Abril | 2018
Ediciรณn No. 5
SPECTRUM E P O C
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BUSCANDO NUEVAS FORMAS DE APRENDER Damary S. Jaramillo
En este mes, se conmemora un aniversario más del Día Mundial de la Salud; y es que, no debería pasar por desapercibido. Pues, es un tiempo para crecer de alguna forma y seguir caminando como médicos en formación, futuros profesionales, y, sobre todo, como personas. Así, que la costumbre de “vivir, sentir y amar” no sea una realidad a medias, sino completa. Que lo que hagamos, se vea reflejado en construir para hoy y gozar para mañana. En fin, que pensemos y accionemos por nosotros y por quienes nos dan razones para seguir en el camino, familia y pacientes. A continuación, presentamos la nueva edición de SPECTRUM. Esperamos que la temática desarrollada, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, y los testimonios vivenciales sean de su agrado.
Generalidades
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA [EPOC] Michell
Saavedra
Referencias: 1, 2, 3 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, abreviada EPOC, es un término que inmiscuye varias patologías, como enfisema, bronquitis crónica, asma y algunas formas de bronquiectasias. Es una enfermedad prevenible, progresiva, poco reversible y tratable, caracterizada por la limitación crónica del flujo aéreo, asociada a una reacción inflamatoria.
DIAGNÓSTICO Es imprescindible realizar una espirometría, que permita confirmar la presencia de obstrucción al flujo aéreo. Ésta, se confirma cuando el cociente del volumen espiratorio forzado en 1 segundo y la capacidad vital forzada es < 0.70.
CLÍNICA La EPOC, se caracteriza por un período asintomático, por lo que pueden pasar años entre la aparición de la limitación al flujo aéreo y el desarrollo de las manifestaciones clínicas propias,
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La disnea, tos y expectoración son sus síntomas cardinales. Cuando la enfermedad progresa, la intesidad de estos aumenta y, el pronóstico empeora.
TRATAMIENTO La EPOC no tiene cura, sin embargo, el tratamiento farmacológico y la fisioterapia pueden aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de muerte. Lo anterior, siempre y cuando el tratamiento sea realizado en forma progresiva y escalonada, de acuerdo a la gravedad del paciente. Para los fumadores, lo más eficaz es dejar de fumar, pues solo así se retrasa la evolución de la enfermedad.
PREVENCIÓN Algunas medidas que se recomiendan son: educación para el paciente y su familia, cesación tabáquica, vacunación antigripal, apoyo nutricional y actividad física regular.
Historia
IMPACTO DE LA EPOC EN LAS SOCIEDADES MÉDICA Y GENERAL Julissa
López
Es una realidad que, existe un gran porcentaje de individuos que por diferentes causas utilizan el cigarrillo. Sin embargo, este problema conlleva graves consecuencias, incluyendo las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. En 2017, el Foro de las Sociedades Respiratorias Internacionales (FSRI) mencionó que,
supone un costo de 38 600 millones de euros anuales para la Unión Europea, y para América un gasto de 700 millones de dólares, otras estadísticas manifiestan que,
“…el humo de tabaco causa la destrucción de tejido pulmonar y la obstrucción de las pequeñas vías aéreas con inflamación y flema dando lugar a los síntomas cardinales de la EPOC, a saber, falta de aire y tos.”
Siendo así que, la OMS, busca desde hace algún tiempo la prevención y mejoramiento de las condiciones de vida de todos los expuestos, ejemplo de lo anterior fue creación del ya mencionado FSRI.
Además, se dejó por sentado que, aproximadamente 200 millones de personas en el mundo padecen de algún tipo de EPOC. Como se puede dar cuenta, el impacto de esta problemática se fundamenta en su alta prevalencia y, por ende, el costo que conlleva su tratamiento; que en referencia
“…en EE. UU se proyectó que los costos totales por EPOC para 2010 fueron de 49.9 billones de dólares.”
Finalmente, la promoción y prevención de salud deben ser aspectos a prevalecer, pues solo así, se podrá llegar a reducir el impacto de las EPOC. Además, las iniciativas políticas e intervención deben ir dirigidas a la abolición del uso del tabaco y otras sustancias, pues, polvos y humos pueden afectar a lactantes, niños, jóvenes, adultos y ancianos.
