ИЗБРАННЫЕ РАЗДЕЛЫ ОФТАЛЬМОЛОГИИ by The Armenian EyeCare Project

I SBN 9 9 9 4 1 - 8 1 8 - 3 - 1

9 789994 181834

USAID FROM THE AMERICAN PEOPLE

ÀÐÌßÍÑÊÈÉ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÐÎÅÊÒ

ÐÎÄÆÅÐ Â. ÎÃÀÍÅÑßÍ

ÌÀÐÈÀÍÍÀ Ë. ØÀÕÑÓÂÀÐßÍ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÅÐÅÂÀÍ “Íà Äà Ìà” ÎÎÎ 2007

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÀÂÒÎÐÛ ÂÛÐÀÆÀÞÒ ÃËÓÁÎÊÓÞ ÏÐÈÇÍÀÒÅËÜÍÎÑÒÜ ÍÀÓ×ÍÎÌÓ ÊÎÍÑÓËÜÒÀÍÒÓ Ó×ÅÁÍÎÃÎ ÏÎÑÎÁÈß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÌÓ ÄÈÐÅÊÒÎÐÓ ÀÐÌßÍÑÊÎÃÎ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÏÐÎÅÊÒÀ (ÀÎÏ), ÄÎÊÒÎÐÓ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÕ ÍÀÓÊ, ÏÐÎÔÅÑÑÎÐÓ ÌÀËÀßÍÓ ÀËÅÊÑÀÍÄÐÓ ÑÅÐÃÅÅÂÈ×Ó. Àâòîðû âûðàæàþò ñâîþ áëàãîäàðíîñòü Ìèíèñòåðñòâó Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Àðìåíèÿ. Àâòîðû âûðàæàþò ãëóáîêóþ áëàãîäàðíîñòü ðåöåíçåíòàì äàííîãî ïîñîáèÿ: äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîðó Ë.Ã.Áàðñåãÿíó, äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîðó À.À.Îãàíåñÿí, è äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîðó À.À. Øàêàðÿíó. Àâòîðû âûðàæàþò ñâîþ ïðèçíàòåëüíîñòü ÷ëåíàì Íàó÷íîãî Êîìèòåòà ÀÎÏ è àðìÿíñêèì îôòàëüìîëîãàì, ñòàæèðîâàâøèìñÿ â ÑØÀ ïî ó÷åáíûì ïðîãðàììàì ÀÎÏ. Àâòîðû âûðàæàþò ãëóáîêóþ áëàãîäàðíîñòü âñåì ñîòðóäíèêàì àðìÿíñêîãî ïðåäñòàâèòåëüñòâà ÀÎÏ âî ãëàâå ñ äèðåêòîðîì Íóíå Åãèàçàðÿí çà âñåñòîðîííåå ñîäåéñòâèå ïðè íàïèñàíèè êíèãè.

Ïîñîáèå óòâåðæäåíî Ìèíèñòåðñòâîì Çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Àðìåíèÿ

Ðî¸ 617.7 (07) ¶Ø¸ 56.7 ó7 ú 451

ú 451

Ðîäæåð Îãàíåñÿí, Ìàðèàííà Øàõñóâàðÿí Èçáðàííûå ðàçäåëû îôòàëüìîëîãèè. Ó÷åáíîå ïîñîáèå äëÿ îôòàëüìîëîãîâ, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ, ñòóäåíòîâ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ. - Åð. “Íà Äà Ìà” ÎÎÎ, 2007 - 234 ñòð.

¶Ø¸ 56.7 ó7

ISBN 978 - 99941 - 818 - 1 - 0 © Àðìÿíñêèé Îôòàëüìîëîãè÷åñêèé Ïðîåêò, 2007

ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ

Ãëàâà 1. Îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ....................... 8 1.1. Ñáîð îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî è ñîìàòè÷åñêîãî àíàìíåçà............. 8 1.2. Îïðåäåëåíèå îñòðîòû çðåíèÿ ñ ïîìîùüþ äèàôðàãìû ñ ìàëåíüêèìè îòâåðñòèÿìè .......................................................... 9 1.3. Äèàãíîñòêà êîñîãëàçèÿ: òåñò “ïðèêðûòü/îòêðûòü” .................... 10 1.4. Îïðåäåëåíèå ïîäâèæíîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê ................................ 11 1.5. Îïðåäåëåíèå ïîëÿ çðåíèÿ êîíòðîëüíûì (êîíôðîíòàöèîííûì) ìåòîäîì ................................................... 12 1.6. Îöåíêà è ñðàâíåíèå âîñïðèÿòèÿ êðàñíîãî öâåòà îáîèìè ãëàçàìè ........................................................................... 13 1.7. Òåñòèðîâàíèå ïî ñåòêå Àìñëåðà ................................................. 13 1.8. Âûÿâëåíèå ìåëêîé ïåðåäíåé êàìåðû è óçêîãî óãëà ïåðåäíåé êàìåðû ãëàç ................................................................. 14 1.9. Àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò............................................... 14 1.10. Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ ...................................... 15

Ãëàâà 2. Çàáîëåâàíèÿ âåê / ãëàçíèöû ................................... 17 2.1. Áëåôàðèò ...................................................................................... 17 Ñòàôèëîêîêêîâûé ........................................................................ 17 Ñåáîðåéíûé ................................................................................. 18 Äåìîäåêîçíûé ............................................................................. 18 2.2. Öåëëþëèò ..................................................................................... 20 Ïðåñåïòàëüíûé öåëëþëèò ............................................................ 20 2.3. Îðáèòàëüíûé öåëëþëèò ................................................................ 22

Ãëàâà 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþíêòèâû / ðîãîâèöû ................. 26 3.1. Àëëåðãè÷åñêèé êîíúþíêòèâèò ...................................................... 26 3.2. Âèðóñíûé êîíúþíêòèâèò .............................................................. 27 3.3. Âåñåííèé êàòàð ............................................................................ 30 3.4. Ñèíäðîì “ñóõîãî ãëàçà” .............................................................. 32 3.5. Ýðîçèÿ ðîãîâèöû ......................................................................... 36 3.6. Áàêòåðèàëüíûé êåðàòèò (ÿçâà ðîãîâèöû) ..................................... 37 3.7. Ãåðïåòè÷åñêèé êåðàòèò ................................................................. 39 3.8. Ïîðàæåíèÿ ãëàç, âûçâàííûå âèðóñîì îïîÿñûâàþùåãî ãåðïåñà ............................................................ 44

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ãëàâà 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ óâåàëüíîãî òðàêòà ............... 47 4.1. Ïåðåäíèé óâåèò (èðèò, èðèäîöèêëèò) ........................................... 47 4.2. Çàäíèé óâåèò ................................................................................ 55 4.2.1. Òîêñîïëàçìîç ãëàç .................................................................... 55 4.2.2. Áîëåçíü Áåõ÷åòà ....................................................................... 59 4.2.3. Ñèìïàòè÷åñêàÿ îôòàëüìèÿ ........................................................ 62

Ãëàâà 5. Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà ........................................... 65 5.1. Âðîæäåííàÿ êàòàðàêòà ................................................................ 65 5.2. Ïðèîáðåòåííàÿ êàòàðàêòà ........................................................... 68 Ñòàð÷åñêàÿ êàòàðàêòà ................................................................. 68 Ëåêàðòñâåííàÿ/ òîêñè÷åñêàÿ êàòàðàêòà (ñòåðîèäû, õèìè÷åñêèå âåùåñòâà) .............................................. 68 5.3. Ïñåâäîýêñôîëèàòèâíûé ñèíäðîì ............................................... 72 5.4. Òðàâìàòè÷åñêèé ïîäâûâèõ è âûâèõ õðóñòàëèêà .......................... 73 5.5. Ëå÷åíèå ïðèîáðåòåííîé êàòàðàêòû ............................................ 74 5.6. Ïëàíèðîâàíèå îïåðàöèè ïî óäàëåíèþ êàòàðàêòû ...................... 75 5.7. Âòîðè÷íàÿ ôàêîãåííàÿ ãëàóêîìà ................................................ 75 5.8. Ìåòîäû àíåñòåçèè, ïðèìåíÿåìûå ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè êàòàðàêòû....................................................................... 78 5.9. Ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êàòàðàêòû ............................... 81 5.10. Ïîñëåîïåðàöèîííûé óõîä .......................................................... 83 5.11. Ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ ............................................... 84 5.12. Ïîìóòíåíèå çàäíåé êàïñóëû ..................................................... 85 5.13. Êàòàðàêòà: î ÷åì íåîáõîäèìî ïîìíèòü ...................................... 86

Ãëàâà 6. Çàáîëåâàíèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà ............................ 87 6.1. Êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî .......................................... 87 6.2. Îòñëîéêà çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà ....................... 91

Ãëàâà 7. Çàáîëåâàíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà .............................. 95 7.1. Ïåðåäíàÿÿ èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ ........................ 95 7.2. Çàäíÿÿ èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ ............................ 98

Ãëàâà 8. Ïîðàæåíèÿ ñîñóäîâ ñåò÷àòêè .................................. 99 8.1. Íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè ........................ 99 8.2. Òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè (ÖÂÑ)/ ãåìèðåòèíàëüíûé òðîìáîç ÖÂÑ .................................................. 102 8.3. Òðîìáîç âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè ................................. 107

Ãëàâà 9. Ïîðàæåíèÿ æåëòîãî ïÿòíà ........................................ 111 9.1. Âîçðàñòíàÿ äèñòðîôèÿ æåëòîãî ïÿòíà ....................................... 111 9.2. Íåýêññóäàòèâíàÿ (ñóõàÿ) ............................................................. 113 9.3. Ýêññóäàòèâíàÿ (âëàæíàÿ) ............................................................ 114 9.4. Öåíòðàëüíàÿ ñåðîçíàÿ õîðèîðåòèíîïàòèÿ ................................... 117 9.5. Êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû ............................................................... 120

Ãëàâà 10. Çàáîëåâàíèÿ ñåò÷àòêè ............................................. 124 10.1. Îòñëîéêà ñåò÷àòêè .................................................................... 124 10.2. Ïåðâè÷íàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè .................................................... 125 10.3. Âòîðè÷íàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè. òðàêöèîííàÿ è ýêêñóäàòèâíàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè .............................................. 127

Ãëàâà 11. Ãëàçíûå ïðîÿâëåíèÿ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé ...... 130 11.1. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ........................................................ 130 11.2. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ .................................................... 138

Ãëàâà 12. Ãëàóêîìà.................................................................... 140 12.1. Ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà ....................................... 140 12.2. Ãëàóêîìà ñ íîðìàëüíûì âíóòðèãëàçíûì äàâëåíèåì ................. 146 12.3. Ïåðâè÷íàÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà....................................... 148 12.4. Íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà .......................................................... 152

Ãëàâà 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå ....................................................... 154 13.1. Ðåòèíîïàòèÿ íåäîíîøåííûõ ....................................................... 154 13.2. Êîñîãëàçèå ................................................................................. 157 13.3. Àìáëèîïèîÿ ............................................................................... 166 13.4. Âðîæäåííàÿ íåïðîõîäèìîñòü ñëåçíîíîñîâîãî êàíàëà.............. 168

Ãëàâà 14. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ â îôòàëüìîëîãèè ............ 171 14.1. Õèìè÷åñêèå îæîãè ãëàç .............................................................. 171 14.2. Íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè ....................... 173 14.3. Çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà ........................................................ 177

Ãëàâà 15. Ýíäîôòàëüìèò .......................................................... 182

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ãëàâà 16. Ìîíèòîðèíã áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ..................................................................................... 188

Ãëàâà 17. Íåçðÿ÷èé áîëåçíåííûé ãëàç ................................... 193

Ãëàâà 18. Îôòàëüìîôàðìàêîòåðàïèÿ ..................................... 195

Ãëàâà 19. Äèàãíîñòè÷åñêèå àëãîðèòìû................................... 201 19.1. Ñèíäðîì “Êðàñíîãî ãëàçà”: äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðè íàëè÷èè èëè îòñóòñòâèè áîëè ......................... 201 19.2. Ñèíäðîì “Êðàñíîãî ãëàçà”: äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ óõóäøåíèåì/ îòñóòñòâèåì çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ....................... 203 19.3. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïðè ñèíäðîìå “Êðàñíîãî ãëàçà” ....................................................................... 205 19.4. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà êîíúþíêòèâèòîâ .................... 207 19.5. Âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ îäíîãî ãëàçà .................................... 209 19.6. Ïîñòåïåííîå óõóäøåíèå çðåíèÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ/ îäíîãî äíÿ.................................................. 211 19.7. Ïîñòåïåííîå óõóäøåíèå çðåíèÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé/ ìåñÿöåâ ........................................................ 213 19.8. Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ óõóäøåíèåì çðåíèÿ ................................. 215 19.9. Äèàãíîñòèêà ñîïóòñòâóþùèõ ãëàçíûõ çàáîëåâàíèé ó áîëüíûõ ñ êàòàðàêòîé ............................................................ 219 19.10. Äèïëîïèÿ................................................................................... 221 19.11. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé .........223

Ïðèëîæåíèå ............................................................................. 225 Êëèíè÷åñêèå íàâûêè.................................................................. 225

Ïðåäìåòíûé óêàçàòåëü ............................................................. 230

Ñïèñîê èñïîëüçîâàííîé ëèòåðàòóðû .................................... 234

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ Îáúåì èíôîðìàöèè â ìåäèöèíå, è îñîáåííî â îôòàëüìîëîãèè, óäâàèâàåòñÿ ìåíåå ÷åì çà äâà ñ ïîëîâèíîé ãîäà. Ýòîò èíôîðìàöèîííûé ïîòîê íåìèíóåìî îõâàòûâàåò âñåõ ñïåöèàëèñòîâ, çàíèìàþùèõñÿ ãëàçíîé ïàòîëîãèåé. Ìû ïîëàãàåì ñâîåâðåìåííûì âûõîä â ñâåò ñïåöèàëèçèðîâàííîãî îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî ïîñîáèÿ â äîñòóïíîì èçëîæåíèè äëÿ ïðàêòèêóþùèõ îôòàëüìîëîãîâ, êëèíè÷åñêèõ îðäèíàòîðîâ è ñòóäåíòîâìåäèêîâ. Ïðè íàïèñàíèè ýòîé êíèãè ïðåñëåäîâàëàñü äâîÿêàÿ öåëü: â êðàòêîé ôîðìå ïðåäñòàâèòü íåîáõîäèìóþ èíôîðìàöèþ, îõâàòûâàþùóþ øèðîêèé ñïåêòð îôòàëüìîïàòîëîãèè, à òàêæå ñäåëàòü åå äîñòóïíîé äëÿ øèðîêîé àóäèòîðèè ÷èòàòåëåé. Êíèãà ñîñòàâëåíà òàêèì îáðàçîì, ÷òî êàæäûé ðàçäåë îòðàæàåò ïàòîëîãèþ ñîîòâåòñòâóþùåé àíàòîìè÷åñêîé ñòðóêòóðû è ðàçëè÷íûå àñïåêòû îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Êàæäàÿ ãëàâà äàëåå ïîäðàçäåëåíà íà êëàññè÷åñêèå ïàðàãðàôû: Æàëîáû - Ñèìïòîìû - Ýòèîëîãèÿ - Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç - Ëå÷åíèå -Äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå, ÷òî îáåñïå÷èâàåò áûñòðîòó è ëåãêîñòü ïîèñêà íåîáõîäèìîé äèàãíîñòè÷åñêîé èíôîðìàöèè ïî òîé èëè èíîé ãëàçíîé ïàòîëîãèè. Àâòîðàìè ñïåöèàëüíî ââåäåíû Êëþ÷åâûå ìîìåíòû ïîä ðóáðèêîé “ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ…”, îòðàæàþùèå ðàñïðîñòðàíåííûå çàáëóæäåíèÿ îòíîñèòåëüíî äèàãíîñòèêè, ëå÷åáíîé òàêòèêè ïðè îïðåäåëåííûõ çàáîëåâàíèÿõ, è ïðàêòè÷åñêèå ñîâåòû ïî èõ ïðåîäîëåíèþ. Íàðÿäó ñ âûøåóêàçàííûì ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðîöåññ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ãëàçíûõ áîëåçíåé ÿâëÿåòñÿ âèçóàëüíî íàïðàâëåííûì. Â ðåàëüíîé æèçíè íàøè ãëàçà ïîìîãàþò íàì óëàâëèâàòü ìíîæåñòâî èçìåíåíèé, èìåþùèõñÿ â ãëàçàõ íàøèõ ïàöèåíòîâ, ïîýòîìó òåêñòîâîé ìàòåðèàë ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íûì äëÿ ïîëíîòû èíôîðìàöèè î ãëàçíûõ áîëåçíÿõ. Ñ öåëüþ ïîâûøåíèÿ èíôîðìàòèâíîñòè ïîñîáèÿ äëÿ ÷èòàòåëåé, êíèãà ñíàáæåíà öâåòíûìè ôîòîãðàôèÿìè. Ìû âûðàæàåì íàäåæäó íà òî, ÷òî ýòà êíèãà ïîñëóæèò ïðàêòè÷åñêèì ñïðàâî÷íûì ïîñîáèåì äëÿ âñåõ îôòàëüìîëîãîâ è áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü îêàçàíèþ âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííîé ïîìîùè ïàöèåíòàì.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÃËÀÂÀ 1 Îôòàëüìîëîãè÷åñêîå ÷åñêî ÷å ÷åñêîå îáñëåäîâàíèå

1.1. ÑÁÎÐ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ È ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÀÍÀÌÍÅÇÀ Ïðè ñáîðå àíàìíåçà íåîáõîäèìî îáðàòèòü âíèìàíèå íà ñëåäóþùèå âîïðîñû: Êàêîâû îñíîâíûå æàëîáû, âûíóäèâøèå îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó? Êîãäà íà÷àëîñü çàáîëåâàíèå? Èìååò ëè îíî òåíäåíöèþ ê óõóäøåíèþ?

Äîïîëíèòåëüíûå âîïðîñû: 1. Îñòðîòà çðåíèÿ: íàáëþäàåòñÿ ëè óõóäøåíèå çðåíèÿ êàê âáëèçè òàê è âäàëü? Óõóäøèëîñü ëè çðåíèå òîëüêî îäíîãî èëè îáîèõ ãëàç? 2. Íà÷àëî: ðàçâèëîñü ëè çàáîëåâàíèå âíåçàïíî èëè ïîñòåïåííî? 3. Êàêîâà äèíàìèêà ñèìïòîìàòèêè: ïîñòîÿííàÿ èëè ïåðèîäè÷åñêàÿ, ÷àñòàÿ èëè ðåäêàÿ? Ñóùåñòâóåò ëè êàêîé-ëèáî ôàêòîð, êîòîðûé âûçûâàåò ïîÿâëåíèå ñèìïòîìîâ èëè îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ? 4. Äèíàìèêà: Êàêîâî òå÷åíèå áîëåçíè? Íàáëþäàåòñÿ ëè óõóäøåíèå èëè óëó÷øåíèå? 5. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè ñèìïòîìàòèêè: Ìåøàþò ëè ñèìïòîìû âûïîëíÿåìîé ïàöèåíòîì ðàáîòå èëè äðóãèì âèäàì äåÿòåëüíîñòè? 6. ËÅ×ÅÍÈÅ: Ïîëó÷àë ëè ïàöèåíò êîãäà-ëèáî ëå÷åíèå ïî ïîâîäó èìåþùèõñÿ æàëîá?

ÃËÀÂÀ 1 Îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå

ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ (îò íàñòîÿùåãî ê ïðîøëîìó)

Âîïðîñû ê ïàöèåíòó: Íîñèòå ëè, èëè íîñèëè ëè Âû êîãäà-ëèáî î÷êè èëè êîíòàêòíûå ëèíçû? Ïåðåíîñèëè ëè Âû êîãäà-ëèáî îïåðàöèþ íà ãëàçàõ? Ïîëó÷àëè ëè Âû êîãäà-ëèáî ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ñåðüåçíîãî çàáîëåâàíèÿ ãëàç? Ïðèíèìàåòå ëè Âû ïî ðåöåïòó èëè áåç íåãî êàêîå-ëèáî ëåêàðñòâî äëÿ ãëàç, â òîì ÷èñëå ãëàçíûå êàïëè? ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀÌÍÅÇ (îò íàñòîÿùåãî ê ïðîøëîìó) Ïðèíèìàåòå ëè Âû ïî ïîâîäó êàêîãî-ëèáî çàáîëåâàíèÿ êàêîå-ëèáî ëåêàðñòâî, âûäàâàåìîå ïî ðåöåïòó èëè áåç íåãî? Ïîëó÷àëè ëè Âû êîãäà-ëèáî ëå÷åíèå ïî ïîâîäó êàêîãî-ëèáî ñåðüåçíîãî çàáîëåâàíèÿ (îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëèòü ñàõàðíîìó äèàáåòó è ãèïåðòîíèè)? ÑÅÌÅÉÍÛÉ ÀÍÀÌÍÅÇ (îôòàëüìîëîãè÷åñêèé è ñîìàòè÷åñêèé) Ñòðàäàåò ëè êòî-ëèáî â Âàøåé ñåìüå ñåðüåçíûì çàáîëåâàíèåì ãëàç èëè çàáîëåâàíèåì îáùåãî õàðàêòåðà(ãëàóêîìà, êàòàðàêòà, ñàõàðíûé äèàáåò, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ)? Àëëåðãèÿ: èìååòå ëè Âû àëëåðãèþ íà êàêîé-ëèáî ëåêàðñòâåííûé ïðåïàðàò, ïûëüöó, ïèùåâûå ïðîäóêòû èëè íà ÷òî-ëèáî åùå?

1.2. ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÎÑÒÐÎÒÛ ÇÐÅÍÈß Ñ ÏÎÌÎÙÜÞ ÄÈÀÔÐÀÃÌÛ Ñ ÌÀËÅÍÜÊÈÌÈ ÎÒÂÅÐÑÒÈßÌÈ Ïàöèåíòû, êîòîðûå íîñÿò î÷êè èëè îïòè÷åñêèå êîíòàêòíûå ëèíçû, íå äîëæíû ñíèìàòü èõ ïðè ïðîâåäåíèè òåñòà. Òåõíèêà ïðîâåäåíèÿ òåñòà àíàëîãè÷íà îïðåäåëåíèþ îñòðîòû çðåíèÿ ïî òàáëèöå Ãîëîâèíà-Ñèâöåâà. 1. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïðèêðûòü îäèí ãëàç çàñëîíêîé èëè ëàäîíüþ. 2. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïðèëîæèòü äèàôðàãìó ñ ìàëåíüêèìè îòâåðñòèÿìè ê èññëåäóåìîìó ãëàçó (Ðèñ. 1.1). 3. Ïàöèåíò äîëæåí ñìîòðåòü âäàëü ÷åðåç îòâåðñòèå â äèàôðàãìå (ïðè äèàôðàãìå ñ ìíîæåñòâåííûìè îòâåðñòèÿìè ìîæíî ñìîòðåòü ñêâîçü ëþáîå èç íèõ).

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

4. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà âûáðàòü îäíî èç îòâåðñòèé äèàôðàãìû, ìàêñèìàëüíî óëó÷øàþùåå çðåíèå. 5. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïðî÷èòàòü ñòðîêó ñ ñàìûìè ìåëêèìè áóêâàìè. 6. Ïîâòîðèòå ïóíêòû ñ ïåðâîãî ïî ïÿòûé äëÿ äðóãîãî ãëàçà. 7. Ðÿäîì ñ ïîêàçàòåëåì îñòðîòû çðåíèÿ, îïðåäåëåííîé ñ ïîìîùüþ òàáëèöû Ãîëîâèíà-Ñèâöåâà è çàïèñàííîé â êàðòå ïàöèåíòà, çàïèøèòå ïîêàçàòåëè îñòðîòû çðåíèÿ êàæäîãî ãëàçà ñ äèàôðàãìîé. Vis. OD 0,3; ñ äèàôðàãìîé 1,0 OS 0,2; ñ äèàôðàãìîé 0,9 Åñëè ïðè ýòîì îñòðîòà çðåíèÿ ïîâûøàåòñÿ, òî âåðîÿòíûì äèàãíîçîì ÿâëÿåòñÿ àíîìàëèÿ ðåôðàêöèè.

À Á Ðèñ. 1.1 Ïðîâåðêà îñòðîòû çðåíèÿ ñ ïîìîùüþ äèàôðàãìû ñ ìàëåíüêèìè îòâåðñòèÿìè.

1.3. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÊÎÑÎÃËÀÇÈß ÒÅÑÒ ”ÏÐÈÊÐÛÒÜ/ÎÒÊÐÛÒÜ” Ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó ìåæäó ãåòåðîòðîïèåé è ãåòåðîôîðèåé. Òåõíèêà ïðîâåäåíèÿ: ïîïðîñèòå ïàöèåíòà óñòðåìèòü âçãëÿä â îäíó òî÷êó, ïîñëå ÷åãî ïðèêðîéòå ïðàâûé ãëàç ýêðàíîì (îêêëþäåðîì), çàòåì ïîâòîðíî îòêðîéòå åãî è âíîâü ïðèêðîéòå. (ðèñ.1.2.) Åñëè â ïðèêðûòîì ñîñòîÿíèè îòêëîíÿåòñÿ îòêðûòûé ãëàç (â äàííîì ñëó÷àå - ëåâûé), òî ó ïàöèåíòà èìååòñÿ ãåòåðîòðîïèÿ. Îòêëîíåíèå ïðèêðûòîãî ãëàçà â ìîìåíò åãî îòêðûâàíèÿ – îòâîäà ýêðàíà â ñòîðîíó, ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ãåòåðîôîðèè. Ðàñïîëîæåíèå ñâåòîâîãî ðåôëåêñà íà ðàäóæíîé îáîëî÷êå òàêæå ìîæåò ïîìî÷ü äèôôåðåíöèðîâàòü òðîïèþ îò ôîðèè. Åñëè ñ áëèçêîãî ðàññòîÿíèÿ ñâåòîâîé ðåôëåêñ ðàñïîëàãàåòñÿ â ïðåäåëàõ çðà÷êà, è ïðè ïðîâåäåíèè òåñòà “ïðèêðûòü/îòêðûòü” ãëàç îòêëîíÿåòñÿ, òî ó ïàöèåíòà ôîðèÿ. Åñëè â îäíîì ãëàçó ñ áëèçêîãî ðàññòîÿíèÿ ñâåòîâîé ðåôëåêñ ðàñïîëàãàåòñÿ âíå çðà÷êà, òî ó ïàöèåíòà òðîïèÿ.

ÃËÀÂÀ 1 Îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå

Ðèñ. 1.2

Òåñò “Ïðèêðûòü/Îòêûòü”

Åñëè ïðè ìàêñèìàëüíîé êîððåêöèè îñòðîòà çðåíèÿ ãëàçà ñ àíîìàëüíî ðàñïîëîæåííûì ñâåòîâûì ðåôëåêñîì ïîíèæåíà, òî ó ïàöèåíòà èìååòñÿ àìáëèîïèÿ. Åñëè ïðè ïðîâåäåíèè òåñòà “ïðèêðûòü/îòêðûòü” ñâåòîâîé ðåôëåêñ îòêëîíåí îò öåíòðà, òî âîçìîæíî, ÷òî ñîîòâåòñòâóþùèå ó÷àñòêè ñåò÷àòêè ïàöèåíòà íå èìåþò îáùåé çðèòåëüíîé îñè. Íåîáõîäèìî òàêæå ïðîâåðèòü íàëè÷èå ôîðèè, ðàçâèâàþùåéñÿ ïðè âçãëÿäå âäàëü, äëÿ ÷åãî íåîáõîäèìî ïðîâåñòè îïèñàííûé âûøå òåñò “ïðèêðûòü/îòêðûòü”. Êàê ïðàâèëî, ó ëþäåé, ñòðàäàþùèõ áëèçîðóêîñòüþ, ïðè âçãëÿäå âäàëü íàáëþäàåòñÿ ýçîôîðèÿ/òðîïèÿ, òîãäà êàê ïðè äàëüíîçîðêîñòè ýçîòðîïèÿ áîëåå âûðàæåíà ïðè âçãëÿäå íà áëèçêî ðàñïîëîæåííûå îáúåêòû. Ïðè ýòîì ñ âîçðàñòîì ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ äàëüíîçîðêîñòüþ, ýçîôîðèÿ/òðîïèÿ óâåëè÷èâàåòñÿ, çàòðóäíÿÿ ôîêóñèðîâàíèå ïðè ÷òåíèè, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïîñòåïåííûì ïîíèæåíèåì ÷åòêîñòè çðåíèÿ (âíà÷àëå íåáîëüøàÿ òåíü, à â äàëüíåéøåì äèïëîïèÿ). Íåîáõîäèìî ïîìíèòü îá ýòîì ÿâëåíèè, êîãäà ïàöèåíò, ñòðàäàþùèé äàëüíîçîðêîñòüþ, æàëóåòñÿ, ÷òî çàòðóäíÿåòñÿ ÷èòàòü íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïîëüçóåòñÿ î÷êàìè.

1.4 ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÏÎÄÂÈÆÍÎÑÒÈ ÃËÀÇÍÛÕ ßËÎÊ Äëÿ íà÷àëüíîé, ïðèáëèçèòåëüíîé îöåíêè ïîäâèæíîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê âðà÷ äåðæèò ìàëåíüêèé ïðåäìåò èëè ñâîé ïàëåö â öåíòðå ïîëÿ çðåíèÿ ïàöèåíòà è ïðîñèò ñëåäîâàòü âçãëÿäîì çà åãî äâèæåíèÿìè â øåñòè îñíîâíûõ íàïðàâëåíèÿõ: Ðèñ. 1.3 Ïðîâåðêà ïîäâèæíîñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà. Ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ îáúåìà äâèæåíèé ãëàçíîãî ÿáëîêà áîëüíîé ñîïðîâîæäàåò âçîðîì êîí÷èê ðó÷êè èëè ïàëåö âðà÷à, äâèæóùèéñÿ â 6 îñíîâíûõ íàïðàâëåíèÿõ

1. Âïðàâî è ââåðõ.

4. Âëåâî è ââåðõ.

2. Âïðàâî.

5. Âëåâî.

3. Âïðàâî è âíèç.

6. Âëåâî è âíèç.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

1.5. ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ ÏÎËß ÇÐÅÍÈß ÊÎÍÒÐÎËÜÍÛÌ (ÊÎÍÔÐÎÍÒÀÖÈÎÍÍÛÌ) ÌÅÒÎÄÎÌ Îïðåäåëåíèå ïîëÿ çðåíèÿ êîíòðîëüíûì (êîíôðîíòàöèîííûì) ìåòîäîì ïîçâîëÿåò ñðàâíèòü ãðàíèöû ïîëÿ çðåíèÿ ïàöèåíòà è âðà÷à (ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî ïîëå çðåíèÿ ïîñëåäíåãî íàõîäèòñÿ â íîðìå). Òåñò ïðîâîäèòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: 1. Óñàäèòå ïàöèåíòà íàïðîòèâ, íà ðàññòîÿíèè 60-90 ñì îò ñåáÿ. Ñìîòðèòå ïàöèåíòó â ëèöî, ïðèêðîéòå èëè çàêðîéòå ëåâûé ãëàç è ïîïðîñèòå ïàöèåíòà çàêðûòü ïðàâûé ãëàç. Âû è ïàöèåíò äîëæíû ñìîòðåòü íà îòêðûòûé ãëàç äðóã äðóãà. 2. Âûòÿíèòå ðóêó â ñòîðîíó íà âûñîòå ïëå÷à è äåðæèòå äâà ïàëüöà âíå ãðàíèö ñâîåãî ïîëÿ çðåíèÿ. Çàòåì ìåäëåííî ïðèáëèæàéòå è ââîäèòå ïàëüöû èçâíå âîâíóòðü, ââîäÿ èõ â ïðåäåëû ïîëÿ çðåíèÿ ïî íàïðàâëåíèþ ê íîñó íà ñåðåäèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ñîáîé è ïàöèåíòîì. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ñêàçàòü Âàì, êîãäà îí/îíà óâèäèò ïàëüöû (ðèñ.1.4). 3. Ïîâòîðèòå äâèæåíèå ïàëüöåâ âíóòðü ïîëÿ çðåíèÿ â ÷åòûðåõ ðàçëè÷íûõ íàïðàâëåíèÿõ. Åñëè ïðåäñòàâèòü öèôåðáëàò íàïðîòèâ ãëàç ïàöèåíòà, òî êàæäûé ðàç ïðèáëèæàÿ ïàëüöû ê öåíòðó “öèôåðáëàòà” äâèæåíèÿ ïðîâîäèòü â íàïðàâëåíèè äâóõ, ÷åòûðåõ, âîñüìè è äåñÿòè ÷àñîâ. 4. Â êàæäîì èç ÷åòûðåõ êâàäðàíòîâ (âåðõíèé ëåâûé, âåðõíèé ïðàâûé, íèæíèé ëåâûé è íèæíèé ïðàâûé) ïàöèåíò äîëæåí óâèäåòü ïàëüöû ïðàêòè÷åñêè îäíîâðåìåííî ñ Âàìè. (Ïðèìå÷àíèå: êâàäðàíò îòìå÷àåòñÿ ñ òî÷êè çðåíèÿ ïàöèåíòà). Åñëè ïàöèåíò íå âèäèò ïàëüöåâ îäíîâðåìåííî ñ Âàìè, òî âîçìîæíî, ÷òî ãðàíèöû åãî ïîëÿ çðåíèÿ â äàííîì êâàäðàíòå ñóæåíû, è ìîãóò ïîíàäîáèòüñÿ äîïîëíèòåëüíûå ïåðèìåòðè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. 5. Çàðåãèñòðèðóéòå îòâåòû ïàöèåíòà â åãî/åå ìåäèöèíñêîé êàðòå, ïðîñòî óêàçàâ, ÷òî ïîëå çðåíèÿ äàííîãî ãëàçà ñîïîñòàâèìî ñ Âàøèì (íàõîäèòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû) èëè ñóæåíî â êàêîì-ëèáî èç êâàäðàíòîâ. 6. Ïîâòîðèòå ïðîöåäóðó äëÿ äðóãîãî ãëàçà è çàðåãèñòðèðóéòå ðåçóëüòàòû.

Ðèñ. 1.4 Îïðåäåëåíèå ïîëÿ çðåíèÿ êîíòðîëüíûì (êîíôðîíòàöèîííûì) ìåòîäîì

ÃËÀÂÀ 1 Îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå

1.6. ÎÖÅÍÊÀ È ÑÐÀÂÍÅÍÈÅ ÂÎÑÏÐÈßÒÈß ÊÐÀÑÍÎÃÎ ÖÂÅÒÀ ÎÁÎÈÌÈ ÃËÀÇÀÌÈ Äàííûé òåñò ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íàëè÷èå äèñòðîôèè æåëòîãî ïÿòíà. Ñ ýòîé öåëüþ ïàöèåíòó ïðåäúÿâëÿåòñÿ îáúåêò êðàñíîãî öâåòà (íàïðèìåð, êîëïà÷îê ôëàêîíà îò ãëàçíûõ êàïåëü) è ïðåäëàãàåòñÿ îöåíèòü íàëè÷èå ðàçíèöû â âîñïðèÿòèè íàñûùåííîñòè êðàñíîãî öâåòà ìåæäó ïðàâûì è ëåâûì ãëàçîì. Åñëè íàñûùåííîñòü êðàñíîãî öâåòà, âîñïðèíèìàåìàÿ îäíèì ãëàçîì, ïî ìíåíèþ îáñëåäóåìîãî, íàïîëîâèíó ìåíüøå, ÷åì âîñïðèíèìàåìàÿ äðóãèì, òî ýòó ðàçíèöó íåîáõîäèìî îòìåòèòü â êàðòå ïàöèåíòà. Òåñò íà âîñïðèÿòèå êðàñíîãî öâåòà ïîçâîëÿåò ïðèáëèçèòåëüíî îöåíèòü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå æåëòîãî ïÿòíà. Ñ åãî ïîìîùüþ âðà÷ ìîæåò ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå äèñòðîôèè æåëòîãî ïÿòíà.

1.7. ÒÅÑÒÈÐÎÂÀÍÈÅ ÏÎ ÑÅÒÊÅ ÀÌÑËÅÐÀ 1. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà äåðæàòü îäíîé ðóêîé êàðòî÷êó ñ ñåòêîé Àìñëåðà (ðèñ. 1.5), ïðåäñòàâëÿþùóþ ñîáîé ðåøåòêó èç áåëûõ ëèíèé íà ÷åðíîì ôîíå, íà ðàññòîÿíèè îêîëî 35ñì îò ãëàç, ïðèêðûâàÿ îäèí ãëàç ëàäîíüþ èëè çàñëîíêîé. 2. Ïðîèíñòðóêòèðóéòå ïàöèåíòà, ÷òîáû òîò ïîñòîÿííî ñìîòðåë íà òî÷êó â öåíòðå è, îäíîâðåìåííî îáðàùàÿ âíèìàíèå íà ÷åòêîñòü è ïðÿìîòó ëèíèé, èíôîðìèðîâàë áû âðà÷à î íàëè÷èè íå÷åòêîñòè, èñêàæåíèé è èñêðèâëåíèé ëèíèé. Ïàöèåíò íå äîëæåí îòðûâàòü âçãëÿäà îò öåíòðàëüíîé òî÷êè, äëÿ òîãî, ÷òîáû ìîæíî áûëî óñòàíîâèòü íàëè÷èå êàêèõ-ëèáî èñêàæåíèé. 3. Åñëè îòâåò ïîëîæèòåëüíûé, òî ïîâòîðèòå òåñò ñ ñåòêîé Àìñëåðà íà áåëîì ôîíå è ïîïðîñèòå ïàöèåíòà îòìåòèòü íà êàðòî÷êå ó÷àñòêè äåôåêòîâ â öåíòðàëüíîé çîíå ïîëÿ çðåíèÿ. 4. Åñëè ðåçóëüòàòû òåñòà îòðèöàòåëüíûå, òî ñäåëàéòå ñîîòâåòñòâóþùóþ çàïèñü â êàðòå ïàöèåíòà. Åñëè âûÿâëÿþòñÿ äåôåêòû â öåíòðàëüíîé çîíå ïîëÿ çðåíèÿ, òî ñäåëàéòå ñîîòâåòñòâóþùóþ çàïèñü è ïðèëîæèòå êàðòî÷êó ñî ñäåëàííûìè ïàöèåíòîì îòìåòêàìè. Ïàöèåíòó ïîòðåáóåòñÿ äàëüíåéøåå îáñëåäîâàíèå. Ðèñ.1.5 Ñåòêà Àìñëåðà Äîñòóïíàÿ òåõíèêà òåñòèðîâàíèÿ ïî ñåòêå Àìñëåðà ïîçâîëÿåò ïàöèåíòó ïðîâîäèòü ñàìîòåñòèðîâàíèå â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ, è ïðè íàëè÷èè âûøåóêàçàííûõ èçìåíåíèé ñâîåâðåìåííî îáðàùàòüñÿ ê îôòàëüìîëîãó. Ïðîèíñòðóêòèðóéòå ïàöèåíòà î íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ òåñòà îòäåëüíî äëÿ êàæäîãî ãëàçà, ïîñòîÿííî ñîáëþäàÿ ðàññòîÿíèå â 35 ñì è ïðè îäèíàêîâîì îñâåùåíèè.

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

1.8. ÂÛßÂËÅÍÈÅ ÌÅËÊÎÉ ÏÅÐÅÄÍÅÉ ÊÀÌÅÐÛ È ÓÇÊÎÃÎ ÓÃËÀ ÏÅÐÅÄÍÅÉ ÊÀÌÅÐÛ ÃËÀÇÀ 1. Ðàñïîëîæèòå ðó÷íîé ôîíàðèê â âèñî÷íîé îáëàñòè îêîëî ïðàâîãî ãëàçà ïàöèåíòà. 2. Íàïðàâüòå ñâåò ïàðàëëåëüíî ïëîñêîñòè íîðìàëüíîé ðàäóæíîé îáîëî÷êè ê íîñó ïàöèåíòà. 3. Îñìîòðèòå íàçàëüíûé ó÷àñòîê ðàäóæíîé îáîëî÷êè. Ïðè íîðìàëüíîé ãëóáèíå ïåðåäíåé êàìåðû è íîðìàëüíîì óãëå íàçàëüíûé îòäåë ðàäóæíîé îáîëî÷êè áûâàåò îñâåùåí òàê æå, êàê è âèñî÷íûé (ðèñ.1.6); ïðè ìåëêîé ïåðåäíåé êàìåðå è óçêîì óãëå ïðèáëèçèòåëüíî äâå òðåòè íàçàëüíîãî îòäåëà ðàäóæíîé îáîëî÷êè ñ íåïðàâèëüíîé êðèâèçíîé êðàÿ îêàæóòñÿ â òåíè (ðèñ.1.7). 4. Çàïèøèòå ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ â êàðòå ïàöèåíòà è òàêèì æå îáðàçîì îáñëåäóéòå ëåâûé ãëàç.

Èñòî÷íèê ñâåòà

Ðèñ.1.6 Ïåðåäíÿÿ êàìåðà íîðìàëüíîé

Èñòî÷íèê ñâåòà

Ðèñ.1.7 Ìåëêàÿ ïåðåäíÿÿ êàìåðà

ãëóáèíû

1.9 ÀÔÔÅÐÅÍÒÍÛÉ ÇÐÀ×ÊÎÂÛÉ ÄÅÔÅÊÒ 1. Ñÿäüòå íàïðîòèâ ïàöèåíòà (â óñëîâèÿõ îáû÷íîãî êîìíàòíîãî îñâåùåíèÿ) è ñðàâíèòå äèàìåòð çðà÷êà ïðàâîãî è ëåâîãî ãëàçà â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè. Çðà÷êè äîëæíû áûòü îäèíàêîâîãî äèàìåòðà (ðèñ. 1.8). 2. Âíåñèòå â êàðòó ïàöèåíòà âåëè÷èíó äèàìåòðà êàæäîãî ãëàçà â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè, âûðàæåííóþ â ìèëëèìåòðàõ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ âåëè÷èíû äèàìåòðà çðà÷êà ìîæåòå ïîäíåñòè áëèçêî ê ãëàçàì ïàöèåíòà ëèíåéêó ñ ìèëëèìåòðîâîé ãðàäóèðîâêîé. 3. Íàïðàâüòå ñâåò ðó÷íîãî ôîíàðèêà â ïðàâûé ãëàç ïàöèåíòà, êàê ýòî ïîêàçàíî íà ðèñ.1.8, è ïðîñëåäèòå çà îòâåòíûì ñóæåíèåì çðà÷êà, ðåàãèðóþùåãî íà ïðÿìîå âîçäåéñòâèå ñâåòà. Îäíîâðåìåííî ïðîñ-

ÃËÀÂÀ 1 Îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå

ëåäèòå, ïðîèñõîäèò ëè ñîäðóæåñòâåííîå ñóæåíèå ëåâîãî çðà÷êà. 4. Ïðåêðàòèòå âîçäåéñòâèå ñâåòîâûì ðàçäðàæèòåëåì äëÿ òîãî, ÷òîáû çðà÷êè âåðíóëèñü â ñïîêîéíîå ñîñòîÿíèå, è ïîâòîðèòå øàã 3 äëÿ ëåâîãî ãëàçà. 5. Çàíåñèòå ðåçóëüòàòû äëÿ êàæäîãî ãëàçà â êàðòó ïàöèåíòà. Åñëè ðåçóëüòàòû ñîîòâåòñòâóþò íîðìå, çàïèøèòå: “Ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà”; åñëè èìåþòñÿ îòêëîíåíèÿ, òî çàïèøèòå: “Ïðÿìàÿ ðåàêöèÿ íà ñâåò îòñóòñòâóåò” èëè “Ñîäðóæåñòâåííàÿ ðåàêöèÿ íà ñâåò îòñóòñòâóåò”, â çàâèñèìîñòè îò âûÿâëåííîãî îòêëîíåíèÿ. 6. Ñðàçó ïîñëå îñâåùåíèÿ ïðàâîãî ãëàçà ïåðåíàïðàâüòå ñâåò â ëåâûé ãëàç. Åñëè çðà÷îê ëåâîãî ãëàçà íà÷èíàåò ðàñøèðÿòüñÿ âìåñòî òîãî, ÷òîáû îñòàâàòüñÿ â ñóæåííîì ñîñòîÿíèè áëàãîäàðÿ ñîäðóæåñòâåííîé ðåàêöèè, çíà÷èò èìååòñÿ àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò.

Ðèñ.1.8 Çðà÷êîâûå ðåôëåêñû. Àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò. Ïîñëå çàñâåòà ïðàâîãî ãëàçà áûñòðî ïåðåíàïðàâüòå ñâåò â ëåâûé ãëàç. Â ñëó÷àå, åñëè çðà÷îê ëåâîãî ãëàçà íà÷èíàåò ðàñøèðÿòüñÿ, âìåñòî òîãî, ÷òîáû îñòàâàòüñÿ óçêèì â ðåçóëüòàòå ñîäðóæåñòâåííîé ðåàêöèè, òî èìååòñÿ àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò.

Íîðìàëüíàÿ ðåàêöèÿ îáîèõ ãëàç

Ïðàâûé

Ëåâûé

Àôôåðåíòíûé äåôåêò ëåâîãî ãëàçà

Ïðàâûé

Ëåâûé

1.10. ÎÏÒÈ×ÅÑÊÀß ÊÎÃÅÐÅÍÒÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèå ðàçëè÷íûõ ñòðóêòóð, èñïîëüçóÿ îòðàæåííîå ðàññåèâàíèå ñâåòîâûõ âîëí, òàê æå, êàê ïðè óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè. Îäíàêî ïîñêîëüêó ñâåòîâûå âîëíû èìåþò ìåíüøóþ äëèíó âîëíû, òî èçîáðàæåíèå îòëè÷àåòñÿ çíà÷èòåëüíîé ÷åòêîñòüþ. Ïðè îïòè÷åñêîé êîãåðåíòíîé òîìîãðàôèè èñïîëüçóþòñÿ èíôðàêðàñíûå ëó÷è ñ íèçêîé ñòåïåíüþ êîãåðåíòíîñòè, ñèëà èìïóëüñà êîòîðûõ çàâèñèò îò ãëóáèíû è ñîîòâåòñòâóåò îòðàæàþùåé ñïîñîáíîñòè òêàíåé â äàííîé òî÷êå. Ñòåïåíü îòðàæåíèÿ èçîáðàæàåòñÿ ëîæíûì öâåòîì, îáðàçóÿ “àíàòîìè÷åñêîå” èçîáðàæåíèå. (ðèñ. 1.9)

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ íåçàìåíèìà äëÿ êëèíè÷åñêîé îöåíêè òàêèõ ïàòîëîãèé æåëòîãî ïÿòíà, êàê äûð÷àòûé ðàçðûâ, êèñòîçíûé îòåê, îòñëîéêà ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ è ïðåðåòèíàëüíûå ìåìáðàíû, à òàêæå äëÿ âûÿâëåíèÿ òðàêöèé ñòåêëîâèäíîãî òåëà. Ýòîò ìåòîä èññëåäîâàíèÿ íàõîäèòñÿ â äèíàìè÷åñêîì ðàçâèòèè, è èìåþòñÿ ïðåäïîñûëêè ê òîìó, ÷òî îí ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ èçìåðåíèÿ òîëùèíû äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è òîëùèíû ñëîÿ íåðâíûõ âîëîêîí â îáëàñòè ýêñêàâàöèè ïðè ãëàóêîìå. Îäíà èç íåäàâíèõ ðàçðàáîòîê – îïòè÷åñêàÿ òîìîãðàôèÿ äëÿ èññëåäîâàíèÿ ïåðåäíåé êàìåðû ãëàçà. Ýòîò ìåòîä, âîçìîæíî, áóäåò î÷åíü ïîëåçåí ïðè ïëàíèðîâàíèè èìïëàíòàöèè èñêóññòâåííîãî õðóñòàëèêà â ïåðåäíþþ êàìåðó.

Ðèñ. 1.9 Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ

ÃËÀÂÀ 2 . Çàáîëåâàíèÿ âåê/ãëàçíèöû

2.1. ÁËÅÔÀÐÈÒ È ÌÅÉÁÎÌÈÒ Âîñïàëåíèå êðàåâ âåê (áëåôàðèò) (ðèñ. 2.1) è çàêóïîðêà ïðîòîêîâ ìåéáîìèåâûõ æåëåç âåê (ìåéáîìèò) (ðèñ. 2.2) ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ ñî÷åòàííî; î÷åíü ðàñïðîñòðàíåíû ñðåäè ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, è âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ðàçâèâàþòñÿ ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ñèíäðîìîì “ñóõîãî” ãëàçà.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Õðî íè ÷åñ êàÿ ñòà ôè ëî êîê êî âàÿ èí ôåê öèÿ, äå ìî äå êîç, ñå áî ðåÿ, ýê çå ìà, àí ãó ëÿð íûé áëå ôà ðèò ñâÿ çàí ñ èí ôåê öèåé, âûç âàí íîé Moraxella M.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Çóä Ïîêðàñíåíèå ãëàç Îùóùåíèå ææåíèÿ Ñëåçîòå÷åíèå Ñëàáî âûðàæåííûå áîëåâûå îùóùåíèÿ Îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà Îáû÷íî ñîñòîÿíèå óõóäøàåòñÿ ïîñëå ïðîáóæäåíèÿ è â êîíöå äíÿ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Óòîëùåíèå è ïîêðàñíåíèå êðàåâ âåê; ñîñóäèñòûå òåëåàíãèýêòàçèè, ÷åøóéêè, ðàñïîëàãàþùèåñÿ â ìåæðåñíè÷íîì ïðîñòðàíñòâå íàíèçàííûå íà ðåñíèöû; îòå÷íûå, çàïîëíåííûå ñàëüíûì ñîäåðæèìûì èëè çàêóïîðåííûå ìåéáîìèåâûå æåëåçû (ìåéáîìèò). Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ “ñèìïòîì çóáíîé ïàñòû” (ïðè îñòîðîæíîì íàäàâëèâàíèè íà âåêè èç ìåéáîìèåâûõ æåëåç âûäåëÿåòñÿ ãóñòîé, áåëûé ñàëüíûé ñåêðåò).

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÒÀÔÈËÎÊÎÊÊÎÂÛÉ áëåôàðèò – ðàñïðîñòðàíåííîå çàáîëåâàíèå, êîòîðîå õàðàêòåðèçóåòñÿ âîñïàëåíèåì êðàåâ âåê è íàëè÷èåì ãíîéíûõ âûäåëåíèé (ðèñ. 2.3)

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ïðè ÑÅÁÎÐÅÉÍÎÌ áëåôàðèòå íà ðåñíèöàõ èëè ìåæäó íèìè îáíàðóæèâàþòñÿ ëèáî õëîïüÿ, íàïîìèíàþùèå ïåðõîòü, ëèáî ñêîïëåíèÿ ñàëüíîãî ñåêðåòà, èëè ñî÷åòàíèå òîãî è äðóãîãî (ñì. ðèñ. 2.4). Ðàçíîâèäíîñòÿìè ñåáîðåéíîãî áëåôàðèòà ÿâëÿþòñÿ òàêæå ìåéáîìèò è äèñôóíêöèÿ ìåéáîìèåâûõ æåëåç, íî íàçâàííûå ñîñòîÿíèÿ ðàçâèâàþòñÿ â ãëóáëåæàùèõ ñëîÿõ âåê. Ïðè÷èíîé ÄÅÌÎÄÅÊÎÇÍÎÃÎ áëåôàðèòà ÿâëÿåòñÿ ðàçìíîæåíèå êëåùà Demodex folliculorum â ðåñíè÷íûõ ôîëëèêóëàõ. Äàííàÿ ïàòîëîãèÿ îñîáåííî ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (ñì. ðèñ. 2.5). Ïðè äåìîäåêîçíîì áëåôàðèòå âîñïàëåíèå ñëàáî âûðàæåíî èëè îòñóòñòâóåò, çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò â áåç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Õàðàêòåðíî íàëè÷èå âîñêîâèäíûõ öèëëèíäðîîáðàçíûõ ìàíæåò èëè “ðóêàâîâ” âîêðóã êîðíåé ðåñíèö (ñì. ðèñ.2.6). Íà ðèñ. 2.7 ñõåìàòè÷íî ïðåäñòàâëåíî ðàñïîëîæåíèå ÷åøóåê ïðè ñòàôèëëîêîêêîâîì (À), ñåáîðåéíîì (Á) è äåìîäåêîçíîì áëåôàðèòå (Â). Ïðè õðîíè÷åñêîì ñòàôèëîêîêêîâîì áëåôàðèòå îáû÷íî íàáëþäàþòñÿ ñëåäóþùèå ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Ìàäàðîç (âûïàäåíèå ðåñíèö) Ïîëèîç (ïîáåëåíèå ðåñíèö) Òðèõèàç

ËÅ×ÅÍÈÅ: Ãîðÿ÷èå ïðèìî÷êè íà îáëàñòü âåê â òå÷åíèå 10 ìèíóò, îò 1 äî 4-õ

ðàç â äåíü. Åæåäíåâíûé òóàëåò âåê: ïðîòèðàíèå êðàåâ âåê è ðåñíèö ñ ïîìîùüþ âàòíîãî òàìïîíà èëè ïàëî÷êè ñ íàêðó÷åííîé âàòîé (âàòíûé àïïëèêàòîð), ñìî÷åííîãî âîäíûì ðàñòâîðîì äåòñêîãî øàìïóíÿ â ðàçâåäåíèè 1:1. Íà íî÷ü – ìàçü, ñîäåðæàùàÿ àíòèáèîòèê (ýðèòðîìèöèí), â òå÷åíèå 1-2 íåäåëü.

Ïðè ñèëüíî âûðàæåííîì áëåôàðèòå ïðèìåíÿþòñÿ: Êîìáèíèðîâàííûå ìàçè, ñîäåðæàùèå àíòèáèîòèê è ñòåðîèäíûé

ïðåïàðàò (òîáðàäåêñ, íåëàäåêñ) â òå÷åíèå 1-2 íåäåëü. Äîêñèöèêëèí ïåðîðàëüíî – 50-100ìã îäèí ðàç â äåíü. Íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (ðî-

çàöåà, ñèíäðîì “ñóõîãî” ãëàçà).

ÈÑÕÎÄ Áëàãîïðèÿòíûé, íî çàáîëåâàíèå íîñèò ðåöèäèâèðóþùèé õàðàêòåð è òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ïîääåðæèâàþùåé òåðàïèè.

ÃËÀÂÀ 2.

Ðèñ. 2.1 Áëåôàðèò

Çàáîëåâàíèÿ âåê/ãëàçíèöû

Ðèñ.2.2 Ìåéáîìèò

Ðèñ.2.3 Áëåôàðèò ñòàôèëîêîêêîâîé ýòèîëîãèè

Ðèñ.2.4 Áëåôàðèò âñëåäñòâèå ñåáîðåè

Ðèñ.2.5 Êëåù Demodex folliculorum íà ðåñíèöå

Ðèñ.2.6 Áëåôàðèò äåìîäåêîçíîé ýòèîëîãèè

Â Á

Ðèñ.2.7 Ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå ðàñïîëîæåíèÿ ÷åøóåê è ìóôò íà ðåñíèöàõ ïðè ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè áëåôàðèòà

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

2.2. ÖÅËËÞËÈÒ ÏÐÅÑÅÏÒÀËÜÍÛÉ ÖÅËËÞËÈÒ Èíôåêöèÿ è âîñïàëåíèå ðàñïîëîæåííûõ êïåðåäè îò ãëàçíè÷íîé ïåðåãîðîäêè (septum orbitalis) ïîâåðõíîñòíûõ ïåðèîðáèòàëüíûõ òêàíåé è âåê. Ãëàçíîå ÿáëîêî è ãëàçíèöà íå âîâëå÷åíû â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ (Ðèñ. 2.8). Ðèñ.2.8 Ïðåñåïòàëüíûé öåëëþëèò

ÝÒÈÎËÎÃÈß Î÷àãîì èíôåêöèè ìîæåò ñëóæèòü ÿ÷ìåíü; âîçìîæíà ãåíåðàëèçàöèÿ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà èç îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ ïðè èíôåêöèè âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, à òàêæå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå èíôèöèðîâàíèå. Â ñëó÷àå òðàâìû íàèáîëåå ÷àñòûì âîçáóäèòåëåì ÿâëÿåòñÿ Staphylococcus aureus, à ó äåòåé ìëàäøå 5 ëåò – Haemophilus influenzae.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Îòåê âåê Ïîêðàñíåíèå Ïòîç âåðõíåãî âåêà Áîëü Ñóáôèáðèëèòåò

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ: - Ïîêðàñíåíèå è îòåê âåê, ïòîç âåðõíåãî âåêà - Ãèïåðòåðìèÿ âîñïàëåííûõ òêàíåé, îïðåäåëÿåìàÿ ïàëüïàòîðíî (ìîæåò áûòü ñèëüíî âûðàæåííîé) - Îñòðîòà çðåíèÿ íå èçìåíåíà, åñëè äëÿ åå ïðîâåðêè ïðèïîäíÿòü âåðõíåå âåêî - Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ñîõðàíåíû â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû - Ýêçîôòàëüì îòñóòñòâóåò - Êîíúþíêòèâà è ñêëåðà íå âîñïàëåíû - Â îáëàñòè âåêà ìîæåò áûòü îáíàðóæåíà ìàëîçàìåòíàÿ ðàíêà

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Ãëàçíè÷íûé öåëëþëèò, àáñöåññ âåêà, äàêðèîàäåíèò, äàêðèîöèñòèò,

ÃËÀÂÀ 2.

Çàáîëåâàíèÿ âåê/ãëàçíèöû

êîíúþíêòèâèò, òðàâìà, ðàáäîìèîñàðêîìà (ó äåòåé)

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç: ïîëó÷åííûå òðàâìû, ñèíóñèò, ïåðåíåñåííûå â

áëèæàéøåå âðåìÿ îäîíòîãåííûå èíôåêöèè, à òàêæå íàëè÷èå ñàõàðíîãî äèàáåòà èëè èììóíîäåïðåññèè. Âñåñòîðîííåå îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå: îöåíêà îñòðîòû çðåíèÿ (âèçîìåòðèÿ), öâåòîâîãî çðåíèÿ, çðà÷êîâûõ ðåàêöèé, îáúåìà ïîäâèæíîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê, ýêçîôòàëüìîìåòðèÿ, îñìîòð âåê, êîíúþíêòèâû è ñêëåðû. Ïðîâåðêà îñíîâíûõ ñîìàòè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ îðãàíèçìà: ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ãîëîâû è øåè, ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (ðèãèäíîñòü ìûøö øåè) è ðåôëåêñû. Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû: îáùèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé, ïîñåâ êðîâè, ïðè íåîáõîäèìîñòè – ïîñåâ ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî.

ÂÅÄÅÍÈÅ çàâèñèò îò òÿæåñòè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ Â ËÅÃÊÈÕ ÑËÓ×ÀßÕ Ïåðîðàëüíûé ïðèåì àíòèáèîòèêîâ:

Àìîêñàöèëëèí - êëàâóëàíàò (àóãìåíòèò) 250 – 300 ìã 3 ðàçà â äåíü èëè Öåôàêëîð 250 – 300 ìã 3 ðàçà â äåíü èëè Áàêòðèì 960 ìã 2 ðàçà â äåíü – ïðè àëëåðãèè ê ïåíèöèëëèíó Ãîðÿ÷èå ïðèìî÷êè 3 ðàçà â äåíü Ïðè ñî÷åòàííîì êîíúþíêòèâèòå – ìåñòíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ (ýðèòðîìèöèíîâàÿ ìàçü 4 ðàçà â äåíü) Ïðè íåîáõîäèìîñòè õèðóðãè÷åñêîå äðåíèðîâàíèå àáñöåññà

ÏÐÈ ÒßÆÅËÎÌ ÒÅ×ÅÍÈÈ Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ:

Öåôóðîêñèì 1ã â/â, êàæäûå 8 ÷àñîâ Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ ïîêàçàíî òàêæå ïðè ñåïñè-

ñå: àìáóëàòîðíûì áîëüíûì, êîòîðûå íå ñëåäóþò ðåêîìåíäàöèÿì âðà÷à: äåòÿì ìëàäøå 5 ëåò è ïðè îòñóòñòâèè ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè îò ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà àíòèáèîòèêîâ â òå÷åíèå 48 ÷àñîâ. Áîëüíîãî íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü åæåäíåâíî äî óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ.

ÈÑÕÎÄ Îáû÷íî áëàãîïðèÿòíûé ïðè ñâîåâðåìåííî íà÷àòîì ëå÷åíèè.

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

2.3. ÎÐÁÈÒÀËÜÍÛÉ ÖÅËËÞËÈÒ Èíôåêöèÿ è âîñïàëåíèå ìÿãêèõ òêàíåé ãëàçíèöû è ñîïóòñòâóþùèå èì îðáèòàëüíûå ñèìïòîìû. Âåêè òàêæå ìîãóò áûòü âîâëå÷åíû â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ (ðèñ. 2.9).

ÝÒÈÎËÎÃÈß ×àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ýòìîèäàëüíîãî ñèíóñèòà, îäíàêî ìîæåò ðàçâèòüñÿ òàêæå è ïðè âîñïàëåíèè ëîáíûõ, âåðõíå÷åëþñòíûõ è êëèíîâèäíûõ ñèíóñîâ. Â ÷èñëî äðóãèõ ïðè÷èí âõîäÿò äàêðèîöèñòèò, êàðèåñ çóáîâ, âíóòðè÷åðåïíàÿ èíôåêöèÿ, òðàâìà è îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî íà ãëàçíèöå. Îñíîâíûå âîçáóäèòåëè Ðèñ. 2.9 Îðáèòàëüíûé öåëëþëèò èíôåêöèè - ñòðåïòîêîêêè è ñòàôèëîêîêêè, à ó äåòåé ìëàäøå 5 ëåò - Haemophilus influenzae. Ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì, çëîêà÷åñòâåííûìè íîâîîáðàçîâàíèÿìè, à òàêæå íà ôîíå èììóíîäåïðåññèè îáû÷íî îáíàðóæèâàåòñÿ ãðèáêîâàÿ èíôåêöèÿ, êîòîðàÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòåëüíîìó èñõîäó â ñëó÷àå ãåìàòîãåííîãî çàíîñà èíôåêöèè â ìîçã ïî ãëàçíîé àðòåðèè.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Óõóäøåíèå çðåíèÿ Áîëü Ïîêðàñíåíèå ãëàçà Ãîëîâíàÿ áîëü Äèïëîïèÿ “Âûïèðàþùèé” ãëàç Îòåê âåêà Ëèõîðàäêà

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ: -

Ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ Òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ Ïîêðàñíåíèå, îòåê è áîëåçíåííîñòü âåêà Îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè èëè áîëåçíåííîñòü ïðè äâèæåíèÿõ ãëàçíîãî ÿáëîêà

ÃËÀÂÀ 2.

Çàáîëåâàíèÿ âåê/ãëàçíèöû

Ýêçîôòàëüì Ïîëîæèòåëüíûé îòíîñèòåëüíûé àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò Ãèïåðåìèÿ è õåìîç êîíúþíêòèâû Ìîæåò îáíàðóæèâàòüñÿ îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà Ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ 5-ãî ÷åðåïíîìîçãîâîãî íåðâà ñâèäåòåëüñòâóþò î âîâëå÷åíèè âåðõóøêè ãëàçíèöû/ êàâåðíîçíîãî ñèíóñà

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Òèðåîòîêñèêîç (ó âçðîñëûõ), îïóõîëè ñëåçíîé æåëåçû, òðàâìà, êàðîòèäíî-êàâåðíîçíàÿ ôèñòóëà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç: ïîëó÷åííûå òðàâìû, ñèíóñèò, ïåðåíåñåííûå â

áëèæàéøåå âðåìÿ îäîíòîãåííûå èíôåêöèè, à òàêæå íàëè÷èå ñàõàðíîãî äèàáåòà èëè èììóíîäåïðåññèè Âñåñòîðîííåå îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå: îöåíêà îñòðîòû çðåíèÿ (âèçîìåòðèÿ), öâåòîâîãî çðåíèÿ, çðà÷êîâûõ ðåàêöèé, îáúåìà ïîäâèæíîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê, ýêçîôòàëüìîìåòðèÿ, îñìîòð âåê, êîíúþíêòèâû è ñêëåðû (â òîì ÷èñëå è îöåíêà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîãîâèöû), ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ 5-ãî ÷åðåïíîìîçãîâîãî íåðâà, îôòàëüìîñêîïèÿ. Ïðîâåðêà îñíîâíûõ ñîìàòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé îðãàíèçìà: ëèìôàòè÷åñêèå óçëû ãîëîâû è øåè, ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû (ðèãèäíîñòü ìûøö øåè) è ðåôëåêñû. Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ ãëàçíèö è îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ. Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû: îáùèé àíàëèç êðîâè ñ ëåéêîôîðìóëîé, ïîñåâ êðîâè, ïðè íàëè÷èè ðàíû – ïîñåâ ðàíåâîãî îòäåëÿåìîãî.

