiar la progresión del tratamiento Desarrollo de un programa tipo Calentamiento Flexibilidad Ejercicio específico Frío Bibliografía

Capítulo 8 TENDINOPATÍA AQUÍLEA Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Anatomía Biomecánica Etiología Desajustes biomecánicos Errores de entrenamiento Papel de la carga Papel de la contracción excéntrica en la tendinopatía del Aquiles Fisiopatología Examen Diagnóstico por la imagen Síntomas Diagnóstico diferencial Tratamiento Fase aguda: tratamiento de la tendinopatía aguda Fase crónica: indicaciones de tratamiento de la tendinopatía del Aquiles Bibliografía

Capítulo 9 TENDINOPATÍA ROTULIANA (RODILLA DEL SALTADOR) Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Anatomía Biomecánica Fisiopatología EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

Etiología Factores predisponentes Diagnóstico Diagnóstico diferencial Síntomas Tratamiento Medidas generales Configuración del tratamiento – Corrección de los factores biomecánicos predisponentes – Elastificación del compartimento externo de la rótula – Flexibilización selectiva – Masaje – Electroterapia – Tratamiento de los puntos gatillo (PsG) relacionados – Restablecer la capacidad de absorción del impacto – Programa excéntrico – Reeducación de los patrones motores Bibliografía

Capítulo 10 SÍNDROME DE FRICCIÓN DE LA BANDA ILIOTIBIAL Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Anatomía Biomecánica Patomecánica Fisiopatología Etiología Diagnóstico Historia Examen de la rodilla Pruebas especiales Diagnóstico diferencial Tratamiento Fase aguda Fase crónica Readaptación del entrenamiento Bibliografía

Capítulo 11 TENDINOPATÍA INGUINAL Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

Anatomía inguinal Síntomas Factores predisponentes Patogenia Valoración Historia Valoración del dolor Examen físico – Observación – Movilidad articular – Estado muscular – Pruebas especiales – Palpación Pruebas complementarias – Radiología simple – Resonancia magnética – Ecografía – Dinamometría isocinética Diagnóstico diferencial Tratamiento Fase aguda: tratamiento de la tendinopatía aguda Fase crónica: indicaciones de tratamiento de la tendinopatía inguinal – Terapia manual – Movilización de los tejidos blandos – Electroterapia – Flexibilidad miotendinosa – Fortalecimiento – Readaptación al esfuerzo Prevención Bibliografía

Capítulo 12 TENDINOPATÍAS DEL HOMBRO: SÍNDROME DE ATRAPAMIENTO O IMPINGEMENT SUBACROMIAL Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Anatomía funcional Estabilidad de la articulación glenohumeral Estabilidad en los distintos planos Vascularización del manguito de los rotadores Espacio subacromial Impingement subacromial: etiología y clasificación Diferenciación entre impingement e inestabilidad como primera causa de dolor Biomecánica Pares de fuerza Papel de la escápula en la biomecánica del hombro EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

Ritmo escapulohumeral Alteración de la biomecánica normal Movimientos correctamente ejecutados y disfunción Movimientos defectuosos y disfunción Factores predisponentes Fisiopatología Diagnóstico – Historia – Estudio del paciente – Diagnóstico por la imagen Diagnóstico diferencial Tratamiento Principio 1: Control del dolor y/o la inflamación y normalización tisular Principio 2: Ajuste de la escápula y restablecimiento del ritmo escapulohumeral normal Principio 3: Restablecimiento de la amplitud del movimiento fisiológico de todas las articulaciones Principio 4: Recentrado de la cabeza humeral Principio 5: Fortalecimiento muscular Principio 6: Trabajo integrador en cadena cinética cerrada Protocolo de recuperación del síndrome de impingement subacromial Bibliografía

Capítulo 13 TENDINOPATÍAS DEL CODO: EPICONDILALGIAS Antonio Jurado e Iván Medina

Introducción Anatomía funcional Biomecánica Etiología Factores predisponentes Histopatología Diagnóstico Fases del diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento Control del dolor y la inflamación Restablecimiento de la flexibilidad Recuperación del equilibrio muscular Tratamiento de orientación excéntrica Maniobras osteopáticas Medidas ortésicas Corrección de los factores de riesgo Bibliografía