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Especial
FORMAS DE CONSTRUIR UN ECUADOR EN EL QUE VIVA “UNA SALUD DE TODOS Y PARA TODOS” Ma. José Jaramillo C.
Vicepresidente de Asuntos Internos, AEMPPI Ecuador
La salud para todos es el principal reto que existe hoy en día a nivel de Ecuador y a nivel mundial. La lucha por la obtención de derechos mínimos y básicos para la población ecuatoriana, respecto a salud, ha sido constante, sin embargo, el objetivo no ha sido logrado. Los retos que enfrentamos, así, inequidades socio económicas, crean dificultades en cuanto a la asignación de recursos hacia la salud refiere; empero, es importante darse cuenta que la barrera en realidad radica en el sistema per se y el manejo del mismo. Es decir, que la reforma de un sistema de salud va más allá de del financiamiento. De tal forma, uno de los problemas identificados por la OPS para la salud global, es la fragmentación de los sistemas
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de salud. En el Ecuador, el sistema tiene una segmentación pública y privada, al igual que, financiadores que actúan de forma independiente, como: IESS, MSP, fuerzas armadas, etc. Lo anterior, crea inequidades e ineficiencias que, comprometen el acceso y calidad de un sistema de salud; perpetuado también por su falta de capacidad regulatoria y su naturaleza vertical. Además, hay que considerar que, el modelo de salud no responde apropiadamente a las necesidades de la población total, en especial por su capacidad de respuesta y organización de servicios en los primeros niveles. En adición, la falta de acceso a medicamentos y tecnologías, generan problemas de regulación y uso inefectivo de recursos, dando un impacto directo en los resultados de salud para las comunidades y las personas.
El tomar en cuenta las ineficiencias es esencial para tener progreso, por lo que se debe asignar los recursos en base a programas, esto, con prioridad a las poblaciones y, la calidad del servicio. Ahora bien, no solo se debe realizar una intervención del sistema de salud, si no también el sistema general de nuestro país. La legislación es la forma tangible de aquellos objetivos que se proponen, sin embargo, es necesario cambiar la tendencia de ser estrategas superficiales que benefician a pocos al sistema en sí. Se debe crear políticas de salud y operativas en el país que realmente solucionen las necesidades de población.
Finalmente, la salud para todos debe ser una prioridad para el Ecuador. La asignación adecuada de recursos, creación de legislación coherente y apropiada, la modificación del sistema para los usuarios del mismo y una organización eficiente, equitativa y transparente; son necesarios de manera urgente en el país.
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Nacional
DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA EPOC Y DESARROLLO DE PROCESOS ASISTENCIALES Sofía Torres Ochoa
Oficial Local del Comité Permanente de Educación Médica, AEMPPI UCuenca Referencias: 4 Hay que tener en cuenta que la EPOC no se cura, pero su diagnóstico prematuro permite proseguir el tratamiento, que consiste en terapia farmacológica y física, para: aliviar síntomas, mejorar la calidad de vida y reducir el riesgo de mortalidad. Pero, el diagnóstico, exámenes complementarios e inicio del tratamiento para la EPOC tienen un costo aproximado de $300, y va aumentando según el grado de severidad de la misma. Esto, sumado a la gran prevalencia e incidencia de la afección en la población, supone una inversión enorme para el Estado. Ahora, es indispensable recalcar que para prevenir el impacto de la EPOC, el país debería empezar a concientizar, informar e instruir a la población sobre la afección y, otras. La EPOC, es una enfermedad
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que restringe el flujo de aire, causando problemas respiratorios progresivos con una alta tasa de mortalidad que, a la vez está asociada a una creciente carga económica y social. Según la OMS, en 2015 murieron, por esta causa, alrededor de 3,17 millones de personas en todo el mundo, produciéndose más del 90% de las muertes en los países de bajos y medianos recursos. La causa más frecuente de la EPOC es la inhalación del humo del tabaco, ya sea en fumadores activos como en fumadores pasivos. Tomando en cuenta sus síntomas (disnea, tos crónica y expectoración) y, las pruebas confirmatorias como la espirometría, se puede realizar un diagnóstico precoz para evitar que el cuadro empeore aún más.