ÂÂÅÄÅÍÈÅ Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ (â òå÷åíèå 1 íåäåëè):

Íàôöèëëèí 1-2ã â/â, êàæäûå 4 ÷àñà, è öåôòðèàêñîí 1-2ã â/â, êàæäûå 12-24 ÷àñà, èëè Àìïèöèëëèí-ñóëüáàêòàì 1,5-3ã â/â, êàæäûå 6 ÷àñîâ Ïðè ñî÷åòàííîì êîíúþíêòèâèòå èëè ïîðàæåíèè ðîãîâèöû – ìåñòíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ (ýðèòðîìèöèíîâàÿ ìàçü 4 ðàçà â äåíü) Åæåäíåâíûé îñìîòð áîëüíîãî: îöåíêà îñòðîòû çðåíèÿ, öâåòîâîãî çðåíèÿ, ïîäâèæíîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê, ñòåïåíè ýêçîôòàëüìà, âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, ñîñòîÿíèÿ ðîãîâèöû è äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî íà ôîíå âíóòðèâåííîãî

ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ íåîáõîäèì ïåðåõîä íà ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïðåïàðàòîâ (â òå÷åíèå 10 äíåé): Àìîêñàöèëëèí - êëàâóëàíàò (àóãìåíòèò) 250 – 300 ìã 3 ðàçà â äåíü èëè Öåôàêëîð 250 – 300 ìã 3 ðàçà â äåíü èëè Áàêòðèì 960 ìã 2 ðàçà â äåíü – ïðè àëëåðãèè ê ïåíèöèëëèíó Ñóáïåðèîñòàëüíûé àáñöåññ òðåáóåò ÍÅÌÅÄËÅÍÍÎÃÎ ÍÀÏÐÀÂËÅÍÈß ê îðáèòàëüíîìó õèðóðãó äëÿ ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî äðåíèðîâàíèÿ, ñèñòåìíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè (ñì.âûøå) è ïîñëåäóþùåãî ìîíèòîðèíãà. Â ñëó÷àå îáíàðóæåíèÿ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêîãî çàòåìíåíèÿ ñèíóñîâ ïîêàçàíà êîíñóëüòàöèÿ îòîðèíîëàðèíãîëîãà ñ öåëüþ ïîëó÷åíèÿ ãèñòîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà.

Â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ó áîëüíîãî ñàõàðíîãî äèàáåòà èëè èììóíîäåïðåññèè âûñîêà âåðîÿòíîñòü ãðèáêîâîé èíôåêöèè. Ó÷èòûâàÿ âûñîêóþ ñìåðòíîñòü ïðè ýòîì ñîñòîÿíèè íåîáõîäèìî íåçàìåäëèòåëüíî ïðîâåñòè õèðóðãè÷åñêóþ îáðàáîòêó è ñäåëàòü áèîïñèþ, âíóòðèâåííî íàçíà÷èâ ïðîòèâîãðèáêîâûå ïðåïàðàòû (Àìôîòåðèöèí Â 0,251,00 ìã/êã, â/â, ðàçäåëèòü îáùóþ äîçó íà 4 ðàâíûõ ïðèåìà – ÷åðåç êàæäûå 6 ÷àñîâ) è íà÷àòü ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, ïîñëóæèâøåãî ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ öåëëþëèòà.

ÈÑÕÎÄ Çàâèñèò îò âîçáóäèòåëÿ è ðàñïðîñòðàíåííîñòè âîñïàëåíèÿ. Ìîæåò ðàçâèòüñÿ òðîìáîç ïåùåðèñòîãî ñèíóñà èëè ìåíèíãèò, êîòîðûå ïðèâîäÿò ê ñòîéêèì íåâðîëîãè÷åñêèì íàðóøåíèÿì.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Ïðåñåïòàëüíûé öåëëþëèò ìîæåò ïåðåðàñòè â ãëàçíè÷íûé öåëëþ-

ëèò, êîòîðûé ïðåäñòàâëÿåò ïîòåíöèàëüíóþ óãðîçó æèçíè è çðåíèþ áîëüíîãî. Ïðè îòñóòñòâèè àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ ãëàçíè÷íûé öåëëþëèò ìîæåò âûçâàòü òðîìáîç ïåùåðèñòîãî ñèíóñà èëè âíóòðè÷åðåïíîé àáñöåññ.

ÃËÀÂÀ 2.

Çàáîëåâàíèÿ âåê/ãëàçíèöû

Íåîáõîäèìî ïðèñòàëüíîå íàáëþäåíèå çà ñîñòîÿíèåì áîëüíîãî ñ

öåëüþ ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè äàëüíåéøåãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíôåêöèè, îáðàùàÿ îñîáîå âíèìàíèå íà: -

ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà íàëè÷èå àôôåðåíòíîãî çðà÷êîâîãî äåôåêòà íàëè÷èå ýêçîôòàëüìà è õåìîçà

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: ÏÐÅÑÅÏÒÀËÜÍÛÉ/ ÃËÀÇÍÈ×ÍÛÉ ÖÅËËÞËÈÒ

Ïðåñåïòàëüíûé

Ãëàçíè÷íûé

Îñòðîòà çðåíèÿ

Íå èçìåíåíà

Ñíèæåíà

Öâåòîâîå çðåíèå

Íå íàðóøåíî

Íàðóøåíî

Âåêè

Îòåê è ïîêðàñíåíèå

Äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê

Â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííû

Îãðàíè÷åíû, áîëåçíåííû

Ñîõðàíåíà

Çàìåäëåíà

Àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò

Îòðèöàòåëüíûé

Ïîëoæèòåëüíûé

Îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà

Îòñóòñòâóåò

Âîçìîæåí

Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / Ðîãîâèöû

3.1 ÀËËÅÐÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÊÎÍÚÞÊÒÈÂÈÒ

(ðèñ. 3.1)

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ðåàêöèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ïåðâîãî òèïà ê âîçäóøíûì àëëåðãåíàì.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: - Çóä - Ñëåçîòå÷åíèå - Àëëåðãèÿ â àíàìíåçå

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: -

Õåìîç Ïîêðàñíåíèå è îòå÷íîñòü âåê Êîíúþíêòèâàëüíûå ñîñî÷êè Ïðåäóøíîé ëèìôàòè÷åñêèé óçåë íå ïàëüïèðóåòñÿ

ËÅ×ÅÍÈÅ: 1. Óñòðàíåíèå ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà 2. Õîëîäíûå ïðèìî÷êè íåñêîëüêî ðàç â äåíü 3. Ìåñòíî – êàïëè, â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ - Ëåãêîå òå÷åíèå: èñêóññòâåííàÿ ñëåçà, 4-8 ðàç â äåíü. Íåîáõîäèìîñòü ïðîäèêòîâàíà ïîðàæåíèåì ñëèçèñòûõ êëåòîê, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íå îáðàçóåòñÿ ñëèçü, êîòîðàÿ óâëàæíÿåò ãëàç. - Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè: ñîñóäîñóæèâàþùèå/ àíòèãèñòàìèííûå ñðåäñòâà, íå áîëåå 2-3 ðàç â äåíü, ïîñêîëüêó áîëüíûå ÷àñòî áûâàþò ñêëîííû çàêàïûâàòü èõ åæå÷àñíî.

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / ðîãîâèöû

Ïîìíèòå, ÷òî îíè ìîãóò ñïðîâîöèðîâàòü ïðèñòóï çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû, à ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè ìîæåò ðàçâèòüñÿ çàñòîéíîå ïîëíîêðîâèå ñîñóäîâ (ðèêîøåòíûé ñèìïòîì). 0,1% îëîïàòàäèí, 0,1% ëîäîêñàìèä, 2% íåäîêðîìèë, èëè 0,025% êåòîòèôåí, 2 ðàçà â äåíü, ñïîñîáñòâóþò óñòðàíåíèþ çóäà; 0,5% êåòîðîëàê, 4 ðàçà â äåíü, â îïðåäåëåííûõ ñëó÷àÿõ ïîìîãàåò îáëåã÷èòü ñèìïòîìû. 4. Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû (0,1% äèêëîôåíàê, è äð.). 5. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí ïåðîðàëüíûé ïðèåì àíòèãèñòàìèííûõ ïðåïàðàòîâ.

Ðèñ.3.1 Àëëåðãè÷åñêèé êîíúþíêòèâèò

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: ïðè àëëåðãè÷åñêîì êîíúþíêòèâèòå ñëåäóåò èçáåãàòü ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ àíòèáèîòèêîâ èëè ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ.

ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ Áîëüíîãî ñëåäóåò îñìîòðåòü ÷åðåç 2 íåäåëè.

3.2 ÂÈÐÓÑÍÛÉ ÊÎÍÚÞÊÒÈÂÈÒ (Ðèñ. 3.2) ÝÒÈÎËÎÃÈß Îñíîâíûìè âîçáóäèòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ: - Àäåíîâèðóñ (ýïèäåìè÷åñêèé êåðàòîêîíúþíêòèâèò) - Âèðóñ ïðîñòîãî ãåðïåñà - Ýíòåðîâèðóñ Ðèñ.3.2 Âèðóñíûé êîíúþíêòèâèò

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ðåæå êîíúþíêòèâèò ìîãóò âûçâàòü: - Âèðóñ êîðè - Âèðóñ ãðèïïà - Âèðóñ ïàðîòèòà

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: - Çóä - Îùóùåíèå ææåíèÿ - Îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà Â àíàìíåçå – íåäàâíî ïåðåíåñåííàÿ èíôåêöèÿ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé èëè êîíòàêò ñ áîëüíûì. Îáû÷íî âíà÷àëå ïîðàæàåòñÿ îäèí ãëàç, à ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé â âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ âîâëåêàåòñÿ è äðóãîé ãëàç.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ: -

Ôîëëèêóëû íà êîíúþíêòèâå íèæíåãî âåêà Ïàëüïèðóåìûå ïðåäóøíûå ëèìôîóçëû Æèäêèå, ñëèçèñòûå âûäåëåíèÿ Ïîêðàñíåíèå è îòåê âåê Òî÷å÷íûå ñóáêîíúþíêòèâàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ Ïëåíêè/ ëîæíûå ìåìáðàíû Ñóáýïèòåëèàëüíûå èíôèëüòðàòû – ìîãóò ðàçâèòüñÿ ñïóñòÿ 1-2 íåäåëè ïîñëå íà÷àëà êîíúþíêòèâèòà. (ðèñ. 3.3)

Ñóáýïèòåëèàëüíûå èíôèëüòðàòû

Ðèñ.3.3 Ñóáýïèòåëèàëüíûå èíôèëüòðàòû

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Îòñóòñòâóåò íåîáõîäèìîñòü ïîñåâà êîíúþíêòèâàëüíîãî îòäåëÿåìîãî çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ, ïðèîáðåòàþùèõ õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð, è, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ îáèëüíûì îòäåëÿåìûì. Îêðàøèâàíèå ôëþîðåñöåèíîì äëÿ èñêëþ÷åíèÿ ãåðïåòè÷åñêîãî êåðàòèòà.

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / ðîãîâèöû

ËÅ×ÅÍÈÅ: 1. Èíñòèëëÿöèè ïðåïàðàòîâ èñêóññòâåííîé ñëåçû 4-8 ðàç â äåíü, â òå÷åíèå 1-3 íåäåëü. 2. Õîëîäíûå ïðèìî÷êè íåñêîëüêî ðàç â äåíü, â òå÷åíèå 1-2 íåäåëü. 3. Ïðè ñèëüíîì çóäå – ñîñóäîñóæèâàþùèå/ àíòèãèñòàìèííûå ñðåäñòâà (íàïðèìåð, íàôàçîëèí/ ôåíèðàìèí, Noseline) 4 ðàçà â äåíü. 4. Â ñëó÷àå îáðàçîâàíèÿ ïëåíêè/ ëîæíîé ìåìáðàíû åå íåîáõîäèìî îñòîðîæíî óäàëèòü. 5. Â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ïëåíêè/ ëîæíîé ìåìáðàíû èëè ñóáýïèòåëèàëüíûõ èíôèëüòðàòîâ, âëèÿþùèõ íà îñòðîòó çðåíèÿ, íåîáõîäèìî íàçíà÷èòü íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû (0,1% äèêëîôåíàê). 6. Îáúÿñíèòå ïàöèåíòó, ÷òî âèðóñíûé êîíúþíêòèâèò ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñàìîêóïèðóþùååñÿ çàáîëåâàíèå ñ îáû÷íî íàáëþäàåìûì óõóäøåíèåì â òå÷åíèå ïåðâûõ 4-7 äíåé è îáùåé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ â 2-3 íåäåëè. 7. Âèðóñíûé êîíúþíêòèâèò ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî êîíòàãèîçíûì çàáîëåâàíèåì, îñîáåííî â òå÷åíèå ïåðâûõ 10-12 äíåé. Áîëüíûå íå äîëæíû ïðèêàñàòüñÿ ê ãëàçàì, çäîðîâàòüñÿ çà ðóêó ñ äðóãèìè ëþäüìè, ïîëüçîâàòüñÿ îáùèì ïîëîòåíöåì è ò.ä. Áîëüíûå, êîíòàêòèðóþùèå ñî çíà÷èòåëüíûì ÷èñëîì ëèö, íå äîëæíû âûõîäèòü íà ðàáîòó èëè ïîñåùàòü ó÷åáíûå çàâåäåíèÿ, ïîêà íå ïðîéäåò ïîêðàñíåíèå ãëàç è íå èñ÷åçíåò îòäåëÿåìîå. 8. ×àñòîå ìûòüå ðóê

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Ïðè âèðóñíîì êîíúþíêòèâèòå íå ðåêîìåíäóåòñÿ ìåñòíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ èëè ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ.

Âàðèàíòû (ëå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ óíèâåðñàëüíûì) Ôàðèíãîêîíúþíêòèâàëüíàÿ ëèõîðàäêà Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà òà æå, îäíàêî ñî÷åòàåòñÿ ñ ôàðèíãèòîì è òåìïåðàòóðíîé ðåàêöèåé. ÎÁÛ×ÍÎ ÍÀÁËÞÄÀÅÒÑß Ó ÄÅÒÅÉ.

Îñòðûé ãåìîððàãè÷åêèé êîíúþíêòèâèò Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà òà æå, îäíàêî ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì êðóïíûõ ñóáêîíúþíêòèâàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé; íàáëþäàåòñÿ ïðè ýíòåðîâèðóñíîé èíôåêöèè, äëèòñÿ 1-2 íåäåëè è îáû÷íî âñòðå÷àåòñÿ â òðîïè÷åñêèõ ñòðàíàõ.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Êàê óæå áûëî îòìå÷åíî, ìíîãèå âèðóñíûå èíôåêöèè (íàïðèìåð, êîðü, ãðèïï, ïàðîòèò) ìîãóò âûçâàòü íåñïåöèôè÷åñêèé êîíúþíêòèâèò. Íåîáõîäèìî ëå÷èòü îñíîâíîå çàáîëåâàíèå Çàêàïûâàéòå ïðåïàðàòû èñêóññòâåííîé ñëåçû 4-8 ðàç â äåíü.

3.3 ÂÅÑÅÍÍÈÉ ÊÀÒÀÐ Âåñåííèé êàòàð ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àëëåðãè÷åñêèé êîíúþíêòèâèò, êîòîðûé ïðîòåêàåò ñ ñåçîííûìè îáîñòðåíèÿìè è ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó ìàëü÷èêîâ.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Â îñíîâå çàáîëåâàíèÿ ëåæàò èììóíîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè. Â îðãàíèçìå îáðàçóþòñÿ èììóíîãëîáóëèíû òèïà E è G (IgE è IgG) ê öâåòî÷íîé ïûëüöå èëè ïëåñíåâûì ãðèáêàì.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Çóä, ïîêðàñíåíèå, ñëåçîòå÷åíèå

ÃËÀÇÍÛÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß: - Îòåê âåê è êîíúþíêòèâû - Çàñòîéíàÿ îòå÷íîñòü êîíúþíêòèâû - Ñîñî÷êîâûé êîíúþíêòèâèò, ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ ãèãàíòñêèå ñîñî÷êè (ðèñ. 3.4) - Â ñëó÷àå ëèìáàëüíîãî êîíúþíêòèâèòà îáðàçóþòñÿ îòå÷íûå óçåëêè ñ áåëûìè öåíòðàìè (ïÿòíà Òðàíòàñà) (ðèñ. 3.5) - Ðîãîâè÷íûå áëÿøêè ìîãóò ñòàòü ïðè÷èíîé ñóáýïèòåëèàëüíîãî ðóáöåâàíèÿ

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß ×àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ìàëü÷èêîâ. Â àíàìíåçå – àñòìà, àòîïèÿ èëè ýêçåìà.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

3.4 ÑÈÍÄÐÎÌ “ÑÓÕÎÃÎ ÃËÀÇÀ” ÑÈÌÏÒÎÌÛ - Îùóùåíèå ææåíèÿ èëè èíîðîäíîãî òåëà - Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ñëåçîòå÷åíèå, êîòîðîå îáîñòðÿåòñÿ îò äûìà, âåòðà, æàðû, íèçêîé âëàæíîñòè èëè äëèòåëüíîãî çðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ Ïðîöåññ, êàê ïðàâèëî, íîñèò õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð ñ äâóñòîðîííèì ïîðàæåíèåì (îäíàêî èíîãäà áîëüíûå îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó, êîãäà ïðîöåññ òîëüêî íà÷àëñÿ â îäíîì ãëàçó). ×àñòî ñòåïåíü äèñêîìôîðòà ïðåâûøàåò êëèíè÷åñêóþ ñèìïòîìàòèêó.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈ ÑÓÙÅÑÒÂÅÍÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ (Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ îäèí èëè îáà óêàçàííûõ ïðèçíàêà) Ñêîïëåíèå ñëåçíîé æèäêîñòè â âèäå ìåíèñêà (óçêîãî ñåðïà ïî êðàþ íèæíåãî âåêà). Â íîðìå ñåðï äîëæåí áûòü âîãíóòûì, à åãî âûñîòà äîëæíà ñîñòàâëÿòü íå ìåíåå 1ìì. Ñîêðàùåíèå âðåìåíè íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè. Â íîðìå ïðîìåæóòîê âðåìåíè ìåæäó ìèãàíèåì è îáðàçîâàíèåì äåôåêòà â ñëåçíîé ïëåíêå (îáíàðóæèâàåòñÿ ïðè îêðàøèâàíèè ôëþîðåñöåèíîì) ñîñòàâëÿåò áîëåå 10 ñåêóíä (ðèñ. 3.6).

ÄÐÓÃÈÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ Ïÿòíèñòîå îêðàøèâàíèå ðîãîâèöû è/èëè êîíúþíêòèâû ôëþîðåñöåèíîì èëè áåíãàëüñêèì ðîçîâûì, îáû÷íî â íèæíåé ÷àñòè èëè ìåæâåêîâîì ïðîñòðàíñòâå (ðèñ. 3.7). Ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ íèòè íà êîíúþíêòèâå è èçëèøåê ñëèçè â ñëåçíîé ïëåíêå (ðèñ. 3.8).

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Áëåôàðèò (ïîêðàñíåíèå, óòîëùåíèå è øåëóøåíèå êðàåâ âåê è òå-

ëåàíãèýêòàçèè, êîòîðûå ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ñ ñèíäðîìîì “ñóõîãî ãëàçà”). Ïîðàæåíèå âåê, ïðèâîäÿùåå ê íåñìûêàíèþ ãëàçíîé ùåëè (ýêñïîçèöèîííàÿ êåðàòîïàòèÿ), îáû÷íî íîñèò âòîðè÷íûé õàðàêòåð è ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå ïàðàëè÷à VII ÷åðåïíîìîçãîâîãî íåðâà, òðàâìû, õèìè÷åñêîãî èëè òåðìè÷åñêîãî îæîãà, âðîæäåííîãî ïîðîêà, ñòàð÷åñêîãî ýêòðîïèîíà èëè äðóãèõ ïðè÷èí. Íî÷íîé ëàãîôòàëüì (âî ñíå ãëàçà îñòàþòñÿ ïðèîòêðûòûìè)

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / ðîãîâèöû

ÝÒÈÎËÎÃÈß Èäèîïàòè÷åñêèé Ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (íàïðèìåð, ñèíäðîì

Øåãðåíà, ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ãðàíóëåìàòîç Âåãåíåðà, ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà) Ðóáöåâàíèå êîíúþíêòèâû (íàïðèìåð, ïóçûð÷àòêà ãëàçà, ñèíäðîì Ñòèâåíñà-Äæîíñà, òðàõîìà, õèìè÷åñêèé îæîã) Âîçäåéñòâèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (íàïðèìåð, îðàëüíûå êîíòðàöåïòèâû, ìî÷åãîííûå, àíòèãèñòàìèííûå ñðåäñòâà, áåòà-áëîêàòîðû, ôåíîòèàçèäû, àòðîïèí) Èíôèëüòðàöèÿ ñëåçíîé æåëåçû (íàïðèìåð, ñàðêîèäîç, îïóõîëü) Ïîñëåðàäèàöèîííûé ôèáðîç ñëåçíîé æåëåçû Íåäîñòàòî÷íîñòü âèòàìèíà À

Ðèñ.3.6 Óêîðî÷åíèå ïåðèîäà íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ñëåçíîé ïëåíêè

Ðèñ.3.7 Ïÿòíèñòîå îêðàøèâàíèå êðàñèòåëåì Áåíãàëüñêèì ðîçîâûì ðîãîâèöû â íèæíåé ïîëîâèíå

Ðèñ.3.8 Íà ðîãîâèöå îáíàðóæèâàåòñÿ íèò÷àòîå îòäåëÿåìîå, à òàêæå èçëèøêè ñëèçè â ñëåçíîé æèäêîñòè

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ 1. Àíàìíåç è îáúåêòèâíûé îñìîòð ñ öåëüþ âûÿñíåíèÿ ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà. 2. Îñìîòð ñ ïîìîùüþ ùåëåâîé ëàìïû: ïîñëå îêðàøèâàíèÿ ôëþîðåñöåèíîì èëè áåíãàëüñêèì ðîçîâûì îñìîòðèòå ñåðïîâèäíîå ñêîïëåíèå ñëåçíîé æèäêîñòè è îöåíèòå âðåìÿ íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ñëåçíîîé ïëåíêè. 3. Òåñò Øèðìåðà Òåõíèêà âûïîëíåíèÿ: óäàëèòå èçëèøåê ñëåçû è ïîìåñòèòå ôèëüòðîâàëüíóþ áóìàãó Øèðìåðà çà íèæíåå âåêî îáîèõ ãëàç íà ãðàíèöå ñðåäíåé è íàðóæíîé òðåòè íà 5 ìèíóò. Àíåñòåçèÿ – èíñòèëëÿöèîííàÿ àíåñòåçèÿ 0,5% ðàñòâîðîì òåòðàêàèíà ïðåäâàðèòåëüíî äî ïðîâåäåíèÿ òåñòà (òåñò ïîçâîëÿåò îöåíèòü òîëüêî áàçàëüíóþ ñëåçîïðîäóêöèþ). Â íîðìå óâëàæíåííûé îòðåçîê ðàâåí èëè ïðåâûøàåò 10ìì.

ËÅ×ÅÍÈÅ: Â ëåãêèõ ñëó÷àÿõ Èñêóññòâåííàÿ ñëåçà, 4 ðàçà â äåíü

Â âûðàæåííûõ ñëó÷àÿõ 1. Áîëåå ÷àñòîå çàêàïûâàíèå èñêóññòâåííîé ñëåçû, âïëîòü äî 1 ðàçà êàæäûå 1-2 ÷àñà; íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü èñêóññòâåííîé ñëåçó, íå ñîäåðæàùóþ êîíñåðâàíòîâ. 2. Íà íî÷ü ìîæíî äîáàâèòü óâëàæíÿþùóþ ìàçü (íàïðèìåð, ìàçü Hypo tears, Refresh PM).

Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ 1. Óâëàæíÿþùàÿ ìàçü (íàïðèìåð, Refresh PM) 2-3 ðàçà â äåíü â äíåâíûå ÷àñû è íå ñîäåðæàùàÿ êîíñåðâàíòîâ èñêóññòâåííàÿ ñëåçà êàæäûå 1-2 ÷àñà. 2. Ïîâÿçêà ñ óâëàæíÿþùåé ìàçüþ íà íî÷ü (ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ è â äíåâíûå ÷àñû). 3. Â ñëó÷àå íàëè÷èÿ íèò÷àòîãî îòäåëÿåìîãî ñëåäóåò óäàëèòü íèòè ïèíöåòîì è íàçíà÷èòü èíñòèëëÿöèè 10% àöåòèëöèñòåèíà (íàïðèìåð, ìóêîìèñò) 4 ðàçà â äåíü. 4. Åñëè ïåðå÷èñëåííûå ñðåäñòâà íåýôôåêòèâíû, òî ïðîèçâîäèòñÿ îêêëþçèÿ ñëåçíîé òî÷êè êîëëàãåíîâûìè èëè ñèëèêîíîâûìè ïðîáêàìè, èëè ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîêîàãóëÿöèè (ïðè íåýôôåêòèâíîñòè ðàíåå ïåðå÷èñëåííûõ äâóõ ìåòîäîâ).

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / ðîãîâèöû

5. Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè âñåõ ïåðå÷èñëåíûõ ñðåäñòâ ñëåäóåò ïðîèçâåñòè ëàòåðàëüíóþ òàðçîðàôèþ. Äî õèðóðãè÷åñêîé òàðçîðàôèè ìîæåò áûòü ïðîâåäåíà âðåìåííàÿ òàðçîðàôèÿ ñ ïîìîùüþ ëåéêîïëàñòûðÿ (äëÿ òîãî, ÷òîáû óäåðæèâàòü ëàòåðàëüíóþ òðåòü âåêà â çàêðûòîì ñîñòîÿíèè).

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: 1. Ïîìèìî ñèíäðîìà “ñóõîãî ãëàçà” ëå÷åíèþ ïîäëåæèò òàêæå ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå (íàïðèìåð, áëåôàðèò, ýêñïîçèöèîííàÿ êåðàòîïàòèÿ), åñëè òàêîâîå èìååòñÿ. 2. Â ñëó÷àå ÷àñòîãî çàêàïûâàíèÿ (÷àùå, ÷åì ðàç â 3 ÷àñà) íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü òîëüêî íå ñîäåðæàùóþ êîíñåðâàíòû èñêóññòâåííóþ ñëåçó, ÷òîáû èçáåæàòü òîêñè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ êîíñåðâàíòîâ. 3. Åñëè àíàìíåç ñâèäåòåëüñòâóåò î âåðîÿòíîñòè íàëè÷èÿ íåäèàãíîñòèðîâàííîãî ñèñòåìíîãî çàáîëåâàíèÿ (íàïðèìåð, ñóñòàâíàÿ áîëü â àíàìíåçå), òî áîëüíîãî íåîáõîäèìî íàïðàâèòü ê òåðàïåâòó èëè ðåâìàòîëîãó äëÿ äàëüíåéøåãî îáñëåäîâàíèÿ.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ Ïîâòîðíûé îñìîòð íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé/ íåäåëü, â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ è èìåþùèõñÿ ñèìïòîìîâ. Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ñèíäðîìà “ñóõîãî ãëàçà”, ðàçâèâøåãîñÿ íà ôîíå êàêîãî-ëèáî õðîíè÷åñêîãî ñèñòåìíîãî çàáîëåâàíèÿ (íàïðèìåð, ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñàðêîèäîç, ïóçûð÷àòêà ãëàçà) áîëüíîãî íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü ÷àùå.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ñèíäðîìà “ñóõîãî ãëàçà” áîëüíûå íå äîëæíû íîñèòü êîíòàêòíûå ëèíçû. Ïðè ñèíäðîìå Øåãðåíà ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ëèìôîìà è ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ÷òî òðåáóåò ñîâìåñòíîãî ëå÷åíèÿ òåðàïåâòà, ðåâìàòîëîãà, ñòîìàòîëîãà è ãèíåêîëîãà.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

3.5 ÝÐÎÇÈß ÐÎÃÎÂÈÖÛ Äåôåêò ýïèòåëèÿ ðîãîâèöû, îáû÷íî òðàâìàòè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Áîëü Îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà Ñâåòîáîÿçíü Ñëåçîòå÷åíèå Ïîêðàñíåíèå ãëàçà Îñòðîòà çðåíèÿ ìîæåò áûòü íîðìàëüíîé èëè ïîíèæåííîé Ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâû Äåôåêò ýïèòåëèÿ, êîòîðûé îêðàøèâàåòñÿ ôëþîðåñöåèíîì (ðèñ. 3.9)

ËÅ×ÅÍÈÅ: Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ: â âèäå êàïåëü – òîáðàìèöèí

(òîáðåêñ) 4 ðàçà â äåíü, èëè ìàçè – 1% òåòðàöèêëèíîâàÿ ìàçü, 4 ðàçà â äåíü. Ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ: 0,1% äèêëîôåíàê íàòðèÿ 3 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 48-72 ÷àñîâ, äëÿ îáëåã÷åíèÿ áîëè. Ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ öèêëîïëåãè÷åñêèõ ñðåäñòâ: 1% öèêëîïåíòîëàò äëÿ îáëåã÷åíèÿ áîëè è ñâåòîáîÿçíè; ïðèìåíåíèå îáÿçàòåëüíî ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîãî ó÷àñòêà ðîãîâèöû Äàâÿùàÿ ïîâÿçêà

Ðèñ.3.9 Ýðîçèÿ ðîãîâèöû îêðàøèâàåòñÿ ôëþîðåñöåèíîì

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / ðîãîâèöû

3.6 ÁÀÊÒÅÐÈÀËÜÍÛÉ ÊÅÐÀÒÈÒ (ßÇÂÀ ÐÎÃÎÂÈÖÛ) Èçúÿçâëåíèå òêàíåé (ýïèòåëèÿ è ñòðîìû) ðîãîâèöû âñëåäñòâèå âîñïàëåíèÿ, âûçâàííîãî èíôåêöèåé (ðèñ. 3.10). Ê ÷èñëó ôàêòîðîâ ðèñêà îòíîñÿòñÿ: íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç, òðàâìà, ñèíäðîì “ñóõîãî ãëàçà”, êåðàòîïàòèÿ âñëåäñòâèå íåñìûêàíèÿ ãëàçíîé ùåëè ïðè ëàãîôòàëüìå, íåéðîòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ðîãîâèöû è ïàòîëîãèÿ âåê.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Áàêòåðèàëüíàÿ ×àùå âñåãî âûÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå âîçáóäèòåëè: Staph. aureus, Staph. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Îñîáîå âíèìàíèå òðåáóåòñÿ ïðè èíôåêöèè, âûçâàííîé Neisseria è Haemophilus, ïîñêîëüêó âîçáóäèòåëè ìîãóò ïðîíèêàòü ñêâîçü íåïîâðåæäåííûé ýïèòåëèé.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Áîëü Îòäåëÿåìîå Ñëåçîòå÷åíèå Ñâåòîáîÿçíü Ïîêðàñíåíèå ãëàçà Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ Íà ðîãîâèöå ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ èíôèëüòðàòû

Ðèñ.3.10 Áàêòåðèàëüíûé êåðàòèò

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ: Îñòðîòà çðåíèÿ íå èçìåíåíà èëè ïîíèæåíà; ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå; èíúåöèðîâàííîñòü êîíúþíêòèâû, ïåðèêîðíåàëüíàÿ èíúåêöèÿ, äåôåêò ýïèòåëèÿ ðîãîâèöû, ïîä êîòîðûì îáðàçóåòñÿ áåëûé èíôèëüòðàò, îòåê ðîãîâèöû, ñêëàäêè äåñöåìåòîâîé îáîëî÷êè (ïðè îñîáåííî òÿæåëîì òå÷åíèè íàáëþäàþòñÿ: ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû è êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ, ãèïîïèîí, èñòîí÷åíèå ðîãîâèöû, äåñöåìåòîöåëå, ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ).

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç; îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëèòü íîøåíèþ

êîíòàêòíûõ ëèíç è óõîäó çà íèìè. Âñåñòîðîííåå îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, îñîáåííî ðîãîâèöû (÷óâñòâèòåëüíîñòü, ðàçìåðû è ãëóáèíà ÿçâû, õàðàêòåð èíôèëüòðàòà, îêðàøèâàíèå ôëþîðåñöåèíîì, ñòåïåíü èñòîí÷åíèÿ) è ïåðåäíåé êàìåðû. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: ñîñêîá ñ ïîâåðõíîñòè ÿçâû ðîãîâèöû ñ ïîñëåäóþùèì ìèêðîáèîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ìàçêà.

ËÅ×ÅÍÈÅ: Âðåìåííî ïðåêðàòèòü íîøåíèå êîíòàêòíûõ ëèíç, âûáðîñèâ ëèíçó

ïîðàæåííîãî ãëàçà. Â ñëó÷àå ïåðôîðàöèè ðîãîâèöû ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ëå÷åáíóþ êîíòàêòíóþ ëèíçó èëè ïðîèçâåñòè ñêâîçíóþ êåðàòîïëàñòèêó. ÏÐÈ ßÇÂÅ ÐÎÃÎÂÈÖÛ ÍÅËÜÇß ÍÀÊËÀÄÛÂÀÒÜ ÃÅÐÌÅÒÈ×ÍÓÞ ÏÎÂßÇÊÓ Íà íà÷àëüíîì ýòàïå áîëüíîãî ñëåäóåò îñìàòðèâàòü åæåäíåâíî; â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ. Åñëè âîçáóäèòåëü íåèçâåñòåí, òî äî ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòîâ ïîñåâà íåîáõîäèìî ëå÷èòü êàê áàêòåðèàëüíóþ ÿçâó.

ÑÕÅÌÛ ËÅ×ÅÍÈß: Ìåëêèå èíôèëüòðàòû (<2ìì): ìåñòíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ

øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (ìîêñèôëîêñàöèí [Ìîêñèöèí], íà íà÷àëüíîì ýòàïå êàæäûé ÷àñ, âïîñëåäñòâèè ïîñòåïåííî ñíèæàÿ äîçó). Áîëåå êðóïíûå ÿçâû: ìåñòíîå ïðèìåíåíèå êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ – ïîïåðåìåí-

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / ðîãîâèöû

íî òîáðàìèöèí 13,6 ìã/ìë åæå÷àñíî (ñì. íèæå*) è öåôàçîëèí 50 ìã/ìë, åæå÷àñíî (òî åñòü, êàæäûå 30 ìèíóò ÷åðåäîâàòü èíñòèëëÿöèè àíòèáèîòèêîâ) â òå÷åíèå 24-72 ÷àñîâ, âïîñëåäñòâèè ïîñòåïåííî ñíèæàÿ äîçó. Â ñëó÷àå, åñëè áîëüíîé íå âûïîëíÿåò íàçíà÷åíèÿ âðà÷à, ñëåäóåò ââîäèòü àíòèáèîòèêè ñóáêîíúþíêòèâàëüíî. Âûáîð àíòèáèîòèêà ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè àíòèáèîòèêîãðàììû è îêðàøèâàíèÿ ïî ìåòîäó Ãðàìà. Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå öèêëîïëåãè÷åñêèõ ñðåäñòâ (0,25% ñêîïîëàìèí èëè 1% àòðîïèí, 2-4 ðàçà â äåíü). ÑÒÅÐÎÈÄÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ (1% ðàñòâîð ïðåäíèçîëîíà àöåòàòà, çàêàïûâàòü ðåæå, ÷åì àíòèáèîòèêè) ÌÎÆÍÎ ÏÐÈÌÅÍßÒÜ ÌÅÑÒÍÎ ÒÎËÜÊÎ ÏÎÑËÅ ÓËÓ×ØÅÍÈß ÑÎÑÒÎßÍÈß (ÎÁÛ×ÍÎ ×ÅÐÅÇ 48-72 ×ÀÑÀ). Ñèñòåìíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ ïðè ïåðôîðàöèè ðîãîâèöû, âîâëå÷åíèè ñêëåðû èëè ýíäîôòàëüìèòå.

ÈÑÕÎÄ Çàâèñèò îò âèäà âîçáóäèòåëÿ, ðàçìåðîâ è ëîêàëèçàöèè ÿçâû, à òàêæå îò ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ. Ïîñëåäñòâèÿ ìîãóò âàðüèðîâàòüñÿ îò ìàëåíüêîãî ðóáöà, êîòîðûé íå îòðàæàåòñÿ íà çðåíèè, äî ïåðôîðàöèè ðîãîâèöû, êîòîðàÿ òðåáóåò íåìåäëåííîé ïåðåñàäêè ðîãîâèöû. * Êîíöåíòðèðîâàííûé ðàñòâîð òîáðàìèöèíà Ñ ïîìîùüþ øïðèöà ââåñòè â 5 ìë-îâûé ôëàêîí 0,3% ãëàçíûõ êàïåëü òîáðàìèöèíà 2 ìë ðàñòâîðà òîáðàìèöèíà èç àìïóëû (40ìã/ ìë). Õðàíèòü â õîëîäèëüíèêå, ñðîê ãîäíîñòè 14 äíåé.

3.7

ÃÅÐÏÅÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÊÅÐÀÒÈÒ Âèðóñ ïðîñòîãî ãåðïåñà ìîæåò âûçûâàòü ïåðâè÷íîå îáùåå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå ñ ãëàçíûìè ïðîÿâëåíèÿìè èëè âòîðè÷íîå ïîðàæåíèå ãëàç âñëåäñòâèå ëàòåíòíîé èíôåêöèè. Ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ ìàíèôåñòèðóåò â âèäå ïîðàæåíèé ðîãîâèöû. Ïåðâè÷íàÿ èíôåêöèÿ: õàðàêòåðíûé äëÿ âèðóñíîãî çàáîëåâàíèÿ ïðîäðîìàëüíûé ïåðèîä, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ëèõîðàäêîé, èí-

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ôåêöèåé âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èíîãäà è ôîëëèêóëÿðíûì êîíúþíêòèâèòîì, à òàêæå óâåëè÷åííûìè ïðåäóøíûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè è âåçèêóëÿðíîé ñûïüþ íà êîæå âåê, ðåæå – òî÷å÷íûìè èëè äðåâîâèäíûìè ïîðàæåíèÿìè ýïèòåëèÿ ðîãîâèöû.

1. 2. 3. 4.

Îáîñòðåíèå èëè âòîðè÷íàÿ èíôåêöèÿ: îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ó âçðîñëûõ. 90% âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ ïëàíåòû èìåþò àíòèòåëà ê âèðóñó ïðîñòîãî ãåðïåñà, îäíàêî ïåðâè÷íàÿ èíôåêöèÿ ÷àùå âñåãî áûâàåò ñóáêëèíè÷åñêîé. Ãåðïåòè÷åñêàÿ ñûïü íà ãóáàõ Äðåâîâèäíîå ïîðàæåíèå ðîãîâèöû – ýòî íàèáîëåå ÷àñòîå ïðîÿâëåíèå (ðèñ. 3.11, 3.12) Òðèããåðíûå ôàêòîðû: òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ, ìåíñòðóàöèÿ, çàãàð, “ñòðåññ”. Ïîíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîãîâèöû, îáû÷íî îäíîñòîðîííåå; ïîñëå êîíòàêòíûõ ëèíç ãåðïåòè÷åñêèé êåðàòèò - âòîðàÿ ïî ÷àñòîòå ïðè÷èíà ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ ðîãîâèöû. Ïîñëå ïåðâîé àòàêè ãåðïåñà â òå÷åíèå äâóõ ëåò äðåâîâèäíûé êåðàòèò ðåöèäèâèðóåò â 25% ñëó÷àåâ, à íàñòóïëåíèå âòîðîãî ðåöèäèâà â òå÷åíèå äâóõ ëåò ïîñëå ïåðâîãî íàáëþäàåòñÿ â 45% ñëó÷àåâ.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß: Ýïèòåëèàëüíûé èíôåêöèîííûé êåðàòèò: äðåâîâèäíûé (ðèñ. 3.11) èëè ëàíäêàðòîîáðàçíûé êåðàòèò (ðèñ. 3.13) ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Áîëü Ñâåòîáîÿçíü Ñëåçîòå÷åíèå Ïîêðàñíåíèå ãëàçà Çàòóìàíåííîå çðåíèå Äðåâîâèäíûé êåðàòèò âûçûâàåò èçúÿçâëåíèå ðîãîâèöû â âèäå ðàçâåòâëåíèé, ñ òåðìèíàëüíûìè óòîëùåíèÿìè è îòå÷íûìè êðàÿìè. Ïðè îêðàøèâàíèè ôëþîðåñöåèíîì îíè ïðèîáðåòàþò äðåâîâèäíûå î÷åðòàíèÿ. Ëàíäêàðòîîáðàçíûå ÿçâû – ýòî áîëåå êðóïíûå è ðàñïðîñòðàíåííûå ïîðàæåíèÿ, ÷åì äðåâîâèäíûå ÿçâû.

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / ðîãîâèöû

Èììóí íûé ñòðî ìàëü íûé (èëè èíòåðñòèöèàëüíûé) “äèñ êî âèä íûé” êå ðàòèò (ðèñ 3.14) Çà òó ìà íèâàíèå çðåíèÿ, ïðè ÷è íîé êî òî ðîãî ÿâëÿþòñÿ: - íå÷åòêî î÷åð÷åííûé ñòðîìàëüíûé èíôèëüòðàò: äèñêîîáðàçíàÿ èëè îêðóãëàÿ îáëàñòü îòå÷íîé è óòîëùåííîé ñòðîìû - ïðåöèïèòàòû íà ðîãîâèöå âñëåäñòâèå ðåàêöèè ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ñòðîìû - ðóáöåâàíèå - èñòîí÷åíèå ñ ïîñëåäóþùåé íåîâàñêóëÿðèçàöèåé è ëèïèäíûìè äåïîçèòàìè. Ýïèòåëèé îáû÷íî íå ïîðàæàåòñÿ. Í å ê ð îòè çè ðóþ ùèé ñòðî ìàëü íûé êå ðà òèò (ðèñ. 3.15): ëîêàëèçàöèÿ âèðóñíîé èíôåêöèè íåïîñðåäñòâåííî â ñòðîìå, êîòîðàÿ âûçûâàåò íåêðîç, îáðàçîâàíèå ýïèòåëèàëüíîãî äåôåêòà è èíôèëüòðàòà. Ýí äî òå ëèèò: î÷àãîâûé èëè “äèñêîîáðàçíûé” îòåê ñòðîìû, ýíäîòåëèàëüíûå ïðåöèïèòàòû ðîãîâèöû è êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ â ïåðåäíåé êàìåðå ãëàçà.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: Ïîðàæåíèå ýïèòåëèÿ: âèðóñ îïîÿñûâàþùåãî ãåðïåñà, ëîæíûå äðåâîâèäíûå ÿçâû, îáðàçóþùèåñÿ îò íîøåíèÿ êîíòàêòíûõ ëèíç, èëè èíôåêöèÿ, âûçâàííàÿ Acanthamoeba. Íåéðîòðîôè÷åñêàÿ ÿçâà Ïîðàæåíèå ñòðîìû: îñòðûå áàêòåðèàëüíûå èëè äðóãèå ÿçâû ðîãîâèöû

ÂÅÄÅÍÈÅ ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ Äèàãíîç îáû÷íî ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé. Ïî ðàæå íèå ýïèòåëèÿ: 3% ãëàçíàÿ ìàçü àöèêëîâèðà (çîâèðàêñ) 5 ðàç â äåíü. Ìîæíî çàìåíèòü ïåðîðàëüíûì ïðèåìîì ïðîòèâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ (àöèêëîâèð 400ìã 5 ðàç â äåíü, èëè âàëàöèêëîâèð (âàëòðåêñ) 500ìã 1 ðàç â äåíü). Öèêëîïëåãè÷åñêîå ñðåäñòâî.

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / ðîãîâèöû

Ðèñ.3.11 Äðåâîâèäíûé ãåðïåòè÷åñêèé êåðàòèò

Ðèñ.3.13 Ëàíäêàðòîîáðàçíûé ãåðïåòè÷åñêèé êåðàòèò

Ðèñ.3.14 Äèñêîâèäíûé ãåðïåòè÷åñêèé êåðàòèò

Ðèñ.3.15 Íåêðîòèçèðóþøèé ñòðîìàëüíûé ãåðïåòè÷åñêèé êåðàòèò

Ðèñ.3.12 Ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå äðåâîâèäíîãî ãåðïåòè÷åñêîãî êåðàòèòà

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

3.8 ÏÎÐÀÆÅÍÈß ÃËÀÇ, ÂÛÇÂÀÍÍÛÅ ÂÈÐÓÑÎÌ ÎÏÎßÑÛÂÀÞÙÅÃÎ ÃÅÐÏÅÑÀ (HERPES ZOSTER) Çàðàæåíèå âèðóñîì îïîÿñûâàþùåãî ãåðïåñà îáû÷íî ïðîèñõîäèò â äåòñêîì âîçðàñòå, êîãäà ðåáåíîê áîëååò âåòðÿíîé îñïîé. Â ëàòåíòíîì ñîñòîÿíèè âèðóñ ïåðñèñòèðóåò â ñåíñîðíûõ ãàíãëèÿõ è ìîæåò âïîñëåäñòâèè àêòèâèçèðîâàòüñÿ – ëèáî ñïîíòàííî, ëèáî âñëåäñòâèå ïîäàâëåíèÿ èììóííîé ñèñòåìû.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: - Êîæíàÿ ñûïü â îáëàñòÿõ, èííåðâèðóåìûõ ïîðàæåííûìè íåðâàìè. - Ïî ÷àñòîòå ïîðàæåíèÿ òðîéíè÷íûé íåðâ ñòîèò íà âòîðîì ìåñòå ïîñëå ìåæðåáåðíûõ íåðâîâ, ïðè ýòîì ãëàçíàÿ âåòâü òðîéíè÷íîãî íåðâà – n.ophthalmicus, ïðàêòè÷åñêè âñåãäà âîâëåêàåòñÿ â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ. - Íàëè÷èå ñûïè íà êîí÷èêå íîñà ñâèäåòåëüñòâóåò î ïîðàæåíèè íîñîñëåçíîãî íåðâà (ïîâûøåííûé ðèñê ïîðàæåíèÿ ãëàç, â òîì ÷èñëå ðàçâèòèÿ óâåèòà) (ðèñ. 3.16).

ÃËÀÇÍÛÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÂÊËÞ×ÀÞÒ:

Êîæíóþ ñûïü íà âåêàõ â âèäå ïóçûðüêîâ èëè ÿçâ (ìîæåò ïðèñîåäèíèòüñÿ áàêòåðèàëüíàÿ èíôåêöèÿ), âûïàäåíèå ðåñíèö Âîñïàëåíèå ñëåçíûõ êàíàëüöåâ (êàíàëèêóëèò) Ìèîçèò, ýïèñêëåðèò, ñêëåðèò Ïàïèëëÿðíûé èëè ôîëëèêóëÿðíûé êîíúþíêòèâèò Ðîãîâèöà:

1. Ïîíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîãîâèöû 2. Äðåâîâèäíûé êåðàòèò, âûçâàííûé âèðóñîì îïîÿñûâàþùåãî ãåðïåñà: êîëáîîáðàçíûå óòîëùåíèÿ òåðìèíàëüíûõ ó÷àñòêîâ îòñóòñòâóþò (ðèñ. 3.17) 3. Ñòðîìà: íóìóëÿðíûé, èíòåðñòèöèàëüíûé (ãëóáîêèé) è äèñêîâèäíûé êåðàòèò (ðèñ. 3.18) 4. Òðîôè÷åñêèå ÿçâû è ïåðñèñòèðóþùèå äåôåêòû ðîãîâèöû 5. Ðàñïëàâëåíèå ñòðîìû ðîãîâèöû Èðèäîöèêëèò èëè êåðàòîóâåèò (ðèñ. 3.19)

ÃËÀÂÀ 3. Çàáîëåâàíèÿ êîíúþêòèâû / ðîãîâèöû

Ðèñ.3.16 Îïîÿñûâàþùèé ãåðïåñ

Ðèñ.3.17 Ëîæíûå äåíäðèòû íà ðîãîâèöå

ëîæíûå äåíäðèòû íà ðîãîâèöå

Ðèñ.3.18 Äèñêîâèäíûé êåðàòèò

îòåê ñòðîìû

ïðåöèïèòàòû íà ðîãîâèöå

Ðèñ.3.19 Î÷àãîâàÿ àòðîôèÿ ðàäóæêè ïîñëå óâåèòà, âûçâàííîãî âèðóñîì îïîÿñûâàþùåãî ãåðïåñà

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå òðàáåêóëèòà èëè èðèäîöèêëèòà Äðóãèå ïîðàæåíèÿ ãëàç: âèòðåèò, âàñêóëèò ñåò÷àòêè, íåêðîç ñåò÷àòêè, âîñïàëåíèå ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè, îáñòðóêöèÿ öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè èëè ãëàçíîé àðòåðèè, âîñïàëåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà.

ËÅ×ÅÍÈÅ: 1. Ïåðîðàëüíûé ïðèåì ïðîòèâîâèðóñíûõ ïðåïàðàòîâ â òå÷åíèå 5 äíåé ïîñëå ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ: àöèêëîâèð, 800ìã 5 ðàç â äåíü, âàëàöèêëîâèð, 1000ìã 3 ðàçà â äåíü, â òå÷åíèå 7 äíåé. 2. Ïåðîðàëüíûé ïðèåì ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ: ïðåäíèçîí, 60ìã 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 1 íåäåëè, çàòåì 30ìã 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 1 íåäåëè, è çàòåì åùå 15ìã 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 1 íåäåëè. 3. Ïðè íåîáõîäèìîñòè íàçíà÷àþòñÿ òàêæå öèêëîïëåãè÷åñêèå è îáåçáîëèâàþùèå ñðåäñòâà. 4. Ïðèìåíåíèå ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ â âèäå ãëàçíûõ êàïåëü ïðè íóìóëÿðíîì, èíòåðñòèöèàëüíîì è äèñêîâèäíîì êåðàòèòå, à òàêæå ïðè âòîðè÷íîé ãëàóêîìå, ðàçâèâøåéñÿ âñëåäñòâèå óâåèòà. 5. Õðîíè÷åñêèå ïåðñèñòèðóþùèå äåôåêòû ýïèòåëèÿ: íàëîæåíèå äàâÿùåé ïîâÿçêè, çàùèòíûå êîíòàêòíûå ëèíçû è ÷àñòîå çàêàïûâàíèå óâëàæíÿþùèõ ñðåäñòâ (èñêóññòâåííàÿ ñëåçà, ñîëêîñåðèë â âèäå ãëàçíîãî ãåëÿ). Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ òàðçîðàôèÿ, ïëàñòèêà êîíúþíêòèâàëüíûì ëîñêóòîì èëè ïåðåñàäêà ðîãîâèöû.

ÃËÀÂÀ 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ Óâåàëüíîãî òðàêòà

4.1 ÏÅÐÅÄÍÈÉ ÓÂÅÈÒ (ÈÐÈÒ/ ÈÐÈÄÎÖÈÊËÈÒ) ÝÒÈÎËÎÃÈß ÎÑÒÐÛÉ:

- Èäèîïàòè÷åñêèé - Óâåèò, ñâÿçàííûé ñ òêàíåâûìè àíòèãåíàìè HLA-B27 (îñîáåííî ó ìîëîäûõ ìóæ÷èí, ñòðàäàþùèõ áîëÿìè â ïîÿñíèöå è ñåðîíåãàòèâíûì ñïîíäèëîàðòðèòîì) (ðèñ. 4.1) - Ôàêîãåííûé óâåèò – ôàêîàíàôèëàêòè÷åñêèé óâåèò èëè ôàêîëèòè÷åñêàÿ ãëàóêîìà (ðèñ. 4.2) - Ïîñëåîïåðàöèîííûé èðèò - Áîëåçíü Áåõ÷åòà (ðèñ. 4.15) - Â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ: ïàðîòèò, ãðèïï, àäåíîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, êîðü, õëàìèäèîç ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÉ:

Þâåíèëüíûé ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ðèñ. 4.3) Ãåòåðîõðîìíûé èðèäîöèêëèò Ôóêñà (õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå, îáû÷íî ñ ïðèçíàêàìè ãðàíóëîìàòîçíûõ èçìåíåíèé – “ñàëüíûå” ðîãîâè÷íûå ïðåöèïèòàòû, óçåëêè íà ðàäóæíîé îáîëî÷êå) (ðèñ. 4.4, 4.5)

Ñàðêîèäîç (ðèñ. 4.6, 4.7, 4.8) Ïðîñòîé ãåðïåñ/ îïîÿñûâþùèé ãåðïåñ/ âåòðÿíàÿ îñïà Ñèôèëèñ

Òóáåðêóëåç (ðèñ. 4.9) Áðóöåëëåç

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ðèñ.4.1 Óâåèò, îáóñëîâëåííûé àíòèãåíàìè ê HLA- B27

Ðèñ.4.2 Ôàêîàíàôèëàêòè÷åñêèé óâåèò

Ðèñ.4.3 Þâåíèëüíûé ðåâìàòîèäíûé àðòðèò

Ðèñ.4.4 Ãåòåðîõðîìèÿ ðàäóæêè ïðè èðèäîöèêëèòå Ôóêñà

A- ïðàâûé ãëàç

Ðèñ.4.5 Ïðåöèïèòàòû íà ðîãîâèöå ïðè ãåòåðîõðîìíîì èðèäîöèêëèòå Ôóêñà

B- ëåâûé ãëàç

Ðèñ.4.6 Ðîãîâè÷íûå ïðåöèïèòàòû è èðèäîöèêëèò âñëåäñòâèå ñàðêîèäîçà

ÃËÀÂÀ 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ Óâåàëüíîãî òðàêòà

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: ÎÑÒÐÛÉ:

- Áîëü - Ïîêðàñíåíèå ãëàçà - Ñâåòîáîÿçíü ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÈÉ:

- Óõóäøåíèå çðåíèÿ - Âîçìîæíû ïåðèîäû îáîñòðåíèé è ðåìèññèé ñ íàëè÷èåì 1-2 ñèìïòîìîâ èëè ïðàêòè÷åñêè àñèìïòîìíûì òå÷åíèåì (îñîáåííî ïðè þâåíèëüíîì ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå)

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: - Ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû (ðèñ. 4.10) è êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ (ðèñ. 4.11) - Ïåðèêîðíåàëüíàÿ èíúåêöèÿ - Ðîãîâè÷íûå ïðåöèïèòàòû: ∗Ìåëêèå, òî÷å÷íûå (“çâåçä÷àòûå”, îáû÷íî ïîêðûâàþò âåñü ýíäîòåëèé ðîãîâèöû) – ãåðïåñ, èðèäîöèêëèò Ôóêñà, ñàðêîèäîç, òîêñîïëàçìîç è äð. (ðèñ. 4.12) ∗Êðóïíûå, “ñàëüíûå” (îáû÷íî â íèæíåé ïîëîâèíå ðîãîâèöû) – ñàðêîèäîç, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç, ôàêîãåííûé óâåèò, ñèíäðîì Ôîãòà-Êîÿíàãè-Õàðàäà, ñèìïàòè÷åñêàÿ îôòàëüìèÿ, ãåðïåñ è äð. (ðèñ. 4.13) - ×àùå ïîíèæåííîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå - Ïîâûøåííîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå - îñîáåííî ïðè ãåðïåñå, ôàêîãåííîì óâåèòå, èðèäîöèêëèòå Ôóêñà, òîêñîïëàçìîçå, ñèíäðîìå Ïîçíåðà-Øëîññìàíà - Ñêîïëåíèÿ ôèáðèíà - HLA-B27 èëè èíôåêöèîííûé ýíäîôòàëüìèò (ðèñ. 4.14) - Ãèïîïèîí - HLA-B27, Áîëåçíü Áåõ÷åòà, îïóõîëü (ðèñ. 4.15) - Óçåëêè íà ðàäóæíîé îáîëî÷êå - ñàðêîèäîç, ñèôèëèñ, òóáåðêóëåç (ðèñ. 4.7) - Àòðîôèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè - ãåðïåñ, èðèäîöèêëèò Ôóêñà (ðèñ. 4.4) - Ãåòåðîõðîìèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè - èðèäîöèêëèò Ôóêñà - Ñïàéêè ðàäóæíîé îáîëî÷êè – îñîáåííî HLA-B27 (ðèñ. 4.16), ñàðêîèäîç (ðèñ. 4.17) - Êåðàòîïàòèÿ íà ïî÷âå êàëüöèôèêàöèè ðîãîâèöû – îñîáåííî þâåíèëüíûé ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ó ìîëîäûõ ïàöèåíòîâ, õðîíè÷åñêèé

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ðèñ.4.7 Óçåëêè íà ðàäóæêå ïðè ñàðêîèäîçå

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ðèñ.4.8 Ïàðàâàçàëüíûå ìóôòû ïðè ñàðêîèäîçå

Ðèñ.4.9 Óâåèò òóáåðêóëåçíîé ýòèîëîãèè

Ðèñ.4.10 Ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû

Ðèñ.4.11 Êëåòî÷íûå êîíãëîìåðàòû â ïåðåäíåé êàìåðå

Ðèñ.4.12 Ñåðîçíûå ïðåöèïèòàòû íà ðîãîâèöå

Ðèñ.4.13 Ñàëüíûå ïðåöèïèòàòû íà ðîãîâèöå

ÃËÀÂÀ 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ Óâåàëüíîãî òðàêòà

óâåèò ëþáîé ýòèîëîãèè ó ëèö áîëåå ñòàðøåãî âîçðàñòà - Óâåèò â “ñïîêîéíîì” ãëàçó – þâåíèëüíûé ðåâìàòîèäíûéî àðòðèò, èðèäîöèêëèò Ôóêñà, “ìàñêèðóþùèåñÿ” ñèíäðîìû - Êèñòîçíûé îòåê æåëòîãî ïÿòíà – ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïðè ëþáîì óâåèòå

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: - Çàäíèé óâåèò ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì âîñïàëåíèÿ íà ïåðåäíþþ êàìåðó - Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé èðèò - Ëåêàðñòâåííûé óâåèò (öèäîîôèð, ðèôàìáóòèí, ïàìèäðîíàò, ñóëüôàíèëàìèäû) - Èíôåêöèîííûé êåðàòîóâåèò - Èíôåêöèîííûé ýíäîôòàëüìèò - Îïóõîëü

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: ÀÍÀÌÍÅÇ È ÔÈÇÈÊÀËÜÍÛÉ ÎÑÌÎÒÐ

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ:

2. -

Àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ó ëèö î÷åíü ìîëîäîãî èëè ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà, íåîáõîäèìî ðàññìîòðåòü âåðîÿòíîñòü íàëè÷èÿ “ìàñêèðóþùèõ” ñèíäðîìîâ. Äëÿ âîñïàëèòåëüíûõ àðòðèòîâ õàðàêòåðíà óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü, êîòîðàÿ óìåíüøàåòñÿ ïðè äâèæåíèÿõ. Âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð, â òîì ÷èñëå èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ è îñìîòð ãëàçíîãî äíà â ìåäèêàìåíòîçíîì ìèäðèàçå. Îñìîòð ñòåêëîâèäíîãî òåëà ñ öåëüþ îáíàðóæåíèÿ êëåòî÷íûõ ñêîïëåíèé. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ íå òðåáóþòñÿ: Îäíîñòîðîííèé, íåãðàíóëîìàòîçíûé óâåèò, äèàãíîñòèðóåìûé âïåðâûå â æèçíè, ïðè÷åì àíàìíåç è äàííûå ôèçèêàëüíîãî îñìîòðà íå ïðåäïîëàãàþò íàëè÷èÿ ñèñòåìíîãî çàáîëåâàíèÿ. Óâåèò, ðàçâèâàþùèéñÿ íà ôîíå óæå äèàãíîñòèðîâàííîãî ñèñòåìíîãî çàáîëåâàíèÿ (ñàðêîèäîç è äð.) èëè íà ôîíå ïðèåìà ïðåïàðàòîâ, âûçûâàþùèõ óâåèò (ðèôàìáóòèí è äð.).

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

ôèáðèí

Ðèñ.4.14 Ôèáðèíîçíûé ýêññóäàò â ïåðåäíåé êàìåðå

Ðèñ.4.15 Ãèïîïèîí ïðè áîëåçíè Áåõ÷åòà

Ðèñ.4.16 Çàäíèå ñèíåõèè ðàäóæêè

Ðèñ.4.17 Êåðàòîïàòèÿ âñëåäñòâèå îòëîæåíèÿ êàëüöèåâûõ ñîëåé

ÃËÀÂÀ 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ Óâåàëüíîãî òðàêòà

- Íàëè÷èå êëàññè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé òåõ èëè èíûõ çàáîëåâàíèé (ãåðïåñ, èðèäîöèêëèò Ôóêñà, òîêñîïëàçìîç). 3. Ïðè äâóñòîðîííåì ãðàíóëîìàòîçíîì èëè ðåöèäèâèðóþùåì óâåèòå, åñëè àíàìíåç è ôèçèêàëüíûé îñìîòð íå âûÿâëÿþò ñïåöèôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, íåîáõîäèìî ïðîâåñòè îáùåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî.

ËÅ×ÅÍÈÅ: 1. Öèêëîïëåãè÷åñêèå ñðåäñòâà (5% ãîìàòðîïèí 4 ðàçà â äåíü ïðè ëåãêîì èëè ñðåäíåé òÿæåñòè âîñïàëåíèè, 1% àòðîïèí 2-4 ðàçà â äåíü ïðè òÿæåëîì âîñïàëåíèè. Àòðîïèí ñëåäóåò ñ îñòîðîæíîñòüþ íàçíà÷àòü òåì áîëüíûì, ó êîòîðûõ èìååòñÿ ðèñê çàäåðæêè ìî÷åèñïóñêàíèÿ). 2. Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ñòåðîèäíûõ ñðåäñòâ (ïðåäíèçîëîíà àöåòàò 1%, ïî 1 êàïëå êàæäûå 1-6 ÷àñîâ, â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ). Ïðè ñðåäíåé òÿæåñòè èëè òÿæåëîì òå÷åíèè îñòðîãî óâåèòà íà íà÷àëüíîì ýòàïå îáû÷íî íåîáõîäèìî çàêàïûâàòü ïðåïàðàò êàæäûå 1-2 ÷àñà. Ïðè òÿæåëîì óâåèòå, åñëè ÷àñòîå çàêàïûâàíèå ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíî, òî íåîáõîäèìî ðàññìîòðåòü âàðèàíò ïàðàáóëüáàðíîãî ââåäåíèÿ ïðîëîíãèðîâàííûõ ñòåðîèäíûõ ñðåäñòâ (íàïðèìåð, ñóáòåíîíîâàÿ èíúåêöèÿ 20-40ìã òðèàìöèíîëîíà). Äî ïàðàáóëüáàðíîãî ââåäåíèÿ æåëàòåëüíî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü çàêàïûâàòü ìàêñèìàëüíûå äîçû ñòåðîèäîâ, ÷òîáû óáåäèòüñÿ, ÷òî îíè íå âûçûâàþò çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ ó áîëüíîãî. 3. Åñëè ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ìàêñèìàëüíûõ äîç ñòåðîèäîâ èëè ñîçäàíèå èõ äåïî ïóòåì ïàðàáóëüáàðíîãî ââåäåíèÿ íåýôôåêòèâíû èëè åñëè èìååòñÿ äâóñòîðîííèé òÿæåëûé óâåèò, ñëåäóåò íà÷àòü ïåðîðàëüíûé ïðèåì ñòåðîèäîâ èëè íàïðàâèòü áîëüíîãî ê ðåâìàòîëîãó äëÿ èììóíîñóïðåññèâíîé òåðàïèè. Ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü íàïðàâëåíèÿ áîëüíîãî ê ñïåöèàëèñòó ïî óâåèòàì. 4. Ëå÷èòü âòîðè÷íóþ ãëàóêîìó ñ ïîìîùüþ ñðåäñòâ, ïîäàâëÿþùèõ îáðàçîâàíèå âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Ïèëîêàðïèí è ïðîñòàãëàíäèíû ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè óâåèòå. 5. Â ñëó÷àå âûÿñíåíèÿ ýòèîëîãèè ïåðåäíåãî óâåèòà ê ïåðå÷èñëåííîìó âûøå ëå÷åíèþ íóæíî äîáàâèòü òàêæå ýòèîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: 1. Â îñòðîé ñòàäèè íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü áîëüíîãî êàæäûå 1-7 äíåé – â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ, à ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ - ðàç â 1-6 ìåñÿöåâ. 2. Ïðè êàæäîì ïîñåùåíèè íåîáõîäèìî îöåíèâàòü ðåàêöèþ ïåðåäíåé êàìåðû (ïðîçðà÷íîñòü âëàãè, îòñóòñòâèå êëåòîê) è âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå. 3. Îñìîòð ñòåêëîâèäíîãî òåëà è ãëàçíîãî äíà íóæíî ïðîâîäèòü ðàç â 3-6 ìåñÿöåâ, à òàêæå â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ïîìóòíåíèÿ âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû èëè ïîíèæåíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ. 4. Ïðè ïðîñâåòëåíèè âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû íåîáõîäèìî ïîñòåïåííî ñíèæàòü äîçó ñòåðîèäíîãî ïðåïàðàòà [îáû÷íî íà 1 êàïëþ êàæäûå 3-7 äíåé (íàïðèìåð, 4 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå îäíîé íåäåëè, íà ñëåäóþùåé íåäåëå – 3 ðàçà â äåíü, ïîòîì 2 ðàçà â äåíü åùå îäíó íåäåëþ)]. Ëå÷åíèå ñòåðîèäíûìè ïðåïàðàòàìè ïðåêðàùàåòñÿ, êîãäà èç ïåðåäíåé êàìåðû èñ÷åçàþò âñå êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ (ïîìóòíåíèå âëàãè ÷àñòî âñå åùå ïðèñóòñòâóåò). Èíîãäà â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè îáîñòðåíèÿ âîñïàëåíèÿ òðåáóåòñÿ äëèòåëüíîå ëå÷åíèå ñ ïðèìåíåíèåì íèçêèõ äîç ñòåðîèäîâ êàæäûé äåíü èëè ÷åðåç äåíü. Íàäàâëèâàíèå íà ñëåçíóþ òî÷êó ìîæåò óñèëèòü âîçäåéñòâèå ïðåïàðàòà, ñíèçèâ åãî âñàñûâàíèå. Ïðè óëó÷øåíèè ðåàêöèè ïåðåäíåé êàìåðû äîçó öèêëîïëåãè÷åñêîãî ñðåäñòâà òàêæå ìîæíî ñíèçèòü. Öèêëîïëåãè÷åñêèå ïðåïàðàòû íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü êàê ìèíèìóì êàæäûé âå÷åð äî òåõ ïîð, ïîêà èç ïåðåäíåé êàìåðû íå èñ÷åçíóò âñå êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Êàê è ïðè ëþáîé äðóãîé ãëàçíîé ïàòîëîãèè èëè ñîìàòè÷åñêîì çàáîëåâàíèè, êîòîðûå òðåáóþò ïðèìåíåíèÿ ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ, ïðè óâåèòå íåëüçÿ ðåçêî ïðåêðàùàòü ïðèåì ñòåðîèäîâ (ìåñòíûé èëè ïåðîðàëüíûé). ÐÅÇÊÎÅ ÏÐÅÊÐÀÙÅÍÈÅ ÏÐÈÅÌÀ ÑÒÅÐÎÈÄÍÛÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ ÌÎÆÅÒ ÂÛÇÂÀÒÜ ÒßÆÅËÎÅ ÎÁÎÑÒÐÅÍÈÅ ÂÎÑÏÀËÅÍÈß. ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÍÀ ÐÀÍÍÅÌ ÝÒÀÏÅ ÂÛßÂÈÒÜ ÏÎÂÛØÅÍÈÅ ÂÍÓÒÐÈÃËÀÇÍÎÃÎ ÄÀÂËÅÍÈß Ó ÁÎËÜÍÛÕ, ÏÎËÓ×ÀÞÙÈÕ ÑÒÅÐÎÈÄÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ, È ÎÁÅÑÏÅ×ÈÒÜ ÑÎÎÒÂÅÒÑÒÂÓÞÙÈÉ ÊÎÍÒÐÎËÜ ÇÀ ÈÕ ÑÎÑÒÎßÍÈÅÌ.