Capítulo 14 TENDINOPATÍAS DE LA MANO Y LA MUÑECA: TENDOSINOVITIS DE DE EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

QUERVAIN Antonio Jurado, Iván Medina y Raquel Cantero

Introducción Tenosinovitis de de Quervain Anatomía funcional Aspectos biomecánicos Fisiopatología Etiología Factores predisponentes a la aparición de tendinopatías en el primer compartimento Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento del síndrome de de Quervain Fisioterapia Tratamiento con férulas Otras lesiones tendinosas de la mano y la muñeca Tendinopatías de los extensores de la muñeca Tendinopatía del extensor largo del pulgar Tendinopatía del extensor del meñique Tendinopatía del cubital posterior Tendinopatía del extensor del índice Tendinopatía del primero y el segundo radial Tendinopatías de los flexores de la muñeca. Tendinopatía del palmar mayor Tendinopatía del flexor cubital del carpo Tenosinovitis flexora de los dedos. Dedo en resorte Bibliografía

Capítulo 15 MODIFICADORES FARMACOLÓGICOS DE LA INFLAMACIÓN Antonio Jurado, Iván Medina y Begoña Utrera

Introducción Antiinflamatorios Reacción antiinflamatoria ¿Qué son los AINE? Mecanismo de acción de los AINE Problemas derivados de la administración de los AINE Aplicaciones terapéuticas Corticosteroides Mecanismo de acción Efectos sobre el tendón Efectos sobre la articulación Vías de administración Evidencia clínica en distintas patologías Epicondilalgias EBSCO Publishing : eBook Academic Collection (EBSCOhost) - printed on 11/23/2018 9:47 AM via UCOL - UNIVERSIDAD DE COLIMA AN: 381425 ; Jurado Bueno, Antonio.; Tendon : valoracion y tratamiento en fisioterapia Account: s8935437

Tendinopatía del manguito de los rotadores Tendinopatías aquíleas Complicaciones y contraindicaciones Análisis comparativo. AINE/corticosteroides y conclusión Bibliografía

Capítulo 16 NUEVAS TENDENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS TENDINOPATÍAS Antonio Jurado, Iván Medina, Isabel Rodríguez y Ana Pallarés

Introducción Factores de crecimiento Función en la fase reparadora. Familias de factores de crecimiento ¿Cómo actúan los factores de crecimiento? Factores de crecimiento y lesión tendinosa ¿Cómo inciden los factores de crecimiento en la reparación tisular? ¿Cómo se obtiene el plasma rico en factores de crecimiento? Administración de plasma rico en factores de crecimiento Terapia genética Células madre Terapia celular Ondas de choque ¿Qué son las ondas de choque? ¿Cómo actúan? Generadores de ondas de choque – Principios del tratamiento con ondas de choque – Efectos. Mecanismo de actuación – Aplicación terapéutica en distintas patologías – Conclusiones Bibliografía

Prólogo Con gusto y placer realizamos una breve presentación del trabajo “El tendón: valoración y tratamiento en fisioterapia” de los autores fisioterapeutas D. Antonio Jurado Bueno y D. Iván Medina Porqueres, que con gran olfato editor publica Paidotribo. Nos agrada ver la metódica del trabajo y el planteamiento semántico de la tendinitis y la tendinosis. Al estudioso del omnipresente dolor tendinoso en el deportista de este libro le va a resolver las dudas diagnósticas y a proponer medidas fisioterapéuticas. Venimos manifestando que las dos causas más frecuentes de lesiones en el deporte son la lesión tendinosa y la muscular con preferencia a los esguinces y las meniscopatías. Clasificamos las tendinopatías en tres grados o estadios: – Estadio I: dolor después del deporte. – Estadio II: dolor antes del deporte. – Estadio III: dolor antes, durante y después del deporte. Y añadimos un IV estadio que sería la rotura tendinosa. En los estadios I y II el tratamiento fisioterápico daría entre buenos y excelentes resultados, y malos resultados en el estadio III, que muchas veces precisa cirugía. Este estudio sobre la valoración y fisioterapia del tendón va a convertirse en un libro de consulta para los sanitarios del deporte y por ello felicitamos a sus autores. Profesor Pedro Guillén García