Investigaciones
MÍTICO HONGO QUE INHIBE LA LESIÓN DE LA VÍA AÉREA EN LA EPOC Monserrat Domínguez
Referencias: 5, 6
EN EL CONTEXTO
AVANCES Y PRÁCTICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se caracteriza por la limitación del flujo de aire y los cambios estructurales en las vías respiratorias, lo que se conoce como remodelación.
Cordyceps Sinensis, se ha utilizado en China como medicina natural, demostrando poseer diversas funciones, incluidos efectos anticancerosos, diabéticos, inflamatorios, e inmunomoduladores.
La misma, está fuertemente asociada con la progresión de la afección, es así que, una vez diagnosticada la EPOC, el tratamiento gira entorno a la reducción de los síntomas y los riesgos de futuras exacerbaciones. Precisamente, las opciones farmacológicas y no farmacológicas son diversas y su elección obedece a la disponibilidad de la terapia y la respuesta del paciente, aun así, es complicado evitar el deterioro pulmonar a largo plazo de manera efectiva. Por tanto, las nuevas estrategias terapéuticas y medicamentosas son muy demandadas.
Con los beneficios peculiares de este hongo, un grupo de científicos del Hospital Shangdong (China), dio a conocer el efecto de dicha seta en la remodelación de las vías respiratorias y los mecanismos subyacentes en cincuenta ratas con EPOC.
RESULTADOS El estudio demostró que C. sinensis inhibe la inflamación de las vías respiratorias y la vía de señalización TGF- β 1/Smad, sugiriendo que este hongo, atribuida como la “hierba insecto” por crecer en interior del cuerpo de las orugas, puede ser un enfoque útil para el tratamiento de la EPOC.
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Caso clínico
EPOC: DIMENSIONES Frank Vélez Z.
Referencias: 7, 8
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ASPECTOS BIOLÓGICOS El diagnóstico de EPOC debe considerarse en pacientes que tienen síntomas de tos, producción de esputo o disnea y/o tiene historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad.
CASO CLÍNICO Paciente varón de 83 años – hipertenso, con diabetes mellitus tipo 2 y ex fumador de 20 años, portador de EPOC (10 años de evolución), sin otros antecedentes de interés – consulta por dificultad respiratoria y dolor costal de fuerte intensidad – FR: 25 rpm, sat de O2: 90% – sin repercusión hemodinámica, con una “gasometría justita” y una analítica sin alteraciones significativas. En la anamnesis niega fiebre o cambio en cantidad y características de sus secreciones, aunque refiere tres visitas médicas en el último mes. Donde, recibió antibióticos, además de corticoides orales. En la exploración física se auscultan sibilantes leves bilaterales, crepitantes finos bibasales y edema en ambos tobillos. Además, se detectó derrame pleural derecho. La analítica no mostró alteraciones significativas, ni la antigenuria en orina, y la gasometría arterial previa a la punción mostró lo siguiente: pH: 7.34, pO2: 60, pCO2: 47.
Se decidió el ingreso hospitalario del paciente, aunque dada la ausencia de fiebre y parámetros analíticos dentro de límites normales, únicamente se pautaron corticoides y aerosolterapia con recomendación de pasar a sus inhaladores habituales una vez se objetivara que el esfuerzo inspiratorio fuese óptimo para su re introducción. Dado el retraso de 36 horas, en las que no se dispuso de cama en el centro, y en vista de la ausencia total de sintomatología, el paciente solicitó alta voluntaria que se extendió con cita preferente para consulta de neumología.
ASPECTO PSICOSOCIAL Está claro que el impacto sociosanitario de la EPOC y su importancia, y de los enormes costes económicos y el sufrimiento que ocasiona la misma, tanto para los pacientes como para sus familiares, pueden ser minimizados por una intervención activa en el control de los factores de riesgo de desarrollo de la enfermedad, en nuestro medio, básicamente el tabaquismo. Hay evidencias de que el diagnóstico precoz retrasa la evolución de la enfermedad, tanto con medidas farmacológicas como no farmacológicas. Por otra parte, ya desde la misma definición de la EPOC, el abordaje no puede limitarse al manejo del componente respiratorio de la misma por la gran importancia de las comorbilidades.