ÃËÀÂÀ 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ Óâåàëüíîãî òðàêòà

4.2 ÇÀÄÍÈÉ ÓÂÅÒÈÒ 4.2.1. ÒÎÊÑÎÏËÀÇÌÎÇ ÃËÀÇ Òîêñîïëàçìîç ãëàç ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå èíôåêöèè, âûçâàííîé Toxoplasma gondii, è ïðîÿâëÿåòñÿ âîñïàëåíèåì ñòåêëîâèäíîãî òåëà (âèòðåèò) è âîñïàëåíèåì ñåò÷àòêè (ðåòèíèò), îáû÷íî â çîíå, ïðèëåãàþùåé ê ñòàðûì õîðèîðåòèíàëüíûì ðóáöàì.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ïåðâè÷íàÿ èëè ðåöèäèâèðóþùàÿ èíôåêöèÿ, âûçâàííàÿ âíóòðèêëåòî÷íûì ïàðàçèòîì Toxoplasma gondii. Îêîí÷àòåëüíûì õîçÿèíîì ïàðàçèòà ÿâëÿåòñÿ êîøêà, ÷åëîâåê ÿâëÿåòñÿ ïðîìåæóòî÷íûì õîçÿèíîì.

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß - Âðîæäåííàÿ èíôåêöèÿ Âñòå÷àåòñÿ ÷àùå âñåãî Íàèáîëåå òÿæåëîå òå÷åíèå áîëåçíè íàáëþäàåòñÿ ïðè èíôèöèðîâàíèè â òå÷åíèå ïåðâîãî òðèìåñòðà áåðåìåííîñòè. Íàèáîëåå àêòèâíàÿ ïåðåäà÷à èíôåêöèè ïëîäó íàáëþäàåòñÿ â òðåòüåì òðèìåñòðå, ÷òî ïðèâîäèò ê ïîðàæåíèþ ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ è ñèñòåì, â òîì ÷èñëå è ê äâóõñòîðîííåìó ïîðàæåíèþ ãëàç. - Ïðèîáðåòåííàÿ èíôåêöèÿ Îâîöèòû èëè òêàíåâûå îâîöèñòû ïîïàäàþò â îðãàíèçì ðàíåå íå èíôèöèðîâàííîãî ÷åëîâåêà. Èñòî÷íèêîì îâîöèñò ìîãóò áûòü ïëîõî ïðîâàðåííîå ìÿñî èëè ïëîõî ïðîìûòûå îâîùè, íà êîòîðûå îâîöèñòû ïîïàëè ñ çåìëè. Ïåðåäàåòñÿ ôåêàëüíî-îðàëüíûì ïóòåì Ïåðåäà÷à ÷àñòî èìååò ìåñòî, êîãäà çàðàæåííàÿ êîøêà ëèæåò ëèöî ÷åëîâåêà.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Çàòóìàíåííîå çðåíèå, ïëàâàþùèå “ìóøêè” Ñâåòîáîÿçíü, ïîêðàñíåíèå è áîëü íàáëþäàþòñÿ òîëüêî â ñëó÷àå ïåðåäíåãî óâåèòà.

ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÎÑÒÜ Ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûå ëèöà è èíôèöèðîâàííûå ÂÈ×-èíôåêöèåé

ÃËÀÂÀ 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ Óâåàëüíîãî òðàêòà

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: - Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèå ìîæåò ðåöèäèâèðîâàòü, è áîëüíûì ÑÏÈÄ-îì ïîêàçàíà âòîðè÷íàÿ ïðîôèëàêòèêà – íàçíà÷åíèå ïîääåðæèâàþùèõ äîç ïðåïàðàòîâ. - Îñëîæíåíèÿ: îêêëþçèÿ âåòâåé öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè, ãëàóêîìà, êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû, êàòàðàêòà, òðàêöèîííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè, àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà, ýïèðåòèíàëüíàÿ ìåìáðàíà, ñåðîçíàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè.

Ðèñ.4.18 Ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà ïðè âðîæäåííîì òîêñîïëàçìîçå

Ðèñ.4.19 Íåêðîòèçèðóþùèé ðåòèíèò ïðè òîêñîïëàçìîçå

Ðèñ.4.20 Âûðàæåííûé âèòðåèò, ñèìïòîì “ñâåò â òóìàíå”

ÃËÀÂÀ 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ Óâåàëüíîãî òðàêòà

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: - Öèòîìåãàëîâèðóñíûé ðåòèíèò: êðîâîèçëèÿíèÿ, ìåíåå âûðàæåííîå âîñïàëåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà. - Î÷àãîâûé èíôåêöèîííûé ðåòèíîõîðèîèäèò (òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ) - Ñàðêîèäîç - Ëèìôîìà

4.2.2 ÁÎËÅÇÍÜ ÁÅÕ×ÅÒÀ Áîëåçíü Áåõ÷åòà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñèíäðîì, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ ïîðàæåíèåì ìíîãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì, è, ïðîÿâëÿþùèéñÿ îêêëþçèîííûì âàñêóëèòîì, èçúÿçâëåíèÿìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è ïîëîâûõ îðãàíîâ, è àðòðèòîì. Áîëåþò â îñíîâíîì æèòåëè Ñðåäèçåìíîìîðüÿ, à òàêæå àðìÿíå è ÿïîíöû.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ýòèîëîãèÿ çàáîëåâàíèÿ íåâûÿñíåíà. Óñòàíîâëåíà ñâÿçü çàáîëåâàíèÿ ñ íàëè÷èåì HLA-B5, HLA-B51 àíòèãåíîâ (ïîðàæåíèå ãëàç) è HLA-B12 àíòèãåíà (ïîðàæåíèå ñëèçèñòîé ðîòîâîé ïîëîñòè è êîæè).

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß - Áîëåçíü ïðåèìóùåñòâåííî ðàñïðîñòðàíåíà â Àçèè (ßïîíèÿ) è íà Áëèæíåì Âîñòîêå (Òóðöèÿ). - Ìóæ÷èíû áîëåþò ÷àùå æåíùèí. - Ïèê çàáîëåâàåìîñòè ïðèõîäèòñÿ íà âîçðàñò 25-40 ëåò.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ Óõóäøåíèå çðåíèÿ, ñâåòîáîÿçíü

ÃËÀÇÍÛÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß: - Âûÿâëÿþòñÿ â 70-90% ñëó÷àåâ, îáû÷íî ïîñëå ðàçâèòèÿ îáùèõ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ. - Äâóñòîðîííèé óâåèò – â 80% ñëó÷àåâ. Ïåðåäíèé óâåèò Äâóñòîðîííèé íåãðàíóëîìàòîçíûé èðèäîöèêëèò Ãèïîïèîí, ýêññóäàò ïåðåìåùàåòñÿ ïîä äåéñòâèåì ñèëû òÿæåñòè (ðèñ. 4.15)

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Çàäíèå ñèíåõèè Àòðîôèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè Ïåðèôåðè÷åñêèå ïåðåäíèå ñèíåõèè Çàäíèé óâåèò Îêêëþçèîííûé âàñêóëèò ñåò÷àòêè (ðèñ. 4.21) Ïîâòîðíûå îáñòðóêöèè ñîñóäîâ Âàòîîáðàçíûå î÷àãè Îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà Íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ Êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòåêëîâèäíîå òåëî.

ÎÁÙÈÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà èëè äðóãèõ ñëèçèñòûõ (ðèñ. 4.22) Óçëîâàÿ ýðèòåìà Òðîìáîôëåáèò Îáñòðóêöèÿ êðóïíûõ ñîñóäîâ Ïðè áîëåçíè Áåõ÷åòà ñ ìàíèôåñòèðóþùèì ïîðàæåíèåì öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ãëàçíûå ïðîÿâëåíèÿ îòñóòñòâóþò.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Ñàðêîèäîç: èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, àðòðàëãèè, âàñêóëèò ñåò÷àòêè. Ñèíäðîì Ðåéòåðà: íàëè÷èå HLA-B27 àíòèãåíà, ïåðåäíèé óâåèò, êîíúþíêòèâèò, èçúÿçâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, àðòðàëãèè, óðåòðèò. Âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ, áîëåçíü Êðîíà, ñèñòåìíûå çàáîëåâàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà è äð.).

ÑÏÅÖÈÀËÜÍÛÅ ÒÅÑÒÛ – HLA-òèïèðîâàíèå - Ñëåäóåò ïðîâîäèòü â ñëó÷àÿõ ñî ñêóäíîé êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé è ïðè ñîìíèòåëüíîì äèàãíîçå. - Ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, àíòèíóêëåàðíûå àíòèòåëà: â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âûÿâëÿþòñÿ îòêëîíåíèÿ îò íîðìû. - Ãèïåððåàêòèâíîñòü êîæè: îáðàçîâàíèå ïóñòóëû íà ìåñòå óêîëà ÷åðåç 24-48 ÷àñîâ.

ËÅ×ÅÍÈÅ: Îáùåå è ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ.

ÃËÀÂÀ 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ Óâåàëüíîãî òðàêòà

Â ñëó÷àå âàñêóëèòà ñåò÷àòêè – ìàëûå äîçû èììóíîäåïðåññàíòîâ: öèêëîñïîðèí À, ìåòîòðåêñàò, õëîðàìáóöèë, öèêëîôîñôàìèä. Ïðè êèñòîçíîì îòåêå æåëòîãî ïÿòíà – çàäíèå ñóáòåíîíîâûå èëè èíòðàâèòðåàëüíûå èíúåêöèè ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ.

ÎÑËÎÆÍÅÍÈß: Êàòàðàêòà, ãëàóêîìà, àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà, îòñëîéêà ñåò÷àòêè, êèñòîçíûé îòåê æåëòîãî ïÿòíà.

ÒÅ×ÅÍÈÅ È ÈÑÕÎÄ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß - Âîëíîîáðàçíîå òå÷åíèå: ÷åðåç êàæäûå 1-2 ìåñÿöà íàáëþäàþòñÿ îáîñòðåíèÿ. - Ïðè ïîðàæåíèè çàäíèõ îòäåëîâ ãëàçà ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé, â 25-50% ñëó÷àåâ â òå÷åíèå 4 ëåò áîëüíîé ñòàíîâèòñÿ ïðàêòè÷åñêè ñëåïûì (ò.å. îñòðîòà çðåíèÿ ñîñòàâëÿåò 0,1 è ìåíåå, èëè æå ïîëå çðåíèÿ ñóæåíî äî 10° è ìåíåå). - Ïðè èçîëèðîâàííîì ïåðåäíåì óâåèòå ïðîãíîç áëàãîïðèÿòíûé. - Ïðè ïîðàæåíèè öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ñìåðòíîñòü ñîñòàâëÿåò îêîëî 40%.

Ðèñ.4.21 Âàçîîêêëþçèîííûé ðåòèíèò ïðè áîëåçíè Áåõ÷åòà

Ðèñ.4.22 Èçúÿçâëåíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðè áîëåçíè Áåõ÷åòà

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

4.2.3. ÑÈÌÏÀÒÈ×ÅÑÊÀß ÎÔÒÀËÜÌÈß Ñèìïàòè÷åñêàÿ îôòàëüìèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé äâóñòîðîííèé ãðàíóëåìàòîçíûé ïàíóâåèò, êîòîðûé ìîæåò ðàçâèòüñÿ âñëåäñòâèå ïðîíèêàþùåãî ðàíåíèÿ ãëàçà èëè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. (ðèñ. 4.23)

ÎÏÐÅÄÅËÅÍÈÅ Èíäóöèðóþùèé ãëàç: ãëàç, ïîëó÷èâøèé ïðîíèêàþùåå ðàíåíèå “Ñèìïàòèçèðóþùåå” âîñïàëåíèå: âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â äðóãîì, íåïîâðåæäåííîì ãëàçó.

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß - Ñ ìîìåíòà ïîâðåæäåíèÿ äî ìîìåíòà ðàçâèòèÿ ñèìïàòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ ìîæåò ïðîéòè îò 5 äíåé äî 50 ëåò, îäíàêî ÷àùå âñåãî ýòîò ïðîìåæóòîê ðàâåí 2 ìåñÿöà (65% ñëó÷àåâ), - 3 ìåñÿöàì (80% ñëó÷àåâ), è îäíîìó 1 ãîäó (90% ñëó÷àåâ). - Â ñëó÷àå ïðîíèêàþùåãî ðàíåíèÿ ãëàçà ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ýòîé ïîòîëîãèè ñîñòàâëÿåò 1,9 ñëó÷àÿ íà êàæäóþ 1000 ðàíåíèé; â ñëó÷àå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ñîñòàâëÿåò 1 ñëó÷àé íà êàæäûå 10.000 îïåðàöèé.

ÏÀÒÎÃÅÍÅÇ Ïèãìåíòíîå âåùåñòâî óâåàëüíîãî òðàêòà ñòàíîâèòñÿ àíòèãåíîì äëÿ êëåòî÷íî-îïîñðåäîâàííîãî èììóííîãî îòâåòà.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ È ÏÐÈÇÍÀÊÈ Çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ Ïîêðàñíåíèå ãëàç Ñâåòîáîÿçíü â “ñèìïàòèçèðóþùåì” ãëàçó Óìåíüøåíèå àêêîìîäàöèè

Ïðè îñìîòðå âûÿâëÿþòñÿ: Ïåðñèñòèðóþùåå ãðàíóëåìàòîçíîå âîñïàëåíèå “Ñàëüíûå” ðîãîâè÷íûå ïðåöèïèòàòû Âîñïàëåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà Èíôèëüòðàòû ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè

ÃËÀÂÀ 4. Çàáîëåâàíèÿ ñêëåðû/ Óâåàëüíîãî òðàêòà

Ïàïèëëèò Óçåëêè Äàëëåíà-Ôóêñà (æåëòîâàòûå èíôèëüòðàòû íà óðîâíå ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè è ìåìáðàíû Áðóõà) îáðàçóþòñÿ â 2540% ñëó÷àåâ. (ðèñ. 4.24) Õðîíè÷åñêîå âîñïàëåíèå ãëàç è çóä

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: Óâåèò, ðàçâèâàþùèéñÿ âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ èñêóññòâåííîãî õðóñòàëèêà Ñêðûòàÿ ïåðôîðàöèÿ Ýíäîôòàëüìèò â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì èëè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ïåðèîäå Ñàðêîèäîç Ñèíäðîì Ôîãòà-Êîÿíàãè-Õàðàäà: îáû÷íî ïðèñóòñòâóþò è äðóãèå ïðèçíàêè ñèñòåìíîãî ïîðàæåíèÿ

Ðèñ.4.23 Ñèìïàòè÷åñêàÿ îôòàëüìèÿ-ñïàéêè â ñèìïàòèçèðóþùåì ãëàçó

î÷àæêè ÄàëåíàÔóêñà

Ðèñ.4.24 Î÷àæêè ÄàëåíàÔóêñà ïðè ñèìïàòè÷åñêîì âîñïàëåíèè

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

5.1 ÂÐÎÆÄÅÍÍÀß ÊÀÒÀÐÀÊÒÀ Âðîæäåííîå ïîìóòíåíèå õðóñòàëèêà, îáû÷íî êëàññèôèöèðóåìîå ïî ýòèîëîãèè èëè ëîêàëèçàöèè.

ÝÒÈÎËÎÃÈß -

Íàñëåäñòâåííûå íàðóøåíèÿ èëè íàðóøåíèÿ âíóòðèóòðîáíîãî ðàçâèòèÿ (ñâÿçàííûå èëè íå ñâÿçàííûå ñ õðîìîñîìíûìè äåôåêòàìè) Âíóòðèóòðîáíûå èíôåêöèè (êðàñíóõà, âåòðÿíàÿ îñïà) Ãëàçíàÿ ïàòîëîãèÿ (ïåðâè÷íàÿ ïåðñèñòèðóþùàÿ ãèïåðïëàçèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà, âðîæäåííûé àìàâðîç Ëåáåðà, ðåòèíîïàòèÿ íåäîíîøåííûõ) Äðóãèå (ðîäîâàÿ òðàâìà, èäèîïàòè÷åñêàÿ êàòàðàêòà, èëè êàòàðàêòà òåðàòîãåííàÿ, ðàçâèâøàÿñÿ â ðåçóëüòàòå ïðèåìà áåðåìåííîé íåêîòîðûõ ïðåïàðàòîâ)

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Âðîæäåííàÿ êàòàðàêòà âñòðå÷àåòñÿ â ñðåäíåì ó îäíîãî èç 2000 íîâîðîæäåííûõ.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ “áåëûé” çðà÷îê è êîñîãëàçèå

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: -

Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ Ëåéêîêîðèÿ Àìáëèîïèÿ Âîçìîæíî êîñîãëàçèå (îáû÷íî ïðè îäíîñòîðîííåé êàòàðàêòå) Íèñòàãì (îáû÷íî íå ïðîÿâëÿåòñÿ äî 2-3-ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà. Â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ êàòàðàêòà ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå øåñòèìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà).

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÂÈÄÛ:

Êàïñóëÿðíàÿ Ïîìóòíåíèå êàïñóëû õðóñòàëèêà, îáû÷íî â ïåðåäíåé ÷àñòè.

Çîíóëÿðíàÿ (ðèñ. 5.1) Ïîìóòíåíèå öåíòðàëüíîé ÷àñòè, ðàñïîëîæåííîå ïî ïåðèìåòðó ÿäðà

Ëåíòèêóëÿðíàÿ, èëè ÿäåðíàÿ (ðèñ. 5.2) Ïîìóòíåíèå ÿäðà õðóñòàëèêà

Ïîëÿðíàÿ (ðèñ. 5.3) Öåíòðàëüíîå ïîìóòíåíèå, ðàñïîëîæåííîå âáëèçè ïåðåäíåé èëè çàäíåé êàïñóëû.

Êàòàðàêòà øâîâ (ðèñ. 5.4) Ïîìóòíåíèå Y-îáðàçíîãî øâà â öåíòðå õðóñòàëèêà.

ËÅ×ÅÍÈÅ: -

Äî îïåðàöèè â êà÷åñòâå âðåìåííîãî ñðåäñòâà ìîæíî èñïîëüçîâàòü 1% ðàñòâîð òðîïèêàìèäà 3 ðàçà â äåíü; òàêèì îáðàçîì, ñâåòîâûå ëó÷è áóäóò ïðîíèêàòü â ãëàç ÷åðåç íåïîðàæåííûå ó÷àñòêè õðóñòàëèêà. Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî íåëüçÿ îòêëàäûâàòü. Åñëè ó íîâîðîæäåííîãî âûÿâëÿåòñÿ ïîìóòíåíèå õðóñòàëèêà, ðàñïîëîæåííîå íà çðèòåëüíîé îñè (äèàìåòð ïîìóòíåíèÿ ïðåâûøàåò 3ìì) èëè âûçûâàþùåå âòîðè÷íîå çàáîëåâàíèå ãëàç (ãëàóêîìà èëè óâåèò), òî êàòàðàêòó íåîáõîäèìî óäàëèòü â òå÷åíèå íåñêîëüêîõ äíåé/ îäíîé íåäåëè ïîñëå äèàãíîñòèêè, ïîñêîëüêó ïîçäíåå âìåøàòåëüñòâî ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ àìáëèîïèè. Ïîñëå îïåðàöèè íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ñîîòâåòñòâóþùóþ àôàêè÷åñêóþ êîððåêöèþ ñ ïîìîùüþ êîíòàêòíîé ëèíçû èëè æå, â ñëó÷àå äâóñòîðîííåãî ïîðàæåíèÿ, ñ ïîìîùüþ î÷êîâ. Â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà ðåáåíêà è ýòèîëîãèè êàòàðàêòû ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü èìïëàíòàöèè èñêóññòâåííîãî õðóñòàëèêà. Åñëè êàòàðàêòà íå âûçûâàåò àìáëèîïèè, ãëàóêîìû èëè óâåèòà, òî íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü ïîñòîÿííîå íàáëþäåíèå çà ïàöèåíòîì, ñëåäÿ çà ðàçâèòèåì çàáîëåâàíèÿ. Ïðè àìáëèîïèè ïîêàçàíà îêêëþçèîííàÿ òåðàïèÿ.

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

ÈÑÕÎÄ Çàâèñèò îò âîçðàñòà ðåáåíêà è äëèòåëüíîñòè íàëè÷èÿ êàòàðàêòû, âëèÿþùåé íà çðåíèå. Ïðè íàëè÷èè àìáëèîïèè èñõîä ìåíåå áëàãîïðèÿòåí.

Ðèñ.5.1 Çîíóëÿðíàÿ êàòàðàêòà

Ðèñ.5.3

Ðèñ.5.2 ßäåðíàÿ êàòàðàêòà

Ïåðåäíå-ïîëÿðíàÿ êàòàðàêòà

Ðèñ.5.4 Êàòàðàêòà øâîâ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

5.2 ÏÐÈÎÁÐÅÒÅÍÍÀß ÊÀÒÀÐÀÊÒÀ Ïîìóòíåíèå õðóñòàëèêà, îáû÷íî êëàññèôèöèðóåìîå ïî ýòèîëîãèè èëè ëîêàëèçàöèè

ÝÒÈÎËÎÃÈß - Âîçðàñòíàÿ (íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííàÿ ôîðìà) - Òðàâìàòè÷åñêàÿ (ñîòðÿñåíèå ìîçãà èëè ãëàçà, âîçäåéñòâèå ýëåêòðè÷åñêîãî òîêà è äð.) (ðèñ. 5.5) - Ëåêàðñòâåííàÿ, òîêñè÷åñêàÿ [ñòåðîèäíûå ñðåäñòâà, àíòèõîëèíýñòåðàçíûå ïðåïàðàòû (ñðåäñòâà, ñóæàþùèå çðà÷îê), ïñèõîòðîïíûå ñðåäñòâà (ôåíîòèàçèäû), (ðèñ. 5.6) àìèîäàðîí, õèìè÷åñêèå âåùåñòâà] - Âíóòðèãëàçíîå âîñïàëåíèå (óâåèò è äð.) - Îáëó÷åíèå - Âíóòðèãëàçíàÿ îïóõîëü - Äåãåíåðàòèâíûå çàáîëåâàíèÿ ãëàç (ïèãìåíòíûé ðåòèíèò) - Ñàõàðíûé äèàáåò Äëÿ èíñóëèí-çàâèñèìîãî (þâåíèëüíîãî) äèàáåòà õàðàêòåðíî ðàçâèòèå áåëûõ “õëîïüåâèäíûõ” î÷àãîâ ïîìóòíåíèÿ â ïåðåäíåé è çàäíåé ñóáêàïñóëÿðíûõ îáëàñòÿõ. (ðèñ. 5.7) Îáû÷íî êàòàðàêòà ðàçâèâàåòñÿ áûñòðî. Ïðè èíñóëèí-íåçàâèñèìîì äèàáåòå ó âçðîñëûõ áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ âîçðàñòíàÿ êàòàðàêòà, îäíàêî â áîëåå ðàííåì âîçðàñòå. - Äðóãèå (ãèïîêàëüöåìèÿ, áîëåçíü Âèëüñîíà, ìèîòîíè÷åñêàÿ äèñòðîôèÿ, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò)

Ðèñ.5.5 Êàòàðàêòà âñëåäñòâèå ýëåêòðîøîêà

Ðèñ.5.6 Ïåðåäíÿÿ ñóáêàïñóëÿðíàÿ êàòàðàêòà ïîñëå ëå÷åíèÿ ôåíîòèàçèíàìè

Ðèñ.5.7 Äèàáåòè÷åñêàÿ êàòàðàêòà

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: - Ìåäëåííîå, îáû÷íî â òå÷åíèå ìåñÿöåâ èëè ëåò, óõóäøåíèå èëè çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ â îäíîì èëè îáîèõ ãëàçàõ. - Îñëåïëÿþùåå äåéñòâèå ñèëüíîãî ñâåòà, îñîáåííî ñâåòà ôàð äâèæóùèõñÿ íî÷üþ íàâñòðå÷ó ìàøèí. - Óõóäøåíèå öâåòîâîãî çðåíèÿ Ñïåöèôè÷åñêèå ñèìïòîìû çàâèñÿò îò ëîêàëèçàöèè è ïëîòíîñòè ïîìóòíåíèÿ õðóñòàëèêà.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: -

Ïîìóòíåíèå ïðîçðà÷íîãî â íîðìå õðóñòàëèêà Îñëàáëåíèå êðàñíîãî ðåôëåêñà ×àñòî ñåò÷àòêà áûâàåò âèäíà íå÷åòêî Ìèîïèçàöèÿ (óâåëè÷åíèå ñòåïåíè áëèçîðóêîñòè, òàê íàçûâàåìîå “âòîðîå çðåíèå”)

ÂÈÄÛ: 1. ßäåðíàÿ (ðèñ. 5.8) Ïðè îñìîòðå ùåëåâîé ëàìïîé îáíàðóæèâàåòñÿ æåëòîå èëè êîðè÷íåâîå îêðàøèâàíèå öåíòðàëüíîé ÷àñòè õðóñòàëèêà. Áîëüíûå îáû÷íî áîëåå ñìóòíî âèäÿò îáúåêòû, ðàñïîëîæåííûå âäàëè, íåæåëè ðàñïîëîæåííûå âáëèçè.

2. Çàäíÿÿ ñóáêàïñóëÿðíàÿ (ðèñ. 5.9) Ïîìóòíåíèÿ ðàçâèâàþòñÿ íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè õðóñòàëèêà, ÷àñòî îáðàçóÿ áëÿøêó. Îíè áûâàþò çàìåòíåå â îòðàæåííîì ñâåòå íà ôîíå êðàñíîãî ðåôëåêñà ãëàçíîãî äíà. Îñíîâíûå æàëîáû – îñëåïëÿþùåå äåéñòâèå ÿðêîãî ñâåòà è çàòðóäíåíèÿ ïðè ÷òåíèè. Ñâÿçàíà ñ: - âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè ãëàç - äëèòåëüíûì ïðèìåíåíèåì ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ - ñàõàðíûì äèàáåòîì - òðàâìàìè - îáëó÷åíèåì Îáû÷íî ðàçâèâèàåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ìîëîæå 50 ëåò.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

3. Êîðòèêàëüíàÿ (ðèñ. 5.10) Ðàäèàëüíûå èëè ñïèöåîáðàçíûå ïîìóòíåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîé ÷àñòè õðóñòàëèêà, êîòîðûå, ðàñïðîñòðàíÿÿñü, âîâëåêàþò ïåðåäíþþ èëè çàäíþþ ïîâåðõíîñòü õðóñòàëèêà. Äî ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé ÷àñòè ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ îáû÷íî áûâàåò áåññèìïòîìíûì.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Çðåëàÿ êàòàðàêòà – ýòî ïîìóòíåíèå â ïåðåäíåé êîðòèêàëüíîé ÷àñòè, ïëîòíîñòü êîòîðîãî äîñòàòî÷íà äëÿ òîãî, ÷òîáû ïðåïÿòñòâîâàòü îñìîòðó çàäíåé ÷àñòè õðóñòàëèêà è çàäíåãî ñåãìåíòà ãëàçà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Îïðåäåëèòü ýòèîëîãèþ, óñòàíîâèòü, ÿâëÿåòñÿ ëè êàòàðàêòà ïðè÷èíîé óõóäøåíèÿ çðåíèÿ è ïðèâåäåò ëè õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ê óëó÷øåíèþ çðåíèÿ. 1. Àíàìíåç Ïðåïàðàòû, ïðèíèìàåìûå ïàöèåíòîì Íàëè÷èå ñîìàòè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ Ïåðåíåñåííàÿ òðàâìà Çàáîëåâàíèå ãëàç èëè ñëàáîå çðåíèå â þíîøåñêîì èëè ìîëîäîì âîçðàñòå (äî ðàçâèòèÿ êàòàðàêòû) 2. Âñåñòîðîííåå îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå òàêæå îïðåäåëåíèå îñòðîòû çðåíèÿ íà áëèçêîì è äàëüíåì ðàññòîÿíèè, îñìîòð çðà÷êîâ, ïðè íåîáõîäèìîñòè – ñêèàñêîïèÿ. Ïàöèåíòà ñ êàòàðàêòîé íåîáõîäèìî îñìîòðåòü ñ ïîìîùüþ ùåëåâîé ëàìïû â óñëîâèÿõ ìåäèêàìåíòîçíîãî ìèäðèàçà, ïðèìåíÿÿ êàê ïðÿìîå, òàê è îòðàæåííîå îñâåùåíèå. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ ïðè÷èí óõóäøåíèÿ çðåíèÿ íåîáõîäèìî ïðîâåñòè òàêæå îñìîòð ãëàçíîãî äíà, îñîáåííî â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà. Â äîîïåðàöèîîíîì ïåðèîäå ïîëåçíî îöåíèòü ñòåïåíü ðàñøèðåíèÿ çðà÷êà, ïëîòíîñòü êàòàðàêòû, à òàêæå íàëè÷èå èëè îòñóòñòâèå ïñåâäîýêñôîëèàòèâíîãî ñèíäðîìà èëè ôàêîäîíåçà. 3. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ çàáîëåâàíèé çàäíåãî îòðåçêà ãëàçà íåîáõîäèìî ïðîèçâåñòè Â-ñêàíèðóþùåå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå èëè îïòè÷åñêóþ êîãåðåíòíóþ òîìîãðàôèþ, åñëè ïîìóòíåíèå õðóñòàëèêà ïðåïÿòñòâóåò îñìîòðó ãëàçíîãî äíà.

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

4. Â ñëó÷àå íàëè÷èÿ çàáîëåâàíèé çàäíåãî îòðåçêà ãëàçà äëÿ ïðåäâàðèòåëüíîé îöåíêè îæèäàåìîé îñòðîòû çðåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè ïðîèçâîäèòñÿ èçìåðåíèå ïîòåíöèàëüíîé îñòðîòû çðåíèÿ èëè ëàçåðíàÿ èíòåðôåðîìåòðèÿ, îäíàêî ïðè íàëè÷èè äûð÷àòîãî ðàçðûâà æåëòîãî ïÿòíà èëè îòñëîéêè ïèãìåíòíîãî ñëîÿ â îáëàñòè ìàêóëû óêàçàííûå ìåòîäû ÷àñòî çàâûøàþò çðèòåëüíûé ïîòåíöèàë ãëàçà. Ïðè óìåðåííî âûðàæåííûõ ïîìóòíåíèÿõ õðóñòàëèêà íàèëó÷øèì ìåòîäîì îöåíêè ôóíêöèè æåëòîãî ïÿòíà ÿâëÿåòñÿ îöåíêà îñòðîòû çðåíèÿ íà áëèçêîì ðàññòîÿíèè. 5. Ïðè ïëàíèðîâàíèè îïåðàöèè äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïðåëîìëÿþùåé ñèëû èñêóññòâåííîãî õðóñòàëèêà íåîáõîäèìû äàííûå êåðàòîìåòðèè è ðåçóëüòàòû èçìåðåíèÿ ïåðåäíå-çàäíåé îñè ñ ïîìîùüþ À-ñêàíèðóþùåãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðè îñìîòðå ñ ïîìîùüþ ùåëåâîé ëàìïû îáû÷íî îöåíèâàåòñÿ ñîñòîÿíèå ýíäîòåëèÿ ðîãîâèöû.

Ðèñ.5.8 ßäåðíàÿ êàòàðàêòà

Ðèñ.5.9 Çàäíÿÿ ñóáêàïñóëÿðíàÿ êàòàðàêòà

Ðèñ.5.10 Êîðòèêàëüíàÿ êàòàðàêòà

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

5.3 ÏÑÅÂÄÎÝÊÑÔÎËÈÀÒÈÂÍÛÉ ÑÈÍÄÐÎÌ Ýòî ñîñòîÿíèå, ïðè êîòîðîì ïðîäóöèðóþùèéñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé ôèáðèëëÿðíûé ìàòåðèàë îòêëàäûâàåòñÿ íà ïåðåäíåé êàïñóëå õðóñòàëèêà, ðàäóæíîé îáîëî÷êå è äðóãèõ òêàíÿõ è ñòðóêòóðàõ ãëàçà. Ó ïàöèåíòîâ ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà è îñëàáëåíèå Öèííîâûõ ñâÿçîê. (ðèñ. 5.11)

ÝÒÈÎËÎÃÈß Îòëîæåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïñåâäîýêñôîëèàòèâíîãî ìàòåðèàëà íà ïåðåäíåé êàïñóëå õðóñòàëèêà, íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ðàäóæíîé îáîëî÷êè, ðîãîâèöå, à òàêæå â òðàáåêóëÿðíîé ñåòè.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ Îáû÷íî îòñóòñòâóþò

ÃËÀÇÍÛÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß - Ïîäâûâèõ èëè âûâèõ õðóñòàëèêà - Ïîìóòíåíèå èëè ðàññëîåíèå ïåðåäíåé êàïñóëû õðóñòàëèêà, èëè èõ ñî÷åòàíèå, ÷àñòî â âèäå “áû÷üåãî” ãëàçà - Îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà

ÎÁÙÈÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß Îòëîæåíèÿ ïñåâäîýêñôîëèàòèâíîãî ìàòåðèàëà âûÿâëÿþòñÿ â ðàçëè÷íûõ îðãàíàõ áîëüíîãî, îäíàêî îáû÷íî îíè íå âûçûâàþò êàêèõëèáî ïîñëåäñòâèé.

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: - Ó 40-60% áîëüíûõ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ãëàóêîìà - Ó 5% áîëüíûõ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ñïîíòàííûé ïîäâûâèõ õðóñòàëèêà

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: - Óäàëåíèå êàòàðàêòû; òðåáóåòñÿ îñîáàÿ îñòîðîæíîñòü, ÷òîáû èçáåæàòü ðàçðûâà Öèííîâûõ ñâÿçîê. - Â ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ â ïÿòü ðàç ÷àùå íàáëþäàåòñÿ âûïàäåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà. - Ðåãóëÿðíûé êîíòðîëü çà âíóòðèãëàçíûì äàâëåíèåì.

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

Ðèñ.5.11 Ïñåâäîýêñôîëèàöèîííûé ñèíäðîì

Ðèñ.5.12 Ïîäâûâèõ õðóñòàëèêà

5.4 ÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÎÄÂÛÂÈÕ È ÂÛÂÈÕ ÕÐÓÑÒÀËÈÊÀ Òóïàÿ òðàâìà ãëàçà ìîæåò âûçâàòü ðàñòÿæåíèå çîíóëÿðíîãî êîëüöà, ðàñòÿæåíèå è ðàçðûâ Öèííîâûõ ñâÿçîê, ïðèâîäÿ òàêèì îáðàçîì ê ïîäâûâèõó õðóñòàëèêà. (ðèñ. 5.12)

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ðàñïðîñòðàíåíèå ñèëû ñîòðÿñåíèÿ íà õðóñòàëèê ñ ðàçðûâîì ñâÿçîê.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Îäíîñòîðîíÿÿ äèïëîïèÿ

ÃËÀÇÍÛÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß: -

Ôàêîäîíåç Èðèäîäîíåç Ðàçîðâàííûå Öèííîâûå ñâÿçêè, ïîäâûâèõ õðóñòàëèêà Òðàâìàòè÷åñêàÿ êàòàðàêòà

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

- Äèàëèç ñåò÷àòêè - Ðåãìàòîãåííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè

ÎÁÙÈÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß Ñâÿçàíû ñ ïîëó÷åííîé òðàâìîé Ïåðèîðáèòàëüíàÿ òðàâìà (óøèá âåêà, ïåðåëîì êîñòåé)

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: - Ïðîãðåññèðóþùàÿ êàòàðàêòà - Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïðîãðåññèðóþùèé ïîäâûâèõ õðóñòàëèêà

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: - Õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå êàòàðàêòû (äîñòóï èíòðàêàïñóëÿðíûé èëè ÷åðåç ïëîñêóþ ÷àñòü ðåñíè÷íîãî òåëà, åñëè ñâÿçêè íå îáåñïå÷èâàþò ñîîòâåòñòâóþùåé îïîðû) - Òùàòåëüíûé îñìîòð ïåðèôåðèè ñåò÷àòêè.

5.5

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÏÎÑËÅÄÓÞÙÈÉ ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ ÏÐÈÎÁÐÅÒÅÍÍÎÉ ÊÀÒÀÐÀÊÒÛ 1. Õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå êàòàðàêòû ìîæåò áûòü ïðîâåäåíî ïî ñëåäóþùèì ïîêàçàíèÿì:

Ìåäèöèíñêèå: - Óëó÷øåíèå îñòðîòû çðåíèÿ ïàöèåíòà - Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ãëàçíîé áîëåçíè (íàïðèìåð, ôàêîãåííîé ãëàóêîìû èëè óâåèòà) - Óëó÷øåíèå âèçóàëèçàöèè ãëàçíîãî äíà äëÿ ïîñëåäóþùåãî ìîíèòîðèíãà èëè ëå÷åíèÿ ñîïóòñòâóþùåé ãëàçíîé ïàòîëîãèè (íàïðèìåð, äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè)

Êîñìåòè÷åñêèå: - Âîññòàíîâëåíèå ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè çðà÷êà â ñëó÷àÿõ, êîãäà âåðîÿòíîñòü óëó÷øåíèÿ îñòðîòû çðåíèÿ ïîñëå îïåðàöèè íåâåëèêà 2. Êîððåêöèÿ ëþáîãî íàðóøåíèÿ ðåôðàêöèè, åñëè ïàöèåíò îòêàçûâàåòñÿ îò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êàòàðàêòû. 3. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïàöèåíò ïðåäïî÷èòàåò êîíñåðâàòèâ-

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

íûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ, íàçíà÷àþòñÿ ìèäðèàòè÷åñêèå ñðåäñòâà (íàïðèìåð, 1% òðîïèêàìèä â ñî÷åòàíèè ñ 2,5% ôåíèëåôðèíîì èëè áåç íåãî, 4 ðàçà â äåíü). Îäíàêî óêàçàííîå ëå÷åíèå íîñèò âðåìåííûé õàðàêòåð.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Êàòàðàêòà íå òðåáóåò ýêñòðåííîãî âìåøàòåëüñòâà çà èñêëþ÷åíèåì ñëó÷àåâ ñ ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé (íàïðèìåð, ãëàóêîìû, îäíàêî ýòî îñëîæíåíèå âñòðå÷àåòñÿ î÷åíü ðåäêî). Ïàöèåíòîâ, îòêàçûâàþùèõñÿ îò õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, ñëåäóåò îñìàòðèâàòü åæåãîäíî èëè ÷àùå, åñëè íàáëþäàåòñÿ óõóäøåíèå çðåíèÿ.

5.6

ÏËÀÍÈÐÎÂÀÍÈÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÏÎ ÓÄÀËÅÍÈÞ ÊÀÒÀÐÀÊÒÛ Åñëè êàòàðàêòà ìåøàåò ïàöèåíòó âåñòè îáû÷íûé îáðàç æèçíè, òî ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîèçâåñòè åå õèðóðãè÷åñêîå óäàëåíèå. Â öåëîì ïîäîáíîå ðåøåíèå î÷åíü èíäèâèäóàëüíî (ê ïðèìåðó, ïàöèåíò, êîòîðûé ÷àñòî âîäèò ìàøèíó â íî÷íûå ÷àñû, ìîæåò ñîãëàñèòüñÿ íà îïåðàöèþ ðàíüøå, ÷åì äðóãîé ïàöèåíò).

5.7

ÂÒÎÐÈ×ÍÀß ÔÀÊÎÃÅÍÍÀß ÃËÀÓÊÎÌÀ Âòîðè÷íàÿ ãëàóêîìà, ñâÿçàííàÿ ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè ïðîöåññàìè, âûçâàííûìè õðóñòàëèêîì.

ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ Ôàêîàíòèãåííûé óâåèò, âûçâàííûé ÷àñòè÷êàìè õðóñòàëèêà. (ðèñ 5.13) Êîðòèêàëüíûå èëè ÿäåðíûå ìàññû, îñòàâøèåñÿ ïîñëå óäàëåíèÿ êàòàðàêòû, èëè ïðîíèêàþùåå ðàíåíèå âûçûâàþò âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ è îáñòðóêöèþ òðàáåêóëÿðíîé ñåòè. Â îòëè÷èå îò ôàêîëèòè÷åñêîãî ìåõàíèçìà, â äàííîì ñëó÷àå âîñïàëåíèå ëîêàëèçóåòñÿ â áîëåå ïåðåäíèõ îòäåëàõ.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ôàêîëèòè÷åñêèé (ðèñ. 5.14) Ïðè ïåðåçðåëîé êàòàðàêòå áåëêè õðóñòàëèêà ïðîíèêàþò ñêâîçü íåïîâðåæäåííóþ êàïñóëó è ïîãëîùàþòñÿ ìàêðîôàãàìè. Ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïðè íåïîâðåæäåííîì âûâèõíóòîì õðóñòàëèêå. Áåëêè õðóñòàëèêà è ìàêðîôàãè âûçûâàþò îáñòðóêöèþ òðàáåêóëÿðíîé ñåòè.

Ôàêîìîðôè÷åñêèé (ðèñ. 5.15) Õðóñòàëèê, óâåëè÷åííûé è ïîìóòíåâøèé âñëåäñòâèå âïèòûâàíèÿ âîäû è íàáóõàíèÿ, ñäâèãàåò êïåðåäè ðàäóæíóþ îáîëî÷êó, çàêðûâàÿ óãîë ïåðåäíåé êàìåðû è âûçûâàÿ âòîðè÷íóþ çàêðûòîóãîëüíóþ ãëàóêîìó.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Óõóäøåíèå çðåíèÿ Áîëü Ñâåòîáîÿçíü Ïîêðàñíåíèå ãëàçà Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ðàäóæíûå êðóãè âîêðóã èñòî÷íèêà ñâåòà è ïðèçíàêè çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: -

Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ Ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ Ïåðèêîðíåàëüíàÿ èíúåêöèÿ Ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû è êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ Ïåðåäíèå ïåðèôåðè÷åñêèå ñïàéêè Ïîìóòíåâøèé õðóñòàëèê èëè îñòàòî÷íûå ÷àñòè÷êè õðóñòàëèêà Ïðèçíàêè íåäàâíî ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè èëè òðàâìû, â òîì ÷èñëå îïåðàöèîííàÿ ðàíà, øâû, à ïðè ôàêîàíòèãåííîì óâåèòå – ïðèçíàêè ðàçðûâà ãëàçíîãî ÿáëîêà.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: - Óâåèò - Ýíäîôòàëüìèò

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: - Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííåå îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå òàêæå îñìîòð ðîãîâèöû, ïåðåäíåé êàìåðû, ðàäóæíîé îáîëî÷êè, õðóñòàëèêà, à òàêæå èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, ïðîâåäåíèå ãîíèîñêîïèè è îôòàëüìîñêîïèè. - Â-ñêàíèðóþùåå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå èëè îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ, åñëè íå óäàåòñÿ îñìîòðåòü ãëàçíîå äíî.

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ È ËÅ×ÅÍÈÅ: - Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ (ïðåäíèçîëîíà àöåòàò 1%, âïëîòü äî åæå÷àñíîãî çàêàïûâàíèÿ) è öèêëîïëåãè÷åñêèõ ñðåäñòâ (1% öèêëîïåíòîëàò, 2-3 ðàçà â äåíü). - Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ïîâûøåííîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. - Îêîí÷àòåëüíîå ëå÷åíèå ñîñòîèò â óäàëåíèè õðóñòàëèêà èëè åãî îñòàòî÷íûõ ÷àñòè÷åê. - Ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ôèëüòðóþùàÿ àíòèãëàóêîìàòîçíàÿ îïåðàöèÿ.

ÏÐÎÃÍÎÇ Áëàãîïðèÿòíûé, åñëè îêîí÷àòåëüíîå ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ íà ðàííåì ýòàïå, à âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ýôôåêòèâíî êîíòðîëèðóåòñÿ.

Ðèñ.5.13 Ôàêîàíàôèëàêòè÷åñêèé óâåèò, âûçâàííûé âîçäåéñòâèåì õðóñòàëèêîâûõ ìàññ

Ðèñ.5.14 Ôàêîëèòè÷åñêàÿ ãëàóêîìà

Ðèñ.5.15 Ôàêîìîðôè÷åñêàÿ ãëàóêîìà

5.8

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÌÅÒÎÄÛ ÀÍÅÑÒÅÇÈÈ, ÏÐÈÌÅÍßÅÌÛÅ ÏÐÈ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÌ ËÅ×ÅÍÈÈ ÊÀÒÀÐÀÊÒÛ Çà ïîñëåäíèå ãîäû òåõíèêà àíåñòåçèè ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè êàòàðàêòû ïðåòåðïåëà çíà÷èòåëüíîå ðàçâèòèå.

ÎÁÙÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß

• • • •

Â ïðîøëîì ïðåäïî÷òåíèå îòäàâàëîñü ýòîìó ìåòîäó. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîä îáùåé àíåñòåçèåé ñëåäóåò îïåðèðîâàòü: Áîëüøèíñòâî äåòåé è ïîäðîñòêîâ Áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ: äåìåíöèåé óìñòâåííîé îòñòàëîñòüþ íåêîíòðîëèðóåìûì êàøëåì âûðàæåííûì òðåìîðîì ãîëîâû

ÏÐÎÂÎÄÍÈÊÎÂÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß: Ðåòðîáóëüáàðíàÿ àíåñòåçèÿ ïðèìåíÿåòñÿ îòäåëüíî èëè â ñî÷åòàíèè ñ ðåãèîíàðíîé àíåñòåçèåé ëèöåâîãî íåðâà. (ðèñ. 5.16) Ïðåèìóùåñòâà: - Ïîëíîå îáåçäâèæèâàíèå (àêèíåçèÿ) è àíåñòåçèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà Îñëîæíåíèÿ (ðåäêî): - Ðåòðîáóëüáàðíîå êðîâîèçëèÿíèå - Ïåíåòðàöèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà - Ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà - Ñëó÷àéíîå ïîïàäàíèå â âåíó, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñåðäå÷íîé àðèòìèè - Ñëó÷àéíàÿ èíòðàäóðàëüíàÿ èíúåêöèÿ, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñóäîðîãàì, îñòàíîâêå äûõàíèÿ è àíåñòåçèè ñòâîëà ìîçãà Ïåðèáóëüáàðíàÿ àíåñòåçèÿ ñ ïîìîùüþ îäíîé èëè íåñêîëüêèõ èíúåêöèé, ïðîèçâîäèìûõ áîëåå êîðîòêèìè èãëàìè. (ðèñ. 5.17) Ïðåèìóùåñòâà: - Òåîðåòè÷åñêè ýòîò ìåòîä íå ìîæåò ïðèâåñòè ê òàêèì îñëîæíåíèÿì, êàê ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà èëè ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ ñî ñòî-

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

ðîíû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ñâÿçàííûå ñ èíòðàäóðàëüíîé èíúåêöèåé. Íåäîñòàòêè: - Ïî ñèëå àêèíåçèè è àíåñòåçèè ãëàçíîãî ÿáëîêà íåñêîëüêî óñòóïàåò ðåòðîáóëüáàðíîé àíåñòåçèè. - Äåéñòâèå íàñòóïàåò ìåäëåííåå - Îñòàåòñÿ ðèñê ïåíåòðàöèè ãëàçíîãî ÿáëîêà Âàðèàíòàìè ïåðèáóëüáàðíîé àíåñòåçèè ÿâëÿþòñÿ ñóáòåíîíîâàÿ è ñóáêîíúþíêòèâàëüíàÿ èíúåêöèÿ.

ÌÅÑÒÍÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈß: Â ñâÿçè ñî çíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì òåõíèêè óäàëåíèÿ (ýêñòðàêöèè) êàòàðàêòû áîëüøîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëà ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ, èçâåñòíàÿ êàê “ôàêî-àíåñòåçèÿ”. Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ âêëþ÷àåò ïðèìåíåíèå ãëàçíûõ êàïåëü, ãóá÷àòîé àíåñòåçèè, ãëàçíûõ êàïåëü è âíóòðèêàìåðíûõ èíúåêöèé, à òàêæå ñîâñåì íåäàâíî ðàçðàáîòàííîå ñî÷åòàíèå âèñêîýëàñòèêà è àíåñòåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, íàçûâàåìîå âèñêîàíåñòåçèåé.

Ïðåèìóùåñòâà: Âåðîÿòíîñòü ïåíåòðàöèè ãëàçíîãî ÿáëîêà íåâåëèêà Ñíèæàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü âíóòðèâåííîãî ïðèìåíåíèÿ ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ ó íåêîòîðûõ áîëüíûõ Ïðåäîòâðàùàåò äèïëîïèþ, ïîñêîëüêó íå âûçûâàò àêèíåçèè ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ìûøö Ïîñêîëüêó áëîêàäà âåêà íå ðàçâèâàåòñÿ, îòñóòñòâóåò íåîáõîäèìîñòü â ïîâÿçêå

Íåäîñòàòêè: - Îáÿçàòåëüíî òðåáóåòñÿ îáùåíèå ñ ïàöèåíòîì - Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèå òîëüêî ëèøü àíåñòåçèðóþùèõ ãëàçíûõ êàïåëü íå ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü æåëàåìîãî ðåçóëüòàòà - Äîïîëíèòåëüíî òðåáóåòñÿ âíóòðèêàìåðíàÿ èíúåêöèÿ ëèäîêàèíà (áåç êîíñåðâàíòîâ)

Ìåñòíàÿ àíåñòåçèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà áîëüíûì: - ñî ñëàáûì ñëóõîì - ó êîòîðûõ èìååòñÿ ÿçûêîâîé áàðüåð

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

- êîòîðûå ïî ïðè÷èíå âîëíåíèÿ íå ìîãóò îáùàòüñÿ âî âðåìÿ îïåðàöèè - ñ áëåôàðîñïàçìîì - ñ âûðàæåííûì òðåìîðîì ãîëîâû - ñ íèñòàãìîì - êîòîðûì ïðåäñòîèò äëèòåëüíàÿ è ñëîæíàÿ îïåðàöèÿ

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: - Ïðè âíóòðèêàìåðíîé èíúåêöèè ìîæíî ïðèìåíÿòü òîëüêî 1% ëèäîêàèí áåç êîíñåðâàíòîâ, ïîñêîëüêó íåêîòîðûå êîíñåðâàíòû ìîãóò îêàçàòü òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå íà âíóòðèãëàçíûå òêàíè. - Ïîñëå âíóòðèêàìåðíîé èíúåêöèè àíåñòåçèðóþùèõ ñðåäñòâ ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïðåõîäÿùèé àìàâðîç, âûçâàííûé íåïîñðåäñòâåííûì âîçäåéñòâèåì ýòèõ ñðåäñòâ íà ñåò÷àòêó. ×àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè îòêðûòîé çàäíåé êàïñóëå (ïåðôîðàöèÿ, ðàçðûâ) èëè ïðè ðàíåå ïðîâåäåííîé âèòðýêòîìèè.

Ðèñ. 5.16 Ðåòðàáóëüáàðíàÿ àíàñòåçèÿ

Ðèñ. 5.17 Ïåðèáóëüáàðíàÿ àíàñòåçèÿ

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

5.9 ÌÅÒÎÄÛ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß ÊÀÒÀÐÀÊÒÛ Â 20-îì âåêå îôòàëüìîëîãè ñòàëè ñâèäåòåëÿìè çíà÷èòåëüíîãî ïðîãðåññà â îáëàñòè òåõíèêè õèðóðãè÷åñêîãî óäàëåíèÿ êàòàðàêòû.

Èíòðàêàïñóëÿðíàÿ ýêñòðàêöèÿ êàòàðàêòû Ïðè èíòðàêàïñóëÿðíîé ýêñòðàêöèè õðóñòàëèê óäàëÿåòñÿ ïîëíîñòüþ ÷åðåç 180 ãðàäóñíûé ëèìáàëüíûé ðàçðåç ðîãîâèöû ñ ïîìîùüþ êðèîçîíäà èëè êàïñóëüíîãî ïèíöåòà. (ðèñ. 5.18) Ïðàêòè÷åñêè ïîâñåìåñòíî ýòîò ìåòîä áûë âûòåñíåí ìåòîäîì ýêñòðàêàïñóëÿðíîé ýêñòðàêöèè êàòàðàêòû.

Ýêñòðàêàïñóëÿðíàÿ ýêñòðàêöèÿ êàòàðàêòû Ïðè ýêñòðàêàïñóëÿðíîé ýêñòðàêöèè óäàëÿåòñÿ òîëüêî ïîìóòíåâøèé õðóñòàëèê, â òî âðåìÿ, êàê êàïñóëüíàÿ ñóìêà ñîõðàíÿåòñÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò èìïëàíòèðîâàòü â íåå èñêóññòâåííûé õðóñòàëèê. Ïðè ïëàíîâîé ýêñòðàêàïñóëÿðíîé ýêñòðàêöèè ÿäðî âûäàâëèâàåòñÿ ïîëíîñòüþ, à êîðòèêàëüíûå ìàññû óäàëÿþòñÿ ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû èððèãàöèè/ àñïèðàöèè. Â ðàçâèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ, ãäå çàòðàòû, ñâÿçàííûå ñ õèðóðãè÷åñêèì óäàëåíèåì êàòàðàêòû ÷ðåçìåðíî âûñîêè, ÿäðî ÷àñòî ðàññåêàþò, à ïîòîì äðîáÿò íà áîëåå ìåëêèå ÷àñòè, ÷òîáû ñ ïîìîùüþ ïåòëè óäàëèòü èõ ÷åðåç íåáîëüøîé ðàçðåç. Ïîñëå ýòîãî êîðòèêàëüíûå ìàññû óäàëÿþòñÿ òðàäèöèîííûì ñïîñîáîì, ñ ïîìîùüþ ðó÷íîé èððèãàöèè/ àñïèðàöèè, à èñêóññòâåííûé õðóñòàëèê ñêëàäûâàåòñÿ è èìïëàíòèðóåòñÿ. Ýòà òåõíèêà îáåñïå÷èâàåò áûñòðóþ ðåàáèëèòàöèþ áîëüíûõ, ïîñêîëüêó äåëàåòñÿ íåáîëüøîé ðàçðåç ðîãîâèöû èëè ñêëåðû.

Ðèñ.5.18 Êðèîýêñòðàêöèÿ êàòàðàêòû

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ôàêîýìóëüñèôèêàöèÿ Ôàêîýìóëüñèôèêàöèÿ (“ôàêî” – õðóñòàëèê, “ýìóëüñèôèêàöèÿ” äðîáëåíèå) íàøëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå çà ïîñëåäíèå ãîäû è ñòàëà íàèáîëåå ïðåäïî÷òèòåëüíûì ìåòîäîì óäàëåíèÿ êàòàðàêòû â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ (ðèñ. 5.19, 5.20). Óñîâåðøåíñòâîâàíèå îáîðóäîâàíèÿ è áîëåå ýôôåêòèâíûé êîíòðîëü çà ãèäðîäèíàìèêîé ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü áîëüøóþ ñòàáèëüíîñòü ãëóáèíû ïåðåäíåé êàìåðû è ïîñòîêêëþçèîííûé êîíòðîëü îñêîëêà õðóñòàëèêà. Ïðè ôàêîýìóëüñèôèêàöèè õèðóðã, ñèäÿùèé ñ âèñî÷íîé ñòîðîíû, ñíà÷àëà äåëàåò ñàìîãåðìåòèçèðóþùèéñÿ ðàçðåç ðîãîâèöû**, à çàòåì ïðîèçâîäèò íåïðåðûâíûé öèðêóëÿðíûé êàïñóëîðåêñèñ. ×åðåç êàïñóëîðåêñèñ ââîäèòñÿ ìàëåíüêèé óëüòðàçâóêîâîé çîíä, âèáðèðóþùèé êîí÷èê êîòîðîãî äðîáèò ïîìóòíåâøèé õðóñòàëèê íà ìåëêèå îñêîëêè, èëè ïîäâåðãàåò åãî “ýìóëüñèôèêàöèè”, à çàòåì îñêîëêè îòñàñûâàþòñÿ ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî

Ðèñ. 5.19 Ôàêîýìóëüñèôèêàöèÿ êàòàðàêòû (ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå)

Ðèñ. 5.20 Ôàêîýìóëüñèôèêàöèÿ êàòàðàêòû

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

óñòðîéñòâà íà êîí÷èêå çîíäà. Ïîñëå ïîëíîãî óäàëåíèÿ õðóñòàëèêà çîíä âûâîäèòñÿ, îñòàâëÿÿ òîëüêî ïðîçðà÷íóþ (òåïåðü ïóñòóþ), ïîõîæóþ íà ñóìêó êàïñóëó, êîòîðàÿ áóäåò ñëóæèòü îïîðîé äëÿ èñêóññòâåííîãî õðóñòàëèêà. Â êàïñóëüíóþ ñóìêó ââîäèòñÿ âèñêîýëàñòèê, à çàòåì ñ ïîìîùüþ èíæåêòîðà èìïëàíòèðóåòñÿ ñêëàäíîé èñêóññòâåííûé õðóñòàëèê. Âèñêîýëàñòèê óäàëÿåòñÿ ïîñðåäñòâîì èððèãàöèè/ àñïèðàöèè, à çàòåì ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ çèÿíèÿ ðàíà ïîäâåðãàåòñÿ ãèäðàòàöèè ñ ïîìîùüþ èãëû 0,4 êàëèáðà (27 G). Ïðîâåðÿåòñÿ ãåðìåòèçàöèÿ ðàçðåçà, çàêàïûâàþòñÿ êàïëè àíòèáèîòèêîâ è íàêëàäûâàåòñÿ àñåïòè÷åñêàÿ ïîâÿçêà .

** Ðàçðåç ðîãîâèöû ïðîèçâîäèòñÿ îñòîðîæíî, 2,8 – 3,2 ìèëëèìåòðîâûì êåðàòîìîì (ðèñ. 5.21). Ñ ïîìîùüþ êîí÷èêà äåëàåòñÿ êðèâîé ëèìáàëüíûé ðàçðåç äëèíîé â 10 ìèêðîí. Äàëåå êåðàòîì ââîäèòñÿ ãëóáæå â ðàíó è ïðîäâèãàåòñÿ âïåðåä, îáðàçóÿ êâàäðàò èëè ïðÿìîóãîëüíèê ñ äëèííûì òðåõìèëëèìåòðîâûì âõîäîì ÷åðåç ñòðîìó ðîãîâèöû â ïåðåäíþþ êàìåðó.

Ðèñ. 5.21 Ðàçðåç ðîãîâèöû

5.10 ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÓÕÎÄ Ïîñëåîïåðàöèîííûé óõîä çàâèñèò îò ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî óäàëåíèÿ êàòàðàêòû. 1.

Â ñëó÷àå èíòðàêàïñóëÿðíîé èëè ýêñòðàêàïñóëÿðíîé ýêñòðàêöèè ñ áîëüøèì ðàçðåçîì ðàíà çàæèâàåò ìåäëåííî, â òå÷åíèå 6-8 íåäåëü, îäíàêî èçìåíåíèÿ ðåôðàêöèè, ñâÿçàííûå ñ äàëüíåéøèì çàæèâëåíèåì ðàçðåçàííûõ òêàíåé, ïðîäîëæàþò ïðîèñõîäèòü åùå â òå÷åíèå 9 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Íåðàññàñûâàþùèåñÿ øâû, åñëè îíè ïðîðåçûâàþòñÿ èëè âûçûâàþò àñòèãìàòèçì, ìîãóò áûòü óäàëåíû ÷åðåç 6-8 íåäåëü; íåêîòîðûå øâû íå óäàëÿþòñÿ. Â ñëó÷àå ôàêîýìóëüñè-

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ôèêàöèè èëè ýêñòðàêàïñóëÿðíîé ýêñòðàêöèè ñ íåáîëüøèì áåñøîâíûì ðàçðåçîì ðàíà çàæèâàåò â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà. Îáû÷íî ïàöèåíòû âîçâðàùàþòñÿ ê ñâîåé îáû÷íîé æèçíè â òå÷åíèå 2 íåäåëü. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáû÷íî íàçíà÷àþòñÿ êîìáèíèðîâàííûå ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå àíòèáèîòèê è ñòåðîèäíîå ñðåäñòâî, êîòîðûå ïî óñìîòðåíèþ õèðóðãà ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. Ê ïîäîáíûì êîìáèíèðîâàííûì ïðåïàðàòàì îòíîñèòñÿ, íàïðèìåð, ìàêñèòðîë. Êàïëè ñòåðîèäíîãî ïðåïàðàòà è àíòèáèîòèêà (Ciloxan, Ocuflox, Zymer, Vigamox) çàêàïûâàþòñÿ 4 ðàçà â äåíü (â çàòÿæíûõ ñëó÷àÿõ – 8 ðàç â äåíü) â òå÷åíèå 3 íåäåëü (â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ – áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïåðèîä). Äîçà ïðåïàðàòà ñíèæàåòñÿ ïîñòåïåííî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü; ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïîäêëþ÷èòü FML 2-4 ðàçà â äåíü, â òå÷åíèå 2-3 íåäåëü, à çàòåì ïåðåéòè íà ñëàáîå ñòåðîèäíîå ñðåäñòâî (FML) 1 ðàç â äåíü, â òå÷åíèå 3-4 íåäåëü. Îãðàíè÷åíèå àêòèâíîñòè çàâèñèò îò ðàçìåðà ðàçðåçà è äîëæíî áûòü èíäèâèäóàëüíûì, â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ äàííîãî ïàöèåíòà. Îáùèå ïðèìå÷àíèÿ: íåîáõîäèìî èçáåãàòü çàïîðîâ, êàøëÿ è ÷èõàíèÿ. Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü ïðåêðàùåíà êàê ìèíèìóì íà íåñêîëüêî íåäåëü, åñëè îïåðàöèÿ áûëà ïðîèçâåäåíà â óñëîâèÿõ ðåòðîáóëüáàðíîé àíåñòåçèè. Ïðè ìåñòíîé è ïåðèáóëüáàðíîé àíåñòåçèè îòìåíû àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè íå òðåáóåòñÿ. Ïîâòîðíûé îñìîòð ïàöèåíòà îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç äåíü, ÷åðåç íåäåëþ, 3 íåäåëè è ÷åðåç 6 íåäåëü ïîñëå îïåðàöèè; ñðîêè ïîâòîðíûõ âèçèòîâ äîëæíû ñîîòâåòñòâîâàòü îñîáåííîñòÿì äàííîãî êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ.

5.11 ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß 1. Êèñòîçíûé îòåê æåëòîãî ïÿòíà, ñìîòðè Ãë. 9 (9.5) 2. Ýíäîôòàëüìèò, ñìîòðè Ãë. 15 3. Ïîìóòíåíèå çàäíåé êàïñóëû – âòîðè÷íàÿ êàòàðàêòà, ñìîòðè Ãë. 5 (5.12)

ÃËÀÂÀ 5 Çàáîëåâàíèÿ õðóñòàëèêà

5.12 ÂÒÎÐÈ×ÍÀß ÊÀÒÀÐÀÊÒÀ ÈËÈ ÏÎÌÓÒÍÅÍÈÅ ÇÀÄÍÅÉ ÊÀÏÑÓËÛ ÕÐÓÑÒÀËÈÊÀ Ñàìàÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïðè÷èíà ïîòåðè çðåíèÿ ïîñëå óäàëåíèÿ êàòàðàêòû – ýòî ïîìóòíåíèå çàäíåé êàïñóëû. Â 15-50% ñëó÷àåâ ïîìóòíåíèå ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå 5 ëåò ïîñëå îïåðàöèè â ñâÿçè ñ óäàëåíèåì êàòàðàêòû.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ 1. Ïÿòíà Ýëüøèíãà (ñì. ðèñ. 5.22) Ôîðìèðîâàíèå íåïîëíîöåííûõ ôèáðèëë õðóñòàëèêà â ðåçóëüòàòå ðàçìíîæåíèÿ è ìèãðàöèè îñòàòî÷íûõ ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê õðóñòàëèêà. 2. Ôèáðîç à. Óòîëùåíèå öåíòðàëüíîãî ôèáðîçíîãî ñëîÿ êàïñóëû á. Ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ñìîðùèâàíèÿ êàïñóëû

ÂÅÄÅÍÈÅ/ ËÅ×ÅÍÈÅ Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî – äèñöèçèÿ çàäíåé Ðèñ.5.22 Ïîìóòíåíèå êàïñóëû. çàäíåé êàïñóëû Êàïñóëîòîìèÿ ñ ïîìîùüþ Nd:YAG ëàçåðà. Ëàçåðíàÿ äèñöèçèÿ öåíòðàëüíîãî ó÷àñòêà çàäíåé êàïñóëû

ÎÑËÎÆÍÅÍÈß: 1. Ïîâðåæäåíèÿ èìïëàíòèðîâàííîãî èñêóññòâåííîãî õðóñòàëèêà – òî÷å÷íîå ðàçðóøåíèå. 2. Ïîâûøåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ – íîñèò âðåìåííûé õàðàêòåð 3. Îòñëîéêà ñåò÷àòêè

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

5.13 ÊÀÒÀÐÀÊÒÀ - Î ×ÅÌ ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ

1. Ïðè äèàãíîñòèêå êàòàðàêòû íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî íàëè÷èå êàòàðàêòû íå âûçûâàåò:

-îñòðîé/ âíåçàïíîé ïîòåðè çðåíèÿ

- ïîòåðè çðåíèÿ âïëîòü äî ñâåòîîùóùåíèÿ ñ íåïðàâèëüíîé ïðîåêöèåé ñâåòà èëè ïîòåðè öåíòðàëüíîãî çðåíèÿ - àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò

Íåîáõîäèìî ïðîâåñòè äåòàëüíûé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð, âûÿñíèâ, ÿâëÿåòñÿ ëè êàòàðàêòà èñòèííîé ïðè÷èíîé óõóäøåíèÿ çðåíèÿ. Äëÿ èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ ïðè÷èí óõóäøåíèÿ çðåíèÿ íåîáõîäèìî ïðîâåñòè îñìîòð ãëàçíîãî äíà, â îñîáåííîñòè ìàêóëÿðíîé çîíû. Åñëè çðåëàÿ êàòàðàêòà çàòðóäíÿåò îñìîòð ãëàçíîãî äíà, òî äëÿ äèàãíîñòèêè ïàòîëîãèè çàäíåãî ñåãìåíòà ãëàçà íåîáõîäèìî ïðîâåñòè óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå.

2. Ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ êàòàðàêòû Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå êàòàðàêòû ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ â ñëåäóþùèõ öåëÿõ: à. óëó÷øåíèå çðåíèÿ ïàöèåíòîâ; á. õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå òåõ èëè èíûõ ãëàçíûõ áîëåçíåé (íàïðèìåð, ôàêîãåííûå ãëàóêîìà è óâåèò); â. äàëüíåéøåå ëå÷åíèå òåõ èëè èíûõ ãëàçíûõ áîëåçíåé (íàïðèìåð,ñ öåëüþ êîíòðîëÿ èëè ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, èëè ãëàóêîìû)

ÃËÀÂÀ 6. Çàáîëåâàíèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà

6.1 ÊÐÎÂÎÈÇËÈßÍÈÅ Â ÑÒÅÊËÎÂÈÄÍÎÅ ÒÅËÎ ÑÈÌÏÒÎÌÛ Âíåçàïíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ, èëè ïîÿâëåíèå ÷åðíûõ òî÷åê, ÷àñòî ñîïðîâîæäàþùèõñÿ âñïûøêàìè ñâåòà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ Â ñëó÷àå òÿæåëîãî êðîâîèçëèÿíèÿ êðàñíûé ðåôëåêñ ìîæåò Ðèñ.6.1 Êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî íà îò ñóòñò âî âàòü ïðàâîì ãëàçó (ðèñ. 6.1), à ãëàçíîå äíî ïðè îôòàëüìîñêîïèè ìîæåò íå âèçóàëèçèðîâàòüñÿ. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðè áèîìèêðîñêîïèè îáíàðóæèâàþòñÿ ýðèòðîöèòû, ñ ýòîé öåëüþ ñâåòîâîé ëó÷ ôîêóñèðóåòñÿ êçàäè îò õðóñòàëèêà. Ïðè íåáîëüøîì êðîâîèçëèÿíèè êðîâü ìîæåò ÷àñòè÷íî ïðèêðûâàòü ñåò÷àòêó è åå ñîñóäû. Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî ïðèîáðåòàåò öâåò æåëòîé îõðû âñëåäñòâèå ðàñïàäà ãåìîãëîáèíà.

ÑÎÏÓÑÒÂÓÞÙÈÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Ñëàáî âûðàæåííûé àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò. Â çàâèñèìîñòè îò ýòèîëîãèè ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ðàçëè÷íûå àíîìàëèè ãëàçíîãî äíà.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÝÒÈÎËÎÃÈß - Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ (ïðèçíàêè äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè âûÿâëÿþòñÿ òàêæå è â äðóãîì ãëàçó) - Ðàçðûâ ñåò÷àòêè (ïðè ìàññèâíîì êðîâîèçëèÿíèè ðàçðûâ îáû÷íî ðàñïîëàãàåòñÿ â âåðõíèõ îòäåëàõ. Åãî ìîæíî îáíàðóæèòü ïðè óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè ñî ñêëåðàëüíîé èíâàãèíàöèåé ñ ïîìîùüþ ñêëåðîèíâàãèíàòîðà). - Îòñëîéêà ñåò÷àòêè (åñëè ñåò÷àòêà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ ïðè êëèíè÷åñêîì îñìîòðå, òî ñ äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ ïðîâîäèòñÿ óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå). - Òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè èëè åå âåòâè (îáû÷íî òðîìáîç âåòâè). Ðàçâèâàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà, ñòðàäàþùèõ ãèïåðòîíèåé. Â àíàìíåçå ïàöèåíò ìîæåò îòìå÷àòü ïðåäøåñòâóþùèé òðîìáîç âåí èëè âíåçàïíóþ ïîòåðþ çðåíèÿ, èìåâøóþ ìåñòî íåñêîëüêî ìåñÿöåâ/ ëåò íàçàä. - Îòñëîéêà çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà: ðàçâèâàåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ëèö ñðåäíåãî è ïîæèëîãî âîçðàñòà. Áîëüíûå îáû÷íî îòìå÷àþò ñâåòîâûå âñïûøêè è ïëàâàþùèå ïÿòíà. - Âîçðàñòíàÿ äèñòðîôèÿ æåëòîãî ïÿòíà: ïàöèåíòû ÷àñòî îòìå÷àþò íèçêóþ îñòðîòó çðåíèÿ, ïðåäøåñòâóþùóþ êðîâîèçëèÿíèþ. Â äðóãîì ãëàçó ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ äðóçû æåëòîãî ïÿòíà è/èëè äðóãèå èçìåíåíèÿ, ïðèñóùèå âîçðàñòíîé äèñòðîôèè æåëòîãî ïÿòíà. - Òðàâìà ãëàçà èëè æèâîòà â àíàìíåçå (ñèíäðîì Ïóð÷åðà). - Âíóòðèãëàçíàÿ îïóõîëü: ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ ïðè îôòàëüìîñêîïèè èëè ñ ïîìîùüþ β-ñêàíèðóþùåãî óëüòðàçâóêîâîãî èññëåäîâàíèÿ. - Ñóáàðàõíîèäàëüíîå èëè ñóáäóðàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå (ñèíäðîì Òåðñîíà): ÷àñòî âîçíèêàåò äâóñòîðîííåå ïðåðåòèíàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå èëè êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî. Ïîðàæåíèþ ãëàç îáû÷íî ïðåäøåñòâóåò ñèëüíàÿ ãîëîâíàÿ áîëü. Ìîæåò ðàçâèòüñÿ êîìà. - Áîëåçíü Èëñà: ïåðèôåðè÷åñêàÿ èøåìèÿ è íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ñåò÷àòêè íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè. Ðàçâèâàåòñÿ îáû÷íî ó ìóæ÷èí â âîçðàñòå 20-30 ëåò. ×àñòî ïðè÷èíîé ïåðâè÷íîãî îáðàùåíèÿ ïàöèåíòîâ ÿâëÿåòñÿ óõóäøåíèå çðåíèÿ âñëåäñòâèå êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòåêëîâèäíîå òåëî. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî äâóñòîðîííåå è äèàãíîñòèðóåòñÿ ìåòîäîì èñêëþ÷åíèÿ.

ÃËÀÂÀ 6. Çàáîëåâàíèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ - Âèòðåèò (ñêîïëåíèå ëåéêîöèòîâ â ñòåêëîâèäíîì òåëå): â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàåòñÿ îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ, êàê ïðè êðîâîèçëèÿíèè. Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ òàêæå ïåðåäíèé è çàäíèé óâåèò. Êðîâîèçëèÿíèå è ýðèòðîöèòû â ñòåêëîâèäíîì òåëå îòñóòñòâóþò. - Îòñëîéêà ñåò÷àòêè: ìîæåò íå ñîïðîâîæäàòüñÿ êðîâîèçëèÿíèåì â ñòåêëîâèäíîå òåëî, îäíàêî ñèìïòîìû ìîãóò áûòü èäåíòè÷íûìè. Ïðè âûñîêî ðàñïîëîæåííîé îòñëîéêå îñìîòð ãëàçíîãî äíà ìîæåò áûòü çàòðóäíåí. Â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ïðè èññëåäîâàíèè ùåëåâîé ëàìïîé ìîæíî îáíàðóæèòü ñåò÷àòêó ïîçàäè õðóñòàëèêà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: 1. Àíàìíåç: íàëè÷èå ãëàçíûõ èëè îáùèõ çàáîëåâàíèé, îñîáåííî âûøåóïîìÿíóòûõ, à òàêæå òðàâìû. 2. Äåòàëüíûé îñìîòð, â òîì ÷èñëå èññëåäîâàíèå ùåëåâîé ëàìïîé ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèè ðàäóæíîé îáîëî÷êè, à òàêæå èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ è îñìîòð ãëàçíîãî äíà îáîèõ ãëàç ìåòîäîì ïðÿìîé îôòàëüìîñêîïèè â óñëîâèÿõ ìåäèêàìåíòîçíîãî ìèäðèàçà. 3. Åñëè ñåò÷àòêà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, òî íåîáõîäèìî ïðîâåñòè β-ñêàíèðóþùåå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ðàçðûâà ñåò÷àòêè èëè âíóòðèãëàçíîé îïóõîëè.

ËÅ×ÅÍÈÅ: 1. Åñëè ýòèîëîãèÿ êðîâîèçëèÿíèÿ íåèçâåñòíà, è/èëè îòñóòñòâóåò âîçìîæíîñòü äèàãíîñòèêè ðàçðûâà è/èëè îòñëîéêè ñåò÷àòêè (íàïðèìåð, ïàöèåíò îòðèöàåò íàëè÷èå êàêîãî-ëèáî èç âûøåïåðå÷èñëåííûõ çàáîëåâàíèé â àíàìíåçå, â äðóãîì ãëàçó èçìåíåíèÿ îòñóòñòâóþò, à ãëàçíîå äíî íå âèçóàëèçèðóåòñÿ ïî ïðè÷èíå òîòàëüíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ), òî ïîêàçàíà ãîñïèòàëèçàöèÿ èëè íàáëþäåíèå â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. 2. Ïîñòåëüíûé ðåæèì ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì êðîâàòè (è èíîãäà ñ íàëîæåíèåì áèíîêóëÿðíîé ïîâÿçêè) â òå÷åíèå 2-3 äíåé (ñíèæàåò ðèñê ïîâòîðíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ è ïîçâîëÿåò êðîâè ñêîíöåíòðèðîâàòüñÿ â íèæíèõ îòäåëàõ ãëàçà, ÷òî äàåò âîçìîæíîñòü îñìîòðåòü ïåðèôåðèþ â âåðõíåé ïîëîâèíå ãëàçíîãî äíà, ãäå îáû÷íî è ëîêàëèçóþòñÿ ðàçðûâû ñåò÷àòêè).

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

3. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå è íàáëþäåíèå çà ïðîöåññîì ðàññàñûâàíèÿ êðîâîèçëèÿíèÿ, åñëè ïîñëåäíåå íå ñî÷åòàåòñÿ ñ ðàçðûâîì ñåò÷àòêè, òðåáóþùèì áåçîòëàãàòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. 4. Íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü ïðèåì àñïèðèíà, íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ è àíòèêîàãóëÿíòîâ ïðè îòñóòñòâèè æèçíåííûõ ïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ ïîñëåäíèõ. 5. Íåîáõîäèìî êàê ìîæíî ðàíüøå íà÷àòü ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, âûçâàâøåãî êðîâîèçëèÿíèå (íàïðèìåð, áëîêàäà ðàçðûâà ñåò÷àòêè ñ ïîìîùüþ êðèîòåðàïèè èëè ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè, îäíàêî ïðîâåäåíèå óêàçàííûõ ïðîöåäóð çàòðóäíåíî â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì ýðèòðîöèòîâ â ñòåêëîâèäíîì òåëå; ëèêâèäàöèÿ îòñëîéêè ñåò÷àòêè è ëå÷åíèå ïðîëèôåðàòèâíûõ ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ñåò÷àòêè ñ ïîìîùüþ ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè èëè êðèîòåðàïèè, åñëè ñåò÷àòêà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ). 6. Ýâàêóàöèÿ êðîâè õèðóðãè÷åñêèì ìåòîäîì (âèòðýêòîìèÿ) îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ ðåòèíîëîãîì â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà: à) êðîâîèçëèÿíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçðûâîì ñåò÷àòêè; á) êðîâîèçëèÿíèå, íå ðàññàñûâàþùååñÿ íà ïðîòÿæåíèè áîëåå ÷åì 3-õ ìåñÿöåâ; â) ó áîëüíîãî äèàáåòîì íåðàññàñûâàþùååñÿ êðîâîèçëèÿíèå íà ïðîòÿæåíèè áîëåå ÷åì 1 ìåñÿö; ã) êðîâîèçëèÿíèå ñîïðîâîæäàåòñÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèåé ðàäóæíîé îáîëî÷êè; ä) ïîâûøåííîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå íå ïîääàåòñÿ êîíòðîëþ(ãåìîëèòè÷åñêàÿ ãëàóêîìà). 7. Ëå÷åíèå îáùåãî çàáîëåâàíèÿ, ïîñëóæèâøåãî ïðè÷èíîé êðîâîèçëèÿíèÿ.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Â òå÷åíèå ïåðâûõ 2-3 äíåé ïàöèåíòà íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü åæåäíåâíî. Åñëè òîòàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå íå èìååò òåíäåíöèè ê ðàññàñûâàíèþ, à ýòèîëîãèÿ îñòàåòñÿ íåâûÿñíåííîé, òî îäíîêðàòíî íà ïðîòÿæåíèè 1-3 íåäåëü íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü β-ñêàíèðóþùåå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ âîçìîæíîé îòñëîéêè ñåò÷àòêè.

ÃËÀÂÀ 6. Çàáîëåâàíèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà

6.2

ÎÒÑËÎÉÊÀ ÇÀÄÍÅÉ ÌÅÌÁÐÀÍÛ ÑÒÅÊËÎÂÈÄÍÎÃÎ ÒÅËÀ (Ðèñ. 6.2)

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Ïëàâàþùèå ïÿòíà (“ïàóòèíêè” èëè “ìóõè”, êîòîðûå ïåðåìåùàþòñÿ ïðè äâèæåíèè ãëàç), çàòóìàíåííîå çðåíèå, âñïûøêè ñâåòà, êîòîðûå ÷àùå ïîÿâëÿþòñÿ â óñëîâèÿõ íèçêîé îñâåùåííîñòè è ðàñïîëîæåíû â âèñî÷íîé ÷àñòè ïîëÿ çðåíèÿ.

ÕÀÐÀÊÒÅÐÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Îäíî èëè íåñêîëüêî ÷åòêèõ, ïèãìåíòèðîâàííûõ ïîìóòíåíèé â ñòåêëîâèäíîì òåëå, ÷àùå â âèäå êîëüöà, ïîäâåøåííûõ íàä äèñêîì çðèòåëüíîãî íåðâà (ðèñ. 6.3). Ïðè äâèæåíèè ãëàç èç ñòîðîíû â ñòîðîíó ïîìóòíåíèÿ ïëàâàþò â ñòåêëîâèäíîì òåëå.

ÑÎÏÓÑÒÂÓÞÙÈÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî; êðîâîèçëèÿíèÿ, ðàñïîëîæåííûå â ïåðèôåðè÷åñêèõ îòäåëàõ ñåò÷àòêè è ïî êðàþ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà; ïèãìåíòíûå êëåòêè â ïåðåäíåì îòäåëå ñòåêëîâèäíîãî òåëà, ðàçðûâ èëè îòñëîéêà ñåò÷àòêè.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Íàëè÷èå ïèãìåíòíûõ êëåòîê â ïåðåäíåì îòäåëå ñòåêëîâèäíîãî òåëà èëè êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòåêëîâèäíîå òåëî â ñî÷åòàíèè ñ âíåçàïíîé îòñëîéêîé çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà ñâèäåòåëüñòâóåò î áîëüøîé âåðîÿòíîñòè ðàçðûâà ñåò÷àòêè.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Âèòðåèò

Ñêîïëåíèå ïèãìåíòíûõ êëåòîê â ïåðåäíåì îòäåëå ñòåêëîâèäíîãî òåëà ïðè îòñëîéêå çàäíåé ìåìáðàíû òðóäíî îòäèôôåðåíöèðîâàòü îò êëåòî÷íûõ ñêîïëåíèé ïðè âèòðåèòå. Ïðè âèòðåèòå êëåòêè ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ êàê â ïåðåäíåì, òàê è â çàäíåì îòäåëàõ ñòåêëîâèäíîãî òåëà, ïîðàæåíèå ìîæåò áûòü äâóñòîðîííèì, à êëåòêè îáû÷íî íåïèãìåíòèðîâàíû. Â àíàìíåçå ïàöèåíò ìîæåò îòìå÷àòü ïåðåíåñåííûé óâåèò. Ìèãðåíü Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ñèëüíûå âñïûøêè ñâåòà íà ïðîòÿæåíèè 20 ìèíóò ñ ïîñëåäóþùåé â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ãîëîâíîé áîëüþ. Ïðè

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ðåòðîëåíòàëüíûé ãåëü

Ñòåêëîâèäíîå òåëî

Ðèñ.6.2 Îòñëîéêà çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà

Ðèñ.6.3 Îêðóãëîå ïîìóòíåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà

îñìîòðå êàêèå-ëèáî ïîðàæåíèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà èëè ñåò÷àòêè íå âûÿâëÿþòñÿ. Ñëåäóþùèå ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ ìîãóò ðàçâèòüñÿ â ñî÷åòàíèè ñ îòñëîéêîé çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà èëè áåç íåå, âûçûâàÿ àíàëîãè÷íûå ñèìïòîìû: - Ðàçðûâ ñåò÷àòêè - Êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî - Îòñëîéêà ñåò÷àòêè

ÃËÀÂÀ 6. Çàáîëåâàíèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: 1. Àíàìíåç: îòäèôôåðåíöèðîâàòü ñâåòîâûå âñïûøêè ïðè ìèãðåíè, êîòîðûå îáû÷íî èìåþò ôîðìó çèãçàãîâ è äëÿòñÿ îêîëî 20 ìèíóò, îò âñïûøåê, íàáëþäàåìûõ ïðè îòñëîéêå çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà, êîòîðûå ñîïðîâîæäàþòñÿ ïëàâàþùèìè ïÿòíàìè. Âûÿñíèòü äàâíîñòü ñèìïòîìîâ. 2. Èññëåäîâàíèå ïåðåäíåãî îòäåëà ñòåêëîâèäíîãî òåëà ñ ïîìîùüþ ùåëåâîé ëàìïû, âûÿâëåíèå ïèãìåíòèðîâàííûõ êëåòîê. 3. Äåòàëüíûé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð ðåòèíîëîãîì, â ÷àñòíîñòè, îñìîòð ñåò÷àòêè ìåòîäîì íåïðÿìîé îôòàëüìîñêîïèè â óñëîâèÿõ ìåäèêàìåíòîçíîãî ìèäðèàçà è ñêëåðàëüíîé èíâàãèíàöèè ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ ðàçðûâà èëè îòñëîéêè ñåò÷àòêè. 4. Îòñëîéêó çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà ìîæíî âèçóàëèçèðîâàòü, åñëè ñôîêóñèðîâàòüñÿ íà ñòåêëîâèäíîì òåëå êâåðõó îò äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà, ïðèìåíÿÿ: à) íåïðÿìóþ îôòàëüìîñêîïèþ á) ïðÿìóþ îôòàëüìîñêîïèþ Ñâåòîâîé ëó÷ îôòàëüìîñêîïà ôîêóñèðóåòñÿ íà ðîãîâèöå, äèñê ñ ëèíçàìè âðàùàåòñÿ îò áîëüøèõ ïëþñîâ ê áîëåå ìàëåíüêèì, à ïàöèåíòà ïðîñÿò ïåðåâîäèòü âçãëÿä ñëåâà íàïðàâî. Ïëàâàþùåå ïÿòíî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îòñëîéêó çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà. â) îôòàëüìîáèîìèêðîñêîïèÿ ñ ïîìîùüþ ëèíç â 60 èëè 90 äèîïòðèé èëè ëèíçû Ãðóáè. Ïîñëå ôîêóñèðîâêè íà äèñêå çðèòåëüíîãî íåðâà íåîáõîäèìî îòîäâèíóòü ùåëåâóþ ëàìïó íàçàä. Â ñòåêëîâèäíîì òåëå ìîæíî çàìåòèòü ÷åðíîå íèòåâèäíîå îáðàçîâàíèå.

ËÅ×ÅÍÈÅ: Îòñëîéêà çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà íå òðåáóåò ëå÷åíèÿ. Â ñëó÷àå îáíàðóæåíèÿ ðàçðûâà ñåò÷àòêè áîëüíîé äîëæåí â òå÷åíèå 24-72 ÷àñîâ ïðîéòè ëàçåðíîå ëå÷åíèå èëè êðèîòåðàïèþ ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ îòñëîéêè ñåò÷àòêè.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Ïàöèåíòà íåîáõîäèìî ïðîèíôîðìèðîâàòü î ñèìïòîìàõ îòñëîéêè ñåò÷àòêè: - óâåëè÷åíèå ÷èñëà ïëàâàþùèõ ïÿòåí èëè - ñâåòîâûå âñïûøêè èëè

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

- ïîÿâëåíèå çàâåñû èëè òåíè â êàêîé-ëèáî ÷àñòè ïîëÿ çðåíèÿ - ïðåäóïðåäèòü î íåîáõîäèìîñòè áåçîòëàãàòåëüíîãî îáðàùåíèÿ ê îôòàëüìîëîãó â ñëó÷àå èõ ïîÿâëåíèÿ. Åñëè ðàçðûâ ñåò÷àòêè èëè êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî íå

îáíàðóæåíû, òî áîëüíîé äîëæåí ïðîéòè ïîâòîðíûé îñìîòð ó ðåòèíîëîãà â óñëîâèÿõ ñêëåðàëüíîé èíâàãèíàöèè ÷åðåç 2-4 íåäåëè, 2-3 ìåñÿöà è 6 ìåñÿöåâ ïîñëå ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ. Åñëè íå âûÿâëåí ðàçðûâ ñåò÷àòêè, íî èìååòñÿ íåáîëüøîå êðîâîèç-

ëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî, òî áîëüíîé äîëæåí ïðîéòè ïîâòîðíûé îñìîòð ÷åðåç 1-2 íåäåëè, 4 íåäåëè, 3 ìåñÿöà è 6 ìåñÿöåâ ïîñëå ðàçâèòèÿ ñèìïòîìîâ. Ïðè íàëè÷èè ìàññèâíîãî êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòåêëîâèäíîå òåëî,

ïðèêðûâàþùåãî âñþ ñåò÷àòêó, ïîêàçàíî óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ îòñëîéêè ñåò÷àòêè èëè îïóõîëè.

ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÏÀÖÈÅÍÒÀÌ: Ïîñòåëüíûé ðåæèì ñ ïðèïîäíÿòûì ãîëîâíûì êîíöîì êðîâàòè, ÷àñòî ñ íàëîæåíèåì áèíîêóëÿðíîé ïîâÿçêè, â òå÷åíèå 24-48 ÷àñîâ äëÿ óñêîðåíèÿ ðàññàñûâàíèÿ êðîâè.

ÃËÀÂÀ 7. Çàáîëåâàíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà

7.1 ÏÅÐÅÄÍßß ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÎÏÒÈ×ÅÑÊÀß ÍÅÉÐÎÏÀÒÈß (ÏÈÎÍ) (ðèñ. 7.1) Ïåðåäíÿÿ èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ îáóñëîâëåíà èíôàðêòîì çðèòåëüíîãî íåðâà, ëîêàëèçóþùèìñÿ íåïîñðåäñòâåííî çà ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíîé, âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ êðîâîòîêà â çàäíèõ öèëèàðíûõ àðòåðèÿõ, ÷òî ïðèâîäèò ê îñòðîé ïîòåðå çðåíèÿ.

Ðèñ.7.1 Ïåðåäíÿÿ èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ

ÝÒÈÎËÎÃÈß Àðòåðèèòè÷åñêàÿ ýòèîëîãèÿ: ãèãàíòîêëåòî÷íûé àðòåðèèò Íåàðòåðèèòè÷åñêàÿé ýòèîëîãèÿ: â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì âàçîîêêëþçèîííûõ ôàêòîðîâ ðèñêà (àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, àòåðîñêëåðîç è ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ ïðè êîëëàãåíîçàõ).

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Ïåðåäíÿÿ èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ àðòåðèèòè÷åñêîé ýòèîëîãèè: îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ó ëèö ñòàðøå 55 ëåò (áîëüøèíñòâó áîëüíûõ çà 70). Ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ â 75% ñëó÷àåâ ïàðíûé ãëàç ïîðàæàåòñÿ â òå÷åíèå 2 íåäåëü. ×àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ðåâìàòè÷åñêîé ïîëèìèàëãèåé. Ïåðåäíÿÿ èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ íåàðòåðèèòè÷åñêîé ýòèîëîãèè: îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ â áîëåå ìîëîäîì âîçðàñòå. Ïàðíûé ãëàç ïîðàæàåòñÿ â 25-40% ñëó÷àåâ. ×àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèåé èëè ñàõàðíûì äèàáåòîì.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÑÈÌÏÒÎÌÛ:

Îñòðàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ (ïðè àðòåðèèòè÷åñêîì âàðèàíòå âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå, ÷åì ïðè íåàðòåðèèòè÷åñêîì âàðèàíòå) è óõóäøåíèå öâåòîâîãî çðåíèÿ. Ó áîëüíûõ àðòåðèèòè÷åñêîé íåéðîïàòèåé ìîãóò òàêæå íàáëþäàòüñÿ: ãîëîâíàÿ áîëü ëèõîðàäêà íåäîìîãàíèå ïîòåðÿ âåñà áîëåçíåííîñòü êîæè ãîëîâû èíòåðìèòòèðóþùàÿ ñêîâàííîñòü íèæíåé ÷åëþñòè ïðåõîäÿùàÿ ñëåïîòà (amaurosis fugax) äèïëîïèÿ àðòðàëãèÿ áîëü â ãëàçó

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: - Âíåçàïíîå, îäíîñòîðîííåå è áåçáîëåçíåííîå ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ è óõóäøåíèå öâåòîâîãî çðåíèÿ. - Ïîëîæèòåëüíûé àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò - ×àùå âñåãî âñòðå÷àåòñÿ àëüòèòóäèíàëüíîå âûïàäåíèå âåðõíåé è íèæíåé ïîëîâèíû ïîëÿ çðåíèÿ, îäíàêî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ òàêæå äóãîîáðàçíûé äåôåêò èëè öåíòðàëüíàÿ ñêîòîìà. - Îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà â ïîðàæåííîì ãëàçó (÷àñòî âîâëåêàåòñÿ îäèí ñåêòîð), ÷åðåç 6-8 íåäåëü ðàçâèâàåòñÿ áëåäíîñòü èëè àòðîôèÿ äèñêà. - Ýêñêàâàöèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà â ïàðíîì ãëàçó - ÷àñòî ìàëåíüêàÿ èëè îòñóòñòâóåò. - Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ áëåäíîñòü äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà â ïàðíîì ãëàçó, ñâÿçàííàÿ ñ ïðåäûäóùèì ýïèçîäîì (ëîæíûé ñèíäðîì Ôîñòåðà-Êåííåäè). Ïðè àðòåðèèòè÷åñêîé îïòè÷åñêîé íåéðîïàòèè ìîãóò òàêæå íàáëþäàòüñÿ: - Îòå÷íàÿ, áîëåçíåííàÿ âèñî÷íàÿ àðòåðèÿ - Ãëàçíûå ñèìïòîìû: âàòîîáðàçíûå î÷àãè íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè èëè åå âåòâè îêêëþçèÿ ãëàçíîé àðòåðèè èøåìèÿ ïåðåäíåãî ñåãìåíòà

ÃËÀÂÀ 7. Çàáîëåâàíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð

(â ÷àñòíîñòè, öâåòîâîå çðåíèå, òåñòèðîâàíèå ïî ñåòêå Àìñëåðà, çðà÷êîâûå ðåàêöèè è îôòàëüìîñêîïèÿ) Èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ Ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ: à) Ïðè ãèãàíòîêëåòî÷íîì àðòåðèèòå – ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ (ÑÎÝ)è/èëè Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè àðòåðèèòè÷åñêîé íåéðîïàòèè. ÑÎÝ ñ÷èòàåòñÿ ïîâûøåííîé, åñëè îíà âûøå, ÷åì [âîçðàñò/2] ó ìóæ÷èí è [(âîçðàñò + 10)/2] ó æåíùèí. á) Áèîïñèÿ âèñî÷íîé àðòåðèè ïðè ãèãàíòîêëåòî÷íîì àðòåðèèòå (îáðàçåö òêàíåé íåîáõîäèìî áðàòü ñ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà àðòåðèè, â ïðîòèâíîì ñëó÷àå ðåçóëüòàò áóäåò ëîæíî-îòðèöàòåëüíûé). Ðåçóëüòàòû òåñòà îñòàþòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè â òå÷åíèå ïðèìåðíî 2 íåäåëü ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà êîðòèêîñòåðîèäîâ. â) Îáùèé ìåäèöèíñêèé îñìîòð.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: Âîñïàëåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà Èíôèëüòðàòèâíàÿ íåéðîïàòèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà Êîìïðåññèîííàÿ íåéðîïàòèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà

ÂÅÄÅÍÈÅ ÏÅÐÅÄÍßß ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÍÅÉÐÎÏÀÒÈß ÀÐÒÅÐÈÈÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÝÒÈÎËÎÃÈÈ (òðåáóåòñÿ íåîòëîæíîå ëå÷åíèå) Ëå÷åíèå ñòåðîèäíûìè ïðåïàðàòàìè (1ã ìåòèëïðåäíèçîëîíà â/â, äðîáíûìè äîçàìè, â òå÷åíèå 3 äíåé, çàòåì – 60-100ìã ïðåäíèçîëîíà ïåðîðàëüíî, ñ ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äîçû, íå áîëåå ÷åì íà 2,5-5,0ìã â íåäåëþ) íåîáõîäèìî íà÷àòü, íå äîæèäàÿñü ðåçóëüòàòîâ áèîïñèè, äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîé îïòè÷åñêîé íà ïàðíîì ãëàçó. Íåîáõîäèìî ñëåäèòü çà äèíàìèêîé èçìåíåíèé ÑÎÝ è ñèìïòîìîâ. ÏÅÐÅÄÍßß ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÍÅÉÐÎÏÀÒÈß ÍÅÀÐÒÅÐÈÈÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÝÒÈÎËÎÃÈÈ Ñëåäóåò ó÷åñòü íåîáõîäèìîñòü åæåäíåâíîãî ïðèåìà àñïèðèíà. Ïðîâåñòè ëå÷åíèå, âîçäåéñòâóþùåå íà âàçîîêêëþçèîííûå ôàêòîðû ðèñêà, ëåæàùèå â îñíîâå çàáîëåâàíèÿ.

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

7.2

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÇÀÄÍßß ÈØÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÎÏÒÈ×ÅÑÊÀß ÍÅÉÐÎÏÀÒÈß Èíîãäà èøåìè÷åñêèé èíôàðêò çðèòåëüíîãî íåðâà ðàçâèâàåòñÿ â ðåòðîáóëüáàðíîì îòäåëå, âûçûâàÿ çàäíþþ èøåìè÷åñêóþ îïòè÷åñêóþ íåéðîïàòèþ.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: - Âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ - Óõóäøåíèå öâåòîâîãî çðåíèÿ

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: -

Âíåçàïíîå, îáû÷íî äâóñòîðîííåå è áåçáîëåçíåííîå ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ è óõóäøåíèå öâåòîâîãî çðåíèÿ. Ïîëîæèòåëüíûé àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò Äåôåêò ïîëÿ çðåíèÿ (àëüòèòóäèíàëüíûé èëè ïó÷êîâûå äåôåêòû) (ðèñ. 7.2) ÇÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÍÅÐÂ ÈÌÅÅÒ ÍÎÐÌÀËÜÍÛÉ Ðèñ.7.2 Àëüòèòóäèíàëüíûé äåôåêò ïîëÿ çðåíèÿ ÂÈÄ (îòåê äèñêà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ òîëüêî â ñëó÷àå ðàñïðîñòðàíåíèÿ èøåìèè íà ïåðåäíèé îòäåë çðèòåëüíîãî íåðâà)

ÎÁÙÈÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß: - Òÿæåëàÿ àíåìèÿ è ãèïîòîíèÿ (áîëüøàÿ êðîâîïîòåðÿ âñëåäñòâèå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, òðàâìû, êðîâîòå÷åíèÿ èç æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, äèàëèçà) - Ñâÿçàíà ñ ïðèåìîì îïðåäåëåííûõ ïðåïàðàòîâ (àíòèáèîòèêè [ýòàìáóòîë, èçîíèàçèä, ñóëüôàíèëàìèäû, õëîðàìôåíèêîë], ïðîòèâîîïóõîëåâûå ñðåäñòâà [öèñïëàòèí, âèíêðèñòèí, áóñóëüôàí]).

ËÅ×ÅÍÈÅ: Ëå÷åíèå îñòðîãî ñîñòîÿíèÿ, ëåæàùåãî â îñíîâå çàáîëåâàíèÿ: ýêñòðåííîå ëå÷åíèå ãèïîòåíçèè, ïåðåëèâàíèå êðîâè.

ÃËÀÂÀ 8. Ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ñåò÷àòêè

8.1

ÍÅÏÐÎÕÎÄÈÌÎÑÒÜ ÖÅÍÒÐÀËÜÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ (ðèñ. 8.1) Ïðåêðàùåíèå êðîâîòîêà â áàññåéíå öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè, ïðèâîäÿùåå ê èøåìèè âñåé ñåò÷àòêè.

Ðèñ.8.1 Íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè

ÝÒÈÎËÎÃÈß

Ýìáîëèÿ (âèçóàëèçèðóåòñÿ òîëüêî â 20-40% ñëó÷àåâ) èëè òðîìáîç íà óðîâíå ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíû (lamina cribrosa). Äðóãèå ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû: âèñî÷íûé àðòåðèèò ëåéêîýìáîëèÿ ïðè ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèÿõ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè æèðîâàÿ ýìáîëèÿ òðàâìà (âñëåäñòâèå êîìïðåññèè, ñïàçìà èëè íåïîñðåäñòâåííîãî ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ) çàáîëåâàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâûøåííîé ñâåðòûâàåìîñòüþ êðîâè ñèôèëèñ ïðîëàïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà ÷àñòè÷êè (òàëüê) ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè íàðêîòèêîâ îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ, âûçûâàþùèå êîìïðåññèþ ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà

100

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß -

Îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ó ïîæèëûõ áîëüíûõ, è ñâÿçàíà ñ: ãèïåðòîíèåé âàçîîêêëþçèîííîé ïàòîëîãèåé ñîííîé àðòåðèè ñàõàðíûì äèàáåòîì ïîðîêîì êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà Íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå, ÷åì íåïðîõîäèìîñòü âåòâè öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè èëè çàêóïîðêà öèëèîðåòèíàëüíîé àðòåðèè. Äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå íàáëþäàåòñÿ ðåäêî.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ; Âíåçàïíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ è ïîëíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ. Â àíàìíåçå ìîæåò îòìå÷àòüñÿ amaurosis fugax (ñëó÷àè ïðåõîäÿùåé ïîòåðè çðåíèÿ), ïåðåíåñåííûé èíñóëüò ìîçãà èëè òðàíçèòîðíûå èøåìè÷åñêèå àòàêè.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ; - Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ (â ïðåäåëàõ: äâèæåíèå è ðóê ó ëèöà äî ñâåòîîùóùåíèÿ) - Ïîëîæèòåëüíûé àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò - Äèôôóçíàÿ èøåìèÿ ñåò÷àòêè è ñïàçì àðòåðèîë ñ ñåãìåíòàöèåé êðîâîòîêà (ñèìïòîì “ñîñèñîê”) - Âèøíåâî-êðàñíàÿ òî÷êà â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà (âñëåäñòâèå âèçóàëèçàöèè êðîâîòîêà â ñîñóäèñòîé îáîëî÷êå ñêâîçü ôîâåàëüíóþ çîíó) – ñèìïòîì “âèøíåâîé êîñòî÷êè” Åñëè ïðè íåïðîõîäèìîñòè öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè öèëèîðåòèíàëüíàÿ àðòåðèÿ íå çàêóïîðèâàåòñÿ, òî âèñî÷íåå äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà îñòàåòñÿ ìàëåíüêèé êëèíîâèäíûé ó÷àñòîê ïåðôóçèðóåìîé ñåò÷àòêè. Â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ôîâåîëà íà ïîðàæàåòñÿ, è îñòðîòà çðåíèÿ âîññòàíàâëèâàåòñÿ äî 0,4 è âûøå.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: - Îêêëþçèÿ ãëàçíîé àðòåðèè - Ñîòðÿñåíèå ñåò÷àòêè - Ñèìïòîì “âèøíåâîé êîñòî÷êè”, ñâÿçàííûé ñ íàñëåäñòâåííûì ìåòàáîëè÷åñêîì çàáîëåâàíèåì èëè áîëåçíüþ íàêîïëåíèÿ ëèçîñîì

ÃËÀÂÀ 8. Ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ñåò÷àòêè

101

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð,

âêëþ÷àÿ îöåíêó çðà÷êîâûõ ðåàêöèé è îôòàëüìîñêîïèþ. Èçìåðåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ

Ó ëèö ñòàðøå 50 ëåò íåîáõîäèìî ïðîâåðèòü ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ (ÑÎÝ) ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ àðòåðèèòè÷åñêîé èøåìè÷åñêîé íåéðîïàòèè çðèòåëüíîãî íåðâà. Êîíñóëüòàöèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ñïåöèàëèñòîâ äëÿ âñåñòîðîííåãî îáñëåäîâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, â òîì ÷èñëå è äëÿ ïðîâåäåíèÿ ýëåêòðîêàðäèîãðàôèè, ýõîêàðäèîãðàôèè è äîïëåðîãðàôèè ñîííîé àðòåðèè.

ËÅ×ÅÍÈÅ: ÒÐÅÁÓÅÒÑß ÝÊÑÒÐÅÍÍÀß ÏÎÌÎÙÜ Íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè òðåáóåò íåîòëîæíîãî âìåøàòåëüñòâà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ÷åðåç 90 ìèíóò ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ êðîâîòîêà â ñåò÷àòêå ðàçâèâàþòñÿ íåîáðàòèìûå èçìåíåíèÿ; òåì íå ìåíåå, ëå÷åíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü âî âñåõ ñëó÷àÿõ îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà âîññòàíîâëåíèå êðîâîòîêà â ñåò÷àòêå è ïðîäâèæåíèå âîçìîæíîãî ýìáîëà â áîëåå ïåðèôåðè÷åñêèå îòäåëû. Ýêñòðåííîå ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ ïî ñëåäóþùåé ñõåìå: 1. Ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ êðîâîñíàáæåíèÿ ñåò÷àòêè íåîáõîäèìî ïîíèçèòü âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ñ ïîìîùüþ îäíîãî èç ïðèâåäåííûõ ìåòîäîâ: à) ïàëüöåâîé ìàññàæ ãëàçíîãî ÿáëîêà, ïðè÷åì ñèëà íàäàâëèâàíèÿ äîëæíà áûòü äîñòàòî÷íîé (ñïîñîáíîé âäàâèòü òåííèñíûé ìÿ÷èê). Ïîìèìî ïîíèæåíèÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ ìàññàæ ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ñìåùåíèþ ýìáîëà. á) íàçíà÷åíèå äèàêàðáà (500ìã, ïåðîðàëüíî) â) èíñòèëëÿöèè ãëàçíûõ êàïåëü, ïîíèæàþùèõ âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå: β-áëîêàòîðû (0,5% òèìîëîë, ïî 1 êàïëå êàæäûå 15 ìèíóò, x 2, ïîâòîðèòü ïî íåîáõîäèìîñòè) ã) ðàññìîòðåíèå íåîáõîäèìîñòè ïàðàöåíòåçà ïåðåäíåé êàìåðû 2. Íåîáõîäèìî âûçâàòü ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ, ïîïðîñèâ ïàöèåíòà äûøàòü â áóìàæíûé ïàêåò; ðàññìîòðåòü íåîáõîäèìîñòü ãîñïèòàëèçàöèè ñ öåëüþ ïðîâåäåíèÿ êàðáîãåííîé òåðàïèè (95% êèñëîðîäà, 5% äèîêñèäà óãëåðîäà, ïî 10 ìèíóò êàæäûå 2 ÷àñà, â òå÷åíèå 24-48 ÷àñîâ), ñïîñîáñòâóÿ òàêèì îáðàçîì ïîâûøåíèþ îêñèãåíàöèè êðîâè è ðàñøèðåíèþ ñîñóäîâ.

102

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

3. Âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå 40ìã ïàïàâåðèíà. Ïðèìåíÿþòñÿ òàêæå: ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ, àíòèôèáðèíîëèòè÷åñêèå ñðåäñòâà, ðåòðîáóëüáàðíûå èíúåêöèè âàçîäèëàòàòîðîâ, íèòðîãëèöåðèí ñóáëèíãâàëüíî (ýôôåêòèâíîñòü äàííûõ ìåòîäîâ íàó÷íî íå äîêàçàíà). Ïðè ïîäîçðåíèè íà èøåìè÷åñêóþ îïòè÷åñêóþ íåéðîïàòèþ, âûçâàííóþ âèñî÷íûì àðòåðèèòîì, ïîêàçàíî ñèñòåìíîå ïðèìåíåíèå ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ (1ã ìåòèëïðåäíèçîëîíà â/â, äðîáíûìè äîçàìè, â òå÷åíèå 3 äíåé, çàòåì – 60-100ìã ïðåäíèçîëîíà ïåðîðàëüíî, ñ ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äîçû, íå áîëåå ÷åì íà 2,5-5,0ìã â íåäåëþ).

ÏÐÎÃÍÎÇ: Â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü áëåäíîñòü ñåò÷àòêè ïðîõîäèò è êðîâîòîê âîññòàíàâëèâàåòñÿ. Ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòíûé: ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ ñòîéêàÿ íåîáðàòèìàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ, ñïàçì àðòåðèîë ñåò÷àòêè è àòðîôèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà (ïîëîæèòåëüíûé àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò). Ìîæåò ðàçâèòüñÿ ðóáåîç (20%) è íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà èëè ñåò÷àòêè (23%). Íàëè÷èå âèçóàëèçèðóåìîãî ýìáîëà ñîïðÿæåíî ñ ïîâûøåííîé ñìåðòíîñòüþ.

8.2

ÒÐÎÌÁÎÇ ÖÅÍÒÐÀËÜÍÎÉ ÂÅÍÛ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ (ÖÂÑ)/ ÃÅÌÈÐÅÒÈÍÀËÜÍÛÉ ÒÐÎÌÁÎÇ ÖÂÑ Ïðè÷èíîé îêêëþçèè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè (ÖÂÑ) îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ òðîìá, îáðàçóþùèéñÿ â îáëàñòè ðåøåò÷àòîé ïëàñòèíêè (lamina cribrosa). Îêêëþçèÿ äâóõ âåòâåé ÖÂÑ – ãåìèðåòèíàëüíûé òðîìáîç ÖÂÑ (ðèñ. 8.2), ðàçâèâàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà ïî ïðè÷èíå îáñòðóêöèè âåíîçíàÿ êðîâü èç âåðõíåé èëè íèæíåé ïîëîâèíû, à òàêæå èç òåìïîðàëüíîé èëè íàçàëüíîé ïîëîâèíû ñåò÷àòêè íå îòòåêàåò â öåíòðàëüíóþ âåíó ñåò÷àòêè (20% ñëó÷àåâ); êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè ýòîì áîëüøå íàïîìèíàþò îêêëþçèþ öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè, ÷åì åå âåòâè.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Òðîìáîç ÖÂÑ èëè ãåìèðåòèíàëüíûé òðîìáîç ÖÂÑ ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ïðè ñëåäóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ: - àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ

ÃËÀÂÀ 8. Ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ñåò÷àòêè

103

èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà ñàõàðíûé äèàáåò àòåðîñêëåðîç ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà (ýòà ãëàçíàÿ ïàòîëîãèÿ ÷àùå äðóãèõ ñîïðîâîæäàåòñÿ òðîìáîçîì ÖÂÑ èëè ãåìèðåòèíàëüíûì òðîìáîçîì ÖÂÑ) Ðåæå âñòðå÷àåòñÿ ñëåäóþùàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ: ïîâûøåííàÿ ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè ïîâûøåííàÿ âÿçêîñòü êðîâè, îñîáåííî ïðè äâóñòîðîííåì ïîðàæåíèè ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà (ÑÊÂ) ñèôèëèñ ñàðêîèäîç çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ (ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà, ëåéêîç) âñëåäñòâèå îáùåãî ñäàâëèâàíèÿ Â ìîëîäîì âîçðàñòå òðîìáîç ÖÂÑ èëè ãåìèðåòèíàëüíûé òðîìáîç ÖÂÑ ÷àñòî ñâÿçàí ñ: ïðèåìîì îðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ ñèñòåìíûìè çàáîëåâàíèÿìè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ÑÏÈÄ-îì äåôèöèòîì ïðîòåèíà S/ ïðîòåèíà C/ àíòèòðîìáèíà III èëè ðåçèñòåíòíîñòüþ ê àêòèâèðîâàííîìó ïðîòåèíó Ñ

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ â ïîæèëîì âîçðàñòå (â 90% ñëó÷àåâ ïîñëå 50); ñðåäè áîëüíûõ íåñêîëüêî ïðåâàëèðóþò ìóæ÷èíû. Ðàçëè÷àþò äâå ôîðìû îêêëþçèè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè – èøåìè÷åñêóþ (ðèñ. 8.3) è íåèøåìè÷åñêóþ (ðèñ. 8.4). Â 54% ñëó÷àåâ íåèøåìè÷åñêàÿ ôîðìà â äàëüíåéøåì ïåðåõîäèò â èøåìè÷åñêóþ. Ïîñëåäíÿÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ëèö, ñòðàäàþùèõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè. Â ÌÎËÎÄÎÌ ÂÎÇÐÀÑÒÅ ÌÎÆÅÒ ÐÀÇÂÈÒÜÑß ÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÎÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ, ÍÀÇÛÂÀÅÌÎÅ ÏÀÏÈËËÎÔËÅÁÈÒÎÌ.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ îäíîãî ãëàçà èëè ðåæå òðàíçèòîðíîå çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ, êîòîðîå ïîëíîñòüþ ïðîõîäèò. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïàöèåíòû îòìå÷àþò áîëü, è óæå ïðè ïåðâîì îáðàùåíèè ó íèõ âûÿâëÿåòñÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè è íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà, êîòîðîé òðè ìåñÿöà íàçàä ïðåäøåñòâîâàëà ïîòåðÿ çðåíèÿ (“90-äíåâíàÿ ãëàóêîìà”). Çðåíèå

104

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ðèñ.8.2 Ãåìèðåòèíàëüíûé òðîìáîç âåíû ñåò÷àòêè

Ðèñ.8.3 Èøåìè÷åñêèé òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè

Ðèñ.8.4 Íåèøåìè÷åñêèé òðîáìîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè

áîëüíûõ ìîæåò áûòü íîðìàëüíûì, îñîáåííî åñëè æåëòîå ïÿòíî íå âîâëå÷åíî â ïðîöåññ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: - Îñòðîòà çðåíèÿ êîëåáëåòñÿ îò 1,0 äî äâèæåíèÿ ðóêè ó ëèöà (â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ìåíåå 0,1). - Ðàñøèðåíèå è èçâèòîñòü âåí ñåò÷àòêè; âî âñåõ ÷åòûðåõ êâàäðàíòàõ èìåþòñÿ ïîâåðõíîñòíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è âàòîîáðàçíûå î÷àãè, êîòîðûå ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà ïåðèôåðèþ ñåò÷àòêè. - Ãèïåðåìèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà

ÃËÀÂÀ 8. Ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ñåò÷àòêè

105

- Îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà - Îòåê æåëòîãî ïÿòíà - Àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò – âûÿâëÿåòñÿ íå âî âñåõ ñëó÷àÿõ. ÑÒÅÏÅÍÜ ÂÛÐÀÆÅÍÍÎÑÒÈ ÀÔÔÅÐÅÍÒÍÎÃÎ ÇÐÀ×ÊÎÂÎÃÎ ÄÅÔÅÊÒÀ ÊÎÐÐÅËÈÐÓÅÒ Ñ ÃËÓÁÈÍÎÉ ÈØÅÌÈÈ Ïðè èøåìè÷åñêîé ôîðìå òðîìáîçà öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè ìîãóò ðàçâèòüñÿ: - ðóáåîç - íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà èëè ñåò÷àòêè - íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà - êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî Øóíòèðóþùèå êîëëàòåðàëüíûå îïòîöèëèàðíûå ñîñóäû, ñâÿçûâàþùèå êðîâîòîê ñåò÷àòêè è õîðèîèäåè òåëà (50%), ðàçâèâàþòñÿ â ïîçäíåé ñòàäèè. Íà ðàííèõ ýòàïàõ íåèøåìè÷åñêîé îáñòðóêöèè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè ìîæåò ðàçâèòüñÿ òðàíçèòîðíîå ïÿòíèñòîå èøåìè÷åñêîå ïîáëåäíåíèå ñåò÷àòêè.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà Ëåéêåìè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Àíåìè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: - Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð, â ÷àñòíîñòè, îöåíêà çðà÷êîâûõ ðåàêöèé, à òàêæå èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, ãîíèîñêîïèÿ è îôòàëüìîñêîïèÿ - Èçìåðåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ - Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ: óðîâåíü ãëþêîçû â êðîâè íàòîùàê, îáùèé àíàëèç êðîâè, ÑÎÝ, ñâåðòûâàåìîñòü êðîâè - Ôëþîðåñöåíòíàÿ àíãèîãðàôèÿ, àíãèîãðàôèÿ ñ ïðèìåíåíèåì èíäîöèàíèíà çåëåíîãî

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Èçíà÷àëüíî íèçêàÿ îñòðîòà çðåíèÿ (0,1 è ìåíåå) è íàëè÷èå àôôåðåíòíîãî çðà÷êîâîãî äåôåêòà êîððåëèðóþò ñî ñòåïåíüþ

106

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

èøåìèè, ÷òî ïîìîãàåò ïðåäâèäåòü îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ íåîâàñêóëÿðèçàöèåé, êîòîðûå õàðàêòåðíû äëÿ èøåìè÷åñêîé ôîðìû òðîìáîçà öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Ïàíðåòèíàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ïðè ðóáåîçå (íåîâàñ-

êóëÿðèçàöèÿ “2-õ÷àñîâîãî” è áîëåå êðóïíîãî ñåêòîðà ðàäóæíîé îáîëî÷êè èëè ëþáîé ïðîòÿæåííîñòè íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ óãëà ïåðåäíåé êàìåðû), ïðè íåîâàñêóëÿðèçàöèè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà èëè ñåò÷àòêè, à òàêæå ïðè íåîâàñêóëÿðíîé ãëàóêîìå. ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÔÎÒÎÊÎÀÃÓËßÖÈß ÍÅÝÔÔÅÊÒÈÂÍÀ. Ôîêàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ óìåíüøàåò îòåê æåëòîãî ïÿòíà, îäíàêî íå îòðàæàåòñÿ íà îñòðîòå çðåíèÿ. Ó ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ ñ òðîìáîçîì öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè ýòà ïðîöåäóðà íåýôôåêòèâíà. Èíòðàâèòðåàëüíàÿ èíúåêöèÿ 4ìã òðèàìöèíîëîíà àöåòàòà (êåíàëîã) óìåíüøàåò îòåê æåëòîãî ïÿòíà è âðåìåííî óëó÷øàåò îñòðîòó çðåíèÿ. Íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü ïðèåì îðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ, à ìî÷åãîííûå ïðåïàðàòû ñëåäóåò çàìåíèòü äðóãèì ãèïîòåíçèâíûì ñðåäñòâîì. Íåîáõîäèìî íàçíà÷èòü àñïèðèí, 80ìã â äåíü. Ñëåäóåò ïðîâîäèòü ëå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ, ñîïóòñòâóþùåãî òðîìáîçó öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè. Êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå (ýôôåêòèâíîñòü êîòîðîãî åùå íàó÷íî íå äîêàçàíà) âêëþ÷àåò ïðèåì àíòèîêñèäàíòîâ, ïðåïàðàòîâ, óëó÷øàþùèõ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ñðåäñòâ.

ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ Â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 ìåñÿöåâ ïàöèåíòà íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü êàæäûå 2-3 íåäåëè; öåëüþ îñìîòðîâ ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ðàííèõ ïðèçíàêîâ èøåìèè èëè íåîâàñêóëÿðèçàöèè. Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå âàðèàáåëüíî. Ïðè íåèøåìè÷åñêîé ôîðìå òðîìáîçà öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè ïðîãíîç áîëåå áëàãîïðèÿòíûé. Ó 2/3 ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ èøåìè÷åñêîé ôîðìîé îêêëþçèè, ðàçâèâàþòñÿ îñëîæíåíèÿ, ñâÿçàííûå ñ íåîâàñêóëÿðèçàöèåé. Ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ñ íåèøåìè÷åñêîé ôîðìîé, îñîáåííî ïîæèëûõ, â äàëüíåéøåì íàáëþäàåòñÿ ïåðåõîä â èøåìè÷åñêóþ ôîðìó çàáîëåâàíèÿ.

ÃËÀÂÀ 8. Ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ñåò÷àòêè

8.3

107

ÒÐÎÌÁÎÇ ÂÅÒÂÈ ÖÅÍÒÐÀËÜÍÎÉ ÂÅÍÛ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ Ïðè÷èíîé îêêëþçèè âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ òðîìá, îáðàçóþùèéñÿ â îáëàñòè àðòåðèîâåíîçíîãî ïåðåêðåñòà, â òîì ó÷àñòêå, ãäå óòîëùåííàÿ ñòåíêà àðòåðèè ñäàâëèâàåò ïîäëåæàùóþ âåíó. (ðèñ. 8.5, 8.6)

ÝÒÈÎËÎÃÈß -

àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü ñåðäöà ñàõàðíûé äèàáåò àòåðîñêëåðîç ïåðèôåðè÷åñêèõ ñîñóäîâ Ðåæå âñòðå÷àåòñÿ ñëåäóþùàÿ ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ: ïîâûøåííàÿ ñâåðòûâàåìîñòü è âÿçêîñòü êðîâè ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà (ÑÊÂ) ñèôèëèñ ñàðêîèäîç çëîêà÷åñòâåííûå íîâîîáðàçîâàíèÿ âñëåäñòâèå îáùåãî ñäàâëèâàíèÿ Â ìîëîäîì âîçðàñòå îáñòðóêöèÿ âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè ÷àñòî ñâÿçàíà ñ: ïðèåìîì îðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ ñèñòåìíûìè çàáîëåâàíèÿìè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ÑÏÈÄ-îì äåôèöèòîì ïðîòåèíà S/ ïðîòåèíà C/ àíòèòðîìáèíà III èëè ðåçèñòåíòíîñòüþ ê àêòèâèðîâàííîìó ïðîòåèíó Ñ

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ â ïîæèëîì âîçðàñòå, â 60-70 ëåò. Ñî÷åòàåòñÿ ñ ãèïåðòîíèåé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, ñàõàðíûì äèàáåòîì, èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà è îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé. Ñðåäè áîëüíûõ íåñêîëüêî ïðåîáëàäàþò ìóæ÷èíû è ëèöà, ñòðàäàþùèå äàëüíîçîðêîñòüþ. Ðàçëè÷àþò äâå ôîðìû òðîìáîçà âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè –íåèøåìè÷åñêóþ (64%) è èøåìè÷åñêóþ. Ïîñëå äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè òðîìáîç âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè ÿâëÿåòñÿ âòîðîé ïî ÷àñòîòå ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé. Âåðîÿòíîñòü ïîâòîðíîé îêêëþçèè âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû íà òîì æå ãëàçó ñîñòàâëÿåò 3%, òîãäà êàê â ïàðíîì – 12%.

108

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Âíåçàïíîå è áåçáîëåçíåííîå âûïàäåíèå â ïîëå çðåíèÿ îäíîãî ãëàçà. Çðåíèå ïàöèåíòîâ ìîæåò áûòü â ïðåäåëàõ íîðìû, â ÷àñòíîñòè, åñëè æåëòîå ïÿòíî íå âîâëå÷åíî â ïðîöåññ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: - Äåôåêò ïîëÿ çðåíèÿ â ïðåäåëàõ îäíîãî êâàäðàíòà - Ðàñøèðåíèå è èçâèòîñòü âåí ñåò÷àòêè, èìåþòñÿ ïîâåðõíîñòíûå êðîâîèçëèÿíèÿ è âàòîîáðàçíûå î÷àãè, êîòîðûå â âèäå êëèíîâèäíûõ ó÷àñòêîâ òÿíóòñÿ îò àðòåðèîâåíîçíûõ ïåðåêðåñòîâ (ó÷àñòêè ïåðåêðåñòà àðòåðèè è ïîäëåæàùåé âåíû, ãäå îáà ñîñóäà íàõîäÿòñÿ â îäíîì ñîñóäèñòîì àïîíåâðîçå). Êðîâîèçëèÿíèÿ è âàòîîáðàçíûå î÷àãè ðàñïîëàãàþòñÿ ÷àùå â âåðõíå-âèñî÷íîì êâàäðàíòå (60%) íåæåëè â íèæíå-âèñî÷íîì êâàäðàíòå (40%), ðåæå â íîñîâîì êâàäðàíòå, ïðè÷åì â ïîñëåäíåì ñëó÷àå îíè íîñÿò îáû÷íî áåññèìïòîìíûé õàðàêòåð. Ìîãóò ðàçâèòüñÿ ìèêðî- è ìàêðîàíåâðèçìû, îòåê æåëòîãî ïÿòíà (50%), ýïèðåòèíàëüíûå ìåìáðàíû, íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ñåò÷àòêè è/èëè ðàäóæíîé îáîëî÷êè èëè óãëà ïåðåäíåé êàìåðû (î÷åíü ðåäêî) è êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòåêëîâèäíîå òåëî. Íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà ðàçâèâàåòñÿ ðåäêî.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Ëåéêåìè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Àíåìè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà (ïàïèëëåäåìà) Ïàïèëëîôëåáèò (â ìîëîäîì âîçðàñòå)

ÃËÀÂÀ 8. Ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ñåò÷àòêè

109

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Ðàññåÿííàÿ êâàäðàíòíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ïðè ðóáåîçå (íåîâàñêó-

ëÿðèçàöèÿ “2-õ÷àñîâîãî” è áîëåå êðóïíîãî ñåêòîðà ðàäóæíîé îáîëî÷êè èëè ëþáîé ïðîòÿæåííîñòè íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ óãëà ïåðåäíåé êàìåðû), ïðè íåîâàñêóëÿðèçàöèè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà èëè ñåò÷àòêè, à òàêæå ïðè íåîâàñêóëÿðíîé ãëàóêîìå. ÍÅ ÐÅÊÎÌÅÍÄÓÅÒÑß ÏÐÎÂÎÄÈÒÜ ÔÎÒÎÊÎÀÃÓËßÖÈÞ Â ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÕ ÖÅËßÕ. Ìàêóëÿðíàÿ ïî ñõåìå “ðåøåòêà” /ôîêàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ, åñëè îòåê æåëòîãî ïÿòíà äëèòñÿ áîëåå 3 ìåñÿöåâ, à îñòðîòà çðåíèÿ áîëåå 0,5. (ðèñ. 8.7) Èíòðàâèòðåàëüíàÿ èíúåêöèÿ 4ìã òðèàìöèíîëîíà àöåòàòà (êåíàëîã) ïðè îòåêå æåëòîãî ïÿòíà. Íåîáõîäèìî ïðåêðàòèòü ïðèåì îðàëüíûõ êîíòðàöåïòèâîâ, à ìî÷åãîííûå ïðåïàðàòû ñëåäóåò çàìåíèòü äðóãèì ãèïîòåíçèâíûì ñðåäñòâîì. Íåîáõîäèìî íàçíà÷èòü àñïèðèí, 80ìã â äåíü. Íóæíî ëå÷èòü çàáîëåâàíèå, ñîïóòñòâóþùåå òðîìáîçó âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè.

Ðèñ.8.5 Òðîìáîç âåðõíå-âèñî÷íîé âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè

Ðèñ.8.7 Ôîêàëüíàÿ ëàçåðêîàãóëÿöèÿ æåëòîãî ïÿòíà ïî ñõåìå “ðåøåòêà”

Ðèñ.8.6 Òðîìáîç íèæíå-âèñî÷íîé âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè

110

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Êîìáèíèðîâàííîå ëå÷åíèå (ýôôåêòèâíîñòü êîòîðîãî åùå íàó÷íî

íå äîêàçàíà) âêëþ÷àåò ïðèåì àíòèîêñèäàíòîâ, ïðåïàðàòîâ, óëó÷øàþùèõ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè è ñîñóäîðàñøèðÿþùèõ ñðåäñòâ.

ÄÈÑÏÀÍÑÅÐÍÎÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ Âíà÷àëå åæåìåñÿ÷íî, çàòåì ðàç â òðè ìåñÿöà; öåëüþ îñìîòðîâ ÿâëÿåòñÿ âûÿâëåíèå ðàííèõ ïðèçíàêîâ íåîâàñêóëÿðèçàöèè è/èëè îòåêà æåëòîãî ïÿòíà.

ÏÐÎÃÍÎÇ Áëàãîïðèÿòíûé; ó 50% áîëüíûõ îñòðîòà çðåíèÿ ñîñòàâëÿåò 0,5 è âûøå, ïðè îòñóòñòâèè ôîâåàëüíîé èøåìèè èëè õðîíè÷åñêîãî îòåêà æåëòîãî ïÿòíà.

111

ÃËÀÂÀ 9. Ïîðàæåíèÿ æåëòîãî ïÿòíà

9.1

ÂÎÇÐÀÑÒÍÀß ÄÈÑÒÐÎÔÈß ÆÅËÒÎÃÎ ÏßÒÍÀ Âîçðàñòíàÿ äèñòðîôèÿ æåëòîãî ïÿòíà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîãðåññèðóþùåå äåãåíåðàòèâíîå çàáîëåâàíèå ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè, ìåìáðàíû Áðóõà è êàïèëëÿðîâ ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè. Îáû÷íî ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà äâà âèäà: íåýêññóäàòèâíàÿ èëè “ñóõàÿ” äèñòðîôèÿ (ðèñ. 9.1), êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì äðóç è ïèãìåíòíûõ èçìåíåíèé (90%) (ðèñ. 9.2), è ýêññóäàòèâíàÿ èëè “âëàæíàÿ” äèñòðîôèÿ, êîòîðàÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèåé ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè (ðèñ. 9.3) è â êîíå÷íîì èòîãå ðàçâèòèåì äèñêîâèäíîãî ðóáöîâîãî î÷àãà (10%) (ðèñ. 9.4).

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß: Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ñëåïîòû â çàïàäíîì ìèðå. Â ÑØÀ âîçðàñòíàÿ äèñòðîôèÿ æåëòîãî ïÿòíà ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñëåïîòû ñðåäè íàñåëåíèÿ ñòàðøå 65 ëåò. ×àùå ðàçâèâàåòñÿ ó ïðåäñòàâèòåëåé áåëîé ðàñû, ñëåãêà ïðåîáëàäàþò æåíùèíû.

ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ -

Âîçðàñò (ñòàðøå 75 ëåò) Ïîëîæèòåëüíûé ñåìåéíûé àíàìíåç Êóðåíèå Äàëüíîçîðêîñòü Ñâåòëàÿ îêðàñêà ðàäóæíîé îáîëî÷êè Ãèïåðòîíèÿ Ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ Æåíñêèé ïîë Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ Ïàòîãåíåòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìåþò òàêæå ïèùåâûå ôàêòîðû è òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ñâåòà. Âîçìîæíî íàëè÷èå â ïàòîãåíåçå âîçðàñòíîé äèñòðîôèè æåëòîãî ïÿòíà ãåíåòè÷åñêîãî êîìïîíåíòà.