Prefacio Lector, el libro que tienes en tus manos es el resultado de algo más de tres años de trabajo de un grupo de fisioterapeutas. Tras varios años de profesión, hemos tratado de organizar nuestras experiencias procurando liberar el siempre oneroso peso de la teoría de pretensiones literarias inútiles. Así pues, el libro que ante ti tienes, y que osadamente sometemos a tu juicio, ha sido escrito con la pluma de la prudencia, siempre buena consejera. El trabajo ha sido estructurado en dos bloques, el primero, más teórico, compuesto por siete capítulos con los que se ha pretendido conformar una base de conocimientos sobre la que fuera más fácil construir otro bloque, el segundo, cuyos capítulos sí están dedicados al estudio –razonamiento diagnóstico y tratamiento– de las patologías tendinosas concretas. No conocemos hasta la fecha ninguna publicación monográfica en castellano sobre el tendón. La literatura sobre fisioterapia que nos invade en los últimos tiempos se distingue más bien por el desarrollo de métodos –más o menos novedosos– o la elaboración de libros-guía a partir de nociones un tanto teóricas, un tanto abstractas; por eso es a veces preferible bajar a ras de suelo y preguntar a la experiencia. En la clínica diaria, los problemas que abordamos con más frecuencia son las lesiones de partes blandas, esencialmente el tendón, el músculo y la fascia. Y son problemas reales que requieren soluciones reales. Este libro nace de la necesidad de los autores de saber más sobre estos problemas y sobre sus soluciones, pues el cuerpo teórico-práctico en el que nos desenvolvíamos antes de iniciar su escritura nos parecía insuficiente. Y aún hoy nos lo parece. Por todo ello, amigo lector, te pedimos benevolencia en tu juicio, ya que al fin y al cabo seguimos siendo estudiantes de fisioterapia. El mayor aprendizaje que hemos alcanzado después de estos tres años de trabajo, miles de artículos consultados, decenas de libros y tesis doctorales revisadas, es que nuestro conocimiento sobre este asunto aún es escaso. A partir de este punto nuestra ambición es siempre mejorar… aprendiendo, por supuesto. Antonio Jurado Bueno Iván Medina Porqueres

1 Estructura del tendón

INTRODUCCIÓN Los tendones son estructuras anatómicas situadas entre el músculo y el hueso cuya función es transmitir la fuerza generada por el primero al segundo, dando lugar al movimiento articular. En la unidad de movimiento básica un músculo tiene dos tendones, uno proximal y otro distal (fig. 1-1). Los tendones y ligamentos poseen tres zonas específicas en toda su longitud: (1) el punto de unión músculo-tendón se denomina unión miotendinosa (UMT); (2) la unión tendón-hueso recibe el nombre de unión osteotendinosa (UOT); (3) en la zona media o cuerpo del tendón éste a veces puede cambiar de dirección apoyándose en las poleas óseas4 24. No siempre ocurre la misma adaptación músculo-tendón; un único tendón, como es el de Aquiles, focaliza la acción de varios músculos o vientres musculares –tríceps sural– con el objetivo de ejercer tracción sobre un solo hueso –calcáneo–, mientras que un solo músculo –tibial posterior– puede actuar sobre varios tendones que, a su vez, anclan en distintas piezas óseas.

FIGURA 1-1. Esquema simplificado de la biomecánica articular. El músculo bíceps braquial se une a sendos tendones en sus exremos (UMT). A su vez, los tendones se insertan en distintos huesos (UOT), para conformar la palanca simple responsable de la movilidad articular. (Abreviaturas, ver texto).