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Criterios
LA OTRA CARA DE LA MONEDA Katherine Jiménez
Referencias: 9
La ansiedad, la depresión y la negación son los obstaculos psicológicos que a menudo se presentan. De tal forma, la ayuda psicológica – médico conductual o psicólogo – es de fundamental importancia; pues, esta se enfoca en que el individuo maneje emociones negativas, enfrente conflictos tome decisiones. Es importante saber que, el avance de la medicina ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes; y que allá afuera, existen ejemplos de personas que a pesar de su enfermedad, viven. A nivel mundial, el consumo
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del tabaco ha aumentado el desarrollo de enfermedades pulmonares, siendo las más frecuentes de carácter obstructivo – EPOC –. Y ello, no solo ha generado un problema de impacto para los sistemas de salud, sino que, ha sobrepasado las barreras físicas y el contexto que rodea al paciente, interesándose también en su bienestar psicológico y social. La incapacidad para realizar actividades cotidianas y – sobretodo – la dependencia de otras personas, inducen al aislamiento social del enfermo.
Relatos
"LO QUE ANTES HACÍA, AHORA NO LO HAGO" Ana Delgado, 56 años
Referencias: 10
Yo notaba que me ahogaba, fui al cardiólogo, fui al neumólogo, y a la final me detectaron enfisema pulmonar. Generalmente, cuando hago un esfuerzo me cuesta mucho respirar, y el descanso es lo más viable para volver. Sí que es cierto que te da miedo cuando tienes una crisis, porque esto no avisa. En un momento haces una parada respiratoria y necesitas ayuda, pero, ¿qué si no disponemos de la misma? En una situación normal, cuando voy por la calle y noto que me cuesta respirar debido al esfuerzo del paseo y tal, busco cualquier escaparate, me paro en el paso peatonal, haciéndome un poquito que voy a pasar, todo esto para evitar que la gente caiga en cuenta de que estoy
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pasando un mal rato. Como ves, no somos como cualquiera y dependemos mucho del tiempo. Porque, para nosotros es vital no constiparnos. Cuando voy por la calle me fijo en los abuelos y les tengo envidia, porque se pueden mover y disfrutar de sus nietos. Pero, pienso que cada uno tiene lo que tiene. Lo que antes hacía, ahora no lo hago; así: ir a la playa, escalar. En fin, ¡cualquier cosa que mereciera la pena! A estas instancias de mi vida, todo se ha reducido a recuerdos, pero sé que es por mi bien. Y sí, parece una historia triste. Pero, todo esto me ha dado más amigos, más historia, más cuidados, más amor, ¡más vida!
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NOSOTROS AEMPPI - UCuenca
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Comunicación
SOBRE LA ASAMBLEA GENERAL EN EGIPTO [MARCH MEETING EGYPT, 2018] Entrevista realizada a Tania Matute, Asistente Nacional del Social Program de AEMPPI – Ecuador, quien viajó a Egipto y participó en la Asamblea General de Marzo 2018 de IFMSA. S: Tania, cuéntanos, ¿cuál es el trabajo que haces en AEMPPI – Ecuador? Y, ¿qué significa esta gran asociación para ti?
S: Nos da curiosidad saber sobre, ¿cómo le haces para estar pendiente del mismo y no descuidar tus estudios?
T: Mi trabajo como Asistente Nacional del Social Program, consiste en ayudar a los incomings – extranjeros que hacen su intercambio en nuestro país – a conocer el Ecuador, esto lo hago en colaboración con el NEXT (National Exchange Team), con quienes hemos desarrollado un folleto con los lugares que los incomings podrías visitar, y cada mes los invitamos a distintas ciudades.
T: Al principio pensé que sería difícil coordinar mis labores como asistente y estudiante, pero todo es cuestión de organizarse y aprovechar los tiempos libres.
T: En segundo lugar, AEMPPI, es una parte muy importante de mi vida, y trabajar en la asociación me encanta. Pues, por un lado, he podido conocer otras culturas, pero también, a través de la organización de proyectos, he aprendido más ampliamente sobre temas de nuestra carrera, para así, poder ayudar a la comunidad.