112

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ðèñ.9.1 Äðóçû â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà

Ðèñ.9.2 Ïèãìåíòíûå èçìåíåíèÿ â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà

Ðèñ. 9.3 Õîðèîèäàëüíàÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà – “êëàññè÷åñêèé” âàðèàíò

Ðèñ.9.4 Äèñêîâèäíûé ðóáöîâûé î÷àã â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà

ÃËÀÂÀ 9. Ïîðàæåíèÿ æåëòîãî ïÿòíà

9.2

113

ÍÅÝÊÑÑÓÄÀÒÈÂÍÀß (ÑÓÕÀß) ÄÈÑÒÐÎÔÈß ÆÅËÒÎÃÎ ÏßÒÍÀ

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Íà íà÷àëüíîì ýòàïå çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî, âîçìîæíî ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ. Ìåòàìîðôîïñèè ðàçâèâàþòñÿ â ðàííåì ïåðèîäå. Ïðè çàïóùåííîé àòðîôè÷åñêîé ôîðìå íàáëþäàåòñÿ öåíòðàëüíàÿ èëè ïàðàöåíòðàëüíàÿ ñêîòîìà.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: - Íîðìàëüíîå èëè ïîíèæåííîå çðåíèå - Ïðè ïðîâåäåíèè òåñòèðîâàíèÿ ïî ñåòêå Àìñëåðà âûÿâëÿåòñÿ öåíòðàëüíàÿ èëè ïàðàöåíòðàëüíàÿ ñêîòîìà, èëè ìåòàìîðôîïñèè - Ìåëêèå, òâåðäûå äðóçû (ðèñ. 9.1) - Áîëåå êðóïíûå, ìÿãêèå äðóçû - Ãåîãðàôè÷åñêàÿ àòðîôèÿ ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè (ðèñ. 9.2) - Ïåðåðàñïðåäåëåíèå ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè - Ñòóøåâàííîñòü ôîâåàëüíîãî ðåôëåêñà

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Áîëåçíü Áåñòà Áîëåçíü Øòàðãàðäòà Òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Ñáîð äåòàëüíîãî àíàìíåçà è âñåñòîðîíèèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé

îñìîòð; îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëèòü òåñòèðîâàíèþ ïî ñåòêå Àìñëåðà, à òàêæå îñìîòðó ãëàçíîãî äíà ñ èñïîëüçîâàíèåì ëèíçû â 70/90 äèîïòðèé èëè êîíòàêòíîé ëèíçû. Ôëþîðåñöåíòíàÿ àíãèîãðàôèÿ: “îêîííûå” äåôåêòû âñëåäñòâèå ãåîãðàôè÷åñêîé àòðîôèè è òî÷å÷íîå ãèïåðôëþîðåñöåíòíîå îêðàøèâàíèå äðóç (áåç óòå÷êè íà ïîñëåäíèõ ñòàäèÿõ)

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Ðåãóëÿðíûé êîíòðîëü – åæåäíåâíîå ñàìîòåñòèðîâàíèå ïî ñåòêå

Àìñëåðà è îñìîòð áîëüíîãî êàæäûå 6 ìåñÿöåâ. Ïðè âûÿâëåíèè èçìåíåíèé â îñòðîòå çðåíèÿ èëè â ðåçóëüòàòàõ òåñòà Àìñëåðà, à òàêæå ïðè ïîÿâëåíèè ìåòàìîðôîïñèé (ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå äèñòðîôèè æåëòîãî ïÿòíà ñ ïåðåõîäîì â íåîâàñêóëÿðíóþ ôîðìó, ò.å. âî “âëàæíóþ” ôîðìó) îñìîòð áîëüíîãî íåîáõîäèìî ïðîâåñòè íåìåäëåííî.

114

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå âûñîêèõ äîç âèòàìèíîâ è àíòèîêñè-

äàíòîâ (âèòàìèí Ñ – 500 ìã; âèòàìèí Å – 400 ÌÅ; áåòà-êàðîòèí – 15 ìã; öèíê – 80 ìã, è ìåäü – 2 ìã) áîëüíûì, èìåþùèì ìíîæåñòâåííûå äðóçû ñðåäíèõ ðàçìåðîâ èëè îäíó êðóïíóþ äðóçó, èëè íåöåíòðàëüíóþ ãåîãðàôè÷åñêóþ àòðîôèþ, à òàêæå òåì, ó êîãî îäèí ãëàç îñëåï âñëåäñòâèå äèñòðîôèè. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî êóðèëüùèêàì íåëüçÿ íàçíà÷àòü âûñîêèå äîçû áåòà-êàðîòèíà, ïîñêîëüêó â ýòîì ñëó÷àå âîçðàñòàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ðàêà ëåãêîãî. Ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü íàçíà÷åíèÿ ïðåïàðàòîâ, ñîäåðæàùèõ áîëåå íèçêèå äîçû àíòèîêñèäàíòîâ (íàïðèìåð – Centrum Silver, iCaps, Ocuvite Extra) áîëüíûì, èìåþùèì íåñêîëüêî èëè ìíîæåñòâî ìåëêèõ äðóç, èëè íåñêîëüêî äðóç ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, à òàêæå òåì, ó êîãî èìååòñÿ ïîëîæèòåëüíûé ñåìåéíûé àíàìíåç. Äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå äðóãèõ âèòàìèíîâ, à òàêæå ëþòåèíà è ÷åðíèêè íå îáîñíîâàíî íàó÷íûìè äàííûìè. Ïðèñïîñîáëåíèÿ äëÿ ñëàáîâèäÿùèõ ìîãóò áûòü ïîëåçíû áîëüíûì ñ äâóñòîðîííåé ïîòåðåé öåíòðàëüíîãî çðåíèÿ âñëåäñòâèå ãåîãðàôè÷åñêîé àòðîôèè.

ÈÑÕÎÄ Îáû÷íî áëàãîïðèÿòíûé, åñëè ó áîëüíîãî íå ðàçâèâàåòñÿ öåíòðàëüíàÿ ãåîãðàôè÷åñêàÿ àòðîôèÿ èëè ïðîãðåññèðîâàíèå ñ ïåðåõîäîì â íåîâàñêóëÿðíóþ ôîðìó (“âëàæíàÿ” äèñòðîôèÿ æåëòîãî ïÿòíà). Ïðè íåýêññóäàòèâíîé äèñòðîôèè çíà÷èòåëüíîå ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ (áîëüíîé íå âèäèò áîëåå 6 ñòðîê) íàáëþäàåòñÿ â 12% ñëó÷àåâ. Íàëè÷èå áîëüøèõ ìÿãêèõ äðóç è î÷àãîâîé ãèïåðïèãìåíòàöèè ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè óâåëè÷èâàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ýêññóäàòèâíîé äèñòðîôèè.

9.3

ÝÊÑÑÓÄÀÒÈÂÍÀß (ÂËÀÆÍÀß) ÄÈÑÒÐÎÔÈß ÆÅËÒÎÃÎ ÏßÒÍÀ

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Ìåòàìîðôîïñèè Öåíòðàëüíàÿ ñêîòîìà Áûñòðî ðàçâèâàþùàÿñÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: - Ñåðî-çåëåíàÿ õîðèîèäàëüíàÿ íåîâàñêóëÿðíàÿ ìåìáðàíà (ðèñ. 9.3)

ÃËÀÂÀ 9. Ïîðàæåíèÿ æåëòîãî ïÿòíà

115

- Ëèïèäíûå ýêññóäàòû - Ñóáðåòèíàëüíîå èëè èíòðàðåòèíàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå èëè ýêññóäàò - Îòñëîéêà ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ - Ðàçðûâû ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè - Ôèáðîâàñêóëÿðíûé äèñêîâèäíûé ðóáöîâûé î÷àã (ðèñ. 9.4)

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: Ýïèðåòèíàëüíàÿ ìåìáðàíà Äûð÷àòûé ðàçðûâ ìàêóëû Ìàêóëÿðíàÿ äèñòðîôèÿ Áåñòà Öåíòðàëüíûé ñåðîçíûé õîðèîðåòèíèò Ìàêóëÿðíàÿ äèñòðîôèÿ Øòàðãàðäòà Òîêñè÷åñêîå âîçäåéñòâèå ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ Íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè âñëåäñòâèå ìèîïè÷åñêîé äåãåíåðàöèè Òðàâìàòè÷åñêèé ðàçðûâ ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Ñáîð äåòàëüíîãî àíàìíåçà è âñåñòîðîíèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñ-

ìîòð; îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò óäåëèòü òåñòèðîâàíèþ ïî ñåòêå Àìñëåðà, à òàêæå îñìîòðó ãëàçíîãî äíà ñ èñïîëüçîâàíèåì ëèíçû èëè êîíòàêòíîé ëèíçû â 70/90 äèîïòðèé. Ôëþîðåñöåíòíàÿ àíãèîãðàôèÿ: Ïðè õîðèîèäàëüíîé íåîâàñêóëÿðèçàöèè íàáëþäàåòñÿ “óòå÷êà” äâóõ òèïîâ: (1) “Êëàññè÷åñêèé” âàðèàíò (ðèñ. 9.3): â ðàííþþ õîðèîèäàëüíóþ ôàçó âèçóàëèçèðóåòñÿ ÿðêàÿ ôëþîðåñöåíöèÿ êðóæåâîîáðàçíîé ñåòè, íàðàñòàþùàÿ â ïîñëåäóþùèå ôàçû àíãèîãðàôèè, à â ïîçäíåé ôàçå íàáëþäàåòñÿ âûòåêàíèå ôëþîðåñöåèíà çà ïðåäåëû íåîâàñêóëÿðíîé ñåòè. (2) “Ñêðûòàÿ” óòå÷êà (ðèñ 9.5).

Ðèñ.9.5 Õîðèîèäàëüíàÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà- âàðèàíò “ñêðûòàÿ óòå÷êà”

116

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Àíãèîãðàôèÿ ñ ïðèìåíåíèåì èíäîöèàíèíà çåëåíîãî èíôîðìàòèâ-

íà â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà çîíà õîðèîèäàëüíîé íåîâàñêóëÿðèçàöèè íå÷åòêî îãðàíè÷åíà, èëè åñëè îíà ïðèêðûòà êðîâîèçëèÿíèåì è íå ïðîñìàòðèâàåòñÿ íà ôëþîðåñöåíòíîé àíãèîãðàôèè, èëè ïðè íàëè÷èè îòñëîéêè ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ôèáðîâàñêóëÿðíîé ýòèîëîãèè (äëÿ îáíàðóæåíèÿ î÷àãîâ íåîâàñêóëÿðèçàöèè). Õîðèîèäàëüíàÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ òàêæå âèçóàëèçèðóåòñÿ â âèäå ìåìáðàíû ñ ïîçäíåé ãèïåðôëþîðåñöåíöèåé. Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ: ïîñëå ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè, åñëè ðåçóëüòàòû ôëþîðåñöåíòíîé àíãèîãðàôèè íå äàþò âîçìîæíîñòè ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàöèþ ìåæäó “óòå÷êîé” è îêðàøèâàíèåì õîðèîèäàëüíîé íåîâàñêóëÿðíîé ôëþîðåñöåíòíîé ìåìáðàíû, òîìîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íàëè÷èå è ïëîùàäü ðàñïðîñòðàíåíèÿ èíòðàðåòèíàëüíîé è ñóáðåòèíàëüíîé æèäêîñòè, à òàêæå íàëè÷èå îòñëîéêè ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ.

ÂÅÄÅÍÈÅ Î÷àãîâàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ çåëåíûì/ æåëòûì àðãîíîâûì

èëè êðàñíûì êðèïòîíîâûì ëàçåðîì èíòðàïóïèëëÿðíûì äîñòóïîì ñ öåëüþ ôîðìèðîâàíèÿ ñëèâíûõ áåëûõ îæîãîâ ïî âñåé ïëîùàäè íåîâàñêóëÿðèçàöèè, èñõîäÿ èç ëîêàëèçàöèè è ïëîùàäè ïîðàæåíèÿ, à òàêæå îñòðîòû çðåíèÿ áîëüíîãî ñ êëàññè÷åñêîé, ÷åòêî îòãðàíè÷åííîé õîðèîèäàëüíîé íåîâàñêóëÿðíîé ìåìáðàíîé. Íåñìîòðÿ íà ýôôåêòèâíîñòü ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè, ïðè ñóáôîâåàëüíîì ïîðàæåíèè ïðèìåíÿåòñÿ ôîòîäèíàìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Ôîòîäèíàìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ñ ïðèìåíåíèåì âåðòåïîðôèíà (Visudyne) ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü ïîòåðþ çðåíèÿ ïðè ñóáôîâåàëüíî ðàñïîëîæåííîé è ïðåèìóùåñòâåííî êëàññè÷åñêîé ôîðìå ïîðàæåíèÿ (êëàññè÷åñêàÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ïî ïëîùàäè ñîñòàâëÿåò áîëåå 50% âñåãî î÷àãà ïîðàæåíèÿ). Äî ïðîâåäåíèÿ ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè äëÿ îöåíêè ïëîùàäè ïîðàæåíèÿ â òå÷åíèå ñåìè äíåé íåîáõîäèìî ïðîâåñòè ôëþîðåñöåíòíóþ àíãèîãðàôèþ, ïîñëå êîòîðîé â î÷àãå óòå÷êè ôëþîðåñöåèíà ïðîâîäèòñÿ ñåàíñ ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè. Ïðè äàëüíåéøåì âûÿâëåíèè óòå÷êè ôëþîðåñöåèíà ïðîâîäÿòñÿ äîïîëíèòåëüíûå ñåàíñû ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè ñ èíòåðâàëîì â 3 ìåñÿöà. Ïîñëå êàæäîé ïðîöåäóðû áîëüíîé äîëæåí â òå÷åíèå 48 ÷àñîâ èçáåãàòü âîçäåéñòâèÿ ïðÿìûõ ñîëíå÷íûõ ëó÷åé è ÿðêîãî ãàëîãåíîâîãî ñâåòà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò ýôôåêòèâíîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ “ìèíèìàëüíî êëàññè÷åñêîé” õîðèîèäàëüíîé íåîâàñêóëÿðèçàöèè, îäíàêî èíòðàâèòðåàëüíîå ââåäåíèå Òðèàìöèíîëîíà/ Àâàñòèíà/ Ìàêóæåíà/ Ëþöåíòèñà (Triamcinolone /Avastin /Macugen / Lucentis)çàìåäëÿåò ïðîãðåññèðîâàíèå íåîâàñêóëÿðèçàöèè, à ïðè

ÃËÀÂÀ 9. Ïîðàæåíèÿ æåëòîãî ïÿòíà

117

ïðèìåíåíèèè Ëþöåíòèñà íàáëþäàåòñÿ äàæå óëó÷øåíèå çðåíèÿ. Èíúåêöèè íåîáõîäèìî ïîâòîðÿòü ÷àñòî, îáû÷íî åæåìåñÿ÷íî. Ñòîèìîñòü ïðåïàðàòîâ âàðüèðóåò â øèðîêèõ ïðåäåëàõ. Â åäèíè÷íûõ ñëó÷àõ ìîæíî ðàññìàòðèâàòü âîçìîæíîñòü õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà â ñóáìàêóëÿðíîé îáëàñòè ïî óäàëåíèþ õîðèîèäàëüíîé íåîâàñêóëÿðíîé ìåìáðàíû èëè ìàêóëÿðíîé òðàíñëîêàöèè – ïåðåíîñà ìàêóëÿðíîé çîíû, âûïîëíÿåìîãî îïûòíûì âèòðåîðåòèíàëüíûì õèðóðãîì (ýêñïåðèìåíòàëüíûé ìåòîä). Ðåãèñòðàöèÿ â ñëóæáàõ äëÿ ñëåïûõ è ïîëó÷åíèå ïðèñïîñîáëåíèé äëÿ ñëàáîâèäÿùèõ ïðåäóñìîòðåíû äëÿ ëèö, îôèöèàëüíî ïðèçíàííûõ ñëåïûìè (îñòðîòà çðåíèÿ ïðè ìàêñèìàëüíîé êîððåêöèè íèæå 0,1 èëè ïîëå çðåíèÿ ëó÷øå âèäÿùåãî ãëàçà ìåíåå 20 ãðàäóñîâ). Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäèòñÿ êëèíè÷åñêîå èñïûòàíèå òàêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, êàê ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ, ìåòîä òðàíñïóïèëëÿðíîãî (÷ðåççðà÷êîâîãî) òåðìè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ, ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ìîäóëèðóþùèõ (ïèòàþùèõ) ñîñóäîâ, ôîòîäèíàìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ âåðòåïîðôèíîì ñ ðàçëè÷íîé ÷àñòîòîé ïðîâåäåíèÿ è äîçèðîâêîé ïðåïàðàòà, à òàêæå ïðèìåíåíèå àíòèàíãèîãåííûõ è àíãèîñòàòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ â âèäå ìîíîòåðàïèè èëè â ñî÷åòàíèè ñ ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèåé.

ÈÑÕÎÄ Îáû÷íî íåáëàãîïðèÿòíûé, çíà÷èòåëüíîå ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ (áîëüíîé íå âèäèò áîëåå 6 ñòðîê) íàáëþäàåòñÿ â 88% ñëó÷àåâ. Âåðîÿòíîñòü çíà÷èòåëüíîé ïîòåðè çðåíèÿ óìåíüøàåòñÿ ïîñëå ëàçåðíîé òåðàïèè (çà èñêëþ÷åíèåì ñóáôîâåàëüíîé ëîêàëèçàöèè) è ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè. Ïîñëå ëàçåðíîé òåðàïèè èëè ôîòîäèíàìè÷åñêîé òåðàïèè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïåðñèñòåíöèÿ èëè ïîâòîðíîå ðàçâèòèå õîðèîèäàëüíîé íåîâàñêóëÿðèçàöèè. Ðèñê ðàçâèòèÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèè â ïàðíîì ãëàçó åæåãîäíî óâåëè÷èâàåòñÿ íà 4-12%.

9.4

ÖÅÍÒÐÀËÜÍÀß ÑÅÐÎÇÍÀß ÕÎÐÈÎÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈß Öåíòðàëüíàÿ ñåðîçíàÿ õîðèîðåòèíîïàòèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ñåðîçíîé îòñëîéêîé ñâåòî÷óâñòâèòåëüíîãî ñëîÿ ñåò÷àòêè â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà; ðàçâèâàåòñÿ îáû÷íî ó ìîëîäûõ ìóæ÷èí (ðèñ. 9.6).

118

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ãðàíèöû ñåðîçíîé îòñëîéêè

Ðèñ.9.6 Öåíòðàëüíàÿ ñåðîçíàÿ õîðèîðåòèíîïàòèÿ

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ýòèîëîãèÿ íåèçâåñòíà; ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðè÷èíîé ÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíîå íàðóøåíèå íàñîñíîé ôóíêöèè ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ Ìåòàìîðôîïñèÿ Ìèêðîïñèÿ Ãèïåðìåòðîïèçàöèÿ – ðåôðàêöèîííûé ñäâèã â ñòîðîíó äàëüíîçîðêîñòè (âñëåäñòâèå ïðîìèíåíöèè ñâåòî÷óâñòâèòåëüíîãî ñëîÿ ñåò÷àòêè)

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Ìóæ÷èíû ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà Ñîîòíîøåíèå ìóæ÷èí è æåíùèí êîëåáëåòñÿ îò 8:1 äî 10:1. Ïðèíàäëåæíîñòü ê ïñèõîýìîöèîíàëüíîìó òèïó “À”

ÕÀÐÀÊÒÅÐÍÛÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Ñåðîçíàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà Æåëòîâàòûå ñóáðåòèíàëüíûå î÷àãè Àòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè (ñâèäå-

òåëüñòâóþò î ïðåäûäóùèõ ýïèçîäàõ) â ïîðàæåííîì èëè ïàðíîì ãëàçó Ýêñòðàìàêóëÿðíûå ñêîïëåíèÿ ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè

ÎÁÙÈÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß Íå íàáëþäàþòñÿ

ÃËÀÂÀ 9. Ïîðàæåíèÿ æåëòîãî ïÿòíà

119

ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ôëþîðåñöåíòíàÿ àíãèîãðàôèÿ: êëàññè÷åñêàÿ êàðòèíà “äûìîâîé

òðóáû” ñ ôîêàëüíîé òî÷êîé ãèïåðôëþîðåñöåíöèè, êîòîðàÿ ïîäíèìàåòñÿ è çàòåì â 15-20% ñëó÷àåâ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ëàòåðàëüíîì íàïðàâëåíèè. Ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ôîêàëüíàÿ òî÷êà ãèïåðôëþîðåñöåíöèè, êîòîðàÿ íåñêîëüêî óâåëè÷èâàåòñÿ. Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: Ó 90% áîëüíûõ ñóáðåòèíàëüíàÿ æèäêîñòü ñàìîïðîèçâîëüíî ðàññà-

ñûâàåòñÿ â òå÷åíèå 3-4 ìåñÿöåâ, à îñòðîòà çðåíèÿ âîññòàíàâëèâàåòñÿ äî 0,7 è âûøå. Ïðèáëèçèòåëüíî ó 50% ïàöèåíòîâ çàáîëåâàíèå ìîæåò ðåöèäèâèðîâàòü. Ê ÷èñëó ðåäêèõ îñëîæíåíèé îòíîñÿòñÿ õîðèîèäàëüíàÿ íåîâàñêóëÿðíàÿ ìåìáðàíà, îòåê ìàêóëû è àòðîôè÷åñêèå ïåðèôåðè÷åñêèå õîðèîðåòèíàëüíûå çîíû.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ È ËÅ×ÅÍÈÅ: Íàáëþäåíèå: íàçíà÷åíèå ãèïåðìåòðîïè÷åñêîé êîððåêöèè ñïî-

ñîáñòâóåò âðåìåííîé àäàïòàöèè áîëüíûõ â ïðîöåññå ðåçîðáöèè öåíòðàëüíîé ñåðîçíîé õîðèîðåòèíîïàòèè. Ôîêàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ: ìîæåò óñêîðèòü ðàññàñûâàíèå æèäêîñòè, îäíàêî íå âëèÿåò íà îñòðîòó çðåíèÿ ïîñëå ðàçðåøåíèÿ ïðîöåññà, à òàêæå íà ÷àñòîòó ðåöèäèâîâ. Ôîòîêîàãóëÿöèÿ ïðîâîäèòñÿ òåì áîëüíûì, (1) êîòîðûå â ñâÿçè ñ îñîáåííîñòÿìè ðàáîòû íóæäàþòñÿ â áûñòðîé ðåàáèëèòàöèè; (2) ó êîòîðûõ òðàíññóäàöèÿ æèäêîñòè ðàñòÿãèâàåòñÿ íà áîëåå, ÷åì 4-6 ìåñÿöåâ, èëè (3) ó êîòîðûõ ïðåäûäóùèé ýïèçîä çàêîí÷èëñÿ íåîáðàòèìîé ïîòåðåé çðåíèÿ.

ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ Ýôôåêòèâíîãî ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ íå ñóùåñòâóåò.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: Ñåðîçíàÿ îòñëîéêà ïðè áåðåìåííîñòè, ãèïåðòîíèè èëè ïðèåìå êîð-

òèêîñòåðîèäîâ. Âîçðàñòíàÿ äèñòðîôèÿ æåëòîãî ïÿòíà Ðåãìàòîãåííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè: íåîáõîäèìî âûÿâèòü ðàçðûâû

ñåò÷àòêè ïåðèôåðè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè.

120

9.5

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

ÊÈÑÒÎÇÍÛÉ ÎÒÅÊ ÌÀÊÓËÛ Êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ëåïåñòêîïîäîáíîå ñêîïëåíèå æèäêîñòè â íàðóæíîì ñåò÷àòîì ñëîå æåëòîãî ïÿòíà (ðèñ. 9.7). Êèñòîçíûé îòåê ðàçâèâàåòñÿ ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ.

ñêëàäêè ñåò÷àòêè

êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû

Ðèñ.9.7 Êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû

ÏÐÈ×ÈÍÛ ÊÈÑÒÎÇÍÎÃÎ ÎÒÅÊÀ ÆÅËÒÎÃÎ ÏßÒÍÀ –

– – –

– – – – –

Ïîñëåîïåðàöèîííûå ïðè÷èíû: Óäàëåíèå êàòàðàêòû, îñîáåííî èíòðàêàïñóëÿðíîå, èëè ñîïðîâîæäàþùååñÿ ðàçðûâîì çàäíåé êàïñóëû èëè ïîòåðåé ñòåêëîâèäíîãî òåëà Âèòðýêòîìèÿ Öèêëîôîòîêîàãóëÿöèÿ Êðèîïåêñèÿ Óâåèò Ñîñóäèñòûå ïðè÷èíû: Íàðóøåíèå âåíîçíîãî îòòîêà (òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè èëè åå âåòâè) Ñàõàðíûé äèàáåò Äðóãèå ïðè÷èíû: Ïèãìåíòíûé ðåòèíèò (ïèãìåíòíàÿ äèñòðîôèÿ ñåò÷àòêè) Öèòîìåãàëîâèðóñíûé ðåòèíèò Ôîòîòîêñè÷åñêèé ýôôåêò, âîçíèêàþùèé âñëåäñòâèå áîëüøîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè õèðóðãè÷åñêîé îïåðàöèè ïîä ìèêðîñêîïîì.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ íåèçâåñòåí. Âûäâèíóòû ñëåäóþùèå ãèïîòåçû:

ÃËÀÂÀ 9. Ïîðàæåíèÿ æåëòîãî ïÿòíà

121

– Âîñïàëåíèå, ðàçâèâàþùååñÿ âñëåäñòâèå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, óâåèòà èëè äðóãèõ ôàêòîðîâ. – Òÿæè ñòåêëîâèäíîãî òåëà, êîòîðûå âûçûâàþò ðàñøèðåíèå êàïèëëÿðîâ ñåò÷àòêè è òðàíññóäàöèþ. – Âîçäåéñòâèå óëüòðàôèîëåòîâûõ ëó÷åé, êîòîðîå âûçûâàåò îáðàçîâàíèå ñâîáîäíûõ ðàäèêàëîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ïðîäóêöèè ïðîñòàãëàíäèíîâ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: – Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ èëè ìåòàìîðôîïñèè â îäíîì ãëàçó – Òóñêëîñòü ôîâåàëüíîãî ñâåòîâîãî ðåôëåêñà èëè ôîâåàëüíûå êèñòû, êîòîðûå âûÿâëÿþòñÿ ïðè îôòàëüìîáèîìèêðîñêîïèè (èññëåäîâàíèè ãëàçíîãî äíà ñ ïîìîùüþ ùåëåâîé ëàìïû).

ÕÀÐÀÊÒÅÐÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ: – Ñòóøåâàííîñòü ôîâåàëüíîãî ñâåòîâîãî ðåôëåêñà èëè ôîâåàëüíûå êèñòû, îáû÷íî òîëüêî â îäíîì ãëàçó. – Íàëè÷èå èñêóññòâåííîãî õðóñòàëèêà: åñëè ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ îñëîæíåíèÿ â ñâÿçè ñ îïåðàöèåé ïî ïîâîäó óäàëåíèÿ êàòàðàêòû, òî ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ðàçðûâû çàäíåé êàïñóëû èëè òÿæè ñòåêëîâèäíîãî òåëà, òÿíóùèåñÿ ê îïåðàöèîííîé ðàíå èëè ðàäóæíîé îáîëî÷êå. – Â ñëó÷àå ñî÷åòàíèÿ ñ ñîñóäèñòûìè ïîðàæåíèÿìè ñåò÷àòêè (äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ, òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè èëè åå âåòâè) ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ: ìèêðîàíåâðèçìû, âàòîîáðàçíûå î÷àãè, ïåðèìàêóëÿðíûé îòåê èëè êðîâîèçëèÿíèÿ. – Ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû è êëåòî÷íàÿ âçâåñü, íàëè÷èå êëåòî÷íûõ ñêîïëåíèé â ñòåêëîâèäíîì òåëå, äðóãèå ïðèçíàêè âîñïàëåíèÿ, îáóñëîâëåííîãî óâåèòîì. – Åñëè ïðè÷èíîé çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïèãìåíòíàÿ äèñòðîôèÿ ñåò÷àòêè, òî ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ: ïèãìåíòíàÿ ðåòèíîïàòèÿ, ðàçðåæåíèå ñîñóäèñòîé ñåòè ñåò÷àòêè, âîñêîâàÿ áëåäíîñòü äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà. – Èçâèòûå èíòðàðåòèíàëüíûå ñîñóäû, äåôîðìàöèÿ ïîâåðõíîñòè ìàêóëû âñëåäñòâèå ýïèðåòèíàëüíîãî ôèáðîçà.

ÑÎÏÓÒÑÒÂÓÞÙÀß ÏÀÒÎËÎÃÈß Â ÇÀÂÈÑÈÌÎÑÒÈ ÎÒ ÝÒÈÎËÎÃÈÈ: – Ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì ìîãóò îáíàðóæèâàòüñÿ íåôðîïàòèÿ, íåéðîïàòèÿ èëè äðóãèå ïðîÿâëåíèÿ ïîðàæåíèÿ ìèêðîñîñóäèñòîãî ðóñëà.

122

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

– Ó áîëüíûõ ñ òðîìáîçîì âåí ñåò÷àòêè ìîãóò îáíàðóæèâàòüÿ ñèìïòîìû òåõ èëè èíûõ ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ è äð.

ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ôëþîðåñöåíòíàÿ àíãèîãðàôèÿ (ðèñ. 9.8): âûÿâëÿþòñÿ ðàííèå î÷à-

ãîâûå ñêîïëåíèÿ ôëþîðåñöåèíà è ïîçäíåå ëåïåñòêîïîäîáíîå íàêîïëåíèå âåùåñòâà â êèñòîçíûõ ïîëîñòÿõ. Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ

Ðèñ.9.8 Ôëþîðåñöåíòíàÿ àíãèîãðàììà ïðè ìàêóëÿðíîì îòåêå

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß Çàâèñèò îò ýòèîëîãèè - Îñòðûé àôàêè÷åñêèé èëè ïñåâäîôàêè÷åñêèé îòåê ìàêóëû ìîæåò ïðîõîäèòü ñàìîïðîèçâîëüíî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü èëè ìåñÿöåâ. - Õðîíè÷åñêèé àôàêè÷åñêèé èëè ïñåâäîôàêè÷åñêèé îòåê ìàêóëû ÷àñòî èìååò äëèòåëüíîå òå÷åíèå è ïðèâîäèò ê ïîðàæåíèþ ñâåòî÷óâñòâèòåëüíûõ ðåöåïòîðîâ è ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè. - Êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû, ðàçâèâøèéñÿ íà ôîíå äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè; ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ïðîãðåññèðóåò è ìîæåò ïðèâåñòè ê çíà÷èòåëüíîìó óõóäøåíèþ çðåíèÿ. - Îòåê âñëåäñòâèå óâåèòà íîñèò âîëíîîáðàçíûé õàðàêòåð â ñîîòâåòñòâèè ñ òå÷åíèåì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ.

ËÅ×ÅÍÈÅ: Çàâèñèò îò ýòèîëîãèè. - Ñàìûé ðàñïðîñòðàíåííûé âàðèàíò çàáîëåâàíèÿ - àôàêè÷åñêèé èëè ïñåâäîôàêè÷åñêèé îòåê æåëòîãî ïÿòíà. Ïîýòàïíîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò:

ÃËÀÂÀ 9. Ïîðàæåíèÿ æåëòîãî ïÿòíà

123

1. Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå â âèäå èíñòèëëÿöèé íåñòåðîèäíûõ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ è/èëè ïðåäíèçîëîíà â òå÷åíèå 1-3 ìåñÿöåâ. 2. Ñóáòåíîíîâûå (òðèàìöèíîëîí 40ìã/ìë) èëè èíòðàâèòðåàëüíûå (òðèàìöèíîëîí 4ìã) èíúåêöèè ñòåðîèäîâ. 3. Ïðè íåîáõîäèìîñòè – ëàçåðíûé âèòðåîëèç ñ ïîìîùüþ Nd:YAG ëàçåðà èëè ðåêîíñòðóêöèÿ ïåðåäíåãî ñåãìåíòà. 4. Âèòðýêòîìèÿ (äîñòóï ÷åðåç ïëîñêóþ ÷àñòü ðåñíè÷íîãî òåëà). - Äèàáåòè÷åñêèé îòåê ìàêóëû: èíòðàâèòðåàëüíûå èíúåêöèè òðèàìöèíîëîíà èëè, â ñëó÷àå êëèíè÷åñêè âûðàæåííîãî îòåêà, ëàçåðîêîàãóëÿöèÿ - ôîêàëüíàÿ èëè ïî ñõåìå “ðåøåòêà”. - Òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè èëè åå âåòâè: ëàçåðîêîàãóëÿöèÿ (ôîêàëüíàÿ èëè ïî ñõåìå “ðåøåòêà”) â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ïåðñèñòèðóþùåãî îòåêà æåëòîãî ïÿòíà è îñòðîòû çðåíèÿ 0,5 è ìåíåå. - Óâåèò: ìåñòíîå, ïàðàáóëüáàðíîå èëè ïåðîðàëüíîå ïðèìåíåíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ; ïðè ðåôðàêòåðíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü â èììóíîäåïðåññèâíîé òåðàïèè.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: - Íà íà÷àëüíîì ýòàïå ëå÷åíèÿ ïñåâäîôàêè÷åñêîãî îòåêà ìàêóëû íàçíà÷àþòñÿ íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû (äèêëîôåíàê) è êîðòèêîñòåðîèäû â èíñòèëëÿöèÿõ. Óêàçàííûå ïðåïàðàòû ïðèìåíÿþòñÿ 4 ðàçà â äåíü ïî ìåíüøåé ìåðå â òå÷åíèå 1 èëè 2 ìåñÿöåâ; â äàëüíåéøåì, ïîñëå äîñòèæåíèÿ ñòàáèëèçàöèè çðèòåëüíûõ ôóíêöèé, èõ äîçû ïîñòåïåííî ñíèæàþò. - Ïåðîðàëüíûé ïðèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ ìîæåò áûòü ýôôåêòèâåí ïðè ëå÷åíèè îòåêà æåëòîãî ïÿòíà, îáóñëîâëåííîãî óâåèòîì. - Ïðè ïèãìåíòíîé äèñòðîôèè ñåò÷àòêè èëè öèòîìåãàëîâèðóñíîì ðåòèíèòå äèàêàðá íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâåí. - Ïñåâäîôàêè÷åñêèé îòåê æåëòîãî ïÿòíà: åæåìåñÿ÷íî èëè êàæäûå äâà ìåñÿöà íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïðîöåññà ëå÷åíèÿ. - ×åðåç 8 íåäåëü ïîñëå ëàçåðíîé òåðàïèè (ó áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì èëè òðîìáîçîì âåí ñåò÷àòêè).

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: - Äèñòðîôèÿ æåëòîãî ïÿòíà: ïðè ýêññóäàòèâíîì âàðèàíòå çàáîëåâàíèÿ êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ îáðàçîâàíèåì äðóç, ñóá- è èíòðàðåòèíàëüíûõ êðîâîèçëèÿíèé. - Ýïèðåòèíàëüíàÿ ìåìáðàíà - Äûð÷àòûé ðàçðûâ æåëòîãî ïÿòíà - Õîðèîðåòèíàëüíàÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ - Ðàçðûâ ñåò÷àòêè ïåðèôåðè÷åñêîé ëîêàëèçàöèè

124

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÃËÀÂÀ 10 . Çàáîëåâàíèÿ ñåò÷àòêè

10.1 ÎÒÑËÎÉÊÀ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ Îòñëîéêà ñåò÷àòêè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îòñëîåíèå íåéðîñåíñîðíîãî ñëîÿ ñåò÷àòêè îò ïîäëåæàùåãî ñëîÿ ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ âñëåäñòâèå ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè â ñóáðåòèíàëüíîì ïðîñòðàíñòâå.

ÝÒÈÎËÎÃÈß – Ðàçðûâ ñåò÷àòêè è ïðîíèêíîâåíèå ðàçæèæåííîãî ñòåêëîâèäíîãî òåëà â ñóáðåòèíàëüíîå ïðîñòðàíñòâî (ðèñ. 10.1). – Òÿæè (òðàêöèÿ) ñåò÷àòêè ïðè ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, ðåòèíîïàòèè íåäîíîøåííûõ è ïðîëèôåðàòèâíîé âèòðåîðåòèíîïàòèè. – Ñåðîçíûé ýêññóäàòèâíûé âûïîò ïðè ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèÿõ, âîñïàëåíèè èëè îïóõîëÿõ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ; Âñïûøêè ñâåòà, ïëàâàþùèå ïÿòíà, ïðåäñòàâëÿþùèå ñîáîé êîíãëîìåðàò êëåòîê ñòåêëîâèäíîãî òåëà. ×àñòè÷íîå âûïàäåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî ó÷àñòêà ïîëÿ çðåíèÿ Ïðè îõâàòå ìàêóëÿðíîé çîíû – ïîòåðÿ öåíòðàëüíîãî çðåíèÿ.

ÃËÀÂÀ 10. Çàáîëåâàíèÿ ñåò÷àòêè

125

Ðèñ.10.1 Ðàçðûâ ñåò÷àòêè ñî ñêîïëåíèåì ñóáðåòèíàëüíîé æèäêîñòè

Ðèñ.10.2 Ïåðâè÷íàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè

10.2 ÏÅÐÂÈ×ÍÀß ÎÒÑËÎÉÊÀ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ (ðèñ. 10.2) ÐÅÃÌÀÒÎÃÅÍÍÀß ÎÒÑËÎÉÊÀ, ÂÎÇÍÈÊÀÞÙÀß ÂÑËÅÄÑÒÂÈÅ ÐÀÇÐÛÂÀ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ; Îòñëîéêà ñåò÷àòêè â ïàðíîì ãëàçó Ñåìåéíûå ñëó÷àè îòñëîéêè ñåò÷àòêè Âûñîêàÿ áëèçîðóêîñòü Àôàêèÿ, àðòèôàêèÿ ñ ëàçåðíîé äèñöèçèåé çàäíåé êàïñóëû èëè áåç íåå Òóïàÿ òðàâìà Íåêðîç ñåò÷àòêè (íàïðèìåð, ïðè öèòîìåãàëîâèðóñíîì ðåòèíèòå)

126

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÏÐÈÇÍÀÊÈ; – Îòñëîéêà çàäíåé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà îò ñåò÷àòêè, ñèíåðåçèñ ñòåêëîâèäíîãî òåëà – Ñèìïòîì Øåéôåðà, ñèìïòîì òàáà÷íîé ïûëè: íàëè÷èå ïèãìåíòíûõ êëåòîê â ñòåêëîâèäíîì òåëå – Áîëåå ÷åì ó 90% áîëüíûõ âûÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñåò÷àòêè è íàêîïëåíèå æèäêîñòè â ñóáðåòèíàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. – Ñêëàäêè ñåò÷àòêè – Âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ìîæåò áûòü ñíèæåíî.

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: – Áåç ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèå ìîæåò ïðîãðåññèðîâàòü âïëîòü äî òîòàëüíîé îòñëîéêè ñåò÷àòêè. – Â ñëó÷àå îòñëîéêè ñåò÷àòêè áåç îõâàòà ìàêóëÿðíîé çîíû ïðîãíîç â îòíîøåíèè çðèòåëüíûõ ôóíêöèé áëàãîïðèÿòåí, îäíàêî òðåáóåòñÿ áåçîòëàãàòåëüíîå ëå÷åíèå. – Åñëè îòñëîéêà îõâàòûâàåò ìàêóëÿðíóþ çîíó, òî âåðîÿòíîñòü âîññòàíîâëåíèÿ êàê àíàòîìèè òêàíåé, òàê è çðåíèÿ íàìíîãî íèæå. Ìåíåå ÷åì ó 40% áîëüíûõ îñòðîòà çðåíèÿ âîññòàíàâëèâàåòñÿ äî 0,4 è âûøå. Ïðè âîâëå÷åíèè æåëòîãî ïÿòíà ïðîãíîç ñ òå÷åíèåì âðåìåíè óõóäøàåòñÿ. – Ïðîëèôåðàòèâíàÿ âèòðåîðåòèíîïàòèÿ ñíèæàåò âåðîÿòíîñòü óñïåøíîãî èñõîäà õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.

ËÅ×ÅÍÈÅ: – Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà áëîêèðîâàíèå ðàçðûâà/ ðàçðûâîâ ñåò÷àòêè. – Ñêëåðàëüíûé öèðêëÿæ: àíàòîìè÷åñêóþ ñòðóêòóðó òêàíåé óäàåòñÿ âîññòàíîâèòü áîëåå ÷åì ó 90% áîëüíûõ. – Âèòðýêòîìèÿ (óäàëåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà) – Ïíåâìàòè÷åñêàÿ ðåòèíîïåêñèÿ/ ôèêñàöèÿ ñåò÷àòêè ñ ïîìîùüþ ãàçîâîãî ïóçûðÿ.

ÃËÀÂÀ 10. Çàáîëåâàíèÿ ñåò÷àòêè

127

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòü ñâîåâðåìåííûì, ïîñêîëüêó äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè èìååò íàèõóäøèé ïðîãíîç â îòíîøåíèè âîññòàíîâëåíèÿ çðèòåëüíûõ ôóíêöèé.

10.3 ÂÒÎÐÈ×ÍÀß ÎÒÑËÎÉÊÀ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ: ÒÐÀÊÖÈÎÍÍÀß È ÝÊÑÑÓÄÀÒÈÂÍÀß ÎÒÑËÎÉÊÀ

ÒÐÀÊÖÈÎÍÍÀß ÎÒÑËÎÉÊÀ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ ÂÑËÅÄÑÒÂÈÅ ÏÐÅÐÅÒÈÍÀËÜÍÎÃÎ ÔÈÁÐÎÇÀ È ÌÅÕÀÍÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈß (ðèñ. 10.3)

Ñî÷åòàíèå ñ ðàçðûâîì ñåò÷àòêè íåîáÿçàòåëüíî.

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Ïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Ðåòèíîïàòèÿ íåäîíîøåííûõ Ïðîëèôåðàòèâíàÿ âèòðåîðåòèíîïàòèÿ Ïðîíèêàþùåå ðàíåíèå

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: – Ïðåðåòèíàëüíàÿ ôèáðîâàñêóëÿðíàÿ ïðîëèôåðàöèÿ/ ìåìáðàíû – Âîãíóòàÿ ïîâåðõíîñòü ñåò÷àòêè – Îòñëîèâøèéñÿ ó÷àñòîê îáû÷íî íàõîäèòñÿ â îáëàñòè ïðåðåòèíàëüíûõ ìåìáðàí – Ñóáðåòèíàëüíûé ôèáðîç

ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: Ñàõàðíûé äèàáåò Íåäîíîøåííîñòü Âàçîîêêëþçèîííûå çàáîëåâàíèÿ, íàïðèìåð, òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè, áîëåçíü Èëñà (èäèîïàòè÷åñêàÿ îáëèòåðàòèâíàÿ âàñêóëîïàòèÿ)

128

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ËÅ×ÅÍÈÅ Âèòðýêòîìèÿ è èññå÷åíèå ïðåðåòèíàëüíûõ ìåìáðàí ÝÊÑÑÓÄÀÒÈÂÍÀß ÎÒÑËÎÉÊÀ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ: ñêîïëåíèå ñåðîçíîé æèäêîñòè â ñóáðåòèíàëüíîì ïðîñòðàíñòâå ïðè îòñóòñòâèè ïåðâè÷íîãî ðàçðûâà ñåò÷àòêè èëè òÿæåé ñòåêëîâèäíîãî òåëà (ðèñ. 10.4)

ÝÒÈÎËÎÃÈß È ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ: – Âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ: çàäíèé ñêëåðèò, ñèìïàòè÷åñêàÿ îôòàëüìèÿ – Íîâîîáðàçîâàíèÿ: çëîêà÷åñòâåííàÿ ìåëàíîìà ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè, ðàêîâûå ìåòàñòàçû â ñîñóäèñòîé îáîëî÷êå – Îáùèå çàáîëåâàíèÿ, òàêèå, êàê çëîêà÷åñòâåííàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ãåñòîç. – Âîçðàñòíàÿ ýêññóäàòèâíàÿ äèñòðîôèÿ æåëòîãî ïÿòíà

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: – Ïîäâèæíûé, âûïóêëûé ïóçûðåê æèäêîñòè â ñóáðåòèíàëüíîì ïðîñòðàíñòâå – ÏÅÐÂÈ×ÍÛÉ ÐÀÇÐÛÂ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ ÍÅ ÂÛßÂËßÅÒÑß – Ïèãìåíòíûå êëåòêè â ñòåêëîâèäíîì òåëå ÍÅ ÂÛßÂËßÞÒÑß – Ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ ïîäëåæàùàÿ îïóõîëü – ìåëàíîìà, ðåòèíîáëàñòîìà

ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß: – Âíóòðèâåííàÿ ôëþîðåñöåíòíàÿ àíãèîãðàôèÿ: ïðè ìåëàíîìå ìîæåò íàáëþäàòüñÿ èçáûòî÷íàÿ âàñêóëÿðèçàöèÿ ïîðàæåííîãî ó÷àñòêà, à ïðè äèñòðîôèè æåëòîãî ïÿòíà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè – Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå

ËÅ×ÅÍÈÅ: – Ëå÷åíèå ñîïóòñòâóþùåãî îáùåãî çàáîëåâàíèÿ ñîâìåñòíî ñ ñîîòâåòñòâóþùèì ñïåöèàëèñòîì. – Æèäêîñòü, ñêîïèâøóþñÿ â ñóáðåòèíàëüíîì ïðîñòðàíñòâå, ìîæíî äðåíèðîâàòü ïîñðåäñòâîì ñêëåðàëüíûõ íàäðåçîâ.

ÃËÀÂÀ 10. Çàáîëåâàíèÿ ñåò÷àòêè

129

ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ Ïðè õðîíè÷åñêèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ, à òàêæå ïðè ñåðîçíîé îòñëîéêå ñåò÷àòêè, ðàçâèâøåéñÿ ïîñëå êðèîïåêñèè èëè ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè, íåîáõîäèìî ó÷åñòü íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ.

Ðèñ.10.3 Òðàêöèîííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè âëåäñòâèå ïðîëèôåðàòèâíîé âèòðåîðåòèííîïàòèè

Ðèñ.10.4 Ýêññóäàòèâíàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè

130

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÃËÀÂÀ 11. Ãëàçíûå ïðîÿâëåíèÿ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé

11.1 ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈß Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñîñóäèñòûå îñëîæíåíèÿ, ðàçâèâàþùèåñÿ â ñåò÷àòêå âñëåäñòâèå ñàõàðíîãî äèàáåòà. Ðàçëè÷àþò ïðîëèôåðàòèâíóþ è íåïðîëèôåðàòèâíóþ ôîðìû äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè.

ÝÒÈÎËÎÃÈß (òåîðèè) Ïîâðåæäåíèå êëåòîê, âûçâàííîå ãëèêîçèëèðîâàíèåì òêàíåâûõ áåë-

êîâ. Âîçäåéñòâèå àëüäîçîðåäóêòàçû ïðèâîäèò ê íàêîïëåíèþ âíóòðèêëåòî÷íîãî ñîðáèòîëà, êîòîðûé âûçûâàåò óòîëùåíèå áàçàëüíîé ìåìáðàíû è ïîâðåæäàåò ïåðèöèòû. Îäíà èç ñàìûõ ïîñëåäíèõ òåîðèé: ãèïåðãëèêåìèÿ ìîæåò ïðèâåñòè ê ãèïåðàêòèâàöèè ïðîòåèíêèíàçû Ñβ (ÐÊÑβ), êîòîðàÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ïîâðåæäåíèÿ ìèêðîñîñóäèñòîãî ðóñëà, ëåæàùåãî â îñíîâå äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè è îòåêà æåëòîãî ïÿòíà.

Èíñóëèí-çàâèñìûé äèàáåò (I òèïà) Ìàíèôåñòèðóåò â ìîëîäîì âîçðàñòå, îáû÷íî äî 30 ëåò. Â òå÷åíèå 5 ëåò ïîñëå äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ðåòèíîïàòèÿ íå âûÿâëÿåòñÿ. Òÿæåñòü äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè âîçðàñòàåò ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî äëèòåëüíîñòè äèàáåòà.

Èíñóëèí-íåçàâèñèìûé äèàáåò (II òèïà) Ìàíèôåñòèðóåò â áîëåå çðåëîì âîçðàñòå, îáû÷íî ïîñëå 30 ëåò. Ýòî íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííàÿ ôîðìà çàáîëåâàíèÿ (90% âñåõ ñëó÷àåâ), êîòîðàÿ ïîääàåòñÿ îïòèìàëüíîìó êîíòðîëþ áåç ïðèìåíåíèÿ èíñóëèíà. Âåðîÿòíîñòü äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè âîçðàñòàåò

ÃËÀÂÀ 11. Ãëàçíûå ïðîÿâëåíèÿ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé

131

ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè, õðîíè÷åñêîé ãèïåðãëèêåìèè, çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê, ãèïåðëèïèäåìèè è áåðåìåííîñòè. Ñâîåâðåìåííî íà÷àòîå ëå÷åíèå ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ñ êëèíè÷åñêè âûðàæåííûì îòåêîì æåëòîãî ïÿòíà.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ; Çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ è èñêàæåíèå èçîáðàæåíèÿ ïðåäìåòîâ Óõóäøåíèå çðåíèÿ â âå÷åðíèå ÷àñû Ïëàâàþùèå ïÿòíà Óõóäøåíèå öâåòîâîãî çðåíèÿ

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß -

Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñëåïîòû ñðåäè ëþäåé â âîçðàñòå 20-64 ëåò. Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ðàçâèâàåòñÿ ó 25% áîëüíûõ ñàõàðíûì äèàáåòîì.

ÕÀÐÀÊÒÅÐÍÛÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ ÍÅÏÐÎËÈÔÅÐÀÒÈÂÍÎÉ ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈÈ (ðèñ. 11.1 – 11.4): Ìèêðîàíåâðèçìû Ðàñøèðåííûå êàïèëëÿðû Òî÷å÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ñëîå íåðâíûõ âîëîêîí “Òâåðäûå” ýêññóäàòû Îòåê ñåò÷àòêè Âàòîîáðàçíûå î÷àãè

ÕÀÐÀÊÒÅÐÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Ñîìàòè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ: Äèàáåòè÷åñêàÿ íåôðîïàòèÿ Ïîëèíåéðîïàòèÿ Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ – âûÿâëÿåòñÿ ó 22% áîëüíûõ äèàáåòîì I òèïà è ó 58% áîëüíûõ äèàáåòîì II òèïà. ÍÅÏÐÎËÈÔÅÐÀÒÈÂÍÀß ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈß Ëåãêàÿ: åäèíè÷íûå ìèêðîàíåâðèçìû Óìåðåííàÿ: ìíîãî÷èñëåííûå ìèêðîàíåâðèçìû è ðàçáðîñàííûå “òâåðäûå” ýêññóäàòû èëè âàòîîáðàçíûå î÷àãè. Òÿæåëàÿ: íàëè÷èå îäíîãî èç íèæåïåðå÷èñëåííûõ: Äèôôóçíûå èíòðàðåòèíàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ èëè ìèêðîàíåâðèç-

132

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ìû âî âñåõ 4 êâàäðàíòàõ èëè ×åòêîîáðàçíûå óòîëùåíèÿ âåí â 2 êâàäðàíòàõ, èëè Èíòðàðåòèíàëüíûå ìèêðîñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ â 1 êâàäðàíòå.

Êëèíè÷åñêè âûðàæåííûé îòåê ìàêóëû Óòîëùåíèå ñåò÷àòêè â ïðåäåëàõ 500µì èëè ìåíåå îò öåíòðà ôîâåè èëè “Òâåðäûå” ýêññóäàòû â ïðåäåëàõ 500µì îò öåíòðà ôîâåè è óòîëùåíèå ïðèëåæàùèõ ó÷àñòêîâ ñåò÷àòêè èëè Óòîëùåííûé ó÷àñòîê ñåò÷àòêè, ðàâíûé èëè ïðåâûøàþùèé ïî ðàçìåðàì ïëîùàäü 1 äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è îòñòîÿùèé íà ðàññòîÿíèè äèàìåòðà 1 äèñêà îò öåíòðà ôîâåè. ÏÐÎËÈÔÅÐÀÒÈÂÍÀß ÄÈÀÁÅÒÈ×ÅÑÊÀß ÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈß Íàëè÷èå íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ èëè ôèáðîçíîé òêàíè, áåðóùèõ íà÷àëî îò ñåò÷àòêè èëè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà, è ïðîñòèðàþùèõñÿ ïî âíóòðåííåé ïîâåðõíîñòè ñåò÷àòêè èëè äèñêà äî ïîëîñòè ñòåêëîâèäíîãî òåëà. (ðèñ. 11.5)

ÝÒÈÎËÎÃÈß Îêêëþçèÿ àðòåðèîë ñåò÷àòêè íàðóøàåò êðîâîñíàáæåíèå è âûçûâàåò èøåìèþ, ñòèìóëèðóÿ âûáðîñ âàçîïðîëèôåðàòèâíûõ ôàêòîðîâ, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, ïîäñòåãèâàåò íåîâàñêóëÿðèçàöèþ ñåò÷àòêè, çðèòåëüíîãî íåðâà èëè ðàäóæíîé îáîëî÷êè.:

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ Èñêàæåíèå èçîáðàæåíèÿ ïðåäìåòîâ Ïëàâàþùèå ïÿòíà

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß -

Ïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ðàçâèâàåòñÿ ó 26% áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ äèàáåòîì íà ïðîòÿæåíèè 25-50 ëåò. Âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè âûøå ó áîëüíûõ äèàáåòîì I òèïà, ÷åì ó áîëüíûõ äèàáåòîì II òèïà.

ÕÀÐÀÊÒÅÐÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà èëè äðóãèõ ó÷àñòêîâ Ïðåðåòèíàëüíûå êðîâîèçëèÿíèÿ èëè êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòåêëîâèäíîå òåëî

ÃËÀÂÀ 11. Ãëàçíûå ïðîÿâëåíèÿ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé

133

Ïðåðåòèíàëüíûé ôèáðîç Òðàêöèîííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè Î âûñîêîé âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ñâèäåòåëüñòâóþò: Íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà, çàíèìàþùàÿ 1/41/3 è áîëåå ïîâåðõíîñòè äèñêà èëè Ëþáîé ïðîòÿæåííîñòè íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà è êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî èëè ïðåðåòèíàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå èëè Íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ äðóãèõ ó÷àñòêîâ, ðàâíàÿ èëè ïðåâûøàþùàÿ ïî ïëîùàäè ïîëîâèíó äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà; è êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî èëè ïðåðåòèíàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå.

ÑÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß: Íåôðîïàòèÿ Ïîëèíåéðîïàòèÿ Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ Âàçîîêëþçèîííîå ïîðàæåíèå ñîííûõ àðòåðèé Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîòåðè çðåíèÿ ïðè íåïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèè ÿâëÿåòñÿ: Îòåê èëè èøåìèÿ æåëòîãî ïÿòíà: Îñíîâíûå ïðè÷èíû ïîòåðè çðåíèÿ ïðè ïðîëèôåðàòèâíîé ðåòèíîïàòèè: Òðàêöèîííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè Êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî Íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà

ÑÎÏÓÒÑÒÂÓÞÙÈÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß: 1. Ðåôðàêöèîííûå ñäâèãè (íàïðèìåð, ìèîïèçàöèÿ), ñâÿçàííûå ñ îñìîòè÷åñêèì âîçäåéñòâèåì íà õðóñòàëèê êîëåáàíèé óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè. Ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü íàëè÷èÿ äèàáåòà ó áîëüíûõ, âûíóæäåííûõ ÷àñòî ìåíÿòü î÷êè: íàðàñòàíèå áëèçîðóêîñòè êîððåëèðóåò ñ ïîâûøåíèåì óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè. 2. Äèàáåòè÷åñêàÿ êàòàðàêòà 3. Ïàðàëè÷ îòäåëüíûõ ÷åðåïíîìîçãîâûõ íåðâîâ – III, IV, VI 4. Ïàïèëëèò – îñòðûé îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà

134

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð,

â ÷àñòíîñòè, èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, ãîíèîñêîïèÿ (íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà), îñìîòð ðàäóæíîé îáîëî÷êè (íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè), îôòàëüìîáèîìèêðîñêîïèÿ ñ ïîìîùüþ ëèíçû â 90 äèîïòðèé (ñîñóäèñòûå íàðóøåíèÿ ñåò÷àòêè, äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà - íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà, ïåðèôåðè÷åñêèå ó÷àñòêè ñåò÷àòêè – íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ íà âñåì ïðîòÿæåíèè, à òàêæå íåïðÿìàÿ îôòàëüìîñêîïèÿ ïåðèôåðèè ñåò÷àòêè). Äèàáåò I òèïà: îñìîòð íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ÷åðåç 5 ëåò ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, à â ïîñëåäóþùåì åæåãîäíî â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ðåòèíîïàòèè. Äèàáåò II òèïà: îñìîòð íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ïðè äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèÿ, â ïîñëåäóþùåì åæåãîäíî â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ðåòèíîïàòèè. Áåðåìåííîñòü: îñìîòð íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü äî áåðåìåííîñòè, êàæäûé òðèìåñòð â òå÷åíèå áåðåìåííîñòè è ÷åðåç 3-6 ìåñÿöåâ ïîñëå ðîäîâ.

ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Óðîâåíü ãëþêîçû â êðîâè íàòîùàê Ãåìîãëîáèí À1Ñ (ãëèêîçèëèðîâàííûé ãåìîãëîáèí ñûâîðîòêè) Óðîâåíü ìî÷åâèíû è êðåàòèíèíà â êðîâè

ÀÍÃÈÎÃÐÀÔÈß (ôëþîðåñöåíòíàÿ, èíäîöèàíèíîì çåëåíûì) Îáñòðóêöèÿ ìèêðîöèðêóëÿòîðíîãî ðóñëà, ìèêðîàíåâðèçìû, îòåê ìàêóëû è íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà èëè ñåò÷àòêè.

ÎÏÒÈ×ÅÑÊÀßÊÎÃÅÐÅÍÒÍÀß ÒÎÌÎÃÐÀÔÈß Óòîëùåíèå ñåò÷àòêè ïðè îòåêå æåëòîãî ïÿòíà – êèñòû è ñóáðåòèíàëüíûå ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè; ïîçâîëÿåò îáíàðóæèòü çàäíèå ãèàëîèäíûå òðàêöèè è òðàêöèîííóþ îòñëîéêó æåëòîãî ïÿòíà.

ÓËÜÒÐÀÇÂÓÊÎÂÎÅ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ Ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ äèàãíîñòèêè òðàêöèîííîé îòñëîéêè ñåò÷àòêè â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî èëè êàòàðàêòà ïðåïÿòñòâóþò îñìîòðó ãëàçíîãî äíà. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ëàçåðíîé òåðàïèè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ýêñòðàêöèÿ êàòàðàêòû.

ÃËÀÂÀ 11. Ãëàçíûå ïðîÿâëåíèÿ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé

135

Êîíñóëüòàöèÿ äðóãèõ ñïåöèàëèñòîâ ïî ïîâîäó ïîâûøåííîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê è óðîâíÿ ãëþêîçû êðîâè.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ Ýôôåêòèâíûé êîíòðîëü àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ è óðîâíÿ ãëþêî-

çû â êðîâè çàìåäëÿåò ðàçâèòèå äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè è îòåêà æåëòîãî ïÿòíà ó áîëüíûõ äèàáåòîì I è II òèïà.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Ðåçêàÿ íîðìàëèçàöèÿ è î÷åíü æåñòêèé êîíòðîëü óðîâíÿ ãëþêîçû â êðîâè ïîñëå äëèòåëüíîé ãèïåðãëèêåìèè ìîãóò óõóäøèòü òå÷åíèå ðåòèíîïàòèè. Ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ñ ïðèìåíåíèåì òðàíñïóïèëëÿðíîãî

äîñòóïà – àðãîíîâûé çåëåíûé ëàçåð (ôîêàëüíàÿ/ ïàíðåòèíàëüíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ) èëè êðèïòîíîâûé êðàñíûé ëàçåð (ïàíðåòèíàëüíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ â ñëó÷àå íàëè÷èÿ êðîâîèçëèÿíèÿ â ñòåêëîâèäíîå òåëî èëè êàòàðàêòû) â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè.(ðèñ. 11.6) Êëèíè÷åñêè âûðàæåííûé îòåê æåëòîãî ïÿòíà: ôîòîêîàãóëÿöèÿ æåëòîãî ïÿòíà ïî ñõåìå “ðåøåòêà” â ó÷àñòêàõ äèôôóçíîãî ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè è ôîêàëüíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ â ó÷àñòêàõ î÷àãîâîãî ñêîïëåíèÿ æèäêîñòè, íåçàâèñèìî îò îñòðîòû çðåíèÿ. Âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè: äèôôóçíàÿ ïàíðåòèíàëüíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ â 1200-1600 òî÷êàõ, â äâà èëè òðè ýòàïà. Ëå÷åíèå íóæíî íà÷àòü ñ íèæíåãî è íàçàëüíîãî êâàäðàíòîâ, îáåñïå÷èâàÿ òàêèì îáðàçîì âîçìîæíîñòü åãî ïðîäîëæåíèÿ â ñëó÷àå, åñëè â ïåðèîä ëå÷åíèÿ ðàçâèòñÿ êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî, à òàêæå, èçáåãàÿ óñóãóáëåíèÿ îòåêà æåëòîãî ïÿòíà. Ïàíðåòèíàëüíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ ïîêàçàíà òàêæå ïðè ðóáåîçå, íåîâàñêóëÿðíîé ãëàóêîìå, äèôôóçíîé èøåìèè ñåò÷àòêè, îáíàðóæåííîé ïðè ôëþîðåñöåíòíîé àíãèîãðàôèè, íàëè÷èè íåîâàñêóëÿðèçàöèè äðóãèõ ó÷àñòêîâ ñåò÷àòêè ïðè äèàáåòå I òèïà, à òàêæå åñëè áîëüíîé íå âûïîëíÿåò â òî÷íîñòè ïðåäïèñàíèÿ âðà÷à è ïðè íåáëàãîïðèÿòíîì èñõîäå ïðîöåññà â ïàðíîì ãëàçó Âèòðýêòîìèÿ, ýíäîëàçåðêîàãóëÿöèÿ è óäàëåíèå ëþáûõ ôèáðîâàñêóëÿðíûõ îáðàçîâàíèé â ñëó÷àÿõ, êîãäà êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî íå ðàññàñûâàåòñÿ â òå÷åíèå 6 ìåñÿöåâ, èëè åñëè ó

136

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

áîëüíûõ äèàáåòîì I òèïà ïîäîáíîå êðîâîèçëèÿíèå ïåðñèñòèðóåò áîëåå 1 ìåñÿöà. Äðóãèìè ïîêàçàíèÿìè ê âèòðåîðåòèíàëüíîé õèðóðãèè ÿâëÿþòñÿ: êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî íà åäèíñòâåííîì ãëàçó äâóñòîðîííåå êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî äèàáåòè÷åñêèé îòåê æåëòîãî ïÿòíà, âûçâàííûé òðàêöèåé çàäíåé ãèàëîèäíîé ìåìáðàíû òðàêöèîííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè ñ ðåãìàòîãåííûì êîìïîíåíòîì òðàêöèîííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè, ðàñïðîñòðàíÿþùàÿñÿ íà ìàêóëÿðíóþ îáëàñòü ïðîãðåññèðóþùàÿ ôèáðîâàñêóëÿðíàÿ ïðîëèôåðàöèÿ, íåñìîòðÿ íà ïðîâåäåíèå ïîëíîöåííîé ïàíðåòèíàëüíîé ôîòîêîàãóëÿöèè ìàññèâíîå ïðåìàêóëÿðíîå êðîâîèçëèÿíèå, èëè ïðè íåäîñòàòî÷íîé ïðîçðà÷íîñòè ïðåëîìëÿþùèõ ñðåä ãëàçà, ïðåïÿòñòâóþùåé ïðîâåäåíèþ ïàíðåòèíàëüíîé ôîòîêîàãóëÿöèè. Âìåøàòåëüñòâî äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ðåòèíîëîãîì. Ýêñïåðèìåíòàëüíîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ðåçèñòåíòíîãî äèôôóçíîãî îòåêà ìàêóëû ñâîäèòñÿ ê: ñóáòåíîíîâîé èíúåêöèè 40ìã òðèàìöèíîëîíà àöåòîíèäà, ïðèìåíåíèþ ìåäëåííî ðàññàñûâàþùåãîñÿ (â òå÷åíèå 1000 äíåé) èìïëàíòàòà Bausch and Lomb’s Retisert ñ ôëóîöèíîëîíîì àöåòîíèäîì, ïðèìåíåíèþ ðàññàñûâàþùåãîñÿ äåêñàìåòàçîíîâîãî èìïëàíòàòà Occulex, èíúåêöèè èíãèáèòîðîâ ïðîòåèíêèíàçû β è èíòðàâèòðåàëüíûì èíúåêöèÿì àíòèâàñêóëÿðíûõ ýíäîòåëèàëüíûõ ôàêòîðîâ ðîñòà. Ýêñïåðèìåíòàëüíîå õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðåçèñòåíòíîãî äèôôóçíîãî îòåêà ìàêóëû âêëþ÷àåò: âèòðýêòîìèþ, ïðîèçâîäèìóþ ÷åðåç ïëîñêóþ ÷àñòü ðåñíè÷íîãî òåëà, ñ îòñåïàðîâêîé çàäíåãî ãèàëîèäà è óäàëåíèåì âíóòðåííåé ïîãðàíè÷íîé ìåìáðàíû èëè áåç åå óäàëåíèÿ, îñîáåííî â ñëó÷àå íàëè÷èÿ çàäíåãî ãèàëîèäà, âûçûâàþùåãî òðàêöèþ â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà.

ÏÐÎÃÍÎÇ Ñâîåâðåìåííî íà÷àòîå ëå÷åíèå ïîçâîëÿåò ëó÷øå êîíòðîëèðîâàòü òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ. Ïðè íåïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, ïðîòåêàþùåé áåç êèñòîçíîãî îòåêà æåëòîãî ïÿòíà, ïðîãíîç áîëåå áëàãîïðèÿòíûé. Ïîñëå ñîîòâåòñòâóþùåãî ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ äëèòåëüíàÿ ñòàáèëèçàöèÿ ñîñòîÿíèÿ. Ôîêàëüíàÿ ëàçåðíàÿ ôîòîêîàãóëÿöèÿ óëó÷øàåò çðåíèå â 17% ñëó÷àåâ. Ê ÷èñëó îñëîæíåíèé îòíîñÿòñÿ êàòàðàêòà (÷àñòî çàäíÿÿ ñóáêàïñóëÿðíàÿ) è íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà.