Los tendones presentan un aspecto blanquecino a causa de su relativa avascularidad. Están compuestos de colágeno en un 30% y de elastina en un 2%, todo ello en el seno de una matriz extracelular que contiene hasta un 68% de agua. El colágeno representa alrededor del 70% del peso seco del tendón 17 46. Morfológicamente el tendón varía en forma y tamaño. Puede ser aplanado o redondeado; con respecto al músculo puede encontrarse en el origen, en la inserción o formando intersecciones tendinosas dentro de él. Dentro de un mismo tendón pueden discurrir haces paralelos en un estrato y hacerlo en dirección diferente en estratos adyacentes, siempre en función de la acción muscular, por lo que, en definitiva, lo que determina la configuración del tendón es el estímulo que genera el tipo de movimiento que éste realiza 20 50 . Además, respecto a los tendones redondeados, el área por sección es proporcional a la fuerza isométrica máxima del músculo al que pertenecen9. Los tendones pueden estar encapsulados, esto es, rodeados por la membrana sinovial de la articulación; en tal caso se denominan intracapsulares. Los tendones que discurren bajo retináculos se encuentran enclaustrados en túneles fibrosos; ejemplos de ellos son los tendones largos de la mano, la muñeca o el pie. El grado o amplitud del movimiento de la UMT y la fuerza aplicada al tendón determinan la orientación de las fibras y la mayor amplitud del movimiento del músculo y del tendón11. El tendón, en ocasiones, se halla alejado del músculo al que acompaña, como ocurre en los músculos de los dedos de la mano, cuyos tendones se localizan en el antebrazo. Los tendones pueden presentar múltiples variaciones en su diseño, de tal modo que pueden ser cortos y gruesos, porque deban transmitir una fuerza importante, como ocurre con el tendón del cuádriceps, o bien largos y finos, como ocurre con los tendones de los dedos, responsables de la ejecución de movimientos delicados, no vigorosos39, o con los tendones peroneos4, que discurren por espacios estrechos.

ELEMENTOS EXTRATENDINOSOS

De acuerdo con la clasificación de Ippolito y Postacchini24, las estructuras que rodean al tendón pueden agruparse en cinco categorías: 1) Las vainas fibrosas son los conductos a través de los cuales los tendones se deslizan durante su recorrido. Están presentes en tendones que tienen que recorrer un largo camino para alcanzar su punto de inserción y pueden, por ello, estar sometidos a importantes fricciones; en ocasiones, los huesos les ofrecen escotaduras y hendiduras provistas de suelo fibrocartilaginoso y cubiertas por una capa fibrosa o retináculo. Ejemplo de ello es el retináculo de los flexores y extensores de la mano y el pie. 2) Las poleas de reflexión son refuerzos anatómicos de las vainas fibrosas localizados en los lugares curvos que se pueden encontrar en el curso del tendón. Su misión en mantener el tendón dentro del lecho por el que se desliza. 3) Las vainas sinoviales son túneles de acceso por los que los tendones acceden al hueso o a otras estructuras anatómicas que pueden causar fricción sobre el tendón. Su finalidad es minimizar dicha fricción. Más frecuentemente se las encuentra alrededor de los tendones de la mano (fig. 1-2) y el pie. Situada bajo una capa fibrosa, la vaina sinovial se compone de dos capas finas y serosas, las vainas parietal y visceral. Estas vainas forman un conducto cerrado que contiene un fluido peritendinoso que se encarga de la lubricación tendinosa. 4) Algunos tendones, como los que carecen de una vaina sinovial verdadera, disponen de una vaina peritendinosa o paratendón para reducir la fricción. Su función es permitir el libre movimiento del tendón contra los tejidos colindantes. Característicamente, el tendón de Aquiles es un claro ejemplo en el que se puede observar el paratendón con finas membranas de deslizamiento. Cuando el paratendón contiene células sinoviales recibe el nombre de tendosinovial; la ausencia de dichas células y la presencia de una doble capa le confiere el nombre de tendovaginal.

FIGURA 1-2. Elementos extratendinosos en el tobillo: retináculo, vaina fibrosa, vaina sinovial, polea de reflexión, bursa.

5) Las bursas (bolsas) constituyen el quinto tipo de estructura extratendinosa. Son pequeños sacos de líquido situados entre dos estructuras adyacentes –músculo, tendón o hueso– donde actúan como amortiguadores, reduciendo la fricción y asistiendo el movimiento. Juegan un papel importante en la reducción de la fricción. Están localizadas en lugares anatómicamente escogidos donde músculos y