T: De tal forma, ¡nada es imposible, solo inténtalo! S: Ahora bien, ¿qué es/fue la March Meeting 2018 para AEMPPI – Ecuador y, sobre todo, para IFMSA? T: La March Meeting es una de las dos Asambleas Mundiales anuales de IFMSA, donde, esta vez reunió a más mil personas de todo el mundo. Muy aparte, para AEMPPI, también es un evento de gran relevancia, pues nos permitió/permite conocer a los países con los que firmaremos contratos, esto para los intercambios del próximo año.
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S: Además, nos gustaría saber cuáles fueron los temas que se abordaron, y cuál fue el desempeño de AEMPPI – Ecuador en la misma. T: Al igual que en las Asambleas Nacionales, en la March Meeting hay sesiones de cada comité, yo asistí a las de SCORE, donde se trató la importancia de investigar, y sus beneficios. Además, presenté el manual para los LOREs y el programa social que ofrecemos a los incomings en Ecuador, mientras que como delegación de AEMPPI participamos en dos ferias: en la primera presentamos a Ecuador y los intercambios que ofrecemos; y en la segunda, presentamos a nuestro proyecto nacional, Still Waiting de SCORP. S: También, ¿visitaste otros lugares en el país anfitrión? ¿Cómo te sentó la experiencia? ¿Qué significó para ti? T: Sí, visité el Cairo y Alejandría, fue una experiencia única, donde tuve la oportunidad de conocer la esfinge, las famosas pirámides de Egipto, la biblioteca de Alejandría. S: Finalmente, agradecemos tu colaboración. Y, ¿tienes algunas palabras para SPECTRUM y todos sus lectores? T: Felicito a SPECTRUM, es una forma diferente de llegar a los estudiantes, y es también, una herramienta que ayudará a AEMPPI – UCuenca a crecer. Gracias por permitirme participar en esta edición, y éxitos.
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Interesante
PRIMER CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR EN ECUADOR. 12 – 15 DE ABRIL, QUITO
II CONGRESO INTERNACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL A ADOLESCENTES. 10 – 12 DE ABRIL, AZOGUES
CONGRESO LATINOAMERICANO DE ENDOCRINOLOGÍA. 26 – 29 DE ABRIL, CARTAGENA DE INDIAS
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Proyectos, congr
SCORP MEETING. 18 DE MAYO. CUENCA
esos y algo más
CAMPAÑA "ABRE LOS OJOS". 2 Y 3 DE JUNIO. CUENCA
CONGRESO INTERUNIVERSITARIO MÉDICO. 7 AL 9 DE JUNIO. CUENCA.
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Reportes
VIOLACION ES DE LOS DERECHOS HUMANOS REPORTE DE CASOSÂ Y DENUNCIAS
UNA MONEDA, UN DÍA DIFERENTE Doménica Carpio
Oficial Local de SCORP, AEMPPI UCC
ADAPTACIÓN DEL CASO DE FERNANDO: Mi nombre es Fernando Chimbo, tengo 8 años y mis padres me obligan a trabajar. Todos los días me despierto a las 4:30am., porque debo salir a conseguir dinero. A veces, veo cómo todos los niños juegan y se divierten, o me sonríen cuando me acerco a venderles unas frutas, ¡no saben cuánto me gustaría estar en su lugar! Y sí, la gente me mira diferente, pero eso no me hace sentir mal; al contrario, me pone feliz, porque cada moneda que logre conseguir significa que podré llegar a casa, comer y descansar. Pero, cuando no es así, mi papá no me deja llegar si aún no he vendido todo, o no tengo el dinero. A pesar de todo, me gustaría que cuando crezca las cosas cambiaran, para así poder estudiar y sacar adelante a mi madre y hermanitos. CONMEMORACIÓN Y ACCIONAR:
Como estudiantes de medicina,
Deberíamos tomar conciencia de que en las zonas rurales no solo se necesitan ferias de salud, sino, programas continuos que traten de educar para concientizar; y uno de los aspectos en los que se debería hacer principal hincapié es en el trabajo infantil. Pues, los niños no tienen la obligación de mantener a sus familias, sino de estudiar.
Como ciudadanos, No deberíamos mirar con lástima o miedo a niños, adolescentes, incluso mujeres y ancianos que, trabajan en la calle, deberíamos comprender que ellos están en ese lugar por necesidad y, brindar una mano amiga que, no siempre se da.