ÃËÀÂÀ 11. Ãëàçíûå ïðîÿâëåíèÿ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé

Ðèñ.11.1 Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ. Òî÷å÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ è ýêññóäàòû, ðàñïîëîæåííûå â çàäíåì ïîëþñå

Ðèñ.11.3 Âàòîîáðàçíûå î÷àãè ïðè ïðåïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè, îáóñëîâëåííûå ìèêðîèíôàðêòîì (èøåìèåé) â ñëîå íåðâíûõ âîëîêîí. Âèçóàëèçèðóþòñÿ ÷åòêîîáðàçíûå óòîëùåíèÿ âåí è ó÷àñòêè òåëåàíãèîýêòàçèé

Ðèñ.11.5 Íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà ïðè ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè

137

Ðèñ.11.2 ”Òâåðäûå” ýêññóäàòû ïðè íåïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè

Ðèñ.11.4 Ïðåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ: ÷åòêîîáðàçíîå óòîëùåíèå âåí, ìèêðîñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ, à òàêæå òî÷å÷íûå êðîâîèçëèÿíèÿ

Ðèñ.11.6 Ïàíðåòåíàëüíàÿ ëàçåðêîàãóëÿöèÿ. Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè ëàçåðêîàãóëÿòû ïðèîáðåòàþò ïèãìåíòàöèþ ðàçëè÷íîé èíòåíñèâíîñòè

138

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

11.2 ÃÈÏÅÐÒÎÍÈ×ÅÑÊÀß ÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈß Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ñåò÷àòêè, ðàçâèâàþùååñÿ âñëåäñòâèå âûñîêîãî àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ; ðàçëè÷àþò îñòðóþ è õðîíè÷åñêóþ ôîðìû ãèïåðòîíè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÊÀÐÒÈÍÀ Õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà: òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ îáû÷íî áåññèìïòîìíîå; ðàçâèâàåòñÿ ó ëèö, ñòðàäàþùèõ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ (àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: ñèñòîëè÷åñêîå âûøå 140 ìì ðò.ñò. è/èëè äèàñòîëè÷åñêîå âûøå 90 ìì ðò.ñò.)

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: - Ñêëåðîç è ñóæåíèå àðòåðèîë ñåò÷àòêè (ñèìïòîì “ìåäíîé” èëè “ñåðåáðÿíîé ïðîâîëîêè”)(ðèñ. 11.7) - Àðòåðèîâåíîçíûé ïåðåêðåñò è âûðàæåííàÿ èçâèòîñòü (ðèñ. 11.8) Ê ÷èñëó ïîçäíèõ îñëîæíåíèé îòíîñÿòñÿ àðòåðèàëüíàÿ è âåíîçíàÿ îêêëþçèè è ìàêðîàíåâðèçìû. Îñòðàÿ ôîðìà: ïàöèåíòû îáû÷íî áîëåå ìîëîäîãî âîçðàñòà è ñòðàäàþò âòîðè÷íîé ãèïåðòîíèåé (ïðåýêëàìïñèÿ, ôåîõðîìîöèòîìà, ãèïåðòèðåîç, çàáîëåâàíèÿ ñîñóäîâ èëè ïàðåíõèìû ïî÷åê, ñèíäðîì Êóøèíãà, ñèíäðîì àëêîãîëüíîé àáñòèíåíöèè, êîàðêòàöèÿ àîðòû)

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ Ãîëîâíàÿ áîëü Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ òàêæå: Èçìåíåíèÿ ïñèõè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ Áîëü â ãðóäè Ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

ÃËÀÇÍÛÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß: - Âàòîîáðàçíûå î÷àãè - “Òâåðäûå” ýêññóäàòû - Êðîâîèçëèÿíèÿ â ñåò÷àòêó â âèäå ÿçûêîâ ïëàìåíè (ïëàìåîáðàçíûå)

Ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ìîãóò îòñóòñòâîâàòü. -

Èøåìèÿ ñîñóäèñòîé îáîëî÷êè âûçûâàåò îáðàçîâàíèå áëåäíûõ ïÿ-

ÃËÀÂÀ 11. Ãëàçíûå ïðîÿâëåíèÿ ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèé

139

òåí íà ñåò÷àòêå (ïÿòíà Ýëøèíãà, ñåðîçíàÿ îòñëîéêà è îòåê ñåò÷àòêè) Íåéðîïàòèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà ñ äâóñòîðîííèì îòåêîì äèñêà, çàñòîéíûì ïîëíîêðîâèåì âåí è ýêññóäàòàìè â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà, ñêîïëåíèÿ êîòîðûõ îáðàçóþò ôèãóðó çâåçäû – “ìàêóëÿðíàÿ çâåçäà”.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: -

Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ Êîëëàãåíîçû Àíåìèÿ Ðàäèàöèîííàÿ ðåòèíîïàòèÿ Òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè èëè åå âåòâè Èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ “Ìàêóëÿðíàÿ çâåçäà” ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ ïðè ãèïåðòîíèè, îñòðîì ëèõîðàäî÷íîì çàáîëåâàíèè, áîëåçíè Áåõ÷åòà, õðîíè÷åñêèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèÿõ – òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, à òàêæå ïðè îòåêå äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà, âûçâàííîì ïîâûøåííûì âíóòðè÷åðåïíûì äàâëåíèåì, ïðè ïàïèëëèòå è òðàâìå ãëàçà.

ÂÅÄÅÍÈÅ Ïðè áåññèìïòîìíîì òå÷åíèè è óìåðåííîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè áîëüíîãî ñëåäóåò íàïðàâèòü ê òåðàïåâòó. Ïðè íàëè÷èè ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ îðãàíîâ-ìèøåíåé (ãîëîâíàÿ áîëü, áîëü â ãðóäè, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ èëè çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ ñ îòåêîì äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è êðîâîèçëèÿíèÿìè â ñåò÷àòêó) áîëüíîìó ñëåäóåò îêàçàòü ýêñòðåííóþ ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü.

Ðèñ.11.7 Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ: ñèìïòîìû “ìåäíîé” è “ñåðåáðÿííîé” ïðîâîëîêè

Ðèñ.11.8 Àðòåðèî-âåíîçíûé ïåðåêðåñò

140

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÃËÀÂÀ 12 Ãëàóêîìà

12.1 ÏÅÐÂÈ×ÍÀß ÎÒÊÐÛÒÎÓÃÎËÜÍÀß ÃËÀÓÊÎÌÀ Ïðîãðåññèðóþùàÿ äâóñòîðîííÿÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ íà ôîíå îòêðûòîãî óãëà ïåðåäíåé êàìåðû, ñ èçìåíåíèÿìè â ïîëå çðåíèÿ, õàðàêòåðíûìè äëÿ ïîðàæåíèÿ íåðâíûõ ïó÷êîâ, è âûñîêèì âíóòðèãëàçíûì äàâëåíèåì (> 24 ìì ðò.ñò.); íå îáóñëîâëåíàÿ êàêèì-ëèáî äðóãèì îáùèì èëè ìåñòíûì çàáîëåâàíèåì.

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Âñòðå÷àåòñÿ ó 2% íàñåëåíèÿ, îäíàêî ïîñëå 40 ëåò ýòîò ïîêàçàòåëü âîçðàñòàåò äî 10% Ñ âîçðàñòîì ðèñê çàáîëåâàíèÿ âîçðàñòàåò Ñîñòàâëÿåò 60-70% âñåõ ñëó÷àåâ ãëàóêîìû Ïîëîâàÿ ïðèíàäëåæíîñòü íå âëèÿåò íà çàáîëåâàåìîñòü; âñòðå÷àåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé êàê ñðåäè ìóæ÷èí, òàê è ñðåäè æåíùèí

ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ: - Âûñîêîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå - Óâåëè÷åíèå ñîîòíîøåíèÿ ýêñêàâàöèÿ : äèñê (ðèñ. 12.1, 12.2) - Óòîí÷åíèå ðîãîâèöû â öåíòðàëüíîé ÷àñòè (<550µì ïðè óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè è <520ìì ïðè îïòè÷åñêîé ïàõèìåòðèè) - Íåãðîèäíàÿ ðàñà - Âîçðàñò – çà 40 ëåò - Ïîëîæèòåëüíûé ñåìåéíûé àíàìíåç (íàëè÷èå çàáîëåâàíèÿ ó ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ñòåïåíè) Èíîãäà ñî÷åòàåòñÿ ñî ñëåäóþùèìè íîçîëîãèÿìè: áëèçîðóêîñòü ñàõàðíûé äèàáåò àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ

ÃËÀÂÀ 12. Ãëàóêîìà

141

ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ Ãåííàÿ ìóòàöèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû ïðèìåðíî â 17% ñëó÷àåâ.

ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ: Ïîâûøåííîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå - Ìåõàíè÷åñêîå ïðåïÿòñòâèå îòòîêó - Äèñôóíêöèÿ êîëëàãåíà òðàáåêóëÿðíîé ñåòè - Äèñôóíêöèÿ ýíäîòåëèàëüíûõ êëåòîê òðàáåêóëÿðíîé ñåòè, óòîëùåíèå áàçàëüíîé ìåìáðàíû, íàêîïëåíèå ãëèêîçàìèíîãëèêàíà, ñóæåíèå ìåæòðàáåêóëÿðíûõ ïðîñòðàíñòâ, êîëëàïñ Øëåììîâà êàíàëà. Ó îïðåäåëåííîé ãðóïïû áîëüíûõ âûÿâëÿåòñÿ ìóòàöèÿ ãëèêîïðîòåèíà ìèîöèëèíà. Àíàëîãè÷íàÿ ìóòàöèÿ íàáëþäàåòñÿ òàêæå è ïðè àóòîñîìíî-äîìèíàíòíîé þíîøåñêîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå. Ñîñóäèñòûé Íåäîñòàòî÷íîå êðîâîñíàáæåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà èëè íàðóøåíèå ñàìîðåãóëÿöèè êðîâîòîêà. Äðóãèå áèîõèìè÷åñêèå ìåõàíèçìû, ïðèâîäÿùèå ê àïîïòîçó, – çàïðîãðàììèðîâàííîé ñìåðòè ãàíãëèîçíûõ êëåòîê. Ýêñèòîòîêñè÷íîñòü (ãëóòàìàò), àóòîèììóííûå ìåõàíèçìû, íàðóøåíèå ãëèàëüíî-íåéðîíàëüíîãî âçàèìîäåéñòâèÿ, íàðóøåíèå âíóòðåííèõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ (áåëêè òåðìè÷åñêîãî øîêà).

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Òå÷åíèå áåññèìïòîìíîå Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ óõóäøåíèå çðåíèÿ èëè ñóæåíèå ïîëÿ çðåíèÿ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: -

Íîðìàëüíàÿ èëè ïîíèæåííàÿ îñòðîòà çðåíèÿ Ïîâûøåííîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå Ðàñøèðåíèå ýêñêàâàöèè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà Äåôåêòû ñëîÿ íåðâíûõ âîëîêîí ñåò÷àòêè Èçìåíåíèÿ ïîëÿ çðåíèÿ

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Âòîðè÷íàÿ ãëàóêîìà, ãëàóêîìà ñ íîðìàëüíûì âíóòðèãëàçíûì äàâëåíèåì, ãëàçíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ, ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ýêñêàâàöèÿ

142

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð,

â ÷àñòíîñòè, ðîãîâèöû, ïåðåäíåé êàìåðû, ðàäóæíîé îáîëî÷êè è õðóñòàëèêà, à òàêæå èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, ãîíèîñêîïèÿ è îôòàëüìîñêîïèÿ. Ïàõèìåòðèÿ ðîãîâèöû (âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ìîæåò áûòü èñêóññòâåííî çàâûøåíî èëè çàíèæåíî ïðè òîëùèíå ðîãîâèöû áîëüøå èëè ìåíüøå ñðåäíåé ñîîòâåòñòâåííî). Èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ: õàðàêòåðíûìè äëÿ ãëàóêîìû ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå èçìåíåíèÿ – ïàðàöåíòðàëüíûå ñêîòîìû (â ïðåäåëàõ öåíòðàëüíûõ 10° ôèêñàöèè), äóãîîáðàçíûå ñêîòîìû Áüåðóìà, à òàêæå èçîëèðîâàííûå; íîñîâàÿ ñòóïåíüêà, èëè ñëèâàþùèåñÿ ñî ñëåïûì ïÿòíîì, è âèñî÷íàÿ êëèíîâèäíàÿ ñêîòîìà. Ñòåðåîñêîïè÷åñêèå ñíèìêè çðèòåëüíîãî íåðâà ïðåäñòàâëÿþò èíòåðåñ äëÿ äèíàìè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ è ñðàâíèòåëüíûõ îöåíîê. Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ãîëîâêè çðèòåëüíîãî íåðâà: Ñóùåñòâóþò ðàçëè÷íûå ìåòîäû, â òîì ÷èñëå îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ, êîíôîêàëüíàÿ ñêàíèðóþùàÿ ëàçåðíàÿ îôòàëüìîñêîïèÿ, ñêàíèðóþùàÿ ëàçåðíàÿ ïîëÿðèìåòðèÿ.

ËÅ×ÅÍÈÅ: Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ìíîæåñòâåííûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ â ðàçâèòèè ãëàóêîìû, îñíîâíîé ñòðàòåãèåé ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ íåéðîïðîòåêöèÿ, ò.å. çàùèòà çðèòåëüíîãî íåðâà îò ïîâðåæäåíèÿ. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ äîêàçàíî, ÷òî òîëüêî ëå÷åíèå, ñíèæàþùåå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå, ïîçâîëÿåò ïðåäîòâðàòèòü ïîñëåäóþùåå ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà è ïðîãðåññèðóþùåå ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ. ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Ïåðâîî÷åðåäíîé öåëüþ ëå÷åíèÿ ãëàóêîìû ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Æåëàòåëüíî äîáèòüñÿ çíà÷èòåëüíîãî ñíèæåíèÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, ïîñêîëüêó ïîíèæåíèå äàâëåíèÿ íà êàæäûé äîïîëíèòåëüíûé ìì ðò.ñò. ìîæåò óìåíüøèòü ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Â ñîâðåìåííîé ïðàêòèêå ëå÷åíèå ãëàóêîìû ÷àñòî íàïðàâëåíî íà äîñòèæåíèå è ïîääåðæàíèå èíäèâèäóàëüíîãî òîëåðàíòíîãî óðîâíÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ.

ÃËÀÂÀ 12. Ãëàóêîìà

143

Ïî ìåðå ïðîãðåññèðîâàíèÿ ãëàóêîìàòîçíîãî ïðîöåññà è âîçðàñòàíèÿ ðèñêà ñëåïîòû âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â äîñòèæåíèè áîëåå íèçêîãî óðîâíÿ òîëåðàíòíîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Áîëüøèíñòâó âçðîñëûõ áîëüíûõ ñ îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìîé ïåðâîíà÷àëüíî íàçíà÷àåòñÿ ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå.

ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ: Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â êà÷åñòâå ïðåïàðàòîâ ïåðâîãî ðÿäà ðàññìàòðèâàþòñÿ àíàëîãè ïðîñòàãëàíäèíîâ äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ (â âèäå êàïåëü). Ìîíîòåðàïèÿ ïðåäïî÷òèòåëüíåå, îäíàêî åñëè óðîâåíü âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ íå ïîääàåòñÿ êîíòðîëþ, òî ñëåäóåò äîáàâèòü è äðóãèå ïðåïàðàòû. Ïîâòîðíûé îñìîòð ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç 3-4 íåäåëè ïîñëå ñòàáèëèçàöèè äàâëåíèÿ íà ôîíå íîâîãî ãèïîòåíçèâíîãî ðåæèìà ñ öåëüþ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ. Âîçìîæíûå âàðèàíòû ëå÷åíèÿ âêëþ÷àþò ìîíîòåðàïèþ èëè êîìáèíèðîâàííîå ïðèìåíåíèå ñëåäóþùèõ ïðåïàðàòîâ. Àíàëîãè ïðîñòàãëàíäèíîâ äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ: (ëàòàíîïðîñò

[êñàëàòàí], òðàâîïðîñò [òðàâàòàí] èëè áèìàòîïðîñò [ëþìèãàí]) åæåäíåâíî, îäíîêðàòíî â âå÷åðíåå âðåìÿ. Ýòè ñðåäñòâà óëó÷øàþò óâåîñêëåðàëüíûé îòòîê. β-áëîêàòîðû äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ (òèìîëîëà ìàëåàò [òèìîïòèê], áåòàêñîëîëà ãèäðîõëîðèä [áåòîïòèê S], ñåëåêòèâíûé β1-áëîêàòîð, êàðòåîëîëà ãèäðîõëîðèä [îêóïðåññ]) äâà ðàçà â äåíü. Ýòè ïðåïàðàòû óìåíüøàþò ïðîäóêöèþ âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè, îäíàêî îíè ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè íàëè÷èè íåêîòîðûõ ñåðäå÷íûõ è ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé. α-àäðåíîìèìåòèêè α-àäðåíåðãè÷åñêèå àãîíèñòû) äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ (òàðòðàò áðèìîíèäèíà [Àëüôàãàí-Ï]) òðè ðàçà â äåíü. Ýòè ïðåïàðàòû óìåíüøàþò ïðîäóêöèþ âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè. Èíãèáèòîðû êàðáîàíãèäðàçû äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ (ãèäðîõëîðèä äîðçîëàìèäà [òðóñîïò], áðèíçîëàìèä [àçîïò]) òðè ðàçà â äåíü. Ýòè ñðåäñòâà óìåíüøàþò ïðîäóêöèþ âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè. Ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè àëëåðãèè ê ñóëüôàíèëàìèäàì. Õîëèíîìèìåòèêè (õîëèíåðãè÷åñêèå ñðåäñòâà) äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ (ïèëîêàðïèí, ÷åòûðå ðàçà â äåíü). Ýòîò ïðåïàðàò óâåëè÷èâàåò îòòîê âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè ÷åðåç òðàáåêóëÿðíóþ ñåòü. Èíãèáèòîð êàðáîàíãèäðàçû äëÿ îáùåãî ïðèìåíåíèÿ (àöåòàçîëàìèä [äèàêàðá] îäèí – äâà ðàçà â äåíü). Ýòîò ïðåïàðàò óìåíüøàåò

144

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ïðîäóêöèþ âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè, îäíàêî â ñâÿçè ñ ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè îí ðåäêî ïðèìåíÿåòñÿ. Òàêæå ïðîòèâîïîêàçàí ïðè àëëåðãèè ê ñóëüôàíèëàìèäàì. Ëàçåðíûé è õèðóðãè÷åñêèé ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãëàóêîìû îáû÷íî ïîêàçàíû: 1. Áîëüíûì ñ íåêîìïåíñèðóåìûì âíóòðèãëàçíûì äàâëåíèåì íà ôîíå ìàêñèìàëüíîãî ãèïîòåíçèâíîãî ðåæèìà. 2. Áîëüíûì, êîòîðûå íå ìîãóò ñîáëþäàòü ðåæèì ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè. 3. Áîëüíûì, â íåáîëüøîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ, ïðåäïî÷èòàþùèì õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå êîíñåðâàòèâíîìó. Äàííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ îáû÷íî íå ìîãóò îáåñïå÷èòü ñòàáèëüíûé êîíòðîëü âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòû ÷àñòî áûâàþò âûíóæäåíû ïîëó÷àòü äîïîëíèòåëüíûå ïðîöåäóðû, à òàêæå çàêàïûâàòü ïðåïàðàòû äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñòàáèëüíîãî óðîâíÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ: òðàáåêóëîïëàñòèêà, öèêëîôîòîêîàãóëÿöèÿ Òðàáåêóëîïëàñòèêà àðãîíîâûì ëàçåðîì – êîàãóëÿòû ðàñïîëàãàþòñÿ íà ïèãìåíòèðîâàííîé òðàáåêóëÿðíîé ñåòè. Ñåëåêòèâíàÿ ëàçåðíàÿ òðàáåêóëîïëàñòèêà - êîàãóëÿòû ðàñïîëàãàþòñÿ òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ðàñøèðèòü òðàáåêóëÿðíóþ ñåòü. Öèêëîôîòîêîàãóëÿöèÿ – äèîäíàÿ ëàçåðíàÿ öèêëîôîòîêîàãóëÿöèÿ ïðèìåíÿåòñÿ íà ïîñëåäíåé ñòàäèè ðåôðàêòåðíîé ãëàóêîìû äëÿ ñíèæåíèÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíîãî çîíäà ìåòîäîì êîàãóëÿöèè ðàçðóøàåòñÿ ÷àñòü ðåñíè÷íîãî òåëà è òàêèì îáðàçîì óìåíüøàåòñÿ ïðîäóêöèÿ âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè.

ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ: Òðàáåêóëýêòîìèÿ – êëàññè÷åñêîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Ïðè íåñêâîçíîé ãëóáîêîé ñêëåðýêòîìèè îñëîæíåíèé áûâàåò ìåíü-

øå, ÷åì ïðè òðàáåêóëýêòîìèè, íî è ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ìåòîäà íèæå. Èìïëàíòàöèÿ äðåíàæíûõ ñèñòåì –ïðè âûðàæåííîì ðóáöåâàíèè ïîñëå ïåðåíåñåííîãî âîñïàëåíèÿ èëè îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ñèñòåìû äðåíèðîâàíèÿ âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè (êëàïàííûé ãëàóêîìíûé èìïëàíòàò Àõìåäà èëè ãëàóêîìíûé èìïëàíòàò Áåðâåëüäòà), ñ ïîìîùüþ êîòîðûõ âíóòðèãëàçíàÿ æèä-

ÃËÀÂÀ 12. Ãëàóêîìà

145

êîñòü ïî òðóá÷àòîìó äðåíàæó âûòåêàåò â ðåçåðâóàð, íàõîäÿùèéñÿ âíå ãëàçà, ãäå è ïîäâåðãàåòñÿ àáñîðáöèè êðîâåíîñíûìè ñîñóäàìè. (ðèñ. 12.3)

ÏÐÎÃÍÎÇ Îáû÷íî áëàãîïðèÿòíûé ïðè îáåñïå÷åíèè àäåêâàòíîãî êîíòðîëÿ óðîâíÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ.

Äèñê çðèòåëüíîãî íåðâà

Ýêñêàâàöèÿ

Ïðàâûé ãëàç

Ðèñ.12.1 Ñîîòíîøåíèå Ýêñêàâàöèÿ – Äèñê

Ëåâûé ãëàç

Ðèñ.12.2 Ðàñøèðåííàÿ ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ýêñêàâàöèÿ ïðè ãëàóêîìå. Ïðàâûé ãëàç: ñîîòíîøåíèå Ý/Ä =0,8; Ëåâûé ãëàç: Ý/Ä =0,6

Ðèñ.12.3 Äðåíèðóþùèå ãëàóêîìíûå èìïëàíòàòû: ñëåâà íàïðàâî Krupin, Baerveldt, Ahmed, Molteno,ñ äâóìÿ äèñêàìè, Molteno ñ îäíèì äèñêîì

146

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

12.2 ÃËÀÓÊÎÌÀ Ñ ÍÎÐÌÀËÜÍÛÌ (ÍÈÇÊÈÌ) ÂÍÓÒÐÈÃËÀÇÍÛÌ ÄÀÂËÅÍÈÅÌ Ïîâðåæäåíèå çðèòåëüíîãî íåðâà è èçìåíåíèÿ ïîëåé çðåíèÿ àíàëîãè÷íû òàêîâûì ïðè ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå, íî íàáëþäàþòñÿ íà ôîíå íîðìàëüíîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ (23 ìì ðò.ñò è ìåíåå).

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß ×àùå âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ âàçîñïàñòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé: ìèãðåíü, èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü, àóòîèììóííûå çàáîëåâàíèÿ èëè íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè. Òàêæå â àíàìíåçå ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà âñëåäñòâèå øîêà, èíôàðêòà ìèîêàðäà èëè òÿæåëîãî êðîâîòå÷åíèÿ.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Èìååò áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ èëè ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: -

Îñòðîòà çðåíèÿ íå èçìåíåíà èëè ïîíèæåíà Íîðìàëüíîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå(23 ìì ðò.ñò è ìåíåå) Ðàñøèðåíèå ýêñêàâàöèè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà “Îñêîëêîîáðàçíûå” êðîâîèçëèÿíèÿ âáëèçè îò äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà (âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì ïðè ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå)(ðèñ. 12.4) - Ïåðèïàïèëëÿðíàÿ àòðîôèÿ - Äåôåêòû ñëîÿ íåðâíûõ âîëîêîí - Èçìåíåíèÿ â ïîëå çðåíèÿ (ïåðèìåòðè÷åñêèå äåôåêòû)

Ðèñ.12.4 Ïîâåðõíîñòíûå êðîâîèçëèÿíèÿ íà äèñêå çðèòåëüíîãî íåðâà ïðè ãëàóêîìå

ÃËÀÂÀ 12. Ãëàóêîìà

147

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: Ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà (íåäèàãíîñòèðîâàííîå ïîâû-

øåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ èëè åãî èñêóññòâåííîå çàíèæåíèå ïî ïðè÷èíå ìåíüøåé, ÷åì â íîðìå òîëùèíå ðîãîâèöû [âðîæäåííîå ñîñòîÿíèå èëè æå ðàçâèâøååñÿ ïîñëå ëåéçèêà (LASIK) èëè ôîòîðåôðàêöèîííîé êåðàòýêòîìèè]). Âòîðè÷íàÿ ãëàóêîìà (âûçâàííàÿ ïðèåìîì ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ, “âûãîðåâøàÿ”, ò.å. äîøåäøàÿ äî ïîñëåäíåé ñòàäèè ïèãìåíòíàÿ èëè ïîñòâîñïàëèòåëüíàÿ ãëàóêîìà) Òðàíçèòîðíàÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà Îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ Àíîìàëèè çðèòåëüíîãî íåðâà

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð,

îñîáåííîå âíèìàíèå óäåëÿòñÿ ðîãîâèöå, ïåðåäíåé êàìåðå, ðàäóæíîé îáîëî÷êå è õðóñòàëèêó, à òàêæå èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, ãîíèîñêîïèÿ è îôòàëüìîñêîïèÿ. Èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ Ïàõèìåòðèÿ ðîãîâèöû Ðàññìîòðåòü íåîáõîäèìîñòü ñîñòàâëåíèÿ äíåâíîé êðèâîé âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ (èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ êàæäûå 2 ÷àñà â òå÷åíèå 10-24 ÷àñîâ). Ñëåäóåò ó÷åñòü âåðîÿòíîñòü äðóãèõ ïðè÷èí íåéðîïàòèè çðèòåëüíîãî íåðâà: ïðîâåðèòü öâåòîâîå çðåíèå, ïðîâåñòè ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû (îáùèé àíàëèç êðîâè, ÑÎÝ); ïðîâåñòè îáñëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, åñëè âîçðàñò áîëüíîãî ìåíåå 60 ëåò; ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ íå îáóñëîâëåíî êàêîé-ëèáî ÿâíîé ïðè÷èíîé; äåôåêòû ïîëåé çðåíèÿ íå õàðàêòåðíû äëÿ ãëàóêîìû, èçìåíåíèÿ ïîëåé çðåíèÿ è çðèòåëüíîãî íåðâà íå ñîîòâåòñòâóþò äðóã äðóãó; çàáîëåâàíèå áûñòðî ïðîãðåññèðóåò, ïîðàæåíèå îäíîñòîðîííåå èëè èìååòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ àñèììåòðèÿ ïîðàæåíèé ìåæäó ãëàçàìè, èëè áëåäíîñòü äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà áîëåå âûðàæåíà, ÷åì ýêñêàâàöèÿ.

ËÅ×ÅÍÈÅ: Âûáîð ïðåïàðàòîâ äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ, èñïîëüçóåìûõ ïðè

ëå÷åíèè ãëàóêîìû çàâèñèò îò ìíîãèõ ôàêòîðîâ, â òîì ÷èñëå îò âîçðàñòà ïàöèåíòà, óðîâíÿ è ñòåïåíè êîíòðîëÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, ðàçìåðîâ ýêñêàâàöèè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è ñêîðîñòè åå óâåëè÷åíèÿ, à òàêæå îò èçìåíåíèé â ïîëå çðåíèÿ. Âàðèàíòû ëå÷åíèÿ ïðåäñòàâëåíû â ãëàâå “Ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà”.

148

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ïîâòîðíûé îñìîòð íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êàæäûå 6 ìåñÿöåâ,

ïðîâîäÿ âñåñòîðîííèé îñìîòð ãëàç è èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ. Ïðè ñòàáèëüíîì ñîñòîÿíèè ëå÷åíèå íå òðåáóåòñÿ, ïðè îòñóòñòâèè äðóãèõ ôàêòîðîâ ðèñêà ïðîãðåññèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ (êðîâîèçëèÿíèÿ íà äèñêå çðèòåëüíîãî íåðâà, ìèãðåíü â àíàìíåçå, à òàêæå ïðèíàäëåæíîñòü ê æåíñêîìó ïîëó). Öåëü ëå÷åíèÿ – ñíèçèòü âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå íà 30% îò èñõîäíîé âåëè÷èíû.

ÏÐÎÃÍÎÇ Ìåíåå áëàãîïðèÿòíûé, ÷åì ïðè ïåðâè÷íîé îòêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå.

12.3 ÏÅÐÂÈ×ÍÀß ÇÀÊÐÛÒÎÓÃÎËÜÍÀß ÃËÀÓÊÎÌÀ Ãëàóêîìà, ðàçâèâàþùàÿñÿ â ðåçóëüòàòå áëîêèðîâàíèÿ òðàáåêóëÿðíîé ñåòè ïåðèôåðè÷åñêèì ó÷àñòêîì ðàäóæíîé îáîëî÷êè. Ðàçëè÷àþò îñòðóþ, ïîäîñòðóþ (òðàíçèòîðíóþ) è õðîíè÷åñêóþ ôîðìû ïåðâè÷íîé çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû.

ÝÒÈÎËÎÃÈß/ ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ðàçâèòèÿ: Çðà÷êîâûé áëîê (íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà): ñìåùåíèå êïåðåäè èðèäî-õðóñòàëèêîâîé äèàôðàãìû íàðóøàåò òîê âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè, âñëåäñòâèå ÷åãî ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà âûãèáàåòñÿ êïåðåäè è çàêðûâàåò òðàáåêóëÿðíóþ ñåòü. (ðèñ. 12.5). Ñèíäðîì ïëîñêîé ðàäóæíîé îáîëî÷êè (áåç áëîêàäû çðà÷êà): ó ïàöèåíòîâ ñ àòèïè÷íûì ñòðîåíèåì è ðàñïîëîæåíèåì ðàäóæíîé îáîëî÷êè ïåðèôåðè÷åñêèé îòäåë ïîñëåäíåé çàêðûâàåò óãîë ïåðåäíåé êàìåðû (ïåðèôåðè÷åñêèé îòäåë ðàäóæíîé îáîëî÷êè ñìåùåí êïåðåäè âñëåäñòâèå ïîâåðíóòûõ êïåðåäè ðåñíèò÷àòûõ îòðîñòêîâ).

Ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà

Îòòîê âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè

Õðóñòàëèê

Ðèñ.12.5 Çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà ñî çðà÷êîâûì áëîêîì (ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå)

ÃËÀÂÀ 12. Ãëàóêîìà

149

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Æåíùèíû ïðåîáëàäàþò (4:1); ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó àçèàòîâ è ýñêèìîñîâ. Ïî÷òè ó 5% íàñåëåíèÿ ñòàðøå 60 ëåò óãîë ïåðåäíåé êàìåðû èìååò ñêëîííîñòü ê îáñòðóêöèè, èç íèõ ïðèáëèçèòåëüíî ó 0,5% ðàçâèâàåòñÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî äâóñòîðîííåå (ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ â 50% ñëó÷àåâ ïàðíûé ãëàç ïîðàæàåòñÿ â òå÷åíèå 5 ëåò) è ñâÿçàíî ñ: - äàëüíîçîðêîñòüþ - íàíîôòàëüìîì - ãëóáèíîé ïåðåäíåé êàìåðû ìåíåå 2,5 ìì - òîëùèíîé õðóñòàëèêà, ïðåâûøàþùåé ñðåäíþþ - ïîäâûâèõîì õðóñòàëèêà.

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Îñòðàÿ ôîðìà çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû 1. Ðàäóæíûå êðóãè âîêðóã èñòî÷íèêà ñâåòà (äèôôåðåíöèðîâàòü îò êàòàðàêòû) 2. Ïîêðàñíåíèå ãëàçà 3. Ñâåòîáîÿçíü 4. Çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ 5. Ãîëîâíàÿ áîëü èëè áîëü â îáëàñòè ëáà, íîñÿùàÿ óñèëèâàþùèéñÿ õàðàêòåð 6. Òîøíîòà, ðâîòà Ïîäîñòðàÿ ôîðìà çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû - óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü èëè çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ â óòðåííèå ÷àñû; ñâåòîáîÿçíü ïðè ïðîáóæäåíèè. Ìîæåò èìåòü áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå, èëè âûçûâàòü ñèìïòîìû, õàðàêòåðèçóþùèå îñòðóþ ôîðìó ãëàóêîìû, íî â áîëåå ëåãêîé ñòåïåíè. Ïðèñòóï ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå äíåé èëè íåäåëü è îáû÷íî êóïèðóåòñÿ ñïîíòàííî. Õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû Èìååò áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå, íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ èëè ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Îñòðàÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà (ðèñ. 12.6) - Ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ

Ðèñ.12.6 Îñòðûé ïðèñòóï çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû

150

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ïîâûøåííîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå Ïåðèêîðíåàëüíàÿ èíúåêöèÿ Îòåê ðîãîâèöû Ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû è êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ Ìåëêàÿ ïåðåäíÿÿ êàìåðà Ïðè ãîíèîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ óçêèé óãîë Óìåðåííî ðàñøèðåííûé, íå ðåàãèðóþùèé íà ñâåòîâûå èìïóëüñû çðà÷îê, áîìáàæ ðàäóæíîé îáîëî÷êè - Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ïðèçíàêè ïðåäûäóùèõ ïðèñòóïîâ, â òîì ÷èñëå ñåêòîðíàÿ àòðîôèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè, ïîìóòíåíèÿ â ïåðåäíåì ñóáêàïñóëÿðíîì ñëîå õðóñòàëèêà, ðàñøèðåííûé äåôîðìèðîâàííûé çðà÷îê è ïåðåäíèå ïåðèôåðè÷åñêèå ñïàéêè.

Ïîäîñòðàÿ è õðîíè÷åñêàÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà - Óçêèé óãîë ïåðåäíåé êàìåðû - Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ïîâûøåííîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå, ïåðåäíèå ïåðèôåðè÷åñêèå ñïàéêè, ïîìóòíåíèÿ â ïåðåäíåì ñóáêàïñóëÿðíîì ñëîå õðóñòàëèêà, äåôåêòû â ïîëå çðåíèÿ è óãëóáëåíèå ýêñêàâàöèè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð,

îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ çðà÷êàì, ðîãîâèöå, ïåðåäíåé êàìåðå, ðàäóæíîé îáîëî÷êå è õðóñòàëèêó; òàêæå èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, èíäåíòàöèîííàÿ ãîíèîñêîïèÿ è îôòàëüìîñêîïèÿ. Èññëåäîâàíèå ïîëåé çðåíèÿ

ËÅ×ÅÍÈÅ Îñòðàÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà – ÒÐÅÁÓÅÒ ÍÅÎÒËÎÆÍÎÃÎ ËÅ×ÅÍÈß Èíñòèëëÿöèè β-áëîêàòîðîâ (òèìîëîëà ìàëåàò 0,5% [òèìîïòèê], äâóêðàòíî ñ èíòåðâàëîì â 15 ìèíóò, à çàòåì 2 ðàçà â äåíü) α-ìèìåòèê äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ (àïðàêëîíèäèí 1% [èîïèäèí] äâóêðàòíî ñ èíòåðâàëîì â 15 ìèíóò); Èíñòèëëÿöèè ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ (ïðåäíèçîëîíà àöåòàò 1%, 4 ðàçà ñ èíòåðâàëîì â 15 ìèíóò, à çàòåì åæå÷àñíî). Ìèîòèêè (1-2% ïèëîêàðïèí, 3 ðàçà ñ èíòåðâàëîì â 15 ìèíóò). Ýòî ëå÷åíèå íå ïðèíîñèò ýôôåêòà, åñëè âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ïðåâûøàåò 40 ìì ðò.ñò. âñëåäñòâèå èøåìèè ñôèíêòåðà ðàäóæíîé îáîëî÷êè. ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Ïèëîêàðïèí ìîæíî çàêàïûâàòü íå áîëåå 3 ðàç, ïîñêîëüêó áîëåå ÷àñòûå èíñòèëëÿöèè ìîãóò óñóãóáèòü ñîñòîÿíèå çà ñ÷åò ñìåùåíèÿ

ÃËÀÂÀ 12. Ãëàóêîìà

151

êïåðåäè èðèäî-õðóñòàëèêîâîé äèàôðàãìû. Îáùåå ïðèìåíåíèå àöåòàçîëàìèäà ïîêàçàíî â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ó ïàöèåíòà àëëåðãèè ê ñóëüôàíèëàìèäàì: äèàêàðá, 500ìã, ïåðîðàëüíî, äâà ðàçà â äåíü. Ïåðîðàëüíûé ïðèåì ãèïåðîñìîòè÷åñêîãî 50% ðàñòâîðà ãëèöåðèíà ñî ëüäîì è ñîêîì ïîìîæåò îáëåã÷èòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ëàçåðíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ èðèäýêòîìèÿ â ñî÷åòàíèè ñ èðèäîïëàñòèêîé èëè áåç íåå. Ïðîöåäóðó ìîæíî âûïîëíèòü íåìåäëåííî, íå äîæèäàÿñü ìåäèêàìåíòîçíîãî êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà. Îáû÷íî áûâàåò íåîáõîäèìî ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ãëèöåðèíà (îôòàëãàí) äëÿ ñíÿòèÿ îòåêà ðîãîâèöû è îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé âèçóàëèçàöèè äëÿ ëàçåðíîé òåðàïèè. Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ãëèöåðèíà áîëåçíåííî, ñëåäîâàòåëüíî íåîáõîäèìî ñíà÷àëà çàêàïàòü ìåñòíîå àíåñòåçèðóþùåå ñðåäñòâî. Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ëàçåðíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ èðèäýêòîìèÿ â ïàðíîì ãëàçó ñ óçêèì óãëîì ïåðåäíåé êàìåðû äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ â áóäóùåì îñòðîãî ïðèñòóïà. Ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ëàçåðíîé ïåðèôåðè÷åñêîé èðèäýêòîìèè ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîé èðèäýêòîìèè. Ïðè ñèíäðîìå ïëîñêîé ðàäóæíîé îáîëî÷êè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ äëèòåëüíîå ëå÷åíèå ìèîòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè, à òàêæå ïåðèôåðè÷åñêàÿ èðèäýêòîìèÿ äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà çðà÷êîâîãî áëîêà. Ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ãîíèîïëàñòèêè àðãîíîâûì ëàçåðîì èëè ðàäèîïëàñòèêè. Åñëè ãëàóêîìà ñ óçêèì óãëîì ïåðåäíåé êàìåðû íå ïîääàåòñÿ êîíòðîëþ, òî ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ óäàëåíèå êàòàðàêòû èëè ïðîçðà÷íîãî õðóñòàëèêà.

Ïîäîñòðàÿ è õðîíè÷åñêàÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà Ëàçåðíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ èðèäýêòîìèÿ, äàæå ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ çðà÷êîâîãî áëîêà. Ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà íîðìàëèçàöèþ ïîâûøåííîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ: äëÿ àäåêâàòíîãî ñíèæåíèÿ äàâëåíèÿ ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ òðàáåêóëýêòîìèÿ èëè èìïëàíòàöèÿ äðåíàæíîé ñèñòåìû.

ÏÐÎÃÍÎÇ Áëàãîïðèÿòíûé, åñëè ëå÷åíèå áûëî íà÷àòî âî âðåìÿ ïðèñòóïà. Ìåíåå áëàãîïðèÿòíûé ïðè õðîíè÷åñêîé ôîðìå, îäíàêî çàâèñèò îò ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà è îò äàëüíåéøåãî êîíòðîëÿ óðîâíÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ.

152

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

12.4 ÍÅÎÂÀÑÊÓËßÐÍÀß ÃËÀÓÊÎÌÀ Íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðàçíîâèäíîñòü çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû, ïðè êîòîðîé íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè è óãëà ïåðåäíåé êàìåðû ïðèâîäèò ê îáñòðóêöèè òðàáåêóëÿðíîé ñåòè. (ðèñ. 12.7).

ÝÒÈÎËÎÃÈß

Èøåìèÿ ãëàçà ×àùå âñåãî âñòðå÷àåòñÿ ïðè: ïðîëèôåðàòèâíîé äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè òðîìáîçå öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè ñòåíîçå ñîííûõ àðòåðèé îïóõîëÿõ õðîíè÷åñêèõ âîñïàëåíèÿõ õðîíè÷åñêîé îòñëîéêå ñåò÷àòêè.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Óõóäøåíèå çðåíèÿ Îáðàçîâàíèå íîâûõ, íåïîëíîöåííûõ ñîñóäîâ íà ðàäóæíîé îáîëî÷êå è îñîáåííî ïî çðà÷êîâîìó êðàþ, à òàêæå â óãëó ïåðåäíåé êàìåðû Ïîâûøåííîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå Ðàñøèðåíèå ýêñêàâàöèè äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è äåôåêòû â ïîëå çðåíèÿ Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ îòåê ðîãîâèöû Ñïîíòàííî âîçíèêàþùàÿ ãèôåìà èëè ïîðàæåíèÿ ñåò÷àòêè

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð, îñîáåííî ðîãîâèöû, ïåðåäíåé êàìåðû, ðàäóæíîé îáîëî÷êè, à òàêæå èçìåðåíèå âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ; ãîíèîñêîïèÿ è îôòàëüìîñêîïèÿ. Êîíñóëüòàöèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ñïåöèàëèñòîâ ïðè ñèñòåìíûõ çàáîëåâàíèÿõ, à òàêæå äîïëåðîâñêîå èññëåäîâàíèå ñîííûõ àðòåðèé äëÿ âûÿâëåíèÿ îáñòðóêöèè ïîñëåäíèõ.

ËÅ×ÅÍÈÅ: Èíñòèëëÿöèÿ ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ (ïðåäíèçîëîíà àöåòàò 1%, 4 ðàçà â äåíü) è öèêëîïëåãè÷åñêèõ ñðåäñòâ (1% àòðîïèí, 2 ðàçà â

ÃËÀÂÀ 12. Ãëàóêîìà

153

äåíü) â êà÷åñòâå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ. Èíñòèëëÿöèîííûå ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ ãëàóêîìû, çà èñêëþ÷åíèåì àíàëîãîâ ïðîñòàãëàíäèíîâ (êñàëàòàí, òðàâàòàí) è ïèëîêàðïèíà. Ëå÷åíèå èøåìèè ñåò÷àòêè îáû÷íî òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè, åñëè ðîãîâèöà ïðîçðà÷íàÿ, èëè ïåðèôåðè÷åñêîé êðèîòåðàïèè ïðè íàëè÷èè ïîìóòíåíèÿ ðîãîâèöû. Ïðè íåîâàñêóëÿðíîé ãëàóêîìå ñ âûñîêèì âíóòðèãëàçíûì äàâëåíèåì íà ôîíå ìàêñèìàëüíîãî ãèïîòåíçèâíîãî ðåæèìà ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ôèëüòðóþùàÿ îïåðàöèÿ, èìïëàíòàöèÿ äðåíèðóþùèõ ñèñòåì èëè öèêëîäåñòðóêòèâíàÿ ïðîöåäóðà.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Ïèëîêàðïèí, êñàëàòàí è òðàâàòàí ïðîòèâîïîêàçàíû, òàê êàê âûçûâàþò âîñïàëåíèå.

ÏÐÎÃÍÎÇ Íåáëàãîïðèÿòíûé; ïðè àäåêâàòíîì ëå÷åíèè ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ðåãðåññ íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ, îäíàêî áîëüøåé ÷àñòüþ ñëó÷àè íåîâàñêóëÿðèçàöèè èìåþò õðîíè÷åñêîå, ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå.

Ðèñ.12.7 Íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà

154

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÃËÀÂÀ 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

13.1 ÐÅÒÈÍÎÏÀÒÈß ÍÅÄÎÍÎØÅÍÍÛÕ

Äðóãîå íàçâàíèå – ðåòðîëåíòàëüíûé ôèáðîç. Ðåòèíîïàòèÿ íåäîíîøåííûõ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïàòîëîãèþ, ðàçâèâàþùóþñÿ ó íåäîíîøåííûõ íîâîðîæäåííûõ, ïðè êîòîðîé íà ñòûêå çðåëîé è íåçðåëîé ñåò÷àòêè (ðèñ. 13.1, 13.2) ðàçâèâàåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêàÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ñåò÷àòêè, ïðèâîäÿùàÿ ê ðóáöîâûì èçìåíåíèÿì, â òîì ÷èñëå òðàêöèè æåëòîãî ïÿòíà, îòñëîéêå ñåò÷àòêè è àòðîôèè ãëàçíîãî ÿáëîêà (phthisis bulbi) (ðèñ. 13.3).

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ðåòèíîïàòèÿ íåäîíîøåííûõ ïîëèýòèîëîãè÷íà, îäíàêî ñ÷èòàþò, ÷òî îêñèãåíàöèÿ íåçðåëîé ñåò÷àòêè ïðèâîäèò ê ñóæåíèþ ñîñóäîâ è âòîðè÷íîé èøåìèè ñåò÷àòêè, êîòîðàÿ â ñâîþ î÷åðåäü ïðèâîäèò ê âûðàáîòêå ôàêòîðîâ ñîñóäèñòîãî ðîñòà è ïîÿâëåíèþ â ñåò÷àòêå íîâûõ ñîñóäîâ.

ÀÑÑÎÖÈÀÒÈÂÍÛÅ ÔÀÊÒÎÐÛ: Ñðîê áåðåìåííîñòè è âåñ íîâîðîæäåííîãî: ÷àñòîòà è òÿæåñòü ðåòè-

íîïàòèè íåäîíîøåííûõ îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíà ñðîêó áåðåìåííîñòè è âåñó íîâîðîæäåííîãî. Îêñèãåíîòåðàïèÿ: äîëãîå âðåìÿ ñ÷èòàëàñü îäíèì èç îñíîâíûõ ôàêòîðîâ ðàçâèòèÿ ðåòèíîïàòèè, îäíàêî ïðÿìîé ñâÿçè ìåæäó îêñèãåíîòåðàïèåé è ðåòèíîïàòèåé íåäîíîøåííûõ îáíàðóæåíî íå áûëî. Áîëåå âåðîÿòíî, ÷òî ðàçâèòèþ ðåòèíîïàòèè íåäîíîøåííûõ ñïîñîáñòâóåò ñî÷åòàíèå ãèïåðîêñèè è ãèïîêñèè.

ÃËÀÂÀ 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

155

Ñåïñèñ Çàìåñòèòåëüíîå ïåðåëèâàíèå êðîâè Íåêðîòèçèðóþùèé ýíòåðîêîëèò Áðîíõîëåãî÷íàÿ äèñïëàçèÿ

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Êîñîãëàçèå Ëåéêîêîðèÿ Ãëàóêîìà

Ðèñ.13.1 Ðåòèíîïàòèÿ íåäîíîøåííûõ –äåìàðêàöèîííàÿ ëèíèÿ ìåæäó âàñêóëÿðèçîâàííîé (çðåëîé) è àâàñêóëÿðíîé (íåçðåëîé) ñåò÷àòêîé

Ôèáðîâàñêóëÿðíàÿ ïðîëèôåðàöèÿ Äåìàðêàöèîííàÿ ëèíèÿ

Ðèñ.13.2 Ïàòîëîãè÷åñêàÿ íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ ñåò÷àòêè ïðè ðåòèíîïàòèè íåäîíîøåííûõ

Ðèñ.13.3 Òðàêöèîííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè ïðè ðåòîíîïàòèè íåäîíîøåííûõ

156

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Íîâîðîæäåííûå âåñîì ìåíåå 1500ã è ñðîêîì áåðåìåííîñòè ìåíåå

34 íåäåëü äîëæíû îáñëåäîâàòüñÿ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ðåòèíîïàòèè íåäîíîøåííûõ. Íîâîðîæäåííûõ íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü, íà÷èíàÿ ñ 32 íåäåëü è äàëåå êàæäûå 2 íåäåëè äî ïîëíîãî ñîçðåâàíèÿ ñåò÷àòêè. Ðèñê ðàçâèòèÿ ðåòèíîïàòèè íåäîíîøåííûõ âûøå ó íîâîðîæäåííûõ ñ íèçêèì âåñîì.

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: Ïðîãðåññèðóþùåå Ñïîíòàííàÿ ðåãðåññèÿ íà ëþáîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ

Õðîíè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ ðóáöåâàíèÿ, â òîì ÷èñëå íàðóøåíèå âàñêóëÿðèçàöèè ïåðèôåðè÷åñêèõ îòäåëîâ, îáðàçîâàíèå ñêëàäîê ñåò÷àòêè, òðàêöèÿ æåëòîãî ïÿòíà â âèñî÷íîì íàïðàâëåíèè, èçìåíåíèÿ ïèãìåíòíîãî ýïèòåëèÿ ñåò÷àòêè, òðàêöèîííàÿ èëè ðåãìàòîãåííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè.

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÂÅÄÅÍÈÅ: Êðèîòåðàïèÿ ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü äàëüíåéøåå ïðîãðåññèðîâàíèå

ðåòèíîïàòèè. Êðèîòåðàïèÿ èëè ïðîâåäåííàÿ ñ ïîìîùüþ îáðàòíîé îôòàëüìîñêîïèè ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ àâàñêóëÿðíûõ ó÷àñòêîâ ñåò÷àòêè ïðèìåíÿþòñÿ ïðè ïîãðàíè÷íîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. Ïîãðàíè÷íîé ñòàäèåé çàáîëåâàíèÿ ñ÷èòàåòñÿ ïîðàæåíèå ïîâåðõíîñòè ñåò÷àòêè ïëîùàäüþ â ïÿòü è áîëåå ÷àñîâ è “ïëþñ”-ñèìïòîìàòèêà (èçâèòîñòü è ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ). Ïðîâåäåíèå ëå÷åíèÿ íà ýòîé ñòàäèè ìîæåò ïðèâåñòè ê îáðàòíîìó ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü åãî ïðîãðåññèðîâàíèå, ñëåäîâàòåëüíî, è ïîòåðþ çðåíèÿ. Ó äåòåé ñ ðåòèíîïàòèåé íåäîíîøåííûõ èìååòñÿ âûñîêèé ðèñê ðàçâèòèÿ êîñîãëàçèÿ è ðàçëè÷íûõ íàðóøåíèé ðåôðàêöèè, â òîì ÷èñëå áëèçîðóêîñòè è àñòèãìàòèçìà. Â òå÷åíèå ïåðâûõ 5 ëåò æèçíè îíè äîëæíû íàõîäèòüñÿ ïîä íàáëþäåíèåì âðà÷à.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Áîëåçíü Êîàòñà Òîêñîêàðèàç

ÃËÀÂÀ 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

157

13.2 ÊÎÑÎÃËÀÇÈÅ Ýòî ñîñòîÿíèå, ïðè êîòîðîì ãëàçíûå îñè íå ðàñïîëîæåíû íà îäíîé ëèíèè. Ðàçëè÷àþò èäèîïàòè÷åñêîå è ïðèîáðåòåííîå, ãîðèçîíòàëüíîå è âåðòèêàëüíîå, ñîäðóæåñòâåííîå (óãîë îòêëîíåíèÿ îäèíàêîâ ïðè âñåõ íàïðàâëåíèÿõ âçîðà) è ïàðàëèòè÷åñêîå (ðàçëè÷íûé óãîë îòêëîíåíèÿ ïðè ðàçëè÷íûõ íàïðàâëåíèÿõ âçîðà, ÷òî ñâÿçàíî ñ èíñóëüòîì èëè ñ îãðàíè÷åííîé ïîäâèæíîñòüþ ãëàçíûõ ÿáëîê), à òàêæå ñêðûòîå (ëàòåíòíîå), ÿâíîå è ïåðåìåæàþùååñÿ êîñîãëàçèå.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ Àíàìíåç Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä: çàáîëåâàíèÿ ìàòåðè, êóðåíèå, èñïîëüçîâàíèå àëêîãîëÿ èëè íàðêîòèêîâ, íàëè÷èå ñàõàðíîãî äèàáåòà. Ðîäû: òèï ðîäîâ, ïåðèîäû àíîêñèè èëè ãèïîêñèè, íåäîíîøåííîñòü èëè íèçêèé âåñ ïðè ðîæäåíèè, ñðîê áåðåìåííîñòè ïðè ðîäàõ, íàëè÷èå êðîâîèçëèÿíèÿ â æåëóäî÷êè, äëèòåëüíîñòü áîëüíè÷íîãî ëå÷åíèÿ.

Ìàíèôåñòàöèÿ êîñîãëàçèÿ Â êàêîì âîçðàñòå íà÷àëîñü çàáîëåâàíèå; òðàâìû èëè çàáîëåâàíèÿ,

ñâÿçàííûå ñ êîñîãëàçèåì, ÷àñòîòà ïðîÿâëåíèÿ äåâèàöèè; âèä è âîçâðàùåíèå â íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå, ïðåäðàñïîëàãàþùèå ôàêòîðû (ñîëíå÷íûé ñâåò, çàáîëåâàíèå, óñòàëîñòü); ôàêòîðû, óëó÷øàþùèå ñîñòîÿíèå, ñî÷åòàííûå ñèìïòîìû (ãîëîâíàÿ áîëü, âñïûøêè ñâåòà, íåâðîëîãè÷åñêèå îòêëîíåíèÿ). Ìåäèöèíñêèé àíàìíåç Ïîëîæèòåëüíûé ñåìåéíûé àíàìíåç Îñìîòð îðãàíîâ è ñèñòåì Èçìåíåíèÿ â âåñå, óòîìëÿåìîñòü, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, ñàõàðíûé äèàáåò, ãîëîâíàÿ áîëü, íåâðîëîãè÷åñêèå ñèìïòîìû Îöåíêà êîñîãëàçèÿ Îöåíêà ñåíñîðíîé è ìîòîðíîé ôóíêöèé

Òåõíèêà ïðîâåäåíèÿ ñêðèíèíãîâ Òåñò “ïðèêðûòü/îòêðûòü” äëÿ âûÿâëåíèÿ ãåòåðîôîðèè/ ãåòåðîòðîïèè

158

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Òåõíèêà: ïðèêðûòü îäèí ãëàç íåïðîçðà÷íûì ýêðàíîì (îêêëþäåðîì), ïîñëå ÷åãî îòâåñòè åãî â ñòîðîíó è îñìîòðåòü ãëàç. Äâèæåíèå ãëàçíîãî ÿáëîêà ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè äåâèàöèè. Ïðè ãåòåðîôîðèè ôóçèÿ ñîõðàíÿåòñÿ áëàãîäàðÿ áèíîêóëÿðíîìó çðåíèþ. Ïðè ãåòåðîïèè îñü îäíîãî ãëàçà íå ñîâïàäàåò ñ îñüþ äðóãîãî ÂÐÎÆÄÅÍÍÎÅ ÑÎÄÐÓÆÅÑÒÂÅÍÍÎÅ ÑÕÎÄßÙÅÅÑß ÊÎÑÎÃËÀÇÈÅ (ðèñ. 13.4) Âðîæäåííîå ñîäðóæåñòâåííîå êîñîãëàçèå ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 ìåñÿöåâ æèçíè ðåáåíêà.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ïðè÷èíà çàáîëåâàíèÿ íåèçâåñòíà, ñóùåñòâóþò äâå ãèïîòåçû, îáúÿñíÿþùèå åãî ðàçâèòèå. Ïåðâè÷íûé äåôåêò ìåõàíèçìîâ ñåíñîðíîé ôóçèè, ïðè÷èíîé êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ: - Êîëîáîìà - Ãåìàíãèîìà âåêà Ïåðâè÷íûé äåôåêò ìåõàíèçìîâ ìîòîðíîé ôóçèè

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Ðàííåå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ – â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 ìåñÿöåâ æèçíè Áîëüøîé óãîë îòêëîíåíèÿ – îáû÷íî áîëåå 45 ïðèçìàòè÷åñêèõ äèîïòðèé Ïåðåìåííàÿ èëè ïåðåêðåñòíàÿ ôèêñàöèÿ

ÄÅÌÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÄÀÍÍÛÅ: Ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 ìåñÿöåâ æèçíè ×àñòî ïîëîæèòåëüíûé ñåìåéíûé àíàìíåç

ÄÀÍÍÛÅ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß: Áîëüøîé óãîë îòêëîíåíèÿ Ïåðåìåííàÿ ôèêñàöèÿ Ïåðåêðåñòíàÿ ôèêñàöèÿ (êàðòèíà ìîæåò íàïîìèíàòü äâóñòîðîííèé

ïàðåç øåñòîãî ÷åðåïíî-ìîçãîâîãî íåðâà) Àìáëèîïèÿ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî Íàðóøåíèå ðåôðàêöèè äî äàëüíîçîðêîñòè â 2,0 D Âïîñëåäñòâèè ðàçâèâàþòñÿ:

ÃËÀÂÀ 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

159

Äîìèíèðîâàíèå íèæíåé êîñîé ìûøöû Èçîëèðîâàííîå âåðòèêàëüíîå îòêëîíåíèå (ÈÂÎ) Ñêðûòûé íèñòàãì

ÎÁÙÈÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Íå íàáëþäàþòñÿ

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß Áîëüíûå, íå ïîëó÷àâøèå ëå÷åíèÿ, èìåþò õîðîøåå çðåíèå è ïåðå-

ìåííóþ ôèêñàöèþ. Áèíîêóëÿðíàÿ ôóíêöèÿ îòñóòñòâóåò. Ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ëå÷åíèå, èìååòñÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ ôóçèÿ,

áëàãîäàðÿ êîòîðîé ìîæåò ðàçâèòüñÿ ñòåðåîñêîïè÷åñêîå çðåíèå.

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Îêêëþçèîííàÿ òåðàïèÿ – ïåíàëèçàöèÿ, ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ

ðàçâèòèÿ àìáëèîïèè. Ïðè äàëüíîçîðêîñòè â 1,5 D è âûøå ìîæíî ïîïðîáîâàòü âûïèñàòü

î÷êè. Îáû÷íî òðåáóåòñÿ õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ. ×åòêèõ ñðîêîâ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà íå ñóùåñòâóåò: íåêîòîðûå ñïåöèàëèñòû íàõîäÿò, ÷òî îïåðàöèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ â ðàííèå ñðîêè, ÷òîáû ñåíñîðíàÿ ôóçèÿ ëó÷øå ðàçâèëàñü, òîãäà êàê äðóãèå ðåêîìåíäóþò ïðîâîäèòü âìåøàòåëüñòâî äî äâóõëåòíåãî âîçðàñòà. Áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ïðîâîäÿò îïåðàöèþ, êîãäà ïàöèåíòó èñïîëíÿåòñÿ 9-16 ìåñÿöåâ. Îïåðàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â äâóñòîðîííåé ðåöåññèè ìåäèàëüíûõ ïðÿìûõ ìûøö. Åñëè îòêëîíåíèå âûøå 45 ïðèçìàòè÷åñêèõ äèîïòðèé, òî íåîáõîäèìî ïðîâåñòè òàêæå ðåçåêöèþ ëàòåðàëüíîé ïðÿìîé ìûøöû. Ïðè äîìèíèðîâàíèè íèæíåé êîñîé ìûøöû ïîñëåäíþþ íåîáõîäèìî îñëàáèòü. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íåîáõîäèìî ðåãóëÿðíî îñìàòðèâàòü áîëüíîãî ñ öåëüþ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ àìáëèîïèè è àêêîìîäàöèîííîãî ñîäðóæåñòâåííîãî êîñîãëàçèÿ. Â 30-40% ñëó÷àåâ áîëüíûå íóæäàþòñÿ â ïîâòîðíîé îïåðàöèè (ïî ïðè÷èíå îñòàòî÷íîãî ñîäðóæåñòâåííîãî êîñîãëàçèÿ, ÈÂÎ èëè äèñôóíêöèè êîñîé ìûøöû). Äëÿ îñëàáëåíèÿ ìåäèàëüíîé ïðÿìîé ìûøöû ìîæíî ïðèìåíÿòü áîòóëîòîêñèí.

160

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ Íå òðåáóåòñÿ

ÏÎÑËÅÄÓÞÙÅÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ Îñìîòðû äîëæíû ïðîâîäèòüñÿ ÷åðåç êàæäûå 6 ìåñÿöåâ â òå÷åíèå 6 ëåò ñ öåëüþ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ àìáëèîïèè è ïîâòîðíîãî êîñîãëàçèÿ. ÀÊÊÎÌÎÄÀÖÈÎÍÍÎÅ ÑÕÎÄßÙÅÅÑß ÊÎÑÎÃËÀÇÈÅ (ðèñ. 13.5) Àêêîìîäàöèîííîå ñîäðóæåñòâåííîå êîñîãëàçèå ÿâëÿåòñÿ ïðèîáðåòåííûì ñîñòîÿíèåì, êîòîðîå ðàçâèâàåòñÿ â âîçðàñòå 18-36 ìåñÿöåâ ó äåòåé, ñòðàäàþùèõ äàëüíîçîðêîñòüþ. Ïðè÷èíîé êîñîãëàçèÿ ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçìåðíî áîëüøîé îáúåì àêêîìîäàöèè.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ñóùåñòâóåò ïðÿìàÿ çàâèñèìîñòü ìåæäó àêêîìîäàöèåé è êîíâåðãåí-

öèåé. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ó äåòåé, ñòðàäàþùèõ äàëüíîçîðêîñòüþ, ôîêóñèðîâàíèå äîñòèãàåòñÿ çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ îáúåìà àêêîìîäàöèè, ÷òî ïðèâîäèò ê êîíâåðãåíöèè è ñîäðóæåñòâåííîìó êîñîãëàçèþ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Ãëàçíûå îñè ñêðåùèâàþòñÿ âíóòðü. Âíà÷àëå îòêëîíåíèå îáû÷íî íîñèò ïåðåìåííûé õàðàêòåð. Âíà÷àëå îòêëîíåíèå ïîÿâëÿåòñÿ ïðè âçãëÿäå íà áëèçêî ðàñïîëî-

æåííûå ïðåäìåòû, à âïîñëåäñòâèè è ïðè âçãëÿäå íà äàëåêî ðàñïîëîæåííûå îáúåêòû. ×àùå âñåãî îòêëîíåíèå íàáëþäàåòñÿ, êîãäà ðåáåíîê áîëåí èëè óñòàë. Äî ñóïðåññèè èçîáðàæåíèÿ, ïîëó÷àåìîãî ñ îäíîãî ãëàçà, è ðàçâèòèÿ àìáëèîïèè, áîëüíûå ìîãóò æàëîâàòüñÿ íà äèëîïèþ.

ÄÅÌÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÄÀÍÍÛÅ Ðàçâèâàåòñÿ îáû÷íî â âîçðàñòå 18-36 ìåñÿöåâ, íî ìîæåò âîçíè-

êàòü ñ 6 ìåñÿöåâ äî 7 ëåò. ×àñòî ïîëîæèòåëüíûé ñåìåéíûé àíàìíåç

ÃËÀÂÀ 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

161

ÄÀÍÍÛÅ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß: Ñîäðóæåñòâåííîå êîñîãëàçèå, îáû÷íî 20-40 ïðèçìàòè÷åñêèõ äèîïò-

ðèé Äàëüíîçîðêîñòü Àìáëèîïèÿ âñòðå÷àåòñÿ ÷àñòî Ïðè äëèòåëüíîì ñóùåñòâîâàíèè ñîäðóæåñòâåííîãî êîñîãëàçèÿ ñòåðåîñêîïè÷åñêîå çðåíèå ìîæåò áûòü ñëàáûì, îäíàêî ìîæåò áûòü è íîðìàëüíûì, åñëè ñîäðóæåñòâåííîå êîñîãëàçèå íîñèò íåïîñòîÿííûé õàðàêòåð èëè ïðîâîäèòñÿ ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå.

ÎÁÙÈÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Íå íàáëþäàþòñÿ

ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ Äëÿ ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêè íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü òèï è ñèëó ðåôðàêöèè â óñëîâèÿõ öèêëîïëåãèè. Çàêàïàéòå äâàæäû 1% öèêëîïåíòîëàò è ÷åðåç 30 ìèíóò ïðîâåäèòå ðåôðàêöèþ èëè æå â òå÷åíèå 3 äíåé äî îñìîòðà çàêàïûâàéòå íà íî÷ü 1% àòðîïèí.

ÏÐÎÃÍÎÇ Ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ àìáëèîïèÿ, êîòî-

ðàÿ ê 6 ãîäàì ñòàíîâèòñÿ íåîáðàòèìîé. Ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ ñòåðåîñêîïè÷åñêîå çðåíèå íå ðàçâèâàåòñÿ. Ïðè ñîîòâåòñòâóþùåì ëå÷åíèè îñòðîòà çðåíèÿ ìîæåò áûòü íîðìàëüíîé, à ñòåðåîñêîïè÷åñêîå çðåíèå ìîæåò ñîõðàíèòüñÿ. Ñ âîçðàñòîì äàëüíîçîðêîñòü óìåíüøàåòñÿ, è ê 10 ãîäàì áîëüøèíñòâî äåòåé áîëüøå íå íóæäàåòñÿ â î÷êàõ.