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NO SOLO ES SALUD, ES VIDA Joselyn Játiva
Oficial Local de SCORP, AEMPPI ESPOCH
ADAPACIÓN DEL CASO DE MARIANA:
CONMEMORACIÓN Y ACCIONAR:
Hace unos días presencié el caso de Mariana, una mujer de 28 años de edad que se acercó al hospital, con dolores de parto y con aproximadamente con un centímetro de dilatación. Al momento que fue atendida, el médico le informó que todo marchaba bien, y que se retire sin cuidado alguno.
El 7 de abril de cada año se celebra el Día Mundial de la Salud, un día importante para la Organización Mundial de la Salud y para el mundo en general. Dado el caso, como estudiantes de medicina estamos en la obligación de atender al paciente cuando éste lo necesite; pues, cuando acuden a un centro hospitalario lo hacen con total confianza en el personal de salud, y al momento de obviar síntomas y signos, estamos ignorando su derecho a una salud digna. Finalmente, como ciudadanos no nos queda más que denunciar los casos que conozcamos, esto, para que el caso de Mariana no vuelva a repetirse.
Sin embargo, a las primeras horas de la madrugada las cosas se complicaron para Mariana, y acude nuevamente en busca de atención. El médico y el personal responsable del área, al ver que Mariana se encontraba realmente mal, la atendieron y no dijeron más que: “el bebé ha fallecido”.
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Nuevos
PARA SER MEJORES MÉDICOS
A la espera de las evaluaciones, rogamos no te estreses y da siempre lo mejor de ti. Tómate tu tiempo para revisar contenidos, pero también, para distraerte, ya sea escuchando música, caminando, pintando, cantando, ¡en fin! Y, recuerda, todo con la finalidad de construir un mañana mejor, tanto para nosotros como para quienes nos rodean, familia y pacientes. Esto recién empieza, ¡suerte! De todos quienes hacemos
AEMPPI - UCuenca
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REFERENCIAS: 1. Fernández J. EPOC [Internet]. [citado, marzo de 2018]. Disponible desde: https://www.neumosur.net/files /EB0325%20EPOC%20estable.pdf. 2. Calle M. Atención integral al paciente con EPOC [Internet]. [citado, marzo de 2018. Disponible desde: Atención integral al paciente con EPOC. 3. Oca M. Recomendaciones para el Diagnóstico y Tratamiento de EPOC. [Internet]. [citado marzo 2018]. Disponible desde: http://www.neumoargentina.org/images/guias_co nsensos/guiaalat_epoc_abril201 1.pdf. 4. OMS. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [Internet]. [citado marzo de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/mediacentr e/factsheets/fs315/es/ 5. Yang L, Jiao X, Wu J, Zhao J, Liu T, Xu J, et al. Cordyceps sinensis inhibits airway remodeling in rats with chronic obstructive pulmonary disease [Internet]. [citado, marzo de 2018] Disponible desde: http://www.spandidospublications.com/10.3892/etm.2 018.5777
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6. Rodríguez R., Klaus F., Vestbo R., Vogelmeier C., Agustí A. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 20th Anniversary: a brief history of time. European Respiratory Journal 2017 50: 1700671 7. Chacón R., Sibaja M., Dávila J., et al. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Acta Méd. Costarric. 2003 Mar; 45(1) 8. Gómez J., Quintano J., Hidalgo A., et al.. EPOC: morbimortalidad e impacto sanitario. SEMERGEN 2014; 20: 198 - 204 9. MSP. Efectos del consumo de tabaco – EPOC [Internet]. [citado marzo de 2018]. Disponible en: http://www.salud.gob.ec/efecto s-del-consumo-de-tabacoenfermedad-pulmonarobstructiva-cronica-epoc/ 10. Guía Española de la EPOC. Testimonios de pacientes, Ana Delgado [Internet]. Agosto de 2010 [citado, marzo de 2018]. Disponible desde: http://www.gesepoc.com/entra da_ficha.php? IDent=125&IDcat=9
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Editor General: Diseño y Diagramación: Colaboradores:
Damary S. Jaramillo Xavier Matovelle, Soledad C., Damary S. Jaramillo Michelle Saavedra, Julissa López, Ma. José Jaramillo, Sofía Torres, Monserrat Domínguez, Frank Vélez, Katherine Jiménez, Tania Matute, Doménica Carpio, Joselyn Játiva