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Îïòè÷åñêîå ëå÷åíèå: íåîáõîäèìî âûïèñàòü î÷êè, ïîëíîñòüþ êîððåêòèðóþùèå äàëüíîçîðêîñòü. Î÷êè íóæíî íîñèòü ïîñòîÿííî, ÷òî ïîçâîëÿåò, êàê ïðàâèëî, ïîëíîñòüþ êîíòðîëèðîâàòü ñîñòîÿíèå. Ñ âîçðàñòîì ñòåïåíü äàëüíîçîðêîñòè óìåíüøàåòñÿ, è ê 10-12 ãîäàì íåîáõîäèìîñòü â íîøåíèè î÷êîâ îòïàäàåò. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå: àíòèõîëèíýñòåðàçíûå ñðåäñòâà – 1% ïèëîêàðïèí, êîòîðûé âûçûâàåò ìåñòíóþ àêêîìîäàöèþ, òåì ñàìûì óñòðàíÿÿ ðàñïëûâ÷àòîñòü çðèòåëüíûõ îáðàçîâ, ÷òî ñòèìó-

162

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ëèðóåò öåíòðàëüíóþ àêêîìîäàöèþ è êîíâåðãåíöèþ. Â ñâÿçè ñ âûðàæåííûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè ýòîò ìåòîä íóæíî ïðèìåíÿòü ðåäêî, òîëüêî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îïòè÷åñêîå ëå÷åíèå íå äàåò æåëàåìîãî ðåçóëüòàòà. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå: õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî òðåáóåòñÿ òîëüêî ïðè ÷àñòè÷íîì àêêîìîäàöèîííîì ñîäðóæåñòâåííîì êîñîãëàçèè (êîãäà íîøåíèå î÷êîâ íå ïîçâîëÿåò ïîëíîñòüþ êîððåêòèðîâàòü îòêëîíåíèå), èëè êîãäà ïàöèåíò îòêàçûâàåòñÿ îò íîøåíèÿ î÷êîâ. Õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ êîñîãëàçèÿ, ïîäëåæàùåãî îïòè÷åñêîìó ëå÷åíèþ, â äàëüíåéøåì, êîãäà äàëüíîçîðêîñòü óìåíüøèòñÿ, ïðèâåäåò ê ðàçâèòèþ ðàñõîäÿùåãîñÿ êîñîãëàçèÿ. Ïðè ÷àñòè÷íîì àêêîìîäàöèîííîì ñîäðóæåñòâåííîì êîñîãëàçèè îïåðàöèÿ äîëæíà êîððåêòèðîâàòü ëèøü îñòàòî÷íîå îòêëîíåíèå, êîòîðîå íå óäàåòñÿ êîíòðîëèðîâàòü ñ ïîìîùüþ î÷êîâ. Àìáëèîïèÿ: ëå÷åíèå äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ ïàðàëëåëüíî ñ ëå÷åíèåì êîñîãëàçèÿ.

ÏÎÑËÅÄÓÞÙÅÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ: Êîíòðîëèðîâàòü è ëå÷èòü àìáëèîïèþ Ïðè êàæäîì îñìîòðå ïðîâåðÿòü ôóíêöèþ áèíîêóëÿðíîãî çðåíèÿ Åñëè îòêëîíåíèå óäàåòñÿ êîððèãèðîâàòü ñ ïîìîùüþ î÷êîâ è àìá-

ëèîïèÿ óìåíüøàåòñÿ, òî ïàöèåíòà íåîáõîäèìî îñìàòðèâàòü êàæäûå 4-6 ìåñÿöåâ. Åæåãîäíî íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ñêèàñêîïèþ ïîñëå öèêëîïëåãèè. Ê 8-11 ãîäàì ïàöèåíòû îáû÷íî áîëüøå íå íóæäàþòñÿ â î÷êàõ. Îñìîòð äîëæåí ïðîâîäèòüñÿ ÷åðåç êàæäûå 6 ìåñÿöåâ â òå÷åíèå 6 ëåò ñ öåëüþ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ àìáëèîïèè è ïîâòîðíîãî êîñîãëàçèÿ. ÐÀÑÕÎÄßÙÅÅÑß ÊÎÑÎÃËÀÇÈÅ Ðàñõîäÿùååñÿ îòêëîíåíèå çðèòåëüíûõ îñåé íàçûâàåòñÿ ðàñõîäÿùèìñÿ êîñîãëàçèåì (ýêçîäåâèàöèÿ). (ðèñ. 13.6) Îòêëîíåíèå ìîæåò áûòü ñêðûòûì çà ñ÷åò ôóçèè (ýêçîôîðèÿ), ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ âðåìÿ îò âðåìåíè (íåïîñòîÿííîå ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå) èëè ïîñòîÿííî (ïîñòîÿííîå ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå).

ÃËÀÂÀ 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

163

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ìåõàíè÷åñêèå ôàêòîðû, ÷åðåïíî-ëèöåâûå äåôîðìàöèè Íåñáàëàíñèðîâàííîñòü ìåõàíèçìîâ êîíâåãåíöèè è äèâåðãåíöèè Ñåíñîðíîå ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå, êîòîðîå ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñò-

âèå ñëàáîãî çðåíèÿ

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå ñòàíîâèòñÿ áîëåå âûðàæåííûì ïðè óñòà

ëîñòè Ïåðèîäè÷åñêè ðàçâèâàåòñÿ äèïëîïèÿ Àñòåíîïèÿ Ïðèùóðèâàíèå ãëàç Ñâåòîáîÿçíü

ÄÅÌÎÃÐÀÔÈ×ÅÑÊÈÅ ÄÀÍÍÛÅ ×àùå âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé ñòàðøå 2 ëåò.

ÎÁÙÈÅ ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Âðîæäåííîå ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå îáû÷íî âñòðå÷àåòñÿ ó äå-

òåé ñ íåâðîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè. Ïðè âðîæäåííîì ðàñõîäÿùåìñÿ êîñîãëàçèè ðåáåíêà äîëæåí îñìîòðåòü äåòñêèé íåâðîïàòîëîã. ×åðåïíûå è ëèöåâûå äåôåêòû.

ÑÏÅÖÈÀËÜÍÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Òåñò äëèòåëüíîé îêêëþçèè: åñëè äåðæàòü îäèí ãëàç çàêðûòûì â òå÷åíèå 35-40 ìèíóò, òî â ðåçóëüòàòå ïðåêðàùåíèÿ ôóçèè ãëàçà ðàçäåëÿþòñÿ. Ýòî ïîçâîëÿåò èçìåðèòü ìàêñèìàëüíîå îòêëîíåíèå ïðè âçãëÿäå íà îáúåêòû, ðàñïîëîæåííûå êàê âäàëè, òàê è âáëèçè.

ÒÅ×ÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß Ýêçîôîðèÿ ìîæåò âûçâàòü íàïðÿæåíèå ãëàç. Ýêçîôîðèÿ ìîæåò ïðîãðåññèðîâàòü è ïðåâðàòèòüñÿ â èíòåðìèòòè-

ðóþùåå êîñîãëàçèå. Èíòåðìèòòèðóþùàÿ ýêçîäåâèàöèÿ ìîæåò âíà÷àëå ïðîÿâëÿòüñÿ òîëüêî ïðè âçãëÿäå íà îáúåêòû, ðàñïîëîæåííûå âäàëè, ïîòîì ýêçîòðîïèÿ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è ïðè âçãëÿäå íà áëèçêî ðàñïîëàãàþùèåñÿ ïðåäìåòû, à â äàëüíåéøåì ïîñòðàäàåò è ñòåðåîñêîïè÷åñêîå çðåíèå.

164

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ËÅ×ÅÍÈÅ È ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: Íåîáõîäèìî èçìåðèòü àìïëèòóäó êîíâåðãåíöèè: åñëè îíà ïîíèæå

íà, òî íàçíà÷üòå óïðàæíåíèÿ, ñïîñîáñòâóþùèå êîíâåðãåíöèè. Èíòåðìèòòèðóþùåå ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå: íåîáõîäèìî ëå÷èòü àìáëèîïèþ è íàðóøåíèå ðåôðàêöèè. Äî òðåõëåòíåãî âîçðàñòà â êà÷åñòâå âàðèàíòà ïðîòèâîñóïðåññèîííîãî ëå÷åíèÿ ìîæåò ïðèìåíÿòüñÿ ïðåðûâèñòàÿ ïåíàëèçàöèÿ (ðèñ. 13.7) â òå÷åíèå îïðåäåëåííîãî ïðîöåíòà âðåìåíè áîäðñòâîâàíèÿ. Îòðèöàòåëüíûå ñôåðè÷åñêèå ëèíçû (îò -1,50 äî –3,00D) ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ñ öåëüþ ñòèìóëÿöèè àêêîìîäàöèîííîé êîíâåðãåíöèè è, êàê ñëåäñòâèå, êîíòðîëèðîâàíèÿ ýêçîòðîïèè. Ïðè íåäîñòàòî÷íîé êîíâåðãåíöèè ìîæíî íàçíà÷èòü îðòîïòè÷åñêèå óïðàæíåíèÿ ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ àìïëèòóäû êîíâåðãåíöèîííîé ôóçèè. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðèìåíÿåòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà âûðàæåííîñòü è ÷àñòîòà ïðîÿâëåíèé èíòåðìèòòèðóþùåãî ðàñõîäÿùåãîñÿ êîñîãëàçèÿ íàðàñòàåò, à òàêæå ïðè ïîñòîÿííîé ýêçîòðîïèè. Ýêçîòðîïèþ, ðàçâèâøóþñÿ âñëåäñòâèå ÷ðåçìåðíîé äèâåðãåíöèè, íåîáõîäèìî êîððèãèðîâàòü ñ ïîìîùüþ äâóñòîðîííåé ðåöåññèè ëàòåðàëüíûõ ïðÿìûõ ìûøö. Ïðè ïîñòîÿííîé ýêçîòðîïèè èëè ñåíñîðíîé ýçîòðîïèè ìîæåò ïîìî÷ü õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî (ðåöåññèÿ èëè ðåçåêöèÿ). Íåäîñòàòî÷íîñòü êîíâåðãåíöèè íåîáõîäèìî êîððèãèðîâàòü ñ ïîìîùüþ äâóñòîðîííåé ðåçåêöèè ìåäèàëüíûõ ïðÿìûõ ìûøö.

ÌÅÄÈÊÀÌÅÍÒÎÇÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ Íå òðåáóåòñÿ

ÏÎÑËÅÄÓÞÙÅÅ ÍÀÁËÞÄÅÍÈÅ Ïðèìåðíî ó 30% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ýêçîäåâèàöèÿ ïîâòîðÿåòñÿ (÷àùå ïðè ñåíñîðíîé ýçîòðîïèè).

ÃËÀÂÀ 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

Ðèñ.13.4 Âðîæäåííîå ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå

Ðèñ.13.5 Àêêîìîäàöèîííîå ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå

Ðèñ.13.6 Ðàñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçíèå

165

166

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

13.3 ÀÌÁËÈÎÏÈß ÑÈÌÏÒÎÌÛ: Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ â îäíîì ãëàçó. Àìáëèîïèÿ èíîãäà áûâàåò è äâóñòîðîííåé êàê ñëåäñòâèå äâóñòîðîííåé âðîæäåííîé êàòàðàêòû, íàðóøåíèÿ ðåôðàêöèè è äðóãèõ ïàòîëîãèé. Â àíàìíåçå ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ïåíàëèçàöèÿ ãëàçà â äåòñòâå, êîñîãëàçèå è/èëè õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî íà ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ìûøöàõ.

ÕÀÐÀÊÒÅÐÍÛÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Óõóäøåíèå çðåíèÿ â îäíîì ãëàçó, êîòîðîå íå êîððèãèðóåòñÿ ñ ïîìîùüþ ëèíç è êîòîðîå íå ñîîòâåòñòâóåò êàêîìó-ëèáî îðãàíè÷åñêîìó ïîðàæåíèþ. Óõóäøåíèå çðåíèÿ ïðîèñõîäèò â òå÷åíèå ïåðâûõ 10 ëåò æèçíè, âïîñëåäñòâèè îñòðîòà çðåíèÿ íå ïîäâåðæåíà èçìåíåíèÿì.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Äàæå ãëóáîêàÿ àìáëèîïèÿ ðåäêî âûçûâàåò çíà÷èòåëüíûé îòíîñèòåëüíûé àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò.

ÝÒÈÎËÎÃÈß - Àíèçîìåòðîïèÿ (ðàçíàÿ ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ðåôðàêöèè èëè ðàçëè÷íûå âèäû ðåôðàêöèè â îáîèõ ãëàçàõ) - Êîñîãëàçèå (ãëàçíûå îñè íå ðàñïîëàãàþòñÿ íà îäíîé ëèíèè. Îñòðîòà çðåíèÿ êîñÿùåãî ãëàçà íèæå. Êîñîãëàçèå ìîæåò áûòü êàê ïðè÷èíîé, òàê è ñëåäñòâèåì àìáëèîïèè). - Âñëåäñòâèå îêêëþçèè ïòîç âåêà (âðîæäåííûé èëè âòîðè÷íûé, íàïðèìåð, ïðè ãåìàíãèîìå âåêà) èëè ÿòðîãåííûé (íàïðèìåð, íàëîæåíèå îêêëþçèîííîé ïîâÿçêè). - Îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå (ïîìóòíåíèå ïðåëîìëÿþùèõ ñðåä ãëàçà, íàïðèìåð: êàòàðàêòà, ðóáåö ðîãîâèöû, ïåðâè÷íàÿ ïåðñèñòèðóþùàÿ ãèïåðïëàçèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà, ïîðàæåíèå ñåò÷àòêè èëè æåëòîãî ïÿòíà).

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: 1. Àíàìíåç: ãëàçíàÿ ïàòîëîãèÿ â äåòñêîì âîçðàñòå, îñîáåííî êîñîãëàçèå, îêêëþçèîííàÿ ïîâÿçêà èëè õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî íà ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ìûøöàõ. 2. Âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ îð-

ÃËÀÂÀ 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

167

ãàíè÷åñêèõ ïðè÷èí óõóäøåíèÿ çðåíèÿ. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ îöåíêå çðà÷êîâûõ ðåàêöèé, îñìîòðó äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà è æåëòîãî ïÿòíà. 3. Òåñò “ïðèêðûòü/îòêðûòü” äëÿ îöåíêè ðàñïîëîæåíèÿ ãëàçíûõ îñåé. 4. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå ðåôðàêöèè – ñêèàñêîïèÿ â óñëîâèÿõ öèêëîïëåãèè.

ËÅ×ÅÍÈÅ/ ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ: À. Áîëüíûå â âîçðàñòå 9-11 ëåò 1. Ïðè âûðàæåííîé àíèçîìåòðîïèè – î÷êîâàÿ êîððåêöèÿ 2. Íàëîæåíèå îêêëþçèîííîé ïîâÿçêè (ïåíàëèçàöèÿ) íà ëó÷øå âèäÿùèé ãëàç íà ñòîëüêî íåäåëü, ñêîëüêî ðåáåíêó ëåò (íàïðèìåð, íà 3 íåäåëè, åñëè ðåáåíêó 3 ãîäà); ïîâòîðíûé îñìîòð. 3. Ïðîäîëæèòü èñïîëüçîâàíèå îêêëþçèîííîé ïîâÿçêè (ðèñ. 13.7) äî äîñòèæåíèÿ îäèíàêîâîé îñòðîòû çðåíèÿ îáîèõ ãëàç (ïðåêðàòèòü, åñëè ïîñëå òðåõ ïîñëåäîâàòåëüíûõ öèêëîâ îêêëþçèè îñòðîòà çðåíèÿ îñòàåòñÿ íåèçìåííîé). Äëÿ çàêðåïëåíèÿ ëå÷åáíîãî ýôôåêòà ïðîäîëæèòü èñïîëüçîâàíèå îêêëþçèîííîé ïîâÿçêè íà íåñêîëüêèõ ÷àñîâ â äåíü (íàïðèìåð, íà 2-6 ÷àñîâ) äî èñïîëíåíèÿ ðåáåíêó 9-11 ëåò. 4. Â ñëó÷àå íåâûïîëíåíèÿ ïðåäïèñàíèé âðà÷à ñëåäóåò ó÷åñòü íåîáõîäèìîñòü çàêàïûâàíèÿ â âåäóùèé ãëàç 0,5-1% àòðîïèíà, 3 ðàçà â äåíü. Äàííûé ìåòîä ìîæíî ïðèìåíÿòü òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè îí ïîçâîëÿåò ñíèçèòü îñòðîòó çðåíèÿ âåäóùåãî ãëàçà íàñòîëüêî, ÷òîáû îíà áûëà íèæå îñòðîòû çðåíèÿ õóæå âèäÿùåãî ãëàçà. 5. Â ñëó÷àå ðàçâèòèÿ îêêëþçèîííîé àìáëèîïèè (íàïðèìåð, óõóäøåíèå çðåíèÿ ãëàçà, íà êîòîðûé íàëîæåíà ïîâÿçêà) íà êîðîòêèé ñðîê (íàïðèìåð, íà ñòîëüêî äíåé, ñêîëüêî ðåáåíêó ëåò) íàëîæèòü îêêëþçèîííóþ ïîâÿçêó íà ëó÷øå âèäÿùèé ãëàç; ïðîâåñòè ïîâòîðíûé îñìîòð. 6. Â ñëó÷àå àìáëèîïèè, ðàçâèâøåéñÿ âñëåäñòâèå êîñîãëàçèÿ, îòñðî-

Ðèñ.13.7 Îêêëþçèîííàÿ ïîâÿçêà

168

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

÷èòü õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå êîñîãëàçèÿ äî äîñòèæåíèÿ îäèíàêîâîé îñòðîòû çðåíèÿ îáîèõ ãëàç èëè äî òåõ ïîð, ïîêà îñòðîòà çðåíèÿ àìáëèîïè÷íîãî ãëàçà ïîäíèìåòñÿ äî ìàêñèìàëüíî âîçìîæíîãî óðîâíÿ.

Á. Áîëüíûå â âîçðàñòå ñòàðøå 11 ëåò Ëå÷åíèå íåýôôåêòèâíî. Åñëè õîðîøî âèäèò òîëüêî îäèí ãëàç, òî ïàöèåíò äîëæåí ïîñòîÿííî íîñèòü çàùèòíûå î÷êè.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: “Ïèðàòñêàÿ” ïîâÿçêà è ïîâÿçêà, íîñèìàÿ ïîâåðõ î÷êîâ, ìåíåå ýô-

ôåêòèâíû, ÷åì îêêëþçèîííàÿ ïîâÿçêà, íàëîæåííàÿ íåïîñðåäñòâåííî íà ãëàç è çàôèêñèðîâàííàÿ íà êîæå. Íåîáõîäèìî îáúÿñíèòü ðîäèòåëÿì (îáû÷íî ìàòåðè) îïàñíîñòü íåîáðàòèìîé ïîòåðè çðåíèÿ â ñëó÷àå îòêàçà îò íîøåíèÿ îêêëþçèîííîé ïîâÿçêè äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñòðîãîãî êîíòðîëÿ ñî ñòîðîíû ïîñëåäíèõ íàä ðåáåíêîì.

13.4 ÂÐÎÆÄÅÍÍÀß ÍÅÏÐÎÕÎÄÈÌÎÑÒÜ ÑËÅÇÍÎÍÎÑÎÂÎÃÎ ÊÀÍÀËÀ ÝÒÈÎËÎÃÈß Îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íàëè÷èÿ íåïåðôîðèðîâàííîé ìåìáðàíû â äèñòàëüíîì îòäåëå ñëåçíîíîñîâîãî êàíàëà.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ Ñëåçÿùèéñÿ ãëàç èëè ñëåçîòå÷åíèå.(ðèñ. 13.8). Ñâåæèå èëè çàñîõøèå ñëèçèñòî-ãíîéíûå âûäåëåíèÿ íà ðåñíèöàõ (â îñíîâíîì âî âíóòðåííåì óãëó); âûäåëåíèå ñëèçèñòîãî èëè ñëèçèñòî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî ïðè íàäàâëèâàíèè íà ñëåçíûé ìåøîê â ìåäèàëüíîì óãëó íèæíåãî âåêà. Ïîêðàñíåíèå îêðóæàþùåé êîæè. Ïîêðàñíåíèå è îòå÷íîñòü â îáëàñòè ìåäèàëüíîãî óãëà ãëàçíîé ùåëè.(ðèñ. 13.9). Â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ìîãóò ðàçâèòüñÿ ïðåñåïòàëüíûé öåëëþëèò è äàêðèîöèñòèò.

ÃËÀÂÀ 13. Çàáîëåâàíèÿ ãëàç, âñòðå÷àþùèåñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå

169

Ðèñ.13.8 Ñëåçÿùèéñÿ ãëàç ïðè âðîæäåííîé íåïðîõîäèìîñòè ñëåçíî-íîñîâîãî êàíàëà Ðèñ. 13.9 Äàêðèîöèñòèò

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Îáñòðóêöèÿ ñëåçíîíîñîâîãî êàíàëà ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ îòèòîì èëè ôàðèíãèòîì.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ - Êîíúþíêòèâèò: ïîêðàñíåíèå ãëàç, íàëè÷èå âûäåëåíèé. Îáû÷íî èìååò îñòðîå íà÷àëî, íà êîíúþíêòèâå íèæíåãî âåêà ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ôîëëèêóëû èëè ñîñî÷êè, îäíàêî îíè ìîãóò è îòñóòñòâîâàòü; ñëåçîòå÷åíèå íå õðîíè÷åñêîå. - Âðîæäåííûé ïîðîê ðàçâèòèÿ âåðõíåãî îòäåëà ñèñòåìû ñëåçîîòäåëåíèÿ (àòðåçèÿ ñëåçíîé òî÷êè èëè êàíàëüöåâ). - Êèñòà ñëåçíîãî ìåøêà (ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ ñèíþøíîå, êèñòîîáðàçíîå, áåçáîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå íåïîñðåäñòâåííî ïîä ìåäèàëüíûì óãëîì ãëàçà. Ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ ÿâëÿåòñÿ îáñòðóêöèÿ è äèñòàëüíîãî, è ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëîâ îòäåëà ñèñòåìû ñëåçîîòâåäåíèÿ). - Äðóãèå ïðè÷èíû ñëåçîòå÷åíèÿ (íàïðèìåð, ýíòðîïèîí/ òðèõèàç, ïîðàæåíèÿ ðîãîâèöû, èíîðîäíîå òåëî ïîä âåðõíèì âåêîì, âðîæäåííàÿ ãëàóêîìà).

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: 1. Ïðîâåñòè îñìîòð ñ ïîìîùüþ ùåëåâîé ëàìïû èëè ðó÷íûì ôîíàðèêîì ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ äðóãèõ ïðè÷èí ñëåçîòå÷åíèÿ (áëåôàðèò, êîíúþíêòèâèò, êåðàòèò); óáåäèòüñÿ, ÷òî äèàìåòð ðîãîâèöû íå ïðåâûøàåò íîðìó, è ÷òî ðàçðûâû äåñöåìåòîâîé ìåìáðàíû îòñóòñòâóþò (âðîæäåííàÿ ãëàóêîìà).

170

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

2. Ïàëüïàöèÿ ñëåçíîãî ìåøêà: âûäåëåíèå ñëèçèñòîãî èëè ñëèçèñòîãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî ïðè íàäàâëèâàíèè ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç.

ËÅ×ÅÍÈÅ: 1. Ìàññàæ êàíàëüöåâîé ñèñòåìû 2-4 ðàçà â äåíü. Îáó÷èòü ðîäèòåëåé, êàê íóæíî ìàññèðîâàòü îáùèé êàíàë (âî âíóòðåííåì óãëó ãëàçà ðåáåíêà) íåñêîëüêî ðàç â äåíü. 2. Â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ñëèçèñòî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî – ýðèòðîìèöèíîâàÿ ìàçü, 2 ðàçà â äåíü. 3. Â ñëó÷àå îñòðîãî äàêðèîöèñòèòà ïîêàçàí îáùèé ïðèåì àíòèáèîòèêîâ – öåôàëîñïîðèíû, ïåðîðàëüíî, 4 ðàçà â äåíü, â òå÷åíèå 7 äíåé. Ïðè ñîáëþäåíèè óêàçàííîãî ëå÷åíèÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ñëåçíîíîñîâîé êàíàë îòêðûâàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî äî ãîäîâàëîãî âîçðàñòà. 4. Åñëè íå ïðîèñõîäèò ñàìîïðîèçâîëüíîãî îòêðûòèÿ ñëåçíîíîñîâîãî êàíàëà, òî îáû÷íî ïîñëå 10-ìåñÿ÷íîãî âîçðàñòà ïðîâîäÿò åãî çîíäèðîâàíèå. Â ñëó÷àå íàëè÷èÿ ïîâòîðíîé èëè ðåöèäèâèðóþùåé èíôåêöèè ñèñòåìû ñëåçîîòâåäåíèÿ èëè æå ïî ïðîñüáå ðîäèòåëåé ýòà ïðîöåäóðà ìîæåò áûòü ïðîâåäåíà â áîëåå ðàííåì âîçðàñòå. Ïåðåä çîíäèðîâàíèåì íåîáõîäèìî çàêðûòü âåðõíþþ ñëåçíóþ òî÷êó ñ ïîìîùüþ õàëàçèîííîãî çàæèìà è ïðîâåñòè ïðîìûâàíèå ïîä äàâëåíèåì ÷åðåç íèæíþþ ñëåçíóþ òî÷êó, ïûòàÿñü òàêèì îáðàçîì îòêðûòü êàíàë ãèäðîñòàòè÷åñêèì ìåòîäîì, ÷òî ñíèìàåò íåîáõîäèìîñòü çîíäèðîâàíèÿ. Â ñëó÷àå íåóäà÷è íà ôîíå óæå ñäåëàííîé àíåñòåçèè ìîæíî ïðîâåñòè çîíäèðîâàíèå. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îáñòðóêöèþ óäàåòñÿ ëèêâèäèðîâàòü ïðè ïåðâîì æå çîíäèðîâàíèè, îäíàêî â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ òðåáóåòñÿ ïîâòîðíîå âìåøàòåëüñòâî. Åñëè ïîñëå äâóõ çîíäèðîâàíèé ïðîõîäèìîñòü íîñîñëåçíîãî êàíàëà íå âîññòàíàâëèâàåòñÿ, òî â êàíàë íà 3 íåäåëè íóæíî âñòàâèòü ñèëèêîíîâóþ òðóáî÷êó.

ÌÎÍÈÒÎÐÈÍÃ Ñïðàâëÿéòåñü î ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà ïî òåëåôîíó. Ïðîâåäèòå ïîâòîðíûé îñìîòð ïðè óõóäøåíèè ñîñòîÿíèÿ, ðàçâèòèè îñòðîãî äàêðèîöèñòèòà èëè ïî ïðîñüáå ðîäèòåëåé.

171

ÃËÀÂÀ 14. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ â îôòàëüìîëîãèè

14.1 ÕÈÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÈËÈ ÒÅÐÌÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÆÎÃÈ Äåñòðóêöèÿ òêàíåé ãëàçà, â òîì ÷èñëå ðîãîâèöû (ýïèòåëèÿ è ñòðîìû) â ðåçóëüòàòå õèìè÷åñêîãî (êèñëîòû èëè ùåëî÷è) èëè òåðìè÷åñêîãî (íàïðèìåð, ñâàðêà, ñèëüíûé ñîëíå÷íûé ñâåò, ñîëÿðèé) ïîâðåæäåíèÿ. (ðèñ. 14.1, 14.2)

Ðèñ.14.1 Ùåëî÷íîé îæîã: îñòðûé ïåðèîä – ñëàáî âûðàæåííîå ïîìóòíåíèå ðîãîâèöû è õåìîç êîíúþíêòèâû

Ðèñ. 14.2 Òîòàëüíîå âàñêóëÿðèçîâàííîå ïîìóòíåíèå ðîãîâèöû âñëåäñòâèå ùåëî÷íîãî îæîãà íà íåçðÿ÷åì ãëàçó

172

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Áîëü Îùóùåíèå íàëè÷èÿ èíîðîäíîãî òåëà Ñâåòîáîÿçíü Ñëåçîòå÷åíèå Íîðìàëüíàÿ èëè ïîíèæåííàÿ îñòðîòà çðåíèÿ Ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâû Ïåðèêîðíåàëüíàÿ èíúåêöèÿ Äåôåêòû ýïèòåëèÿ, îêðàøèâàåìûå ôëþîðåñöåèíîì Ïðè òÿæåëûõ õèìè÷åñêèõ îæîãàõ – ñêëåðàëüíàÿ èëè ëèìáàëüíàÿ áëåäíîñòü, âûçâàííàÿ èøåìèåé.

ËÅ×ÅÍÈÅ ÒÐÅÁÓÅÒÑß ÍÅÎÒËÎÆÍÀß ÏÎÌÎÙÜ: Íåìåäëåííî îáèëüíî ïðîìûòü ãëàç áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ÷èñòîé âîäû èëè ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà; ïðîìûâàíèå ïðîäîëæàòü â òå÷åíèå 30 ìèíóò. Óäàëèòü âñå ÷àñòè÷êè õèìè÷åñêîãî àãåíòà ñ ïîâåðõíîñòè ãëàçà, âûâåðíóòü âåêè ñ öåëüþ î÷èùåíèÿ ïåðåõîäíûõ ñêëàäîê êîíúþíêòèâû ñòåðèëüíûì âàòíûì òàìïîíîì. Ïðîâåðèòü pH êèñëîòíîñòü ïîñëå ïðîìûâàíèÿ, ïðîäîëæèòü ïðîìûâàíèå äî íåéòðàëèçàöèè. Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå óâëàæíÿþùèõ ñðåäñòâ – íå ñîäåðæàùàÿ êîíöåíòðàòîâ èññêóñòâåííàÿ ñëåçà èëè 20% ãëàçíîãî ñîëêîñåðèëîâîãî ãåëÿ, åæå÷àñíî â òå÷åíèå äíÿ è ïåðåä ñíîì. Èíñòèëëÿöèè àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà – 0,5% ìîêñèôëîêñàöèí, 4 ðàçà â äåíü. Èíñòèëëÿöèè öèêëîïëåãè÷åñêèõ ñðåäñòâ (1% öèêëîïåíòîëàò, 0,25% ñêîïîëàìèí èëè 1% àòðîïèí, 2-4 ðàçà â äåíü, â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ). Ïðè áîëåå òÿæåëîì ïîðàæåíèè ñëåäóåò ó÷åñòü íåîáõîäèìîñòü ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ ñòåðîèäíûõ ñðåäñòâ (ïðåäíèçîëîíà àöåòàò 1%, ïåðâîíà÷àëüíî êàæäûå äâà ÷àñà, âïîñëåäñòâèè ïîñòåïåííî ñíèçèòü äîçó; ïðèìåíÿòü òîëüêî â òå÷åíèå ïåðâîé íåäåëè). Èíñòèëëÿöèè 10% öèòðàòà, 4 ðàçà â äåíü. Èíñòèëëÿöèè 10% àñêîðáàòà íàòðèÿ, 4 ðàçà â äåíü, à òàêæå ïåðîðàëüíî, 2ã, 4 ðàçà â äåíü; àöåòèëöèñòåèí (ìóêîìèñò) êàæäûå ÷åòûðå ÷àñà. Ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà âåêà (ñèìáëåôà-

ÃËÀÂÀ 14. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ â îôòàëüìîëîãèè

173

ðîí): îòäåëèòü ñ ïîìîùüþ ñòåêëÿííîé ïàëî÷êè, íàçíà÷èòü âèòàìèí À ñ öåëüþ óëó÷øåíèÿ ôóíêöèè áîêàëîâèäíûõ êëåòîê. ×àñòî òðåáóåòñÿ êîìïåíñàöèÿ ïîâûøåííîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ. Â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî: îòäåëåíèå ñïàåê âåê, òðàíñïëàíòàöèÿ êîíúþíêòèâû, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê èëè ëèìáàëüíûõ ñòâîëîâûõ êëåòîê, òàðçîðàôèÿ. Â äàëüíåéøåì ñëåäóåò ó÷åñòü íåîáõîäèìîñòü ñêâîçíîé êåðàòîïëàñòèêè èëè êåðàòîïðîòåçà.

14. 2 ÍÅÏÐÎÕÎÄÈÌÎÑÒÜ ÖÅÍÒÐÀËÜÍÎÉ ÀÐÒÅÐÈÈ ÑÅÒ×ÀÒÊÈ (ðèñ. 14.3) Ïðåêðàùåíèå êðîâîòîêà â áàññåéíå öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè, ïðèâîäÿùåå ê èøåìèè âñåé ñåò÷àòêè.

ÝÒÈÎËÎÃÈß

Ðèñ. 14.3 Íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè

174

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

- çàáîëåâàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ïîâûøåííîé ñâåðòûâàåìîñòüþ êðîâè - ñèôèëèñ - ïðîëàïñ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà - ÷àñòè÷êè (òàëüê) ïðè âíóòðèâåííîì ââåäåíèè íàðêîòèêîâ - îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ, âûçûâàþùèå êîìïðåññèþ - ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß -

ÏÐÈÇÍÀÊÈ; - Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ (â ïðåäåëàõ: äâèæåíèå ðóê è ó ëèöà äî ñâåòîîùóùåíèÿ) - Ïîëîæèòåëüíûé àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò - Äèôôóçíàÿ èøåìèÿ ñåò÷àòêè è ñïàçì àðòåðèîë ñ ñåãìåíòàöèåé êðîâîòîêà (ñèìïòîì “ñîñèñîê”) - Âèøíåâî-êðàñíàÿ òî÷êà â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà (âñëåäñòâèå âèçóàëèçàöèè êðîâîòîêà â ñîñóäèñòîé îáîëî÷êå ñêâîçü ôîâåàëüíóþ çîíó) – ñèìïòîì “âèøíåâîé êîñòî÷êè” Åñëè ïðè íåïðîõîäèìîñòè öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè öèëèîðåòèíàëüíàÿ àðòåðèÿ íå çàêóïîðèâàåòñÿ, òî âèñî÷íåå äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà îñòàåòñÿ ìàëåíüêèé êëèíîâèäíûé ó÷àñòîê ïåðôóçèðóåìîé ñåò÷àòêè. Â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ôîâåîëà íà ïîðàæàåòñÿ, è îñòðîòà çðåíèÿ âîññòàíàâëèâàåòñÿ äî 0,4 è âûøå.

ÃËÀÂÀ 14. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ â îôòàëüìîëîãèè

175

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð,

âêëþ÷àÿ îöåíêó çðà÷êîâûõ ðåàêöèé è îôòàëüìîñêîïèþ. Èçìåðåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ

176

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

íèå: β-áëîêàòîðû (0,5% òèìîëîë, ïî 1 êàïëå êàæäûå 15 ìèíóò, x 2, ïîâòîðèòü ïî íåîáõîäèìîñòè) ã) ðàññìîòðåíèå íåîáõîäèìîñòè ïàðàöåíòåçà ïåðåäíåé êàìåðû 2. Íåîáõîäèìî âûçâàòü ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ, ïîïðîñèâ ïàöèåíòà äûøàòü â áóìàæíûé ïàêåò; ðàññìîòðåòü íåîáõîäèìîñòü ãîñïèòàëèçàöèè ñ öåëüþ ïðîâåäåíèÿ êàðáîãåííîé òåðàïèè (95% êèñëîðîäà, 5% äèîêñèäà óãëåðîäà, ïî 10 ìèíóò êàæäûå 2 ÷àñà, â òå÷åíèå 24-48 ÷àñîâ), ñïîñîáñòâóÿ òàêèì îáðàçîì ïîâûøåíèþ îêñèãåíàöèè êðîâè è ðàñøèðåíèþ ñîñóäîâ. 3. Âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå 40ìã ïàïàâåðèíà. Ïðèìåíÿþòñÿ òàêæå: ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ, àíòèôèáðèíîëèòè÷åñêèå ñðåäñòâà, ðåòðîáóëüáàðíûå èíúåêöèè âàçîäèëàòàòîðîâ, íèòðîãëèöåðèí ñóáëèíãâàëüíî (ýôôåêòèâíîñòü äàííûõ ìåòîäîâ íàó÷íî íå äîêàçàíà). Ïðè ïîäîçðåíèè íà èøåìè÷åñêóþ îïòè÷åñêóþ íåéðîïàòèþ, âûçâàííóþ âèñî÷íûì àðòåðèèòîì, ïîêàçàíî ñèñòåìíîå ïðèìåíåíèå ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ (1ã ìåòèëïðåäíèçîëîíà â/â, äðîáíûìè äîçàìè, â òå÷åíèå 3 äíåé, çàòåì – 60-100ìã ïðåäíèçîëîíà ïåðîðàëüíî, ñ ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äîçû, íå áîëåå ÷åì íà 2,5-5,0ìã â íåäåëþ).

ÃËÀÂÀ 14. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ â îôòàëüìîëîãèè

177

14.3 ÏÅÐÂÈ×ÍÀß ÇÀÊÐÛÒÎÓÃÎËÜÍÀß ÃËÀÓÊÎÌÀ Ãëàóêîìà, ðàçâèâàþùàÿñÿ â ðåçóëüòàòå áëîêèðîâàíèÿ òðàáåêóëÿðíîé ñåòè ïåðèôåðè÷åñêèì ó÷àñòêîì ðàäóæíîé îáîëî÷êè. Ðàçëè÷àþò îñòðóþ, ïîäîñòðóþ (òðàíçèòîðíóþ) è õðîíè÷åñêóþ ôîðìû ïåðâè÷íîé çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû.

ÝÒÈÎËÎÃÈß/ ÌÅÕÀÍÈÇÌÛ ÐÀÇÂÈÒÈß: Çðà÷êîâûé áëîê (íàèáîëåå ÷àñòàÿ ïðè÷èíà): ñìåùåíèå êïåðåäè èðèäî-õðóñòàëèêîâîé äèàôðàãìû íàðóøàåò òîê âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè, âñëåäñòâèå ÷åãî ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà âûãèáàåòñÿ êïåðåäè è çàêðûâàåò òðàáåêóëÿðíóþ ñåòü. (ðèñ. 14.4) Ñèíäðîì ïëîñêîé ðàäóæíîé îáîëî÷êè (áåç áëîêàäû çðà÷êà): ó ïàöèåíòîâ ñ àòèïè÷íûì ñòðîåíèåì è ðàñïîëîæåíèåì ðàäóæíîé îáîëî÷êè ïåðèôåðè÷åñêèé îòäåë ïîñëåäíåé çàêðûâàåò óãîë ïåðåäíåé êàìåðû (ïåðèôåðè÷åñêèé îòäåë ðàäóæíîé îáîëî÷êè ñìåùåí êïåðåäè âñëåäñòâèå ïîâåðíóòûõ êïåðåäè ðåñíèò÷àòûõ îòðîñòêîâ).

Ðàäóæíàÿ îáîëî÷êà

Îòòîê âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè

Õðóñòàëèê

Ðèñ. 14.4 Îñòðûé ïðèñòóï çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû (ñõåìàòè÷åñêîå èçîáðàæåíèå)

178

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

0,5% ðàçâèâàåòñÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà. Çàáîëåâàíèå îáû÷íî äâóñòîðîííåå (ïðè îòñóòñòâèè ëå÷åíèÿ â 50% ñëó÷àåâ ïàðíûé ãëàç ïîðàæàåòñÿ â òå÷åíèå 5 ëåò) è ñâÿçàíî ñ: - äàëüíîçîðêîñòüþ - íàíîôòàëüìîì - ãëóáèíîé ïåðåäíåé êàìåðû ìåíåå 2,5 ìì - òîëùèíîé õðóñòàëèêà, ïðåâûøàþùåé ñðåäíþþ - ïîäâûâèõîì õðóñòàëèêà.

Ïîäîñòðàÿ ôîðìà çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû - óìåðåííàÿ ãîëîâíàÿ áîëü èëè çàòóìàíèâàíèå çðåíèÿ â óòðåííèå ÷àñû; ñâåòîáîÿçíü ïðè ïðîáóæäåíèè. Ìîæåò èìåòü áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå, èëè âûçûâàòü ñèìïòîìû, õàðàêòåðèçóþùèå îñòðóþ ôîðìó ãëàóêîìû, íî â áîëåå ëåãêîé ñòåïåíè. Ïðèñòóï ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå äíåé èëè íåäåëü è îáû÷íî êóïèðóåòñÿ ñïîíòàííî.

Õðîíè÷åñêàÿ ôîðìà çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû Èìååò áåññèìïòîìíîå òå÷åíèå, íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ ìîæåò âûÿâëÿòüñÿ ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ èëè ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: Îñòðàÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà (ðèñ. 14.5) - Ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ - Ïîâûøåííîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå - Ïåðèêîðíåàëüíàÿ èíúåêöèÿ

ÃËÀÂÀ 14. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ â îôòàëüìîëîãèè

179

Ðèñ. 14.5 Îñòðûé ïðèñòóï çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû

Îòåê ðîãîâèöû Ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû è êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ Ìåëêàÿ ïåðåäíÿÿ êàìåðà Ïðè ãîíèîñêîïèè âûÿâëÿåòñÿ óçêèé óãîë Óìåðåííî ðàñøèðåííûé, íå ðåàãèðóþùèé íà ñâåòîâûå èìïóëüñû çðà÷îê, áîìáàæ ðàäóæíîé îáîëî÷êè - Ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ ïðèçíàêè ïðåäûäóùèõ ïðèñòóïîâ, â òîì ÷èñëå ñåêòîðíàÿ àòðîôèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè, ïîìóòíåíèÿ â ïåðåäíåì ñóáêàïñóëÿðíîì ñëîå õðóñòàëèêà, ðàñøèðåííûé äåôîðìèðîâàííûé çðà÷îê è ïåðåäíèå ïåðèôåðè÷åñêèå ñïàéêè.

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ: Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííèé îôòàëüìîëîãè÷åñêèé îñìîòð,

180

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Ïèëîêàðïèí ìîæíî çàêàïûâàòü íå áîëåå 3 ðàç, ïîñêîëüêó áîëåå

÷àñòûå èíñòèëëÿöèè ìîãóò óñóãóáèòü ñîñòîÿíèå çà ñ÷åò ñìåùåíèÿ êïåðåäè èðèäî-õðóñòàëèêîâîé äèàôðàãìû. Îáùåå ïðèìåíåíèå àöåòàçîëàìèäà ïîêàçàíî â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ó ïàöèåíòà àëëåðãèè ê ñóëüôàíèëàìèäàì: äèàêàðá, 500ìã, ïåðîðàëüíî, äâà ðàçà â äåíü. Ïåðîðàëüíûé ïðèåì ãèïåðîñìîòè÷åñêîãî 50% ðàñòâîðà ãëèöåðèíà ñî ëüäîì è ñîêîì ïîìîæåò îáëåã÷èòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ëàçåðíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ èðèäýêòîìèÿ â ñî÷åòàíèè ñ èðèäîïëàñòèêîé èëè áåç íåå. Ïðîöåäóðó ìîæíî âûïîëíèòü íåìåäëåííî, íå äîæèäàÿñü ìåäèêàìåíòîçíîãî êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà. Îáû÷íî áûâàåò íåîáõîäèìî ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ãëèöåðèíà (îôòàëãàí) äëÿ ñíÿòèÿ îòåêà ðîãîâèöû è îáåñïå÷åíèÿ àäåêâàòíîé âèçóàëèçàöèè äëÿ ëàçåðíîé òåðàïèè. Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ãëèöåðèíà áîëåçíåííî, ñëåäîâàòåëüíî íåîáõîäèìî ñíà÷àëà çàêàïàòü ìåñòíîå àíåñòåçèðóþùåå ñðåäñòâî. Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ëàçåðíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ èðèäýêòîìèÿ â ïàðíîì ãëàçó ñ óçêèì óãëîì ïåðåäíåé êàìåðû äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ â áóäóùåì îñòðîãî ïðèñòóïà. Ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ëàçåðíîé ïåðèôåðè÷åñêîé èðèäýêòîìèè ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîé èðèäýêòîìèè. Ïðè ñèíäðîìå ïëîñêîé ðàäóæíîé îáîëî÷êè ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ äëèòåëüíîå ëå÷åíèå ìèîòè÷åñêèìè ïðåïàðàòàìè, à òàêæå ïåðèôå-

ÃËÀÂÀ 14. Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ â îôòàëüìîëîãèè

181

ðè÷åñêàÿ èðèäýêòîìèÿ äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà çðà÷êîâîãî áëîêà. Ñëåäóåò ó÷åñòü âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ ãîíèîïëàñòèêè àðãîíîâûì ëàçåðîì èëè ðàäèîïëàñòèêè. * Åñëè ãëàóêîìà ñ óçêèì óãëîì ïåðåäíåé êàìåðû íå ïîääàåòñÿ êîíòðîëþ, òî ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ óäàëåíèå êàòàðàêòû èëè ïðîçðà÷íîãî õðóñòàëèêà. Ïîäîñòðàÿ è õðîíè÷åñêàÿ çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà Ëàçåðíàÿ ïåðèôåðè÷åñêàÿ èðèäýêòîìèÿ, äàæå ïðè îòñóòñòâèè ïðèçíàêîâ çðà÷êîâîãî áëîêà. Ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà íîðìàëèçàöèþ ïîâûøåííîãî âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ: äëÿ àäåêâàòíîãî ñíèæåíèÿ äàâëåíèÿ ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ òðàáåêóëýêòîìèÿ èëè èìïëàíòàöèÿ äðåíàæíîé ñèñòåìû.

182

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÃËÀÂÀ 15. Ýíäîôòàëüìèò

Âíóòðèãëàçíàÿ èíôåêöèÿ, èìåþùàÿ îñòðîå, ïîäîñòðîå èëè õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå; ìîæåò áûòü ëîêàëèçîâàííîé èëè ãåíåðàëèçîâàííîé ñ îõâàòîì ïåðåäíåãî è çàäíåãî îòäåëîâ ãëàçíîãî ÿáëîêà.

ÝÒÈÎËÎÃÈß ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÝÍÄÎÔÒÀËÜÌÈÒ (70%) Îñòðûé ïîñëåîïåðàöèîííûé (ìåíåå ÷åì ÷åðåç 6 íåäåëü ïîñëå îïåðàöèè) (ðèñ. 15.1, 15.2): â 94% ñëó÷àåâ âîçáóäèòåëÿìè ÿâëÿþòñÿ ãðàì-ïîëîæèòåëüíûå áàêòåðèè, â òîì ÷èñëå êîàãóëàçî-îòðèöàòåëüíûé ñòàôèëîêîêê (70%), çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê (10%), ðàçëè÷íûå øòàììû ñòðåïòîêîêêà (11%), è òîëüêî â 6% ñëó÷àåâ – ãðàì-îòðèöàòåëüíûå ìèêðîáû. Îòñðî÷åííûé ïîñëåîïåðàöèîííûé (áîëåå ÷åì ÷åðåç 6 íåäåëü ïîñëå îïåðàöèè) (ðèñ. 15.3): Propionibacterium acnes, êîàãóëàçîîòðèöàòåëüíûé ñòàôèëîêîêê è ãðèáêè (ðîäà Candida). Ñâÿçàííûé ñ ôèëüòðàöèîííîé ïîäóøå÷êîé êîíúþíêòèâû Ðàçëè÷íûå øòàììû ñòðåïòîêîêêà (47%), êîàãóëàçî-îòðèöàòåëüíûé ñòàôèëîêîêê (22%), Haemophilus influenzae (16%). ÏÎÑÒÒÐÀÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÝÍÄÎÔÒÀËÜÌÈÒ Øòàììû Bacillus ( B.cereus) - 24%, øòàììû ñòàôèëîêîêêà (39%) è ãðàì-îòðèöàòåëüíûå ìèêðîáû. ßçâû ðîãîâèöû, ïî ïîâîäó êîòîðûõ íå ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå, îñîáåííî ó ëèö, èñïîëüçóþùèõ êîíòàêòíûå ëèíçû (ðèñ. 15.4).

ÃËÀÂÀ 15. Ýíäîôòàëüìèò

183

ÝÍÄÎÃÅÍÍÛÉ ÝÍÄÎÔÒÀËÜÌÈÒ Âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, âîçáóäèòåëÿìè îáû÷íî ÿâëÿþòñÿ ãðèáêè (ðîäà Candida). (ðèñ. 15.5) Îñíîâíûìè âîçáóäèòåëÿìè áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ çîëîòèñòûé ñòàôèëîêîêê è ãðàì-îòðèöàòåëüíûå ìèêðîáû; èíôåêöèÿ ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå èñòîùåíèÿ, ñåïñèñà è èììóíîäåïðåññèè, îñîáåííî ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.

ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß Ïîñëå ïðîíèêàþùåãî ðàíåíèÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ýíäîôòàëüìèòà ñîñòàâëÿåò 3-7%, îäíàêî ìîæåò äîñòèãàòü 30%, åñëè òðàâìà ïðîèçîøëà â ñåëüñêîé ìåñòíîñòè. Ôàêòîðàìè ðèñêà ÿâëÿþòñÿ èíîðîäíîå òåëî â ãëàçó, ïîçäíèå ñðîêè ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè (áîëåå, ÷åì ÷åðåç 24 ÷àñà), ñåëüñêàÿ ìåñòíîñòü (çàðàæåííîñòü ïî÷âû), ïîâðåæäåíèå õðóñòàëèêà. ×àñòîòà ýíäîôòàëüìèòà ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó óäàëåíèÿ êàòàðàêòû ñîñòàâëÿåò ìåíåå 0,1%.

ÔÀÊÒÎÐÛ ÐÈÑÊÀ: Ïîñëå -

îïåðàöèè ýêñòðàêöèè êàòàðàêòû Âûïàäåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà Ðàçðûâ çàäíåé êàïñóëû õðóñòàëèêà Íåäîñòàòî÷íàÿ ãåðìåòèçàöèÿ îïåðàöèîííîãî ðàçðåçà Äëèòåëüíàÿ îïåðàöèÿ

ÑÈÌÏÒÎÌÛ: -

Áîëü Ñâåòîáîÿçíü Îòäåëÿåìîå èç ãëàçà Ïîêðàñíåíèå ãëàçà Óõóäøåíèå çðåíèÿ Îòñðî÷åííûé ýíäîôòàëüìèò èëè ýíäîãåííàÿ ôîðìà ìîãóò ïðîòåêàòü áåññèìïòîìíî èëè ïî òèïó õðîíè÷åñêîãî óâåèòà.

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: - Ïîíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ (îáû÷íî çíà÷èòåëüíîå, òîëüêî ó 14% áîëüíûõ îñòðîòà çðåíèÿ ïðåâûøàåò 0,025) - Îòåê âåê - Ïðîïòîç ãëàçíîãî ÿáëîêà

184

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ãèïåðåìèÿ êîíúþíêòèâû Õåìîç Àáñöåññ ðàíû Îòåê ðîãîâèöû Ïðåöèïèòàòû íà ýíäîòåëèè ðîãîâèöû Ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû è êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ Ãèïîïèîí Òóñêëûé êðàñíûé ðåôëåêñ Òåñò Çàéäåëÿ ìîæåò áûòü ïîëîæèòåëüíûì, ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ äðóãèå ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà.

ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ: Óâåèò, ñòåðèëüíîå âîñïàëåíèå (îáû÷íî âñëåäñòâèå çàòÿíóâøèõñÿ îïåðàöèîííûõ ìàíèïóëÿöèé, îñîáåííî âèòðåàëüíûõ, ñ íàðóøåíèåì ñòåðèëüíîñòè èíòðàîêóëÿðíîé ëèíçû èëè õèðóðãè÷åñêèõ èíñòðóìåíòîâ, îñòàòî÷íûìè êîðòèêàëüíûìè ìàññàìè õðóñòàëèêà, èëè îáîñòðåíèåì âîñïàëåíèÿ â ñâÿçè ñ ðåçêèì ñíèæåíèåì ÷àñòîòû èíñòèëëÿöèîííûõ ïðåïàðàòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå), à òàêæå èíîðîäíîå òåëî â ãëàçó, âíóòðèãëàçíàÿ îïóõîëü, ñèìïàòè÷åñêàÿ îôòàëüìèÿ, èøåìèÿ ïåðåäíåãî ñåãìåíòà (àòåðîñêëåðîç ñîííûõ àðòåðèé [ãëàçíîé èøåìè÷åñêèé ñèíäðîì] èëè ïîñëåäñòâèå îïåðàöèè íà ãëàçîäâèãàòåëüíûõ ìûøöàõ [îáû÷íî íà òðåõ è áîëåå ïðÿìûõ ìûøöàõ òîãî æå ãëàçà â òå÷åíèå îäíîé îïåðàöèè]).

ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ Äåòàëüíûé àíàìíåç è âñåñòîðîííåå îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäî-

âàíèå, îñîáåííîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ îñòðîòå çðåíèÿ, ãåðìåòè÷íîñòè îïåðàöèîííîé ðàíû, êîíúþíêòèâå, ðîãîâèöå, âíóòðèãëàçíîìó äàâëåíèþ, ïåðåäíåé êàìåðå, êëåòî÷íûì ñêîïëåíèÿì â ñòåêëîâèäíîì òåëå è êðàñíîìó ðåôëåêñó, à òàêæå îôòàëüìîñêîïèè. β-ñêàíèðóþùåå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïðè îòñóòñòâèè âèçóàëèçàöèè ãëàçíîãî äíà. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà ïðè ýíäîãåííîì ýíäîôòàëüìèòå. Ýíäîôòàëüìèò îòíîñèòñÿ ê íåîòëîæíûì ñîñòîÿíèÿì â îôòàëüìîëîãèè, â ñâÿçè ñ ÷åì òðåáóåòñÿ áåçîòëàãàòåëüíîå ëå÷åíèå.

ÃËÀÂÀ 15. Ýíäîôòàëüìèò

185

ËÅ×ÅÍÈÅ: Îñòðûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ýíäîôòàëüìèò Åñëè îñòðîòà çðåíèÿ ïðåâûøàåò ñâåòîîùóùåíèå, òî íåîáõîäèìî âûïîëíèòü ïóíêöèþ ïåðåäíåé êàìåðû è ñòåêëîâèäíîãî òåëà ñ öåëüþ âçÿòèÿ ìàòåðèàëà äëÿ ïîñåâà, à òàêæå ñäåëàòü èíòðàâèòðåàëüíóþ èíúåêöèþ àíòèáèîòèêîâ. Åñëè îñòðîòà çðåíèÿ ðàâíà ñâåòîîùóùåíèþ, òî íåîáõîäèìî âûïîëíèòü ïóíêöèþ ïåðåäíåé êàìåðû, âèòðýêòîìèþ è èíòðàâèòðåàëüíóþ èíúåêöèþ àíòèáèîòèêîâ. Ïàöèåíòà äîëæåí êóðèðîâàòü âèòðåîðåòèíàëüíûé ñïåöèàëèñò. Èíòðàâèòðåàëüíàÿ èíúåêöèÿ àíòèáèîòèêîâ èëè ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ. Ñóáêîíúþíêòèâàëüíîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ èëè ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ. Öåôàçîëèí (100ìã) Öåôòàçèäèì (100ìã) èëè ãåíòàìèöèí (20ìã) Äåêñàìåòàçîí (1ìã) Èíñòèëëÿöèÿ êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ (ïîïåðåìåííî êàæäûå ïîë÷àñà): Öåôàçîëèí (50 ìã/ìë, åæå÷àñíî) Öåôòàçèäèì (50 ìã/ìë, åæå÷àñíî) Èíñòèëëÿöèè ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ (ïðåäíèçîëîíà àöåòàò 1%, íà íà÷àëüíîì ýòàïå êàæäûå 1-2 ÷àñà) è öèêëîïëåãè÷åñêèõ ñðåäñòâ (1% àòðîïèí 3 ðàçà â äåíü, èëè 0,25% ñêîïîëàìèí 4 ðàçà â äåíü). Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ – ïðè âûðàæåííîì âîñïàëåíèè, òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ èëè ôóëüìèíàíòíîì òå÷åíèè. Öåôàçîëèí (1ã â/â, êàæäûå 8 ÷àñîâ) Öåôòàçèäèì (1ã â/â, êàæäûå 12 ÷àñîâ) Ïîäîñòðûé, îòñðî÷åííûé, ýíäîãåííûé, ñâÿçàííûé ñ ôèëüòðàöèîííîé ïîäóøå÷êîé è ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ýíäîôòàëüìèò Èíòðàâèòðåàëüíàÿ èíúåêöèÿ àíòèáèîòèêîâ èëè ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ ñîãëàñíî âûøåèçëîæåííîé ñõåìå (ñì. ëå÷åíèå îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ýíäîôòàëüìèòà), äîáàâèòü àìôîòåðèöèí Â (0,005 ìã/ìë) ïðè ýíäîãåííîì ãðèáêîâîì, îòñðî÷åííîì èëè ïðè ïîäîçðåíèè íà ãðèáêîâûé ýíäîôòàëüìèò. Ñóáêîíúþíêòèâàëüíîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ èëè ñòåðîèäíûõ ïðå-

186

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ïàðàòîâ ñîãëàñíî âûøåèçëîæåííîé ñõåìå (ñì. ëå÷åíèå îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ýíäîôòàëüìèòà). Èíñòèëëÿöèÿ êîíöåíòðèðîâàííûõ ðàñòâîðîâ àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ñîãëàñíî âûøåèçëîæåííîé ñõåìå (ñì. ëå÷åíèå îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ýíäîôòàëüìèòà), â ñëó÷àå ãðèáêîâîé èíôåêöèè äîáàâèòü àìôîòåðèöèí Â, 1,0 – 2,5 ìã/ìë åæå÷àñíî èëè íàòàìèöèí, 50 ìã/ìë, åæå÷àñíî (íèçêàÿ ïåíåòðàöèÿ). Èíñòèëëÿöèè ñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ (ïðåäíèçîëîíà àöåòàò 1%, íà íà÷àëüíîì ýòàïå êàæäûå 1-2 ÷àñà) è öèêëîïëåãè÷åñêèõ ñðåäñòâ (1% àòðîïèí 3 ðàçà â äåíü). Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ ïðè âûðàæåííîì âîñïàëåíèè ñîãëàñíî âûøåèçëîæåííîé ñõåìå (ñì. ëå÷åíèå îñòðîãî ïîñëåîïåðàöèîííîãî ýíäîôòàëüìèòà). Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ïðîòèâîãðèáêîâûõ ïðåïàðàòîâ (àìôîòåðèöèí Â, 0,25 - 1,0 ìã/êã, â/â, ðàçäåëèâ äîçó íà 4 ïðèåìà, ÷åðåç êàæäûå 6 ÷àñîâ), ïðè íàëè÷èè äèññåìèíèðîâàííîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïðè îòñðî÷åííîì ïîñëåîïåðàöèîííîì ýíäîôòàëüìèòå ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïîëíîå èëè ÷àñòè÷íîå óäàëåíèå çàäíåé êàïñóëû, âèòðýêòîìèÿ èëè ýêñïëàíòàöèÿ, èëè çàìåíà èíòðàîêóëÿðíîé ëèíçû. Åñëè â òå÷åíèå 48-72 ÷àñîâ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà çàáîëåâàíèÿ óõóäøàåòñÿ, ñëåäóåò ó÷åñòü íåîáõîäèìîñòü ïîâòîðíîé ïóíêöèè (èëè âèòðýêòîìèè) è èíòðàâèòðåàëüíîé èíúåêöèè àíòèáèîòèêîâ. Âûáîð àíòèáèîòèêîâ äîëæåí îñíîâûâàòüñÿ íà âûäåëåííîì âîçáóäèòåëå.

ÏÐÎÃÍÎÇ: - Çàâèñèò îò ýòèîëîãèè, äëèòåëüíîñòè è âîçáóäèòåëÿ; îáû÷íî íåáëàãîïðèÿòíûé, îñîáåííî ïðè ïîñòòðàâìàòè÷åñêîì ýíäîôòàëüìèòå. - ×àñòî êîððåëèðóåò ñ îñòðîòîé çðåíèÿ ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè ê âðà÷ó: ÷åì íèæå èçíà÷àëüíàÿ îñòðîòà çðåíèÿ, òåì ìåíåå áëàãîïðèÿòåí ïðîãíîç.

ÃËÀÂÀ 15. Ýíäîôòàëüìèò

Ðèñ. 15.1 Îñòðûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ýíäîôòàëüìèò

Ðèñ. 15.3 Ïîñëåîïåðàöèîííûé ýíäîôòàëüìèò ñ ïîçäíåé ìàíèôåñòàöèåé, âûçâàííûé Propionibacterium acnes. Ãðàíóëåìàòîçìûå ïðåöèïèòàòû íà ýíäîòåëèè ðîãîâèöû è áåëîå î÷àãîâîå ïîìóòíåíèå â êàïñóëÿðíîé ñóìêå

Ðèñ.15.4 Ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé ýíäîôòàëüìèò

Ðèñ.15.5 Ýíäîôòàëüìèò ãðèáêîâîé ýòèîëîãèè

187

Ðèñ. 15.2 Îñòðûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ýíäîôòàëüìèò ïîñëå ñêâîçíîé êåðàòîïëàñòèêè

188

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÃËÀÂÀ 16. Ìîíèòîðèíã áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå

ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÓÕÎÄ Ìîíèòîðèíã â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàïðàâëåí íà ïðåäîòâðàùåíèå ðàçâèòèÿ âîçìîæíûõ îñëîæíåíèé, âêëþ÷àÿ áàêòåðèàëüíîå èíôèöèðîâàíèå. Îáû÷íî äëÿ ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîé ðàíû è çðèòåëüíîé ðåàáèëèòàöèè òðåáóåòñÿ 4-5 íåäåëü. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñåðüåçíûå îñëîæíåíèÿ âñòå÷àþòñÿ ðåäêî, îôòàëüìîëîã äîëæåí óìåòü âîâðåìÿ èõ äèàãíîñòèðîâàòü, íåìåäëåííî íà÷àâ ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå èëè íàïðàâèâ ïàöèåíòà ê îôòàëüìîõèðóðãó. ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÉ ÝÍÄÎÔÒÀËÜÌÈÒ Ðàçëè÷àþò äâà òèïà ïîñëåîïåðàöèîííîãî ýíäîôòàëüìèòà: ýíäîôòàëüìèò â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå – ñ ðàííåé ìàíèôåñòàöèåé, è ýíäîôòàëüìèò â ïîçäíåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå – ñ ïîçäíåé ìàíèôåñòàöèåé. Ýíäîôòàëüìèò ñ ðàííåé ìàíèôåñòàöèåé ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå îäíîãî èëè äâóõ äíåé ïîñëå îïåðàöèè, ïðè ýòîì âîñïàëåíèå, âûçâàííîå çîëîòèñòûì ñòàôèëîêîêêîì èëè ñèíåãíîéíîé ïàëî÷êîé ðàçâèâàåòñÿ áûñòðåå è èìååò îñîáåííî òÿæåëîå òå÷åíèå. Ýíäîôòàëüìèò ñ ïîçäíåé ìàíèôåñòàöèåé ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç 4-10 äíåé ïîñëå îïåðàöèè. ×àùå âñåãî âîçáóäèòåëÿìè ïðè ýòîé ôîðìå ÿâëÿþòñÿ Staphylococcus epidermidis (íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèéñÿ âîçáóäèòåëü ýíäîôòàëüìèòà) è ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà. Â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè (ñïóñòÿ íåñêîëüêî íåäåëü ïîñëå îïåðàöèè) ìîæåò ðàçâèòüñÿ ãðèáêîâûé ýíäîôòàëüìèò. Ïðîãíîç îòíîñèòåëüíî çðèòåëüíûõ ôóíêöèé ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ýíäîôòàëüìèòà îáû÷íî çàâèñèò îò ðàííåé äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ýíäîôòàëüìèòå èíôåêöèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ, îõâàòûâàÿ âñå ãëóáëåæàùèå îáîëî÷êè, ÷òî äåëàåò íåâîçìîæíîé ïîëíîöåííóþ çðèòåëüíóþ ðåàáèëèòàöèþ. Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ÷ðåçâû÷àéíî âàæíû. Ïîäîçðåíèå íà ïîñëåîïåðàöèîííûé ýíäîô-

ÃËÀÂÀ 16. Ìîíèòîðèíã áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå

189

òàëüìèò âîçíèêàåò â ñëó÷àå, êîãäà áîëüíîé æàëóåòñÿ íà áîëü è îùóùåíèå èíîðîäíîãî òåëà â ãëàçó. Íèæå ïðèâåäåíû ïðèçíàêè è ñèìïòîìû ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Ïðè íàëè÷èè õîòÿ áû îäíîãî èç íèõ âðà÷ îáÿçàí ïîâòîðíî îñìîòðåòü ïàöèåíòà: - âíåçàïíîå, ïîñòåïåííî ïðîãðåññèðóþùåå óõóäøåíèå çðåíèÿ - ïîêðàñíåíèå ãëàçà - íàðàñòàþùàÿ áîëü

ÏÐÈÇÍÀÊÈ: óõóäøåíèå + 1. Çðåíèå:

çíà÷èòåëüíîå óõóäøåíèå ïî÷òè ïîëíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ

Ìîãóò âûÿâëÿòñÿ äîïîëíèòåëüíûå ÏÐÈÇÍÀÊÈ È ÑÈÌÏÒÎÌÛ: ± 2. Ïîêðàñíåíèå è îòåê âåêà ± 3. Ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ãëàçà ± 4. Îòåê êîíúþíêòèâû (õåìîç) ± 5. Èíúåêöèÿ ãëàçíîãî ÿáëîêà

óìåðåííàÿ ± 6. Áîëü:

èëè ñèëüíàÿ â îáëàñòè íàäáðîâüÿ èëè â ãëàçó ± 7. Ïîìóòíåíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû è êëåòî÷íûå ñêîïëåíèÿ, ìîæåò ðàçâèòüñÿ ãèïîïèîí + 8. Ðåàêöèÿ çðà÷êà íà ñâåò çàòîðìîæåíà äàííûé ñèìïòîì òðóäíî ïîääàåòñÿ îöåíêè, âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ìèäðèàçà ïîñëå ðåòðîáóëüòàðíîé àíåñòåçèè + 9. Âûðàæåííàÿ èëè ïîñòåïåííî óñèëèâàþùàÿñÿ ñâåòîáîÿçíü + 10. Îñìîòð ãëàçíîãî äíà:

îñëàáëåíèå êðàñíîãî ðåôëåêñà çàòðóäíåííàÿ âèçóàëèçàöèÿ ãëàçíîãî äíà

Áîëüíîãî íåîáõîäèìî ñðî÷íî íàïðàâèòü ê ðåòèíàëüíîìó õèðóðãó, äëÿ ïðîâåäåíèÿ èíòðàâèòðåàëüíûõ èíúåêöèé àíòèáèîòèêîâ.

190

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÏÐÈÇÍÀÊÈ 1. 2.

Óõóäøåíèå èëè ïîòåðÿ çðåíèÿ Óìåðåííî âûðàæåííàÿ áîëü â ãëàçó èëè îáëàñòè íàäáðîâüÿ

3 . Îòåê êîíúþêòèâû (õåìîç) è ãèïåðåìèÿ

ÑÈÌÒÎÌÛ 1. Âîçìîæíî ïîÿâëåíèå ãèïîïèîíà 2. Îñëàáëåíèå ðîçîâîãî ðåôëåêñà, óõóäøåíèå âèçóàëèçàöèè ãëàçíîãî äíà ïðè îôòàëüìîñêîïèè 3. Ãèïåðåìèÿ è îòåê âåê 4. Ãíîéíîå îòäåëåíèå

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÁÅÇÎÒËÀÃÀÒÅËÜÍÎ ÍÀÏÐÀÂÈÒÜ ÁÎËÜÍÎÃÎ, åñëè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îòìå÷àåòñÿ:

! ! !

Âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ Ñèëüíàÿ áîëü Òîøíîòà èëè ðâîòà, ÿâëÿþùèåñÿ òàêæå ñëåäñòâèåì âûñîêîãî ÂÃÄ. Âûðàæåííûé îòåê â îáëàñòè ãëàçà.

ÒÐÅÁÓÅÒÑß ÁÅÇÎÒËÀÃÀÒÅËÜÍÎÅ ËÅ×ÅÍÈÅ (ñì. ãë. 15. Ýíäîôòàëüìèò) 1. Ãîðÿ÷èå ïðèìî÷êè 2. Åæå÷àñíûå èíñòàëÿöèè àíòèáèîòèêîâ - 0,3% ð-ð öèïðîôëîêñàöèíà èëè 0, 5% ð-ð Ìîêñèöèíà èëè 0,3% ð-ð Òîáðàìèöèíà Ïîñëå óäàðíîé äîçèðîâêè èíñòàëÿöèîííîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè ñëåäóåò íàçíà÷èòü èíñòèëÿöèè ñòåðîèäîâ ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ ðóáöîâîãî ïðîöåññà. Åñëè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå áîëüíîé æàëóåòñÿ íà áîëü â ãëàçó è â îáëàñòè ðàíû íàáëþäàåòñÿ èñòå÷åíèå âëàãè, íåîáõîäèìî ïðîâåñòè îñìîòð ñ çàêàïûâàíèåì ôëþîðåñöèåíà äëÿ âûÿâëåíèÿ îòòîêà æèäêîñòè (ïðîáà Çàéäåëÿ ïîëîæèòåëüíà). Åñëè ïðîáà Çàéäåëÿ ïîëîæèòåëüíà è âûÿâëåíà â äåíü îïåðàöèè, òî

ÃËÀÂÀ 16. Ìîíèòîðèíã áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå

191

íåîáõîäèìî íàëîæèòü àñåïòè÷åñêóþ ïîâÿçêó è óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî èíñòèëÿöèé ñòåðîèäíîãî ïðåïàðàòà. Â ñëó÷àå ïîëîæèòåëüíîé ïðîáû Çàéäåëÿ â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðåîäå íåîáõîäèìà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ. Ïðè íàëè÷èè ïîâûøåííîãî ÂÃÄ íà ôîíå îòðèöàòåëüíîé ïðîáû Çàéäåëÿ ñîñòîÿíèå òðàêòóåòñÿ êàê ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ãëàóêîìà è òðåáóåòñÿ ñëåäóþùåå ëå÷åíèå: 1. Åæå÷àñíûå ïðèìî÷êè. 2. Èíñòèëÿöèè àíòèáèîòèêîâ (0,3% ð-ð öèïðîôëîêñàöèíà èëè 0,5% ð-ð ìîêñèöèíà èëè 0,3% ð-ð òîáðàìèöèíà) 4 ðàçà â äåíü. 3. Äèàêàðá 500 ìì, ïåðîðàëüíî 2 ðàçà â äåíü â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ïîâûøåíèÿ ÂÃÄ. 4. Ïàðàöåíòåç ïåðåäíåé êàìåðû, åñëè ÂÃÄ ïðåâûøàåò 50 ìì ðò.ñò.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé óõîä çàâèñèò îò ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî óäàëåíèÿ êàòàðàêòû. 1. Â ñëó÷àå èíòðàêàïñóëÿðíîé èëè ýêñòðàêàïñóëÿðíîé ýêñòðàêöèè ñ áîëüøèì ðàçðåçîì ðàíà çàæèâàåò ìåäëåííî, â òå÷åíèå 6-8 íåäåëü, îäíàêî èçìåíåíèÿ ðåôðàêöèè, ñâÿçàííûå ñ äàëüíåéøèì çàæèâëåíèåì ðàçðåçàííûõ òêàíåé, ïðîäîëæàþò ïðîèñõîäèèòü åùå â òå÷åíèå 9 ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Íåðàññàñûâàþùèåñÿ øâû, åñëè îíè ïðîðåçûâàþòñÿ èëè âûçûâàþò àñòèãìàòèçì, ìîãóò áûòü óäàëåíû ÷åðåç 6-8 íåäåëü; íåêîòîðûå øâû íå óäàëÿþòñÿ. Â ñëó÷àå ôàêîýìóëüñèôèêàöèè èëè ýêñòðàêàïñóëÿðíîé ýêñòðàêöèè ñ íåáîëüøèì áåñøîâíûì ðàçðåçîì ðàíà çàæèâàåò â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà. Îáû÷íî ïàöèåíòû âîçâðàùàþòñÿ ê ñâîåé îáû÷íîé æèçíè â òå÷åíèå 2 íåäåëü. 2. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îáû÷íî íàçíà÷àþòñÿ êîìáèíèðîâàííûå ïðåïàðàòû, ñîäåðæàùèå àíòèáèîòèê è ñòåðîèäíîå ñðåäñòâî, êîòîðûå ïî óñìîòðåíèþ õèðóðãà ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. Ê ïîäîáíûì êîìáèíèðîâàííûì ïðåïàðàòàì îòíîñèòñÿ, íàïðèìåð, ìàêñèòðîë. Êàïëè ñòåðîèäíîãî ïðåïàðàòà è àíòèáèîòèêà (Ciloxan, Ocuflox, Zymer, Vigamox) çàêàïûâàþòñÿ 4 ðàçà â äåíü (â çàòÿæíûõ ñëó÷àÿõ – 8 ðàç â äåíü) â òå÷åíèå 3 íåäåëü (â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ – áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé ïåðèîä). Äîçà ïðåïàðàòà ñíèæàåòñÿ ïîñòåïåííî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü;

192

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ïðåäïî÷òèòåëüíåå ïîäêëþ÷èòü FML 2-4 ðàçà â äåíü, â òå÷åíèå 2-3 íåäåëü, à çàòåì ïåðåéòè íà ñëàáîå ñòåðîèäíîå ñðåäñòâî (FML) 1 ðàç â äåíü, â òå÷åíèå 3-4 íåäåëü. 3. Îãðàíè÷åíèå àêòèâíîñòè çàâèñèò îò ðàçìåðà ðàçðåçà è äîëæíî áûòü èíäèâèäóàëüíûì, â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ äàííîãî ïàöèåíòà. 4. Îáùèå ïðèìå÷àíèÿ: íåîáõîäèìî èçáåãàòü çàïîðîâ, êàøëÿ è ÷èõàíèÿ. Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ äîëæíà áûòü ïðåêðàùåíà êàê ìèíèìóì íà íåñêîëüêî íåäåëü, åñëè îïåðàöèÿ áûëà ïðîèçâåäåíà â óñëîâèÿõ ðåòðîáóëüáàðíîé àíåñòåçèè. Ïðè ìåñòíîé è ïåðèáóëüáàðíîé àíåñòåçèè îòìåíû àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè íå òðåáóåòñÿ. 5. Ïîâòîðíûé îñìîòð ïàöèåíòà îáû÷íî ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç äåíü, ÷åðåç íåäåëþ, 3 íåäåëè è ÷åðåç 6 íåäåëü ïîñëå îïåðàöèè; ñðîêè ïîâòîðíûõ âèçèòîâ äîëæíû ñîîòâåòñòâîâàòü îñîáåííîñòÿì äàííîãî êîíêðåòíîãî ñëó÷àÿ.

ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÅ ÎÑËÎÆÍÅÍÈß 1. Êèñòîçíûé îòåê æåëòîãî ïÿòíà, ñìîòðè Ãë. 9 (9.5) 2. Ýíäîôòàëüìèò, ñìîòðè Ãë.16 3. Ïîìóòíåíèå çàäíåé êàïñóëû – âòîðè÷íàÿ êàòàðàêòà, ñìîòðè Ãë. 5 (5.12)

193

ÃËÀÂÀ 17. Íåçðÿ÷èé áîëåçíåííûé ãëàç

Áîëü â ãëàçó, êîòîðûé ëèøåí ñïîñîáíîñòè âîñïðèíèìàòü ñâåòîâûå èìïóëüñû, è çðåíèå, êîòîðîå íåâîçìîæíî âîññòàíîâèòü. Ïðè÷èíîé áîëè îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ âûñîêîå âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå, îäíàêî âîñïàëåíèå è íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ðîãîâèöû òàêæå ìîãóò âûçâàòü áîëü.

ÝÒÈÎËÎÃÈß Ïðîáîäíàÿ ÿçâà ðîãîâèöû, îòñëîéêà ñåò÷àòêè, óâåèò, ìíîæåñòâåííûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, ïîñëåäíÿÿ ñòàäèÿ ïåðâè÷íîé ãëàóêîìû, íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà.

ÂÅÄÅÍÈÅ Âñåñòîðîííåå îôòàëüìîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, âêëþ÷àþùåå òàêæå îêðàøèâàíèå ðîãîâèöû ôëþîðåñöåèíîì. Âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå ñëåäóåò èçìåðÿòü òîëüêî â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ðîãîâèöû. Íåîáõîäèìî ïðîâåäåíèå îôòàëüìîñêîïèè ïðè íàëè÷èè âîçìîæíîñòè åå ðåàëèçàöèè. Ïðè íàëè÷èè ïðîçðà÷íîé ðîãîâèöû è âèçóàëèçèðóþùèõñÿ ãëóáëåæàùèõ ñðåäàõ ïðîâîäèòñÿ îñìîòð ïåðåäíåãî îòðåçêà ñ öåëüþ îáíàðóæåíèÿ íîâîîáðàçîâàííûõ ñîñóäîâ â ðàäóæíîé îáîëî÷êå è îöåíêè âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè â ïåðåäíåé êàìåðå.

ËÅ×ÅÍÈÅ Ñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû â âèäå ãëàçíûõ êàïåëü – ïðåäíèçîëîíà àöåòàò 1% 4 ðàçà â äåíü; àòðîïèí 1% 2 ðàçà â äåíü. Ïðè íàëè÷èè áîëüøîãî äåôåêòà ýïèòåëèÿ ðîãîâèöû íåîáõîäèìû òàêæå èíñòèëëÿöèè àíòèáèîòèêîâ è öèêëîïëåãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ìîæåò ïîíàäîáèòüñÿ òàêæå ÷àñòîå çàêàïûâàíèå óâëàæíÿþùèõ ïðåïàðàòîâ* èëè òàðçîðàôèÿ. Äëÿ êîíòðîëÿ âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ ìîæíî

194

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

íàçíà÷èòü ìåñòíûå ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû, îáû÷íî ïðèìåíÿåìûå äëÿ ëå÷åíèÿ ãëàóêîìû, îäíàêî äàæå ïðè âûñîêîì âíóòðèãëàçíîì äàâëåíèè â íèõ íåò íåîáõîäèìîñòè, åñëè áîëü êóïèðîâàíà è íàáëþäàåòñÿ óëó÷øåíèå â ñîñòîÿíèè ðîãîâèöû. ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ ïðè íåîâàñêóëÿðíîé ãëàóêîìå íè â êîåì ñëó÷àå íåëüçÿ íàçíà÷àòü ïèëîêàðïèí, ïîñêîëüêó ýòîò ïðåïàðàò èíäóöèðóåò âîñïàëåíèå è óñèëèâàåò áîëü. Åñëè âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå (ÂÃÄ) è áîëü íå ïîääàþòñÿ êîíòðîëþ ïîñðåäñòâîì èíñòèëëÿöèé, òî äëÿ ñíèæåíèÿ ïîâûøåííîãî ÂÃÄ ìîæåò áûòü ïðîâåäåíà öèêëîôîòîêîàãóëÿöèÿ ðåñíè÷íîãî òåëà ñ ïîìîùüþ àðãîíîâîãî ëàçåðà èëè öèêëîêðèîòåðàïèÿ. ×àùå íàáëþäàåòñÿ íåîáõîäèìîñòü öèêëîêðèîòåðàïèè, ïîñêîëüêó íàëè÷èå âûðàæåííîãî ïîìóòíåíèÿ ðîãîâèöû ïðåïÿòñòâóåò âûïîëíåíèþ ëàçåðíîé ôîòîêîàãóëÿöèè. Â êà÷åñòâå õèðóðãè÷åñêîãî ìåòîäà ëå÷åíèÿ íåîâàñêóëÿðíîé ãëàóêîìû èíîãäà ïðàêòèêóåòñÿ èìïëàíòàöèÿ àëëîäðåíàæà - ñïåöèàëüíîãî êëàïàíà (íàïðèìåð, êëàïàíà Àõìåäà). Ðåòðîáóëüáàðíàÿ áëîêàäà öèëèàðíîãî óçëà ýòèëîâûì ñïèðòîì (àëêîãîëèçàöèÿ çðèòåëüíîãî íåðâà) òàêæå èñïîëüçóåòñÿ äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ýíóêëåàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ â êðàéíèõ ñëó÷àÿõ. * çàêàïûâàíèå óâëàæíÿþùèõ ñðåäñòâ – ñîëêîñåðèëîâîãî ãëàçíîãî ãåëÿ, èñêóññòâåííîé ñëåçíîé ñëåçû.

195

ÃËÀÂÀ 18. Îôòàëüìîôàðìàêîòåðàïèÿ

ÀÍÒÈÁÈÎÒÈÊÈ ÖÅÔÀËÎÑÏÎÐÈÍÛ Ïðåïàðàòû ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ: öåôàçîëèí (êåôçîë/ Kefzol), öåôàëåêñèí (êåôëåêñ/ Keflex). Ñïåêòð äåéñòâèÿ: ãðàì-ïîëîæèòåëüíûå è íåêîòîðûå ãðàì-îòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè. Ïîêàçàíèÿ: öåôàçîëèí ïðèìåíÿåòñÿ ïðè êåðàòèòå è ýíäîôòàëüìèòå. Ïðåïàðàòû âòîðîãî ïîêîëåíèÿ: öåôóðîêñèì (çèíàöåô/ Zinacef) Ñïåêòð äåéñòâèÿ: ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî ïîêîëåíèÿ èìåþò áîëåå øèðîêèé ñïåêòð â îòíîøåíèè ãðàì-îòðèöàòåëüíûõ è áîëåå óçêèé â îòíîøåíèè ãðàì-ïîëîæèòåëüíûõ áàêòåðèé. Äåéñòâóþò òàêæå íà Haemophilius influenzae è âîçáóäèòåëåé ðîäà Neisseria. Ïðåïàðàòû òðåòüåãî ïîêîëåíèÿ: öåôîòàêñèì (êëàôîðàí/ Claforan), öåôòàçèäèì (öåôèçîêñ/ Cefizox), öåôòðèàêñîí (ðîöåôèí/ Rocefin). Ñïåêòð äåéñòâèÿ: ïðåèìóùåñòâåííîå âîçäåéñòâèå íà ãðàì-îòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè, âêëþ÷àÿ Pseudomonas /ñèíåãíîéíóþ ïàëî÷êó/ (öåôòàçèäèì). ÔÒÎÐÕÈÍÎËÎÍÛ Ïðåïàðàòû âòîðîãî ïîêîëåíèÿ: öèïðîôëîêñàöèí, îôëîêñàöèí, íîðôëîêñàöèí – 0,3% ðàñòâîð â âèäå ãëàçíûõ êàïåëü, íîðôëîêñàöèí âûïóñêàåòñÿ òàêæå â âèäå ãëàçíîé ìàçè. Ïðåïàðàòû òðåòüåãî ïîêîëåíèÿ: 0,5% ðàñòâîð ëåâîôëîêñàöèíà (Îôòàêâèêñ) Ïðåïàðàòû ÷åòâåðòîãî ïîêîëåíèÿ: ãàòèôëîêñàöèí (çèìàð/ Zymar), ìîêñèôëîêñàöèí (âèãàìîêñ/ Vigamox èëè ìîêñèöèí/ Moxicin – êîììåð÷åñêîå íàçâàíèå ìîêñèôëîêñàöèíà, âûïóñêàå-

196

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ìîãî àðìÿíñêîé ôàðìàöåâòè÷åñêîé êîìïàíèåé “Ëèêâîð”) – 0,5% ðàñòâîð. Ñïåêòð äåéñòâèÿ: àýðîáíûå ãðàì-îòðèöàòåëüíûå áàêòåðèè, à òàêæå íåêîòîðûå ãðàì-ïîëîæèòåëüíûå áàêòåðèè. Ïðåïàðàòû ÷åòâåðòîãî ïîêîëåíèÿ èìåþò íàèáîëåå øèðîêèé ñïåêòð äåéñòâèÿ, êîòîðûé âêëþ÷àåò áîëüøîå ÷èñëî ãðàì-ïîëîæèòåëüíûõ áàêòåðèé, à òàêæå øòàììû, óñòîé÷èâûå ê äðóãèì ôòîðõèíîëîíàì, è àòèïè÷íûå ìèêîáàêòåðèè. Ïîêàçàíèÿ: êîíúþíêòèâèò, êåðàòèò, ïðîôèëàêòè÷åñêèé ïðèåì ïðè õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâàõ è ïðîíèêàþùèõ ðàíåíèÿõ (ïðè ïåðîðàëüíîì ïðèåìå îáåñïå÷èâàåòñÿ âûñîêàÿ êîíöåíòðàöèÿ ôòîðõèíîëîíîâ â ñòåêëîâèäíîì òåëå). Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïîâðåæäåíèå õðÿùåâîé òêàíè ó äåòåé.

Íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ïðè ìåñòíîì ïðèìåíåíèè Ñ ÖÅËÜÞ ÏÐÅÄÎÒÂÐÀÙÅÍÈß ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ÓÑÒÎÉ×ÈÂÛÕ ØÒÀÌÌÎÂ Ê ÔÒÎÐÕÈÍÎËÎÍÀÌ ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÑÎÕÐÀÍßÒÜ 4ÊÐÀÒÍÛÉ ÐÅÆÈÌ ÈÍÑÒÈËËßÖÈÉ Â ÒÅ×ÅÍÈÅ ÄÍß.

ÏÐÎÒÈÂÎÂÈÐÓÑÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå – ïðè ëå÷åíèè êåðàòèòà, âûçâàííîãî âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà. Èäîêñóðèäèí – ñíÿò ñ ïðîèçâîäñòâà ïî ïðè÷èíå îòðèöàòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ íà ðîãîâèöó (âûçûâàåò ýïèòåëèîïàòèþ ðîãîâèöû). ÀÖÈÊËÎÂÈÐ äëÿ ìåñòíîãî è îáùåãî ïðèìåíåíèÿ 3% ãëàçíàÿ ìàçü àöèêëîâèðà (çîâèðàêñ /Zovirax) Òàáëåòêè ïî 200ìã è 800ìã Âàëàöèêëîâèð (âàëòðåêñ /Valtrex) – íåàêòèâíàÿ ôîðìà àöèêëîâèðà, êîòîðàÿ â îðãàíèçìå ïðåîáðàçóåòñÿ â àêòèâíóþ. Òàáëåòêè ïî 500ìã

ÏÐÎÒÈÂÎÂÎÑÏÀËÈÒÅËÜÍÛÅ ÑÐÅÄÑÒÂÀ Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû Ïðîèçâîäíûå óêñóñíîé êèñëîòû: èíäîìåòàöèí, äèêëîôåíàê (âîëüòàðåí /Voltaren), êåòîðîëàê (àêóëàð /Acular) Ôëóðáèïðîôåí (îêóôåí /Ocufen)

ÃËÀÂÀ 18. Îôòàëüìîôàðìàêîòåðàïèÿ

197

Ïîêàçàíèÿ: Ïðîôèëàêòèêà ñóæåíèÿ çðà÷êà âî âðåìÿ õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ – ïðîôåíàë, îêóôåí Àëëåðãè÷åñêèé êîíúþíêòèâèò, áîëü âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ ðîãîâèöû, ïîñëåîïåðàöèîííîå âîñïàëåíèå, êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû – âîëüòàðåí, àêóëàð Ñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû: Äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ: 1% ðàñòâîð ïðåäíèçîëîíà àöåòàòà 0,1% ðàñòâîð äåêñàìåòàçîíà ôîñôàòà 0,1% ðàñòâîð äåêñàìåòàçîíà àëêîãîëÿ (ìàêñèäåêñ /Maxidex) Ñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû, âûçûâàþùèå óìåðåííûé ïîäúåì âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ: Ôòîðìåòàëîí, ðèìåêñîëîí (âåêñîë /Vexol), ëîòåïðåäíîë (ëîòåìàêñ /Lotemax, àëðåêñ /Alrex) Äëÿ ñóáòåíîíîâûõ, ðåòðîáóëüáàðíûõ è èíòðàâèòðåàëüíûõ èíúåêöèé – òðèàìñèíîëîíà àöåòîíèä (êåíàëîã /Kenalog) Äëÿ ñóáêîíúþíêòèâàëüíûõ è ïàðàáóëüáàðíûõ èíúåêöèé – áåòàìåòàçîí (ñåëåñòîí /Celeston) Ïîêàçàíèÿ: êîíúþíêòèâèò, êåðàòèò, ñêëåðèò, óâåèò, êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû, ýíäîôòàëüìèò Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: ðàçâèòèå êàòàðàêòû, ïîäúåì âíóòðèãëàçíîãî äàâëåíèÿ, óäëèíåíèå ïåðèîäà çàæèâëåíèÿ ðàí/ ðå-ýïèòåëèçàöèè ðîãîâèöû, âòîðè÷íàÿ èíôåêöèÿ

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ ÑÒÅÐÎÈÄÍÛÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ ÏÐÎÒÈÂÎÏÎÊÀÇÀÍÛ ÏÐÈ ÃÅÐÏÅÒÈ×ÅÑÊÎÌ ÄÐÅÂÎÂÈÄÍÎÌ ÊÅÐÀÒÈÒÅ ÏÐÎÒÈÂÎÀËËÅÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ Àíòèãèñòàìèííûå /ñîñóäîñóæèâàþùèå ïðåïàðàòû Íàôàçîëèíà /ôåíèðàìèíà ìàëåàò (íàôêîí-À /Naphcon-A) Íàôàçîëèíà /àíòàçîëèíà ôîñôàò (âàçîêîí-À /Vasocon-A) Áëàãîäàðÿ ñîñóäîñóæèâàþùåìó äåéñòâèþ íàôàçîëèí âðåìåííî

198

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ñíèìàåò ïîêðàñíåíèå ãëàç, îäíàêî ïðè äëèòåëüíîì èñïîëüçîâàíèè ýòîò ïðåïàðàò ìîæåò èíäóöèðîâàòü ïîêðàñíåíèå. Ñðåäñòâà, ñòàáèëèçèðóþùèå ìåìáðàíó òó÷íûõ êëåòîê: Êðîìîëèí (Êðîëîì /Crolom), Îïòîêðîì /Optocrom, Ëåêðîëèí / Lecrolin, Êðîìîãåêñàë /Chromohexal) ýôôåêòèâåí ïðè õðîíè÷åñêèõ àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ è íå ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ëå÷åíèè îñòðûõ àëëåðãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Áëîêàòîðû (èíãèáèòîðû) Í1 ðåöåïòîðîâ + ñòàáèëèçàòîðû ìåìáðàí òó÷íûõ êëåòîê + Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû Íåäîêðîìèë (Àëîêðèë /ALOCRIL), êåòîòèôåí (çàäèòîð /Zaditor) – ïðåïàðàòû òðîéíîãî äåéñòâèÿ, ýôôåêòèâíî ñíèìàþò çóä, îäíàêî ìåíåå ýôôåêòèâíû ïðîòèâ ïîêðàñíåíèÿ. Ñòàáèëèçàòîðû ìåìáðàí òó÷íûõ êëåòîê + ñðåäñòâà, èíãèáèðóþùèå ýîçèíîôèëû Ëîäîêñàìèä (àëîìèä /Alomide) Áëîêàòîðû Í1 ðåöåïòîðîâ (àíòèãèñòàìèííûå ñðåäñòâà) Ýìåäàñòèí (ýìàäèí /Emadine) ñâÿçûâàåòñÿ ñ ãèñòàìèíîâûìè ðåöåïòîðàìè, óìåíüøàÿ çóä è ãèïåðåìèþ. Áëîêàòîðû Í1 ðåöåïòîðîâ + ñòàáèëèçàòîðû ìåìáðàí òó÷íûõ êëåòîê Îëîïàòàäèí (ïàòàíîë /Patanol) ÑÐÅÄÑÒÂÀ, ÏÎÍÈÆÀÞÙÈÅ ÂÍÓÒÐÈÃËÀÇÍÎÅ ÄÀÂËÅÍÈÅ Àíàëîãè ïðîñòàãëàíäèíîâ Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: óâåëè÷èâàþò óâåà-ñêëåðàëüíûé îòòîê Ëàòàíîïðîñò (êñàëàòàí /Xalatan), òðàâîïðîñò (òðàâàòàí /Travatan), áèìàòîïðîñò (ëþìèãàí /Lumigan), óíîïðîñòîí (ðåñêóëà /Rescula) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: íàñìîðêîïîäîáíûå ÿâëåíèÿ, ãèïåðåìèÿ, ðîñò ðåñíèö, ïèãìåíòàöèÿ ðàäóæíîé îáîëî÷êè (âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà ìåëàíîöèòîâ), êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû, îáîñòðåíèå êåðàòèòà, âûçâàííîãî âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ: àðòèôàêèÿ (ðàçâèâàåòñÿ êèñòîçíûé îòåê ìàêóëû), óâåèò (âûçûâàåò îáîñòðåíèå âîñïàëåíèÿ).

ÃËÀÂÀ 18. Îôòàëüìîôàðìàêîòåðàïèÿ

199

β-áëîêàòîðû Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: óìåíüøàþò ïðîäóêöèþ âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè Íåñåëåêòèâíûå (β-1 è β-2): òèìîëîë (òèìîïòèê /Timoptic), ëåâîáóíîëîë (áåòàãàí /Båtagan), ìåòèïðàíîëîë (îïòèïðàíîëîë), êàðòåîëîë (îêóïðåññ /Ocupress) Ñåëåêòèâíûå β-1 áëîêàòîðû: áåòàêñîëîë (áåòîïòèê/ Betoptic) Èìåþò ìåíåå âûðàæåííîå ïîáî÷íîå âîçäåéñòâèå íà äûõàòåëüíóþ ñèñòåìó. Ïîêàçàíèÿ: áîëüíûå ñ çàáîëåâàíèÿìè äûõàòåëüíîé ñèñòåìû, êîòîðûå íå ìîãóò ïðèíèìàòü íåñåëåêòèâíûå β-áëîêàòîðû, îáû÷íî íàçíà÷àåìûå ïðè ëå÷åíèè ãëàóêîìû. Â îòëè÷èå îò íåñåëåêòèâíûõ β-áëîêàòîðîâ, ïðåïàðàòîðû ýòîé ãðóïïû îêàçûâàþò áîëåå ñëàáîå ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå íà ñîñóäû, ïèòàþùèå çðèòåëüíûé íåðâ. α2-àãîíèñòû Àïðàêëîíèäèí (èîïèäèí /Iopidine), áðèìîíèäèí (àëüôàãàí-Ï / Alphagan-P) Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: óìåíüøàþò ïðîäóêöèþ âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: àëëåðãèÿ, ðåòðàêöèÿ âåðõíåãî âåêà, ñóõîñòü âî ðòó, áëåäíîñòü ñîñóäîâ êîíúþíêòèâû, ñóæåíèå çðà÷êà, ñîíëèâîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü. ÏÐÅÏÀÐÀÒÛ, ÑÓÆÀÞÙÈÅ ÇÐÀ×ÎÊ (ÌÈÎÒÈÊÈ) Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: óâåëè÷èâàþò îòòîê âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè (ñîêðàùåíèå öèëèàðíîé ìûøöû ðàñêðûâàåò òðàáåêóëÿðíóþ ñåòü), óìåíüøàþò óâåàñêëåðàëüíûé îòòîê Ïèëîêàðïèí: àãîíèñò àöåòèëõîëèíà, ìàêñèìàëüíûé ýôôåêò íàñòóïàåò ÷åðåç 2 ÷àñà, äëèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ 8 ÷àñîâ. Íåëüçÿ ïðèìåíÿòü äëèòåëüíî ïðè çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìå. Ïðåïàðàò ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ ãëóáèíû ïåðåäíåé êàìåðû (ÓÏÊ) è çàêðûòèþ ÓÏÊ, íî áëàãîäàðÿ ñóæåíèþ çðà÷êà ïåðèôåðè÷åñêèé ó÷àñòîê ðàäóæíîé îáîëî÷êè îòäàëÿåòñÿ îò óãëà, òàêèì îáðàçîì íèâåëèðóÿ îñòàëüíûå èçìåíåíèÿ. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: ãîëîâíàÿ áîëü, ñïàçì àêêîìîäàöèè, ñóæåíèå çðà÷êà (óõóäøåíèå çðåíèÿ, ðàñïëûâ÷àòîñòü êîíòóðîâ), áëèçîðóêîñòü (äèàôðàãìà, îáðàçîâàííàÿ õðóñòàëèêîì è ðàäóæíîé îáîëî÷êîé, ñìåùàåòñÿ êïåðåäè), ôîëëèêóëÿðíûé êîíúþíêòèâèò, äåðìàòèò, ðàçðûâ ñåò÷àòêè (âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî).

200

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: ÍÀ ÍÀ×ÀËÜÍÎÌ ÝÒÀÏÅ ËÅ×ÅÍÈß ÎÑÒÐÎÃÎ ÏÐÈÑÒÓÏÀ ÇÀÊÐÛÒÎÓÃÎËÜÍÎÉ ÃËÀÓÊÎÌÛ 1% -2% ðàñòâîð ïèëîêàðïèíà ìîæíî çàêàïûâàòü ÷åðåç êàæäûå 15 ìèíóò ÍÅ ÁÎËÅÅ 3 ÐÀÇ. ÈÍÃÈÁÈÒÎÐÛ ÊÀÐÁÎÀÍÃÈÄÐÀÇÛ Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ: óìåíüøàþò îáðàçîâàíèå óãîëüíîé êèñëîòû â ýïèòåëèè ðåñíè÷íîãî (öèëèàðíîãî) òåëà, òàêèì îáðàçîì ñîêðàùàÿ ïðîäóêöèþ âíóòðèãëàçíîé æèäêîñòè.

ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÏÎÌÍÈÒÜ, ×ÒÎ: Ïðåïàðàòû ýòîé ãðóïïû ïðîòèâîïîêàçàíû áîëüíûì, ó êîòîðûõ åñòü àëëåðãèÿ ê ñóëüôàíèëàìèäàì, ïîñêîëüêó èíãèáèòîðû êàðáîàíãèäðàçû òàêæå ÿâëÿþòñÿ ñóëüôàíèëàìèäíûìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè. Äëÿ ïåðîðàëüíîãî ïðèåìà: àöåòàçîëàìèä (äèàìîêñ /Diamox, äèàêàðá) ìåòàçîëàìèä (íåïòàçàí /Neptazane) – ëó÷øå ðàñòâîðÿåòñÿ â æèðàõ è ìåíåå òîêñè÷åí. Äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ: äîðçîëàìèä (òðóñîïò /Trusopt), áðèíçîëàìèä (Àçîïò /Azopt) Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: ìåòàëëè÷åñêèé âêóñ âî ðòó, ïàðåñòåçèè, ïëîõîå ñàìî÷óâñòâèå, ñíèæåíèå âåñà, äåïðåññèÿ, êîæíàÿ ñûïü, îòåê ðîãîâèöû. Êîìáèíèðîâàííûå êàïëè äëÿ ãëàç: ìàêñèòðîë (Àëêîí /Alcon) – 0,1% ðàòñâîð äåêñàìåòàçîíà â ñî÷åòàíèè ñ íåîìèöèíîì è ïîëèìèêñèíîì Â.

¶ÈàôÊ 19.

ÃËÀÂÀ 19. Äèàãíîñòè÷åñêèå àëãîðèòìû

201

202

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

203

204

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

205

206

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

207

208

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

209

210

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

211

212

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

213

214

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Âîçîàñò ñòàðøå 60 ëåò Âèñî÷íûé àðòåðèèò Ñîñóäèñòîå çàáîëåâàíèå

Ïðåõîäÿùàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿamaurosis fugax

Ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè

Ìåòàìîðôîïñèè

Áîëü ïðè æåâàíèè, â îáëàñòè âîëîñÿíîãî ïîêðîâà ãîëîâû è øåè

Äðóãàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà

Íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè *

Òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè*

Ýêññóäàòèâíàÿ (âëàæíàÿ) äèñòðîôèÿ æåëòîãî òåëà *

Èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ*

Èíñóëüò

Âîçðàñò-ñòàðøå 60

Âñïûøêè ñâåòà – èñêðû. Ïëàâàþùèå ÷åðíûå ìóøêè â ñòåêëîâèäíîì òåëå

Îòñëîéêà ñåò÷àòêè *

Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëåííûå ïàòîëîãèåé ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè

Ýìáîëèÿ èëè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñîííûõ àðòåðèé

Áëèçîðóêîñü, Ïåðåíåñåííàÿ òðàâìà

Ïàóòèíà, ïëàâàþùèå ÷åðíûå ìóøêè â ñòåêëîâèäíîì òåëå

Ñàõàðíûé äèàáåò çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëåííûå ïàòîëîãèåé ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè

Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ

Êðîâîèçëèÿíèå â ñòåêëîâèäíîå òåëî *

ÂÍÅÇÀÏÍÎÅ ÁÅÇÁÎËÅÇÍÅÍÍÎÅ ÓÕÓÄØÅÍÈÅ ÇÐÅÍÈß

Õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû

19.8 ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ, ÑÎÏÐÎÂÎÆÄÀÞÙÈÕÑß ÓÕÓÄØÅÍÈÅÌ ÇÐÅÍÈß

Ãîìîíèìíûå äåôåêòû â ïîëå çðåíèÿ

Îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà

Ðåòèíàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå â îáëàñòè æåëòîãî ïÿòíà

Ñèìïòîì “ðàçäàâëåííîãî ïîìèäîðà”

Ñèìïòîì “âèøíåâîé êîñòî÷êè”

Îäíîñòîðîííèå èçìåíåíèÿ â ïîëå çðåíèÿ

Ïîíèæåíèå ÿðêîñòè ðîçîâîãî ðåôëåêñà

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ

215

Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ

Ñâåòîáîÿçíü

Óâåèò

Ñèëüíåéøàÿ áîëü â ãëàçó è ãîëîâíàÿ áîëü, òîøíîòà, ðâîòà

Áîëü óñèëèâàåòñÿ èëè îñëàáåâàåò ïðè äâèæåíèÿõ ãëàçíîãî ÿáëîêà

Íåâðèò çðèòåëüíîãî íåðâà*

Çàêðûòî-óãîëüíàÿ ãëàóêîìà

Áîëè ïðè äâèæåíèÿõ ãëàçíîãî ÿáëîêà èëè ïðè ìîðãàíèè

ßçâà ðîãîâèöû

Ïåðåíåñåííàÿ îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó ãëàçíîãî çàáîëåâàíèÿ

Òðàâìà, HLA-B 27

Âîçðàñò 15-45 ëåò, Ðàññåÿííûé ñêëåðîç

Òðàâìà

ÂÍÅÇÀÏÍÎÅ ÓÕÓÄØÅÍÈÅ ÇÐÅÍÈß, ÑÎÏÐÎÂÎÆÄÀÞÙÅÅÑß ÁÎËÜÞ

Õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû

Ñëèçèñòî-ãíîéíîå îòäåëÿåìîå

Ïåðèêîðíåàëüíàÿ èíúåêöèÿ, Êëåòî÷íàÿ âçâåñü âî âëàãå ïåðåäíåé êàìåðû

2/3 ñëó÷àåâ ïðîòåêàåò áåç èçìåíåíèé äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà èëè ãëàçíîãî äíà

ßçâà, ãèïîïèîí-ãíîé â ïåðåäíåé êàìåðå

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ

216 ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ìíîæåñòâî ñèëóýòîâ

×àñòî ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî

Öåíòðàëüíàÿ ñêîòîìà

Ïîñòåïåííîå óõóäøåíèå çðåíèÿ

Íåéðîñîñóäèñòàÿ, äðóãàÿ íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà

Êàòàðàêòà

Îòêðûòî-óãîëüíàÿ ãëàóêîìà

Àòðîôè÷åñêàÿ (ñóõàÿ) äèñòðîôèÿ æåëòîãî ïÿòíà*

Äèàáåòè÷ñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ*

Îïóõîëü ìîçãà

* Âîçìîæíî íàëè÷èå àôôåðåíòíîãî çðà÷êîâîãî äåôôåêòà

Ïîñòåïåííîå óõóäøåíèå çðåíèÿ

Àíîìàëèè ðåôðàêöèè

ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÎÅ ÏÐÎÃÐÅÑÑÈÐÓÞÙÅÅ ÓÕÓÄØÅÍÈÅ ÇÐÅÍÈß

Õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû

Ñàõàðíûé äèàáåò â ñîñòîÿíèè äåêîìïåíñàöèè

Íàñëåäñòâåííîñòü, âîçðàñò – ñòàðøå 60 ëåò

Íàñëåäñòâåííîñòü, ñàõàðíûé äèàáåò, ó àôðîàìåðèêàíöåâ

Ëèöà, íîñÿùèå î÷êè èëè êîíòàêòíûå ëèíçû

Ñîïóòñòâóþùàÿ ïàòîëîãèÿ

Îòåê äèñêà çðèòåëüíîãî íåðâà âñëåäñòâèå ïîâûøåííîãî âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ

Íåîâàñêóëÿðèçàöèÿ

Äðóçû

Ñîîòíîøåíèå ýêñêàâàöèÿ/ äèñê áîëåå 0,6

Ãëàçíîå äíî íå âèçóàëèçèðóåòñÿ

Îñòðîòà çðåíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû ïðè ïðîâåðêå ñ äèàôðàãìîé ñ ìàëåíüêèìè îòâåðñòèÿìè

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ

217

218

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

219

220

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

221

222

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Óõóäøåíèå çðåíèÿ Ñâåòîáîÿçíü Ñèëüíàÿ áîëü â îáëàñòè íàäáðîâüÿ è ãëàçà Çàòîðìîæåííàÿ çðà÷êîâàÿ ðåàêöèÿ Îñëàáëåíèå ÿðêîñòè ðîçîâîãî ðåôëåêñà Òîøíîòà

Ýíäîôòàëüìèò

Îïåðàöèÿ â òå÷åíèå ïðåäøåñòâóþùèõ 2-4 äíåé Âûïàäåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà Îñëîæíåííîå èëè äëèòåëüíîå òå÷åíèå îïåðàöèè Ñàõàðíûé äèàáåò Èììóíîäåôèöèò Íàðóøåíèå ãåðìåòèçàöèè ðàíû, âêëþ÷àÿ èñòå÷åíèå âëàãè ïåðåäíåé êàìåðû

ÂÃÄ íà óðîâíå 3238 ìì ðò. ñò.

Äèàãíîñòèðîâàííàÿ ãëàóêîìà Ïñåâäîýêñôîëèàòèâíûé ñèíäðîì Âûïàäåíèå ñòåêëîâèäíîãî òåëà Ôðàãìåíòû ÿäðà õðóñòàëèêà è êîðòèêàëüíûõ ìàññ

Ïðåäâåñòíèêè

Âíóòðèãëàçíîå äàâëåíèå (ÂÃÄ)

Ôàêòîðû ðèñêà

ÂÃÄ ïðåâûøàåò 38 ìì ðò. ñò. Äëèòåëüíûé îòåê ðîãîâèöû Âèçóàëèçàöèÿ ïåðåäíåé êàìåðû çàòðóäíåíà Ëå÷åíèå: Èíñòèëëÿöèè

Ïîêàçàíèÿ ê ñðî÷íîé ãîñïèòàëèçàöèè

9.11 ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÈÇÍÀÊÈ ÏÎÑËÅÎÏÅÐÀÖÈÎÍÍÛÕ ÎÑËÎÆÍÅÍÈÉ

Ãèïîïèîí Çíà÷èòåëüíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ Âèçóàëèçàöèÿ ãëàçíîãî äíà çàòðóäíåíà Ëå÷åíèå: ïóíêöèÿ ñòåêëîâèäíîãî òåëà ñ öåëüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ è èíòðàâèòðåàëüíîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ

ÂÃÄ ïðåâûøàåò 48 ìì ðò. ñò. íà ôîíå èíñòèëëÿöèîííîãî ðåæèìà Îòåê âñåõ ñëîåâ ðîãîâèöû ñ íàëè÷èåì áóëë. Ëå÷åíèå: èíñòèëëÿöèè + ïàðàöåíòåç ïåðåäíåé êàìåðû

Ïîêàçàíèÿ ê íåîòëîæíîé ãîñïèòàëèçàöèè

223

Ïîêðàñíåíèå èëè îòåê âåê Áîëåçíåííîñòü Òåìïåðàòóðíàÿ ðåàêöèÿ

Äèàáåò Îòêðûòàÿ èëè çàãðÿçíåííàÿ ðàíà Ïåðåíåñåííàÿ â áëèæàéøåå âðåìÿ òðàâìà îðáèòû Îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó êîñîãëàçèÿ èëè íà âåêàõ â áëèæàéøèé ïåðèîä âðåìåíè Êîàãóëîïàòèÿ èëè ïðèåì àíòèêîàãóëÿíòîâ

Ïîêàçàíèÿ ê ñðî÷íîé ãîñïèòàëèçàöèè

Âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ Ñèëüíàÿ áîëü Òîøíîòà èëè ðâîòà Âûðàæåííàÿ ïðèïóõëîñòü âîêðóã ãëàçà

Ïåòåõèàëüíûå êîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ/ ñóáêîíúþíêòèâàëüíîå êðîâîèçëèÿíèå Âûðàæåííàÿ áîëü èëè ãíîéíîå îòäåëÿåìîå

Ïîêàçàíèÿ ê íåîòëîæíîé ãîñïèòàëèçàöèè

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ïðè íàëè÷èè ñëåäóþùèõ ñèìïòîìîâ ñëåäóåò áåçîòëàãàòåëüíî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó:

Îðáèòàëüíàÿ èíôåêöèÿ èëè ãåìàòîìà

Ïðåäâåñòíèêè

Ôàêòîðû ðèñêà

224 Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ïðèëîæåíèå

225

Ïðèëîæåíèå ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÅ ÍÀÂÛÊÈ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÃËÀÇÍÛÕ ÊÀÏÅËÜ È ÌÀÇÅÉ

Ïîäãîòîâèòåëüíûé ýòàï: 1. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ñåñòü èëè ëå÷ü. 2. Òùàòåëüíî âûìîéòå ðóêè. 3. Óòî÷íèòå ðàñïîðÿæåíèÿ, äàííûå âðà÷îì, – êàêîå ñðåäñòâî ïðåäñòîèò çàêàïàòü è â êàêîé ãëàç. 4. Âûáåðèòå íóæíîå ñðåäñòâî è ïðîâåðüòå ñðîê ãîäíîñòè. Ôëàêîíû ìíîãèõ îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ñõîæè. Ïðî÷òèòå èíôîðìàöèþ íà ýòèêåòêå. 5. Åñëè äàííîå ñðåäñòâî – ñóñïåíçèÿ, òî òùàòåëüíî âñòðÿõíèòå ôëàêîí, ÷òîáû äåéñòâóþùåå âåùåñòâî ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëèëîñü â æèäêîñòè. 6. Äëÿ ñîõðàíåíèÿ ñòåðèëüíîñòè ñîäåðæèìîãî ôëàêîíà èçáåãàéòå êîíòàêòà âíóòðåííåé ñòîðîíû êðûøêè ôëàêîíà ñ äðóãèìè ïðåäìåòàìè èëè ïîâåðõíîñòÿìè, êðîìå ôëàêîíà. Èçáåãàéòå ïðèêîñíîâåíèÿ âåðõíåé ÷àñòè ôëàêîíà ê âåêó, ðåñíèöàì èëè ïîâåðõíîñòè ãëàçà.

Çàêàïûâàíèå ãëàçíûõ êàïåëü: Ïðè íåïðàâèëüíîì çàêàïûâàíèè ãëàçíûå êàïëè íå îêàçûâàþò ýôôåêòà. Ïðèâåäåííàÿ íèæå òåõíèêà çàêàïûâàíèÿ îáåñïå÷èâàåò îïòèìàëüíîå èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòà: 1. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà îòêëîíèòüñÿ íàçàä èëè îòêèíóòü ãîëîâó. Åñëè îí/îíà çàòðóäíÿåòñÿ ñîãíóòü øåþ, òî ïîïðîñèòå åãî/åå ñåñòü, îòêèíóâøèñü â ýêçàìåíàöèîííîì êðåñëå. 2. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà, îòêðûâ ãëàçà, ïîñìîòðåòü íàâåðõ. 3. Äåðæà â ðóêå ôëàêîí, îñòîðîæíî îòòÿíèòå êîæó íàä ñêóëîâîé êîñòüþ ìèçèíöåì èëè áåçûìÿííûì ïàëüöåì, îòòÿãèâàÿ íèæíåå âåêî êíèçó è êíàðóæè. Ýòèì äâèæåíèåì îòêðûâàåòñÿ íèæíÿÿ ïåðåõîäíàÿ ñêëàäêà êîíúþíêòèâû (ìåñòî, ãäå êîíúþíêòèâà ïåðåõîäèò

226

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

6. 7.

ñ ãëàçíîãî ÿáëîêà íà âåêî), îáðàçóÿ ïîëîñòü, âìåùàþùóþ êàïëè. Ñëåãêà íàäàâèòå íà ôëàêîí, ÷òîáû âûäàâèòü êàïëþ. Ïîñòàðàéòåñü íàïðàâèòü åå â ïåðåõîäíóþ ñêëàäêó êîíúþíêòèâû, à íå íà ÷óâñòâèòåëüíóþ ïîâåðõíîñòü ðîãîâèöû (ðèñ.1). Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà çàêðûòü îáà ãëàçà, íå ñæèìàÿ èõ. Óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì ñëåãêà íàäàâëèâàéòå íà ñëåçíóþ òî÷êó â òå÷åíèå 15-30ñåêóíä (ðèñ.2). Äàííàÿ ìàíèïóëÿöèÿ ïðåäîòâðàùàåò ñèñòåìíîå âñàñûâàíèå, óìåíüøàåò óòå÷êó ïðåïàðàòà ïî ñëåçîïðîâîäÿùåé ñèñòåìå â íîñ è â ãëîòêó. Óäàëèòå èçëèøêè êàïåëü ñ âåê ïàöèåíòà ñòåðèëüíîé ñàëôåòêîé. Çàíåñèòå ñëåäóþùóþ èíôîðìàöèþ â êàðòó ïàöèåíòà: à. íàçâàíèå è äîçà ïðåïàðàòà; á. äàòà çàêàïûâàíèÿ; â. â êàêîé ãëàç áûë çàêàïàí ïðåïåðàò.

Ðèñ.1

Ðèñ.2

Ïðèìåíåíèå ãëàçíîé ìàçè Ïðîäåëàéòå øàãè 1-6, èçëîæåííûå âûøå (ñì. “Ïîäãîòîâèòåëü1. 2.

3. 4.

íûé ýòàï”). Äàëåå ñëåäóéòå íèæåïðèâåäåííûì ïóíêòàì 1-5: Åñëè òþáèê ñ ìàçüþ èñïîëüçîâàëñÿ ðàíåå, òî âûäàâèòå 2,5ñì ìàçè íà âàòíûé òàìïîí è âûáðîñüòå åãî. Ñëåãêà íàäàâëèâàÿ íà òþáèê íàíåñèòå ìàçü âäîëü êîíúþíêòèâû íèæíåãî âåêà â îáëàñòè ïåðåõîäíîé ñêëàäêè ïî íàïðàâëåíèþ îò âíóòðåííåãî óãëà ê íàðóæíîìó (ðèñ.3). Îáû÷íî äîñòàòî÷íî áûâàåò âûäàâèòü 12-25ìì ìàçè. Èçáåãàéòå ïðèêîñíîâåíèÿ íàêîíå÷íèêîì òþáèêà ê ãëàçó, ðåñíèöàì èëè êîæå äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ çàãðÿçíåíèÿ òþáèêà. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà, íå ñæèìàÿ, çàêðûòü ãëàç. Óäàëèòå èçëèøêè ìàçè ñ âåê ïàöèåíòà ñòåðèëüíîé ñàëôåòêîé, âàòíûì òàìïîíîì èëè ìàðëåé.

Ïðèëîæåíèå

227

5. Çàíåñèòå ñîîòâåòñòâóþùóþ èíôîðìàöèþ î ïðèìåíåíèè ìàçè â êàðòó ïàöèåíòà, êàê ýòî óêàçàíî â ïóíêòå 7 “Çàêàïûâàíèå ãëàçíûõ êàïåëü”.

Ðèñ.3

ÏÐÎÌÛÂÀÍÈÅ ÃËÀÇ 1. Íåîáõîäèìî áåç ïðîìåäëåíèÿ ïîïðîñèòü ïàöèåíòà ëå÷ü íà íîñèëêè, êóøåòêó, çàïðîêèíóâ ãîëîâó, ñåñòü íà ñòóë. 2. Â ñîîòâåòñòâèè ñ óêàçàíèÿìè îôòàëüìîëîãà è ïðè îòñóòñòâèè ó ïàöèåíòà àëëåðãèè ê àíåñòåçèðóþùèì ïðåïàðàòàì, çàêàïàéòå îäíó êàïëþ ìåñòíîãî àíåñòåòèêà. 3. Íàäåíüòå ïåð÷àòêè è ïàëüöàìè, ñ ïîìîùüþ ñàëôåòêè (÷òîáû ïàëüöû íå ñêîëüçèëè), ðàçäâèíüòå âåêè ïîðàæåííîãî ãëàçà. Îñòîðîæíî, íî êðåïêî óäåðæèâàéòå âåêè â îòêðûòîì ïîëîæåíèè, ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü èõ ñìûêàíèå è íåâîëüíîå çàêðûòèå ãëàçà ïðè ïðîìûâàíèè. Ñ ýòîé öåëüþ ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ òàêæå âåêîðàñøèðèòåëü. 4. Äàéòå ïàöèåíòó ïîëîòåíöå è ïîïðîñèòå ïðèëîæèòü åãî ê ëèöó, ÷òîáû ìàòåðèÿ âïèòàëà æèäêîñòü ïðè ïðîìûâàíèè. Äëÿ ñáîðà æèäêîñòè ìîæåòå ïîìåñòèòü ëîòîê âîçëå ëèöà ïàöèåíòà. 5. Ïðîâåäèòå ïðîìûâàíèå èñïîëüçóÿ ôëàêîí ñ ãîòîâûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì. Åñëè èìååòñÿ ôëàêîí ñ âíóòðèâåííûì êàòåòåðîì, òî èñïîëüçóéòå åãî; â ýòîì ñëó÷àå Âàì íå ïðèäåòñÿ ïîñòîÿííî ñäàâëèâàòü ôëàêîí. Íàïðàâüòå ñòðóþ æèäêîñòè â ãëàç ïàöèåíòà. Ïðîìûâàíèå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â íàïðàâëåíèè îò ïåðåíîñèöû ê âèñêó, ÷òîáû èçáåæàòü ïîðàæåíèÿ äðóãîãî ãëàçà (ðèñ. 4, 5). 6. Ïðè ïðîìûâàíèè ìîæåò âîçíèêíóòü íåîáõîäèìîñòü âûâîðîòà âåðõíåãî âåêà, ÷òîáû ñìûòü ÷àñòè÷êè õèìè÷åñêîãî âåùåñòâà, êîòîðûå ìîãëè òàì îñòàòüñÿ. Äëÿ òîãî, ÷òîáû âûâåðíóòü âåêî:

228

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

à) áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè çàõâàòèòå ðåñíèöû âåðõíåãî âåêà è ñëåãêà îòòÿíèòå åãî êïåðåäè è êíèçó (ðèñ.À) á) äðóãîé ðóêîé ïðèñòàâüòå ïàëî÷êó âàòíîãî àïïëèêàòîðà ãîðèçîíòàëüíî ê âåðõíåìó âåêó, îòñòóïàÿ îò êðàÿ âåêà ïðèáëèçèòåëüíî íà 12ìì (ðèñ.Á); â) âûâåðíèòå âåêî íà ïàëî÷êó àïïëèêàòîðà òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû áûëà âèäíà êîíúþíêòèâàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü (ðèñ.Â) 7. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ ïðîìûâàíèÿ íàëîæèòå ïîâÿçêó.

Ðèñ.4 Ïðîìûâàíèå ãëàçà (ïåðâûé âàðèàíò)

Ðèñ. À Áîëüøèì è óêàçàòåëüíûì ïàëüöàìè çàõâàòèòå ðåñíèöû âåðõíåãî âåêà è ñëåãêà îòòÿíèòå åãî êïåðåäè è êíèçó

Ðèñ.5 Ïðîìûâàíèå ãëàçà (âòîðîé âàðèàíò)

Ðèñ. Á Äðóãîé ðóêîé ïðèñòàâüòå ïàëî÷êó âàòíîãî àïïëèêàòîðà ãîðèçîíòàëüíî ê âåðõíåìó âåêó, îòñòóïàÿ îò êðàÿ âåêà ïðèáëèçèòåëüíî íà 12ìì

Ðèñ Â. Âûâåðíèòå âåêî íà ïàëî÷êó àïïëèêàòîðà òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû áûëà âèäíà êîíúþíêòèâàëüíàÿ ïîâåðõíîñòü

Ïðèëîæåíèå

229

ÍÀËÎÆÅÍÈÅ ÄÀÂßÙÅÉ ÏÎÂßÇÊÈ È ÇÀÙÈÒÍÎÃÎ ÙÈÒÊÀ; 1. Âîçüìèòå äâå ñòåðèëüíûå ìàðëåâûå ñàëôåòêè è õèðóðãè÷åñêèé ëåéêîïëàñòûðü. Îòðåæüòå ïîëîñêó ïëàñòûðÿ äëèíîé â 12-15ñì, ÷òîáû îáëåã÷èòü ïðîöåññ íàëîæåíèÿ ïîâÿçêè. 2. Ïîïðîñèòå ïàöèåíòà ïëîòíî çàêðûòü îáà ãëàçà. 3. Òàìïîíîì, ñìî÷åííûì â ýòèëîâîì ñïèðòå, îáåçæèðüòå êîæó â îáëàñòè ëáà è ñêóëîâîé êîñòè äëÿ ïðî÷íîé ôèêñàöèè ïëàñòûðÿ. 4. Ñëîæèòå îäíó ñàëôåòêó âäâîå, íàëîæèòå åå íà çàêðûòûé ãëàç è óäåðæèâàéòå â ýòîì ïîëîæåíèè îäíîé ðóêîé. 5. Ñâåðõó íàëîæèòå íåñëîæåííóþ ñàëôåòêó. 6. Ïëîòíî çàôèêñèðóéòå ïîâÿçêó ïëàñòûðåì â îáëàñòè ëáà è ñêóëîâîé êîñòè (ðèñ.6). ×òîáû ïðåäîòâðàòèòü ìèãàíèå, äàëüíåéøåå êðîâîòå÷åíèå èëè îòåê, ïîâÿçêà äîëæíà ñäàâëèâàòü âåêî íàñòîëüêî, ÷òîáû ïàöèåíò íå ìîã îòêðûâàòü ãëàç ïîä ïîâÿçêîé. Ïëàñòûðü íå äîëæåí ôèêñèðîâàòüñÿ â îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè, òàê êàê äâèæåíèÿ ïîñëåäíåé ìîãóò îñëàáèòü ïîâÿçêó.

Åñëè ó ïàöèåíòà èìååòñÿ ñîòðÿñåíèå èëè íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ãëàçíîãî ÿáëîêà, åãî ïðèäàòî÷íîãî àïïàðàòà, òî âìåñòî äàâÿùåé ïîâÿçêè íàëîæèòå è çàêðåïèòå ëåéêîïëàñòûðåì ïåðôîðèðîâàííûé àëëþìèíèåâûé çàùèòíûé ùèòîê (Fox), ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü äàëüíåéøåå ïîâðåæäåíèå òêàíåé äî èõ îêîí÷àòåëüíîãî çàæèâëåíèÿ èëè ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîé îáðàáîòêè. Ùèòîê äîëæåí óïèðàòüñÿ â íàäáðîâíóþ äóãó è â ñêóëîâóþ êîñòü (ðèñ.7). Íåëüçÿ íàêëàäûâàòü äàâÿùóþ ïîâÿçêó, åñëè íàðóøåíà öåëîñòíîñòü ãëàçíîãî ÿáëîêà.

Ðèñ.6 Äàâÿùàÿ ïîâÿçêà Ðèñ.7 Íàëîæåíèå çàùèòíîãî øèòêà

230

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÏÐÅÄÌÅÒÍÛÉ ÓÊÀÇÀÒÅËÜ

À Àìáëèîïèÿ 166 Àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ 195 Àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò 14

Á Áàêòåðèàëüíûé êåðàòèò 37 Áåçáîëåçíåííàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ 215 Áëåôàðèò 17 Áîëåçíü Áåõ÷åòà 59

Â Âåíîçíûå îêêëþçèè 102,107 Âåñåííèé êàòàð 30 Âèñî÷íûé àðòåðèèò 99 Âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ 209 Âîçðàñòíàÿ ìàêóëîäèñòðîôèÿ 111

Ãåìîôòàëüì 87 Ãåðïåñ-çîñòåð, ãëàçíûå ïîðàæåíèÿ 44 Ãåðïåòè÷åñêèé êåðàòèò, âûçâàííûé âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà 39 Ãèãàíòîêëåòî÷íûé àðòåðèèò (âèñî÷íûé àðòåðèèò) 99 Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ 138 Ãèïîòåíçèâíàÿ òåðàïèÿ ãëàóêîìû 198 Ãëàóêîìà ãëàóêîìà ñ íîðìàëüíûì äàâëåíèåì 146 çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 148, 177 íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà 158 ïåðâè÷íàÿ îòêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 140

Ä Äåìîäåêîçíûé áëåôàðèò 18 Äèñêîâèäíûé êåðàòèò 41 Äðåâîâèäíûé êåðàòèò 40

Ç Çàäíÿÿ èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ 98 Çàêðûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 148, 177

Ïðåäìåòíûé óêàçàòåëü

231

È Èíòåðñòèöèàëüíûé êåðàòèò 41 Èøåìè÷åñêèé òðîìáîç ÖÂÑ 103

Ì Í

Êàòàðàêòà 65-86 Êåðàòèò Áàêòåðèàëüíûé 37 Ãåðïåòè÷åñêèé 39 Êîíúþíêòèâà Ñèíäðîì “ñóõîãî ãëàçà” (ñèêêà-êåðàòîêîíúþíêòèâèò) 32 Êîðòèêîñòåðîèäû 197 Êîñîãëàçèå Ñõîäÿùååñÿ 158 Ðàñõîäÿùååñÿ 162

Ìàêóëÿðíûé îòåê 120 Íåèøåìè÷åñêèé òðîìáîç ÖÂÑ 103 Íåîâàñêóëÿðíàÿ ãëàóêîìà 158 Íåîòëîæíûå ñîñòîÿíèÿ â îôòàëüìîëîãèè Õèìè÷åñêèå îæîãè 171 Íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè (ÖÀÑ) 173 Îñòðûé ïðèñòóï çàêðûòîóãîëüíîé ãëàóêîìû 177 Âíåçàïíàÿ ïîòåðÿ çðåíèÿ 209 Íåïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ 131 Íåïðîõîäèìîñòü âåòâè öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè 99 Íåïðîõîäèìîñòü öåíòðàëüíîé àðòåðèè ñåò÷àòêè (îêêëþçèÿ ÖÀÑ) 99, 173 Íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ñðåäñòâà 196 Îïòè÷åñêàÿ êîãåðåíòíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÎÊÒ) 15 Îðáèòàëüíûé öåëëþëèò 22 Îòíîñèòåëüíûé àôôåðåíòíûé çðà÷êîâûé äåôåêò 14 Îòñëîéêà ãèàëîèäíîé ìåìáðàíû ñòåêëîâèäíîãî òåëà 31 Îòñëîéêà ñåò÷àòêè Ðåãìàòîãåííàÿ 129 Òðàêöèîííàÿ 127 Ýêññóäàòèâíàÿ 128 Îôòàëüìîëîãè÷åñêèé àíàìíåç 8

232

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

Ïàòîëîãèÿ ðîãîâèöû Êåðàòèò áàêòåðèàëüíûé 37 Ãåðïåòè÷åñêèé êåðàòèò, âûçâàííûé âèðóñîì ïðîñòîãî ãåðïåñà 39 Ãåðïåñ-çîñòåð, ãëàçíûå ïðîÿâëåíèÿ 44 Ïåðâè÷íàÿ îòêûòîóãîëüíàÿ ãëàóêîìà 140 Ïåðåäíÿÿ èøåìè÷åñêàÿ îïòè÷åñêàÿ íåéðîïàòèÿ 95 Ïðåñåïòàëüíûé öåëëþëèò 20 Ïðèîáðåòåííàÿ ìàêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ Âîçðàñòíàÿ ìàêóëîäèñòðîôèÿ 111 Öåíòðàëüíûé ñåðîçíûé õîðèîðåòèíèò 117 Êèñòîçíûé ìàêóëÿðíûé îòåê 120 Ïðîëèôåðàòèâíàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ 132 Ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêàÿ òåðàïèÿ 197 Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ Êîðòèêîñòåðîèäàìè 197 Íåñòåðîèäíûìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè 196 Ðåãìàòîãåííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè 125 Ðåòèíîïàòèÿ íåäîíîøåííûõ 154

Ñåòêà Àìñëåðà 13 Ñèìïàòè÷åñêàÿ îôòàëüìèÿ 62 Ñèíäðîì “ñóõîãî ãëàçà” (ñèêêà-êåðàòîêîíúþíêòèâèò) 32 Ñîäðóæåñòâåííîå ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå 158 Ñîñóäèñòàÿ ïàòîëîãèÿ ñåò÷àòêè Äèàáåòè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ 130 Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ ðåòèíîïàòèÿ 138 Íåïðîõîäèìîñòü àðòåðèè ñåò÷àòêè 99, 173 Òðîìáîç âåíû ñåò÷àòêè 102, 107 Ñõîäÿùååñÿ êîñîãëàçèå 158

Ò Òîêñîïëàçìîç 55 Òðàêöèîííàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè 127 Òðîìáîç âåòâè öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè 107 Òðîìáîç öåíòðàëüíîé âåíû ñåò÷àòêè (îêêëþçèÿ ÖÂÑ) 102

Ó Óâåèò 47-62

Õèìè÷åñêèå îæîãè 171

Ïðåäìåòíûé óêàçàòåëü

233

Öåíòðàëüíûé ñåðîçíûé õîðèîðåòèíèò 117

Ýêññóäàòèâíàÿ îòñëîéêà ñåò÷àòêè 128 Ýíäîôòàëüìèò 182 Ýðîçèÿ ðîãîâèöû 36

234

ÈÇÁÐÀÍÍÛÅ ÐÀÇÄÅËÛ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ

Ó×ÅÁÍÎÅ ÏÎÑÎÁÈÅ

ÑÏÈÑÎÊ ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÍÎÉ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. Agarwal A., Handbook of Ophthalmology, SLACK Incorporated, 2006 2. Bakes K., Cadnapaphornchai L., Clinical Assessment of Vision Loss. Emergency Medicine, November 2005, pp.14-24.

3. Basic and Clinical Science Course, American Academy of Ophthalmology, 20042005

4. Bohigian G.M, Valluri S., Ocular Infections, Inflammation and External Diseases, 2000

5. Bradford C.A., Basic Ophthalmology, Eighth Edition, 2004 6. Chern K.C., Zegans M.E, Ophthalmology Review Manual, 2000 7. Color Atlas & Synopsis of Clinical Ophthalmology Wills Eye Hospital. Edited by Rapuano C.J.

8. Eye Exam, The Essentials, American Academy of Ophthalmology, 2004 9. Friedman N.J., Kaiser PK.,Trattler W.B., Review of Ophthalmology, 2005 10. Gold D.H., Lewis R.A., Clinical Eye Atlas, 2002 11. Kaiser P.K., Friedman N.J., Pineda R. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology, Second Edition, 2004

12. Kanski J.J., Clinical Ophthalmology. A Systematic Approach. Fifth Edition, 2003 13. Kunimoto D.Y., Kanitkar K.D., Makar M.S. The Wills Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Fourth Edition, 2004

14. Mandava S., Sweency T., Guyer D. Color Atlas of Ophthalmology, 1999 15. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 2004, Section 8 Ophthalmologic Disorders

16. Roberts, C.M., Quick Consult to Diagnosing and Treating Ocular Disease, 2002 17. Spalton D.J., Hitchings R.A., Hunter P.A., Atlas of Clinical Ophthalmology, Third Edition, 2005

18. Rohit Varma, Essentials of Eye Care, 1997 19. Vrabec M.P., Florakis G.J., Ophthalmic Essentials, 1992 20.Fred M. Wilson II. Practical Ophthalmology, Fourth Edition, 1996